Diyabetik aciller by benihatirlarecordati

Diyabetik aciller

Tanı ve klinik tedavi yaklaşımı

Diyabetik aciller

Tanı ve Klinik Tedavi Yaklaşımı

Nikolaos Katsilambros, MD, PhD, FACP, SCOPE Founding Fellow

Professor of Internal Medicine Athens University Medical School Evgenideion Hospital and Research Laboratory ‘Christeas Hall’ Athens, Greece

Cristina Kanaka-Gantenbein, MD, PhD

Associate Professor of Pediatric Endocrinology and Diabetology First Department of Pediatrics, University of Athens Agia Sofia Children’s Hospital Athens, Greece

Stavros Liatis, MD

Consultant in Internal Medicine and Diabetology Laiko General Hospital Athens, Greece

Konstantinos Makrilakis, MD, MPH, PhD

Associate Professor of Pediatric Internal Medicine and Diabetology Athens University Medical School Laiko General Hospital Athens, Greece

Nikolaos Tentolouris, MD, PhD

Associate Professor of Internal Medicine and Diabetology University of Athens Laiko General Hospital Athens, Greece

Çeviri Editörü

Çeviri Editörü Yardımcısı

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı İstanbul, Türkiye

Prof. Dr. Nevin Dinççağ

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

Uzm. Dr. Gülşah Yenidünya

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Diyabetik Aciller Çeviri Editörü: Prof. Dr. Nevin Dinççağ Orjinal esere ait bilgiler Adı: Diabetic Emergencies Yazarları: Nikolaos Katsilambros, Christina Kanaka-Gantenbein, Stavros Liatis, Konstantinos Makrilakis, Nikolas Tentolouris Orjinal ISBN: 978-0-470-65591-7 Yayınevi: Wiley-Blackwell 1. Baskı 2013 ISBN -978-605-4499-73-1 2013 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. ti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İs tanb ul M edi k al S ağl ı k ve Yayı ncı l ı k Hiz. Tic. Ltd. Şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz. UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan

İst anb ul M edi k al S ağl ı k ve Yayı ncı l ı k Hi z. Ti c. Ltd. ﬁti . İmy adına grafikerler M esut Arsl an, Tuğçe Yı ldı rı m Sayfa düzeni Hati ce Ars lan, M uratcan Açan Çeviri Editörü Prof. D r. Nevin D i nççağ Çeviri Editörü Yardımcısı D r. G ülşah Yeni dünya Kapak İmy Tasarı m/O rj in aldan adapte Baskı ve cilt Tor O fs et S an. ve Ti c. Ltd. Şti Akçaburgaz Mahallesi 116 Sokak No: 2 Esenyut-İstanbul Tel: 0212 886 34 74

İçindekiler Önsöz, vi

Bölüm 1 Yetişkinlerde diyabetik ketoasitoz, 1

Bölüm 2 Çocukluk ve genç erişkinlik (puberte) döneminde diyabetik ketoasidoz, 33

Bölüm 3 Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi, 61 Bölüm 4 İnsüline bağlı gelişen hipoglisemi, 85

Bölüm 5 İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi, 113 Bölüm 6 Diyabette laktik asidoz, 133

Bölüm 7 Hastanede hiperglisemi yönetimi, 148 Bölüm 8 Diyabette hastalık kuralları, 178 Çoktan seçmeli sorular, 192

Çoktan seçmeli soruların cevapları, 206 İndeks, 207

Önsöz Diabetes mellitus (DM) yalnızca dahiliyenin değil, bütün tıbbın büyük bir bölümünü kapsar. Birçok ülkede DM sıklığı her iki cinsiyeti ve bütün yaşları etkileyerek nüfusun % 10’undan fazlasında görülür. Bu sık görülen hastalık hem hastalığın komplikasyonlarına, hem de tedavisine bağlı olarak sıklıkla acil durumlarla birliktedir. Özellikle DM’da acil kavramı potansiyel olarak ölüm kavramına bağlıdır. Örneğin orta-şiddetli ameliyat geçiren diyabetik bir hastanın ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında diyabeti yeterince kontrol edilmezse, sonuç çok kötü olabilir. Bu durum akut enfeksiyonlar ve bavşka birçok durum için de geçerlidir. Diyabetik kontrolün dekompenzasyonu bazen diyabetik ketoasidoz veya hiperozmolar hiperglisemik durum biçiminde ölümcül sonuçlara yol açabilir. Sonuç olarak yalnızca uzmanlar (diyabetologlar) değil, aynı zamanda genel hekimler, dahiliyeciler, cerrahlar ve diğer uzman hekimler de böyle durumlara nasıl tanı konacağını ve başa çıkacağını bilmekle yükümlüdür. Bütün bu nedenlerle bu pratik kitabın hem hekimlerin hem de hemşirelerin yararlanabilecekleri şekilde yazılmasına gerek duyulmuştur. Yazarlar bu çabalarının gündelik rutin uygulamada yararlı olacağını ummaktadırlar. Aşağıda imzası bulunanlar bu kitabın bütün eş-yazarlarına, tıbbın bu özgül alanındaki bütün uzman bilim insanlarına, özgül bölümleri ele alırken gösterdikleri özel ihtimam için içten ve en sıcak teşekkürlerini ifade ederler. Yardımcı eş-yazar Profesör Konstantinos Makrikalis’e bu kitabın çeşitli bölümlerini düzeltme ve bölümleri bağdaşık hale getirmekteki çabaları için ayrıca teşekkür ederiz. Son olarak, Wiley-Blackwell’e DM’a ve genelde metabolik hastalıklara ilişkin daha önceki kitaplar gibi bu kitabın yayınlanmasında uzun erimli ve verimli işbirlikleri için teşekkür ederiz.

Profesör Nikolaos Katsilambros, MD, PhD, FACP. SCOPE Vakfı Üyesi Ekim 2011

Çeviri Editörünün Önsözü Günümüzde, diyabetolojide tartışılmaması gereken gerçek, tedavide iyi metabolik kontrolün sağlanması gerekliliğidir. Glukoz kontrolünün iyileştirmesini sağlamak yanı sıra hastalığı önleyici ve geciktirici özelliği olan pek çok ilaç tedavi basamaklarında yerini almış; etkin olarak kullanılmaktadır. Buna rağmen diyabetik hastalar yaşam boyu bir ya da daha fazla sayıda acil önlem gerektiren durumlarla karşılaşabilir. Diyabette “akut dekompansasyon spektrumu”nun iki ekstrem ucu, hiperglisemi ve hipoglisemi komalarıdır; her ikisi de önemli mortalite ve morbidite sebebidir. Aynı paralelde günlük yaşam seyrinde araya giren ek hastalıklar, psikolojik stresler ya da ameliyat, diyabetlinin dengesini bozabilir. Diyabetlide acil sorunların gelişmesinde pek çok sebep olabilir; sayılabilecek en önemlileri tanıda gecikme, gerekli tıbbi bakımda yetersizlik veya yoksunluk, eğitimsizlik ve önerilen tedaviye hastanın uyumsuzluğudur. Bu nedenle diyabet tedavisini düzenleyen her hekimin diyabetteki acil sorunları bilmesi, tanıması, doğru ve zamanında tedavi etmesi gerekli ve önemlidir. Ayrıca yaşamı tehdit eden sonuçlara yol açan faktörler ve önlenmesi konusunda hastalarımızı bilinçlendirmemiz gerekir. Kolay ve anlaşılabilir bir üslupla yazılmış bilgileri bulacağınız bu kitabı, diyabetlinin acil sorunlarına yaklaşımınızdaki günlük pratiğinize katkı sağlayacağını düşünerek Uzm. Dr. Gülşah Yenidünya ile birlikte titizlikle hazırladık. Tüm özenimize rağmen gözünüze çarpan yanlışlıklar var ise affınıza sığınır, okuyanlara yararlı olmasını dilerim. Prof. Dr. Nevin Dinççağ

Yetişkinlerde diyabetik ketoasitoz BÖLÜM 1

Nikolaos Tentolouris, Nikolaos Katsilambros

Giriş

Diyabetik ketoasidoz (DKA) diabetes mellitusun akut bir komplikasyonudur. Hiperglisemi, ketoz ve metabolik asidoz triyadı ile karakterizedir1. DKA, çoğunlukla Tip 1 diabetes mellitusun bir komplikasyonu olarak, hatta hastalığın ilk ortaya çıkış şekli olarak kendini göstermekle birlikte nadiren Tip 2 diyabet hastalarında da görülebilir1. Son zamanlarda, genellikle otoimmun Tip 1 diyabetin tipik klinik fenotip özelliklerini taşımayan yetişkin hastalarda görülen, ketoz-yatkın-diyabet (KYD) olarak adlandırılan özel heterojen bir form tanımlanmaktadır. Başlangıçta bu durum, beyaz ırk (afrika-amerikalı, hispanikler), dışındaki ırk ile sınırlıymış gibi görünüyor olsada dünya genelinde prevalansı giderek artış göstermektedir2. DKA acil bir durumdur ve acil tedavi için hastanın hospitalizasyonu gereklidir. Sıklık, 1000 diyabet hastasında 4.8-8.0 epizod olarak bildirilmiştir3,4. Mortalite hızı %2.5-9 olup yaşla birlikte artış göstermesinin yanı sıra başvuru sırasındaki bilinç düzeyi, hiperozmolalite ve asidoz derecesi, azotemi düzeylerinden de etkilenir5,6. Amerika da DKA’ya bağlı hastane yatışları 100.000 düzeyine ulaşmakta ve tedavi masrafları yıllık 1 milyar dolar olarak bildirilmektedir7. Özet kutusu • DKA, hiperglisemi, ketoz ve asidoz triadı ile karakterizedir. • DKA, çoğunlukla Tip 1 diyabet ile ilişkili bir komplikasyondur.

Bölüm 1

Yetişkinlerde DKA tanımı ve sınıflandırılması

DKA tanı kriterleri Tablo 1.1 de gösterilmektedir8,9. DKA kliniği hafif, orta ya da ağır siddette olabilir. Arter kan gazında pH <7.0 düzeyinde olduğunda ağır, plazma bikarbonat konsantrasyonu <10 mEq/L ve anTablo 1.1 Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD) için tanı kriterleri: Tanı kriterleri ve

DKA

HHS

Sınıflandırma

Hafif

Orta

Ağır

Plazma glukoz

>250 mg/dl

>600 mg/dl

(>13.9 mmol/L) (>13.9 mmol/L) (>13.9 mmol/L) (>33 mmol/L) Arteriyel pH

7.25–7.30

7.00–7.24

>7.0

>7.30

Serum

15–18

10–14

<10

>15

Pozitif

Küçük

Bikarbonat (mEq/L) Serum keton*

ya da negatif İdrar keton*

Pozitif

Küçük ya da negatif

Etkin serum

Değişken

>320

ozmolalitesi†

mOsm/kg

Anyon açığı (meq/L)‡

>10

>12

<12

Mental Durum

Uyanık

Uyanık/bilinç

Stupor/koma

bulanık *Serum ya da idrar keton varlığı nitroprusid reaksiyonu ile ölçülür. †

Hesaplama: etkin serum ozmolalitesi: 2 x [ ölçülen Na+(mEq/L)] + glukoz

(mg/dL)/18 = mOsm/kg. Normal aralık: 285-295 mOsm/kg ‡

Hesaplama: anyon açığı (Na+)-[(Cl–)+(HCO3–)] mEq/L. Normal Aralık: 12 (±3) mEq/L.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

yon açığı 12 mEq/L’nin olduğunda ağır olarak sınıflandırılmaktadır. Ağır DKA’da hasta stupor ya da koma halindedir. DKA’nın ağırlığı hipergliseminin derecesi ile her zaman örtüşmeyebilir. DKA nadiren belirgin hiperglisemi olmadan da görülebilir (öglisemik DKA) ve ardısıra takip eden 720 DKA epizodlarının alındığı bir çalışmada sadece %1.1 hastada kan glukoz düzeylerinin 180 mg/dL altında olduğu (10 mmol/L) görülmüştür10. Öglisemik DKA göreceli olarak kısa etkili insülin içeren sürekli insülin infuzyon pompası kullanan hastalarda bilidirilmektedir. Bu hastalarda insülin uygulanmasındaki kısa süreli akışın durması 2-4 saat sonra insülin eksikliğine yol açarak hızla ketoz gelişimi ile sonuçlanır. Öglisemik DKA aynı zamanda gebelik sırasında ve konvansiyonel insülin tedavisi almakta olan hastalarda da bildirilmektedir. Bu olgularda, idrarda büyük miktarda glukoz atılımı ya da düşük miktarda hepatik glukoz üretimi göreceli olarak ''düşük'' glukoz seviyelerinden sorumlu olabilir6. Dahası DKA başlangıcından öncesindeki uzamış açlık hali, tokluk durumundakine kıyasla kan şekerinde daha az artış olan DKA görünümü ile sonuçlanabilir10. 1990’ların ortalarından bu yana, otoimmun Tip 1 diyabetin karakteristik özelliklerini taşımayan hastalarda DKA gelişimi ile ortaya çıkan heterojen duruma ilgi artmaktadır. Eski yayınlarda “atipik diyabet”, “Tip 1b diyabet” ketoza yatkın “Tip 2 diabetes mellitus” gibi isimlerle adlandırılmaktaydı. Bazı durumlarda hastaların DKA ile başlayan ancak zaman içinde insülin bağımlı olmayan diyabete dönüşüm gösteren bir tablodan geçtikleri izlenmiştir. şimdilerde ketoz-yatkın-diyabet (KYD = KPD) olarak adlandırılan bu durum şiddetli beta hücre disfonksiyonu (DKA ya da provoke olmamış ketoz ile prezentasyon) ve değişken klinik gidiş ile karakterize bir grup atipik diyabet sendromlarını içermektedir. Günümüzde KYD hastalarının klinik olarak birbirinden farklı subgruplara ayrılması Aβ sınıflandırma sistemi ile yapılmıştır. Bu sınıflandırmada pankreatik otantikorların (anti-GAD [glutamik asit dekarboksilaz] ve/veya anti-IA-2 [adacık-antijen otoantikoru-2]) varlığı (A+) ya da yokluğu (A-) ve açlık ve glukagon ile uyarılmış C-peptid düzeyleri ile değerlendirilen beta hücre rezervi varlığı ya da yokluğu kullanılmaktadır11. Bu şekilde 4 alt grup su şekilde sınıflandırılır: • A+β- otoantikor pozitif β hücre fonksiyonu olmayan • A+β+ otoantikor mevcut β hücre fonksiyonu mevcut • A-β- otoantikor olmayan β hücre fonksiyonu olmayan • A-β+ otoantikor olmayan β hücre fonksiyonu mevcut

Bölüm 1

A+β- ve A-β- hastalar birbirlerinden immunolojik ve genetik olarak farklı özellikte olmakla birlikte Tip 1 diyabetin ortak klinik karakteristik özelliklerini taşırlar. β hücre fonksiyonlarında azalma ile her iki alt grup da Amerikan Diyabet Birliği’nin (ADA) güncel sınıflandırma sistemine göre Tip 1 diyabet (Tip 1 A ve Tip 1 B) olarak adlandırılmaktadır. A+β+ ve A-β+ hastalar immunolojik ve genetik olarak birbirinden farklı fakat β hücre fonksiyonlarının korunmuş olması ile Tip 2 diyabetin klinik özelliklerini paylaşmakta ve ADA’nın şemasına göre Tip 2 diyabet olarak sınıflandırılmaktadır. A-β+ hastalar en büyük KYD alt grubunu oluşturmakta olup (yaklaşık %50)12 aynı zamanda Tip 2 diyabet özellikleri taşımakta olması ve Tip 2 diyabet kliniği ile devam eden bir seyir göstermesine rağman DKA tablosu ile prezente olan ve dolayısı ile klinisyenlerin en fazla dikkatini çeken grubu da oluşturmaktadır13. A-β+ hastaların çoğunluğu yeni başlangıçlı diyabeti olan obez orta yaşlı erkekler olup ailede güçlü bir Tip 2 diyabet anamnezi taşımaktadırlar. Bu hastalarda DKA tablosundan sonraki ilk 1-2 hafta içinde ölçülen beta hücre fonksiyon rezervi düşük olup 6-12 ay sonra yapılan ölçümlerde belirgin düzelme izlenmektedir11. Özet kutusu • • • • •

DKA, hafif, orta ya da ağır olarak sınıflandırılır. Ağır DKA da bozulmuş mental durum kuraldır DKA derecesi hipergliseminin derecesi ile paralellik göstermez DKA nadiren belirgin hiperglisemi olmadan görülebilir. Ketoz-yatkın diyabet, ketoasidoz ile prezente olan ve sonrasında değişken bir klinik seyir gösteren yetişkinlerde yeni tanımlanmakta olan başlanan heterojen bir durumdur.

DKA için hazırlayıcı faktörler

DKA olguların %10-30 unda Tip 1 diyabetin ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilir4, 5, 14. Kalan olgularla kıyaslandığında DKA, insulin ihtiyacında artış (insülin direncinin ani ve ciddi olarak artış gösterdiği ciddi enfeksiyonlar, travma ya da cerrahi) ya da insulin biyoyararlanımının azalması (tedavinin aksatılması, infuzyon sistemlerinin disfonksiyonu, insulin dozlarında uygunsuz değişiklikler, insulin uygulanmasındaki hatalar) ile ilişkili durumlarda ortaya çıkmaktadır. Birçok çalışmada DKA’nın saptanabilir nedenleri arasında enfeksiyonlar (%28-43) en sık olup, bunları insulin uygulanmasındaki hatalar ve tedaviye uyumsuzluk (%18-26) takip

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

K utu 1.1 Diyabetik ketoasidoza zemin hazırlayan faktörler

• Enfeksiyonlar (özellikle alt solunum yolu ve üriner sistem enfeksiyonları) • Yetersiz insülin dozu ya da insülin terapisinin kesintiye uğratılması o uyumsuzluk o psikiyatrik bozukluklar o kilo alımı korkusu o hipoglisemi korkusu • Kardiyovasküler hastalıklar • Ağır travma • Hipertiroidi • Gebelik • Alkol kullanımı • Diğer komorbiditeler (pankreatit gibi) • İlaçlar o kortikosteroidler o pentamidin o sempatikomimetik ilaçlar o yüksek doz diüretik o bazı antipsikotik ilaçlar etmektedir9. Tip 2 diyabetli hastalarda şiddetli enfeksiyonların seyri sırasında ve daha nadir olarak akut miyokard enfarktüsü ya da travmalar sırasında da DKA ortaya çıkabilir14. Diyabet tanılı hastalarda DKA gelişimine eşlik eden faktörler Kutu 1.1 de gösterilmektedir9. KYD hastaları ele alındığında A-β+ KYD hastaların %50 si yeni başlangıçlı diyabetli olup klinik olarak belirgin bir hazırlayıcı faktör olmadan DKA geliştirirler (provoke edilmemiş A-β+KYD) kalanı ise DKA ile prezantasyon öncesi uzun süredir devam eden diyabet tanısı taşımakta olup, bunlarda akut bir hastalık ile ya da anti-diyabetik tedaviye uyumsuzluk (provoke olmuş A-β+KYD) ile ilişkili ketoasidoz tablosu gelişmektedir. Provoke olmamış A-β+ KYD hastaları belirgin bir erkek cinsiyet baskınlığı göstermektedir (2.6:1 erkek: kadın). Bu durum provoke olmuş A-β+ KYD hastalarından oldukça farklıdır (0.7:1)15. Provoke olmamış A-β+ KYD hastalarının prognozu, insülin bağımlı olmama durumu açısından bakıldığında provoke olan A-β+ KYD hastalarına göre daha iyidir.

Bölüm 1

Özet kutusu • Tip 1 diyabetli olguların %10-30 unda ilk ortaya çı kan bulgu DKA'dur. • DKA için en sık görülen hazırlayı cı faktörler, enfeksiyonlar, insulin kullanı mındaki hatalar ya da tedaviye uyumsuzluktur.

Patogenez

Azalmış insülin konsantrasyonu (mutlak ya da ancak her zaman ciddi düzeyde) ve karşıt-düzenleyici hormonların (glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu) artmış konsantrasyonlarının birleşik etkisi hiperglisemi, ketoz, dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarına yol açar6,10. İnsülin eksikliğinin olmadığı durumlarda tek başına karşıt-düzenleyici hormon seviyelerindeki artışın ketoza neden olmaması dikkat çekicidir6. DKA ve Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD = HHS) arasındaki temel farklılık HHD’deki mevcut az miktardaki rezidüel insülinin belirgin ketoz ve dolayısıyla asidoz gelişimini engelleyebilmesidir. DKA ve HHD’nin patogenezi Şekil 1.1’de gösterilmektedir. Karşıt-düzenleyici hormonlar

Mutlak insülin eksikliği Lipoliz Karaciğer giren FFA

Protein sentezi

Triaçilgliserol Hiperlipidemi

Proteoliz

Ketogenez yok/minimal

Glukoneogenik substratlar

Ketogenez Glukoz faydalanımı Alkali rezerv azalır Ketoasidoz

Relatif insülin eksikliği

Glukoneogenez

Glikojenoliz

Hiperglisemi

Glukozüri (ozmotik diürez) Sıvı ve elektrolit kaybı Dehidratasyon

Hiperozmolalite

Renal fonksiyon bozukluğu şekil 1.1 Diyabetik Ketoasidoz (DKA) ve Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD)'un patogenezi 9

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Hiperglisemi

DKA'da hiperglisemi, karaciğer, kas ve yağ dokusunda glukoz alımı ve kullanımının azalması ile glukoneogenez ve glikojenolizdeki artış sonucu oluşur. İnsülin eksikliği, başlıca karaciğerde ve aynı zamanda böbrekte de glukoneogenez artışına; karaciğer ve kasta glikojenoliz artışına yol açar8,9. Ek olarak insülinin glukagon sekresyonu üzerine inhibe edici etkisi ortadan kalkar ve plazma glukagon düzeyleri artar. Glukagon artışı glukoneogenez ve glikojenolizi arttırarak hiperglisemiye katkıda bulunur. Buna paralel olarak diğer karşıt-düzenleyici hormon seviyelerindeki artış glukoneogenezi daha çok arttırır. Artmış glukoneogeneze ek olarak DKA’da endojen glukoz üretiminde substrat olarak kullanılacak maddelerin üretimi artmıştır. Artmış proteoliz ve azalmış protein sentezi sonucu glutamin ve alanin aminoasidleri artmıştır8,9. Hiperglisemi ile indüklenen osmotik diürez dehidratasyon, hiperosmolalite, elektrolit kaybı (Na+, K+, Mg2+, PO43+, Cl-, Ca+) ve zamanla glomerüler filtrasyon hızında azalmaya yol açar. Renal fonksiyonlardaki azalma ile glukozüri azalır ve hiperglisemi kötüleşir. Dehidratasyon plazma osmolalitesinde artış ve bu da serbest sıvının hücrelerden ekstraselüler alana geçişi ile sonuçlanır. Hipergliseminin neden olduğu osmotik diürez idrarda sodyum kaybı ile sonuçlanır, ek olarak glukagon fazlalığı böbreklerden sodyum geri emilimini inhibe ederek hiponatremiyi ağırlaştırır. İnsülin etkisinde bozulma ve hiperosmolalite nedeniyle iskelet kaslarında potasyumun kullanımı belirgin olarak azalarak hücre içi potasyum eksikliğine yol açar. Potasyum aynı zamanda osmotik diürez ile de kaybedilir. Ek olarak metabolik asidozun varlığı da idrarla ya da kusma sırasında kaybedilen hidrojenin, değişim için potasyumun hücre dışına hareketini sağlar. İnsülin eksikliğine bağlı protein yıkımı da potasyum transportunu arttırır, bu nedenle DKA’lı hastalarda tanı başlangıcında serum potasyum düzeyleri düşük, normal hatta normal saptanabilir. Ancak DKA'da normal serum potasyum düzeyi vucuttaki ileri derecede bir potasyum eksikliğine işaret etmektedir, zira insülin tedavisine başlanması K’u hücre içine göndereceğinden, dolaşımda hipokalemiyi arttıracaktır8,9. DKA’da hipergliseminin derecesi değişmekle birlikte nadiren 800 mg/dl (44.4 mmol/l)'nin üzerindedir. Diğer taraftan HHD’de hiperglisemi genellikle daha şiddetli olup plazma glukoz düzeyi 1000 mg/dl (55 mmol/l)'nin üzerinde olabilir8.

Bölüm 1

Ketonemi ve metabolik asidoz

DKA'da insülin eksikliği ve katabolik hormonların (özellikle katekolaminler) artmış düzeyleri yağ dokusundaki trigliseritlerinin yıkılmasını uyarır (lipoliz). Eş zamanlı olarak yağ dokusunda serbest yağ asidlerinin yeniden esterleşerek trigliseridleri oluşturması insülin eksikliği nedeniyle bozulmuştur. Bu durum yüksek miktarda yağ asidlerinin dolaşıma karışması ve portal ven üzerinden karaciğere ulaşması ile sonuçlanır. Burada insülin eksikliğinde, serbest yağ asidleri normalde olduğu gibi trigliseridlere çevrilmez ve mitokondri içine alındıktan sonra artmış glukagon düzeylerinin de etkisiyle keton cisimlerinin yapımı için kullanılırlar.10 Yani keton cisimlerinin yapım yeri karaciğerdir. Üretilen ilk keton cismi asetoasetik asid olup bu da sonradan betahidroksi-bütirat (β-OHB) ya da asetona çevrilir6,9. β-hidroksi-bütirat DKA’da kanda en fazla bulunan ketondur (%75). Aseton hariç diğer keton cisimleri fizyolojik pH’da tamamen çözünerek eşit miktarda H+ ve ketoanyonlara ayrışan güçlü organik asidlerdir. Plazma H+ konsantrasyonlarındaki hızlı artış, vücut sıvılarının ve dokularının tamponlama kapasitesini aşarak metabolik asidoz gelişimine neden olur6,9. Keton cisimlerinin vücuttan atılması (ketoliz) keton cisimlerini alternatif bir enerji kaynağı olarak kullanan organların mitokondrileri aracılığıyla olur. İskelet kası ketolize katılan başlıca dokudur. Bazı keton cisimleri idrarla atılır. Anyonik yüklü ketonlar, sodyum, potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi pozitif yüklü iyonların idrarla atılmasına neden olarak glukozüri tarafından oluşturulan sıvı ve elektrolit kaybına katkıda bulunur. Aseton akciğerlerden atılır ve DKA'lı hastalardaki karakteristik nefes kokusunun oluşmasına neden olur (aseton kokusu)10. Özet kutusu • DKA azalmış insülin konsantrasyonu ve karşıt düzenleyici hormon seviyelerindeki artı şın birlikteliği ile ortaya çı kar • Azalmış glukoz alı mı ve kullanı mı ile artmış glikoneogenez ve glikojenoliz hiperglisemi ile sonuçlanır

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

• İnsülin eksikliği ve karşıt düzenleyici hormon seviyelerindeki artış birlikteliği lipolizi uyarır,serbest yağ asitlerinin yeniden esterleşmeleri insülin eksikliğinde mümkün olmaz. • Yüksek miktarda serbest yağ asidi dolaşı ma girerek keton cisimciklerine metobolize edildikleri karaciğere ulaşırlar • Keton cisimciklerinin parçalanması H+ açı ğa çı kartarak metabolik asidoza neden olur. • Hiperglisemi ve ketonemi ile indüklenen osmotik diürez, dehidratasyon, hiperosmolalite ve elektrolit kaybı na neden olur • Keton cisimcikleri başlı ca iskelet kaslarında ortadan kaldırılır

Klinik

DKA’nın başlıca kinik bulguları artan poliüri, polidipsi, yaygın kas güçsüzlüğ ve mental durum bozukluğudur. Yeni tanı Tip 1diyabet olgularında değişken fakat hızlı kilo kaybı izlenir. Semptomlar birkaç gün ile hafta arasında gelişir1,6,9,10. Derin ve hızlı soluk alıp verme (Kusmaul solunumu) metabolik asidozun bir sonucudur. Hipotansiyon, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, zayıf deri turgoru, azalmış cilt turgoru ve mukoz membran kuruluğu gibi dehidratasyon ve hipovolemi bulguları sıktır. Azalmış cilt turgoru %5 dehidratasyon varlığına işaret eder. Sadece nabızda ortostatik değişiklik ekstraselluler sıvı hacminde %10 azalmaya işaret ederken, hem nabız, hem de kan basıncında ortostatik değişiklikler olması (15 atım/dakikadan fazla artış ya da 10 mmHg dan fazla düşme) %15-20 oranında sıvı kaybı demektir. Yatar pozisyonda hipotansiyon şiddetli dehidratasyon (>%20 sıvı kaybı) ya da altta yatan sepsis göstergesidir. DKA’da bulantı, kusma ve karın ağrısı bulunabilir. Generalize karın ağrısı, ağır asidozu olan genç hastalarda daha daha sıktır ve cerrahi acil bir akut batın tablosunu taklit edebilir (pseudoperitonit). Karın ağrısı asidoz ile ilişkili olup tedavi ile düzelir. Gastrik staza bağlı olarak fizik muayene sırasında çalkantı sesi duyulabilir6,10. DKA da bir miktar mental durum bozukluğu sıktır ancak koma, olguların ancak %10 kadarında görülür. Tedavi sırasında bilinç durumu kötüleşen hastalarda serebral ödem akla gelmelidir; ancak DKA’da tedavi başlamadan önce de subklinik serebral ödem varlığı söz konusu olabilir8,10. Asidoz periferik vazodilatasyonu indükler, bu hipotansiyon ile kombine olarak hipotermiye yol açarak enfeksiyonu maskeleyebilir. Bu

Bölüm 1

durumlarda rektal ateş ölçülmeli; ayrıntılı anamnez alınmalı ve altta yatan etyolojiye yönelik fizik muayene yapılmalıdır. Özet kutusu • DKA semptomları polidipsi,poliüri, yorgunluk, bulantı, kusma ve karın ağrı sı dır. • Fizik muayene bulguları kusmaul solunumu, dehidratasyon bulguları ve mental durum değişikliklerini içerir. • Ağır DKA da karın ağrı sı, acil cerrahi bir akut batın tablosunu taklit edebilir.

Laboratuar bulguları

Diyabetik ketoasidozdan süphelenildiğinde yapılması gereken laboratuvar tetkikleri Kutu 1.2’de gösterilmiştir6. Tablo 1.1’de gösterildiği gibi asidoz şiddetine bağlı olarak arteriyel pH düşük saptanır. Ciddi DKA’da pH değerleri 6.7-6.8 arasında izlenmektedir. DKA da anyon açığı yüksek metabolik asidoz izlenir. Anyon açığı aşagıdaki formüle göre hesaplanır: Anyon açığı = (Na+)- [(Cl-)+(HCO3-)]

K utu 1.2 Diyabetik ketoasidozda başlangıç laboratuvar tetkikleri

• • • • • • • • • • • •

Arter kan gazları Serum üre ve kan üre azotu Serum kreatinin Serum elektrolitleri (K+, Na+, Mg2+, P3+, Cl-, Ca2+) Tam kan sayımı ve dağılımı Serum ozmolalitesi Tam idrar tetkiki Serum ve idrar ketonları Kan ve idrar kültürleri, (enfeksiyon şüphesi var ise) Üreme çağındaki, kadınlarda gebelik testleri Elektrokardiyogram HbA1c

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Anyon açığının normal değeri 12 (±3) mEq/L’dir; değer hipoalbumineminin derecesine göre düzeltilmelidir. (4.5 g/dl (45 g/L)’nin altındaki her 1.0 g/dl (10 g/L) serum albumin düzeyi için hesaplanan anyon açıklığına 2.5 mEq/L eklenir). Asidozun şiddeti keton cisimlerinin oluşum hızına bağlıdır. Burada oluşum sürelerinin ne kadar zamandır devam ettiği (medikal tedavisi derhal başlanan hastalarda daha iyi seyirli asidoz izlenir) ve idrarda atılım hızları (normale yakın böbrek fonksiyonları olan hastalar H+ atılımını artırarak asidozun şiddetini azaltabilir) belirleyicidir. 12 mEq/L’nin üzerindeki bir anyon farkı, anyon açığı yüksek asidoz anlamına gelir. Plazma bikarbonat düzeyinin 18 mEq/L üzerinde olması ise metabolik asidozu elimine eder. Normal solunum fonksiyonları olan hastalarda kompansatuvar hiperventilasyonun bir sonucu olarak arteriyel PO2 konsantrasyonu artar ve PCO2 azalır6,8,10. Serum ya da idrarda keton cisimlerinin saptanması nitroprussid reaksiyonu ile rengin menekşe-moruna dönüşümü ile sonuçlanan dipstick ölçüm çubukları ile yapılır. Bu çubukların esasında asetoasetat için spesifik olduğu unutulmamalı; esasen β-OHB ile reaksiyona girmez ve aston ile sadece zayıf reaksiyon gösterirler. DKA tedavisi sırasında, 3-OHB asetoasetata çevrilir; bu nedenle nitroprussid ile yapılan testler yanlış olarak DKA’nın kötüleştiği ya da düzelmediği izlenimini verebilirler. Ek olarak, test sulfidril grubu içeren ilaçlar kullanan hastalarda (kaptopril gibi) yanlış negatif sonuçlara; ölçüm çubuklarının uzun süre havayla temas ettiği durumlarda ise yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir6,8,10. Son yıllarda birçok laboratuvarda serum β-OHB direkt olarak spektrofotometri yöntemiyle ölçülerek kan ya da idrar ölçüm çubukları ile yanlış sonuçların görülmesi engellenmektedir. Bazı yeni glukoz ölçüm cihazları kapiller kanda elektrokimyasal bir ölçüm yöntemiyle β-OHB düzeylerini ölçebilmektedir. Serumda ya da kapiller kanda β-OHB normal düzeyi <0.5 mmol/L’nin altındadır. DKA’da genellikle >1.0 mmol/L üzerinde değerler saptanır. DKA tanısında serum ya da kapiller β-OHB düzeylerinin sensitivite ve spesifitesi idrar keton cisimlerinden daha fazladır. Yukarıda belirtildiği gibi β-OHB ketozun erken dönemde ortaya çıkan güçlü bir belirteçidir. Asetoasetat (nitroprussid yöntemi ile saptanır) erken DKA’da kanda negatif olabilir. DKA belirgin miktarda sıvı ve elektrolit kaybı ile karakterizedir. Bu durum, glukozüri ve ketonürinin yol açtığı ozmotik diürezin bir sonucudur. Ketonürinin katkısına rağmen DKA da dehidratasyonun derece-

Bölüm 1 Tablo 1.2 Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durumda sıvı

ve elektrolit açığı Su

Sodyum Klor Potasyum Fosfat Kalsiyum Magnezyum

500 mmol 350 mmmol 300–1000 mmol 50–100 mmol 50–100 mmol 25–50 mmol

6 nolu kaynaktan izin alınarak uyarlanmıştır.

si genellikle HHD’a göre daha azdır. Bu durum HHD un seyrinin daha yavaş ve sinsi oluşu ile açıklanmaktadır. Dehidratasyona katkıda bulunan diğer faktörler de bulatı, kusma, ateş ve diüretik kullanımıdır6,8,10. Ozmotik diürez elektrolit kaybı (K+, Na+, Mg2+, PO4+, Cl-, Ca2+) ile sonuçlanır. DKA da ortalama sıvı ve elektrolit kaybı Tablo 1.2’de gösterilmektedir. Daha önce de bahsedildiği gibi serum potasyum düzeyleri genellikle normal olmakla birlikte düşük hatta yüksek de olabilir. Hiperozmolaliteyi kompanse etmek üzere suyun intrasellüler alandan ekstrasellüler alana geçişi nedeniyle başlangıç serum sodyum düzeyleri genellikle düşüktür. Yüksek plazma ozmolalitesi dolayısı ile daha fazla ozmotik diürez olan olan hastalarda yetersiz sıvı kompansasyonu ile serum sodyumu artabilir. Yine de bu durum daha çok HHD ile ilişkili olup DKA’da daha nadir görülür. Serum sodyum düzeyleri hiperglisemiye göre düzeltilmelidir. Düzeltilmiş sodyum değerinin hesaplanması için >100 mg dl nin üzerindeki durumlarda her 100 mg/dl (5.6 mmol/l) glukoz için ölçülen sodyum düzeyine 1.6 mEq eklenmelidir6,8,10. Plazma fosfor düzeyleri genellikle normal ya da artmıştır. Ancak potasyumda da olduğu gibi total vücut fosforunda eksiklik, intraselluler alandan ekstraseluler alana geçiş ve idrarla olan kayıplar nedeni ile aslında daha fazladır10. DKA’lı hastaların çoğunda sola kayma ile birlikte olan lökositoz mevcuttur. Bu durum dehidratasyon ve ketonemiye stres yanıtı ile ilişkili olup mutlaka bir enfeksiyon göstergesi olarak yorumlanmamalıdır.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Ancak lökosit sayımının >25.000 /µl olması enfeksiyon için ayrıntılı bir değerlendirmeyi gerektirir. Dehidratasyonun bir sonucu olarak DKA olgularının çoğunda hematokrit düzeyleri yüksek bulunur6. Efektif serum ozmolalitesi aşağıdaki formül ile hesaplanabilir. 2x[ölçülen Na+ (mEq/L) + glukoz (mg/dl)/18 = mOsm/kg

ya da 2x[ölçülen Na+ (mEq/L ya da mmol/L)] + glukoz (mmol/l) = mOsm/kg

Normal değer 285-295 mOsm/kg arasındadır. Bilinç düzeyi pH’dan çok serum ozmolalitesi ile paralellik gösterir. Değerin >340 mOsm/kg olması, daha fazla sıvı kaybı ve bilinç düzeyinde daha fazla bozulma ile (stupor ya da koma) ilişkilidir. Ancak bu kadar yüksek değerler DKA da beklenmez; daha çok HHD ile ilişkili olarak izlenmektedir. Diğer taraftan değerin <320 mOsm/kg olduğu serum ozmolalite düzeylerinde DKA dışındaki diğer nedenlere bağlı koma açısından ileri tetkikler yapılmalıdır9,14. Akut pankreatit olmadan da DKA olgularının %16’sında serum amilaz, %25’inde serum lipaz değerleri artmış olabilir17,18. Bu artışın nedeni bilinmemektedir. Pankreatit tanısı için serum lipaz düzeyleri daha spesifik olmakla birlikte, bu durum DKA’da geçerli olmamakta ve bu durumda amilaz ve lipazda normalin 3 katında olan artışlar pankreatit tanısının doğrulanması için yeterli olmamaktadır. Ancak DKA’lı hastaların %10-15 kadarında eşlik eden akut pankraetit olabileceği de unutulmamalıdır. Kolorimetrik kreatinin ölçümlerinde asetoasetat ile etkileşim olabileceğinden serum kreatinin değeri yanlışlıkla yüksek saptanabilir10. HbA1c tayini son 2-3 aylık diyabet kontrolunun değerlendirilmesinde kullanılır. Özet kutusu • DKA anyon açığı yüksek bir metabolik asidoz tablosudur. • Keton cisimleri serum ve idrarda saptanabilir. • Serum elektrolit seviyeleri normal görünse de toplam vücut açığı fazladır. • Serum ozmolalitesi artmıştır. • Lökosit sayı mı ve hematokrit artmıştır. • Akut pankreatit olmasa bile amilaz ve lipaz düzeyleri artmış saptanabilir.

Bölüm 1

Ayırıcı tanı

Diyabet tanılı hastalar ketoz tablosu ile başvurduğunda dğer ketoasidoz nedenleri de akla getirilmelidir. Bunlar açlık ketozu ve alkolik ketasidozdur. Açlık ketozu, günlerce besin alımı azalmış olanlarda (<500 kcl) ortaya çıkar. Ancak genellikle asidoza yol açmaz, kan glukoz düzeyleri ve ozmolalitesi normal sınırlardadır, serum ve idrar ketonları yalnızca çok hafif düzeylerde yükselmiştir6,9. Gebe kadınlarda açlığa bağlı ketoasidoz geliştirme eğilimi daha fazladır (gebelik ketozu). Bu durum gebelikte lipoliz ve ketogenez oluşum hızının artmış olmasından ve açlık sonrası 6. saatten itibaren başlamasından kaynaklanmaktadır6. Bu nedenle üreme çağındaki kadınlarda DKA başlangıcında gebelik açısından da sorgulama yapılmalıdır19. Alkolik hastalarda fazla miktarda alkol alımı sonrası DKA gelişebilir (alkolik ketoasidoz). Normal ya da göreceli olarak artmış serum glukoz ve ozmolalite düzeyleri, düşük pH, anyon açığı artmış metabolik asidoz ve β-OHB konsantrasyonlarında artış izlenebilir. Bu nedenle nitroprussid yöntemiyle keton ölçümüne dayalı testlerde hafif pozitiflik saptanabilir6,8. şüpheli durumlarda ayırıcı tanıda diğer anyon açığı yüksek metabolik asidoz nedenleri (laktik asidoz: plazma laktat ölçümü, salisilat intoksikasyonu: salisilik asit düzeyi ölçümü, metilen ve etilen glikol alımı: metanol ve etilen glikol tespiti, üremik asidoz: üre ve kreatinin ölçümü) de araştırılmalıdır. Özet kutusu • DKA’nın ayı rı cı tanı sında açlık ketozu ve alkolik ketoasidoz yer almaktadır • Açlık ketozunda, kan şekeri ve pH normal, ketonlar ise hafifçe yükselmiş bulunur. • Alkolik ketoasidoz ise normal pazma glukoz ve ozmolalite düzeyleri, düşük pH ve yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ve artmış β-OHB seviyeleri ile ilişkilidir. • şüpheli durumlarda diğer artmış anyon açıklı metabolik asidoz nedenleri de araştı rılmalı dır.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Tedavi

Tedavi intravenöz sıvılar ile rehidratasyon, insülin uygulaması, elektrolitlerin yerine konulmasıdır. DKA’lı hastaların tedavisinde deneyimli ve eğitimli sağlık personelinin yakın takibi oldukça büyük önem taşır. Bir tedavi izlem çizelgesi (Tablo 1.3) oluşturularak günlük takiplerde kullanılmalıdır. Hasta komada ise ya da ilk 4 saat içinde hiç idrar çıkışı olmamışsa idrar sondası takılmalıdır.

Sıvı açığının yerine konulması

DKA’lı hastalarda şiddetli dehidratasyon mevcuttur. Replase edilmesi gereken sıvı miktarı dehidratasyonun derecesine göre belirlenir (Tablo 1.4). Sıvı replasmanında hedef serum ozmolalitesini normal seviyeye düzeltmek değil, volum açığını yerine koymaktır. İzotonik NaCl solusyonu (%0,9) (normal salin, ozmolalitesi 308 mOsm/kg) ekstraseluler sıvıya kıyasla hipotonik olduğundan, serum ozmolalitesi yüksek olan hastalara bile uygulanması yeterlidir10. Başlangıç sıvı replasman hızı volum açığının derecesine ve altta yatan kardiyak ve renal fonksiyonların durumuna göre belirlenir. Normal kardiyak ya da renal fonksiyonları olan genç bir hastada ilk yarım saat–1 saat içinde 1 L normal salin infüzyonu uygulanabilir. İkinci saatte 1L daha uygulanır, 3. ve 5. saatler arasında 0.5-1 L saatte infüzyon yapılır. Yani ilk 5 saatte verilen toplam sıvı hacmi 3.5-5 L olmalıdır. Hasta şokta ise ya da kan basıncı normal salin infuzyonuna yanıtsız ise kolloid solusyonlar da tedaviye eklenebilir1.6. Bazı yazarlar hastanın hemodinamisi düzeltildikten ve düzeltilmiş sodyum düzeyi normale getirildikten sonra normal salin infüzyonu yerine hipotonik (%0.45) solusyonların konulmasını önermektedir8. Ancak bu yaklaşım, tedavi altında kan glukozu ve ozmolalite değerleri düştükçe ekstrasellüler alandaki sıvının hızla hücre içine kaçmasına yol açabilir. Bu sıvı kayması, serebral ödem patogenezinin esasıdır6,10. Hipotonik salin çözeltileri ozmolalitenin çok yüksek olduğu durumlarda tercih edilebilir, bu durum DKA’da nadir olmakla birlikte HHD’da oldukça sık görülmektedir. Kan glukoz düzeyleri 250 mg/dl’nin (13.9 mmol/L) altına indiğinde ya da bazı yazarlarca değerin <200 mg/dl (11.1 mmol/L) olması ile normal salin infüzyonu kesilmeli, 250 ml/saat dozunda %5’e dekstroz solusyonu infüzyonu ile değiştirilmelidir. Buna alternatif olarak %5

K an b as ı ncı

Nab ı z

G l uk oz

6 no’lu kaynaktan izin alınarak uyarlanmıştır.

T ari h M ental durum

HC O3

PO 4

PO 2 / pCO 2

K an IV k eton l arı S ı vı l ar

İnsü l i n dozu (I U/saat)

İdrar çı k ı şı

Tablo 1.3 Diyabetik ketoasidoz ve Hiperozmolar hiperglisemik durum hastaların takibi sırasında önerilen tedavi izlem çizelgesi

16 Bölüm 1

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Tablo 1.4 Diyabetik ketoasidoz hastalarında önerilen sıvı replasman tedavisi: Hemodinaminin sağ-

lanmasında ilk 4 saatte izotonik NaCl %0,9 kullanılır. Kan glukozu ≤250 mg/dl altına düştüğünde (13.9 mmol/l) %5 dekstroz çözeltisine geçilir. Saatler

Hacim

ilk yarım saat-1 saat

2. saat

3. saat

500 ml–1L

4. saat

500 ml–1L

1-5. saatler arası toplam

3.5–5 L

6.-12. saatler arası

250–500 ml/saat

Yaşlı larda ve kardiyak ya da renal fonksiyon bozukluğu olanlarda sı vı çeşiti ve infüzyon hı zı ayarlanmalı dır.

dekstrozlu %0.45 NaCl karışım çözeltisi de kullanılabilir9. İnsulin uygulaması ile birlikte glukoz infüzyonu lipoliz ve ketogenezi baskılar ve kan glukozunun normal düzeylerde (120-180 mg/dl [6.6-10 mmol/l]) kalmasını sağlar. Hastanın oral alımı başlayıncaya ve subkutan insülin tedavisi ile devam edilene kadar intravenöz glukoz infüzyonuna ara verilmeden devam edilir1,6,8,10. Dehidratasyonun düzeltilmesi için ilk 24 saatte toplam 6-12 L kadar sıvı verilmesi gerekebilir6. İntravenöz sıvı replasman tedavisi ortalama 48 saat kadar sürer. Tedavi sonrası birkaç saat daha hiperglisemi devam etmekte olduğundan, sıvı açığının yerine konulması sırasında idrarla devam eden sıvı kayıplarının da hesaba katılması, ayrıca kardiyak ya da renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da aşırı hidrasyondan kaçınılması açısından sıvı replasman tedavisinin yakın izlenmesi gerekir. Bu hastalarda idrar çıkışının takibi de çok önemlidir.

İntravenöz insülin infüzyonu

İnsülin uygulaması DKA’da etyolojiye yönelik tedavidir çünkü hepatik glukoz üretimini inhibe ederek, periferik dokularda glukoz kullanımını artırarak, lipoliz ve ketogenezi inhibe ederek kan glukoz düzeylerini düşürür. İnsülin uygulaması, sıvı replasman tedavisine paralel olarak başlanmalıdır.

Bölüm 1

1970’lerin başlarından beri DKA tedavisinde yüksek doz insülin kullanılmaktadır. Daha sonra bir çok randomize çalışmada DKA nın düzeltilmesinde daha düşük dozların yeterli olduğu ve bu şekilde hipoglisemi ve hipokalemi riskinin de azaltıldığı da gösterilmiştir20,21. Bugünlerde, birçok protokole göre1,6,8 başlangıçta hızlı etkili insülinin bolus ıntravenöz uygulaması önerilmektedir. Bazıları bolus insülin infüzyonu (genellikle 0.1 IU/kg) uygulamasını takiben 0.1 IU/kg/saat devamlı insülin infüzyonunu önermektedir (genellikle saatte 5-7 IU). Diğer bazı yazarlar ise başlangıç bolus uygulaması olmadan daha yüksek doz insülin devamlı infüzyonunu önermektedir (0.14 IU/kg/saat). İnfüzyon solusyonu genellikle 250 ml normal salin içerisine 100 IU insülin eklenerek hazırlanır ve özel infüzyon pompaları ile uygulanır. Bu pompalardan bulunamaz ise 50 IU hızlı etkili insülin 500 ml normal salin ile sulandırılarak (bu şekilde her 10 ml çözelti içinde 1 IU insülin elde edilmiş olur) daha sonra istenilen hızda (örneğin saatte 5-7 IU gerekiyor ise 50-70 ml/saat) infüzyon hızı ayarlanır, eş zamanlı olarak diğer bir damar yolundan da dehidratasyonun düzeltilmesi için normal salin infüzyonu uygulanır. İnfuzyon cihazının duvarlarında insülin kalmasını engellemek için solusyon sıvısının içerisine albumin eklenmesi gereksizdir22.

Diğer insülin uygulama yöntemleri

Sürekli insülin infüzyonu yerine hemodinamisi iyi olan hastalarda insülin subkutan ya da intramuskuler olarak da uygulanabilir. Bu uygulamalar ile de eşit derecede iyi sonuçlar alınmıştır. Başlangıç yükleme dozu olarak uygulanan 20 IU sonrası her iki saatte bir deltoid kas içine aralıklı insülin uygulamaları (5 IU) komplike olmamış DKA tedavisinde kabul edilebilir bir yöntemdir. Eğer subkutan insülin kullanılacaksa hastalara genellikle başlangıç dozu olarak 0.2 IU/kg (80 kg için 16 IU) ve bunu takiben her saat başı 0.1 IU/kg (80 kg için 8IU) ya da başlangıçta 0.3 IU/kg ve takip eden her iki saatte bir 0.2 IU/kg, dozlarda insülin kan şekeri >250 mg/dl (13.9 mmol/l) olacak şekilde uygulanır. Kan şekeri 250 mg/dl'nin altına düştüğünde insülin dozu yarı yarıya azaltılabilir ve DKA düzelene kadar her saat başı ya da 2 saatte bir uygulanabilir. DKA tedavisinde subkutan ya da intramuskuler insülin uygulaması, intravenöz infüzyon tedavisinin takip edilmesinin güç olduğu merkezlerde kullanılabilir ve yoğun bakım ünitesinde takibini gerektirmediğinden daha düşük maliyet

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

ile ilişkilidir19. DKA'nın daha hafif formları da subkutan ya da intramuskuler insülinle güvenle tedavi edilebilir. Subkutan, intramuskuler ve intravenöz tedavi rejimleri karşılaştırıldığında intravenöz infüzyonla ilk iki saatte glukoz ve keton düzeylerinde daha hızlı bir azalma tespit edilmiştir. Ancak bunun dışında tedavi sonuçları arasında belirgin bir fark izlenmemiştir22,23. Son zamanlarda subkutan hızlı etkili insülin analogları (Lispro, Aspart her bir ya da iki saatte bir) ile tedavinin DKA’nın tedavisinde intravenöz regüler insülin uygulamasına etkili bir alternatif olabileceği gösterilmiştir24,25. Her bir iki saatte bir subkutan insülin analogları uygulanan hastalar ve intravenöz regüler insülin tedavisi verilen hastalar kıyaslandığında benzer saptanmıştır. Başlangıçta 0.3 IU/kg (80 kg bir kişi için 24 IU) kan glukoz konsantrasyonundaki düşüş hızı ve ketoasidozun düzelmesine kadar geçen ortalama tedavi süresi dozunda intamuskuler ya da subkutan insülin uygulamasını takiben her saat başı 0.1 IU/kg (80 kg bir kişi için 8 IU) dozunda tedavi sürdürülebilir. Ancak etkinlik konusunda daha ayrıntılı veri elde edilene kadar ağır DKA hastalarında hipotansiyon, ödem ya da beraberinde ağır kritik hastalığı olanlarda intravenöz insülin tedavisi önerilmektedir9. Bazı doktorlar tekrarlayan bolus intravenöz insülin uygulamalarını tercih etmektedir. Özellikle her iki saatte bir 20–50 IU uygulanması önerilmektedir10. Glukoz düzeyleri 250 mg/dl'nin altına düştüğünde her dört altı saatte bir subkutan uygulama olarak tedavi değiştirilir. Ancak intravenöz insülinin yarılanma ömrü 8–9 dakika olduğundan aralıklı intravenöz uygulama insülin konsantrasyonunda tahmin edilemeyen dalgalanmalar oluşumuna neden olabilir. Ek olarak yüksek insülin dozları gecikmiş hipoglisemi ve hipokalemiye neden olabilir. Sıvı uygulama tedavisi klinik duruma göre değişkenlik gösterse de temel prensipler ve tedavi hedefleri aynıdır. İnsülin uygulaması kan şekeri seviyelerinde sabit ve tahmin edilebilir ortalama saatte 50-70 mg/dl düzeyinde (2.8-3.9 mmol/L/saat) düşüş sağlamalıdır. İlk saatin içinde kan glukoz düzeyi %10 oranında düşmezse (saatte 50 mg/dl’nin altında) infüzyon hızı iki katına çıkarılmalı ya da her 1-2 saatte 0.05-0.1 IU/kg (ya da 1-2 IU her 1-2 satte bir) artırılmalıdır. Tedaviye yanıtsızlığa neden olabilecek etkenler, asidozun kötüleşmesi, yetersiz hidrasyon gibi, diğer nedenler de gözden geçirilmelidir6. Kan glukozu 250 mg/dl’nin altına indiğinde ve/veya klinik durumda düzelme, kan glukozunda 75 mg/dl’den fazla düşme olduğunda insülin infüzyon hızı sa-

Bölüm 1

atte 0.05-0.1 IU/kg (ya da saatte 1-2 IU ) azaltılmalıdır. Her durumda saatlik infüzyon hızı < 1 IU’nin olmamalıdır. Kan glukoz düzeyi 80 mg/dl nin altına indiğinde, insülin infüzyonuna 1 saatten uzun olmamak üzere ara verilmeli ve daha düşük bir hızdan infüzyona devam edilmelidir. İnsülin infüzyonu sırasında ilk birkaç saatten sonra kan glukoz düzeyleri 140-180 mg/dl arasında tutulmalıdır (7.8-10 mmol/L)1,6,10. İntravenöz insülin infüzyonu DKA düzeltildikten sonra (kan glukozu 200 mg/dl altında [11 mmol/l], bikarbonat 18 mEq/l üzerinde, pH 7.3’ün üzerinde ve anyon açığı normal) kesilebilir. Daha sonra beslenme ve oral hidrasyon ile birlikte subkutan insülin uygulamasına başlanabilir8. Hastalara hızlı etkili insülin analogları intravenöz insülin kesilmeden 1-2 saat önce uygulanır, bu şekilde enjekte edilen insülinin oral alım öncesi etki göstermeye başlaması için yeterli süre sağlanmış olunur. Buna paralel olarak aynı şekilde bazal insülin ihtiyacının sağlanması için orta ya da uzun etili insülin de uygulanmalıdır. İntravenöz tedaviden subkutan insülin uygulamasına geçilirken yalnızca kısa etkili insülinlerin kullanımı önerilmemektedir. Hasta daha önceden de insülin kullanıyor idiyse aynı dozlar ile tedaviye devam edilebilir. Yeni tip 1 diyabet tedavisi almış hastalar günlük toplam 0.5-0.8 IU/kg insülin tedavisine ihtiyaç duyarlar. Hesaplanan dozun %30-50’si bazal insülin, kalanı her öğün öncesi hızlı etkili insülin olarak bölünmüş dozlar halinde uygulanır. İnsülin ihtiyaçlarındaki dalgalanmaların düzeltilmesi için öğünlerden önce ve gece parmak ucu kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.8,10 KYD olan hastalarda uzun süreli tedavi β-hücre fonksiyonlarının rezervi, β-hücre otoantikorları ve bazı durumlarda HLA allotiplendirmesine göre yapılan sınıflandırma doğrultusunda planlanabilir. DKA ile başvuran tüm hastalarda bu parametrelerin değerlendirilmesi ideal olmasına rağmen, bazı bölgelerde maliyet ve laboratuar imkanlarının kısıtlılığı nedeni ile bu mümkün olmamaktadır. Başvuru sırasında DKA mevcut ama diyabetin tipi belirsiz olan tüm hastaların taburculuk sonrası ileri tetkikler yapılana kadar (β-hücre fonksiyon rezervi ve b-hücre otoantikorlarının tespiti) subkutan insülin uygulamasına devam etmesi önerilir. β-hücre sekresyon rezervi ve βhücre otoimmunitesi glukoz toksisitesinin akut etkilerinin ve β hücre fonksiyonlarındaki desensitizasyonun en aza indirilmesi açısından ketoasidoz düzeldikten 1-3 hafta sonra ölçülmelidir. DKA düzelmesini takiben β-hücre sekresyon rezervi (açlık plazma C-peptid düzeyi, gluka-

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

gon uyarısına C-peptid yanıtı ve C-peptid/glukoz oranı ile ölçülür) uzun dönemde glukoz kontrolu ve insülin ihtiyacinın en güçlü belirteçleridir26. Hastalar C-peptid konsantrasyonları 1 ng/ml nin altında olduğunda ve glukagon uyarısına pik serum C-peptid yanıtı (intravenöz 1 mg glukagon uygulamasından sonra 5. ve 10. dakikalarda sonra ölçülür) 1.5 ng/ml’nin altında olduğunda ‘β-’ olarak sınıflandırılırlar11. Bu değerler hastalarda insülin tedavisinin güvenli ve başarılı bir şekilde kesilebileceğine dair kesin göstergeler olmamakla birlikte 6 ay sonra açlık C-peptid (nmol/l)/glukoz (nmol/l) oranının yüksek olması (>11) β+ hastalarda böyle bir klinik gidişi öngörmektedir26. β-hücre fonksiyonu azalmış olan hastalar (β-) DKA düzeldikten sonra genellikle otoantikor durumundan bağımsız olarak, uzun süreli insülin tedavisine gereksinim duymaktadır. β hücre rezervi olan antikor negatif (A-β+) özellikle başlangıçta provoke edilmemiş DKA tablosu ile başvuran hastalarda genellikle insülin tedavisi zaman içinde kesilebilmektedir. İnsülin tedavisinin kesilme süreci değişken olup genelikle 1014 hafta ya da daha uzun sürmektedir. İnsülin kesildikten sonra ketoz gelişmeden kan glukoz düzeyleri yükselir ise kan glukozunun oral ya da enjekte edilebilir ajanlarla düşürülmesi gerekir. İnsülin dozu azaltıldıktan sonra hastada ketoz gelişmesi halinde, insülin dozu yeniden artırılmalıdır. Bu durumda insülinin yeniden kesilmeye çalışılması önerilmemektedir. Korunmuş beta hücre rezervi ve otoantikor pozitif olan hastalarda (A+β+) klinik değişken olup ilerleyici β-hücre harabiyeti görülebileceği gibi uzun süre β-hücre fonksiyonlarında korunma da izlenebilir. Bu hasta grubunda daha dikkatli klinik takip gerekir ve bu kişiler klinik davranışın ve prognozun belirlenmesinde HLA genotiplendirmesinden fayda görebilirler. Keton cisimlerin yavaş metabolize edilmesi nedeniyle ketonemi ve ketonüri 36 saate kadar devam edebilir6. Tedaviye yanıtın ketonemi düzeyi ile takip edildiği durumlarda kanda β-OHB düzeylerinin ölçümü önerilmektedir.

