Medici.com 52 by Medici.com

P O Z I T I V N E

F R E K V E N C I J E

Iz Fonda ZO RS

29. sempembar 2012.

Riječ urednika Već smo uveliko, u punom jeku ovozemaljske prolaznosti, kroz dominaciju tehnološkog progresa i urbanih tekovina, prošli kroz široka vrata neuhvatljivog vremena našavši se na rekreativnom igralištu ljeta i njegovih čarolija, gledajući prema nedodirljivom krovu svijeta, prema tom divnom i plavetnom nebu ne bismo li se od usplahirenog Sunca skrili pod tajanstvene oblake hlada. Vreli dani, sparni i dugi, ponekad teški... Obilježja ljeta koja ne moraju biti takva... Čovjek je biološka mašina kojoj su potrebni određeni uslovi za određen rad i da bi se kvalitetno manifestovao kao biće. I Marks je davno tvrdio da rad najbolje potvrđuje i ovaploćuje čovjeka. Ali i čovjek, ma koliko imao i nosio snage u sebi, mora znati stati u pravo vrijeme i nagraditi sebe. Iz tog razloga mu je neophodan odmor koji će usloviti psihološko opuštanje, odnosno duševnu reinkarnaciju i fizički oporavak. Ljeto samo po sebi, kao nekakva vremenska jednačina, predstavlja imaginarnu klackalicu u čovjekovom životu, dijeleći godinu na dva jednaka dijela. Ono je prilika za sagledavanje šestomjesečne životne statistike, šta smo uradili, koliko kvalitetno, gdje su napravljeni propusti, šta se može ispraviti, a to sve po isteku ljeta kada kreće novih šest mjeseci rada. Zato smo uveliko pohrlili na godišnje odmore, tražeći najpovoljnije aranžamane, birajući lokacije koje najbolje odgovaraju našoj ličnosti. Različiti smo i u tome leži čar življenja, neko voli planinu i čisti vazduh obdaren svježinom, neko voli more i slanost vazduha pomiješanu sa mirisom čempresa, neko voli jezera i kampovanje. Zato, odmorimo se jer smo to zaista zaslužili. Prije nego što i ekipa Medici.com-a krene na zasluženi odmor, nismo zaboravili na obećanja iz svakog prethodnog broja, pa vam se javljamo sa naše dobro poznate adrese. Iako je zavladalo zatišje u svim segmentima društva na relaciji jul-avgust, mi uvijek odabiremo i obrađujemo teme koje vas mogu obogatiti i pružiti vam kvalitetne informacije iz svijeta medicine. I ne samo to, koristimo priliku da vam ukažemo na buduća dešavanja koja će preplaviti septembar, a to je veliki broj kongresa, simpozijuma i konferencija. U jednom od prošlih brojeva naveli smo da je rođenje djeteta najsvetiji čin žene. Darovati život znači približiti se Bogu, toj nesaznatoj i nedodirljivoj volji koja nas kreira i oblikuje. U tom pravcu obavještavamo vas o „Svjetskoj nedjelji dojenja“. Ne preskočite temu koja govori o Božjoj čestici. Uticaj modernog života i tehnološkog unapređenja čovječanstva kompleksno utiču na naš život, te se u tom svjetlu odlično prepliće naslov „U klopci između bolesti i zdravlja“ dr Valerija Vrčeka, sa „Svjetskim danom srca“ koji se obilježava 29.9.2012. godine, a gdje se, između ostalog, promoviše kako na najbolji način sačuvati srce i produžiti sebi život. Do sljedećeg broja, ekipa Medici.com-a vam želi prijatan i nazaboravan godišnji odmor, ponešto novo naučimo i odmorimo se za nove pobjede i osvajanja.

Vaš „Medici.com“ Glavni urednik, prim. dr Momir Pušac

Svjetski dan srca

Prof. dr Dragoljub Mirjanić

Tragom nanomedicine

Prof. dr Đoko Obućina

Katarakta u dječjoj dobi

Condylomata acuminata

Bronhoskopija kod djece

Ozon u stomatologiji

Z D R A V S T V O

S R B I J E

Prof. dr Slavica Đukić-Dejanović

Možemo bolje da se lečimo

Poremećaji disanja u toku spavanja

N M K

Pilot studija

Glavni urednik: Prim. dr Momir Pušac Izvršna urednica: Anđa S. Ilić Tehnički urednik: Sretko Bojić; Lektor: Biljana Kuruzović Stručno naučni konzilij redakcije: akademik prof. dr Miodrag Ostojić, akademik prof. dr Miodrag Čolić, prof. dr Zoran Popović, prof. dr Miodrag Jevtić, prof. dr Zoran Rakočević, prof. dr Vaso Antunović, prof. dr Danica Grujičić, doc. dr Ljiljana Vujotić, prof. dr Srboljub Golubović, prof. dr Duško Vulić, prof. dr Duško Vasić, prof. dr Zdenka Krivokuća, prof. dr Senad Mehmedbašić, prof. dr Sandra Lazarević, prof. dr Miroslav Petković, mr. sc. ph. Pero Rokvić, mr. ph. Nataša Grubiša, prof. dr Snežana Pejičić, dr sc. med Slavica Žižić-Borjanović, mr. ph. Zlata Žuvela, prof. dr Enver Zerem i dr sc. med Elizabeta Ristanović. Stručni savjet redakcije: prim. dr Lela Popović, prim. dr Slavko Dunjić, prim. dr Mira Popović, mr. ph. Dragana Reljić, dr Rade Dubajić, dr Danica Mihajlović, dr Mehmed Bošnjak, mr. sci. med. dr Branislav Lolić, prim. dr Boro Gužvić, dr Dušan Bastašić, dr Goran Račetović, dr Slavko Pećanac, mr. ph. Rada Krća, Amra Odobašić, i Nataša Aleksić Redakcija: 78000 Banja Luka, Nikole Pašića 26, Tel: +387 (0)51 318 606, +387 (0) 65 603 346; e-mail: medici.com@blic.net; www.medicicom.com Izdavač: “Medici.com” Banja Luka, Nikole Pašića 26 Direktorica: Vera Pušac Prodaja, marketing, promocija u BiH: Jovana Pušac, Jelena i Bojan Broćilović Prodaja i distributer za Srbiju UNA PRESS d.o.o. Beograd, tel: +381 11 2 188 704 Promocija i marketing u inostranstvu Beoimpex AD Beograd tel. +381 11 38 09 715 Foto: Bojan Crnokrak, tel. 066/454-211; Štampa: ”Atlantik bb” Banja Luka Tiraž: 5.000

53. broj izlazi u oktobru 2012. godine

Rješenjem Ministarstva prosvjete i kulture RS broj 6-09-3783/03 od 25.09.2003. upisano u Registar javnih glasila pod r. br. 430. Svako umnožavanje, reprodukovanje i kopiranje dijela ili cijelog materijala iz časopisa i www izdanja dozvoljeno je isključivo uz pismenu saglasnost izdavača.

Z D R A V S T V O

ovodom obilježavanja Svjetske nedjelje dojenja u Republici Srpskoj, ministar zdravlja i socijalne zaštite Ranko Škrbić posjetio je Kliniku za ginekologiju i akušerstvo u UKC Banjaluka, odakle je poručeno da dojenje u prvih nekoliko godina života štiti djecu od infekcije, obezbjeđuje idealan izvor hranjivih materija, ekonomično je i bezbjedno. Cilj “Svijeta po mjeri djeteta” navodi da djeca treba da budu isključivo dojena majčinim mlijekom šest mjeseci i da se potom nastave dojiti majčinim mlijekom uz sigurnu, odgovarajuću i adekvatnu dopunsku ishranu do druge godine života i nadalje. „Ništa nije tako dobro i sveto kao majčinsko mlijeko. Poenta akcije je da maksimalno promoviše dojenje kao najvažniji i idealan način ishrane novorođenčadi“, rekao je ministar Ranko Škrbić. On je naglasio da, prema preliminarnim podacima najnovijeg istraživanja MICS 4 u Republici Srpskoj, nakon uvođenja programa „Bolnice, prijatelji beba“, ima 31,7% dojene djece što je daleko više nego 2005. godine kada je do šest mjeseci života isključivo majči-

Banjaluka, 2.8.2012. godine

Svjetska nedjelja dojenja

O dojenju svaka majka treba da zna: 1. Velika većina majki može da doji svoju djecu; njihovo mlijeko je najkva-

7. 8.

9. 10.

11. 12. 13.

litetnija prehrana za dijete, ne može biti “slabo, vodnjavo, nekvalitetno, nehranljivo...” i ne može nestati preko noći; 2. Dojenje je najprirodniji izbor za ishranu djeteta i trebalo bi biti jedini do 6. mjeseca. UNICEF i Svjetska zdravstvena organizacija preporučuju ekskluzivno (isključivo) dojenje do navršenih šest mjeseci; 3. Laktacija se uspostavlja i do mjesec dana nakon porođaja - kod nekih majki taj proces je brži i odvija se bez problema, a kod drugih se mogu javiti poteškoće za čije prevazilaženje je potrebna upornost i podrška sredine; 4. Majka nikada ne treba da doji prema satnici - najbolje je nudity dojku novorođenčetu kad god ono to zatraži; 5. Dojenje je sistem ponude i potražnje - što češće beba sisa, organizam majke će više mlijeka stvarati; 6. Novorođenčad plaču zato što JESU gladna, i jedino sama beba zna koliko i kad treba da sisa; U prvim danima dojenja bradavice mogu biti bolne. Pomažu tretiranje majčinim mlijekom, lanolinom i Što češće izlaganje vazduhu; Mlijeko će nadoći u prvih par dana nakon porođaja. Tada dojke mogu biti bolne i tvrde, što uz češće sisanje bebe traje samo par dana. Korišćenje obloga (tople pred podoj i hladne nakon podoja) i izmuzanje po malo mlijeka prije podoja, kako bi beba lakše uhvatila bradavicu, su od pomoći; Količina mlijeka u dojkama se ne može odrediti izmu-zavanjem. Pravi pokazatelj da li beba dovoljno sisa je 6 do 8 mokrih pelena dnevno; Na početku podoja iz dojki izlazi vodenasto mijeko, njime beba utoljava žeđ, za njim dolazi masnije mlijeko. Zbog toga bebu treba što duže držati na jednoj dojci. Preporučljivo je nuditi bebi jednu dojku jedan podoj, a drugu drugi podoj; Dojenoj bebi mlađoj od 6 mjeseci nije potrebna nikakva druga tečnost osim majčinog mlijeka, čak ni voda. Majčino mlijeko sadrži dovoljnu količinu vode potrebnu bebi; Prvo mlijeko, kolostrum, žute je boje, i takozvana je prva vakcina za bebu; Voda najbolje podstiče laktaciju. Dojilja treba da u umjerenim količinama konzumira sve namirnice i hrani se zdravo.

nim mlijekom hranjeno tek njih 7,3%. Godine 2005. bilo je oko 43% djece kojoj su od šestog do devetog mjeseca života dodatnu ishranu davali samo kao dodatak uz majčino mlijeko, a danas se ovako hrani 63% djece. Prema riječima neonatologa Ljube Višekrune iz Klinike za ginekologiju i akušerstvo, mali procenat majki koje se porode u ovoj klinici ne doji svoje bebe. „Majci uvijek kažemo da je minimalno dojenje bar šest mjeseci, dobro je godinu dana, a odlično godinu i po dana. U prvih šest mjeseci bebi ne treba nikakva dopuna ishrani, osim majčinog mlijeka. Vještačka ishrana ne može zamijeniti majčino mlijeko koje sa sobom nosi sve imunoglobuline, limfocite koji čuvaju dijete u prvih šest mjeseci života“, rekao je Višekruna. Zdravstvena istraživanja su pokazala da djeca koja su hranjena majčinim mlijekom od prvog dana rođenja bolje napreduju, brže rastu, zdravija su, veselija, imaju manje infekcija, dostižu bolji imunitet, bolje im se razvijaju vilice i zubi, te imaju manje stomačnih tegoba. Prednosti dužeg dojenja su takođe višestruke kako za bebe, tako i za majke jer djeca koja duže doje rijetko obolijevaju od alergija, dok majke koje duže doje rjeđe imaju karcinome dojke i genitalnih organa.

Z D R A V S T V O

Održivost ﬁnansiranja zdravstvenog osiguranja

Nedostaje 127 miliona maraka

rema podacima za šest mjeseci ove godine, prihod Fonda zdravstvenog osiguranja RS je manji od planiranog za oko 5,5 miliona maraka, ili za dva odsto. Ovo bi bio odličan rezultat da nije dviju okolnosti koje su uticale na to. Naime, prihod za ovu godinu je planiran prema stopi doprinosa od 12 odsto, a ostvarivan je sa stopom od 12,5 odsto, s obzirom na to da u ovom periodu nije bilo najavljene izmjene Zakona o doprinosima, prema kojoj je stopa doprinosa trebalo da bude smanjena. I druga okolnost, u prvom polugodištu ove godine, na osnovu međudržavnih sporazuma, ostvaren je prihod od oko 13,5 miliona maraka što je tri puta više od planiranog, jer su Austrija i Njemačka uplatile obaveze iz prethodnih nekoliko godina. Relevantan podatak za ocjenu stepena ostvarenja planiranog prihoda, naročito za procjenu održivosti ﬁnansiranja obaveznog zdravstvenog osiguranja do kraja godine, je ostvareni prihod od doprinosa za zaposlena lica, koji ima dominantno učešće u strukturi ukupnog prihoda. Za prvih šest mjeseci ove godine, prihod od doprinosa za zaposlene je manji od planiranog za preko 15

obezbjeđenje održivog ﬁnansiranja, ali je u odnosu na prethodni period ovoga puta veći značaj dat mjerama koje mogu da utiču na povećanje prihoda a ne uštedama kod troškova zdravstvene zaštite. Objašnjenje je jednostavno, smanjenje planiranih troškova zdravstvene zaštite bi značilo i manji prihod zdravstvenim ustanovama, što bi moglo da ozbiljno destabilizuje njihovo poslovanje, koje je već bremenito problemima. Ilustracije radi, prema podacima za pet mjeseci ove godine oko 60 odsto zdravstvenih ustanova nije bilo u mogućnosti da svakog mjeseca za svoje radnike uplaćuju poreze i doprinose, a dug po tom osnovu, samo za neplaćeni doprinos za zdravstveno osiguranje, dostigao je cifru od šest miliona maraka. Međutim, to što su formalne uštede na troškovima, uslovno rečeno u drugom planu, ne znači da nema mogućnosti za

miliona maraka, odnosno za 6,4 odsto a da je, kako je bilo planirano, smanjena stopa doprinosa odstupanje od plana bi iznosilo više od 11 odsto. Istina, podaci za jun su bolji od prosjeka za šest mjeseci, jer je odstupanje od plana iznosilo 4,43 odsto. Kao i svih prethodnih godina, u Fondu zdravstvenog osiguranja je i za ovu godinu urađen operativni plan mjera za

racionalizaciju troškova, naprotiv, samo što je sada vidljivije nego prije da je kod racionalizacije troškova potrebno aktivnije učešće zdravstvenih ustanova i njihovih osnivača. Primjera radi, u domovima zdravlja ima oko 450 radnika više nego što je propisano standardima i normativima, uglavnom među vozačima i srednjim zdravstvenim tehničarima, za čije se bruto plate godišnje potroši

Biljana RodićObradović, izvršni direktor Sektora za razvoj zdravstvenog osiguranja u FZO RS

preko 13 miliona maraka, 40 odsto više nego npr. za ortopedska pomagala. Kod finansiranja ovog i sličnih viškova neće biti moguće računati na sredstva obaveznog zdravstvenog osiguranja, između ostalog i zbog toga što smanjivanje prava osiguranika niko ne vidi kao mehanizam za obezbjeđenje održivog finansiranja, jer bi time velikom broju građana bila uskraćena dostupnost zdravstvene zaštite. Što se tiče prihoda, u Fondu zdravstvenog osiguranja je urađena analiza u kojoj se egzaktnim podacima došlo do procjene da za održivo finansiranje obaveznog zdravstvenog osiguranja nedostaje oko 127 miliona maraka. To je minimalni iznos nedostajućih sredstava, jer bi i s tim dodatnim novcem prosječno izdvajanje za zdravstvo po glavi stanovnika, koje bi tada iznosilo 276 €, bilo najniže u regionu. Spomenuta analiza je urađena s ciljem animiranja relevantnih institucija na otklanjanju uzroka problema održivog finansiranja zdravstvenog sistema. U vezi s tim, analizom su obuhvaćeni podaci i informacije na osnovu kojih je moguće sagledati obim i strukturu problema, kao i zauzeti stav o urgentnosti stabilizovanja finansijske situacije u obaveznom zdravstvenom osiguranju i zdravstvenom sistemu u cjelini. Takođe, analizom je obuhvaćen prijedlog mjera, pri čijem se definisanju vodilo računa da su sprovodive u postojećim okolnostima. Sprovodivost predloženih mjera, između ostalog, znači da među ponuđenim prijedlozima nema korekcija, odnosno povećanja stopa doprinosa, izuzev kod vlasnika privrednih društava za koje je predloženo propisivanje minimalne osnovice za obračun doprinosa u visini dvostrukog iznosa prosječne bruto plate u Republici. Potreba za ovom izmjenom u Zakonu o doprinosima predložena je radi obuzdavanja pojave da doprinos bude obračunat na nerealno nisku osnovicu, odnosno platu, što npr. radi znatan broj 9

Z D R A V S T V O

je u suštini predstavljaju unapređenje organizacije zdravstvenog sistema, ali Procenat učestalosti na uzorku od 197 advokata i notara sa relevantnim uticajem i na troškove. Advokati Notari Između ostalog, predloženo je da bude sprovedena reforma ugovaranja i 60,88 % 42,86 % plaćanja primarne zdravstvene zašti14,29 % te na način da timovi porodične medicine postanu subjekti ugovaranja, s 24,83 % 57,14% očekivanjem da se tako postigne lična odgovornost, a i motivisanost za raciobiće manji za 21 milion maraka. U trećoj grupi su prijedlozi za do- nalnije troškove. Predloženo je, takođe, punske izvore ﬁnansiranja čijom bi se da razvoj ljudskih resursa, uključujući

Tabela 1. Osnovice na koju advokati i notari obračunavaju doprinos

Visina prikazane bruto plate Bruto plata jednaka ili niža od prosječne u RS Bruto plata niža od polovine prosječne u RS Bruto plata veća od prosječne u RS

advokata, notara, vlasnika privatnih preduzeća, prikazujući platu koja nije veća od prosječne u RS (Tabela 1). Predložene mjere, čijom bi realizacijom bilo moguće obezbijediti skoro 140miliona maraka (Tabela 2), podijeljene su u četiri grupe. Prvu grupu čine mjere za racionalizaciju i alokaciju troškova, za koje je procijenjeno da mogu da smanje sadašnje troškove za oko 37 miliona maraka. Pored spomenutog rješavanja pitanja ﬁnansiranja viška zaposlenih u zdravstvu, u vezi s čim je predloženo da ﬁnansiranje njihovih plata preuzmu osnivači zdravstvenih ustanova, u ovoj grupi mjera nalazi se i prijedlog za smanjenje zaposlenih u Fondu, prijedlozi za smanjenje cijene lijekova i pojedinih usluga, te prijedlozi za alokaciju troš-

Tabela 2. Procjena efekata predloženih mjera za obezbjeđenje nedostajućih sredstava

Mjere za racionalizaciju i alokaciju troškova (smanjenje troškova)

37.000.000 KM

Mjere za poboljšanje ﬁnansijske discipline

52.000.000 KM

Dopunski izvori ﬁnansiranja

51.000.000 KM

Ukupan efekat predloženih mjera:

140.000.000 KM

realizacijom dobio 51 milion maraka dodatnog prihoda. Ovim mjerama koje, inače, u drugim zemljama sve češće koriste za pokrivanje budžetskog deﬁcita u uslovima ekonomske krize i pada broja zaposlenih, predloženo je da dodatni prihod bude obezbijeđen iz premije obaveznog osiguranja od automobilske odgovornosti i dijela priho-

Tabela 3. Doprinos za zdravstveno osiguranje nezaposlenih lica

Godina

Iznos prihoda od doprinosa prema odredbama Zakona o doprinosima (KM)

Ostvareni prihod na osnovu prihoda planiranih sredstava u budžetu Manjak (KM) RS (KM)

2011.

56.087.803

40.000.000

16.087.803

2012.

61.876.636

40.000.000

21.876.636

Ukupno:

117.964.439

80.000.000

37.964.439

kova koje ne bi trebalo da ﬁnansira obavezno zdravstveno osiguranje (investicije, nacionalni projekti, npr. prevencije i sl.). Drugu grupu mjera čine prijedlozi za poboljšanje ﬁnansijske discipline, čiji je efekat procijenjen na 52 miliona maraka. Među tim mjerama je već spomenuti prijedlog propisivanja najniže osnovice za obračun doprinosa vlasnicima privrednih društava, što bi povećalo prihod Fonda za minimalno milion maraka. U ovoj grupi mjera je i prijedlog da bude obezbijeđeno da se Zakon poštuje i kod obračuna doprinosa za nezaposlena lica. Naime, sredstva za zdravstveno osiguranje nezaposlenih lica se obezbjeđuju u republičkom budžetu, ali se tretiraju kao grant i znatno su niža od iznosa koji bi se dobio primjenom Zakona (Tabela 3). U ovoj godini, npr., prihod od doprinosa za nezaposlena lica, zbog neprimjenjivanja Zakona o doprinosima, 10

da od akcize na duvan i druge štetne proizvode. Kao dodatni izvor ﬁnansiranja predloženo je i uvođenje posebnog doprinosa za zdravstveno osiguranje u inostranstvu kao i organizovanje dopunskog osiguranja od participacije. Za ovo posljednje procijenjeno je da bi s godišnjom premijom dopunskog osiguranja od samo 30 KM po osiguranom licu, bilo moguće ostvariti prihod od minimalno 28 miliona maraka, što je za oko osam miliona maraka više od prihoda koje sada zdravstvene ustanove naplate od osiguranika na ime ličnog učešća u troškovima zdravstvene zaštite. Dok sada participaciju plaćaju samo bolesni, dopunsko osiguranje podrazumijeva da premiju plaćaju svi, bez obzira na to da li će u toku godine koristiti zdravstvenu zaštitu, što doprinosi ravnomjernijoj raspodjeli rizika osiguranja. Na kraju, predložene su i mjere ko-

edukaciju i specijalizacije zdravstvenog kadra, budu organizovani i ﬁnansirani na nivou Republike, kroz nacionalni program. Od realizacije ovog prijedloga očekuje se planski razvoj ljudskih resursa u zdravstvu i da zdravstvene ustanove budu rasterećene ove vrste troškova. Među mjerama je i prijedlog da bude urađen plan mjera za održivo ﬁnansiranje bolnica u uslovima novog načina plaćanja bolničkih usluga, pri čemu se prvenstveno misli na bolnice koje se nalaze u regijama s premalim brojem stanovnika. Analiza koja je predmet ovoga prikaza biće upućena Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite i Vladi Republike Srpske.

ostupnost informacija iz obaveznog zdravstvenog osiguranja Republike Srpske biće dodatno unapređena brošurom koju je nedavno izdao Fond zdravstvenog osiguranja. Jezikom koji će biti razumljiv svakom čitaocu u brošuri su sažete sve bitne informacije, od onih osnovnih koje se tiču prijave na zdravstveno osiguranje, osnovica i stopa doprinosa, do paketa prava koja osiguranicima nudi obavezno zdravstveno osiguranje. Takođe, u brošuri su objašnjene procedure za ostvarivanje propisanih prava kao i mehanizmi za zaštitu prava osiguranih lica. «Polazeći od pretpostavke da zdravstvena knjižica vrijedi više ukoliko poznajete svoja prava, vjerujemo da će vam ova brošura u tom smislu biti od koristi i da će doprinijeti da steknete veće povjerenje u Fond

Z D R A V S T V O

d početka avgusta do kraja decembra ove godine s 42 tima porodične medicine iz domova zdravlja u Doboju, Zvorniku i Trebinju, biće realizovan pilot projekat «Unapređenje kapaciteta timova porodične medicine za upravljanje troškovima lijekova na recept». Nosilac projekta koga je podržalo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite je Fond zdravstvenog osiguranja RS, dok je realizacija povjerena Udruženju doktora porodične medicine. Pokretanje ovog projekta je motivisano nastojanjem da budu smanjeni troškovi za lijekove na recept, koji svake godine u prosjeku budu povećani za najmanje 10 odsto i pored toga što se u RS u prosjeku propisuje manje recepata po glavi stanovnika nego u drugim zemljama u regionu. Za razliku od ranije prakse kada se na smanjenje troškova uticalo samo strogim kontrolama i sankcijama, aktivnosti iz ovog projekta su bazirane na eduakciji doktora ili bolje reći na podršci porodičnim doktorima da s većom efikasnošću obavljaju svoju odgovornu ulogu u zdravstvenom sistemu. Na smanjenje troškova za lijekove na recept, bez negativnog uticaja na zdravstvene potrebe stanovništva i postojeći broj zastupljenih lijekova na listama koje finansira Fond, uticaće se dodatnom edukacijom porodičnih doktora da efikasnije upravljaju troškovima za lijekove na recept. „To će biti postignuto, između ostalog, tako što će biti analizirana dosadašnja propisivačka praksa svakog ti-

Pilot projekat

Eﬁkasnije upravljanje troškovima za lijekove

ma porodične medicine obuhvaćenog projektom, izrađen godišnji plan troškova za registrovanu populaciju i date farmakoekonomske smjernice za svakodnevni rad, a krajnji rezultat projekta trebalo bi da bude smanjenje troškova za propisane lijekove za oko 10 odsto kod svih timova porodične medicine

Dostupnost informacija

Paket prava u brošuri

koji će biti obuhvaćeni ovim pilot projektom“, kaže dr Draško Kuprešak, menadžer projekta i predsjednik Udruženja doktora porodične medicine. Inače, očekuje se da će analize koje budu rađene u toku realizacije projekta dati korisne informacije za kreiranje budućih aktivnosti u vezi s racionalizacijom troškova za lijekove, zbog čega su s posebnom pažnjom deﬁnisani indikatori na osnovu kojih će biti urađeni monitoring i evaluacija rezultata ovog pilot projekta. „U 2011. godini, domovi zdravlja Doboj, Trebinje i Zvornik, prekoračili su planirane troškove za lijekove za oko 1,7 miliona maraka. Smanjenje tog prekoračenja koje većinom pada na njihov teret za ove zdravstvene ustanove će značiti mnogo i na tome zasnivamo pretpostavku da će se maksimalno uključiti u realizaciju ovog zahtjevnog projekta“, kaže dr Kuprešak dodajući da imponuje povjerenje koje su Udruženju doktora porodične medicine ukazali Ministarstvo zdravlja i Fond.

zdravstvenog osiguranja i zdravstveni sistem u cjelini, ali i podići vašu svijest o tome da ste aktivan sudionik u zdravstvenom sistemu, da imate pravo na informaciju i na inicijativu davanjem prijedloga i drugim oblicima učestvovanja u izgradnji i razvoju sistema obaveznog zdravstvenog osiguranja», navedeno je, između ostalog, u uvodnom tekstu kojim se direktor Fonda Goran Kljajčin obratio osiguranicima. U povodu izdavanja brošure u Fondu je upriličen susret s novinarima koji prate oblast zdravstva, a primjerci brošure su upućeni svim republičkim i lokalnim institucijama, udruženjima građana, centrima za socijalni rad, ombdusmanu. Za osigurana lica brošura je dostupna u poslovnicama Fonda, a objavljena je i na internet stranici Fonda zdravstvenog osiguranja www. zdravstvo-srpske.org. 11

Z D R A V S T V O

o kraja septembra ove godine cijene svih ortopedskih i drugih medicinskih pomagala koja su obuhvaćena paketom prava obaveznog zdravstvenog osiguranja biće usklađene s odlukom koju je usvojio Upravni odbor Fonda na sjednici održanoj početkom juna ove godine, a svi ugovorni isporučioci pomagala moraće da usklade svoje cijene s novim cijenama Fonda najkasnije do 31. oktobra ove godine. Prema Odluci o načinu određivanja cijene ortopedskog i drugog pomagala, koje ﬁnansira Fond zdravstvenog osiguranja RS, cijena pomagala će se u pravilu određivati metodom uporedne cijene. Naime, odlukom je propisano da će se cijena pomagala u RS upoređivati s cijenom istog pomagala u Hrvatskoj i Srbiji i da će za osnovicu biti uzeta najniža uporedna veleprodajna cijena istog pomagala. Kod prvog određivanja cijene pomagala, ukoliko najniža cijena bude u Srbiji ili Hrvatskoj, osnovicu će predstavljati 90 odsto najniže uporedne cijene. Odluka predviđa i situaciju kada na listama Hrvatske i Srbije ne bude istog pomagala, te zbog toga ne bude moguće ni upoređivanje cijene. U tom slučaju cijena pomagala će biti određena slično kao što se određuje referentna cije-

Ortopedska pomagala

Novi način određivanja cijene pomagala

Od avgusta novi cjenovnik lijekova

Niže cijene za oko 300 lijekova

na lijeka. Dakle, cijena koju će plaćati Fond biće najniža veleprodajna cijena pomagala na tržištu RS ili BiH uvećana za maloprodajnu maržu i/ili PDV. Uz odluku kojom je propisan način određivanja cijene pomagala, Upravni odbor Fonda je usvojio i Odluku o postupku za stavljanje ortopedskog i drugog pomagala na listu ortopedskih pomagala. Što se tiče novog pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima, njegovo usvajanje je prolongirano zbog toga što je produžen period trajanja javne rasprave o nacrtu ovog akta.

d 1. avgusta ove godine za oko 300 lijekova koji se izdaju na recept, a nalaze se na listama A i B, biće niže cijene i to u prosjeku za oko 13 odsto. Ovo je rezultat dogovora koji je Fond zdravstvenog osiguranja postigao s jednim brojem dobavljača lijekova. Na osnovu dosadašnje potrošnje lijekova kojima će biti snižena cijena, procijenjeno je da će ukupni troškovi za lijekove na recept do kraja godine biti manji za oko 770.000 KM. Inače, za prvih šest mjeseci ove godine trošak propisanih lijekova na recept iznosi preko 35 miliona maraka. Dogovor o snižavanju cijena postignut je za lijekove koji se koriste kod srčanih oboljenja, krvnog pritiska, masnoće u krvi, oboljenja želuca, epilepsije, osteoporoze, šizofrenije i drugih. Za ove lijekove osigurana lica koja nisu oslobođena plaćanja participacije, zahvaljujući smanjenju cijene ubuduće će plaćati manju participaciju. Podsjećamo, početkom godine, takođe je snižena cijena pojedinim lijekovima i to za 20%.

Z D R A V S T V O

redstavnici Fonda zdravstvenog osiguranja RS posjetili su oko 50 mališana sa prekomjernom tjelesnom težinom uzrasta od sedam do 14 godina koji trenutno borave na Jahorini u okviru projekta „Mala škola zdravlja“, kojeg ﬁnansira FZO RS, a realizuje Centar za medicinska istraživanja i razvoj zdravstvene zaštite Banjaluka. Riječ je o trećoj grupi djece s područja opštine Prijedor, a prije njih na Jahorini su boravili mališani s područja opštine Banjaluka i Bijeljina. S djecom na Jahorini boravi i tim porodične medicine, dva profesora ﬁzičkog vaspitanja, učitelj razredne nastave, te psiholog koji ih deset dana, koliko je predviđeno da traje ovaj program, uče o zdravim navikama života.

Dnevni program za mališane je raznovsrtan, dva puta vježbaju, isključivo se dijetalno hrane uz preporuku nutricioniste, a svaki dan imaju i psihološke radionice, dok su večernji časovi predviđeni za zabavu. Mališanima teško padaju nove navike, jer kako sami kažu, sladolede i ćevape morali su da zamijene breskvama, šljivama, pahuljicama... Ta im hrana, priznaju, i nije baš omiljena. Da im nedostaje „slasna“ hrana, svakodnevno pokazuju i na psihološkom radionicama. Primjera radi, na jednoj od radionica mališani su imali priliku da nacrtaju svoj san. Jedan od dječaka napisao je: „Zamišljao sam da žvaćem orbit, jedem ćevape i hamburger i pijem ‘kolu’. To je moj jedini san“.

Projekat „Mala škola zdravlja“

Predstavnici FZO RS posjetili mališane na Jahorini Pripremila: Darija Filipović

Himna „Male škole zdravlja“ Mališani svako jutro prije polaska na jutarnju gimnastiku uglas pjevaju himnu koju su smislili s učiteljicom razredne nastave. Prenosimo jedan dio teksta himne „Male škole zdravlja’’: „Družina smo velika, došli iz daleka, bolestima od slatkiša da nađemo lijeka. Voće mnogo volimo, pa zato ga jedemo, voće mnogo volimo, bolesti se ne bojimo. Kruška, jabuka, šljiva, to jako voli Iva, to su vitamini koji su fini. Sport je igra koju volim ja, košarka, fudbal i odbojka, ko se sportom bavi taj će da ozdravi. Došli smo na Jahorinu da se malo zabavimo, sport nam puno znači uz njega smo jači...“. 13

Z D R A V S T V O

I nije jedini koji uz pomoć doktora i stručnjaka iz ove oblasti pokušava da promijeni stečene navike i da život pored kompjutera zamijeni prirodom i jutarnjom gimnastikom. Devetogodišnji dječak Luka D. iz Prijedora kaže da nije baš zadovoljan što mora da jede zdravu hranu, mada je svjestan da je to za njegovo dobro. Na pitanje koji mu je omiljeni slatkiš kao iz topa odgovara „king“ sladoled. Ovaj mališan sa 64 kilograma, s koliko je došao na Jahorinu, uz pomoć stručnjaka i nadzor ljekara, uspio je da smrša četiri kilograma. Priznaje da je sada „lakši“ i da se bolje kreće. „Kada dođem kući pokušaću da nastavim sa ovakvom ishranom“, obećava Luka. Da ovaj režim ishrane, vježbanja i rada s djecom daje rezultate potvrđuje činjenica da su mališani za deset dana koliko borave na Jahorini u prosjeku smršali pet kilograma. Uz znak solidarnosti s djecom, ljekari i stručnjaci za ovu oblast koji borave na Jahorini takođe se hrane kao i mališani, pridržavajući se jelovnika koji je pripremio nutricionista.

Stručnjaci se nadaju da će nakon ovog programa mališani u kući biti „mali doktori“ koji će uticati na roditelje da se ubuduće što zdravije hrane. Sada, kako kažu, čini se da izostaje podrška roditelja. „Kada je ova grupa mališana stigla na Jahorinu iz autobusa smo izbacili dvije vreće slatkiša i grickalica“, kaže psiholog Sanja Lukač. Da se ovakve stvari ne bi dešavale i da ljekari i stručnjaci ne bi bili „mali policajci“, Sanja smatra da je prije puta potrebno dobro pripremiti roditelje za ovaj projekat. „Roditelji su ključ jer bi se njihovim zalaganjem, uz pomoć nas stručnjaka, mogli postići dobri rezultati. Posebno je potrebno da prije puta pripreme djecu na dijetalni režim ishrane da ne bi doživjeli šok kada dođu na Jahorinu i morali da sve što su ranije jeli zamijene zdravijom hranom“, ističe Sanja. Na početku im, kaže Sanja, bude teško, ali kasnije, kako dani prolaze, počinju da se navikavaju zdravijim navikama života. „Interesantno je da kada dođu svi plaču, traže roditelje, ali kada odlaze svi se druže i pjevaju“ kaže Sanja.

Inače, za vrijeme boravka djece u kampu predviđeno je da osim nuđenja zdravih obroka i organizovanih ﬁzičkih aktivnosti neophodnih za tretman gojaznosti, mališanima budu organizovana predavanja i radionice prilagođene njihovom uzrastu u cilju promocije zdrave ishrane. „Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 30 do 40 odsto djece ima problem sa gojaznošću koja predstavlja zbirni veliki riziko faktor za druge masovne nezarazne bolesti. Ovaj projekat smo i nazvali ‘Mala škola zdravlja’ kako bismo ih naučili o novim životnim navikama, a da se oni s tim znanjem vrate kući kao mali doktori koje će svoje roditelje naučiti nekim novim vrijednostima“, istakao je izvršni direktor Sektora za zdravstvo u FZO RS Nenad Babić koji je mališane posjetio na Jahorini. Planirano je da se projektom obuhvati oko 7.000 djece uzrasta od sedam do 14 godina iz cijele RS. Program ove škole predviđa kratka predavanja o zdravlju, prevenciji i promoviciji zdravlja sa posebnim naglaskom o značaju ishrane.

Z D R A V S T V O

obilježavanju Svjetskog dana srca, Svjetska federacija za srce i njene članice vas alarmiraju da preduzmete sve što je u vašoj moći da sačuvate živote žena i djece koje volite. Samo nekoliko promjena može pomoći da se smanji rizik od nastanka oboljenja srca i moždanog udara, npr. podsticanjem zdrave ishrane, povećavanjem ﬁzičke aktivnosti i prestankom pušenja. Razumijemo da je ovo nekad lakše reći nego uraditi, ali se nadamo da će nekoliko savjeta, navedenih u daljem tekstu, da vam pomogne da počnete. Danas imamo mogućnosti da preveniramo uticaj oboljenja srca i moždanog udara u budućnosti, usvajajući od samog djetinjstva, pa u daljem razvoju, navike koje odgovaraju zdravom životu, pogotovo kad je srce u pitanju. Da li ste spremni da preduzmete aktivnosti?

Svjetski dan srca, 29. 9. 2012.

Jedan svijet, jedna kuća, jedno srce Pripremio: prof. dr Duško Vulić

će i povrće živopisnih boja, bilo da uključite djecu u pripremanje hrane. Ograničite dnevni unos soli na manje od 5 grama (jedna kafena kašičica). Razmislite o veličini porcija; koristite manje tanjire i osigurajte istovremeno da porcije voća i povrća budu veće od porcija mesa i ugljikohidrata.

3. Recite NE pušenju.

Neophodna je hitna akcija, kako bi se zaštitilo zdravlje srca kod djece, kako bi se u budućnosti izbjegao negativan zdravstveni, emocionalni i ﬁnansijski uticaj oboljenja srca i moždanog udara

1. Budite aktivni! Od svih nastalih smrti na globalnom nivou 6% je posljedica fizičke neaktivnosti. Faktori rizika, kao npr. fizička neaktivnost, gojaznost i prisustvo šećerne bolesti, prisutni u djetinjstvu, mogu uveliko da povećaju vjerovatnoću da će se kod djeteta u kasnijoj, odrasloj dobi razviti oboljenje srca ili moždani udar. Samo 30 minuta umjerene fizičke aktivnosti može značajno da smanji rizik od nastanka oboljenja srca i moždanog udara. Fizička aktivnost ne podrazumijeva samo vježbe. Druge aktivnosti, kao što je održavanje domaćinstva, se ubrajaju u fizičke aktivnosti - provedite dan radeći u vrtu ili zamolite djecu da vam pomognu sa čišćenjem u kući; 16

Postavite realne ciljeve - postepeno povećavajući nivo svojih aktivnosti umjesto da odmah pokušavate da „istrčite maraton“; Ispitajte koje šeme ﬁzičke aktivnosti postoje u vašoj okolini. Neki gradovi imaju razvijenu infrastrukturu za biciklizam ili trčanje, što vam može pomoći da uskladite ﬁzičke aktivnosti sa svojim zauzetim rasporedom;

2. Jedite hranu, koja je zdrava za srce. Sve više ljudi u ishrani koristi hranu koja ima puno šećera, soli i nezasićenih masnih kiselina. Nezdrava ishrana je povezana sa četiri od 10 vodećih faktora rizika koji uzrokuju smrt. Zdrava ishrana za srce, bogata voćem i povrćem, pomaže u prevenciji nastanka oboljenja srca i moždanog udara. Može izgledati teško prestati jesti hranu koju volite. Umjesto da potpuno izbjegavate slatko u ishrani, zamijenite, npr., čokoladu i druge slatkiše alternativnim slatkišima kao što je mango ili drugo voće. Potrudite se da zdrava hrana bude uzbudljiva za djecu, bilo birajući vo-

Jedan od dva pušača, će umrijeti od bolesti koje su povezane s pušenjem. Pasivno pušenje je uzrok smrti više od 600.000 nepušača godišnje, uključujući i djecu. Kod novorođenčadi pasivno pušenje može uzrokovati i iznenadnu i trenutnu smrt. Prestanak pušenja i izbjegavanje pasivnog pušenja smanjuje rizik od nastanka oboljenja srca i moždanog udara. Ključno je da zabranite pušenje u vašoj kući da biste zaštitili budućnost svoje porodice. Edukujte djecu o štetnosti pušenja, kako biste im pomogli da odluče da ne počnu da puše. Ako Vam je teško da prestanete pušiti, savjetujte se sa ljekarom ili zamolite poslodavca da vam pomogne u odvikavanju na vašem radnom mjestu.

4. Znajte svoje mjere. Preduzimajući korake koje smo naveli u prethodnom tekstu, vi i vaša porodica možete smanjiti rizik od nastanka oboljenja srca i moždanog udara gdje god da ste u svijetu. Međutim, bitno je da redovno kontrolišete zdravstveno stanje svog srca. Posjetite ljekara ili drugog zdravstvenog radnika, koji vam može izmjeriti krvni pritisak, nivo holestero-

Z D R A V S T V O

O Svjetskoj federaciji za srce

la i glukoze u krvi, tjelesnu težinu i BMI (indeks tjelesne težine). Kada utvrdite vaš nivo rizika od nastanka kardiovaskularnih bolesti, možete razviti plan akcija i koraka koje treba da preduzmete da unaprijedite zdravlje vašeg srca. Napravite ovaj plan, tako da je jasan i vidljiv u kući, kao podsjetnik. Ljekar vas, u slučaju potrebe, može savjetovati o odgovarajućoj terapiji.

Oboljenja srca i moždani udar se mogu izbjeći i često su direktna posljedica prisutnih faktora rizika, kao što su: povišen krvni pritisak, povišen nivo holesterola u krvi, prekomjerna tjelesna težina, prisustvo šećerne bolesti i pušenje. Na njih se, međutim, može značajno uticati prevencijom i kontrolom, koristeći zdravu ishranu, povećanje ﬁzičkee aktivnosti i prestankom pušenja. Kardiovaskularne bolesti, uključujući i oboljenja srca i moždani udar, uzrokuju preranu smrt. U stvari, one su uzrok 17,3 miliona smrti svake godine, s tim da taj broj raste. Do 2030. godine se očekuje da će godišnje, od kardiovaskularnih oboljenja umirati 23 miliona ljudi, što je nešto više od pola stanovništva Australije. Mišljenje da oboljenja srca i moždani udar uglavnom pogađaju populaciju koja je bogatija, starija i češće muškog pola je mi. Kardiovaskularne bolesti se podjednako javljaju i kod žena i kod muškaraca, s tim da je rizik od nastanka, potcijenjen kod žena. U stvari, oboljenja srca su „ubica“ broj jedan kod žena, uzrokujući jednu od tri smrti kod žena. Šokantno je da to znači da se dešava jedna smrt svakog minuta. Od vitalnog je značaja da žene nauče istinu o njihovom kardiovaskularnom riziku i da preduzmu korake da zaštite sebe i svoje porodice. Djeca su takođe osjetljiva. Rizik od nastanka kardiovaskularnih bolesti može početi i prije rođenja, u fetalnom razvoju, a povećavati se u djetinjstvu nezdravom ishranom, nedostatkom ﬁzičke aktivnosti i pušenjem. Djeca su izložena dvostrukom opte-

rećenju kad su oboljenja srca i moždani udar u pitanju. S jedne strane, moraju se suočiti s emotivnim posljedicama posmatrajući voljene osobe koje su bolesne. A sa druge strane, i sama su izložena riziku od nastaka oboljenja srca i moždanog udara. Moderno društvo izlaže djecu faktorima rizika kao što su: ishrana bogata ugljikohidratima i nezasićenim masnim kiselinama, aktivnostima poput kompjuterskih igrica, koje samim tim smanjuju ﬁzičku aktivnost djeteta, a u nekim zemljama dozvoljena reklamiranja cigareta koja ohrabruju pušenje ili izloženost pasivnom pušenju.

Žene moraju da preduzmu akciju i da se prilagode životu zdravom za srce, ne samo za smanjenje sopstvenih rizika, već za dobrobit svoje djece.

Uključite se Proslavite i obilježite Svjetski dan srca 29.9.2012. godine. Aktivnosti će organizovati članovi i partneri Svjetske federacije za srce u cijelom svijetu. Uključivaće javne tribine, skrininge, šetnje, sportske događaje, koncerte i slično. Nadamo se da vam ovaj prospekt obezbjeđuje pojedine ideje kako da počnete s aktivnostima za zdravlje svog srca. Za više informacija posjetite: www.worldheartday.org

Svjetska federacija za srce vodi borbu na globalnom nivou protiv oboljenja srca i moždanog udara, s fokusom na siromašnije zemlje, preko zajednice sa više od 200 organizacija članica, što predstavlja zajedničku snagu medicinskih udruženja i fondacija za srce u više od 100 zemalja. Kroz naše napore možemo pomoći ljudima u cijelom svijetu da vode duži, bolji i zdraviji život.

Ove godine, na Svjetski dan srca, Svjetska federacija za srce i njeni članovi savjetuju vam kako da očuvate zdravlje srca kod žena i djece. Da vam pomognemo identiﬁkovali smo četiri akcije koje možete sprovesti.

O Fondaciji “Zdravlje i srce” Fondacija Zdravlje i srce podržava sve aktivnosti koje se preduzimaju u poboljšanju narodnog zdravlja a posebno u vezi kvaliteta života i prevencije kardiovaskularnih oboljenja. Punopravni je član European Heart Network (Evropske mreže za srce) i World Heart Federation(Svjetske federacije za srce) koje povezuju medicinske organizacije

širom svijeta,sarađujući sa svjetskim kompanijama (Partnerima i generalnim sponzorima).

Ove godine Svjetski dan srca obilježiće se u velikom broju mjesta u Republici Srpskoj, Bosni i Hercegovini, u saradnji sa zdravstvenim ustanovama, s ciljem da se stanovništvu ukaže na značaj sprovođenja zdravog načina života u porodicama radi očuvanja zdravog srca. Za sve informacije obratite se na naš sajt: www.zdravljeisrce.com e-mail: info@zdravljeisrce.com telefon: 051/351236 i fax 051/241246 ili nam pišite na adresu: 78000 Banja Luka, Marka Lipovca 1b Republika Srpska, BiH

Z D R A V S T V O

inistarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, u saradnji sa Ministarstvom unutrašnjih poslova Republike Srpske, Republičkom upravom za inspekcijske poslove Republike Srpske i Udruženjem građana „Viktorija“ organizovalo je pres konferenciju povodom obilježavanja Međunarodnog dana borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga koji se ove godine obilježava pod motom ”Naučimo prepoznati”. Generalna skupština Ujedinjenih nacija 1987. godine proglasila je 26. jun “Međunarodnim danom borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga” želeći upozoriti cijelu svjetsku javnost na rastući problem zloupotrebe (opojnih) droga i potrebu aktivnog uključivanja svih aktera društva kako na ukupnom svjetskom, tako i na državnom nivou, za djelovanje u postizanje zajedničkog cilja – društva slobodnog od zloupotreba droga. Obilježavanje ovog dana u Republici Srpskoj provodi se u saradnji sa Komisijom za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga Republike Srpske s ciljem da se preko edukativno-promotivnih aktivnosti upozori što veći broj građana na problem raširenosti zloupotrebe droga kako bi se zajedničkim snagama suprotstavili ovom ozbiljnom problemu današnjice. „Najvažniji zadaci Komisije za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga jesu

Međunarodni dan borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga

Naučimo prepoznati

da prati realizaciju akcionog plana za realizaciju strategije koju je usvojila Vlada Republike Srpske, da pokrene istraživanja i praćenja stanja u RS u pogledu zloupotrebe opojnih droga, da razmatra mjere, aktivnosti i postignute rezultate u realizaciji programa za suzbijanje zloupotrebe droga koje pripremaju i sprovode javne institucije i nevladine organizacije. Zadak

Pružanje hitne medicinske pomoći

Obuka policijskih službenika MUP-a Republike Srpske

inistar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Ranko Škrbić i ministar unutrašnjih poslova Republike Srpske Stanislav Čađo, sa svojim saradnicima, posjetili su 11. jula ove godine Edukativni centar Doma zdravlja Banja Luka gdje su se sastali sa rukovodstvom ove ustanove povodom 18

pripreme i provođenja projekta obuke policijskih službenika MUP-a Republike Srpske iz oblasti pružanja hitne medicinske pomoći. „U pitanju je edukacija iz pružanja hitne medicinske pomoći na mjestu nesreće koju bismo obezbijedili u saradnji sa Edukativnim centrom za hitnu medi-

komisije je i da osigura koordinisani i multisektorski pristup borbi protiv zloupotrebe i prometa psihoaktivnih supstanci, da priprema i prezentuje odborima Narodne skupštine i Vladi Republike Srpske izvještaje i informacije o radu, organizuje provođenje, provodi istraživanja prema preporukama EMCDDA, te da vrši monitoring i evaluaciju realizacije ciljeva“, rekao je

cinsku pomoć u Banjaluci, ali i sa drugim domovima zdravlja, zavisno od teritorijalne rasprostranjenosti policijskih stanica u Republici Srpskoj. Edukacija bi trajala tri dana i u narednih nekoliko mjeseci trebali bi je pohađati svi policajci koji rade na terenu“, rekao je ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Ranko Škrbić. On je istakao je da je, tokom sastanka razgovarano i o opremanju policijskih vozila sa setom opreme koja može biti podrška u pružanju hitne pomoći, a što će biti deﬁnisano u narednom periodu, zajedno sa programom kompletne edukacije. „Želja nam je da do kraja godine imamo potpuno edukovane policajce koji mogu da pruže osnovne zahvate u prvoj pomoći, jer veoma često se dešava da su policajci ti koji prvi dođu na mjesto nesreće, bilo da se radi o saobraćajnoj nesreći, požaru ili nekim drugim problemima“,istakao je ministar Škrbić. Ministar unutrašnjih poslova Repu-

Z D R A V S T V O

dr Milan Latinović, pomoćnik ministra zdravlja i socijalne zaštite i predsjednik Komisije za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga. On je naglasio da je u toku 2011. godine Institut za javno zdravstvo Republike Srpske uspostavio Registar liječenih zavisnika u Republici Srpskoj. Prema podacima iz navedenog registra u našim zdravstvenim ustanovama liječen je 291 zavisnik, od kojih 260 osoba muškog pola, te 31 osoba ženskog pola. „Najveći broj liječenih zavisnika nalazi se u starosnoj kategoriji od 30 do 34 godine i u kategoriji od 25 i 29 godina starosti, prosječna dob registrovanih zavisnika je 31 godina. Najveći broj pripada opijatskom tipu zavisnosti, to jest kod 196 muškaraca i 24 žene primarno sredstvo zavisnosti je heroin“, pojasnio je dr Latinović. On je dodao da prema broju ukupno liječenih, na 100.000 stanovnika koji je 29,90/100 000, Republika Srpska je preko 10 puta s manjim brojem u odnosu na zemlje okruženja. Ukupan broj zavisnika koji su na odvikavanju i rehabilitaciji u terapijskim zajednicama u 2011. godini bio je 75 (32 osobe u NVO „Viktorija“; 43 osobe u komuni „Marjanovac“). Najnoviji izvještaj o upotrebi duvana, droge i alkohola (Evropski istraživački projekat upotrebe duvana, alkohola i droga - ESPAD) ukazuje na re-

blike Srpske Stanislav Čađo je kaže da edukaciju policijskih službenika iz oblasti hitne medicinske pomoći je potrebno raditi u nekoliko faza, obzirom da u MUP-u RS ima oko 5000 policajaca. On je objasnio da će u prvoj fazi biti edukovano oko 500 saobraćajnih policajaca. „Ovdje govorimo o policajcima koji često budu prvi ili među prvima koji do-

lativnu stabilizaciju upotrebe opojnih supstanci među srednjoškolcima 15 do 16 godina starosti. „Izvještaj je nastao kao produkt Evropskog istraživačkog projekta upotrebe duvana, alkohola i droga (European school survey project on alcohol and other drugs – ESPAD) koji se sprovodi svake četiri godine, počevši od 1995. godine u velikom broju evropskih zemalja. Tokom 2011. godine ESPAD istraživanje je sprovedeno po peti put među 36 zemalja, a tom prilikom je preko 100 000 učesnika učestvovalo u istraživanju. Rezultati prezentovani u izvještaju ukazuju na relativno nizak nivo upotrebe duvana, alkohola i opojnih supstanci u našoj zemlji u poređenju sa ostalim članicama ESPAD istraživačkog projekta“ rekao je dr Latinović. Direktor Policije Republike Srpske Gojko Vasić rekao je da Republika Srpska ima usvojenu Strategiju borbe protiv narkomanije, a kvalitet te borbe je da je trenutno najmanji trend konzumacije droga i broja ovisnika u odnosu na broj stanovnika. „U posljednjih nekoliko godina Policija Republike Srpske, svojim djelovanjem, aktivno je uticala na smanjenje ponude droga na tržištu, jer kroz svoje represivne akcije istražuje grupe koje krijumčare i diluju drogu na ovom prostoru“, rekao je Vasić. Sanja Stanić, direktorka Udruže-

đu na lice nesreće i imaju mogućnost da pruže odgovarajuću prvu pomoć i spase nečiji život do dolaska onih ljudi koji to stručno najbolje znaju. U toku 2001. godine bilo 10.780 saobraćajnih nesreća, dok ih je 2011. godine bilo 9.378. Prema podacima iz MUP-a RS, 2001. godine registrovano je 215.670 vozila, dok ih je 2011. go-

nja građana “Viktorija” navela je da su kroz Komisiju za suzbijanje zloupotrebe droga u Republici Srpskoj uvezani svi sektori društva u borbi protiv narkomanije. „Ovaj dan je u Republici Srpskoj već postao prepoznatljiv, danas su na trgovima predstavnici nevladinih organizacija i centara javne bezbjednosti koji će na promotivan način ukazati i skrenuti pažnju javnosti na ovaj globalni problem“, dodala je Stanićeva. Farmaceutski inspektor Mila Janković rekla je da je jedna od aktivnosti inspektorata praćenje propisivanja i izdavanja lijekova koje sadrže droge i psihoaktivne supstance. “U prvom kvartalu ove godine farmaceutski inspektori kontrolisali su po osnovu izdavanja lijekova na recept i njihovih pravdanja receptima 59 apoteka prilikom čega su u tri slučaja utvrdili nepravilnosti u izdavanju i prodaji 811 kutija lijekova bez recepta. Za ove nepravilnosti izrečene su novčane kazne od 500 KM magistrima u apotekama, apoteci kao zdravstvenoj ustanovi 3.000 KM, te odgovornom licu u apoteci 1.000 KM. Zdravstveni inspektori u 11 vanrednih kontrola u šest slučajeva utvrdili su nepravilnosti i izrekli novčane kazne ljekarima“, istakla je Jankovićeva. N.A.

dine bilo 300.278, što je porast od 40%. U 2001. godini bilo je 225 smrtno stradalih u saobraćaju, a 2011. godini 163, ali ako govorimo `per capita`, broj stradalih na broj stanovnika, to nisu dobri podaci i to je ono na čemu moramo da radimo i svi se zajedno angažujemo“, rekao je ministar Čađo. Načelnica Službe za hitnu medicinsku pomoć Banjaluka Nada Banjac naglasila je da je pružanje prave i eﬁkasne prve pomoći izuzetno važno. „S obzirom da policija, takođe, prva stiže na mjesto nesreće, dok ne stignu ekipe hitne pomoći, oni bi trebali da nauče kako da pruže prvu pomoć nekoj osobi koja je bez svijesti - da procijene da li diše, da li ima puls, da primjene vještačko disanje, vještačku kompresiju, spoljašnu masažu srca, da nauče da zaustave krvarenje, da se upoznaju sa načinom transporta i u kom položaju povređeni treba da sačeka dolazak hitne medicinske pomoći“, navela je Banjac. 19

Z D R A V S T V O

pšta bolnica u Gradišci prerasta u savremeni zdravstveni centar. Pored Dijagnostičkog centra, Prijemno-urgentnog trakta, Centra za palijativnu negu - prvog u Republici Srpskoj, Centra za hemodijalizu i Jedinice intenzivne nege, otvorena je i Jedinica za moždani udar u kojoj je prvi put primenjena trombolitička terapija za lečenje akutnog moždanog udara! Time je ostvarena velika pobeda i spasen život 64-ogodišnjem Milanu Pajdiću iz Donje Jurkovice kod Gradiške. “Zahvaljujući doktoru Ilisiću koji je stalno bio uz mene i primijenio sve što je moglo i trebalo da bude primenjeno, zahvaljujući čitavoj ekipi doktora i medicinskog osoblja koje danonoćno bdije nada mnom, ja se osjećam izvanredno i nemam nikakve probleme”, govorio je pacijent Milan Pajdić, vidno uzbuđen i sa nemerljivom količinom sreće i zbunjenosti, nakon nekoliko sati posle zadobijenog moždanog udara. I na ovom slučaju timski rad je pokazao sve svoje moći. Ekipa obučenih “anđela u belom”, vođena sigurnom rukom neurologa dr Roberta Ilisića, veoma uspešno je sve naučeno ubrizgala u posrnuli život i krilima koja su gubila moć oživela posrnule damare. Posle neurološkog pregleda, uspešno urađene rendgen-dijagnostike, pacijent je smešten u Jedinicu za moždani udar, gde mu je ordinirana alteplaza po svim procedurama neophodnim za postojeće stanje. Pacijent je praćen tokom 24h u njegovom vulnerabilnom periodu i rezultat svega je srećan i spasen pacijent Pajdić.” Prilikom davanja trombolitičke terapije već je došlo do povlačenja simptoma moždanog udara. Na sreću, nije bilo komplikacia pri-

likom davanja terapije. Pacijent je već puno bolje. Skoro da i nema neurološkog deﬁcita”, rekao je neurolog dr Ilisić. Moždani udar je drugi vodeći uzrok smrti kod osoba iznad 60 godina, a peti kod osoba starosti od 15 do 59 godina! Procenjuje se da 46% slučajeva moždanog udara nastaje u produktivnoj fazi 20

Opšta bolnica Gradiška, 11.7.2012.

Jedinica za moždani udar

Piše: Vera Pušac

opšte populacije, odnosno između 45. i 59. godine života. Kod 2/3 bolesnika, moždani udar uzrokuje invaliditet koji najčešće za posledicu ima trajnu radnu nesposobnost. Smrtnost prilikom lečenja tradicionalnim načinom iznosi 30%, dok lečenje trombolitičkom terapijom smanjuje smrtnost na 7,5%. “Velika je smrtnost od infarkta mozga. Jedinica za moždani udar obavila je tretman akutnog moždanog udara po svim savremenim postulatima dijagno-

budu otvorene u svim bolnicama Republike Srpske. Njihovo otvaranje biće omogućeno projektom ‘’Edukacija neurologa i medicinskih sestara u liječenju akutnog moždanog udara’’, koji je usvojio Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja, a koji će Fond ﬁnansirati u iznosu od 25.000 KM. Cilj projekta je formiranje mreže jedinica za moždani udar na celoj teritoriji RS - Banjaluka, Prijedor, Gradiška, Doboj, Bijeljina, Istočno Sarajevo, Foča, Trebinje - kako bi

stike i liječenja ishemijskih i hemoragijskih moždanih udara. U ovoj jedinici se daje trombolitička terapija u tretmanu infarkta mozga, uz klasičnu terapiju kod ovog oboljenja. Primljena terapija ne samo da je spasila život, već će pacijent bez neurološkog deﬁcita i na nogama otići kući! Ova terapija pruža velike šanse ne samo za preživljavanje, već i za smanjenje invaliditeta”, zadovoljno je govorio prim dr Vlado Marjanović, direktor Opšte bolnice Gradiška. Primena ove savremene terapije, koja se trenutno obavlja samo u Banjaluci i Bijeljini, veliki je iskorak u zdravstvu opštine Gradiška. U RS godišnje od moždanog udara oboli oko 4.500 osoba, a u svetu ta brojka ide i do 6 miliona! Jedinice za moždani udar, u kojima će se primenjivati trombolitičke terapije, trebalo bi da tokom godine

trombolitička terapija bila pravovremeno dostupna svim stanovnicima Srpske, jer ona je efektna jedino ako se primi u prva 3-4 časa nakon udara. Prema rečima ministra zdravlja RS gospodina Ranka Škrbića za naredne dve godine najavljena je nova terapija lečenja moždanog udara, koja će otvoriti daleko veći “vremenski prozor”, kada pacijent mora da primi terapiju.

