Automedicação e Indicação nas Afeções Gastrointestinais by Atlas da Saúde

SISTEMA DIGESTIVO

101/2015

Fazer bem estรก na nossa NATUREZA.

Automedicação e Indicação nas Afeções Gastrointestinais

Maria Augusta Soares

Autora: Maria Augusta Soares Professora da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa Editor: Manuel José Guedes da Silva, Lda. Rua Luiz Marques, Lote 8 - Alto dos Gaios 2765-448 Estoril Tel: 21 466 99 05 Fax: 21 467 57 99 E-mail: mguedes.silva@mjgs.pt

Edição exclusiva para: Jaba Recordati , S.A. Lagoas Park Edifício 5, Torre C, Piso 3 2740-298 Porto Salvo Tel: 21 432 95 00 Fax: 21 915 19 30 E-mail: geral@jaba-recordati.pt

Índice Automedicação e Indicação nas Afeções Gastrointestinais .............................................. 8 Suporte legal ............................................................................................................................... 9 Indicação Farmacêutica ........................................................................................................ 10 Fases da Indicação Farmacêutica ...................................................................................... 11 Quando Dirigir para a Consulta Médica........................................................................... 12 Afeções da Boca ............................................................................................................................ 15 Gengivite ..................................................................................................................................... 15 Tratamento da Gengivite .................................................................................................. 15 Infeções Herpéticas ................................................................................................................. 16 Tratamento das Infeções Herpéticas ............................................................................ 16 Boca Seca .................................................................................................................................... 19 Tratamento da xerostomia .............................................................................................. 20 Úlceras na Mucosa Oral ......................................................................................................... 21 Úlceras Aftosas ..................................................................................................................... 22 Candidíase Oral ........................................................................................................................ 26 Tratamento da Candidíase Oral ..................................................................................... 27 Outras Afeções da Boca.......................................................................................................... 29 Inflamação dos Lábios ....................................................................................................... 29 Afeções da Língua................................................................................................................ 30 Síndroma da Boca Queimada .......................................................................................... 30 Halitose e Alteração do Paladar ..................................................................................... 31 Hipertrofia Gengival........................................................................................................... 32 Erupção dos Dentes............................................................................................................. 33 Cárie Dentária ...................................................................................................................... 33 Sensibilidade dos Dentes................................................................................................... 33 1

Dor de Dentes........................................................................................................................ 33 Extração Dentária ............................................................................................................... 34 Outro Tratamento Tópico nas Afeções da Boca ............................................................. 35 Antibacterianos ................................................................................................................... 35 Anti-inflamatórios .............................................................................................................. 37 Corticosteroides ................................................................................................................... 38 Anestésicos ............................................................................................................................ 38 Cloreto de Zinco.................................................................................................................... 38 MNSRM para Afeções da Boca .............................................................................................. 38 Perguntas a Colocar ao Doente ........................................................................................... 42 Situações de Referência do Doente ao Médico ................................................................ 43

Bibliografia ………………………………………………………………………………………….. 45 Afeções Gástricas e Esofágicas ................................................................................................. 47 Causas de Afeções Gástricas e Esofágicas ........................................................................ 47 Esofagite de Refluxo ................................................................................................................ 47 Sintomas ................................................................................................................................. 48 Úlcera Gástrica ......................................................................................................................... 50 Sintomas ................................................................................................................................. 50 Tratamento Medicamentoso das Afeções Gástricas e Esofágicas ............................ 51 Antiácidos neutralizantes tópicos.................................................................................. 51 Antagonistas dos Recetores H2........................................................................................ 56 Inibidores da Bomba de Protões .................................................................................... 57 Outras Substâncias para as Afeções Gástricas e Esofágicas ................................. 60 Seleção do Tratamento para as Afeções Gástricas e Esofágicas .............................. 64 Recomendações ao Doente para as Afeções Gástricas e Esofágicas ........................ 64 Situações de Referência do Doente ao Médico ................................................................ 65 Bibliografia................................................................................................................................ 66 2

Náuseas e Vómitos ....................................................................................................................... 68 Recomendações para os Doentes com Vómitos .............................................................. 68 Vómitos e Enjoo do Movimento............................................................................................ 69 Suspeita de enjoo do movimento ........................................................................................ 70 Medidas Preventivas Gerais ................................................................................................. 70 Medidas Farmacológicas Preventivas .............................................................................. 71 Precauções ............................................................................................................................. 72 Bibliografia................................................................................................................................ 73 Diarreia ........................................................................................................................................... 75 Causas da Diarreia .................................................................................................................. 75 Diarreia nos Bebés e Crianças ............................................................................................. 76 Diarreia por Medicamentos ................................................................................................. 77 Diarreia do Viajante ............................................................................................................... 77 Consequências da Diarreia ................................................................................................... 78 Indivíduos com Risco Aumentado....................................................................................... 78 Sintomas Associados à Diarreia ......................................................................................... 78 Sinais de Desidratação........................................................................................................... 79 Avaliação dos Sintomas ......................................................................................................... 79 Tratamento da Diarreia ........................................................................................................ 81 Soluções de Hidratação Oral............................................................................................ 81 Antidiarreicos ....................................................................................................................... 82 Adsorventes ........................................................................................................................... 83 Suplementos (probióticos) ............................................................................................... 83 Perguntas a Colocar ao Doente ........................................................................................... 87 Situações de Referência do Doente ao Médico ................................................................ 87 Aconselhamento ao Doente .................................................................................................. 89 Bibliografia................................................................................................................................ 89 3

Obstipação...................................................................................................................................... 92 Causas de Obstipação ............................................................................................................. 92 Avaliação Sintomática ........................................................................................................... 93 Sintomas Associados .......................................................................................................... 95 Obstipação na Gravidez ......................................................................................................... 96 Idade e Obstipação .................................................................................................................. 96 Pediatria ................................................................................................................................ 96 Geriatria ................................................................................................................................. 96 Terapêutica Medicamentosa da Obstipação................................................................... 97 Laxantes de Volume ............................................................................................................ 97 Laxantes Estimulantes.................................................................................................... 100 Laxantes Osmóticos ......................................................................................................... 102 Laxantes Amolecedores .................................................................................................. 104 Laxantes Lubrificantes ................................................................................................... 105 Seleção do Laxante ............................................................................................................... 105 Aconselhamento ao Doente ............................................................................................... 106 Informação sobre os Laxantes ..................................................................................... 107 Perguntas a Colocar ao Doente ........................................................................................ 108 Situações de Referência ao Médico ................................................................................. 108 Bibliografia............................................................................................................................. 109 Parasitoses Intestinais ............................................................................................................ 111 Nematodos .............................................................................................................................. 111 Ciclo de Vida dos Nematodos ........................................................................................ 111 Sintomas da Infestação por Nematodos.................................................................... 111 Prevenção e Terapêutica da Infestação por Nematodos .......................................... 112 Oxiuríase ................................................................................................................................. 112 Ciclo de Vida dos Oxiúros e Transmissão da Infestação ...................................... 112 4

Sintomas de Oxiuríase .................................................................................................... 113 Aconselhamento ao Doente com Oxiuríase .............................................................. 113 Oxiuríase e a Criança na Escola ................................................................................... 114 Tratamento pelas Medidas de Higiene ...................................................................... 114 Oxiuríase e Gravidez........................................................................................................ 116 Oxiuríase e Amamentação ............................................................................................. 116 Situações de Referência ao Médico ............................................................................. 116 Ascaridíase ............................................................................................................................. 116 Terapêutica Medicamentosa com MNSRM ................................................................... 117 Mebendazol ........................................................................................................................ 117 Piperazina .......................................................................................................................... 119 Pirantel ................................................................................................................................ 121 Perguntas a Colocar ao Doente ........................................................................................ 122 Aconselhamento ao Doente ............................................................................................... 123 Situações de Referência ao Médico ................................................................................. 123 Bibliografia............................................................................................................................. 124 Doença Hemorroidária ........................................................................................................... 126 Causas da Doença Hemorroidária .................................................................................. 126 Sinais e Sintomas .................................................................................................................. 126 Tratamento da Doença Hemorroidária ........................................................................ 127 Anestésicos locais ............................................................................................................. 127 Adstringentes .................................................................................................................... 128 Anti-inflamatórios ........................................................................................................... 129 Outras Substâncias .......................................................................................................... 129 Seleção do Medicamento .................................................................................................... 131 Aconselhamento ao Doente ............................................................................................... 131 Medidas Preventivas ....................................................................................................... 132 5

Medidas Adjuvantes do Tratamento .......................................................................... 132 Aconselhamento sobre o Tratamento ........................................................................ 132 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ............................................................. 133 Perguntas a Colocar ao Doente ........................................................................................ 133 Situações de Referência ao Médico ................................................................................. 134 Bibliografia............................................................................................................................. 134

Índice

Automedicação

Indicação

nas

Afeções

Gastrointestinais Automedicação e Indicação nas Afeções Gastrointestinais ......................................................... 8 Suporte legal .............................................................................................................................................. 9 Indicação Farmacêutica ....................................................................................................................... 10 Fases da Indicação Farmacêutica .................................................................................................... 11 Quando Dirigir para a Consulta Médica ........................................................................................ 12

Automedicação e Indicação nas Afeções Gastrointestinais A automedicação consiste na utilização de medicamentos sem receita médica, podendo dizer-se, que há automedicação quando alguém usa medicamentos sem avaliação e diagnóstico médico. Destina-se a permitir que os doentes com queixas ligeiras possam, por decisão própria e sem recurso ao médico, assumir a responsabilidade do tratamento, preferencialmente através da indicação farmacêutica. A automedicação, pelo papel importante que desempenha na Saúde Pública, pode ser considerada como parte integrante dos sistemas de saúde, em diferentes países. A automedicação permite que os doentes adquiram a possibilidade/capacidade de selecionar os medicamentos para aliviar as suas queixas ligeiras, sendo assim capazes de gerir a sua saúde. O uso de medicamentos sem receita médica, para serem seguros e eficazes requerem: 1. Medicamentos utilizados de comprovada segurança, qualidade e eficácia; 2. Medicamentos utilizados e indicados para condições autorreconhecíveis e para

algumas condições crónicas ou recorrentes com diagnóstico médico prévio. Podem enumerar-se vantagens e desvantagens da automedicação. No primeiro grupo incluem-se o facto de ajudar a prevenir e a tratar situações ligeiras de saúde que não necessitem de um médico, reduz a pressão sobre os serviços médicos onde o pessoal de cuidados de saúde é insuficiente, aumenta a disponibilidade de cuidados de saúde às populações que vivem em áreas rurais ou remotas, permite que os doentes controlem suas próprias queixas, poupando tempo e custos de consulta médica, permite ainda poupar recursos aos governos pela redução do número de consultas médicas e pela utilização de medicamentos não comparticipados. Relativamente aos inconvenientes que podem ser apontados à automedicação, salienta-se o fato de pode haver negligência de sintomas, tratamento de RAM, abuso de medicamentos, interações, CI e RAM, agravamento de doenças graves e mascarar sintomas com atraso no diagnóstico médico. Acresce ainda o fato dos MNSRM serem muitas vezes usados incorretamente. 8

Suporte legal Pelo Despacho nº 17 690/2007 foram atualizadas as situações passíveis de automedicação tendo-se evoluído no que diz respeito à sua definição e condições de utilização de MNSRM. Assim, define-se automedicação como a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde. Admite também que a utilização de MNSRM é hoje uma prática integrante do sistema de saúde limitada a situações clínicas bem definidas, devendo efetuar-se de acordo com as especificações estabelecidas para aqueles medicamentos. Note-se que não há limitação temporal para a automedicação exceto na febre, recomenda que sejam seguidas as especificações dos medicamentos e que se realiza com assistência ou aconselhamento opcional do profissional. Admite a evolução permanente das situações passíveis de automedicação e dos medicamentos disponíveis para MNSRM. Dentro das situações passíveis de automedicação destacam-se queixas relativas a todos os órgãos e sistemas, desde que sejam ligeiras e não estejam relacionadas com patologias crónicas que o doente possua nem com medicamentos prescritos pelo médico. Ao longo destes últimos anos tem-se observado que tem havido uma evolução no tipo e número de MNSRM com AIM em Portugal. As situações do aparelho digestivo, contempladas na lei, como podendo ser tratadas com recurso a MNSRM, são as seguintes: •

Diarreia;

•

Hemorróidas (diagnóstico confirmado);

•

Pirose, enfartamento, flatulência;

•

Obstipação;

•

Vómitos, enjoo do movimento;

•

Higiene oral e da orofaringe; 9

•

Endoparasitoses intestinais;

•

Estomatites (excluindo graves) e gengivites;

•

Odontalgias;

•

Profilaxia da cárie dentária;

•

Candidíase oral recorrente com diagnóstico médico prévio;

•

Modificação dos termos de higiene oral por desinfeção oral;

•

Estomatite aftosa.

Indicação Farmacêutica Apesar da OMS considerar de extrema importância a automedicação e o alargamento dos MNSRM o farmacêutico deve ser o profissional de saúde com intervenção junto do doente tendo em conta que na maior parte das situações, o doente escolhe os medicamentos baseado em prescrições anteriores, na publicidade, na opinião de familiares e amigos, correndo assim o risco de fazer uma escolha deficiente e de correr o risco dessa seleção ser inadequada. Pode considerar-se que os deveres do farmacêutico passa por: y Aconselhar sobre o uso adequado e seguro de medicamentos destinados a

automedicação; y Identificação,

resolução

prevenção

problemas

relacionados

com

medicamentos com a finalidade de alcançar os resultados ideais e qualidade de vida dos doentes; y Oportunidade e responsabilidade de promover o uso seguro, adequado, eficaz, e

econômico de todos os medicamentos, especialmente nos doentes em automedicação; y Ajudar os doentes na escolha do tratamento medicamentoso apropriado e as

circunstâncias sob as quais um médico deve ser consultado antes de se automedicarem. Desta forma, o farmacêutico, para além de ser fornecedor de medicamentos de qualidade deve ainda ser: y Bom comunicador com o doente e colaboradores para que as suas mensagens

atinjam os objetivos necessários; y Prestador de informação clara e completa ao doente; 10

y Manter uma formação profissional ao longo do tempo e ser formador da equipa; y Colaborador com outros profissionais de saúde; y Promotor de saúde desenvolvendo campanhas e programas de educação para a

saúde na prevenção e controlo da doença. Segundo as associações europeias PGEU (Grupo Farmacêutico da EU) e AESGP (Associação europeia da Indústria Farmacêutica para medicamentos para o grande público) o farmacêutico desempenha um papel chave no apoio, aconselhamento e informação sobre os medicamentos e circunstâncias para consulta médica devendo, para desempenhar estas funções devem obter formação e treino adequados e basear as suas decisões em documentação científica atualizada e fidedigna. A Federação Internacional de Farmacêuticos (FIP) publicou um Statement sobre o papel do farmacêutico na automedicação, segundo a qual ele está bem posicionado para intervir, não necessitando de marcação de consulta, possui qualificação adequada, presta aconselhamentos isentos, garante a segurança e a adequação dos MNSRM, recomenda consulta médica quando conveniente, prestando ainda informações genéricas sobre armazenamento, inutilização, prazos de validade, entre outras. A FIP recomenda igualmente a formação contínua do farmacêutico com manutenção dos conhecimentos em MNSRM e situações que requerem a sua utilização.

Fases da Indicação Farmacêutica Frente a um doente que pretende um MNSRM, o farmacêutico, baseado em técnicas efetivas de comunicação, deve ser capaz de colocar em marcha uma abordagem técnica efetiva que lhe permita decidir qual a medicação adequada. Assim, o farmacêutico deve sistematizar a sua intervenção para que ela seja eficiente para que, num curto espaço de tempo consiga caracterizar as queixas e decidir a terapêutica adequada ou sobre a vantagem de dirigir o doente para o médico. De acordo com a metodologia 4Choice4A’s® há 4 etapas a seguir face a um doente que pretende um MNSRM, são elas: acolhimento, atendimento, ASAS, adeus. As 4 sub etapas do ASAS correspondem a Avaliação do doente (subjetiva (ex.: 11

queixas) e objetiva (ex.: intensidade da febre, pressão arterial)), Seleção do MNSRM, Aconselhamento (ex.: posologia, cuidados com a toma do medicamento, terapêutica não medicamentosa) e Seguimento (avaliação dos resultados do tratamento recomendado).

Quando Dirigir para a Consulta Médica Há circunstâncias em que o doente que pretende automedicar-se deve ser dirigido para o médico tendo em consideração a sintomatologia que apresenta ou a duração sintomática. Nestas circunstâncias, deve ser recomendada a consulta médica a doentes que apresentem situações: •

Graves;

•

Não se resolvem ou que agravaram com MNSRM;

•

Prolongadas;

•

Repetidas frequentemente;

•

Que requerem testes laboratoriais para esclarecimento;

•

Em que surgiram dúvidas;

•

Suspeitas de reações adversas ou interações de medicamentos prescritos pelo médico;

•

Suspeitas de contraindicações de medicamentos prescritos pelo médico.

Índice Afeções da Boca Afeções da Boca ........................................................................................................................................... 15 Gengivite .................................................................................................................................................... 15 Tratamento da Gengivite................................................................................................................ 15 Infeções Herpéticas ............................................................................................................................... 16 Tratamento das Infeções Herpéticas......................................................................................... 16 Boca Seca ................................................................................................................................................... 19 Tratamento da xerostomia ............................................................................................................ 20 Úlceras na Mucosa Oral ....................................................................................................................... 21 Úlceras Aftosas ................................................................................................................................... 22 Candidíase Oral ....................................................................................................................................... 26 Tratamento da Candidíase Oral................................................................................................... 27 Outras Afeções da Boca ....................................................................................................................... 29 Inflamação dos Lábios ..................................................................................................................... 29 Afeções da Língua.............................................................................................................................. 30 Síndroma da Boca Queimada........................................................................................................ 30 Halitose e Alteração do Paladar .................................................................................................. 31 Hipertrofia Gengival ......................................................................................................................... 32 Erupção dos Dentes .......................................................................................................................... 33 Cárie Dentária ..................................................................................................................................... 33 Sensibilidade dos Dentes ............................................................................................................... 33 Dor de Dentes ..................................................................................................................................... 33 Extração Dentária.............................................................................................................................. 34 Outro Tratamento Tópico nas Afeções da Boca ........................................................................ 35 Antibacterianos .................................................................................................................................. 35 Anti-inflamatórios ............................................................................................................................. 37 Corticosteroides ................................................................................................................................. 37 13

Anestésicos .......................................................................................................................................... 38 Cloreto de Zinco ................................................................................................................................. 38 MNSRM para Afeções da Boca .......................................................................................................... 38 Perguntas a Colocar ao Doente......................................................................................................... 42 Situações de Referência do Doente ao Médico........................................................................... 43 Bibliografia ……………………………………………………………………………………………………… 45

Afeções da Boca As afeções da boca podem ser subdivididas em 2 tipos: as que afetam os dentes e as que afetam as estruturas de suporte: gengivas, língua, lábios, glândulas salivares, entre outras. (1, 2) As estruturas de suporte dos dentes são constituídas por: gengivas, ligamentos periodontais e outras. As doenças periodontais são geralmente ocasionadas pela placa bacteriana comprometendo as estruturas de suporte, destacando-se a gengivite reversível e afeções irreversíveis de periodontite quando envolve os ligamentos e o osso alveolar. (1, 2)

Gengivite A gengivite pode ocasionar sangramento das gengivas que ocorre ao escovar, o inchaço, a saída de fluido, especialmente das áreas interdentais e, a halitose. O agravamento da gengivite por placa dentária pode exacerbar durante a gravidez, a puberdade e, pelos contracetivos orais. Pode também ocorrer gengivite ulcerativa necrosante aguda, com inchaço e dor que pode ser induzida por tabagismo e infeção pelo VIH. (1) Sendo a gengivite geralmente iniciada por falta de higiene dentária, esta deve ser evitada e corrigida através de uma escovagem dos dentes adequada. Quando existe um processo inflamatório e a escovagem é dolorosa existem produtos de lavagem que destroem a placa bacteriana e que devem ser utilizados.

Tratamento da Gengivite Existem muitas substâncias incorporados nas pastas dentífricas ou nas soluções de lavagem que inibem o crescimento da placa bacteriana e reduzem o processo inflamatório, parecendo que os mais efetivos são os de clorohexidina e derivados fenólicos, que devem ser acompanhados de escovagem dos dentes. (1) O inconveniente dos derivados de clorohexidina reside no fato de poderem manchar os dentes quando usados prolongadamente, o que não se verifica com os derivados fenólicos. (1) 15

Sendo frequentes as infeções a Gram negativos, bochechar com agentes fornecedores de oxigénio pode ser benéfico, como o são, os bochechos com perborato de sódio. (1)

Infeções Herpéticas As infeções herpéticas bucais são as gengivo-estomatite herpética aguda e o herpes labial. (1, 3) Cerca de 80% da população é portadora assintomática do vírus herpes e 20-30% sofre de 2 infeções anuais, havendo cerca de 15% da população como portadora da infeção primária.

(3-5)

As infeções herpéticas são ocasionadas pelo

vírus Herpes simplex tipo 1 em que a transmissão é direta ou pelo contato com objetos contaminados. Após um surto, o vírus regressa aos gânglios trigémeos ou lombossagrados até surgirem condições para novo surto.

(3, 4)

A infeção herpética

labial pode ser precipitada por situações de stresse, como radiações solares, frio, traumatismo dos lábios, ou associada à presença de infeções víricas. (1, 3-5) A fadiga, vento, alterações hormonais pela menstruação podem igualmente predispor para o surto herpético. (3-5) Com frequência, a primeira infeção surge em criança, com febre, irritabilidade, gengivas vermelhas com vesículas dolorosas que rebentam e deixam úlceras. Estas infeções são autolimitadas e podem regressar sob a forma de herpes labial com vesículas que formam crostas que curam em 7-10 dias. (1, 3) O surto de herpes labial surge com uma fase prodrómica até 24 horas antes do aparecimento de sinais visíveis em que a área em torno dos lábios apresenta latejamento

com

sensação

queimadura

prurido.

Desenvolve-se

posteriormente, nos lábios e em volta deles, o eritema seguido de formação de bolhas dolorosas e irritativas cheias de fluido, que rebentam ao fim de 1-3 dias. Formam-se posteriormente, crostas que podem cair com a cura em 2 semanas. (3-5)

Tratamento das Infeções Herpéticas Há medidas gerais a aconselhar ao doente que complementam o tratamento medicamentoso.

Medidas Gerais As medidas gerais de tratamento destinam-se a melhorar o estado geral do doente, quando afetado. Pode recomendar-se o repouso, dieta com alimentos moles ou líquidos, analgésicos orais e antipiréticos no caso de febre. (5) As mucosas podem ser limpas com solução desinfetante ou solução salina preparada com 1 colher de sal de mesa em 250 mL de água morna. (5) A aplicação de gelo sobre as lesões na fase prodrómica pode ter algum efeito benéfico. (5) Para prevenir a disseminação da infeção: lavar as mãos após aplicação da medicação ou tocar nas lesões, não tocar nos olhos. (4, 5) Para evitar a contaminação de terceiros: não partilhar talheres, copos, toalhas, almofadas, etc. (4, 5) Doentes com surtos repetidos: evitar sempre a exposição solar aplicando diariamente protetores solares. (4, 5) Terapêutica Medicamentosa O tratamento sistémico antivírico não demonstrou efetividade superior ao local, pelo que se restringe a aciclovir e penciclovir, antivíricos tópicos que podem ser associados a terapêutica para alívio sintomático com antisséticos, antiinflamatórios, adstringentes e anestésicos locais. (3-6) Pode ainda ser aplicada pasta de hidrocoloides. (3) Podem ser também aplicadas preparações anestésicas e analgésicas como lidocaína, salicilato de colina e fenol, substâncias contra-irritantes como amónia e mentol ou substâncias adstringentes como sulfato de zinco e ácido tânico. (3-5) Estas preparações aliviam a sintomatologia e promovem a cura. (3-5) Quanto à forma farmacêutica, as soluções alcoólicas ocasionam secura e os cremes possuem efeito emoliente.

(4, 5)

Os cremes podem ser aplicados conforme a

necessidade e, o gel e loção aplicam-se até 4 vezes ao dia. (4, 5)

Antivíricos Tópicos

O aciclovir é um antivírico convertido pelo vírus na sua forma ativa de trifosfato que é incorporado no ADN vírico bloqueando a sua replicação. Aplica-se 5 vezes ao dia de 4 em 4 horas, imediatamente após a fase prodrómica, podendo manter-se o tratamento por 10 dias. Admite-se que o aciclovir reduz a duração e a sintomatologia do surto e a frequência de recorrência, embora não haja evidência de efeito profilático. (3) Pode ser aplicado em crianças e na grávida. (3, 4) Reações adversas: sensação de queimadura e picada, eritema, prurido ligeiro e secura da pele. (3) Precauções: evitar a entrada do creme na boca por ser irritante. (3) O penciclovir possui propriedades análogas às do aciclovir mas é aplicado de 2 em 2 horas e o tratamento efetua-se por 4 dias. (3, 4) Há uma preparação do aciclovir associado a hidrocortisona, que combina a atividade antiviral do aciclovir e a ação anti-inflamatória da hidrocortisona, reduz o risco de desenvolvimento de lesões ulcerosas causadas pelo herpes labial. O mecanismo exato para que isso ocorra não está completamente caracterizado, mas pensa-se ser mediado através da depuração do vírus e da atenuação da resposta inflamatória local no lábio, levando à diminuição dos sintomas. (6) A tromantadina bloqueia a multiplicação vírica nas fases iniciais da infeção, estando indicada na infeção herpética labial, podendo ser utilizada nas manifestações cutâneas do herpes zoster. Aplica-se 3 ou mais vezes ao dia e não deve ser utilizada durante a gravidez. Apresenta-se em gel e pode ocasionar vesículas e nódulos no local de aplicação. (7) Contra-irritantes

Os contra-irritantes como amónia e mentol conferem uma sensação de calor ou frio respetivamente, mascarando a sintomatologia e podem ser utilizados nas infeções herpéticas. (3)

Adstringentes

Podem ser usados nas infeções herpéticas os adstringentes como o sulfato de zinco e ácido tânico que precipitam as proteínas das lesões e, presumivelmente aceleram a cura, particularmente em preparações alcoólicas. (3) Pensos de hidrocoloides

São usados em doentes com herpes labial e aplicam-se 24 horas/dia até cura. Quando se destacam naturalmente, ao fim de 8 horas, devem ser substituídos, admitindo-se que o seu efeito é análogo ao do aciclovir. (3)

Boca Seca Xerostomia ou boca seca caracteriza-se por redução ou falta de saliva, que pode ser induzida por obstrução mecânica à secreção de saliva, por medicamentos (tabela 1)

(1, 5)

ou por patologias como o Síndroma de Sjögran. A boca seca, para além de

ser desagradável, reduz o prazer da alimentação, afeta a saúde dentária predispondo para a cárie e gengivite, dificulta a deglutição e a fala. (1, 5, 8) Doentes com xerostomia estão mais predispostos para infeções fúngicas, pelo que devem ser vigiados e tratados de imediato. (1, 8) Sintomas que podem estar presentes: (8) x Boca seca; x Saliva espessa e pegajosa; x Feridas aos cantos da boca; x Lábios gretados; x Mau hálito; x Dificuldade em falar e engolir; x Dor de garganta; x Paladar alterado; x Infeção fúngica na boca; x Aumento da placa dentária com doença das gengivas e quedas de dentes. (8)

Tabela 1 – Medicamentos indutores de xerostomia Medicamentos e Grupos Indutores de Xerostomia AINE Antiarrítmicos Anticolinérgicos Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos Anti-histamínicos H1 Antineoplásicos Antineoplásicos Antiparkinsónicos: benzatropina, levodopa, trihexifenidilo Antiulcerosos Clonidina Estimulantes do sistema nervoso central Fenotiazinas Hipolipemiantes Vasodilatadores AINE – anti-inflamatórios não esteroides

Tratamento da xerostomia Podem ser aplicadas medidas gerais de conforto e alguns medicamentos podem ser úteis. Medidas Gerais A boca seca predispõe para a cárie dentária podendo recomendar-se o uso de pastas dentífricas com flúor para reduzir esta predisposição. (1) Evitar a ingestão de alimentos secos, condimentados, muito ácidos, bebidas alcoólicas e gaseificadas. (5) Mastigar pastilhas elásticas ou rebuçados duros sem açúcar pode também fornecer algum alívio, assim como a humidificação do ar. (1, 5, 8)

Nos indivíduos sem dentes e com próteses, estas são mais difíceis de manter fixas pelo que se recomenda o uso de fixadores de próteses, saliva artificial e bochechos ou, pastilhas com limão e glicerina. Note-se que as pastilhas de limão ou alimentos ácidos são desaconselhadas a doentes com dentes por baixarem o pH e predisporem para cárie. (1, 5, 8) Pode ainda recomendar-se os seguintes cuidados: (8) x

Limitar a ingestão de cafeína;

Usar pasta dentífrica e soluções de lavagem da boca com flúor,

particularmente antes de deitar; x

Não utilizar soluções alcoólicas na lavagem da boca;

Deixar de fumar;

Chupar gelo durante o dia e beber água entre as refeições;

Evitar anti-histamínicos de 1ª geração;

Deve respirar pelo nariz;

Deve humidificar o ar do quarto durante a noite. (5, 8)

Terapêutica Medicamentosa

Os substitutos de saliva com mucina, metilcelulose ou carboximetilcelulose, podem ter efeito temporário no alívio do desconforto por falta de saliva. (1, 5) Situações de Referência ao Médico

Quando a boca seca é persistente e: (8) x Toma medicamentos prescritos, designadamente quimioterapia (mencionados acima); x Idoso; x Lesão nervosa; x Doença oral; x Tabagismo. (8)

Úlceras na Mucosa Oral Úlceras Traumáticas 21

Há agressões de diverso tipo que podem ocasionar úlceras na mucosa oral. Podem ser ocasionadas por ação mecânica pelas próteses dentárias, por agentes químicos como o ácido acetilsalicílico ou de origem térmica, quando causadas por líquidos muito quentes. (5) Após remoção do agente agressor, o alívio da dor consegue-se com aplicação de gel oral de um anestésico local, como lidocaína 2%. (5)

Úlceras Aftosas A presença de úlceras aftosas é uma situação que afeta grande parte da população com prevalência de recorrência entre 5 e 20% da população.

