Indicação Farmacêutica na Dor

Abordam-se as situações

dolorosas mais frequentes que podem ser controladas com recurso a MNSRM por indicação Farmacêutica

Indicação Farmacêutica na Dor

Maria Augusta Soares 2015

Indicação Farmacêutica na Dor

Introdução..................................................................................................................................... 4 Fisiopatologia da dor................................................................................................................. 4 Mecanismos .......................................................................................................................... 4 Classificação e avaliação da dor ................................................................................................ 6 OMS e Guidelines Terapêuticas ............................................................................................ 8 Avaliação do Doente com Dor................................................................................................. 11 Resposta dos Doentes à Dor ................................................................................................... 12 Dor Aguda................................................................................................................................ 12 Dor Crónica.............................................................................................................................. 13 Cefaleias ...................................................................................................................................... 14 Cefaleias Crónicas.................................................................................................................... 14 Etiologia das Cefaleias......................................................................................................... 14 Medidas a Tomar nas Cefaleias Crónicas ............................................................................ 15 Enxaquecas.............................................................................................................................. 16 Terapêutica Não Medicamentosa ....................................................................................... 17 Terapêutica Medicamentosa .............................................................................................. 18 Mitos Errados sobre a Enxaqueca ....................................................................................... 19 Cefaleia por Abuso de Analgésicos ......................................................................................... 20 Terapêutica ............................................................................................................................. 21 Oxitriptano .......................................................................................................................... 21 Quando Referenciar o Doente ao Médico .............................................................................. 22 Indicação Farmacêutica........................................................................................................... 23 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia ............. 24 Paracetamol, Codeína e Buclizina ....................................................................................... 24 Dismenorreia............................................................................................................................... 27 Tipos e Etiologia da Dismenorreia........................................................................................... 27 Factores de Risco da Dismenorreia ......................................................................................... 28 Terapêutica Não Medicamentosa ........................................................................................... 28 Terapêutica Medicamentosa .................................................................................................. 28 Indicação Farmacêutica........................................................................................................... 30

Maria Augusta Soares Página 1

Indicação Farmacêutica na Dor Osteoartrite e artralgias .............................................................................................................. 32 Patofisiologia........................................................................................................................... 33 Factores de Risco..................................................................................................................... 34 Sintomatologia ........................................................................................................................ 36 Terapêutica da osteoartrite .................................................................................................... 36 Terapêutica Não Medicamentosa ....................................................................................... 37 Terapêutica Medicamentosa .............................................................................................. 38 Outros Fármacos ................................................................................................................. 41 Protecção Gástrica .................................................................................................................. 42 Terapêutica Tópica da Osteoartrite ........................................................................................ 43 Precauções com a Terapêutica Tópica ................................................................................ 44 Capsaicina............................................................................................................................ 45 Outras Substâncias de Acção Local ..................................................................................... 46 Indicação Farmacêutica........................................................................................................... 47 AINE............................................................................................................................................. 49 Mecanismo de Acção dos AINE ............................................................................................... 50 Reacções Adversas Gerais dos AINE........................................................................................ 51 Efeitos Gastrointestinais ..................................................................................................... 51 Efeitos Renais ...................................................................................................................... 51 Efeitos sobre a Pressão Arterial .......................................................................................... 51 Efeitos Hepáticos................................................................................................................. 52 Salicilatos................................................................................................................................. 52 Cinética................................................................................................................................ 52 Indicações............................................................................................................................ 52 Reacções Adversas .............................................................................................................. 53 Derivados do Ácido Propiónico ............................................................................................... 54 Ibuprofeno........................................................................................................................... 54 Naproxeno........................................................................................................................... 60 Diclofenac................................................................................................................................ 65 Posologia ............................................................................................................................. 65 Contra‐indicações................................................................................................................ 66 Precauções .......................................................................................................................... 66

Maria Augusta Soares Página 2

Indicação Farmacêutica na Dor Interações............................................................................................................................ 69 Administração durante a Gravidez...................................................................................... 71 Administração durante a Amamentação ............................................................................ 72 Cinética................................................................................................................................ 72 Paracetamol ................................................................................................................................ 73 Cinética................................................................................................................................ 73 Interacções .......................................................................................................................... 74 Reacções Adversas .............................................................................................................. 75 Terapêutica Local da Dor............................................................................................................. 76 Medicamentos Tópicos para Terapêutica Local da Dor.......................................................... 77 Bibliografia .................................................................................................................................. 91

A dor constitui talvez a queixa mais frequente na Farmácia, devendo o Farmacêutico estar preparado para a abordar, quer através da indicação farmacêutica quer dirigindo o doente para o médico.

As cefaleias, a dismenorreia e as dores articulares constituem queixas muito frequen‐ tes que levam o doente a consultar o Farmacêutico, pelo que são as abordadas, junta‐ mente com as intervenções dirigidas ao seu alívio.

Maria Augusta Soares Página 3

Indicação Farmacêutica na Dor

Introdução A Associação Internacional para o Estudo da Dor define dor como “Uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidular, real ou potencial, e que pode ser descrita por meio de conceitos indicativos de uma lesão deste género”.

A dor é considerada como o 5º sinal vital tendo sido criada uma Norma de combate à dor pelo Ministério da Saúde. Esta Norma recomenda a Boa Prática nos serviços públi‐ cos prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente hospitais e centros de saúde.

Recomenda‐se assim, o registo sistemático e regular da intensidade da dor, à seme‐ lhança do que já se verifica para os outros sinais vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e temperatura corporal).

Fisiopatologia da dor A dor possui 2 componentes: sensorial e emocional e envolve mecanismos periféricos e centrais. (1) Mecanismos O nervo periférico possui 3 tipos de neurónios diferentes: neurónio aferente sensorial primário, neurónio motor e neurónio simpático postganglionar. Os receptores dos neurónios aferentes sensoriais respondem a diferentes tipos de estímulos nóxicos, a maioria dos quais responde ao calor, frio intenso, estímulos mecânicos e outros. Estes receptores possuem também uma acção neuro‐efectora de protecção dos tecidos, através da libertação de mediadores polipeptídeos das terminações nervosas quando activadas. Uma destas substâncias é a substância P que possui múltiplas actividades biológicas: potente vasodilatador, indutor da desgranulação dos mastócitos, quimio‐ atracção dos leucócitos e aumento da produção e libertação de mediadores da infla‐ mação. Os neurónios aferentes nociceptores terminam no corno dorsal da espinal medula transmitindo o sinal da dor ao cérebro, aos locais da percepção dolorosa. A

Maria Augusta Soares Página 4

Indicação Farmacêutica na Dor

estimulação dos neurónios aferentes nociceptores liberta neurotransmissores que estimulam os neurónios do cordão espinal, sendo os principais: o glutamato que pro‐ duz um efeito rápido e os péptidos, como a substância P e o gene relacionado com a calcitonina (CGRI), que produzem um efeito lento e duradouro. A dor produzida por estímulos semelhantes varia de indivíduo para indivíduo quanto à sua magnitude con‐ siderando a existência de estruturas cerebrais que modulam o circuito da dor: opióides endógenos (encefalinas e ß endorfina) e respectivos receptores. (1) A sensação dolorosa ou nocicepção envolve 4 fases: transdução, transmissão, modula‐ ção e percepção. (2) Na transdução, o estímulo nóxico é transformado em sinais eléctri‐ cos a nível do receptor periférico, libertando‐se dos locais lesionados, substâncias como: histamina, bradiquinina, serotonina, prostaglandinas (PG) e a substância P, que activam ou sensibilizam os nociceptores. (2) Na transmissão, os sinais eléctricos são transmitidos através das membranas neuronais, sendo as PG e os mediadores inflama‐ tórios, os responsáveis pela alteração da permeabilidade das membranas, ocasionando influxo de sódio e efluxo de potássio com despolarização das membranas. A transmis‐ são efectua‐se através das fibras A‐delta e C, em que as primeiras são responsáveis pela transmissão rápida e alertam o doente para a lesão, libertando o aminoácido (AA) excitatório glutamato, que activa os receptores do ácido α‐amino‐3‐hidroxi‐5‐metil isoxazol‐4‐propiónico (AMPA). (2) Contrariamente, as fibras C são de transmissão lenta, também libertam AA excitatórios como o glutamato, aspartato e péptidos como a substância P, neuroquinina A, somatostatina, galamina e outros, cujas funções estão mal conhecidas. (2) A dor relacionada com a transmissão através das fibras C é conheci‐ da pela Segunda por surgir após a de transmissão pelas fibras A‐delta e apresenta‐se como uma dor difusa, com sensação de queimadura, ardor e mal localizada. (2) A fase de modulação ocorre rapidamente, com a libertação, pelos neurónios que partem do tálamo e cérebro, dos neurotransmissores inibitórios: noradrenalina, serotonina, GABA (ácido gama‐aminobutírico), endorfinas e encefalinas. (2) Finalmente, a percepção con‐ siste na toma de consciência da dor sendo a fase final da cascata da dor, que envolve o

Maria Augusta Soares Página 5

Indicação Farmacêutica na Dor

processo nociceptivo, fisiológico e a resposta emocional, que contribuem para a sensa‐ ção experimentada pelo doente. (2)

Classificação e avaliação da dor A classificação da dor pode basear‐se na sua duração, causa, localização e evolução clínica. A dor de curta duração ou aguda resulta de uma agressão e constitui um mecanismo de alerta e de defesa, enquanto a de longa duração ou crónica pode oca‐ sionar alterações prolongadas no SNC e é considerada como doença. (2) Tendo em conta que a intervenção terapêutica deve basear‐se nas características da dor, principalmente quanto à sua intensidade, existem várias escalas de avaliação da dor, que estabelecem graus de 0 a 10, sendo 10, o valor correspondente à maior intensidade e 0 à ausência de dor. Nas figuras abaixo representam‐se algumas das escalas utilizadas. A escala visual analógica usa valores de 1 a 100. (2, 3)

Figura 1 – Escala visual analógica numérica da dor6

A escala de sorrisos (fig 2) permite que o doente escolha a expressão facial de acordo com a intensidade da sua dor. O choro corresponde à máxima intensidade e o sorriso à ausência de dor. Esta escala permite a sua utilização em crianças e pessoas com difi‐ culdades de compreensão. (3)

Maria Augusta Soares Página 6

Indicação Farmacêutica na Dor

Figura 2 – Escala de sorrisos de avaliação da dor6 A localização da dor pode ser referida mais objectivamente pelo recurso ao diagrama corporal, em que o doente assinala o local onde lhe dói, conforme exemplificado nas figuras 3 e 4. (2,3)

Figura 3 – Diagrama corporal para o doente assinalar o local da dor

Maria Augusta Soares Página 7

Indicação Farmacêutica na Dor

Figura 4 – Sinalização sobre a localização da dor(3)

OMS e Guidelines Terapêuticas Tendo sido verificado que a maioria dos casos de dor está mal controlada qualquer que seja o país e conhecendo‐se as implicações da dor, a OMS em 2007 publicou os resul‐ tados de um estudo no sentido de se avaliar da necessidade da criação de Guidelines que orientem os profissionais nas suas intervenções efectivas para o controlo da dor.

As conclusões deste estudo, que aplicou o método de Delphi, resumem‐se seguida‐ mente com as opiniões da maioria dos peritos em dor: (4) 1. Todos os respondentes concordaram que a OMS deve ter um papel activo na cria‐ ção e revisão de Guidelines para o controlo da dor; (4) 2. As Guidelines da OMS para a dor do cancro em adultos e crianças são largamente utilizadas e chamam à atenção para o uso de opióides e têm promovido mudanças de abordagem terapêutica. Consideram importante a sua actualização para a inclusão dos novos opióides e outros analgésicos, adjuvantes da terapêutica da dor, outras aborda‐ gens e novas modalidades terapêuticas não farmacológicas; (4)

Maria Augusta Soares Página 8

Indicação Farmacêutica na Dor

3. Tal como na dor oncológica também os outros tipos de dor devem ser tratados efectivamente sendo necessário mudar a opinião da sociedade, dos profissionais, dos políticos e a regulamentação da abordagem da dor. As novas Guidelines devem dirigir‐ se a outros tipos de dor e a todos os profissionais (clínicos gerais, enfermeiros, farma‐ cêuticos), políticos, agências reguladoras e administrativas, para legitimar o uso de opióides e melhorar a prática clínica. Salienta ainda, a necessidade de chamar à aten‐ ção entre o uso adequado de opióides e a prevenção do seu abuso garantindo o acesso adequado; (4) 4. As Guidelines da OMS são essenciais para ajudar os governos e o desenvolvimento do uso de opióides e não opióides assim como da terapêutica adjuvante. São necessá‐ rios mais esforços da OMS e do International Narcotics Control Board (INCB) para garantir a disponibilidade legal de analgésicos opióides em todo o Mundo; (4) 5. As Guidelines da OMS devem ser baseadas nos seguintes princípios: a. Todos os tipos de dor: nociceptiva, neuropática, psicogénica, considerando todas as suas dimensões (física, psicológica, emocional e espiritual); b. Grupos etários: orientando a abordagem para recém‐nascidos/crianças, adultos e idosos, dadas as suas diferenças quanto ao tipo de dor, avaliação, efectividade e esco‐ lha do fármaco ou abordagem não farmacológica; c. Categorias da dor: as Guidelines devem abranger a dor Aguda, Crónica Maligna e Crónica não Maligna, incluindo ainda situações clínicas específicas e de recursos limi‐ tados; d. Número de Guidelines: pelo menos em número de 3 para o adulto considerando aspectos específicos para as crianças; e. Guidelines para doentes com cancro e HIV: devem ser específicas para estes doen‐ tes e também abranger outras situações de risco de vida, integradas numa abordagem holística e em articulação com os especialistas;

Maria Augusta Soares Página 9

Indicação Farmacêutica na Dor

f. Processo operacional: deve ter em atenção a disponibilidade e os custos; g. Uso de Guidelines existentes: havendo Guidelines criadas por organizações de refe‐ rência em cada país, elas podem ser utilizadas; h. Documento único: os respondentes ao questionário que deu origem a estas orienta‐ ções consideram que as Guidelines da OMS devem estar num único documento que envolva todos os tipos de dor, grupos etários, abordagens e tipos de doentes; 6. As Guidelines da OMS devem ser actualizadas regularmente, devem ser flexíveis e expansíveis para a inclusão de novas abordagens terapêuticas e de acordo com os dife‐ rentes níveis de cuidados de saúde, encorajando o uso de terapêutica de custo reduzi‐ do; 7. Devem envolver todos os profissionais de saúde para que sejam consideradas pro‐ priedade de todos. O papel do farmacêutico e do enfermeiro é crucial e devem ser considerados nas Guidelines da OMS. Todos os profissionais devem ser educados quanto às boas práticas de controlo da dor; 8. Devem abordar as barreiras para a aplicação das Guidelines e a forma de as ultra‐ passar; 9. Abordar ainda os cuidados a seguir no armazenamento dos medicamentos para garantir a sua estabilidade e a distribuição legal e segura de substâncias sujeitas a con‐ trolo; 10. Devem ainda incluir estratégias de aplicação das Guidelines e para a aderência dos profissionais. (4) A OMS orienta a terapêutica da dor e salienta que deve ser considerada a situação clínica para a selecção do tratamento a utilizar com ajuste em função das necessidades do doente. (2) A terapêutica da dor crónica deve ser efectuada “pelo relógio”, isto é, com intervalos de tempo regulares, administrando‐se uma dose adicional quando sur‐ ge a dor eruptiva, isto é, quando surge um agravamento ocasional da dor, porque a

Maria Augusta Soares Página 10

Indicação Farmacêutica na Dor

OMS considera que a terapêutica analgésica só em SOS pode conduzir à toma de doses demasiadamente elevadas nas 24 h com o aparecimento de toxicidade. (2) A dor aguda pós‐operatória pode ser tratada com opióides sendo a redução da dose efectuada pos‐ teriormente. (2)

Avaliação do Doente com Dor Frente a um doente com dor, é necessário avaliá‐lo em várias dimensões, designada‐ mente a localização, qualidade e intensidade da dor. É também útil saber o que a agra‐ va e melhora, bem como os sintomas que a acompanham. Para obter esta informação, devem ser colocadas várias perguntas ao doente, tais como:  Onde é a dor?  Como descreve a dor?  Quando é que a dor começou?  Há quanto tempo tem a dor?  A dor é contínua?  Que outros sintomas tem?  Qual é a intensidade da dor?  O que ocasiona a dor e o que a agrava?  O que ajuda a dor a aliviar?  Tem outros sintomas durante a dor ou após o seu alívio (náuseas, vómitos, pertur‐ bação da visão, tonturas, taquipneia)?  A dor afecta o sono, a alimentação, o trabalho e outras actividades?  O que faz habitualmente para aliviar a dor?  Está a tomar analgésicos?  Tem alergias a algum medicamento?8 Frente a um doente com dor, o profissional deve manifestar‐lhe apoio para que ele perceba que compreendeu o seu problema, que o ouviu com atenção e interesse e que actua para o alívio da dor antes que ela se torne mais intensa. A dor mantida requer

Maria Augusta Soares Página 11

Indicação Farmacêutica na Dor

uma terapêutica mantida administrada com intervalos regulares de tempo para que os níveis séricos dos medicamentos se mantenham juntamente com a sua efectividade.

Resposta dos Doentes à Dor As pessoas respondem de forma diferente à dor. Por exemplo, uma mulher em traba‐ lho de parto consegue suportar melhor a dor, enquanto uma pessoa com lombalgias pode desesperar se a dor não aliviar e há doentes que aprender a gerir e a suportar melhor a dor. Há a considerar ainda que há doentes muito queixosos e outros pouco, uns pretendem alívio rápido e outros são mais tolerantes.

Dor Aguda É uma dor que surge após uma lesão, é autolimitada e desaparece com a lesão. Uma dor aguda pode ser considerada como benéfica por constituir um sinal de alerta. Asso‐ cia‐se a uma resposta ao stresse, com elevação da pressão arterial, aumento da fre‐ quência cardíaca, midríase e frequentemente a uma contracção muscular local. Quan‐ do uma dor aguda não é tratada conduz a uma resposta hormonal com alterações metabólicas e circulatórias, manifestando‐se taquipneia, taquicardia, alargamento da pressão de pulso e aumento da actividade do sistema nervoso simpático (SNS), condu‐ zindo ainda à libertação de corticosteróides e à alteração da resposta imunológica. (2) Esta dor é frequentemente agravada pela ansiedade que gera e por espasmos muscu‐ lares reflexos secundários. Há recomendações para que as dores agudas sejam trata‐ das energicamente. (2) Idealmente, o alívio da dor aguda consiste na remoção o agente causal, no entanto são muitas as situações em que a abordagem analgésica deve ser instituída imediatamente antes do diagnóstico etiológico e de ser possível a remoção do agente causal. Quando a dor é grave está indicada a administração de opióides enquanto os anti‐inflamatórios não esteróides (AINE) estão indicados na dor ligeira a moderada. (2)

Maria Augusta Soares Página 12

Indicação Farmacêutica na Dor

Dor Crónica Pode ser contínua ou episódica e não é benéfica. (2) A DGS define dor crónica como uma dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar‐se com várias características e gerar diversos estádios patológicos. Esta dor pode ser neurogénica, nociceptiva, psico‐ lógica e idiopática. É uma dor destrutiva, degrada a qualidade de vida do doente, alte‐ ra as suas capacidades funcionais, afecta o bem‐estar psicológico e espiritual, as rela‐ ções interpessoais, promove o afastamento social, perturba o sono, altera o apetite, ocasiona depressão e perturbações psicomotoras. (2) A dor crónica pode ser maligna ou não maligna e pode ser contínua ou intermitente. (2) Quando grave, a American Pain Society recomenda a administração de opióides. (4)

Maria Augusta Soares Página 13

Indicação Farmacêutica na Dor

Cefaleias Cefaleia ou dor de cabeça é uma situação muito comum e complexa, existindo cerca de 150 tipos diferentes. A National Headache Foundation reconhece que mais de 45 milhões de Americanos sofrem de cefaleias crónicas e destes, 28 milhões, de enxaque‐ cas. Uma cefaleia ocasional não coloca geralmente grandes problemas ao doente, no entanto quando a dor se repete, a qualidade de vida do doente diminui e requer cui‐ dados.

Cefaleias Crónicas Admite‐se que 3‐5% da população mundial sofra de cefaleias crónicas quase diárias.

