W. Schobersberger, V. Leichtfried, M. Raggautz, P. Vagners, B. Strasser Zukunftschancen des Alpinen Gesundheitstourismus im Rahmen des Klimawandels

Wolfgang Schobersberger, Veronika Leichtfried, Marisa Raggautz, Patricia Vagners, Barbara Strasser

Zukunftschancen des Alpinen Gesundheitstourismus im Rahmen des Klimawandels

Future Perspectives of Alpine Health Tourism due to Climate Change

SUMMARY

It is expected that within the next decades tremendous changes in the world climate will occur, which also affect the Alps. Because those changes in climate will have a negative impact on the environment (less snow, deficits in winter tourism, worse water quality of swimming lakes) it is of the utmost importance for the tourism industry to deal with the problems of this topic and to get creative in offering appropriate packages, especially in the field of Alpine health tourism. The following two examples shall demonstrate the opportunities in Alpine health tourism due to the climate change. These are a) lower temperatures in the Alps as compared to the temperatures in the valleys, which offer a recreational sojourn especially in the heat of the summer, and b) decrease of allergens at higher altitudes, which patients with allergic-atopic illnesses can benefit from in various ways. However, medicine and tourism will have to co-operate tightly to create and implement new verifiable and efficient vacation products, and to optimize their quality on a regular basis. Keywords: climate change, allergy, asthma, moderate altitude, health tourism

ZUSAMMENFASSUNG

In den nächsten Jahrzehnten ist mit einer deutlichen globalen Erderwärmung zu rechnen, die auch den Alpenraum in Mitleidenschaft ziehen wird. Gerade weil der Klimawandel mit negativen Aspekten behaftet ist (weniger Schnee, Einbußen des Wintertourismus, schlechtere Wasserqualität der Badeseen), ist es für die Tourismusindustrie bereits jetzt von essentieller Bedeutung sich mit dieser Problematik zu befassen und mit neuen Angeboten, v.a. im Bereich des Alpinen Gesundheitstourismus positive Akzente zu setzen. Anhand von zwei Beispielen wird erörtert, welche Chancen der Klimawandel

für den Alpinen Gesundheitstourismus bietet. Es sind dies a) die niedrigeren Temperaturen im Alpenraum verglichen mit Tallage, welche gerade im Hochsommer noch einen Erholungsurlaub ermöglichen und b) die Allergenarmut im Gebirge, die für das Gästeklientel von Patienten mit allergisch-atopischen Erkrankungen eine Vielzahl von gesundheitlichen Benefits mit sich bringt. Allerdings gilt es in enger Zusammenarbeit von Medizin und Tourismus nachweislich wirksame Urlaubsprodukte zu erstellen, umzusetzen und hinsichtlich Qualität regelmäßig zu optimieren. Schlüsselwörter: Klimawandel, Allergie, Asthma, mittlere Höhe, Gesundheitstourismus

EINLEITUNG

Die Themen „Klimawandel” und „Globale Erwärmung” stehen seit einigen Jahren regelmäßig im Brennpunkt medialer und politischer Diskussionen. Polarisierungen sind auch hier anzutreffen: Von Horrorszenarien bis zur kompletten Verneinung eines Klimawandels sind sämtliche Ansichten präsent. Diese Diskussionen betreffen natürlich auch den Alpenraum und somit den Alpinen Gesundheitstourismus. Allerdings scheint der Eindruck zu entstehen, dass die Sorge der globalen Erwärmung fast ausschließlich den Wintertourismus betrifft. Wie lange wird es noch möglich sein, in tiefer gelegenen Regionen schifahren zu können? Sind Schneekanonen, die auch bei Plusgraden künstlichen Schnee produzieren können, die Lösung schlechthin? In den letzten Jahrzehnten hat sich gerade in Österreich ein hochkarätiger Alpiner Gesundheitstourismus entwickelt und viele alpine Hotelbetriebe zählen in der internationalen Spa- und Wellnessbranche zu den Vorzeigebetrieben. Allerdings bedarf es im Gesundheitstourismus ständiger Innovationen und Produktentwicklungen zur Kundenbindung. Im vorliegenden Artikel wird anhand von zwei Beispielen aufgezeigt, dass der Klimawandel im Sinne einer globalen Erwärmung durchaus als Chance für den Alpinen Gesundheitstourismus anzusehen ist.

