Cientifica Vol 6 N°1 by Biblioteca Cientifica

Universidad científica del sur

Ing. José Dextre Chacón Presidente de Directorio Dr. Agustín Iza Stoll Rector Ing. Luis Montezuma Cárdenas Vicerrector Académico Administrativo Dr. José Amiel Pérez Vicerrector de Investigación

Dra. Josefina Takahashi Sato Decana de la Facultad de Ingeniería de Negocios Agro-forestales Ing. Zandra Rivera Chávez Directora de la Carrera de Ingeniería de Sistemas Empresariales Mg. Nilda Escobedo Rojas Directora de la Carrera de Marketing y Administración

Dr. Pedro Mendoza Arana Decano de la Facultad de Medicina Humana

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Ing. Jorge Chávez Salas Decano de la Facultad de Administración de Turismo Sostenible Dra. Lisveth Flores del Pino Decana de la Facultad de Ingeniería y Gestión Ambiental

Fernando Paredes Delgado Director Comercial Dr. Emilio Guija Poma Director del Instituto de Investigación Percy Encinas Carranza Director del Centro Cultural y del Fondo Editorial

editorial

CIENTÍFICA Revista CIENTÍFICA 6 Nº1 REVISTA CIENTÍFICA Director

Dr. José Amiel Pérez U. Científica del Sur Vicerrector de investigación jamiel@ucsur.edu.pe Comité Editorial

Dr. Pedro Mendoza Arana U. Científica del Sur Decano de la Facultad de Medicina Humana decamed@ucsur.edu.pe Dr. Felipe Antonio San Martín Howard U. Nacional Mayor de San Marcos Presidente del Consejo de Gestión dela Investigación fsanmartinh@unmsm.edu.pe Dr. Óscar Valiente Castillo U. San Antonio Abad del Cuzco Decano de la Facultad de Medicina osvacal18@yahoo.es Asesora de Diseño: Erika Kohatsu Asistente de Prensa: Rodrigo Salazar Corrector de estilo: Niki Tito Diseño y diagramación: Giovanni Bedoya CIENTÍFICA, revista de ciencias de la Universidad Científica del Sur, publica tres números al año. La revista está dirigida a investigadores científicos, docentes y estudiantes universitarios. revistacientifica@ucsur.edu.pe Fondo Editorial. Universidad Científica del Sur. Cl. Cantuarias 398. Miraflores. Lima 18, Perú. Tel.: +511 6106400 anexo 164 Tiraje: 600 ejemplares. Canje o donación. Hecho el depósito legal en la Biblioteca Nacional del Perú: Nº 2008-15522 / ISSN: 1997-700X

Estimado lector, ponemos en sus manos un nuevo número de su revista Científica, el primero del 2009, que se inicia con la sección Trabajos originales, en el que publicamos un artículo de Pedro Mendoza Arana acerca del uso de la sistematización como una herramienta metodológica para la comprensión de la respuesta social a los problemas de salud, específicamente en relación con las temperaturas bajas o “friaje”, de cíclica aparición en las zonas alto andinas de nuestro país. También alberga esta revista un texto escrito por los doctores David C. Page y Derek Mahony acerca del rol fundamental del estomatólogo en el desarrollo de las vías aéreas y en la formación craneofacial; se trata de un trabajo que incide en la controversia acerca de la interrelación entre las vías aéreas, la respiración y la maloclusión. Ofrecemos, además, un texto del equipo compuesto por Luz Oyola, Haydeé Zúñiga, Edgar Florentini y Elizabeth Gonzáles en el que se determinan los niveles de malondialdehído y óxido nítrico en un grupo de personas para establecer el efecto de la hipoxia de altura en sujetos hipertensos. Los autores arriban a conclusiones utilizando el método comparativo en varones de diferentes edades –hipertensos y no residentes a nivel del mar y a mediana altura. Esta edición nos ofrece también un artículo científico escrito por José Amiel Pérez, que aborda el carácter dinámico del universo a través de la revisión de algunos aspectos de su desarrollo científico. El texto propone finalmente a la variable como la unidad fundamental del método de la investigación científica. De otro lado, “El junco: clasificación, biología y gestión” es el título de un artículo sobre esta planta que puede encontrarse con frecuencia en los humedales de la costa central del Perú y que en los últimos años ha sido motivo de diversos estudios. El texto presenta un análisis del estado actual de la especie y de sus principales amenazas. Fieles a nuestra tradición, la revista Científica ofrece espacio propicio para la investigación de sus nuevos profesionales, por ello este número incluye la tesis de grado de J. M. Uribe Guzmán intitulada “Estimación del crematocrito de la leche materna”, un estudio que pretende establecer la concentración de contenido graso en la leche materna de madres con productos pretérmino, a fin de determinar la concentración de grasa dependiente del volumen extraído. La Sala Cabieses incluye esta vez un texto dedicado a la quimioprevención – tema de investigación tan caro al doctor Fernando Cabieses en algunas especies de plantas medicinales–, y especialmente a los mecanismos moleculares empleados en sustancias naturales o sintéticas para reducir el riesgo de desarrollo del cáncer. El presente número se completa con una interesante serie de cartas al editor y notas variadas sobre las actividades y el acontecer universitario. No quisiera terminar esta presentación, estimado lector, sin comentarle una buena noticia: a partir del presente número nuestra revista Científica se dedicará exclusivamente a difundir textos de ciencias básicas, ya que los artículos de Ciencias Humanas y Sociales que antes aportaron una valiosa sección dentro de esta revista, serán publicados en otras dos revistas especializadas, elaboradas por destacados profesionales de la Universidad Científica del Sur en el área respectiva, de próxima aparición. Sin duda, una iniciativa que permitirá optimizar los espacios de difusión de la investigación académica sobre el vasto universo del conocimiento que la Universidad Científica del Sur estimula y fomenta decididamente. Agustín Iza Stoll Rector

CONTENIDO Revista Científica 6 nº1. Enero-Abril 2009.

TRABAJOS ORIGINALES: La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud Pedro Mendoza Arana

The airway, breathing and orthodontics By David C. Page & Derek Mahony

Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura

Luz Oyola Hermozo, Haydée Zúñiga C., Edgar Florentini R., Elizabeth Gonzáles L.

ARTÍCULOS CIENTÍFICOS: Las variables. Estructuras y mecanismos José Amiel Pérez

El junco: clasificación, biología y gestión Héctor Aponte Ubillús

CARTAS AL EDITOR: Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica Rodrigo Diez Tafur

Absceso retroperitoneal, comunicación: un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo Elcie Mey Lazo Santana

Si bebes no manejes Carlos Álvarez Peña

TESIS: Estimación del crematocrito de la leche materna J. M. Uribe Guzmán

SALA CABIESES: Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer David Amiel Peña

NOTAS: Noticias Rodrigo Salazar

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

96 102

Pedro Mendoza Arana

TRABAJOS ORIGINALES

La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud Pedro Mendoza Arana1 RESUMEN

El presente artículo presenta el uso de la sistematización como una herramienta metodológica para la comprensión de la respuesta social a los problemas de salud; en este caso, a las temperaturas extremadamente bajas conocidas comúnmente como “friaje”. La sistematización es un método de investigación social, compuesto por tres momentos: Reconstrucción, Reflexión, y Comprensión. Siguiendo dicho proceso, el autor toma como referente la respuesta social del sector Salud a las temperaturas extremadamente bajas sufridas por las zonas andinas del Perú el año 2004. El problema fue percibido oportunamente por el personal de salud, y las acciones que ellos adoptaron son descritas de la manera como los propios actores lo relatan. A partir de ello, los propios actores identifican factores retardadores y factores facilitadores de su respuesta.

Universidad Científica del Sur. Facultad de Medicina Humana

Para terminar, el autor examina el relato bajo el paradigma del conocimiento socialmente distribuido como un atributo colectivo que nos permite comprender la manera como una colectividad responde a un evento como el descrito. Se concluye que el elemento esencial para una respuesta social apropiada es la operación fluida de los mecanismos de almacenamiento y recuperación del conocimiento social. Palabras clave: temperaturas extremadamente bajas, sistematización, gestión en salud, salud pública

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ABSTRACT

This paper introduces the use of systematization as a methodological tool for the understanding of the social response to health conditions, in this particular, the extreme low temperatures commonly known as “friaje”. Systematization is a social research method, composed by three moments: Reconstruction, Reflection, and Understanding. Following this, the author focuses in the social response from the health care sector to the extreme low temperatures suffered by the highlands of Peru in 2004. The problem was perceived by the health care personnel in time, and the actions unchained by them are described as the actors account. Then, the actors themselves identify impinging factors, as well as facilitating factors for the social response. Finally, the author examines the story, under the paradigm of the socially distributed knowledge as a collective attribute that allow us to understand the way of the social response to this event. He concludes that the key factor for a proper response is the fluid operation of social knowledge storage and retrieving mechanisms. Key words: extreme low temperatures, systematization, health care management, public health INTRODUCCIÓN

Comprender el comportamiento de las personas y de las colectividades es un

La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud

elemento esencial para estructurar de manera eficaz la práctica médica y los sistemas y procedimientos de atención de salud. Sin embargo, el conocimiento relacionado tanto al comportamiento de las personas y colectividades que requieren atención, como al de las personas y colectividades que brindan dicha atención, es aún escaso. Una de las áreas en la cual esta escasez es notoria es la relacionada al comportamiento en casos de desastres, entendidos estos, como lo plantea las Naciones Unidas, como: “Una disrupción seria del funcionamiento de una sociedad, que causa pérdidas humanas, materiales o ambientales, que exceden la capacidad de la sociedad afectada de responder con sus propios recursos” (6). Por lo tanto, mejorar nuestra comprensión de estos fenómenos, no solamente en lo referido a su frecuencia o probabilidad de ocurrencia, sino en los comportamientos y decisiones sociales que influyen en ellos, resulta fundamental. En tal sentido, en este trabajo presentamos una aproximación a tal conocimiento, empleando como metodología la sistematización y tomando como evento referencial la ola de frío, elemento que se aproxima, nuevamente, para el año 2009, pero que, dada su naturaleza repetitiva, cabe preguntarse siempre por qué seguimos respondiendo de manera deficiente a dicha situación. De acuerdo con McMichael y cols. (2003), las definiciones operativas de temperaturas extremas varían en función de las temperaturas habituales para cada población, por lo que un probable baremo estaría determinado no tanto por una temperatura cualquiera, sino por un umbral definido por las propias temperaturas a las que una población está adaptada. Por otro lado, está también documentado que los efectos sobre la salud de una ola de frío son más duraderos que los de una ola de calor, en hasta dos semanas (5). De acuerdo con el Sistema Nacional de Defensa Civil, SINADECI, este problema ocuparía el quinto lugar entre los 28 tipos de desastres que registra la estadística del sistema (7). En la serie histórica que registra el INDECI, los departamentos con afectación recurrente del fenómeno son:

•

Arequipa, que presenta heladas entre mayo y agosto.

•

Ayacucho, que presenta granizadas en diciembre.

•

Cuzco, que presenta granizadas de enero a marzo.

•

Puno, que presenta granizadas de enero a marzo y heladas de mayo a junio.

En otras palabras, estamos hablando de un riesgo relativamente frecuente, en gran medida previsible, y para el cual existen sistemas institucionales de alerta. MATERIALes Y MÉTODOS

La sistematización pretende ser una herramienta para generar conocimiento significativo acerca de la práctica de un actor social a partir de la reconstrucción contextualizada de lo vivido. Implica un proceso de observación, análisis e interpretación de los fenómenos que se expresan en la realidad en la cual estamos trabajando (2), y desde esta perspectiva, implica una visión que logre identificar lo “no visto”; de una manera similar a la propuesta de “estrategias emergentes” de Henry Mintzberg (1987). En la concepción de Mintzberg, el gestor debe identificar no solamente aquellas estrategias que propone, sino sobre todo aquellas que resultan de la confrontación entre las estrategias propuestas y la realidad, y que se han adecuado a esta y logrado ser eficaces; a estas las denomina “estrategias emergentes”. Este es el sentido de la sistematización: identificar las estrategias emergentes. Para ello, el proceso de sistematización comprende tres momentos: Reconstrucción, Reflexión y Comprensión (1). La reconstrucción de la historia, que permite recuperar la memoria de la institución. La reconstrucción de una experiencia es recuperar su historia desde su origen, su evolución, su relación con el contexto. En la reconstrucción se parte de narraciones individuales que luego se confrontan y negocian hasta producir una historia concertada, en la que deben registrarse también los aspectos no negociados de las versiones confrontadas. La reflexión, es el momento en el cual la metodología guía al equipo sistematizador en el análisis crítico Científica 6 (1), 2009

Pedro Mendoza Arana

de la experiencia. Esto implica una interpretación de la experiencia a fin de capturar el significado de la realidad, de la acción y de sus efectos. Se busca dilucidar la lógica detrás de la acción para hacer explícitas las ideas, reglas, lenguajes y premisas que guiaron la acción. Se trata de cuestionarse por qué una experiencia se desarrolló de la manera en que lo hizo, y a establecer qué fue lo esencial de la misma. La comprensión, es el momento en el cual se arriba a conclusiones que permitirán volver a mirar lo sucedido, y capturar dimensiones antes no percibidas, y que iluminarán opciones de cambio o de reafirmación de lo actuado, es decir, de aprendizaje. En el presente artículo nos basaremos de manera sustantiva en una sistematización llevada a cabo por el autor a solicitud de la Oficina General de Defensa Nacional del Ministerio de Salud, en relación con la ola de frío que aquejó al país en el año 2004 (11). RESULTADOS

3.1 RECONSTRUCCIÓN HISTORIA

a. La percepción de la ola de frío Los “sensores”, en los Centros de Prevención y Control de Emergencias y Desastres (CPCED) de las Direcciones Regionales de Salud del interior del país, son el personal de sus propios establecimientos de primer nivel. Los CPCED han definido responsables de emergencias y desastres en las Redes y Microrredes, y en algunos casos incluso a nivel de establecimientos; estos “sensores” desarrollan sus labores asistenciales normales, y adicionalmente a ellas, desempeñan la labor de identificar signos de alarma o daños tempranos, y reportarlos al CPCED de la Dirección Regional de Salud (DIRESA). En el caso de la ola de frío, el signo de alarma más referido por el personal de salud es el incremento en las Infecciones Respiratorias Agudas; también las referencias de daños en los cultivos y al agotamiento de las pasturas como producto de la alteración en la temperatura, o de expresiones físicas de la disminución de la temperatura ambiental, como el congelamiento de los riachuelos. En zonas altas, se presentan también nevadas. 8

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b. La intervención en relación a la ola de frío Las principales actividades referidas por el personal de salud entrevistado fueron: (1) Atención sanitaria: Tanto a la atención general a la demanda, más los casos adicionales esperados de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), empleadas además como trazador epidemiológico de la severidad del problema. Es clara la conciencia y compromiso del personal de salud por llegar con esta atención a las zonas más altas, por su mayor riesgo, a través de brigadas o del personal regular de salud. (2) Abastecimiento con medicamentos: La Oficina General de Defensa Nacional del Ministerio de Salud (OGDN) ha diseñado unos Kits de medicamentos para heladas, calculados sobre la base de 100 personas y de los problemas de salud más frecuentes en caso de olas de frío. Los Kits fueron adquiridos en las DIRESA con fondos remesados de Lima, y una vez adquiridos fueron distribuidos a las respectivas Redes y Microrredes. (3) Conformación de Comités de Emergencia, y de Comités de Coordinación para la labor multisectorial, con los Gobiernos Regionales, Defensa Civil, Cruz Roja, y Organismos No Gubernamentales (ONGs). (4) Convocatoria conjunta en los Comités Multisectoriales, a la campaña para donación de ropa y alimentos para las zonas afectadas. (5) Coordinación con Centros Educativos: Elemento destacado en algunas Redes, incluyendo la formación de vigías escolares y la capacitación de los profesores. (6) Llenado de Fichas EDAN (Evaluación de Riesgos y Análisis de Necesidades): En cada uno de los niveles (microrredes, Redes y DIRESA). (7) Reuniones con Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y autoridades comunales para la identificación de zonas afectadas. El personal remarcó la importancia del trabajo a través de los ACS, provistos además de medicamentos, como un elemento fundamental para haber logrado una baja letalidad por IRAs.

La respuesta social y sanitaria a la ola de frío en el Perú: Una aproximación desde la sistematización para la gestión en salud

c. Factores retardadores para una apropiada intervención (1) Transporte: La mayor limitación en las DIRESA del interior del país, percibida por ellos mismos, es la insuficiencia de vehículos, en particular cuando se requiere transportar material de alto volumen, como sucede con las donaciones de ropas o alimentos propias de la intervención ante la ola de frío. En el caso de la ola de frío, los ventarrones y la nevada además llegan a interrumpir el tránsito, y hacen necesario el equipamiento especial de los vehículos; asimismo, maquinaria adicional como máquinas retroexcavadoras que trabajan limpiando la trocha carrozable. (2) Telecomunicaciones: En este caso, no basta con las radios, que permiten comunicar puestos fijos, sino que se requieren teléfonos celulares, y aun teléfonos satelitales. Con los dos primeros instrumentos (radios y teléfonos celulares), ya se cuenta con una cobertura alta. Sin embargo, en zonas altas no hay alcance de los teléfonos fijos y menos aún los celulares, y se requiere telefonía satelital. (3) Logística: El personal refiere que las remesas llegan cuando ya el fenómeno está instalado; en el caso específico de ola de frío, que es un evento programable, en opinión de algunos entrevistados de las Direcciones Regionales de Salud afectadas, se debería tener con no menos de dos meses de anticipación, de manera de poder tener ya los insumos en almacén para cuando se de la necesidad. La no apertura de la partida presupuestal 51 fue también identificada como una limitación importante pues no permite que se compre el equipamiento necesario para estos casos. Aunque no es específica de estos fenómenos sino general, pero que en estos casos se exacerba, se hizo notar lo poco realista de los cálculos efectuados desde el nivel central (OGDN y otras Oficinas o Direcciones MINSA) para sus realidades locales. El ejemplo tantálico fue la asignación de 30 galones de gasolina, en un caso en el cual el solo viaje de ida y vuelta de la Red a la DIRESA implicaba el consumo de 100 galones.

(4) Personal: Especialmente percibido a nivel de las microrredes. El incremento de IRAs fue enfrentado programando turnos de atención vespertinos, para los cuales no se contaba con personal pues el personal nombrado es de turno matutino. Cabe hacer notar que un porcentaje importante de los establecimientos de nivel puestos de salud son unipersonales, por lo que el único personal debe realizar labores redobladas en cuanto a complejidad y carga de trabajo, siendo muchas veces sobrepasado por la necesidad. (5) Protección del personal: Las condiciones climáticas pusieron al descubierto falencias en el equipamiento y preparación del personal para intervenir en estas situaciones, preservando su propia integridad física y su salud. El equipo de salidas a campo, por ejemplo, no prevé botas apropiadas para caminar en nieve, así como ropa de trabajo apropiada para tales temperaturas. (6) Equipamiento para el sistema de defensa nacional: El nivel de equipamiento suele ser aceptable a nivel de CPCED, aunque el mismo varía entre dos y cinco personas. Sin embargo, a nivel de Redes y Microrredes no existe. (7) Por lo menos en una de las Redes entrevistadas, se percibió y reportó como una limitación la ausencia de un formato único de recojo de información entre INDECI y el Ministerio de Salud. d. Factores facilitadores para una apropiada intervención (1) Las CPCED son estructuras orgánicas nuevas; como tales, pueden explorar en diversos campos sin suscitar mucha resistencia. Por lo tanto, pueden comportarse apoyando a y apoyándose en las diversas estrategias sanitarias nacionales. (2) Sobre todo a nivel DIRESA, los CPCED cuentan con recursos que otras Unidades no poseen (alimentos para personas, materiales de escritorio, etc.), que permiten establecer relaciones de mutua cooperación. (3) Apoyo de las autoridades: Un activo valioso es la creciente conciencia de la importancia y trascendencia del trabajo de Salud en Defensa Nacional, lo cual hace que se les brinde apoyo y colaboración.

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Pedro Mendoza Arana

(4) Organización de la comunidad: De manera constante, se identificó que la mayor organización de la comunidad, por ejemplo la existencia de Comités de Desarrollo Comunal (CODECO), era un elemento facilitador, probablemente tanto por la existencia del espacio en sí, como por ser este un trazador de la preocupación de la comunidad por enfrentar de manera organizada sus problemas. (5) Abastecimiento de medicamentos de donación: La obtención de donaciones es un aspecto interpretado por los equipos locales como una muestra de exitosa coordinación multisectorial, y de hecho contribuye a paliar deficiencias que se pudieran presentar en el suministro regular de medicamentos. (6) Agentes Comunitarios de Salud activos y capacitados, así como PUSACOs (Puestos de Salud Comunitarios) y Cívicos (Sistemas de Vigilancia Comunitaria). En el caso específico de Ayacucho, se relevó como una de las experiencias importantes la existencia y buena relación de colaboración con los ACS, que ha permitido llegar a zonas muy poco accesibles y frenar de manera significativa las muertes que se hubiera esperado como resultado de la ola de frío. (7) Equipos de salud itinerantes y Brigadas de oferta fija. Se considera que ambas son estrategias complementarias, que ofrecen flexibilidad a la red de atención sanitaria, especialmente en caso de emergencias y desastres como el presente. Se valoró también la existencia de un presupuesto por parte de Defensa Nacional de Nivel central para el funcionamiento de Brigadas y las intervenciones. (8) Abastecimiento de medicamentos por el SIS. 3.2 REFLEXIÓN En las regiones la estacionalidad suele ser bastante conocida, esencialmente por ser economías cuya producción depende de manera gravitante de las condiciones climáticas; en tal sentido, la existencia de temporadas frías ya es esperada; la diferencia es la intensidad de la misma. A nivel país, tenemos organismos encargados primariamente de tal tarea, como es el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología, SENAMHI, 10

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cuyas alertas diarias son ampliamente difundidas a entidades gubernamentales y no gubernamentales, y el servicio de alertas del INDECI, que es también de amplia difusión, incluyendo para el caso del Sector Salud, a la OGDN, a DIGESA y a EsSalud. Sin embargo, la circulación de la información hacia las Direcciones Regionales de Salud no siempre es ágil. Por otro lado, el procesamiento de la misma no guarda el valor predictivo que podría ser requerido por los agentes encargados de la respuesta social al fenómeno. En este caso se observa una interesante asociación entre la información producida por INDECI, SENAMHI y OGE (Oficina General de Epidemiología, del Ministerio de Salud), funcionando como activadores de la respuesta de OGDN. No es sinérgica, sin embargo, en tanto SENAMHI e INDECI no parecen emplear información de MINSA, ni OGE está incluida en su lista de distribución de alertas. En tales circunstancias, resulta particularmente importante el entrenamiento especializado de personal de salud en emergencias y desastres. A diferencia de Lima, en donde los brigadistas tienen como requisito para su incorporación el haber aprobado un curso de capacitación, en las Direcciones Regionales de Salud esta no se da. Y en estas zonas, la capacitación debe ser más exigente, cubriendo no solamente los aspectos propios de la emergencia, sino también elementos de salvataje y rescatismo, orientación y sobrevivencia en condiciones de nevadas, etc. Los CPCED tienen una gran fortaleza en sus directores, un gran número de los cuales tienen una experiencia de gestión de 5 a 10 años (y en algunos casos, de más de 20 años) en diversos niveles como hospitales, DIRESA y Redes; conocen, por lo tanto, el funcionamiento de todos los niveles de la gestión sobre los cuales pretende operar. Más aún, esta experiencia les proporciona legitimidad y liderazgo en las propuestas. Un aspecto que llama la atención es la buena relación de Salud al interior de los COE (Comité Operativo de Emergencia) regionales; una relación que pareciera ser mucho mejor que la relación de OGDN con el COE Nacional; en otras palabras, pareciera ser mejor la relación de las DIRESA con la Presidencia Regional que la relación de OGDN con INDECI.

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La coordinación multisectorial es una estrategia fundamental en el manejo de emergencias y desastres. La expectativa de los representantes de Salud, en sus distintos niveles, era lograr apoyo para la movilización, por ejemplo, para la campaña de recolección de vestuario y de alimentos, o para obtener facilidades de transporte. El resultado ha sido aceptable; por otro lado, se tienen buenas relaciones entre las DISA y los gobiernos regionales. De acuerdo con los representantes de Salud, la expectativa de los organismos que lo apoyaban era obtener información; asimismo, la experiencia de Salud es valorada en estos casos, y suele liderar la respuesta multisectorial. Además, la presencia de Salud con una cobertura muy amplia en comparación con otros sectores (pues se tienen puestos de salud en localidades muy alejadas, donde muchas veces no llegan otros sectores del Estado), les da legitimidad. En algunos casos, se comentó que una expectativa de las entidades podría ser también recibir capacitación, aunque esta no se les ofrecía. La ola de frío expone al personal de Salud a esfuerzos extraordinarios para el cumplimiento de sus labores, en particular las que tienen que ver con labores extramuros y visitas a pequeñas comunidades alejadas. Si bien el personal afianza su orgullo en su capacidad para superar estas condiciones adversas y, a pesar de ellas, lograr cumplir sus coberturas y evitar las muertes, es importante desarrollar acciones especiales para protegerlos, tanto mediante una adecuada preparación, como con un equipamiento apropiado. Preguntado el personal acerca de qué actividades que no se efectuaron en el 2004 se podrían implementar en el futuro, estas fueron algunas de las respuestas:

c) Monitoreo y evaluación permanente de las acciones que se realizan antes, durante y después. d) Dotación de equipos de radiocomunicación a los Establecimientos de Salud priorizados, radios portátiles para las ambulancias, pararrayos, balón de oxígeno, etc. e) Apoyo para la remodelación en la infraestructura de los Establecimientos de Salud según riesgo. Fortalecer las brigadas de intervención con la dotación de una movilidad. f) Socialización de eventos anteriores con la población. g) Capacitación a los ACS y a la población. h) Elaboración y socialización de un plan de contingencia. i) Descentralizar el presupuesto para un manejo más efectivo. j) Mejorar el sistema de municación en todo nivel.

co-

k) Coordinación con el nivel central de Defensa Nacional para la instalación de una estación meteorológica. Cuando se inquirió por qué esta actividad no se realizó en el presente año, las respuestas fueron: a) Limitaciones presupuestales. b) Falta de un plan integral de capacitación. c) Falta de prevención. d) Exceso de confianza (personal de salud y población).

a) Asignación e incremento del presupuesto específico para este tipo de fenómeno con anticipación desde el gobierno regional.

e) Sobrecarga de trabajo (referida a los establecimientos de salud unipersonales).

b) Capacitación al recurso humano en manejo de pacientes en condiciones adversas y/o emergencias o desastres, al personal de Salud, ACS y a subcomités de Emergencias y Desastres de los Establecimientos de Salud. Capacitación en cursos de sobrevivencia para el personal de Salud e implementación de salud mental en emergencias y desastres.

f) Falta de capacitación para la elaboración del plan de contingencia. g) Por las disposiciones del nivel central (antecedentes de demora). h) Competencia del nivel central. i) No se dio la importancia debida, porque ahora los fenómenos climáticos son más frecuentes.

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Y la forma de revertir estas limitaciones sería: •

Gestión planificada de necesidades presupuestarias para contar con presupuesto anticipado para el desarrollo de actividades de capacitación.

•

Monitoreo - evaluación.

•

Dotación de equipos, insumos e implementación según necesidades.

•

Elaboración y socialización de un plan de contingencia a nivel local (con implementación de Establecimientos de Salud como base de almacenamiento).

3.3. COMPRENSIÓN La información es un recurso crítico de la máxima importancia en casos de emergencias y desastres, y la ola de frío es un buen ejemplo. En las Regiones, Salud resulta siendo un canal importante de información, y los medios de prensa suelen apreciarlo altamente. Sin embargo, dificultades operativas pueden socavar este proceso. Por un lado, la heterogeneidad de entendimientos acerca de la tipificación de la baja de temperatura; por otro lado, los formatos de la información: por ejemplo, INDECI requería información de casos de IRA atribuibles a la ola de frío, y MINSA no desagrega los casos según su causa o desencadenante, sino simplemente reporta el total de casos. El personal propio de los CPCED en las DIRESA no es grande, dos personas en general, con un Director que depende directamente de la Dirección General, y un referente en cada Red y Microrred, pero ni en la Red ni en la Microrred hay personas dedicadas, dándose la situación que denominan “polivalencia”. El apoyo político de las Direcciones Generales es muy valorado por los Directores de CPCED. En general, los CPCED están en proceso de conformación, y esto es una gran fortaleza, pues da la oportunidad de definir estilos de trabajo tanto al interior de las DIRESA como al exterior. La percepción de otras oficinas a veces es de minusvaloración, pero en general suele ser de apoyo, sobre todo cuando empiezan a recibir algún apoyo práctico de CPCED. Un área de conflicto es Epidemiología, que antes de la aparición de CPCED tenía el monopolio en caso de Desastres. 12

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Los CPCED mantienen una fluida comunicación con OGDN, manteniéndolos al tanto de manera inmediata de cualquier información que se considere relevante, por teléfono o vía correo electrónico; esto es facilitado debido a que OGDN posee una persona constantemente disponible para recibir información. Esto explicaría que no haya duplicaciones de intervención. Sin embargo, un tema pendiente es el porqué, a pesar de estas respuestas positivas en lo local y específico, en lo general seguimos teniendo dificultades para establecer mecanismos preventivos. Es dramático que cada año sigamos teniendo muertes en adultos mayores y niños que atribuimos a la ola de frío. Sin embargo, es claro que las muertes no son el resultado necesario de la baja temperatura; a nivel mundial hay países con temperaturas mucho más bajas y sin dicho resultado mortal. ¿Dónde está la diferencia? Dado que el objeto de la sistematización es una realidad social, partimos de la premisa de que la realidad social es una “realidad construida” a partir de un marco referencial, en el sentido de Ervin Goffman y Gregory Bateson (4). El marco referencial de la sistematización es una definición compartida de una situación, que organiza y gobierna los eventos sociales y nuestra participación en ellos. Un marco referencial se origina cuando los participantes activan esquemas compartidos con respecto a determinada acción o situación. De acuerdo con Maturana y Varela (2004), un sujeto percibe al distinguir algunos rasgos de un hecho o fenómenos, en contraste contra el “fondo”, de lo no percibido; es más, cuando un sujeto no percibe, puede ser una no percepción de la cual se es consciente (como cuando sabemos que no estamos viendo algo que se encuentra a nuestras espaldas o detrás de una pared) o no (cuando no logramos reconocer un patrón a pesar de percibir sus componentes); es este último caso el que genera mayor preocupación, pues en este caso el sujeto ni siquiera se cuestionará acerca de su no percepción. Así, dado que buscamos explorar la respuesta social a un fenómeno, resulta esencial comprender las categorías que emplean los actores sociales para percibir e interpretar los eventos que

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suceden. Por ejemplo, interesará conocer el concepto que cada actor maneja sobre lo que es un desastre, que le permite identificar, por ejemplo, cuándo se inicia y cuándo termina; qué atributos del evento identifica como los signos de alarma, y las respuestas que tiene preparadas en cada caso, incluyendo la opción de que carezca de respuestas a determinados signos, o que simplemente carezca de signos reconocibles. La presente sistematización sugiere que los actores locales están bastante bien entrenados en sus propias respuestas, las mismas que son el resultado de su propio y duro aprendizaje. Pero que, tal como ellos lo sugieren, los niveles de decisión más alejados de dicha realidad local, y jerárquicamente superiores, no registran dicho aprendizaje como propio. No hay otra explicación a las afirmaciones de insuficiente abastecimiento, o abastecimiento

retrasado, de elementos e insumos para una situación periódica y programable. Vemos entonces el reflejo negativo de la propiedad colectiva del conocimiento (12), es decir, el concepto de que el conocimiento se encuentra distribuido, que no reside exclusivamente en el cerebro de una persona sino que surge conjuntamente de la perspectiva individual, de las perspectivas de otras personas y de la información obtenida a través de los recursos humanos y técnicos disponibles (3) y que todo aprendizaje está situado, es decir, que se da en unos contextos específicos, con características y objetivos concretos, y que se extiende a entornos nuevos y poco familiares con lentitud. Es explicable, en esta lógica, que los niveles “centrales” de nuestras instituciones públicas no asuman como propio el aprendizaje efectuado por sus propios niveles locales.