(1, 3, 4, 9)

De um modo

geral surgem pela primeira vez, entre os 10 e 40 anos, reduzindo a frequência de à medida que a idade avança. (9) Cerca de 75% dos casos são ligeiros e autolimitados. (3, 5, 10)

As úlceras podem ser pequenas e redondas surgindo nas zonas moles da boca e base das gengivas, na língua e debaixo desta, com predisposição para infetar e de cura difícil. (1, 3-5, 9, 10) As úlceras de maiores dimensões podem unir-se e formar uma grande úlcera que cura em 30 dias. (4, 5) Não surgem nos lábios e não são contagiosas. (10) Etiologia A etiologia não está completamente estabelecida e pode relacionar-se com a dieta, alterações hormonais, doenças hematológicas e outras.

(1, 3-5, 9, 10)

Estão ainda

descritas como associadas, situações como o stresse, traumatismo da mucosa, ansiedade, medicamentos (nicorandil, anti-inflamatórios não esteroides e nicotina oral), deficiência em ferro, infeção, determinadas doenças (intolerância ao glúten, doença de Crohn, doença celíaca, infeção por HIV e doença de Behçet) e hereditariedade. (3, 4, 9, 10) Sintomatologia As úlceras surgem abruptamente, embora haja casos em que o doente que apresenta sensação de queimadura e latejar na boca antes do seu aparecimento. (1, 3)

Podem surgir em adultos e crianças.

(3, 5)

As úlceras aftosas são dolorosas e

recorrentes curando-se sem tratamento em 10-14 dias, embora os bochechos e pastilhas aliviem a dor e ajudem a curar mais rapidamente. (5, 9, 10) As lesões podem surgir isoladas ou em grupos e o seu diâmetro pode atingir 5 mm, são geralmente de centro branco ou amarelado com bordos avermelhados. (10) As úlceras podem aparecer cobertas de uma película amarela e a dor pode aumentar com determinados alimentos, particularmente os condimentados e geralmente, curam em 7-10 dias. (1) Há 3 tipos de úlceras aftosas: (9, 10) Minor: surgem em 8 de 10 casos. São pequenas, redondas ou ovais com menos de 10 mm de diâmetro. São amarela pálido com a área em torno vermelha e edemaciada, podendo surgir de 1-5 úlceras e permanecer 7-10 dias, não são muito dolorosas e desaparecem sem deixar cicatriz. (9, 10) Major: surgem um em 10 casos. Possuem diâmetro superior a 10 mm e aparecem 1-2 de cada vez, cada úlcera dura de 2 semanas a vários meses para curar e deixam cicatriz. Podem ser muito dolorosas dificultando a ingestão de alimentos. (9, 10) Úlceras herpetiformes: surgem um em 10 casos. São úlceras com dimensão da cabeça de alfinete, com cerca de 1-2 mm de diâmetro, ocorrendo múltiplas úlceras ao mesmo tempo que podem juntar-se e adquirir formas irregulares. Cada úlcera perdura de 1 semana a 2 meses. Não estão relacionadas com infeção herpética.

(9,

10)

Situações que Podem Mascarar as Úlceras Aftosas Há situações que podem ocasionar lesões que se assemelham e que podem confundir-se com úlceras aftosas, destacando-se: (10) x Lesões por escovagem exagerada, morder o interior da bochecha, ingerir

alimentos acídicos ou muito condimentados; x Utilização de pasta de dentes com laurilsulfato de sódio; x Ingestão de alimentos sensibilizantes: chocolate, café, citrinos, morangos, ovos, nozes, queijo e ananás; x Alergia a alguma bactéria da boca; x Infeção por Helicobacter pylori; 23

x Deficiência em ferro, vitamina B12 ou folatos;

x Alterações hormonais como a menstruação; x Estados emocionais. (10)

Tratamento das Úlceras Aftosas Não há medidas preventivas das úlceras aftosas e o tratamento destina-se a aliviar a dor e acelerar a cura, (5, 9) não havendo necessidade de tratamento sistémico se a dor for ligeira, sobretudo nas úlceras minor. (9) Medidas Gerais

Destacam-se as seguintes: (5, 9, 10) x Na lavagem da boca pode usar água salgada ou bicarbonato de sódio (1 colher de chá de bicarbonato de sódio em meia chávena de água morna); x Pode aplicar na úlcera uma mistura de 1 colher de chá de difenidramina com 1 colher de chá de um antiácido de alumínio ou outro análogo; x Pode aplicar na úlcera leite de magnésia, várias vezes ao dia; x Cobrir a úlcera com uma pasta de bicarbonato de sódio com água; x Aplicar pedaços de gelo sobre a úlcera, até fundir; x Utilizar escovas de dentes macias e lavar os dentes suavemente não usando

pastas que formem espuma; x Consultar o dentista se a prótese não se fixa bem; x Na suspeita de medicamentos causadores das úlceras, consultar o médico para

avaliação e eventual substituição; x Evitar alimentos picantes, muito condimentados e salgados, frutos e sumos de frutos ácidos; x Para evitar que os líquidos toquem nas úlceras pode bebe-los utilizando uma

palhinha, evitando bebidas muito quentes que podem queimar a garganta; x Cuidado ao comer:

o Não comer e falar ao mesmo tempo; o Evitar alimentos sensibilizantes: chocolate, café, citrinos, morangos, ovos,

nozes, queijo e ananás; o Ingerir alimentos saudáveis; 24

x Se utilizar pastilhas de substituição de nicotina optar por outra via de

administração da nicotina como os sistemas transdérmicos. (5, 9, 10) Terapêutica Medicamentosa

A terapêutica efetua-se com anti-inflamatórios tópicos associados ou não a anestésicos locais, analgésicos, antimicrobianos e adstringentes.

(4, 5, 9, 10)

Utilizam-

se formas farmacêuticas como comprimidos mucoadesivos, gel, solução de lavagem ou de pulverização bucal e pastilhas. (4, 5, 9, 10) A primeira escolha consiste no comprimido mucoadesivo de corticosteroide. Comprimido mucoadesivo de corticosteroides: pode reduzir a dor e ajudar à cura mais rápida. A pastilha deve ser mantida sobre a úlcera até dissolução e deve iniciar-se o seu uso mal a úlcera surja, podendo assim evitar o agravamento. (9) Utiliza-se um comprimido 4 vezes ao dia até cura ou, durante 5 dias nas crianças. (9)

A benzidamina ou clorohexidina em solução de lavagem também são efetivas e indicadas quando existem diversas úlceras.

(3, 5, 9)

Estas soluções podem também

ser aplicadas com um cotonete sobre a úlcera. (5) Clorohexidina: para lavagem e bochechos da boca pode reduzir a dor e pode também ajudar à cura mais rápida prevenindo que infetem. (9) Aplica-se 2 – 3 vezes ao dia. (5, 9) Pode manchar os dentes de castanho se for usada regularmente durante algum tempo. As manchas podem não ser permanentes e podem ser reduzidas evitando bebidas com taninos (chá, café e vinho tinto) e, escovando os dentes antes de utilizar. Lavar bem a boca após utilização com substâncias que podem inativar a clorohexidina. (9) Analgésico em Gel, Spray Bucal: para aliviar a dor. Utiliza-se a benzidamina ou salicilato de colina acima dos 16 anos. De um modo geral, o efeito analgésico não tem uma longa duração. Como segunda escolha consideram-se as pastilhas com anestésico local ou de analgésicos. (3, 9) Anestésico Local: podem aplicar-se anestésicos locais como lidocaína e benzocaína. (9, 10) 25

Situações de Referência ao Médico

Os indivíduos com úlceras aftosas recorrentes, de grandes dimensões e muito dolorosas devem ser dirigidas ao médico e submetidos a análise ao sangue para identificar alguma deficiência em ferro, vitamina B12 ou folatos e, submetidos a terapêutica de correção.

(1, 3)

Também quando surgem em crianças com menos de

10 anos, quando não curam em 14 dias, úlceras sem dor, com febre ou sinais de doença sistémica, úlceras com mais de 1 cm de diâmetro ou em grupos com mais de 5 úlceras devem ser dirigidos ao médico. (4) O médico deve ser consultado, quando: (9, 10) x As úlceras estão infetadas com dor grave, vermelhas, com mal-estar e febre, que requerem terapêutica antibiótica sistémica; x Surgem novas úlceras antes das anteriores estarem curadas; x Duram 3 ou mais semanas; x Se estendem ao interior de todo o lábio; x

Ocasionam dor incontrolada;

x Febre elevada com herpes labial. (9, 10)

Outros tipos de úlcera podem significar uma doença de base grave e requerem referência do doente ao médico. (9, 10)

Candidíase Oral Vulgarmente conhecida por “sapinhos”

(5, 11, 12)

é um infeção provocada por

Candida albicans com lesão na boca, com aspeto cremoso branco, mau sabor e desconforto ao comer. Este fungo, juntamente com outros, é um comensal na mucosa oral e pode ocasionar infeção mais frequente em bebés, quando há terapêutica

antibacteriana,

nos

doentes

que

utilizam

próteses

nos

imunodeprimidos. As lesões são caracterizadas por placas ou nódulos brancos, de consistência variável, podendo suas bordas apresentarem-se eritematosas. Podem ser assintomáticas ou haver queixa de dor ou ardência, com dor intensa, ferida, inflamação da mucosa e tendência para sangramento. (1, 3, 5, 11-16) Admite-se que, até 60% das pessoas saudáveis são portadoras assintomáticas de Candida spp. (16) 26

A Candida albicans é o mesmo agente capaz de ocasionar a candidíase vaginal e complicar a dermatite das fraldas.

(3, 11, 14, 15)

É frequente nos recém-nascidos

porque contraem a infeção ao passar pelo canal vaginal durante o parto.

(3, 11, 13)

candidíase oral pode também ser contraída pela inalação de corticosteroides e após terapêutica antibiótica, neste caso, estes doentes devem ser dirigidos ao médico porque podem sofrer de distúrbios imunitários e pode também ser um problema para doentes com próteses. (3, 5, 13) As lesões cremosas surgem na língua, no interior das bochechas, no céu-da-boca, gengivas e amígdalas. São dolorosas e podem sangrar quando são raspadas, dá a sensação de algodão na boca, pode ainda haver diminuição do paladar. (5, 11-13, 15) Nos casos graves as lesões podem espalhar-se pelo esófago dificultando a deglutição dando a sensação que tem alimentos a obstruir a garganta. (13) Os lactentes podem ter dificuldade em alimentar-se e manifestar irritação, podendo transmitir a infeção aos seios maternos, podendo ocorrer na mãe sintomas como mamilos vermelhos e sensíveis com prurido, pele lesionada, dor ao amamentar. (13) Qualquer pessoa pode apresentar candidíase oral mas há fatores predisponentes como: lactente, compromisso do sistema imunitário, uso de próteses dentárias, possuir patologias orais, diabetes ou anemia, tomar certos medicamentos como antibióticos ou corticosteroides orais ou inalados, estar submetido a quimioterapia ou radioterapia para o cancro, ter diabetes, anemia grave, deficiência em ferro, folato ou vitamina B12, ter a saúde debilitada, uso excessivo de soluções de desinfeção oral, possuir xerostomia ou ser fumador, cateteres venosos, terapia de substituição renal, cuidados intensivos e respiração assistida prolongada, gravidez, contraceptivos orais de doses elevadas de estrogénios, psoríase, dermatites, malnutrição, maceração cutânea, calor, humidade, corticosteroides tópicos, idoso. (5, 13-16)

Tratamento da Candidíase Oral Podem aplicar-se medidas gerais e utilizar medicamentos na terapêutica da candidíase oral.

Medidas Gerais Podem incluir-se nestas medidas gerais, as que são recomendadas com efeito aditivo dos medicamentos para a cura da candidíase, assim como as medidas preventivas que podem ser tomadas para evitar a infeção. A ingestão de iogurte simples não açucarado e cápsulas de Lactobacillus acidophilus que reequilibram a flora da boca e garganta, lavar a boca com água salgada morna pode dar algum alívio e, no caso de usar próteses estas devem ser bem lavadas diariamente. Na presença de infeção fúngica vaginal, deve ser tratada de imediato. Reduzir a ingestão de alimentos açucarados e com fungos, que facilitam a infeção. (13) Há um conjunto de medidas essenciais como adjuntas da terapêutica medicamentosa que se destinam a aliviar a duração da infeção e reduzir a transmissão, que se resumem abaixo: (11) x Efetuar o tratamento até ao final; x As tetinas dos biberões e as chuchas devem ser fervidas à parte durante 20 minutos antes da última esterilização; x Após cada mamada, deve ser dada ao bebé, 5-10 mL de água fervida para

remover da boca os restos de leite; x Manter boa higiene das mãos antes e depois da mamada; x Nos jardins de infâncias, não permitir troca de chuchas; x Ferver talheres, copos e pratos das pessoas afetadas. (11)

Há alguns cuidados a seguir que podem contribuir para minimizar o risco da candidíase oral: (14, 15) x No diabético: manter a glicemia controlada; x No tratamento com corticosteroides inalados: aplicar a técnica correta de

inalação, usar um dispositivo de câmara e enxaguar a boca após cada inalação; x No uso de próteses: manter a prótese fora da boca durante a noite ou durante

6 horas/dia, lavando-a frequentemente com desinfetante e esfregando-a e deixando secar. Lavar o interior da boca com uma escova. Consultar o dentista se a prótese não conseguir ficar bem fixa. x Toma de medicamentos que causam boca seca: falar com o médico; 28

x Nas anemias: tratar corretamente; x No fumador: deixar de fumar; x Imunodepressão de qualquer origem: pode chupar pastilhas contra a

candidíase (com antifúngico). (14, 15) Terapêutica Medicamentosa O tratamento pode ser conseguido com alcalinização do pH bucal e aplicação de antifúngicos.

(12)

Aplica-se miconazol oral em gel, podendo aplicar-se em bebés 2

vezes ao dia e no adulto aplica-se 4 vezes ao dia, durante 7 dias até 2 semanas. (3, 6, 11, 14)

Aplica-se o gel após ter bebido ou comido colocando uma pequena porção, com os dedos lavados, sobre as lesões. Não deve comer nem beber nos 30 minutos seguintes à aplicação. (14) Parte do miconazol é absorvido pela mucosa oral ou deglutida podendo interagir com anticoagulantes, anticonvulsivantes e hipoglicemiantes com aumento do seu efeito. (3) O tratamento deve continuar durante pelo menos uma semana, ou após 2 dias do desaparecimento dos sintomas. Em caso de candidíase oral, as próteses dentárias devem ser retiradas à noite e escovadas com gel oral. No lactente, após a mamada deve ser aplicado miconazol na mama para reduzir a reinfeção e usar compressas sobre a mama para evitar que a roupa fique contaminada. (6, 13, 16) Nas situações graves e extensas pode ser necessário terapêutica de MSRM como o fluconazol oral durante 7 dias. (16)

Outras Afeções da Boca Inflamação dos Lábios Pode ser secundária à xerostomia, doença sistémica, traumatismo e reação de hipersensibilidade. Pode surgir dor, feridas, inchaço, dificuldade em comer e falar, podendo ser desfigurante. (1)

Afeções da Língua Glossite é um processo inflamatório da língua, que pode surgir por alguma patologia ou traumatismo, designadamente como a deficiência em ferro, vitamina B12, folatos, etc. (1) Língua negra cabeluda pode surgir por prolongamento das papilas filiformes associadas ao crescimento de bactérias ou fungos produtores de pigmentos resultantes de desequilíbrio da flora oral. Estão frequentemente associados a esta situação as penicilinas e as tetraciclinas. Também, agentes oxigenantes utilizados na mucosa oral podem predispor para esta afeção, tal como perborato de sódio e peróxido de hidrogénio. A língua negra cabeluda deve ser distinguida da língua manchada de negro que surge por terapêutica com substâncias como sais de ferro e pelo uso de soluções bucais de clorohexidina. (1)

Síndroma da Boca Queimada Sensação semelhante a ter ingerido um líquido quente, que causa ardor e dor da boca, lábios e língua, não estando esclarecida a sua causa, admitindo-se o envolvimento dos nervos que envolvem a boca, podendo estar envolvidos medicamentos, deficiências nutricionais, alergia a alimentos ou aditivos, boca seca e alterações hormonais como na menopausa.

(17)

A terapêutica depende da

etiologia identificada pelo médico, designadamente fármacos que atuam no sistema nervoso central, havendo doente que, ao longo do tempo melhoram espontaneamente. (17) Medidas gerais Há algumas medidas que podem aliviar o desconforto e que podem ser tentadas, como: (17) x Ingerir muitos líquidos; x Chupar pedaços de gelo; x Evitar alimentos condimentados e quentes; x Evitar líquidos ácidos como citrinos, bebidas cafeinadas; x Evitar soluções de higiene oral com álcool; 30

x Trocar a pasta dentífrica; x Evitar bebidas alcoólicas e tabaco. (17)

Halitose e Alteração do Paladar Sintomas que acompanham muitas das afeções da boca ou que podem ser temporárias ou persistentes, neste caso podem resultar da degradação de proteínas pelas bactérias, habitualmente por doença gengival ou boca seca.

(18)

halitose pode ser ainda causada por perturbações gastrointestinais, infeções sinusais crónicas, brônquicas ou pulmonares, gastrite, refluxo gastroesofágico e boca seca.

(1, 5, 18-20)

Há ainda outros fatores que contribuem para a halitose como

alguns alimentos (cebola, alho e café), ingestão de bebidas alcoólicas e outras, o uso de próteses, assim como determinadas patologias como a diabetes e o cancro, a gravidez e determinados medicamentos também contribuem para esta situação. (5, 18, 20)

Tabela 2 resume alguns medicamentos capazes de alterar o paladar e o olfato.

(1, 5, 18, 19)

Tabela 2 – Medicamentos indutores de alteração do paladar e o olfato

Medicamentos Indutores de Alteração do Paladar e Olfato Antibióticos

Ampicilina, macrólidos, quinolonas, cotrimoxazol, tetraciclinas, metronidazol, etambutol, lincomicina. Medicamentos Antiparkinsónicos (levodopa), estimulantes do SNC, neurológicos medicamentos para as enxaquecas. Medicamentos Muitos antihipertensores, diuréticos, estatinas, antiarrítmicos, do foro clofibrato. cardiovascular Medicamentos para a tiróide Psicotrópicos

Outros

Maioria da medicação da tiróide (carbimazol). Maioria dos antidepressivos tricíclicos (imipramina), alguns antipsicóticos, estabilizadores do humor, hipnóticos, carbonato de lítio. Antifúngicos. Antihistamínicos. Anti-inflamatórios: ácido acetilsalicílico, sais de ouro, penicilamina. Antineoplásicos. Antivíricos. 31

Medicamentos Indutores de Alteração do Paladar e Olfato Broncodilatadores. Medicamentos de cessação tabágica. Relaxantes musculares. A identificação de halitose pode ser conseguida com um simples gesto: lamber as costas do pulso, deixar secar. Se o odor for desagradável depois de seco é porque tem halitose. (18) A terapêutica para melhoria do hálito passa por: (18, 20) x Boa higiene oral com escovagem com uma pasta fluoretada e uso de fio

dentário frequentemente e o uso adicional de soluções antisséticas; x Limpar bem toda a língua, utilizando utensílio específico; x Mascar pastilha elástica sem açúcar preferencialmente após as refeições se a boca estiver seca; x Ter uma alimentação rica em vegetais e frutos frescos e evitar bebidas e

alimentos que confiram mau hálito. (18, 20) Caso esta situação permaneça, o doente deve ser referenciado ao médico para que seja identificada a causa da halitose e seja submetido a terapêutica específica, se for o caso. (5, 18)

Hipertrofia Gengival Doentes submetidos a terapêutica que ocasiona crescimento gengival apresentam mais dificuldade na remoção da placa pelo que devem ser observados pelo médico, sendo da responsabilidade do farmacêutico identificar estes casos e recomendar a consulta médica. (1) O aumento de volume das gengivas está descrito pela ação dos seguintes medicamentos com respetiva prevalência: fenitoína > ciclosporina > antagonistas dos canais do cálcio, particularmente nifedipina. Este aumento de volume dificulta a remoção da placa bacteriana predispondo para a gengivite. (1) Os fármacos indutores de hipertrofia gengival apresenta-se a baixo: (1) x Ácido valpróico; 32

x Barbitúricos; x Bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos (nifedipina); x Carbamazepina; x Ciclosporina; x Fenitoína.

Erupção dos Dentes A dor que acompanha frequentemente o romper dos dentes pode ser aliviada pela aplicação sobre as gengivas de um anestésico local, como a lidocaína ou salicilato de colina. (1, 5) Também se consegue alívio roendo um objeto duro ou argolas geladas para comprimir as gengivas. (5)

Cárie Dentária Nos últimos anos tem havido uma redução da prevalência da cárie dentária atribuída ao uso de flúor tópico nas pastas dentífricas. Deve haver ainda precaução quanto aos aspetos dietéticos, reduzindo a ingestão de açúcares refinados e comer entre as refeições, sem escovar os dentes. As pastilhas elásticas sem açúcar, que estimulam a secreção salivar podem ser bons protetores. Os selantes de fissuras dentárias são úteis mas não substituem a escovagem dos dentes, pelo menos 2 vezes ao dia. (1)

Sensibilidade dos Dentes Pode ocorrer sensibilidade aumentada com dor aguda e de curta duração, aos doces, ao frio e ao quente como resultado de retração das gengivas e exposição da dentina. Casos ligeiros podem responder ao uso de pastas dentífricas com fluoreto de sódio e formaldeído enquanto os casos resistentes e mais graves devem recorrer a consulta especializada. (1)

Dor de Dentes

As medidas tomadas dependem do tipo de dor, que pode associar-se a tumefação, sinal de abcesso dentário ou gengival ou por outras causas que requerem identificação. (5) No alívio da dor recomenda-se a administração de um analgésico, anti-inflamatório seguido de consulta médica. A aplicação de gelo local pode também aliviar a dor. (5) Na dor de dentes os analgésicos não possuem grande efetividade e o doente deve ser observado pelo especialista dado que pode significar uma situação do tipo cárie grave, pulpite, artrite dos ligamentos com o tecido periodontal que requerem intervenção médica. (1, 5) Para prevenir a dor deve manter-se os dentes e as gengivas saudáveis através de uma boa higiene oral, escovando-os e utilizando o fio dentário após a ingestão de alimentos ou 2-3 vezes ao dia. Evitar muitas refeições diárias e alimentos açucarados também contribui para a saúde dentária. (21) O tratamento passa pela consulta ao médico, mas entretanto há medidas que podem auxiliar, tais como: (21) x Evitar bebidas e alimentos quentes, frias ou doces; x Analgésicos como o paracetamol ou ibuprofeno ajudam a aliviar a dor mas não tratam a inflamação pelo que não dispensam a consulta médica; x Água salgada morna (1 colher de chá numa chávena) pode ajudar. (21)

Extração Dentária Após extração dentária há medidas gerais a adotar que devem ser seguidas: (5) x Para evitar inflamação e dor: aplicar gelo sobre o rosto no lado do dente

extraído. Aplica-se o gelo 10 segundo e retira-se durante os 10 segundo seguintes, repetindo várias vezes. Quando há edema do rosto não se aplica gelo mas lava-se com antisséticos diluídos em água morna; (5) x Para evitar hemorragia: não fazer bochechos durante 24 horas após extração

dentária; (5) x Para conter hemorragia ou sangramento: aplicar gaze em almofada sobre o

local de extração para facilitar coagulação sanguínea; (5) 34

x Alimentos: nas primeiras 24 horas preferir alimentos líquidos frescos e gelados

para evitar hemorragia e dor local; (5) x Deitar: utilizar 2 almofadas na 1ª noite após extração para evitar hemorragia, dor

e edema. (5) Nos casos de hemorragia ligeira em doentes sem patologia hematológica nem a tomar anticoagulantes, a colocação de uma compressa de gaze no local pode ser efetivo, para os restantes casos devem ser aconselhados a consulta de especialista, podendo requerer terapêutica adicional ou sutura. (1) A osteíte alveolar pode ocorrer após 2-4 dias de extração dentária, sob a forma de infeção localizada no local de onde saiu o dente. Acompanha-se de dor localizada, contínua que pode espalhar-se para o queixo. Esta situação requer observação e tratamento especializado. (1)

Outro Tratamento Tópico nas Afeções da Boca Antibacterianos A clorohexidina é uma biguanida com atividade antimicrobiana para uso externo eficaz contra um largo espectro de bactérias vegetativas Gram negativas e positivas, leveduras, fungos dermatófitos e vírus lipofílicos. (6, 22) É ativo contra um espectro alargado de agentes patogénicos orais e é assim eficaz no tratamento de condições dentais comuns. O alívio sintomático é conseguido com lavagem da boca com clorohexidina ou aplicação de corticosteroides tópicos.

