Medici.com 58 by Medici.com

P O Z I T I V N E

F R E K V E N C I J E

Otvorena nova bolnica u Bijeljini

Riječ urednika Prolazeći kao karavani preko vrelih pustinja, kroz široke raskrsnice godišnih doba, prolazimo i dolazimo, odlazimo i vraćamo se. Kao vjetar, nekada sporo, nekada prebrzo, preko rijeka, mora, brda i planina. Vrtoglav, težak i poprilično neizvijesan put, mora se priznati. Od zime do zime, od ljeta do ljeta, na istu kapiju isprepletenih sudbina. Živa smo stvorenja od procesa i sve nas prožima život, taj božanski dar. U tom vilajetu događaja, emocija, sreće i nesreće, kroz savremene tokove življenja, umijeće je znati voljeti, imati porodicu i sticati prijatelje. Ono što je umjetnosti iznad toga, jeste kako sve te, danas sve rijeđe, vidljive vrline njegovati i sačuvati? Ukoliko nismo rđava bića i ukoliko u sebi nosimo produhovljeno i prosvećeno mentalno postrojenje, nije teško doći do odgovora. To se može samo djelima, jer Ljubav koju nosimo u sebi i dijelimo je s najbližima, ona se može izraziti toplim riječima, ali ponajviše djelima. Zato nam je izuzetno teško i neprebolivo kada izgubimo člana porodice ili najbliže prijatelje. S njima odlaze i veliki komadi nas koji ostajemo u ovozemaljskom cirkusu. Tako je i zdravstvo RS, kao i brojni prijatelji i porodica, ostalo bez velikog stručnjaka i humanog čovjeka Marka Šobota, prof. dr sc. med. Ali, koliko osmijeha i radosti nosimo na licu, toliko u nama ima života. Da bismo umjeli da se radujemo moramo znati zašto živimo, a najteže je odrediti vlastiti cilj. Ko ga sam sebi odredi, taj je veći od života i svoj je lični Gospodar koji zauvijek živi. I dok pješčani sat naših života neumoljivo radi, odvodeći nas na deponije zaborava, zamišljenog i pokornog pogleda uprtog u nebesko prostranstvo, režiramo svoje dane, sedmice i mjesece kroz scenarija koja pišemo sami, ali i koja nam pišu naprasne kosmičke sile na koje ne možemo da utičemo. Još jedno vrelo ljeto ušetalo se u naša životna dvorišta, a sa njim i visoke temperature, koje mahom premašuju 40 stepeni, obarajući rekorde, dostižući čak i vrtoglavih 50 stepeni. Pa, iako su ulice puste, kafići poluprazni, ptice utihnule, gradski asfalt na izdisaju, usljed teške dominacije Sunca, blagi spas pronalazimo na rijekama, jezerima, vrhovima planina, a samo „ekonomski hrabri“ na moru i dalekim putovanjima. Ekipa časopisa „Medici.com“ nije imala vremena da odmara, već se dala na posao da opravda svoj status koji ima kod vjernih čitalaca, radeći na 58. broju ovog medija, čiji krakovi prekrivaju cijeli region. O tome govori prilog ministra zdravlja Crne Gore prof. dr Miodraga Radunovića, koji je pozdravio spremnost našeg medija za saradnju sa crnogorskim zdravstvom. Razgovarali smo sa prvim čovjekom KC Srbije prof. dr Miljkom Ristićem. Složićete se da zdravstvo nikada ne spava, uvijek je u akciji. Međutim, zajedničko za sve zdravstvene sisteme u regionu je očigledan nedostatak finansijskih sredstava, što na određen način utiče i na „Medici.com“. Ali nema poginjanja glave, nastavljamo dalje. S vjerom, s ponosom... Vaš Medici.com