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Fecha de recepción: 4 de enero de 2009 Fecha de aceptación: 11 de febrero de 2009

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By David C. Page & Derek Mahony.

TRABAJOS ORIGINALES

The airway, breathing and orthodontics David C. Page 1, Derek Mahony2

ABSTRACT

INTRODUCTION

Dentists need to play a bigger role in managing airway development and craniofacial formation even though the relationship between the airway, breathing and malocclusion remains quite controversial. Certainly, the airway, mode of breathing, and craniofacial formation are so inter-related during growth and development that form can follow function and function can follow form. So, it is imperative to normalize form and function as early as possible, so that function is optimized for life.

Dentists need to be more involved in managing airway development and craniofacial formation in growing children. Already, dentists are increasingly involved in managing the care and airways of patients of all ages with sleep-related breathing disorders, which are common and often associated with vascular complications such as arterial hypertension, coronary heart disease and stroke.(1)

Key words: malocclusion

airways,

breathing,

craniofacial,

RESUMEN

Los dentistas necesitan desempeñar un rol importante en el manejo del desarrollo de las vías aéreas y en la formación craneofacial, a pesar de que la interrelación entre las vías aéreas, la respiración y la maloclusión sigue siendo controversial. Ciertamente, las vías aéreas, el modo de respiración y la formación craneofacial están tan interrelacionados durante el crecimiento y desarrollo que la forma puede continuar la función así como la función puede continuar la forma. De modo que es imperativo normalizar la forma y función lo más temprano posible, de tal manera que la función sea optimizada de por vida. Palabras clave: vías craneofacial, maloclusión 1 2

aéreas,

respiración,

Current available research is clear that airway obstruction impairs respiration. Impaired respiration can cause craniofacial malformation, malocclusion and jaw deformation. Research also shows that abnormal craniofacial formation can lead to airway obstruction, impaired respiration, impaired nasal breathing, chronic mouth breathing, sleep apnea, sleep disorders and lifelong ill-health. Craniofacial form can follow craniofacial function and craniofacial function can follow craniofacial form. Therefore, both craniofacial form and function should be managed closely, particularly during the early ages of growth and development. Early dental diagnosis and treatment of airway dysfunction and craniofacial malformation starting at birth is essential. Current literature shows that early orthodontic and orthopedic treatment impacts the airway and breathing. Orthodontic and orthopedic treatments that positively impact the airway and breathing can absolutely lead to a healthier and longer life.

American Association for Functional Orthodontics-AAFO Editor de la Australasian Association of Orthodontics and Orofacial Orthopaedics (AAOO) Journal Sydney, Australia

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The airway, breathing and orthodontics

AIRWAY, BREATHING & MALOCCLUSION

The airway, mode of breathing, and malocclusion are so interrelated during growth and development that form can follow function and function can follow form. Since form can follow function and function can follow form both should be treated preventively, as early as possible. It is certain that dysfunction of the human airway and breathing can cause malocclusion and skeletal deformation. Prolonged oral respiration (obligate mouth breathing) Figure 1. Small and/or often results in dental and High and/or Narrow and/or Retruded Maxilla (Palate). skeletal malformation in growing children. Some of these negative changes included excessive molar eruption, clockwise rotation of the mandible, increased anterior vertical face height, retrognathia and open bite. Often related and created low tongue posture can result in reduced lateral expansion and anterior development of the maxilla.(2) Conversely, craniofacial malformation and/or malocclusion can negatively impact airway and breathing function. A simple subtle high narrow palate at birth can interfere with breast-feeding and even bottle-feeding such that aberrant tongue swallowing and mouth breathing habits begin. NORMAL AIRWAYS & NORMAL BREATHING

Normal well developed airways allow normal breathing through the nose with the mouth closed. Nasal breathing is important because it is now known to be vital to good health. Research has shown that air breathed through the nose is quite different to the body than air breathed through the mouth. The benefits of nasal breathing begin within hours of birth when nasal nitric oxide gas can first be detected.(1) Nitric oxide is a potent gas and a key component of human health.(3) Nitric oxide is produced in the nasal sinuses, secreted into the nasal passages and inhaled through the nose. It is well known to prevent bacterial growth.(4) In the lungs nitric oxide improves the ability to absorb oxygen.(5) Nitric oxide is a strong vasodilator and brain transmitter. Furthermore, nitric oxide increases oxygen transport throughout the body and is vital to all body organs.

A good airway and normal nasal breathing is important because nasal airway obstruction has profound effects on the whole body and can even determine a patientâ&#x20AC;&#x2122;s symptoms and complaints.(6) AIRWAY OBSTRUCTION

Airway obstruction can cause breathing disorders, and craniofacial deformation and malocclusion. Upper airway obstruction can be subtle in children, but it can have long term consequences including failure to thrive, behavioral disturbances, developmental delay, sleep disorders and cor pulmonale.(7) Airwayobstructioncan occur for a variety of reasons, including congenital abnormality, adenoid hypertrophy, tonsil hypertrophy, retruded maxilla (Figure 1), retruded mandible (Figure 2). Obesity increases any present airway obstruction as the tongue, uvula and throat tissues enlarge.

Figure 2. Small Short and/ or Narrow and/or Retruded Mandible (Lower Jaw). and/or

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Nasal obstruction, in particular, is a key villain and cause of abnormal growth and development of the face, jaws and dentition (Figure 3). Nasal obstruction has been linked to a variety of lifelong health disorders including hypertension, stroke, heart disease and even premature death. Any airway obstruction can chronically affect life and even be life threatening. But nasal airway obstruction is a primary cause of chronic obligate mouth breathing, which can be so dangerous. Fortunately, certain dental treatments can increase nasal breathing and decrease mouth breathing.

Figure 3. Class II Malocclusion with or without increased overjet or “under-jet”.

CHRONIC MOUTH BREATHING

Chronic obligate mouth breathing, from impaired nasal respiration, can cause progressively worse abnormal craniofacial development and malocclusion beginning at a very early age. Chronic mouth breathing interferes with proper maxillary and mandibular arch development by disrupting tongue, cheek and lip muscle forces (Figure 4). Chronic oral breathing causes a down and backward positioning of the mandible, a vertical long-faced growth pattern and multiple abnormal growth patterns in the face, jaws and dentition that are very interrelated. Characteristics of chronic mouth breathing and respiratory obstruction syndrome include mouth breathing at rest (Figure 5), hypertrophied tonsils and/or adenoids (Figure 6), openbite, cross-bite, excessive anterior faced height (Figure 7), incompetent lip posture, excessive appearance of the maxillary anterior teeth and gums (Figure 8), narrow external nares, allergic salute (Figure 9), “V” shaped palate (Figure 10) and venous pooling under the eyes (Figure 11). Research shows there is a significant association between nasal resistance and increased over-jet, open bite, maxillary crowding, Angle Class II malocclusion and posterior cross-bite.(8) Figure 4. Diagram of negative action of the Buccinator when the tongue is in a lowered position.

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Figure 5. Mouth breather at Rest. Figure 6. Enlarged Adenoids & Tonsils.

Figure 7. Long Face.

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Research shows there is a significant association between nasal resistance and increased over-jet, open bite, maxillary crowding, Angle Class II malocclusion and posterior cross-bite.(9)

Figure 8. Gummy Smile.

Chronic mouth breathing, nasal incompetence, leads to disordered growth of the naso-ethmoid-maxillary unit and whole craniofacial complex. Chronic mouth breathing has been shown to be 4 times more common in children with orthodontic abnormalities. (10) Oral respiration experiments in primates have shown that obstructed nasal airway leads to open mouth, lower mandible position and facial appearance and dental occlusion different from control animals.(11) Recognition and prevention of nasal incompetence in children and its treatment are important steps needed to ensure proper orthodontic stability and craniofacial growth.

Figure 9. Allergic Salute.

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The airway, breathing and orthodontics

Figure 10. “V” Shaped Palate.

CRANIOFACIAL GROWTH

Craniofacial growth is eighty to ninety percent complete by age twelve, so most formation and/or deformation occurs by that age. Unfortunately, age twelve is still the average age that orthodontic and orthopedic treatment starts for most children worldwide. This must change. The maxilla and mandible are nearly 50% grown at birth and about 90% grown by age 12. Therefore, about 80% of post-birth craniofacial growth occurs between birth and age 12. After age 12 only a fraction of postbirth craniofacial growth remains. It is plain to see that earlier treatment, from birth to age 12, when a majority of post birth growth potential occurs, can better impact craniofacial growth and development than after age 12. In order to better influence craniofacial growth and development, disparities must be recognized and addressed much earlier than at the current age of twelve. More attention needs to be placed on routine craniofacial examination, diagnosis and treatment beginning at birth.

Figure 11. Venous Pooling.

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Figure 12. Functional Appliances Can Develop Dental Arches, Jaws, Airways and Proper Swallow.

EARLY DIAGNOSIS

EARLY TREATMENT

Dentists are in a unique position to screen children for the recognizable signs and symptoms of mouth breathing, malocclusion, craniofacial anomalies and related conditions such as obstructive sleep apnea syndrome.(12) Early diagnosis of airway obstruction, obligate mouth breathing and malocclusion, with identification of the underlying causes, is essential to prevent worse orofacial growth abnormalities. It is now understood that early diagnosis can lead to earlier orthopedic treatment, which can be more effective, simpler and less restrictive than later age care.

Early treatment to reduce airway obstruction, obligate mouth breathing, craniofacial deformity and malocclusion is essential to normalizing growth and development. Early treatment maximizes the success of corrective orthodontics and orthopedics (Figure 12). Dentists and otolaryngologists provide unique treatments that can reduce airway obstruction and craniofacial deformity.

Diagnosis of dental malocclusions and skeletal deformities associated with mouth breathing requires comprehensive and frequent orthodontic examinations.(13) Routine early examination and diagnosis should begin at birth or soon after birth. All infants should be screened for craniofacial deformities that can affect airway form and function. Breast-feeding should be encouraged as it promotes good nasal breathing just as it decreases the incidence of obligate mouth breathing. The reverse is true of bottle fed infants. So infants that are solely bottle-fed should be screened more often for the subtle effects of mouth breathing, aberrant tongue swallowing and thrusting, and palatal arch deformation. At the age of two and three, subtle dental signs of nasal obstruction and mouth breathing can be seen. Some of the clearest signs include open bite, posterior cross-bite and excessive over-jet. From ages three to twelve, early airway obstruction and craniofacial deformations too often magnify themselves to such an extent that time inversely relates to the ease and options for correction. To better recognize oral breathing caused dentoskeletal dysmorphism, cephalometric analysis should be used to evaluate facial architecture when obligate mouth breathing is suspected.

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Dental orthodontic appliances have been shown to improve the sagittal dimensions of the upper airway in children.(14) Dental rapid maxillary expansion has been shown to be a simple, conservative method of treating impaired nasal respiration in patients 4 years to 30 years, but the younger the patient the better the long term results.(15) Dental maxillary expansion is an effective method for increasing the width of narrow maxillary arches and it also reduces nasal resistance from levels seen with mouth breathing to levels consistent with normal nasal respiration.(16) Otolaryngologists play a key role in early airway treatment. It has been shown that within a year following surgery (tonsillectomy and adenoidectomy) to improve breathing, obligate mouth breathers with dental malocclusion have improved dental occlusion.(17) DENTISTS and OTOLARYNGOLOGISTS (ENTs)

Decades ago, otolaryngologists suggested they should work together with dentists to benefit patients (Crawford-1937, Fowler-1947). More recently, it was again suggested that better communication and interchange of ideas between the various medical and dental practitioners caring for children with “Stuffy Noses, Long Faces and Dental Malocclusion” would benefit children.(18) It is time for dental doctors and medical doctors to work together more in the areas of airway, breathing and orthodontics.

The airway, breathing and orthodontics

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Derek Mahony E-mail: info@derekmahony.com

Fecha de recepción: 4 de enero de 2009 Fecha de aceptación: 11 de febrero de 2009

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Luz Oyola Hermozo, Haydée Zúñiga C., Edgar Florentini R., Elizabeth Gonzáles L.

TRABAJOS ORIGINALES

Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura Luz Oyola Hermozo1, Haydée Zúñiga C.1, Edgar Florentini R.1, Elizabeth Gonzáles L.1

RESUMEN

Para establecer el efecto de la hipoxia de altura en la formación de radicales libres en sujetos hipertensos, en el presente estudio determinamos los niveles de: malondialdehído (MDA) y óxido nítrico (NO) en 120 sujetos varones cuyas edades estaban comprendidas entre 30 y 70 años: 30 aparentemente sanos y 30 hipertensos residentes a mediana altura (Huancayo, 3200 m.s.n.m.), y se comparó con grupos similares a nivel del mar (Lima, 150 m.s.n.m.). Nuestros resultados demuestran valores mayores en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura comparado con aquellos a nivel del mar: MDA 17.97 vs 14.21 μmol/L y (NO) 10.84 vs 8.18 mmol/L. Estos resultados se incrementan en condiciones de hipoxia a mediana altura. Palabras clave: malondialdehido, óxido nítrico, hipertensos, mediana altura, huancayo, nivel del mar ABSTRACT Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Instituto Nacional de Biología Andina. Facultad de Medicina, Facultad de Farmacia y Bioquímica 1

To establish the effect of altitude hypoxia in the formation of free radicals in hypertensive subjects, in the present study we determine the levels of malondialdehyde (MDA) and nitric oxide (NO) in 120 male subjects whose ages ranged between 30 and 70 years, 30 apparently normal and 30

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hypertensive subjects living at medium altitude (Huancayo, 3200 m.o.s.l.) and compared with similar groups at sea level. (Lima, 150 m.o.s.l.). Our results show an increase in hypertensive subjects living at medium altitude compared with normal subjects: MDA (µmol / L) 17.97 vs 14.21 and NO (mmol / L) 10.84 vs 8.18. These results increase in hypoxic conditions at medium altitude. Key words: malondialdehyde, nitric oxide, hypertension, huancayo, medium height, sea level INTRODUCCIÓN

Muchos agentes fuertemente oxidantes están involucrados directa e indirectamente con el daño oxidativo sobre varias macromoléculas biológicas que pueden ser liberadas al líquido extracelular, dando lugar a cambios metabólicos como generación de radicales libres de oxígeno (RLO), los cuales son compuestos independientes que contienen uno o más electrones impares, son extremadamente reactivos y tienen tendencia a extraer un electrón de otras moléculas con la finalidad de aparear su electrón. Estos pueden producir daño a la membrana celular y lipoproteínas por peroxidación lipídica formándose productos como aldehídos; uno de ellos, el malondialdehído (MDA), es un producto directo de la acción

Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura

de los RLO sobre los ácidos grasos poliinsaturados de la membrana celular (1-6); y el óxido nítrico (NO), producto de la acción de las isoenzimas de la óxido nítrico sintetasa (NOS) sobre la L-arginina (7-8), es un radical libre inestable circulante de origen endotelial principalmente, que ejerce un efecto regulador del tono vascular (9). Fallas en la producción endotelial de NO se relacionan con: hipertensión, envejecimiento, ateroesclerosis (10), y es también un factor de relajación que tiene efecto citoprotector y juega un papel crítico en la regulación de la oxidación lipídica y, bajo ciertas circunstancias, puede generar efectos tóxicos fuertemente oxidantes bajo la forma de peroxinitritos; en algunos casos estimula la oxidación lipídica y en otros casos inhibe esta peroxidación (11-13). El MDA y NO pueden ser medidos en el suero. El propósito del presente estudio es determinar el comportamiento del MDA y del NO en sujetos normales y con hipertensión residentes a mediana altura (Huancayo, 3200 m.s.n.m.), comparándolos con grupos similares a nivel del mar. El MDA y NO servirán como sensores metabólicos que nos permitirán conocer si hay modificaciones por efectos de la hipoxia y la hipertensión. MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio se realizó siguiendo las normas de Helsinski en 120 sujetos varones cuyas edades estaban comprendidas entre 30 y 70 años, a cada uno de los cuales se le solicitó autorización escrita previa información de las pruebas a realizar. Todos los

sujetos fueron sometidos a examen médico para verificar su estado de salud: normal o con hipertensión, y fueron agrupados de la siguiente manera: 60 sujetos residentes en zonas de mediana altura: 30 clínicamente sanos y 30 hipertensos sin tratamiento, y 60 sujetos residentes a nivel del mar: 30 clínicamente normales y 30 hipertensos sin tratamiento. En estado de ayunas y reposo se les tomó las muestras de sangre y en el suero se determinó: MDA y NO. Determinación de malondialdehído: Se utilizó la técnica de determinación de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS) con la formación de derivados del ácido tiobarbitúrico y precipitación de las proteínas séricas, liberación de MDA unido a las proteínas, reacción con el ácido tiobarbitúrico y determinación de los complejos MDA-ácido tiobarbitúrico por análisis espectrofotométrico4. Determinación del óxido nítrico: El NO se determinó mediante su producto de degradación, los nitritos, por diazotización (reacción de Griess) previa reducción de los nitratos (14). El suero se homogeneizó con HCl 2N, se centrifugó a 6.000 g durante 10 minutos con ácido sulfanílico, añadiendo N-1naftiletilendiamina e incubándolo durante 30 minutos adicionales. La absorbancia fue medida a 548 hm. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados se expresan como Media ± D.S. Para determinar la significación estadística se utilizó la prueba de la t de Student considerándose estadísticamente significativas las diferencias de p < 0,05.

TABLA 1. MALONDIALDEHÍDO (µmol/L)

Lugar Lima (150 m.s.n.m.) Huancayo (3200 m.s.n.m.)

Sujetos

Media

D.S.

Normales

9.89

0.75

Hipertensos

14.21

2.07

Normales

11.55

1.50

Hipertensos

17.97

1.86

Científica 6 (1), 2009

Luz Oyola Hermozo, Haydée Zúñiga C., Edgar Florentini R., Elizabeth Gonzáles L.

TABLA 2. ÓXIDO NÍTRICO (mmol/L)

Lugar Lima (150 m) Huancayo (3200 m)

Sujetos

4.69

0.49

Hipertensos

8.18

0.75

Normales

6.78

0.71

Hipertensos

10.84

0.95

Los valores obtenidos en el presente estudio fueron los siguientes: Los hipertensos presentaron valores mayores que los normales tanto de MDA como de NO en la altura como a nivel del mar, siendo aun más altos en la altura. Las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas. DISCUSIÓN

La hipoxia de la altura produce un incremento del número de eritrocitos, los cuales son fuente constante de radicales superóxido por la tendencia de la hemoglobina a autooxidarse, y son muy susceptibles a la peroxidación lipídica por la propiedad del hierro hemínico de interactuar con los lipoperóxidos. La acumulación de grupos hidroperóxidos en carbonos alílicos lleva a la ruptura de la cadena carbonada y a la formación de compuestos citotóxicos como aldehídos, entre ellos MDA, considerado como uno de los indicadores de la peroxidación lipídica. Por los resultados obtenidos en nuestra investigación podríamos decir que habría un daño a nivel de las membranas biológicas que se inician con la activación de la fosfolipasa 2 liberándose ácido araquidónico, el que a su vez indirectamente oxida a los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas y otras biomoléculas generándose MDA, que sobrepasan el sistema antioxidativo. La incrementada formación de MDA en el grupo de hipertensos, tanto en los sujetos que residen en zonas de mediana altura como a nivel del mar, tiene relación con aquella que existe entre hipertensión y estrés oxidativo (15). Se ha observado en pacientes ancianos hipertensos una elevada producción de radicales hidroxilo (16), medidos por la hidroxilación que sufre el salicilato con la ulterior consecuente formación del derivado 2,3 dihidroxibenzoato, compuesto que se determinó por técnicas que hacen uso del HPLC; este resultado tiene relación con la elevada formación de TBARS en los sujetos hipertensos de nuestro estudio, lo que se explica por elevado incremento de la lipoperoxidación. Científica 6 (1), 2009

D.S.

Normales

RESULTADOS

Media

El NO es producido a partir de la arginina por el óxido nítrico sintetasa, enzima que se presenta en dos formas: constitutiva e inducible. La primera está presente en el endotelio vascular y es responsable del valor basal del NO cumpliendo funciones vasodilatadoras en los vasos sanguíneos, regulando así la presión arterial como lo confirman otros estudios. Nuestros resultados indican un incremento de NO, ya sea por suministro de NO exógeno o por una mayor producción endógena vía activación de las enzimas responsables de su síntesis o a través de una producción no enzimática. En un estudio realizado con personas de ambos géneros mayores de 20 años de edad, residentes en Lima (150 m.s.n.m.) y Huaraz (3052 m.s.n.m.), se ha observado que los niveles de la superóxido dismutasa (SOD), enzima que forma parte del sistema antioxidante, es mayor en los residentes de Lima que en los de Huaraz, diferencia que también es dependiente de la edad, siendo más elevado en el grupo de personas mayores de 50 años; así mismo, se observó que también existía una diferencia estadísticamente significativa entre ambos géneros, correspondiendo los valores más altos a las personas residentes en Lima (17). Los mayores valores séricos de MDA y NO en sujetos normales e hipertensos en Huancayo nos dan una idea de los ajustes metabólicos del organismo frente a la hipoxia de mediana altura, a diferencia de lo reportado por M. Adriazola y col. (18), quienes encuentran menor nivel de MDA en glóbulos rojos de sujetos de las grandes alturas (Cerro de Pasco), atribuyéndolo a la acción antioxidante de la glutatión peroxidasa, la cual detoxificaría el H2O2, y neutralizaría la formación de hidroperóxidos en los eritrocitos de los habitantes de las grandes alturas. CONCLUSIONES

Se encontró que las concentraciones séricas de MDA y NO aumentan en los hipertensos y más aun en los sujetos que residen en zonas de mediana altura (Huancayo), comparados con los valores de los controles sanos y con aquellos de nivel del mar (Lima), observándose que la hipoxia de altura también contribuye aumentando estas diferencias.

Malondialdehído y óxido nítrico en sujetos hipertensos que residen en zonas de mediana altura

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Luz Oyola E-mail: luzoyola2003@yahoo.com

Fecha de recepción: 4 de enero de 2009 Fecha de aceptación: 11 de febrero de 2009

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José Amiel Pérez

artículos científicos

Las variables. Estructuras y mecanismos

José Amiel Pérez1

RESUMEN

Se hace referencia al carácter dinámico del universo revisando algunos aspectos de su desarrollo científico, en aquello que va hacia lo inmenso (Astronomía) como en lo que se dirige a lo más pequeño (Biología molecular). En ese trayecto aparecen múltiples variables como sistemas, variables propiamente dichas, subvariables e indicadores. Finalmente, se propone a la variable como la unidad fundamental del método de la investigación científica. Palabras clave: variables, mecanismos, filosofía de la ciencia ABSTRACT

The dynamic character of the universe is revised through the aspects of its scientific development, from the immense (Astrology) to that which is small (Molecular biology). In this journey, multiple variables appear as systems, variables themselves, subvariables and indicators. Universidad Científica del Sur. Instituto de Investigaciones Científicas. 1

Finally, the variable is proposed as a fundamental unit of the scientific research method. Key words: variables, mechanisms, scientific philosophy De las diversas facetas, actividades y formas de creatividad del hombre, la ciencia es una de sus más importantes

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manifestaciones. El hombre estudia la realidad que lo circunda, y también se estudia a sí mismo, ya que está inmerso en ella. Lo hace captando mediante sus sentidos todo lo externo a él, examina su propio organismo y también las manifestaciones de su intelecto. Las sensaciones que capta las lleva a su mente por abstracción y, ya en el plano mental, las elabora para constituir lo que conocemos como los conceptos, conceptos que sustentan el conocimiento pero que no son exactamente la realidad, sino solo lo que interpretamos de ella. Si este conocimiento coincide con la realidad, diremos que es la verdad. Existen otras manifestaciones además de la ciencia y su “verdad”: el pensamiento filosófico, la religión, el arte, etc., que nutren la vida y el desarrollo del hombre. Por lo que la ciencia no puede arrogarse la exclusividad de la verdad. De todo aquello que el hombre capta del medio que lo rodea, una parte está constituida por hechos u objetos concretos que corresponden a la naturaleza y sus fenómenos –las ciencias naturales–, y otra por los objetos ideales, hechos abstractos que el hombre genera –las ciencias culturales– y aplica para beneficio propio. Ambas conforman las ciencias de los hechos: las ciencias fácticas. Pero, además, el hombre ha sido capaz, a través de siglos y milenios, de

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crear ciertas formas y procedimientos (Matemática) y determinadas estructuras del pensamiento (Lógica) que se conocen como ciencias formales (1). La realidad se transforma permanentemente. Por tanto, cuando el investigador hace ciencia, por lo general debe determinar un proceso dinámico, un mecanismo. Pero en algunos casos es prácticamente imposible iniciar un estudio en estas condiciones de movimiento, de cambio constante, sobre todo cuando el mecanismo comporta un proceso muy rápido. Sí es posible, y a veces más sencillo, investigar las formas físicas, la conformación concreta en la que se apoya este proceso dinámico, su estructura. Es esta su aparente expresión instantánea y estática a la vez. La ciencia estudia estructuras y mecanismos de la realidad, aceptando el axioma de su transformación permanente. En ocasiones parece que la naturaleza que nos rodea permanece estática; la costa presenta la misma configuración y la altitud de las montañas es siempre igual. Se debe a que nuestra apreciación es relativa, relacionada con el período de vida del hombre y el corto alcance de la percepción a través de los sentidos. Si quemamos un papel, al apagarse veremos cómo se forman arrugas, elevaciones y depresiones conforme enfrían los restos carbonizados del papel. El hecho ocurre en escasos minutos. En cambio, no somos capaces de observar directamente los fenómenos de enfriamiento de la Tierra que ocurren en períodos muy dilatados para el hombre, con elevaciones y depresiones de la corteza terrestre y modificaciones en su litoral. En nuestra realidad, las estructuras son variables de múltiples formas de masa que se dan en el espacio y en el tiempo. Estos últimos, espacio y tiempo, constituyen su medio de desarrollo. Cuando se investigan problemas físicos, sean de pequeña o de gran magnitud, el espacio y el tiempo son las dos grandes variables en las que se ubica la diversificada, multiforme y variable masa. El espacio se relaciona más con las estructuras, y el tiempo con los mecanismos. Cuando se describe una galaxia se hace referencia a espacios inmensos.

