Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

10 dakikada konsültasyon:

Kronik obstrüktif akci ¤er hastal›¤› Editör kurulu Dr. Kevin Gruffydd-Jones BoxCerrahi, Bath, Birleflik Krall›k

Dr. Mark L Levy Kenton Bridge T›p Merkezi, Birleflik Krall›k

Profesör David Price Aberdeen Üniversitesi, ‹skoçya, Birleflik Krall›k

Profesör Aziz Sheikh Edinburg Üniversitesi, ‹skoçya, Birleflik Krall›k

Çeviri editörü Prof. Dr. Erdo¤an Çetinkaya Karabük Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› AD, Karabük

Çeviri editör yard›mc›s› Yard Doç. Dr. Yasin Abul Karadeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› AD, Trabzon

istanbul t›p kitabevi

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi 10 dakikada konsültasyon: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Çeviri Editörü: Prof. Dr. Erdoğan Çetinkaya Çeviri Editör Yardımcısı: Yrd. Doç. Dr. Yasin Abul

Orjinal esere ait bilgiler Adı: The 10-minute consultation: chronic obstructive pulmonary disease Yazarları: K Gruffydd-Jones, ML Levy, D Price, A Sheikh Orjinal ISBN: 978-1-905982-02-8 Yayınevi: Cedilla Publishing Limited 1. Baskı 2013

ISBN - 978-605-4499-60-1 fiti.

201 3 ‹stanbul Medikal Sa¤l›k ve Yay›nc›l›k Hiz. Tic. Ltd. fit 34104, Çapa-‹stanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Turgut Özal Cad. No: 4/A Çapa-‹ST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

www.istanbultip.com.tr Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları İstanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti.’ye aittir.

Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti.

Yayıncı sertifika no 12643 İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Çeviri editörü Prof. Dr. Erdoğan Çetinkaya Çeviri editör yardımcısı Yrd. Doç. Dr. Yasin Abul Kapak İmy Tasarım/Orjinalden adapte Baskı ve cilt Promat Örnek Mah. 1673 Sok. No. 34 Esenyurt/Büyükçekmece Tel: 0212 622 63 63

Girifl

‹çindekiler

1. Girifl

1

2. Kim ve ne test edilmeli

5

Hastalığın spektrumu nedir?

Hastalığın ana nedeni nedir?

Hastalığın yaygınlığı nedir?

Tarama ve vaka bulma 10 dakikalık konsültasyon sırasında pratisyen doktorlar hangi sorunları konuşmalıdır?

Ayırıcı tanı: astım, akciğer kanseri ve diğer kronik akciğer hastalıkları

3. KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

Kimler tedavi edilmeli

Nasıl tedavi edilmeli KOAH'ı tedavi etmenin degeri ve faydası nedir?

Tedavi hedefleri nelerdir?

Genel yasam tarzı önerileri Havayolu darlığı ve KOAH Immünizasyon faydaları nelerdir?

KOAH akut alevlenmeleri nasıl önlenir ve tedavi edilir?

4. Kiflflii merkezli bak›m

KOAH hakkında hastaların düşünce ve inanışları nasıl saptanır (beklentileri ve kaygıları)?

Hastaların kültürel inanışları, alışkanlıkları nelerdir?

1 2 4 5 7

25

29

29

29 29 29 30 31 39 39

43 43 43

10 dakikada konsültasyon: k ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Tedavi stratejileriyle uyumsuzluk nasıl saptanır? Özellikle uygulanması gereken tedaviler var mı?

5. Kan›ta dayal› uygulama

Pratisyen doktorlar için uluslararası en pratik uygulama kılavuzlarının değeri nedir?

Seçilmiş önemli çalışmalar Primer bakımda KOAH’ı tedavi etmek için pratisyen doktorların reçete seçenekleri: özet Ne zaman sevk etmeli?

6. KOAH’l› hastalar›n takibi ve gözden geçirilmesi

44 46

49

49

50 55

55

61

Hangi devam eden hasta bakımı, izlem ve takip gerekli Hastaları tedavi etmede diğer sağlık bakım görevlilerinin rolü nedir?

Bilgi teknolojilerinin rolü nedir (IT)?

Tecrübeli hastanın rolü nedir?

61 64 65

Önerilen okumalar

66

63

Girifl

Bölüm 1 Girifl Hastal›¤›n spektrumu nedir?

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı terimi (KOAH) (Figür 1.1) kontrolsüz astıma (sabit havayolu darlığı gelişir) ek olarak önceden kronik bronşit ve amfizem olarak bilinen hastalık spektrumunu kapsar. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı için Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına karşı Küresel Girişim (GOLD) şu tanımı kullanır: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olup önemli ekstrapulmoner etkiler hastalığın şiddetine katkıda bulunur.

Onun pulmoner komponenti tamamıyle geri dönemeyebilen havaakımı kısıtlılığı ile karakterize olur. Hava akımı kısıtlılığı progresif olup gazlara ve partiküllere akciğerin anormal inflamatuar yanıtıyla ilişkilidir.

KOAH akut alevlenme ataklarıyla birlikte olabilen yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Hastalığın progresif özelliği sadece fizyolojiyi bozmasıyla değil aynı zamanda kötüleşen yaşam kalitesi, dispne ve egzersiz kapasitesi ile de bilinir.

KOAH nedir?

Havayolu obstrüksiyonu spirometri kullanılmasıyla azalmış bronkodilatatör sonrası (örn. 400 mcg salbutamol) FEV1 (1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim) ve azalmış bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC (zorlu vital kapasite) ile tanımlanırken sınır değerler olarak ise tahmini FEV1<%80 ve FEV1/FVC <%70 oranları kullanılır (Figür 1.2). Bu sınır değerlerin kullanılmasının gençlerde vakayı atlama ve yaşlılarda ise aşırı tanı koyma riski olması nedeniyle yaş, ırk, cinsiyet ve boy için öngörülen FEV1/FVC oranını kullanmak daha iyi olmaktadır.

1

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Obstruktif akci¤er hastal›¤› için orant›s›z Venn flemas› Kronik bronflit

Amfizem KOAH

Hava ak›m› obstruksiyonu Ast›m Figür 1.1 KOAH Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›. Amerikan Toraks Derne¤inden al›nt› (1995). KOAH'l› hastalarda teflhis ve bak›m standartlar›.

Am J Respir Crit Care Med 152:578-121.

Hastal›¤›n ana nedeni nedir?

Sigara kullanımı (aktif, pasif veya maternal) KOAH için primer risk faktörüdür. Takip eden sigara bırakılması KOAH gelişme riski yavaş yavaş azalır ve progresyon tanı konmuş hastalarda yavaşlar.

KOAH gelişimine yol açan diğer risk faktörleri şunlardır: •

• • •

Genetik risk faktörleri (örn. bronşiyal aşırı duyarlılık ve alfaantitripsin eksikliği)

1

Düşük doğum ağırlığı

Bozulmuş akciğer gelişimi Erkek cinsiyet

•

Etnik köken (Çin ve Afrikalı bireylerde azalmış yatkınlığa sahip)

•

Beslenme (kötü diyet)

• 2

Düşük sosyoekonomik durum

Girifl

• • • • • •

Sık solunum yolu enfeksiyonları Komorbiditeler (örn. astım, obezite) Partiküllere maruziyet (mesleksel maruziyet ve hava kirliliği) Kokain kullanımı (gençlerde artan neden) Oksidatif stres (oksidan ve antioksidanlar arasında oksidanlar lehine ve akciğere direkt ve indirekt zarar veren dönüş) Yaş (>35 yaş)

Karakteristik spirometri sonuçlar› Ekspirasyon Hacmi (L)

(a) Normal (b) Obstruktif (c) Restriktif

Zaman (sn)

Figür 1.2 Zorlu ekspiratuar manevra. Normal havaak›m›, obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve restriktif akci¤er hastal›¤› olmak üzere birbirinden ay›rt etmeye yarayan 3 farkl› kendine özgü spirometrik patern. KOAH geridönüflsüz havayolu obstrüksiyonu olup geridönüfllü obstrüktif patern ast›mla uyumludur. Öngörülen de¤erler standart referans tablolar›ndan al›nm›fl ve burada gösterilen örnekler 55 yafl›nda 1.8 m boyunda beyaz erkek için öngörülmüfl de¤erler ›fl›¤›nda yap›lm›flt›r. a) Bu normal hava ak›m› örne¤inde FVC 4.5L ve FEV1 3.5 L (beklenenin %97'si). Bu yüzden FEV1/FVC (3.5/4.5)=0.78 (%78) b) Havayolu obstrüksiyonu varl›¤›nda FVC 3.75 L ve FEV1 2L (beklenenin %55). Bu yüzden FEV1/FVC (2/3.75)=0.53 (%53) c) Havayolu restriksiyonunda ise FVC 3L FEV1 2.5 (beklenenin %70). Bu yüzden FEV1/FVC (2.5/3)= 0.83 (%83). KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›; FEV1= 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim; FVC, zorlu vital kapasite.

3

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Hastal›¤›n yayg›nl›¤› nedir?

KOAH yüksek prevalans, morbidite, mortalite ve yüksek maliyetlere neden olan sık görülen bir durumdur. Birleşik Krallık'ta erişkinlerde solunumsal mortalite ve morbiditelere yol açan en sık 3. neden iken bu tüm solunumsal nedenlere bağlı ölümlerin %23'ünü oluşturur. Mortalite ve morbidite oranları sigara içiciliği demografik özelliği ve sınıflamadaki farklılıkları yansıtan şekilde ülkeler arası farklılık göstermektedir.

Hastalık tanısı önemli derecede atlanırken bunun nedeni farkındasızlık olarak açıklanabilir. Bunun nedeni sigara içenlerin solunumsal semptomlarla pratisyen hekimlerine başvurmalarıdır. Ayrıca, yıllarca semptom ve bulguları olmasına rağmen KOAH tanısı >45 yaş konmaktadır.

KOAH tanısı alan hastalar pratisyen hekimler ve primer sağlık hizmeti veren takımın diğer üyeleri (özellikle hemşire) tarafından tedavi edilip bakımı yapılır ve eğer gerekirse ikinci basamağa yönlendirilir. KOAH'lı hastaların konsültasyon oranları angina ile başvuran hastalardan 2-4 kat daha yüksektir.

4

Kim ve ne test edilmeli

Bölüm 2 Kim ve ne test edilmeli Tarama ve vaka bulma Tarama nedir?

Genel popülasyon taramaları kimlerin KOAH hastalığına sahip olabileceği kimlerin ise bu hastalıktan hariç tutulacağını saptamak için anketleri ve/veya spirometriyi kullanır.

Tarama neden önemlidir?

KOAH'lı hastalar hastalığın erken döneminde asemptomatik olabilir veya özellikle sigara içenler pratisyen doktorlarına solunumsal semptomlarla başvurabilirler. Bu yüzden tarama törepatik yaşam tarzı değişikliği ve tedaviden fayda görebilecek kişileri saptamada faydalı olabilir.

Kimler taranmal›?

Pratisyen doktorları ziyaret eden tüm hastaların genel olarak incelenmesi; bu grup hastalar çoğunlukla asemptomatiktir.

Kimler taranmamal›?

Yüksek riskli hastaların fırsatçı taranması bazı semptomatik hastaları saptamada iyi olmasına rağmen, asemptomatik hastaların değerli olduğunu gösteren önemli kanıt yoktur (sigarayı bırakmaya eğilimli kişilerde dahi).

Sıklıkla bütün hastaları taramak uygun değildir (örn. zaman kısıtlılığı). Bunun yerine aktif vaka bulgusu önerilmektedir.

Vaka bulgusu nedir?

Vaka bulgusu hedeflenmiş tarama için risk seviyesine göre probandları belirler. Mesela, semptom tabanlı anketleri kullanmak (Figür 2.1) spirometrik taramaya ihtiyacı olan hastaların kolay tanı almasını mümkün kılar.

5

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

KOAH riskini de¤erlendirmede basit sorular Hasta özellikleri

De¤er

Skor

Yafl (y›llar)?

40-49 50-59 60-69 ≥70

0 4 8 10

Y›ll›k sigara paketi

0-14 15-24 25-49 ≥50

0 2 3 7

Vücut kitle indeksi

<25.4 25.4-29.7 >29.7

5 1 0

Havadan-nemden etkilenen öksürük?

Evet Yok veya öksürük yok

3 0

So¤uk olmadan balgam üretimi ve ç›kar›lmas›

Evet Hay›r

3 0

Sabahlar› ilk yap›lan fley balgam ç›karma

Evet Hay›r

0 3

Wheezing?

Bazen veya s›kl›kla Hiçbir zaman

4 0

Herhangi bir allerji durumu var m›?

Evet Hay›r

0 3

Toplam skor ≥ 17 ise KOAH riski artm›flt›r.

Figür 2.1 KOAH, Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›. Permission obtained from S.Karger AG, Basel©Price D et al. (2006) Respiration 73: 285-95.

6

Kim ve ne test edilmeli

Vaka bulgusunun de¤eri nedir?

• •

Fırsatçı vaka bulgusu taramadan daha maliyet-etkin olup risk faktörleri varlığı (yaş >35 ve sigara durumu) ve semptomlara (merdiven çıkarken nefes darlığı) dayanır.

Astım hastalığına sahip hastaların detaylı değerlendirilmesi yanlış teşhis edilmiş KOAH'lı hastaları saptayabilir.

Hangi hasta gruplar› vaka-bulgu program›na odaklanmal›?

•

>35 yaş erişkinler

•

Solunum problemleri öyküsüne sahip olup henüz KOAH tanısı almamış kişiler

•

•

Toksik olmayan parfüm ve sigara maruziyet öyküsü.

Spirometreyle sigara içenlerin taranması KOAH'ın erken tanısına yardımcı olabilir Akciğer hastalığı riski olan taranan kişiler (örn. sigara içenler ve toksik ajanlara mesleksel maruziyet)

10 dakikal›k konsültasyon s›ras›nda pratisyen doktorlar hangi sorunlar› konuflflm mal›d›r?

KOAH için tek bir tanısal test bulunmamaktadır. Bu yüzden teşhis koymak hastanın öyküsü, fizik muayene bulguları ve spirometre kullanarak havayolu darlığının varlığının kesin gösterilmesi kombinasyonuyla oluşan klinik karara göre olmaktadır.

Klinik gerçeklik farklı sağlık görevlileriyle olan 10 dakikalık konsültasyonla aşağıdaki genel format alınarak yapılan serilerdir.