Dr Robert Ilisić i pacijent Milan Pajdić

Z D R A V S T V O

nanje koje se ne primijeni je mrtvi kapital. Isto je i sa voljom. Možete je posjedovati, ali je bez djelovanja neprimijećena, beskorisna. Ovo je najočiglednije na polju naučnoistraživačkog rada. Taj generator razvoja treba prepoznati u svakoj društvenoj zajednici i širom otvoriti vrata kompetenciji naučnih krugova. Akademija nauka i umjetnosti RS nastoji da to čini upravo u oblasti koja je aktuelna u Evropi i svijetu. Riječ je o istraživanjima u vezi sa savremenim materijalima među kojima su posebno atraktivni biomaterijali i nanomaterijali. Adekvatne reference u narednim godinama mogu omogućiti RS i BiH pristup evropskim fondovima iz kojih se ﬁnansiraju ovakvi projekti s oznakom prioriteta. Akademik prof. dr Dragoljub Mirjanić kaže da je sticajem okolnosti bio jedini ekspert iz BiH za evaulaciju projekata iz te oblasti, što ga je motivisalo da zainteresuje i naučne krugove u RS da se uključe u ove savremene naučne tokove. Medici.com Prof. Mirjaniću ove godine je održan, peti po redu, međunarodni naučni skup posvećen temi: „Savremeni materijali“. Organizovala ga je Akademija nauka i umjetnosti RS u saradnji s Komorom doktora medicine RS i Univerzitetskim kliničkim centrom Banjaluka uz pokroviteljstvo Ministarstva nauke i tehologije RS. Bili ste u vrhu Naučnog odbora kao predsjednik i sa te pozicije da u ovom razgovoru, osvijetlimo suštinu i smisao ovakvih naučnih skupova. - Savremeni materijali: nanomaterijali, biomaterijali, voda i osnove nanomedicine danas su jedno od strateških pravaca istraživanja u Evropskoj uniji i cijelom svijetu. Razmišljali smo prije šest godina u ANURS kako da ustanovimo naučni skup gdje bi istraživači iz cijelog svijeta zajedno sa istraživačima iz RS i okruženja doprinijeli aﬁrmaciji tog naučnoistraživačkog polja. Imali smo u vidu i činjenicu da su u evropskim kriterijumima - nanomaterijali i nanotehnolgija jedan od sedam osnovnih strateških pravaca. Prva konferencija održana je prije pet godina i sa današnje tačke gledišta bila je skromna sa blizu 50 referata. Međutim, iz godine u godinu interes naučnika i istraživača je rastao, a nama je bilo važno da u rad ovakvog naučnostručnog skupa uključimo i poznata imena koja su u samom vrhu istraživanja iz te oblasti, kako bi nam prenijeli određena iskustva i saznanja, te nas usmijerili u pravcu daljih istraživanja. Prethodnih godina Akademija je održavala i skupove koji su bili posvećeni aktu22

Peti međunarodni naučni skup - Savremeni materijali 2012. Razgovor s akademikom prof. dr Dragoljubom Mirjanićem, predsjednikom Naučnog odbora

Tragom nanomedicine

Akademik prof. dr Dragoljub Mirjanić, Anđa S. Ilić

elnim pitanjima iz oblasti nanomedicine. S obzirom na blisku vezu između ova dva skupa i sam razvoj interesovanja, nametnula se ideja da se ovogodišnjem naučnom skupu pridruži i skup o nanomedicini, tako da se rad odvijao u okviru tri simpozijuma. Prvi je bio posvećen nauci o materiji, kondenzovanoj materiji i ﬁzici čvrstih stanja. Drugi se odnosio na biometerijale i nanomedicinu, a treći na vodu kao strateški resurs u mikro i makro svijetu s posebnim osvrtom na aplikaciju u medicini i nanomedicini. Izloženo je preko 120 radova, a plenarna predavanja, pored domaćih, održali su ugledni naučnici iz cijelog svijeta. Vrijedno je pomenuti njihova imena: prof. Gerald Pollack (SAD), prof. Mae-Wan Ho (Velika Britanija), prof. Yukio Kosugi (Japan), dr Myron Evans (Kanada), prof. Aoife Gowen (Irska), prof. Đuro Koruga (Srbija), prof. Stane Pejovnik (Slovenija), prof. Paul Mcguiness (Slovenija), prof. Reto Strasser (Švajcarska), prof. Petr Louda (Češka) i drugi. Medici.com Putem ovog razgovora približavamo se i samom cilju naučnog skupa internacionalnih dimenzija. - Svake godine smo izdavali Zbornik radova: Savremeni materijali u kome

su objavljivani radovi sa održanih naučnih skupova u Banjaluci. Prije tri godine pokrenut je međunarodni časopis, naučno-stručnog karaktera na engleskom jeziku,”Contemporary Materials”, koji izlazi dva puta godišnje u skladu sa svjetskim kriterijima. U ovom časopisu objavljuju se najkvalitetniji radovi, od preglednih i stručnih do naučnoistraživačkih, najvećim dijelom saopšteni na plenarnim predavanjima na skupu, kao i radovi uglednih naučnika i istraživača po pozivu. Ove godine jedan broj štampan je prije početka rada Petog međunarodnig naučnog skupa o savremenim materijalima gdje su se našli radovi autora iz Japana, Amerike, Bugarske, Engleske, Švajcarske, Grčke, Slovenije i svakako iz Srbije i Republike Srpske. S obzirom na to da je ovo prvi časopis u BiH i RS u kojem se objavljuju radovi iz aktuelne oblasti savremenih materijala, biomaterijala, nanomaterijala, materijala u industriji, medicini i sl., naš cilje jeste da on tokom vremena preraste u jedan od vodećih časopisa u našem okruženju i da se uskoro nađe na vodećim listama kao časopis sa impakt faktorom. Smatramo da će način na koji to radimo i poštovanje strogih međunarodnih kriterijuma recenzije, kao i radovi priznatih i uglednih svjetskih naučnika koji su objavljeni

Z D R A V S T V O

u svim dosadašnjim brojevima, upravo to i omogućiti. Već iduće godine stiču se formalni uslovi za prijavljivanje za takvu klasiﬁkaciju, od kojih je jedan da časopis izlazi u kontinuitetu najmanje dvije godine. Medici.com Od koga ste u početku u profesionalnom smislu imali podršku? - U vezi s biomaterijalima i određenim tehnologijama za karakterizaciju tih materijala, nanomedicinom i vodom kao i ostalim nanotehnologijama veliku smo podršku imali od prof. dr Đure Koruge, koji trenutno rukovodi laboratorijom Mašinskog fakulteta Beogradskog univerziteta, za bioinženjering i biomedicinska istraživanja. Prof. Koruga nam je, zajedno sa svojim saradnicima, pomagao da ostvarimo kontakte s poznatim naučnim imenima iz ove oblasti i da ih dovedemo da učestvuju u radu pomenutih naučnih skupova koji se svake godine početkom jula održavaju u Banjaluci. To je u velikoj mjeri doprinijelo samoj aﬁrmaciji skupa i pobudilo veliki interes domaćih naučnika i istraživača da putem učešća na skupu, pored sticanja novih znanja, ostvare trajnije veze sa kolegama iz inostranstva, a koje će u budućnosti doprinositi razvoju domaćih istraživačkih tokova. Moram da pomenem i kolege sa Niškog univerziteta, odnosno prof. Pavlovića i njegove saradnike, koji istražuju materijale koji se koriste u solarnoj energetici. Dugogodišnja saradnja postoji sa Ljubljanskim univerzitetom, i njegovim rektorom akademikom Stanetom Pejovnikom, kao i nekim saradnicima sa njihovog Instituta “Jožef Štefan”. U posljednjih nekoliko godina bliska saradnja ostvarena je sa kolegama iz Španije koji redovno dolaze i učestvuju aktivno u radu ovih naučnih skupova. Sve to direktno doprinosi povećanju većeg broja kvalitetnih radova koji se objavljuju u časopisu, jer nam je, kako rekoh, jedan od osnovnih ciljeva da on bude u samom vrhu časopisa iz te oblasti u našem okruženju. Medici.com Šta se još želi postići putem ovog jedinstvenog projekta ANURS? - Iz razgovora se već dalo zaključiti da je ovo jedan sveobuhvatan projekat sa osnovnim ciljem da se približimo strateškim istraživačkim prioritetima u svijetu u oblasti savremenih materijala i nanotehnologija, a koji se najvećim dijelom ostvaruje putem organizovanja redovnih godišnjih naučnih skupova i objavljivanja časopisa „Contemporary Materials“. Sam skup ima naučno-stručni karakter, a časopis omogućuje dodatnu, detaljniju edukaciju

u ovim oblastima. Dalje, drugi segment koji je takođe usmjeren ka ostvarivanju ovog osnovnog cilja, jeste pokretanje dvije naučnoistraživačke laboratorije U ANURSu. Cilj nam je da edukujemo mlade istraživače iz RS, da ih pošaljemo u određene vrhunske centre na izvjestan period i da po povratku te aktivnosti nastave u našem ambijentu. U tom smislu smo od kolega iz Slovenije dobili vrijednu donaciju – elektronski mikroskop pomoću kojeg se radi karakterizacija svih materijala od biomaterijala do metala, nemetala, keramike itd. U programu je i instalacija jedne solarne elektrane u objektu ANURS koja će se koristiti za naučnoistraživački rad. Na taj način ćemo pokušati dati svoj doprinos ostvarenju ciljeva iz strategije razvoja naučnoistraživačkog rada u RS. Podsjetio bih

iz tako značajnih fondova, moramo ispunjavati određene uslove koje ovi fondovi zahtjevaju, a to su osposobljeni istraživači sa adekvatnim naučnim referencama i iskustvom. To ćemo u ovoj oblasti postići putem njihovog rada u savremenim laboratorijama i mogućnošću da rezultate svoga rada objavljuju u međunarodnom časopisu „Contemporary Materials“.

da ovaj elektronski mikroskop ima uvećanja i do stotine hiljada, te su zbog toga za analize pomoću njega zainteresovane kolege koje se bave biomedicinom, ali i određena preduzeća kao što su: „Bentonit“ kod Šipova, „Glinica“ Zvornik, određeni resursi uglja oko Prijedora . Ono što će nas zanimati sa naučnoistraživačkog aspekta jeste kako da dobijemo što veću energetsku efikasnost, a to zavisi od materijala od kojeg će se izrađivati solarni paneli kako bismo dobili što više elektrona od sunca. Kad usmjerimo elektrone dobijemo električnu energiju, odnosno struju. Taj vid istraživanja veoma je aktuelan u Evropi, evropskim projektima, ali je privlačan i za evropske fondove iz kojih će se finansirati troškovi njihove realizacije unutar određene države ili regiona. To će biti nukleus za naše mlade istraživače koji će učestvovati u takvim projektima kako bi se osposobili za dalja usavršavanja u toj oblasti, a prije svega da ispune kvalitetne aplikacije za određene projekte koje finansira Evropska unija, zato što su naši fondovi restriktivni kao i u cijelom okruženju. Prema tome, ako želimo ravnopravno da učestvujemo i pristupamo sredstvima

čeličnih krunica u liječenju destruiranih mliječnih zuba ili o upotrebi cementa na bazi mineralnih oksida u endodonskom tretmanu zuba nezavršenog razvoja korijena. To su bila istraživanja „domaćih” autora kao i ona koja su se odnosila na temu: voda u mikrotubulima - žila kucavica ćelije ili ispitivanja vlažnosti kože metodom opno-magnetne spektroskopije. U estetskoj hirurgiji zanimljivo je istraživanje grupe autora, takođe sa naših prostora, o stabilizovanom gelu od hijaluronske kiseline neživotinjskog porijekla za povećanje volumena usana i podmlađivanje. Opno-magnetna spektroskopija se može primijeniti u ginekologiji (detekcija karcinoma grlića materice na pap nalazu) ili u oftalmologiji (ispitivanje materijala za standardna i nanofotonična meka kontaktna sočiva). Primjera je mnogo, ali treba ostati dosljedan da se sva istraživanja vrše pod okriljem Etičkog komiteta, kako u budućnosti ne bi dolazilo do eventualne zloupotrebe rezultata ovih istraživanja. Evo, otvorili smo možda i temu za neki budući razgovor.

Medici.com Nanotehnologija i nanomaterijali najavljuju široku primjenu u medicini. - Da. Imali smo skup naučnog proﬁla posvećen nanomedicini. I na ovogodišnjem koji je bio međunarodnog karaktera poseban simpozijum obuhvatio je spektar tema iz te oblasti. Primjera radi, u stomatologiji govorilo se o primjeni fabričkih

Razgovarala Anđa S. Ilić

Z D R A V S T V O

vako je naslovljena knjiga dr Valerija Vrčeka, vanrednog profesora organske hemije na Farmaceutsko-biohemijskom fakultetu univerziteta u Zagrebu. Publikacija se pojavila u izdanju „Školske knjige“. Priču iza naslova autor je proširio predavanjem o današnjem sve prisutnijem tehnološkim nasiljem nad vodom, vazduhom i zemljom, koje je održao u Banjaluci na poziv Evropske akademije. Prof. dr Valerije Vrček pripada mlađoj generaciji naučnika ( rođen 1967. god.). Do sada je objavio 25 naučnih radova u svjetskim časopisima , desetak stručnih publikacija, učestvovao na brojnim domaćim i međunarodnim naučnim skupovima. Dobitnik je nagrade „Vladimir Prelog“ za organsku hemiju. Poznat je i kao učesnik naučnih projekata univerziteta u Njemačkoj i Americi. Uz ovakvo angažovanje prof. dr Vrček nije zapostavio i privatnu stranu života. Na predavanje u Banjaluci došao je u pratnji porodice: supruge, dva sina i kćerke. Prof. dr Valerije Vrček sklon je argumentovanim raspravama u javnosti. Njegova knjiga: “Druga strana potrošačkog raja” zapravo je mozaik poznatih i nepoznatih naučnih kontroverzi u vezi s brojnim pitanjima današnjeg savremenog čovjeka kao što su: Plaćamo li svojim zdravljem tehnološki napredak i primjenu naučnih otkrića? Imamo li potpune informacije o svemu što konzumiramo kao potrošači svakog dana? Koliko smo uistinu svjesni opasnosti koje nam donose rješenja za lakši i ugodniji život? Zatvaramo li svjesno oči pred drugom stranom napretka? Optimizam i rješenja, kako kaže prof. dr Vrček, koja su obećavale nauka i tehnika pretvorio se u razočarenje onog trenutka kada se otkrilo da svako to rješenje ima i svoju negativnu stranu. Lijekovi, mobiteli, kozmetika, plastična ambalaža u isto vrijeme su nam i prijatelji i neprijatelji. Kao da se priroda okrenula, očito se braneći od čovjeka, i vraća mu onako kako to nauka nije predvidjela. Uzrok opšte opasnosti nije u samoj nauci i tehnici, nego u onima koji zloupotrebljavaju njihove rezultate. To ne znači da treba prestati baviti se naukom i okrenuti se protiv naučnih otkrića i tehničkih pronalazaka. Ali, ako su oni sredstva nasilja nad prirodom ne možemo očekivati optimističniji pogled u budućnost, objašnjava iz svog naučnog ugla prof. dr Vrček. On navodi primjer zemlje nad kojom se vrši nasilje hemijskom tehnologijom i biotehnologijom: DDT poznat je insekticid kojeg u ovom kontekstu nazivam patentiranim simbolom zelene revolucije. Sintetiziran 26

Druga strana potrošačkog raja

U klopci između bolesti i zdravlja

je potkraj Drugog svjetskog rata, otkrivena su njegova biološka svojstva. Paul Mueller, švicarski kemičar 1939. godine sintetizirao je tu kemikaliju, a 1948. dobio Nobelovu nagradu i to iz medicine. Intenzivno je upotrebljavan u poljoprivredi, ali i u zaprašivanju ljudskih glava. Njegova masovna primjena bila je dobitna kombinacija za kemijsku industriju. Smatralo se da je DDT sredstvo kojim će se konačno spriječiti glad u svijetu. Milijuni tona raspršeni su širom svijeta po poljoprivrednim područjima. Smatralo se da je DDT neškodljiv i dobar. Međutim, samo dvije godine nakon dodjele Nobelove nagrade zoolozi Lindeman i Burlington objavli su rezultate istraživanja koji pokazuju da vrlo niske doze DDT-a uzrokuju teške hormonalne poremećaje u pijetlova. Ta rana upozorenja znastvena javnost je zanemarila. Ipak, 1962. godine nakon objavljene knjige “Silent Spring” (Tiho proljeće), autorice Rachel Carson, započeo je pritisak i prigovor javnosti protiv DDT-a. Nakon intenzivne kampanje 1972. godine, uprkos otporu industrije, upotreba DDT-a bila je potpuno zabranjena, a taj čudotvorni insekticid svrstan je u skupinu zloglasnih kloriranih ugljikovodika u kojoj se nalaze dioksini, furani, polilorirani bifenili i ostali vrlo otrovni spojevi. Dakle, epizoda o DDT-u kratko je trajala. Počela je hvalospijevom, završila zabranom. Međutim, milijuni tona te kemikalije, čiji se toksični učinci mjere u mikrogramima, bačeni su u tom kratkom vremenu na plodnu zemlju širom svijeta. To je bila tzv. „Zelena revolucija“. DDT je teško razgradivi otrov, što znači da je nepovratno bačen na zemlju. Ostaje poput kemijskog fosila koji vas podsjeća šta ste radili prije više od pola stoljeća. Danas

se u poznatom britanskom dnevniku “Timesu” pojavljuju drukčiji tekstovi i pitanja: Zbog čega sve više djece dobiva rak mozga? Kad se postavljaju ovakva pitanja možemo li ignorirati činjenicu da smo zaprašili zemlju karcinogenim DDT-em? DDT, osim toga što je karcinogen, uništava i imunosni, neurološki sustav, uzrokuje hormonske neravnoteže. Vrlo “nezgodna” kemikalija. Pravi model za priču o nasilju kemijske tehnologije, riječi su prof. dr Valerija Vrčeka, skoncentrisane samo na ovaj izdvojeni primjer, a u njegovim publikacijama ima ih još na desetine. Sve su argumentovane istraživanjima, studijama, eksperimentima. No, ipak, naučnog dogovora nema. Barem ne za sada. Mladi naučnik prof. dr Valerije Vrček nam je povodom edicije svoje knjige ”Druga strana potrošačkog raja”, u klopci između bolesti i zdravlja, objasnio kako uspijeva praktikovati tu teoriju u svakodnevnom životu. Nažalost, knjiga nije napisana kao kuharica, nema recepte niti gotova rješenja kako usvojiti zdrav i siguran život. Ona se više bavi pitanjem kako sačuvati zdravi razum. To je mozaik školskih priča o kemijskom nasilju nad hranom, vodom i ljudskim tijelom, o pohlepi nad okolišem, o ekološkim posljedicama komocije, o potjeri za zdravljem, o poremećenoj mjeri sklada i izgubljenim osjećajem za lijepim. Primjeri, njih stotinak koje koristim, upozoravaju na visoku cijenu koju plaćamo zbog neumjerene potrošnje, zbog konzumiranja vrlo često nepotrebnih stvari, sadržaja, suvišnih proizvoda, tehnologija, pa čak i ideja. Nasilje suvišnog hrani se našom pohlepom, a našom pohlepom hrani se industrija koja je slobodno tržište pretvorila u drugu stranu raja - u pakao profita, moći, dionica i monopola. Moja je knjiga alergijska reakcija i otpor prema onima koji se smatraju vlasnicima konačne istine. Stoga želim da čitatelj otkrije te mehanizme manipulacije, prijevara, kontroverzi... Upravo tome služe priče o štetnosti teflona, polikarbonatne plastike, o piromanima iz spalionice otpada, o mitologiji genetski modificiranih usjeva ili priča o iluziji matičnih stanica.

Z D R A V S T V O

Ovo rečeno nameće još jedno opšte pitanje: Jesmo li ugroženi u “potrošačkom raju”? Potrošački raj je nametnuti okoliš kojeg svi dijelimo na isti način, ali nismo svi jednako odgovorni za njega. Kao znanstvenik, dužan sam javnosti pružiti informacije o riziku, prijetnji ili opasnostima koje su podmetnute svima nama u potrošačkom raju. Javnost ima pravo znati. Mnoge su informacije uredno zapisane u znanstvenim studijama, ali rezultati i interpretacije nisu lako dostupne laicima. Ukoliko nemate informacije, ne možete se orijentirati u “rajskoj magli”. Drugi je problem što se medijski prostor smišljeno zasipa s previše informacija koje su međusobno kontradiktorne, kontroverzne. Vrlo je često taj informacijski kaos namjerno stvoren, jer odgovara prodavačima magle, patenata i defektnih izuma. Zanimalo nas je još smatra li prof. dr Valerije Vrček da se svijet mijenja na bolje ili gore? Nisam prorok, niti vlasnik budućnosti. Ali znam da je mnoge znanstvenike, stručnjake i tehnologe zahvatio fatalizam, pseudoreligija napretka i ideologija novoga. Mnogi proizvodi i ideje koje prikazujem i prozivam u knjizi, plod su euforije laboratorijskog optimizma. U pohodu na budućnost predstavljaju se kao evanđelisti umjetne inteligencije, genske i nanotehnologije. Prastare fantazije o svemoći našle su danas utočište u sustavu znanosti, pa znanstvenici govore o nadi, spasenju apokalipsi... Rječnik religije preuzela je znanost. Primijetili smo da ne nosite mobilni telefon. Da li vam nedostaje u svakodnevnom životu? Nemam mobitel jer je skup, štetan i nepotreban. Ovo posljednje je najvažnije. Mobiteli narušavaju komunikaciju i oštećuju konverzaciju. Nisam sluga tuđeg slobodnog vremena, niti sam dostupan kada sam vlasnik svog. Osim u rijetkim situacijama, mobiteli su perverzija ljudske potrebe za skladnim i zdravim odnosima. Na kraju, upitali smo prof. dr Vrčeka za savjet za one sve koji na neki način žele krenuti sa zdravijim i ekološki svjesnijim životom. Kako krenuti? S knjigom u ruci! Ali na odgovoran način. Potrebno je dobro prožvakati informacije, razlikovati marketing od poštenog rada, interes od prijateljstva, pohlepu od potrebe. Mnogih stvari s crne liste zapisane u mojoj knjizi, možete se već sutra lako riješiti. No, platit ćete cijenu jer ćete biti prisiljeni - odlučiti sami. A to ljudi ne vole. Više vole komociju neodgovornosti. Anđa S. Ilić

Božja čestica1 (Higsov bozon) 1

Meditacija povodom otkrića ‘’božje čestice’’

rvi dani jula ove godine su izuzetno topli, a najznačajnija vijest koja je obišla planetu je da su načnici iz cijelog svijeta, njih više hiljada, duboko pod zemljom, nadomak Ženeve u Švajcarskoj, nakon višegodišnjeg rada, eksperimentalno potvrdili da postoji takozvani Higsov bozon, posljednja ‘’gradivna ciglica’’, odnosno sićušna subatomska čestica koja je izvor mase za sve ostale čestice od kojih je sagrađen svijet. Zahvaljujući djelovanju te čestice, koje nije poznato, nastaje polje koje prožima svekoliki vakuum – protežući se u svaki kutak beskrajnog kosmosa. Potraga za Bozonovom ili ‘’božjom česticom’’ traje decenijama, jer naučnicima nije sasvim jasno kakav to mehanizam u prirodi, česticama dodjeljuje masu, iako veoma složeni matematički proračuni takvu pretpostavku potvrđuju. Potvrđeno je da se ta čestica krije u energetskom području istovjetnom sa zamišljenim Higsovim bozonom. Ovo otkriće treba da omogući naučnicima da odgovore na pitanje: Kako je sve počelo – kako je nastao svijet? Ovim eksperimentom rukovode najumniji ﬁzičari savremenog svijeta, a izveden je zahvaljujući najsavremenijim tehnologijama. Ali budući da se to sve dešava pod zemljom, kod posmatrača televizijskih slika, ambijenta u kome se eksperiment sprovodi, pobuđuje osjećanje tajanstvenosti, neizvjesnosti i mistike. Te misli su me podsjetile na kabalističku priču o tome kako se nekad davno grupa duša spustila merdevinama u ovaj svijet. Došavši do posljednje ljestvice, duše su uzdahnule, skočile u svijet i postale ljudska bića. Uzdahnule su jer su znale da rađanje na ovom svijetu znači odvajanje od Boga. Kako su prolazili njihovi zemaljski dani, neprestano su skakali pokušavajući da dohvate prvu letvicu merdevina, uzaludno nastojeći da se uspenju natrag na nebo. Neki su skočili nekoliko puta, a zatim odustali zadovoljivši se ljudskim

Mladen D. Marković www.psihostudio.com

bivstvovanjem. Drugi su skočili stotine i hiljade puta, ali ni oni nisu uspjeli da dohvate ljestvicu. Ova priča sadržana je u knjizi ‘’Postati kao Bog’’, koju je napisao Majkl Berg. Knjiga počinje pismom, koje kaže: ‘’Ovo pismo upućeno je zatvorenicima jednog zatvora. Čudan je to zatvor jer unutar njegovih zidina prostiru se planine i rijeke i zalazi sunce. U njemu žive rijetke vrste ptica, haraju rijetke bolesti, odvijaju se male i velike drame, melodrame, prodaju se muzika i ﬁlmovi na DVD-u. Zatvor nema ime, ali tokom godina zatvorenici su mu udjenuli jedno koje se ustalilo, oni ga zovu život. Iz njega niko ne izlazi zbog dobrog vladanja i u njemu su svi osuđeni na smrt ... Istorija je prepuna legendi o pokušajima bjekstva i mnogobrojnih savjeta stručnjaka za pitanje bjekstva ali se zatvorski život odvija manje-više nepromijenjeno hiljadama godina, što znači da većina zatvorenika nije svjesna da je u zatvoru“. Priča i pismo navode na misli da čovjeka njegov položaj u ovom svijetu od prapočetka tjera da ‘’skače’’ ili da istražuje kako bi poboljšao stanje u kome je i spoznao ko je i kuda ide. Najsloženiji takav pokušaj je ovaj koji smo spomenuli na početku teksta.

Čovjek čezne za znanjem koje će mu omogućiti da skine veo s tajne svoga postojanja, očekuje trenutak kada će se zatvorska vrata otvoriti, a duga istorija pokušaja okončati. Čovjekova potreba za istraživanjem proizlazi iz njegove prirode i okolnosti u kojima živi. Iako cilj izgleda nedostižan, njegova težnja da istražuje je nezaustavljiva. 27

Z D R A V S T V O

Dana 10. jula slučajno sam pogledao, u večernjim časovima, neku emisiju na RTS 2 u kojoj je govorio dr Ivan Draganić, svjetski poznat radijacijski hemičar. Govornik je ostavljao utisak ‘’dobrog čovjeka’’ koji vjeruje da nauka ‘’radi’’ za dobro čovječanstva. Pričao je o istraživanjima koje su obavljali on i njegova supruga dr Zorica Draganić, o knjigama koje su objavljivali i o svom boravku u Americi. Na kraju, posebno je pokazao želju da iskaže svoj utisak o Americi. Mada je rekao da on ima prijatna sjećanja na svoj boravak u Americi, on je doživljava kao ‘’zvjerinjak’’, i na kraju je dodao: ‘’…a koliko vidim i Evropa postaje zvjerinjak, pa i mi’’, mislio je Srbija. Dakle, Amerika je zemlja u kojoj su u najvećoj mjeri primijenjeni rezultati naučnih otkrića, a rezultat svega toga je da Amerikanci žive u zvjerinjaku. Prema tome, progres koji nauka omogućuje čovječanstvu vodi ga od zvjerinjaka ka još surovijem zvjerinjaku. Tako bi se moglo zaključiti, ali ne mora biti tako. Naučna otkrića sama po sebi ne donose ni zlo ni dobro, ona su istine o ovom svijetu. Istine imaju moć, a moć u rukama dobre osobe je blagoslov, a u rukama nesvjesne – sebične je zlo. Prema tome, besmisleno je osuđivati moć, ljudima je potrebna pomoć kako bi se oslobodili zla koje je skriveno u njima. U sadašnje vrijeme često čujemo, od osoba izuzetnog znanja i svjesnosti pa do ‘’običnih’’ ljudi, kako je naše vrijeme posebno, kako nešto ‘’nije u redu’’. Možemo čuti, na primjer, ovakve tvrdnje: ‘’U sljedećih nekoliko decenija čovjek će ili nestati ili će se na zemlji pojaviti novi čovjek s novim vizijama.’’ Povećava se broj ‘’proroka’’ koji govore o smaku svijeta. Mađutim, istorija pokazuje da su takva očekivanja uvijek bila nerealna. Promjene se dešavaju stalno, ali neke od njih su tako neznatne da ih ne zapažamo. U određenim razdobljima promjene su drastične – tada nestaju stare civilizacije a nastaju nove, ali čovječanstvo opstaje. Istina je da je život 28

često veliki problem, da je pravi pakao, da ima mnogo ropskog rada, da se dešavaju nesreće, da postoji siromaštvo, nasilje, bolesti i da ima svih vrsta ludila. Ali je isto tako istina da je u ovom svijetu puno pjesme, muzike i plesa, ljubavi i stavaralaštva koje rađa radost i da uživamo u nevjerovatnim ljepotama od kojih je sačinjena ova planeta – koliko se do sada zna jedini raj za život u univerzumu. Problemi nastaju u pojedinačnim dušama, haos postoji u pojedinačnim dušama, a potpuni haos je zbir pojedinačnih haosa. Napredak i nesreća su dvije strane jednog istog novčića koji se stalno okreće. Sama čovjekova težnja za napredovanjem ukazuje na nezadovoljstvo trenutnim stanjem stvari, i što više čovjek teži napretku, sve jače ga tišti osjećaj nezadovoljstva. Bez nezadovoljstva ne bi bilo zadovoljstva, bez noći ne bi bilo dana. Uništiti negativno istovremeno znači uništiti svaku mogućnost uživanja u pozitivnom. Prema tome, što više uživamo u pustolovini naučnih otkrića, to više osjećamo nezadovoljstvo samim sobom. Struja života uspostavlja ravnotežu između radosti i bola. Naučnik bi, kao pojedinac, mogao da se odrekne istraživanja. Bio je neki čovjek veoma obdaren za nevjerovatne izume, ali čim bi nešto napravio odmah bi i uništio, s obrazloženjem da ‘’nije rješenje’’. Ono što pojedinac može ne može čovječanstvo. Pojedinac ili grupe mogu da dobiju samo uloge koje proizlaze iz struje života, ali oni ne mogu da određuju njen tok. Pojedinac je ograničen, a čovječanstvo nije, ono je dio mentalnog svijeta, a mentalni svijet nema granice. Tokom istorije svijeta uvijek je bilo pojedinaca i pokreta koji su nastojali da ‘’humanizuju’’ ljudsko društvo. Vođe tih nastojanja i pojedinci veoma često su bile osobe uznemirenog uma, nesposobni da riješe svoje unutrašnje probleme. Zbog toga su ta nastojanja donosila više zla nego dobra. Društvo se ne može humanizovati ako se ne humanizuje pojedinac. Ako želimo da promijenimo društvo moramo da promijenimo pojedinca. Pojedinac ima dušu, ima mogućnosti da napreduje, da se promijeni, da se preobrazi. Samo društvo ne postoji. Pojedinac može da se usavrši kada prepozna ili postane svjestan slabosti svoga ‘’Ja’’. ‘’Ja’’ je naš najnesavršeniji dio, a upravo ono nas mora da, iz trenutka u trenutak, pipajući, vodi kroz zablude i iluzije do mudrosti. To ‘’Ja’’ je kočijaš koji mora ostati u ravnoteži, mora držati na

uzdi suprotne težnje bezdana, mora steći unutrašnji mir i pobijediti vlastite želje, mora prepoznavati istinu, a ako to ne uspije postaje žrtva razuzdanih nejasnih strujanja koje je sam izazvao ili zasnovao, a nije ih umio savladati. Svi su poremećaji varijacija od ravnoteže. Najveću zrelost čovjeka odlikuje sposobnost uspostavljanja granica. Granice su naš veliki problem; one su ili suviše krute ili suviše propustljive. Čovjek nije godpodar u svojoj kući, on mora pažljivo da proučava drugu stranu svog psihičkog svijeta koja je, izgleda, pravi vladalac njegove sudbine. Čovjekom upravlja samovoljni egoizam i nedovoljna svjesnost. Arogancija i ponos, nepodnošljiva narav, preambicioznost i prenaglašen osjećaj sopstvene vrijednosti, ljubomora, stalno osjećanje da smo zaslužili bolje – da nismo dovoljno nagrađeni, da volimo da sebe zamišljamo kao ljubimca – to su osobine koje imaju moć stvaranja patnje i razaranja. Te osobine često su upakovane u šarm i veliku moć uticaja. Način na koji se ispoljava zla strana naše prirode je suptilan, on je prije iznenadna intuicija nego rasuđivanje, iskušavanje je njegova specijalnost. Čovjek kojim upravlja njegova niža priroda može da organizuje anđele - dobre ljude, da podignu revoluciju, a da se istovremeno podvlači Gospodaru pod kožu. Ova vrsta ljudi vlada čovječanstvom kada je svjetlo civilizacije prigušeno a razum uspavan. To je vrijeme nereda, dioba i raspada ne samo na ﬁzičkom planu, nego i na moralnom i mentalnom nivou, on život pretvara u pakao gdje se čovjek i životinje više ne razlikuju. Kad je ljudska svijest budna i moć čovjeka za pravljenje razlike izoštrena, ova vrsta ljudi živi prikriveno obnavljajući energiju i čekajući svoje vrijeme. Ono što zovemo Đavo u davnoj prošlosti je predstavljano kao demonska zvijer, u obliku zmije i krokodila, ili u obliku rogate i kandžaste živine. U početku je imao manju sličnost s čovjekom, ali tokom vremena on poprima više ljudske osobine. To što Đavo kroz vjekove sve više poprima ljudske osobine znači da ga ljudi sve više doživljajavaju kao vlastitu sjenku, a to takođe znači da se kod nas povećava spremnost da postanemo svjesni satanskog dijela našega Ja. Kažemo: ‘’Đavo me je naterao da to uradim’’ ili kada smo učinili nešto naopako kažemo: ‘’Ne znam koji mi je Đavo’’. Slika Đavola koji je pola čovjek pola zvijer

Z D R A V S T V O

upozorava nas na grotesknu i zlu stranu jednog dijela naše prirode. Čudno je i neočekivano da što je čovjek sve ‘’civilizovaniji’’, njegova paganska, životinjska priroda, kao što se pokazalo u ratovima, postaje sve surovija. Jung o ovoj činjenici kaže: ‘’Proklete sile instinkta kod civilizovanog čovjeka su neizmjerno destruktivnije, pa zato i opasnije, nego što je to kod primitivnog čovjeka. Upravo zato se nijedan rat iz istorije ne može mjeriti s ratovima civilizovanog naroda po kolosalnoj količini strahota.’’ Psihološka istraživanja upozoravaju da je to što smo nesvjesni svoje animalne strane glavni uzrok nereda u svijetu danas. Ljubav je postala licemjernija, a ispoljavanje mržnje otvorenije. Nauka je čovjeku omogućila mnoge đavolske djelatnosti: letenja naslijepo u mraku, misteriozne radarske sisteme koji funkcionišu po razumljivim zakonima – preuzeto od slijepog miša koji se često identiﬁkuje s đavolom. Monstruoznost đavolskog dijela naše psihe osvjetljavaju nam: Hirošima, akcije ‘’najcivilizovanijih’’ i tehnološki najnaprednijih nacija kao što je ‘’Milosrdni anđeo’’, te ‘’izvoz demokratije i uvoz nafte’’ metodama masovnog ubijanja napalm bombama, te činjenica da je sve to praćeno lažnim pričama o humanosti i o tome kako su život i prava ljudi najvredniji. Žan-Mark Bar, glumac i režiser, je rekao: ‘’Moja zemlja je počela sa ponižavanjem domorodaca i nastavila s ratovima. SAD su uvijek bile u ratu, mi smo prodavci rata.’’1 Ima mišljenja da rat postoji da bismo postali svjesni svoje tamne sjenke i da nam pomogne da se uhvatimo u koštac s nesvjesnim snagama sopstvne niže prirode. Ratovi su kazna za čovjekov idealizovan doživljaj samoga sebe. Da bismo mogli da kreativno koristimo znanja koje savremeni svijet ima, neophodno je da povećamo vlastitu svjesnost. Svjesnost je sila koja preobražava. Bez promjene svijesti ništa se ne može promijeniti, ali većina čovječanstva je nesposobna da ‘’vidi’’ ono što naučnici ‘’vide’’ i zbog toga ‘’progres’’ nauke ne povećava mudrost čovječanstva. Naučna otkrića omogućila su čovječanstvu da proizvede bezbroj ‘’stvari koje su nam potrebne’’, koje nam život čine ugodnijim, ali to je istovremeno podstaklo povećanje pohlepe, a pohlepa je ener1

‘’Politika’’ 14.7.2012. Dodatak za kulturu, umjetnost i nauku

gija koja ljudsku zajednicu pretvara u zvjerinjak. Ipak, treba imati povjerenje u struju života, treba vjerovati da ona sdrži više dobra nego zla. ‘’Zvjerinjak’’ nastaje zbog nesklada znanja koje čovječanstvo ima o materijalnom svijetu i znanja koje ima o sebi – o tome šta su: misli, osjećanja, volja, svijest i druga psihička stanja nedokučive tajanstvenosti - koja se ne mogu svesti ni na kakvu, nama poznatu, supstancu ili česticu. Zvjerinjak u kome

živimo, i pored svih blagodeti koje su posljedica naučnih otkrića, posljedica je toga što velika većina čovječnastva život provodi na niskom nivou svjesnosti, što ‘’nema mjeru’’. Zvjerinjak zovemo mjesto gdje žive zvijeri, ali ako s toga mjesta odstranimo zvijeri, to isto mjesto možemo pretvoriti u predivni park – mjesto gdje vlada ljubav među svim što živi. Bez zvijeri nema zvjerinjaka. Tamo gdje su ljudi ovladali sobom nema zvjerinjaka. Spmenuti dr Draganić je rekao da je Amerika zvjerinjak, ali da on ima prijatna sjećanja na svoj boravak u Americi. To znači da je zvjerinjak samo individualni doživljaj, da se pojedinci mogu dobro osjećati i u zvjerinjaku. Da bismo živjeli udobno i u zvjerinjaku neophodno je da prvo oplemenimo sebe. Ljudi su neravnopravni od časa rođenja, a vjerovatno i odranije, čak i po tome kakav će vazduh udisati i kakvu će vodu piti, a posebno po mogućnostima da dođu u situaciju koja im može povećati svjesnost. Budući da se čovječanstvo stalno obnavlja ono je uvijek isto i različito, pojedinačne osobe stalno prelaze put od nastanka pa do postizanja zrelosti. Samo rijetki pojedinci postižu krajnju, za čovjeka moguću zrelost pa se kaže da za pojedince ima spasa, ali da nema za čovječanstvo.

Prodaje se u svim kioscima ‘’GLAS SRPSKE’’

Preuzeto iz: OFTALMOLOŠKA REVIJA, SEPTEMBAR 2011.

Z D R A V S T V O

KorneaIna refraktivna hirurgija u korekciji miopije Slika 1: Profesor Jose Barraquer

Kratak istorijat kornealnih refrak vnih procedura Refrak vna hirurgija je počela sa primenom upravo radi korekcije miopije. Ideja da se pramenom krivine rožnjače menja njena refrakcija po če od Satoa (1930) koji je prime o da ruptura m. Desceme , kod keratokonusa, smanjuje njenu zakrivljenost. To je iskoris o i pravio incizije na zadnjoj strani rožnjače u cilju menjanja njene prelomne moći. Jose Igna o Barraquer (slika 1.) se smatra začetnikom moderne kornealne refrak vne hirurgije. On je 1949. godine prvi opisao proceduru uklanjanja dela tkiva rožnjače u obliku diska, njegovo zamrzavanje i preoblikovanje u cilju korekcije refrak vne greške. Po preoblikovanju, kornelani disk je ponovo prišivan za rožnjaču. Proceduru je nazvao keratomileza (keratomileusis). Prvih godina procedure, Barraquer je odstanjivao kornealni disk manuelnom disekcijom. Zbog slabe predvidljivos

takve procedure, 1963. godine razvio je prvi manuleni mikrokeratom. Među m, zbog i dalje slabe predvidljivos i visokog procenta komplikacija, procedura nikad nije stekla značajniju popularnost. Luis Ruiz, Barakerov student, razvija prvi automatski mikrokeratom. To je bio veliki korak za dalji razvitak refrak vne hirurgije. Proceduru je nazvao automa zovanom lamelarnom keratoplas kom (ALK). Iakoje ta procedura donela značajno poboljšanje i ona je bila praćena visokom učestalošću komplikacija, pogotovo iregularnim as gma zmom. Uporedo sa radom Barakera, sedamdese h godina 20. veka, ruski o almolog Fjodorov razvija proceduru radijalne keratotomije (RK). Zasnivala se na pravljenju radijalnih incizija na površini rožnjače, u cilju korekcije miopije. Za razliku od drugih procedura, ona je stekla široku popularnost osamdese h godina prošlog veka. Trokel i Srivinivasan su prvi 1983. godine predložili primenu EXCIMER lasera u refrak vnoj hirurgiji. McDo-

Mr. sci. med. dr Gordana Suvajac, Očna bolnica Profesional dr Suvajac

Dr Vladimir Suvajac, Očna bolnica Profesional dr Suvajac

Slika 2: Mikrokeratom Moria M2

nald i Kaufmanal su 1988. godine prvi primenili EXCIMER laser na pacijentu u vidu fotorefrak vne keratektomije (PRK). Ioannis Pallikaris i saradnici su 1990. godine prvi napravili kornealni flep sa hindžom, ispod kojeg su izvršili EXCIMER ablaciju i proveduru nazvali LASIK (slika 2). Kornealne refrak vne tehnike baziraju se na matema čkom proračunu, a imaju za cilj trajne promene zakrivljenos rožnjače i posledičnom pramenom op ke oka, kao i pos zanja emetropije. Kad govorimo o kornealnim refrak vnim tehnikama, postoje površne ablacije i LASIK. Kod obe grupe procedura, remodeliranje rožnjače se pos že primenom UV zraka EXCIMER lasera, talasne dužine obično oko 190nm. Fotoni visoke energije, u dodiru sa tkivom rožnjače, raskidaju molekularne veze na nekoliko nivoa uklanjajući tkivo rožnjače i menjajući, pri tom, zakrivljenost rožnjače. Metode površne ablacije (PRK, LASEK, EPI-LASIK): Razlika između površnih procedura i lamelarne procedure, kakva je LASIK, je u tome što - kod površnih procedura nema pravljena flepa, već se pre EXCIMER ablacije i remodelovanja rožnjače ukloni epitel. Kod PRK, epitel se uklanja, bilo mehanički, bilo laserski (transepitelni PRK). Kod LASEK tehnike, epitel se razmekša primenom alkohola, potom ukloni i, po završetku laserske ablacije, vra na mesto. Kod EPI-LASIK, pomoću specijalnog mikrokeratoma pravi se epitelni flep (za razliku od stromalnog flepa kod klasičnog LASIK-a), pa se posle primene lasera on vraća na površinu rožnjače. LASEK I EPI-LASIK su nastale kao posledica težnje da se, u jednoj procedure, objedine dobre strane i PRK i LASIK-a. U praksi one 31

Z D R A V S T V O

svedene na minimum, i iznose ispod 1%. Regresija dioptrije se javlja u manje od 5% operisanih. Kada kažemo regresija, ne mislimo na potpunu regresiju dioptrije. Ona je nekad tako mala da pacijen to i ne primećuju, a ponekad, u slučaju prezbiopije, je i korisna. Što je veća miopija - šansa za regresijom je veća. Suvo oko se javlja u 20% operisanih i nestaje, uz upotrebu veštačkih suza, nakon 2-3 meseca. Komplikacije, kao što je epitelno urastanje i DKL (difuzni lamelarni kera t), javljaju se od 0.25 do 0.5%. nisu dale očekivane rezultate i vrlo često, zbog nemogućnos repozicioniranja fragilnog epitela, završe kao klasični PRK. Princip miopnog LASIK-a: LASIK čini preko 90% kornealnih procedura. Preko 90% pacijenata ima postopera vni rezultat u okviru plus ili minus 0.5D, i upravo to ga čini jako predvidivim. Bazira se na laserskoj ablaciji centralnog dela rožnjače (za razliku od hipermetropne korekcije kod koje je ablacija na periferiji) što dovodi do zaravnjenja rožnjače i smanjenja njene prelomne moći. Obično se koris kod ešće sejavljaju postopera vne op čke aberacije višeg stepena, koje se manifestuju u vidu haloa i zablještenja, a učestaliji je gubitak najbolje korigovane vidne oštrine (BCVA). Zahvaljujući razvoju i usavršavanju tehnologije LASIK procedure, kao i korišćenju savremenog, sveobuhvatnog i vrlo strogog i skupog dijagnos čkog ispi vanja, komplikacije nakon laserskog tretmana su

Rela vne kontraindikacije za LASIK: • Monokulus • Endotelijalne distrofije (manje od 1000-1500 endotelnih ćelija)

Slika 4: Alcon Wavelight Eye-Q 400Hz EXCIMER Laser

„Približno 3.5 miliona LASIK rocedura se uradi svake godine za korekciju miopije, hipermetropije i asƟgmaƟzma’’, izjavio je Emanuel Rosen (glavni i odgovorni urednik oŌalmološke revije EuroƟmes) na kongresu Evropskog udruženja hirurga katarakte i refrakƟvnih hirurga u Parizu 2010. godine, na obeležavanju dvadesetogodišnjice LASIK-a.

• Distrofije prednje bazalne membrane • Problem zatvaranja kapaka • Ak vna patologija rožnjače • Sistemski vaskuli s • Sindrom suvog oka (dok se ne popravi i ako nije imunološke e ologije) • Pacijen sa dijabe čnom re nopa jom tj. neregulisanim dijabetom.

Učestalost najozbiljnijih komplikacija, infek vnog kera sa i jatro- Selekcija pacijenata genih ektazija, razlikuje se od studije do studije, ali se izražava u promi- • Pacijent mora da bude stariji od 18 godina lima. Naravno, moramo da znamo da nijedna hirurška procedura nije • Refrakcija stabilna najmanje 1 100% bezbedna, i da je, osim dobre godinu dijagnos čke procedure savreme- • Opseg korekcija bi trebao da bude: nog i preciznog lasera, od velikog i istog značaja dobar, i pažljiv, odabir Miopia: -1.0 do -10.0D pacijenata. S m u vezi, postoje apHipermetropija + 1.0D do +6.0D solutne i rela vne kontraindikacije As gma zam od 1.0 do 6.0D za primenu LASIK-a. Pahimetrija minimum 500 mikrona Keratometrija između 39 i 48D. Apsolutne kontraindikacije za

LASIK: Slika 3: Pravljenje kornealnog flepa, ablacija EXCIMER laserom i vraćanje flepa na mesto.

• Ak vne upale prednjeg i zadnjeg segmenta oka • Dijametar pupile veći od 7mm (u mezopskim uslovima) • Vidljivo decentrirana zenica • Pretanka rožnjača • Katarakta • Trudnoća • Glaukom

Preopera vno ispi vanje

• Keratokonus dijagnos kovan toOpšta anamneza: Isključi popografijom i pahimetrijom stojanje imunoloških, alergijskih bo• Herpes zoster ophthalmicus les kao i korišćenje nekih lekova • Herpes simplex kera s

Z D R A V S T V O

(hormona, sulfonamida...), trudnoću, dojenje, određene hormonske terapije. Očna anamneza: Pacijente sa pozi vnom istorijom na herpe čni kera t, herpe čni keratouveit i herpes zoster ne treba tre ra EXCIMER laserom. Ispi vanje prednjeg segmenta: Ukoliko postoje ak vni blefari s, ili blefarokonjunk vi s, moraju se sanira . Svaka sumnja na progresivno zamućenje sočiva je kontraindikacija. Keratokonus je apsolutna kontraindikacija. U slučaju postojanja neovaskularizacije rožnjače (nosioci k.s.) može doći do krvarenja u toku operacije, ovo krvarenje je obično malo i ne u če na ishod. Ispi vanje suznog filma: suzno jezerce, Schirmer I i TBUT.

Kontaktna sočiva i LASIK

Keratometrija LASIK ne treba radi kod keratometrija preko 48.5D, kao ni ispod 39D, jer se rizik za nastanak intraopera vnih komplikacija, pri pravljenju flepa, značajno povećava. Postopera vna keratometrija ne sme bi ispod 34D ni preko 49D, jer se kod rožnjača sa keratometrijama, izvan ovog opsega, javljaju klinički značajne op čke aberacije višeg stepena.

Kornealna topografija U analizi kornealne topografije važno je obra pažnju na sve rizične faktore i dijagnos kova kornealne ektazije, naročito u ranom stadijumu (keratokonus, forme fruste keratokonus, pelucidnu marginalnu degeneraciju). Pri kornealnoj topografiji, analiziramo prednje i zadnje mape zakrivljenos (pre svega aksijalne, po potrebi i tangencionalne), mape elevacije prednje i zadnje kornealne površine, pahimetrijske mape, progresiju kornealne debljine i keratokonus indekse, decentraciju i širinu pupile. Ortop čko ispi vanje: Svakom pacijentu ispita položaj bulbusa pri gledanju na daljinu, blizinu i punktum proksimum, a po potrebi ispita simultanu percepciju i širinu fuzije. U slučaju postojanja bilo kakvih abnormalnos , uz korišćenje najbolje moguće korekcije, one će osta i posle laserskog skidanja dioptrije, pa pacijenta treba sa m upozna .

Najveći broj pacijenata, koji su se podvrgli ili žele da se podvrgnu laserskom skidanju dioptrije, nosilo je, ili nosi, kontaktna sočiva. Njihov značaj je u mogućem postojanju corneal warpage sindroma (naročito pri nošenju RGP kontaktna sočiva), gde pri kornealnoj topografiji dobijamo keratometrijske tople zone na prednjoj površini rožnjače. Kod postojanja toplih zona uvek moramo diferencijalno dijganos čki uze u obzir i moguće subkliničke kornealne ektazije. Pored toga, kontaktna sočiva, naročito meka, imaju u caj i na suzni film. Pre bilo kakvog ispivanja, u cilju vršenja laserskog skidanja dioptrije, neophodno je meka sočiva ne nosi najmanje 1 nedelju, Na vna (nekorigovana) i a RGP kontaktna sočiva 3 nedelje. najbolja korigovana vidna Ponekad je potrebno i više meseoštrina ci ne nošenja kontaknih sočiva za povlačenje kornealnih iregularnos , Važno je no ra obe vrednos . koje su posledica njihovog dugogo- Cilj laserskog skidanja dioptrije je dišnjeg nošenja. pos zanje iste vidne oštrine, kakvu

je pacijent imao sa najboljom korekcijom, samo bez korišćenja naočara i kontaknih sočiva. Kada je LASIK metoda u pitanju, potpuna stabilizacija vidne oštrine je, obično, nakon jednog meseca, a kod PRK u periodu od 4 do 8 meseci. Cikloplegična refrakcija: Kod miopa je jako važno isključi akomodavnu komponentu, zbog mogućnos hiperkorekcije. Takođe, veoma je bitna kod hipermetropa, zbog određivanja latentne hipermetropije. Manifestna i cikloplegična refrakcija ne bi se trebale mnogo razlikova . Ukoliko se razlikuju, uvek se vodimo cikloplegičnim vrednos ma kod sferne komponente refrak vne greške, dok se kod tretmana as gma zma oslanjamo na manifestnu vrednost i ugao. Dominantno oko: Ispi vanje dominantnog oka važno je kod prezbiopnih pacijenata koji su u planu za LASIK. Naime, kod miopnih prezbiopa planira se hipokorekcija nedominantnog oka i mini-monovizija, obično od -0.75D.

Ispi vanje veličine zenice Naš cilj jeste maksimalna vidna oštrina bez korekcije, ali treba ima u vidu da je za pacijenta bitan i kvalitet vida i ne indukovanje op čkih aberacija, koje se mogu klinički manifestova u vidu haloa oko izvora svetlos i zablještenja. obzirom da se op čke smetnje javljaju obično u uslovima smanjene osvetljenos , kad je zenica u midrijazi, veličina zenice u mezopskim i skotopskim uslovima je najbitniji parametar u izbegavanju pojave op čkih smetnji i aberacija. O ovome se posebno mora vodi računa u slučaju visoke miopije i profesionalnih vozača. Pahimetrija: Kada analiziramo mogućnost laserske ablacije kod svakog pojedinačnog pacijenta, moramo ispoštova određene pahimetrijske kriterijume. Prvi: nakon ablacije mora osta minimum 300 mikrona rezidualnog tkiva rožnjače. Drugi: postopera vno mora osta 55% od preopera vne debljine tkiva rožnjače. Treći: ne sme se ukloni više od 18 do 20% ukupnog tkiva rožnjače. LASIK se ne radi kod rožnjača tanjih od 500 mikrona, već se kod njih mogu radi metode površne ablacije kod kojih nema pravljenja kornealnog flepa. 33

Z D R A V S T V O

Ispi vanje očnog dna: U slučaju postojanja palisadne degeneracije re ne, LASIK nije kontraindikovan, jer se ablacija re ne kod h pacijenata javlja u 1% slučajeva. Podvrgli se oni LASIK-u ili ne. U slučaju postojanja ruptura na rizičnim pozicijama (temporalno i nazalno gore), potrebno je uradi laserfotokoagulaciju (LFC barage) i nakon 3 meseca planira LASIK. Nakon detaljnog anamnes čkog i kliničkog ispi vanja, 1 isključivanja svih riziko faktora, pacijent može da se podvrgne LASIK procedure. Naravno, pre toga pacijent mora od svog hirurga dobi punu informaciju o benefitu, realnim očekivanjima, riziku i drugim hirurškim i konzerva vnim alterna vnim metodama.

PRIKAZ REZULTATA MIOPNOG LASIK-a OČNE BOLNICE PROFESIONAL U periodu od 6 meseci (od septembra 2010. do januara 2011. godine), u našoj bolnici zastupljenost miopne LASIK procedure (Wavefront op mized profil) bila je 96%, u odnosu na 4% hipermetropne. Visina korigovane miopije bila je od -1.0 do -9.0D (x = 4.75±1.60), a visina miopnog as gma zma (pros i složeni) od -0.25 do -4.50 (x =1.75±0.75). Pacijen , koji su nosili meka kontaktna sočiva (50%), nisu iste koris li, i to od jedne nedelje do jednog meseca pre operacije, dok su korisnici RGP sočiva (10%) najmanje tri nedelje prestajali sa korišćenjem. Operisani, njih 50%, pre LASIK-a nosili su samo korekciju u vidu naočara. Odnos, po polu, bio je: 51:49%, i to u korist ženskog pola. Prosečna starost iznosila je 35 godina (± 11 godina). Kod svih operisanih je, preopera vno i postopera vno, urađeno: merenje na automatskom refrakto-

keratometru (Huvitz HRK 7000); kornealna topografija (Wavelight Allegro Oculyzer); merenje aksijalne dužine u cilju praćenja eventualne kasnije regresije (Wavelight Allegro Biograph); ispi vanje suznog filma (Schirmer I i TBUT); manifestna i cikloplegična refrakcija i određivanje nekorigovane i najbolje korigovane vidne oštrine; biomikroskopski pregled prednjeg segmenta; merenje očnog pri ska; kao i pregled očnog dna i periferije. Za pravljenje kornealnog flepa korišćenje Moria M2 rotatorni mikrokeratom (kod 95 % pacijenata) i Moria One Use SBK linearni mikrokeratom (kod 5% pacijenata). Dioptrije su upisivane po Wellington nomogramu, a ablacija je vršena Alcon Wavelight Eye Q 400Hz laserom. Korišćena je standardna op čka zona od 6.5mm. Već prvog postopera vnog dana, čak 90% operisanih je na vno imalo vidnu oštrinu koju su preopera vno imali sa najboljom korekcijom. Na drugoj kontroli, nakon 7 dana, taj procenat popeo se na 95%. Nakon mesec dana, 96% pacijenata je navno imalo istu vidnu oštrinu koju su preopera vno imali sa korekcijom, 2% pacijenata je izgubilo jedan red

najbolje korigovane vidne oštrine, a 2% pacijenata je imalo za jedan red bolju vidnu oštrinu nego preperavno (pacijen kojima je korigovan as gma zam). Nismo analizirali slabovide, kao ni pacijente kod kojih je urađena prezbiopna hipokorekcija na nedominantnom oku. Analizom naših prvih rezultata, pos gnu h nakon korekcije miopije LASIK procedurom, možemo bi zadovoljni, zato što se oni u potpunos slažu sa podacima drugih autora, a isto tako i sa podacima iz literature. Pažljivim odabirom pacijenata (kako u odnosu na postavljene kriterijume, tako i u odnosu na psihološki profil ličnos ) se, u najvećem broju slučaja, mogu izbeći neželjene posledice i nezadovoljstvo pacijenata. Ne treba zaboravi da je LASIK, kao i druge procedure refrak vne hirurgije, elek vna procedura, da se uglavnom radi o mladim i zdravim ljudima i da je, zbog toga, odgovornost refrak vnog hirurga vrlo velika. Sa druge strane, vrlo visoki procenat uspešnos , mali procenat komplikacija, kao i i izuzetno zadovoljni i zahvalni pacijen , čine ovu hirurgiju lepom i izazovnom. Literatura: 1. 2.

3. 4.

Rabe s B. Clinical visual op cs, Third edion, Oxford,1988;62-69,229-258 Baraquer J.I. Qeratomileusis para la corec on de la miopia. Archivos de la Sociedad Americana de O almologia y Optometria 1964;5(1-2), 27-48 Ellio .P.E. Changes in refrac on and vision with age. Master’s thesis. London: City University Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, Loﬄer J. Wavefront -op mized abla on profiles: theore cal background. J. Cataract Refract. Surg. 2004;30:755. Koller T, Iseli HP, Hafezi F, Mrochen M, seiler T. Q- factor customised abla on profile for the correc on of myopic as gma sm. J. Cataract Refract. Surg. 2006;32:584-589

Z D R A V S T V O

ajnoviji pristup laserskoj korekciji vida podrazumijeva 100% lasersku proceduru koja ima značajnu prednost u odnosu na tradicionalni pristup kada se za stvaranje poklopca na rožnjači koristilo sječivo. Uz pomoć femtosekond lasera hirurg može da napravi poklopac na rožnjači neophodan u LASIK intervenciji sa mnogo više preciznosti, bezbjednosti i predvidivosti nego što se to do sada moglo uz pomoć specijalizovanog sječiva. Iako se radi o skupoj tehnologiji, upotreba femtosekond lasera se nezaustavljivo širi u refraktivnoj i hirurgiji katarakte. Tradicionalni pristup LASIK procedurama se sastoji u tome što hirurg prvo koristi mikrokeratom za stvaranje poklopca na rožnjači. Uz pomoć noža hirurg siječe tkivo rožnjače i tako pravi potreban poklopac. Kada se poklopac podigne na samoj stromi rožnjače se, uz pomoć drugog lasera, radi korekcija vida. Femtosekond laser se u prvom koraku operacije pokazao kao bolja alternativa. Sam laser ne siječe mehanički tkivo rožnjače već ga razdvaja s velikom preciznošću i uvijek istom dubinom. Na taj način se izbjegavaju mnogobrojni problemi koji često prate tradicionalnu hirurgiju kao što je slobodni režanj, stvaranje poklopca od rožnjače ili nepravilno sječenje same rožnjače. Osim toga, tokom sječenja rožnjače u oku se stvara visoki pritisak koji privremeno zaustavi protok krvi kroz retinu što pacijent osjeti kao pomračenje (black-out).