Si se estudian las membranas celulares, por el contrario, los espacios son muy pequeños. Del mismo modo, los procesos en el tiempo – mecanismos– pueden desarrollarse en lapsos sumamente largos si se estudia la evolución del planeta Tierra, 4.500 millones de años; o muy cortos, fracciones de segundo, si se trata de determinar las reacciones químicas que tienen lugar en la explosión de un combustible. Si una estructura o mecanismo cierra su circuito y queda definido en un área o período determinado, esto es, se encuentra “encapsulado”, estamos ante lo que se denomina un sistema, que frecuentemente involucra una inmensidad de variables. Así, en el sistema solar la estructura está conformada por el Sol, los planetas y sus satélites. El mecanismo es el movimiento de los planetas alrededor del Sol y el de los satélites que giran alrededor de los planetas; en su desplazamiento describen órbitas bien determinadas por la ciencia. Aparentemente más complejo es el sistema respiratorio del hombre. Su estructura está formada por las fosas nasales, laringe, bronquios, bronquiolos, pulmones, hematíes, elementos respiratorios a nivel tisular, etc. El mecanismo respiratorio está integrado por el proceso de inspiración del aire, fijación química del oxígeno por la hemoglobina, su transporte, procesos bioquímicos a nivel tisular aportando oxígeno y recibiendo anhídrido carbónico, etc. Los sistemas son generalmente muy complejos, y no deben considerarse como unidades independientes absolutas, finales o únicas. Suelen constituir parte de sistemas mucho mayores y a la vez están integrados por infinidad de subsistemas que se van descubriendo con el transcurso del tiempo, en ambas direcciones, hacia lo más grande e inconmensurable y hasta lo más pequeño y presumiblemente más simple, pero que en realidad resultan de lo más diverso y al parecer son inacabables. En este punto parece que estuviésemos ante las puertas de lo misterioso, de lo infinito, ante las regiones del saber oculto en donde no existe lo desconocido

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y reina la sabiduría que nosotros conocemos. Siempre a la espera de mentes brillantes que las esclarezcan. En ambas direcciones encontramos expresiones de lo infinito, aquello que usualmente despierta un sentimiento de lo sobrenatural. Para estudiar mejor los sistemas, y con ello la realidad, el hombre ha diseñado modelos, con los que pretende representarlos esquemáticamente, eliminando aquellos aspectos que considera innecesarios, irrelevantes o secundarios. Se les denomina modelos matemáticos cuando el estudio tiene carácter cuantitativo. Significan un paso importante para entender mejor los fenómenos y particularmente para establecer la relación causaefecto. Cuando las variables que intervienen son muchas y de diferentes magnitudes, influencian en el proceso que se estudia de manera tal que pueden enmascarar y confundir esa relación causa-efecto o alterar su cuantificación. El científico describe e investiga la realidad tal como se presenta, como se observa en la naturaleza; pero a la que añade los frutos de su creatividad. La civilización no es hoy la misma que la que se vivía y observaba en la época de los griegos, la edad media o el siglo pasado. El formidable avance tecnológico ha modificado la relación del hombre con su medio ambiente. Existen ahora medios de transporte y comunicaciones, como los aviones supersónicos, la televisión vía satélite, internet, telescopios, sondas espaciales, niños probeta, computadoras contaminadas con “virus”, robots, ovejas clonadas y células madre, todos ellos increíbles hace tan solo una centuria. La ciencia estudia la realidad presente, como también la pasada y futura; aquella que se da en el tiempo. Son, pues, investigaciones científicas los estudios arqueológicos, histórico-sociales y los estudios tecnológicos que plasman la creatividad del hombre al ofrecernos nuevas y mejores técnicas, sofisticados equipos, extraordinarias máquinas que, sin haber estado conformando parte exacta de la naturaleza, le permiten al hombre armonizar con ella, elevar su sentimiento de bienestar y esperar un futuro mejor. 28

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La ciencia estudia la realidad con amplitud y minuciosidad. Al penetrar y extenderse en el espacio, al investigar y describir estructuras, las identifica; estructuras inmensas, estructuras microscópicas. La descripción y la identificación se constituyen así en expresiones importantes de la ciencia, a condición de ser objetivas y sistematizadas, pero adquieren su máximo valor cuando el investigador avanza más y explica el mecanismo en el que participa la estructura descrita. Es frecuente observar, cuando se trabaja en ciencias naturales, que se investiga primero estructuras y luego mecanismos; por ejemplo, los investigadores en el área de recursos vegetales terapéuticos, conociendo el beneficio que resulta de la utilización de una planta para curar determinada enfermedad, luego del proceso de recolección y clasificación botánica, extraen de ella los principios activos probables, los separan e identifican, determinan su fórmula química, generan un programa para, utilizando el diseño experimental adecuado, demostrar cuál es la sustancia terapéuticamente activa. Con ello logran obtener una sustancia medicamentosa que, administrada a más alta concentración y separada de otras formas químicas, es más eficaz y posee menos efectos indeseables. Pero deben ir más allá: estudiar su mecanismo de acción. Conocido el mecanismo de acción y utilizando sus recursos tecnológicos, los investigadores científicos son capaces de modificar la estructura química del principio activo reconocido y comprobado, para formular una nueva molécula terapéuticamente más potente y de efectos secundarios minimizados o suprimidos. ¡Qué importante es la química! En cambio, cuando el investigador quiere desarrollar una nave que lo lleve al planeta Marte, estudia primero los mecanismos propios del sistema solar y de la Tierra, que le han de permitir el impulso suficiente para abandonar la zona de atracción de nuestro planeta Tierra, circunvolándolo primero; también y con el mismo fin, estudia los mecanismos físicos y desarrollos habidos recientemente en la mecánica moderna. Después establece la estructura de la nave interespacial que

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lo llevará a Marte. En este caso se da la secuencia inversa, primero los mecanismos y después la estructura. La realidad, en cuanto es objetiva, es externa al hombre, a su pensamiento. La ciencia, en cambio, es desarrollo y manifestación del hombre, que a través de la investigación se da en sus dos aspectos fundamentales: de búsqueda y de creación. El proceso científico es un interactuar del hombre con la realidad que lo rodea, en donde capta, aprehende conocimientos que van acrecentándose día a día. Naturalmente, el hombre de hace 5.000 años no era capaz de desarrollar los mismos conocimientos que el de hace un siglo, o el de la actualidad. Inicialmente el hombre captó aquello que sus sentidos le permitían. Estos conocimientos quedaban limitados a su simple percepción y le exigieron un esfuerzo de raciocinio constante, para el cual ya estaba preparado físicamente. Así, razonando, conjeturando, afirmando con verdad o sin ella, fue ampliando notablemente el campo de sus conocimientos más allá de lo que le permitían sus sentidos. La filosofía evolucionó temprana y significativamente. Ayudado por su gran intuición, el hombre sentó los principios que hicieron posible un incesante progreso en la lógica y las matemáticas. Se adelantó así, gracias a la filosofía, a muchos conceptos científicos posteriores confirmados experimentalmente: el átomo, teorías astronómicas, manifestaciones psicológicas, etc.: y todo ello utilizando primordialmente el método deductivo. Posteriormente, la ciencia tuvo un gran avance gracias a la aplicación de métodos empíricos inductivos, demostraciones indirectas y rigurosos diseños experimentales. Hoy se añade la tecnología que le está permitiendo los más extraordinarios logros. El filósofo se pregunta: ¿qué es la vida y cómo es? Y plantea variadas hipótesis acerca de ella. La ciencia, gracias al microscopio, identifica a la célula como la unidad vital; la física estudia al átomo y lo clasifica como la unidad de la materia; la química, las complejas reacciones de las grandes moléculas. La tecnología vuelve a ofrecer sustento a la ciencia básica proveyéndola de

microscopios electrónicos cada vez más poderosos, instrumentos que prolongan la percepción visual más allá de lo imaginado por el hombre de una centuria atrás. Él extendió el radio de acción de sus ojos, primero con una simple lupa, luego con el microscopio compuesto y el microscopio electrónico, antes de llegar al microscopio de fuerzas atómicas que, basándose en el efecto cantilever, le permite visualizar al átomo. Esto en lo que al pequeño mundo se refiere. Y al catalejo, los telescopios sencillos y luego los de gran amplificación, para estudiar el macrocosmos. Hoy la tecnología impulsa investigaciones espaciales aportando cohetes, estaciones y vehículos interespaciales, sondas no tripuladas y naves siderales que nos envían fotografías de los confines del sistema solar. Con ellos hay menos conjeturas y más realidades. Decíamos en nuestra anterior edición que los científicos estaban preparando una nueva hazaña tecnológica, la puesta en órbita, aproximadamente a 570 kilómetros de la Tierra, del telescopio espacial Hubble, que quedaba así fuera de la atmósfera, un filtro que limita nuestra visión del universo. Según los astrónomos, el impacto tecnológico sería comparable al que tuvo el telescopio de Galileo en su época y permitiría una visión nueva del universo. Se esperaba que galaxias tan lejanas, que se encuentran a 10 mil millones de años luz, pudieran verse con claridad. Isaac Newton, en el año 1668, inventó el “telescopio reflector” construido con dos espejos: primario –mientras más grande, mejor– y secundario –que concentra la imagen y la envía al ocular del observador. Antes del telescopio de Monte Wilson, cuyo espejo tiene un diámetro de 2.5 metros, se creía que la Vía Láctea era todo el universo; con el telescopio de Monte Palomar de 5 metros de diámetro, y recurriendo al empleo de sistemas ópticos activos controlados por computadoras, se descubrieron los quásares y el universo adquirió otra dimensión (2). Se pensó que cuando este artefacto, el telescopio espacial Hubble de 12 toneladas de peso, al que se incorporaron los más variados y complejos adelantos técnicos, se colocara en órbita y enviase sus imágenes iniciales, podría estar

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comenzando una nueva etapa para la astronomía. Cuando al astrónomo Lyman Spitzer le preguntaron qué esperaba encontrar con el nuevo telescopio, su respuesta fue: cosas que no podemos imaginar hoy. La respuesta de Spitzer fue adecuada y de ningún modo evasiva; si se le hubiera hecho una pregunta similar al inventor del microscopio, hubiera respondido cualquier cosa menos protozoarios y gérmenes. Antes de que Leuwenhoeck inventara su microscopio, nadie había visto microorganismos y resultaba tremendamente improbable que él pudiera imaginarlos.

universo –13.700 millones de años–, la observación de que virtualmente todas las galaxias mayores tienen agujeros negros en su centro, y el dato de que el proceso de formación de planetas es relativamente común.

Después de reparado, el Hubble permitió ampliar las fronteras del mundo conocido; se ha señalado que confirmó la teoría del Big Bang porque suministró datos que confirmaron la expansión de las galaxias, precisó velocidades de traslación y ajustó las cifras correspondientes a la existencia de constelaciones, estrellas y planetas, además de mostrar una serie de fenómenos que le ocurren a los cuerpos celestes, hasta ahora desconocidos. Registró la muerte y nacimiento de estrellas, observó el cúmulo de galaxias denominado Abell 2218 que provoca la distorsión de la luz de objetos lejanos, fenómeno que fue una reconfirmación elegante de un aspecto de la teoría einsteniana que afirma la desviación de la luz por la gravedad, propiedad esta cuya primera confirmación comentaremos más adelante.

Después de observar durante cientos de horas lo que aparentemente era un espacio vacío, el telescopio Hubble registró una imagen que muestra más de tres mil galaxias jóvenes tal como eran hace más de diez mil años. ¡Algo extraordinario!

El telescopio espacial Hubble fue colocado en órbita a 730 kilómetros de la Tierra el 27 de abril de 1990 en una misión del transbordador Discovery, y desde entonces ha orbitado el planeta más de 97.000 veces, brindando a más de 4.000 astrónomos imágenes de estrellas y galaxias distantes que son invisibles desde la superficie de la Tierra de donde requieren atravesar la atmósfera terrestre. El Hubble orbita a solo 350 millas de distancia de la zona donde circula la basura espacial, por lo que se ha recomendado a los astronautas que reduzcan su altura en cuanto dejen de trabajar en el Hubble. Entre los grandes descubrimientos hechos mediante el Hubble se cuentan la determinación de la edad del

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El Hubble también permitió detectar por primera vez la presencia de moléculas orgánicas en la atmósfera de un planeta que orbita otra estrella que no es el Sol, y determinar que la velocidad de expansión del universo se acelera, impulsada por una fuerza desconocida que compone más del 75 por ciento del universo.

¿Se estaría observando lo que podrían ser los confines del universo, es decir sus orígenes mismos? Las observaciones del Hubble han permitido medir las distancias a las galaxias más lejanas y han hecho posible rectificar la constante de Hubble, constante que como el telescopio espacial también lleva el nombre del famoso astrónomo. Esta modificación del valor de la aceleración que caracteriza la expansión del universo, permite ajustar el cálculo de su edad, que ahora ha sido fijada en 13.700 millones de años, disminuyendo así estimaciones anteriores. Además, el telescopio Hubble captó las primeras imágenes de lo que se conoce como “canibalismo galáctico” y el impacto del cometa Shoemaker-Levy sobre Júpiter. Creemos que aún nos esperan inimaginables acontecimientos del espacio profundo, que estamos seguros habrá de ofrecernos este asombroso telescopio creado por el hombre. Recientemente, una misión de la NASA conformada por siete tripulantes cumplió la tarea encomendada de dotar al Hubble de nuevas baterías, giroscopios y cámaras, entre otros equipos. Los astronautas, cuyo objetivo fue mejorar el funcionamiento de este importante telescopio, se desplazaron desde el Centro Espacial Kennedy gracias al transbordador

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Atlantis y, ubicados en el extremo del brazo robótico de la nave, instalaron instrumentos nuevos, repararon los que no funcionaban y reemplazaron los componentes que permitirán mantener en operación el telescopio por lo menos hasta el año 2014. La tecnología abre camino, creando instrumentos y perfeccionando técnicas, para contrastar hipótesis enunciadas por los filósofos y científicos a través de los tiempos. Así, Lucrecius, hace aproximadamente dos mil años, escribió un tratado sobre la naturaleza de las cosas que denominó De rerum natura (3). En él propuso el concepto siguiente: si algo, conformado por materia de cualquier tipo, fuera subdividido en partículas más pequeñas y estas más pequeñas continuaran subdividiéndose repetidamente, finalmente se obtendría una partícula pequeñísima incapaz de sufrir futuras divisiones. A esta partícula indivisible la llamó corpúsculo o átomo. Recién en el siglo XX se propuso el Modelo Atómico de Rutherford y Bohr, que incorpora la teoría quántica de Max Planck y presenta un núcleo positivamente cargado y electrones orbitales girando alrededor de él. En el futuro será posible observar con un microscopio electrónico avanzado, o un instrumento que la tecnología habrá perfeccionado más, detalles increíbles de esa molécula orgánica que se encuentra en el lindero, en el umbral de la transición de la gran molécula al virus más pequeño; esto es, visualizar el paso que va de lo inanimado a la mínima partícula vital; y, sin embargo, a pesar de esta sofisticada percepción, no se podrá responder aún a la pregunta anterior: qué y cómo es la vida. Pero el microscopio ha seguido perfeccionándose. Hoy se cuenta con un instrumento que, combinando el efecto túnel y las fuerzas atómicas, permite observar al átomo pero no a la molécula, por falta de profundidad. Se cree que incorporando el efecto de Resonancia Magnética Nuclear se logrará “ver en profundidad” lo que no es posible con el sistema actual. Este nuevo microscopio seguirá trabajando, nos mostrará el átomo y las partículas que lo constituyen. Y nos

dirá, contrastando sin duda alguna, si el Modelo de Rutherford y Bohr, antes mencionado, es totalmente correcto o deberá ser modificado. Entonces el filósofo hurgará más todavía, en el afán de explicarse cuál es la esencia de las partículas infinitamente pequeñas que conforman el átomo; y, del brazo con los físicos, tratará de unificar las diversas teorías de la mecánica cuántica, de las energías débiles y fuertes y el campo unificado, y, en fin, mantendrá siempre el carácter fundamental y orientador de la filosofía para todo avance científico. Se propondrá, por ejemplo, una Teoría de las Supercuerdas más evolucionada (4), u otras, que van más allá de lo que el hombre pueda, directa o indirectamente, percibir. Como muchas otras variables, el espacio y el tiempo no pueden separarse. Coexisten permanentemente. El científico, solo con fines de estudio, enseñanza o aplicación práctica, propone eventualmente esquemas, modelos o fórmulas que no consideren a uno u otro, aun cuando siempre estén implícitos. Por eso las hemos destacado denominándolas grandes variables. Acerca de la relación entre variables, destacan importantes trabajos como los de Einstein, quien a principios del siglo XX estableció la relación matemática de masa y energía con la fórmula E = mc2 (energía es igual al producto de la masa multiplicada por el cuadrado de la velocidad de la luz), expresada como parte de su Teoría de la Relatividad que asocia la masa, el espacio y el tiempo. Esta teoría, formulada por el notable físico y pensador Albert Einstein, introduce cambios asombrosos, profundos y radicales en conceptos físicos y nociones fundamentales aceptadas por la humanidad durante siglos. En ocasiones adquiere singular importancia, por ejemplo, cuando plantea el aumento del valor de la masa en movimiento si se trata de muy altas velocidades, cercanas a la de la luz (es el caso de la velocidad de los electrones orbitales); también cuando se refiere a las ecuaciones nucleares, y a muchos otros procesos inherentes a la Física Nuclear. Los comentarios anteriores han estado preferentemente referidos a aquello que se da en el espacio,

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que corresponde a las estructuras. Es posible recorrer muchas veces el mismo espacio, retornando al punto de partida, y reexaminarlo cuantas veces lo exijan nuestras necesidades experimentales; podemos detenernos en un punto determinado, avanzar o retroceder. Ahora debemos referirnos a aquella otra dimensión, la que el hombre no ha podido manejar nunca: el tiempo. Este es, en un sistema específico – Einstein plantea que el tiempo es contextual y relativo a cada sistema–, como una cinta que emerge de una máquina a determinada velocidad, que es constante, que parece no acabar nunca, y el hombre no puede detener, aumentar o disminuir esa velocidad. Jamás un trabajo experimental podrá repetirse en el mismo tiempo; siempre será en un tiempo nuevo. De allí que el investigador se vea obligado a poner en juego toda su imaginación para estudiar problemas que se plantean en períodos muy breves o muy largos. Los genetistas nos han dado muestras claras de esta habilidad. Los fenómenos de la herencia han preocupado al hombre desde hace cientos de años. Darwin, quien en 1859 publicó El origen de las especies, no fue el creador de la hipótesis de la evolución, que ya había sido planteada por muchos de sus predecesores. Pero aportó muchas pruebas a su favor y propugnó un mecanismo que denominó la selección natural. Obligó a los biólogos de su época a abandonar la teoría de la inmutabilidad de las especies y a aceptar, en el caso de los animales, la variación de los géneros a partir de un antepasado común. La concepción de Darwin sobre los mecanismos de la herencia fue publicada bajo el título La variación de plantas y animales domesticados en 1868, obra en la que Darwin analizó la “Pangénesis”, cuya autoría es atribuida a Hipócrates (410 años a.C.). Aunque la obra de Darwin ha sufrido modificaciones propias del avance de la ciencia, el mecanismo de la selección natural cuenta con muchos biólogos adeptos; su idea lleva implícita la concepción de la influencia de las células somáticas sobre la composición hereditaria de las células germinales. Su legado constituye un ejemplo del método científico, que

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reemplaza especulaciones y creencias fantasiosas por leyes generales debidamente contrastadas por la experiencia. En su época predominaban las teorías de Lamarck, quien preconizaba que las variaciones o mutaciones tenían su origen en el esfuerzo realizado por los seres vivos para adaptarse a su ambiente. La jirafa evoluciona desarrollando un cuello largo por el esfuerzo que debe realizar para alcanzar las hojas de los árboles que come, que usualmente se encuentran a gran altura. Darwin, en cambio, afirma que el proceso real de la evolución es diferente y opuesto al anterior. Las mutaciones se producen al azar y en cualquier dirección. Serán los organismos más favorecidos, mejor dotados para enfrentar las condiciones que le ofrece su medio ambiente, aquellos que sobrevivirán, tendrán mejores posibilidades de reproducirse y poblar la Tierra; y esta diversificación en la multiplicación incesante es independiente del hábitat en el que se desenvuelven los seres vivos o de sus exigencias. Más exactamente, los caracteres hereditarios no derivan en absoluto de las experiencias de los progenitores. Pero entendiendo que cada vez que aparece un carácter nuevo, se forma una nueva gémula. Idea que lleva implícita la concepción descrita líneas arriba. En el año 1865 un sacerdote agustino, Gregor J. Mendel, enuncia las leyes de la herencia (5). Su trabajo experimental fue brillante en su raciocinio, notable en su concepción y planteamiento, y constituye un excelente modelo del método científico. Ya en el siglo XVIII se habían observado resultados de cruzamiento entre especies animales diferentes y se efectuaron trabajos de mejora de razas animales y especies vegetales con fines económicos. Estos se realizaron simplemente al azar, sin predecir las características de los descendientes. Mendel, utilizando el método cartesiano, estudió solo una característica por experimento, y eligió un material adecuado para el mismo: dos variedades puras de guisantes,

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una rugosa y otra lisa, con las que esquematizó las características de la primera y segunda generación filial de cada una de ellas. Concluyó Mendel que cada carácter heredable depende de “factores hereditarios” presentes en las células del organismo, uno procedente del padre y otro de la madre. Estos factores son transmisibles de padres a hijos. Como siempre ocurre en la ciencia, esta no fue una investigación terminal. Por el contrario, abrió nuevos horizontes, planteó muchas interrogantes que derivaron en numerosas conjeturas e hipótesis debidamente fundamentadas; ellas son hoy los sólidos cimientos de la genética moderna. Es a partir de 1910 que se comenzó a denominar genes a los pequeños corpúsculos, partículas finitas que Mendel denominó “factores hereditarios”. En los organismos superiores, un gen es una pequeña parte de ADN. El descubrimiento en 1868 por F. Miescher de una sustancia nucleica celular, la nucleína, posteriormente caracterizada como el ácido desoxirribonucleico (ADN), pasó desapercibido; como también lo fueron las leyes de Mendel, que se difundieron recién a principios del siglo XX. Y son precisamente estas investigaciones las que han hecho posible lo que se ha dado en llamar la Ingeniería Genética. Durante el proceso de división celular se había observado ya la presencia de los cromosomas, pero no la de los genes. Es fácil advertir acerca de las tremendas limitaciones y obstáculos que en aquel entonces se presentaban para la preparación y planeamiento de trabajos experimentales en el área de la genética. La imposibilidad de contraer o alargar el tiempo no permitía a los investigadores observar lo que ocurriría en decenas o centenas de generaciones. El ingenio del hombre ha sido capaz de superar este escollo. La elección de la Escherichia coli como material de trabajo le permite obtener una generación cada 20 minutos y 72 generaciones en 24 horas. Aplicando un cálculo de aproximadamente 30

años por generación, en el caso del hombre, el estudio correspondería a 2160 años de vida humana. Este raudo proceso ha podido aplicarse porque la estructura y fisiología de la célula aislada del hombre y la de un microorganismo son enormemente parecidas, aun cuando es mayor el número de caracteres hereditarios en el hombre y los mecanismos que regulan sus informaciones genéticas más complicados. Es de notar que, durante las cuatro primeras décadas del siglo pasado, ya se habían iniciado investigaciones con Drosophila melanogaster, la mosca del vinagre, y Neurospora crassa, el moho blanco del pan, unidades experimentales con las que se pudo efectuar estudios macroscópicos sobre los caracteres hereditarios. Pero solo trabajando con E. coli se ha logrado un notable avance a nivel molecular, precisamente porque se ha aprovechado la simplicidad de la estructura genética de la E. coli, y sobre todo por la “aparente contracción artificial” del tiempo que resulta de su rápida proliferación. A mediados del siglo pasado ya se aceptaba que los ácidos nucleicos, grandes moléculas químicas concentradas en el núcleo de la célula, (el ácido desoxirribonucleico, ADN, en la mayoría de los casos), constituyen el material que mantiene la información genética que recibe un individuo de sus progenitores. A los organismos unicelulares, como las bacterias y virus, se les denomina procariotes y configuran el tipo más primitivo de células. Unos tipos de virus están constituidos por ADN y se les llama adenovirus. Otros conservan y transmiten la información hereditaria sobre la estructura del otro ácido nucleico fundamental, ácido ribonucleico (ARN), y se les denomina retrovirus. Son tan simples los virus en su organización que para multiplicarse deben insertarse al ADN de organismos más complejos. Estos organismos multicelulares están constituidos por células diferenciadas denominadas eucariotes, en las que el ADN se organiza en microscópicas estructuras conocidas como cromosomas, en donde se encuentran los “factores Científica 6 (1), 2009

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hereditarios” de Mendel, los genes. En resumen, los genes son pequeños fragmentos de ADN o ARN. Después del descubrimiento en 1944, por Avery y sus colaboradores, de la importancia biológica del ADN en la conservación y transmisión de la información genética, empezó una inusitada fiebre de trabajos para determinar la estructura química y espacial de la molécula de ADN. M. Wilkins y R. Franklin fotografiaron cristales de ADN utilizando rayos X. Numerosos datos y resultados experimentales se sumaron a este aporte, todos referidos a la configuración química del ADN. A ellos se sumaron las propuestas de Watson y Crick, quienes en 1953 elaboraron su teoría sobre la estructura del ADN (6). Lo extraordinario que plantea esta teoría es la simplificación de una estructura aparentemente compleja, a la combinación de cuatro moléculas que se repiten en orden distinto a lo largo de la fibra cromosómica: dos bases púricas, la Adenina A y la Guanina G; y dos bases pirimídicas, la Timina T y la Citosina C. La adenina o la timina se unen a un anillo de desoxirribosa y un grupo ortofosfato, constituyendo lo que se denomina un nucleótido. En otros nucleótidos la adenina o la timina se sustituyen por una de las dos bases nitrogenadas restantes, la guanina o la citosina. Millones de nucleótidos forman una macromolécula de ADN (6). Watson y Crick imaginan la gran molécula conformada a modo de escalera, de manera tal que los

Figura 1. Bases nitrogenadas de ADN.

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sostenes laterales son las moléculas de desoxirribosa y ortofosfato y los peldaños una base púrica unida por un enlace de hidrógeno a otra pirimídica, necesariamente A con T y C con G o viceversa. Esta configuración se presenta en forma helicoidal, como una escalera de caracol, forma que responde a la observación por Watson de una fotografía de ADN tomada por Rosalind Franklin. El ADN fue obtenido utilizando la técnica ya mencionada de cristalografía de rayos X; en la fotografía se mostraba claramente la forma de una hélice. Es este un modelo de estructura del ADN que permite mantener la secuencia de las bases y por tanto la capacidad de informar, así como de reproducir la información genética sin modificaciones. A este modelo se le denomina estructura en doble hélice, recordando el nombre del libro que Watson escribió para referirse a su tarea de investigación. Bien se ha dicho que esta propuesta tuvo la virtud de mostrar cómo se trabaja con el método científico: se inventa un modelo y luego se verifican sus consecuencias. Esta conjunción de imaginación y realismo mostró una hipótesis bien estructurada, capaz de ser comprobada por los sucesos y experiencias futuras. Efectivamente, hubo muchas consecuencias que sería largo detallar. En la década de los noventa del siglo pasado, los científicos se lanzaron a la portentosa tarea de secuenciación de los genes que constituyen el ADN del hombre, el genoma humano, obra

Las variables. Estructuras y mecanismos

que gracias a la incorporación de las computadoras y software apropiados terminaron el año 2000, mucho antes de la fecha inicialmente prevista para su finalización. Paralelamente, la clonación de mamíferos lograda por Wilmut y colaboradores en 1997 (la oveja Dolly) (7), permitió refutar el viejo dogma que afirmaba que el desarrollo es un proceso irreversible: demostraron que es posible generar células madre pluripotentes por reprogramación de un núcleo celular adulto a un estado embrionario que, eventualmente, puede dirigir el desarrollo de un nuevo organismo o simplemente generar células madre pluripotentes a fin de utilizarlas terapéuticamente. Ya en este milenio se ha hecho un gran progreso en el campo de las células madre, tanto embrionarias como células madre pluripotentes (8). Estas últimas, descubiertas en diversos tejidos, son de gran importancia porque no se involucran en el problema ético que plantean las primeras y pueden usarse sin objeción en medicina regenerativa, en el descubrimiento de nuevas drogas y el tratamiento de enfermedades crónicas degenerativas. Takahashi y Yamanaka (2006) confirman el concepto de reversibilidad con un extraordinario trabajo que demostró la inducción de células madre pluripotentes a partir de fibroblastos de ratón, mediante la técnica de transducción retroviral de cuatro factores de transcripción: Oct ¾, Sox2, c-Myc y Klf4 (9), técnica que hizo posible el retorno a una etapa anterior de desarrollo en el proceso genético respectivo. Técnica también conocida como transdiferenciación, que permitió obtener células madre pluripotentes inducidas. Posteriormente, se ha logrado los mismos resultados con menos factores de transcripción; igualmente se las obtuvo a partir de otros tejidos, el tejido epitelial por ejemplo. También con células humanas (10). Además, se ha desarrollado técnicas que se ejecutan sin la utilización de retrovirus para así no estimular la formación de tejido canceroso, 2008 (11,12). El proceso del ARN interferente es un trabajo importante de Fire y

Mello (Premios Nobel 2006), que, al hacer posible el silenciamiento de la expresión genética, ha revolucionado nuestra percepción sobre la regulación genética y el control de genes específicos en diversos organismos experimentales, especialmente “genes problema” (13,14). Todo el relato de este capítulo no es sino una expresión continua, casi interminable, de las variables y sus relaciones. Diferentes tipos y categorías de variables: variables cuantitativas, variables causales, variables interferentes, variables exógenas, variables operativizadas, variables continuas y discretas, variables materiales y energéticas, variables abstractas, variables concretas, variables dependientes, múltiples variables inherentes a estructuras o mecanismos. Partes de sistemas que el hombre maneja como modelos y que inicialmente se conformaban solo con las variables relevantes pero que hoy, gracias al advenimiento de las computadoras y el desarrollo de innovadores software, hacen posible incorporar muchísimas variables más y ejecutar simulaciones y proyecciones más complejas y ajustadas a la realidad presente y futura. Esta multiplicidad de variables justifica la inclusión, en esta edición, de un capítulo especial dedicado a ellas, y la designación de la variable como la unidad fundamental del método de la ciencia. El increíble desarrollo de los programas (software) aplicados a los modelos experimentales u observacionales permite incluir un número muy amplio de variables, tanto que solo una fracción muy pequeña queda fuera de estos modelos y, como consecuencia de ello, el método científico se ha enriquecido notablemente en sus dos aspectos fundamentales, las variables cualitativas y las cuantitativas, con resultados muchas veces sorprendentes. La complejidad de los modelos y sistemas es tal que por este y otros aportes pueden realizarse simulaciones y predicciones antes impensadas, las que dan nacimiento a múltiples y a veces sorprendentes nuevas variables. De allí la justificación de nuestra decisión de considerarlas como las unidades básicas del método científico. Al conformar sistemas y modelos tan amplios y minuciosos, es posible,

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José Amiel Pérez

simplemente por ausencia, indicar las funciones que les corresponden dentro del modelo. Este es el caso de los trabajos desarrollados por Mario Capecchi, Oliver Smithies y Martin Evans (15), Premios Nobel de Medicina 2007, quienes reconfirmaron este modelo por desactivación de un gen durante la fase embrionaria, logrando lo que se conoce como ratones Knockout. Se ha suministrado a la fecha más de 1.300 modelos experimentales de distintos tipos de ratones Knockout, significativamente útiles para el diseño de pruebas y desarrollos tecnológicos antes impensados, particularmente importantes para la obtención de nuevos medicamentos o formas de tratamiento. A pesar de los avances logrados, aún no hay respuestas para muchísimos interrogantes. Es toda esta una tarea de investigación que parecería no terminar nunca; pero, mientras tanto, lo ya demostrado forma parte importante de la esencia y fundamento del progreso del hombre en el orden cultural, técnico y científico. Tal como lo señalara Ortega y Gasset: “La ciencia es un ideal, en donde lo que se demuestra hoy como verdadero,

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corrige lo afirmado ayer y mañana se modificará lo que se expresa hoy”. Sin embargo, es tan poderoso ese transitorio y contextual pedazo de ciencia, que basta esa “verdad” de hoy para que se altere extraordinariamente el futuro del hombre y la realidad que lo circunda. No nos atrevemos a predecir si la ciencia y la tecnología serán capaces de modificar la esencia humana y la solidez de su entorno, incluyendo en esta presunción sus realidades, sus teorías, sus propias comprobaciones y leyes científicas. Es así como el hombre, que discurre sobre una gran multiplicidad de ideas y hechos impregnados de mil y una variables, se orienta en el espinoso y difícil camino de la investigación y lo recorre y sortea en un vaivén permanente que va de las estructuras a los mecanismos, de lo global a lo particular y más específico, del raciocinio a la evidencia concreta, de la lógica de la deducción a la inducción experimental, de lo individual a lo general, de las viejas y sólidas teorías firmemente establecidas a las recientes e innovadoras técnicas nacidas de su creatividad. Todas ellas manifestaciones que en su conjunto constituyen los cimientos de ese edificio del conocimiento demostrado al que denominamos ciencia.

Las variables. Estructuras y mecanismos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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José Amiel Pérez E-mail: jamiel@ucsur.edu.pe

Fecha de recepción: 10 de febrero de 2009 Fecha de aceptación: 4 de marzo de 2009

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Héctor Aponte Ubillús

artículos científicos

El junco: clasificación, biología y gestión

Héctor Aponte UBILLÚS1,2

Resumen

Schoenoplectus americanus, conocido comúnmente como “junco”, es una planta frecuente en los humedales de la costa central del Perú, perteneciente a la familia Cyperaceae. En los últimos años, diversos trabajos de investigación acerca de la biología, distribución, fisiología y conservación de esta especie han sido realizados. El presente trabajo es una recopilación de la información disponible acerca de la biología de esta especie. Asimismo, se analizan la gestión y las principales amenazas de esta especie en la costa central del Perú.

years, several researches about the biology, distribution physiology and conservation of this species have been made. This is a review of the available information about the biology of this species. Moreover the management and menaces of this species on the central coast of Peru are analyzed. Key words: Schoenoplectus americanus, physiology, extraction of junco

Palabras clave: Schoenoplectus americanus, fisiología, extracción del junco Abstract Universidad Científica del Sur. 1

2 Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Laboratorio de Florística. Museo de Historia Natural.

Schoenoplectus americanus, known as “junco”, is a common species on the wetlands from the central coast of Peru, member of the Cyperaceae family. On the last few

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Figura 1. Schoenoplectus

americanus: una

especie frecuente en los humedales de la costa peruana.

Foto: H. Aponte.

El junco: clasificación, biología y gestión

Schoenoplectus americanus (Pers.) Volkart ex Schinz & R. Séller, es una especie que pertenece a la familia de las Ciperáceas. Debido a su abundancia y a los servicios ecológicos que brinda esta especie en diversos ambientes, es de gran importancia ecológica. En los últimos años, diversos trabajos de investigación acerca de la biología de esta especie han sido realizados de forma dispersa por varios autores. A continuación se presenta una recopilación de la información más relevante de estos trabajos, la cual nos permitirá conocer los últimos cambios en la taxonomía, distribución, fisiología y gestión de esta especie tan abundante en la costa peruana.

erecta, que parece una continuación del tallo. Posee también una segunda bráctea reducida u obsoleta.