HITZEWELLEN UND MORBIDITÄT/MORTALITÄT

Untersuchungen des “ Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC)” weisen klar auf einen dramatischen Anstieg der globalen durchschnittlichen Temperatur der Erdoberfläche von 1.4°C bis 5.8°C zwischen dem Jahr 1900 und dem Jahr 2100 hin (1). Mit steigender Häufigkeit wird es im Sommer zu Hitzewellen mit bislang nicht gemessenen Temperaturmaxima kommen. Hohe Außentemperaturen belasten den menschlichen Organismus, wobei die nötigen Thermoregulationsmechanismen bei Kleinkindern bzw. Säuglingen und bei älteren Personen oft zu wenig effektiv sind und deshalb diese Personengruppen unter Hitzewellen am meisten zu leiden haben. Dies konnte auch in Studien

nachgewiesen werden: Heiße Sommer erhöhen die Mortalität von älteren Personen mit präexistenten kardiovaskulären Erkrankungen (2, 3). Österreich bleibt von Hitzewellen und den negativen Auswirkungen auf die Bevölkerung nicht verschont. Hutter et al. (4) berichten über einen Anstieg der durchschnittlichen Temperatur in Wien von Mai bis September von 1.7°C innerhalb der letzten 35 Jahre. An extrem heißen Tagen stieg in Wien das Mortalitätsrisiko vor allem bei Personen mit einem Alter über 65 Jahren. Im heißen Sommer von 2003 starben in Wien geschätzte 130 Personen infolge der Hitzewelle. Wo ist nun der Link zwischen globaler Erwärmung und Alpinem Gesundheitstourismus? In den kommenden Jahren wird in den Sommermonaten Juli und August in den Tallagen das touristische Outdoor-Angebot von Biken, Walken und Nordic Walking eine Änderung erfahren. Zumindest tagsüber sind diese Angebote aus gesundheitlicher Sicht bei Sonnentagen in Frage zu stellen. Darüber hinaus könnte zukünftig der Badeurlaub durch die Beeinträchtigung der Wasserqualität der Seen bei hohen Außentemperaturen beeinträchtigt werden. In alpinen Höhenlagen ist zwar ebenfalls mit einem Temperaturanstieg zu rechnen; allerdings werden die Temperaturen im Gebirge stets niedriger liegen als jene in Tallagen. Aus Sicht von Medizin und Marketing könnte zukünftig der alpine Wander- und Gesundheitsurlaub im Sommer unter dem Blickwinkel der verträglichen Temperatur (bei Tag und Nacht) promotet werden.

ALPINES KLIMA UND ALLERGISCH-ATOPISCHE ERKRANKUNGEN

Alpines Klima

Für den Talbewohner bedeutet der Aufenthalt in alpinen Regionen sich nicht nur an den reduzierten O2-Partialdruck der Umgebungsluft anzupassen, sondern sich auch mit anderen klimatisch-meteorologischen Faktoren auseinander zu setzen. Die wichtigsten klimatischen Änderungen in der sog. mittleren Höhe (1.500 m – 2.500 m) sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Für den Patienten mit allergisch-atopischen Leiden sind

Anstieg/Abfall pro 100 m Anstieg Globale Strahlung +20-30% UV Strahlung +20-30% Elektromagnetische Strahlung Windgeschwindigkeit Verminderung Inhalative Allergene Barometerdruck -12% Sauerstoff-Partialdruck -12% Lufttemperatur -6°C Wasserdampfdruck -25% Luftverschmutzung Tabelle 1: Meteorologische und klimatische Änderungen im alpinen Raum