(1, 3)

Existem diversos

MNSRM de clorohexidina com anestésicos locais, antisséticos e adstringentes que podem ser utilizados. (3) A clorohexidina previne a infeção secundária que se instala imediatamente após a ulceração. (1) Um dos problemas principais consiste na adesão à terapêutica tópica e ao incómodo que pode surgir pela aplicação. (1) Estas preparações podem não ser efetivas no alívio da dor, havendo doentes que tentam chupar comprimidos de ácido acetilsalicílico, devendo ser desaconselhados pelo efeito agressivo e de queimadura sobre as gengivas. (1)

Em Portugal existe gel de clorohexidina (gluconato) e solução de lavagem bucal de clorohexidina (cloridrato) para inibição da placa bacteriana, como adjuvantes no tratamento e prevenção da gengivite, e manutenção da higiene oral, particularmente em situações onde a escovagem não pode ser adequadamente aplicada (i.e. após cirurgia oral ou em pacientes física ou mentalmente deficientes). Também para uso num regime pré e pós cirurgia periodontal para promover a cicatrização gengival. É útil no tratamento de ulcerações aftosas, infeções orais de candida e estomatite da dentadura. É também usado na prevenção de doenças periodontais após tratamento. (6) Há preparações que associam à clorohexidina, salicilatos e anestésicos para aliviar o desconforto e a dor. (1) Em Portugal estão autorizadas pastilhas de cloridrato de clorohexidina com benzocaína para alívio nas afeções ligeiras da boca e orofaringe sem febre. Podem ser chupadas (não mastigadas nem engolidas) de 2 em 2 horas até máximo de 8 por dia, após os 6 anos de idade. (1, 6) Como reações adversas, pode verificar-se uma coloração na cavidade oral (dentes, língua, implantes dentários, próteses dentárias totais e outros aparelhos orais), que pode ser visível na semana em que se inicia o tratamento. A coloração da língua desaparece espontaneamente e não é perigosa, a dos dentes não é permanente, podendo eliminar-se através da limpeza oral mas a dos implantes dentários pode ser permanente. Pode ocorrer alteração da perceção do sabor durante o tratamento e o aumento do tártaro nos dentes. (6) A fusafungina é um antibiótico local com atividade sobre: estreptococos do grupo A, pneumococos, estafilococos, certas estirpes de neisseria, alguns aeróbios, Candida albicans e Micoplasma pneumoniae. Também possui propriedades antiinflamatórias pelos seus efeitos moduladores da actividade pró-inflamatória dos macrófagos e dos linfócitos T. A fusafungina neutraliza também a ativação e a proliferação dos linfócitos T bem como a síntese de IFN-γ pelos linfócitos ativados. (6)

A tirotricina é um antibiótico de natureza polipeptídica utilizado para o tratamento local de infeções dérmicas e orais. (6) Os derivados de amónio quaternário possuem também atividade antimicrobiana e pertencem a este grupo: brometo de domifeno, brometo dequalínio, cloreto de 36

cetilpiridínio e iodeto de tibezónio. São antimicrobianos ativos contra Gram positivos e negativos, leveduras e fungos. (6) Alteram a permeabilidade da membrana citoplasmática bacteriana com perda dos seus constituintes vitais. Também destroem o mecanismo de respiração oxidativa intrínseco da bactéria. Apresentam também algumas propriedades fungistáticas e antivirais. (6) O álcool diclorobenzílico e o amilmetacresol são antissépticos com propriedades antibacterianas, antifúngicas e antivirais. (6) O amilmetacresol e álcool diclorobenzílico bloqueiam reversivelmente a despolarização induzida dos canais iónicos de modo semelhante aos anestésicos locais. Possuem efeito sinérgico antibacteriano. (6) Foi demonstrado em estudos clínicos efeito analgésico na redução da dor de garganta, proporcionando alívio da dor e alívio da dificuldade em engolir, que se inicia após 5 minutos e que dura até 2 horas. (6) A hexetidina possui ação antibacteriana por interferência nos processos metabólicos vitais que são necessários ao desenvolvimento de microrganismos patogénicos. É um análogo da tiamina com a qual compete, sendo esta um fator indispensável ao desenvolvimento de microrganismos. (6)

Anti-inflamatórios A benzidamina é um anti-inflamatório não esteroide e analgésico disponível em pastilhas e solução de pulverização ou de lavagem bucal. Existe também associado à benzocaína, aproveitando o efeito anestésico desta.

(6)

Embora tenha

demonstrado efetividade em diversas afeções da boca o seu efeito analgésico nas úlceras aftosas foi demonstrado em pequenos estudos. (3) Outros anti-inflamatórios disponíveis são o salicilato de colina, ácido salicílico, diclofenac, flurbiprofeno e ruibarbo. (6) O ácido salicílico, para além de possuir propriedades anti-inflamatórias, facilita a penetração de outras substâncias devido à sua ação queratolítica. (6) Existe uma preparação de ácido salicílico associado ao ruibarbo que aproveita o efeito dos glicosídeos antraquinónicos do ruibarbo com atividade antiinflamatória, antibacteriana e vasoconstritora. 37

Corticosteroides Os corticosteroides tópicos como a triamcinolona sob a forma de comprimidos mucoadesivos podem ser utilizados embora haja evidência fraca dos seus efeitos benéficos na cura ou redução da sintomatologia. (1, 6) Um dos problemas principais consiste na adesão à terapêutica tópica e ao incómodo que pode surgir pela aplicação. (1)

Anestésicos Exercem efeito analgésico nas afeções da boca. Estão neste caso a benzocaína, lidocaína, cinchocaína, álcool diclorobenzílico, tetracaína e oxibuprocaína. (6)

Cloreto de Zinco Bactericida, analgésico e reconstituinte tecidular, ao mesmo tempo que reconduz a flora microbiana bucal ao equilíbrio normal, não sendo agressivo para o revestimento oral. Ação eutrófica e cicatrizante, com reconstituição tecidular. Tem a capacidade de eliminar o revestimento albumino-mucoso que cobre normalmente as gengivas e facilita a ação dos medicamentos de aplicação local. (6)

MNSRM para Afeções da Boca Há uma gama diversa de substâncias sob a forma de gel, pastilhas, para lavagem de boca e pulverização que são muitas vezes associadas a analgésicos e anestésicos para alívio da dor e ainda a antimicrobianos e adstringentes.

(3)

As soluções

aquosas ou hidroalcoólicas tendem a ser rapidamente diluídas e eliminadas do local de aplicação requerendo aplicações repetidas. As pastilhas que se dissolvem lentamente na boca e com concentrações mais elevadas apresentam melhores resultados. Os produtos com ácido salicílico ou salicilatos, por precaução, não devem ser administrados a crianças até aos 12 anos e o uso excessivos de salicilatos pode ocasionar ulcerações na boca. (3) A tabela 3 resume os diferentes produtos disponíveis em Portugal indicados em estados inflamatórios e irritativos, situações dolorosas da cavidade orofaríngea 38

como gengivites, estomatites e faringites, ou por terapia dentária: extração e conservação dos dentes. (6) Os MNSRM só com anestésicos atuam apenas no alívio da dor sendo desprovidos de efeitos anti-inflamatórios ou antisséticos. Contrariamente, a presença de anestésico nas diferentes preparações aumenta o efeito analgésico. (6)

Tabela 3 – Medicamentos disponíveis em Portugal como MNSRM Substâncias Ativas

Forma

Indicações

Farmacêutica Benzidamina

Pastilha; Sol lav bucal; Sol pulv bucal.

Processos inflamatórios da orofaringe, como aftas, estomatites, gengivites e outras afeções inflamatórias da boca e garganta.

Benzidamina+benzocaína

Pastilha.

Benzidamina+álcool diclorobenzílico

Cpr chupar; Sol bucal.

Como anterior aproveitando o efeito anestésico da benzocaína. Anti-inflamatório, analgésico e antisséptico para estados inflamatórios dolorosos da garganta, boca e gengivas. Indicado antes e após extrações dentárias.

Benzocaína

Gel; Sol gengival.

Benzocaína+cloreto de cetilpiridínio

Pastilha.

Benzocaína+cloreto de dequalínio Benzocaína+cloreto de dequalínio+tripsina

Pastilhas.

Brometo de domifeno

Cpr revestido.

Cloreto de cetilpiridínio Cloreto de cetilpiridínio+ lidocaína

Pastilha. Cpr para chupar.

Cloreto de dequalínio+

Cpr.

Cpr bucal.

Anestésico para aplicar diretamente ou impregnado numa compressa sobre o local da dor. Dor, sensação de queimadura e prurido na orofaringe: infeções ligeiras na cavidade bucofaríngea (faringe, laringe), inflamação das gengivas e mucosa oral (estomatite, gengivite) e gripe e constipações. Infeções da cavidade bucofaríngea, em particular dores de garganta. Adjuvante no tratamento sintomático de faringite aguda, amigdalites, gengivites e estomatites. Alivio das dores de garganta e infeções superficiais da boca gengivites, erosões da mucosa oral. Inflamações e alívio sintomático da dor, sensação de queimadura e/ou comichão da cavidade bucal e/ou da orofaringe, nas faringite e laringite, estomatites e gengivites. Gripe ou constipações. Idêntico ao anterior

Substâncias Ativas

Forma

Indicações

Farmacêutica cinchocaína Cloreto de zinco

Sol gargarejo.

Cloreto de zinco+mentol +salicilato de metilo

Sol bucal

Clorohexidina

Sol lav boca; Gel bucal

Clorohexidina+benzocaína

Pastilha.

Clorohexidina+tetracaína

Pastilha.

Clorohexidina+clorobutanol

Sol lav bucal.

Decaflúor+fluoreto de sódio +olaflúor

Gel dental.

Higiene oral e da orofaringe, em gengivites e estomatites (excluindo graves) e alívio da odontalgia. Adjuvante no tratamento de afeções da cavidade bucal com ação antiinflamatória, antisséptica, adstringente, dessensibilizadora dentária e das gengivas, aftas, antipruriginoso na mucosa bucal. Desodorante no mau hálito de origem bucal. Inibição da formação da placa bacteriana. Adjuvante no tratamento e prevenção da gengivite, e manutenção da higiene oral, particularmente em situações onde a escovagem não pode ser adequadamente aplicada (i.e. após cirurgia oral ou em pacientes física ou mentalmente deficientes). Uso em pré e pós cirurgia periodontal para promover a cicatrização gengival. Tratamento de ulceras aftosas, infeções orais de candida e estomatite da dentadura. Alívio sintomático local e temporário das infeções ligeiras da boca e orofaringe, com dor e sem febre (irritações da garganta, afonia, aftas orais pequenas). Alívio sintomático da dor de garganta. Alívio sintomático das infeções ligeiras da cavidade oral e da orofaringe. Na higiene oral e da orofaringe como em cuidados pós-operatórios em estomatologia e laringologia. Alívio sintomático local e temporário das infeções ligeiras da boca e orofaringe, com dor e sem febre (irritações da garganta, afonia, aftas orais pequenas). Prevenção da cárie dentária em adolescentes e adultos, especialmente nos doentes em risco de cáries múltiplas (cáries coronárias e/ou radiculares).

Substâncias Ativas

Forma

Indicações

Farmacêutica Diclofenac

Sol bucal.

Erísimo officinalis Fluoreto de sódio

Pastilha. Pasta dent. Sol bucal.

Fluoreto de sódio+fluorofosfato de sódio

Pasta dent; Gel dental.

Flurfiprofeno

Pastilha.

Hexetidina

Sol bucal.

Fusafungina

Sol pulv bucal.

Iodeto de tibezónio

Pastilha; Sol garg; Sol pulv bucal.

Iodopovidona

Sol bucal; Sol garg.

Miconazol

Gel oral.

Salicilato de colina

Gel bucal.

Tirotricina

Pastilha.

Tirotricina+benzocaína

Pastilha.

Processos inflamatórios na mucosa oral. Medicamento descongestionante. Prevenção da cárie dentária em adolescentes e adultos, especialmente nos doentes em risco de cáries múltiplas (cáries coronárias e/ou radiculares). Prevenção da cárie dentária em adolescentes e adultos, especialmente nos doentes em risco de cáries múltiplas (cáries coronárias e/ou radiculares). Processos inflamatórios na mucosa oral. Infeções menores da boca como candidíases, adjuvante na prevenção e tratamento de gengivites e controlo de complicações faríngeas e úlceras aftosas recorrentes. Usa-se na halitose e em cirurgia dentária nos cuidados pré e pós operatórios. Higiene oral, na prevenção e controlo da placa dentária. Tratamento local das afeções das vias respiratórias superiores (rinofaringite). Tratamento de inflamações e infeções da orofaringe nomeadamente estomatites (excluindo graves), gengivites, odinofagia e faringite (excluindo amigdalite). Desinfeção da cavidade oral e orofaringe. Halitose. Tratamento de infeção bucal por Candida albicans Analgésico e anti-inflamatório local em pequenas feridas e inflamações das gengivas, véu do paladar, língua, lábios e outras zonas da cavidade bucal e nasal, em particular as que surgem pela utilização de próteses dentárias. Tratamento local tópico de infeções localizadas e limitadas à mucosa bucal e orofaríngea. Tratamento local tópico de infeções localizadas e limitadas à mucosa bucal e orofaríngea.

Substâncias Ativas

Forma

Indicações

Farmacêutica Tirotricina+cloreto de cetilpiridínio+xibuprocaína

Pastilha.

Triamcinolona

Cpr bucal mucoadesivo. Sol bucal.

Ácido salicílico+ruibarbo

Álcool diclorobenzílico+ amilmetacresol

Pastilha.

Álcool Cpr para diclorobenzílico+benzidamina chupar; Sol bucal; Sol pulv bucal.

Tratamento local tópico de infeções localizadas e limitadas à mucosa bucal e orofaríngea. Corticosteroide com atividade antiinflamatória. Inflamações agudas e crónicas da mucosa oral (gengivites, periodontites e piorreia). Tratamento sintomático da inflamação da boca e infeções da garganta, incluindo dor de garganta. Tratamento sintomático da inflamação da boca e infeções da garganta, incluindo dor de garganta.

Perguntas a Colocar ao Doente Com o objetivo de decidir se a situação apresentada pelo doente pode ser tratada com recurso a MNSRM ou se há necessidade de dirigir o doente para uma consulta médica, embora se possa recomendar algumas medidas gerais e medicamentosas para aliviar o sofrimento, há um conjunto de perguntas a colocar ao doente, que se resumem abaixo: (5) x Idade do doente; x É a 1ª vez que apresenta as queixas? o Se não, perguntar como resolveu o caso anterior e se os resultados foram

aceitáveis. No caso afirmativo recomendar as mesmas medidas; o Se sim, continuar a avaliação: x Está a tomar medicamentos? Quais? x Possui alguma doença crónica? Qual? x Caracterizar os sintomas: há quanto tempo surgiu, local, tipo de sintoma,

intensidade, aspeto da lesão, número de lesões e suas dimensões; x Tem outros sintomas associados como febre? x Há causa conhecida para o aparecimento dos sintomas? x Há outras pessoas relacionadas com sintomatologia análoga? x Que cuidado de higiene oral tem habitualmente? 42

x Usa prótese? x É fumador? (5)

Situações de Referência do Doente ao Médico A nível da boca podem ocorrer diversas situações, sendo que as ligeiras podem ser aliviadas com recurso a MNSRM no entanto existem muitas situações em que o atraso na consulta a um especialista pode atrasar a sua cura e ser responsável por consequências futuras e permanentes. Doentes que necessitem de consulta médica devem ser aconselhados a tal, no entanto até à consulta podem ser recomendadas medidas gerais e medicamentosas para alívio sintomático e assim reduzir o sofrimento do doente. A tabela 4 resume as situações que requerem aconselhamento a consulta. (1) Tabela 4 – Afeções na boca que devem ser referenciadas a um especialista Afeções na Boca que Devem ser Referenciadas a um Especialista Dentes e gengivas

Mucosa oral e lábios

Outras

Dor contínua que não melhora; Inchaço das gengivas; Dor aguda de curta duração agravada pelo frio e calor e que não responde a pastas de dentes dessensibilizantes; Dor e impacto do 3º molar; Dor após extração; Gengivas dolorosas e sangrantes; Recessão das gengivas e movimento dos dentes nos alvéolos. Língua dolorosa e persistentemente inflamada; Manchas brancas na mucosa oral ou língua; Úlceras que não respondem aos corticosteroides tópicos; Boca seca. Inchaço da face; Dificuldade em abrir a boca; Hemorragia da cavidade do dente; Halitose grave; Perturbações do paladar; Inflamação da língua; Língua negra cabeluda.

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from:

Índice da Afeções Gástricas e Esofágicas Afeções Gástricas e Esofágicas .............................................................................................................. 47 Causas de Afeções Gástricas e Esofágicas .................................................................................... 47 Esofagite de Refluxo.............................................................................................................................. 47 Sintomas................................................................................................................................................ 48 Úlcera Gástrica ........................................................................................................................................ 50 Sintomas................................................................................................................................................ 50 Tratamento Medicamentoso das Afeções Gástricas e Esofágicas ...................................... 51 Antiácidos neutralizantes tópicos .............................................................................................. 51 Antagonistas dos Recetores H2 .................................................................................................... 56 Inibidores da Bomba de Protões ................................................................................................. 57 Outras Substâncias para as Afeções Gástricas e Esofágicas............................................. 60 Seleção do Tratamento para as Afeções Gástricas e Esofágicas ......................................... 63 Recomendações ao Doente para as Afeções Gástricas e Esofágicas ................................. 64 Situações de Referência do Doente ao Médico........................................................................... 65 Bibliografia ............................................................................................................................................... 65

Afeções Gástricas e Esofágicas Uma das causas principais de abordagem do farmacêutico para indicação farmacêutica consiste nas queixas abdominais que podem relacionar-se efetivamente com indisposições do aparelho digestivo. (1) Os termos de indigestão e dispepsia são geralmente intermutáveis e são referentes a um conjunto de sintomas do sistema digestivo superior que estão habitualmente associados á ingestão de alimentos. (2, 3) Contrariamente á mucosa gástrica, a esofágica não está protegida contra o ácido razão pela qual, este ácido ocasiona irritação e um processo inflamatório, com sintomas característicos da esofagite de refluxo, como azia ou pirose na zona terminal do esófago com sensação de saída de água e regurgitação do estômago/esófago para a garganta. (3, 4) A indigestão é uma situação comum, cerca de 40% da população do Reino Unido sofreu dela em qualquer momento e, 10% apresentam estes sintomas, pelo menos uma vez por semana, não havendo diferenças de incidência entre os géneros. (3)

Causas de Afeções Gástricas e Esofágicas A indigestão é também conhecida como dispepsia não ulcerosa ou funcional, sem causa grave aparente estando associada á ingestão de alimentos. (3) Podem considerar-se 2 tipos de indigestão: (3) x Indigestão ou dispepsia inespecífica; x Refluxo gastroesofágico ou esofagite de refluxo ou refluxo gástrico, conhecido

habitualmente como pirose ou azia. (3) Geralmente, ambas as situações são causadas por processos inflamatórios gástricos e/ou esofágicos, provocados pela saída do ácido gástrico do estômago. (3)

Esofagite de Refluxo Em circunstâncias normais, o conteúdo ácido gástrico não sai para o esófago devido ao esfíncter na parte inferior do esófago (cardia) constituir uma valva sem 47

retorno. Quando a competência do cardia está comprometida, isto é, quando a valva deixa de exercer o seu efeito pode haver o retorno do conteúdo gástrico para o esófago, comprometendo a integridade da mucosa esofágica. (3, 4) A disfagia, dificuldade de deglutição, é uma situação que pode estar relacionada com afeções esofágicas como a esofagite de refluxo em que a cicatrização das lesões esofágicas provoca estenose do esófago que dificulta a deglutição. Considerando que este sintoma pode estar relacionado com doença grave como o cancro esofágico, o doente deve ser dirigido ao médico, se a apresentar.

(5)

disfagia acompanhada de pirose pode ser melhorada com a toma de antiácidos e com o tratamento específico da esofagite de refluxo. (5) Sendo que a disfagia também pode estar relacionada com maus hábitos alimentares, se for este o caso, o doente deve ser ensinado a deglutir, o que pode passar por rodar a cabeça para um dos lados. (5) Para a esofagite de refluxo podem contribuir diversos fatores que reduzem o tónus do esfíncter permitindo a saída do conteúdo gástrico, são exemplos de alimentos e outros fatores que predispõem para a esofagite de refluxo: (3, 4) x Alguns alimentos como o chocolate e bebidas alcoólicas; x Tabagismo; x Alguns medicamentos; x Obesidade; x Gravidez; x Anomalias anatómicas. (3, 4)

Sintomas O refluxo gastroesofágico é uma situação que, sendo crónica pode originar complicações como lesões permanentes do esófago.

(3)

A tabela 1 resume os

principais sintomas face às caraterísticas do doente e respetivos significados. (1, 3, 4) Assim, é necessário que o farmacêutico seja capaz de analisar os sintomas apresentados pelo doente para poder tomar uma decisão consciente e adequada, sem menosprezar a necessidade de referenciar o doente ao médico quando for necessário. (1) 48

Tabela 1 – Sintomas principais da indigestão e seu significado possível

Aspetos a Analisar Idade

Localização

Especificidade

Indicação

Até 50 anos. Mais de 50 anos e dispepsia pela 1ª vez. Do umbigo ao externo. Por detrás do externo. Ponto específico na região abdominal para o qual o doente é capaz de apontar.

Provável dispepsia não ulcerosa. Considerar uma doença

da Desconforto vago. Sensação de ardor (pirose). Intensa e aguda. Intensidade Ligeira.

Provável dispepsia não ulcerosa Refluxo gastroesofágico. Patologia. Provável dispepsia não ulcerosa

Natureza dor

Irradiação

possível Provável dispepsia não ulcerosa. Refluxo gastroesofágico. Patologia.

Grave e debilitante. Patologia. Localizada no epigastro, Provável dispepsia não ulcerosa. abdómen central. Irradiação para o pescoço, Isquemia miocárdica. queixo, ombro e braço esquerdo. Inicia centralmente e irradia Apendicite. para a fossa ilíaca ao fim de algum tempo. Irradia para as costas e Úlcera péptica, litíase biliar, ombros. pancreatite.

Sintomas associados

Eructação, flatulência sensação de estar “cheio”.

e Provável dispepsia não ulcerosa.

Regurgitação do conteúdo do Refluxo gastroesofágico. estômago, sensação de queimadura e sabor ácido na garganta. Vómitos persistentes, sangue Úlcera péptica, cancro gástrico. no vómito, anemia, fezes de borra de café. Efeito dos Agravamento por alimentos. alimentos Alívio por alimentos. Fatores Stresse, comer em movimento, ingestão 49

Provável dispepsia não ulcerosa, úlcera gástrica. Úlcera duodenal. Provável dispepsia não ulcerosa.

Aspetos a

Especificidade

Analisar individuais

Indicação

excessiva de álcool.

Úlcera Gástrica Todas as situações em que haja suspeita de patologia como úlcera péptica ou cancro devem ser referenciadas ao médico. São sinais de alarme, conforme referido pelo National Institute for Health and Clinical Effectiveness (NICE 2004): dispepsia acompanhada de dificuldade em engolir, perda de peso, dilatação abdominal e vómitos persistentes. (1)

Sintomas A úlcera gástrica é mais comum a partir da meia-idade, caracterizando-se com dor epigástrica intensa e contínua no epigastro médio que se inicia com o estômago vazio e que não alivia com antiácidos nem alimentos, podendo ser acompanhada de perda de peso e hemorragia. (3, 4) Os sintomas podem confundi-la com esofagite de refluxo.

(4)

A úlcera pode estar relacionada com cancro mas é frequentemente

causada pela toma de anti-inflamatórios não esteroides. (4) A úlcera duodenal apresenta incidência e dor semelhante à úlcera gástrica, acorda frequentemente o doente durante a noite mas é aliviada com a ingestão de alimentos.

(3)

No cancro gástrico, o desconforto abdominal acompanha-se de

náuseas e vómitos com hemorragia gastrointestinal, perda de peso e disfagia. (3) Na angina de peito atípica, os sintomas são difíceis de distinguir dos de dispepsia, havendo irradiação para o pescoço, queixo ombro e braço, surge com o exercício, frio ou com refeição pesada, não sendo aliviada por antiácidos. (3) Na síndroma de intestino irritável, os sintomas incluem eructações e flatulência e dor abdominal espalhada. (3) Pode ainda haver sintomatologia associada a medicamentos, tais como: (3) x Inibidores da enzima de conversão da angiotensina; 50

x Sais de ferro; x Antibióticos macrólidos; x Anti-inflamatórios não esteroides (AINE); x Metronidazol; x Estrogénios; x Teofilina. (3)

Tratamento Medicamentoso das Afeções Gástricas e Esofágicas A elevação moderada do pH gástrico alivia habitualmente os sintomas de indigestão, conseguindo-se com a administração de antiácidos ou através da supressão da secreção ácida gástrica. (1-3) Os antiácidos constituem a terapêutica de base da indigestão.

(2)

Há ainda certas

substâncias que possuem efeito protetor da mucosa evitando no efeito agressivo e ocasionando alívio.

(2)

Muitas das preparações utilizadas contêm diversas

substâncias atuando simultaneamente em diversos sintomas. (2) Se bem que classicamente, os antiácidos sejam os fármacos que reduzem a acidez gástrica pelo seu efeito neutralizante tópico, atualmente há autores que consideram também antiácidas, as substâncias que elevam o pH gástrico por efeito sistémico sobre a secreção ácida gástrica como através da sua inibição como os anti-histamínicos H2 (anti H2) e inibidores da bomba de protões (IBP).

Antiácidos neutralizantes tópicos São substâncias alcalinas que reagem quimicamente com ácido gástrico e que constituem a principal terapêutica na indigestão.

(2, 3)

Utilizam-se vários sais

alcalinos que se dissociam, reagindo com o ácido clorídrico, neutralizando assim, a acidez gástrica. (1-3) São considerados como de potência inferior aos antagonistas dos recetores da histamina H2 e dos inibidores da bomba de protões, mas doses suficientes podem exercer um efeito análogo. (1) Os antiácidos são geralmente de rápido início de ação e diferem entre si na sua capacidade neutralizante, grau de absorção e duração de ação. (1-3) Os sais solúveis 51

atuam mais rapidamente mas são absorvidos pelo que possuem uma duração de ação curta, enquanto os sais bivalentes são insolúveis, levam mais tempo a iniciar o efeito mas este é mais prolongado, havendo substâncias que formam camadas protetoras sobre a mucosa gástrica. (2, 3) Uma das características mais importantes é a velocidade de início de ação sendo que o antiácido ideal deve ter um início da ação rápido, ter um poder neutralizante elevado, não ser absorvido e possuir uma duração de ação prolongada.

(2)

Não

existindo uma substância que possua todas estas propriedades, utilizam-se geralmente, associações de várias moléculas para obter o efeito pretendido.

(2)

Geralmente, as preparações antiácidas são constituídas por 2 sais, o que permite otimizar o seu efeito quanto à velocidade e duração de ação bem como quanto a efeitos adversos. (3) As caraterísticas principais dos diferentes antiácidos presentes nas preparações com AIM em Portugal estão resumidas na tabela 2. (2, 3, 6) Tabela 2 – Características principais dos diferentes antiácidos

Antiácido

Vantagens

Desvantagens e Precauções

Bicarbonato de Efetivo; sódio Inicio rápido de ação; O dióxido de carbono formado na neutralização elimina-se por eructação ajudando ao alívio da dilação do estômago com alívio da dispepsia e desconforto.

