150 ekg PROBLEMLER? by benihatirlarecordati

150 Soruda

EKG PROBLEMLERİ John R. Hampton DM MA DPhil FRCP FFPM FESC Emeritus Professor of Cardiology University of Nottingham Nottingham, UK

Çeviri Editörleri

Doç. Dr. Hüseyin Oflaz Uzm. Dr. Emre Aslanger Dr. Nihat Polat CHURCHILL LIVINGSTONE

ELSEVIER

EDİNBURG LONDON NEW YORK OXFORD PHILADELPHIA ST LOUIS SYDNEY TORONTO

1. Bask› 2013 ISBN - 978-605-4499-21-2 2013 ‹stanbul Medikal Sa¤l›k ve e Yay›nc›l›k Tic. Ltd. ﬁti. 34104, Çapa-‹stanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbulltip.com.tr Merkez: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-‹ST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyar›nca, bu yap›t›n yay›n haklar› istanbul medikal sa¤l›k ve yay›nc›l›k tic. ltd. ﬂti.’ye aittir. Yaz›l› izin al›nmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve di¤er yöntemlerle k›smen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, bask› ve di¤er yollarla ço¤alt›lamaz. I R A Y U Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan Yayıncı sertifika no İmy adına grafiker Çeviri editörleri

İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Tic. Ltd. Şti. 12643 Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Prof. Dr. Hüseyin Oflaz, Uzm. Dr. Emre Aslanger, Dr. Nihat Polat Kapak İmy Tasarım / orjinalden adapte Baskı ve cilt Ekspress Basımevi Deposite İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 19 İkitelli - İST Tel: 0212 671 61 51

Önsöz The ECG Made Easy ya da The ECG in Practice gibi kitaplardan EKG açıklaması öğrenmek olabildiğince faydalıdır, ama asla çok başarılı olmaz. Tıbbın büyük bölümünde deneyimin yerine geçebilecek bir şey olmadığı gibi EKG’yi en iyi şekilde kullanmak için onların birçoğunu gözden geçirmenin yerine geçecek bir şey de yoktur. EKG’lerin kaydedildikleri hasta kapsamında yorumlanması gerekir. Normalin varyasyonlarını ve farklı hastalıklarla ilişkili paternleri değerlendirmeyi ve EKG’nin hastanın idaresine nasıl yardımcı olabileceğini düşünmeyi öğrenmelisiniz. Hiçbir kitabın pratik deneyimin yerine geçememesine rağmen, basitçe EKG açıklamasını öğretmeyi amaçlayan 150 EKG Problemi klinik dünyaya diğer kitaplardan daha faydalı bir konuma geçmiştir . EKG ile ilgili basit vaka hikayeleri şeklinde 150 klinik problem sunar. Bu okuyucuyu klinik kanıtın ışığında EKG’yi açıklamaya ve cevaba bakmadan önce aksiyonun gidişatını kararlaştırmaya davet eder. Cevapların görünmesi okuyucuya daha fazla bilgi ihtiyacı hissettirebilir, bu yüzden her birine The ECG Made Easy ya da The ECG in Practice de bakılması gereken yeri gösteren not iliştirilmiştir. 150 EKG Problemindeki EKG’ler basitten karmaşığa doğru sınıflandırılmıştır. Problemler hakkında bir üçüncü şey de bir tıp öğrencisinin başa çıkabileceği ve The ECG Made Easy’i okuyan herkesin doğru olarak cevaplayabileceği bir standart olmasıdır. Genç bir doktor, uzman bir hemşire ya da bir sağlık görevlisi eğer The ECG in Practice’i okuduysa başka bir üçüncü doğru elde edebilir. Arda kalanları MRCP adayı sorgulamalıdır. Her problemin zorluk seviyesine göre oldukça kabataslak bir rehber olarak, her cevap yıldızlar kullanılarak derecelendirilmiştir (Bkz. Her cevabın özet kutusuna): bir yıldız en kolay kayıtları gösterir ve üç yıldız en zorlarını. EKG’ler okuyucunun ilgisini korumak için zorluk sırasına göre değil gelişi güzel sırayla düzenlenmiştir. Okuyucular yıldız derecelendirmesine bakmadan önce-ne de olsa gerçek hayattaki bir durumda kişi hangi hastanın tanı ya da tedavi için kolay hangisinin zor olacağını asla bilemez -kendi açıklamalarını yapmaya davet edilmektedir. Bu yeni basımda birkaç değişiklik bulunmaktadır. Temelde daha açıklayıcı örnekler sunmak için EKG’lerin 5 tanesi değiştirilmiştir. Göğüs röntgenleri uygun olan yere eklenmiştir ve ayrıca bunlar problem olarak da kabul edilebilir çünkü ekokardiyografinin öne çıkmasına rağmen basit göğüs röntgeni kardiyak tanı için hala önemlidir. Kitaptaki en açık değişiklik The ECG Made Easy ve The ECG in Practice in yeni basımları için de öne sürülen yeni formatıdır. Bu format EKG’lerin yatay olarak göğüs röntgenleriyle birlikte tek bir sayfa üzerinde gösterilebilmesi ve ayrıca EKG çiftlerinin -önceki ve sonraki egzersiz gibi-aynı sayfada basılabilmesine izin vermek için seçilmiştir. Kopyaeditörüm, Alison Gale ve Rich Cutler of Helius’a son derece minnettarım. Onların sabrı, anlayışı ve detaylara olan dikkati bu yeni basımın hazır olmasını ve benim için kolay ve memnuniyet verici bir deneyim sağladı. John Hampton Nottingham

iii

Çeviri Editörlerinin Önsözü Elektrokardiyografi klinik pratiğimizin yeri doldurulamaz bir parçasını oluşturduğundan, süregelen tıp eğitimi sırasında hatırı sayılır bir payın kendine ayrılmasını gerektirmektedir. Ne var ki; baş döndürücü bir hızla ilerleyen günümüz tıbbında, doğru ve özlü bilgiye kolay, hızlı ve zamanında ulaşmak giderek daha elzem hale gelmektedir. Üstelik, tıp kitaplığında bu göreve aday pek çok EKG kitabı bulunmasına karşın; teorik bilgi ile klinik pratiği birleştirmeyi, okuyucuya hızlı, tutarlı ve özlü bilgiler aktarmayı başarabilen eser sayısı arzulananın altındadır. Elinizdeki kitap yandaş kitapları ile birlikte elektrokardiyografinin derin ve karmaşık dünyasını kısa zamanda özetleyerek basit ve işlevsel hale getiren bir serinin son kitabıdır. Bu kitabın, temel elektrokardiyografik bilgisini test etmek, konu üzerinde tecrübe kazanmak veya çalışmalarını örneklerle pekiştirmek isteyen tüm klinisyenlere yararlı olacağına inanıyoruz. 150 SORUDA EKG PROBLEMLERİ kitabını elektrokardiyografiye meraklı tüm Türk sağlık camiası üyelerine armağan etmenin mutluluğunu yaşıyoruz. Saygılarımızla. H.O. E.A. N.P.

Referans Semboller

EKG

The ECG Made Easy 7.basım ve The ECG in Practice 5. basım kitaplarında söylenen sıraya göre bakılması gereken yararlı bilgileri gösterir.

EKG’den azami derecede faydalanmak

Bir EKG’yi kaydetmek ve bildirmek kendi içinde asla bir son olmamalıdır. EKG kardiyak problemlerin araştırılmasında temel ve önemli bir araçtır ama mutlaka kaydın alındığı hasta bağlamında incelenmelidir. EKG asla uygun şekilde alınmış bir tıbbi öykünün ve dikkatle yapılmış bir fizik muayenenin yerine kullanılmamalıdır. Basit, zararsız ve ucuz olduğu için; EKG olası bir kardiyak hastalığı olan hastada genellikle ilk araştırmadır ve ardından düz göğüs röntgeni, ekokardiyogram, radyonüklid araştırmalar, CT ve MRI, ve kardiyak kateterizasyon ve anjiyografi onu takip edebilir- ama bunların hiçbiri yerini tutamaz. EKG, kalbin elektriksel aktivitesinin kaydı, başka hiçbir şekilde elde edilemeyecek bilgiyi sağlar. Yine de yeri doldurulamaz olsa da; yanılmaz da değildir. EKG’ler geniş çeşitlilikteki olası tanılarla yardım etme teşebbüsüyle, geniş çeşitlilikteki hastalardan kaydedilir. Bir EKG sık sık ‘sağlık taraması’ sırasında kaydedilir ama burada oldukça tedbirle dikkate alınmalıdır. Kendilerini tarama için gösteren kişilerin asemptomatik olduğu varsayılmamalıdır- bu işlem doktorla konsültasyonun yerine kullanılıyor olabilir. Ortada bir düzine veya daha fazla normal varyant bulunduğundan EKG’nin kendisi yorumlama zorluklarına neden olabilir. Eğer kişinin kardiyak kökenli olabilecek semptomları varsa, nonspesifik ST segmenti veya T dalga değişikleri gibi küçük anormallikler diagnostik ve prognostik anlama sahip olacaktır ki bu değişiklikler tamamen sağlıklı insanlarda önemsizdir. Atletlerde asemptomatik hipertrofik kardiyomiyopatiyi akla getiren anormalliklerin fark edilmesi önemli olmasına rağmen; EKG’nin tamamen sağlıklı bir kişide önemli bir şey göstermesi nadirdir.

Giriş

Göğüs ağrısı olan hastalarda, EKG önemlidir ama bazen yanıltıcıdır. Miyokart enfarktüsünün başlangıcından sonraki birkaç saat için EKG’nin normal kalabildiğini hatırlamak esastır. Oldukça ikna edici bir iskemik göğüs ağrısı öyküsüne rağmen; EKG normal olduğu için hastalar sıklıkla Acil ve Travma Servisi’nden evlerine gönderilirler. Bu tip şartlar altında, EKG değişikliklerin ortaya çıkıp çıkmadığını görmek için birkaç kez tekrarlanmalı ve hastanın idaresi EKG’den çok serum troponin düzeyine dayanmalıdır. Sıklıkla anjina olabilen aralıklı göğüs ağrılı hastaların istirahatte tamamen normal EKG’leri vardır ve egzersiz testleri bunlarda değerli olabilir. Yinede bunun tahmin ediciliğinin doğruluğu hastanın anjinasının olup olmadığı olasılığına dayanır, çünkü yanlış negatif veya yanlış pozitif sonuçlar olabilir ve egzersiz testleri bazen kadınlarda güvenilmezdir. Egzersiz testinin güvenli olduğunu hatırlayın, ama tamamen değil, çünkü aritmiler (ventriküler fibrilasyon da dahil) uyarılabilir. Bununla birlikte, EKG göğüs ağrısı olan hastada tedaviyi etkilemede önemli olabilir; ST segment elevasyonlu miyokart enfarktüsü geçirmiş hastanın idaresi ST segment elevasyonsuz enfarktüslü hastadan oldukça farklıdır. Kalp hastalığıyla (örneğin eski bir miyokardiyal enfarktüs) veya kronik bir göğüs hastalığıyla bağlantılı değişiklikleri gösterebildiğinden EKG’nin aynı zamanda nefes darlığı çeken hastanın araştırmasında da rolü vardır. Sol ventrikül hipertrofisi bulgusu hipertansiyonu, mitral regürjitasyonu veya aort stenozunu veya regürjitasyonunu; sağ ventrikül hipertrofisi pulmoner embolinin veya mitral stenozunun sonucu olabilir- yine de tüm bunlar hastanın muayenesi sırasında fark edilmeliydi. EKG farklı kalp odalarının hipertrofisini derecelendirmede iyi bir araç değildir. EKG’nin kalp yetmezliğini gösteremediğini hatırlamak özellikle önemlidir: Kalp yetmezliğine yol açmış olabilecek durumu sezdirebilir, ama EKG’den hastanın kalp yetmezliği olup olmadığı kararına varmak imkansızdır. Bununla birlikte tamamen normal bir EKG’nin varlığında, kalp yetmezliği kesinlikle olası değildir. Esasen kardiyak olmayan birkaç durumda karakteristik EKG görünümleri vardır- örneğin şiddetli elektrolit dengesizliği. EKG görüntülemesi diyabetik ketoasidoz gibi durumlardaki elektrolit değişikliklerini takip etmek için kabul edilebilir bir yol değildir ama en azından bütün anormallikler uygun biyokimyasal testleri yönlendirebilir. Bununla beraber şu anda QT uzamasına yol açan tüm ilaçların, ki bu kesinlikle olağandışıdır, ventriküler taşikardiye bağlı ani ölüme yol açabileceği kabul edildiğinden EKG, yeni ilaçların geliştirilmesinde önemli hale gelmiştir. Olası aritmileri olan hastaların araştırma ve idaresinde EKG başlıca öneme sahiptir. Hastalar çarpıntıdan veya ritim bozukluklarının bir sonucu olarak baş dönmesi ve senkoptan yakınabilirler ve bunları EKG haricinde kesin olarak tes-

Giriş pit etmenin yolu yoktur. Baş dönmesi ve senkop etkinbir kardiyak debi için çok hızlı veya çok yavaş olan bir ritmin veya ileti düzensizlikleriyle ilişkili yavaş ritimlerin sonucu olabilir. Baş dönmesi veya kollaps ana semptom olduğunda, hastanın öyküsünde spesifik olarak kardiyak bir problemi işaret edecek az şey olabilir ama uygun bir şekilde anormal EKG doğrudan doğruya doğru tanıyı işaret edebilir. Bir hasta çarpıntılardan yakındığında ortada belli ki bir çeşit kalp problemi vardır ve genellikle dikkatli bir öykü alınmasıyla tanıya yaklaşılması olasıdır- ekstrasistolleri olan bir hasta kalbini ‘göğsünden çıkıyormuş’ gibi veya buna eşdeğer benzer bir şekilde tarif edecek ve problem gece yattığında, sigara ve alkolden sonra daha kötü olacaktır. Gerçek bir paroksismal taşikardisi olan hasta hızlı kalp atışının ani başlangıcı tarif edecek (ve bazen ani kesilme) ve eğer atak göğüs ağrısı, baş dönmesi veya nefes darlığı ile ilişkiliyse paroksismal taşikardinin varlığı son derece olası hale gelecektir. Çok az hastanın aritmileri görüldükleri sırada var olacaktır, ama EKG hala aritminin doğası hakkında değerli ipuçları verebilir. EKG’si bifasiküler blok veya sol dal bloğuyla birlikte birinci derece atriyoventriküler blok gösteren bir hasta aralıklı tam blok veya Stokes-Adams atakları geçiriyor olabilir. EKG’si pre-eksitasyon gösteren bir hasta (Wolff-Parkinson-White veya Lown-GanongLevine sendromları) her ne kadar böyle EKG paternleri olan hastaların hiç problemleri olmasa da paroksismal aritmiler riski altındadır. Uzamış QT sendromu olan bir hasta, konjenital bir defekt veya ilaç tedavisinin bir sonucu olarak torsades de pointes ventriküler taşikardi riski altındadır. Tüm bu şartlar altında, ambulatuar EKG kaydı, çeşitli tekniklerden biriyle, semptomlara yol açan aritminin gerçek mizacını gösterebilir ama şu da hatırlanmalıdır ki hepsi değilse bile bir çok aritmi tamamen sağlıklı insanlarda da geçici olarak görülecektir ve sadece anormal bir EKG kişinin ikisinin bağlantılı olduğundan emin olduğu semptomlara uyduğunda. Bu yüzden EKG’ye yaklaşım bu kitapta ve aslında tüm tıbbi durumlarda hastayla başlamaktadır. Eğer öyküden mantıklı bir tanı koyamıyorsanız ve daha az kapsamlı bir muayene yaptıysanız tanıya araştırma sonuçlarıyla ulaşmanız kolay değildir. EKG ve daha kompleks araştırmaların rolü hastayla konuşup muayene edip sonrasında düşünülen çeşitli olası tanıların ayrımlanmasıdır. Bu kitapta klinik senaryolar her bir EKG’yle birlikte gerekli kısalıkta verilmiştir, ama onlar hakkında düşünün, kendinize tanının ne olabileceğini sorun ve sonra tarif edin ve EKG üzerinde anlatın. EKG’den en çok bu şekilde faydalanırsınız.

vii

EKG 1

Bu EKG düzensiz kalp atışından şikâyet eden 20 yaşındaki bir kız öğrenciden kaydedilmiştir. Düzensiz nabız haricinde kalbi klinik olarak normaldir. EKG ve göğüs röntgeni ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 1 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Ventriküler ekstrasistoller Normal aks Normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Göğüs röntgeni normaldir.

Klinik yorum Ekstrasistoller oldukça sıktır, ancak bunu dışında EKG normaldir.

Ne yap›lmal›? Ventriküler ekstrasistoller çok sıktır. Geniş insan topluluklarında ekstrasistollerin varlığı ile birçok kalp hastalığı tipi arasında ilişki vardır. Ancak bunun dışında, asemptomatik ve kalbi normal olan gençlerde önemli kardiyak sorun riski çok düşüktür. Genç bir kadında hemoglobin düzeyini kontrol etmek yerinde olacaktır. Ekokardiyogram hastayı zihnen rahatlatabilir, ancak elzem değildir. Daha önemlisi, sigara içmemesini, alkol, kahve ve çaydan uzak durmasını tavsiye etmektir. Özet Ventriküler ekstrasistollerle birlikte sinüs ritmi.

EKG ME

EKG s. 73’e bkz.

s. 97’ye bkz.

EKG 2

Ayaktan görülen 60 yaşında erkek hasta, eforla ortaya çıkan, göğüs ortasında belirsiz ağrıdan yakınmaktadır. Hastanın hiç istirahatte ağrısı olmamıştır. EKG ne göstermektedir ve bundan sonra ne yaparsınız?

CEVAP 2 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks II., III.derivasyon, aVF derivasyonlarında küçük q dalgaları II. derivasyon, V6 derivasyonlarında bifazik; III.derivasyon, aVF derivasyonlarında negatif T dalgaları • V1-V2 derivasyonlarında belirgin derecede sivri T dalgaları

Klinik yorum İnferiyor derivasyonlardaki Q dalgaları negatif T dalgalarıyla birlikte eski bir inferiyor miyakard infarktüsünü göstermektedir. Anteriyor derivasyonlardaki simetrik olarak tepeli T dalgaları hiperkalemiden veya iskemiden kaynaklanabiliyorken, sıklıkla normal bir varyanttır.

Ne yap›lmal›? Hasta daha önceden bir zamanda miyokard infarktüsü geçirmiş gibi görünüyor ve bundan ötürü belirsiz göğüs ağrısı anginaya bağlı olabilir. Risk faktörlerine (sigara, yüksek kan basıncı, yüksek plazma kolesterolü) dikkat edilmelidir ve hastanın muhtemelen aspirin ve bir statinle uzun dönem tedaviye ihtiyacı vardır. Egzersiz testi hastanın anjiyografiye değecek bir koroner hastalığı olup olmadığına karar vermenin en iyi yolu olacaktır.

Özet Eski inferiyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 105’e bkz.

s. 167’ye bkz.

EKG 3

Önceden baş dönmesi atakları olan 80 yaşında bir kadın düşüp kalçasını kırmıştır. Nabzı yavaş bulunan hastanın EKG’si yukarıdadır. Cerrahlar ameliyatı olabildiğince erken yapmak istemektedirler, ancak anestezist endişelidir. EKG ne göstermektedir ve ne yaparsınız?

CEVAP 3 EKG Bulguları: • Tam kalp bloğu • Ventriküler hız 45 vuru/dk

Klinik yorum Tam kalp bloğunda, P dalgalarıyla (burada 70 vuru/dk hızında) QRS kompleksleri arasında bir ilişki yoktur. Ventriküler ‘kaçış’ ritmi geniş QRS kompleksleri ve anormal T dalgalarına sahiptir. Bu EKG’nin daha fazla yorumlanması mümkün değildir.

Ne yap›lmal›? Miyokard infarktüsünü akla getiren bir EKG’nin yokluğunda, bu kadın nerdeyse kesin olarak kronik kalp bloğuna sahiptir: Düşmesi Stokes-Adams ataklarına bağlı olabilir ya da olmayabilir. Hastanın kalıcı kalp piline ihtiyacı vardır, ideal olan acil morbiditeyi engellemek için geçici kalp pilini, daha sonra kalıcı kalp pilini yerleştirmektir. Eğer kalıcı kalp pili hemen takılamayacaksa, preoperatif olarak geçici bir kalp piline ihtiyaç duyulacaktır.

Özet Tam (üçüncü derece) kalp bloğu.

EKG ME

EKG s. 46’ya bkz.

s. 80’e bkz.

EKG 4

50 yaşında bir erkek 18 saattir var olan şiddetli merkezi göğüs ağrısıyla acil servisinde görülmüştür. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 4 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks V2-V4 derivasyonlarında q dalgaları V2-V4 derivasyonlarında ST segment elevasyonu I.derivasyon, aVL, V2-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum Bu klasik bir akut ST segment elevasyonlu anteriyor miyokard infarktüsüdür.

Ne yap›lmal›? Ağrının başlangıcından bu yana 18 saatten fazla geçmiş, bu yüzden bu hasta trombolizin olağan limitinin dışındadır. Bununle beraber, eğer hastanın hala ağrısı varsa ve hala iyi görünmüyorsa yapılmaması için iyi bir neden yoksa trombolitik tedavi verilmelidir. Alternatif olarak acil perkütan koroner girişim (anjiyoplasti) düşünülmelidir. Her iki durumda da, ağrı kesici ve aspirin verilmeli, gözlem için hastaneye yatırılmalıdır.

Özet Akut anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 130’a bkz.

s. 169’a bkz.

EKG 5

Bu EKG, 60 yaşında romatizmal kalp hastalığı olan bir kadından kaydedilmiştir. Hastanın daha önce kalp yetersizliği olmuş, ancak bu durum tedavi edildiğinden beri artık nefes darlığı olmamıştır. EKG ne göstermektedir ve ona hangi soruyu sormalısınız?

CEVAP 5 EKG Bulguları: • • • • •

Yaklaşık 80 vuru/dk ventriküler hızla birlikte atriyal fibrilasyon Normal aks Normal QRS kompleksleri V2-V3 derivasyonlarında belirgin U dalgaları En iyi V5-V6 derivasyonlarında görülen aşağı eğimli ST segmentleri

Klinik yorum Aşağı eğimli ST segmentleri (ters onaylama (‘tick’) işareti) digoksin kullanımını gösterir. Ventriküler hız iyi kontrol edilmiş gibi görünmektedir. V2-V3 derivasyonlarındaki belirgin U dalgaları büyük olasılıkla normaldir: Hipokalemiden kaynaklanan U dalgaları yassı T dalgalarıyla birliktedir.

Ne yap›lmal›? Hastaya iştahını sorun: Digoksin zehirlenmesinin en erken belirtisi; bulantı ve kusmanın takip ettiği iştah kaybıdır. Eğer hasta diüretiklerle tedavi ediliyorsa serum potasyum düzeyini kontrol edin - düşük potasyum düzeyi digoksinin etkilerini güçlendirir. Şüpheli durumlarda serum digoksin düzeyi kolaylıkla ölçülebilir.

Özet Digoksin etkisiyle birlikte atriyal fibrilasyon.

EKG ME

EKG s. 114’e bkz.

s. 271’e bkz.

EKG 6

Geçmişte de çarpıntı şikâyetleri olan 26 yaşında bir kadın, acil bölümüne çarpıntı yakınmasıyla başvurmuştur. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 6 EKG Bulguları: • • • • •

Dar QRS kompleksli taşikardi, 200 vuru/dk hızında Görünür P dalgaları yok Normal aks Düzenli QRS kompleksleri Normal QRS kompleksleri, ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu bir supraventriküler taşikardidir ve P dalgaları görülmediğinden kavşak (junctional) veya atriyoventriküler nodal reentran (yeniden girişli) taşikardidir.

Ne yap›lmal›? Kavşak taşikardisi, gençlerde paroksismal taşikardinin en yaygın formudur ve olasılıkla hastanın önceki çarpıntı olgularını açıklamaktadır. Kavşak taşikardisi atakları vagal uyarıma yol açan herhangi bir manevrayla sonlandırılabilir - Valvalva manevrası, karotis sinüs masajı ya da yüzü soğuk suya daldırma gibi. Eğer bunlarla başarılı olunmazsa, intravenöz adenozin bolus enjeksiyonla verilmelidir. Adenozinin oldukça kısa bir yarı ömrü vardır, ancak kızarmaya (flushing), bazen de astıma yol açabilir. Eğer adenozin başarısız olursa, 5-10 mg bolus enjeksiyonla verilen verapamil genellikle sinüs ritmini sağlar. Aksi halde DC kardiyoversiyon endikedir. Özet Kavşak (atriyoventriküler nodal reentran) taşikardisi.

EKG ME

EKG s. 77’ye bkz.

s. 99’a bkz.

EKG 7

Bu EKG, acil servise 6 saattir süren istirahatte göğüs ağrısı ile başvuran 55 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Fizik muayenesinde anormal bulgu yoktur ve plazma troponin seviyesi normaldir. Bu tradse ne göstermektedir ve hastayı nasıl yönlendirirsiniz?

CEVAP 7 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksler ST segment depresyonu V3-V4 derivasyonlarında horizontal, I.derivasyon, aVL, V5-V6 derivasyonlarında aşağı eğimli ST segment depresyonu

Klinik yorum Bu EKG infarktüs kanıtı olmaksızın anteriyor ve lateral iskemiyi göstermektedir. Klinik hikâyesiyle birlikte alındığında tanı açıkça kararsız (‘unstable’) anginadır.

Ne yap›lmal›? Trombolizin hastaya yararlı olacağına dair bir kanıt yoktur, ancak perkütan koroner müdahale (anjiyoplasti) seçilcek tedavi olmalıdır. Bununla beraber, hastanın kalp hızını hemen düşürmek için beta blokere ihtiyaç vardır. Normal troponin düzeyi (henüz) miyokard infarktüsü geçirmediğini düşündürmesine rağmen, hikâyenin uzunluğuna bakılarak hastaya aspirin, heparin ve statinle tedavisi başlamak yerinde olacaktır.

Özet Anterolateral iskemi.

EKG ME

EKG s. 109’a bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 8

80 yaşında bir kadın nefes darlığı ve sık baş dönmesi ataklarından yakınmaktadır. Bu, onun kliniğe başvurduğunda kaydedilen EKG’sidir. Yalnız yaşadığından ambulatuar kayıt cihazıyla başa çıkabilmesi mümkün görünmemektedir. EKG ne göstermektedir, baş dönmesi neye bağlı olabilir ve onu nasıl yönlendirirsiniz?

CEVAP 8 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Sağ aks deviasyonu • Sağ dal bloğu

Klinik yorum Sağ aks deviasyonu sol arka dalcık bloğunu (posteriyor hemiblok) düşündürmekte, bu da sağ dal bloğuyla kombine edildiğinde bifasiküler bloğu oluşturmaktadır. Bundan dolayı hasta bir Stokes-Adams atağına yola açabilecek olan tam (üçüncü derece) blok riski altındadır.

Ne yap›lmal›? EKG s. 56’ya bkz.

ME EKG

s. 85’e bkz.

Bu kadın hastaneye yatırılmış ve monitörize edilmiş, ardından şiddetli bir baş dönmesi atağı ile baygınlık geçirmiştir. Bu atak sırasında kaydedilmiş başka bir EKG aşağıda görülmektedir. Bu EKG, yaklaşık 15 vuru/dk ventriküler hızla birlikte tam kalp bloğunu göstermektedir. Hastaya acilen kalıcı bir kalp pili takılmalıdır. Özet Sol posteriyor hemiblok ve sağ dal bloğu - tam kalp bloğu tarafından izlenen bifasiküler blok (Bkz. aşağıdaki EKG).

EKG 9

40 yaşında bir kadın artan nefes darlığı nedeniyle ayakta tedavi bölümüne başvurmuştur. EKG ve göğüs röntgeni ne göstermektedir, hangi fiziksel bulguları görmeyi beklersiniz ve altında yatan problem ne olabilir? Ne yapabilirsiniz?

CEVAP 9 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi Sivri P dalgaları, en iyi II.derivasyonda görülmektedir Sağ aks deviasyonu V1’de baskın R dalgaları V6’da derin S dalgaları II., III.derivasyon, aVF, V1-V3’te negatif T dalgaları

Göğüs röntgeni sağ ventrikül hipertrofisini akla getiren hafifçe genişlemiş kalple birlikte yüksek kardiyak apeks ve belirgin ana pulmoner arter göstermektedir.

Klinik yorum Sağ aks sapması, V1 derivasyonundaki dominant R dalgaları ve kalbin sağ tarafından yayılan negatif T dalgalarının bu kombinasyonu şiddetli sağ ventrikül hipertrofisi için klasiktir. Sağ ventrikül hipertrofisi, konjenital kalp hastalığından ya da mitral kapak hastalığı, akciğer hastalığı veya pulmoner emboliye sekonder olarak ortaya çıkan pulmoner hipertansiyondan kaynaklanabilir. Sağ ventrikül hipertrofisinin fizik muayene bulguları, sol parasternal kaldırma hissi ve yeri değişmiş fakat difüz bir apeks vurusudur. Yüksek pulmoner ikinci ses de olabilir. Juguler venöz basınç yükselmiş olabilir ve juguler venöz nabızdaki ‘atıcı A’ dalgası pulmoner hipertansiyon için karakteristiktir.

Ne yap›lmal›? 40 yaşındaki kadın hastada bu derecedeki pulmoner hipertansiyonun iki ana sebebi, tekrarlayan pulmoner emboli ve primer pulmoner hipertansiyondur. Klinik olarak, bu ikisini ayırt etmek zordur; ancak akciğer sintigrafisi yardımcı olabilir. Her iki durumda da antikoagülan tedavisi gereklidir. Nitekim bu hastada primer pulmoner hipertansiyon mevcuttu ve ilerde kalp ve akciğer transplantasyonuna ihtiyaç duyuldu.

Özet Şiddetli sağ ventrikül hipertrofisi.

EKG

EKG s. 100’e bkz.

s. 245’e bkz.

EKG 10

Bu EKG, nefes darlığı ve ayak bileğinde birkaç aydır yavaş yavaş kötüleşen şişlik şikâyetiyle gelen 80 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Daha önce hiç göğüs ağrısı olmamış ve tedavi görmemiştir. Nabzı yavaştır ve kalp yetmezliği bulguları vardır. EKG ne göstermektedir ve onu nasıl yönlendirirsiniz?

CEVAP 10 EKG Bulguları: • 40 vuru/dk ventriküler hızla birlikte atriyal fibrilasyon • Sol aks deviasyonu • Sol dal bloğu

Klinik yorum EKG’de sol dal bloğu görüldüğünde genellikle daha ileri yorum mümkün değildir. Burada atriyal fibrilasyon vardır ve ventriküler hızın çok yavaş olması sol dalda olduğu gibi His demetinde de ileti gecikmesi olduğunu akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Kalp yetmezliğinin nedenini tespit etmek her zaman önemlidir. Bu hastada yavaş ventrikül hızı en azından problemin bir parçası olabilir. Sol dal bloğunun en önemli nedenleri iskemi, aort stenozu ve kardiomiyopatidir. Bu hastada ekokardiyografi önemli bir kapak hastalığı olup olmadığını ve bunun sol ventrikül fonksiyonunu nasıl bozduğunu gösterecektir. Ağrı yokluğunda muhtemelen koroner anjiyografi endike değildir. Kalp yetmezliği diüretikler ve bir anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörüyle tedavi edilmelidir, fakat digoksinden kaçınılmalıdır çünkü ventriküler yanıtı daha da yavaşlatabilir. Hasta neredeyse kesinlikle kalıcı kalp piline ihtiyaç duymaktadır.

Özet Atriyal fibrilasyon ve sol dal bloğu.

EKG ME

EKG s. 51’e bkz.

s. 109’a bkz.

EKG 11

Bu EKG, kayıt sırasında çarpıntı şikâyeti olan 40 yaşında bir kadından alınmıştır. Nasıl bir anormallik göstermektedir?

CEVAP 11 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Atriyal ekstrasistoller, en iyi V2-V3 derivasyonlarında görülen geniş ve anormal P dalgalarıyla tanınmaktadır • Ekstrasistoller, ’kompansatuar duraksama (pause)’ tarafından izlenmektedir • Normal aks • III.derivasyonda RSR’ patterni, ancak dar QRS kompleksi • ST segmentleri ve T dalgaları normal

Klinik yorum Kayıt sırasında hastanın semptomlarının var olması, EKG bulgularının semptomları açıklayabileceğinden dolayı rahatlatıcıdır. Kavşak (atriyoventriküler nodal) ekstrasistolleri gibi atriyal ektrasistoller de kardiyak bir hastalığın belirtisi değildir.

Ne yap›lmal›? Hikâyede ve muayenede kardiyak hastalığı akla getiren hiçbir şey yoktur, hasta kalbinin normal olduğu konusunda temin edilebilir. Sigara içmemeli, alkol, kahve ve çaydan uzak durmalıdır.

Özet Atriyal ekstrasistollerle sinüs ritmi.

EKG ME

EKG s. 73’e bkz.

s. 97’ye bkz.

EKG 12

Yıllardır yüksek kan basıncı olan 70 yaşında erkek hastanın kan basıncı şimdi 140/85 mmHg’da kontrol altına alınmıştır. Fizik muayenede tespit edilen hiçbir anormal bulgu ve semtom yoktur. Bu EKG rutin izleme muayenesinde kaydedilmiştir. Endişeye sebep olacak herhangi bir durum görünüyor mu ve ne yapardınız?

CEVAP 12 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR aralığı Sol aks deviasyonu (sol anteriyor hemiblok) Normal QRS kompleksleri I.derivasyon ve aVL’de T dalgası inversiyonu

Klinik yorum Sol aks deviasyonu, hafifçe genişlemiş QRS kompleksleriyle birlikte sol dal demetinin ön fasikülünde bir ileti defekti olduğunu – sol anteriyor hemibloğu işaret etmektedir. Bu, neredeyse kesinlikle uzun süreli hipertansiyonun sonucu olan fibrozise bağlıdır. Lateral derivasyonlarda (I.derivasyon ve aVL) T dalgasının ters dönmesi muhtemel sol ventrikül hipertrofisini işaret etmektedir, ancak V6 derivasyonundaki QRS kompleksi normalden yüksek değildir ve sol ventrikül hipertrofisi için voltaj kriteri karşılanmamıştır. Bu yüzden T dalga negatifliği iskemiye bağlı olabilir.

Ne yap›lmal›? Bu hastada hipertansiyonun sonucu olarak açıkça ‘hedef organ’ (kalp) hasarı vardır. Sol ventrikül kalınlığı ve fonksiyonunu tayin etmek için bir ekokardiyogram kaydedilmelidir, çünkü eğer sol ventrikül hipertrofisi ya da fonksiyon kaybı varsa prognoz daha kötüdür. Diyabet ve hiperkolesterolemi gibi diğer risk faktörlerinin varlığı da kontrol edilmeli ve gereğinde tedavi edilmelidir. Eğer herhangi bir anginal gösterge varsa egzersiz testi istenmelidir, fakat hasta gerçekten asemptomatikse bu muhtemelen gerekli değildir. Kan basıncının dikkatle kontrolü tedavinin anahtarıdır ve kardiyak hasar belirtisi varlığında tedavinin temelinde bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü kullanılmalıdır. Özet Sol anteriyor hemiblok ve sol ventrikül hipertrofisi ya da iskemi.

EKG

EKG s. 56’ya bkz.

s. 239’a bkz.

EKG 13

Bu EKG, ani ortaya çıkan sol ventrikül yetmezliği semptom ve bulgularıyla acile başvuran 40 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 13 EKG Bulguları: • 2:1 blokla birlikte atriyal flutter (en iyi II., III.derivasyon ve aVF’de görülmekte) • Normal aks • Normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Klinik yorum Atriyal flutterın aniden ortaya çıkışı muhtemelen kalp yetmezliğini açıklamaktadır. EKG’de aritmnin nedenini açıklayacak başka hiçbir bulgu yoktur.

Ne yap›lmal›? Bir aritmi ciddi kalp yetmezliğine neden olduğunda hemen tedavi etmek altta yatan nedenleri tespit etmekten daha önemlidir. Karotis sinüs masajı ve adenozin blok derecesini arttırabilir, ancak kalbi sinüs ritmine döndürmede başarılı değillerdir. İntravenöz flekainid denemeye değer, fakat şiddetli dolaşım bozukluğu olan hastalarda bir an önce DC kardioversiyonla tedavi en iyi yoldur. Uzun dönemde atriyal flutterın tekrarlayıcı ataklarını önlemek için ablasyon tedavisine ihtiyaç duyulabilir.

Özet 2:1 bloklu atriyal flutter.

EKG ME

EKG s. 79’a bkz..

s. 101’e bkz.

