Abordam-se as afecções cutâneas que podem ocorrer com mais frequência, desde os pés à cabeça, tendo em consideração a possibilidade de serem tratadas com medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) aprovados pelo Infarmed e que podem ser alvo de indicação farmacêutica
Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas
Maria Augusta Soares 2015
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Índice Dermatites ........................................................................................................................................ 5 Características Gerais ................................................................................................................... 5 Dermatite de Contacto ................................................................................................................. 7 Dermatite de Contacto Alérgica ............................................................................................... 8 Dermatite de Contacto Irritativa ............................................................................................ 10 Sinais e Sintomas ........................................................................................................................ 11 Factores Agravantes ................................................................................................................... 11 Dermatites das Mãos e Braços ................................................................................................... 11 Referenciar o Doente ao Médico ............................................................................................... 12 Tratamento................................................................................................................................. 12 Prevenção ................................................................................................................................... 16 Outros Cuidados ......................................................................................................................... 17 Pele Seca ........................................................................................................................................ 18 Dermatite das Fraldas .................................................................................................................... 18 Tratamento................................................................................................................................. 19 Indicação Farmacêutica.............................................................................................................. 20 Cuidados Gerais .......................................................................................................................... 20 Afecções da Cabeça e Face ............................................................................................................ 21 Alopecia Androgénica ................................................................................................................ 21 Tratamento............................................................................................................................. 21 Caspa .......................................................................................................................................... 22 Dermatite Seborreica ................................................................................................................. 23 Dermatite Seborreica no Adulto ............................................................................................ 23 Dermatite Seborreica do Lactente ......................................................................................... 29 Acne ............................................................................................................................................ 32 Referenciar o Doente ao Médico ........................................................................................... 33 Tratamento............................................................................................................................. 33 Indicação Farmacêutica.......................................................................................................... 37 Outras Afecções na Face ............................................................................................................ 39 Maria Augusta Soares
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Parasitoses ..................................................................................................................................... 40 Pediculose .................................................................................................................................. 40 Sinais e Sintomas .................................................................................................................... 40 Identificação do Parasita ........................................................................................................ 40 Desmistificação da Pediculose ............................................................................................... 41 Tratamento............................................................................................................................. 42 Piolho do Corpo .......................................................................................................................... 46 Escabiose .................................................................................................................................... 47 Referenciar o Doente ao Médico ........................................................................................... 47 Tratamento............................................................................................................................. 48 Cuidados com Aplicação do Escabicida .................................................................................. 48 Picada de Insectos .......................................................................................................................... 53 Tratamento................................................................................................................................. 53 Anti-histamínicos.................................................................................................................... 54 Crotamiton ............................................................................................................................. 54 Anestésicos Locais .................................................................................................................. 55 Calamina e Óxido de Zinco ..................................................................................................... 55 Amónia em Solução................................................................................................................ 55 Indicação Farmacêutica.............................................................................................................. 56 Picadas de Pulga ......................................................................................................................... 56 Referenciar o Doente ao Médico ............................................................................................... 56 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia .................... 57 Hidrocortisona ........................................................................................................................ 57 Afecções dos Pés ............................................................................................................................ 59 Pé-de-atleta ................................................................................................................................ 59 Transmissão............................................................................................................................ 59 Sintomas ................................................................................................................................. 59 Tratamento............................................................................................................................. 59 Cuidados Gerais ...................................................................................................................... 64 Referenciar o Doente ao Médico ........................................................................................... 65 Calos e Calosidades .................................................................................................................... 66 Causas..................................................................................................................................... 66
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Referenciar o Doente ao Médico ........................................................................................... 66 Tratamento............................................................................................................................. 67 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia ................ 70 Onicomicose ................................................................................................................................... 74 Sinais e sintomas ........................................................................................................................ 74 Tratamento................................................................................................................................. 74 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia .................... 75 Amorolfina.............................................................................................................................. 75 Verrugas ......................................................................................................................................... 77 Tratamento................................................................................................................................. 78 Fotossensibilidade .......................................................................................................................... 79 Prurido ............................................................................................................................................ 80 Tratamento................................................................................................................................. 80 Anti-histamínicos Tópicos ...................................................................................................... 80 Anti-histamínicos Sistémicos.................................................................................................. 81 Calamina ................................................................................................................................. 81 Emolientes .............................................................................................................................. 81 Bibliografia ..................................................................................................................................... 83
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Este manual contempla as principais afecções cutâneas que podem ocorrer com mais frequência, desde os pés à cabeça, tendo em consideração a possibilidade de serem tratadas com medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) aprovados pelo Infarmed e que podem ser alvo de indicação farmacêutica considerando a possibilidade da sua identificação, o facto de constituírem situações ligeiras e de estarem disponíveis MNSRM para o seu controlo. Os casos que requerem a utilização de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) não são abordados dado requerem avaliação pelo clínico tendo em conta o tipo de situação clínica e a sua gravidade. Abordam-se as situações que requerem que o doente seja dirigido para o médico, quer sejam elas por falta de resposta à terapêutica com MNSRM quer pela sua gravidade ou recaídas. Paralelamente ao uso de MNSRM são referidos os cuidados gerais e específicos de cada situação que constituem terapêutica adjunta da medicamentosa e que aumentam o bem-estar do doente. Apresentam-se tabelas resumo dos MNSRM para algumas situações sempre que existam vários medicamentos com AIM. Destacam-se ainda os medicamentos não sujeitos a receita médica de venda exclusiva em farmácia para as situações correspondentes.
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Dermatites O termo dermatite é usado para diversas patologias independentes entre si. Muitos autores utilizam o termo eczema e dermatite sem distinção, outros atribuem o termo eczema quando existem distúrbios com causa endógena, e o de dermatite para os relacionados com causas exógenas. Sendo difícil a distinção, optou-se por utilizar o termo eczema como sinónimo de dermatite. Incluem-se neste conceito um conjunto de lesões cutâneas inespecíficas como alterações agudas ou crónicas de carácter inflamatório, tais como dermatite de contacto (alérgica ou irritativa), dermatite seborreica entre outras. (1, 5) A dermatite possui vários estágios que dependem do grau de inflamação da pele (tab 1). (1) Tabela 1 – Estágios da dermatite Estágios da Dermatite ou Eczema Aguda Subaguda Crónica
Caracterização Com exsudado, vesículas, pápulas e bolhas. Lesões serosas, rubor, descamação e crostas. Fissuras, descamação, pele seca e eritema.
Características Gerais O prurido é o sintoma mais frequente e responsável por lesões pela coceira, desde uma simples “arranhadela” até escoriações mais profundas, com vesículas e pápulas. O prurido pode perturbar o sono, sobretudo em crianças, formando-se um ciclo vicioso de coceira e prurido que conduz à liquenificação da pele traduzida num estado de secura extrema que por sua vez, cria mais prurido.
(1)
Pode ser
acompanhada de infecção por Staphylococcus aureus, Streptococcus beta-hemoliticus
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do Grupo A ou infecções víricas como molusco contagioso, verrugas e infecção herpética. A tabela 2 resume as dermatites mais frequentes. (1) Tabela 2 – Dermatites mais frequentes Dermatite Dermatite atópica
Sintomas
Localização
Ciclos de prurido Dos 3 meses - 2 e de coceira. anos: couro cabeludo, membros.
Aspecto
Factores de Agravamento
Stresse psicológico, agentes irritantes, factores ambientais (humidade muito Pele muita seca e Dos 2-12 anos: baixa), sensível. locais de flexão, traumatismo, pescoço, pulsos e Subaguda: pápulas alergenos tornozelos. escamosas, placas alimentares, e eritema. poeiras, Após os 12 fungos/pólenes). anos: locais de Crónica: flexão, face, mãos espessamento da Infecções. e pés. pele, pele seca com alterações de pigmentação.
Dermatite de Prurido e contacto alérgica irritação da pele no local de contacto que demora 1-3 semanas, desde o contacto inicial até ao aparecimento dos sintomas.
Na área de contacto. Os alergenos podem afectar outras áreas por contacto inadvertido.
Aguda: pápulas e vesículas com prurido na área eritematosa; possível erosão com exsudado.
Afecção eritematosa, húmida, pápulas e vesículas com crostas.
Existem muitos alergenos de contacto (plantas, cosméticos, borracha, metais).
Pode progredir para lesões crónicas e espessas.
Num contacto repetido, a reacção aparece às 24-48 horas.
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Dermatite Dermatite de contacto irritativa
Sintomas
Localização
Aguda: picadas e sensação de calor na zona de contacto.
Restrita às áreas de contacto com os agentes irritantes (mãos, pés, braços).
Aguda: escamas, ou placas eritematosas na zona de contacto.
Lactente: couro cabeludo, face, testa, ouvidos
Escamas amareladas secas ou gordurosas sobre um eritema da pele mais ou menos acentuado.
Crónica: pele irritada, espessamento da pele.
Dermatite seborreica
Prurido no adulto.
Adulto: couro cabeludo, pálpebras, sobrancelhas, asas do nariz, parte central do peito.
Aspecto
Factores de Agravamento Irritantes fortes (ácidos e bases): provocam lesões imediatas.
Crónica: eritema, Irritantes mais gretas e pele muito ligeiros (água, seca (xerose). sabões, detergentes e solventes): provocam lesões com o uso continuado. Stresse, fraca humidade ambiental, baixas temperaturas. Agrava no Inverno.
Dermatite de Contacto A dermatite de contacto é uma reacção eczematosa resultante da interacção de uma substância externa com a pele. Pode ser causada por substâncias que irritam a pele ou desencadeia uma reacção alérgica. As substâncias que normalmente provocam estes problemas, são os produtos de limpeza alcalinos (amónia), produtos desengordurantes, solventes e óleos, produtos de cabeleireiro (desfrisantes, descorantes e corantes). Estas substâncias provocam, muitas vezes, problemas de dermatites irritativas nos profissionais que as manipulam (fábricas, oficinas de automóveis, pintores) e nos utilizadores. É frequente o aparecimento de dermatites
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irritativas no couro cabeludo após o desfrisamento ou pintura do cabelo, as quais, podem, por vezes, atingir níveis de gravidade acentuados. (1, 2, 5) Há dois grandes grupos de dermatites de contacto, a alérgica e a irritativa. A primeira acontece a indivíduos predispostos, é uma reacção alérgica de hipersensibilidade tardia, independente da quantidade do alergeno e desenvolve-se sempre que o indivíduo entra em contacto com ele. A segunda, afecta todos os indivíduos, desde que expostos a quantidades suficientes de agente. (1, 5) É importante analisar o local da afecção para se relacionar a alergia com o agente indutor (tab 3). (1) Tabela 3 – Agentes indutores de dermatites conforme a localização Localização Pés Mãos Ouvidos Pálpebras/zona periocular Face Boca
Agente Indutor da Alergia Couro, níquel, crómio, corantes, borracha. Anéis, detergentes, cosméticos, alimentos, luvas, pneus (mecânicos). Brincos, óculos, perfumes, produtos para o cabelo. Perfumes, cosméticos, verniz de unhas, creme de mãos, medicamentos oculares, rímel. Cosméticos, produtos de cabelo, sabões e detergentes, sprays. Batons, gomas, corantes alimentares, pasta de dentes, colutórios orais, canetas ou lápis.
Dermatite de Contacto Alérgica
É uma reacção de hipersensibilidade tardia, por alergenos em contacto com a pele, menos comum que a irritativa mas que pode ser grave. A reacção inicial pode só aparecer 7 a 10 dias após a primeira exposição, podendo, em casos mais raros, necessitar de 25 dias, o que pode dificultar a identificação. Após sensibilização, sempre que haja exposição ao alergeno, a resposta pode ser desencadeada no espaço de 12 a 72 horas. (1)
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Na dermatite alérgica o quadro pode surgir pelo contacto com quantidades diminutas do alergeno e na irritativa depende da quantidade e do tempo de exposição ao agente causador, sendo comum a nível industrial. Os produtos que mais frequentemente provocam este tipo de afecção são cromatos (cimento), resinas (indústria dos plásticos), corantes, borrachas e colas. Nos cosméticos, podem ser indutores de alergia, os perfumes, lanolina, conservantes, desodorizantes (formaldeído), tintas de cabelo, protectores solares (ex.: PABA). São frequentes em indivíduos que trabalham com cimento (cromatos), ferro, resinas e borracha, pelo que o conhecimento da actividade profissional ajuda a detectar a ligação ao agente indutor da dermatite. (1) De um modo geral, na dermatite de contacto alérgica há história de contacto com o alergeno. (5) Fase inicial ou aguda: a pele apresenta-se inflamada, vermelha com serosidade e vesiculação com prurido, lesões húmidas, pápulas com crostas e vesículas que podem infectar. (1, 5) Fase crónica: a pele apresenta lesões espessas, secura, descamação e áreas fissuradas. Frequentemente pode ver-se uma área bem delimitada embora nas dermatites muito duradoiras a irritação se difunda e generalize para regiões sem contacto com o alergeno. (1, 5) O desenvolvimento natural da doença inicia-se com prurido moderado que aumenta com o avançar da afecção sendo, normalmente, motivo de desconforto para o doente. (1, 5) As formas mais graves podem acompanhar-se de febre, linfadenopatia e mal-estar generalizado, o que implica consulta médica urgente. (1) Há casos de fácil identificação como a dermatite provocada pelos brincos e anéis, braceletes de relógio ou pulseiras (alergia ao níquel), em que por vezes, a alergia só ocorre alguns dias após o adorno ter sido usado, mas com alguma perspicácia não é difícil estabelecer a relação com o agente indutor. (1)
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Dermatite de Contacto Irritativa
Resulta do contacto intenso e prolongado de uma substância irritante com a pele, podendo surgir em qualquer indivíduo desde que o agente indutor esteja em contacto com a pele numa concentração suficiente e durante um período de tempo prolongado. (1) Os irritantes fortes, tais como ácidos ou bases, provocam lesões imediatas produzindo a sensação de queimadura, prurido, eritema numa fase inicial seguida de bolhas e placas eritematosas no local de contacto.
(1)
A dermatite de contacto
irritativa crónica pode também ser provocada pelo uso de solventes, sabões, detergentes e água. (1) A dermatite irritativa primária resulta de repetidas agressões à pele, que se vão acumulando e origina a afecção, por exemplo, o acto de chupar o dedo, lamber os lábios, podem provocar uma dermatite irritativa primária em crianças. (1) A dermatite de contacto irritativa pode surgir: Exposição aguda: pele pruriginosa e inflamada, eritematosa e edemaciada com vesículas e pápulas, sensação de calor e, posteriormente bolhas e placas eritematosas nos locais de contacto com o agressor. A lesão desenvolve-se rapidamente (6-12 horas) após o contacto sem afectar regiões distantes sendo a recuperação rápida desde que não haja mais contacto com o agente indutor. (5) Exposição crónica: pele seca, irritada, vermelha e erupção descamativa. (1, 5) A cronicidade resulta de exposições repetidas, com espessamento da pele, inflamação e fissuras que contribuem para a penetração do irritante nas camadas mais profundas da pele com agravamento do estado inicial.