Asidoz tedavisi

Asidoz insülin ve sıvı replasmanı ile düzeldiğinden uzmanların çoğu tarafından bikarbonat uygulaması önerilmemektedir. Ağır asidozda (pH 7.0’ın altında) bikarbonat uygulaması tartışmalıdır8. Ağır metabolik asidoz kalp üzerinde negatif inotropik etki gösterir, vazodilatasyon

Bölüm 1

ve hipotansiyona yol açar, glukoz alımı ve kullanımını azaltır, ventriküler aritmiye yol açar6. Diğer taraftan bikarbonat tedavisi de hipokaleminin kötüleşmesine (özellikle bikarbonat replasmanının başlangıç döneminde), santral sinir sisteminde hücre içi asidoz (paradoks asidoz)27 ve metabolik alkaloza neden olabilir6. Bir çalışmada başlangıç pH 6, 9-7, 15 arasında olan DKA hastalarında bikarbonat uygulamasının yararı olmadığı gösterilmiştir28. Ancak bu çalışmada pH değeri bu aralıkta olan hastaların sayısının oldukça az olduğu görülmüştür. Mevcut kanıtlar ve uzman görüşleri ışığında, pH düzeyi 6, 9-7, 0 olan hastalarda ya da serum bikarbonat düzeyi < 5 mEq/l olanlarda 200 ml sıvı içinde 50 mmol bikarbonat ve 10 mEq/l potasyum klorid replasmanının yaklasık 1 saat süre içinde uygulanması uygun görülmektedir. pH değeri < 6, 9 olan hastalarda bikarbonat dozunun iki katına çıkarılması önerilir. 2 saat sonra arteriyel kan pH’sının takibi ve pH < 7.0 bulunur ise bikarbonat uygulaması tekrar edilmelidir8,10.

Elektrolit replasmanı

Sodyum ve klor eksikliğinin replasmanı normal salin infüzyonu ile daha önce anlatıldığı şekilde yapılır. Potasyum düzeylerinin korunmasına özel ilgi gösterilmelidir. Toplam vücut potasyumunun belirgin olarak azalmış olmasına rağmen serum potasyum düzeylerinin normal ya da artmış olabileceğinden bahsedilmişti. DKA tedavisi sırasında serum potasyum düzeyleri asidozun düzelmesine ve insülin tedavisine bağlı olarak potasyumun hücre içine kayması ile birlikte bazen çok hızlı düşer. Hipokalemi ciddi aritmi ve kardiyak arreste neden olabilir. Tedavinin herhangi bir noktasında serum potasyum düzeyi < 3.3 mEq/l ise insülin kesilerek potasyum replasmanı yapılmalıdır6,10. Potasyum replasmanı şu şekilde yapılmalıdır9: • Düşük potasyum düzeyi (< 3.3 mEq/l): insülin hemen kesilmeli, potasyum düzeyleri 3.3 mEq/l’nin üzerine çıkana kadar saatte 20-30 mEq potasyum verilmeli; daha sonra insülin infüzyonun devam edilmeli. • Potasyum düzeyleri 3.3-5.3 mEq/l arasında ise: her 1 litre intravenöz replasman sıvısı içine 20-30 mEq potasyum serum potasyum düzeyi 4-5 mEq/l arasında tutulacak şekilde eklenir. • Potasyum düzeyleri > 5.3 mEq/l ise: düzeyler normale inene kadar potasyum verilmez. İki saat sonra potasyum kontrolü yapılır.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Potasyum, KCl olarak replase edilir. Bazı yazarlar replasmanın üçte birinin KPO4 şeklinde yapılmasını ve bu şekilde aşırı klor replasmanı ve hipofosfatemiden kaçınılmasını önermektedir6. Renal fonksiyon bozukluğu olan ya da anürik hastalarda hiperkalemi açısından yakın takip gerekir. Tedavinin hedefi potasyum düzeylerinin hızla normale döndürülmesi değildir. Bu durum yavaşça sağlanmalı ve beslenme desteği ile tamamlanmalıdır. DKA da fosfat eksikliği sık görülür, insülin tedavisi sırasında fosfat hücre içine girdiğinden tedavi sırasında da hipofosfatemi gelişebilir. Ancak fosfat replasmanı kalsiyum düzeyi de normal olan hastalarda sadece ağır hipofosfatemi varlığında (<1.5 mg/dl) yapılmalıdır8. Oral fosfat replasmanı intravenöz replasmana tercih edilir ve oral alım başlanır başlanmaz fosfat desteği sağlanmalıdır9. DKA tedavisi şekil 1.2’de özetlenmektedir.

Özet kutusu • DKA tedavisi rehidrasyon, insülin uygulaması,elektrolit açığı nın yerine konulması şeklinde yapı lır. • İlk 5 saatte 3.5-5 L ve ilk 24 saat içinde 6-12 L normal salin infüzyonu uygulanır. • Sı vı uygulaması na ortalama 48 saat devam edilir. • İntravenöz insülin uygulaması intramuskuler ya da subkutan insülin enjeksiyonları na tercih edilir. • Hipokaleminin düzeltilmesine özellikle dikkat gösterilmelidir. • Hasta oral beslenmeye başlayabilecek duruma geldiğinde intravenöz insülin tedavisi kesilmeli ve öğün öncesi hızlı etkili insülin ile birlikte uzun ya da orta etkili insülin subkutan olarak bazal-bolüs tedavi uygulanmalıdır. • Arteriyel pH < 7.0 olduğunda metabolik asidozun düzeltilmesi düşünülebilir.

Hasta takibi

Tablo 1.5’teki protokol DKA’lı hastaların takibinde önerilmektedir (bkz. Tablo 1.3)1.

Hafif dehidratasyon K+ < 3.3 mEq/L

K+ > 5.2 mEq/L

Yeterli renal fonksiyonu sağla (~50 ml/saat idrar çıkışı)

Potasyum

K+ = 3.3-5.2 mEq/L

Serum glukoz düzeyi Serum K+ 4-5 mEq/L olacak 250 mg/dl ulaştığında, şekilde her 1 litre IV sıvı insülin infüzyon dozunu içine 20-30 mEq KCl ekle 0.2-0.05 IU/kg/st azalt DKA çözülenedek serum glukoz değerini 150-250 mg/dl tut.

Serum glukozu ilk saat içinde %10 düşmez ise insülin dozu 2 katına çıkar ya da her 1-2 saatte bir 0.05-0.1 IU/kg (genellikle 1-2 IU) artır.

K+ verme, her iki K+ > 3.3 mEq/L olana saatte bir K+ kadar insülin verme ve 20-30 mEq/saat KCl başla kontrolü yap

0.1 IU/kg 1 saat sürekli insülin infüzyonu

0.1 IU/kg IV bolus

İnsülin

şekil 1.2 Diyabetik Ketoasidoz Tedavi Algoritması (9 nolu kaynaktan alınmıştır).

Stabil hale gelene kadar her 2-4 saatte bir serum elektrolit, BUN, kreatinin ve glukoz düzeylerini kontrol et. DKA düzeltildikten ve hasta oral beslenmeye başladıktan sonra SC çoklu insülin tedavisine geç. IV insülinden SC insüline geçerken SC insülin uygulandıktan sonra yeterli insülin sağlanması için 1-2 saat daha IV insüline devam et. İlk kez insülin kullanacak hastalarda 0,5-0,8 IU/kg/gün olarak başla, gerektikçe dozu artır. Her zaman altta yatan nedeni araştır.

Serum glukozu 250 mg/dl’ye ulaştığında %5 dekstroz’a geç (150-200 ml/saat) gerektikçe infüzyon sıvısına NaCl ekle

HCO3– gereksiz

pH ≥ 7.0

pH ≥ 7.0 olana kadar her 2 saatte bir tekrarla Serum K+ düzeyini her 2 saatte bir takip et

100 mmol HCO3– + 20 mEq/L KCl 200 ml sıvı içinde: 2 saatte uygula

pH < 6.9

Bikarbonat

50 mmol HCO3– + 10 mEq/L KCl 200 ml sıvı içinde: 1 saatte uygula

pH 6.9-7.0 ya da serum HCO3 <5 mEq/L

Hemodinamiyi takip et % 0.9 NaCl (1 L/saat) + kolloid uygula

şok

Hidrasyon durumuna göre (250500 ml/saat hızından) % 0.9 NaCl uygula

% 0,9 NaCl uygula (1 L/saat)

şiddetli hipovolemi

Hidrasyon durumun belirleme

IV sıvı

Başlangıç değerlendirme yapılır. Kapiller glukoz ve idrar/serum ketonu bakılır. Arter kan gazı ve metabolik profil için arteryel ve venöz kan örneği alınır. 1 lt/saat infüzyon hızında % 0,9 NaCl IU sıvı başlanır.

24 Bölüm 1

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Tablo 1.5 Diyabetik ketoasidoz hastalarının takibinde önerilen protokol Değerlendirme

Zaman Aralığı

Klinik Vital bulgular

20-30 dakika

(kan basıncı, diürez, solunum, nabız) Mental durum

20-30 dakika

(hasta komada ise) Biyokimya Kan glukozu

1 saat

Na,K,pH,anyon aralı ğı

0, 2, 6, 10, 24 saat

HCO3-, PaO2, O2sat, PCO2, ozmolalite

2, 4 saat

Serum üre

0, 12, 24 saatler

İdrar ketonları

0, 4, 8, 12, 18, 24 saatler

Serum ketonları

0, 6, 12, 24 saat

Komplikasyonlar

DKA komplikasyonları hipoglisemi (aşırı tedaviye bağlı), hipokalemi, serebral ödem, anyon açığı normal hiperkloremik asidoz, sıvı yüklenmesi, rinoserebral mukormikoz, trombotik olaylar, rabdomiyoliz, akut solunum sıkıntısı sendromudur1,6,8,10. DKA tedavisi sırasında yüksek doz insülin uygulaması, bazen ciddi olabilen hipoglisemi ile ilişkilidir. Düşük doz insülin uygulaması, yakın kan şekeri takibi ve kan glukozunun <250 mg/dl nin altına indiğinde %5 dekstroz solusyonlarının uygulandığı tedavi rejimlerinde daha az hipoglisemi görülür8. Uygun potasyum replasmanı düzenli aralıklarla takip ile hipopotasemi önlenebilir. Daha önce de bahsedildiği gibi potasyum düzeyi 3.3 mEq/l’nin altına indiğinde insülin infüzyonu hemen durdurulmalı ve potasyum replasmanı yapılmalıdır8,10. Serebral ödem yetişkinlerde oldukça nadir görülen bir komplikasyondur. DKA tablosu ile başvuran gençlerde tanımlanmış olup DKA ile başvuran çocukların %1-2’sinde izlenmektedir. Ancak olguların çoğunda tedavi sırasında, hatta tedavi öncesinde bilgisayarlı tomografi (CT) ile gösterilebilen subklinik serebral ödem ya da artmış serebrovasküler sıvı basıncı mevcuttur10,29. Bu durum baş ağrısı, bilinç düzeyinde azal-

Bölüm 1

ma (sıklıkla hızla komaya ilerler), pupiller değişiklikler, kusma, artmış diyastolik kan basıncı, dekortike ya da deserebre postur, kranyal sinir felci, Cheyne-Stokes solunumu ve nöbetler ile prezente olur. Tipik olarak tedavi başlangıcından 8-24 saat sonra ortaya çıkar ve hastaların çoğu önceden belirti vermeden hızla kötüleşebilir. Mortalite hızı yüksektir (%70-90) ve kısmen gecikmiş tanı ve tedaviye bağlı olabilir. Bu durumun altında yatan mekanizmalar, plazma ozmolalitesinde hızlı düşüş (saatte %3 ten fazla), hızlı sıvı replasmanı, hipotonik solusyonların kullanılması ve kan şekerinin hızlı düşürülmesi olabilir8,10. Tanı CT ya da manyetik rezonans (MRİ) tenkiklerinde beyinde şişme ve yapısal ayrıntıların silikleşmesi, ventriküler sistemde ezilme ve düzleşmenin görülmesi ile doğrulanabilir. Serebral ödemin tedavisinde 0.3 g/kg mannitol 30 dakika içinde infüze edilerek, düzelme izlenmezse her saat başı 1 g/kg dozuna kadar uygulanabilir. Deksametazon genellikle yüksek dozlarda uygulanır (her 6 saatte bir 4 mg), ancak yararı konusunda net bir kanıt yoktur. Karbondioksitin uzaklaştırılması ve metabolik asidozun düzeltilmesi açısından mekanik ventilasyon da önerilmektedir10. DKA’da anyon açığı normal hiperkloremik metabolik asidoz gelişmesinin sebebi, proksimal renal tubullerden klor reabsorbsiyonunun artışı ve kaybının sodyum kayıplarından daha az oluşudur. Replasman sıvıları eşit sodyum ve klor içerdiğinden tedavi sırasında göreceli hiperkloremi oluşabilir. Asidoz gelişimi tedavi sürecini etkilememelidir ve genellikle kendiliğinden düzelir10. Sıvı yüklenmesi ağır kardiyak ya da böbrek yetersizliği olan hastalarda görülebilir. Ek olarak 50 yaşın altında kardiyak ya da renal hastalığı olmayan hastalar da akut solunum yetersizliği sendromu bildirilmiştir. Bulgular arasında dispne, taşipne ve santral siyanoz yer alır. Arteryal hipoksi karakteristiktir ve akciğer grafisinde bilateral pulmoner infiltratlar izlenir. Pulmoner ral gelişimi ve alvoler-arteriyel oksijen gradyentinde artış tanı için ipuçlarıdır. Bu hastalara mekanik solunum desteği verilmeli ve aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır6,8. Rinoserebral mukormikoz tekrarlayan DKA epizotları geçiren hastalarda gelişebilir. Bu durum paranazal sinuslerden başlayarak hızla komşu dokulara yayılan (burun, sinüsler, orbita, beyin) fırsatçı bir mantar enfeksiyonunun sonucudur. Tedavi, asidozun düzeltilmesi, etkilenen dokuların cerrahi olarak çıkarılması ve antifungal ajanların uygulanmasıdır10.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

Diyabet tromboza yatkınlık ile ilişkili bir durumdur. Belirgin hiperglisemi kan akımını azaltır, kan viskozitesini artırır, koagulabilitede artışa neden olur. Profilaktik antikoagulanın etkinliği tam olarak belirlenememiştir. Hastaların çoğunda bir dereceye kadar böbrek yetersizliği olduğundan tromboembolinin önlenmesinde unfraksiyone heparin kullanımı tercih edilmektedir10. DKA’nın diğer muhtemel bir komplikasyonu da rabdomiyolizdir. İskelet kas hasarına hiperozmolalite ve hipoperfüzyon katkıda bulunur. Rabdomiyolizin sık görülen nedenlerinden biri olan kokain kullanan hastalarda DKA’nın daha sık görüldüğü son yayınlarda bildirilmektedir. Klinik olarak düşünüldüğünde ise DKA ile başvuran hastaların başlangıç değerlendirilmesinde kreatinin fosfokinaz düzeylerine bakılabilir10. Özet kutusu • DKA nın en sık önlenebilir komplikasyonları hipoglisemi ve hipokalemidir. • Daha nadir komplikasyonlar serbral ödem, normal anyon açıklı hiperkloremik asidoz, sı vı yüklenmesi, rinoserebral mukormikoz, trombotik olayar, rabdomiyoliz ve akut solunum sı kıntı sı sendromudur.

Korunma

DKA olgularının çoğu, sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaştırılması, eğitim, araya giren hastalıklar sırasında sağlık kuruluşları ile etkili iletişimin sağlanması gibi önlemlerin alınması ile önlenebilir. Hastalık-günü uygulanması gereken kuralların tüm hastalarda gözden geçirilmesi gerekir (bkz. Bölüm 8). Hasta ve/veya ailesi kan şekeri ölçümü yapmayı bilmeli, kan şekeri düzeyi 300 mg/dl üzerinde olduğunda, kan ve idrar ketonu ölçümü yapabilmelidir. Bu önlemlerin alınabilmesi için gerekli kaynakların sağlanmasıyla hastaneye yatışların çoğunun önüne geçilebilir8. Özet kutusu • DKA olguları nın çoğu medikal bakı ma daha iyi ulaşı mın sağlanması ve eğitim ile önlenebilir. • Tüm hastalar ile hastalık- günü uygulanması gereken kuralların düzenli aralıklarla gözden geçirilmelidir. • Tüm diyabet hastaları kan glukozu 300 mg/dl’nin üzerinde olduğunda kan ya da idrarda keton ölçümü konusunda eğitilmelidir.

Bölüm 1

Olgu çalışmaları Olgu 1.1

32 yaşında bir erkek hasta, 14 yaşından beri Tip 1 diyabet tanılı, bilinç bulanıklığı, ateş, öksürük, yaygın karın ağrısı ve kusma yakınmaları ile acil dahiliye polikliniğine getiriliyor. Ateş ve öksürük 2 gün önce başlamış ve hasta yemek yiyememiş, su içememiş. Hastaya yoğun insülin tedavi rejimi başlanmış (24 IU bazal insülin ve her öğün öncesi hızlı etkili insülin analogu). Fizik muayenede hasta taşipneik,ateşi 39 derece, nabız hızı 104 atım/dakika, dakika solunum hızı 24/dakika, yatarken kan basıncı 100/70 mmHg, mukoz membranlar kuru, deri turgoru azalmış, sağ akciğer alt alanlarda raller saptanmış. Bilinç hafif bulanık izlenmiş.hızla yapılan hemogram ve biyokimya tetkiklerinde hematokrit %48, hemoglobin 14.3 g/dl, lökosit 18000/µl, glukoz 450 mg/dl, üre 60 mg/dl, kreatinin 1.4 mg/dl, Na+ 152 mEq/L, K+ 5.3 mEq/L, PO43- 2.3 mEq/Lve Cl- 110 mmol/l saptanmış. Arteriyel pH 6.9, PO2 95 mmHg, PCO2 28 mmHg, HCO3- 9 mEq/L ve O2 sat %98 izlenmiş. İdrarda keton güçlü pozitif, serumda β-OHB 3.5 mmol/L saptanmış. İdrar tetkikinde glukoz 800 mg/dl olup dansite 1030 tespit edilmiş.

Tanı nı z nedi r? Hastada hiperglisemi, ketoz ve metabolik asidoz mevcut. Bu nedenle DKA tanısı konuldu. Ek olarak eşlik eden ateş, öksürük, oskültasyonda raller ve lökosit sayısında artış olması solunum sistem enfeksiyonunu düşündürmektedir. Hasta aynı zamanda dehidtare olup renal fonksiyonları bozulmuştur.

Tanı nı n doğrul anması i çi n daha i l eri tetk i k i ster mi si ni z? DKA ile başvuran her hastada efektif serum ozmolalitesi ve anyon açıklığı değerlendirilmelidir. Serum ozmolalitesi direkt olarak ölçülebilir ya da hesaplanabilir. Bu olguda hesaplanan serum ozmolalitesi 329 mOzm/kg ve anyon açıklığı 33 mEq/L saptandı. DKA da tipik olarak anyon açığı yüksek metabolik asidoz görülmekte olup serum ozmolaitesi normal ya da artmış olabilir. Ek olarak akciğer grafisi çekilmeli ve alt solunum yolu enfeksiyonu açısından kan kültürü alınmalıdır.

Yetişkinlerde diyabetik ketoasidoz

B u hastayı nası l tedavi edersi ni z? Derhal normal salin infüzyonu ve insülin tedavisine başlanmalıdır. Serum potasyumu normal düzeyde olduğundan her 1 litre salin solusyonu içerisine 10 mEq potasyum eklenmelidir. 2, 6, 10 ve 24. saatlerde serum potasyum seviyeleri kontrol edilmeli, dozda gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Ek olarak pH 6, 9 olduğundan ve serum bikarbonat düzeyi de düşük olduğundan 200 ml sıvı içinde 100 ml bikarbonat ve 10 mEq potasyum 1 saat içinde infuze edilebilir. Arteriyel pH ve bikarbonat 30 dakika içinde tekrar değerlendirilmeli, düzelme yok ise aynı dozda bikarbonat tekrar uygulanmalıdır. Enfeksiyon tanısı doğrulanırsa kan kültürleri sonuçlanana kadar intravenöz antibiyoterapiye başlanmalıdır. Hasta 48 saat boyunca insülin ve sıvı-elektrolit replasmanı ile tedavi edildi. Sonrasında ölçülen kan glukozu 150 mg/dl saptandı, ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı geriledi ve hasta oral beslenebilmeye başladı.

B i r sonrak i adı mı nı z nedi r? Hasta yemek yiyebilmeye ve su içebilmeye başlamıştır. İntravenöz insülin tedavisi güvenle kesilebilir, subkutan insülin tedavisine geçilebilir.İntravenöz insülin tedavisi kesilmeden iki saat önce parmak ucu kan şekeri ölçümüne göre hızlı etkili insülin uygulanmalı ve 24IU bazal insülin tedavisine başlanmalıdır. DKA’nın nedeninin aydınlatılması ve tekrar gelişiminin önlenmesi için dikkatli bir anamnez alınmalı. Bu hasta hastalıklı-günlerde uygulanacak kurallar hakkında bilgi sahibi değildi ve kan şekerini sık sık ölçmesi konusunda ve yüksek kan şekerinin düzeltilmesi konusunda hiç eğitim almamıştı. Yeterli miktarda besin alamadığından, kendiliğinden hem bazal, hem de öğün öncesi insülin dozlarını, hipoglisemiye girmemek için, azaltmış. Hasta hastalık gün kuralları ile ilgili olarak eğitildi ve kan glukozu 300 mg/dl nin üzerinde ise kan ya da idrarda keton kontrolu yapması konusunda bilgilendirildi.

Olgu 1.2

18 yaşında kadın koma halinde acil dahiliye polikliniğine getirildi. Ailesi yaklaşık 1 ay önce başlayarak son bir hafta içinde giderek kötüleşen çok su içme, çok idrar çıkma ve kilo kaybı olduğunu fark etmişti. Has-

Bölüm 1

ta, herhangi bir ilaç kullanmıyordu ve klinik özgeçmişinde de belirgin bir özellik yoktu. Fizik muayenede soluk alıp vermesi derin ve hızlı (kusmaul solunumu), nabız hızı 100/dakika, kan basıncı 110/70 mmHg olup dehidrate görünmekteydi. Bilinç durumu bulanıktı ve konfüzyon mevcuttu. Hızla yapılan hemogram ve biyokimya tetkiklerinde hematokrit %44, hemoglobin 13 g/dl, lökosit 12000/ml, glukoz 520 mg/dl, üre 50 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl, Na+ 148 mEq/l, K+ 4.8 mEq/L, PO432 mEq/L ve Cl- 112 mmol/L, arteriyel pH 7.0, PO2 98 mmHg, PCO2 25 mmHg, HCO3- 12 mEq/L ve O2 saturasyonu %98 izlendi. Tanı nı z nedi r? Hastanın belirgin hiperglisemisi ve asidozu mevcut. DKA ile prezente olan yeni tanı Tip 1 diyabet düşünülmeli.

Tanı nı n k esi nl eşti ri l mesi i çi n hangi ek tetk i k l er gerek i r? Ketozun doğrulanması için kan ve idrarda keton ölçümü gerekir. Bu olguda idrarda keton ölçümü güçlü pozitif saptandı ve kanda β-OHB 4.0 mmol/l ölçüldü. Böylece hastada hiperglisemi, ketoz, asidoz triyadı mevcut olduğu görüldü ve DKA tanısı kesinleştirildi.

Hastayı nası l tedavi edersi ni z? Acilen intravenöz sıvı ve insülin tedavisi başlanmalı, yakın takip ile elektrolit replasmanı düzenlenmeli, asidoz düzeltilmelidir. DKA tablosu düzeldikten sonra ve hastanın bilincinin normale dönmesi ile birlikte oral beslenmeye başlanmalıdır. İntravenöz insülin tedavisinden subkutan insülin uygulamasına geçilmeli. İntravenöz insülin tedavisi kesilmeden 1-2 saat önce parmak ucu kan şekeri ölçümlerine göre hızlı etkili insülin bolus, subkutan olarak uygulanmalıdır. Günlük gereken toplam insülin dozu 0.5-0.8 IU/kg’dır. Bu dozun %30-50’si bazal insülin olarak verilir, kalanı her öğün öncesi hızlı etkili insülin olarak bölünmüş dozlar halinde uygulanır.

Kaynaklar

YetiĹ&#x;kinlerde diyabetik ketoasidoz

Bölüm 1

Çocukluk ve genç erişkinlik (adelosan) döneminde diyabetik ketoasidoz BÖLÜM 2

Cristina Kanaka-Gantenbein

“Acil” durumun tanımı

Tip 1 diyabetli (T1D) çocuklarda diyabetik ketoasidoz (DKA) morbidite ve mortalitenin başlıca nedenidir. Mortalite genellikle serebral ödem gelişimine bağlı olup diğer nedenlere bağlı ölümlerin sayısı oldukça azdır1,2. Diyabetik ketoasidoz; glukagon, büyüme hormonu, katekolaminler, kortizol gibi karşıt-düzenleyici hormon sistemlerinin aşırı çalışması ile birlikte insülinde mutlak ya da relatif yetersizlik ile ilişkili bir durumdur1-3. Vücutta glukoz seviyesini düşüren tek hormonun insülin olduğu iyi bilinmektedir. Glukozun hücre içine girerek enerji üretiminde kulllanılmasını ve lipid sentezini sağlar. “Karşıt-düzenleyici hormonlar” olarak adlandırılan diğer tüm hormonlar-büyüme hormonu, glukagon, kortizol, katekolaminler-glukoneogenez ve glukojenoliz aracılığıyla glukoz oluşumunu sağlayarak tam tersi bir etki oluştururlar. Düşük insülin seviyeleri ve artmış karşıt düzenleyici hormon düzeyleri, glukoz üretiminin arttığı, glukoz kullanımının azaldığı, hiperglisemi ve hiperozmolalitenin olduğu, lipid oksidasyonu, lipoliz, ketogenez ve sonuç olarak ketonemi ve metabolik asidoz gelişimi ile sonuçlanan katabolik bir sürecin ortaya çıkmasına neden olur3,4. Diyabetik ketoasidozun patofizyolojisi Şekil 1.1’de gösterilmektedir. Hiperglisemi hücre içinden intravaskuler alana sıvı geçişine neden olarak artmış renal perfüzyona,

Bölüm 2

dolayısıyla ozmotik diüreze, hiperozmotik dehidratasyona ve metabolik asidoza neden olur. Bu durum zamanında tanı konulmazsa ve yeterince tedavi edilmezse hayatı tehdit edici bir hal alabilir. Zayıf doku perfüzyonuna bağlı olarak ortaya çıkan laktik asidoz da ketoasidoz oluşumuna katkıda bulunabilir. Ozmotik diürez ise yaşamı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabilen ciddi elektrolit bozukluklarına (kardiyak aritmiler gibi) neden olabilir1-4. Uygun tedaviye başlanmadan önceki dehidratasyonun süresi ve şiddetine bağlı olarak hastalardaki spesifik elektrolit eksikliklerinin boyutları değişkendir. Bu bölümde DKA tedavisi, epidemiyolojisi, potansiyel nedenleri ve klinik bulguları, bu alandaki en önemli bilimsel kuruluşların [Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Cemiyeti (ESPE), Pediatrik Endokrinoloji Lawson Wilkins cemiyeti (LWSPE), Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA), Uluslararası Pediatrik ve Adolesan Diyabet Cemiyeti (ISPAD)] son açıklanmış uluslararası konsensus bildirileri doğrultusunda hazırlanmıştır. DKA tedavisinde ilk öneriler Pediatri ve Çocuk Hastalıkları Arşivleri Dergileri'nde 20041,2 yılında, daha sonra 2006'da Amerikan Cemiyetinin ortak bildirisinde ve 2009'da Pediatrik Diyabet Dergisi'nde yayımlandı4. Dünya genelinde kanıta ve uzman görüşüne dayalı olarak hazırlanan çocuklarda ve gençlerde diyabetik ketoasidoz tedavisine yönelik1-4 konsensus bildirileri oldukça saygı görmekte olup burada ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Tedavi önerileri Şekil 2.1'de özetlenmektedir. Kılavuzlar olguların çoğunda kullanışlı olsa da hastaya göre tedavi kararlarının bireyselleştirilmesi gerekli olabileceği unutulmamalıdır.

Potansiyel nedenler

DKA, eşlik eden hastalığa ya da insülin tedavisinin ihmaline edilmesine bağlı olarak kötü kontrollü tip 1 diyabet hastalarında da görülebilmekle birlikte, genellikle yeni başlayan tip 1 diyabette, özellikle yeni yürümeye başlayan çocuklarda, ilk başvuru bulgusu olarak ortaya çıkmaktadır3,4. Sürekli subkutan insülin infüzyon pompaları (insülin pompası) ile tedavi edilen diyabetik çocuk ve gençlerde pompada teknik bir aksaklık ortaya çıktığında DKA gelişimine yatkınlık daha fazladır. Bu

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz Acil değerlendirme Klinik Hikaye Poliüri Polidipsi Kilo kaybı (Kiloyu ölç) Karın ağrısı Yorgunluk Kusma Konfüzyon

Klinik Bulgular Dehidratasyonu değerlendir Derin solunum (kussmaull) Keton kokusu Letarji ± kusma DKA tanısını doğrula, Deneyimli personelle haber ver

Şok (periferik nabızlarda azalama) Bilinç düzeyinde azalma/koma Resusitasyon Hava yolu ± NG tüpü Solunum (%100 oksijen) Dolaşım desteği (%0,9 salin, 10-20 mL/kg 1-2 saat içinde) 30mL/kg'ı geçme)

Biyokimyasal tetkikler İdrarda Keton Artmış Kan glukozu Asidemi Kan gazları, üre, elektrolitler

Minimal dehidratasyon Oral sıvı alımını tolere edebiliyor

Dehidrasyon>%5 Şokta değil Asidotik (Hiperventialsyon) Kusma

IV Tedavi Sıvı açığını hesapla 48 saat içinde yerine koy Salin %0,9 EKG (T dalgası normal) Her 1 L sıvıya 40 mmol KCl ekle

Tedavi SC insülin ile başla oral hidrasyona devam et Düzelme yok

0,1 ünite/kg/saat sürekli insülin infüzyonu Takip parametreleri Saatlik kan glukozu Saatlik aldığı/çıkardığı sıvı Saatlik nörolojik durum takibi IV tedavi başlangıcından sonra 2 saatte bir elektrolit takibi T dalga değişiklikleri için EKG takibi

Asidozda düzelme yok

Nörolojik durumda kötüleşme Kan glukozu 306 mg/dl (17 mmol/L) Uyarıcı Bulgular ya da Kan glukozu düşüşü 90 mg/dl (>5 mmol) saat Baş ağrısı, kalp atım hızında azalma, huzursuzluk, bilinç duruIV tedavi munda bozulma, inkontinans, Tekrar değerlendir %0,45 salin + %5 glukoz'a geç spesifik nörolojik bulgular IV sıvı hesapları Ölçülen serum sodyumunu arttırmak için insülin dozu ve uygulama şekli sodyum infüzyonunu ayarla Hipoglisemiyi dışla serebEk ressusitasyon ihtiyacı ral ödem olabilir mi? Sepsis bulgusu var mı? Düzelme, oral sıvı alabiliyor SC insüline geçiş Önce SC insüline başla, sonra IV insülini kes

DKA tedavisi algoritması Kaynak: Dunger et al. Karger Publ. 1999’den alınmıştır. NG, nasogastric; SC, subkütan

Tedavi Mannitol 0,5-1 g/kg IV sıvıları 1/3 oranında azalt YBÜ’ne al Kraniyal görüntülemeyi hastanın durumu düzelinceye kadar ertele Deneyimli personele haber ver

Şekil 2.1 Diyabetik ketoasidoz takip ve tedavi algoritması.

hastaların pompa tedavisi sürecinde dolaşımda hiç uzun etkili insülin bulunmadığından kısa süreli insülin eksikliği bile hızla metabolik dekompansasyona yol açmaktadır3-5. DKA’lı olguların çoğu bu nedenle Tip 1 diyabet hastalarıdır4,6,7. Ancak dünya genelinde çocuk ve gençlerde artan obezite Tip 2 diyabet (T2D) insidansını artırmıştır. Bu durum özellikle Afrika kökenli ve La-

Bölüm 2

tin kökenli Amerikalılarda görülmekle birlikte beyaz ırka mensup olanlarda da nadir olarak görülmeye başlamıştır. Yüksek T2D insidansı ile seyreden etnik azınlıklarda olguların %25’inde DKA Tip 2 diyabetin ilk bulgusu olabilir. Toplamda ise T2D olgularının sadece %5’inde DKA ilk bulgu olarak ortaya çıkar4,8,9.

Epidemiyoloji

DKA yüzdesi (%)

Diyabet başlangıcı sırasında ortaya çıkan DKA sıklığı ile ilgili Avrupa’da ve Kuzey Amerika'da %10 ile %70 arasında değişen oranlarda geniş bir coğrafi değişkenlik izlenmektedir. T1D insidansının daha düşük olduğu dolayısı ile T1D tanısından daha az şüphelenilen yerlerde DKA sıklığının yüksek olduğu düşünülmektedir. Ancak epidemiyolojik çalışmalarda son 10 yılda T1D insidansının belirgin olarak arttığı bölgelerde bile yeni tanılı T1D hastalarında DKA ile prezentasyon insidansının hızla arttığı bildirilmektedir (Şekil 2.2)4,6,7. Üstelik, DKA sıklığı küçük çocuklarda daha fazla olup, 2 yaşın altındaki çocuklarda insidans neredeyse %60, dünya genelinde 4 yaşın altındaki çocuklarda ise ortalama %25 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle hem eski retrospektif çalışma-

Figür 2.2 106 merkezden 14.664 hastanın dahil edildiği çok merkezli bir çalışmada, 13 yıllık gözlem sonrası DKA sıklığı ve şiddeti. Yıllara göre DKA sıklığı. ph <7,3; ph <7,2; ph <7. ADA izniyle, 2009. Diabetes Care, Vol. 32,2003; 1647-48’den alınmıştır.

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

larda hem de yeni yapılan prospektif çalışmalarda T1D sıklığında artış izlenen bölgelerde bile, yeni tanı alan T1D hastalarında özellikle çok küçük yaştaki çocuklarda, DKA sıklığında artış bildirilmektedir6,7,10,11.

Tanı

Tanı, biyokimyasal kriterlere dayanır. Başvuru anındaki klinik, hasta medikal tedavi için başvurana kadar geçen süreye göre değişir4.

Diyabetik ketoasidozun biyokimyasal tanı kriterleri: • Hiperglisemi (kan glukozu >200 mg/dl) • Asidoz (venöz pH <7.3 ya da bikarbonat <15 mmol/L) • Ketonemi ya da ketonüri Laboratuvar tetkiklerinde: • Sola kayma ile birlikte lökositoz • Nonspesifik serum amilaz yüksekliği görülebilir. DKA genel olarak hafiften ciddiliğe doğru değişen asidoz ile karakterizedir: • Hafif: Venöz pH <7,3 ama hala değer >7.2 ve bikarbonat düzeyi 1015 mmol/L • Orta: Venöz pH 7.1-7.2 ve bikarbonat düzeyi 5-9 mmol/L • Ağır (Ciddi): Venöz pH <7.1 ve bikarbonat düzeyi <5 mmol/L1-4. Diyabetik ketoasidozun klinik bulguları: • Dehidratasyon • Hızlı ve derin solunum (Kussmaul solunumu) • Akut batın tablosunu taklit edebilen bulantı, kusma ve karın ağrısı • Ateş infeksiyon varlığında bulunur.

Tedavi Acil değerlendirme

Öncelikle hasta dehidratasyonun şiddeti, bilinç düzeyi, bulantı-kusmanın varlığı açısından değerlendirilmeli4.

Bölüm 2

Tablo 2.1 Glaskow Koma Skalası En iyi göz yanıtı

En iyi sözel yanıtı

En iyi sözel yanıt En iyi motor (konuşamayan çocuklar için) yanıtı

1. Gözler açılmıyor

1. Sözel yanıt yok

1. Yanıt yok

1. Motor yanıt yok

2. Huzursuz durdurulamayan ağlama

2. Ağrı ya ekstansyon cevap (deserebre postur)

2. Gözler ağrılı 2.Kelime yok, uyaran ile sadece açılıyor anlaşılmaz sesler, inleme

3. Gözler 3. Kelimeler var, 3. Kesik kesik ağlama sözel uyaran ancak anlamsız* ve inleme, ile açılıyor

3. Ağrılı uyarana fleksiyon cevap (dekortike postür)

4. Gözler spontan açık

4. Ağrılı uyarandan kaçabilme

4. Konfüze, anlamsız diyalog†

4. Durdurulabilen ağlama, uygunsuz davranışlar

5. Oryante, 5. Gülümseme, seslere 5. Ağrıyı lokalize normal diyalog. oryantasyon cisimleri takip edebilme edebilme ve iletişim 6. Komutlara uyabilme *Uygunsuz sözler, gelişi güzel kelimeler ile bozulmuş konuşma şekli, tutarlı diyalog kurulamaz Dikkat sağlanabilir, hasta sorulara doğru şekilde cevap verir ancak bir miktar dezoryentasyon ve

†

konfüzyon vardır.

Bilinç durumunun değerlendirilmesinde genel olarak klinik yaklaşım yeterli olmakla birlikte Glaskow koma skalası kullanılabilir (Tablo 2.1). Dehidratasyon şiddetinin klinik değerlendirmesi sıklıkla yanlış olabilir ve gerçeği yansıtmayabilir4,12,13. Çocuklarda ve gençlerde en azından %5 dehidratasyon varlığının belirlenmesinde en önemli 3 klinik bulgu şunlardır: • Uzamış kapiller yeniden dolum zamanı (normali <1.5-2 saniyenin altındadır) • Anormal deri turgoru • Hiperpne. Dehidratasyonun daha ileri bulguları: • Göz kürelerinde çökme • Mukoz membran kuruluğu

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

• Göz yaşı yokluğu, • Zayıf nabız • Ekstremite soğukluğudur

Lab oratuvar değerl endi rme Kan glukozu, elektrolitler (sodyum, potasyum, klor), kan üre azotu, venöz pH, PCO2, HCO2, anyon açığı, kalsiyum, fosfor, magnezyum düzeyleri ve tam kan sayımı tetkikleri için kan örneği alınır. Tedavi açısından, fosfor, kalsiyum, magnezyum düzeyleri diğer tetkiklere göre nispeten daha az önem taşır. Keton ölçümü için idrar örneği alınır ve idrar çıkışı olup olmadığı izlenir. Elektrolit değşikliklerine olası aritmi yanıtının değerlendirilmesi için klinik endikasyon varlığında EKG çekilmelidir. Araya giren bir enfeksiyon şüphesi var ise kan ve idrar kültürleri alınmalıdır. DKA tanısı alan bir çocuk takibinde gerekli olanlar: • Tedavi ve izlemde tecrübeli hemşire ve sağlık personeli • Uluslarası kılavuzlara göre yazılı hazırlanmış DKA tedavi kılavuzları • Sık aralıklarla takip yapılabilmek üzere kolaylıkla erişilebilecek laboatuvar imkanları • Başlangıç tedavisinin, çocuklarda DKA tedavisi konusunda eğitimli konsultan bir pediatristin olduğu bir merkezde yapılması. Bilinç bulanıklığı olan ya da ağır DKA tablosunda olan bir çocuk pediatrik yoğun bakım ünitesinde, uzman bakım altında takip edilmelidir.

D estek tedavi • Havayolu açık olmalı. • Gerekli durumlarda sık aralıklar ile kan alınabilecek bir damar yolunun yanı sıra, insülin ve sıvı tedavilerinde kullanılmak üzere ek olarak iki ayrı damar yolu daha açılmalıdır. • Potasyum düzeylerinde dalgalanmalara bağlı gelişen değişikliklerin izlenmesi için kardiak monitorizasyon yapılmalıdır. • Oksijen uygulaması gerekebilir. • Ateşi olan hastada kültür için gerekli örnekler alındıktan sonra antibiyoterapi başlanabilir.

Bölüm 2

• Bilinci kapalı olan ya da idrar çıkışı takip edilemeyen hastalarda idrar sondası takılabilir.

Tak i p DKA nın başarılı tedavisi yakın ve dikkatli bir takibi gerektirir.4 Hastanın takibi bir akış çizelgesine işlenmeli, sıvı ve insülin uygulamaları, klinik değerlendirmeler saatlik olarak kaydedilmeli, laboratuvar sonuçları alındıkça bir çizelgeye aktarılmalıdır. Takip sırasında yapılması gerekenler (Şekil 2.1): • Vital bulguların (nabız hızı, kan basıncı, solunum hızı) saatlik takibi • DKA'nın en sık görülen komplikasyonlardan biri olan serebral ödemin erken saptanması açısından saatlik nörolojik değerlendirme • Uygulanan insülin miktarının saatlik takibi • Alınan ve çıkarılan sıvı miktarının saatlik takibi • Saat başı kapiller kan glukoz ölçümü: (Laboratuvar ölçümleri ile doğrulanmalı çok yüksek ve düşük kan glukozu değerlerinden ve periferik dolaşım bozukluğundan etkilenebilir). • Plazma elektrolitleri, glukoz, kan üre azotu, kalsiyum, magnezyum, fosfor, hematokrit, başlangıçta her iki saatte bir, ağır vakalarda daha sık olarak kontrol edilir. Hasta stabilize olduktan sonra takip araları açılır. • İdrar ketonları: Negatifleşene kadar takip

Birinci basamak tedavi

Birinci basamak tedavinin hedefleri kutu 2.1’de gösterilmiştir4:

K utu 2.1 Tedavi Hedefleri

• • • • •

Dehidratasyonu düzelt Asidozu ve ketozu düzelt Kan glukozunun normal seviyeleri indir Serebral ödem gibi komplikasyonlardan kaçın Altta yatan tetikleyici faktörleri sapta ve tedavi et

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

D ehi dratasyonun düzel ti l mesi Pediatrik DKA’lı hastalarda %5-10 oranında ekstraselluler sıvı kaybı mevcuttur. Volum eksikliğinin klinik değerlendirmesi subjektif ve tutarsız olduğundan, genellikle orta dereceli DKA’da %5-7 sıvı açığı, ağır dereceli DKA da %7-10 sıvı açığı olduğu farz edilir12,13. Serum kan üre azotu ve hematokrit, ekstraselluler sıvı açığı derecesinin faydalı bir göstergesi olabilir. Diğer taraftan serum sodyum düzeyleri yüksek glukoz konsantarasyonunun ozmotik etkisine bağlı olarak hücre içi alandan intravaskuler alana sıvı geçişinden dolayı yanıltıcı hiponatremi vardır14,15. Bu nedenle düzeltilmiş sodyum değeri aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanmalıdır4: Düzeltilmiş sodyum konsantrasyonu = ölçülen Na +2([plazma glukoz mmol*/L -5.6]/5.6)

*1 mmol/L glukoz =18 mg/dl glukoz

Sıvı ve insülin tedavisi sonrası glukoz düzeyleri düşer ve ölçülen sodyum düzeyinin artması beklenir. Serum sodyum düzeylerinde beklenen artışın olmaması ya da düşmeye devam etmesi gelişmekte olan bir serebral ödemin habercisi olabilir4,6,17. Sıvı tedavisinin prensipleri şu şekildedir: • Su ve tuz açığı yerine konmalıdır, ancak replasman yavaş olarak, 48 saatlik bir süre içinde yapılmalıdır. • Değerlendirme öncesi başka bir merkezde yapılmış olan intravenöz ya da oral sıvı replasmanları varsa onlar da hesaplanan sıvı açığına ve verilecek sıvı miktarına eklenmelidir. • Ağır dehidratasyonu olmayan hastalarda sıvı replasmanına %0.9 salin ile başlanmalıdır. • şokta olmayan ancak ağır dehidratasyonu olan hastalarda periferik dolaşımın bir an önce sağlanması için hızla %0.9 salin replasmanına başlanmalıdır. • Nadirde olsa şok ile gelen DKA’lu hastalarda damar yatağını doldurmak için hızla 20 ml/kg bolus izotonik salin uygulaması yapılır; her uygulama sonrası yeniden değerlendirilir. • Uygulanacak sıvı replasmanının miktarı ve hızı dolaşım durumuna bağlıdır ve klinik endikasyon varsa 10 ml/kg/saat dozunda uygulanır, gerektikçe infüzyon tekrarlanır.

Bölüm 2

• Kolloid değil kristaloid kullan! DKA tedavisinde kolloid kullanımının kristaloid kullanımına üstünlüğünü bildiren bir çalışma yoktur. • Sıvı tedavisine %0.9 salin ile en az 4-6 saat daha devam edilmelidir. • Bundan sonra sıvı replasmanına %0.45 ya da üzerinde konsatrasyonda salin infüzyonu ile devam edilerek, replasmana potasyum klorid, potasyum fosfat ya da potasyum asetat eklenmelidir. • Sıvı replasmanı (IV ya da oral) 48 saat içine yayılarak gerçekleştirilmelidir. Sıvı açığının birkaç saat içinde kapatılmaya çalışılması tehlikeli olabilir. • İdrar çıkışı yeterli düzeyde ise ya da hipokalemik varsa solusyonların içine potasyum eklenmesine daha erken dönemde başlanmalıdır. • Dehidratasyonun klinik değerlendirilmesine ek olarak aşağıdaki formul ile efektif ozmolalitenin hesaplanması da sıvı-elektrolit tedavisinin yönlendirilmesinde faydalı olabilir4:

Efektif ozmolalite (mOzm/kg)= 2 x (Na + K) + glukoz (mmol/L).

• Üriner kayıplar sıvı replasmanı hesabına eklenmez, ancak nadir durumlarda bu gerekli olabilir. • Başlangıçta sodyum konsantrasyonu düşükse ya da plazma konsantrasyonunda düşmeye rağmen yükselmiyor ise sıvıların içeriğindeki sodyum miktarı artırılabilir. Ancak fazla miktarda %0.9 salin replasmanı hiperkloremik metabolik asidoz gelişimi ile ilişkilidir18. • Pratikte verilecek sıvı miktarı hesaplanırken, kaybedilen sıvılara (genellikle sıvı açığı %5-10 kadardır) 48 saatlik idame sıvı gereksinimi eklenerek hesaplanması dikkate alınır ve sonraki 48 saat içinde eşit şekilde yayılarak yerine konulur (Tablo 2.2a ve b’de gösterilmektedir).

İnsül i n uygul aması (K utu 2.2) DKA tedavisinde “düşük doz” IV insülin infüzyonu önerilen standart tedavisidir. Konsensus kılavuzlarını içeren bir çok protokolde intravenöz 0.1 IU/kg/saat reguler insülin uygulaması önerilmekte ve desteklenmektedir. Yeni çalışmalarda başlangıç dozları 0,1 ile 0.05 IU/kg/saat uygulaması ile karşılaştırıldığında DKA’da benzer derecelerde düzelme izlenmiştir4,19,20. Klinik pratikte saatte 0.08 IU/kg dozunda insülin

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

Tablo 2.2a DKA tedavisi sırasında sıvı ve elektrolit replasmanının hesaplanması. Toplam kaybedilen sıvı hacmine iki günlük sıvı ihtiyacı eklenerek ve 48 saatlik süreye yayılarak replase edilmelidir.

Kg başına

24 saatlik

ortalama kayıp

idame ihtiyacı

70 ml (30-100)

* ≤10 kg

100 ml/kg/24saat

11-20 kg

1000ml + 50 ml/kg/24saat 11-20 arası her kg

>20 kg

1500 m+20 ml/kg/ 24 saat >20 üzerinde her kg

Sodyum

6 mmol (5-13)

2-4 mmol†

Potasyum

5 mmol (3-6)

2-3 mmol

Klor

4mmol (3-9)

2-3 mmol

Fosfat

(0.5-2.5) mmol

1-2 mmol

*Veriler az sayı da çocuk ve adolesan üzerinden yapılmıştır. Herhangi bir hastada gerçek sı vı kayıpları burada gösterilenden biraz daha fazla ya da az olabilir. † Çocuklarda idame elektrolit ihtiyacı Holliday-Segar formülü ile hesaplanmış, idame tedavisi vücut ağırlı ğı na göre hesaplanan sı vı replasmanı nın her 100 ml’sine göre IV uygulanmıştır. Tablo 2.2b DKA tedavisi sırasında uygulanacak sıvı replasmanı hesabı Vücut ağırlığı

İdame

DKA: İdame + vücut ağırlığının

ml/24 saat

%5 kadarı/24 saat ml/24 saat

ml/saat

325

530

405

650

485

790

570

920

640

1040

710

160

780

1280

840

390

890

1490

Devamı

Bölüm 2

Tablo 2.2b Devamı Vücut ağırlığı kg

İdame ml/24 saat

DKA: İdame + vücut ağırlığının %5 kadarı/ 24 saat ml/24 saat

13 14 15 16 17 18 19 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 45 50 55 60 65 70 75 80

940 990 1030 1070 1120 1150 1190 1230 1300 130 1430 1490 1560 1620 1680 1730 1790 1850 1980 2100 2210 2320 2410 2500 2590 2690

1590 1690 1780 1870 1970 2050 2140 2230 2400 2560 2730 2890 3060 3220 3360 3460 3580 3700 3960 4200 4420 4640 4820 5000 5180 5380

ml/saat 66 70 74 78 82 85 89 93 100 107 114 120 128 134 140 144 149 154 165 175 184 193 201 208 216 224

Başlangıç resusitasyon tedavisinden sonra, dehidratasyon varlığının % 10 olduğu kabul edilirse, toplam sıvı kaybı 48 saate uzayan sürede verilmelidir. Tabloda 24 saatlik ve saatlik idame sıvı miktarları gösterilmektedir. Resusitasyon amaçlı sıvı verilmişse tabloda gösterilen miktardan azaltılması yapılmamalıdır. Hasta düzeldikten sonra oral olarak verilen sıvılar ise tabloda gösterilen miktardan çıkarılmalıdır. Vücut ağırlıkları >32 kg olanlar için idame oranı, sıvı replasmanının 2 katını aşmamak amacıyla hacimler vücut ağırlığına göre uyarlanmıştır. 4 nolu kaynaktan izinle uygulanmıştır.

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

K utu 2.2 İnsülin tedavisinin temel prensipleri

• İnsülin infüzyonuna sıvı replasman tedavisine başladıktan 1-2 saat sonra başla • İnsülin tedavisi sadece kan glukozunun düşürülmesi için değil lipoliz ve ketogenezin suprese edilmesi ve dolayısı ile metabolik asidozun düzeltilmesi için de gereklidir. • Çocuklarda IV bolus insülin uygulaması serebral ödem riskini artırabileceğinden gerekmez ve tedavinin başlangıcında kullanılmamalıdır. infüzyonu ile başlanması ve asidoz düzeldikçe dozun azaltılması uygundur. Çok küçük çocuklarda başlama dozunun 0.05 IU/kg /saat IV olması daha uygundur. • IV bolus insülin uygulanmasından kaçınılmalıdır4,21,22. • DKA düzelene kadar (pH > 7.30, bikarbonat >15 mmol/L ve/veya anyon açığında düzelme) başlangıç insülin dozundan tedaviye devam edilmelidir. DKA'nın düzelmesi her zaman kan glukoz düzeylerinin düzelmesinden daha fazla zaman alır. • Hastada belirgin insülin sensitivitesi mevcut ise (çok küçük hastalarda) metabolik asidoz düzelmeye devam ettiği sürece insülin dozu 0.05 IU/kg/saat ya da daha az olarak ayarlanabilir.

S pesi f i k ol gul arda i nsül i n/sı vı repl asmanı nı n düzenl enmesi • Başlangıç volum replasmanı sırasında plazma glukoz konsantrasyonu hızla düşer. İnsülin uygulamasına başlandıktan sonra plazma glukoz konsantrasyonu 36-90 mg/dl (2-5 mmol/L) hızında düşer, bu hız glukoz uygulamasının dozuna ve zamanlamasına bağlı olarak değişir. Plazma glukozunun çok hızlı düşmesini ve hipoglisemi gelişimini önlemek için glukoz 250-300 mg/dl (14-17 mmol/L) düzeyine düştüğünde IV sıvı tedavisine %5 dextroz eklenmelidir. Bazı nadir durumlarda metabolik asidozun düzeltilmesi için insülin uygulamasına devam edilirken hipoglisemi gelişimini engellemek için %10-12.5 dekstroz uygulaması gerekebilir4. • Başlangıç sıvı replasmanı sonrası kan glukoz düzeyi çok hızlı 90 mg/dl (>5 mmol/L) üzerinde düşerse (>5 mmol/L) plazma glukoz düzeyinin 300 mg/dl (17 mmol/L)’nin altına düşmesi beklenmeden tedaviye glukoz eklenebilir.

Bölüm 2

• DKA’un biyokimyasal parametreleri (pH, anyon açığı) düzelmezse, hastayı yeniden değerlendirmek, insülin tedavisini gözden geçirmek gerekir. • IV insülin tedavisi mümkün değil ise 1-2 saat aralıklar ile lispro ya da aspart gibi hızlı etkili insülin analogları subkutan (hatta IM) olarak uygulanabilir. Başlangıç insülin dozu 0.3 IU/kg olarak düzenir, sonrasında insülin lispro ya da aspart her saat başı 0.1 IU/kg ya da her iki saatte bir 0.12-0.2 IU/kg SC olarak devam edilir. • DKA düzelmeden (pH hala <7.30) kan glukoz düzeyi <250 mg/dl’nin altına düştüğünde, %5 glukoz solusyonu IV olarak eklenir ve insülin tedavisine yukarıda anlatılan şekilde devam edilir. • DKA düzelene kadar plazma glukoz düzeyi 200 mg/dl civarında tutulmalıdır.

Potasyum repl asmanı DKA’lı çocuklarda başlıca intraselluler alandaki eksilmeye bağlı olarak toplam vücut potasyumunda azalma mevcuttur (3-6 mmol/L)4. Ancak ilk başvuru sırasında potasyum düzeyi normal, düşük hatta yüksek bile saptanabilir23. İnsülin uygulanması ve asidozun düzeltilmesi ile potasyum yeniden hücre içine geçer ve serum potasyum seviyeleri düşer.4 Bu nedenle: • Başlangıç serum potasyum konsantrasyonundan bağımsız olarak potasyum replasmanı yapılmalıdır. • Hastada başlangıçta hipokalemi mevcutsa, insülin infüzyonundan önce sıvı destek tedavisi sırasında derhal potasyum replasmanına başlanmalıdır. • Hasta başlangıçta hiperkalemik ise potasyum replasmanı idrar çıkışı sağlanıncaya dek ertelenir. • Başlangıç infüzyonlarının içindeki serum potasyum konsantrasyonu 40 mmol/L olarak belirlenerek sonraki biyokimyasal tetkilere göre doz ayarlanmalıdır. Özellikle kritik olarak düşük fosfat düzeylerinin saptandiğı durumlarda potasyum klorid ve potasyum asetat yanı sıra potasyum fosfat kullanılmalıdır. Ancak klinik pratikte fosfat replasmanı nadiren gerekir ve fosfat düzeyleri genellikle asidozun düzelmesi ile birlikte normale döner24-27. • Potasyum replasmanına IV sıvı tedavisi süresince devam edilmelidir.

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

• Maksimum hızda potasyum replasmanına rağmen hipokalemi devam ederse insülin dozunun azaltılması düşünülmeli ve ekstra potasyum uygulamasına başlanmalıdır. Potasyum dengesizliklerinde saptanan EKG bulguları şu şekildedir. • Hipokalemide EKG bulguları: – T dalgasında düzleşme – QT aralığında uzama – U dalgalarının oluşması • Hiperkalemide EKG bulguları: – Uzun,simetrik T dalgaları oluşur – QT aralığı kısalır

Asi doz tedavi si Ağır asidoz, sıvı ve insülin tedavisi ile düzelebilir. İnsülin lipolizi ve dolayısıyla daha fazla keton üretimini durdurur, ketoasitlerin metabolize edilerek bikarbonata dönüşmesini sağlar4. Hipovoleminin tedavisi doku perfüzyonunu düzeltir ve renal perfüzyonu artırarak organik asitlerin atılımına katkıda bulunur. Kontrollu çalışmalarda bikarbonat uygulamasının belirgin bir klinik faydası görülmemiş ve asidozun hızlı düzeltilmesine bağlı paradoks santral sinir sistemi asidozu28,29 ve hipokalemi gibi bir dizi ciddi yan etki ile ilişkili olduğu saptanmıştır30,31. Ancak bazı seçilmiş hastalar dikkatli alkali uygulamasından fayda görebilirler. Bu hastalar kardiak kontraktiliteyi azaltarak ve periferik vazodilatasyona neden olarak doku perfüzyon bozukluğunu ağırlaştıran, ağır asidozu olan (arteriyel pH <6.9) ve hayatı tehdit edici düzeyde hiperkalemisi olan hastalardır4,32. Eğer bikarbonat verilmesi düşünülüyor ise, 1-2 mmol/kg dikkatli olarak 60 dakikayı aşan sürede infüze edilmelidir3,4.