Iz Fonda ZO RS

Svjetski dan hepatitisa

Kreni putem prema zdravom srcu

Astigmatizam

Borba protiv falsifikovanja lijekova

Intervju

Prof. dr Miljko Ristić

MONEZIS

Prof. dr Slavica Vučinić

Otrovne biljke

Dometi reforme zdravstva u Crnoj Gori

Glavni urednik: Prim. dr Momir Pušac Izvršna urednica: Anđa S. Ilić Tehnički urednik: Sretko Bojić; Lektor: Biljana Kuruzović Stručno naučni konzilij redakcije: akademik prof. dr Miodrag Ostojić, akademik prof. dr Drenka Šećerov-Zečević, akademik prof. dr Miodrag Čolić, prof. dr Zoran Popović, prof. dr Miodrag Jevtić, prof. dr Zoran Rakočević, prof. dr Vaso Antunović, prof. dr Danica Grujičić, doc. dr Ljiljana Vujotić, prof. dr Srboljub Golubović, prof. dr Duško Vulić, prof. dr Duško Vasić, prof. dr Zdenka Krivokuća, prof. dr Senad Mehmedbašić, prof. dr Sandra Lazarević, prof. dr Miroslav Petković, mr. sc. ph. Pero Rokvić, mr. ph. Nataša Grubiša, prof. dr Snežana Pejičić, dr sc. med Slavica Žižić-Borjanović, mr. ph. Zlata Žuvela, prof. dr Enver Zerem i prof. dr Elizabeta Ristanović. Stručni savjet redakcije: prim. dr Lela Popović, prim. dr Slavko Dunjić, prim. dr Mira Popović, mr. ph. Dragana Reljić, dr Rade Dubajić, dr Danica Mihajlović, dr Mehmed Bošnjak, mr. sci. med. dr Branislav Lolić, prim. dr Boro Gužvić, dr Dušan Bastašić, dr Goran Račetović, dr Slavko Pećanac, mr. ph. Rada Krća, Amra Odobašić, i Nataša Aleksić Redakcija: 78000 Banja Luka, Branka Ćopića 15, Tel: +387 (0)51 318 606, +387 (0) 65 603 346; e-mail: medici.com@blic.net; www.medicicom.com Izdavač: “Udruženje Medici.com” Banja Luka, Branka Ćopića 15 Direktorica: Vera Pušac Prodaja, marketing, promocija u BiH: Jovana Pušac, Jelena i Bojan Broćilović Prodaja i distributer za Srbiju UNA PRESS d.o.o. Beograd, tel: +381 11 2 188 704 Promocija i marketing u inostranstvu Beoimpex AD Beograd tel. +381 11 38 09 715 Foto: Bojan Crnokrak, tel. 066/454-211; Štampa: ”Atlantik bb” Banja Luka Tiraž: 5.000

59. broj izlazi u oktobru 2013. godine

Rješenjem Ministarstva prosvjete i kulture RS broj 6-09-3783/03 od 25.09.2003. upisano u Registar javnih glasila pod r. br. 430. Svako umnožavanje, reprodukovanje i kopiranje dijela ili cijelog materijala iz časopisa i www izdanja dozvoljeno je isključivo uz pismenu saglasnost izdavača.

Glavni urednik, prim. dr Momir Pušac

Z D R A V S T V O

Bijeljini je 2. jula 2013. godine svečano otvorena najsavremenija opšta bolnica u regionu, u čiju je izgradnju Vlada Republike Srpske uložila 36 miliona evra. “Ovo je zajedničko djelo svih nas i naš zajednički uspjeh. Republici Srpskoj danas treba pozitivna energija, okupljanje i da se u njoj zajednički proslavljaju ovakvi uspjesi”, rekao je prilikom otvaranja bolnice predsjednik Republike Srpske Milorad Dodik. Predsjednik Vlade Republike Srpske Željka Cvijanović istakla je važnost ovog, kako je rekla, kapitalnog projekta za Bijeljinu i Republiku Srpsku i najavila namjeru Vlade da gradi nove bolnice u svim krajevima Republike Srpske. “Ovaj projekat pokazuje opredijeljenost Vlade Republike Srpske da zajedno sa lokalnim vlastima iznađe mogućnosti i resurse i zaokruži velike investicione kapacitete”, rekla je predsjednica Cvijanović. Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić čestitao je svima koji su doprinijeli završetku jedne od najljepših i najmodernijih bolnica u regionu. “Rijetki su pojedinci i vlade koji iznađu dovoljno hrabrosti i volje za realizaciju ovako značajnog projekta, koji ostvare vizije i ispune svoje obećanja, a podvig izgradnje ovakve bolnice je ispunjenje obećanja za 200.000 građana bijeljinske regije. Stanić je istakao da će nova bolnica značajno unaprijediti kvalitet zdravstvenih usluga za pacijente i rad ljekara u savremeno opremljenom prostoru. “Osnovna namjera u reformi bolničkog sektora jeste izgradnja eﬁkasnih i održivih bolnica koje su orijentisane ka pružanju dostupnih, kvalitetnih i sigurnih zdravstvenih usluga stanovnicima 8

