H. Köppel, W. Wonisch Die periphere arterielle Verschlusskrankheit – Das Aus für den Alpinsport?

Herwig Köppel, Manfred Wonisch

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit –das Aus für den Alpinsport?

Peripheral Arterial Disease – the End of Alpine Sports?

SUMMARY

The peripheral arterial disease (PAD) is a disease which is common among older people, mainly based on atherosclerotic lesions of the peripheral arteries. Due to the symptoms of intermittent claudication, which means pain in the muscles of thigh, calf or foot when walking, patients have to rest for a while, until there is relief of this ischemia-induced pain. In fact, this pain often leads to cessation of alpine sports, especially because at high altitude symptoms are aggravated due to lower oxygen saturation of the air. However, using all therapeutic options, including exercise, symptoms can be alleviated and patients can exhibit alpine sports joyfully again. Keywords: peripheral arterial disease (PAD), alpine sports, life-style

ZUSAMMENFASSUNG

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist eine in zunehmendem Alter immer häufiger werdende Erkrankung, in erster Linie beruhend auf einer atherosklerotischen Gefäßschädigung, aufgrund derer es zu Obstruktionen in den Gefäßstrombahnen der Extremitäten kommt. Durch die klinische Symptomatik der Claudicatio intermittens, bei der die Patienten nach kurzen Wegstrecken aufgrund von Schmerzen im Bereich der Oberschenkel-, Waden- oder Fußmuskeln rasten müssen, sind die betroffenen Patienten bei der Ausübung des Alpinsports natürlich besonders limitiert, insbesonders, da es in der Höhenlage durch eine niedrigere Sauerstoffsättigung zu einer Aggravierung der Beschwerdesymptomatik kommt. Durch verschiedene Therapiemaßnahmen, einschließlich des Gehtrainings und physikalischer Trainingsmaßnahmen,

kann die Beschwerdesymptomatik jedoch oftmals soweit reduziert werden, dass ein weiteres Ausüben des Alpinsports wieder freudvoll möglich ist. Schlüsselwörter: periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Alpinsport, Lebensstil

EINLEITUNG

Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) handelt es sich in den meisten Fällen um atherosklerotisch bedingte Schäden der Gefäßwand peripherer Arterien, welche zu einer Obstruktion der entsprechenden Strombahn und damit zu einer Minderdurchblutung der distal gelegenen Areale führt. Weitere Ursachen, wie entzündliche Gefäßerkrankungen, die fibromuskuläre Dysplasie, Strahlenfibrose oder zystische Adventitiadegeneration sind dagegen seltene Ursachen einer entsprechenden klinischen Symptomatik. Das Kardinalsymptom der pAVK ist die Claudicatio intermittens, bei der es nach unterschiedlich langen schmerzfreien Gehstrecken zu Schmerzen der Oberschenkel-, Waden- oder Fußmuskeln kommt, welche den Patienten zum Abbruch der Belastung zwingen. Sind diese Schmerzen für den Lebensstil des Patienten nicht beeinträchtigend spricht man vom Stadium II a, bei Lebensstillimitierung vom Stadium II b. Alpinsportler werden selbstverständlich durch eine derartige Symptomatik sehr stark beeinträchtigt sein und einen starken Leidensdruck entwickeln. Fortgeschrittene Symptome sind der ischämische Ruheschmerz (Stadium III) bzw. die trophischen Läsionen der Extremitäten (Stadium IV) aufgrund der Unterversorgung mit Sauerstoff. Im Stadium III und IV spricht man auch von einer chronisch kritischen Extremitätenischämie.

Da es sich bei der pAVK in erster Linie um eine atherosklerotisch bedingte Gefäßschädigung handelt, sind die Risikofaktoren für eine pAVK weitgehend identisch mit den Risikofaktoren für andere atherosklerotisch bedingte Erkrankungen wie KHK, Myokardinfarkt oder Insult. Dazu zählen bekannterweise die arterielle Hypertonie, die Hyperlipidämie, der Diabetes mellitus und der Nikotinabusus; von untergeordneter Bedeutung auch die Hyperurikämie bzw. die Hyperfibinogenämie. Der wichtigste isolierte Risikofaktor für die pAVK ist der arterielle Hypertonus. Nault et al konnten zeigen, dass unter adrenerger Stimulation, beispielsweise durch eine akute Höhenexposition, der Blutdruck in den unteren Extremitäten deutlich stärker zunimmt als an den oberen Extremitäten (1). Dies ist auch eine mögliche plausible Erklärung, warum die pAVK an den unteren Extremitäten sehr viel häufiger auftritt, als an den oberen. Männer haben ein höheres Risiko als Frauen; das Risiko eine pAVK zu entwickeln steigt mit zunehmendem Lebensalter. Wenn die pAVK durch ihre Symptomatik für die betroffenen Patienten auch äußerst limitierend ist, Todesursachen bei diesen Patienten sind meist Myokardinfarkte oder Schlaganfälle. Criqui et al konnten zeigen, dass mit zunehmendem

