Efektivitas Penggunaan Diperpanjang, Penggunaan Ulang, dan Usaha Dekontaminasi Respirator N95: Sebuah Ulasan

Nico Gamalliel 1,* , Hansel Andita Kristiandi 1 , Fakhru Adlan Ayub 1 , Salsa Billa As’syifa 1 , Raisa Zalfa 1 , Fadlika Harinda 1

1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia

Abstrak

Peningkatan jumlah kebutuhan alat pelindung diri (APD) di tengah pandemi Coronavirus Disease (COVID-19) harus berbenturan dengan terbatasnya jumlah APD yang tersedia di pasaran. Kurangnya ketersediaan APD, seperti respirator N95, mendorong timbulnya upaya modifikasi terhadap penggunaan respirator N95. Upaya modifikasi yang dimaksud antara lain penggunaan yang diperpanjang, penggunaan ulang, dan usaha dekontaminasi. Sampai saat ini, belum banyak penelitian yang secara khusus meneliti dampak dari upaya modifikasi tersebut. Dari penelitian yang ada, didapatkan kesimpulan bahwa usaha dekontaminasi dapat menyebabkan perubahan bentuk hingga penurunan kekuatan filtrasi respirator. Penggunaan respirator N95 secara ideal sesuai panduan penggunaan Kementerian Kesehatan RI serta lembaga kesehatan internasional tetap disarankan, jika keadaan memungkinkan. Adapun pada keadaan pasokan terbatas, upaya modifikasi yang mempertimbangkan dampak terhadap kualitas respirator, cara penggunaan serta penanganan yang paling efektif dan efisien perlu dipertimbangkan.

Kata kunci: N95, COVID-19, penggunaan diperpanjang, penggunaan ulang, dekontaminasi

Coronavirus Disease (COVID-19) adalah penyakit infeksius yang disebabkan oleh virus corona jenis baru, SARS-CoV-2. Sebagian besar orang yang terinfeksi akan mengalami gejala gangguan pernapasan. Virus ini menyebar melalui droplet dari orang yang terinfeksi saat orang tersebut batuk atau bersin. Sampai saat ini belum ada vaksin yang teruji klinis maupun obat pilihan untuk COVID-19 yang disarankan oleh organisasi kesehatan dunia. Namun, terdapat berbagai uji klinis di berbagai center yang sedang berlangsung untuk mencari tata laksana potensial. (World Health Organization (WHO), 2020) Di Indonesia, per 26 Maret 2020 pukul 15.30, terdapat 893 kasus terkonfirmasi dengan 78 kasus meninggal (8,7%). (Sub Direktorat Penyakit Infeksi Emerging, 2020)

Tenaga kesehatan berisiko tinggi untuk tertular infeksi SARS-CoV-2 akibat adanya kontak erat dengan pasien COVID-19. Oleh karena itu tenaga kesehatan, terutama yang merawat pasoem COVID-19, perlu melakukan langkah pencegahan transmisi dengan alat pelindung diri (APD) seperti respirator. (World Health Organization (WHO), 2020b) Terdapat beberapa jenis respirator menurut kekuatan filtrasinya, antara lain respirator bedah, 95, 99, dan 100. Respirator nomor 95 memiliki kekuatan filtrasi minimal 95% partikel di udara sedangkan respirator nomor 99 memiliki kekuatan filtrasi minimal 99% dan respirator nomor 100 memiliki kekuatan filtrasi minimal 99,97% (mencapai 100%). Kategori N, R, dan P di awal nomor respirator diberikan berdasarkan proteksi respirator terhadap minyak yang dapat menyebabkan penurunan kemampuan filtrasi respirator. Kategori N berarti tidak resisten terhadap minyak (Not resistant to oil), kategori R berarti sedikit resisten terhadap minyak (Resistant to oil), dan kategori P berarti sangat resisten terhadap minyak (oil Proof). (National Personal Protective Technology Laboratory (NPPTL), 2012) Respirator jenis lain adalah respirator bedah yang sering ditemui di masyarakat. Respirator bedah memiliki kemampuan proteksi dan filtrasi yang rendah terhadap partikel yang ditransmisikan melalui batuk, bersin, maupun prosedur medis tertentu. (U.S. Food and Drug Administration, 2020)