Carbonato cálcio

NÃO SE RECOMENDA O USO ISOLADO NA DISPEPSIA; Muito solúvel; Absorvido sistemicamente; RAM - uso prolongado pode causar acumulação de sódio, retenção de água, elevação da pressão arterial, sobrecarga cardíaca e alcalose; O uso regular pode ocasionar acidez de rebound aumentando a produção de ácido. Precauções – devido ao aporte elevado de sódio são de evitar em hipertensos, na doença renal e cardíaca, gravidez e na restrição de sódio, podendo ser utilizados só ocasionalmente. de Substância com maior O cloreto de sódio formado na poder neutralizante; neutralização é parcialmente Duração de ação absorvido; 52

Antiácido

Vantagens

Desvantagens e Precauções

prolongada.

Sais de Formam um coloide alumínio insolúvel com o ácido (hidróxido, gástrico; Não é absorvido em fosfato) quantidades apreciáveis; Duração de ação mais prolongada do que a dos sais absorvidos.

Sais de Tendem a aumentar o tónus magnésio do cardia; (hidróxido, Úteis no refluxo carbonato) gastroesofágico.

RAM – uso prolongado pode ocasionar hipercalcemia, síndroma alcali-leite (quando ingerido com leite prolongadamente) com náuseas, cefaleias e lesão renal. Pode ocasionar obstipação. Pode ocasionar rebound da acidez; Precauções – evitar o uso prolongado e em doentes submetidos a tiazidas pelo risco aumentado de hipercalcemia. Utilizado isoladamente liga-se ao fosfato gastrointestinal formando complexo insolúvel; RAM – uso prolongado pode interferir com o fosfato, metabolismo ósseo e função nervosa particularmente em doentes com insuficiência renal; Provoca obstipação que se ultrapassa com a associação a sais de magnésio que tem efeito laxante; Pode reduzir a absorção de vitaminas e outros medicamentos como tetraciclinas. Melhor absorvidos do que os sais de alumínio; RAM – uso prolongado e excessivo pode ocasionar hipermagnesemia na insuficiência renal com consequências cardiovasculares e neurológicas graves; atua como laxante osmótico, evitando-se com a associação a sais de alumínio.

RAM – reações adversas

Formas Farmacêuticas As preparações em pó e líquidas possuem um início de ação mais rápida, são mais efetivas e possuem um poder neutralizante superior ao das preparações sólidas orais (comprimidos). Estas propriedades resultam do fato de se misturarem mais 53

efetiva e rapidamente com o conteúdo gástrico possuindo uma superfície maior de contato para a atividade neutralizante. (2) As preparações sólidas orais são contudo mais fáceis de transportar para poderem ser tomadas em qualquer lugar. (2) Os comprimidos não devem ser engolidos inteiros, devem ser mastigados ou chupados, facilitando assim a desintegração para que o alívio seja conseguido mais rápida e prolongadamente. (2) Hora da Toma dos Antiácidos O momento em que os antiácidos são tomados influi na sua ação. Assim, não devem ser tomados antes da refeição nem imediatamente a seguir, porque o peristaltismo elimina-os mais rapidamente do estômago, reduzindo o seu efeito. Sabe-se que o efeito máximo dos antiácidos se consegue ser forem tomados de 1 – 3 horas após uma refeição. (1, 2) Interações dos Antiácidos As interações dos antiácidos, estão representadas assim como os efeitos resultantes na tabela 3. Dadas as inúmeras interações destes fármacos deve ser recomendado que sejam tomados com um intervalo de 2 horas em relação a outros fármacos que o doente esteja a tomar. (2, 3) Tabela 3 – Principais interações dos antiácidos

Fármacos Quinolonas Penicilamina Tetraciclinas Cetoconazol Itraconazol Antipsicóticos fenotiazínicos Azitromicina Bifosfonatos Fenitoína Nitrofurantoína Rifampicina

Efeitos Formam sais insolúveis com redução da absorção do fármaco e da resposta terapêutica. A elevação do pH gástrico reduz a solubilização e a absorção dos antifúngicos bem como a resposta terapêutica. Redução da absorção dos fármacos.

Fármacos

Efeitos

Medicamentos (cpr, Estas preparações resistem mais á acidez e, a elevação do cáps e grânulos) de pH gástrico pelos antiácidos dissolvem-se libertando mais libertação entérica facilmente o fármaco que deveria estar protegido e libertar-se nos intestinos. Carbonato de lítio Bicarbonato de sódio deve ser evitado em doentes submetidos ao lítio por existir competição na eliminação renal entre o sódio e o lítio, aumentando a eliminação do lítio com redução da efetividade. Os antiácidos podem ainda estar associados a substâncias que permitam aliviar sintomas associados como a eructação e flatulência ou refluxo gástrico, como o simeticone e ácido algínico, respetivamente. (3) As substâncias utilizadas como antiácidos com AIM em Portugal como MNSRM estão apresentadas na tabela 4. (3, 6) Tabela 4 - Antiácidos e suas associações, com AIM em Portugal e respetivas formas farmacêuticas

Substâncias Antiácidas

Forma Farmacêutica

Alginato de sódio + bicarbonato de sódio + carbonato de Cpr para cálcio susp oral

mastigar,

Bicarbonato de sódio

Cpr eferv

Carbonato de cálcio

Pastilha

Carbonato de cálcio + carbonato de magnésio

Cpr para mastigar

Carbonato de di-hidróxido de alumínio e sódio

Cpr para chupar

Carbonato de di-hidróxido de alumínio e sódio + Cpr para chupar dimeticone Gel oral Fosfato de alumínio Cpr,

Hidróxido de alumínio

Cpr

para

mastigar Hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio + Cpr para mastigar simeticone Hidróxido de magnésio Susp oral Cpr – comprimidos; Eferv – efervescente; Susp - suspensão

Antagonistas dos Recetores H2 Sabe-se que a histamina é o principal estimulante da secreção ácida gástrica, através da sua atividade estimulante dos recetores H2 das células parietais do estômago.

(2, 3)

A estimulação dos recetores H2 ativa a enzima H+/K+ adenosina

trifosfatase (H+/K+ ATPase) provocando a secreção ácida gástrica e, a sua inibição reduz a produção de ácido. (2, 3) Os anti H2 são fármacos que bloqueiam a ação da histamina nos recetores H2 das células parietais do estômago, reduzindo a libertação de ácido gástrico. (2, 3) Pode considerar-se que o efeito dos anti H2 se inicia relativamente depressa, ao fim de cerca de 1 hora. (1) A duração do efeito dos anti H2 é mais prolongada do que a dos antiácidos neutralizantes não se limitando ao tempo de contato no estômago, podendo, ser administrados à noite e produzir alívio de cerca de 12 horas. (1-3) Os anti H2 são utilizados há dezenas de anos na úlcera péptica, confirmando-se a sua efetividade e segurança. (2) Como MNSRM existem em Portugal, a famotidina e a nizatidina,

(6)

em que e

famotidina inibe a secreção ácida e a indigestão durante 9 horas pelo que é suficiente 2 tomas por dia para manter o seu efeito. (2, 3) Os níveis plasmáticos máximos da famotidina atingem-se ao fim de 2 horas da toma possuindo uma semi-vida de eliminação de 4 horas, embora o efeito se prolongue. (2) Os anti H2 não provocam alívio imediato após a toma, requerendo pelo menos 1 hora para manifestar efeito e, tal como sucede com os antiácidos, estão indicados na presença de sintomas de hiperacidez gástrica, como azia ou pirose, indigestão e enfartamento, podendo tomar-se 1 a 2 vezes ao dia. Na profilaxia dos sintomas dispépticos pode tomar-se antes das refeições. (1-3, 6) Podem ser tomados antes da refeição, com ou sem alimentos e o alívio que provocam é prolongado. São bem tolerados e produzem poucos efeitos adversos, podendo mascarar a úlcera péptica em doentes a tomar anti-inflamatórios não esteroides. (2, 3)

Não devem ser administrados durante a gravidez nem amamentação.

(2, 6)

Destinam-se à administração em adultos e crianças com mais de 12 anos de idade. (6)

Também não devem ser administrados com medicamentos que requerem pH ácido para serem absorvidos ou ativados como o cetoconazol. (2, 3, 6) Para se obter um efeito rápido e prolongado pode associar-se a toma dos anti H2 aos antiácidos. (2) Não existem dados que comparem a efetividade dos anti H2 face aos restantes antiácidos. (2) A tabela 5 resume as interações conhecidas para a famotidina. (3, 6) Tabela 5 – Interações da famotidina

Fármacos

Efeito Resultante da Interação

Cefuroxima

A redução da acidez gástrica pode reduzir a biodisponibilidade da cefuroxima quando comparada com a biodisponibilidade em jejum, havendo tendência para a anulação do efeito de absorção pós-prandial. Cetoconazol é uma base fraca, requerendo um meio ácido para a sua dissolução para posterior absorção. Recomenda-se um intervalo entre a administração de famotidina e cetoconazol. A administração concomitante de ciclosporina principalmente na presença de desidratação pode potenciar uma disfunção renal.

Cetoconazol

Ciclosporina

Delaviridina Itraconazol

A redução da acidez gástrica pode reduzir a absorção de delaviridina. Foram registadas concentrações plasmáticas reduzidas quando se administrou concomitantemente itraconazol e antagonistas H2. Pode ser necessário o aumento de dose de itraconazol e a monitorização das concentrações plasmáticas deste fármaco.

Inibidores da Bomba de Protões Os inibidores da bomba de protões (IBP) atuam diretamente nas células parietais do estômago inibindo a H+/K+ ATPase, bloqueando assim, o processo terminal de secreção ácida gástrica. (2, 3) Os IBP possuem um efeito mais prolongado do que os anti H2 e, em terapêutica de algumas semanas podem exercer efeito de remissão de crises recorrentes. O efeito

global dos IBP pode levar 2 dias a manifestar-se mas constituem os antiácidos mais potentes. (1-3) Estão aprovados como MNSRM o omeprazol e o pantoprazol. (6) Estão indicados para o tratamento de sintomas recorrentes de refluxo (ex.: azia, regurgitação ácida) em adultos. (1, 2, 6) Não devem ser tomados como medicação preventiva. (6) Tomam-se uma vez ao dia até alívio dos sintomas, mas se ao fim de 2 semanas os sintomas se mantiverem, o doente deve ser referenciado ao médico. (2) Pode ser necessário tomar as cápsulas durante 2 a 3 dias consecutivos para obter uma melhoria dos sintomas. A maioria dos doentes obtém um alívio total da azia no prazo de 7 dias e, assim que ocorre um alívio total dos sintomas, o tratamento deve ser interrompido. (6) As cápsulas de omeprazol são engolidas inteiras mas, os doentes com dificuldades em engolir, podem abrir a cápsula e engolir o conteúdo com meio copo de água ou misturando-o num líquido ligeiramente acídico como iogurte ou sumo de fruta, sendo que a dispersão deve ser tomada imediatamente ou até 30 minutos. Como alternativa, os doentes podem chupar a cápsula e engolir os grânulos com meio copo de água. Note-se que, os grânulos de revestimento entérico não devem ser mastigados. (6) O tratamento com inibidores da bomba de protões pode provocar um risco ligeiramente

superior

infeções

gastrointestinais,

por

Salmonella

Campylobacter. (6) Não devem ser administrados durante a gravidez nem amamentação. (2) Não devem recomendar-se a doentes que necessitem de avaliação médica. (2) No que se refere a interações, os IBP possuem algumas que não são desprezíveis, particularmente o omeprazol. O omeprazol é metabolizado pelas isoenzimas do sistema de citocromos P450 possuindo interações com fármacos que são metabolizados por este sistema, como anticoagulantes e anticonvulsivantes, por exemplo.

(2)A

absorção de cetoconazol e itraconazol pode ser atrasada pela

elevação do pH gástrico, dado que requerem meio ácido gástrico.

(2)

A tabela 6

resume as interações com os inibidores da bomba de protões, mais

especificamente com o omeprazol e pantoprazol, disponíveis para MNSRM em Portugal. (6) Tabela 6 – Interações com omeprazol e pantoprazol

IBP

Fármacos com

Omeprazol, e pantoprazol Omeprazol

Cetoconazol, Itraconazol Posaconazol Clopidogrel

Omeprazol

Digoxina

Omeprazol, Erlotinib e pantoprazol Omeprazol Fenitoína.

Omeprazol

Resultado da Interação

que Interagem

Saquinavir.

Omeprazol, Substâncias e activas pantoprazol absorção dependente pH:nelfinavir, atazanavir.

Absorção significativamente reduzida podendo prejudicar a eficácia clínica. A exposição ao metabolito ativo de clopidogrel diminuiu mais de 40% e a inibição média da agregação plaquetária diminuiu 47% (24 horas) e 30% (dia 5). Aumento da biodisponibilidade da digoxina em 10%, com toxicidade rara por digoxina. Absorção significativamente reduzida podendo prejudicar a eficácia clínica. Recomenda-se a monitorização da concentração plasmática de fenitoína durante as duas primeiras semanas do tratamento com omeprazol. Aumento dos níveis séricos do saquinavir até 70%. Pode alterar a absorção de substâncias ativas com cuja absorção depende do pH gástrico com redução dos níveis plasmáticos. do

IBP

Fármacos com

Resultado da Interação

que Interagem

Omeprazol, Substâncias e metabolizadas pantoprazol pelo CYP2C19: Rvarfarina e outros antagonistas da vitamina K, cilostazol, diazepam e fenitoína.

O omeprazol é um inibidor moderado do CYP2C19 e o metabolismo de substâncias também metabolizadas pelo CYP2C19 pode diminuir, com elevação dos níveis destas substâncias. Apesar de não haver dados sobre interação com pantoprazol é recomendada a monitorização do tempo de protrombina/ INR após o início, no final ou durante a utilização irregular de pantoprazol.

Omeprazol

Aumento dos níveis séricos de tacrolimus. Deve ser monitorizada a concentração de tacrolimus e da função renal e ajustada a dose de tacrolimus. Podem aumentar os níveis de omeprazol diminuindo a taxa de metabolismo. Deve ser considerado um ajuste da dose em doentes com insuficiência hepática grave e no tratamento a longo prazo. Podem diminuir os níveis de omeprazol aumentando a sua taxa de metabolismo.

Tacrolimus.

Omeprazol

Inibidores do e/ou CYP2C19 CYP3A4: claritromicina e voriconazol. Omeprazol Indutores do CYP2C19 e/ou CYP3A4: rifampicina e hipericão. Pantoprazol Vitamina B12 O pantoprazol, como todos os medicamentos (cianocobalamina) bloqueadores de ácidos, pode reduzir a absorção de vitamina B12 devido a hipocloridria ou acloridria. IBP – inibidor da bomba de protões

Outras Substâncias para as Afeções Gástricas e Esofágicas Considerando que a indigestão coexiste frequentemente com sintomatologia diversa, as preparações dos antiácidos podem incluir diversas outras substâncias para alargar o espetro sintomático em que atuam.(2, 3, 6) 60

Anticolinérgicos – a única substância com AIM como MNSRM é a butilescopolamina indicada no alívio de dor ou desconforto abdominal associado a espasmos transitórios e moderados do trato gastrointestinal. A butilescopolamina atua como espasmolítico sobre a musculatura lisa do aparelho gastrointestinal, das vias biliares e geniturinárias. Como sal de amónio quaternário passa fracamente ao sistema nervoso central, pelo que é desprovido de efeitos adversos anticolinérgicos no sistema nervoso central. A ação anticolinérgica periférica resulta da ação bloqueadora dos gânglios na parede visceral, assim como da atividade antimuscarínica. Quanto à posologia no adulto e crianças com mais de 6 anos: 1 a 2 comprimidos revestidos, 3 a 5 vezes por dia. Os comprimidos são revestidos pelo que devem ser deglutidos inteiros com um líquido. Como medida de precaução, é preferível evitar a utilização durante a gravidez e a amamentação. A terapêutica não deve ser efetuada de forma contínua ou por longos períodos sem que sejam investigadas as causas da dor abdominal. Está contraindicado em: doentes que demonstraram hipersensibilidade; com miastenia gravis e megacólon. Deve haver precaução com a sua utilização em doentes com glaucoma e hipertrofia benigna da próstata, devendo os doentes evitar a utilização de anticolinérgicos como MNSRM. Alginatos – substâncias que reduzem o refluxo gastroesofágico e as suas consequências sobre o esófago. Estas substâncias precipitam em meio ácido do estômago formando uma matriz esponjosa de ácido algínico que sobrenada o conteúdo do estômago que, quando existe refluxo, é o primeiro a refluir formando uma barreira protetora do esófago, impedindo que o conteúdo gástrico contacte com a mucosa esofágica. Os antiácidos a que se associam os alginatos ajudam a neutralizar a acidez gástrica e a do material refluído, sendo que a elevação do pH gástrico reduz a tendência para o refluxo. (1-3) Segundo a classificação farmacoterapêutica nacional, o alginato é considerado protetor da mucosa gástrica existindo em associação com bicarbonato de sódio e carbonato de cálcio. Está indicado no tratamento dos sintomas de refluxo 61

gastroesofágico como a regurgitação ácida, pirose e indigestão (relacionada com o refluxo), que podem ocorrer após as refeições, durante a gravidez, ou em doentes com sintomas relacionados com esofagite. Para administração oral deve ser completamente mastigado. Destina-se a adultos e crianças com idade igual ou superior a 12 anos, tomando 2-4 comprimidos após as refeições e ao deitar (até quatro vezes por dia). Cada dose de 4 comprimidos contém 246 mg (10,6 mmol) de sódio devendo haver precaução em doentes com dieta restrita em sal (hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal). Possuem também 320 mg (3,2 mmol) de carbonato de cálcio, devendo haver precaução em doentes com hipercalcemia, nefrocalcinose e cálculos renais de cálcio. Adicionalmente, devido ao aspartamo não deve ser administrado a doentes com fenilcetonúria. (6) Possui interações referidas para os sais de cálcio como antiácido devendo haver precaução, particularmente quanto aos fármacos que podem precipitar e cuja absorção fica diminuída. (6) A associação dos alginatos a antiácidos parece aumentar a sua efetividade por melhorar o efeito neutralizante do ácido gástrico. É mais efetiva no tratamento da esofagite de refluxo mas com efetividade inferior à dos inibidores da bomba de protões embora atuem mais rapidamente.(2) Antiflatulentos – há várias substâncias com estas propriedades como o simeticone. A distensão do estômago provocada pelo gás retido contribui para o desconforto aumentado na indigestão, razão que justifica a administração de antiflatulentos. (2) Simeticone – é um derivado de silicone considerado tensioativo cuja ação ajuda a coalescer as bolhas gasosas formando-se grandes bolhas que são eliminadas pela eructação.

(1, 2)

Está indicado no tratamento sintomático da distensão abdominal

funcional (flatulência e meteorismo). As cápsulas moles devem ser engolidas inteiras e não mastigadas, sendo a dose do adulto e crianças com idade superior a 15 anos de 1 cápsula mole 4 vezes por dia, após as refeições, até 4 por dia e num máximo de 10 dias de tratamento. Dada a ausência de absorção, o risco de efeitos indesejáveis com o simeticone é limitado. (6)

Existe ainda preparações em comprimidos para mastigar e, solução oral de simeticone. (6) O simeticone encontra-se associado a outras preparações antiácidas e tem indicação quando a indigestão é acompanhada de distensão abdominal, meteorismo e flatulência. (6) Pancreatina em associação - preparações que possuem na sua composição, pancreatina (mistura de amílases, lípases, protéases) associada a simeticone e outras substâncias estão classificadas como antiflatulentos e suplementos enzimáticos, bacilos lácteos e análogos pela classificação farmacoterapêutica nacional. (6) Estas preparações têm indicação na acumulação excessiva de gases abdominais de várias etologias: meteorismo, flatulência, aerofagia, aerocolia como ocorre na síndrome do cólon irritável, na síndrome de Römheld; na dor devido a distensão abdominal e no enfartamento. Utilizam-se também na preparação dos doentes para diagnóstico radiológico abdominal, renal e ósseo e para várias endoscopias digestivas. (6) Uma das preparações possui pancreatina, hemicelulase, extrato de bílis e simeticone com indicações no tratamento de situações de meteorismo nomeadamente em insuficiência digestiva de causa pancreática, dispepsia fermentativa e de putrefacção, meteorismo resultante de aerofagia e na profilaxia e tratamento do meteorismo pós-operatório. É ainda utilizada na preparação para exames radiológicos abdominais e gastroscopia. (6) A ação tripla da pancreatina, garante um efeito digestivo eficiente, a hemicelulase garante um maior aproveitamento dos alimentos vegetais e o extrato de bile constitui um importante fator na digestão adequada das gorduras.(6) Hortelã-pimenta – o óleo essencial de hortelã-pimenta é um óleo volátil com propriedades surfactantes e contra-irritantes também podendo apresentar efeito relaxante da musculatura lisa. Está indicado no alívio rápido de espasmos, na redução da pressão intracolónica, no alívio da distensão abdominal e na normalização da função intestinal, podendo ser utilizado na terapêutica da síndrome do cólon irritável.

(3, 6)

Pelo seu efeito sobre a musculatura lisa pode

agravar o refluxo gastroesofágico ao reduzir o tónus do esfíncter esofágico. (2, 3)

As cápsulas de óleo essencial de hortelã-pimenta devem ser ingeridas inteiras, não devendo ser quebradas ou mastigadas, nem devem ingeridas durante as refeições ou em simultâneo com medicamentos que neutralizem a acidez gástrica (ex.: antiácidos, anti H2 e os IBP), porque podem libertar prematuramente o óleo essencial de hortelã-pimenta, causando irritação local da boca e esófago. (6) Conforme a classificação farmacoterapêutica nacional o óleo essencial de hortelãpimenta é um obstipante. (6)

Seleção do Tratamento para as Afeções Gástricas e Esofágicas Conforme as queixas, sua intensidade e frequência, assim deve ser escolhida a terapêutica adequada e a sua duração, ou, em alternativa, dirigir o doente para o médico. Assim, pode indicar-se: (2) x Mistura de antiácido de sais de alumínio e de magnésio na indigestão ocasional não complicada; x Para uma situação ocasional, o doente pode fazer-se acompanhar de

comprimidos mastigáveis da composição mencionada acima ou com carbonato de cálcio; x Anti H2 ou uma preparação com alginato nas situações de pirose ou esofagite de

refluxo que não responde bem aos antiácidos referidos anteriormente. Estas preparações não estão indicadas na grávida, no hipertenso nem no idoso; x Os inibidores da bomba de protões, preferencialmente os de menos interações,

são de preferir na pirose ou esofagite de refluxo recorrentes. (2)

Recomendações ao Doente para as Afeções Gástricas e Esofágicas De um modo geral, o refluxo é evitado por redução do tónus abaixo do esfíncter e pelo peristaltismo esofágico. (1) Os doentes com queixas frequentes de indigestão, desde que excluídas patologias de base, devem ser aconselhados a cuidados que evitem estas queixas, tais como: (1, 3)

x Ter uma dieta equilibrada; x Fazer refeições com intervalos regulares; 64

x Evitar a ingestão de bebidas em excesso; x Evitar ingerir cafeína (café ou chá) ou chocolate em grandes quantidades; x Evitar o stresse; x Ingerir pequenas porções de alimentos de cada vez; x Não comer à pressa; x Evitar fritos, alimentos gordos e condimentados; x Evitar peso excessivo; x Evitar fumar; x Não usar cintos nem roupa apertada na cintura; x Dormir com a cabeça da cama levantada; x Evitar estar curvado para a frente; x Deitar-se só após sentir que a digestão está feita. (1, 3)

Situações de Referência do Doente ao Médico Quando o doente apresenta sintomatologia persistente, grave ou frequentemente recorrente, deve ser referido ao médico para que se faça um diagnóstico diferencial e, caso exista uma patologia séria, deve ser submetido a terapêutica adequada. (3) Nestas circunstâncias, sempre que um doente apresente os sintomas mencionados abaixo deve ser avaliado pelo seu médico, não invalidando a indicação farmacêutica de MNSRM até à consulta. (1, 3) x Anemia; x Icterícia; x Disúria; x Suspeita de reações adversas a medicamentos; x Indigestão entre as refeições e durante a noite; x Dispepsia contínua após os 45-55 anos de idade pela primeira vez; x Dificuldade em engolir (disfagia); x Inchaço no abdómen independente de meteorismo; x Fezes negras como borra de café (sangue nas fezes); x Perda de peso; 65

x Vómitos por mais de 1-2 dias ou vómitos com sangue; x Diarreia e obstipação por mais de 1 semana; x Dor ao exercício ou ao esforço; x Dor que irradia para: o pescoço, queixo e braço, para toda a região epigástrica,

para as costas, para a região suprapúbica ou para os testículos e ainda dor que irradia da região central do abdómen para a fossa ilíaca; x Dor súbita que não melhora; x Dor não relacionada com a ingestão de alimentos. (1, 3)

Bibliografia 1. Edwards C, Stillman P. Minor illness or major disease? The clinical pharmacist in the community. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2006. 2. Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2010. 3. Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical Press; 2008. 4. Worden J. Upset stomach. http://wwwnetdoctorcouk 2014 05.02 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.netdoctor.co.uk/health_advice/facts/upsetstomach.htm 5. FamilyDoctor. Dysphagia. http://familydoctororg Available

from:

2011 02.11 [cited 2014 08.05];

http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-

conditions/dysphagia.printerview.all.html 6. Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. Infarmed; 2014.

Índice Náuseas e Vómitos Náuseas e Vómitos...................................................................................................................................... 68 Recomendações para os Doentes com Vómitos ........................................................................ 68 Vómitos e Enjoo do Movimento ....................................................................................................... 69 Suspeita de enjoo do movimento .................................................................................................... 70 Medidas Preventivas Gerais .............................................................................................................. 70 Medidas Farmacológicas Preventivas ........................................................................................... 71 Precauções ........................................................................................................................................... 72 Bibliografia ............................................................................................................................................... 73

Náuseas e Vómitos As náuseas e vómitos podem ser ocasionados por um conjunto diverso de situações, sendo frequentes por gastroenterite, o vómito da mulher grávida e o enjoo do movimento. Dado que o vómito pode ter consequências graves, o doente deve consultar o seu médico se: • Os vómitos durarem mais de 2 dias no adulto, 12 horas na criança até aos 2 anos ou 12 horas nos bebés; • Quando os vómitos se repetem ao longo de semanas ou quando se acompanham de perda de peso. As circunstâncias que obrigam a uma consulta médica urgente, quanto os vómitos são acompanhados de: • Dor no peito ou dor de cabeça intensa; • Dor abdominal intensa ou cãibras; • Perturbação da visão; • Desmaio; • Confusão; • Arrefecimento cutâneo e corporal; • Febre elevada com rigidez do pescoço; • Material ou cheiro fecal no vómito; • Incapacidade de ingerir líquidos ou alimentos durante 12 horas; • Com sinais ou sintomas de desidratação; • Vómitos com sangue, semelhantes a borras de café ou esverdeados. (1)

Recomendações para os Doentes com Vómitos Há alguns cuidados que podem ser recomendados aos doentes com vómitos para manter o equilíbrio do doente. (1) Destacam-se: x Reduzir a atividade física; x Manter uma boa hidratação; x Evitar cheiros intensos e fatores que motivem os vómitos; 68

x Ingerir alimentos de digestão fácil, iniciando com gelatina, crackers, tostas,

seguindo-se cereais, arroz, frutos e alimentos ricos em proteínas e hidratos de carbono com sal; x Evitar alimentos gordos e condimentados; x Não ingerir alimentos sólidos até 8 horas do último vómito. (1)

Vómitos e Enjoo do Movimento Todas as pessoas são sensíveis ao enjoo do movimento, com graus diferentes de intensidade e sob a influência de estímulos diferentes, que pode culminar com o vómito. (1) A estimulação do labirinto no canal auditivo produz o enjoo de movimento pelos ajustes posturais à receção pelo cérebro de impulsos do movimento, quando a cabeça se move sobre os 2 eixos simultaneamente, havendo uma interpretação errónea de um estímulo visual. A discrepância entre os estímulos externos gerados pelos sentidos, que observam o movimento e as expectativas internas geradas pelo corpo que não está em movimento. A maioria das pessoas adapta-se aos conflitos gerados pelo movimento, sendo que a repetição da utilização de um meio de transporte pode reduzir e mesmo deixar de induzir o enjoo. A suscetibilidade ao enjoo do movimento é variável com a idade, sendo superior entre os 2-12 anos, porque a falta de adaptação é mais comum em crianças. Também há influência do género, sendo que as mulheres são mais suscetíveis ao enjoo do movimento do que os homens. (1) O enjoo do movimento é de prevenção mais fácil do que trata-lo, sendo que a sintomatologia própria do enjoo do movimento, envolve: (1) • Palidez; • Falta de descanso; • Náuseas e vómitos.

