Propuesta Reporte by Black Design

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INFORME ELABORADO POR Ricardo Mendizabal-Burastero, César Galindo-Arandi, Jerry Jacobson, Sonia Morales-Miranda.

CITA SUGERIDA Mendizabal-Burastero R, Galindo-Arandi C, Jacobson J, Morales-Miranda S. VICITS-Guatemala. Resumen de datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de las Infecciones de Transmisión Sexual (VICITS): 2007-2012. Universidad del Valle de Guatemala-UVG / Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social-MSPAS. Publicación UVG No. 36 / Julio, 2015.

Esta publicación está apoyada por el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del Sida (PEPFAR) a través de los Centros para Prevención y Control de Enfermedades (CDC) por medio del acuerdo cooperativo 1U51GH000011- 05 “Implementing Public Health Science in Guatemala and the Central America Region under The President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR)”

Las personas que se enlistan a continuación forman o formaron parte de las instituciones indicadas; y colaboraron de manera significativa en el establecimiento o funcionamiento de la estrategia VICITS en Guatemala.

PROGRAMA DE VIH, CENTRO DE ESTUDIOS EN SALUD, UNIVERSIDAD DEL VALLE DE GUATEMALA Laboratorio Flora Eugenia Arana Carlos Vargas

Promoción Gerardo Melgar

Epidemiología César Sánchez William Miller

Equipo Técnico Manuel Aguilar Itzel Loya Pedro Rosales

Informática Aleyda Solorzano Norman Quinteros

Administración Ana Castillo Jennifer Castillo Arnaldo Velásquez

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y Sida Claudia Samayoa Miguel To Ernesto Ponce Zonia Pinzón Ilcea García Fredy Román Veronica Girón Centro Nacional de Epidemiología Judith García Laboratorio Nacional en Salud Paola Marchorro Claudia Mérida Gabriela Abdalla

Claudia Escobar Andrea López Amalia Girón

Dirección de Área de Salud Guatemala Central Lucrecia Ramírez Irma Cano

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Resumen de Datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de ITS, Años 2007 - 2012

CENTRO ESPECIALIZADO DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Jeannette de Ochomogo Carlos Carrillo Ronald Vasquez Marta Batres Ana Echeverría Haidée García Kira García

Maritza Fuentes Nicté Barrientos Karla Franco Gloria Contreras Isabel Leonardo Ana Chic

FUNDACIÓN MARCO ANTONIO Ana Lucia Saravia Astrid Robles Argent Tillet

Centro de Salud de Puerto Barrios, Izabal Otto Aguilar Jorge Lazaro Yolanda Bernal Dayrana Quiñonez

Karina Garrido Jose Carrillo Yilka Quiñonez

Brenda Aguilón Mario Osorio Marta LÓpez

Dirección de Área de Salud, Izabal Vivian Cordón

Centro de Salud de Quetzaltenango Salvador Soto Rolando Ramirez Elvia López

Javier Gonzalez Sandra Mejía

Dirección de Área de Salud Quetzaltengango Juan Carlos Moir Violeta Ixtacuy de Mejia (QEPD) Ana Lucía Gomez Karla Chávez

ÍNDICE ÍNDICE

7 9

SIGLAS Y ABREVIATURAS

1. RESUMEN EJECUTIVO

2. INTRODUCCIÓN

10 12 12

3. ANTECEDENTES 3.1. La Epidemia en Guatemala 3.2. Poblaciones en Mayor Riesgo

4. VICITS: UNA ESTRATEGIA PARA LA VIGILANCIA CENTINELA DE ITS EN

POBLACIONES EN MAYOR RIESGO

5. OBJETIVOS 5.1. Objetivos de VICITS 5.1.1. Objetivo General 5.1.2. Objetivos Específicos 5.1.2. Objetivos del Reporte: 2007-2012

17 17 17 17 17

6. METODOLOGÍA 6.1. Definiciones Operativas

7. PRESENTACIÓN, DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 7.1. Cobertura 7.2. Monitoreo de la Implementación de VICITS 7.3. Nuevos Usuarios: Un Perfil Cambiante con el Tiempo 7.3.1. Nuevas usuarias Mujeres trabajadoras sexuales 7.3.2 Nuevos Usuarios Hombres Que Tienen Sexo Con Hombres 7.3.2. Nuevas Usuarias Transgénero Femeninas 7.4. Deserción y retención en VICITS 7.4.1 Deserción y Retención en Mujeres Trabajadoras Sexuales 7.4.2 Deserción y Retención en Hombres Que Tienen Sexo Con Hombres 7.4.3 Deserción y Retención en Transgénero Femeninas 7.5. Vigilancia de la Epidemia 7.5.1. Mujeres Trabajadoras Sexuales 7.5.2. Hombres que Tienen Sexo con Hombres 7.5.3. Transgénero Femeninas

20 20 24 27

27 33 36 37 37 42 45 47 47 52 54

8. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 9. REFERENCIAS

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56 58

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Resumen de Datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de ITS, A単os 2007 - 2012

SÍGLAS Y

ABREVIATURAS ARV

Medicamentos antirretrovirales

CDC

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades

ECVC

Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS

ITS

Infección de transmisión sexual

OMS

Organización Mundial de la Salud

ONG

Organización no gubernamental

ONUSIDA

Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA

OPS

Organización Panamericana de la Salud

PEMAR

Población en mayor riesgo

PEN

Plan Estratégico Nacional

PEPFAR

Plan de Emergencia del Gobierno de los Estados Unidos para la Lucha Contra el VIH/SIDA

SIDA

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

TARV

Terapia antirretroviral

Tuberculosis

TRANSGÉNERO FEMENINAS

Transexual, transgénero o travesti

Usuarios de drogas

UNGASS

Período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA

PVC

Prueba voluntaria de VIH con consejería

VICITS

Vigilancia Centinela de las Infecciones Transmisión Sexual

VIH

Virus de la inmunodeficiencia humana

RESUMEN

EJECUTIVO

ANTECEDENTES Tradicionalmente en Guatemala las ITS son atendidas por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, a través de clínicas de profilaxis sexual ubicadas en los centro de salud. Atienden en su mayoría a mujeres trabajadoras sexuales para la profilaxis sexual. En los últimos cinco años se ha promovido en algunos de estos servicios, la atención para hombres que tienen sexo con hombres y transgénero femeninas. Especialmente en aquellas ciudades en las que la evidencia ha demostrado que existe un número considerable de estas poblaciones (1). Sin embargo, la demanda es baja, principalmente debido al estigma y discriminación, así como las dificultades asociadas a los horarios y las distancias a los servicios (2). El diagnóstico, atención y tratamiento se hace por norma nacional con base al manejo sindrómico de aquellas ITS sintomáticas. Por tanto la notificación se basa también en el reporte de síndromes, a excepción de algunas ITS que requieren el diagnóstico de laboratorio como el VIH y la sífilis. La vigilancia de las ITS es predominantemente pasiva y tiene algunas inconsistencias(3). En Guatemala se han realizado estudios transversales para conocer la situación de las ITS en el país. Los cuales se han focalizado en grupos en más alto riesgo, como lo son transgénero femeninas, hombres que tienen sexo con hombres, mujeres trabajadoras sexuales, así como en otros grupos como mujeres embarazadas y poblaciones móviles(4–6). Con el propósito de mejorar la vigilancia del VIH, desde 2007 instaló en el país por parte del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,

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la Vigilancia Centinela de las ITS (VICITS) como una estrategia de vigilancia de segunda generación, que permite obtener información sobre indicadores biológicos en aquellas ITS que son más comunes en los grupos de más alto riesgo. Adicionalmente se recolecta información sobre indicadores sociodemográficos (edad, procedencia, estado civil, escolaridad, etc.) e indicadores de comportamiento (número y tipo de parejas sexuales, clientes, uso del condón, tipo de prácticas sexuales, consumo de alcohol y drogas, etc.). Esta estrategia se implementó y funciona actualmente en sitios de las ciudades de Guatemala, de Puerto Barrios y Quetzaltenango para HSH, MTS y Transgénero femeninas, así como en Coatepeque para personas con VIH. La selección de los sitios tomó en cuenta aquellos sitios identificados con alta prevalencia de VIH y presencia de las poblaciones sujetas de la vigilancia.

Objetivos El objetivo de VICITS es fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica del VIH a través de la vigilancia centinela de VIH, ITS y de comportamiento sexual en las poblaciones más afectadas por el VIH (trabajadoras y trabajadores sexuales, transgénero femeninas, personas con VIH y hombres que tienen sexo con hombres).

Metodología Análisis secundario, a partir de la base de datos del sistema VICITS, en el periodo de julio del 2007 a diciembre 2012. El análisis se realizó en STATA 11.0. Se realizó una regresión lineal para comparar variables cuantitativas y regresión logística para variables cualitativas. Con el análisis multivariado se estableció un modelo de predicción de las variables de interés: unidad, lugar de trabajo sexual, conocimiento de estatus de VIH previo, edad, año de visita y escolaridad.

Resumen de Datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de ITS, Años 2007 - 2012

Resultados En el período del año 2007 a 2012, se atendieron en total 7705 personas en los servicios VICITS, 6522 mujeres trabajadoras sexuales, 1076 hombres que tienen sexo con hombres y 107 transgénero femeninas. La vigilancia por la estrategia VICITS representa atenciones periódicas, en ese período se documentó una deserción de hasta el 77% en un año, pero esta deserción fue disminuyendo conforme cada sitio tenía más tiempo de estar establecido, tanto en mujeres trabajadoras sexuales como en hombres que tienen sexo con hombres. El uso de condón con parejas estables y casuales se reportó por debajo de 60% en las tres poblaciones, con una mayor proporción de uso de condón por arriba de 90% en clientes. La prevalencia de VIH más alta se identificó en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres en 2007-2008 en Fundación Marco Antonio y Centro de Salud de Zona 3 con 14.5% (N: 62), luego en transgénero femeninas con un 8.3% (N:72) en 2009-2012 en todos los sitios. En el caso de mujeres trabajadoras sexuales la prevalencia más alta reportada fue de 4.4% (N:272) para el periodo 2011-2012 en el sitio de Puerto Barrios. En las tres poblaciones la prevalencia más alta de sífilis se observó en 2009-2010, con 8.2% en transgénero femeninas en todos los sitios, seguido por hombres que tienen sexo con hombres con 5.7%, seguido por mujeres trabajadoras sexuales con 4.2% para Puerto Barrios.