Estas cefaleias crónicas são as que se mantêm mais de 15 dias por mês durante mais de 3 meses, sendo a sintomatologia dependente do tipo de cefaleia. Requerem que o doente seja dirigido ao médico para avaliação e tratamento adequado. (5)

Etiologia das Cefaleias As cefaleias resultam da interacção entre os vasos sanguíneos, estruturas cerebrais e nervos adjacentes. Durante uma cefaleia há activação dos nervos dos vasos sanguíneos e dos músculos da cabeça, que enviam sinais dolorosos para o cérebro, desconhecen‐ do‐se qual é o deflagrador. A enxaqueca inicia‐se quando as células nervosas hiperacti‐ vas enviam impulsos para os vasos ocasionando constrição seguida de dilatação e libertação de PG, serotonina (5HT) e outras substâncias inflamatórias que ocasionam uma pulsação dolorosa.

Admite‐se que as enxaquecas se devem à disfunção do sistema de controlo sensorial monoaminérgico do cérebro e tálamo, com activação das células do núcleo trigeminal que libertam neuropéptidos vasoactivos nas terminações vasculares do nervo trigé‐ mio, particularmente o péptido relacionado com o gene da calcitonina (CGRP). (5, 6) Os antagonistas do CGRP constituem uma terapêutica prometedora para a enxaqueca. (5) Admite‐se ainda o envolvimento de outras estruturas cerebrais na etiopatogenia da

Maria Augusta Soares Página 14

Indicação Farmacêutica na Dor

enxaqueca, com envolvimento da serotonina (5HT), da dopamina e aumento da sensi‐ bilidade dos receptores dopaminérgicos aos agentes da enxaqueca, sendo a dopamina responsável por muitos dos sintomas associados à dor. (5) Foram identificados genes da enxaqueca associados a canais iónicos, sugerindo alterações da excitabilidade das membranas predisponentes para a dor. (5)

Medidas a Tomar nas Cefaleias Crónicas Há algumas recomendações a fazer aos doentes com o objectivo de reduzir a frequên‐ cia e intensidade da dor e conhecer factores indutores da cefaleia. (7) Recomenda‐se a elaboração de um diário das cefaleias e, pela sua análise, evitar as situações indutoras. O diário pode ser como o exemplificado na tabela 1. (7) Diário das cefaleias: criação e manutenção de um diário das cefaleias que inclua deta‐ lhes de cada crise: quando começou, o que estava a fazer no momento, o que comeu nesse dia, como dormiu nessa noite, qual o nível de stresse no momento em que a crise deflagrou, quanto tempo durou a crise, o que a aliviou, etc. (tab 1).

Tabela 1 – Diário das cefaleias

Situações Quanto teve início a cefaleia (hora do dia) Quanto tempo durou a cefaleia A cefaleia aliviou com: O que estava a fazer quando deflagrou a cefaleia Qual o nível de stresse quando deflagrou a cefaleia O que comeu: No dia anterior Neste dia Ingeriu bebidas cafeinadas Ingeriu bebidas alcoólicas Omitiu refeições Quantas horas dormiu na noite anterior Dormiu bem de noite

Dia 1

Dia 2

Maria Augusta Soares Página 15

Indicação Farmacêutica na Dor

Este diário pode permitir conhecer o perfil da cefaleia e auxiliar a decisão sobre as medidas preventivas a aplicar, como por exemplo: Dormir o suficiente: deitar‐se e acordar sempre à mesma hora, mesmo nos fins‐de‐ semana.

Não omitir refeições: iniciar o dia sempre com um pequeno‐almoço saudável, almoçar e jantar sempre a horas aproximada, evitar alimentos e bebidas com cafeína que pos‐ sam deflagrar a cefaleia.

Fazer exercício regular: permite a libertação de mediadores químicos que bloqueiam a condução dos estímulos dolorosos, devendo ser escolhida a actividade mais agradável para cada pessoa.

Parar ou reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas e/ou fumar: os níveis de cafeína asso‐ ciam‐se a ansiedade e depressão e o fumo pode desencadear enxaqueca crónica e cefaleia de tensão crónica.

Reduzir o stresse: através da organização e simplificação das actividades com planea‐ mento diário e pensamento positivo.

Praticar técnicas de relaxamento: yoga, meditação, relaxação, ouvir música, ler, etc. (7)

Enxaquecas As enxaquecas podem ser descritas como um síndroma benigno, recorrente e acom‐ panhado de sintomas neurológicos. As enxaquecas são a segunda causa de cefaleias, que afecta 15% das mulheres e 6% dos homens, sendo a mulher mais sensível durante o ciclo menstrual. (5) A dor é moderada a grave e muitas vezes descrita como uma sen‐ sação de peso e de pulsação forte, podendo permanecer de 4 horas a 3 dias e ocorrer 1‐4 vezes por mês. Estas cefaleias são frequentemente associadas a sintomas tais como a sensibilidade aumentada à luz, ruído, movimento ou odores, náuseas ou vómi‐ tos, perda de apetite, mal‐estar gástrico ou dor abdominal. (5) A tabela 2 resume alguns sintomas observados em 500 doentes com ataque grave de enxaqueca. (5)

Maria Augusta Soares Página 16

Indicação Farmacêutica na Dor

Tabela 2 – Sintomas que acompanharam 500 ataques graves de enxaqueca

Sintomas Associados à Enxaqueca

Percentagem Observada em 500

Náuseas Fotofobia Luzes cintilantes Rigidez do escalpe Vómitos Perturbações visuais Fotopsia Parestesias Vertigens Alteração da consciência Síncope Convulsões Estado confusional Diarreia

Doentes 87 82 72 65 56 36 26 33 33 18 10 4 4 16

Segundo o International Headache Society Classification (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 2004) a enxaqueca evidencia pelo menos 2 dos sintomas: dor geralmente unilateral mas nem sempre (só em 60% dos casos), dor moderada a grave, dor pulsátil, dor agravada pelo movimento e dor asso‐ ciada a um dos seguintes sintomas: náuseas ou vómitos, fotofobia ou fonofobia. (5) Admite‐se que o doente deve compreender que a enxaqueca consiste numa tendência para a cefaleia e que pode ser modificada ou controlada com algumas alterações do estilo de vida, embora seja dificilmente erradicada. (5) O objectivo da terapêutica das enxaquecas é o seu alívio rápido da dor sem recorrência. (7)

Terapêutica Não Medicamentosa Consiste na instituição de medidas que evitam os deflagradores relacionados com os estilos de vida. Recomenda‐se uma dieta saudável, actividade física regular, ter um perfil de sono adequado e regular, evitar excessos de cafeína, de álcool e de situações

Maria Augusta Soares Página 17

Indicação Farmacêutica na Dor

de stresse. Embora seja difícil fugir ao stresse diário, este pode ser minimizado através de actividades como o yoga, meditação, hipnose e técnicas de biofeedback. (5)

Terapêutica Medicamentosa A crise de enxaqueca requer frequentemente a toma de 1 ou mais analgésicos, sendo a selecção ajustada a cada doente e à intensidade da dor.

A terapêutica oral consegue controlar 50‐70% das crises, podendo ser necessária tera‐ pêutica parentérica nos casos graves. Os grupos farmacológicos indicados nestas situa‐ ções são os anti‐inflamatórios não esteróides, os agonistas dos receptores 5HT1B/1D e os antagonistas dos receptores dopaminérgicos. (5) A terapêutica da enxaqueca deve ser individualizada e iniciada o mais precocemente possível, logo após o início da crise e, se ao fim de 1 hora a situação se mantiver, a dose pode ser aumentada em crises posteriores. (5, 7) Pelo efeito analgésico, pode utilizar‐se o paracetamol, ácido acetilsalicílico e (5, 7) anti‐ inflamatórios não esteróides (AINE) (ibuprofeno 400 mg a cada 3‐4 horas ou naproxe‐ no 200‐500 mg de 12 em 12 horas). (5) Os triptanos (almotriptano, eletriptano, frovatriptano, naratriptano, oxitriptano, riza‐ triptano, sumatriptano e zolmitriptano) são usados por estimularem selectivamente subpopulações dos receptores da 5HT, os 5HT1B, 5HT1D, e 5HT1F, admitindo‐se que a sua actividade sobre a enxaqueca se pode atribuir à estimulação dos receptores 5HT1B/1D, localizados nos vasos e nas terminações nervosas. (5, 7) Quando os AINE falham recorre‐se aos triptanos orais estando só aprovado como MNSRM o oxitriptano 100mg. (5, 9) Os tritpanos em monoterapia, geralmente não ocasionam alívio doloroso rápido, con‐ sistente e completo em todos os doentes e não são efectivos em doentes com aura, a menos que sejam administrados após o final da aura e com a dor já presente. (5)

Maria Augusta Soares Página 18

Indicação Farmacêutica na Dor

As reacções adversas dos triptanos são ligeiras e transitórias, admitindo‐se que podem estar contra‐indicados em doentes com patologia cardiovascular e cerebrovascular, embora discutível. Outra limitação da terapêutica com triptanos consiste na terapêuti‐ ca de enxaquecas recorrentes. (5)

Mitos Errados sobre a Enxaqueca Existem alguns mitos que importa corrigir em relação às enxaquecas: (6) 1. Origem vascular da enxaqueca Hoje reconhece‐se que a sua origem é neurológica e não vascular como se entendia anteriormente, sendo as alterações vasculares um epifenómeno consequência das alterações neurológicas; (6) 2. Morbilidade e mortalidade pelos triptanos Os triptanos são agonistas dos receptores pré‐sinápticos 5HT1D das terminações nervo‐ sas trigeminais evitando a libertação de mediadores da inflamação, sendo também agonistas dos receptores 5HT1B ocasionando vasoconstrição dos vasos dilatados. Os triptanos podem ocasionar algum desconforto no peito que, segundo investigação e experiência clínica não se pode atribuir a um aumento da morbilidade nem mortalida‐ de cardíaca, pelo que o receio de consequências cardíacas pelos triptanos é injustifica‐ do. Recomenda‐se contudo que doentes com 4 ou mais factores de risco cardíaco con‐ sultem o médico antes de tomar triptanos. Os doentes devem ser educados para o caso de poder surgir desconforto no peito que pode perdurar 30 minutos e se este permanecer, o médico deve ser consultado; (6) 3. O melhor triptano Dos muitos estudos realizados ainda não foi possível identificar qual dos triptanos é clinicamente o mais efectivo. Identificou‐se que existe uma resposta idiossincrática imprevisível dos doentes aos triptanos, podendo verificar‐se a ausência de resposta de um doente a um dado triptano com uma boa resposta a outro. Nestas circunstâncias, o farmacêutico deve educar os seus doentes para que, se após 3 a 5 crises não tiver obtido uma resposta ideal a um dado triptano, deve consultar o médico para o infor‐

Maria Augusta Soares Página 19

Indicação Farmacêutica na Dor

mar, para que ele opte por outro triptano ou outra terapêutica e avalie adequadamen‐ te o doente; (6) 4. Cefaleia sinusal ou de tensão É frequente o erro de diagnóstico da enxaqueca, sendo que 32% dos casos de enxa‐ queca são diagnosticados como cefaleias de tensão e 42‐50% como cefaleias sinusais, o que impede uma terapêutica específica; (6) 5. Cefaleias possuem um impacto económico reduzido As enxaquecas são frequentemente debilitantes ocasionando redução de produtivida‐ de e absentismo dado serem incapacitantes, situações com impacto económico, que pode ser elevado. (6)

Cefaleia por Abuso de Analgésicos A toma excessiva e frequente de analgésicos para as cefaleias pode agravar a frequên‐ cia das cefaleias e induzir um estado refractário diário de cefaleia ou quasi‐cefaleia, embora, de um modo geral, a toma de AINE numa ou 2 tomas por dia, não constitua um problema. Os doentes que param a toma de analgésicos apresentam melhoria substancial na gravidade e frequência das suas cefaleias, embora alguns doentes que tomavam codeína ou barbitúricos isolados ou em associação tenham mantido as cefa‐ leias com alguma melhoria. (5) Neste tipo de cefaleia é essencial que os doentes reduzam ou parem progressivamente a toma dos analgésicos, recomendando‐se a redução de 10% da dose a cada 1‐2 sema‐ nas, embora se for possível e não haja contra‐indicação para a paragem brusca dos analgésicos, esta pode ser facilitada com a toma de uma dose reduzida de medicação durante 1‐2 meses antes da paragem, como o naproxeno, 500 mg 2 vezes ao dia. Após a redução substancial da toma dos analgésicos, deve ser instituída terapêutica profilá‐ tica, que é desprovida de efectividade quando tomada na fase de abuso dos analgési‐ cos. (5)

Maria Augusta Soares Página 20

Indicação Farmacêutica na Dor

Terapêutica A cefaleia pode ser aliviada com ácido acetilsalicílico, paracetamol ou AINE, podendo também aplicar‐se técnicas de relaxação. Neste tipo de cefaleias os triptanos são des‐ providos de utilidade. Quando as cefaleias são diárias é indispensável fazer o diagnós‐ tico da doença subjacente para orientar a terapêutica adequada pelo que o doente deve ser referenciado ao médico. (5) As características principais dos AINE são apresentadas no final, tendo em considera‐ ção as suas múltiplas indicações. Aborda‐se o oxitriptano como MNSRM para as enxa‐ quecas e a associação de paracetamol + codeína + buclizina, sendo que este está apro‐ vado como MNSRM de venda Exclusiva em Farmácia. (9)

Oxitriptano Está indicado na terapêutica profilática da enxaqueca, cefaleias recorrentes, mistas e de tensão. (9) O oxitriptano (L‐5‐hidroxitriptofano) é o percursor da serotonina e provoca elevação rápida e constante da taxa de serotonina intracelular cerebral. (9) Atravessa as membranas celulares e em especial, as das células cerebrais. (9) Posologia A dose média para os adultos é de 3 cápsulas de 100 mg por dia, repartidas em 3 tomas, podendo ser aumentada até controlo adequado da sintomatologia. As doses de manutenção estão situadas entre os 300 e 600 mg/dia. (9) Contra‐indicações Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer excipiente, em doentes com insu‐ ficiência renal crónica e sujeitos a anestesia. (9) Precauções

Maria Augusta Soares Página 21

Indicação Farmacêutica na Dor

Administrar com precaução nos idosos e em doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou mal‐absorção de glucose‐ galactose não devem tomar este medicamento por possuir lactose. (9) Interacções Metildopa e o metisergide ‐ bloqueiam a descarboxilação periférica do oxitriptano, pelo que podem reduzir a efectividade, sendo necessário considerar este aspecto com a administração a doentes em tratamento com os fármacos mencionados.

Inibidores não selectivos da MAO e inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) ‐ a terapêutica deve ser cuidadosa considerando as interacções. (9) Gravidez e Amamentação Deve ser evitado durante o primeiro trimestre da gravidez e durante a amamentação.

Só deve ser administrado à mulher em caso de absoluta necessidade. (9) Reacções Adversas Podem surgir efeitos de natureza gastro‐intestinal, especialmente náuseas, vómitos, dores abdominais, obstipação ou flatulência, que tendem a desaparecer com a conti‐ nuação do tratamento, ou reduzindo a dose. (9) Podem também ocorrer outros efeitos como: anorexia, xerostomia, taquicardia, extrassístoles, vertigem, cefaleias, lipotimias, tremores e mialgias. (9)

Quando Referenciar o Doente ao Médico Apesar de as cefaleias poderem não indicar um sinal de doença grave há circunstâncias em que a consulta médica se torna obrigatória pela gravidade e/ou frequência das crises e porque se podem ter desenvolvido cefaleias de um novo tipo e mais graves. O doente deve ser aconselhado a consultar o médico, particularmente se apresentar: (10)  Três ou mais crises semanais;  Necessidade de tomar analgésicos diariamente;  Precisar de analgésicos em doses superiores às recomendadas;

Maria Augusta Soares Página 22

Indicação Farmacêutica na Dor

 Rigidez do pescoço e/ou febre;  Juntamente com a cefaleia surgir dificuldade respiratória, febre, ou sintomas inex‐ plicáveis que afectem os olhos, ouvidos, nariz ou garganta;  Tonturas, instabilidade, perturbação do discurso, fraqueza, alteração de sensações, formigueiro, confusão, sonolência;  Iniciadas e persistentes após um traumatismo da cabeça;  Desencadeadas pelo exercício, tosse, actividade sexual e inclinar‐se;  Mantêm‐se com agravamento;  Alteraram o seu perfil;  Acompanhadas de vómitos persistentes e graves;  Uma cefaleia muito grave ou se tiver sido a primeira;  Início após os 50 anos de idade. (10)

Indicação Farmacêutica Nos EUA em 2000 e 2001, os medicamentos de venda sem prescrição médica (MNRSM) foram os mais solicitados para as cefaleias, sendo‐o mais de 53.000 vezes ao dia. Considerando a necessidade de uma terapêutica específica para alguns doentes é importante que o Farmacêutico esteja atento a este tipo de queixas para poder dirigir o seu doente para o médico. (6) Entre as várias medidas a seguir, o farmacêutico deve ser capaz de caracterizar a cefa‐ leia diferenciando entre uma situação que pode ser tratada com recurso a MNSRM ou que necessite de avaliação clínica e outro tipo de terapêutica. Para distinguir estes tipos de cefaleias, devem ser colocadas as questões adequadas ao doente e que per‐ mitam decidir entre o uso de MNSRM ou dirigir o doente para o médico, quando for caso disso.

Ao dispor para a indicação farmacêutica, existem o paracetamol, o ácido acetilsalicíli‐ co, ibuprofeno, naproxeno e diclofenac, que podem ser úteis se utilizados nas doses

Maria Augusta Soares Página 23

Indicação Farmacêutica na Dor

convenientes e iniciados o mais precocemente possível, isto é, imediatamente após o início da dor, mantendo‐se o tratamento enquanto necessário.

Qualquer que seja a situação deve ser recomendado as medidas gerais de prevenção referidas atrás, muito particularmente a criação do Diário das Cefaleias com o registo do perfil da cefaleia.

Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácia O Decreto‐Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, veio introduzir no Estatuto do Medica‐ mento aprovado pelo Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, a figura dos medica‐ mentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM‐EF).

O mesmo diploma permite que transitoriamente, alguns dos medicamentos sujeitos a receita médica atualmente no mercado, previstos no artigo 114.º do Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, possam ser dispensados em farmácias, independentemen‐ te de prescrição, desde que os mesmos estejam autorizados para indicações terapêuti‐ cas que o permitam e desde que observados os protocolos de dispensa definidos pelo INFARMED‐Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFAR‐ MED, I.P.). O n.º 1 do artigo 10.º do Decreto‐Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, per‐ mite que o INFARMED, I.P., defina por regulamento os medicamentos sujeitos a receita médica, bem como as indicações terapêuticas que, transitoriamente, podem ser obje‐ to de dispensa exclusiva em farmácia. A alínea c) do n.º 1 do artigo 10.º do Decreto‐Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, igualmente prevê a definição pelo INFARMED, I.P., ouvidas as Ordens do Médicos e dos Farmacêuticos, dos protocolos de dispensa a observar pelas farmácias. Também o n.º 3 do artigo 115.º do Estatuto do Medicamen‐ to aprovado pelo Decreto‐Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, prevê a possibilidade de reclassificação de medicamentos sujeitos a receita médica em MNSRM‐DEF, cabendo às farmácias observar os protocolos de dispensa.

Paracetamol, Codeína e Buclizina

Maria Augusta Soares Página 24

Indicação Farmacêutica na Dor

Como medicamento de venda sem prescrição médica mas fazendo parte do grupo de medicamentos de venda exclusiva em farmácia, existe o Migraleve ® em cuja composi‐ ção figura o paracetamol, a codeína e a buclizina. Está indicado nem doentes em que as enxaquecas se associam a vómitos, sendo por isso vantajosa a associação da buclizi‐ na. Apresenta‐se a ficha de Protocolo de Dispensa Exclusiva em Farmácia publicada pelo Infarmed referente a este medicamento, com informações detalhadas. (9) Esta associação está indicada no tratamento profilático e sintomático de enxaquecas, incluindo as crises de cefaleias, náuseas e vómitos, para indivíduos com mais de 18 anos e menos de 65 anos. (9)

Como recomendações de utilização, são referidas as seguintes: (9)

Dose máxima diária: 6 comprimidos em 24 horas Duração máxima tratamento: 3 dias Posologia: 2 comprimidos no início da crise ou antes do seu aparecimento, no caso de esta ser precedida de sintomas premonitórios Recomendações:  Se os sintomas persistirem, a dose pode ser repetida de 4 em 4 horas;  Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um copo de água;  Pode provocar sonolência;  Caso os sintomas persistam após 3 dias, o doente deve recorrer ao seu médico;  Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento;  Não tomar concomitantemente com medicamentos contendo paracetamol.