es vor allem die Reduktion von Allergenen und die fehlende Umweltverschmutzung (u. a. Feinstaubpartikel), welche für die positiven gesundheitlichen Auswirkungen des Höhenaufenthalts verantwortlich gemacht werden. Weiters sind die niedrigeren Jahresmittel-Temperaturen, die verminderte Luftfeuchtigkeit sowie die geänderte Vegetation als zusätzliche Faktoren zu nennen. So wachsen ab 1.500 m viele der klassisch allergie-auslösenden Pflanzen, Bäume und Sträucher nicht mehr. Zudem liegt die nachweisbare Konzentration von Allergenen der Hausstaubmilbe in vielen alpinen Regionen unterhalb des Grenzwerts für die Auslösung von Asthmasymptomen. Diesbezügliche Daten von alpinen Regionen in Europa existieren für Briancon, Frankreich, 1.326 m, Misurina, Italien, 1.756 m und Davos, Schweiz, 1.600 m (Zusammenfassung siehe 5). Eine deutliche Verminderung der Allergenbelastung wird auch für Sporen berichtet (z. B. Cladosporium spp., Alternaria spp.). Für die kommenden Jahrzehnte wird in Tallage eine massive Ausbreitung von Unkrautgewächsen mit hoher allergener Potenz, v.a. der Amrobsie (Ambrosia artemisiifolia) erwartet. Gemäß dem StartClim Report 2005 (6) bedecken derzeit potentiell allergienauslösende Pflanzen den österreichischen Boden zu 11%. Für das Jahr 2100 wird ein dramatischer Anstieg des Bodenbewuchses bis zu 80% vorhergesagt. Auch aus diesem Grunde könnte die alpine Bergwelt zukünftig eine interessante Destination für Gäste mit allergisch-atopischen Erkrankungen werden.

Mittlere Höhenlagen und Auswirkungen auf allergisch-atopische Erkrankungen

Asthma ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung gekennzeichnet durch wiederkehrende Episoden von Atemwegsobstruktion und bronchialer Hyperreaktivität. Zu den Hauptursachen werden Überemfindlichkeitsreaktionen gegenüber Hausstaubmilben, Sporen und Schimmelpilze gerechnet und dementsprechend gilt die Verhinderung der Exposition mit diesen allergenen Auslösern als die Therapie schlechthin. Da beispielsweise die Hausstaubmilbe in vielen Haushalten vorkommt, ist ein allergenfreier Zustand in der häuslichen Umgebung fast nicht zu erreichen und das Ergebnis diverser Empfehlungen, vom Wechsel der Bettmatratze bis hin zum Entfernen sämtlicher Teppiche, oftmals enttäuschend. In mittlerer Höhe ist die Anzahl der Hausstaubmilben verringert, da das Milbenwachstum und die Vermehrung bei niedriger Luftfeuchtigkeit erschwert sind (7). Deshalb drängt sich die Frage auf, welche gesundheitlichen Auswirkungen ein Höhenaufenthalt bei Patienten mit allergischem Asthma (v.a. auf Hausstaubmilben) hat. In den letzten 20 Jahren sind einige klinische Studien zu dieser Thematik durchgeführt und veröffentlich worden, die tatsächlich den Benefit der Höhenexposition bei AsthmaPatienten nachweisen konnten. Die wichtigsten Studien werden im folgenden Kapitel zusammengefasst.

Prävalenz von Asthma in alpinen Gebieten Der mögliche Einfluss des alpinen Klimas auf die Prävalenz und Morbidität von Kindern mit chronischem Bronchialasthma wurde von Gourgoulianis et al. (8) analysiert. Basierend auf Fragebögen zur Erstmanifestation und den Symptomen des Asthmas konnte festgestellt werden, dass die Prävalenz von Asthma bei Kindern, die in Höhen zwischen 800 m und 1.200 m lebten, halb so groß war als verglichen mit Kindern, die in Tallage aufwuchsen. Zudem wiesen im Vergleich zu den „Talkindern“ die „Bergkinder“ eine niedrigere Morbidität auf, ausgedrückt in weniger Fehltagen in der Schule sowie eine geringere Häufigkeit von nächtlicher Dyspnoe. Eine inverse Assoziation zwischen der Prävalenz von Asthma-Symptomen und der Höhe der Wohnstätte von Kindern wurde von Weiland et al. (9) als Ergebnis der International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) veröffentlicht. In einer französischen Studie wurden mehr als 4000 Einwohner von Marseille sowie über 1000 Bewohner von Briancon, 1.350 m, befragt und teilweise mittels Prick-Test auf Hausstaubmilben-Allergie getestet. Die Prävalenz von Asthma war in Marseille mit 4,1% signifikant höher als im Gebirgsort mit 2,4%. Ähnlich verhielt es sich mit positiven Hauttests bei asymptomatischen Personen: 27,5% in Marseille vs. 10,2% in Briancon (10).