Potpuno laserska korekcija vida

Dr Milan Preradović, spec. oftalmolog

Svi ovi problemi upotrebom lasera bivaju značajno smanjeni, ako ne i izbjegnuti. Potpuno laserska LASIK procedura se radi uz pomoć dva lasera. U prvom koraku jako kratki pulsevi sjetlosti razdvajaju poklopac od ostatka rožnjače koja se potom podigne i na na ogoljenoj stromi se uz pomoć ekscimer lasera uradi korekcija vida. Ovakva metoda omogućava brži vidni oporavak. Iskustvo dobijeno iz femto-LASIK tretmana pokazuje da većina pacijenata tretman nije ocijenila neugodnim ili bolnim, postiže savršen

Ilustracija 1 Stvaranje poklopca uz pomoć femtosekond lasera

Ilustracija 2 Osobine i prednosti femtosekond lasera

vid bez naočara, da je zadovoljna ishodom čak i više od očekivanog, da vidi bolje nego ranije s naočarama i da bi opet odabrala ovaj postupak i preporučila ga drugima. Ova metoda je pogodna za korekciju sljedećih refraktivnih grešaka: miopije (kratkovidnosti), hiperopije (dalekovidnosti), astigmatizma i prezbiopije. Takođe, femto platforma otvara vrata laserom potpomognutoj hirurgiji katarakte.

Z D R A V S T V O

ftalmohirurgija bila je opredjeljenje prof. dr Đoke Obućine dok je još radio u Doboju. Prelaskom na kliniku u Sarajevo četiri godine je radio na dječjem odjeljenju, gdje su ga, kako kaže, dirnule patnje djece sa tumorom na oku, nedonošene djece sa nepovratno izgubljenim vidom. Od toga je “pobjegao” u patologiju odraslih na kliniku u Beogradu gdje se 11 godina bavio traumom i operacijom katarakte kod pacijenata u odrasloj dobi. A onda ga je tadašnji direktor imenovao za načelnika dječjeg odjeljenja. Bilo mu je izuzetno drago jer je takvo priznanje stiglo od uglednog oftalmologa prof. Cvetkovića, kojem duguje posebnu zahvalnost, jer mu je, kada je svojevremeno bio u teškoj životnoj situaciji, pomogao da sačuva profesionalno dostojanstvo. Sa prof. dr Đokom Obućinom razgovarali smo tokom održavanja Drugog kongresa oftalmologa BiH sa međunarodnim učešćem, održanog ove godine u Banjaluci, gdje je po pozivu izlagao o temi: Speciﬁčnosti katarkte u dječjoj dobi. Medici.com U čemu se to ogleda speciﬁčnost ovog oboljenja kod djece? Djeca mogu da se rode s jednostranom ili obostranom kataraktom, Međutim, ovo oboljenje se može javiti i tokom njihovog razvoja, kao što su, primjera radi, traumatske katarkte u uzrastu od 6-14 godina. Tešku grupu čine posebno one uzrokovane sistemskim oboljenjem koje se manifestuje na oku u vidu nekih zapaljenja. Najčešći oblici su kod juvenilnog reumatoidnog artritisa. Operacija katarakte u dječjoj dobi zahtijeva poseban hirurški tretman koji se značajno razlikuje od standardnih tretmana u odrasloj dobi. Katarakte u dječjoj dobi, ako nisu urođene, uglavnom su udružene s nekim drugim oboljenjima oka ili uopšte organizma. U svijetu postoje velike dileme u vezi s terminom i načinom operacije. Suština je u tome: da li djetetu od 6-8 mjeseci odmah implantirati sočivo pri operaciji katarakte ili sačekati neku dobnu uzrast pa onda ugraditi sočivo. Moj je lični stav kao što je i stav Američke asocijacije dječjih očnih hirurga, da postoje samo dva razloga kada se ne izvodi tzv. primarna implantacija sočiva, tj. onda kad utvrdimo kataraktu i kad se odlučimo na operaciju. To su monokularne (koje se javljaju samo na jednom oku) i kada smo prinuđeni da to uradimo u prva tri mjeseca života djeteta kako bismo kontaktnim sočivom pospješili razvoj vida. Postoje 38

Očna hirurgija

Speciﬁčnosti katarakte u dječjoj dobi zbog očuvanja njegove forme i funkcije implantacija nije rješenje. Ona se može eventualno izvesti kasnije.

Prof. dr Đoko Obućina, Medicinski fakultet Univerziteta Istočno Sarajevo u Foči

Sa II kongresa oftalmologa BiH, maj 2012.

Medici.com Da li je problem operacije katarakte u dječjoj dobi samo u tehničkom smislu? Mnogo je teže kod djece kontrolisati taj postoperativni tok koji je često praćen povećanjem očnog pritiska. Ukoliko operacija ne bude urađena savršeno precizno, ukoliko se ne postigne tačnost ugradnje sočiva u ostatke kapsule koje smo ostavili za tu intervenciju, ukoliko dođe do prednje pozicije tog sočiva tzv. sulkusne pozicije, imaćemo komplikacije u smislu dugotrajnog glaukoma. Na osnovu određenih biometrijskih parametara određujemo jačinu sočiva koje je potrebno ugraditi da bismo nadomjestili odstranjeno sočivo. Međutim, te metode kod djece su nekada neizvodljive. Kako djetetu od šest mjeseci uraditi keratometriju (mjerenje zakrivljenosti rožnjače) kada je ono u tom uzrastu nesposobno za saradnju. Ne postoji ni aparat pomoću kojeg bismo ga uveli u samo dva razloga za neugradnju soči- opštu anesteziju. va u toku prve operacije. To su urođene katarakte, kada ih radimo unutar prva Medici.com tri mjeseca života, i drugo, to su trauKako Vi određujete jačinu sočiva? matske katarakte kod povreda oka koAko ima išta u literaturi što je moje je su izazvale devastaciju ostalih očnih autorsko, to je jedna originalna metostruktura. Tada je oko dekomponovano i da određivanja jačine sočiva kod djece,

Z D R A V S T V O

gdje je to nemoguće izvesti standardnim načinom. To je neposredna operacija na stolu tzv. metodom fotoskiaskopije za koju sam lično kriv što nije ušla u širu primjenu i u svjetskoj oftalmologiji. To je jedina objektivna metoda kod koje nam nije pootrebno određivati dužinu oka, zakrivljenost rožnjače, već direktno, na operacionom stolu, mjerimo jačinu dioptrije. Ako sam u profesionalnom životu, čini mi se, nešto dodatno uradio u oftalmohirurgiji mislim da je upravo ta metoda. Nažalost, kolege ne znaju tu metodu, nisu njome ovladale. Ja sam i na ovogodišnjem kongresu oftalmologa BiH u Banjaluci upitao kolege: Kako određujemo jačinu sočiva koje je potrebno ugraditi u dječje oko? Moram reći da se sa još većom gorčinom pitam koliko kolege to uopšte određuju kad se odluče za operaciju. Šta misle ili šta im na um padne da bi tog časa to moglo da odgovara tom oku? Nažalost, to je naša istina. Ponavljam da sam siguran da kada ugradim sočivo na ovaj način, da će ono tog istog časa djetetu omogućiti vid kako to dopušta njegovo oko. Ako je to oko udruženo s nekim drugim anomalijama taj vid će, naravno, biti redukovan, manji nego što očekujemo. Ali ako je to oko zdravo, siguran sam da je ova metoda koju praktikujem više od 20 godina najbezbjednija. Medici.com Šta se još može odrediti pomoću ove Vaše metode kod djece? Može se novorođenčetu odrediti kratkovidost i dalekovidost. Imao sam uzorak od 60-estero takve djece gdje sam tačno rekao, npr. za dijete od samo dva dana da je dalekovido. Zato savjetujem očnim ljekarima, ako to ustanove, bez obzira na uzrast djeteta, dajte mu naočare. Jer ovom metodom se tačno utvrđuje momenat kad oko počinje akomodirati, a to znači kad je dječje oko sposobno da jasno vidi predmete koji su daleko i blizu. Nažalost, za strabologe (oni koji se bave razrokošću) to počinje kada vide komplikacije onoga što je loše ili nije na vrijeme određeno. Trenutno imam na klinici koleginicu koja radi doktorsku tezu o počecima akomodacije dječjeg oka. Biće to značajan doprinos pedijatrijskoj oftalmologiji, kojoj sam ostao vjeran cijeli radni vijek, a sada i u privatnoj praksi u ordinaciji u Beogradu, kaže prof. dr Đoko Obućina u ovom, mora se priznati, emotivnom razgovoru za čitaoce časopisa Medici.com. Anđa S. Ilić

Z D R A V S T V O

ondylomata acuminata (šiljasti kondilomi) su klinička manifestacija polne infekcije sa humanim papiloma virusima (HPV). Javlja se kod oba pola i spada u jedno od češćih polno prenosivih oboljenja. Oboljenje se javlja posebno u mlađih, seksualno aktivnih osoba. HPV se prenosi seksualnim kontaktom, pri čemu je kontagioznost oko 60%. Inkubacija je različita, od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, a ponekad virus može perzistirati u ćeliji u latentnoj formi i više godina. Promjene se mogu lokalizovati, na perineumu i perianalnoj regiji kod žene, na koži i sluzokoži penisa, ingvinalno i perianalno kod osoba muškog pola. Ako je inﬁciran porođajni kanal, moguće je prenošenje infekcije sa majke na plod tokom porođaja. Polne bradavice su jedna od najčešćih seksualno prenosivih bolesti, zastupljene kod 1% seksualno aktivne populacije, češće kod osoba promiskuitetnog ponašanja. Najčešće se prenose seksualnim kontaktom. Bolest je visoko kontagiozna, jer nakon polnog odnosa oboli 60% partnera. Inkubacija iznosi od 2 do 9 mjeseci. Bolest se širi autoinokulacijom.

Česte su asimptomatske infekcije. Lezije su u vidu sitnih bjeličastih papula, lokalizovanih u predjelu vulve, vagine, uretre, cerviksa, penisa, skrotuma, perineuma, anusa ili na bilo kom dijelu genitalnog trakta obloženog pločastim epitelom. Promjene se šire i rapidno rastu, a pogoduje im vlažna i okluzivna sredina. Za razliku od drugih mjesta gdje su šiljasti, kondilomi su na cerviksu pretežno pljosnati (condylomata plana). U vagini i na cerviksu se često vide upalne promjene u vidu crvenila, odebljanja, pustula i ulceracija, zbog redovite popratne miješane infekcije. Uz kondilome su često prisutna i druga polno prenosiva oboljenja kao što su gonoreja, trihomonijaza i herpes vaginalis, a time i simptomi tih infekcija, prvenstveno obilan patološki vaginalni sekret. 40

Condylomata acuminata (polne bradavice)

Prof. dr Bogdan Zrnić, spec. dermatovenerolog, šef Katedre za dermatovenerologiju, Medicinski fakultet Banjaluka

Infekcija sa HPV-om može proteći asimptomatski, pa kondilomi budu otkriveni tek pri kolposkopskom pregledu. Pojava polnih bradavica kod djevojčica (lokalizovanih u predjelu vulve ili uretre) i dječaka (lokalizovanih perianalno) uvijek ukazuje na rizik od seksualne zloupotrebe djeteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i testa sa 5% sirćetnom kiselinom, koja se aplikuje na sumnjive lezije, koje poslije 10-15 minutaa postaju bijele. Za diferencijalnu dijagnozu najčešće dolaze u obzir oboljenja kao što su: Condylomata lata, seboroična keratoza, nevusi, molluscum contagiosum, papillae coronae glandis, Crohn-ova bolest, lichen ruber planus. Što se tiče liječenja, ne postoji speciﬁčna antivirusna terapija HPV-aa pa su recidivi relativno česti, a liječenje je raznovrsno i zavisi od veličine i broja kondiloma. Zavisno od uzročnika, potrebno je prvo sanirati patološki iscjedak, a potom, ako su kondilomi manji po veličini i broju, direktno premazivanje 10-25% otopinom podoﬁlina. Krioterapija se preporučuje 1-2 puta sedmično i obično su dovoljne četiri seanse, a elektrohirurška i hirurška ekscizija (uspjeh 89 do 93%) se savjetuju za tretman kondiloma otpornih na standardnu terapiju.

U prevenciji oboljenja savjetuje se korištenje kondoma tokom seksualnog odnosa sa nepoznatim partnerima. Obavezan je pregled partnera, a ako postoji oboljenje potrebno je paralelno liječenje, kod žena se radi citološki pregled cerviksa i kolposkopija, a kod analnih lezija potrebno je uraditi i rektoskopiju.

Izaašl IIzašlo šlo je iz št štampe prvo izdanje knjige iz dermatovenerologije urednika-autora prof. dr Bogdana Zrnića i ostalih autora, namjenjena kao udžbenik studentima medicine, stomatologije i sprecijalizantima dermatovenerologije. Knjiga se može nabaviti u knjižarama.

Z D R A V S T V O

oš davne 1915. godine Chevalier Jackson koji se smatra „ocem“ bronhoskopije je izjavio: “Kad god postoji sumnja da li treba učiniti bronhoskopiju, uvijek je treba učiniti”. Bronhoskopija je metoda koja nam daje uvid u promjene sluznice traheobronhalnog stabla, omogućuje evakuaciju sekreta, uzimanje uzoraka za mikrobiološku, citološku, biohemijsku i imunološku analizu (BAL), ciljanu instilaciju lijekova, biopsiju, evakuaciju stranog tijela itd. S obzirom na to razlikujemo dijagnostičku i terapijsku bronhoskopiju koje se u većini slučajeva nadopunjuju. Bronhoskopija u dječjoj dobi se može izvoditi pomoću rigidnih i fleksibilnih bronhoskopa. Uvođenje fleksibilne fiberoptičke bronhoskopije u pedijatrijsku pulmologiju je značajno doprinijelo upoznavanju etiopatogeneze brojnih patoloških procesa i povećalo pouzdanost i sigurnost u dijagnostici. U novije vrijeme usavršeni su fiberoptički fleksibilni bronhoskopi promjera manjeg od 5 mm, koji omogućuju pretragu već od novorođenačke dobi nadalje. Jedino što se ne može postići fleksibilnim bronhoskopom, a gdje je rigidna bronhoskopija i danas neprikosnovena jeste ekstrakcija stranih tijela iz disajnih puteva. Kod izvođenja fleksibilne bronhoskopije kod djece koristimo lokalnu anesteziju u kombinaciji s odgovarajućim stepenom sedacije kod koje dijete još spontano diše. Na taj način dijagnostička vrijednost fleksibilne bronhoskopije dolazi do punog izražaja jer nam daje

Prva bronhoskopija na Klinici za dječje bolesti

Dr Olivera Ljuboja (u sredini) sa timom za bronhoskopiju

uvid u dinamiku disajnih puteva djeteta. Tim za izvođenje bronhoskopije sačinjavaju bronhoskopičar (pedijatarpulmolog), anesteziolog, odnosno subspecijalista pedijatrijske intenzivne medicine, medicinska sestra sa VSS i medicinska sestra sa SSS. Indikacije za bronhoskopiju u dječjoj dobi koje su sadržane u preporukama Američkog torakalnog društva iz 1991. godine se u posljednje vrijeme stalno proširuju, te su tako glavni razlozi za bronhoskopiju u dječjoj dobi strana tijela donjih disajnih puteva, protrahirane ili recidivirajuće pneumonije, recidivirajući opstruktivni bronhitis, bronhiektazije, bronhalna astma, atelektaze, apsces pluća, tuberkuloza pluća, empijem pleure, mukoviscidoza, plućne ciste, tumori pluća i medijastinuma, torakalne malformacije i torakalna trauma, dijafragmalna hernija, idiopatske hemoptize, dugotrajni kašalj nepozntog uzroka, traheo bronho-ezofagealne fistule, kongenitalne stenoze traheje i bronha, kongenitalne anomalije u razvoju segmentalnih ili lobarnih bronha (aplazije, hipoplazije), kongenitalne dilatacije traheje i bronha (uz mega organe), plućne ciste, stridor, stanja udružena opstrukcijama tokom spavanja, hronična promuklost, sumnja na paralizu glasnica, strana tijela donjih disajnih puteva. Na Klinici za dječje bolesti u Banjaluci je 18. jula 2012. učinjena prva fleksibilna fiberoptička bronhoskopija koju je zajedno sa svojim timom uradila dr Olivera Ljuboja (na slici lijevo) koja je završila 12-mjesečnu edukciju iz dječje pulmologije pod mentorstvom prof. dr Predraga Minića u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije. Pacijent je bio šetogodišnji dječak koji od treće godine života ima hroničnu promuklost koja se znatno pogoršala posljednja dva mjeseca, što je ujed-

Z D R A V S T V O

no i predstavljalo indikaciju za izvođenje bronhoskopije. Tokom intervencije su uočeni čvorići na granici prednje i srednje trećine slobodne ivice glasnica, odnosno postavljena je dijagnoza vokalnih nodula (noduli vocales, noduli cantatorii, pjevački čvorići). Čvorići su bili locirani na onim dijelovima glasnica koji koji tokom fonacije vibriraju s najvećom amplitudom, te mehanički uticaj tih dijelova kod hiperkinetičke fonacije dovodi do oštećenja tkiva i tkivne reakcije u obliku edematoznih izbočenja

slobodne ivice. Javljaju se kod govorno dominantne djece, a ponekad i kod djece sa hiperkinetskim sindromom i češći su kod dječaka. Povoljna činjenica je i ta da se kod dječaka noduli uglavnom spontano povlače u pubertetu, jer grkljan tada naglo raste, što mijenja način fonacije. Mogu se liječiti konzervativno u vidu glasovnih vježbi koje se sprovode pod nadzorom logopeda, što će biti slučaj i kod našeg malog pacijenta. Vokalne nodule kod djece po pravilu ne treba operisati, osim vrlo rijetko kada

je teško oštećena funkcija govora zbog teže fonatorne disfunkcije. Na kraju, možemo zaključiti da s obzirom na široko indikaciono područje, bronhoskopija u dječjoj pulmologiji polako postaje “zlatni” dijagnostički standard. Apsolutnih kontraindikacija za bronhoskopiju nema, odnosno kako je rekao slavni C. Jackson “u slučaju dileme o indikaciji za bronhoskopijom, dileme nema, u pravilu je treba učiniti”. Tamara Radlović, dipl. ecc., Služba za odnose sa javnošću, KC Banjaluka

Nova tehnika u Klinici za anesteziju i intenzivno liječenje

Ultrazvučno vođena regionalna anestezija

ana 30.5.2012. godine u Klinici za anesteziju i intenzivno liječenje izvedena je tehnika regionalne anestezije pomoću ultrazvuka u saradnji sa ljekarima Zavoda za radiologiju i Klinike za ortopediju. Ultrazvučno vođena regionalna anestezija je izvedena po prvi put u UKC Banjaluka. Naime, prilikom izvođenja operativnog zahvata rekonstrukcije prednjeg ukrštenog ligamenta koljena, postavljen je kateter za postoperativnu terapiju bola, blokadom nervusa femoralisa. Uz pomoć ultrazvuka vizueliziraju se anatomske strukture vena, arterija i nervusa femoralisa i istovremeno prikazuje pristup igle za

regionalnu anesteziju i precizno pozicionira kateter za postoperativnu analgeziju, a za pojedine operativne zahvate i za anesteziju. Na taj način eﬁkasno se izbjegavaju moguće komplikacije u smislu oštećenja navedenih struktura, te se osigurava optimalna postoperativna analgezija. Sam operativni zahvat je izveden tehnikom subarahnoidalne (spinalne) anestezije. Na ovaj način nastavljaju se pozitivni trendovi razvoja regionalne anestezije. Tokom ove godine već su razvijene tehnike regionalne anestezije, metoda blokade pleksusa brahijalisa interskalenskim pristupom, takođe sa

postavljanjem katetera za postoperativnu analgeziju i periferni blok tri-ujedan po Viniju. Tehnike ultrazvučno vođene regionalne anestezije predstavljaju najnovija dostignuća u anesteziji. Na taj način se približavamo vodećim evropskim centrima i poboljšavamo kvalitet usluga za pacijente, prvenstveno zahvaljujući entuzijazmu naših ljekara. Ova vrsta analgezije koristi se za za postoperativnu terapiju bola nakon hirurgije koljena i ima najširu primjenu u ortopedskoj hirurgiji. Omogućava potpuni postoperativni tretman bola i potpuni postoperativni komfor pacijenta, te započinjanje rane rehabilitacije i mobilizacije, koji je izuzetno bolan u ranoj postoperativnoj fazi. Anesteziološki tim sačinjavali su dr Dragan Rakanović i med. tehničar-anestetičar Boško Dragišić. Ispred Zavoda za radiologiju u uvođenju navedene metode učestvovala je dr Daliborka Marić, a operativni zahvat je obavio dr Dejan Ćurlik. T.R.

Z D R A V S T V O

rijevne invaginacije su jedan od najtežih oblika strangulacionih ileusa koji se sreću kod djece. Karakteriše ga uvlačenje crijeva u vlastiti lumen, te daljom progresijom invaginata pod dejstvom peristaltike (Slika 1). Tipično se javljaju u uzrastu od šest do 18 mjeseci života i to kao idiopatske invaginacije, dakle, invaginacije bez prepoznate tačke vodilje. Kod starije djece češće su, međutim, invaginacije kod kojih postoji patološki supstrat, u formi Meckelovog divertikuluma, polipa crijeva ili drugih tumora, crijevnih duplikatura i drugih stanja, koji je odgovoran za pokretanje ovoga procesa. Invaginacija koja potraje, nepogrešivo vodi do gangrene crijeva sa svim jako teškim posljedicama na opšte stanje djeteta, što invaginaciju čini jednom od najvećih urgentnosti u dječjoj hirurškoj praksi.

Klinika za dječju hirurgiju KC Banjaluka

Hidrostatska dezinvaginacija crijeva Ali, paralelno sa ovim, tradicionalnim hirurškim pristupom, od početka prošloga vijeka pojavila se i ideja o primjeni terapijske klizme i dezinvaginaciji pod dejstvom kontrolisanog hidrostatskog pritiska u lumenu crijeva. Rodonačelnik ove ideje je čuveni danski dječji hirurg Hierschprung. Mnogi autori su njegovu ideju slijedili i dopunjavali, ali tek sa tehnološkim razvojem, prije svega, u domenu kliničke radiologije, dječje anestezije i intenzivne terapije. U drugoj polovini XX vijeka hidrostatska dezinvaginacija postaje metoda izbora u liječenju dječjih invaginacija. Tačno su deﬁnisane i rijetke kontraindikacije za izvođenje ove procedure. Vremenom su tačno deﬁnisane okolnosti postizanja kontrolisanog pritiska tečnosti u lumenu creva, trajanje procedure, dozvoljeno vrijeme ekspozicije zračenju ukoliko se kontrola dezinvaginacije prati radiološki. U posljednje vrijeme sve je više publikacija koje pokazuju hidrostatsku dezinvaginaciju praćenu pod kontrolom ultrazvuka. Najuspješnije serije u literaturi prikazuju uspješnost hidrostatskih dezinvaginacija i u preko 90%, iako je,

Slika 1. – Šematski prikaz ileocekalne invaginacije

Tradicionalno liječenje invaginacija je hirurška dezinvaginacija, sa ili bez resekcije crijeva, zavisno od stepena oštećenja crijeva, odnosno postojanja patološkog supstrata odgovornog za njen nastanak.

Slika 2.

Slika 3.

ipak, većina serija u okvirima uspjeha procedure između 75 - 80% pacijenata sa invaginacijama. U ispod 10 % slučajeva referisani su recidivi invaginacije nakon primjene ove metode. U prethodnom periodu, na Klinici za dječju hirurgiju KC Banjaluka liječen je pacijent sa dijagnostikovanom crijevnom invaginacijom kod koga je, zahvaljujući stručnosti i entuzijazmu ljekara Klinike za dječju hirurgiju i Zavoga za kliničku radiologiju, prvi put primijenjena hidrostatska dezinvaginacija. Nakon irigografski dijagnostikovane invaginacije (Slika 2), primjenom kontrolisanog pritiska uslijedila je postepena dezinvaginacija (Slika 3), do postizanja slobodnog reﬂuksa kontrastnog sredstva u terminalni ileum (Slika 4), što je označilo postizanje dezinvaginacije. Uz postojeća stručna znanja i nabavku minimuma neophodne opreme u hirurškom bloku Klinike za dječju hirurgiju koja je u toku, očekivati je da pomenuta metoda postane rutina u liječenju djece sa crijevnim invaginacijama.

Slika 4.

Tamara Radlović, dipl. ecc., Služba za odnose sa javnošću, KC Banjaluka

Z D R A V S T V O

trudnoći ili tokom porođaja može doći do imunizacije majke na eritrocitne antigene fetusa prodorom fetalnih eritrocita u njenu cirkulaciju (fetomaternalna hemoragija). Fetomaternalna hemoragija djeluje na isti način kao transfuzija krvi, mada je volumen ćelija mnogo manji. Majka je izložena eritrocitnim antigenima koje je fetus naslijedio od oca, a koji njoj nedostaju. Specifična majčina antitijela usmjerena protiv eritrocita fetusa mogu zatim kod fetusa prouzrokovati hemoliznu anemiju, što je osnovni patofiziološki poremećaj u hemoliznoj bolesti fetusa i novorođenčeta (HBFN). Najčešća je imunizacija RhD negativne majke na D antigen RhD pozitivnog fetusa. Imunizacija na druge eritrocitne antigene obično nastaje ulaskom veće količine stranih eritrocita u cirkulaciju žene (transfuzija krvi). Imunizacija RhD negativne trudnice fetalnim D antigenom naslijeđenim od oca je najčešće rezultat fetomaternalne hemoragije tokom prvog porođaja, kada fetalni RhD pozitivni eritrociti prolaze placentu i prodiru u cirkulaciju majke. Kako do imunizacije majke najčešće dolazi tek tokom porođaja ili u posljednjem trimestru (sa povećanjem količine krvi u fetusu), HBFN se po pravilu neće ispoljiti u prvoj, već u nekoj od narednih trudnoća. Prisustvo D pozitivnih eritrocita u cirkulaciji D negativne majke inicijalno izaziva primarni imuni odgovor, koga karakteriše stvaranje antitijela klase IgM. IgM antitijela ne prolaze placentnu barijeru (što je jedan od osnovnih razloga zašto prirodno prisutna antitijela ABO sistema po pravilu ne dovode do ozbiljnih manifestacija HBFN kada je prisutna ABO inkompatibilnost majke i ploda). Ponavljano izlaganje u narednim trudnoćama RhD pozitivnim fetalnim eritrocitima dovodi do sekundarnog (anamnestičkog) imunog odgovora, koga karakteriše brza produkcija velike količine anti-D antitijela klase IgG. Ova antitijela prolaze placentu i vezuju se za D pozitivne eritrocite ploda. Eritrociti obloženi IgG antitijelima zatim podliježu fagocitozi i lizi od strane fetalnog monocitno-makrofagnog sistema. Klinička slika HBFN varira od intrauterine smrti ploda do hematoloških abnormalnosti koje se otkrivaju jedino imunohematološkim ispitivanjem (pozitivan direktni Coombs test u uzorku krvi iz pupčanika). Zahvaljujući RhD imunoprofilaksi primjenom anti-D imunoglobulina (koji štiti RhD negativnu majku od imunizacije fetalnim D antigenom) RhD imunizacija u trudnoći predstavlja jedan od najuspješnije savladanih problema u perinatalnoj medicini.

Imunohematološka ispitivanja trudnica Imunohematološkim ispitivanjima trudnica nastojimo otkriti eventualnu imunizaciju trudnice na eritrocitne antigene i utvrditi rizik od nastanka HBFN. Ova testiranja uključuju: - određivanje ABO krvne grupe i RhD antigena - skrining antitijela - identifikaciju antitijela otkrivenih skriningom i praćenje titra klinički značajnih antitijela Algoritam testiranja Prema preporukama koje se uglavnom oslanjaju na britanski vodič, između 12. i 16. nedjelje trudnoće svim trudnicama se u imunohematološkoj laboratoriji određuje krvna grupa ABO/RhD i skrining antitijela. Mala je vjerovatnoća da će antitijela ABO sistema izazvati fetalni morbiditet, ali je značaj određivanja krvne grupe ABO u potencijalnom transfuzijskom liječenju trudnice/porodilje. Određivanjem D antigena se identifikuju RhD negativne žene, koje su kandidati za RhD imunoprofilaksu. Skrining antitijela se radi u cilju otkrivanja prisustva u serumu trudnice iregularnih antieritrocitnih antitijela, sposobnih da izazovu HBFN. Svim trudnicama bi zatim trebalo da u 28. nedjelji bude provjeren RhD status (zbog mogućnosti ranije administrativne ili tehničke greške) i ponovljen skrining. Skrining antitijela trebalo bi da se radi i RhD pozitivnim trudnicama, budući da je moguća imunizacija majke i na druge eritrocitne antigene koje je fetus naslijedio od oca, a koji nisu prisutni na njenim eritrocitima. Ako se u 28. nedjelji sprovodi rutinska antenatalna RhD imunoprofilaksa primjenom anti-D imunoglobulina (tzv. kanadski program), skrining treba uraditi prije toga, da se izbjegne detekcija profilaktičkog anti-D antitijela iz lijeka koje može da maskira prisustvo drugog, imunog antitijela. RhD negativnim trudnicama bez otkrivenih antitijela se preporučuje još jedan skrining antitijela u 34. nedjelji. Ovaj skrining nije neophodan RhD negativnim trudnicama kod kojih je sprovedena ru-

Božidar Slavujević, spec. transfuziolog, Zavod za transfuzijsku medicinu RS, služba Doboj

tinska antenatalna RhD imunoprofilaksa u 28. nedjelji. U slučaju pozitivnog nalaza skrininga antitijela potrebno je uraditi identifikaciju antitijela, tj. utvrđivanje njihove specifičnosti. Tada ćemo znati i klinički značaj otkrivenog antitijela, tj. mogućnost da antitijelo prouzrokuje HBFN. Prisustvo antieritrocitnog antitijela ne mora podrazumijevati da će doći do HBFN. Na to, između ostalog, utiče prisustvo antigena na eritrocitima fetusa. Tako trudnica, u prethodnoj trudnoći imunizovana na fetalni D antigen, može u aktuelnoj trudnoći da nosi RhD negativan fetus kome majčino anti-D ne može da šteti. Kod trudnica sa identifikovanim iregularnim antieritrocitnim antitijelom (najčešće se otkriva anti-D) treba odrediti titar antitijela. Titar služi kao parametar za donošenje odluke o eventualnoj primjeni preciznijih dijagnostičkih procedura u cilju procjene fetalne hemolize. Kada titar dostigne kritičnu vrijednost neophodna su dodatna, ginekološko-akušerska ispitivanja uz kontinuirano praćenje trudnoće. Titar identifikovanog klinički značajnog antieritrocitnog antitijela ispod kritičnog treba ponavljati na četiri nedjelje do 28. nedjelje trudnoće, a zatim na dvije nedjelje, ili i češće, do kraja trudnoće. U 28. nedjelji bi trebalo da trudnicama sa detektovanim antieritrocitnim antitijelom bude ponovljen skrining i identifikacija antitijela radi utvrđivanja mogućeg prisustva još nekog klinički značajnog antitijela. Radi isključenja pojave dodatnih antitijela kod imunizovanih trudnica preporučuje se ponavljanje identifikacije antitijela na mjesec dana.

Z D R A V S T V O

edimentacija eritrocita je jedna od prvih laboratorijskih analiza krvi koja se počela koristiti u savremenoj medicini. Predstavlja brzinu taloženja crvenih krvnih zrnaca izazvanu silom zemljine teže iz uzorka krvi s antikoagulansom. Preciznije, sedimentacija predstavlja količinu eritrocita koja se nataloži u epruveti za sat vremena. Visina taloga se mjeri u milimetrima te se sedimentacija izražava u mm/h. Faktori koji utiču na brzinu sedimentacije mogu se prikazati formulom:

Sedimentacija eritrocita

Vs=2r²(S-S)g/9 u kojoj Vs predstavlja brzinu sedimentacije, r promjer čestice koja se taloži, S specifičnu gustoću čestice, S2 specifičnu gustinu plazme, g konstantu gravitacije  koeficijent viskoznosti tečnosti. Iz ove formule proizlazi da se usljed veće specifične gustine eritrocita i veće specifične gustine plazme eritrociti gibaju prema dolje. Elektronegativni naboj na površini eritrocita potiče iz karboksilnih grupa sijalinske kiseline i održava stabilnost suspenzije eritrocita u plazmi. Proces taloženja se odvija u tri faze: u prvoj se talože pojedinačni eritrociti , u drugoj eritrociti stvaraju agregate (na taj način povećavaju veličinu čestice koja se taloži), a u trećoj dolazi do slaganja taloga eritrocita i istiskivanja plazme iz šupljina koje se nalaze između nataloženih eritrocita. Na brzinu sedimentacije najviše utiče sastav proteina plazme tj. odnos albumina i globulina. Povećanje količine globulina (naročito alfa 2 i gama globulina) te fibrinogena brzina sedimentacije se ubrzava. Ovi proteini se talože na površini eritrocita, a njihova velika molekulska masa, mala hidrofilnost i manji elekktrični naboj od albumina omogućuju da se nadvladaju sile odbijanja među eritrocitima. Na taj način je omogućeno formiranje agregata eritrocita. Ove proteine proizvodi jetra i imuni sistem u slučaju raznih abnormalnih uslova , kao što su infekcije, autoimune bolesti ili tumori.

Dr Dražena SoldatDokić, specijalista medicinske biohemije, Dom zdravlja Banjaluka

Normalne vrijednosti sedimentacije: • Muškarci ispod 50 godina starosti: manje od 15 mm/h • Muškarci iznad 50 godina starosti: manje od 20 mm/h • Žene ispod 50 godina starosti: manje od 20 mm/h • Žene iznad 50 godina starosti: manje od 30 mm/h • Djeca od 0 do 10 mm/h • Novorođenčad od 0 do 2 mm/h. Postoje ljudi koji iz neobjašnjivih razloga imaju povišenu sedimentaciju i nikad im se u životu ne ispolji oboljenje koje bi to objasnilo. Brzina sedimentacije može da bude ubrzana u ﬁziološkim ili patološkim uslovima: *U ﬁziološkim uslovima brzina sedimentacije eritrocita može da bude ubrzana nakon obilnih obroka, u starosti, kod žena za vrijeme menstruacije i trudnoće; *U patološkim uslovima ubrzana sedimentacija je indikator za veliki spektar bolesti kao što su: tumori, autoimune bolesti, reumatska groznica, razne akutne i hronične bolesti itd. Brzina sedimentacije može biti usporena iz više razloga, kao što su visok nivo šećera u krvi, srpasta anemija, bolesti jetre, leukocitoza a i pojedini lijekovi mogu djelovati inhibitorno na brzinu sedimentacije eritrocita (npr.acetilsalicilna kiselina, kortizon, indonetacin, fenilbutazon). Značaj sedimentacije Sedimentacija se mjeri kako bi se: • ustanovilo prisustvo neke upale ili bolesti u organizmu, • pratio napredak bolesti, • pratila uspješnost liječenja. Normalna brzina sedimentacije ne znači da u organizmu ne postoje neki upalni procesi ili bolesti, ali u slučaju ubrzane sedimentacije svakako bi trebalo da se nastavi sa ispitivanjem i ustanovi njen uzrok. Sedimentacija sa-

ma nije dovoljna da bi se otkrio upalni proces koji joj je uzrok, te se zbog toga mjerenje sedimentacije radi zajedno sa drugim testovima kako bi se preciznije utvrdio upalni proces zbog kojeg je ona ubrzana. U slučaju hroničnih inﬂamatornih bolesti u kojima je CRP često normalan ili blago povećan, sedimentacija eritrocita je bolji indikator za praćenje ovih bolesti. Prolazne inﬂamatorne infekcije, kao što su virusne, ne mijenjaju sedimentaciju eritrocita. Određivanje sedimentacije Određivanje brzine sedimentacije eritrocita vrši se in vitro u laboratorijskim ustanovama, a način određivanja zavisi od toga da li se upotrebljava veća količina venske (makrometode) ili manja količina kapilarne krvi (mikrometode) koje su pogodne za određivanje sedimentacije eritrocita kod male djece. Bez obzira na to kojom metodom se određuje, najvažniji je odnos pune krvi i rastvora antikoagulansa (4:1). Krv se obično uzima ujutru i natašte. Standardna metoda za određivanje brzine sedimentacije je određivanje po Westergreen metodi.

Z D R A V S T V O

Psihijatrijske ustanove u Švedskoj Pripremila: Dr Slobodanka Grujić-Timarac, specijalista psihijatrije, načelnik Psihijatrijske službe, Opšta bolnica Prijedor

Urednik rubrike “Mentalno zdravlje” dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

organizaciji Međunarodne organizacije za migracije (IOM), Kancelarije u BiH, a uz podršku Švedskog medicinskog programa (SMP) troje ljekara iz Prijedora posjetilo je Kraljevinu Švedsku u periodu 30.5 - 8.6.2012. (prim. dr Slobodanka Šormaz -Trebovac i dr Slobodanka Grujić-Timarac, obje iz Opšte bolnice Prijedor, i dr Goran Račetović iz Doma zdravlja - Centra za mentalno zdravlje Prijedor). Domaćini u Švedskoj bili su ispred SMP-a dr Bjorn Åke i dr Tomas Eriksson, iz Linköpinga, te gospođa Mirsada Zećo iz IOM BiH. Posjeta je imala studijski karakter i sastojala se od tri dijela: radnog, socijalnog i edukativnog. Formalni, radni dio posjete obuhvatio je posjete u više ustanova mentalnog zdravlja: Kliniku za forenzičku psihijatriju u Vadsteni (Vadstena Rättpsykiatriska Klinik), Opštu bolnicu i Psihijatrijsku kliniku u Motali (Psykiatriska Klinik Motala), te privatnu kliniku ReDA u Linköpingu. Domaćin u Vadsteni gospodin Jan Cendeberg, direktor forenzičke klinike, je u izuzetno sadržajnoj prezentaciji prikazao razvoj forenzičke psihijatrije u Švedskoj, osvrnuvši se na speciﬁčnu organizaciju rada ove klinike, u kojoj svaki zaposleni ima svoje zadatke i tačno deﬁnisane kompetencije, a u svakom od odsijeka ove Klinike postoje određeni stepeni mjera sigurnosti i procedure za rad osoblja, ali i ponašanje korisnika/pacijenata. Ova klinika je najbolje organizovana forenzička klinika u Švedskoj (od pet regionalnih u zemlji), pokrivajući potrebe regije u kojoj se nalazi, ali i susjednih 50

Dvorac kralja Gustava Vase u Vadsteni

za određeni broj kreveta. Kapaciteti ove klinike koja radi duže od 25 godina danas su oko 80 kreveta/mjesta. U prezentaciji su prikazani i tzv. „prelazni“ odsijeci, poput bašte koja je ograđena zidom, radnoterapijski dio (za 20 osoba) te dio sa niskim rizikom i manjim bezbjednosnim mjerama, kao putevima napuštanja ove ustanove. Prosječan boravak u ovoj ustanovi je oko sedam godina. Prezentaciju o speciﬁčnom metodu procjene rizika izložila je Sara Levin, psiholog ove klinike, koja je član kliničkog tima za procjenu rizika. U Vadsteni je razvijena najkvalitetnija metodologija procjene rizika za svakog pacijenta klinike, u čemu učestvuje svaki zaposleni iz domena svojih ovlašćenja, a u okviru uigranog i kvalitetnog timskog rada. Na ovoj klinici je razvijen i usavršen specijalizovani klinički alat procjene rizika (Strukturisana klinička procjena - Structured Clinical Assessment), u saradnji sa Univerzitetom u Linköpingu, koji je našao široku primjenu širom Švedske, ali i na internacionalnom nivou. Tokom razgovora i prezentacija u upravi klinike pridružili su nam se i glavni psihijatar i glavna sestra klinike. Na sva naša pitanja domaćini su nam dali kvalitetne i argumentovane odgovore, a poseban interes su iskazali za našu organizaciju odjeljenja, kada sam im to ukratko objasnila. U sklopu ove ustanove postoji i tzv. „Kuća na pola puta“ za boravak pacijenata do potpunog

napuštanja klinike i uređivanja socijalnih faktora za pripremu za njihovu reintegraciju u zajednicu, ali i za spoljne pacijente kojima, radi trenutnih okolnosti, ne mogu odmah biti obezbjeđeni adekvatni uslovi za njihovu resocijalizaciju u skladu sa švedskim standardima. Ova klinika je pravi primjer dobre evropske prakse iz oblasti forenzičke psihijatrije. U Opštoj bolnici Motala prim. Šormaz-Trebovac je kao predstavnik bolničkog menadžmenta razgovarala sa menadžmentom ove bolnice o organizacionim, ﬁnansijskim i srodnim pitanjima, te posebnu pažnju posvetila, u ovoj bolnici izuzetno razvijenom, programu habilitacije koji joj je predstavljen tokom direktne posjete tom dijelu bolnice i razgovorom s članovima Tima za habilitaciju. Dr Bjarne Nilsson Olinder, psihijatar i šef Psihijatrijske klinike u Motali, je predstavio organizaciju rada, koju sačinjavaju tri glavne komponente: odjeljenjski rad, rad mobilnog tima i odsijek sa povećanim rizikom pod nadzorom. Na veoma prihvatljiv i sada već razrađen način svi profesionalci u oblasti mentalnog zdravlja u ovoj klinici učestvuju u kvalitetnom i pravovremenom zbrinjavanju i tretmanu potreba stanovnika ove oblasti, razvijajući aktuelno najnapredniji i najkvalitetniji način rada u Švedskoj, tzv. “Motala model”. Na ovoj klinici je zaposleno sedam psihijatara a još tri su na specijalizaciji iz psihijatrije, te Klinika radi za potrebe područja od

Z D R A V S T V O Psihijatrijska klinika Motala

oko 90.000 stanovnika na dvije lokacije, Motala i Mjölby, ostvarujući 80% dobrovoljnih i 20% prisilnih hospitalizacija sa prosječnom dužinom bolničkog liječenja od 14 dana. Veoma je speciﬁčno da je sestrinski kadar zadužen za sve aktivnosti i njegu na odjeljenju za nadzor pacijenata (13 kreveta), sa redovnim konsultacijama nadležnog psihijatra po stanju njegovog pacijenta koji se na tom odsjeku nalazi. Na Klinici se nalaze još i otvoreni dio - opšta psihijatrija, psihogerijatrija, odsjek za bolesti zavisnosti i mobilna jedinica (koja je na dan posjete imala oko 30 poziva za intervencije). Stekla sam utisak visoke profesionalnosti u radu cjelokupnog osoblja, a naročito je upečatljiva posebna pažljivost u pristupu i radu sa pacijentima na svakom od odsjeka. Meni se ovaj način organizacije izuzetno dopao, kada sam naglasila da bi i u našim uslovima možda trebalo da promišljamo na takav način rada u kome svi rade pružajući kvalitet i stručnost. Psihijatrijska klinika u Motali je najbolji primjer dobre prakse u Švedskoj i trenutno najkvalitetniji model rada na kojega se postepeno ugledaju i ostale klinike i regije u zemlji. Posjete klinikama u Vadsteni i Motali ostavile su veoma upečatljiv utisak u vezi s funkcionalnošću zdravstvene zaštite i dobre uvezanosti svih sistemskih karika u lancu brige o mentalno oboljelim osobama u

Švedskoj. Na kraju radnog dijela posjeta je obuhvatila i privatnu polikliniku ReDA u Linköpingu, gdje dr. Thomas Eriksson, psihijatar i psihoterapeut, obavlja praksu zajedno sa ginekologom i plastičnim hirurgom pružajući ambulantne psihijatrijske usluge za oboljele od depresije i anksioznih poremećaja iz spektra psihijatrijskih stanja i bolesti. Tokom razgovora sa dr Erikssonom dobijene su kvalitetne informacije o funkcionisanju privatnog sektora u zdravstvenom sistemu Kraljevine Švedske. Švedski domaćini iz SMP su posebno pripremili socijalni dio studijske posjete, sa profesionalnim vodičem, kao cjelodnevni boravak u istorijskom gradu Vadstena, a koji se sastojao od obilaska Bolničkog muzeja (u Vadsteni je otvorena prva bolnica u Švedskoj, početkom 15. vijeka, uglavnom za oboljele od dušenih oboljenja i epilepsije), čuvene crkve Svete Beatrise, (jedine proglašene svetice iz Švedske, koja je bila poznata po svojim vizijama i dobročinstvima, a tokom njenog života osnovan i poseban katolički red beatrićanki), muzeja u manastiru koji je u sklopu crkve (sa bogatom zbirkom predmeta i dokumenata iz 15. i 16. vijeka i stalnom postavkom istorijskih eksponata vezanih za sv. Beatrisu i beatrićanski katolički red), Muzeja igračaka. Naposlijetku, obilazak ove stare švedske prijestonice (Vadstena je Klinika za forenzičku psihijatriju Vadstena

bila kraljevski grad do prije 500 godina) završio se obilaskom dvorca u Vadsteni s vodičem obučenim u kraljevsku odoru kraljice Katarine Jegellonica, posljednje supruge čuvenog švedskog kralja Gustava Vase. Posebnost ovoga dvorca je u tome jer je to arhitektonski najsačuvaniji dvorac u cijeloj Švedskoj, ali i mjesto u kome je proglašena njena nezavisnost, odvajanjem od unije sa drugim skandinavskim zemljama, te se od tada 6. jun slavi kao nacionalni švedski praznik, Dan nezavisnosti. Veoma impresivan obilazak obuhvatio je dio dvorca za dvorjane i vojsku, s detaljnim prikazom organizacije prostora i života u dvorcu, potom obilazak kraljevskog dijela, sa naročitom pažnjom posvećenom kraljičinim odajama za prijem, prostorijama za pripremanje za odlazak među dvorjane, privatnim prostorijama kraljice Katarine, sali za bankete, te kraljevskoj kapeli (koja se danas koristi za vjenčanja), a cijeli ovaj segment je bio prožet životnom pričom mlade kraljice Katarine. Time je turistička posjeta Vadsteni zaokružena na najljepši način. Edukativni dio posjete odnosio se na učešće na 28. Svjetskom kongresu Međunarodnog neuropsihofarmakološkog koledža (28th CINP World Congress), u periodu od 3. do 7. juna 2012. godine u Kongresnom centru u Štokholmu, jednom od najprestižnijih kongresa iz oblasti psihijatrije u Evropi i svijetu u ovoj godini. S druge strane, s puno aspekata upoznat je i jedan od najljepših gradova u Evropi, prijestonica Švedske, kraljevski grad Štokholm. Posjeta Švedskoj, psihijatrijskim ustanovama i učešće na kongresu imali su velikog značaja za proširenje znanja o kvalitetnim mogućnostima organizacije i razvijanja bolničkih i psihijatrijskih službi i lično profesionalno usavršavanje učesnika ove studijske posjete. Švedski medicinski program (ŠMT) u Bosni i Hercegovini provodi svoje aktivnosti, uz pomoć Agencije Ujedinjenih nacija, Međunarodne organizacije za migracije (IOM), Kancelarije u Sarajevu, duže od 15 godina iz više medicinskih oblasti. U oblasti psihijatrije saradnja sa Psihijatrijskom službom Opšte bolnice u Prijedoru je već desetak godina intenzivna i kontinuirana, te su članovi ŠMT-a imali nekoliko radnih posjeta Prijedoru i donacijama potpomagali razvoj ove službe u OB Prijedor. Nakon posjete Švedskoj, stvoreni su uslovi i uspostavljene veze za nastavak kvalitetne saradnje sa Opštom bolnicom i Psihijatrijskom klinikom u Motali u budućnosti, uz pomoć IOM-a i ŠMT-a. 51

Z D R A V S T V O

Projekat mentalnog zdravlja u BiH ISTRAŽIVANJE

Javnost i lica s mentalnim poremećajima Pripremila: Jelena Niškanović, koordinator istraživanja, JZU Institut za javno zdravstvo

tigma predstavlja negativno obilježavanje, marginalizovanje i diskreditovanje osoba koje su predmet stigme i usko je povezana uz predrasude kao negativne stavove prema nekoj grupi ili pojedincima. Istraživanja u svijetu pokazuju da osobe oboljele od mentalnih poremećaja budu doživljavane kao opasne, nesposobne za samostalan život, slabići koji su krivi za svoju bolest i čije stanje se ne može izliječiti. Stavovi prema oboljelim osobama variraju u zavisnosti od tipa mentalnog poremećaja, a najviše se ispoljavaju prema licima oboljelim od shizofrenije. Stigma veoma negativno utiče na život ljudi označenih kao duševno oboljele na više različitih načina, prevashodno aktiviranjem stereotipa i predrasuda koji ishoduju diskriminacijom, te uskraćuju priliku toj populacionoj grupi u ostvarivanju jednakih prava na poljima edukacije, zapošljavanja, ostvarivanja zdravstvene zaštite itd. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Institut za javno zdravstvo Republike Srpske i Projekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini aktivno rade na sprovođenju istraživanja nazvanog „Stavovi javnosti prema licima oboljelim od mentalnih poremećaja“. Kroz navedeno istraživanje želimo utvrditi zastupljenost stigme i diskriminacije prema licima oboljelim od mentalnih poremećaja među odraslim stanovništvom i zdravstvenim radnicima u službama porodične medicine. Dobijeni rezultati ovog istraživanja dali bi osnovu za kreiranje senzitivnih antistigma kampanja zasnovanih na dokazima (evidence based), koji bi predstavljali osnovu za prevazilaženje socijalne isključenosti osoba sa duševnim smetnjama i bolju brigu za mentalno zdravlje u opštoj populaciji. Institut za javno zdravstvo Republike Srpske, koji je zadužen za koordinaciju i organizaciju procesa istraživanja, trenutno završava fazu terenskog rada, te se ﬁnalni izvještaj rezultata istraživanja sa preporukama i konkretnim prijedlozima očekuje tokom septembra 2012. godine.

Projekat mentalnog zdravlja – aktivnosti

Mali istraživački grantovi za CMZ-ove Pripremio: Dr Goran Račetović, spec. psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

akon prošlogodišnjeg uspješno završenog prvog kruga dodjele malih istraživačkih grantova centrima za mentalno zdravlje (CMZ), Projekat mentalnog zdravlja u BiH, podržan od strane entitetskih ministarstava zdravlja i Švajcarske agencije za razvoj (SDC), je sredinom ove godine objavio konkurs za novi krug dodjele malih istraživačkih grantova CMZ-ovima u BiH. Ove godine se, na osnovu iskazanih interesa iz CMZ-ova, opredijelilo za podsticanje

dodjelu maloga granta, odlučeno je da u FBiH 17 CMZ-ova kao i CMZ Brčko ispunjavaju kriterijume za prijavu za izradu projekta, a u Republici Srpskoj njih 13. Speciﬁčnost ova dva kruga konkursa je bila u tome da se udruže po najmanje tri CMZ-a u istraživanju, čime se podstiče i njihova bolja međusobna povezanost, kao temelj buduće šire saradnje. Dana 22. juna 2012. godine, u prostorijama Centra za socijalni rad Banjaluka, organizovana je prva edukativna ra-

Grupni rad tokom radionice

zajedničkih malih istraživačkih projekata usmjerenih na speciﬁčnu oblast koja bi bila obuhvaćena istraživanjima. U Federaciji BiH izabrana je tema „ADHD u uzrastu šest do 12 godina“, dok je u Republici Srpskoj to „Evaluacija intervencija usmjerenih na unapređenje ﬁzičkog zdravlja i prevenciju somatskih oboljenja kod ljudi koji pate od teških mentalnih poremećaja“. Nakon poslane dokumentacije potrebne za iskazivanje interesa za

dionica vezana za pripreme istraživačkog projekta za CMZ-ove u Republici Srpskoj. Na ovoj radionici bilo je 26 učesnika iz svih 13 CMZ-ova u Republici Srpskoj koji su iskazali interes za mali istraživački grant (Banjaluka, Srbac, Mrkonjić Grad, Prijedor, Kozarska Dubica, Novi Grad, Trebinje, Foča, Vlasenica, Zvornik, Bijeljina, Ugljevik i Srebrenica). U višesatnoj radionici upoznati smo sa značajem vođenja brige o ﬁzičkom zdravlju osoba sa teškim du-

Z D R A V S T V O

ševnim oboljenjima kao važnog strateškog cilja Strategije mentalnog zdravlja u Republici Srpskoj do 2015. godine kroz zdravstveno-populacioni pristup u radu (dr Biljana Lakić, entitetski lider), metodologijom istraživanja (Tatjana Marković-Basara, stručni konsultant, i mr Tatjana Popović, entitetski lider), te tehničkim detaljima vezanim za prijavljivanje i izradu istraživačkog projekta (Tanja Bajić, projektni službenik iz Kancelarije Banjaluka). Izabrane su tri predložene intervencije, koje bi se provodile na ispitanicima koji su oboljeli od psihotičnih poremećaja, a vezane su za bolju dostupnost preventivnih pregleda i senzibilizaciju primarne zdravstvene zaštite (službi porodične medicine) za ovu populacionu grupu, potom intervencije usmjerene na razvijanje pozitivnih navika fizičke aktivnosti i posebna grupa intervencija koje bi se rukovodile redukcijom štetnih navika (pušenje, ishrana). U sklopu sve tri grupe istraživačkih projekata predviđeno je načiniti brošure vezane za taj segment intervencija važnih za sprečavanje najčešćih organskih oboljenja kod oboljelih od psihotičnih poremećaja, kao što su gojaznost, hipertenzija, infarkt miokarda, dijabetes melitus, cerebrovaskularni incidenti, a znajući da oboljeli od šizofrenije i drugih hroničnih psihijatrijskih oboljenja imaju značajno veći rizik smrtnosti radi kardiovaskularnih oboljenja u odnosu na opštu populaciju. S druge strane, tim intervencijama i približavanjem ostalim medicinskim službama, naročito primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uticalo bi se na redukciju stigmatizacije hronično oboljelih od mentalnih oboljenja, ostvarujući tako s timovima porodične medicine bliži i povjerljiviji odnos. Dobro organizovana radionica, s veoma značajnim novim znanjima prezentovanim tokom našeg učešća na njoj, podstakla je i intenzivniju diskusiju sa pragmatičnim sugestijama koje će se moći koristiti u pripremi finalnih projekata. Tokom septembra biće organizovana druga, završna radionica, u kojoj će se načiniti finalni projekti istraživanja, s jasno definisanim metodološkim pokazateljima, kao priprema za potpisivanje ugovora između direktora izabranih domova zdravlja i Projekta mentalnog zdravlja u BiH, podržanog od strane Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske.

Projekat mentalnog zdravlja – edukacija

Prvi ciklus edukacija sestrinstva o mentalnom zdravlju Pripremio: Igor Brkić, sertiﬁkovani trener iz oblasti mentalnog zdravlja, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

rojekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini, uz podršku Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Federalnog ministarstva zdravstva i Švajcarske agencije za razvoj i saradnju (SDC) započeo je s edukacijama se-

Grupni rad u Doboju

Treneri i učesnici u Banja Luci

strinskog kadra iz oblasti mentalnog zdravlja, koje će se odvijati u narednih više od godinu dana. Predviđeno je da medicinske sestare/tehničari prođu tri ciklusa edukacije, sa 10 modula, nakon čega bi pristupili polaganju ispita kojim stiču sertiﬁkat

Z D R A V S T V O

medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja. Uz ostala znanja, kroz ove edukativne cikluse steći će se znanja i vještine potrebni polaznicima iz ustanova mentalnog zdravlja u BiH, koji su neophodni da te ustanove ispune uslove za sertifikaciju i akreditaciju. Trening edukativne seminare vode kvalifikovani treneri iz oblasti edukacije sestrinstva u mentalnom zdravlju, njih 21 iz cijele BiH, koji u timovima rade po regionalnom konceptu. Pripreme za ovaj značajan i specifičan edukativni proces, prvi ove vrste u našoj zemlji, trajale su nekoliko nedjelja i koordinisane su iz regionalnih kancelarija Projekta mentalnog zdravlja u BiH, koje su i glavni nosioci logističke podrške ovim edukacijama. Blagovremeno su sve ustanove mentalnog zdravlja, putem Projekta i nadležnih ministarstava obaviještene o planiranom procesu edukacije i prijavile medicinske sestre/ tehničare iz svojih ustanova (centri za mentalno zdravlje, bolnička odjeljenja, klinike za psihijatriju, instituti i zavodi). Prvi ciklus edukacija/regionalnih treninga za zapadni dio Republike Srpske održan je u Doboju u periodu 27 - 28. maj 2012. godine, u hotelu „Park“ s učesnicima iz Doboja, Brčkog, Dervente, Modriče i Sokoca, a nakon toga i u Banjaluci (11 - 12. juna 2012) u hotelu „Bosna“ za učesnike iz Banjaluke, Prijedora, Novog Grada i Kozarske Dubice. Tokom dvodnevne edukacije obrađena prva četiri planirana modula iz Kurikuluma za obuku medicinskih sestara/tehničara u oblasti mentalnog zdravlja (Uvodni pojmovi, Razumijevanje mentalnog zdravlja i mentalne bolesti, Upravljanje informacijama i istraživanje, te Evaluacija i intervenisanje), a postojeći teorijski okvir dopunjen je prezentacijama zakonske legislative i materijalima korisnim za sam proces sestrinskog rada u praksi. Na taj način s obe grupe učesnika uspješno je provedena prezentacija teorijskog i praktičnog dijela pomenutih modula, učesnici edukacije su uključeni u proces treninga, postignuta je međusobna interakcija i pokrenuta diskusija unutar malih i velikih radnih grupa, te su razmijenjene ideje, sugestije i lična osjećanja.

Nakon prvog ciklusa edukacije, može se sa sigurnošću zaključiti da je započeta edukacija bila uspješna i ispunila očekivanja polaznika edukacije, ali i samih trenera. U interakciji s učesnicima ostvareni su zadati ciljevi, te je inicijalni (bazični) plan i program proširen iskustvima i sugestijama učesnika. U toku rada korišćene su interaktivne vježbe za postizanje što boljeg razumijevanja od strane učesnika. One su se, zajedno s primjerima iz prakse, uz pružanje mogućnosti učesnicima za razmjenu ličnih iskustava, pokazale jako korisnim i poticajnim za sve učesnike edukacije. U evaluaciji trenera iza ovog ciklusa edukacije, učesnici su označeni kao izuzetno aktivni, a sama logi-

stička i sva ostala tehnička podrška projektnih službenika imala je visok kvalitativni nivo što nam je, trenerima i svim učesnicima, bilo od veoma značajne pomoći. Ovakav tip edukacije po istom principu održan je u drugim dijelovima Republike Srpske i FBiH tokom maja i juna 2012. godine. Nakon kraće pauze u periodu ljetnjih godišnjih odmora, od septembra 2012. nastavlja se započeti proces edukacija sestrinskog kadra (II ciklus, tri modula), sa završetkom iste u oktobru 2012. (III ciklus, četiri modula) i konačnim rezultatom ovog procesa, stručnim ispitom polaznika i sticanjem zvanja sertiﬁkovana medicinska sestra/tehničar u oblasti mentalnog zdravlja.

Z D R A V S T V O

PARI inhalatori kao najbolji izbor za kliničke studije s raspršivačima PARI je jedan od vodećih svjetskih proizvođača sistema za inhalaciju koji se koriste za terapiju gornjih i donjih disajnih puteva. Sa svojim širokim izborom proizvoda PARI nudi različita rješenja za zaštitu i ublažavanje bolesti disajnih puteva. PARi je razvio proizvode za sve starosne dobi i različite bolesti tako raznovrsne kao i potrebe pacijenata. Od male manufakture do priznatog specijaliste na području disajnih puteva - PARI može da se pohvali stogodišnjim iskustvom u razvoju inhalacione terapije disajnih puteva.

Uspješna terapija inhalacije kroz izbor pravog sistema za inhalaciju – od malog djeteta do starijeg doba Godinama se uspješno koristi inhalaciona terapija sa aerosolima za liječenje različitih bolesti disajnih puteva. Prije svega, za terapiju bronhijalne astme, akutnog ili hroničnog bronhitisa, COPD-a kao i cistične fibroze. Zavisno koje specijalne terapije su odgovarajuće za pojedinog pacijenta, primenjuju se suvi ili vlažni aerosli koji se različitim sistemima i metodama, putem inovativnih aparata, apliciraju pacijentima. Pri tome je bitno da se izabere odgovarajući aparat za inhalaciju da bi se postigao maksimalan individualni uspjeh terapije. Kod izbora posebnog sistema za aplikaciju nisu odlučujući samo medicinsko već i lično stanovište pacijenta. Upravo kod terapije djece, sistemi sa rasprsivačima su veoma jednostavni, sigurni i uspješni, zato što mali pacijenti još ne umiju aktivno da upravljaju disanjem. Takođe stariji, prvenstveno COPD pacijenti, su mišljenja da je terapija sa raspršivačem veoma ugodna i korisna. U oba se slučaja može računati sa boljim rezultatima terapije nego sa drugim načinima aplikacije.