Takip–oral sıvı alımı ve SC insülin enjeksiyonuna geçiş

• Oral sıvı replasmanına geçiş, sadece klinik düzelme olduğunda ve oral sıvı alımı tolere edilmeye başlandığında yapılmalı ve IV sıvı infüzyonu ancak o zaman azaltılmalıdır. • Ketoasidozu düzelen (venöz pH >7.3 ve serum bikarbonat >18 mmol/L), plazma glukoz düzeyi 200 mg/dl altına inen ve oral sıvı alımını iyi tolere edebilen hastalarda SC insüline geçiş düşünülür; en uygun zaman öğün öncesidir.

Bölüm 2

• Rebound hipergliseminin önlenmesi ve insülin emilimi için yeterli bir süre sağlanması için, ilk SC insülin enjeksiyonu, insülin infüzyonu kesilmeden 15-30 dakika önce (hızlı etkili insülin analogu yapılıyor ise) ya da 1-2 saat önce (reguler insülin yapılıyor ise) uygulanmalıdır. Orta etkili ya da uzun etkili insülinler ile bu süre daha uzun olup IV insülin tedavisi dereceli olarak azaltılmalıdır. Örneğin bazal insülin ilk dozu akşam uygulanır ise insülin infüzyonunun ertesi sabah kesilmesi gerekir. • IV insülinden SC insülin tedavisine geçilirken bir SC insülin rejiminin diğerine belirgin bir üstünlüğü yoktur ve yerel tercih ya da imkanlara göre herhangi bir SC insülin rejimine başlanabilir3,4. DKA geriledikten sonra yeni tanı diyabet tedavisi için olası insülin rejimlerinden biri günlük toplam insülin dozunun 2/3'si sabah kahvaltıdan yarım saat önce (bunun da 2/3'si orta etkili insülin, kalan 1/3'i hızlı etkili insülin olacak şekilde) ve günlük ihtiyacın kalan 1/3'i akşam yemeğinden 30 dakika önce (yine 2/3'si orta etkili insülin ve 1/3'i hızlı etkili insülin olarak) bölünmüş dozlar halinde uygulanmasıdır. Bir insülin analog rejimine başlanmasına karar verilirse günlük insülin ihtiyacının %40-50'si gece yatmadan önce uzun-etkili analog (glarjin ya da detemir), kalan insülin ihtiyacı ise öğünlerden 10-15 dakika önce bölünmüş dozlar halinde hızlı-etkili analog olarak uygulanır (Bazalbolüs uygulama). Daha önceden insülin tedavisi almakta olan (insülin pompası, bazal-bolus insülin tedavisi) hastalar DKA ortaya çıkmadan önceki başlangıç insülin rejimine geri dönebilirler. • SC insüline geçildikten sonra belirgin hiper ya da hipogliseminin önlenmesi için sık aralıklı kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.

Potansiyel komplikasyonlar–morbidite ve mortalite

Çocuklarda DKA’ya bağlı toplam mortalite oranı %0.15-0.30'dur.3,4,22

Serebral ödem

DKA tedavisi sırasında gelişebilecek en ağır komplikasyon serebral ödemdir. Tüm DKA' a bağlı ölümlerin % 60-90 'ını oluşturmaktadır.3,4,16,22 Nadir olmakla birlikte ortaya çıktığında mortalite oranı %21-24'tür. Üstelik, hastaların %10-15'inde serebral ödem geriledikten sonra da morbidite devam etmektedir. Serebral ödemin altta yatan etyolojisine yönelik

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

patogenez, hatırı sayılır araştırmalara rağmen patogenezi hala tam olarak anlaşılamamıştır ve bazı olgularda serebral ödemin DKA tedavisinden bile önce ortaya çıktığı gösterilmiştir16. DKA tedavisi sırasında yapılan sıvı ve sodyum replasmanının hızı ile serebral ödemin gelişimi arasında bir ilişki olduğuna dair ikna edici bir delil bulunmamaktadır4,33. Serebral ödem gelişim riski yüksek olan hastalar: • Gençler • Yeni başlangıçlı diyabet • Uzun süreli semptomları olanlar. Serebral ödemin semptom ve bulguları: • Baş ağrısı, kalp atım hızında azalma, • Nörolojik durumda değişiklik (huzursuzuk, irritabilite, uyuklama, inkontinans) • Spesifik nörolojik bulgular (kranyal sinir felçleri vb.) • Kan basıncında artma, • O2 saturasyonunda azalma. DKA tanı ya da tedavisi sırasında serebral ödem risk faktörleri4,16: • Başvuru sırasında asidoz derecesine göre düzeltilmiş hipokapni seviyesinin daha düşük olması16,34 • Başlangıçta artmış serum kan üre azotu düzeyi16,34 • Başlangıçta daha ağır asidoz22,35 • Asidozun düzeltilmesi için bikarbonat tedavisi uygulanması16 • Tedavi sırasında ölçülen serum sodyum konsantrasyon artışındaki azalma36 • İlk 4 saat içinde gereğinden fazla sıvı replasmanı4,22 • Sıvı tedavisinin ilk 1 saati içinde insülin uygulanması22. Son çalışmalarda, çocuklarda DKA tedavisi sırasında gelişen ödemin derecesinin başlangıç sırasındaki dehidratasyon ve hiperventilasyonun derecesi ile ilişkili olduğu, başlangıçtaki ozmolalite düzeyinden ya da tedavi sırasında görülen ozmolalite değişikliklerinden etkilenmediği gösterilmiştir4. Bu veriler serebral ödemin DKA tedavisi sırasında gelişen serebral hipoperfüzyona bağlı oluştuğu ve ozmotik dalgalanmalardan etkilenmediği hipotezini desteklemektedir4,34. Klinik olarak belirgin ödem genellikle tedavi başlangıcından 4-12 saat sonra gelişir ancak tedavi başlangıcından önce de gelişebileceği gibi4,16, nadiren tedavi başladıktan 24-48 saat sonra da ortaya çıkabilir.

Bölüm 2

K utu 2.3 Serebral ödem tanısında kullanılan kriterler

Tanı k ri terl eri • Ağrıya anormal verbal ya da motor yanıt • Dekortike ya da desebre postur • Kranyal sinir felci (özellikle 3, 4 ve 6.) • Anormal nörojenik respiratuar solunum şekli (Cheyne-Stokes, taşipne, apne vb.)

M aj or k ri terl er • Bozulmuş mental durum, bilinç düzeyinde dalgalanmalar • Kalp hızında sürekli azalma (dakikada 20 vurudan fazla azalma) (intravaskuler volumde düzelme ya da uyku durumu ile ilişkilendirilemeyen) • Yaş ile uyumlu olmayan inkontinans M i nör k ri terl er • Kusma • Başağrısı • Letarji, uyandırılamama • Diyastolik kan basıncı >90 mmHg üzerinde olması • Yaş (<5 yaşın altında olmak)

Serebral ödemin tanısında major ve minör tanı kriterleri kullanılmaktadır (Kutu 2.3)4,37. İki major ya da bir majör ve 2 minör tanı varlığı %92 sensitivite ile serebral ödem tanısı koydurabilir. Yanlış pozitiflik oranı sadece %4 tür.

Serebral ödemin tedavisi

• Serebral ödem tablosundan şüphelenildiğinde derhal tedavi başlatılmalı • Mannitol ve hipertonik solusyon hasta başında hazır bulundurulmalı • Sıvı replasmanı hızı 1/3 oranında azaltılmalı • 0.5-1 g/kg mannitol IV 20 dakikayı aşkın sürede verilmeli, 30 dakika ile 2 saat arasında yanıt durumuna göre doz tekrar edilmeli4,38. Mannitolun rebound serebral ödem yapabileceği unutulmamalı! • Mannitole yanıt alınamayan durumlarda alternatif olarak hipertonik salin (%3) 5-10 ml/kg dozunda 30 dakikayı aşan sürede infüze edilebilir4,39.

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

K utu 2.4 Potansiyel komplikasyonlar-DKA’da önemli morbidite ve mortalite nedenleri • • • • • •

• • • • • • • • • •

Serebral ödem Hipokalemi Hiperkalemi Ağır hipofosfatemi Ağır hipoglisemi Diğer SSS komplikasyonları (disssemine intravasküler koagulasyon, dural sinüs trombozu, baziller arter trombozu) Periferik venöz tromboz Sepsis Rinoserbral ya da pulmoner mukormikozis Aspirasyon pnömonisi Pulmoner ödem Akut respiratuar distres sendromu Pnömotoraks, pnömomediastinum, subkutan amfizem Rabdomiyoliz Akut böbrek yetersizliği Akut pankreatit

• Yatağın başı yükseltilir. • Respiratuvar yetersizlik gelişmesi halinde entübasyon yapılabilir, agresif hiperventilasyon (PCO2 <2.9 kPa (22 mmHg) düşürülmesi) önerilmemektedir. • Serebral ödem tedavisi başlandıktan sonra tromboz ya da hemoraji gibi diğer nörolojik bozulmaya neden olabilecek intraserebral nedenlerin değerlendirilmesi açısından kraniyal BT kontrolu yapılmalıdır40,41. Kutu 2.4’te çocuklarda DKA’nın tüm olası komplikasyonları, morbidite ve mortalite nedenleri özetlenmektedir.

Tekrarlayan DKA'nın önlenmesi

Özellikle bilinen diyabet tanısı olan hastalarda tekrar eden atakların önlenmesi için DKA’u ortaya çıkaran hazırlayıcı nedenlerin araştırılması önemlidir.

Bölüm 2

DKA başvurularının sayısı

• Olguların çoğunda DKA’nın nedeni insülin tedavisinin aksatılmasıdır. • Genellikle insülinin kesilmesi için önemli bir psikososyal neden bulunmaktadır: o Adolesan kızlarda kilo verme düşüncesiyle o Evde başedilmesi güç bir durumdan kaçmak amacıyla o Depresyon sonucu olarak Multisistemik bir psikoterapötik yaklaşım ile kötü kontrollu Tip 1 diyabet hastalarında sık DKA epizodlarının azaltıldığı çalışmalarla gösterilmiştir (Şekil 2.3)42. • Özellikle insülin pompası kullananlarda DKA’nın en sık nedeni pompa ile ilgili katater ucunun tıkanması gibi teknik nedenlere bağlı olarak gelişen hiperglisemi, ketonemi, ketonüri gibi durumlarda kullanılmak üzere hastaların yanlarında yedek insülin kalemi ya da enjektörü taşımamalarından kaynaklanmaktadır. • Diyabet tedavisi konusunda iyi eğitim almış olan ve 24 saat telefon ile medikal yardıma ulaşabilen hastalarda DKA’un nedeni olarak

Zaman şekil 2.3 Kötü kontrollü tip 1 diyabetli adolesanlarda DKA ataklarının azaltılmasında multisistemik yaklaşımın etkileri. 6 aylık sürede multisistemik tedavi alan ( ) ve kontrol grubu (O) katılımcıların kümülatif DKA başvuru sayıları. Çalışma başlangıç zamanından (T1) 6 ay önceki kayıtlar, Tedavi sonlanması (T2), Tedavi sonlandıktan 12 ay sonraki takip (T3), 12. ay ile 18.ay arasındaki takipler (T4), 18. ay ve 24. ay arasındaki takipler (T5).

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

kusma ya da diyare ile ilişkili olmayan enfeksiyonlara nadiren rastlanmaktadır43. Özet kutusu • DKA’lı çocuk ve gençlerin DKA tedavisi sı rasında deneyimli merkezlerde takibi önemlidir. • Pratisyenler hekimlerin ve tüm sağlık personelinin, DKA ileri metabolik bozulması ve bilinç kaybı nın önlenmesi için erken tanı ve tedaviyi yapabilmeleri gereklidir. • İnsülin tedavisi başlanmadan1-2 saat öncesinde sı vı replasman tedavisinin düzenlenmesi önemlidir. • Volum genişletilmesi sadece periferik dolaşı mın hızla düzeltilmesi gereken durumlarda yapı lır; sı vı replasmanı na (oral sı vı lar da dahil) 48 saat süre ile devam edilir ve nadiren günlük sı vı ihtiyacı nın 1.5-2 katı nı aşan hızlara çı kı lır. • DKA düzelmeden plazma glukozu çok hızlı düşer ya da normalin çok altı na inerse, uygulanan dekstroz miktarı artı rı lır. İnsülin infüzyonu azaltılmaz. • Başvuru sı rasında plazma potasyum düzeyi normal ya da yüksek izlense de her zaman vücutta toplam potasyum açı ğı olduğu gözardı edilmemelidir. • DKA tedavisinde bikarbonatın gerekli ya da güvenli olduğuna dair veri yoktur. • Tekrarlayan DKA olguları nın hepsi önlenebilir. • Çocuklarda akut batın tablosunu taklit eden karın ağrı sı, bir DKA tablosunun işareti de olabilir.

Hastalara tavsiyeler

• Her zaman özellikle hasta olduğunuzda kan glukoz düzeyinizi ölçün. • Kan şekeri ölçümlerinin yanı sıra özellikle hasta olduğunuzda ve kan şekerinizin yüksek olduğu durumlarda idrar ve kan ketonlarını da ölçün. Kan şekeri yüksekliği ile birlikte keton pozitifliği diyabetik ketoasidoz gelişimine işaret edebilir. • İnsülin pompası kullanıyor olsanız bile, teknik problemler diyabetik ketoasidoza yol açabileceğinden, her zaman hızlı etkili ve uzun etkili insülin analoglarının kalemlerini yanınızda bulundurun.

Bölüm 2

• Tekrar eden DKA olgularının hepsinin önlenebilir nedenlere bağlı olduğunu ve atakların tekrarlamasını önlemenin sizin elinizde olduğunu unutmayın.

Olgu çalışması Olgu çalışması 2.1

15 aylık, erkek çocuk; uyuklama hali ve bilinç bulanıklığı ile acil polikliniğe getirildi. Annesi son zamanlarda bezlerinin çok ağır olduğunu, uyurken oldukça fazla miktarda idrar çıkışı olduğunu, son haftalarda bebeğin bezleri sürekli ıslak olduğundan bezin kalitesinin kötü olduğunu düşündüğünü ve bezlerin markasını birkaç kere değiştirmek zorunda kaldığını belirtiyor. Bu durumu pediatristine ilk söylediğinde, gün içinde ve geceleri bebeğe verdiği sıvı ve süt miktarını azaltması önerilmiş. Ancak anne, bebeğin şimdi neredeyse her saat süt ve sıvı alıyor olmasına rağmen sürekli ağladığını ve huzursuz olduğunu ifade ediyor. Başvuru anında deri turgoru azalmış, kapiller dolum zamanı uzamış, gözleri kapalı olduğu gözlendi. Sözel uyarana yanıt yoktu, ağrılı uyarana da yanıt vermiyordu. Ekşi bir koku alınmakta olup derin soluk alıp vermekteydi. Pediatristin son vizitinde 12 kg saptanmış olmasına rağmen yeni kilosu 10.3 kg olarak ölçüldü. Nabız hızı 134/dakika izlendi.

Tanı nı z nedi r? Hikayeye göre çocuğun devam eden poliüri ve polidipsisi mevcut, bu nedenle diyabet en olası tanıdır. Azalmış deri turgoru ve uzamış kapiller dolum zamanı belirgin dehidratasyona işaret eder. Derin iç çekiş şeklinde solunum, metabolik asidozun ve ekşi koku ise keton yapımının göstergesidir. Bu nedenle dehidratasyona yol açabilen ancak metabolik asidoz ve ketogeneze yol açmayan diabetes insipidus olamayacağı düşünülür. Bu nedenle en olası tanı diyabetik ketoasidozdur.

Hangi l ab oratuvar tetk i k l eri ni yaparsı nı z? En olası tanı, DKA olduğundan tanının konulması için kapiller kan glukozu ölçülmeli ve kan glukozu, kan üre nitrojeni, kreatinin, sodyum, potasyum, fosfat, klor, tam kan sayımı, pH ve bikarbonat ölçümü için kan örneği alınmalıdır. Hasta uyaranlara yanıt vermediğinden ve ağır

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

dehidratasyon olduğundan idrar keton ölçümü yapılmalı ve idrar çıkışının takibi için üriner kateter takılmalıdır.

Çocuk nerede tak i p edi l mel i di r? Bilinç durumu bozulmuş olduğundan ve çok küçük olduğundan çocuklarda DKA takibi konusunda uzmanlaşmış bir yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.

Çocuğun tedavi si nde i l k adı ml ar nel erdi r? Resusitasyon için IV damar yolu açılmalı ve normal salin (%0.9 NaCl) infüzyonu ilk saat boyunca 20 ml/kg olarak başlanmalıdır. İnsülin uygulaması için ikinci bir damar yolu açılmalı, bir saat sıvı replasmanı tedavisi yapıldıktan sonra insülin tedavisine başlanmalıdır. Mümkünse sıvı ve insülin uygulanan bölgelerden uzakta üçüncü bir damar yolu da sık aralıklarla yapılacak kan tetkikleri için açılmalıdır. R epl ase edi l ecek topl am sı vı mi k tarı nı nası l hesapl arsı nı z? Çocuk çok dehidrate olduğundan, %10 sıvı açığı olduğu tahmin edilebilir, takip eden 48 saatin ihtiyacını da kapsayacak gerekli sıvı miktarı hesaplanır ve 48 saate eşit şekilde yayılarak uygulanır. 48 saat süresince replase edilecek sıvı miktarı, dehidratasyona bağlı sıvı kayıplarının toplamı ve 48 saatlik idame sıvı ihtiyacının toplanması ile hesaplanır.

Toplam verilecek sıvı

= sıvı kayıpları + (2 x günlük idame hacmi)

İlk saat içinde uygulanan 20 ml/kg sıvı resusitasyon için kullanıldığından hesaplanan miktardan çıkarılmamalıdır.

Başlangıç laboratuvar değerlerinde glukoz: 870 mg/dl, sodyum: 129 mEq/L, potasyum: 3.2 mEq/L, serum üre azotu: 62 mg/dl, hematokrit: %42, arteriyel pH: 7.02, bikarbonat: 3 mmol/L ve baz (anyon) açığı: -22 saptandı. B u l ab oratuvar sonuçl arı nı nası l değerl endi ri rsi ni z? • Arteriyel pH <7.1 ve bikarbonat konsantrasyonu <5 mmol/L olduğundan ağır diyabetik ketoasidoz mevcuttur.

Bölüm 2

• Saptanan sodyum düzeyleri çok yüksek kan glukoz düzeylerine bağlı olarak yalancı olarak düşük ölçülmüştür. Düzeltilmiş sodyum düzeyi hesaplanmalıdır: düzeltilmiş sodyum konsantrasyonu = ölçülen Na + 2 ([plazma glukoz mmol/L-5.6 ]/5.6)

1 mmol glukoz=18 mg/dl

Bu olguda:

düzeltilmiş Na = 129 mEq/L + 2 x (48.3-5.6/5.6)=144.25 mEq/L

• Yüksek üre azotu ve hematokrit düzeyleri belirgin dehidratasyona işaret etmektedir. • Serum potasyumu çok düşük görünmese de insülin infüzyonu başlanır başlanmaz ağırlaşacak belirgin potasyum açığı bulunmaktadır. Bu nedenle replase edilen sıvıların içine potasyum eklenmelidir. Başlangıç dozu 40 mmol/L olarak belirlenmeli ve serum potasyum düzeylerine göre doz ayarlanmalıdır.

Hasta ne sı k l ı k ta tak i p edi l mel i di r? Düzelme izlenene kadar kan glukozu arteriyel kan gazı ile birlikte klinik vital bulgular (arter kan basıncı, nabız, solunum hızı) ve nörolojik durum saatlik takip edilmelidir. Serum sodyum, potasyum, klor, üre, fosfat başlangıçta her saat başı, düzelme olduktan sonra ise her iki saatte bir takip edilmelidir. İnsülin ve sıvı infüzyonu da saatlik takip edilmeli ve laboratuvar sonuçları ile birlikte akış çizelgesine aktarılmalıdır.

Ne k adar i nsül i n vermel i si ni z? İnsülin sadece ögliseminin sağlanması için değil metabolik asidozun tedavisi için de kullanıldığından sıvı uygulamasından 1 saat sonra insülin 0.1 IU/kg/saat IV olarak başlanır. Hastanın yaşı çok küçük olduğundan glukozun hızla düşürülmemesi gerekir, bu nedenle insülin infüzyonu yakından takip edilir. Hastanın yaşı çok küçük olduğundan insülin dozunun 0.05 IU/kg olarak başlanarak kan glukoz takiplerine göre doz ayarlaması da akıllıca olabilir. Diyabetik ketoasidoz düzelmeden kan glukozu çok hızla düşerse, verilen sıvıların içine daha fazla glukoz eklenmesi düşünülebilir (asidozun düzelmesi genellikle ögliseminin sağlanmasından daha uzun sürdüğünden ve asidozun düzeltilmesi için

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

insülin gerekli olduğundan, insülin dozunun azaltılması yerine glukoz miktarının artırılması düşünülmelidir).

B öyl e b i r çocuk ta en çok neye di k k at etmel i si ni z? Diyabetik ketoasidozun, özellikle çok küçük çocuklarda, en ağır komplikasyonu serebral ödemdir ve bu yaşamı tehdit eden ciddi komplikasyonun önlenmesi için çok dikkat edilmelidir.

Kaynaklar

Bölüm 2

Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde diyabetik ketoasidoz

Bölüm 2

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi BÖLÜM 3

Konstantinos Makrilakis, Nikolaos Katsilambros

Tanım

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi ([HHS] hiperozmolar hiperglisemik durum da denilir [HHD]) diyabetin yüksek morbidite ve mortaliteye sahip akut ciddi komplikasyonlarından biridir. Diyabetik ketoasidoz (DKA) ile birlikte hiperglisemik durumun spektrumunda yer alan uç noktalardır ve olguların yaklaşık 1/3'inde iki durumun birlikteliği görülebilir1. HHD belirgin hiperglisemi (>600 mg/dl), hiperozmolalite, dehidratasyon, belirgin ketoasidoz olmaması ile karakterizedir2. DKA’dan temel ayırımı, ketoasid birikimi olmaması ya da çok az olması (HHD’li bir çok hastada başvuru sırasına pH >7.3, serum bikarbonat >18 mEq/L, hafif ketonemi varlığında bile serum ve idrarda keton testleri negatif saptanır), serum glukoz düzeyinin çok daha yüksek bulunması (genellikle >1000 mg/dl’nin üzerinde), plazma ozmolalitesinin daha yüksek (380 mOzm/kg’a ulaşabilir) olması, sıklıkla nörolojik bulguların eşlik etmesi (olguların %20-25’inde koma ile birliktedir) ile yapılır. Amerikan Diyabet Cemiyeti'nin DKA ve HHD tanımlamaları Tablo 1.1’de gösterilmektedir.

Bölüm 3

Özet kutusu HHD genellikle • Ciddi hiperglisemi (serum glukoz düzeyi >600 mg/dl) • Hiperozmolalite (serum ozmolalitesi >320 mOzm/kg H2O) • Belirgin dehidratasyon • Belirgin ketoasidoz olmaması ile karakterizedir.

Epidemiyoloji

HHD genellikle yaşlı (>65 yaş) Tip 2 diyabet hastalarında görülür4. HHD insidansımın belirlenmesi güçtür ve bu hastalarda birçok hastalık birarada bulunabilmektedir. Genel olarak HHD' ye bağlı hastane yatışları DKA nedeniyle olan yatışlardan daha azdır ve diyabetik hastalarda tüm hastaneye beşvuruların <%1’den azını oluşturmaktadır5. HHD ile ilişkili mortalite DKA ile ilişkili mortaliteden daha yüksektir, oranlar %5-20 arasında değişmektedir. DKA’da olduğu gibi mortalite genelde altta yatan hazırlayıcı faktöre göre değişir. İleri yaş gruplarında, koma, hipotansiyon, beraberinde ciddi komorbiditelerin varlığı mevcut ise prognoz daha kötüdür1,7.

Potansiyel nedenler

HHD’de altta yatan nedenler DKA’dakilerden farklı değildir. HHD beraberinde başka hastalıkları da olan ve sıvı alımı kısıtlı yaşlı hastalarda daha kolay ortaya çıkmaktadır. İnfeksiyonlar (genellikle alt solunum yolu ve üriner sistemde) en sık nedendir, bir çok başka neden de bilinç durumunda değişikliğe ve dehidratasyona neden olabilir. Bunlar, yetersiz insülin tedavisi ya da insülin tedavisinin kesintiye uğratılması, pankreatit, miyokard infarktüsü, serebrovaskuler olaylar, endokrin bozukluklar ve ilaçlar olabilir (Kutu 3.1)1. Yaşlı hastalarda fiziksel aktivite ve susama hissinin kısıtlı olması dehidratasyona eğilim yaratmaktadır. Bazı durumlarda eşlik edilen hastalık saptanamayabilir.

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Özet kutusu HHD, genellikle eşlik eden diğer hastalıkları nedeni ile sı vı alı mı azalmış yaşlı diyabet hastalarında ortaya çıkmaktadır. K utu 3.1 HDD için altta yatan hazırlayıcı faktörler

Yetersi z i nsül i n tedavi si ya da i nsül i n tedavi si ne uyumsuzl uk (% 21-24)

Ak ut hastal ı k • Enfeksiyon(%32-60) o Pnömoni o Üriner sistem enfeksiyonu o Sepsis • Serebrovaskuler olay • Miyokard enarktüsü • Akut pankretatit • Akut pulmoner ödem • İntestinal tıkanma • Peritoneal dializ • Mezenter trombozu • Renal yetersizlik, • Kalp krizi • Hipotermi, • Subdural hematom • Ciddi yanıklar Endok ri n • Akromegali • Tirotoksikoz • Cushing Sendromu

İl açl ar • Beta-adreanerjik blokerler • Kalsiyum kanal bkerleri • Klorpromazin

Devamı

Bölüm 3

K utu 3.1 (Devamı)

• • • • • • • • • • • •

Klortalidon Simetidin Klozapin Diazoksid Etakrinik asid İmmun supresif ajanlar L-asparaginaz Olanzapin Fenitoin Propranolol Steroidler Tiazid diüretikler

Tanı al mamı ş di yab et

DKA ve HHD'de altta yatan ortak mekanizma insülin etkisinde azalma ile birlikte glukagon, katekolaminler, büyüme hormonu ve kortizol gibi karşıt düzenleyici hormon düzeylerinde artıştır. Önceden insülin direnci olmayan hastalarda araya giren akut bir hastalık tablosu, dolaşan insülin seviyelerinde azalmaya yol açabilir. Glukozun renal klirensinde ve periferik kullanımında azalma hiperglisemi ile sonuçlanır. Hiperglisemi ve hiperozmolalite, ozmotik diüreze ve intrasellüler alandan ekstrasellüler alana sıvı kaymasına yol açarak dehidratasyonu ağırlaştırır. Artan diürez sodyum ve potasyum kayıplarını da artırır8. şekil 1.1’de DKA ve HHD’nin patogenezinde yer alan temel mekanizmalar gösterilmektedir3. DKA’lı hastalardan farklı olarak HHD’de belirgin ketoasidoz gelişmez ancak bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Muhtemelen insülin düzeylerinin ketogenez gelişimini önlemeye yetecek miktarda olup (yağ dokusunda lipolizi inhibe etmeye yeterli) fakat hiperglisemi gelişimini önlemeye (karaciğerde glukojenoliz ve glukoneogenezin önleneme-

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

mesi) yetmeyecek düzeyde olması ile ilişkilidir. Ek olarak hiperozmolalitenin kendisi de lipolizi azaltarak ketogenez oluşumu için gerekli serbest yağ asiti düzeylerini azaltır. Ayrıca HHD’da karşıt düzenleyici hormonların düzeyleri de DKA’dakine göre daha düşük izlenmektedir9. HHD hastalarında kan glukoz düzeyleri DKA’dan daha yüksektir. Bu etkiden iki faktör sorumludur. • HHD hastalarında ketoasidoz semptomları (nefes darlığı, karın ağrıs) olmadığından hastaneye başvuruya dek geçen süre daha uzundur, hiperozmolaliteye daha uzun süre maruziyet vardır ve mental durumda bozulma görülmesi daha sıktır. • İkinci neden ise HHD hastalarının daha yaşlı olması, renal fonksiyonların daha bozuk olması ve DKA’lı hastalara göre idrarla glukoz atılımının daha sınırlı olmasıdır. Yaşlı insanların sıvı alımı da daha kısıtlı olduğundan dehidratasyon ve hiperozmolaliteye eğilim de daha fazladır.

Tanı

Belirgin hipergliseminin erken bulguları poliüri, polidipsi, kilo kaybıdır. 24 saat içinde hızla gelişen DKA’dan farklı olarak HHD semptomları daha sinsi olarak başlar, genellikle kişiler hastaneye başvurmadan günler ya da haftalar öncesinden semptomlar başlamaktadır. Hipergliseminin derecesi ya da süresi uzadıkça ilerleyen evrelerde komaya kadar ilerleyebilen letarji, fokal bulgular, uyuklanma hali gibi nörolojik bulgular gelişebilir. Nörolojik bulgular HHD’de oldukça sıktır (çoğu kez dehidratasyon ve hiperozmolalitenin derecesinin daha yüksek oluşu ya da altta yatan hiperglisemiyi tetikleyen serebrovasküler bir olayın olması nedeniyle), hiperventilasyon ve karın ağrısı ise sıklıkla DKA ile ilşkilidir1.

Özet kutusu HHD’li hastalarda mental durumda bozulma en sık hastaneye getirilme nedenidir.

Bölüm 3

Klinik durum dehidratasyon ve hipovoleminin derecesi ile hiperozmolalite düzeyi ve presipite edici faktöre bağlıdır. Poliüri, polidipsi, kilo kaybı genel prodrom bulgularıdır. Hipovolemiye bağlı olarak hastalarda periferik dolaşım bozukluğu, taşikardi, hipotansiyon, ekstremitelerde soğukluk saptanır. Mental durum uykuya eğilimden komaya kadar değişebilir. Hem DKA, hem de HHD da serum ozmolalitesi mental durum ile ilişkili olup mental durumun en önemli belirleyicisidir7. Hiperozmolalitenin derecesini yansıtan serum ozmolalitesi şu formule göre hesaplanarak değerlendirilebilir: (normal değerler: 285±5)

Efektif ozmolalite (mOzm/kg)= 2 × [ölçülen serum sodyum düzeyi (mEq/l)] + glukoz (mg/dl)/18

Efektif serum ozmolalitesi hesaplanırken, hücre membranlarından serbestçe geçebildiğinden ve intrasellüler hacimde ya da ozmotik gradientte belirgin bir değişiklik oluşturmadığından üre konsantrasyonu kullanılmaz. Toplam serum ozmolalitesi şu formüle göre hesaplanır (normal aralık 290±5): Toplam ozmolalite (mOzm/kg): 2 × [ölçülen serum sodyum düzeyi (mEq/l)] + glukoz (mg/dl)/18 +BUN (mg/dl)/2.8

Nörolojik bozulma efektif ozmolalite >320-330 mOzm/kg üzerinde olan hastalarda görlür. Hastanın mental durumu ile efektif ozmolaite düzeyleri orantısız olan hastalarda mental durum bozukluğuna neden olabilecek diğer etyolojiler araştırılmalıdır. Serum ozmolalitesinde artış sadece bir ölçüde hiperglisemiye bağlıdır. Serum ozmolalitesinde artış, hücre içindeki suyu, hücre dışına çekerek ozmolalitenin ve sodyum düzeylerinin düşmesine yol açar. HHD’de görülen belirgin hiperosmolarite, sıvı kaybı ve sodyum, potasyum birikimi ile sonuçlanan glukoz fazlalılığının ile indüklediği ozmotik diürez sonucudur. Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda (hiç idrar çıkışı olmayan), 1000-1500 mg/dl'nin üzerine çıkabilen şiddetli hiperglisemiye rağmen serum osmolaritesinin fazla artmaması osmotik diürez olmamasından ya da çok az olmasından dolayıdır. Bu hastalarda hiponatremi görülür ancak nörolojik semptomlar daha nadirdir11.

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Özet kutusu Efektif plazma osmolalitesi <320 mmol/kg olan ve stupor ya da komayla başvuran diyabet hastaları nın mental durum değişikliklerine yol açabilecek diğer nedenler açı sından hızla değerlendirilmeleri gerekir.

HHD hemen tanı ve tedavisi gereken acil bir durum olduğundan dikkatli anamnez alınmalı; hızlı ama dikkatli bir fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın hava yolu, solunum durumu, dolaşımı (ABC), mental durumu, altta yatabilecek faktörler (miyokard enfarktüsü, enfeksiyon), volum durumu hızla değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeye göre istenecek laboratuvar testleri önem sırasına göre belirlenerek uygun tedaviye zaman kaybedilmeden başlanması sağlanır. Fizik muayenede azalmış deri turgoru, kuru mukozalar, düşük juguler venöz basınç ve ağır durumlarda hipotansiyon gibi dehidratasyon bulguları saptanabilir. Yukarıda belirtildiği şekilde nörolojik bulgular (konfüzyon, uyku hali, koma) konvulziyon,motor ya da duyusal defisitler, deliriyum, korea gibi fokal nörolojik bulgular izlenebilir. Hipovolemiye bağlı gelişen vazokonstruksiyon nedeniyle infeksiyon varlığında bile ateş nadir görülen bir bulgudur. En acil olan ve en kolay yapılabilecek laboratuvar testi parmak ucu kan şekeri ölçümü ve idrarda glukoz, keton, nitrit ve lökosit esteraz ölçümüdür. DKA ya da HHD’dan şüphelenilen bir hastada başlangıç laboratuvar testleri: • Serum glukoz düzeyi • Serum elektrolitleri (anyon açığı hesaplanarak), kan üre azotu, kreatinin, • Tam kan sayımı ve dağılımı, • İdrar analizi ve idrarda keton tayini • Plazma ozmolalitesi • Serum ketonları (idrarda keton saptanırsa) • Serum bikarbonatı düşüyor ise arter kan gazı • Elektrokardiyogram olmalıdır.

Bölüm 3

Kan, idrar, balgam kültürleri, düz akciğer grafisi, amilaz, lipaz ölçümü gibi ek tetkiklere hastaya göre karar verilmelidir. Laboratuvar bulguları kötü kontrollü diyabet ve dehidratasyon ile ilişkilidir. Plazma glukoz düzeyleri belirgin olarak yüksektir (olguların 2/3 sinde >1000 mg/dl) ve genellikle 850-2400 mg/dl arasında değişir2. Renal fonksiyon bozukluğu olup kan üre azotu ve kreatinin düzeyleri yüksektir. Hipofosfatemiye ya da komadaki hastalarda uzun süreli immobiliteye bağlı rabdomiyoliz nedeniyle akut böbrek yetersizliği tablosu devam edebilir. Hemoglobin ve hematokrit artabilir (hemokonsantrasyon nedeniyle) ve karaciğer fonksiyon testleri anormal olabilir (karaciğerin yağlı infiltrasyonu nedeniyle). Hastaların çoğunda HHD’ye neden olan altta yatan olay sonucu (hiperkortizolemi ve artmış katekolamin sekresyonu sonucu) lökositoz gelişebilir ancak >25.000 olan lökosit sayısı ya da %20’nin üzerinde nötrofil saptanması halinde enfeksiyon açısından ileri inceleme gerekir. Serum sodyum düzeyleri değişkendir. Ekstrasellüler alana doğru ozmotik su geçişine bağlı olarak gelişen dilüsyon sodyum düzeyinde azalmaya yol açar; diğer taraftan glukozüriye bağlı ozmotik diürez ile aşırı miktarda su kaybı sodyum konsantrasyonunda artış ile sonuçlanır. Ölçülen serum sodyum konsantrasyonunu, bu ikisi arasındaki denge belirler. Hiperglisemi varlığında intrasellüler alandan ekstrasellüler alana sıvı geçişi nedeni ile başlangıç serum sodyum seviyeleri genellikle düşüktür. Yalancı hiponatremi başlangıçta normal ya da yüksek sodyum düzeyleri daha ağır sıvı kayıplarına bağlıdır (idrar ile ya da GİS’den kayıplar). Sodyum ve sıvı açığının ciddiliğinin belirlenmesi için ölçülen sodyum değeri düzeltilmelidir. Bunun için 100 mg/dl’nin üzerindeki, her 100 mg/dl glukoz düzeyi için ölçülen sodyum değerine 1.6 mEq/L eklenir12. Hastalarda başvuru sırasında ortalama 3-5 mg/kg potasyum açığı mevcuttur. Ozmotik diüreze bağlı olarak ve ketoasitlerin atılımı sırasında elektronötralitenin sağlanması amacı ile üriner sıvı kayıpları artarak duruma katkıda bulunur. Gastrointestinal kayıplar ve glukojenoliz ve proteoliz nedeniyle hücrelerden potasyum kaybı da potasyum açığına katkıda bulunabilir. Bu potasyum kayıplarına rağmen başvuru sırasında potasyum düzeyleri normal hatta olguların 1/3’inde artmış olabilir (Yalancı hiperpotasemi). Serum potasyum seviyesindeki göreceli artışın sorumlusu hiperozmolalite ve insülin eksikliği olarak kabul

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

edilir. Plazma ozmolalitesindeki artış, hücre içinden ozmotik su çıkışına neden olur. Bu durum potasyumun da paralel olarak hücre dışına çıkışına yol açabilir. Ayrıca insülin normalde hücre içine potasyum girişini sağladığından, insülin eksikliği serum potasyum düzeylerinde artış ile sonlanır. Başvuru sırasında normalin alt sınırında ya da düşük potasyum düzeylerine sahip hastalarda vücut toplam potasyum düzeylerinde ağır eksiklik mevcut demektir, tedavi ile de potasyum açığı belirginleşeceğinden ve kardiyak ritm bozukluklarına neden olabileceğinden bu hastalarda daha yakın takip ve daha yoğun potasyum replasmanı gerekir13. Kontrolsuz hiperglisemi, hastalarda fosfat alımında azalma ve ozmotik diüreze bağlı olarak fosfatüri gelişimi nedeni ile negatif fosfat dengesine neden olur9,14. Vücutta toplam fosfat düzeyi azalmış olmasına rağmen hem insülin eksikliği hem de metabolik asidoz hücrelerden fosfat çıkışına neden olduğundan serum fosfat düzeyi normal hatta yüksek saptanabilir. Tablo 1.2’de DKA VE HHD'de tahmini su ve elektrolit açıkları gösterilmektedir. Belirgin hiperglisemi nedeni ile sıklıkla belirgin hiperlipidemi ve serumda süt gibi bir görünüm izlenebilir. Tanım gereği, HHD hastalarında ketonemi ya da ketonüri olmaz ya da çok hafiftir. Ancak hastaların yaklaşık %50’sinde eşlik eden ketoasidoz ya da laktik asidoz nedeni ile anyon açığı yüksek asidoz görülebilir.

Klinik yönetim

HHD tedavisi DKA tedavisine benzer (bölüm 1 ve 2 ye bakınız). Tipik olarak mevcut olan sıvı ve elektroit dengesinin düzeltilmesi ve insülin uygulanması ile karakterizedir1,3,15. Tedavide ayrıca aynı zamanda hiperglisemik dekompansasyona yol açan etyolojik faktörün bulunarak düzeltilmesi de amaçlanmalıdır (Kutu 3.1). Hastanın sık aralıklarla takibi esastır (Tablo 1.3). HHD tedavisinde izlenmesi gereken protokoller şekil 3.1’de özetlenmektedir1.

Bölüm 3

Özet kutusu HHD tedavisi: • Dehidratasyon tedavisi ve intravaskuler volumun yerine konulması • Hiperglisemi ve hiperozmolalitenin dereceli olarak azaltılması • Elektrolit bozuklukları nın düzeltilmesi • Altta yatan faktörlerin bulunması ve tedavisi Başlangıç değerlendirme. IV sıvı tedavisine başla: 1 L/saat % 0.9 NaCl IV sıvı

İnsülin

Potasyum

Regular, 0.15 U/kg IV bolus

Serum K+ < 3.3 mEq/L ise insülin verme ve K+ ≥ 3.3 mEq/L olana kadar 40 mEq K+ ver (2/3 KCl olarak ve 1/3 KPO4 olarak)

Hidrasyon durumunu belirle Hipovolemik Hafif şok hipotansiyon % 0.9 NaCl (1 L/saat) ve/veya plazma genişleticileri uygula

Kardiyojenik şok

Hemodinamik monitörizasyon

Düzeltilmiş serum Na’unu hesapla Yüksek serum Na

Normal serum Na

% 0.45 NaCl (4-14 ml/kg/saat) hidrasyon durumuna göre

Düşük serum Na % 0.9 NaCl (4-14 ml/kg/saat) hidrasyon durumuna göre

Serum glukozunu saatlik kontrol et, ilk saat içinde serum glukozu en az 50 mg/dl azalmazsa, insülin hızını, glukoz kararlı bir şekilde saatte 50-70 mg/dl hızında düşene kadar 2 katına çıkar.

Serum glukozu 300 mg/dl olunca

%0.45 NaCl + %5 Dekstroz sıvısına geç, insülin dozunu 0,05-0,1 IU/kg/saat’te düşür. Plazma ozmolalitesi ≥ 315 olana dek ve hastanın bilinci düzelene kadar serum glukoz düzeyini 250-300 mg/dl arasında tut.

HHD düzeltikten sonra, kan şekerini 4 saatte bir takip et ve 150mg/dl'nin üzerindeki her 50mg/dl kan şekeri yüksekliği için reguler SC insülin dozuna 5 ünite artır (Kan şekeri ≥ 300mg/dl ise en fazla 20 üniteye kadar çık)

Serum K+ ≥ 5.5 mEq/L ise K+ verme ama her 2 saatte ber potasyum takibi yap

Serum K+ > 3.3 mEq/L ise (ama <5.5 mEq/L) her 1 L IV sıvı içine 20-30 mEq K* ekle (213 KCL olarak ve 1/3 KPO4) K+ 4-5 mEq/L olmasını hedefle

2-4 saatte bir elektrolit takibi yap. Altta yatan nedenleri araştır.

Şekil 3.1 Erişkinlerde HHD Tedavi Protokolu. ‘Kitabchi AE, Diabetes Care 2001;24:131-153’den alınmıştır.

Hastalığın şiddetine ve klinik yanıta göre serum glukoz düzeyi, stabilleşinceye kadar saatlik olarak izlenmeli, serum elektrolit düzeyleri, BUN, kreatinin, arteriyel (ya da venöz) pH her 2-4 saatte bir takip edilmelidir1,3. Efektif serum ozmolalitesi yukarıda anlatıldığı gibi hesaplanabilir.

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Sıvı tedavisi

Başlangıç sıvı tedavisi intravaskuler, interstisyel ve intrasellüler hacimin artırılmasına (HHD’de tümü azalır) ve renal perfüzyonun yeniden sağlanmasına yönelik olarak planlanır. Toplam vücut sıvısı ve elektrolitlerde tipik olarak görülen eksiklik miktarları Tablo 1.2’de gösterilmektedir. Tedavinin amacı ekstraselluler sıvı hacminin yerine konulmasıdır, ancak plazma ozmolalitesini hızla azaltmak serebral ödeme yol açabileceği için kaçınmak gerekir. Hipovolemik şok gelişen hastalarda %0,9 normal salin infüzyonu olabildiğince hızlı yapılmalıdır. Kalp yetersizlği olmayan hastalarda izotonik salin infüzyonu (%0,9 NaCl) 15-20 ml/kg/saat (genellikle ilk saatte 1.0-1.5 litre) olarak infüze edilebilir. Bu yöntemle sıvı açığı yerine konur, ekstraselluler volum açığı yarı izotonik salin solusyonuna göre daha etkili olur, plazma ozmolalitesi azalır (hastaya göre hipo-ozmotik olduğundan ), hem dilüsyon ile hem de renal perfüzyonu düzeltip üriner glukoz atılımını artırarak serum glukoz konsantrasyonunu düşürürür. Devam edecek replasmanı için sıvı seçimi, hidrasyon durumuna, serum elektrolit düzeylerine ve idrar çıkışına göre yapılır. Düzeltilmiş serum sodyumu düşük ise normal salin infüzyonuna hızı 4-14 ml/kg/saat olacak şekilde birkaç saat daha devam edilir. Düzeltilmiş sodyum düzeyi normal ya da yüksek ise hidrasyon durumuna göre yarı izotinik salin (%0.45 normal salin) 4-14 ml/kg/saat hızından başlanır (ozmotik düreze bağlı serbest su kayıplarının yerine konulması için). Potasyum replasmanı (potasyum açığının sıklıkla yerine konması gerekir) da infüze edilen sıvının ozmolalitesini etkiler, çünkü K da Na kadar ozmotik olarak aktiftir ve izotonik salin sıvısı içine K eklenmesi serum hiperozmolalitesinin azalmasını sağlamayacak bir hipertonik sıvı oluşumuna neden olur. Bu yüzden böyle bir durumda yarı izotonik salin kullanımı daha doğru olur16. Sıvı elektrolit replasmanının başarısı yakın hemodinami takibi (kan basıncında artış), laboratuvar değerendirme, aldığı-çıkardığı sıvı ve klinik muayene ile takip edilir. Sıvı replasmanı ile tahmini sıvı açığı ilk 24 saat içinde yerine konulur. Kardiyak ve renal yetersizliği olan hastalarda pulmoner ödem gelişiminin önlenmesi için sıvı replasmanı sırasında yakın takip yapılmalıdır. Özet kutusu Sı vı replasmanı ile tahmini sı vı açı ğı ilk 24 saat içinde yerine konur.

Bölüm 3

Kan glukoz konsantrasyonu 300 mg/dl'ye indiğinde insülin uygulamasına düşük dozdan devam ederken hipoglisemi gelişimini önlemek için %5 dekstroz infüzyonuna başlanır. Bazı yazarlar %5 dekstroz yerine % 5 dekstroz + %0.45 NaCl karışım tedavisini tercih etmektedir1. Plazma ozmolalitesi 315 mOzm/kg olana dek ve hasta mental olarak aktif olana kadar tedaviye bu şekilde devam edilmelidir.

İnsülin tedavisi

DKA’da olduğu gibi HHD’da plazma glukoz konsantrasyonunu düşürmek için da insülin tedavisi (sıvı hidrasyon tedavisi ile birlikte) temeldir (periferal glukoz kullanımından çok hepatik glukoz üretimini azaltarak etkili olmaktadır). İnsülin dozu ve kullanım şekli ile ilgili geçmişte pek çok çalışma yapılmıştır. Herhangi bir kullanım yolunun etkili olduğu gösterilmiştir (intravenöz, intravaskuler, subkutan) ancak dehidrate hastalarda vazokonstriksiyona bağlı emilim bozukluğundan çekinildiğinden intravenöz kullanım tercih edilmektedir. Reguler insülinin intravenöz sürekli infüzyonu, yarı ömrünün kısa olması ve kolay doz titrasyonu yapılabilmesi nedeni ile tercih edilmektedir. Doz açısından bakıldığında, düşük doz insülinin yüksek doz insülin kadar etkili olduğu ve hipoglisemi riskinin daha az olduğu görülmüştür17,18. Tip 2 diyabet tanılı hastaların çoğunda insülin direnci mevcuttur. HHD sırasında genellikle stres (karşıt düzenleyici hormon düzeylerinde artış), serbest yağ asitleri (FFA), hemokonsantrasyon, elektrolit eksiklikleri, keton cisimleri ve hiperozmolalite gibi eşlik eden faktörler insülin direncini artırırlar. Sadece sıvı elektrolit replasmanı bile tek başına karşıt düzenleyici hormonları azaltarak ve ozmolaliteyi düşürerek insülin direncinin kırılmasını ve hücrelerin insüline daha iyi yanıt vermesini sağlayabilir. Bu nedenle düşük doz insülin tedavisi, öncesinde sıvı ve elektrolit replasmanı yapıldığında daha etkili olmaktadır. Böylece ozmolalitenin azaltılması ve insülin etkinliğinin artırılması için yapılan başlangıç izotonik salin infüzyonu sonrası, insülin uygulanmasının ertelenmesine neden olabilecek tek durum serum potasyum seviyesinin <3.3 mEq/L olmasıdır. İnsülin, potasyumun hücre içine girmesine neden olarak hipopotaseminin ağırlaşmasına neden olabilir.

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Özet kutusu Düşük doz insülin tedavisi, öncesinde ya da beraberinde sı vı ve elektrolit replasmanı yapıldı ğında daha etkili olmaktadır.

İntravenöz reguler insülin infüzyonu

Başlangıçta reguler insülin 0.1 IU/kg bolus (80 kg bir insan için 8 ünite) intravenöz uygulandıktan sonra, 0.1 IU/kg/saat sürekli infüzyon ile devam edilir (80 kg bir insan için saatte 8 ünite). Başlangıçta yapılan bolus insülin infüzyonunun amacı insülin reseptörlerinin daha hızlı aktive edilmesidir19. Ancak yakın zamanda yapılan bir randomize çalışmada (DKA hastalarında) intravenöz insülin infüzyonunun 0.14 IU/kg/ saat dozunda yapıldığı hastalarda (80 kg bir kişi için saatte 11 ünite) bolus doza gerek olmadığı gösterilmiştir20. İnsülin infüzyonunu hazırlamak için kolay bir yöntem 500 ml %0.9 NaCl içerisine 50 IU reguler insülin konularak her 10 ml’sinde 1 IU olan bir solusyon hazırlanmış olur, daha sonra istenilen hızdan infüzyona başlanır (8 Ünite/saat istenirse 80 ml/saat). Düşük doz reguler insülin genellikle glukoz konsantrasyonunu saatte 50-70 mg/dl ya da daha fazla azaltır19,21. Daha yüksek insülin dozları muhtemelen insülin reseptörleri zaten doymuş olduğundan genellikle daha fazla hipoglisemik etki yaratmaz. Eğer ilk saat içinde serum glukoz düzeyleri başlangıça göre 50-70 mg/dl azalmazsa, insülin infüzyon dozu glukoz düzeylerinde kararlı bir düşüş izlenene kadar her saat iki katına çıkartılır. Serum glukoz düzeyleri yine düşmezse insülinin verildiğinden emin olmak için damar yolu kontrol edilmelidir. HHD hastalarında glukoz düşme hızı DKA hastalarına kıyasla daha belirgin olabilir. Bu hastalarda volum açığı daha fazla olduğundan başlangıç rehidrasyon tedavisi serum glukoz düzeyleri üzerine daha belirgin düzelme yapar. Serebral ödem riskini azaltmak için glukoz düzeylerinde daha hızlı düşme olmasından (saatte 50-70 mg/dl’den daha fazla) kaçınılmalıdır. Yukarıda da bahsedildiği gibi, serum glukoz düzeyi 250-300 mg/dl’ye ulaştığında intravenöz salin solusyonu %5 dekstroza çevrilir

Bölüm 3

ve insülin infüzyon hızı 0.02-0.05 IU/kg/saat hızına düşürülebilir (80 kg bir kişi için 1.4-4.0 IU/saat). Bu serebral ödem riskini azaltır.

İnsülin tedavisinin diğer uygulama yolları

İntravenöz insülin uygulaması mümkün değil ise (intravenöz damar yolunun bulunmaması ya da teknik problemler nedeniyle) intramuskuler (İM) ya da subkutan (SC) yöntemler de eşit derecede aktif olmakla birlikte etki başlangıcı biraz daha gecikmelidir17. DKA hastalarında SC ve İM insülin uygulamaları birçok çalışmada incelenmiştir ancak sonuçlar benzer bulunmuştur22. İntravenöz uygulama reguler insülinin subkutan uygulanması ile kıyaslandığında ilk iki saat içinde plazma glukoz düzeyinde (ve keton cisimlerinde) daha hızlı düşüş olduğu görülmüştür. Bu süreden sonra plazma glukoz ya da keton cisimlerinde düşüş hızında ya da glukozun 250-300 mg /dl düzeyine ulaşması ve diyabetik dekompansasyonun tamamen düzelmesi için geçen sürede belirgin bir fark izlenmemiştir.

Potasyum replasmanı

HHD hastalarında genellikle hiperglisemik dekompansasyona bağlı renal ve daha az olarak da gastrointestinal kayıplara bağlı olarak başlangıçta toplam vücut potasyumunda azalma vardır (Tablo 1.2). Renal potasyum atılımındaki artış başlıca glukoz ozmotik diürezine bağlı olup hipovolemi ile indüklenen hiperaldosteronizmden de etkilenir. Toplam vücut potasyumundaki açığa rağmen serum K konsantrasyonu genellikle normal ya da bazı olgularda başlangıçta yüksek olabilir. Bu durum insülin eksikliği ve hiperozmolalite nedeni ile hücre dışına potasyum çıkışı olması nedeniyledir. İnsülin uygulanması ile potasyum dağılımındaki bu değişiklik hızla düzelir, serum potasyum konsantrasyonu dramatik şekilde düşer. Bu nedenle HHD tedavisinde serum potasyum seviyesinin yakın takibi çok önemli bir yer tutmaktadır23. Eğer başlangıç serum potasyum konsantrasyonu >5.3 mEq/l üzerinde ise infüzyon sıvılarına ekstra potasyum eklenmez. Serum potasyum konsantrasyonu <5.3 mEq/L olan hastalarda genellikle yeterli idrar çıkışı olduğu varsayılırsa (>50 ml/saat) hipokalemi gelişmesini önlemek için replasman sıvılarının içine potasyum klorür (her 1 litrenin içine 20-30 mEq) eklenir. Hasta hemodinamik olarak stabil ise izotonik salin içine eklenen potasyum hipertonik solusyon oluşmasına neden

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

olarak serum hiperozmolalitesinin düzelmesini geciktireceğinden yarı izotonik salin solusyonlar tercih edilir. Potasyum replasmanının hedefi serum potasyum düzeylerini 4.0-5.0 mEq/L arasında tutmaktır1,3. Başlangıçta hipopotasemik olan hastalarda (serum konsantrasyon <3.3 mEq/L), potasyum replasmanı daha acildir. Bu hastalarda hızla potasyum replasmanı gerekir (20-30 mEq/saat), bunun için genellikle 40-60 n mEq/L yarı izotonik solusyon içine konularak verilir. İnsülin tedavisi ile hipokalemi kötüşebileceğinden olası aritmi, kardiyak arrest ve solunum kas zayıflığının önlenmesi için insülin uygulaması potasyum seviyesi >3.3 mEq/L olana kadar ertelenmelidir24. Özet kutusu Başlangıçta hipopotasemik olan hastalarda (serum K konsantrasyon <3.3 mEq/L), serum potasyum konsantrasyonu düzeltilene kadar insülin tedavisi ertelenir.

Fosfat replasmanı

Belirgin bir toplam serum fosfat düzeyi açığına rağmen (Tablo 1.2), birçok hastada normal ya da artmış serum fosfat seviyeleri mevcuttrur14. Potasyum dengesinde olduğu gbi insülin tedavisi başlandıktan sonra genellikle asemptomatik olan hipofosfatemi ile sonuçlanan fosfat düşüşü ortaya çıkar. Miyoglobinüri ile birlikte klinik olarak belirgin hemoliz ve rabdomiyoliz, hipofosfateminin nadir görülen komplikasyonlarıdır. HHD’nin tedavisinde fosfat kullanımı ile ilgili çalışma yoktur. DKA hastalarında yapılan randomize prospektif çalışmalarda ise fosfat replasmanının klinik sonlanımlar üzerine olumlu etkisi gösterilmemiş, aşırı fosfat uygulanmasının ise hipokalsemi ve hipomagnezemiye neden olabildiği görülmüştür25. Kardiyak yetersizliği olan, anemi ya da respiratuvar yetersizliği olan ve serum fosfat düzeyi <1.0 mg/dl'nin altında olan hastalarda hipofosfatemiye bağlı potansiyel kardiyak ve iskelet kas zayıflığını, respiratuvar depresyonu önlemek amaçlı dikkatli fosfat replasmanı yapmak gerekebilir. Gerektiğinde her bir litre replasman sıvısı içine 20-30 mEq potasyum fosfat eklenebilir. Ağır hipofosfateminin tedavisinde güvenli kabul edilen en yüksek fosfat replasman hızı 4.5 mmol/ saattir (1.5 ml/saat potasyum fosfat).

Bölüm 3

Komplikasyonların önlenmesi

Hiperglisemi krizlerinin insülin ile tedavisinde en sık görülen iki komplikasyon hipoglisemi ve hipokalemidir. Düşük doz insülin uygulaması, potasyum replasmanı ve dikkatli takip ile bu komplikasyonlar belirgin olarak azalmıştır27,28. Sık aralıklı kan glukoz takibi (her 1-2 saatte bir) hipogliseminin fark edilmesi için gereklidir, çünkü uzun süredir hiperglisemik olan hastaların çoğunda hipoglisemi geliştiğinde terleme, sinirlilik, halsizlik, açlık ve taşikardi gibi adrenerjik belirtiler görülmemektedir. Diğer bir komplikasyon subkutan insülin uygulamasına geçilmeden intravenöz insülin infüzyonunun kesilmesi sonucu ortaya çıkabilen hiperglisemidir. Bu da tedavi protokollerine dikkatlice uyulması ile azalmaktadır3. Hiperglisemik krizin en ciddi iki komplikasyonu serebral ödem ve trombotik komplikasyonlardır. Serebral ödem, en sık DKA’lı küçük çocuklarda gelişmekte olup HHD tanılı yetişkinlerde oldukça nadir olarak bildirilmektedir. Ancak yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir (%2040). Semptom ve bulgular değişken olup baş ağrısı, yavaş gelişen bilinç bulanıklığı, nöbetler, sfinkter inkontinansı, papiller değişiklikler, papilödem, bradikardi, kan basıncında artış, respiratuvar arrest ile karakerizedir. Burada sorumlu mekanizmanın serebral iskemi/hipoksi, çeşitli inflamatuvar belirteçlerin üretimi, serebral kan akımında artış, hücre membranından iyon transportunun kesintiye uğraması, ekstraselluler ve intraselluler sıvılarda hızlı yer değişimi sonucu meydana gelen ozmotik değişiklikler olduğu düşünülmektedir. Aşırı hidrasyondan kaçınılması, plazma ozmolalitesinin hızlı düşürülmemesi, serum glukozunun dereceli olarak azaltılması, hastanın serum ozmolalitesi normale dönene ve mental durumu düzelene kadar serum glukoz seviyesinin 250-300 mg/dl arasında tutulması ile bu durumun gelişmesi önlenebilir. Tedavi önerilerinde klinik değerlendirme esas alınmaktadır. Serebral ödem tedavisinde mannitol infüzyonu (0.25-1.0 g/kg), hipertonik salin infüzyonu (30 dakikada 5-10 ml/kg %3 normal salin) ve mekanik ventilasyon önerilir29. Bu yaklaşımlar plazma ozmolalitesini artırarak sıvının ozmotik hareketi ile beyinden dışarı atılmasını ve serebral ödemin azalmasını sağlar30.