1. Descripción y taxonomía de la especie

Las glumas tienen un tamaño de 4 x 3 mm, de forma ovadas con una costilla media conspicua, excurrente a partir del ápice con muesca, pardas, frecuentemente moteadas de rojo (Figura 2c). La raquilla que sostienen a las glumas es persistente. Posee tres estambres y de dos a tres estigmas. Las anteras van desde 1.5 hasta 2 mm. Los aquenios tienen (2-3) x (1.5-2) mm, aplanado convexos, obovados, pardo oscuro, lisos, lustrosos, prominentemente apiculados (Figura 2b). El perianto está compuesto por cuatro cerdas más cortas o largas que el cuerpo del aquenio, retrorsamente barbadas y aplanadas (1).

Schoenoplectus americanus es una especie perenne (Figura 1). Posee un rizoma con o sin escamas, del cual se desprenden múltiples tallos verdes. Los tallos pueden llegar hasta 1.5 m, son erectos, cespitosos, lisos, agudamente trígonos. Posee vainas foliares inferiores, sin lámina, con un limbo de hasta 2 cm, oblicuo, libre; las vainas foliares superiores pueden poseer o no una lámina de 13 hasta 20 cm, lisa, septado nodulosa. La inflorescencia corresponde a un agregado pseudo-lateral que posee múltiples espiguillas sésiles (Figura 2a). Hacia la parte terminal del tallo posee un bráctea de 1 hasta 15 cm, rígida,

Hasta hace algunos años, esta especie era conocida con su sinónimo anterior: Scirpus americanus Pers., nombre utilizado desde su descripción en 1805 (Persoon, C. H., 1805), con el cual se realizaron múltiples investigaciones. Revisiones posteriores de esta especie, y la discutible utilización del arreglo en espiral de las glumas como carácter de agrupamiento de las especies de este género (12), llevaron a posteriores revisiones. En 1905, Schinz y Keller realizaron una nueva revisión del género y describen nuevamente la especie, haciendo uso esta vez del nuevo epíteto genérico Schoenoplectus (16). Una de las

Figura 2. Diversos detalles de Schoenoplectus americanus. a) Inflorescencia pseudoterminal; b) Detalle de la semilla, la flecha señala una de las cerdas; c) Escama de la inflorescencia. Escalas de las fotos b) y c) es de 1 mm. Fotos: Héctor Aponte Ubillús.

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Héctor Aponte Ubillús

diferencias más notorias entre Scirpus y Schoenoplectus es la presencia de hojas verdaderas en Scirpus, mientras que Schoenoplectus presenta hojas vestigiales. Aún en la actualidad algunos trabajos citan Scirpus americanus como nombre científico, siendo sin embargo un sinónimo de la nueva combinación. Koyama (1963) presenta una revisión de la sección Pterolepis (sección a la que pertenece Schoenoplectus americanus), donde caracteriza las dos subespecies (ssp. americanus y ssp monophyllis), y de las variedades que contiene cada subespecie. Caracteres importantes para definir las subespecies son el color, forma y número de las glumas (Apéndice 1). Hasta el momento, poco se conoce de la distribución y presencia de estas subespecies en el Perú. 2. Distribución y características del hábitat El junco posee una distribución cosmopolita, estando presente en zonas templadas y cálidas de América, Eurasia, Australia, Tazmania y Nueva Zelanda; encontrándose en áreas abiertas permanentemente húmedas o

algunos pequeños vacíos, siendo reportada para 39 localidades diferentes. El departamento de Lima es el departamento donde se registra la mayor cantidad de colectas, probablemente por ser la localidad donde los humedales han sido estudiados con más constancia. Cajamarca es el único departamento de la sierra donde ha sido registrada esta especie. A pesar de haber encontrado una marcada tendencia de distribución costera, es necesario continuar con las colectas de esta especie a fin de corroborar su presencia en áreas potenciales de distribución como las vertientes occidentales (3). Esta especie ha mostrado ser muy adaptable a los hábitats de los humedales costeros, encontrándose en espejos de agua, totorales, zonas arbustivas y gramadales, además de formar grandes comunidades denominadas vegas de ciperáceas (Figura 3) (9). Asimismo, esta especie ha mostrado tener una gran capacidad para resistir los cambios de estrés salino sobre otras especies características de humedales como Eleocharis pallustris y Sagitaria lancifolia (8), así como para habitar en múltiples zonas disturbadas como bordes de ríos y acequias (3).

Figura 3. Hábitat de Schoenoplectus americanus. Izquierda: Vega de Cyperáceas en el Humedal El Paraíso (Huacho). Derecha: Se aprecia cómo los tallos crecen de las ranuras del fondo de una laguna salobre en Puerto Viejo (Chilca). Fotos: H. Aponte.

frecuentemente inundadas, pantanos salobres cerca del nivel del mar o sitios densos alrededor de manantiales termales (1). En lo que corresponde a su distribución nacional, la especie muestra tener un patrón de distribución continuo a lo largo de la costa peruana, con 40

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Al ser una planta helófita (vegetales acuáticos cuyas yemas de renuevo se encuentran bajo un suelo empapado de agua, Cabrera & Willink, 1980), las características del fango son importantes para la fisiología de esta especie. La evaluación físico-química del fango donde habitan las poblaciones de Schoenoplectus americanus

El junco: clasificación, biología y gestión

permite apreciar la amplitud de los rangos en la composición química a la cual esta especie se encuentra adaptada (2). La conductividad varía desde 3.1 mS/cm hasta 41.3 mS/ cm. El pH característico de este compartimiento es también variable (entre 6.32 hasta 8.32). Dentro de los nutrientes principales analizados en este compartimiento, tenemos el nitrógeno total (con rangos desde 0.49% a 2.16%), el contenido de amonio (con rangos desde 1.95ppm hasta 12.25ppm) y nitratos (rangos desde 0.5ppm a 3.5ppm), la composición en fósforo total (encontrándose en concentraciones desde 0.13% hasta 0.19%) y los fosfatos (que variaron desde 0.8ppm a 13.05ppm). Finalmente, el contenido en micronutrientes como Magnesio (con rangos de 0.31% hasta 9.05%), Potasio (desde 0.33% hasta 1.04%) y Calcio (desde 0.85% a 39.48%) son también variables en las diferentes poblaciones de esta especie. 3. Reproducción, fecundidad

crecimiento

El junco posee dos tipos de reproducción: a) clonal, por medio de la propagación por rizomas que generan nuevos rametos, y b) sexual por medio de flores. La reproducción sexual produce aquenios, que al germinar formarán plantas (genetos) con múltiples clones (rametos) unidos dentro del rizoma. En la base de los rametos aparecen las yemas caulinares que generan múltiples tallos. Las yemas caulinares promueven el crecimiento de los tallos en el rameto. La muerte de la yema caulinar permite el surgimiento de nuevos rametos, lo que a su vez permite la expansión clonal (15). Una vez llegada la época de floración el crecimiento de los tallos se detiene, hecho que ha sido documentado por medio de observaciones (15) y evaluaciones de las poblaciones en campo (7). La fecundación produce frutos secos de tipo aquenio, los cuales al madurar se transforman en semillas. Delgado y colaboradores (7), analizaron la fecundidad de esta especie a partir de un estudio cuantitativo de

la producción de semillas en seis poblaciones de la Costa Central: Humedales de Puerto Viejo (Chilca), Pantanos de Villa (Lima), Humedales de Ventanilla (Callao), Humedales de Santa Rosa (Chancay), Humedal el Paraíso (Huacho) y Humedales de Medio Mundo (Végeta). Esta especie presentó un promedio de 5.32 semillas por tallo, así como 3.16 frutos (semillas inmaduras) por tallo, haciendo un total de 8.48 semillas y frutos por tallo (considerado como un parámetro de fecundidad absoluta). Una de las poblaciones que presenta mayor número de semillas por tallo es la población de los Humedales de Ventanilla, la cual presenta como promedio 18.64 semillas por tallos, al igual que 5.95 frutos por tallos, haciendo un total de 24.59 semillas y frutos por tallo. Poco se conoce acerca de las propiedades de estas semillas (por ejemplo, la viabilidad y germinación) y del rol que cumplen en el crecimiento poblacional de la especie. 4. Relación nutrientes – fisiología Pocos estudios han sido realizados estudiando los aspectos ecológicos y fisiológicos de S. americanus. Dentro de ellos tenemos el trabajo de Boyd (1970), quien realizó estudios demostrando que la variación de toma de nutrientes aumenta únicamente en el periodo de crecimiento en Schoenoplectus americanus, posterior a ello llega el periodo de floración que detiene este proceso. Las relaciones fisiológicas entre el crecimiento, floración y los nutrientes de esta especie han sido evaluadas por Aponte (3). En su trabajo se puede apreciar el rol fundamental de los nitratos en el crecimiento de esta especie, siendo el mejor indicador de crecimiento la generación de nuevos tallos. Este proceso se ve favorecido a mayor concentración de los nitratos en el sustrato donde crece S. americanus. De forma contrastante, la deficiencia de nitratos detiene la generación de nuevos tallos y favorece el proceso de floración. Por otro lado, los fosfatos parecen no tener un efecto muy marcado en el crecimiento de esta Científica 6 (1), 2009

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planta pudiendo actuar de forma sinérgica junto con los nitratos en el control del número de yemas. En lo que corresponde a la generación de biomasa, los nitratos aumentan la producción de biomasa seca y fresca, mientras que los fosfatos no presentaron ningún efecto. Finalmente, la acumulación de nitrógeno, potasio y calcio se ve favorecida en Schoenoplectus americanus a niveles altos de nitratos, sin verse afectada por la cantidad de fosfatos en el medio. En resumen, los nitratos son un nutriente fundamental en el desarrollo de esta especie. Sin embargo, es necesario poder comprobar estos resultados por medio de evaluaciones y monitoreos en el campo a fin de encontrar patrones similares en medios naturales. Las respuestas de esta especie por nutrientes importantes en procesos de eutrofización, ha llevado a considerar el potencial del junco

Figura 4. Diferentes productos fabricados a partir de la fibra de Schoenoplectus americanus. Foto: H. Aponte.

como biorremediador en ecosistemas impactados (17). 5. Utilización amenazas

del

junco

sus

Schoenoplectus americanus se encuentra nombrada en el Catálogo Mundial de Plantas de Importancia Económica elaborado por Wiersema y León (18). León & Young (10) en su trabajo de plantas acuáticas peruanas, nos indican que esta planta viene siendo utilizada desde tiempos precolombinos y su tradición persiste hasta ahora, siendo aprovechada por los pobladores

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que viven en zonas aledañas a humedales de la costa central del Perú como materia prima para fabricar cestos artesanales y otros productos utilizando la fibra de esta especie (León et al, 1998) (Figura 4). El proceso de extracción del junco en los humedales de Paraíso (Huacho) y Medio Mundo (Végeta) ha sido reportado por Sánchez (15). La cosecha del junco se realiza durante todo el año, tratando de evitar los meses de verano para la extracción, ya que durante estos meses la probabilidad del aumento de plagas en el cultivo aumenta. De acuerdo a la localidad, la cosecha sigue un ritmo de siete y diez meses (para Medio Mundo y Paraíso, respectivamente). La extracción de esta especie se realiza de forma manual, a diferencia de especies más grandes como Schoenoplectus californicus o Typha dominguensis, en las que es necesario el uso de una hoz. El junco es jalado desde los tallos dejando los rizomas en el sustrato. La parcela seleccionada (generalmente de 1 hectárea) es utilizada por completo. Por metro cuadrado explotado se logra obtener un aproximado de 10.6 kg de junco como peso fresco. Posteriormente, el producto pasa por un proceso de nivelación (en el cual todos los tallos son igualados en tamaño por medio de cortes), perdiendo biomasa. El rendimiento del junco nivelado es aproximadamente de 8.2 kg de junco nivelado por metro cuadrado de junco fresco. Finalmente las plantas son tendidas al sol para el secado. Este proceso es de tiempo variable, ya que depende por completo de las condiciones climáticas. El rendimiento del junco seco es aproximadamente de 1.5 kg de junco seco por metro cuadrado. Una vez secos, los tallos del junco son atados y almacenados para la venta. Los desechos producto del proceso de extracción son dejados en la parcela, lo que ocasiona la presencia de múltiples plagas. Una de ellas es un hongo conocido como “Roya”. Este hongo ataca los tallos del junco pudiendo provocar hasta una pérdida del 80% del producto final. Este hongo puede atacar al junco durante el periodo de almacenamiento o cuando el junco se empieza a secar por senescencia (15).

El junco: clasificación, biología y gestión

Observaciones de campo y su posterior identificación en laboratorio (H. Aponte, datos no publicados) han permitido registrar a una de las plagas de insectos sobre el junco. Esta corresponde a una polilla (Lepidóptera, Orden Ctenuchidae) de la especie Philoros neglecta (Figura 5).

Esta especie, reportada hace algunos años como plaga de la totora (Liceras, et al. 1995), ataca a los tallos y las inflorescencias del junco en su estado natural. La larva de esta especie es peluda y tiene semejanza con las larvas de Arctiidae, llega a medir hasta 14 mm. El adulto tiene 18 mm de longitud y antenas bipectinadas. Las larvas conocidas comúnmente como “gusanos peludos” comen los bordes de los tallos, lo que inutiliza la fibra para la confección de material artesanal. Una segunda especie ha sido igualmente observada en el campo (H. Aponte, observación personal), la cual ha sido reportada con anterioridad para la totora (11) y corresponde a Ceroplastes cirripediformis (Homoptera: Coccidae). Esta especie, presente todo el año, conocida comúnmente como “queresa blanca cerosa” o “conchita”, forma colonias raramente aisladas, pudiendo alcanzar un diámetro de 4 a 5 mm. Esta especie se fija en el tallo y afecta la calidad del junco. 6. Ausencia de programas de manejo La falta de un programa de manejo de las áreas de extracción es un factor

que influye en la calidad del proceso de extracción, así como en los impactos que puedan ocurrir sobre el sistema crecimiento - extracción - venta del junco. La destrucción por la agricultura y pastoreo, la forma irracional y muchas veces al azar del área utilizada para la extracción, la aparición de plagas por

Figura 5. Phyloros neglecta (derecha). Fotos: H. Aponte.

en fase larval

(izquierda)

y en fase adulta

la suciedad creada en la extracción, la expansión poblacional, la contaminación, y la presencia de carreteras y zonas urbanas cerca al humedal, son las principales amenazas del sistema. Es así que dentro de las acciones recomendadas para la gestión del junco se encuentran la parcelación y control del área en explotación. La calendarización de las parcelas explotadas permitiría sincronizar el periodo de extracción con el tamaño mínimo comercial que debe tener el junco para la venta. La prevención de la presencia de plagas a partir del uso de fungicidas en el material almacenado evitaría las pérdidas ocasionadas por las royas u otras plagas presentes en esta etapa (15). Por otro lado, hasta la actualidad existen problemas a nivel de la organización de la tenencia de tierras de los humedales a pesar de los múltiples decretos, leyes y resoluciones que ayudarían a estabilizar esta situación en humedales como El Paraíso (Huacho) (13.6). La coordinación entre los Gobiernos Científica 6 (1), 2009

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Regionales, Municipalidades, Ministerio del Ambiente y las Sociedades Civiles presentes en estas zonas es vital para lograr un consenso en la gestión de este recurso. Asimismo, la promoción de programas de investigación que permitan llenar los vacíos de información sobre la fisiología y ecología de esta especie, son necesarios a fin de optimizar el proceso de gestión. Agradecimientos

Quisiera agradecer de forma muy especial al Mg. Asunción Cano, quien

fue mi asesor durante las diferentes investigaciones realizadas en este campo. Igualmente, a mis colegas Randy Rosales, Amalia Delgado, Eliot Mondragón, Kathia Tarqui y Marcelino Riveros por su apoyo y confianza durante estos años en el estudio del junco. Agradezco a Juan Grados, del Departamento de Entomología del Museo de Historia Natural, por su ayuda con la identificación de Phyloros neglecta y la facilitación de la bibliografía relacionada. Finalmente agradezco a Elluz Huamán Melo y a Susy Castillo por sus valiosas sugerencias al presente texto.

Referencias bibliográficas 1. ADAMS, C.D. Schoenoplectus En: Flora Mesoamericana. Vol. 6: Alismatacea a Cyperaceae. Davidse, G., M. Sousa S. y A. Charter eds. Universidad Nacional Autónoma de México. (1994) pp. 449-450. 2. APONTE, H. Respuesta de Schoenoplectus americanus (Pers.) Vol. ex Sch. & R. Séll. (Cyperaceae) “junco” a diferentes concentraciones de nutrientes. Tesis para optar por el título profesional de Biólogo con mención en Botánica (2007). Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 3. APONTE, H. & CANO, A. Estudio preliminar de la distribución de Schoenoplectus americanus en el Perú. Libro de resúmenes de la XVI Reunión Científica del Instituto de Investigaciones en Ciencias Biológicas Antonio Raimondi. (2007). 154 pp. 4. APONTE, H.; A. DELGADO & E. MONDRAGÓN. Respuesta de la Floración de Schoenoplectus americanus (CYPERACEAE) en la costa central del Perú. Libro de Resúmenes del IV Congreso Peruano de Ecología. 18-22 de noviembre 2007. Arequipa. Dilloniana. Edición especial. Revista de Investigación. Noviembre, 2007 5(1).146 pp. 5. CABRERA, A. & A. WILLINK. Biogeografía de América Latina. Secretaría General de la Organización de los Estados Americanos. Programa Regional de Desarrollo Científico y Tecnológico. 1980. Washington D.C. 6. CRUZ, Z. Evaluación del estado de conservación de las Lagunas El Paraíso, provincia de Huaura, Departamento de Lima, Perú. Tesis para optar el grado de Magíster Scientiae. (2002). Universidad Nacional Agraria La Molina. 7. DELGADO, A; H. APONTE & E. MONDRAGÓN. Fecundidad de Schoenoplectus americanus (Cyperaceae) en la Costa Central del Perú. Libro de Resúmenes del IV Congreso Peruano de Ecología. 18-22 de noviembre 2007. Arequipa. Dilloniana. Edición especial. Revista de Investigación. Noviembre, 2007 5(1). 129 pp. 8. HOWARD, R. & I. MENSELSSOHN. Salinity as a constraint on growth of Oligohaline Marsh Macrophytes. I. Species variation in stress tolerance. American Journal of Botany. 1999. 86(6): 785 – 794. 9. LEÓN, B.; A. CANO & K. YOUNG. La flora vascular de los Pantanos de Villa, Lima, Perú: Adiciones y guía para las especies comunes. Publicaciones del Museo de Historia NaturalUNMSM. 1995. (B) 38:1-39.

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El junco: clasificación, biología y gestión

10. LEÓN, B. & K. YOUNG. Aquatic plants of Peru: diversity, distribution and conservation. Biodiversity and Conservation. 1996. 5:1169-1190. 11. LICERAS, L.; V. SOTO; W. MORENO & E. FIESTAS. Dos insectos en la “totora” cultivada en Huanchaco, Trujillo-Perú. Revista Peruana de Entomología 37: 121 – 123. Diciembre 1994 (Septiembre 1995). 12. LUCEÑO, M; S. CASTROVIEJO & P.JIMÉNEZ (2008). CLXXIII Cyperaceae. En Flora Ibérica Vol. 18. http://www.floraiberica.org/floraiberica/texto/pdfs/18_173_00_ CYPERACEAE. pdf. Fecha de consulta: 9/2/2009. 13. MOYA, N. Humedal “El Paraíso”. Instituto de Promoción y Desarrollo Sostenible (INDESPE). En: Informe técnico de las Albúferas de Paraíso (Huaura – Perú). Julio 2006. Iniciativa por la Conservación de la Costa Peruana. Guillermo Reaño y Alejandro Tello (editores). 14. KOYAMA, T. The genus Scirpus Linn. Critical Species of the section Pterolepis. Canadian Journal of Botany, 1963. Volume 41 (1963). 15. SÁNCHEZ, R. Informe Técnico del Aprovechamiento del Junco y la Totora en los Humedales de la Costa Central del Perú. Corredor Biológico de la Costa Central. Base de Datos. Tomo I. (2007). 16. SCHINZ, H. & R. KELLER. Flora der Schweiz. ed. 1: 1899-1900; ed. 2: 1905. Persoon, C. H. (1805). Synopsis Plantarum 1: 68. 1805. (Syn. Pl.) Carol. Frid. Cramerum. Paris. Revisado de la página web Botanicus el 6/3/2009. http://www.botanicus.org/ page/234853. 17. USDA. Activity Report: Kika de la Garza Plant Material Center, Kingsville, Texas. United States Department of Agriculture Natural Resources Conservation Service. Plant Material Program. 2000. 18. WIERSEMA, J. & B. LEÓN. World Economic Plants. A Standard Reference. CRC Press 1999, 749 pp.

Apéndice 1. Clave para la identificación de subespecies y variedades de Schoenoplectus americanus. Adaptado de Koyama (1963). 1. Glumas florales color marrón o marrón amarillento; ligeramente coriáceas a lo largo de la vena media. El mucro largo y excedente del ápice…….S. americanus ssp. americanus 2. Glumas ovadas, marrones, cerdas del perianto más pequeños que el aquenio………………………. S. americanus ssp. americanus var. americanus 2’.Glumas lanceoladas, marrón-amarillento, cerdas del perianto más grandes que el aquenio………... S. americanus ssp. americanus var. longispicatus 1’.Glumas florales color púrpura, fucsia o púrpura sanguíneo; membranosas a lo largo de la vena media. El mucro corto o del mismo tamaño del ápice…….S. americanus ssp. monophyllus 3. Culmos triangulares, no glaucos, inflorescencia con 1-5 espiguillas ovado u ovadoelípticas. Glumas púrpura o púrpura oscuro……………………S. americanus ssp. monophyllus var. monophyllus 3’. Culmos teretes o casi teretes, glaucos, inflorescencia con 5-15 espiguillas linear o lineares-oblongas. Glumas marrones o sanguíneas………S. americanus ssp. monophyllus var. conglomeratus

Héctor Aponte Ubillús E-mail: jmu286@hotmail.com

Fecha de recepción: 10 de febrero de 2009 Fecha de aceptación: 4 de marzo de 2009

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Rodrigo Diez Tafur

CARTAS AL EDITOR Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica Rodrigo Diez Tafur1 RESUMEN

Se revisan 499 casos de colecistectomías laparoscópicas efectuadas en una clínica privada de la ciudad de Lima-Perú entre los años 2003 y 2006 con el fin de hacer una revisión de la patología vesicular, y a su vez una comparación entre los casos observados y lo descrito por la literatura respecto de la patología vesicular litiásica, alitiásica y la presencia de bilicultivo positivo. Palabras claves: Colecistitis, colecistectomia, bilicultivo, laparoscopia, bilis, vesícula biliar, litiasis, colecistectomia laparoscopica ABSTRACT

A review of 499 cases of laparoscopic cholecystectomies performed at a private hospital in Lima-Peru during the years 2003 and 2006 is realized with the purpose of performing a review of the vesicular pathology and at the same time a comparison between the observed cases and literature description about lithiasic and alithiasic vesicular pathology and the presence of positive bile culture. Key words: Colecistitis, cholecystectomy, bileculture, laparoscopy, bile, gallbladder, lithiasis, laparoscopic cholecystectomy Universidad Científica del Sur. Facultad de Medicina Humana. 1

1. INTRODUCCIÓN

A. Planteamiento del problema La patología biliar es motivo permanente de interés debido a que es una de las causas más frecuentes de ingreso en

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las instituciones hospitalarias. De esta patología, la enfermedad litiásica es la más frecuente. (1) Se calcula que aproximadamente el 10% de la población mundial presenta enfermedad calculosa biliar. (2) Los cálculos biliares afectan al 1020% de la población adulta de los países desarrollados. Cada año se descubren cálculos vesiculares en alrededor de 1 millón de nuevos pacientes, de los cuales la mitad terminan por ser intervenidos. (3) El 10% de la población de países occidentales y el 17% de la de los países asiáticos es portadora de colelitiasis. (4) Si la estimación es correcta, aproximadamente de 16 a 20 millones de personas en los Estados Unidos tienen cálculos. Alrededor de 80.000 nuevos casos de colelitiasis aparecen cada año. Situación similar ocurre en Europa donde se reportan 20 a 30 millones de casos de litiasis vesicular. (5) La verdadera incidencia de la enfermedad litiásica biliar en la población general es desconocida, y más en nuestro país donde se desconoce las estadísticas sobre esta u otras patologías. En una clínica privada de Lima, un solo grupo quirúrgico operó entre el año 2003 y el 19 de octubre de 2006 cuatrocientas noventa y nueve (499) colecistectomías.

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Figura 1. Número de colecistectomías durante los años 2003 a 2006.

Existen condiciones de importancia que crean en la vesícula un medio favorable para la formación de cálculos. (5) Los tipos de cálculo parecen tener una relación con ciertos factores etiológicos como: herencia, obesidad, edades medianas y tardías de la vida, asociación con procesos inflamatorios o éstasis de la vesícula biliar, alteraciones metabólicas y endocrinas. Los cálculos suelen producir síntomas cuando originan inflamación u obstrucción al emigrar por el conducto cístico o colédoco. El síntoma más específico y característico de la enfermedad de la vesícula biliar es el cólico biliar, se caracteriza por ser un dolor intenso y opresivo, localizado en el epigastrio o el hipocondrio derecho, irradiado con frecuencia a la zona interescapular, escápula derecha o el hombro del mismo lado. (5,6) Esta entidad nosológica puede presentarse con sintomatología que sugiere una enfermedad inflamatoria con o sin infección sobreagregada. Se ha aceptado a través del tiempo que la bilis en condiciones normales es estéril. (7,1) Sin embargo, llama la atención que muchos pacientes que no presentan antecedentes de cirugía biliar o cuadro infeccioso en el momento de la cirugía, presentan modificaciones histológicas de las paredes vesiculares compatibles con procesos infecciosos y bactibilia positiva.

“La bibliografía relacionada a trabajos bacteriológicos acaba con la premisa manejada de que la bilis es estéril, ya que existe la posibilidad de flora bacteriana biliar estrechamente asociada a sus procesos patológicos”. (8) La bactibilia positiva es un factor epidemiológico muy importante para predecir la posibilidad de infección de la herida quirúrgica. (1, 9,10) B. Motivo de elección del tema Siendo la patología biliar una de las principales causas de ingreso a los hospitales; y de estas la colecistitis, en especial la enfermedad litiásica biliar que es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal presente en la emergencia; así como una de las cirugías más realizadas en los centros quirúrgicos debido a la alta incidencia presente en nuestro país, la cual a pesar de esto no está bien establecida, ni sus características estudiadas. Es por esto que considero importante la revisión de la colecistitis, sus formas clínicas, diagnóstico y manejo; además de observar las características de la serie de casos presentados. Durante mi rotación de cirugía en el internado, la cirugía más frecuente era la colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda o crónica de diferente etiología, siendo más frecuente la causa litiásica. Al realizar una rápida estadística sobre estos casos, observé Científica 6 (1), 2009

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un 13% de cultivos de bilis positivos; sin embargo, no hubo ningún caso que presentara complicaciones postoperatorias o estancias prolongadas. Por otro lado, la conversión de la técnica utilizada fue nula y siendo la cirugía laparoscópica actualmente el “gold standard” para muchos manejos quirúrgicos, tuve bastante interés en realizar una revisión de casos y posteriormente un trabajo de investigación que por el corto tiempo que se tiene durante el internado estuve obligado a retrasar. C. Objetivos 1. Revisar generalidades anatómicas, histológicas y fisiológicas de la vesícula; así como la composición y microbiología de la bilis. 2. Revisar las características de la colecistitis; sus presentaciones clínicas, síntomas, diagnóstico y tratamiento. 3. Realizar una comparación entre la revisión realizada y los datos obtenidos de los casos presentados. 2. DESARROLLO

2.1 Generalidades anatómicas, histológicas, fisiológicas y bacteriológicas de la vesícula biliar y la bilis A. La vesícula biliar “La vesícula biliar es un saco de forma piriforme color azul pizarra situado en una fosa de la cara inferior del lóbulo hepático derecho. Forma parte del aparato excretor del hígado actuando como reservorio de la bilis” (11), además de concentrar bilis y secretar moco a un ritmo de 20ml/h, lo que protege la mucosa de la acción lítica de la bilis y facilita el paso de esta por el conducto cístico. (11,13) La vesícula biliar se extiende desde el borde derecho del hilio hepático, al borde inferior hepático. Su cara superior está adherida al hígado por tejido conjuntivo, y su cara inferior y caras laterales están cubiertas por peritoneo que se continúa con la superficie hepática. Ocasionalmente está totalmente cubierta por peritoneo y puede estar conectada al hígado por un corto mesenterio. (14) 48

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Su tamaño es de 7 a 10 cm de longitud por 3 cm de anchura máxima, y su capacidad es de 30 a 50 ml. Secreta diariamente entre 500 y 1000 ml. (15) La vesícula biliar se divide en tres porciones: fundus, cuerpo y cuello; pudiendo proyectarse desde la pared derecha del cuello una pequeña bolsa hacia abajo y hacia atrás en dirección al duodeno conocida como infundíbulo o bolsa de Hartmann (inicialmente descrita por Broca), la cual se ha considerado generalmente como una característica constante de la vesícula biliar normal, por lo que algunos autores consideran que su división es en 4 porciones (fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello). Aunque algunas investigaciones han demostrado que su presencia se relaciona con procesos patológicos, especialmente dilataciones. (14, 16, 17) Existen además pequeños conductos, también llamados conductos de Luschka, que pueden drenar de forma directa del hígado al cuerpo de la vesícula biliar. Por esto es posible el acumulo de bilis cuando los conductos no son vistos y no se ligan u ocluyen durante la colecistectomía. (18) Su estructura presenta 3 capas: Capa serosa o conectiva: Deriva del peritoneo y recubre completamente el fondo, pero solo la cara inferior y las laterales del cuerpo y cuello. Capa fibromuscular: Formada por tejido fibroso y fibras musculares lisas dispuestas en haces longitudinales, circulares y oblicuos; siendo la porción del fondo la que mayor cantidad de músculo liso del órgano presenta, a diferencia del cuerpo que es la región principal de almacenamiento y contiene la mayor proporción de tejido elástico. Capa mucosa: Estrechamente unida a la capa fibrosa. Su epitelio tiene una sola capa de células cilíndricas altas, con citoplasma teñido de rosa claro y núcleos ovoides, basales y una delgada chapa estriada apical. (19) Los espacios basales muestran una considerable dilatación y pueden observarse muchos capilares próximos a la membrana basal. Esto indica la

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existencia de un proceso de absorción activa de agua y solutos de la bilis, lo que permite su concentración. Por esto, el mecanismo de concentración de la bilis parece implicar el transporte activo de Sodio y Calcio, lo cual crea un gradiente osmótico entre el lumen vesicular y los capilares de la lámina propia.

Un adulto normal con circulación hepática intacta y que consume una dieta promedio, produce 250 a 1000 ml de bilis por día.

El lumen de la vesícula está tapizado por epitelio cilíndrico alto que contiene glóbulos de colesterol y grasa.