•

Başlangıç konsültasyonu •

Hastalığın prezentasyonu (kardinal bulgular) (s.9)

•

Fizik muayene (s.17)

•

Anamnez alma (s.8)

7

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

•

•

Provizyonel tanı

•

Spirometri (s.21)

•

Akciğer grafisi için havale (s.57)

Araştırma için 1 ve 3 konsültasyonlar arasında •

•

Test sonuçları alındıktan sonra, daha ileri konsültasyonlar şunları kapsar •

Tanının doğrulanması

•

Hasta eğitimi (s.30)

• •

Kan testi (s.21)

•

Şiddetin değerlendirilmesi (s.23) Tedaviye başlangıç (s.31)

Takip konsültasyonu • •

Terapi ve tedavi planının gözden geçirilmesi (s.61)

Uygun şekilde havale (s.55)

Anamnez ve öykü alma Hasta ile ilgili ilk izlenimleriniz nelerdir?

•

• • •

Hastanın genel görünümü nasıl? Mesela hasta konsültasyona geldiğinde zayıf, kilolu ve obez olduğunu saptamak kolaydır.

Hastalığın hasta öyküsü hususunda herhangi bir ipucu var mı (örn. öksürük)?

Parmaklarda nikotin/tar boyası hastanın sigara içtiğini gösterir.

Ekspiryum sırasında dudakların büzüşmesi ve fıçı göğüs akciğerlerin aşırı havalanmasını gösterir.

flmesi nas›l yap›lmal›?

De¤erlendirme görüflm

• •

8

Kendi cümleleriyle onu muayeneye getiren şeyin ne olduğu söylemesi için hastaları teşvik etmek.

Kendi cümleleriyle hastanın öyküsünü kolaylaştırmak için açık uçlu sorular kullanmak.

Kim ve ne test edilmeli

• • • • •

Detayları açığa çıkarmak için kapalı uçlu soruları kullanmak (örn. meslek, sigara durumu ve doktor ve hastanın terminolojisiyle)

Hastanın rahatsız olduğu semptomları bulmak ve yok etmek için objektif ve yorumsuz bir yol izlemek için özel sorular sormalı.

En sık karşılaşılan semptomlara odaklanmalı.

Hastanın problemini anlamanın özetlenmesi (en ciddi problemlere odaklanmak).

Hasta için bir sonraki aşamaları belirlemek ve tanımlamak.

Major sistemlerin herbirinin kardinal semptomlar› nelerdir?

Görüşme sırasında aktif tartışma hastanın semptomlarından sorumlu ilgili organ sistemlerini belirlemelidir.

Solunum hastalıklarının 6 ana semptomları şunlardır: • •

•

Nefes darlığı Öksürük

Wheezing

•

Göğüs ağrısı

•

Hemoptizi

•

Balgam çıkarma

Başlangıç şekli, süresi, arttıran ve azaltan faktörler, bu semptomların ilerleme ve şiddeti ve solunumsal durumları ayırt eden diğer semptomlar (örn. astım, KOAH, pnömoni, akciğer kanseri ve kistik fibroz).

Nefes darlığı • •

•

Bazen hastalar kendi isteğiyle nefes darlığını semptom olarak tariflemez. Bu yüzden merdiven çıkarken sıkışıp, nefesinin daralıp daralmadığını sormalıyız.

KOAH'ta nefes darlığı uyandığında kötü olurken balgam çıkarma ve öksürükle azalır.

Tıp Araştırma Konseyi'nin (MRC) dispne skalasını kullanarak nefes darlığının şiddetini kategorize etmek

9

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

MRC dispne skorlamas› Derece

Aktiviteyle iliflkili nefes darl›¤›n›n derecesi

1

Çok afl›r› fiziksel aktivite hariç nefes darl›¤› günlük aktiviteleri k›s›tlamaz Hafif bir yokuflta yürürken veya koflarken nefes darl›¤› Nefes darl›¤› nedeniyle düz zeminde daha yavafl yürür veya nefes almak için sakinleflip, durmak zorunda kal›r 100 m yürüme sonras› veya düz zeminde birkaç dakika sonra nefes almak için durur Giyinme veya soyunma s›ras›nda ve günlük aktiviteleri s›ras›nda nefes darl›¤› olmas›

2 3 4 5

Tablo 2.1 MRC dispne skorlamas›.

önemlidir (Tablo 2.1). KOAH egzersiz kapasitesinde durağan azalmayla birlikte uzun süre inatçı kısıtlılıkla karakterizedir (aylar-yıllar).

•

Azalmış egzersiz toleransı ve kilo artışı nefes darlığını kötüleştirir.

•

Hastaya nefes darlığının günlük aktivitelerini kısıtlayıp kısıtlamadığını sormalıyız.

•

•

Sıklıkla nefes alma şeklinin, davranış ve yaşam tarzının kompansetuar adaptasyonuna yol açar.

Hastanın yaşam kalitesi (egzersiz kısıtlılığı) anketler kullanılarak ölçülebilir; hastalığa özgü anketler (Klinik KOAH Anketi (CCQ), 35 dilde mevcut) genel sağlık durumu skorlarından daha faydalı olup hastanın hastalığını izlemde oldukça kullanışlıdır.

Öksürük • •

10

Sıklıkla ilk semptom olarak gelişir ve kışın özellikle uyandığında kötü olur.

%50'den fazlası öksürüğe maruz kalırken KOAH'lı sigara içicileri uyandığında inatçı nemli bir öksürüğe sahip olurlar (sigara içici öksürüğü).

Kim ve ne test edilmeli

•

Şiddetli havayolu obstrüksiyonu olan hastalar (örn. astım, KOAH) uzun süren wheezing öksürüğe sahip olur.

Wheezing •

Efor sırasında wheezing KOAH'ın sık semptomlarından olup nefes darlığıyla ilişkili olabilir.

Göğüs Ağrısı • •

Santral göğüs ağrısı veya sıkışması KOAH'ta akut havayolu obstrüksiyonunun bulgusu olabilir.

Göğüs ağrısı eşlik eden iskemik kalp hastalığı, gastroözefajial reflü veya interkostal kaslardaki zorlamakasılma sonucu olabilir.

Balgam Çıkarma •

Kronik balgam çıkarmanın herhangi bir paterni KOAH'ı gösterebilir.

•

Balgam rengini değerlendirmek için hastaya mendil üzerine balgamlı öksürüğü sormalıyız.

•

Balgam mukoid, mukopürülan veya pürülan olabilir.

Hemoptizi •

Hemoptizinin KOAH'lı hastalarda olmasına rağmen, bu sık olmamakta ve bu bulgu maligniteyi düşündürmektedir.

Pratisyen hekimlerin rolü •

•

•

Yukarıdaki semptomlardan herhangi biri (egzersiz dispnesi, kronik öksürük, düzenli balgam çıkarma, sık kış bronşiti veya wheezing) >35 yaş bireylerde varsa (sigara içen ya da içmeyen) KOAH tanısını düşünmek ve spirometri istemek.

Kronik öksürük ve anormal balgam altta yatan hastalığı ortaya çıkarmak için daha ileri araştırma gerektirir.

Eğer balgam rengi beyaz soluktan koyu (sarı-yeşil) renge değişirse antibiyotik tedavisi başlanır. Daha uzun dönem antibiyotik kullanımı hasta bronşiektaziye (KOAH'lı hastaların %25) sahipse gerekebilir.

11

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

•

Balgam analizi (kültür ve hacim) sık alevlenmesi olan veya kronik pürülan balgama sahip olan hastalarda yapılmalı.

•

Eğer varsa, hemoptizinin altta yatan nedenini ortaya çıkarmak için ileri araştırma gerekli olabilir.

‹laç öyküsünün al›nmas›

•

Hastaya herhangi bir ilaç alıp almadığı sorulmalı özellikle şu ilaçları kullanıp kullanmadığını bilmek için tıbbi kayıt ve reçetelerine bakılmalı: • •

•

ACE (Anjiotensin dönüştürücü enzim) inhibitörleri (öksürük sık yan etki)

Beta blokerler, opioidler ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (bronkokonstrüksiyon)

Herhangi bir inhaler tedavi için inhaler tipini, dozunu (mcg olarak) ve uygulama sıklığını not almalı

•

İnhaler ve/veya kortikosteroidlerin semptomlar üzerine etkilerini not almalı

Hasta sigara içiyor mu?

•

Sigara durumunu belirle (sigara içici veya değil) ve sigara kullanma sıklığını sor

•

Eğer hasta aktif sigara kullanıcısı veya önceden sigara kullanıcısıysa günlük ve yıllık sigara miktarlarını tespit etmeli.

20 sigara =1 paket Y›ll›k paket say›s›

=

günlük içilen sigara say›s› 20

x

y›ll›k sigara say›s›

Sigara durumu ve KOAH riskinin sınıflaması • •

12

KOAH gelişimi için sigara en önemli risk faktörüdür.

Sigara tüketimiyle KOAH gelişme riski ve hastalığın şiddeti arasında açık bir doz-yanıt ilişkisi mevcuttur. Yine de şüpheli genetik faktörler nedeniyle tüm sigara kullanıcılarında KOAH gelişmemektedir.

Kim ve ne test edilmeli

•

Sigara akciğer fonskiyonlarında hızlı bir düşüşe yol açarken, FEV1'deki yıllık azalma oranı sigara içenlerde 80 mL/yıl (içmeyenlerde 25-30 mL).

Pratisyen doktorların rolü •

Eğer mümkünse en az yılda bir kez hastaların sigara durumunu incelemeli.

•

Sigara içenler için sigara durumunun tartışılması ve her konsültasyonda bırakması için tarih kararlaştırılması

•

• •

Sigara içen ve içmeyenlere nefes darlığı sorulmalı (merdiven çıkabilme kabiliyeti)

Hastaların sigarayı bırakmasına yardım etmek için efektif girişimler 5A kuralıyla ifade edilir (Tablo 2.2).

Eğer KOAH'tan şüphelenilirse ileri tetkik tedavi için uzman hekime yönlendirme yapılmalıdır (örn. alfa 1 antitripsin eksikliği)

Sigara b›rakma giriflimleri Hastan›n rutin sigara içip içmedi¤i sorulmal› (Ask-Sor) Hastan›n ba¤›ml›l›k derecesi ve b›rakmaya haz›r olup olmad›¤› de¤erlendirilmeli (Assess-De¤erlendir) Bütün sigara içicilerine b›rakma tavsiye edilmeli (Advice-tavsiye et-öner) S‹garay› b›rakmaya yard›m etmeli (Asist-yard›m edilmeli) Takibini düzenle (Arrange-düzenlenmeli) Tablo 2.2

Sa¤l›k durum anketlerinin de¤eri nedir?

• •

Tedavi kılavuzları fonksiyonel durum iyileşmesi, hastalık ilerlemesinin önlenmesi ve semptomların azaltılması üzerine odaklanır.

CCQ KOAH'lı hastalar için en pratik kısa sağlık durum değerlendirme anketidir (Tablo 2.2a). Kendi hastalıklarıyla ilgili nefes darlığı olan hastaların sağlık durumunu ölçer (semptomların şiddeti, aktivite kısıtlaması ve tedavi). CCQ 13

14

1. Nefes darl›¤›

6. Balgam ç›kard›n›z?

5. Öksürdünüz?

Genellikle geçen hafta ne kadar s›kl›kta

4. Nefes darl›¤›n›z sebebiyle depresyona girdiniz mi?

kötüye gitti¤i endifleleri var m›?

3. Soluk alma veya nefesinizin

2. Fizik aktivite s›ras›nda nefes darl›¤›

0

Hiç

Nerdeyse hiç (nadir) 1

Geçen hafta ortalama kendinizi nas›l hissettiniz?

2

Çok az 3

Çok kez

Birçok kez 4

Lütfen geçen hafta kendinizi nas›l hissetti¤inizi tarifleyen yan›tlar›n say›s›n› kontrol ediniz.

(Her soru iin sadece bir yan›t veriniz)

Klinik KOAH Anketi

Ço¤u zaman s›k 5

Her zaman 6

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

1

2

Hafif k›s›tl›l›k 3

Orta k›s›tl›l›k 4

Çok k›s›tl›l›k 5

Afl›r› k›s›tl›l›k

Tam k›s›tl›l›k veya yapamama 6

Tablo 2.2a CCQ’nun minimal klinik önemli fark› 0.4 (Respir Res 2006;7:62). Araflt›rma amaçl› yazarlar http://www.ccq.nl.n! adresinden biroçok dilde kolayca elde edilen onayl› CCQ belgelerinin kullan›m›n› önermektedir. KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›i zinle ço¤alt›lm›flt›r.

Toplam CCQ skor = .......... Semptom skor = .......... Mental durum skor = .......... Fonksiyonel durum skoru = ..........

7. Zorlu fizik aktiviteler (t›rmanma, merdiven ç›kma, spor yapma) 8. Orta derece fiziksel aktivite (yürüyüfl, evifli, eflya tafl›ma) 9. Günlük aktiviteler (giyinme, y›kanma) 10. Sosyal aktiviteler (konuflma, arkadafl destek ziyareti, çocuklarla ilgilenme)

0

K›s›tlanma Çok hafif yok k›s›tl›l›k

Geçen hafta ortalam nefes problemleri nedeniyle ortalama ne kadar k›s›tland›n›z?

Kim ve ne test edilmeli

15

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

ayrıca hastanın anksiyete ve/veya depresyonu değerlendirmesini içerir.

•

St George's Solunum Anketi (SGRQ) (Tablo 2.3) kronik havayolu kısıtlılığının hastanın sağlık durumu ve iyi olma üzerine etkilerini değerlendirmek için kullanılabilir.

Pratisyen doktorlar hastan›n öyküsünden ne ö¤renebilir?

Hafif KOAH'lı hastalar hastalık bulgusu göstermeyebilir (asemptomatik). Dikkatli bir öykü riskli bireyleri saptamayı sağlar: •

Sigara içen ve içmeyenler

•

>35 yaş bir veya daha fazla semptomu olanlar

•

35 yaş öncesi semptomatik hastalar

•

Astım gibi diğer kronik hastalıklara sahip olanlar

•

Toksik ajanlara mesleksel maruz kalan hastalar

•

Kokain veya kanabinoid kullanan hastalar

•

Önceden solunum hastalığı ve/veya enfeksiyonu geçirmiş hastalar

St.George's solunum anketi K›s›m 1 Geçen y›l ne kadar s›kl›kta gö¤üs ve akci¤er problemi yaflad›n›z? Öksürük, balgam ç›karma, nefes darl›¤›, whezing ataklar› ve gö¤üs problemi atak s›kl›¤› ile iliflkili mi?

K›s›m II Bölüm 1 Gö¤üs durumunu nas›l tariflersiniz?