World Health Organization (WHO) dan Centers for Disease Control (CDC) menyarankan penggunaan respirator dengan kekuatan filtrasi tinggi pada pandemi influenza atau SARS bagi orang yang berisiko tinggi untuk terinfeksi. Belum terdapat peraturan spesifik mengenai penggunaan diperpanjang atau penggunaan ulang sebuah respirator. (Chughtai et al., 2013) Penggunaan diperpanjang adalah penggunaan respirator yang sama selama kontak dengan beberapa pasien yang terinfeksi patogen yang sama dan mendapat perawatan di ruangan yang sama. Penggunaan ulang adalah penggunaan respirator yang sama untuk kontak dengan beberapa pasien di mana terdapat fase pelepasan (doffing) setelah kontak dengan setiap pasien dan penggunaan kembali (donning) ketika kontak dengan pasien berikutnya. (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), 2018) Implementasi penggunaan diperpanjang dan penggunaan ulang disarankan apabila terjadi pandemi atau kejadian luar bisa untuk menjaga ketersediaan respirator. Penggunaan ulang secara terbatas juga diterapkan ketika kontak dengan pasien tuberkulosis. Rekomendasi penerapan penggunaan diperpanjang dan penggunaan ulang pada sekelompok pasien harus mempertimbangkan karakteristik patogen (termasuk cara transmisi), prevalensi penyakit, tingkat keparahan gejala, jumlah ketersediaan respirator, dan kebijakan pemerintah. Kebijakan penerapan penggunaan diperpanjang dan penggunaan ulang juga harus dikonsultasikan dengan profesional yang mengelola respirator, baik pada rumah sakit maupun negara. (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), 2018)

Di Indonesia sendiri, saat artikel ini ditulis, terjadi kekurangan APD untuk tenaga medis. Upaya modifikasi penggunaan seperti dekontaminasi yang aman dan efektif, penggunaan diperpanjang, maupun

penggunaan ulang respirator merupakan langkah potensial untuk mengatasi kurangnya pasokan respirator di tengah pandemi. (Mills et al., 2018) Ulasan ini akan menitikberatkan bahasan pada efektivitas penggunaan ulang dan dekontaminasi respirator N95 yang dikaitkan dengan pandemi COVID-19 yang sedang terjadi.

Pembahasan

Beberapa studi telah dilakukan untuk meneliti perubahan pada respirator N95 setelah penggunaan ulang, penggunaan diperpanjang, maupun dekontaminasi. Penelitian oleh Lin T et al. menunjukkan bahwa dekontaminasi pada respirator N95 (menggunakan etanol 70%, isopropanol 100%, sodium hipoklorit 5%, autoklaf, dan penanak nasi) mengubah most penetrating particle size (MPS) sehingga menurunkan kekuatan filtrasi. Usaha dekontaminasi menggunakan autoklaf maupun penanak nasi juga membuat perubahan bentuk pada respirator N95 (Lin et al., 2017). Ulasan oleh Salter et al. menunjukkan bahwa metode dekontaminasi hidrogen peroksida 3%, sodium hipoklorit 6%, oksidan campur, dimetildioksiran, hidrogen peroksida uap, dan sinar ultraviolet 254 nm dan 302 nm menyisakan jumlah residu toksik pada respirator yang tidak signifikan. (Salter et al., 2010)

Ultraviolet germicidal irradiation (UVGI) juga dapat menjadi pilihan pada dekontaminasi respirator N95. Penelitian oleh Mills et al. menunjukkan bahwa metode UVGI efektif untuk dekontaminasi respirator N95. Penggunaan UVGI dengan mempertimbangkan model, tipe, dan desain material respirator, secara signifikan menurunkan viabilitas virus influenza pada 12 dari 15 bagian wajah serta 7 dari 15 bagian tali. (Mills et al., 2018) Studi lain oleh Lindsley et al menunjukkan bahwa UVGI menyebabkan penambahan penetrasi partikel hingga 1,25% serta sedikit memengaruhi resistensi aliran. Dosis UVGI yang lebih tinggi dapat mengurangi kekuatan lapisan material respirator hingga >90%. Selain itu, pemberian UVGI pada dosis 2360 J/cm 2 mengurangi kekuatan tali sebanyak 20-51%. (Lindsley et al., 2015)

Keadaan pandemi kerap mendorong upaya penggunaan diperpanjang atau penggunaan ulang dari respirator N95 (Pillai et al., 2015). Fisher et al. mengatakan bahwa penggunaan respirator N95 diperpanjang lebih disarankan daripada penggunaan ulang terbatas (limited reuse). Penggunaan ulang terbatas respirator, meskipun memberikan waktu istirahat pada tenaga kesehatan dari penggunaan respirator dalam waktu lama, dapat menurunkan efektivitas respirator serta meningkatkan risiko transfer penyakit ke bagian tubuh yang lain pada orang yang sama (self-inoculation). (Fisher and Shaffer, 2014) Pemakaian dan pelepasan berulang respirator N95 juga berpengaruh terhadap kualitas respirator. Penelitian oleh Vuma et al. yang mengukur fit factors pada 25 tenaga kesehatan yang terlatih menggunakan respirator menunjukkan 48% subjek gagal sedikitnya pada satu fit test (uji kerekatan) setelah menggunakan ulang respirator N95. Hal tersebut mengindikasikan bahwa teknik penggunaan ulang yang baik perlu dipertimbangkan untuk menjamin kerekatan dari sebuah respirator setiap kali dipakai. (Vuma et al., 2019) Pemakaian dan pelepasan berulang pada penelitian lain yang dilakukan oleh Bergman et al. mengindikasikan bahwa lima penggunaan ulang dapat dilakukan sebelum respirator N95 mengalami penurunan fit factors. (Bergman et al., 2012) Penelitian lain oleh Roberge et al. menunjukkan bahwa terdapat penurunan kemampuan menahan beban pada respirator N95 setelah penggunaan ulang, di mana pengurangan paling signifikan terjadi pada pelepasan dan penggunaan kembali yang pertama kali. (Roberge et al., 2012)