La liberación de secretina en el duodeno aumenta el flujo biliar y también la producción de una solución alcalina en los canalículos biliares. (24)

El moco secretado por la vesícula se genera en las glándulas alveolotubulares de las células globulares de la mucosa que recubren el infundíbulo y el cuello. (19,20) El aporte sanguíneo proviene de la arteria cística, la cual casi siempre se origina de la arteria hepática derecha. La innervación motora se compone de fibras vagales combinadas con fibras posganglionares del ganglio celiaco. El aporte sensorial proviene de fibras de los nervios simpáticos que llegan al plexo celiaco a través del ganglio de la raíz posterior a nivel de T8 y T9 en el lado derecho. (17,21) Algunas anomalías tales como la ausencia congénita o duplicación de la vesícula son muy raras. La vesícula puede encontrarse en diversas posiciones anómalas. La vesícula flotante, por ejemplo, se observa cuando aumenta la cubierta peritoneal sin mesenterio. Alrededor de 5% de pacientes tienen mesenterio incompleto, lo que predispone a la torsión. La vesícula también puede estar del lado izquierdo o ser intrahepática. La presencia de una vesícula intrahepática parcial o completa conlleva a una mayor incidencia de colelitiasis. (22) B. La bilis “La bilis es un líquido secretado por el hígado y vertido al intestino por las vías biliares. Contribuye dando una relación alcalina al contenido intestinal, a la emulsificación y absorción de las grasas y a impedir la putrefacción.” (23) Su producción se realiza dentro de los hepatocitos y responde a control neurógeno, humoral y químico.

Su secreción es estimulada por estimulo vagal, y la estimulación del nervio esplácnico disminuye su flujo.

Los principales constituyentes de la bilis son: agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentos biliares. El sodio, potasio, calcio y el cloro tienen la misma concentración en la bilis y en el líquido extracelular o el plasma. Por lo general el pH de la bilis hepática es neutro o un poco alcalino y varía con la dieta. Los ácidos biliares producidos en forma endógena o ingeridos vía oral disminuyen la síntesis de colesterol y aumentan su absorción intestinal. Los principales ácidos biliares son el ácido cólico y desoxicólico, los que son sintetizados por el hígado a partir de colesterol y se conjugan con taurina y glicina para actuar en la bilis como aniones que se equilibran con el sodio. Además, la bilis hepática también contiene mucoproteínas, lipoproteínas, colesterol no esterificado, lecitina y grasas neutras. (25) B.1 Bacteriología.La bilis en la vía biliar o en las vías biliares, ante la falta de cálculos biliares o alguna otra enfermedad biliar, normalmente es estéril. (1,7) Cuando hay cálculos biliares u obstrucción biliar, la presencia de bactibilia aumenta. Los cultivos biliares positivos están sujetos a varios factores como gravedad o tipo de enfermedad biliar y edad del paciente. El porcentaje de cultivos de bilis vesicular positivos en individuos con cálculos biliares sintomáticos y colecistitis crónica fluctúa entre 11 y 30%. La prevalencia de cultivos positivos de bilis de vesícula biliar es más alta en casos de colecistitis aguda que en casos de colecistitis crónica y aumenta cuando hay cálculos en el colédoco. Los cultivos de bilis positivos son significativamente más comunes en

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pacientes mayores de 60 años con cálculos biliares sintomáticos que en pacientes jóvenes. Los enfermos con colangitis debida a obstrucción biliar neoplásica también tienen más probabilidad de presentar un cultivo de bilis positivo que aquellos con una obstrucción biliar de origen benigno (cálculos, estenosis, colangitis esclerosante). (7,26,27,28) Los aerobios gram negativos son los microorganismos aislados con mayor frecuencia de la bilis de enfermos con cálculos biliares sintomáticos, colecistitis aguda o colangitis. Las especies de Escherichia Coli y Klebsiella son las bacterias gran negativas aisladas más comunes; sin embargo, cada vez se encuentran con mayor frecuencia los microorganismos más resistentes: Pseudomonas y Enterobacter, sobretodo en individuos con obstrucción biliar neoplásica, quienes pueden haberse tratado previamente con antibióticos por una infección de las vías biliares. Otros aislados comunes incluyen aerobios grampositivos, Enterococos y Streptococcus Viridans. Los anaerobios, como Bacteroides spp y Clostridium, siguen desempeñando una función pequeña pero importante en las infecciones biliares. La prevalencia de bacterias anaerobias es de 10 a 13% en pacientes con colecistitis aguda o colangitis. Por otro lado, cada vez se identifica más a Candida spp como patógeno biliar importante, sobretodo en sujetos en estado crítico. (1,7,29,30) En la mayoría de sujetos con colelitiasis sintomática, colecistitis aguda o cálculos en el colédoco sin colangitis se aísla un solo microorganismo en la bilis. Las infecciones polimicrobianas son más comunes en pacientes con colangitis. La fuente de bacterias en la infección de las vías biliares es controversial. La mayor parte de las pruebas están a favor de una vía ascendente a través del duodeno como la principal fuente de bacterias biliares, ya que flora bacteriana en el intestino delgado es similar a la detectada en el sistema biliar. (7) Además, en la mayoría de los pacientes, los cultivos de la vesícula biliar y el colédoco generan un resultado similar. 50

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Por otra parte, la prevalencia de bactibilia es más elevada en los ancianos, en quienes ha disminuido la motilidad y la depuración biliar. (1,7, 29,30) Varios estudios encuentran una asociación entre la presencia de bacterias en la bilis y algunos datos clínicos preoperatorios, presentando como factores de riesgo para bactibilia las siguientes variables: edad mayor de 60 años, edad mayor de 70 años, historia previa de colecistitis aguda, ictericia obstructiva y colecistitis aguda, coledocolitiasis, diabetes mellitas, vesícula biliar no funcionante y colecistograma oral. (31,32,33) 2.2 Enfermedades biliares litiásicas Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar cálculos biliares que otras. (34) Los cálculos de colesterol representan el fracaso para mantener determinados solutos biliares, principalmente colesterol y sales de calcio, en un estado solubilizado. Los cálculos biliares se clasifican por su contenido de colesterol en cálculos de colesterol o cálculos de pigmento. Los cálculos de pigmento se clasifican a su vez en negros o pardos. Los cálculos de colesterol puros son raros y la mayor parte de estos contienen sales de calcio en su centro o nido. Casi en todas las poblaciones estadounidenses, el 70 a 80% de los cálculos biliares está constituido por colesterol; los cálculos de pigmento negro representan la mayor parte del 20 a 30% restante. En Occidente, aproximadamente el 80% son cálculos de colesterol, con un contenido de monohidrato de colesterol cristalino superior al 50%. El resto están formados predominantemente por sales cálcicas de bilirrubina y se denominan cálculos pigmentados. (35,36) Un desencadenante importante en la patogénesis de los cálculos biliares es el “lodo biliar”, el cual está constituido por una mezcla de cristales de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio y una matriz de gel de mucina. Este se ha observado en pacientes en estados de ayuno prolongado o con nutrición parenteral total de largo

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plazo. Estos dos trastornos también se relacionan con la formación de cálculos biliares. El encontrar complejos macromoleculares de mucina y bilirrubina similares al lodo biliar en el núcleo central de casi todos los cálculos de colesterol, sugiere que el lodo sirve de nido para el crecimiento del cálculo biliar. (37)

la síntesis y secreción de sales biliares o generan un aumento de los niveles séricos o biliares de colesterol, como por ejemplo en las hiperlipidemias). Por otro lado, estudios en animales revelan susceptibilidad específica para la formación de cálculos biliares, lo cual está relacionado con los llamados genes líticos. (3,40)

Las tasas de prevalencia de cálculos de colesterol son cercanas al 75% en nativos americanos de la primera emigración procedente de Asia, incluidos los Pima, Hopi y Navajos. (38)

Tal vez el ejercicio reduce el porcentaje de cálculos biliares que se hacen sintomáticos alterando la contracción y secreción de la vesicular así como la sensación de dolor. (41,42)

La prevalencia de los cálculos biliares aumenta a lo largo de la vida. En Estados Unidos, la incidencia en personas menores de 40 años es inferior al 5%, mientras que supera el 30% en las mayores de 80 años. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en los hombres (con cifras superiores al 50% a los 80 años). Junto a la edad y al sexo, parece que la hipersecreción de colesterol en la bilis desempeña un papel importante. (39) Los factores ambientales incluyen las influencias estrogénicas, incluidos los anticonceptivos orales y el embarazo, los cuales aumentan la expresión de receptores hepáticos de lipoproteína y estimulan la actividad de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG CoA) reductasa. (3) La obesidad y la pérdida rápida de peso son también factores muy relacionados con el aumento de la secreción biliar de colesterol. En cuanto a las enfermedades adquiridas, se sabe que a pesar que las afecciones gastrointestinales pueden producir importantes alteraciones de la reabsorción intestinal de las sales biliares, existe un mecanismo que compensa esto mediante la potenciación de la conversión hepática del colesterol a sales biliares. La éstasis biliar, ya sea neurogénica u hormonal, crea un ambiente favorable para la formación de cálculos tanto de colesterol como pigmentados. (3,40) Los factores hereditarios son, además de la raza, un factor de riesgo y lo mismo sucede con diferentes alteraciones congénitas del metabolismo que causan alteración en

A. Historia natural de la litiasis biliar Una vez desarrollados los cálculos biliares, estos permanecen asintomáticos o producen dolor biliar al obstruir el conducto cístico. En un estudio; de los cálculos biliares encontrados a través del screening de personas asintomáticas, un poco más del 1% se hizo sintomático luego de un año de seguimiento. (43) Casi todos los cálculos son asintomáticos y la mayoría de pacientes no tienen dolores ni otras complicaciones durante decenios. (3) Otras complicaciones relacionadas con los cálculos biliares incluyen colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis biliar, íleo biliar e incluso carcinoma vesicular. (44) La prevalencia de cálculos biliares, como ya se revisó anteriormente, está relacionada con múltiples factores como la edad, género, antecedentes étnicos y condiciones fisiológicas y patológicas. (40) En un periodo de 20 años, dos tercios de pacientes asintomáticos con cálculos biliares persistirán asintomáticos. Aproximadamente de 1 a 3% de los individuos levemente sintomáticos presentarán complicaciones relacionadas a su litiasis biliar por año y por lo menos 6 a 8% por año requerirá una colecistectomía para controlar sus síntomas. En general a medida que aumenta la magnitud de los síntomas atribuibles a la vesícula biliar, lo mismo ocurre con la posibilidad de que tales síntomas persistan o experimenten

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recidiva. En los enfermos con crisis persistentes de cólico biliar, el 70% tendrá mayores crisis de dolor vesicular dentro del siguiente año. (44) B. Estudios de imagen en el diagnóstico de la patología vesicular B.1 Radiografía abdominal Representa a menudo el estudio inicial en pacientes con dolor abdominal agudo. Tienen una baja tasa de resultados positivos en el diagnóstico de problemas de vías biliares. Siendo predominantemente los cálculos vesiculares de colesterol, estos son radiolúcidos, y no son visibles. Solo 10 a 15% de los cálculos biliares contiene suficiente calcio para ser radiopacos en las radiografías abdominales. Dentro de los tres tipos de cálculo, en los cálculos pigmentarios, que contienen sales cálcicas de bilirrubina fosfato y carbonato, un 50% de estos son radiopacos. Dentro de la variedad mixta de cálculos un 15% de estos será radiopaco. Raras veces se obtiene información útil adicional (neumobilia, vesícula biliar calcificada). Las radiografías abdominales son útiles en el diagnóstico o la exclusión de otras causas de dolor abdominal. (45,46,47) B.2 Ultrasonografía Es el procedimiento indicado para documentar cálculos biliares. Los cálculos biliares tienen varias características que los distinguen y se emplean en su diagnóstico ultrasonográfico. La sombra acústica o una falta de ondas de sonido reflejadas detrás del cálculo biliar es una característica muy útil, además del movimiento dependiente de la gravedad de los cálculos biliares con el cambio de posición del paciente. Cuando existe una de estas dos características, la exactitud de la ecografía para diagnosticar los cálculos se aproxima a 100%.

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Reducen la exactitud diagnóstica del ultrasonido en la detección de cálculos biliares: los cálculos biliares pequeños que pueden no mostrar sombra acústica, la falta de líquido (bilis) alrededor de los cálculos, así como una vesícula biliar llena de cálculos o cálculo impactado. La tasa de resultados falsos negativos para la ultrasonografía en la detección de cálculos es del 5 % aproximadamente. (46,48) B.3 Gamagrafía de la vesícula biliar Proporciona una valoración sin penetración corporal del hígado, vesícula biliar, vías biliares y duodeno con información anatómica y funcional. Luego de una hora de inyectar derivados del ácido iminodiacético (IDA) marcados con tecnecio se inicia la captación. El principal uso de esta técnica en la vesícula biliar es el diagnóstico de colecistitis aguda. Aunque se usa menos que en el pasado debido a la precisión del ultrasonido. La sensibilidad y especificidad de la gamagrafía para el diagnóstico de colecistitis aguda esta cerca del 95% cada una. (6,49) B.4 Estudios diversos B.4.1 Colescistografía oral Fue durante muchos años el procedimiento diagnóstico de elección para los cálculos biliares hasta que se generalizó el uso de la ultrasonografía. La colecistografía oral proporciona información sobre la permeabilidad del conducto cístico y la función de la vesícula biliar, además de la presencia o ausencia de cálculos biliares. (6,49) B.4.2 Tomografía abdominal

computarizada

De mayor utilidad para valorar el cáncer de la vesícula biliar que la enfermedad litiásica. Sin embargo, al igual que las radiografías abdominales simples, también se identifican cálculos biliares calcificados en las tomografías computarizadas en cerca de la mitad de los pacientes. También es una prueba sensible para el diagnóstico de colecistitis aguda. (6, 49)

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B.4.3 Colangiografía percutánea (CTOP)

transhepática

Se realiza bajo guía fluoroscópica para colocar una pequeña aguja en un conducto biliar. Facilita el diagnóstico porque proporciona un colangiograma y permite practicar intervenciones terapéuticas como la cateterización de vías biliares. Esta técnica tiene poco valor en el tratamiento de pacientes con litiasis no complicada, pero es muy útil en individuos con problemas biliares más complejos, como estrechamientos o tumores. (50) B.4.4 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) La técnica emplea un endoscopio de visión lateral para visualizar e intubar los conductos biliar y pancreático. Es útil para pacientes con alteraciones en el colédoco (benignas y malignas), sobretodo en la ictericia obstructiva. (50) B.4.5 Coledocoscopía rígida y flexible Con esta prueba se visualiza la luz de los conductos; se utiliza para establecer la presencia o ausencia de cálculos. Se usa como ayuda para la colangiografía quirúrgica cuando se explora el colédoco; también ayuda en la extracción de cálculos y extirpación de tumores de vías biliares, así como en la inspección y obtención de muestras para biopsias en las estenosis. (50) C. Colecistitis La colecistitis se define como la afección inflamatoria de la vesícula biliar. (51) C.1 Colecistitis litiásica crónica Implica un proceso inflamatorio persistente o recurrente que afecta la vesícula biliar. En la mayoría de los pacientes, los cálculos biliares son el factor causal y conducen a crisis recurrentes que llevan a la cicatrización y al funcionamiento anómalo de la vesícula biliar. Desde el punto de vista histopatológico, la colecistitis crónica se caracteriza por un aumento en la fibrosis subepitelial y subserosa y un infiltrado de células mononucleares.

Además, se puede aislar con frecuencia E. Coli y Enterobacterias en bilis en pacientes con colecistitis crónica calculosa. (6,52,53) Su frecuencia aumenta después de los sesenta años y esto especialmente en mujeres. (54) C.1.1 Presentación clínica El síntoma principal relacionado con la colecistitis crónica o la colelitiasis sintomática es el dolor que a menudo se designa como cólico biliar. El término cólico biliar es inexacto y sugiere que el dolor relacionado con los cálculos biliares es intermitente y espasmódico. Al igual que otros dolores de tipo cólico. Existe dolor constante en la mayor parte de los casos. El dolor suele localizarse en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en ambos sitios a la vez y a menudo se irradia hacia la parte derecha y superior del dorso, el omoplato derecho o entre los omoplatos. Es típico que el dolor del cólico biliar ocurra después de una comida grasosa, si bien esta situación no ocurre en la mayor parte de los casos. La relación con las comidas se encuentra en solo 50% de los pacientes y en estos casos el dolor a menudo sobreviene más de una hora después del consumo de alimentos. En el resto, el dolor no tiene una relación temporal con las comidas y a menudo comienza por la noche, despertando al paciente del sueño. La duración del dolor es de 1 a 5 horas. Los ataques raras veces persisten más de 24 horas y muy rara vez son de menos de una hora de duración. Cuando el dolor persiste más de 24 horas, sugiere que existe inflamación aguda o colecistitis. Otros síntomas, como náusea y vómito, a menudo acompañan a cada crisis (60 a 70% de los casos). La distensión abdominal y los eructos también se presentan en 50% de los enfermos. La fiebre y la ictericia son mucho menos frecuentes con el cólico biliar simple. Científica 6 (1), 2009

Rodrigo Diez Tafur

La exploración física es habitualmente normal en pacientes con colecistitis crónica, sobre todo si no hay dolor. Durante una crisis de cólico biliar puede haber hipersensibilidad leve en el cuadrante superior derecho. Los valores de laboratorio, como la bilirrubina sérica, transaminasas y fosfatasa alcalina, también suelen ser normales cuando se trata de cálculos biliares no complicados. (6,53) C.1.2 Diagnóstico El diagnóstico de la colelitiasis sintomática o de la colecistitis litiásica crónica requiere de dos cosas: 1) dolor abdominal compatible con un cólico biliar y 2) la presencia de cálculos biliares. La presencia de síntomas atribuibles a la vesícula biliar es necesaria para que se considere algún tratamiento de los cálculos biliares. En los pacientes asintomáticos sobrevienen síntomas a una frecuencia baja y complicaciones de cálculos biliares a una frecuencia todavía más baja. Cuando no se presenta el dolor episódico característico del cólico biliar, se investigan otros diagnósticos alternativos como: reflujo gastroesofágico, pancreatitis aguda, úlcera péptica y síndrome de intestino irritable. También se documenta la presencia de cálculos biliares mediante estudios radiológicos como ya se mencionó anteriormente; siendo la ultrasonografía muy sensible para documentar la presencia de cálculos biliares y proporcionar información anatómica adicional sobre la existencia de pólipos, diámetros del colédoco o cualquier anomalía del parénquima hepático. (55) C.1.3 Tratamiento El tratamiento de elección en los pacientes con cálculos biliares sintomáticos es la colecistectomía laparoscópica programada. (55,56) Se requiere convertir el procedimiento a una colecistectomía abierta en menos del 5% de los individuos que se someten a colecistectomía 54

Científica 6 (1), 2009

laparoscópica por colecistitis crónica. Las tasas de conversión son más elevadas en ancianos, obesos y pacientes de género masculino. Los resultados a largo plazo de la colecistectomía laparoscópica en los pacientes seleccionados en forma apropiada con colecistitis crónica son excelentes. Casi 90% de los enfermos con dolor biliar típico queda libre de síntomas después de la colecistectomía. En los enfermos con síntomas atípicos o dispepsia indolora, los resultados a largo plazo son menos satisfactorios. (55) La morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica programada son similares a las de las grandes series de pacientes sometidos a colecistectomía abierta programada por colecistitis crónica. La tasa de mortalidad para ambos procedimientos es de 0.1% aproximadamente y las complicaciones cardiovasculares son la causa más frecuente de decesos. La complicación más importante después de la colecistectomía laparoscópica es la lesión de las vías biliares. En general, las complicaciones ocurren en menos del 10% de los enfermos. (55) C.2 Colecistitis litiásica aguda Es una de las afecciones más comunes de las urgencias abdominales en muchos países. La mayor frecuencia está en pacientes entre los 50 y 70 años. Es más frecuente en la mujer pero no en la misma proporción que la colecistitis crónica. (56) C.2.1 Fisiopatología En 90 a 95 % de los casos, la colecistitis aguda se relaciona con los cálculos biliares. La obstrucción del cístico por un cálculo biliar lleva a cólico biliar y también constituye el primer fenómeno en la colecistitis aguda. Es común que la inflamación se produzca por impactación de un cálculo en el bacinete. Si el conducto cístico persiste con obstrucción, se distiende la vesícula biliar y su pared se inflama y se torna edematosa. En casos graves (5 a 10%), este proceso lleva a isquemia y necrosis de la pared vesicular. Es más frecuente que se desaloje el cálculo biliar y que la inflamación se resuelva gradualmente. (55,56)

Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica

Al principio, la colecistitis aguda es un proceso inflamatorio. Cerca de 50% de los pacientes con colecistitis aguda no complicada tiene cultivos biliares positivos al momento de la colecistectomía. En los casos más graves se presenta septicemia generalizada. (55)

adicional en el caso atípico. Pudiendo hallar un conducto cístico obstruido.

C.2.2 Presentación clínica

Una vez que se establece el diagnóstico de colecistitis aguda se limita el consumo oral del paciente y se inician antibióticos intravenosos. Se selecciona un antibiótico apropiado para los patógenos comunes de las vías biliares que se aíslan de la bilis en pacientes con colecistitis aguda. También se administran analgésicos parenterales. Lamentablemente, los analgésicos opioides aumentan la presión biliar, en tanto que los no esteroideos, los cuales inhiben las síntesis de prostaglandinas, reducen la producción de mucina por la vesícula biliar, y por tanto, disminuyen la presión y el dolor. (55,58)

El dolor abdominal en el cuadrante superior derecho es la manifestación más común en sujetos con colecistitis aguda. Puede ser similar al observado en los episodios previos de cólico biliar, pero el dolor de la colecistitis aguda persiste por más tiempo que en una crisis no complicada de cólico biliar (días en comparación con varias horas). Otros síntomas incluyen náuseas, vómito, fiebre y signos locales. En la exploración física, la hipersensibilidad local y rigidez muscular suelen presentarse por debajo del reborde costal derecho, lo que distingue al episodio de un cólico biliar simple. Puede haber una masa palpable en el cuadrante superior derecho, que corresponde a la vesícula biliar con epiplón adherido (signos de Courvosier Terrier) y es característico el signo de Murphy (paro inspiratorio con la palpación profunda en el hipocondrio derecho). Suele haber leucocitosis leve (120,000 a 14,000 células/mm3) y elevaciones leves en la bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa séricas. (55,57) C.2.3 Diagnóstico Como se mencionó anteriormente, la ultrasonografía es el estudio radiológico de mayor utilidad en el paciente con sospecha de colecistitis. Otros datos adicionales que sugieren colecistitis aguda son: el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (más de 4 mm) y líquido pericolecístico. El dolor directamente sobre la vesícula biliar (signo de Murphy ultrasonográfico) también sugiere colecistitis aguda. El ultrasonido tiene una sensibilidad y una especificidad de 85 y 95%, respectivamente, para diagnosticar colecistitis aguda. (53,55) La gamagrafía se utiliza cada vez menos para el diagnóstico de colecistitis aguda, pero proporciona información

En determinadas circunstancias clínicas, es muy sensible (95%) y específico (95%) para la colecistitis aguda. (55,57) C.2.4 Tratamiento

La colecistectomía abierta ha sido el tratamiento estándar para la colecistitis aguda durante muchos años. Cuando se introdujo la colecistectomía laparoscópica, la colecistitis aguda era una contraindicación relativa para el uso de la técnica laparoscópica. Sin embargo, a medida que se ha ido ganando experiencia, los resultados de la colecistectomía laparoscópica son tan buenos o mejores que la abierta. La taza de morbilidad, la hospitalización y el tiempo en que se reanuda el trabajo han sido menores en los individuos sometidos a colecistectomía laparoscópica que en los sometidos a colecistectomía abierta en estudios prospectivos y aleatorios. La tasa de conversión en caso de colecistitis aguda (15 a 20%) es más alta que con la colecistitis crónica. (55,58) Se ha estudiado durante varios decenios cuál es el momento oportuno para realizar la colecistectomía en sujetos con colecistitis aguda y se ha valorado adicionalmente mediante el empleo de la colecistectomía laparoscópica como el tratamiento primario. Varias series retrospectivas han demostrado ventajas para proceder con la colecistectomía laparascópica poco después de establecer el diagnóstico de colecistitis aguda. (55)

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C.2.5 Complicaciones

C.4 Discinesia biliar

La colecistitis aguda puede avanzar a empiema de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa o perforación de la vesícula biliar pese a tratamiento con antibióticos. En cada caso es conveniente la colecistectomía de urgencia si el paciente puede tolerar un anestésico. (59)

Un subgrupo de pacientes que presentan síntomas típicos de cólico biliar como: dolor posprandial en el cuadrante superior derecho, intolerancia a los alimentos grasos y náusea; no tiene indicio alguno de cálculos biliares en el examen ultrasonográfico. Por lo general en estos casos se realizan estudios adicionales para descartar otra patología; como una tomografía abdominal, esofagogastroduodenoscopia o incluso colangiografía endoscópica retrógrada.

C.3 Colecistitis alitiásica aguda La colecistitis alitiásica aguda constituye el 5 a 10% de todos los casos de colecistitis aguda y es el diagnóstico en cerca de 1 a 2 % de los pacientes sometidos a colecistectomía. La enfermedad a menudo tiene una evolución más fulminante que la colecistitis litiásica aguda y con frecuencia avanza a gangrena, empiema o perforación. La colecistitis alitiásica por lo general se presenta en el individuo en estado crítico después de traumatismo, quemaduras, nutrición parenteral prolongada, operaciones no biliares mayores y derivación cardiopulmonar. Sigue sin aclararse la causa de la colecistitis alitiásica aguda, si bien muy a menudo se han implicado éstasis de la vesícula biliar e isquemia como factores causales. Algunos casos se atribuyen a reflujo pancreático, hipertensión biliar, pancreatitis u odditis. (60,61) Según Moguillansky y colaboradores, la colecistitis aguda alitiásica puede clasificarse en: 1. Infecciosa (tifoidea, tuberculosis, brucelosis), 2. Química (vesícula filtrante), 3. Vascular (apoplejía vesicular por isquemia de la arteria cística) y 4. Mecánica (estenosis del cístico o cuello vesicular). (60) La microangiografía en sujetos con colecistitis alitiásica aguda ha demostrado una disminución en el llenado arteriolar y capilar, a diferencia de la dilatación de estos vasos observada en la colecistitis litiásica aguda. Los síntomas y los signos de la colecistitis alitiásica aguda son similares a los de la colecistitis litiásica aguda y muy a menudo se presenta dolor e hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, así como fiebre y leucocitosis. Los datos de la tomografía y la ultrasonografía son similares a los observados en la colecistitis alitiásica e incluyen engrosamiento de la pared vesicular y líquido pericolecístico ante la falta de cálculos biliares. (61) La colecistectomía de urgencias es el tratamiento apropiado una vez que se establece el diagnóstico o que la sospecha es alta. La tasa de mortalidad para la colecistitis alitiásica aguda en las series sigue siendo elevada (40%), en gran parte debido a las enfermedades concomitantes que tienen los pacientes que desarrollan esta enfermedad. (61)

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En estos pacientes debe considerarse el diagnóstico de discinesia biliar o colecistitis alitiásica crónica. La gamagrafía con tecnecio y colecistocinina ha sido de utilidad para identificar a los sujetos con este trastorno. Los pacientes con síntomas de cólico biliar y fracción de expulsión de la vesícula biliar anormal se tratan con una colecistectomía laparoscópica. Entre 85 y 94% de los pacientes con una fracción de expulsión baja de la vesícula biliar y síntomas de cólico biliar no presenta síntomas o mejora con la colecistectomía. Más de 70% de estos pacientes tiene pruebas histopatológicas de colecistitis crónica. (61) 3. PRESENTACIÓN DE DATOS

Se toman 10 casos al azar de pacientes colecistectomizados mediante laparoscopia por colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo; de los cuales se obtienen los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de enfermedad, síntomas, antecedente de cirugías abdominales, antecedentes patológicos de importancia, diagnóstico prequirúrgico, diagnóstico patológico, informe de ecografía, germen aislado en cultivo de bilis y antibiograma, días hospitalizado, cirugía realizada y complicaciones postoperatorias; observando lo siguiente.

Figura 2. COLECISTITIS AGUDA. Vesícula serosa tumefacta, hemorrágica.

biliar con la

Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica

Las edades predominantes estuvieron en el grupo de 40 a 60 años (50%), seguido del grupo de más de 60 años (30%), como se observa en las gráficas (Figuras 8 y 9), lo cual se ajusta a las edades más frecuentes de presentación de colecistitis.

Figura 3. COLECISTITIS AGUDA. Vesícula

biliar abierta, con pared engrosada hemorrágica.

En la mucosa se observan pseudomembranas.

Figura 4. COLECISTITIS CRÓNICA. Vesícula

biliar con mucosa granulosa, surcada por estrías pálidas.

Sabemos por la revisión realizada previa a la presentación de casos que en el caso de la patología biliar litiásica, esta aumenta después de los 60 años especialmente en mujeres. En general la colecistitis es más frecuente entre los 50 y 70 años, teniendo mayor riesgo de bactibilia y otras complicaciones los pacientes mayores de 60 años. Si bien las mujeres tienen mayor predisposición a la formación de cálculos, en nuestra serie de casos se encontraron mayor cantidad de hombres (90%) que mujeres (10%) (Figura 10), lo que no está de acuerdo a lo que describe la literatura, pero el número de casos no es significante como para hacer inferencias sobre esto. En todo caso, esta predominancia del sexo masculino sí es buena parte del total de casos con bilicultivo positivo revisados y podría ser motivo de estudio, ya que la bibliografía no especifica si el sexo tiene alguna relación en la presencia o no de bacterias en los cultivos de bilis de pacientes con colecistitis. La edad, según la bibliografía revisada, sí tiene relación con la presencia de bacterias en los cultivos de bilis, siendo los pacientes mayores de 70 años los más propensos a presentar bactibilia

Figura 5. COLECISTITIS CRÓNICA (HIDROPS VESICULAR). Vesícula biliar distendida. Serosa blanco-nacarada con adherencias fibrosas filiformes.

Figura 6. COLECISTITIS CRÓNICA. Vesícula pequeña, de pared engrosada fibrosa. Revestida interiormente por una delgada capa de calcificación distrófica (“vesícula en porcelana”).

Figura 7. COLECISTITIS CRÓNICA (HIDROPS VESICULAR). Vesícula distendida, con un cálculo mixto enclavado en el bacinete.

Pared

blanquecina, atrófica.

engrosada,

fibrosa.

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Mucosa

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pero pudiendo esta también estar presente en toda patología que lesione la vesícula biliar, siendo más frecuente en los casos de cáncer, de los cuales solo se observó un caso con una lesión considerada premaligna. Este paciente presentó un pólipo vesicular diagnosticado clínicamente como colecistitis crónica y luego ecográficamente se evidenció el pólipo. Posteriormente el diagnóstico patológico confirmó la presencia del pólipo y además lo describe como una colecistitis crónica con colesterolosis.

Figura 8. Distribución por edades

Figura 9. Número de casos

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Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica

Figura 10. Distribución según sexo

El diagnóstico ecográfico, que, como sabemos, es el estudio radiológico de elección para el diagnóstico de la patología vesicular, mostró un 20% de colecistitis alitiásica, y un 80% de colecistitis litiásica (Figura 11). Estos resultados fueron comparados con los resultados de patología evidenciando un acierto en el diagnóstico de 90%; no evidenciando, en un solo caso, una litiasis que tuvo como diagnóstico ecográfico colecistitis aguda y

peritonitis; teniendo como resultado de patología una colecistitis crónica con áreas hemorrágicas y litiasis. Como también se revisó la falla diagnóstica por ecografía, probablemente se debió a un cálculo impactado o a la ausencia de movimiento por múltiples cálculos, ausencia de bilis o pobre visualización debido a una patología concomitante.