Bölüm 2 Kendini nefes darl›¤›na sokan aktiviteler Bölüm 3 Öksürük ve nefes darl›¤› hakk›nda sorular Bölüm 4 Gö¤üs problemiyle ilgili di¤er etkiler Bölüm 5 ‹laçlar› hakk›nda sorular Bölüm 6 Aktiviteleriniz nefes al›p vermenizi nas›l etkiler Bölüm 7 Gö¤üs probleminiz günlük aktivitelerinizi nas›l etkiler Tablo 2.3 St.George's Solunum Anketi (St George's Hastanesinden Profesör Paul Jones'dan izin al›narak bas›lm›flt›r, Londra Üniversitesi, ‹ngiltere) 16

Kim ve ne test edilmeli

Aile öyküsünün al›nmas› Aile öyküsünün al›nmas›n›n amac› nedir?

•

Hastaya kronik bronşit, astım, amfizem, KOAH'a ait aile öyküsünü sormak

•

Pasif içicilikle KOAH gelişim riski arasında doz-yanıt ilişkisi mevcuttur. Hastaya evlerinde sigara içen olduğunu sormalı: pasif içiciler KOAH riski altındadır çünkü inhale edilen partikül sayısını ve akciğer içindeki gazı arttırır.

Evde sigara dumanına maruz kalan çocuklarda maruz kalmayanlara göre solunumsal semptomlar daha fazla görülmektedir.

•

Bu alfa-1 antitripsin eksikliğine sahip hastaları tespit edebilir. Hastalığın başlangıcı nedir? Eğer pozitifse diğer aile üyeleri taramalı

Pratisyen doktorlar›n rolü

• •

Sigara dumanına maruziyeti olan pasif içicileri taramalı Eğer <40 yaş semptomatik hastalarda alfa-1 antitripsin eksikliği düşünülüp uzmana sevk edilmeli

Fizik muayene

Detaylı ve dikkatli fizik muayene önemlidir fakat tanısal değildir.

Neye bak›lmal› (fizik bulgular)?

•

• • •

Fıçı göğüs, düşük yassı diyafram, kaburgaların içe çekilmesi (inspiryumda bucket handle), boyundaki yardımcı kasların kullanımı ve inspiryumda azalmış göğüs kafesi iniş kalkışı şismesi aşırı havalanmanın bulgularıdır. İstirahat veya hafif eforla siyanoz

Ayak bileklerinde şişlik (pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye ve sağ kalp yetmezliğine bağlı), İnce vücut yapısı/kas güçsüzlüğü

17

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

•

Ekspiryum sonu basıncını ve alveollerden oksijen emilimini arttırmak için ekspiryum sırasında dudakların büzüşmesi

•

Nefes almaya yardım etmek için aşırı öne eğilme

Pratisyen doktorların rolü •

KOAH açısından öyküsü ve fizik muayene bulguları olan hastalarda spirometri yapılması önerilir.

Vücut kitle indeksinin (BMI) ölçümü

•

BMI hesaplaması için hastanın boy ve kilosu ölçülmelidir (Tablo 2.4).

BMI=

veya BMI= •

A¤›rl›k (kg) boy (m2) kilo (Ibs) boy (inch)2

x 703.1

Hastaların ağırlık durumunu anlamaya yardımcı olmak için BMI kartında hastaya yerini göstermeli

•

Kas güçsüzlüğü, kilo kaybı ve iştahsızlık sıklıkla ilerlemiş KOAH'ı gösterir ve bu kötü prognoz göstergesidir.

Eriflkinlerde haz›r BMI hesaplama tablosu BMI<18.5 Zay›f BMI 18.5-25 (19-23 güney Asyal›lar için) Uygun kiloda BMI 25-30 (23-28 güney Asyal›lar için) Afl›r› kilolu BMI 30-35 (>28 güney Asyal›lar için) Obez (s›n›f 1) BMI 35-40 Obez (s›n›f 2) BMI >40 Morbid obez (s›n›f 3) Çocuklarda afl›r› kilo ve obezitenin s›n›fland›rmas› Çocuk geliflim vakf›n›n BMI persantil kart› afl›r› kilolu ve obez çocuklar› saptamada kullan›labilir.

Afl›r› kilolu BMI≥%91 santil Obez BMI≥%98 santil Tablo 2.4 BMI, vücut kitle indeksi 18

Kim ve ne test edilmeli

Eriflkinler için haz›r BMI hesaplama tablosu Boy (m)

Kilo (kg)

Kilo (kg)

Boy (ft/in) Tablo 2.4 Devam›. BMI, vücut kitle indeksi.

19

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• •

KOAH'lı hastalarda kilo kaybına hem kas hem de yağ kitle kaybı katkıda bulunur Obezite havayollarını daraltarak zorlu nefes almaya yol açarak KOAH'a katkıda bulunur.

BMI ve KOAH riskinin sınıflandırması • • • •

Zayıf: BMI <18.5. Artmış mortaliteyle ilişkili: havayolu obstrüksiyonunun şiddetinden bağımsız kötü prognoz kriteri

Normal ağırlık: BMI 18,5-24. Komorbidler açısından orta risk

Aşırı kilolu: BMI 25-29,9. Komorbidler için orta derecede artmış risk Obez: BMI >30.0 •

Sınıf 1 (hafif obez): 30-34,9. Komorbidler için orta risk

•

Sınıf 3 (morbid obez): BMI>40 Komorbidler için çok yüksek risk

•

Sınıf 2 (orta derecede obez): 35-39.9 Komorbidler için yüksek risk

Anormal sonuçların nedeni •

Zayıf

•

Diyet ve anoreksia

• • •

Malabsorbsiyon, malnütrisyon Kısa/uzun boy Depresyon

•

Demans

•

Kas geliştirme

• • • • 20

Aşırı kilo

Tiroid hastalığı

Diabetes mellitus

Malignite

Kim ve ne test edilmeli

• •

Gebelik

İnce ve narin olma

Pratisyen doktorların rolü •

Ani kilo kaybının altında yatan nedenleri araştırmalıdır

•

BMI>25 üzerindeki hastalarda (aşırı kilolu veya obez) kilo vermeye teşvik etmelidir

•

BMI<18.5 altındaki hastalarda (zayıf) tedavi ve beslenme durumunun değerlendirilmesi için diyetisyene yönlendirmelidir

Rutin kan testi ne zaman yap›lmal›d›r?

Anemi ve polisitemi tespiti hariç KOAH'ın araştırılmasında kan testinin önemi kısıtlıdır.

• •

Anemi hematokrit düzeyinin erkeklerde <%42 kadınlarda ise <%37 olmasıdır. Düşük hematokrit düzeyi KOAH'lı hastalarda kötü prognoz kriteridir.

Polisitemi (hematokrit erkeklerde >%52, kadınlarda >%47) ise kronik hipoksiyi gösterir.

Pratisyen doktorlar›n rolü

• •

Bütün vakalarda nedeni araştırıp ileri inceleme için uzmana sevk etmelidir.

Polisitemili hastalar uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) vermeden önce göğüs hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmeli.

Spirometri ve KOAH evrelemesi

Spirometri akciğer fonksiyonlarını gösteren bir test olup (Tablo 2.3a) çok sayıda faydalı bilgiler sunar.

•

FEV1 zorlu ekspiryumun ilk saniyesindeki hastanın verdiği hava hacmi. FEV1 yaş, cinsiyet, boy ve ırk açısından öngörülmüş yüzde olarak belirtilmiş olup; KOAH şiddeti ve progresyonunun değerlendirilmesinde en faydalı testtir.

21

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

•

FVC bir nefes alışta güçlü bir şekilde hastanın ekshale edebildiği total hava hacmidir.

•

FEV 25-75 küçük havayolu fonksiyonlarının ölçümü olup ekspiryumun ortasında ekshale edilen ortalama hava akımı hızıdır.

FEV1/FVC oranı % olarak ifade edilir.

•

KOAH'lı hastalarda FEV6 eğer hasta platoya ulaşamazsa FVC için öngördürücü olarak kullanılabilir.

•

Tekrardan kaçınmak için spirometri en iyi bronkodilatatör sonrası uygulanmalı (örn. 400 mikrogram salbutamol). KOAH'ta havayolu obstrüksiyonu genelikle progresif ve geri dönüşümsüzdür.

‹yi klinik pratik: spirometri • Hastan›n ayakta durufl pozisyonunda boyu ölçülür.

• ‹fllem aç›klan›r ve manevralar gösterilir.

• Hasta rahat bir flekilde oturtulur, boyun ve gövde dik pozisyonda karfl›ya bakmal›d›r.

• Hastaya derin bir nefes almas› ve sonra spirometreye ba¤l› a¤›zl›¤a d›flar› ç›kacak hava kalmayana kadar güçlü bir flekilde üflenmesi söylenir. Dudaklar›n a¤›z etraf›nda sert bir flekilde a¤›zl›¤a yap›flt›¤›ndan emin olunmal›d›r.

• Maksimum performans ve hiperventilasyondan kaç›nmak için manevralar aras›nda 15-30 saniye boflluk b›rak›lmal›d›r.

• Bu ifllemler kriterleri karfl›layacak 3 manevraya kadar devam ettirilmelidir (FVC de¤erleri 100-150 ml aral›¤›nda veya her bir de¤er birbirinin %5’i kadar olmal›) Tablo 2.3a FEV1 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim, FVC: zorlu vital kapasite

Kimlere bu test uygulanmal›d›r?

• •

22

Spirometri tanı doğrulaması, havayolu obstrüksiyonunun şiddetinin ölçülmesi ve hastalığın ilerlemesinin gözlenmesi için kullanılır.

Spirometri 35 yaş üzerinde, aktif sigara içicisi veya önceden sigara içmiş ve kronik öksürük veya efor dispnesi olan hastalara uygulanmalıdır.

Kim ve ne test edilmeli

•

Spirometri ayrıca kronik bronşitli hastalarda düşünülmeli, bu hastaların büyük bir çoğunda havayolu kısıtlılığı gelişeceğinden dikkate alınmalıdır.

Spirometre 35 yaş üstü kontrolsüz astım ve aktif sigara içicisi veya önceden sigara içmiş hastalarda da düşünülmelidir.

•

Havayolu obstrüksiyonunun s›n›flamas› • FEV1 KOAH'ta her zaman azalırken bu hastalık ilerledikçe progresif olarak daha büyük düşüşler gözlenir (Tablo 2.4).

• FVC başlangıçta normal olup hastalık ilerledikçe FEV1'e oranla daha az olmakla birlikte düşer.

• KOAH'ta FEV1/FVC oranı her zaman tahmin edilenden az olup hastalık ilerledikçe daha da azalır.

• Evreleme akciğer fonksiyon bozukluğu için faydalı bilgiler sağlayıp prognozu öngördürürken nefes darlığı gibi semptom gelişimi tahmininde kısıtlı değere sahiptir.

Pratisyen hekimlerin rolü KOAH'lı hastaların tedavisinde bütün sağlık personelleri eğitimli personel tarafından uygulanan spirometriyi teşvik etmelidir.

KOAH'›n spirometrik evrelemesi: GOLD k›lavuzu Grade Ciddiyet I hafif II

orta

III

ciddi

IV

çok ciddi

Karakteristik FEV1 tahmini de¤erin ≥%80 alt›nda FEV1:FVC <%70 FEV1 tahmini de¤eri ≥%50 ve <%80 alt›nda FEV1:FVC <%70 FEV1 tahmini de¤eri ≥%30 ve <%50 alt›nda FEV1:FVC <%70 FEV1 tahmini de¤erin %30 alt›nda veya kronik respiratuar yetmezli¤e ek olarak tahmini de¤erin %50 alt›nda FEV1/FVC < %70

Tablo 2.4 KOAH (Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›), FEV1 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim, FVC: zorlu vital kapasite, Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›na karfl› Küresel Giriflim (GOLD) 23

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

•

• • •

Spirometri KOAH tanısında en güvenilir ve effektif metod olup şiddetini belirlemede yardımcı olması yanında KOAH'lı hastaların yaşam kalitesi konusunda kötü bir öngördürücüdür. Hastalığın günlük fonksiyonlar üzerine etkisini tespit etmek için farklı skorlama sistemi veya anketler kullanılmalıdır.

Bronkodilatatör sonrası reversibilite testleri KOAH-astım ayrımında faydalı olabilirken klinik öykü tek başına FEV1 deki değişikliklerden daha önemlidir.

KOAH'lı hastalarda bronkodilatatör reversibilitesinin bronkodilatatör tedavi üzerine önemi yoktur.

Yeni tanı almış KOAH'lı bütün hastalar diğer patolojilerin ekarte edilmesi için akciğer filmine yönlendirilmelidir.

Ay›r›c› tan›: ast›m, akci¤er kanseri ve di¤er kronik akci¤er hastal›klar›

Solunumsal hastalıkların semptomları ve nefes darlığı bulunan hastalarda diğer tanıları dikkate almak önemlidir. Ana ayırıcı tanı astım olup diğer dikkate alınması gereken potansiyel tanılar sırasıyla akciğer kanseri, bronşiektazi, konjestif kalp yetersizliği ve tüberkülozdur.

Ast›m

KOAH ve astım üst üste binen semptomlara sahip olup optimal tedavi için ayırıcı tanı çok önemli olmaktadır. Bu iki hastalık farklı sebeplere sahip olup farklı mekanizmalarla oluşur, farklı klinik sonuçlara sahiptir ve bazı hastalarda birlikte olsalar da farklı tedavi yanıtı gösterirler. Astım tanısı almış aktif sigara içicisi veya sigarayı bırakmış erişkinlerde kontrolü zor olduğunda KOAH tanısı düşünülmelidir.

KOAH veya astım veya her ikisi şeklinde kronik akciğer hastalığına sahip erişkinlerde basit ayırıcı tanı anketi kullanılmalıdır (Tablo 2.5). Anket havayolu semptomları ve risk faktörleri ile ilişkili olup olası tanı spirometri ile de araştırılmalıdır.

24

Kim ve ne test edilmeli

Ay›r›c› tan› anketi Bronkodilatatör ile tedavi edilen (steroid olsun veya olmas›n) ve tan›n›n aç›k olmad›¤› hastalarda kullan›n›z Yafl›n›z kaç?

40-49 yafl 50-59 yafl 60-69 yafl ≥ 70 yafl

0 5 9 11

Kaç y›ld›r sigara içiyorsunuz?

0-14 paket y›l 15-24 paket y›l 25-49 paget y›l ≥ 5 paket y›l

0 3 7 9

Geçmifl y›llarda daha fazla öksürür müydünüz?

Evet Hay›r

0 1

Son 3 y›l içinde ifle gidememenize ve yatman›za neden olacak solunum probleminiz oldu mu?