Auswirkungen eines Aufenthalts im Gebirge auf Asthma-Patienten Bereits im Jahre 1906 gab es die ersten Berichte des „Davoser Ärztevereins“, dass während eines Aufenthalts in Davos, Schweiz, 1.600 m, 133 von 143 Asthmapatienten keine oder weniger Asthmaanfälle als vor dem Höhenaufenthalt hatten und nach Rückkehr ins Tal immerhin noch 81% über eine längerfristige Verbesserung berichteten (5). Den heutigen Wissensstand über die positiven Effekte des alpinen Klimas auf Patienten mit Asthma verdanken wir einigen wenigen Arbeitsgruppen in Europa. Wichtige Studien wurden im Istituto Pio XII, Misurina, Italien, in 1.756 m durchgeführt. Dort konnten Piacentini et al. nachweisen, dass ein mehrwöchiger Aufenthalt zu einer Reduktion der Immunmarker und zu einer Verbesserung der bronchialen Hyperreaktivität bei Patienten mit allergischem Asthma führte (11). Untersuchungen an asthmatischen Kindern, die für 9 Monate im Istituto Pio XII verblieben und dort auch die Schule besuchten, zeigten Verbesserungen des Asthmas, die bis zu 3 Monate nach Rückkehr in Tallage anhielten (12). Die Lungenfunktion verbesserte sich während eines 12-wöchigen Aufenthalts in 1.756 m bei Kindern mit allergischem Asthma (Hausstaubmilbe) (13). Nach einem 3-monatigen Aufenthalt in 1.756 m von Asthma-Kindern im Alter zwischen 8 und 13 Jahren nahm der Anteil von Epithelzellen und eosinophilen Zellen im Bronchialsekret ab (14), die bronchiale Hyperreaktivität verbesserte sich und der Anteil eosinophiler Zellen im Sputum war vermindert (15). Wiederum analysierte die Arbeitsgruppe von Peroni (16) Asthmakinder während eines 9-monatigen Aufenthalts