Figura 11. Diagnóstico ecográfico

La presentación clínica más frecuente en los casos revisados fue la colecistitis aguda (Figura 12), la cual representa el 60% de casos; mientras que 40% corresponden a pacientes con colecistitis crónica. De los casos que presentaron como diagnóstico colecistitis aguda, todos ingresaron por urgencias. De estos casos, el diagnóstico patológico informó como colecistitis crónica reagudizada más litiasis en dos casos, mientras que un caso fue descrito como colecistitis aguda necrotizante con colesterolosis y litiasis, y tres casos fueron catalogados como colecistitis crónica los cuales presentaron además litiasis, colesterolosis en uno de ellos y áreas hemorrágicas en otro (Tabla 1).

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Figura 12. Distribución según presentación clínica

En cuanto a los casos que presentaron colecistitis crónica, tres de ellos fueron catalogados como colecistitis crónica excepto uno que fue catalogado como colecistitis crónica reagudizada, tres de estos presentaron litiasis y uno colesterolosis y la presencia de un pólipo (Tabla 2). Tabla 1. Comparación entre el diagnóstico clínico de colecistitis aguda y el diagnóstico anátomo patológico

Diagnóstico clínico

Diagnóstico patológico

Colecistitis crónica reagudizada

Colecistitis aguda

Colecistitis aguda necrotizante, litiasis y colesterolosis

Colecistitis crónica y litiasis

Más colesterolosis

Más zonas hemorrágicas

Tabla 2. Comparación entre el diagnóstico clínico de colecistitis crónica y el diagnostico anátomo patológico

Diagnóstico clínico

Diagnóstico patológico

Colecistitis crónica y litiasis

Colecistitis crónica

Colecistitis crónica, colesterolosis y pólipo

Colecistitis crónica reagudizada

Como bien establece la bibliografía, la patología biliar litiásica es la que con mayor frecuencia se presenta; así, mediante el diagnóstico de patología observamos en pacientes con diagnóstico de colecistitis crónica (90%) que la patología litiásica representa 80% de los casos, mientras que solo 10% corresponde a colecistitis crónica alitiásica (Figura 13).

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En el grupo de pacientes con diagnóstico patológico de colecistitis aguda, no se evidenció ningún caso de colecistitis aguda alitiásica, la cual es rara y asociada a estados postquirúrgicos o patologías concomitantes. Solo hubo un caso de colecistitis aguda litiásica (Figura 13).

Figura 13. Distribución según diagnóstico patológico

La forma de presentación clínica de los casos según lo revisado en la historia clínica fue como se muestra en el siguiente cuadro (Tabla 3).

Tabla 3. Síntomas evidenciados de acuerdo a la presentación clínica del cuadro

Colecistitis aguda

Colecistitis crónica

Total

Dolor en cuadrante superior derecho

Dolor en epigastrio

Dolor en mesogastrio

Dolor en cuadrante superior derecho c/ irradiación

Dispepsia a grasas

Náusea

Vómito

Ictericia

Asociado a comidas

Síntoma

Como también dice la literatura revisada, el síntoma principal relacionado con la colecistitis o la colelitiasis sintomática es el dolor que a menudo se designa como cólico biliar; que si bien es un término inexacto, este sugiere un dolor relacionado a cálculos de tipo intermitente y espasmódico. Así, como hemos observado en los casos revisados, estos tuvieron presencia de cálculos en un 80%.

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Al igual que otros dolores de tipo cólico, el dolor suele localizarse en el cuadrante superior derecho, en epigastrio, como en la mayoría de nuestros casos o en ambos sitios a la vez y a menudo se irradia hacia la parte derecha y superior del dorso, el omoplato derecho o entre los omoplatos. La irradiación en nuestros casos se presentó en un 60% de los pacientes.

crisis (60 a 70% de los casos). Lo que en nuestros casos se presentó solo en 30%, correspondiendo 10% a náusea y 20% a vómito. La distensión abdominal y los eructos también se presentan en 50% de los enfermos, no evidenciándose así en nuestros casos ya que ninguno presentó alguna de estas características.

También se revisó que es típico que el dolor del cólico biliar ocurra después de una comida grasosa, si bien esto no ocurre en la mayoría de casos; solo 10% de nuestros casos presentó dispepsia a grasas, siendo este el caso que presentó un pólipo vesicular. Mientras que la relación con las comidas, que en la literatura revisada se encuentra en el 50% de los pacientes, en nuestros casos se presentó en 40% de los casos.

Ningún paciente de los casos revisados presentó fiebre; solo hubo un caso el cual reportó haber presentado ictericia. Ambas características además son poco frecuentes. La siguiente tabla (Tabla 4), muestra los signos más frecuentes en pacientes con litiasis biliar. Se llenaron solo los datos que aparecían en el 100% de las historias clínicas de los casos presentados independientemente del diagnóstico clínico o patológico.

Otros síntomas, como náusea y vómito, a menudo acompañan a cada

Tabla 4. Síntomas frecuentes en pacientes con cálculos biliares *Síntomas

que en estudios controlados resultaron significativamente más frecuentes en pacientes con

cálculos biliares que en quienes carecen de ellos.

(6)

Dolor en cuadrante superior derecho

Dolor en epigastrio

Dolor en cuadrante superior derecho con irradiación

Dolor constante

Faltan datos

Duración mayor de 1 hora y menos de 24 horas

Faltan datos

Dolor intenso que requiere analgésicos

Faltan datos

Dolor que se presenta con menos frecuencia que una vez por semana

Faltan datos

Náusea que ocurre con el dolor

Ataques similares previos o pacientes capaces de enumerar los ataques

Episodios que siempre se presentan a la misma hora del día

Datos obtenidos de Egbert AM: Gallstones symptoms: Myth and reality. Postgrad Med 90:119, 1991.

Se evidencia en la tabla que el síntoma predominante en pacientes con litiasis vesicular es el dolor en epigastrio, presente en 50% de los casos; así como la presencia de ataques similares previos y esto seguido de episodios presentes a la misma hora del día. Lo que en el caso de nuestros pacientes fue luego de la ingesta de alimentos.

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El manejo de todos los casos fue mediante laparoscopia, utilizando la técnica francesa y todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano. Se administró profilaxis antibiótica utilizando los antibióticos mostrados en la siguiente Figura (Figura 14).

Figura 14. Profilaxis antibiótica utilizada

Cabe resaltar que no se presentó ninguna complicación postoperatoria en los casos estudiados. La estancia hospitalaria de los casos fue en 40% de estos de dos días, 30% de un día y 30% de 3 días (Figura 15). La variación de los datos obtenidos es probablemente debido a la hora de ingreso, ya que ningún paciente pasó más de 48 horas en la clínica debido a alguna complicación médica o quirúrgica.

Figura 15. Número de días de hospitalización

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Todos los casos revisados presentaron cultivo de bilis positivo (Figura 16). Teniendo como patógenos más comunes a las bacterias gram negativas (100%) y dentro de estas a la Escherichia coli (40%) como patógeno más frecuente, como muestra la mayor parte de la bibliografía revisada, seguida de bacterias las cuales también son descritas como frecuentes en la bactibilia, como Pseudomonas, Enterobacter y Klebsiella (Figuras 17 y 18). La siguiente tabla muestra el resultado de los antibiogramas de los cultivos obtenidos (Tabla 5).

Figura 16. Bacterias gram negativas aisladas

Figura 17. Distribución de gram positivos y gram negativos aislados

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Figura 18. Cultivos

Tabla 5. Antibiograma

Antibiótico

AMOXICILINA

AMOXICILINA & A PIPERCILINA-TAZ CEFADRINA

CEFALOTINA

CEFOXITINA

CEFOPERAXONA/SU

CEFTAZIDIME

CEFEPIME

ERTAPENEM

MEROPENEM

GENTAMICINA

CLORANFENICOL

CIPROFLOXACINA

MOXIFLOXACINA

AMPICILINA

AMPICILINA & SU

TICARCILINA & A

S R

S S

CEFALEXINA

CEFADROXILO

CEFACLOR

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CEFUROXIMA

CEFOTAXIMA

CEFTRIAXONA

CEFPIROME

IMIPENEM

AZTREONAM

AMIKACINA

TRIMETHOPRIM-SU

PEFLOXACINA

LEVOFLOXACINA

TETRACICLINA

DOXYCICLINA

CEFAZOLINA

FURAZOLIDONA

ESPARFLOXACINA

ENOXACINA

NORFLOXACINA

Escherichia coli

Klebsiella oxytoca

Enterobacter aerogenes

Pseudomona sp.

Escherichia coli

De los dos casos de Escherichia coli, solo uno muestra resistencia a tetraciclina, doxyciclina, ampicilina, cloranfenicol y amoxicilina; mientras que la otra es sensible a todos los antibióticos. Ninguno de los casos de bactibilia positiva por Escherichia coli cepa patógena fue resistente a algún antibiótico. El caso que presentó Klebsiella oxytoca, así como el que presentó Klebsiella pneumoniae fueron sensibles a todos los antibióticos. Las dos sepas aisladas de Enterobacter aerogenes fueron resistentes a amoxicilina, amoxicilina & clavulanico, cefalotina, cefoxitima, ampicilina,

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NITROFURANTOINA

Leyenda

Pseudomona aeruginosa

Escherichia coli cepa patógena

Klebsiella pneumoniae

Enterobacter aerogenes

Escherichia coli cepa patógena

ampicilina & sulbactam, trimetroprim/ sulfametoxazol, cefalexina, cefadroxilo, cefaclor y cefuroxima. Finalmente el caso que presentó Pseudomona sp. fue resistente a amoxicilina, amoxicilina & clavulanico, cefadrina, cefalotina, cefoxitima, cloranfenicol, cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ampicilina & sulbactam, trimetroprim/sulfametoxazol, cefalexina, cefadroxilo, cefaclor, cefuroxima, tetraciclina, doxyciclina y cefazolina; mientras que la cepa de Pseudomona aeruginosa lo fue frente a amoxicilina, amoxicilina & clavulanico, cefalotina, cefoxitima, ceftazidime, cefepime, gentamicina, ampicilina, ampicilina & sulbactam, cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona y cefpirome.

Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica

De esto llama la atención la resistencia a ceftriaxona que presentó el caso de Pseudomona aeruginosa, ya que el paciente fue dado de alta sin complicaciones habiendo recibido como profilaxis antibiótica con Ceftriaxona (Rocephin) a dosis de 1g cada 12 horas. La mayor resistencia observada fue en las cepas de Pseudomona sp y Pseudomona aeruginosa, seguido de dos cepas de Enterobacter aerogenes y luego una cepa de Escherichia coli. La edad de los pacientes con cepas de mayor patogenicidad fueron 68, 39, 63, 48 y 30 años respectivamente; estando de acuerdo a lo revisado solo tres casos en los cuales dos de ellos superan los 60 años de edad y uno presenta en el diagnóstico patológico focos necróticos en las paredes de la vesícula biliar.

Por último, al revisar los antecedentes quirúrgicos (Tabla 6) y patológicos (Figura 19) se evidenció que 3 pacientes fueron sometidos a cirugía abdominal, de los cuales solo en un caso la cirugía (by pass gástrico) fue cercana al evento actual. Los otros dos casos fueron una prostatectomía y una apendicetomía, siendo solo el caso de apendicetomía el relacionado a una cepa resistente, lo cual no tiene mayor relación. En cuanto a los antecedentes patológicos es importante resaltar que uno de los casos se encontraba con tratamiento para pielonefritis; teniendo este caso una cepa de Enterobacter aerogenes resistente. Es importante observar antecedentes como el de pacientes con hipertensión arterial (40%) y dislipidemia (20%) y litiasis renal (10%), los cuales están relacionados a colecistitis litiásica.

Tabla 6. Antecedentes quirúrgicos de los casos revisados

Antecedentes quirúrgicos

Sí

Figura 19. Antecedentes patológicos

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4. CONCLUSIONES

1. La patología biliar es una de las causas más frecuentes de ingreso a instituciones hospitalarias; y de esta patología, la enfermedad litiásica es la más frecuente. 2. La patología biliar, en especial la patología litiásica, es más frecuente en mujeres que en hombres. A medida que la edad aumenta, aumenta el riesgo de presentar litiasis biliar. Factores como la raza, ambiente, herencia (genes líticos), obesidad, pérdida rápida de peso, factores estrogénicos, algunos medicamentos, enfermedades y cirugías predisponen a la presencia de cálculos y enfermedad vesicular predisponen a esta. 3. Es probable que la actividad física disminuya el porcentaje de cálculos biliares que se hacen sintomáticos alterando la contracción y secreción de la vesicular, así como la sensación de dolor. 4. Existen condiciones de importancia que crean en la vesícula un medio favorable para la formación de cálculos. 5. El cólico biliar es el síntoma más específico y característico de la enfermedad de la vesícula biliar, a pesar de que se pueden presentar muchos otros síntomas concomitantes como se observó en los casos presentados. 6. Si bien se acepta que la bilis en condiciones normales es estéril, llama la atención que muchos pacientes sin antecedentes contributorios presenten bactibilia positiva.

9. La prevalencia de cultivos positivos de bilis de vesícula biliar es más alta en casos de colecistitis aguda que en casos de colecistitis crónica y aumenta cuando hay cálculos en el colédoco; lo que no se aprecia en la serie de casos revisada, ya que la mayoría de casos tuvo como diagnóstico colecistitis crónica. 10. La bactibilia positiva en nuestros casos no fue un factor epidemiológico importante para predecir la posibilidad de infección de la herida quirúrgica, ya que no se presentó en ningún caso. 11. Los aerobios gram negativos fueron los microorganismos aislados con mayor frecuencia, lo cual concuerda con lo descrito en la bibliografía; así como las especies de Escherichia Coli y Klebsiella son las bacterias gram negativas aisladas más comunes, encontrando cada vez con mayor frecuencia microorganismos más resistentes como Pseudomonas y Enterobacter. Todos estos aislados en los casos presentados. 12. Si bien varios estudios encuentran una asociación entre la presencia de bacterias en la bilis y algunos datos clínicos preoperatorios, en nuestros casos no se evidenció ninguna asociación. 13. Es evidente que la ecografía es el estudio de elección en la enfermedad litiásica.

7. Cuando hay cálculos biliares u obstrucción biliar, la presencia de bactibilia aumenta.

14. La colecistitis alitiásica es muy poco frecuente y por lo general se presenta en pacientes en estado crítico después de traumatismo, quemaduras, nutrición parenteral prolongada, operaciones no biliares mayores o derivación cardiopulmonar.

8. Los cultivos biliares positivos están sujetos a la edad del paciente según refiere la bibliografía, en especial mayores de 60 años; si bien en nuestros casos no se tuvo evidencia de esto.

15. El adecuado uso de antibióticos, así como una buena técnica quirúrgica y un diagnóstico certero y precoz, contribuye a la ausencia de complicaciones, así como a una corta estancia hospitalaria.

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Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica

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Rodrigo Diez Tafur

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Colecistitis aguda y crónica con bilicultivo positivo en pacientes tratados con colecistectomía laparoscópica

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Rodrigo Diez Tafur E-mail: rodieztafur@yahoo.com

Fecha de recepción: 10 de febrero de 2009 Fecha de aceptación: 4 de marzo de 2009

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Elcie Mey Lazo Santana

CARTAS AL EDITOR

Absceso retroperitoneal, comunicación de un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo ELCIE MEY LAZO SANTANA1, 2 RESUMEN

El dolor es el primer motivo de consulta en urgencias y la localización abdominal es la más frecuente. El dolor abdominal constituye hasta un 10% de las consultas urgentes y representa un reto para el profesional al englobar un espectro amplio de patologías, desde procesos banales y autolimitados a cuadros graves con una afectación vital inmediata. El absceso retroperitoneal (AR) es una colección purulenta que ocupa dicho espacio anatómico. Constituye una infección grave que pone en riesgo la vida del paciente si no se procede al drenaje oportuno. En el retroperitoneo se encuentran grandes vasos como la aorta y la cava y grandes cadenas ganglionares, por lo que un absceso en esa zona podría comprometer rápidamente el estado hemodinámico del paciente llevándolo a la muerte. En más del 80% de los casos, el AR es secundario a un foco de origen digestivo, renal, vertebral o de la musculatura iliopsoas y de etiología bacteriana mixta. Dentro de los AR de etiología digestiva se encuentran los secundarios a apendicitis aguda. En el caso de la apendicitis aguda, constituye una de sus complicaciones. 1

Hospital Dos de Mayo.

2 Universidad Científica del Sur. Facultad de Medicina Humana.

Palabras clave: Absceso retroperitoneal, apendicitis. ABSTRACT

The pain is the first motive of consultation in ER and the abdominal locating is

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the most frequent one. The abdominal pain constitutes to a 10% of the urgent consultations and represents a challenge for the professional upon including an extensive spectrum of pathologies, from banal processes to serious checked with an immediate vital affectation. The abscess retroperitoneal (AR) is a purulent collection that occupies that anatomical space. It constitutes a serious infection that puts in risk the life of the patient if it does not proceed to the opportune drainage. In the retroperitoneo large glasses are found like the aorta and digs it and large chains ganglionares for which an abscess in that zone would be able to compromise quickly the hemodynamic state of the patient carrying it to the death. In more than the 80% of the cases the AR is secondary to a focus of vertebral, renal, digestive origin or of the musculature iliopsoas and of mixed bacterial etiology. Inside the AR of digestive etiology the secondary to sharp appendicitis are found. In the case of the sharp appendicitis constitutes one of its complications. Key words : Abscess Retroperitoneal, Appendicitis. INTRODUCCIÓN

Absceso retroperitoneal, comunicación de un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo

espectro amplio de patologías, desde procesos banales y autolimitados a cuadros graves con una afectación vital inmediata (1). Alrededor de un 40% de las personas que consultan por dolor abdominal abandona los Servicios de Urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico o «a filiar» y continúa con ese diagnóstico meses después sin que se haya producido ninguna circunstancia que permita aclarar su origen (2,3). El absceso retroperitoneal no se escapa de este grupo de patologías abdominales de difícil diagnóstico. Por el contrario es una gran simuladora, debido a que la incidencia es baja la mayoría de las veces los médicos pasan por alto el diagnóstico de AR y se enfocan en patologías más frecuentes como problemas renales o ginecológicos, lo que lamentablemente puede ser fatal. El absceso retroperitoneal (AR) es una colección purulenta que ocupa dicho espacio anatómico. Constituye una infección grave que pone en riesgo la vida del paciente si no se procede al drenaje oportuno. Es infrecuente y se presenta como fiebre de curso insidioso, otros síntomas inespecíficos, y dolor a la palpación abdominal o lumbar del lado afectado (4,5,6). El diagnóstico clínico es, por lo tanto, dificultoso y se plantea en no más de 50% de los pacientes cuando es de localización perirrenal. El resto de los casos constituía con frecuencia, antes del desarrollo de las actuales técnicas radiológicas, un cuadro séptico de origen desconocido. Con la aplicación del ultrasonido y TAC se facilitan radicalmente el diagnóstico y el tratamiento. Ambos métodos tienen alta sensibilidad en el diagnóstico (86 y 100% respectivamente) y son igualmente útiles en el tratamiento (4,5,6). En más del 80% de los casos el AR es secundario a un foco de origen digestivo, renal, vertebral o de la musculatura iliopsoas y de etiología bacteriana mixta. Hasta 14% de los AR son primarios, por no detectarse un foco de origen al completar el estudio. Dentro de los AR de etiología digestiva se encuentran los secundarios a apendicitis aguda. En el caso de la apendicitis aguda constituye una de sus complicaciones.

Las apendicitis retrocecales retroperitoneales que cursan con AR solo se ven en el 2-3% de la población, por lo que son casos infrecuentes lo que dificultaría el diagnóstico. Nada puede ser tan sencillo y, sin embargo, tan difícil como el diagnóstico de una apendicitis aguda (7,8,9). CASO CLÍNICO Mujer de 81 años, blanca, ama de casa, estudios: concluyó la primaria, religión católica, procedente de Piura-Perú. Con antecedentes de mastectomía radical hace 17 años (no se obtiene mayor dato sobre etiología). Ingresa el día 19-02-09 por emergencia del Hospital Dos de Mayo manifestando un tiempo de enfermedad de 1 mes, hijo de la paciente refiere que esta se quejaba de episodios recurrentes de dolor en FID tipo cólico, que calmaban sin tratamiento, hace una semana el dolor se intensifica y se irradia a fosa renal ipsilateral, además el dolor se asocia a hiporexia y pérdida de peso (aproximadamente 3 kg en una semana), náuseas, vómitos en una ocasión, dos episodios de diarreas líquidas y SAT, por lo que sus familiares deciden traerla al hospital para diagnóstico y tratamiento. El examen físico reveló los siguientes resultados: FR: 20; FC: 110; Temp 37 C; TA: 110/70. Abdomen depresible, sensible en flanco e hipocondrio derecho, se palpa masa de aproximadamente 8x8 cm en flanco derecho dolorosa a la palpación lisa, con bordes regulares, no late y se moviliza a los cambios de posición, dolor a la percusión en fosa renal ipsilateral, RHA disminuidos. El laboratorio evidenció leucocitosis de 13 900 con 10 % de abastonados, 76 % de segmentados, 8 % de linfocitos Hb 9.4 g/dl. En emergencia se plantean los siguientes diagnósticos: Dx: Síndrome doloroso abdominal d/c: Plastrón apendicular d/c: N/M de colon ascendente Se ingresa la paciente a observación de mujeres y se comienza tratamiento con Dextrosa al 5 % + NaCl al 20 %, Ceftriaxona 1 gr EV c/ 12 horas, Metronidazol 500 mg EV c/8 horas, Ranitidina 50 mg EV c/8 horas y Keterolaco 60 mg EV c/ 8 horas.

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El segundo día de estar en observación bajo tratamiento, la paciente manifiesta menos dolor pero persiste la hiporexia,

derecho, la cual llega a contactar con el músculo dorsal ancho ipsilateral; leve hidronefrosis derecha apreciándose uréter en su tercio proximal y sospecha de trayecto fistuloso de este hacia el espacio pararrenal posterior. La paciente es programada en dos ocasiones para sala de operaciones pero no se llega a operar por déficit de camas en recuperación; continúa con tratamiento médico y exámenes de controles. El día 5 se repite un hemograma de control revelando leucocitosis de 13 000 con 0% de abastonados. Hb 7.4 g/dl. Perfil hepático revela disminución de proteínas totales (4.4 gr/dl) y albúmina 1.8 gr/dl.

Figura 1. Ligadura del apéndice

se indica una ecografía de abdomen total y una TEM. La ecografía revela una colecistopatía crónica y una colección compatible con plastrón apendicular. Mediante la tomografía se describe imagen de colección a nivel del espacio pararrenal posterior

Figura 2. Coprostasia

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Al noveno día de estar en observación, la paciente es hospitalizada en piso, donde se le hace un examen exhaustivo. Encontrándose en abdomen una masa de alrededor de 8x8 cm, bordes irregulares, lisa, móvil, no pulsátil, que se moviliza a los cambios de posición, dolorosa a la palpación, dolor en flanco derecho y región lumbar ipsilateral que se extiende hasta la zona pélvica. La paciente se encontraba desorientada en tiempo. Se repite el hemograma encontrándose leucocitos de 6400 con 0% de abastonados y Hb 7.1 gr/ dl. Examen de orina normal. Se decide hacer una punción percutánea con

Absceso retroperitoneal, comunicación de un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo

guía ecográfica, encontrándose una colección de gran tamaño pararrenal derecha que al punzar y aspirar se extrae pus; solo se pudo aspirar 5 ml por estar la colección tabicada. Se analiza la muestra y se encuentra E. Coli (más de 100 colonias) sensible a varios medicamentos. Se continúa tratamiento oral con Ciprofloxacino 500 mg VO c/12 horas, Keterolaco 10 mg c/8 horas y se hace énfasis en una dieta hiperproteica atraumática con fibra y claras de huevo. Al doceavo día la paciente comienza con picos febriles matutinos, desorientada en tiempo, soñolienta, quejumbrosa. Se discute en junta médica de piso. Se llega a los siguientes diagnósticos: Dx: Absceso retroperitoneal DEA d/c: Apendicitis retrocecal retroperitoneal perorada complicada con absceso retroperitoneal d/c: Absceso frío de etiología TBC Se programa para SOP electivamente.

La paciente no puede ser operada electivamente por problemas técnicos y pasa a emergencia donde es sometida a una laparotomía abdominal, encontrándose un apéndice retrocecal ascendente adherido a colon y peritoneo con 1/3 distal retroperitoneal necrosado y perforado más colección purulenta retroperitoneal en fosa renal derecha de aproximadamente 300 ml. Se realizó apendicectomía AML más drenaje de absceso más lavado de cavidad abdominal con 4 LT de NaCl más DPR. La paciente permaneció en el servicio de cirugía; en el P0-04 la paciente presenta infección de herida operatoria para lo cual se procedió a abrir la herida, se realizaron curaciones tres veces por día más dicloxacilina de 500 mg VO c/ 6 horas , evolución favorable se procede a un cierre terciario al sexto día y la paciente es dada de alta el noveno día. Egresa con el Dx absceso retroperitoneal secundario a apendicitis retrocecal retroperitoneal ascendente necrótica y perforada más infección de herida operatoria.

Figura 3. Herida infectada

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Figura 4. Cierre terciario de herida

DISCUSIÓN

Nada es más fácil y a la vez más difícil de diagnosticar que una apendicitis aguda. El diagnóstico depende de una serie de factores entre los que se encuentran la habilidad y la experiencia del examinador (médico), los datos que proporcione el paciente y los exámenes de laboratorio y radiológicos que se puedan realizar. La apendicitis aguda es una patología que representa el 50% de los abdómenes agudos en emergencias y el diagnóstico generalmente es clínico; hay casos en que es difícil diagnosticar: un ejemplo es el caso de las apendicitis retrocecales retroperitoneales que representan el 2-3% de los casos, las cuales son de difícil diagnóstico debido a que la clínica y el examen físico generalmente son atípicos. El caso clínico de este artículo es una adulta mayor de 81 años, con el apéndice en posición retrocecal ascendente con el 1/3 distal retroperitoneal, lo que nos recuerda entonces que una apendicitis aguda atípica, aunque de baja incidencia, es una posibilidad diagnóstica. Aunque se tengan los exámenes de laboratorio y la TAC que en este caso no fue de mucha ayuda, los criterios clínicos siguen siendo la base para indicar la exploración quirúrgica de esta cavidad. En cuanto al procedimiento de punción percutánea guiada por ecografía para diagnóstico, se pudo constatar la sospecha de que la calidad del contenido retroperitoneal era pus, y permitió hacer un cultivo con antibiograma que facilitó el tratamiento antibiótico. Hubiese sido importante realizar una baciloscopia de la se76

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creción debido a que la patología tuberculosa en el Perú es muy frecuente y uno de los diagnósticos diferenciales era absceso frío de etiología TBC. Por lo que esta sugerencia queda para realizarla en caso de otros abscesos retroperitoneales. En cuanto a la técnica operatoria, la indicación era drenaje de absceso por vía retroperitoneal, lavado de cavidad y apendicectomía AML retroperitoneal, el estado de la paciente obligó al equipo residente de cirugía a intervenirla de inmediato, debiendo optar por la vía quirúrgica intraperitoneal, con la desventaja y complicación que la pus de la cavidad retroperitoneal invadió la intraperitoneal, por lo que la contaminación fue mayor y hubo que hacer un lavado prolijo y dejar DPR. La técnica también dificultó el postoperatorio, por lo que la paciente estuvo más días en el servicio de cirugía con antibióticos de mayor espectro y con varios exámenes de control; por ello, la vía quirúrgica retroperitoneal en esta paciente hubiese sido la ideal. Las conclusiones a las que llegamos en este caso clínico son que todo adulto mayor debe ser examinado prolijamente, porque las apendicitis se manifiestan de forma atípica y la mayoría de los casos son apéndices complicados cuando se ha llegado al diagnóstico. La segunda conclusión es que, aunque los abscesos retroperitoneales son raros, hay casos en que del diagnóstico oportuno depende la vida de la persona. Por último, la mejor vía para drenar un absceso retroperitoneal es la vía retroperitoneal propiamente dicha, y en caso de poder acceder al apéndice se haría la apendicectomía por la misma incisión.

Absceso retroperitoneal, comunicación de un caso clínico en el Hospital Dos de Mayo

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Elcie Mey Lazo Santana E-mail: els1711@hotmail.com

Fecha de recepción: 10 de febrero de 2009 Fecha de aceptación: 4 de marzo de 2009

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Carlos Álvarez Peña

CARTAS AL EDITOR Si bebes no manejes Carlos Álvarez Peña1 La Molina, 2 de mayo de 2009 Doctor José Amiel Pérez Director de la Revista Científica Universidad Científica del Sur

Aprovecho esta vía para compartir por su intermedio, con la comunidad de nuestra Universidad Científica del Sur, un análisis que compete realizar a todos aquellos involucrados con las Neurociencias respecto a los riesgos inherentes de hablar por celular mientras se conduce un vehículo, desde el punto de vista del sustrato neurofisiológico de la atención, el escuchar y el realizar tareas complejas como el conducir un vehículo.

Universidad Científica del Sur. 1

Según el Encuentro de Seguridad Vial Iberoamérica y el Caribe, desarrollado en Madrid entre el 23 y 24 de Febrero del 2009, nuestro país es el primero de Iberoamérica en muertes de tránsito en el año 2008 y en los últimos cuatro años se han producido lesiones incapacitantes en 118 mil peruanos como consecuencia de ellos. La moderna costumbre de hablar por celular mientras se conduce es la quinta causa de multas por infracciones de tránsito en nuestro país, aunque se sabe que su reporte está subregistrado y no son pocos los casos de accidentes de tránsito de consecuencias mortales asociados al uso del celular mientras se conduce un vehículo.

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Una sencilla pregunta planteada por uno de mis hijos me ha llevado a tremendos conflictos entre lo que sé de neurociencias: por qué no se debe conducir un automóvil mientras se habla por celular. La respuesta a priori parece sencilla y obedece a la lógica elemental de que conducir un vehículo implica la utilización de habilidades superiores tal que no se puede manejar mientras estas se encuentran disminuidas de forma global como bajo el efecto del alcohol, el sueño, sustancias psicotrópicas (con acción en el cerebro), etc. Pero ¿por qué no se puede hablar por celular y conducir?, ¿por qué sí se puede conducir escuchando radio o hablando con los ocupantes del vehículo? Tratando de responder la pregunta de mi hijo, que inmediatamente se hizo mía, comparto con usted este ensayo de explicación. Como quiera que el teléfono celular es utilizado por millones de personas en el país y en vista que el proceso para que el conductor haga suyo el hábito de aparcar el automóvil para atender este potencialmente peligroso medio de comunicación va a durar mucho, creo necesario presentar el sustento

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científico para no manejar y atender una llamada telefónica, como veremos, ni siquiera por el hand-free. ¿Qué debemos saber para conducir un vehículo?