É contra‐indicado o uso nos doentes com: (9)

 Glaucoma;  Hipertrofia prostática;  Doença renal ou disfunção hepática;  Retenção urinária;

Maria Augusta Soares Página 25

Indicação Farmacêutica na Dor

 Hipertensão;  Problemas de alcoolismo;  Metabolização ultrarrápida do CYP2D6;  Gravidez e amamentação.

Interacções (9)

 Depressores do SNC (hipnóticos, sedativos, tranquilizantes, opioides, analgésicos);  Atropina;  Colestiramina;  Antidepressivos (IMAO, triciclicos);  Medicamentos que contenham paracetamol;  Metoclopramida, domperidona;  Anticoagulantes (varfarina).

Maria Augusta Soares Página 26

Indicação Farmacêutica na Dor

Dismenorreia A dismenorreia é uma dor abdominal que se apresenta com a sensação de cãibra, caracterizada por dor ou desconforto na zona pélvica/abdominal, que surge imediata‐ mente antes e/ou durante o período menstrual e que pode permanecer até 3 dias. (5, 11)

A intensidade e a duração da dor varia com a mulher, iniciando‐se com o período

menstrual com redução progressiva da sua intensidade, até às 12‐72 horas. (5, 11, 12) Ocorre em 60–93% das adolescentes, sendo grave em 15% dos casos. (11) Tem início com a regularização do ciclo menstrual, geralmente até aos 3 anos após a menarca com redução da sua prevalência com a idade, gravidez e com a toma de contraceptivos orais. (5) A dor surge geralmente em todos ou quase todos os ciclos menstruais poden‐ do contudo apresentar intensidades variáveis.

Tipos e Etiologia da Dismenorreia A dismenorreia pode ser primária (sem causa aparente) ou secundária (com patologia subjacente). No primeiro caso, surge como resultado do aumento das reservas dos precursores das prostaglandinas gerados pela estimulação sequencial do útero pelos estrogénios e progesterona, os quais se transformam em prostaglandinas, responsá‐ veis pelas contracções uterinas dolorosas, redução do fluxo sanguíneo menstrual e aumento da sensibilidade nervosa periférica ocasionando a dor. (5, 11) Há autores que referem uma elevação dos níveis de vasopressina na dismenorreia primária, que tam‐ bém aumenta a contractilidade uterina e provoca dor resultante de vasoconstrição. (11) A dismenorreia secundária pode aparecer mais tardiamente e desaparece só após o tratamento da causa subjacente como: endometriose, fibrose uterina, polipos ou outra. (5, 11) Para além da dor há outros sintomas que podem acompanhar a dismenorreia como: irradiação da dor para a zona lombar, cefaleias, fadiga, náuseas, vómitos, diarreia, ton‐ turas e sudação. (5)

Maria Augusta Soares Página 27

Indicação Farmacêutica na Dor

Factores de Risco da Dismenorreia Os principais factores de risco para a dismenorreia, são: a idade jovem, a nuliparidade (ausência de gravidez prévia) e fluxo menstrual abundante. Consideram‐se também alguns factores de ordem comportamental como o tabagismo, emagrecimento e pro‐ blemas de saúde mental (depressão, ansiedade). (11) Se bem que seja frequente a terapêutica iniciar‐se sem um diagnóstico diferencial, admitindo‐se que a dismenorreia é primária, recomenda‐se que a adolescente seja observada pelo médico logo na fase inicial para que seja identificada alguma causa de dismenorreia que precise de tratamento específico. (11)

Terapêutica Não Medicamentosa As medidas adjuvantes recomendadas no controlo da dismenorreia incluem: banho de água quente, aplicação de calor local na região pélvica/abdominal, exercício físico regular e descanso. (5) Pode ainda administrar‐se vitamina B1 e B6, vitamina E e magné‐ sio. A acupunctura e o yoga também podem ser benéficos. (5)

Terapêutica Medicamentosa Existem vários tipos de intervenções que aliviam a dismenorreia através de diferentes mecanismos, que possuem efectividade variável. Na tabela 3 resumem‐se as diferen‐ tes intervenções e respectiva efectividade. (11) Tabela 3 ‐ Opções terapêuticas para a dismenorreia e efectividade proposta (11) Efectivas

Provavelmente Efecti‐

Possivelmente Efectivas

vas

AINE

Danazol

Coxib

Efectividade

Sem Efectivi‐

Incerta

dade

Exercício físico

Manipulação

Maria Augusta Soares Página 28

Indicação Farmacêutica na Dor Efectivas

Provavelmente Efecti‐

Possivelmente Efectivas

vas

Efectividade

Sem Efectivi‐

Incerta

dade

espinal

Contraceptivos orais

Contraceptivos orais

Leuprolida

Sistema intra‐uterino Nitroglicerina de levonorgestrel Contraceptivos intra‐ Terbutalina vaginais

Depo‐ medroxiprogestero‐ na Histerectomia

Nifedipina

Suplemento de óleo Cirurgia de peixe Dieta vegetal baixa em gordura Tiamina Vitamina E Acupunctu‐ ra/acupressão Aplicação de calor Estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS)

Os AINE constituem o grupo mais efectivo no controlo da dismenorreia permitindo uma taxa de alívio superior a 80% (ibuprofeno, naproxeno). A terapêutica é mais efec‐ tiva se iniciada no dia anterior ao início da menstruação, devendo ser tomada em intervalos de tempo regulares e mantida durante 2‐3 dias. (5, 12) Os AINE são os fárma‐ cos de primeira escolha por possuírem efeito analgésico directo ao inibirem a síntese das prostaglandinas e reduzirem o fluxo menstrual. Duas meta‐análises realizadas com ensaios clínicos aleatorizados com AINE e paracetamol mostraram uma efectividade superior do ibuprofeno, naproxeno e do ácido acetilsalicílico sobre o paracetamol, especialmente quando a administração se inicia 48 h antes da menstruação e se man‐ tém por alguns dias. (11, 13) A dose dos AINE pode variar podendo resumir‐se as apre‐ sentadas na tabela 4. (11) Tabela 4 – Esquemas terapêuticos dos AINE na terapêutica da dismenorreia AINEs Diclofenac

Dose 50 mg

Frequência da toma De 8 em 8 horas

Maria Augusta Soares Página 29

Indicação Farmacêutica na Dor AINEs

Dose

Frequência da toma

Ibuprofeno

800 mg

De 8 em 8 horas

Naproxeno

500 mg

De 12 em 12 horas

Na mulher em que a resposta não é suficiente com os AINE, a administração dos con‐ traceptivos orais constitui uma alternativa estando particularmente indicada na mulher com dismenorreia que não pretende engravidar. (5, 11, 12) A terapêutica hormo‐ nal actua na dismenorreia por supressão da menstruação. (11) Apesar dos resultados de alguns estudos observacionais terem demonstrado efectividade dos contraceptivos orais, uma revisão da Cochrane considerou que não existe evidência suficiente sobre a sua efectividade na dismenorreia. (11)

Indicação Farmacêutica Deve restringir‐se a mulheres com dismenorreia primária diagnosticada. Os AINE cons‐ tituem a terapêutica inicial recomendada considerando que todos são efectivos e, pelo facto de haver diferenças na resposta da doente, a escolha deve ser individualizada, dentro dos MNSRM, sendo contudo fundamental que a toma seja iniciada antes da menstruação e mantida em intervalos regulares até cerca de 48 h após o início da menstruação. A toma antecipada em relação ao dia do início da menstruação está indicada sobretudo, na mulher que invariavelmente sofre de dismenorreia em todos os ciclos menstruais. (11‐13) Se for desejada uma contracepção, pode optar‐se pelos contraceptivos orais, adminis‐ trando‐se os AINE conjuntamente, quando os contraceptivos não forem capazes de inibir completamente a dor. Note‐se que a recomendação da utilização dos contracep‐ tivos orais cabe apenas ao médico. (11‐13) A aplicação de calor abdominal constitui uma medida adjuvante efectiva. A adminis‐ tração de tiamina, vitamina E, suplementos de óleo de peixe, dieta vegetal pobre em gordura ou acupunctura podem ser tentados, isolados ou em associação. (11‐13)

Maria Augusta Soares Página 30

Indicação Farmacêutica na Dor

A terapêutica com o ácido acetilsalicílico não deve ser recomendada antes dos 12 anos de idade, considerando a sua contra‐indicação neste grupo etário, pelo síndroma de Reye.

Os fármacos disponíveis para indicação farmacêutica na dismenorreia e que são mais efectivos são o ibuprofeno, o naproxeno e diclofenac, dado que o paracetamol eviden‐ ciou menor efectividade.

O início do tratamento, o esquema terapêutico e a sua duração são determinantes para a resposta terapêutica.

Resumindo, o farmacêutico deve assegurar‐se em primeiro lugar, que a mulher com queixas regulares de dismenorreia já obteve o diagnóstico de dismenorreia primária, caso não tenha ainda sido observada pelo médico, deve ser recomendada a consulta médica, independentemente de lhe ser indicada a terapêutica adequada ao alívio doloroso enquanto aguarda a consulta médica.

Para permitir uma melhor resposta, a mulher com dismenorreia em todos os ciclos menstruais, deve antecipar a toma do AINE 48 horas antes da menstruação e manter a toma em intervalos regulares, por mais 2‐3 dias durante a menstruação.

Quando necessário, devem ser aconselhadas as medidas adjuvantes como o banho quente ou o aquecimento da região abdominal.

Maria Augusta Soares Página 31

Indicação Farmacêutica na Dor

Osteoartrite e artralgias A designação de osteoartrose ou osteoartrite significa degenerescência da articulação que atinge a cartilagem e o tecido conjuntivo elástico das extremidades ósseas, sendo mais frequente no idoso, embora possa surgir noutras fases da vida.

Discute‐se ainda o envolvimento da inflamação na patogénese da osteoartrite, tal como foi abordado durante o American College of Rheumatology 70th Annual Meeting realizado em 2006.

Krasnokutsky et al. estudaram doentes com osteoartrite (OA) do joelho e identificaram a existência de um perfil genético compatível com o desenvolvimento de mediadores pró‐inflamatórios, como a interleucina‐1 e a cicloxigenase‐2 (COX‐2), o que os levou a admitir o processo inflamatório na osteoartrite sintomática. (14) Neste Encontro foi apresentada a possibilidade da dor da osteoartrite ter origem no osso subcondral e não apenas nas alterações dos tecidos moles que envolvem as articulações. (14) Em Portugal existem cerca de 500.000 doentes de ambos os sexos com artroses, com predomínio no sexo feminino depois dos 50 anos de idade. As articulações mais fre‐ quentemente afectadas na população Portuguesa são a coluna vertebral, particular‐ mente os segmentos cervical e lombar, os joelhos, as articulações das mãos e as da base do dedo grande do pé.

Embora existam muitas situações autolimitadas e que não parecem graves, muitas outras requerem um diagnóstico diferencial para que a terapêutica seja dirigida e efec‐ tiva. A abordagem inicial deve distinguir os diferentes tipos de dor que acompanham a AO: (15)  De origem articular ou não;  De natureza inflamatória ou não;

Maria Augusta Soares Página 32

Indicação Farmacêutica na Dor

 Aguda ou crónica;  Localizada ou disseminada.

A resposta a estas perguntas permite conhecer melhor a situação clínica do doente havendo contudo muitos casos em que não é possível uma distinção perfeita, o que dificulta o diagnóstico. (15) A OA possui uma prevalência elevada no idoso apresentando uma taxa elevada de incapacidade e, o aumento progressivo da prevalência da OA deve‐se ao envelheci‐ mento populacional e à obesidade, seus principais factores de risco. (16) As articulações não são afectadas todas da mesma forma pela OA, sendo as mais fre‐ quentemente afectadas: cervical, lombo‐sagrada, anca, joelho e a primeira articulação metatársica. Nas mãos, são afectadas frequentemente as articulações interfalângicas proximais e distais e a base do polegar. De um modo geral são poupadas as articula‐ ções do ombro, pulso e tornozelo. (16) A prevalência da OA parece ser afectada por influências genéticas, por exemplo a da anca é rara na China e em imigrantes americanos da China, contudo a dos joelhos é tão comum ou mais, nos Chineses do que nos Caucasianos dos EUA. Os Africanos mas não os Afro‐americanos também podem apresentar uma taxa muito reduzida de OA da anca. (16)

Patofisiologia A OA é uma deficiência da articulação, doença na qual as estruturas articulares sofrem alterações focais e não uniformes com perda da cartilagem hialina. Estas alterações são acompanhadas de aumento da espessura e esclerose da placa óssea subcondral, crescimento e excrescência dos osteófitos da margem da articulação, estiramento da cápsula articular, sinovite ligeira e fraqueza dos músculos articulares. Embora existam muitas situações conducentes à deficiência da articulação, os passos iniciais são habi‐ tualmente a lesão articular, podendo não existir sintomatologia. (16) A patologia vai

Maria Augusta Soares Página 33

Indicação Farmacêutica na Dor

progredindo com a erosão da cartilagem até ao osso envolvendo uma grande parte da articulação, os condrócitos sofrem mitose e agrupam‐se possuindo uma elevada acti‐ vidade metabólica conducente à deplecção do proteinoglicano da matrix envolvente, sofrendo posteriormente apoptose. Este catabolismo mais acelerado do que a capaci‐ dade de síntese provoca lesão da matrix do colagénio com edema da cartilagem dei‐ xando esta de ter a capacidade de se retrair (como sucede em condições normais) tor‐ nando‐se vulnerável a lesões. Simultaneamente desenvolvem‐se factores de cresci‐ mento e citoquinas, osteoclastos e osteoblastos na placa óssea subcondral sob a carti‐ lagem. As diferentes articulações evoluem de forma diferente durante este processo de AO. (16) A perda da cartilagem não produz dor porque esta não possui terminações nervosas, sendo a dor da OA proveniente de estruturas externas da cartilagem, sem que exista uma correlação directa entre as alterações visíveis ao Raio X e a intensidade da dor suportada pelos doentes. A dor pode estar relacionada com a presença de sinovite, estiramento da cápsula, aumento da pressão no interior do osso, pelos osteófitos em crescimento e bursa (exterior da articulação).

Factores de Risco Constituem factores para a OA a vulnerabilidade da articulação e a sobrecarga que suporta, sendo a idade o factor mais potente porque aumenta a vulnerabilidade das articulações. A OA é uma patologia altamente influenciada pela hereditariedade, sen‐ do 50% dos casos da OA das mãos e da anca atribuídos a hereditariedade, enquanto a OA do joelho, só o é em 30%. (16) A obesidade constitui um factor de risco principal‐ mente para a OA do joelho, pelo peso que este tem que suportar, o que o torna mais vulnerável com o andar. (16) De um modo geral, a perda de peso reduz o risco da doen‐ ça articular e a sintomatologia. O uso repetido de uma articulação também a predispõe para a OA, pelos movimentos repetitivos que é obrigada a efectuar. (16) Na figura 4 resumem‐se os factores de risco da OA, adaptada de Fauci AS, et al., Harrison's Princi‐ ples of Internal Medicine, 17th edition, http://www.accessmedicine.com.

Maria Augusta Soares Página 34

Indicação Farmacêutica na Dor

Vulnerabilidade intrínseca da articulação:

    

Lesão prévia Fraqueza muscular Aumento da densidade óssea Problemas de ligamentos Deficiência propioceptiva Factores de utilização das articulações:

 

Obesidade; Actividade física prejudicial.

Factores sistémicos que afectam a vulnerabilidade da articulação:

    

Idade; Género feminino;

Etnia; Genética; Figura Nutrição.

Susceptibilidade à

Osteoartrite ou Progressão

OA

Figura 4 ‐ Factores de risco da osteoartrite

Maria Augusta Soares Página 35

Indicação Farmacêutica na Dor

Sintomatologia Os sintomas mais comuns são a dor articular com incapacidade parcial ou total. A dor nos joelhos na maioria dos dias do mês ocorre em cerca de 12% das pessoas com mais de 60 anos nos EUA e 6% dos adultos com 30 anos. A OA da mão é muito frequente embora a sintomatologia o seja menos, admitindo‐se que atinja cerca de 10% dos ido‐ sos com limitações funcionais. A figura 5 apresenta deformações verificadas na OA da mão. (16)

Adaptada de: http://www.accessmedicine.com Figura 5 – Deformações da osteoartrite da mão

Terapêutica da osteoartrite A terapêutica da OA é essencialmente sintomática e tem como objectivos aliviar a dor e minimizar a perda funcional. Sendo a inflamação o processo responsável pela dor, fraqueza e instabilidade da articulação, a terapêutica dirige‐se a estes aspectos. A terapêutica deve ser múltipla realizada através de medidas não farmacológicas e far‐ macológicas. Nos doentes com sintomas intermitentes e ligeiros podem ser instituídas só medidas não farmacológicas mas quando a situação se torna incapacitante e com dor há necessidade de instituir os 2 tipos de medidas.

Maria Augusta Soares Página 36

Indicação Farmacêutica na Dor

Terapêutica Não Medicamentosa Esta abordagem consiste na diminuição da carga que a articulação suporta, através de:  Evitar actividades que sobrecarreguem a articulação e que causem dor;  Melhorar a força dos músculos circundantes, para optimizar a função articular.

A melhor recomendação consiste em evitar actividades que sobrecarreguem a articu‐ lação. Por exemplo, para a OA do joelho, o doente não deve carregar pesos porque um peso carregado pelo doente corresponde de 3‐6 vezes o esforço sobre o joelho, tam‐ bém é recomendado o emagrecimento porque a perda de peso é benéfica por reduzir a sobrecarga sobre a articulação, sendo uma das principais medidas recomendadas.

A falta de actividade física relaciona‐se com a dor osteoartrítica pelo que se recomen‐ da o exercício aeróbico que também melhora a força muscular. (16) O alívio do stresse e da depressão com ansiolíticos e antidepressivos pode auxiliar na melhoria, visto que aquelas situações podem agravar a OA. A termoterapia e a crioterapia são medidas que também podem ser utilizadas com benefício. (17) Acupunctura também pode ser utilizada e parece ser benéfica na melhoria funcional e na redução da dor. A estimulação nervosa eléctrica transcutânea (TENS) também pode ser benéfica e utilizada em situações graves e resistentes a outras terapêuticas.

A tabela 5 resume as medidas não medicamentosas recomendadas no alívio da dor, progressão e incapacidade pela OA. Tabela 5 – Medidas não medicamentosas recomendadas na OA e respectivos efeitos

Efeito

Medidas Não Medicamentosas

Redução da sobrecarga e do esforço Redução do peso sobre o joelho Não pegar em pesos Melhoria da força muscular

Actividade física aeróbica

Alívio da dor

Alívio do stress Termoterapia ou crioterapia

Maria Augusta Soares Página 37

Indicação Farmacêutica na Dor

Acupunctura TENS

Terapêutica Medicamentosa Embora a terapêutica não medicamentosa constitua uma medida fundamental, a abordagem farmacológica é uma medida adjuvante efectuada através das vias oral, tópica e intra‐articular com o objectivo de aliviar a dor e melhorar funcionalmente a articulação. De um modo geral, há autores que consideram o paracetamol como 1ª linha, pela sua menor toxicidade. Este, quando se mostra insuficiente deve ser substi‐ tuído pela terapêutica com AINE. A terapêutica oral é a mais frequente, podendo recorrer‐se à intra‐articular em situações mais graves. Para os casos de dores localiza‐ das, alguns doentes respondem bem à terapêutica tópica.

Quando se avalia a efectividade desta ou doutro tipo de terapêutica, deve ter‐se em atenção de que o resultado da modalidade terapêutica é idiossincrático, com variação da resposta com o doente, pelo que a resposta dos doentes é variável de doente para doente e difícil de generalizar. (16) Anti‐inflamatórios não Esteróides por Via Oral O paracetamol é o fármaco de escolha para doentes com OA do joelho, anca e mãos conseguindo controlar a sintomatologia na maioria dos doentes, nas doses de 1‐4 g/dia.