in der Höhe, während bzw. nach einer 2-wöchigen Unterbrechung des Höhenaufenthalts (Weihnachtsferien) sowie nach Re-Exposition in 1.756 m. Das Residualvolumen nahm während der Höhenexposition ab, erreichte aber in Tallage wieder die pathologischen Basiswerte. Die Rückkehr in die Höhenstation führte erneut zur Verbesserung des Residualvolumens. Selbst kürzere Höhenaufenthalte dürften zu objektivierbaren Verbesserungen bei Asthma führen. In einer Höhenklinik in Davos, 1.600 m, waren Marker der Immunaktivierung bereits nach 3 Wochen signifikant vermindert, nach 5 Wochen kam es zur Verbesserung von Lungenfunktionsparametern (17). Ähnliche Ergebnisse wurden von einer holländischen Forschergruppe für Kinder mit Asthma nach einem Monat Aufenthalt in 1.560 m veröffentlicht (18). Nach einer 2-wöchigen Höhenkur in Davos führte die Rückkehr von Asthma-Kindern nach Holland wieder zu einer Verschlechterung der FEV1, einer verstärkten Atemwegsobstruktion nach Histamin-Provokation sowie zu einem 3-fachen Anstieg von Leukotrien B4 im Harn (19). Ähnliche Ergebnisse liegen für Stickstoff-Monoxid in der Ausatemluft (FE-NO), welches als valider Marker für die Atemwegsinflammation angesehen wird, vor: Innerhalb weniger Tage Höhenaufenthalt nahm das Stickstoff (NO) in der Ausatemluft signifikant ab (20, 21). Grootendorst et al. (22) untersuchten die Auswirkungen eines 10-wöchigen Höhenaufenthalts (1.560 m, Schweizer Alpen) auf Jugendliche mit persistierendem Asthma (Hausstaubmilbe) unter hochdosierter Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden. Nebst der Verminderung der bronchialen Überempfindlichkeit auf Adenosin und Histamin gaben die Patienten an, dass sich ihre Lebensqualität (anhand des PAQL Fragebogens) in der Höhe verbessert habe. Weiters nahmen die Harnkonzentrationen von eosinophilem Protein X, Leukotrien E4 und Prostaglandin F2 ab. Diese subjektiven und objektiven Verbesserungen des Asthmas blieben 6 Wochen nach Rückkehr ins Tal erhalten. Die Autoren empfehlen zusätzlich zur medikamentösen Therapie regelmäßige Allergenkarenz durch Höhenaufenthalte. Huss-Marp et al. (23) analysierten die Effekte eines 4–6-wöchigen alpinen Rehabilitationsprogramms in den Bayrischen Alpen (1.200 m) bei 311 Asthma-Kindern. Nach der Höhenexposition wurde eine signifikante Reduktion des ausgeatmeten StickstoffMonoxids (FE-NO) bei allen Kindern gemessen, was als Hinweis auf einen Rückgang des bronchialen Entzündungsgeschehens anzusehen ist. Interessanterweise waren die FE-NO Änderungen nicht nur bei Kindern mit allergischem Asthma, sondern auch bei jenen mit intrinsischem Asthma nachweisbar. Die Autoren gehen davon aus, dass nicht nur die Allergenkarenz in der Höhe der einzig verantwortliche Faktor für die Verbesserung des Asthmas ist, sondern auch andere Faktoren wie z. B. die fehlende Luftverschmutzung oder Stressreduktion ebenfalls eine positive Rolle spielen. In einer retrospektiven Studie wurden die Daten von 860 Asthmatikern ausgewertet, die über 4-6 Wochen in Davos behandelt wurden. Im Zeitraum von einem Jahr nach der

Höhenkur gaben noch 65,2% der Patienten an, dass keine oder weniger Asthma-Schübe als vor der Höhengebirgsklimatherapie aufgetreten sind und dass die notwendigen Medikamente, v. a. Kortikosteroide, reduziert werden konnten (24). Zudem stieg der Anteil von arbeits- oder schulfähigen Patienten von 72,9% vor dem Höhenaufenthalt auf 90,4% während des ersten Jahres nach der Höhenkur. Die Autoren sehen die Hochgebirgsklimatherapie sowohl aus medizinisch-ethischen als auch aus volkswirtschaftlichen Gründen für das ganzheitliche Behandlungskonzept von Asthma als unverzichtbar an.

Auswirkungen eines Aufenthalts im Gebirge auf Patienten mit atopisch-allergischen Hauterkrankungen In einigen Studien konnte der Nachweis erbracht werden, dass das alpine Klima auch bei allergisch-atopischen Hauterkrankungen zu einer Verbesserung des Krankheitsbildes führte. Beispiele hierfür sind das atopische Ekzem, die atopische Dermatitis sowie die Neurodermitis (24 - 26).

Das Gästeklientel mit allergischen Erkrankungen als Zukunftschance im Alpinen Gesundheitstourismus?

Seit Jahrzehnten berichten immer wieder Urlaubsgäste, dass sie sich nach einem Bergurlaub mental und körperlich wieder fit fühlen. Dass tatsächlich ein Alpiner Wanderurlaub mit vielen Benefits, physisch wie psychisch, assoziiert ist, konnten die AMASProjekte (Austrian Moderate Altitude Studies) bei Patienten mit metabolischem Syndrom und bei Personen mit hohem Stresslevel auf wissenschaftlicher Basis nachweisen (27, 28). Die klinische Wirksamkeit einer sog. „Hochgebirgsklima-Therapie” bei Asthmatikern ist durch die positiven Ergebnisse vieler Studien unumstritten, auch wenn es von wissenschaftlicher Seite noch offene Fragen gibt. Die multiplen Effekte sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Diese Fakten sind sowohl vielen Ärzten als auch Touristikern unbekannt.