Schweregrad der pAVK die Überlebensrate deutlich absinkt (2). Für Alpinsportler mit Diabetes mellitus ist nicht nur die Claudicatio intermittens limitierend. Da diese Patienten oft aufgrund des häufig peripheren Befalls an Ulzerationen im Bereich der Zehen und Fersen leiden, sind für diese Patientengruppe die trophischen Läsionen der unteren Extremitäten oftmals verantwortlich, dass sie den Alpinsport nicht mehr ausüben können.

PAVK UND HÖHE

Das Kardinalsymptom der pAVK ist wie erwähnt die Claudicatio intermittens, welche den Patienten durch den ischämisch-bedingten Schmerz der Oberschenkel-, Waden- oder Fußmuskulatur zum Abbruch der Belastung zwingt. Ist bei diesen Patienten in Ruhe die Sauerstoffversorgung der Muskulatur ausreichend, kommt es unter Belastung zu einem zunehmenden Sauerstoffdefizit und damit zur Auslösung des ischämischen Schmerzes, ähnlich der Angina pectoris bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung. In Höhenlagen ist für diese Patienten die Beschwerdesymptomatik aggraviert, da es durch die höhenbedingte Hypoxie zu einer adrenergen Stimulation und damit zu einer Vasokonstriktion der Gefäße kommt. Nault et al konnten in ihrer Studie klar nachweisen, dass diese Vasokonstriktion an den unteren Extremitäten deutlich stärker ausgeprägt ist als an den oberen (1). In dieser am Kilimandscharo in 4.100 m Höhe durchgeführten Studie konnten sie zeigen, dass der „ankle brachial index“ (ABI) als wichtigster Hinweis auf eine pAVK in der Höhenlage deutlich höher ist, als auf Meeresebene. Dies hängt in erster Linie mit der Verteilung der entsprechenden alpha-1-adrenergen Rezeptoren zusammen. Dies ist auch eine Erklärung dafür, warum die pAVK an den unteren Extremitäten wesentlich häufiger auftritt als an den oberen; insbesonders wenn man berücksichtigt, dass der arterielle Hypertonus der wichtigste isolierte Risikofaktor der pAVK ist (3). Die Regulierung des Gefäßtonus kann dabei insgesamt eine große Rolle spielen, und eine Studie von Schneider et al konnte demonstrieren, dass es eine genetisch bedingte verbesserte Regulierung des Gefäßtonus und damit der Blutflussgeschwindigkeit in Höhe bei Einheimischen der Himalaya-Region gibt (4). In 5.500 m war die Blutflussgeschwindigkeit an den unteren Extremitäten bei den Einheimischen deutlich besser als bei einem Kontrollkollektiv.

THERAPIE DER PAVK

Lebensstilmodifikation: Aus der Tatsache, dass es sich bei der pAVK um eine Folge atherosklerotischer Gefäßschädigungen handelt, ergibt sich, dass ein wichtiger Teil der Therapie im Ausschalten der Risikofaktoren, die zur Atherosklerose geführt haben, besteht. Die Einstellung eines bestehenden arteriellen Hypertonus, die Kontrolle des