Trataré de prescindir de datos neuroanatómicos y neurofisiológicos propios de especialistas para no distraer la atención respecto a la función del cerebro frente a conflictos de información desde los cuales debe tomar decisiones que pueden salvar vidas. Está claro que durante el acto de conducir un vehículo entran en juego una serie de mecanismos neurales que implican un grado elevado de atención y de capacidad para tomar decisiones constantemente acelerando o desacelerando el vehículo, girando el timón, respetando las señales de tránsito, las luces del semáforo o simplemente cediendo el paso a la viejecita, al niñito o al perrito que cruza la calle. En general, debemos entender que para conducir un vehículo entran en juego los siguientes sistemas: el visual, el auditivo, la memoria, entre otros, y la llamada función ejecutiva, que no es sino la capacidad de tomar decisiones e irlas corrigiendo continuamente. Pero vayamos en orden, lo primero que debemos hacer para conducir un vehículo es entrenarnos en dos áreas fundamentales; primero aprendiendo la lógica del tránsito y su reglamento, así como integrando en nuestros sistemas de memoria las destrezas del manejo y no pocas reacciones casi automáticas durante la conducción de un vehículo como: colocarse el cinturón de seguridad y verificar la posición del espejo retrovisor, así como que los demás ocupantes del vehículo tengan puesto su cinturón, pero también tener los reflejos para detener o acelerar el vehículo sabiendo con precisión la posición de los pedales y la intensidad de la fuerza con que se presionan los mismos mientras se controla el timón y se moviliza la palanca de cambios (si el suyo es de los “mecánicos”). Lo segundo que debemos hacer para conducir un vehículo es estar concentrados en el manejo en sí mismo, es decir, tener la capacidad de atender activamente la dinámica

del movimiento de su vehículo respecto al de los otros, al de los peatones y a la calle. Actualmente se acepta que la memoria, desde el punto de vista neuropsicológico, se puede dividir en cuatro sistemas: memoria procedimental, memoria episódica, memoria semántica y memoria de trabajo, y todas ellas tienen una localización específica en el cerebro al extremo de que su lesión puede ocasionar, si se diera el caso, alteración aislada de alguna de ellas respetando las otras. Si aplicamos esta clasificación al acto de conducir un vehículo, podemos comprender algo mejor lo que hacemos los conductores la mayor parte de veces sin percatarnos de ello. La memoria procedimental es aquella adquirida progresivamente gracias a la repetición, como cuando coordinamos en qué momento soltar la llave del arranque del carro o cuán gradual debemos hacerlo con el embrague para mover el auto o cómo cuadrar el carro en retroceso o en oblicua; es, en resumen, un tipo de memoria que nos permite saber cómo se hace tal o cual actividad. La memoria episódica implica recordar los hechos que han sucedido en un tiempo y lugar en el pasado personal como la infracción de tránsito de la semana pasada que implicó quedarnos sin carro por varios días. La memoria semántica está vinculada al conocimiento general de los hechos y conceptos, como el saber quién fue el último presidente de nuestro país, cuándo se celebra nuestra independencia o qué ruta debemos tomar para llegar a nuestro centro de trabajo. La memoria de trabajo se retiene solo por breves momentos y no se va a almacenar como recuerdo, por ejemplo el rostro del cajero que nos atiende en el banco o los cálculos cuando estamos revisando el ticket que nos dieron en el mismo o el carro que nos obstaculizó el camino por breves momentos en un cruce. Lógicamente usted, amigo lector, puede preguntarse qué tiene que ver el conducir con nuestro celular en el oído o simplemente con el hand-free en él con los sistemas de memoria. Pensemos que estamos conduciendo a 60 kilómetros por hora y súbitamente se presenta una interrupción de la Científica 6 (1), 2009

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memoria semántica… claro está, aparcamos el auto, revisamos nuestro mapa o simplemente miramos alrededor para ubicarnos y saber por dónde conducir. ¿Pero si lo que se bloqueara de pronto fuera la memoria procedimental? simplemente presentaríamos una torpeza tal que nos llevaría a perder el control del vehículo y colisionaríamos con algún objeto u otro vehículo convirtiéndonos en los titulares del día siguiente. Está claro entonces que nuestra habilidad para conducir depende de determinadas capacidades aprendidas, las mismas que en general se ejecutan automáticamente. Hemos obviado la capacidad del chofer en la toma de decisiones, lo que se conoce como función ejecutiva y que depende de zonas corticales muy evolucionadas en el cerebro humano, mas esta finalmente no es sino la integración de los diversos procesos mentales para tomar decisiones. La audición humana implica el ingreso de un solo sonido por ambos oídos, no dos de ellos. Concentrémonos en el teléfono celular que suena amigablemente mientras usted conduce y que desatinadamente suele atender llevándoselo al oído, lo que lo deja con una sola mano en el timón del vehículo reduciendo su capacidad para conducirlo, lo cual ya es un problema; pero además coloca en su oído un estímulo capaz de captar su atención cuando el diseño del ser humano implica que los sonidos deben ser percibidos por ambos oídos simultáneamente en lo que constituye la audición dicótica; es decir, el estímulo sonoro ingresa por ambos oídos al cerebro y es interpretado por el mismo obligándonos a atenderlo. Por ejemplo, si escuchamos la radio del carro y conducimos; el sonido o la mezcla de ellos ingresarán por ambos oídos. Al utilizar el celular o el hand-free un estímulo auditivo que capta nuestra atención ingresará por un oído y otro sonido, que lo constituye el ambiental (el sonido desde el exterior, su radio, el sonido del tráfico, etc.), por el otro, estableciéndose una competencia por la atención entre ambos y un conflicto 80

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sensorial y cognitivo respecto a cual estímulo atender. Debido a la forma en que está construido el encéfalo (que incluye grosso modo a todas las estructuras nerviosas dentro del cráneo), el estímulo eléctrico producido por la onda sonora desde el oído derecho debe cruzar hacia el hemisferio izquierdo, donde el sonido puede ser interpretado, mientras que el sonido que ingrese por el oído izquierdo cruzará hacia el hemisferio derecho debiendo regresar por otra vía neural para ser comprendido siempre en el hemisferio izquierdo, que es el que en un 98 % de las personas tiene capacidad lingüística. Si nos ubicamos en las magnitudes de la trasmisión neural, este último camino es mucho más largo y entra en competencia por la atención del individuo. Mientras atendemos el celular también pretendemos atender lo que vemos No nos olvidemos que al conducir un vehículo simultáneamente ingresa a nuestro cerebro información visual que debe integrarse a la auditiva para poder conducir sin dificultades. Si la audición, debido al uso del celular, nos obliga a prestar atención para comprender uno de dos estímulos auditivos en competencia, no es posible para el ser humano integrar la información visual para la toma de decisiones que echen a andar los circuitos de memoria como la procedimental, lo cual nos puede llevar al accidente. Hasta aquí solo nos faltaría definir dos conceptos para convencerlo de estacionar el automóvil para poder hablar por el celular. Uno de ellos sería definir lo que entendemos por atención y el segundo comprender que tiene que ver con la memoria y la visión. La atención no es sino el resultado de una serie de procesos cerebrales que interactúan para la ejecución de distintas tareas perceptivas, cognitivas y motoras; es decir, para decirlo de manera coloquial, la atención viene a ser la función cerebral que permite percibir la información que ingresa por nuestros sentidos, comprenderla y responder activamente según nuestras

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propias tomas de decisiones. Si nos restringimos al acto de conducir un vehículo, debemos fundamentalmente centrarnos en la visión y la audición, así como en la integración de estas en el proceso de atender un solo estímulo que tiene una imagen y se encuentra inserto en un mundo sonoro. En cuanto a la visión, debemos tener la capacidad de localizar un estímulo en el espacio, comprender su distancia y la trayectoria de su movimiento. Este estímulo no se encuentra inmóvil sino que se desplaza respecto al pavimento, a nuestro vehículo y al de los demás, pero ese movimiento va asociado a unas cambiantes características sonoras que nuestra audición dicótica nos permite comprender debido a que ingresa por dos órganos receptores localizados en puntos diferentes en el espacio y con vías neurales diferentes; para decirlo en términos adecuados, la audición humana normal es estéreo no monoaural. El proceso que integra la información visual y la auditiva es progresivo desde el nacimiento y por él aprendemos qué sonido está lejos, cuál cerca; cuál se aleja y cuál se acerca. Pero la atención implica la capacidad del ser humano para focalizar un estímulo priorizándolo, vigilar y mantener la atención por un tiempo prolongado, así como dirigir las conductas inhibiendo respuestas automáticas y detectando errores. Como se comprende, la atención se da en varios circuitos cerebrales, los mismos que se hallan funcionalmente integrados.

El desarrollo tecnológico viene en nuestra ayuda El desarrollo de sofisticados métodos de imágenes puede ahora poner en relevancia zonas del cerebro que se activan en el curso del desarrollo de una determinada función. La resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de positrones han demostrado que existe una zona específica del cerebro llamada corteza cingulada anterior, directamente relacionada a la ejecución de tareas incongruentes como, por ejemplo, nominar el color rojo de la tinta cuando las letras están escritas en azul; y por extensión diríamos la necesidad de cambiar la dirección del vehículo o disminuir su velocidad cuando otro vehículo entra en trayectoria de colisión o el semáforo cambia a ámbar. Claro está que el conflicto se resuelve siempre sin dificultad si estamos suficientemente atentos; pero si se presenta más de un conflicto por resolver como por ejemplo dos sonidos diferentes que compiten por la atención desde cada uno de los oídos y por otro la imagen de un vehículo que aparece súbitamente en nuestro campo visual, se priorizará aleatoriamente la atención que le sirve al cerebro para tomar decisiones provocando que no entendamos adecuadamente lo que se nos dice por el celular, que a lo más ocasionará una pequeña discusión de pareja o que no comprendamos la dinámica del tránsito frente a nuestros ojos y ocasionemos un accidente. Y finalmente para los más tozudos, ¿les parecería bien manejar utilizando un dispositivo que le envíe imágenes remotas a uno de los ojos?

Dr. Carlos Álvarez Peña NEUROCIRUJANO MAGÍSTER EN NEUROCIENCIAS UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR Teléfono: 992732402

Fecha de recepción: 10 de febrero de 2009

cabezademango@gmail.com

Fecha de aceptación: 4 de marzo de 2009

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TESIS Estimación del crematocrito de la leche materna J. M. URIBE GUZMÁN1

RESUMEN

Objetivo: Establecer la concentración de contenido graso que se encuentra en la leche materna de madres con productos pretérmino, y determinar la concentración de grasa dependiente del volumen extraído. Diseño: Estudio observacional.

prospectivo,

Participantes: Leche materna recolectada de madres de recién nacidos pretérmino y a término, que se encuentren dando lactancia materna de forma exclusiva Principales medidas a tomar: Al estimar la concentración de contenido graso, se determinará exactamente la transición a leche final, con lo que se ayudará a aquellos lactantes que lactan exclusivamente y que no ganan peso, demostrando así que podrán crecer y desarrollarse de forma óptima, sin necesidad de consumir cualquier otro alimento.

Ministerio de Salud. Dirección Regional de Salud Tumbes. 1

Resultados: Se obtuvieron 52 muestras de madres con recién nacidos, 7 muestras fueron excluidas (<1000gr n=5; <1500 n=11; <2500 n=29). En donde se observó mayor concentración de grasa relacionado al menor peso de nacimiento. Así también, se obtuvo 43 muestras de leche materna de madres con RN a término, en donde se observó un

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aumento de la concentración de grasas a partir de los 30 ml de leche extraída. Conclusiones: Se puede concluir que la concentración de grasas está relacionada con el peso del recién nacido, es decir, a menor peso del producto mayor concentración de grasa; esto es para que se transmita mayor contenido calórico y así pueda ganar más peso. Así también, se puede concluir que la variación de la concentración de grasa no depende del tiempo de lactancia, sino del volumen extraído. Palabras clave: lactancia materna, crematocrito, recién nacidos pretérmino, recién nacidos a término ABSTRACT

Estimate the concentration of fat amount in breast milk Uribe Guzmán, JM; Urquizo Aréstegui, R Objective: To establish the concentration of fat amount in breast milk of the mothers with preterm newborns and establish the relation between the volume of milk extract and the concentration of fat in breast milk. Design: Prospective study. Participants: Breast milk of the mothers who were under exclusive

Estimación del crematocrito de la leche materna

breastfeeding for their preterm and term newborns at the ward of neonatology. Main outcome measures: By estimating the concentration of the fat content; it would establish exactly the transition towards the point of end milk, which would help those newborns which exclusively breastfeed and do not gain weight. Indicating that they can full grow and develop optimally without the need of consuming any other food. Results: The concentration of fat in breast milk of 52 mothers´ milk showed an increase in those who birth preterm newborns under 1000gr. In the same way it was obtained 43 samples of breast milk from mothers with term newborns, in which it could be observed an increase in the concentration of fats, from the 30ml of extracted milk. Conclusions: It can be concluded then that the concentration of fats, it is to be related with the weight of the newborn, therefore the lesser the product the greater the concentration of fats; this is for more caloric content to be transmitted hence gaining more weight. As a result we can bring to a close that the variation of the concentration of fats does not depend of the time of it being obtained, but the amount of it. Key words: breastmilk, creamatocrite, preterm newborns, term newborns. INTRODUCCIÓN

La leche humana constituye un alimento ideal y específico para el primer periodo de vida del ser humano, y aunque en la actualidad el avance tecnológico ha permitido conocer cada vez mejor su composición, no ha podido ser reproducida totalmente. La leche materna es un fluido capaz de proveer todos los nutrientes necesarios para el niño durante los 24 primeros meses de vida. La composición de la leche materna es dinámica, obedeciendo a mecanismos de regulación neuroendocrina. La concentración de los diversos componentes varía a lo largo de la lactancia. Existen estudios que establecen que la variación en la concentración de grasas depende del tiempo de duración de la lactada. Esto último es cuestionable, ya que no se

podría aplicar en aquellos casos en los que el lactante demore en vaciar el seno de la madre; o en aquellos que vacíen el seno de manera muy rápida. Según la bibliografía consultada, se sabe que existe una variación en la concentración de lípidos, ya sea al final de una tomada, al final del día, si se sigue la alimentación a demanda o según horario. También está descrito según estudios que el contenido de nitrógeno de la leche en madres que dan a luz prematuramente es mayor a aquellas que dan a término. La importancia de este estudio es que revela que existen lactantes que lactan exclusivamente y que no ganan peso, sean recién nacidos pretérmino o recién nacidos a término. Con el uso de leche materna, pueden desarrollarse y crecer adecuadamente. Demostrándose así la no necesidad de que consuman cualquier otro alimento. Con respecto a este tema existen pocos estudios nacionales en relación a la leche final. La formación de bancos de leche materna, instaurada por la Organización Mundial de la Salud, quien la promueve como un alimento insustituible, constituye un extraordinario modelo, viable, económico y seguro, que a su vez es reconocida como una estrategia de bajo costo y elevado impacto social que debe ser difundida. Los bancos de leche materna entregan leche materna segura para los neonatos, promueven la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, capacitan sobre consejería a los profesionales de salud (para promoción de la lactancia natural y consejería a las madres) y contribuyen a la reducción de la mortalidad infantil. Para promocionar, apoyar y proteger la lactancia materna, el banco se encarga de la extracción, conservación, procesamiento y distribución de leche para los recién nacidos que no pueden ser colocados al seno materno. Ofrece asesoría a las madres primerizas, mujeres con problemas en la lactancia y cualquier persona que requiera información sobre alimentación infantil. Hipótesis

Hipótesis general H1: La leche materna de los pretérmino tiene mayor contenido calórico, en relación a la leche materna de los a término. Científica 6 (1), 2009

J. M. Uribe Guzmán

H0: La leche materna de los pretérmino y a término son iguales en su contenido calórico.

exclusiva, a la técnica de extracción y mantenimiento, facilitándola en todos los recién nacidos.

H2: No hay diferencia entre tiempo y volumen de lactada.

Esta situación va a conducir a que todos los profesionales de salud conozcan las bondades de la leche materna para alimentación de recién nacidos con problemas.

H0: Existe diferencia entre tiempo y volumen de lactada. Hipótesis específicas La leche materna en los pretérmino tiene un mayor contenido de grasa en relación a la leche materna de los a término. Cada 10 ml de leche materna extraída, el nivel de grasa es mayor. El nivel de grasa depende del tiempo que dure la lactada. JUSTIFICACIÓN

Hacer prevalecer a la leche materna en recién nacidos pretérmino y a término que amamantan y que no ganan peso, haciendo uso de leche materna final como mecanismo para que se desarrollen y crezcan óptimamente, sin que sea necesario que reciban cualquier otro tipo de alimento. En el Perú no se cuenta con estudios en relación a leche final, siendo motivo para realizar y obtener conclusiones sobre la base de ellos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 6 meses de lactancia materna exclusiva y seguir hasta los 2 años de edad. Según los estudios en Ecuador de la Encuesta Demográfica Materno-Infantil 2006 (ENDEMAIN), mostró que solo el 26.4% de madres inicia la lactancia materna en la primera hora después del parto y el 48.7% de mujeres alimenta a sus hijos con lactancia exclusiva hasta el tercer mes, situación preocupante frente a la recomendación dada por la OMS. En el Perú, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES (Continua) 2004, mostró que el 76.3% de madres mantiene lactancia materna exclusiva al cabo de dos años; no muestran cifras relacionadas al porcentaje de lactancia materna en la primera hora después del parto. Favorecer que, en las instituciones de salud, el personal deba ser capacitado en relación a la lactancia materna 84

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Enseñar técnicas de extracción y almacenamiento de la leche materna. Indicado para aquellas madres que salen a trabajar, estudiar y no pueden dar de lactar. Se brindará herramientas, las cuales servirán en los bancos de leche materna. Estos, según la Organización Mundial de la Salud, se consideran una estrategia de bajo costo y elevado impacto social que debe ser difundida. En estos centros se brinda leche materna, que se proveerá de acuerdo a las características del recién nacido, como la edad gestacional (si se requiere calostro, leche de transición o leche madura), necesidades calóricas (crematocrito), entre otros parámetros. Es así que bajo su campaña de promover, proteger y apoyar la lactancia materna a través de bancos de leche humana colaborará con la reducción de la morbilidad y la mortalidad de los recién nacidos. MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio Este es un estudio de tipo observacional de corte prospectivo. Población de estudio Los sujetos de estudio fueron las muestras de leche extraídas de puérperas que se encontraban dando de lactar de manera exclusiva, en el servicio de Alojamiento Conjunto y Madre Acompañante, y Consultorio Externo de Neonatología del Hospital Nacional Docente Madre Niño “San Bartolomé”, realizado entre Diciembre del 2008 y Febrero 2009. Criterios de inclusión Leche de madres puérperas: Primer grupo: a) que cursen en su duodécimo día postparto en adelante,

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b) que se encuentren dando de lactar a sus hijos de manera exclusiva y c) cuyos productos estén sanos, catalogados como pretérmino. Segundo grupo: a) que cursen en su duodécimo día postparto en adelante, b) que se encuentre dando de lactar a sus hijos de manera exclusiva y c) cuyos productos estén sanos, catalogados como a término. Criterios de exclusión a) contraindicación para la lactancia humana; HIV, HTVL-1, b) gemelares, c) malformaciones congénitas, y d) no consentimiento informado. Instrumentos datos

recolección

Se elaboró la ficha de recolección de datos a las madres que cumplieron los criterios de inclusión. Estas fichas fueron introducidas a una base de datos, creada en la plataforma de Microsoft Office Excel 2007 en OS Vista de Windows. Los datos para la inclusión o exclusión fueron tomados de las historias clínicas perinatales SIP 2000 y de las historias clínicas maternas. La balanza usada para determinar el peso de los recién nacidos fue de la marca UWE modelo IN – 22 digital con un margen de error ± 10 gr, siendo este consignado en las historias clínicas perinatales. Método

Las muestras de leche se recolectaron mediante extracción manual de la madre en el primer grupo a los 3 minutos de comenzar la succión del lactante, obteniéndose volúmenes de 5 a 7 ml. Se recolectaron en frascos de plástico de boca ancha, estériles, con tapón de rosca, conservándose en la heladera a 4°C, por un lapso de tiempo no mayor a 10 horas.

Las muestras de las madres del segundo grupo fueron tomadas en 4 momentos. Una primera muestra al extraer 10 ml de leche materna, la segunda muestra al extraer 10 ml, y la tercera y cuarta sucesivamente. Fueron recolectadas en frascos de plástico de boca ancha, estériles, con tapón de rosca, conservándose en la heladera a 4°C, por un lapso de tiempo no mayor a 10 horas. Se brindó capacitación para la extracción manual, según técnica de Marmet. Esta consistió en los siguientes pasos: lavarse las manos previamente a la manipulación de los senos, luego preparar el pecho para facilitar la extracción, estimulando la bajada de leche. Para ello se deben seguir tres pasos: masajear, frotar y sacudir. El masaje se realiza oprimiendo firmemente el pecho hacia la caja torácica (costillas), usando un movimiento circular con los dedos en un mismo punto, sin deslizar los dedos sobre la piel. Después de unos segundos se va cambiando hacia otra zona del seno. Luego se debe frotar el pecho cuidadosamente desde la parte superior hacia el pezón, de modo que produzca un cosquilleo. Continuar con este movimiento alrededor de la zona, desde la parte de fuera del pecho hacia el pezón. Finalmente, sacudir ambos pechos suavemente inclinándose hacia delante. Seguidamente, se inicia la extracción. Se coloca el pulgar y los dedos índice y medio formando una letra “C” a unos 3 ó 4 cm por detrás del pezón, los cuales no tienen que coincidir forzosamente con el final de la aureola. Se deberá evitar que el pecho descanse sobre la mano como si esta fuera una taza. Empujar los dedos hacia atrás (hacia las costillas), sin separarlos. Para pechos grandes o caídos, se recomendará levantarlos antes de empujar. Se hará rodar los dedos y el pulgar hacia el pezón, del modo en que se imprimen en un papel las huellas digitales, pero sin que se deslicen. Se extraerá la leche de cada pecho hasta que el flujo de leche se haga más lento. Se repetirá todo el proceso de exprimir y provocar el reflejo de bajada una o dos veces más. El flujo de leche generalmente se hará más lento la segunda y tercera vez, a medida que

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J. M. Uribe Guzmán

los reservorios se vayan drenando. Se repetirá rítmicamente para vaciarlos. Se indicará que se rote la posición de los dedos para vaciar otras partes del pecho. En ambos grupos los frascos fueron identificados con el número de ficha de cada madre, no se consignó en ningún frasco datos de la madre y/o lactante. El crematocrito se efectuó en tubos capilares de 75 mm de longitud por 1,5 mm de diámetro (los utilizados para la técnica de microhematocrito), que contienen aproximadamente 60 µ1 (microlitros), obstruyéndose uno de los extremos con plastilina, centrifugándose a 3000 g durante 3 minutos (Hettich Universal 32R Benchtop Centrifuge). Se leyó el sobrenadante con una escala de microhematocrito (esta medida se puede realizar también con cualquier regla graduada), obteniéndose así el porcentaje de crema, crematocrito: Crematocrito = a / (a + b) x 100 Las determinaciones se hicieron por duplicado. La capacitación, las tomas de las muestras y procesamiento fueron realizados enteramente por el investigador. Variables

Recién nacido pretérmino: aquel nacido antes de las 37 semanas de gestación (según Ballard). Recién nacido a término: aquel nacido después de las 37 semanas de gestación (según Capurro). Lactancia materna exclusiva: aquella que es dada durante las 24 horas del día, desde el día de nacimiento. Bajo peso al nacer: aquel neonato menor de 2500 g. Muy bajo peso al nacer: aquel neonato menor de 1500 g. Extremadamente bajo peso al nacer: aquel neonato menor de 1000 g. Condiciones Se deberá contar con el consentimiento informado, historia clínica perinatal (SIP 2000). Contar con la debida autorización del director del hospital y del servicio. 86

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Definición de términos Lactancia materna exclusiva: es aquella en la que el niño se alimenta, de modo exclusivo, directamente de la madre. (Organización Mundial de la Salud) Lactancia materna casi exclusiva: es aquella en la que el lactante recibe vitaminas, agua, zumo no más de una o dos veces al día y no más de una o dos degluciones. (Organización Mundial de la Salud) Lactancia materna parcial elevada: la cual consta en más del 80% de las tomas de alimentación. (Organización Mundial de la Salud) Lactancia materna parcial intermedia: la cual consta del 20 a 79% de las tomas. (Organización Mundial de la Salud) Lactancia materna parcial baja: aquella que es menor al 20% de las tomas. (Organización Mundial de la Salud) Lactancia materna restringida: en la cual hay episodios de lactancia materna con una contribución calórica insignificante. (Organización Mundial de la Salud) Pretérmino: recién nacido, antes de las 37 semanas de gestación. (Organización Mundial de la Salud) A término: recién nacido, después de las 37 semanas de gestación. (Organización Mundial de la Salud) Crematocrito: es la técnica analítica para la determinación del porcentaje de crema que permite el cálculo del porcentaje de grasa y del contenido energético de la leche humana extraída. La crema es la porción superficial obtenida a partir de la centrifugación de la leche. Está constituida por la grasa empaquetada, envuelta por una membrana fosfolipídica. Son glóbulos muy pequeños, regularmente distribuidos por la leche. En la membrana de esos glóbulos pueden ser encontradas las lipasas y otras enzimas, además de diversos cofactores (Red de Bancos de Leche - Brasil). Aspectos éticos Se reservará los datos del paciente, este será identificado solo por su número de historia clínica y codificación en

Estimación del crematocrito de la leche materna

cada ficha de investigación, que será ingresada a la base de datos. No se tomarán imágenes fotográficas, videos, ni mucho menos audio. Operacionalización de variables Variable: Diagnóstico nacido pretérmino

recién

Definición conceptual: Aquel nacido antes de las 37 semanas de gestación según el examen físico (según Ballard). Definición operacional: Diagnóstico consignado en historia clínica perinatal. Tipo: Cualitativa. Escala: Nominal. Indicador: Presencia o ausencia. Instrumento: Historia clínica perinatal y ficha de recolección de datos. Variable: exclusiva

Lactancia

materna

Definición conceptual: Aquella en la que el niño se alimenta de manera directa y exclusiva, y en la que el lactante no recibe ninguna otra forma de alimento líquido o sólido. Definición operacional: Diagnóstico consignado en historia clínica perinatal. Tipo: Cualitativa. Escala: Nominal.

RESULTADOS

Se obtuvieron 52 muestras de madres con recién nacidos (<1000gr n= 5;<1500 n=11; <2500 n=29). Se excluyeron 7 muestras por pérdida de la muestra durante el traslado de los frascos dentro del cooler. Los resultados obtenidos demostraron un mayor contenido de grasa, expuesto en porcentaje, en aquellas madres con recién nacidos menores de 1000 g, sobre quienes tienen recién nacidos de mayor peso. Se observó también que aquellos con peso menor a los 1000 g no muestran una diferencia estrepitosa con los nacidos con peso menor a los 1500 g, sino que los valores porcentuales fueron cercanos. En aquellos recién nacidos con peso menor a los 2500 g, el crematocrito obtenido tuvo una diferencia promedio de 12 -22%. (Figura 1) En el segundo grupo se obtuvieron 43 muestras de leche materna en cuatro momentos, tal cual fue descrito en el método del estudio, en quienes cumplieron los criterios de inclusión y exclusión; los resultados obtenidos mostraron que el crematocrito promedio a los 10 ml fue de 3%, en los segundos 10 ml se repite el mismo porcentaje. Luego de los terceros 10 ml, es decir a los 30 ml, el crematocrito asciende hasta un promedio de 11%. Este crematocrito se mantiene o presenta una leve tendencia a disminuir. (Figura 2)

Indicador: Presencia o ausencia.

DISCUSIÓN

Instrumento: Historia clínica perinatal y ficha de recolección de datos.

Indicador: Presencia o ausencia.

La leche humana, único alimento necesario para el niño en los primeros meses de vida, necesita ser monitorizado en su composición, tanto en poblaciones como individualmente, y es quizás el que tenga menor cantidad de estudios científicos en nuestro país. Esto se debe posiblemente a dos motivos: uno, al orden técnico, debido a los pocos conocimientos sobre su manejo y conservación por parte de la gran mayoría de investigadores; y dos, debido a la poca difusión de los beneficios de esta sobre cualquier otra leche de tipo artificial, claramente bajo la presión de los laboratorios farmacéuticos.

Instrumento: Historia clínica perinatal y ficha de recolección de datos.

En nuestro medio no se obtienen datos recientes que incluyan infor-

Variable: Diagnóstico nacido a término

recién

Definición conceptual: Aquel nacido después de las 37 semanas de gestación según el examen físico (según Capurro). Definición operacional: Diagnóstico consignado en historia clínica perinatal. Tipo: Cualitativa. Escala: Nominal.

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J. M. Uribe Guzmán

Figura 1. Se evidencia en el siguiente gráfico la división de los grupos según el peso al nacer. Se observa una mayor concentración de crematocrito en la leche materna en aquellos recién nacidos que presentaron un peso menor a

1000

g al momento de nacer, siendo este un mecanismo para que así puedan ganar peso

de manera más rápida.

Figura 2. Se muestra la variación del crematocrito (concentración de crema) al ser tomado en diferentes Volumen extraído. Se puede establecer que después de los 30 ml de leche materna extraída se duplica el crematocrito. Este estudio difiere de otros, los cuales basan el momento de la toma de muestra según el tiempo. etapas de una lactancia según el

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Estimación del crematocrito de la leche materna

mación sobre la concentración de crematocrito en pretérminos y su variación de la concentración en la leche durante la lactada. Se planteó en estudios previos que no existía variación significativa de la concentración de grasa en base al tiempo; en nuestro estudio esto se plantea de manera diferente, ya que no utilizamos la variable del tiempo sino la variable del volumen. Datos de otros estudios aseguran que con la concentración de grasas a través del método de crematocrito se puede estimar el contenido calórico de la leche, siendo este un medio para cuantificar de manera más exacta los niveles de ingreso calórico en los recién nacidos. Por ello el motivo del estudio para determinar cuál es el momento óptimo para obtener la leche con mejores condiciones y características para el recién nacido. Los resultados obtenidos confirman que, en primer lugar, aquellos recién nacidos pretérmino obtienen una mayor concentración de grasa de la leche de sus madres, siendo este un mecanismo para que así puedan ganar peso de manera más rápida. Al compararse la leche de madres de recién nacidos pretérmino, dividiéndoseles en aquellos con bajo peso, muy bajo peso y extremadamente bajo peso; se observa que mientras menor peso tuvo el bebé al momento del nacimiento, las concentraciones de grasa son mayores frente a los dos otros grupos. Sobre la base de los resultados del grupo de la leche de las madres de los a término, se observa un incremento de la concentración de grasas a partir de la extracción de los 30 ml, manteniéndose luego con una leve tendencia a disminuir sin llegar a los valores del inicio de la lactada. Esto último se debe a que los niños a término tienen diferente manera de lactar. Unos lactan con mayor avidez mientras que otros lactan de manera entrecortada, no siendo estandarizada la forma del vaciamiento de los senos. Esto se debe simplemente a una mala técnica de lactancia materna.