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Özet kutusu • Hiperglisemik kriz tedavisi gören bir hastada yavaş gelişen bilinç bulanıklı ğı durumunda serebral ödem olası lı ğı açı sından dikkatli olunmalı dır. • Aşı rı hidrasyondan ve plazma ozmolalitesinin hızlı düşürülmesinden kaçı nılması, serum glukozunun dereceli olarak düşürülmesi, hastanın serum ozmolalitesi normale dönene ve mental durumu düzelene kadar serum glukoz seviyesinin 250-300 mg/dl arasında tutulması serebral ödem gelişimine karşı alınması gereken önlemler olarak önerilmektedir.

HHD hastalarında ayrıca aşırı dehidratasyona, bozulmuş kardiyak atım hacmine ve hiperozmolalite sonucu artmış kan viskozitesine bağlı olarak tromboembolik komplikasyonlara eğilim mevcuttur. Artmış trombosit aktivasyonu, plazminojen aktivatör inhibitörü (PAİ)-1 aktivasyonu ve endotelyal disfonksiyon da bu duruma katkıda bulunur. Bazıları tarafından profilaktik subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanması önerilirken bazıları sadece klinik olarak belirgin tromboembolik olay geliştiğinde tedavi edilmesini önermektedir18. HHD'nin diğer bir potansiyel komplikasyonu rabdomiyolizdir ve muhtemelen ağır hiperozmolalite sonucu gelişmektedir18. Miyokard infarktüsü, inme, son dönem böbrek yetersizliği ya da hipotiroidi gibi diğer nedenlerin dışlandığı durumlarda serum kreatinin kinaz (CK) konsantrasyonunda belirgin artış (genellikle >1000 IU/L) olması ile tanı konulur. Dolaşımdaki miyoglobine bağlı renal hasar gelişimini önlemek için yoğun hidrasyon yapılır, bazı durumlarda diyaliz de gerekli olabilir.

Takip

HHD tanılı hastalarda hiperglisemik kriz düzelene kadar yoğun intravenöz sıvı/elektrolit ve insülin tedavisi yapılmalıdır. HHD düzelme kriterleri serum ozmolalitesinin <315 mOzm/kg olması, bilinç durumunun normale dönmesi, hastanın yemek yiyebilmesi olarak tanımlanır.

Bölüm 3

Özet kutusu HHD düzelme kriterleri: • Serum ozmolalitesinin < 315 mOzm/kg düzeyine gelmesi • Normal bilinç durumu • Hastanın oral yoldan beslenebilmesi

Bu kriterler olduğunda subkutan insülin tedavisine başlanabilir. İnsülin yarılanma ömrü 8-9 dakikadır. Bu nedenle subkutan insülin tedavisine geçilirken hiperglisemi rekürrensinin önlenmesi için subkutan insülin uygulamasını takiben intravenöz insülin tedavisine 1-2 saat devam edilmesi, sonra kesilmesi önerilmektedir3. Hasta oral besin alamıyor ise intravenöz insülin tedavisine devam edilmesi tercih edilir. Bilinen diyabet tanısı olan hastalar, altta yatan başka bir akut stres faktörü yoksa (akut miyokard enfarktüsü,inme gibi) ve kan glukoz düzeylerinin iyi konrol altında olduğu görülürse önceden almakta oldukları doz ile devam edebilirler. Daha önceden insülin kullanmamış hastalarda çoklu insülin tedavisi 0.5-0.8 IU/kg/gün dozunda, bazal ve bolus insülin olarak başlanır. Yeni insülin tedavi rejimi düzenlenen hastalarda iyi klinik değerlendirme ve yakın kan şekeri takibi çok önemlidir. Hastaneden taburculuk sonrası takip eden 2-3 ay süresince insülin tedavisinin devamı önerilir18. HHD tanılı hastaların çoğunda yeterli insülin vardır. Bu nedenle uzun dönemde oral antidiyabetikler ile başarılı şekilde tedavi edilebilirler. Düşük doz insülin ile mükemmel kan şekeri kontrolu ya da sık tekrarlayan hipoglisemilerin olması insülin bağımsızlığının bir göstergesidir. Ancak bunlar her zaman güvenilir değildir ve insülin kesilmeden önce hastanın tüm klinik ve biyokimyasal parametreleri dikkatlice değerlendirilmelidir.

Özet kutusu Subkutan insülin tedavisine geçilirken hiperglisemi rekürrensinin önlenmesi için subkutan insülin uygulandıktan sonra intravenöz insülin tedavisine 12 saat daha devam edildikten sonra kesilmesi önerilmektedir.

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Hastalara tavsiyeler

HHD yüksek mortalite oranı olan cidddi bir komplikasyondur. Etkilenen hastaların çoğu sosyal destek ve medikal yardıma ulaşımı sınırlı, beraberinde diğer hastalıkları da olan yaşlı bireylerdir. Olguların çoğu doğru hasta eğitimi, medikal hizmetlere ulaşımın kolaylaştırılması, araya giren hastalık dönemlerinde sağlık personeli ile etkili iletişimin kurulabilmesinin sağlanması ile önlenebilir. Hastalara yapılabilecek en doğru öneriler şunlardır: (Ayrıca bkz. Bölüm 8) • Akut bir hastalık sırasında asla insülin tedavisini kesmeyin ve olabildiğince çabuk bir sağlık kuruluşu ile iletişime geçin. • Evde kan şekeri takiplerini sıklaştırın ve gerektiğinde kısa etkili insülin tedavisi ile erken tedaviye başlayın. • Bulantı, kusma, diyare durumlarında bol sıvı alın ve dehidratasyondan kaçının. • Aile bireylerine, yaşlı hastaların bakıcılarına, bakım evleri çalışanlarına hastalık-günü uygulanacak kuralları hakkında eğitim verilmesi gerekmektedir.

Olgu çalışmaları Olgu çalışması 3.1

17 yıldır tip 2 diyabet tanılı 82 yaşında bir erkek hasta yakınları tarafından acil dahiliye polikliniğine son birkaç gün içinde gelişen ateş, konfüzyon, sağ ayak baş parmağında enfekte ülsere lezyon lezyon yakınmaları ile getirildi. Son 15 yıldır metformin ve glimeprid tedavisi almakta olan hastanın diyabet kontrolu yeterli değildi. Son zamanda evde kan şekeri ölçümü yapmamış ve en son 1.5 yıl önce bakılan HbA1c düzeyi %10.2 saptanmıştı. O dönemde insülin başlanması önerilmiş, ancak hasta kabul etmemişti. Aile bireyleri son zamanlarda fazla idrara çıktığını ve zamanla yorgunluk ve uyku halinde artış olduğunu söylemekteydiler. Acil polikliniğinde yapılan fizik muayenede, kan basıncı 84/52 mmHg, nabız hızı 112/dakika, ateş 38.4 °C (101.1°C) saptandı. Zaman ve yer oryantasyonı bozulmuştu. Cilt turgoru azalmış, mukozoları kuruydu. Laboratuvar değerlendirmesinde glukoz düzeyi 1120 mg/dl, sodyum 152 mEq/L, 5.4 mEq/L, bikarbonat 20 mmol/L, üre 84 mg/dl,

Bölüm 3

kreatinin 1.9 mg/dl,arter kan gazı normal,idrarda keton 1 (+) saptandı. Lökosit 18000/µL (%80 polimorf nüveli), hematokrit ve trombosit düzeyleri normaldi. CRP 122 mg/L (normal <5), eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) 85 mm/saat (normal 0-20) izlendi.

Tanı nı z nedi r ve aci l tedavi ne ol mal ı dı r? Hastanın oldukça yüksek kan glukoz düzeyleri ve dehidratasyon bulguları ile birlikte aşikar bir hiperglisemi krizi tablosunda olduğu görülmektedir. Asidozu yok ve minimal ketoz mevcut. Efektif serum ozmolalitesi 366.3 mOzm/kg gibi oldukça yüksek bir değerde hesaplanıyor [2x(Na)+glukoz (mg/dl)/18]. Dehidratasyon ve bilinç bulanıklığı varlığıyla da HHD için tüm kriterler karşılanmış oluyor. Muhtemelen bu krize zemin hazırlayan altta yatan etken, kronik kötü kontrollu diyabete eşlik eden enfekte başparmak ülseri olarak kabul edilebilir. Acilen yoğun hidrasyon tedavisi yapılmalı, insülin tedavisine başlanmalı ve ayaktaki enfeksiyonun tedavisi yapılmalıdır. EKG'de iskemi bulgusuna rastlanmadı ve sinüs taşikardisi izlendi. PA akciğer grafisi normal görüldü. Sağ ayak düz grafisinde osteomiyelit bulgusuna ratlanmadı. Kan ve yara sürüntü kültürleri alındıktan sonra IV antibiyoterapiye başlandı.

Hastaya aynı zamanda intravenöz sıvı tedavisi (ilk 1 saat içinde 1 L %0.9 normal salin infüzyonu) başlandı ve takip eden 2 saat içinde 1 L daha sıvı replasmanı yapıldı. Eş zamanlı olarak IV reguler insülin tedavisi uygulandı: 8 IU IV bolus insülin yapıldıktan sonra (yaklaşık 80 kg olarak kabul edildi) 8IU/saat IV sürekli insülin infüzyonuna başlandı.

Hasta, hastaneye yatırıldı. Kan şekeri düzeyi parmak ucundan saatlik olarak ve her iki saatte bir (elektrolit düzeyleri ile birlikte) yapılan laboratuvar ölçümleriyle takip edildi. Bir saat sonra,parmak ucu glukoz ölçümünde kan şekeri ölçüm cihazı 'HI' olarak yorumlandı. Tedavi eden doktor endişelendi ve hastanın durumunun yeterince iyiye gitmediğini düşünerek bir diyabet uzmanından konsultasyon istedi. Endişesinde sizce haklı mıydı?

Kan şekeri ölçüm aletleri genellikle kan şekeri düzeyleri 600 mg/dl üzerinde olan değerlerde ölçüm yapamamaktadır. Hastanın başlangıçtaki kan glukoz düzeyi 1120 mg/dl olup, saatlik kan şekerinde hedefle-

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

nen düşüş miktarı da 50-70 mg/dl olduğundan tedavi başlangıcından 1 saat sonra kan glukoz düzeyinin >600 mg/dl olması normaldir ve hastanın durumunda yeterince düzelme olmadığı anlamında yorumlanmamalıdır. Doktor laboratuvara plazmada glukoz düzeyi göndermeli ve hastanın durumundaki düzelme esas plazma glukoz düzeyi ölçümüne göre değerlendirilmelidir.

Bir saat sonra yapılan laboratuvar kontrolunde plazma glukoz düzeyi 970 mg/dl, serum K 4.1 mEq/L, Na 148 mEq/L, fosfat 2.3 mg/dl, üre 48 mg/dl ve kreatinin 1.3 mg/dl olarak izlendi.

Kan glukoz düzeyi tedavi ile uygun şekilde geriledi (2 saat içinde 150 mg/dl). IV sıvı tedavisi 500 ml/saat %0.9 normal salin olarak devam edildi, her 1 litre replasman sıvısı içine 20 mEq potasyum klorür eklendi. İnsülin infüzyonuna aynı hızdan devam edildi. Her iki saatte bir laboratuvar kontrolleri yapıldı (bkz. Tablo 1.3). Bilinç durumu ve hemodinamisi düzeldi (kan basıncı 112/74 mmHg saptandı). İki saat sonra kan glukoz düzeyi 800 mg/dl, serum K 4.5 mEq/L, Na 145 mEq/L olarak ölçüldü.

Hiperozmolalite azaldığından (334 mozm/kg civarında) ancak tam olarak düzelmediğinden (hedef yavaş yavaş <315 mOzm/kg altına indirmekti), sıvı tedavisi 250 ml/saat %0.45 normal salin olarak değiştirildi, potasyum replasmanı ile birlikte hidrasyona ve insülin infüzyonuna devam edildi.

Altı saat sonra kan glukoz düzeyi 290 mg/dl, serum K 4, 9 mEq/L, serum Na 138 mEq/L olarak ölçüldü. İnsülin infüzyon hızı 4 IU/saat olarak azaltıldı ve IV sıvı tedavisine %5 dekstroz %0.45 normal salin çözeltisi olarak 250 ml/saat hızından glukoz düzeyinin 250-300 mg/dl arasında tutulması hedeflenerek devam edildi.

Ertesi sabah hastanın bilinci açık ve oryantasyonu tamdı. Kan basıncı normal, kan şekeri düzeyi 240 mg/dl ve elektrolit düzeyleri normal sınırlardaydı. Bulantı ve kusma olmadan oral besin alabilmeye başlamıştı.

Bölüm 3

Regüler insülin 10 IU ve glarjin insülin 10 IU subkutan enjeksiyonu yapıldıktan 1 saat sonra IV insülin infüzyonu kesildi, 6 saatte bir kan şekeri takibi yapılarak subkutan glarjin ve regüler insülin tedavisine devam edildi. Aile bireylerine insülin uygulama teknikleri ve dozları konusunda eğitim verildi. Durumu düzelen hasta evde oral antibiyotik ve insülin tedavisine devam etmek üzere dört gün sonra hastaneden taburcu edildi. Bir hafta sonra poliklinik kontrolüne çağrıldı.

Kaynaklar

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

Bölüm 3

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi BÖLÜM 4

Stavros Liatis, Nikolaos Katsilambros

Hipogliseminin tanımı

Hipoglisemi normal düzeyin altında kan gukoz konsantrasyonu olarak tanımlanır. Fizyolojik açıdan bakıldığında kan glukoz düzeyi 54 mg/dl'nin altına düştüğünde üst düzey serebral fonksiyonlarda bozulma görülür1. Kan glukoz düzeyleri 65-70 mg/dl arasında olduğunda hipoglisemiye karşıt düzenleyici sistem yanıtı ortaya çıkmaya başlar2. Özet kutusu Klinik olarak hipoglisemi klasik Whipple triadı ile karakterizedir: düşük plazma glukoz düzeyleri ile ilişkili belirti ve bulguların varlı ğı, düşük plazma glukoz seviyesi saptanması (genellikle 65-70 mg/dl arasında) ve glukoz verilmesi ile belirtilerde düzelme olması.

Kan glukoz regulasyonunun fizyolojisi

Normal bireylerde kan glukoz düzeyleri, karmaşık ama hiyerarjik çalışan nöroendokrin mekanizmalar ile düzenlenir, glukoz, beyin için vazgeçilmez bir metabolik enerji kaynağı olduğu için bu gereklidir. Be-

Bölüm 4

Plazma glukoz mg/dl (mmol/L)

Klinik bulgu

Karşıt düzenleyici sistem yanıtı ya da fiziksel sonuç İnsülin salgılanmasının supresyonu

Semptom yok

Karşıt düzenleyici hormon salgılanmasının başlaması

Otomatik semptomlar Kognitif disfonksiyonun başlaması Nöroglikojenik semptomlar

EEG değişiklikleri Konuvisiyon koma

şekil 4.1 Hipogliseminin klinik bulguları ve normal karşıt-düzenleyici sistem yanıtları

yin yakıt depolama kapasitesi çok sınırlı olduğundan fonksiyonunun sürdürülmesinde sürekli glukoz alması gerekmektedir. Bu nedenle kan şekerinin düştüğü ya da düşmeye meyilli olduğu olgularda çeşitli karşıt düzenleyici yanıtlar devreye girmektedir28 (Şekil 4.1). Bu karşıt düzenleyici (kontrregulatuar) sistemin anahtar bileşenleri şu şekildedir: 1. Pankreatik β hücrelerinden insülin sekresyonunun baskılanması. Plazma glukoz düzeyi normal sınırlarda olduğunda bile kan şekerinde düşme eğilimi varsa (düzey <80 mg/dl) bu durum gerçekleşir. 2. Plazma glukoz düzeyi 65-70 mg/dl olduğunda pankratik α hücrelerinden glukagon sekresyonu artar. 3. Plazma glukoz düzeyi normal seviyelerin altına indiğinde (65-70 mg/dl) adrenomeduller epinefrin sekresyonu artar. 4. Ön hipofizden büyüme hormonu ve adrenokortikotropin sekresyonu artar.

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

Bu nöroendokrin yanıtlar, endojen glukoz üretiminde artış, periferik glukoz kullanımında azalma, lipoliz ve proteolizde artış ve plazma glukoz konsantrasyonunu artırmaya yöneliktir. Glukoz karşıt düzenleyici faktörlerin içinde en kritik role sahip olanların birkaç dakikada başlayan etkiler ile insülin, glukagon ve epinefrin olduğu vurgulanmalıdır. Kan şekeri düştüğünde devreye giren savunma mekanizmaları o kadar etkilidir ki diyabetik olmayan bireylerde hipoglisemi gelişimi oldukça nadirdir. Özet kutusu Diyabet hastalarında hem baskı lanamayan aşı rı düzeyde insülin fazlalı ğı (egzojen insülin uygulaması na bağlı ya da çeşitli ilaçlar nedeniyle artmış endojen insülin sekresyonu nedeniyle) hem de hipoglisemiye karşıt düzenleyici sistem yanı tı nın bozulmuş olması nedeniyle sık görülen bir klinik fenomen olan tekrarlayan hipoglisemi atakları görülebilmektedir.

Diyabet hastalarında hipoglisemi Düşük kan glukozuna karşıt düzenleyici yanıtın patofizyolojisi

Diyabet hastalarında hipoglisemi sıklıkla hipergliseminin düzeltilmesine yönelik uygulanan tedavinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkmaktadır. İyatrojenik hipoglisemi hastalarda iyi diyabet kontrolunun önündeki en büyük engellerden biri olarak kabul edilmektedir. Sorun hastalığın karakteristik özelliği olan insülin eksikliği aşırı düzeltildiğnde ortaya çıkmaktadır. Hipoglisemi, Tip 1 diyabetlide, T2DM’liye oranla çok daha sık görülmektedir. Birincisinde mutlak insülin eksikliği varken ikincisinde zamanla giderek kötüleşen relatif insülin eksikliği mevcuttur. Hipoglisemi eşik değerleri (karşıt düzenleyici mekanizmaların devreye girdiği plazma glukoz düzeyleri), diyabet hastalarında glukoz kontrol derecesine bağlı olarak değişir. Kötü glisemik kontrolu olanlarda eşik değeri daha yüksektir, kan şekeri sıkı kontrol altında tutulan bireylerde ya da sık hipoglisemi atakları olanlarda zamanla beynin glukoz alımını kolaylaştırmak için daha düşük seviyelere doğru bir kayma olduğu görülmektedir3,4.

Bölüm 4

Tip 1 diyabette hiç insülin sekresyonunun olmaması, hipoglisemiye karşı ilk savunma mekanizması olan “insülin sekresyonu baskılanması”nı devre dışında olması gerektir. Bu hastalarda plazma insülin düzeyleri direkt olarak dışarıdan uygulanmış olan insülinin emilim miktarına ve farmokokinetik özelliklerine bağlıdır. Ek olarak endojen insülin eksikliğinin hipoglisemiye glukagon yanıtının azalması (a hücresinin “komşuda kıtlık” bilinci) ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir. Glukagon salgılayan hücrelerin sağlam olması ve hipoglisemi dışındaki uyaranlarla glukagon sekresyonunun normal olması nedeniyle bunun muhtemelen bir sinyalizasyon defekti ile ilişkili olduğu düşünülmektedir5. Son olarak Tip 1 diyabet hastalarında hipoglisemiye epinefrin yanıtı bile azalmıştır, bunun karşıt düzenleyici sistemin eşik değerinin daha düşük plazma glukoz düzeylerine doğru kayması nedeniyle olduğu düşünülmektedir4. Uykuda ve egzersiz sonrası epinefrin yanıtı da benzer şekilde etkilenebilmektedir, ancak eşik değerdeki bu değişikliğin asıl nedeninin sık tekrarlayan iyatrojenik hipoglisemi ataklarına bağlı olduğu düşünülür6. Tip 2 diyabetlilerde hastalığın erken dönemlerinde karşıt düzenleyici sistem yanıtı göreceli olarak korunmuştur, ancak insülin eksikliği ilerledikçe ve insülin tedavisine başlanınca iyatrojenik hipoglisemi olaylarının sıklığı artmaya başlar. Tip 2 diyabet hastaları sıklıkla daha ileri yaş grubunda olduğundan ve hipogliseminin klinik sonuçlarına karşı daha duyarlı olduklarından, bu durumun karşıt düzenleyici sistemdeki yaşlanmanın bir sonucu olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlılarda (≥65 yaş) kan şekeri 60 mg/dl'nin altına düştüğünde karşıt düzenleyici sistem yanıtının azaldığı ancak daha derin hipoglisemi düzeylerinde (kan şekeri <50 mg/dl) bu yanıtın daha iyi korunduğu bildirilmiştir. Özet kutusu Hipoglisemi habersizliği (genellikle bir sendrom olarak tanımlanır), kişinin hipoglisemi varlı ğı nı fark edememesi nedeni ile kan şekerini düzeltmek için gerekli müdaheleleri gerçekleştirme yetisinden yoksun olması olarak tanımlanır. Hipoglisemi habersizliği (bozulmuş hipoglisemi farkındalığı da denir), diyabetlide azalmış epinefrin yanıtına ve sık tekrarlayan hipoglisemi ataklarına bağlıdır. Son zamanlarda geçirilmiş iyatrojenik hipoglise-

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

mi ataklar sonrası glukoz karşıt düzenleyici sistemin bozulmasının, hipoglisemi habersizliği gelişmesi ile sonuçlandığı ve bu durumun iyatrojenik hipoglisemik atakların sıklaşmasına yol açtığı bildirilmektedir. Bu kısır döngü, hipoglisemi ile ilişkili otonom bozukluk (HAAF) olarak adlandırılır. Bu kavram egzersiz ve uyku ile ilişkili otonom bozuklukları da kapsayacak şekilde genişletilmiştir. Hipoglisemiye sempatoadrenal yanıt dinamik bir süreç olduğundan HAAF geri döndürülebilir bir durumdur. Takip eden 2-4 haftalık süreçte kan şekeri düşüklüğünden sıkı bir şekilde kaçınılması ile HAAF geri döndürülebilir9. Özet kutusu Hipoglisemiye karşı bozulmuş glukoz karşıt düzenleyici sistem yanı tı, 2-4 hafta boyunca hipoglisemiden kaçı nılması ile geri döndürülebilir.

İyatrojenik hipogliseminin sınıflandırılması

Hipoglisemik olay sırasında sıklıkla doğrulayıcı bir plazma glukoz ölçümü yapılması mümkün olmamaktadır. Diğer durumlarda ise evde kan şekeri ölçümü ile hipogliseminin klinik semptomları arasında tutarsızlık olabildiği (muhtemelen karşıt düzenleyici sistemdeki bozukluklara bağlı) görülmektedir. Bu durumlar hem klinik pratikte hem de klinik çalışmalarda kafa karışıklığına yol açmaktadır. 2005 yılında Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) çalışma grubu diyabet hastalarında hipoglisemik olayların tanımlanması ve sınıflandırılmasında bazı kriterler öne sürmüştür10: • Ciddi hipoglisemi: Hastanın kendini tedavi etmesini olanaksız kılan, düzeltilmesi için üçüncü bir kişinin müdahalesini gerektiren tüm hipoglisemi epizodları bu şekilde sınıflandırıldı. Bu kategorinin alt grupları medikal yardım gerektiren olgular; nöbet ve/veya koma gelişimine yol açanlar olarak belirlendi. Oral ya da parenteral karbonhidrat ve/veya glukagon uygulanmasına yanıt alınması, olayın düşük glukoz konsanrasyonuna bağlı kabul edilmesi için yeterli kanıt olarak kabul edildiğinden plazma glukoz düzeyinin düşük olması şart değildir. • Dökumante edilmiş semptomatik hipoglisemi: Tipik hipoglisemi semptomları ile birlikte olan ve kan glukoz konsantrasyonunun ≤70 mg/dl olarak ölçüldüğü durumlar. • Asemptomatik hipoglisemi: Tipik hipoglisemi semptomları ile birlikte olmayan ancak plazma glukoz konsantrasyonunun ≤70 mg/dl olarak

Bölüm 4

ölçüldüğü durumlardır. Bazı uzmanlarca ≤70 mg/dl değerlerinin hipoglisemi olarak kabul edilmesi ile klinik önem taşıyan olayların sayısında gerçekte olduğundan daha fazla abartılı bir artışa yol açacağı düşünülmektedir11. Avrupa Tıbbi Ürünleri Değerlendirme Ajansı (EMEA) tarafından değişik tedavi rejimlerinin hipoglisemi riskinin değerlendirilmesinde ≤54 mg/dl düzeyindeki değerlerin kabul edilmesi önerilmiş, bunun belirgin hipoglisemi olaylarının saptanması için daha avantajlı olacağı düşünülmüştür12. Ancak bu yaklaşım bazı hipoglisemik olayların atlanmasına neden olabilmektedir. • Olası semptomatik hipoglisemi: Ölçülmüş bir düşük plazma glukoz düzeyi ile doğrulanmamış, bireysel sözel bildirime dayalı hipoglisemik olaydır. Sık hipoglisemik ataklar yaşayan hastalarda en sık görülen durum budur, tipik semptomların varlığına rağmen bu hastalar kan şekeri ölçümü yapmadan olayı düzeltmek için doğrudan karbonhidrat alımına başvururlar. • Relatiif hipoglisemi: Bir öncekinin 'tam zıttı' olan durumdur. Hasta tarafından hipoglisemi olarak yorumlanan semptomatik bir olay gelişmesine rağmen ölçülen plazma glukoz düzeyinin >70 mg/dl olarak saptanması olarak tanımlanır. Bu durum glisemik kontrol kötü olduğunda daha yüksek plazma glukoz düzeylerinde de hipoglisemi semptomlarının yaşanması ile açıklanmaktadır. Özet kutusu Klinik pratikte hafif ve şiddetli (ciddi) hipoglisemi arasındaki en önemli fark tüm şiddetli olmayan hipoglisemi olayları nın ilk gruba ait kabul edilmesidir. 'Orta dereceli hipoglisemi' terimi, günlük hayatta belirgin aksamaya yol açan ancak kişinin bireysel olarak tedavi edebildiği durumları tanımlamaktadır. Bu tanımlama belirsiz kabul edilmekte olduğundan artık pek kullanılmamaktadır.

Diyabet hastalarında iyatrojenik hipoglisemi sıklığı

İyatrojenik hipoglisemi diyabetlinin tedavisi sırasında ortaya çıkan sık görülen bir durumdur. Tip 1 diyabette Tip 2 diyabette, olduğundan çok

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

daha fazla görülmektedir, ancak Tip 2 diyabette de diyabetin süresi ve insülin eksikliğinin şiddeti ile doğru orantılı olarak oranlar artmaktadır. Bu durum, hastalarda ekzojen insülin kullanımını da içeren daha yoğun tedavilerin uygulanması ile açıklanabilir. Tip 1 diyabetliler genellikle hipoglisemiyi günlük hayatlarının bir parçası olarak benimserler. Optimal glisemik kontrolün sağlanması için (uzun dönem komplikasyonları azalttığı için Tip 1 diyabet tanılı hastaların tümünde önerilmektedir) yoğun insülin tedavisi uygulanmakta olan hastaların kabaca %10’unda plazma glukoz düzeylerinin 50-60 mg/dl'nin altında seyrettiği tahmin edilebilir13. Yoğun insülin tedavisi alan 176 Tip 1 diyabetli bireyin sürekli kan şekeri ölçümü ile izlendiği bir JDRF (Çocuk Diyabet Araştırma Vakfı) çalışmasında %8.5 oranında gece hipoglisemisi görüldüğü ve bunların %23’ünde hipoglisemi süresinin 2 saatten daha uzun sürdüğü saptanmıştır14. Diyabet Kontrol ve Komplikasyonları Çalışmasında (DCCT) ciddi hipoglisemi olaylarının sayısı yoğun tedavi alan grupta 100 hasta yılı başına 62 olarak bildirilmiş ancak konvansiyonel insülin tedavisi alan hastalarda bile çalışmanın 6.5 yıllık süresi boyunca bundan daha fazla sayıda hipoglisemik olay gelişmiştir16. Bazı kohort çalışmalarında şiddetli hipoglisemi sıklığı hasta yılı başına 1.0-1.7 olay arasında izlenmiştir16. Tip 2 diyabette hipoglisemi sıklığı oldukça değişken olup hastalığın heterojenitesi ve uygulanan tedavi modalitelerine göre değişmektedir. Yeni tanı alan hastalarda, ya da sadece diyet önerileri ve metformin monoterapisi ile tedavi edilmekte olan hastalığın erken dönemlerindeki hastalarda hipoglisemi nadiren görülür. Diğer taraftan şidedetli insülin eksikliği geliştiğinde ve tedavi rejimlerinde insülin kulllanılmaya başlandığında hipoglisemi sık görülen bir yan etki haline gelebilmektedir. UKPDS (Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması) çalışmasında sadece ciddi hipoglisemi atakları bildirilmiştir. Beklenildiği gibi, hastalığın ileri evrelerinde ve konvansiyonel tedaviye kıyasla yoğun insülin tedavisi almakta olan hastalarda hipoglisemi sıklığı daha fazla saptanmıştır.17 Tip 2 diyabet ile ilgili böyle 'büyük çalışma' olarak adlandırılan çalışmalarda (ACCORD, ADVANCE, VADT18-20) HbA1c’nin %6.5’in altına düşürülmesinin hedeflendiği, sıkı kan şekeri kontrolunun etkisi incelendiği çalışmalarda, yoğun tedavi kolunda ciddi hiperglisemi daha sık olup, belirgin şekilde değişiklik göstermekteydi: sırasıyla 100 hasta-

Bölüm 4

yılı başına 3.2,0.7 ve 9.0 olmak üzere izlendi. En az hipoglisemik olay diğer çalışmalara kıyasla (%75) insülin kullanımının en düşük olduğu (%40) ADVANCE çalışmasında izlendi. Bu noktada, klinik çalışmalardan elde edilen verilerin genel diyabetik populasyonunu yansıtmadığının vurgulanması gerekir. Bu çalışmalarda katılımcılar sıkı tedavi potokollerine tabi tutularak hipoglisemi atakları belirli kesin kurallara göre rapor edilmektedir. Diğer yandan gözlemsel çalışmaların çoğu hipoglisemi sıklığını retrospektif olarak hastanın hatırladığı kan şekeri düşüklüklerine göre kayıt etmekte olup bu kayıtlar da genellikle hatalı olabilmektedir. Ağır hipoglisemi atağı olan Tip 2 diyabet hastalarında, Tip 1 diyabet hastalarına göre acil tıbbi müdahale gereksinimi daha belirgin olabilir, çünkü Tip 1 diyabetik hastalar ağır hipoglisemi ataklarını genellikle evde kendi uygulamaları ile kontrol altına alabilmektedirler22. UK'da diyabet tanılı hastalarda yapılan bir anket sonucunda hastaneye başvuran hastaların %37'sinde başvuru nedeni hipoglisemi iken, ikinci en sık başvuru nedeni olan hiperglisemi başvuran hasta oranının %14.9 olduğu görülmüştür23.

Özet kutusu Hem hafif hem de şiddetli hipoglisemi atakları Tip 1 diyabette çok daha sıktır, Tip 2 diyabette ise hipoglisemi sıklı ğı uygulanan tedavi şekline ve insülin eksikliğinin derecesine göre değişir. Yoğun insülin tedavisi alan ileri Tip 2 diyabet hastalarında hipoglisemi sıklı ğı Tip 1 diyabet hastalarındakine yaklaşmaktadır.

Hipogliseminin klinik bulguları

Hipoglisemi semptom ve bulguları (Tablo 4.1) nonspesifik olup hipogliseminin derecesine, kan şekerindeki düşüş hızına, yaş, aktivite düzeyi, hastanın geçmiş deneyimleri ve HAAF varlığına göre değişkenlik gösterir. Hipoglisemik olay özellikle Tip 1 diyabet tanılı hastalarda olmak üzere her hastada bireysel farklılıklara göre değişik olarak yaşan-

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

maktadır. Ancak yine de semptomlar iki ana kategoride sınıflandırılabilir: otonom sinir sisteminin aktivasyonu (başlıca sempatoadrenal sistem) üzerinden ortaya çıkanlar 'otonom semptomlar', beyindeki nöronlarda glukoz azalmasına bağlı ortaya çıkanlar 'nöroglikopenik semptomlar' olarak adlandırılır (Tablo 4.1). Tablo 4.2’de hipogliseminin objektif olarak değerlendirilmesinde kullanılan ve en sık görülen 11 hipoglisemi semptomu gösterilmektedir (Edinburgh hipoglisemi skalasına göre)25.

Tablo 4.1 Hipogliseminin semptom ve bulguları Otonom semptomlar

Nöroglikopenik semptomlar

Tremor

Halsizlik, yorgunluk

Terleme

Baş dönmesi

Anksiyete

Konfüzyon

Bulantı

Konuşmada zorluk

Çarpıntı

Konsantrasyon güçlüğü

Titreme

Dalgınlık

Açlık

Sı caklık hissi

Parestezi

Davranış değişiklikleri Nöbetler Bilinç değişiklikleri

Otonom bulgular

Nöroglikopenik bulgular

Solukluk

Sıklıkla geçici fokal nörolojik defisit-

ler Terleme Taşikardi Midriazis Sistolik kan basıncında artış

Bölüm 4

Tablo 4.1 Hipogliseminin semptom ve bulguları

Otonom

Nöroglikopenik

Genel halsizlik

Terleme Çarpıntı Titreme Açlık

Konfüzyon Dalgınlık Garip davranışlar Konuşmada güçlük Koordinasyon bozukluğu

Başağrı sı Bulantı

Semptomlar glukoz kontrolunun 'kalitesine' göre farklı glukoz konsantrasyonlarında ortaya çıkar3,4. Kötü kontrollu diyabeti olan ve sık hipoglisemi atakları olmayan hastalarda genellikle otonom semptomlar daha erken ortaya çıkmaktadır (sağlıklı bireylerde hipoglisemi semptomlarının gelişmesine neden olacak plazma glukoz düzeylerinden daha yüksek glukoz düzeylerinde). Diğer taraftan sık hipoglisemi atakları yaşayan hastalarda (genellikle sıkı kan şekeri kontrolu olan hastalar) genellikle HAAF ya da hipoglisemi habersizliği olduğundan otonom semptom olmaz ya da çok hafiftir. Bu hastalarda hipoglisemi, genellikle tipik olarak daha düşük glukoz konsantrasyonları ile ortaya çıkan nöroglikopenik semptomlarla birliktedir ve bu durum şiddetli hipoglisemi riskini artırır. Özet kutusu • Hastalar tarafından hipogliseminin erken tanınması, spesifik semptomlardan bağımsız olarak, bireysel tedavi başarı sında ve nadiren ölümle sonuçlanabilen şiddetli hipoglisemi atakları nın önlenmesinde anahtar rol oynamaktadır. • Hipoglisemi habersizliği özellikle takip eden birkaç hafta içinde geri döndürülebileceğinden, spesifik tedavi gerektiren ciddi bir medikal durum olarak kabul edilmelidir.

İnsülin tedavisi alan hastalarda hipoglisemi için hazırlayıcı faktörler

İyatrojenik hipoglisemi, dolaşan insülin düzeylerinin (enjekte edilen insülinin tipine ve dozuna bağlı olarak) hastanın o an gereksinimi olan in-

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

sülin miktarını aştığı durumlarda ortaya çıkmaktadır. İnsülin tedavisi

alan hastalarda hipogliseminin en sık nedenleri gereken dozdan daha

fazla miktarda insülin uygulanması, öğün atlanması ya da kaçırılması, artmış (genellikle plansız) fiziksel aktivitedir26. Hipoglisemik bir atağın

değerlendirilmesinde diğer birçok faktör de göz önünde bulundurul-

malıdır (Kutu 4.1). Hipoglisemi habersizliği ağır ve tekrarlayan hipog-

lisemi ataklarının güçlü bir göstergesi olduğundan hastanın hipoglise-

mi semptomları yaşadığı eşik kan şekeri düzeylerinin belirlenmesine K utu 4.1 İnsülin tedavisi alan hastalarda hipoglisemi gelişimi ile ilişkili faktörler:

İnsüli n rej i mi • Aşırı insülin dozu o Yanlış karar (hasta ya da hekim tarafından9 o Uygulama öncesi hazırlıkta hata o İsteyerek yanlış yapma • İnsülin enjeksiyon zamanlamasında hata • Yanlış insülin tipinin kullanılması Ö ğün ya da ara öğünün atl anması /k açı rı l ması Artmı ş f i zi k sel ak ti vi te G ece nok turnal hi pogl i semi si Hi pogl i semi hab ersi zl i ği Aşı rı al k ol tük eti mi İl eri yaş grupl arı G l uk ok orti k oi d tedavi ni n k esi l mesi K i l o vermeye yönel i k di yet uygul amal arı B i rl i k te oral anti di yab eti k k ul l anı mı (b k z. b öl üm 5) K omorb i di tel eri n varl ı ğı : • Azalmış gıda alımı ile birlikte akut hastalık (gastroenterit vb.) • Renal yetersizlik • Hepatik yetersizlik • Gastroparezi • Adrenal yetersizlik • Demans • Psikiyatrik hastalık

Bölüm 4

özellikle dikkat edilmelidir. Genellikle kan şekeri hedeflerin bireyselleştirilmesi ve hipoglisemik atak anamnezi (özellikle ağır ataklar açısından) ve ciddi atakların tekrarlama riski dikkatli bir şekilde değerlendirildikten sonra kan şekeri hedeflerinin belirlenmesi önerilmektedir27. Sonuç olarak eşlik eden komorbiditeleri olan yaşlı hastalarda (özellikle kardiyak ve renal yetersizliği olanlarda) ya da yaşam beklentisi düşük olan hastalarda daha yüksek glisemik hedefler daha uygun olabilir27.

İyatrojenik hipogliseminin sonuçları

İki ana kategoride sınıflanabilir: 1. Akut hipoglisemiye ait sonuçlar 2. Kronik tekrarlayan hipoglisemiye ait sonuçlar

Akut hipoglisemiye ait sonuçlar

Akut hipoglisemi direkt olarak (beyine glukoz sağlanmasında azalma olması ile) ya da bilinç kaybı veya nöbetlere bağlı gelişen travmalar sonucu dolaylı olarak sağlığı tehdit eden sonuçlara yol açmaktadır. Örneğin araç kullanırken gelişen hipoglisemi dolaylı olarak trafik kazalarına yol açabilmektedir. Olguların büyük çoğunluğunda nöbetlerle ya da koma ile ortaya çıkmış olsa bile şiddetli bir hipoglisemik olay sonrası düzelme tamdır. Bazen bilincin düzelmesinin hemen ardından nörolojik anomaliler gözlenebilir ancak bunlar da daha sonra düzelir. Nokturnal hipoglisemi sonrası nadir de olsa, hasta sabah uyandığında hemiparezi ile karakterize hipoglisemik hemipleji olarak tanımlanan bir durum ortaya çıkabilir. Bu atak bir kaç dakika ya da saat içinde düzelir ve sonrasında tekrar edebilir28. Kalıcı nörolojik hasar ve ölüm nadir olarak bildirilmektedir29 ve genellikle aşırı miktarda insülin uygulaması ya da normoglisemi sağlanmasında gecikme ile ilişkilidir30. Hipoglisemi ile indüklenen kardiyovasküler olaylara bağlı gelişen ani ölüme yol açabilir. Tip 1 diyabet tanılı genç hastalarda 'yatakta ölüm sendromu' olarak tanımlanan beklenmeyen ani ölümlerden hipoglisemi sorumlu tutulmaktadır29. Diyabette kardiyovasküler riskin kontrol altına alınması hareketi çalışmasında (ACCORD) yoğun glisemik kontrol

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

kolunda görülen armış mortalite riskinin de hipoglisemik olaylarda artış ile ilgili olduğu düşünülmektedir18. Ancak bu iddia çalışma verilerinin post hoc analizi ile doğrulanamamıştır31. Hipogliseminin özellikle altta yatan kardiyovasküler hastalığı olanlarda, özellikle hücre içindeki kalsiyum miktarını artırarak ve serum K düzeyini düşürerek; önceden var olan uzun QT sendromunda QT aralığındaki uzamayı artırarak, çeşitli proaritmik etkilere neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle ani kardiyak ölüme yol açabilecek bir (kardiyak aritmi sonucu) durum olarak kabul edilmektedir. Ancak bu durum geniş çaplı klinik aaştırmalarla kanıtlanmamıştır32. Hipoglisemik olaylar ile iskemik kardiyak olayların arasındaki ilişkinin araştırıldığı küçük çaplı gözlemsel çalışmalarda hipoglisemi ve bu olaylar arasında bir ilişki olduğu iddia edilmiş ancak nedene yönelik henüz bir kanıt ortaya konmamıştır. şiddetli hipoglisemik atak sosyal açıdan bakıldığından küçük düşürücü olabilen, hastalar tarafından sinir bozucu, nahoş bir durum olarak kabul edilmektedir. Bu nedenlerle hastalarda anksiyete düzeylerinde artışa, sürekli hipoglisemi korkusu gibi psikolojik etkilere yol açarak kan şekeri kontrolunun bozulmasına neden olabilmektedir13.

Kronik tekrarlayan hipoglisemiye ait sonuçlar

Tekrarlayan şiddetli hipoglisemi atakları ile kognitif fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişki tartışma konusudur. Tip 1 diyabet hastalarında şiddetli hipogliseminin zeka katsayısında (IQ) azalma ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur34. Ancak diyabetlilerde tekrarlayan hipoglisemilerin kognitif performans üzerine etkisi geniş çaplı, iyi planlanmış, kontrollu çalışmalarda net değildir. Yoğun insülin tedavisinin hipoglisemik olaylarda artış ile birlikte olmadığı sürece kognitif disfonksiyona neden olmadığı, prospektif olarak yapılan çalışmalarda (18 yıla kadar takiplerde) gösterilmiştir35. İlginç olarak, farelerde tekrarlayan orta şiddetteki hipoglisemilerin beyini önceden hazırlayarak, nöronları şiddetli hipogliseminin yarattığı hasara karşı korumakta olduğu gösterilmiştir36. Bu durum muhtemelen gelişmekte olan beyinde daha farklıdır. Tip 1 diyabetli çocuklarda hipoglisemiye bağlı nöbetler nedeni ile bazı ilgi alanları olumsuz yönde etkilenmektedir37.

Bölüm 4

Ortalama 65 yaşında olan 17.000 Tip 2 diyabet hastasının takip edildiği bir kohort çalışmasında şiddetli hipoglisemi atakları ile demans riskinde artış arasında bir ilişki olduğu görülmüştür38. Özet kutusu Küçük çocuklarda şiddetli hipoglisemi atakları nın önlenmesi çok önemlidir ve bu nedenle kan şekeri hedeflerinin biraz daha yüksek olarak belirlenmesi daha uygundur. Benzer şekilde yaşlı hastalarda da tekrarlayan hipoglisemi atakları nedeniyle beyin hasarı gelişme riski vardır.

İnsülin tedavisi ile ilişkili hipogliseminin tedavisi

şu adımlardan oluşur: • Normal plazma glukoz düzeylerinin sağlanması • Kısa dönemde relapsın önlenmesi • Uzun dönemde tekrarlayan atakların oluşmasının önlenmesi

Normal plazma glukoz düzeylerinin sağlanması (şekil 4.2)

şiddetli olmayan hipoglisemide plazma gluokoz seviylerinin normal düzeyin üstüne çıkarılmasında oral karbonhidrat alımı genellikle yeterlidir. İnsülin tedavisi başlanan diyabet hastalarına hipoglisemi semptomları ve tedavisi hakkında eğitim verilmelidir. Bu hastalara evde kendi başına kan şekeri ölçümü ile kan şekeri takibi yapmaları mutlaka önerilmelidir27. Hipoglisemiden şüphelenildiğinde, kan şekeri ölçüm aletleri ile ölçüm yapılarak düşük kan şekeri düzeyinin doğrulanması önerilmekle birlikte bu her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle klinik pratikte hafif hipoglisemik atakların çoğu 'olası semptomatik hipoglisemi' olarak sınıflandırılmaktadır. Diğer yandan hipoglisemi habersizliği olan hastalar, hafif hipoglisemi ataklarını ancak evde kan şekeri ölçümleri sırasında fark etmektedir. Bu olaylar 'asemptomatik hipoglisemi' olarak sınıflandırılır ve semptomatik olan hipoglisemiler gibi hızla tedavi edilmeleri önerilmektedir.

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

şiddetli (ciddi) hipoglisemi

(a)

Hasta yutamıyor

Hasta yutabiliyor

Glukagon temin edilebiliyor

Oral CHO ver

Bilincin düzelmesi, Takip et gerekirse tedaviyi tekrarla

Hasta hala konfüze

Hastaneye yatır

Glukagon temin edilemiyor

Oral mukozaya şekerli bir madde sık

Glukagon 0.5-1 mg SC veya IM

Bilinç açıldı

Bilinç hala kapalı

Bilinç açıldı

Bilinç hala kapalı

Oral CHO ver

Hastaneye yatır

Oral CHO ver

Hastaneye yatır

Hastaneye yatır (b)

şiddetli hipoglisemi Hasta yutabiliyor

Hastanın bilinci kapalı ya da yutamıyor

% 35-50 glukoz 20-50 ml ver % 10-20 glukoz ile 50-200 ml/saat sürekli IV glukoz infüzyona başla

Oral CHO ver

Tamamen düzelme Tamamen düzelme Taburcu etmeyi düşün

Hasta hala konfüze ya da hipoglisemik

% 10-20 glukoz 50-200 ml/saat sürekli IV glukoz infüzyonu başla ileri tetkik/takip

Hasta hala konfüze ya da bilinci kapalı

2-3 saat takip ettikten sonra taburcu etmeyi düşün

IV bolus glukozu tekrar et IV glukoz infüzyonunu hızlandır

Tamamen düzelme

Hasta hala konfüze ya da bilinci kapalı

2-3 saat takip ettikten sonra taburcu etmeyi düşün

Hasta hala hipoglisemik

Hasta normo ya da hiperglisemik

Yavaş glukoz infüzyonuna devam et Bilinç kapalılığının diğer nedenlerini araştır

IV glukortikoid (100-200 mg hidrokortizon) hipoglisemikse hipoglisemi tedavisine devam et

şekil 4.2 İnsüline bağlı şiddetli iyatrojenik hipogliseminin tedavisi: a. ayaktan hastalarda b. acil polikliniğinde. CHO, Karbonhidrat; SC, subkütan; IM, intramüsküler.

100

Bölüm 4

Özet kutusu Hafif hipoglisemi atakları, hızla hayatı tehdit eden şiddetli hipoglisemi atakları na dönüşebileceğinden hastaların hafif atakların tedavilerini de ihmal etmemeleri önemlidir. Kompleks karbonhidratlar kan şekerini zamanında düzeltmekte yetersiz kalabileceğinden, hızlı emilen basit karbonhidratlar daha çok tercih edilir. Glukoz tabletleri (genellikle her biri 5 gr'dır) etkili olup özellikle iyi eğitimli Tip 1 diyabet hastaları tarafından tercih edilmektedir. Alternatif oarak kullanıma hazır olarak bulunabilen glukoz ya da sukroz içeren meyve suları da kullanılabilir39. α-glukozidaz inhibitörleri ile birlikte insülin kullanan hastalara, bu ilaçlar disakkaridlerin çözünmesini geciktirdiğinden, saf glukoz içeren tablet ya da içecekler (sukroz ya da fruktoz gibi) kullanmaları önerilir. Özet kutusu Şiddetli hipoglisemi hayatı tehdit eden bir durum olup acil tedavi gerektirir. Şiddetli hipoglisemi bireyin kendi müdahelesi ile kontrol altına alınamayan kan şekeri düşüklüğü olarak tanımlanır (bkz. Hipoglisemi sınıflaması). Eğer bir hastanın bir başka kişinin yardımı ile oral karbonhidrat alabilme imkanı varsa düşük plazma glukoz düzeyinin yükseltilmesinde bu yöntem tercih edilebilir. Hafif ataklar için de aynı kural geçerlidir, ancak daha fazla miktarda basit karbonhidrat (20 gr yerine 4050 gr) verilmesi gerekir. Komada olan ya da ileri derecede konfüze olan veya işbirliğini reddeden hastalarda parenteral tedavi önerilir. Bu glukagon enjeksiyonu ya da intravenöz glukoz infüzyonu ile yapılabilir. Özet kutusu Günlük aktiviteler sı rasında gelişen hipoglisemik ataklarda glukagon tercih edilir, kişinin yanında bulunan bireyler (aile bireyleri, yakın arkadaş, oda arkadaşı, okul personeli, çocuk bakı cı sı vb.) bu durumları zamanında fark edebilme ve doğru müdahale edebilme konusunda eğitilmelidir.

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

101

Kan şekeri ölçüm aleti bulunabilirse düşük plazma glukoz düzeylerinin doğrulanması için kan şekeri ölçümü önerilmektedir. Sonrasında Glukagon 1 mg intramuskuler ya da subkutan olarak uygulanmalıdır. Glukagon kiti kullanıma hazır halde bulundurulmalı ve hasta yakınları glukagon enjeksiyonu hakkında bilgilendirilmelidir. Başarılı bir glukagon tedavisi için glukagon kiti kolay ulaşılabilir bir yerde tutulmalı ve uygulayan kişi tarafından soğukkanlılıkla ve doğru şekilde yapılmasına özen gösterilmelidir. Kan şekeri ölçüm aleti yok ise bilinci kapalı olan hastalara glukagon yine de uygulanmalıdır. Koma hali hipoglisemi değil de hiperglisemiye bağlı olsa bile (ketoasidoz olsun ya da olmasın) uygulanan glukoz hipogliseminin düzelmesini sağlarken hiperglisemide belirgin bir kötüleşmeye yol açmayacaktır. Hiperglisemik koma genellikle birkaç saat ya da gün içinde ilerleyici şekilde gelişir. Tersine hipoglisemi ise ani olarak birkaç dakika içinde gelişmektedir. Ek olarak hipoglisemide, hiperglisemiden farklı olarak cilt nemlidir, derin tendon refleks artmıştır ve midriazis mevcuttur. On-onbeş dakika içinde bilincin düzelmesi ve plazma glukoz düzeylerinin normale dönmesi beklenir. Hastada glukagon uygulanmasına bağlı sık rastlanan bir yan etki olan bulantı-kusma gelişebilir. Ancak bu semptomlar sadece birkaç dakika kadar sürer. Glukagon enjeksiyonu yapılamıyorsa (ve intravenöz glukoz uygulama olanağı yoksa) bilinci kapalı hipoglisemik bir hastada acil personel beklenirken yapılabilecek başka bir seçenek var mıdır? Bazı uzmanlar bu durumda hasta yakınlarına, hastanın başını yatağa yan yaslanmış bir şekilde koyduktan sonra yanak mukozası ile dişleri arasına glukoz içerikli bir madde (küp şeker, bal, glukoz jeli, şurup vb.) koyarak sıkıştırmalarını önermektedir, ancak böyle bir durumda hipoglisemiden çok daha ciddi sonuçlara yol açabilecek aspirasyondan kaçınabilmek için oldukça dikkatli olunması gerekir. Eğer glukagona hiç yanıt yoksa intravenöz glukoz uygulanmalıdır. Glukagon, glukojenolizi aktive ederek etkili olduğundan aşırı alkol kullanımında, uzun süreli açlık durumunda ve karaciğer yetersizliğinde etkili olmayabilir. Ek olarak glukagon aynı zamanda insülin sekresyonunu da artırdığından Tip 2 diyabette kullanımı daha az faydalıdır13.

102

Bölüm 4

Özet kutusu Acil tıpta, şiddetli hipoglisemi intravenöz glukoz infüzyonu ile tedavi edilmelidir. Acil poliklinikte şiddetli hipogliseminin tedavisi ile ilgili klinik çalışmaların sonuçlarına dayalı hiç bir spesifik kılavuz yoktur. Bazı uzmanlar 20-50 ml %50 glukoz çözeltisinin intravenöz bolus uygulanması önermektedir. Diğerleri %50’lik glukoz solusyonu ekstravaze olduğunda dokular üzerine toksik etki yapabileceğinden daha yüksek miktarda (75-200 ml) ama daha seyreltilmiş bir glukoz çözeltisinin (%10-20) verilmesini tavsiye etmektedir30. Bizde genellikle %35 glukoz çözeltisinden 50 ml, (17.5 gr glukoz içermekte olup) bolus olarak kullanılmaktadır. Bu miktar, olguların çoğunda bilincin düzeltilmesinde ve plazma glukoz düzeylerinin normale döndürülmesinde yeterli olmaktadır. Ekstravazasyona bağlı doku hasarı hiç izlenmemiştir. Bazı önerilere göre, bolus glukoz enjeksiyonu sonrası hipogliseminin derecesi ve hastanın tedaviye yanıt durumuna göre, %10-20 glukoz çözeltisi ile 50-200 ml/saat hızından sürekli glukoz infüzyonuna devam edilmelidir. Başlangıç glukoz uygulamasından 10-15 dakika sonra kan şekeri tekrar ölçülmeli ve yine düşük saptanırsa bolus infüzyon tekrarlanmalıdır. Plazma glukoz düzeyi düzelmiş ancak bilinç hala bulanık ise glukoz infüzyonuna yavaş hızda devam edilmelidir. Bilinç kapalılığının diğer nedenleri de araştırılmalı, ancak hipoglisemi sonrası beyin fonksiyonlarının tamamen normale dönmesinin genellikle birkaç dakika hatta saat sürebileceği de unutulmamalıdır. Nörolojik tutulumun uzun süre devam ettiği ve hipoglisemiden başka bir neden bulunamayan nadir olgularda, bazı uzmanlar deksametazon kullanımını önermektedir40.

Kısa dönemde nüksün önlenmesi

Akut hipoglisemik bir olay sonrası plazmada glukozun normale dönmesi oral ya da parenteral karbonhidrat uygulanması ya da glukagon enjeksiyonundan kısa bir süre sonra sağlanır. Ancak bazı olgularda hipogliseminin tekrarlama eğiliminde olduğu akılda tutulmalıdır, bu eğilim başlangıçta plazma glukozunda düşmeye neden olan etyolojiye bağlıdır (Kutu 4.1).

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

103

Özet kutusu Hipoglisemik atakların yönetiminde en önemli unsur kan şekeri düzelmesi sağlandıktan sonra da takiplere devam edilmesidir.

Hipogliseminin evde kendi başına tedavisi sırasında hastalara karbonhidrat alımından 15 dakika sonra kan şekerlerini tekrar ölçmeleri ve kan şekerinde düşmeye eğilim varsa tedaviyi tekrarlamaları önerilmektedir. Bir sonraki öğüne kadar 1 saatten daha uzun bir süre varsa hipogliseminin nüksünü önlemek için küçük bir miktarda kompleks karbonhidrat alınmasıda (sandviç ya da birkaç adet meyva vb.) uygun olabilir. Glukagon ile tedavi edien şidddetli hipoglisemide bilinç durumu düzelir düzelmez hepatik glukojen depolarının doldurulması ve hipoglisemik atağın terarlamasının engellenmesi amacıyla 20-40 gr kadar glukoz alınması önerilir. Takip eden bir kaç saat boyunca hastalara sık aralıklı kan şekeri takibi (yarım saatte bir) tavsiye edilmektedir. Acil poliklinikte tedavi edilen ciddi hipoglisemide bolus glukoz infüzyonu sonrası sık aralıklı kapiller kan şekeri ölçümü ile birlikte %1020 glukoz çözeltisi ile sürekli infüzyon yapılması önerilir. Hastanın ne zaman taburcu olacağına, hipoglisemiye neden olan altta yatan etyolojiye, mevcut komorbiditelere, hastanın yaşına ve tedaviye cevap durumuna göre karar verilir (Kutu 4.1). şiddetli hipoglisemik atağa yol açan nedenin bulunması çok önemlidir. Yukarıda belirtildiği gibi iyatrojenik hipoglisemi, uygulanan insülin ihtiyaç duyulan insülin miktarını geçtiğinde ve karşıt düzenleyici sistem hormonlarının kan glukoz düzeylerinde düşmeyi önlemekte yetersiz kaldığı durumlarda ortaya çıkar. İnsülin tedavisi alan hastalarda görülen hipogliseminin en sık nedenleri yanlış insülin dozu, öğün atlanması, artmış fiziksel aktivitedir. şiddetli hipoglisemik atakların değerlendirilmesinde göz önünde bulundurulması gereken diğer faktörler kutu 4.1 gösterilmiştir.

104

Bölüm 4

Özet kutusu İnsülin ile tedavi edilen ve iyatojrenik hipoglisemi görülen hastalar, fonksiyon kapasiteleri normale dönmüşse, oral beslenmeye başlayabilmişlerse, glukoz infüzyonu kesildikten sonra plazma glukoz düzeyi 1 saat boyunca kararlı olarak 100 mg/dl üzerinde seyrederse ve major komorbiditeler yoksa acil polikliniğinden güvenli olarak taburcu edilebilirler.

Ek bir önlem olarak ileri yaş gruplarındaki hastaların sonraki 24 saat boyunca gözlem altında tutulmaları önerilmektedir. İnsülin ile birlikte oral antidiyabetik tedavi almakta olan hastalarda da ileri gözetim gerekebilir (bkz. Bölüm 5). Ancak tüm hastalar için takip kriterleri bireyselleştirilerek hepsi dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir.