(1, 5)
Há casos fáceis de
identificar como a dermatite das mãos da dona de casa com relação entre o quadro inflamatório e eventuais produtos de limpeza ou detergentes caseiros. (1)
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Sinais e Sintomas As lesões podem variar desde pápulas e placas eritematosas até placas de urticária e vesículas e em casos mais graves aparecem bolhas. A dermatite de contacto não deve ser confundida com a seborreica ou com a dermatite atópica, em que o aspecto das lesões e a distribuição da afecção podem ajudar a distinguir a causa e o tipo de dermatite. Os doentes em que não se possa estabelecer as causas devem ser referenciados para o médico. (1)
Factores Agravantes A dermatite de contacto pode ser agravada por medicamentos tópicos usados com frequência, que podem sensibilizar e agravar o estado inicial da dermatite. Por exemplo os anestésicos tópicos, anti-histamínicos, antibióticos e desinfectantes, podem provocar dermatite de contacto ou agravar uma situação já instalada. A lanolina, muito utilizada em cosméticos e medicamentos tópicos, tem sido responsabilizada por muitas situações de dermatite, embora actualmente possua grau de pureza elevado, o que minimiza estes casos. Alguns conservantes podem também ser os responsáveis pela dermatite de contacto. (1) Havendo dúvidas quanto à relação do agravamento da situação com um produto usado, o doente deve suspendê-lo de imediato e consultar o médico. (1)
Dermatites das Mãos e Braços As mãos são muito susceptíveis a eczema de contacto por agentes como detergentes, óleos minerais, produtos de remoção de gordura, entre outros. Emboras os dedos e as costas das mãos sejam habitualmente os que manifestam alterações mais precocemente, pode suceder que as alterações só ocorram nas palmas das mãos. Os pulsos são frequentemente afectados por dermatite pelo contacto com relógios e outras peças com níquel. Os cotovelos são afectados frequentemente por lesões tipo psoríase com vermelhidão e escamas prateadas. (2)
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Referenciar o Doente ao Médico O doente deve ser dirigido a uma consulta médica quando houver: (1, 5) Evidência de infecção (eczema húmido); Situação grave com pele muito fissurada e sangramento; Falha da medicação; Sem causa identificável; Duração superior a 2 semanas ou a superior a 1 semana após tratamento.
Tratamento A abordagem da terapêutica de não prescrição é muito semelhante em ambas as situações. Os doentes recorrem ao farmacêutico com o objectivo de tratarem as gretas na pele, o eritema e o prurido. As dermatites de contacto são frequentemente alvo de aconselhamento farmacêutico, bastando referir que este tipo de afecções significam cerca de 4-7 % no total dos problemas dermatológicos e podem, nalguns casos, interferir com a actividade diária do doente, causando-lhe limitações e instabilidade emocional. (1) É prioritário a redução dos sintomas e das lesões agudas, seguindo-se as medidas para evitar afecções futuras. (1) Como medidas de primeira linha consideram-se os emolientes e anti-histamínicos orais. A hidrocortisona também considerada de 1ª linha mas só está disponível como MNSRM de venda exclusiva em Farmácia.
(4, 5)
As medidas de segunda linha
são com MSRM. (2, 5) As lesões eczematosas húmidas podem ser tratadas com sabões ou compressas de permanganato de potássio, particularmente úteis em lesões com crostas ou exsudativas. Embora se desconheça o mecanismo, há dermatologistas que recomendam, em lesões exsudativas, a dissolução de alguns cristais de
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permanganato de potássio em água aplicando a solução numa compressa durante 15 minutos, 2-3 vezes ao dia. (2) Pode ainda usar-se numa fase inicial, compressas de água fria sobre o rash durante cerca de 30 minutos, 4 a 6 vezes ao dia para aliviar os sintomas e promover a hidratação. (1) A aplicação de emolientes hidrofóbicos ajuda a manter a hidratação das áreas secas. Em casos de aparecimento de vesículas e bolhas, a solução de Burow (acetato de zinco) pode ser utilizada, em compressas húmidas, por períodos relativamente curtos (até 20 minutos), para não irritar a pele. (1) São aconselhados os banhos com aveia coloidal e óleo, aplicado com a pele húmida, um creme hidratante em camada fina. (1) Preparações tópicas com calamina, óxido de zinco ou loções de hidróxido de alumínio podem ser utilizadas, por serem calmantes, mas não em lesões húmidas ou na pele inflamada. Devem ser evitados anti-histamínicos tópicos, por poderem desencadear sensibilização e agravamento da dermatite. (1) Se o eritema não desaparecer em 7 dias, o doente deve consultar o médico. (1) Podem utilizar-se os anti-histamínicos orais no prurido da dermatite de contacto, é o caso da difenidramina que reduz o prurido e tem efeitos sedativos. (1, 5) As dermatites de contacto alérgicas, identificado o agente indutor e retirado do contacto com a pele, têm uma evolução de poucos dias sem deixar sequelas. Se a reacção persistir ou recidivar significa que a causa não foi eliminada ou que está envolvida uma substância de reacção cruzada. (1) A tabela 4 apresenta os anti-histamínicos de 1ª e de 2ª geração com AIM para afecções cutâneas como MNSRM (4)
Tabela 4 - Medicamentos anti-histamínicos com AIM como MNSRM nas afecções cutâneas(4)
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Antihistamínicos Cetirizina comprimido para chupar (2ª geração)
Indicações
Cuidados e Precauções
Alivio dos sintomas de urticária crónica idiopática. Alivio dos sintomas nasais e oculares da rinite alérgica sazonal e perene.
Crianças dos 6 aos 12 anos: meio comprimido para chupar duas vezes por dia. Adultos e crianças > 12 anos: 1 comprimido para chupar uma vez por dia. Insuficiência renal: redução da dose. Gravidez e amamentação: usar com precaução. RAM: sonolência, fadiga, tonturas, cefaleias e alguns casos de estimulação paradoxal do SNC. Clemastina Alivio de sintomas Tomar antes da refeição. Crianças de 6 a 12 anos: 1/2 comprimido de manhã e à noite. comprimido (1ª alérgicos nasais Adultos e crianças >12 anos: 1 comprimido de manhã e à noite. geração) (rinorreia e Duração: até uma semana sem acompanhamento médico. congestão nasal) Idosos: considerar dose inferior pela susceptibilidade a sedação, e/ou cutâneos vertigem e hipotensão. (prurido, picadas Insuficiência renal ou hepática: considerar dose inferior. de insetos). Contra-indicações: porfíria e antes dos 6 anos de idade. Gravidez e amamentação: contra-indicada. Precauções: glaucoma de angulo fechado, úlcera péptica estenosante; obstrução piloro-duodenal; hipertrofia prostática com retenção urinária e obstrução da bexiga; epilepsia; idade > 60 anos. RAM: fadiga, sedação e tonturas. Dimetindeno Reacções alérgicas Adultos e crianças > 12 anos: 1 a 2 comprimidos revestidos, 3 comprimido cutâneas: urticária vezes por dia. revestido, e prurido de Doentes com tendência para a sonolência: 2 comprimidos cápsula lib dermatites, com revestidos ao deitar e um comprimido ao pequeno-almoço. prolongada e diagnóstico médico Crianças com <12 anos: gotas orais. gotas orais (1ª prévio. Idosos (65 anos ou mais): dose normal do adulto. geração) Prurido de várias Precauções: glaucoma de angulo fechado, obstrução da bexiga; etiologias: hipertrofia prostática com retenção urinária e epilepsia. endógeno, doenças Gravidez e amamentação: na gravidez só se prescrita e não usar eruptivas (varicela, na amamentação. com diagnostico medico prévio). Picadas de insectos. Rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio.
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A tabela 5 apresenta as características dos emolientes com AIM como MNSRM.
Tabela 5 - Medicamentos emolientes com AIM como MNSRM nas afecções cutâneas (4)
Emolientes
Indicações
Cuidados e Precauções
Hidroxiquinolina SEM RCM + cânfora, gel
SEM RCM
Ureia + ácido láctico, creme
Aplicar 2 a 3 vezes ao dia nas áreas afectadas, após lavagem ou após o banho. Nas lesões húmidas, deve promover-se a secagem da área afectada antes de aplicar. Gravidez e amamentação: parece poder usar-se.
Ácido láctico + lecitina de soja, solução cutânea
Óleo de soja, aditivo para banho
Adjuvante em situações caracterizadas ou acompanhadas por pele seca e/ou hiperqueratósica, ictiose, psoríase, dermatose ou eczemas. Adjuvante na dermite seborreica e dos cabelos oleosos.
Cabelo: molhar e aplicar esfregando, deixar actuar 1 a 3 minutos e, remover com água quente abundante. Repetir a aplicação. Banho de imersão: deitar duas colheres de sopa no fundo da banheira, abrir a torneira de água quente até meia banheira e agitar para produzir espuma. Mergulhar cerca de 15 minutos e enxaguar bem com água quente abundante. Contra-indicações: pele seca e descamativa. Gravidez e amamentação: parece poder usar-se. Tratamento e Adicionar à água do banho, misturar bem, com agitação. limpeza da pele nas Banho de imersão (meia banheira): duas ou três colheres de dermatoses secas sopa cheias; para banho de criança, 1 a 1,5 colheres de sopas pruriginosas e cheias para 35 litros. descamativas, de Contra-indicações: alergia ao amendoim ou soja. eczemas crónicos; Precauções: desaconselhado o uso de sabões comuns durante o tratamento e banho por poderem prejudicar a acção. limpeza de Evitar o contacto com os olhos, caso aconteça, lavar os olhos com peles frágeis e água corrente. Gravidez e amamentação: parece poder usar-se. delicadas (bebé).
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Emolientes
Indicações
Cuidados e Precauções
Óxido de zinco + SEM RCM amido, pomada
SEM RCM
Óxido de zinco + ácido bórico + ácido salicílico, líquido e pasta cutâneos
Espalhar em camada sem massajar. Gravidez e amamentação: consultar o médico.
Desinfecção e higiene da pele e mucosas; feridas superficiais; dermatite das fraldas.
Óxido de zinco + Desinfecção e ácido salicílico, higiene da pele e creme mucosas, feridas superficiais, dermatite das fraldas.
Na pele intacta: aplicar a cobrir a zona afetada e espalhar massajando suavemente. Pele com lesões: espalhar em camada espessa, sem massajar.
Prevenção Depois do tratamento da afecção aguda o melhor tratamento é a prevenção, que passa pelas medidas seguintes: (1) Evitar o contacto directo com os indutores da alergia, usando as protecções adequadas como luvas de algodão antes de colocar as luvas de borracha; Evitar os agentes indutores substituindo-os por alternativas; Usar luvas que evitem o contacto com produtos químicos, ou cremes barreira com silicone, se adequado; Utilizar produtos de higiene sem sabão (menos agressivos) e evitar sabões abrasivos (muito usados nas oficinas) usando apenas na palma das mãos, onde a pele é mais espessa; Aplicar emoliente após a lavagem das mãos e um hidratante várias vezes ao dia;
Se necessário, utilizar produtos de limpeza sem água (leites de limpeza). (1)
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Outros Cuidados Destacam-se os seguintes: Unhas curtas (sobretudo em crianças) para evitar escoriações pela coceira e sobreinfecções; Remoção de irritantes ambientais: animais, alcatifas, roupas de lã, cobertores, tapetes ou cortinas e detergentes. Ter especial atenção aos amaciadores e detergentes das máquinas de lavar roupa; Muito embora, não se tenha estabelecido uma relação causal com qualquer alimento, como medida geral (empiricamente) podem ser evitados os ovos, frango, leite de vaca, e produtos com corantes ou conservantes. Resíduos alimentares, como pesticidas, hormonas, anabolizantes e outros produtos, podem ter uma implicação significativa no agravar da doença; Alergenos existentes no ar (pó ou pólen) podem, para alguns doentes, criar problemas. Também alguns alergenos microbianos como o fungo Pityrosporum sp e Staphylococcus aureus podem ser causa de agravamento da doença pelo que devem ser evitados; Recomendam-se banhos não muito frequentes, e com água morna, rápidos e sem sabões comuns. Secar a pele de imediato com uma toalha macia e sem fricção porque a evaporação da água da superfície da pele provoca desidratação, pelo que o doente deve secar-se logo após o banho. A desidratação da pele origina um ciclo de prurido-coceira; Aplicar emolientes após o banho e várias vezes ao dia. Na fase aguda, de exsudado e vesículas, usar emulsões O/A, e na crónica, de secura e liquenificação, utilizar emulsões A/O ou pomadas; Evitar produtos com lanolina; Condições ambientais de temperatura e humidade devem ser controladas. Tentar aumentar a humidade relativa do ambiente, podendo ser conseguido mantendo a temperatura do ambiente mais baixa possível, compatível com o conforto, usando
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humidificadores ambientais. Recomenda-se o uso de aparelhos ultrassónicos que têm a vantagem de não danificar as paredes e os móveis e não produzirem calor; Usar vestuário de algodão evitando-se fibras, nylon, lãs e materiais muito rugosos; Evitar exposição solar excessiva, assim como queimaduras solares; Utilizar protector solar. (1)
Pele Seca O objectivo do tratamento da pele seca é aliviar a secura cutânea e recuperar o estado fisiológico do filme hidro-lipídico e da camada córnea. (1) Recomenda-se a hidratação da pele molhando-a com compressas húmidas de água tépida durante 15-20 minutos, ou adicionar óleo de banho nos últimos 5 minutos ou aplicá-lo após o banho, ou remover o excesso de água do banho com uma toalha macia e aplicar um emoliente, ainda com a pele húmida. (1) Na terapêutica de manutenção, a utilização de gel de banho à base de aveia coloidal pode ser suficiente. (1) O emoliente A/O deve ser aplicado dentro de 3 a 5 minutos após o banho para rehidratação da pele ou, em alternativa, pomadas com vaselina. Produtos com ácido láctico e ureia podem ser úteis em situações mais difíceis. A ureia apenas deve ser aplicada em zonas menos sensíveis, para evitar irritação. (1) Na fase aguda do eczema com lesões dolorosas pode aplicar-se solução de Burow, adstringente e antibacteriano, durante 2 - 3 dias para não secar excessivamente a pele porque aumentaria o prurido. (1)
Dermatite das Fraldas É uma dermatite de contacto irritativa, com rash vermelho na região das fraldas que, em alguns casos, pode apresentar vesículas ou pápulas e, fissurar. Esta dermatite, embora a sua etiologia não esteja totalmente esclarecida, resulta do contacto da pele Maria Augusta Soares
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com a urina, organismos fecais e outros componentes da urina e fezes, adicionandose o efeito da humidade contínua a que a pele está exposta e ao efeito oclusivo da fralda. Esta dermatite poupa as pregas cutâneas visto não haver contacto, o que permite distinguir de outras dermatites como a seborreica e infecções a candida. (2, 3) O ambiente quente e húmido na zona da fralda facilita o desenvolvimento de infecções a candida e bactérias. Os sinais de infecção bacteriana são a presença de pústulas, crostas e fluido que obriga a consulta médica para tratamento eventual com antibiótico. (2, 3) Na candidíase da fralda, a pele debaixo da fralda apresenta-se vermelha brilhante com pápulas punctiformes ou pústulas, cobrindo toda a pele incluindo nas pregas cutâneas, podendo eventualmente estar associada a candidíase oral. (3) Na zona das fraldas também pode surgir dermatite seborreica, geralmente sob a forma de erupção vermelha, com pele a destacar-se particularmente nas pregas cutâneas. Esta surge habitualmente com a dermatite seborreica do couro cabeludo, face, tronco e por detrás das orelhas. (2)
Tratamento Pode passar por cuidados gerais e medidas farmacológicas. Podem aplicar-se agentes barreira para proteger a pele do contacto com a urina e que podem ser creme ou pomada de zinco, óleo de rícino e zinco e preparações com titânio e dimeticone. (2, 3) Não se deve aplicar os pós na pele, porque causam irritação cutânea. (2, 3) Embora a hidrocortisona seja considerada como de maior efectividade, só está disponível como MNSRM de venda exclusiva em farmácia (MNSRM-EF) em indivíduos com 18 ou mais anos, sendo esta dermatite observada em lactentes, não se considera indicada. (3, 4)
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É de suspeitar de candidíase na região da fralda quando a dermatite não responde à terapêutica clássica, nestas circunstâncias, o tratamento requer a aplicação de um imidazol tópico como o clotrimazol ou outro antifúngico em creme durante 7 dias. (2, 3)
Caso não haja melhoria ou o rash se espalhar para o tronco, o doente deve ser dirigido ao médico. (2)
Indicação Farmacêutica A escolha deve residir num emoliente que actua como barreira física entre a pele e os agentes irritantes e de antissépticos. (3) Nas situações complicadas com candidíase aplica-se creme de clotrimazol. (3)
Cuidados Gerais O tratamento envolve a mudança frequente da fralda, lavagem com água sem sabão, hidratação cutânea e aplicação de um agente barreira em cada mudança de fralda. (2, 3)
Sempre que possível, a pele deve ser deixada sem fralda para secar e facilitar a cura. Se possível, à noite colocar a fralda sem ficar em volta do tronco e assim permitir a circulação de ar. (2, 3) A tabela 5 apresenta características de alguns medicamentos para a dermatite das fraldas e a tabela 8 resume as características principais de antifúngicos tópicos que podem ser usados na dermatite da fralda com infecção fúngica. (4)
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Afecções da Cabeça e Face Alopecia Androgénica Considera-se alopécia androgénica, a queda do cabelo associada ao avanço da idade com início pela meia-idade, embora possa surgir desde a puberdade. Embora se desconheça as suas causas exactas admite-se dever-se a estimulação androgénica e, embora afecte essencialmente os homens, a mulher também pode ser atingida. (3) Tratamento Minoxidil
Aplicação de solução de minoxidil na região de queda do cabelo, que existe em concentrações variáveis, como MNSRM. (3, 4) O minoxidil é um vasodilatador directo e potente que, por via sistémica, ocasiona hipertricose, daí ser aproveitado este seu efeito para aplicação tópica em que a aplicação regular ocasiona crescimento de cabelo em 12 meses, sendo que os efeitos já são visíveis em 8-12 semanas. (3) Aplica-se de 12 em 12 horas e o local de aplicação não pode ser lavado na hora seguinte à aplicação. A sua efectividade é superior se o doente perdeu o cabelo nos 10 anos prévios e quando a zona de alopécia possui menos de 10 cm de diâmetro. A redução da queda do cabelo só é visível ao fim de 4-6 semanas e o crescimento ao fim de 4 meses com solução a 2%, períodos encurtados com concentrações superiores. O cabelo cresce apenas durante o tratamento e a sua suspensão conduz à queda do cabeço ao fim de 3-4 meses. Nos casos em que não se observa crescimento de cabelo ao fim de 1 ano de tratamento, este deve ser suspenso. (3) Precauções
Considerando que a absorção do minoxidil pelo couro cabeludo é fraca, raramente se observa descida da pressão arterial, contudo, doentes do foro cardíaco devem
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avisar o médico sobre o tratamento e vigiar a pressão arterial no início do tratamento. (3) A concentração de solução a 5% não deve ser utilizada na mulher. (3) Pode ocasionar alguma irritação cutânea, secura e eventuais alterações da cor do cabelo. (3) Não deve ser utilizado durante a gravidez e amamentação. (3)
Caspa Também conhecida por pityriasis capitis corresponde à descamação excessiva das células cornificadas do couro cabeludo. É um processo crónico não inflamatório que pode ser acompanhado de prurido e vermelhidão.