Conclusiones El establecimiento de la estrategia VICITS en Guatemala, constituyó cambio en el monitoreo del comportamiento de la epidemia de ITS y VIH en poblaciones en más alto riesgo. La atención a nivel médico, laboratorio y consejería que proporciona la estrategia ha proporcionado una mejor atención a estos grupos, pero además para el país ha proporcionado datos, de una manera constante y desde los servicios del MSPAS, para la toma de decisiones basadas en evidencia. Con respecto a cobertura, en todos los sitios VICITS comparten una tendencia con un pico máximo de captación de pacientes y luego una disminución, lo que podría estar relacionado a diversos factores contextuales. A nivel de cobertura de pruebas, se refleja la imposibilidad del sistema de asegurar los insumos de laboratorio para toda la población en VICITS de manera constante, lo que influye en los resultados de la vigilancia. La prevalencia de VIH, se observa que las poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres y transgénero femeninas presentan las prevalencias más altas, más de 5 veces lo valores reportados por mujeres trabajadoras sexuales. Por otro lado, se observa en la población de hombres que tienen sexo con hombres, que la prevalencia no muestra una tendencia de disminución. Un aspecto muy importante es que la prevalencia se encuentra dentro de los intervalos de confianza reportados por encuestas poblaciones realizadas previamente.

ANTECEDENTES 2.1 La Epidemia en Guatemala Guatemala presenta una epidemia de VIH de tipo concentrado en grupos en mayor riesgo. Para el año 2013 se reportó una tasa de prevalencia de 11.93 por cada 100,000 habitantes (0.11%) (7) en poblaciones clave la prevalencia es más alta, -con datos para la ciudad de Guatemala- de 23% en transgénero femeninas, en hombres que tiene sexo con hombres 8.9% y 1.1% en mujeres trabajadoras sexuales (6). Con respecto al número de casos, para 2013 totalizan 31,506 casos reportados dentro del sistema nacional, pero se estima que esto representa solamente un tercio del total de casos en el país; la mayor parte de estos fueron diagnosticados en etapa de VIH avanzado. La vía de transmisión más frecuente reportada es la transmisión sexual, un 93% de los casos, seguida por la transmisión maternoinfantil. (7) En hombres que tienen sexo con hombres se han realizado estudios en el país con el objetivo de identificar comportamientos sexuales y prevalencia de VIH e ITS; en el año 2003 el Estudio Multicéntrico (EMC) reportó una prevalencia de VIH de 11.5% y 13.3% para sífilis (8); en el año 2006 el estudio de línea de base del proyecto de Fondo Mundial reportó una prevalencia del VIH de 18.3% y de sífilis de 6.0% (4); en el año 2010 la línea final del proyecto de Fondo Mundial encontró una prevalencia de VIH de 7.6% (9) y para el año 2012-2013 se reportó un 8.9% para VIH y 0.9% para sífilis activa en la Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento Sexual y Prevalencia de VIH e ITS (ECVC) en poblaciones vulnerables y en poblaciones clave. (6)

Para transgénero femeninas existen muy pocos datos en el país, en estudios previos al año 2010 esta población se incluía dentro de los hombres que tienen sexo con hombres. En el año 2010, la Organización Trans “Reinas de la Noche” (OTRANS), realizó un estudio exploratorio donde se reclutaron 69 transgénero femeninas trabajadoras sexuales del área metropolitana de Guatemala, en donde se reportó una prevalencia de VIH de 14.9%(10) . En la ECVC 2012-2013, en una muestra de 130 transgénero femeninas de la ciudad de Guatemala se reportó una prevalencia de 23.8% para VIH y 5.6% para sífilis activa. (6) Como se puede observar en la gráfica 1, las poblaciones más afectadas según los diversos estudios realizados son las transgénero femeninas y los hombres que tienen sexo con hombres.

Gráfica 1: Prevalencia de VIH en poblaciones clave, Guatemala 2003-2013 Referencias: (6,8,4,10,5)

El Centro Nacional de Epidemiología (CNE) ha realizado estimaciones de población y de grupos más afectados utilizando el software Spectrum, los resultados muestran también que el grupo de transgénero femeninas es el mayor afectado, seguido de hombres que tienen sexo con hombres; en el grupo de mujeres trabajadoras sexuales una tendencia a descenso. (8) (Gráfica 2) Gráfica 2: Prevalencias estimadas de VIH en diversas poblaciones, estructura de la Epidemia Nacional de Guatemala, ajuste 2011 Fuente: MSPAS Estimaciones y Proyecciones del VIH y VIH avanzado Guatemala 2012

En el año 2011 se estimó la distribución de nuevas infecciones a partir de la metodología de modos de transmisión (MoT) propuesta por ONUSIDA, que implica, una serie de supuestos al manejar grupos de población excluyentes entre sí asumiendo una prevalencia estable, por lo que esta estimación es viable solo para 1 año. Los resultados nuevamente identificaron al grupo de hombres que tienen sexo con hombres como el más afectado para nuevas infecciones, mientras que el grupo de transgénero femenino, en el sexto orden; es importante considerar que el tamaño poblacional de este grupo es pequeño, por lo que su impacto porcentual comparado con otros grupos es menor, a pesar que la prevalencia en este grupo es alta. (11) (Gráfica 3) Resumen de Datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de ITS, Años 2007 - 2012

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Gráfica 3: Distribución porcentual de nuevos casos de acuerdo al mecanismo y grupo de riesgo en el modelo MoT, Guatemala 2012

Fuente: MSPAS. Modos de Transmisión del VIH -MoT- Modelo para el análisis de la distribución de nuevas infecciones por el VIH en los grupos de exposición en Guatemala. 2012.

2.2 Poblaciones en Mayor Riesgo Riesgo en salud puede definirse como la probabilidad que un individuo desarrolle una afección o daño. generalmente se atribuye a la aparición de una enfermedad relacionada con algunos factores de riesgo; se define también como atributo que presenta un grupo o persona que aumenta la probabilidad de sufrir una enfermedad. (12) En la actualidad, se hace referencia sobre comportamientos de riesgo y contextos vulnerables, para definir a las poblaciones que tienen un mayor riesgo a la infección por VIH(12). Los principales factores a considerar para la inclusión de un grupo poblacional en esta categoría son: • Prevalencia de VIH • Contexto de vulnerabilidad al VIH • Comportamientos de mayor riesgo de infección del VIH

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Se considera que algunos comportamientos aumentan y perpetúan el riesgo de transmisión del virus. Por ejemplo el sexo sin protección con múltiples parejas sin conocer su estado serológico, consumo de drogas inyectables con agujas o jeringas contaminadas, ciertas prácticas sexuales como tener múltiples parejas y el trabajo sexual, aumentan la posibilidad de adquirir el VIH.(13) En el contexto guatemalteco se evidencia la exclusión social hacia poblaciones que son clave en la transmisión de la infección del VIH, que aunque se definen como prioritarias en las políticas públicas y planes estratégicos, no se refleja realmente el interés de las entidades públicas y privadas por atender a estos grupos en el gasto en sida. (14)

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Además, de no existir políticas públicas específicas para favorecer el acceso a servicios para la atención y pruebas del VIH para estos grupos, existen diversos reportes sobre servicios de salud poco amigables y con muestras de discriminación hacia las poblaciones en mayor riesgo, lo que hace más difícil su acceso a la prevención del VIH. (15) Adicionalmente debe considerarse el riesgo biológico que aumenta la vulnerabilidad de las personas o grupos para adquirir el VIH, fundamentalmente por las prácticas sexuales penetrativas anales, que de manera particular se dan entre hombres que tienen sexo con hombres y transgénero femeninas, quienes presentan en la actualidad las prevalencias de VIH y de ITS más elevadas del país. A nivel mundial los hombres que tienen sexo con otros hombres, son un grupo clave para las intervenciones de prevención del VIH, donde se incluyen los hombres homosexuales, bisexuales y aquellos que se conisderan a sí mismos heterosexuales pero que tienen práticas sexuales con hombres. Guatemala es uno de los países donde esta dinámica es muy común, por lo que resulta muy importante identificar los factores culturales, que pudieran constituir elementos de riesgo de infección con el VIH en este grupo específico. (16)

nivel centroamericano, en Nicaragua prevalencia de 9.7% (Managua 2009), en El Salvador una prevalencia de 25.8% (San Salvador, 2010 ) y en la ciudad de Guatemala del 23.0% (2012-2013) (6,18,19) La alta prevalencia y carga de enfermedad en estos dos grupos se asocia a nivel biológico a tipo de relaciones sexuales (anales) que practican; pero el impacto se encuentra explicado en los factores de vulnerabilidad, estigma, discriminación, falta de acceso a servicios de salud amigables, entre otros. (20)

Como ya explicó anteriormente, existen pocos estudios enfocados en transgénero femeninas lo que ha generado una menor visibilización de las dificultades de esta población. Es en este grupo donde la carga de enfermedad es notablemente más alta que en población en general; un meta-análisis de la situación de VIH en transgénero femeninas a nivel mundial, evidenció un riesgo de 48 veces más probable a la infección del VIH comparado con población general.(17) A nivel mundial, se reporta una prevalencia de 19%; similar a lo informado a