Penggunaan ideal sesuai panduan penggunaan respirator N95 dari Kemenkes RI serta lembaga kesehatan internasional tetap disarankan, jika keadaan memungkinkan. Penggunaan diperpanjang, penggunaan ulang, maupun usaha dekontaminasi perlu mempertimbangkan perubahan kualitas

respirator. Pada panduan pencegahan dan pengendalian COVID-19 revisi ke-3 (16 Maret 2020) Kemenkes RI memuat kewaspadaan transmisi airborne pada prosedur yang menimbulkan aerosol sebagai langkah pencegahan empiris tambahan pada kasus pasien dalam pengawasan dan terkonfirmasi COVID-19. Salah satu tindakan kewaspadaan airborne antara lain menggunakan respirator partikulat seperti N95 sertifikasi NIOSH, EU FFP2, atau setara, dengan selalu memeriksa kerekatan (fit test) ketika menggunakan respirator yang sifatnya sekali pakai (disposable). Dalam hal pengambilan spesimen, Kemenkes juga menganjurkan penggunaan respirator minimal jenis N95. (Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kemenkes RI, 2020)

Pada 2013, Chugtai et al. menyebutkan bahwa belum ada negara di dunia yang memiliki kebijakan yang jelas mengenai penggunaan ulang, penggunaan diperpanjang, atau penggunaan alternatif cloth masks. (Chughtai et al., 2013) Untuk mengoptimalkan efektivitas pemakaian, beberapa hal berikut dapat dilakukan, antara lain membuang respirator yang sudah rusak atau membuat sulit bernafas; mengikuti instruksi penggunaan termasuk melakukan user seal check; menyimpan respirator saat selang penggunaan; serta konsultasi dengan pembuat respirator dan mengikuti jumlah maksimum penggunaan (tidak lebih dari lima kali penggunaan jika tidak terdapat rekomendasi khusus dari pembuat respirator). (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), 2018)

Dalam keadaan kekurangan pasokan N95, penggunaan alternatif respirator N95 juga dapat dipertimbangkan dengan diimbangi oleh edukasi yang adekuat agar tenaga kesehatan memahami karakteristik dari respirator tersebut. (Pillai et al., 2015) National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) lebih merekomendasikan penggunaan diperpanjang sendiri daripada penggunaan ulang. Pertimbangan utama dari pemilihan penggunaan diperpanjang adalah untuk mempertahankan kerekatan dan fungsi filtrasinya. Catatan penting yang perlu diberikan ketika tenaga kesehatan menggunakan respirator dengan penggunaan diperpanjang, respirator harus dibuang bila rusak atau saat digunakan menyebabkan kesulitan bernapas. Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk mengurangi transmisi kontak, antara lain setelah pelaksanaan prosedur yang menghasilkan aerosol (patogen menjadi dan dapat menyebar secara aerosol), respirator N95 harus dibuang; respirator N95 harus dibuang apabila terkontaminasi oleh darah atau cairan sekresi pernapasan dari pasien; menggunakan APD tambahan, seperti face shield; mencuci tangan dengan air dan sabun atau hand rub sebelum dan sesudah memegang respirator N95; dan membuang respirator N95 setelah keluar dari ruang perawatan pasien. (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), 2018)

Kesimpulan

Penggunaan ulang dan dekontaminasi menyebabkan penurunan kualitas respirator. Usaha dekontaminasi dapat mengubah MPS, menurunkan kekuatan filtrasi, dan mengubah bentuk respirator N95. Metode dekontaminasi UVGI terbukti cukup efektif mendekontaminasi respirator, dengan tidak mengubah fungsi filtrasi dan bentuk secara signifikan dengan dosis yang optimal. Penggunaan diperpanjang respirator N95 lebih disarankan daripada penggunaan ulang karena risiko self-inoculation dan penurunan efektivitas respirator dalam hal kerekatan dan kemampuan menahan beban. Penggunaan ideal sesuai panduan penggunaan respirator N95 dari Kemenkes RI serta lembaga kesehatan internasional tetap disarankan. Dalam keadaan pasokan terbatas, upaya modifikasi yang mempertimbangkan dampak terhadap kualitas respirator, alternatif respirator, cara penggunaan dan penanganan yang paling efektif dan efisien perlu dipertimbangkan.