Verminderung der Asthma-Symptome bereits innerhalb von Stunden und Symptom-Reduktion über Wochen bis Monate nach Rückkehr Verbesserung des individuellen Wohlbefindens Verbesserung pulmonaler Funktionsparameter und Reduktion der bronchialen Inflammation Verminderung von Inflammationsmarkern

Dosisreduktion der Basistherapie (v.a. Kortikosteroide)

In Kombination mit Bergwandern: Steigerung des Selbstbewusstseins und Wohlbefindens

Verbesserung einiger allergisch-atopischer Hauterkrankungen (z. B. Neurodermitis) Tabelle 2: Positive gesundheitliche Auswirkungen des alpinen Klimas auf Patienten mit Allergien/Asthma

Spezifische alpine Urlaubsprogramme bzw. eigene Urlaubsprodukte für Allergiker fehlen derzeit im Gesundheitstourismus und sind absolute Voraussetzungen für die touristische Vermarktung dieses Alleinstellungsmerkmals. Die Entwicklung eines derartigen Gesundheitsprodukts setzt die enge Kooperation von Medizin und Wissenschaft auf der einen Seite und Tourismus bzw. Wirtschaft auf der anderen Seite voraus. Nur dann kann es gelingen, die negativen Seiten des Klimawandels aus touristischer Sicht auch positiv zu besetzen.

LITERATUR

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(5)

(6)

(7)

(8)

(9) Intergovernmental Panel on Climate Change. 2005 www.ipcc.ch/press/sp-07122005htm

Basu R., Samet J. M. Relation between elevated ambient temperature and mortality: a review of the epidemiologic evidence. Epidemiol Reviews 2002;24:190-202.

Curriero F.C., Heiner K.S, Samet J.M., Zeger S.L., Strug L., Patz J.A. Temperature and mortality in 11 cities of the eastern United States. Am J Epidemiol 2002;155:80-87.

Hutter H.-P., Moshammer H., Wallner P., Leitner B., Kundi M. Heatwaves in Vienna: effects on mortality. Wien Klin Wschr 2007;119/7-8:223-227.

Schultze-Werninghaus G. Should Asthma management include sojourns at high altitude? In Crameri R. (ed) Allergy and Asthma in Modern Society: A Scientific Approach. Chem Immunol Allergy. Basel Karger 2006;91:16-29.

StartClim 2005: http://www.austroclim.at/fileadmin/user_upload/reports/StCl05C5.pdf

Vervloet D., Penaut A., Razzouk H. et al. Altitude and house dust mites. J Allerg Clin Immunol 1982;69:290-296.

Gourgoulianis K.I., Brelas N., Hatziparasides G., Papayianni M., Molyvdas P.-A. The influence of altitude in bronchial asthma. Arch Med Res 2001;32:429-431.

Weiland S.K., Hüsing A., Strachan D.P., Rhezak P., Pearce N., and the ISAAK Phase One Study. Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Occup Environ Med 2004;61:609-615.

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) Charpin D., Kleisbauer J.P., Lanteaume A., Razzouk H., Vervloet D., Toumi M., Faraj F., Charpin J. Asthma and allergy to house-dust mites in populations living

in high altitudes. Chest 1988;93:758-761. Piacentini G.L., Martinati L., Fornari A., Comis A., Carcereri L., Boccagni P., Boner A.L. Antigen avoidance in a mountain environment: Influence on basophil releasability in children with allergic asthma. J Allerg Clin Immunol 1993;92:644-