Cholesterins mit Erhöhung des HDL und Senkung des LDL, eine strikte Nikotinkarenz, Vermeiden von Übergewicht und eine ideale Blutzuckereinstellung bei Patienten mit Diabetes mellitus, ist unabdingbar. Dies bedeutet in erster Linie eine Lebensstilmodifikation mit Einhalten einer cholesterinarmen, kalorienreduzierten Diät, mäßigem Kochsalzkonsum, Zigarettenverzicht und vor allem körperlichem Training als wichtigster Maßnahme. Pharmkologische Therapie: eine weitere wesentliche Therapiesäule ist die pharmakologische Therapie. Diese umfasst die Acetylsalizylsäure, als wichtigstem und billigstem Medikament, weiters, besonders nach endovaskulären Rekanalisationen Clopidogrel (Plavix) als weiteren Thrombozytenaggregationshemmer, Statine zur Blutfettsenkung, Antihypertensiva zur Regulierung des Blutdrucks. Rheologika wie Dusodril, Trental u. a. haben eine eher untergeordnete Rolle, bei der chronisch kritischen Extremitätenischämie kommen jedoch parenteral zu verabreichende Substanzen wie Prostaglandine (Iloprost) zum Einsatz. Endovaskuläre Rekanalisation: häufig können Läsionen im Bereich der Arterien der unteren Extremität mittels endovaskulär rekankalisierender Maßnahmen wie die perkutane transluminale Angioplastie mit und ohne Stentimplantation, oder die intraarterielle Thrombolyse, oder die Aspirationsembolektomie erfolgreich zur Rekanalisation und Wiederherstellung der Perfusion eingesetzt werden. Im Vergleich zu den chirurgischen Therapien sind diese insgesamt wesentlich schonender. Chirurgische Maßnahmen: chirurgische Therapien wie die femoro-popliteale Bypassoperation, oder auch cruro-pedale oder pedo-pedale Bypässe, Gefäßinterponate, Thrombendarteriektomien, Embolektomien mittels Fogarty-Katheter oder Amputationen sind die ultima ratio der möglichen Therapien, aus dem möglichen Spektrum jedoch nicht wegzudenken. Physikalische Therapiemaßnahmen: auf eine mögliche Therapieform möchte ich jedoch noch gesondert hinweisen, weil es sich um die schonendste, billigste und auch potenziell erfolgversprechendste Therapieform handelt: es braucht nur die notwendige Konsequenz sie auch durchzuführen: ausreichendes Gehtraining und körperliche Bewegung stellt mit Sicherheit in jedem klinischen Stadium die wichtigste Therapieoption dar. Durch die Belastung an der Schmerzschwelle werden nämlich Zytokine wie beispielsweise der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (VEGF) freigestzt, welche zu einer verstärkten Gefäßneubildung und Kollateralisierung führen, dadurch können die ursprünglich obstruierten Gefäßabschnitte partiell ersetzt werden. Dies kann noch unterstützt werden durch weitere physikalische Maßnahmen wie den sog. Ratschow’schen Gefäßübungen oder Kniebeugen und Zehenständen, welche alle den selben Effekt erzielen. Durch die simulierte Ischämie kommt es zur Gefäßneubildung. Es konnte sogar gezeigt werden, dass durch Übungen mit den Händen etwa am Pedalergometer eine symptomatische PAVK der Beine gebessert werden kann.

FAZIT

Eine bestehende pAVK mit entsprechender klinsicher Symptomatik muss also keineswegs das Aus für den Alpinsport bedeuten, im Gegenteil: der Alpinsport sollte gezielt als „Medikament“ eingesetzt werden, es bedarf lediglich einiger Maßnahmen, die es zu beachten gilt. Die Höhe sollte zu Beginn des Trainings nicht zu hoch angesetzt werden, und die Gehgeschwindigkeit sollte ebenfalls moderat gewählt werden. Weiters ist auf ein gutes Schuhwerk mit weicher Dämpfung zu achten und besonders bei Diabetikern sollte eine mögliche Blasenbildung oder Verletzung der Haut durch gute Socken vermieden werden. Trockenhalten der Füße und das Vermeiden von extremen Temperaturen sollte ebenfalls gewährleistet sein. In jedem Fall sollte sich kein begeisterter Alpinsportler durch eine evtl. bestehende pAVK von seinem Sport abhalten lassen und die vielen positiven Effekte auf den Blutdruck, Blutfette, Körpergewicht, Blutzucker und besonders die Psyche für sich nutzen.

LITERATUR

(1)

(2) Nault P., Halman S., Paradis J. Ankle-brachial index in Kilimanjaro: Lessons from high altitude. Wilderness and Environmental Medicine 2009; 20: 72-76.

Criqui M.H., Ninomiya J.C., Wirgard D.C., Ji M, Fronek A. Progression of peripheral arterial disease predicts cardiovascular morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2008; 52(17): 1736-1742.

(3)

(4) Meijer W.T., Grobbee D.E., Hunink M.G., Hofman A., Hoes A.W. Determination of peripheral arterial disease in the elderly. The Rotterdam study. Arch Int Med 2000;160: 2934-2938.

Schneider A, Greene R, Keyl C, Bandinelle G, Passino C: Peripheral arterial vascular function at altitude: Sea-level natives versus Himalayan high altitude natives. J Hypertension 2001; 9:213-222.