Admite-se a existência de 2 tipos de enjoo do movimento, com características próprias: Tipo 1: náuseas e os vómitos acompanhados de palidez, transpiração fria e hipersalivação. 69

Tipo 2 (mais comum em pessoas introvertidas, ansiosas e temerosas): sintomas mentais e psíquicos que incluem sonolência, cefaleias, desconforto geral, apatia, depressão e uma sensação global de miséria.

Suspeita de enjoo do movimento Pode suspeitar-se da ocorrência de enjoo do movimento pela presença dos sintomas associados ao movimento. Quando os sintomas se iniciam com o movimento e desaparecem pouco tempo após a saída do veículo ou o movimento cessar, embora alguns sintomas possam permanecer durante algumas horas, tais como desequilíbrio, dificuldade em manter-se de pé, etc. Há fatores que predispõem para o enjoo do movimento, sendo de destacar: (1, 2) • Realizar atividades durante a viagem, particularmente com exigência de focar a

visão; • Passividade (o fato de não ser o condutor); • Existência de cheiros desagradáveis e certos alimentos; • Ver outra pessoa a vomitar.

Nas viagens de barco, o fato de se encontrar abaixo é mais nauseante do que estar no deck (convés, em cima).

Medidas Preventivas Gerais Há alguns cuidados gerais que podem reduzir a predisposição e a ocorrência do enjoo do movimento e dos vómitos. Pode recomendar-se conforme as circunstâncias, as seguintes medidas: (1, 2) • No caso de uma criança, sentá-la num banco elevado, para ver para for a pela

janela da frente; • Sentar-se perto do centro do veículo com os olhos fechados; • Olhar para o exterior pela janela da frente, na direção para a qual o veículo se

dirige; • Fixar a visão em pontos de referência estáveis tal como o horizonte; 70

• Não ler, jogar ou realizar qualquer outra atividade que obrigue o olhar a

movimentar-se; • Evitar movimentos de cabeça desnecessários; • Viajar de noite ou usar óculos escuros pode reduzir os estímulos visuais e o

enjoo; • Dormir durante a viagem; • Imitar o condutor (dar um volante, no caso de uma criança);

• Fazer refeições ligeiras e pobres em gorduras antes de iniciar a viagem; • Evitar odores desagradáveis ou fortes (perfumes, combustível, alimentos); • Promover ventilação adequada do veículo; • Parar de vez em quando, sair do veículo e andar a pé; • Pulseiras de acupressão são úteis para muitas pessoas.

Medidas Farmacológicas Preventivas Os anti-histamínicos são os fármacos de primeira escolha na prevenção do enjoo do movimento, sendo particularmente utilizados como MNSRM, os de primeira geração pela sua maior efetividade, apesar da sua segurança ser inferior à dos de 2ª geração. Em Portugal possui AIM como MNSRM só o dimenidrinato. (1-3) Os anti-histamínicos de 1ª geração antagonizam o aumento dos níveis de histamina no sistema nervosos central (SNC) (hipotálamo, medula oblongata, etc) e, para serem efetivos devem atravessar a barreira hematoencefálica. Estes antihistamínicos estão indicados na prevenção e/ou tratamento das náuseas, vómitos, tonturas e vertigens causadas pelo chamado “enjoo de movimento” e nas náuseas e vertigens devidas à doença de Méniere ou outros distúrbios do labirinto. (3) Dimenidrinato é um derivado da difenidramina, anti-histamínico de 1ª geração indicado na prevenção e/ou tratamento das náuseas, vómitos, tonturas e vertigens causadas pelo chamado “enjoo de movimento”. (3) O uso prolongado está contraindicado em doentes com asma, glaucoma, enfisema, doença pulmonar crónica, dificuldade respiratória e dificuldade urinária (devido à hipertrofia da próstata). Os indivíduos que estejam a ser medicados com sedativos ou tranquilizantes devem evitar o tratamento. (3) Durante a gravidez e amamentação, o dimenidrinato está contraindicado. (3) 71

Interage, aumentando e efeito depressor, com outros depressores do SNC, devendo evitar-se a terapêutica concomitante. (3) Como reações adversas pode ocorrer: sonolência, secura da boca, obstipação e perturbação da visão. (3)

Precauções O tratamento com o dimenidrinato deve seguir cuidados específicos para segurança do doente. Destacam-se as seguintes precauções: (3) y Na condução de veículos e uso maquinaria de precisão; y Doentes com glaucoma; y Doentes com hipertrofia benigna da próstata ou retenção urinária; y Doentes com enfisema ou bronquite crónica (problemas respiratórios). Dado que os fármacos bloqueadores H1 interferem com as provas cutâneas para deteção de alergias, deve suspender-se a sua administração com intervalo suficientemente amplo para a sua eliminação completa, antes da realização dos testes imunoalérgicos. (3) Posologia A efetividade depende da altura em que o doente toma a medicação e da frequência com que o faz durante a viagem. Assim, é necessário efetuar a primeira toma antes do início da viagem, sendo as doses e a frequência das tomas dependente da idade do doente e duração da viagem. O efeito profilático só se mantém se o doente mantiver a toma regular durante toda a viagem. (3) Adultos e crianças com mais de 12 anos: 1 a 2 comprimidos, 30 minutos a 1 hora antes de iniciar a viagem. Continuar a tomar se necessário, administrando a mesma dose a cada 4 a 6 horas, não devendo exceder-se os 6 comprimidos por dia. (3) Crianças com idades entre os 6 e os 12 anos: meio a 1 comprimido cada 6 a 8 horas não devendo exceder-se 3 comprimidos por dia. (3) Crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 6 anos: a posologia máxima não deve exceder 1,5 comprimido/dia. As doses devem ser intervaladas de 6 a 8 horas. 72

Nรฃo deve ser usado em crianรงas com menos de 2 anos. (3)

Bibliografia 1. Knott L. Motion (Travel) Sickness. http://wwwpatientcouk 2012 15/03/2012 [cited 2014 28.04]; Available from: http://www.patient.co.uk/health/MotionSickness.htm 2. NHS. Motion Sickness. http://wwwfitfortravelscotnhsuk 2014 [cited 2014 29.04]; Available from: http://www.fitfortravel.scot.nhs.uk/advice/general-travel-healthadvice/motion-sickness.aspx 3. Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. 2014 2014 [cited; Available from: http://www.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php

Índice Diarreia Diarreia ........................................................................................................................................................... 75 Causas da Diarreia ................................................................................................................................. 75 Diarreia nos Bebés e Crianças........................................................................................................... 76 Diarreia por Medicamentos ............................................................................................................... 77 Diarreia do Viajante .............................................................................................................................. 77 Consequências da Diarreia ................................................................................................................. 78 Indivíduos com Risco Aumentado................................................................................................... 78 Sintomas Associados à Diarreia ....................................................................................................... 78 Sinais de Desidratação ......................................................................................................................... 79 Avaliação dos Sintomas ....................................................................................................................... 79 Tratamento da Diarreia ....................................................................................................................... 81 Soluções de Hidratação Oral ......................................................................................................... 81 Antidiarreicos ..................................................................................................................................... 82 Adsorventes ......................................................................................................................................... 83 Suplementos (probióticos) ............................................................................................................ 83 Perguntas a Colocar ao Doente......................................................................................................... 86 Situações de Referência do Doente ao Médico........................................................................... 87 Aconselhamento ao Doente ............................................................................................................... 88 Bibliografia ............................................................................................................................................... 89

Diarreia A diarreia é um sintoma cuja definição varia. Geralmente, a diarreia considera-se como uma alteração do trânsito intestinal habitual com aumento da frequência dos movimentos intestinais com eliminação de fezes moles ou aquosas, podendo estar associada a cólicas. A diferença na sintomatologia permite diagnóstico diferencial. Para poder ser tratada com MNSRM deve ser aguda na maioria das vezes, provocada por alterações dietéticas ou infeções bacterianas ou víricas e, de um modo geral, são situações autolimitadas com duração de 2-3 dias. (1-5) Na diarreia, o adulto pode perder mais de 300 g/24 h. (3-6) Frequentemente, a diarreia cursa associada a mal estar abdominal, vómitos e náuseas. (6)

Causas da Diarreia Existem diversas causas para uma diarreia aguda, algumas das quais autolimitadas, assinaladas na tabela 1. (1-6) Tabela 1 – Principais causas de diarreia

Grupo de Causas de Diarreia Infeções (contaminação alimentar)

Não infeciosa

Medicamentos

Causas Específicas de Diarreia Bactérias: E. coli; Staphylococcus aureus; Salmonella, Shigella, Campylobacter (por intoxicação alimentar); Protozoários: Giardia, Cryptosporidium e Entamoeba; Vírus: Rotavirus (mais frequente em pediatria), vírus Norwalk (em grupos de pessoas). Álcool em excesso; Alterações de dieta e alimentos condimentados; Carcinoma colorrectal; Diverticulose; Doença endócrina (diabetes, neuropatia e tirotoxicose); Doença inflamatória intestinal (Crohn, colite ulcerosa); Síndroma de mal absorção (doença celíaca); Síndroma do intestino irritável; Stresse. Acarbose; 75

Grupo de Causas

Causas Específicas de Diarreia

de Diarreia

Lesão das células da mucosa intestinal

AINE (ácido mefenâmico, indometacina); Antibacterianos; Citostáticos; Colquicina; Digoxina (toxicidade); Estatinas; Inibidores da bomba de protões; Inibidores seletivos da captação da serotonina; Laxantes; Metformina; Misoprostol; Orlistato; Sais de magnésio (antiácidos); Tiroxina. A inflamação resultante da lesão evita a absorção da água do intestino para o sangue sendo eliminada através das fezes.

AINE – anti-inflamatórios não esteroides

Algumas bactérias (ex.: E. coli; Staphylococcus aureus) produzem toxinas que aumentam a secreção de fluido intestinal, volumes que não conseguem ser reabsorvidos e que ocasionam a diarreia aquosa quase sem febre e sem outros sintomas.

(2, 4)

Outras bactérias (ex.: E. coli, Salmonella sp. e Shigella sp.) são

invasivas da mucosa intestinal provocando um processo inflamatório com diarreia menos aquosa que a anterior, mas acompanhada de náuseas, vómitos, cãibras e por vezes febre ligeira. (2) As diarreias víricas, frequentes em bebés e crianças, são aquosas e podem ser induzidas por Rotavirus e Parvovirus. (2, 4) As parasitoses intestinais podem também estar na etiologia da diarreia, estando neste caso a Giardia lamblia e a Entamoeba histolytica. (4) Pode ainda haver diarreia crónica, quando prolongada e estando associada a patologias como a doença inflamatória intestinal. (5, 6)

Diarreia nos Bebés e Crianças Os biberons mal esterilizados podem ocasionar diarreia pelo que os pais devem ser avisados desta circunstância. Também, a diluição inadequada do leite, com excesso 76

de pó em relação ao recomendado e a intolerância à lactose são outras causas de diarreia, sendo de preferir leites sem lactose. Estes 2 últimos casos ocasionam diarreia osmótica. (1, 2)

Diarreia por Medicamentos Determinados medicamentos são capazes de ocasionar diarreia por diversos mecanismos. Os antibióticos de largo espetro induzem frequentemente diarreia por alteração do equilíbrio da flora intestinal, alguns anti-hipertensores como a guanetidina (em desuso) também podem induzir diarreia, os sais de ferro, antiinflamatórios não esteroides e a digoxina, quando em níveis tóxicos, constituem também substâncias capazes de induzir diarreia. (4)

Diarreia do Viajante Este termo atribui-se à diarreia que ocorre em indivíduos que viajaram para regiões com menos condições higiénicas do que a dos países originais. Estima-se que ocorra entre 30-80% de todos os viajantes, sendo que até 60% dos casos não se identifica o agente patogénico.

(3)

Nas restantes situações, admite-se que 40-

75%, são diarreias ocasionadas pela E. coli produtora de toxina, até 15% provocadas por E. coli e Shigella enterohemorrágicas, em 10% por Salmonella e em 10% por Campylobacter jejuni. Estas situações são mais comuns em viajantes em Africa e América Central. (3, 4) Infeções por vírus como o rotavírus e vírus Norwalk, protozoários e helmintas surgem em cerca de 10% dos casos totais de diarreia. (3) Relativamente à diarreia por protozoários, destaca-se a causada por Entamoeba histolytica e Giardia lamblia (Europa de ex-Leste). (3, 4) Os sintomas são de início brusco, geralmente de curta duração, de 4-7 dias, começando no início da viagem embora possa ocorrer mais tardiamente. Ocasionalmente, a situação pode ser grave, prolongada ou recorrente.

(3, 4)

diarreias mais graves são a cólera, febre tifoide e infeções parasitárias, contraídas em regiões tropicais e subtropicais, (3, 4) podendo ocorrer em 15% dos viajantes, uma diarreia sanguinolenta (disenteria). (3, 4)

Consequências da Diarreia Em condições normais, as fezes possuem 60-75% de água perdendo-se 70-200 mL diariamente, enquanto na diarreia a perda de água pode ser 4 vezes superior. Juntamente com a água, com a diarreia perdem-se sais minerais como o sódio e potássio e valências alcalinas ocasionando abaixamento do pH sanguíneo. A perda de água agrava-se quando a diarreia se acompanha de vómitos. (2-4)

Indivíduos com Risco Aumentado Os bebés e crianças, quando perdem um teor elevado de água possuem um risco elevado de desidratação, o que pode ocorrer subitamente.

(1, 2)

Os idosos são

particularmente sensíveis ao efeito de perda de água e eletrólitos, particularmente se medicados com diuréticos, ou com redução da ingestão de fluidos e alimentos. (1, 2)

A perda de água e sódio pode estimular a secreção de aldosterona com perda

excessiva de potássio e hipocaliemia. A desidratação pode precipitar insuficiência renal por redução do fluxo sanguíneo na artéria renal. (2)

Sintomas Associados à Diarreia Dor abdominal – é habitual um desconforto abdominal com dor aguda, cãibra abdominal e espasmos dos músculos abdominais sem significado especial. Quando a dor é grave, o doente deve ser referenciado ao médico.

(1)

A dor deve ser

diferenciada da dor da apendicite aguda, sendo esta contínua, intensa na parte direita do abdómen com rigidez e que acorda o doente à noite. Dor ou rigidez do lado esquerdo acompanhada de diarreia ou episódios alternados de diarreia e obstipação pode ser sinal de diverticulose. (1) Vómitos – estão presentes na gastrenterite infeciosa vírica ou bacteriana e surgem algum tempo após ingestão de alimentos. A presença de diarreia e vómitos associados aumenta o risco de desidratação, particularmente nos doentes mais sensíveis. Os bebés devem ser observados pelo médico de imediato e as crianças e idosos devem sê-lo ao fim de 48 horas, no máximo, caso a sintomatologia se mantenha. (1) 78

Perda de peso – diarreia acompanhada de perda importante de peso em algumas semanas deve ser referenciada ao médico. (1) Fezes com sangue ou pus – quando misturados na massa fecal, o sangue ou pus obrigam a referenciar o doente ao médico. Podem significar doença inflamatória intestinal ou cancro do colon. O sangue superficial e ocasional pode estar relacionado com doença hemorroidária e o muco pode ser sinal de doença inflamatória. (1) Dispareunia (dor durante a relação sexual) – pode acompanhar a diarreia na mulher com doença inflamatória intestinal, pelo que se surgir, a doente deve ser observada pelo médico. (1) Febre – sugere infeção. (1) Obstipação alternada com diarreia – pode indicar síndroma do intestino irritável e o doente deve ser referenciado ao médico. (1)

Sinais de Desidratação Os primeiros sinais de desidratação obrigam a referenciar o doente ao médico, embora possam ser de difícil identificação, pelo que na dúvida, o doente deve ser referenciado ao médico. (1, 7) Adulto – surge precocemente uma sede aumentada e boca seca. Surge ainda letargia, confusão, taquicardia, frio, perda de elasticidade cutânea, retração das órbitas oculares. (1, 7) Bebés e crianças – são sinais de desidratação, a redução do estado de alerta, pele seca, olhos e fontanela encovados, língua seca, sonolência, redução do débito urinário. (1, 3, 7) Bebés com menos de 3 meses devem ser referenciados de imediato ao médico aos primeiros sinais de diarreia. (3, 7)

Avaliação dos Sintomas Os parâmetros a avaliar num doente com diarreia são: tipo, gravidade, duração e fatores relacionados com o início dos sintomas. (1) A gravidade é avaliada em função da frequência de dejeções, volume, duração da diarreia bem como pelos sintomas adicionais. 79

(1)

Quanto à duração, geralmente a

diarreia autolimitada pode durar entre 12 h a 3 ou 5 dias, devendo o doente, ser dirigido ao médico se neste período de tempo não se resolver. No caso de bebés, crianças e idosos, a observação médica deve ocorrer mais precocemente. (1) A presença de diarreia noturna frequente, episódios frequentes ou recorrentes ou que permaneça por semanas deve ser sujeita a avaliação médica por poder relacionar-se com doenças inflamatórias intestinais ou síndroma de intestino irritável. (1) Quanto a fatores relacionados com o início da diarreia, é fundamental tentar saber o que o doente reporta por permitir suspeitar da sua causa (tabela 2). (1) Tabela 2 – Correlação entre o início dos sintomas e causas da diarreia. (1)

Causas Possíveis Indutoras da

Características dos Sintomas Ao fim de 72 horas de ingestão de

Diarreia Bacteriana.

alimentos: lacticínios, carnes e aves. Sintomas comuns em outras pessoas. Ao fim de 6 horas da ingestão de

Toxinas bacterianas.

alimentos: lacticínios, carnes e aves. Sintomas associados: vómitos. Sintomas comuns em outras pessoas. Tomar medicamentos incluídos na

Medicamentos

tabela 1. De curta duração em viajante em zonas

Bacteriana.

tropicais e subtropicais relaciona-se com ingestão de água ou alimentos contaminados. Sintomas persistentes em viajante em

Bacteriana, disenteria por protozoários,

zonas tropicais e subtropicais

cólera ou giardíase.

relacionados com ingestão de água ou alimentos contaminados.

Tratamento da Diarreia Soluções de Hidratação Oral A primeira linha de tratamento de uma diarreia é a reidratação oral, particularmente indicada para bebés, crianças e idosos, podendo ser substituída pela ingestão de água nos casos ligeiros, por ser suficiente para hidratar. (1-4) O essencial consiste no fornecimento adequado de fluidos para compensar os perdidos. No adulto, bebidas como chá e água são recomendadas. (1, 2, 4) A restrição alimentar não é necessária desde que o doente pretenda alimentar-se, embora esta recomendação não seja consensual por existir quem recomende a restrição alimentar. (1, 2, 4) Lactentes devem manter a amamentação por não se ter verificado que seja prejudicial. No caso de alimentação com leites artificiais ela pode ser substituída, durante 24 horas, por soluções de hidratação oral, seguida de leite diluído a um quarto da concentração habitual, seguida de diluição a metade no dia seguinte e finalmente na concentração normal. Água e fluidos devem ser administrados, de três em três horas. (1, 4) Solução de hidratação oral: destina-se a repor a água e os sais minerais (sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, citrato) perdidos pela diarreia.

(3)

A solução de

hidratação possui sais minerais com sódio e glucose, que são absorvidos pelo epitélio intestinal. A diluição do pó das saquetas deve ser feita conforme as instruções que acompanham para se obter a concentração correta.

(1, 3)

No adulto,

deve ser aumentada a ingestão de fluidos, sopas salgadas e sumos de fruta, podendo ser suficiente. (1, 2, 4) No doente com vómitos esta terapêutica não pode ser realizada porque o doente a elimina pelo vómito, pelo que requer terapêutica endovenosa. (2-4) Existe no mercado nacional 2 MNSRM para hidratação oral, cuja composição e posologia estão resumidas na tabela 3. (8)

Tabela 3 - Composição e posologia das soluções de hidratação oral

Marca

Composição/saqueta

Posologia

Dioralyte

Para 200 mL: Glicose - 3,56 g Cloreto de sódio - 0,47 g Citrato dissódico - 0,53 g Cloreto de potássio - 0,3 g

Ingestão diária de 150 mL/Kg de peso nos lactentes e 20–40 mL/Kg de peso nos adultos e crianças; Lactentes – 1 a 1,5 vezes o volume alimentar habitual; Crianças – 1 saqueta após cada dejeção diarreica; Adultos – 1 ou 2 saquetas após cada dejeção diarreica.

Redrate

Para 200 mL: Glicose - 4 g Cloreto de sódio - 0,7 g Bicarbonato de sódio 0,5 g Cloreto de potássio - 0,3 g

Lactentes: consoante as necessidades; Ideal a quantidade de 200 mL/kg de peso/dia; Crianças- 1 carteira após cada dejeção diarreica; Idosos- 1 - 2 carteiras após cada dejeção diarreica.

Antidiarreicos Loperamida: único antidiarreico com AIM em Portugal, efetivo no alívio sintomático da diarreia no adulto e crianças com idade superior a 12 anos. Provoca redução dos movimentos intestinais através de um efeito sobre os recetores opióides intestinais e por isso inibe a libertação de acetilcolina reduzindo o peristaltismo propulsivo, aumentando o tempo de trânsito intestinal. Aumenta também o tónus do esfíncter anal, reduzindo a incontinência. Estes efeitos permitem aumento da absorção de fluidos e eletrólitos sendo desprovido de efeito anticolinérgico central, não sendo recomendada na doença inflamatória intestinal. Pode ocasionar obstipação, obstrução e dilatação intestinal com megacólon.

(1-4, 8)

Sofre marcado metabolismo de 1ª passagem e praticamente não atinge a circulação sistémica. (3, 8) Como reações adversas podem ocorrer com frequência, cefaleias, tonturas, obstipação, náuseas e flatulência. (2, 4, 8) 82

A loperamida não é recomendada em crianças até aos 2 anos de idade nem em situações diarreicas infeciosas como disenteria, na presença de febre elevada, na doença inflamatória intestinal nem na colite pseudomembranosa por antibióticos. (8)

A posologia apresenta características especiais pelo que o doente deve ser bem

informado. Na diarreia aguda do adulto e crianças com mais de 5 anos de idade, a dose inicial é de 2 cápsulas para adultos e 1 cápsula para as crianças; seguida de 1 cápsula após cada dejeção diarreica até à dose máxima de 8 cápsulas por dia no adulto e, na criança, a posologia é função do peso corporal sendo de 3 cápsulas/20 kg de peso corporal. A terapêutica efetua-se até haver 1-2 dejeções diárias. (8) Dos 2 aos 5 anos de idade, administra-se 1 copo-medida (=5 ml) ou 5 ml de solução oral por cada 10 kg de peso corporal da criança, 2 ou 3 vezes por dia. A dose máxima diária é de 3 copos-medida ou 3 pipetas de 5 ml por 10 kg de peso corporal. (8) Até aos 6 anos de idade, a loperamida não deve usada como MNSRM. (8) Na presença concomitante de flatulência pode administrar-se a associação de loperamida com simeticone que a alivia. (8)

Adsorventes São substâncias relativamente inócuas. (2-4) O carvão pertence ao grupo farmacoterapêutico de modificadores da motilidade gastrointestinal, antidiarreicos e adsorventes segundo a sua classificação ATC. Está aprovado no envenenamento oral agudo e sobredosagem de medicamentos.

(8)

Como adsorvente pode permitir eliminar toxinas bacterianas e microrganismos. (3, 4)

O carvão ativado possui uma grande superfície interna, que pode adsorver

substâncias prejudiciais ou indesejáveis no trato gastrointestinal. No caso de intoxicações, pode ser usado para adsorver as substâncias tóxicas do trato gastrointestinal.

(8)

Não parece ser de grande utilidade na diarreia mas seja capaz de

adsorver água no intestino embora pareça que não reduz o teor de água eliminado. (1)

Suplementos (probióticos) Considera-se um probiótico, uma preparação alimentar com microrganismos vivos viáveis em número suficiente para alterar a flora intestinal exercendo efeito 83

benéfico sobre a saúde. A lógica da utilização de probióticos reside no facto da reinoculação dos microrganismos contidos nos probióticos serem capazes de normalizar a microflora intestinal anormal como ocorre em casos de diarreia.(4, 9, 10)

Os probióticos podem ser úteis quando utilizados conforme o conhecimento científico existente e baseado em ensaios clínicos bem desenhados e conduzidos. (4, 11)

Estudos de meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados e controlados em

crianças mostraram que a maior eficácia reside nos probióticos de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) e Saccharomyces boulardii, quanto ao tratamento de diarreias víricas agudas. (4, 11) Os probióticos demonstraram ser seguros embora possam ter ocasionado algumas infeções em doentes imunocomprometidos e a recém-nascidos.

(4, 9, 12)

Pode

afirmar-se que, embora não existam conclusões definitivas sobre a capacidade dos probióticos prevenirem todo o tipo de diarreias associadas a antibióticos eles são considerados benéficos e com uma boa relação benefício/custo. (4, 10) Para que os probióticos de lactobacilos consigam atuar devem ter um início de efeito rápido, ser capazes de sobreviver no meio ácido do estômago, bílis e antibióticos, sendo também desejável que sejam capazes de modificar a resposta imunológica à bactéria invasora e causadora da diarreia. O Saccharomyces boulardii e o lactobacilos são probióticos que apresentam estas propriedades, havendo estudos que comprovam os seus efeitos. O Saccharomyces boulardii cresce e multiplica-se rapidamente no intestino, não altera a flora normal e desaparece rapidamente após a paragem da toma, admitindo-se que possa destruir o local de ligação da toxina do C. difficile, responsável por uma diarreia rara mas com elevada mortalidade. Apesar das vantagens dada a sua fragilidade, os doentes imunocomprometidos (sujeitos a quimioterapia, com VIH), podem correr o risco de desenvolver uma infeção por este fungo. (4, 12) Como MNSRM existem formas farmacêuticas de Lactobacillus acidophilus e Lactobacillus casei. As preparações farmacêuticas deSaccharomyces boulardiisão MSRM.(8)

Saccharomyces boulardii Para além de medicamentos (MSRM) há vários suplementos com Saccharomyces boulardii indicados como normalizadores da flora intestinal e antidiarreico microrgânico, indicado nas situações de alterações do ecossistema intestinal, designadamente nas diarreias a rotavírus em crianças. Pode constituir um adjuvante sintomático no tratamento da diarreia em associação com reidratação. (4, 8)

Após administração, aparecem rapidamente células vivas de Saccaharomyces boulardii no estômago, no duodeno e no jejuno, em quantidades significativas que subsistem 24 horas após a ingestão, não se verificando a sua implantação ou multiplicação no meio intestinal dado que se eliminam as células vivas nas fezes. (8) O Saccaharomyces boulardii resiste às secreções gástricas, hepáticas, pancreáticas e intestinais, para além de ter resistência genética aos antibióticos.