VICITS

UNA ESTRATEGIA PARA LA VIGILANCIA CENTINELA DE ITS EN POBLACIONES EN MAYOR RIESGO La Estrategia VICITS nace en Bolivia en 1992, considerada como una actividad rutinaria de vigilancia epidemiológica en los servicios de salud para la atención de las ITS para mujeres trabajadoras sexuales. A partir de 2006, se inicia la estrategia en la República de Honduras, también dirigida a esta población. En Guatemala se inicia VICITS en julio de 2007, con la puesta en marcha en una clínica que ya brindaba atención médica para trabajadoras sexuales en el Centro de Salud de Infecciones de Transmisión Sexual No.2 de la zona 3, en la ciudad de Guatemala. En 2008, en el Centro de Salud de Puerto Barrios se amplía con el funcionamiento de un nuevo sitio de la estrategia VICITS, en un primer período se incluye solo a trabajadores y trabajadoras sexuales.

anales; a partir del año 2014 se adiciona la anoscopia como de los controles rutinarios para el manejo sindrómico de las ITS anales en estas dos poblaciones. En el 2013, con la actualización del protocolo, se modificó la ficha clínica para la inclusión del diagnóstico de las ITS anales y otros eventos de la salud sexual anal. Adicionalmente, también se empezó a colectar información preliminar sobre violencia sexual y de hormonización en transgénero femeninas. En 2013, empieza a funcionar la estrategia VICITS dirigida a personas con VIH, en el Hospital Nacional de Coatepeque, Quetzaltenango.

La estrategia colecta datos sociodemográficos, biológicos sobre las siguientes ITS: VIH, sífilis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis. Adicionalmente se realizan pruebas para vaginosis bacteriana y candidiasis, para brindar un mejor tratamiento a las ITS. En 2010, inician funciones dos nuevas clínicas, una en la Fundación Marco Antonio en la ciudad de Guatemala y otra en el Centro de Salud de la ciudad de Quetzaltenango, las dos con servicios específicos para trabajadoras sexuales. También en el 2010, se incorpora la atención a hombres que tienen sexo con hombres y transgénero femeninas, lo que implicó que en la estrategia VICITS se incluyera como parte del examen físico búsqueda de ITS

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OBJETIVOS 4.1 Objetivos de VICITS 4.1.1. OBJETIVO GENERAL Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica del VIH a través de la vigilancia centinela, con la descripción de las tendencias del VIH, las ITS y los comportamientos sexuales en las poblaciones más afectadas por el VIH (trabajadoras y trabajadores sexuales, transgénero femeninas, personas con VIH y hombres que tienen sexo con hombres) para el desarrollo de intervenciones exitosas en la prevención y atención del VIH.

4.2 Objetivos del Reporte: 2007-2012 Difundir de los hallazgos de la estrategia VICITS de 2007 a 2012 en cada una de las poblaciones clave en contexto de mayor riesgo al VIH en las variables biológicas, socio demográfico y comportamentales.

4.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Determinar la prevalencia del VIH e ITS y de los patrones de comportamiento de mayor riesgo vinculados a la transmisión del VIH, para describir la relación de los datos biológicos con los de comportamiento. • Brindar información epidemiológica confiable y oportuna, a través de fortalecer el flujo de información en los diferentes niveles de atención dentro del sistema nacional de información en salud, a través del equipamiento y capacitación del personal. • Fortalecer la capacidad institucional (MSPAS) para el diagnóstico del VIH y el diagnóstico etiológico de las ITS, así como manejo sindrómico y tratamiento de las ITS, a través del aumento de la capacidad diagnóstica en los laboratorios y de la capacidad técnica del personal.

METODOLOGÍA Se analizó la información recolectada en el sistema VICITS, en el periodo de julio del 2007 a diciembre 2012. El análisis se realizó en STATA 11.0. Inicialmente se realizó una limpieza de la base de datos, donde se verificó duplicados, consistencia de fechas de visita, edad y de respuestas. Todas las inconsistencias que no pudieron ser resueltas, fueron sustituidas con un valor para datos perdidos. Se utilizó regresión lineal para comparar variables cuantitativas y regresión logística para variables cualitativas, con el análisis multivariado se estableció un modelo de predicción de las variables de interés: unidad, lugar de trabajo sexual, conocimiento de estatus de VIH previo, edad, año de visita y escolaridad. Se definió como deserción no asistir a más visitas de control, luego,de la primera consulta, a ninguna de las clínicas VICITS. Se analizaron los usuarios con al menos 1 año de asistencia para documentar el seguimiento. Se desarrolló un modelo de regresión logística a nivel de visita de control, para identificar características de pacientes que dejan de asistir. El modelo incluye un ajuste estadístico Huber-White (cluster) para tomar en cuenta múltiples visitas por paciente. El efecto del ajuste cluster es aumentar el error estándar y ampliar el intervalo de confianza de las estimaciones.

6.1 Definiciones Operativas Sífilis activa: Paciente con resultado de prueba no treponémica (VDRL/RPR) con título ≥ 1:8 y TPPA reactivo. ITS diagnosticada por manejo sindrómico: diagnóstico de úlcera genital, cervicitis, dolor abdominal bajo, bubón inguinal, proctitis, verrugas genitales durante el examen físico de cualquiera de los síndromes registrados en VICITS. Se excluye vaginosis bacteriana, vaginitis y flujo vaginal. Zona 3: Clínica VICITS del Centro de Salud No. 2, ubicado en la 26 calle 5-43, Zona 3, Ciudad de Guatemala, Guatemala. Quetzaltenango: Clínica VICITS del Centro de Salud de Quetzaltenango, ubicado en 13 Avenida, 4-51 zona 3 Quetzaltenango, Guatemala. FMA: Fundación Marco Antonio, ONG que brinda servicios de atención y prevención a las poblaciones incluidas en VICITS. Ubicado en 8 Calle 5-46 zona 4, Ciudad de Guatemala, Quetzaltenango. Puerto Barrios: Clínica VICITS del Centro de Salud de Puerto Barrios, 8 Avenida, entre 12 y 13 calle, Puerto Barrios, Izabal. Sitios de trabajo sexual:

• Barra show: Negocio que se dedica abiertamente al trabajo sexual, en el que adicionalmente se ofrece espectáculos de bailes (striptease).

• Casa Cerrada: Negocio a puerta cerrada, sin ninguna identificación en el exterior del negocio, que generalmente se ingresa solamente por referencia de personas, y se dedica a trabajo sexual.

Mujer trabajadora sexual: Paciente de sexo femenino que acude a las clínicas VICITS para la atención de ITS, y que reportaron haber recibido dinero a cambio de relaciones sexuales en los últimos 12 meses.

• Bar: Lugar de venta de alcohol sin promoción del trabajo sexual de manera abierta. • Calle: Trabajo sexual ambulante, sin un local/establecimiento de referencia.

Hombres que tienen sexo con hombres: Hombre que declara haber tenido relaciones sexuales con hombres independientemente de su orientación sexual, (heterosexual, bisexual u homosexual) en los últimos 12 meses.

• Otro: Cualquier otro tipo de trabajo sexual no contenido en las categorías anteriores, como puede ser cita a través de teléfono o internet, trabajo sexual en cafeterías/restaurantes/ refresquerías, entre otros.

Transgénero femenina: Persona cuyo sexo biológico es de hombre, pero que declara que su identidad de género es femenino. En esta categoría están consideradas personas que se definan como travestis y transexuales.

Nuevas visitas: Se refiere a la primera vez que una persona acude a una clínica VICITS, que declara ser parte de una de las poblaciones bajo vigilancia y que acepta durante esa consulta participar en VICITS y someterse a: consejería pre y post prueba de VIH; llenado de ficha de antecedentes; toma de muestras de sangre para diagnóstico de VIH y sífilis. Aceptación de realización de examen físico completo, que incluye examen bi manual y con especulo para mujeres trabajadoras sexuales y con anoscopio para transgénero femeninas y hombres que tienen sexo con hombres; así como autorización para toma de muestras uretrales y/o vaginales según fuera el caso. Así como el compromiso de acudir a los controles regulares de VICITS. Consulta de control: Se refiere a aquellas personas que acuden a sus consultas de control en las clínicas VICITS, de manera trimestral y semestral, siguiendo la ruta del paciente establecida en el protocolo VICITS.

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PRESENTACIÓN, DESCRIPCIÓN

Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

7.1 Cobertura En esta sección se presentan la tendencia de personas que han acudido a VICITS por año, tanto nuevas consultas y reconsultas. El número total de población por año se refiere al número total de personas que acudieron al menos a una consulta del servicio VICITS durante el año.

En comparación, las clínicas de FMA y Quetzaltenango se encuentran en una etapa de crecimiento propio de los primeros años de implementación de la estrategia VICITS. En Puerto Barrios, la dinámica es diferente, ya que llegó a un máximo y se ha mantenido.