Uzun dönemde tekrarlayan atakların önlenmesi

Tekrarlayan hipoglisemi atakları diyabet tedavisinin dikkatlice gözden geçirilmesini ve hastanın bir diyabetolog ya da endokrinologa yönlendirilmesini gerektirebilir. Kutu 4.1'de listelenen faktörler kadar hipoglisemi öncesi ve hipoglisemi sırasındaki şartlar da sonradan tekrarlayan hipoglisemi ataklarının olmaması için tek tek gözden geçirilmelidir. HAAF ve hipoglisemi habersizliği, şiddeti hipoglisemi gelişimi açısından risk faktörleri olduğundan bu durumların varlığı özellikle araştırılmalıdır. Hipoglisemi habersizliğinin tanınmasında genellikle dikkatli bir anamnez alınması yeterli olmaktadır. Diğer bazı olgularda sık aralıklı evde kendi başına kan şekeri ölçümü, hatta sürekli subkutan glukoz ölçümü ile takip gerekebilir. Tekrarlayan hipoglisemi atakları olan hastaların ve hipoglisemi habersizliğinin tedavisi bu kitabın kapsamı dışında olup okuyucunun bu konularla ilgili yakın zamanda yayınlanmış geniş çaplı derlemelere başvurması önerilir8,42.

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

105

Olgu çalışmaları Olgu 4.1

Tip 2 diyabet tanılı 65 yaşında bir erkek hasta acil dahiliye polikliniğine saat 22:30'da başvurdu. Kendisine yaklaşık yarım saat önce yanlışlıkla uzun etkili insülin analogu olan insülin glarjin yerine 75 IU hızlı etkili insülin analogu olan insülin lispro uyguladığını belirtti. Hasta 17 yıldır tip 2 diyabet tanılıydı ve son 3 yıldır bazal insülin tedavisi almaktaydı. 4 ay önce kötü kan şekeri kontrolu nedeniyle her öğün öncesi insülin lispro 8 IU dozundan başlanarak kademeli olarak 12 IU dozuna çıkarılmıştı. Glarjin dozu her akşam yatmadan önce 75 IU olarak belirlenmişti. Bir ay önce HbA1c %7,3 olarak ölçülmüştü. Hasta 8 yıl önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü ve 20 yıldır devam eden hipertansiyon hikayesi olduğunu belirtmekteydi. İnsülin tedavisinin yanı sıra aspirin, atorvastatin, karvedilol, ramipril, hidroklorotiyazid, amlodipin ve metformin tedavisi de almaktaydı. Hasta yaptığı hatayı enjeksiyondan sadece birkaç dakika sonra fark etmişti. Kapiller kan şekeri düzeyini ölçtüğünde 132 mg/dl olduğunu saptadı. 'Tatlı birşeyler' yemeye karar verdi ve 350 ml şekerli meyve suyu ile bir paket bitter çikolata tüketti, ancak halen 'fazla korkmuş' olduğundan en yakın hastaneye beşvurmaya karar verdi. Acil polikliniğe arabasını kendi kullanarak geldi. Başvuru sırasında kapiller kan şekeri 91 mg/dl ölçüldü, fazlasıyla korkmuş durumdaydı. Hafif sinüs taşikardisi (102 atım/dakika) dışında vital bulguları normaldi. Kilosu kendi ifadesine göre 92 kg ve boyu 1.72 m idi (VKİ=31.1 kg/m2).

B u hasta nası l tedavi edi l mel i ? Bu hasta ciddi hipoglisemi açısından büyük risk altındadır. Kan glukoz düzeyleri halen normal sınırlarda olmasına rağmen, yanlışlıkla enjekte etmiş olduğu yüksek dozda hızlı etkili insülinin enjeksiyon bölgesinden daha yeni emilmeye başlamış olduğu tahmin edilebilir. İnsülin lispro çoğu Avrupa ülkesinde ve Birleşmiş Amerika’da bulunabilen diğer hızlı etkili insülin analogları (aspart ve glulizin) gibi benzer bir etki-zaman profiline sahiptir. Subkutan enjeksiyon sonrası etki başlama süresi

106

Bölüm 4

20-30 dakika, maksimum etki süresi 90-120 dakika, toplam etki süresi ise 3-4 saat kadardır. Ancak tüm insülin tiplerinde olduğu gibi etki süresi güçlü şekilde uygulanan dozun miktarına bağlıdır. Literatürde 300 IU lispro insülinin subkutan enjeksiyonu ile bildirilmiş tek bir intihar girişimi olgusu vardır ve 11 saatten uzun süren uzamış şiddetli bir hipoglisemi tablosu ile sonuçlanmıştır43. Hasta yaklaşan şiddetli hipoglisemi nedeniyle hastaneye yatırıldı. Başvuru sırasında serum potasyum düzeyi 4.2 mEq/L saptandı. Hemen %20 glukoz çözeltisi ile 100 ml/saat hızından (saatte 20 gr glukoz gidecek şekilde) infüzyona başlandı. Hastaya aynı zamanda karbonhidrattan zengin bir öğün de verildi. Kapiller kan şekeri yakın takip edildi (her 30 dakikada bir). Başvurudan 1 saat sonra kapiller kan şekeri ölçümü 75 mg/dl ölçüldü. Glukoz infüzyon hızı 150 ml/saat'e çıkarıldı. Saat 01:30'da (başvurudan yaklaşık 3 saat sonra) plazma glukoz düzeyi 48 mg/dl olarak saptandı ve 50 ml %35 glukoz çözeltisi IV bolus olarak uygulandı ve %20 glukoz infüzyon hızı 200 ml/saate çıkarıldı. Serum potasyum 3.7 ölçüldü ve glukoz infüzyonu içine potasyum klorür eklendi. Gecenin geri kalan kısmında plazma glukoz ölçümleri 95 ve 155 mg/dl arasında seyretti. Sabah saat 07:00 da (hatalı insülin enjeksiyonundan 10 saat sonra) kapiller kan glukozu 181 mg/dl olarak ölçüldü. İnfüzyon hızı 100 ml/saat hızına düşürülerek hastaya kahvaltı verildi. Kahvaltıdan 1 saat sonra plazma glukozu 235 mg/dl ölçüldü ve glukoz infüzyonu durduruldu. Hasta, kan şekerinde düşme eğilimi izlenmediğinden 3 saat gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edildi. Önceki insülin tedavisine devam etmesi ve akşam 22:00’de insülin glarjin yapması söylendi. Farklı insülin tiplerini farklı odalarda tutması (lispro insülini mutfakta, glarjin insülini yatak odasında) önerildi. Hastayı takip etmekte olan diyabet uzmanı aranarak hastane yatışı hakkında bilgi verildi. Yorum İnsülin uygulamasında yapılan hatalar klinik pratikte nadir değildir ve reçetenin yazımında ve okunmasında, enjeksiyonun hazırlanması ya da uygulanmasındaki hatalardan kaynaklanabilmektedir. Bazal - bolus insülin tedavisi alan hastalar iki tip insülin kullanmaktadır ve sıklıkla

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

107

günde bir ya da iki kez bazal insülin (uzun etkili) ve birkaç kez öğün öncesi insülin (kısa etkili) şeklinde uygulanmaktadır. İnsülin tedavisi alan hastalara dikkatli bir şekilde insülin eğitimi verilmesi tüm insülin tedavi rejimlerinin özellikle de bazal-bolus insülin tedavisinin başarısı için mutlaka gerekmektedir. Kısa ve uzun etkili insülinlerin birbiriyle karıştırılması oldukça tehlikelidir (bu olguda da olduğu gibi) ve insülin üretici firmalar tarafından insülin tipine göre farklı renk ve şekillerde kalemler hazırlanmakta olsa da insülin kullanımı sırasında her zaman özel bir dikkat gösterilmelidir.

Olgu 4.2

28 yaşında bir erkek hasta gece saat 04:00'de acil polikliniğe glukagon uygulamasına rağmen gerilemeyen bir hipoglisemik olay sonrası başvurdu. Hastanın eşi olaydan 1 saat önce kocasının gece uykusunda bilincinin kapandığını fark ettiğini söylemekteydi. Hastaya 2 yıl önce Tip 1 diyabet tanısı konulmuştu. Bilinen başka bir sağlık sorunu yoktu. İnsülin tedavisi olarak, günde iki kez NPH insülin (sabah 24 IU ve akşam 18 IU) ve her öğün öncesi günde üç kez regular insülin olarak kullanmaktaydı. Sık hipoglisemi atakları olmakla birlikte özellikle son iki haftadır spor merkezine gitmeye başladıktan sonra hipoglisemi atakları sıklaşmıştı. Ancak daha önce hiç hipoglisemik olay nedeni ile hastaneye başvurmasına gerek olmamıştı. Hipoglisemi geliştiğinde, genellikle sinirlilik ve garip davranışlarının gelişmesinden ötürü eşi hemen hipoglisemiye girdiğini fark etmekteydi. Bir hafta önce de hastanın bir hipoglisemi atağı sırasında bilincinin tamamen kapandığı, ancak eşinin uyguladığı 1 mg subkutan glukagon enjeksiyonu sonrası hızla yanıt verdiği öğrenildi. Acil polikliniğe başvurmadan önce eşi tarafından evde yapılan kapiller kan şekeri ölçümünde cihaz 25 mg/dl’nin altındaki glukoz değerlerini ölçmediğinden 'düşük' olarak saptanmış. Hasta eşinin yaptığı glukagon enjeksiyonuna (1 mg) yanıt vermemiş. Dozu tekrar ettikten birkaç dakika sonra bilincini kazanır gibi olan hasta sonrasında iki kez kusmuş. Bu anda kan şekeri 26 mg/dl olarak ölçülmüş ancak konfüze ve saldırgan durumda olan hasta oral gıda alımını kabul etmemiş. Bu olaydan bir önceki gece hasta her zamanki gibi saat 23:00 'te 18 IU NPH insülin uygulamış. Eşiyle birlikte hafif bir akşam yemeği yemişler ve yanında bir şişe kırmızı şarap tüketmişler. Eşi bütün şişe-

108

Bölüm 4

den sadece bir ya da iki bardak içtiğini geri kalanı kocasının içtiğini belirtmekteydi. Ancak kocasının sık sık alkol alma alışkanlığı olmadığında ısrar etmekteydi. Acil poliklinikte hasta konfüze, dezoryante ve tüm müdahalelere karşı negatif bir tavır içindeydi. Kapiller kan şekeri 30 mg/dl ölçüldü. Bölümün personeli onu sakinleştirmeyi başardı ve 50 ml %35 glukoz çözeltisinin bolus intravenöz olarak uygulamasına anında yanıt verdi. Bulantısı oldu ancak kusmadı. Saatte 100 ml hızında %10 glukoz infüzyonu başlandı. 15 dakika sonra kapiller kan şekeri 121 mg/dl saptandı ve biraz portakal suyu ile birlikte bir sandviç yiyebildi. Başvurudan 1 saat sonra kapiller kan şekeri 249 mg/dl olarak saptandı. Düzeldikten sonra hasta, o gün olaydan önceki öğle saatlerinde ağır bir egzersiz yaptığını ancak egzersiz sonrası ve akşam yemeği öncesinde kapiller kan şekeri ölçümünün normal sınırlarda olduğunu belirtti. Gece yatmadan önce biraz baş dönmesi hissettiğini ancak bunun şaraba bağlı olduğunu düşünerek, o anda kan şekeri ölçümü yapmadığını söyledi.

Yorum Bu hasta o akşam şiddetli hipoglisemi açısından yüksek riskli bir haldeydi. Ağır egzersiz, hipoglisemi riskini sadece o anda ya da hemen egzersiz sonrasında değil, karaciğer ve kastaki glukojen depolarında azalmaya neden olduğundan egzersizden birkaç saat geçtikten sonra da artırabilir. Ayrıca aşırı alkol alımı glukoneogenezi inhibe ederek hipoglisemiyi daha da ağırlaştırır. Alkolun yarattığı davranış değişiklikleri de hipoglisemi semptomlarının hastanın kendisi ya da etrafındakiler tarafından fark edilmesini ve dolayısıyla tedavinin başlanmasını geciktirebilir. İnsülin kullanan hastalarda şiddetli egzersiz ve aşırı alkol alımının birlikteliği insülinin dozu azaltılmazsa ya da yakın kan şekeri kontrolu yapılmazsa dramatik etkilere yol açabilir. Diğer bir tehlike de glukagonun hipoglisemiyi düzeltmede yeterli glukojen depolarının olmadığı durumlarda daha az etkili olmasından kaynaklanır. Burada sunulan olguda glukagona yetersiz yanıt muhtemelen egzersiz sonrası boşalmış olan glukojen depolarının, alkol tüketimi nedeniyle tekrar yerine konulamamış olmasından kaynaklanmaktadır.

İnsülin nedeniyle gelişen hipoglisemi

109

Ayrıca bazal insülin yerine NPH insülin kullanımı ile subkutan enjeksiyondan 4-6 saat sonra bu insülin preperatının pik etkisine bağlı olarak hipoglisemi gelişme riski artmaktadır. Klinik çalışmalarda Tip 1 diyabet hastalarında NPH insülin yerine bazal insülin analoglarının kullanımı (glarjin ve detemir) ile nokturnal hipoglisemi sıklığında küçük fakat anlamlı bir azalma olduğu görülmüştür45. Daha önemlisi, bu hastalarda hipoglisemi habersizliği mevcut olabilir. Önceki hipoglisemi atakları ve uyku problemleri hipoglisemiyle ilişkili otonom bozukluk ile ilgili olup hipoglisemik atakların fark edilmemesine neden olmaktadır. HAAF şiddetli hipoglisemi riskini artırdığından takip eden 15-20 gün boyunca hipoglisemi ataklarının gelişmesini önlemek ve hipoglisemik kan şekeri düzeylerine bağlı otonom bozuklukların düzelmesini sağlamak için bu hastanın insülin tedavi planının yeniden gözden geçirilmesi gerekmektedir.

Kaynaklar

110

Bölüm 4

Hiperozmolar nonketotik hiperglisemi

111

112

Bölüm 4

İnsülin salgılatıcıların (sekretogog ilaçların) neden olduğu hipoglisemi BÖLÜM 5

Nikolaos Tentolouris, Nikolaos Katsilambros İnsülin Salgılatıcılar

Sülfonilüreler ve sülfonilüre olmayan insülin salgılatıcı ilaçlar (meglitinidler)antidiyabetik etkilerini, β-hücresi üzerindeki ATP’ye bağımlı potasyum kanalının etkinliğini düzenleyen sülfonilüre reseptörüne (SUR) bağlanarak gösterir1. İnsülin salgılatıcıların SUR’a bağlanması, potasyum kanallarının kapanmasına ve β-hücre membranının depolarizasyonuna yol açar, takiben kalsiyum kanallarının açılmasıyla insülin sekresyonu sağlanır1. İnsülin salgılatıcılar β-hücrelerinde, insülin salgılanmasını göreli olarak glukoza-bağımlı bir tarzda arttırarak, hem açlık hem de tokluk glukoz düzeylerinde bir azalmaya neden olur. Net etki, kısa yarı-ömür ve SUR üzerinde kalma süresine sahip olmasının bir sonucu olarak % 0.5 – 1.0’lik bir azalmayla birlikte olan nateglinid hariç, HbA1c düzeyinde % 1 – 2’lik bir azalma sağlanmasıdır2. Birçok ülkede halihazırda mevcut insülin salgılatıcıların bazı özellikleri tablo 5.1’de gösterilmiştir. Birinci kuşak sülfonilüreler (tolbutamid, tolazamid ve klorpropamid) önemli ölçüde plazma proteinlerine bağlanırlar ve yüksek miligram ile etkin doz pozolojisine sahiptirler. Proteinlere bağlanmaları nedeniyle diğer ajanların yerini alabilirler veya diğer ajanlar bunların yerini alabilir; bu durum belli ilaç etkileşimlerine yol açar. Tolbutamid kısa etkili olup, karaciğer tarafından hızla atılır ve günde iki – üç kez alınmalıdır3,4.

113

1.25–20*

İkinci kuşak Glibenklamid (gliburid)

0.5–16 60–540

Meglitinidler Repaglinid Nateglinid

2 1 2 1

kez kez kez kez

2, 3

Günde 3, 4 kez Günde 3 kez

Günde 1 kez

Günde kez Günde Günde Günde Günde

Günde 1 kez Günde 2 kez

Günde 3 kez

Verilme sıklığı

1 0.5–1.9

5–8

Bifazik (4 ve 10 saat) 2–4 >12 10–12 12–20

36 7

4.5–6.5

Yarılanma ömrü (saat)

2–6 2–6

16–24

12–24 24 12–16 24

12–24

60 12–24

6–12

Etki süresi (saat)

Hepatik, safra yolu ile atılır Hepatik, idrarda atılır

Hepatik, inaktif metabolitler idrarda (% 60) ve dışkıda (% 40) atılır

Hepatik (=% 100) metabolitleri safra (% 50) ve idrarda (% 50) atılır Hepatik, < %10 idrarda değişmeden atılır Hepatik, < %10 idrarda değişmeden atılır Hepatik, < %5 idrarda değişmeden atılır Hepatik, < %5 idrarda değişmeden atılır

Esas olarak hepatik, % 20’den azı idrarda değişmeden atılır Esas olarak renal, - % 20 hepatik Renal, hepatik

Metabolizma

*Avrupa'da tavsiye edilen azami günlük glibenklamid (gliburid) dozu 15 mg ve glimepirid dozu 6 mg'dır.

1–8 *

Üçüncü kuşak Glimepirid

2.5–40 2.5–20 40–320 30–120

125–500 100–1000

Klorpropamid Tolazamid

Glipizid Uzun salınımlı Glipizid Gliklazid Modifiye salınımlı Gliklazid (MR)

500–2000

Toplam günlük doz aralığı (mg)

Birinci kuşak Tolbutamid

Jenerik isim

Tablo 5.1 Sülfonilürelerin ve meglitinidlerin özellikleri

114 Bölüm 5

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

115

Klorpropamid böbrekten yavaş atılır, özellikle böbrek işlevi azaldığında birikir ve sonuç olarak ciddi hipoglisemiye neden olur. Klorpropamid alkole karşı Antabus (disülfiram)-benzeri bir intoleransa da neden olabilir veya su zehirlenmesine yol açan antidiüretik hormon etkinliğini potansiyalize edebilir. Bu kısıtlılıkları nedeniyle, bu birinci-kuşak ajanların kullanımı günümüzde artık sık değildir3,4. İkinci ve üçüncü kuşak sülfonilürelerin toplam doz gerekliliği (glibenklamid [gliburid], glipizid ve glimepirid) daha düşüktür. Bunların hepsi esas olarak (hem renal, hem de hepatik mekanizmalarla atılan glimepirid hariç) karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerden atılırlar. Glibenklamidin (gliburid) böbrekten atılan aktif bir metaboliti vardır. Bu nedenle, böbrek yetmezliği durumlarında glibenklamide (gliburid) ilişkin kaygılar yüksektir ve ilaç metabolizması açısından glimepirid en az sorunlu ilaçtır. Hem glibenklamid (gliburid), hem de glipizid biyoyararlık için günde iki doz gerektirirler. Glipizid ve gliklazidin de glimepirid gibi günde bir kez verildiğinde etkili olan uzun-salınımlı formülleri vardır3,4. Meglitinidler, non-sülfonilüre, yeni geliştirilmiş insülin salgılatıcılardır. Bunlar SUR aracılığı ile etkilerini gösterir ve sülfonilürelerle bazı yapısal benzerlik barındırırlar fakat gerçek sülfonilüre yapısı içermezler. Hem repaglinid, hem de nateglinid ağızdan alınmalarından sonra hızla emilirler ve hepatik metabolizmayla hızla atılırlar. Bu hızlı süreç günde yemeklerle birlikte iki veya üç doz almayı gerektirir. Repaglinid, yarı ömrünün kısa olmasına karşın SUR kompleksi üzerinde uzun kalması ve bu nedenle HbA1c’yi sülfonilürelere denk bir şekilde düşürebilmesi nedeniyle, açlık glukoz düzeylerini düşürebilir. Diğer yandan nateglinidin reseptörde kalma zamanı daha kısadır ve açlık glukozunu önemli ölçüde düşürmez. Sonuç olarak nateglinid en özgül etkinliği tokluk glukozunu düşürmek olan ve en düşük hipoglisemi riskine sahip bir salgılatıcıdır. Ancak açlık glukozu üzerine etkisinin olmayışı nedeniyle HbA1c’yi düşürmekteki etkinliği ılımlıdır2-4. İnsülin salgılatıcıların ana komplikasyonu hipoglisemidir. Hipoglisemi için risk faktörleri yaşlanma, geçmiş kardiyovasküler hastalık veya inme öyküsü, bozulmuş böbrek işlevi ve azalmış gıda alımıdır (Kutu 5.1). Hipoglisemi riski ilacın farmakolojik yarı-ömrü ve SUR’a bağlanma zamanı ile de ilişkilidir. Glimepirid, gliklazid, repaglinid, nateglinid ve glipizidin sürekli salınım formüllerini takiben glibenklamid (gliburid) en yüksek hipoglisemi riskine sahip görünmektedir.

116

Bölüm 5

Meglitinidlerle şiddetli hipoglisemi riski düşüktür. Ilımlı hipoglisemiye sahip hastalara hipoglisemiden kaçınmak için olası en düşük dozla başlanmalıdır. Ek olarak, belli ilaç etkileşimleri insülin salgılatıcıların hipoglisemik etkilerini potansiyalize edebilir (Kutu 5.2). Çok sayıda ilaç kullanımı aynı zamanda iştahı da etkileyebilir ve hipoglisemiyi daha da arttırır5. K utu 5.1 İnsülin salgılatıcılarla tedavi edilen hastalarda hipoglisemi için risk faktörleri

• • • • • •

Yaşlanma Geçmiş kardiyovasküler hastalık veya inme öyküsü Bozulmuş böbrek işlevi Azalmış gıda alımı Uzun etkili sülfonilürelerin kullanımı Polifarmasi (Çoklu ilaç kullanımı)

K utu 5.2 İlaç etkileşimleri

G l i b enk l ami d (gl i b uri d), gl i pi zi d ve gl i mepi ri di n hi pogl i semi k etk i si ni potansi yal i ze edeb i l ecek i l açl ar • Non-steroid anti-enflamatuar ajanlar • Salisilatlar • Sülfonamidler • Kloramfenikol • Siprofloksasin • Trimetoprim • Alkol • Fibratlar • Probenesid • Allopurinol • Kumarin türevleri • Monoamin oksidaz inhibitörleri • β-adrenerjik blokerler G l i k azi di n hi pogl i semi k etk i si ni potansi yal i ze edeb i l ecek i l açl ar • Non-steroid anti-enflamatuar ajanlar • Salisilatlar

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

117

K utu 5.2 (Devamı)

• • • • • • • • • •

Sülfonamidler Tetrasiklin bileşikleri Kloramfenikol Mikonazol (oral formları) Kumarin türevleri Monoamin oksidaz inhibitörleri Klofibrat Dizopiramid Simetidin β-adrenerjik blokerler

R epagli nidin hi pogli semi k etk isi ni potansi yal ize edeb il ecek i laçlar • Non-steroid anti-enflamatuar ajanlar • Salisilatlar • Sülfonamidler • Eritromisin • Klaritromisin • Trimetoprim • Kloramfenikol • Antifungaller • Kumarin türevleri • Monoamin oksidaz inhibitörleri • Probenesid • Gemfibrozil • Siklosporin • Oktreotid • Alkol • Anabolik steroidler • Anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri • β-adrenerjik blokerler

Nategl i ni di n hi pogl i semi k etk i si ni potansi yal i ze edeb i l ecek i l açl ar • Anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörleri • Antifungaller • Sulfinpirazon • Gemfibrozil

118

Bölüm 5

İlaç etkileşimleri bakımından, kloramfenikol, sülfonamidler ve siprofloksasin gibi antibiyotikler, simetidin, kumarin türevleri ve monoamin oksidaz inhibitörleri insülin salgılatıcıların hepatik metabolizmasını azaltabilirler. Allopürinol, probenesid ve salisilatlar ilaçların ve metabolitlerinin böbreklerden atılmasını azaltabilirler. Fibratlar, trimetoprim, salisilatlar, sülfonamidler ve kumarin türevleri, albümin bağlama alanlarında sülfonilürelerin yerini alabilirler ve bunların biyoyararlanımını arttırabilirler. Antifungaller bunların plazma yoğunluklarını arttırabilirler. Alkol glukoneogenezi baskılar ve hipoglisemi riskini arttırır5.

Özet kutusu • Sülfonilüreler etki sürelerine göre kı sa ve uzun etkili olarak sı nıflandı rı lır • Uzun etkili birinci ve ikinci kuşak sülfonilürelerin hipoglisemiye neden olma şansı daha yüksektir • Meglitinidler yemek sonrası dönemde hafif ya da orta şiddetli hipoglisemiye neden olabilirler fakat şiddetli hipoglisemiye neden olmazlar • İnsülin salgı latı cı lar diyabetik hastalar tarafından sık kullanı lan birçok ilaçla etkileşim gösterebilirler • Sülfonilürelerin neden olduğu hipoglisemi için risk faktörleri yaşlanma, geçmiş kardiyovasküler hastalık ve inme öyküsü, bozulmuş böbrek işlevi, azalmış gı da alı mı ve eşlik eden tedavileri kapsar

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi prevalansı

Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması (UKPDS) verileri, on yılda toplam hipoglisemik atak sıklığının glibenklamidle (gliburid) % 17 ve klorpropamidle % 11 olduğunu; ciddi hipoglisemi sıklığının glibenklamidle (gliburid) % 0.6 ve klorpropamidle % 0.4 olduğunu göstermektedir. Aynı çalışmada insülin ile hipoglisemi sıklığı % 36.5 ve şiddetli hipoglisemi sıklığı % 2.3’dür (Şekil 5.1)6. İngiltere’de yapılan retrospektif bir çalışma sülfonilüre ile (monoterapi veya metforminle birlikte) tedavi edilen hastalarda 6 aylık bir dönem içinde % 20’lik bir hipoglisemi prevalansı göstermiştir.7 Bir İsveç çalışması 7 yıllık bir dönemde, glipizidle ilişkili 19 şiddetli hipoglisemi vakası bildirmiştir. 11 vakada koma, 3 vakada bilinç azalması ve 5 vakada diğer belirtiler görülmüştür.

UKPDS’de hipoglisemi prevalansı

Glibenklamid (gliburid) Klorpropamid

Şekil 5.1 UKPDS’de hipoglisemi prevalansı

Sülfonilüreler

İnsülin

Hafif – orta hipoglisemi

Şiddetli (ciddi) hipoglisemi

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi 119

120

Bölüm 5

2 hasta ölürken, 5 hastada 60 saate kadar süren uzamış veya nüks hipoglisemi görülmüştür8. İsviçre’den başka bir çalışma, 12 yılda şiddetli hipoglisemi insidansının uzun etkili sülfonilüreler ile 100 hasta-yıl başına 0.224 ve kısa etkili sülfonilüreler ile 100 hasta-yıl başına 0.075 olduğunu göstermiştir. Ek olarak, şiddetli hipoglisemi için olasılıklar oranı (odds ratio) kısa etkili sülfonilüreler karşısında uzun etkili sülfonilüreler için için 3.01’dir (% 95 güvenlik aralığı 1.35 – 6.77)9. Diyabet Sonuzları İzleme Çalışması (ADOPT) glibenklamidle (gliburid) toplam hipoglisemi prevalansının % 38.7 ve şiddetli hipoglisemik atak prevalansının % 0.6 olduğunu göstermiştir10. Sülfonilürelerle tedavi edilen Tip 2 diyabetik bireylerde hipoglisemi prevalansını inceleyen bir prospektif çalışmada 12 aylık dönemde semptomatik hipoglisemi prevalansının % 7 olduğunu gösterilmiştir. Ancak, sürekli glukoz izlem sistemi (CGM) kullanılarak daha yüksek bir oranda (% 20 kadar) semptomsuz hipoglisemik ataklar tespit edilmiştir11. Diğer bir çalışmada sülfonilürelerle tedavi edilen Tip 2 diyabetik deneklerde hipoglisemik olayları tespit etmek için CGM kullanılmıştır; en az 15 dakika süren semptomsuz hipoglisemi sıklığı 6 günlük bir dönemde % 56 bulunmuştur12. Tip 1 diyabette hipogliseminin farkında olunmamasının daha sık görülmesine karşın, bu Tip 2 diyabette değerlendirildiğinden daha fazla olabilir. Glibenklamid (gliburid), aktif metabolitlerin hipoglisemik etkisini 24 saat uzatması nedeniyle gliklazidden daha yüksek bir şiddetli hipoglisemi riskiyle ilişkilidir3,13. Glibenklamid (gliburid) Tip 2 diyabetik hastalarda hipoglisemiye glukagon yanıtını da hafifletebilir14. Glimepirid, glibenklamidle (gliburid) kıyaslandığında daha düşük bir hipoglisemi riskiyle ilişkilidir. Çok-merkezli bir Avrupa çalışması glimepirid ve gliklazidin modifiye salınımlı formunun benzer glisemik kontrolle ilişkili olduklarını göstermiştir. Ancak, gliklazidin modifiye salınımlı formu, glimepiridden (% 8.9) daha daha az hafif veya orta hipoglisemi vakası ile (% 3.7) ilişkili iken, her iki grupta da şiddetli hipoglisemi vakası gözlenmemiştir15. Meglitinidler ile hipoglisemi riski düşüktür. Repaglinid ve nateglinidin başa-baş bir karşılaştırması, 4 ayda nateglinid grubunda hiç hipoglisemik atak olmayışına kıyasla repaglinid grubunda hafif hipoglisemik atak sıklığının % 7 olduğunu göstermiştir16. Aynı çalışma repaglinid ile nateglinide göre HbA1c’de biraz daha iyi bir iyileşme göstermiştir.

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

121

Özet kutusu • Sülfonilürelerle tedavi edilen hastalarda toplam hipoglisemik atak prevalansı % 20 – 40’dır • Sülfonilürenin tetiklediği şiddetli hipoglisemi prevalansı çok daha küçüktür (%0.4 – 0.6) • Sülfonilürelerle hipoglisemi prevalansı insülinle olduğundan daha düşüktür • Glimepirid ve modifiye salı nımlı gliklazid formunu takiben glibenklamid (gliburid) daha yüksek bir hipoglisemi riskiyle ilişkilidir.

Tip 2 diyabette hipoglisemide karşıt-düzenleme

Glukoz eşiği (mmol/L)

Tip 2 diyabetlilerde, karşıt-düzenleyici yanıtlar, diyabetik olmayan bireylerde (Şekil 5.2) ve Tip 1 diyabetlilerde13,18 olduğundan daha yüksek kan glukoz düzeylerinde başladığından, hipoglisemiye daha az maruz kalırlar17. Daha önceki çalışmalar yalnızca diyetle veya sülfonilürelerle te-

Kontroller

Gl uk ag on

Ko rt iz ol

ho rm on u

Bü yü m e

or ep in ef rin N

Ep in ef

rin

Tip 2 diyabetikler

Şekil 5.2 Diyabetik olmayan deneklerde ve iyi kontrol altında olan Tip 2 diyabetikler-

de epinefrin, norepinefrin, büyüme hormonu, kortizol ve glukagon için ortalama

(standart sapma) glukoz eşikleri. Bütün eşik değerler Tip 2 diyabetik deneklerde, kontrollerde olduğundan istatistiksel olarak anlamlı biçimde daha yüksektir.

122

Bölüm 5

davi edilmiş tip 2 diyabetiklerde hipoglisemiye karşı-düzenleyici yanıtları incelemiş ve bunlar Tip 1 diyabetiklerde karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalar karşıt-düzenleyici hormonların Tip 1 diyabetiklerde olduğundan daha yüksek glukoz düzeylerinde devreye girdiklerini göstermiştir17-19. Hipoglisemiye glukagon yanıtı ağızdan antidiyabetik ilaçlarla yeterince kontrol edilen Tip 2 diyabetik kişilerde korunmuştur. Ancak tedavi için insüline gereksinim duyan uzun süreli tip 2 diyabetikler ve endojen insülin yedeği az olanlarda, hipoglisemiye cevaben gelişen glukagon salgılanması azalmıştır19. Yani bu hastalar da hipoglisemiye yanıt hastalığın erken evrelerinde glukagon salgılanmasının bozulduğu Tip 1 diyabetikler gibidir. Bozulmuş hipoglisemi farkındalığı birincil olarak Tip 1 diyabetle ilişkilendirilmiştir. Ancak, daha evvelden var olan hipoglisemi de Tip 2 diyabetik hastalarda hipogliseminin farkına varılmamasına neden olabilir. İlginç bir çalışma da hipoglisemik klemp tekniği ile geliştirilen hipoglisemiyi, Tip 2 diyabetiklerde izleyen 24 – 48 saat içinde gelişen herhangi bir hipoglisemi atağına karşı semptomatik ve nöroendokrin yanıtların büyüklüğünün azaldığı gösterilmiştir (hipoglisemiye yanıtın körelmesi)20. Yaşlanma hipoglisemiye körelmiş karşıt-düzenleyici yanıtla ilişkilidir ve hipoglisemi için kendi başına önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle karşıt-düzenleme genellikle Tip 2 diyabetik orta yaşlı hastalarda daha yüksek glukoz eşiklerinde başlamasına rağmen, bu daha yaşlı hastalar için geçerli değildir. Hipoglisemiye karşı semptomatik ve karşıt-düzenleyici hormonal yanıtların (büyüme hormonu, kortizol, glukagon ve epinefrin) ilerleyen yaşla değişmesine karşın, bu değişikliklerin hangi yaşta aşikar hale geldiği bilinmemektedir21.

Özet kutusu • Karşıt-düzenleyici yanıtlar Tip 2 diyabetik insanlarda, Tip 1 diyabetiklerdekine göre daha yüksek kan glukozu düzeylerinde başlar. • Hipoglisemiye glukagon yanı tı ağızdan ilaçlarla tedavi edilen Tip 2 diyabetik insanlarda korunmuştur fakat Tip 2 diyabet süresi uzadığında kaybolur. • Yaşlı insanlarda hipoglisemiye karşıt-düzenleyici yanıtlar bozulmuştur.

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

123

Tip 2 diyabette hipogliseminin belirti ve bulguları

Hipoglisemi belirtileri Bölüm 4’de ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Bunlar Tip 1 ve Tip 2 diyabetik insanlar arasında farklılık göstermezler. Ek olarak, tip 2 diyabetlilerde hipoglisemiyi başlatan etken ile (sülfonilüre veya insülin) kan glukozu ne zaman aynı düzeye düşse özdeş belirtiler başlar22,23. Ancak diyabetik yaşlılarda hipoglisemi belirtileri, daha genç bireylerde görülenlerden farklı olabilir24. Tip 2 diyabetik hastalarda genel hastalık, hipotermi ve sarsaklık, uyuklama, koordinasyon bozukluğu, bulanık ve/veya çift görme, geveleyerek konuşma ve diğer fokal nörolojik kayıpları kapsayan bir grup nörolojik belirtiler tanımlanmıştır13,24. Bu nörolojik belirti ve bulgular inme veya vazo-vagal senkop gibi diğer durumlarla karıştırılabilir. Ek olarak, otonom ve nöroglikopenik belirtiler eşit etkilenmekle birlikte yaşlı insanlar genellikle genç bireylere göre, daha az hipoglisemi belirtisi ve sınırlı duysal belirti bildirir3. İki çalışma belirti yoğunluğunda hafiflemenin diyabetin herhangi bir etkisinden bağımsız olarak artan yaşın bir özelliği olduğunu düşündürmektedir25,26. Daha önceki veriler hipoglisemiye semptomatik yanıtların üretildiği glisemik eşiğin yaşla değiştiğini doğrulamaktadır27,28. Bu nedenle Tip 2 diyabetik gençlerde belirtiler 65 mg/dl’lik (3.6 mmol/L) bir kan glukozu düzeyinde ortaya çıkar; bu bilişsel işlevin bozulduğu düzeyden ortalama 18 mg/dl (1.0 mmol/L) daha yüksektir. Bu düşük kan glukoz düzeylerinin düzeltilmesi için eyleme ve nöroglikopenin önlenmesine

Özet kutusu • Tip 2 diyabetik yaşlı larda hipoglisemi sarsaklık, koordinasyon bozukluğu, bulanık ve/veya çift görme, geveleyerek konuşma ve diğer odaksal nörolojik kayıpları kapsayan nörolojik belirti ve bulgularla ortaya çı kabilir • Klasik hipoglisemik belirtilerin yoğunluğu Tip 2 diyabetik yaşlı larda daha düşük olabilir • Yaşlı ların, belirtiler nöroglikopeni başlamasından sonra geç görüldüğünden, hipoglisemiyi düzeltmek için zamanı olmayabilir

124

Bölüm 5

Arter kan glukozu (mmol/L)

Belirtiler

Genç erkekler 64 mg/dl (3.6 mmol/L) Yaşlı erkekler 64 mg/dl (3.0 mmol/L)

Reaksiyon zamanı

Genç erkekler 46 mg/dl (2.6 mmol/L)

Şekil 5.3 Öznel semptomatik hipoglisemi farkındalığı için ve diyabetik olmayan genç

ve yaşlılarda bilişsel bozuklukların başlaması için glisemik eşikler. Referans 13’den

alınmıştır.

izin verir. Ancak yaşlılarda semptomatik yanıt ve reaksiyon zamanı glisemik eşiği 54 mg/dl’ye (yaklaşık 3 mmol/L) yakın olup, şiddetli hipogliseminin düzeltilmesi ve önlenmesi için yeterli olan zamanı ortadan kaldırır27 (Şekil 5.3). Bu nedenle yaşlı diyabetiklerde belirtilerdeki farklılıklar, düşük belirti yoğunluğu ve değişen glisemik eşikler şiddetli hipoglisemiye yatkınlık oluşturabilir.

Tedavi

Genelde bütün insülin salgılatıcıların hipoglisemiye neden olma potansiyeline sahip olduğunu kabul etmek ve hastaları ve ailelerini bu doğrultuda bilgilendirmek iyi bir kuraldır. Hipoglisemiyi önlemenin en iyi yolu insülin salgılatıcılarla yeni bir tedavi başladıktan sonra ve hastalıklı dönemlerde ve gıda alımının azaldığı hallerde kan glukozunu sık sık kendi kendine izlemektir. Evde şüphe durumunda hastanın hipoglisemi yönünden tedavi edilmesi, bu olasılığın göz ardı edilmesinden daima daha iyidir. Yaşlılarda ve yalnız yaşayanlarda uzun süreli sülfonilüreler yerine dipeptidil-peptidaz inhibitörleri, glukagon benzeri 1 agonistler veya hipoglisemi riski düşük insülin salgılatıcılar gibi alternatif tedavi modaliteleri göz önüne alınmalıdır29. Hastalara reçete edilen diğer ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir. Sağlık bakımı profesyonelleri sülfonilürelerle tedavi edilen hastaların her zaman klasik hipoglisemi belirtileri

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

125

sergilemeyebileceğini ve eşlik eden tedavilerin belirtileri gizleyebileceğini akıllarında bulundurmalıdır. Sülfonilürelere bağlı hafif hipoglisemik ataklar Bölüm 4’de tanımlandığı gibi basit karbonhidratlarla ve yemek zamanına yakın ise öğünle tedavi edilebilir; fakat hasta/bakıcılar sonraki saatlerde hipoglisemi nüksü olasılığının farkında olmalıdırlar. Tedavide kan glukozunun sık sık kendi kendine izlemi kilit önemdedir (Şekil 5.4). İns ül i n s al gı l at ı cı l arı n neden ol duğu hi pogl i semi

Hafif-orta hipoglisemi Şuur açık ve yutabilir

Ağızdan 20 – 40 g sıvı/katı karbonhidratlar

15 dakikada bir kan glukozu ölçümünü yinele Düşük kan glukozu düzeyleri durumunda veya relaps eğiliminde tedaviyi yinele Sonraki öğün 1 saat sonra ise, hipoglisemi tekrarlamasından kaçınmak için küçük bir miktar kompleks karbonhidrat ye (ör. bir sandöviç veya bir kaç meyve)

Şuur bulanık ve/veya nörolojik bulgular var

% 50’lik 20 – 50 ml dekstroz veya % 35’lik dekstrozun 50 ml damar yoluyla (büyük bir venden) bolus tarzında verilmesi; ven trombozunu önlemek için daha sonra normal saline verilir Hemen % 10 – 20’lik dekstroz solüsyonu infüzyonuna başla İlk saatte 15 dakikada bir kan glukoz düzeylerini kontrol et Hastayı 48 – 72 saat için hastaneye yatır İlk saatten sonra birkaç saat için her saat kan glukoz düzeylerini kontrol et Tedaviye rağmen kan glukozu düşükse ek tedavileri göz önüne al • Kortikosteroidler* • Octreotid • Diazoksit Ciddi karaciğer hastalığı, malnutrisyon ve zaafiyete bağlı hipoglisemi ve alkol kullanımı vakalarında glukagon kontrendikedir

Şekil 5.4 İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipogliseminin yönetimi için önerilen algorit-

ma. *Şiddetli hipogliseminin (genellikle insülinden) bir komplikasyonu olarak beyin ödemi

vakalarında yüksek deksametazon dozları (mannitollü veya mannitolsüz) indikedir.

126

Bölüm 5

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemik koma sık görülmez. Ancak hemen her bilinçsiz diyabetikte, kan glukoz seviyesinin hipoglisemiyi dışlayana kadar hipoglisemik olarak kabul edilmesi gerekir5,22. Sülfonilürelerin kullanımına bağlı hipoglisemi görüldüğünde, bunun uzama potansiyeli olabilir ve hastaneye yatırmak gerekebilir. Hemen % 10 – 20’lik glukoz infüzyonunu takiben % 50’lik 20 – 50 ml glukoz solüsyonuna veya % 35’lik 50 ml dekstroz solüsyonuna damar yoluyla (büyük bir venden) bolus tarzında başlanmalıdır ve bir veya birkaç gün kesintisiz sürdürülmelidir. Sık sık kan glukoz düzeyleri izlenmelidir (bkz. Şekil 4.2a ve 5.4). Dirençli hipoglisemi durumunda sülfoniülüre etkileri kaybolana kadar glukagon, hidrokortizon sodyum veya diazoksit eklenmesi gerekebilir. Hastaneye yatırma süresi kullanılan sülfonilüreye ve etki süresine bağlıdır. Bu nedenle hastaneye yatırma ve 24 – 72 saat için sık sık glukoz izlemi gerekebilir22. ACCORD çalışması verileri semptomatik, şiddetli hipoglisemi yaşayan Tip 2 diyabetik hastaların iyi glukoz kontrolünden bağımsız olarak artmış ölüm riski altında olduklarını göstermektedir30. Bu nedenle hipoglisemi diyabetik hastaların % 3 – 6’sında ölüm için önemli bir neden veya katkı yapan faktör olabilir. Hipoglisemi sırasında ölüm nedeni aritmi gelişimi (sık supraventriküler ve ventriküler ektopik vurular, QT aralığı uzaması ve ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon gelişimi), sessiz miyokard iskemisi, miyokard infarktüsü, glukopeniye bağlı beyin hasarı ve beyin arterlerinin akut trombotik tıkanmasına bağlı serebral iskemi olabilir21. Bir dizide, hipoglisemik koma nedeniyle hastaneye yatırılan 102 hasta arasında 92 hasta Tip 2 diyabetiktir ve bu hastaların 50’si yalnızca glibenklamidle (gliburid), 15’i glibenklamidle (gliburid) ve insülin kombinasyonu ile ve 10’u glibenklamidle (gliburid) ve metformin kombinasyonu ile tedavi edilmiştir31. İlk 12 saatte damar içi glukoz infüzyonu ile tedaviye 62 hasta yanıt verirken, 40 hasta 12 – 72 saat süreyle uzamış hipoglisemi yaşamıştır. 8 hastada şiddetli kafa travması ve kemik kırıkları bulunurken, 2 hastada geçici asemptomatik miyokard iskemisi görülmüştür; 5 hasta ölmüştür30. Artmış fiziksel kırılganlık ve osteoporoz nedeniyle yaşlı hastalar hipoglisemi sırasında fiziksel yaralanmalara daha yatkındır ve kemik kırıkları, eklem çıkıkları, yumuşak doku yaralanmaları ve kafa yaralanmaları sık görülür21.

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

127

Özet kutusu • Bütün insülin salgı latı cı ların hipoglisemi potansiyeline sahip oldukları nı kabul edin ve hastaları ve ailelerini buna göre bilgilendirin • Tip 2 diyabetik yaşlı hastalarda düşük hipoglisemi riski olan ilaçlar tercih edilmelidir • Bilincini yitirmiş her diyabetik hastayı, acil kan glukoz düzeyini bile kadar hipoglisemik olarak yönetin • Sülfonilüreye bağlı hipoglisemi uzayabilir ve 24 – 72 saat için sürekli damar içi glukoz infüzyonu ve hastaneye yatı rılmayı gerektirir

Vaka çalışmaları Vaka çalışması 5.1 76 yaşında bir hasta kadın sağ kalça replasmanı için ortopedi birimine yatırılmıştır. Kadın günde iki kez 5 mg glibenklamid (gliburid) ve günde 1 g metformin ile tedavi edilmektedir. Kadın evinde diyabet ilaçlarını aldıktan ve sabah hastaneye yatırıldıktan sonra bulantı, kusma ve ishalden yakınmış ve gıda almayı reddetmiştir. Öğleden sonra hasta yatağında koma halinde bulunmuştur. Beynin bilgisayarlı tomografisi normaldir. Biyokimyasal analiz için laboratuvara kan gönderilmiştir; iki saat kadar sonra laboratuvar birime hastanın kan glukozunun 20 mg/dl (1.1 mmol/L) olduğunu bildirmiştir.

Hastada yanl ı ş gi den nedi r? Glibenklamid (gliburid), ilacın ve metabolitlerinin uzamış etki süresine bağlı olarak şiddetli hipoglisemiye diğer sülfonilürelerden daha sık neden olabildiği iyi bilinen bir sülfonilüredir. Hasta yakınları glibenklamide (gliburid) ilişkin hipoglisemi riski hakkında bilgilendirilmeliydi ve yakınları birim personelini hastanın hastaneye yatmadan önce ilacını aldığına dair bilgilendirmeliydi. Hastanede kan glukozu yakından izlenmelidir ve düşükse IV glukoz infüzyonuna başlanmalıdır. Ek olarak her bilinçsiz hastanın, özellikle hasta diyabetikse, kan glukoz düzeyleri, hipoglisemiyi dışlanana kadar hipoglisemik olarak kabul edilmesi gerekir. Bu nedenle kan testi sonuçları gelene kadar hipoglisemik komada imiş gibi yönetilmelidir.

128

Bölüm 5

B u hastayı nası l yöneti rsi ni z? Hasta bilinçsizdi, bu nedenle % 10 – 20 glukoz solüsyonu infüzyonunu takiben bolus tarzında 20 – 50 ml, % 50’lik glukoz solüsyonu veya 50 ml, % 35’lik glukoz solüsyonu sık sık kan glukozu izlemiyle başlanmalıdır.

S onuç neydi ? Damar içi % 10 glukoz solüsyonu infüzyonu sonrası kan glukozu düzeylerindeki artışa rağmen, hastanın beyin işlevi asla geri gelmemiştir. Şiddetli ve uzamış hipoglisemi sinir hücresi ölümüne neden olarak beyin işlevinin kalıcı olarak bozulmasına neden olabilir. Hipoglisemi erken ve etkili bir şekilde tedavi edilirse, şiddetli hipoglisemi ataklarından sonra dahi, kural olarak aşikar bir geri dönüş vardır. Vaka çalışması 5.2 82 yaşında bir erkek hasta öğleden sonra bir saat önce bilincini kaybetmesi nedeniyle acil servise götürüldü. Hastanın hipertansiyonu, kronik iskemik kalp hastalığı ve günde 30 mg gliklazid MR ile tedavi edilen hafif diyabeti vardı. Muayenede hastada koma (Glaskow ölçeği 5) ve sağ hemiplejisi vardı.

B u hastayı nası l yöneti rsi ni z? Acil serviste glukometer kullanılarak elde edilen acil kan glukozu 30 mg/dl (1.7 mmol/L) idi. % 10 glukoz solüsyonu infüzyonunu takiben bolus tarzında 50 ml, % 35’lik glukoz solüsyonu verildi. Hasta tamamen geri döndü ve hipoglisemi düzeltildikten 30 dakika sonra hiçbir nörolojik kayıp saptanmadı. 1 saat sonra laboratuvardan gelen kan testi sonuçları hipoglisemiyi doğruladı.

Hi pogl i semi ni n nedeni neydi ? Hasta yalnız yaşıyordu ve yakınları hastaya genellikle öğleden sonra günde bir kez bakıyordu. Gliklazid ile hipoglisemi riskinin diğer uzun etkili sülfonilürelerle olduğundan daha düşük olmasına karşın yine de belli koşullar altında hipoglisemi görülebilir. Hasta kahvaltısını veya öğle yemeğini yiyip yemediğini anımsamıyordu. Yakınları hastanın kahvaltısından küçük bir miktar yediğini fakat öğle yemeğini yemediğini fark ettiler. Bu nedenle hipogliseminin nedeni gliklazid tedavisiyle birlikte azalmış gıda alımıydı.

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

129

B u hastayı ne zaman tab urcu edersi ni z? İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemili her hasta, 24–72 saat hastaneye yatırılmalıdır, damar içi glukoz infüzyonuyla yönetilmelidir ve kan glukozu sık sık izlenmelidir. Erken taburcu olma durumunda hipoglisemi, özelikle uzun etkili sülfonilüre alan hastalarda tekrarlayabilir. Vaka çalışması 5.3 71 yaşında Tip 2 diyabetli erkek hasta geçen hafta aşırı terleme, açlık hissi ve tremorla kendisini gösteren sık semptomatik hipoglisemi ataklarından yakınıyordu. Diyabeti günde 4 mg glimepirid ve 2 g metformin ile mükemmel kontrol altındaydı (HbA1c % 6.5). Böbrek işlevleri normaldi ve mikroalbüminürisi yoktu. Diyet alışkanlığında bir değişiklik yoktu ve düzenli egzersiz programı olduğu bildirildi. Hasta hipoglisemik atakların supraventiküler taşikardi için propranolol başlandıktan sonra başladığını fark etti.

Hi pogl i semi ni n nedeni nedi r? Propranolol gibi seçici olmayan‚ β-adrenerjik blokerler insülin veya sülfonilürelerle tedavi edilen hastalarda hipoglisemiye ilişkilendirilmiştir. Literatürden veriler‚ β-adrenerjik blokerlerle tedavi ile hipoglisemi arasında bir neden sonuç ilişkisini kanıtlamanın güç olduğunu düşündürmektedir. Ancak‚ β-adrenerjik blokerler katekolaminlerin glukoz alımı ve lipoliz üzerine etkisini antagonize ederek iskelet kasında glukoz alımını arttırabilir. Ek olarak lipolizin baskılanması ve plazmada esterleşmemiş yağ asitlerinin azalması, insülin duyarlılığını arttırır ve dolaylı olarak glukoneojenezi azaltır. Diğer yandan‚ β-adrenerjik blokerler insülin salgılanmasını azaltır. Bu nedenle bu ilaçların diyabet üzerine etkisi düşük veya yüksek kan glukozu düzeyleri şeklinde belirebilir. β-adrenerjik blokerler UKPDS’de yüksek hipoglisemi riski ile ilişkilendirilmemiştir32. Ek olarak‚ β-adrenerjik blokerler hipoglisemiye adrenerjik yanıtı bloke edebilir ve katekolaminlerin aracılık ettiği glukoz karşıt-düzenleyici hormonların baskılanması nedeniyle iyileşmeyi geciktirebilir. Bu hastada başkaca aşikar hipoglisemi nedeni bulunamamıştır ve hipoglisemi propranolole atfedilmiştir. B u hastayı nası l yöneti rsi ni z? Propranolol kesildi ve bir seçici‚ β-adrenerjik blokerler başlandı. Hipoglisemik ataklar durdu ve nüks gözlenmedi.

130

Bölüm 5

Birlikte verilen tedavilere bağlı ilaç etkileşimleri insülin salgılatıcılarla tedavi edilen Tip 2 diyabetiklerde şiddetli hipoglisemi ataklarına neden olabilir. Hekimler bu ilaç etkileşimlerinin farkında olmalıdır ve hastalarına ek tedaviler gerekli olduğunda ev şartlarında, sık sık, kendi kendilerine glukoz izlemesi gerektiği konusunda bilgi vermelidirler.

Kaynaklar

İnsülin salgılatıcıların neden olduğu hipoglisemi

131

132

Bölüm 5

Diyabette laktik asidoz BÖLÜM 6

Nikolaos Tentolouris, Nikolaos Katsilambros

Giriş

Laktat, normal olarak vücut hücrelerinin çoğu tarafından anaerobik glukoz metabolizmasının bir sonucu olarak pirüvatın indirgenmesiyle küçük miktarlarda üretilir1. Bazal koşullar altında laktat üretimi 70 kg’lık bir kişi için yaklaşık 1300 mmol/gün’dür1. Normalde pirüvat/ laktat oranı 20/1’dir. Hipoksik koşullar altında pirüvat tercihli olarak laktata indirgenir ve pirüvat/laktat oranı artar. Normal arteriyel kan laktat düzeyleri yaklaşık 0.620 mmol/L’dir ve venöz laktat düzeyleri bundan biraz yüksek olup 0.997 mmol/L’dir2. Kan laktatı normalde karaciğer, böbrek ve iskelet kasları tarafından temizlenir. Laktat temizlenmesinde karaciğer birincil alandır ve normal koşullar altında saatte 100 mmol veya dolaşımdaki laktatın % 60 kadarını metabolize edebilir. Karaciğerde laktat hipoksi dönemlerinde bir enerji kaynağı olarak hizmet sunmak üzere glukoza çevrilir3 (Şekil 6.1). Günlük laktat yükünün yaklaşık % 20 – 30 kadarı böbrekler tarafından metabolize edilir4. Renal temizlenme asidozda artar ve düşük renal perfüzyon varlığında dahi sürdürülür. Renal laktat temizlenmesi birincil olarak atılım değil, metabolizma yoluyla olur5. Kan laktat düzeylerindeki küçük artışlara hiperlaktatemi denir (kan laktat düzeyleri > 2.5 mmol/L). Laktat çeşitli patolojik durumlara bağlı olarak büyük miktarlarda üretildiğinde (kan laktat yoğunluğu > 5 mmol/L) metabolik asidozun ayrı bir biçimi olarak kabul edilen laktik asidoz gelişir1,2.

133

134

Bölüm 6

Özet kutusu • Normalde glukozun anaerobik metabolizması sırasında küçük miktarlarda laktat üretilir • Normal kan laktat yoğunlukları 2 mmol/L’den küçüktür • Kan laktat düzeylerinde küçük artışlara (> 2.5 mmol/L) hiperlaktatemi denir • Laktik asidozda kan laktat düzeyleri 5.0 mmol/L’nin üzerindedir • Karaciğer, böbrekler laktatı metabolize eden ana organlardır

Glukoz

Pirüvat

Laktat

Sitozol Pirüvat dehidrogenaz Mitokondri O2

Asetil koenzim A

Şekil 6.1 Laktat üretimi ve metabolizmasının biyokimyası. Anaerobik metabolizma

yoluyla glikoliz pirüvat üretimiyle sonuçlanır. Pirüvat daha sonra aşağıdaki yolları iz-

leyebilir: 1) karaciğerde ve böbreklerde Cori döngüsü yoluyla glukoza geri çevrilebi-

lir; 2) oksijen varlığında mitokondriye girebilir ve Krebs döngüsü yoluyla CO2 ve suya metabolize olabilir; 3) laktata indirgenebilir. Laktat laktat dehidrogenaz (LDH) tarafından daha sonra yukarıda tanımlanan yollardan birini izleyebilen pirüvata dönüş-

türülebilir. Anaerobik koşullar altında ve indirgenmiş nikotinamid adenin dinükleo-

tid (NADH) / okside nikotinamid adenin dinükleotid (NAD+) oranının arttığı durumlarda pirüvat laktata indirgenir. ADP, adenozin trifosfat.