(8)

A sua

atividade farmacológica inclui: síntese das vitaminas do grupo B (vitaminas B1, vitaminas B2, ácido pantoténico, vitamina B6, ácido nicotínico), que são fatores de crescimento de bactérias vitamino-dependentes e fator trófico da mucosa digestiva; possui ação enzimática com aumento marcado da atividade das dissacaridases (sacarase, lactase, maltase) sem alteração da mucosa intestinal; é antagonista microbiano por concorrência vital e possui efeito barreira causando inibição do crescimento de diversos microrganismos, nomeadamente bactérias e Candida albicans; atua ainda sobre o sistema imunitáriocom estimulação das defesas imunitárias não específicas, evidente quando se procedeu a infestações experimentais no animal.(8) A posologia é de 3 cápsulas por dia.(8) Crianças com idade igual ou superior a 6 anos: engolir a cápsula sem trincar; Lactentes (3 meses a 2 anos) e até os 6 anos: abrir a cápsula e misturar o pó no biberão, agitando bem ou utilizar saquetas.(8) Lactobacillus acidophillus Está indicado no tratamento sintomático das diarreias de origem bacteriana do adulto, da criança e lactente.(4, 8) A substancia ativa e constituída pelos metabolitos lácticos segregados por 85

Lactobacillus mortos. Exerce o seu efeito por meio de 3 tipos de mecanismos: ação bacteriológica direta devido a substâncias químicas (acido láctico e antibióticos ainda não conhecidos) produzidas pelo Lactobacillus (Lactobacillus fermentum e Lactobacillus delbrueckii); estimulação imunológica específica das mucosas (aumento da síntese de IgA) e estimulação do crescimento da flora acidogénena de defesa, principalmente devido a presença de vitaminas do grupo B. (8) A posologia habitual e de 2 a 4 cápsulas por dia, conforme a gravidade da diarreia. Diarreia aguda: 2 cápsulas 3 vezes ao dia, no primeiro dia, seguidas de duas cápsulas duas vezes/dia, nos dias seguintes. (8) Em lactentes, o conteúdo das cápsulas pode ser diluído num biberão com um pouco de água. (8) Lactobacillus casei Está indicado na profilaxia de diarreias induzidas por antibióticos e no tratamento sintomático de diarreia de origem não orgânica. (8) É um antidiarreico de origem microbiana constituído por microrganismos vivos, acompanhados por produtos de biotransformação do leite. (8) Os lactobacilos resistem aos diferentes meios do trato digestivo e o seu tempo de implantação é de 2 a 3 dias persistindo durante 15 dias. (8) As substâncias do seu metabolismo são ácidas o que permite uma acidificação do cólon que facilita a reimplantação da flora de fermentação intestinal (flora lática fisiológica) na dependência da flora de putrefação basófila, o que permite que os bacilos se encontrem no seu meio conservado intacto, multiplicando-se. A presença de lactobacilos vivos no ecossistema digestivo permite assegurar localmente diferentes efeitos fisiológicos nos quais os mecanismos estão ligados à competição e à interferência microbiana garantido, nomeadamente, um efeito antimicrobiano inespecífico. (8) A antibiorresistência da espécie, adquirida por repicagens sucessivas, é de natureza cromossómica, mantendo-se sem se transmitir aos microrganismos patogénicos. (8) A posologia depende dos objetivos da sua utilização: (8) • Profilaxia de diarreias induzidas por antibióticos: 2 cápsulas por dia; • Tratamento de diarreia de origem não orgânica: 4 a 8 cápsulas por dia. (8) 86

Perguntas a Colocar ao Doente Com o objetivo de clarificar as queixas do doente e decidir entre a referência do doente ao médico e a indicação farmacêutica, devem ser colocadas várias questões ao doente: (4) x Idade; x É a primeira vez que tem diarreia? Consegue ligar o aparecimento da diarreia a algum alimento, bebida ou medicamento? Se sim, qual? x Se não é a primeira vez, com que frequência surge esta situação? x Há quanto tempo surgiu a diarreia? x O início da diarreia foi brusco ou progressivo? x Quais são os sintomas associados? x Há outras pessoas que ingeriram dos mesmos alimentos ou bebidas que também apresentam diarreia? x Qual o aspeto das fezes (líquidas, pastosas, com sangue, com pus) e quantas dejeções tem por dia? x Tem doenças crónicas? x Que medicamento toma? Iniciou algum medicamento recentemente? Qual? x Há fatores que agravem ou melhorem a diarreia? x Já tratou a diarreia? Como e com que resultados? x Tem ingerido líquidos? (4)

Situações de Referência do Doente ao Médico A tabela 4 resume situações consideradas como diarreia possivelmente associada a patologias ou situações de risco para o doente, com diarreia que obriga a referenciá-lo ao médico. (1, 5-7) Tabela 4 – Situações e sinais para dirigir o doente ao médico

Sinais Associados à Diarreia Indisposição. Dor.

Dirigir o Doente ao Médico Intensa. Intensa; Localizada 87

flanco

direito

com

Sinais Associados à Diarreia

Dirigir o Doente ao Médico

rigidez; Localizada ao flanco esquerdo com rigidez. Desidratação. Aos primeiros sinais. Perda de peso. Intensa em pouco tempo (semanas). Fezes com sangue, muco ou pus. Especialmente se persistentes. Dispareunia. Pode ser sinal de doença inflamatória intestinal. Alternância com obstipação. Pode ser sinal de doença inflamatória intestinal ou impacto fecal. Prolongada ou recorrente. Pode ser sinal de doença crónica. Por medicamentos. Para análise de terapêutica alternativa. Presente em outros membros do Pode ser sinal de contaminação cruzada agregado que partilhem alimentação e ou existir um portador com via de toiletes. transmissão fezes-boca . Bebés, crianças e idosos. Com diarreia há 24 horas ou mais; Crianças até aos 2 anos com diarreia há mais de 48 horas se não estiverem bem e não beberem normalmente; Com sinais de sede exagerada, débito frequência aumentada urinário reduzido, respiração com ou sonolência. De início recente. Viajante. Sintomas que se alteraram ou Conforme a sintomatologia. agravaram ou quando não há melhoria ao fim de 1-2 semanas. Vómitos. Por mais de 3-4 dias. Perda de apetite. Por mais de 2 semanas. Fadiga. Febre. Gravidez ou amamentação. Na mulher. Quando acorda o doente durante a Por mais de 2-3 noites consecutivas. noite. Duração Mais de 72 horas: adultos e crianças mais velhas; Mais de 48 horas: idosos e crianças até 3 anos; Mais de 24 horas: diabéticos e crianças até 1 ano; Imediatamente após início: bebés até 3 meses.

Aconselhamento ao Doente O doente com diarreia deve receber recomendações para minimizar as consequências

uma

diarreia

(desidratação

perda

eletrolítica),

designadamente: (3, 4, 6) x Ingerir muita água rica em sais minerais e açúcar, como sumos de fruta diluídos

ou outros líquidos; x Evitar ingerir bebidas muito concentradas em glucose/sacarose por poderem

prolongar a diarreia; x Evitar ingerir leite e derivados devido à ocorrência temporária de intolerância à

lactose em doentes com diarreia, pela lesão das células intestinais pelos microrganismos infetantes, o que agrava a diarreia; x Existindo apetite, os alimentos devem ser de digestão fácil; x Bebés amamentados devem manter a sua alimentação normal; x Bebés alimentados a biberon devem ingerir o leite mais diluído com ¼ da

concentração habitual, atingindo a concentração normal ao fim de 3 dias. (3, 4)

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Índice Obstipação Obstipação ..................................................................................................................................................... 92 Causas de Obstipação ........................................................................................................................... 92 Avaliação Sintomática .......................................................................................................................... 93 Sintomas Associados ........................................................................................................................ 95 Obstipação na Gravidez ....................................................................................................................... 96 Idade e Obstipação ................................................................................................................................ 96 Pediatria ................................................................................................................................................ 96 Geriatria ................................................................................................................................................ 96 Terapêutica Medicamentosa da Obstipação ............................................................................... 97 Laxantes de Volume ......................................................................................................................... 97 Laxantes Estimulantes ................................................................................................................. 100 Laxantes Osmóticos ....................................................................................................................... 102 Laxantes Amolecedores ............................................................................................................... 104 Laxantes Lubrificantes ................................................................................................................. 104 Seleção do Laxante ............................................................................................................................. 105 Aconselhamento ao Doente ............................................................................................................ 106 Informação sobre os Laxantes .................................................................................................. 107 Perguntas a Colocar ao Doente...................................................................................................... 107 Situações de Referência ao Médico .............................................................................................. 108 Bibliografia ............................................................................................................................................ 109

Obstipação A obstipação é uma situação frequente considerando-se que afeta cerca de ¼ da população mundial, é mais frequente no género feminino, atingindo cerca de 40% dos idosos. (1-3) Afeta pessoas de qualquer idade e género, sendo mais frequente na mulher, idosos, não caucasianos e pessoas com nível socioeconómico reduzido. É um problema comum durante a gravidez, após o parto ou cirurgia, podendo ser ocasionada por medicamentos analgésicos opioides e anticolinérgicos, entre outros. (2) A frequência normal dos movimentos intestinais varia de 2 movimentos diários até um de 3 em 3 dias, pelo que a obstipação difere de indivíduo para indivíduo, daí que seja necessário perguntar a quem se queixa de obstipação, como eram os seus hábitos de defecação anteriores. Para se considerar as queixas como obstipação há 2 critérios: (1, 2, 4, 5) x Haver uma mudança na frequência de movimentos intestinais; x Existência de fezes duras com dificuldade de eliminação. Pode haver outros sintomas como a sensação de esvaziamento incompleto dos intestinos, dor ou desconforto abdominal e flatulência. (2, 4, 5) Uma obstipação duradora pode ocasionar doença hemorroidária, impacto fecal no colon ou reto, obstrução intestinal ou complicações do trato urinário, pelo que deve ser corrigida atempadamente. (4) A obstipação pode surgir abruptamente e ser de curta duração ou ser crónica permanecendo durante muito tempo, até anos. A maioria dos casos de obstipação aguda não é grave e a compreensão das causas da obstipação ajuda a corrigi-la. (2)

Causas de Obstipação Embora possam existir diversas causas para a ocorrência de obstipação, podem ser subdivididas em 2 tipos. Na obstipação simples ou funcional não existe patologia indutora, contrariamente à secundária que requer referência do doente ao médico. 92

(1, 3) A

obstipação simples ou funcional pode ser induzida pela ingestão insuficiente

de líquidos ou fibras que reduzem o volume fecal e/ou a motilidade intestinal, uso ou abuso de laxantes e de medicamentos indutores da obstipação. (1, 3, 5, 6) As dietas de emagrecimento causam habitualmente obstipação. (3, 5)

Avaliação Sintomática Para uma indicação farmacêutica adequada o doente deve ser avaliado em diversos parâmetros para caracterizar a obstipação e decidir se deve ser dirigido ao médico para avaliação ou se a obstipação pode ser corrigida com indicação farmacêutica com MNSRM. Para caracterização da obstipação deve ser conhecida a sua duração e como se iniciou. (1, 4) Duração: uma obstipação até 4 dias resolve-se espontaneamente a menos que haja sintomas. Contrariamente, se for mais prolongada pode corrigir-se com MNSRM e, caso não se resolva o doente deve ser referenciado ao médico. (4) As crianças e os idosos podem apresentar obstipação por preguiça em defecar, o que pode ocasionar uma obstipação crónica. Quando não tratada, esta obstipação pode conduzir a perda ou redução do tónus intestinal e progredir para megacólon (dilatação permanente) dificultando o peristaltismo e a atividade de laxantes, conduzindo a movimentos intestinais com uma frequência que pode ser inferior a um por semana. (3, 4) Início: devem analisar-se alterações de estilos de vida que possam ter ocorrido e sejam responsáveis pela obstipação, como mudanças da dieta com redução da ingestão de fibras, ou de líquidos. A toma de diuréticos também pode contribuir para obstipação pela perda de fluídos. Outras alterações nos estilos de vida como o stresse, a mudança de emprego, viagens, mudança do local de toma de refeições, alterações de exercício, entre outras. Algumas doenças podem ocasionar obstipação assim como alterações de estados fisiológicos como a gravidez e a geriatria.

(3, 4)

A tabela 1 resume os medicamentos que mais frequentemente

podem ocasionar obstipação bem como as restantes causas possíveis. (1, 3, 4)

Tabela 1 – Principais causas indutoras de obstipação

Grupo de Causas de

Causas Específicas de Obstipação ou do

Obstipação

Agravamento

Medicamentos

Alterações alimentares

Outras alterações

Analgésicos opióides; Antiácidos de alumínio; Anticolinérgicos; Antidepressivos (tricíclicos como amitriptilina e outros) Antidiarreicos; Anti-hipertertensores (clonidina, metildopa); Anti-histamínicos H1 (1ª geração); Antiparkinsónicos (levodopa e trihexifenidilo e outros anti muscarínicos); Antipsicóticos (clorpromazina e outras fenotiazinas); Antitússicos (derivados dos opióides); Diuréticos (se ocorrer desidratação); Fenitoína; Laxantes (abuso); Sais de ferro; Verapamil. Redução ingestão de fibras; Redução de ingestão de líquidos; Ingestão excessiva de alimentos que endurecem as fezes: queijo, chocolate, derivadas láteos, café, batatas e cebola; (3, 4) Mudança do local de toma de refeições. Cirurgia; Doenças crónicas intestinais ou que obriguem a acamamento prolongado; Negligência em defecar; Falta do hábito de defecar regularmente; Mudança de emprego ou de ambiente; Viagens; Redução de exercício físico.

Sintomas Associados É conveniente identificar sintomas que se associam à obstipação e caracterizá-los para melhor poder intervir. Deve ser analisado se existem sintomas como os referidos abaixo: (1, 3, 4) Indisposição: quando a indigestão impede as atividades diárias durante as crises de obstipação, o doente deve ser dirigido ao médico para identificar eventual causa orgânica da obstipação. Pode ainda surgir febre ou suores noturnos. (1, 4) Sangue nas fezes: não é raro observar-se a presença de sangue fresco na superfície fecal na crise de obstipação, habitualmente ocasionado por doença hemorroidária ou fissura no canal anal porque as fezes de difícil eliminação podem afetar os tecidos do reto e ânus. Quando o sangue está misturado com as fezes é escuro e descrito como “borras de café” pode significar uma situação grave, como as resultantes de diverticulose, cancro, úlcera péptica e requer que o doente seja dirigido ao médico.

(1, 4)

Doentes submetidos a terapêutica com sais de ferro

também apresentam obstipação e fezes coradas de negro, o que não apresenta problemas. (4) Dor: quando surge dor contínua ou grave, durante 2 ou mais dias juntamente com a obstipação, o doente deve ser dirigido ao médico para avaliação das causas possíveis, havendo possibilidade de uma obstrução intestinal por eventual tumor. (1, 4)

Náuseas e vómitos: dado que não é comum a ocorrência de náuseas ou vómitos associados à obstipação e, podendo relacionar-se com obstrução intestinal, os doentes devem ser dirigidos ao médico. (4) Perda de peso: quando a perda de peso é marcada e, por poder relacionar-se com doença grave, o doente deve ser referenciado ao médico. (4) Diarreia: períodos de alternância entre diarreia e obstipação podem refletir síndroma de intestino irritável nos jovens. No idoso, a obstipação pode relacionarse diarreia por abuso de laxantes, que esvaziou os intestinos e se reflete em obstipação posterior. Casos de resolução difícil devem ser referenciados ao médico. (4) Doenças concomitantes: o hipotiroidismo associa-se a obstipação, letargia e sonolência. Doentes com depressão, pela medicação que tomam, bem como 95

doentes com angina de peito ou enfarto do miocárdio recente podem apresentar obstipação por evitar a força de defecar. Também é comum a obstipação em doentes de Parkinson. (1, 4)

Obstipação na Gravidez É frequente ocorrer obstipação no 2º e 3º trimestre de gravidez à qual se atribui vários fatores: níveis elevados de progesterona que ocasionam relaxamento da musculatura intestinal; compressão resultante do aumento do volume do útero e, pela terapêutica com sais de ferro. A estes fatores associam-se outras alterações como a redução de atividade física. (2, 4) Caso a obstipação não responda a mudanças alimentares, a grávida pode tomar laxantes de volume para prevenir a doença hemorroidária que pode desenvolverse em consequência. No entanto, é necessário precaução com o tipo de laxante que pode estimular a atividade uterina. (4)

Idade e Obstipação Pediatria Os lactentes podem apresentar obstipação. Geralmente, a obstipação que ocorre nos bebés alimentados a biberão pode resultar a diluição insuficiente do leite em pó pelo que as mães devem ser avaliadas quanto a forma como diluem o leite e ensinadas a fazê-lo corretamente. Quando os bebés ou crianças com obstipação manifestam irritabilidade, febre, sonolência, dor, perda de apetite ou vómitos, devem ser dirigidos ao médico para avaliação. (1, 4) A maioria das crianças com obstipação sofre de dor com a passagem das fezes porque se tornaram duras. A obstipação em crianças é frequentemente ocasionada pela preguiça em permanecer no toilete ou bacio, recusando-se a responder ao estímulo para defecar. (4)

Geriatria Com o avançar da idade a força muscular dos intestinos reduz-se predispondo para estase fecal. A ida ao toilete pode tornar-se uma obsessão no idoso que o leva a 96

abusar de laxantes que agravam a obstipação pelo seu uso crónico. A obstipação no idoso deve ser considerada pois que o cancro do cólon possui maior prevalência acima dos 50 anos de idade e porque pode refletir desidratação e, também porque os intestinos cheios podem comprimir as vias urinárias e ocasionar retenção urinária. (4)

Terapêutica Medicamentosa da Obstipação Após alterações dietéticas os medicamentos podem ser utilizados caso a dieta não resolva a situação. Como ajustes dietéticos recomenda-se a ingestão de teores elevados de líquidos e fibras sob a forma de legumes, frutos e a redução de alimentos pobres em resíduos como doces. (1, 3, 4) Os primeiros laxantes a utilizar são os de volume,

(1, 3, 4)

no entanto numa

obstipação até 14 dias os sintomas podem ser aliviados com estimulantes pelo seu início de efeito mais rápido, ao fim 2-3 dias, seguindo a sua substituição pelos de volume. (4) Os MNSRM disponíveis para indicação farmacêutica incluem diversos grupos de laxantes cuja escolha se deve basear no doente e nas características específicas da sua obstipação.

(1, 3, 4, 6)

Consideram-se 4 tipos de laxantes: volume, estimulantes,

osmóticos e amolecedores.

(1, 4)

Há autores que consideram 5 grupos de laxantes:

volume, estimulantes, osmóticos, amolecedores e lubrificantes.

(6)

Há laxantes que

podem ser classificadas em vários grupos existindo também diversas classificações dos laxantes. (1, 3, 4, 6)

Laxantes de Volume Estes laxantes atuam por retenção de água no intestino o que estimula os movimentos intestinais reduzindo o tempo do trânsito intestinal dando origem a fezes moles. Geralmente necessitam de 1-2 dias para que o efeito se manifeste, podendo ser necessário 3 dias para que o efeito seja global. São medicamentos seguros que imitam a ação dos alimentos com fibras. Podem ser indicados nos jovens, adultos e idosos sendo também seguros durante a gravidez. (1, 3-6)

Incluem-se neste grupo: metilcelulose, sterculia, ispagula, farelo.

(1, 3-6)

Possuem

AIM, os laxantes pertencentes a este grupo, as substâncias incluídas na tabela 2. (7) Estes laxantes possuem polissacáridos ou celulose, não digeríveis, pelo que aumentam o volume fecal por vários mecanismos: aumento direto do volume fecal, amolecimento de fezes ou aumento da massa fecal atuando ainda como substrato para o crescimento da flora bacteriana colónica. (1, 6) A ispagula possui tegumento de sementes de várias espécies de plantago e sterculia também conhecida como tragacanta, goma com muciloides que se ligam à água e incham no cólon formando um gel que amolece as fezes e aumenta o seu volume. (6) Tabela 2 – Composição dos laxantes de volume com AIM em Portugal

Laxantes de Volume

Forma Farmacêutica

Bassorina + amieiro negro

Granulado

Cassia angustifolia (frutos) + ispagula (mucilagens) + Granulado plantago ovata (sementes) Ispagula (tegumento e sementes)

Granulado

Plantago afra

Granulado

Plantago ovata (sementes)

Pó efervescente

Plantago ovata (sementes)

Pó para oral

suspensão

Estes laxantes devem ser tomados com grandes quantidades de água ou outros líquidos para acelerar o trânsito intestinal. Podem ocasionar obstrução esofágica e intestinal por ingestão insuficiente de líquidos. Esta situação é mais grave no idoso que ingere quantidade insuficiente de água antes de deitar predispondo para obstrução esofágica. (1, 3, 4) Precauções Estes laxantes são seguros dado que não são absorvidos.

(6)

Requerem cuidados

com a toma, relativamente à necessidade de ingerir um teor significativo de água 98

para evitar obstrução esofágica e não devem ser ingeridos imediatamente antes de deitar. (3, 6) As fibras de trigo podem ocasionar dor, distensão abdominal e flatulência particularmente em indivíduos com síndroma de intestino irritável, no entanto as fibras solúveis de ispagula e sterculia não provocam estes efeitos. (1, 4, 6) Alguns laxantes de volume possuem glucose pelo que deve ser tido em consideração em doentes diabéticos. Pelo fato de obrigarem à ingestão de um volume importante de água durante a sua toma, não são de recomendar a doentes que possuem restrição de ingestão de água. (1, 6) Pela sua segurança podem ser administrados em terapêutica prolongada. Considerando que podem reduzir a absorção de alguns fármacos, recomenda-se que seja feito um intervalo de pelo menos 2 horas entre a toma do laxante de volume e a de outros medicamentos. (3) Bassorina + amieiro - indicado na obstipação crónica, diverticulose e reposição da atividade peristáltica após intervenção cirúrgica ao reto ou hemorroidectomia. No adulto, administra-se 1-2 saquetas, 1 a 2 vezes por dia, após as principais refeições e, na criança, a dose depende da idade e do peso, sendo em média metade da do adulto. Para a toma, colocar os grânulos na cavidade bucal e deglutir com bastante água, chá ou qualquer outra bebida, sem mastigar. (7) Cassia angustifolia (frutos) + ispagula (mucilagens) + plantago ovata (sementes) – indicado na obstipação ocasional. Em adultos e crianças com mais de 10 anos. A dose é de 1 colher de chá cheia à noite após o jantar, e, se necessário, também de manhã antes do pequeno-almoço. A dose é colocada na boca e engolida sem mastigar, acompanhada de muita água. Deve aguardar entre 30-60 minutos para tomar depois de ter tomado outro medicamento. (7) Ispagula – indicado na obstipação e regulação da consistência fecal. No adulto administra-se 2 colheres de chá após o jantar (pelo menos uma hora antes de deitar), e, se necessário, 1 colher chá antes do pequeno-almoço. Não é recomendado até aos 12 anos, nesta idade devem tomar metade da dose do adulto. Ingere-se sem mastigar, com uma quantidade suficiente de líquido (1–2 copos de água). (7)

Plantago afra – indicado na obstipação funcional crónica. Ingerir 1-3 vezes ao dia o conteúdo de uma saqueta dissolvido em líquido, de preferência antes ou durante a refeição, sendo aconselhável beber mais um copo de água. Não é recomendado até aos 12 anos. (7) Plantago ovata – indicado na obstipação habitual (idosos, gravidez e pós parto), em situações em que é desejável facilitar a evacuação em patologias como fissura anal, doença hemorroidária, pós-operatório proctológico, enfarte do miocárdio recente, regulação da evacuação em colostomizados, patologias com alternância de episódios de diarreia e obstipação (cólon irritável e diverticulose). Como adjuvante na redução da hipercolesterolemia e para completar o aporte de fibras quando este é insuficiente, nas dietas de emagrecimento e em alterações metabólicas. Cada saqueta é suspensa em cerca de 200 mL de água fria ou sumo, sendo ingerida após agitação até ficar homogénea. Após a toma, é recomendado que se ingira outro copo com água. Não é recomendado até aos 12 anos. (7)

Laxantes Estimulantes Os laxantes estimulantes devem ser utilizados por curtos períodos de tempo até restabelecimento dos hábitos intestinais normais. (1, 4-6) Estão indicados quando os laxantes de volume não se mostraram efetivos. Os laxantes estimulantes atuam mais rapidamente do que os de volume, ao fim de 4-12 horas após a toma. (4-6) Existem 2 grupos principais de laxantes estimulantes: derivados antraquinónicos e derivados do difenilmetano. (1, 6) x Derivados do difenilmetano: bisacodilo e picossulfato de sódio; x Derivados antraquinónicos: glicosidos extraídos das plantas do sene. (1, 6)

Atuam essencialmente estimulando a mucosa intestinal para a secreção de água e eletrólitos, podendo possuir um de dois mecanismos: (1, 4, 6) x Inibição da bomba de sódio (enzima sódio/potássio adenosina trifosfatase)

evitando a passagem do sódio pela mucosa intestinal conduzindo a acumulação de água e eletrólitos no intestino;

100

x Aumento da produção de fluídos no intestino através da adenosina

monofosfatase cíclica e prostaglandinas que promovem a secreção ativa na mucosa intestinal. (1, 6) Pode observar-se estimulação direta das células da mucosa intestinal com aumento da sua permeabilidade, permitindo que o fluido saia aumentando-o no lúmen intestinal. (1, 4, 6) O tempo ao fim do qual o efeito se manifesta depende do local de ação, no intestino delgado, grosso ou ambos, sendo entre 4-12 horas. Por via oral, toma-se à noite para que o efeito se manifeste de manhã. A administração por via retal leva cerca de 1 hora a exercer o efeito. (1, 4, 6) Embora sejam considerados seguros,

(4)

como reações adversas podem ocasionar

cãibras abdominais, e, após uso prolongado, podem ocasionar alterações hidroeletrolíticas e perda do tónus muscular intestinal que ocasiona um ciclo que obriga à necessidade de doses cada vez mais elevadas para exercer o mesmo efeito, conduzindo à obstipação crónica.

(1, 4, 6)

Podem ser administrados em associação

aos de volume, em doentes com síndroma de intestino irritável e diverticulose, mas sob vigilância médica. (4) Podem administrar-se durante a gravidez mas não no 1º trimestre. (1, 4, 6) Não se recomendam geralmente, em crianças com menos de 5 anos de idade. (1, 6) Podem apresentar-se para administração oral ou retal (supositório ou solução retal), sendo que neste caso, o seu efeito é praticamente imediato e destina-se a resolver uma situação aguda. (4) Bisacodilo: por via oral atua no intestino grosso por estimulação do plexo nervoso da mucosa, sendo pouco absorvido e por isso, desprovido de efeito sistémico. Provoca irritação gástrica daí as preparações serem com revestimento entérico e não devem ser mastigadas. Pode também administrar-se por via retal. (1, 4, 6) Está aprovado para a preparação de meios auxiliares de diagnóstico, no tratamento pré e pós-operatório e sempre que se requeira uma facilitação da evacuação. (7) Picossulfato de sódio: adquire a sua atividade após metabolismo pela flora colónica pelo que requer 10-14 horas para manifestar o seu efeito, sendo considerado lento. Pode ser administrado em pediatria. (1, 6) 101

Derivados antraquinónicos: são extratos de plantas com glicósidos naturais e estandardizados. Admite-se que possuem efeito misto de estimulação do plexo nervoso intestinal e interferência na absorção de água intestinal.