EKG 14

50 yaşında bir erkek 4 saatlik karakteristik miyokard infarktüsü göğüs ağrısıyla acile başvurmuştur. Ağrıyla ilişkili özelliklerin dışında anormal fizik muayane bulgusu yoktur. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 14 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks III.derivasyon’da küçük q dalgası II., III.derivasyon ve aVF’de ST segment elevasyonuyla birlikte sivri T dalgaları • aVL derivasyonunda T dalga inversiyonu • V2-V3 derivasyonlarında ST segment depresyonu izlenimi

Klinik yorum aVL derivasyonunun iskemiyi işaret ettiği görünüm ile birlikte akut inferiyor miyokard infarktüsünün klasik EKG’si. Q dalgalarının gelişme hızı çok değişkendir: Bu kaydı EKG 32 ile karşılaştırın, semptomlarının süresi benzer bir hastadan alınmıştır.

Ne yap›lmal›? Ağrı kesiciler önceliklidir. Kontrendikasyonların yokluğunda (örneğin önemli bir yerden kanama riski) hastaya aspirin ve sonra trombolitik ajan verilmeli ya da acil perkütan koroner müdahale (PCI, anjiyoplasti) yapılmalıdır.

Özet Akut inferiyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 102’ye bkz.

s. 167’ye bkz.

EKG 15

20 yaşında bir öğrenci çarpıntıdan şikâyet etmektedir. Ataklar yaklaşık yılda bir ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıktıklarında ataklar aniden başlamakta, hasta kalbinin hızlı ve düzenli atmakta olduğunu hissetmekte ve çabucak nefessiz kalıp bayılmaktadır. Ataklar birkaç dakika sonunda aniden durmaktadır. Muayenede anormallik yoktur, hastanın EKG’si de yukarıda görülmektedir. Ne yapardınız?

CEVAP 15 EKG Bulguları: • • • • • • •

Sinüs ritmi Sağ aks deviasyonu Kısa PR aralığı (112 msn) QRS kompleksleri biraz geniş (124 msn) QRS kompleksinin çıkan bacağında yamaçlanma (delta dalgası) V1’de baskın R dalgası Yaygın T dalgası inversiyonu

Klinik yorum Bu bulgular Wolff-Parkinson-White Sendromu için klasiktir. EKG’nin sağ ventrikül hipertrofisini andırması, sol taraflı aksesuar yolun bulunduğu tip A olduğu içindir. Sağ aks deviasyonunun EKG değişiklikleri, V1 derivasyonunda baskın R dalgaları ve T dalgası değişikliklerinin daha başka bir anlamı yoktur.

Ne yap›lmal›? Hasta paroksismal taşikardinin net hikâyesini verimektedir ve ataklar sırasında baş dönmesi hissettiği için dolaşım açıkça bozulmaktadır. Ataklar sık olmadığından ambulatuar EKG kaydının rolü sınırlıdır. Hastanın anormal iletim yolunun ablasyonu için acilen bir elektrofizyolojiste gönderilmesi gerekir.

Özet Wolff-Parkinson-White Sendromu, tip A.

EKG ME

EKG s. 90’a bkz.

s. 65’e bkz.

EKG 16

Bu EKG, baş dönmesi atakları olan 70 yaşından bayandan alınmıştır. Bir tek anormallik göstermektedir: Önemi nedir?

CEVAP 16 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Uzamış PR aralığı: 280 msn (en iyi V1-V2 derivasyonlarında görülmekte) Normal aks Normal QRS kompleksleri Normal ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Sinüs ritmi, birinci atriyoventriküler (AV) derece blokla birlikte.

Ne yap›lmal›? Birinci derece AV blok herhangi bir hemodinamik hasara yol açmaz ve kendisi nadiren anlamlıdır. Buna rağmen, bir hastada bradikardiye (bu olguda baş dönmesine) bağlı olabilecek semptomlar buluduğunda, arada ikinci ve üçüncü derece AV blok bulguları ya da muhtemel Stokes-Adams atakları ortaya çıkabilir. Bundan dolayı hastanın baş dönmesi ataklarından birini bu süre içinde geçireceği umuduyla 24 saat süresince kaydedilmiş ambulatuar EKG istemek yerinde bir hareket olur. Ancak o zaman baş dönmesinin kalp ritmindeki değişiklikle ilişkili olup olmadığını görmek mümkündür. Birinci derece blok kendisi kalıcı kalp pili ya da başka müdahaleler için endikasyon değildir.

Özet Birinci derece AV blokla birlikte sinüs ritmi.

EKG ME

EKG s. 42’ye bkz.

s. 81’e bkz.

EKG 17

Acil serviste kaydedilen bu EKG bir saattir şiddetli merkezi göğüs ağrısı bulunan 60 yaşındaki bir erkeğe aittir. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 17 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Bir ventriküler ekstrasistol Normal aks V2-V3 derivasyonlarında Q dalgaları; aVL,V4 derivasyonlarında küçük q dalgaları • I. derivasyon, aVL,V3-V6 derivasyonlarında ST segment elevasyonu

Klinik yorum Bu bir akut anterolateral ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsüdür. V3 derivasyonunda iyi gelişmiş bir Q dalgası olmasına rağmen, değişiklikler bir saatlik ağrı hikâyesiyle tamamen uyum içindedir.

Ne yap›lmal›? Bu hastaya diamorfinle ağrı kesici gerekir. EKG çeşitli derivasyonlardaki 2 mm’den fazla ST segment yükselmesi göstermektedir, hastaya herhangi bir aşırı kanama riski ekarte edildikten sonra acilen tromboliz uygulanmalıdır. Bu tedavi göğüs röntgeni veya başka herhangi bir inceleme için geciktirilmemelidir ve acil departmanından koroner bakım ünitesine transfer edilmeden önce başlatılmalıdır. Alternatif olarak hasta acil perkütan müdahaleye (anjiyoplasti) alınabilir. Ventriküler ekstrasistolleri tedaviye gerek yoktur.

Özet Akut anterolateral miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 106’ya bkz.

s. 169’a bkz.

EKG 18

70 yaşında emekli ortopedik cerrah ‘golf oynarken baş dönmesi hissettiğini’ söylemektedir. Sistolik kalp üfürümü olduğunu buluyorsunuz. EKG’si ve göğüs röntgeni görülmektedir. Teşhisi nedir ve sonraki adımda ne yaparsınız?

CEVAP ... EKG Bulguları: • Sinüs ritmi, 48 vuru/dk hızında • Normal aks • QRS kompleks süresi normal, ancak V5 derivasyonunda R dalgası yüksekliği 30 mm, V2 derivasyonunda S dalgası derinliği 23 mm • I. derivasyon, aVL, V5-V6 derivasyonlarında ters T dalgaları Göğüs röntgeni çıkan aortanın post-stenotik dilatasyonuyla (okla gösterilen) birlikte genişlemiş sol ventrikülü göstermektedir.

Klinik yorum Bu, sol ventrikül hipertrofisinin klasik EKG görünümüdür.

Ne yap›lmal›? EKG s. 102’ye bkz.

Eforda baş dönmesi, sistolik bir üfürüm ve sol ventrikül hipertrofisi belirtisinin kombinasyonu ciddi aort stenozunu akla getirmektedir. Sonraki adım ekokardiyogramdır; ki bu hastada aort kapağında ciddi stenoz ile uyumlu 140 mmHg gradiyent göstermiştir. Hastaya ivediyetle aort kapağı replasmanı gerekmektedir.

EKG

s. 235’e bkz.

Özet Sol ventrikül hipertrofisi.

EKG 19

75 yaşında bir kadın, yokuş çıkarken baş dönmesiyle birlikte göğüs ortasında rahatsızlıktan yakınmaktadır ve bir keresinde merdivenleri çıkarken bayılmıştır. EKG’si ne anormallik göstermektedir ve hangi fiziksel bulguları araştırmalısınız?

CEVAP 19 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Sol aks deviasyonu Geniş QRS kompleksleri (192 msn) Derivasyon V6’da ‘M patterni’ I.derivasyon, aVL ve V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum Bu, sol dal bloğunun karakteristik örneğidir. EKG bundan fazlasını açıklamaz.

Ne yap›lmal›? Angina olabilecek bir göğüs ağrısına sahip bir hastada baş dönmesi ve senkop varsa, muhtemelen ciddi aort stenozu vardır - bu kadındaki durum da buydu. Klinik olarak yavaş yükselen bir nabzı, 100/80 mmHg kan basıncı ve hafifçe genişlemiş bir kalbi vardı. En iyi sternumun sağ üst kenarında duyulabilen ve iki karotise de yayılan şiddetli sistolik ejeksiyon üfürümü mevcuttu. Teşhis, aort kapağında 100 mmHg’lık gradiyent gösteren ekokardiyogramla doğrulandı. Koroner hastalığının dışlanması için kataterizasyon gerekliydi. Sonrasında aort kapağı replasmanı yapıldı ve tam iyileşme sağlandı.

Özet Sol dal bloklu sinüs ritmi.

EKG ME

EKG s. 51’e bkz.

s. 183’e bkz.

EKG 20

70 yaşında bir erkek, göğüs ortasında şiddetli ağrı başlangıcını takiben hastaneye başvurmuştur. Şekilde hastanın EKG’si görülmektedir. Ne göstermektedir ve hangi tedaviye ihtiyacı vardır?

CEVAP 20 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • İkinci derece (Wenckebach) kalp bloğu (En net II.derivasyonda kaydedilen ritim şeridinde görülen) • Ventriküler hız 70 vuru/dk • Normal aks • II., III.derivasyon ve aVF derivasyonlarında küçük q dalgaları • II., III.derivasyon ve aVF derivasyonlarında ST segment elevasyonu • V5-V6 derivasyonlarında ST segment depresyonu

Klinik yorum Bu hastada 2. derece (Wenckebach tipi) kalp bloğu vardır (iletilmeyen P dalgası tarafından takip edilen PR aralığının ilerleyici uzaması ve sonra kısa PR aralığına dönüş ile dizinin tekrarı). Ayrıca yeni akut inferiyor ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsünün açık kanıtıları mevcuttur.

Ne yap›lmal›? Hasta akut miyokard infarktüsü için genel yolla ağrı kesici ve trombolizis ya da acil anjiyoplastiyle tedavi edilmelidir. Wenckebach 2. derece kalp bloğu inferiyor infarksiyonla ortaya çıktığında genellikle iyi seyirlidir. Buna rağmen hasta tabii ki normal sinüs ritmine dönünceye kadar monitörize edilmelidir, geçici kalp pili gerekli değildir. Özet Akut inferiyor miyokard infarktüsüyle birlikte 2. derece tip I (Wenckebach tipi) atriyoventriküler blok.

EKG ME

EKG s. 43’e bkz.

s. 81’e bkz.

EKG 21

Bu EKG pratik dersi esnasında bir tıp öğrencisinden kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir?

CEVAP 21 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Sinüs aritmisi Normal aks Normal QRS kompleksleri Normal ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu, tamamen normal bir EKG’dir. Kalp hızının hızlanıp yavaşlamasıyla birlikte QRS kompleksleri arasındaki mesafede vurudan vuruya değişen bir değişkenlik vardır. aVF derivasyonunda kaydedilen hızın V5 derivasyonunda kaydedilenle karşılaştırılması ritim değişikliği hakkında yanlış bir fikir verebilir; ancak (II.derivasyondaki) ritim şeridi R-R mesafesindeki ilerleyici değişikliği açıkça göstermektedir. Kalp hızındaki bu değişkenlik solunuma bağlıdır ve sinüs aritmisi olarak adlandırılır; gençlerde normaldir. Sinüs aritmisi atriyal ekstrasistollerden ayırt edilebilir, çünkü sinüs aritmisinde P dalgalarının morfolojisi değişmemiştir.

Ne yap›lmal›? Hiçbir şey!

Özet Sinüs aritmili normal EKG.

EKG ME

EKG s. 118’e bkz.

s. 2’ye bkz.

EKG 22

Bu EKG bir saatlik şiddetli göğüs ağrısı olan 48 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 22 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri V2-V3,V5 derivasyonlarında bifazik T dalgaları V4 derivasyonunda negatif T dalgası

Klinik yorum Bu klasik bir akut ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsüdür (NSTEMI) (Q dalgasız).

Ne yap›lmal›? Bu EKG trombolizisin olağan kriterleri olan ST segment yükselmesi veya yeni sol dal bloğu ile uyuşmamaktadır. Tedavisi ağrı kesici, aspirin, heparin, bir beta bloker ve bir statin ya da acil perkütan girişimdir (anjiyoplasti). Şimdiki görünüm iyidir, fakat hasta monitörize edilmeli ve EKG, ST segment elevasyonu belirip belirmeyeceğini görmek için bir saat sonra (hatta daha da sık aralıklarla [Ç.N.]) tekrarlanmalıdır.

Özet Akut anteriyor ST segment elevasyonsuz (Q dalgası olmayan) miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 113’e bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 23

Bu EKG ve göğüs röntgeni geçmişte bir süre anginası olan ve bir beta blokerle tedavi edilen 70 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Acil bölümüne anginaya benzer fakat daha şiddetli ve 4 saattir süren ağrı şikâyetiyle gelmiştir. EKG ve göğüs röntgeni ne göstermektedir ve hangi tedavi uygun olur?

CEVAP 23 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi Supraventriküler (AV kavşak kökenli) ekstrasistoller Normal aks Geniş QRS kompleksleri (140 msn) V4-V6 derivasyonlarında QRS komplekslerinde M patterni I. derivasyon, aVL,V5-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Gögüs röntgeni genişlemiş bir sol ventrikül ve dilate çıkan aortayı göstermektedir.

Klinik yorum EKG sol dal bloğu ve supraventriküler ekstrasistollerle birlikte sinüs ritmini göstermektedir. Daha ileri açıklama mümkün değildir.

Ne yap›lmal›? Bu hastanın anginası vardır ve göğüs röntgeni aort stenozunu akla getirmektedir. Sol dal bloğu ciddi aort stenozunun karakteristiğidir. Sorun şiddetli ağrı epizodunun ciddi bir angina atağına mı, yoksa miyokard infarktüsüne mi bağlı olduğuna karar vermektir. Önceki kayıtlarda sol dal bloğunun yeni olduğuna dair bir kanıt olmadan tromboliz yapılmamalıdır ve tedavi plazma troponin seviyesinin yükselip yükselmemesine bağlı olacaktır. Hasta acilen bir ekokardiyograma ve muhtemel aort kapağı replasmanı amacıyla erken kardiyak kateterizasyona ihtiyaç duymaktadır. Supraventriküler ekstrasistoller önemli değildir. Özet Sol dal bloğu; supraventriküler ekstrasistoller.

EKG ME

EKG s. 51’e bkz.

s. 236’ya bkz.

EKG 24

Bu EKG ve göğüs röntgeni şiddetli konjestif kalp yetmezliğinden dolayı ayakta tedavi gören 60 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Altta yatan kalp hastalığı tanısı ne olabilir ve ne yapardınız?

CEVAP 24 EKG Bulguları: • • • • •

Atriyal fibrilasyon Ventriküler hız 75-200 vuru/dk Normal aks Normal QRS kompleksleri Aşağı eğimli ST segment depresyonu, özellikle V5-V6 derivasyonlarında

Göğüs röntgeni genel olarak genişlemiş bir kalp, özellikle de genişlemiş sol ventrikül ve sol atriyum göstermektedir.

Klinik yorum ST segment depresyonu hastanın digoksin aldığını düşündürmesine rağmen ventrikül hızı yeterince kontrol altına alınmamıştır. İskemiyi işaret eden bir değişiklik bulunmamaktadır.

Ne yap›lmal›? Klinik olarak ya da EKG’de iskemi belirtisi yokluğunda, olası tanılar romatizmal kalp hastalığı, tirotoksikoz, alkole bağlı kalp hastalığı yada kardiomiyopatinin diğer formlarını kapsar. Göğüs röntgeni ağır mitral yetersizliğini akla getirmektedir. Ekokardiyografi gereklidir. Serum digoksin seviyesi kontrol edilmeli ve uygunsa digoksin dozu arttırılmalıdır. Digoksine ek olarak, hasta bir anjiyotensindönüştürücü enzim inhibitörü, bir diüretik ve kontrendike değilse antikoagülanlara ihtiyaç duymaktadır. Özet Kontrol edilememiş ventrikül hızı ve digoksin etkisiyle birlikte atriyal fibrilasyon.

EKG ME

EKG s. 88’e bkz.

s. 109’a bkz.

EKG 25

Üç yıl önce hafif anginanın izlediği bir miyokard infarktüsü geçirmiş 60 yaşında erkek hasta bir saattir süren ve dilaltı nitratlara yanıt vermeyen santral göğüs ağrısıyla hastaneye başvurmuştur. Bu EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 25 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks II., III.derivasyon ve aVF’de Q dalgaları Anteriyor derivasyonlarda normal QRS kompleksleri V1-V6 derivasyonlarında belirgin ST segment elevasyonu

Klinik yorum V1-V6 derivasyonlarındaki yükselmiş ST segmentleri akut anteriyor ST segment elevasyonlu infarktüsü işaret ederken, III.derivasyon ve aVF derivasyonlarındaki Q dalgaları eski miyokard infarktüsünü akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Hastaya ağrı kesici verilmelidir ve genel kontrendikasyonların yokluğunda hemen aspirin ve trombolitik bir ajanla tedavi edilmelidir. Daha önceki infarktüsü için streptokinazla tedavi edilmişse, bu vakada alteplaz ya da retaplaz verilmelidir. Alternatif, acil perkütan müdahaledir (anjiyoplasti).

Özet Eski inferiyor ve yeni akut anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 104’e bkz.

s. 176’ya bkz.

EKG 26

15 yaşında bir erkek kalp üfürümü nedeniyle ayakta tedavi bölümüne başvurmuştur. Semptomu yoktur. EKG ne göstermektedir ve hangi fiziksel bulguları araştırmalıyız?

CEVAP 26 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Geniş QRS kompleksleri (140 msn) V1-V3 derivasyonlarında RSR’ modeli V6 derivasyonunda geniş ve çentikli S dalgaları Normal ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Sağ dal bloğu.

Ne yap›lmal›? Sağ dal bloğu insanların küçük bir kısmında tamamen normal bir kalple birlikte görülür. Yine de, üfürüm varlığında atriyal septal defekt olasılığı düşünülmelidir: Bu hastada da olduğu gibi. Fizik muayene bulguları en iyi sternumun sol kenarında duyulan, inspirasyonda değişmeyen genişçe ayrılmış ikinci ses (bu sağ dal bloğunda tipiktir) ve sistolik ejeksiyon üfürümüdür. Derin inspirasyonda hafif bir diyastolik üfürüm duyulabilir. Sistolik üfürüm kalbin sağ tarafına aşırı kan akımına bağlı pulmoner akım üfürümüdür ve inspirasyonda ortaya çıkan diyastolik üfürüm triküspit akım üfürümüdür. Teşhis ekokardiyografi tarafından doğrulanmıştır ve defekt bir perkütanöz 'şemsiye cihazı' ile kapatılmıştır. Operasyon sonrasında sağ dal bloğu devam etmiştir.

Özet Sağ dal bloğuyla birlikte sinüs ritmi.

EKG ME

EKG s. 49’a bkz.

s. 257’ye bkz.

EKG 27

Bu EKG, merdiven çıkarken nefes darlığı şikâyeti olan 40 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Yüksek kalp hızının farkında değildir ve göğüs ağrısı olmamıştır. Muayenesinde hızlı atım hızının dışında kardiyovasküler anormallik yoktur ama biraz sarılıklı görünmektedir ve genişlemiş bir dalağı vardır. Ne yapardınız?

CEVAP 27 EKG Bulguları: • • • •

Atriyal flutter Ventriküler hız 140 vuru/dk Sol aks deviasyonu Normal QRS kompleksleri,V6 derivasyonuna kadar devam eden S dalgaları hariç

Klinik yorum Bu EKG 2:1 bloklu atriyal flutter göstermektedir. Sol aks deviasyonu sol anteriyor hemibloğa bağlı olabilir, QRS kompleksinin süresi normal olduğu halde sol aks deviasyonunun anlamı kesin değildir. V6 derivasyonua dek devam eden S dalgaları kronik akciğer hastalığını akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Hastanın kalp yetmezliğinde olmadığını öngörüldüğünde, aritmiyi tedavi etmeden önce neden,ni bulmak her zaman iyi bir fikirdir. Bir atriyal aritmi, sarılık ve splenomegalinin kombinasyonu alkolizmi akla getirir. Hasta antikoagülanlara ihtiyaç duymaktadır, fakat INR (international normalized ratio) çoktan yükselmiş olabilir. Sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmek için bir ekokardiyogram gerekmektedir ve ventrikül hızını kontrol etmek için digoksin denenebilir. Antikoagülasyon ve kardioversiyon (ya elektriksel ya da flekainid ile) gerekli olacaktır.

Özet 2:1 iletimli atriyal flutter.

EKG ME

EKG s. 79’a bkz.

s. 101’e bkz.

EKG 28

Bu EKG ve pulmoner anjiyogram yakında gelişen ani başlayan nefes darlığı şikâyeti olan 39 yaşındaki bir kadından alınmıştır. Hastanın daha önceden nefes darlığı hikâyesi ve göğüs ağrısı yoktur. Fizik muayene, hızlı bir kalp atışının dışında hiçbir şey açığa çıkarmamıştır. Yatıştan hemen sonra bir dizi araştırmanın bir parçası olarak bir pulmoner anjiyogram gerçekleştirilmiştir. Teşhis nedir?

CEVAP 28 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 140 vuru/dk Normal iletim Normal aks Normal QRS kompleksleri V1-V4 derivasyonlarında hafifçe çökmüş ST segmentleri İnferiyor derivasyonlarda ve tüm göğüs derivasyonlarında bifazik ya da negatif T dalgaları

Klinik yorum EKG kardiyak aksta bir değişme olmaksızın normal QRS kompleksleriyle birlikte belirgin bir sinüs taşikardisini göstermektedir. Yaygın ST segment ve T dalgası değişiklikleri açıkça çok anormaldir, fakat herhangi özel bir hastalık için spesifik değildir. Sadece V1-V3 derivasyonlarında saptanan olgular sağ ventrikül ile ilişkili bir problemi akla getirmektedir. Pulmoner anjiyogram büyük bir merkezi pulmoner emboli ve sağ alt akciğer arterlerinin oklüzyonunu göstermektedir.

Ne yap›lmal›? Bu, EKG’nin hastanın hikâyesi ve fiziksel bulguları ışığında yorumlanması gereken bir olgudur. Açıkça bir şey olmuştur; ağrısız aniden başlayan nefes darlığı pulmoner emboliyi akla getirmektedir - akciğerin plevral yüzeyine ulaşmayan pulmoner embolide ağrı hafif olabilir. Bu hastada bir ekokardiyogram ve sonrasında bir pulmoner anjiyogram büyük bir pulmoner embolinin varlığını kanıtlamıştır. Şunu hatırlanmalıdır ki; rutin bir göğüs röntgeninde temiz akciğer alanlarıyla birlikte ani nefes darlığının her zaman aksi kanıtlanana kadar pulmoner emboliye bağlı olduğu farzedilir. Heparin elzemdir, tromboliz düşünülmelidir. Özet Yaygın ST segment ve T dalgası değişiklikleriyle birlikte pulmoner embolizmi düşündüren sinüs taşikardisi.

EKG

EKG s. 133’e bkz.

s. 211’e bkz.

EKG 29

Bu EKG 3 saatlik karakteristik miyokard infarktüsü ağrısıyla hastaneye acile kabul edilen 50 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir ve hasta nasıl tedavi edilmelidir?

CEVAP 29 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi PR aralıkları belirgin olarak uzamış (480 msn) Normal aks Normal QRS kompleksleri V1-V3 derivasyonlarında T dalgası inversiyonu

Klinik yorum ST segment elevasyonsuz (Q dalgasız) anteriyor miyokard infarktüsüyle ilişkili birinci derece blok. T dalgası inversiyonu V1-V3 derivasyonlarında (V4’te değil) olduğundan pulmoner emboli olasılığı düşünülmelidir.

Ne yap›lmal›? EKG değişiklikleri miyokard infarktüsü için trombolizin standart kriterleriyle (ST segment elevasyonu ya da yeni sol dal bloğu) uyuşmuyor; ancak hasta ST segment elvasyonsuz miyokard infarktüsü tedavisinin tamamına ihtiyaç duymaktadır – heparin, aspirin, klopidogrel, bir beta bloker, muhtemelen nitrat ve bir statin. Erken anjiyografi düşünülmelidir. Birinci derece blok geçici kalp pili için bir endikasyon değildir, fakat hasta gelişebilecek daha yüksek dereceli blok olasılığına karşı monitörize edilmelidir.

Özet Birinci derece AV blok ve anteriyor ST segment elevasyonsuz (Q dalgasız) infarktüs. EKG ME

EKG s. 111’e bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 30

Angina karakterinde göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikâyetiyle ayakta tedavi departmanında görülen 65 yaşında bir erkek. Tedavi edilmemiş. Bu EKG teşhis ve idareye yardım ediyor mu?

CEVAP 30 EKG Bulguları: • • • •

Atriyal fibrilasyon Ventriküler hız 50-70 vuru/dk Normal aks Zayıf R dalgası progresyonu (V4 derivasyonunda normal bir R dalgasıyla birlikte, V3 derivasyonunda R dalgası kaybı) • V5-V6 derivasyonlarında hafifçe deprese ST segmentleri

Klinik yorum Tedavi edilmemiş atriyal fibrilasyona rağmen normal ventriküler hız. V3-V4 derivasyonları arasında zayıf R dalgası progresyonu göğüs derivasyonlarının yanlış konumlandırılması sonucu olabilir, ancak eski bir miyokard infarktüsünü de işaret edebilir.

Ne yap›lmal›? Atriyal fibrilasyonun iskemiden farklı nedenleri ekarte edilmelidir. Egzersiz testi, ağrısının olup olmadığını ortaya koyacaktır ve ayrıca ventrikül hızının kontrol altında kaldığını ya da uygun olmayan biçimde arttığını göstercektir. Bu yaştaki (65 yaş) bir hastada varfarin tedavisi verilmeli ve genel ikincil prevansiyon tedavilerine başlanmalıdır.

Özet Atriyal fibrilasyon ve muhtemel eski anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 88’e bkz.

s. 229’a bkz.

EKG 31

Bu EKG 2 saat öncesinde bir akut anteriyor miyokard infarktüsüyle kabul edilen bir hastadan bir koroner bakım ünitesinde kaydedilmiştir. Hasta soğuk, terli ve konfüzedir ve kan basıncı ölçülemez durumdadır. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 31 EKG Bulguları: • • • •

Geniş kompleks taşikardi, hız yaklaşık 250 vuru/dk Düzenli QRS kompleksleri QRS kompleks süresi 200 msn Belirsiz aks ve QRS kompleks yapısı

Klinik yorum Akut miyokard infarktüsü durumunda, hastanın sinüs ritminde dal bloğu olduğu bilinmiyorsa geniş kompleksli taşikardinin ventrikül kaynaklı olduğu düşünülmelidir. Burada ritimdeki düzenlilik ve çok tuhaf yapıdaki geniş kompleksler bunun ventriküler taşikardi olduğuna dair şüpheye yer bırakmamaktadır.

Ne yap›lmal›? Ciddi dolaşım yetmezliği vakalarında, anında DC kardiyoversiyon gereklidir.

Özet

Ventriküler taşikardi.

EKG ME

EKG s. 84’e bkz.

s. 110’a bkz.

EKG 32

50 yaşında bir erkek 4 saatlik göğüs ağrısı ile acil olarak hastaneye başvurmuştur. Ağrı miyokard infarktüsü için karakteriktir. Ağrıya bağlı bulgular dışında, muayene normaldir. Bu EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 32 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks II., III.derivasyon ve aVF’de Q dalgaları II., III.derivasyon ve aVF’de bifazik T dalgalarıyla birlikte ST segment elevasyonu • aVL derivasyonunda aşağı eğimli ST segmenti • Göğüs derivasyonlarında normal QRS kompleksleri, ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu bir akut ST segment elevasyonlu inferiyor miyokard infarktüsüdür. Q dagalarının gelişme hızı son derece değişkendir, fakat trase 4 saatlik hikâyeyle kesinlikle uyumludur.

Ne yap›lmal›? Ağrı kesici tedavinin en önemli parçasıdır. Kontrendikasyonların yokluğunda, hastaya hemen aspirin verilmelidir ve sonra mümkün olduğunca erken tromboliz ya da perkütan koroner müdahale (anjiyoplasti) yapılmalıdır.

Özet Akut inferiyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 112’ye bkz.

s. 167’ye bkz.

EKG 33

Bir femoral-popliteal by-pass operasyonunun ardından iyileşme odasında gözlem altına alınan 80 yaşında erkek hastanın EKG’sinde anormallik kaydedilmiştir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 33 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri V2-V4 derivasyonlarında belirgin horizontal ST segment depresyonu (8 mm civarında) ve lateral derivasyonlarda aşağı eğimli ST segment depresyonu

Klinik yorum Hasta oldukça yaşlı ve periferik vasküler hastalığı vardır, dolayısıyla koroner hastalığı olması muhtemeldir. EKG’nin görünüşü ciddi kardiyak iskeminin karakteristiğidir. Taşikardi olmaması şaşırtıcıdır.

Ne yap›lmal›? Hastanın post operatif durumunun tedaviyi etkilemesi yüzünden bu başa çıkması kolay bir durum değildir. Hastaya aspirin ve heparinle birlikte antikoagülanlar gerekmektedir, intravenöz nitrat dikkatlice verilmelidir.

Özet Ağır anterolateral iskemi.

EKG ME

EKG s. 110’a bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 34

Bu EKG nefes darlığı şikâyeti olan 75 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Hastanın hiç göğüs ağrısı şikâyeti ya da baş dönmesi olmamıştır. Yavaş bir nabız dışında, muayenede anormallik yoktur. Bu kayıtta var olan üç anormallik nedir ve hastayı nasıl tedavi ederdiniz?

CEVAP 34 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi İkinci derece (2:1) blok Sol aks deviasyonu Anteriyor derivasyonlarda zayıf R dalgası progresyonu Normal T dalgaları

Klinik yorum Nefes darlığının sebebi, 45 vuru/dk ventriküler hızla ilişkili ikinci derece blok olabilir. Sol aks deviasyonu sol anteriyor hemibloğu işaret etmektedir. Zayıf R dalgası progresyonu (V3 derivasyonunda neredeyse hiç R dalgası yoktur, V4 derivasyonunda küçük bir R dalgası ve V5 derivasyonunda normal bir R dalgası) eski bir anteriyor infarktüsü akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Bu hasta kalıcı kalp piline ihtiyaç duymaktadır.

Özet

İkinci derece (2:1) blok, sol anteriyor hemiblok ve olası eski miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 45’e bkz.

s. 85’e bkz.

EKG 35

Bu EKG, 22 yaşındaki sağlıklı bir erkek tıp öğrencisinden kaydedilmiştir. Kendisi endişelidir öyle olmalı mıdır?

CEVAP 35 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Uzun R dalgaları (V6 derivasyonunda 28 mm,V5 derivasyonunda 32 mm) V3 derivasyonunda R dalgası kaybı Normal ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu kayıt 'voltaj kriteri '(V5 ya da V6 derivasyonunda 25 mm’den büyük R dalgaları veya V5 ya da V6 daki R dalgaları + V1 ya da V2’deki S dalgalarının toplamı 35 mm’den büyük) ile sol ventrikül hipertrofisini göstermektedir. Buna rağmen T dalgası değişikliği yoktur. Kendi başlarına 'voltaj kriteri' güvenilir değildir ve sağlıklı genç bir erkekte bu normal bir varyant olabilir. V3 deivasyonunda R dalgası kaybı eski bir anteriyor infarktüsü işaret edebilirdi, fakat bu genç bir erkekte fazlasıyla şüphelidir ve muhtemelen V3’ün hatalı konumlandırılmasıdan kaynaklanmıştır.

Ne yap›lmal›? Öğrenciye iyi bir EKG açıklama kitabı satın almasını söyleyin, ama bu güvence yeterli değilse, ekokardiyografi sol ventrikül kalınlığını ölçmek için kullanılabilir. Özet ‘Voltaj kriteri'yle sol ventrikül hipertrofisi, fakat muhtemelen normal.

EKG ME

EKG s. 102’ye bkz.

s. 17’ye bkz.

EKG 36

70 yaşında erkek hasta kalp yetmezliği semptom ve bulgularıyla ayaktan tedavi edilirken görülüştür. Şikâyetleri, birkaç hafta öncesinde birkaç saatlik künt göğüs rahatsızlığıyla oldukça ani başlamıştır. EKG’si ve göğüs röntgeninin genişlemiş kısmı neyi göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 36 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi, hız 100 vuru/dk • Normal aks • I.derivasyon, aVL,V2-V5 derivasyonlarında Q dalgaları • I.derivasyon, aVL,V2-V6 derivasyonlarında ST segment elevasyonu Göğüs röntgeni kalp yetmezliğinin erken radyolojik bulgusu olan kan akımının akciğerin üst bölümlerine yönelmesini göstermektedir.

Klinik yorum ST segment elevasyonu akut infarktüsü akla getirir; fakat derin Q dalgaları infarktüsün en az birkaç saat öncesinden beri olduğunu ileri sürmektedir. Hastanın hikâyesinden birkaç hafta öncesinde infarktüs geçirmiş olduğu açıkça görülmektedir ve hikâyesinde daha yakın bir olguyu gösteren bir bulgu da yoktur. Bu EKG değişiklikleri bu yüzden muhtemelen tamamen eskidir; anteriyor değişiklikler sol ventriküler anevrizmayı işaret ediyor olabilir.

Ne yap›lmal›? Bir EKG her zaman hastanın klinik durumu ışığında açıklanmalıdır. EKG’nin eski infarktüsle uyuşması halinde tanının doğru olduğu farzedilmeli ve hasta kalp yetmezliği için normal yoldan diüretikler, anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri ve beta blokerlerle tedavi edilmelidir. Kalp yetmezliği açıkça iskemiye bağlı olduğunda, ayrıca aspirin ve bir statin gereklidir.

Özet Anterolateral miyokard infarktüsü, zamanlaması şüpheli.

EKG ME

EKG s. 105’e bkz.

s. 171’e bkz.

60 yaşında erkek egzersiz sonucu gelişen göğüs ağrısı nedeniyle ayakta tedavi servisine başvurmuştur. Üstteki EKG istirahatte, alttaki EKG 1. kademe Bruce egzersiz protokolü (1,7 m/s ve %10 eğimli koşu bantında) esnasında alınmıştır. Bu EKG’ler ne göstermektedir ve ne yapardınız?

EKG 37

CEVAP 37

Üstteki EKG EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi, 75 vuru/dk Normal aks Normal QRS kompleksleri II.derivasyon, aVF, V6 derivasyonlarında hafif ST segment depresyonu III.derivasyonda T dalgası inversiyonu

Klinik yorum II. derivasyon, aVF ve V6 derivasyonlarındaki ST segment değişiklikleri özgün değildir, III.derivasyonunda T dalga inversiyonu da normal bir varyant olabilir. Buna rağmen, egzersiz sonucu gelişen göğüs ağrısı hikâyesiyle birlikte angina teşhisi muhtemel görünmektedir ve egzersiz testi sonraki adım için uygundur.

Alttaki EKG EKG Bulguları: • Sinüs ritmi 140 vuru/dk • Normal aks • Normal QRS kompleksleri • Çoğu derivasyonda ST segment depresyonu, V5 derivasyonunda maksimum 4 mm olmaktadır. Klinik yorum İstirahat EKG’sinin yalnızca özgün olmayan değişiklikler göstermesine rağmen, egzersizdeki EKG iskeminin klasik değişikliklerini göstermektedir. Bunlar Bruce protokolünün 1. aşaması esnasında görülmüştür, bu hafif egzersiz seviyesinde bile belirgin bir kalp hızı artışı mevcuttur. İnferiyor ve anteriyor göğüs derivasyonlarının ikisi de kesin iskemiyi göstermektedir, dolayısıyla sol ana koroner arteri kapsayan yaygın koroner hastalık olasıdır.

EKG s. 110’a bkz.

ME EKG

s. 194’e bkz.

Ne yap›lmal›? Bu hasta acilen kısa ve uzun süreli nitratlarla, beta blokerler ve kalsiyum antagonistleriyle tedavi edilebilir. Ancak anjiyoplasti ya da koroner arter by-pass operasyonu açısından değerlendirilmek üzere acil koroner anjiyografiye ihtiyaç duymaktadır. Ayrıca sigara, kilo ve hiperkolesterolemi gibi risk faktörleri belirtilmelidir. Özet İstirahatte özgün olmayan EKG değişiklikleri; kuvvetle pozitif egzersiz testi.

EKG 38

Üç yıl öncesinde miyokard infarktüsü geçirmiş 65 yaşında erkek hasta, iskemik gibi görünen iki saatlik göğüs ağrısıyla başvumuştur. Hasta görüldüğünde ağrısı yatışmıştır. EKG’si neyi göstermektedir, ne olduğunu düşünüyorsunuz ve nasıl tedavi edilmelidir?