Os AINE são muito utilizados, devendo ser escolhidos para doentes com dores muito intensas dado que conseguem uma melhoria 30% superior à do paracetamol. Inicial‐ mente, os AINE devem ser administrados só quando necessário, isto é, em SOS, pres‐ tando atenção os efeitos adversos que podem ocasionar, recomendando‐se a adminis‐ tração da dose mínima efectiva. Sempre que possível recomenda‐se a terapêutica intermitente e só quando esta é insuficiente há indicação para a terapêutica diária com os AINE. (16)

Maria Augusta Soares Página 38

Indicação Farmacêutica na Dor

Numa dor persistente recomenda‐se que a terapêutica se faça “pelo relógio”, o que significa que o AINE deve ser tomado com intervalos de tempo regulares conforme a sua semi‐vida, para que o seu efeito se mantenha ao longo do dia e possa dar liberda‐ de ao doente.

A principal reacção adversa dos AINE é a agressão sobre a mucosa gástrica com dis‐ pepsia, náuseas, enfartamento, hemorragia gastrointestinal e doença ulcerosa. Cerca de 30‐40% dos doentes apresentam este tipo de reacções que os obriga a suspender a terapêutica. As estratégias recomendadas para minimizar estes efeitos são:  Tomar o AINE com alimentos;  Evitar a toma de 2 AINE;  Escolher o AINE mais seguro (uma meta‐análise sugere que são: salicilatos não ace‐ tilados, ibuprofeno);  Doentes com risco elevado de hemorragia gastrointestinal devem tomar concomi‐ tantemente um gastroprotector, sendo de preferir os inibidores da bomba de protões pela sua maior efectividade.

A hemorragia gastrointestinal pode surgir em doentes sem queixas, como foi verifica‐ do num estudo com doentes hospitalizados, em que 81% dos doentes com hemorragia gastrointestinal não apresentaram sintomas premonitórios. Esta particularidade obriga à instituição de precauções durante a terapêutica com AINE. Outra das reacções adversas dos AINE que surge com frequência relativa, é a tendência para o edema atri‐ buída à inibição da síntese das PG com redução do fornecimento de sangue ao glomé‐ rulo renal e diminuição da filtração renal, o que também pode contribuir para a eleva‐ ção ligeira da pressão arterial que ocorre em alguns doentes. Face à possibilidade da ocorrência de edema e elevação da pressão arterial, os doentes submetidos a terapêu‐ tica prolongada com AINE devem ser alertados para esta possibilidade e vigiarem a sua pressão arterial e o aparecimento de edemas nas pernas.

Como alternativa aos AINE, os inibidores selectivos da COX‐2, os coxibs, são menos agressivos para o tracto gastrointestinal, parecendo que possuem risco idêntico a nível

Maria Augusta Soares Página 39

Indicação Farmacêutica na Dor

de reacções adversas renais e sobre a pressão arterial. Doses elevadas de coxibs foram referidas como podendo aumentar o risco de enfarte do miocárdio e de tromboembo‐ lismo, de considerar contudo que são medicamentos que requerem prescrição médica.

(16)

O Executive Summary do Comparative Effectiveness and Safety of Analgesics for Os‐ teoarthritis, da Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ) avaliou o ris‐ co/benefício da terapêutica habitual da AO tendo admitido os seguintes aspectos: Benefícios Sintomáticos No alívio da dor ou na melhoria sintomática da OA não foi encontrada diferença entre os AINE não selectivos, derivados e não derivados do ácido acetilsalicílico, nem dos anti‐inflamatórios parcialmente selectivos (nabumetona, meloxicam, etodolac). Os inibidores selectivos da COX‐2 não mostraram diferenças quanto aos benefícios em relação aos não selectivos, nem entre si (celecoxib versus rofecoxib). (18) Estes dados sugerem que a efectividade dos AINE é idêntica.

Efeitos Gastrointestinais e Cardiovasculares dos AINE O rofecoxib em relação aos AINE induziu menos reacções adversas gastrointestinais mas aumentou o risco cardiovascular tendo apresentado uma taxa de reacções adver‐ sas superior às do naproxeno, em doentes com artrite reumatóide. O celecoxib não mostrou efeito protector gastrointestinal (GI) numa terapêutica de 3‐6 meses versus diclofenac e ibuprofeno, no entanto num estudo de curta duração, o celecoxib provo‐ cou menos complicações por úlcera e não aumentou o risco de enfarte do miocárdio, embora doses mais elevadas em terapêutica prolongada se tenham associado a aumento deste risco. (18) Numa meta‐análise, o etoricoxib associou‐se a menos efeitos GI do que os AINE não selectivos e em ensaios clínicos de curta duração apresentou segurança cardiovascular análoga. Também o lumiracoxib mostrou fracos efeitos GI em relação ao naproxeno e ibuprofeno e não se mostrou diferente quanto aos efeitos cardiovasculares. Os AINE parcialmente selectivos (meloxicam) não se mostraram mais

Maria Augusta Soares Página 40

Indicação Farmacêutica na Dor

seguros a nível GI do que os não selectivos. Não foi demonstrada diferença significativa a nível da segurança GI entre os AINE não selectivos.

Estes dados sugerem que os coxibs apresentam maior segurança GI do que os AINE não selectivos ou parcialmente selectivos.

Numa revisão sistemática não foi demonstrado existirem diferenças entre os AINE selectivos e não selectivos quanto à segurança cardiovascular, para além do naproxe‐ no, que parece ser desprovido de efeito cardiovascular. O ácido acetilsalicílico associa‐ se a um risco tromboembólico reduzido mas possui risco GI elevado.

Hipertensão, Insuficiência Cardíaca, Edema e Alteração da Função Renal Todos os AINE, selectivos ou não, podem prejudicar as situações clínicas apontadas. Há estudos que demonstraram que o rofecoxib se associa a um maior risco de hiperten‐ são, edema e insuficiência cardíaca do que o celecoxib. Quanto aos efeitos sobre a função renal, há poucos dados sobre estes dois coxibs.

Doses baixas de ácido acetilsalicílico não mostraram possuir um efeito protector do risco cardiovascular induzido pelos coxibs.

Hepatotoxicidade É rara. Só o diclofenac se associou a uma taxa elevada de disfunção hepática.

Tolerabilidade Os inibidores selectivos da COX‐2 são os melhor tolerados e o ácido acetilsalicílico o menos bem tolerado.

Não parece existirem diferenças entre os diferentes coxibs e entre os AINE não selecti‐ vos, entre si.

Outros Fármacos

Maria Augusta Soares Página 41

Indicação Farmacêutica na Dor

Paracetamol Segundo 4 revisões sistemáticas, o paracetamol mostrou ser ligeiramente menos efec‐ tivo do que os AINE no alívio da dor, possui também menos efeitos agressivos a nível GI, podendo associar‐se a um ligeiro aumento da pressão arterial e disfunção renal, tendo‐se observado um aumento do risco cardiovascular com doses elevadas, à seme‐ lhança dos AINE. Em doses terapêuticas não parece estar associado a hepatotoxicida‐ de.

Glucosamina e condroitina Parecem possuir efeito pouco superior ao do placebo, mas são geralmente bem tole‐ radas e desprovidas de reacções adversas graves.

Protecção Gástrica Sendo um dos problemas resultantes da terapêutica com AINE, o efeito agressivo sobre a mucosa gástrica e sendo necessária a terapêutica contínua e prolongada em doentes com OA, esta reacção adversa é preocupante, pelo que tem sido propostas diversas medidas protectoras gástricas. Pelo efeito gastroprotector dos inibidores da bomba de protões (IBP) há revisões sistemáticas que demonstraram que a sua associa‐ ção aos AINE reduz a taxa de lesões ulcerosas duodenais. O misoprostol mostrou supe‐ rioridade em relação aos IBP quanto ao efeito protector gástrico, por ser o único que reduziu a perfuração, obstrução ou a hemorragia. Os antagonistas dos receptores H2 nas doses habituais mostraram não oferecer protecção significativa de úlcera duodenal embora em doses duplas (totais) tivessem mostrado algum efeito protector.

Maria Augusta Soares Página 42

Indicação Farmacêutica na Dor

Terapêutica Tópica da Osteoartrite Os analgésicos tópicos são considerados como possuindo efectividade no alívio tempo‐ rário da dor ocasionando melhoria funcional. Podem aplicar‐se em creme, pomada e pensos impregnados, spray e solução para vaporização. (19) A terapêutica tópica está indicada para os doentes com dores locais, não muito graves e nos doentes intoleran‐ tes à terapêutica sistémica.

São diversos os mecanismos pelos quais esta terapêutica pode actuar:  Estimulação dos receptores da dor através da produção de calor ou de frio: 

Rubefacientes;



Contra‐irritantes.

 Depressão dos receptores da dor: 

Analgésicos;



Anestésicos;



AINE.

Os principais grupos utilizados topicamente são os rubefacientes irritantes (salicilatos), dos mais potentes, juntamente com os irritantes não rubefacientes (capsaicina).

A cânfora e o mentol exercem o seu efeito através da indução de frio e o nicotinato de metilo actua por vasodilatação.

Os analgésicos deprimem directamente a dor assim como os anestésicos locais, que bloqueiam a transmissão do impulso doloroso.

Os AINE actuam por inibição da síntese da PG inflamatórias (salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, benzidamina, etc.).

A terapêutica local permite obter uma boa concentração do fármaco a nível dos teci‐ dos subcutâneos com uma reduzida concentração sistémica e consequentemente, com

Maria Augusta Soares Página 43

Indicação Farmacêutica na Dor

menos reacções adversas, apesar da possibilidade fraca de ocorrerem interacções com terapêutica sistémica, pelo que não devem ser totalmente excluídas.

Precauções com a Terapêutica Tópica A terapêutica local requer alguns cuidados:  Deve ser aplicada espalhando, até ao seu desaparecimento da superfície cutânea, sem fricção, pelo risco de desenvolvimento de calor excessivo e queimadura;  De um modo geral, conforme a composição, aplica‐se 3‐4 vezes ao dia;  Destinam‐se a ser aplicadas em regiões não extensas;  Não se deve utilizar calor (banho quente ou outra forma) antes ou depois da aplica‐ ção;  Não deve ser aplicada em pele escoriada;  Após aplicação, as mãos devem ser lavadas muito bem (atenção às unhas e espaços interdigitais) pelo risco de irritação das mucosas (boca, olhos, nariz);  Se surgir sensação de calor intenso ou queimadura, o medicamento pode ser remo‐ vido com banho frio ou gele hidratante e a terapêutica deve ser suspensa;  Durante a gravidez e lactação só podem ser utilizados os fármacos que possuem garantia de segurança;  Em pediatria só podem ser utilizados os fármacos que demonstraram segurança nes‐ te grupo etário;  Apesar da absorção sistémica ser fraca há que ter em atenção a possibilidade de reacções adversas sistémicas e de interacções medicamentosas, embora pouco prová‐ veis.

AINE Os AINE actuam por inibição da síntese das PG e dos leucotrienos e por estabilização das membranas lisossomais, impedindo a libertação das enzimas e reduzindo a activi‐ dade dos mediadores da inflamação (histamina, bradiquininas) e a infiltração maciça

Maria Augusta Soares Página 44

Indicação Farmacêutica na Dor

dos leucócitos no local da inflamação. Apesar de uma meta‐análise não ter demons‐ trado um efeito significativo dos AINE tópicos mostrou que o diclofenac, o cetoprofeno e outros podem reduzir a dor com efeitos sistémicos mínimos. Alguns autores conside‐ ram que o efeito analgésico do diclofenac tópico é idêntico ao obtido por via oral em doentes com OA do joelho e o ibuprofeno tópico mostrou‐se superior ao placebo, em vários ensaios clínicos. (18) Alguns autores, recomendam precaução com a sua adminis‐ tração em doentes com broncospasmo e durante terapêutica prolongada.

A terapêutica local aumenta os efeitos locais mas a sua segurança é superior quanto às reacções adversas gastrointestinais.

Em Portugal existem muitas preparações para aplicação local com AINE, na maioria isolados embora possam estar associados a mentol, cânfora, nicotinato de metilo e a mucopolissacáridos.

Salicilatos Os resultados sobre o efeito dos salicilatos tópicos são controversos havendo autores que não observaram efeitos superiores com a terapêutica tópica. (18) Actuam por acção contra‐irritante rubefaciente, sendo utilizados na clínica, os salicilatos de metilo, dieti‐ lamina e de glicol.

Capsaícina A capsaícina tópica é o fármaco de escolha na OA, havendo estudos que demonstra‐ ram a sua eficácia nas pequenas articulações das mãos e joelhos. Parece actuar por deplecção da substância P nos neurónios sensoriais periféricos ocasionando insensibi‐ lidade dolorosa na área onde é aplicada. A capsaícina obtém‐se de fruto de Capsicum sp e é também utilizada em outras situações dolorosas como na neuralgia pós‐ herpética e neuropatia diabética.

A terapêutica pode prolongar‐se até 3 semanas. As reacções adversas incluem essen‐ cialmente hipersensibilidade, sensação de calor e prurido sendo desprovida de efeitos sistémicos porque o teor absorvido é mínimo. Quando o calor for demasiadamente

Maria Augusta Soares Página 45

Indicação Farmacêutica na Dor

intenso, pode remover‐se com banho frio ou um creme hidratante e o tratamento deve ser suspenso.

A capsaícina só deve utilizar‐se em doentes com idade igual ou superior a 18 anos, por falta de estudos em pediatria e é necessária precaução na grávida e mulher a ama‐ mentar, porque estudos realizados em animais mostraram toxicidade reprodutiva. A capsaícina atravessa a placenta e é eliminada pelo leite materno.

Outras Substâncias de Acção Local Glucosamina e condroitina ‐ uma preparação para aplicação tópica de glucosamina com condroitina mostrou‐se efectiva no alívio da dor da OA do joelho quando compa‐ rada com placebo. (20) Mentol, cânfora, diacerina e lidocaína ‐ também têm sido usados na OA, permitindo um certo alívio da dor. A diacerina, derivado antraquinónico, tem sido usada em alguns países e parece exercer um benefício consistente.

Mucopolissacáridos ‐ o polissulfato é inibidor das enzimas catabólicas e actua nos pro‐ cessos de degradação do tecido inflamado, acelera a eliminação dos produtos dos depósitos de fibrina do local da inflamação ao activar o plasminogénio e contribui para a regeneração dos tecidos lesionados. Os níveis que atingem o líquido sinovial e os tecidos permanecem horas.

A tabela 6 resume as modalidades terapêuticas frequentemente utilizadas na AO.

Tabela 6 ‐ Algumas características da terapêutica da osteoartrose (16) Terapêutica Paracetamol

Naproxeno

Posologia

Comentários

Até 1 g oral 4 vezes/dia

Pode prolongar a semi‐vida da varfarina com risco hemorrágico se não houver acerto posológi‐ co.

375‐500 mg oral 2 vezes/ dia Deve ser tomado com alimen‐ tos. Doentes com risco hemor‐ rágico elevado devem tomar um

Maria Augusta Soares Página 46

Indicação Farmacêutica na Dor

Ibuprofeno Capsaícina

protector da mucosa gástrica como um inibidor da bomba de protões. Pode ocorrer edema e insuficiência renal.

600‐800mg oral 3‐4 vezes/ Igual ao naproxeno. dia Creme aplicado 3‐4 vezes/dia Pode irritar mucosas.

Indicação Farmacêutica Face a um doente com queixas articulares, o farmacêutico deve inicialmente reco‐ mendar a consulta médica para que seja feito um diagnóstico clínico adequado. Quan‐ to à Indicação Farmacêutica para alívio da dor, o Farmacêutico pode, face às queixas e sua localização, indicar terapêutica com MNSRM tópica ou sistémica oral, quando as queixas são localizadas a uma articulação ou generalizadas.

No que diz respeito à terapêutica tópica, a escolha do fármaco deve basear‐se na sua potência e a forma farmacêutica é dependente de preferências do doente. Quando da dispensa destes medicamentos de aplicação tópica, deve ser tomada atenção especial ao aconselhamento sobre a técnica e cuidados para a aplicação. A terapêutica sistémi‐ ca pode iniciar‐se com paracetamol, passando para os AINE quando houver necessida‐ de de maior potência analgésica. A terapêutica deve ser realizada em SOS (quando necessário) quando o doente se queixa de dores ocasionais, no entanto a terapêutica deve ser realizada com intervalos de tempo regulares de acordo com a semi‐vida do fármaco, quando as situações ocasionam dores constantes.

O farmacêutico deve ainda ter cuidado e recomendar medidas destinadas à protecção gástrica quando o doente está submetido a AINE. Estando disponível como protectores gástricos os antagonistas dos receptores H2 e os IBP e, sendo estes mais efectivos, são os de escolha desde que não haja contra‐indicações. A recomendação para a terapêu‐ tica concomitante com um protector gástrico deve ser feita particularmente nos doen‐ tes submetidos a terapêutica prolongada e susceptíveis à agressão gástrica dos AINE. Adicionalmente devem ser recomendadas as medidas não medicamentosas para redu‐ ção da dor e da progressão da OA, essencialmente a perda de peso e não carregar com

Maria Augusta Soares Página 47

Indicação Farmacêutica na Dor

pesos na OA do joelho, a actividade física regular, entre outras. Dado que as dores da OA podem perturbar o sono deve haver precaução e não indicar preparações que con‐ tenham cafeína, para além de que no idoso, a possível diminuição da função hepática pode diminuir a sua eliminação. (19)

Maria Augusta Soares Página 48

Indicação Farmacêutica na Dor

AINE Os diferentes AINE possuem eficácia análoga existindo ligeiras diferenças quanto à potência, (9) sendo que as principais diferenças se relacionam com o perfil de seguran‐ ça e com a relação custo‐eficácia. Alguns estudos, que não incluíram os inibidores das COX‐2, consideram que o ácido acetilsalicílico e o ibuprofeno são os mais seguros. (9) Os AINE e o paracetamol são utilizados para situações análogas e possuem mecanismo de acção semelhantes inibindo a cicloxigenase (COX), embora o paracetamol requeira doses mais elevadas para obter este efeito. A sua efectividade observa‐se na dor ligeira a moderada sendo por isso dos fármacos mais utilizados na analgesia. (4) Há 2 tipos de COX, a 1 e a 2, em que a COX‐1 é constitutiva, existindo naturalmente nos tecidos (estômago, rim, plaqueta, intestinos, etc.) independentemente da existên‐ cia de um processo inflamatório, enquanto a COX‐2 é indutiva, formando‐se nos locais inflamados, pelo que os AINE selectivos da COX‐2 são menos agressivos para a mucosa gástrica e não afectam a coagulação, o que lhes confere utilidade no controlo da dor pós‐operatória, desconhecendo‐se contudo se os inibidores da COX‐2 possuem menos efeitos secundários sobre os rins. (4) Foi demonstrado que alguns dos inibidores da COX‐2 possuem aumento de risco cardiovascular, como o celecoxib e valdecoxib o que os contra‐indica no período após um bypass coronário, devendo ser utilizados com precaução quando há risco cardiovascular. (4) Quimicamente, a maioria dos AINE são derivados de ácidos e pertencem a grupos dife‐ rentes. (9) 

Ácidos

• • • •

Salicílico.......................................

ácido acetilsalicílico

Enólico Pirazolonas ................................

dipirona (metamizol)

Pirazolinedionas........................... fenilbutazona

Maria Augusta Soares Página 49

Indicação Farmacêutica na Dor

• •



Oxicans .......................................

Acético  Indolacético ................................  Pirrolacético ................................  Fenilacético .................................  Piranoilindolacético .....................

piroxicam, lornoxicam indometacina cetorolac diclofenac etodolac

• • •

Propiónico ................................... ibuprofeno e naproxeno

• • •

Sulfanilamidas ............................. nimesulida

Antranílico ................................... ácido mefenâmico

Nicotínico ....................................

Não ácidos

Alcanonas ...................................

clonixina

nabumetona

P‐aminofenóis …………………… paracetamol

Como MNSRM só possuem AIM: ácido acetilsalicílico, acetilsalicilinato de lisina, ibupro‐ feno, naproxeno, diclofenac e paracetamol.