(1, 6)

Em termos

práticos, em Portugal só se utilizam extratos de sene. (7) O sene elimina-se pelo leite materno e pode aumentar a motilidade gástrica e intestinal do lactente com diarreia, pelo que deve ser evitado na mulher a amamentar. (1, 6) O sene elimina-se pelo rim podendo corar a urina de amarelo-acastanhado conforme o pH a que se encontra. (1, 6) Os laxantes estimulantes com AIM estão classificados como laxantes de contato na classificação farmacoterapêutica nacional e apresentam-se na tabela 3. Excluiu-se desta tabela a glicerina. Tabela 3 – Laxantes estimulantes com AIM em Portugal e respetivas formas farmacêuticas

Laxantes Estimulantes

Forma Farmacêutica

Bisacodilo

Cpr revestido e supositório

Bisacodilo + Sene

Cpr revestido

Cascara + Sene e outras associações

Cpr revestido

Citrato de sódio + laurilsulfoacetato de sódio

Solução retal

Maçã reineta + manitol + sene

Xarope

Picossulfato de sódio Sene

Cpr para chupar, cpr, cáps, cáps mole, gts orais, pastilha Chá med e chá inst

Senosido A + Senosido B

Cpr revestido

Cpr – comprimido; cáps – cápsula; gts – gotas

Laxantes Osmóticos Os laxantes osmóticos, quer sejam inorgânicos ou orgânicos, são mal absorvidos nos intestinos e a sua presença ocasiona um estado hiperosmótico que, para que haja equilíbrio, dirige a água para os intestinos a partir da parede intestinal 102

aumentando o volume no lúmen o que estimula o peristaltismo e promove a evacuação. Os sais inorgânicos atuam rapidamente produzindo fezes semifluidas ou aquosas com evacuação em 3 horas para doses elevadas e de 6-8 horas para doses inferiores. Os sais de magnésio também estimulam a secreção da colecistoquinina que promove a secreção de fluidos e a motilidade intestinal. (1, 3-6) Em Portugal está aprovado como laxante osmótico inorgânico, a associação de fosfato dissódico e monossódico para administração retal e, uma associação de laxantes osmóticos orgânicos e inorgânicos de macrogol com bicarbonato de sódio, cloreto de potássio e cloreto de sódio, para via oral. (7) A lactulose é um dissacárido sintético de galactose e frutose com alguma lactose que requer mais tempo para atuar do que os sais inorgânicos por necessitar de degradação inicial pela flora do colon e formação de ácido lático, que exerce o efeito osmótico local. Pode requerer 72 horas para o seu efeito se manifestar, o que pode ser uma desvantagem, embora atualmente se recomende a administração de doses mais elevadas de lactulose, que originam efeito laxante mais precoce. Possui um sabor doce agradável para crianças. (1, 3-6) O macrogol é constituído por polímeros condensados de óxido de etileno em água (polietilenoglicois = PEG), sendo tomado em dose única diária. (1, 6) A glicerina ou glicerol é um álcool trihidratado que atrai água para o intestino e parece também ter efeito irritante ligeiro, lubrificante e amolecedor das fezes. Administra-se sob a forma de supositórios ou enemas atuando em 15-30 minutos após aplicação, sendo também útil para crianças de bebés. Por via oral é inativo, é rapidamente absorvido e metabolizado pelo fígado. (1, 4, 6) Precauções Embora possa ocorrer alguma absorção dos sais inorgânicos, o teor geralmente não ocasiona reações prejudiciais, no entanto pode observar-se acumulação de magnésio em insuficientes renais com toxicidade possível para o SNC e alteração da função neuromuscular por hipermagnesemia. Dado que a função renal diminui com a idade estes sais devem ser administrados com precaução ou evitados no idoso, não se recomendando também o seu uso prolongado. Os sais de magnésio como laxantes são utilizados em situações de intoxicações. (1, 4, 6) 103

A absorção dos sais de sódio pode reter água e elevar a pressão arterial pelo que são de evitar na insuficiência renal, em hipertensos ou com insuficiência cardíaca, para além dos doentes cujo aporte de sódio deve ser reduzido. (1, 6) As principais reações adversas dos sais inorgânicos são as náuseas e os vómitos e, doses elevadas podem ocasionar desidratação obrigando à ingestão de água suficiente para a evitar. (1, 6) A lactulose é segura mas pode ocasionar flatulência, cãibras abdominais e desconforto e deve ser administrada com precaução nos intolerantes à galactose ou à lactose e nos diabéticos.

(1, 3, 6)

A tabela 4 resume os laxantes osmóticos com

AIM em Portugal. (7) Tabela 4 - Laxantes osmóticos e respetivas formas farmacêuticas com AIM em Portugal

Laxantes Osmóticos

Forma Farmacêutica

Fosfato dissódico + fosfato monossódico

Sol retal

Lactitol

Pó para solução oral

Lactulose

Sol oral, xarope

Lactulose + parafina líquida + vaselina branca

Pasta oral

Macrogol

Pó para solução oral

Macrogol + bicarbonato de sódio + cloreto de potássio + Pó e concent para sol cloreto de sódio oral Gelatina + glicerol (glicerina) Gel retal Glicerol (glicerina)

Sol retal, Sup

Laxantes Amolecedores O único laxante amolecedor disponível é o docusato de sódio, que em Portugal só existe para administração retal. (1, 3, 4, 6) É um agente surfactante aniónico que atua por abaixamento da tensão superficial na mucosa intestinal e permite a penetração de água e gordura, emulsionando e amolecendo as fezes, facilitando a sua eliminação.

(1, 4, 6)

Não é absorvido nem é tóxico mas pode facilitar a absorção de

outros fármacos com aumento do seu efeito. 104

(1, 6)

Com o docusato, as fezes são

mantidas amolecidas o que facilita a evacuação sem dor. Admite-se que o docusato também possua um efeito irritante semelhante às antraquinonas e, por administração oral, o seu efeito manifesta-se de 1-3 dias. (1, 6) É útil nos indivíduos em que a evacuação é difícil como após o enfarto de miocárdio ou cirurgia e na doença hemorroidária. (1, 4, 6) Em, Portugal só possui AIM o docusato de sódio em gel retal e a sua associação com sorbitol em solução retal. (7)

Laxantes Lubrificantes A parafina líquida é um laxante lubrificante constituída por uma mistura purificada de hidrocarbonetos líquidos derivados do petróleo, não é digerido e só uma pequena quantidade é absorvida. A parafina penetra nas fezes e cobre a sua superfície com uma camada fina de óleo que facilita a passagem das fezes através do intestino. (1, 6) Não se destina a utilização corrente. Tem o inconveniente de pode pingar pelo ânus causando irritação e interfere com a absorção de vitaminas e fármacos lipossolúveis, reduzindo-a. O teor absorvido pode atuar como corpo estranho e ocasionar uma reação granulomatosa, podendo penetrar nos pulmões por aspiração causando pneumonia lipoide. (1, 6) Não deve utilizar-se na presença de dor abdominal, náuseas, vómitos e nunca se deve administrar em crianças. (1, 6) Pela classificação farmacoterapêutica nacional a parafina classifica-se como emoliente e apresenta-se em solução oral. (7)

Seleção do Laxante São recomendações gerais para a indicação farmacêutica junto do doente com obstipação, as apresentadas na tabela 5. A escolha do laxante pode efetuar-se conforme a situação clínica e a experiência individual. (6) Tabela 5 – Medidas gerais a tomar perante a obstipação Situação Obstipação simples

Medidas a Tomar Verificar inicialmente se é atribuída a medicamentos. Iniciar a correção com aumento de ingestão de fibras e 105

Situação

Medidas a Tomar

líquidos. Laxantes de volume que podem ser utilizados a longo prazo. Laxantes estimulantes durante pouco tempo para restabelecerem o trânsito intestinal por atuarem rapidamente. Idoso, doente Evitar o uso regular de laxantes osmóticos inorgânicos. cardiovascular ou renal Gravidez São seguros os laxantes de volume e lactulose. Amamentação O sene deve ser evitado. Crianças Devem evitar laxantes sem supervisão médica. Pode recomendar-se supositórios ou enemas de glicerina ou outros. Abuso de laxantes Ter em atenção a obstipação ocasionada pelo abuso de laxantes. Medicamentos de 1ª escolha Falha dos laxantes de volume

Aconselhamento ao Doente Há recomendações gerais para prevenir a obstipação e eventualmente para auxiliar o doente com tendência para a sua ocorrência. Assim, para além da ingestão aumentada de líquidos, da atividade física regular e ingestão aumentada de alimentos ricos em fibras, as massagens abdominais no sentido dos ponteiros do relógio podem ser úteis e aplicarem-se, por exemplo, quando o doente está sentado em momentos de relaxação. (3) Outros hábitos ajudam na evacuação, como por exemplo, escolher uma hora do dia em que não esteja sujeito a stresse para evacuar e, mesmo sem vontade, o doente, diariamente a essa hora deve sentar-se no toilete e esperar que a vontade chegue. (3) Pode

também, quando estiver sentado no toilete, colocar os pés sobre um banco

baixo, que o coloca numa posição em que a evacuação é mais fácil. (3, 5) Nos casos em que o doente apresenta queixas de que não evacua há dias, a medida de imediato é a administração de um laxante por via retal, que vai facilitar a passagem das fezes que já estarão endurecidas, amolecendo-as e facilitando assim a sua eliminação com menos dor. Posteriormente, o doente pode tomar durante alguns dias um laxante por via oral, sendo de preferir os de volume embora estes levem alguns dias a exercer o seu efeito. Para os doentes que, por alguma razão não possam fazer força para defecar, devem tomar, durante alguns dias os laxantes 106

estimulantes, substituindo-os seguidamente pelos de volume ou osmóticos. Nos indivíduos em que a obstipação é uma tendência, a terapêutica prolongada com laxantes de volume é a indicada. Antes da indicação farmacêutica, a obstipação deve ser avaliada e se conveniente, o doente deve ser dirigido para o seu médico. (3) O doente deve compreender que a utilização diária de laxantes não é conveniente e que deve consultar o seu médico para que a obstipação seja devidamente avaliada bem como as suas causas, se após seguir as recomendações e aconselhamento farmacêutico, a obstipação se mantiver. (3)

Informação sobre os Laxantes Para além dos aconselhamentos gerais a prestar ao doente relativamente à obstipação, o doente deve ser informado quanto à utilização de laxantes, seus cuidados e inconvenientes. Assim, deve informar-se o doente: (3) x Os laxantes não devem ser tomados cronicamente; x O uso de laxantes justifica-se para períodos de tempo reduzidos e para corrigir uma obstipação ocasional; x Se ao fim de 1 semana de tomar laxantes, a situação não estiver resolvida, o

doente deve consultar o médico; x Se a obstipação for acompanhada de dor abdominal, náuseas, vómitos,

inflamação, cãibras abdominais não deve tomar laxantes mas consultar o médico de imediato; x Os laxantes à base de sódio e magnésio não devem ser tomados por doentes com insuficiência renal; x Os laxantes de óleos minerais não devem ser administrados a crianças até aos 6 anos; x Os enemas e supositórios de laxantes devem ser utilizados quando o doente não evacua há alguns dias; x A forma correta e efetiva de aplicar os enemas e os supositórios laxantes; x Os laxantes estimulantes devem ser utilizados por períodos curtos de tempo, até 1 semana; 107

x Para terapêutica prolongada da obstipação são os laxantes de volume, os

indicados. (3)

Perguntas a Colocar ao Doente Frente a um doente que se queixa de obstipação há um conjunto de perguntas a colocar para a caracterização desta situação e decidir entre a indicação farmacêutica e o aconselhamento à consulta médica, perguntas que assinaladas seguidamente: (3) x Qual a idade? x Está grávida ou a amamentar? (se for mulher)

x Porque acha que tem obstipação? x Há quanto tempo não evacua? x Tem sintomas associados? x Há quanto tempo tem as queixas? x Tem alguma doença crónica? x Toma medicamentos? Quais? x Qual a consistência das fezes? x Teve alterações no seu estilo de vida, alimentação ou ingestão de líquidos? x Teve alguma doença que provocou acamamento ou fez alguma cirurgia? x Toma laxantes? Com que frequência e quais? x Já tentou tomar algum laxante para controlar a obstipação? Qual e com que

resultados? x Pratica atividade física (andar a pé, ginástica)? (3)

Situações de Referência ao Médico Doentes submetidos a terapêutica com MNSRM para controlar a obstipação e sem que os resultados sejam obtidos em 7- 14 dias devem ser dirigidos ao seu médico para devida avaliação e diagnóstico sobre a situação clínica. (3, 4) A tabela 6 resume as situações que obrigam a dirigir o doente para o médico para avaliar as verdadeiras causas e implicações da obstipação. (1, 3, 4) 108

Tabela 6 – Situações que requerem referenciação do doente ao médico

Situações

Características

Recorrência Medicamentos Doenças concomitantes Sintomas associados

Longa duração Bebés crianças

Quando a obstipação se repete sem causa aparente. Para avaliar a possibilidade de alternativas terapêuticas. Requerem avaliação para terapêutica adequada de correção. Dor, diarreia alternada (impacto fecal), náuseas e vómitos, distensão abdominal, perda de peso, perda de apetite, fezes negras ou vermelhas sem efeito de medicamentos, indisposição marcada. Aumento de peso, letargia, perda de pelos e cabelo ou pele seca pode indicar hipotiroidismo. Quando perdura 7-14 ou mais dias, sem causa aparente.

e Com irritabilidade, febre, sonolência, dor, perda de apetite ou vómitos, alternância com diarreia (síndroma de intestino irritável).

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Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. Infarmed; 2014.

109

Índice Parasitoses Intestinais

Parasitoses Intestinais ........................................................................................................................... 111 Nematodos ............................................................................................................................................. 111 Ciclo de Vida dos Nematodos .................................................................................................... 111 Sintomas da Infestação por Nematodos ............................................................................... 111 Prevenção e Terapêutica da Infestação por Nematodos .................................................... 112 Oxiuríase ................................................................................................................................................. 112 Ciclo de Vida dos Oxiúros e Transmissão da Infestação ................................................ 112 Sintomas de Oxiuríase .................................................................................................................. 113 Aconselhamento ao Doente com Oxiuríase ......................................................................... 113 Oxiuríase e a Criança na Escola ................................................................................................ 114 Tratamento pelas Medidas de Higiene .................................................................................. 114 Oxiuríase e Gravidez ..................................................................................................................... 116 Oxiuríase e Amamentação .......................................................................................................... 116 Situações de Referência ao Médico ......................................................................................... 116 Ascaridíase ............................................................................................................................................. 116 Terapêutica Medicamentosa com MNSRM ............................................................................... 117 Mebendazol....................................................................................................................................... 117 Piperazina.......................................................................................................................................... 119 Pirantel ............................................................................................................................................... 121 Perguntas a Colocar ao Doente...................................................................................................... 123 Aconselhamento ao Doente ............................................................................................................ 123 Situações de Referência ao Médico .............................................................................................. 123 Bibliografia ............................................................................................................................................ 124

110

Parasitoses Intestinais Os parasitas intestinais, são designados por helmintas que penetram no corpo, sendo capazes de viver e alimentar-se no seu interior. (1, 2) A maioria das infestações ocorre em regiões tropicais ou países em vias de desenvolvimento em que a água e os alimentos podem não ser devidamente limpos, sendo as crianças as mais afetadas. (1, 2)

Nematodos São parasitas cilíndricos, havendo cerca de 60 espécies capazes de viver no homem, sendo os mais conhecidos e frequentes, o Ascaris lumbricoides (lombriga), e o Enterobius vermicularis (oxiúre). São parasitas de corpo redondo e filamentoso não anelado cujo comprimento varia entre milímetros a 2 metros.(2, 3)

Ciclo de Vida dos Nematodos O ciclo de vida varia entre 2 espécies, o homem, hospedeiro principal e hospedeiros intermédios (pequenos animais como o caracol) e a infestação pode resultar da ingestão de alimentos contaminados. Os ovos são capazes de sobreviver anos no chão húmido, onde podem germinar formando-se larvas que atingem o ser humano quando ele ingere os alimentos contaminados. (2, 3) As larvas podem passar à corrente sanguínea e disseminar-se por várias partes do corpo, como pulmões, retornando ao intestino onde atingem a fase adulta, que põe os ovos que são eliminados pelas fezes. (2, 3)

Sintomas da Infestação por Nematodos Os sintomas dependem da espécie infestante, podendo cursar assintomática. Uma infestação grave em crianças pode conduzir a um estado se deficiência nutricional, ao atraso no crescimento e mal-estar geral. (2, 3) Podem surgir: (2, 3) x Febre; x Cansaço; x Rash alérgico cutâneo (urticária);

x Dores abdominais; 111

x Sensação de enjoo, vómitos e/ou diarreia; x Obstrução abdominal; x Nervosismo. Nos pulmões, podem ocasionar ruídos respiratórios, tosse, entre outros problemas. Podem ainda surgir sintomas específicos de cada tipo de parasita. (2, 3)

Prevenção e Terapêutica da Infestação por Nematodos A base da prevenção da infestação por nematodes consiste nas melhorias sanitárias e educação populacional. (2, 3) Nos países em que a infestação por nematodos é frequente, pode ser prevenida a infestação individual evitando ingerir alimentos crus, vegetais e saladas. As crianças não devem brincar em locais com condições sanitárias deficientes, em zonas em que as fezes humanas são usadas como fertilizantes. A lavagem das mãos é indispensável antes e após comer, beber ou tocar em alimentos, ir ao toilete ou mudar fraldas. (2, 3)

Oxiuríase É provocada por Enterobius vermicularis, que afeta muitas crianças atingindo também o adulto, podendo ser facilmente identificado pelo farmacêutico e tratado com MNSRM.

(2, 4-6)

Pode afetar cerca de 20% das crianças, atingindo 65% da

população institucionalizada. (6) Os oxiúres são parasitas pequenos, finos, brancos entre 2 mm e 13 mm de comprimento que infetam os intestinos. (2, 4-6)

Ciclo de Vida dos Oxiúros e Transmissão da Infestação Os oxiúros vivem cerca de 5-6 semanas nos intestinos.

(5)

A infestação resulta da

ingestão de ovos que atingem a fase matura nos intestinos. Após acasalamento, o macho morre e a fêmea desloca-se para o cego e reto e coloca os ovos durante a noite na área perianal ficando presos à mucosa e à pele. Os ovos que aí permanecem podem transformar-se em larvas que retornam ao intestino. O 112

prurido ocasionado pelos ovos na região perianal provoca coceira e transferência dos ovos para as mãos seguidas de ingestão. Este ciclo perpetua a infestação no mesmo indivíduo, podendo ser transmitido a terceiros através de objetos contaminados, como roupa da cama, vestuário, etc. (2, 4, 5) Os ovos podem sobreviver até 2 semanas fora do corpo e, os que caem do ânus ficam na roupa individual e da cama podendo, ao serem dispersos, passar a contaminar a poeira da casa e o chão e ser inalados por terceiros.

(2, 5)

Nas

instituições a transmissão é facilitada pelo contato entre as pessoas. (2, 5)

Sintomas de Oxiuríase O sintoma mais desagradável é o prurido e o desconforto na região perianal, que pode acordar o doente durante a noite e provocar insónia. redução do apetite e perda de peso.

(6)

(2, 5, 6)

Pode ocorrer

A coceira pode ferir o ânus e, quando a

infestação é intensa pode surgir dor anal e provocar irritação. No género feminino, quando o tratamento não é atempado pode ocasionar vaginite. (2, 5) O parasita pode colocar ovos na vagina ou uretra, pelo que o médico deve observar a mulher com sintomas de corrimento vaginal, cama molhada ou problemas urinários. (2, 5, 6) Identifica-se a infestação pela presença dos parasitas brancos de cerca de 1 cm sobre as fezes e por vezes sem volta do ânus e ainda, pelo prurido anal. (2, 4) Pode suspeitar-se de oxiuríase quando há prurido anal intenso durante a noite e, para confirmar a presença de ovos, pode colocar-se um adesivo na região anal à noite que, quando retirado de manhã, é observado ao microscópio para identificação de ovos e eventualmente larvas. (2, 4, 5)

Aconselhamento ao Doente com Oxiuríase O tratamento inclui medicamentos e medidas de higiene pessoal para evitar a manutenção do ciclo de infestação e de infestação de terceiros. (2, 5, 6) As recomendações gerais para pessoas com oxiuríase podem resumir-se da seguinte forma: (2, 5) x

Tomar duche todas as manhãs para remover os ovos e bactérias da região

anal; 113

Lavar bem as mãos e debaixo das unhas após cada ida ao toilete e antes de

cada refeição; x

Mudar diariamente a roupa interior;

Mudar frequentemente os lençóis da cama, especialmente todas as semanas

após o tratamento; x

Manter as unhas curtas;

As crianças devem dormir de luvas de algodão quando dormem;

Limpar bem a casa, especialmente os quartos e toiletes, removendo bem todo

o pó; x

Não comer no quarto;

Todos os membros do agregado familiar que estejam infestados devem ser

tratados no mesmo dia; x

Evitar os alimentos e bebidas muito açucaradas e ingerir alimentos ricos em

fibra para evitar obstipação. (2, 5)

Oxiuríase e a Criança na Escola A criança com oxiuríase pode ir à escola mas devem ser mantidas as medidas de higiene para que ela não tenha ovos nos dedos e unhas, devendo reforçar-se a higiene antes de sair para a escola para não contaminar terceiros. (5)

Tratamento pelas Medidas de Higiene Dado que a medicação mata os parasitas mas não os ovos, que podem sobreviver 2 semanas, as medidas de higiene devem manter-se durante este período de tempo para evitar a ingestão ou inalação dos ovos. Na presença de infestação num elemento do agregado familiar, todo o agregado deve ser tratado ao mesmo tempo, mesmo indivíduos assintomáticos, para que haja erradicação da infestação. (2, 5) Os bebés até 3 meses de idade devem ser sujeitos só a medidas de higiene. (2, 5) Como medidas de higiene é fundamental primeiro destruir os ovos que estão em casa, através das seguintes medidas: (2, 5, 6) 114

Lavar a roupa de dormir e de cama, as toalhas e brinquedos, o que pode ser

feito à temperatura normal desde que a lavagem seja efetiva; x

Aspirar bem a casa e lançar fora o saco após o uso. As camas e os locais onde as

crianças brincam devem merecer uma atenção especial; x

Lavar muito bem as casas-de-banho e todas as superfícies com um pano

molhado em água quente e deitar fora o pano depois de utilizado; x

Lavar toda a loiça muito bem, particularmente talheres e bancadas de cozinha.

(2, 5, 6)

Depois, todos os membros do agregado familiar devem ter os seguintes cuidados, durante 2 semanas: (2, 5, 6) x

Vestir cuecas e pijama de calças justas mudando-os todas as manhãs. Isto evita

que se coce durante o sono e que toque no ânus, assim como evita que os ovos passem facilmente para a roupa da cama. Se necessário, pode dormir com luvas de algodão; x

Tomar banho todas as manhãs ou lavar em torno do ânus para retirar os ovos

que estejam depositados. A lavagem efetua-se mal se levante da cama; x

Mudar e lavar a roupa de dormir diariamente. (2, 5, 6)

Medidas de higiene pessoal para evitar que se contamine de novo: (2, 5) x

Lavar as mãos e esfregar bem debaixo das unhas, nas seguintes ocasiões: logo

que se levanta de manhã, após usar o toilete, após mudar a fralda, antes de comer ou de preparar alimentos; x

Não roer as unhas ou colocar dedos na boca e desencorajar as crianças a que o

façam; x

Não partilhar toalhas;

Manter as escovas dos dentes dentro de armário fechado e lavá-las antes de as

utilizar. (2, 5) Note-se que pode não ser a casa a principal fonte de contaminação, mas a escola, particularmente se os toiletes forem limpos inadequadamente, podendo ser esta a causa da criança manter a infestação. (5, 6) 115

Oxiuríase e Gravidez Durante o primeiro trimestre da gravidez não devem ser tomados antihelmínticos, no entanto as medidas de higiene podem ser efetivas. (5) Como os parasitas morrem ao fim de 6 semanas, desde que não se ingiram de novo, ovos ou larvas, evita-se a reinfestação. Assim, se as medidas de higiene forem mantidas durante 6 semanas pode quebrar-se o ciclo de reinfestação pela libertação

dos

oxiúros

pelos

intestinos.

(5)

Durante o 2º e 3º trimestre, o médico decide se é adequada a terapêutica medicamentosa, administrando-se habitualmente o mebendazol. (5)

Oxiuríase e Amamentação Durante a amamentação, o tratamento de escolha são também as medidas de higiene, mantidas durante 6 semanas. Colocando-se a questão do tratamento medicamentoso, o médico recomenda habitualmente o mebendazol. (5)

Situações de Referência ao Médico Embora esta infestação possa ser tratada com cuidados de higiene específicos e MNSRM há circunstâncias em que o doente deve ser referenciado ao médico, assinaladas abaixo: (2, 6) x Suspeita de uma infestação para além da oxiuríase após regresso de uma

viagem; x Presença de sinais de infeção bacteriana pela coceira; x Na mulher que manifesta frequência urinária, hemorragia vaginal durante a gravidez, hemorragia na mulher na menopausa ou corrimento vaginal anormal; x No homem com irritação uretral. (2, 6)

Ascaridíase Provocada pelo Ascarides lumbricoides (lombriga), parasita que infesta o homem numa prevalência muito inferior à oxiuríase provocando consequências mais 116

prejudiciais. Na suspeita desta infestação o doente deve ser dirigido para o médico embora possa ser tratado com MNSRM. (2, 4) É uma infestação menos fácil de identificar do que a oxiuríase. Os ovos são ingeridos através dos alimentos e da água contaminados com fezes e eclodem nos intestinos. As larvas passam pela corrente sanguínea e sistema linfático migrando para o pulmão, fígado, traqueia e esófago, regressando aos intestinos. As infestações ligeiras podem ser assintomáticas mas as graves podem ocasionar perturbações intestinais graves e por vezes fatais. (2, 4)

Terapêutica Medicamentosa com MNSRM O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, tratando-se todos os elementos do agregado familiar ao mesmo tempo. (2, 5) Os MNSRM aprovados em Portugal são a piperazina, pirantel e mebendazol. (7)

Mebendazol O mebendazol está indicado no tratamento de infestações simples ou mistas causadas por: (4, 7) x Enterobius vermicularis (enterobíase ou oxiuríase); x Ascaris lumbricoides (ascaridíase);

x Sendo também indicado em infestações por: x Trichuris trichiura (tricocefalíase); x Ancylostoma duodenale, Necator americanus (ancilostomíase); x Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase). (7)

É um derivado benzimidazólico que atua no lúmen intestinal interferindo na formação de tubulina na célula do parasita causando alterações degenerativas ulta estruturais no seu intestino com alteração da absorção de glucose, das funções digestivas do parasita interrompendo-as e conduzindo a um processo de autólise, com morte em 3 dias. (4, 6, 7) Cerca de 20% é absorvido, sofrendo extenso metabolismo hepático de primeira passagem, atingindo as concentrações plasmáticas máximas ao fim de 2-4 horas após a toma. Alimentos ricos em lípidos podem aumentar ligeiramente a 117

biodisponibilidade do mebendazol. Os níveis plasmáticos podem estar mais elevados na insuficiência hepática. (6, 7) Posologia Varia consoante o tipo de infestação, sendo em geral, para crianças com mais de 2 anos, de 100 mg por dose: (4, 6, 7) Oxiuríase (enterobíase): 1 comprimido ou 1 colher-medida (5 mL) de suspensão numa dose única, para crianças e adultos. Sendo a reinfestação frequente, recomenda-se a repetição do tratamento após 2 a 3 ou 4 semanas da primeira toma. (4-7) Ascaridíase, ancilostomíase, tricocefalíase e infestações mistas: 1 comprimido, ou 1 colher-medida (5 mL) de suspensão de manhã e à noite durante 3 dias, tanto para crianças como para adultos. (7) Precauções O tratamento não requer dieta nem a utilização de laxantes. (7) Quanto à idade a partir da qual se pode utilizar o mebendazol há várias referências, havendo autores que a recomendam após os 6 meses de idade e outros só após 1 ou 2 anos de idade.