En la población de mujeres trabajadoras sexuales, la clínica de la Zona 3, es el sitio que reporta mayor número de mujeres, lo que puede deberse a que este servicio es donde históricamente se ha brindado la profilaxia sexual, dicho servicio en el pasado era obligatorio, para cualquier persona dedicada al comercio sexual. Se observa un pico de asistencia en el año 2009, y una ligera disminución en años posteriores. Gráfica 4: Número de usuarias trabajadoras sexuales en VICITS, Guatemala años 2007-2012

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En el caso de hombres que tienen sexo con hombres, el comportamiento es diferente que en trabajadoras sexuales, ya que FMA es el sitio que mayor número de usuarios aporta a VICITS, mientras que en Zona 3 se mantiene una tendencia a disminución en 2011; Puerto Barrios con número bajo de usuarios. Gráfica 5: Número de usuarios hombres que tienen sexo con hombres en VICITS, Guatemala años 2007-2012

En el caso de las transgénero femeninas, la cobertura en esta población aún es baja, en total se atendieron 107 usuarias durante los años de la estrategia, aunque es importante destacar que la atención diferenciada para esta población se inició a finales de 2010. Gráfica 6: Número de usuarias transgénero femeninas en VICITS, Guatemala años 2007-2012

En la gráfica 7 se resume lo mostrado en las tres previas. La población que presenta los valores más altos de enrolamiento a VICITS es la de mujeres trabajadoras sexuales, aspecto que puede estar relacionado a que la implementación se inició en esta población, aunado al hecho que históricamente, esta población realizaba controles obligatorios, de acuerdo al decreto 342-86; el cual fue derogado en 2012 por el decreto 57-2012, sin embargo se mantiene la costumbre desde los servicios y desde las trabajadoras la realización de controles como obligatorio, debido a que aún no había sido socializado dicho decreto (21,22).

Desde el 2007 al 2012, un total de 7705 personas acudieron a servicios VICITS, 6522 mujeres trabajadoras sexuales, 1076 hombres que tienen sexo con hombres y 107 transgénero femeninas. El sitio que presenta mayor número de asistencia de mujeres trabajadoras sexuales fue Zona 3, con 4359; así como el mayor número de transgénero femeninas con 65; mientras que en hombres que tienen sexo con hombres el mayor número se presentó en FMA con 642. Es importante destacar que el tiempo de implementación de la estrategia en Zona 3 es el mayor de todos los sitios; el máximo llegó en 2010. (Gráfica 7)

Así también es importante destacar que la profilaxia sexual obligatoria para las mujeres trabajadoras sexuales, permite que un mayor número de ellas acudan a los servicios de salud con clínicas de ITS en los que VICITS ha establecido su estrategia.

Gráfica 7: Número de usuarias/os en VICITS por población, Guatemala años 2007-2012

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En la gráfica 8 se observa el número de usuarias/os que asistieron a las cuatro clínicas VICITS, donde se observa que en los sitios con apertura más reciente como FMA y Quetzaltenango, el número de primeras visitas fue más alto que el número de visitas control, esto forma parte una primera fase de escalamiento.

lo que hace pensar en que se han abarcado a la mayor parte de usuarios potenciales en este sector. En el caso de Puerto Barrios, números muy similares con un lento crecimiento para primeras visitas y visitas control.

Posteriormente, la tendencia se revierte, como se observa en Zona 3 donde el número de visitas control a partir del 2010 es mayor al número de nuevas visitas. Sin embargo se debe de destacar que el número de nuevas consultas disminuye,

Gráfica 8: Número de usuarias/os en VICITS por sitio y tipo de consulta, Guatemala años 2007-2012

Nuevo

Control

7.2 Monitoreo de la Implementación de Vicits Uno de los aspectos más importantes es el monitoreo de la implementación de la estrategia VICITS. Esto permite analizar el avance progresivo en cobertura, así como identificar las brechas para alcanzar una cobertura completa. Se analizaron durante diferentes periodos los siguientes parámetros: diagnóstico de VIH y otras ITS, tratamiento para ITS y entrega de condones; tanto en primeras visitas como en controles semestrales, que son los momentos de flujo completo de pruebas. Tabla 1: Cobertura de pruebas de VIH e ITS en mujeres trabajadoras sexuales, VICITS 2007-2012

Para mujeres trabajadoras sexuales, la prueba de VIH fue la que presentó la mayor cobertura principalmente en primeras visitas, en FMA con coberturas cercanas al 100% para esta población. Sin embargo, se observó una disminución notable de cobertura para los controles semestrales, en algunos sitios con cobertura por debajo de 50% como el caso de Puerto Barrios, aspecto que debe considerarse en el mejoramiento del monitoreo de implementación y verificación de disponibilidad de insumos para el correcto cumplimiento del protocolo de VICITS. Las pruebas de ITS de bajo costo, como sífilis, examen en fresco y coloración de Gram presentaron cobertura mucho más bajas, tanto en primera visita como en visita semestral, fueron menores en las segundas, situación que también puede relacionarse a un bajo seguimiento del protocolo.

El tratamiento de ITS en casos de diagnóstico (ya sea etiológico o sindrómico) presentó cobertura por arriba de 70 %, sin llegar a la totalidad de los casos, lo que hace necesario continuar con monitoreo de cumplimiento de protocolo y reforzar la coordinación para que el Ministerio de Salud provea estos insumos. Similar situación corresponde a los preservativos entregados, cuya cobertura es mayor en la ciudad de Guatemala en Puerto Barrios y Quetzaltenango la cobertura está por debajo de 25%, la cual puede haberse relacionado a desabastecimiento en estos sitios.

Tabla 2: Cobertura de pruebas de VIH e ITS en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS 2007-2012

En la tabla 2 se muestran los datos de la población de hombres que tienen sexo con hombres para los dos sitios de la ciudad de Guatemala. En ellos, la cobertura de prueba de VIH fue menor que la observada en trabajadoras sexuales. La prueba de sífilis presentó cobertura por debajo de 40% en la primera visita, sin embargo en los controles semestrales aumentó de manera importante y mostró porcentaje similares a VIH, aspecto que hace importante un mayor cumpliendo al protocolo para realizar todos los exámenes de laboratorio al momento del ingreso a VICITS.

para visitas en que se diagnosticó gonorrea, chlamidia, sífilis activo o un síndrome. Resumen de Datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de ITS, Años 2007 - 2012

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En el caso de las pruebas de ITS (clamidia y gonorrea), se observó una disminución notable para los años 2011-2012.

Tabla 3: Cobertura de pruebas de VIH e ITS en transgénero femeninas, VICITS 2007-2012

El tratamiento de ITS en casos de diagnóstico (ya sea etiológico o sindrómico) con cobertura muy alta arriba de 85 %, pero sin llegar a la totalidad de los casos, lo que hace necesario continuar esfuerzos de coordinación para que el Ministerio de Salud pueda proveer estos insumos. En el caso de los preservativos, la cobertura es mucho mayor al observado en mujeres trabajadoras sexuales, esto puede estar relacionado a que a través de financiamiento del Fondo Mundial se contó con preservativos para esta población en FMA, que atiende al mayor número de hombres que tienen sexo con hombres en la ciudad de Guatemala. Para transgénero femeninas, lo observado en todo el período permite identificar que de igual manera lo observado en las otras dos poblaciones la prueba de VIH fue la que presenta mayor cobertura, pero se observó que la misma en los controles semestrales fue más baja que en primera visita, situación que orienta a que se debe de fortalecer el cumplimiento del protocolo para una mejor vigilancia. La cobertura de tratamiento de ITS se acercó a tres cuartas partes de las usuarias, pero se requieren aún más esfuerzos para poder cubrir la totalidad.

para visitas en que se diagnosticó gonorrea, clamidia, sífilis activo o un síndrome

En el caso de clamidia y gonorrea, el número de pruebas es por debajo de 10%. Sin embargo, no es posible inferir la tendencia en el período, debido al bajo número de casos en transgénero femeninas, por lo que es necesario aumentar la cobertura en esta población, y poder analizar de mejor manera las tendencias.

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7.3 Nuevos Usuarios: Un Perfil Cambiante Con El Tiempo Para poder evaluar el perfil de los usuarios, se realizó el análisis de las características de las poblaciones en función de la primera visita a cualquiera de los sitios VICITS, aspecto que también permitió obtener datos basales previos a cualquier tipo de intervención. Por otro lado, es en esta cita cuando se completan todos los formularios incluyendo el de antecedentes.

7.3.1. NUEVAS USUARIAS MUJERES TRABAJADORAS SEXUALES En el caso de las mujeres trabajadoras sexuales, la mediana de edad fue cercana a los 25-26 años en todos los sitios. Para el año 2009-2010, Zona 3 reportó la mediana más alta de 26 (RIC 23-32); la mediana de edad más baja fue reportada en los años 2009-2010 en Puerto Barrios con mediana de 25 (RIC 22-30).

Gráfica 9: Mediana de edad de usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2011

Nota: No aparecen categorías con menos de 35 registros

Fuente: VICITS

Gráfica 10: Porcentaje de usuarias nuevas de mujeres trabajadoras sexuales con menos de un año de trabajo sexual, VICITS Guatemala años 2007-2012

Nota: No aparecen categorías con menos de 35 registros

Fuente: VICITS

El tiempo de trabajo sexual de menos de un año en mujeres trabajadoras sexuales se observó, de manera consistente, que en todos los sitios, se reflejó tendencia a mayor número de nuevas trabajadoras sexuales. Puerto Barrios presentó el porcentaje más alto de nuevas trabajadoras sexuales, con un 77% para el año 2012. Esto puede orientar a que conforme la estrategia se establece en los sitios, se logra mayor cobertura en la población ya existente y las nuevas usuarias corresponden a trabajadoras sexuales con poco tiempo de trabajo. (Gráfica 10) Gráfica 11: Sitio de trabajo sexual en usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

Con respecto a los lugares de trabajo, hubo diferencia entre los sitios VICITS. En Zona 3, se observa una reducción de trabajo en barra show y bares, con aumento en trabajo en casas cerradas, mientras que en FMA de igual modo una disminución en trabajo sexual de bares y otros, y aumento de trabajo sexual de calle aunque no sostenido. En el caso de Quetzaltenango, el aumento es en casas cerradas y en Puerto Barrios en bares.