650. Peroni D.G., Boner A.L., Vallone G., Antolini I., Warner J.O. Effective allergen avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial hyperrespon-

siveness. Am J Resp Crit Care Med 1994;149:1142-1446. Valletta E.A., Piacentini G.L., Del Col D., Boner A.L. FEF25-75 as a marker of airway obstruction in asthmatic children during reduced mite exposure at high

altitude. J Asthma 1997;32:127-131. Piacentini G.L., Vicentini L., Mazzi P., Chiosi M., Martinati L., Boner A.L. Miteantigen avoidance can reduce bronchial epithelial shedding in allergic asthmatic

children. Clin Exper Allergy 1998;28:561-567. Piacentini G.L., Martinati L., Mingoni S., Boner A.L. Influence of allergen avoidance on the eosinophil phase of airway inflammation in children with allergic

asthma. J Allerg Clin Immunol 1996;97:1079-1084. Peroni D.G., Piacentini G.L., Costella S., Pietrobelli A., Bodini A., Loiacono A., Aralla R., Boner A.L. Mite avoidance can reduce air trapping and airway inflam-

mation in allergic asthma children. Clin Exp Allerg 2002;32:850-855. Simon H.-U., Grotzer M., Nikolaizik W.H, Blaser K., Schöni M.H. High altitude climate therapy reduces peripheral blood T lymphocyte activation, eosinophilia, and bronchial obstruction in children with house-dust mite allergic asthma. Ped

Pulmonol 1994;17:304-311. Van Velzen E., van den Bos J.-W., Benckhuijsen J.W.A., van Essel T., de Bruijn R., Aalbers R. Effect of allergen avoidance at high altitude on direct and indirect bronchial hyperresponsiveness and markers of inflammation in children with all-

ergic asthma. Thorax 1996;51:582-584. Christie P.E., Yntema J.L., Tagari P., Ysselstijn H., Ford-Hutchinson A.W., Lee T.H. Effect of altitude on urinary leukotriene (LT) E4 excretion and air-

(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) way responsiveness to histamine in children with atopic asthma. Eur Respir J

1995;8:357-363. Karagiannidis C., Hense G., Rueckert B., Mantel P.Y., Ichters B., Blaser K., Menz G., Schmidt-Weber C.B. High-altitude climate therapy reduces local airway inflammation and modulates lymphocyte activation. Scand J Immunol

2006;63:304-310. Peroni D.G., Bodini A., Loiacono A., Paiola G., Tenero L., Piacentini G.L. Bioimpedance monitoring of airway inflammation in asthmatic allergic children.

Allergo et Immunopathol 2009;37:3-6. Grootendorst D.C., Dahlen S.E., Van den Bos J.W., Duiverman E.J., VeselicCharvat M., Vrijlandt E.J.L.E., O´Sullivan S.O., Kumlin M., Sterk P.J., Roldaan A.C. Benefits of high altitude allergen avoidance in atopic adolescents with moderate to severe asthma, over and above treatment with high dose inhaled stero-

ids. Clin Exp Allergy 2001;31:400-408. Huss-Marp J., Krämer U., Eberlein B. Reduced exhaled nitric oxide values in children with asthma after inpatient rehabilitation at high altitude. J Allerg Clin

Immunol 2007;120:471-472. Drzimalla K., Wagner S.A., Disch R. Langzeitergebnisse der Hochgebirgsklima-

therapie in Davos. Allergologie 1999;22 (suppl 1):29-35. Borelli S., Chlebarov S. Indikationen und Erfolgsaussichten der Hochgebirgskli-

ma-Behandlung bei Hautkrankheiten. Arch physikal Ther 1969;21:401-417. Gühring H. Komplexe Hochgebirgs-Klima-Therapie für Kinder u. Jugendliche mit

Neurodermitis constitutionalis atopica. Kinderärztliche Praxis 1992;60:150-155. Strauss-Blasche G., Riedmann B., Schobersberger W., Ekmekcioglu C., Riedmann G., Waanders R., Fries D., Mittermayr M., Marktl W., Humpeler E. Vacation at moderate and low altitude improves perceived health in individuals with

metabolic syndrome. J Travel Med 2004;11:300-304. Schobersberger W., Leichtfried V., Mueck-Weymann M., Humpeler E. Austrian Moderate Altitude Studies (AMAS): benefits of exposure to moderate altitudes (1.500 – 2.500 m). Sleep Breath 2009; Aug 11. [Epub ahead of print]