Jednostavna upotreba i sigurna higijena Komforno, individualno, jednostavno u upotrebi i higijenski sigurno - ove zahtjeve ispunjava linija PARI proizvoda na području efektivne inhalacije raspršivačima. Savršeno usklađene sastavne komponente nude jednostavnu i efikasnu terapiju za različite pacijente.

PARI BOY® SX i PARI LC SPRINT® Raspršivač Prednosti inhalacije sa raspršivačem su očigledne: jednostavan manevar inhalacije - davanje kombinovanih lijekova - dodatno vlaženje - inhalacija je moguća sa usnikom ili maskom - pogodno za sve starosne grupe kao i nepokretne pacijente - moguća primjena kod različitih pacijenata 56

Z D R A V S T V O

Sa PARI BOY® SX inhalatorima brza i promjenjiva inhalacija je garantovana. Raspršivači PARI LC SPRINT® serije su opremljeni sa različitim mlaznim nastavcima koje stvaraju svakom pacijentu prilagođenu količinu aerosola. PARI PIF kontrolni sistem pomaže pacijentu kod postepene, lagane, najpovoljnije inhalacije, tako da bi medikament djelovao i u dubljim dijelovima pluća.

PARI LC SPRINT® Raspršivači se mogu dezinfikovati i sterilisati u autoklavu. Ipak, da bi se postigla jedna dugotrajna i konstantna efikasnost terapije preporučuje se zamjena jednom godišnje. U tu svrhu PARI nudi praktična “godišnja pakovanja (Year Packs)”. Bebe se mogu inhalirati sa LC SPRINT BABY raspršivačem s maskom i jednim dodatkom koji omogućava inhalaciju u svakoj poziciji, koji je takođe prikladan i za nedonoščad. PARI smartmask omogućava ležećim pacijentima jednostavnu inhalaciju s ventilom i dodatnim sistemom. eFlow rapid® nebuliser sistem sa eBase kontrolorom eFlow® rapid se pokazao kao veoma zahvalan prvenstveno kod pacijenata oboljelih od cistične fibroze: Štedeći 50% vremena kod inhalacije povećava se životni kvalitet pacijenta. Inhalator je prikladan za sve medikamente na evropskom tržištu (kao npr. colistin, tobramycin, itd). Novi displej pomaže pacijentu u toku inhalacije. Inovativni eBase Controller može se kombinovati i sa eFlow®rapid raspršivačem kao i sa raspršivačima specifičnim za različite medikamente.

PARI CENTRAL - sistem za inhalaciju povezan s centralnim gasovodom - komprimiranim vazduhom i kiseonikom PARI CENTRAL AIR i PARI CENTRAL O2 su zidni priključci za centralni razvod koji stoje na raspolaganju za efektivnu inhalaciju, ujedno štedeći mjesto i prostor. Na PARI CENTRAL mogu se priključiti svi PARI raspršivači kako bi se uštedjeli vrijeme i prostor.

Distributer Pari proizvoda za Bosnu i Hercegovinu je od početka 2012. godine firma Bawariamed d.o.o. Literatura (Izbor): Aerosol Journal aktuell, Izdanje 1/2012, bes. S. 5, 6 und 11 (herausgegeben von PARI GmbH). Inhalation news: “Inhalation optimised. Intelligent PIF Control teaches your patients good breathing practise,” Ausgabe Januar 2012 (herausgegeben von PARI GmbH). Inhalation news: „Verneblergeräte: Triggern Sie gesunde Feuchte in der Lungenschleimhaut.“, Ausgabe November 2010 (herausgegeben von PARI GmbH). Za vaša pitanja i ostale informacije: Bawariamed doo www.bawariamed.net www.pari.de 57

F A R M A C I J A

Hipertenzija

H U organizaciji Farmaceutskog i Tehnološkog fakulteta Univerziteta u Tuzli, Kantonalne farmaceutske komore Tuzla, HiST Univerziteta u Trontheimu i Prehrambeno-tehnološkog fakulteta Sveučilišta J.J.Strossmayer u Osijeku.

Peti tradicionalni međunarodni naučnostručni simpozij

HRANOM DO ZDRAVLJA Tuzla 21. i 22. septembra 2012. Kotizacija za skup je 50 EUR-a, a u kotizaciju su uračunati primjerci Zbornika i materijali za Simpozij. www.hranomdozdravlja.com

ipertenzija je zdravstveni problem čije razmjere poprimaju epidemijski karakter. Ukoliko se sa liječenjem ne počne blagovremeno, nastaju komplikacije koje dovode do invalidnosti i smrti u konačnici. Od hipertenzije sve više obolijeva mlađa populacija što, osim zdravstvenog, predstavlja značajan socioekonomski problem. Uzrok hipertenzije u 95% slučajeva ostaje neotkriven i ovaj vid hipertenzije se označava kao esencijalna hipertenzija. U svega 5% slučajeva uzrok hipertenzije je poznat i to su najčešće bolesti bubrega, endokrinog sistema, koarktacija aorte, te upotreba oralnih kontraceptiva i ostalih lijekova koji imaju hipertenzivni učinak. Dijagnoza hipertenzije se postavlja na osnovu ponavljanih mjerenja krvnog pritiska, anamneze, ﬁzikalnog pregleda, te laboratorijskih i drugih ispitivanja. Vrijednost krvnog pritiska kod koje se postavlja dijagnoza hipertenzije je 140/90 mmHg. Međutim, ta vrijednost nije ﬁksna, jer kod dijabetičara dijagnoza hipertenzije se postavlja kada su vrijednosti krvnog pritiska nešto niže, tj. 130/80 mmHg. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je voditi računa o fenomenu tzv. „hipertenzije bijelog mantila“ – odnosno, povišenim vrijednostima krvnog pritiska samo prilikom mjerenja pritiska od strane medicinskog osoblja, koja se javlja kod 15% hipertoničara. Na osnovu vrijednosti krvnog pritiska, hipertenzija se dijeli na nekoliko stupnjeva: kategorija

sistolni

optimalan

<120

<80

normalan

120-129

i/ili

80-84

visoko normalan

130-139

i/ili

85-89

Hipertenzija stupanj I

140-159

i/ili

90-99

Hipertenzija stupanj II

160-179

i/ili

100-109

Hipertenzija stupanj III

180 i više

i/ili

110 i više

Izolirana sistolna hipertenzija

140 i više

<90

Blagovremeni tretman povišenog krvnog pritsika je od velike važnosti zbog potencijalnih komplikacija. Najčešće komplikacije hipertenzije su cerebrovaskularni inzult, koronarne bolesti, te srčana i bubrežna insuﬁcijencija. Prvi korak u liječenju hipertenzije jeste primjena higi60

jensko-dijetetskog režima ishrane i fizička aktivnost. Hipertoničarima se preporučuje najmanje 30 minuta dnevno fizičke aktivnosti, te upotreba nezasićenih masnih kiselina u ishrani, restrikcija soli – maksimalno 5 g dnevno, smanjena konzumacija alkohola i obavezan prekid pušenja. Medikamentozni tretman hipertenzije zasniva se na upotrebi nekoliko grupa lijekova, od kojih se najčešće koriste: ACE inhibitori, antagonisti angiotenzinskih receptora, beta blokatori, blokatori kalcijumovih kanala, diuretici i antialdosteronski lijekovi. Prilikom odabira lijeka, potrebno je voditi računa o pratećim bolestima i stanjima. Značajno je napomenuti da vrlo mali procenat pacijenata ima zadovoljavajući terapijski odgovor na monoterapiju, te se iz tog razloga češće upotrebljava kombinovana terapija u tretmanu arterijske hipertenzije. Najčešće korišteni lijekovi u tretmanu hipertenzije su ACE inhibitori. Ovi lijekovi dovode do arterijalne i koronarne vazodilatacije, te pospješuju ekskreciju natrijuma. Među najpropisivanijim ACE inhibitorima je lizinopril. Lizinopril je metabolički aktivan lijek i ne metaboliše se u jetri, što predstavlja dodatni benefit ukoliko se uzme u obzir da hipertenzija u većini slučajeva nije izolirana bolest, već ide i sa komorbiditetima za čije tretiranje se koriste lijekovi koji se, najčešće, metabolišu putem jetre i na taj način dodatno opterećuju ovaj organ. Lopril H je lijek koji predstavlja fiksnu kombinaciju lizinoprila (10 mg i 20 mg) i hidrohlortiazida (12,5 mg). Fiksnom kombinacijom dvije aktivne komponente osiguravamo bolju saradnju sa pacijentom, zbog jednostavnije primjene lijeka. Optimalni odnos između dvije aktivne komponente Loprila H obezbjeđuje zadovoljavajući antihipertenzivni učinak. Decenijsko iskustvo ljekara praktičara pokazalo je da je Lopril H učinkovit u

diastolni

snižavanju povišenog krvnog pritiska i održavanju vrijednosti istog u normalnim granicama. Lopril H je lijek izbora u tretmanu blage i umjerene hipertenzije. Bosnalijek d.d. Stručni tim za medicinsku podršku

F A R M A C I J A

Erythema migrans

ajmska borelioza je zoonoza izazvana borelijama genusa B. burgdorferi sensu lato, a na čovjeka je prenose šumski krpelji (Ixodidae). Radi se o najraširenijoj “krpeljnoj” bolesti u Evropi i Sjevernoj Americi. Premda se bolest često manifestuje kliničkom slikom jednostavnog erythema migrans, ona može predstavljati multisistemski poremećaj sa zahvatanjem kože, zglobova, nervnog sistema i srca, a znatno Manifestacija LB rjeđe oka, bubrega i jetre.

Etiologija i epidemiologija Uzročnik bolesti Borrelia burgdorferi gram negativna je mikroaeroﬁlna Erythema migrans bakterija koja pripada porodici Spirochetacea. Premda se opisuju brojne vrste krpelja kao nosioci B. burgdorferi, njihovo prisustvo u krpeljima ne znači automatski da oni prenose bolest. Lajmska borelioza bilježi se uglavnom na sjevernoj hemisferi, a prenose je krpelji iz kompleksa Ixodes ricinus/persulcatus. Pojava borelioze vezana je globalno uz rasprostranjenost krpelja iz ovog kompleksa, a njihova je distribucija ograničena na umjerenu zonu, to jest na područje između 33. i 65. stepena geografske širine.

Klinička slika

Lijek

Dnevna doza

Način uzimanja

Trajanje terapije

Amoksicilin

3 x 500 mg ili 2 x 1000 mg

Per os

10-21 dan

Per os

5 dana

2 x 500 mg 1 dan, potom 1 x 500 mg 4 dana (odrasli)

Azitromicin Sumamed®

1 x 20 mg/kg 1. dan,1 x 10 mg/kg daljnja 4 dana (djeca)

Doksiciklin

2 x 100 mg ili 1 x 200 mg

Per os

10-21 dan

Penicilin V

3 x 1000 mg

Per os

10-21 dan

Per os

10-21 dan

Cefuroksim aksetil 2 x 500 mg

3. Kliničke manifestacije po stadijima SA) i imunoblot (WB) te polimerazna prikazane su u tablici. lančana reakcija (PCR).

Dijagnostika Kultivacija B. burgdorferi iz tjelesnih tekućina i kože mukotrpna je te se mikrobiološka dijagnoza temelji na serološkim pretragama od kojih se u praksi obično koriste imunoﬂuorescencija (IFA), enzyme-linked immuno assay (ELI-

Erythema migrans

Lajmska borelioza dijeli se na ranu i kasnu infekciju. Rana infekcija ima dva stadija: stadij lokalizirane infekcije (stadij 1) i stadij diseminacije (stadij 2), a kasna infekcija predstavlja stadij Rana infekcija

Kasna infekcija

Sistem

Lokalna infekcija, stadij 1.

Diseminirana infekcija, stadij 2. Perzistentna infekcija, stadij 3.

Koža

Erythema migrans

Multipli eritemi, makulozni osip, Acrodermatitis chronica urtikarija, limfocitom atrophicans

Mišićno-koštani sistem

Migratorne artralgije, boli u mišićima, tetivama, burzama, kostima, kratkotrajni artritis

Produženi napadi artritisa, hronični artritis, periferne entezopatije, periostitis ili luksacije vezane za ACA

Nervni sistem

Meningitis, kranijalni neuritis, Bellova kljenut, motorni i senzorni radikuloneuritis, blagi encefalitis, mononeuritis multipleks (rijetko: mijelitis, koreja, cerebelarna ataksija)

Hronični encefalomijelitis, spastička parapareza, ataktički hod, blagi mentalni poremećaji, hronična aksonalna poliradikulopatija

Limfni sistem

Regionalna limfadenopatija

AV-blok I, II. i III. stepena, pankarditis

Srce Konstitucionalni simptomi

Regionalna i generalizovana limfadenopatija, splenomegalija

Minor

Teška bezvoljnost i umor

Umor

Liječenje erythema migrans Cilj liječenja ranog stadija lajmske bolesti jest skratiti znakove i simptome erythema migrans te ukloniti ili smanjiti rizik od nastanka kasnih manifestacija bolesti. Na temelju kliničke slike nije uvijek moguće razabrati radi li se o “lokaliziranoj infekciji” (stadij 1) ili je već došlo do diseminacije (stadij 2). Erythema migrans u drugom stadiju može imati sekundarne eriteme nastale hematogeno, osip te izraženije konstitucionalne simptome. S obzirom na ovu činjenicu katkada nije jasno za kakvom antibiotskom terapijom treba posegnuti: za onom koja će izliječiti lokalnu infekciju ili onom koja bi dovela i do “sterilizacije mozga” s već diseminiranim borelijama, odnosno uništavanjem borelija na inim mjestima kamo ih je organotropija pojedinih genospecijesa odvela. U tim situacijama logično je razmišljati o liječenju bolesnika antibioticima po uputama za liječenje neuroborelioze. S druge strane, potrebno je u jasnim indikacijama za njegovu upotrebu, uz ostale kvalitete azitromicina (Sumamed®) istaknuti razmjernu kratkoću uzimanja (5 dana) te izvrsnu saradljivost u odnosu na druge antibiotike, zbog čega se ovaj lijek najčešće koristi u polikliničkom tretmanu. Preuzeto i prilagođeno od: T. Maretić; Erythema migrans; MEDICUS 2008. Vol. 17, No. 2, 71 – 83

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

lergijske reakcije na polen, ambroziju, hranu, prašinu dobro su poznate, dok se alergije na sunce smatraju rijetkima, mada zahvataju i do 20% populacije. Alergija na sunce ili fotodermatoza označava oštećenje kože djelovanjem UV svjetla. To je svojevrsni odgovor našeg imunološkog sistema koji određene ćelije osunčane kože prepoznaje kao prijetnju, te pokreće alergijsku reakciju u obliku neugodnog osipa, svrbeža, eritema ili plikova. Alergiji su podložni svi tipovi kože. Istraživanja su pokazala da je alergija na sunce nasljedna. Naša koža ima gotovo neizbrisivo pamćenje izloženosti UV zračenju i tokom godina nagomilana oštećenja ćelija ne mogu se više popraviti. Zbog toga je od vitalnog značaja zaštita kože u djetinjstvu od štetnog uticaja UV zraka. Oko 80% cjelokupnog UV zračenja koja potiču od sunca naša koža apsorbuje prije 21. godine.

Alergija na sunce

Prim. mr farm. Anđelka Damjanović, spec. farmaceutske informatike

Fotodermatoze Postoje određene alergijske reakcije kože, koje se uglavnom događaju kada smo izloženi sunčevim zracima, a koje nemaju veze ni sa kakvim spoljnim faktorima, bolestima ili sredstvima za sunčanje. To su fotodermatoze.

Dermatitis-solaris

Ljudi s fotodermatozama razvijaju određen oblik osipa ili neku drugu kožnu promjenu isključivo nakon izlaganja suncu. Fotodermatoze se dijele na: Primarna fotodermatoza nastaje izlaganjem kože ultraljubičastom svjetlu, a najčešće su rezultat genetskog naslijeđa. Najčešća manifestacija primarnih fotodermatoza je tzv. PMLE (eng. polymorphos light eruption), odnosno oblik polimorfnih erupcija. Ovim fotodermatozama zahvaćeno je čak između 10% i 20% zdravih pojedinaca. Manifestuje se kao nadražujući osip na vratu, na pregibima ruku i nogu, a javlja se nekoliko sati poslije izlaganja suncu. Početnu erupciju obično slijedi otvrdnuće osipa, zatim se 64

javlja svrbež, a ako se ništa ne preduzima, promjene se obično povlače same od sebe za nekoliko dana. Osip u PMLE-u ima karakterističan izgled uboda insekata. Uzrok pojave primarnih fotodermatoza je UV-B zračenje ali i UV-A koja prodire mnogo dublje kroz kožu. Prodire i kroz prozore te se tako i objašnjava pojava alergija nakon vožnje u automobilu. Sekundarne fotodermatoze nastaju kada određene fotosenzitivne supstance učine kožu veoma osjetljivom na sunčevo zračenje. Ove supstance imaju sposobnost upijanja sunčevog zračenja, prvenstveno UV-A dijela spektra, te uzrokuju alergijske reakcije. Najčešće fotosenzitivne supstance su: a) lijekovi: retinoidi, antihistaminici, nesteroidni antiinﬂamatorni lijekovi, neki antimikrobni lijekovi, antimikotici, oralni dijabetici, oralni kontraceptivi, diuretici, antidepresivi, kantarion b) kozmetička sredstva: neki sapuni, dezodoransi, parfemi, šamponi za kosu, neke kreme za zaštitu od sunca c) bolesti: lupus erimatozus, porﬁrija Uzimanje ili lokalna primjena fotosenzibilizirajućih lijekova može takođe izazvati nepodnošenje sunca. Reakcije nastupaju odmah. Kod takvih reakcija, stvaraju se nabrekline koje svrbe (urtikarija usljed djelovanja svjetla) na dijelovima tijela izloženim djelovanju sunca. Kod kasnijih reakcija (ekcem uslijed djelovanja sunca) klinička je reakcija najčešće ograničena na ona mjesta koja

Polimorfne dermatoze izazvane suncem Etiologija Incidencija Vrijeme izbijanja

Kliničke pojave Prva pojava Mjesto izbijanja

Osobine

su izložena suncu, ali se može razviti i preko toga, čak na mjestima osiguranim od djelovanja sunca. Mallorca - akne se pojavljuju kod UV zračenja u kombinaciji sa fotosenzitivnim supstancama sadržanim u proizvodima za njegu kože i proizvodima za zaštitu od sunca. Posljedica je iritacija folikula lojne žlijezde, a konačni rezultat je upalna reakcija. S obzirom na to da su simptomi na koži i mjesta pojavljivanja Mallorca - akni i polimorfne dermatoze slični, ti se simptomi često dijagnostički ne diferenciraju.

Preporuke i liječenje Prema fotodermatozi se treba ponašati kao kod svih opekotina. Što prije na zahvaćeni dio staviti hladan oblog, a ukoliko postoji bol uzeti neki od analgetika. U težim slučajevima, javiti se ljekaru; Najsigurnija zaštita za sprečavanje pojave fotodermatoza je postepeno izlaganje sunčevom zračenju uz korišćenje krema za zaštitu koje sadrže cink oksid i titanijum-oksid; Osobe koje su izuzetno osjetljive na sunčevo zračenje moraju izbjegavati sunce i boraviti u hladu, sa šeširima i dugim rukavima i nogavicama; Ne koristiti fotosenzitivne supstance pri izlaganju sunčevom zračenju; Prije korišćenja preparata za njegu tijela posavjetovati se s dermatologom, a ukoliko se koriste lijekovi, konsultovati ljekara. Mallorca - akne

Nije u cijelosti objašnjena, moguće genetske Određene kozmetičke materije i izloženost UVA predispozicije. zračenju. Imunološki odgovor na UVA-inducirani oksidativni stres. 10% - 20% stanovništva, od toga 90% žena. Mala, ali u porastu, gotovo isključivo žene. Nekoliko sati do nekoliko dana nakon izlaganja Nekoliko sati do nekoliko dana nakon izlaganja suncu. suncu. Individualno polimorfna, intraindividualno monomorfna spoljna obilježja. Snažan svrbež, crvenilo i lagano upaljeni prištići. Prištići koji svrbe, maleni mjehurići, ali i veća lagano otečena mjesta. Često tek nakon 3. godine života. Često tek nakon 3. godine života. Dugotrajno izložena područja kože, djelomično i Gornji ekstremiteti i dekolte, ponekad i područja pokriveni dijelovi tijela, gornji ekstremiteti i dekolte. oko ramena, lice skoro nikada. Sklonost masnoj, vlažnoj koži (u anamnezi se često javljaju akne). Javlja se u proljeće i ljeto nakon prvog intenzivnog Izbijaju gotovo isključivo tokom odmora pri izlaganja suncu. izlaganju suncu na mjestima neuobičajene geografske širine i visine.

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

uta, rutvica ili sedef (Ruta graveolens, Rutaceae) je začinska, lekovita i ukrasna biljka iz porodice Rutaceae. Poreklom je iz južne Evrope. Na području Mediterana i Balkanskog poluostrva do Krima raste kao samonikla po suvljim terenima i kamenitim brdima, uz puteve, uz živice i sl., a uzgaja se i po vrtovima. Obična ruta, poznata i kao “biljka ljupkosti” je polugrmasta, višegodišnja biljka s razgranatim stabljikama visokim oko 60 cm mnogobrojnim žlezdama u kojima se nalazi eterično ulje. Listovi imaju svojevrstan miris i ljuto-oštar, pomalo gorkast ukus. Drugi nazivi su joj ruta, rutvača, sedef i sedefčić. Cvetovi su bez mirisa, zelenkasto-žuti, četvoročlani i jedino na vrhu petočlani. Cveta od juna do avgusta. Krupni žućkasti cvetovi skupljeni su u grozdolike cvetove koji se nalaze na gornjim delovima stabljike. Cela biljka ima vrlo jak miris. Plod je čahura.

Biljka sadrži mlečni sok, koji se koristi protiv bradavica i kurijih očiju. U lekovite svrhe koristi se lišće i rascvetana biljka, bez korena. Listovi se beru prije cvetanja i suše na toplijem i prozračnom mestu. Tada, usled isparavanja ulja smeštenog u žlezdama zeljastog dela biljke, ispušta prodoran miris. Kao lek koristi se u obliku praška, čaja, tekućeg ekstrakta i kao tinktura. Sadrži i eterično ulje, ﬂavonske glikozide, furanokumarine, alkaloide hinolinskog tipa, rutozid, gorke i ljute materije, metilni salicilat, cineol, pinen, limonen, smole, tenin i sluzi. Lekoviti su svi sočni nadzemni delovi, a koriste se kao sveži ili sušeni. Po rutinu, ﬂavonskom glikozidu, biljka dobija i ime. Ima isto dejstvo kao i vitamin P, utiče na fragilnost kapilara, smanjuje njihovu propustljivost i uopšte smanjuje propustljivost površinskih slojeva ćelija. Ruti su se pripisivale karakteristike univerzalne lekovite biljke: protiv otrova, 66

Ruta graveolens

Mr ph. Rada Krča

zlih duhova, i zlih pogleda. Da bi poprimila lekovitost, sijala se uz psovke, a mladu biljku je trebalo ukrasti. U Italiji su se rutom štitili od uroka. Potopljenom u svetu vodu, njome su svetili kuću. U Švajcarskoj, sa drugim sastojcima, umotana ispod kućnog praga, štitila je od duhova i veštica. Ruta je nekad igrala veliku ulogu kod starih Egipćana. Grci i Rimljani su je cenili kao svetu biljku i kao začin. Kao lekovita biljka u upotrebi je neprekidno već od antičkih vremena. O toj lekovitoj biljci piše grčki lekar Dioskorides, koji je niz godina služio kao vojni lekar bliskoistočnih rimskih legija. U Bibliji čitamo da su u Hristovo vreme rutu uzgajali i negovali u vrtovima Jerusalima. “Ne mogu dovoljno opisati snagu i lekovitost rutvice, kako ona deluje izvana i iznutra. Iako je zbog njenog jakog i neugodnog mirisa te gorkog okusa prvenstveno upotrebljavaju u medicini, zbog svojih odlika postala je i sastavni deo kuhinje. Ona uzima očima tamu i maglovitost, te daje vedrinu licu. Zato je danas u svojoj prehrani uzimaju umetnici, vajari i slikari”, pisao je švajcarski lekar Tabernaemontanus. Korištena je kao začin još od antičkog Rima, ali u jako malim količinama što zbog intenzivnog, nekima i neugodnog, mirisa i ukusa, što zbog činjenice da veće količine loše utiču na creva, a može doći i do oticanja jezika. Korištena je i u lečenju očnih bolesti, bolesti uha i lišavanju crevnih parazita. Treba je koristiti samo u obliku standardizovanih gotovih pripravaka. Ne sme se koristiti tokom trudnoće, jer može prouzrokovati pobačaj. Zbog eteričnih ulja, koristi se u proizvodnji parfema, a u domaćinstvu i kao sredstvo protiv mrava. Koristi se u celom nizu indikacija u kojima postoje krvarenja i povećane tenzije ka krvarenjima kao posledica smanjene rezistencije kapilara. Biljka ima mnogo mlečnog soka u sebi koji se koristi protiv bradavica i kurijih očiju. U narodnoj medicini ruta ili sedef se koristi u kombinaciji sa uljem kao lek protiv reume te problema sa plućnim i mokraćnim kanalima. Za nju se takođe u narodu održalo verovanje da je prvoklasan protivotrov ujedu zmije. Pre je ova biljka upotrebljavana

s medom u lečenju srčanih bolesti. U lečenju angine pektoris delotvorna je mešavina lista matičnjaka (Melissa officinalis), rutvice (Ruta graveolens), majčine dušice (Thymus serpyllum) i nane (Mentha piperita) u obliku mlakog čaja zaslađenog bagremovim medom. Ima vrlo široku primenu i to za poboljšanje probave, kao diuretik za pospešivanje izlučivanja znoja i mokraće, kod lupanja srca, kod reume i gihta, za regulaciju menstrualnog ciklusa i kod bolesti materice. Uspešno odstranjuje parazite u crevima, pomaže uklanjanju nesvestice, uklanja zastoj u venskom sistemu. U zapadnoj medicini se koristi i za regulaciju krvnog pritiska, tumora, zubobolje. Muve, stenice, buve i zmije beže iz vrta u kojem raste ruta, a samo nekoliko njenih listova u ormaru uspešno deluje protiv moljaca. U Nemačkoj je dodaju umacima i marinadama, dok se kod nas najčešće dodaje rakijama. U homeopatiji za lečenje ukočenosti mišića i tetiva, te povreda i trauma, išijasa, bolova u krstima, bolova uzrokovanih artritisom i dr. Homeopatski jako utiče na vid i koristi se kod naprezanja oka, za fibrozna tkiva (ligamente, zglobove, tetive, kod ranjavanja ili istegnuća), za trganje ligamenata ili napuknuća tetiva, kod hroničnih problema kolena, na primer, posle operacije kolena, kod fibroznih čvorića na tetivama, prvi lek za teniski lakat. Ruta se danas sve ređe koristi u lekovite svrhe, jer je fototoksična biljka, koja kod dodira pri sunčevoj svetlosti draži kožu. Zato treba biti jako obazriv s njom i s primenjenim merama opreza može se iskoristiti kao lek u narodnoj medicini u vidu različitih pripravaka za poboljšanje opšteg stanja organizma, povreda, reumatskih tegoba.

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

agnolija (Magnolia ofﬁcinalis, Magnoliaceae) predstavlja jednu od najstarijih, ali i najljepših biljnih vrsta. Prve vrste magnolija su se pojavile prije oko 90 miliona godina i predstavljaju prve cvjetnice koje su oprašivali insekti, u to vrijeme opnokrilci, tako da su i latice cvjetova prilično čvrste i grube u odnosu na krunice cvjetova današnjih biljnih vrsta. Prirodno stanište magnolija su brdoviti predjeli Kine sa nadmorskom visinom 300-1500 m. Magnolia ofﬁcinalis je korištena vijekovima u kineskoj tradicionalnoj medicini i poznatija je kao Houpu magnolija. Stabla mogu biti visoka do 20 m i prekrivena su glatkom korom sivkaste do smeđe boje. Listovi su ovalni dužine i do 20 cm, a oblik im se razlikuje zavisno od vrste. Cvjetovi su mirisni sa zadebljalim laticama dužine do 15 cm čija boja varira od bijele do purpurne. Kora magnolije sadrži aromatična jedinjenja i polifenole magnolol i ho-

Magnolia ofﬁcinalis

Mr ph. Anica Crkvenčić

su korištena kod anksioznosti, nervoze i poremećaja sna. U modernoj fitoterapiji preparati kore magnolije se upotrebljavaju kao anksiolitici, antiastmatici, antiinflamatorni lijekovi, za otklanjanje glavobolje, stresa i groznice. Ekstrakti cvijeta magnolije se koriste protiv začepljenosti nosa, hunjavice, simptoma prehlade, bolova u predjelu sinusa i za tretman tamnih fleka na koži. Honokiol je jedinjenje koje ispoljava anksiolitički efekat, a ne utiče na motoričke aktivnosti pacijenta. Magnolol prvenstveno ispoljava antialergijski i antiastmatični efekat. Studijama je utvrđeno da magnolol stimuliše endogenu produkciju kortikosteroida u or-

Honokiol Magnolol

ganizmu koji djeluju antiinﬂamatorno kod pacijenata s alergijskom astmom. Honokiol i magnolol inhibiraju aktivnost acetilholinesteraze i utiču na nivo acetilholina tako da se ispituje mogući pozitivni efekat kod pacijenata sa Alzheimerovom bolešću. Rasprostranjena je i upotreba ekstrakata magnolije u kozmetici. Osim

nokiol koji ispoljavaju anksiolitično, ali i antidepresivno djelovanje što, za razliku od drugih biljnih vrsta, omogućuje primjenu ekstrakata ove biljke kao monoterapije, čime se smanjuje mogućnost interakcija i neželjenih dejstava. Ova polifenolna jedinjenja ispoljavaju i inhibitorno djelovanje na angiogenezu što je korisno kod usporavanja makularne degeneracije i oštećenja vida kod starijih osoba. U tradicionalnoj kineskoj i japanskoj medicini kora magnolije ulazi u sastav ekstrakata Hange-koboku-to koji sadrži pet biljnih vrsta i Saiboku-to koji sadrži 10 biljnih vrsta. Oba preparata 68

etarskih ulja primjenjuju se i voskovi i to uglavnom za negu suve kože i suve i oštećene kose. Najčešće se upotrebljava vosak izolovan iz vrste Magnolia grandiﬂora. Za dobijanje etarskih ulja se koriste vrste roda Michelia. Ulja su bogata esterima i imaju speciﬁčan umirujući i senzualan miris te se upotrebljavaju za izradu najkvalitetnijih parfema.

Preuzeto: “Smile” broj 7, ožujak 2011./ godina 3.

S T O M A T O L O G I J A

Ozon u stomatologiji

amo je jedno pitanje koje se nameće i kod struke i kod pacijenata, a to je koliko smo mi, svatko pojedinačno, spremni na takav pristup u stomatologiji i koliko je pacijent spreman sudjelovati u tome. Polako, ali sigurno prolazi vrijeme klasične stomatologije pred naletima modernih aparatura, nove tehnologije Ako ništa drugo, pacijent bar zaslu- i novih principa u radu, a sve zasnovano na znanstvenim otkrićima i znanstvenim spoznajama da se pacijentu žuje da mu se pruži alternativa za odabir brzo i eﬁkasno riješi svaki pa i najveći problem. pa neka sam odluči što želi. Tu je, svakako, osim silnog materijalnog ulaganja, potrebno i još više edukacije i vlastitog slobodnog vremena jer da bi se sve to pratilo razina znanja mora jeniti neke stvari koje su mi se pokazale biti jako velika! Zbog svoje destruktivnosti i visoke svrsishodnima. Oduševljenje pacijenta učinjenim i toksičnosti granulomi ne uzrokuju samo naša sreća i zadovoljstvo na kraju sveS nekim sam stvarima i eksperimen- destrukciju lokalnog vezivnog tkiva i koga čini sve to opravdanim! tirao i kroz takav dosljedan pristup sam sti, već putem toksina i alergogenih tvari Vjerujte mi na riječ jer tako radim već sebi pokazao kako osobno iskustvo i hra- dovode do oštećenja na udaljenim organigodinama na zadovoljstvo pacijenata. brost u težnji k novome i neprovjerenom ma respiratornog, urogenitalnog, probavDrukčiji pristup u stomatologiji započet može polučiti izvanredne rezultate. Za nog i lokomotornog sustava. Stoga treba ću pričom o ozonu i ozonoterapiji kao to je, naravno, potreban dugotrajan rad. naglasiti važnost eliminacije tih fokusa iz vrlo osjetljivog medija koji se, podsjetimo, jednoj od tih drukčijih metoda. Dr. dent. med. Niki Ružević, nalazi na samo nekoliko centimetara od Način djelovanja – Stomatološka baze lubanje, a time i tek koji centimetar Uvod ordinacija “Dr Ružević” terapijska vrijednost od mozga. Dakle, možemo sa sigurnošću Implantološki centar, Split reći da se danas najveći broj ekstrakcija Zanimanje za uporabu ozona u denozona Ljudska stanica, kao glavni nosilac zuba i zahvata u stomatologiji izvodi zbog talnoj medicini sve je veće i veće. Kako su široj javnosti sve poznatija njegova života u našem tijelu, u potpunosti ovisi kroničnih bakterijskih infekcija. U samom terapeutska svojstva i neinvazivan nao perfuziji kisika, stoga je jasno da velika procesu ekstrakcije ili zahvata, čak i onih čin primjene, potražnja za ovim snažvećina staničnih oštećenja nalazi svoje jednostavnih, dolazi do diseminacije bakterija u sva područja kirurške rane što u nim oksidansom mogla bi u narednim početke u hipoksiji. godinama jako porasti. Nedostatak kisika uzrokuje degene- velikoj mjeri može usporiti procese cijeTijekom proteklog desetljeća dokaraciju stanice, dovodi do poremećaja rav- ljenja i povećati učestalost i intenzitet pozano je kako terapija ozonom daje sve noteže unutar stanice i oko nje što na- stoperativnih komplikacija. Kod otežanih bolje i bolje rezultate u liječenju karijesa, posljetku može dovesti do reverzibilnih ekstrakcija postoji dodatni rizik od širenja periodontitisa, kod endodontskih zahvaprocesa koji ju neminovno odvode u smrt. infekta u susjedna tkiva, posebice maksita, a naročito kod virusnih oboljenja i u kompletnoj kirurgiji! Brojne mikrobiološke i biokemijske studije dokazale su kako nema sumnje u učinkovitost ozona u borbi protiv bakterija i virusa. Naravno, stvar je jedino u dosljednosti postupaka i same procedure.

Cilj Cilj je ovog članka na bazi 4-godišnjeg iskustva objasniti način djelovanja ozona, pokazati kakav je njegov učinak na meka i tvrda tkiva s prikazom dijela slučajeva iz svakodnevne prakse uz maksimalnu redukciju boli i nelagode pacijenta te dugoročni i postojani rezultat. Nisam imao pretenzija za kliničkim ispitivanjima niti istraživanjima premda ni to u idućim godinama ne isključujem.

Način rada i metode U radu sam se koristio uputstvima (tablicama) koje sam dobio pri kupovini uređaja s tim da sam bio slobodan izmi70

Terapija ozonom eliminira 98% bakterija, virusa i gljivica, te smanjuje mogućnost pojave boli i postoperativnih infekcija

Ono što je značajno jest da u slučaju insuﬁcijentnosti tog sustava dolazi do nastanka kroničnih granulomatoznih procesa koji su u stomatologiji najčešće lokalizirani u parodontu, bilo da se radi o parodontnom džepu, periapikalnom procesu ili sluznici.

larni sinus, ali i okolna tkiva usne šupljine. Kako je primjena jakih antiseptika u tom mediju kontraindicirana, zapravo ne postoji način da konvencionalnim pristupom eliminiramo sve mikroorganizme iz rane. U tom trenutku na scenu stupa ozon i terapija ozonom.

S T O M A T O L O G I J A

Ozon je najjači poznati oksidans poslije ﬂ orida. On razgrađuje gotovo sve kemikalije do osnovnih, u prirodi normalno prisutnih čestica, koje se konačno razgrađuju do vode, ugljikovog dioksida, sumpora, dušika i kisika. Vrlo je zanimljiv podatak da je ozon u određenim koncentracijama sposoban razgraditi lipidnu ovojnicu virusa npr. virusa herpesa, cytomegalovirusa pa čak i virusa hepatitisa. Zadnje studije pokazuju da je u 97100 % slučajeva djelotvoran u in vitro uništavanju HIV virusa.

Ozon pokazuje tri glavna modusa svoga djelovanja: • Pospješuje metabolizam kisika kroz njegovu dostavu hipoksičnom tkivu. Reaktivira metabolizam kisika u stanici direktno mijenjajući električni naboj membrane eritrocita. • Inducira speciﬁ čne enzimske procese i time minimalizira nekrozu tkiva i posljedično stvaranje ožiljnog tkiva. Važno je da se ozon aplicira unutar prvih 24 - 48 sati. • Aktivira imunološki odgovor i: a) stimulira retikuloendotelni sustav na izgradnju tkiva; b) jak je germicid - inaktivira enteroviruse, koliformne bakterije, staphylococcus aureus; c) razara fosfolipidnu membranu mnogih patogenih organizama; d) otvara cirkularnu plazmidnu DNK čime umanjuje bakterijsku proliferaciju; e) jak je fungicid, inhibira rast Candide; f) u malim dozama stimulira imuni sustav; g) u velikim dozama inhibira imuni sustav.

postanka koristi u terapijske svrhe, na njima pronalazi mir i vraća se u prirodnu ravnotežu. U umjerenim koncentracijama ozon ima jedva zamjetan miris dok u većim koncentracijama njegov miris podsjeća na miris sumpora.

Povijest ozona Ozon je primijećen još 1783. godine. Dobio je ime po grčkom nazivu za miris - ozein, zahvaljujući neobičnom mirisu koji nastaje kod udara groma za vrijeme jakih oluja. Primjena ozona u medicini uopće počinje u SAD-u još davne 1885. godine. Već tada se smatra potpuno legalnim za korištenje od strane bilo kojeg liječnika bez cenzure. Dana 22. 07. 1896. naš genijalni izumitelj Nikola Tesla patentira prvi generator ozona u SAD-u. Godine1900. Nikola Tesla u SAD-u koristi ozon u medicinske svrhe. Osniva “Tesla Ozone Company”, prvu tvrtku koja je koristila sustave struje visokog napona, visoke frekvencije i niske amperaže te patentirala brojne izume na bazi ozona. Medicinski ozon i ozonski proizvodi u širokoj su uporabi na početku 20. stoljeća, čak i prije no što ga je 1906. godine FDA počela koristiti. Više možete saznati na internetskom portalu: www.biozon.hr

Zaključak Iako je potrebno još pravog kliničkog ispitivanja, postoje obećavajuće primjene u različitim područjima od kojih su neke već i dokazane pa se nadamo da će terapija ozonom uskoro postati i uobičajeni postupak rada u dentalnoj praksi.

U svakom slučaju, rezultati u mojoj praksi sugeriraju kako terapija ozonom pridonosi poboljšanju ukupnog pristupa stomatološkoj kazuistici, zadovoljstvu pacijenta i skoro potpunoj redukciji kako infekcija uzrokovanih oralnim mikroorganizmima tako i onim virusnog porijekla. Korištenjem ozona, za postekstrakcijsku dezinfekciju i oksigenaciju tkiva, postižemo dojmljive rezultate. Zbog sposobnosti da na mjestu primjene eliminira 98% bakterija, virusa i gljivica, terapija ozonom smanjuje mogućnost pojave postoperativnih infekcija i boli, a oksigenacija tkiva pospješuje njegovu regeneraciju i ubrzava cijeljenje rana. Zbog speciﬁčnog načina djelovanja ne postoji mogućnost stvaranja bakterijske rezistencije na ozon! Izvanredni rezultati postižu se, također, njegovom primjenom u liječenju svih infektivnih bolesti parodonta kao i lezija sluznice usne šupljine, posebice dekubitusa, herpesa i afti. Mi smo polivalentna ordinacija ali orijentirana prvenstveno na kirurgiju (implantologiju) i velike protetsko-rekonstruktivne zahvate. Stoga u ovim istraživanjima nisam obuhvatio i djelovanje Ozona kod djece sa aspektom na mlječnu i stalnu denticiju gdje on postiže jako dobre rezultate. Ali obavezno ozoniramo kavitete prije postave ispuna, bataljke zuba nakon brušenja a koristimo ga obavezno u endodonciji prije punjenja kanala. Zbog svog pozitivnog utjecaja na zdravlje i regeneraciju tkiva, svoje široke primjenjivosti, netoksičnosti i nikakve alergenosti ozon se penje na prvo mjesto svakog popisa medikamenata ostavljajući daleko iza sebe danas sve nesavjesnije korištene antibiotike.

Ozon u prirodi: Ozon se stvara i prilikom električnih izbijanja munja čemu je dokaz speciﬁ čan miris svježine i čistoća atmosfere nakon ljetnih pljuskova. Na mjestima poput morskih i riječnih obala, posebice stjenovitih, gdje se voda u obliku slapova ili valova sudara s krutom podlogom, dolazi do oslobađanja ozona. Za vrijeme ljetnih sunčanih dana planinske šume proizvode velike količine kisika koje sunčeva svjetlost aktivira u nascentni kisik (pobuđeno stanje), tj. ozon. Tako iz primjera u primjer dolazimo do zaključka da čovjek zapravo sva mjesta na kojima nastaje ozon od svog 71

ZDRAVSTVO - SRBIJA

oljom organizacijom, i sa ovoliko para koliko imamo, možemo bolje da se lečimo, da imamo pravedniji aršin prema svim pacijentima, naročito onima koji su zbog bolesti stigmatizovani, i da vratimo ugled lekarske struke. Da ne mislim tako, ne bih ni prihvatila ovu delikatnu i tešku funkciju ministra zdravlja - kaže u intervjuu „Novostima“ Slavica Đukić-Dejanović (31. jul 2012). - Prvi potezi, koji bi vodili ka poboljšanju u zdravstvu mogu da se očekuju u drugoj polovini septembra. Lično sam spremna da sve svoje sposobnosti usmerim ka tome, ali prvo moram da vidim čime raspolažemo, šta kao ministarstvo možemo da uradimo, a šta su nadležnosti drugih. Da li će biti kadrovskih promena u Ministarstvu zdravlja, i u zdravstvenim ustanovama? Već se spekuliše da bi kadrovi Demokratske stranke, bar u najvećim bolnicama, mogli da budu zamenjeni... - Povešću dvoje-troje dosadašnjih saradnika, prvenstveno za odnose s javnošću, a tim želim da pravim od ljudi iz Ministarstva i zdravstvenog sistema. Niko iz partije neće poći sa mnom. Svi direktori zdravstvenih ustanova koji su dosad korektno radili svoj posao i koji prihvate nove metode rada za bolju organizaciju i bolje korišćenje svih resursa u zdravstvu u interesu pacijenata, treba da ostanu na dosadašnjim mestima. Ne pada mi na pamet da zbog partijske boje smenjujem bilo koga. Da li će lekovi, ipak, morati da poskupe, ako bi se time predupredile moguće nestašice na koje proizvođači upozoravaju? - Pitanje cena lekova je nešto što mora dobro da se izvaga i to je posao za ekonomiste. Kao ministarka zdravlja odgovaram za zdravstvenu politiku u globalu, ali ne mogu da ulazim u ﬁnansijske računice. Ministarstvo zdravlja će sigurno predložiti ono što je interes pacijenata - da lekova ima, naravno, u skladu sa budžetom kojim raspolažemo. Pacijenti tvrde da su neka od novih pravila u zdravstvu, kao što je obaveza izbora lekara, ili izdavanje

Možemo bolje da se lečimo sedativa otežala lečenje. Hoće li se tu nešto menjati? - Izabrani lekar treba da ispuni svrhu time što će biti nosilac sigurnosti zdravlja porodica. Na primarnom nivou zdravstvene zaštite trebalo bi da se rešava 80 odsto svih zdravstvenih potreba i tu izabrani lekar može da ima veliku ulogu. Kada je reč o sedativima moramo biti svesni da smo zemlja u kojoj se tabletomanija razvila i dobrim delom zbog toga što su mnogi lekovi mogli slobodno da se kupe. Ogroman broj ljudi bez razloga uzima sedative i razvili su zavisnost. Pacijentima kojima su ovi lekovi zaista potrebni biće olakšano snabdevanje. Moj predlog biće da se na specijalističkom izveštaju naznači koliko pacijent treba da koristi terapiju, pa neće morati često da ide po mišljenje psihijatra. Činjenica je, međutim, da su sedativi samo u retkim slučajevima potrebni duže od tri meseca. Prof. dr Slavica Đukić-Dejanović, ministar zdravlja Srbije Rođena je 1951. godine u Rači. Osnovnu školu „Radoje Domanović“ i „Prvu kragujevačku gimnaziju“ završila je u Kragujevcu, a Medicinski fakultet, magistarske, doktorske studije i specijalizaciju neuropsihijatrije na Medicinskom fakultetu u Beogradu. U tri mandata bila je poslanik u Skupštini Republike Srbije, a od 2000. do 2006. godine, poslanik u Saveznom parlamentu SR Jugoslavije i Državne zajednice Srbija i Crna Gora. U prelaznoj vladi Skupštine Republike Srbije bila je ministar za brigu o porodici i član Interparlamentarne unije. Bila je najmlađa žena doktor medicinskih nauka u Šumadiji. Osnivač je Dnevne psihijatrijske bolnice, potpredsednik Psihijatrijske sekcije Srbije u dva mandata; redovni profesor i šef Katedre za psihijatriju, kao i prodekan za međunarodnu saradnju Medicinskog fakulteta u Kragujevcu. Obavljala je funkciju prorektora na Univerzitetu u Kragujevcu i direktora Kliničko bolničkog centra u Kragujevcu u periodu od 1993. do 2000. godine. Autor je sedam knjiga, dva udžbenika za studente redovne nastave i jedan je od autora tri udžbenika za studente poslediplomske nastave. Autor je i koautor preko 200 naučnih i stručnih radova. Član je Socijalističke partije Srbije od njenog osnivanja 1990. godine, u više navrata član Izvršnog odbora Glavnog odbora SPS-a, predsednik Okružnog odbora SPS-a Šumadije od 2000. do 2007. godine i potpredsednik Glavnog odbora SPS-a 1996. godine i izabrana na istu funkciju na VII kongresu Socijalističke partije Srbije 2006. godine. Od 2008. do 2012. godine bila je predsednica Narodne skupštine Republike Srbije. Za ministarku zdravlja u Vladi Republike Srbije imenovana je 27. jula 2012. godine.

Da li će ova vlada morati da uradi ono što su prethodne izbegavale - da napokon deﬁniše šta je to što pacijenti stvarno mogu da dobiju na knjižicu, a šta će morati sami da plate? - Selektivnosti mora da bude, i po količini novca u zdravstvu, i po stepenu urgentnosti potreba za zdravstvenom zaštitom. Sve što je za pacijenta ugrožavajuće stanje mora biti zbrinuto o trošku osiguranja i prevashodno moramo ulagati u preventivu. Pacijenti se ne smeju deliti na one „prvog“ i „drugog“ reda, ali svi koji svesno narušavaju svoje zdravlje moraju nekako da participiraju u troškovima lečenja. Jednostavno, moramo da nađemo nove izvore ﬁnansiranja zdravstva, kao što je deo prihoda od duvana, alkohola. Takođe, moramo da povećamo i sopstvenu odgovornost za svoje zdravlje. Ako ne73

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ko hoće da se leči od alkoholizma, to mu treba i omogućiti, ali ako se posle lečenja vrati poroku, drugi put će morati sam da plati deo troškova terapije.

Iz intervjua za RTS, Beograd, 28. jul 2012. Nova ministarka zdravlja Slavica Đukić-Dejanović najavljuje da će, za početak, pokušati da skrati liste čekanja za specijalističke preglede i operacije, ali i da, kako kaže, pozitivne liste lekova budu potpunije. Odgovarajući na pitanje hoće li se proširiti ili smanjiti broj zdravstvenih usluga koje će ići na teret osiguranja, Đukić-Dejanovićeva kaže da je tendencija da se poveća, ali dodaje da kao ministarka mora biti realna. “Bilo je srećno vreme kad se razbolimo, uzmemo zdravstvenu knjižicu i stručnjaci brinu o nama. Mi smo, nažalost, sada daleko od toga i ekonomska moć Srbije određuje i taj aspekt”, kaže ministarka. Govoreći o privatnoj i državnoj praksi, Đukić-Dejanovićeva je istakla da one, po stručnim, tehničkim i kadrovskim uslovima, moraju biti identične. Prema njenim rečima, nema dobre i loše medicine i u privatnim i u državnim institucijama ima dobrih i loših ustanova i zdravstvenih radnika. Kad je reč o rešavanju problema korupcije u zdravstvu, Slavica ĐukićDejanović kaže da će se kao ministarka baviti unapređenjem zdravlja, a ne iznalaženjem onih koji teško krše zakon, naglašavajući da će to morati da rade drugi stručnjaci. “Neke bolesti koje su retke, od kojih boluju vrlo osetljive grupe naših stanovnika su, u neku ruku, bolesti drugog reda. Mi moramo napraviti sistem u kojem ćemo eliminisati pacijente pa i struke prvog i drugog reda u medicini”, kaže ministarka zdravlja.

Razgovor s delegacijom Svetske banke Ministarka zdravlja prof. dr Slavica Đukić-Dejanović razgovarala je 31. jula s delegacijom Svetske banke u Beogradu koju su predvodili koordinatorka Svetske banke za jugoistočnu Evropu Džejn Armitidž i šef kancelarije Svetske banke u Srbiji Lu Brefor. Izražena je spremnost za nastavak saradnje na novim projektima u domenu zdravstva. 74

U vezi sa implementacijom kapitacione formule nagrađivanja zdravstvenih radnika prema rezultatima rada, naglašeno je da sistem nagrađivanja treba da bude suštinski, a ne administrativni. U razgovoru ministarke zdravlja i delegacije Svetske banke konstatovano je da će u narednom periodu biti nastavljeni investicioni programi u cilju poboljšanja uslova rada u zdravstvenim ustanovama što bi se odrazilo na kvalitet zdravstvenih usluga i zdravstvene zaštite u celini.

Delegacija Globalnog fonda za borbu protiv side, tuberkuloze i malarije Prof. dr Slavica Đukić-Dejanović razgovarala je 1. avgusta sa delega-

cijom Globalnog fonda iz Ženeve za borbu protiv side, tuberkuloze i malarije. Delegaciju je predvodio menadžer Fonda za projekte prevencije tuberkuloze i HIV-a, Džošua Metkalf. Izražena je zainteresovanost za nastavak saradnje u narednom periodu. Globalni fond odobrio je našoj zemlji nova sredstva bespovratne programske pomoći za sprovođenje nacionalnog programa prevencije tuberkuloze u periodu od 2010. do 2015. godine. Ministarka je pružila podršku aktivnostima Globalnog fonda i nastavku sprovođenja projekata u Srbiji na prevenciji tuberkuloze i HIV-a. U tom smislu istaknut je značaj preventivne aktivnosti, ranog dijagnostikovanja i lečenja. Pripremio: Radenko Karalić

Z D R AV S T V O - S R B I J A

inistar zdravlja prof. dr Zoran Stanković, otpravnik poslova Ambasade NR Kine Hua Jafang i ekonomsko-trgovinski savetnik te ambasade Zu Liankvi posetili su 25. maja 2012. godine Univerzitetsku dečju kliniku u Tiršovoj, kojoj je vlada Kine donirala digitalni rendgen aparat. Ministar Stanković i predstavnici Ambasade NR Kine u Srbiji poručili su prilikom posete, organizovane povodom donacije te zemlje zdravstvenim centrima u Srbiji, da će saradnja vlada dveju zemalja u oblasti zdravstva biti nastavljena i u narednom periodu. Ministar je ukazao na to da su rendgen aparati jedna od ključnih potreba zdravstvenog sistema Srbije, imajući u vidu činjenicu da su mnogi od njih kojima raspolaže domaće zdravstvo stariji od 10 godina. Direktor Univerzitetske dečje klinike u Tiršovoj, prof. dr Ida Jovanović istakla je da će ovom donacijom biti osavremenjena rendgenska aparatura te ustanove, što je bilo među prioritetima klinike. Prema njenim rečima, Radiološka služba Dijagnostičkog centra ove klinike je jedna od najopterećenijih dijagnostičkih službi, u kojoj tokom godine bude pregledano više od 28.000 dece. Vlada NR Kine donirala je zdravstvenim ustanovama u Srbiji dva kolor-dopler ultrazvučna sistema, proizvođača „Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics“ koji su namenjeni Vojnomedicinskoj akademiji i 10 digitalnih rendgen aparata za 10 zdravstvenih ustanova u Srbiji, proizvođača „CRC Wandong“. Cilj donacije je poboljšanje i unapređenje pružanja zdravstvenih usluga, a medicinski aparati dodeljeni su zdravstvenim centrima u Zaječaru, Aleksincu, Prokuplju, Negotinu, Vranju, Opštoj bolnici u Priboju, Specijalnoj bolnici u Mladenovcu, Institutu za medicinu rada “Dr Dragomir Karajović” u Beogradu i Kliničkom centru u Kragujevcu.

Vlada Kine donirala medicinske aparate zdravstvenim centrima u Srbiji Pripremila: Tina Aničić, PR Službe Ministarstva zdravlja

Donacija NR Kine realizovana je na osnovu Sporazuma o privredno-tehničkoj saradnji Srbije i NR Kine iz 2009. godine. 25. jun 2012. godine - Ministar zdravlja u Vladi Republike Srbije prof. dr Zoran Stanković i zamenik ministra zdravlja NR Kine Vang Guokjang najavili su nastavak unapređenja saradnje dveju zemalja u domenu zdravstva.

Ministar Stanković je na konferenciji za novinare u Vladi Srbije istakao da je sa Guokjangom razgovarao o bilateralnoj saradnji, problemima u zdravstvenim sistemima Srbije i Kine i implementaciji Memoranduma o saradnji koji je potpisan prošle godine. Ministar je najavio formiranje komiteta koji će se baviti saradnjom između Srbije i Kine u oblasti zdravstva, a u kome će biti po dva predstavnika obe zemlje koji će koordinirati međusobne aktivnosti. Guokjang je saopštio da je s ministrom Stankovićem razgovarao o saradnji u oblasti tradicionalne medicine, tradicionalnih lekova i lečenju dece iz Srbije koja boluju od Betenove bolesti u Kini. Delegacija Ministarstva zdravlja NR Kine boravila je u Srbiji tri dana i tom prilikom posetila Vojnomedicinsku akademiju, Kliniku za rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“, Srpsko lekarsko društvo, Specijalnu bolnicu za interne bolesti u Mladenovcu i Institut za rehabilitaciju Selters banja. 75

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Projekat “Tehnička podrška za tretman medicinskog otpada u Srbiji” Dr Verica Jovanović, ing. Jan Gerrit Tesink, prim. dr Velibor Canić

Novozaposleni lekari i sestre u KBC Zemun

Srećni što imaju posao

rethodni ministar zdravlja prof. dr Zoran Stanković i gradonačelnik Beograda Dragan Đilas obišli su 16. jula Kliničko-bolnički centar Zemun, gde je nedavno zaposleno osam lekara i 30 medicinskih sestara koji su u ovu zdravstvenu ustanovu primljeni na osnovu gradskog konkursa za zaposlenje. Novozaposlenim lekarima i sestrama ovo je bio prvi radni dan. Ministar Stanković je izrazio zadovoljstvo što je grad Beograd iznašao mogućnost da primi toliki broj zdravstvenih radnika i dodao da je ovo dobra vest za zdravstveni sistem. Gradonačelnik Đilas rekao je da je grad Beograd uvideo veliku potrebu za povećanjem broja medicinskih sestara – tehničara, kao i lekara i dodao da njih preko 600 koji su završili jedan od najtežih fakulteta godinama već nemaju posao, a oni su, kao i država, u to uložili velika sredstva. Raspisali smo konkurs zajedno sa sindikatom, odredili kriterijume, a oni su bili vrlo jasni. Što se tiče lekara, kriterijumi su bili dužina studiranja, prosek i test koji su polagali, a svi podaci su na sajtu, dakle, javni su i može svako da ih vidi, naveo je Đilas. Divno je videti ovoliko ljudi u belim mantilima i njihovu sreću što imaju posao. Svaki dinar koji uložimo u ljude, pogotovo one u zdravstvu, dobro je uložen novac za Beograđane, zaključio je gradonačelnik Đilas. Dr Dragoš Stojanović, direktor KBC Zemun, kazao je da će zaposlenje novih kolega mnogo značiti za zdravstveni sistem. Njihovo obrazovanje mnogo košta, oni sami su takođe mnogo uložili, a podsetiću, najskuplji lekar je onaj koji ne radi svoj posao. Nadam se da će se ova praksa u Beogradu i Srbiji nastaviti, rekao je dr Stojanović. Konkursom za prijem u radni odnos na određeno vreme, u trajanju do šest meseci, koji je bio raspisan 19. aprila ove godine, a čiji je osnivač grad Beograd, biće zaposleno 60 doktora medicine i 100 medicinskih sestara – tehničara u 17 zdravstvenih ustanova. 76

Prim. dr V. Canić: Stručni skup na Paliću, Konferencija Saveza udruženja zdravstvenih radnika Srbije, 30. mart 2012.

septembru 2010. godine otpočelo se s realizacijom Projekta „Tehnička podrška za tretman medicinskog otpada u Srbiji“, koji ﬁnansira Evropska unija iz pretpristupnog IPA fonda s periodom planiranja i implementacije projektnih aktivnosti u trajanju od tri godine. Od tada se aktivnosti sprovode u saradnji sa zdravstvenim ustanovama državnog sektora na teritoriji Republike Srbije, profesionalnim udruženjima zdravstvenih radnika i saradnika, komorama lekara, biohemičara, medicinskih i laboratorijskih tehničara, a u koordinaciji sa resornim ministarstvom. Jedan od osnovnih zadataka projekta je da podrži Ministarstvo zdravlja, Ministarstvo poljoprivrede, šumarstva i vodoprivrede (posebno Upravu za veterinu), kao i Ministarstvo životne sredine i prostornog planiranja, u sprovođenju propisa u oblasti upravljanja otpadom, kao i zdravstvene radnike u primeni preporuka dobre prakse za upravljanje medicinskim otpadom. Tokom sprovođenja projekta jedan od osnovnih ciljeva je svakako održivost

projektnih rezultata i uspostavljenog sistema upravljanja medicinskim otpadom u Srbiji po uzoru na praksu razvijenih zemalja Evrope i sveta. Ministarstvo zdravlja je glavni korisnik donacije za upravljanje medicinskim otpadom koju je obezbedila Evropska unija i to u dva navrata: prvi put u periodu od 2007. do 2009. godine, a zatim i u periodu od 2010. do 2013. godine. Ukupna vrednost donacije iznosila je oko 10 miliona evra, a uključila je i nabavku opreme za tretman infektivnog medicinskog otpada (autoklavi, drobilice, specijalna vozila za prevoz infektivnog medicinskog otpada). Osnovni ciljevi ovog projekta su podrška ministarstvima u usklađivanju aktivnosti u upravljanju medicinskim otpadom i očuvanju životne sredine u Srbiji. Veoma značajna aktivnost projekta je svakako i podrška daljoj harmonizaciji propisa Republike Srbije koji regulišu ovu oblast s propisima Evropske unije, zatim izrada dodatnih tehničkih smernica i standarda za ovu oblast, kao i kontinuirana saradnja sa zdravstvenim ustanovama i strukovnim udruženjima u primeni nastalih preporuka i smernica. Tekuće projektne aktivnosti se prevode u redovne aktivnosti državnih zdravstvenih institucija i praćene su brojnim obukama namenjenim

Mere bezbednosti u radu

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Dr Verica Jovanović, Nacionalni koordinator projekta

zdravstvenim radnicima i saradnicima, čiji je cilj sticanje znanja i veština za bezbedno postupanje s medicinskim otpadom. Tokom 2011. godine, u saradnji sa Savezom udruženja zdravstvenih radnika Srbije i stručnjacima iz Komore biohemičara Srbije, sprovedena je obuka za zdravstvene radnike i saradnike kroz realizaciju akreditovanih programa od strane Zdravstvenog saveta Srbije, za unapređenje znanja i veština za bezbednost i zdravlje na radu u medicinskim laboratorijama. Tom prilikom je sprovedeno sedam seminara tokom dva meseca, prilikom kojih je više od 400 zdravstevmih radnika pohađalo obuku širom Republike Srbije.