CEVAP 38 EKG Bulguları: • • • • • • • •

Sinüs ritmi İkinci derece blok (Mobitz tip 2- en iyi I.derivasyon’da görülen) Ventriküler hız 50 vuru/dk İletilen vurularda normal PR aralığı Sol aks deviasyonu Geniş QRS kompleksleri (160 msn) Anteriyor göğüs derivasyonlarında R dalgası yok Derivasyon V6’da derin S dalgası

Klinik yorum Mobitz tip II blok ve sol aks sapmasından anlaşılan sol anteriyor hemiblok kombinasyonu ciddi ileti sistemi hastalığını işaret etmektedir. Göğüs derivasyonlarında R dalgası kaybı eski bir anteriyor infarktüse bağlı olabilir, fakat V6 dervasyonunda derin S dalgası kronik akciğer hastalığına bağlı saat yönünde rotasyona bağlı olabilir.

Ne yapmal›? Yeni göğüs ağrısı yineleyen bir miyokard infarktüsüne bağlı olabilir ya da tam kalp bloğuna bağlı bradikardi ile ilişkili olabilir. Tekrar eden EKG’ler ve kardiyak hasar belirteçleri infarktüs olmadığını öne sürmekteyse, kalıcı kalp pili gerekecektir. Yeni bir infarktüs kanıtı varsa, hastayı yakından monitörize etmek ve kalp bloğu gelişip gelişmediğini görmek mantıklı olacaktır.

Özet Mobitz tip II (ikinci derece) blok ve sol anteriyor hemiblok; muhtemel eski anteriyor infarktüs. EKG ME

EKG s. 44’e bkz.

s. 145’e bkz.

EKG 39

Bu EKG, artan konjestif kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatırılan 70 yaşında bir kadından kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 39 EKG Bulguları: • • • •

Atriyal fibrilasyon, hız yaklaşık 110 vuru/dk Normal aks Normal QRS kompleksleri Normal ST segmentleri

Klinik yorum Özellikle aVL derivasyonunda ritim atriyal flutter olarak yorumlanabilir. Ancak flutter-benzeri aktivite değişkendir ve QRS kompleksleri tamamen düzensizdir, dolayısıyla bu atriyal fibrilasyondur. ST segmentleri normaldir (digoksin etkisinin bulgusu yoktur) ve ventrikül hızı kontrol altına alınamamıştır; dolayısıyla hasta muhtemelen digoksin almamaktadır.

Ne yap›lmal›? Bu olguda ventrikül hızı yüksek ve kontrol edilmemiş hız hastanın kalp yetmezliğine katkıda bulunuyor olabilir. Tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmelidir ve sol ventrikül fonksiyonu ve kalp büyüklüğünü tayin etmek için bir ekokardiyogram gereklidir. Kalp hızı kontrol edilmelidir ve digoksin kullanılacak ilk ilaçtır. Hastanın kalp yetmezliği diüretikle ve muhtemelen anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörüyle tedavi edilmelidir; sonrasında kardiyoversiyona ilişkin bir karar alınmalıdır. Kardiyoversiyonun, atriyal fibrilasyonun tirotoksikoz gibi tedavi edilebilir bazı nedenleri tedavi edilemeden başarılı olması ihtimal dâhilinde değildir. EKG’si ne gösterirse göstersin bu yaşta bir hastanın hayat boyu varfarinle gibi bir antikoagülana ihtiyacı olacaktır.

Özet Kontrolsüz ventriküler hızla birlikte atriyal fibrilasyon.

EKG ME

EKG s. 88’e bkz.

s. 229’a bkz.

EKG 40

Bu EKG çarpıntıdan yakınan 30 yaşında bir kadından kaydedilmiştir. Bu bir teşhis koymaya yardımcı olur mu?

CEVAP 40 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi, hız 110 vuru/dk • Normal aks • III. derivasyonda küçük q dalgası • Bunun dışında, normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Klinik yorum III. derivasyonda küçük q dalgası vardır, fakat aVF derivasyonu normaldir. Çarpıntının nedenini saptamada hikâye ve fizik muayene hayatidir, EKG hastanın semptomları esnasında kaydedilmemişse çoğu kez yardımcı olmaz. Burada gösterilen inatçı sinüs taşikardisi, anksiyete, tirotoksikoz, akut kan kaybı, anemi ya da kalp yetmezliğine bağlı olabilir. Bu hastada tirotoksikoz vardı.

Ne yap›lmal›? Sinüs taşikardisinin altında yatan sebebi tedavi ediniz.

Özet Sinüs taşikardisi.

EKG ME

EKG s. 119’a bkz.

s. 3’e bkz.

EKG 41

Bu EKG 25 yaşında sağlıklı bir erkekten rutin tıbbi bir muayene sırasında kaydedilmiştir. Herhangi bir yorumunuz var mıdır?

CEVAP 41 EKG Bulguları: • • • • • • •

Çok tuhaf bir görünüş Sinüs ritmi I. derivasyonda ters P dalgaları Sağ aks deviasyonu Normal genişlikte QRS kompleksleri aVR derivasyonunda baskın R dalgaları V6 derivasyonunun hala sağ ventriküler patterni göstermesiyle birlikte göğüs derivasyonlarında R dalgası ilerlemesi yok.

Klinik yorum Bu dekstrokardidir. Kol ve bacak derivasyonlarının tersine döndürülmesi ve göğüs derivasyonlarının normal kosta aralıklarında ama göğsün sağ tarafında bağlanmasıyla normal bir trase alınabilir.

Ne yap›lmal›? Derivasyonların uygun şekilde bağlandığından emin olun – örneğin; sağ ve sol kol bağlantıları ters ise I.derivasyonunda ters P dalgaları görülecektir. Elbette bu EKG’nin göğüs derivasyonlarındaki görünümünü etkilemezdi.

Özet Dekstrokardi.

EKG ME

EKG s. 26’ya bkz.

s. 7’ye bkz.

EKG 42

Yıllardır kalp yetmezliği nedeniyle tedavi gören 80 yaşında bir kadın, bulantı ve kusma şikâyeti ile başvurmuştur. Önceki kayıtlarına ulaşılamamaktadır. EKG’si hastanın tedavisine yardımcı oluyor mu?

CEVAP 42 EKG Bulguları: • • • • •

Atriyal fibrilasyon, ventriküler hız 80 vuru/dk Normal aks Normal QRS kompleksleri Özellikle V4-V6 derivasyonlarında aşağı eğimli ST segment depresyonu Muhtemelen sivri T dalgaları

Klinik yorum EKG kontrol altına alınmış ventriküler hızla birlikte atriyal fibrilasyonu göstermektedir. EKG’de hastanın kalp yetmezliği ya da aritmisi için bir neden öne süren bir bulgu yoktur. ‘Ters onay işareti (tick)’ şeklindeki ST segment depresyonu digoksinle tedavi edilmekte olduğunu akla getirmektedir. EKG digoksin toksisitesini düşündürmemektedir, bununla beraber bu bulantının en muhtemel nedenidir.

Ne yap›lmal›? Digoksin tedavisi geçici olarak kesilmeli, plazma potasyum ve digoksin düzeyleri kontrol edilmelidir.

Özet Atriyal fibrilasyon ve digoksin etkisi.

EKG ME

EKG s. 114’e bkz.

s. 273’e bkz.

EKG 43

Kalbi ve preoperatif EKG’si normal olan 60 yaşında bir erkek hastanın, kolesistektomiden birkaç gün sonra plöretik göğüs ağrısıyla birlikte bir öksürüğü ortaya çıkmıştır. Hastanın EKG’si ve göğüs röntgeni, ne göstermektedir ve problem ne olabilir?

CEVAP 43 EKG Bulguları: • Atriyal fibrilasyon • Normal aks • Sağ dal bloğu Göğüs röntgeni sağ tarafta, üstünde atelektaziyle birlikte büyük bir plevral efüzyonu ve küçük bir sol taraflı efüzyonu göstermektedir. Kan akımının yukarı bölgelere yönelmesi kalp yetmezliğini işaret etmektedir.

Klinik yorum Bu EKG’de normal atriyal fibrilasyonun düzensiz bazal çizgisi görünür değildir, fakat QRS kompleksleri oldukça düzensiz olduğundan ritim bu olmalır. Sağ dal bloğu gelişimi ile birlikte ritim değişikliği göğüs infeksiyonuna bağlı olabilir, fakat pulmoner emboliden kaynaklanması daha olasıdır. Ayrıca sağ taraflı plevral efüzyon infeksiyon ya da embolizme bağlı olabilirdi, ancak efüzyonlar bilateral (asimetrik olmasına rağmen) olduğundan ve kan akımı akciğerin yukarı bölgelerine yöneldiğinden ma hastada açıkça kalp yetmezliği vardır.

Ne yap›lmal›? Postoperatif bir hastada, antikoagülanlar her zaman hemorajiye sebep olabilir. Bununla beraber pulmoner emboliden ölüm riski oldukça yüksektir, bu yüzden göğüs infeksiyonu ve pulmoner emboli arasında ayrım yapmak için beyaz kan hücresi sayımı, balgam kültürü, akciğer sintigrafisi ya da bilgisayarlı tomografi adımları atılırken hastaya acilen heparin verilmelidir.

Özet Sağ dal bloğu ile atriyal fibrilasyon.

EKG ME

EKG s. 49’a bkz.

s. 251’e bkz.

EKG 44

Bu EKG ve göğüs röntgeni acil servisite sırtına yayılan şiddetli santral göğüs ağrısı olan 50 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Ağrı 6 saattir sürmektedir. EKG ve göğüs röntgeni ne göstermektedir ve ne yapardınız?

CEVAP 44 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi PR aralığı 320 msn – birinci derece blok II., III.derivasyon ve aVF’de Q dalgaları II., III.derivasyon ve aVF’de ST segment elevasyonu III.derivasyon ve aVF‘de negatif T dalgaları

Göğüs röntgeni olası sağa mediasten kaymasıyla birlikte göğsün sol tarafında opaklaşma göstermektedir.

Klinik yorum Bu EKG çoğu kez birinci derece bloktan kaynaklanan akut bir inferiyor miyokard infarktüsü göstermektedir, Q dalgaları ve ST segment elevasyonu 6 saatlik göğüs ağrısı hikâyesiyle uyumludur ve birinci derece blok önemli değildir.

Ne yap›lmal›? Sırta yayılan göğüs ağrısı koroner arterlerin başlangıcını tıkayabilen ve böylece bir miyokard infarktüsüne yol açabilen aort diseksiyonu olasılığını yükseltmektedir. Buna rağmen bu göreceli olarak nadiren miyokard infarktüsüyle ilişkili olağan sırt ağrısıyla karıştırılmaktadır. Bu vakada göğüs röntgeni aort diseksiyonundan sol plevral boşluğa kan aktığını akla getirmektedir. Miyokard infarktüsü için tromboliz kontrendikedir ve hastaya diseksiyonun cerrahi onarımının mümkün olup olmadığını görmek için bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans ile acil araştırma gerekmektedir. Özet Aort diseksiyonu ile ilişkili birinci derece blokla akut inferiyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 111’e bkz.

s. 167’ye bkz.

EKG 45

Bu EKG çarpıntı şikâyetleri olan ve kalp üfürümü olduğu belirlenen 23 yaşında hamile bir kadından kaydedilmiştir. Ne göstermektedir ve problem ne olabilir?

CEVAP 45 EKG Bulguları: • • • • • • • •

Sinüs ritmi Supraventriküler (atriyal) ekstrasistoller Normal PR aralığı Normal aks Geniş QRS kompleksleri (160 msn) V1 derivasyonunda RSR’ patterni V1 derivasyonunda yayvan S dalgası V1- V3 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum V1 derivasyonunda geniş QRS kompleksi (RSR’ patterni ile) ve V6 derivasyonunda yayvan bir S dalgası, V1-V3 derivasyonlarında negatif T dalgalarıyla birlikte, sağ dal bloğunu işaret etmektedir. Ekstrasistoller supraventrikülerdir; çünkü sinüs vurularındakiyle aynı (anormal) QRS paternine sahipler; ayrıca atriyal kaynaklıdırlar, çünkü her biri sinüs vurularındakinden hafifçe farklı şekilli P dalgalarını izlemektedirler.

Ne yap›lmal›? Hastanın şikâyet ettiği çarpıntılar ekstrasistollere bağlı olabilir: Bunların hastanın semptomlarına uyduğundan emin olmak önemlidir. Genç bir kişide sağ dal bloğu atriyal septal defekti işaret edebilir ve ekokardiyografi yapılmalıdır. Kalp üfürümü septal defekte bağlı olabilir, fakat akım üfürümü hamilelikle ilişkili artan kalp debisine de bağlı olabilir. Özet Sağ dal bloğu ve atriyal ekstrasistoller.

EKG ME

EKG s. 49’a bkz.

s. 47’ye bkz.

EKG 46

Bu EKG asemptomatik, fakat okul tıbbi muayenesinde kalp üfürümü olduğu tespit edilen 9 yaşında bir kızdan kaydedilmiştir. EKG üfürüm hakkında size ne söylemektedir?

CEVAP 46 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi, hız 100 vuru/dk • Normal aks • Normal QRS kompleksleri fakat I., II.derivasyon ve V4-V6 derivasyonlarında dar, derin Q dalgaları • V1 derivasyonunda ters T dalgaları

Klinik yorum Normal QRS kompleksleri ile sinüs taşikardisi ve çocukların EKG’sinde karakteristik olan belirgin ‘septal’ Q dalgalarını görülmektedir. V1 derivasyonunda negatif T dalgası her yaşta normaldir. Normal bir EKG kalp üfürümünün ciddi nedenlerini dışlamaya yardımcı olur, fakat bu vakadaki kayıt faydalı olmamaktadır.

Ne yap›lmal›? Şüphe halinde, bir ekokardiyogram kalpte yapısal bir anomali olup olmadığını gösterecektir.

Özet 9 yaşında bir çocukta normal EKG.

EKG IP

s. 47’ye bkz.

EKG 47

Bu EKG ve göğüs röntgeni ani pulmoner ödem başlangıcı nedeniyle hastaneye kabul edilen diyabetik bir erkek hastadan kaydedilmiştir. Ne olduğunu düşünürsünüz?

CEVAP 47 EKG Bulguları: • Yaklaşık 180 vuru/dk ventriküler hızla birlikte atriyal fibrilasyon • Sol aks deviasyonu • Normal yükseklik ve genişlikte QRS kompleksleri • V2-V4 derivasyonlarında olası Q dalgaları • I. derivasyon, aVL,V2-V4’de ST segment elevasyonu Göğüs röntgeni pulmoner ödem göstermektedir, kalbin sınırlarını görmek zordur.

Klinik yorum EKG sol anteriyor hemiblok, kontrol edilmemiş atriyal fibrilasyon ve akut anterolateral ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsünü göstermektedir. Atriyal fibrilasyonun başlangıcı miyokard infarktüsün nedeni veya sonucu olabilir, yüksek ventriküler hız pulmoner ödemin en azından bir parçasını açıklamaktadır. Sol anteriyor hemiblok muhtemelen infarktüsün bir sonucudur. Hasta diyabeti yüzünden ağrı hissetmemiş olabilir.

Ne yap›lmal›? En önemli şey hastanın acısını ve pulmoner ödemi hafifletmektir. Hastaya diamorfin, bir intravenöz nitrat ve ventriküler hızı kontrol etmek için intravenöz digoksin gerekmektedir – hepsinin dikkatlice monitörize edilerek yapılması uygundur. Sonrasında dikkat miyokard infarktüsünün tedavisine yöneltilebilir. Hasta antikoagülan ve heparine ihtiyaç duyacaktır. Özet Atriyal fibrilasyon, sol anteriyor hemiblok ve akut anterolateral miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 105’e bkz.

s. 169’a bkz.

EKG 48

Bu EKG nonspesifik görünen göğüs ağrısı nedeniyle ayakta tedavi servisinde görülen genç bir adamdan kaydedilmiştir. EKG’yi nasıl açıklardınız ve ne önlem alırdınız?

CEVAP 49 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri V2-V3 derivasyonlarında U dalgaları (normal) II. derivasyon, aVF ve V4‘te bifazik T dalgaları ve V5-V6 derivasyonlarında yassı T dalgaları

Klinik yorum Özellikle inferiyor derivasyonlardaki bu T dalgası değişiklikleri iskemiden kaynaklanabilir. Lateral derivasyonlardaki yassı T dalgaları sadece nonspesifik olarak tanımlanabilir.

Ne yap›lmal›? Bu çeşit özgün olmayan anormallik gösteren bir EKG ile karşılaştığınızda tanı primer olarak klinik tanıya dayanmaktadır. Hasta asemptomatikse, EKG’sini ‘özgün olmayan değişiklikler göstermektedir’ olarak rapor etmek yerinde olur; hastanın - bu vakadaki gibi – semptomları varsa bir egzersiz testi uygulamak muhtemelen değerli olacaktır. Bu hastada, egzersiz testi tamemen normal sonuçlanmıştır ve hastanın semptomları hiçbir müdahale olmadan kendiliğinden geçmiştir. Bir ay sonra tekrar tamamen farklı bir sebepten kaydedilen bir EKG’de benzer değişiklikler gözlenmiştir. Özet Nonspesifik ST segment ve T dalgası değişiklikleri.

EKG IP

s. 29’a bkz.

EKG 49

Bu EKG, bir saatlik şiddetli göğüs ağrısı nedeniyle hastaneye acil olarak getirilen 65 yaşında bir kadından kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir? Başka ne tetkikler isterdiniz?

CEVAP 49 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Normal aks • Muhtemelen normal QRS kompleksleri • Anteriyor ve lateral derivasyonlarda yüksek ST segment elevasyonu • İnferiyor derivasyonlarda (III. derivasyon veVF) deprese ST segmentleri

Klinik yorum Akut ST segment elevasyonlu anterolateral miyokard infarktüsü. I. derivasyon, aVL ve V4-V6 gibi lateral derivasyonlarında QRS komplekslerinin nerede bittiğini, ST segmentinin nerede başladığını görmek zordur; fakat iki derivasyonunda QRS kompleksinin normal genişlikte olduğu açıktır.

Ne yap›lmal›? Eğer hasta anlamlı bir miyokard infarktüsü hikâyesi vermekteyse ve bu EKG’ye sahipse hastalığın akut fazında daha başka tetkik gerekli değildir ve özellikle göğüs röntgeni için yer yoktur. Miyokard infarktüsü için rutin tedavi – ağrı kesici, aspirin ve tromboliz ya da perkütan koroner girişim (anjiyoplasti) – hemen yapılmalıdır. Özet Akut anterolateral miyokard infarktüsü.

EKG ME

EKG s. 111’e bkz.

s. 169’a bkz.

EKG 50

20 yıldır ara sıra olan çarpıntı ataklarından şikâyet eden 45 yaşında bir kadında, sonunda bir atak sırasında bu EKG kaydedilebilmiştir. Çarpıntılar neye bağlıdır ve ne yapardınız?

CEVAP 50 EKG Bulguları: • • • • •

Dar kompleks taşikardi; 200 vuru/dk Görünür P dalgası yok Normal aks Normal QRS kompleksleri Biraz ST segment depresyonu

Klinik yorum Bu EKG, muhtemelen AV kavşaktan kaynaklanan supraventriküler taşikardiyi göstermektedir. Bu ritimler genelde atrioventriküler noda yakın ya da atrioventriküler nodun içinde bir reentran yola bağlıdır, dolayısıyla ritim haklı olarak atriyoventriküler nodal reentran taşikardi (AVNRT) olarak adlandırılır. ST segment depresyonu iskemiye işaret edebilir, ancak ST segmentleri yatay olarak çökmemiştir ve çökme 2 mm’den daha büyük değildir, dolayısıyla bu muhtemelen anlamsızdır.

Ne yap›lmal›? Atağı sonlandırabilecek ilk girişim karotis sinüs masajıdır. Bu başarılı olmazsa, neredeyse kesinlikle adenozine yanıt verecektir. Eğer hemodinamik bozulma varsa herhangi bir taşikardide olacağı gibi, elektriksel kardioversiyon düşünülmelidir. Sinüs ritmi derhal eski haline getirilip hastaya atağı sonlandırmak için deneyebileceği çeşitli metodlar (örneğin Valsalva manevrası) öğretilmelidir. Ataklar sık değilse profilaktik tedavi gerekmeyebilir, ancak problemi bu olan çoğu hastada ablate edilebilen bir reentran yol tanımlama amacıyla elektrofizyolojik çalışma yapılmalıdır. Özet Atriyoventriküler nodal reentran (kavşak) taşikardi.

EKG ME

100

EKG s. 81’e bkz.

s. 105’e bkz.

EKG 51

Bu EKG nefes darlığından yakınan 35 yaşında bir bayandan alınmıştır. Hasta endişelidir, ancak fizik muayenede hiçbir anormallik bulunmamıştır. EKG tanı ve tedaviye yardımcı oluyor mu?

101

CEVAP 51 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi, hızı 120 vuru/dk Normal aks Normal QRS kompleksleri Az miktarda downward-sloping ST segment depresyonu, özellikle V4 derivasyonunda • Yaygın T dalga yassılaşması • 3 derivasyonunda T dalgası inversiyonu

Klinik yorum Sinüs taşikardisi anksiyete ile bağdaştırılabilirse de ‘yüksek kalp debisi’nin diğer nedenleri de (örneğin; hamilelik, tirotoksikoz, anemi, volüm kaybı, CO2 retansiyonu, beriberi) düşünülmelidir. Yaygın ST segment ve T dalga değişiklikleri nonspesifik olarak tanımlanmalıdır; anksiyeteli bir hastada bunlar hiperventilasyondan da kaynaklabilir. EKG tanı ve tedaviye yardımcı olmamaktadır.

Ne yap›lmal›? Eğer tam bir hikâye ve muayene, altta yatan herhangi bir hastalığı düşündürmüyorsa; ilave araştırmaların da yararlı olma olasılığı yoktur. Özet Nonspesifik ST segmenti ve T dalga değişiklikleri.

EKG IP

102

s. 29’a bkz.

EKG 52

Bu EKG, birkaç yıl içinde gelişen şiddetli nefes darlığı nedeniyle klinikte görülen 60 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Juguler venöz basıncı yüksektir. Problemin ne olduğunu düşünüyorsunuz?

103

CEVAP 52 EKG Bulguları: • • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 140 vuru/dk Sivri P dalgaları (en iyi II., III.derivasyon ve aVF derivasyonlarında görülen) Normal PR aralığı Sağ aks deviasyonu V1 derivasyonunda baskın R dalgası V6 derivasyonunda derin S dalgası Normal ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Sinüs taşikardisi büyük bir problemi akla getirir. Sivri P dalgaları sağ atriyal hipertrofiyi işaret etmektedir. V1 derivasyonunda sağ aks deviasyonu ve dominant R dalgası sağ ventriküler hipertrofiyi göstermektedir. V6 derivasyonundaki derin S dalgası, göğüs derivasyonlarında ‘sol ventriküler’ komplekslerle birlikte olmadığından, prekordiumu işgal eden sağ ventrikülle birlikte kalbin saat yönünde rotasyonunu düşündürür. Bu değişiklikler akciğer hastalığını akla getirir.

Ne yap›lmal›? EKG tamamiyle ‘sağ taraflı’ olduğundan, problemin kronik akciğer hastalığından ya da nükseden pulmoner embolizmden kaynaklandığını varsayılabilir. Hikâye akciğer problemine uygun gibi gelmektedir. Artmış juguler venöz basınç büyük olasılıkla kor pulmonaleden kaynaklanmaktadır. Sinüs taşikardisi endişe vericidir ve solunumla ilgili bir arızayı akla getirir.

Özet Sinüs taşikardisi ve bir ventriküler ekstrasistol; kronik akciğer hastalığını akla getiren sağ atriyal ve sağ ventriküler hipertrofi ve saat yönünde rotasyon. EKG ME

104

EKG s. 99’a bkz.

s. 251’e bkz.

EKG 53

60 yaşında bir erkek iki ay önce neredeyse aniden başlayan nefes darlığı şikâyetiyle ayakta tedavi servisinde görülmüştür. Göğüs ağrısı yoktur. Muayenede yükselmiş juguler basınç, akciğerlerde bazal raller ve kardiyak apekste üçüncü kalp sesi mevcuttur. Ekte hastanın EKG’si ve göğüs röntgeni görülmektedir. Ne göstermektedirler ve klinik tabloya nasıl uyuyorlar? Ne yapardınız?

105

CEVAP 53 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Normal aks • V1-V4 derivasyonlarında geniş Q dalgaları ile I.derivasyon ve aVL’de küçük q dalgaları • V2-V5 derivasyonlarında ST segment elevasyonu ve negatif T dalgaları Göğüs röntgeni sol ventriküler anevrizma göstermektedir.

Klinik yorum EKG akut anteriyor miyokard infarktüsüyle uyumlu olabilirdi, ancak bu klinik tabloya uymamaktadır. Öyle görünüyor ki; olay iki ay önce gerçekleşmiştir. Prekordiyal derivasyonlardaki ST segment elevasyonunun bu paterni, geniş bir infarktüsten sonra kalabilir ve bu durum genellikle ventriküler anevrizma varlığında görülür. Bunu göğüs röntgeni de doğrulamaktadır.

Ne yap›lmal›? Bir ekokardiyogram anevrizmanın boyutlarını ve artakalan sol ventriküler fonksiyonun bozuk olup olmadığını –ki neredeyse kesinlikle bozulmuştur- gösterecektir. Hasta diüretikler ve bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörüyle tedavi edilmelidir, anevrizmanın cerrahi rezeksiyonu da düşünülebilir. Özet Sol ventriküler anevrizmanın eşlik ettiği eski anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

106

EKG s. 104’e bkz.

s. 171’e bkz.

EKG 54

Acil servisindeki pratisyen hekim inmeyle birlikte şuursuz olarak hastaneye yatırılan 80 yaşındaki birinden kaydedilen bu EKG’ye oldukça şaşırmıştır. Gözden kaçırdığı neydi? Belki doğru bir muayene yapıp göğüs röntgenine bakmamıştı?

107

CEVAP 54 EKG Bulguları: • 60 vuru/dk hızında düzenli ritim • QRS kompleksleriyle bağlantılı olmayan, ara sıra meydana gelen P dalgaları (örneğin I.derivasyonda) • Sol aks deviasyonu • Öncesinde keskin bir spike bulunan QRS kompleksleri • Geniş QRS kompleksleri (160 msn) • V6 derivasyonunda derin S dalgası • I.derivasyon ve aVL’de negatif T dalgaları Göğüs röntgeni sağ ventriküde tek bir lead ile birlikte kalıcı bir kalp pili göstermektedir.

Klinik yorum Geniş QRS kompleksleri, ritmin dal bloğu ile birlikte supraventriküler bir ritim ya da ventriküler bir ritim olabileceğini gösterir. Bu ritim ise ventrikülerdir. QRS komplekslerinden önce gelen keskin spikelar kalp pilinden kaynaklanır. Ara sıra görülen P dalgaları altta yatan ritmin tam kalp bloğu olduğunu işaret eder – herhalde kalp pilinin yerleştirilme nedeni de budur.

Ne yap›lmal›? Pratisyen doktor, genellikle sol klavikulanın altında örtülü olan, kalp pilini gözden kaçırmış. Özet Kalıcı pacemaker ve altta yatan tam blok.

EKG ME

108

EKG s. 46’ ya bkz.

s. 283’e bkz.

EKG 55

Düzensiz nabzı olduğu bulunan 70 yaşındaki bir kadın baş dönmesinden şikâyet etmiştir ve bu EKG çekilmiştir. Burada üç anormallik mevcuttur. Hastaya ne tavsiye ederdiniz?

109

CEVAP 55 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi İletilen vurularda normal ve sabit PR aralıkları Ara sıra meydana gelen iletilmemiş P dalgaları (en iyi I.derivasyonda görülen) Sağ aks deviasyonu Sağ dal bloğu

Klinik yorum İkinci derece blok (Mobitz tip II) ve bifasiküler bloğun (sol aks deviasyonu - sol anteriyor hemiblok- ile birlikte sağ dal bloğu) bu kombinasyonu iletim sisteminde yaygın bir hastalığı işaret eder. İletim anormalliklerinin bu kombinasyonu bazen trifasiküler blok olarak da adlandırılır.

Ne yap›lmal›? Baş dönmesi atakları tam bloğu temsil eder. Kalıcı kalp pili gereklidir. Özet İkinci derece blok (Mobitz tip II) ve trifasiküler blok.

EKG ME

110

EKG s. 60’a bkz.

s. 92’ye bkz.

EKG 56

Acil servisine göğüs ağrısıyla gelen 50 yaşında bir erkek hasta, EKG’si çekilirken bayılmıştır. Ne meydana gelmiştir ve ne yapardınız?

111

CEVAP 56 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi, ventriküler ekstrasistollerle birlikte Önde gelen sinüs vurusunun T dalgasının tepesinde üçüncü ekstrasistol Ventriküler taşikardinin üç ya da dört atışından sonra, ventriküler fibrilasyon Sinüs vurularında III. derivasyonda bir Q dalgası, II. ve III. derivasyonlarıda ST segment elevasyonu ve I.derivasyonda ST segment depresyonu ile T dalga inversiyonu

Klinik yorum Sadece I., II. ve III.derivasyonlar mevcutsa da göğüs ağrısının sebebi inferiyor miyokard infarktüsü gibi durmaktadır. Bu muhtemelen ventriküler erken vuruların, hızla ventriküler fibrilasyona dönüşen ventriküler taşikardiye neden olan ‘R on T’ ventriküler erken vurunun da nedenidir. III.derivasyondan ve belki I.derivasyondan torsade de pointes tipi ventriküler taşikardinin mevcut olduğu sonucuna varılabilir, ancak bu II.derivasyona uymamaktadır.

Ne yap›lmal›? Prekordial yumruk ve acil defibrilasyon, ama eğer el altında defibrilatör yoksa o zaman kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmalıdır ve kardiyak arrestin tedavisi için olağan prosedür uygulanmalıdır. Özet Olası inferiyor miyokard infarktüsü, ventriküler fibrilasyona yol açan ‘R on T’ (T üzerinde R) ventriküler ekstrasistol.

EKG ME

112

EKG s. 90’a bkz.

s. 154’e bkz.

EKG 57

Şiddetli santral göğüs ağrısından şikâyet eden 60 yaşında erkek hasta, birkaç dakika içinde aşırı derecede nefessiz hale gelmiş ve bayılmıştır. Kalp hızının 165 vuru/dk bulunduğu, kan basıncı alınamadığı ve sol ventriküler yetersizlik belirtilerinin tespit edildiği acil servise getirilmiştir. Yukarıda EKG’si görülmektedir. Ne meydana gelmiştir ve ne yapardınız?

113

CEVAP 57 EKG Bulguları: • • • •

165 vuru/dk da geniş kompleks taşikardi Görülür P dalgası yok QRS kompleksi süresi yaklaşık 200 msn Göğüs derivasyonlarında QRS komplekslerinin konkordansı (yani hepsi yukarıya doğru)

Klinik yorum Geniş kompleks taşikardi ventriküler orijinli olabilir ya da aberasyola iletilen (dal bloklu) supraventriküler taşikardiden kaynaklanabilir. Burada geniş kompleksler ve QRS kompleksi konkordansı ventriküler taşikardiyi akla getirmektedir. Miyokard infarktüslü bir hastada, böyle bir ritmin ventriküler olduğunu varsaymak her zaman için güvenlidir. Hikâyeden bu hastanın miyokard infarktüsü olduğu ve sonradan ventriküler taşikardi geliştiği tahmin edilebilir, ama göğüs ağrısının aritmiden kaynaklanması da mümkündür.

Ne yap›lmal›? Bu hasta hemodinamik bozulmaya –düşük kan basıncı ve kalp yetmezliği – sahiptir ve acil kardiyoversiyona ihtiyacı vardır. Hazırlıklar yapılıyorken, intravenöz lidokain veya amiodaron denemek akıllıca olacaktır.

Özet Ventriküler taşikardi.

EKG ME

114

EKG s. 84’e bkz.

s. 129’a bkz.

70 yaşında bir erkek birkaç yıldır eforla oluşan göğüs ağrısı hikâyesi vermektedir. Bunlar hastanın istirahatteki (üstteki trase) ve egzersizdeki (alttaki trase) EKG’leridir. Ne göstermektedirler?

EKG 58

115

CEVAP 58 Üstteki EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Sağ aks deviasyonu III. derivasyon ve aVF derivasyonlarında küçük q dalgaları V5-V6 derivasyonlarına dek devam eden S dalgası II., III.derivasyon ve aVF ile V1-V5 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Alttaki kayıt ise Bruce protokolünün 2. basamağı sırasında çekilmiştir. • 100 vuru/dk hızında sinüs ritmi • II., III.derivasyon ve aVF’de T dalga inversiyonu devam ediyor; ancak göğüs derivasyonlarındaki T dalgaları şimdi yukarı doğrudur

Klinik yorum Yaygın T dalga inversiyonu Q dalgasız miyokard enfaktüsünü akla getirmektedir, ancak hikâyede bunun meydana geldiğinde akla getirecek bir bulgu yoktur. V6 derivasyonundaki S dalgası kronik akciğer hastalığını düşündürmektedir. İstirahatte ters dönmüş olandan egzersizde normal olana doğru değişen anteriyor T dalga değişikliklikleri, iskeminin bir endikasyonu olan ‘psödonormalizasyon’a örnektir.

Ne yap›lmal›? Psödonormalizasyon, olağan ST segmentini iskemiye cevabıyla-ki bu depresyondur-aynı şekilde dikkate alınmalıdır. Bu hastanın egzersiz testi göreceli olarak düşük seviyede pozitifti (bu iskemiyi işaret eder), bu yüzden semptomları tıbbi olarak olağan yoldan tedavi edilebilmesine rağmen; girişim amaçlı koroner anjiyografi endikedir. Harekete geçmek için hangi yol izlenirse izlensin, koroner hastalığı için risk faktörleri değerlendirilmeli ve hastalık tedavi edilmelidir. Özet Egzersizde psödonormalizasyonla birlikte iskemik EKG.

116

EKG ME

EKG s. 110’a bkz.

s. 194’e bkz.

EKG 59

Bu EKG, düzensiz kalp atışından şikâyet eden 70 yaşında bir kadından çekilmiştir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

117

CEVAP 59 EKG Bulguları: • • • • •

Atriyal fibrilasyon, hız 100 vuru/dk Sık sık tekrarlanan multifokal ventriküler ekstrasistoller Sinüs vurularında normal aks Sinüs vuruları V3-V4 derivasyonlarında R dalgalarının kaybı V6 derivasyonunda aşağıya eğimli ST segment depresyonu

Klinik yorum Bu EKG, eski bir miyokard infarktüsünü göstermektedir. Bu yüzden iskemi, büyük ihtimalle (ama kesinlikle değil) hastanın atriyal fibrilasyonunun ve ekstrasistollerinin nedenidir. Ventriküler hız iyi kontrollü değildir. ST segment depresyonu hastanın digoksin aldığını akla getirir.

Ne yap›lmal›? Ekstasistollerin digoksin toksisitesinin bir belirtisi olup olmadığından emin olmak için hastanın serum potasyum ve digoksin seviyelerini kontrol etmek tedbirli bir hareket olacaktır. Hastanın kalp büyüklüğü ve sol ventriküler fonksiyonunu kontrol etmek için ekokardiyografi çekilmelidir ve yaşlı insanlarda atriyal fibrilasyonun tirotoksikozun tek bulgusu olabileceği de hatırlanmalıdır. Hastanın çarpıntı şikâyetleri atriyal fibrilasyonundan veya ekstrasistollerden (ya da her ikisinden de) kaynaklanabilir. Ekstrasistoller tek başlarına önemli değiller ama hasta sigara, alkol ve kafeinden uzak durulmalıdır. Bir beta bloker hastanın kalp hızını kontrol ettiği gibi ekstrasistolleri de azaltabilir. Kardiyoversiyonun başarılı olması pek olası değildir ve hasta digoksin, olasılıkla bir beta bloker, belki bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve kesinlikle bir antikoagülanla birlikte uzun süreli bir tedaviye ihtiyaç duyacaktır. Özet Atriyal fibrilasyon, multifokal ventriküler ekstrasistoler ve geçirilmiş anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG

118

EKG s. 88’e bkz.

s. 97’ye bkz.

EKG 60

Hastanede tedavi edilmekte olan 60 yaşında bir erkek hasta çarpıntılardan şikâyet etmiş ve bu EKG çekilmiştir. Altta yatan hastalığın ne olduğunu düşünüyorsunuz ve çarpıntılar neden kaynaklanıyor?

119

CEVAP 60 EKG Bulguları: • Atriyal fibrilasyon • İki farklı morfolojide ventriküler ekstrasistoller (en iyi II.derivasyonda görülen) • Dört vuruluk bir ventriküler taşikardi • Sağ aks deviasyonu • Küçük QRS kompleksleri • Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişimi olmaması, V6 derivasyonunun dominant bir S dalgası göstermesi. • V5-V6 derivasyonlarında T dalga inversiyonu

Klinik yorum Küçük kompleksler, sağ aks deviasyonu ve belirgin saat yönünde rotasyon, kompleksin sağ ventriküler tipini gösteren V6 derivasyonuyla birlikte (küçük R dalgası ve derin S dalgasıyla bir kompleks V1 derivasyonunda normal olarak görülebilir) bu EKG kronik akciğer hastalığını akla getirir. Atriyal fibrilasyon büyük olasılıkla akciğer hastalığına ikincildir. Yine de, diğer ihtimaller de düşünülmelidir. Hastanın akciğer durumu büyük ihtimalle salbutamol gibi bir beta-agonistle tedavi ediliyordur ve bu da ekstrasistollerin ve ventriküler taşikardinin nedeni olabilir.