Evet Hay›r

0 3

Solunum probolemi ile hiç hastaneye baflvurdunuz mu?

Evet Hay›r

6 0

Geçti¤imiz y›llarda hiç s›k s›k nefes darl›¤›n›z oldu mu?

Evet Hay›r

1 0

Ortalama son günlerde öksürmekle ne kadar balgam ç›kar›yorsunuz?

hiç veya 1 kafl›ktan az (15 ml veya 1/2 oz) (günde) 1 veya daha fazla kafl›k (15 ml veya 1/2 oz) (günde)

So¤uk alg›nl›¤›nda akci¤erleriniz genelde etkilenir mi?

Evet Hay›r

Solunuma yard›mc› herhangi bir tedavi al›yor musunuz?

Evet Hay›r

0

4

Toplam skor ≤18 ast›m tan›s›n› düflündürürken, toplam skor ≥19 KOAH’› düflündürür.

Tablo 2.5 S.Karger AG, Basel Tinkelman DG ve ark (2006) Respiration 73: 295305 izni ile al›nm›flt›r.

25

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

FEV1'de bronkodilatatör sonrası en az 400 mL veya %12 artış spirometrede astım ve KOAH'ı ayırt etmede kullanılabilir (KOAH'la zıt olarak astım geri dönüşümlü, intermittan havayolu obstrüksiyonu durumudur (Tablo 2.5a). Klinik öykü, fizik muayene, spirometri sonuçları ayırıcı tanı için birlikte değerlendirilmelidir (Tablo 2.6). Eğer tanı hala şüpheli ise uzmana yönlendirilmelidir.

KOAH ve ast›m›n spirometri ile ay›r›c› tan›s› Tan›

Kriter

reversibl bilefleni olmayan KOAH

postbronkodilatör FEV1:FVC %<70 reversibl <200 ml veya <%12 bazal FEV1

reversibl bilefleni olan KOAH

postbronkodilatör FEV1:FVC %<70 reversibl ≥200 ml veya ≥%12 bazal FEV1

ast›m

postbronkodilatör FEV1:FVC %<70 reversibl ≥200 ml veya ≥%12 bazal FEV1

olas› ast›m

reversibilite<200 ml veya bazal FEV1'in %12'sinden az ve önceki ast›m tan›s› veya kronik temelli kortikosteroid alan hasta

olas› normal

reversibilite <200 ml veya FEV1'in %12’sinden az ve olas› ast›m için kriterleri doldurmama

Tablo 2.5 KOAH (Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›), FEV1 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim, FVC: zorlu vital kapasite, S.Karger AG, Basel Tinkelman DG ve ark (2006) Respiration 73: 295-305 izni ile al›nm›flt›r.

Akci¤er kanseri

Eğer şu semptomlar mevcutsa düşününüz: • •

Hemoptizi

Tedaviye yanıtsız solunumsal semptomlar

Hastayı akciğer filmi ve ileri incelemeler için yönlendiriniz (sayfa 57).

26

Kim ve ne test edilmeli

Cerrahide KOAH'›n ast›m'dan ay›rt edilmesi Klinik karakteristikler

KOAH

Ast›m

Semptomlar

progresif

Epizodik

fiimdiki içici veya eski sigara içici S›kl›kla

Olas›

<35 yaflta semptomlar

Nadir

S›k

Kronik prodüktif öksürük

S›k

S›k de¤il

Nefes darl›¤›

Persistan ve progresif De¤iflken

Nefes darl›¤› veya wheezingle uyanma

Hay›r

Evet

K›fl bronfliti

S›k

S›k de¤il

Kor pulmonale

Ciddi hastal›kta

Hay›r

Bronkodilatör reversibilitesi

<%15

>%15

Tablo 2.6 KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›.

Konjestif kalp yetmezli¤i

Eğer aşağıdaki semptomlar mevcutsa düşününüz: • •

Oskültasyonda ince bazal raller

Spirometride obstrüktif pattern olmaması

Hastayı akciğer filmi ve ileri incelemeler için yönlendiriniz (sayfa 57).

Bronflfliiektazi

Eğer aşağıdaki semptomlar mevcutsa düşününüz: •

Büyük hacimde pürülan balgam (balgam kültürü uygulayınız.)

•

Oskültasyonda kaba raller (lokalize olabilirler.)

•

Tekrarlayan enfeksiyonlar (çocukluk çağında başlangıçla beraber olabilir.)

Hastayı akciğer filmi ve ileri incelemeler için yönlendiriniz (sayfa 57).

27

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Tüberküloz

Eğer aşağıdaki semptomlar varsa düşünülmelidir: •

Ateş ve/veya terleme

•

Pürülan balgam veya nazal akıntı

•

Kilo kaybı veya eğer hasta zayıfsa

Hastayı ileri inceleme için akciğer grafisine yönlendiriniz (s.57).

28

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

Bölüm 3 KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

Kimler tedavi edilmeli?

Tedavi hastalığın şiddeti ve atakların sıklığına bağlı olarak basamak şeklinde olmalıdır.

Nas›l tedavi edilmeli?

KOAH'lı hastaları efektif tedavi etmek için şu 5 madde uygulanmalıdır: • Hastalığı tanımak, değerlendirmek ve izlemek • KOAH risk faktörlerini azaltmak • Hasta eğitimi, genel yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisiyle stabil KOAH’ı yönetmek • KOAH akut ataklarını önlemek ve tedavi etmek (akut tedavi) • Pulmoner rehabilitasyon Tedaviye aynı şekilde kalıcı olarak hastalık kötüleşse de veya ilacın yan etkileri görülse de devam edilmelidir.

KOAH'› tedavi etmenin yarar› nedir?

•

Tedavi semptomatik rahatlama sağlayabilir ve hastalığın ilerlemesini geciktirebilir.

Tedavi hedefleri nelerdir?

•

Hospitalizasyon ve ölüm gibi yan etki olay riskini azaltmak.

KOAH için basit çokyönlü skorlama sistemleri (örn. VKİ, havayolu obstrüksiyonu, dispne ve egzersiz kapasitesi (BODE) veya dispne, havayolu obstrüksiyonu, sigara 29

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• •

kullanım durumu ve alevlenmeler (DOSE indeks) tek başına FEV1’e göre mortaliteyi öngörmede, tahmin etmede daha iyidir. Yüksek riskli hastalar uzman müdahalesi gerektirir.

Akciğer fonksiyonlarındaki ve sağlık durumundaki progresif azalmayı azaltmak. Bu semptomatik fayda sağlamasa da etkili olduğu onaylanmış tedavileri sağlar.

Hastalığın etkisini ve semptomları iyileştiren tedavileri sağlamakla sağlık durumunu iyileştirmek.

Genel yaflfla am tarz› önerileri

Hasta eğitimi stabil KOAH'lı hastaların durumunu iyileştirmede hayati öneme sahiptir.

Sigara ( BNF veya lokal k›lavuzlar›n bölüm 4.10'una bak›n›z)

Sigarayı bırakma konusundaki kısa görüşmeler genelde 5-10 dakika kadar sürer ve kişinin bırakma isteğine bağlı olarak ve ne kadar kabul edilebilir olduğunu anımsayacak şekilde aşağıdaki bir veya daha fazla stratejileri içermelidir: •

Bırakma için basit, fırsat yaratan tavsiyeler verilmelidir.

•

İlaç tedavisi ve/veya davranış desteği önerilmelidir.

Hastanın sigarayı bırakmasına yardımcı olmak için nikotin replasman tedavisi, bupropion ve vareniklin gibi ilaçlar mevcut olup onların tercihi ve faydaları hastayla tartışılmalıdır.

•

•

Hastanın bırakma arzusu değerlendirilmelidir.

Yardımcı materyaller hazırlanmalı ve sigara bıraktırma servisi gibi ulusal sağlık servisi gibi daha yoğun destek merkezlerine yönlendirilmelidir.

Sigarayı henüz bırakmaya hazır olmayanlar kayıt edilmeli ve yılda bir görüşme ayarlanmalıdır.

30

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

Diyet (Aflfl››r› kilolu hastalarda kilo azaltmaksa¤l›kl› kilonun devam›)

• •

KOAH'lı hastalarda kilo ve kas kaybı için kötü beslenme alışkanlığı/besin ve iştah azalması gibi birçok neden mevcuttur. Hastalar azar azar ve protein ağırlıklı beslenmelidir.

Aşırı kilolu ve obez hastalar kilo vermelidir.

Fizik aktivite ve egzersiz kapasitesi (düzenli egzersiz)

• • • •

Bütün hastalar dayanmaları ölçüsünde egzersize teşvik edilmeli fakat her gün en az 30 dakika direnç egzersizleri yapmalıdır (hasta gün boyunca birçok kısa yürüyüşler yapabilir).

Hafif KOAH’lı hastalar yerel egzersiz merkezine yönlendirilebilir.

Herhangi bir seviyedeki özürlülüğe sahip hastalar pulmoner rehabilitasyon merkezine yönlendirilmelidir. Şu bilinmelidir ki egzersiz özendirme programları ve rehabilitasyon birleşik krallığın birçok yerinde kısıtlı sayıda bulunmaktadır.

Havayolu darl›¤› ve KOAH ( BNF ve lokal k›lavuzlar›n bölüm 3.1'ine bak›n›z) Stabil KOAH hastalar›nda ilaç tedavisi nas›l seçilmelidir?

KOAH tedavisinde ilaçlar 2 sınıfa ayrılır: • •

Bronkodilatatör (antimuskarinik/antikolinerjik ajanlar, beta adrenoreseptör agonisti ve metilksantinler) Antienflamatuar ilaçlar (kortikosteroidler)

31

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Antikolinerjik/antimuskarinik bronkodilatörler Etki mekanizmas›

• vagal refleks bronkokonstrüksiyonunu bloke ederek havayolu düz kas›n› gevfletir ve vagal kolinerjik tonusu azalt›r.

• mukus hipersekresyonunu inhibe edebilir.

‹laçlar

K›sa etkili • ipratropium bromid (atrovent) 20-40 mikrogram (1-2 puf) inhalasyon yoluyla günde 3-4 kez Uzun etkili • tiotropium (spiriva) 18 mikrogram (1 kapsül) inhalasyonla günde 1 kez

Endikasyonlar

• KOAH ile iliflkili reversibl bronkospazm›n düzenli tedavisi (ipratropium) • KOAH l› hastalar›n semptomlar›n›n hafifletilmesinde bronkodilatör tedavi sa¤lar (tiotropium)

Dozlar

• sadece reçete ile • tiotropium sadece eriflkinler için reçete edilmelidir (>18 yafl) • Tiotropium k›sa etkili beta 2 adrenoreseptör agonistleri ile olan semptomatik tedavide denenmelidir.

Etki

• k›sa etkili ajanlar: 4-6 saat • uzun etkili ajanlar: 24 saat • düzenli kullan›l›r, uzun etkili ajanlar k›sa etkili olanlardan daha uygun ve effektiftir ancak daha pahal›d›r.

• tüm antikolinerjik bronkodilatörler akci¤er fonksiyonlar›n› gelifltirir (FEV1’i artt›r›r).

• uzun etkili bronkodilatörler ayr›ca nefes darl›¤›n› azalt›r, egzersiz kapasitesini artt››r›r, ataklar› azalt›r ve yaflam kalitesi gelifltirir.

Kontrendikasyonlar

• atropine hipersensitivitesi olanlar (veya türevlerine) • gebelik ve emzirme • bronkospazm›n akut epizodunda bafllang›ç tedavisinde tiotropium kullan›lmamal›d›r (örn. kurtarma tedavisinde).

32

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

Uyar›

• prostatik hiperplazi veya mesane ç›k›m yolu obstrüksiyonu olan hastalarda dikkatli kullan›lmal›d›r.

• kapal› aç› glokom flüphesi oldu¤unda dikkatli kullan›lmal›d›r.

• hastalar gözlerine ilaç tozu kaç›rmamalar› konusunda uyar›lmal›d›r (tiotropium).

• inhale ajanlar inhalasyonun indükledi¤i bronkospazma neden olur.

Yan etki

• s›k de¤ildir, ajanlar topikal fonksiyon gösterir ve sistematik absorbe olmaz.

• tipik antimuskarinik yan etkiler kuru a¤›z, bulant›, konstipasyon, bafl a¤r›s›, taflikardi ve atriyal fibrilasyonu içerir.

• paradoksik bronkokonstrüksiyon ve glokom bazen nebulizör kullan›m› ve beta 2 adrenoreseptör agonist ile kombinasyon terapisinde rapor edilmifltir.

Güvenli izleme Kombinasyon terapisi

• antikolinerjik ve beta 2 adrenoreseptör agonistleri farkl› etki mekanizmas›na sahiptir, kombinasyon tedavisiek bronkodilatasyon sa¤layabilir (örn k›sa etkili antikolinerjik ilac›n k›sa veya uzun etkili beta 2 adrenoreseptör ile veya uzun etkili antikolinerjik ilac›n uzun etkili beta 2 adrenoreseptör ile kombinasyonu) • ciddi semptomu olan hastalar, s›k ata¤› olanlar antikolinerjik ilaç ve beta 2 adrenoreseptör tedavisinden fayda sa¤layabilir.

• günümüzde sabit doz kombinasyon ürünleri mevcut (combivent-ipratropium bromid ve salbutamol, duoventipratropium ve fenoterol)

* Yerel öneriler için ulusal reçeteleme kurallar›na bak›n..

33

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Beta2-adrenoreseptör agonistleri Etki mekanizmas›

• beta 2 adrenoreseptör uyar›m› ile havayolu düz kas gevflemesini sa¤lar, sekonder haberci yolaklar› aktive eder ve intrasellüler kalsiyum konsantrasyonunda azalmaya neden olur.

‹laçlar

K›sa etkili • salbutamol (ventolin) 100-200 mikrogram, inhalasyonla günde 4 kereye kadar • terbutalin (bricanyl) 500 mikrogram, inhalasyonla günde 4 kereye kadar Uzun etkili • formoterol (oxis ve foradil) 12 mikrogram, inhalasyonla günde 1 veya 2 kere, semptomlarda azalma için, günde 48 mikrograma kadar ek doz al›nabilir (maks. tek doz 24 mikrogram).

• salmeterol (serevent) 50 mikrogram, inhalasyonla günde iki kez

Endikasyonlar

• KOAH’l› hastalarda geri dönüflümlü havayolu obstrüksiyonu ve bronkospazm yönetiminde (salbutamol ve salmeterol) • bronkospazm veya reversibl havayolu obstrüksiyonunun komplike edici faktör oldu¤u bronkopulmoner bozukluklu bronkospazm› önleme ve rahatlatmay› sa¤lar (terbutalin).