Rad laboratorijskog radnika sa primenom mera bezbednosti

Cilj sprovedene obuke, veoma značajne za unapređenje kvaliteta u radu zdravstvenih ustanova, a pre svega laboratorija, bio je unapređenje veština i znanja polaznika za adekvatno postupanje s otpadom u laboratorijama i sticanje veština za primenu osnovnih principa bezbednosti na radu u medicinskim laboratorijama, koji su opisani u Priručniku nastalom tokom rada projektnog tima, koji je ovom prilikom predstavljen.

Priručnik Preporuke za bezbednost i zdravlje na radu u medicinskim laboratorijama prikazan je na stručnim skupovima tokom 2012. godine. Sastavni deo navedene publikacije su osnovi politike upravljanja medicinskim otpadom, usklađeni sa domaćim propisima i preporukama Evropske unije deﬁnisanim Okvirnom direktivom o otpadu Evropske unije (www.ta-hcw.rs). Izdvajamo pet osnovnih načela za bezbedno postupanje s otpadom u radu medicinskih laboratorija To su: hijerarhija upravljanja otpadom, održiva postrojenja za odlaganje pojedinih tokova otpada, najbolja dostupna tehnologija za tretman, blizina odlaganja otpada i odgovornost proizvođača. Veoma bitno načelo u radu medicinskih laboratorija je blizina odlaganja nastalog medicinskog i hemijskog otpada. Putevi odvojenih tokova otpada deﬁnišu se i propisuju posebnim dokumentom koji poseduje svaka zdravstvena ustanova, a koji se zove Plan upravljanja medicinskim otpadom. Ovaj dokument opisuje kako se i gde prikuplja otpad u zdravstvenoj ustanovi uključujući i laboratoriju, kako se razdvaja, obeležava, kako se obavlja unutrašnji transport do privremenog skladišta, kao i do konačnog mesta zbrinjavanja različitih kategorija otpada. Sadržaj dokumenta propisan je Pravilnikom za upravljanje medicinskim otpadom (“Sl. glasnik RS”, br. 78-2010). U zdravstvenim ustanovama u Srbiji godišnje nastane oko 5.000 tona infektivnog medicinskog otpada. Od ove količine treba naglasiti da 75% potekne iz bolnica, 20% iz domova zdravlja, a 5% iz medicinskih laboratorija. Boljim razdvajanjem medicinskog otpada na mestu stvaranja, količina opasnog otpada pokazuje tendenciju smanjivanja. Infektivni medicinski otpad se obeležava žutom bojom, kao i oštri predmeti koji dolaze u dodir s ljudskim sekretima, ekskretima, telesnim tečnostima, krvlju i slično. Oštri predmeti se prikupljaju u posebnim kontejnerima. Na svakom od njih je obavezna nalepnica na kojoj piše kada je nastao otpad, ko je odgovoran za njegovo stvaranje, šifra i oznaka da je biohazardni. Hemijski otpad, obeležen crvenom bojom, koji nastaje u laboratorijama posebno se razdvaja i odlaže u skladu s propisima Republike Srbije, najčešće u saradnji s privatnim operaterima koji se bave tretmanom ili izvozom ovih tokova otpada. Važno je istaći da ne postoji odva-

janje državnog i privatnog sektora, ni po pravima ni po obavezama, kada se govori o praksi upravljanja medicinskim otpadom u medicinskim laboratorijama. Na privatne ustanove se apeluje da postupaju s različitim tokovima medicinskog otpada u skladu s propisima Republike Srbije, što se i dešava na terenu.

Infektivni medicinski otpad

Utvrđeno je tokom evaluacije organizovanih seminara, da je okupljanje stručnjaka i razmena iskustava u oblasti primene mera za bezbednost i zdravlje na radu u medicinskim laboratorijama, velika potreba medicinske struke i da po mišljenju zdravstvenih radnika i saradnika značajno doprinosi unapređenju kvaliteta zdravstvenih usluga kao i zadovoljstva zaposlenih i korisnika zdravstvene zaštite.

Priručnik: Preporuke za bezbednost i zdravlje na radu u medicinskim laboratorijama

Z D R AV S T V O - S R B I J A

a vreme spavanja dolazi do opuštanja svih mišića,pa i mišića gornjih disajnih puteva. Kod nekih osoba može doći kratkotrajno i do potpunog ili delimičnog suženja gornjih disajnih puteva i tada prestaje disanje tj. nastaje apnea.Tako je nastao izraz (kombinacija engleske i grčke reči), „sleep apnea“,odnosno sindrom koji označava prestanak disanja u toku spavanja. Epizode prestanka disanja u toku spavanja traju najčešće 15-60 sekundi, i svaki prestanaki disanja se ubrzo završava naglim budjenjem i početkom spontanog disanja.Sve se ovo ponavlja mnogo puta, a često postoji i više od sto takvih ciklusa u toku prosečnih 67 sati spavanja. Smatra se da oko 24% odraslih muškaraca i 9% žena ima blaži oblik, a 4% muškaraca i 2% žena, teži oblik poremećaja disanja u spavanju. Najčešće su to gojazne osobe, a naročito one koje hrču. Konzumiranje alkohola potencira ispoljavanje kratkotrajnog nedisanja u spavanju. Osobe koje pate od ovog sindroma često se ne sećaju ovih dešavanja. Ovakve varijacije u disanju u toku spavanja dovode do velikog kolebanja u zasićenju krvi kiseonikom, koji je neophodan svim ćelijama. Takodje, pokreću se mnogi nepovoljni kompenzatorni mehanizmi u organizmu, i umesto povoljnog, relaksirajućeg efekta spavanja, javljaju se brojna oštećenja na raznim sistemima organa. U toku spavanja, počevši od budnog stanja pa preko stadijuma 1 do stadijuma 4, non rapid eye movement (NREM) faze spavanja, kod zdravih pojedinaca ukupna metabolička i simpatička aktivnost centralnog nervnog sistema (CNS), srčana frekvenca, udarni volumen, minutni volumen kao i arterijski pritisak (TA), se progresivno smanjuju dok tonus vagusa postepno raste . Na nivou respiratornog sistema istovremeno se takođe odvijaju promene. Centralna respiratorna aktivnost i minutna ventilacija se progresivno smanjuju, a parcijalni pritisak ugljen dioksida se povećava za 3 do 7 mmHg, počevši od stadijuma 1 do stadijuma 4 NREM faze. Ventilacija se u NREM fazi spavanja može smanjiti za 13% u odnosu na budno stanje, što je posledica smanjenog metabolizma u ovoj fazi spavanja uz promenu PaO2 za 3.5 do 9.4 mmHg, dok se saturacija hemoglobina kiseonikom (SpO2) ne smanjuje za više od 2%. 78

Poremećaji disanja u toku spavanja

Dr sc. med. Biljana Penčić-Popović, kardiolog, načelnik Odeljenja kardiologije KBC „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“

U dubljim fazama NREM spavanja povremeno se pojavljuju kratkotrajna buđenja, praćena ubrzanjem srčane frekvence, porastom TA i prolaznim povećanjem simpatičke aktivnosti koja se registruje i u skeletnoj muskulaturi . Ova kratka buđenja su povezana i sa povećanjem ventilacije. Relativna stabilnost autonomnog sistema u NREM spavanju, koja je posledica hemijsko-metaboličke kontrole, omogućava generalnu relaksaciju kardiovaskularnog sistema ako odrasle osobe provedu od 80 do 85% vremena od ukupnog spavanja u NREM fazi, ali ako se javljaju epizode poremećaja disanja (apneje npr.), tada je efekat spavanja na kardiovaskularni sistem suprotan. Poremećaji disanja u spavanju (Sleep related breathing disordersSRBD) se opisuju kao posebni entiteti u poslednjih tridesetak godina. Prema preporukama Američke Akademije Medicine Spavanja iz 2005. godine SRBD obuhvataju sledeće sindrome : 1. Sindrom opstruktivne apneje-hipopneje u spavanju (OSA), koji se karakteriše rekurentnim epizodama parcijalne (hipopneja), ili potpune (apneja) opstrukcije gornjih disajnih puteva u toku spavanja uprkos očuvanim disajnim-inspiratornim naporima . Guilleminault je prvi 1976. godine upotrebio termin «obstructive sleep apnea syndrome». Opstrukcija gornjih disajnih puteva u toku spavanja je posledica neravnoteže tonusa faringealnih dilatatora i negativnog pritiska u gornjim disajnim putevima. Prema polisomnografskom (PSG) nalazu kriterijumi za OSA su: • smanjenje (<50%) amplitude disanja u odnosu na bazalnu liniju. • ako nije zadovoljen gornji kriterijum, ali postoji smanjenje SaO2 za više od 3% • hipopneja ili apneja i/ili desturacija >3% u trajanju od najmanje 10s, • povećani disajni napori koji dovode do buđenja ili do nagle promene intratorakalnog pritsika i traju najmanje 10s.

Normalan nalaz predstavlja broj, indeks apneja/hiponeja u jednom satu (AHI) manji od 5/h ili indeks desaturacije (ODI), koji pokazuje broj desaturacija u jednom satu, manji od 5/h 1. Prema AHI težina OSA može biti blaga ( AHI= 5-15/h), umerena (AHI= 15-30/ h) i teška (AHI>30/h). Predisponirajući faktori za SRBD su:gojaznost, posebno gornjeg dela tela, muški pol, kraniofacijalne abnormalnosti, povećana faringealna meka tkiva uključujući i tonzile, nazalna opstrukcija, endokrinološka oboljenja (hipotireoidizam, akromegalija), hereditet. Prevalencija OSA sa kriterijumom AHI>15/h i dnevnom pospanošću može biti od 2% kod žena, i oko 4% kod muškaraca, dok je sa kriterijumom AHI >5/h prevalencija za muškarce 24% i 9% za žene. Najčešće se kod pojedinaca sa OSA nailazi na AHI od 20 do 60/h u trajanju od po 15 do 60 sekundi svaka. 2. Sindrom centralne apneje(CSA) se pojavljuje kao primarna; kod neuroloških oboljenja, i/ ili u sklopu poremećene funkcije respiartorne muskulature kao posledica nekih lekova, ređe kao periodične respiracije na visokim nadmorskim visinama, kao i kod novorođenčeta. Prevalencija CSA je oko 10 puta manja u poređenju sa OSA. Karakteristične su rekurentne epizode apneje-hipopneje bez opstrukcije gornjih disajnih puteva u toku spavanja, i koje takođe kao OSA mogu dovesti do desturacije, intermitentnih buđenja i pospanosti u toku dana. Uglavnom se dešavaju u NREM fazi spavanja Posledica je ekstrema u metaboličkoj kontroli ventilacije. Poseban oblik CSA je Cheyne-Stokesovo disanje, koje se karakteriše promenama disanja tipa kreščendo-dekereščendo (periodi centralne apneje ili hipopneje koji se smenjuju sa hiperpnejom). Udruženo je sa teškom srčanom slabošću i cerebrovaskularnim bolestima. 3. Sindrom hipoventilacije u spavanju se odvija uglavnom u REM fazi spavanja, odlikuje se hiperkapnijom i

Z D R AV S T V O - S R B I J A

hipoksemijom u toku spavanja i u toku budnog stanja. Ne zna se prevalencija. SHVS može biti idiopatska, ali je česća kod bolesnika sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, hroničnim plućnim srcem,gojaznošću, neuromuskularnim bolestima, hipoteroidizom. Posebnu grupu SRBD predstavljaju: kombinovani poremećaji disanja u spavanju (OSA i CSA), kao i preklapanje OSA i nekog od oboljenja pluća najčešće hronične opstruktivne bolesti pluća (Overlap sy). U rutinskoj kliničkoj praksi nije neophodno razlikovati hipopneju od apneje jer su patofiziološki mehanizmi slični. Pošto je većina apneja/hipopneja izazvana potpunim ili delimičnim suže- Navedena dinamika simpatičke aktivnosti njem gornjih disajnih puteva, uglavnom i krvnog pritiska i do stotinu puta u toku se razmatra problem OSA. spavanja, ne samo za vreme apneje već i neposredno posle apneje, uključujući i izmenjene neurohomoralne odgovore, Patofiziološki potencira kod osoba sa OSA značaj armehanizimi; simptomi i terijske hipertenzije, kao faktora rizika za KVB. Utvrđeno je da oko 40% bolesnika znaci OSA Intermitentna hipoksemija i hiperka- sa OSA ima arterijsku hipertenziju, kao i pnija; povećanje negativnog intratorakal- da skoro trećina muškaraca srednjih godinog pritiska, buđenje pri kraju apneje, na sa srterijskom hipertenzijom ima OSA. aktivacija simpatričkog nervnog sistema Pokazano je takođe, da postoji izražena i nagli porast sistolnog pritiska se odvi- rezistentnost na antihipertenzivnu terapiju jaju svake noći kod bolesnika sa OSA, i ako je prisutna i OSA. pokreću složene patofiziološke mehaniStudije su otkrile i da je rizik za iszame koji mogu dovesti do ozbiljnog na- poljavanje ishemijske bolesti srca dvorušavanja funkcije, naročito kardiovasku- struko veći ako je prisutna OSA, a naalrnog sistema (arterijska hipertenzija, is- ročto se značajno povećava rizik od hemijska bolest srca, sistolna i dijastolna infarkta miokarda. Najčešći simptomi i znaci OSA su disfunkcija leve i desne komore;aritmije), CNS (šlog), endokrinološkog (dijabetes prekidi disanja u spavanju, hrkanje, jumelitus, hipotireoidizam, akromegalija, tarnje glavobolje, pospanost u toku dagojaznost), respiratornog, kao i digestiv- na, gojaznost, obim vrata veći od 43cm, nog trakta (GERD). izdužena uvula i uvećane tonzile. Pokazalo se da se povišena simpatičStudije na velikom broju ispitanika ka aktivnost često nastavlja i u toku bud- pokazale su da je OSA često u osnovi nog stanja, odnosno dnevnih aktivnosti. dnevne pospanosti koja je posledica

Slika 1: Anatomska osnova OSA

isprekidanog i nekvalitetnog spavanja. Manja toleracija napora, odnosno smanjenje opšte psihoﬁzičke kondicije u toku dana, registruje se kod osoba koje imaju poremećaje disanja u toku spavanja. Dokazano je smanjenje brzine regovanja na spoljašnje draži, poremećaji pažnje i pamćenja. Ove posledice OSA su od velikog značaja posebno ako se odnose na profesionalne vozače, jer se rizik od izazivanja saobraćajnih nezgoda povećava 3-7 puta kod vozača sa OSA. Utvrđeno je takođe da je svaka četvrta osoba sa OSA zaspala u toku vožnje, što je u mnogim državama dovelo do uvođenja posebnih zakonskih regulativa, tj ispitivanja i lečenja profesionalnih vozača zbog poremećaja disanja u spavanju.

Dijagnostika poremećaja disanja u spavanju

Slika 2: Deo polisomniografskog zapisa

Dijagnoza poremećaja disanja u spavanju se ne postavlja lako. To je moguće samo u specijalno opremljenim laboratorijama kakvom rapolaže i KBC „Dr D.Mišović-Dedinje“. Zlatni standard studija spavanja za potvrdu i diferenciranje poremećaja disanja u spavanju predstavlja kompletna polisomnoraﬁja. Sastoji se iz: elektroencefalograma (EEG), elektrookulograma, elektromiograma sa elektrodama postavljenim submentalno, maske ili nazalne kanile, preko kojih se registruje oronazalni protok vazduha, pulsnog oksimetra, pletizmografskih senzora za merenje respiratornih napora grudnog koša i abdomena, elektrokardiograma (EKG) i eventualno ezofagealnog katetera ili balona kojim se indirektno meri intratorakalni pritisak [slika 2,3]. Ova dijagnostička pocedura je veoma složena i zato je nedostupna većem broju klinika. Analiza podataka zahteva mnogo vremena, a posebno interpretacija hipnograma na osnovu EEG. To je navelo istraživače da osmisle sisteme bez EEG (limitirane studije spavanja ili tzv. kardiorespiratorne poligrafe). Svi ovi sistemi sadrže obavezno pulsni oksimetar, registruju oronazalni protok vazduha (sve češće termistorom koji reaguje na promenu temperature izazvanu izdisanjem vazduha), registruju disajne pokrete, promene polažaja tela, mikrofonom registruju nivo hrkanja, određuju vreme prostiranja pulsnog talasa, što se koristi indirektno za procenu krvnog pritiska, a često sadrže i EKG. Najjednostavnija i najjeftinija skrinig procedura je pulsna oksimetrija, sa 79

Z D R AV S T V O - S R B I J A

44. kongres Evropskog pankreasnog kluba, Prag, jun 2012.

Slika 3: Shematski prikaz polisomnograﬁje

Mladi lekar sa VMA najbolji istraživač

značajnom senzitivnošću (87,4-97%), i nešto manjom speciﬁčnošću (65-75%), koja bi trebalo da predstavlja prvi korak u diganostikovanju poremećaja disanja u spavanju. Posebnu grupu čine dijagnostičke procedure- upitnici,testovi kojima se procenjuje dnevna pospanost a koja je od značaja za procenu radne sposobnosti ovih bolesnika .

Terapija poremećaja disanja u spavanju Lečenje poremećaja disanja u spavanju zavisi od toga koji sindrom provlađuje. Bolesnici sa poremečajima disanja u spavanju pokazuju značajno poboljšanje sa primenom kontinuiranog pozitivanog pritiska u disajnim putevima (CPAP). CPAP pokazuje najbolji efekat kod bolesnika sa OSA, jer se na ovaj način gornji disajni putevi održavaju prohodni u toku spavanja. Bolesnici sa teškim oblikom hronične opstruktivne bolesti pluća mogu imati koristi od neinvazivne ventilacije sa pozitivnim pritiskom zahvaljući “odmaranju” inspiratorne muskulature i hemoreceptora. Hirurške korekcije gornjih disajnih puteva i oralne korektivne “proteze” predviđene su kod bolesnika sa težim oblikom OSA ako nema mogućnosti primene CPAP. Farmakološka stimulacija ventilacije je predviđena za bolesnike ako postoji realna mogućnost da ventilatorna pumpa odgovori povećanoj stimulaciji medikamentima kao što su: acetazolamid, doksapram,almitrin, amonium hlorid, teoﬁlin,progesteron, protriptilin. Istovremeno treba izbegavati sedative, diuretike Henlijeve petlje i alkohol. Pacijenti sa ovakvim i sličnim simptomima trebalo bi da se obrate našoj klinici u KBC „DR Dragiša Mišović-Dedinje“ u kojoj uspešno sprovodimo lečenje pacijenata. 80

redstavnici Klinike za opštu hirurgiju Vojnomedicinske akademije učestvovali su na 44. kongresu Evropskog pankreasnog kluba (European Pancreatic Club - EPC) i 7. internacionalnom simpozijumu stečenih bolesti pankreasa (International Symposium on Inhereted Diseases of the Pancreas ISIDP), koji su održani su od 20. do 23. juna 2012. godine je u Pragu, Republika Češka. Navedeni sastanci su jedni od najznačajnijih svetskih kongresa kada je u pitanju tematika vezana za bolesti pankreasa, na kojima aktivno učešće imaju vodeći svetski zdravstveni centri. Multidisciplinarna predavanja obrađivala su uža područja dijagnostike i konzervativnog i hirurškog lečenja akutnog i hroničnog pankreatitisa i tumora pankreasa. Među predavačima u učesnicima kongresa u Pragu bili su istaknuti svetski hirurzi, gastroenterolozi, genetičari i patoﬁziolozi, kao i predsednik EPC-a dr Helmut Fris i jedan od vodećih svetskih pankreasnih hirur-

ga i tvorac skoring sistema za procenu težine akutnog pankreatitisa profesor Klement Imri. Ove godine Klinika za opštu hirurgiju VMA, po prvi put, na sastanku je imala prihvaćene tri prezentacije, koje se bave tematikom dijagnostike, procene težine i lečenja akutnog pankreatitisa, a koje su prezentovali prof. dr Darko Mirković i dr Mihailo Bezmarević. ‘’Rani rezultati jednocentrične dekompresivne studije’’ (Dekompresivna laparatomija sa privremenim zatvaranjem abdomena nasuprot perkutanoj punkciji uz plasiranje abdominalnog katetera kod pacijenata sa abdominalnim kompartment sindromom u toku akutnog pankreatitisa); BISAP skoring sistem i Procalcitonin nasuprot APACHE II skoring sistemu i S-reaktivnom proteinu u ranoj proceni težine i ishoda akutnog pankreatitisa, i Korelacija između Procalcitonin-a i intra-abdominalnog pritiska, kao i njihova uloga u proceni težine i ishoda akutnog pankreatitisa. Za rad pod naslovom ‘’Rani rezultati jednocentrične dekompresivne studije’’ (Dekompresivna laparatomija sa privremenim zatvaranjem abdomena nasuprot perkutanoj punkciji uz plasiranje abdominalnog katetera kod pacijenata sa abdominalnim kompartment sindromom u toku akutnog pankreatitisa)’’ dr Mihailo Bezmarević je dobio nagradu stručne komisije kongresa kao najbolji mladi istraživač. VMA je ustanova u kojoj se leči najveći broj bolesnika sa teškom formom akutnog pankreatitisa u zemlji. Iskustva VMA u lečenju bolesnika sa abdominalnim kompartman sindromom u teškoj formi akutnog pankreatitisa izazvala su veliko interesovanje među učesnicima kongresa. Odeljenje za odnose sa javnošću

Vesti iz VMA

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Obeležen Dan Sanitetske službe

večanost povodom 30. jula - Dana Sanitetske službe Vojske Srbije, održana je u amﬁteatru Vojnomedicinske akademije. Skupu je prisustvovao i načelnik Generalštaba Vojske Srbije general-potpukovnik Ljubiša Diković. Govoreći o bogatoj istoriji Sanitetske službe na ovim prostorima, ali i o njenoj organizaciji danas, načelnik Uprave za vojno zdravstvo Ministarstva odbrane pukovnik prof. dr Zoran Popović ocenio je da u našoj zemlji sistem vojnog zdravstva funkcioniše bez većih problema.

Pukovnik Popović se osvrnuo i na najznačajnije aktivnosti koje su obeležile godinu koja je za nama, posebno izdvajajući fond SOVO koji je prvog januara ove godine, u okviru reorganizacije službe, konsolidovan u sistem penzijskog i invalidskog osiguranja Republike Srbije, kao i učešće medicinskih timova u mirovnim operacijama širom sveta. U cilju eﬁkasnijeg rada, kako je najavio, korisnike usluga vojnozdravstvenih ustanova u našoj zemlji uskoro očekuje uvođenje novog zdravstvenog informacionog sistema, koji će znatno olak-

šati praćenje podataka o pacijentima. Današnja svečanost bila je i

prilika da se priznanje za autorski poduhvat godine u oblasti medicinskih nauka dodeli pukovniku prof. dr Dinu Tarabaru za udžbenik „Inﬂamatorne bolesti creva“ iz oblasti gastroenterologije. U nastavku svečanosti, u čast jubileja, održana je i promocija knjige ‘’Sanitet u balkanskim ratovima’’ autora dr Aleksandra Nedoka. Obeležavanje Dana vojne sanitetske službe vezuje se za 30. jul 1839. godine kada je, na osnovu Ustava Kneževine Srbije i Uredbe o ustrojenju garnizone vojske, postavljen prvi štabni doktor u Glavnom vojnom štabu dr Emerih Lindenmajer. Vojna zdravstvena služba je danas savremeno i funkcionalno organizovana na primarnom (sanitetska odeljenja u jedinicama Vojske Srbije), sekundarnom (Vojna bolnica Niš, Centar vojnomedi-

cinskih ustanova Beograd i Vojnomedicinski centar u Novom Sadu) i na tercijarnom nivou (VMA).

Upisana 4. klasa kadeta Medicinskog fakulteta VMA

edicinski fakultet Vojnomedicinske akademije Univerziteta odbrane u Beogradu upisao je 4. klasu kadeta (prvih 30 sa rang-liste), 12. jula 2012. godine. Novim kadetima obratio se dekan, brigadni general akademik prof. dr Miodrag Čolić, koji im je poželeo puno uspeha u studiranju i upoznao sa predstojećim aktivnostima vezanim za vojnu obuku koja će se održati u septembru pre početka školske godine. 82

Vesti iz VMA

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Predstavnici NATO škole na VMA

elegacija NATO škole Oberamergau, na čelu sa komandantom pukovnikom Markom Bejnsom (Mark Baines) posetila je Vojnomedicinsku akademiju. Zamenik načelnika VMA pukovnik prof. dr Dragan Dinčić rekao je da je značajna saradnja već ostvarena kroz kursiranje predstavnika vojnog zdravstva u Oberamergau, ali da dve obrazovne institucije imaju potencijala da tu saradnju i unaprede. Delegacija NATO škole upoznata je sa kapacitetima VMA sa posebnim naglaskom na obrazovanju, učešću vojnosanitetskih timova u mirovnim operacijama, kao i radu i programu Trening centra za obuku sanitetskog osoblja VMA. Pukovnik Bejns preneo je svoje zadovoljstvo onim što je video na VMA i rekao da treba razmotriti mogućnost da deo kurseva ove škole iz oblasti vojne medicine bude organizovan u Trening centru VMA.

Visoka kineska delegacija u poseti VMA

elegacija Ministarstva zdravlja Narodne Republike Kine, predvođena zamenikom ministra zdravlja i komesarom Državne administracije za tradicionalnu kinesku medicinu Vangom Guokjangom (Wang Guoqiang), krajem juna 2012. godine u višednevnoj poseti Ministarstvu zdravlja Republike Srbije,

obišla je i Vojnomedicinsku akademiju. Kineska delegacija nalazi se u višednevnoj poseti Ministarstvu zdravlja Republike Srbije. Zamenik načelnika Vojnomedicinske akademije pukovnik prof. dr Dragan Dinčić preneo je zadovoljstvo što delegacija ovako visokog nivoa posećuje VMA. Rekao je da

je VMA otvorena za sve vidove saradnje, kao i da je dosadašnja praksa pokazala da kombinovano primenjivanje zapadne i tradicionalne alternativne medicine daje odlične rezulatete. Gosti su upoznati sa kapacitetima VMA u oblasti lečenja, naučnoistraživačkog rada i obrazovanja, sa posebnim akcentom na Medicinski fakultet VMA. Zamenik ministra Guokjang rekao je da mu je velika čast što posećuju VMA kao vrhunsku zdravstvenu ustanovu na početku zvanične posete Srbiji, odmah nakon susreta sa ministrom zdravlja. Posebno zadovoljstvo je istakao činjenicom da se tradicionalna kineska medicina već primenjuje na VMA zahvaljujući lekarima koji su završili specijalizaciju u Kini. Načelnik Uprave za vojno zdravstvo pukovnik prof. dr Zoran Popović preneo je da Ministarstvo odbrane ima dobru saradnju sa kineskim Ministarstvom odbrane na osnovu Sporazuma o saradnji u oblasti odbrane koji je potpisan 2008. godine, a da su obe strane posebno zainteresovane za saradnju u oblasti vojnog zdravstva. Odeljenje za odnose sa javnošću

Zbog očekivanog smanjenja zaliha krvi u julu i avgustu, pozivamo sve ljude dobre volje da doniraju krv u Institutu za transfuziologiju i hemobiologiju VMA. Krv se može dati svakog radnog dana u vremenu od 8 do 18 časova. Prikupljene jedinice krvi biće iskorišćene za lečenje bolesnika u VMA (vojnih i civilnih osiguranika). 83

Z D R AV S T V O - S R B I J A

а благословом Његовог преосвештенства епископа шабачког господина Лаврентија Секција за историју медицине Српског лекарског друштва од 7. до 10. јуна 2012. одржала је научни скуп 800 година српске медицине у манастиру Св. Николај српски, Соко град. Било је то треће по реду наше окупљање (после оног у манастирима Студеници и Прохору Пчињском). Манастир Св. Николаја српског (светиња новијег датума подно вишевековног утврђења Соко град ) посвећен је владики Николају Велимировићу чији је споменик постављен на доминантном месту манастирског комплекса. На највишој стени некадашњег утврђења, стражарског места Со-

ко град (са којег се чувао рудник олова), а касније тврђаве за време владавине Tурака, постављен је позлаћен 12 метара висок крст, дар Немца Хорста Вробела. До њега води „Пут вере” тако назван јер је уз пут озидано 10 камених капелица и у свакој постављена камена плоча с уклесаним текстом по једне Божје заповести. Започели смо скупове у манастиру Студеница у којем је била прва болница. Овог пута било је то у најпосећенијем духовном храму у Србији. У овом центру где се окупљају многи људи до86

Научни скуп 800 година српске медицине у манастиру Св. Николај српски, Соко град

О лекарству кроз векове у зеленој оази духовности Дужни смо да се сећамо дела наших претходника јер нису служили само Србији него и – човечанству. Вештина лечења стара је колико и људски род, али су египатска, кинеска, француска, немачка медицина повезане са постојањима држава и развитком њихових култура. Српска медицина зачета је у манастирским болницама, а на основу манастирских типика, захваљујући највећем српском просветитељу светом Сави. Обнова српске државе током 19. века омогућила је доношење закона и прописа који утемељише и развој српске медицине. Овим годишњим скупом Секције за историју медицине Српског лекарског друштва за корак смо ближи нашем културотворном циљу – оснивању Инситута за историју медицине. Оставимо и ми, с Божјом помоћу, за собом нешто ваљано по чему ће нас нараштаји памтити и по добру помињати. Брана Димитријевић

Владика Лаврентије се обраћа скупу

бре воље, изграђен је дом владике Николаја, а садржаји у комплексу манастира се сваке године умножавају. Уређени су објекти, уз осећај домаће атмосфере (споменик владики Николају испод водопада, конаци, црква са звоником, музеј, репрезентативна сала за одржавање скупова у којој је на централном зиду урамљена заста-

ва из Првог српског устанка, терасе за одмор и уживање…), који су уоквирени природним зеленилом и негованим цвећем као у најлепшој башти. Изнад манастирског комплекса уздижу се високе оштре стене махом покривене зеленилом са којих посетилац може видети цео предео као на длану. Најпознатија манифестација

Z D R AV S T V O - S R B I J A

која се одржава у овом манастиру је „Моба” која сваког лета окупља децу наших исељеника из целог света. Одржавају се и разни конгреси и семинари здравствених, просветних радника… али и међурелигијски скупови попут Балканске православне омладине, а редовно долазе деца дијабетичари из Брчког коју шаље Црвени крст, као и покрет „Фоколаре” који чине римокатолици по вероисповести. Једне године за Васкршњи празник млади из Братунца из Републике Српске одржали су турнир у кошарци. „Срце нам је пуно када видимо да је манастир пун људи добре воље који у њему могу да нађу свој духовни мир, да се договарају и праве планове у духу хришћанске љубави и мира”, каже владика Лаврентије. У брижно уређеном духовном средишту у којем свакодневно борави и мноштво деце осећа се стална живост, а осећај сваког од нас јесте да смо добродошли као код најмилијих. Владика Лаврентије нас је благословио и нашао времена да у више наврата присуствује предавањима и ужива, како сам рече толико да би могао да нас слуша у бескрај. У два и по радна дана одржано је укупно 36 реферата са уводним предавањем, документарним филмом РТС Од кројачке игле до хируршког ножа посвећеном др Теодору Божину и представљању његове истоимене књиге. Ове године „задата тема” била је „Велики лекари малих вароши” али се као и раније показало да се већина учесника опредељује за слободне теме. Разлог томе јесте у мноштву тема из историје медицине које се могу систематизовати тек кроз низ година и после бројних одржаних скупо-

повима одобреним од Здравственог савета Србије. У недељу, пре последњих предавања, учесници скупа су присуствовали литургији коју је служио свештеник цркве Св. тројице из Неготина, а посебно за ову прилику појао је хор истоимене цркве. На крају овог по свему успелог скупа председник Секције за историју медицине проф. др Брана Димитријевић уручуо је захванице Српског лекарског друштва епископу шабачке епархије владики Лаврентију, протојереју Зорану Ристивојевићу и др Зорану Вацићу, председнику Организационог одбора. Овогодишњу Ђурђевданску повељу коју додељује Секција за историју медицине добили су др Славица Жижић-Борјановић из Београда и др ва јер је то област која је пребогата а до сада, ипак, мало обрађена. Наши појединачни „трудови” из године у годину дају све већи резултат. Године 2009. обновљена је секција за историју медицине СЛД, издата су два зборника са претходних научних скупова у манастирима – Студенички и Пчињски, а на највећој електронској библиотеци „Растко“ у одељку историја медицине исписане су већ хиљаде страница на адреси www. rastko.net/medicinа. Целодневни рад скупа уз стално и потпуно присуство свих учесника из разних крајева Србије, али и здравствених радника и сарадника из овог краја–подружнице Српског лекарског друштва Лозница, показао је сву оправданост одржавања оваквих научних скупова и њиховог акредитовања, односно равноправног вредновања са свим осталим стручним и научним ску-

Славица и протојереј Зоран Ристивојевић

Учесници из ДЗ Лозница

Вукашин Антић из Врања. На затварању скупа дирљиво је говорио и протојереј Зоран Ристоивојевић и прочитао народну песму „Јетрвица адамско колено”. На повратку кући не одолесмо да не свратимо до Вуковог Тршића. Довиђења до следеће године у истом манастиру. Све време нашег боравка о нама су помно бринули протојереј Зоран и монахиња Јована са великом посвећеношћу. За угодан боравак побринула се и група симпатичних домаћица у кухињи конака која се трудила да нам иначе домаћа јела буду још укуснија и пријатнија. Обедовали смо у „гостинској соби” у оквиру богате библиотеке конака. 14. јун 2012. Др сц. мед. Славица Жижић Борјановић Доц. др Љиљана Вујотић

GODINA VII BROJ 46. AVGUST 2012.

N M K

Promene u psihomotornim i kognitivnim sposobnostima posle 24-časovnog dežurstva anesteziologa instituta za neurohirurgiju – pilot studija

Psihomotorne i kognitivne sposobnosti anesteziologa M. Stošić1, S. Jovičić2, M. Dostanić3 1

Dr Mila Stošić, mr sc., specijalista anesteziolog , Institut za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije. Odeljenje anestezije i reanimacije Instituta za neurohirurgiju. Klinički centar Srbije. 2 Slavica Jovičić, specijalista medicinske psihologije, Institut za medicinu rada “Dragomir Karajović“, Beograd 3 Dr Mladen Dostanić, specijalista anesteziolog, Institut za anesteziju i reanimaciju Kliničkog centra Srbije. Jedinica intenzivne nege Instituta za neurohirurgiju. Klinički centar Srbije.

Sažetak: Poznato je da 24-časovni rad remeti ﬁziološki cirkadijalni ritam i doprinosi nastanku psihosomatskih oboljenja. Hronični umor i često prekidan san utiču na raspoloženje i motivaciju, a mogu i da umanje psihomotorne i kognitivne sposobnosti. Smanjena pažnja i produžen motorni odgovor mogu da ugroze sigurnost bolesnika. Cilj našeg rada bio je da utvrdimo da li posle 24-časovnog dežurstva dolazi do promena u psihomotornim i kognitivnim sposobnostima anesteziologa. Testiranje je obavljeno neposredno pre i posle 24-časovnog dežurstva kod 11 anesteziologa koji dežuraju na Odeljenju neurohirurgije Urgentnog centra (n=6) i na Institutu za neurohirurgiju (n=5). Za ispitivanje psihomotornih sposobnosti korišćen je Vilkoksonov test. Subtest brojeva iz Vekslerovog testa inteligencije, TMT-A i TMT-B testovi pažnje i Burgdono-ov test pažnje i koncentracije, korišćeni su za procenu kognitivnih funkcija. Jednostavno vreme reakcije bilo je statistički značajno duže posle 24-časovnog dežurstva kako na auditivne (p<0.041) tako i na vizuelne stimuluse. (p<0.033). Testovi za procenu kognitivnih funkcija pokazali su njihov pad, ali razlika nije statistički značajna. Možemo zaključiti da su psihomotorne sposobnosti smanjene posle 24-časovnog dežurstva. Kod svih ispitanika postojao je subjektivni osećaj smanjene sposobnosti koncentracije i pažnje, ipak, primenjeni testovi nisu dokazali statistički značajno smanjenje kognitivnih funkcija. Ključne reči: Anestezija, umor, pažnja, koncentracija; Psihomotorne performanse, motorna aktivnost.

Uvod Rad u bolnicama obezbeđuje 24-časovni tretman i brigu o bolesnicima. Produženi, a naročito noćni rad, utiče na fiziološki sistem, remeti cirkadijalni ritam i doprinosi nastanku psihosomatskih oboljenja [1]. Hronični stres i umor vrlo često za posledicu imaju profesionalnu desatisfakciju i smanjenje radnih sposobnosti [1, 2]. Dugotrajan disbalans između fizioloskih potreba i stalnog psihofizičkog povređivanja organizma, kao i sposobnost pojedinca da se izbori sa stresom i umorom, povećava rizik od oboljevanja samog anesteziologa, ali dovodi se u pitanje i sigurnost u lečenju bolesnika. Generalno, anesteziolozi imaju produženo radno vreme i česta dežurstva. Dugotrajan nedostatak dovoljno sati noćnog sna, stalni umor i stres mogu da rezultiraju promenama u raspoloženju, motivaciji i smanjenju psihomotornih i kognitivnih funkcija [3]. Smanjena pažnja, odnosno pik mentalnih sposobnosti i produženo vreme motornog odgovora, uslovno, dovode do ozbiljnih medicinskih grešaka koje mogu da ugroze bezbednost bolesnika [4–7]. Poslednjih godina, u pojedinim zemljama, ograničava se broj radnih sati, upravo u nameri da se prevenira nastajanje grešaka proizašlih iz umora, stresa i smanjenih psihomotornih sposobnosti [6, 8]. Osim redovnog nedeljnog broja sati, rad na Odeljenju anestezije Instituta za neurohirurgiju 90

podrazumeva i česta dežurstva u trajanju od 24 časa. Težina patologije, dugotrajne operacije, kao i obim posla za jednog anesteziologa u dežurstvu (operaciona sala, intenzivna nega, radiološka dijagnostika, pogoršanje na odeljenjima i česte reanimacije) čine dežurstva izuzetno napornim i stresnim. Ovim radom hteli smo da utvrdimo da li i u kom stepenu dolazi do promena u psihomotornim i kognitivnim funkcijama anesteziologa posle 24-časovnog dežurstva.

Metod rada U studiju je uključeno 11 anesteziologa Instituta za anesteziju i reanimaciju KCS. Od tog broja pet anesteziologa dežura na Institutu za neurohirurgiju, a njih šest na Odeljenju neurohirurgije Urgentnog centra. Učešće svih ispitanika bilo je dobrovoljno, bazirano na tajnosti svih ličnih podataka. Testiranje je obavljeno u aprilu 2006. godine. Pre procene psihomotornih i kognitivnih funkcija, za svakog ispitanika izvršena je procena ličnosti od strane psihologa Instituta za medicinu rada. Testiranje je obavljeno neposredno pre i posle 24-časovnog dežurstva. Za procenu psihomotornih performansi korišćen je Wilkoksonov test: vreme jednostavnog motornog odgovora (vreme reakcije) na auditivne i vizuelne stimuluse. Odgovori su mereni reakciometrom tipa CCRX. Zadatak ispitanika

bio je da na draž (zvuk, odnosno paljenje lampice), koja se javljala u nejednakim vremenskim intervalima, odreaguju što brže mogu pritiskom na odgovarajući taster. Ukupan broj izlaganja za svaki od stimulusa je bio po 15, a ispitivač je u odgovarajuće protokole beležio vreme svakog motornog odgovora koji se pojavljivao na displeju aparata i koji je izražen u stotinkama sekunde. Za procenu kognitivnih funkcija korišćeni su sledeći testovi: 1) Trail Making Test forme A i B Testom se prati jedna (jednostavno konceptualno praćenje) odnosno više (složeno konceptualno praćenje) nizova pojedinosti u okviru složene mentalne aktivnosti, kao i sposobnost održavanja odgovarajućeg nivoa pažnje tokom dužeg perioda (produžena pažnja). Pre zadavanja daje se po jedan mali zadatak za vežbanje kako bi se ispitivač uverio da ispitanik shvata zadatak. U oba dela meri se vreme štopericom od trenutka kada se ispitaniku da nalog da radi test do trenutka kada ga završi. Test A se sastoji od niza kružića u slučajnom rasporedu u kojima su upisani brojevi od 1 do 25. Od ispitanika se traži da olovkom redom spoji sve brojeve, odnosno kružiće. U testu B su u kružićima pored brojeva upisana i slova, dakle, dva paralelna niza. Ispitanik treba da redom spaja kružiće, alternišući brojeve i slova po azbuci (npr. 1-A, 2-B, 3-V itd.).

N M K

2) Subtest brojeva Vekslerovog individualnog testa inteligencije Testom se procenjuje verbalna pažnja i neposredno verbalno upamćivanje. Subtest je u prvom delu rezistentan na efekte starenja. Sposobnost ponavljanja unazad se sa godinama i umorom pogoršava. Subtest se sastoji iz dva dela, brojevi unapred i brojevi unazad. U prvom slučaju, ispitivač čita cifre (počev od tri) koje ispitanik treba da ponovi istim redosledom, odmah nakon prestanka čitanja ispitivača. Serija se prekida kada ispitanik ne bude bio u stanju da tačno ponovi čitav niz cifara. U brojevima unazad, ispitanik treba pročitane cifre da ponovi obrnutim redom (npr. broj 725 treba da ponovi kao 527). 3) Burgdonov test pažnje i koncentracije

ju dežurstva i u ostalim ispitivanim funkcijama (verbalni raspon pažnje, verbalno kratkoročno upamćivanje, jednostavno i složeno konceptualno praćenje i produžena pažnja), dobijeni rezultati nisu pokazali deterioraciju performansi. Štaviše, pojedina postignuća su bolja nakon dežurstva, na primer, sposobnost složenog konceptualnog praćenja. Tabela 3. Kognitivne funkcije ( pažnja, produžena i podeljena i koncentracija ), pre i posle 24-časovnog dežurstva.

TEST-VITI

PRE (n=11)

POSLE (n=11)

P- vrednosti

TMT-A (sec)

28.9±13.0

28.7±10.8

0.906

TMB-B (sec)

76.0±20.0

65.1±12.9

0.037*

BURGDONOV (n slovaF)

3.0

4.2

0.719

TMT (Trail making test) test traganja slovo/broj; *Statistički značajna razlika p<0.05).

Rezultati Od sociodemografskih podataka interesantno je izdvojiti da se radi o relativno “starom” kolektivu, sa prosekom godina starosti 46,5 ali sa velikim radnim iskustvom.

Testovi za procenu verbalne pažnje i verbalnog kratkoročnog upamćivanja pokazali su pad u kognitivnim funkcijama, ali razlika nije statistički potvrđena.

Tabela 1. Sociodemografski podaci anesteziologa

Tabela 4. Kognitivne funkcije (verbalna pažnja i neposredno upamćivanje), pre i posle 24-časovnog dežurstva.

PODACI

( n=11)

Pol m/ž

4/7

Godine starosti

46.5 ± 6.5

Godine radnog staža

19.1 ± 8.3

Broj dežurstava u mesecu

6–8

Broj časova odmora pre dežurstva

5.93 ± 1.8

Broj časova sna na dežurstvu

3.30 ± 1.9

Koliko puta prekidan san

2–6

Broj dežurstava u mesecu u proseku iznosi 6 – 8, ali u toku tri letnja meseca taj broj se povećava i na 10. Ukupan broj sati odmora u toku 24-časovnog dežurstva je mali i san je često prekidan. Statističkom obradom podataka dokazana je značajna razlika (p < 0.05) u vremenu reakcije na auditivni i vizuelni stimulus na početku i nakon 24 časa dežurstva. Tabela 2. Razlike u psihomotornim funkcijama pre i posle 24-časovnog dežurstva

PRE (n=11)

POSLE (n=11)

P- vrednosti

BROJEVI UNAPRED (n)

6.55±1.2

7.00±1.9

0.196

BROJEVI UNAZAD (n)

5.72±0.9

5.63±1.3

0.855

VITI (Vekslerov Individualni Test Inteligencije); *Statistički značajna razlika (p< 0.05)

Diskusija Anesteziolozi, po svetskoj statistici, mogu se svrstati u mlađu starosnu grupu zaposlenih. U studiji iz 1999. godine, o uticaju starosti na radne sposobnosti, više od dve trećine intervjuisanih anesteziologa bilo je između 30 i 45 godina starosti [9]. Interesantno je da su mlađi anesteziolozi (od 30 do 39 godina) u istoj studiji imali značajno više grešaka u ﬁnim motornim veštinama, slabije kratkoročno pamćenje i pažnju u poređenju sa svojim starijim kolegama (40 – 49 god. i 50 – 59 god.). Kolektiv Anestezije na Institutu za neurohirurgiju spada u relativno „stare” kolektive PRE (n=11)

POSLE (n=11)

P- vrednosti

Vreme reakcije na auditivne stimuluse (msec)

20.86+/-4.6

23.20+/-2.9

( p< 0.041 )*

Vreme reakcije na vizuelne stimuluse (msec)

27.40+/3.2

29.35+/2.2

(p< 0.031 )*

Sposobnost detekcije auditivnih i vizuelnih stimulusa i zahtevani motorni odgovor na iste je lošiji nakon dežurstva, što upućuje na snižen nivo opšte aktivacije čitavog organizma. Međutim, iako bi se u skladu sa navedenim podatkom očekivala lošija postignuća na kra-

Noćni rad, odnosno rad u vreme ﬁziološkog perioda potrebnog za san i odmor organizma, može dovesti do smanjenja kognitivnih i psihomotornih performansi [12]. Utvrđen je statistički značajan pad pažnje, sposobnoti koncentracije i učenja kod osoba koje spavaju nedovoljan broj časova, naročito noćnih. Ako odrasla, zdrava osoba, spava manje od pet časova noćnog

TEST-VITI (SUBTEST BROJEVA)

Psihomotorne sposobnosti Wilcoxon

Statistički značajna razlika (p< 0.05)

Broj sati sna pre dežurstva, u proseku je manji za oko 2 – 3 časa od potrebnog kod svih ispitanika u našoj studiji. Osećaj umora pre dežurstva može da bude rezultat individualnog načina života ili porodičnih okolnosti, ali takođe može da ukaže na nedovoljan psihoﬁzički oporavak između dežurstava [2]. Manjak sna tokom dežurstva, u proseku za oko tri časa u odnosu na noć pre dežurstva, uglavnom se poklapa s rezultatima u drugim studijama [6, 11].

(po godinama starosti) sa velikim radnim iskustvom. Starenje je praćeno progresivnim smanjenjem mentalnih i ﬁzičkih sposobnosti, promenama u ponašanju, ali nagomilano iskustvo i moć rezonovanja su veliki [10]. To otvara kompenzatorne mogućnosti u očuvanju performansi u psihomotornim testovima i ne dozvoljava smanjenje radnih sposobnosti [3, 11].

sna, njene kognitivne performanse slabe [13]. Posledica nedovoljnog sna i neispavanosti kod medicinskih radnika su greške u radu koje mogu da ugroze sigurnost bolesnika. Vu i saradnici su utvrdili da se čak 31% grešaka lekara na specijalizaciji dešava u toku ili posle noćnog rada, od čega je veliki broj sa smrtnim ishodom [14]. Kao posledica dugotrajne neispavanosti mogu se javiti i problemi u učenju. Tako, veština učenja može biti umanjena i za 50% [15]. Objavljen je veliki broj studija koje su imale za cilj ispitivanje kognitivnih sposobnosti anesteziologa posle smenskog rada [16, 17]. Dobijeni rezultati iz ovih studija nisu jednoznačni, što je posledica kako različitog dizajna studija, tako i različitih metodologija. Ipak, rezultati upućuju da su kognitivne performanse, generalno, lošije nakon smenskog rada (redukcija kapaciteta vizuelne memorije, redukcija verbalnog pamćenja, lošija pažnja). Rezultati naše studije ukazuju na statistički značajno sniženje nivoa opšte aktivacije organizma nakon 24-časovnog dežurstva (detektovan nižim vremenom reakcije na auditivni i vizuelni stimulus), što nije praćeno slabijim performansama u kognitivnim funkcijama. Rezultati nekih testova pokazali su pad u kognitivnim funkcijama, ali neke testove su ispitanici čak bolje rešili posle dežurstva. Ovo se, pre svega, može objasniti efektom učenja i redukcijom anksioznosti. Naime, vreme između 91

N M K

test i retest situacije bilo je kratko (oko 24 časa), tako da je transfer naučenog bio moguć, a kako rezultati pokazuju i izvestan. Tako su test TMT-B ispitanici rešili statistički značajno brže posle završenog dežurstva. Osim toga, većina ispitanika do sada nije imala kontakta sa psihološkim testiranjem, tako da je anksioznost normalna posledica nepoznatog setinga i anticepcije mentalnih zahteva. Ovi faktori su u velikoj meri redukovani u momentu retestiranja (poznati test zahtevi). U budućim istraživanjima, neki od ovih faktora se mogu kontrolisati, pre svega davanjem alternativnih formi testova i na taj način nivelisanjem efekta učenja, što bi rezultiralo i jasnijom slikom o stanju kognitivnih sposobnosti nakon 24-časovnog dežurstva. Bilo je nekih ograničenja u našoj studiji. Studija nije bila slepa zato što su svi ispitanici bili informisani o metodologiji i cilju ispitivanja, što je bio preduslov za dobrovoljno učešće. Osim toga, studija je rađena na malom broju ispitanika (mali broj anesteziologa u dežurstvu), pa možda nije došlo do ekspresije poremećaja.

Zaključak Psihomotorne sposobnosti anesteziologa su smanjene posle 24-časovnog dežurstva. I pored subjektivnog osećaja umanjenih mogućnosti pažnje i koncentracije svih ispitanika, primenjeni testovi nisu pokazali statistički značajno smanjenje kognitivnih sposobnosti.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

Environ Health 1997; 3: 204 – 209. Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al. Simulation study of rested versus sleep-deorived anesthesiologists. Anesthesiology 2003; 98: 1345 – 55. Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al. Effect of reducing interns weekly work hours on sleep and attentional failures. N Engl J Med 2004; 351: 1829 – 37. Halbach MM, Spann CO, Egan G. Effect of sleep deprivation on medical resident and student cognitive function: prospective study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1198 – 1201. Deaconson TF, O Hair DP, Levy MF, et al. Sleep deprivation and resident performance. JAMA 1988; 260: 1721 – 27. Lederer W, Benzer A. Programming errors from patientcontrolled analgesia. Can J Anaesth 2003; 50: 854 – 55. Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S, Buccino KR. Relationship of day versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med 1994; 24: 928 – 34. Travis KW, Mihevc NT, Orkin FK, Zeitlin GL. Age and anesthetic practice: a regional perspective. J Clin Anesth 1999; 11: 175 – 186. Katz JD. Issues of concern for the aging anesthesiologist. Anesth analg 2001; 92: 1487 – 92. Lederer W, Kopp M, Hahn O, et al. Post- duty psychomotor performance in young and senior anaesthetists. European Journal of Anaesthesiology 2006; 23: 251 – 256. Tafﬁnder NJ, McManus IC, Gul Y, et al. Effect of sleep deprivation on surgeons dexterity on laparoscopy simulator. Lancet 1998; 352: 1191. Leproult R, Colecchia EF, Berardi AM, et al. Individual differences in subjective and objective alertness during sleep deprivation are stable and unrelated. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2003; 284: 280 – 290. Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, et al. Do house ofﬁcers learn from their mistakes? JAMA 1991; 265: 2089 – 2094. Veasey S, Rosen R, Barzansky B, et al. Sleep loss and fatigue in residency training. JAMA 2002; 288: 1116 – 1124. Murray D, Dodds C. The effect of sleep disruption on performance of anaesthetists- a pilot study. Anesthesia 2003; 58: 520 – 525. Weinger MB, Englund CE. Ergonomic and human factors affecting anesthetic vigilance and monitoring performance in the operating room environment. Anesthesiology 1990; 73: 995 – 1021.

Literatura 1.

Kuhn G. Circadian rhythm, shift work, and emergency medicine. Ann Emerg Med 2001; 37: 88 – 98. Martin F, Poyen D, Bouderlique E, et al. Depression and burnout in hospital health care professionals. Int J Occup

Changes in Psychomotor and Cognitive Performance of Anesthesiologists Attending in Institute For Neurosurgery After 24-H Shift Work – Pilot Study Summary: Continual 24-h shift work is known to affect physiological systems, cause circadian rhythm disruption and contribute to the occurrence of psychosomatic disease. Chronic fatigue and continued sleep deprivation may alter mood and motivation and decrease cognitive and psychomotor performance. It may increase attention failures and response times that affect patient safety. The goal of our study was to investigate the level of psychomotor and cognitive performance after 24-h work. Pre- and post-duty psychomotor and cognitive function in 11 anesthesiologists, was assessed before and after 24-h in house duty. Psychomotor function was estimated by applying Wilcoxono s test and for cognitive function we used subtest of numbers from Wechsler Adult Intelligence Test, Trail Making Test (TMT- A, TMT- B) for attention and ability of concentration. The response time on visual (p<0.033) and acoustic (p<0.041) stimulus significantly increased after 24-h duty. Post – duty impairment in cognitive function was reported, but difference was not significantly. We conclude that psychomotor performance significantly decreased after 24-h duty. Although tiredness and subjective impairment of concentration abilities was high in all anesthesiologists after 24-h in house duty assessed tests does not confirm decrease in cognitive performance. Keywords: Anesthesia; Fatigue, attention, concetration; Psychomotor performance, motor activity. 92

ajučestalija hronična komplikacija je dijabetična polineuropatija koja nastaje u toku šećerne bolesti usljed dužeg i većeg povećanja nivoa glukoze u krvi – hiperglikemije. (1) U toku bolesti diabetesa mellitus-a se pojavljuju oštećenja centralnog i perifernog nervnog sistema.(2) Oštećenja perifernog nervnog sistema u vidu dijabetične polineuropatije se pojavljuje u više od polovine osoba sa šećernom bolesti a simptome od strane nervnog sistema ima oko 80 % oboljelih od dijabetesa mellitus-a.(3) Dijabetična polineuropatija obuhvata senzitivne, motorne, senzomotorne i autonomne nerve. Simptomatske autonomne neuropatije su rijetke i praćene su dijarejom, gastičnom parezom, posturalnom hipertenzijom, neurogenom mokraćnom bešikom i erektilnom disfunkcijom. Kod dijabetične polineuropatije najčešće su zahvaćeni nožni prsti, stopala, zatim potkoljenice simetrično, a rjeđe šake i ruke. Simptomi se javljaju uveče i u toku noći remete san i jako su neugodni u vidu peckanja, bockanja, utrnulosti, osjećaja žarenja i oštrog bola. Gubitak osjeta za dodir, ubod, vibracije, za toplo i hladno, kao i gubitak osjeta za položaj zglobova kod dijabetičara dovodi do nastanka dijabetčnih čireva na stopalima koji predstavljaju glavni uzrok netraumatske amputacije stopala. Ovo ima izrazito negativan uticaj na kvalitet života kod dijabetičnih pacijenata. Dobra glikemijska kontrola kao i adekvatna terapija dijabetesa mellitus-a te promjena načina života u smislu redukcije tjelesne težine i svakodnevne tjelovježbe primjerene životnoj dobi je prevencija nastanka dijabetične polineuropatije. Pored toga, da bi se ublažili neugodni simptomi dijabetične polineuropatije upotrebljavaju se i lijekovi iz grupe analgetika, antidepresiva i antikonvulziva koji osim što imaju niz nuzpojava i intereakcija ne liječe stvarni uzrok bolesti. Stoga je upitna djetvornost ovih lijekova na dijabetičnu polineuropatiju kao i na poboljšanje kvaliteta života dijabetičnog pacijenta. Na svjetskom tržištu farmaceutska tvrtka Berlin-Chemi je plasilara lijek Berlithion sa aktivnom supstancom alfa lipoinskom kiselinom koja je jedinstven lijek i djelotvoran u liječenju dijabetične polineuropatije sa malo nuspojava i intereakcija sa drugim lijekovima. Alfa lipoinska kiselina je vitaminu slična supstanca endogeno u metabolizmu formirani jaki antioksidans sa mehanzmom dejstva na neuronskom i vaskularnom nivou. Alfa lipoinska kiselina na neuronskom nivou djeluje tako što povećava brzinu provodljivosti nerava i protok krvi, suzbija lipidnu peroksidaciju i poboljšava energetski metabolizam za aktivaciju neurona (4,5,6). Dok na vaskularnom nivou alfa lipoinska kiselina poboljšavajući puteve djelovanja azotmonoksida zaštićuje endotel te smanjuje vezivanje monocita za endotel, suzbija peroskidaciju i glikaciju proteina te sprečava hipertenziju i inzulisku rezisteciju koja je jedan od patoﬁzioloških mehanizama kod diabetesa mellitus-a typ 2. (7,8,9,10 i 11)

N M K

Uloga Berlithiona u tretmanu dijabetične polineuropatije

600 mg i praktično je kompletirala i svoj širok asortiman lijekova za šećernu bolest. Preporuka ljekarima kliničarima kao i ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti da mogu sa velikom sigurnošću primijeniti lijek Berlithion u tretmanu dijabetičkih neuropatija bez bojazni na nuzpojave i ozbiljne neželjene reakcije te intreakcije sa drugim lijekovima. Reference: 1. 2.

Mr. sc. dr Indira Brković, internist-dijabetolog-endokrinolog

3. 4.

Farmaceutska tvrtka Berlin-Chemi nudi sve oblike kao i odgovarajuće terapijske doze lijeka alfa lipoinske kiseline pod nazivom Berlithion za parenteralnu i oralnu primjenu koji ima terapijski efekat u liječenju uzroka dijabetične polineuropatije kao i ublažavanje simptoma ove hronične komplikacije kod šećerne bolesti. Nastanak i napreodovanje dijabetične polineuropatije pospješuje vaskularna disfunkcija te oštećena funkcija nerava i metabolizam glukoze. Kliničke studije su pokazale i dale uvjerljive dokaze da Berlithion ima pozitivno dejstvo na mikrocirkulaciju, oksidacijski stres, prefernu potrošnju glukoze, inzulinsku rezistenciju i provodljivost nerava. Za razliku od drugih lijekova koji djeluju na ublaženje simptoma dijabetične polineuropatije Berlition kao lijek liječi uzrok bolesti utičući na patološke promjene koje su u osnovi ove bolesti. Berlition isto tako smanjuje neugodne senzacije u vidu bola, peckanja, obamrlosti , te osjećaja trnjenja i mravinjanja u večernjim i noćnim satima povećavajući kvalitetu života kao i vraćajući osjećaj dodira i osjeta za toplo i hladno. Berlithion je jedinstven lijek sa jačanjem integriteta nervnog sistema i djelovanjem na smanjenje oksidacijskog stresa. Lijek Berlition se upotrebljava za liječenje dijabetične polineuropatije a zbog svog širokog spektra i mehanizma djelovanja primjenjuje se za liječenje polineuropatija drugog porijekla npr. akloholne polineuroaptije zatim kod neuropatskih bolova, te kod oštećenja krvnih sudova i nerava kod metaboličkog sindroma i moždanog udara. Djelovanje lijeka Berlithion na simptome dijabetične polineuropatije kao što je bol i uznemirujući simptomi je dokazano kliničkim ispitivanjem kroz brojne studije. (12,13,14,15,16). Studija SYDNEY I je dokazala dobru eﬁkasnost lijeka pri intravenskoj primjeni u trajanju od tri sedmice dovodeći do značajnog smanjenja pozitvnih neuropatskih senzornih simptoma žareće i probadajuće boli, trnjenja i bockanja (zbir svih simptoma Total Symptom Score TSS) u stopalima ili nogama kod 60 pacijenata. U toku ove studije korišten je i NSC tj. zbir simptoma neuropatije koji je upitnik od 38 pitanja vezanih za simptome motornog, senzornog i autonomnog sistema

koji je potvrdio dobru efikasnost farmakološkog tretmana sa Berlithion lijekom.(17) Ovo dokazuje da je Berlition djelotvoran lijek u liječenju autonomne neuropatije koja je praćena sa dijarejom, gastičnom parezom, poturalnom hipertenzijom, neurogenskom mokračnom bešikom, dyspareuniom i erektilnom disfunkcijom tj. seksualnim disfunkcijama kod žena i muškaraca. Studija SYDNEY II je dokazala da Berlithion ublažava probadajuću i žareću bol i poboljšava zbir NSC nakon pet sedmica oralne terapije ovog lijeka pri dozama većim od 600 mg dnevno.(18) Studija Aladin I je dokazala da parenteralno liječenje sa Berlitionom u dozi od 600 mg jednom dnevno u trajanju od tri sedmice dovodi do značajnog smanjenja boli, parastezija i obamrlosti koji su prisutni kod dijabetične polineuropatije a u periodu trajanja liječenja bez izazivanja značajnih neželjenih reakcija.(19) Dok Studija ALADIN III je povrdila da intravensko liječenje sa Brtlithionom u trajanju od tri sedmice značajno smanjuje neuropatski deficit tj. slabost u mišićima, otežane reflekse i istezanje mišića, smetnje u osjeta na dodir i vibraciju u skladu sa procjenom zbira kliničkih znakova (Neuropathy Impairment Score –NIS). (20) Lijek Berlition čiji je aktivni sastojak alfa-lipoinska kiselina bi se trebao upotrebljavati 600 mg jedanput dnevno intravenozno u trajanju od 2-4 sedmice, a zatim nastaviti sa oralnom terapijom od 600 mg jedanput dnevno. Kod intravenske primjene u ambulantama porodične medicine Berilition amp 600 mg +250 ml 0,9% NaCL/45-60min, potrebno je koristiti tamne navlake ili folije kojima se štite otopine lijeka i infuzioni sistemi od svjetlosti. Pored toga, korisno i uputno je naglasiti da se tokom sedmice lijek intravenski daje pet radnih dana, a vikendom tj. subotom i nedjeljom se nastavlja oralna terapija u dnevnoj dozi od 600 mg ujutro. Ukupna dužina trajnja intravenske terapije sa Berlithoin lijekom je 2-4 sedmice. Prilikom oralne primjene Berlithion lijeka važno je znati da se obično Berlithion uzima na prazan stomak ujutro pola sata prije doručka sa dovoljno tečnosti pošto hrana smanjuje apsorpciju ovoga lijeka. Farmaceutska tvrtka Berlin-Chemie nudi Berlition i u parenteralnom i u oralnom obliku u dozama od 300 i

5. 6. 7. 8. 9.