Ne yap›lmal›? Beta agonisti kesin, ama beta bloker de vermeyin. Elektrolit seviyelerini kontrol edin; digoksin toksisitesi olasılığını düşünün. Özet Ventriküler ekstrasistollerle birlikte atriyal fibrilasyon ve ventriküler taşikardi, kronik akciğer hastalığını akla getiren değişiklikler.

EKG ME

120

EKG s. 86’ya bkz.

s. 111’e bkz.

EKG 61

45 yaşında bir erkek çarpıntı, kilo kaybı ve anksiyeteden şikâyet etmektedir. Kan basıncı 180/110 mmHg idi ve kalbi normal gibi görünmekteydi. Yukarıdaki EKG hastaya aittir. Tiroid fonksiyon testleri, ki defalarca ölçülmüştür, normaldir. Ne oluyor olabilir?

121

CEVAP 61 EKG Bulguları: • • • • • •

140 vuru/dk hızında dar kompleks ritim Görünüşe göre her QRS kompleksi için bir P dalgası Normal PR aralığı Normal aks Normal QRS kompleksleri aVL derivasyonunda negatif T dalgası ve I.derivasyon ile V5-V6 derivasyonlarında yassı T dalgası

Klinik yorum Acil problem ritmin sinüs mü yoksa atriyal taşikardi mi olduğuna karar vermektir. Karotis sinüs basıncı çabuk geçen yavaşlamaya neden olmuştur, bu yüzden bu büyük olasılıkla sinüs ritmidir. 140 vuru/dk hızında bir sinüs taşikardisi anksiyeteden kaynaklanabilir, ama bunun için de çok hızlı görünmektedir. Diğer ihtimaller ilaç etkileri (örneğin; beta agonistler, amfetamin) ya da feokromasitomadır -ki sonradan tanının feokromasitoma olduğu anlaşılmıştır.

Özet Sinüs taşikardisi.

EKG ME

122

EKG s. 65’e bkz.

s. 95’e bkz.

EKG 62

70 yaşında bir erkek yaklaşık olarak her hafta 1 kez gerçekleşen, oldukça belirsiz baş dönmesi atakları yüzünden kliniğe gönderilmiştir. Hasta bunun dışında iyidir ve muayenede anormallikler yoktur. Bu EKG hastanın idaresinde yardımcı mıdır?

123

CEVAP 62 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 100 vuru/dk Normalin en üst limitinde olan PR aralığı (200 msn) Sol aks deviasyonu Uzamış QRS kompleks süresi (160 msn) V1-V2 derivasyonlarında RSR’ paterni,V6 derivasyonunda geniş S dalgası aVL,V1-V4 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum Genişlemiş QRS komplekslerinin eşlik ettiği sol aks deviasyonu ve aVL derivasyonunda negatif T dalgası sol anteriyor hemibloğun karakteristiğidir. Burada ayrıca sağ dal bloğu da vardır; bu yüzden ana iletim yollarının ikisi blokedir; ki bu da bifasiküler blok olarak adlandırılır. PR aralığının normalin üst limitinde olduğu gerçeği, geri kalan yollarda gecikmiş iletimin olasılığını yükseltmektedir. Eğer PR aralığı net biçimde uzamış olsaydı, pattern trifasiküler blok olarak adlandırılacaktı.

Ne yap›lmal›? Eğer hasta asemptomatikse, bifasiküler blok kalp pili için bir endikasyon değildir. Buradaki problem baş dönmesi ataklarının aralıklı tam kalp bloğundan kaynaklanıp kaynaklanmadığına karar vermektir. İdeal olarak, EKG bir atak sırasında çekilmeliydi. Yalnızca haftada bir kez gibi meydana geldikleri için ambulatuar EKG yardımcı olmayabilir, ancak olay kaydedicisi (event recorder) denemeye değebilir. Açık bir kanıtın yokluğunda, kalıcı pacemakerın takılıp takılmaması karara bağlıdır, ancak böyle bir hikâye ve EKG’si olan bir hastada takılması oldukça mantıklıdır. Özet Sol anteriyor hemiblok ve sağ dal bloğu – bifasiküler blok.

EKG

124

EKG s. 60’a bkz.

s. 85’e bkz.

EKG 63

Bu EKG, 25 yaşında siyahî bir profesyonel futbolcudan kaydedildi. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

125

CEVAP 63 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri Yaygın T dalga inversiyonu, özellikle V2-V5 derivasyonlarında

Klinik yorum Repolarizasyon (T dalga) anormallikleri siyahî insanlarda oldukça yaygındır, ancak bu EKG görünüşü için alternatif açıklamalar Q-dalgasız miyokard infarktüsü veya kardiyomiyopati olabilir.

Ne yap›lmal›? Hasta profesyonel bir futbolcu olduğundan hipertrofik kardiyomiyopatiyi dışlamak bırakmak önemlidir ve bu da ekokardiyografiyle yapılabilir. Hastanın kariyeri koroner hastalığın elenmesine bağlı olduğundan koroner anjiyografi yapılmış ve tamamen normal bulunmuştur.

Özet Büyük ihtimalle siyahî insanlarda normal olan yaygın T dalga inversiyonu.

EKG ME

126

EKG s. 136’ya bkz.

s. 35’e bkz.

EKG 64

Bu EKG işe alınmadan önceki tıbbi muayenede 20 yaşında asemptomatik bir erkekten kaydedilmiştir. İşvereni mesleki sürücü lisansına sahip olmasını talep ediyor. Ne tavsiye ederdiniz?

127

CEVAP 64 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Çok kısa PR aralığı • Yamaçlanan çıkan bacağı olan (delta dalgası) genişlemiş QRS kompleksleri, en iyi I. derivasyon ve V4‘te görülmektedir

Klinik yorum Bu Wolff-Parkinson-White Sendromu’dur; aksesuar yol sağ taraftadır ve bazen ‘tip B’ olarak da adlandırılır.

Ne yap›lmal›? Wolff-Parkinson-White Sendromu’na ek olarak yapısal bir anormallik (kardiyomiyopati gibi) olmadığından emin olmak için bir ekokardiyogram çektirmek tedbirli olacaktır. Aritmiyi akla getirecek bir hikâyesi olmaması koşuluyla, mesleki sürücü lisansı alabilir.

Özet Wolff-Parkinson-White Sendromu, tip B.

EKG ME

128

EKG s. 90’a bkz.

s. 65’e bkz.

EKG 65

Nefes darlığından yakınan 60 yaşında bir bayan hasta, ayakta tedavi servisinde görülmüştür. Fizik muayenesinde anormal bulgular yoktur. Bu EKG ne göstermektedir, altta yatan problem ne olabilir ve hastayı nasıl tedavi ederdiniz?

129

CEVAP 65 EKG Bulguları: • • • • •

Atriyal flutter 4:1 blok Normal aks Normal QRS kompleksleri Eğimli ST segment depresyonu, en iyi V5-V6 derivasyonlarında görülen

Klinik yorum ST segment depresyonu digoksin etkisini akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Stabil 4:1 blok düzenli kalp atışına yol açmıştır, bu yüzden klinik muayene sırasında aritmiden şüphelenilmemiştir. Bu EKG’de altta yatan bir hastalığı işaret eden hiçbir şey yoktur; ki bu hastalık iskemik ya da romatizmal kalp hastalığı veya kardiyomiyopati olabilir; bu noktada ekokardiyografiye ihtiyaç duyulur. Aşağı eğimli ST segmentleri digoksin tedavisini akla getirir. Digoksin, bloğun oldukça yüksek derecesini sürdürmeye eğilim gösterecek, ancak altta yatan ritmi etkilemeyecektir. İntravenöz flekainid kalbi sinüs ritmine çevirebilir, ancak DC kardiyoversiyon yine de gerekli olabilir.

Özet 4:1 bloklu atriyal flutter.

EKG ME

130

EKG s. 79’a bkz.

s. 320’ye bkz.

EKG 66

Bu EKG sivil havacılık kurumu tarafından talep edilen tıbbi muayenede 30 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Normal midir?

131

CEVAP 66 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Özellikle V2-V4 derivasyonlarında belirgin U dalgaları

Klinik yorum U dalgaları hipokalemiyi işaret edebilir, ama normal T dalgalarıyla bağlantılı olduğunda (burada olduğu gibi) normal varyanttır.

Ne yap›lmal›? Şüpheleri gidermeyi sağlayın - uçmaya uygundur. Özet Belirgin U dalgalarıyla birlikte normal EKG.

EKG ME

132

EKG s. 4’e bkz.

s. 42’ye bkz.

EKG 67

Bu EKG tarama muayenesinin bir parçası olarak genç bir profesyonel futbolcudan kaydedilmiştir. Normal midir?

133

CEVAP 67 EKG Bulguları: • 35 vuru/dk da düzenli dar kompleks ritim • Bazen, ama her zaman değil, QRS komplekslerinin önünde görülen P dalgaları • Ölçülebilir olduğunda PR aralıkları, her zaman kısa, ancak değişken • V4 derivasyonunda R dalgasının yüksekliği + V2 derivasyonunda S dalgasının derinliği = 49 mm • Normal QRS kompleksleri ve ST segmentleri • Özellikle V4 derivasyonunda sivri T dalgaları

Klinik yorum Kısa PR aralığı preeksitasyon olasılığını yükseltir, ancak PR aralığı değişmektedir ve V1-V3 derivasyonlarındaki birinci komplekste hiç P dalgası görülememektedir. Yavaş, dar, kompleks ritim atriyoventriküler nodal kaçışı akla getirir. Burada sinoatriyal düğümün belirgin bir yavaşlaması vardır; bu büyük ihtimalle atletik antremandan kaynaklanır ve hızlanmış idiyonodal ritim egemen ritim tutucu olmuştur. Bu patern gezinen atriyal uyarı odağı (wandering atriyal pacemaker) olarak da adlandırılır. Uzun R dalgaları ve sivri T dalgaları genç, formda insanlarda tamamen normaldir.

Ne yap›lmal›? Bu atletlerde normal bir varyanttır, hiçbir işlem gerektirmez.

Özet Hızlanmış idiyonodal ritim.

EKG ME

134

EKG s. 71’e bkz.

s. 43’e bkz.

EKG 68

45 yaşında bir hasta acil servise bir saattir süren şiddetli santral göğüs ağrısıyla başvurmuştur. Kalp yetersizliği belirtileri yoktur ve EKG’si yukarıdaki gibidir. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız?

135

CEVAP 68 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks V2-V4 derivasyonlarında ST segment elevasyonu III.derivasyon ve aVF’de yassı ST segment depresyonu

Klinik yorum Bu EKG, inferiyor iskemiyle birlikte bir akut ST segment elevasyonlu anteriyor miyokard infarktüsü göstermektedir. Ne yapılmalı? Eğer ortada kanamanın potansiyel riskleri yoksa (geçirilmiş inme, peptik ülser, diyabetik retinopati vb.) bu hastaya çiğnenmek üzere 300 mg aspirin ve sonra trombolitik bir ajan verilmelidir. Ajanın seçimi tartışmaya açıktır: Daha önce trombolitik ajan almadığından, streptokinaz kabul edilebilirdir. Fakat daha pahalı olan alteplazın (rt-PA) büyük olasılıkla, özellikle anteriyor infarktları olan genç hastalarda mortaliteyi daha etkili bir şekilde azalttığını gösteren bazı kanıtlar vardır. Alternatif ise, eğer ulaşılabilirse acil perkütan koroner müdahaledir (anjiyoplasti). Özet Akut anteriyor miyokard infarktüsü ve inferiyor iskemi.

EKG ME

136

EKG s. 126’ya bkz.

s. 169’a bkz.

EKG 69

Anormal hiçbir şey bulunmadığı halde; birkaç yıldır çarpıntıdan yakınan 30 yaşında bir erkek, bir atak sırasında acil servisine gelmiş ve bu EKG kaydedilmiştir. Muayenede belirgin anksiyete belirtilerinin haricinde, 140 vuru/dk da kalp hızından başka hiçbir şey bulunamamıştır. EKG ne göstermektedir?

137

CEVAP 69 EKG Bulguları: • • • • •

140 vuru/dk hızında dar kompleks taşikardi II., III.derivasyon ve aVF’de belirgin ters P dalgaları Kısa PR aralığı (100 msn kadar) Normal aks Normal QRS kompleksleri, ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Çarpıntıların ataklarının hikâyesi anksiyeteden kaynaklanan sinüs taşikardisi olgularını işaret edebilir, ancak 140 vuru/dk kalp hızı sinüs ritminden başka bir ritmin olası olduğunu akla getirmektedir. Bu EKG açıkça her QRS kompleksi için bir P dalgalı, bir çeşit supraventriküler taşikardiyi göstermektedir. Bu, sinüs taşikardisi olabilir ve kısa PR aralığı preeksitasyonu işaret edebilir, ancak inferiyor derivasyonlardaki anormal P dalgaları bunun bir atriyal taşikardi olduğunu göstermektedir.

Ne yap›lmal›? Karotis sinüs masajı atağı sonlandırabilir, sonlandıramazsa taşikardi neredeyse kesinlikle adenozine yanıt verecektir. İleri ataklar bir beta blokerla önlenebilir, fakat hasta reentran bir yolun tespit edilebilmesi ve ablate edilmesi için elektrofizyolojik araştırma için gönderilmelidir.

Özet Atriyal taşikardi.

EKG ME

138

EKG s. 77’ye bkz.

s. 99’a bkz.

Konfüze 80 yaşında bir kadın kolaps nedeniyle huzurevinden hastaneye gönderilmiştir. Hastanın kalbi için tedavi alıyor olduğunu söylemesi dışında başka bir hikâye ulaşılamamıştır. Fizik muayenede net bulgu yoktur. Üstteki EKG girişi (hastaneye) sırasında, alttakiyse kısa bir zaman sonra kaydedilmiştir. Neler oluyor?

EKG 70

139

CEVAP 70 Üstteki EKG Bulguları: • • • •

60 vuru/dk hızda sinüs ritmi II., III. derivasyon ve aVF ileV4-V6 derivasyonlarında dar Q dalgaları Uzamış QT aralığı (650 msn civarında)

Alttaki EKG Bulguları: • Multifokal ventriküler ekstrasistollerle birlikte sinüs ritmi • Polimorfik (değişken şekilli) bir ventriküler taşikardi atağı

Klinik yorum Üstteki trasede inferolateral Q dalgaları eski bir infarktüsü gösterebilir, ancak bunlar büyük ihtimalle septal orijinlidir. Uzamış QT aralığı ve anormal T dalgaları ya bir elektrolit anormalliğini ya da hastanın böyle etkileri olan birçok ilaçtan biriyle tedavi edildiğini akla getirmektedir. Uzun QT aralıklı EKG ile birlikte hastadaki bir kollaps torsade de pointesli ventriküler taşikardinin epizodlarını düşündürmektedir.

Ne yap›lmal›? Magnezyum da dahil olmak üzere elektrolit seviyeleri kontrol edilmelidir ve bu vakada normal bulunmuşlardır. Esas olan acilen hastanın hangi ilaçları kullandığını tespit etmektir, bilgi alınıncaya kadar hastayı tedavi etmeden bırakmak ve yalnızca aritmileri için monitörize etmek akıllıca olacaktır. Daha sonradan anlaşıldığına göre; bu bayan hasta sotalol kullanmaktaymış - QT aralık uzamasına yol açmasıyla bilinen sınıf III antiaritmik aktiviteli bir beta bloker. Bu ilaç kesildiğinde EKG’si normale dönmüştür. Özet İlacın neden olduğu QT aralık uzaması ve polimorfik ventriküler taşikardi.

EKG

140

EKG s. 9’a bkz.

s. 275’e bkz.

EKG 71

Bu EKG asemptomatik olduğunu söyleyen 50 yaşındaki bir kadının rutin sağlık kontrolünün bir parçası olarak kaydedilmiştir. Diğer olağan tarama testlerinde tespit edilen tek anormallik serum kolesterol seviyesinin 7.2 mmol/l olmasıydı. Ne yapardınız?

141

CEVAP 71 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri Yaygın T dalga yassılaşması ve inversiyonu Özellikle V2-V5 derivasyonlarında belirgin U dalgaları

Klinik yorum Belirgin U dalgaları ile birlikte yassılaşmış T dalgaları genellikle hipokalemiden kaynaklanır. Serum potasyum seviyesi genellikle sağlık taraması sırasında kontrol edilir, ama aynı EKG değişiklikleri hipomagnezemiden de kaynaklanabilir; hipokalsemi uzun QT aralığına yol açar, ancak Q dalgalarına yol açması beklenmemektedir. Yüksek kolesterol seviyesi koroner hastalık için belirteç olabilir, fakat yükselmiş kolesterol seviyeleri aynı zamanda tiroid hastalığına veya renal hastalığa ikincil de olabilir.

Ne yap›lmal›? Tiroid fonksiyonunu kontrol edin. Bu kadının miksödemi bulunmuş ve tedavi edildiğinde EKG’si normal hale gelmiştir. Özet Belirgin U dalgalarıyla birlikte yaygın T dalga yassılaşması - klasik olarak hipokalemiden kaynaklanır; ama bu vakada miksödemden kaynaklanmaktadır.

EKG ME

142

EKG s. 115’e bkz.

s. 265’e bkz.

EKG 72

Bu EKG 45 yaşında asemptomatik bir erkekten ‘sağlık taraması’ muayenesi sırasında kaydedilmiştir. Normal midir ve hastaya ne tavsiye ederdiniz?

143

CEVAP 72 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi, hızı 64 vuru/dk • Uzamış PR aralığı (360 msn) • Normal QRS kompleksleri, ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu EKG, birinci derece atriyoventriküler blok göstermektedir; ama bunun haricinde tamamen normaldir.

Ne yap›lmal›? PR aralığının üst limiti genellikle 200 msn alınmasına rağmen, daha uzun süreler (teknik olarak birinci derece blok) sağlıklı insanlarda sıklıkla görülür. Bu hastanın semptomlarının olmadığından emin olabilmeniz ve fizik muayenenin normal olması koşuluyla, başka bir şey yapılmasına gerek yoktur. Tamamen normal EKG gerektiren bazı mesleklerdeki bazı bireylerde, daha yüksek derece bir bloğun olmadığını kanıtlamak için ambulatuar EKG kaydı yapılmalıdır.

Özet Birinci derece atriyoventriküler blok

EKG ME

144

EKG s. 42’ye bkz.

s. 80’e bkz.

EKG 73

Rutin muayenede 80 yaşındaki bir erkeğin yavaş kalp hızı ve sert sistolik üfürümü olduğu bulunmuştur. Bu onun EKG’sidir. Ne göstermektedir ve olası tanı nedir? Tedavi gerekli midir?

145

CEVAP 73 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi, P dalgası hızı 75 vuru/dk İkinci derece (2:1) blok Sol aks deviasyonu Sağ dal bloğu

Klinik yorum Bu ikinci derece bloktur ama tam (üçüncü derece) blok değildir çünkü iletilen vurularda PR aralığı normaldir: Bazı zamanlarda değişiyor gibi görünmektedir, ancak aslında bu varyasyon derivasyon değişikliklerinden kaynaklanır (küçük çizgilerle gösterilmekte). Sol aks deviasyonu (sol anteriyor hemiblok) ve sağ dal bloğu, bifasiküler bloğu oluşturur; ancak 2:1 blok burada aynı zamanda ya His demetinde ya da geri kalan posteriyor fasikülde hastalık olduğunu göstermektedir. Bu kombinasyon bazen trifasiküler blok olarak da adlandırılır.

Ne yap›lmal›? Kalp üfürümü ve kalp bloğunun kombinasyonu aort stenozunu akla getirir. Bunun şiddeti ekokardiyografiyle tayin edilebilir, ancak yavaş hız (ve bu yüzden yüksek atım hacmi) kapak gradientini abartılı olarak yüksek gösterebilir. Aort kapağı değişimi gerekir ya da gerekmeyebilir, ama hastanın sağ kalımını uzatmak için kesinlikle kalıcı kalp piline ihtiyaç vardır. Özet İkinci derece (2:1) AV blok ve bifasiküler blok.

EKG ME

146

EKG s. 60’a bkz.

s. 85’e bkz.

EKG 74

Birkaç aydır nefes darlığı olan 80 yaşında bir kadın göğüs ağrısıyla hastaneye kabul edilmiştir ve EKG’si yukarıdadır. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

147

CEVAP 74 EKG Bulguları: • • • • • • •

Bir ventriküler ekstrasistolle atriyal fibrilasyon Yaklaşık 110 vuru/dk ventriküler hız Normal aks Normal QRS kompleksleri V2 derivasyonunda 7 mm horizontal ST segment depresyonu V3-V6 derivasyonlarında aşağı eğimli ST segment depresyonu I.derivasyon ve aVL’de negatif T dalgaları ve diğer derivasyonlarda silik T dalgaları

Klinik yorum Anteriyor horizontal ST segment depresyonu şiddetli iskemiyi gösterir; ki bu büyük ihtimalle göğüs ağrısının da sebebidir. V6 derivasyonunda aşağı eğimli ST segmenti digoksin tedavisinden kaynaklanabilir. Ventriküler hız çok yüksek değildir ve kalp hızı iskemiye katkıda bulunabilmesine rağmen; bu ana problem değil gibi görünmektedir.

Ne yap›lmal›? Hasta akut koroner sendromu için heparin, bir beta bloker ve nitratlarla tedavi edilmelidir. Eğer ağrı yatışmazsa, koroner arter by-pass operasyonu (CABG) ile revaskülarizasyon veya perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA, şimdi genellikle perkütan koroner girişim (PCI) olarak adlandırılmaktadır) için erken anjiyografi düşünülmelidir.

Özet Atriyal fibrilasyon ve anteriyor iskemi.

EKG ME

148

EKG s. 110’a bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 75

Yaşlı bir kadın, inme geçirdiği aşikâr halde şuursuz olarak hastaneye kaldırılmıştır. Bilinen hiçbir kardiyak anormalliği yoktur, ancak EKG’si yukarıdaki gibidir. Ne kaçırılmıştır?

149

CEVAP 75 EKG Bulguları: • • • • •

P dalga yokluğu, atriyal fibrilasyonu akla getiren düzensiz bazal çizgi Düzenli QRS kompleksleri Sol aks deviasyonu Belirsiz bir patternli geniş QRS kompleksleri Her QRS kompleksinden önce gelen derin ve dar bir spike

Klinik yorum Dar spike kalp pilinden kaynaklanır ve büyük ihtimalle sol klavikulanın altındaki kalp pilini kimse fark etmemiştir. Pil kablosu sağ ventrikülü uyarmaktadır, bu da dal bloğu paternine benzeyen geniş QRS komplekslerine neden olur. Burada altta yatan ritim atriyal fibrilasyondur: Hastanın tam blokla birlikte atriyal fibrilasyonu olmuş veya sadece atriyal fibrilasyona yavaş ventriküler yanıt pil takılmasına neden olmuştur.

Ne yap›lmal›? İnme sol kalpte atriyal fibrilasyonun sonucu olarak meydana gelen bir trombüsten kaynaklanmış olabilir. Geçici kalp pili arızası olmuş olabilir, ama büyük ihtimalle inme kalp pili ile ilişkili değildir.

Özet Ventriküler uyarım yapan pil ritmi ve atriyal fibrilasyon.

EKG IP

150

s. 284’e bkz.

EKG 76

30 yaşında bir kadın plöretik karakterli gibi görülen sol taraflı göğüs ağrısıyla acil serviste görülmüştür. EKG ne göstermektedir?

151

CEVAP 76 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri II. derivasyon ve V3 - V6’da yükselmiş ST segmentleri, hepsinin öncesinde S dalgaları vardır.

Klinik yorum Burada gösterildiği gibi; yükselmiş ST segmenti S dalgasını takip ettiğinde, bu ST segmentine ‘yüksek kalkışlı’ ST segmenti adı verilr. Bu normal bir varyanttır ve akut miyokard infarktüsü veya perikarditle ilişkili değişikliklerden ayırılmalıdır.

Ne yap›lmal›? Eğer hastanın plöretik gibi görününen göğüs ağrısı varsa, ağrının kardiyaktan çok pulmoner sebepleri düşünülmelidir – infeksiyon, pulmoner emboli ve pnömotoraks gibi. Burada EKG tamamen faydasızdır. Özet Yüksek kalkışlı ST segmenti gösteren normal EKG.

EKG ME

152

EKG s. 123’e bkz.

s. 29’a bkz.

EKG 77

İspanya’daki tatilinden dönen 50 yaşında bir erkek, oradayken biraz hazımsızlığı olduğunu ancak şimdi tamamen iyileştiğini söylemektedir. Bu, onun EKG’sidir: Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

153

CEVAP 77 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks V2-V4 derivasyonlarında Q dalgaları V2-V3 derivasyonlarında az miktarda yükselmiş ST segmentleri I.derivasyon, aVL, V2-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum Bu EKG, lateral iskemiyle birlikte olan eski bir anteriyor miyokard infarktüsü göstermektedir. Eğer ağrı yeni olsaydı, ST segmentlerinin az miktardaki elevasyonu akut bir süreci akla getirebilirdi; ancak bu hikâyeye göre değişiklikler nerdeyse kesinlikle eskidir.

Ne yap›lmal›? Aslında hazımsızlığın bir miyokard infarktüsü olduğu varsayılmalıdır. Hasta şimdi iyi olduğuna göre, önemli olan şey hastanın başka bir ataktan korunması için uygun önlemleri almasını sağlamaktır: Sigarayı bırakmalı, eğer gerekliyse kilo vermeli ve aspirin, bir beta bloker, bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve statinle tedavi edilmelidir. Yaşı göz önünde tutularak, düşük iş yükünde iskemi belirtisi olmadığını garanti etmek için bir egzersiz testi yapmak yerinde olabilir.

Özet Eski anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

154

EKG s. 126’ya bkz.

s. 194’e bkz.

EKG 78

Bu EKG rutin muayenede, asemptomatik 30 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Normal midir?

155

CEVAP 78 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Sağ aks deviasyonu (I.derivasyonda S dalgaları R dalgalarından daha büyük, aVR derivasyonunda geniş R dalgası, aVL derivasyonunda çok küçük R dalgası ve derin S dalgası) • III.derivasyonda çentikli QRS kompleksleri • Bunların haricinde tamamen normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Klinik yorum Sağ aks deviasyonu sağ ventriküler hipertrofinin bir özelliği olabilir, ancak uzun, ince insanlarda bu normal bir varyanttır. III.derivasyondaki çentikli QRS kompleksleri normaldir. Bununla beraber eğer tüm derivasyonlarda varsa, hipoterminin ‘J dalgaları’ olarak yorumlanabilirlerdi.

Ne yap›lmal›? Hastayı muayene edin ve sağ ventriküler hipertrofiyi ekarte edin (Bunu EKG’yi çekmeden önce yapmalıydınız!). Özet Sağ aks deviasyonuyla birlikte normal EKG.

EKG ME

156

EKG s. 118’e bkz.

s. 13’e bkz.

EKG 79

Bu EKG yaklaşık bir yıldır baş dönmesi ataklarından şikâyet eden 70 yaşında bir bayan hastadan alınmıştır. Sorun nedir, nedeni ne olabilir ve bu kadın nasıl tedavi edilmeliydi?

157

CEVAP 79 EKG Bulguları: • • • •

Tam blok (3. derece) ile sinüs ritmi Hız 55 vuru/dk Normal aks Normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Klinik yorum EKG göreceli yavaş ventriküler hızla birlikte tam kalp bloğu göstermektedir. Baş dönmesi atakları kalp hızının daha da yavaşlamasından kaynaklanabilir. Bazı zamanlarda ikinci derece (2:1) blok var gibi görünmesine rağmen, II. derivasyonda ritim trasesi PR aralığının devamlı değişiyor olduğunu ve aslında P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında hiç ilişki olmadığını göstermektedir. QRS kompleksi dardır ve bu yüzden kaçış ritmi atrioventriküler düğümden veya His demetinden kaynaklanmalıdır.

Ne yap›lmal›? 24 saatin üzerinde çekilen bir ambulatuar EKG, baş dönmesiyle bağlantılı ritmi ortaya çıkarabilir ama her ne bulunursa bulunsun hasta kalıcı bir kalp piline ihtiyaç duyacaktır. Kalp bloğunun iskemi, aort kapak kalsifikasyonu, Lyme hastalığı (Borrelia burgdorferi), His demeti kesilmesi (ameliyat, travma, parazitler, tümörler, apseler, granülom) ve ilaçları (digoksin, beta blokerler, kalsiyum kanalı blokerleri) da kapsayan birçok sebebi bulunur. Yine de, kalp bloğu olgularının birçoğu, gelişimi için hipertansiyonun bir risk faktörü olduğu, His demeti fibrozisinden kaynaklanır. Sol ventriküler fonksiyonu araştırmak için ekokardiyogram gereklidir ve eğer bozulmuşsa, hasta bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörüne ihtiyaç duyar.

Özet Tam (üçüncü derece) AV blok.

EKG

158

EKG s. 43’e bkz.

s. 80’e bkz.

EKG 80

Bu EKG acil serviste, 24 saat boyunca gidip gelen santral göğüs ağrısı olan 60 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Ne göstermektedir ve hasta nasıl tedavi edilmeliydi?

159

CEVAP 80 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi Normal ileti aralıkları Normal aks Normal QRS kompleksleri Normal ST segmentleri aVL,V2-V4 derivasyonlarında T dalga inversiyonu

Klinik yorum Bu EKG, kesin olmayan birsüre önce meydana gelmiş bir anteriyor Q-dalgasız infarktüsü göstermektedir.

Ne yap›lmal›? Bu hasta belli ki akut bir koroner sendroma sahiptir. Hastaneye yatırılmalı ve düşük molekül ağırlıklı heparin, nitrat ve bir beta blokerla tedavi edilmelidir. Eğer ağrı hızla yatışmazsa, tirofiban veya abciximab gibi glikoprotein IIb/IIIa inhibitörünün kullanımı sonrasında erken anjiyografi ve anjiyoplasti düşünülmelidir.

Özet Anteriyor Q-dalgasız infarktüs.

EKG ME

160

EKG s. 111’e bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 81

Bir kalp sorunu olduğu bilinen ve bu nedenle ameliyat olmayı red eden 25 yaşında bir erkek, çarpıntı nedeniyle acil olarak hastaneye yatırılmıştır. Kalp hızı 170 vuru/dk, kan basıncı 140/80 mmHg’dir ve kalp yetersizliği belirtileri yoktur. Kardiyak ritmi nedir ve ne yapardınız?

161

CEVAP 81 EKG Bulguları: • • • •

Geniş kompleks taşikardi, hız 170 vuru/dk Normal aks Sağ dal bloğu patterni V4 derivasyonunda horizontal ST segment depresyonu

Göğüs röntgeni; belirgin bir sağ ventrikül ve pulmoner çıkış yolu ile çok geniş bir kalp ve büyük periferal pulmoner arterler ile sağdan sola şantı işaret etmektedir. Bu özellikler geniş atriyal septal defekt ile uyumludur.

Klinik yorum QRS kompleksinin süresi 120 msn’dir, aksı normaldir ve QRS komplekleri klasik sağ dal bloğu paterni göstermektedir. Muhtemelen bu sağ dal bloğula birlikte bir supraventriküler taşikardidir ve eğer aVR derivasyonunda P dalgalarının varlığından emin olabilseydik, tanı kesin olacaktır. Bu; ya bir atriyal taşikardi ya da atriyoventriküler nodal reentran (AVNRT ya da kavşak) taşikardidir. ST segment depresyonu iskemiyi akla getirir.

Ne yap›lmal›? Eğer hastanın atriyal septal defekti varsa, sağ dal bloğu olması olasıdır ve bu önceki hastane kayıtlarından da doğrulanabilir. Birincil tedavi karotis sinüs masajıdır, eğer bu etkisiz kalırsa intravenöz adenozin kullanılabilir. Özet Sağ dal bloğuyla birlikte supraventriküler taşikardi (muhtemelen atryial veya AVNRT), atriyal septal defekt.

EKG ME

162

EKG s. 81’e bkz.

s. 259’a bkz.

EKG 82

Üç ay önce bebeği olan 30 yaşında bir kadın, nefes darlığından şikâyet etmektedir ve EKG’si yukarıdaki gibidir. Problem nedir?

163

CEVAP 82 EKG Bulguları: • • • • • • •

Sinüs ritmi Kısa PR aralığı, 100 msn Normal aks Normal QRS kompleks süresi QRS komplekslerinde yamaçlanmış çıkan bacak (delta dalgası) V1 derivasyonunda baskın R dalgası Normal ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu EKG V1 derivasyonunda baskın R dalgasıyla karakterize olan Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromu tip A’yı göstermektedir.

Ne yap›lmal›? Buradaki aldatmaca V1 derivasyonundaki baskın R dalgasının yanlışlıkla sağ ventriküler hipertrofiden kaynaklandığının düşünülebilmesidir. Hamilelik sonrası nefes darlığından yakınan genç bir kadında, pulmoner embolizm açık bir olasılıktır ve bu sağ ventriküler hipertrofinin EKG bulgularına yol açabilir - ancak WPW Sendromunun varlığında tanıyı EKG aracılığıyla koymak çok zor olacaktır. Tanıya yardımcı olabilecek tek şey sağ aks deviasyonunun görünümüdür – ki bu WPW Sendromunun bir parçası değildir ve burada da yoktur. Bu yüzden, nefes darlığı için anemi bigi başka bir sebep aranmalıdır.

Özet Wolff-Parkinson-White Sendromu, tip A.

EKG ME

164

EKG s. 90’a bkz.

s. 67’ye bkz.

EKG 83

En azından 10 yıldır kısa çarpıntı epizodları olmuş olan 30 yaşında bir erkek hasta, acil serviste bir atak sırasında görülmüş ve EKG’si ekte verilmiştir. Ritim nedir, acilen ve uzun vadede ne yapardınız?

165

CEVAP 83 EKG Bulguları: • • • • •

Yaklaşık 220 vuru/dk hızında geniş kompleksli taşikardi Görünür P dalgası yok Sağ aks deviasyonu QRS kompleksleri süresi yaklaşık 180 msn V1 derivasyonlarında yukarıya, V6 derivasyonlarında aşağıya doğru işaret eden QRS kompleksleri – konkordans yok • Sağ dal bloğunun karakteristik QRS kompleks konfigürasyonu - birinci R dalgası piki ikinci pikten daha yüksektir.

Klinik yorum Geniş kompleks taşikardinin aslında üç nedeni vardır: Ventriküler taşikardi, dal bloklu supraventriküler taşikardi ve Wolff-Parkinson-White Sendromu. Tanı için anahtar nokta kalp sinüs ritmindeyken olan EKG’de yatar; ancak bu her zaman ulaşılabilir değildir. Akut miyokard infarktüsü esnasında geniş kompleks taşikardisi olan hastalar ventriküler taşikardiye sahip varsayılmalılar, ama bu bilgi bu hastaya uygulanabilir değildir. Bu kayıtta QRS kompleksleri çok geniş değildir, aks sağa doğrudur ve QRS komplekslerinin konkordansı yoktur; bunların hepsi supraventriküler bir orijini göstermektedir. Birinci R dalgası yüksekliğinin ikincil R dalgası yüksekliğinden daha büyük olması ise ventriküler taşikardi lehinedir. Yine de, bütün bu özellikleri klinik tabloyla birlikte ele alırsak, ritim büyük ihtimalle supraventrikülerdir.

Ne yap›lmal›?

EKG s. 92’ye bkz.

ME EKG

166

s. 319’a bkz.

Karotis sinüs masajı ilk harekettir. Eğer şiddetli bir hemodinamik bozulma varsa, hasta acil elektriksel kardiyoversiyona ihtiyaç duyabilir; ancak intravenöz flekainid de mantıklı bir ilk seçim olabilir. Aslında bu olguda aritmi spontan olarak sona ermiş, sonrasında da kısa bir PR aralığını ile delta dalgasını ortaya çıkarmıştır. Bu yüzden bu hasta WPW Sendromuna sahiptir ve aksesuar sistemin ablasyonu amacıyla bir elektrofizyolojik araştırmaya ihtiyaç duymuştur. Özet Geniş kompleksli taşikardi (sonunda Wolff-Parkinson-White Sendromu’ndan kaynaklandığını gösterilmiştir).

EKG 84

Yıllardır şiddetli kalp yetmezliği olan romatizmal kalp hastalıklı 65 yaşındaki bir kadın, artan nefes darlığı ve ayak bileği şişmesiyle hastaneye kabul edilmiştir. Bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve diüretiklerle tedavi edilmiş olmasına rağmen, şiddetli kalp yetmezliği bulguları vardır. EKG ve göğüs röntgenini görmüş olarak, daha fazla ne bilmek istersiniz?