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Fuente: VICITS

Gráfica 12: País de nacimiento en usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

Nota: No aparecen categorías con menos de 35 registros

Fuente: VICITS

Se documentó que el lugar de nacimiento de nuevas usuarias, en Zona 3, FMA y Quetzaltenango, el mayor número correspondió a Guatemala, seguido por Honduras y Nicaragua. En Puerto Barrios, la proporción de mujeres de Honduras y Guatemala fue similar, siendo ligeramente mayor en Guatemala para el año 2012; esto tiene una razón geográfica por la cercanía fronteriza con Honduras. Gráfica 13: Edad de inicio de relaciones sexuales en usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

Nota: No aparecen categorías con menos de 35 registros

Fuente: VICITS

La edad de inicio de relaciones sexuales de las mujeres trabajadoras sexuales que ingresaron a VICITS fue mayor entre los 15-17 años. En la mayor parte de sitios se observó para 2012 un porcentaje más alto de este grupo, cercano a la mitad de las usuarias; sin embargo en las mujeres que acuden a FMA para este año, el porcentaje disminuyó respecto a años anterior y prácticamente se iguala al del grupo de menores de 15 años.

El nivel escolar en mujeres trabajadoras sexuales presentó un perfíl diferente en cada sitio. En Zona 3, se observó aumento en el porcentaje de mujeres con mayor escolaridad en los últimos años, la mayoría con primaria, seguido por media o mayor, y por último menos de primaria. Este perfil se parece al observado en Quetzaltenango, aunque para el año 2012 aumentó el porcentaje de mujeres con menos de primaria. En Puerto Barrios, aunque se observa un aumento leve de mujeres con educación primaria, esta proporción es muy cercana a las que tienen menos de primaria. FMA presenta una dinámica diferente, ya que el nivel educativo de las usuarias es el más bajo que los demás sitios, con la mayoría de estas con menos de primaria, seguido por las que tienen educación primaria. (Gráfica 14) Gráfica 14: Nivel de escolaridad en usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

Gráfica 15: Estado civil de usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

La mayor parte de las usuarias que ingresan a VICITS refirieron ser solteras, situación que fue consistente en todos los sitios. De igual manera, en todos los sitios se observó aumento del porcentaje de mujeres solteras. Fuente: VICITS

Gráfica 16: Conocimiento de estatus VIH en mujeres trabajadoras sexuales al ingresar a VICITS, Guatemala años 2007-2012

Nota: No aparecen categorías con menos de 150 registros

Fuente: VICITS

Una acción importante es el acceso a pruebas de VIH. El que las poblaciones clave conozcan su estado serológico es importante porque fomenta la cultura de la prueba y el conocimiento de la importancia del diagnóstico temprano. En el caso de Puerto Barrios, prácticamente la totalidad de las usuarias ya conocían su estatus de VIH al haberse realizado la prueba y conocer su resultado en los últimos 12 meses, al momento de ingresar a VICITS. En FMA y Zona 3 el porcentaje para 2012 se acercó al 80%, pero en FMA se observó una disminución importante entre el 2011 y 2012. Esta dinámica es similar a Quezaltenango, donde se observó una disminución en el segundo año. Gráfica 17: Prevalencia de VIH e ITS en usuarias nuevas mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

Nota: No aparecen categorías con menos de 150 registros

Fuente: VICITS

Con respecto a los resultados de laboratorio de VIH e ITS en nuevas usuarias mujeres trabajadoras sexuales en los primeros 30 días del programa. C. trachomatis presentó la prevalencia más alta de todas las ITS. En cambio, tanto VIH como sífilis presentaron prevalencia cercanas a 1%, muy parecida a la prevalencia en población general en el país; solamente para 2011 se observó una prevalencia próxima al 2%. Es importante destacar que las pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis tuvieron abastecimiento irregular en los sitios, por tal motivo son muy pocos datos entre 2011 y 2012 (menos de 150 registros), por lo que no se incluyen en la gráfica. (Gráfica 17) Resumen de Datos de la Estrategia de Vigilancia Centinela de ITS, Años 2007 - 2012

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En relación al manejo sindrómico de las ITS, se incluyen en esta definición las infecciones de transmisión sexual diagnosticadas de acuerdo a la normativa nacional de manejo sindrómico para esa época (ver definición operacional).

Tanto en FMA como en Puerto Barrios se observan tendencias a la disminución; en cambio en Zona 3 se observa un aumento a cerca del 25% de las nuevas trabajadoras sexuales con síndromes. (Gráfica 18)

Gráfica 18: Diagnóstico de ITS por manejo sindrómico en mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

Fuente: VICITS

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7.3.1. NUEVOS USUARIOS HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES En relación a la población de hombres que tienen sexo con hombres, debido a que en los sitios analizados individualmente el número de usuarios era muy bajo, se realizó el análisis de los datos de los sitios de la ciudad capital (Zona 3 y FMA). No se incluyeron los sitios de Puerto Barrios y Quetzaltenango, debido a que contaban con pocos datos.

Se observó que en los primeros años de la estrategia, la mediana de edad era de 23 años, y fue aumentando hasta llegar a un máximo de 26 años entre los años 2010 y 2011.

Gráfico 19: Mediana de edad de usuarios nuevos hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012

Gráfico 20 Edad de inicio de relaciones sexuales en usuarios nuevos hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012

La edad de inicio de relaciones sexuales aumentó conforme a los años de implementación, al inicio de la implementación de VICITS en 2009 más del 75% de los hombres reportaron haber iniciado relaciones sexuales antes de los 15 años, tendencia que disminuyó progresivamente, para el año 2012 cerca de un 30% de hombres iniciaron vida sexual entre los 15 y 17 años de edad. Se debe resaltar que no se muestran en la gráfica los años 2007 y 2008, porque el sistema reportó menos de 35 registros en esos años para esta variable.

Nota: No aparecen categorías con menos de 150 registros

Fuente: VICITS

Gráfico 21: Nivel escolar en usuarios nuevos hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007- 2012

La escolaridad de los participantes no fue constante en el período, la escolaridad media o mayor, para el año 2012 supera el 50% en los participantes.

Gráfico 22: Estado civil en usuarios nuevos hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012

La mayor parte de los participantes hombres refirieron encontrarse solteros al momento de ingresar a VICITS, aunque se observó aumento leve de hombres que refirieron estar casados o en unión libre con una mujer. Para el año 2012, aún no se registraban uniones en pareja entre hombres. (Gráfica 22)

Gráfico 23: País de nacimiento en usuarios nuevos hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012

Para el año 2012 en los sitios de Guatemala cerca de la totalidad de los participantes refirieron haber nacido en Guatemala, dato que fue en aumento desde el año 2009; en 2007 el porcentaje cercano al 25% era de hombres que había nacido en Honduras o Nicaragua. Es importante destacar que los datos solamente provienen del área central de Guatemala, por lo que no se observa directamente el impacto de la cercanía con áreas fronterizas.

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El 28.2% de los hombres refirieron dedicarse a trabajo sexual en los últimos 12 meses. En los primeros años de la estrategia, la mayor parte se dedicaba a trabajo sexual en calle, situación que disminuye a partir del año 2010. Esta situación puede explicarse ya que a partir del año 2010 se realizó la separación de transgénero femeninas, para 2011-2012 solamente el 19.9% de los hombres reportaron dedicarse a trabajo sexual. Con respecto al estado de VIH, cerca de dos tercera partes de los nuevos usuarios conocía su status de VIH al momento de ingresar a VICITS. Una vez dentro de VICITS, la prevalencia de VIH presentó su mayor registro para 2007, estabilizándose en una prevalencia entre 5% al 10% en los años posteriores, para encontrarse en 6.4% (IC 95% 4.4-9.0) para los años 2011-2012. La prevalencia de sífilis activa fue menor durante todos los años a la de VIH, reportándose su valor más alto en 2007.

Gráfico 24: Prevalencia de VIH y sífilis activa en usuarios

7.3.2. NUEVAS USUARIAS TRANSGÉNERO FEMENINAS En el caso de transgénero femeninas, se han registrado en total 107 durante cuatro años de implementación de estrategia. La mayor parte de participantes fueron enroladas en Zona 3, seguido por FMA. 8 de cada 10 transgénero femeninas refirieron tener educación primaria o medio o mayor, y prácticamente todas se encontraban solteras. Cerca de tres cuartas partes de las usuarias iniciaron su vida sexual antes de los 15 años. Para los años 2011-2012, el 85% de las participantes realizaban trabajo sexual, teniendo cerca del 80% más de un año de trabajo sexual, y el 73% realiza su trabajo sexual en la calle. Tabla 4: Características de nuevas usuarias transgénero femeninas, VICITS Guatemala 2009-2012 Zona 3, FMA, Quetzaltenango y PB 2009-2010 Edad 1 Sitio de inicio

Zona 3 FMA Quetzaltenango PB Nivel escolar más alto completado (%) Menos de primaria Primaria Media o mayor No sabe leer Estado civil (%) Soltera Casada / unión libre Separada / Viuda País de nacimiento (%) Guatemala El Salvador Nicaragua Honduras Edad de inicio de relaciones sexuales < 15 15-17 ≥ 18 Trabajo sexual en los últimos 12 meses Lleva < 1 año en el TS Lugar de TS Barra show Bar Calle Casa cerrada Otro Conoció estatus VIH al ingresar a VICITS Diagnóstico de ITS por manejo sindrómico Infección por VIH-ITS 2 Clamidia Gonococo Síﬁlis VIH

2011- 2012

N 48

% (IC) 25 (17-60)

N 60

% (IC) 25 (18-68)

48 48 48 48

64.6 (49.5-77.8) 25.0 (13.6-39.6) 0.0 (0.0-7.4) 10.4 (3.5-22.7)

60 60 60 60

53.3 (40.0-66.3) 35.0 (23.1-48.4) 6.7 (1.8-16.2) 5.0 (1.0-13.9)

48 48 48 47

16.7 (7.5-30.2) 41.7 (27.6-56.8) 41.7 (27.6-56.8) 4.3 (0.5-14.5)

60 60 60 60

13.3 (5.9-24.6) 43.3 (30.6-56.8) 43.3 (30.6-56.8) 1.7 (0.0-8.9)

48 48 48

93.8 (82.8-98.7) 4.2 (0.5-14.3) 2.1 (0.1-11.1)

60 60 60

98.3 (91.1-100.0) 1.7 (0.0-8.9) 0.0 (0.0-6.0)

48 48 48 48

91.7 (80.0-97.7) 0.0 (0.0-7.4) 0.0 (0.0-7.4) 8.3 (2.3-20.0)

60 60 60 60

80.0 (67.7-89.2) 5.0 (1.0-13.9) 3.3 (0.4-11.5) 11.7 (4.8-22.6)

48 48 48

75.0 (60.4-86.4) 22.9 (12.0-37.3) 2.1 (0.1-11.1)

60 60 60

63.3 (49.9-75.4) 26.7 (16.1-39.7) 10.0 (3.8-20.5)

s.d.