CONCLUSIONES

Durante la lactada, la concentración de grasas aumenta progresivamente, presentando el valor promedio a la extracción de los 30 ml de leche de empezada la misma; en este momento se extraen 50% a 56 % del volumen total. Esto hará que no se tome en cuenta el tiempo de la lactada para determinar la leche final, sino el volumen que extrae el recién nacido. Existe un mayor crematocrito en aquellas madres con recién nacidos pretérmino frente a los a término, y con un aumento presente entre aquellas con bebés con menor peso frente aquellos con mayor peso, pero teniendo así un déficit de peso, ya descrito. De esta manera, el metabolismo satisface las necesidades del recién nacido para ganar peso. Obtenidos estos datos se podrá saber en quiénes y en qué momento se podrá obtener una leche con mejores características, la cual podrá brindar mayor contenido de grasas y por ende mayor contenido calórico. Con esta leche se podrá hacer que aquellos recién nacidos que lacten leche materna de forma exclusiva y que no ganen peso, debido a que por motivos varios solo toma leche de inicio, podrán ganar peso, crecer y desarrollarse adecuadamente, sin necesidad de consumir cualquier otro tipo de alimento. RECOMENDACIONES

Las recomendaciones que se pueden ofrecer al término de este estudio son que el mejor momento para obtener una leche con mejores concentraciones de grasa, la cual se relaciona con el contenido calórico, no va a depender del tiempo de la lactada sino del volumen extraído. A su vez, se sugiere un estudio que pueda determinar las concentraciones de los demás componentes en la leche materna, para así poder establecer si estos varían de la misma forma. Asimismo, capacitar a todo el personal relacionado al tema de lactancia materna en cuanto a técnicas de extracción, almacenamiento y técnicas de lactancia materna. Científica 6 (1), 2009

J. M. Uribe Guzmán

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Estimación del crematocrito de la leche materna

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J. M. URIBE GUZMÁN E- mail: jmu286@hotmail.com

Fecha de recepción: 10 de febrero de 2009 Fecha de aceptación: 4 de marzo de 2009

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David Amiel Peña

SALA CABIESES Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer David Amiel Peña1

Universidad Científica Sur. Carrera de Psicología. 1

del

Resumen

Abstract

La quimioprevención involucra el uso de sustancias naturales o sintéticas para reducir el riesgo de desarrollar cáncer. Una de las estrategias utilizadas para la protección celular de eventos iniciadores incluye la disminución de la actividad de enzimas generadoras de radicales libres (enzimas de fase I), y el incremento de la actividad de enzimas involucradas en la detoxificación de agentes potencialmente dañinos, como radicales libres (enzimas de fase II). El mecanismo patrón para determinar la actividad de las enzimas de fase II es la inducción de la enzima quinona reductasa. En el trabajo efectuado por el grupo de investigación de la Universidad de Illinois, que determinó la actividad quimioprotectora de la especie peruana Sida acuta Burm (“Pichana negra”), se logró aislar el compuesto 11-metoxiquindolina que mostró una marcada actividad quinona reductasa, así como el más alto efecto quimioprotector en el ensayo de exposición de células mamarias frente al agente carcinogénico 7,12-Dimethybenz[a]antraceno. Finalmente se revisó las perspectivas futuras en la investigación de novedosos agentes quimioprotectores derivados de plantas de uso popular y comestibles.

Chemoprevention involves the use of natural or synthetic substances to reduce the risk of developing cancer. Strategies for protecting cells from initiation events include decreasing metabolic enzymes responsable for generating reactive species (phase I enzymes) while increasing phase II enzymes that can deactivate reactive oxidative species. The main mechanism for determining phase II enzymes activity is quinone reductase induction. In a work performed by the research group of the University of Illinois, the chemopreventive activity of the Peruvian species Sida acuta Burm (“Pichana nigra”) was evaluated, being 11-methoxy-quindoline the compound that showed a remarkable quinine reductase induction, as well as the highest chemopreventive effect in a mouse mammary organ culture model e xposed to carcinogen 7,12-Dimethylbenz[a]anthracene. Finally, future directions in research and discovery of novel chemopreventive agents derived from popular and edible plants were reviewed.

Palabras clave: quimioprevención, quinona reductasa, Sida acuta Brum, enzimas de fase II

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Key words: chemoprevention, quinone reductase, Sida acuta Brum, phase II enzymes Introducción

El cáncer es una de las mayores causas de muerte en hombres y mujeres,

Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer

ocasionando más de 6 millones de muertes al año en todo el mundo. La carcinogénesis es un proceso complejo y lento, que consta de varias etapas; sin embargo, puede ser iniciado por un único evento, en el que una célula es dañada por un agente endógeno o exógeno. En ese sentido, surgieron diversas corrientes de estudio orientadas en un inicio al tratamiento, pero luego se vio la necesidad de desarrollar estrategias relacionadas a la prevención de esta enfermedad. Desde épocas tan tempranas como 1945 se ha observado la posibilidad de reducir la incidencia de cáncer siguiendo un adecuado régimen nutricional (1). Es sin embargo en el año 1976 que surge el término “quimioprevención”, que se define como el uso de sustancias de origen natural o sintético, ya sean aisladas o combinadas, para bloquear, revertir o retardar el proceso de carcinogénesis. Esta definición excluye aquellas estrategias diseñadas para disminuir la incidencia de cáncer, reduciendo o eliminando la exposición a agentes físicos o químicos tales como el tabaco, la radiación UV, el asbesto y otros (2). Para el año 1991, ya se han reportado varias sustancias químicas con actividad quimioprotectora, tales como la vitamina C, que inhibe la formación de nitrosaminas, los isotiocianatos, presentes en las plantas crucíferas y que inhiben la activación de carcinógenos, y los retinoides y terpenos, que inhiben las etapas finales del proceso de carcinogénesis (3). Sin embargo, fue en el año 1997 que el estudio de las plantas como coadyuvantes en la quimioprevención recibió atención a nivel internacional, gracias al trabajo de John Pezzuto, investigador principal del Departamento de Química Medicinal y Farmacognosia de la Universidad de Illinois, Chicago, quien, junto a su equipo de trabajo, descubrió que el resveratrol, producto natural derivado de las uvas, inhibía el desarrollo de lesiones preneoplásicas en glándulas mamarias de ratón, tratadas con un agente carcinogénico, así como la tumorigénesis en un modelo de cáncer de piel en ratón (4). Este y otros trabajos previos sirvieron de base para

el desarrollo de los posteriores trabajos de investigación sobre este tema, y con ello se ha logrado consolidar la base científica del conocimiento actual, que se discutirá en una sección posterior de esta revisión. Inducción de la enzima quinona reductasa en la quimioprevención del cáncer Una de las estrategias utilizadas para la protección celular de eventos iniciadores de la carcinogénesis, consiste en la disminución de la actividad metabólica de las enzimas responsables de la generación de especies reactivas (enzimas de fase I) en paralelo con el incremento de la actividad de las enzimas de fase II, que desactivan radicales libres y moléculas electrofílicas que interfieren en los procesos celulares normales. La reducción de quinonas electrofílicas mediante la quinona reductasa (QR) es una importante via metabólica de detoxificación, ya que permite convertir quinonas en hidroquinonas y con ello reduce el ciclamiento oxidativo (5). Se ha demostrado que la elevación de la actividad de la quinona reductasa, tanto en sistemas in vitro como in vivo, está correlacionada con la inducción de otras enzimas protectoras de fase II, y en consecuencia, constituye un biomarcador razonable para medir un efecto quimioprotector potencial en agentes químicos sometidos a ensayo (6). Determinación de la actividad quimioprotectora de una planta: estudio modelo Con esta base teórica, se pudo efectuar el estudio de diversas plantas medicinales con la finalidad de determinar su efecto quimioprotector. Uno de estos estudios fue desarrollado por el grupo de investigación de la Universidad de Illinois, Chicago, del que fue miembro nuestro destacado compatriota, el Dr. Fernando Cabieses, que investigó el efecto quimioprotector de la especie Sida acuta Burm (“pichana negra”). La planta fue recolectada en la provincia de Coronel Portillo, Perú. Se preparó un extracto soluble en acetato de etilo de toda la planta, luego por purificación a base de cromatografía en capa fina a escala preparativa se obtuvieron 15 fracciones, de las Científica 6 (1), 2009

David Amiel Peña

que 7 mostraron actividad QR. Estas fracciones fueron luego purificadas mediante una columna de Sephadex LH 20, para obtener 10 compuestos activos de estructura previamente conocida. De ellos, los alcaloides Cryptolepinone (compuesto 1), 11-methoxyquindoline (compuesto 2) y N-trans-feruloyltyramine (compuesto 3), así como el compuesto sintético 5,10-Dimethylquindolin-11-one (compuesto 1a) mostraron actividad de inducción sobre la quinona reductasa sobre células Hepa1c1c7. Finalmente, de los 10 compuestos, se seleccionó 6 (1-5 y 1a) para evaluar el potencial de inhibición de lesiones preneoplásicas inducidas por el compuesto 7,12-Dimethybenz[a]antraceno (DMBA) sobre glándula mamaria de ratón en cultivo de órganos. Los compuestos con actividad biológica en este modelo son considerados buenos candidatos para efectuar estudios de quimioprevención del cáncer a largo plazo. En el estudio efectuado, el compuesto 2 fue considerado el de mayor actividad quimioprotectora (83.3% de inhibición a 10 μg/ml), por lo que el grupo de investigación concluyó que este compuesto era de gran interés para una evaluación adicional como agente quimiopreventivo del cáncer (7). Perspectivas La inducción de enzimas de detoxificación de fase II, tal como la QR, es una estrategia útil en la quimioprevención del cáncer. Se ha encontrado que muchas plantas comestibles contienen agentes con capacidad de quimioprevención contra el cáncer debido a su potencial de inducción de enzimas de fase II (8) (9) (10). Adicionalmente, se ha logrado determinar la acción de agentes quimioprotectores sobre otros mecanismos involucrados en la carcinogénesis, tales como la modulación del factor nuclear kappaB (NF-κB), la ciclooxigenasa 2 (COX-2), la proteína activadora 1 (AP-1) y protein kinasas activadas por mitógenos (MAPKs), entre otros (11). En consecuencia, la administración de agentes quimiopreventivos mediante la dieta podría ser vista como una estrategia conveniente y efectiva en la prevención del cáncer. 94

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Mecanismos moleculares involucrados en la quimioprevención del cáncer

Referencias bibliográficas

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David Amiel Peña E-mail: damielp@hotmail.com

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NOTAS Noticias

Visita de Premio Nobel Mario Capecchi

El Premio Nobel de Medicina y Fisiología 2007, Mario Capecchi, visitó el Perú desde el martes 10 de febrero del 2009 participando en el Seminario Internacional “Investigación en Células Madre: avances, controversias y perspectivas”. El evento reunió a más de mil quinientos participantes y ofreció cuatro conferencias magistrales. El seminario, que reunió a los más destacados investigadores y profesionales de la salud, fue inaugurado por el Dr. Julio Castro Gómez, decano nacional del Colegio Médico del Perú, tuvo lugar en el Centro de Convenciones ‘Daniel Alcides Carrión’ del Colegio Médico y permitió al Premio Nobel compartir conocimientos sobre células madre y sus investigaciones e intercambiar información sobre las principales investigaciones en células madre,

conocer el avance y desarrollo de estas investigaciones y analizar sus implicancias éticas y legales en el Perú. Capecchi fue merecedor del Premio Nobel gracias a sus investigaciones sobre las células madre, y en especial a la creación y desarrollo de lo que se conoce como el ratón Knockout, cuyos resultados prometen nuevos tratamientos y posibles curas para muchas enfermedades, incluyendo Parkinson, diabetes, cardiopatías, escoliosis múltiple, quemaduras y lesiones en la médula. Aprovechando su presencia en el Perú, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos distinguió al ilustre visitante con el título de Doctor Honoris Causa. Del mismo modo, el Ministerio de Salud, el Consejo Nacional de Salud, la Municipalidad de Miraflores, el Colegio Médico del Perú y otras instituciones le otorgaron reconocimientos.

Universidad Científica del Sur invierte por la educación de primer nivel

La Universidad Científica del Sur (UCSUR) y el Fondo Latam Perú (FLP), administrado por ACCESS SEAF, se han asociado con el firme propósito de financiar un importante plan de inversión en el rubro de la educación universitaria, que contempla la construcción de un nuevo campus en el distrito de San Borja, la ampliación

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de su actual campus en Villa y la adquisición de equipos de enseñanza de alta tecnología. La alianza tiene como principal objetivo proveer de los recursos necesarios a la Universidad para desarrollar una oferta educativa de primer nivel, mediante una inversión que superará los US$ 18 millones en los próximos años.

Noticias

El Ing. José Dextre, PresidenteFundador de la UCSUR, apuntó que esta asociación beneficiará al desarrollo de la educación nacional y particularmente a los cerca de 2,000 estudiantes de nuestra casa de estudios. “La UCSUR innova nuevamente la educación nacional al captar fondos de carácter estratégico, que le permiten mantener su original propuesta educativa científico-humanista, caracterizada por la personalización de la enseñanza, la exigencia académica, la aproximación temprana a la profesión y la formación de líderes que piensen con el cerebro y actúen con el corazón como nos enseñó el Dr. Fernando Cabieses, Rector fundador de la universidad, recientemente fallecido…”. Esta millonaria inversión permitirá a la UCSUR construir un nuevo campus, sobre un terreno de 3,000 m2 en el distrito de San Borja, que albergará a la Escuela de Postgrado, al Centro Cultural y además será sede de la carrera de Artes Escénicas y Literatura, que contará con un teatro con capacidad para 400 espectadores y una galería de arte.

Además se desarrollará el primer Centro de Medicina Integral Universitario, el mismo que brindará Diagnóstico Médico, Clínica Odontológica, Consultorios de Nutrición y Psicología con los mayores niveles de calidad. Finalmente, un significativo porcentaje de los fondos de inversión serán destinados a fortalecer las áreas y actividades relacionadas a la investigación científica. El Presidente de UCSUR enfatizó: “Esta alianza refuerza una nueva manera de gestionar la educación. Somos parte de la transformación en la educación universitaria peruana. Somos una universidad privada nacional, comprometida con el desarrollo del Perú, moderna, eficiente y efectiva. La primera que recibe un Fondo de Inversión multinacional, y se logró mostrando una gestión académica y económica apropiada para cumplir los exigentes requisitos y ser elegidos para esta importante inversión que beneficiará a los alumnos y a la educación peruana”.

Acuerdo de Cooperación entre la UCSUR y la Universidad Paris 13

Nuestra Universidad acaba de firmar un importante Acuerdo de Cooperación Académica y Cultural con la Universidad Paris 13 de Francia. Las dos universidades establecieron este beneficioso acuerdo de reciprocidad, de relaciones de cooperación y de coordinación de intercambios en materia de enseñanza y de investigación. Cimentando con ello la antigua tradición de colaboración entre la cultura francesa y la peruana. El acuerdo implica el intercambio de estudiantes, de docentes e investigadores.

Publicaciones conjuntas, asesoría de tesis, experiencias pedagógicas y proyectos comunes. Además el desarrollo de un doctorado conjunto y el otorgamiento del grado de Doctor de manera conjunta o simultánea. Con ello la UCSUR continúa planteando una rigurosa formación académica internacional en el posgrado. Esta alianza con una universidad francesa de vanguardia como es Paris 13 hace más sólidos los principios de equidad y oportunidad educativa que definen nuestra universidad.

UCSUR y SERNANP unen fuerzas por la conservación de Pantanos de Villa

Ratificando su filosofía de mitigar los efectos del calentamiento global causado por la contaminación ambiental, la Universidad Científica

del Sur firmó un convenio con el Servicio Nacional de Áreas Naturales Protegidas por el Estado (SERNANP).

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Rodrigo Salazar

Agustín Iza Stoll (Rector de la UCSUR) y Luis Alfaro Lozano (Superintendente del SERNANP) sellaron esta unión de esfuerzos para desarrollar capacidades y acciones destinadas a la conservación de los Humedales del Sistema Nacional de Áreas Protegidas por el Estado (SINANPE) y el desarrollo sostenible

de sus zonas de amortiguamiento, especialmente en el Refugio de Vida Silvestre Pantanos de Villa. Gracias a esta unión ambiental, ambas instituciones pondrán en marcha proyectos autofinanciados que coadyuven a la protección de los Pantanos de Villa y otros humedales del SINANPE.

UCSUR y Establecimiento Francés promoverán especialización en Bancos de Sangre

Con la finalidad de ejecutar un programa formativo integral para el personal de los Bancos de Sangre en el Perú, la Universidad Científica del Sur (UCSUR) y el Establecimiento Francés de la Sangre (EFS), firmaron un importante convenio de cooperación que cuenta con el respaldo de la Embajada de Francia y del Ministerio de Salud. Este programa formativo incluirá una Maestría en Bancos de Sangre, que tendrá el valor agregado de contar con una doble titulación: Un Diploma Internacional, otorgado por el Establecimiento Francés de la Sangre y el grado académico de Magíster en

Banco de Sangre, otorgado por la Universidad Científica del Sur; así como cursos y actividades conexas, tales como seminarios específicos dirigidos a personal profesional, técnico o no profesional, según sea el caso. Esta iniciativa es el cumplimiento de un acuerdo del Seminario-Taller realizado en diciembre del 2008 por el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre del Ministerio de Salud, la Universidad Científica del Sur, la Embajada de Francia en el Perú, y la Sociedad Peruana de Hemoterapia y Banco de Sangre, con el apoyo técnico del Establecimiento Francés de la Sangre.

III Taller Internacional de Equitación y Enfrenadura Peruana

Perú es tierra de chalanes y ello quedó totalmente reafirmado con la gran acogida que tuvo el III Taller Internacional de Equitación y Enfrenadura Peruana, que organizó el Centro del Caballo Peruano de Paso (CCPP) de nuestra Universidad y que contó con la participación de aficionados nacionales y extranjeros. El objetivo del taller fue facilitar el desarrollo de la crianza y afición al Caballo Peruano de Paso, mediante la transmisión de habilidades y

conocimientos para reconocer, supervisar o ejecutar el entrenamiento del caballo según las técnicas de la Enfrenadura Peruana (doma), conocer las características raciales que lo distinguen, así como saber montarlo correctamente a la usanza peruana. Además de las clases teóricoprácticas, los participantes asistieron a conferencias magistrales de directivos de la Asociación Nacional de Criadores y Propietarios del Caballo Peruano de Paso.

Ceremonia de Graduación

En una emotiva jornada, la Universidad Científica del Sur llevó a cabo la Ceremonia de Graduación de la Promoción 2008 de alumnos egresados 98

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de las Facultades de Medicina Humana, Nutrición y Dietética, Medicina Veterinaria y Zootecnia, Ingeniería de Sistemas Empresariales e Ingeniería Económica.

Noticias

Luego de la entrega de los diplomas, que avalan a cada uno de los graduados la culminación de su formación académica con el grado de bachiller, el Dr. Agustín Iza Stoll, Rector de la universidad, felicitó a los jóvenes graduandos,

primero por haber confiado en nuestra distintiva propuesta educativa, que ofrece una formación humanista, y además por haber logrado terminar con éxito esta primera e importante etapa de su formación profesional.

Fernando Cabieses, la aventura de la sabiduría

A principios de año partió un gran hombre, enorme tanto en sencillez como en sabiduría, trascendente en cada frase y risueño y divertido en cada otra. Nos referimos al último gran sabio peruano y Rector de nuestra casa de estudios, el Dr. Fernando Cabieses Molina. Un hombre de esos del Renacimiento, científico, novelista, investigador, viajero, político, deportista, emprendedor. Un amante del Perú, historiador acucioso que nos ayudó a saber por qué debemos enorgullecernos de nuestra cultura. Querido por sus alumnos, por sus profesores y por sus colegas. Un hombre que nos enseñó a buscar la verdad dudando permanentemente, un hombre que nos enseñó que hay que pensar con el cerebro y actuar con el corazón.

Por ello, la Universidad Científica del Sur a través de su Presidente Fundador, Ing. José Dextre, ofreció la Conferencia Magistral Fernando Cabieses, la aventura de la sabiduría, en la que disertó sobre el impacto académico y educativo de la vida y obra del sabio peruano cuya vida dejará una estela importante a nivel de investigación de nuestra peruanidad. Su aporte visionario en las aulas universitarias y su profundidad moral en las acciones cotidianas, su honda preocupación por la justicia social, su diálogo con la medicina ancestral peruana y su gran capacidad de liderazgo, fueron tratados minuciosamente en el Centro Cultural Garcilaso del Ministerio de Relaciones Exteriores.

Se edita Dramaturgia Peruana Contemporánea

En el marco de las celebraciones por el Día Mundial del Teatro, el Centro Cultural de España, Teatro Bellavista Ediciones y la Facultad de Artes Escénicas y Literatura de la Universidad Científica del Sur anunciaron la coedición de la Colección Dramaturgia Peruana Contemporánea. Esta Colección permitirá ofrecer al público doce de las más importantes obras teatrales peruanas escritas

en los últimos treinta años; obras consagradas, que a la fecha no están disponibles en el circuito de librerías. Obras emblemáticas de César de María, Alfonso Santistevan, Eduardo Adrianzén, entre otros, estarán al alcance de lectores, teatristas y espectadores en ediciones que vendrán acompañadas de una introducción crítica a cargo de especialistas peruanos y extranjeros.

UCSUR lleva a cabo iniciativa de educación ambiental con niños

Un equipo de docentes y alumnos de la Facultad de Ingeniería y Gestión Ambiental de la Universidad Científica del Sur llevó a cabo el Taller Salvemos Nuestro Mundo en alianza con la Asociación Cultural Peruano Británica.

El taller, que se dictó durante los meses de enero y febrero, constó de 14 sesiones educativas en donde se abordó la problemática del calentamiento global, la escasez del agua y de las áreas verdes, el manejo de Científica 6 (1), 2009

Rodrigo Salazar

los residuos sólidos, la contaminación del suelo, etc. Además se plantearon alternativas para implementarse en la experiencia cotidiana de los niños. El taller propuso una metodología activa en que los niños, acompañados de monitores estudiantes de la Universidad, experimentaban en clase elaborando sus propios materiales ecológicos y concibiendo alternativas a los problemas que los afectan.

“El taller Salvemos Nuestro Mundo será replicado en escuelas públicas y privadas de Lima durante el periodo escolar 2009. Las actividades, además de contribuir a la formación y conciencia ambiental de niños y niñas, tienden un puente intergeneracional entre los jóvenes universitarios y los más pequeños”, dijo José Luis Cabrera, responsable de la iniciativa.

Convenio de Cooperación entre la UCSUR Universitario Augusto Motta de Brasil

Nuestra Universidad firmó, en el pasado mes de diciembre, un importante Convenio de Cooperación Académica con el Centro Universitario Augusto Motta - UNISUAM de Brasil. Ello involucra áreas de mutuo interés en intercambio de docentes, investigadores, estudiantes. Implementación de proyectos conjuntos de investigación,

Centro

promoción de eventos científicos y culturales, intercambio de informaciones y publicaciones académicas. El Centro Universitario Augusto Motta - UNISUAM, institución de vanguardia del Brasil, con más de 25 000 alumnos, combina carreras de tecnología con grados en diversas áreas, postgrado y centros de investigación.

Se instaló Comité de Gestión del Refugio de Vida Silvestre Los Pantanos de Villa que preside la UCSUR

Quedó instalado oficialmente el Comité de Gestión del Refugio de Vida Silvestre Los Pantanos de Villa, espacio que preside la UCSUR y que está conformado por diversas organizaciones sociales e instituciones de las zonas aledañas al refugio natural. El Comité tiene como finalidad primordial brindar apoyo a los procesos de gestión y conservación de Pantanos de Villa en el marco de la institucionalidad vigente.

“¿Y por qué Pantanos de Villa? Porque para los muchos vecinos que viven dentro de su espacio de influencia, conservarlos significa mejorar su calidad de vida. Pero sobre todo porque representan una valiosa oportunidad de demostrar que, a pesar de la irracionalidad urbana, los limeños somos capaces de conservar y desarrollar un área natural sin avasallarla”, dijo José Luis Cabrera, representante de la Universidad Científica del Sur, al asumir la Presidencia del Comité.

Software para salvar la Vida Silvestre

Para promover la investigación científica sobre conservación de la naturaleza utilizando herramientas metodológicas y tecnológicas actuales, la Universidad Científica del Sur (UCSUR) realizó el Curso Internacional “Uso de Software para estudios de la Vida Silvestre”, que tuvo como invitado central al

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biólogo de la Universidad de Costa Rica, César Chávez Villavicencio, quien compartió experiencias con investigadores y alumnos peruanos sobre la importancia de actualizarse en el uso de los más recientes software para mejorar los procesos de recopilación y procesamiento de información.

Noticias

El doctor Chávez Villavicencio, con vasta experiencia y actualmente a cargo del Plan de Conservación del Parque Nacional Volcán Poas, en el Instituto Internacional en Conservación y Manejo de Vida Silvestre de Costa Rica, destacó la importancia de usar las últimas herramientas para investigación en ecología de la vida silvestre y sus hábitat, complementando con el uso de software que facilitan el análisis de los datos obtenidos. “Hay software como Capture, que permite analizar la abundancia de poblaciones basadas en capturas y recapturas. Este sistema registra

animales marcados, previamente registrados, para realizar seguimiento. Otros, como Krebbs, Density From Distance (DFD) y Distance también son para calcular densidades en poblaciones de especies animales y vegetales”, señaló el doctor Chávez Villavicencio. El curso compartió la aplicación de otros software, como Vortex, para análisis de viabilidad poblacional (PVA) y Estimates o Diversity. También Locate III.HR, en lo que respecta a telemetría, ubicación de un animal, polígonos de error y movimientos, así como modelos de ámbito de hogar.

Ciencia socio-ambiental

Con la finalidad de realizar investigaciones conjuntas en temas socioambientales, la Universidad Científica del Sur y la empresa consultora ENTRIX, INC. suscribieron un importante convenio de cooperación. Gracias a este acuerdo, la UCSUR a través del personal de investigación de sus diversas Facultades, Institutos y Centros de Investigación, realizará estudios correspondientes a su naturaleza académica y de investigación científica en los proyectos que ENTRIX, INC. realice en nuestro país.

ENTRIX se fundó en Estados Unidos en 1984, con la misión de proveer servicios de consultoría y servicios socio-ambientales de calidad a empresas privadas y públicas, nacionales e internacionales, buscando aportar a la conservación del ambiente en pos de un desarrollo sostenido y de bienestar social. El acuerdo lleva la rúbrica del Dr. Agustín Iza Stoll, Rector UCSUR, y del Sr. Roberto Leguía Ocampo, representante legal de ENTRIX.

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Instrucciones para los autores

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES La revista Científica, editada por la Universidad Científica del Sur, tiene como objetivo promover el avance de la ciencia y la tecnología en las diversas áreas del conocimiento. Está dirigida a investigadores científicos, docentes, estudiantes universitarios y en general a todos aquellos que crean y aplican el conocimiento científico. Científica publica trabajos originales e inéditos de carácter científico y tecnológico en el campo de las ciencias. Acepta, preferentemente, trabajos que expresen resultados valiosos producto de la investigación científica básica o aplicada; así como los de divulgación que, por su importancia y claridad de exposición, constituyan material valioso para fines docentes. Puede incluirse trabajos presentados a congresos científicos pero no publicados por sus organizadores u otros. También se aceptarán artículos de revisión de aproximadamente 12 páginas; y cartas al editor con una extensión no mayor de 3 hojas, así como notas informativas relacionadas con el quehacer en el área de la investigación. Los artículos propuestos para publicación de la revista serán remitidos adjuntando una hoja de vida profesional resumida del autor, con teléfonos, correo electrónico y dirección postal. Deberá remitirse, además, una carta firmada por todos

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los autores y coautores, en original y copia, solicitando la publicación de su texto a nuestro Director. El Comité Editor asignará el texto propuesto a dos árbitros para su opinión. Estos árbitros remitirán su opinión dentro de los 30 días calendarios siguientes. De haber controversia, el Comité Editor tendrá facultad dirimente en un plazo de 15 días más. En un máximo de 60 días el autor recibirá respuesta de la Dirección de la Revista sobre la aceptación o declinación de publicar su texto propuesto. La decisión final es de absoluta y exclusiva responsabilidad del Comité Editorial. Los trabajos y otros artículos a publicar serán remitidos con carta a nuestro Director, firmada por todos los autores y coautores en original y copia, y además deberá entregarse el texto del artículo, incluidas tablas y figuras, en diskette, disco compacto o remitidas por correo electrónico, de acuerdo a las siguientes características: 1. El texto completo debe ser escrito en formato Microsoft Word, tamaño de página A4, márgenes izquierdo de 3 cm, derecho 3 cm, superior 3 cm, inferior 2 cm. Espacio 1.5, fuente Times New Roman, estilo de fuente regular y tamaño 12. Se imprimirá de manera vertical. Todo el texto, excepto el título, debe estar alineado de derecha a izquierda. Usar la opción “justificar”.

Instrucciones para los autores

2. Los idiomas de publicación son dos: español e inglés. 3. Los nombres de los autores, con numeración colocada como superíndice, van después del título. Por esta numeración, al pie de página se indicará la Institución, Facultad o Departamento al que pertenecen los autores. Uno de los autores agregará su dirección postal o correos electrónicos. 4. Se presentarán dos resúmenes, uno en español y otro en inglés (abstract) con extensión entre 100 y 250 palabras. Después de cada resumen se deberá incluir entre 3 y 6 palabras clave, (en español e inglés). 5. Para los artículos originales se recomienda que el texto desarrolle las siguientes secciones: I. INTRODUCCIÓN, II. MATERIALES Y MÉTODOS, III. RESULTADOS, IV. DISCUSIÓN, V. AGRADECIMIENTOS y VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 6. Las tablas y figuras deben ser originales. En caso de tomarse de otra fuente se indicará claramente el libro o artículo en el que se han publicado inicialmente, además se acreditará haber recibido autorización expresa para su publicación; deben tener numeración secuencial arábiga seguida de punto (en negritas). A continuación se coloca la leyenda que explique su significado. La leyenda de una tabla se coloca en la parte superior, a diferencia de las figuras en las que se la ubica en la parte inferior. Tablas y figuras deberán insertarse apropiadamente en el texto mismo. No en un anexo.

7. Las referencias bibliográficas se harán según la Convención de Vancouver o las indicaciones de Harvard al respecto, o cualquier otro procedimiento aceptado. Los libros se harán por: autores, título, número de edición, editorial, lugar de edición, fecha, volumen, y páginas. Cuando los libros son compilados por un Editor y contienen capítulos escritos por diversos autores se harán por: autor (es), título, editor, Nº de edición y volumen si los hubiera, nombre del libro, lugar de edición, fecha y páginas. Las revistas se harán por autor (es), título del artículo, nombre de la revista, año de la publicación en negrita, volumen y/o Nº de la revista; finalmente páginas del artículo en referencia. Las tesis se citarán por autor, título de las tesis, grado o título profesional al que opta, universidad, lugar, páginas. Las páginas web se citan como se ha indicado para revistas en general, pero deberán incluir necesariamente la organización responsable de la página web, la dirección electrónica subrayada y entre paréntesis la fecha más reciente de acceso. Se puede incluir comentarios a pie de página, pero no bibliografía. Los artículos, de acuerdo con lo antes indicado, serán remitidos por correo electrónico o también entregados personalmente en USB, CD o diskette. Los autores de los trabajos publicados son los únicos responsables de la autenticidad del artículo y de las opiniones expresadas en los mismos. El Director

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CIENTÍFICA Revista CIENTÍFICA 6 Nº1 revistacientifica@ucsur.edu.pe Fondo Editorial. Universidad Científica del Sur. Cl. Cantuarias 398. Miraflores. Lima 18, Perú. Tel.: +511 6106400 anexo 164 Tiraje: 600 ejemplares. Canje o donación.