167

CEVAP 84 EKG Bulguları: • Belirsiz ritim-P dalgaları yok; düzensiz QRS kompleksleri fakat fibrilasyon aktivitesi yok • Sağ aks deviasyonu • V6 derivasyonunda derin S dalgası dışında normal QRS kompleksleri • Simetrik olarak sivrilmiş T dalgaları • III. derivasyon ve aVF’de negatif T dalgaları Röntgen, sağ akciğer tabanını göstermektedir. Sol kalp yetersizliğine işaret eden intertisyel ödem ve Kerry B çizgileri mevcuttur.

Klinik yorum Atriyal aktivitenin yokluğu ve sivri T dalgaları hiperkalemiyle uyumludur. Sağ aks deviasyonu ve V6 derivasyonunda derin S dalgası sağ ventriküler hipertrofiyi işaret edebilir ve kronik akciğer hastalığından kaynaklanabilir. III.derivasyon ve aVF’de negatif T dalgaları iskemiyi akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Hastanın ilaçlarının ne olduğunu öğrenin ve serum elektrolit seviyelerini ölçün. Bu kadın günde üç kez 25 mg kaptopril (serum potasyum seviyesini artırma eğilimi vardır) ve her 24 saatte 3 ko-amilofruz tabletinin (her tablette 40 mg furosemide ile 5 mg amilorid) kombinasyonuyla tedavi edilmektedir. Kaptopril ve amiloride kombinasyonu belirgin potasyum retansiyonuna yol açar ve bu olguda potasyum seviyesi 7.4 mmol/l olarak bulunmuştur. Hiperkalemi düzeltildiğinde, net biçimde P dalgalı sinüs ritmi geri dönmüş, sivri T dalgaları normal hale gelmiştir. Sağ aks deviasyonu, saat yönünde rotasyon ve inferiyor derivasyonlarda negatif T dalgaları devam etmiştir.

Özet Hiperkalemi.

EKG

168

EKG s. 115’e bkz.

s. 266’ya bkz.

EKG 85

Bu EKG, yaklaşık bir saatten beri süren şiddetli santral göğüs ağrısıyla acil olarak hastaneye yatırılan 55 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Hasta solgun, soğuk ve terlidir; kan basıncı 100/80 mmHg’dır ve kalp yetmezliği belirtileri yoktur. EKG ne göstermektedir? Sizi şaşırtan bir şey var mıdır?

169

CEVAP 85 EKG Bulguları: • • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 55 vuru/dk Birinci derece blok (PR aralığı 350 msn) Normal aks II., III.derivasyon ve aVF’de küçük q dalgaları II., III.derivasyon ve aVF’de ST segment elevasyonu I.derivasyon ve aVL’de ST segment depresyonu ve negatif T dalgaları Göğüs derivasyonlarında hafif ST segment depresyonu

Klinik yorum Anterolateral iskemiyle birlikte akut inferiyor ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü ve birinci derece blok. Akut miyokard infarktüsüyle birlikte acı içinde olan hastalar genellikle sinüs taşikardisine sahiptir ama burada aşırı vagal aktivite bradikardiye yol açmaktadır.

Ne yap›lmal›? Birinci derece blok tek başına önemli değildir, ancak aşırı vagal aktivite kanıtları varsa atropin verilmelidir. Bunun dışında bu hasta olağan şekilde tedavi edilebilir - ağrı kesici, aspirin ve trombolitikler veya perkütan koroner girişim (anjiyoplasti).

Özet Birinci derece blokla birlikte akut inferiyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

170

EKG s. 112’ye bkz.

s. 167’ye bkz.

EKG 86

Birkaç yıldır paroksismal taşikardi gibi görünen atakları olan 35 yaşında bir kadın acil serviste görülmüş ve bu EKG kaydedilmiştir. Tanı nedir?

171

CEVAP 86 EKG Bulguları: • • • •

Görünür P dalgaları yok Normal aks 112 msn süresinde QRS kompleksleri QRS komplekslerine en iyi V3-V4 derivasyonlarında görülen yamaçlanmış çıkan bacak • V3-V6 derivasyonlarında deprese ST segmentleri • Lateral derivasyonlarda negatif T dalgaları

Klinik yorum Bu bir dar kompleksli bir taşikaridir, bu yüzden supraventrikülerdir. QRS kompleksinde yamaçlanmış çıkan bacak olması Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromunu akla getirir, bu yüzden aksesuar yoldan aşağı doğru yayılan depolarizasyonla birlikte bir reentran taşikardidir. Tanı hastanın hikâyesiyle uyumludur.

Ne yap›lmal›? Karotis sinüs masajı, supraventriküler taşikardili hastalarda her zaman ilk yapılacak şeydir. Böyle hastaların birçoğunda adenozin ilk kullanılacak ilaçtır; ancak WPW sendromlu vakalarda dikkatle kullanılmalıdır. Adenozin, atriyoventriküler düğümü bloke edebilir ve aksesuar yol boyunca iletimi artırarak atriyal fibrilasyon mevcutsa ventriküler fibrilasyona yol açabilir. Digoksin, verapamil ve lidokain de aynı etkiye sahiptir. Bu durumdaki güvenli ilaçlar beta blokerler, flekainid ve amiodarondur. Özet Supraventriküler taşikardi ve WPW Sendromu.

EKG ME

172

EKG s. 90’a bkz.

s. 111’e bkz.

50 yaşında bir erkek, göğsünün ön tarafında, özellikle soğuk havada yokuş çıkarken oluşacağı öngörülebilen bir ağrıdan şikâyet etmektedir. Ağrıya bazen heyecan da neden olmaktadır. Daha önce başlatıcı bir sebepler olmadan hiç ağrısı olmamıştır. Üstteki EKG istirahatte yapılan bir kaydı göstermektedir, alttaki kayıtsa Bruce protokolünün 5.dakikası sonrası yapılan egzersiz testinden alınmıştır. EKG’ler ne göstermektedir?

EKG 87

173

CEVAP 87

Üstteki EKG Üstteki EKG Bulguları: • • • • •

75 vuru/dk hızında sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri Normal ST segmentleri aVL derivasyonunda yassı T dalgası ve V6 derivasyonunda yassı ve olasılıkla bifazik T dalgası

Klinik yorum

T dalga değişiklikleri çok nonspesifiktir ve az bir miktarı normal olabilir. Yine de, hikâye son derece kuvvetle anginayı düşündürdüğü için, egzersiz testi gereklidir.

Egzersiz testi Alttaki EKG Bulguları: • Hızı 110 vuru/dk civarında sinüs ritmi • V3 derivasyonunda maksimum olmak üzere, V2-V4 derivasyonlarında ST segment depresyonu • II., III. derivasyon ve aVF’de ST segment elevasyonu Klinik yorum

V2-V4 derivasyonunda ST segment depresyonu iskeminin net tanısına izin vermektedir. II., III.derivasyon ve aVF’de ST segment elevasyonu akut inferiyor miyokard infarktüsünü düşündürür. Bu vakada, ST segment elevasyonu dinlenmede hemen yok olmuştur- bu tip bir elevasyon infarktüsten çok iskeminin nadir görülen bir belirtisidir.

EKG s. 128’e bkz.

ME EKG

s. 196’ya bkz.

174

Ne yap›lmal›? Hastanın anginası tıbbi olarak her zamanki yolla tedavi edilebilir. Hastanın aspirin ve muhtemelen bir statin ve bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörüyle uzun süreli tedaviye ihtiyacı vardır, ayrıca risk faktörleri de hedeflenmelidir. Egzersiz testi düşük egzersiz seviyesinde pozitif olduğundan, koroner anjiyografi endikedir.

IP Özet İstirahatte normal EKG, egzersizde ST segment elevasyonu.

EKG 88

Eforda hafif nefes darlığı haricinde yakınması olmayan 60 yaşında bir erkek, ani başlangıçlı pulmoner ödem nedeniyle hastaneye başvurmuştur ve EKG’si yukarıdaki gibidir. Hiç ağrısı yoktur. Ritim nedir ve hastayı nasıl tedavi ederdiniz?

175

CEVAP 88 EKG Bulguları: • • • • • •

120 vuru/dk hızında geniş kompleksli ritim P dalgaları yok Sol aks deviasyonu QRS kompleks süresi 200 msn QRS kompleksleri sağ dal bloğu konfigürasyonu göstermekte Anteriyor derivasyonlardaki QRS kompleksleri konkordan değil.

Klinik yorum Çok geniş QRS kompleksleri ve sol aks deviasyonu bunun bir ventriküler taşikardi olduğunu düşündürmektedir. Yine de konkordansın yokluğu (V1-V4 derivasyonlarında QRS kompleksi yukarı doğru, V5-V6 derivasyonlarındakiler ön planda aşağı doğru) ve– birincil tepeden daha uzun ikincil R dalga tepesi ile- sağ dal bloğu patterni, bunun bir dal bloklu supraventriküler ritim olabileceğini akla getirmektedir. Sinüs ritmindeyken hastanın EKG’siyle karşılaştırma ritmin ne olduğundan emin olmanın tek yoludur.

Ne yap›lmal›? Eğer hastanın pulmoner ödemi varsa, DC kardiyoversiyonu için hazırlıklar acilen yapılmalıdır. Bunun için beklerken, hasta diamorfin, intravenöz diüretikler ve lidokain veya intravenöz amiodaron ile tedavi edilmelidir. Kardiyoversiyonu takip eden EKG bir sonraki örnekte gösterilmiştir (EKG 89). Özet Kesin olmayan etiyolojili geniş kompleks taşikardisi.

EKG ME

176

EKG s. 86’ya bkz.

s. 110’a bkz.

EKG 89

Bu, geniş kompleks taşikardiyle hastaneye kabul edilen 60 yaşındaki erkek hastanın başka bir EKG’sidir (bir önceki örneğe bakınız - EKG 88). Bu EKG kariyoversiyondan sonra hasta iyileştiğinde kaydedilmiştir. Girişini takiben serum troponin seviyesi normal kalmış, bu yüzden hiç miyokard infarktüsü geçirmediği düşünülmektedir. Bu EKG’yi nasıl yorumlardınız ve altta yatan hastalığın ne olduğunu düşünüyorsunuz?

177

CEVAP 89 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Birinci derece blok (PR aralığı 220 msn) Normal aks Geniş QRS kompleksleri (200 msn) Sol dal bloğu

Klinik yorum Hastanın önceki EKG’siyle karşılaştırıldığında, hastanın taşikardisi olduğundan aksta ve QRS kompleks konfigürasyonunda bir değişiklik olduğu anlaşılmaktadır. Geniş kompleks taşikardi o yüzden neredeyse kesinlikle ventriküler orijinlidir. Şimdi birinci derece AV blokla birlikte sol dal bloğunun ortaya koyduğu iletim sistemi hastalığı delilleri mevcuttur. Göğüs ağrısı hastalığının bir parçası olmadığından, olası tanı dilate kardiyomiyopati gibi görünmektedir.

Ne yap›lmal›? Eğer bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve amiodaronla tedaviden sonra, hasta başka bir ventriküler taşikardi epizodu geçirirse, implante defibrilatör gerekebilir.

Özet Birinci derece blok ve sol dal bloğu.

EKG ME

178

EKG s. 48’e bkz.

s. 85’e bkz.

EKG 90

Bu EKG iki saattir devam eden ve miyokard infarktüsü için karakterik olan göğüs ağrısı ile kabul edilen 50 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. 6 ay önce EKG’si normaldir. Bu kayıt ne göstermektedir ve ne yapardınız?

179

CEVAP 90 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Ventriküler ekstrasistoller Sinüs vurularında sol dal bloğu

Klinik yorum Ventriküler ekstrasistoller sol dal bloğu patterninden ve öncesinde P dalgaları olmamasından ötürü tanınabilmektedirler. Sol dal bloğu miyokard infarktüsünün sonucu olarak meydana gelebilecek herhangi değişiklikleri maskeler.

Ne yap›lmal›? Sol dal bloğu, belli ki son altı ay içinde gelişmiş ve hikâye miyokard infarktüsünü akla getirmektedir. Kontrendikasyonların olmaması koşuluyla, trombolitik bir ajan verilmelidir. Ventriküler ekstrasistoller tedavi edilmemelidir.

Özet Sol dal bloğuyla birlikte sinüs ritmi ve ventriküler ekstrasistoller

EKG ME

180

EKG s. 68’e bkz.

s. 97’ye bkz.

EKG 91

50 yaşında erkek hasta, bir saattir süren santral göğüs ağrısıyla acil olarak hastaneye yatırılmıştır. Acil servisinde görüldüğünde ağrısı ve muayede anormallikler yoktur. Yukarıda EKG’si görünmektedir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

181

CEVAP 91 EKG Bulguları: • Bir supraventriküler ekstrasistolle sinüs ritmi (V1 derivasyonunda anormal bir P dalgası var gibi görünmekte, bu yüzden atriyal kaynaklı) • Normal aks • Normal QRS kompleksleri • aVL,V1-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum Negatif T dalgalarının birçok sebebi vardır ve EKG’ler daima olan klinik tablonun bir parçası olarak yorumlanmalıdır. Bu vakada öykü miyokardiyal infarktüsü akla getirmektedir ve EKG akut anteriyor Q dalgasız infarktüs için karakteristiktir (NSTEMI- ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsü).

Ne yap›lmal›? Acil risk düşüktür ve trombolizden yarar olasılığı için hiçbir kanıt yoktur. Hasta şimdi asemptomatik olmasına rağmen gözlem için hastanede kalmalıdır. Gelecek 3 ayda infarktüsün tekrarlama riski Q dalga infarktüsünü takip edene kıyasla yüksektir ve ilave araştırmalar gerektirir. Özet Anterolateral ST segment elevasyonu olmayan (Q dalgasız) miyokard infarktüsü.

EKG ME

182

EKG s. 130’a bkz.

s. 189’a bkz.

EKG 92

Bu EKG, rutin preoperatif bir değerlendirmenin bir parçası olarak, herhangi kardiyovasküler semptomu olmayan ve kalbi klinik olarak normal olan 65 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Ne göstermektedir? Herhangi bir müdahale gerekli midir?

183

CEVAP 92 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Birinci derece blok Normal aks Sağ dal bloğu

Klinik yorum Sağ dalın tam bloğuna ek olarak birinci derece AV blok, His demetinde veya sol dalda iletim gecikmesini işaret eder.

Ne yap›lmal›? Uzun bir süre şimdiki durum stabil kalabilse de, buradaki tehlike tam kalp bloğunun gelişebilecek olmasıdır. Tedavinin açısından tabi ki bir aciliyeti yoktur, ancak birçok kardiyolog kalıcı bir kalp pili takılmasını tavsiye edebilir. Herhangi başka bir tedavi yararlı olmayacaktır. Hastanın atriyal septal defekti olması olasılığını da düşünmek gereklidir.

Özet Sinüs ritmi, birinci derece blok ve sağ dal bloğu.

EKG ME

184

EKG s. 48’e bkz.

s. 48’e bkz.

EKG 93

Bu EKG 1 saattir şiddetli göğüs ağrısı olan 50 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

185

CEVAP 93 EKG Bulguları: • • • • •

Ventriküler ekstrasistollerle birlikte sinüs ritmi Normal aks V3-V5 derivasyonlarında Q dalgaları I.derivasyon, aVL,V3-V6 derivasyonlarında ST segment elevasyonu III.derivasyon ve VF’de deprese ST segmentleri

Klinik yorum Akut anteriyor miyokard infarktüsü ve ilişkili ventriküler ekstrasistoller (STEMIST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü)

Ne yap›lmal›? Hastaya acilen diamorfin ve aspirin verilmeli ve olabildiği kadar çabuk tromboliz veya perkütan koroner girişim (anjiyoplasti) uygulanmalıdır. Ekstrasistoller tedavi edilmemelidir.

Özet Ekstrasistollerle birlikte akut ST segment elevasyonlu anterolateral miyokard infarktüsü. EKG ME

186

EKG s. 109’a bkz.

s. 164’e bkz.

EKG 94

Bu EKG, göğüs ağrısından şikâyet eden 30 yaşında bir erkekten alınmıştır. Ağrı kardiyak orijinli gibi görünmemektedir ve fiziksel muayene normaldir. Bu kişinin ticari sürücü belgesi almasına izin verilebilir mi?

187

CEVAP 94 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Özellikle I., II.derivasyon ve V4-V6’da dikkati çeken küçük q dalgaları Bunun haricinde normal QRS kompleksleri III.derivasyonda olan ama aVF derivasyonunda olmayan T dalga inversiyonu

Klinik yorum Bu Q dalgaları oldukça derindir, ancak yalnızca 40 msn süresindedir ve en çok lateral derivasyonlarda dikkat çekmektedirler. Bu nedenle eski lateral infarktüsten ziyade septal depolarizasyonu göstermektedirler. aVF derivasyonunda olmayan, III. derivasyonda bulunan negatif T dalgası normal bir varyanttır.

Ne yap›lmal›? EKG normaldir ve eğer hastanın kalp hastalığına dair herhangi başka bir kanıtı yoksa ticari sürücü lisansı alabilir. Eğer şüphe varsa, egzersiz testi uygulanmalıdır.

Özet Normal EKG.

EKG ME

188

EKG s. 20’ye bkz.

s. 27’ye bkz.

EKG 95

Bu EKG inmeyi akla getiren fiziksel bulgularla bilinçsiz bir şekilde bulunan 80 yaşında bir kadından kaydedilmiştir. Yorumlarınız nelerdir?

189

CEVAP 95 EKG Bulguları: • • • •

50 vuru/dk ventriküler hızla birlikte atriyal fibrilasyon Uzamış QRS kompleks süresi; 160 msn En iyi V3-V6 derivasyonlarında görülen belirgin T dalgaları Yaygın ama özgün olmayan ST segment/T dalga değişiklikleri

Klinik yorum Atriyal fibrilasyon inmeyle bağlantılı olabilir veya olmayabilir – hastada serebral bir emboli ya da koroner ve serebrovasküler hastalıkların her ikisi de bulunabilir. Yavaş ventriküler hız ve ‘J’ dalgaları hipotermiyi işaret etmektedir ve hastanın merkezi vücut sıcaklığı 25°C’dir. Hipotermik hastaların EKG’leri nadiren bunun kadar açık ‘J’ dalgaları gösterir; çünkü titremeden kaynaklanan birçok artefakt vardır. Ama bu hasta titremek için çok soğuktu. Hayatta kalamadı. Özet Atriyal fibrilasyon ve hipotermi.

EKG IP

190

s. 255’e bkz.

EKG 96

Normal bir hamileliği olmuş ve üç ay önce doğum yapmış olan 32 yaşındaki bir kadın şiddetli nefes darlığı ve eforda baş dönmesi şikâyetiyle ayakta tedavi servisinde görülmüştür. İki yanında da plöretik gibi görünen hafif göğüs ağrısı vardır. EKG’si tanı ve tedaviye yardım eder mi? Bir dizi araştırmaların parçası olarak bir pulmoner anjiyogram yapılmıştır.

191

CEVAP 96 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Sağ aks deviasyonu • V1 derivasyonunda RSR’ patterni ve V6 derivasyonunda derin S dalgaları haricinde normal QRS kompleksleri • V1-V4 derivasyonlarında negatif T dalgaları Pulmoner anjiyogram ana pulmoner arterlerde pıhtılar göstermektedir. Sağ ortaalan perfüzedir, ama geri kalan akciğer alanlarında çoklu embolilerden kaynaklanan zayıf perfüzyon vardır ya da hiç perfüzyon yoktur.

Klinik yorum Sağ aks deviasyonu, V6 derivasyonlarında derin S dalgaları (‘saat yönünde rotasyon’) ve göğüs derivasyonlarında negatif T dalgaları belirgin sağ ventriküler hipertrofinin karakteristikleridir. Eksik olan tek özellik, V1 derivasyonunda baskın R dalgasının yokluğudur. V1 derivasyonunda T dalga inversiyonunun nasıl en fazla olduğuna ve V2 derivasyonundan V4 derivasyonuna kadar nasıl ilerleyici bir şekilde daha az belirgin hale geldiğine dikkat ediniz.

Ne yap›lmal›? 3 ay önce doğum yapmış birinde, sağ ventriküler hipertrofinin bu EKG paterni neredeyse kesinlikle pulmoner hipertansiyona yol açan çoklu pulmoner emboliyi işaret eder. Pulmoner anjiyogram bu tanıyı doğrular. Acilen antikoagülan ve muhtemelen tromboliz gerekmektedir. Özet Pulmoner emboliden kaynaklanan sağ ventriküler hipertrofi.

EKG ME

192

EKG s. 132’ye bkz.

s. 245’e bkz.

EKG 97

Bu EKG rutin tıbbi muayenede, formda 60 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Ne göstermektedir ve ne tavsiye ederdiniz?

193

CEVAP 97 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal PR aralığı Sol aks deviasyonu Sağ dal bloğu

Klinik yorum Sol aks deviasyonu (aynı zamanda sol anteriyor hemiblok olarak da adlandırılır, çünkü sol dalın anteriyor fasikülünün bloğundan kaynaklanır) ve sağ dal bloğunun kombinasyonu bifasiküler blok olarak adlandırılır. Atriyoventriküler iletim sol dalın posterior fasikülüne bağlıdır.

Ne yap›lmal›? Tam bloğa ilerleme meydana gelebilir, ancak bu göreceli olarak nadirdir. Semptomların yokluğunda, standart İngiltere pratiği kalıcı kalp pili takmamak olacaktır.

Özet Sol aks deviasyonu ve sağ dal bloğu - bifasiküler blok.

EKG ME

194

EKG s. 58’e bkz.

s. 89’a bkz.

EKG 98

Bu EKG rutin muayenenin bir parçası olarak 25 yaşındaki sağlıklı profesyonel bir atletten çekilmiştir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

195

CEVAP 98 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks aVL derivasyonundaki dar Q dalgaları haricinde normal QRS kompleksleri I.derivasyon, aVL, V2-V6 derivasyonlarında belirgin T dalga inversiyonu

Klinik yorum Eğer bu EKG akut göğüs ağrısıyla karşı karşıya kalınan orta yaşlı bir erkekten çekilseydi, tanı anteriyor Q dalgasız infarktüs ya da olasılıkla erken bir lateral Q dalgalı infarktüsü olacaktı. Atletlerin EKG’leri sol ventriküler hipertrofiden kaynaklanan ST segment ve T dalga değişiklikleri gösterebilir, ancak sağlıklı genç bir bireyde bu derecede anteroseptal T dalga inversiyonu hemen kesinlikle hipertrofik kardiyomiyopatiyi gösterir.

Ne yap›lmal›? Ekokardiyografi tanıyı doğrulayacaktır. Ambulatuar EKG kaydı hastanın ventriküler aritmilerin olup olmadığını gösterecektir. Yarışmalı sporlara katılmamalı ve yakın akrabaları incelenmelidir.

Özet Olası hipertrofik kardiyomiyopati.

EKG ME

196

EKG s. 124’e bkz.

s. 65’e bkz.

EKG 99

Bu EKG miyokard infarktüsüyle koroner bakım ünitesine kabul edilmiş olan ve iyi iyileşme gösteren 45 yaşındaki bir erkekten kaydedilmiştir. Ritim nedir ve ne yapardınız?

197

CEVAP 99 EKG Bulguları: • • • • •

90 vuru/dk hızında geniş kompleks ritim P dalgaları yok Belirgin sol aks deviasyonu QRS kompleks süresi 160 msn Bütün göğüs derivasyonları aşağıya doğru QRS kompleksi göstermektedir (konkordans)

Klinik yorum Eğer kalp hızı yüksek olsaydı, bunun ventriküler taşikardi olduğunu söylemekte hiçbir zorluk olmayacaktı. Bu ritim de uygun biçimde bazen ‘yavaş VT’ olarak adlandırılır. Ancak bu akselere idiyoventriküler ritimdir.

Ne yap›lmal›? Bu ritim akut miyokard infarktüslü hastalarda oldukça sık görülür ve gerçekte normal insanların ambulatuar EKG kayıtlarında da nadir değildir. Asla problemlere yol açmaz ve tedavi etmeye kalkışmamak önemlidir: Herhangi bir ‘kaçış’ ritmini baskılamak daha tehlikeli bradikardilere yol açabilir.

Özet Akselere idiyoventriküler ritim.

EKG ME

198

EKG s. 71’e bkz.

s. 309’a bkz.

EKG 100

Bu EKG hipertansiyon dışında sağlığı iyi olan 50 yaşında bir erkek hastadan kaydedilmiştir. Dört olası ‘anormallik’ göstermesine rağmen, bu trase gerçekten normal midir?

199

CEVAP 100 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi, 34 vuru/dk hızında Normal aks En iyi lateral derivasyonlarda görülen bifid P dalgaları Lateral derivasyonlarda küçük dar q dalgaları Normal QRS kompleksleri Sivri T dalgaları

Klinik yorum Sinüs bradikardisi fiziksel olarak formda olmaktan, aşırı vagal aktiviteden ya da miksödemden kaynaklanabilir. Hipertansif bir hastada, beta bloker tedavisi olası bir açıklamadır. Bifid P dalgaları sol atriyal hipertrofiyi (‘p mitrale’) işaret edebilir, ancak normal de olabilir. Lateral Q dalgaları normaldir ve septal depolarizasyonu gösterir. Sivri T dalgaları hiperkalemiden kaynaklanabilir; ancak sıklıkla normal varyanttır.

Ne yap›lmal›? Serum potasyum seviyesini kontrol ediniz. Özet Sivri T dalgaları ile birlikte normal EKG.

EKG ME

200

EKG s. 118’e bkz.

s. 40’a bkz.

EKG 101

48 yaşında bir erkek, 24 saat öncesinde başlamış olan şiddetli göğüs ağrısı hikâyesi ile acil serviste görülmüştür; ancak şu an ağrısı geçmiş durumdadır. Hasta şimdi nefes nefesedir. Bu EKG ne göstermektedir ve nasıl bir tedavi gereklidir?

201

CEVAP 101 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri I.derivasyon, aVL ve V1-V6 deriyasyonlarında ST segment elevasyonu

Klinik yorum EKG, bir akut ST segment elevasyonlu anterolateral miyokard infarktüsünün (STEMI) klasik görünümüne sahiptir.

Ne yap›lmal›? Bu hastanın göğüs ağrısı 24 saatten daha öncesinde başladığından, tromboliz endike değildir. Nefes darlığı, sol ventrikül yetmezliği gelişmiş olabileceğini akla getirir. Hastaneye kabul edilmesi ve vazodilatasyon sağlamak için diüretiklerle ve gerekiyorsa intravenöz nitratlarla tedavi edilmesi gereklidir. Hasta, bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ile uzun dönem tedaviye ihtiyaç duyacaktır, tedaviye başlamak için en iyi zaman tartışmalı bir konudur; ancak infarktüs başlangıcından sonra iki veya üç gün içinde olması uygundur. Ayrıca başka bir infarktüse karşı bir profilaktik olarak aspirin ile uzun dönem tedaviye ihtiyaç duyulabilir. Özet Akut anterolateral ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü.

EKG ME

202

EKG s. 109’a bkz.

s. 169’a bkz.

EKG 102

Nedeni belli olmayan bir şekilde artan kalp yetmezliğinden dolayı hastaneye kaldırılan yetmiş yaşında bir kadın hasta, baygınlık geçirmiş ve çok yüksek bir nabız hızı ile düşük kan basıncına sahip olduğu bulunmuştur. Yukarıda EKG’si görülmektedir. Kadın spontan olarak kendine gelmiştir. Bu ritim nedir ve ne yapardınız?

203

CEVAP 102 EKG Bulguları: • • • • • •

Geniş kompleksli taşikardi, yaklaşık hızı 180 vuru/dk Görünür P dalgaları yok Sol aks deviyasyonu QRS kompleks süresi yaklaşık 140 msn Dördüncü ve beşinci QRS kompleksleri dar Kesinliği tam olmasa da QRS kompleksleri muhtemelen konkordans göstermektedir (göğüs derivasyonlarının hepsi yukarıya doğru yönelmiştir)

Klinik yorum Geniş QRS kompleksli taşikardiler ventriküler ritim, dal bloklu supraventriküler ritim ya da Wolff-Parkinson-White Sendromu’ndan ileri geliyor olabilir. Bu hastada, söz konusu ihtimaller arasından karar vermede her zaman en yardımcı şey olan sinüs ritminde çekilmiş bir EKG bulunmamaktadır. Anormal iletimli bir supraventriküler köken ile tutarlı olabilecek kompleksler çok geniş değiller; ama sol aks deviyasyonu ve (olası) konkordans ventriküler taşikardiyi göstermektedir. Anahtar, kayıt başlangıcının yanındaki iki dar komplekstir: Bunlar hafifçe erken ve muhtemelen yakama (‘capture’) vurulardır. İleti sisteminin normal olarak işlediğini erken bir supraventriküler atımın iletilmesi ile göstermektedirler; dolayısıyla, geniş kompleksler ventriküler taşikardiden ileri geliyor olmalıdır.

Ne yap›lmal›? Kalp yetmezliği olan oldukça yaşlı bir hastada, başka herhangi bir şeyden daha çok iskemik hastalığı varmışa benzemektedir; ama kalp yetmezliğinin tüm olası nedenleri göz önünde tutulmalıdır. Bir aritminin ani başlangıcı bir miyokard infarktüsünden ileri geliyor olabilir. Her ne kadar ventrikülerden daha sık olarak supraventriküler olsa da, pulmoner emboli de ani aritmilere sebep olabilir. Bu ritim değişikliğinin tedavi ile ilişkili olup olmadığı üzerine durulması önemlidir, bu durumda, elektrolit dengesizliğine ya da hastanın aldığı bir ilacın proaritmik etkisine bağlı olabilir.

Özet Ventriküler taşikardi.

EKG

204

EKG s. 84’e bkz.

s. 111’e bkz.

EKG 103

Bu, nefes darlığı ve baş dönmesi ile ilişkili, hızlı, düzenli çarpıntı epizotlarından şikâyet eden 25 yaşındaki bir erkeğin sürekli ritim şerididir (II. derivasyon). Muayenede yavaş ve düzensiz bir nabızdan başka anormallik yoktur ve burada gösterilen ritmi saymazsak, EKG normaldir. Tanı nedir ve sorun nasıl tedavi edilebilir?

205

CEVAP 103 EKG Bulguları: • • • •

Değişken QRS kompleks hızı (16-60 vuru/dk) P dalgaları yok Atriyal fibrilasyonu akla getirecek düzensiz baseline yok. Ritim şeridinden tespit edildiği kadarıyla normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu, ‘hasta sinüs sendromu’ ya da ‘sinoatriyal hastalık’dır. Kayıt, değişken bir kavşak kaçış ritmi ile birlikte ‘sessiz atriyum’ sergilemektedir. Hasta tarafından tanımlanan çarpıntılar muhtemelen bir paroksismal supraventriküler taşikardiye bağlıdır, bu yüzden belki de sinoatriyal hastalığın ‘bradikardi-taşikardi’ varyantına sahiptir.

Ne yap›lmal›? Ambulatuar EKG kaydı hastanın çarpıntılarının nedenini doğrulayacaktır. Her ne kadar bradikardisi asemptomatik olsa da, kalıcı bir kalp piline gereksinim duyulacaktır; çünkü taşikardi için verilen antiaritmik ajanlar bradikardisini daha kötü yapabilir. Özet ‘Sessiz atriyum’ ve kavşak kaçış ile birlikte sinoatriyal hastalık.

EKG ME

206

EKG s. 69’a bkz.

s. 134’e bkz.

EKG 104

Bu EKG, 80 yaşındaki bir erkekten rutin bir preoperatif değerlendirme esnasında kayıt edilmiştir. Ne göstermektedir? Cerrahi için çıkarımlar nelerdir?

207

CEVAP 104 EKG Bulguları: • • • • •

Ventriküler ekstrasistollerle birlikte sinüs ritmi Ventriküler ekstrasistoller iki tipte; en iyi V3 derivasyonunda görülüyor Normal aks Normal QRS kompleksleri ST segmentleri ve T dalgaları normal

Klinik yorum Multifokal ventriküler ekstrasistollerle birlikte sinüs ritmi; gerisi normal.

Ne yap›lmal›? Büyük hasta gruplarında, ventriküler ekstrasistoller kalp yetmezliğinin tüm çeşitleriyle bağlantılıdır. Ne var ki bireysel olarak ekstrasistoller tamamen normal bir kalpte de pekâlâ meydana gelebilir – aslında hemen hemen herkesin bazen ekstrasistolleri olur. Ventriküler ekstrasistoller artan yaşla birlikte daha yaygın hale gelirler ve bu hasta 80 da yaşındadır. Semptomlar ve klinik bulguların yokluğu kardiyovasküler hastalığı akla getirmiyorsa, ekstrasistoller büyük anlam ifade etmezler ve cerrahi için hastanın uygunluğunu önemli ölçüde etkilemeyecektir. Tedavi edilmelerine de gerek yoktur. Özet Multifokal ventriküler ekstrasistoller ile birlikte sinüs ritmi.

EKG ME

208

EKG s. 73’e bkz.

s. 97’ye bkz.

EKG 105

50 yaşında bir adam göğüs ağrısıyla birlikte acil olarak hastaneye kaldırılmıştır; ancak hızlı bir kalp atımlarının farkında değildir. İskemiye bağlı gibi görünen birkaç ağrı epizodu geçirmişti; fakat bunların eforla belirgin bir ilişkisi yoktur. Bu EKG kaydedildikten kısa bir süre sonra kalp hızı birdenbire yavaşladı ve sonrasındaki EKG’si normaldi. Bu kayıt ne göstermektedir ve ne yapardınız?

209

CEVAP 105 EKG Bulguları: • • • • •

Dar kompleksli taşikardi, hızı yaklaşık 220 vuru/dk P dalgaları yok Normal aks Normal QRS kompleksleri Horizontal ST segment depresyonu, V4-V6 derivasyonlarında en belirgin

Klinik yorum P dalgasız dar kompleks taşikardi – atriyoventriküler reentran (kavşak) taşikardi. İskemik ST segment depresyonu, hastanın ağrısını açıklamaktadır.

Ne yap›lmal›? Paroksismal taşikardili hastaların hepsinde çarpıntı şikâyeti olmaz; hastanın tekrarlayan göğüs ağrısı pekâlâ bu aritmiyle ilişkili olmuş olabilir. Vagal aktiviteyi indükleyici yöntemler öğretilmelidir; ama profilaktik ilaç tedavisine gereksinim duyulacaktır. İlk başta bir beta-bloker ya da verapamil denenmelidir. Anormal yolun ablasyonu için elektrofizyolojik inceleme gerekli olabilir. Özet İskemi ile birlikte atriyoventriküler reentran (kavşak) taşikardi.

EKG ME

210

EKG s. 81’e bkz.

s. 318’e bkz.

EKG 106

40 yaşında bir erkek, üç hafta öncesinde miyokard infarktüsünü akla getiren bir öykü ile poliklinikte görülmektedir. Muayenede hiçbir anormallik yoktur ve EKG’si yukarıdaki gibidir. Her ne kadar sadece bir tanesi öyküsünü açıklayabilse de EKG’de görülen anormallik için iki tane olası açıklama bulunmaktadır. Muhtemel tanı nedir?

211

CEVAP 106 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks V1 derivasyonunda baskın R dalgaları I.derivasyon ve aVL’de özgün olmayan T dalga düzleşmesi

Klinik yorum V1 derivasyonundaki dominant R dalgaları sağ ventrikül hipertrofisini gösterebilir; ancak bununla ilişkili olabilecek sağ aks deviyasyonu veya V1, V2 ve belki de V3 derivasyonlarında T dalga inversiyonu gibi başka hiçbir özellik bulunmamaktadır. Bu nedenle değişiklikler, üç hafta önceki göğüs ağrısının öyküsüne uyabilecek olan olası posterior miyokard infarktüsüne bağlıdır.

Ne yap›lmal›? Bir pulmoner emboli tanısını kaçırmamak çok önemlidir. Sağ ventrikül hipertrofisine ait klinik kanıt olmadığını sağlamlaştırmak için hasta yeniden muayene edilmelidir. Akciğer grafisi çekilmelidir, ekokardiyogram da faydalı olabilir.

Özet Olası posterior miyokard infarktüsü.

EKG ME

212

EKG s. 104’e bkz.

s. 217’ye bkz.

EKG 107

Bu EKG, özel pilotluk ruhsatı isteyen, semptomsuz 60 yaşındaki bir adamdan kaydedilmiştir. EKG normal midir? Lisans otoritesine ne söylerdiniz?

213

CEVAP 107 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal ileti Normal aks III.derivasyonda q dalgası var, ancak aVF derivasyonunda yok III.derivasyonunda negatif T dalgası var, ancak aVF derivasyonunda yok

Klinik yorum III.derivasyonda q dalgası ve/veya ters T dalgası varlığı; VF derivasyonunda olmaması durumu ile birlikte olduğunda normal bir varyanttır. Eğer III.derivasyon hasta derin bir nefes alırken kayıt edilirse, değişiklikler aşağıda gösterildiği gibi sıklıkla normale döner.

Özet III.derivasyonda q dalgaları ve negatif T dalgalarıyla birlikte normal kayıt.

EKG ME

214

EKG s. 111’e bkz.

s. 33’e bkz.