85.7 (72.8-94.1)

21.4 (10.3-36.8)

24.4 (12.9-39.5)

47 47 47 47 47

6.4 (1.3-17.5) 6.4 (1.3-17.5) 63.8 (48.5-77.3) 0.0 (0.0-7.5) 23.4 (12.3-38.0)

59 59 59 59 59

1.7 (0.0-9.1) 1.7 (0.0-9.1) 76.3 (63.4-86.4) 1.7 (0.0-9.1) 18.6 (9.7-30.9)

86.0 (72.1-94.7)

83.6 (71.2-92.2)

18.8 (8.9-32.6)

8.3 (2.8-18.4)

7 7 26

0.0 (0.0-41.0) 0.0 (0.0-41.0) 15.4 (4.4-34.9)

2 2 39

0.0 (0.0-84.2) 0.0 (0.0-84.2) 2.6 (0.1-13.5)

7.7 (0.9-25.1)

7 (1.6-20.9)

La prevalencia de VIH identificada fue de 7.7% para 2009-2010 y 7% para 2011-2012, datos similares a los observados en hombres que tienen sexo con hombres. También es importante resaltar que ocho de cada diez de las usuarias conocían su estatus de VIH previo a ingresar a VICITS. (Tabla 4)

• 1Mediana (rango). 2En base a resultados registrados durante los primeros 30 días en VICITS. • s.d. sin reportar por el alto porcentaje sin respuesta • IC, intervalo de confianza de 95% (exacto para proporciones).

7.4 Deserción Y Retención En VICITS Un aspecto muy importante de la estrategia VICITS es el seguimiento de las personas a lo largo del tiempo. Es importante identificar los patrones de comportamiento respecto a abandono, deserción y retención en estas poblaciones a VICITS. Para el análisis de deserción por consenso de los investigadores , no se tomó en cuenta a las personas que ingresaron en los 12 meses previos al corte del análisis. Debido a que 12 meses fue el punto de corte establecido para considerar a una persona perdida en el seguimiento. 7.4.1 DESERCIÓN Y RETENCIÓN EN MUJERES TRABAJADORAS SEXUALES Durante el período, la tendencia de la deserción mostró descenso en Zona 3 del 47% al 31 % del año 2007 a 2011, en PB del 26 % al contrario

aumentó de 26 % a 44% del año 2008 a 2011, a pesar que ambos sitios mostraron aumento en el número de usuarias. Es importante destacar que las trabajadoras sexuales durante los años del análisis tenían la obligatoriedad de asistir a Centros de Salud como parte de profilaxis sexual; sin embargo el sitio de FMA no tenía este carácter de obligatoriedad debido a que no forma parte del Ministerio de Salud Pública y no extendía el sello al carnet de las trabajadoras, el cual les era exigido por ley. Pero FMA atiende a trabajadoras sexuales que van por consultas regulares relacionadas con su salud. Sin embargo en los últimos años FMA comenzó a realizar un cobro por el servicio general a las MTS, al no tener respaldo de la cooperación para la atención de este grupo. Siendo esta una de las causas que podría explicar la alta deserción de MTS con respecto a los otros sitios. (Tabla 5)

Tabla 5: Deserción en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

Notas: N = número de participantes activos durante el año. n = número de participantes activos durante el año que no vuelven. Se excluyen participantes que realizaron una visita en los 12 meses antes del cierre de la base de datos (4 sep. 2012 para Zona 3, 30 ago. 2012 para FMA y PB, 20 ago. 2012 para Quetzaltenango).

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Se espera que las/los usuarios de VICITS, de acuerdo al protocolo, asistan 3 veces al año a controles, una visita a los 3 meses (1er control), visita a los 6 meses (2do control) y a los 9 meses (3er control). En los sitios de Zona 3 y PB la tendencia evidenció que cerca de la mitad de las trabajadoras sexuales regresa para el primer control. La retención se observó de forma semejante para el primer control en todos los años en la Zona 3 y en PB principalmente en los primeros años de la implementación de la estrategia. En ambos sitios durante los años 2010 y 2011 mostraron descenso marcado para el segundo y tercer control. Se debe considerar que la movilidad de esta población puede ser un factor importante que dificulta el seguimiento de las participantes. (Gráfica 25)

Gráfico 25: Retención en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2011

* Incluye pacientes que iniciaron antes de 4 septiembre 2011. Toma en cuenta visitas realizadas hasta 4 de septiembre del 2012.

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Gráfico 26 : Tiempo en meses entre primera visita y primer control en mujeres trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala años 2007-2012

La mediana de tiempo entre la primera visita y la realización del primer control se esperaría que fuera de 3 meses, pero se observó que la mayoría de la población se lo realizó entre 3 y 6 meses. Sin embargo, es importante destacar que en Zona 3 y PB, se observa una tendencia de mejor cumplimiento de estas visitas conforme la estrategia se estableció en el sitio. Por otra parte, en Quetzaltenango la mitad de las mujeres realizaron su control después de 12 meses de la primera visita.

Con el objetivo de identificar los posibles factores asociados a la deserción, se desarrolló un modelo estadístico que tomó en cuenta hasta 12 meses antes de la fecha de la base, con un análisis bivariado. Se identificaron como factores asociados: haber asistido a FMA, ingresado a la estrategia en los años 2009, 2010 o 2011 y nacionalidad hondureña. No se encontró asociación entre deserción y nivel escolar, estado civil, diagnóstico previo de ITS. Tabla 6: Factores asociados a deserción en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2009-2012

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Notas: *** p ≤ 0.01, ** p ≤ 0.05, * p ≤ 0.10. 1 al ingresar a VICITS El modelo incluye visitas realizadas hasta 12 meses antes de la fecha de la base La tabla incluye variables significativas en análisis bivariado (P ≤ 0.10).

7.4.1. DESERCIÓN Y RETENCIÓN EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES La tendencia de la deserción en HSH que asistieron al sitio VICITS de la zona 3 mostró descenso de 43 % en el año 2007 a 34 % en el año 2011, en FMA con dos años de seguimiento se evidenció mayor porcentaje de deserción que en zona 3. (Tabla 7)

Tabla 7: Deserción en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala 2007-2012

FMA

ZONA 3

2007 2008 2009 2010 2011

n/N

(%)

21 / 49

(43)

34 / 182

(19)

28 / 70

90 / 269 71 / 209

n/N

(%)

(40) (33) (34)

153 / 178 196 / 289

(86) (68)

Gráfico 27: Retención en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012

Con respecto a la retención en función del número de visitas, para el primer control se reduce a cerca de la mitad de los participantes que todavía se mantienen en el programa, situación muy parecida a la observada en trabajadoras sexuales.

Pero en el caso de FMA, la retención en la primera visita es menor al 10%, podría explicar la alta deserción a la estrategia observada en la tabla anterior, donde a diferencia de trabajadoras donde la deserción es progresiva, en esta población la alta deserción ocurre desde la primera visita.

En hombres que tienen sexo con hombres, el tiempo entre visita fue mucho más prolongado que en trabajadoras sexuales. La mediana fue mayor a los 3 meses en los dos sitios, y para FMA fue cercana a los 6 meses. Esto es consistente con lo observado en trabajadoras sexuales, donde los meses entre la primera cita y el control son mayores a los tres meses esperados.

Gráfico 28: Tiempo en meses entre primera visita y primer control en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012

*Incluye pacientes que ingresaron ≥6 meses antes de Septiembre de 2012

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Tabla: 8 Factores asociados a deserción en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala años 2007-2012 No. visitas (% Deserción)

Variable

AOR

CI 95%

Unidad 1 Zona 3 FMA

779 (31.3) 467 (74.7)

1.0

1.0 - 1.0

3.3

1.6 - 6.6

1.0

1.0 - 1.0

1.0

0.2 - 6.4

0.966

4.1

0.7 - 22.5

0.108

2.4

0.4 - 13.6

0.330

1.0

1.0 - 1.0

0.8

0.4 - 1.6

0.587

0.4

0.2 - 0.8

0.007

1.0

1.0 - 1.0

0.6

0.3 - 1.2

0.152

0.6

0.3 - 1.1

0.092

1.0 1.0

1.0 1.0 -- 1.0 1.0

2.4 2.4

1.1 1.1 -- 5.2 5.2

0.026 0.026

3.4 3.4

0.5 0.5 -- 24.4 24.4

0.230 0.230

1.0 1.0

1.0 1.0 -- 1.0 1.0

0.1 0.1

0.0 0.0 -- 1.4 1.4

0.001

Año de la visita 2007-2008 2009 2010 2011

119 (41.2) 182 (18.7) 447 (54.4) 498 (53.6)

Edad < 22 22-30 > 30

180 (50.6) 637 (53.8) 429 (37.1)

En el caso de hombres que tienen sexo con hombres, la deserción se asoció a haber iniciado en FMA y estar casado/unido. Se observó como factor protector la edad mayor a 30 años; aspecto muy importante ya que debe de mejorarse las estrategias en la población joven, la cual es la mayor parte de la que acude a los servicios VICITS.