Diyabette laktik asidoz

Patogenez

135

Vücuttaki hücrelerin çoğu normalde glukozu, karbondioksit ve su oluşturmak üzere “yakar”. Bu iki aşamalı bir süreçtir. Birincisi, glukoz glikoliz yoluyla pirüvata yıkılır. Sonra mitokondri pirüvatı, Krebs döngüsü ve oksidatif fosforilasyon yoluyla su ve karbondioksite okside eder. Bu ikinci aşama oksijen gerektirir. Net sonuç hücreler tarafından kullanılan enerji taşıyıcısı ATP’dir1. ATP’deki enerji kullanıldığında (ATP adenozin difosfat ve inorganik fosfata [Pi] hidrolize olur) bir hidrojen iyonu salınır. Anaerobik olarak metabolize edilen her mol glukoz için 2 mol hidrojen iyonu üretilir2. ADP ve Pi anaerobik glikoliz devam ederken yeniden kullanılır. Mitokondriler normalde bu hidrojen iyonlarını ATP’ye geri bağlarlar ve böylece hidrojen iyonlarının birikmesini önlerler ve nötral pH’ı sürdürürler. Oksijen arzı yetersizse mitokondriler, hücreleri gerekli beslemeye yeterli bir hızda gereken ATP sentezi sürdüremezler. Bu durumda ek ATP sağlamak için glikoliz artar ve üretilen aşırı pirüvat laktata çevrilir, hücreden zamanla biriktiği kana salınır1. Laktik asidin anyonik formu olan laktik asit kana salındığında, elektronötralitenin sürdürülmesi aynı zamanda bir katyonun (hidrojen) salınmasını gerektirir. Bu kan pH’ını düşürebilir. Artmış glikoliz oksidatif fosforilasyondan daha az ATP elde edilmesini telafiye yardımcı olurken, ATP hidrolizinden ortaya çıkan hidrojen iyonlarını bağlayamaz. Bu nedenle hidrojen iyonu yoğunluğu artar ve asidoza yol açar. Hipoksi, hem aşırı laktat üretimine, hem de asidifikasyona neden olur ve bu nedenle laktat, hipoksi için iyi bir “belirteçtir”, fakat düşük pH’ın nedeni laktatın kendisi değildir1,2. Laktat üretimi kullanımını aştığında laktik asidoz gelişir. Ek olarak, önemli laktik asidozda laktatın karaciğer tarafından alımı ve metabolize edilmesinin azaldığına ve karaciğerin laktat üreten bir organ haline geldiğine ilişkin kanıtlar vardır1. Asidoz sırasında aşırı laktat üretiminin ortadan kaldırılmasına dönük homeostatik mekanizmalar, glukoz metabolizmasında kilit enzimlerden biri olan 6-fosfo-fruktokinazın hücre içi asidozla baskılanması, laktat üretiminin sınırlanmasını kapsar. Ek bir mekanizma da, renal kortekste hız-sınırlayıcı enzim olan fosfoenolpirüvat karboksilaz enziminin etkinliğini arttırarak glukoneojenezin artışıdır6. Belirgin hipoperfüzyon durumunda dahi laktat bu yoldan böbrekler tarafından etkin bir

136

Bölüm 6

şekilde alınabilir7,8. Şekil 6.1 laktat üretimi ve metabolizmasını göstermektedir. Özet kutusu • Laktat kendi başına asidoza yol açmaz • Glukozun anaerobik metabolizması sırasındaki asidoz ATP hidrolizi ve kan akımına aşırı laktat ve hidrojen iyonu salınımının sonucudur • Laktat üretimi kullanımını aştığında laktik asidoz gelişir

Klinik tablo

Laktik asidoz tablosunun ortaya çıkması ani veya sinsi olabilir. Başlangıç belirtileri sıklıkla bulantı, kusma ve abdominal ağrıyı kapsar. Daha sinsi vakalarda bitkinlik ve kilo kaybı baskın olabilir. Takiben derin ve hızlı solunum, taşikardi, mental durumda bozulma, karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği, pıhtılaşma anormallikleri, nöbetler ve kardiyak aritmiler izler. Genellikle altta yatan hastalığın belirtileri (sıklıkla şiddetli) eşlik eder1,2. Özet kutusu • Laktik asidoz klinik tablosu, metabolik asidoz klinik tablosudur • Genellikle altta yatan hastalığın belirtileri ve bulguları eşlik eder

Sınıflandırma

Laktik asidoz iki kategoride sınıflandırılır: Tip A ve Tip B9. Tip A hipoperfüzyon ve hipoksi ile ilişkilidir ve daha sık görülür. Değişik nedenlerden kaynaklanan şok (hızlı kan kaybı, kardiyojenik şok, sepsis), şiddetli anemi, karbon monoksit zehirlenmesi ve grand mal nöbetler Tip A laktik asidoza neden olabilir3. Tip A laktik asidoz nedenleri Kutu 6.1’de gösterilmiştir. Tip B laktik asidoz sistemik hipoperfüzyonla ilişkili değildir. Birçok hastalıklar (genetik hastalıklar, Tip 2 diabetes mellitus, karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, malignite, sepsis, tiamin eksikliği, şiddetli hipoglisemi ve feokromositoma), ilaçlar ve toksinler Tip B laktik asidoz ile ilişkilidir9.

Diyabette laktik asidoz

137

K utu 6.1 Tip A laktik asidoz nedenleri

Azal mı ş ok si j en sunumu • Hipotansiyon • Hacim eksikliği • Kan kaybı • Kardiyojenik şok • Septik şok • Şiddetli anemi • Şiddetli hipoksemi • Karbon monoksit zehirlenmesi Artmı ş ok si j en tal eb i • Egzersiz • Nöbetler (konvulsiyon) • Titreme

Diyabetik ketoasidozlu hastalarda herhangi bir tip laktik asidoz insidansı oldukça düşüktür10. B tip laktik asidoz nedenleri Kutu 6.2 ve 6.3’de gösterilmiştir. Tip 2 diabetes mellitusa ilişkin olarak, diyabetin kendi başına hastalarda laktik asidoza yatkınlık oluşturup oluşturmadığı açık değildir. Ancak hayvan deneylerinde iskelet kasında laktat oksidasyonunun % 75 azaldığına11 ve Tip 2 diyabetik hastalarda bazal laktat düzeylerinin diyabetik olmayanlardan daha yüksek olduğuna ilişkin kanıtlar vardır12. Biguanid tedavisiyle Tip B laktik asidoz görülmesi düşüktür ve olasılık metforminle, fenforminden 10 kat daha düşüktür13,14. Metformin doğrudan mitokondriyal solunum zincirinin kompleks 1’ini ve glukoneojenezi baskılar1. Dünya ölçeğinde yaygın deneyim metforminle laktik asidoz insidansının, % 50’lik bir mortalite hızı ile, 1000 hasta/yıl tedavi başına 0.03 vaka olduğunu göstermektedir14-17. Genellikle ilaca bağlı değil, şiddetli karaciğer, böbrek veya kardiyak hastalık gibi yatkınlaştırıcı durumlara bağlıdır10. Metformin ileri böbrek veya karaciğer hastalığı olan hastalara veya kardiyak dekompenzasyonu olanlara verilmemelidir. Genel bir kural olarak metformin serum kreatinini kadınlar için 1.4 mg/dl (123 µmol/L) ve erkekler için 1.5 mg/dl’den (132 µmol/L) düşük hastalara verilmemelidir18. Ancak, glomerüler süzme hızı (GFR) belirlemesiyle değerlendirilen böbrek işlevi serum kreatinini ile yalnızca zayıf bir şekil-

138

Bölüm 6

K utu 6.2 Tip B laktik asidoz nedenleri

Yetersi z ok si j en k ul l anı mı • Mitokondriyal ensefalomiyopati, laktik asidoz ve inmeye benzer ataklar (MELAS) sendromu • Fruktoz 1,6-difosfataz eksikliği • Pirüvat dehidrojenaz eksikliği • Mitokondriyal miyopatiler • Sistemik enflamatuar yanıt sendromu • Tip 2 diabetes mellitus • Şiddetli karaciğer hastalığı • Son dönem böbrek hastalığı • Şiddetli hipoglisemi • Diyabetik ketoasidoz • Malignite • Tamamen parenteral beslenme • Tiamin eksikliği • HIV enfeksiyonu • Sıtma • İlaçlar / toksinler (Bkz. Kutu 6.3) D i ğer • D-laktik asidoz

K utu 6.3 Laktik asidozla ilişkili ilaçlar ve toksinler

• • • • • • • • •

Biguanidler Etanol Propofol β2 agonistleri Salisilat Niasin Simvastatin Siyanid Laktuloz

• • • • • • • • •

Nükleozid çevirici transkriptaz inhibitörleri Propilen glikol Vazoaktif ilaçlar Teofilin İzoniyazid Nalidiksik asit Asetaminofen Nitroprüssid Linezolid

Diyabette laktik asidoz

139

de ilişkili olduğundan ve bu ilişki yaş, kilo ve kreatinin üretiminden etkilendiğinden, 80 yaşının üzerindeki hastalarda metformin reçete edilmeden önce GFR’nın 24 saat toplanan idrarda belirlenmesi tavsiye edilir. Diğer bütün vakalarda GFR, renal hastalıkta diyet modifikasyonu (MDRD) formülü kullanılarak hesaplanmalıdır18. Normal böbrek işlevi veya evre 1 ve 2 kronik böbrek hastalığı için (1.73 m2 başına GFR > 60 ml/dk) tam metformin dozları (ortalama 1500-2000 mg/gün) makuldür. Evre 3 kronik böbrek hastalığı olan hastalar için (1.73 m2 başına GFR 30 50 ml/dk) azami metformin dozlarının yarısı tartışmaya açık şekilde makuldür. Evre 4 ve 5 kronik böbrek hastalığı olan hastalar için (1.73 m2 başına GFR< 30 ml/dk) metforminden kaçınılmalıdır. Metformin tedavisi sırasında böbrek işlevleri en az yılda bir kez kontrol edilmelidir18. Kalp yetmezliğine ilişkin 2006 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), kalp yetmezliğini metformin reçetelenmesi bakımından bir kontrendikasyon olmaktan çok bir uyarı olarak sıralamıştır19. 2010 yılında Amerikan Diyabet Cemiyeti rehberleri, metforminin stabil konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda, böbrek işlevleri normalse kullanılabileceğini ve konjestif kalp yetmezliği olan stabil olmayan yatan hastalarda kaçınılması gerektiğini ifade etmiştir20. Aslında kalp yetmezliği olan hastalarda metforminin güvenli olup olmadığı sorusuna yanıt verebilecek prospektif çalışmalardan veriler çok kıttır. Bu nedenle metforminin laktik asidoz insidansı üzerine etkilerini belirlemek çok güçtür ve klinisyenlerin kalp yetmezliği olan hastalarda potansiyel riskleri, metformin kullanımının yararlarıyla tartmaları öğütlenir. Yatan hastalarda laktik asidoz riskini asgariye indirmek için, risk altında olanlara metformin verilmemelidir10. Metformin bir damar içi kontrast madde verilmesi sırasında/sonrasında 48 saat süreyle, normal işlev yeniden tesis edilene kadar geçici olarak kesilmelidir10,18. Ek olarak metformin büyük cerrahi operasyonlar (anaerobik metabolizma ve laktat üretimi ile hipoperfüzyon riski), kritik ekstremite iskemisi (anaerobik metabolizma ve laktat üretimi), karaciğer hastalığı (bozulmuş laktat metabolizması), hipoksili kardiyorespiratuvar yetmezlik, otonom yetmezliği olan hastalarda genel anestezi (yüksek hipotansiyon riski), laktik asidoz öyküsü ve alkol kötüye kullanımı sırasında verilmemelidir10. D-laktik asidoz laktik asidozun özgün bir biçimidir. Kısa barsak sendromu olan hastalarda veya morbid obezite için jejuno-ileal by-pas ameliyatı öyküsü olanlarda görülür21. Bu sendrom nörolojik belirti atak-

Bölüm 6

140

ları, yüksek anyon açığı bulunan metabolik asidoz ve normal laktat düzeyleri ile karakterlidir. Laktat ölçümü analizinde stereoskopik L-laktat dehidrogenaz enzimi kullanıldığından, yalnızca L-laktat ölçülür. Kan ve idrarda normal L-laktat düzeyleri 0 – 0.25 mmol/L’dir. Dlaktik asidoz Laktobasillus asidofilus tarafından D-laktatın aşırı üretimine bağlıdır ve yüksek karbonhidratlı bir öğün tüketiminden veya trimetoprim-sülfometaksazol, doksisilin veya kanamisin gibi bu patojen üzerine etkili olmayan geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedaviden sonra aşırı tepki olarak ortaya çıkabilir. İnsanlarda D-laktat dehidrogenaz olmadığından ve D-laktatın temizlenmesi böbrekten atılma yoluna dayandığından birikme potansiyeli vardır. D-laktik asidoz yönünde bir klinik şüphe varsa, D-laktat düzeyleri özellikle istenmelidir20. Son veriler metisiline dirençli Stafilokokkus aureus (MRSA), vankomisine dirençli Enterokokkus fekalis yönetiminde ve mikobakteriyel enfeksiyonların tedavisinde ikinci basamak tedavi olarak kullanılan bir antimikrobiyal olan linezolidin kullanımından sonra ilk 3 hafta içinde veya daha sonra laktik asidoza neden olabileceğini düşündürmektedir22. Linezolid MRSA’nın neden olduğu diyabetik ayak enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabileceğinden, metabolik asidoz sergileyen hastalara dikkat edilmeli ve laktik asidoz olasılığı dikkate alınmalıdır. Özet kutusu • • • • •

Laktik asidoz Tip A ve Tip B olarak sı nıflandı rı lır Tip A daha sık görülür ve esas olarak azalmış oksijen sunumuyla ilişkilidir Tip B birçok hastalıklara, ilaçlara ve toksinlere bağlı dır Metformine bağlı laktik asidoz diyabette nadirdir Diyabette laktik asidoz riskini asgarileştirmek için metformin böbrek işlevi değerlendirmesinden sonra reçete edilmeli ve böbrek, karaciğer veya kardiyorespiratuvar yetmezlik riski olan hastalarda kesilmelidir

Tanı

Laktik asidoz tanısı aşağıdaki ölçütlere dayanır1,2: • Kan laktat düzeyleri > 5 mmol/L • Arteriyel pH < 7.35 Laktik asidoz anyon açığında yükselmeyle ilişkilidir. Anyon açığı >3 mEq/L ise (etilen glikol veya metanol zehirlenmesi yokluğunda) laktik asidoz kuvvetle dikkate alınmalıdır10. Ancak, anyon açığı esas olarak negatif yüklü proteinler, özellikle albümin tarafından belirlendi-

Diyabette laktik asidoz

141

ğinden, kritik düzeydeki hastalarda sık görülen bir bulgu olan düşük serum albümin düzeyleri anyon açığını düşürebilir ve yüksek anyon açıklı bir metabolik asidozu gizleyebilir. Bu nedenle hesaplanan anyon açığı <4.0 g/dl (40 g/L) olan serum albümin düzeyindeki her 1.0 g/dl (10 g/L) azalma için 2.5 mEq/L kadar arttırılmalıdır23. Aynı şekilde laktik asidoz sıklıkla eşlik eden bir solunumsal veya metabolik alkalozla birlikte olabildiğinden, arteriyel pH daha yüksek olabilir ve laktik asidoz için duyarlı bir belirteç değildir. Bu nedenle laktik asidozda pH düşük, normal hatta yüksek olabilir1. Diğer biyokimyasal anormallikler düşük bikarbonat düzeyleri (genellikle baz kayıp 6 mmol/L’den büyüktür), yükselmiş laktat dehidrogenaz yoğunluğu ve sıklıkla (fakat her zaman değil) yükselmiş hepatik transaminaz ve kreatinin kinaz düzeylerini kapsar23. Özet kutusu • Laktik asidoz tanı sı aşağı daki ölçütlere dayanır: • Kan laktat düzeyleri > 5 mmol/L • Arteriyel pH < 7.35

Tedavi

Laktik asidozda mortalite hızı % 50’dir2,4,5. Patofizyolojisine ilişkin anlayışımızdaki ilerlemelere karşın, laktik asidoz tedavisi için kanıta dayalı rehberler bulunmamaktadır. Laktik asidozu olan her hastada metformin hemen kesilmelidir. Genel olarak bu hastalar şiddetli vasküler kollapsın bütün özelliklerine sahip olduklarından, yatkınlaştırıcı hastalığın etkin yönetimi, kalp debisini, kan basıncını, oksijenlenmeyi ve renal perfüzyonu sürdürme çabaları ile birlikte yapılmalıdır10. Asidoz kalp debisinde azalma, katekolaminlere düşük yanıt, anormal karaciğer metabolizması ve aritmilerle sonuçlandığından, arteriyel pH’ı düzeltme girişimleri gereklidir. Ancak, hipokalemi, hipokalsemi ve hücre içi asidozu muhtemelen sodyum aşırı yüklenmesi, rebound alkaloz ve daha ileri laktat üretimiyle sonuçlanarak daha da kötüleştirme potansiyeli nedeniyle laktik asidozlu hastalarda rutin bikarbonat kullanımına karşı bir tartışma vardır5,7. Karbikarb, eşmolar bir sodyum bikarbonat (NaHCO3) ve sodyum karbonat (Na2CO2) karışımı içeren bir tampon solüsyondur. CO2 üretmemesi ve bu nedenle hücre içi asidozu daha da

142

Bölüm 6

kötüleştirmemesiyle bikarbonattan daha avantajlıdır. Bu nedenle laktik asidozda asidozun düzeltilmesi için çekici bir seçenektir. Ancak, laktik asidozlu insanlar üzerinde sınırlı klinik deneyler vardır ve birçok ülkede karbikarb bulunmamaktadır24. Dikloroasetat (DCA) pirüvat dehidrogenaz kompleksi uyararak mitokondrilerde pirüvatın oksidatif metabolizmasını arttırabilir. Laktik asidoz tedavisinde randomize, plasebo kontrollü bir DCA deneyi, DCA alan grupta, mortalite hızında farklılık olmaksızın, kan laktat yoğunluğunda ve pH’da iyileşme göstermiştir. İlacın kullanımı laktik asidozun erken evrelerinde, laktat düzeyleri 5 mmol/L’den düşük olduğunda daha faydalı olabilir25. Hemodiyaliz kullanımı metformine bağlı laktik asidozlu hastalarda mortaliteyi değiştiriyor görünmemektedir. Ancak bu durum, bu tip tedavinin daha kritik durumdaki hastalara veya eşlik eden hastalıkları bulunanlara ya da daha şiddetli asidozu olanlara sunulmasına bağlı olabilir. Bu nedenle hemodiyaliz metforminle ilişkili laktik asizodu olan hastalarda faydalı olabilir. Hemodiyalizin bir avantajı, yüksek kan metformin düzeyleri olan hastalarda büyük klinik önemi olan, dolaşımdaki metformini kısmen almasıdır4,5,7,26,27. Özet kutusu

• Laktik asidozda mortalite hı zı yüksektir • Altta yatan hastalı ğın tedavisi, kalp debisini, kan basıncı nı, oksijenlenmeyi ve renal perfüzyonu sürdürme çabalarıyla birlikte tedavinin ana dayanak noktası dır • Bikarbonatın rutin kullanı mı tavsiye edilmemektedir • Dikloroasetat kullanı mı ve hemodiyaliz faydalı olabilir

Vaka çalışmaları Vaka çalışması 6.1

5 yıl önce tanı konmuş tip 2 diyabetik, 77 yaşında, bir erkek 3 günlük giderek kötüleşen karın ağrısı ve kusma ile acil servise kabul edildi. Yatış gününde güçsüzlük, sersemlik hissi ve bulanık görme bildirdi. Eşi de geveleyerek konuşma ve konfüzyona dikkat çekti. Hastanın hastaneye yatmadan 7 gün öncesinde 3 gün süren ve viral gastroenterite atfedilen bulantısı ve ishali vardı. Diyabeti için günde 2.5 g metformin kullanıyordu. Aynı zamanda arteriyel hipertansiyonu ve 24 saatte 0.35 g pro-

Diyabette laktik asidoz

143

teinürili nefropatisi vardı; geçmişte serum kreatinini 1.3 mg/dl (114.9 µmol/L) idi. Muayenede kan basıncı 105/70 mmHg, nabzı dakikada 105 (referans dakikada 60 – 100), solunum hızı dakikada 29 (referans dakikada 14 – 20) ve vücut ısısı 36.7 0C (98.1 0F) idi. Akciğer grafisi ve EKG’si normaldi. Başlangıç laboratuvar araştırmalarında 4.6 mg/dl (406.64 µmol/L) (referans 0.6 – 1.2 mg/dl; 53 – 106 µmol/L), üre 160 mg/dl (27.2 mmol/L) (referans 10 – 50 mg/dl; 1.7 – 8.3 mmol/L), sodyum 138 mEq/L, potasyum 3.8 mEq/L, glukoz 124 mg/dl (6.9 mmol/L) ve klorid 103 mEq/L gösterdi. Kan sayımı normal sınırlar içindeydi. Arteriyel kanda, pH 6.87, PaO2 105 mmHg, PCO2 14 mmHg, SaO2 % 98 ve HCO3– 8.4 mEq/L idi. Tanı nı z nedi r? Hastanın şiddetli böbrek bozukluğu ve metabolik asidozu var. Böbrek işlevindeki kötüleşme muhtemelen gastroenteritten kaynaklanan dehidrasyona bağlı. Metabolik asidozun ayırıcı tanısını yapabilmek için anyon açığının hesaplanması gerekir. Bu genellikle aşağıdaki formülle hesaplanır: Anyon açığı = ([Na+]) – ([Cl–]) + ([HCO3–]).

Normal değeri 12 (±3) mEq/L’dir. Anyon açığında artışa yol açan en sık etken, plazma bikarbonat yoğunluğunu azaltan bir asit tuzu ilavesidir. Yukarıdaki formülü kullanarak anyon açığı 26.6 mEq/L olarak hesaplanmış olup, bu bir anyon açığı olan metabolik asidozdur. Anyo n açı ğı ol an metab ol i k asi dozun nedenl eri nel erdi r? Anyon açığı olan metabolik asidozun nedenleri: • Ketoasidoz • Üremi • Paraldehid • Diyabet • Laktik asidoz • Etilen glikol • Alkolizm • Toksinler • Metanol

144

Bölüm 6

• Uzun süren açlık • Salisilatlar

B u hastada metab ol i k asi dozun nedeni nedi r? Anyon açığı olan metabolik asidozu ve böbrek bozukluğu olan ve metforminle tedavi edilen bir hastada laktik asidoz ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Bu hastada arteriyel laktat düzeyleri 16 mmol/L idi. Bu nedenle laktat asidozu tanısı kondu. B u hastada l ak ti k asi doz nası l önl eneb i l i rdi ? Metformin reçetelemek için GFR hesaplanması gerekir. Bu aşağıdaki gibi MDRD formülü kullanılarak hesaplanabilir: mg/dl olarak kreatinin için GFR (1.73 m2 başına ml/dakika) = 186 × (serum kreatinin)-1.154 × (yaş)-0.203 × [kadınsa 0.742] × 1.210 [siyahi ise]

µmol/L olarak kreatinin için

GFR (1.73 m2 başına ml/dakika) = 32788 × (serum kreatinin)-1.154 × (yaş)-0.203 × [kadınsa 0.742] × 1.210 [siyahi ise]

µmol/L olarak kreatinin düzeyleri mg/dl’ye, bunlar 88.4’e bölünerek çevrilebilir. Yukarıdaki 32788 rakamı 186 × 88.41.154’e eşittir. Hastanın hastalanmadan önce bu formülü kullanarak hesaplanan GFR düzeyi, 1.73 m2 başına 57 ml/dakika idi. Hastada evre 3 kronik böbrek hastalığı vardı (GFR 1.73 m2 başına 30 – 59 ml/dakika) ve bu nedenle azami metformin dozunun yarısının verilmesi makul olabilirdi. Ancak, hastaneye kabulünde GFR yalnızca 13 ml/dakika idi ve metformin kontrendikeydi. Ek olarak dehidratasyona bağlı olarak renal işlevde hızlı kötüleşmeye neden olan gastroenteritin ortaya çıkmasından sonra metformin verilmemeliydi.

B u hastayı nası l yöneti rsi ni z? Hasta pre-renal akut böbrek yetmezliği ve metforminle ilişkili laktik asidoz tanısıyla üroloji birimine yatırıldı. Metformin hemen kesildi ve insülin tedavisine başlandı. Hasta hidrasyon ve iki günde bir yüksek akışlı diyaliz zarı kullanılarak renal replasman tedavisiyle tedavi edildi ve hemofiltrasyonla sodyum bikarbonat verildi. Hemodiyalizden 4 saat sonra hastanın asidozu düzeldi (pH 7.43) ve laktat düzeyi yarı yarıya indi. Yedi gün sonra laktat düzeyi 1.20 mmol/L idi.

Diyabette laktik asidoz

145

Hasta 1.4 mg/dl (123.8 µmol/L) serum kreatinin düzeyi ile hastaneden taburcu edildi.

Vaka çalışması 6.2

Uzun süredir Tip 2 diabetes mellitus hastalığı olan 68 yaşındaki kadın akut miyokard enfarktüsü ile koroner bakım birimine yatırıldı. Hasta günde bir bazal insülin ve yemek öncesi hızlı etkili insülin ve günde 2.5 g metforminle tedavi edildi. Hastanın aynı zamanda hipertansiyonu, dislipidemisi ve koroner arter hastalığı da vardı. Hastaneye yatırıldığında kan basıncı 105/50 mmHg, nabzı dakikada 68 (referans dakikada 60 – 100), solunum hızı dakikada 20 (referans dakikada 14 – 20) ve vücut ısısı 36.4 0C (97.5 0F) idi. Kan glukozu 420 mg/dl (23.3 mmol/L), kreatinin 1.2 mg/dl (106.08 µmol/L), sodyum 140 mEq/L, potasyum 4.2 mEq/L ve klorid 106 mEq/L idi. İnsülin tedavisine başlandı. Hastanın durumu stabil olduğundan ve glukoz düzeyi yüksek olduğundan metformin kesilmedi. Aynı gün hasta perkütan transluminal anjioplasti ile sol ön çıkan artere stent konması için koroner anjiografiye gönderildi. İki gün sonra hasta oligürikti ve bulantı ve karın ağrısından yakınıyordu; solunumu ilerleyici bir şekilde derin ve hızlı bir hale geldi ve mental durumu kötüleşti. Yeni biyokimya testlerinde kreatinin 3.4 mg/dl (300.56 µmol/L), sodyum 138 mEq/L, potasyum 4.2 mEq/L ve klorid 108 mEq/L ölçüldü. Arteriyel, pH 7.01, PaO2 94 mmHg, PCO2 18 mmHg, SaO2 % 96 ve HCO3– 8 mEq/L idi. Arteriyel laktat düzeyleri 15 mmol/L saptandı.

Tanı nı z nedi r? Hastada koroner anjiyo için kullanılan kontrast madde enjeksiyonuna bağlı olarak akut böbrek yetmezliği (akut tubuler nekroz) ve metformin ile eşlik eden tedaviye bağlı olarak laktik asidoz (artmış laktat düzeyleri işe birlikte asidoz) gelişti. Akut miyokard enfarktüsü ve aşırı sıvı yüklenmesi riski nedeniyle, anjiyogramdan önce kontrast maddeye bağlı olarak gelişebilecek akut tubuler nekroz riskini asgariye indirmek için yeterli hidrasyon yapılmadı.

Lak ti k asi doz önl eneb i l i r mi ydi ? Hemodinamik olarak stabil olmayan ve akut kardiyak dekompenzasyon riski bulunan hastalarda hasta stabil hale gelene kadar metformin kesilmelidir. Daha sonra metformin güvenle yeniden verilebilir. Metfor-

146

Bölüm 6

min anjiyogramdan önce ve daha sonraki 1 veya 2 gün laktik asidoz riskini asgariye indirmek için kesilmelidir ve yalnızca böbrek işlevleri yeniden değerlendirildikten sonra yeniden verilmelidir.

Kaynaklar

Diyabette laktik asidoz

147

Hastanede hiperglisemi yönetimi BÖLÜM 7

Stavros Liatis, Nikolaos Katsilambros

Giriş

Hastaneye yatırılan bireylerin yüksek bir bölümü diyabetik hastalardır. Diyabet, kardiyovasküler hastalıklar, nefropati, şiddetli enfeksiyon türleri ve alt ekstremite ampütasyonları dahil hastane tedavisini gerektiren hastalıkların riskini sıklıkla arttırdığından bu durum şaşırtıcı değildir. Diyabetik hastalarda, diyabet tanısının sıklıkla farklı nedenlerle hastaneye kabulü sırasında veya hastanede yatarken, farkedilmesine karşın, diyabetik olmayan hastalara göre daha fazla hastaneye yatma şansı (ya da şanssızlığı) olduğu tekrar tekrar bildirilmiştir1,2. Yakınlarda Birleşik Devletlerde hastanede yatarak geçen günlerin % 22’sinin diyabetik hastalara ait olduğu ve hastanede yatanların diyabet yönetimi için yapılan ödemelerin bütün tıbbi harcamaların yarısı kadarını oluşturduğu bildirilmiştir3. Hastanede yatan hastalar arasında diyabet prevalansının, bu rakamların stresli bir durumda hastalığın kesin tanısıyla ilişkili yöntemsel sorunlar bakımından sorgulanmasına karşın, % 12.5 – 24 olduğu tahmin edilmektedir4.

Yatan hastada glisemik kontrolün önemi

Hastaneye yatırılan bireyler, heterojen olmalarına karşın, çeşitli hastalıkları ve farklı gereksinimleri olan hastalardan oluşan özgün bir kohort oluştururlar. Hastalık ve/veya cerrahi sıklıkla karşıt düzenleyici hormonları yani insülin etkisini ortadan kaldıran hormonları tetikleyerek 148

Hastanede hiperglisemi yönetimi

149

hiperglisemiye yol açar. Dahası açlık, hareketsizlik, glukokortikoidler gibi belli ilaçların kullanımı, parenteral beslenme ve damar içi glukoz infüzyonları da hastanede yatarken hiperglisemi gelişmesine katkıda bulunurlar. Yatan hastalarda hiperglisemi üç farklı durumdan kaynaklanır: • Daha önce mevcut olan diyabetin dekompenzasyonu • Yeni tanı konmuş (önceden bilinmeyen) diyabet • Stres hiperglisemisi (hastaneden taburcu olduktan sonra ortadan kalkan) Hiperglisemi şiddetli ise ozmotik diürezi başlatır, bu da dehidrasyona ve elektrolit bozulmalarına yol açar. Artmış kan glukozuna, belirgin insülin eksikliği eşlik ettiğinde (Tip 1 veya ileri Tip 2 diyabette olduğu gibi), hızlanmış lipoliz ve ketogenez DKA gelişimine yol açabilir (Bkz. Bölüm 1 ve 2). Tip 2 diyabeti olan daha yaşlı hastalarda şiddetli dehidrasyon gelişebilir ve HHD’a yol açar (Bkz. Bölüm 3). Ek olarak, ılımlı düzeyde yüksek kan şekeri düzeyleri dahi çeşitli mekanizmalar üzerinden bedende olumsuz etkiler meydana getirir. Hipergliseminin fagosit işlevini ve hücresel bağışıklığı etkileyip, enfeksiyona yatkınlığın artmasına yol açarak, bağışıklık sistemine zarar verdiği gösterilmiştir5. Ek olarak, yüksek kan glukozunun, her ikisi de kardiyovasküler hasar riskini arttıran durumlar olan endotel disfonksiyonuna ve protrombik değişimlere açtığı bilinmektedir6,7. Artmış oksidatif stresin de hiperglisemiyle ilişkili doku hasarına aracılık eden kilit patofizyolojik mekanizma olduğuna inanılmaktadır8. Her akut hastalık veya büyük cerrahiye eşlik eden (azalmış beslenme ve yüksek karşıt-düzenleyici hormon düzeylerine bağlı olarak) katabolik durum anabolik etkileri iyi bilinen bir hormon olan insülin yokluğunda (mutlak veya göreli) kötüleşir9. Birkaç gözlemsel çalışma hastane ortamlarında hipergliseminin, artmış mortalite ve hastanede yatış süresinin uzaması, enfeksiyonlar, yara iyileşmesinin gecikmesi ve kardiyovasküler olaylar gibi çeşitli istenmeyen sonuçlar ile ilişkili olduğunu göstermiştir4. Ancak, gözlemsel çalışmalar sırasında gerekli uyarlamaların yapılmış olmasına karşın, hiperglisemi ile olumsuz sonuçlar arasında kurulan güçlü ilişkinin nedensel ilişki olduğunun kanıtlanamayacağı akılda tutulmalıdır. Olumsuz sonuçlar gelişen hastalar durumun bizzat kendisinin şiddetine bağlı olarak yüksek kan glukoz düzeyleri gösterebilirler. Diğer bir deyişle

150

Bölüm 7

hastalığın şiddeti hem diyabetik hem de diyabetik olmayan hastalarda kan glukozuna yansır. Giderek artan ölçüde kanıtlar insülin tedavisinin yatan hasta glisemisini kontrolden ayrı olarak, akut durumlarda faydalı olduğunu desteklemektedir. Bu faydaların insüline atfedilen doğrudan bir farmakolojik etkiden mi, yoksa yalnızca iyileşen gliseminin, iyileşmiş glikolizin ya da baskılanmış lipolizin neden olduğu dolaylı bir etki mi olduğu hala tartışmalıdır. Ancak birçok uzman yatan hastalara insülin tedavisinin önemli bir fayda potansiyeli olduğu üzerinde uzlaşmaktadır4,9-10. Şiddetli hipergliseminin katastrofik komplikasyonlardan kaçınmak için saldırgan bir tarzda tedavi edilmesi gerektiğinin aşikar bir hale gelmiş olmasına karşın, kan glukozu 200 mg/dl (11.1 mmol/L) altına düştüğünde ve hipoglisemi tedavinin potansiyel bir istenmeyen etkisi olarak göründüğünde, “şeker düzeyini ne kadar indirmeliyiz” sorusu ortaya çıkar. Randomize klinik deneyler (RCT) bu tartışmalara bir çözüm olarak sunulmuştur. Gerçekten de çeşitli çalışmalarda yatan hastaların tedavisinde kan şeker düzeylerinin “ne kadar düşük” olması gerektiği sorusunu ele alınmıştır. Ancak bu çalışmalar hemen hemen tamamen bir tıbbi, cerrahi veya kardiyovasküler yoğun bakım biriminde (ICU) yatan kritik düzeydeki hastalarda yapılmıştır11. Sonuçlar tartışmalı kalmayı sürdürürken, bir cerrahi ICu’de yapılan bir çalışma, normale yakın plazma glukoz düzeylerini (80 – 110 mg/dl [4.4 – 6.1 mmol/L])12 hedefleyen yoğun insülin tedavisiyle mortalitenin azaldığını göstermiştir; ancak sonraki çalışmalar bu bulguyu doğrulayamamıştır11. Hem cerrahi hem de tıbbi ICU hastalarını kapsayan büyük bir çok-merkezli, çok-uluslu RCT’de yoğun tedavi (elde edilen ortalama kan glukozu: 115 mg/dl [6.4 mmol/L]) için mortalite hızları, geleneksel tedavi grubuna (elde edilen ortalama kan glukozu: 145 mg/dl [8.1 mmol/L]) göre anlamlı olarak yüksektir13. Bu veriler yatan hastalarda hipergliseminin dikkatle yönetilmesi gerektiğini göstermesine karşın, çok sıkı glisemik hedeflerin de gerçekten zarar verebilecek olan şiddetli hipoglisemi riskini arttırdığını düşündürmektedir. Bu konu üzerine detaylı bir tartışma bu kitabın kapsamının ötesindedir ve okurun konuya ilişkin son geniş makaleleri okumaları önerilir4, 13-15. Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADC) ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği’nin (AACE)13 yayınladığı son uzlaşı metni yatan hastalarda glisemik kontrolün aşağıdaki hedeflere odaklanması gerektiğini önermiştir:

Hastanede hiperglisemi yönetimi

151

• Kritik hastalar: 140 – 180 mg/dl (7.8 – 10 mmol/L) • Kritik olmayan hastalar: o Yemek öncesi: < 140 mg/dl (7.8 mmol/L) o Rastgele: < 180 mg/dl (10 mmol/L) Ancak, glisemik hedeflerin yaş, klinik durum, beslenme durumu, arkaplan hastalığın şiddeti ve halen kullanılmakta olan belirli ilaçları (ör. Kortikosteroidler) kapsayan çeşitli etmenler temelinde bireyselleştirilmesi gerektiği vurgulanmalıdır.

Kritik hastalarda hiperglisemi yönetimi Özet kutusu • Bir yoğun bakım ünitesi (ICU) ortamında yatı rılmış kritik hastalarda hipergliseminin düzeltilmesi damar içi insülin infüzyonu kullanılması nı gerektirir (Kutu 7.1). K utu 7.1 Damar içi insülin infüzyonuna bir bakış (esas olarak kritik hastalara uygulanır)

I V i nsül i n b aşl ama k ararı Aşağıdaki hiperglisemi durumlarında • Kritik hastalar • Diyabetik ketoasidoz • Hiperozmolar, ketotik olmayan hiperglisemi • Şok • Bazen perioperatif bakım • Miyokard enfarktüsü • Kardiyak cerrahi sonrası • Çok yüksek insülin gereksinimleri ve stabil olmayan plazma glukoz değerlerinde İ n s ül i n ti p i • İnsan regüler insülini

İnsül i n mi k tarı • 1-10 IU/10 ml normal salin (% 0.9 NaCl) içinde • Sıvı kısıtlaması veya çok yüksek insülin gereksinimi varsa daha yüksek insülin eklenebilir. Elektromekanik pompa kullanımı tercih edilir (Devamı)

152

Bölüm 7

K utu 7.1 (Devamı)

B aşl angı ç i nsül i n I V b ol us • Birim sayısı = BG (mg/dl) / 70. BG < 200 mg/dl (11.1 mmol/L) ise bolus verilmez

İnf üzyon hı zı • Saatte 1 IU ile veya önceki toplam insülin gereksiniminin % 50’si ile başla • BG > 250 mg/dl ise, aşağıdaki formülü kullanarak başlangıç infüzyon hızını hesapla: IIR = BG (mg/dl)/70 İnf üzyon hı zı ayarl aması • Önceden tanımlanmış algoritmayı kullan

G l uk oz i nf üzyonu • Glukozu hastanın durumuna ve sıvı şartlarına göre 5 – 10 g/saat olarak uygula

B G i zl emi • Kapiller, arteriyel veya venöz BG’yi saatte bir ölç • Arteriyel kan gazı analizörü veya laboratuvar analizörü tercih edilir. Portatif glukoz ölçüm cihazı (glukometer) kullanılıyorsa, aşırı BG değerleri çapraz kontrol edilir • BG 3 – 4 saatten fazla stabil ise her 2 – 4 saatte bir kontrol et Potasyum • Plazma K+’unu başlangıçta her 4 – 6 saatte bir izle, sonra stabil ise her 12 saatte bir S C i nsül i n tedavi si ne geçi ş • IV infüzyonu kesmeden 1 – 2 saat önce SC insülin ver

BG, kan glukozu; IIR, başlangıç infüzyon hızı; N/S normal saline; SC, sübkütan

Kritik hastaların insülin gereksinimi genellikle yüksektir veya hızla değişir ve genellikle hastalarda derialtı dokunun azalmış perfüzyonu, yaygın deri ödemi ve inotrop ajanlarla destek gereksinimini kapsayan derialtı insülin verilme yolunu sorunlu hale getiren koşullar mevcuttur. Açıkçası insülinin IV verilmesi derialtı dokudan emilimiyle ilişkili zor-

Hastanede hiperglisemi yönetimi

153

lukların üstesinden gelirken, aynı zamanda her hastanın gereksinimine göre esnek doz ayarlanmasında avantajlar sağlar. Dahası, ICU’leri kan glukozu izlemi yapılabildiğinden ve düzenli olarak uygulanabildiğinden (genellikle saatte bir veya iki kez), IV insülin tedavisi içim “ideal” bir ortamdır, intravenöz aygıtlar uygun şekilde yerleştirilebilir ve sürdürülebilir ve infüzyon sistemleri düşük hızlarda dahi saatlik insülin hacimlerini tam olarak verebilir. Aynı zamanda ICU’de elektrolitlerin (özellikle potasyum) sık izlemi hasta yönetiminin önemli bir bileşenini oluşturur. İnsülin infüzyonu tedavisi başlama kararı çeşitli etmenlere bağlıdır. İntravenöz insülin başlamak için glisemik eşik, genellikle her hasta bireyin glisemik hedef aralığına bağlı olarak önceden belirlenir. Genel bir kural olarak hedef aralığın üst sınırına yaklaşıldığında insüline başlanır. Tip 1 diyabet öyküsü olan kritik hastalarda, hızla diyabetik ketoasidoz gelişebileceğinden, plazma glukoz değerinden bağımsız olarak insülin infüzyonunun hemen başlatılması gerekir. Aynı ilke, Tip 1 diyabetiklere göre ketoasidoza daha az yatkın olmalarına rağmen, hastaneye kabul edilmeden önce insülinle tedavi edilen Tip 2 diyabetik bireylere de uygulanır. İntravenöz infüzyon için insan regüler insülini kullanılmalıdır. Bu amaçla hızlı-etkili insülin analoglarının kullanımının avantajı yoktur. Genellikle normal saline solüsyonuna 10 ml’ye 1 – 10 IU insülin eklenir. Yüksek sıvı hacim yükünden kaçınılacaksa veya artmış insülin gereksinimi olan hastalarda daha yoğun solüsyonlar hazırlanabilir. İçinde aküsü bulunan bir elektromekanik infüzyon pompası güvenli ve kesin infüzyon için tercih edilen sistemdir. Kan glukoz değeri kabul edilen glukoz hedef aralığının üst sınırından önemli ölçüde yüksek ise bazen başlangıç IV insülin bolusu kullanılır. Pratik olarak başlangıçta bolus olarak verilmesi gereken insülin miktarı, plazma glukoz değerinin (mg/dl) 70’e bölünmesiyle oranı olarak hesaplanabilir16. İnfüzyon hızı genelde 1 IU/saat veya 0.02 IU/kg olarak başlatılmalıdır ve sonra sık glukoz izlem sonuçlarına göre ayarlanmalıdır. Daha önce insülinle tedavi edilen hastalarda başlangıç infüzyon hızı, bunların önceki toplam günlük insülin dozuna göre hesaplanabilir. Bazal insülin gereksinimleri genellikle toplam insülin gereksiniminin % 50’sidir. Bu nedenle daha önce günde 80 IU insülinle tedavi edilen kritik bir hastada bazal insülin gereksinimi yaklaşık 40 IU’dir ve hastanın intravenöz insülin infüzyo-

154

Bölüm 7

nuna 40/24 = 1.7 IU/saat hızda başlanabilir. Kan glukozu çok yüksek ise daha yüksek infüzyon hızları kullanılabilir. Pratik olarak başlangıç insülin infüzyon hızı (IU/saat) plazma glukoz değeri (mg/dl) 70’e bölünerek hesaplanabilir16. Böylece plazma glukoz değeri 450 mg/dl (25 mmol/L) olan bir kişide intravenöz insülin infüzyonuna 6.4 IU/saat’lik bir hızla başlanabilir. Kullanımdaki protokole göre bu değer 6.0 IU/saat’e yuvarlanabilir. Böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda daha yavaş infüzyon hızları kullanılmalıdır. Başlangıç infüzyon hızı ne olursa olsun, başarılı bir tedavide hızlı ayarlamalar köşe taşını oluşturur. ICU hemşireleri tarafından kullanılmak üzere insülin infüzyonu hızı ayarlamaları için çeşitli algoritmalar tasarlanmıştır12,13,16-20. Farklı insülin infüzyon protokollerinin performansını karşılaştıran çalışmalar yoktur. Bu nedenle belli bir algoritmanın uygulanması her bir kurumun deneyimine ve hastane ortamına uyumuna dayalı olmalıdır. Hemşireler bu algoritmaları nasıl kullanacakları konusunda dikkatle eğitilmelidir. Bireyler arasında insülin gereksinimlerinin geniş ölçüde farklı olabileceği fakat aynı zamanda, aynı hastanın tedavisi sırasında da dramatik bir şekilde değişebileceği açıkça açıklanmalıdır. Yine hız ayarlamasının yalnızca belli bir anda elde edilen kan glukoz düzeyine bağlı olmadığı, özellikle önceki ölçümle şimdiki ölçüm arasındaki kan glukoz düzeyinin değişim hızına da bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Bu nedenle kan glukozu olağan glisemik hedef aralığının (140 – 180 mg/dl [7.8 – 10 mmol/L]) çok üzerinde ve önceki ölçümle aynı ise infüzyon hızı yükseltilmelidir; fakat önceki kan glukozu ölçümü şimdiki değerin çok üzerinde ve infüzyonla düşüş sağlanmış ise, şimdiki değer normalin üstünde bile olsa infüzyon hızı yükseltilmemelidir ve hatta bazen düşürülmelidir. İnsülin infüzyonu ile tedavi edilen hiperglisemik kritik hastalarda kan glukozu izlemi her saat yapılmalıdır. Kan glukoz düzeyleri en az 4 – 6 saat hedef sınırlar içinde sabitleştiğinde ölçümler her 2 – 4 saatte bir yapılabilir. ICU’lerindeki belli portatif glukometrelerin kesinliği sorgulandığından, yatakbaşı glukoz ölçümlerinin performansına dikkat edilmelidir15. Kesinlik üzerine çeşitli etmenlerin olumsuz katkısı olabilir. Örneğin bazı glukometrelerin PO2 yoğunluklarından etkilenerek, perfüzyonun kötü olduğu vakalarda kapiller kanda, venöz veya arteriyel kandakine göre yanlış olarak daha düşük glukoz yoğunlukları verdiği bilinmekte-

Hastanede hiperglisemi yönetimi

155

dir21. Ek olarak, düşük hematokrit değerlerinin de (genellikle % 25’den düşük) yanlış düşük kapiller glukoz ölçümlerine neden olduğu bilinmektedir. Glukoz ölçümü için kan örneklerinin mümkünse arteriyel kateterlerle alınmasını tavsiye ediyoruz. Portatif glukometreler yerine arteriyel kan gazı analizörleri veya laboratuvar analizörleri tercih edilmelidir. Ancak peroratif bir glukometre kullanılıyorsa, aşırı kan glukoz ölçümlerinin merkezi olarak uygulanan biyokimyasal ölçümlerle çapraz kontrolü kuvvetle tavsiye edilir. Ketozisi önlemek ve hipoglisemiden kaçınmak için infüzyonla verilen insülinle birlikte yeterli glukoz sağlanmalıdır. Uzmanların çoğu 5 – 10 g/saat glukoz tavsiye etmektedir22. Kan glukoz düzeyleri 250 mg/dl’nin (14.4 mmol/L) üzerindeyse glukoz infüzyonundan kaçınılmalıdır. IV insülin infüzyonu tedavisinden SC insüline geçişe karar verildiğinde, enjeksiyon sahasından insülinin emilimi için yeterli zaman bırakmak için SC enjeksiyon daima IV insülin kesilmeden 1 – 2 saat önce (insülin preparatına bağlı olarak) uygulanmalıdır. Bu özellikle hiç endojen insülini olmayan Tip 1 diyabetik hastalar için önemlidir. Hastanın bazal insülin gereksinimini karşılamak için orta/uzun-etkili bir insülin preparat başlanmalıdır (NPH, glargin veya detemir). Tokluk gereksinimlerini karşılamak veya yüksek kan glukoz değerlerini düzeltmek için kısa-etkili insülin (insan regüler, lispro, aspart veya glulizin) kullanılmalıdır.

Hiperglisemili kritik olmayan yatan hastaların yönetimi

Bu bölümde hipergliseminin genel tıbbi hasta koğuşlarında yönetimini gözden geçireceğiz. Hipergliseminin perioperatif yönetimi gelecek bölümde ayrıca tartışılacaktır. Özet kutusu Yatan bir kritik olmayan hastanın hiperglisemi tedavisine başlarken aşağı daki konuların hesaba katılması gerekir (Şekil 7.1): • Önceki hiperglisemi tedavisi (diyabetik olduğu biliniyorsa) • Diyabetin tipi • Hastaneye yatı rılma nedeni • Daha önceki glisemik kontrol kalitesi • Plazma glukoz değerinin sunumu • Beslenme durumu ve yatan hasta diyeti

156

Bölüm 7 Hedefin üzerinde kan glukozu Kritik olmayan hasta

Yemek yiyen hasta

Önceden diyabetik olduğu bilinen

Önceden insülin tedavisinde olan

Önceki insülin şemasına devam et Yatakbaşı BGM’e göre ayarla

Yemeyen hasta

Tanı konmamış diyabet veya stres hiperglisemisi

İnsülin tedavisi başla

Önceden OAD veya MNT alan Kabulde BG değerini değerlendir

BG ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L) veya hasta stabil değilse: İnsülin tedavisine başla

BG < 200 mg/dl (11.1 mmol/L) ve hasta stabilse

OAD kontrendike değilse OAD veya MNT’yi sürdürmeyi dikkate al

OAD kontrendike ise insülin tedavisine başla

Şekil 7.1 Kritik olmayan hastalarda önerilen hastanede hiperglisemi yönetimi algorit-

ması. Hiçbir mutlak kural yoktur ve bireyselleştirme gereklidir. BG: Kan glukozu; MNT: Tıbbi beslenme tedavisi, OAD; Oral antidiyabetik ajan

Ağızdan antidiyabetik ajanlarla (OAD) tedavi Özet kutusu OAD’lar genellikle diyabetik oldukları bilinen daha önceden bu ajanlarla başarıyla tedavi edilmiş ve kullanımları için kontrendikasyon olmayan, stabil, yiyebilen, iyi kontrollü hastalara saklanır. Bu nedenle ağızdan verilen ajanların yatan hastalarda sı nırlı bir rolü vardır. Yatan hastalarda OAD’ların kullanımının ana dezavantajı kutu 7.2’de tanımlanmıştır. OAD kullanımının kontrendikasyonlarına (sıklıkla yatan hastalarda mevcuttur) özel önem verilmelidir. Örnek olarak en yaygın reçete edilen OAD olan metformin laktik asidoza yatkınlık oluşturan durumlarda ve/veya radyografik kontrast çalışmalar öncesinde kontrendikedir.

Hastanede hiperglisemi yönetimi

157

K utu 7.2 Yatan hastalarda OAD kullanımının dezavantajları

Esnekliğin olmayışı Hızlı titre edememe Sınırlı glukoz düşürücü kapasite Uzun yarı-ömür (ajanların çoğu için) Diğer ilaçlarla etkileşim Sınıfa özgü yan etkiler ve/veya kontrendikasyonlar: • Sülfonilüreler o Kardiyak iskemik önkoşullanmanın baskılanması o Uzamış hipoglisemi • Metformin o Aşağıdaki durumlarda laktik asidoza yatkınlık - Böbrek yetmezliği - Şiddetli kalp yetmezliği - Kronik akciğer hastalığının alevlenmesi - Doku hipoksisi - Radyografik kontrast çalışmalara gereksinim o Bulantı, ishal ve iştah azalması gibi yan etkiler • Thiazolidinedionlar o Sıvı tutulması o Kalp yetmezliği o Hematokritte düşme o Rosiglitazon: iskemik kalp hastalığına yatkınlaştırabilir • İnkretin temelli tedaviler o Sınırlı deneyim o Bulantı ve kusma (inkretin mimetikleri) o Pankreatit yönünden bazı kaygılar Ancak, böyle durumlar çeşitli nedenlerle hastaneye yatırılmış hastalarda sıklıkla bulunur. Ana OAD kategorileri –insülin salgılatıcılar (sülfonilüreler ve glinidler), biguanidler, thiazolidinedionlar ve inkretin temelli ilaçlar (subkutan verilen inkretin mimetikleri dahil)- yatan hastalarda kullanım bakımından sistematik olarak incelenmemiştir. Daha önce tedavi edilmiş ve OAD ile iyi kontrol altına alınmış, stabil hastalarda böyle bir tedavi kan glukozu önemli düzeyde bozulmamışsa hastanede sürdürülebilir.

158

Bölüm 7

İnsülin tedavisi

İnsülin tedavisi genellikle hastanede hiperglisemi kontrolünün tercih edilen yoludur. Herhangi bir insülin tedavisinin temel ilkesi fizyolojik insülin salgılanması kalıbını “taklit ederek” hem bazal, hem de bolus, yani tokluk insülin gereksinimlerinin tamamlanmasını sağlamaktır23. Tip 1 diyabetik hastalarda (tam insülin eksikliği ile karakterli) bu hedefe çoklu günlük enjeksiyon (MDI) insülin rejimleri veya sürekli derialtı insülin infüzyon sistemler kullanılması (genellikle “insülin pompaları” denir) ile ulaşılırken, Tip 2 diyabetik hastalarda (göreceli veya kısmi insülin yokluğuyla karakterli) daha basit insülin rejimleri de kullanılabilir (Şekil 7.2). Özet kutusu • Yatan bir hastaya insülin tedavisi başlanırken iki ana soru ele alınmalı dır: • Hasta yemek yiyor mu? • Hasta hastaneye kabul edilmeden önce insülin kullandı mı? Yemek yi yen ve hastaneye yatmadan önce insül i n k ul l anan hastal ar Bu hastalar genellikle ayaktan insülin rejimlerine devam ederler. Ancak yatan hasta insülin rejimleri önemli ölçüde farklı olabilirler. Akut hastalıklar, azalmış fiziksel etkinlik ve belli ilaçların kullanımı (glukokortikoidler gibi) insülin talebini arttırır. Diğer yandan yatan hastalar genellikle daha az diyet alırlar ve bu nedenle daha az insüline gerek duyarlar. Portatif glukometrelerle yatakbaşı glukoz izlemi düzenli olarak uygulanmalıdır (genellikle öğünlerden önce) ve gerekirse elde edilen kan glukoz değerleri temelinde insülin dozları ayarlanmalıdır. Daha önce OAD’lerle birlikte bazal insülin alan hastalardan hastanede yatarlarken OAD’ler kontrendike olanlar bazal insülin tedavilerine devam etmelidir ve tokluk insülin gereksinimlerini karşılamak için öğünlerden önce kısa-etkili bir insülin enjeksiyonu yapılmalıdır (aşağıya bakınız). Yemek yi yen ve hastaneye yatmadan önce insül i n k ul l anmamı ş hastal ar Bu hastalar insülin tedavisine aşağıdaki gibi başlayabilirler: •Bazal insülin gereksinimleri orta veya uzun etkili insülin kullanılarak karşılanmalıdır. Geceleri veya akşam bir uzun etkili insülin analoğu

Hastanede hiperglisemi yönetimi

159

İnsülin başlama gereksinimi

Hasta yiyor

Önceden insülin tedavisinde

Eski insülin planına devam Diyet alımı azalmış veya belirsiz ise doz azaltmayı düşün

Hasta yemiyor

Önceden insülin tedavisinde

İnsülin almamış

Belirgin hiperglisemi (≥ 250/13.9)

Bazal ve tokluk insülini başla Yatakbaşı BGM’e göre ayarla

Belirgin hiperglisemi yok (< 250/13.9)

Bazal insülin başla Sabah açlık BG’e göre ayarla

Bazal insülin başla Hasta stabil: SK uzun etkili insülin Hasta stabil değil: glukoz-insülin infüzyonu Gerekirse her 4 – 6 saatte bir değişken ölçeğe göre kısa etkili insülin ver

İnsülin almamış

Kabul BG ≥200/11.1

Kabul BG <200/11.1

Hasta stabil: gözle ve 4 – 6 saatte bir değişken ölçeğe göre kısa etkili insülin ver

Kısa etkili insülinin sık kullanımı gerekirse (> günde iki kez)

Şekil 7.2 Yatan hastalarda insülin başlanması için önerilen algoritma. Hiçbir mutlak

kural yoktur ve bireyselleştirme gereklidir. Bütün BG değerleri mg/dl ve mmol/L ola-

rak verilmiştir. BGM: Kan glukoz izlemi.

(glargin/detemir) enjeksiyonu genellikle Tip 2 diyabetik hastalar için yeterlidir. Tip 1 diyabetik hastalar iki insülin detemir enjeksiyonuna gereksinim duyabilir (biri sabah, diğeri akşam). Her iki tip diyabette bazal insülin gereksinimlerini tam olarak karşılamak için iki NPH insülin enjeksiyonu (biri sabah, diğeri akşam) gereklidir. Genellikle başlangıç dozu 0.2 U/kg olarak tavsiye edilir (Kutu 7.3). Bazal insülin dozu ayarlaması sabah açlık plazma glukoz değerlerine dayanarak her 2 – 3 günde bir artırılabilir (Kutu 7.3).

160

Bölüm 7

K utu 7.3 Yatan hastalarda bazal insülin başlama ve titrasyon algoritması

B aşl angı ç dozu: 0.2 IU/kg • Açlık plazma glukozu > 250 mg/dl ise (13.9 mmol/L): % 20 arttır • Böbrek yetmezliği veya karaciğer yetmezliği: % 20 azalt Ti trasyon: Sabah açlık plazma glukoz değerine dayalı her 2 – 3 günde bir ayarla.İki NPH insülin enjeksiyonu kullanılıyorsa, akşam dozu için yukarıdaki gibi ayarla ve sabah dozunu akşam yemeği öncesi plazma glukoz değerine dayalı ayarla. Hedefin üzeri: +1-30 mg/dl (1.7 mmol/L): 2 birim ekle +31-60 mg/dl (1.71-3.3 mmol/L): 4 birim ekle +61-90 mg/dl (3.31-5 mmol/L): 6 birim ekle +91-120 mg/dl (5.01-6.7 mmol/L): 8 birim ekle +121-150 mg/dl (6.71-8.3 mmol/L): 10 birim ekle Hedefte: dozu sabit tut Hedefin altı: -(1-30) mg/dl (1.7 mmol/L), 2 birim eksilt • Hipoglisemi: şiddete ve glukoz gerilemesinin olası nedenine bağlı olarak 3 – 8 birim azalt Tip 2 diyabetik ve hafif hiperglisemisi olan bazı hastalarda bazal insülin tedavisi, açlık ve tokluk glukoz seviyelerinin arzu edilen hedef aralık içine geri getirilmesi için yeterli olabilir. Bu glukoz toksisitesinin onarımı ve β-hücrelerden insülin salgılanmasının iyileşmesine bağlıdır. • Bolüs (premeal) insülini tokluk kan glukoz düzeyleri (genellikle öğünden 2 saat sonra ölçülür) 180 mg/dl’yi (10 mmol/L) aştığında veya öğle yemeği öncesi/akşam yemeği öncesi değerler 140 – 150 mg/dl’yi (7.8 – 1.3 mmol/L) aştığında başlanmalıdır. Tip 1 diyabetik hastalarda veya hastaneye kabul sırasında belirgin hiperglisemi (≥ 250 mg/dl [13.9 mmol/L]) varsa bolüs insülin enjeksiyonları başından itibaren bazal insülinle birlikte başlanmalıdır. Kısa etkili bir insülin (ya insan regüler insülini veya kısa etkili bir analog: lispro, aspart veya glulisin) kullanılmalıdır. Regüler insan insülini ideal olarak öğünlerden 30 – 45 dakika önce verilmelidir23. Yoğun hastane ortamında genellikle insülin enjeksiyonu ve izleyen öğün tüketimi arasında doğru zamanlamayı sağlamak zordur.