EKG 108

Bu EKG, birkaç yıldır göğüs ağrısından şikâyetçi olan 55 yaşındaki siyahî bir kadından kaydedilmiş, hasta iskemiye özgü olmayan inatçı bir ağrı ile hastaneye kabul edilmiştir. Hastayı nasıl yönlendirirdiniz?

215

CEVAP 108 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri I.derivasyon, aVL, V2-V6 derivasyonlarında T dalga tersleşmesi

Klinik yorum Bu öyküyle, Q dalgasız bir anterolateral infarktüs ilk tanı olmak zorundadır; ama T dalga ‘anormallikleri’ siyahî insanlarda yaygındır ve bu EKG normal olabilir.

Ne yap›lmal›? Bu hastada plazma troponin seviyelerinin normal olduğu saptanınca akut bir infarktüs tanısı dışlanmıştır. Egzersiz testi yapılmış; ancak EKG değişikliği olmaksızın nefes darlığı ile sonlandırılmıştır. Koroner anjiyografi normal bulunmuştur. Göğüs ağrısı, köken olarak musküloskeletal olabilir ve T dalga değişiklikleri muhtemelen etnik kökeniyle alakalıdır. Özet Yaygın T dalga ‘anormallikleri’, siyahî bir kadında normal.

EKG ME

216

EKG s. 118’e bkz.

s. 39’a bkz.

EKG 109

Birkaç yıldır baş dönmesi ve çarpıntı ataklarından şikâyet eden 50 yaşında bir erkek, iş çalışırken baygınlık geçirmiş ve acil servise getirilmiştir. Soğuk ve terlidir. Kalp atımı hızlıdır, kan basıncı alınamamaktadır. Sol ventrikül yetersizliği bulguları vardır. EKG’si ve akciğer grafisi verilmiştir. Ne göstermektedirler ve ne yapardınız?

217

CEVAP 109 EKG Bulguları: • • • •

Dar kompleks taşikardi, hız 300 vuru/dk’nın biraz altında Belirgin P dalgaları yok Normal QRS kompleksleri V5 derivasyonunda ST segment depresyonu

Akciğer grafisi pulmoner ödem göstermektedir.

Klinik yorum 300 vuru/dk hızında düzenli bir dar kompleks taşikardi muhtemelen 1:1 iletili atriyal flutterı temsil etmektedir (her bir atriyal aktivasyon ventriküler aktivasyona sebep olmaktadır).

Ne yap›lmal›? Kardiyovasküler kollaps, hızlı kalp atımından kaynaklanan diyastolik doluş kaybıyla ilişkilidir. Karotis sinüs masajı geçici olarak bloğun derecesini artırabilir ve tanıyı onaylayabilir; ancak atriyal flutterı sinüs ritmine dönüştürme ihtimali yoktur. İntravenöz adenozin olasılıkla karotis sinüs masajı ile aynı etkiye sahiptir. Hemodinamisi taşikardiden ötürü kötü olan bu hasta acilen DC kardiyoversiyon ile tedavi edilmelidir.

Özet Olası 1:1 iletili atriyal flutter.

EKG ME

218

EKG s. 79’a bkz.

s. 101’e bkz.

EKG 110

Birkaç yıldır anginası var olan 70 yaşında bir adam, baş dönmesi ataklarından yakınmaya başlamıştır. EKG’si yukarıda görünmektedir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

219

CEVAP 110 EKG Bulguları: • • • • •

Sık multifokal ventriküler ekstrasistoller ile sinüs ritmi Normal PR aralığı Normal aks II., III.derivasyon ve aVF’de Q dalgaları II., III.derivasyon, V5-V6 derivasyonlarındaki sinüs atımlarında yassılaşmış ya da ters dönmüş T dalgaları

Klinik yorum EKG, hastanın anginasına neden olan, olası bir eski miyokard infarktüsünü göstermektedir. Kendiliğinden olan ventriküler ekstrasistoller genellikle önemli değildir; ama baş dönmesi ataklarından şikâyet eden bir hastada sık ve multifokal olan ventriküler ekstrasistoller hemodinamik bozukluğa yol açıyor olabilir.

Ne yap›lmal›? Hastanın ventriküler taşikardi atakları olup olmadığını anlamak için bir ambulatuar EKG kaydı yapmaya değecektir; ancak ekstrasistollerin muhtemelen baskılanılması gerekmektedir. Denenecek ilk ilaç sotatol ve sonra amiodaron olacaktır. Özet Eski inferiyor miyokard infarktüsü ve sık multifokal ventriküler ekstrasistoller.

EKG ME

220

EKG s. 74’e bkz.

s. 97’ye bkz.

EKG 111

Bu EKG, nefes darlığı ve çarpıntı şikâyeti olan 50 yaşındaki bir kadından kaydedilmiştir. Hangi fizik bulguları arardınız ve hastanın yönlendirilmesinde bir sonraki aşama nedir?

221

CEVAP 111 EKG Bulguları: • Ventriküler ekstrasistoller ile sinüs ritmi • Geniş çentikli P dalgaları, en iyi II. derivasyon, aVF ve V4 V5’te görülüyor • Normal aks (R ve S dalgaları II. derivasyonda eşit, dolayısıyla normallik sınırında) • QRS kompleksleri voltaj kriterleriyle sol ventrikül hipertrofisini göstermektedir – V3 derivasyonunda S dalgası 25 mm derinlikte ve V6 derivasyonunda R dalgası 20 mm uzunlukta • Normal ST segmentleri • T dalgası III. derivasyonda tersleşmiş; ancak başka derivasyonlarda normal

Klinik yorum Geniş P dalgaları sol atriyal hipertrofiyi akla getirmektedir. Voltaj kriterinden başka, sol ventrikül hipertrofisini anımsatacak bir şey bulunmamaktadır; bu yüzden, her ne kadar anlamlı mitral stenoz genellikle sağ ventrikül hipertrofisine neden olsa da, mitral stenoz düşünülmelidir. Ventriküler ekstrasistoller, çarpıntıları açıklayabilir; ama eğer hastanın mitral stenozu varsa atriyal fibrilasyon epizotları geçiriyor da olabilir. III. derivasyondaki T dalga tersleşmesi anlamlı olabilecek gibi değildir.

Ne yap›lmal›? Mitral stenoz için tipik olan kalp tepe atımını, birinci ses sertleşmesni, opening snapi ve middiyastolik üfürümü bulmaya çalışın. Elektrokardiyografi, kapak hastalığı ve sol atriyal hipertrofinin sebebi olarak sol ventrikül hipertrofisi ile arasında ayrım yapmada yardımcı olacaktır. Ambulatuar EKG kaydı çarpıntıların sebebini tespit etmek için gerekli olabilir. Eğer hastanın mitral kapak hastalığı ve atriyal fibrilasyonu varsa düşünülecek tedaviler digoksin, antikoagülanlar ve mitral kapak cerrahisidir. Eğer nefes darlığı, sonunda ileri sol ventrikül disfonksiyonuna bağlı hale gelirse bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü gerekecektir. Özet Sol atriyal hipertrofi ile birlikte sinüs ritmi.

222

EKG ME

EKG s. 97’ye bkz.

s.65’e bkz.

EKG 112

Ayak bileği burkulmasından şikâyetçi olan 60 yaşındaki bir hastanın muayenesinde düzensiz nabız, 115/70 mmHg kan basıncı, büyümüş bir kalp ve konjestif kardiyak yetmezlik bulguları tespit edilmiştir. EKG’si ve akciğer grafisi verilmiştir. Ne göstermektedirler? Tedavi edilmemiş olan bu hastayı siz nasıl değerlendirir ve takip ederdiniz?

223

CEVAP 112 EKG Bulguları: • Atriyal fibrilasyon, ventriküler hız yaklaşık 100 vuru/dk, bir ventriküler ekstrasistolle birlikte • Normal aks • Geniş QRS kompleksleri, sol dal bloğu paterni (V1-V3 derivasyonlarında artefakta bağlı olarak S dalgalarının dibi yassılaşmış) • Sol dal bloğunda olması beklendiği gibi, lateral derivasyonlarda T dalgaları ters

Klinik yorum Kardiyomegalili bir hastada atriyal fibrilasyon ve sol dal bloğu.

Ne yap›lmal›? Bu hastanın hiç göğüs ağrısı yoktur; ancak atriyal fibrilasyonla birlikte çok büyük bir kalp mevcuttur; EKG, bundan başka bir açıklamayı engelleyen sol dal bloğu göstermektedir. İskemi pek olası değil gibi görünmektedir ve tanı neredeyse kesin olarak, bilinmeyen bir nedene bağlı dilate kardiyomiyopatidir. Bir elektrokardiyogram sol ventriküler dilatasyona bağlı bir miktar mitral regürjitasyonu gösterebilir; ancak kapaklar, olasılıkla yapısal olarak normal olacaktır. Muhtemelen düşük bir ejeksiyon fraksiyonu ile birlikte global olarak azaltılmış sol ventrikül fonksiyonu bulunacaktır. Alkolizm ekarte edilmesi gereken önemli bir nedendir, ancak sıklıkla primer bir neden bulunamayacaktır. “Sessiz” koroner hastalığı dışlamak için muhtemelen bir koroner anjiyografi yapılmalıdır ve primer kardiyomiyopatinin düşük bir ihtimalini dışlamak amacıyla endomiyokardiyal biyopsi düşünülebilinir. Tedavi diüretikler, bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü, digoksin ve antikoagülanların her zamanki kombinasyonu ile eninde sonunda kardiyak transplantasyon olacaktır. Özet Dilate kardiyomiyopatili bir hastada atriyal fibrilasyon ve sol dal bloğu.

EKG

224

EKG s. 88’e bkz.

s. 110’a bkz.

EKG 113

70 yaşında bir erkek hasta, baş dönmesi atakları nedeniyle ayakta tedavi servisine gönderilmiştir. EKG'si ne anormallik göstermektedir ve hangi tedavi gereklidir?

225

CEVAP 113 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi İkinci derece (2:1) kalp bloğu Sol aks deviasyonu Sağ dal bloğu

Klinik yorum Sol aks deviasyonu sol anteriyor fasiküler bloktan kaynaklanmaktadır (sol anteriyor hemiblok). Sağ dal bloğu da var olduğundan, intraventriküler iletim posteriyor fasiküle bağlıdır. İkinci derece bloğun varlığı bu fasiküldeki iletimin de bozulduğunu veya His demetinde bozulmuş iletim olabileceğini akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Bu hastanın baş dönmesi atakları, bu EKG’yle ortaya konan yavaş kalp hızından kaynaklanabilir veya daha bile yavaş hızla birlikte aralıklı tam blok periyodlarını ve Stokes-Adams ataklarını gösterebilir. Kalıcı kalp pili acilen gereklidir ve hasta ayakta tedavi servisinden hastaneye yatırılmalıdır.

Özet İkinci derece (2:1) blok, sol anteriyor hemiblok, sağ dal bloğu (trifasiküler blok). EKG ME

226

EKG s. 60’a bkz.

s. 85’e bkz.

EKG 114

Bu EKG şiddetli göğüs ağrısıyla hastaneye başvuran 30 yaşında bir erkekten alınmıştır. Hasta ağır bir sigara içicisidir ve aile hikâyesinde iskemik kalp hastalığı vardır. Fizik muayene normal olarak bildirilmiştir. Sizce ne olmaktadır?

227

CEVAP 114 EKG Bulguları: • • • • • • •

Sinüs ritmi, 60 vuru/dk hızında Normal iletim Normal aks Normal QRS kompleksleri I., II.derivasyon, aVL, V3-V6 derivasyonlarında ST segment elevasyonu V3-V5 derivasyonlarında yüksek kalkışlı ST segmentleri III. derivasyonda T dalga inversiyonu

Klinik yorum Göğüs ağrısı ve miyokard infarktüsü için risk faktörleri olan bu hastada, infarktüs açıkça ilk tanı olmalıdır. Bu EKG’deki yükselmiş ST segmentleri tanıyı desteklemektedir. Fakat bu hasta infarktüs geçirmek için çok gençtir. V3-V5 derivasyonlarında yüksek kalkışlı ST segmentleri (S dalgasını takip eden yükselmiş ST segmenti) normal bir varyanttır. Diğer derivasyonlardaki yaygın ST segment elevasyonu perikarditten kaynaklanabilir.

Ne yap›lmal›? Hasta düz yatarken muayene edilmelidir; çünkü bu perikardiyal sürtünme sesini duymak için en iyi şansı verir ve bu olguda da duyulmuştur. Perikardit, tabii ki, infarktüsten kaynaklanabilir; ancak tekrarlanmış EKG’ler infarktüs patterninin geliştiğini göstermemiş ve yükselmiş ST segmentleri birkaç gün devam etmiştir. Sonunda viral perikardit tanısı konulmuştur. Özet ST segment elevasyonu, kısmen yüksek kalkışlı ancak ön planda perikarditten kaynaklanmakta.

EKG ME

228

EKG s. 109’a bkz.

s. 217’ye bkz.

EKG 115

18 yaşında bir kız öğrenci ara sıra olan çarpıntı ataklarından şikâyet etmektedir. Çarpıntıları provokasyon olmadan aniden başlamaktadır. Kalp atışları düzenlidir; ancak ‘saymak için çok hızlı’ görünmektedir. Ataklar sırasında göz kararması veya nefes darlığı hissetmemektedir ve çarpıntılar birkaç saniye sonra aniden durmaktadır. Fizik muayene normaldir ve EKG’si yukarıdadır. Tanı nedir ve ne tavsiye ederdiniz?

229

CEVAP 115 EKG Bulguları: • • • •

Ventriküler ekstrasistollerle sinüs ritmi Çok kısa PR aralığı Normal aks III.derivasyonda küçük q dalgası ve negatif T dalgası haricinde normal QRS kompleksleri ve T dalgaları

Klinik yorum Bu Lown-Ganong-Levine Sendromu’dur. Atriyoventriküler düğüm ve His demetine bağlı olmayan ayrı bir aksesuar yolun bulunduğu Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu’ndan farklı olarak, Lown-Ganong-Levine Sendromu’nda sol atriyum ve His demetine bağlanarak atriyoventriküler düğümü atlama mevcuttur. WPW Sendromu’nda QRS kompleksi erken bir delta dalgası göstermektedir, ancak Lown-Ganong-Levine Sendromu’nda QRS kompleksi normaldir.

Ne yap›lmal›? Eğer ataklar yeterince sıksa, ambulatuar EKG kaydı tanıyı doğrulayabilir. Bu hastanın tarif ettiği gibi olan seyrek ve kısa ömürlü ataklar tehlikeli değildir; ancak hastaya vagusu uyarıcı prosedürler (Valsalva manevrası ve karotis sinüs masajı gibi) öğretilmelidir. Elektrofizyolojik inceleme ve anormal yolun ablasyonu gerekli olabilir. Ventriküler ekstrasistoller önemli değillerdir, fakat hastaya sigara içmemesi, alkol ve kafeinden uzak durması tavsiye edilmelidir.

Özet Lown-Ganong-Levine sendromu.

EKG IP

230

s. 71’e bkz.

EKG 116

Bu EKG rutin ortopedik operasyona girecek 37 yaşında bir erkek hastadan alınmıştır. Anestezist yorumunuzu istemektedir.

231

CEVAP 116 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi, 45 vuru/dk hızında Normal aks Normal QRS kompleksleri III.derivasyon, aVR ve V1’de negatif T dalgaları aVF derivasyonunda ST segment depresyonu Anteriyor derivasyonlarda sivri T dalgaları

Klinik yorum Hastanın bir beta-bloker almıyor olması koşuluyla, yavaş kalp hızı büyük ihtimalle fiziksel formdalığın bir yansımasıdır. III.derivasyon, aVR ve V1 derivasyonlarında negatif Tdalgaları ve aVF derivasyonlarındaki deprese ST segmentleri büyük olasılıkla normaldir. Sivri T dalgaları hiperkaleminin karakteristiğidir ve bazen iskemide ‘hiperakut’ olarak tanımlanır. Fakat bu kadar geniş olduğunda –ve özellikle hasta asemptomatikken- sivri T dalgaları neredeyse daima normaldir.

Ne yap›lmal›? Hastanın kardiyak semptomlarının olmadığından emin olun, preoperatif olarak elektrolit seviyelerini kontrol edin.

Özet Normal EKG.

EKG ME

232

EKG s. 118’e bkz.

s. 49’a bkz.

EKG 117

Birkaç yıldır çarpıntı atakları olan 30 yaşında bir erkek, bir atak sırasında görülmüş ve yukarıdaki EKG kaydedilmiştir. Nefes darlığı mevcuttur ve kan basıncı ölçülememektedir. EKG ne göstermektedir ve hasta nasıl tedavi edilmelidir?

233

CEVAP 117 EKG Bulguları: • • • • • •

200 vuru/dk hızında geniş kompleks taşikardi Görünür P dalgaları yok Sağ aks deviasyonu QRS kompleks süresi 200 msn Konkordans göstermeyen QRS kompleksleri Sol dal bloğu patterni

Klinik yorum Bunun gibi kompleks taşikardi büyük olasılıkla ventriküler orijinlidir. Bu olguda, ritmin ventriküler taşikardi olmasının karşısındaki özellikler sağ aks deviasyonu ve QRS komplekslerinde konkordansın yokluğudur (V1-V2 derivasyonlarındaki kompleksler aşağıya doğru ve diğer göğüs derivasyonlarında yukarıya doğru işaret etmektedir). Sağ aks deviasyonu ve geniş kompleks taşikardideki sol dal bloğu paterninin kombinasyonu orijinin sağ ventriküler çıkış yolundan kaynaklandığını akla getirir.

Ne yap›lmal›? Aritmi ve hemodinamik bozulma delilleri (bu olguda nefes darlığı ve çok düşük kan basıncı) olan her hasta acil kardiyoversiyona ihtiyaç duyar. Hazırlıklar yapılırken, intravenöz lidokain veya amiodaron denemek mantıklı olacaktır. Aritmi düzeltildikten sonra elektrofizyolojik araştırmaya gerek duyulacaktır; çünkü sağ ventriküler çıkış yolu taşikardisi ablasyon tedavisi ile tedavi edilebilen bir ventriküler taşikardi çeşididir.

Özet Ventriküler taşikardi, büyük olasılıkla sağ ventriküler çıkış yolu kaynaklı.

EKG ME

234

EKG s. 84’e bkz.

s. 128’e bkz.

EKG 118

Bu EKG, kalp yetmezliği olan 75 yaşında bir erkekten kaydedilmiştir. Göğüs ağrısından yakınmamaktadır. Üç ana anormallik vardır. Hasta nasıl tedavi edilmelidir?

235

CEVAP 118 EKG Bulguları: • • • • • •

Bir ventriküler ekstrasistolle birlikte sinüs ritmi Sol aks deviasyonu QRS komplekslerinin hafif genişlemesi V1-V5 derivasyonlarındaki sinüs vurularında Q dalgaları Anteriyor derivasyonlarda ST segment elevasyonu aVL derivasyonunda negatif T dalgası; I.derivasyon ve V6’da yassılaşmış T dalgaları

Klinik yorum Oluş zamanı belli olmayan ‘sessiz’ anteriyor infarktüsü sol anteriyor hemibloğa yol açmıştır ki; bu sol aks deviasyonunu ve QRS komplekslerinin hafifçe genişlemesini açıklar. Lateral T dalga değişiklikleri büyük ihtimalle iskemiden kaynaklanmaktadır.

Ne yap›lmal›? Ventriküler ekstrasistoller tedavi edilmemelidir, sol anteriyor hemiblok da kalp pili için bir endikasyon değildir. Ağrı yokluğunda, anteriyor infarktüs yeni olarak düşünülemez bu yüzden tromboliz verilmemelidir. Hastanın bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve diüretiğe ihtiyacı vardır.

Özet Sol anteriyor hemiblok ve oluş zamanı belli olmayan anteriyor infarktüsü; bir ventriküler ekstrasistol. EKG ME

236

EKG s. 56’ya bkz.

s. 87’ye bkz.

EKG 119

Tanısı konmadan yıllardır çarpıntı atakları yaşayan 35 yaşında bir kadın, sonunda bir atak sırasında acil serviste görülmüştür. İyi görünmektedir, kalp yetmezliği yoktur ve kan basıncı 120/70’dir. Yukarıda EKG’si görünmektedir. Ritim nedir ve ne yapardınız?

237

CEVAP 119 EKG Bulguları: • Geniş kompleksli taşikardi (QRS kompleks süresi 200 msn), yaklaşık 200 vuru/dk hızında • Görünür P dalgaları yok • Sağ aks deviasyonu • Sağ dal bloğu patterni • V1 derivasyonunda R’ piki, R pikinden daha yüksek

Klinik yorum Burada problem dal bloklu supraventriküler taşikardi ile ventriküler taşikardi arasında ayrım yapmaktadır. Klinik hikâye ve hastanın hemodinamik olarak stabil olması yardımcı değildir. Sağ aks deviasyonu, sağ dal bloğu ve R’ tepesinin V1 derivasyonunda R tepesinden yüksek olmasının kombinasyonu bunun ventriküler taşikardiden çok sağ dal bloklu bir supraventriküler taşikardi olduğunu olası kılmaktadır. Fakat çok geniş QRS kompleksi (>140 msn) aritmi için ventriküler orijin lehinedir.

Ne yap›lmal›? Karotis sinüs masajı. Eğer etkisiz olursa intravenöz adenozin, eğer bu da etkisiz kalırsa, intravenöz lidokain deneyin. Özet Sağ dal bloğu patterniyle birlikte geniş kompleksli taşikardi, olasılıkla supraventriküler orijinli.

EKG ME

238

EKG s. 86’ya bkz.

s. 129’a bkz.

EKG 120

Bu EKG, birinci nöbetini takiben hastaneye yatırılan 40 yaşındaki bir erkeğin rutin araştırmasının bir parçası olarak kaydedilmiştir. Hasta şuursuzdur, ense sertliği ve bilateral ekstansör plantar cevapları vardır. Kalbi klinik olarak normaldir. Sizce ne yaşanmış olabilir?

239

CEVAP 120 EKG Bulguları: • • • • • • •

Sinüs ritmi,hız 90 vuru/dk Normal PR aralığı ve QRS kompleks süresi Normal aks Normal QRS kompleksleri Lateral derivasyonlarda küçük q dalgaları, olasılıkla septal I.derivasyon, aVL,V4-V6 derivasyonlarında T dalga inversiyonu Uzamış QT aralığı (QTc 529 msn)

Klinik yorum Buradaki görünüş, anterolateral Q-dalgasız miyokard infarktüsünü akla getirmektedir, ancak bu tanı klinik tabloya uymamakta ve uzun QT aralığını açıklamamaktadır.

Ne yap›lmal›? Bu hastanın serebrovasküler bir olayın yol açtığı aritmi veya serebral emboli yüzünden miyokard infarktüsü geçirmiş olması muhtemeldir ve bu serebrovasküler hastalık nöbete yol açmışıtr. Şuursuzluk ve bilateral ekstansör plantar cevaplar postiktal dönemde olabilir. Ancak böyle bir senaryo, subaraknoid kanama ya da menejitte görülen ense sertliğini açıklamamaktadır. Subaraknoid kanamada bu gibi EKG değişiklikleri, muhtemelen katekolamin salımından kaynaklanan yaygın koroner spazma bağlı olarak, görülebilir. Kan troponin seviyelerinin ölçümü primer nörolojik olayla kardiyak olayı ayırt etmede faydalı değildir. Bu hasta gerçekten subaraknoid kanama geçirmiştir ve sonunda EKG normale dönmüştür. Özet Subaraknoid kanamadan kaynaklanan anterolateral T dalga inversiyonu.

EKG IP

240

s. 281’e bkz.

EKG 121

70 yaşında akciğer kanserli bir erkek, karın ağrısı ve ayak bileği şişmesiyle hastaneye başvurmuştur. Yükselmiş jugular venöz basıncı, yumuşak ve şişmiş karaciğeri ile belirgin periferal ödemi vardı. Burada EKG tanıya yardım ediyor mu, ne yapmanız gerekebilir? Göğüs röntgeni ne göstermektedir?

241

CEVAP 121 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal genişlikte QRS kompleksleri, ama genellikle küçük I., II., III. derivasyon, aVF ve V5-V6 derivasyonlarında T dalga inversiyonu aVL derivasyonunda artefakta yol açan sinyal kaybı

Göğüs röntgeni üçgen şekilli, prekardiyal efüzyonu akla getiren genişlemiş bir kardiyak gölge göstermektedir.

Klinik yorum Küçük QRS kompleksleri perikardiyal efüzyonda ve bazen kronik akciğer hastalığı olan hastalarda görülebilir. Yaygın T dalga değişiklikleri perikardial hastalıkla uyumlu olabilir. Bu kayıtta pulmoner hastalığı akla getiren hiçbir şey yoktur.

Ne yap›lmal›? Fizik muayene bulguları, EKG ve göğüs röntgeni maligniteyle ilişkili perikardial efüzyonla uyuşmaktadır. Juguler venöz basıncın perikardiyal tamponadı işaret edecek şekilde, inspirasyonla yükselip yükselmediğini görmek için daha dikkatli bakmak gerekir. Ekokardiyografi esastır ve eğer diyastolde sağ ventriküler kollapsınına dair bir kanıtı varsa, perikardiyal dren koyulmalıdır. Bu hastanın da malign perikardiyal efüzyonu vardı.

Özet Küçük QRS kompleksleri ve perikardiyal efüzyonla tutarlı yaygın T dalga değişiklikleri. EKG ME

242

EKG s. 31’e bkz.

s. 265’e bkz.

EKG 122

Bu EKG romatizmal kapak hastalığını tedavi etmek için mitral kapak değişimi yapılmış olan ve hastaneye generalize letarji, bulantı ve kusmayla kabul edilen 65 yaşında bir kadından kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız? Ne yazık ki kimyasal patoloji laboratuarı dün gece yandı.

243

CEVAP 122 EKG Bulguları: (Not: göğüs derivasyonları yarı duyarlılıktadır) • • • • • •

Atriyal fibrilasyon Sağ aks deviasyonu V1 derivasyonunda uzun R dalgası hariç normal QRS kompleksleri Genellikle yassılaşmış T dalgaları En iyi V4-V5 derivasyonlarında görülen U dalgaları En iyi II., III.derivasyon ve aVF’de görülen aşağı eğimli ST segmentleri,

Klinik yorum Atriyal fibrilasyon, sağ aks deviasyonu ve V1 derivasyonunda uzun R dalgası (sağ ventriküler hipertrofiyi işaret eden) büyük ihtimalle kapak değişiminden önce de vardır. Belirgin U dalgalarıyla yassı T dalgaları hipokalemiyi akla getirmektedir. Aşağı eğimli ST segmentleri ise digoksin etkisini düşündürmektedir.

Ne yap›lmal›? Klinik tablo hipokalemi ve digoksin toksisitesine uymaktadır. Elektrolit ve digoksin seviyeleri ölçülemediğinden, hastanın digoksin ve herhangi bir potasyum-kaybettiren diüretik alımını kesin. Oral yoldan potasyum verin. T ve U dalgalarını monitörize etmek serum potasyum seviyesine karar vermenin kaba ama etkili bir yoludur.

Özet Atriyal fibrilasyon, hipokalemi ve digoksin etkisi

EKG ME

244

EKG s. 115’e bkz.

s. 266’ya bkz.

EKG 123

20 yaşında bir erkek kafa travmasıyla acil serviste görülmüştür. Kollapsın belirsiz bir hikâyesi vardı. EKG ne göstermektedir?

245

CEVAP 123 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Kısa PR aralığı Sol aks deviasyonu Yamaçlanmış çıkan bacağı olan (delta dalgası) geniş QRS kompleksleri, en iyi V2-V4 derivasyonlarında görülmekte • I.derivasyon, aVL ve V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum Kısa PR aralıkları ve delta dalgaları Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu’nun karakteristiğidir. Kabaca I.derivasyon, aVL ve V6 derivasyonlarında yanlışlıkla sol dal bloğunu şeklinde yorumlanabilir, ancak bütün derivasyonlarda bakmak önemlidir, çünkü burada tanı en iyi V2 derivasyonunda görülür.

Ne yap›lmal›? WPW Sendromu kollapsa yol açabilen paroksismal taşikardiyle ilgilidir. Asemptomatik WPW Sendromu tedavi edilmeden bırakılabilir, ancak bu olguda hastanın paroksismal taşikardisinin olup olmadığını tespit etmek –belki ambulatuar EKG kaydı ve egzersiz testiyle- önemlidir. Eğer aritminin kollapsa ve kafa travmasına yol açtığını düşünmek için bir neden varsa, hasta anormal iletim yolunun elektrofizyolojik ablasyonuna ihtiyaç duyacaktır. Özet Wolff-Parkinson-White Sendromu, tip B.

EKG ME

246

EKG s. 90’a bkz.

s. 67’ye bkz.

EKG 124

Uzun yıllardır yüksek kan basıncı olan 85 yaşında bir erkek, ayakta tedavi servisinde tipik angina ve yokuş çıkarken arada sırada olan baş dönmesi şikâyetiyle görülmüştür. Bunlar onun EKG ve göğüs röntgenidir. Tanı nedir ve ne yapardınız?

247

CEVAP 124 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Göğüs derivasyonlarında uzun R dalgaları ve derin S dalgaları I., II. derivasyon, aVL,V3-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Göğüs röntgeni sol ventriküler hipertrofiye bağlı geniş bir kalp göstermektedir.

Klinik yorum Bu belirgin sol ventriküler hipertrofidir. İskemiden kaynaklanan T dalga inversiyonu ve sol ventriküler hipertrofinin T dalga inversiyonu arasında ayrım yapmak zor olabilir, ancak septal derivasyonlarda da T dalgası ters döndüğünde iskemi düşünülmelidir. Fakat burada değişiklik lateral derivasyonlarda en belirgindir ve sol ventriküler hipertrofi için voltaj kriteriyle birliktedir. 85 yaşındaki bir kişide, hipertansiyon da bir olasılık olduğu halde, angina, baş dönmesi ve sol ventriküler hipertrofi, tight ciddi aort stenozundan kaynaklanabilir.

Ne yap›lmal›? Aort stenozunun belirtilerini arayın (‘plato’ nabzı, dar nabız basıncı, yeri değişmiş apeks vurusu, aortta sistolik ejeksiyon üfürümü) ve ekokardiyografiyle kapak gradientini doğrulayın. Bu hastada aort kapak gradienti 20 mmHg idi, kapağın önemsiz stenozunu işaret ederek, sol ventriküler hipertrofinin uzun süredir olan hipertansiyondan kaynaklandığını göstermiştir. Angina, yeterli kan basıncı kontrolü ve olağan anti-anginal ilaçlarla düzelebilir, ancak düzelmezse, o zaman anjiyoyoplasti veya by-pass ameliyatı amacıyla değerlendirilmek için 85 yaş, koroner anjiyografi çok da geç değildir.

Özet Sol ventriküler hipertrofi.

EKG

248

EKG s. 102’ye bkz.

s. 239’a bkz.

EKG 125

Bu EKG futbol oynarken kollaps olan 15 yaşında bir erkek çocuktan kaydedilmiştir. Hasta görüldüğünde iyi durumdadır. Olası tanılar nelerdir?

249

CEVAP 125 EKG Bulguları: • • • • • •

Sinüs ritmi Normal PR aralığı ve QRS kompleks süresi Normal aks Normal QRS kompleksleri V1-V3 derivasyonlarında negatif T dalgaları Uzun QT aralığı (520 ms)

Klinik yorum Egzersiz sırasındaki bir kollaps aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati veya egzersiz aracılı aritmi olasılığını yükseltir. Bu EKG sol ventriküler hipertrofi paterni göstermemektedir, bu yüzden aort stenozu olası değildir. Anteriyor T dalga inversiyonu hipertrofik kardiyomiyopatinin karakteristiğidir; ama tipik olarak uzamış QT aralığına yol açmaz. Egzersiz araclı aritmiler ailevi uzun QT sendromu için tipiktir ve bu gencin kız kardeşi de aniden ölmüştür.

Ne yap›lmal›? Birincil tedavi bir beta bloker ile olmalıdır, ancak ICD (implante defibrilatör) düşünülmelidir.

Özet Konjenital uzun QT sendromu.

EKG ME

250

EKG s. 9’a bkz.

s. 73’e bkz.

EKG 126

10 yıldır anginası olan 70 yaşında bir erkek 4 saattir süren santral göğüs ağrısıyla hastaneye kabul edilmiştir. Bu onun EKG’sidir. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

251

CEVAP 126 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks III.derivasyon ve aVF’de Q dalgaları Diğer derivasyolarda normal QRS kompleksleri II. derivasyonda (küçük S dalgalarını takiben), III.derivasyon ve aVF’de ST segment elevasyonu • V2-V3 derivasyonlarında bifazik T dalgaları • V4-V5 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum İnferiyor Q dalgaları eski infarktüsü düşündürmektedir. III.derivasyon ve aVF’de yükselmiş ST segmentleri, akut infarktüsü düşündürür ancak II.derivasyondaki ST segmenti S dalgasını izlediğinden ‘yüksek kalkışlı’dır ve III.derivasyon ve aVF’deki değişikliklerin anlamlı olmayabileceğini olasılığını yükseltir. Anteriyor değişiklikler ST segment elevasyonsuz (ya da Q-dalgasız) infarktüsü akla getirmektedir (NSTEMI).

Ne yap›lmal›? Burada III. derivasyon ve aVF’de tromboliz veya perkütan koroner girişimi (anjiyoplasti) haklı çıkaran yeterli kanıt vardır; ki bunlar, tabi ki, ağrı kesici ve aspirinle kombine edilmelidir. Özet Olası eski ve/veya olası yeni inferiyor miyokard infarktüsü, ST segment elevasyonsuz anteriyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

252

EKG s. 111’e bkz.

s. 176’ya bkz.

EKG 127

Bu EKG, 30 yaşında bir erkekten özel sağlık tarama muayenesinin bir parçası olarak kaydedilmiştir. Hasta asemptomatiktir. Ama bu EKG normal midir?

253

CEVAP 127 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Normal aks • Sol ventriküler hipertrofi için 'voltaj kriterleri' (V6 derivasyonunda R dalgası yüksekliği + V2 derivasyonunda S dalgası derinliği 35 mm’yi aşıyor) • III.derivasyonda negatif T dalgaları • V2-V4 derivasyonunda belirgin U dalgaları

Klinik yorum Sol ventriküler hipertrofi için voltaj kriterleri güvenilmezdir ve erkeklerde çoğu zaman aşılır. Burada ventriküler hipertrofiyi akla getiren başka hiçbir şey yoktur. III. derivasyonda negatif T dalgaları normalin kabul edilebilir varyasyonlarıdır. U dalgaları elektrolit anormalliklerinden (genellikle hiperkalemi) kaynaklandığında yassılaşmış T dalgalarıyla ilişkilidir. Burada olduğu gibi uzun T dalgalarını takip ettiklerinde normaldirler.

Ne yap›lmal›? Hastanın kan basıncının normal olması ve muayenenin sol ventriküler hipertrofi için aort kapak hastalığı gibi başka hiçbir neden olmadığını ortaya koyması koşuluylaek tetkik gerekli değildir.

Özet Normal EKG.

EKG ME

254

EKG s. 5’e bkz.

s. 43’e bkz.

EKG 128

Bu EKG, şiddetli kalp yetersizliğiyle hastaneye kabul edilen 65 yaşındaki bir erkekten alınmıştır. Ne göstermektedir ve ne yapardınız?

255

CEVAP 128 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Birinci derece blok (PR aralığı 280 msn) • Bifid P dalgası (en iyi II.derivasyonda görülen), sol atriyal hipertrofiyi akla getirir • Voltaj kriterleriyle sol ventrikül hipertrofisi (V6 derivasyonunda R dalgalarının yüksekliği + V2 derivasyonunda S dalgalarının derinliği=55 mm) • Lateral T dalga inversiyonu

Klinik yorum Bunlar sol atriyal ve sol ventriküler hipertrofinin klasik değişiklikleridir. Birinci derece blok hastanın His demetinde fibrozis gelişmekte olabileceğini akla getirir, ancak bu ilaçlardan kaynaklanabilir.

Ne yap›lmal›? Kalp yetmezliği diüretiklerle tedavi edilmelidir, ancak uzun süreli tedavi seçilmeden önce sol ventriküler hipertrofinin sebebini saptamak esastır. Bu, aort stenozu veya regürjitasyonundan, mitral regürjitasyondan veya hipertansiyondan kaynaklanabilir. Hipertansiyon veya mitral regürjitasyonlu bir hasta için bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü uygun tedavi olabilecekken, aort stenozlu hasta için potansiyel olarak tehlikeli olabilir. Ekokardiyogram gerekli temel adımdır.

Özet Birinci derece blok, sol atriyal ve sol ventriküler hipertrofi.

EKG ME

256

EKG s. 114’e bkz.

s. 235’e bkz.

EKG 129

60 yaşında bir erkek, birkaç yıldır arada sırada olan çarpıntı epizodlarından şikâyet etmektedir. Ataklar arasında normaldir, fizik muayenesinde anormallik yoktur ve EKG’si de normaldie. Sonunda bu EKG, ataklarından birisi sırasında kaydedilmiştir. Aritmi nedir ve ne yapardınız?