Bergman, M.S., Viscusi, D.J., Zhuang, Z., Palmiero, A.J., Powell,

J.B., Shaffer, R.E., 2012. Impact of multiple consecutive donnings on filtering facepiece respirator fit. American Journal of Infection

Control 40, 375–380. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2011.05.003 Chughtai, A.A., Seale, H., MacIntyre, C.R., 2013. Availability, consistency and evidence-base of policies and guidelines on the use of mask and respirator to protect hospital health care workers: a global analysis.

BMC Res Notes 6, 216. https://doi.org/10.1186/1756-0500-6-216 Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit Kemenkes RI, 2020. Pedoman pencegahan dan pengendalian coronavirus disease (Covid-19) Revisi ke-3. Fisher, E.M., Shaffer, R.E., 2014. Considerations for

Recommending Extended Use and Limited Reuse of

Filtering Facepiece Respirators in Health Care Settings.

Journal of Occupational and Environmental Hygiene 11,

D115–D128. https://doi.org/10.1080/15459624.2014.902954 Lin, T.-H., Chen, C.-C., Huang, S.-H., Kuo, C.-W., Lai, C.-Y., Lin, W.-

Y., 2017. Filter quality of electret masks in filtering 14.6–594 nm aerosol particles: Effects of five decontamination methods. PLoS

ONE 12, e0186217. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0186217 Lindsley, W.G., Martin, S.B., Thewlis, R.E., Sarkisian, K., Nwoko, J.O.,

Mead, K.R., Noti, J.D., 2015. Effects of Ultraviolet Germicidal

Irradiation (UVGI) on N95 Respirator Filtration Performance and

Structural Integrity. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 12, 509–517. https://doi.org/10.1080/15459624.2015.1018518 Mills, D., Harnish, D.A., Lawrence, C., Sandoval-Powers, M., Heimbuch,

B.K., 2018. Ultraviolet germicidal irradiation of influenza-contaminated N95 filtering facepiece respirators. American Journal of Infection Control 46, e49–e55. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2018.02.018 National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), 2018. Recommended Guidance for Extended Use and Limited

Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators in Healthcare

Settings [WWW Document]. URL https:// www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/ recommendedguidanceextuse.html (accessed 3.26.20). National Personal Protective Technology Laboratory (NPPTL), 2012. Understanding Respiratory Protection Against

SARS [WWW Document]. Centers for disease control and prevention. URL https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/ respirators/factsheets/respsars.html (accessed 3.26.20).

Pillai, S.K., Beekmann, S.E., Babcock, H.M., Pavia, A.T., Koonin, L.M.,

Polgreen, P.M., 2015. Clinician Beliefs and Attitudes Regarding

Use of Respiratory Protective Devices and Surgical Masks for Influenza.

Health Security 13, 274–280. https://doi.org/10.1089/hs.2015.0011 Roberge, R., Niezgoda, G., Benson, S., 2012. Analysis of Forces

Generated by N95 Filtering Facepiece Respirator Tethering

Devices: A Pilot Study. Journal of Occupational and Environmental

Hygiene 9, 517–523. https://doi. org/10.1080/15459624.2012.695962 Salter, W.B., Kinney, K., Wallace, W.H., Lumley, A.E., Heimbuch,

B.K., Wander, J.D., 2010. Analysis of Residual Chemicals on Filtering Facepiece Respirators After Decontamination.

Journal of Occupational and Environmental Hygiene 7, 437–445. https://doi.org/10.1080/15459624.2010.484794 Sub Direktorat Penyakit Infeksi Emerging, 2020.

COVID-19 [WWW Document]. URL https:// infeksiemerging.kemkes.go.id/ (accessed 3.26.20). U.S. Food and Drug Administration, 2020. N95 respirators and surgical masks (face masks) [WWW Document]. URL https://www.fda.gov/ medical-devices/personal-protectiveequipment-infection-control/n95-respiratorsand-surgical-masks-face-masks. (accessed 3.26.20). Vuma, C.D., Manganyi, J., Wilson, K., Rees, D., 2019. The Effect on Fit of Multiple Consecutive Donning and Doffing of N95

Filtering Facepiece Respirators. Annals of Work Exposures and Health 63, 930–936. https://doi.org/10.1093/annweh/wxz060 World Health Organization (WHO), 2020. Coronavirus [WWW

Document]. World Health Organization. URL http://www.who.int/ immunization/policy/ummunization_tables/en/ (accessed 3.26.20). World Health Organization (WHO), 2020b. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19).