(3, 5)
É rara em criança
aumentando a frequência com a idade atingindo o pico pela 2ª década de vida declinando posteriormente. Parece afetar igualmente os dois géneros e que cerca de 75% da população é afectada pela caspa em alguma altura da sua vida. (3, 5) A caspa é provocada pelo aumento de produção de substâncias córneas e turnover celular do couro cabeludo que pode estar associada a aumento do nível de androgénios. Foi encontrado também, um aumento da concentração de Pityrosporum ovale nas pessoas com caspa, desconhecendo-se se é factor indutor ou se resulta da abundância de nutrientes por descamação celular, embora o champô antifúngico seja efectivo no alívio da caspa. (3, 5) A tabela 8 resume as características dos antifúngicos tópicos com AIM como MNSRM. (4)
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Dermatite Seborreica A dermatite seborreica é uma erupção eritematosa e descamativa, muito comum, localizada no couro cabeludo, sobrancelhas, orelhas, parte central da face, tórax e áreas intertriginosas. (1) Pode manifestar-se nas primeiras 3-4 semanas de vida e, no máximo, pode permanecer no lactente até um ano de idade, afectando o couro cabeludo, face, axilas e área das fraldas. (1) Alternativamente, pode manifestar-se na puberdade e, na fase adulta está muito ligada ao stresse, apresentando-se numa forma eritematosa, descamativa, que afecta sobretudo o couro cabeludo, orelhas e face, com especial incidência nos locais onde a quantidade de glândulas sebáceas é superior. (1) Alguns autores abordam estas duas situações (do adulto e do lactente) como se de uma só doença se tratasse, outros há que consideram doenças de natureza diferentes o que levanta, por vezes, algum grau de confusão. (1) Não há dados claros que demonstrem que a doença só se desenvolva em presença de sebo, o que poria em causa a etiologia clássica de abordagem desta patologia. Também não é, com rigor, conhecida a etiologia da cada uma das situações. (1) Abordam-se as situações separadamente. Dermatite Seborreica no Adulto
A seborreia é de causa desconhecida, mas a presença do Pityrosporum ovale parece ser uma constante durante a manifestação da doença. (1) Inicialmente pensava-se que as escamas amarelas, parecendo sebo, eram efectivamente gordura, hoje sabe-se que as escamas correspondem a células da camada córnea traduzindo um estado hiperproliferativo da epiderme. Embora a maior parte das zonas afectadas se possa relacionar com locais onde as glândulas sebáceas estão em número significativo, também se pode manifestar em locais onde escasseiam as glândulas sebáceas, como virilhas e axilas. A manifestação está
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claramente relacionada com o stresse e com a ansiedade, sendo normal que os doentes tenham melhorias significativas em alturas de descontracção, como férias ou fins de semana e agrava-se com o aparecimento de problemas emocionais ou estados depressivos. (1, 3) No adulto, tem um carácter crónico e apresenta-se geralmente, com eritema e descamação gordurosa do couro cabeludo, orelhas e face (sobrancelhas, nariz, testa), podendo associar-se a blefarite que atinge as pálpebras com queda de pestanas. Pode haver extensão para o tórax (área sobre o esterno) e áreas intertriginosas ou evoluir para uma dermatite eczematosa exsudativa com formação posterior de crostas, sobretudo na zona das orelhas. (1, 2, 3) Pode ser acompanhada de prurido, moderado ou intenso. (1) O couro cabeludo é o local mais fortemente envolvido na história normal da doença e é, também, o motivo de maior número de pedidos de aconselhamento na Farmácia. (1)
Avaliação do Doente
Na avaliação do doente é importante considerar os seguintes aspectos: (1) Factores agravantes: cosméticos, que podem agravar o prurido e o eritema, perfumes ou outros produtos com álcool, que podem agravar o quadro; (1) Factores emocionais (stresse e preocupações): podem agravar a dermatite; Existência de psoríase: pode estar associada a situações de psoríase, o que dificulta a abordagem terapêutica, dando lugar a uma forma de manifestação da doença que alguns dermatologistas chamam de “seboríase”. Também, muitas vezes, os doentes com apresentam algum grau de atopia com irritabilidade e secura da pele que pode tornar decepcionante o aconselhamento farmacêutico.; (1) Medicamentos e cosméticos: muitos cosméticos e medicamentos podem agravar o quadro inicial da doença e provocar sensibilização. Os doentes com dermatite
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seborreica podem adquirir irritação cutânea que não tolera qualquer produto e criar-se dificuldades ao tratamento. (1) Referenciar o Doente ao Médico
O doente deve ser dirigido para consulta médica se houver: Evidência de infecção (ex.: sobreinfecção por Candida albicans); Agravamento, com fissuras, gretas, sangramento; Falha da medicação anterior; Nenhuma causa identificável; Formas pouco claras; Duração da afecção superior a 2 semanas após tratamento. (1) Indicação Farmacêutica
Na indicação farmacêutica efectiva, há necessidade de caracterizar a situação através de perguntas a colocar ao doente que ajudam o farmacêutico a efectuar um aconselhamento seguro e a decidir sobre se deve encaminhar o doente para o médico. (1) Entre as questões, destacam-se: Localização das lesões (identificação da doença); Aspecto das lesões; Relação entre o aparecimento das lesões com estados de ansiedade ou stresse; Tratamento efectuado e resultados obtidos. (1) Tratamento
O objectivo do tratamento é a redução do prurido, das escamas libertadas, das crostas e a melhoria do estado inflamatório. (1, 3) Os casos graves ou resistentes ao tratamento devem ser dirigidos ao médico. (2) Deve evitar-se aplicação de soluções antissépticas directamente sobre a zona afectada. (1)
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Para a terapêutica da face, o tratamento de escolha é um creme esteróide não fluoretado tópico como a hidrocortisona a 1% (MNSRM-EF). (1) A hidrocortisona pode ser aplicada em camada fina, duas a quatro vezes por dia no início do tratamento e posteriormente em dias alternados em terapêutica de manutenção, sendo muito eficaz na redução da inflamação e do prurido. (1) No início, a seborreia no couro cabeludo pode ser tratada com lavagem frequente da cabeça com champô para a caspa podendo, quando houver ineficácia, utilizarem-se aqueles que possuem selénio ou piritiona zinco. O cetoconazol também actua sobre o Pityrosporum ovalae, agente presente na seborreia e caspa. Champôs com alcatrão também são úteis. (2) A terapêutica da dermatite seborreica do adulto assenta na utilização de citostáticos, queratolíticos, compostos de alcatrão e, se necessário, o recurso à hidrocortisona.
(1, 2, 3)
O alcatrão mineral em champô para afecções do couro
cabeludo como caspa e dermatite seborreica são MSRM. (4) Também champôs com sulfureto de selénio 0,5-2,5%, piritiona zinco, 1-2,5% e cetoconazol a 2% são muito activos, sendo este último, activo contra o Pityrosporum ovale, microorganismo, habitualmente presente nos locais afectados. Os champôs de tratamento devem ser utilizados 2 a 3 vezes por semana por lavagem, sempre com aplicações duplas. O champô deve ser esfregado vigorosamente no couro cabeludo e deixado a actuar durante 10 a 15 minutos, antes de enxaguar. Produtos contendo enxofre e ácido salicílico podem ser úteis. (1) A terapêutica antifúngica tópica, em alguns casos, parece ter alguma eficácia com a remissão das lesões em 2-4 semanas, podendo usar-se o cetoconazol a 2% aplicado duas vezes por dia. (1)
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A terapêutica sistémica pode em muitos casos ser necessária e depende de decisão médica. (1) Citostáticos
Os agentes citostáticos diminuem a velocidade da replicação das células epidérmicas aumentando o tempo necessário à renovação celular com normalização da diferenciação celular e, deste modo, reduzem as escamas visíveis. (1) Piritiona zinco - possui efeitos tóxicos não específicos sobre as células da epiderme, sendo o piritiona, a parte activa da molécula. A eficácia do tratamento depende de vários aspectos, como o grau de ligação do produto ao cabelo e às camadas superiores da epiderme e a não penetração na região dérmica, que depende da temperatura, do tempo de contacto, da concentração e da frequência da aplicação. Julga-se que a piritiona zinco actua mais lentamente que o sulfureto de selénio. (1, 3) A suspensão cutânea, em adultos e crianças com idade superior a 12 anos, aplicase 2 vezes por semana, seguindo os cuidados: (4) 1. Molhar a cabeça com água morna; 2. Lavar a cabeça com a suspensão cutânea (1ª vez); 3. Enxaguar; 4. Lavar de novo com a suspensão cutânea (2ª vez) e deixar actuar durante 5 minutos; 5. Enxaguar abundantemente com água limpa. (4) O creme, em adultos e crianças com idade superior a 12 anos, pode ser aplicado 1 a 3 vezes por dia na pele afectada, da face ou do couro cabeludo. (4) Embora não haja informação específica, comparando com o uso do produto noutros grupos etários, não é de esperar que este medicamento cause problemas ou efeitos adversos diferentes nas crianças. A utilização e a posologia em crianças com idade inferior a 12 anos devem ser determinadas pelo médico. (4)
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Caso não se observem melhorias em 4 semanas, o doente deve ser reavaliado pelo médico e se houver agravamento, o tratamento deve ser suspenso. (4) A piritiona zinco não deve ser aplicada na pele lesionada ou inflamada. (1, 3) Na pele intacta, aplicações de longo termo são relativamente seguras, mas deve-se aconselhar o doente a substituir progressivamente, a partir do momento da eliminação dos sintomas, o champô de tratamento por um champô suave não medicamentoso. (1, 3) Sulfureto de selénio - aplica-se da mesma forma que o de piritiona zinco. Exerce a sua actividade por um efeito antimitótico directo sobre as células epidérmicas e também é activo contra o P. ovale evitando a divisão celular por mudança irreversível dos grupos sulfidrilo livres em ligações rígidas de polissulfito. (1, 3) O sulfureto de selénio utiliza-se em concentrações de 1-2 %, mas não devem ser utilizadas concentrações superiores a 1% em tratamentos de não prescrição. (1) Embora a toxicidade citostática seja mínima, pode causar irritação no couro cabeludo e zonas adjacentes. (1) No caso de contacto com os olhos, estes devem ser lavados com água abundante. (1) Por ingestão, o sulfureto de selénio é tóxico, pelo que deverá ser colocado longe do alcance das crianças. (1) Cuidados a ter na utilização de sulfureto de selénio: (1) Não se deve aplicar em crianças até aos 5 anos de idade; Não utilizar o champô mais que três vezes por semana; Não utilizar na pele inflamada ou lesionada; Evitar o contacto com os olhos e mucosas; Retirar toda a bijuteria ou jóias antes de usar o champô e lavar bem as mãos após a utilização; As roupas e tecidos poderão ficar manchados;
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Os cabelos louros, grisalhos ou pintados podem alterar de cor; O uso frequente do champô pode tornar o cabelo oleoso e com cheiro desagradável; Colocar fora do alcance das crianças por ser tóxico por ingestão. (1) Gravidez e amamentação
O piritiona zinco e o sulfureto de selénio não estão contra-indicados, contudo devem evitar-se durante o 1º trimestre de gravidez. (3) Antifúngicos
O cetoconazol, sertaconazol, e outros utilizam-se sob a forma de champô. São antifúngicos azólicos que inibem a replicação fúngica ao interferir na síntese do ergosterol da membrana. São mais efectivos que a piritiona zinco e quase tão efectivos como o sulfureto de selénio embora sejam melhor tolerados. Devem ser aplicados 2 vezes por semana durante 2-4 semanas, deixando permanecer na cabeça durante 3-5 minutos. Parece não serem absorvidos, podendo raramente surgir alguma irritação cutânea. Não são contra-indicados durante a gravidez. (3) Indicação Farmacêutica
Inicialmente deve ser tentado o uso, duas vezes por semana de um champô normal, caso não seja efectivo deve escolher-se o champô antifúngico, seguido do sulfureto de selénio, que é cosmeticamente menos agradável. (3) A piritiona zinco, sulfureto de selénio e os antifúngicos (cetoconazol e sertaconazol) são todos efectivos, embora a piritiona zinco seja menos potente. (3) Dermatite Seborreica do Lactente
Vulgarmente designada por crosta láctea, embora a distribuição e o aspecto sejam parecidos com a seborreia do adulto, parece ser uma entidade diferente da dermatite seborreica do adulto, sendo que a sua etiologia é desconhecida. Atribui-se esta designação porque as escamas são amareladas e parecem gordura e também porque se provou que, sobretudo, no couro cabeludo, existe uma hiperactividade
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das glândulas sebáceas, podendo existir o envolvimento de dois microrganismos: Pityrosporum ovale e Stafilococcus aureus. (1) No lactente, a erupção inicia-se com escamas amarelas e grossas no couro cabeludo, progredindo posteriormente para a face podendo, também, apresentar crostas à volta das sobrancelhas e orelhas. Forma no couro cabeludo uma espécie de “capa”, constituída por uma substância branca, amarelo-esbranquiçada ou mesmo amarela, sobre uma pele ligeiramente eritematosa, à qual se dá, vulgarmente, o nome de crosta láctea. (1, 2) Pode aparecer no pescoço, axilas, e raramente no corpo. Por vezes a afecção inicia-se na área da fralda e é frequente haver infecção secundária por Candida albicans.