Nivel escolar 1 Menos de primaria Primaria Media o mayor

304 (39.8) 487 (44.1) 454 (56.4)

Estado Civil 11 Soltero Casado/unión Casado/unión Separado/viudo Separado/viudo

982 (47.9) (47.9) 111 (75.7) (75.7) 24 24 (41.7) (41.7)

Lugar de de trabajo trabajo sexual sexual 11 Lugar Barra Barra show show Bar Bar Calle Calle Casa Casa cerrada cerrada Otro Otro

99 (11.1) (11.1) 17 17 (17.6) (17.6) 768 768 (33.9) (33.9) 88 (25.0) (25.0) 407 407 (75.2) (75.2)

Conoció estatus estatus VIH VIH al al ingresar ingresar aa VICITS Conoció VICITS No Sí

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195 (70.8) 501 (57.5)

0.7 0.7

0.4 0.4 -- 1.4 1.4

1.0 1.0

1.0 1.0 -- 1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0 -- 1.0 1.0

1.0

1.0 - 1.0

0.7

0.4 - 1.1

0.093 0.093 0.361 0.361 • Notas: *** p ≤ 0.01, ** p ≤ 0.05, * p ≤ 0.10. 1 al ingresar a VICITS • El modelo incluye visitas realizadas hasta 12 meses antes de la fecha de la base

0.125

• La tabla incluye variables significativas en análisis bivariado (P ≤ 0.10).

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7.4.2 DESERCIÓN Y RETENCIÓN EN TRANSGÉNERO FEMENINAS En la población de transgénero femeninas, a diferencia de lo observado en las otras poblaciones, la deserción ha ido aumentando con el tiempo. Sin embargo, el bajo número de usuarias no permite analizar tendencias por cada sitio, que podría ayudar a explicar algún patrón por sitio.

Tabla 9: Deserción en transgénero femeninas, VICITS Guatemala 2007-2012

Todos los sitios n/N 2009 2010 2011

4 / 16

23 / 49 31 / 58

(%) (25) (47) (53)

La retención en las visitas en transgénero femeninas es muy similar a lo observado en trabajadoras sexuales, donde existe una disminución progresiva, desde la primera cita hacia la tercera. Gráfico 29 : Retención en transgénero femeninas, VICITS Guatemala 2007-2012

* Incluye pacientes que iniciaron antes de 4 Sep. 2011. Toma en cuenta visitas realizadas hasta 4 de Septiembre del 2012.

Tabla 10: Factores asociados a retención en transgénero femeninas, VICITS Guatemala 2007-2012

Variable

No. visitas (% Deserción)

AOR

CI 95%

Unidad 1 Zona 3 FMA Quetzaltenango PB Año de la visita 2009 2010 2011 Nivel escolar 1 Menos de primaria Primaria Media o mayor

74 (37.8) 38 (57.9) 2 (100.0) 9 (66.7) 16 (25.0) 49 (46.9) 58 (53.4) 19 (57.9) 56 (37.5) 48 (54.2)

1.0 1.6 1.0 6.9

1.0 - 1.0 0.6 - 4.2 1.0 - 1.0 0.5 - 95.2

1.0 5.9** 6.8**

1.0 - 1.0 1.3 - 26.6 1.5 - 31.1

0.021 0.014

1.0 0.4 0.7

1.0 - 1.0 0.1 - 1.2 0.2 - 2.4

0.108 0.604

0.356 0.145

• Notas: *** p ≤ 0.01, ** p ≤ 0.05, * p ≤ 0.10. 1 al ingresar a VICITS • El modelo incluye visitas realizadas hasta 12 meses antes de la fecha de la base • La tabla incluye variables significativas en análisis bivariado (P ≤ 0.10).

En transgénero femeninas, no se observó diferencias con respecto a la unidad que acudieron, pero si se observó que tanto en 2010 como 2011 se asociaron a mayor deserción, tomando en cuenta que en estos años el número de usuarias fue mucho mayor.

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7.5 Vigilancia De La Epidemia 7.5.1. MUJERES TRABAJADORAS SEXUALES Uno de los aspectos más importantes en VICITS es la recolección de datos de comportamientos y prevalencia de ITS., el número de clientes en la última quincena se colecta en cada visita, lo que se muestra es la media de clientes proporcionada por las trabajadoras en todas las visitas realizadas en un año.

representa 5 a 6 veces más del número de clientes de las trabajadoras que asisten a Puerto Barrios. En la mayoría de sitios VICITS, el número de clientes se mantuvo constante a través de los años, solo en 2011 en FMA se observa de manera importante aumento. (Tabla 12, Gráfica 30)

En los sitios de la ciudad capital (FMA y Zona 3) el número de clientes reportado por trabajadora sexual fue más alto que los demás sitios, y Gráfica 30: Mediana de clientes en la última quincena en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

Zona 3

Puerto Barrios

Fundación Marco Antonio

Quetzaltenango

Nota: No aparecen categorías con menos de 35 registros

Fuente: VICITS

Con respecto al tipo de parejas sexuales, el tipo de pareja sexual más frecuente fue clientes, con porcentaje arriba del 90%. Esto es importante considerarlo, ya que indica que en algunas de las visitas, las trabajadoras sexuales reportan no haber tenido clientes. Se observa una baja frecuencia de parejas sexuales casuales en todos los sitios solo en PB se mantiene entre 20 y 30%; el porcentaje de trabajadoras sexuales con parejas estables se mantiene en tres sitios por arriba de 30 %, solo en PB entre 10 y 20%.

Gráfica 31: Tipo de pareja sexuales en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

Nota: No aparecen categorías con menos de 35 registros

Fuente: VICITS

Uno de los aspectos más importantes a nivel conductual es el uso de condon, disgregado por tipo de pareja sexual. Un aspecto muy positivo encontrado es el alto uso de condón con clientes en los últimos 30 días, en un porcentaje cercano al 100% en todos los sitios. Con respecto a otro tipo de parejas, en Zona 3 y Quetzaltenango el uso de condón con pareja casual aumentó para 2012, aunque al analizarlo por tipo de parejas sexuales, solamente en Zona 3 se observó aumento con parejas sexuales ocasionales. En FMA el uso de condón con parejas sexuales casuales y estables disminuyó. (Gráfica 32)

Gráfica 32: Uso consistente de condón en los últimos 30 días por tipo de pareja en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

Pareja estable

Pareja casual

Cliente

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Gráfica 33: Uso consistente de condón en la última relación sexual por tipo de pareja en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

De manera el uso de condón con clientes es cercano a la totalidad, en Zona 3 hay un aumento en 2012 para parejas casuales, mientras que en

FMA y Puerto Barrios se observa disminución para pareja estable, y en FMA también para pareja casual.

Gráfica 34: Consumo de alcohol frecuente (6-7 días a la semana) en los últimos 30 días en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

Con respecto al consumo de alcohol, la proporción de trabajadoras sexuales que tuvieron consumo frecuente, definido como de 6-7 veces por semana, en el último mes, FMA presentó la proporción mas baja por debajo del 15% en todos los años, sin embargo se observa un aumento consistente en Zona 3. Quetzaltenango presenta la proporción más alta de todos los sitios, pero al igual que Puerto Barrios se observa disminución para 2012.

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Con respecto al reporte de infecciones de transmisión sexual por manejo sindrómico durante los últimos 12 meses, se observó en todos los sitios reducción del reporte por manejo sindrómico, en Puerto Barrios y en FMA se visualizaron las proporciones más bajas.

En Zona 3 se observó aumento durante 2011, pero para 2012 nuevamente se observó disminución aunque continua con el porcentaje más alto entre los sitios VICITS.

Gráfica 35: ITS por manejo sindrómico en los últimos 12 meses en trabajadoras sexuales, VICITS Guatemala 2007-2012

7.5.2. HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES A diferencia de las trabajadoras sexuales, los hombres reportan un mayor número de parejas estables y las parejas casuales se mostró aumento en los primeros años y reducción en 2012. Gráfica 36: Tipos de parejas sexuales en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala 2007-2012

El uso de condón con clientes reportado fue arriba del 95%, destacando que solamente el 28.2% de los HSH reportan dedicarse a trabajo sexual. Sin embargo, se observa una disminución importante tanto para parejas casuales como parejas estables, siendo más bajo en estas últimas, dato importante ya que las parejas estables son las que reportan los usuarios en mayor proporción en el último año. El uso de condón en la última relación sexual presenta el mismo patrón, con un uso casi total con clientes, pero una reducción que llega al 50% con parejas casuales para 2012 y cerca del 25% para parejas sexuales estables para ese mismo año. Gráfica 37: Uso de condón en la última relación sexual en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala 2007-2012

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El consumo de alcohol de manera frecuente (6-7 veces por semana) durante el último mes, se reportó en menos de 5%. Con respecto al uso de drogas, para 2007 cerca de la mitad de los hombres refirieron haber consumido drogas alguna vez en su vida, pero este porcentaje disminuyó en el período hasta llegar a cerca del 20% para el año 2012, esto podría explicarse por cambios en las características de la población, así como el aumento del número de hombres que han ingresado a la estrategia.