10.

11. 12.

13.

14.

15. 16. 17. 18. 19.

20.

ADA: American Diabetes Association.Standardsof medical care in diabetes -2010.Diabetes Care 2010;33(Suppl.1):S11-S61 Boulton AJM, Vinik AL, Arezzo JC,et al.Diabetic neuropathy.A statement by the American Diabetes Asociation.Diabetes Care 2005;28:956-962. De Fronzo RA, Prato SD.Isulin resistance and diabetes mellitus . J Diabetes Complications 1996;10:243-5. Nagamatsu M et al. Lipoic acid improves nerve blood ﬂow,reduces oxidative stress, and improves distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy.Diabetes Care 1995;18:1160-7. Nickander KK et al.Alfa-lipoic acid:antioxidant potency against lipid peroxidationof neural tissues in vitro and implications for diabetic neuropathy. Free Radic Biol Med 1996;21:631-9. Low PA et al. Peripheralnerve energy metabolism in experimental diabetic neuropathy.Neurosci Res Commun 1997;21:4956. Cameron Ne et al. Effect of alfa –lipoic acid on vascular responses and nociception in diabetic rats.Free Radic Biol Med 2001;31:125-35. Visioli F et al.Lipoic acid and vitamin C potentiate nitricoxide synthesis in human aortic endotheilial cellsindendently of cellular glutazione status.Redox Rep 2002;7223-7. Kunt et al. Alpha-lipoic acid reduces expression of vascular cell adhesion molecule-1 and endothelial adhesion of human monocytes after stimulation with advanced glycation end products. Clin Sci (Lond) 1999;96:75-82. Jain SK, Lim G. Lipoic acid decreases lipid peroxidation and protein glycosylation and increases (Na(+) + K(+))- and Ca(++)ATPase activities in high glucose-treated human erythrocytes. Free Radic Biol Med 2000;29:1122-8. El Midaoui A, de Champlain J. Prevention of hypertension, insulin resistance, and oxidative stress by alpha-lipoic acid. Hypertension 2002;39:303-7, Reljanovic et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Free Rad Res 1999;31:171-9. Ziegler D et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995;38:1425-33. Ziegler D et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999;22:1296-301. Ametov AS et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diab Care 2003;26:770-6. Ziegler D et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diab Care 2006;29:2365-70. Ametov AS et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: the SYDNEY trial. Diab Care 2003;26:770-6. Ziegler D et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diab Care 2006;29:2365-70. Ziegler D et al. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995;38:1425-33. Ziegler D et al. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1999;22:1296-301.

N M K

UNIVERZITET U BANJALUCI - TEHNOLOŠKI FAKULTET U BANJALUCI SEMINARSKI RAD, Banjaluka, maj 2012.

Upotreba nanotehnologije u prehrambenoj industriji, korist i rizici Slađana Đurić, student Mentor: Prof. dr Mihailo Ristić

Sažetak: Nanotehnologija polako ulazi u sve sfere i aspekte života. Donedavno se smatralo da je to revolucionarna nauka koja pomaže u snabdijevanju čistom vodom, pronalaženju virusa i bakterija, povećanju roka trajanja namirnica i slično. Pošto se ovom tehnologijom počelo naveliko koristiti pojavila se zabrinutost o tome koliko su bezopasne nanočestice. Zbog veće aktivne površine po masi jedinice, nanočestice su se pokazale biološki aktivnije od njihovih većih dvojnika istog hemijskog sastava. Osim veće reaktivnosti, povećana je i bioraspoloživost takvih materijala, odnosno poboljšana je adsorpcija i distribucija u organizmu. Zbog toga se istražuje toksičnost tvari koje se dodaju u hranu u obliku nanočestica. Međutim, sama priroda ovih čestica koje su veoma malih dimenzija onemogućava njihovu detekciju, zato postoje mnoge nepoznanice o njihovom djelovanju u ljudskom organizmu. Pojam nanotehnologija u hrani podrazumijeva primjenu u pakovanju i direktnu primjenu dodavanjem u sam proizvod. Njenom upotrebom povećava se sigurnost hrane, produžava se rok trajanja, poboljšavaju mehanička svojstva namirnica i biorazgradivost. Takođe omogućavaju se novi sistemi isporuke hranjivih sastojaka čime prehrameni proizvod postaje i lijek. Budućnost razvoja nanotehnologije treba da se odvija u pravcu donošenja naučno utemeljnih propisa koji će identiﬁkovati potencijalne rizike i jasno deﬁnisati samu njenu upotrebu. Takođe, očekuje se i donošenje zakona i direktiva o doziranju i maksimalnim koncentracijama koje su bezbjedne za ljudski organizam. Legalizacija na nivou Evropske unije je počela, a očekuje se da i zemlje izvan ovog regiona počnu s ovim procesom. Ključne riječi: Nanotehnologija, nanohrana, nanopakovanje, sigurnost, rizici

Uvod Nanotehnologija je nauka koja se fokusira na speciﬁčne osobine (svojstva) materije (materijala), a proizilazi iz nano veličine, a obuhvata kreiranje i manipulaciju anorganske ili nebiološke ili biološke tvari na nano nivou. Izraz nanontehnologija prvi je uveo profesor Norio Taniguchi sa Univerziteta nauka u Tokiju na međunarodnoj konferenciji inženjerstva održanoj u Tokiju 1974 godine. Termin nano se odnosi na dimenzije raspona odnosno 1 nm. Nanotehnologija je usmjerena na karakterizaciju, izgradnju i manipulaciju bioloških i nanobioloških struktura manjih od 100 nm, što je mnogo manje nego ljudsko oko može vidjeti. Utvrđeno je da strukture ovako malih dimenzija imaju jednstvena i nova funkcionalna svojstva, mogućnosti primjene i umiješanosti koja mogu poslužiti čovječanstvu. Veličina molekula šećera, amino kiselina, hormona, DNA, jona Na i K, kao i većina molekula proteina i polisaharida su nano dimenzija. Može se reći da svaki živi organizam na Zemlji egzistira zbog prisustva koncentarcije, lociranosti i međudjelovanja ovih nano-struktura. Nanotehnologija može imati različitu korist upotrebom struktura nano nivoa, koji imaju različita ﬁzička, hemijska i bilološka svojstva i

koja su suštinski različita od njihovih makroskopskih struktura. Richard Feynman je predvidio na svom predavanju “There’s Plenty of Room at the Bottom”, na Kalifornijskom Tehnološkom institutu, Pasedena, da će se do 2000.-te godine moći uređivati najsitnije strukture atom po atom. Drexler i njegovi sljedbenici su predložili manipulaciju molekulama kako bi se uređivali, shvatali, kontrolisali i snažno mijenjali naši životi. Međutim, predviđaju i negativne posljedice stvaranjem nanorobota i oružija. 1989. godine IBM stručnjak Don Eigler je korištenjem motridbenog tunelskog mikroskopa kreirao slova “IBM” okretanjem oko atoma. 1991. Godine Japanski naučnik Sumio Iijima je otkrio ugljikovu nano cijev, strukturu koja bi se mogla upotrebiti za pravljenje najtanje električne žice. Kasnije naučnici su napravili transistor od jedne ugljikove molekule i stvorili su prototip uređaja za pohranjivanje informacija s podacima veličine 50 nm. [1]. Većina nano čestica koje se upotrebljavaju tradicionalno pripadaju koloidima. Sterička stabilizacija koloidnih čestica se postiže adsorbcijom polimera i površinski aktivnih čestica na površini. Nano čestice se dalje mogu stabilizirati njihovim vezivanjem na molekule koje tvore kovalentne veze.

Nanočestice Ulaskom nanočestica u hranu deﬁnisao se novi pojam „nanohrana“, koji označava hranu koja je uzgojena, proizvedena, procesirana ili pakovana pomoću nanotehnologije ili u koju su dodane nanočestice. Smatramo ih tvarima čije su sve tri dimenzije manje od 100 nm. Izvori u hrani: Nanočestice dolaze na više načina u kontakt s hranom. Mogu biti direktno dodane kao konzervansi, biosenzori ili nanokapsulirana bioaktivna (funkcionalna) jedinjenja. Osim direktnoga dodatka, mogu se koristiti i u ambalažnome materijalu ili tokom procesiranja hrane. Kao primjer veće aktivne površine je pšenično brašno, koje ima veću moć vezanja vode kada je usitnjenije. Isti se princip primijenio za poboljšanje antioksidativnoga djelovanja praška od zelenoga čaja. Bioaktivna jedinjenja, poput omega-3 i omega-6 masnih kiselina, probiotici, prebiotici, vitamini i metali, su već našli svoju primjenu u prehrambenoj nanotehnologiji. Redukcijom veličine čestica, nanotehnologija može pozitivno doprinijeti svojstvima bioaktivnih jedninjenja, kao što su i distribucija u organizmu, topljivost, produženo djelovanje u GIT-u. 95

N M K

Zbog mogućega kontrolisanog otpuštanja nanokapsuliranih jedinjenja, često se hrana sa nanočesticama naziva i „pametna hrana“ („smart food“). Postoje i primjeri ulja koja sadrže nanokapsulirane poboljšivače okusa, nanokapsulirane nutritivno vrijedne tvari (vitamine, antioksidanse) i nanočestice koje imaju mogućnost specifičnoga vezanja i uklanjanja štetnih jedinjenja. Nanočestice u hrani mogu služiti kao zaštita od oksidacije, mogu kontrolisano otpuštati nanokapsulirane nutritivne vrijedne tvari. Biosenzorima u hrani se mogu otkriti patogeni ili mogu poslužiti kod kontrole kvaliteta hrane vezivanjem za jedinjenja koja želimo analizirati. Dodatkom nanočestica u ambalažu moguće je poboljšati djelovanje postojeće ambalaže smanjujući interakciju ambalaže i hrane. Moguća je upotreba i kod tzv. aktivnoga i inteligentnog pakovanja gdje dolazi do reakcije na promjene uslova okoline, kako bi maksimalno zaštitili hranu, produžili joj rok trajanja i omogućili joj očuvanje nutiritivnih sastojaka [2]. Takođe, moguća je upotreba i kao biosenzora koji mogu da ukažu na nepovoljne uslove skladištenja i čuvanja koji mogu dovesti do zdravstvene neispravnosti konačnog proizvoda i kvarenja, zbog čega mijenjaju boju i vizuelno upozoravaju potrošača. Primjena nanotehnologije u prehrambenoj industriji: Priroda odavnina koristi za samoizgradnju nano strukture i to kroz niz optimiziranih procesa koji najefikasnije koriste mínimum energije. Upotreba nano-struktura u nauci o hrani i tehnologiji se bazira na razumijevanju termodinamičkih samo-slažućih procesa. Samo-organizujuće strukture na nivou nano-dimenzija moguće je postići uspostavom ravnoteže između različitih nekovalentnih sila. Postizanjem veće površine nano čestica po jedinici mase biti će moguće da one budu biološki aktivnije nego čestice većih dimenzija istog hemijskog sastava. Npr. ‘organizacija’ micela (čestica) kazeina ili škroba i ‘pakiranje’ globularnih proteina i nakupljenih proteina su primjer samo-slagajućih struktura koje čine stabilne tvorevine. Nanotehnologija je otvorila nove puteve u studiranju pojedinačnih molekula i specifičnih intra- i inter-molekularnih reakcija u kojima one učestvuju. Istraživanja će omogućiti spoznaje koje će pomoći u kreiranju pojedinih molekula (hrane), zaštitnih površinskih sistema, površinskog inženjerstva, različitih metoda proizvodnje i nanofiltraciju. “Hrana je ultimativni kompleks mješavina“ po naučniku Dejvidu Vajcmanu sa Univerziteta Harvard. Tekstura hrane, ukus, te funkcionalnost u velikoj mjeri zavise od omjere u kom su povezane pojedine komponente. Svi sastojci hrane djeluju na molekularnom nivou, uvode se nanometar skale, čijom se upotrebom trebaju kontrolisati ove interakcije preciznije. [3] 96

Slika 1. Shematski prikaz primjene nanotehnologĳe u prehrambenoj industrĳi. [1]

Nanotehnologija u prehrambenoj industriji prema području primjene: Procesiranje. Pakovanje. Proizvodnja materĳala i sastojaka. Automatizacĳa. Sigurnost i kvalitet hrane. Bio-inženjerstvo. Nano dizajniranje. Nano bio-inženjerstvo. Životna sredina. Informacĳska tehnologĳa. Primjena nanotehnologĳe u prehrambenoj industrĳi prema proizvodu: a) standardna hrana; b) funkcionalna hrana; c) suplementi; d) prehrana; e) dijetetski proizvodi;

Nanotehnologija u prehrambenoj industriji prema području primjene: a) proizvodnja hrane; b) procesiranje; c) konzervisanje; d) poboljšanje arome i boje; e) sigurnost hrane; f) pakovanje hrane; Nanotehnologija u prehrambenoj industriji prema tehnologiji: 1 – Dizajniranje matriksa; a) frakcioniranje; b) sinteza;

c) dizajniranje maziva; d) drugi molekularni matriksi; 2 – Nanomaterijali; a) nanokompoziti; b) nanoglina; c) nanocijevi; d) drugo 3 – Detekcija; a) nanoslike; b) biosenzori; c) nano čipovi; d) drugo 4– Procesne tehnologije; a) za emulzije; b) za gelove; c) za pjene; d) za lipozome; e) za drugo 5 – Nano sistemii za prenos; a) nano kapsule; b) nano helati; c) nano kuglice; d) nano naprave i nano strojevi; e) nano roboti; f) drugo 6 – Nano higijena; a) nano čestice; b) obrada površine; c) nano ﬁlter; d) dizajniranje strukture; e) drugo i nove tehnologije Sistemi za oslobađanje, prenos, raspodjelu:

Slika 2. Shematski prikaz nano sistema za prenos čestica: A – mikroemulzija, B – lipozom, C – nano emulzija, D – biopolimerna nano čestica (sastoji se od jednog biopolimera ili može imati strukturu koja ima čvrstu ovojnicu)

2A = micela - sferična čestica (nosač komponenti u funkcionalnoj hrani), promjera 5 100 nm; 2B = lipozomi - polimolekularni agregat izgrađen od polarnih lipida sa dvoslojnom konﬁguracijom, uglavnom u fosfolipidima soje i jaja, prečnika od 20 nm do nekoliko stotina nm;

N M K

2C = nano emulzije (ulje-u-vodi), prečnika čestica 50-200 nm; 2D = biopolimerne nano-čestice (tvore čvrste čestice preko intermolekularnih vežućih sila ili kovalentnih veza); [1] Koloidi Prema [4] ,koloidni sistem jeste sistem od dvije ili više komponenti (rastvarač i rastvor) u kojima je jedna komponenta ravnomjerno rasuta u cijelom obimu druge komponente. Veličina čestica koloida je između 1 i 100 nm (mlijeko je primjer prirodnog koloidnog sistema gdje čestice laktoze su oko 1 nm). Nanočestice, npr. nano srebro, nano zlato, nano biopolimeri i drugi, se dodaju proizvodu rasuti u cijeloj zapremini proizvoda. Glavne prednosti koloidnih sistema su da se spontano formiraju. Oni su termički stabilni. Mana koloidnih sistema je potreba za velikom količinom rastvarača za njihovo formiranje, što može dovesti do problema sa ukusom, cijene proizvodnje i zakonitosti (prelazi maksimalnu koncentraciju). [5] Lipozomi Lipozomi se kreiraju iz polarnih lipida u izobilju koji se mogu naći u prirodi, većina njih kao fosfolipidi soje ili jaja. Lipozomi su sferični polimolekularni agregati, što se tiče konﬁguracije imaju dvoslojnu ljusku. [6] U zavisnosti od načina pripreme, mogu da sadrže jednu ili više ljuski. Lipozomi variraju u dimenzijama od 20 nm do nekoliko stotina mikrometara. Mogu da nose mnoge funkcionalne sastojke u svojoj unutrašnjosti. Lipozomi se uspešno mogu koristi za povećanje roka trajanja mliječnih proizvoda enkapsulacijom laktoferina, bakteriostatskog glikoproteina, kao i nizine Z [7]. Ekstrakti lipida su ocjenjeni kao bezbjedni po EFSA-i (Europian Food Safty Authority). [8] Bipolarni matrix - nanolaminati Nanolaminati su materijali koji su dodani direktno na površinu hrane da bi povećali sigurnost hrane i funkcionalnih sastojaka i da zaštite hranu od atmosferskih uticaja (zrak, UV, temperatura, vlaga). Oni osiguravaju svježinu proizvoda. Nanolaminati su sigurni za upotrebu i ne mijenjaju izvorni ukus proizvoda. Obično sadrže dva ili više slojeva nanometar dimenzija, koji su ﬁzički ili hemijski povezani jedni na druge. Obično među slojevima djeluju elektrostatičke sile, suprotno naelektrisanih slojeva. Materijali koji se koriste kao nanolaminati su: Polielektoliti (proteini, polisaharidi), teški lipidi (fosfolipidi, tenzidi) i koloidne čestice (micele, kapljice). [5]. Nanoemulzije i nanoenkapsulacija Emulzije su mješavine dvije tečnosti, koje se međusobno ne mogu miješati, npr. voda i ulje. To je nestabilno jedinjenje koje se ubrzo nakon miješanja dijeli prema osnovnim sastojci-

ma. Emulgator je supstanca koja stabilizuje ovu smješu. On disperguje jednu tečnost u drugu u malim kapljicama. Mikroemulgatori postižu to da su kapljice u rasponu od 100 nm do 500 nm. Ove emulzije se nazivaju nanoemulzije. Funkcionalni jestivi sastojci hrane se dodaju unutar kapljica, a sistemi isporuke se mogu odvijati u dva smijera [9]. Upotreba višestrukih emulzija može da stvori sisteme sa novom enkapsulacijom i novim sistemima isporuke. Najčešći primjer je „ulje u vodi u ulju“ (O-W-O). Funkcionalni sastojci hrane mogu da budu u unutrašnjosti vodene ili uljne faze ili u spoljašnjoj vodenoj fazi, tako da se razvija sistem isporuke koji sadrži više funkcionalnih komponenti. Ova tehnologija omogućava da se razdvoje dvije komponente vodenih faza, koje negativno reaguju jedna na drugu ukoliko se nađu u istom vodenom rastvoru. Ovaj način enkapsulacije omogućava da isporuči funkcionalne sastojke na 3 različite ciljne oblasti npr. usta, želudac, crijeva. Upotreba višeslojnih emulzija može da razvija sistem novih isporuka. Dostavni sistemi u višeslojnim emulzijama obično sastoje se od kapljica ulja okruženih nanometarskim, tankim slojem različitih elektrolita. Oni se formiraju sloj po sloj, elektrostatičkim metodom nanošenja. Materijali za pakovanje: Istraživanje upotrebe nanotehnologije u hrani najviše je napredovalo u pakovanju hrane i materijala za pakovanje. [10] Dodatkom nanomaterijala u sisteme za pakovanje moguće je smanjiti interakciju ambalaže i hrane i time produžiti rok trajanja. Nedavna istraživanja su ukazala na potencijal za korišćenje nanotehnologija u širokom rasponu aplikacija, uključujući i prehrambene dodatake, poboljšanja pakovanja, povećava se asortiman hrane, tekstura, boja i ukus. [11] Takođe, velika pažnja se posvećuje proizvodnji matrerijala kojima se dodatkom nanočestica i nanopolimera povećava mehanička sposobnost, ali su i biorazgradivi. [12] Dodavanjem nano srebra u materijale za pakovanje poboljšava se njihova produktivnost. [13]

Slika 3. Primjer mogućeg nano-slojevitog materijala formiranog od globularnih proteina i polisaharida. Debljina svakog sloja u prosjeku je 1 do 100 nm.

Nanosenzori Prehrambeni paketi opremljeni nanosenzorima su dizajnirani za kontrolu unutrašnjih i spoljašnjih uslova prehrambenih proizvoda. [14] Nanosenzori u paketima hrane mogu se podijeliti u nanosenzore za detekciju atmosferskih uticaja (spoljni uslovi) i nanosenzori za detekciju mikroorganizama i hemijskih tvari unutar paketa (interni uslov). Svaki senzor manji od 1000 nm se smatra nanosenzorom. Nanotehnologija je omogućila proizvodnju inteligentnih folija sa nanosenzorima koje reagiraju na stepen kvaliteta i svježine hrane ili npr. mesa na način da indikatori mijenjaju boje shodno tome koliko je meso unutar pakovanja svježe. [15] Upotreba nanosenzora je još u začetku i ograničena je, njihova funkcija se razmatra kao i pouzdanost. [16] Proizvodi koji se danas nalaze na tržištu u čijem kreiranju nanotehnologija ima učešće: - Pića (mlijeko, sokovi, čajevi) sa dodatkom Ca (u vidu raznih Ca soli, nano-Ca); - Gazirani sokovi sa dodatkom raznih mikroemulzija sa inkorporiranim esencijalnim uljima (aromatičnim jedinjenjima tvarima arome); - Razni mliječni proizvodi sa lipozomima u kojima je inkapsuliran laktoferin, bakteriostatski glikoprotein (radi produženja vijeka trajanja), probiotici, prebiotici; - Dresinzi za salate s dodatkom antimikrobnih tvari; - Stabilni disperzni sistemi (emulzije) kao što su mlijeko, majoneze, umaci, dresinzi za salate i sl. sa vrlo ﬁnim ulje-u-vodi nano-emulzijama koje imaju izvrsna svojstva u stabiliziranju ovih proizvoda; - Riblje ulje (sa dodatkom -tokoferola za smanjenje oksidacije lipida u ulju); Budućnost primjene nanotehnologije: Razvijaće se nove tehnologije. Razvoj novih proizvoda, koji će biti personalizirani i funkcionalni proizvodi, Proizvodiće se kvalitetnija hrana, koja će imati bolju topljivost, sprječiće se oksidacija, doće do poboljšanja okusa i sl.) Smatra se da će se sigurnost hrane povećati. Tretiranje raznih oboljenja preko sistema hrane koja sadrži bio-aktivne sastojke (sa mogućnošću dužeg zadržavanja u probavnom sistemu). Takođe razvoj ove nauke omogućiće razvoj stanične i molekularne biologije. - Novi materijali i uređaji za detekciju patogenih organizama (antimikrobni senzori) - Omotači hrane. Identiﬁkacija (raznim instrumentima) nepoželjnih sastojaka (nanosenzori). Pakovanje hrane (folije i sl.) 97

N M K

Praćenje (raznim uređajima i sistemima) proizvoda i njihovog kvalteta u cijelom lancu hrane. - Označavanje deklarisane hrane i donošenje posebnih Pravilnika za upotebu iste. - Zaštita životne sredine.

Rizici upotrebe nanotennologije U dostupnoj literaturi sugerišu se mnoge nejasnoće u vezi nanomaterijala, uključujući potencijal za bioakumulacije i potencijalnim zdravstvenim rizicima. Iako predložene primjene nanotehnologija su široke i raznolike, razvoj je tekao s izvesnim oprezom, dok se napredak usporava zbog nedostatka upravljanja i potencijalnih rizika. [15] Na osnovu trideset publikacija u kojima je istraživana procjena krajnje toksikološke tačke prihvatljivosti izlaganja hrani povezanoj sa nanomaterijalima, vršila se procjena rezultata na dva nivoa: In vivo (oralno) i in vitro izloženosti. Konačni rezultati su ukazali da se jasno ne može procjeniti rizik i bezbjednost izlaganja hrani sa nanomaterijalima. Nepouzdanost rezultata vodi k tome da se izradi studija procjene rizika koja će biti dovoljnog kvaliteta i trajanja, te koja će pružiti sveobuhvatan izvještaj. [17] Analiziranjem mišljenja javnog mjenja o upotrebi nanotehnologije došlo se do zaključka da ljudi radije konzumiraju proizvode koji ne sadrže istu i da su potrošači u velikoj mjeri skeptični i needucirani prema nanotehnologiji. Potrebno je vršiti edukaciju potrošača i organizovati niz predavanja na ovu temu rizika i koristi upotrebe nanontehnologije u ishrani sa ciljem da se razbije mit o strahu od “novog” i “nepoznatog”. U okviru EU se priprema izrada Zakona i Direktiva koji će regulisati distribuciju nanomaterijala, njihovu upotrebu i koji će zaštiti potrošače. Zemlje izvan EU zaostaju u pripremi zakona, a neke nemaju ni tendenciju za njihovu izradu pored apela naučne javnosti. Sama legalizacija bi mnogo doprinjela njihovoj prihvatljivosti i upotrebi u potrošačkom svijetu. Trenutni nivo primene u Evropskoj prehrambenom sektoru je u osnovnoj fazi, međutim, očekuje se da će sve više i više proizvodi biti dostupni u EU u narednim godinama. Neizjvesnost i praznina regulatornog okvira takođe su identiﬁkovani, ali su predloženi i načini rešavanja ovih problema. [18]

i ukusa, povećanje efikasnosti tečnih filtera i namjensko uzgajanje pesticida. Zbog ovih novih dešavanja je verovatno da se vide radikalne promjene u načinu ishrane, čuvanju, pakovanju, transportovanju, praćenju, konzumiranju i samoj obradi hrane. Metali u mikro i nano dimenzijama inkorporirani u polimere poboljšavaju mehanička svojstva, ali sprečavaju i degradaciju plastike. Pored toga teški metali su efikasni kao antimikrobna sredstava u obliku soli, oksida i koloida. Ostale bitne osobine su u pakovanju hrane, kao i u sprečavanju njene oksidacije. Najnovija istraživanja pokazuju da bioaktivna pakovanja i enkapsulirajući sistemi povećavaju stabilnost hrane i smanjuju nivo zaraze izazvane hranom. [19] Nano srebro se najčešće koristi koristi u proizvodima zbog njegovog antimikrobnog kapaciteta. Bakar, cink i titanijum nanostrukture takođe prikazuju osobine zaštite bezbednosti hrane i tehnologije. Cink zbog antimikrobnih svojstava, a bakar se pokazao da je efikasan senzor za vlagu, titan-oksid ima otpornost na abraziju i UV- blokirajuće performanse. [20] Nano česice cink-oksida i paladijuma djeluju na bakterije iz soja Aspergillus i Candida, koji kontaminiraju vodovodne sisteme. Nano cinkoksid pokazuje 4 puta veću aktivnost prema ovim bakterijama od mikro zink-oksida. [21] Nano materijali dodani gorivima imaju ekološka svojstva tj. tendenciju smanjenja emisije . [22] Nanonauka se također koristi za proizvodnju odjeće otporne na kišu, gužvanje i mrlje, te u kozmetičkim sredstvima protiv starenja kože i proizvodima za sunčanje. Upoteba u medicini je pokazala revolucionarna riješenja za detekciju raznih oboljenja te ciljano tretiranje malignih stanica. Na osnovu ovih činjenica mogu da zaključim da ukoliko se čovječanstvo fokusira na detaljnije proučavanje ove tehnologije od nje može imati izuzetnu korist i značaj. Predviđanja su takva da će se iz ove nauke razviti mnoge druge koje će čovjeku omogućiti duži i kvalitetniji život, ali uz određen monitoring i prevenciju rizika praćenjem optimalne doze.

Reference 1. 2. 3.

Koristi upotrebe nanontehnologije Nedavna istraživanja su ukazala na potencijal za korišćenje nanotehnologija u širokom rasponu aplikacija, uključujući i prehrambenih dodataka, poboljšanja pakovanje hrane, povećava se asortiman hrane, tekstura, boja 98

4. 5. 6. 7.

Vlasta Piližota, “Nanotehnologija u prehrambenoj tehnologiji”, Osijek, 2009. Vasić-Račk Đ., Galić K., Delaš F., Klapec T., Kipčić D., Katalenić M., Dimitrov N., Šarkanj B., “Hemijske i ﬁzikalne opasnosti u hrani” Hrvatska agencija za hranu, Osijek, 2010 Goho Aleksandra, „Hungry for Nano“, Scinece News 9/25/2004, vol. 166 Issue 13 Lyklema, H., Introduction to Colloid Scinece, fundamentals of Interface and Colloid Scince 2005, 4 (1): 1-16. Ileš D., Martinović D., Kozak D., Pregled potencijalnih primjena, koristi i rizika od nanosenzora i nanotehnologije u hrani, Časopis za teoriju i praksu u strojarstvu, vol. 53, no 2011,. CHEN, H.; WEISS, J.; SHAHIDI,F.: Nanotechnology in Nutraceuticals and Functional Foods, Food Tech 2006; 60(3):30–6. TAYLOR, T.M.; DAVIDSON, P.M.; BRUCE, B.D.; WEISS, J.: Liposomal Nanocapsules in Food Science and Agricultu-

8. 9. 10.

11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21.

22.

re: Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2005; 45(7-8): 587-605 European Food & Feed Law Review; From EFSA, 2009, Vol. 4 Issue 2, p154-157, 4p WEISS, J.; TAKHISTOV, P.; MCCLEMENTS, J.: Functional Materials in Food Nanotechnology, Journal of Food Science 2006; 71(9): 107-116. CHAUDHRY, Q.; SCOTTER, M.; BLACKBURN, BRYONY, R.; BOXALL, A.; CASTLE L., AITKEN, R.; WATKINS, R.: Applications and Implications of Nanotechnologies for the Food Sector, Food Additives & Contaminants: Part A 2008; 25(3): 241-258.) Cushen M., Kerry J., Cruz-Romero M., Cummins E.; Nanotecnologies in the Food industry-Recent developments, risks and regulation; Trends in Food Science & Technology; Mar 2012, Vol. 24 Issue 1, p30-46, 17p SORRENTINO, A.; GORRASI, G.; VITTORIA, V.: Potential Perspectives of Bio-nanocompositesfor Food Packaging Applications, Trends in FoodScience & Technology 2007; 18( 2): 84-95. Lin Q., Li B., Song H., Wu H., Food Additives & Contaminants. Part A: Chemistry, Analysis, Control, Exposure & Risk Assessment; Aug2011, Vol. 28 Issue 8, p1123-1128, PATOLSKY, F.; LIEBER, C. M.: Nanowire Nanosensors, Materials Today 2005; 8,(4): 20-28. Haziri M., Zloupotreba nanotehnologije u proizvodnji kemisjko-biološkog oružja, Velika Gorica 2010. Valdes M. G., Valdes G. A., Garcia C. J., Diaz-Garcia M., Microchimica Acta; Jul2009, Vol. 166 Issue 1/2, p1-19, 19p Card, Jeffrey W.; Jonaitis, Tomas S.; Tafazoli, Shahrzad; Magnuson, Bernadene A.. Critical Reviews in Toxicology, Jan2011, Vol. 41 Issue 1, p22-51. Chaudhry, Qasim; Scotter, M.; Blackburn, J.; Ross, B.; Boxall, A.; Castle, L.; Aitken, R.; Watkins, R. Food Additives & Contaminants. Part A: Chemistry, Analysis, Control, Exposure & Risk Assessment, Mar2008, Vol. 25 Issue 3, p241-258, 18p; Imram M., Revol-junelles A.M., Martyn A., Tehrany E., Jacquot M., linder M., desobry S.; Critical Reviews in Food Science & Nutrition; Oct2010, Vol. 50 Issue 9, p799-821, Llorens A., Lloret E., Piconet P. A., Trbojevic R., Fernadez A., Trends in Food Science & Technology; Mar2012, Vol. 24 Issue 1, p19-29, 11p Gondal M., Alzahrani A., Randhawa M., Siddiqui M.; Journal of Environmental Science & Health, Part A: Toxic/Hazardous Substances & Environmental Engineering; Sep2012, Vol. 47 Issue 10, p1413-1418, 6p; O’Brien N., Cummins E.; Human & Ecological Risk Assessment; Jul/Aug2010, Vol. 16 Issue 4, p847-872, 26p,

ESC/EAS preporuke 1. Uvod

Terapija dislipidemija* ESC/EAS preporuke: Terapija dislipidemija*

1.1 Opseg problema

Radna grupa za lijeþenje dislipidemija Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za aterosklerozu (EAS) Razvijene uz poseban doprinos Europskog udruženja za prevenciju i rehabilitaciju kardiovaskularnih bolesti

Kardiovaskularna bolest (KVB) povezana sa trombozom i aterosklerozom zidova arterija je u Evropi jedan od vodeüih razloga rane smrtnosti i života sa invaliditetom (DALYs) i u zemljama u razvoju sve se više javlja. U Evropskoj uniji, ekonomski trošak kardiovaskularnih bolesti, ukljuþujuüi indirektne i direktne zdravstvene izdatke, iznosi godišnje otprilike 192 milijarde eura.

Predsjednik ESC komiteta Željko Reiner* Kliniþki bolniþki centar Zagreb, Hrvatska Predsjednik ESC komiteta Alberico L. Catapano Alberico L. Catapano predsjednik EAS komiteta: Farmakološki fakultet Univerziteta u Milanu, Italija ýlanovi radne grupe: Guy De Backer, Ghent, Belgija; Ian Graham, Dublin, Irska; Marja-Riita Taskinen, Helsinki, Finska; Olov Wiklund, Gothenburg, Švedska; Stefan Agewall, Oslo, Norveška; Eduardo Alegria, Donousche, Španija; M. John Chapman, Paris, Francuska; Paul Durrington, Manchester, Ujedinjeno Kraljevstvo; Serap Erdine, Istanbul, Turska; Julian Halcox, Cardiff, Ujedinjeno Kraljevstvo; Richard Hobbs, Birmingham, Ujedinjeno Kraljevstvo; John Kjekshus, Oslo, Norveška; Pasquale Perrone Filardi, Napoli, Italija; Gabriele Riccardi, Napoli, Italija; Robert F. Storey, Ujedinjeno Kraljevstvo; David Wood, Sheffield, Ujedinjeno Kraljevstvo Ostale ESC organizacije koje su uþestvovale u nastajanju ovog priruþnika Udruženja: Heart Failure Association (HFA) Radne grupe: Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Hypertension and the Heart, Thrombosis, Peripheral Circulation, Pathogenesis of Atherosclerosis Odbori: Cardiology Practice, Primary Cardiovascular Care, Cardiovascular Imaging ESC (European Atherosclerosis Society) Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cmeron+Sophia Antipolis Na znaþajnom doprinosu posebno se zahvaljujemo Guy De Backer, Cristian Funck- Brentano i Bogdan A. Popescu

Kardiovaskularne bolesti su povezane sa mnogim faktorima. Jedan dio njih, kao što su starost i muški pol, se ne može promijeniti, dok drugi dio þine faktori koji se mogu promijeniti, kao što su pušenje, nedostatak fiziþke aktivnosti, prehrambene navike, visok krvni pritisak, dijabetes tipa 2 i dislipidemije. Ove preporuke bave se lijeþenjem dislipidemija kao temeljne i sastavne jedinice zaštite od kardiovaskularnih bolesti. 1.2 Dislipidemije Metabolizam lipida se može poremetiti raznim putevima i dovesti do promjena funkcija i/ili nivoa plazmatskih lipoproteina. Ovaj proces sam i sa drugim faktorima kardiovaskularnih bolesti, putem interakcije, može uticati na razvoj ateroskleroze. Dislipidemije obuhvataju široki spektar poremeüaja lipida i neki od njih su krajnje znaþajni kod spreþavanja KVB. U sastavu dislipidemija najviše pažnje su privukli visina ukupnog holesterola (TC) i lipoproteina niske gustine (LDL-C), jer se mogu promijeniti sa promjenom stila života i terapijom lijekovima. Meÿutim, þini se da drugi tipovi dislipidemija dovode do sklonosti ranom razvoju KVB. Dislipidemije, kod nekih odreÿenih podgrupa pacijenata mogu imati razliþita znaþenja koja se mogu pripisati genetskoj predispoziciji i/ili komorbidnim bolestima. Ova situacija, kao komplement upravljanja ukupnim KV rizikom, zahtijeva posebnu pažnju/oprez. Kao što mogu biti povezane sa drugim bolestima (sekundarne dislipidemije), dislipidemije mogu biti u interakciji i sa spoljašnjim faktorima i genetskom predispozicijom.

* Prilagoÿeno od ESC preporuka lijeþenja dislipidemije (ESC Guidelines for the Management of Dyslipi- daemias, European Heart Journal 2011; 32: 1769-1818 –doi: 10.1093/eurheart/ehr 158European Atherosclerosis Society (EAS). Atheroscleros 2011; doi: 10.1016/] atherosclerosis. 2011.06.012) 2

2. Ukupni kardiovaskularni rizik

Kako koristiti tablice procjene rizika

2.1 Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika

• U Belgiji, Francuskoj, Grþkoj, Italiji, Luksemburgu, Španiji, Švicarskoj i Portugalu i zemljama koje u posljednje vrijeme bilježe znaþajan pad postotka kardiovaskularne smrtnosti, treba se razmišljati o upotrebi tablica niskog rizika (za aktuelne podatke o smrtnosti pogledajte statistike KVB na stranici http:// www.ehnheart.org/). Za sve ostale zemlje u Evropi u obzir uzeti upotrebu tablice visokog rizika. OBRATITE PAŽNJU da su neke zemlje preduzele reviziju nacionalnih podataka o smrtnosti i distribuciji faktora rizika. Takve tablice vjerovatno bolje predstavljaju aktuelne nivoe rizika.

Svi pacijenti se moraju kategorisati ne samo prema plazmatskim lipidima, nego u isto vrijeme, i prema razliþitim faktorima rizika, ošteüenju organa, prisustvu ošteüenja organa i bolesti i “ukupnog rizika”, koji nastaje kao rezultat sinergijskih djelovanja. Ova procjena mora obuhvatiti i kategorizacije tablica, koje su nastale na osnovu epidemioloških studija, kao što su SCORE tablice. Odluke o strategijama terapije (kada üe se i kako ukljuþiti lijekovi za krvni pritisak i ostale sliþne situacije) zavise od poþetnog nivoa rizika. Ukupni KV rizik je stalno aktivan proces i može se procijeniti razliþitim metodama, koje se zasnivaju uglavnom na epidemiološkim podacima iz kohortnih studija. Svaki model ima prednosti i nedostatke. Iako ne postoji precizan metod, kojim bi se ukupni KV rizik na razliþitim nivoima podijelio u kategorije, preporuþuje se zbog toga što je jednostavan. S tim ciljem, upotreba tablica je veoma popularan pristup. Iako u ovim preporukama stalno koristimo ove tablice, preporuþujemo upotrebu algoritama, koji ispravnije procjenjuju rizik (pogledajte www.heartscore.org). Ukupni KV rizik izraþunat sa SCORE modelom (Slika 1-10), definiše se kao apsolutni desetogodišnji rizik fatalnog KV dogaÿaja.

• Da biste izraþunali pretpostavljeni desetogodišnji rizik smrtnosti od KVB jedne osobe, pronaÿite tabelu u kojoj su pol, pušenje i starost. Utvrdite polje koje je najbliže vrijednostima krvnog pritiska i TC te osobe. Približavajuüi se narednoj starosnoj kategoriji, pretpostavljeni rizik osobe potrebno je ispraviti prema veüim vrijednostima. • Osobama sa niskim rizikom preporuþuje se da održavaju stanje niskog rizika. Iako ne postoji graniþna vrijednost koja bi se mogla univerzalno primijeniti, zajedno sa poveüanjem rizika mora se poveüati i intenzitet preporuka. • Iako je apsolutni nivo rizika kod mladih osoba nizak, relativni rizik može biti na veüem nivou od oþekivanog. Tablica relativnog rizika (Prikaz II) može pomoüi kod dijagnostikovanja ovih osoba i davanja preporuka. • Ove tablice se mogu koristiti i kao pokazatelji smanjenja faktora rizika. Meÿutim, ne smije se zaboraviti da üe smanjenje rizika zahtijevati odreÿeno vrijeme, a i da üe generalno dati bolje rezultate randomiziranih kontrolisanih studija. Obiþno, osobe koje prestanu pušiti, rizik smanjuju za pola. • Prisustvo dodatnih faktora rizika, kao što su nizak HDL-holesterol i visoki TG, poveüava rizik.

Prikaz 1 SCORE tablica visokog rizika 15%

Prikaz 2 SCORE tablica niskog rizika

I više 10-godišnji rizik od

10-14% 5-9%

15% I više 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% <1%

fatalne KVB kod

3-4%

Žene

osoba sa visokim

1% <1%

rizikom od KVB

Muškarci

Žene Nepušaþi

Pušaþi

God.

Nepušaþi

26 30

160

120

180 13

7 8

160

140

120

180

160

11 13 16

140

180

1 1

1 2

11 13

160

6 7

140

120

180

160

18 21

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

0 5

3 4

10 12

7 7

120

180

160

140

120

8 4

12 13 16 19 22

8 10 12 14

2 2

150

Ukupni holesterol (mmol/l)

200 250 mg/dL

10 12 13

17 19 20 22 25

140

13 14 16 18 19

120

8 10 11 12 14 15

180

8 11 12 13 14 16

160

10 11 12

140

120

180

160

120

160

140

120

180

160

140

120

140

180 Sistolni krvni pritisak

18 21 24 28

9 7

10 12 14 16 19

9 11 13 15

14 16 19 22 26

10 12 14 16 19

10 12 15

11 13

10 12

4 4

1 1

Muškarci Pušaþi

12 14

God. 22

160 31

140 23

8 11

120

180

9 10 11 12 13

160

140

120

180

Nepušaþi 14 41

10 12 14

Pušaþi 25

24 27

10 12

13 15 18 21

17 20 23 27

8 10 11 14 6

6 22

11 13 15 19

11 14

160

140

120

9 8

12 13 16 19

10 31 7

12 14 17 20 23

11 13

10 12 14 17 7

10 13

11 13 16 19

10 11 14 16

10 12

10 12 14 17

10 12

180

160

140

120

180

160

140

120

8 4

3 2

6 6

9 10 11 13 15 18

19 22 25 30 35

180 9 24 26

14 16 19 22 26

Žene

26 30 34 39 45

13 15 18 21

7 25

Nepušaþi

19 22 25 29 34

11 13 15

Sistolni krvni pritisak

Prikaz 2 SCORE tablica: Desetogodišnji rizik fatalne KVB kod populacije koja, prema faktorima rizika kao što su starost, pol, pušenje, sistolni krvni pritisak i ukupni holesterol, ima nizak rizik od kardiovaskularne bolesti (KVB). Da bi rizik od fatalne KVB pretvorili u ukupni rizik od KVB (zbir fatalne i nefatalne), rizik od teške KVB kod muškaraca pomnožite sa 3, kod žena sa 4, a kod starijih osoba sa malo manjim brojem. Ne zaboravite da se SCORE tablica koristi kod osoba koje nemaju oþiglednu KVB, dijabetes, hroniþnu bubrežnu bolest ili individualne faktore rizika na veoma visokom nivou, jer ovakve osobe veü su visoko riziþne i kod njih postoji potreba za intenzivnim savjetima o faktorima rizika.

Pušaþi

11 13 15 18 21

160

Muškarci

Prikaz 4: Tablica visokog rizika HDL-C= 1,0 mmol/l (40 mg/dl)

Nepušaþi

22 24 26 28

17 20 23 10 12 14 15 26 10 12 16 19 7 8 10 14 7 8 11 13 5 6 7 9 3 4 5 5 5 6 8 9

Prikaz 3: Tablica visokog rizika: HDL-C= 0,8 mmol/l (30 mg/dl)

11 12 13 15 16

Korištenje SCORE tablica na prikazima 3-10 koje obuhvataju i vrijednosti HDL-holesterola, je kao i kod tablica opšte namjene

God.

Ukupni holesterol (mmol/l)

Žene

Pušaþi

Nepušaþi

300

Prikaz 1 SCORE tablica: Desetogodišnji rizik fatalne KVB kod populacije koja, prema faktorima rizika kao što su starost, pol, pušenje, sistolni krvni pritisak i ukupni holesterol, ima visok rizik od kardiovaskularne bolesti (KVB). Da bi rizik od fatalne KVB pretvorili u ukupni rizik od KVB (zbir fatalne i nefatalne), rizik od teške KVB kod muškaraca pomnožite sa 3, kod žena sa 4, a kod starijih osoba sa malo manjim brojem. Ne zaboravite da se SCORE tablica koristi kod osoba koje nemaju oþiglednu KVB, dijabetes, hroniþnu bubrežnu bolest ili individualne faktore rizika na veoma visokom nivou, jer ovakve osobe veü su visoko riziþne i kod njih postoji potreba za intenzivnim savjetima o faktorima rizika.

180 31

11 12 14

Pušaþi

Nepušaþi

160

140

God.

Sistolni krvni pritisak

Pušaþi

180

140

120

Sistolni krvni pritisak

Muškarci

Pušaþi

Nepušaþi 180 7 19 22

10-godišnji rizik od fatalne KVB kod osoba sa niskim rizikom od KVB

Ukupni holesterol (mmol/l)

8 7

9 10 12 15

2 2

Ukupni holesterol (mmol/l)

Prikaz 5: Tablica visokog rizika HDL-C= 1,4 mmol/l (50 mg/dl)

Prikaz 6: Tablica visokog rizika HDL-C= 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

Žene

Muškarci

Sistolni krvni pritisak

180 18

Pušaþi 8

God.

9 13 14 15 17

160

10 11 12 13 14

10 11

120

180

Pušaþi

14 15 18 20

140

Žene

Nepušaþi

21 23 26 29 34

God.

180

9 10 11 12 13

10 11 13 15

160

11 12 14 16 18

140

120

8 25

14 16 19 22

180

15 17 19 22 25

Pušaþi

11 13 15

13 14 16 18 21

10 11 13 15

7 20

10 12 14 16 18

160

10 11 13

140

120

11 12 15 17

180

11 13

160

140

120

10 11

120

180

160

140

120

180

6 6

160

140

120

180

160

11 12

3 3

3 2

1 1

10 9

2 1

2 2

140

120

18 20 22 25

3 2

Pušaþi

12 13 15 17 8

2 2

10 11 13

11 28

2 2

Nepušaþi

160 140

Muškarci

Nepušaþi

Sistolni krvni pritisak

Nepušaþi

10 12

12 14 15 18

10 11 13 15

8 8

9 10 12 14

180

5 6

160

140

120

180

1 1

160

140

120

Ukupni holesterol (mmol/l)

Prikaz 7: SCORE tablica koja se koristi kod niskog rizika: HDL-C= 0,8 mmol/l (30 mg/dl)

Žene

180 16

God.

160

10 10 11 12

120

Nepušaþi 9

8 12 13 13 15

140

180

Sistolni krvni pritisak

Muškarci Pušaþi

160

140

10 12

11 13 15 17 20

11 12 15

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

10 11 14

180

160

120

180

160

3 4

3 5

4 6

7 5

8 6

10 7

11 13 8

180

160

140

120

180

160

140

120

3 2

4 3

5 4

180

160

140

0 8

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 4

0 5

0 6

0 7

1 8

Nepušaþi 8 24

7 10 11 12 12

140

120

Pušaþi

11 12 14

14 16 18 21

10 12 13 15 18

10 11 13

10 12 14 16 19

God.

Pušaþi

Nepušaþi

16 18 20 23 27

Muškarci

180 13

120

140

10 12 14 16

Žene

Pušaþi

0 4

1 5

1 6

1 7

Sistolni krvni pritisak

Nepušaþi

Prikaz 8: SCORE tablica koja se koristi kod niskog rizika: HDL-C= 1,0 mmol/l (40 mg/dl)

10 9

11 12 14 17

10 12

6 6

4 3

4 4

1 1

Ukupni holesterol (mmol/l)

Prikaz 9: SCORE tablica koja se koristi kod niskog rizika: HDL-C= 1,4 mmol/l (50 mg/dl)

Žene

Muškarci God.

180

160

140

120

160

120

180

160

140

120

180

160

140

120

160

140

120

0 4

180

160

140

120

6 17

10 11 13 14

9 10 12 13

Nepušaþi

Pušaþi 9

11 12

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

1 1

Ukupni holesterol (mmol/l)

11 12 13 15

God.

10 12 12 14 15 17 20

Muškarci Pušaþi

Nepušaþi

Žene Pušaþi

180

Nepušaþi 7

140

6 7

4 3

5 4

4 4

3 3

1 1

10 11

Ukupni holesterol (mmol/l)

Prikaz 11: tablica relativnog rizika

Rizik üe biti veüi od iniciranog u tablicama u sljedeüim sluþajevima:

Ova tablica se može koristiti da se pokaže da mladi ljudi sa niskim ukupnim rizikom mogu imati mnogo veüi rizik u odnosu na svoje vršnjake. To može pomoüi u ohrabrenju donošenja odluke o odvikavanju od pušenja, zdravoj ishrani i vježbanju, kao što ukazuje na potencijalne osobe kojima je potrebna medikamentozna terapija. Ovaj grafikon ne izražava apsolutni nego RELATIVNI rizik. Rizici su RELATIVNI prema 1 u donjem lijevom dijelu. U tom sluþaju rizik osobe u gornjem desnom uglu je 12 puta veüi od rizika osobe u donjem lijevom uglu. nepušaþi Sistolni krvni pritisak (mmHG)

Sistolni krvni pritisak

Pušaþi

Sistolni krvni pritisak

Nepušaþi

180

Prikaz 10: SCORE tablica koja se koristi kod niskog rizika: HDL-C= 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

pušaþi

180 3

160 2

140 1

120 1

• Osobe niskog socijalnog statusa; nizak ekonomski status pokreüe mnogo drugih faktora rizika. • Osobe koje vode sedanterni naþin života i oni sa abdominalnom gojaznošüu; ove karakteristike odreÿuju i mnogo drugih aspekata dolje navedenog rizika. • Dijabetiþari: re-analiza SCORE baze podataka pokazuje da pacijenti za koje se zna da imaju dijabetes, imaju veüi rizik. Ovaj rizik, kod žena je poveüan 5, a kod muškaraca 3 puta. • Nizak HDL-C ili apolipoprotein A1 (apo A1), visoki nivoi TG, fibrinogena, homocisteina, apolipoproteina B (apo B) i lipoproteina(a) [Lp(a)], porodiþna hiperholesterolemija ili povišen hs-CRP. Ovi faktori, kod oba pola, svih starosnih grupa i nivoa rizika, ukazuju na veüi nivo rizika.

8 10 12

• Osobe sa predkliniþkim dokazima ateroskleroze, koje još nisu pokazale simptome (primjer: prisustvo karotidnog plaka ili poveüanje debljine intime i medije karotida na ultrasonografiji).

Holesterol (mmol/l)

• Osobe sa poremeüenom bubrežnom funkcijom.

Tablice relativnog rizika Imajte na umu da ovaj grafikon ne pokazuje apsolutni nego RELATIVNI rizik. Rizici su gradirani PREMA broju 1 na dnu lijevo. U tom sluþaju rizik osobe koja ima nivo rizika izraženog u desnom gornjem kvadratu tabele, veüi je 12 puta od osobe u lijevom donjem kvadratu.

• Osobe koje u porodiþnoj anamnezi imaju istoriju rane KVB (smatra se da je rizik kod žena poveüan 1,7 a kod muškaraca 2 puta) • Suprotno ovome, kod osoba sa veoma visokim nivoom HDL-C ili dugim ži votnim vijekom u porodiþnoj anamnezi, rizik može biti niži od ustanovljenog.

Kod mladih osoba koje imaju visok nivo faktora rizika, ustanovljavanje niskog apsolutnog rizika može maskirati veoma veliki relativni rizik, koji pokazuje potrebnu za snažne preporuke o stilu života. Zbog toga, tablicama apsolutnog rizika dodana je tablica relativnog rizika, koja pokazuje da bi promjene stila života, posebno kod mladih, mogle smanjiti i relativni i apsolutni rizik, koji se poveüava starenjem. (Prikaz 11).

Uz ove napomene, mogu se predložiti sljedeüi nivoi ukupnog KV rizika:

Odrednice rizika

1) Vrlo visoki rizik Osobe koje imaju bilo koju od dolje navedenih karakteristika: • invazivno ili neinvazivno dokumentovana KVB, preživljen MI, ACS, koronarna revaskularizacija, bypass koronarne arterije i druge procedure arterijske revaskularizacije, ishemijski inzult, PAD • Pacijenti sa dijabetesom tipa 2, pacijenti sa dijabetesom tipa 1 i ošteüenjem ciljnih organa • Pacijenti sa srednjim do teškim oboljenjem bubrega (GFR<60 ml/ min/1,73m2) • 10-godišnji SCORE rizik 10%

• Tablice mogu pomoüi u procjeni i upravljanju rizikom, meÿutim, moraju se interpretirati znanjem i iskustvom kliniþara u smislu vjerovatnoüe KVB kod pacijenta prije testa. • Rizik, u zemljama u kojima je procenat smrtnosti od KVB u padu, biüe precijenjen, a u zemljama u kojima je u porastu rizik üe se raþunati manji nego što jeste. • Procjena rizika, je za sve starosne dobi, kod žena niža odnosu na muškarce. Ovo može biti pogrešno usmjerenje, buduüi da na kraju najmanje jednak broj žena kao i muškaraca umire od KVB. Analiza tablica pokazuje da rizik kod žena nije smanjen, nego je samo odgoÿen. Drugim rijeþima, rizik 60godišnje žene sliþan je riziku 50- godišnjeg muškarca.

2) Visoki rizik Osobe koje imaju bilo koju od dolje navedenih karakteristika: • Znaþajna elevacija nekog od faktora rizika kao što su porodiþne dislipidemije i teška hipertenzija • 10-godišnji SCORE rizik 5% i < 10% ili fatalno kardiovaskularno oboljenje

2.2 Nivoi rizika Procjena ukupnog KV rizika þini dio jednog kontinuiranog procesa. Graniþna vrijednost koja se koristi za definisanje visokog rizika, djelimiþno je proizvoljna i zasniva se na nivoima rizika za koje je benefit zabilježen u kliniþkim studijama. U kliniþkoj primjeni moraju se uzeti u obzir praktiþna pitanja u vezi sa lokalnim sistemima zdravstvene njege i zdravstvenog osiguranja. Nije dovoljno samo dijagnostikovati i lijeþiti osobe sa visokim rizikom, nego je potrebno da i osobe sa srednjim rizikom dobiju profesionalne preporuke u vezi promjena stila života, a u nekim sluþajevima, za kontrolisanje njihovih plazmatskih lipida, biüe potrebna i medikamentozna terapija. Kod ovih osoba treba poduzeti sve mjere koje su realno moguüe: • sprijeþiti dodatno poveüanje ukupnog KV rizika, • poveüati svijest o opasnosti od KV rizika, • poboljšati komunikaciju rizika i • promovisati napore primarne prevencije.

3) Umjereni rizik Smatra se da osobe þiji desetogodišnji SCORE iznosi 1% i <5%, imaju srednji rizik. Mnoge osobe srednje dobi spadaju u ovu kategoriju. Ovaj rizik posebno se mijenja sa faktorima kao što su: porodiþna istorija rane koronarne arterijske bolesti (CAD), abdominalna gojaznost, nivo fiziþke aktivnosti, HDL-C, TG, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocistein, apo B i socijalna kategorija. 4) Niski rizik Osobe þiji SCORE iznosi <1% spadaju u kategoriju niskog rizika. U tabeli 3, predstavljene su razliþite intervencijske strategije, kao funkcije ukupnog KV rizika i nivoa LDL-C.

Osobe sa niskim rizikom treba savjetovati kako da zadrže postojeüe stanje. To znaþi da se intenzitet zaštitnih mjera treba odrediti prema ukupnom KV riziku pacijenta.

I/A

3. Procjena lipidnih i lipoproteinskih parametara

Stanje

IIa/A Kategorijaa/Nivob

IIa/A

I/A

Odreÿivanje lipidnog profila indikovano je za Pacijente sa DM tipa 2 * Kod osoba koje su preživjele IM treba razmisliti o terapiji statinima, bez obzira na nivoe LDL-C. 13,14 a Kategorija preporuke; b Nivo dokaza KV = kardiovaskularni; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; IM= infarkt miokarda

10 ili vrlo visoki rizik

I/A

Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja

I/A IIa/A

Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja

IIa/A IIa/A Kategorijaa/Nivob

Tabela 4: Preporuke odreÿivanja lipidnog profila radi procjene ukupnog KV rizika

Promjena stila života, razmisliti o lijeku*

5-<10, ili visoki rizik

I/A

Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja

IIa/A IIa/A

Promjena stila života i primjena lijeka bez odlaganja Promjena stila života, razmisliti o lijeku*

I/C I/C Kategorijaa/Nivob

Promjena stila života, razmisliti o lijeku*

Promjena stila života, razmisliti o lijeku ako se ne postigne kontrola Promjena stila života, razmisliti o lijeku ako se ne postigne kontrola Promjena stila života, razmisliti o lijeku ako se ne postigne kontrola Promjena stila života Promjena stila života 1-<5

IIa/A I/C I/C I/C Kategorijaa/Nivob

I/C

Promjena stila života, razmisliti o lijeku ako se ne postigne kontrola Promjena stila života Bez intervencije na lipide Bez intervencije na lipide <1

Promjena stila života

155-<190/dl 4,0-<4,9 mmol/l Nivoi LDL-C

100-<155 mg/dl 2,5-4.0 mmol/l 70-<100 mg/dl 1,8-2,5 mmol/l < 70 mg/dl < 1,8 mmol/l

Ukupni KV rizik (SCORE) %

Tabela 3: Intervencijske strategije kao funkcija ukupnog KV rizika i nivoa LDL-C

>190 mg/dl >4,9 mmol/l

Nivob

Dokazanu KVB

Hipertenziju

Pušenje

BMI 30 kg/m2 ili obim struka kod muškaraca 94 cm (90 cmc); kod žena 80 cm

Porodiþna istorija rane KVB

Hroniþne inflamatorne bolesti

Hroniþne bubrežne bolesti

Istorija porodiþne dislipidemije

IIb

O profliliranju lipida može se razmišljati kod muškaraca >40 i žena >50 godina starosti a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza c= za muškarce azijskog porijekla indeks tjelesne BMI= mase

Za ove analize, veüina dostupnih komercijalnih metoda je dobro standardizovana. Metodološki napredak može prouzrokovati odstupanje u vrijednostima, posebno kod pacijenata sa visoko abnormalnim lipidnim nivoima u prisustvu interakcijskih proteina. Posljednji napredak u “suhoj” hemiji omoguüio je analizu lipida na licu mjesta u kliniþkoj praksi. Meÿu ovakvim dostupnim metodama, koliko je moguüe trebaju se koristiti samo one koje su certifikovane i standardizovane.