Dozlar

• sadece reçete ile • genifl formüllerle bulunabilir: bas›nçl› ölçüm- doz inhaleri (MDI), kuru-toz inhaleri (DPI), nebulizer solüsyonu, oral s›v› ve tablet.

• bu ajanlar düzenli kullan›labilir veya gerekli oldu¤unda kullan›labilir.

Etki

• k›sa etkili ajanlar: 4-6 saat • uzun etkili ajanlar: 12-24 saat • düzenli kullan›l›r, uzun etkili ajanlar k›sa etkiliden daha uygun ve etkilidir ancak daha pahal›d›r.

• tüm beta 2 adrenoreseptör agonistleri akci¤er fonksiyonlar›n› gelifltirir (FEV1’i artt›r›r).

34

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

• uzun etkili Beta 2 adrenoreseptör ajanlar nefes darl›¤›n› azalt›r, egzersiz kapasitesini artt›r›r ve sa¤l›k durumunu gelifltirir.

• öksürük ve balgam üretimi üzerine etkisi yoktur.

Kontrendikasyonlar

• bileflenlerinden herhangi birine hipersensitivite

Uyar›

• ‹nhale ajanlar inhalasyonun indükledi¤i bronkospazma neden olabilir.

• gebelik ve emzirme • birlikte ilaç kullan›m› (di¤er sempatomimetik ilaçlar, ksantin türevleri, steroidler ve diüretikler) konusunda dikkatli olunuz

Yan etki

• • • • • • •

hipokalemi kas tremoru taflikardi/palpitasyon bulant› ve kusma terleme yorgunluk hipoksemi

Güvenli izlem

–

Kombinasyon tedavisi

• bak›n›z sayfa 33 • günümüzde sabit doz kombinasyon ürünleri (combivent-ipratropium bromid ve salbutamol, symbicort- formoterol ve budesonid, seretid- salmoterol ve flutikazon) mevcuttur.

35

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Metilksantinler Etki mekanizmas›

bilinmemektedir

‹laçlar

yavafl sal›n›m • aminofilin (Phylokontin Kontinus®) 225 mg, oral yolla, günde iki kez • teofilin (Unifilin Kontinus® ve Nuelin SA®) 250-500 mg, oral yolla, 12 saatte bir

Endikasyonlar

• KOAH ile iliflkili bronkospazm›n tedavi ve profilaksisi

Dozlar

• sadece reçete ile

Etki

• akci¤er fonksiyonlar›n› (FEV1) artt›r›r

Kontrendikasyonlar

• herhangi bir bileflene hipersensitivite

Uyar›

• obez hastalarda afl›r› dozdan kaç›n›lmal›, hastan›n boyuna ve ideal kilosuna göre doz ayar› yap›lmal›

Yan etki

• • • • • • •

Güvenli izlem

• plazma konsantrasyonu ve ilaç etkilefliminin izlemi

Kombinasyon tedavisi

—

36

ilaçla iliflkili önemli etkiler bulant›-kusma bafl a¤r›s› dinlenememe gastroösefageal reflu diürez kardiyak aritmiler ve epileptik nöbet yüksek dozlarda bildirilmifltir.

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

Kortikosteroidler Etki mekanizmas›

• havayolu afl›r› cevab›n› ve bronfliyal mukozal inflamatuar reaksiyonlar› azalt›r (örn. ödem ve mukus sekresyonu)

‹laçlar

• budesonid (Pulmicort®) 200 mikrogram, inhalasyonla günde 1 veya 2 kez • flluticason (Flixotide®) 100-250 mikrogram, inhalasyonla günde 2 kez, KOAH’›n ciddiyetine göre de¤iflir, günde 2 kez 1 mg'a ç›kabilir.

Endikasyonlar

• KOAH* hastalar›nda tek bafl›na kullan›labilecek bir inhale kortikosteroid lisans› yoktur.

Dozlar

• sadece reçete ile

Etki

• tart›flmal› • yaflam kalitesinde iyileflme ve ciddi KOAH'ta ataklar› azalt›r

Kontrendikasyonlar

• bileflenlerden birine hipersensitivite

Uyar›

—

Yan etki

• belirgin • uzun tedavide yan etki riski yüksektir

Güvenli izlem

• oral veya yüksek dozda steroid alan hastalar herzaman steroid kart› tafl›mal›d›r • e¤er tedavi uzun sürecekse osteoporoz taramas› yap›lmal›d›r • tedavi bir anda sonland›r›lmamal›d›r

Kombinasyon tedavisi

• uzun etkili B adrenoreseptör agonistlerinin kortikosteroidlerle ortafliddetli KOAH l› hastlarda kombinasyonu ek bronkodilatasyon sa¤lar • bugünlerde mevcut sabit doz kombinasyon ürünleri Seretid® (flutikazon, salmeterol) ve Symbicort® (budesonid ve formoterol) içerir.

* lütfen yerel öneriler için ulusal tedavi k›lavuzlar›na bak›n›z.

37

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

‹nhaler araç nas›l seçilir?

İnhalasyon ilacın verilme yolu olarak tercih edilen bir yöntemdir. Bu yolla aktif ajanın yüksek konsantrasyonu akciğerlerde dağılacak ve sistemik yan etkiler minimize edilir.

•

Eğer mümkünse MDI seçiniz ancak seçilen aracın uygun olduğuna emin olunuz.

•

Hastaya aleti nasıl kullanacağını öğretiniz (Tablo 3.1). Eğer hasta bunu kullanamazsa bir başkasını deneyiniz. Sağlık profesyonelleri aletleri kullanma konusunda yetkili olmalıdır çünkü aksi takdirde öğretemeyeceklerdir.

•

Her konsultasyonda hastanın inhaler tekniği kontrol edilmelidir.

•

Uygun biri bulunana kadar değişik araçlar denenmelidir.

Birçok hasta basınçlı MDI kullanabilir.

•

Aktivasyonu zorlukla yapan hastalar için nefes-aktive araçların kullanımını düşününüz.

•

Hastayı etkileyecek koordinasyon ve el kuvveti için komorbid durumları akılda tutunuz.

•

Öğrenme bozukluğu ve hafıza problemleri olan hastalarda inhaler ilaçların kullanımı uygun değildir. Bu durumda inhaler kullanımını düzenli sağlayacak bir bakıcı gereklidir.

‹yi klinik pratik: Bas›nçl› MDI için inhaler teknik • ‹çeri¤i kar›flt›rmak için aleti sallay›n›z (ilaç ve katk›) • A¤›z› kapatan parça üstündeki koruyucuyu ç›kar›n›z.

• Havayolunuzu açmak için bafl›n›z› hafifçe geriye at›n›z.

• Aleti a¤z›n›za al›n›z ve dudaklar›n›zla hafifçe kavray›n›z.

• Aleti almadan önce nefes al›n›z.

• A¤z›n›z› kapat›n ve 10'a kadar say›n›z.

• Nefesini veriniz.

Tablo 3.1 MDI ölçümlü doz inhaleri

38

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

• •

Nebulizörler ciddi hastalığı olan, inhalerlerin diğer tiplerinin tedavide başarısız olduğu ve uzmanlara yönlendirildiği hastalarda önemlidir.

Basınçlı MDI küçük havayollarına verilen ilaç dozlarını arttırır.

‹mmunizasyonun faydalar› nelerdir?

• •

İnfluenzaya karşı yıllık aşılama KOAH’lı hastalarda önerilmektedir, çünkü bu influenzadan ölümleri ve hospitalizasyonları azaltır.

KOAH hastaları pnömokoka karşı her 3-5 yılda bir aşılanmalıdır (polisakkarit kapsüler polisakkarit aşısı).

KOAH'›n akut ataklar› nas›l önlenir ve tedavi edilir?

KOAH'ın atakları GOLD kriterlerine göre şu şekildedir:

...hastanın dispnesinde, öksürüğünde, balgamında günden güne farklılık görülür, akut başlangıçlıdır ve altta yatan KOAH ile düzenli tedavide değişim gerekebilir.

•

Ataklar klinik prezentasyonlarla ve/veya sağlık bakım kaynakları ile karakterizedir (Tablo 3.2 ve 3.3).

KOAH akut ataklar›n›n s›k bulgu ve semptomlar› • Artm›fl nefes darl›¤› ve wheezing • Artm›fl balgam volümü • Pürülan balgam (sar›-yeflil) • Nonspesifik semptomlar (yorgunluk, atefl, uyku bozuklu¤u ve konfüzyon) Tablo 3.2 KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

39

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Hastane veya evde tedavi etme karar› Kriter

Evde tedavi

Hastanede tedavi

genel sa¤l›k durumu

iyi

zay›f ve de¤iflken

bilinç seviyesi

normal

bozulmufl

konfüzyon

hay›r

evet

semptomlar›n h›zl› bafllang›c›

hay›r

evet

nefes darl›¤›

hafif

ciddi

aktivite seviyesi

iyi

kötü

periferal ödemde kötüleflme

hay›r

evet

siyanoz

hay›r

evet

akci¤er filminde de¤iflim

hay›r

evet

önemli komorbidite

hay›r

evet

(örn tip 2 diabet veya KV hastal›k) uzun dönem oksijen tedavisi

hay›r

evet

sosyal çevre

iyi

yaln›z yaflama

evde bafla ç›kma

evet

hay›r

Tablo 3.3 KV, kardiyovasküler

•

• • •

40

Bunlar hastanın yaşam kalitesini ve prognozunu etkilerler.

Ataklar hospitalize hastalarda yüksek mortalite ile ilişkilidir, hastanedeki mortalite %10'dur ancak KOAH atağı için 3 yıl hospitalizasyon sonrası mortalite %49’a çıkar.

O ayrıca daha önceden stabil hastalarda akut solunum yetmezliğini tetikleyebilir ve genellikle akut hiperkapni ve asidozla prezente olur.

Atakların en sık nedeni enfeksiyon ve hava kirliliğidir.

KOAH’lı hastalar özellikle kışın bakteriyel ve viral enfeksiyon riski altındadır.

Tedavi atak sıklığını azaltabilir. Sık tekrarlayan ataklar hızla azalmış akciğer fonksiyonu ve nefes darlığıyla uzun süre inaktiviteye yol açabilir.

KOAH hastalar› nas›l tedavi edilmeli?

• • •

En iyi semptomatik rahatlama uzun etkili B2 adrenoreseptör agonisti ile uzun etkili antikolinerjik ajanın kombinasyonu ile sağlanır.

Eğer öngörülen FEV1 değeri < %50 ise ve hasta 12 ay içinde 2 ya da daha fazla atak geçirmişse uzun etkili bronkodilatatör tedavisine kortikosteroid eklenmelidir.

KOAH akut ataklarının hastanedeki tedavisi sayfa 58-60'da tartışılmıştır.

Antibiyotikler ne zaman reçete edilmelidir?

• •

Bakteriyel veya viral enfeksiyonlar atakları tetikleyebildiğinden eğer bakteriyel enfeksiyondan şüpheleniyorsak antibiyotik kullanımı düşünülmelidir.

Eğer hasta şunlarda 2 veya fazlasına sahipse; •

Artmış nefes darlığı

•

Artmış balgam pürülansı

• •

Artmış balgam hacmi

Bronşiektazili hastalarda daha uzun süre antibiyoterapi gerekebilir.

Mukolitikler ne zaman reçete edilmelidir?

•

•

Kronik KOAH’lı hastalarda sigara bırakılmasına rağmen balgam visköz ise mukolitikler (örn N-asetilsistein, karbosistein, mecystein) reçete edilmelidir. Erdostein sadece akut ataklar için onay almıştır. Öksürüğü iyileştirebilir.

Palyatif bak›m

•

Genellikle palyatif bakım merkezleri kanser hastalarına odaklanmış olup yine de KOAH gibi şiddetli akciğer hastalığına sahip hastalar palyatif bakım merkezlerine başvurmalıdır. KOAH atağı nedeniyle herbir hastane başvurusu sonrası ölüm riski katlanarak artış gösterir.

41

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• • •

42

Bu hastalar palyatif bakıma alınmalı veya pratisyen doktorlar en azından işlerin sırasıyla yapılması için konsey oluşturmayı sağlamalıdır.

Opiatlar farmakolojik tedaviye yanıtsız son dönem KOAH'lı hastalarda nefes darlığının palyasyonu için kullanılmalıdır.

Eğer uygunsa oksijen, trankilizanlar, benzodiyazepinler veya trisiklik antidepresanlar kullanılmalıdır.

Multidisipliner palyatif bakım takımı içermelidir.

Kiflflii merkezli bak›m

Bölüm 4 Kiflflii merkezli bak›m Hastalar›n KOAH hakk›ndaki inan›flflllar› nas›l saptan›r?

Hastalar KOAH tedavisi hakkında sıklıkla düşünce ve sorulara sahiptirler: • • • • • •

Hastaların az bir kısmı KOAH'ın ciddi enflamatuar hastalıkla meydana geldiğini ve tedavi edilmezse akciğerlerde ciddi hasarlar oluşturabileceğini algılar.

Hastalar genellikle tabletleri inhalerlere tercih ederken inhaler kullanmanın zorluğundan yakınırlar. Hastalarla inhaler cihazın seçimi ve seçilmiş alet için iyi inhaler tekniğinin gösterilmesi tartışılmalıdır (sayfa 38).

Zamanla ilaç tedavisine tolerans Zamanla ilaç tedavisine bağımlılık Yan etkiler (özellikle uzun süre kortikosteroid kullanımı) Günlük yaşamdaki negatif etkiler (örn. ilaç dozları)

Akciğer bilgi ihtiyaç anketi (LINQ): KOAH'lı hastaların bilgi ihtiyacını ölçer, klinisyene hangi hastaların bilgi gereksinimi olduğu ve ne çeşit bilginin gerekli olduğunu gösterir.

Hastalar›n kültürel inan›flflllar› ve al›flflkkanl›klar› nelerdir?

Toplumlar gittikçe çok kültürel ve çok çeşitli olması nedeniyle hastanın hastalık ve sağlık hakkındaki kendi inanış ve davranışlarına ek olarak farklı kültürel inanışların anlaşılması önem taşımaktadır. Fakat tüm hastalar tek bir birey olarak düşünülmeli, hastanın dini veya etnik kökeni hakkında yorum yapılırken dikkatli olunmalıdır: • Hastaya kendi inanışlarını ve düşüncelerini sorunuz.

43

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• İngilizcesi yetersiz olan hastalar için dil desteği verebilecek çalışanların kullanımı düşünülebilir.

• Diet kısıtlılığı veya açlık periyodlarını kontrol ediniz

• Özel hasta eğitim materyalleri kullanınız (örn. CCQ 35 farklı dilde ulaşılabilir).