A nivel de las infecciones de transmisión sexual por manejo sindrómico, se observa una ligera tendencia en aumento, hasta llegar a su valor más alto en 2012 (Gráfico 38). Con respecto a las ITS por diagnóstico de laboratorio, la prevalencia más alta para VIH se observó en el año 2007, mismo año donde se observó la prevalencia más alta para sífilis activa

Gráfica 38: Infecciones de transmisión sexual en los últimos 12 meses por manejo sindrómico en hombres que tienen sexo con hombres, VICITS Guatemala 2007-2012

7.5.3. TRANSGÉNERO FEMENINAS En el caso de transgénero femeninas, debido al poco número de usuarias a través de los años, no se realizó un análisis de tendencia anual. El 62% de las transgénero femeninas reportaron dedicarse al trabajo sexual; de éstas la mayor cantidad reportaba más de 20 clientes en la última quincena. Un poco más del 90% reportó

uso de condón con clientes en los últimos 30 días y de manera similar a las otras poblaciones, uso de condón en menor proporción para parejas sexuales casuales y estables. Un 18% presentaron infecciones de transmisión sexual por manejo sindrómico, y la prevalencia de VIH y sífilis fue ligeramente mayor a 8%.

Zona 3, FMA, Quetzaltenango y PB 2009-2012

Variable

% (IC)

N No. clientes en última quincena 1 Mediana (rango)

< 10

10-20

>20

Cliente(s)

Pareja(s) casual(es)

100

Pareja(s) estable(s)

101

Clientes

Parejas casuales

Parejas estables

Clientes

Parejas casuales

Parejas estables

25 (1-90) 14.3 (7.6-23.6) 32.1 (22.4-43.2) 53.6 (42.4-64.5)

Tipo de parejas sexuales 2 92.3 (84.8-96.9) 31.0 (22.1-41.0) 36.6 (27.3-46.8)

Uso consistente de condón en el último mes 1

Tabla 14: Conductas de riesgo e infección por VIH e ITS entre las Trasgénero femeninas que asisten a VICITS

1 Promedio de respuestas registradas durante el período. 2 En base a todos los registros durante el período. 3 En base a la primera consulta durante el período. 4 Datos de la toma de antecedentes para todos los usuarios activos durante el período. 5 Para VIH, en base a resultados de exámenes registrados hasta y durante el período correspondiente; para otras ITS, en base a exámenes durante el período. IC, intervalo de confianza de 95%. Para No. clientes y variables de condón, el IC se basa en la distribución normal (la media de respuestas para cada paciente) para otras variables, es exacto para proporciones.

93.4 (88.6-98.1) 62.5 (43.8-81.2) 28.9 (13.4-44.4)

Uso de condón en la última relación sexual 1

Consumo de alcohol 6-7 días la semana durante el último mes 4

Consumo de drogas alguna vez 4

108

Diagnóstico de ITS por manejo sindrómico 2

109

97.9 (95.3-100.0) 73.1 (54.8-91.3) 25.9 (11.7-40.2) 6.1 (2.3-12.7) 45.4 (35.8-55.2) 18.3 (11.6-26.9)

Infección por VIH-ITS 5 Clamidia

Gonococo

Síﬁlis

VIH

0.0 (0.0-26.5) 0.0 (0.0-26.5) 8.2 (3.1-17.0) 8.3 (3.1-17.3)

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CONCLUSIONES El establecimiento de la estrategia VICITS en Guatemala, constituyó cambio en el monitoreo del comportamiento de la epidemia de ITS y VIH en poblaciones en más alto riesgo. La atención a nivel médico, laboratorio y consejería que proporciona la estrategia ha proporcionado una mejor atención a estos grupos, pero además para el país ha proporcionado datos, de una manera constante y desde los servicios del MSPAS, para la toma de decisiones basadas en evidencia. A través de esta estrategia, se ha logrado fortalecer la vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual, contando con datos más completos que permiten monitorear de mejor manera la epidemia en las poblaciones clave. Con respecto a cobertura, en todos los sitios VICITS comparten una tendencia con un pico máximo de captación de pacientes y luego una disminución, lo que podría estar relacionado a diversos factores contextuales. Por una parte, la aprobación de la Ley Contra la Violencia Sexual, Explotación y Trata de Personas (Decreto 9-2009) que prohíbe la promoción de la prostitución; esto ha causado que muchos sitios tradicionales de trabajo sexual, dejaron de ser sitios “legales” para convertirse en sitios que ofrecen alcohol, espectáculos u otros, aunque el trabajo sexual continuara ofertándose, lo cual evita la aplicación de reglamento para el control de las ITS. Otro aspecto que impacta la cobertura en poblaciones que realizan trabajo sexual es el aparecimiento de la Redes Departamentales contra la Violencia Sexual, Explotación y Trata de Personas, ha causado también la disminución en

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el número de sitios que realizan abiertamente trabajo sexual. Este fenómeno se observó inicialmente en la ciudad de Guatemala, y de igual manera en Quetzaltenango y Puerto Barrios en los que en los últimos años se ha venido formando dicha red y empieza a notarse disminución en el número de sitios cerrados que envían a sus trabajadoras a controles regulares(23). La deserción es alta en VICITS sin embargo proporcionalmente es similar en todas las poblaciones a pesar que el Ministerio de Salud realiza esfuerzos grandes para atraer a las trabajadoras sexuales a controles quincenales para profilaxis sexual. La oferta y realización de intervenciones de oferta de pruebas de VIH y diagnóstico de ITS en los sitios de confluencia de las poblaciones en más alto riesgo a través de las organizaciones sub receptoras del Proyecto del Fondo Mundial desde el año 2011, pudo afectar la estrategia VICITS que está instalada en servicios que no son extra muros y solo captan al que llega a consulta. En el caso de hombres que tienen sexo con hombres de la ciudad de Guatemala, este fenómeno no fue tan evidente, ya que FMA cuenta con una clínica para el FM exclusiva para esta población, lo cual es un ejemplo de integración de intervenciones, sin embargo en Quetzaltenango y Puerto Barrios continúa una baja cobertura de esta población. Adicionalmente se debe considerar que los servicios de salud estatales en los que funcional a estrategia VICITS funcionan principalmente en la mañana, de lunes a viernes. A través de estudios cualitativos, en hombres que tienen sexo con hombres se ha evidenciado que los factores

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logísticos, como el horario y la cantidad de tiempo dedicado para acudir a consulta(24). Los sitios VICITS tienen una fase de aumento de cobertura en la que primero se reporta mayormente nuevas consultas, constituyéndose en sí mismo como el enrolamiento como la actividad prioritaria. La misma dinámica demuestra que el periodo entre la primera visita y la visita de control tiene periodos largos en los primeros años, pero conforme avanza el tiempo este periodo se va reduciendo, lo que indica cierto grado de éxito en la estrategia, pero que solo es observable con el pasar de los primeros dos años. En el aspecto de cobertura de pruebas, se refleja la imposibilidad del sistema de asegurar los insumos de laboratorio para toda la población en VICITS de manera constante, lo que influye en los resultados de la vigilancia. Aunque la cobertura es alta en algunos periodos, esto no es constante para todos los sitios. Si existe un alto porcentaje de pruebas de VIH que se realizan para mujeres trabajadoras sexuales, pero no así otras pruebas de laboratorio, ni en otras poblaciones. Adicionalmente el acceso a condones tan limitado en sitios como Quetzaltenango y Puerto Barrios constituye una fuerte barrera para las medidas de protección de las trabajadoras, porque no son abastecidas en los servicios con base a uno de los pilares de la estrategia. Sin embargo esto es subsanado por la presencia del Proyecto del Fondo Mundial de lucha contra el sida, la malaria y la tuberculosis, que como un mecanismo paralelo de intervención cubre este vacío al distribuir gratuitamente condones a las poblaciones clave.

Esto hace necesario mejorar el abastecimiento de medicamentos en los servicios, así como vigilar de manera más cercana la prescripción de medicamentos de acuerdo a los protocolos, para garantizar que todos los casos que requieren tratamiento son tratados. Con respecto a la prevalencia de VIH, se observa que las poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres y transgénero femeninas presentan las prevalencias más altas, más de 5 veces lo valores reportados por mujeres trabajadoras sexuales. Por otro lado, se observa en la población de hombres que tienen sexo con hombres, que la prevalencia no muestra una tendencia de disminución, sino que se mantiene elevado durante los años de la vigilancia. Otro aspecto importante es que para las tres poblaciones, la prevalencia se encuentra dentro de los intervalos de confianza reportados por encuestas poblaciones realizadas previamente (4,5,6,10).

En el tratamiento de ITS también se observó una brecha, tanto para mujeres trabajadoras sexuales como en hombres que tienen sexo con hombres, donde aproximadamente el 10% de las personas con síntomas de ITS no reciben tratamiento.

RECOMENDACIONES La estrategia VICITS ha permitido mejorar la vigilancia de las poblaciones clave, sin embargo aún es necesario fortalecerla, para que pueda permitir al país continuar proporcionando datos de utilidad. Debido a la tendencia observada con el crecimiento de cobertura, con el posterior estancamiento, es importante considerar otras actividades de promoción y oferta de servicios que puedan apoyar a los servicios a acercar a las poblaciones. El trabajo conjunto con los subreceptores de Fondo Mundial, así como otras organizaciones que trabajan con estos grupos en otras temáticas, puede apoyar a mejorar la intervención y la captación de población.

Así también se debe considerar la posibilidad de ampliación de horarios y días de servicio para cubrir aquellas poblaciones que no pueden ir en horario laboral y que solamente disponen de los fines de semana para controles relacionados con su salud. Se debe fortalecer el uso de los datos obtenidos de la estrategia para la toma de decisiones. La elaboración de salas situacionales locales y nacionales, con el involucramiento pleno de los responsables de epidemiología de áreas de salud, es de suma importancia para impulsar el uso de los datos para mejorar la respuesta en estas poblaciones

Debe aumentarse la promoción de los servicios en los que funciona la estrategia, así como el número de sitios de VICITS para asegurar mayor acceso de las poblaciones clave en los servicios de diagnóstico, atención y tratamiento de ITS.

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