257

CEVAP 129 EKG Bulguları: • • • •

Düzenli geniş kompleksli taşikardi QRS kompleks süresi 160 msn Sol aks deviasyonu Belirsiz QRS kompleks konfigürasyonu, ancak göğüs derivasyonlarında kompleksler aşağıya doğrudur, V6 derivasyonunda QS paterni (R dalgası yok) ile birlikte

Klinik yorum Geniş kompleksli, düzenli taşikardi, göğüs derivasyonlarında aşağıya doğru ‘konkordan’ QRS kompleksleri ve V6 derivasyonunda QS paterni ventriküler taşikardinin karakteristiğidir.

Ne yap›lmal›? Sadece ara sıra gelen aritmi epizodları olan, bunun dışında iyi olan hastaların tedavisi daima zordur. Kardiyomiyopatiyi dışlamak için bu hastadan ekokardiyogram çekilmeli ve iskemi ile egzersizle ilişkili aritmileri dışlamak için egzersiz testi yapılmalıdır. 60 yaşında koroner anjiyografi büyük ihtimalle endikedir. Bireysel vakalarda hangi antiaritmik ajanın kullanılacağına karar vermek için elektrofizyolojik araştırmalar uygulanmalıdır. Yine de pratikte amiodaron en az bu araştırmalar aracılığıyla seçilen ajan kadar etkilidir. Eğer epizodlar senkopa yol açsaydı, implante defibrilatör düşünülmeliydi.

Özet Ventriküler taşikardi.

EKG ME

258

EKG s. 84’e bkz.

s. 110’a bkz.

EKG 130

10 yıldır paroksismal taşikardiyi düşündüren epizodları olan 25 yaşında bir kadın bir atak sırasında görüldüğünde yukarıdaki EKG çekilmiştir. Ritim ve altta yatan problem nedir?

259

CEVAP 130 EKG Bulguları: • • • • •

Yaklaşık 200 vuru/dk hızında düzensiz taşikardi P dalgaları görünmemekte Sol aks deviasyonu QRS kompleks süresi yaklaşık 120 ila 160 msn QRS kompleksleri V1 derivasyonunda dominant bir R dalgası ve V6 derivasyonunda belirgin bir S dalgası göstermektedir • Uzun duraklamalardan sonra, QRS kompleslerinin yukarı çıkan bacağında yamaçlanma görünmektedir

Klinik yorum Ritmin belirgin düzensizliği atriyal fibrilasyon ile açıklanmalıdır. Geniş QRS kompleksleri sağ dal bloğundan kaynaklanabilir, ama V1 derivasyonundaki dominant R dalgası en azından bazı derivasyonlarda QRS kompleksinin çıkan bacağındaki yamaçlanma ile birlikte Wolff-Parkinson-White Sendromu’nu (WPW) (tip A) işaret etmektedir.

Ne yap›lmal›? WPW Sendromu ve atriyal fibrilasyonun kombinasyonu ventriküler fibrilasyona dönüşebileceği için çok tehlikelidir. Aritmi, hastanın klinik durumu ne olursa olsun acilen tedaviye ihtiyaç duyar. Atriyoventriküler düğümü bloke edecek ve aksesuar yol boyunca iletimi artıracak ilaçlar kullanmamak önemlidir; çünkü bu ventriküler fibrilasyon riskini yükseltir. O yüzden adenozin, digoksin, verapamil ve lidokain kontrendikedir. Aksesuar yolda iletimi yavaşlatan ilaçlar ve bundan dolayı güvenlir olan ilaçlar, beta blokerler, flekainid ve amiodarondur. Ondan sonra aksesuar yolu tespit ve ablate etmek için elektrofizyolojik araştırma gereklidir. Özet Atriyal fibrilasyon ve Wolff-Parkinson-White Sendromu.

EKG

260

EKG s. 91’e bkz.

s. 133’e bkz.

EKG 131

35 yaşında beyaz bir erkek eforla ortaya çıkan göğüs ağrısı, bazen de eforla oluşan baş dönmesi şikâyetleriyle ayakta tedavi servisinde görüldü. Yukarıda onun EKG’si görünmektedir. Olası tanı nedir? Arayacağınız fiziksel belirtiler nelerdir?

261

CEVAP 131 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri I., II. derivasyon, aVL,V4-V6 derivasyonlarında belirgin T dalga inversiyonu

Klinik yorum Burada olduğu kadar göze batan anterolateral T dalga inversiyonu Q-dalgasız infarktüs ve hatta sol ventriküler hipertrofiye bağlı olabilir. Bu trasede sol ventriküler hipertrofinin başka özellikleri yoktur ve trase hipertrofik kardiyomiyopati için karakteristiktir. Miyokard infarktüsü bu yaştaki insanlarda sık değildir.

Ne yap›lmal›? Hipertrofik kardiyomiyopatinin fiziksel belirtileri ‘sarsıntılı nabız’, karakteristik olarak ekstrasistolü izleyen duraklamadan sonra daha yüksek sesli olan aortik akım üfürümü ve mitral regürjitasyonu içerir. Hipertrofik kardiyomiyopati tanısı asimetrik septal hipertrofiyi, mitral kapak aparatının sistolik anteriyor hareketini ve bazen aort kapağının erken kapanışını gösteren ekokardiyografiyle konur. Bu hastanın ekokardiyogramı hipertrofik kardiyomiyopati tanısını doğrulayarak bütün bu özellikleri göstermiştir. Özet Anterolateral derivasyonlarda hipertrofik kardiyomiyopatiyi akla getiren, belirgin T dalga inversiyonu.

EKG IP

262

s. 65’e bkz.

EKG 132

Bu EKG diyabetik ketoasidozla hastaneye kabul edilen 30 yaşında bir kadından kaydedilmiştir. Yorumunuz nedir?

263

CEVAP 132 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi (120 vuru/dk) Normal PR aralığı Normal aks Normalin üst limitinde QRS kompleksi (120 msn), ancak bunun haricinde QRS kompleksleri normal • ST segmentini tespit etmek kolay değil, fakat V1-V2 derivasyonlarında yükselmiş ve V4-V6 derivasyonlarında yukarı eğimli biçimde deprese görünmektedir • İnferiyor derivasyonlarda T dalgaları ters dönmüş ve tüm derivasyonlarda sivridir

Klinik yorum Diyabetik ketoasidozda da var olması olası olan bu değişiklikler hiperkaleminin karakteristiğidir.

Ne yap›lmal›? Bu EKG, sizi acilen serum potasyum seviyesini kontrol etmeniz için uyarmalıdır. Bu hastada potasyum düzeyi 7.1 mmol/l bulunmuştur. Diyabet tedavisiyle süratle düzelmiştir.

Özet Hiperkalemi.

EKG ME

264

EKG s. 115’e bkz.

s. 266’ya bkz.

EKG 133

Bu EKG, 40 yaşında asemptomatik bir erkekten, sağlık taramasını bir parçası olarak kaydedilmiştir. Nasıl bir yol izlerdiniz?

265

CEVAP 133 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks V3’te 'yüksek kalkışlı' ST segmenti III. derivasyon ve aVF’de negatif T dalgaları

Klinik yorum V4 derivasyonunda S dalgalarını izleyen ST segment elevasyonu, kesinlikle normal bir varyanttır. V3 derivasyonunda R dalgalarının kaybı, V4 derivasyonunda R dalgalarının görünmesiyle eski bir anteriyor infarktüsü işaret edebilir. İnferiyor derivasyonlardaki T dalga inversiyonu muhtemelen özgün değildir; fakat iskemiye de bağlı olabilir.

Ne yap›lmal›? Tamamen asemptomatik bir hastada bu EKG'nin nasıl açıklanacağı konusu çok zordur. Değişikliklerin tümünün nonspesifik olma olasılığı vardır; fakat bu kaydın temelinde iskemi dışlanamaz bırakılamaz. V3 derivasyonunda R dalgalarının kaybının bu EKG kaydedilirken göğüs elektrotlarının yanlış konumlandırılmasından kaynaklanıp kaynaklanmadığını görmek için EKG'yi tekrar etmek yerinde olur. Ayrıca inferiyor derivasyonlar kaydedilirken hastaya derin bir nefes almasını söylemek de, T dalgalarının normale dönüp dönmediğini görmek için değerlidir. Eğer EKG buradaki değişiklikleri göstermeye devam ederse, bir egzersiz testi ilerlenecek tek yoldur. Özet "Yüksek kalkışlı" ST segmentleri ile birlikte muhtemelen normal; fakat olası inferiyor iskemi ve olası eski anteriyor infarktüs

EKG ME

266

EKG s. 118’e bkz.

s. 177’ye bkz.

EKG 134

60 yaşında kadın hastanın, nedeni belli olmayan uzun süreli kalp yetersizliği, anoreksi, kilo kaybı, genel halsizlik ve letarji şikâyeti vardır. Bu EKG hastanın tanı ve tedavisine yardımcı olur mu?

267

CEVAP 134 EKG Bulguları: • • • •

Atriyal fibrilasyon Bigemine ventriküler ekstrasistoller aVL derivasyonunda Q dalgaları (supraventriküler vurularda) Yassılaşmış T dalgaları ve belirgin U dalgaları (V3 derivasyonunda en iyi görülen) • V6 derivasyonunda eğimli ST segment depresyonu

Klinik yorum Atriyal fibrilasyonda kalp yetmezliğiyle birlikte olan bir hasta digoksin ve diüretikler alıyor olacaktır. Anoreksi ve kilo kaybı hikâyesi digoksin toksisitesini akla getirir, halsizlik de hipokalemiye bağlı olabilir. EKG bunu desteklemektedir. Derivasyon V6 digoksin etkisini göstermektedir ve bigemine ventriküler ekstrasistoller digoksin toksisitesinin özelliğidir. Yassı T dalgaları ve belirgin U dalgaları hipokalemiyi düşündürmektedir.

Ne yap›lmal›? Hipokaleminin digoksinin etkisini güçlendirdiğini hatırlayınız. Bundan dolayı, digoksini kesin, elektrolitleri kontrol edin ve oral potasyum desteği verin. Antiaritmik ajanlar vermeyin. Kalp yetmezliğini vazodilatörlerle tedavi edin. Bu kadın digoksin dozu azaltıldığında ve oral potasyum verildiğinde önemli ölçüde düzelmiştir. Sonra hastaya bir anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve azaltılmış dozda diüretikler içeren reçete verilmiştir. Özet Ventriküler ekstrasistollerle birlikte atriyal fibrilasyon, muhtemel digoksin toksisitesi ve hipokalemi.

EKG ME

268

EKG s. 115’e bkz.

s. 271’e bkz.

EKG 135

50 yaşında erkek hastanın tipik angina şikâyeti mevcuttur. Kan basıncı 150/90 mmHg’dir ve aort odağında sistolik ejeksiyon üfürümü vardır. EKG' si yukarıdaki gibidir. Anginasının muhtemel nedeni nedir ve ne yapardınız?

269

CEVAP 135 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri V4-V5 derivasyonlarında S dalgalarını izleyen yükselmiş ST segmentleri I.derivasyon, aVL, V5-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Klinik yorum V4-V5 derivasyonlarındaki yükselmiş ST segmentleri "yüksek kalkış"a bağlıdır ve önemli değildir. Lateral T dalgası inversiyonu, sol ventrikül hipertrofisini ya da iskemiyi işaret edebilir ve bu hastanın aort stenozu ya da koroner hastalığı olabilir. Uzun R dalgalarının yokluğunda, lateral iskemi sol ventrikül hipertrofisinden daha olası görünmektedir; fakat çoğu kez EKG üzerinde bunları ayırt etmek zordur.

Ne yap›lmal›? Eğer hastanın önemli aort kapak hastalığı varsa ekokardiyografi bunu gösterecektir. Muhtemelen bu derecede T dalgası inversiyonuna neden olmasa da, aneminin de sistolik üfürümler ve anginaya neden olabileceğini hatırlayınız. Bu hastanın koroner arter hastalığı vardı. Özet Muhtemel lateral iskemi; fakat olası sol ventrikül hipertrofisi.

EKG ME

270

EKG s. 111’e bkz.

s. 219’a bkz.

Üstteki EKG yıllardır göğüs ağrısı atakları olan ve şiddetli bir atak nedeniyle ambulans çağırmış 50 yaşında bir kadından, sağlık görevlileri tarafından kaydedilmiştir. Hasta acil servise ulaştığında ağrısı geçmiştir; alttaki EKG ağrı sonrasında kaydedilmiştir. Ne olmuştur?

EKG 136

271

CEVAP 136 Üstteki EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Sol aks deviasyonu Normal QRS kompleksleri I.derivasyon, aVL, V1-V5 derivasyonlarında ST elevasyonu Muhtemelen normal T dalgaları

Alttaki EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Normal aks • Normal QRS kompleksleri, ST segmentleri ve T dalgaları

Klinik yorum İlk EKG akut bir anterolateral miyokard infarktüsünü işaret eder gibi görünmektedir. Alternatif bir açıklama, yaygın değişiklikler nedeniyle perikardit olabilirdi. İkinci EKG normaldir. Çünkü ağrı ortadan kalktığında EKG normale dönmüş, birinci EKG'deki değişikliklerin Prinzmetal'in varyant anginasını göstermesi olası görünmektedir.

Ne yap›lmal›? Prinzmetal'in varyant anginası ilk olarak 1959'da tanımlandı. İstirahatte ortaya çıkar ve EKG’de görülen karakteristik ST segment elevasyonu eforla ilişkisizdir. Bir ya da daha fazla koroner arterin spazmına bağlı olduğu, ağrı esnasında anjiyografiyle gösterilmiştir. Göreceli olarak bu tip anginalı birkaç hasta tamamen normal arterlere sahiptir, ancak spazm arteromatöz plak zemininde ortaya çıkabilir. Koroner anjiyografi endikedir. Nifedipin ve nitratlar yardımcı olabilir; fakat tedavisi zordur. Özet Prinzmetal'in varyant anginası.

272

EKG IP

s. 194’e bkz.

EKG 137

45 yaşında bir erkek, iki saatlik iskemik göğüs ağrısı hikâyesiyle hastaneye kabul edilmiştir. Kan basıncı 130/80 mmHg’dır ve kalp yetmezliği bulguları yoktur. EKG'si ne göstermektedir ve onu nasıl tedavi ederdiniz?

273

CEVAP 137 EKG Bulguları: • • • • •

Geniş kompleksli taşikardi, 180 vuru/dk P dalgaları yok Sağ aks deviasyonu QRS kompleksi süresi yaklaşık 140 msn V1 derivasyonundaki R’ pikinden daha uzun R pikiyle birlikte sağ dal bloğu patterni • Diskordan QRS kompleksleri (V1’de kompleksler yukarıya, V6’da aşağıya doğru), V6 derivasyonunda negatif bir QS modeli

Klinik yorum Bu, ventriküler taşikardi ya da sağ dal bloğuyla iletilen bir supraventriküler taşikardidir. Göreceli olarak geniş QRS kompleksleri ve R pikinin V1 derivasyonundaki R’ pikinden daha büyük olması (bu tipik sağ dal bloğuna benzememektedir) ilkinin lehinedir. Sağ aks sapması ve QRS komplekslerinin göğüs derivasyonlarındaki farklı doğrultuları ventriküler taşikardiye karşıdır.

Ne yap›lmal›? Sorun, hastanın ventriküler taşikardiyle komplike olan bir miyokard infarktüsü mü geçirdiği ya da anginal ağrısına neden olan aritmisinin mi olduğuna karar vermektir. Hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda, ağrı kesici, karotis sinüs masajı, intravenöz adenozin ve intravenöz lidokain kullanılabilir. Şüphe varsa, kan basıncı düştüyse ya da kalp yetmezliği geliştiyse, en güvenli davranış DC kardiyoversiyon olacaktır. Bu hastanın kardiyoversiyona ihtiyacı vardır ve sonrasında çekilen EKG bir anteriyor infarktüs göstermiştir. Ritim, muhtemelen ventriküler taşikardidir. Özet Kaynağı belirsiz geniş QRS kompleksli taşikardi.

EKG

274

EKG s. 84’e bkz.

s. 129’a bkz.

EKG 138

Bu EKG, nefes darlığı şikâyeti olan ve orta derecede kalp yetersizliği fizik bulguları gösteren 65 yaşında bir erkek hastadan kaydedilmiştir. EKG ne göstermektedir? Tedavi için herhangi bir çıkarım var mıdır?

275

CEVAP 138 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Multifokal ventriküler ekstrasistoller Sağ dal bloğu III. derivasyon ve aVF’de sinüs vurularında q dalgaları

Klinik yorum İnferior derivasyonlarda q dalgalarının varlığı eski bir infarktüsü akla getirmektedir. Bundan dolayı, ekstrasistoller ve sağ dal bloğuna iskemik hastalığın neden olduğu düşünülebilir.

Ne yap›lmal›? Kalp yetmezliğinin kontrolü ekstrasistollerin kaybolmasına yol açabilir; ekstrasistoller antiaritmik ilaçlarla tedavi edilmemelidir. Multifokal ekstrasistollerin varlığı sizi elektrolit anormallikleri ve digoksin toksistesini düşünmek için uyarmalıdır. Özet Multifokal ventriküler ekstrasistoller, sağ dal bloğu ve olası eski inferiyor miyokard infarktüsü.

EKG ME

276

EKG s. 49’a bkz.

s. 183’e bkz.

EKG 139

Bu EKG, şiddetli göğüs ağrısıyla başvuran 25 yaşındaki erkek hastadan acil serviste kaydedilmiştir. Hiçbir fizik muayene bozukluğu saptanmamıştır; fakat bu EKG'yi gördüğünüzde ne ararsınız ve ne yaparsınız?

277

CEVAP 139 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksleri I-III.derivasyon, aVF ve V4-V6 derivasyonlarında yükselmiş ST segmentleri

Klinik yorum I.derivasyon ve V4 derivasyonlarındaki yükselmiş ST segmentleri S dalgalarını izlemeketedir ve "yüksek kalkış"tan dolayıdır; bunun hiçbir anlamı yoktur. Herhangi bir yerdeki ST elevasyonu akut bir infarktüsü işaret edebilirdi; fakat değişiklik çok yaygın olduğunda, perikardit daha olası görümektedir.

Ne yap›lmal›? 25 yaşında bir hastada perikardit tanısı infarktüsten çok daha olasıdır. Bu nedenle trombolizden kaçınılmalıdır. Tanı hastayı sırt üstü yatırarak bu pozisyonda daha net duyulabilen perikardiyal frotmanı tespit ederek konabilir. Ekokardiyografi eğer varsa perikard sıvısını gösterecektir. Özet Perikarditi düşündüren, yaygın ST segment elevasyonu.

EKG ME

278

EKG s. 109’a bkz.

s. 215’E bkz.

EKG 140

Bu EKG ve göğüs röntgeni, nefes darlığından şikâyet eden 70 yaşında bir erkek hastadan kaydedilmiştir. Ne anormallik göstermektedirler ve en olası teşhis nedir?

*Röntgen, Corne & Pointon eds., 100 Chest X-Ray Problems, Elsevier 2007'in izniyle alınmıştır

279

CEVAP 140 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Sivri P dalgaları, en iyi V1-V2’de görülmekte Sağ aks deviasyonu (I.derivasyonda derin S dalgaları) Derivasyon V1’de normal QRS kompleks süresiyle birlikte RSR’ modeli (inkomplet sağ dal bloğu) • Sol ventrikül modeli olmaksızın V6 derivasyonunda derin S dalgaları

Göğüs röntgeni kalp büyüklüğünde artış olmaksızın pulmoner arterlerin olası belirginliği ile birlikte uzun ve ince bir mediasten göstermektedir. Akciğer alanları amfizemin özelliği olarak oldukça siyah görünmektedir. Bu kronik obstruktif akciğer hastalığı tablosudur.

Klinik yorum Sivri P dalgaları sağ atriyum hipertrofisini akla getirmektedir. İnkomplet sağ dal bloğu anlamlı değildir. Sağ aks sapması, uzun ince insanlarda normal kalple birlikte görülebilir; fakat V6 derivasyonundaki derin S dalgalarıyla sağ ventrikül hipertrofisini düşündürmektedir. Sol ventrikül patterni gelişimi olmayışı (V6 derivasyonuna dek süren inatçı derin S dalgaları) sağ ventrikülün prekordiyumun çoğunu işgal etmesinden kaynaklanır. Bu bazen (kalbe aşağıdan baktığınızda) 'saat yönünde rotasyon' olarak adlandırılır ve kronik akciğer hastalığının karakteristiğidir.

Ne yap›lmal›? Akciğer fonksiyon testleri ekokardiyografiden daha faydalı olacaktır. Özet Sağ atriyal hipertrofi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı.

EKG

280

EKG s. 132’ye bkz.

s. 251’e bkz.

EKG 141

Bu EKG futbol oynarken yere yığılan 15 yaşında bir erkek çocuktan kaydedilmiştir. Erkek kardeşi aniden ölmüştür. EKG'si ne göstermektedir ve hangi klinik olasılıklar düşünülmelidir?

281

CEVAP 141 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Normal PR aralıkları, aVL derivasyonunda preeksitasyonu düşündüren üçüncü kompleks hariç • Normal aks • Normal QRS kompleksi • Uzamış QT aralıkları (yaklaşık 640 ms) • Belirgin U dalgaları, en iyi göğüs derivasyonlarında görülmekte

Klinik yorum Buradaki en önemli anormallikler, uzamış QT aralıkları ve U dalgalarının varlığıdır. Bu patern çoğu zaman 'torsade' tipi ventriküler taşikardiyle ve ani ölümle ilişkilidir.

Ne yap›lmal›? Aile hikâyesi bunun uzamış QT aralığının konjenital bir formuna örnek olan Jervell-Lange-Nielson sendromu ya da Romano-Ward sendromu olabileceğini akla getirmektedir. Bunlar çocuklar, bilinç kaybı olgularıyla karakterizedir, çoğu kez artmış sempatik sistem aktivitesi ve beta-blokerler tedavinin acil formudur. Kalıcı defibrilatör eklenmesi gerekli olabilir. Uzun QT sendromu ayrıca antiaritmik ilaçlarla (kinidin, prokainamid, disopiramid, amiodaron ve sotalol) ve trisiklik antidepresanlar, eritromisin ve thioridazin gibi başka ilaçlarla da ilişkilidir. Elektrolit anormallikleri (düşük potasyum, magnezyum ya da kalsiyum düzeyleri) de QT aralığını uzatır.

Özet Patolojik U dalgalarıyla belirgin uzamış QT aralığı - Uzun QT sendromu.

EKG IP

282

s. 72’ye bkz.

EKG 142

Geriatri servisi görevli hekimi bu EKG'den dolayı şaşkınlığa düşmüş ve sizin yardımınızı istemektedir. Ona hangi soruyu sorardınız?

283

CEVAP 142 EKG Bulguları: • Sinüs ritmi • Bazı açılardan atriyal flutterı andıran dayanaktır; ancak daha yavaş ve daha kaba yavaş ritmik dalgalar • Kısa PR aralıkları • QRS komplekslerinin çıkan bacaklarında yamaçlanma, özellikle I. derivasyonda • Anteriyor derivasyonlarda T dalgası inversiyonu

Klinik yorum Yavaş ritmik dalgalanma kas tremoruna bağlıdır ve kardiyak kaynaklı değildir. Kısa PR aralıkları, QRS komplekslerinin yamaçlanmış çıkan bacağı ve negatif T dalgaları Wolff-Parkinson-White (WPW) sendromuna bağlıdır.

Ne yap›lmal›? Hastaya Parkinson hastalığı olup olmadığını sorunuz: Parkinson tremoru bazal çizgi dalgalanmasını açıklayabilir. Hasta çarpıntı ya da senkop hikâyesi veriyor mu? Yaşlı hastalarda bu, WPW Sendromunun neden olabildiği tek anlamlı problem olurdu.

Özet Kas artefaktı, muhtemelen Parkinson hastalığı ve Wolff-Parkinson-White Sendromu. EKG ME

284

EKG s. 34’e bkz.

s. 255’e bkz.

EKG 143

Birkaç yıldır depresyon için tedavi edilen 36 yaşında kadın hasta, az sayıda aspirin tabletleri içeren kastî kendine zarar verme eylemini takiben acil olarak hastaneye kabul edilmiştir. Muayenede hiçbir anormallik yoktur; ama EKG'si yukarıdaki gibidir. Bu sizi endişelendirir mi?

285

CEVAP 143 EKG Bulguları • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Normal QRS kompleksi I. derivasyon, aVL,V1-V6 derivasyonlarında T dalgası inversiyonu

Klinik yorum Anterolateral T dalgası inversiyonu genellikle iskemiye bağlıdır; fakat bu hiçbir semptomu olmayan genç bir kadında olası görünmemektedir. Kardiyomiyopati başka bir olasılık olabilir; fakat repolarizasyon (T dalgası) anormallikleri lityum tedavisinden de kaynaklanabilir.

Ne yap›lmal›? Her zamanki gibi bir teşhis açık değilse, hastanın hangi ilaçları aldığını bulunuz. Bu hasta lityum almaktaydı ve egzersiz testi ile ekokardiyografi kalp hastalığı bulgusu göstermedi. Özet Lityum tedavisine bağlı anterolateral T dalgası inversiyonu.

EKG IP

286

s. 275’e bkz.

EKG 144

Bu EKG bir süpermarkette yere yığılmasından sonra hastaneye getirilen 40 yaşında bir erkek hastadan kaydedilmiştir. Görüldüğü zaman hasta iyi durumdaydı ve hiçbir anormal fizik muayene bulgusu yoktu. Bu EKG'nin normal olduğuna karar verir miydiniz?

287

CEVAP 144 EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritm, 70 dk/hız Normal PR aralığı ve QRS kompleks süresi Normal aks V1-V2 derivasyonlarındaki QRS kompleksleri RSR’ modeli göstermekte V1- V2 derivasyonunda ST segment elevasyonu ve aşağı eğimi

Klinik yorum Bu normal bir EKG değildir. V1-V2 derivasyonlarındaki görünümler Brugada Sendromu’nun karakteristiğidir.

Ne yap›lmal›? Brugada Sendromu miyokardda sodyum transportunu değiştiren bir genetik anormallikten kaynaklanır ve ventriküler taşikardi ile fibrilasyona zemin hazırlar. Bu hastanın yere yığılması bir aritmiye bağlı olabilir. Sendrom çoğunlukla aileseldir. EKG değişiklikleri sürekli değildir ve hastanın başvurusundan sonraki günkü EKG'si tamamen normaldir. EKG değişiklikleri ve ventriküler taşikardi antiaritmik ilaçlar tarafından ortaya çıkmış olabilir. Tek tedavi bir defibrilatör implantasyonudur. Özet Brugada sendromu.

EKG IP

288

s. 77’ye bkz.

EKG 145

Bu EKG hiçbir semptomu olmayan fakat rutin muayenede kan basıncının 180/105 mmHg olduğu tespit edilen 35 yaşında bir erkek hastadan kaydedilmiştir. Ayrıca göğüs röntgeninin genişletilmiş bir parçası da gösterilmiştir. EKG ve röntgen ne göstermektedir ve ne yapmayı önerirdiniz?

289

CEVAP 145 EKG Bulguları (Not: Derivasyonlar yarı duyarlılıktadır): • • • • • • •

Sinüs ritmi, hız 50 vuru/dk Çok kısa PR aralığı Normal aks QRS komplekslerinde yukarı çıkan bacakta yamaçlanma– delta dalgası QRS kompleks süresi uzamış (200 msn) Lateral derivasyonlarda çok uzun QRS kompleksleri I.-III. derivasyon, aVF, V5-V6 derivasyonlarında negatif T dalgaları

Göğüs röntgeni aort koarktasyonu (okla gösterilmiş) nedeniyle gelişen kollaterallere bağlı kaburga çentiklerini göstermektedir.

Klinik yorum EKG tip B Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu’nun bir örneğini göstermektedir. Yüksek kan basıncı olan bir hastada lateral derivasyonlardaki uzun QRS kompleksleri ve ters T dalgaları sol ventrikül hipertrofisi olasılığını yükseltir. Buna rağmen, buradaki değişiklikler sol ventrikül hipertrofisi için çok büyüktür ve preeksitasyon sendromuyla uyuşmaktadırlar. Kaburga çentiklenmeleri, WPW Sendromuyla tamamen alakasız olan yüksek kan basıncının aort koarktasyonuna bağlı olduğunu göstermektedir.

EKG s. 90’a bkz.

ME EKG

290

s. 67’ye bkz.

Ne yap›lmal›? Hastada proksismal taşikardiyi akla getiren hiçbir belirti yoksa daha başka bir işlem gerekli değildir - preeksitasyon sendromu olan çoğu hastada hiçbir zaman taşikardi olmaz. Bununla ilişkisiz bir aort koarktasyonu bulunması daha önemlidir ve bunun cerrahi olarak düzeltilemesi düşünülmelidir. Özet Tip B Wolff-Parkinson-White Sendromu ve bununla ilişkisiz aort koarktasyonu.

EKG 146

30 yaşında bir kadın hasta, baş ağrısı ve nefes darlığı epizodlarından şikâyetçidir. Bunlar aniden başlayıp sonlanmaktadır. Hastada bunlar yıllardır bulunmaktadır, fakat daha sık ve şiddetli hale gelmiştir. Üstteki EKG istirahatte kaydedilmiştir; alltaki EKG tipik bir atak geçirdiği sıradaki ambulatuar bir kaydın parçasıdır. Bu EKG'ler neyi göstermektedir ve ne yapardınız?

291

CEVAP 146 Üstteki EKG Bulguları: • • • • •

Sinüs ritmi Normal aks Kısa PR aralığı, en iyi V4-V5 derivasyonlarında görülen V1 derivasyonunda baskın R dalgaları QRS komplekslerinde yamaçlanmış çıkan bacak (delta dalgası)

Alttaki EKG Bulguları: • • • •

Geniş kompleks taşikardi Yaklaşık hız 230 vuru/dk Ritim düzensiz Bazı vurularda preeksitasyonu akla getiren yamaçlanmış çıkan bacak mevcut

Klinik yorum Bu, kısa bir PR aralığı ve genişlemiş bir QRS kompleksi içeren Wolff-Parkinson-White Sendromu’dur. Bu patern, V1 derivasyonunda baskın bir R dalgası ile birliktedir ve tip A olarak adlandırılan sol taraflı aksesuar yolun olduğunu gösterir. Yanlışlıkla sağ ventrikül hipertrofisi düşünülebilir. Hastanın çarpıntıları atriyal fibrilasyona bağlıdır; düzensiz bir geniş QRS kompleksli taşikardi WPW Sendromu’nda atriyal fibrilasyonun karakteristiğidir.

Ne yap›lmal›?

EKG s. 90’a bkz.

ME EKG

292

s. 133’e bkz.

WPW Sendromuyla ilişkili atriyal fibrilasyon son derece tehlikelidir. Hasta aksesuar yolun ablasyonu amacıyla acil elektrofizyolojik çalışmaya ihtiyaç duymaktadır. Ablasyondan sonra kaydedilen bir EKG’de (sağa bakınız V4-V6 derivasyonları gösterilmiş) PR aralığı artık normaldir ve genişlemiş QRS kompleksi bulunmamaktadır. Özet Paroksismal atriyal fibrilasyonla Wolff-Parkinson-White Sendromu

Birkaç aydır eforda göğüs ağrısı olan 50 yaşında erkek hasta, 1 saat önce başlayan kesintisiz santral göğüs ağrısıyla acil serviste görülmüştür. Yukarıda EKG'leri yer almaktadır. Üstteki EKG ne göstermektedir ve ne yapardınız? Alttaki EKG bir egzersiz testi gerçekleştirildiği sırada ne olduğunu göstermektedir.

EKG 147

293

CEVAP 147 Üstteki EKG Bulguları: • Sinüs ritmi,hız 65 vuru/dk • Normal aks • II.,III.derivasyon, aVF ve V6 derivasyonlarında çentikli QRS kompleksi - bunun dışında normal QRS kompleksleri, süresi 100 msn • II.-III.derivasyon, aVF ve V5-V6 derivasyonlarında ters T dalgaları

Klinik yorum İnferiyor derivasyonlardaki çentiki QRS kompleksi muhtemelen anlamsızdır. İnferiyor ve lateral derivasyonlarda T dalgası inversiyonu ST elevasyonsuz (Q dalgasız) infarktüsünü akla getirmektedir.

Ne yap›lmal›? Hastanın açıkça bir akut koroner sendromu bulunmaktadır. Tromboliz endike değildir. Ağrı kesici temeldir. Hasta aspirin, klopidogrel ve eğer anjiyografi planlanıyorsa bir glikoprotein IIb/IIIa inhibitörüne ihityaç duymaktadır. Hastaya ayrıca bir beta-bloker ve nitrat (intravenöz ya da bukkal) verilmelidir. EKG, ST segment elevasyonunun ortaya çıkıp çıkmadığını görmek için her yarım saatte bir kaydedilmelidir. Plazma troponin düzeyleri ağrının başlangıcından 12 saat sonra ölçülmelidir. Hasta koroner müdahale amacıyla erken koroner anjiyografiye (perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) ya da koroner arter by-pass operasyonuna (CABG)) gerek duyabilir. Bunları öncelik sırasına koymaya çalıştığımızda, acil bir anjiyogram gereken hastada, egzersiz testi genellikle hasta hastaneden taburcu edilmeden önce uygulanmalıdır.

Egzersiz testi Alttaki EKG Bruce protokolünün 2.aşamasında kaydedilmiştir, 4 dk. 41 sn. den sonra EKG bulguları: • Ani ventriküler fibrilasyon başlangıcı.

EKG s. 90’a bkz.

ME EKG

294

s. 209’a bkz.

Ne yap›lmal›? Acil resüssitasyon ve hasta stabil olur olmaz erken koroner anjiyografi. Tüm bunların yanı sıra, egzersiz testinin de tamamen risksiz olmadığını hatırlayınız. Özet İnferolateral ST segment elevasyonsuz infarktüs; egzersiz testi esnasında ventriküler fibrilasyon.

EKG 148

80 yaşında erkek, nefes darlığıyla ilişkili ani çarpıntı başlangıcı nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Konjestif kalp yetersizliği mevcuttur ve aort regürjitasyonunu hatırlatan bir kalp üfürümü vardır. Bu EKG ve göğüs röntgeni ne göstermektedir, nasıl tedavi ederdiniz?

295

CEVAP 148 EKG Bulguları: • Geniş kompleksli taşikardi • Düzensiz ritim, hız 130-200 vuru/dk • Belirgin P dalgası yok, ancak düzensiz bazal çizgi en iyi aVL derivasyonunda görülmekte • Sol dal bloğu patterni

Göğüs röntgeni çıkan aort dilatasyonuyla birlikte sol ventrikül genişlemesini göstermektedir. Aort duvarında kalsifikasyon vardır (okla gösterilmiştir). Bu değişiklikler eski sifiliz aortitine bağlı aort regürjitasyonunu akla getirir.

Klinik yorum Ritmin belirgin düzensizliği, bir an için aVL derivasyonundaki bir vuruda görülen düzensiz bir bazalçizgi ile birlikte, bunun sol dal bloklu atriyal fibrilasyon olduğunu göstermektedir.

Ne yap›lmal›? EKG s. 88’a bkz.

ME EKG

296

s. 111’e bkz.

Aort kapağı hastalığı genellikle sol dal bloğuyla ilişkilidir. Aort stenozu varlığında, vazodilatörler dikkatle kullanılmalıdır ve önemli aort darlığı olmadığını görebilmek için bir ekokardiyogram uygulanmalıdır. Kalp yetmezliği diüretiklerle tedavi edilebilir, digoksin de ventrikül hızını kontrol edecektir. Özet Sol dal bloklu atriyal fibrilasyon; sifilitik aortite bağlı aortik regürjitasyon.

EKG 149

Bu EKG ve göğüs röntgeni nefes darlığı olan, kalp yetmezliği bulgularıyla birlikte ayak bileğinde şişlik bulunan ve doğumdan bu yana kalp üfürümü olduğu bilinen 17 yaşındaki bir kızdan kaydedilmiştir. EKG’sinde hangi anormallikleri tanımlayabilirsiniz ve bir teşhis öne sürebilir misiniz?

297

CEVAP 149 EKG Bulguları: • • • •

Sinüs ritmi Belirgin derecede sivri P dalgaları (en iyi II.derivasyon ve V1’de) Normal aks Derivasyon V1’de baskın R dalgaları

Göğüs röntgeni sağ ventrikül hipertrofisiyle uyumlu yüksek ve belirgin kardiyak apeksi ve pulmoner stenozda post-stenotik dilatasyona bağlı prominent pulmoner arteri (okla gösterilen) göstermektedir.

Klinik yorum EKG sağ atriyal ve sağ ventriküler hipertrofi göstermektedir.

Ne yap›lmal›? EKG s. 97’ye bkz.

ME EKG

298

s. 245’e bkz.

Sağ atriyal hipertrofi herhangi bir nedenden kaynaklanan pulmoner hipertansiyonla, triküspit stenozu ve Ebstein anomalisiyle birlikte görülebilir. Sağ ventrikül hipertrofisi pulmoner stenoz ve pulmoner hipertansiyonda görülebilmektedir. Bu durumların tümüne ekokardiyografi ile tanı konabilir. Bu hastanın pulmoner stenozu bulunmuştur. Özet Sağ atriyal ve sağ ventriküler hipretrofi.