(1)
A dermatite seborreica do lactente surge, normalmente, pelos primeiros 3 meses de vida e resolve-se pelo ano de idade. (1, 2, 3) Na dermatite seborreica do lactente (crosta láctea) o mais importante é tranquilizar a mãe do bebé. O quadro melhora em poucas semanas, mesmo nos casos mais graves, em que a erupção é bem exuberante e afecta grande parte da pele. (1) Tratamento
O banho do bebé com um óleo ajuda a acalmar a pele e facilita a libertação das escamas. Posteriormente, pode aplicar-se um emoliente seguindo as mesmas regras que para a pele atópica. (1) A aplicação de vaselina líquida ou mesmo de um óleo vegetal, azeite ou óleo de amêndoas doces, directamente nas crostas, seguido de uma lavagem com um champô suave de bebé pode dar bons resultados. Nos casos mais resistentes aplicase o óleo vegetal à noite, à temperatura ambiente ou ligeiramente aquecido, seguido de lavagem, pela manhã, com um champô suave de bebé. (1, 2) A utilização de produtos com ácido salicílico pode ser útil no tratamento da dermatite seborreica do lactente, como cremes ou preparações oleosas com 2% de ácido salicílico são muito eficazes. Não se devem utilizar concentrações superiores Maria Augusta Soares
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pelo facto de poder haver riscos de salicilismo. A aplicação deve apenas ser efectuada pelo período mínimo necessário à libertação das crostas. Mesmo assim, não se aconselha a aplicação de champôs e sabonetes com ácido salicílico, salvo sob prescrição médica, na medida em que não está excluída a possibilidade de absorção do mesmo. (1) Uma medida eficaz, no caso de não haver resposta das medidas referidas, é a aplicação com um cotonete de um champô de alcatrão, tentando ao mesmo tempo levantar as crostas, lavando de seguida o couro cabeludo com um champô suave. (1) Não se devem utilizar corticosteróides na dermatite seborreica do bebé. (1) Para a zona das fraldas, o médico pode recorrer, no caso de maior gravidade à utilização de corticosteróides pouco potentes como a hidrocortisona, embora muitas vezes, seja necessário utilizar outros mais potentes. O corticosteróide pode também estar associado a produtos antimicóticos ou antibióticos sobretudo para a dermatite seborreica na zona das fraldas que apresenta, por vezes, infecção secundária com Candida albicans e Stafilococcus aureus. (1) Indicação Farmacêutica
A dermatite seborreica (no couro cabeludo) no bebé é independente da alimentação, não devendo suspender o aleitamento materno e a mãe deve compreender o carácter passageiro da doença. A higiene do bebé é importante, de modo a evitar infecções nas zonas atingidas. (1) A doença pode afectar outras zonas do corpo, nomeadamente a zona das fraldas. (1)
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Acne Situação que afecta os jovens e que geralmente se resolve pelos 25 anos de idade, podendo, em alguns casos, afectar psicologicamente o doente pelo aspecto físico que provoca. (5) A acne vulgaris apresenta-se com pápulas vermelhas, pústulas e pontos negros localizadas na face, nariz, bochechas e a pele é geralmente de aparência oleosa. A acne surge geralmente durante a adolescência e desaparece gradualmente na idade adulta, embora possa perdurar através desta. (2, 5) De um modo geral é uma situação ligeira embora cerca de 60% dos jovens a considerem embaraçosa. (3) Em situações ligeiras a moderadas pode ser tratada com MNSRM mas se for grave requer consulta médica. (3, 5) A acne pode ser atribuída a um conjunto de factores: as glândulas sebáceas segregam o sebo (mistura de gordura e cera) que actua como protector da pele e pelos contra a perda de água e agentes externos. Na puberdade, quando o teor de androgénios e testosterona aumenta, esta é dirigida para a glândula sebácea sendo aí transformada em dihidrotestosterona que estimula a produção de sebo enquanto o epitélio do folículo piloso se torna muito coeso acumulando o sebo formando rolhões de queratina que impedem a abertura do folículo na epiderme provocando a dilatação da parede folicular para a superfície epidérmica. Se o orifício folicular se abrir suficientemente o material queratinoso é eliminado formando-se o comedão aberto designado como comedão negro dada a cor escura do material queratinoso. Estes comedões não apresentam inflamação dado que eliminam o material queratinoso. Contrariamente, se o comedão não se abrir, o material queratinoso não é eliminado (comedão branco) e torna-se inflamado. Na maioria das pessoas com acne surgem estes 2 tipos de comedões. Os microrganismos cutâneos, essencialmente o Propionibacterium acnes causam a ruptura e colapso das paredes dos comedões fechados, espalhando-se o seu conteúdo nos tecidos envolventes induzindo uma resposta inflamatória. Acresce a acção das enzimas bacterianas
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sobre o sebo com degradação dos triglicéridos em ácidos gordos também com acção inflamatória. Nas formas ligeiras, este processo ocasiona pápulas em volta da abertura folicular enquanto nas mais graves se formam quistos nas camadas mais profundas da pele. (3, 5) Há medicamentos indutores de acne: isoniazida, fenitoína, fenobarbital, lítio, corticosteróides e contraceptivos orais. (2, 5) Apesar da acne vulgaris surgir essencialmente na face (testa, bochechas, nariz, queixo) pode espalhar-se para o pescoço, costas, peito. (2, 5) A acne moderada apresenta-se com pápulas e pústulas e possivelmente alguns arranhões e a grave apresenta-se com abcessos nodulares. (5) Referenciar o Doente ao Médico
O doente deve ser dirigido ao médico nas seguintes condições: (5) Acne moderada a grave; Acne ligeira sem resposta com MNSRM ao fim de 2 meses; Acne presente fora das situações habituais: muito jovens e para além da década dos 20; Suspeita de acne induzida por medicamentos; Suspeita de acne ocupacional: contacto frequente e prolongado com gordura que predispõe para a acne (cozinheiros, etc); Suspeita de rosácea. (5) Tratamento
Como MNSRM só existem substâncias de aplicação tópica indicadas para as formas ligeiras a moderadas da acne. A finalidade do tratamento dirige-se à remoção dos rolhões foliculares permitindo que o sebo saia livremente, minimizando a colonização bacteriana. (3, 5) As preparações MNSRM actuam como: (3, 5)
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Queratolíticos (também conhecidos como comedolíticos em relação à acne); Abrasivos; Antimicrobianos. Queratolíticos
Promovem, por diversos mecanismos, a remoção das células epiteliais queratinizadas evitando o encerramento do orifício do folículo pilossebáceo e a formação do rolhão facilitando assim a eliminação do sebo, possuindo adicionalmente alguma actividade antibacteriana. (3, 5) Os queratolíticos devem ser aplicados por forma a não contactar os olhos, boca e mucosas. (3, 5) Peróxido de Benzoílo
Utilizado há mais de 60 anos considerando-se como dos mais efectivos. Admite-se que a sua actividade seja essencialmente comedolítica pelo efeito irritante ocasionando aumento do turnover das células da camada epitelial do ducto folicular e descamação. Actualmente admite-se que o seu efeito se atribui à actividade antibacteriana sobre o P. acnes. O peróxido de benzoílo é bem absorvido pela sua lipossolubilidade, libertando oxigénio que suprime as bactérias reduzindo a produção de ácidos gordos livres, irritantes.
(2, 3, 5)
Como também é queratolítico,
desagrega os ductos facilitando a drenagem do sebo das glândulas sebáceas. Assim, sabe-se que actua desde a fase pré-acneica pela acção sobre os comedões e no estadio inflamatório de pápulas e pústulas. (2, 5) Não raramente, às primeiras aplicações, o peróxido de benzoílo causa dermatite irritativa com secura de pele, eritema, picadas e descamação pelo que os doentes devem ser aconselhados a aplicar uma só vez ao dia no início do tratamento. Recomenda-se a aplicação de produtos com concentrações mais baixas no início, aumentando a concentração ao fim de 4 semanas caso não sejam visíveis resultados benéficos. (2, 5) Nos doentes em que o tratamento diário é muito desagradável, pode
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recomendar-se a aplicação dia-sim-dia-não, sendo que se aplica em toda a área com acne e não só nos comedões. (2, 5) Os efeitos irritativos podem ser minimizados iniciando o tratamento com concentrações fracas (5%), aplicando só à noite na primeira semana, não existindo vermelhidão na manhã seguinte, passa a aplicar-se 2 vezes ao dia. Para obter resposta pode ser necessário várias semanas de aplicação regular e concentração de 10%, não devendo ultrapassar 3 meses na concentração de 5% e 2 meses na de 10%. (3, 5) O gel alcoólico possui efeito secante adicional que o torna mais efectivo do que a loção mas também mais irritante. (3, 5) As preparações de lavagem parecem não possuir efeito ou são fracamente comedolíticas. (3, 5) Na presença de uma reacção intensa, a aplicação deve ser suspensa um ou mais dias, devendo suspender-se o tratamento caso a reacção reapareça quando o tratamento for reiniciado. (3, 5) O doente deve ser avisado que o peróxido de benzoílo não deve contactar olhos nem mucosas e ainda que, sendo um oxidante, pode manchar o cabelo e a roupa pelo que deve evitar-se o contacto. Deve também saber que a resposta ao tratamento é demorada e que raramente é notada em poucas semanas, no entanto, o tratamento deve persistir. (2, 5) Ácido Salicílico
É um queratolítico que se encontra em muitas preparações para a acne, isolado ou em associação, contudo a sua efectividade parece ser fraca, pelo que está a cair em desuso.
(2, 5)
Aumenta a hidratação das células epiteliais podendo ainda possuir
acção bacteriostática e efeito anti-inflamatório sobre as lesões. Admite-se ainda que aumenta a penetração de outros medicamentos na pele.
(3, 5)
É absorvido
rapidamente e eliminado lentamente mas a acumulação só surge se aplicado
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prolongadamente em áreas corporais vastas. Aplica-se 2-3 vezes ao dia. Deve ser evitado em pessoas sensíveis ao ácido acetilsalicílico. (3, 5) As precauções são semelhantes às do peróxido de benzoílo. Abrasivos
São
preparações
com
partículas
para
lavagem
cutânea
que
removem
mecanicamente os rolhões foliculares, embora a sua efectividade seja discutível. Recomenda-se a aplicação 2-3 vezes ao dia durante 15-20 segundos. Estão contraindicados na presença de vénulas superficiais ou capilares (telangiectasias) e podem provocar irritação. (3, 5) Antimicrobianos
Como MNSRM estão referidos antissépticos como cetrimida, cloro-hexidina, iodopovidona e triclosan, pelas suas propriedades antibacterianas sobre o P. acnes. Considerando que estas substâncias podem ser formuladas em preparações adstringentes, actuam quer na remoção do sebo quer no desenvolvimento bacteriano. (5) O ácido azelaico também está indicado na acne, sendo que a acção antimicrobiana e uma influência directa sobre a hiperqueratose folicular, são consideradas a base da eficácia terapêutica do ácido azelaico na acne. Clinicamente é observada uma redução significativa da densidade de colonização de Propionibacterium acnes e uma redução significativa da fracção de ácidos gordos livres nos lípidos a superfície da pele. (4) O ácido azelaico, in vitro e in vivo, inibe a proliferação de queratinócitos e normaliza os processos perturbados de diferenciação epidérmica terminal na acne. (4) Como reacções adversas, o ácido azelaico provoca frequentemente, no local de aplicação, ardor, prurido e eritema, ocorrendo também esfoliação, dor, secura, descoloração e irritação. (4)
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Indicação Farmacêutica
O peróxido de benzoílo é o de 1ª escolha na acne ligeira a moderada. As preparações alcoólicas e adstringentes são mais secantes e irritantes mas mais efectivas em relação aos cremes e loções aquosas, embora a adesão a estas possa ser superior. (3) Todo o tratamento anti-acneico deve ser utilizado, pelo menos durante 3 meses para se obter algum benefício. (3) Há recomendações que podem aumentar a efectividade do tratamento, tais como: (2, 5)
Exposição solar: reduz a oleosidade cutânea constituindo também uma medida para alívio da acne; Higiene cutânea diária: como recomendações básicas, é fundamental a lavagem da zona, 2 vezes ao dia com sabão antibacteriano, que alia estas propriedades ao efeito removedor da gordura. Recomenda-se a utilização frequente de exfoliante e limpeza da pele para remover impurezas depositadas na pele e impedir que os comedões encerrem, removendo assim a gordura em excesso; (2, 5) Remover a transpiração logo que ocorra; Evitar penteados em que o cabelo fique sobre a cara; Lavar frequentemente a cabeça; Os comedões não devem ser espremidos; Não há certeza de que alimentos como o chocolate e alimentos gordos provoquem a acne, mas o doente pode verificar o efeito de uma dieta isenta destes alimentos; Recomenda-se uma dieta saudável com a ingestão de muita água e exercício físico. A tabela 6 resume as características principais dos antiacneicos com AIM como MNSRM.
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Tabela 6 - Antiacneicos com AIM como MNSRM (4)
Antiacneicos
Indicações
Cuidados e Precauções
Ácido azelaico, Acne ligeira a creme moderada.
Peróxido de benzoílo, gel e líquido cutâneo
Pode usar após 12 anos de idade. Evitar o contacto com os olhos, boca e outras membranas mucosas. Antes de aplicar limpar a pele com água e secar ou usar agente de limpeza cutânea suave. Aplicar 2 vezes/dia (manhã e a noite) nas regiões afetadas, friccionando levemente. Usar regularmente. Duração: conforme a gravidade e resposta, a melhoria observa-se após 4 semanas. Pode requerer vários meses. Gravidez e amamentação: precaução. Acne ligeira a Não é recomendado em recém-nascidos e crianças por falta de moderada com dados de segurança e eficácia. comedões, pápulas Nas primeiras aplicações deve testar a sensibilidade aplicando em e pústulas, no rosto, ensaio repetido sobre uma pequena superfície cutânea. do peito e Evitar contacto com os olhos, boca, narinas ou mucosas, se costas. ocorrer, lavar abundantemente com água tépida. Após limpeza da pele aplicar nas lesões 1-2 vezes/dia com massagem para penetração. Pessoas com pele sensível: aplicar uma vez/dia, 1 hora antes de deitar. Manutenção: aplicar de dois em dois dias ou três em três dias. Lavar as mãos apos aplicar. Primeira aplicação: pode ocasionar sensação de ardor, vermelhidão moderada e descamação da pele nos dias seguintes. Primeiras semanas: aumento na descamação. A aplicação no pescoço ou outras zonas sensíveis deve ser cuidadosa. Evitar a exposição repetida ao sol ou a radiações UV. Pode descorar tecidos e branqueia o cabelo. Não deve ser aplicado sobre a pele lesionada, devido ao risco de sensibilização.