Kategorijaa

Tabela 6: Preporuke analize lipida za kategorizaciju dislipidemije prije terapije

Tabela 5: Preporuke analize lipida za skrining rizika od KVB Kategorijaa

Preporuke

Nivob

Preporuke Za pretpostavku ukupnog KV rizika u SCORE sistemu preporuþuje se upotreba TC.

Kategorijaa

Nivob

LDL-C se preporuþuje kao primarna analiza lipida.

Analiza TG daje dodatne informacije o riziku i potrebna je za dijagnozu i izbor terapije.

HDL-C analiza se preporuþuje prije zapoþinjanja terapije.

Za detaljniju karakterizaciju kombinovanih hiperlipidemija i dislipidemija kod dijabetesa, MetS i CKD, preporuþuje se analiza non-HDL-C.

IIa

Za detaljniju karakterizaciju kombinovanih hiperlipidemija i dislipidemija kod dijabetesa, MetS i CKD, preporuþuje se analiza apo B.

IIa

Preporuþuje se korištenje LDL-C kao primarna analiza lipida za skrining i procjenu rizika.

TG daju dodatne podatke o riziku i potrebni su za procjenu rizika

HDL-C je snažan faktor rizika i preporuþuje se da se koristi za procjenu rizika

IIa

Lp(a) analiza se treba preporuþiti kod odabranih sluþajeva sa visokim rizikom i osoba sa porodiþnom istorijom rane KVB.

IIa

Za karakterizaciju dislipidemije prije poþetka terapije može se razmišljati o analizi TC, ali to obiþno nije dovoljno.

IIb

Odnos apo B/apo AI kombinuje podatke o riziku dobivene sa apo B i apo AI. Može se preporuþiti kao alternativna analiza za skrining rizika.

IIb

Odnos non-HDL-C/HDL-C se može preporuþiti kao alternativna analiza za skrining rizika.

IIb

Non-HDL-C bi se trebao razmotriti kao alternativni marker rizika, posebno kod kombinovane hiperlipidemije, dijabetesa, MetS ili CKD Lp(a) test se treba preporuþiti kod odabranih sluþajeva sa visokim rizikom i osoba sa porodiþnom istorijom rane KVB Apo B bi se trebao razmotriti kao alternativni marker rizika, posebno kod kombinovane hiperlipidemije, dijabetesa, MetS ili CKD

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza Apo= apolipoprotein; CKD= hroniþna bubrežna bolest; KVB= kardiovaskularna bolest; HDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina visoke gustine; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; Lp= lipoprotein; MetS= metaboliþki sindrom; TC= ukupni holesterol; TG= trigliceridi.

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza Apo= apolipoprotein; CKD= hroniþna bubrežna bolest; KVB= kardiovaskularna bolest; HDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina visoke gustine; KV= kardiovaskularni; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; Lp= lipoprotein; MetS= metaboliþki sindrom; TC= ukupni holesterol; TG= trigliceridi.

Tabela 7: Preporuke za analize lipida za ciljeve terapije u prevenciji KVB

4. Ciljevi terapije

Kategorijaa

Nivob

TC se treba razmotriti kao cilj terapije ako se druge analize ne mogu uraditi.

IIa

Ciljevi terapije kod dislipidemija zasnivaju se primarno na rezultatima kliniþkih studija. U skoro svim studijama o snižavanju lipida, kao pokazatelj odgovora na terapiju korišten je nivo LDL-C. Zbog toga, LDL-C ostaje primarni cilj terapije kod veüine strategija lijeþenja dislipidemije.

TG se trebaju analizirati tokom lijeþenja dislipidemija sa visokim nivoima TG.

IIa

Tabela 8: Preporuke ciljeva terapije za LDL-C

Preporuke LDL-C se preporuþuje kao cilj terapije.

Kategorijaa

Nivob

Kod pacijenata sa VISOKIM RIZIKOM od KVB (izraženo poveüanje pojedinaþnih faktora rizika, SCORE nivo izmeÿu 5 i <10%) ciljni nivo LDL-C bi trebao biti <2,5 mmol/l (<100 mg/dl).

IIa

Kod osoba sa UMJERENIM RIZIKOM (SCORE nivo 0- 5%) ciljni nivo LDL-C bi trebao biti <3.0 mmol/l (<115 mg/dl).

IIa

Preporuke

Kod kombinovane hiperlipidemije, dijabetesa, MetS ili CKD, kao sekundarni cilj treba uzeti u obzir analizu non-HDL-C.

IIa

Kao sekundarni cilj terapije treba uzeti u obzir analizu apo B.

IIa

Kao cilj terapije ne preporuþuje se HDL-C.

III

Raþunanje odnosa apo B/apo AI i non HDL-C/HDL-C se ne preporuþuju kao ciljevi terapije.

III

Kod pacijenata sa VRLO VISOKIM RIZIKOM od KVB (dokazana KVB, dijabetes tipa 2, dijabetes tipa 1 zajedno sa ošteüenjem ciljnog organa, srednja i teška CKD ili SCORE nivo rizika 10%) ciljni LDL-C je <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) ili ako se ne postiže ciljani nivo, preporuþuje se 50% smanjenje LDL-C.

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza Apo= apolipoprotein; CKD= hroniþna bubrežna bolest; KVB= kardiovaskularna bolest; HDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina visoke gustine; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; MetS= metaboliþki sindrom; TC= ukupni holesterol; TG= trigliceridi

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza CKD= hroniþna bubrežna bolest; KV=kardiovaskularne; KVB= kardiovaskularna bolest; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine • Ciljani nivo non-HDL-C kod osoba sa vrlo visokim ili visokim ukupnim KV rizikom treba biti redom: <2,6 mmol/l (<100 mg/dl) i <3,3 mmol/l (<130 mg/dl) (kategorija IIa B). • Ako se radi analiza apo B, kod osoba sa vrlo visokim i visokim ukupnim KV rizikom, cilj treba biti redom: <80 mg/dl i <100 mg/dl (kategorija IIa B).

5. Promjene stila života radi poboljšanja profila plazmatskih lipida Veüina dokaza koji povezuju ishranu i KVB zasnivaju se na studijama posmatranja i istraživanju djelovanja promjena ishrane na nivoe lipida. Postoje snažni dokazi koji pokazuju da dijetetski faktori mogu na aterogenezu uticati direktno ili preko djelovanja na tradicionalne faktore rizika, kao što su nivoi 24

lipida, krvni pritisak ili nivoi glukoze. U tabeli 9 razmatrani su i sumirani uticaji funkcionalnih namirnica i promjena stila života na lipoproteine.

Tabela 9: Uticaj specifiþnih promjena stila života na nivoe lipida Intenzitet efekta

Nivo dokaza

Smanjite upotrebu dijetetskih trans masti

+++

Promjene stila života koje smanjuju nivoe TC i LDL-C

Poveüajte uobiþajenu fiziþku aktivnost

+++

Smanjite upotrebu dijetetskih zasiüenih masti

+++

Smanjite prekodnosnu težinu

Smanjite upotrebu dijetetskih trans masti

+++

Smanjite karbohidrate u ishrani i zamjenite ih sa nezasiüenim masnim kiselinama

Poveüajte upotrebu dijetetskih vlakana

Umjereno konzumirajte alkohol

Smanjite dijetetski holesterol

Koristite funkcionalne namirnice obogaüene fitosterolima

+++

Smanjite prekodnosnu težinu

Meÿu hranom koja je bogata karbohidratima preferirajte onu koja ima nizak glikemijski indeks i sadrži mnogo vlakana.

Koristite proizvode koji sadrže proteine soje

Prestanite pušiti

Smanjite unos mono i disaharida

Tabela 9: Utjecaj specifiþnih promjena stila života na nivoe lipida Intenzitet efekta

Promjene stila života da bi se poveüali nivoi HDL-C

Nivo dokaza

Poveüajte uobiþajenu fiziþku aktivnost

Koristite dodatke fermentirane crvene riže

Uzimajte suplemente koji sadrže polikozanol

Smanjite prekodnosnu težinu

+++

Smanjite konzumiranje alkohola

+++

Smanjite unos mono i disaharida

+++

Poveüajte uobiþajenu fiziþku aktivnost

Smanjite ukupnu koliþinu karbohidrata u ishrani

Koristite suplemente koji sadrže n-3 polinezasiüene masne kiseline

Umjesto zasiüenih koristite mono ili polinezasiüene masne kiseline

+++ = opšti stav o djelovanju na nivoe lipida ++ = manje izraženi efekti na nivoe lipida; veüina dokaza/mišljenja je u korist djelovanja. + = protivrjeþni dokazi; dokazi/mišljenja nisu mogli taþno odrediti efikasnost. - = ili nije efikasan ili nije sigurno da li je pouzdan HDL-C = holesterol u sastavu lipoproteina visoke gustine; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; TG = trigliceridi

Promjene stila života koje smanjuju nivo TG

Kontrola tjelesne težine predstavlja jedan od vodeüih problema zapadnog društva. Umjereno smanjenje tjelesne težine i fiziþka aktivnost umjerenog intenziteta su veoma efikasni u sprjeþavanju dijabetesa tipa 2 i poboljšanju svih metaboliþkih abnormalnosti. Kardiovaskularni faktori rizika se þesto povezuju sa centralnom gojaznošüu. Mora se podstaüi na fiziþku aktivnost, koja ima za cilj svakodnevno redovno vježbanje u trajanju od najmanje 30 minuta na dan.

Tabela 11: Preporuke ishrane za smanjenje TC i LDL-C Preferirati

Koristiti umjereno Hljeb od rafinisanog brašna, riža i tjestenina, biskvit, kokice

Koristiti povremeno u ograniþenoj koliþini Kolaþi, kuglof, pite, peciva

Žitarice

Cjelovito zrno

Povrüe

Svježe i kuhano povrüe

Obim struka

Mahunarke

Sve (ukljuþujuüi soju i proteine soje)

Osobe bijelog tena (Evropljani)

Muškarci 94 cm; žene 80 cm

Voüe

Južnoazijati, Kinezi, Japanci

Muškarci 9 0 cm; žene 80 cm

Svježe ili zamrznuto voüe

Sušeno voüe, žele, džem, konzervirano voüe, sirupi

Osobe þije je etniþko porijeklo iz Južne ili Srednje Amerike

Koristiti preporuke za Južnoazijate dok ne budu dostupni specifiþniji podaci

Šeüeri i zaslaÿivaþi

Zaslaÿivaþi koji ne sadrže kalorije

Suhi kolaþi, sladoled

Afrikanci koji žive u subsaharskom podruþju

Koristiti preporuke za Evropljane dok ne budu dostupni specifiþniji podaci

Saharoza, med, fruktoza, glukoza, þokolada, bombone

Meso i riba

Nemasne i masne ribe, perad bez kože

Populacija u Istoþnom Mediteranu i Srednjem Istoku (Arapi)

Koristiti preporuke za Evropljane dok ne budu dostupni specifiþniji podaci

Nemasno goveÿe, ovþije, janjeüe, svinjsko ili teleüe meso, morski plodovi, školjke

Sudžuka, salama, slanina, meso od rebara, hrenovke i iznutrice

Mlijeþni proizvodi i jaja

Obrano mlijeko i jogurt, bjelance

Mlijeko, sir i ostali mlijeþni proizvodi sa niskim postotkom masnoüe

Sir, vrhnje, žumance, punomasno mlijeko i jogurt

Jestiva ulja i sosovi

Sirüe, keþap, senf, nemasni sosevi

Biljna ulja, mekani margarini, sosevi za salatu, majoneza

Maslac, þvrsti margarini, trans masti, ulja od palme i kokosa, svinjska mast, sosevi napravljeni od žumanca

Svi

Kokos

Prženje, peþenje

Prženje

Tabela 10: Definisanje centralne gojaznosti

Orašasti plodovi/ sjemenke Naþin kuhanja

Roštilj, kuhanje, priprema na pari

Povrüe pripremljeno sa maslacem ili vrhnjem

LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; TC= ukupni holesterol

Dostupni dokazi na tom podruþju, vezani za funkcionalnu hranu, obiþno su brojþano nedovoljni. Osnovni nedostatak je to što nisu uraÿene intervencijske studije, koje se temelje na režimu ishrane, koji traje dovoljno dugo i u skladu sa prirodnim tokom dislipidemije i KVB.

Tabela 12: Sažetak mjerila životnog stila i izbora zdrave hrane u upravljanju ukupnim kardiovaskularnim rizikom - Dijetalne preporuke moraju uvijek uzimati u obzir lokalne navike ishrane; ipak, moraju se podsticati i izbori zdrave hrane iz drugih kultura. - Mora se jesti raznovrsna hrana. Unos kalorija mora se prilagoditi tako da sprijeþi pretjeranu tjelesnu težinu i gojaznost.

6. Lijekovi koji se koriste za terapiju hiperholesterolemije

- Mora se podsticati na konzumiranje voüa, povrüa, mahunarki, orašastih plodova, žitarica i hljeba sa cjelovitim zrnom i ribe (posebno masne).

Sekundarna dislipidemija može biti povezana sa razliþitim uzrocima i zbog toga se prije zapoþinjanja terapije mora uzeti u obzir moguünost postojanja sekundarne hiperholesterolemije (Tabela 13). Statini, kako u primarnoj, tako i u sekundarnoj prevenciji smanjuju TC i LDL- C, kao i KV morbiditet i mortalitet u znaþajnoj mjeri, te zbog toga trebaju biti izbor u terapiji hiperholesterolemije.

- Umjesto zasiüenih masnih kiselina trebaju se uzimati gore navedeni nutrijenti, biljne mono i polimasne nezasiüene kiseline, i tako uþiniti da ukupno uzete kalorije < 35% budu od masti, <7% od zasiüenih masti, <1% od trans masti, a dnevna koliþina holesterola unijetog hranom mora biti <300 mg. - Izbjegavati so tokom jela, smanjiti koliþinu soli tokom kuhanja, koristiti <5 g na dan soli, preferirati svježu ili zamrznutu hranu bez soli. Obraÿena i gotova hrana, ukljuþujuüi i hljeb, sadrže mnogo soli.

Tabela 13: Primjeri uzroka sekundarne hiperholesterolemije

- Osobe koje konzumiraju alkoholna piüa, alkohol trebaju uzimati u ograniþenim koliþinama (<10-20 g/dan kod žena i <20-30 g/dan kod muškaraca), a pacijenti sa hipertrigliceridemijom (HTG) trebaju ga izbjegavati.

- Hipotireoidizam

- Anoreksija nervoza

- Nefrotski sindrom

- Imunosupresivi

- Konzumiranje hrane i piüa sa dodatkom šeüera, posebno gaziranih piüa, treba se ograniþiti, osobito kod pacijenata sa HTG.

- Trudnoüa

- Kortikosteroidi

- Podsticati na redovnu fiziþku aktivnost, najmanje 30 minuta dnevno, svaki dan.

- Cushing sindrom

- Izbjegavati upotrebu duhanskih proizvoda ili izloženost duhanskom dimu.

OSNOVNA STRATEGIJA • Procijenite ukupni KV rizik osobe • Ukljuþite i pacijenta u odluke vezane za upravljanje KV rizikom • Za taj nivo rizika definišite ciljni LDL-C • Da bi postigli ciljeve izraþunajte potrebno proporcionalno (procentualno) smanjenje LDL-C • Izaberite statin koji u prosjeku može dovesti do tog smanjenja • Pošto se na terapiju statinima dobija promjenljiv odgovor, za postizanje cilja potrebno je lijek titrirati prema višim dozama • Ako se sa statinima ne može postiüi cilj, razmislite o kombinaciji lijekova.

Svim pojedincima mora se preporuþiti stil života koji nosi manji rizik od KVB. Osobe sa visokim rizikom, posebno oni sa dislipidemijom, ako je moguüe trebaju dobiti preporuke od nutricioniste. Za lijeþenje dislipidemije razvijene su inovativne strategije ishrane. Ove strategije se zasnivaju ili na promjeni pojedinih “riziþnih” sastojaka u ishrani, ili podržavanju konzumiranja specifiþno ciljane “zdrave” funkcionalne hrane i/ili prehrambenih aditiva. Ove namirnice koje se nazivaju “hranjive materije , koriste se ili kao alternativa ili zajedno sa hipolipemicima. Za svaku hranjivu materiju, potvrda tvrdnji da je povezana sa zdravljem mora se zasnivati na rezultatima koji odgovaraju tvrdnjama intervencijskih studija pro- vedenih kod ljudi.

Preporuþeni pristup zahtijeva procjenu udaljenosti od cilja, koja se lako dobija korištenjem sljedeüe tabele. Kada je udaljenost od cilja odreÿena, uvrštavanjem prosjeþnih odgovora na statine datih na prikazu, može se odrediti lijek s kojim se može dostiüi cilj. Ujedno se mora paziti na netolerisanje statina, kliniþke poremeüaje pacijenta i moguüe interakcije sa lijekovima koji se zajedno daju. Tabela 14: Procenat redukcije nivoa LDL-C potreban da se postigne ciljna od poþetne vrijednosti POýETNA VRIJEDNOST LDL-C

SMANJENJE (%) LDL-C POTREBNO DA BI SE POSTIGLE CILJNE VRIJEDNOSTI

~mg/dl

<1.8 mmol/l (~70 mg/dl)

<2.5 mmol/l (~100 mg/dl)

<3 mmol/l (~115mg/dl)

>240

>70

>60

>55

5.2-6.2

200-240

65-70

50-60

40-55

4.4-5.2

170-200

60-65

40-50

30-45

3.9-4.4

150-170

55-60

35-40

25-30

3.4-3.9

130-150

45-55

25-35

10-25

2.9-3.4

110-130

35-45

10-25

<10

2.3-2.9

90-110

22-35

<10

1.8-2.3

70-90

<22

mmol/l >6.2

Prikaz 12: Sistematski pregled i metaanaliza terapijske ekvivalencije statina: Smanjenje (%) LDL-C koje nastaje prema dozama

7. Praktiþan pristup postizanja ciljnog LDL-C

Tabela 16: Moguüi uzroci HTG - Razni lijekovi, ukljuþujuüi sljedeüe: >Kortikosteroidi >Estrogeni, posebno uzeti oralnim putem >Tamoksifen >Antihipertenzivi, npr.: ß-adrenergiþki blokatori (osim karvedilola), tijazidi >Izotretinoin >Smole koje vežu žuþne kiseline >Ciklosporin >Antiretroviralni lijekovi (inhibitori proteaze) >Psihotropni lijekovi: fenotijazini, antipsihotici druge generacije

Tabela 15: Preporuke u vezi medikamentozne terapije hiperholesterolemije Kategorijaa

Nivob

Ako se statin ne toleriše, treba se razmisliti o primjeni sekvestranta žuþne kiseline ili nikotinske kiseline.

IIa

Ako se statin ne toleriše, treba razmisliti o uzimanju inhibitora apsorpcije holesterola samog ili zajedno sa sekvestrantom žuþne kiseline ili nikotinskom kiselinom.

IIb

Ako se nisu postigli ciljni nivoi, može se razmisliti o zajedniþkoj upotrebi statina sa inhibitorom apsorpcije holesterola ili sekvestrantom žuþne kiseline ili nikotinskom kiselinom.

IIb

Preporuke Da bi postigli ciljne vrijednosti, statine dajte u preporuþenim ili u najveüim dozama koje se mogu tolerisati.

HTG=hipertrigliceridemija; SLE=sistemski lupus eritematozus; TG=trigliceridi

Tabela 17: Preporuke medikamentozne terapije HTG Preporuke

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza

8. Lijekovi koji se koriste u lijeþenju hipertrigliceridemije Smatra se da je i hipertrigliceridemija faktor rizika za KVB. Meÿutim, prije zapoþinjanja terapije mora se uzeti u obzir moguünost sekundarnih uzroka.

Kategorijaa

Nivob

IÕa

B C

Kod osoba sa visokim ukupnim KV rizikom kod kojih su TG >2,3 mmol/l (>200 mg/dl), ukoliko se nivo TG ne snizi sa preporukama o stilu života, snižavanje HTG preporuþuje se upotrebom slijedeüih lijekova: Preporuþen je: fibrat Treba razmotriti: niacin

Tabela 16: Moguüi uzroci HTG - Genetska predispozicija

niacin+laropiprant

IÕa

- Gojaznost

n-3 masne kiseline

IÕa

statin+nikotinska kiselina

IÕa

IÕb

- Dijabetes tipa 2 - Konzumiranje alkohola

statin+fibrat

- Hrana bogata prostim karbohidratima d

Može se razmisliti: kombinacije sa n-3 masnim kiselinama

- Bubrežna bolest - Hipotireoidizam - Trudnoüa (zadnja tri mjeseca trudnoüe fiziološke koncentracije TG se udvostruþuju) - Autoimune bolesti poput paraproteinemije ili SLE

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza c=dokazi o dodatnom snižavanju lipida u odnosu na monoterapiju d=dokazi o prevenciji KVB upotrebom kombinovane terapije, obiþno su ograniþenog broja KVB=kardiovaskularna bolest; HTG= hipertrigliceridemija

9. Lijekovi koji utiþu na lipoproteine visoke gustine (HDL)

10. Terapija dislipidemija u razliþitim kliniþkim stanjima

Nizak nivo HDL-C je snažan nezavisan faktor i negativan prediktor rizika rane ateroskleroze i KVB. Zbog toga, poveüanje nivoa HDL-C kod pacijenata sa dislipidemijom može se smatrati sekundarnim i proizvoljnim terapijskim ciljem. Tabela 18 Preporuke ukoliko se razmišlja o medikamentoznoj terapiji niskog HDL-C Preporuke Treba se razmisliti o upotrebi niacina koji je trenutno najefikasniji lijek koji poveüava HDL-C.

Porodiþna istorija

Kategorijaa

Nivob

IIa

A Kliniþka istorija

Statini i fibrati HDL-C poveüavaju u sliþnoj mjeri, tako da se može razmišljati i o upotrebi ovih lijekova.

IIb

Djelovanje fibrata na poveüanje HDL-C može biti oslabljeno kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.

IIb

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza HDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina gustine

Tabela 20 Kliniþki dijagnostiþki kriteriji porodiþne heterozigotne hiperholesterolemije prema MedPed i WHO

Fiziþki pregled

visoke

LDL-C

U praksi se kombinovana dislipidemija þesto sreüe, tako da je znaþajno razmisliti i o upotrebi kombinovane terapije za kontrolu kombinovanih poremeüaja lipida (Tabela 19). Tabela 19 Sažetak uþinaka kombinacije lijekova kod terapije kombinovanih dislipidemija - Kod kombinovne terapije, sa statinima se pored snižavanja LDL-C, dodatno djeluje na poveüanje HDL-C i smanjenje TG, tako da se u terapiji može razmišljati o statinima. Zbog toga se može razmišljati o kombinaciji statina i nikotinske kiseline. Meÿutim, valovi vruüine (flushing) kao sporedno djelovanje može negativno uticati na prilagoÿavanje terapiji. - Može se razmišljati o kombinaciji statina i fibrata, pod uslovom da se prati sporedno djelovanje miopatija. Meÿutim, treba izbjegavati kombinaciju sa gemfibrozilom. - Ako se sa statinima ili fibratima TG ne mogu staviti pod kontrolu, za veüe sniženje TG može se razmisliti o primjeni n-3 masnih kiselina. Ova kombinacija je efikasna i pouzdana. HDL-C=lipoprotein visoke gustine; LDL-C=lipoprotein niske gustine; TG=trigliceridi 35

Kriteriji

Skor

Kod rodbine prvog koljena poznata rana KVB i/ ili nivo LDL-C >95. percentila

Kod rodbine prvog koljena prisustvo ksantoma tetiva i/ili kod djece ispod 18 godina nivo LDL-C >95. percentila

Istorija rane CAD* kod pacijenta

Istorija rane cerebralne/periferne vaskularne bolesti kod pacijenta

Ksantom tetive

Arcus cornealis kod pacijenata ispod 45 godina

>8,5 mmol/l (> § 330 mg/dl)

6,5-8,4 mmol/l (§250-329 mg/dl)

5,0-6,4 mmol/l (§190-249 mg/dl)

4,4-4,9 mmol/l (§ 155-189 mg/dl)

Definitivna FH

Vjerovatna FH

6-8

Moguüa FH

3-5

Nema dijagnoze

* Rana CAD: kod muškaraca prije 55., kod žena prije 60. godine. CAD= koronarna arterijska bolest; FH= porodiþna hiperholesterolemija; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine; MedPed= Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths; WHO= Svjetska zdravstvena organizacija

10.1 Porodiþne dislipidemije Nivoi plazmatskih lipida su u velikoj mjeri odreÿeni genetiþkim faktorima. U veoma krajnjim formama ovo stanje se manifestuje kao porodiþna hiperlipidemija. Ako se sumnja na nasljednost, preporuþuje se javiti se na kliniku za analizu lipida. Najteži oblik porodiþne dislipidemije je porodiþna hiperholesterolemija i njena kliniþka dijagnoza i terapija predstavljene su u Tabeli 20 i 21. 36

10.2 Žene

Tabela 21: Preporuke za detekciju i terapiju pacijenata sa HeFH Kategorijaa

Nivob

Na FH se sumnja kod muškaraca ispod 50 i žena ispod 60 godina sa KVB, kod osoba þija je rodbina imala ranu KVB ili kod osoba sa FH u porodici.

Preporuþuje se potvrÿivanje dijagnoze kliniþkim kriterijima ili ako postoji moguünost DNK analizom.

Preporuke

Tabela 22 Terapija dislipidemije kod žena - Terapija statinima preporuþuje se u primarnoj zaštiti od CAD kod žena sa visokim rizikom. - Statini se preporuþuju u sekundarnoj prevenciji kod žena, sa istim indikacijama i terapijskim ciljevima kao kod muškaraca.

Ako je pacijentu postavljena dijagnoza HeFH potrebno je uraditi skrining osoba u porodici; ukoliko je moguüe preporuþuje se da se dijagnoza postavi sa testovima koji üe se uraditi kod cijele rodbine.

Kod HeFH se preporuþuje statin u visokim dozama, i ako je potrebno kombinacija sa inhibitorima apsorpcije holesterola ili sa sekvestrantima žuþnih kiselina.

Preporuke za djecu roditelja sa FH: - postavite dijagnozu koliko je moguüe ranije - edukujte djecu o prilagoÿavanju odgovarajuüoj dijeti - u odmaklom stadiju djetinjstva ili periodu puberteta treba se dati terapija lijekovima.

Djeca sa HoFH od prve godine života zahtijevaju posebnu pažnju.

Terapija ima za cilj postiüi ciljne vrijednosti LDL-C za osobe sa visokim rizikom (<2,5 mmol/l, ispod~100 mg/ dl), ili uz prisustvo KVB za osobe sa vrlo visokim rizikom (<1,8 mmol/l, ispod~70 mg/dl). Ako se ne mogu postiüi ciljne vrijednosti, treba se razmisliti o postizanju maksimalnog smanjenja LDL-C koristeüi odgovarajuüu kombinaciju lijekova u dozama koje se tolerišu.

Djelovanje hipolipemiþne terapije pokazuje sliþnost kod muškaraca i žena.

- Hipolipemici se ne smiju davati ako je planirana trudnoüa, tokom trudnoüe i dojenja. CAD= koronarna arterijska bolest

10.3 Starije osobe Starije osobe þine grupu visokog rizika koja može imati koristi od hipolipemiþne terapije koja se koristi s ciljem smanjenja KV morbiditeta i mortaliteta. Tabela 2 Preporuke terapije dislipidemije kod starijih osoba

IIa

Preporuke Kao i kod mlaÿih pacijenata, kod starijih pacijenata kod kojih je dokazana KVB, preporuþuje se terapija t ti i Kod starijih osoba su þesto prisutne komorbidne bolesti i izmijenjena farmakokinetika, i zbog toga se preporuþuje poþetak hipolipemiþne terapije sa niskim dozama i oprezno titriranje doze do postizanja ciljnih nivoa, koji su isti kao kod mlaÿih osoba.

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza KVB= kardiovaskularna boles; FH= porodiþna hiperholesterolemija; HeFH= porodiþna heterozigotna hiperholesterolemija; HoFH= porodiþna homozigotna hiperholesterolemija; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine

Kod starijih osoba bez KVB, koje osim starosti imaju najmanje još jedan KV faktor rizika, može se razmisliti o davanju terapije statinima.

Terapija porodiþne heterozigotne hiperholesterolemije ne sastoji se samo od preporuka o zdravom naþinu života i hipolipemiþnih lijekova, nego se mora omoguüiti i dostupnost zdravstvenih ustanova u kojima üe se ispitati postojanje znaþajne aterotrombotske bolesti kod pacijenta. 37

10.4 Metaboliþki sindrom i dijabetes

Kategorijaa

Nivob

IIb

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza KV= kardiovaskularni; KVB= kardiovaskularna bolest

10.5 Srþana insuficijencija i bolest srþanih zalistaka

Pacijenti sa MetS i posebno sa dijabetesom tipa 2 imaju veüi rizik od KVB u odnosu na opštu populaciju. Nekoliko godina prije dijabetesa tipa 2 nastaju abnormalne karakteristike lipidnog profila. Ovo je posebno þesto kod osoba sa centralnom gojaznošüu, MetS i dijabetesom tipa 2.

Iako rezultati pojedinih studija sugerišu da terapija statinima, kod pacijenata sa CAD, smanjenjem holesterola može smanjiti pojavu srþane insuficijencije, kod pacijenata koji imaju srþanu insuficijenciju ili bolest srþanih zalistaka nema nikakvog benefita.

Tabela 24: Dislipidemija kod MetS i dijabetesa tipa 2- sažetak - Dislipidemija u MetS predstavlja skup lipidnih i lipoproteinskih poremeüaja koji ukljuþuju povišene natašte i postprandijalne TG, apoB i male guste LDL, a snižene HDL-

Tabela 26: Preporuke terapije dislipidemije kod srþane insuficijencije i bolesti srþanih zalistaka

- Non-HDL-C ili apo B su dobri zamjenski markeri za trigliceridima bogate lipoproteine i ostatke i predstavljaju sekundarni cilj terapije. Poželjno je da su non-HDLC

Preporuke

- Poveüan obim struka i povišeni TG se þine kao jednostavno sredstvo da se uoþe osobe sa visokim rizikom MetS . - Aterogena dislipidemija je jedan od glavnih faktora rizika za KVB kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 Apo=apolipoprotein; KVB=kardiovaskularna bolest; HDL-C=lipoprotein visoke gustine, LDL=lipoprotein niske gustine; MetS=metaboliþki sindrom; TG=trigliceridi;

Nivob

Kod pacijenata sa srþanom insuficijencijom (NYHA klasifikacija II-IV) može se preporuþiti dodavanje n-3 polinezasiüenih masnih kiselina (1g/dan) optimalnoj terapiji.

IIb

Kod pacijenata sa srednjom i ozbiljnom srþanom insuficijencijom (NYHA klasifikacija III-IV) nije indikovana terapija snižavanja holesterola sa statinima.

III

Kod pacijenata koji imaju bolest srþanih zalistaka bez CAD, nije indikovana terapija snižavanja lipida sa t ti i

Tabela 25 Preporuke terapije dislipidemije kod dijabetesa Kategorijaa

Nivob

Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 1, sa prisustvom mikroalbuminurije i bubrežne bolesti, bez obzira na poþetnu koncentraciju LDL-C, kao prvi izbor preporuþuje se da se sa statinima (eventualno kombinaciom lijekova) LDL-C smanji najmanje 30%.

Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, sa KVB ili CKD, ili kod osoba preko 40 godina bez prisustva KVB ali sa jednim ili više faktora rizika KVB, ili kod osoba kod kojih su ustanovljeni znaci ošteüenja ciljnog organa, preporuþuje se smanjenje LDL-C ispod 1,8 mmol/l (<70 mg/dl). Sekundarni ciljevi su non HDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl) i apo B <80 mg/dl.

Kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2, prvi cilj terapije je smanjiti LDL-C na <2,5 mmol/l (<§100 mg/dl). Sekundarni ciljevi su non HDL-C <3,3 mmol/l (130 mg/dl) i apo B <100 mg/dl.

Preporuke

Kategorijaa

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza CAD=koronarna arterijska bolest; NYHA= New York Heart Association

10.6 Autoimune bolesti Autoimune bolesti povezane su sa veüim procentom ateroskleroze i posljediþno, veüim procentom KV morbiditeta i mortaliteta, u odnosu na opštu populaciju. Tabela 27: Preporuke terapije dislipidemije kod autoimunih bolesti

Preporuke Još uvijek nema indikacije za upotrebu hipolipemika s ciljem preventivne terapije bazirane samo na autoimunim bolestima.

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza apo=apolipoprotein; CKD=hroniþna bubrežna bolest; KVB=kardiovaskularna bolest; LDL-C=lipoprotein niske gustine 39

Kategorijaa

Nivob

III

10.7 Bubrežne bolesti

Tabela 29: Preporuke terapije dislipidemije kod pacijenata sa transplantom

Smanjena brzina glomerularne filtracije je, nezavisno od drugih faktora rizika, povezana sa poveüanim KV rizikom. Kod pacijenata sa CKD tipiþna je dislipidemija sa poveüanim TG i smanjenim HDL-C, dok su promjene TC i LDL-C manje izražene. Tabela 28: Preporuke hipolipemiþne terapije kod pacijenata sa srednjom i teškom CKD (stadij 2-4, GFR 15-89 ml/min/1.73 m2) Kategorijaa

Nivob

Snižavanje LDL-C smanjuje rizik KVB u pacijenata sa CKD i treba se razmotriti.

IIa

O upotrebi statina treba razmisliti radi usporavanja gubitka funkcije bubrega þime bi se zaštitili bubrezi od nastanka ESRD (posljednji stadij bubrežne bolesti) koji zahtijeva dijalizu.

IIa

Statini imaju benefitne uþinke na patološku proteinuriju (>300 mg/dan) i zbog toga se treba razmisliti o njihovoj upotrebi u 2-4 stadijumu CKD.

IIa

Kod umjerene do teške CKD, treba se razmisliti o upotrebi statina kao monoterapije ili u kombinaciji sa drugim lijekovima da bi se postigle ciljne vrijednosti LDL-C [<1,8 mmol/l (<§70 mg/dl)].

IIa

Preporuke CKD se prihvata kao ekvivalent rizika za CAD; kod ovih pacijenata kao primarni cilj terapije preporuþuje se smanjenje LDL-C.

Kategorijaa

Nivob

Strategije upravljanja globalnim KV rizikom su prioritetne kod pacijenata sa transplantom.

Statini bi se trebali preporuþiti kao terapija prvog izbora kod pacijenata sa transplantom. Terapija se treba poþeti niskim dozama. Titracija prema veüim dozama se radi oprezno. Mora se paziti na moguüe interakcije sa drugim lijekovima, posebno kod osoba koje uzimaju ciklosporin.

IIa

Kod osoba koje ne podnose statine i imaju ozbiljnu dislipidemiju, ukoliko se i sa najveüim podnošljivim dozama nastavi stanje visokog rizika, može se razmisliti o alternativnoj ili dodatnoj terapiji. Kod pacijenata kod kojih je osnovni poremeüaj povišeni LDL-C može se dati ezetimib, a gdje je glavni poremeüaj hipertrigliceridemija i/ ili nizak HDL-C fibrati ili nikotinska kiselina.

IIb

Preporuke

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza KV=kardiovaskularni; HDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina visoke gustine; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine

10.9 Periferna arterijska bolest Pacijenti sa PAD (periferna arterijska bolest) su pod visokim rizikom od koronarnih incidenata i postojanje ateroskleroze perifernih arterija predstavlja nezavisan faktor rizika za infarkt miokarda i KV smrtnosti. PAD je ekvivalent rizika koronarne arterijske bolesti i treba se primjeniti strategija terapije sekundarne zaštite.

Tabela 30: Preporuke o hipolipemicima kod pacijenata sa PAD

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza CAD=koronarna arterijska bolest; CKD=hroniþna bubrežna bolest; GFR=brzina glomerularne filtracije; LDL-C= lipoprotein niske gustine

Kategorijaa

Nivob

PAD je stanje visokog rizika i ovim pacijentima se preporuþuje terapija hipolipemicima (u veüini sluþajeva statini).

Terapija statinima se preporuþuje za sprjeþavanje progresije karotidne ateroskleroze.

Terapija statinima se preporuþuje za sprjeþavanje progresije aneurizme aorte.

Preporuke

10.8 Pacijenti sa transplantom Kod pacijenata kod kojih je uraÿena transplantacija solidnog organa, þesto se vide abnormalnosti lipida. Ove dislipidemije su predispozicija za razvoj ateroskleroze i poremeüaja vaskularizacije transplantiranog organa i na kraju ozbiljnih vaskularnih bolesti. 41

10.10 Moždani udar Dobro je poznat odnos izmeÿu dislipidemije i aterotrombotiþkih incidenata poput ishemijskog inzulta i prolaznog ishemijskog ataka (TIA). Hipolipemiþna terapija je pokazala signifikantnu korist u smanjenju procenta uþestalosti pojave i relapsa moždanog udara, koji nije povezan sa krvarenjem.

a= kategorija preporuke; b= nivo dokaza; PAD=periferna arterijska bolest; 42

11. Praüenje lipida i enzima kod pacijenata koji koriste hipolipemike Tabela 33: Sažetak preporuka praüenja lipida i enzima kod pacijenata koji koriste hipolipemike Mjerenje lipida

Tabela 31: Preporuke o hipolipemicima koji se koriste u primarnoj i sekundarnoj zaštiti od moždanog udara Kategorijaa

Nivob

Kod pacijenata sa visokim generalnim nivoom rizika za postizanje utvrÿenog terapijskog cilja, preporuþuje se terapija statinima.

Pacijentima sa drugim znakovima KVB preporuþuje se terapija statinima.

Pacijentima koji su doživjeli TIA ili ishemijski udar koji nije kardioemboliþki, preporuþuje se terapija statinima.

Preporuke

Koliko þesto se moraju mjeriti lipidi? • Prije poþetka terapije hipolipemicima moraju se uraditi najmanje 2 mjerenja sa razmacima od 1-12 sedmica (osim situacija kao što je akutni koronarni sindrom, gdje je potrebna hitna medikamentozna terapija). Koliko þesto se kod pacijenta moraju mjeriti nivoi lipida nakon što se zapoþne sa hipolipemiþnom terapijom? • 8 (±4) sedmica nakon poþetka terapije • 8 (±4) sedmica nakon korigovanja terapije sve do postizanja ciljnih nivoa

a=kategorija preporuke; b= nivo dokaza; KVB=kardiovaskularna bolest; TIA=prolazni ishemijski atak

Koliko þesto se moraju mjeriti lipidi ili holesterol nakon što pacijent postigne ciljane ili optimalne nivoe holesterola? • J ednom godišnje (þešüe ako postoji problem pridržavanja terapiji ili neki drugi poseban razlog). Praüenje enzima jetre i mišiüa

10.11 Pacijenti sa HIV-om Antiretroviralna terapija snažnog djelovanja dovodi do poveüanja nivoa LDLC i TG i dominacije malih gustih LDL partikula, tako da je rizik od CAD kod ovih pacijenata dvostruko poveüan u odnosu na HIV-negativne pacijente. Ne postoji ni jedan podatak u vezi djelovanja statina, ezetimiba, niacina ili fibrata na KV incidente kod HIV-pozitivnih pacijenata sa dislipidemijom.

Koliko þesto se rutinski moraju mjeriti jetreni enzimi (ALT) kod pacijenata koji uzimaju hipolipemike? • Prije terapije • 8 sedmica nakon poþetka terapije ili bilo kojeg poveüanja doze • Kasnije, ako su jetreni enzimi <3 x ULN (gornja granica normale) jednom godišnje Šta ako se jetreni enzimi kod pacijenata koji uzimaju hipolipemike povišeni? Ako je <3xULN: • Nastavite sa terapijom • Ponovo prekontrolišite jetrene enzime za 4-6 sedmica

Tabela 32: Preporuke o hipolipemicima kod pacijenata sa HIV-om Preporuke Hipolipemiþna terapija, uglavnom statinima, treba biti razmotrena za HIV-pozitivne pacijente sa dislipidemijom, s ciljem postizanja LDL-C ciljeva definisanih za pacijente sa visokim rizikom.

Kategorijaa

Nivob

IIa

Ako su vrijednosti prešle 3xULN • Prekinite ili smanjite dozu statina, ponovo prekontrolišite jetrene enzime unutar 4-6 sedmica • N akon što se ALT vrati na normalne vrijednosti, može se razmisliti o ponovnom þi j j t ij

a=kategorija preporuke; b=nivo dokaza; LDL-C= holesterol u sastavu lipoproteina niske gustine 43

Tabela 33: Sažetak preporuka praüenja lipida i enzima kod pacijenata koji koriste hipolipemike Koliko þesto se mora mjeriti kreatin fosfokinaza kod pacijenata koji uzimaju hipolipemike? Prije terapije • Prije zapoþinjanja terapije • Ako je na poþetku nivo CK >5 x ULN ne zapoþinjite terapiju, nivo CK ponovo kontrolišite Praüenje • Nije potrebno rutinsko mjerenje CK • Ako se kod pacijenta jave bolovi u mišiüima, provjerite CK

Predstavljena knjiga

„Inﬂamatorne bolesti creva“

Riziþnim pacijentima, kao što su starije osobe, osobe koje zajedno sa hipolipemicima uzimaju lijekove koji s njima stupaju u interakciju, osobe koje uzimaju više lijekova, pacijenti sa jetrenim i bubrežnim bolestima, ukažite na moguüu miopatiju i poveüanje CK. Šta ako se CK povisi kod pacijenata koji uzimaju hipolipemike? Ako je CK >5xULN • Prekinite terapiju, svake dvije sedmice kontrolišite funkcije bubrega i nivoe CK. • Razmotrite moguünosti prolaznog poveüanja CK zbog drugih razloga, kao što je napor mišiüa. • Razmotrite sekundarne uzroke miopatije ako CK ostane povišen. Ako je CK 5xULN • Ako nema mišiünih simptoma, nastavite sa terapijom statinima (pacijenti se moraju upozoriti da prijave simptome koji bi se mogli javiti; razmotrite dalju provjeru CK) • Ako postoje mišiüni simptomi, pratite redovno simptome i nivoe CK ALT=alanin aminotransferaza; CK=kreatin fosfokinaza; ULN= gornja granica normale

P 45

12. Kako poboljšati pridržavanje promjenama stila života i terapijsku komplijansu? Tabela 34: Savjeti koji üe pomoüi prilagoÿavanju promjenama stila života • Razvijajte dobru saradnju sa pacijentom • O moguüite da pacijent shvati kako stil života utiþe na KVB. Objasnite mu kako da istraje u promjenama stila života • Istražite moguüe prepreke ovim promjenama • Kreirajte zajedno sa pacijentom realan i ohrabrujuüi plan stila života • Podržite trud pacijenta za promjenama • Ako je potrebno i moguüe, u proces ukljuþite i druge struþnjake • Pripremite kalendar praüenja pregleda

Tabela 35: Savjeti koji üe pomoüi prilagoÿavanju terapiji sa više lijekova • Pojednostavite dozni režim. Ukoliko je moguüe smanjite broj dnevnih doza i broj lijekova koje pacijent uzima • Birajte ekonomiþnije alternative • Dajte pismene i usmene upute koje se jasno razumiju • Sa pacijentom uspostavite dijalog po pitanju prilagoÿavanja • Režim terapije pripremite prema stilu života i potrebama pacijenta • Pacijenta ukljuþite u proces kao aktivnog uþesnika • Primjenite bihevijoralne strategije (sisteme podsjeüanja, aluzija, self-monitoring, feedback, uþvršüivanja)

Prevedeno i prilagodjeno u saradnji sa Fondacijom “Zdravlje i srce” ,Udruzenjem kardiologa Republike Srpske i Udruzenjem kardiologa Bosne i Hercegovine. 46

romocija knjige „Inflamatorne bolesti creva“, pukovnika prof. dr Dina Tarabara sa Klinike za gastroenterologiju i hepatologiju Vojnomedicinske akademije, održana je 25. juna 2012. godine na VMA. Okupljenima se u ime načelnika Vojnomedicinske akademije obratio pukovnik prof. dr Predrag Romić, načelnik Sektora za školovanje i naučnoistraživački rad VMA, istakavši značaj objavljene knjige koja u Srbiji po prvi put na kompletan način objedinjuje sve segmente lečenja inflamatornih bolesti. Pukovnik prof. dr Dino Tarabar sa grupom kolega kreirao je udžbenik od kapitalnog značaja koji će biti od velike pomoći kako studentima i specijalizantima medicine, tako i svim lekarima koji se susreću sa ovakvom vrstom pacijenata, i na izuzetan način krunisao dvadesetogodišnji rad u oblasti gastroenterologije. Koautori knjige, ujedno i osnivači Udruženja za lečenje inflamatornih bolesti creva, su prof. dr Danilo Vojvodić, doc. dr Marijana Protić, doc. dr Daniela Bojić, prof. dr Slavica Knežević-Ušaj, prof. dr Njegica Jojić i prof. dr Vladimir Ćuk.

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Savez studenata Medicinskog fakulteta u Banjaluci

Simpozijum “Dani za nauku“

avez studenata Medicinskog fakulteta u Banjaluci (SSMF) u saradnji sa Unijom studenata Republike Srpske (USRS), s ciljem popularizacije naučnog rada među studentima, pokrenuo je projekat u vidu studentskog simpozijuma pod nazivom”Dani za nauku”. Simpozijum će biti održan u prvoj polovini oktobra ove godine u prostorijama Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Simpozijum o naučnoistraživačkom radu studenata Medicinskog fakulteta „Dani za nauku“ predstavlja jedan od načina popularisanja naučnoistraživačkog rada među studentima Medicinskog fakulteta. Isto tako, ovo je jedan od načina da studentima pružimo ohrabrenje

Radomir Jerkić, predsjednik SSMF-a

i dodatnu motivaciju za sticanje savremenih znanja. Kako je broj studenata koji se bave naučnoistraživačkim radom mali, treba svi da uložimo trud da popularišemo i upoznamo što veći broj studenata s metodologijom naučnog rada da bismo na taj način otvorili vrata nauke našim kolegama. Ovo je takođe prilika da se studenti, kroz kontakt sa profesorima i kolegama koji su već ušli u svijet nauke, upoznaju s metodologijom izrade naučnog rada te načinima i mjestima gdje mogu da ga prezentuju. Da bi društvo brže napredovalo

ono mora ulagati napore u razvoj tehnologije, a shodno tome i u naučnoistraživački rad. S tim ciljem rodila se i ideja za održavanje ovog skupa koji će, nadamo se, postati tradicionalan, te na taj način doprinijeti da se što veći broj studenata Medicinskog fakulteta bavi naučnim radom i da se već od studentskih dana razvijaju mladi naučni radnici koji će biti nosioci razvoja društva i nauke u budućnosti. Generalni pokrovitelj simpozijuma je Ministarstvo prosvjete i kulture RS, a pokrovitelj Medicinski fakultet Banjaluka

Univerzitet u Beogradu – Farmaceutski fakultet, Tempus kancelarija Beograd PQPharm TEMPUS projekat

Simpozijum Farmaceutskog fakulteta u Beogradu

„Zdravstveni ishodi & socijalna farmacija“

„Psihijatrija između fenomenologije i neuronauka“ Tuzla, 12. – 15. oktobar 2012. Organizatori: Udruženje psihijatara u Bosni i Hercegovini Klinika za psihijatriju Univerzitetskog kliničkog Centra Tuzla

14. septembar, 2012 Univerzitet u Beogradu - Farmaceutski fakultet Teme simpozijuma: zdravstveni ishodi, socijalna farmacija, farmaceutska praksa, epidemiologija, farmakoepidemiologija, farmaceutske usluge, kompetencije farmaceuta, intervencije farmaceuta, promocija zdravlja i prevencija bolesti, bezbednost pacijenata, pacijenti i društvo, zdravlje žena, metodologija istraživanja u socijalnoj farmaciji Tehnički sekretar: Dobrila Vujadinović e-mail: dobrila.vujadinovic@pharmacy.bg.ac.rs tel. +381 11 3951 201, fax. +381 11 3972 840

Ko-sponzorisani Kongres od strane Svjetske psihijatrijske Asocijacije (WPA)

Kongres pod patronatom Evropske psihijatrijske Asocijacije (EPA)

Pokrovitelj Kongresa: Akademija nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine

Informacije i registracija: www.upubih.com/3kongres/ 111

N M K

112

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Prvo obavještenje

4.Kongres

Fizijatara Bosne i Hercegovine sa međunarodnim učešćem

Banja Luka, 19-22. septembar 2012. godine

Organizatori Kongresa: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ Banja Luka Udruženje fizijatara Republike Srpske Udruženje fizijatara Federacije Bosne i Hercegovine

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

prelijepom, drevnom gradu Solunu, Grčka, je od 28. 5. do 1. 6. 2012. godine održan 18. evropski kongres ﬁzikalne medicine i rehabilitacije (18th ESPRM). Kongresu su prisustvovali predstavnici svih zemalja Evrope. Pored toga, zapaženo je značajno učešće i eminentnih stručnjaka iz vanevropskih zemalja: SAD, Kanade, Japana, Kine, Indije, Zelanda, Koreje, Libije, Brazila, Irana, Tunisa, Katara i drugih zemalja.

Naučni program je pokrio sve relevantne teme i značajne platforme kroz brojne sesije, šest seminara i edukativnih kurseva, dobro organizovane radionice, prije i tokom održavanja kongresa koje je vodilo preko 150 istaknutih stručnjaka iz čitavog svijeta. Na kongresu je prezentovano preko 750 radova iz cijelog svijeta. Od toga je bilo 139 predavanja, 217 oralnih prezentacija, 26 video-prezentacija i 360 poster prezentacija. Čitav program se odvijao paralelno u šest sala, pokrivajući različite oblasti ﬁzikalne medicine i rehabilitacije. Pored toga, obezbijeđen je poseban prostor za zainteresovane za edukatvne kurseve i radionice. Iz BiH je prezentovano ukupno devet radova, od toga su iz Republike Srpske bila četiri rada. Prezentovali su ih: 1. Sekib Sokolović, Klinika za srčana i reumatična oboljenja, UKC Sarajevo, na temu: Adiponectin and leptin controversis in osteoartritis, kroz predavanje; 114

2. Gordana Stefanovski, Tatjana Erceg i Mihajlo Stefanovski, Medicinski fakultet, Banjaluka i Institut za ﬁzikalnu medicinu, rehabilitaciju i balneologiju “Mlječanica” iz Kozarske Dubice na temu: Effects of balneotherapy on affected shoulder after stroke, kroz oralnu prezentaciju; 3. Goran Savić, Amela Iriškić i Dijana Đurić, Zavod za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju 4. “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka na temu: Disturbance comprehension of speech of patients after stroke, kroz video prezentaciju.

Na kongresu je prikazano i šest poster prezentacija iz BiH na teme: 1. Correlation between T-score of femoral neck and age, BMI, T-score and Z-score of the spine and hips fractures, autora Slavice Jandrić, Biljane Krčum, Rajke Šukalo iz Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka i Snežane Mijalković, Primarna zdravstvena njega iz Beograda; 2. The effects of the intermittent hypobaric therapy in a vacuum bag in treatment of post menopausal osteoporosis, autora Mihajla Stefanovskog, Siniše Markovića i Gordane Stefanovski, Institut za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i balneoklimatologiju “Mlječanica” Kozarska Dubica; 3. Non surgical treatment (needle aponeurotomy) of Dypuytren desease, autora Sabine Branković-Pašić, Zulejbe Hajrović-Rizvanbegović, Ortopedska i traumatološka klinika UKC Sarajevo; 4. Influence of dietary calcium intake on bone mineral density in postmenopausal women with estrogen deficiency in menstrual history, autora Amile Kapetanović, Medicinski rehabilitacioni centar Fojnica i Diane Avdić, Klinika za ortopediju i traumatologiju UKC Sarajevo. 5. Rehabilitation of patients after laparoscopic cholecistectomy with and without use of local anesthetic, autora Harisa Tanovića, Jusufa Šabanovića i Edine Tanović, Klinika za abdominalnu hirurgiju UKC Sarajevo. 6. Physical therapy effects in the treatment of n. facalis paresis, autora Edine Tanović, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i Harisa Tanovića, Klinika za abdominalnu hirurgiju UKC Sarajevo. Učesnici kongresa su bili u mogućnosti da steknu nova sazanja iz ove oblasti, uspostave kontakte i razmijene iskustva. Mr Dijana Đurić, psiholog, ZZMR “Dr Miroslav Zotović” Banjaluka

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

56. ginekološko-akušerska nedelja u Beogradu

periodu od 31. maja do 1. juna 2012. godine u Beogradu odrzana je 56. ginekološko akušerska nedelja, u organizaciji Srpskog lekarskog drustva, kao jedan od najvećih skupova doktora medicine ove specijalnosti u regionu. Teme su bile: 1) Kontrola trudnoće i perinatalni morbiditet i mortalitet majke i ploda 2) Skrining malignih bolesti u ginekologiji (uključujući i malignitet dojke) Predstavljena 83 autorska rada usmeno i putem postera. U okviru dvodnevnog programa, ove tradicionalne nedelje, okupili su se specijalisti ginekologije i akušerstva iz Srbije, Hrvatske, BiH, Crne Gore, Makedonije, ali i iz šireg regona, koji su se aktivno i pasivno uključili u brojna predavanja koja su održavana u kongresnim salama Centra “Sava” u Beogradu. Nakon uvodnog izlaganja predsednika sekcije doc. dr Snežane Rakić, načelnice Porodilišta Ginekološko akušerske klinike “Narodni front” iz Beograda, i pozdravne reči akademika Radoja Ćolovića izlagana su najnovija iskustva iz sveta. Prof. dr Calmran Nezhat sa Standfordskog univerziteta govorio o komplikacijama nakon laparoskopskih hirurških zahvata u ginekologiji, profesor dr Andrew Czeizel sa Medicinskog fakulteta iz Budimpešte izlagao o značaju suplementacije folnom kiselinom u prevenciji defekta neuralne tube novorođenčeta, dr Mirka Berendika o novom tumorskom markeru u dijagnozi karcinoma ovarijuma... Temu kontrole trudnoće i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta otvorio je profesor dr Vejnović sa Klinike za ginekologiju i akušerstvo KC Vojvodine iznoseći najnovije američke standarde, gde se po preporukama Američkog koledža ginekologije i akušerstva insistira da trudnoća traje 12 meseci, a ne 9, jer u period trudnoće treba uvrstiti i prekoncepcijski period, koje podrazumeva edukaciju buduće majke o samoj trudnoći, navikama i ponašanju u trudnoći. Ukazao je na problem povećane učestalosti komplikovanih trudnoća na

Kako zaustaviti perinatalni morbiditet i mortalitet? Autorski pogled: dr Aleksandar Marjanović, spec. ginekologije i akušerstva, JZU Dom zdravlja Banjaluka

teritoriji Srbije, problem velikog broja carskih rezova, mada je prema statistici WHO maternalna smrtnost u Srbiji u granicama maternalne smrtnosti u visokorazvijenim zemljama Evrope. Među najčešće uzroke perinatalne smrtnosti u svetu, kao i kod nas, spada krvarenje (34%), hipertenzija (18%), i sepsa (8%). S aspekta uzroka smrtnosti kod novorođenčadi, najvećem riziku su izloženi prematurusi (75%) zbog respiratornog distress sindroma, kao i novorođenčad sa kongenitalnim anomalijama koje su u porastu. Smrtnost je najviše izražena, prema podacima WHO, u periodu od 24 sata po rođenju, a u prvoj nedelji nakon rođenja do 75%. Posebno je ukazano na potrebu za osavremenjavanjem vanbolničkih porodilišta, što bi se moglo primeniti i na teritoriju BiH, misleći pritom na bolje opremanje, kao i na omogućavanje boljeg zbrinjavanja neonatusa, uključujući i mogućnost intenzivne nege. U zaključku ovog izlaganja je izneta činjenica o neophodnosti formiranja jedinstvene baze podataka na republičkom nivou sa mogućnošću kontinuiranog uvida u stopu i razloge perinatalnog i neonatalnog morbiditeta i mortaliteta. U daljem izlaganju doc. dr Petronijevića sa Klinike za ginekologiju i akušerstvo KCS Beograd pomenuta je Milenijumska deklaracija iz Njujorka, ustanovljena 2000. godine, čiji je jedan od promovisanih ciljeva bio unapređenje opšteg zdravlja žena u reproduktivnom periodu, kako bi do 2015. godine maternalna smrtnost bila smanjena na stopu od 4,9. Grupa autora sa Ginekološko-akušerske klinike Kliničkog centra Banjaluka je prezentovala rezultate ispitivanja

uticaja dužine vrata materice i cervikovaginalne infekcije u prognozi prevremenog poroda. U toku ovog ispitivanja jasno je utvrđena povezanost skraćene dužine vrata materice sa nastankom prevremenog porođaja. S aspekta mikrobiološke analize cervikalnog brisa utvrđeno je da patološka ﬂora utiče na prevremeni porođaj, sa posebnim naglaskom na Gardnerellu vaginalis koja predstavlja vrlo značajan faktor. Dr M. Popović, dr A. Ceric-Banićević i dr B. Popović iz UKC Banjaluka istraživali su uticaj TORCH infekcije i bolesti štitaste žlezde na IUGR. U zaključcima je sumirano da TORCH infekcija nema velikog značaja za nastanak IUGR, kao ni poremećena funkcija štitaste žlezde, mada poremećaj nivoa hormona T3, T4 I TSH kod trudnica kod kojih je dijagnostikovan IUGR zahteva ispitivanje funkcije štitaste žlezde kod IUGR trudnoća. Grupa izlagača sa Medicinskog fakulteta u Prištini, koji je trenutno smešten u Kosovskoj Mitrovici, je obradila zanimljivu temu o dejstvu osiromašenog uranijuma na zdravlje majke i novorođenčeta nakon ratnih dejstava na Kosovu i Metohiji, koji su statističkom obradom utvrdili da je zastupljenost malignih oboljenja sa 0,07% u predratnom periodu, porastao na 0,27% u posleratnom periodu. 115

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

U periodu od 1.1.2000. godine do 31.12.2002, 16,30% novorođenčadi je rođeno s minor anomalijama , dok je 1,15% rođeno sa major anomalijama. Primećen je takođe porast molarnih trudnoća sa 1,47% u predratnom, na 4,4% u posleratnom periodu. Izlagači su istakli da je zračenjem osiromašenog uranijuma izloženo stanovništvo celokupnog Balkanskog poluostrva i da se ovaj radioaktivni materijal uključuje u lanac ishrane preko zemljišta, korena biljaka, životinja na ljude. Klinički efekti se ispoljavaju ili vrlo rano ili kasnije, posle i do dvadesetpetogodišnje latencije ili genskom ekspresijom na buduće generacije. O dejstvu osiromašenog uranijuma u zemljama Balkana svedoci i studija rađena u Mostaru 2000. godine, gde je 2,26% novorođenčadi imalo velike malformacije, a 0,8% bilo mrtvorođeno. U stranoj literaturi ovi podaci se svrstavaju u tzv. Balcan syndrome. Podaci iz Irana iz 2000. godine, gde je takođe korištena municija s osiromašenim uranijumom govore da se smrtnost dece do pet godina starosti kretala od 5-6 hiljada na godišnjem nivou. Eksperimentima “in vivo” i “in vitro” utvrđeno je da osiromašeni uranijum transformiše humane osteoblastne ćelije u tumorske, te se maligne promene uglavnom javljaju na kostima i lokomotornom aparatu. U uvodnom izlaganju o drugoj temi 56. ginekološko akušerske nedelje: “Skrining malignih bolesti u ginekologiji”, prof. dr Vesna Kesić je naglasila da je rak grlića materice izlečiva bolest zbog dugog preinvazivnog toka, mogućeg organizovanog i eﬁkasnog skrininga populacije i uspešnog tretmana preinvazivnih lezija. Uprkos tome, karcinom grlića materice se i dalje nalazi na samom vrhu učestalosti malignih oboljenja i predstavlja najčešće maligno oboljenje kod žena, nakon raka dojke, u populaciji Srbije. U većini slučajeva rak grlića materice se otkriva kod žena koje nisu dolazile na redovne preglede. Iz tog razloga je neophodno prirediti organizovani skrining. U Finskoj je organizovani skrining uveden još pre 40 godina i stopa mortaliteta od ove bolesti je snižena za čak 80%. U zemljama regiona, Slovenija od 2003. godine ima organizovan skrining program, čiji su efekti smanjenje mortaliteta za čak 40%. Iz ovih, više nego očiglednih, razloga neophodno je: Nastupati s aspekta socijalne mobilizacije i podizanja svesti o ovoj bole116

sti kroz radionice, medijske nastupe… Potrebno je razvijati informacioni sistem, koji će objedinjavati podatke o učesnicima skrininga, registrovanim nalazima i povratim informacijama nakon abnormalnih Pap nalaza. Organizovanje citoloških laboratorija. U Srbiji je odlučeno da se centralizuje citološka služba u 15 citoloških laboratorija u koje se prema teritorijalnom rasporedu šalju pločice sa Pap razmazima iz zdravstvenih ustanova. Prof. Kesić je istakla, takođe, da postoji veoma mali broj visokokompetentnih subspecijalista citološko patološke struke, pa je potrebna edukacija patologa i ulaganje u subspecijalistička usavršavanja radi podizanja validnosti tumačenih rezultata. Proces koji je takođe u toku je prelazak sa klasične Pap klasifikacije na Bethesda sistem citološke klasifikacije, koji se zasniva na opisivanju uočenih promena. Citologijom grlića od Pap razmaza do molekularne dijagnostike bavila se grupa autora iz GAK Niš. Citologija u budućnosti trebalo bi da diferencira ćelije istog morfološkog tipa koje treba, a koje ne treba tretirati. Godine 1989. je uvedena Bethesda klasifikacija koja je na osnovu promena u ćelijama (koilocitoza ) aspektovala infekciju HPV virusom. LCB ili likvidna citologija je sledeći korak koji kompjuterskom obradom vrši HPV tipizaciju. Značaj HPV tipizacije se ogleda u tome da kod žena s negativnim HPV nalazom korelira sa dobrom prognozom, tj. žene koje su negativne na HPV nemaju skoro nikakvu šansu da budu ugrožene karcinomom cerviksa. Na teritoriji Banjaluke prof. dr N. Jovanić, dr S. Sibinčić dr N.Babić, dr V. Perendija i dr M.Bokan su istraživali prevalencu visokorizičnim humanim papiloma virusima koji su induktori malignih neoplazija na grliću materice. Ovaj rad je imao za cilj spoznavanje prevalence, kako bi se utvrdila realna potreba za vakcinacijom protiv HPV tipova 16 i 18, koji su u 70% slučajeva odgovorni

za nastanak karcinoma grlića materice. U toku ovog istraživanja zaključeno je da je prevalencija inficiranih žena HPV-om 23,33%, pri čemu je prema starosnoj distribuciji najugroženija populacija (48,88%) među ženama mlađim od 20 godina. HPV pozitivne žene su ranije stupale u seksualne odnose i imale veći broj partnera. Ispitana populacija je gupisana u inficirane HPV-om i neinficirane, što je značajno s aspekta daljeg praćenja, a zbog povećanog rizika za razvoj kancera grlića materice. Ultrazvučnom dijagnostikom karcinoma ovarijuma bavila se grupa autora sa GAK KCS Beograd, koji su u svom istraživanju zaključili da je kod suspektno malignih tumoroznih promena na ovarijumima potrebno upotrebiti i kolor dopler tehniku, radi preciznije dijagnostike. O patologiji dojke je prezentovala grupa autora sa GAK “ Narodni front ” iz Beograda koji su komparirali kompatibilnost i preciznost ultrazvučne i mamografske dijagnostike promena na dojkama, zaključujući da je mamografija preciznija u dijagnostici veličine tumorske promene. U BI-RADS klasifikaciji kod promena IV i V mamografija i ultrasonografija imaju bolje slaganje. Ultrazvučna dijagnostika promena na dojkama kao neškodljiva metoda se može koristiti u skrining svrhe kod pacijentkinja koje su mlađe od 35 godina. U okviru poster sesije grupe autora sa ove klinike je pokazala korelaciju između habitualnih pobačaja i deficita metilentetrafolat reduktaze, zbog čega dolazi do povećanja rizika za defekt neuralne tube kao i abrupcije i infarkta placente. Poster prezentacija, koja takođe pripada timu sa ove poznate beogradske klinike, skrenula je pažnju na nove metode otkrivanja kolonizacije bakterijom streptoccocus agalactiae kao uzročnika teških infekcija novorođenčadi (meningitis, sepsa, pneumonija). Ona se može izolovati iz brisa uzetog iz introitusa vagine i rektuma kod trudnica od 35 do 38 NG, a primena intrapartalne antibiotske profilakse će uticati da se kod inficirane majke dobije zdrav plod. Prisustvo na ovoj 56. ginekološko akušerskoj nedelji svakako je sa profesionalnog aspekta koristilo većini doktora ginekologije i akušerstva, jer su ovakva stručna okupljanja uvek prilika za upoznavanje sa novitetima iz struke. Skretanje pažnje na ovako važne teme značajno je ne samo za ginekologe akušere, već i za širu populaciju kao i za razvijanje opštedruštvene strategije u prevenciji, ranom otkrivanju i efikasnom lečenju ginekoloških oboljenja.