Hastanede hiperglisemi yönetimi

161

Bu bakımdan insülin analogları, öğünlerden önce veya hemen sonra enjekte edilebildiklerinden, insan insülinine göre bir uygulama avantajı sunabilir. Gerçekten de kritik olmayan hastalarda yapılan küçük bir çalışma, uyku öncesinde insülin glarginin öğünler öncesinde insülin glulisin ile birleştirilmesinin, glarginin insan regüler insülini ile birleştirilmesinde olduğundan daha iyi glisemik kontrolle (aynı hipoglisemi hızlarıyla) sonuçlandığını göstermiştir24. Ancak diğer bir (küçük) klinik çalışma detemirin (günde 1 kez) / aspartla (öğünlerden önce) bileşimini günde iki kez verilen NPH ve regüler insülin ile ayrı-karışık rejimi karşılaştırmış ve gruplar arasında glisemik kontrolde ve hipoglisemide bir farklılık bulunmamıştır25. Tokluk insülin dozu yüksek düzeyde bireyselleştirilmelidir. Güvenli başlangıç dozu, öğünün yaklaşık 60 g karbonhidrat içerdiği (15 g karbonhidrat başına 1 IU) varsayımıyla genellikle her öğünden önce 4 IU insülindir. İnsüline dirençli hastalar daha yüksek dozlara gereksinim duyabilirler. Tokluk kan glukoz değeri glisemik hedefi aştığında (> 140 mg/dl [7.8 mmol/L]) ek insülin eklenmesi gerekebilir. Tokluk kan glukozunda her 40 mg/dl (2.8 mmol/L) artış için 1U ek insülin eklenebilir. İnsüline dirençli hastalar da ek düzeltme birimlerine gereksinim duyabilirler (ör. 40 mg/dl [2.8 mmol/L] artış başına 2–4 IU). Tokluk insülin verilmesi için değişken bir ölçek Tablo 7.1a’da tanımlanmıştır. Tablo 7.1a’da betimlenen dozların yalnızca gösterge oldukları vurgulanmalıdır. Birçok hasta, özellikle Tip 2 diyabetikler daha yüksek dozlara gereksinim duyabilirler. Diğer yandan böbrek yetmezliği veya şiddetli karaciğer yetersizliği olan hastalar daha az insüline gereksinim duyabilirler. Tokluk insülin dozu ideal olarak tokluk 2 saatlik veya bu yoksa sonraki öğün öncesi plazma glukoz değeri temelinde ayarlanır. Tokluk insülinini ayarlarken hastaya yemeğinin hepsini yiyip yemediği veya ek yiyecek veya içecek tüketip tüketmediği sorulmalıdır. • Bazı vakalarda düzenli diyeti olan stabil hastalar genellikle kahvaltı ve akşam yemeğinden önce verilen önceden karıştırılmış insülin preparatı (premix insülin) ile tedavi edilebilir. Böyle bir rejim verilmesi, daha basit ve daha kolaydır fakat diğer yandan bu rejimin bazal/tokluk insülinleri önceden belli bir oranda (genellikle % 70 orta etkili insülin ile % 30 insan regüler insülini veya hızlı etkili analog) karıştırılmış olduğundan esnekliği yoktur. Böyle bir rejim verilirse, özellikle öğle yemeğinden önce ek tokluk insülini gerekebilir.

162

Bölüm 7

Tablo 7.1a Yaklaşık 60 g karbonhidrat içeren düzenli bir öğün yiyen, yatan

hastalarda preprandial SC insülin başlanması için değişken ölçek (Sliding scale) Preprandial plazma glukozu (mg/dl [mmol/L])

Kısa etkili insülin dozu (IU)

<140

(7.8)

İnsülin yok*

141-180

(7.8-10.0)

4-5

181-220

(10.0-12.2)

5-6

221-260

(12.2-14.4)

6-7

261-300†

(14.4-16.7)

7-8

Bu tabloda önerilen insülin dozları yalnızca göstergedir; bireyselleştirme çok önemlidir. BKI > 30 kg/m2 olanlarda veya glukokortikoid alan hastalarda daha yüksek (% 20) bir dozla başlamayı düşünün. Böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve/veya yaşlı vakalarda daha az bir doz düşünün. Değişken ölçek kullanılması na karşın sonraki iki kan glukoz ölçümü (ideal olarak yemekten 2 saat sonra kontrol edilir) arzu edilenden yüksek ise, bütün insülin dozları nı hedef üzerindeki her 40 mg/dl (2.2 mmol/L) için 1 birim arttı rarak değişken ölçeği ilerletir. *Tip 1 diyabetik hastalarda yine de insülin verilmelidir. † Plazma glukozu >300 mg/dl (16.7 mmol/L) ise yemeği geciktirin ve kan glukozunu hızla düzeltmek için bolus IV olarak 5 – 6 IU insan regüler insülini verin. 45 dakika içinde kan glukozunu yeniden ölçün ve < 300 mg/dl (16.7 mmol/L) ise yukarı daki gibi devam edin. Kan glukozu hala >300 mg/dl (16.7 mmol/L) ise bolus IV insülini yinele veya sürekli insülin infüzyonu vermeyi düşün.

Ağı zdan yemeni n k esi l di ği hastal ar Bu hastalar ayrı bir grubu temsil eder. Bu durumda bu hastalar sınırlı karbonhidrat alımları nedeniyle hipoglisemi geliştirmeye yatkın olduklarından hiperglisemi tedavisi aşırı dikkatle yapılmalıdır. Tanıma göre yemek yiyemeyen hastaların yalnızca bazal insülin desteğine gereksinimi vardır. Bu amaçla üç yaklaşım uygulanabilir: • Yiyebilen hastalar için tanımlandığı gibi derialtı (SC) bazal insülin verilebilir. SC yaklaşım basittir ve genel bakım ortamlarında izlemek kolaydır. Ancak stabil olmayan hastalar için kestirilemez kan insülin düzeyleri üreterek istenmeyen hipo veya hiperglisemiye yol açabilir. Doz ayarlamaları daha az esnektir ve daha önce tanımlandığı gibi günlük uygulanmalıdır. Tablo 7.1a’daki değişken ölçeğe göre her 4 – 6 saatte bir insan regüler insülini verilebilir.

Hastanede hiperglisemi yönetimi

163

Tablo 7.1b NPO*, yatan, kritik olmayan hastalarda subkutan insülin verilmesi

için kayan ölçek (Sliding scale yöntemi). Plazma glukozu (mg/dl [mmol/L])

Kısa etkili insülin dozu (IU)

<140

(4.4)

İnsülin yok*

141-180

(7.8-10.0)

1-2

181-220

(10.0-12.2)

2-3

221-260

(12.2-14.4)

3-4

261-300†

(14.4-16.7)

4-5

Önerilen insülin dozları yalnızca indikasyonlardır. Bireyselleştirilmeleri çok önemlidir. Obez hastalarda ve insülin direncinin yüksek olduğu hastalarda daha yüksek dozlar gerekebilir. Eğer kayan ölçek kullanılması na karşın sonraki iki kan glukozu ölçümü (her enjeksiyondan 4-6 saat sonra yapı lan ölçümler) istenen düzeyden yüksekse, hedeflenen düzeyin üzerindeki her 40 mg/dl (2.2 mmol/L) için kayan ölçekteki tüm insülin dozları nı 1 ünite artı rın. *Bazal insülin gereksinimi subkutan uzun etkili insülini ya da glukoz-insülin-potasyum solüsyonu içinde infüze edilen insan regüler insülinini de kapsamalı dır. Eğer insülin infüzyonu ayrı bir yolla veriliyorsa SC insan regüler insülini ile düzeltme endike değildir. † Eğer kan glukozu >300 mg/dl (16.7 mmol/L) ise ek insülinin bir bölümü (% 40-60’ı) IV bolus ile verilebilir. Bu durumda kan glukozunun iki saat sonra tekrar kontrol edilmesi gerekir. Kan glukozu hala 300 mg/dl (16.7 mmol/L) nin üzerinde ise IV bolus yinelenebilir. Kan glukozu 300 mg/dl nin üzerinde kalmaya devam ediyorsa ayrı bir yol-

• Glukoz-insülin infüzyonu 24 saat IV dekstroz infüzyonu alan hastalarda, insan regüler insülini, gerekli diğer elektrolitlerle birlikte dekstroz solüsyonuna eklenebilir. Bu yaklaşım insülin dozlarında daha esnek bir düzeltme olasılığı sağlar. Ayrıca kütanöz hipoperfüzyon durumunun belirsiz olduğu stabil olmayan hastalarda IV insülin verilmesi, SC emilim gereksinimini ortadan kaldırır. Diğer yandan infüzyonun sürekliliği ve doğruluğundan emin olmak gerekir, aksi durumda hastada hızla insülin eksikliği ya da aşırı insülin tedavisi durumu ortaya çıkabilir ki her iki durumda potansiyel olarak tehlikeli durumlardır. Bir diğer kısıtlılık insülin dozunda yeni bir düzeltme yapılması gereken her durumda infüzyon şişesi ya da torbasının değiştirilmesinin gerekmesidir. Ayrıca gerek duyulan sıvı

164

Bölüm 7

hacminin de sık sık düzeltilmesi gerekir, bu da verilmesi gereken ihsülin dozunun hesaplanmasını daha da karmaşık hale getirir. Glukoz-insülin-potasyum infüzyonu için temel bileşim daha önce tanımlanmıştı26, 27. 500 ml % 10 dekstroz içine 15 IU regüler insülin ve 10 mmol potasyum klorür (lampul) eklenir ve 5 saat boyunca infüze edilir10, 26, 27. Temel tarife 10 göre kan glukozu başlangıçta saatte bir kontrol edilmeli, elde edilen sonuca göre serum şişe/torbası eğer kan glukozu >200 mg/dl ise 20 IU içeren şişe ile, kan glukozu <110 mg/dl ise 10 IU insülin içeren şişe ile değiştirilmelidir. Biz kendi hastanemizde kullanılması daha kolay olan farklı bir protokol kullanıyoruz: hasta 24 saat boyunca gereken elektrolitlerin eklendiği glukoz infüzyonu (%5-10) alır. Bu infüzyon 8-16 IU regüler insan insülini /1000 ml içerir. Daha yüksek doz insüline gerek duyan hastalara daha yüksek konsantrasyon düzeyi kullanılır. Kan glukozu her 4-6 saatte bir kontrol edilir ve gerekirse ek insülin bolusları subkutan olarak verilir (Tablo 7.1b) (hastanın vital bulgularının sabit olması gerekir). Kan glukozu çok yüksekse (>300 mg/dl 16.7 mmol/L ) ek insülin IV bolus olarak da verilebilir. Bu durumda kan glukozunun 2 saat sonra yeniden kontrol edilmesi gerekir. Bu protokol pre ya da post op olarak da kullanılabilir. 20 yıldan daha uzun olan deneyimimize göre bu protokol basit, etkili ve güvenlidir. • Ayrı insülin infüzyonu önceki bölümde de tanımlandığı gibi durumu kritik olan hastalarda kullanılır. Bu yaklaşım durumu stabil olmayan, insülin gereksinimi yüksek hastalar için kullanılmaktadır. Ancak genel tıbbi uygulamalarda bu tür yaklaşım uygun değildir; çünkü sürekli insülin infüzyonu ile ilişkili parametrelerin yakından izlenmesini sağlamak zordur. Yoğun bakim birimlerinde intravenöz yollar ve infüzyon sistemleri dikkatle ve sık sık kontrol edilir ama genel dahiliye koğuşlarında bu her zaman sağlanamaz. Diyabetli hastalar için ayrı insülin infüzyonunun çeşitli sonuçlar üzerine etkilerini değerlendiren çalışmaların tümünün yoğun bakım birimlerinde gerçekleştirilmiş olduğunu belirtmek gerekir12, 13, 16, 18-20. Hafif hiperglisemisi olan (<200 mg/dl, 11.1 mmol/L) hastalarda bazal insülin başlanmadan sadece kan glukozunun gözlenmesi yeğlenebilir. Kısa etkili insülinle her 4-6 saatte bir küçük dozlarla düzeltmeler kayan ölçeğe göre (Tablo 7.1b) reçete edilebilir. Ancak eğer büyük ya da

Hastanede hiperglisemi yönetimi

165

çok sık düzeltmeler gerekli olursa yukarıda tanımlandığı biçimde bazal insülin başlanmalıdır. Bu yaklaşım tip 1 diyabette kontrendikedir.

Hipergliseminin perioperatif yönetimi

Perioperatif dönemde hiperglisemi, infeksiyonları, elektrolit anormalliklerini, dehidratasyonu, asidozu, yara iyileşmesinde yavaşlamayı ve trombotik komplikasyonları tetiklediği için cerrahinin olası olumsuz etkilerine katkıda bulunur28. 2090 genel ve vasküler cerrahi hastasınıda retrospektif olarak yapılan bir çalışmada postoperatif hipergliseminin cerrahi bölgedeki infeksiyonlar için en önemli risk faktörü olabileceğini göstermiştir29. Yatan hastada hiperglisemi tedavisi için önerilen glisemik hedefler cerrahiye giren hastaya da uygulanabilir. Ancak hipergliseminin perioperatif yönetimine yönelik özgül bir rehber bulunmamaktadır. Bu durumda temel olarak yoğun bakım birimlerinde yapılan çalışmalardan ya da retrospektif çalışmalardan sağlanan bazı kanıtlarla birlikte klinik deneyim, klinik kararlara rehberlik eder. Özet kutusu Hiperglisemili bir hastanın perioperatif yönetimi aşağı daki faktörlere bağlı dır: • Cerrahinin tipi (majör ya da minör) • Daha önceki glisemik kontrolün kalitesi • Diyabetin tipi (Tip 1 ya da tip 2) • Daha önceki antidiyabetik tedavi tipi (tek başı na diyet, ve/veya oral ajanlar ve/veya insülin)

Cerrahi tipi

Büyük operasyonların zıt düzenleyici hormonların (temel olarak katekolaminler ve kortizol) büyük miktarda artışı, uzun yatak istirahati, olası sıvı kısıtlaması ve besin eksikliği nedeniyle önemli bir metabolik dekompansasyon oluşturması beklenir. Bu değişiklikler periferik insülin direnci, hepatik glukoz yapımında artış, insülin salgısında bozulma ve yağ ve protein yıkımı ile sonuçlanır, hiperglisemi ve hatta bazı olgularda ketozis kolaylaşır30.

166

Bölüm 7

Daha önceki glisemik kontrolün kalitesi

Gliseminin daha önceki kontrol düzeyi, cerrahiden önce kan düzeyini güçlü biçimde öngörür. Diyabetik bir hastanın genel preoperatif değerlendirmesinde HbA1c düzeyinin belirlenmesi genellikle önerilir. Yüksek bir HbA1c düzeyi (özellikle >%8 ise) kan glukoz düzeyinin 180 mg/dl (10 mmol/L) üzerinde bulunmasıyla birlikte ise preoperatif kan glukoz kontrolünün kötü olduğunu ve cerrahi sırasında ve sonrasında belirgin bir glukoz dekompansasyonunun beklenebileceğini gösterir.

Diyabetin tipi

Tip 1 diyabetli hastalarda (onları diyabetik ketoasidoza eğilimli yapan) mutlak bir insülin eksikliği olduğu ve kan glukoz düzeylerinin iyi bir kontrol altında olsalar bile sıklıkla önemli ölçüde dalgalandığı daima akılda tutulmalıdır. Bu hastalarda hipoglisemi sık (hemen her gün) görülen bir fenomendir. Tip 1 diyabetik hastalarda insülin asla kesilmemelidir. Bu hastaların kendi diyabetleri hakkındaki bilgisi ve eğitim düzeyi önemli bir özelliktir ve tedavi kararları alınırken dikkate alınmalıdır. Tip 2 diyabetliler heterojen bir gruptur. Bunların perioperatif tedavileri temel olarak daha önceki antidiyabetik tedavilerinin tipine ve daha önceki glisemik kontrollerinin düzeyine bağlıdır.

Daha önceki tedavinin tipi

İnsülin alan hastalar genellikle operasyona kadar kendi tedavi planlarını sürdürürler. Tek başına diyet ya da oral antidiyabetik alarak iyi bir glisemik kontrol sağlanan hastalar tedavilerini operasyon gününden bir gece önceye kadar sürdürebilirler. Yüksek doz oral anti diyabetik almasına karşın glisemik kontrolü kötü olan hastalarda ortak bir sorun bulunur. Bu hastalara insülin başlanması gerekir ve eğer mümkünse insüline cerrahiden 10-14 gün önce başlanmalı, böylece hipergliseminin düzelmesi için yeterli zaman bulunmalıdır.

Preoperatif dönemde tedavi

Hipergliseminin preoperatif yönetimi için önerilen algoritma Şekil 7.3’de gösterilmektedir. Daha önceki glisemik kontrolü iyi olan (HbA1c < % 8’in altında ve /veya kan glukoz düzeyi <180 mg/dl 10 mmol/L) ve minör cerrahi gi-

Hastanede hiperglisemi yönetimi

167

Preoperatif hiperglisemi

Büyük cerrahi girişim (kalp, beyin, açık abdomen gibi)

Minör cerrahi (katarakt, laparoskopik kolesistektomi gibi)

Uygun glisemik kontrol (A1c <% 8 ve/veya RBG <180 mg/dl, (10 mmol/L)

Kötü glisemik kontrol (A1c >% 8 ve/veya RBG <180 mg/dl, (10 mmol/L)

Uygun glisemik kontrol (A1c <% 8 ve/veya RBG <180 mg/dl, (10 mmol/L)

Kötü glisemik kontrol (A1c >% 8 ve/veya RBG <180 mg/dl, (10 mmol/L)

Tip 1 diyabet: Cerrahiden bir gün önce yatış. İnsülin planına devam. Bazal insülin düzeyini yattığı sürece % 10-20 azaltmak gerekebilir. KG her 4-6 saatte bir izle. Gerekirse kısa etkili insülinle SC küçük dozlarda düzeltme yap. Cerrahi günü uzun etkili insülini bırak ve glukoz - insülin infüzyonuna başla. Tip 2 diyabet: Operasyondan 1 gün önce hastaneye yatır, OAD alıyorsa operasyondan önceki gün öğleden sonra OAD’yi kes. Her 4-6 saatte bir KG kontrol et. Gerekirse kısa etkili SC insülinile küçük dozlarda düzeltme yap. Operasyon günü uzun etkili insülini kes, glukoz-insülin infüzyonuna başla. İnsülin kullanımı için tip 1 diyabet gibi tedavi et.

Tip 1 diyabet: Cerrahiden 48 saat önce yatış. Bazal bolus insülin planı ile devam et, KG’nu sık kontrol et. Operasyondan önceki akşam SC insülini kes, glukoz - insülin infüzyonuna başla. Gece boyunca gerekirse SC kısa etkili insülin ile düzeltme yap. Tip 2 diyabet: İnsülin ile tedavi ediliyorsa Tip 1 diyabet ile aynı planı izle OAD kullanıyorsa cerrahiden 24-48 saat örce OAD’leri kes, insüline başla ve Tip 1 diyabet gibi tedavi et.

Tip 1 diyabet: Operasyondan 12-16 saat önce yatış yap. *Genel insülin planına devam et, Uykudan önceki enjekte edilen insülin dozunu % 20 azalt. KG her 4 saatte bir izle. Operasyon sabahı uzun etkili insülin dozunu atla ve işlem 1 saatten uzun sürüyorsa glukoz-insülin infüzyonuna başla. Tip 2 diyabet: Operasyon günü yatış yap. OAD alıyorsa operasyondan önceki akşam OAD’ı kes. İnsülin alıyorsa tip 1 diyabet gibi tedavi et.

Her iki tür diyabet içinde: Operasyondan 12 saat önce yatış yap. Tip 1 diyabet: SC insülini kes, glukozinsülin infüzyonuna başla. Gerekirse gece boyunca düzeltici kısa etkili SC insülin yap. Tip 2 diyabet: Yatış sırasında OAD ve/veya SC insülini kes, tip 1 diyabet gibi tedavi et.

Şekil 7.3 Hipergliseminin preoperatif yönetimi için önerilen algoritma. Kurallar mut-

lak değildir ve bireyselleştirilmeleri gerekir. *Tip 1 diyabetli seçilmiş hastalar ve mü-

kemmel glisemik kontrolü olan hastaların yatışı operasyon günü yapılabilir. KG: Kan

glukozu GIK: Glukoz, insülin potasyum, OAD: oral anti diyabetik ilaçlar, RBG: ran-

dom kan glukozu

168

Bölüm 7

rişim yapılacak hastalar özel bir tedaviye gereksinim duymaz. Cerrahi işlem gününe kadar tedavilerini almaya devam edebilirler. Operasyon günü bütün OAD ler ve uzun etkili insülin (sadece tip 2 diyabetik hastalar için) kesilmiş olmalıdır. Bir istisna olarak Tip 1 diyabetli ve HbA1c <% 8 olan ancak kan glukoz düzeyi stabil olmayan ve/veya hipoglisemik atak geçiren hastalar için cerrahiden 12 saat önce hastaneye yatış yapmak ve glisemik düzeyde büyük dalgalanmaları önlemek üzere kan glukozunu sık izlemek yeğlenebilir. Eğer büyük bir cerrahi operasyon planlanıyorsa insülin tedavisi alan hastaların işlemden 12-24 saat önce yatışını yapmak genellikle gerekir. Tip 1 diyabetli hastalar kendi insülin planlarını kullanmaya devam edebilirler. Yatarken bazal insülin dozu % 10-20 azaltılabilir. Kan glukozu sık olarak izlenmeli (her 4-6 saatte bir) ve gerekirse SC kısa etkili insülin, bir örneği Tablo 7.1b’de görülen kayan bir ölçeğe göre verilmelidir. Aynı plan insülinle tedavi edilen Tip 2 diyabet hastaları için de önerilir. Yukarıda da belirtildiği gibi OAD’ler operasyondan önceki gün öğleden sonra kesilmelidir. Sülfonilürelerin (glimepirid, gliklazid, glibenklamid ya da glipizid) son dozu operasyondan en azından 18 saat önce alınmış olmalıdır. Operasyon sabahı SC insülin yukarıda da belirtildiği gibi kesilmeli ve glukoz-insülin infüzyonu başalanmalıdır. Son OAD dozu (sülfonilüreleri de kapsamak üzere) operasyondan bir gün önce öğlen saatlerinden sonra alınmamalıdır. Glisemisi kötü kontrol edilen hastalar (A1c >%8 ve /veya açlık kan glukozu >180 mg/dl, 10 mmol/L) diyabetin preoperatif bakımında önemli bir problem oluştururlar. Bu grup içinde diyabeti önceden bilinen hastaların yanı sıra (sıklıkla planlanan bir cerrahi işlem için hazırlık sırasında) yakın zaman önce belirgin bir hiperglisemi tanısı konan hastalar da bulunur. Bu hastalara cerrahiye verilmeden önce glisemilerinin düzelmesi için ek zaman tanınmalıdır. Kan glukoz düzeyini düşürmek için operasyon birkaç gün ertelenebilir. Ancak bu önlemlere karşın hastada hala belirgin hiperglisemi varsa ya da ameliyat ertelenemiyorsa büyük operasyonlarda 24-48 saat, küçük ameliyatlardan ise 12 saat önce hastaneye yatış önerilir. Bu bölümün başında belirtildiği gibi bazal bolus şemasına göre insülin başlanmalıdır (“İnsülinle tedavi” bölümüne bkz). Küçük bir cerrahi girişimden önce ertesi sabah kabul edilebilir kan glukoz düzeyi sağlayabilmek için sadece bazal insülin (özellikle Tip 1 diyabette) ve/veya kayan ölçeğe göre düzeltici kısa etkili SC insülin dozları uygulanmalıdır. An-

Hastanede hiperglisemi yönetimi

169

cak büyük bir cerrahi operasyondan önceki gece, kan glukoz düzeyi yatak başında sık sık (her 4 saatte bir) kontrol edilirken SC insülin kesilip glukoz insülin infüzyonuna başlanması ve gerekirse kayan ölçeğe göre kısa etkili insülinin enjekte edilmesiyle düzeltme yapılması yeğlenebilir (Tablo 7.1’e bkz). Glukoz-insülin infüzyon solüsyonunun hazırlanması bu bölümün başında tarif edilmiştir (“İnsülin ile Tedavi”ye bkz).

İntraoperatif dönemde tedavi

Operasyon sırasında glisemik kontrolün sağlanabilmesi için Tip 1 diyasetli hastaların tümü ve Tip 2 diyabetli hastaların da çoğuna sürekli insülin infüzyonu verilmesi gerekir. Diyetle kontrol edilen ya da küçük doz OAD ile tedavi edilen Tip 2 diyabetli hastalarda iyi bir glisemik kontrol sağlanmışsa (preoperatif HbA1c <%7) cerrahi süreç görece olarak kısa ise insülin gerekmeyebilir. Hipergliseminin intraoperatif tedavisinin amacı iyi bir glisemik kontrolün sürdürülmesi (hiperglisemi ya da hipogliseminin engellenmesi) ve diğer metabolik bozulmaların (ketozis, sıvı azalması) engellenmesidir. Başarının anahtarı glukoz kontrolündeki herhangi bir değişikliği yakalamak ve ağırlaşmadan önce düzeltebilmek için kan glukozunun sık ve dikkatli biçimde izlenmesidir. Kısa süreli küçük cerrahi işlemlerde bir glukoz-insülin infüzyonu yeterli olur, eğer gerekirse küçük ek insülin dozu IV bolus tarzında verilebilir. Büyük operasyonlarda bu bölümün başında tanımlandığı gibi (“Kritik hastalarda hipergliseminin yönetimi”ne bkz) ayrı bir IV yol ile insülin infüzyonunun verilmesi yeğlenebilir.

Postoperatif dönem tedavisi

Postoperatif dönem boyunca hiperglisemi tedavisi yatan hastalarla aynı ilkeleri izler. Hasta yoğun bakım birimine alınmışsa insülin infüzyonunun “kritik hastalarda hipergliseminin yönetimi” başlığı altında tanımlandığı gibi ayrı bir yolla yapılması genellikle seçilen bir yaklaşımdır. Genel cerrahi bakımında tedavinin amacının daha önceki (mümkün olursa) antidiyabetik tedavi planına çabuk ve güvenli biçimde dönmesi, bu mümkün olmazsa “Hiperglisemili kritik olmayan yatan hastada tedavi” bölümünde tanımlanan ilkelere uygun olarak yeni tür tedaviye geçilmesinin sağlanması olması gerekir.

170

Bölüm 7

Özel durumlarda hastanede hiperglisemi tedavisi Acil cerrahi

Diyabetli hastalara acil cerrahi girişim yapılması gerektiğinde, önceki glisemik kontrolleri iyi olsa bile kan glukoz düzeylerinin yüksek bulunması sık rastlanan bir durumdur. Bazı durumlarda DKA bile oluşabilir. İlk öncelik glisemik, asit-baz, elektrolit ve sıvı durumunun değerlendirilmesi ve varsa bulunan bir anormalliğin düzeltilmesidir. Asidoz ya da potasyum bozukluğu varsa bu özellikle önemlidir. Bu çerçevede hiperglisemi kritik hastalarda hipergliseminin yönetimi” bölümünde tanımlandığı biçimde insülin infüzyonu kullanılarak kontrol edilmelidir. Metabolik durumun stabilize edilebilmesi için mümkünse cerrahi girişim ertelenmelidir.

Total parenteral beslenme (TPN)

Total parenteral beslenme alan hastalarda hipergliseminin tedavisinde en uygun yaklaşımı sorgulayan kontrollü çalışmalar yoktur. Seçeneklerden biri insülini TPN’e eklemektir ama gereken insülin dozunu değerlendirebilmek güçtür. Bunun yerine özellikle yoğun bakım birimlerinde ayrı bir yolla insülin infüzyonu yapmak yeğlenebilir, bu yöntemle 24 saat içinde glukoz hedefine ulaşılabildiği gösterilmiştir32. Bundan sonra ayrı insülin infüzyonu durdurulurken hesaplanan dozun % 70 ila 100’ü TPN torbasına eklenebilir.

Glikokortikoid kullanımı

Glikokortikoidler glukozun kaslar tarafından alınmasını engelleyerek, hepatik glukoz yapımını artırarak ve doğrudan insülin salgılanmasını azaltarak hiperglisemiye yol açar33, 34. İlk mekanizmanın baskın olduğu ve iyi bilinen postprandiyal glisemide artışa yol açtığı düşünülmektedir33. Glikokortikoidlerin kullanımına bağlı hiperglisemi ciddi olabilir. Ciddiyetin öngörülmesinde ailede diyabet öyküsü, artan yaş ve glikokortikoid dozları en belirgin parametrelerdir4. Glikokortikoid alan bireylerde yüksek glukoz düzeylerine yol açan temel mekanizma insülin direnci gibi gözükse de, yatan akut hiperglisemili hastaların tedavisindeki tiyazolidindionlardır; bu grup), antihiperglisemik etkilerinin uzun süre sonra ortaya çıkması nedeniyle uygun değildir. Bu nedenle bu durumda insülin tedavisi önerilir4.

Hastanede hiperglisemi yönetimi

171

Uygun klinik çalışmalar bulunmamakla birlikte glikokortikoidlerin hiperglisemik etkilerinin temel olarak postprandiyal glukoz üzerine olduğu düşünülmektedir, bu nedenle bazal insülin üzerine prandiyal kullanım dikkate alınmalıdır. Glikokortikoidler genellikle sabah alındığı için kahvaltıdan önce ve öğle yemeğinden önce verilen SC insülin genellikle hastanın tüm insülin gereksinimini karşılamaya yeterli olabilir. Daha önce insülinle tedavi edilen diyabetik hastalarda özellikle kahvaltı ve öğle yemeğinden önce ek prandiyal insülin verilmesi (özellikle steroidler sabah alınıyorsa) sıklıkla gerekebilir. İnsülin-kullanmayan hastalarda sabah bir NPH insülin enjeksiyonuna ek olarak öğle yemeğinden önce (yüksek doz) ve akşam yemeğinden önce (düşük doz) insan regüler insülini (ya da hızlı etkili bir analogu) enjeksiyonu yapılması genellikle akılcı bir seçimdir. Kahvaltıdan önce 30:70 karışımının, öğle yemeğinde 50:50 insülin enjeksiyon karışımının kullanılması klinik uygulamada sıklıkla kullanılan seçeneklerdir. Akşam yemeği öncesi ya da yatmadan önce insülin yapılıyorsa dikkat edilmelidir, çünkü glukoz değerleri (özellikle akşam glikokortikoid alınmıyorsa) düşebilir. Yemek yiyemeyen, kritik olan ya da yüksek doz glukokortikoid tedavi alan (çoğu kez intravenöz olarak verilir) hastalarda intravenöz bir insülin infüzyonu daha uygundur. Ancak yemeklerden sonra infüzyon hızının artırılması gerektiği unutulmamalıdır. İnsülin gereksinimi tahmin etmek son derece zordur. Eğer bin insülin infüzyonu kullanılıyorsa gereken insülin dozunu belirleme sık kontrollerle başarılabilir.

Olgu çalışmaları Olgu 7.1

71 yaşında ağır koroner kalp hastalığı yakınması olan kadın hastaya koroner arter bypas greftleme planlanmıştır. Hastanın 12 yıllık Tip 2 diyabet öyküsü bulunmaktadır ve son antidiyabetik tedavisi günde 6 mg glimepirid (kahvaltıdan önce) ve metformin 1700 mg b.i.d. (850 mg öğlen 850 mg akşam)’i kapsamaktadır. Genel preoperatif değerlendirmesinde (cerrahiden 1 hafta önce) HbA1c düzeyi % 9.5 ve açlık kan glukoz düzeyi 298 mg/dl (16.6 mmol/l) olarak ölçülmüştür. BKİ 29kg/m2 (vücut ağırlığı 78 kg)’dır. Plazma kreatinini ve karaciğer fonksiyon testleri normal bulunmuştur.

172

Bölüm 7

B u hastanı n preoperati f hi pergl i semi si nası l tedavi edi l mel i di r? Bu hastada glisemik kontrol kötüdür, HbA1c düzeyi önerilen % 7 değerinin çok üzerindedir. Preoperatif değerlendirmeden sonra bir diyabetologdan konsültasyon istenmiştir, aldığı oral antidiyabetik ilaçlara ek olarak bazal insülin önerilmiş ve uykudan önce hastaya insülin glargin 10 IU q.d. başlanmıştır. Hastaya sabahları aç karnına kendisinin kapiller kan glukozunu ölçmesine dayanan bir self titrasyon bazal insülin programı açıklanmıştır. Cerrahiden 24 önce yatış planlanmıştır. Yatış sabahında hastanın açlık kan glukozu (KG) 224 mg/dl, (12.4 mmol/L) olarak ölçülürken insülin glargin 22 IU’nun üzerinde titre edilmiştir. Hastanın glukoz profiline göre 2 saat postprandiyal kan glukozunun önceki hafta boyunca 230 ile 280 mg/dl (12.8-15.6 mmol/L) arasında değiştiği belirlenmiştir. Glimepirid ve metformin kesilmiş, Tablo 7.1’deki kayan ölçeğe göre yaklaşık 60 g karbohidrat içeren kahvaltıdan yarım saat önce 6IU insan regüler insülini verilmiştir. Öğle yemeğinden (yaklaşık 60 g karbohidrat içeren) önce kapiller KG 214 mg/dl (11.9 mmol/L) olarak bulunmuş ve 8 IU insan regüler insülini verilmiştir. Doz iki ünite artırılmıştır çünkü Tablo 7.1’deki kayan ölçeğe göre kahvaltı öncesi değerler için kullanılan doz (6 IU) hedefe ulaşmada (öğle yemeği öncesi <140 mg/dl, 7.8 mmol/L) 74 mg/dl (4.1mmol/L) başarısız olmuştur. Bu nedenle bu hasta için preprandiyal insülin kayan ölçeği Tablo 7.1a da gösterilen daha yoğun olmalı ve her sıra için en azından 2 IU daha yüksek olmalıdır. Akşam yemeği öncesi kapiller KG değeri 154 mg/dl (8.6 mmol/L) olarak hedeflenen değere çok yakın bulunmuştur. Hafif bir akşam yemeği (30 gr karbohidrat içeren) önerilmiş ve 4 IU insan regüler insülin (HRI) SC olarak verilmiştir. (akşam yemeğinin hafif olması nedeniyle kayan ölçekteki yoğunlaştırılmış dozun yarısı verilmiştir). 4 saat sonra (saat 22’de) kapiller KG 145 mg/dl (8.1 mmol/l) olarak ölçülmüştür. Bu hastada yatıştan önce glisemik kontrol kötü olduğu ve hasta büyük bir cerrahi operasyon geçireceği için bir sonraki gün erken saatte (saat 7’de) glukoz –insülin infüzyonu başlanmıştır (1000 ml % 5 dekstroz + 16 IU HRI, +20 mEq K) 60 ml/saat başlanmış, Saat 4’de yapılan yeni bir kapiller KG testinde kan şekeri 195 mg/dl (10.8 mmol/L) olarak bulunmuştur. Kayan ölçeğe göre (Tablo 7.1b) SC olarak iki IU HRI enjekte edilmiştir. Saat 7 de (operasyondan hemen önce) kapiller KG 139 mg/dl (7.7 mmol/L) olarak ölçülmüştür. Başka bir işlem yapılma-

Hastanede hiperglisemi yönetimi

173

mıştır. Hasta başarı ile opere edilmiş, 72 saat süreyle postoperatif yoğun bakım birimine alınmıştır. Yoğun bakım biriminde kaldığı süre içinde ayrı bir IV yol ile sürekli insülin infüzyonu yapılmıştır. Postop 3. gün öğleden sonra hasta genel bakım servisine alındığında insülin infüzyonu saatte 3 IU hızıyla verilmektedir. Kardiyovasküler cerrahi bölümüne geldiğinde kan şekeri 156 mg/dl (8.7 mmol/L)’dir. Günde 1600 kalorilik %50’si karbohidratlardan oluşan bir diyet verilmiştir.

B u hastanı n k an gl uk ozunu düzenl emek i çi n ayrı ca ne yapı l mal ı dı r? Bu aşamada hastanın subkutan insülin rejimine geçmesi gerekir. Toplam insülin gereksinimi en son verilen insülin infüzyon dozundan hesaplanabilir (3 IU/saat x 24=72 IU/gün). Ancak bu büyük cerrahi operasyona bağlı stres azaldığında hastanın insülin gereksiniminin giderek azalması beklenir. Ayrıca büyük bir cerrahi operasyondan 1 gün sonra hastanın besin alması genellikle mümkün değildir. İnsülin glargin ya da detemir gibi uzun etkili insülin analogları ile subkutan bazal insülin desteği, günlük toplam insülin dozunun yarısının % 20 azaltılması ile hesaplanan (72x%50)-%20=36-%20=29IU dozun günde bir kez alınması biçiminde önerilir. Böylece 29 IU insülin glangin saat 20’de enjekte edilir ve insülin infüzyonu 2 saat sonra kesilir. Ertesi sabah kapiller KG 115 mg/dl (6.4 mmol/L) olarak ölçülür. Kutu 7.3 de önerilen titrasyon algoritmasına göre İnsülin glargin titre edilir. Sonraki gün boyunca Tablo 7.1a’daki kayan ölçeğe göre gerekirse prandiyal ek insülin verilir. Taburcu edilmeden bir önceki gün toplam insülin gereksinimi 36 IU ye düşmüş, aşamalı bir azalma eğilimi göstermiştir. İnsülin glargin (18 IU akşam veya yatarken), glimepirid (sabah 2 mg) ve metformin (850 mg b.i.d.) kombinasyonu reçete edilir.

Olgu 7.2

56 yaşında erkek hasta akut gastroenterit nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Yatıştan 12 saat önce bulantı kusma, kanlı olmayan ishal, karın ağrısı ve yüksek ateş şikayeti başlamıştır. Hastaneye geldiğinde hipotansif (KB 85/45 mmHg) taşikardik (110/dk) durumdadır ve rektal ısı 38.8’dir. Serum sodyum ve potasyumu 133 mEq/L ve 3.2 mEq/L olarak ölçülmüştür. Böbrek ve karaciğer fonksiyonlarına ilişkin bulgular normaldir. Dışkı örneğinde gizli kan ve lökositler belirlenmiştir. Kan ve dışkı kültürü için örnek alınmış, agresif sıvı ve elektrolit replasmanına

174

Bölüm 7

başlanmış ve bakteriyel gastroenterit kuşkusu ile IV siprofloksasin başlanmıştır. Hastanın 46 yaşından bu yana günde 2 kez 1000 mg metformin ve 90 mg tekdoz glikazid (modifiye salınımlı) ile tedavi edilen Tip 2 diyabet öyküsü vardır. Kısa süre önce bakılan HbA1c’si %8.6’dır. VKİ 29.5 kg/m2 ve vücut ağırlığı 89 kg’dır. Yatış sırasında plazma glukozu 320 mg/dl (17.8 mmol/L) olarak ölçülmüştür. Arteryel kan gazlarında önemli bir anormallik yoktur.

B u hastanı n hi pergl i semi si nası l tedavi edi l mel i di r? Bu hasta yatış sırasında gastrointestinal sistemdeki infeksiyona bağlı karın ağrısı ve yineleyen kusmaları nedeniyle ağızdan beslenememekteydi. Aç olduğu gerçeğine karşın kan glukozu iki nedenle oldukça yüksek düzeyde idi: 1) önceki glisemik kontrolünün kötü olmasi 2) gastrointestinal sistem enfeksiyonu nedeniyle zıt yönde düzenleyici hormonların aşırı düzeyde salgılanması. Subkutan insülin verilmesi yerine IV insülin infüzyonu yeğlendi çünkü hasta hipotansifti. Hipoperfüzyon insülinin subkutan dokulardan emilimini geciktirebilir. Böylece 50 IU insan regüler insülini içeren 500 ml normal salin hazırlandı ve 4IU/saat hızıyla (30ml/saat) agresif intravenöz sıvı ve elektrolit replasmanına paralel olarak verildi (Kutu 7.1’e bkz). Yoğun bakım birimleri dışında verilen insülin infüzyonu için çok dikkat edilmelidir. Eğer mümkünse elektromekanik bir pompa kullanılmalıdır. Böyle bir olanak yoksa en üst düzeyde dikkat gösterilmeli ve infüzyon sisteminin doğru çalıştığı sık sık kontrol edilmelidir. Kan glukozu saatte bir ölçülmelidir. Daha seyreltik insülin solüsyonları, yüksek insülin konsantrasyonu içerenlere yeğlenmelidir (Kutu 7.1) İnsüline başlandıktan 1 saat sonra kapiller kan glukozu 264 mg/dl (14.7 mmol/L) olarak bulunmuştur. İnfüzyon hızı sabit tutulmuştur. 5 saat sonra kan glukozu 216 mg/dl (12 mmol/l) olmuştur. Hastanın kan basıncı 110/75 mmHg’da stabilize olmuştur ve nabzı 96/dk ya düşmüştür. Vücut sıcaklığı 38 C’dir İshali sürmekte, kusması durmuştur ancak bulantı devam etmektedir. İnsülin infüzyon hızı 2IU/saate düşürülmüştür. 4 saat sonra hastanın durumu stabildi, kan glukozu 135 mg/ml (7.5 mmol/L) olarak ölçüldü. İnsülin gereksinimi yüksek olmadığı (saatte 2 IU ve giderek düşme eğilimi göstermekte) ve hasta ağızdan besleneme-

Hastanede hiperglisemi yönetimi

175

diği için ayrı bir IV yoldan insülin infüzyonu yapılmasına son verildi, sıvı/elektrolit düzeltmesi için verilen sıvılara paralel olarak bir glukozinsülin solüsyonu verilmesine karar verildi. Genel dahiliye yataklarında bu yaklaşımın yararı hipoglisemi olasılığını azaltmasıdır. Böylece 24 saatlik infüzyon için 16 IU HRI ve 20 mEq potasyum içeren % 5 lik bir glukoz solüsyonu hazırlandı. Gerektiğinde ek HRI subkutan olarak enjekte edildi çünkü hastanın tansiyonu stabildi (Tablo 7.1b). Dört saat sonra kapiller KG 186 mg/dl (10.3 mmol/L) olarak ölçüldü,kayan ölçeğe göre 2 IU IRI SC olarak enjekte edildi (Tablo 7.1b). 8 saat daha sonra kan glukozu 147 mg/dl (8.2 mmol/L) olarak belirlendi. Diyare hala sürmekte idi, ama seyrelmişti. Hasta hala sürmekte olan ama giderek azalan bulantı ve karın ağrısı nedeniyle ağızdan beslenemiyordu. Sonraki birkaç saat içinde KG düzeyi ek insülin verilmeden 110 ile 160 mg/dl (6.1-8.9 mmol/L) arasında sabit kaldı. Hasta ağızdan beslenmeye başladığında glukoz-insülin solüsyonu kesildi, kayan ölçeğe göre (Tablo 7.1a) gerektiği kadar prandiyal insülin (HRI) verilirken subkutan uzun etkili insülin (18 IU günde [0.2xvücut ağırlığı]) başlandı. Taburcu olurken metformin ve gliklazidle birlikte bazal uzun etkili insülin kombinasyonu reçete edildi.

Kaynaklar

176

Bölüm 7

Diyabette laktik asidoz

177

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları BÖLÜM 8

Konstantinos Makrilakis, Nikolaos Katsilambros

Tanım

Akut hastalık sırasında kan şekeri düzeyi genellikle yükselir. Hastalık, adrenalin, kortizon ve büyüme hormonu gibi stres hormonlarının serbestlemesine neden olarak insülin talebini genellikle normale göre artırır. Bu hormonlar enfeksiyon, kardiyovasküler ya da serebrovasküler iskemik bir olay, gastroenterit, dehidratasyon gibi herhangi bir stresli durumda tetiklenebilir. Bu artış sonucunda vücut artan taleple başa çıkabilmek için daha fazla insüline gerek duyar1. Diyabetik bireylerde pankreasın insülin yedekleri kısıtlıdır (Tip 1’de hiç yoktur, tip 2 diyabette ise azalmıştır) bu artmış insülin gereksinimi, insülin dışarıdan verilmedikçe karşılanamaz2. Eğer diyabetik kontrol bu koşullar altında iken sağlanamazsa ciddi bir bozulma ortaya çıkabilir ve diyabetik ketoasidoz (DKA) ya da hiperosmolar hiperglisemik durum (HHD) gibi potansiyel olarak fatal komplikasyonlara yol açabilir (1-3. bölümlere bkz). DKA ve HHD akut gelişen, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden ve ortaya çıkmaları engellenebilecek komplikasyonlardır. Önemli gelişmeler diyabet bakımında düzelmeler sağlasa da DKA, Tip 1 diyabetli genç hastalarda hastaneye yatış, morbidite ve ölüm nedeni olmaya devam etmektedir; HHD ise genellikle yaşlı insanlarda ciddi ölümcül olabilecek bir diyabet komplikasyonudur3. Bu komplikasyonları önlemek için hastalanılan günlerdeki tedaviye ve DKA ve HHD’un erken belirlenmesi ve tedavisine dönük ayaktan hasta eğitimine odaklanmak önemlidir.

178

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

179

Epidemiyoloji

Diyabetli bireyler hastalandıklarında normal bireylerden bir farkları yoktur. Ancak onların kan şekeri düzeyleri altta yatan hastalık nedeniyle bozulabilir (aşağıdaki potansiyel nedenlere bkz). Örneğin enfeksiyonları ele aldığımızda literatürde diyabetlilerin bir bütün olarak enfeksiyonlara daha duyarlı olduğu düşüncesini destekleyecek yeterli bulgu yoktur. Ancak diyabetli insanlarda bazı enfeksiyonlar daha sık görülür, bazılarının klinik gidişleri ciddi olabilir ve komplikasyon görülme oranları daha sıktır. Bunlar mantar enfeksiyonları, habis otitis eksterna, nekrotizan fasit, rinoserebral mukormiyozis ve amfizematöz kolesistittir. Diyabetli hastalarda belli enfeksiyonlara karşı yatkınlığın artışı bir çok etkene bağlıdır. Diyabetli hastaların polimorfonükleer nötrofillerinin kemotaktik ve fagositik yeteneklerinin azalmış olduğu gösterilmiştir. Ayrıca lökositlerin fagosite ettikleri mikroorganizmaları parçalama yeteneklerinin de azaldığı görülmektedir.

Potansiyel nedenler

Akut bir hastalık için herhangi bir multifaktöryel etyolojide yer alan bilinen–enfeksiyöz, vasküler, metabolik vb- nedenler hem Tip 1, hem de Tip 2 diyabetli hastalarda hiperglisemik krizi giderek artan biçimde uyarabilir. En sık görülen etyoloji enfeksiyonlardır (solunum ya da boşaltım sistemi enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları, gastrointestinal vb)4. Yaşlılarda kardiyovasküler olaylar da oldukça sıktır. Kortikosteroid tedaviye başlanması ya da dozun artırılması da diyabetik kontrolün akut olarak bozulmasının nedenlerinden biridir. DKA daha önce sağlıklı olan insanlarda Tip 1 diyabetin ilk belirtisi olabilir ve bundan korunabilmek görece olarak daha zordur.

Tanı

Sağlıkçılar ve toplumun hiperglisemik krizin bulguları konusunda yüksek bir kuşku ve farkındalık düzeyinde olması gerekir, böylece gerekli önlemler alınarak bu durum engellenebilir6. Gelmekte olan bir hiperglisemik krizin erken tanınması ve uygun biçimde yönetilmesi buna bağ-

180

Bölüm 8

lı mortaliteyi belirgin biçimde azaltmaya yardım edebilir7. Diyabeti olduğu bilinen bireylerde bu göreceli olarak kolay olabilir ama diyabetin ilk kez ortaya çıktığı bireylerde daha karmaşık olabilir. Diyabetin bilinen belirti ve bulguları (poliüri, polidipsi ve kilo kaybı) hastaları ve ailelerini diyabetik durumun bozulmaya başlaması olasılığı konusunda uyarmalıdır. Toplumda ve sağlıkçılar arasında diyabetin belirtileri konusunda bir farkındalık artışı olmadıkça ve aile öyküsü ve genetik yatkınlığa dayanan yüksek risk eğilimli gruplar belirlenmedikçe, Tip 1 diyabetin ilk bulgusu olan DKA dan kaçınmak pek mümkün olmayabilir4. Bilinen diyabeti olmayan bir çocuğun yatağını ıslatmaya başlaması ya da Tip 1 diyabeti olduğu bilinen bir çocukta noktürnal enürezisin başlaması diyabetin ilk bulgusu olabilir ya da bir bozulmayı gösterebilir, bu bulgular aileyi uyarmalıdır8.

Klinik yönetim

Akut bir hastalık durumunda yapılması gerekenler bireyselleştirilir ve diyabetin tipi, hastanın aldığı tedavinin tipi (haplar ya da insülin, insülin rejiminin yoğunluğu), komplikasyon olup olmaması ve akut hastalığın türü gibi değişken etkenlere bağlıdır. Uygun talimatların daha önce verilmiş olması önemlidir, böylece hasta ve ailesi paniğe kapılmaz ya da bulguları ihmal etmez. Akut hastalığın zamanında, uygun ve etkili biçimde tedavi edilmesi en önemli noktadır. Uygun olmayan bir tedavi yapılmasının, DKA ya da HHD gibi akut komplikasyon risklerini artırabilecek olan önemli ölçüde bozulmuş metabolik kontrole yol açabileceğini akıldan çıkarılmamalıdır. Evde gelişen akut bir hastalık durumunda yapılması gerekenler şunlardır (Şekil 8.1)10. 1. İnsülin asla kesilmemelidir (insülin alan hastalarda). Beslenme problemleri olsa bile (bulantı, kusma vb nedeniyle) insülinin azaltılmasından çok hastalığın oluşturduğu stres nedeniyle artırılması gerekebilir. Bu kural özellkle Tip 1 diyabetli hastalar için geçerlidir. Solübl insülinin ek dozları gerekli olabilir ve kan şekerini düşürmek ve keton oluşumunu baskılamak için verilmesi gereklidir (örn her 4 saatte bir hızlı etkili insülin).

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

181

Evde Akut Hastalık (Nedenler için metne bkz)

Kan şekerinizi 3-4 saatte bir izleyin. >270 mg/dl (15.0 mmol/L) ise idrarınızda keton arayın ve hekiminizi haberdar edin. Ateşinizi, ağırlığınızı, soluk hızınızı ve nabzınızı düzenli olarak kaydedin. Kayıtlarınızı kendi hekiminize göstermek için saklayın. Eğer kilo kaybediyorsanız ve ateşiniz, soluk hızınız ve nabzınız artıyorsa bir hekimle bağlantı kurun

Her iki saatte bir bardak sıvı için (örneğin şeker içeren içecekler, su, et suyu, çay). Toplam aldığınız sıvıyı hekiminize bildirmek için kaydedin. Düzenli olarak yemek yiyemiyorsanız her saatte bir 15 gr ya da 3-4 saatte bir 50 g karbohidrat içeren sıvı ya da yumuşak gıdalar almayı deneyin. Örneğin 6 tane tuzlu kraker, 1 fincan süt ve yarım fincan portakal suyunun her biri yaklaşık 15 gr karbohidrat içerir. İstirahat edin ve kendinizi sıcak tutun. Egzersiz yapmayın. Size yardımcı olabilecek birisinden kendinize bakmak için yardım isteyin. Bir hastalık sırasında yalnız kalmanız gerekiyorsa bir komşunuz, arkadaşınız ya da akrabanızla bağlantı kurup günde birkaç kez sizi kontrol etmesini sağlayın.

EĞER NE OLDUĞUNDAN EMİN DEĞİLSENİZ DOKTORUNUZU YA DA SAĞLIKÇILARI ARAYIN!! HEKİMİNİZİN TELEFON NUMARASINI VE İSMİNİ ELİNİZİN ALTINDA BULUNDURUN.

Diyabet için zaten almakta olduğunuz insülin ve haplarınızı almaya devam edin Kusmanız, ishaliniz olsa ve bir şey yiyemeseniz bile asla insülini tamamen kesmeyin (Hastalık ek insülin almanız ya da farklı bir şemaya geçmeniz gereken bir dönem bile olabilir).

İlaçlarınızı alamıyorsanız doktorunuzu arayın ve insülin dozları ya da diğer ilaçlarda değişiklik gerekip gerekmediğini sorun.

Şekil 8.1 Evde akut hastalığın yönetimi için önerilen algoritma.

182

Bölüm 8

2. Kapıller kan glukoz ölçüm sıklığının artırılması önerilir (en azından her 3-4 saatte bir) 3. Tip 1 diyabetli hastaların (ancak bazen Tip 2 diyabetli hastaların da) ayrıca idrarlarında keton cismi olup olmadığını da kontrol etmesi önerilir (özellikle kan glukoz düzeyi 270 mg/dl (15 mmol/L aşınca). Bazı kan glukozmetreleri kandaki ketonları da ölçebilirler (örn. MediSense Xtra) ve bu kabul edilebilir11. Ancak idrarda keton arama testi son derece duyarlı bir testtir ve kanda keton cisimlerinin aranmasına gerek yoktur. Hiperglisemi sırasında kendi kendine keton cisimlerinin izlenmesi metabolik durum hakkında önemli, tamamlayıcı bilgi verir. Evde kendi kendine keton bakmak için kullanılan iki yöntemin ikisi de klinik olarak güvenilir yöntemlerdir ve birinin DKA oluşumunu önlemede daha üstün olduğunu gösteren basılmış kanıt yoktur12. Ancak şu da unutulmamalıdır ki, aç kalan insanlarda ketonun bulunması her zaman DKA nın öncü bulgusu olmayabilir (açlık ketozisi)13. Yani sadece yüksek kan glukoz düzeyi ve idrarda keton bulunmasının birlikte var olması gerçek metabolik bozulmayı gösterir. 4. Yeterli miktarda karbonhidrat olmayan sıvıların (su) alınması (her saat en az yarım bardak 100-150 ml) önerilir. Yiyecekler hafif olmalıdır. 5. İstirahat önerilir. Egzersizden kaçınılmalıdır. 6. Hasta (ailesi) ile hekim arasında iletişim zorunludur, böylece her an gerekli herhangi bir durumda uygun yönlendirmeler yapılabilir. 7. Hedef kan şekerinin kabul edilebilir düzeyde (örneğin 80-180 mg/dl [4.4-10 mmol/L]) tutmak, idrarda keton pozitif ise az, eser ya da negatif düzeye indirmektir. Özet kutusu İnsülin asla kesilmemelidir (insülin kullanan hastalarda). Yeme problemleri olsa bile (bulantı kusma) insülininin azaltılmasından çok (hastalı ğın yarattı ğı akut stres nedeniyle) ek insülin gerekebilir.

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

183

İnsülin günde iki kez rejimi ile verildiğinde (sabah akşam orta etkili ya da hızlı etkili [ya da analogu]/orta etkili ) eğer hasta normal yemek yiyebiliyorsa bu uygulama başlangıçta korunmalıdır, arada kan şekerinin düzeyine göre ek olarak hızlı etkili (ya da analogu) insülin eklenebilir. Eğer hasta örneğin kusma ya da bulantı nedeniyle yemek yiyemiyorsa başlangıçta insülin dozunda % 30- 50 lik bir azaltma önerilir, aynı zamanda kan şekerinin yakından izlenmesi ve yarı katı ya da sıvı gıdalar biçiminde karbohidrat alınması ve olasılıklı hızlı etkili insülin kullanılması da önerilir. Hap kullanan hastalar için diyabet iyi kontrol altında ise (ve teorik olarak yeterli insülin rezervi varsa) akut bir hastalık sırasında genellikle büyük bir sorun yaşanmaz. Akut hastalık döneminde kan glukozu hafifçe yükselebilir, daha sonra normal düzeyine döner. Ancak kakn glukoz düzeyi yükselir ya da semptomatik olmaya başlarsa (>200 mg/dl [11.1 mmol/L]) sık uygulanan solubl insülin dozlarının geçici olarak kullanılması gerekebilir. Hastahaneye yatırılması ya da yatakta kalınması gereken hastalık durumunda metformin alan hastalarda ilacın alınmasının durdurulması (laktik asidoz riski nedeniyle) gerekir.

Özet kutusu İnsülin kullanan hastalar araya giren ek hastalık günlerinde idrarda keton testi yapmalıdır (Ketostix), ek insüline gereksinimi yönünden sık glukoz ölçmelidirler. Günde 2 kez orta etkili ya da orta-kısa etkili karışım insülin kullanan hastalarda ek hastalık durumunda hasta yiyebiliyorsa tedavi aynı bırakılır, glisemi ölçümlerine göre gerektiğinde kısa etkili regüle (veya

184

Bölüm 8

analog) insülin ile araya girilir. Hasta bulantı ve kusma nedeniyle beslenemiyor ise günlük insülin dozu % 30-50 azaltılır, karbonhidratlar sıvı ya da yarı sıvı formda verilir, kan şekeri yakından takip edilerek hızlı kısa analog insülin eklenebilir. OAD kullanan ve glisemi kontrolü iyi olan hastalarda akut hastalık halinde çok büyük sorun yaşanmaz. Ancak glukoz düzeyi >200 mg/dl’ye yükselirse ya da hasta semptomatik hale gelirse geçici süre insülin tedavisi düşünülebilir. Metformin kullanıyorsa kesilmelidir.

İzleme bakımı/yönetimi

Hasta iyileştikçe kan şekeri düzeyi ve/veya ketonüri düzelince kan şekeri düzeylerinin rehberliğinde insülin düzeyi eski doza azaltılmalıdır (ya da yalnızca ağızdan ilaç alan hastalarda insülin tamamen kesilerek daha önceki oral antidiyabetik tedavisine dönülmelidir). Diğer yandan durum bozulursa hastalar/aile üyeleri acıl bakım için acil servise gitmeleri için hazırlanmalıdır. Hastahaneye sevk koşulları şunlardır: 1. Zayıf glisemik kontrol bilinç değişiklikleri ile birlikte ise 2. Ketonemi ya da ketonüri insülin, karbohidrat ve sıvı alınmasına karşın 6 saatten uzun sürdüyse 3. İkiden fazla ölçümde kısa etkili insülin kullanılmasına karşın kan glukoz düzeyi >400 mg/dl (22.2 mmol/L) olarak ölçüldü ise 4. Ağızdan sıvı alınamıyorsa.

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

185

Özet kutusu Eğer durum bozuluyorsa hasta/aile üyeleri acil bakım için acil servise gitmek için hazırlanmalı dır.

Hastalara öneriler

Hastalara talimatlar önceden verilmelidir, böylece akut bir olayla başa çıkmaları mümkün olabilir. Yazılı talimatlar yeğlenir. Bazı bilimsel organizasyonlar websitelerinde yazılı talimatları yayınlamaktadır (örn. http://www.diabetes.org.uk/). Aşağıda bir örnek yer almaktadır:

Diyabetli bireyler diğer insanlara oranla daha çok hasta olmazlar ama kendinizi iyi hissetmediğinizde kan glukoz düzeyinizin kontrolü sorun olabilir. Hastalandığınızda vücudunuz hastalıkla savaşabilmek için bazı hormonların serbestlenmesini artırır, ama bu hormonlar kan şekeri düzeyini de yükseltirler. Bunun anlamı, hasta olduğunuzda kan şekeri düzeyinizi kontrol etmenin daha zor olacağıdır. Bu yüzden böyle bir durum için bir planınızın olması ve hastalık durumuna hazır olmanız gerekir. Hastalık durumu şunları kapsar: soğuk algınlığı, kusma, ishal, boğaz ağrısı gibi grip benzeri semptomlar, kulak, diş, idrar kesesi iltihapları ya da zatürre ya da ayak enfeksiyonu gibi daha ciddi hastalıklar.