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Outras Afecções na Face Rash facial em borboleta: embora raramente, atinge o nariz e as bochechas e é característico do lúpus eritematoso e pode ser induzido por medicamentos tais como beta bloqueadores, cloropromazina, hidralazina, isoniazida, lítio, metildopa, penicilamina, sulfassalazina, tiouracilo, fenitoína e procainamida. (2) Na presença destas queixas de rash facial em borboleta deve conhecer-se a história medicamentosa do doente e dirigi-lo ao médico. (2) Pápulas vermelhas e pústulas na cara do homem de meia-idade são típicas de infecções estafilocócicas nos folículos pilosos e que por vezes pode ser ocasionada por infecção fúngica a Tinea. Estes casos, quando ligeiros melhoram se o doente deixar de se barbear durante alguns dias. (2)
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Parasitoses Pediculose A pediculose é uma infecção causada por insectos hematófogos, Pediculus humanus capitis transmitida por contacto directo entre as cabeças por cerca de 1 minuto. Geralmente, os piolhos que se encontram na roupa (chapéus, almofadas, etc) morrem ao fim de 24 horas fora de um hospedeiro pelo que é menor a sua capacidade de contaminação, embora a infecção possa ser transmitida através de objectos contaminados. (1, 2, 3, 5) A fêmea coloca 5-6 ovos por dia, num total de 200-300 em toda a vida. Os ovos ficam colados ao cabelo junto à raiz (eventualmente por uma goma segregada pelo parasita). Ao fim de 7-10 dias as ninfas emergem necessitando de se alimentar de sangue nas 24 horas seguintes e ao fim de 7-13 dias termina a fase ninfal e os piolhos atingem a fase adulta sobrevivendo cerca de 1-2 meses. (1, 2, 3, 5) A infecção pode ser assintomática durante semanas originando prurido intenso na nuca e detrás das orelhas como resultado de reacção alérgica à saliva do piolho. (1, 2, 3) É
mais frequente entre os 4-11 anos e no género feminino. (3, 5)
Sinais e Sintomas
Os piolhos são acinzentados ou castanhos e o exosqueleto amarelado pode ser visível quando removidos. O seu material fecal pode observar-se nas almofadas e na roupa de cabeça ou pescoço. O prurido, de origem alérgica à saliva do piolho, injectada no couro cabeludo para liquefazer o sangue, pode iniciar-se semanas antes da identificação da infecção. (5) A presença de grupos de ovos agarrados ao cabelo é sinal de infecção prévia, quando ocos. (5) Identificação do Parasita
Habitualmente, os piolhos ficam rente ao couro cabeludo assim como as lêndeas, (2)
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o cabelo deve ser molhado e seco mantendo-o húmido para evitar que o piolho se mova, podendo facilitar-se a identificação com a aplicação de um óleo no cabelo, como azeite. O cabelo deve ser seguidamente penteado com pente fino, com pano branco sobre os ombros, desde o couro cabeludo para as extremidades, repetindo o processo várias vezes. O pente deve ser sacudido sobre um papel branco para que o piolho caia e seja possível vê-lo; o pente deve ser lavado seguidamente sob água corrente. (2) Todos os elementos da família devem ser submetidos a este processo para identificação de quem está infectado e o tratamento deve restringir-se às pessoas nas quais se identificou a presença de piolhos. (2) Desmistificação da Pediculose
Na pediculose, há falsas mensagens que devem ser clarificadas junto dos doentes tendo em conta a existência de conceitos errados. Assim deve ser esclarecido que: (2) A pediculose não está associada a falta de higiene; O cabelo curto não tem menos probabilidade de ficar infestado pelo que não se recomenda cortar o cabelo; Não deve utilizar-se champô com insecticida para prevenir a infestação dado que não tem qualquer actividade antes da infestação e dá origem a resistência dos insectos; O tratamento só deve ser iniciado se existir piolhos vivos. As lêndeas não são sinal de infestação ativa; Provavelmente a infestação é mais comum nas raparigas por terem contactos mais próximos umas das outras encostando a cabeça; Não há provas para recomendar a limpeza de lençóis e roupa ou tratamento de auriculares, capacetes e mobília; A infestação propaga-se entre pessoas só através do contacto de cabeça relativamente prolongado;
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Os piolhos em cadeiras, almofadas, chapéus, estão habitualmente mortos, doentes ou velhos e geralmente não infectam facilmente as pessoas; As políticas escolares sem lêndeas proibindo a entrada de crianças com lêndeas até serem removidas não fazem sentido porque menos de 20% das crianças com lêndeas desenvolvem a infestação; Os piolhos não são prejudiciais na cabeça. Tratamento
Há 2 grupos de insecticidas dirigidos aos piolhos, apresentando-se sob a forma de champô, creme e solução aquosa. (2, 3, 5) O tratamento pode efectuar-se com inibidores da colinesterase (malatião) ou com um piretróide (permetrina) preferindo-se a loção ao champô. (2, 3, 5) Após o tratamento, mesmo que persistam lêndeas, não há risco de contágio. Consideram-se vários factores como responsáveis pela falta de êxito do tratamento: Instruções Mal Seguidas:
Não cobrir adequadamente o couro cabeludo; Utilizar secador de cabelo com o malatião (o calor inativa-o); Não repetir o tratamento ao fim de 7 – 10 dias se as lêndeas sobreviverem à 1ª aplicação; Permetrinas e piretrinas possuem mecanismo análogo pelo que não há grande interesse no uso de uma quando a outra fracassou; Familiares e parceiros sexuais não tratados; Áreas da cabeça que tenham escapado ao tratamento; Desinfecção incompleta de roupa e objetos; Resistência ao inseticida aplicado; Resistência conhecida à permetrina, Suspeita-se de resistência às piretrinas.
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Malatião
Em Portugal não possui AIM como MNSRM, é um organofosforado inibidor da colinesterase prevenindo a degradação da acetilcolina e interferindo na transmissão neuromuscular paralisando o parasita impedindo-o de se alimentar. Por ser lipossolúvel passa por difusão passiva através da pele do piolho e dos ovos sendo que o efeito letal depende da concentração e duração do contacto. A ausência de toxicidade para o humano atribui-se á dificuldade da sua penetração através da pele humana e por ser mais facilmente eliminado no homem. (1, 5) Aplicação
As soluções aquosas são massajadas no couro cabeludo devendo molhar toda a cabeça, estendendo-se a aplicação ao pescoço e por detrás das orelhas. Deixa-se secar o cabelo naturalmente não usando secador porque o malatião é degradado pelo calor. Deixa-se actuar por 12 horas lavando-se seguidamente a cabeça com champô normal. O cabelo, ainda húmido, deve ser penteado com pente de dentes finos para remoção dos piolhos mortos ou a morrer assim como os ovos ocos que estão agarrados ao cabelo. Recomenda-se uma segunda aplicação ao fim de 7 dias para matar algum piolho que tenha eclodido dos ovos e possam ter sobrevivido ao tratamento inicial. (3, 5) Não há contra-indicações para a malatião embora se recomende precaução na grávida e mulher a amamentar e só deve ser aplicado em crianças a partir dos 6 meses de idade.
(3, 5)
Pode afectar cabelos com permanente e pintados, podendo
ocorrer alguma irritação cutânea. (3) Piretróides
São insecticidas com fraca toxicidade no homem. Os piretróides são derivados sintéticos resistentes à luz e rapidamente absorvidos através da cutícula do insecto, actuando nos canais de sódio nervosos causando excitação seguida de paralisia do insecto. (3, 5)
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Permetrina
Parece possuir efeito residual durante 10 dias e não é inactivado pela água de piscinas.
(3)
A permetrina está aprovada como MNSRM e apresenta-se com AIM em
creme e espuma cutânea. (4) Cuidados com a aplicação do creme cutâneo: é aplicado após lavagem do cabelo e de ter sido seco com toalha, havendo o cuidado de atingir todas as áreas da cabeça, pescoço e detrás das orelhas, sendo removido com água ao fim de 10 minutos e passagem com um pente.
(3, 4)
Após aplicação, os piolhos podem movimentar-se
ainda por 24 horas, não significando que o tratamento não tenha sido efectivo.
(4)
Pode repetir-se a aplicação ao fim de 7-10 dias. (4) Recomenda-se que se evite a aplicação na grávida e na mulher a amamentar e pode aplicar-se após os 6 meses de idade. (3, 4) Cuidados com a aplicação da espuma cutânea: espalhar a espuma sobre os cabelos ou pêlos secos e massajar durante 2-3 minutos até os cabelos ou os pêlos estarem completamente húmidos; nos cabelos compridos dividir em segmentos e aplicar a espuma desde a base do cabelo até à ponta e até estarem completamente húmidos. Deixar actuar durante, pelo menos, 10 minutos, removendo com água abundante e em seguida lavar com um champô normal. Remover posteriormente os piolhos mortos e as lêndeas com um pente de dentes finos. (4) Aconselha-se repetir o tratamento após 8-10 dias. (4) Caso haja entrada da permetrina para os olhos, eles devem ser lavados com água abundante para a remover completamente. (4) Fenotrina
É um piretróide sintético que actua por acção neurotóxica, sendo activo nos piolhos e lêndeas, destinado a adultos, idosos e crianças a partir dos 30 meses. (4) São necessárias duas aplicações sucessivas do champô para ser eficaz. (4)
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Cuidados com a aplicação: agitar a embalagem antes de usar. Aplicar o champô sobre o cabelo molhado, massajando o couro cabeludo, deixando actuar durante 3 minutos e depois, enxaguar muito bem com água. Aplicar uma segunda vez com os mesmos cuidados. (4) Deve ser evitado o contacto com os olhos e mucosas, devendo estes ser lavados com água abundante, caso ocorra. (4) O champô contém derivados terpénicos que podem causar lesões neurológicas, tais como convulsões em crianças e bebés, quando em concentrações elevadas, devendo ser utilizado com cautela por doentes com antecedentes de epilepsia. (4) Possui propilenoglicol que pode provocar um eczema de contacto e ácido acético, pelo que é necessário um bom enxaguamento com água após a sua aplicação. Não deve ser utilizado durante a gravidez nem amamentação por falta de dados de segurança. (4) Podem surgir reacções adversas a nível do sistema nervoso central com risco de convulsões em crianças e idosos e agitação nestes últimos. (4) Dimeticone
Não é insecticida, é um silicone de cadeia linear numa base de silicone volátil (ciclometicone) que se aplica como os insecticidas. A sua acção parece resultar da cobertura dos poros respiratórios do piolho incapacitando-o de respirar, de movimento e de trocas de água através da superfície corporal. quando há resistência a insecticidas habituais.
(4)
(3, 4)
É activo mesmo
Parece possuir actividade
semelhante à dos insecticidas referidos. (3, 5) Utiliza-se no adulto e crianças após os 6 meses de idade. (4) Após aplicação deve manter-se durante 1 hora no cabelo antes de ser removido com água seguindo-se uma lavagem do cabelo com champô normal, devendo repetir-se a aplicação ao fim de 7 dias por ser menos eficaz nas lêndeas. (4)
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O cabelo deve ser mantido longe de chamas, cigarros ou outras formas de ignição enquanto molhado, por não ser solução aquosa. (4)
Piolho do Corpo O piolho púbico é tratado da mesma forma que o da cabeça, com loção de malatião ou permetrina. Para o piolho das pestanas aplica-se parafina mole nas pestanas e pálpebras durante 2 – 3 semanas evitando que o piolho respire normalmente. (2) O piolho no corpo é tratado como o da cabeça. (2) A roupa do corpo e da cama deve ser lavada. (2)
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Escabiose O Sarcoptes scabiei variedade hominis é o parasita responsável pela sarna, vive sob a pele onde deixa os ovos e fezes, sendo que estas proteínas ocasionam prurido que provoca coceira que só desaparece algumas semanas após a erradicação, podendo ser adequado o tratamento com anti-histamínicos orais após o tratamento com escabicida. (2, 3, 5) A infecção inicia-se entre os dedos e pulsos estendendo-se às palmas das mãos, pés e órgãos genitais, em ambos os sexos. (2, 3, 5) A infecção é mais frequente nas regiões urbanas, na mulher e no inverno. (5) A sintomatologia é fundamentalmente o prurido ocasionado pelas fezes e ovos do parasitas, podendo não corresponder exactamente à região de infecção e surgir até 8 semanas após o início. (2, 3, 5) Por vezes são visíveis canais subcutâneos correspondentes ao caminho percorrido pelo parasita, contudo são de observação difícil porque a coceira provoca escoriações que mascaram estes sinais. Podem observar-se erupções vermelhas papulares nos dedos, pulsos, axilas, órgãos genitais, nádegas e abdómen. A cara geralmente não é afectada, excepto nas crianças e idosos. (5) A transmissão resulta do contacto directo com a pessoa afectada durante minutos, como pelo aperto da mão, daí que o tratamento deve ser efectuado por todas as pessoas que contactam com ela, pelo que se impõe o tratamento de todos os elementos da família e contactos sexuais, ao mesmo tempo. (2, 3, 5) O parasita não sobrevive muito tempo fora do corpo humano pelo que pode não ser transmitido por roupas, não requerendo cuidados adicionais. (2, 3, 5) Referenciar o Doente ao Médico
Há doentes que devem ser dirigidos ao médico, tais como: (5) Diagnóstico pouco claro;
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Se suspeita da infecção em crianças e bebés; Quando se suspeita de sobreinfecção bacteriana; Falha do tratamento. (5) Tratamento
Hoje em dia recomendam-se duas aplicações, quer de permetrina quer de malatião com 1 semana de intervalo. (3, 5) Os escabicidas mais utilizados são o benzoato de benzilo, malatião, permetrina e crotamiton. (3, 5) Alguns ultrapassam a efectividade do clássico benzoato de benzilo que é irritante. As preparações não alcoólicas de malatião a 0,5% ou permetrina a 5% são de preferir. O prurido pode levar 3 semanas a desaparecer, entretanto, se a pele se mantiver irritada, pode aplicar crotamiton, calamina ou anti-histamínicos sistémicos para obter algum alívio. (2, 3, 5) Se após as 3 semanas o desconforto se mantiver, o doente deve ser referenciado ao médico. (2, 5) O escabicida penetra na pele e mata o parasita e os ovos na epiderme profunda. (2) A permetrina e o benzoato de benzilo são os mais efectivos mas este último é mais irritante. (3) Cuidados com Aplicação do Escabicida
Antes da aplicação, a pele deve estar limpa, fria e seca. Aplica-se o escabicida com um algodão ou esponja em todo o corpo, desde a sola dos pés, não esquecendo a linha capilar, virilhas axilas, pregas cutâneas, entre os dedos das mãos e pés e debaixo das unhas. Deve haver o cuidado de aplicar o escabicida entre os dedos e debaixo das unhas. (2, 3, 5) O conselho tradicional para não aplicar na cabeça e pescoço parece, segundo alguns autores, estar incorrecto porque o parasita pode estar nas orelhas e face,
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particularmente no idoso e crianças e, o facto de não se tratar estas regiões conduz à falha do tratamento. (3, 5) Considera-se falha do tratamento quando o prurido se mantém ao fim de 3 semanas ou se surgirem novas áreas do corpo com prurido ao fim de 7-10 dias. Neste caso, bem como na escabiose em crianças até aos 2 anos devem ser referenciadas ao médico. (2) Permetrina
Destina-se a crianças com mais de 2 anos e deve ser aplicada com precaução no idoso e grávida. Após aplicação mantém-se na pele durante 8-12 horas sem lavar. No Reino Unido recomenda-se para a sarna a concentração a 5%. (3, 5) Malatião
As soluções aquosas devem ser mantidas no corpo 24 horas e as alcoólicas e cremes durante 12 horas. O doente deve ser avisado de que se lavar as mãos ou as mergulhar em água durante este período de tempo, o escabicida deve ser reaplicado. (2, 3, 5)
Benzoato de Benzilo
Está hoje em dia ultrapassado por necessitar de 2 ou 3 aplicações que devem ser mantidas 24 h na pele, pelo cheiro desagradável, por ser irritante, ocasionar prurido, sensação de queimadura, picadas e exantema. (3) Não se deve aplicar em pessoas com pele escoriada por coceira ou outra causa. (3) Crotamiton
É um antipruriginoso com actividade escabicida fraca, recomendando-se no controlo do prurido residual após o tratamento com escabicidas mais potentes. Possui uma longa duração de acção, entre 6-10 horas, pelo que requer 2-3 aplicações por dia. (3, 5)
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A tabela 7 resume as características principais dos antiparasitários com AIM como MNSRM. Tabela 7 - Antiparasitários com AIM como MNSRM. (4)
Antiparasitário Benzoato de benzilo, solução cutânea
Indicações
Cuidados e Precauções
Escabiose
Aplicação e precauções adicionais: 1º.Tomar um banho quente durante cerca de 10 minutos, de preferência por imersão e secar convenientemente; 2º.Friccionar levemente a pele de todo o corpo, durante alguns minutos, com algodão embebido do medicamento, com excepção da face, olhos, mucosas e meato uretral e deixar secar; 3º.Repetir a aplicação e deixar secar; 4º.Após 24 - 48 horas tomar outro banho e mudar a roupa do corpo e da cama. Por vezes, é necessário aplicar o medicamento 2 dias consecutivos e, eventualmente, repetir após 7 - 10 dias. O volume de solução não deve exceder 30 ou 20 ml em cada aplicação, em adultos ou crianças respectivamente. Tratar todas as pessoas em contacto próximo, nomeadamente os que partilham a habitação e parceiros sexuais. Lavar em água quente toda a roupa que esteve em contacto com a pele, incluindo roupa da cama e toalhas. Contra-indicações: existência de inflamação cutânea e soluções de continuidade na pele. Precauções: até aos 10 anos. Evitar o contacto com olhos e mucosas. Gravidez e amamentação: só por prescrição médica. Não há estudos de segurança. Evitar o contacto com os olhos, boca e nariz. Crotamiton Escabiose Agitar antes de usar. creme, líquido e (activo no emulsão cutâneos ácaro, larva e Prurido não específico: massajar na área afectada até absorção. Aplicar sempre que necessário até os sintomas desaparecerem. ovos). Escabiose: aplicar cobrindo toda a pele a partir do pescoço até Alívio do aos pés, com especial atenção às pregas da pele (dentro dos prurido: anal, cotovelos e atrás dos joelhos, axilas, virilhas, partes genitais, vulvar, palmas e entre os dedos das mãos e dos pés). escrotal, senil, 1ºTomar um banho e secar bem a pele. Aplicar a emulsão e deixar alérgico, actuar 24 horas. Não lavar o corpo. picadas de 2º Aplicar novamente, deixar secar e vestir roupa lavada, mudar a
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Antiparasitário
Indicações
Cuidados e Precauções
insectos, escabiose e dermatoses.