N M K

edan od ovogodišnjih najznačajnijih internacionalnih stručnih događaja iz oblasti biološke psihijatrije i psihofarmakologije, 28. svjetski kongres međunarodnog koledža za neuropsihofarmakologiju (28th CINP World Congress of Neuropsychopharmacology) održan je u periodu 3 - 7. juna 2012. godine, u Kongresnom centru Štokholm (Stokholmsmässan), u Švedskoj. Ovogodišnji CINP kongres okupio je 3.300 učesnika iz 69 zemalja svijeta i kroz bogati naučni program (osam plenarnih predavanja, 38 simpozijuma, pet pro et contra sesija, šest radionica i pet satelitskih simpozijuma) osvrnuo se na najnovija istraživanja i njihove rezultate iz oblasti psihofarmakologije i biološke psihijatrije, koja su prezentovali najeminentniji istraživači iz ove oblasti psihijatrije (preko 100 predavača). Kroz dvadesetak poster sesija predstavljeno je oko 800 postera, što je i u ovom segmentu kongresa dosada najveći broj prihvaćenih radova na svjetskim CINP kongresima. CINP (College International of Neuropsychopharmacology) je međunarodna asocijacija, koja je osnovana prije više od 50 godina i postala je prepoznatljiva u svjetskim okvirima svojim kontinuiranim radom na unapređenju biološke psihijatrije i razvijanju smjernica za tretman svih psihijatrijskih poremećaja, a kroz dvogodišnje okupljanje na svjetskim kongresima radi na aktivnom uključivanju kolega iz cijelog svijeta u smjeru harmonizacije praksi u biološkom tretmanu oboljelih od psihijatrijskih bolesti. Tome doprinose i konkursi za prestižne nagrade iz ove oblasti koje se dodjeljuju na CINP kongresima (Max Hamilton Memorial Prize, CINP Pi-

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Svjetski CINP kongres

oneers in Psychopharmacology Awards, IJNP Prizes, Rafaelsen Young Investigator Travel Award i Poster Awards). Kongres je otvorio prof. Hans Jürgen Möller iz Njemačke, predsjednik CINPa do ove godine, (novoizabrana predsjednica je prof. Alexandra Sulcova iz

Dio učesnika iz BiH nakon otvaranja

Ispred Kongresnog centra Stokholmsmässan

Češke Republike), a simbolično je zatvorio plenarnim predavanjem švedski nobelovac prof. Arvid Carlsson. U bogatom pratećem programu simpozijuma bilo je mogućnosti družiti se s kolegama iz svijeta tokom koktela dobrodošlice ili preko organizovanih obilazaka upoznati ljepote Štokholma, kraljevske prijestonice Švedske, grada kojeg često zovu „Venecijom sjevera“, grada Alfreda Nobela u čijoj Gradskoj vijećnici laureati primaju Nobelovu nagradu svake godine. Tokom boravka na kongresu obilježen je i 6. jun, dan nezavisnosti Švedske, kada smo imali prilike vidjeti i tradicionalnu kolonu s članovima kraljevske porodice na ulicama Štokholma. Na ovom kongresu bila je manja grupa učesnika iz Bosne i Hercegovine a troje od njih bilo je iz Republike Srpske (iz Prijedora i Banjaluke). Sljedeći, 29. svjetski CINP kongres biće održan se u junu 2014. godine u Vankuveru (Kanada). Pripremili: Dr Slobodanka Grujić-Timarac, Opšta bolnica Prijedor Dr Goran Račetović, Dom zdravlja Prijedor

117

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Deveta mostarska psihijatrijska subota

radicionalni simpozijum, Deveta mostarska psihijatrijska subota održan je u hotelu „Ero“ 9. juna 2012. godine. Ovogodišnja tema ovog značajnog simpozijuma bila je „Psihotraumatologija i medicina stresa: savremeni koncepti“. Cjelodnevni simpozijum svojim je aktuelnim programom okupio oko 130 profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja iz cijele Bosne i Hercegovine. Nakon pozdravnih riječi naših domaćina iz Mostara (Klinike za psihijatriju SKB Mostar i Medicinskog fakulteta Univerziteta u Mostaru, koji su glavni organizatori ovogodišnje „Mostarske psihijatrijske subote“) i predsjednika Udruženja psihijatara u Bosni i Hercegovini (UPuBiH), koje je koorganizator simpozijuma, prof. dr sc. Izeta Pajevića, participanti su imali prilike kroz Uvodno predavanje i tokom dvije plenarne sesije sa deset prezentacija eminentnih eksperata iz BiH i Hrvatske upoznati se sa posljednjim rezultatima internacionalnih studija i domaćih istraživanja iz oblasti psihotraumatologije i medicine stresa, naglašenijoj u našem regionu od kraja devedesetih godina prošloga vijeka, a aktuelno podstaknutih tranzicionim i globalnim svjetskim promjenama u sjeni ekonomske krize, sa reperkusijama na mentalno zdravlje pojedinaca u našim, speciﬁčnim uslovima. Godinama prepoznat kao simpozijum prvoga reda sa visokim kvalitetom stručnih izlaganja, kao i uvijek, pod118

stakao je brojne učesnike na izuzetno sadržajne stručne diskusije. Tokom „Mostarske subote“ održan je i jedan satelitski simpozijum usko povezan sa tematikom ovog simpozijuma, a u pratećem programu mogli smo pregledati nekoliko časopisa, među njima i Medici.com ili knjige sa stručnim radovima sa prethodnih „subota“. Simpozijum je pratila i izložba 12 farmaceutskih kompanija, a glavni sponzor „Mostarske subote“ Eli Lilly B-H d.o.o. je i ove godine upriličio predsimpozijum dan ranije, u petak, 8. juna 2012. sa pozvanim predavačima iz BiH i Hrvatske pod nazivom „Depresija boli: emocionalno i tjelesno“ sa tradicionalnom svečanom večerom nakon toga. Jedan od koorganizatora ove godine je bila i Kantonalna komora doktora medicine te su svi učesnici dobili sertiﬁkat o učešću sa bodovima KME. I ove smo godine, u sve ljepšem Mostaru, koji se obnavlja u kulturnom i stručnom pogledu svakoga dana u sve većoj mjeri, imali prilike uživati u ljepotama ovoga hercegovačkog grada, ali i susresti se sa kolegama iz cijele zemlje, te svakako prisustvovati izuzetno kvalitetnom stručnom skupu iz oblasti psihijatrije. Zato se izuzetno radujemo narednoj, jubilarnoj „Desetoj mostarskoj psihijatrijskoj suboti“, u junu 2013. godine. Pripremio: Dr Goran Račetović, generalni sekretar Udruženja psihijatara Bosne i Hercegovine

Udruženje porodične medicine RS organizuje od 2-4.11.2012. konferenciju “7. dani porodične medicine Republike Srpske sa međunarodnim učešćem” u Tesliću, hotel “Kardial”. Teme konferencije: 1. Zbrinjavanje akutnih i hroničnih rana 2. Urgentna stanja 3. Bolesti respiratornog sistema 4. Upute dijagnostičko-terapijskih vodiča 5. Sve relevantne teme za porodičnu medicinu. Pri prijavljivanju rada ispoštovati sljedeće: - Struktura rada - uvod, cilj rada, metodologija, rezultati, zaključak. - Broj riječi u tekstu apstrakta: do 250 - Na posebnoj strani navesti: puna imena autora, titule, naziv ustanove u kojoj su zaposleni, e-mail - Rok: 31. septembar 2012. - Svi radovi mogu biti prezentovani u formi oralne prezentacije. Radovi treba da budu poslani u vidu apstrakta na adresu: porodicnamedicina@gmail.com a krajnji rok za slanje je 30. septembar 2012. godine. Apstrakti prihvaćenih radova će biti objavljeni u časopisu “Porodična medicina” koji će biti sastavni dio radnog materijala konferencije. Organizator će svim predavačima uručiti sertiﬁkat za bodovanje kod nadležne komore. Krajnji rok za dostavljanje prezentacija u power pointu je 15.10.2012. Kompletne prihvaćene prezentacije biće dio materijala objavljenog na CD-u a koji će biti distribuisan učesnicima konferencije. Skup će biti bodovati Komora doktora medicine RS prema važećem pravilniku. www.porodicnamedicina.com Naučni odbor konferencije

N M K

periodu od 4-7. jula. 2012. godine u Beču je održana WONCA –Evrope, stručni kongres iz oblasti porodične medicine. Događao se u prelijepoj dvorani “Austria Centar”, a sudjelovalo je preko 4.000 učesnika. Ljekari iz RS su se predstavili poster prezentacijama. Udruženje doktora porodične medicine RS ove godine je organizovalo zajednički odlazak na kongres za 60 svojih članova zahvaljujući sponzorstvu farmaceutske kompanije “Lek” koja je obezbijedila prevoz do Beča. Prvog dana, na otvaranju WONCA, domaćini su se predstavili lijepim kulturnim programom gdje je dominirao koncert simfonijskog orkestra , a isam naslov ovogodišnjeg WONCA je bio – Umjetnost i nauka opšte prakse. Na sastanku borda WONCA Evrope koga čine Izvršni odbor i predstavnici 47 udruženja članica, nas je predstavljao dr Danijel Atijas, član Predsjedništva Udruženja doktora porodične medicine RS i predsjednik podružnice Doboj. Na sastanku su podneseni redovni izvještaji organizacija koje rade u okviru WONCA, a to su: EGPRN – Evropska istraživačka mreža; EURIPA – udruženje ljekara koji ra-

de u ruralnim naseljima; Vasko da Gama – radna grupa za nove i buduće porodične ljekare; EURACT– Akademija predavača u porodičnoj medicini; EUROPREV – Evropska mreža za prevenciju i promociju zdravlja;

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Kongres porodične medicine 2012, Beč

WONCA

Toni Mati, predsjednik WONKE-Evrope, dr Danijel Atijas

rodične medicine koji bi na najbolji način promovisali rad WONCA među udruženjima tako da najbolje informacije dolaze do svih zainteresovanih članova, da se izaberu teme od strane rukovodstva WONCA i preko stručnih lica predaju u okviru svih udruženja. Ono što smo kao udruženje uradili prije same WONCE je da smo poslali izvještaj o našem radu u periodu između dva kongresa WONCA kao i pozivnicu za predsjednika i sekretara WONCA na naš kogres koji će biti održan u TesliEQUIP – Evropsko društvo za kva- ću od 2 - 4. 11. 2012. Na našu radost, takav model redovlitet i sigurnost u porodičnoj medicini. Održane su i radionice na teme: nog izvještavanja WONCE je i jedan od 1. Strateški zadaci; zaključaka konferencije borda u Beču te 2. Marketing WONCA; su sva udruženja dužna da preko svojih 3. WONCA izjave; predstavnika podnesu bordu u Beču iz4. Odgovornost prema društvu. vještaj o radu. Na taj način bio bi olakDr Danijel Atijas je aktivno uče- šan i dalji rad same WONCE.

stvovao u radionici koja se zvala Marketing WONCA – ili u prevodu predstavljanje WONCA u smislu kako je najbolje promovisati njen rad predstavnicima svih udruženja i njihovim članovima. Zaključeno je da se uspostavi e-mreža sa stručnjacima iz po-

Kalendar WONCE 2013 - PRAG 2014 - LISABON 2015 - ISTANBUL 2016 - KOPENHAGEN 119

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

SRPSKO LEKARSKO DRUŠTVO OKRUŽNA PODRUŽNICA KRAGUJEVAC Tel: *381(0) 34 372 169 Faks: *381(0) 34 337 583 medicinskicasopis@gmail.com

37. OKTOBARSKI ZDRAVSTVENI DANI

Kragujevac, 25-27. Oktobar 2012. Tema: „MEDICINA U KRIZNIM SITUACIJAMA“ ŠUMADIJA SAJAM +381 34/503 500 www.sumadijasajam.rs

120

Druga ljetnja škola psihijatrije (2nd EPA Academia Summer School) Pripremila: dr Višnja Banjac, Klinika za psihijatriju UKC Banjaluka

Strazburu (Francuska) u periodu od 5. do 8. jula 2012. godine održana je Druga ljetnja škola psihijatrije (2nd EPA Academia Psychiatric Summer School) pod pokroviteljstvom Evropske psihijatrijske asocijacije. Aktivno učešće na ovom skupu uzela su 24 specijalizanta psihijatrije iz 18 evropskih zemalja. Tema ovog psihijatrijskog događaja bila je Komorbiditet između mentalnih i somatskih oboljenja (Comorbidity between mental and physical disorders and disabilites). Svečana ceremonija otvaranja održana je 5. jula u Savjetu Evrope, a uvodno predavanje je održao profesor Patrice Boyer (sadašnji predsjednik Evropske psihijatrijske asocijacije). Nakon toga upriličen je obilazak Savjeta Evrope, te koktel dobrodošlice. Trodnevni program škole se sastojao od uvodnih predavanja na temu komorbiditeta između mentalnih i somatskih oboljenja, koja su održali prof.

Norman Sartorius (Švajcarska) i prof. Henning Sass (Njemačka), te tri modula sa pratećim workshop-ovima. Tema prvog modula koji je vodio prof. Christoph Lauber (Velika Britanija) bila je „Mentalni poremećaji i maligna oboljenja“. Drugog dana je prof. Albert Diefenbacher (Njemačka) govorio o liazon psihijatriji u bolničkim uslovima i gerijatrijskim ustanovama, da bi posljednjeg dana prof. Henk Parmentier (Velika Britanija) održao predavanje na temu komorbiditeta u opštoj praksi. Workshop-ovi su se sastojali od prikaza slučajeva (case study) uz interaktivno učešće participanata. Škola je sertiﬁkovana bodovima kontinuirane edukacije Evropske komisije za sertiﬁkaciju. Pored ovog zvaničnog dijela programa, za učesnike je bio organizovan bogat socijalni program i obilazak znamenitosti Strazbura.

Učesnici Druge ljetnje škole psihijatrije

INFO VIJESTI

evjerovatno koliko malo znamo o sebi, ljudima oko sebe i životu koji živimo. Bez obzira na sve naučeno, dostupno, na iskustvo i pamet, samo velike iznenadne sreće ili nesreće, veliki gubitak, govore nam da je naš život mnogo bogatiji i složeniji nego što slutimo. U svijetu oko nas kreću se ljudi za koje možemo reći da su rijetkost, “mali ljudi” koji prolaze svakodnevno pored nas a da i ne primijetimo koliko su oni, u stvari, veliki. Pored nas svakodnevno prolazi jedan od njih, čovjek koji boluje

Iz Crvenog krsta Banjaluka

Upoznajte Mitra da biste upoznali sebe bolesne, kojima često svraća u domove i ponešto donese iz Crvenog krsta Banjaluka, čiji je volonter preko 40 godina, kao i iz Mjesnog udruženja penzionera. S njima porazgovara, učini im brojne usluge u gradu, pozove majstora za neku popravku, obavi nabavku i još ponešto što im je potrebno. Ovakvim i sličnim, na oko malim uslugama, on je toliko opsjednut da jednostavno ne može da prekine s tim. Stiče se utisak da će to činiti dok ga god noge nose i oči vode, iako ga već duže vrijeme muči išijas, i ko zna šta još. Izuzetan je aktivista u svom mje-

snom udruženju penzionera, nekad začuđujuće, pa se mnogi često pitaju šta je to u njemu i otkud crpi toliku energiju i motiv da sve to stiže da obavi. Zbog svega toga o njemu smo se uvijek brinuli i njemu divili, ali sve je ostalo na tome, jer naše mogućnosti samo dotle dosežu. Mitar je srećan čovjek, njemu se ljudi raduju, on ih umiruje, stišava njihove bure i oluje, jer ima ono što je čovjeku najpotrebnije, ima dobrotu. Upoznali ste Mitra, sad upoznajte sebe. Jovan Kuzmić DANIN

tuđe bolove, koji muči tuđu muku, čovjek koji više živi tuđe živote nego svoj. Riječ je o Mitru Medoviću iz Banjaluke, najstarijem volonteru Crvenog krsta Republike Srpske a i BiH, dobitniku mnogih odlikovanja, zahvalnica, plakete grada Banjaluka, humanisti koji svakodnevno pomaže ljudima, najviše onima kojima je pomoć najpotrebnija, starima, bolesnima, nepokretnima i slabopokretnima, socijalno ugroženima. Iako u poodmaklim godinama, u 86oj, on je fenomen od čovjeka. U Mjesnoj zajednici Borik 1 gotovo svi ga znaju. To poznavanje nije slučajno, čovjeka koji ovim ulicama svakodnevno prolazi na svom poni biciklu, ali ne bez cilja i razloga. Tako su ga ljudi zapazili, kasnije i upoznali. To već dugo traje, pa su prvo doznali, a onda se i uvjerili da je svaki njegov dan ispunjen nekom obavezom. Iako već u poznim godinama, u većoj mjeri načetog zdravlja, posebno oslabljenog sluha i vida, nikad ne posustaje u pružanju pomoći svojim sugrađanima. Na području Borika rijetki su ljudi koje ne poznaje, posebno starije, 121

INFO VIJESTI

Međunarodni poziv

Rekonstrukcija i opremanje KC Banjaluka Evropska investiciona banka je 13. juna 2012. godine u Službenom glasniku EU raspisala Međunarodni poziv za pretkvaliﬁkaciju (objava broj 183340 -2012) koji se odnosi na Ugovor o rekonstrukciji i opremanju Centralnog medicinskog bloka (CMB) Kliničkog centra Banjaluka. U skladu sa uslovima Poziva, svi potencijalni ugovarači treba da pošalju svoje ponude do 3. septembra 2012. godine. Napominjemo da se rekonstrukcija i opremanje Centralnog medicinskog bloka sprovodi u okviru Projekta za bolnice Republike Srpske koji se realizuje pomoću kreditnog aranžmana potpisanog sa Evropskom investicionom bankom u vrijednosti od 100 miliona evra.

Osvrćući se na Projekat Koreja III, koji se odnosi na izgradnju i opremanje dijela Južnog krila Kliničkog centra Banjaluka (posebna organizaciona cjelina, korisne površine od približno 6000 m2, u kojoj će biti smješten polikliničkodijagnostički i terapijski dio namijenjen za ambulantne pacijente) ministar Ranko Škrbić je istakao da bi do septembra 2012. mogao biti poznat najpovoljniji ponuđač te da bi se s radovima mogli otpočeti početkom oktobra. Generalni direktor prof. dr sc. med. Brano Topić istakao je da Klinički centar Banjaluka svakodnevno napreduje te da su u toku pregovori o saradnji sa moskovskim i kineskim klinikama i medicinskim stručnjacima.

nabavljena u sklopu akcije „Bitka za bebe“. Jedan inkubator je donirao m:tel a drugi je privatna donacija gospodina Milana Popovića. Klinika za dječje bolesti sada raspolaže sa još šest savremenih inkubatora (predsjednik Republike Srpske gospodin Milorad Dodik je donirao dva inkubatora, gospodin Milan Popović jedan, Klinički centar Banjaluka je kupio dva i m:tel jedan inkubator) koji će se koristiti u Odjeljenju patološke neonatologije sa prematuritetom u kojem se zbrinjavaju prijevremeno rođena djeca i terminska novorođenčad čije kliničko stanje zahtijeva intenzivno ili poluintenzivno liječenje. Kliničkom centru Banjaluka su potrebna još dva transportna inkubatora, za transport beba na relaciji Klinika za ginekologiju i akušerstvo – klinike za dječje bolesti. m:tel i Fond B92 su u BiH pokrenuli akciju „Bitka za bebe“, koju su podržali Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske i Federalno ministarstvo zdravstva. Planirano je da „Bitka za bebe“ traje do kraja 2012. godine i da bude nabavljeno 70 inkubatora za bolnice u BiH. Respirator „Babylog VN500“ Predstavnici kompanije „Bosnamed“ iz Sarajeva, generalnog predstavnika kompanije „Dräger“ su, 24. jula 2012.godine svečano uručili donaciju Klinici za dječje bolesti Kliničkog centra Banjaluka. Radi se o respiratoru „Babylog VN500“, proizvođača kompanije „Dräger“, vrijednosti oko 45. 000 evra koji je odmah instaliran i pušten u rad.

Donacije Klinici za dječje bolesti KC Banjaluka

Svečano uručeni inkubatori Kliniku za dječje bolesti 12. juna ove godine posjetili su gospodin Milenko Cvijanović, izvršni direktor za marketing i prodaju m:tela i gospodin Veran Matić, predsjednik Upravnog odbora Fonda B92 i tom prilikom donirali dva inkubatora 122

„Babylog VN500“ je aparat koji obezbjeđuje sveobuhvatnu ventilacionu terapiju za neonatalne i pedijatrijske pacijente. Konvencionalna i neinvazivna ventilacija, zajedno sa visokofrekventnom oscilacijom, obezbjeđuje čitav spektar moderne neonatalne ventilacione terapije u

jednom uređaju. Opcije kao što su pulmonarni pregled smanjuju opterećenje pretvarajući sirove podatke u vizuelnu reperezentaciju pulmonarne funkcije koja je lako uočljiva. „Babylog VN500“ je od posebnog značaja za prijevremeno rođenu djecu, ali i medicinsko osoblje jer aparat automatski mijenja dnevni način rada u noćni, te sadrži pomoćne opcije na ekranu pa je jednostavan za korištenje. Pomoću respiratora se smanjuje rizik od infekcije, pojednostavljuje rad i, ono što je i najvažnije, pruža se potpuna sigurnost pacijentima.

Dom zdravlja Kozarska Dubica

Puštena u rad nova laboratorija

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Ranko Škrbić, sa svojim saradnicima, posjetio je 16. jula ove godine Dom zdravlja Kozarska Dubica gdje je pustio u rad novu laboratoriju vrijednu 200.000 KM za koju su ﬁnansijska sredstva izdvojili Opština Kozarska Dubica i Vlada Republike Srpske iz Razvojnog programa. Direktor ove zdravstvene ustanove Radenko Reljić istakao je da će otvaranje ove savremene laboratorije mnogo značiti građanima dubičke opštine. „Laboratorija je urađena po svim svjetskim standardima, na prostoru od 250 kvadrata. Uređeni su prostori za hematološku, biohemijsku i kontrolu urina koji su, pri tome, potpuno ﬁzički odvojeni, što je upravo ono što zahtijevaju svjetski i evropski standardi“, rekao je Reljić. Prema riječima ministra zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Ranka Škrbića ovo je samo jedan od niza projekata koji su urađeni u opštini Kozarska Dubica. „Nakon otvaranja centra za mentalno zdravlje, uređenja ambulante porodične medicine i hitne medicinske pomoći, sada je u Domu zdravlja otvorena savremena laboratorija koja će sigurno olakšati rad ljekarima i osoblju, ali i višestruko koristiti pacijentima, koji će sve usluge na visokom nivou dobiti na jednom mjestu“, rekao je ministar Ranko Škrbić. On je dodao da su u toj zdravstvenoj usta-

INFO VIJESTI

novi stvorene mogućnosti da se uvedu standardi koji važe svuda u svijetu, te pohvalio rukovodstvo te zdravstvene ustanove na dobro odabranim i kvalitetno realizovanim projektima. Načelnik opštine Kozarska Dubica Nino Jauz izjavio je da je u Domu zdravlja u Kozarskoj Dubici uređen niz obimnih projekata, te da su zdravstvene usluge sada na daleko višem nivou u odnosu na raniji period.

starstva zdravlja i socijalne zaštite RS i Doma zdravlja Banjaluka koji su omogućili otvaranje ambulante u Česmi.

Svjetski dan hepatitisa

Dom zdravlja Banjaluka

Zvanično otvorena ambulanta u Česmi Ambulanta porodične medicine u MZ Česma, koja je prve pacijente počela da prima još u maju, zvanično je otvorena 28. juna 2012. godine. Predsjednik Skupštine grada Banjaluka Slobodan Gavranović rekao je da je otvaranje ambulante u Česmi dio projekta koji je deﬁnisala Skupština grada, a s ciljem da se zdravstvene usluge približe građanima. „Grad je zakupio prostor za ambulantu, dok je za opremanje uloženo oko 40.000 KM.

U posljednjih nekoliko godina na području grada je izgrađeno ili renovirano 75 ambulanti i time smo pokrili 32 mjesne zajednice“, istakao je predsjednik Gavranović, te najavio otvaranje ambulanti u naseljima Paprikovac i Ada. Direktorka Doma zdravlja prof. dr Gordana Tešanović je rekla da je ambulanta u Česmi savremeno opremljena i da u njoj trenutno radi jedan tim porodične medicine i to od 7-15 časova. Ambulanta se sastoji od jedne ljekarske ordinacije, recepcije otvorenog tipa i sobe za intervencije. S obzirom na to da je do sada mali broj građana Česme prenio svoje zdravstvene kartone u novu ambulantu, direktorka je apelovala na građane da to učine, jer bi se time stvorili uslovi da mogu dobiti i laboratorijske usluge u ovoj ambulanti. Predsjednik Savjeta MZ Česma Miladin Maličević rekao je da će otvaranje ambulante značiti mnogo za stanovnike ove mjesne zajednice, te se zahvalio predstavnicima grada, Mini-

Testove je kupio UNDP sredstvima „Global fonda“, a zahvaljujući dobroj podršci ove akcije u medijima i boljoj informiranosti populacije odziv je bio izuzetno dobar, te je taj dan savjetovalište posjetilo čak 136 građana. Od 30.7.do 1.8. zaposleni u Imunološkom laboratoriju (medicinska sestra Vuka Kecman, viša medicinska sestra Vesna Ostić i dr Zdravka Kezić) odradili su testove i završili nalaze koje su potom savjetnici izdavali strankama uz post-test savjetovanje. Zadovoljni urađenim planiraju se slične aktivnosti za novembar 2012. godine, s ciljem obilježavanja 1.12. - Svjetskog dana AIDS-a (World AIDS Day 2012.).

Banjaluka, 17.7.2012. godine

Primjena novog Zakona o socijalnoj zaštiti Savjetovalište Klinike za infektivne bolesti Kliničkog centra Banjaluka 28. jula 2012. godine je obilježilo je Svjetski dan hepatitisa. Važno je istaći izuzetno dobar odziv građana na besplatno, anonimno i savjetovano testiranje na markere hepatitisa (HBsAg i anti-HCV) i HIV test. Savjetnici-volonteri Dijana Knežević, Siniša Karakaš i Darko Depčinski, psiholog Dalibor Miholjčić i medicinska sestra Vesna Macanović su od 7.00 do 23.00 časa radili u savjetovalištu Klinike te zainteresovanim građanima pružali usluge savjetovanog, besplatnog i anonimnog testiranja na markere hepatitisa (HBsAg i antiHCV), HIV test, test na siﬁlis i serološke testove na herpes simplex infekcije.

Povodom početka primjene novog Zakona o socijalnoj zaštiti u dijelu koji se odnosi na obaveze Republike Srpske prema opštinama, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske organizovalo je 17 jula 2012. godine pres konferenciju sa koje je poručeno da su navedena sredstva uplaćena opštinama. „S aspekta korisnika, to znači da će opštine, zajedno sa svojim dijelom predviđenih sredstava isplatiti prve obaveze prema novom Zakonu o socijalnoj zaštiti, za juni“, rekao je pomoćnik ministra za socijalnu porodičnu i dječju zaštitu Ljubo Lepir. On je pojasnio da je zakon usvojen 4. aprila ove godine od strane Narodne skupštine Republike Srpske, a u skladu s procedurama počeo je da važi od 5. maja. „U skladu s amandmanom i završnim odredbama, zakon se do Nove godine djelimično primjenjuje, što znači da se do januara sljedeće godine pravo za novčanu pomoć neće realizovati u punom iznosu, već u skladu s planiranim sredstvima opština i sredstvima koja će Republika u narednih nekoliko mjeseci isplaćivati. Takođe, pravo na dodatak za pomoć i njegu drugog lica realizovaće se kroz primjenu druge kategorije, tj. korisnika koji podrazumijevaju korištenje sredstava do 10% od prosječne neto plate ostvarene u 2011. godini. Od Nove godine se ulazi u proceduru primjene prve kategorije što će podrazumijevati prolazak određenih komisijskih nalaza korisnika kod kojih će biti utvrđen status korištenja tog prava“, rekao je Lepir. On je dodao da je Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite u proteklom periodu intenzivno radilo na pripremi realizacije novčanih transfera, 123

INFO VIJESTI

uz punu podršku profesionalaca iz centara za socijalni rad na terenu, koji su ozbiljno pristupili svom poslu i s kojima je uspješno realizovana ova aktivnost. „Isplata za juni je išla prema 20.540 korisnika, od čega je 4.982 korisnika na novčanu pomoć i 15.558 korisnika dodatka za pomoć i njegu drugog lica. Ukupna sredstva koje je Vlada Republike Srpske izdvojila za jun iznosila je 956.410,00 KM, koliko su obezbijedile

i opštine iz svojih budžeta“, pojasnio je Lepir. Nacionalni koordinator za socijalnu zaštitu i direktorka Centra za socijalni rad Trebinje Mira Ćuk je rekla da su centri glavni akteri u lokalnim zajednicama koji su odradili tehnički i stručni dio posla u primjeni zakona. „Pripreme za realizaciju ovog zakona idu od početka godine, tako da su centri u lokalnim zajednicama na vrijeme počeli da rade na provjeri uslova za korisnike za ostvarivanje pojedinih prava. Taj posao centara se može podijeliti u tri oblasti, provjeru uslova kod korisnika podataka, da li ispunjavaju uslove za ostvarivanje prava, drugi je bio donošenje rješenja o ostvarivanju prava u skladu sa zakonom i treći dio aktivnosti odnosio se na koordinaciju sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite, lokalnim samoupravama u dijelu finansiranja prava koje zadržava lokalna zajednica i saradnju sa samim korisnicima“, rekla je Ćukova. N.A.

Iz Doma zdravlja Bijeljina

Medicinski otpad U Bijeljini su 26. juna realizovana 2 ciklus projekta Odgovorno upravljanje medicinskim otpadom o izradi i primjeni planova upravljanja medicinskim otpadom, koji sprovodi Centar za ekologiju i energiju Tuzla u partnerstvu sa MDP inicijativama Doboj i uz ﬁnansijsku podršku EU.

U okviru današnje radionice, kao primjer dobre prakse zdravstvenim ustanovama koje su počele s realizacijom upravljanja medicinskim otpadom, Ružica Jelisić kao odgovorno lice za upravljanje medicinskim otpadom u Domu zdravlja Bijeljina, prezentovala je realizaciju Plana upravljanja medicinskim otpadom. Važećom zakonskom regulativom deﬁnisano je da sve zdravstvene ustanove moraju ogovorno da upravljaju medicinskim otpadom. Doc. dr Zlatko Maksimović, direktor Doma zdravlja Bijeljina, rekao je da se u ovoj ustanovi krenulo s rješavanjem ovog problema još 2008. godine imenovanjem ogovorne osobe za upravljanje medicinskim otpadom, adekvatnim prikupljanjem, razvrstavanjem, skladištenjem i odvozom medicinskog otpada, što je potvrđeno 2009. 124

godine dobijanjem sertiﬁkata ISO 9001:2008. Direktor Centra za ekologiju i energiju Tuzla Džemila Agić izjavila je da se očekuje da će nakon ovog projekta veliki broj zdravstvenih centara početi pravilno upravljati i zbrinjavati medicinski otpad, čime će se postići veća sigurnost lica koja dolaze u dodir s opasnim medicinskim otpadom i smanjiće se problem njegovog nagomilavanja na deponijama koji predstavlja veliki rizik za stanovništvo. Istakla je da nije slučajno što se današnja radionica održava u Bijeljini jer je Dom zdravlja Bijeljina jedan od pozitivnih primjera u sjeveroistočnoj Bosni kada je u pitanju pravilno upravljanje medicinskim otpadom. Zahvaljujući menadžmentu Doma zdravlja Bijeljina i licima odgovornim za upravljanje medicinskim otpadom koja su na vrijeme shvatila značaj ovog problema, u Domu zdravlja Bijeljina je izrađena Studija i Plan upravljanja medicinskim otpadom što je ovu ustanovu svrstalo među zdravstvene ustanove koje su se daleko prije ostalih aktivno uključile u rješavanje problema upravljanja medicinskim otpadom.

Ekipa DZ Bijeljina u Srebrenici Ekipa Doma zdravlja Bijeljina s pokretnim mamografom je boravila krajem juna ove godine u Srebrenici, gdje je u saradnji sa Domom zdravlja Srebrenica organizovala mamografske preglede zainteresovanih žena. Prema riječima direktora Doma zdravlja Bijeljina doc.dr Zlatka Maksimovića pregledano je preko 50 žena, a kod dvije su pronađene pro-

mjene koje zahtijevaju dalji tretman. Statistički gledano to je iznad svjetskog prosjeka, ali i sama činjenica govori da se ovom problemu mora ozbiljnije pristupiti. Dom zdravlja Bijeljina je spreman da organizuje ovakve preglede u svim sredinama gdje postoji interesovanje jer će tako naš pokretni mamograf biti iskorišten na pravi način. Ova akcija je način da se ukaže da se rak dojke, iako je najčešći maligni tumor kod žena, može uspješno liječiti ako se otkrije na vrijeme, a mamograﬁja je za to najpouzdanija dijagnostička metoda, rekla je direktorka Doma zdravlja Srebrenica Dr Ljiljana Ivančić.

Posjeta gradonačelnika Loznice

U posjeti Domu zdravlja Bijeljina 3. jula boravio je gradonačelnik Loznice sa svojim saradnicima za zdravstvo. Nakon obilaska naše ustanove, gradonačelnik Loznice gospodin Vidoje Petrović je istakao da je ono što je vidio primjer dobre prakse i da se nada da će nešto od toga uspjeti da primijene u Domu zdravlja u svom gradu. Takođe, posjetu je vidio i kao način da se uspostavi još jedan vid saradnje između naša dva grada. Direktor Doma zdravlja Bijeljina docent dr Zlatko Maksimović je rekao, kao što je zadovoljstvo biti domaćin ovakvim delegacijama, da se isto tako raduje da i njihovi članovi kolektiva odu u druge sredine kako bi naučili nešto korisno. S tim u vezi, uskoro će biti upriličena uzvratna posjeta Loznici. Slaužba za odnose sa javnošću

INFO VIJESTI

IN MEMORIAM

Prof. dr sc.

Milan Ferković, Zagreb

17.6.1926 - 13.6.2012.

Rođen 17.6.1926. god. u Smederevu, otac Petar, majka Julija. Osnovnu školu, klasičnu gimnaziju i Medicinski fakultet pohađao u Zagrebu. Medicinski fakultet završio u Zagrebu 1952. godine. Specijalizaciju iz neurologije i psihijatrije započeo 1955. godine na Neurološkom odjelu Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“ u Zagrebu. Specijalistički ispit položio u martu 1958. god. U avgustu 1958. god. izabran na mjesto šefa novoizgrađenog Neuropsihijatrijskiog odjela Opšte bolnice u Banjaluci gdje je radio na tim poslovima do 15.2.1971.god. kada je biran za šefa Neuropsihijatrijskog odjela Opšte bolnice „Dr Kajfeš“ u Zagrebu, gdje je radio do penzionisanja 1991. god. Tokom njegovog boravka u Banjaluci (1958 - 1971) primljeno je sedam ljekara na specijalizaciju i položilo specijalistički ispit (dr Vojislav Lukač, dr Zlatica Peronja, dr Safet Badić, dr Azra Filipović, dr Zaim Bilalbegović, dr Milivoj Koludrović i dr Medžid Novkinić). U to vrijeme uveo je do tada u svijetu poznate neurološke dijagnostičke metode i tehnike, čemu je poučio i svoje saradnike. Isticao se stručnim i naučnim aktivnostima, a posebno odgajanjem mlađih kadrova. Doktorsku disertaciju iz područja neurologije odbranio je 1974. godine na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Zvanje vanrednog profesora je stekao 1984. Od 1984. do 1989. bio je vanredni profesor neurologije i osnivač Katedre za neurologiju na Medicinskom fakultetu u Banjaluci. Obavljao je nastavu iz neurologije i na Medicinskom fakultetu u Zagrebu u periodu 1973 -1991. god. za postdiplomsku i dodiplomsku nastavu. Od 1971 - 1991. god. (do odlaska u penziju) objavio je ukupno 58 stručnih radova u stranim i domaćim časopisima. Radi proučavanja kineske medicine proveo je šest mjeseci u Kini te je kasnije svoja znanja iz područja kineske medicine prikazao u tri udžbenika i to: „Akupunktura“ (1980), „Klinička akupunktura“ (2001) i „Kineska mikromasaža“ (2004). Među Banjalučanima je ostavio trag kao osnivač neuropsihijatrijske službe, ali i kao vrstan stručnjak, dobar saradnik s ljekarima svih struka, dobar učitelj i dobar čovjek. Umro je 13.6.2012. godine u Zagrebu. Prof. dr Milan Arbutina 125

S M I J T E S E , Z D R AV O J E !

Mala anatomija

Usne Aforizmi Naša medicina ide za svjetskom, samo, zaobilaznim putem. *** U medicini se često pojavljuju novi lijekovi. U ministarstvu zdravlja samo u godini izbora ministra. *** Odavno pratim da je svakim danom sve više budala, a tek skoro sam čuo da je jednoj budali ukraden DNK. *** I ranije smo se mi liječili u Sloveniji samo ćemo sada s ljekarima razgovarati na srpskom jeziku. *** Neki su porodičnu medicinu shvatili tako da svaka porodica nauči onoliko medicine koliko joj treba. *** Kako je počelo, jednoga dana ćemo imati više stogodišnjaka nego dvadesetogodišnjaka. *** Treba nos stalno držati začepljen. Znam dosta njih kojima duša izlazi na nos. *** Tražio je od ljekara da ga uputi u najmanju bolnicu, jer misli da je tamo participacija manja. *** Neki sindikati u zdravstvu nisu od bolesnika naučili čak ni da jauču kako i kada treba. *** Stigao je novi direktor, kao ispod čekića. Sav smlaćen. *** Ekonomska situacija je takva da se jaukanje iz bolnice prenijelo i na ulice. *** Treba graditi crkve u bolničkim dvorištima. Stanje je takvo da nam još samo gospod bog može pomoći. *** Ne čudi me toliko što i političar donira organe, ali kud baš mozak! *** Molio je da ga prime na psihijatriju. Izludio ga TV dnevnik. *** Hirurg je bio toliko brz da je prvo operisao bolesnika, a onda naredio da se izvrši preoperativna priprema.

Šale - Je li da je moja beba isti otac? – pita srećna porodilja. - Ne mogu vam odgovoriti, jer odlično poznajem vašeg muža – doktor će.

126

Bože, šta mi bi. Opisah skoro sve organe ljudskog tijela, a ostadoše mi usne. Šta će mi reći one djevojčice kojima sam lizao med s usana! Ako jesam, sada se već ne sjećam. Anatomi kao da nikada nisu vodili ljubav. Po njima, usne se nalaze na početku usne duplje. To su nabori mišićnog porijekla čija unutrašnjost je obložena pločastim slojevitim epitelom bez orožavanja. Intenzivna crvena boja potiče od brojnih kapilara smještenih u lamini propriji.Snabdjevene su i malim pljuvačnim žlijezdama što usnama daje vlažnost. Suve usne nisu sočne usne. Mišićni sloj je predstavljen poprečno-prugastom muskulaturom kružnog mišića usana. Tako oni koji znaju znanje. Ali oni koji znaju uživanje kažu da su ženske usne košnice s medom pa koliko ih više ližeš one postaju sve slađe. Iako se ne vide pčele koje sakupljaju med, ipak, može da vas pecne dok se sladite. Što su mlađe, time su slađe. Što se ljube češće, ljubljenje je žešće. Mogu biti deblje ili tanje. Ni jedne debele ženske usne nisu se istanjile od ljubljenja. Čak i kada se grickaju ili sišu. Ima plemena koja se ljube tako što trljaju svoj nos o ženski i misle da uživaju. Zašto im neko ne kaže da nišan spuste malo niže pa da vide što je slast. A, možda bi i nama koji se ljubimo usnama u usne trebalo došapnuti da nišan slustimo malo niže pa da se dim pretvori u plamen. Ali, poznato je meni iz prošlosti da su se neki državnici ljubili javno, a tajno su jedni druge. Rekla je jedna mlada dama: Kad god me je on ljubio on me je i ... Sočne usne su kod mlađih žena. One starije po njima mažu razne karmine pa se muškarci zadovolje dok ih poližu. O usnama je napisano dosta pjesama. Tako je oduvijek bivalo: Jedni pišu pjesme, drugi pričaju priče, a treći, umjesto da to čitaju, bave se praktičnim radom. U pravu su: Bolje je biti pripravnik u praktičnom radu nego profesor iz teoretisanja!

Hoćeš li, čiča, da ti uz kamenac iz žuči izvadim i slijepo crijevo? - Može, ali da doplatite – čiča će šeretski. ----Dok mlada žena vodi ljubav s prijateljem svoga muža zazvoni mobilni. Poslije razgovora, pita je ljubavnik ko je bio. - Moj muž, kaže je kod naše kuće s tobom i da igrate šah... ----- Zašto jaučete kada vas ništa ne boli? – pita sestra bolesnika. - Baš zato, sestro, sve ove oko mene boli, a mene ne boli pa me strah. ----Dolazi bolesnik s presađenom jetrom na kontrolu i žali se ljekaru: - Doktore, sumnjiva mi ova moja jetra. Ja joj naspem rakije šljive stare deset godina, žuti se kao dukat, a ona traži sok. ----- Moraću vam operisati prostatu – govori urolog. - A, hoću li moći raditi one stvari s babom?

Prof. dr Slobodan Janković, književnik i humorista

Kada urolog reče da hoće, on sav srećan reče: - Slobodno sijecite, već deset godina nisam mogao... ----Operacija se iskomplikovala, glavni hirug se preznojava i počinje da se trese. Anesteziolog požuruje hirurge, a ovi stalno pitaju: Kakav je puls? A pritisak? Traži se dodatna boca krvi, cijela ekipa ublijedila. Najednom, bolesnik, kao da je potpuno zdrav pita: - Hoćete li me pustiti kući, nema ko da mi napasa kravu? ----Sestra govori bolesniku da ne smije da večera, jer sutra ide na operaciju, a on će: - Ma, dajte, sestro, da se najedem, ne znam ja da li ću se živ vratiti s operacije.Ta bi se hrana svakako bacila, jer niko neće htjeti da jede iza mrtvaca. ----Došla žena mužu u posjetu i priča šta joj se dogodilo od kuće do bolnice. - Nije bilo autobusa i ja stopiram jednoga. Om me poveze pa skrenu u šumarak, zaustavi auto i priprijeti: Pjevaj ili ću te silovati! - Pa jesi li pjevala? – pita muž. - Kako ću pjevati kada si ti u bolnici – ona će. ----Dok pomoćni radnik vozi na kolicima starca na operaciuju, šali se s njim. - Čiča, operisaćemo ti prostatu i odsjeći onu stvar. - Jest kada biste ga mogli naći. Baba ga traži deset godina i pita: Jesi li ti njega ikada imao? ----Babica govori trudnici da je prenijela trudnoću. Ova se pravda: - Jesam, babice, čekala da muž primi borački dodatak, a on kasnio. ----Oko polovine noći jedan starac zove sestru i pita koliko je sati. Kada mu ona reče da je „pet do dvanaest“, on zakuka: -Je li to znači da je gotovo sa mnom? ----Došla djevojka kod ginekologa da vidi da li je trudna. - A šta vi mislite? – pita je ginekolog. Ja mislim da nisam s Perom, a ni s Milošem, ali vi pogledajte da nisam ostala trudna s Jovom ili Draganom. ----- Babice, kako to da je ovo moje dijete ovako crno? – čudi se muž. - Donijela ga roda kroz dimnjak – odgovori jedna porodilja prije babice. ----- Doktore, molim vas da mi suprugu primite koji dan u bolnicu samo da se naspavam, jer od njenog hrkanja oka ne mogu sklopiti mjesecima...

Horoskop od 22. 8 - 23. 10. 2012.

Uređuje i piše: Snežana Despot-Vuletić Z D R A V S T V E N I

HOROSKOP

Planetarna konﬁguracija na nebu (vladavina znakova: DJEVICA I VAGA)

SUNCE boravi u radnoj Djevici od 22.8 -21.9.2012.god, a u druželjubivoj Vagi od 22.9-23.10.2012. MJESEC dva puta obilazi cijeli zodijak počevši od znaka Škorpija do znaka Vodolija. MERKUR je u znaku Lava, a od 1.9. prelazi u znak Djevice. Od 17.9. boravi u znaku Vaga, a od 6.10. u znaku Škorpija. VENERA u avgustu šeta kroz znak Rak, od 6.9. kreće se kroz znak Lav i od 3.10. kroz znak Djevica. MARS će ući u znak Škorpija 23.8, a od 7.10. u znak Strijelac. JUPITER se kroz znak Blizanci kreće se direktno sve do 5.10. kada sa 16. stepena prelazi u retrogradnost. SATURN prelazi posljednjih pet stepeni znaka Vaga, a od 5.10. mijenja znak i ulazi u znak Škorpija gdje će boraviti do septembra 2015. godine. URAN je u Ovnu u retrogradnom kretanju od 7-5. stepena. I NEPTUN je retrogradan u znaku Riba od 2-0 stepena. PLUTON u Jarcu kreće se retrogradno do 6. stepena, a od 16.9. prelazi u direktno kretanje. SREĆAN ROĐENDAN svim pripadnicima Djevice i Vage. U duhu znakova koji astrološki obilježavaju ovaj period, dužnost (Djevica) i ljubav (Vaga), prenosim vam misli iz knjige „Misli o dobru i zlu“ Sv. vladike Nikolaja Velimirovića. „Moral dužnosti jeste moral sluge i roba. Moral ljubavi jeste moral čoveka. Reč dužnost uvreda je ljubavi. Ljubav nije dužna ništa, a nudi sve. Neznanje dužnosti jedino je neznanje ljubavi. Ljubav je jedina reč pre greha, dužnost je jedina reč posle greha… Dok je voda u oblacima, ona se ne deli na čistu i prljavu. Kada voda padne u reke i bare, onda se deli na čistu i nečistu.Tako i ljubav kada padne deli sve na dobro i zlo i meri sve aršinom dužnosti.” Zapanjujuća je podudarnost ove snažne misli s astrološkim pravilom da Venera, planeta ljubavi, sklada, ljepote, stila i životne radosti (vlada znakom Vaga) kada se nađe u znaku Djevica (dužnost, rad, analize) nalazi u znaku svog pada, u nepovoljnom dostojanstvu, i da su tada njene osobine promijenjene ili izvitoperene. Nije čudo što ljubavi željna Venera gubi svoj sjaj u Djevici, zarobljena dužnostima, radom i služenjem, analizama i kritikom mana drugih.

Ovan 20. 3 - 20. 4 TU drugoj polovini avgusta, ukoliko ste se suočili s neprijatnim situacijama u partnerskim odnosima, osjećaćete prinudu da svoju energiju usmjerite ka prihvatanju odgovornosti za svoje postupke ili da se žalite kako su drugi krivi za vaš problem. Tokom septembra nastojte analizirati samog sebe, svoje grijehe i pogreške i osvijetlite sebe iznutra, nađite snagu za oprost sebi i drugima, kako biste tokom oktobra, oslobođeni i regenerisani, slobodno nastavili dalje snagom vjere izašle iz boli. Osjetljivost urogenitalnog trakta i čuvajte se povreda.

Bik 21. 4 - 20. 5 Do kraja prve sedmice septembra prisutna je izuzetna emotivnost i ranjivost. Uzdržavajte se od donošenja prenagljenih odluka u partnerskim odnosima, jer bi mogle dovesti do problema ili čak do raskida veze. Već od 10. septembra pa do pred kraj oktobra, situacija je povoljna za stabilizaciju emotivnog života. Priklanjajući se praktičnim rješenjima tokom septembra, stvarate uslove za poboljšanje i oporavak u narednom periodu. Ukoliko ste skloni visokom krvnom pritisku, uz redovnu terapiju, bilo bi dobro da unosite u ishranu više prijesne i svježe hrane što će pomoći vašim krvnim sudovima. BLIZANCI - 21. 5 - 20. 6. Vaš vladar Merkur brzim kretanjem prolazi u ova dva mjeseca kroz četiri sazviježđa, donosi raznolikost i brzu smjenu aktivnosti, kraća putovanja, bavljenje porodičnim i emotivnim vezama. Dramatično razmišljanje iz avgusta prerasta u logično i praktično tokom prve polovine septembra. Željećete da druge impresionirate i ostavite povoljan utisak u drugoj polovini septembra. Od 6.oktobra pažnja se prebacuje na radne i poslovne aktivnosti. Kretanje Saturna ukazuje da od oktobra budete disciplinovaniji prema sebi i odgovorniji u odnosu na zdravstvene tegobe koje osjećate. Žene mogu imati tegobe s jajnicima, a muškarci sa prostatom.

RAK - 21. 6 - 22. 7. Tokom septembra zvijezde savjetuju da učinite nešto lijepo za sebe, bilo da uložite u sebe i kupite novu garderobu kako biste zasjali u novom svjetlu, ili u svoje obrazovanje kako biste usavršili ili verifikovali svoje kreativne sposobnosti. Od početka oktobra osjetićete da ste velike brige, vezane za dom i porodicu, prebrodili i da imate više vremena za neke nove aktivnosti. Učvršćenje veze ili braka uslijediće kod kvalitetnih odnosa, a ukoliko već duže vrijeme trpite u odnosima može uslijediti definitivan prekid. Napet aspekt na nebu između Urana i Plutona, ukoliko s planetama u vašem horoskopu pravi aspekte, može uticati da samoinicijativno ili pod prinudom povučete neke radikalne poteze na profesionalnom ili statusnom planu. Obratite pažnju na disajne organe. LAV - 23. 7 - 23. 8. Boravak planete Mars tokom septembra u vašem prirodnom polju porodičnih odnosa, unijeće dodatne aktivnosti ili troškove vezane za članove porodice. Na vama je da utvrdite granice i uspostavite dobru organizaciju i prioritete. Od oktobra može nastupiti period pojačanog angažovanja na sceni, iako neki nepovoljni uslovi mogu „zatezati“ komunikaciju i proizvoditi iritantne situacije koje „podižu pritisak“. Ukoliko ste u komplikovanim vezama (poslovnim ili emotivnim) biće potrebno razriješiti neka pitanja i definisati odnose. Zbog prisustva stresnih situacija obratite pažnju na srce. Prilagodite ishranu kako bi ste olakšali svojim organima za varenje. DJEVICA - 24. 8 - 22. 9. U prvoj polovini septembra vaš vladar planeta Merkur, kreće se kroz znak Djevice i pojačava snagu misli i logike. Spremni ste da prihvatite odgovornost i stanete iza svojih riječi. Donesene odluke u ovom periodu biće logične, praktične i utemeljene na dubokim analizama i mogu dugoročno uticati na period koji je pred vama. U oktobru, ulaskom planete ljubavi u vaše sazviježđe, javlja se potreba za bliskošću i ljubavlju. Istovremeno i Merkur i Saturn ulaze u vaše prirodno polje komunikacija te će doprinijeti da sve odnose učinite jasnim i definisanim. Možda nećete uvijek imati razumijevanje okoline, iako su vaša očekivanja realna, ali nastojte biti strpljivi i dati im vremena da prihvate promjenu koja je nastala kod vas i vrlo brzo stvari će se promijeniti. U saobraćaju oprez od kamiona. VAGA - 23. 9 - 22. 10. Tokom septembra tražiće se od vas ulaganje povećanog napora i trošenje energije u iskazivanju kreativnih sposobnosti. Boravak Venere u Lavu omogućiće sposobnost dobrog organizovanja i zadovoljstvo zbog rezultata i napora uloženih u predhodnom perodu. Imaćete obavezu prema nekom prijatelju koji vam je pružio pomoć kada vam je bila potrebna. Već od oktobra nameće se dnevna rutina, vaša kritičnost sve registruje i trezvenim stavom nastojte izbalansirati situaciju. Nađite vremena za odmor i boravak na svježem vazduhu, jer će povećane aktivnosti djelovati iscrpljujuće na vas.

Tumačenje natalne karte možete naručiti putem

ŠKORPIJA - 23. 10 - 22. 11. Sa Marsom u vašem znaku tokom septembra dobićete dodatnu energiju, strasti će biti naročito izražene,baš kao i snaga volje i fanatična upornost. Od druge dekade oktobra slijedi povećanje ambicija i aktivnosti. Napet aspekt, tokom septembra i oktobra, između vašeg vladara Plutona sa Uranom možda će vas usloviti na neke radikalne poteze, jer su se stvorili uslovi za promjene. Ako nešto nije lako ne znači da nije dobro za vas. Važno je da ne uzgubite vjeru da se sve dešava za vaše dobro.Vi pripadate jednom od najsnažnijih znakova zodijaka i vaš život umnogome liči na zahuktalu rijeku koja juri svome cilju. U ovom periodu pojačana osjetljivost urogenitalnog trakta i jetre.

STRIJELAC - 23. 11 - 21. 12. Vaš vladar Jupiter u polju partnerstva ukazuje na značaj ove sfere života. Neke ideje koje dobijate po pitanju ortakluka u poslovnim odnosima, od oktobra treba ostaviti na provjeru vremenu i sačekati neko vrijeme dok Jupiter izađe iz retrogradnosti. Moguće je vraćanje na rješavanje neke nerazriješene pravne situacije. Unutarnja napetost i uznemirenost moguće su tokom septembra, ali vam se energija vraća već od prve dekade oktobra. Za dobro zdravlje potrebna je umjerenost.

JARAC - 22. 12 - 19. 1. Tokom prethodne dvije i po godine vaš vladar Saturn vršio je uticaj na status i karijeru i spram natalnog potencijala donio dobre ili loše promjene. Od oktobra aktivira novu scenu i događaje. Jačaće vaša težnja da održite konstantnost postignute dobre pozicije. Ukoliko niste zadovoljni postignutim, možete potražiti pomoć starih osvjedočenih prijatelja. Vaša rezervisanost može stvarati poteškoće u ostvarenju planova. Želja za poštovanjem biće jača od želje da vas vole.Vrijedno radeći dokazivaćete se i kompenzovati unutrašnju nesigurnost.

VODOLIJA - 20. 1 - 19. 2. Tokom septembra Mars će aktivirati trošenje energije na brojne profesionalne obaveze. Venera, planeta ljubavi, u opoziciji s vašim Suncem može uticati na nerazumijevanje voljene osobe zbog nedostatka pažnje koju očekuje. Od oktobra kada se Saturn preseli u znak Škorpije i napravi izazovne aspekte prema vašem Suncu, možete se suočiti s ograničenjima koja treba savladati. Iako težite promjenama morate spoznati objektivna ograničenja. Možda ćete pomjeriti granice kako bi ciljevi koje želite postići postali dostupni. Osjetljivost respiratornih organa. Oprez u saobraćaju.

RIBE - 20. 2 - 20. 3. Planeta Venera u znaku Lava tokom septembra usmjeriće vas na radost života i ljubav i probuditi vašu romantičnost. Imaćete potrebu da lijepo izgledate, da se zabavljate, družite. Povoljni aspekti prema Jupiteru i Uranu pružaju priliku za izražavanje kreativnih potencijala i ostvarenje podrške za vaše ideje. Tokom oktobra može se javiti osjećaj nesigurnosti. Analizirajte situaciju i uložite napor da biste uspjeli. Možda ćete morati svoje snove prilagoditi realnim uslovima. Zdravlje dobro.

e-mail adrese: snezana.despot@gmail.com ili na mob.tel. 065/523-036 - Od septembra se možete prijaviti na novi ciklus predavanja iz astrologije.

PREGLEDI I LIJEÄ&#x152;ENJE

Noni originalno pakovanje, Tel. +387 65 628 978

SLANA LANA SOBA

SO - RELAX - SEA CENTAR

BANJA LUKA, Aleja Svetog Save 25 tel. +387 51 304 105, mob. +387 65 641 466 info@slanasobabl.com, www.slanasobabl.com