Uyumlu olmayan tedavi stratejileri nas›l hat›rlan›r?

Sigara içimi

Özellikle sosyal ve ekonomik olarak dezavantajlı olan birçok olgu sigarayı bırakma gibi davranış değişikliklerini zor bulur. Bu kişiler stresli bir ailede olabilir veya yalnız yaşıyor olabilir. Az bir sosyal desteğe sahip olabilir.

Sigara içiciler semptomları inkar etme eğilimindedir çünkü sigarayı bırakmak istemezler (kognitif dissonans).

Hastalar›n de¤iflfliim için haz›rl›¤› nedir?

Bir zaman dilimi içinde olguların davranış değişimine (örn. sigara, diet, egzersiz) hazırlığı farklılık gösterir. Yeni yaşam stiline uyumu değerlendirmede hastanın değişime hazırlığını değerlendirmek önemlidir. Klinisyen olgunun değişim durumuna bağlı olarak yönetimi takip etmelidir (Tablo 4.1). Değişimin 5 aşaması vardır (Figür 4.1): •

Düşünce öncesi: değişimle ilgili düşünmeme

•

Hazırlık: değişme kararı

•

Bakım: değişen davranışa adaptasyon

•

•

44

Düşünme: değişimle ilgili iki fikirde

Hareket: değişim için efor

Kiflflii merkezli bak›m

KOAH’l› hastalarda kifli merkezli de¤erlendirme •

Klinisyen ve hasta problemi belirlemek için birlikte çal›flmal›d›r ve hedefler belirlenmelidir (örn. sigaray› b›rakma) ve yönetimde roller belirlenmelidir.

•

Önleme ve yönetim yaflam uzat›c› oldu¤u için, klinisyen ve hasta aras›ndaki her iletiflim iyi ifl iliflkileri oluflturmada ve sa¤l›k bafllat›c›lar› aç›s›ndan önemlidir.

•

Gerçekçi hedefler koyunuz (örn. kilo al›m›/kayb›, sigaran›n b›rak›lmas›) ve hasta ile kiflisel yönetim plan› oluflturunuz.

•

Konsultasyon s›ras›nda spirometri sonuçlar›n›n gösterilmesi problemi kiflisellefltirebilir ve sigara b›rak›lmas›n›n önemini anlat›r.

•

KOAH tedavisi kaynaklar› konusunda gerçekçi olunuz, ilaçlar›n sigara içmenin, egzersizin ve diet de¤iflikli¤inin yerine geçmeyece¤ini bilmelidir. Effektif yaflam stili de¤ifliklikleri hastan›n ileride daha az ilaç ihtiyac› olaca¤› anlam›na gelir.

•

Hasta ile inhaler arac›n seçimini tart›fl›n›z.

•

Hastan›n kontrol s›ras›nda konsultasyonda paylafl›lan bilgileri anlad›¤›ndan emin olunuz.

Tablo 4.1 KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›.

De¤iflim modelinin evreleri Baflar›

Düflünce öncesi

Bak›m

Baflar›s›zl›k

Etki

Düflünme

Profesyonel destek

Haz›rl›k Düzenli tekrarlayan sa¤l›k mesajlar›

Figür 4.1 NRT, nikotin replasman tedavisi 45

10 dakikada konsültasyon: k ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

‹nhaler kullan›m› ile iliflflkkili problemler

KOAH hastaları için inhale ilaçlar tercih edilirler çünkü havayolu ile yüksek konsantrasyonda ilaç verilebilir. İnhaler kullanımı tahmini tekrarlayan reçete sistemi ile yapılabilir. Hastanın inhaler tekniği her vizitte değerlendirilmelidir (veya en az yıllık). Sık karşılaşılan problemler aletin göğüsle ve ağızla yanlış açıyla kullanımı, etkinliğinin azalması, aletin koruyucu kap olmadan saklanmasıdır. İnhaler seçiminde dikkate alınması gereken faktörler Tablo 4.2'de listelenmiştir.

Değişik inhalerler için farklı inhalasyon tekniklerine gerek duyulur. Böylece üreticinin uyarılarına dikkat etmek önemlidir.

Zayıf inhaler tekniğin sonuçları şunları içerir: • Azalmış hastalık kontrolü

• İhtiyaç olduğundan daha fazla doz gerekir • Artmış tüketim

• Artmış harcama/reçete maliyeti

‹nhaler seçimini etkileyen faktörler • Herhangi fiziksel veya kognitif bozukluk • Psikolojik faktörler • Yaflam stili (aletin flekil ve tafl›nabilirli¤i önemli) • Çevre bask›s› • Kombine ajanlar için ayr› reçeteler (örn. kortikosteroidler) Tablo 4.2

Bu tedaviler uygun mu?

Nikotin replasman tedavileri

KOAH tedavisinde tek başına en önemli girişim sigaranın bırakılmasıdır. Bu, akciğer fonksiyonlarındaki azalmayı önleyen tek yönetim stratejisidir. Nikotin replasman tedavisi uzun dönem

46

Kiflflii merkezli bak›m

yoksunluk oranını arttırabilir. Nikotin replasman tedavilerinin şu formları mevcuttur: •

Sakız

•

Nazal sprey

• •

Dermal bantlar İnhaler

1 temmuz 2007'den itibaren, sigara içimi İngiltere'de kamu alanlarında yasaklandı. Pratisyen ve eczacılar da nikotin replasman ürünleri konusunda artmış ihtiyaca sahip oldular.

Sigaran›n b›rak›lmas› için nikotin d›flfl›› ilaç tedavisi

Siagaranın bırakılmasındaki ana zorluk nikotin bağımlılığıdır.

Nikotin ihtiyacı yoksunluk sendromu yaratır. Fiziksel semptomlar ve psikolojik bozuklukları görülür ve bu ortalama 1 ayda düzelir. Bu nedenle hastalara başlangıç fazında olan yaklaşım sigara bıraktırmada çok önemlidir.

Klinisyenler ve diğer sağlık bakım profesyonelleri onları lokal sigara bıraktırma servisine yönlendirerek başarıyı arttırabilirler (sayfa 63).

Buna ek olarak konsultasyon tabanlı yaklaşımlar, nikotin dışı ilaç sigarayı bırakmak isteyen içicilere önerilebilir. Bupropion (atipik antidepresan) uzun yıllardır sigarayı bıraktırmak için kullanılmaktadır. İlaç sigara içme ihtiyacını azaltmaktadır. Ancak etki mekanizması zorlukla anlaşılmaktadır (dopamin, norepinefrin ve serotoninin santral sinir sisteminde reuptake'ini inhibe eder ve nonkompetetif nikotin reseptör antagonistidir).

Vareniklin sigara bıraktırma için geliştirilmiş yeni bir ajandır. Bu yönden yıllardır marketlerde olan bupropiondan farklıdır ve sigara içim oranları açısından da benzerdir. Vareniklin santral etkili bir ajandır (nikotinik asetilkolin reseptör parsiyel agonisti) ve sigara içicisinin sigara içme ihtiyacını azaltır, bağlılığını geçirir. Ayrıca sigara içen bir kişi vareniklin kullanırken si-

47

10 dakikada konsültasyon: k ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

gara ile ilişkili memnuniyet hissi azalması potansiyeline sahip olurken nikotin replasman tedavisi ve bupropiondan farklı oarak sigarayı bırakma sonrası kilo almayı azaltamamaktadır.

Sigarayı bırakmada birinci veya ikinci basamak reçetelenen ilaç tedavi kararı sigarayı içen ve klinik hekimi arasında mevcut tedavilerin etki ve güvenlik profillerinin, kontrendikasyonların ve uyarıların ve hastaların tercih ve diğer tedavi tecrübelerinin dikkate alınmasını takiben birlikte karar verilmelidir.

Tedavi sigarayı bırakmadan 1 hafta önce başlar. Doz, tedavi başlangıcından itibaren 8-12 haftalık tedavi dozuna ulaşana kadar titre edilir. Eğer hasta 12 haftalık periyod sonunda sigarayı bırakırsa 12 haftalık ek tedavi seçeneği dikkate alınmalıdır. Eğer 12 haftalık periyod sonunda sigarayı bırakır ama bu bırakmayı devam ettiremeyeceği düşünülürse pratisyen hekimler sürekli desteğin faydaları konusunda (12 haftayı aşan tedavi) hastaların sıkılıp tekrar sigaraya başlaması riski konusunda karar vermelidirler.

24 saat bronkodilatasyon

KOAH tedavisi için en pratik kılavuzlar persistan semptomatik hastaların ilk basamak tedavisi olarak bronkodilatatörleri tavsiye ederken özellikle inhalasyonun uygulamada tercih edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır. Çok sayıda bronkodilatatör ajan KOAH için onaylanmış olup bunlar kısa etkili ajanlar (B adrenoreseptör agonistleri, antikolinerjikler ve kombinasyon ürünleri), uzun etkili ajanlar (B adrenoreseptör agonistleri ve antikolinerjikler) ve uzun etkili B adrenereseptör agonistleri ve inhaler kortikosteroid kombinasyonlarıdır. Bu ajanların tümü akciğer fonksiyonlarını iyileştirir, semptomu azaltır, sağlık durumunu iyileştirir ve daha pahalı olmasına rağmen atak sıklığını azaltır. Fakat inhaler uzun etkili bronkodilatatör ile günlük tek doz uygulaması (B2 adrenoreseptör agonisti veya antikolinerjik) daha kullanışlı olup hasta uyumunu arrtırabilir ve bu daha iyi klinik sonuçlara sahip olmayı sağlar.

48

Kan›ta dayal› uygulama

Bölüm 5 Kan›ta dayal› uygulama Pratisyen hekimler için uluslararas› en pratik uygulama k›lavuzlar›n etkileri nelerdir?

• Kılavuzlar hastaların kendi bölgelerindeki almayı umdukları bakım standartlarını belirler (Tablo 5.1).

• Bakımın multidisipliner takımlara organize edilmesi; göğüs hastalıklarında primer bakım servisi (pratisyen hekimler, özel donanımlı pratisyen hekimler), hemşireler ve hemşire konsultanları), sekonder bakım merkezleri (solunum konsultanları, solunum hemşiresi, fizyoterapistler ve meslek terapistleri) ile güçlü işbirlikçi bağlantı vardır.

• Primer (pratisyen hekimler) ve sekonder (göğüs kliniği) arasında hiyerarşik transfer yolağı vardır.

• KOAH’lı yeni vakaların önlenmesi primer bakım yönetiminde anahtar hedef olup KOAH yönetiminin en önemli komponentlerinden birisi sigara bırakmadır.

KOAH'›n tan› ve tedavisi için en etkili yerel k›lavuzlar • • • •

Amerikan Toraks Derne¤i standartlar› bildirgesi 1995 ‹ngiliz Toraks Derne¤i k›lavuzu 1997 Avrupa Solunum Derne¤i uzlafl› raporu (1995) Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›na karfl› Küresel Giriflim (Çevirmen notu: 2011, revize edildi) • Birleflik krall›k ulusal klinik mükemmelliyet enstitüsü k›lavuzlar› (2004) Tablo 5.1 KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›.

49

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• Erken tanı, zamanında girişim ve optimal yönetim KOAH'ın akciğerlerinde verdiği hasarın oranını azaltabilir.

• Pratisyenler kanıta dayalı tedavi ve kullanım açısından eğitilmelidir.

• Hastalık evrelemesinden çok semptomların gelişimine odaklanmak ve hastanın kendi hastalığını yönetme konusunda hasta güçlendirilmelidir.

Seçilmifl önemli çal›flflm malar Obstrüktif akci¤er hastal›¤›nda inhale steroidler ISOLDE çal›flflm mas›

ISOLDE çalışması prospektif, randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmadır. Çalışma 751 hafif-ciddi hastada uzun dönemli inhale steroidlerin (flutikazon, 500 mikrogram günde iki kez) akciğer fonksiyonları (FEV1’deki azalma oranı), atak (sıklık) ve yaşam kalitesi (azalma oranı) üzerine etkisini belirler.

Flutikazon FEV1’de azalmanın yıllık oranına belirgin etkisi yoktur ancak atak sayısını %25 azaltır, en önemli etkisini düşük FEV1’de gösterir. Yaşam kalitesinde bozulma oranını azaltır.

Bu çalışma hafif-ciddi KOAH'lı ve sık atağı olan (yılda iki veya daha fazla) hastalarda atak sıklığını azaltmada inhale steroidlerin kullanım önerilerinin temelini oluşturur (FEV1 <%50 olan hastalarda). İnhale steroidlerin atakları önleyici minimum effektif dozu belli değildir.

KOAH sa¤l›¤›nda Devrime Do¤ru (TORCH) çal›flflm mas›

TORCH çalışması tek bir inhalerde salmeterol ve flutikazon pripionat kombinasyonu, tek başına salmeterol, tek başına flutika-

50

Kan›ta dayal› uygulama

zon veya plaseboyu 3 yıllık periyodda kullanan 42 ülkeden 6112 hastayı içerir.

Tedavi grupları arasında tüm nedenli mortalite için anlamlı fark yoktu. Sonuçlar kombinasyonla (Seretid®) tedavi edilen hastaların akciğer fonksiyonunda daha yavaş azalma, azalmış yıllık atak oranı ve artmış sağlık durumunu göstermiştir. Tek başına salmeterol (Serevent®) veya flutikazon propionat (flixotide) alan hastalarda plasebo ile karşılaştırıldığında akciğer fonksiyon kaybında yavaşlama olmuştur ancak bu yavaşlama kombinasyon tedavisindekinden küçüktür. Öncesinde sadece sigarayı bırakmanın bu yavaşlamayı sağladığı düşünülürken bu çalışma sonunda farmakoterapinin de bunu yaptığı ilk olarak gösterilmiştir.

Çalışma ayrıca göstermiştir ki düşük BMI'ya sahip kişilerde akciğer fonksiyonlarındaki azalma daha fazladır. Doğu Asya ve Doğu Avrupa'da yaşayan KOAH'lılarda akciğer fonksiyonlarındaki azalma US ve Batı Avrupa'da yaşayanlardan daha yavaştır.

Bu bulguların nedeni tanımlanmamıştır.

‹nhale steroid ve uzun etkili Beta 2 agonist çal›flflm mas› (TRISTAN)

TRISTAN randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmadır ve salmeterol ile flutikazon kombinasyonunun tek başına ilaç kullanımından daha etkili olup olmadığını inceler.

25 ülkeden 1465 hasta alındı. Bunlar tek başına salmeterol (50 mikrogram günde iki kez), tek başına flutikazon (500 mikrogram günde iki kez), salmeterol ve flutikazon kombinasyonu (50 ve 500 mikrogram sırayla, günde iki kez) veya plasebo alan hastalardı.