Mecanismo de Acção dos AINE Os AINE ocasionam analgesia através de um conjunto de acções, designadamente por actuarem no conjunto das células e mediadores da inflamação, reduzirem a capacida‐ de de adesão dos leucócitos ao endotélio, inibirem o aumento da expressão de algu‐ mas moléculas de adesão celular às células endoteliais activadas, parece contudo que a actividade dos AINE não se relaciona exactamente com a sua capacidade de inibição periférica da síntese das PG. (5) Embora o seu mecanismo analgésico não esteja com‐ pletamente esclarecido, há autores que admitem que a nível central, a analgesia envolve os receptores da substância P e do glutamato juntamente com a inibição cen‐ tral da síntese de PG, parecendo que o efeito é independente da inflamação. (5,9)

Maria Augusta Soares Página 50

Indicação Farmacêutica na Dor

A duração do efeito analgésico dos AINE não está directamente relacionada com a respectiva semi‐vida, provavelmente porque a analgesia depende do efeito do AINE a nível do SNC. (5) A acção antiagregante plaquetária resulta do efeito inibidor da COX‐1 e é variável com o AINE, podendo constituir uma limitação ao seu uso em determinadas circunstâncias, como no caso do pós‐operatório e em doentes submetidos a anticoagulação. Este efei‐ to resulta da inibição da síntese de TxA2, indutor da agregação plaquetária, sendo aproveitado na prática clínica como é o caso do ácido acetilsalicílico que é utilizado na prevenção do tromboembolismo cerebral e coronário, sendo o único AINE com efeito antiagregante irreversível como consequência da acetilação por ligação covalente à cicloxigenase.

Reacções Adversas Gerais dos AINE Efeitos Gastrointestinais De um modo geral, com a terapêutica ocasional, os AINE não são muito agressivos para a mucosa gástrica, contudo o uso crónico causa irritação gástrica que pode oca‐ sionar erosão, ulceração, hemorragia ou perfuração, sendo o ácido acetilsalicílico o mais agressivo. (4)

Efeitos Renais Podem ocasionar, em terapêutica prolongada, redução da função renal em doentes de risco, ao diminuírem o fluxo sanguíneo renal. Este efeito está descrito para o ibupro‐ feno e naproxeno e ainda, para o MSRM, a indometacina, fenoprofeno, sulindac e tol‐ metina, sendo que o sulindac e a nabumetona os que parecem causar menos reacções renais. Desconhece‐se se a disfunção renal prévia aumenta a predisposição para este efeito dos AINE, embora seja referido por alguns autores, como contra‐indicação para o seu uso. (4)

Efeitos sobre a Pressão Arterial

Maria Augusta Soares Página 51

Indicação Farmacêutica na Dor

Está também descrito um aumento da pressão arterial pelo que a terapêutica prolon‐ gada, principalmente em doente hipertensos requer monitorização. (4)

Efeitos Hepáticos A toxicidade hepática está descrita com doses elevadas para alguns. (4)

Salicilatos Os salicilatos constituem um grupo cujo protótipo é o ácido acetilsalicílico (AAS). O AAS inibe irreversivelmente a cicloxigenase por acetilação e com ela a síntese de endope‐ róxidos cíclicos e do tromboxano A2. O AAS é ainda capaz de sequestrar os radicais livres de oxigénio e a sua acção analgésica parece resultar da inibição periférica e a nível sub‐cortical do estímulo doloroso.

Cinética A absorção oral é rápida e completa e processa‐se no estômago e duodeno, sofrendo metabolismo a nível sanguíneo e tecidular pelas esterases que o hidrolisam e desdo‐ bram em ácido acético e ácido salicílico, que sofre conjugação posterior. Transporta‐se ligado à albumina por um processo saturável que aumenta a fracção livre quando em concentrações sanguíneas elevadas. A eliminação renal do ácido livre é também satu‐ rável, podendo também eliminar‐se sob a forma de derivados conjugados e, a alcalini‐ zação urinária acelera a eliminação do ácido. A sua cinética é linear de 1ª ordem até 600 mg com uma semi‐vida de 3‐5 h, doses superiores têm uma cinética mista com predomínio de 1ª ordem embora quando as doses são de 4 g ou superiores, a semi‐ vida prolonga‐se para cerca de 12 horas.

Indicações A analgesia consegue‐se com doses de 500‐600mg, sendo mais prolongada com doses superiores e, para manutenção do efeito analgésico, as tomas podem ser administra‐ das com intervalos de 3‐4 horas.

Maria Augusta Soares Página 52

Indicação Farmacêutica na Dor

Pode aproveitar‐se o efeito analgésico em dores de etiologia variada como as dores musculares, vasculares, articulares, dentárias, pós‐parto, etc. Pode ainda usar‐se como anti‐inflamatório em doses mais elevadas (4 g/d) e como antiagregante plaquetário em doses reduzidas, da ordem dos 100 mg/d.

Reacções Adversas A toxicidade gastrointestinal é a mais importante. As manifestações podem limitar‐se a um simples mal‐estar gástrico, reduzido pela ingestão do medicamento com bastante água, alimentos ou antiácidos, sacrificando estes 2 últimos, a velocidade de absorção do ácido acetilsalicílico sem alterar o teor absorvido.

A gastrite pode ser induzida por 2 mecanismos: acção local do comprimido não desa‐ gregado sobre a mucosa gástrica ou efeito sistémico resultante da inibição da síntese das prostaglandinas protectoras da mucosa gástrica. Ocasionalmente, a agressão pode provocar úlcera gástrica ou duodenal, podendo ocorrer hemorragia gástrica, que pode manifestar‐se apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou ser mais grave, oca‐ sionando anemia.

A toxicidade a nível do SNC pode surgir com doses elevadas, com manifestações que podem limitar‐se a vómitos (mecanismo central) ou pelo salicilismo, que surge com doses muito elevadas, manifestando‐se com zumbidos, vertigens, perda auditiva e hiperpneia por acção estimulante medular directa, que é mais provável em pessoas sensíveis. Doses tóxicas podem conduzir a alcalose respiratória como consequência do excesso de libertação de ácido carbónico de resposta à hiperpneia, podendo seguir‐se a acidose metabólica, por acumulação do ácido salicílico e depressão do centro respi‐ ratório, que acumula também o ácido carbónico.

Pode surgir redução da eliminação renal do ácido úrico quando em doses inferiores a 2 g/dia, hepatite na presença de lupus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, redu‐ ção do índice de filtração glomerular na presença de doença renal e, depressão da fun‐ ção cardíaca, vasodilatação periférica, por efeito directo no músculo com doses tóxi‐ cas.

Maria Augusta Soares Página 53

Indicação Farmacêutica na Dor

Em doentes com asma e polipos nasais, o ácido acetilsalicílico predispõe para espasmo brônquico e crise asmática, reacção que pode ser cruzada com os outros AINE, admi‐ tindo‐se que este efeito resulte do aumento da síntese de leucotrienos, por inibição da acção da cicloxigenase sobre o ácido araquidónico com aumento da sua disponibilida‐ de para a actividade da lipoxigenase e síntese de leucotrienos, substâncias bronco‐ constrictoras.

Derivados do Ácido Propiónico Fazem parte deste grupo como MNSRM, o ibuprofeno e naproxeno. (9)

Ibuprofeno É um AINE indicado como antipirético até 3 dias, no alívio das dores ligeiras a modera‐ das tais como cefaleias, dores de dentes, dores musculares, contusões e dores pós‐ traumáticas. Está também indicado nas perturbações menstruais para alívio da dor provocada pela dismenorreia primária. Possui uma uma duração de ação de 4 a 6 horas. (9) Posologia Pode administrar‐se a adultos e crianças com idade superior a 12 anos. (9) Dores ligeiras a moderadas: 200 a 400 mg, de 4 ou 6 horas, até dose máxima de 1200 mg/dia Na dismenorreia a dose inicial é de 200 mg, de 4 ou 6 horas, podendo aumen‐ tar‐se para 400 mg, a cada 4 – 6 horas, até à dose máxima diária de 1,2 g.

Febre: a dose inicial é de 200 mg a cada 4 – 6 horas, podendo aumentar‐se para 400 mg, a cada 4 – 6 horas.

Crianças com idade inferior a 12 anos: não é recomendada a sua utilização como MNSRM mas por prescrição médica. (9) Contra‐indicações O ibuprofeno não deve ser administrado a: (9)

Maria Augusta Soares Página 54

Indicação Farmacêutica na Dor

 Doentes com alterações da coagulação;  História de hemorragia gastrointestinal ou perfuração, relacionada com terapêutica com AINE;  Úlcera péptica/hemorragia ativa ou história de úlcera péptica/hemorragia recorren‐ te (dois ou mais episódios distintos de ulceração ou hemorragia comprovada);  Insuficiência cardíaca grave;  Terceiro trimestre de gravidez;  Doentes com antecedentes de asma, rinite, urticária, edema angioneurótico ou broncospasmo por ácido acetilsalicílico ou outros AINE;  Doentes com insuficiência renal grave não devem tomar doses > 1600 mg/dia;  Não deve ser utilizado em automedicação da dor, durante mais de 7 dias nos adul‐ tos ou mais de 5 dias em crianças; (9)  Não deve ser utilizado em automedicação na febre alta (>39,5ºC), febre de duração superior a 3 dias ou recorrente. (9) Precauções O ibuprofeno deve ser usado com precaução em doentes com antecedentes de asma brônquica ou alérgica. (9) Reacções Adversas Segurança cardiovascular e cerebrovascular

Têm sido notificados casos de retenção hídrica e edema associados aos AINE, pelo que os doentes, com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca congestiva ligeira a moderada devem ser monitorizados. (9) A avaliação dos dados disponíveis confirmou a existência de pequeno aumento do ris‐ co de problemas cardiovasculares, como ataque cardíaco e acidente vascular cerebral (AVC), em doentes a tomar doses elevadas de ibuprofeno (2,4 g/dia). Este risco é semelhante ao conhecido para outros AINE como o diclofenac e os inibidores da COX‐ 2.

Maria Augusta Soares Página 55

Indicação Farmacêutica na Dor

Em doses até 1,2 g/dia, não se observou aumento do risco de problemas cardiovascu‐ lares.

Recomenda‐se que os doentes com problemas cardíacos ou circulatórios graves como insuficiência cardíaca, cardiopatias e distúrbios circulatórios ou que já tiveram ataque cardíaco ou AVC devem evitar a toma de doses elevadas de ibuprofeno (2,4 g/dia ou superiores); Devem ser considerados como fatores de risco o tabagismo, a hipertensão, a diabetes e o colesterol elevado.

O PRAC efetuou ainda a revisão dos dados de interações entre o ibuprofeno e doses baixas de ácido acetilsalicílico, usadas na redução do risco de ataques cardíacos e AVC. Os estudos laboratoriais demonstraram que o ibuprofeno reduz os efeitos do ácido acetilsalicílico. Contudo, ainda não está provado que o uso prolongado de ibuprofeno na prática clínica reduza os benefícios do ácido acetilsalicílico na prevenção de ataques cardíacos e AVC; o uso ocasional não parece afetar os benefícios do ácido acetilsalicíli‐ co.

Segurança gastrointestinal

A administração com outros AINE, incluindo inibidores seletivos da cicloxigenase‐2, deve ser evitada. (9) O tratamento deve ser iniciado com a menor dose efectiva em doentes com sensibili‐ dade gástrica. O risco gastrointestinal é maior com doses mais elevadas, em doentes com história de úlcera péptica, especialmente se associada a hemorragia ou perfura‐ ção e em doentes idosos. Os doentes devem ser avisados para informar o médico sobre a ocorrência de sintomas abdominais e hemorragia digestiva, sobretudo nas fases iniciais do tratamento. (9) A coadministração de agentes protetores (ex.: inibido‐ res da bomba de protões) deve ser considerada nos doentes em risco, assim como nos que necessitam de tomar simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medicamentos susceptíveis de aumentar o risco de úlcera ou hemorragia (corti‐

Maria Augusta Soares Página 56

Indicação Farmacêutica na Dor

costeroides, anticoagulantes (varfarina) inibidores seletivos da recaptação da seroto‐ nina ou antiagregantes plaquetários tais como o ácido acetilsalicílico). (9) Em caso de hemorragia gastrointestinal ou ulceração o tratamento deve ser interrom‐ pido. (9) Os AINE devem ser administrados com precaução em doentes com história de doença inflamatória intestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn), na medida em que podem ser exacerbadas. (9) Outras Precauções No início do tratamento, deve ser administrado com precaução em doentes com desi‐ dratação. (9) A administração prolongada de ibuprofeno pode ocasionar necrose papilar renal e outras alterações. (9) A função hepática deve ser monitorizada em doentes que refiram sintomas compatí‐ veis com lesão hepática (anorexia, náuseas, vómitos, icterícia) e/ou desenvolvam alte‐ rações da função hepática (transaminases, bilirrubina, fosfatase alcalina, γ‐GT). A pre‐ sença de valores de transaminases, bilirrubina conjugada ou fosfatase alcalina superio‐ res a 2 vezes o normal, o ibuprofeno deve ser suspenso e iniciada investigação para esclarecimento da situação. Nestes doentes, a reexposição ao ibuprofeno deve ser evitada. (9) Pode inibir a agregação plaquetária e prolongar o tempo de hemorragia em doentes normais. (9) Recomendações  Monitorização renal, hepática e hematológica para doentes com terapêutica pro‐ longada; (9)  Exame oftalmológico para doentes que sofram de perturbações visuais durante a terapêutica com AINE. (9) Administração durante a Gravidez

Maria Augusta Soares Página 57

Indicação Farmacêutica na Dor

A inibição da síntese das prostaglandinas pode afetar negativamente a gravidez e/ou o desenvolvimento embrio‐fetal. (9) Os dados dos estudos epidemiológicos sugerem um aumento do risco de aborto espontâneo, de malformações cardíacas e de gastroschisis com inibidores da síntese das PG no início da gravidez. O risco absoluto de malformações cardiovasculares aumentou de valores inferiores a 1% para aproximadamente 1.5%. (9) Presume‐se que o risco aumenta com a dose e duração do tratamento.

Durante o 1º e 2º trimestres: não deve ser administrado a não ser se estritamente necessário. Para mulheres que estejam a tentar engravidar, ou durante o 1º e 2º tri‐ mestre de gravidez, a dose administrada deve ser a menor e durante o mais curto espaço de tempo possível. (9) Durante o 3º trimestre de gravidez: pode expor o feto a:  Toxicidade cardiopulmonar (fecho prematuro do ductus arteriosus (canal de Botal) e hipertensão pulmonar);  Disfunção renal, que pode progredir para insuficiência renal com oligohidrâmnios. (9) Na fase final da gravidez: a mãe e o recém‐nascido podem ser expostos a: (9)  Prolongamento do tempo de hemorragia, por efeito antiagregante que pode verifi‐ car‐se mesmo com doses muito baixas;  Inibição das contrações uterinas com atraso ou prolongamento do trabalho de parto.

(9)

Assim, a administração de ibuprofeno está contraindicada durante o terceiro trimestre de gravidez. (9) Administração durante a Amamentação Devido à ausência de estudos não se recomenda o ibuprofeno em mulheres a ama‐ mentar. (9) Interacções Estão resumidas na tabela 7. (9)

Maria Augusta Soares Página 58

Indicação Farmacêutica na Dor

Tabela 7 ‐ Interacções do ibuprofeno

Fármacos Diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e anta‐ gonistas da angiotensina II (ARA)

Corticosteróides Anticoagulantes Agentes antiagregantes pla‐ quetários Inibidores selectivos da recaptação da serotonina Ácido acetilsalicílico (antia‐ gregante) Lítio Metotrexato (MTX) Ciclosporina Aminoglicosídeos Ginkgo biloba Glicosidos cardíacos

Resultado e Recomendações Os AINE podem diminuir a eficácia dos diuréticos e anti‐ hipertensores.

Associação administrada com precaução, sobretudo em doen‐ tes idosos.

Na função renal diminuída (desidratados ou idosos com com‐ prometimento da função renal) os IECA ou ARA com AINE pode agravar a função renal, normalmente reversível. Reco‐ mendação: hidratação dos doentes e eventual monitorização da função renal.

Aumento do risco de ulceração ou hemorragia gastrointesti‐ nal.

AINE podem aumentar os efeitos dos anticoagulantes, tais como a varfarina.

Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal.

Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal.

O ibuprofeno pode inibir o efeito antiagregante plaquetário Os AINE podem diminuir a depuração renal do lítio com aumento dos níveis plasmáticos e toxicidade.

O ibuprofeno pode aumentar o nível plasmático do MTX e seus efeitos tóxicos.

Os AINE aumentam o risco de nefrotoxicidade.

Os AINE podem diminuir a eliminação dos aminoglicosídeos.

Pode potenciar o risco de hemorragia.

Os AINE podem exacerbar a insuficiência cardíaca e reduzir a taxa de filtração glomerular aumentando os níveis plasmáticos dos glicosidos cardíacos.

Cinética

Maria Augusta Soares Página 59

Indicação Farmacêutica na Dor

Absorção: é quase completamente absorvido pelo trato digestivo, tem uma semivida de 2 a 4 horas e uma duração de ação de 4 a 6 horas. Após uma administração única, as concentrações séricas máximas no adulto saudável são proporcionais à dose. (9) Distribuição: liga‐se à albumina plasmática cerca de 99%, exceto quando em concen‐ trações elevadas. (9) Biotransformação: é intensamente metabolizado, dando origem a compostos inativos (90%), eliminados principalmente por via renal. Só uma pequena percentagem tem eliminação na bílis e nas fezes. (9) Eliminação: completa ao fim de 24 horas e geralmente não dá origem a fenómenos de acumulação. (9)

Naproxeno

É um AINE indicado em adultos e adolescentes com idade superior a 16 anos para: tratamento sintomático de curta duração da dor ligeira a moderada como dor de cabeça, dor de dentes, dismenorreia, dores articulares, dores musculares. Possui efei‐ to analgésico até 12 horas. (9) Posologia Adultos e adolescentes acima dos 16 anos com peso superior a 50 kg: Um comprimido de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. (9) Alternativamente, a dose inicial é de dois comprimidos seguida de um comprimido após 8‐12 horas, se necessário. (9) A dose máxima diária é de 3 comprimidos. (9) A duração do tratamento é de 7 dias. No caso de persistência da dor, ou de alteração dos sintomas, deve consultar o médico. (9) Doentes idosos: dose máxima de 2 comprimidos por dia, repartidos por duas doses.