EKG 150

50 yaşında kadın hasta, ciddi nefes darlığı ve ani başlayan çarpıntı nedeniyle acil servise başvurmuştur. EKG’si ve göğüs röntgeni ne anormallik göstermektedir, hangi sağlık sorunu bundan sorumlu olabilir?

299

CEVAP 150 EKG Bulguları: • Atriyal fibrilasyon • Normal aks • Düzensiz QRS kompleksleri 200 vuru/dk’ya çıkan ventriküler hızla birlikte • aVF derivasyonunda RSR’ paterni dışında normal QRS kompleksleri • V4-V6 derivasyonlarında iskemiyi akla getiren deprese ST segmentleri • Normal T dalgaları Göğüs röntgeni sol atriyal genişlemeye bağlı düz bir sol kalp sınırıyla birlikte kardiyomegali göstermektedir. Sol atriyum genişlemesi ayrıca sağ kalp sınırının yanındaki çift gölgeye (okla gösterilen) de neden olmaktadır.

Klinik yorum Kontrol edilmemiş ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon. V4-V5 derivasyonlarındaki iskemik değişiklikler muhtemelen kalp hızıyla ilgilidir.

Ne yap›lmal›?

EKG s. 129’a bkz.

ME EKG

300

s. 191’e bkz.

İskemi atriyal fibrilasyona neden olmuş ya da hızlı ventrikül hızı kendisi iskemik değişikliklerden sorumlu olmuş olabilir. İskemi 50 yaşında bir kadın hastada birincil olası teşhis değildir ve düşünülecek tanılar romatizmal kalp hastalığı (özellikle mitral stenoz), tirotoksikoz, alkolizm ve kardiomyopatinin diğer formlarıdır. Kalp yetersizliğinin diüretiklerle acil tedavisi gerekli olabilir; fakat ventriküler hız en iyi gerekirse intravenöz olarak da verilebilen digoksinle kontrol edilir. Hasta ciddi kalp yetmezliğindeyse DC kardiyoversiyon gerekli olabilir. Atriyal fibrilasyonlu bir hastanın muhtemelen uzun dönem antikoagülana ihtiyaç duyacağını da unutmayınız. Ekokardiyografi bu hastada mitral stenoz olduğunu doğrulamıştır. Özet Mitral stenozlu bir hastada hızlı ventrikül hızıyla atriyal fibrilasyon ve iskemik değişiklikler.

İndeks Not: Rakamlar soru numaralarını değil sayfa numaralarını göstermektedir; kalın yazılmış rakamlar EKG grafiklerini işaret eder.

A Adenozin, 12, 238, 274 1:1 kondüksiyon atriyal flutter, 218 2:1 blok atriyal flutter, 26 Jonksiyonel taşikardi, 12,100,162 Supraventriküler taşikardi, 162, 172, 238 Akciğer hastalığı, kronik bkz. Kronik akciğer hastalığı Akselere idyonodal ritim, 133,134 Akselere idyoventriküler ritm, 197, 198 ACE inhibitörleri, 174, 202, 256 Atriyal fibrilasyon, 48, 118, 268 LBBB ile birlikte, 20, 224 Kalp bloğu, 158, 178 Sol anteriyor hemiblok, 24 Sol atriyal hipertrofi, 222 Miyokardiyal infarktüs, 72, 106, 118, 202 Akut koroner sendrom, 159, 160 inferolateral non-Q dalgası enfarksiyonu, 293, 294 Ayrıca bkz. Miyokardiyal infarktüs Alkolik kalp hastalığı, 48 Alkolizm, 54 224 300 Alteplase, 50 Ambulatuar EKG, birinci derece bloklu

sinus ritmi 32 Amilorid, 168, 270 Amiodaron, 172,176,178,220,260 Ventriküler taşikardi, 114,234,258 Anemi, 80,164, 270 Ventriküler ekstrasistoller, 2 Anörizm, sol ventriküler, 71,72 X-ray, 105,106 Angina, 4, 174 Sol ventriküler hipertrofi, 247,248 Eski inferiyor miyokard infarktüsü ile, 219, 220 Anstabil, 13,14 Ayrıca bkz. Göğüs ağrısı Anjiyoplasti bkz. Perkütan koroner müdahale Anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri bkz. ACE inhibitörleri Anterolateral iskemi Göğüs ağrısı, 13,14 Ciddi, 65,66 STEMİ ile, 170 Antikoagülasyon, uzun dönem, atriyal fibrilasyon, 78 Anksiyete Atriyal taşikardi, 138 Sinus taşikardi, 80,102,122 Aort Yükselen, dilatasyon, 35,36,45,46

301

indeks

302

Kalsifikasyon, 296 Diseksiyon, 87,88 Xray, 87,88 ‘post-stenotik’ dilatasyon, 35,36 Aortik regürgitasyon, sifilitik aortit, 295,296 Aortik stenoz, 20,36,38,46,146 EKG belirtileri, 248 Aortit, sifilitik, 295,296 Aortun koarktasyonu, x ray, 289, 290 Atletler Akselere idiyonodal ritim, 133, 134 Hipertrofik kardiyomiyopati, 195,196 Atriyal aritmi, sarılık ve splenomegali ile, 54 Atriyal ekstrasistoller, 21,22,89,90 Atriyal fibrilasyon, 47,48,59,60 Anteriyor iskemi ile, 147,148 Sebepler, 48 Digoksin toksik etkisi, 9,10,83,84,244 dilate kardiyomiyopatide, 223,224 hipokalemi ile, 244 hipotermi, 189,190 iskemiye sebep olan, 117,118 sol anteriyor hemiblok ile, 93,94 sol dal bloğu ile, 19,20,295,296 mitral stenozda, 299,300 paroksimal, Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 291,292 yüksek ventriküler nabız ile, 77,78,299,300 sağ dal bloğu ile, 85,86 kontrolsüz ventriküler nabız ile, 77,78,300 ventriküler ekstrasistoller ile, 117,118,119,120,267,268 ventriküler-paced ritm ile, 149,150 Wolff-Parkinson-White sendromu ile, 259,260 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 291,292 Atriyal flutter, 26,54 1:1 kondüksiyon ile, 217,218 2:1 blok ile, 25,26,53,54 4:1 blok ile, 129,130 Atriyal hipertrofi Sol bkz. Sol atriyal hipertrofi Sağ bkz. Sağ atriyal hipertrofi Atriyal septal defekt, 51,52,89,90

Xray, 161,162 Atriyal taşikardi, 137,138 Atrioventriküler blok bkz. İkinci derece kalp bloğu Atrioventriküler nodal eskap, 133,134 Atrioventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRE), 11,12,99,100,162 İskemi ile, 209,210 Atriyum, ‘sessiz’, 205,206 AVNRT bkz. Atrioventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT)

B Baş dönmesi, 15, 16 1:1 iletili atriyal flutter,217, 218 Bifasiküler blok, 123, 124 Tam (üçüncü derece) kalp bloğu, 157, 158 Egzersiz esnasında, sol ventriküler hipertrofi, 35, 36 İntermitan tam blok, 110 Multifokal ventriküler ekstrasistoller, 219,220 Pulmoner embolizm sebepli sağ ventriküler hipertrofi, 191,192 Sinoatriyal hastalık, 205,206 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 291,292 Beta-agonistler, 120, 122 Beta-bloker, QT interval uzaması sebebi, 140 Beta-blokerler Anteriyor/anterolateral miyokardiyal infarktüsü, 14,72,154,160 Atriyal fibrilasyon, 48,118,120,148,260 Atriyal taşikardi, 138 Atriyoventriküler nodal reenterant taşikardi, 210 Uzun QT sendromu, 250,282 Q dalgasız miyokard infarktüsü, 44,160,294 Supraventriküler taşikardi, 172 Bifasiküler blok, 15,16,123,124,145,146,193,194 Mobitz tip 2 blok ile, 109,110 Ayrıca bkz. Sol anteriyor hemiblok, sağ dal bloğu

indeks Bifid P dalgası, 199,200,255,256 Bilek şişmesi, 223,224 Birinci derece kalp bloğu, 31, 32, 143, 144 Akut inferiyor miyokardiyal infarktüsü ile, 87,88,169,170 Sol atriyal ve sol ventriküler hipertrofi ile, 255,256 Sol dal bloğu ile, 177, 178 q dalgasız infarktüs ile, 57, 58 Sağ dal bloğu ile, 183, 184 Borrelia burgdorferi enfeksiyonu, 158 Boyun tutulması (kulunç), 239, 240 Bradikardi-taşikardi sendromu, 205,206 Bruce egzersiz protokolü, 73 Brugada sendromu, 287,288

C Çocuklar, normal EKG, 91,92

D Dal bloğu Sol bkz. Sol dal bloğu Sağ bkz. Sağ dal bloğu Dar kompleks taşikardi, 11, 12, 171, 172 209, 210, 217, 218 Defibrilasyon, 112 Delta dalgası, 29, 30, 127, 128, 163, 164 Wolff-Parkinson-White sendromu tip B, 245, 246,289, 290 Dekstrokardi, 81, 82 Diyabetik ketoasidoz, 264 Diyastolik mürmürler, 52 Digoksin İnişe geçen ST segmenti, 117, 118, 129 130, 243, 244, 267, 268 Toksisite, 10 ,47, 48 Atriyal fibrilasyon ile, 83, 84, 243,244 Atriyal fibrilasyon ile ventriküler ekstrasistoller, 268 Dilate kardiyomiyopati, x ray, 223, 224

E Ebstein anormalliği, 298 Egzersizde ‘psödonormalizasyon’, 116 Ektopik vuruşlar bkz. Ekstrasistoller Elektrolit anormalitesi, QT interval uzaması, 140 Egzersizle indüklenen aritmi, konjenital uzun QT sendromu, 249, 250 Egzersiz testi, 73, 74, 115, 116 ST segment elevasyonu ile, 173, 174 Ventriküler fibrilasyon esnasında, 293,294 Eksen deviasyonu Sol bkz. Sol eksen deviasyonu Sağ bkz. Sağ eksen deviasyonu Ekstrasistoller Atriyal, 21, 22, 89, 90 Supraventriküler, 45,46,89,90 Ventriküler, bkz. Ventriküler ekstrasistoller

F Feokromositoma, 122 Flekainid, 166, 172, 260 Atriyal flutter, 26,54,130

G Gebelik Sonrasında nefessizlik, 164,191,192 Palpitasyonlar, 89,90 Geniş kompleks ritim, akselere idyoventriküler, 197,198 Geniş kompleks taşikardi, 61,62,113,114,165,166,257,258 Eksen değişimi, 177,178 Sebepler, 114,166 Sol dal bloğu, 295,296 Sağ dal bloğu deseni, 237,238 Supraventriküler orjin, 238,274 Belirsiz orjin, 176,273,274 Ventriküler orjin, 234,274 Ventriküler taşikardi, 203,204 Wolff-Parkinson-White sendromu,

303

indeks 166,203,204,259,260 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 291,292 ‘gezici atriyal pacemaker’,134 Göğüs ağrısı, 4 27 Akut anteriyor miyokard infarktüsü (STEMI),7,8,49,50 Akut anterolateral miyokardiyal infarktüsü, 185,186,201,202 Akut koroner sendrom, 159,160 Anterolateral iskemi, 13,14 Atriyal fibrilasyon ile anteriyor iskemi, 147,148 AV nodal reentrant taşikardi, 209,210 Egzersizle indüklenen, 73,74 Eksersiyonda, 115,116 İnferior miyokardiyal infarktüs, 111,112 İnferolateral Q dalgasız infarktüs 293,294 Sol dal bloğu 37 38 45 46 Mobitz tip 2 blok, 75 76 NSTEMI, 251,252 Perikardit, 277,278 Plöritik, ‘yüksek takeoff’ ST segmenti ile, 151 152 Prinzmetal varyant anginası, 271 272 Geriye yayılım 87 88 Zenci insanlarda geniş T dalga anormaliteleri, 215,216 Ayrıca bkz angina,

304

Hasta sinüs sendromu, 205,206 Hemiblok Sol anteriyor bkz. Sol anteriyor hemiblok Sol posterior, 15, 16 Hızlı ritm, ventriküler, 149,150 His demeti, fibroz, 158,256 Hiperkalemi, 167,168 Pik yapmış T dalgası, 263, 264 U dalgaları ile, 132 Hipertansiyon, sol anteriyor hemiblok sebepli, 23,24 Hipertrofik kardiyomiyopati, 126 Yaygın T-dalgası inversiyonu, 195, 196, 261, 262

Hipertrofi Hiperventilasyon, 102 Hipokalemi, 142,244,268 Atriyal fibrilasyon ve, 243, 244 U dalgaları ve T dalgaları, 10 Hipomagnesami, 142 Hipotermi, atriyal fibrilasyon, 189, 190

I, İ Irsi farklar, geniş T dalgası inversiyonu, 125,126,215,216 İdiyonodal ritm, akselere, 133,134 İkinci derece kalp bloğu, 39,40 2:1 blok, 67,68,145,146,225,226 Atriyal flutter ile, 25,26,53,54 Mobitz tip 2, 75,76 Sol eksen deviasyonu ile, 109,110 Wenckebach, 39, 40 İskemi Anteriyor, atriyal fibrilasyon ile, 147,148 Anterolateral, 13,14,65,66 STEMI ile, 170 Atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi ile, 210 Yatay ST segment depresyonu ve 147,148 İnferiyor, 265,266 Akut anteriyor infarktüste 135,136 Lateral, 269,270 Eski anteriyor miyokard infarktüsünde, 153,154 Egzersizde ‘psödonormalizasyon’, 116 ST segment depresyonu, 174

J J dalgaları, 154,189,190 Jervell-Lange-Nielson sendromu, 282 Jugüler venöz vuruş, ‘oynak A’ dalgası, 18

K Kaburga çentiklenmesi, 290 Kaçış ritimi, atriyoventriküler nodal, 133

indeks Kalp bloğu 4:1, atriyal flutter ile, 129, 130 Bifasiküler bkz. Bifasiküler blok Sebepler, 158 Kronik 6 Tam (üçüncü derece) bkz. Tam (üçüncü derece) kalp bloğu Birinci derece bkz. Birinci derece kalp bloğu İkinci derece bkz. İkinci derece kalp bloğu Üçüncü derece (tam) bkz. Tam (üçüncü derece) kalp bloğu Kalp büyütme, 17,18 Kalp pili, 20,68 Tam kalp bloğı, 158 EKG’si, 107,108 Endikasyon, tam kalp bloğu, 6 QRS kompleksi genişlemesi ile,149,150 Xray 107 108 Kalp yetmezliği Atriyal fibrilasyon ile ventriküler ekstrasistoller, 267, 268 Atriyal flutter ile 2:1 blok, 25, 26 Sebepler, 20 Yaşlılarda 204 Sol atriyal ve ventriküler hipertrofi ile birinci derece blok, 235, 236 X ray, 71 ‘Kerley B’ çizgiler, 167,168 Kalp üfürümleri Aortik ejeksiyon sistolik, 269, 270 Atriyal septal defekt, 52 Diastolik, 52 Gebelikte ‘akış’, 89 90 Sistolik, 52, 145, 146, 270 Kan basıncı, kontrol, sol antrerior hemiblok ile sol ventriküler hipertrofi, 23,24 Kaptopril, 168 Yakalama vuruşları, geniş kompleks taşikardi, 204 Kararsız anjina, 13,14 Kardiyomiyopati, 20 Dilate, xray, 223,224 Hipertrofik, 126,195,196,261,262 Kardiyoversiyon, 114 Karotid sinüs masajı, 138 Karotid sinüs basıncı,

26,100,122,138,172,218 1:1 kondüksiyon atriyal flutter, 218 Geniş kompleks taşikardi, 166,238 Kas artefaktı, 284 Kavşak kaçış ritmi, 205,206 Kavşak taşikardisi, 11,12,99,100,209,210 Ayrıca bkz. Atriyoventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT) ‘Kerley B’ çizgileri, 167,168 Kolesterol seviyesi, yükselmiş, 141,142 Kronik akciğer hastalığı, 119,120,279,280 KOAH’ta, 279,280 Dekstrokardi, 81,82 Sağ ventriküler çıkış yolu taşikardisinde sol dal bloğu ile, 233,234 Normal EKG ile, 155,156 Sağ ventriküler hipertrofi, 17,18,191,192 Wolff-Parkinson-White sendromu, 166 Kronik obstrüktif pulmoner hastalık, 280 Sağ eksen deviasyonu, 279,280 Xray, 279, 280 Konkordans, QRS kompleksleri, 114 Geniş kompleks taşikardide, 175,176,203,204,257,258 Konjenital uzun QT sendromu, 249, 250, 281, 282 Konjestif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyonda, 77,78,295,296 Kor pulmonale, 104 Koroner arter bypass graft (CABG), 148,294

L Lateral iskemi, 153,154,269,270 Lityum tedavisi, anterolateral T dalga inversiyonu, 285,286 Lown-Ganong-Levine sendromu 230 Lyme hastalığı,158

M Mediastinum, sağa kayma, 87,88 Mitral regürjitasyon, X-ray, 47,48 Mitral stenoz, 222, 299, 300 Mobitz tip 2 (ikinci derece) blok, 75, 76

305

indeks

306

Sol eksen deviasyonu ile, 109, 110 Miyokard infarktüsü Akut anteriyor, 7,8,49,50 İnferiyor iskemi ile, 135,136 Non-Q dalgası, 43,44 ST segment elevasyonu, 185,186,201,202 Akut anterolateral, 33,34,93,94,97,98,201,202 Ventriküler ekstrasistoller ile, 185,186 Akut inferiyor, 27,28,63,64,87,88, 111,112,252 Birinci derece blok ile, 169,170 İkinci derece AV blok ile, 39, 40 Anteriyor, 235,236 Akut bkz. Miyokard infarktüsü, akut anteriyor Yaşı belirsiz, 105,106 Non-Q dalgası, 43,44,57, 58,159,160,251,252 Eski, aşağı bakınız ST segment elevasyonu 7, 8 Anterolateral, 71,72 Akut, 33,34,93,94,97,98,201,202 Yaş belirsiz, 71,72 Non-Q dalgası, 181,182 Ventriküler ekstrasistoller ile, 185,186 İnferiyor, 251,252 Akut bkz. Miyokard infarktüsü, akut inferiyor Yaş belirsiz, 251,252 Eski, 4,49,50,219,220,252,275,276 Non-Q dalgası, 115, 116 Anteriyor, 43, 44,57,58,159,160, 251, 252 Anterolateral, 181, 182 Birinci derece blok ile, 57, 58 İnferolateral, 293, 294 NSTEMI, 43, 44, 57,58, 181,182, 251 252, 293, 294 Ayrıca bkz miyokard infarktüsü, Q dalgasız Eski anteriyor, 153,154 Sol ventriküler anevrizma sonrası,105, 106 R dalgaları ile, 59,60,67,68, 75,76, 117,118,265,266 Eski inferiyor, 4 ,49, 50, 219,220, 252,

275, 276 Posteriyor, 211, 212 Q dalgası bkz. Q dalgası Sessiz, 235, 236 STEMI bkz. STEMI Ventriküler taşikardi gelişimi, 114 Ayrıca bkz. Göğüs ağrısı Miyokardiyal iskemi bkz. İskemi Miksödem, 142 Mürmürler bkz. Kalp mürmürleri

N Nabız, sinüs aritmi, 41,42 Nefessizlik Hamilelik sonrası, 164,191,192 Kronik akciğer hastalığı, 103,104 Sol atriyal hipertrofi, 221,222 Sağ ventriküler hipertrofi, 17,18 İkinci derece blok, 67,68 Ani ortaya çıkan, pulmoner embolizm, 55,56 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 161, 162 Nodal taşikardi bkz. Atrioventriküler nodal reentrant taşikardi (AVNRT) Nonspesifik ST/T değişimleri, 73, 74, 95, 96, 101, 102 Normal EKG, 41, 42, 187, 188, 231, 232, 253, 254 Zenci adam, 125,126 Çocuk (9 yaş), 91,92 Yüksek kalkış ST segmenti 151, 152 Pik yapmış T dalgaları, 200,201,231, 231 Lead III’te Q dalgası ve ters T dalgaları, 213, 214 Dinlenme halinde, 173,174 Sağ eksen deviasyonu, 155,156 Septal Q dalgaları, 187,188 T inversiyonu, zenci kadın, 215,216 U dalgaları, 131,132 Sol ventriküler hipertrofi için voltaj kriterleri, 69, 70 ,222, 247, 248, 253, 254 256

P P mitrali, 200 P dalgası

indeks Anormal, atriyal ekstrasistoller, 21,22 Bifid, 199,200,255,256 Geniş, sol atriyal hipertrofi, 221,222 Tam kalp bloğu, 107,108 İnvers, atriyal taşikardi, 137,138 Tırtıklı, 222 Pik yapmış, 103,104 COPD ve sağ atriyal hipertrofi, 279,280 Hiperkalemi, 167,168 Sağ atriyal ve ventriküler hipertrofi, 297,298 Ciddi sağ ventriküler hipertrofi, 17,18 Palpitasyonlar, 11,12,29 Atriyal fibrilasyon, 118 1:1 iletili atriyal flutter, 217, 218 Atriyal taşikardi, 137,138 Sinoatriyal hastalığın bradikarditaşikardi varyantı, 205,206 Lown-Ganong-Levine sendromu, 229, 230 Sağ dal bloğu ile atriyal ekstrasistoller, 89,90 Sinoatriyal hastalık, 205,206 Sinüs ritm ile atriyal ekstrasistoller, 21,22 Süpraventriküler taşikardi, 99,100 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 29,30 Parasternal kaldırma, 18 Parkinson hastalığı, 284 Perkütan koroner müdahale (PCI), 8,14,28,34,44,50,52,64,98,418,170,186,25 2,294 Perikardiyal efüzyon, 241,242 x-ray, 241,242 Perikardiyal friksiyon sürtünmesi, 228 Perikardit, ST segment elevasyonu, 227,228,277,278 Plevral efüzyon, X-ray, 85-86 Polimorfik ventriküler taşikardi, 139,140 Potasyum yükselmiş bkz. Hiperkalemi düşmüş bkz. Hipokalemi PR intervali Progresif uzama, ikinci derece AV blok, 39,40

Uzamış, 32 Birinci derece AV blok, 39,40 Kısa, 127,128 Akselere idyonodal ritm, 133,134 Atriyal taşikardi, 137,138 Lown-Ganong-Levine senromu, 230 Wolff-Parkinson-White sendromu, 283,284 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 291,292 Wolff-Parkinson-White sendromu tip B, 245,246,289,290 Prinzmetal varyant anginası, 271,272 Pulmoner angiogram, 56,57 Pulmoner embolizm, 191,192 Pulmoner embolizm, 18,55,56,104 Sağ dal bloğu ile atriyal fibrillasyon ve, 86 Sağ ventriküler hipertrofi sebebi olarak, 191,192 Pulmoner hipertansiyon, 298 Sebepler, 18 Pulmoner ödem, 93,167,168,176 X-ray, 93,217,218 Pulmoner stenoz, 298

Q Q dalgası Akut anterolateral miyokard infarktüsü, 33,34 Akut inferiyor miyokard infarktüsü, 63,64 Gelişimi, 28 İnferiyor, NSTEMI, 251,252 Lead III’te, normal varyant, 213,214 Eski inferiyor miyokard infarktüsü, 49,50 Septal, 187,188 Q dalgasız infarktüs, bkz. miyokard infarktüsü, Q dalgasız infarktüs QRS kompleksi Geniş Sol dal bloğu, 37,38 Kalp pili ile, 149,150 Sağ dal bloğu, 51,52,89,90 Wolff-Parkinson-White sendromu,

307

indeks 245,246,259,260,289,290 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 291,292 Geniş kompleks taşikardide konkordans, 113,114,175,176,197,198,257,258 ‘M’ patterni, 45,46 Öncesinde keskin ‘spike’, 107,108,149,150 Gevşek upstroke, 171,172,259,260,283,284,290 Ayrıca bkz. Delta dalgası Küçük, perikardial efüzyon, 241,242 ‘çentikli’, 293-294 Uzun, Wolff-Parkinson-White sendromu, 291,292 Genişleme, sol anteriyor hemiblok, 23,24 QT intervali, uzatılmış, 281,282 Sebepler, 282 İlaçla ilişkili, 139,140 Familyal/konjenital, 249,250,281,282 Subaraknoid hemoraji, 239,240 Torsades de pointes, 130,140

308

R on T fenomeni, 111,112 R dalgası V1 lead’de dominant, 17,18,103,104 Posteriyor infarktüsler, 211,212 Sağ atriyal ve ventriküler hipertrofi, 297,298 Wolff-Parkinson-White sendromu tip A, 163,164,291,292 Kayıp, 75,76,265,266 Ventriküler/supraventriküler taşikar dide pikler, 166 Zayıf ilerleme, 59,60,67,68 Anteriyor miyokard infarktüsü, 265,266 Uzun, sol ventriküler hipertrofi, 69,70 Respiratuar yetmezlik, 104 Reteplase, 50 Romatizmal kalp hastalığı, 9 Romano-Ward sendromu, 282 R-R intervali, alterasyonlar, 41,42

S S dalgası Derin, kronik akciğer hastalığı, 75,76 Persistan (V5-V6 leadleri), 53,54,115,116 Saat yönünde rotasyon, 76,103,104,119, 120 Kronik akciğer hastalığı 279,280 Pulmoner embolizmden kaynaklanan sağ ventriküler hipertrofi, 191,192 Sağ atriyal hipertrofi, 103,104,298 KOAH ile, 279,280 Sağ ventriküler hipertrofi ile, 297,298 Sağ eksen deviasyonu,15,16,103, 104, 155,156 Atriyal fibrilasyon ve hipokalemi, 243,244 Geniş kompleks taşikardi, 237,238 Sağ dal bloğu, 15,16,51,52,145,146 Atriyal ekstrasistoller ile, 89,90 Atriyal fibrilasyon ile, 85,86 Atriyal septal defekt ile, 52,90 Bifasiküler blokta, bkz. Bifasiküler blok Geniş kompleks taşikardi, 175,176, 273,274 Birinci derece blok ile, 183,184 Yüksek R1 piki ile, 237,238 Sol anteriyor hemiblok ile, 109,110, 123,124 Sol eksen deviasyonu ile, bkz. Bifasiküler blok Mobitz tip 2 blok ve sol eksen deviasyonu ile, 109,110 Multifokal ventriküler ekstrasistoller ile, 275,276 QRS kompleksleri, 175,176 Supraventriküler taşikardi ile, 161,162 Trifasiküler blokta, 110,124,145,146, 225,226 Ayrıca bkz. Bifasiküler blok Sağ kalp yetmezliği, 297 Sağdan sola şant, 161,162 Sağ ventriküler hipertrofi, 103,104 Posteriyor miyokard infarktüsü diferansiyel tanısı, 212 Pulmoner embolizm ve, 191,192 Sağ atriyal hipertrofi ve, 297,298 Sağ eksen deviasyonu, 191,192

indeks Ciddi, 17,18 x-ray, 297,298 Sağ ventriküler çıkış trakt taşikardisi, 233,234 Sağ atriyal bkz sağ atriyal hipertrofi Sağ ventriküler bkz sağ ventriküler hipertrofi Sessiz atrium, 205,206 Sinoatriyal hastalık, 205, 206 Sinüs aritmi, 41,42 Sinüs bradikardi, 200 Sinüs taşikardi, 79,80,101,102,121,122 Sebepler, 80,122 ST segmenti/T dalga değişimleri ile, 55, 56 Senkop, ventriküler taşikardide, 258 Sifilitik aortit, aortik regürgitasyonla birlikte, X ray, 295 296 Sistolik mürmürler, 52, 145,146,270 ST segmenti Değişimler, non-spesifik, 95,96 Depresyon, 59,60,74,101,102,135,136 Digoksinle ilişkili, 47,48 Yatay, 65,66,147,148 İnferior iskemi, 135,136 İskemi, 210 Pulmoner embolizmde sinüs taşikardi ile, 55,56 Aşağı eğilen, 10,48,63,64,83,84 Digoksin etkisi, 117, 118, 129, 130 243, 244, 267, 268 Ciddi anterolateral iskemi, 65 ,66 Elevasyon, 151,152 Egzersizde, 173,174 Sol ventrikülker anörizm, 105,106 Miyokard infarktüsü bkz. ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü Perikardit, 227,228,277,278 Prinzmetal varyant anjini, 271, 272 ‘yüksek kalkış’, 151,152,227,228,251,252,265,266,269, 270, 278 Nonspesifik değişimler, 95,96 ‘revers tik’, 83,84 ST/T değişimleri, nonspesifik, 73,74,95,96, 101,102 ST segment elevasyonlu miyokard infark-

tüsü (STEMI), 7, 8, 27, 28 33, 34, 63, 64 Anteriyor, 7, 8, 49, 50 Anterolateral, 93, 94, 97, 98, 185, 186 201, 202 Birinci derece blok ile, 169, 170 İnferior, 27, 28, 39, 40, 87, 88,111, 112 İnferior iskemi ile, 135, 136 Ventriküler ekstrasistoller ile, 185, 186 ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI), 43, 44, 57, 58,181,182,251,252, 293, 294 Stokes-Adams atakları, 15, 16, 32, 226, Streptokinaz, 136 Sol anteriyor hemiblok, 123,124,193,194 Sol anteriyor hemi blok (sol anteriyor fasiküler blok), 23,24,53,54,67,68 Bilinmeyen yaşta anteriyor infarktüs, 235,236 Atriyal fibrilasyon ile, 93,94 Mobitz tip 2 blok ile, 75,76,109,110 Sağ dal bloğu ile, 123,124,193,194,225,226 Ayrıca bkz. Bifasiküler blok Trifasiküler blok, 225,226 Ayrıca bkz. Sol eksen deviasyonu Sol atriyal, 221, 222, 255, 256 Sol atriyal büyüme, Xray, 299,300 Sol ventriküler bkz. Sol ventriküler hipertrofi Sol atriyal hipertrofi, 221,222,256 Birinci derece kalp bloğu ile, 255,256 Sol eksen deviasyonu, 19,20,23,24,109,110,123,124 2:1 blok ile, 146 Akselere idyoventriküler ritm, 197, 198 Geniş kompleks taşikardi, 257,258 Sol anteriyor fasiküler blok, 225, 226 Sol anteriyor hemiblok ve, 23,24,53, 54,67,68,75,76 Mobitz tip 2 blok ile, 75,76,109,110 Sağ dal bloğu ile, bkz. Bifasiküler blok Sessiz anteriyor infarktüse sebep olan, 235,236 Trifasiküler blok, 145,146,225,226 Ventriküler taşikardi, 175,176 Ayrıca bkz. Sol anteriyor hemiblok Sol dal bloğu, 37,38,45,46 Atriyal fibrilasyon ile, 19,20,295,296

309

indeks Sebepler, 20 Dilate kardiyomiyopatide, 223,224 Birinci derece kalp bloğu ile, 177,178 Sağ ventriküler çıkış trakt orjini, 233,234 Ventriküler ekstrasistoller ile, 179, 180 Sol kalp yetmezliği, 167,168 Sol posteriyor hemiblok, 15,16 Sol ventriküler anörizm, 71,72,105,106 Sol ventriküler büyüme, 45,46,47,48 Xray, 46,295,296 Sol ventriküler hipertrofi, 23, 24,35,36,269 270 Sifitik aortitte aortik regürgitasyon, 296 Birinci derece kalp bloğu ile, 255,256 Voltaj kriteri, 69,70,222,247, 248, 254, 256 Xray, 247, 248 Sotalol, 140 Subaraknoid hemoraj, 239, 240 Supraventriküler ekstrasistoller, 45, 46, 89 90 Supraventriküler taşikardi, 11, 12, 99, 100 114, 137, 138 Sağ dal bloğu ile, 161, 162, 273, 274 Ventriküler taşikardi vs., 166 Wolff-Parkinson-White sendromu ve, 171, 172 Sürücü belgesi Ticari, göğüs ağrısı, 187,188 Wolff-Parkinson-White sendromu tip B ile, 127,128

310

T dalgası Bifazik Akut anteriyor non-Q dalga miyokard infarktüsü, 43, 44 Pulmoner embolizmde sinüs taşikardi ile, 55,56 Yassılaşmış/yassılaşan Hipokalemide, 243, 244, 267, 268 Belirgin U dalgaları ile, 141,142 Sinüs taşikardi, 101, 102 İnversiyon, 17, 18, 57, 58 Akut anteriyor Q dalgasız

miyokard infarktüsü, 43, 44 Anterolateral, 239, 240 Zenci insanlar, 125, 126, 215, 216 Dilate kardiyomiyopati, 223, 224 Hipertrofik kardiyomiyopati, 195, 196, 261, 262 İnferolateral non-Q dalga enfarksiyonu, 293, 294 Lateral iskemi/sol ventriküler hipertrofi, 269, 270 Lead III’te, normal varyant, 213 214 Sol dal bloğu, 45, 46, 223, 224 Sol ventriküler hipertrofi, 23,24,247,248 Lityum tedavisiyle ilişkili, 285 286 Çocuğun normal EKG’si, 91,92 Perikardiyal efüzyon, 241,242 Pulmoner embolizmde sinüs taşikardi ile, 55,56 Subaraknoid hemoraj, 239,240 Supraventriküler ekstrasistoller, 89,90 Wolff-Parkinson-White sendromu tip B, 245,246,283,284 Nonspesifik değişimler, 95,96 Pik yapmış, 3,4,167,168 Hiperkalemi, 167,168,263,264 Normal, 133,134,199,200,231,232 Tam (üçüncü derece) kalp bloğu, 5,6,15,16 Lyme hastalığı sebepli, 157,158 Kalıcı kalp pili ile, 107,108 Taşikardi Atriyal, 137, 138 Atrioventriküler nodal reentrant, 11,12,99,100,162,209,210 Geniş kompleks bkz. Geniş kompleks taşikardi Kavşak, 11, 12, 99, 100, 209, 210 Dar kompleks, 11,12,171,172,209,210,217,218 Paroksimal, 12,39,259,260 Ayrıca bkz. Wolff-ParkinsonWhite sendromu Sinüs, 79,80,101,102,121,122 Sebepler, 80,122 Supraventriküler bkz. Supraventriküler taşikardi

indeks Ventriküler bkz. Ventriküler taşikardi Üçüncü derece kalp bloğu bkz. Tam (üçüncü derece) kalp bloğu Tromboliz, 8,44,46,50,98,202,252 Endikasyonları, 58 Tirotoksikoz, 80 Atriyal fibrilasyon ve, 118 Torsade de pointes, 112,139,140 Triküspit stenoz, 298 Trifasiküler blok, 109,110,124,145,146,225,226 Troponin Anterolateral iskemi, 13,14 İnferolateral non-Q dalga enfarksiyonu, 294 2:1 blok bkz. İkinci derece kalp bloğu

U U dalgası, 132 Hipokalemi, 243,244,267,268 Uzun QT sendromu, 281,282 Miksödem, 141,142 Normal, 95,96,253,254 Prominan, 10,131,132,141,142 Uzun QT sendromu, 249,250,281, 282

V Valsalva manevrası, 12,100,230 Ventriküler anörizm, sol, 71,72,105,106 Ventriküler ekstrasistoller, 1,2,208 Akut anterolateral miyokard infarktüsü ile, 185,186 Atriyal fibrillasyon ile, 117,118,119,120,267,268 Couplet, 267,268 Sol atriyal hipertrofi ve, 221,222 Sol dal bloğu ile, 179,180 Multifokal, 117,118,207,208,219,220,275,276 R on T, 111,112 Ventriküler fibrilasyon, 111, 112 Egzersiz testi esnasında, 293,294 Ventriküler hipertrofi

Sol bkz. sol ventriküler hipertrofi Sağ bkz. sağ ventriküler hipertrofi Ventriküler-paced ritm, 149,150 Ventriküler nabız, hızlı, atriyal fibrilasyon ile, 77,78,299,300 Ventriküler taşikardi, 61,62,111,112,113,114,203,204,257,258 kronik akciğer hastalığı, 119,120 sol eksen deviasyonu, 175,176 polimorfik, 139,140 sağ dal bloğu ile, 273,274 sağ ventriküler çıkış trakt orjini, 233,234 ‘yavaş’, 198 Supraventriküler taşikardi vs. , 166 Torsade de pointes, 139,140 Verapamil, 12 Voltaj kriterleri, sol ventriküler hipertrofi, 69,70,222,247,248,254,256

Wenckebach atriyoventriküler bloğu, 39,40 Wolff-Parkinson-White sendromu, 166,230,283,284 Atriyal fibrilasyon ile, 259,260,291,292 Geniş kompleks taşikardi ile, 166 Dar kompleks taşikardi ile, 171,172 Supraventriküler taşikardi ile, 171,172 Tip A, 29,30,163,164 Atriyal fibrilasyon ile, 259,260 Paroksimal atriyal fibrilasyon, 291,292 Tip B, 127,128,245,246,289,290

Z Zenci insanlar, yaygın T dalgası inversiyonu, 125,126,215,216

311