12 ayda akciğer fonksiyonlarında kombinasyon grubunda daha fazla ilerleme oldu (prebronkodilatör öncesi FEV1) (%10 artış). Salmeterol ve flutikazon gruplarında %2'lik artış, plasebo grubunda %3 azalma görüldü. İyileşme 2 haftanın sonunda be-

51

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

lirgin hale gelip tedavi boyunca devam etmiştir. Tüm tedavi grupları arasında anlamlı farklılık olmaksızın plasebo ile karşılaştırıldığında KOAH ataklarının insidansını önemli derecede azalttığı gösterilmiştir (%19-25). Kombinasyon tedavisi alan gruptaki hastalar 12 ayın sonunda yaşam kalitesinde önemli iyileşmeler göstermiştir.

KOAH tedavisi için en pratik kılavuzlar tedaviye basamak yaklaşımını vurgulamış olup (sayfa 56 : bronkodilatatörler KOAH’lı tüm hastalarda erken dönemde reçetelenip, inhale kortikosteroidler ise sadece şiddetli hastalıkta tedaviye eklenir (FEV1 öngörülen değerin %50’sinden az). Tekrarlayan ataklar ve inhaler kortikosteroidlere yanıtın dokumentasyonu spirometre ile yapılabilir. TRISTAN inhaler kortikosteroid endikasyonlarını spirometride FEV1 değerinden bağımsız, orta- şiddetli hastalık ve sık ataklarla gelen hastalar şeklinde genişletmiş olup steroid yanıtını göstermek için ipuçları sağlamaktadır. Bu yüzden uzun etkili Beta 2 agonistlerin inhaler steroidlerle kombinasyonu sık ataklarla gelen orta şiddetli KOAH hastalarında düşünülmelidir.

KOAH'ta tiotropium çal›flflm mas›

Prospektif, çift kör, randomize, plasebo kontrollü, paralel grup çalışması bronkodilatör etkinliği ve tiotropium güvenliğini (18 mikrogram günde 1 kez) plasebo ile 13 hafta boyunca karşılaştırmak için dizayn edilmiştir.

1 hafta boyunca tiotropium alımı sonrası hastalar (279 kişi) dar FEV1 aralığına sahip olup (çalışma ilacı verilmesinden yaklaşık 23-24 saat sonra ölçülen iki FEV1 değerinin ortalaması) olup bazal değerinden %12 daha büyük olmuş ve bu akciğerlerdeki ilerleme plasebo (191 kişi) ile karşılaştırıldığında oldukça önemli olmuştur. Bu etki tolerans gelişmeden 13 hafta boyunca persiste etmiştir. Bu spirometri sonuçları zirve akımda ve semptomlarda gelişmelerle birlikte kurtarıcı salbutamol kullanımını azaltmıştır.

Bu çalışma tiotropiumun güvenli ve günde tek doz alındığında etkili bir bronkodilatör olduğunu gösterip 24 saat boyunca faydalı olduğunu kanıtlamıştır.

52

Kan›ta dayal› uygulama

Spiriva genel bak›m çal›flflm mas› (SPRUCE)

SPRUCE çalışması randomize, kontrollü, paralel grup çalışması olup kısa etkili beta 2 reseptör agonistleri (salbutamol veya terbutalin) ile kurtarıcı tedaviye ek olarak tiotropiumun etkinlik ve güvenilirliğini araştırmıştır. Stabil KOAH'lı hastalar (395 kişi) 44 birleşik krallık primer bakım merkezlerinden seçilmiş olup hastalık şiddeti ve tedavi farklılığı açısından zenginliğe sahipti.

Hastalar 12 hafta boyunca tiotropium (inhalasyonla günde 1 kez 18 mikrogram) veya plaseboya rutin tedaviye ek olarak ayrılmıştır.

Primer sonlanım noktası akciğer fonksiyonu üzerine etki (12 haftada hızlı FEV1 yanıtı) sekonder sonlanım noktaları 2 ve 6. haftalarda hızlı FEV1 yanıtı, 2,6 ve 12. haftalarda hızlı FEV1 yanıtı, KOAH atak ve kurtarıcı tedavilerin sıklığı ve kullanımıdır.

Tiotropium alan grupta 12. haftada akciğer fonksiyonlarında önemli derecede gelişme kaydedilmiştir. Akciğer fonksiyonlarındaki iyileşme 2. hafta sonunda belirgin olup 12. haftaya kadar istatistiksel öneme ulaşmamıştır. Ortalama FVC yanıtı plasebo ile karşılaştırıldığında tiotropiumla önemli gelişim gösterdi. Ayrıca atakların sıklığında önemli derecede azalma kaydedildi.

Bu çalışma tiotropiumun primer koruma populasyonunda ilk kullanılmasını temsil etmiş olup sonuçlar KOAH'lı hastalarda günde 1 kez tiotropium almanın etkinlik ve güvenliğini destekleyecek şekilde sekonder koruma çalışmalarındaki bulgularla uyumlu saptanmıştır.

KOAH’ta budesonid ve formoterol kombinasyon tedavisi

Budesonid ve formoterol kombinasyon tedavisinin tek başına kullanımını karşılaştıran iki büyük çalışma mevcuttur. İki çalışma da prospektif, çift kör, randomize, paralel grup çalışması olup hastalar 12 ay boyunca formoterol (12 mikrogram günde 2 kez), budesonid (400 mikrogram günde 2 kez), formoterol ve budesonid veya plasebo şeklinde hastalar gruplandırılmıştır.

53

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

İlk olarak 812 hasta 11 ülkede 89 merkezden çalışmaya alındı.

Primer sonlanım noktaları akciğer fonksiyonuna etki (FEV1) ve KOAH'ın ciddi atağı, sekonder sonlanım noktaları pik ekspiratuar flow (PEF), semptomlar, sağlık durumu, hafif ataklar ve semptom giderici ilaç kullanımıdır.

Kombinasyon terapisi ciddi atak sıklığını plasebodan veya tek başına formoterolden daha fazla azaltır ancak budesonidden fazla azaltmaz. Zıt olarak kombinasyon terapisi hafif atak sıklığını budesonid ve plasebodan daha fazla azaltır. Akciğer fonksiyonları tüm aktif tedavi gruplarında iyileşir, kombinasyon tedavisinde plasebo ve tek başına budesonidden daha effektifitr.

Kombinasyon tedavisi ayrıca tüm semptom skorlarını azaltır ve plasebo ve budesonid veya formoterol ile tedavi edilmeyenlerle karşılaştırıldığında sağlık durumunu iyileştirir.

İkinci çalışmada, 15 ülke ve 109 merkezden 1022 hasta çalışmaya alındı. Dizayn ilk çalışmadan farklı idi. Hastalar randomizasyon öncesinde oral steroid (prednizolon) ve inhale bronkodilatör ile klinik durumları optimize edildi. Primer sonlanım noktaları akciğer fonksiyonlarında bozulma (FEV1), ilk atak zamanı, sekonder sonlanım noktaları atak sayısını, oral steroid kullanımını, PEF, yaşam kalitesi ve semptomları içerir.

Kombinasyon terapisi ilk atağa kadar geçen süreyi uzatmıştır ve plasebo ve diğer monoterapiler ile karşılaştırıldığında optimizasyon sonrasında FEV1’in gelişimini sağlamıştır. Budesonid ve formoterol sağlık bile daha durumunu iyileştirdi ancak iyileşme kombinasyon tedavisinden büyüktü. İki çalışmanın sonuçları (1834 hasta) şunu doğruladı ki inhale kortikosteroidlerle olan kombinasyon terapileri ve uzun etkili Beta 2 adreno reseptör agonistleri orta-ciddi KOAH'ta tek başına kullanılanlardan daha geniş aralıkta iyileşmede (alevleme sıklığı ve sağlık durumu) daha etkilidir.

54

Kan›ta dayal› uygulama

Primer bak›mda KOAH tedavi etmek için pratisyen doktorlar›n reçete seçenekleri: özet

KOAH tedavisi hasta semptomlarına göredir ve hastalık ilerledikçe, semptomlar kötüleştikçe veya ataklar-komplikasyonlar oluştukça bu tedavi ulusal ve uluslar arası rehberlere göre uyarlanmak zorunda olacaktır (Tablo 5.1). Antibiyotik ve oral steroid reçeteleri atak için kişisel tedaviye göre kullanılmalıdır.

Ne zaman sevk etmeli?

Sevk kararı tanısal belirsizlikte, ciddi veya bozulan KOAH’ta, 35 yaş altında, kor pulmonale şüphesi veya astım gibi komorbiditelerde, malignite şüphesinde veya sık infeksiyon ve ataklarda verilmelidir. Eğer hastalığın evresine uygun verilen tedavi etkin değil ise (örneğin semptomları kontrol etmiyorsa) hastalar uzman hekime sevk edilmelidir.

Özel incelemelere yönlendirme Akci¤er fonksiyon testleri

• Tanı için ve eğer cerrahi düşünülüyorsa gereklidir.

• Arteriyel kan gazı ölçümü oksijen ihtiyacını belirleme ve ayrıca ciddi hastalıkta kullanılır veya solunum yetmezliğinden şüphelenilirse kullanılır.

• Eğer oksijen saturasyonu <%92 ise kan gazı ölçümüne yönlendiriniz:

• Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) ihtiyacını belirlemek için, • Tip 2 solunum yetmezliği olan hastaları belirlemek için, • Oksijen kullanımındaki açık talimatlar için.

• Total akciğer hacmi ve karbonmonoksit transfer faktörü cerrahi öncesi mikrosirkulasyonu değerlendirmek için ölçülmelidir.

55

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

KOAH tedavisi için klinik algoritma Klinik evre

GOLD evresi (yaklaflfl››k)

Non farmakolojik tedavi

‹nhale tedavi

Sigaraya maruziyetin önlenmesi

Risk alt›nda

‹ntermittan semptolar

Persistan semptomlar‡

S›k ataklar††

Solunum yetmezli¤i

*K›sa etkili bir bronkodilatatör ihtiyac› (örn. ipratropium, salbutamol veya combination)

Afl›lama (influenza, pnömokok)

*Triotropium ve salbutamol

Salmeterol veya formoterol ve ipratropium, salbutamol, veya kombinasyon

Pulmoner rehabilitasyon (egzersiz)

*Tiotropiyum ve salmeterol veya formoterol

Salmeterol veya formoterol ve tiotropium**

Pulmoner rehabilitasyon (egzersiz)

*Tiotropiyum ve salmeterol veya formaterol ve inhale kortikosteroidler**

Destek oksijen Akci¤er volüm azalt›c› cerrahi Akci¤er transplantasyonu

*‹nhale tedavinin 4 aflamal› algoritmas› † Soldaki öneriler, sa¤daki ise geçerli alternatif tedavidir ‡ Haftada 2’den fazla kurtarma ilaçlar›na gereksinim **Kurtarma için k›sa etkili bronkodilatatör kullan›labilir. ‹nhale bronkodilatatör yan›t› yetersizce düflük doz metilsantin kullan›labilir. †† Y›lda 2 veya daha fazla atak olarak tan›mlan›r.

Figür 5.1 KOAH, kronik obstrüktif akci¤er hastala¤›, GOLD, global bafllat›c›. BMJ Bas›n Grubu fiirketi © Cooper CB ve Tashkin DP (2005) BMJ 330:640-4.

56

Kan›ta dayal› uygulama

Alfa1-antitripsin eksikli¤i taramas›

Alfa 1 antitripsin eksikliği şu vakalarda dikkate alınmalıdır: • Sigara içmeyenlerde KOAH • Erken başlangıçlı KOAH

• Ailesel alfa 1 antitripsin eksikliği veya erken başlangıçlı KOAH öyküsü Akci¤er grafisi

• KOAH tanısı için tüm hastalar akciğer grafisine yönlendirilmelidir.

• Tanının kesin olmadığı durumlara yardımcı olurken semptomlara yol açan diğer nedenleri dışlar (örn. akciğer kanseri) Bilgisayarl› tomografi taramas›

• KOAH’lı hastaların %20-30'u BT taramasında bronşiektaziye sahipken bunların %10'u önemli derecededir. Eğer bu hastalar pürülan balgam ve öksürük sahibi ise yüksek dozda ve/veya uzun süreli (10-14 gün) antibiyotik tedavisi gerekir.

Elektrokardiyogram veya ekokardiyogram

• EKG kor pulmonale ve sağ kalp yetmezliğinin erken saptanmasında gerekli iken ekokardiyografi bu hastalarda sağ ventrikül fonksiyonu ve pulmoner arter basıncı üzerine daha faydalı bilgiler sağlar.

• İskemik kalp hastalığının saptanması

Uzman tedavisine yönlendirme Sigaray› b›rakt›rma program›

Bütün hastalar sigarayı bırakma programına alınmalı ve 7 gün içerisinde değerlendirilmelidir.

Standart tedavi programı motivasyon değerlendirmesi ve nikotin bağımlılığını ve bunu takip eden 6-7 haftalık oturumları içeren başlangıç hazırlık bölümünü (yaklaşık 30 dakika) içermelidir. Eğer hasta uygun motivasyona sahipse farmakolojik destek 57

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

düzenlenebilir ve sigarayı bıraktırma sağlanabilir. Hastaların 1 hafta sonra veya 1-2 gün içerisinde sigarayı bıraktığı gözlenmiştir. Daha sonraki oturumların içerik ve süresi hasta ve bırakma işleminin hangi evresinde olduğuna bağlı olarak değişir. Sigarayı bırakma denemesini doğrulamak için her oturumda karbonmonoksit okuması alınır.

Diyet ve beslenme

• Hastalar gerekli olduğunda uzman diyet tavsiyeleri ve kalori/besin destekleri hususunda yardım almalıdır.

Pulmoner rehabilitasyon

• KOAH nedeniyle fonksiyonel yetersizlik gelişen hastalar MRC dispne skoru 3 ve üzeri olan hastalar pulmoner rehabilitasyona girmelidir.

• Yaşam kalitesi, egzersiz kapasitesi, dispneyi iyileştirir.

• Pulmoner rehabilitasyon fiziksel ve sosyal fonksiyonları maksimize etmede hasta eğitimi ve egzersiz durumunun kişisel programlandırılmasını amaçlamayı içerir.

USOT

• Uzamış hipoksi renal ve kardiyak hasarlara (kor pulmonale bulgular özellikle periferik ödem) neden olur. Bunlar olduğunda prognoz kötüleşir.

• Solunumun devamı için karbondioksite bağımlı tip 2 solunum yetmezlikli hastalarda oksijen dikkatli kullanılmalıdır. Dikkatli takip yapılmadığında durum ölümcül olabilir. Oksijen saturasyonu eşik değeri %88-92 olması amaçlanır.