Maria Augusta Soares Página 60

Indicação Farmacêutica na Dor

Doentes com insuficiência renal: dose máxima de 2 comprimidos por dia, repartidos por duas doses. Não está recomendado em doentes com valores da depuração da creatinina inferiores a 30 ml/min. (9) Doentes com insuficiência hepática: dose máxima de 2 comprimidos por dia, repartidos por duas doses. Não está recomendado em doentes com afeção hepática grave. (9) Não deve ser utilizado em crianças com idade inferior a 16 anos e a segurança e efecti‐ vidade em crianças com idade inferior a 2 anos não foram estabelecidas. (9) Precauções As reacções adversas podem ser minimizadas com a menor dose eficaz durante o menor período de tempo necessário para controlar os sintomas. (9) Deve evitar‐se administração concomitante com AINE incluindo os coxibs. (9) Inibe a agregação plaquetária e pode prolongar o tempo de hemorragia pelo que doentes com problemas de coagulação e com terapêutica que interfira com a hemós‐ tase devem ser monitorizados. Os parâmetros hepáticos e renais devem ser monitori‐ zados em especial nos idosos, nos doentes com insuficiência cardíaca congestiva, insu‐ ficiência renal crónica e em doentes a fazer diuréticos. (9) Idosos: são mais susceptíveis às reações adversas dos AINE, especialmente hemorragia gastrointestinal e perfuração, que podem revelar‐se fatais. (9) Hemorragia gastrointestinal, ulceração e perfuração: têm sido notificados com todos os AINE, em qualquer altura do tratamento. O risco é maior com doses mais elevadas, em doentes com história de úlcera, especialmente se associada a hemorragia ou perfuração e em idosos. Nestes doentes o tratamento deve ser iniciado com a menor dose possível. A coadministração de protectores (ex.: misoprostol ou inibidores da bomba de protões) deve ser considerada, assim como em doentes que necessitem de tomar simultaneamente ácido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medica‐ mentos suscetíveis de aumentar o risco gastrointestinal. (9)

Maria Augusta Soares Página 61

Indicação Farmacêutica na Dor

Deve ser recomendada precaução em doentes a receber medicação concomitante que possa aumentar o risco de ulceração ou hemorragia, tal como corticosteroides orais, anticoagulantes como a varfarina, inibidores seletivos da recaptação da serotonina ou agentes antiagregantes como o ácido acetilsalicílico. Quando ocorre hemorragia gas‐ trointestinal ou ulceração o tratamento deve ser descontinuado. Os AINE devem ser administrados com precaução a doentes com história de doença gastrointestinal (coli‐ te ulcerativa, doença de Crohn) dado que pode ser exacerbada (ver secção 4.8 – efei‐ tos indesejáveis). (9) Efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares: estão descritos casos de retenção de líquidos e edema associados ao tratamento com AINE, pelo que deve haver precaução com os doentes com história de hipertensão arterial e/ou insuficiência cardíaca. (9) Os dados dos ensaios clínicos e epidemiológicos sugerem que alguns AINE (em doses elevadas e tratamento de longa duração) pode associar‐se a pequeno aumento de ris‐ co de eventos trombóticos arteriais (enfarte do miocárdio ou AVC). Apesar de os dados indicarem que 1.000 mg diários possam estar associados a um risco menor, o mesmo não pode ser excluído. (9) Insuficiência hepática: deve haver precaução em doentes com insuficiência hepática. A doença hepática por alcoolismo crónico e provavelmente outras formas de cirrose, reduzem a concentração plasmática total de naproxeno, mas a concentração de naproxeno livre é aumentada. Recomenda‐se a administração da dose eficaz mais baixa. (9) Compromisso renal: o naproxeno e os seus metabolitos são eliminados principalmente pelos rins, devendo ser administrado com grande precaução a doentes com insuficiência renal. Se os valores da depuração da creatinina forem infe‐ riores a 30 ml/min, o tratamento com naproxeno não é recomendado. (9) População Pediátrica

Não deve ser utilizado em crianças com idade inferior a 16 anos de idade. (9) Administração durante a Gravidez

Maria Augusta Soares Página 62

Indicação Farmacêutica na Dor

A inibição da síntese da prostaglandina pode afetar a gravidez e/ou o desenvolvimento embriofetal de forma adversa. Os dados obtidos de estudos epidemiológicos sugerem um risco aumentado de aborto e de malformação cardíaca e gastrosquise após a utili‐ zação de um inibidor da síntese da prostaglandina no início da gravidez. O risco absolu‐ to de malformação cardiovascular aumentou de menos de 1 % para aproximadamente 1,5 %. (9) Supõe‐se que o risco aumenta consoante a dose e a duração da terapêutica. (9) Durante o 1º e 2º trimestre da gravidez: não deve ser administrado, a menos que seja absolutamente necessário. (9) Se for usado por uma mulher que esteja a tentar engravidar ou no primeiro e o segun‐ do trimestre da gravidez, a dose deve ser tão baixa e a duração do tratamento tão cur‐ ta quanto possível. (9) Durante o 3º trimestre da gravidez: todos os AINE podem expor o feto a: (9)  Toxicidade cardiopulmonar (hipertensão pulmonar com encerramento prematuro do canal arterial). (9)  Disfunção renal que pode evoluir para insuficiência renal com oligohidrâmnios; Expor a mãe e o neonato, no fim da gravidez, a: possível aumento do tempo de hemor‐ ragia, um efeito anti agregante que pode ocorrer mesmo com doses muito baixas. (9) Inibir as contrações uterinas e atrasar/prolongar o parto. (9) Consequentemente, o naproxeno está contra‐indicado durante o terceiro trimestre da gravidez. (9) Administração durante a Amamentação Não está recomendado durante a amamentação por ser excretado no leite materno. (9) Interacções Encontram‐se resumidas na tabela 8.

Tabela 8 – Interacções do naproxeno

Maria Augusta Soares Página 63

Indicação Farmacêutica na Dor

Fármacos

Resultado e Recomendações

Anticoagulantes

Antiagregantes plaquetários Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) Corticosteróides

Lítio

Os AINE podem aumentar os efeitos dos anticoagulantes, tais como os da varfarina.

Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal Aumento do risco de hemorragia gastrointestinal.

Outros AINE incluindo coxibs Diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e anta‐ gonistas da angiotensina II (ARA)

Zidovudina

Furosemida Derivativos da hidantoína ou derivativos da sulfonilureia

Metotrexato

Probenecide

Ciclosporina

Pode aumentar o risco de ulceração ou hemorragia gastroin‐ testinal Aumento da concentração plasmática do lítio. Durante a tera‐ pêutica concomitante, concentrações plasmáticas de lítio devem ser monitorizadas e a dose deve ser ajustada.

Aumento do risco de lesões gastrointestinais Possível redução do efeito dos diuréticos e outros anti‐ hiper‐ tensores. Em alguns doentes com função renal comprometida (doentes desidratados ou idosos com compromisso da funçãorenal), a coadministração de um IECA ou ARA com AINE pode agravar a função renal, que normal‐ mente é reversível. A associação deve ser cautelosa em doen‐ tes idosos. Os doentes devem ser hidratados e analisada a necessidade de monitorizar a função renal.

Estudos in vitro demonstraram que a administração de napro‐ xeno e de zidovudina aumenta as concentrações plasmáticas da zidovudina, podendo aumentar a toxicidade hematológica.

O naproxeno sódico pode reduzir o efeito natriurético Devido ao elevado índice de ligação do naproxeno às proteínas plasmáticas, deve ter‐se precaução na coadministração de derivativos da hidantoína ou da sulfonilureia uma vez que estes medicamentos também se ligam às proteínas plasmáti‐ cas. Os doentes em tratamento com naproxeno e uma hidan‐ toína, sulfonamida ou sulfonilureia devem ser monitozados para ajuste da dose, caso necessário.

O naproxeno sódico reduz a secreção tubular de metotrexato, podendo portanto aumentar a toxicidade do metotrexato com a administração concomitan‐ te.

A semivida biológica do naproxeno é prolongada e as suas concentrações plasmáticas aumentam.

A coadministração com ciclosporina pode aumentar o risco de compromisso renal.

Cinética

Maria Augusta Soares Página 64

Indicação Farmacêutica na Dor

Absorção: é hidrolisado no suco gástrico acídico, as micropartículas são libertadas e dissolvidas mais rapidamente no intestino delgado. Esta ação tem como resultado uma absorção mais rápida e mais completa do naproxeno e, os níveis plasmáticos de eficá‐ cia analgésica são atingidos mais rapidamente. O pico dos níveis plasmáticos de napro‐ xeno ocorre dentro de 1 hora após a administração. (9) Os alimentos diminuam a taxa de absorção, não diminuem a sua extensão. (9) Devido à longa semivida, o efeito analgésico dura até 12 horas. O estado estacionário é alcançado após a administração de, no máximo, 5 doses, isto é, em 2 a 3 dias. (9) Distribuição: 99% do naproxeno está ligado às proteínas plasmáticas e em concentra‐ ções mais elevadas, a fração de naproxeno livre aumenta. (9) Biotransformação: aproximadamente 70% é excretado intacto sendo que 60 % se encontra ligado ao ácido glucurónico ou a outros conjugados. Os restantes 30% são metabolizados a 6‐desmetil‐naproxeno, inactivo. (9) Eliminação: aproximadamente 95% é excretado na urina e 5% nas fezes. (9) A semivida biológica do naproxeno é de 12 a 15 horas e não depende nem da dose nem dos níveis plasmáticos de naproxeno. (9)

Diclofenac É um AINE indicado no alívio de episódios de dor aguda, tais como dores reumáticas e musculares, lombalgias, cefaleias, odontalgias e dismenorreia primária.

Também indicado no alívio sintomático de gripes e constipações, incluindo dores de cabeça e corporais, e dores de garganta. É também antipirético. (9)

Posologia Como recomendação geral, deve utilizar‐se a menor dose eficaz durante o menor período de tempo necessário para alivio dos sintomas. (9) Adultos e crianças com idade superior a 14 anos: inicialmente 25 mg, seguida de 1 25 mg a cada 4 a 6 horas, conforme necessário. Não tomar mais de 75 mg por dia.

Maria Augusta Soares Página 65

Indicação Farmacêutica na Dor

A duração do tratamento é de até 5 dias para alívio da dor e ate 3 dias como antipiréti‐ co. A utilização durante períodos de tempo mais prolongados deve ser recomendada pelo médico. (9) Para máxima eficácia, deve ser tomado antes das refeições. (9) Crianças e adolescentes com menos de 14 anos: não está recomendado. (9)

Contra‐indicações Resumem‐se as principais contra‐indicações do diclofenac: (9)  Hipersensibilidade a substância activa ou a qualquer dos excipientes;  Úlcera intestinal ou gástrica ativa, hemorragia ou perfuração;  História de hemorragia gastrointestinal ou perfuração, relacionada com terapêutica anterior com AINE;  Úlcera péptica/hemorragia ativa ou história de úlcera péptica/hemorragia recorren‐ te (dois ou mais episódios distintos de ulceração ou hemorragia comprovada);  Último trimestre da gravidez;  Insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave;  Insuficiência cardíaca congestiva estabelecida (NYHA II‐IV), doença isquémica car‐ díaca, doença arterial periférica e/ou doença cerebrovascular.

Como outros AINE, o diclofenac está contra‐indicado em doentes nos quais ataques de asma, urticária, ou rinite aguda são precipitados pelo ácido acetilsalicílico ou outros AINE.

Precauções As reacções adversas podem ser minimizadas utilizando a menor dose eficaz durante o menor período de tempo necessário para controlar os sintomas. (9) A administração concomitante com outros AINE, incluindo os coxibs deve ser evitada, devido a ausência de evidências que suportem benefícios sinérgicos e ao aumento de ocorrência de reacções adversas. (9) A administração em doentes idosos deve ser feita com precaução e deve ter base

Maria Augusta Soares Página 66

Indicação Farmacêutica na Dor

nos antecedentes terapêuticos. Particularmente, em doentes idosos debilitados ou com baixo peso corporal deve ser administrada a menor dose eficaz. (9) Assim como noutros AINE, embora raras, podem ocorrer reacções alérgicas, incluindo as anafiláticas e anafilactóides, sem exposição prévia ao medicamento. (9) Efeitos gastrointestinais: têm sido notificados com todos os AINE, incluindo o diclofe‐ nac, casos de hemorragia, ulceração e perfuração gastrointestinal, potencialmente fatais, em várias fases do tratamento, associados ou não a sintomas de alerta ou histó‐ ria de eventos gastrointestinais graves, com consequências mais graves nos idosos. Se ocorrer hemorragia ou ulceração gastrointestinal em doentes a tomar diclofenac, o medicamento deve ser suspenso. (9) Como com todos os AINE, incluindo o diclofenac, e necessária precaução e vigilância médica aquando da prescrição de diclofenac a doentes com sintomas de afecções gas‐ trointestinais ou antecedentes de úlcera gástrica ou intestinal, hemorragia ou perfura‐ ção. O risco de hemorragia é superior com doses mais elevadas e em doentes com his‐ tória de úlcera, em particular se associada a hemorragia ou perfuração. Os idosos pos‐ suem maior frequência de reacções adversas aos AINE, em especial hemorragia e per‐ furação gastrointestinal, potencialmente fatais. Nestas circunstâncias, o tratamento deve ser iniciado e mantido com a menor dose eficaz. (9) A coadministração de agentes protectores (ex.: misoprostol ou inibidores da bomba de protões) deve ser considerada nestes doentes, assim como em doentes que necessi‐ tem de tomar simultaneamente acido acetilsalicílico em doses baixas, ou outros medi‐ camentos susceptíveis de aumentar o risco gastrointestinal. (9) E recomendada precaução em doentes a tomar medicação concomitante que pode aumentar o risco de ulceração ou hemorragia, tais como corticosteróides, anticoagu‐ lantes, antiagregantes ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina. (9) Doentes com colite ulcerosa ou doença de Crohn devem ser vigiados porque podem agravar a sua patologia. (9) Efeitos hepáticos: recomenda‐se vigilância médica rigorosa aquando da administração de diclofenac a doentes com a função hepática comprometida, por poder ser agrava‐

Maria Augusta Soares Página 67

Indicação Farmacêutica na Dor

da. Os valores de uma ou mais enzimas hepáticas podem aumentar pelo que se reco‐ menda, durante o tratamento prolongado com diclofenac, a monitorização regular da função hepática como medida de precaução.

Se os testes da função hepática estiverem anormais ou se se agravarem, se o quadro sintomático for consistente com o desenvolvimento de doença hepática, ou se ocorre‐ rem outras manifestações (ex.: eosinofilia, exantema), o diclofenac deve ser desconti‐ nuado. Pode verificar‐se o desenvolvimento de hepatite sem sintomas prodrómicos. (9) O diclofenac deve ser utilizado com precaução em doentes com porfiria hepática, uma vez que pode desencadear uma crise. (9) Efeitos renais: uma vez que foram reportados casos de retenção de fluidos e edema associados aos AINE, o diclofenac deve ser utilizado com precaução em doentes com insuficiência cardíaca ou renal, hipertensão, idosos, doentes submetidos a diuréti‐ cos ou outros medicamentos que possam afetar significativamente a função renal e, nos doentes com deplecção do volume extracelular de qualquer origem, como por exemplo, previa ou posterior a intervenções cirúrgicas major. Nestes casos e, como precaução, a função renal deve ser monitorizada. A situação é geralmente reversível com a descontinuação do tratamento. (9) Efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares: é necessária precaução antes de iniciar o tratamento em doentes com história de hipertensão e/ou insuficiência cardíaca uma vez que foi reportada retenção de fluidos, hipertensão e edema pelos AINE. (9) Dados de ensaios clínicos e epidemiológicos apontam consistentemente para um pequeno aumento do risco de eventos trombóticos arteriais (enfarte do miocárdio ou AVC) associados ao diclofenac, particularmente em doses elevadas (150mg por dia) e no tratamento de longa duração. Os doentes com fatores de risco para eventos car‐ diovasculares (ex. hipertensão, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores) devem tomar o diclofenac só após cuidadosa avaliação. (9) Como os riscos cardiovasculares podem aumentar com a dose e duração da exposição, deve ser usada a menor dose diária eficaz, durante o mais curto período de tempo. Os

Maria Augusta Soares Página 68

Indicação Farmacêutica na Dor

doentes devem ser aconselhados a procurar aconselhamento médico se os sintomas persistirem. (9) Como com outros AINE, o diclofenac pode inibir temporariamente a agregação plaquetária. Os doentes com defeitos na hemóstase devem ser monitorizados. (9) Asma pre‐existente: em doentes com asma, rinite alérgica sazonal, inchaço da mucosa nasal (ex.: pólipos nasais), doença pulmonar obstructiva crónica ou infecções crónicas do trato respiratório (em especial se associadas a sintomas do tipo rinite alérgica), as reacções aos AINE, tais como exacerbação da asma (intolerância a analgésicos), edema de Quincke ou urticária, são mais frequentes do que em outros doentes. Assim, reco‐ menda‐se precaução nestes doentes (que devem estar preparados para emergências).

(9)

Interações As seguintes interacções incluem as observadas com o diclofenac (tab. 9) (9)

Tabela 9 – Interacções com o diclofenac

Fármacos

Resultado e Recomendações

Lítio

Pode aumentar as concentrações plasmá‐ ticas de lítio. Recomenda‐se a monitori‐ zação dos níveis séricos de lítio.

Digoxina Pode aumentar as concentrações plasmá‐ ticas de digoxina. Recomenda‐se a moni‐ torização dos níveis séricos de digoxina.

Diuréticos e agentes anti‐hipertensivos Pode causar diminuição do efeito anti‐ (ex.: betabloqueadores, inibidores da hipertensivo. A pressão arterial deve ser enzima de conversão da angiotensina monitorizada. Os doentes devem estar

Maria Augusta Soares Página 69

Indicação Farmacêutica na Dor

Fármacos

Resultado e Recomendações

(IECA))

hidratados e analisada a necessidade de monitorizar a função renal, em particular com os diuréticos e IECA pelo aumento do risco de nefrotoxicidade. Com diuréti‐ cos poupadores de potássio pode haver aumento da caliemia e os níveis devem ser monitorizados.

Outros AINE e corticosteróides Pode aumentar a frequência de reacções adversas gastrointestinais.

Agentes antiagregantes plaquetários e Recomendada precaução por poder anticoagulantes aumentar o risco de hemorragia Investigações não parecem indicar que o diclofenac afete a acção dos anticoagu‐ lantes, no entanto é recomendada moni‐ torização dos doentes.

Inibidores seletivos da recaptação da Pode aumentar o risco de hemorragia serotonina (ISRS) gastrointestinal.

Antidiabéticos Estudos clínicos mostraram que o diclo‐

fenac pode ser administrado com anti‐ diabéticos. Há casos isolados de hipo e hiperglicemia que implicaram ajuste dos agentes antidiabéticos. Recomenda‐se precaução e monitorização da glucose no sangue.

Metotrexato Pode inibir a depuração tubular renal de

metotrexato e aumentar os seus níveis. O diclofenac deve ser administrado com precaução nas 24 horas anteriores ou posteriores ao metotrexato.

Ciclosporina O diclofenac pode aumentar a nefrotoxi‐ cidade da ciclosporina devido ao seu efei‐ to sobre as prostaglandinas renais. Pode ser necessária uma redução da dose.

Quinolonas antibacterianas Foram reportados casos isolados de con‐ vulsões que podem estar relacionadas com o uso de quinolonas e AINE. Fenitoína É recomendada monitorização das con‐ centrações plasmáticas de fenitoína devi‐ do ao aumento da exposição a fenitoína.

Colestipol e colestiramina Podem atrasar ou diminuir a absorção de

Maria Augusta Soares Página 70

Indicação Farmacêutica na Dor

Fármacos

Inibidores potentes do CYP2C9

Resultado e Recomendações diclofenac. É recomendado administrar o diclofenac pelo menos 1 hora antes ou 4 a 6 horas após a administração de coles‐ tipol ou colestiramina.

Recomenda‐se precaução com diclofenac e inibidores potentes do CYP2C9 (tais como sulfinpirazona e vori‐ conazol), porque podem aumentar o pico de concentrações plasmáticas e da exposição ao diclofenac devido a inibi‐ ção do metabolismo do diclofenac.

Administração durante a Gravidez A inibição da síntese das prostaglandinas pode afetar negativamente a gravidez e/ou o desenvolvimento embrio‐fetal. Dados de estudos epidemiológicos sugerem aumento do risco de aborto espontâneo, de malformações cardíacas e gastroschisis na sequência da utilização de um inibidor da síntese das prostaglandinas no inicio da gravidez. O risco absoluto de malformações cardiovasculares aumentou de valores inferiores a 1% para aproximadamente 1,5%. (9) Presume‐se que o risco aumenta com a dose e a duração do tratamento. (9) Durante o primeiro e segundo trimestre de gravidez: o diclofenac não deve ser admi‐ nistrado a menos que estritamente necessário. (9) Se o diclofenac for usado em mulheres que estejam a tentar engravidar ou durante o primeiro e segundo trimestre da gravidez, a dose administrada deve ser a menor e durante o mais curto espaço de tempo possível. (9) Durante o terceiro trimestre da gravidez: todos os inibidores das prostaglandinas podem expor o feto a: (9)  Toxicidade cardiopulmonar (com fecho prematuro do ducto arterial e hipertensão pulmonar);  Disfunção renal que pode progredir para insuficiência renal com oligohidrâmnios.

Maria Augusta Soares Página 71

Indicação Farmacêutica na Dor

Na fase final da gravidez, a mãe e o recém‐nascido podem estar expostos a:  Possível prolongamento do tempo de hemorragia, um efeito antiagregante que pode ocorrer ate com doses muito baixas;  Inibição das contracções uterinas com consequente atraso ou prolongamento do trabalho de parto.

Consequentemente, o diclofenac e contra‐indicado durante o terceiro trimestre da gravidez. (9)

Administração durante a Amamentação O diclofenac passa em pequenas quantidades para o leite materno, pelo que não deve ser administrado durante o aleitamento. (9)

Cinética As principais características cinéticas do diclofenac, são as seguintes: (9) Absorção: rápida e completa. Após a ingestão em jejum de uma dose única o pico é atingido após 25 minutos (Tmax médio). A extensão da absorção (AUC) varia em pro‐ porção linear relativamente a dose administrada. (9) A taxa de absorção do diclofenac pode ser diminuída quando tomado com alimentos (Cmax mais baixa, t max mais longo) quando comparado com o estado em jejum. (9) Distribuição: 99,7% do diclofenac liga‐se as proteínas sericás, sobretudo a albumina (99,4%). Passa para o líquido sinovial, onde são atingidas as concentrações máximas 2 a 4 horas após o pico de concentração plasmática. O tempo de semi‐vida aparente de eliminação do liquido sinovial e de 3 a 6 horas. Passadas 2 horas após o pico de con‐ centração plasmática ser atingido, as concentrações são mais elevadas no líquido sino‐ vial do que no plasma, mantendo‐se durante até 12 horas. (9) Biotransformação: cerca de metade do diclofenac é metabolizado na primeira passa‐ gem pelo fígado (efeito de “primeira passagem”). O metabolismo faz‐se parcialmente por glucoronidação mas essencialmente por hidroxilação e metoxilação simples e múl‐ tipla, resultando metabolitos fenólicos, sendo dois destes biologicamente ativos, mas em muito menor extensão do que o diclofenac.