Dimeticone, solução cutânea
Fenotrina, champô
roupa da cama e toalhas. 3º Tomar um banho após 48 horas da segunda aplicação. 4º Tornar a aplicar nas mãos, após cada lavagem delas, durante o período do tratamento. 5º Pode ser necessário o tratamento concomitante do parceiro sexual, e de todos os membros do agregado familiar. 6º Pode-se repetir o tratamento após 7 dias se se verificar o aparecimento de novos ácaros ou se não se verificar uma melhoria clínica. 7º Se o prurido persistir durante 1 a 2 semanas, pode ser aplicado nas áreas afectadas, 2 a 3 vezes por dia, até desaparecer. Gravidez e amamentação: só se indispensável, preferencialmente por prescrição médica. Não há estudos de segurança. Erradicação de Evite o contacto com os olhos, caso ocorra, lavar com água infestações de corrente. piolhos do Adultos e crianças (≥ seis meses): couro 1º Aplicar para cobrir todo o cabelo seco desde a raiz até às cabeludo. pontas. 2º Deixar secar naturalmente, permanecendo no cabelo 1 hora no mínimo. 3º Lavar com champô normal enxaguando bem. 4º Repetir o tratamento após sete dias. Crianças com <6 meses: só sob supervisão médica. Gravidez e amamentação: não pode ser utilizado na gravidez por falta de dados. Erradicação de Adultos, idosos e crianças (≥ 30 meses): infestações de Agitar antes de usar. piolhos e 1º Aplicar o champô no cabelo molhado, massajando o
lêndeas no couro cabeludo.
Permetrina, creme e espuma cutânea
couro cabeludo. 2º Deixar actuar 3 minutos e enxaguar muito bem com água. 3º Aplicar segunda vez e massajar o couro cabeludo, deixar actuar durante 3 minutos e enxaguar muito bem com água. Gravidez e amamentação: não deve ser utilizado por falta de dados.
Erradicação de Evite o contacto com os olhos, caso ocorra, lavar com água infestações por corrente. piolho no Agitar o recipiente antes de aplicar.
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Antiparasitário
Indicações couro cabeludo.
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Cuidados e Precauções Adultos e crianças (≥ seis meses)
Creme 1º Lavar o cabelo e secar com uma toalha. 2º Aplicar, cobrindo bem o cabelo. 3º Deixar actuar 10 minutos e enxaguar com água 4º Secar o cabelo. 5º Remover os piolhos mortos e lêndeas com pente de dentes finos. 6º Pode repetir 7-10 dias depois. Espuma cutânea: 1º Aplicar a espuma suficiente para humidificar a zona a tratar, espalhando sobre os cabelos ou pêlos secos. 2º Massajar 2-3 minutos até os cabelos ou pêlos estarem completamente húmidos. Nos cabelos compridos dividir em segmentos e aplicar a espuma cutânea desde a base até à ponta, até estarem completamente húmidos. 3º Deixar actuar 10 minutos e remover com água abundante. 4º Lavar com um champô normal. 5º Remover os piolhos mortos e lêndeas com pente de dentes finos. 6º Pode repetir o tratamento após 8-10 dias. Crianças com < 6 meses: só sob indicação médica. Gravidez e amamentação: não deve ser aplicado durante a gravidez e suspender o tratamento durante o aleitamento ou interromper o aleitamento.
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Picada de Insectos As picadas de insectos diferem relativamente à composição dos constituintes e tipo de reacção que provocam, podendo manter-se durante algum tempo sem ser notadas. As ferroadas são sentidas imediatamente pela dor e desconforto que ocasionam e que podem manter-se por minutos ou horas. (3) As picadas destinam-se a que o insecto atinja o sangue da vítima de que se alimenta, sendo a saliva injectada na pele. Esta possui anticoagulantes e enzimas que mantém o sangue sem coagular para facilitar a sua ingestão, podendo ainda possuir anestésicos que tornam a picada indolor. A reacção provocada resulta geralmente de uma dermatite irritante à saliva do insecto. (3) A ferroada destina-se a ocasionar um efeito imediato pelos constituintes do veneno como histamina, outras aminas, polipéptidos tóxicos como melitina (hemolítico), apamina (neurotóxico), péptido desgranulador de mastócitos (aumenta a libertação de histamina, enzimas como hialuronidase e fosfolipase que destroem o cimento intercelular para facilitar a penetração do veneno do insecto). (3) A picada de mosquitos e melgas pode provocar urticária papular no local da picada, que é acompanhada de prurido intenso.
(1)
A de abelha ou vespa (himenópteros)
pode desencadear urticária e/ou angioedema local ou disseminado por todo o corpo e provocar choque anafilático. (1)
Tratamento Os grupos de fármacos utilizados para aliviar as picadas de insectos são: antihistamínicos, crotamiton, anestésicos locais, adstringentes e amaciadores destinados a suprimir os receptores sensoriais cutâneos. Também a hidrocortisona pode ser utilizada embora em Portugal seja MNSRM-EF. (4)
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Anti-histamínicos
Destinam-se ao bloqueio da histamina, mediador principal do processo inflamatório da picada. (3) Os anti-histamínicos tópicos aliviam a dor, prurido e a inflamação das picadas embora não sejam considerados como de grande utilidade e, dada a possibilidade de ocasionarem sensibilização não devem ser utilizados mais de 3 dias com 2-3 aplicações diárias. (3) Os anti-histamínicos orais permitem um alívio melhor e mais duradoiro, sendo de preferir os não sedativos por possuírem potência semelhante e menos efeitos centrais. Há doentes que desenvolvem sensibilidade local à picada apresentando reacções locais graves pelo que devem estar sempre munidos dos anti-histamínicos e a prevenirem a reacção à picada. Os doentes que desenvolvem anafilaxia devem possuir adrenalina injectável para administração IM ou SC em caso de picada. (3) Desconhece-se a segurança durante a gravidez e amamentação devendo evitar-se dado que a difenidramina atravessa a pele e passa através da placenta e é eliminada pelo leite materno. (4) A difenidramina provoca alívio dos sintomas alérgicos na pele por ser um antihistamínico que actua competitivamente antagonizando a histamina no receptor do tipo histamínico H1. A cânfora actua como analgésico, contra a irritação e causa uma coloração avermelhada no local de aplicação na pele. (4) Crotamiton
Não é anti-histamínico mas, sendo antipruriginoso pode ser utilizado, exercendo uma acção prolongada de 6-10 horas. (3) Está aprovado no tratamento sintomático, no alívio rápido do prurido inespecífico como o anal, vulvar, escrotal, senil, alérgico, das picadas de insectos e os associados a várias dermatoses, embora se desconheça o mecanismo de acção. (4)
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Anestésicos Locais
Embora se considerem úteis, as concentrações podem ser reduzidas para alívio efectivo dos sintomas associados às picadas, podendo ocasionar sensibilização. As preparações em spray podem ser mais efectivas do que os cremes ou loções. São mais úteis se aplicadas imediatamente após a picada, quando a dor é maior, embora o efeito seja de curta duração. O arrefecimento provocado pela evaporação do propelente aumenta a efectividade. (3) Calamina e Óxido de Zinco
A calamina é o carbonato de zinco básico com óxido férrica e cor rosada, é um adstringente suave e protector tópico, que possui efeito antipruriginoso pela natureza porosa das suas partículas e grande área, promovendo a evaporação da água da preparação com arrefecimento posterior. É indicada em irritações ligeiras da pele. (3, 4) É frequentemente utilizada na urticária e prurido de diversas etiologias. O óxido de zinco possui propriedades análogas às da calamina. (3) Possui AIM como MNSRM uma associação de calamina, difenidramina e cânfora indicada no alívio de irritações da pele associadas a urticária, dermatites de contacto e outras afecções ligeiras da pele (líquenes, fogagens), picadas de insectos e queimaduras de sol para crianças após os 12 anos e adultos. Aplica-se 3-4 vezes ao dia sobre pele lavada e seca e não se aplica na pele lesionada. Pela cânfora que possui, não deve ser aplicado em mucosas e o uso deve ser interrompido se ocorrer uma sensação de ardor ou rash ou se as queixas persistirem. Se for necessário, o creme pode ser removido lavando a zona afectada com água e sabão. (4) Amónia em Solução
Admite-se que o amoníaco possui propriedades neutralizantes das picadas, estando descrita a sua efectividade na picada de anémonas (Portuguese men-of-war), embora não haja efectividade clara. (3)
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Indicação Farmacêutica A calamina pode ser de escolha pela sua segurança e possibilidade de aplicação frequente. (3) Os anti-histamínicos orais permitem um alívio mais prolongado e efectivo embora não imediatamente após a toma, sendo de preferir os de 2ª geração por serem menos sedativos. Pode associar-se uma preparação tópica e outra sistémica para conseguir alívio de início rápido e prolongado. A aplicação de spray anestésico imediatamente após a picada pode ser útil, particularmente nas ferroadas, seguido de anti-histamínico oral. (3)
Picadas de Pulga O prurido pela picada de pulga pode ser aliviado com anti-histamínicos tópicos ou sistémicos. (2) Deve ainda ser dada atenção ao mobiliário considerando o ciclo de vida da pulga. Os cães e gatos albergam as pulgas adultas que se alimentam do seu sangue, deixando os ovos no pelo. Estes acabam por cair nos tapetes, cama do animal, chão, dando origem às larvas que migram para regiões escuras, como debaixo dos tapetes e outros locais da casa ao abrigo da luz. Entretanto as larvas procuram um hospedeiro, animal ou homem para perpetuar o ciclo de vida. De um modo geral, o homem é picado quando a pulga salta do animal. O insecticida também deve ser aplicado na casa, particularmente debaixo de tapetes, cama do animal, chão, mobiliário mole, acompanhado de aspiração da casa nestes locais mais escuros, não descurando a cama do animal. O animal deve ser regularmente submetido ao tratamento com insecticida e desparasitado regularmente. (2)
Referenciar o Doente ao Médico Qualquer lesão, rash ou prurido que não responde à terapêutica com MNSRM (2)
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Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia Hidrocortisona
A hidrocortisona tópica é um fármaco com diversas indicações, designadamente em dermatites e picadas de insectos. Foi recentemente aprovada como MNSRM de venda exclusiva em farmácia, pelo que importa conhecer as condições de utilização. Está aprovada para dermatite, manifestações inflamatórias e de prurido de dermatose, reação de queimadura solar ou picada de insecto. Pode utilizar-se nas dermatites ligeiras a moderadas (contacto, irritante e alérgica), em manifestações inflamatórias e de prurido de dermatose e em reações de queimadura solar e picadas de insetos. Os corticosteroides tópicos destinam-se ao tratamento das manifestações cutâneas de caracter inflamatório e acompanhadas de prurido em indivíduos de idade superior a 18 anos. A concentração é de 1% (10 mg/g; 10mg/ml), recomendando-se uma duração máxima do tratamento de 7 dias, aplicando-se na área afetada 2 vezes por dia. O medicamento não pode ser aplicado nos olhos, rosto ou zona infetada. Informação ao Doente
Deverão ser dadas as seguintes recomendações adicionais ao utente na dispensa do medicamento: Se verificar irritação ou sensibilização com a aplicação do medicamento, deve interromper-se o tratamento e consultar o médico; Não devem ser aplicados pensos impermeáveis sobre a área tratada com hidrocortisona, pois produz oclusão o que aumenta a absorção do medicamento podendo potenciar o aparecimento de efeitos secundários dada a maior propensão
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para a absorção sistémica, ocorrência de termólise e reações de hipersensibilidade local; Os desportistas devem ser advertidos que este medicamento contém um componente que pode dar um resultado positivo no controlo “antidoping". Contra-indicações
Gravidez e/ou amamentação; Alterações graves da circulação periférica; Antecedentes de úlcera péptica; Diabetes mellitus; Infeções, feridas no local de tratamento ou regiões ulceradas;
Dermatoses de etiologia tuberculosa ou viral sistémica e cutânea (por exemplo varicela e herpes simplex), na pele ferida, no lúpus labial ou na área genital.
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Afecções dos Pés
Pé-de-atleta A situação mais frequente que afecta os pés é a infecção do tecido córneo superficial, causada por um dermatófita, a Tinea pedis, que raramente penetra profundamente, As espécies mais frequentes são Epidermophyton, Trichophyton e Microsporum.
(3, 5)
O fungo produz queratinase que destrói a queratina epidérmica e também exotoxinas que provocam eritema. (3) Transmissão
Efectua-se facilmente em locais e pele húmidos, como clubes de ginástica, natação, chuveiros, vestiários e também está associada à utilização de sapatos oclusivos como ténis. (5) Ocorre mais frequentemente nos jovens e no género masculino, particularmente nas estações quentes do ano. (5) Sintomas
A infecção tem início entre o 4º e 5º dedos dos pés com maceração dos tecidos espalhando-se para a sola dos pés e parte de cima. Inicialmente surge vermelhidão e prurido, tornando-se esbranquiçado com maceração e exsudação entre os dedos, em que as unhas dos pés podem ser também afectadas, podendo contudo surgir infecção ungueal sem haver pé de atleta e o envolvimento interdigital distingue-o de outras afecções.
(2, 5)
Pode ser acompanhada de com prurido doloroso, pele
fissurada, o que predispõe á infecção bacteriana. (5) Tratamento
As preparações para o pé-de-atleta incluem pomadas, cremes, sprays, pó, etc. Recomenda-se o pó para pulverizar os sapatos e meias como adjuvantes do tratamento e prevenção de recorrência, particularmente no caso de infecção crónica.
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A aplicação do pó inibe a propagação do fungo ao adsorver a humidade e prevenir a maceração cutânea. (3) Há 3 grupos de medicamentos que podem ser utilizados: antifúngicos, queratolíticos e antibacterianos. (3, 5) Antifúngicos
Pertencem aos seguintes grupos com AIM em Portugal: imidazóis e terbinafina que podem ocasionar alguma irritação cutânea. (3, 4, 5) Inibem a síntese da ergosterol, constituinte da membrana do fungo com disrupção. Existe pequenas diferenças quanto à efectividade entre estes 2 grupos no tratamento do pé de atleta, embora a terbinafina seja 4 vezes mais rápida na eliminação da infecção. Recomenda-se a aplicação 1-2 vezes ao dia durante 1 semana. De qualquer forma, há recomendação, para aumentar a resposta e a erradicação da infecção, de aplicação 2-3 vezes ao dia e manutenção do tratamento por um mês. (5) Quanto à terbinafina, existe uma preparação de aplicação única que liberta a terbinafina até 13 dias. (3, 4, 5) Do grupo dos imidazóis, estão aprovados como MNSRM para aplicação cutânea, o bifonazol, cetoconazol, clotrimazol, econazol, miconazol e sertaconazol com efectividade análoga entre eles. Possuem também alguma actividade sobre bactérias Gram positivas o que contribui para a erradicação de sobre-infecção bacteriana. Recomenda-se a aplicação 2-3 vezes ao dia, durante pelo menos, um mês. (3, 4) Existe uma preparação que associa o miconazol à hidrocortisona indicada na fase inicial do tratamento quando o processo inflamatório é intenso, podendo ser este continuado só com miconazol creme. Este medicamento contém ácido benzóico, moderadamente irritante para a pele, olhos e membranas mucosas. As preparações de corticosteróides isolados estão contra-indicadas na infecção fúngica por
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predisporem para agravamento dado não actuarem sobre a infecção propriamente dita. (4) A tabela 8 resume as características principais de antifúngicos dérmicos com AIM como MNSRM, que são utilizados quer nas infecções fúngicas nos pés, no corpo e na cabeça (caspa). Tabela 8 – Antifúngicos de aplicação tópica com AIM como MNSRM. (4)
Antifúngico Bifonazol, creme, solução cutânea, solução para pulverização cutânea
Cetoconazol, champô
Clotrimazol, creme, pó cutâneo, solução cutânea, solução para pulverização cutânea
Indicações
Cuidados e Precauções
Micoses interdigitais (tinea pedum, tinea manuum). Pitiríase versicolor. Dermatite seborreica do couro cabeludo em adultos.