(3-5)

Em Portugal considera-se que só deve ser administrado a

crianças com idade inferior a 1 ano se a infestação interferir significativamente com a situação nutricional e o seu desenvolvimento físico. (7) Durante o 1º trimestre da gravidez e amamentação só se deve utilizar se o benefício ultrapassar muito os riscos. (4, 7) Reações adversas Podem ocorrer raramente convulsões em crianças, incluindo em bebés com idade inferior a 1 ano.

(7)

Está descrito desconforto abdominal, diarreia, flatulência e

exantema cutâneo. (7) Interações A cimetidina pode inibir o metabolismo hepático do mebendazol, com aumento das concentrações plasmáticas, particularmente em tratamentos prolongados. A administração concomitante com o metronidazol deve ser evitada. (4, 7) A carbamazepina e a fenitoína, sendo indutores enzimáticos, podem reduzir os níveis do mebendazol, interação com fraco significado clínico atendendo a que o seu efeito se exerce localmente no intestino. (4) 118

Piperazina Anti-helmíntico ativo contra Enterobius vermicularis e Ascaris lumbricoides. (2, 4, 7) Exerce o efeito sobre o Ascaris lumbricoides bloqueando os efeitos estimulantes da acetilcolina na junção neuromuscular dos ascarídeos, através da hiperpolarização da membrana do músculo e da supressão dos picos de potenciais espontâneos, inibindo também a produção de sucinato nos ascarídeos. Os parasitas paralisados são expelidos pelos movimentos peristálticos. (2, 4, 6, 7) Apresenta taxas de cura de 80% a 90% na enterobíase e ascaridíase, sendo alternativa ao mebendazol ou pirantel. (7) É rapidamente absorvida, parte é metabolizada, e a restante excretada na urina inalterada. (4, 6, 7) Posologia Existe na forma de xarope doseado a 100 mg/g. (7) A posologia varia consoante o tipo de infestação: (7) Ascaridíase: no adulto administra-se cerca de 2 colheres de sopa numa dose única diária durante 2 dias consecutivos. Na criança administra-se 0,75 g/kg de peso corporal (até ao máximo de 2 colheres de sopa) numa dose única diária durante 2 dias consecutivos. (7) Para o tratamento de uma infestação maciça o tratamento pode ser prolongado por 4 dias e nas situações graves, o tratamento deve repetir-se passada uma semana. (7) Oxiuríase: no adulto administra-se 0,65 g/kg de peso corporal (até um máximo de 25 g) numa dose única diária durante 7 dias consecutivos. Na criança administrase 0,65 g/Kg de peso corporal (até um máximo de 25 g) numa dose diária durante 7 dias consecutivos. Na oxiuríase grave o tratamento deve repetir-se passada uma semana. (7) Dado que alguns dos parasitas podem encontrar-se no estado larvar quando do tratamento e, como o ciclo de vida é de 30 dias, recomenda-se um novo ciclo de tratamento ao fim de 14 dias do primeiro. (6) Precauções Não é necessário jejum, dieta especial nem tratamento com laxantes. (7)

119

A piperazina não deve ser administrada a doentes hepáticos, com epilepsia ou insuficiência renal, devendo ser vigiada a administração em doentes com epilepsia latente, distúrbios neurológicos ou debilidade da função renal. (7) O uso seguro durante a gravidez não está totalmente estabelecido, no entanto, não foram relatados efeitos adversos na grávida, no feto/recém-nascido. (4, 7) É eliminada pelo leite mas não estão descritas reações adversas no lactente. (4) Pode ser administrada a bebés a partir dos 3 meses de idade sob vigilância médica e como MNSRM a partir do ano de idade. (6) Reações adversas São normalmente transitórias e desaparecem com a interrupção do tratamento. Podem ocorrer ocasionalmente náuseas, vómitos, diarreia, dores ou cãibras abdominais, cefaleias e tonturas. (4, 7) Os efeitos indesejáveis mais graves são raros e são normalmente o resultado de sobredosagem ou de redução da excreção. Foram notificados: ataxia, tremores, sonolência, fraqueza muscular, hipo-reflexia, nistagmos, apatia, parestesia, falha de memória, anemia hemolítica. Distúrbios visuais passageiros (visão azul-vermelha), estrabismo paralítico e formação de cataratas. (4, 6, 7) As manifestações alérgicas incluem: urticária, fotodermatite, eritema multiforme, febre, artralgia, reações eczematosas da pele, lacrimejo, rinorreia, tosse produtiva e broncospasmo. (4, 7) Interações A piperazina e o pirantel possuem mecanismos antagonistas, não devendo ser administrados concomitantemente. (7) A piperazina e a cloropromazina e antidepressivos tricíclicos, não devem ser administrados concomitantemente sem vigilância médica pelo risco de convulsões. (4, 7)

120

Pirantel Está indicado no tratamento de infestações provocadas por: (2, 7) x Enterobius vermicularis (oxiuríase) x Ascaris lumbricoides (ascaríase) x Ancylostoma duodenale (ancilostomíase) x Necator americanus (ancilostomíase)

x Trichostrongylus colubriformis e T. orientalis Possui efeito bloqueante neuromuscular sobre as formas maturas e imaturas dos helmintas, imobilizando os parasitas e provocando a sua expulsão sem alterar as fases de migração. (2, 7) É fracamente absorvido a partir do trato gastrointestinal e as concentrações plasmáticas máximas observam-se ao fim de 1-3 horas. Após administração oral, mais de 50% é eliminado pelas fezes sob a forma inalterada; menos de 7% é eliminado pela urina sob a forma não alterada e sob a forma de metabolitos. (7) Pode ser usado no adulto e na criança com mais de 2 anos em infestação, simples ou mista, recomendando-se um único tratamento oral na dose de 10 mg/kg peso, conforme tabela abaixo: Posologia A posologia em função da idade e peso está indicada na tabela 1. (7) Tabela 1 – Posologia do pirantel em função do peso e idade do doente Suspensão Oral 50 mg/mL Peso do Doente

Colher-Medida (5 mL)

Até 12 kg (mais de 2 anos)

1/2 colher (2,5 mL=25 mg)

12 a 22 kg

1/2 – 1 colher (2,5 mL=25 mg a 5 mL=50 mg)

22 a 41 kg

1 – 2 colheres (5 mL=50 mg a 10 mL=100 mg)

41 a 75 kg

2 – 3 colheres (10 mL=100 mg a 15 mL=150 mg)

Adultos com mais de 75 kg

4 colheres (20 mL=200 mg)

Precauções O uso em crianças com menos de 24 meses não é recomendado. (7) 121

Na gravidez só deve ser utilizado se o benefício justificar o risco. (7) O aleitamento deve ser suspenso se a utilização do medicamento for considerada essencial para a doente. (7) Deve ser usado com cuidado nos doentes com antecedentes de disfunção hepática, uma vez que já ocorreram, numa pequena percentagem de casos, aumentos ligeiros e transitórios da SGOT. (7) Interações O pirantel e a piperazina podem ser antagonizam-se pelo que não devem ser utilizados concomitantemente. (2, 7) Reações Adversas É bem tolerado. Os efeitos indesejáveis podem surgir nos seguintes sistemas: (7) Trato gastrointestinal: dor, cãibras abdominais, diarreia, náuseas, vómitos, tenesmo e epigastralgia, anorexia; Sistema nervoso: tonturas, sonolência excessiva durante o dia, cefaleias, exacerbação de miastenia gravis, irritabilidade, síndrome das pernas inquietas; Psiquiátrico: insónia; Tecidos cutâneos e subcutâneos: hipertermia, sudorese, erupção cutânea, prurido e urticária; Aparelho respiratório: estridor. (7)

Perguntas a Colocar ao Doente Face a um doente que apresenta queixas de parasitose intestinal e que procura ajuda, há várias questões que devem ser colocadas para confirmar a situação e decidir entre a indicação farmacêutica ou a recomendação para a consulta médica. Abaixo assinalam-se algumas dessas perguntas: (2) x Que idade tem? x Está grávida ou a amamentar? (para mulher)

x Porque suspeita de parasitose intestinal? x É a primeira vez que suspeita de parasitose? Se não, há quanto tempo teve, como tratou e quais os resultados? x Tem observado vermes nas fezes? 122

x Que sintomas apresenta? x Tem tido comichão durante a noite? x Há outros membros do agregado familiar com os mesmos sintomas? x Tem viajado para fora do país? Para onde e há quanto tempo regressou?(2)

Aconselhamento ao Doente Devem ser prestados aconselhamentos gerais de higiene para evitar a reinfestação e a infestação de terceiros. O doente deve ser alertado para o tratamento correto e o de todo o agregado familiar que deve ser efetuado na mesma altura. Face ao tipo de infestação suspeita, os aconselhamentos específicos devem ser prestados particularmente no caso de oxiuríase.

Situações de Referência ao Médico Sempre que a suspeita seja acompanhada de sinais como diarreia marcada, febre, emagrecimento, insónias, cansaço extremo, entre outros sintomas, o doente deve ser dirigido para o médico. Também os bebés, a grávida e a mulher a amamentar devem ser aconselhados à consulta médica. Todos os doentes que tenham apresentado suspeitas de parasitoses intestinais que foram tratadas por indicação farmacêutica mas que mantenham a sintomatologia devem ser sujeitos a observação médica. Quando há suspeita de infestações por parasitas que não são sensíveis aos MNSRM disponíveis também devem ser aconselhados à consulta médica.

123

Bibliografia 1. Tidy C. Antihelmintics - Medicines for Worms. http://wwwpatientcouk2011 15.12.2011

[cited

2014

23.04];

Available

from:

http://www.patient.co.uk/health/antihelmintics-medicines-for-worms 2. Soares MA. Medicamentos não Prescritos. Aconselhamento Farmacêutico. 2 ed. Lisboa: Publicações Farmácia Portuguesa; 2002. 3. Kenny T. Roundworm. http://wwwpatientcouk 2011 15.12.2011 [cited 2014 23.04]; Available from: http://www.patient.co.uk/health/roundworms-leaflet 4. Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2010. 5. Kenny T. Threadworms. http://wwwpatientcouk 2012 [cited 2014 23-04]; Available from: http://www.patient.co.uk/health/threadworms-leaflet 6. Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical Press; 2008. 7. Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. Infarmed; 2014.

124

Índice Doença Hemorroidária Doença Hemorroidária ……………………………………………………………………………………… 126 Causas da Doença Hemorroidária …………………………………………………………………… 126 Sinais e Sintomas ……………………………………………………………………………………………. 126 Tratamento da Doença Hemorroidária …………………………………………………………….. 127 Anestésicos locais ……………………………………………………………………………………….. 127 Adstringentes ……………………………………………………………………………………………… 128 Anti-inflamatórios ………………………………………………………………………………………. 129 Outras Substâncias ……………………………………………………………………………………… 129 Seleção do Medicamento ………………………………………………………………………………… 131 Aconselhamento ao Doente …………………………………………………………………………….. 131 Medidas Preventivas …………………………………………………………………………………… 132 Medidas Adjuvantes do Tratamento …………………………………………………………….. 132 Aconselhamento sobre o Tratamento …………………………………………………………... 132 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica …………………………………………………. 133 Perguntas a Colocar ao Doente ………………………………………………………………………... 133 Situações de Referência ao Médico ………………………………………………………………….. 134 Bibliografia ……………………………………………………………………………………………………. 134

125

Doença Hemorroidária A doença hemorroidária é uma patologia anorretal muito frequente atingindo até 50% da população, pelo menos uma vez na vida, não havendo diferenças na incidência entre ambos os sexos. É rara em criança até aos 20 anos, aumentando com a idade até aos 40 anos, sendo mais prevalente entre os 40 e 65 anos. É uma situação comum durante a gravidez. (1-3)

Causas da Doença Hemorroidária A doença hemorroidária resulta da dilatação das veias da linha do canal anal, havendo quem a designe como “almofada retal”. (2, 3) A sua causa mais frequente é a obstipação, mas, qualquer obstrução das veias do plexus hemorroidário, que se enche de sangue quando o esfíncter interno relaxa e se esvazia quando ele contrai causa a sua hipertrofia. A contratura persistente, geralmente por obstipação, causa prolapso e as veias tornam-se dilatadas, é a estes prolapsos que se designam hemorroidas. (1) Consideram-se 2 tipos de hemorroidas: internas e externas.

(1, 2)

As internas não

são sentidas fora do corpo embora apresentem sintomas típicos e as externas formam protuberância fora do reto podendo retroceder espontaneamente, podendo contudo manter-se prolapsadas. (1, 2)

Sinais e Sintomas Os sintomas incluem dor e desconforto ao defecar como resultado do inchaço da área retal e do ânus, agravando após a defecação. Os sintomas dos 2 tipos de doença hemorroidária incluem: (1-3) x Sangramento quando da defecação em que o sangue pode apenas sujar o papel e o toilete, espalhar-se nas fezes ou, se for abundante, espalhar-se pelo toilete. O sangue é vermelho e brilhante; x Roupas sujas de fezes; x Eliminação de muco; x Prurido e sensação de queimadura anal; 126

x Sensação de que os intestinos estão cheios após defecação; x Prolapso; x Dor, geralmente muito intensa ao defecar. A dor pode fazer com que o doente

evite defecar conduzindo a um ciclo vicioso de obstipação e aumento da dor. As hemorroidas externas podem trombosar e a dor pode ser sinal desta situação; x Pode ser doloroso sentar-se normalmente. (1, 2)

Podem ainda surgir outras queixas, tais como prurido, ardor, inflamação, incontinência fecal. (3)

Tratamento da Doença Hemorroidária As primeiras recomendações residem na instituição de uma dieta que previna a obstipação, principal causa de doença hemorroidária. (1-3) Existe um conjunto de MNSRM para aplicação local (supositório e pomada retal) com o fim de aliviar a sintomatologia.

(1-3)

Entre as várias substâncias que

constituem os MNSRM destacam-se os anestésicos locais, adstringentes, antiinflamatórios, entre outros. (1-3)

Anestésicos locais Os anestésicos locais destinam-se ao alívio da dor, sensação de queimadura e prurido que acompanham a doença hemorroidária. Os mais frequentemente contidos nas preparações são a lidocaína, tetracaína e cinchocaína. (1-3) Os anestésicos inibem a estimulação dos recetores da dor e fibras nervosas sensoriais da região em torno da área afetada. São aminas básicas fracas que atingem o local de ação através da penetração da metade molecular lipofílica e exercem o efeito sob a forma ionizada. (1, 2) A aplicação dos anestésicos deve ser restrita à área perianal e canal anal terminal. Não devem ser aplicadas no reto (em supositórios) porque este tem poucos recetores sensoriais e porque, o anestésico seria rapidamente absorvido pela mucosa retal, podendo provocar toxicidade sistémica.

(1-3)

também podem ser absorvidos através da pele lesionada. (1, 2) 127

Os anestésicos locais

Pode ocorrer sensibilização cutânea e reações alérgicas sistémicas com a utilização prolongada dos anestésicos locais, pelo que o seu uso não deve ser de duração superior a 5-7 dias. (1, 2) Nas preparações aprovadas em Portugal como MNSRM, os anestésicos presentes são a cinchocaína, lidocaína e tetracaína. (4) Cinchocaína – anestésico potente do tipo amida de longa duração de ação, utilizado em concentrações de 0,5-1% e que possui menos efeitos sensibilizantes do que a benzocaína. (2) Lidocaína - anestésico potente do tipo amida de longa duração de ação, utilizado muito frequentemente nas preparações anti-hemorroidais.

(2)

É pouco absorvida

através da pele mas pode ser absorvida quase totalmente pela mucosa e pele não íntegra, podendo causar toxicidade sistémica, contudo é pouco provável pelas concentrações reduzidas destas preparações. (2)

Adstringentes São substâncias que coagulam as proteínas cutâneas e das mucosas formando uma camada protetora. Ao reduzir a secreção de muco e do conteúdo intracelular das células lesionadas podem ajudar ao alívio da irritação local e inflamação, ardor e prurido.

(1, 3)

Entre os adstringentes utilizados destacam-se o óxido de zinco,

bálsamo do Peru, extrato de hamamélis, sais de bismuto, etc. (1, 2) O óxido de zinco e os sais de bismuto também exercem um efeito protetor barreira sobre a mucosa lesionada. (1, 2) O bálsamo do Peru possui um efeito antissético adicional. (2) Em Portugal existem vários adstringentes presentes em preparações MNSRM. (4) Policresaleno – como MNSRM encontra-se associado à cinchocaína. É um ácido orgânico com propriedades seletivas de precipitação de proteínas, coagula o tecido necrótico ou patologicamente alterado, expelindo-o do organismo, não afetando o tecido adjacente à área afetada. O policresaleno atua como hemostático local, coagulando as proteínas sanguíneas e originando a contração dos pequenos vasos sanguíneos. Deste modo, as hemorragias do canal anal e na região perianal são controladas. (4)

128

O policresaleno induz a hiperemização reativa da zona afetada, estimulando a cicatrização e promovendo a reepitelização, pelo seu efeito antissético previne a infeção secundária da região ferida anorretal. A cinchocaína reduz reversível e localmente, a sensibilidade e o volume dos nervos sensoriais, eliminando a dor e o prurido, sintomas frequentes de afeções anorretais. A associação do policresaleno e cinchocaína elimina a hemorragia, dor, prurido e exsudação, impede as inflamações e promove a regeneração do tecido afetado. (4) Tem indicação na doença hemorroidária não complicada, fissuras anais, prurido e eczema anal, aplicando-se sobre as lesões, 2-3 vezes por dia. (4) Óxido de zinco – encontra-se numa preparação para MNSRM juntamente com dióxido de titânio e tetracaína. Esta associação adquire propriedades antissépticas, absorventes, adstringente, lubrificante, vasoconstritora e anestésica local. Está indicado nas hemorroidas externas e internas, fissuras, pruridos e irritações anais. (3, 4)

Anti-inflamatórios A aplicação tópica de corticosteroides reduz o prurido e a dor, atuando por estabilização da membrana lisossomal.

(3)

O único utilizado é a hidrocortisona

mas não se encontra disponível como MNSRM em Portugal, existindo uma preparação que requer receita médica e em cuja composição inclui também tetracaína, lidocaína e fenilefrina. (1-4)

Outras Substâncias Cicatrizantes Os agentes cicatrizantes são considerados eficazes embora não haja estudos que o demonstrem efetivamente, no entanto, o fato de acelerarem a cicatrização podem aliviar a sintomatologia associada à doença hemorroidária. (3) As células vivas de levedura parecem ser efetivas como agentes cicatrizantes na reparação tecidular na doença hemorroidária, através da estimulação do consumo

129

de oxigénio, aumentando a angiogénese e promovendo a síntese de colagénio, embora não existe evidência clara do seu efeito na doença hemorroidária. (1-3) Protetores cutâneos As substâncias protetoras evitam a irritação da região anorretal e a perda excessiva de água por formarem uma barreira física sobre a mucosa de revestimento da região anorretal. A sua aplicação reduz a irritação e prurido. (3) O óleo de fígado de tubarão tem sido utilizado como fonte de vitamina A, assim como o óleo de fígado de bacalhau, sendo substâncias que atuam como protetores cutâneos, embora o seu efeito não se encontre claro. (1-3) Podem ainda destacar-se a utilização de outras substâncias, como as de ação fibrinolítica e agentes esclerosantes. (1, 2) Venotrópicos Estas substâncias também se encontram em algumas preparações para a doença hemorroidária em Portugal.

(4)

Dentro deles encontra-se o tribenosido, dobesilato

de cálcio e ruscogenina. (4) O tribenosido reduz a permeabilidade capilar e melhora o tónus vascular, possuindo

igualmente

propriedades

anti-inflamatórias,

exercendo

ação

antagonista de substâncias endógenas mediadoras do processo inflamatório e da dor. (4) A associação à lidocaína permite obter o alívio do prurido, ardor e dor, causadas pela doença hemorroidária. (4) O dobesilato de cálcio é um vasculotrópico com atividade eletiva sobre as paredes dos vasos capilares regularizando a sua resistência e a sua permeabilidade. (4) A associação dos venotrópicos com a um anestésico local é útil para o tratamento de estados hemorroidários com alívio da dor, prurido, sensação de queimadura e a tensão pela inflamação. (4) A ruscogenina tem ação fundamentalmente flebotónica, protetora vascular e antiinflamatória. (4)

130

Antispasmódicos São substâncias que inibem a ação da acetilcolina, sendo que atuam por via sistémica, os medicamentos com beladona ou atropina não parecem efetivos. (3) A trimebutina, que possui atividade espasmolítica musculotropa, elimina a contratura do esfíncter anal e um possui efeito anestésico local. (4) A associação da trimebutina com a ruscogenina é eficaz no tratamento da patologia hemorroidária onde a dor e o espasmo anal são fenómenos importantes. (4)

Seleção do Medicamento Existe fraca evidência da efetividade dos anti-hemorroidais embora sejam utilizados há dezenas de anos com boa resposta terapêutica e segurança. (2) As preparações com anestésicos locais e substâncias protetoras ou adstringentes parecem ser uma escolha lógica e as preparações com anti-inflamatórios aliviam a inflamação e a irritação associadas ao prurido anal. (2) Os cremes retais são preferíveis aos supositórios, mesmo nas hemorroidas internas, sendo também mais seguros devido ao risco de absorção quando as substâncias se aplicam sob a forma de supositório. (2) Situação ligeira: qualquer medicamento com anestésico local, adstringente ou protetor. (2) Situação acompanhada de inflamação e irritação: prefere-se uma preparação com hidrocortisona. (2) Nos casos de obstipação associada à doença hemorroidária recomenda-se laxantes de volume como terapêutica adicional juntamente com a administração de fibras e fluidos. (2, 3)

Aconselhamento ao Doente O aconselhamento passa por medidas de prevenção e medidas que acompanham o tratamento da doença hemorroidária instituída. (3)

131

Medidas Preventivas Na prevenção inclui-se os bons hábitos intestinais prevenindo a obstipação através da alimentação, ingestão de líquidos e a atividade física. Também é fundamental a criação de hábitos defecatórios que são detalhados no capítulo da Obstipação. (3)

Medidas Adjuvantes do Tratamento Uma boa higiene com lavagem retal após cada defecação; na existência de prolapso, este pode ser introduzido no reto usando toalhetes ou compressas. Há pessoas que sentem algum conforto com “banhos de assento” quentes 2 vezes ao dia. (3) Considera-se também adjuvante do tratamento as medidas apresentadas como preventivas de bons hábitos alimentares e de defecação. (3)

Aconselhamento sobre o Tratamento A terapêutica é essencialmente tópica e efetuada através da aplicação de creme/pomada na região anorretal devendo obedecer aos cuidados seguintes: (3) x O doente deve ser informado sobre a forma correta de aplicar o creme quer

externa quer internamente com a cânula; x Antes de aplicar o creme, a região deve ser lavada com água e sabão neutro, de preferência; x Aplicar o creme na região anorretal após defecação, para obter melhores

resultados; x O creme deve ser aplicado várias vezes ao dia, com uma ligeira massagem na

região anorretal; x Os medicamentos de uso externo não devem ser introduzidos no reto; x Preferir cremes a supositórios por serem mais seguros; x Se sentir desconforto intenso após aplicação do creme pode estar a fazer alergia

e não deve voltar a aplica-lo. Pode substituir por outro com a mesma finalidade e com composição diferente, nesse caso informe o farmacêutico sobre o medicamento que lhe deu desconforto; 132

x Os cremes com vasoconstritores não devem ser recomendados a doentes com:

diabetes, hipertensão, doença cardíaca, hipertiroidismo, dificuldades em urinar; x Se houver agravamento ou surgirem novos sintomas, o doente deve consultar o

médico. (3)

Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica A tabela 1 apresenta os MNSRM com AIM em Portugal e com indicação na doença hemorroidária. Tabela 1 - MNSRM indicados no alívio da doença hemorroidária DCI / Nome Genérico

Forma Farmacêutica

Cinchocaína

Pomada retal

Células vivas de levedura + óleo de fígado de tubarão

Pomada retal, sup

Dobesilato de cálcio + lidocaína

Pomada retal

Policresaleno + cinchocaína

Pomada retal

Ruscogenina + trimebutina

Pomada retal, sup

Tribenosido + lidocaína

Creme retal

Óxido de zinco + dióxido de titânio + tetracaína

Pasta cutânea

Perguntas a Colocar ao Doente Sendo frequente a doença hemorroidária, o doente recorre frequentemente à indicação farmacêutica. Neste sentido, devem ser-lhe colocadas várias perguntas para caracterizar a doença e decidir entre a indicação farmacêutica ou a consulta médica, embora sem antes recomendar um MNSRM para alívio do doente até à consulta. Entre as questões a colocar, destacam-se as seguintes: (3) x Idade? x Está grávida? (se for mulher) x Que sinais e sintomas apresenta? x Qual a intensidade dos sintomas?

133

x É a primeira vez que tem esses sintomas? Se não, o que fez anteriormente quais os resultados? x Há quanto tempo tem os sintomas? x Associa os sintomas a alguma causa indutora, como esforço ao defecar? x Tem alguma doença crónica? x Toma medicamentos cronicamente? Quais?

Situações de Referência ao Médico De um modo geral a doença hemorroidária é autodiagnosticada e pode ser tratada com cuidados gerais para prevenir obstipação e MNSRM. Contudo, há circunstâncias que requerem avaliação médica para distinguir a sintomatologia de doenças graves e para um tratamento específico. (1) Os principais sintomas em que a consulta médica é recomendável, são os seguintes: (1, 3) x Sintomas persistentes por mais de 1 semana apesar da terapêutica com MNSRM; x Dor intensa lancinante na defecação que pode indicar uma fissura anal; x Presença de sangue se surgir pela primeira vez, embora o vermelho brilhante

não seja indicação de doença grave, mas, o doente deve ser observado pelo médico; x Sangue misturado com as fezes dando um aspeto de borra de café, que pode

indicar sangramento de regiões mais altas intestinais; x Grande quantidade de sangue independente da evacuação, que pode indicar

carcinoma; x Sintomas associados: náuseas, vómitos, febre, perda de apetite. (1, 3)

Bibliografia 1. Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical Press; 2008. 2. Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2010.

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AUTOMEDICAÇÃO

101/2015

Fazer bem está na nossa NATUREZA.

3. Soares MA. Medicamentos não Prescritos. Aconselhamento Farmacêutico. 2 ed. Lisboa: Publicações Farmácia Portuguesa; 2002. 4. Infarmed. Infomed - Base de dados de medicamentos. Infarmed; 2014.

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