Maria Augusta Soares Página 72

Indicação Farmacêutica na Dor

O perfil farmacocinético não é alterado por administração repetida. Na posologia habi‐ tual não se verifica acumulação. (9) Eliminação: o tempo de semivida terminal no plasma e de 1 a 2 horas. Cerca de 60% da dose é excretada na urina sob a forma de conjugado do ácido glucurónico e como metabolitos. Menos de 1% é excretado não metabolizado. O restante e excretado sob a forma de metabolitos através da bílis, nas fezes. (9)

Paracetamol Também conhecido por acetaminofeno nos EUA, é um derivado do p‐aminofenol, metabolito da fenacetina.

O seu efeito analgésico resulta da acção dupla, central com inibição da síntese de pros‐ taglandinas no sistema nervoso central e periférica, por bloqueio da geração do impul‐ so doloroso por inibição da síntese de prostaglandinas e/ou por inibição das acções de outras substâncias sensibilizadoras dos receptores da dor, aos estímulos mecânicos ou químicos.

O paracetamol exibe fundamentalmente efeitos analgésicos e antipiréticos embora esteja incluído no grupo dos AINE, requerendo doses muito elevadas para manifestar efeito anti‐inflamatório.

Cinética Por administração oral a absorção do paracetamol é rápida e completa, reduzindo‐se na presença de alimentos ricos em hidratos de carbono. Por via rectal, os excipientes do supositório condicionam a velocidade de absorção, sendo esta variável em função do fabricante.

O pico do efeito do paracetamol surge entre a 1 e 3 horas após a toma oral e a sua semi‐vida situa‐se entre 1‐4 h, sendo em média de 2 horas; está aumentada em doen‐

Maria Augusta Soares Página 73

Indicação Farmacêutica na Dor

tes com insuficiência hepática e reduzida em pediatria, sendo a duração do seu efeito cerca de 3‐4 horas.

Contrariamente à maioria dos anti‐inflamatórios não esteróides, o paracetamol liga‐se fracamente às proteínas plasmáticas o que constitui uma vantagem pelo potencial de interacções inferior. O metabolismo do paracetamol é hepático e da ordem de 90‐95%, por conjugação com ácido glucurónico, ácido sulfúrico ou cisteína, sendo os metaboli‐ tos intermediários hepatotóxicos e provavelmente nefrotóxicos. As crianças têm menor capacidade de glucuronação que os adultos. Elimina‐se pelo rim, na sua maioria sob a forma metabolizada e, apenas 3% do paracetamol intacto é eliminado pelos rins.

Atravessa a placenta e passa para o leite materno, surgindo o pico de concentração ao fim de 1 h da toma e, embora se elimine através do leite materno não há evidência de risco para o lactente nem para o feto, apesar de atravessar a barreira placentária.

Interacções As principais interacções do paracetamol resultam no aumento da sua hepato ou nefrotoxicidade. A administração do paracetamol a indivíduos que ingerem cronica‐ mente teores elevados de álcool pode aumentar o risco de lesão hepática, o mesmo se verificando quando da associação a outros agentes hepatotóxicos.

O seu efeito analgésico e antipirético pode ser diminuído quando da terapêutica con‐ junta com indutores das enzimas hepáticas.

A terapêutica prolongada e conjunta com outros AINE não é recomendada pela proba‐ bilidade de aumento da sua nefrotoxicidade.

Sabe‐se também que a administração em doentes submetidos a varfarina aumenta o risco hemorrágico, provavelmente pela redução da síntese dos factores de coagulação, o que foi demonstrado pelo aumento do INR, observado em alguns doentes, ao fim de alguns (7‐14) dias de terapêutica conjunta. Esta probabilidade de interacção obriga a uma monitorização do doente quanto aos parâmetros de hemorragia (tempos de coa‐

Maria Augusta Soares Página 74

Indicação Farmacêutica na Dor

gulação ou INR) no início, durante e após suspensão da terapêutica conjunta, para que se proceda aos ajustes posológicos necessários para prevenir o risco hemorrágico.

Em cerca de 5% dos doentes pode ocorrer sensibilidade cruzada com o ácido acetilsali‐ cílico, pelo que se impõe a vigilância dos doentes que apresentem sensibilidade ao ácido acetilsalicílico quando submetidos ao paracetamol. Em alguns doentes, antes do início da terapêutica, deve ser avaliada a relação benefício/risco e, durante a terapêu‐ tica a função hepática deve ser monitorizada, nomeadamente quando se administram doses elevadas ou quando existe disfunção hepática prévia.

A relação benefício/risco deve avaliar‐se antes da terapêutica de doentes com alcoo‐ lismo, disfunção renal, doença hepática, hepatite vírica e ainda no caso de hipersensi‐ bilidade, pelo risco de agravamento destas situações pelo paracetamol.

Reacções Adversas O paracetamol é bem tolerado nas doses terapêuticas, sendo raras as reacções adver‐ sas que se encontram descritas: trombocitopenia, dermatite alérgica, hepatite, insufi‐ ciência renal com uremia, cólica renal, piúria, anemia e agranulocitose. A suspeita de uma agranulocitose pode basear‐se na presença de sintomas/sinais sem justificação evidente: febre, arrepios, feridas e úlceras orais. Doses da ordem dos 10 g são capazes de induzir toxicidade hepática por deplecção do glutatião hepático com necrose e, doses de 20 g são letais. A sintomatologia evidente da toxicidade pode só surgir às 48 h após a toma.

Maria Augusta Soares Página 75

Indicação Farmacêutica na Dor

Terapêutica Local da Dor Na doença osteoarticular localizada, a terapêutica local é efectiva e mais segura a nível sistémico tendo em conta que os níveis séricos que atingem são baixos, reduzindo assim o efeito global sobre a inibição da síntese de prostaglandinas. (9) Os fármacos com AIM como MNSRM para aplicação local sob a forma de gel, creme, pomada, emplastro, penso impregnado, sistema transdérmico, emulsão ou solução de pulverização cutânea estão na tabela 10 juntamente com as suas características prin‐ cipais. (9) Apesar da terapêutica local e, dado que existe uma pequena fracção que atinge a cir‐ culação sistémica, não são de excluir reacções adversas sistémicas, particularmente de hipersensibilidade, de eventuais interacções e precauções de utilização, quando da aplicação destes fármacos. Há ainda a considerar o efeito, por vezes não de desprezar dos excipientes das formulações, pelo que devem ser conhecidos e saber se o doente apresenta alguma sensibilidade ou alergia aos mesmos. (9) De notar ainda que após aplicação, as mãos devem ser lavadas muito bem para remo‐ ver qualquer excesso que tenha ficado retido, não esquecendo os espaços debaixo das unhas. (9) Qualquer que seja o medicamento também deve evitar‐se o contacto com o rosto, os olhos, boca ou mucosas. (9) Não devem ser aplicados em superfícies eczematosas, feridas abertas, zonas ulceradas ou pele irritada, lesionada ou ferida. Evitar aplicar perto dos olhos e mucosas (ex. boca), porque podem causar sensação de queimadura. (9) Pelo risco de aparecimento de sensibilidade, o tratamento deve ser suspenso aos pri‐ meiros sinais de rash, lesões mucosas ou hipersensibilidade. (9)

Maria Augusta Soares Página 76

Indicação Farmacêutica na Dor

Sendo que muitas das substâncias podem ocasionar fotossensibilidade por exposição solar, durante o tratamento esta deve ser evitada ou só haver exposição após a área onde foi aplicado o medicamento tiver sido bem lavada para o remover totalmente. (9)

Medicamentos Tópicos para Terapêutica Local da Dor A tabela 10 resume as características principais dos MNSRM para terapêutica local da dor.

Tabela 10 – MNSRM para aplicação local no alívio da dor com AIM

Fármacos Benzidamina

Capsaícina

Farmacologia e Indicações

Anti‐inflamatório e analgé‐ sico pela actividade anta‐ gonista das aminas vasoac‐ tivas, estabilizando membranas celulares e lisossómicas e inibindo prostaglandinas que intervém nos proces‐ sos inflamatórios.

Processos inflamatórios osteomusculares associa‐ dos a reumatismo articular e traumatologia desporti‐ va.

Actua selectiva e reversi‐ velmente sobre as fibras tipo C, neurónios sensoriais nociceptivos não mieliniza‐ dos de pequeno calibre responsáveis pela trans‐

Características Principais Não utilizar em crianças com idade inferior a 12 anos.

Posologia: em adultos e crianças > 12 anos, 2‐3 vezes ao dia, friccionando ligeiramente.

Precauções: não utilizar de prolongada‐ mente nem em áreas extensas.

Se os sintomas persistirem mais de 7 dias, ou se existir irritação cutânea, deve consul‐ tar o médico.

Contra‐indicações: hipersensibilidade a qualquer componente; aplicar sobre feri‐ das abertas, mucosas ou pele eczematosa, doentes com história de broncoespasmo (ex.: asmáticos), urticária, angioedema ou anafilaxia por anti‐inflamatórios inibidores da síntese das prostaglandinas.

RAM: fotossensibilidade, reacções cutâ‐ neas graves (ex.: dermatite esfoliativa, síndroma de Stevens‐Johnson e necrólise epidérmica tóxica) com risco superior no início do tratamento.

Gravidez e aleitamento: Nãose aconselha.

Posologia: Creme em adultos e idosos: 3‐4 aplica‐ ções diárias sobre a pele durante 8 se‐ manas, massajando suavemente até completa absorção evitando acumula‐ ção de excesso de creme.

Maria Augusta Soares Página 77

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Farmacologia e Indicações

Características Principais

missão de impulsos da dor e prurido da periferia até ao sistema nervoso central.

A acção analgésica baseia‐ se na inibição da libertação do neuropéptido substân‐ cia P (principal neuro‐ transmissor dos estímulos dolorosos) nas terminações centrais e periféricas das fibras tipo C. Assim, há redução da actividade dos neurónios sensoriais e bloqueio da transmissão da dor.

Esta acção realiza‐se por processo sequencial de deplecção ou inicial e pos‐ terior prevenção da rea‐ cumulação da substância P. Nas aplicações iniciais, a capsaícina entra em con‐ tacto com o neurónio sen‐ sitivo e estimula‐o selecti‐ vamente acentuando a libertação e esvaziamento das suas reservas de subs‐ tância P. Com aplicação contínua previne a acumu‐ lação do neurotransmissor, diminuindo o seu transpor‐ te axonal e em seguida a sua síntese. Na fase seguin‐ te, o neurónio dessensibili‐ za‐se aos estímulos doloro‐ sos.

O efeito da capsaícina limi‐ ta‐se ao bloqueio da trans‐ missão da dor e do prurido, não afectando outros tipos de sensibilidade transmiti‐ da por fibras sensitivas mielinizadas de grande

Não se destina a crianças.

Emplastro em adolescentes, adultos e idosos: aplicado um emplastro por dia em pele seca e intacta na área doloro‐ sa. Retirar a protecção do emplastro e colocá‐lo, com o lado adesivo sobre a pele, devendo permanecer durante pelo menos 4, e até 8 horas. Deve esperar‐se pelo menos 12 horas antes da aplicação de um novo emplastro na mesma área.

Para retirar o emplastro, levantar um dos cantos e retirá‐lo.

O emplastro não se recomenda a sua utilização em crianças < 12 anos.

As mãos devem ser lavadas com sabão e água após manusear o creme ou em‐ plastro.

Vestígios que permaneçam na pele po‐ dem ser removidos com óleo vegetal, creme hidratante ou água fria.

Precauções:

Não aplicar calor nem pensos oclusivos.

Não utilizar de forma prolongada nem em áreas extensas.

RAM:

Sensação de queimadura, ardor e pica‐ das que tendem a desaparecer ou dimi‐ nuir com o tempo. A água quente, a transpiração excessiva ou a oclusão podem intensificar esta sensação. Eri‐ tema irritativo ou secura da pele.

Pode aparecer espirros, lacrimejo ou tosse por inalação de resíduos de creme seco.

Gravidez e amamentação:

Quando prescrito pode ser utilizado na gravidez e aleitamento.

Maria Augusta Soares Página 78

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Diclofenac

Farmacologia e Indicações

calibre (tato, pressão, frio, vibração…).

O creme está indicado no alívio da dor moderada a grave na neuropatia diabé‐ tica dolorosa que interfira nas atividades diárias e que não tenha respondido a outro tratamento.

O emplastro está indicado no alívio da dor muscular.

Anti‐inflamatório e analgésico derivado do ácido fenilacético que oca‐ siona inibição da actividade da cicloxigenase, com inibi‐ ção da síntese das PG e outros mediadores da inflamação.

Anti‐inflamatório e analgé‐ sico na dor muscular ligeira a moderada (mialgia e con‐ tracturas musculares).

Inflamações pós‐traumáticas dos tendões, ligamentos, músculos e articulações (tendinite, bursite, epicondi‐ lite, periartrite, entorse, luxação e contusão); patolo‐ gia pós‐traumática (lesões desportivas com contusões ou dores pós‐traumáticas); formas localizadas de reu‐ matismo degenerativo: osteoartrose das articula‐ ções periféricas e coluna vertebral.

No emplastro, o sal de diclo‐ fenac hidroxietilpirrolidina facilita a absorção e a con‐ centração na zona afectada, induzindo rápida acção anti‐ flogística, anti‐edematosa e analgésica.

Características Principais

Não é recomendado para crianças com idade inferior a 12 anos.

Não aplicar em feridas abertas.

Posologia: Creme em adultos e adolescentes: apli‐ car em camada fina na área afectada, 3 a 4 vezes por dia e esfregar suavemen‐ te.

Emplastro: aplicar 2 vezes ao dia, de manhã e à noite sobre a zona a tratar até 14 dias.

Precauções: Duração do tratamento depende da resposta ao tratamento.

Avaliar o tratamento duas semanas após o seu início.

Não pode entrar em contacto com tecido conjuntivo.

RAM: Reacções cutâneas graves como derma‐ tite esfoliativa, síndroma de Stevens‐ Johnson e necrólise epidérmica tóxica, com risco maior no início do tratamen‐ to durante o primeiro mês. Contra‐ indicações: Insuficiência cardíaca descompensada.

Gravidez e amamentação: Não deve ser administrado.

Maria Augusta Soares Página 79

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos Etofenamato

Flurbiprofeno

Farmacologia e Indicações

Características Principais

Anti‐inflamatório não esteróide com inibição da cicloxigenase, com dimi‐ nuição das PG e inibição da lipoxigenase. Inibe a liber‐ tação da histamina dos mastócitos.

Está indicado em adultos para tratamento local de: dores musculares ligeiras a moderadas; contusões; dores pós‐traumáticas; dores reumatismais ligeiras moderadas (osteartro‐ se/osteoartrite); dores arti‐ culares ligeiras a modera‐ das; tratamento tópico de sinovites, artrites (não infe‐ ciosas), bursites, tendini‐ tes; inflamação moderada de origem músculo esque‐ lética nomeadamente pós‐ traumática ou de origem reumática.

Anti‐inflamatório não este‐ róide com propriedades analgésica, anti‐inflamatória e antipi‐ rética. É inibidor da síntese das prostaglandi‐ nas.

Está indicado no tratamen‐ to sintomático de inflama‐ ção músculo‐esquelética locali‐ zada de origem pós‐ traumática ou reumática com dores musculares ou das articulações, de natu‐ reza aguda ou crónica.

Não administrar em crianças.

Posologia: Adulto: o creme aplica‐se três a quatro vezes ao dia, durante 14 dias com mas‐ sagem suave.

A emulsão cutânea aplica‐se 3 a 5 jatos.

Até 14 dias nos tecidos moles, ou 21 dias para artrites, exceto se prescrito.

Precauções: Em doentes com insuficiência renal ou hepática.

Risco de fotoalergia pela exposição so‐ lar que deve ser evitada na zona de aplicação.

RAM: Prurido, eritema e irritação local.

Gravidez e amamentação: Não administrar na grávida.

Não se elimina pelo leite.

Não é recomendado em crianças.

Posologia: Adultos: aplicar um penso impregnado n área afetada, substituindo de 12/12 h.

Quando se aplica sobre articulações (cotovelo, joelho) utilizar uma ligadura sobre o penso impregnado com a arti‐ culação um pouco fletida.

Contra‐indicações: História ou manifestação ativa de colite ulcerosa, doença de Crohn, úlcera pép‐ tica recorrente ou hemorragia gastroin‐ testinal. Doentes com história de hemorragia gastrointestinal ou perfura‐ ção, relacionada com terapêutica anterior com AINE. Insuficiência cardíaca grave.

Gravidez e amamentação:

Maria Augusta Soares Página 80

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Farmacologia e Indicações

Características Principais

Contra‐indicado no terceiro trimestre de gravidez e durante ama‐ mentação.

Ibuprofeno

Indometacina

Derivado do ácido propiónico com propriedades anti‐ inflamatórias, antipiréticas e analgésicas.

O efeito analgésico resulta do bloqueio da geração do impulso nervoso a nívelperi‐ férico, redução da síntese das PG (inibidor da enzima da cicloxigenase) e inibição da síntese ou da acção de outras substâncias sensibilizadoras dos recepto‐ res da dor.

A acção anti‐inflamatória resulta da acção periférica no tecido inflamado, ao reduzir a síntese das PG e inibir a sínte‐ se e/ou da acção dos media‐ dores locais envolvidos na resposta inflamatória (inibi‐ ção da migração leucocitária, inibição da libertação e/ou da acção das enzimas lisosso‐ mais e, possivelmente, a nível de outros processos celulares e munológicos).

Terapêutica de dores ligeiras e moderadas, como mialgias (bursites, fibrosites, tendossi‐ novites, torcicolo) e artral‐ gias.

Na traumatologia ligeira como nas entorses.

Inibe a síntese das PG através da inibição da cicloxigenase, enzima que catalisa a forma‐ ção dos precursores das pros‐ taglandinas (endoperóxidos) a partir do ácido araquidónico.

Está indicado nas dores mus‐

Fazer uma massagem suave e prolongada, na região dolorosa ou inflamada para facili‐ tar a penetração do gel.

Gravidez e amamentação: Durante o 1º e 2º trimestre não deve ser administrado a não ser que seja estritamente necessário.

Está contra‐indicada durante o terceiro trimestre de gravidez.

Não há provas de contra‐indicação no alei‐ tamento.

Não se recomenda em crianças e adolescentes até aos 14 anos.

Posologia: Adulto: aplicar duas pulverizações (1 ml) 3 vezes ao dia, massajando na região afeta‐ da.

Não utilizar em pensos oclusivos.

Precauções:

Maria Augusta Soares Página 81

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Naproxeno

Farmacologia e Indicações culares ligeiras a moderadas, contusões, dores pós‐ traumáticas, dores reumatis‐ mais ligeiras a moderadas (osteartrose/osteoartrite, dores articulares ligeiras a moderadas, tratamento tópi‐ co de sinovites, artrites (não infecciosas), bursites, tendini‐ tes, inflamação moderada de origem musculosquelética nomeadamente pós‐ traumática ou de origem reumática.

Características Principais Insuficientes renais e hepáticos.

Contra‐indicações: Doentes com lesões gastrointestinais ativas e hipersensibilidade ao ácido acetilsalicíli‐ co.

RAM: Reações cutâneas de hipersensibilidade, irritação cutânea (rubor, prurido, exante‐ ma e possível eczema). Casos pontuais de agravamento de psoríase já existente.

Em casos mais raros observaram‐se rea‐ ções sistémicas Gravidez e amamentação: Não é recomendada.

Anti‐inflamatório não este‐ róide, analgésico e antiex‐ sudativo.

Inibição das ciclo‐ oxigenases (COX) (enzima da síntese das PG) com supressão da biosíntese da PG com efeito na inflamação e dor.