• USOT 3 yolla uygulanabilir:

• Uzun süreli devamlı tedavi (günde 15 saat üzeri) • Egzersiz sırasında (ambulatuar)

• Dispne ve semptomları rahatlatmak için (kısa bolus tedavi) 58

Kan›ta dayal› uygulama

• Şu hastalarda USOT ihtiyacını değerlendiriniz: • Siyanotik

• Polisitemili

• Periferik ödemli

• Artmış juguler venöz basınçlı hastalar

• Oda havasında oksijen saturasyonu <%92 olanlar

• Orta (FEV1'i öngörülenin %30-49 arası) veya şiddetli (FEV1 öngörülenin %30'unun altında) havayolu obstrüksiyonu olan hastalar

• Şu hastalarda USOT düşünülmelidir:

• FEV1 < 1.5 L ve hiperkapni olsun veya olmasın arteriyel oksijen basıncı (PaO2) < 7.3 kPa

• Pulmoner hipertansiyon, periferik ödem, nokturnal hipoksemi veya polisitemi kanıtı olduğunda PaO2'nin 7.3-8 kPa aralığında olması

• USOT'un etkileri aşağıdaki gibidir: • Artmış eegzersiz kapasitesi • Azalmış dispne

• Azalmış pulmoner hipertansiyon • Azalmış hematokrit

• İyileşmiş yaşam kalitesi ve nöropsikiyatrik fonksiyonlar

• Hastaları evlerinde saf oksijen tüplerine sahip olmanın güvenliği konusunda uyarınız. Hastaların sigara içmemesini sağlayınız.

Noninvaziv ventilasyon

• USOT'a (pozitif basınçlı ventilasyon) ek olarak KOAH ataklarının tedavisinde kullanılır.

Cerrahi tedavi

• Akciğer hacim azaltma ve diğer cerrahi girişimler (büllektomi veya stentler) KOAH'ın spesifik alt grubunda önemlidir. Mesela akciğer volüm azaltma cerrahisi şiddetli hastalık veya bronşiektazili hastalarda dikkate alınabilir.

59

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• Burada solunum yetmezliği ve postoperatif pulmoner komplikasyonlar açısından risk vardır.

Akci¤er transplantasyonu

• Akciğer transplantasyonu ilerlemiş hastalığı olan hastalarda tedavi seçeneği olup donör organ yetersizliği transplantasyonun provizyonunu kısıtlar.

60

KOAH’l› hastalar›n takibi ve gözden geçirilmesi

Bölüm 6 KOAH’l› hastalar›n takibi ve gözden geçirilmesi Hasta bak›m, izlem, takip için ne gereklidir?

KOAH progresif bir hastalık olması nedeniyle akciğer fonksiyonları zamanla azalır. Bu nedenle hastanın semptomları ve akciğer fonksiyonu komplikasyon ve akut atak gelişiminin takibi için izlenmeli, tedavi kararları bilgilendirilmeli ve yaşam tarzı değişikliği ve tedavi yanıtı değerlendirilmelidir (Tablo 6.1).

Semptom kontrolü

Şunları değerlendiriniz:

• Hastaların hastalıklarını ve tedavi planını anlaması • Hastanın sosyal çevresi • Nefes darlığı

• Egzersiz toleransı • Akut atak sıklığı

• Komplikasyon varlığı

• Yaşam kalitesi ve günlük fonksiyonlar

• USOT ve/veya pulmoner rehabilitasyon ihtiyacı • Hastanın hastalıkla başa çıkma yeteneği

• Tedavi hedefleri karşılanabildi mi? (örn. yeni tedavilerin etkinlik, bağlılık, yan etki ve ulaşılabilirliği)

Sigara içimi

• Her bir vizitte hastanın sigara içme durumu tespit edilmeli ve bıraktırmaya teşvik edilmelidir.

61

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

Primer bak›mda KOAH'l› hastalarda takibinin özeti

S›kl›k

Hafif/orta

Ciddi

En az y›ll›k

En az y›lda 2 kez

Sigara durumu ve Klinik de¤erlendirme b›rakma iste¤i Semptom kontrol yeterlili¤i: nefes darl›¤› egzersiz tolerans› tahmini atak s›kl›¤›

Sigara içme durumu ve b›rakma iste¤i Semptom kontrol yeterlili¤i: nefes darl›¤› egzersiz tolerans› tahmini atak s›kl›¤›

Komplikasyon varl›¤›

Kor pulmonale varl›¤›

Her ilaç tedavisinin etkileri

Uzun dönem oksijen tedavi ihtiyac›

‹nhaler teknik

Hastan›n nutrisyonel durumu

Uzman ve tedavi servisine yönlendirme ihtiyac› Pulmoner rehabilitasyon ihtiyac›

Depresyon varl›¤› Her ilaç tedavisinin etkisi ‹nhaler teknik Sosyal servis ve ifl terapisi için ihtiyaç Uzman ve tedavi servisine yönlendirme ihtiyac›

Ölçümler

FEV1 VE FVC (s. 21)

Pulmoner rehabilitasyon ihtiyac› FEV1 VE FVC (s. 21)

BMI'y› hesaplay›n›z (s. 18)

BMI'y› hesaplay›n›z (s. 18)

MRC dispne skoru (s.10)

MRC dispne skoru (s.10) SaO2 (s.55)

Tablo 6.1 BMI, vücut kitle indeksi, KOAH kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, FEV1 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm, FVC zorlu vital kapasite, MRC medikal araflt›rma konseyi, SaO2 arteriyel kan›n oksijen saturasyonu.

BMJ Yay›n grubu Ltd, Ulusal klinik mükemmelliyet enstitüsü (2004) Toraks 59 supply c1-232.

62

KOAH’l› hastalar›n takibi ve gözden geçirilmesi

Spirometri

• FEV1 ve FVC'yi düzenli olarak ölçünüz ve önceki değerlerle karşılaştırınız.

• 5 yılda 500 ml ve üstü kayıplar hızlı ilerleyen KOAH'ı düşündürür ve ileri uzman incelemesi gerektirir.

• Spirometri grafikleri hafif-orta KOAH'ın akciğer fonksiyonlarını azalttığını gösterir (kısmen FEV25-75) ve bu hastalarda yaşam stili değişikliği yapılmalıdır (örn. sigarayı bırakma ve egzersizi arttırma).

‹nhaler teknik

• Hastanın kullandığı aleti düzgün kullanması ve cerrahi önerilere uyması önemlidir. Ürünle beraber ürünün nasıl kullanılacağı detaylı olarak anlatılmaktadır.

• İnhaler teknik ve hastanın önerilen tedaviye uyup uymadığı düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir.

Hasta yönetiminde anahtar sa¤l›k bak›m çal›flfla anlar›n›n rolü nedir?

• KOAH'lı hastaların yönetiminde primer bakımda (sık atağı olmayan hafif-orta hastalığı olanlarda) ve sekonder bakımda (sık atağı ve komorbiditesi olan ciddi hastalar) sağlık bakım profesyonelleri ile paylaşılır. KOAH hemşireleri ise hem primer hem de sekonder bakımda bulunmaktadır.

NHS sigara b›rakma servisi ve nikotin replasman tedavisi

• Sigara bıraktırıcıların büyük çoğunluğu hemşire ya da eczacıdır; bunlar kendi görevleri için eğitim almışlardır.

63

10 dakikada konsültasyon: K ronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›

• Sigarayı bırakmak için NHS sigara bırakma servisi ve nikotin replasman tedavisini kullanan sigara içicileri tek başlarına bırakmaya oranla 4-6 kat daha başarılıdır.

Pratik hemflfliireleri

• Pratik hemşireleri KOAH’lı hastaların takip vizitlerinde sigarayı bırakmaları konusunda tavsiyede bulunmalıdır.

• Hemşire yardımlı KOAH klinikleri telefon öneri servisi ve ev desteği (örn. akut hızlı başvuru servisi ve kolay yardımlı taburculuk algoritması) sağlamaktadır.

• KOAH konusunda eğitilmiş hemşireler toplumda birçok hastayı eğitmektedir ve bu hemşireler bu alanda birçok kurslar verebilmektedir.

Eczac›lar

• Eczacılar da sigarayı bırakmayı desteklemede şu şekilde kritik role sahiptir:

• Onlar sıklıkla sigara öksürüğünü tedavi etmek için öksürük ilaçları veya tekrarlayan antibiyotik reçetelemesi için başvurduklarının farkında olabilir.

• Eczacılar ayrıca nikotin replasman ürünleriyle birlikte sigarayı bıraktırma konusunda tavsiyeler verebilir.

Bilgi teknolojilerinin rolü nedir?

• KOAH tanısı hastanın dosya kayıtlarında vurgulanmalı ve kayıtlar bilgisayar tabanında standart (okuma) kodları kullanılarak kaydedilmelidir.

• Bilgisayar tabanlı karar ve destek cihazı (PRODIGY) mevcut olup tedavi seçeneklerini önerir ve hasta bilgilerini sağlar.

• Pratikte tarama ve vaka bulmaya yardımcı olmak için KOAH'lı hastaların kayıtları tutulur.

64

KOAH’l› hastalar›n takibi ve gözden geçirilmesi

• İnternetin ilerlemesi hastalara ve sağlık profösyönellerine araştırmalar ve yeni klinik araştırmaların, en iyi pratik tedavi kılavuzlarının, tavsiyelerinin, kanıta dayalı tedavilerin ve yardımcı grupların en güncel sonuçlarını sunmaktadır.

Uzman hastalar›n rolü nedir?

• Uzman hasta eğitim programları KOAH gibi kronik hastalıklı hastaların kişisel tecrübesini kullanır. Bu programda yaşam tarzı değişiklikleri ile sağlık bakımlarını kontrol etmek için güçlendirmelerde bulunulur.

• Bütün hastalar kişisel yardım grupları ve uzman hasta programlarına girmelidir (örn. İngiliz Akciğer Derneği ilişkili Kolay Nefes Alma).

65

Önerilen okumalar Tan›

Expert guidance on spirometry. http://www.spirxpert.com/welcome. htm (accessed 21 July 2007).

Levy ML et al. (2006) International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: Diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 15: 20–34.

Quanjer PH et al. (1993) Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 6 (Suppl.16): 5–40.

Schermer TR and Quanjer PH (2007) COPD screening in primary care: who is sick? Prim Care Respir J 16: 49–53.

Tinkelman DG et al. (2006) Misdiagnosis of COPD and asthma in primary care patients 40 years of age and over. J Asthma 43: 75–80.

Tinkelman DG et al. (2006) Symptom-based questionnaire for differentiating COPD and asthma. Respiration 73: 296–305.

Epidemiyoloji

British Thoracic Society (BTS). Burden of Lung Disease, second edition. A statistics report from the British Thoracic Society London. http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/finalproof.pdf (accessed 21 July 2007).

K›lavuzlar

American Thoracic Society (1995) Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 5: S77–S121.

Bellamy D et al. (2006) International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

Prim Care Respir J 15: 48–57.

British Thoracic Society Spirometry in practice: A practical guide to using spirometry in primary care. http://www.brit-thoracic.org.uk/COPD (accessed 21 July 2007).

Celli B et al. (2004) Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 23: 932–46.

66

Önerilen okumalar General Practice Airways Group. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Available from http://www.gpiag.org.uk (accessed 21 July 2007).

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2006) http://www.goldcopd.org (accessed 21 July 2007)

NICE guidance on COPD (2004) http://guidance.nice.org.uk/CG12 (accessed 21 July 2007).

Price D et al. (2005) Progressive breathlessness in COPD – the role of hyperinflation and its pharmacological management. Prim Care Respir J 14: 285–93.

PRODIGY (2006) Chronic obstructive pulmonary disease. http://www.prodigy.nhs.uk/copd/view_whole_guidance (accessed 21 July 2007).

Siafakas N et al. (1995) Optimal assessment and management of chronic obstructive lung disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force.

Eur Respir J 8: 1398–420.

The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the British Thoracic Society (1997) BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 52(Suppl. 5): S1–28.

Hasta e¤itimi ve destek gruplar›

Breathe Easy patient support groups. http://www.lunguk.org/support-groups.asp (accessed 21 July 2007).

Helping smokers quit and keep fit. http://www.quit.org.uk/ (accessed 21 July 2007).

Lung Information Needs Questionnaire (LINQ). http://www.linq.org.uk/default.htm (accessed 21 July 2007).

Self-assessment tools for patients. http://www.inspire-action.org/ (accessed 21 July 2007).

Bilgi verme

British National Formulary. http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/index.htm (accessed 21 July 2007).

[No authors listed] MIMS for Nurses. Haymarket Medial Publications: London.

Tarama

Celli BR et al. (2004) The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 350: 1005–12.

67

10 dakikada konsültasyon: Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› Clinical COPD Questionnaire (CCQ). http://www.ccq.nl/ (accessed 21 July 2007).

Freeman D et al. (2005) Questions for COPD diagnostic screening in a primary care setting. Respir Med 99: 1311–18.

Jones R et al. (2007) The derivation of a new index of severity for COPD patients, the DOSE index: MRC dyspnea scale, airflow obstruction, smoking status and exacerbations, in press.

Jones P et al. St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) scores may help identify COPD patients at increased risk of death over 1 year. Poster presented at the fifth International Multidisciplinary Conference on Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPDV): 2006 28–30 June, Birmingham, UK.

Price DB et al., for the COPD Questionnaire Study Group (2006) Scoring system and clinical application of COPD diagnostic questionnaires. Chest 129: 1531–9.

Price DB et al. (2006) Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration 73: 285–95.

Tinkelman DG et al. (2007) COPD screening efforts in primary care: what is the yield? Prim Care Respir J 16: 41–8.

Seçilmifl önemli çal›flflm malar

Burge PS et al. (2000) Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 320: 1297–1303.

Calverley P et al. (2003) Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 361: 449–56.

Calverley PM et al. (2003) Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 22: 912–19.

Calverley PM et al. (2007) Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 356: 775–89.

Casaburi R et al. (2000) The spirometric efficacy of once-daily dosing with tiotropiumin stable COPD: a 13-week multicenter trial. The US Tiotropium Study Group. Chest 118: 1294–302.

Freeman D et al. (2007) Efficacy and safety of tiotropium in COPD patients in primary care – the SPiRiva Usual CarE (SPRUCE) study. Respir Res 8: 45.

Rand CS et al. (1995) Long-term metered-dose inhaler adherence in a clinical trial. The Lung Health Study Research Group. Am J Respir Crit Care Med 152: 580–8.

Szafranski W et al. (2003) Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the mangement of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 21: 74–81.

68