Aplicar uma vez por dia à noite, friccionando ligeiramente. Duração do tratamento: micoses do pé, pé-de-atleta: 3 semanas (Tinea pedum, tinea pedum interdigitalis). Micoses das mãos: 2-3 semanas (Tinea manuum). Lactentes: só sob vigilância médica. Gravidez e amamentação: só sob vigilância médica.
Tratamento tópico de infecções fúngicas cutâneas por fungos: micoses interdigitais, pitiríase
Creme, solução cutânea: aplicar friccionando ligeiramente, 2 - 3 vezes por dia. Dermatite das fraldas: aplicar na zona 2 a 3 vezes ao dia. Duração: micoses interdigitais 3 - 4 semanas, pitiríase versicolor 1 - 3 semanas e dermatite das fraldas 1 semana. Para cura completa nas micoses interdigitais e pitiríase versicolor prolongar por mais duas semanas após desaparecimento dos sintomas. Precauções: aplicado na região genital (homem ou mulher)
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Usar 2 vezes/semana após lavar o cabelo como um champô normal. Massajar todo o couro cabeludo e deixar actuar durante 3 a 5 minutos. Enxaguar bem o cabelo com água quente e secar o cabelo (se necessário use o secador de cabelo). Não lavar o cabelo durante o tratamento. Sempre que lavar o cabelo aplicar após lavagem. Duração: até os sintomas terem desaparecido, cerca de quatro semanas. Gravidez e amamentação: sem dados na gravidez, no aleitamento pode ser utilizado.
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Antifúngico
Indicações
Cuidados e Precauções
versicolor e pode reduzir eficácia de preservativos e diafragma de látex. dermatite das Gravidez e amamentação: pode ser utilizado desde que fraldas. não aplicado na região mamária. Pó: adjunto do tratamento com creme ou solução nas micoses interdigitais e pitiríase versicolor e profilaxia de recidiva das infeções fúngicas das zonas intertriginosas da pele, em particular pé de atleta. Adultos e crianças: aplicar na zona a tratar, polvilhando-a, duas a três vezes por dia. No pé de atleta deve ser polvilhado nas meias e sapatos, visando absorver a humidade e evitar reinfeção. Duração: Micoses intertriginosas: 3-4 semanas. Pitiríase versicolor: 1-3 semanas. Econazol, creme, Tratamento de Aplicar nas regiões afetadas de manhã e à noite, massajando líquido cutâneo, pó infeções suavemente. para pulverização fúngicas Regiões intertriginosas: aplicar gaze para manter a zona seca. cutânea, solução cutâneas e Pó para pulverização cutânea: completa a terapêutica com para pulverização unhas por outras formas farmacêuticas e profilático. cutânea dermatófitos e Agitar bem o frasco e pulverizar a 10 cm das lesões. Deixar secar Leveduras: antes de cobrir. micoses Duração: depende da situação a tratar. No geral os sintomas interdigitais desaparecem após algumas semanas de tratamento. nas mãos e nos Gravidez e amamentação: não aplicar no 1º trimestre e pés (tinea administrar com precaução na mulher a amamentar. manuum, tinea pedum (pé de atleta), pitiríase versicolor; candidíase vaginal recorrente com diagnóstico médico prévio e candidíase balânica Miconazol, creme Infecções Aplicar o creme, 2 vezes/dia, espalhar e massajar até penetração
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Antifúngico
Indicações ungueais e/ou interdigitais por dermatófitos ou leveduras. Tem efeito antibacteriano contra Gram positivas, pode ser usado em micoses infectadas por bactérias deste grupo (dermatite das fraldas).
Piritiona zinco, creme, suspensão cutânea
Sertaconazol, champô
Sulfureto de
Cuidados e Precauções total do creme. Se for utilizado o pó em associação com o creme, recomenda-se apenas uma aplicação por dia de cada uma destas formas farmacêuticas. Duração: varia entre 2 e 6 semanas, consoante a localização e a gravidade da lesão. O tratamento sem interrupções, durante pelo menos uma semana após o desaparecimento de todos os sinais e sintomas. Gravidez e amamentação: ponderar os potenciais riscos e benefícios terapêuticos. Precaução durante o aleitamento.
Tratamento e controlo da caspa e dermatite seborreica.
Adultos e crianças com idade superior a 12 anos: aplicar 1 a 3 vezes por dia, na pele afectada do corpo, da face ou do couro cabeludo. Crianças < 12 anos: determinadas pelo médico. Gravidez e aleitamento: sem experiência pelo que o uso deve considerar o risco/benefício. Tratamento Aplicar 2 vezes/semana durante 2 a 4 semanas, deixando tópico e actuar durante 3 a 5 minutos antes de profilaxia de remover (enxaguar) com água. infecções por Tratamento Pityrosporum Seborreia e Pitiríase capitis (caspa): aplicar 2 sp: seborreia vezes/semana durante 2 a 4 semanas. e Pitiríase versicolor: aplicar uma vez/dia, durante 5 dias. pitiríase Profilaxia capitis Pitiríase versicolor: aplicar uma vez/dia, durante 3 dias, (caspa) e num único período de tratamento antes do Verão. pitiríase Seborreia e Pitiríase capitis (caspa): aplicar 1 vez por versicolor. semana ou de 2 em 2 semanas. Se foi usado, previamente, um corticosteróide tópico para o tratamento da seborreia, deve esperar duas semanas antes da aplicação do sertaconazol. SEM RCM
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SEM RCM
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Antifúngico
Indicações
selénio, champô Terbinafina, creme, Tratamento de solução cutânea infecções fúngicas da pele por dermatófitas: micoses interdigitais (pé-de-atleta) e pitiríase versicolor.
Cuidados e Precauções Não se recomenda em crianças. Duração e frequência: 1 semana, 1-2 vezes/dia. Antes da aplicação limpar a área afectada e deixar secar bem. Aplicar friccionado suavemente. A melhoria dos sintomas surge após poucos dias. A utilização irregular ou a interrupção prematura do tratamento acarreta o risco de recaída. Gravidez e amamentação: utilizar na gravidez só se expressamente indicado. No aleitamento não deve ser aplicado.
Queratolíticos
O ácido salicílico a 2% ocasiona a libertação da camada de queratina infectada, através da hidratação do estrato córneo (camada externa da pele constituída por células mortas). O amolecimento das células facilita a dissolução do cimento intracelular que liga as células permitindo a sua separação e descamação. Por si só, o ácido salicílico é fracamente antifúngico mas permite a penetração de outros fármacos. (3, 5) Cuidados Gerais
Para a efectividade do tratamento, a higiene é fundamental e os doentes devem ser avisados para: (3, 5) Lavar e secar bem os pés diariamente, secando-os bem entre os dedos; Efectuar a higiene dos pés antes da aplicação do medicamento; Não partilhar as toalhas com terceiros para evitar a contaminação; Lavar as toalhas com frequência; Mudar as meias diariamente; Não utilizar calçado oclusivo;
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Aplicar o medicamento para além das áreas afectadas; Não andar descalço, usando sempre chinelos de plásticos em locais partilhados; Em casa, andar sempre que possível, sem meias e sapatos; Cumprir a duração do tratamento. (3, 5)
Referenciar o Doente ao Médico
Quando a infecção é grave e se espalha para todo o pé, se houver sinais de infecção bacteriana secundária, em doentes com diabetes e quando há suspeita de psoríase ou outra dermatite. (5)
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Calos e Calosidades Constituem formações córneas mais frequentes nos pés, por hiperqueratose. (3) Causas
São provocados por pressão ou fricção sobre zonas proeminentes (articulações ósseas), que ocasionam dor por pressão nas terminações nervosas.
(3, 5)
A fricção
aumenta a circulação sanguínea local com maior fornecimento nutritivo às camadas profundas da epiderme provocando proliferação aumentada com áreas espessas duras de massa insolúvel. (5) Os calos duros surgem sobre proeminências ósseas, geralmente sobre as articulações dos dedos dos pés. Os calos moles surgem entre os dedos com aparência esbranquiçada causada pela maceração e transpiração. (3, 5) As calosidades são achatadas, difusas e formam-se pela pressão na base e na lateral dos pés. (3, 5) Referenciar o Doente ao Médico
Há doentes que apresentam diversos riscos na presença de calos e calosidade pelo que devem ser dirigidos a uma consulta especializada como quiropodista ou médico. (3, 5)
Os diabéticos devem ser dirigidos ao médico ou podologista porque
habitualmente tem problemas circulatórios e maior probabilidade de desenvolver lesões isquémicas nos pés, das quais recuperam mais dificilmente. Acresce o facto da neuropatia periférica reduzir a sensibilidade à dor, tornando a lesão menos perceptível e, sendo a visão menos perfeita, possuem maior dificuldade na identificação das lesões. (3, 5) Esta cautela também se aplica a doentes com doença vascular periférica e idosos, que tendem a desenvolver mais problemas nos pés pelo declínio circulatório e nervoso e ainda por poderem possuir menos destreza, o que dificulta o autotratamento. (3, 5)
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Efectua-se por epidermoabrasão, cobertura com hidrocolóide ou aplicação de queratolíticos. (3) Epidermoabrasão
Não envolve agentes farmacológicos mas a remoção mecânica da camada córnea que deve ser cuidadosa. Podem utilizar-se diversos produtos como limas, pedrapomes, manuais ou eléctricos. (3, 5) Antes da abrasão os pés devem ser mergulhados alguns minutos em água para amolecer ou aplicar um creme amolecedor. Pode aplicar-se sabão na pedra-pomes ou lima e limar durante cerca de 5 minutos para remover a parte da camada córnea para deixar de doer, não a removendo totalmente, sendo que esta operação deve ser repetida todas as noites durante 1 semana sendo depois reavaliada. (3, 5) Evitar usar sapatos que pressionem qualquer região dos pés para evitar o reaparecimento dos calos. (3, 5) Cobertura de Hidrocolóide ou Hidrogel
São formulações de polímeros complexos que incham absorvendo a humidade cutânea hidratando e amolecendo os calos. Aplica-se durante cerca de 1 semana e o calo é removido com a cobertura. (3, 5) Queratolíticos
Utiliza-se o ácido salicílico que remove a camada dura das células cornificadas do calo, em concentrações desde 11% a 50%. O sistema dérmico com ácido salicílico deve ter a dimensão do calo abrangendo apenas a região cornificada para não agredir a pele em seu torno. Deve manter-se um contacto prolongado sendo mudado a cada 1-2 dias durante 1 semana, ao fim da qual a camada córnea se destaca facilmente. Em alternativa, pode ser aplicada pomada a 50% de ácido salicílico. Há também preparações líquidas de ácido salicílico em veículo que se evapora
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facilmente após aplicação deixando um filme aderente e repelente à água, de ácido sobre o calo. Estas preparações requerem aplicação diária até resolução. (3, 5) O ácido salicílico é irritante e agressivo para a pele devendo evitar-se o seu contacto com a pele em torno do calo e preparações de concentração elevada são de evitar em doentes sensíveis ao ácido acetilsalicílico. Não deve ser aplicado em doentes com diabetes. (3, 5) A epidemoabrasão e os hidrocolóides são de preferir pela maior segurança para todo o tipo de doentes. (3) A tabela 9 resume os medicamentos com AIM aprovados como MNSRM para calos, calosidades e verrugas. Tabela 9 - Medicamentos com AIM como MNSRM para calos, calosidades e verrugas
Medicamentos para calos e verrugas Ácido salicílico, pomada, solução cutânea, penso impregnado
Indicações Pomada e solução: calos, calosidades e verrugas. Penso impregnado: calos.
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Cuidados e Precauções Pomada Verrugas: aplicar de manhã e a noite até eliminação completa, utilizando de preferência um adesivo a cobrir a verruga. Calos: aplicar durante 5 a 6 dias ao deitar e ao levantar, cobrindo o calo. Deixar secar bem e aplicar penso rápido ou adesivo a cobrir o calo para evitar que o calicida seja removido. Após 5 a 6 dias mergulhar demoradamente em água quente a região do calo, e com a unha destacar o calo. Evitar a força para evitar que sangre. Precauções: Aplicar apenas sobre o calo. Não aplicar em feridas nem mucosas. Gravidez e amamentação: não aplicar pela falta de dados. RAM: se surgir edema, eritema, irritação cutânea ou dor interromper de imediato. Penso impregnado Lavar diariamente os pés em água quente e secar cuidadosamente. Aplicar o penso adesivo para cobrir a calosidade
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Medicamentos para calos e verrugas
Ácido salicílico + Ácido láctico, solução cutânea
Indicações
Eliminação de calosidades e verrugas.
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Cuidados e Precauções com a parte verde sem contactar com a zona sã. Renovar o tratamento diariamente, até que a calosidade cair por si. Só após 16 anos de idade. Contra-indicações: pele adjacente ao calo ferida, infectada ou inflamada. Doentes com arterites, insuficiência circulatória grave, diabetes ou neuropatia, excepto se prescrito. Solução Aplicar sobre o calo, calosidade ou verruga, evitando a aplicação na pele sã. Aplicar com aplicador da tampa, deixar secar e, se necessário, cobrir com um penso protetor. Aplicar duas a três vezes ao dia. Repetir vários dias consecutivos entre quatro e as seis semanas. Para remover mais facilmente mergulhar em água quente durante 5 minutos, e posteriormente limar com lima ou pedra - pomes. Contra-indicações: diabetes. Gravidez e amamentação: não aplicar. Verrugas: aplicar de manhã e a noite até eliminação completa, utilizando de preferência um adesivo a cobrir a verruga. Calos: aplicar durante 5 a 6 dias ao deitar e ao levantar, cobrindo o calo. Deixar secar bem e aplicar penso rápido ou adesivo a cobrir o calo para evitar que o calicida seja removido. Após 5 a 6 dias mergulhar demoradamente em água quente a região do calo, e com a unha destacar o calo. Evitar a forca para evitar que sangre. Precauções: aplicar apenas sobre o calo. Não aplicar em feridas nem mucosas. Gravidez e amamentação: não aplicar pela falta de dados. RAM: se surgir edema, eritema, irritação cutânea ou dor interromper de imediato.
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia O Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, veio introduzir no Estatuto do Medicamento aprovado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, a figura dos medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácia (MNSRM-DEF). O mesmo diploma permite que, transitoriamente, alguns dos medicamentos sujeitos a receita médica atualmente no mercado, previstos no artigo 114.º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, possam ser dispensados em farmácias, independentemente de prescrição, desde que os mesmos estejam autorizados para indicações terapêuticas que o permitam e desde que observados os protocolos de dispensa definidos pelo INFARMEDAutoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED, I.P.). O n.º 1 do artigo 10.º do Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, permite que o INFARMED, I.P., defina por regulamento os medicamentos sujeitos a receita médica, bem como as indicações terapêuticas que, transitoriamente, podem ser objeto de dispensa exclusiva em farmácia. A alínea c) do n.º 1 do artigo 10.º do Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, igualmente prevê a definição pelo INFARMED, I.P., ouvidas as Ordens do Médicos e dos Farmacêuticos, dos protocolos de dispensa a observar pelas farmácias. Também o n.º 3 do artigo 115.º do Estatuto do Medicamento aprovado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, prevê a possibilidade de reclassificação de medicamentos sujeitos a receita médica em MNSRM-DEF, cabendo às farmácias observar os protocolos de dispensa. A audição das referidas ordens profissionais foi realizada. Ácido salicílico e fluoruracilo Para as verrugas existe aprovado neste contexto, o medicamento de ácido salicílico com fluorouracilo, indicado para verrugas vulgares, verrugas juvenis planas, verrugas plantares e verrugas seborreicas em indivíduos com mais de 18 anos. Recomendações a Prestar ao Doente
Duração máxima tratamento: 6 semanas (tempo médio). Posologia: aplicação local 2 a 3 vezes por dia.