Tratamento tópico da dor nas perturbações músculo‐ esqueléticas como mialgia, dor lombar, rigidez do pes‐ coço, bursite, tendinite, tenossinovite, periartrite, entorses articulares e mus‐ culares, contusões, hema‐ toma. Coadjuvante nas terapêuticas ortopédicas e de reabilitação.

Não é recomendado até aos 12 anos.

Posologia: Espalhar duas vezes por dia, massajan‐ do ligeiramente.

Utilização até 7 dias.

Precauções: Não está recomendado em doentes alérgicos ao ácido acetilsalicílico e/ou outros AINE. Não se recomenda em doentes com história de eventos alérgicos em curso.

Evitar a exposição directa à luz solar, e durante as 2 semanas seguintes.

Gravidez e amamentação: Só por prescrição e quando estritamen‐ te necessário.

Maria Augusta Soares Página 82

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos Nimesulida

Piroxicam

Farmacologia e Indicações

Características Principais

Inibidor da enzima ciclo‐ oxigenase da síntese das prostaglandinas.

A ciclo‐oxigenase produz as prostanglandinas, estando algumas delas implicadas na inflamação.

Indicado nas dores pós traumáticas.

Não deve ser usado até aos 12 anos.

Posologia: Aplicar numa camada fina na área afec‐ tada, 2‐3 vezes ao dia, e massajar até à completa absorção.

Duração do tratamento: 7 a 15 dias.

Não deve ser usado com pensos oclusi‐ vos.

Precauções: Doentes com hemorragia gastrointesti‐ nal, úlcera péptica activa, insuficiência renal grave ou disfunção hepática, doenças graves da coagulação ou insuficiência cardíaca congestiva não compensada.

Contra‐indicações: Doentes nos quais a aspirina ou outros inibidores da síntese das PG induziram reacções alérgicas tais como rinite, urti‐ cária ou broncospasmo.

Uso simultâneo com outros cremes tópicos.

Gravidez e amamentação: Não deve ser utilizado a menos que seja claramente necessário.

Em crianças só por prescrição.

Posologia: Aplicar 3 cm de comprimento de gel três ou quatro vezes ao dia.

Esfregue o gel até não subsistir na pele.

Não deve ser usado com penso oclusivo.

Contra‐indicações: Doentes que apresentaram sintomas de asma, rinite, angioedema ou urticária ao ácido acetilsalicílico ou outros AINE. Gravidez e amamentação: Só se os benefícios justificarem o risco potencial para o feto. Durante amamen‐ tação não se recomenda.

Anti‐inflamatório não este‐ róide que inibe a síntese e a libertação das PG pela inibi‐ ção reversível da enzima ciclo‐oxigenase.

Indicado na dor e inflama‐ ção como fases inflamató‐ rias da doença degenerativa articular (osteoartrose) e artrite, lesões músculo‐ esqueléticas pós‐ traumáticas ou agudas e patologia periarticular como tendinite, tenossinovite, luxações e mialgia lombar. Ácido flufenâmico Ácido flufenâmico é anti‐ Só após 14 anos de idade. + heparinóide inflamatório e analgésico por Posologia: acção no metabolismo do Aplicar 5 a 10 cm de creme 3 a 4 vezes ao

Maria Augusta Soares Página 83

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Farmacologia e Indicações ácido araquidónico: inibição da síntese de PG e leucotrie‐ nos. A libertação de enzimas lisossómicos é inibida por estabilização da membrana dos lisossomas e redução da actividade dos mediadores inflamatórios (histamina, bradiquinina, etc) assim como a infiltração maciça de leucó‐ citos no local de inflamação.

Polissulfato de mucopolissa‐ cáridos inibe enzimas cata‐ bólicas e actua nos processos de degradação do tecido inflamado, acelera a elimina‐ ção dos depósitos de fibrina no local de inflamação pelas acções de activador do plas‐ minogéneo e efeito anti‐ trombina. Reforça processos metabólicos do mesênquima, contribuindo para a regene‐ ração do tecido lesionado.

Tratamento de inflamação dos músculos, tendões, liga‐ mentos, articulações, em doenças reumáticas como a artrite reumatóide, a espon‐ dilartrite anquilosante e outras. Coadjuvante de doen‐ ças reumáticas degenerativas (artroses, incluindo as da coluna vertebral), doenças reumáticas abarticulares (mialgia, tenossinovite, ten‐ dinite, periartrite).

Características Principais dia, com massagem ligeira.

RAM: Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâ‐ neos, muito raramente reacções cutâneas graves, como dermatite exfoliativa, sín‐ droma de Stevens‐Johnson e necrólise epidérmica tóxica, associadas aos AINE. Contra‐indicações: Insuficiência renal.

Gravidez e amamentação: Não utilizar.

Ácido flufenâmico Ácido flufenâmico, fena‐ Só após os 14 anos de idade. + ácido salicílico + mato anti‐inflamatório Posologia: heparinóide por inibição da síntese das Espalhar suavemente 5 a 10 cm, 3 a 4

PG. Ácido salicílico, analgésico mas modificador da per‐ meabilidade cutânea facili‐ tando a penetração de ou‐ tros princípios activos e,

vezes por dia.

Até 14 dias para as lesões e/ou reuma‐ tismo nos tecidos moles, ou 21 dias para as dores de artrites.

Não usar com penso oclusivo.

RAM:

Maria Augusta Soares Página 84

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Farmacologia e Indicações

Características Principais

no local da sua aplicação, intensifica o fluxo sanguíneo. Também inibe a migração dos leucócitos e processos proteolíticos, produzindo efeito anti‐ exsudativo por inibição da hialuronidase.

Polissulfato de mucopolis‐ sacáridos, estimula o me‐ tabolismo do tecido con‐ juntivo, indispensável à regenera‐ ção e propriedades anti‐ inflamatórias e anti‐exsudativas por inibi‐ ção das enzimas lisossómi‐ cas. Promove os processos metabólicos do mesên‐ quima dos tecidos afectados, normaliza a vis‐ cosidade, a permeabilidade e a fixação de água da substância intercelular, regularizando a difusão e as trocas iónicas.

Na globalidade, reduz a dor, inibe a inflamação, relaxa as contracturas mus‐ culares, e favorece a irrigação sanguínea local, activando ao mesmo tem‐ po o metabolismo tecidu‐ lar.

Indicado no tratamento de inflamação dos músculos, tendões, ligamentos, arti‐ culações, doenças reumáticas como a artrite reumatóide, espondilartri‐ te anquilosante e outras.

Coadjuvante de doenças reumáticas degenerativas

Reacções da pele no local de aplicação, ligeiras e passageiras. Muito raramente reacções alérgicas.

Gravidez e amamentação: Não utilizar.

Maria Augusta Soares Página 85

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Farmacologia e Indicações

(artroses, incluindo as da coluna vertebral), doenças reumáticas abarticulares (mialgia, tenossinovite, tendinite, periartrite, etc). Ácido flufenâ‐ Acção anti‐inflamatória, mico + ácido analgésica, relaxante mus‐ salicílico + dieti‐ cular e anestésica. lamina + Ácido flufenâmico, deriva‐ nopoxamina + do do ácido antranílico, é

analgésico, anti‐exsudativo e antiflo‐ gístico.

Salicilato de dietilamina é anti‐inflamatório e analgé‐ sico mais potente que o salicilato de metilo.

Nopoxamina ou mirtecaí‐ na, anestésico e relaxante muscular.

Afecções inflamatórias e dolorosas moderadas de origem músculo‐ esquelético como pós‐ traumática ou de origem reumática. Tratamento tópico de sinovites, artrites (não infecciosa), bursites e tendinites. Dores reumatismais ligeiras a moderadas (osteartrose/osteoartrite).

Cânfora + mentol Acção revulsiva antálgica + salicilato de local, actividade miorela‐ metilo e outras xante e associações descontracturante.

Permite aquecer o múscu‐ lo, activar as trocas circulató‐ rias e contribuir para res‐ taurar a tonicidade e a con‐ tractibilidade.

Após aplicação, produz

Características Principais

Não utilizar em crianças.

Posologia:

Aplica‐se três a quatro vezes ao dia em camada fina sobre a zona dolorosa, massajando levemente até absorção.

Precauções: Doentes com alterações da função renal evitar usar a longo prazo ou de grandes áreas.

Gravidez e amamentação: Não utilizar.

Não utilizar em crianças.

Posologia:

Aplicar duas ou três vezes por dia, com suave massagem ou fricção.

Precauções: Após aplicação a zona não deve ser sujeita a calor nem a exercício físico, muito menos em ambiente aquecido.

Nestes casos, a absorção percutânea aumenta, com risco de hipertrofia cutânea, necrose muscular e mesmo

Maria Augusta Soares Página 86

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Farmacologia e Indicações

Características Principais

rubefacção e sensação de calor local.

Alívio sintomático de dores musculares e articulares; dor de lesões desportivas e de sobre‐esforço; tensão e dor muscular após exposi‐ ção a variações bruscas de temperatura.

nefrite intersticial.

RAM: Reacção cutânea eritematosa no local de aplicação.

Potencial alergizante reduzido mas pode causar dermatite alérgica, reac‐ ções anafiláticas, dermatite irritativa.

As reacções alérgicas podem ocorrer a nível sistémico, inclusive com risco de vida.

Gravidez e amamentação: Não deve ser administrado.

Não deve ser aplicado em crianças me‐ nos de dois anos.

Nas crianças pequenas e grávidas não aplicar em áreas extensas e a duração do tratamento deve ser a mais curta possível.

Posologia: aplicar, com ligeira massa‐ gem, 2 a 3 vezes ao dia nas zonas dolo‐ rosas.

Nos hematomas, aplicar sem massajar.

Precauções: Não utilizar em áreas extensas em doentes com insuficiência renal e administrar com precaução em asmáti‐ cos com e hipersensibilidade aos AINE. RAM: Locais como hipersensibilidade, rubor, sensação de queimadura, flictenas, prurido e exantema. Reacções bolhosas incluindo síndroma de Stevens‐Johnson e necrólise epidérmica tóxica.

Gravidez e amamentação: Apenas mediante prescrição.

Não deve ser utilizado no primeiro tri‐ mestre da gravidez.

Não deve ser aplicado na região mamá‐ ria durante o aleitamento.

Heparina sódica + O salicilato tem efeito anti‐ salicilato de dieti‐ inflamatório por inibição lamina + mentol competitiva da na síntese

das PG, a partir do ácido araquidónico, mediadores da inflamação. O de dieti‐ lamina é mais lipofílico que o ácido salicílico penetran‐ do mais rapidamente no tecido conjuntivo e múscu‐ lo após aplicação tópica e o seu efeito queratolítico facilita a absorção cutânea.

A heparina é útil nos pro‐ cessos inflamatórios por inibição da coagulação sanguínea, prevenção da formação de novos coágu‐ los e desagregação dos coágulos já existentes. A sua aplicação tópica pode acelarar o processo de cicatrização do tecido con‐ juntivo, estimula a circulação sanguínea e a absorção dos tecidos cutâ‐ neos.

O mentol apresenta efeito local anestésico, por acção nos receptores da tempe‐ ratura responsáveis pela

Maria Augusta Soares Página 87

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos

Nicoboxil + Noni‐ vamida

Farmacologia e Indicações

sensação de frescura.

O mentol pode também contribuir para melhor ab‐ sorção das outras substân‐ cias pelo efeito de vasodi‐ latação.

Tratamento sintomático de traumatismos ortopédicos fechados (contusões, luxa‐ ções, distensões) e dores reumatismais.

Nicoboxil (éster‐b‐ butoxietílico do ácido nico‐ tínico), vasodilatador medi‐ ado pela PG. O efeito hiperémico do éster butoxietílico do ácido nicotínico tem início de acção rápido e é mais in‐ tenso do que o efeito hipe‐ rémico da nonivamida.

Nonivamida (vanililamida do ácido nonílico) é análo‐ go sintético da capsaícina analgésico pela deplecção da substância P nas fibras C nociceptivas periféricas e nas fibras nervosas A‐delta, após aplicação repetitiva.

Estimula as terminações dos nervos aferentes com vasodilatação e sensação intensa e prolongada de calor.

Artrite, queixas reumáticas musculares e osteoarticu‐ lares. Lesões traumáticas, contusões e entorses. Lum‐ bago, nevrites, ciática, ten‐ dosinovite, bursite.

Terapêutica termoestimu‐ lante das perturbações da circulação sanguínea peri‐

Características Principais

Não é recomendado até aos 12 anos.

Para uma superfície equivalente à pal‐ ma de mão, espalhar o tamanho de uma ervilha de pomada suavemente com ligeira fricção sobre a pele. Aplicar até 2‐3 vezes por dia.

Não deve ser aplicado sobre mucosas, feridas, pele inflamada ou sobre outras lesões dérmicas.

RAM: Hiperemia local pela vermelhidão ou sensação de calor, prurido e sensação de queimadura no local de aplicação, se a quantidade for excessiva ou se for esfregado. Pode causar bolhas na pele.

No rosto pode ocasionar inchaço da face, dor facial, irritação conjuntiva, hiperemia ocular, ardor nos olhos, per‐ turbações visuais, desconforto oral e estomatite.

Precauções: Evitar banhos quentes, antes e após a aplicação. Mesmo algumas horas após a aplicação o suor ou fontes de calor podem induzir vermelhidão da pele e uma sensação intensa de calor.

Contra‐indicações: Doentes com pele muito sensível.

Gravidez e amamentação: Não deve ser utilizado.

Maria Augusta Soares Página 88

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos Ácido salicílico + mentol + nicoti‐ nato de benzilo Ácido salicílico + salicilato de meti‐ lo + capsaícina + mentol

Farmacologia e Indicações férica.

SEM RCM

Capsaícina tem efeito analgésico esgotando e impedindo a re‐ acumulação da substância P nos neurónios sensoriais periféricos. A substância P é o mediador principal dos impulsos da dor da periferia para o sistema nervoso central. Tratamen‐ to da dor aguda, de entor‐ ses, distensões e agressões desportivas. Adjuvante no tratamento da dor crónica na artrite.

Salicilato de dieti‐ Indicado na dor muscular lamina ligeira e moderada, nas

contusões, dores pós‐ traumáticas.

Salicilato de dieti‐ SEM RCM lamina + mirte‐

Características Principais SEM RCM

Não aplicar em crianças.

Posologia:

Aplicar pomada do tamanho de uma ervilha na área afectada 4 vezes ao dia até a cada 4 horas, friccionando.

Não aplicar ligaduras apertadas sobre a aplicação Precauções: Evitar tomar banho imediatamente antes ou depois da aplicação, porque pode aumentar a sensação de ardor.

RAM: Sensação de queimadura que desapa‐ rece após dias do tratamento, mas pode persistir quando a aplicação diária for pelo menos de 4 vezes ao dia e pode ser aumentada com quantidade elevada ou se aplicado imediatamente antes ou após um banho.

Gravidez e amamentação: Não se prevê efeitos prejudiciais da aplicação a grávidas e/ou lactantes.

Não aplicar em crianças.

Posologia:

Aplicar 1 a 3 vezes ao dia, friccionando suavemente, a zona afectada.

Precauções: Doentes com défice em G6PD (glucose‐ 6‐fosfatodesidrogenase, doentes renais por períodos prolongados nem sobre extensas áreas da pele.

Contra‐indicações: Antecedentes de alergia a salicilatos ou AINE. Gravidez e amamentação: Ausência de dados. Evitar SEM RCM

Maria Augusta Soares Página 89

Indicação Farmacêutica na Dor Fármacos Farmacologia e Indicações Características Principais caína Salicilato de meti‐ É um éster salicílico anti‐ Não é adequado até aos 12 anos. lo inflamatório e analgésico. Posologia:

É rubefaciente e é absorvi‐ do através da pele intacta sendo absor‐ ção aumentada com exer‐ cício, calor, pensos oclusivos ou soluções de continuidade na pele num teor propor‐ cional à extensão da área de aplicação e número de aplicações.

Indicado em dores muscu‐ lares ligeiras a moderadas, contusões e dores pós‐ traumáticas.

Salicilato de meti‐ SEM RCM lo + mentol + guaiacol Symphytum offi‐ Anti‐inflamatório cinale e analgésico, reduz os ede‐ mas e promove a granulação e a regeneração dos tecidos.

Para tratamento da dor, inflamação e inchaço dos músculos e articulações, na artrite degenerativa, mial‐ gia aguda nas costas, entor‐ ses, contusões e rupturas após lesões despor‐ tivas e acidentes.

Espalhar uma pequena porção na região afectada, friccionando durante algum tempo duas a três vezes ao dia.

Precauções: Doentes em risco de efeitos adversos aos salicilatos.

Contra‐indicações: Doentes tratados com anticoagulantes orais.

Gravidez e amamentação: Não se deve utilizar na grávida, durante os três primeiros meses nem durante a amamentação.

SEM RCM

Só após 12 anos de idade.

Posologia: Aplicar 1,2g a 6g duas a quatro vezes por dia, dependendo da área a tratar e gravi‐ dade das queixas.

Queixas graves: pode usar uma ligadura aplicando 10‐20 g de creme uma vez por dia, cobrindo com uma ligadura, enquanto os sintomas persistirem.

RAM: Dermatite de contacto, dor, sensação de queimadura e eczema.

Casos raros de hipersensibilidade sistémica envolvendo a pele não confinado ao local de aplicação, o sistema gastrointestinal, olhos ou sistema respiratório.

Gravidez e amamentação: Só por indicação médica.

Maria Augusta Soares Página 90

Indicação Farmacêutica na Dor

Bibliografia 1. Harrison.

Text Book of Medicine. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aid=2890365 . 2008.

2. Koda‐Kimble MA, Young LY, Kradian WA, Guglielmo BJ, Alldredge BK, Corelli RE. Ap‐ plied Therapeutic. The Clinical Use of drugs. London: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

3. PAIN. Pain Scales and Tools for your pain treatment. http://wwwpain‐ initiativecom/pain_services/pain_management_tools/index_enghtml (1 of 4) [14‐08‐ 2008 20:56:41] 2008.

4. Kumar N. WHO Normative Guidelines on Pain Management. 2007.

5. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw Hill Companies; 2008.

6. Wenzel R, Dortch M, Cady R, Lofland J, Diamond S. Migraine Headache Misconcep‐ tions: Barriers to Effective Care. Pharmacotherapy 2004;24(5):638‐48.

7. MayoClinic.com. Headaches: Self‐care measures for headache relief. 2006 8. Tepper S, Mays M. Up‐to‐Date Pharmacologic Options for Managing Headache Pain.

Medscape Neurology & Neurosurgery. 2008.

9. Infarmed. Infomed ‐ Base de dados de medicamentos. 2014 2014 [cited; Available from: http://www.infarmed.pt/infomed/pesquisa.php 10.Education ACfH. Headache Information ‐ When to Call Your Doctor. http://wwwachenetorg/understanding/callphp . 2006.

11. French L. Dysmenorrhea. http://wwwaafporg/afp/20050115/285html 2005 12. Doctor Family. Dysmenorrhea: Painful Menstrual Periods Why do some women have painful periods? http://familydoctororg/829xml?printxml 2006 13. Dysmenorrhea: Contemporary Perspectives. www.iasppainorg. 2007 14.

Simon L. Update in Osteoporosis and Osteoarthritis. http://wwwmedscapecom/viewarticle/550598 2006.

15. Cush JJ, PE L. Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders (Chapter). In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Har‐ rison's Principles of Internal Medicine. 17th Edition ed: The McGraw Hill Companies; 2009.

16. Felson D. Osteoarthritis (Chapter). In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th Edition, McGraw‐Hill Companies. 2009.

17. W. Steven Pray. Consult Your Pharmacist ‐ Osteoarthritis and OTC Therapies. US Pharmacist 24(8), 1999. http://www.medscape.com/viewarticle/407622 18. AHRQ. Comparative Effectiveness and Safety of Analgesics for Osteoarthritis: Ex‐ ecutive Summary From AHRQ. Vol 8, (2).

2006 http://www.medscape.com/viewarticle/547970_print

Maria Augusta Soares Página 91

Indicação Farmacêutica na Dor

19. W. Steven Pray. Consult Your Pharmacist ‐ Osteoarthritis and OTC Therapies. US Pharmacist 24(8), 1999. http://www.medscape.com/viewarticle/407622 20. Lie, D. Chondroitin and Glucosamine: Hype or Hope for Osteoarthritis? http://www.medscape.com/viewprogram/7923_pnt 2008.

Maria Augusta Soares Página 92