D ok toru ne zaman çağı ral ı m Diyabetli insanlarda hafif bir hastalık (özellikle Tip 1 diyabetli çocuklarda) çok yüksek kan glukoz düzeylerine ve acil bir duruma yol açabilir. Çocuklar hastalandığında acıltıbbi bakım gereksinimi olup olmadığını belirlemek için yakından gözlenmelidirler. Eğer çocuğunuzda aşağıdaki belirtiler varsa doktorunuzu ya da acil servisi arayın: • Karın ağrısı, kusma, hızlı nefes alma, meyvemsi kokan nefes ya da şiddetli sersemlik gibi DKA bulguları varsa • Ağız kuruluğu, çok koyu renkli ya da çok sarı idrar gibi dehidratasyon bulguları varsa. Dehidratasyon özellikle çocuk ve yaşlılarda tehlikeli olabilir ve kusma ve ishalden kaynaklanabilir. • Sürekli düşük kan şekeri düzeyi (<70 mg/dl [3.9 mmol/L]).

186

Bölüm 8

Siz ya da diyabetli çocuğunuzun soğuk algınlığı gibi hafif bir hastalık geçirdiğiniz her durumda doktorunuzu aramanız gerekmez. Ama hasta iseniz ve aşağıdaki durumlardan biri varsa doktorunuzu arayıp tavsiye almanız iyi olabilir: • Hastalık zamanı planına uygun olarak düzeltilmiş miktarda insülininizi aldıktan sonra kan şekeri düzeyiniz >240 mg/dl (13.3 mmol/L) ise • Oral diyabet ilaçlarınızı aldığınız halde yemekten önceki kan şekeri düzeyiniz >240 mg/dl (13.3 mmol/L) ve 24 saatten uzun süre bu düzeyde kaldı ise • İdrarınızda 2+ ya da orta düzeyde keton varsa • Birkaç gün geçtiği halde hala ateşiniz varsa ve hala kendinizi iyi hissetmiyorsanız. • 6 saatten uzun süredir kusma ishaliniz varsa. Hasta olduğunuzda aldığınız tedavileri ve hastalık durumu planı doğrultusunda diyabetinizin tedavisi için değişiklik yapıp yapmadığınızı kaydedin. Ayrıca vücut ağırlığınız, beden sıcaklığınız, kan şekeriniz ve keton düzeylerindeki değişiklikleri de kaydedin. Bu bilgileri doktorunuzla konuşurken elinizin altında bulundurun.

Uygul ama pl anı -b i r hastal ı k sı rası nda atı l ması gerek en adı mar Hastalık dönemi için bazı genel öneriler • Diyabet için aldığınız hapları (Tip 2 diyabetiniz varsa) ya da insülini bulantınız olsa ve yemek ya da içmekte zorluk çekseniz bile almaya devam edin. Hastalığınız nedeniyle kan şekerinizi artmaya devam edebilir. Tedavilerinizi alamazsanız doktorunuzu arayın ve insülin dozunu ya da diğer tedavileri düzeltmeniz gerekip gerekmediğini tartışın. Eğer susuz kalırsanız metforminin kesilmesi gerekir. • Normal miktar ve tipte yemek yemeye ve su, et suyu, karbonatlı içecekler,meyva suları gibi fazladan sıvı almaya çalışın. Diyabetli çocuğunuz ya da sevdiklerinizi dehidratasyondan korumak için fazladan sıvı almaları için yüreklendirin. o Kan şekeri düzeyiniz 240 mg/dl (13.3 mmol/L) den fazla ise içtiğiniz fazladan sıvılar şeker içermesin, su ya da şekersiz yumuşak içecekler tüketin o Diyetinizdeki düzenli aldığınız yiyecekleri yiyemiyorsanız süt ya da çorba gibi şeker ve tuz içeren yiyecekleri tüketin. Mideye iyi gelebilecek kraker, jelatin ve elma sosu besinleri de yemeyi deneyebilirsiniz. Her üç-dört saatte bir 50 gr karbohidrat yemeye çaışın. Örneğin 6 tuzlu

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

•

• •

•

187

kraker, bir fincan süt, yarım fincan portakal suyu yaklaşık olarak 15 gr karbohidrat içerir. Kan şekerinizi en az 3- 4 saatte bir ölçün, eğer hızla yükseliyorsa gece olsa bile daha sık ölçün. Kan şekeriniz 240 mg/dl (13.3 mmol/L) den yüksekse ve doktorunuz yüksek kan şekeri için fazladan insülin dozu almanızı söylemişse uygun dozu alın. Eğer insülininizi aldıysanız ve doktorunuz size belli bir miktar insülin almanızı söylemedi ise kendisini arayıp tavsiye alın. İnsülin aldıysanız, özellikle kan şekeriniz 270 mg/dl (15.0 mmol/L)’den yüksekse her 4-6 saatte bir idrarda keton testi yapın. İdrarınızda 2+ ya da orta düzeyde keton varsa doktorunuzu arayın. Eğer kan şekerininz 300 mg/dl (16.7 mmol/L) den daha yüksekse kendinizi tartın ve vücut sıcaklığınızı, solunum hızınızı ve nabzınızı sık sık ölçün ve kaydedin. Kilo kaybediyorsanız ve vücut sıcaklığınız, solunum hızınız ve nabzınız artıyorsa bir doktorla bağlantı kurun. Kötüye gidiyor olabilirsiniz. Doktorunuza danışmadan reçetesiz herhangi bir ilaç kullanmayın Reçetesiz ilaçların çoğu kan şekeri düzeyini etkiler.

Olgu çalışmaları Olgu 8.1

12 yıldır Tip 1 diyabeti olan 28 yaşında erkek yatarken 26 IU uzun etkili insülin (örn. insülin glargin) ve her yemekten önce (dozu yemeğin karbohidrat içeriğine ve preprandiyal kan glukoz düzeyine göre belirlenmek üzere) kısa etkili bir insülin (örn. insülin lispro) kullanmaktadır. Günlük insülin lispro dozu 22-24 IU düzeyindedir. Hastanın glisemik kontrolü oldukça iyi durumdadır son yapılan HbA1c düzeyi % 6.7 dir. Hasta sabah saatlerinde hekimini aramıştır çünkü bütün gece kusmuştur, karın ağrısı vardır ve ateşi 38 derecedir. Sabah kan glukoz düzeyi 312 mg/dl (17.3 mmol/L)’dir. Bir önceki akşam bir parti için dışarı çıkmıştır ve sabah su bile içememiştir. Doktor önce hastaya özel bir idrar çubuğu ile idrarında keton olup olmadığına bakmasını ve kendisini yeniden aramasını istemiştir. Hasta birkaç dakika sonra hekime idrarında 2+ keton olduğunu bildirmiştir.

188

Bölüm 8

Yukarıdaki rehbere göre hekim hastanın kendisine subkutan 10 IU insülin lispro enjekte etmesini, (toplam günlük dozun %20’si) ve her iki üç saatte bir kan şekerine ve ketona bakmasını söyler. Ayrıca hastadan her 30-45 dakikada bir fincan çay içmeyi denemesini ister. Eğer idrarda keton 6 saat sonra hala varsa (ya da daha önce arttığını görürse) kendisini aramasını ister. İki buçuk saat sonra hastanın kan glukoz düzeyi 230 mg/dl (12.8 mmol/L) ye düşer, idrarda keton 1+ iner. Çayı giderek daha fazla tolere edebilmektedir, yalnızca bir kez kusmuştur. Bulantı azalmaktadır ama iki kez ishal biçiminde dışkılama olmuştur. Ateş, alınan antipiretikle azalmıştır ve karın ağrısı da azalmıştır. Hekim çay içmeye devam etmesini ve 10 IU insülin lispro daha subkutan olarak yapmasını tavsiye eder.

3 saat sonra hasta kendini çok daha iyi hissetmektedir. Bir kez daha ishal biçiminde dışkılaması olmuştur, kan glukoz düzeyi 170 mg/dl (9.4 mmol/L) dir, idrarında artık keton yoktur. Biraz pirinç ve tavuk suyundan ve bir parça tosttan oluşan hafif bir yemek yer ve normal preprandiyal lispro dozuna ek olarak 5 IU (toplam günlük dozun %5’i) daha ek insülin alır. Öğleden sonra kendini halsiz hissetmektedir ama kusma ve ishali durmuştur. Kan glukoz düzeyi 135 mg/dl (7.5 mmol/L) dir, ayrıca insülin verilmez. Hafif bir akşam yemeğinden sonra kendi normal tedavisine döner.

Olgu 8.2

12 yıldan bu yana Tip 2 diyabeti olan, metformin (1000 mg günde iki kez) ve glimepirid (günde 4 mg) ile tedavi edilmekte olan 72 yaşında kadın hasta, 38 yaşındaki kızı ve kızının ailesi ile evde yaşamaktadır. Kalçadaki şiddetli osteoartriti nedeniyle evin dışına çıkma yeteneği sınırlıdır. Diyabetik kontrolü çok iyi değildir (HbA1c düzeyi % 8.5) ancak hekiminin tavsiyesine karşın insülin kullanmayı reddetmektedir. Genellikle kan glukozu 170 ile 220 mg/dl (9.4-12.2 mmol/L) arasında değişmektedir. Hastada son iki gün içinde idrar yaparken yoğun kaşıntı ve yanma ile birlikte susamada artış ve kan glukoz düzeyinde çok büyük artış (>300 mg/dl 16.7 mmol/L) ortaya çıkar. Hastanın ateşi, titremesi, bu-

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

189

lantı ya da kusması yoktur. Glimiperid dozunu iki katına çıkarmıştır ama fazla bir düzelme görmeyince tavsiye almak üzere hekimini arar.

Hekim idrarından bir örnek alarak analiz ve kültür için dışarı göndermesini ve idrar analizinde infeksiyonu gösteren bir bulgu varsa antibiyotik başlamasını önerir. Kan glukoz kontrolü için çok miktarda su içmesini (günde en az 2-3 litre) metformini kesmesini ve en azından geçici olarak insüline başlamasını önerdi. Hastaya ya kendisinin ya da kızının kliniğe gelip insülini uygun biçimde enjekte etmeyi öğrenmesini ya da hastaneye tedavi ve eğitim için yatmasını önerdi.

Hastada kusma olmadığı ve sıvı alımını iyi tolere edebildiği için hasta ilk seçeneği tercih etti. Kızı insülin uygulama tekniği konusunda eğitim aldı ve kan glukoz düzeyine göre kullanacağı NPH insülin ve regüler insülin reçete edildi. Kan glukoz düzeyine her yemekten önce olmak üzere günde en az üç kez ve nadiren de yemekten 2 saat sonra bakması tavsiye edildi.

İdrar analizinde lökosit görüldü ve nitrit + bulundu. Alt üriner sistem enfeksiyonu için 3 gün süreyle alınan klinik yanıta ve kültür sonucuna göre değiştirmek üzere antibiyotik tedavisi başlandı. NPH insülin her gece 10 IU başlangıç dozu ile başlandı, regüler insülin de yemeklerden önce 8 IU verildi. Metformin geçici olarak kesildi.

Ertesi sabah kan glukoz düzeyi NPH ve enfeksiyon tedavisinin başlanmasının ardından düştü (172 mg/dl 9.5 mmol/L). Günün geri kalanında kan glukozu sık sık ölçüldü (preprandiyal olarak 150-200 mg/dl [8.3-11.1 mmol/L] ve postprandiyal olarak 180-250 mg/dl [10.0-13.9 mmol/L] arasında bulundu ) ve regüler insülin dozları ile uygun biçimde düzeltildi.

2. gün alt idrar yolu enfeksiyonu semptomları kayboldu ve hasta kendini daha iyi hissetti. Hasta insülin kullanmanın çok zor olmadığını fark etti ve kalıcı olarak başlamayı kabul etti. Metformine başlandı, glimepirid kesildi, ve günde iki kez izofan/regüler insülin 70/30 karışımı başlandı. Doz kan glukoz ölçümlerine göre düzeltildi. Hastanın hastaneye yatmasına gerek kalmadı.

190

Bölüm 8

Olgu 8.3

68 yaşında erkek hasta Tip 2 diyabet nedeniyle metformin (günde iki kez 1000 mg) ile uygun glukoz kontrolü sağlamaktadır (son HbA1c değeri %6.9) Evde kendi kan glukozunu haftada 3-4 kez ölçmekte ve genellikle düzeyi 130-160 mg/dl (7.2-8.9 mmol/L) arasında bulmaktadır.

Bir günden beri öksürürk, ateş, aksırma ve burun tıkanıklığı gibi soğuk algınlığı belirtileri bulunduğu için hekimini arayarak diyabetik rejimi için değiştirmesi gereken bir şey olup olmadığını sormuştur.

Hekim hastaya çok miktarda sıvı almasını ve kan şekerini daha sık ölçmesini (hergün her yemekten önce bir kez ve bazen yemekten 2 saat sonra bir kez daha) ve eğer değerler sürekli 200 mg/dl (11.1 mmol/L) den yüksek olursa kendisini yeniden aramasını tavsiye etmiştir. Ayrıca daha ağır belirtiler yaşarsa (nefes darlığı, göğüs ağrısı, susama ve idrara çıkmada artış) kliniğe bilgi vermesini tavsiye etmiştir. Dehidrasyona ilişkin bir belirti olmadıkça metformin almayı sürdürmesini de önermiştir.

Sonraki üç gün boyunca hastanın kan şekeri 150-210 mg/dl (8.3-11.7 mmol/L) arasında değişmiştir ve rejiminde değişiklik yapmak gerekmemiştir. Gripe benzeyen semptomları için antipiretik ve soğuk algınlığı ilaçları kullanmış ve giderek düzelmiştir. Daha sonraki üç gün içinde kan şekeri düzeyleri eski düzeyine dönmüştür.

Kaynaklar

Diyabette “ek hastalık günü” kuralları

191

Çoktan seçmeli sorular

B öl üm 1

1. Diyabetik ketoasidozda hipergliseminin patogenezinde aşağıdaki mekanizmalardan hangisi yer almaz? a. Karaciğerde glikojenolizin artması b . Böbreklerde glikoneojenezin artması c. Serum glukagonunun artması d. Yağ dokusunda glikoneojenezin artması e. Kaslarda glukoz tutulmasının azalması 2. Aşağıdaki belirti ya da bulgulardan hangileri diyabetik ketoasidozun klinik özellikleri arasında yer alır? a. Poliüri ve kilo kaybı b . Taşipne ve taşikardi c. Abdominal ağrı ve kusma d. Cheyne-Stokes solunumu e. Yukarıdakilerin hepsi f . a+b+c

3. Ağır diyabetik ketoasidozu olan bir hasta hastaneye yatırılmıştır. Biyokimya test sonuçları aşağıdakilerden hangisidir? a. pH 7.21, PCO2 27 mmHg, Ht % 49, glukoz 490 mg/dl (27.2 mmol) b . Ht %53, HCO3– 15 mEq/L, K+ 4.8 mEq/L, glukoz 400 mg/dl (27.2 mmol/L) c. PCO2 17 mmHg, pH 6.95, K+ 3.9, HCO3– 8 mEq/L, glukoz 490 mg/dl (27.2 mmol) d. pH 7.0, PO2 109 mmHg, Na 143 mEq/L, glukoz 150 mg/dl (8.3 mmol) 192

Çoktan seçmeli sorular

193

e. Glukoz 880 mg/dl (48.9 mmol/L), lökosit 26 000/ml, Na 159 mEq/L, HCO3– 28 mEq/L

4. 35 yaşında kadın hasta diyabetik ketoasidozla ve şu görünümle hastaneye yatırılmıştır: Serum glukozu 412 mg/dl (22.9 mmol/L), pH 7.12, K 4.4 mEq/L, PO4–3 2.4 mEq/L (0.77 mmol/L). Aşağıdakilerden hangisi başlangıç için uygun tedavidir? a. Hipotonik sodyum klorür (%0.45) solüsyonu, potasyum ve insülin vermek b . Normal salin ve insülin vermek c. Normal salin, insülin ve potasyum vermek d. Normal salin, potasyum, insülin ve bikarbonat vermek e. Normal salin, insülin ve fosfat vermek

5. Diyabetik ketoasidozla ilgili olarak aşağıdaki cümlelerden hangisi doğrudur? a. %5 glukoz verilmesi yasaktır b . Diyabetik ketoasidozlu bütün hastalarda insülin subkutan olarak verilebilir c. Tedavinin başlamasından sonraki her üç saatte bir kan glukozu ölçülmelidir. d. Yukarıdakilerin hepsi e. Yukarıdakilerin hiçbiri. B öl üm 2

1. Diyabetik ketoasidozun yönetiminde ilk adım hangisidir? a. İntravenöz sıvı vermek b . İnsülin vermek c. Bikarbonat vermek d. İnsülin ve sıvıları eş zamanlı vermek

2. Çocuk ve adolesanlarda tip 2 diyabetle ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a. Çocukluk ve adolesanlarda Tip 2 diyabette asla diyabetik ketoasidoz bulunmaz b . Çocuk ve adolesanlarda ketoasidoz, nadiren Tip 2 diyabetin ilk manifestasyonudur.

194

Çoktan seçmeli sorular

c. Tip 2 diyabet ketoasidozu asla insülin verilmesini gerektirmez d. Tip 2 diyabetli beyaz hastalarda ketoasidoz hispanik olanlara göre daha sıktır.

3. Beyin ödemi ile ilgili doğru ifade hangisidir? a. Serebral ödemi olan hasta taşikardi ile gelir b . Serebral ödem diyabetik ketoasidozun tedavisi için sıvı verilmeye başlamadan önce ortaya çıkmaz. c. Serebral ödem tedavisi insülinin kesilmesidir d. Serebral ödem Tip 1 diyabeti yeni başlayan genç hastalarda daha sıktır.

4. Diyabetik ketoasidozda potasyum için doğru ifade hangisidir? a. DKA nın başlangıç tedavisinde potasyum düzeyi normal ise potasyum replasmanına gerek yoktur. b . Potasyum eksikliği EKG de uzun, büyük T dalgalarına yol açabilir. c. IV sıvı verilen tüm süre boyunca potasyum replasmanı yapılması gerekir d. Potasyum eksikliği DKA nın başlangıcında gözlenen hiponatreminin nedenidir.

5. Sıvı verilmesi ile ilgili hangi ifade doğrudur? a. Sıvı verilen ilk 12 saat içinde daha fazla miktarda sıvı verilmesi daha iyidir b . DKA tedavisi başladıktan sonraki 48 saat içinde eşit biçimde rehidrasyon yapmak daha iyidir. c. İnsülin verilmeye başlanmasıyla eş zamanlı olarak sıvı verilmeye başlanmalıdır. d. Sıvı verilmesi beyin ödeminin temel nedenidir. 6. Bilinen Tip 1 diyabeti olan bir hastada ortaya çıkan DKA için doğru ifade hangisidir? (birden fazla doğru yanıt olabilir) a. İnsülin pompası kullananlarda DKA, pompadaki bir arıza nedeniyle ortaya çıkabilir. b . Diyabetli kızlarda kilo kaybedebilmek için insülin kullanılmaması nedeniyle DKA ortaya çıkabilir.

Çoktan seçmeli sorular

195

c. DKA,bir diyabetik hastada ortaya çıkan bir başka hastalık nedeniyle oluşabilir. d. Hiçbiri

B öl üm 3

1. 67 yaşında hasta kontrolsüz diyabet nedeniyle acil servise getirilmiştir. Laboratuvar bulguları şöyledir: plazma glukozu 920mg/dl, (51.1 mmol/L) serum sodyumu 148 mEq/L, serum potasyumu 3.9 mEq/L, BUN 68 mg/dl (24.3 mmol/L). Efektif serum osmolalitesi: a. 355.5 b . 347.1 c. 371.4 d. 379.8

2. Hemodiyaliz tedavisinde, son evre böbrek yetmezliği olan diyabetik 72 yaşındaki hasta 5 gündür devam eden ateş (38.2 derecenin üzerinde) nedeniyle acil servise gelmiştir. Sağ akciğerinde pnömoni, belirgin hiperglisemi (plazma glukozu 1080 mg/dl [60.0 mmol/L]) ve serum potasyumu 3,9, sodyumu 123 mEq/L, arteryel kan pH’sı 7.31 olarak ölçülmüştür. Aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a. Bu lab. verilerine göre mental durumunun normal olması gerekir. b . Hasta ağır hiperosmolar durumdadır c. Serum Na düzeyinin düşük olması osmotik glukozla uyarılan diüreze bağlıdır. d. Hasta diyabetik ketoasidoz durumundadır. 3. HHD için tedavi edilmekte olan 77 yaşındaki diyabetik bir hasta 0.9 normal salin içinde (saatte 250 ml) 7 IU/saat insülin almaktadır. Birkaç saat sonra plazma glukoz düzeyi 58 mg/dl (3.2 mmol/L) ölçülmüştür. 250 ml/saat hızla % 5 dekstroz başlanmıştır. Bundan sonraki en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir? a. İnsülin infüzyon dozunu 4 IU/saate indirmek b . İV olarak verilen glukozu kompanse etmek için insülin infüzyon hızını 10 IU/saate çıkarmak. c. İnsülin infüzyonunu durdurup subkutan insüline başlamak d. IV insülin infüzyonuna 7 IU/saat hızı ile devam etmek.

196

Çoktan seçmeli sorular

4. Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? a. Hiperosmolar hiperglisemik durum (HHD)ve diyabetik ketoasidoz bazı hastalarda örtüşebilir b . HHD nin sık görülen bir özelliği karın ağrısıdır. c. HHS de ağır dehidratasyon sıktır d. Toplam vücut potasyumu azalsa da HHD’de genellikle serum potasyumu normal ya da yüksektir.

5. 10 yıldır Tip 2 diyabeti olan 78 yaşındaki kadın hasta bir inme geçirdikten sonra hastaneye yatırılmıştır. Hastaneye geldiği sırada hipotansif (KB 80/50 mmHg), taşikardik (nabız 122/dk) ve serum sodyumu 141 mEq/L, plazma glukozu 1245 mg/dl (69.1 mmol/L) olarak bulunmuştur. Serum bikarbonatı normal ve idrarda keton negatiftir. Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? a. İntravenöz yarı-normal salin ve eş zamanlı olarak insülin infüzyonu. b . İntravenöz normal salini izleyerek intravenöz insülin infüzyonu c. İV yarı-normal salini izleyerek intravenöz insülin infüzyonu d. İV insülin infüzyonunu izleyerek normal salin 6. Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? a. HHD olan hastalarda mental durum değişikliği en sık hastaneye başvuru nedenidir. b . Efektif serum osmolalitesi <320 olan komatöz diyabetik hastalarda mental durum bozulması için başka bir neden araştırılmalıdır. c. HHD’li hastalarda genellikle anyon açığı yüksek metabolik asidoz bulunur. d. İnsülin tedavisi K konsantrasyonunu azaltır ve ağır hipokalemiye neden olabilir.

7. Aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. HHD’den ölüm oranı %1 civarındadır b . HHD gelişiminde miyokard infarktüsü kolaylaştırıcı olay olabilir. c. HHD’li hastaların böbrek fonksiyonları genellikle normaldir. d. HHD’deki hipergliseminin nedeni genellikle aşırı oral karbohidrat alınmasıdır.

Çoktan seçmeli sorular

197

B öl üm 4

1. Normal bir bireyde hipoglisemiye karşı duran ilk zıt-düzenleyici mekanizma hangisidir? a. Adrenalin serbestlemesi b . Glukagon serbestlemesi c. İnsülin sekresyonunun baskılanması d. Büyüme hormonu serbestlemesi e. Kortizol serbestlemesi

2. Hipoglisemi ile ilişkili otonom yetersizlik (HAAF) için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. HAAF genellikle iyatrojenik olarak kısa süre önce görülen hipoglisemiden sonra ortaya çıkar b . HAAF sadece otonom nöropatisi olan hastalarda görülür c. HAAF uyku ya da egzersizle ilişkili olabilir. d. HAAF ağır hipoglisemi için predispozan faktördür e. HAAF iyatrojenik hipoglisemiden titizlikle kaçınılarak düzeltilebilir. 3. İnsülinle tedavi edilen hastalarda aşağıdakilerden hangisi hipoglisemi için predispozan bir faktördür? a. Böbrek yetmezliği b . İleri yaş c. Hipoglisemiyi fark etmemek d. Alkol alınması e. Adrenal yetersizlik f . Yukarıdakilerin hepsi

4. Hipoglisemik dönemin yönetimi için hangisi yapılır (birden fazla yanıt doğru olabilir) a. Ağır hipoglisemisi olan her hastaya glukagon vermek b . Hasta yutabiliyorsa ağızdan karbonhidrat vermek c. Başvuru sırasında kan şekeri 40 mg/dl (2.2 mmol/L )nin altında ise yatış yapmak d. Hasta acile geldiğinde bilinci kapalı ise İV glukoz vermek e. Koma ile gelen her hastaya glikokortikoid vermek

198

Çoktan seçmeli sorular

5. Ağır hipoglisemisi olan bir hasta aşağıdakilerden hangi durumda hastaneye yatırılmalıdır (birden fazla doğru yanıt olabilir) a. Gelişte plazma glukoz düzeyi <50 mg/dl (2.8 mmol/L) ise b . Gelişte plazma glukoz düzeyi <30 mg/dl (1.7 mmol/L) ise c. Koma ile gelmişse d. İnatçı kusma ve bulantı varsa e. Gelişten 2 saat sonra İV glukoz infüzyonuna karşın hipoglisemi nüks etmişse. B öl üm 5

1. Aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a. Glibenklamid (gliburid) hipoglisemiye glimepiride göre daha nadir yol açar. b . Meglitinidler nadiren ağır hipoglisemiye neden olur. c. Sulfonilüreler insüline oranla hipoglisemiye daha sık neden olur d. Dipeptidil peptidaz IV inhibitörleri ile monoterapi hipogliseminin en sık nedenidir. 2. Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? a. İkinci kuşak sülfonilüreler temel olarak böbreklerde metabolize edilir. b . Meglitinidler karaciğerde metabolize edilir c. Gliklazid öncelikle karaciğerde metabolize edilir d. Meglitinidlerin etki süresi 2-6 saattir

3. İlaca bağlı hipoglisemiler için risk faktörlerinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Yaşın ilerlemesi b . Besin alımının azaltılması c. Metforminle birlikte glukagona benzer peptid 1 agonistlerinin kullanılması d. Renal bozulma 4. Glimepiridle tedavi edilmekte olan bir hasta için genitoüriner sistem hastalığı için siprofloksasilin reçete etmeniz gerekiyor. Aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

Çoktan seçmeli sorular

199

a. Siprofloksasilin ve glimepirid arasında ilaç etkileşimi yoktur b . Potansiyel bir hipoglisemiyi önlemek için siprofloksasilini yarım doz yazarsınız c. Patojene karşı etkili başka bir antimikrobiyal ilaç yazarsınız d. Siprofloksasilini yazar ve hastaya hipoglisemiden korunması için kan glukozunu sık sık ölçmesini istersiniz

5. Tip 2 diyabetli bir hasta repaglinid ve metformin ile tedavi edilmektedir. Diyabeti iyi kontrol altında olmasına karşın trigliserid düzeyi yüksektir. Aşağıdaki lipid azaltan tedavilerden hangisinin repaglinid ve hipoglisemi ile bilinen bir ilaç etkileşimi vardır? a. Fenofibrat b . Gemfibrozil c. Omega-3 yağ asitleri d. Klofibrat 6. Aşağıdaki cümlelerden hangisi/leri doğrudur? a. Sülfonilüreler ile tedavi edilen Tip 2 diyabetli hastalarda hipoglisemide zıt düzenleyici mekanizmalar, Tip 1 diyabetli hastalara göre daha yüksek kan glukoz düzeylerinde ortaya çıkar b . İleri yaş, hipoglisemiye zıt düzenleyici mekanizmalarda küntleşme ile ilişkilidir c. Yaşlı insanlar hipoglisemiyi düzeltecek zamana sahip olmayabilirler çünkü semptomlar nöroglikopeni oluştuktan sonra ortaya çıkar d. Yukarıdakilerin tümü doğru

7. Tip 2 diyabetli hastalar için aşağıdaki cümlelerden hangisi yanlıştır? a. b. c. d.

Yaşlı insanlarda hipoglisemi belirtileri gençlerden farklı olabilir Hemipleji hipoglisemi belirtisi olabilir Birlikte alınan tedaviler hipoglisemik semptomları baskılayabilir Nemli cilt hipoglisemili insanlarda kuraldır

8. Glimepirid ile tedavi edilen Tip 2 diyabetli bir hasta konuşma bozukluğu ve disoriyantasyon nedeniyle acil servise getirilmiştir. Kan glukozu 50 mg/dl (2.8 mmol/L) bulunmuştur. Bu hastayı nasıl tedavi edersiniz?

200

Çoktan seçmeli sorular

a. Hipoglisemi için % 35 glukoz solüsyonundan 50 ml bolus verir ve kan glukozunu 15 dk sonra yeniden kontrol ederim b . Hipoglisemi için % 35 glukoz solüsyonundan 50 ml bolus verir ve hastaya karbohidrattan zengin bir yemek öneririm c. Hipoglisemi için % 35 glukoz solüsyonundan 50 ml bolus verir, % 10 glukoz solüsyonu infüzyonuna başlarım, hastayı 24-72 saat için hastaneye yatırırım d. Hipoglisemi için % 35 glukoz solüsyonundan 50 ml bolus verir, % 10 glukoz infüzyonu yaparım, 6 saat sonra kan glukoz değeri normalse taburcu ederim.

B öl üm 6

1. Aşağıdaki cümlelerden hangisi doğrudur? a. Diyabetin kendisinin laktik asidoza neden olması çok nadirdir b . Tip 2 diabetes mellituslu hastalarda laktik asidozun en sık nedeni metformindir c. Diyabetik ketoasidozlu hastalarda kan laktat düzeyleri genellikle yüksektir d. Metformine bağlı laktik asidoz genellikle A tipidir

2. Aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a. Normal kan laktat düzeyi genellikle 3.5 mmol/L’den düşüktür b . Laktat, laktik asidoza yol açan bir asittir c. Glukozun anaerobik metabolizması sırasında oluşan asidoz, ATP nin hidrolizine ve kan akımına fazla miktarda laktat ve hidrojenin serbestlemesine bağlıdır. d. Laktik asidozun belirti ve bulguları, diğer nedenlere bağlı metabolik asidozdan farklıdır.

3. 74 yaşında Tip 2 diyabeti olan erkek hasta 2 yıl önce tanı alarak bir ayaktan diyabet kliniğinde takip edilmektedir. Daha önceki diyabet kontrolü iyi olan (HbA1c % 6.8) hasta son 4 ay boyunca ortalama kan şekeri düzeyinin sabahları 160 mg/dl (8.9 mmol/L), öğleden sonraları ise 220 mg/dl (12.2 mmol/L) olduğunu fark ediyor. Son HbA1c düzeyi %7.6 olarak bulunuyor ve siz metformin monoterapisini de-

Çoktan seçmeli sorular

201

ğerlendiriyorsunuz. Hastanın serum kreatinini 1.4 mg/dl (123.8 mikromol/L)’dir. Aşağıdakilerden hangisi doğrudur? a. Serum kreatinin düzeyi metformin vermek için güvenlidir. b . Metformine bağlı laktik asidozdan kaçınabilmek için MDRD formülü ile GFR hesaplanması önerilir c. Yaşlı hastalarda metformin kontrendikedir d. Metformin yazmadan önce GFR hesaplayabilmek için 24 saatlik idrar toplanması gerekir.

4. Laktik asidoz tanısı aşağıdaki hangi bulgu ile konur? a. Kan laktat düzeyi >2.5 mmol/L ve kan pH’sı normal olduğunda b . Kan laktat düzeyi >5 mmol/L ise ve non-anyon açığı olan metabolik asidoz olduğunda. c. Kan laktat düzeyi >5 mmol/L ve kan pH’sı <7.35 olduğunda d. Kan laktat düzeyi >5 mmol/L ve kan pH’sı <7.0 olduğunda

5. Aşağıdaki cümlelerden hangisi doğrudur? a. Serum kreatinini >1.4 mg/dl (123.8 mikromol/L) olan bütün hastalarda metformin kontrendikedir b . Kalp yetmezliği nedeniyle hastanede yatan hastalarda metformin güvenle kullanılabilir c. Kronik stabil anjinası olan hastalarda metformin kontrendikedir d. GFR’ı 1.73 metrekare başına <30 ml/dk olan hastalarda metformin kontrendikedir.

6. Morbid obezite nedeniyle gastrik baypas cerrahi hikayesi olan bir erkek, akut bronşiti için doksisiklin tedavisinden sonra hızlı ve derin soluk alıp verme, bulantı ve mental durumunda değişiklik bulguları ile acile başvurmuştur. Arteryel kan pH’sı 7.2 ve arteryel kan laktat düzeyi 1.23 mmol/L dir. Tanınız nedir? a. Akut solunum yetersizliği b . D laktik asidoz c. Hepatik ansefalopati d. Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu

202

Çoktan seçmeli sorular

B öl üm 7

1. Hastanede glisemik kontrolle ilişkili olarak aşağıdaki cümlelerden hangisi yanlıştır? a. 2010 rehberlerine göre, yoğun bakım birimlerindeki kritik hastalar için glisemik kontrol hedefi kan şekerinin 80-110 mg/dl (4.46.1 mmol/L) arasında tutulmasıdır. b . Bazı epidemiyolojik çalışmalar, hastanede hiperglisemi ve mortalite arasında pozitif ilişki olduğunu göstermiştir c. Yoğun bakım birimlerinde çok sıkı glisemik kontrol ile mortalite arasındaki ilişkiyi araştıran en geniş çok merkezli çalışmada çok sıkı glisemik kontrolün mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. d. Yoğun bakım birimlerine özgü uygulamalarda hastanın glisemik kontrolü ile hastalık sonuçları arasındaki ilişki klinik çalımalarla değerlendirilmiştir. e. Kritik olmayan hastalarda preprandiyal kan glukoz kontrolü için hedef değer <140 mg/dl (7.8 mmol/L) olmalıdır. 2. Aşağıdaki durumlardan hangisinde intravenöz insülin infüzyonu hiperglisemi tedavisi için yeğlenen yol olmalıdır? a. Miyokard infarktüsü b . Kalp operasyonu c. Böbrek yetmezliği d. Diyabetik ketoasidoz e. Şok

3. Hastanede yatan, kritik olmayan bir hastada hiperglisemi tedavisi için aşağıdaki cümlelerden hangisi(lleri) doğrudur? a. Sülfonilürelerin hastanede kullanımları kontrendikedir b . İnsülin-naiv hastalarda insülin tedavisine başlandığında bazal insülin verilmemelidir. c. Şok durumunda subkutan insülin verilmemelidir d. Kısa etkili insülin verilirken kayan ölçek verileri bireyselleştirilmelidir. e. İnsülin dozlarını düzeltmek için taşınabilir glukometreler kullanılmamalıdır.

Çoktan seçmeli sorular

203

4. Hipergliseminin perioperatif tedavisi için aşağıdaki ifadelerden hangisi (leri) doğrudur? a. Büyük bir cerrahi girişim geçirecek bütün diyabetik hastalar operasyondan bir hafta önce insülin tedavisine başlamalıdır. b . Tip 1 diyabetli ve glisemik kontrolü kötü olan hastalar herhangi bir cerrahi operasyondan 24-48 saat önce hastaneye yatırılmalıdır. c. Operasyon sırasında kan glukozunu kontrol etmek için intravenöz insülin infüzyonu yeğlenen yol olmalıdır. d. Küçük cerrahi operasyon geçirecek bütün diyabetik hastalara preoperatif tedavi olarak glukoz-insülin infüzyonu verilmesi seçilmesi gereken yoldur. B öl üm 8

1. Aşağıdaki cümlelerden hangisi doğrudur? a. Kusmaya başlayan insülin almakta olan bir hasta hipoglisemi riski nedeniyle insülin almayı kesinlikle durdurmalıdır. b . Kan şekeri düzeyi 270 mg/dl (15.0 mmol/L) üzerinde ise hasta idrarında keton bakmalıdır. c. Metformin alan hastalar akut bir hastalık sırasında tedavilerini asla kesmemelidir. d. DKA başlayan hastalar kendi durumlarını genellikle evde düzeltebilir.

2. Tip 1 diyabeti olan 28 yaşında bir erkek hastada ateş, öksürük ile birlikte üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları gelişmiştir. Hastanın normal koşullardaki insülin rejiminde kahvaltıdan önce 8 IU, akşam yatarken 10 IU insülin detemir, ve her yemekten önce ölçülen kan glukoz değerine göre değişmek üzere 6-10 IU insülin aspartat bulunmaktadır. Son kan glukoz ölçümlerinde 250-280 mg/dl (13.9-15.6 mmol/L) arasında değişen değerler bulunmuştur. Bu hastanın tedavi seçenekleri açısından aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Hasta eşik insülin rejimini sürdürmeli ve yemeklerden önce 5-6 ünite insülin aspartat almalıdır.

204

Çoktan seçmeli sorular

b . Enfeksiyon nedeniyle artan talebi karşılayabilmek için insülin detemiri iki katına çıkarmalıdır. c. Bol miktarda karbohidrat içermeyen sıvı almalıdır (günde en az 3 litre) d. Kan şekeri düzeyini, idrarda keton ile birlikte her 2-3 saatte bir ölçmelidir.

3. Aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Hastada kötü glisemik kontrole bilinç bulanıklığı eşlik ettiğinde hastaneye gönderilmelidir b . Diyabetli bireyler tüm infeksiyonlara diyabetli olmayanlara göre daha yatkındır. c. İdrarda keton pozitifliği glisemik durumda bozulmayı gösterebilir d. Dehidratasyonun belirtileri kuru ağız ve çok sarı ya da koyu renkli idrardır.

4. 22 yaşındaki ağabeyi Tip 1 diyabet olan 17 yaşındaki bir erkek çocuk gece yarısı kusmaya başlıyor, karın ağrısı, derin ve hızlı soluk alıp verme ve solukta meyvemsi bir koku bulunuyor. Aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? a. Yemeyi bırakmalı ve hekime gidinceye keder beklemelidir b . Antiasit ve nonsteroid antienflamatuar hap almalıdır. c. Aile çocuğun kan şekerini olası Tip 1 diyabetini ilk belirtisi olarak yaklaşan DKA tanısı için ölçmelidir. d. En olası neden besin zehirlenmesidir, herhangi bir önlem alınmadan beklenmelidir.

5. Aşağıdaki cümlelerden hangisi yanlıştır? a. Akut bir hastalık sırasında diyabetik kontrolün gelişimini izlemek için idrarda glukoz bakmak güvenilir bir yöntemdir. b . Diyabetli hastalar hekimleri ile akut bir hastalık durumunda ne yapılması gerektiğini daha önceden konuşmuş olmalıdır.

Çoktan seçmeli sorular

205

c. Tekrarlayan kusma nedeniyle ağızdan sıvı ya da besin alamayan hastalar İV sıvı almak için hastaneye gitmelidir. d. Ketonüri insülin, karbonhidrat ve sıvı alınmasına karşın 6 saatten uzun süredir varsa ve devam ediyorsa diyabetik birey hastaneye gitmelidir.

Çoktan seçmeli soruların cevapları B öl üm 1 1. d 2. f 3. c 4. c 5. e B öl üm 2 1. a 2. b 3. d 4. c 5. b 6. a, b, c B öl üm 3 1. b 2. a 3. c 4. b 5. b 6. c 7. b B öl üm 4 1. c 2. b 3. f 4. b, d 5. d, e 206

B l ö mü 5 1. b 2. a 3. c 4. d 5. b 6. d 7. d 8. c B öl üm 6 1. a 2. c 3. b 4. c 5. d 6. b

B öl üm 7 1. a 2. a, b, d, e 3. c, d 4. b, c B öl üm 8 1. b 2. b 3. b 4. c 5. a

Dizin

İtalik yazılan sayfa numaraları şekilleri, k al ı n yazılanlar tabloları göstermektedir. ACCORD çalışması 91, 96, 98, 103, 126,133 açlık ketozu 14, 182 ACTH, artmış salgısı 86 adolesanlar ayrıca diyabetik ketoasidoza da bkz diyabetik ketoasidoz 33-66 obezite ve 35-6 ADOPT çalışması 120 adrenalin 33 hipoglisemi yanıtı tip 1 diyabette 86 tip 2 diyabette 121 ADVANCE çalışması 91 akarboz 100 alkolik ketoasidoz 14 American Diabetes Association 34 amilaz 68 DKA’da 13, 37 antidiyabetik ajanlar bkz insülin sekretogoglar; oral anyon açığı alkolik ketoasidozda 14 hesaplanması 143 DKA’da 2, 10-11, 25, 69 laktik asidozda 140-1 metabolik asidoz 143-4 normal 11, 143 arteryel pH DKA’da 2, 14, 22, 28, 30, 47, 62, laktik asidozda 140-1 asetoasetat 8, 11 aseton 8, 11

asidoz hiperkloremik 25, 26, 42 hipokloremik 12, 26, 27 laktik asidoz 34, 133-47 metabolik bkz: metabolik asidoz paradoksal 22 atipik diyabet bkz ketozisle başlayan diyabet ATP 134, 135 betahidroksi bütirat 8, 11 beyin ödemi 25-6, 48-51, 76-7 risk faktörleri 49 tanısı 50, 76 tedavisi 50-1, 76-7 biguanidler 157 laktik asidozda düzeyi 141 bikarbonat asidozun düzeltilmesinde 21-2, 29, 47 DKA’da düzeyi 2, 11, 45, 55 HHD’da düzeyi 61, 79 laktik asidozda düzeyi 141 bilinçlilik, düzeyi 38, 38 büyüme hormonu 33 hipoglisemi yanıtında tip 1 diyabet 86 tip 2 diyabet 121

Cheyne-Stokes solunumu 26, 50 çocuk diyabetik ketoasidoz 33-60 ayrıca diyabetik ketoasidoza bkz

207

208

Dizin

nokturnal enürezis 180 obezite 35-6

DARTS-MEMO veritabanı 92 dehidrasyon değerlendirmesi 38-9 DKA’da 7, 9 HHD’da 61 tedavisi 15, 17, 17 ayrıca bkz sıvı replasmanı diabetes mellitus diazoksit 64, 125, 126 DKA bkz diyabetik ketoasidoz insülin direnci 72 ketozisle başlayan 1, 3 tip 1 3-4 hipoglisemi bkz insüline bağlı hipoglisemi ketoasidoz bkz diyabetik ketoasidoz perioperatif hiperglisemi 165-6 zıt düzenleyici yanıt 86, 87-9 tip 2 3-4 HHD 62 hipoglisemi bkz insülin sekretogogları ile uyarılan hipoglisemi klinik çalışmalar 91 ve çocukluk obezitesi 35-6 zıt düzenleyici yanıt 121-2, 121 ve laktik asidoz 137 perioperatif hiperglisemi 165-6 dikloroasetat 142 dipeptidil peptidaz inhibitörleri 124 Diyabet Kontrol ve Komplikasyonları Çalışması 91 diyabetik ketoasidoz (DKA) 1-32, 149, 178 ayırıcı tanı 14 ayrıca bkz hiperglisemi çocuk ve adolesanlarda destekleyici önlemler 39-40, epidemiyolojisi 36-7, 36 izlenmesi 35, 40 komplikasyonları 48-53 koruma 51-3, 52 nedenleri 34-6 tanısı 37

vaka çalışmaları 28-30 yönetimi 35 40-8 etyoloji 33 klinik bulgular 9-10 komplikasyonlar 25-7, 48-53 laboratuvar bulguları 10-13, 12, 39 elektrolit kayıpları 7, 11-12, 12, 34, 43 lökositoz 12-13 serum osmolalitesi 2, 13 mortalite 1 patojenez 6-9, 6 hasta izlemi 23-5, 24 25 hastaya tavsiye 53-4 hiperglisemi 3, 7 ketonemi ve metabolik asidoz 2, 8-9 önleme 27, 51-3, 52 yatkınlaştırıcı faktörler 4-6 sınıflama 2-4, 2 tanımlama 2-4 tanı ölçütleri 2 vaka çalışmaları 28-30 yönetimi 15-23, 16 asidoz tedavisi 21-2 çocuk ve adolesanlarda 40-8 elektrolit replasmanı 22-3, 43, 46-7 insülin tedasi 17-21, 42, 45-6, 47-8 oral sıvılara geçiş 47-8 sıvı replasmanı 15, 17, 17 41-2, 43-4 diyabetiklerde ek hastalık 178-91 epidemiyoloji 179 hastalık kuralları 27, 29, 79, 183, 185-7 hastaya öneriler 185-7 izleme yönetimi 184-5 potansiyel nedenler 179 problemlerin tanımlanmaları 179-80 tanımları 178 vaka çalışmaları 187-90 yönetim 180-4, 181 DKA bkz diyabetik ketoasidoz

Edinburgh Hipoglisemi Ölçeği 93, 94 elektrolit kaybı 149 DKA’da 7, 11-12, 12, 34,, 43 34

Dizin HHD’da 12 elektrolit replasmanı 22-3 enfeksiyonlar, artan hassasiyet 179 European Agency for Evaluation of Medicinal Products (EMEA) 90 European Society for Pediatric Endocrinology 34 fenformin ve laktik asidoz 137 fosfat kayıpları 43 replasmanı fosfat replasmanı DKA’da 23, 43 HHD’da 75 fosfoenolpirüvat karboksikinaz 135 6-fosfofruktokinaz 135

gebelik ketozu 14 Glasgow Koma Ölçeği 38 glibenklamid 114, 115, 127-8 hipoglisemiye neden olması 115-16 prevalansı 118, 119, 120 ilaç etkileşimleri 116 glibürid bkz glibenklamid gliklazid 114, 128-9 hipoglisemiye neden olması 115-16 prevalansı 120 ilaç etkileşimleri 116-17 glikoliz 134, 135 glikometre 98 glimepirid 79, 114, 115-6, 171, 172 hipoglisemiye neden olması 120 ilaç etkileşimleri 116 glinidler 149 glipizid 114, 115 hipoglisemiye neden olması 118, 120 ilaç etkileşimleri 116 glisemik eşik 87, 124 insülin verilmesi için 153-4 glisemik kontrol bozuk 168-9 hastanede 148-51 kritik hastalarda 151-5 kendi kendine izlem 98, 104 perioperatif bkz perioperatif hiperglisemi sürekli glikoz izleme sistemi 120 glomerüler filtrasyon hızı 137, 139

209

glukagon 33 hipoglisemi yanıtında tip 1 diyabet 86 tip 2 diyabet 121, 122 hipoglisemi tedavisinde 100-1, 126 glukagon benzeri 1 agonistleri 124 glukojenoliz 33 glukokortikoidler 149, 158, 162, 170-1 glukoneojenez 33, 135 glukoz ayrıca bkz hiperglisemi, hipoglisemi DKA’daki düzeyi 2 düzeyinin kontrolü bkz glisemik kontrol intravenöz 101-2 normalizasyonu 98, 100-2 glukoz izlenmesi DKA’da 23-5, 24, 25 çocuk ve adolesanlarda 35, 40 hastalık sırasında 182 hastanede 148-55 kendi kendine izlem 98, 104 sürekli 120 glukoz regülasyonu 85-7, 86 glukoz tabletleri 100 glukoz-insülin infüzyonu 163-4 glukoz-insülin-potasyum (GIK) infüzyonu 164

hastalık günü kuralları 27, 29, 79, 183, 185-7 ayrıca bkz diyabetiklerde hastalıklar hemodiyaliz, laktik asidozda 142 HHD bkz hiperosmolar non-ketotik hiperglisemi hidrokortizon 126 hiperaldosteronizm 74 hiperglisemi 28, 33, 37, 76, ayrıca diyabetik ketoasidoza bkz DKA 3, 7 hastanede 148-77 glukokortikoid kullanımı 170-1 insülin tedavisi 158-65, 159 kritik hastalarda 151-5 kritik olmayan hastalarda 155-6, 156 nedenleri 149 oral antidiyabetik ajanlar 156-7

210

Dizin

sonuçları 149-50 tam parenteral beslenme 170 vaka çalışmaları 171-5 hiperosmolar, nonketotik 61-84 komplikasyonları 76 osmotik diürez 7, 11-12 perioperatif 165-6 acil cerrahide 170 operasyon sırasında yönetim 169 postoperatif yönetim 169, 173 preoperatif yönetim 166-9, 167, 172-3 rebound 48 hiperglisemik dekompansasyon 74 hiperglisemik kriz 65, 77, 80 hiperkloremik asidoz 25, 26, 42 hiperlaktemi 133 hiperosmolalite 33 hiperosmolar non ketotik hiperglisemi 61-84, 178 epidemiyoloji 62 hastaya tavsiyeler 79 izleme 77-8 klinik yönetimi 69-75, 70 insülin tedavisi 72-4 sıvı replasmanı 71-2 komplikasyonları 76-7 beyin ödemi 76-7 rabdomiyoliz 77 laboratuvar değerlendirmesi 12, 67-9 mental durum 66 nedenleri 62-5 tanımı 61-2 tanısı 65-9 vaka çalışmaları 79-82 hipertonik salin beyin ödeminde 50 hipoalbüminemi 11 hipofosfatemi DKA’da 12, 23 hipoglisemi 25, 76 ağır 89 izleme 103 tedavi 100 akut 96-7 asemptomatik 89-90, 98 farkına varılmayan 88-9, 122 glisemik eşikler 87, 124 görece 90 insülin sekretogogları tarafından

uyarılan 113-32 prevalansı 118-21, 119 risk faktörleri 115-16 tedavisi 124-7, 125 insülinle uyarılan 85-112 sınıflaması 89-90 sonuçları 96-8 predispozan faktörler 94-6 prevalansı 90-2, 119 yönetimi 98-105, 99 kan glukoz düzenlenmesi 85-7, 86 klinik bulguları 86,92-4, 93, 94, 123-4, 124 nöroglikopeni 93, 123 otonom semptomları 93 kronik, yineleyici 97-8 mortalite 126 orta düzeyde 90 semptomatik dökümante edilmiş 89 olası 90 tanımı 85 tedavi insülin sekretogogları ile uyarılmış 124-7, 125 insülinle uyarılmış 98-105, 99 vaka çalışmaları tip 1 diyabet 105-9 tip 2 diyabet 127-30 yatakta ölüm sendromu 96 zıt düzenleme yanıtı tip 1 diyabette 86, 87-9 tip 2 diyabet 121-2, 121 hipoglisemi ile ilişkili otonom yetersizlik 89, 104 hipoglisemik hemipleji 96 hipoglisemik koma 126 hipokalemi 76 düzeltilmesi bkz potasyum replasmanı DKA’da 12 HHD’da 68-9 hipokloremik asidoz DKA’da 12 non-anyon açığı 26,27 hiponatremi DKA’da 12 düzeltilmesi bkz sodyum,

Dizin replasmanı HHD’da 66 hipovolemi DKA’da 9 HHS’de 66 hipovolemik şok 71

idrar yolu enfeksiyonu 188-90 inkretin benzerleri 157 insülin eksikliği 33 direnci 72 DKA’da 17-21 çocuk ve adolesanlarda 42, 45-6, 56-7 hastalık sırasında 180, 182, 183-4 hastanedeki hiperglisemide 150, 158-65, 159 bazal gereksinim 159-60, 162-3, 163 kritik hastalarda 151-5 prandiyal gereksinimler 160-2, 162 yiyebilen hastalarda 158-62, 162 yiyemeyen hastalarda 158-62, 162 HHD’da 72-4, 77-8 infüzyonu 164 hızın düzeltilmesi 154 insan 150, 160 insülin 149 salgılanması baskılanması 86 uyarılması bkz insülin sekretogogları insülin aspart 155, 160 insülin detemir 155, 161 insülin glargin 105, 106, 155, 161, 172, 187 insülin glulizin 155, 160 insülin lispro 105-6, 155, 160, 187 insülin pompası ve DKA 34-5 insülin sekretogogları 113-18, 114 ayrıca her bir ilaca da bkz hastanede kullanımı 156-7 hipoglisemi riski 115-16 ilaç etkileşimleri 115-7, 129-30 insülin sekretogoglarına bağlı hipoglisemi 113-32 prevalansı 118-21, 119 insüline bağlı hipoglisemi 85-112

211

ayrıca bkz hipoglisemi predispozan etkenler 90-2, 119 sınıflama 89-90 sonuçları 96-8 yönetimi 98-105, 99 International Society for Pediatric and Adolecent Diabetes 34 intravenöz sıvılar 42 ishal ve kusma 187-8

kalp yetmezliği, metformin kontrendikasyonu 139 kalsiyum DKA’da 12 Karbikarb 141, 142 karbohidratlar, hipoglisemide 98, 100, 125 katekolaminler 33, 68, 136 ayrıca adrenalin ve noradrenaline bkz ketoasidoz alkolik 14 diyabetik bkz diyabetik ketojenez 33 ketoliz 8 keton cisimleri 8, 11, 30, 72 ketonemi 184 DKA’da 2, 8, 33, 37 HHD’da 61 ketonlar 8 idrar bkz ketonüri serum 14, 16, 25 ketonüri 182, 183, 184 DKA’da 12-13, 16, 25, 37 ketozis gebelik 14 ketozis 28, 30, 80, 155, 165, 169 açlık 14, 182 ketozisle başlayan diyabet 1, 3 kilo kaybı 180 HHD’da klor ayrıca bkz hipokloremik asidoz, hiperkloremik asidoz kaybı 12, 43 replasmanı 22, 43 klorpropamid 113, 114, 115 alkole intolerans 115 hipoglisemiye neden olması 118, 119 kolloidler 15, 24, 42

212

Dizin

kortizol 33, 165 hipoglisemi yanıtı 121 kreatinin kinaz 77, 141 Krebs döngüsü 135 kristaloidler 42 Kussmaul solunumu 9, 30, 37

Lactobacillus acidophilus 140 laktat 133 kan düzeyleri 140 klirensi 133 hiperlaktemi 133 metabolizma 134 laktat dehidrojenaz 134 L biçimi 140 laktik asidoz 34, 133-47 D formu 139-40 ilaçla uyarılan 138 klinik bulguları 136 korunma 144, 145-6 nedenleri 137-138 patojenez 135-6 sınıflama 136-40 tip A 136, 137 tip B 136-7, 138 tanı 140-1 tedavi 141-2 vaka çalışmaları 142-6 Lawson Wilkins Society for Pediatric Endocrinology 34 linezolid ve laktik asidoz 140 lipaz, DKA’da 13, 68 lipoliz 8, 33 lökositoz DKA’da 12-13, 37, 68 magnezyum, DKA’da 8, 12, 39,40 mannitol, beyin ödeminde 50, 76-7 mental durum DKA’da 2 HHD’da 66 metabolik asidoz anyon açığı 143-4 DKA’da 8, 28, 33, 37 Kussmaul solunumu 9, 30, 37 yönetimi 21-2, 47 metformin 79, 171, 172 kalp yetmezliğinde kontrendikasyonu 139

ve laktik asidoz 137, 139, 141 miglitol 100 MRSA 140

nateglinid 113, 114, 115 hipoglisemiye neden olması 115-16 ilaç etkileşimleri 116-7 noktürnal enürezis 180 noradrenalin 33 hipoglisemi yanıtı tip 2 diyabette 121 oral antidiyabetik ajanlar biguanidler 137, 157 hastanede kullanımarı 157-8 inkretin temelli 157 insülin sekretogogları bkz insülin sekretogogları tiazolidindionlar 157 nöroglikopeni 93, 123 oksidatif fosforilasyon 135 oksidatif stres 149 olgu çalışmaları diyabetik ketoasidoz 28-30 diyabetiklerde hastalık 187-90 HHD 79-82 hiperglisemi hastanede 171-5 perioperatif hiperglisemi 171-5 hipoglisemi 105-9, 127-30 laktik asidoz 142-6 osmolalite DKA 2, 13,42 efektif 42 HHD’da 66 osmotik diürez ayrıca bkz elektrolit kaybı osmotik diürez 7, 11-12, 149 pankreas alfa hücreleri 86 beta hücreleri 86 paradoksal asidoz DKA’da 53-4 hastalık günü kuralları 185-7 HHD’da 79 perioperatif hiperglisemi 165-6 acil cerrahi 170 operasyon sırasında yönetim 169

Dizin postoperatif yönetim 169 preoperatif yönetim 166-9, 167, 172-3 vaka çalışmaları 171-5 pirüvat 133, 134 plazminojen aktivatör inhibitörü I 77 polidipsi 180 DKA’da 9, 29, 54 HHD’da 65 potasyum eksikliği bkz hipokalemi kayıpları 43 replasmanı DKA’da 22-3, 42, 43, 46-7 HHD’da 74-5 propranolol ve hipoglisemi 129 rabdomiyoliz 27, 77 repaglinid 114, 115 hipoglisemi 115-16 ilaç etkileşimleri 116-17 rinoserebral mukormiyozis 26

serbest yağ asitleri 8, 72 serum amilazı bkz amilaz sıvı replasmanı sıvı replasmanı DKA’da 15, 17, 17, 41-2 çocuk ve adolesanlarda 41-2, 43-4, 55 HHD’da 71-2

213

sıvı yüklenmesi 25, 26, 145 sodyum defisiti bkz hiponatremi kayıpları 43 replasmaın 43 soğuk algınlığı 190 stres 72 sülfonilüre reseptörü 113 sülfonilüreler 113-18, 114, 149 hipoglisemi 115-16 prevalansı 118, 119, 120 tam parenteral beslenme 170 tiazolidindionlar 157 tolazamid 113, 114 tolbutamid 113, 114 tromboz 27

uriner ketonlar bkz ketonüri uykuda ölüm sendromu 96 VADT çalışması 91 Whipple üçlüsü 85

yoğun bakım birimi 150 zıt düzenleyici yanıt yaşlanmanın etkisi 122 yer alan hormonlar 33, 121-2, 121