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Outras recomendações: Se a localização for em zonas onde a epiderme é particularmente fina, a frequência das aplicações deve ser reduzida; Caso os sintomas persistam após 6 semanas, o doente deve recorrer ao seu médico; Em caso de sensação de queimadura/queimadura acentuada deve suspender-se o tratamento. Podem ser associadas outras medidas para aumentar a resposta ao tratamento, designadamente: Utilizar pensos para protecção da dor; Hidratar os pés. Precauções
O medicamento não pode ser aplicado nas seguintes zonas/situações: Em grandes áreas da pele (áreas superiores a 25 cm2); Mucosas; Região ocular; Zonas com lesões ou feridas. De acordo com o Protocolo do Infarmed, para obtenção de uma boa resposta ao tratamento das verrugas, é necessário seguintes as instruções de utilização: Após a aplicação lavar as mãos cuidadosamente; Durante o tratamento evitar a exposição prolongada à radiação ultravioleta, nomeadamente, à luz solar; Após cada utilização, o frasco deve ser bem fechado; Antes da aplicação seguinte, lavar a região onde se aplicou com água bem quente.
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Nas verrugas peri-ungueais e particularmente, nas subungueais, há que ter uma atenção especial para não lesar o leito ungueal: 1 - Antes da aplicação, deve-se com auxílio de uma lima ou pedra-pomes, remover suavemente a camada superior da verruga; 2 - Aplicar o medicamento diretamente no topo da verruga, tendo cuidado para que o medicamento apenas fique confinado à área da verruga (é aconselhável escorrer do pincel, a solução existente em excesso). A aplicação deve ser feita exclusivamente na verruga e não sobre a pele vizinha, a qual, se necessário, pode ser coberta por um creme gordo; 3 - Deverá ser aplicado um penso para aumentar a penetração do medicamento na verruga; 4 - Antes de cada aplicação do medicamento, deve-se retirar a película residual de medicamento, deslocando-a simplesmente da verruga, no caso de não ter sido já eliminada com a lavagem ou com outra ação mecânica; 5 - Quando se tratar de pequenas verrugas, a solução pode ser aplicada com um palito de madeira, para uma maior exatidão. Informação Adicional
A solução não deve ser usada se se verificar a ocorrência de cristais. O medicamento não deve entrar em contacto com têxteis ou acrílicos (ex.: acrílico da cabine de duche), uma vez que a solução pode causar manchas permanentes; Durante o tratamento evitar a exposição prolongada à radiação ultravioleta a qual, convém não esquecer, existe na luz solar; Após a aplicação lavar as mãos cuidadosamente. Contra-indicações
Esta associação está contra-indicada nos doentes com:
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Insuficiência renal; Diabetes; Perturbações circulatórias; Neuropatia ou artrite;
Também não deve ser utilizada durante a gravidez e amamentação.
Interacções
Estão descritas interacções com: Brivudina, sorivudina e análogos; Fenitoína; Metotrexato; Sulfonilureias.
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Onicomicose As unhas podem apresentar infecção fúngica (onicomicose), mais frequentemente nos pés. Os agentes mais frequentes, em 85-90% dos casos, são Trichophitum e Epidermophyton, responsáveis pelo pé de atleta, embora possa ser ocasionado por outros tipos de fungos. (2, 3, 5) A incidência da onicomicose tem vindo a aumentar com o uso de comunidades, particularmente piscinas, chuveiros e sapatos oclusivos. (3, 5) Como factores predisponentes, consideram-se o aumento da idade, género masculino, diabetes, traumatismo da unha, transpiração excessiva, doença vascular periférica, higiene deficiente, pé de atleta, imunodeficiência e exposição crónica à água. (5)
Sinais e sintomas A situação mais comum apresenta inflamação dolorosa na pele em torno da base e em torno da unha, onicólise (separação da base da unha), unhas descoradas (brancas, amareladas ou castanhas) e espessadas, quebradiças e distorcidas.
(2, 3, 5)
Pode afectar inicialmente 1-2 dedos espalhando-se pelos restantes. As unhas começam a surgir grossas, amareladas ou esbranquiçadas. (2, 5)
Tratamento É das afecções fúngicas mais difíceis de tratamento devido ao tempo que a unha leva a crescer, à natureza dura da unha e à localização da infecção (entre a base da unha e placa da unha. (5) A terapêutica antifúngica oral é a de escolha, mas requer MSRM. (5) A amorolfina é um MSRM em Portugal com largo espectro de actividade antifúngica existindo em diversas apresentações, permitindo uma aplicação semanal do verniz e em tratamento prolongado. (3, 4, 5)
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Os restantes antifúngicos tópicos podem ser efectivos e podem ser tentados inicialmente em casos ligeiros.
(2)
Doentes com diabetes, imunocomprometidos e
aqueles com infecção grave devem ser dirigidos para o médico. (2) Outra infecção fúngica que afecta a base da unha mais aguda e com pus que deve ser drenado é provocada pela candida é a paronichia. (2)
Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Venda Exclusiva em Farmácia Existe aprovado como MNSRM-EF a amorolfina. Amorolfina
Indicado em onicomicoses causadas por dermatófitos, leveduras e bolores em indivíduos com mais de 18 anos de idade. A duração máxima do tratamento é de seis meses (unhas das mãos) e nove a doze meses (unhas dos pés). O próprio doente deve identificar ao farmacêutico que se trata de uma onicomicose, por já ter diagnóstico médico prévio e cabe ao farmacêutico, mediante a descrição dos sintomas, analisar se a situação se enquadra. Este medicamento é apenas indicado para onicomicose subungueal distal e lateral limitada a duas unhas. Caso o farmacêutico verifique que se trata de outro tipo de onicomicose ou para onicomicose subungueal distal e lateral em mais de duas unhas o farmacêutico deverá reencaminhar para o médico. Posologia e Cuidados de Aplicação
O medicamento deve ser aplicado nas unhas afetadas (mãos ou pés), uma ou duas vezes por semana e deve ser continuado sem interrupções até regeneração da unha e cura das áreas afetadas. A duração do tratamento depende da intensidade e localização da infecção e da capacidade regenerativa das unhas. Na generalidade traduz-se por 6 meses para as unhas das mãos e 9-12 meses para as unhas dos pés.
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Deve ser evitado o contacto do verniz com os olhos, ouvidos e membranas mucosas. Durante o tratamento não deve ser utilizado verniz cosmético ou unhas artificiais. Devem ser usadas luvas impermeáveis na utilização de solventes orgânicos para que o verniz não seja removido. O doente deve aplicar o medicamento do seguinte modo: Limar as áreas infetadas das unhas (em particular a superfície da unha) tanto quanto possível. As limas usadas em unhas infetadas não devem ser usadas em unhas sãs. A superfície da unha deve ser limpa e desengordurada, utilizando uma compressa embebida em álcool. Para futuras aplicações, as unhas afetadas devem de novo ser limadas e limpas com a compressa embebida em álcool para retirar resíduos de verniz. O verniz deve ser aplicado na totalidade da unha infetada. Para cada unha a tratar, mergulha-se a espátula no verniz sem a limpar no bordo do frasco. O frasco deve ser fechado de imediato após cada aplicação. O verniz deve secar durante aproximadamente 3-5 minutos. Limpar a espátula com a compressa usada na limpeza inicial da unha. Contra-indicações
As situações que contra-indicam a amorolfina são: Gravidez e/ou amamentação; Patologias subjacentes que predisponham a infeções fúngicas das unhas: perturbações; circulatórias periféricas, diabetes mellitus e imunossupressão; Doentes com distrofia das unhas e com destruição da placa ungueal.
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Informação ao Doente
O doente deve ter conhecimentos básicos quanto a esta infecção: (5) A cura não é rápida pelo que o tratamento deve ser efectuado prolongadamente; Lavar diariamente os pés secando-os bem; Evitar sapatos oclusivos; Deixar de usar os sapatos durante algum tempo para limitar a exposição ao fungo; Usar pó antifúngico no sapato, pelo menos, uma vez por semana; Cuidado para evitar transmitir a infecção a quem usa as mesmas instalações, não andando descalço, mesmo nas casas de banho familiares. Referenciar o Doente ao Médico
Alguns doentes devem ser dirigidos a uma consulta médica, quando: (5) Haja diabetes, imunodepressão, doença vascular periférica; Idade inferior a 18 anos; Com outras doenças de unhas; Quando há distrofia ou destruição das unhas; Sem resposta ao tratamento ao fim de 3 meses; Grávida e mulher a amamentar. (5)
Verrugas As verrugas são projecções córneas na pele causadas por infecções víricas benignas que se localizam na sola dos pés ou mãos. São provocadas pelo vírus do papiloma humano com hiperqueratinização, sendo dolorosas quando nos pés, pela pressão do corpo sobre as terminações nervosas. Ocorrem mais frequentemente em crianças e, embora se resolvam espontaneamente, o tratamento pode levar meses ou anos a
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curar.
(3, 5)
Podem ocorrer nos joelhos de crianças até aos 12 anos ou em qualquer
parte do corpo. (5) As das mãos não são dolorosas por não existir pressão sobre e ocorrem em todas as idades, com um pico de incidência entre 12 e 16 anos e declínio após os 20 anos. (3) Podem curar em 1 ano e 2/3 requerem 2 anos para curar. (5)
Tratamento Consiste na remoção da hiperqueratinização e das reservas víricas utilizando queratolíticos:
ácido
salicílico,
ácido
láctico,
podofilino,
formaldeído,
glutaraldeído e nitrato de prata, em que só os 2 primeiros possuem AIM como MNSRM. (3, 4) Os agentes solventes de verrugas permitem a redução das suas dimensões e são constituídos por ácido salicílico, agente queratolítico, que parece ter uma taxa de cura idêntica à crioterapia. Nas situações de falta de resposta o doente deve ser dirigido ao médico. (2, 5) O ácido salicílico reduz a carga viral através da remoção dos tecidos queratinizados por solubilização do cimento intercelular e estimula também a produção de anticorpos pelo seu efeito irritante ácido, com uma taxa de cura de cerca de 84%. (3, 4,
5)
Recomenda-se a aplicação de manhã e à noite sobre a verruga,
preferencialmente cobrindo-a, até à sua resolução.
(4)
Pode surgir edema, eritema,
irritação cutânea ou dor, caso surjam, o tratamento deve ser interrompido de imediato. (4) A associação ao ácido láctico usa-se para aumentar a efectividade. O ácido láctico é cáustico fraco e causa a destruição dos tecidos no local de aplicação e pode por isso ser utilizado para induzir a descamação do epitélio córneo. (3, 4) A crioterapia consiste na aplicação de spray de éter dimetílico e propílico que congelam as verrugas e que podem aplicar-se diariamente até 10 dias. (5)
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Fotossensibilidade Pode surgir sob a forma de rash facial semelhante a queimadura solar que pode espalhar-se pelo pescoço e costas das mãos situação que sugere um rash por fotossensibilidade, causado frequentemente por fármacos. A tabela 10 resume alguns fármacos que induzem esta reacção. Doentes a tomar este tipo de medicamentos devem aplicar um protector solar diariamente durante todo o ano, mesmo sem que esteja exposto propositadamente ao sol. (2) Tabela 10 - Fármacos que podem induzir fotossensibilidade (2) Fármacos Indutores de Fotossensibilidade Ácido nalidíxico
Cloropromazina
Amiodarona
Quinolonas
Antidepressivos tricíclicos
Sulfonamidas
Anti-inflamatórios não esteróides
Tetraciclinas Tiazidas
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Prurido O prurido é uma sensação que obriga ao acto de coçar. É um dos sintomas cutâneos mais comuns possuindo natureza subjectiva, sendo de tal forma incómodo que leva à coceira traumática, até ser substituído por sensação dolorosa. O prurido origina lesões características como escoriações lineares ou punctiformes, hemorragia, pigmentação e espessamento da pele (liquenificação). Estas lesões podem conduzir a infecção secundária e a pele ficar seriamente danificada. (1) O prurido é despertado por estímulos muito variados de origem externa ou interna, podendo estar sempre presente, ou ocorrer intermitentemente. As diferenças de temperatura do frio para calor, podem desencadear o prurido e este ser menos intenso durante o dia exacerbando-se á noite. (1) A intensidade as crises pruriginosas depende da personalidade do indivíduo, variando de pessoa para pessoa. (1)
Tratamento Os corticosteróides são potentes agentes anti-inflamatórios que aliviam o prurido, no entanto não estão disponíveis como MNSRM apesar da sua efectividade na dermatite e picadas de insectos. (2, 4) O alívio do prurido pode ser conseguido com anti-histamínicos tópicos ou sistémicos e emolientes. Anti-histamínicos Tópicos
Os anti-histamínicos tópicos são efectivos mas estão a ser menos utilizados pelos dermatologistas pelo risco de sensibilização. Não estando recomendados nas dermatites podem ser usados durante pouco tempo nas picadas de insectos, urticária e queimaduras solares. (2)
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Indicação Farmacêutica nas Afecções Cutâneas Anti-histamínicos Sistémicos
Os anti-histamínicos sistémicos sedativos aliviam o prurido e podem recomendarse à noite para aliviar o prurido nocturno mantendo algum efeito na manhã seguinte. (2) Calamina
A calamina é efectiva particularmente nas queimaduras solares. (2) Emolientes
São de grande utilidade na dermatite crónica. Mantém a hidratação do estrato córneo e evitam que a pele seque e estale. Devem ser aplicados após o banho ou ter molhado a pele, com ela ainda húmida. Devem ser aplicados liberal e frequentemente. (2) A escolha depende do doente contudo as pomadas e emulsões oleosas são mais efectivas do que os cremes mas, como são mais gordurosas tornam-se desagradáveis para alguns doentes. Recomenda-se que, quando a pele está muito seca e em zonas não visíveis (ex.: pés), deve ser dada prioridade à efectividade da preparação. As preparações gordas formam uma camada protectora que previne a evaporação da humidade da pele seca, como ocorre no eczema em que a camada hidrolipídica da pele não actua normalmente observando-se perda excessiva de água. (2) Para melhorar a resposta aumenta-se a efectividade com a aplicação de um emoliente gordo à noite e um creme de manhã. (2) Também se pode aumentar o efeito utilizando preparações com um humectante para promover a retenção de humidade, como a ureia, glicerina ou polietilenoglicol, substâncias que absorvem água da derme e a dirigem para a epiderme ajudando a maximizar o efeito de retenção de água dos agentes oclusivos como a parafina líquida. A lanolina também actua como absorvente de humidade. (2) Os cremes aquosos são menos favoráveis por serem irritantes podendo utilizar-se como substitutos do sabão. (2) Maria Augusta Soares
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Doentes com eczema devem ser aconselhados a evitar sabões perfumados e aditivos de banho por poderem ser sensibilizantes e promover a eliminação da camada gorda da pele aumentando a secura. No banho, deve preferir-se um agente emoliente ou emulsificante gordo que pode adicionar-se à água do banho ou aplicarse na pele molhada passando depois com água ao fim de algum tempo. A maioria dos emolientes de banho possui parafina líquida. (2) A tabela 4 apresenta as características dos anti-histamínicos sistémicos com AIM como MNSRM em afecções cutâneas. (4)
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Bibliografia 1.
Soares MA. Medicamentos não Prescritos. Aconselhamento Farmacêutico. 2 ed.
Lisboa: Publicações Farmácia Portuguesa; 2002. 2.
Edwards C, Stillman P. Minor illness or major disease? The clinical pharmacist in
the community. 4 ed. London: Pharmaceutical Press; 2006. 3.
Nathan A. Non-prescription medicines. 4 ed. London: Pharmaceutical Press;
2010. 4.
Infarmed. Infomed. http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php (acedido Abril
2015). 5.
Nathan A. Managing symptoms in the pharmacy. 1 ed. London: Pharmaceutical
Press; 2008.
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