Otvorena nova bolnica u Bijeljini

Republike Srpske”, rekao je ministar Stanić. Direktor Opšte bolnice “Sveti vračevi” u Bijeljini Siniša Maksimović zahvalio je svima koji su doprinijeli izgradnji novog objekta. “Bog nam je dao iskru stvaralačke snage, iskoristimo je da narodu stvaramo samo najbolja djela”, rekao je Maksimović. Gradonačelnik Bijeljine Mićo Mićić je rekao na svečanosti da izgradnja nove bolnice potvrđuje ovom gradu status regionalnog centra i da je dokaz da se zajedničkim naporom i sredstvima lokalne zajednice i Vlade u Republici

Srpskoj mogu završiti i najveći projekti. Izvođač radova na izgradnji nove bolnice u Bijeljini bila je austrijska ﬁrma “Vamed”, a ambasador Austrije u BiH Donatus Kek je na svečanosti povodom njenog otvaranja pohvalio saradnju s vlastima Republike Srpske i grada Bijeljina. Novi objekat Opšte bolnice “Sveti vračevi” na površini od 12.434 metara kvadratnih ima 246 kreveta, pet operacionih sala, osam stacionara, savremenu dijagnostiku i laboratoriju. Regionalna bolnica u Bijeljini zapošljava oko 500 radnika, a pruža medicinske usluge za oko 200.000 stanovnika.

Z D R A V S T V O

inistarstvo zdravlja i socijalne Predstavljen novi koncept rekonstrukcije zaštite Republike Srpske orKliničkog centra Banjaluka ganizovalo je 12. jula ove godine prezentaciju novog koncepta rekonstrukcije Centralnog medicinskog bloka (CMB) Kliničkog centra Banjaluka. Sprovođenjem procesa vrijednosnog inženjeringa i prilagođavanja glavnog projekta, Republika Srpska je dobila najkvalitetniju projektno-tehničku dokumentaciju za izvođenje rekonstrukcije i opremanje CMB-a Kliničkog centra Banjaluka, koja je usklađena sa najnovijim evropskim standardima kada je u pitanju projektovanje bolnica ovog tipa. Za realizaciju ovog posla angažovan je konsultantski konzorcijum kojeg čine kompanije OBERMEYER Planen + Beraten GmbH iz Njemačke, Procontrol iz Republike Srpske i Uniplan iz Austrije (OPU). Projekat po sistemu „ključ u ruke“ podrazumijeva rekonstrukciju Centralnog medicinskog bloka i izgradnju novog sjevernog krila veličine ukupno oko 67.000 kvadratnih metara. U novom sjevernom krilu biće smješteno 12 operacionih sala, Centralna jedini- gija sa lokacije u centru grada preseca za sterilizaciju, Centar za urgentnu lila u nove prostorije Kliničkog centra medicinu i Patologija, čime bi se hirur- na Paprikovcu.

inistar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić, zajedno sa direktorom Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske Darkom Tomašem, direktorom Instituta za javno zdravstvo Janjom Bojanić, direktorom Kliničkog centra Banjaluka Duškom Račićem i pomoćnicom direktora za medicinske poslove Zavoda „dr Miroslav Zotović“ sastao se s predstavnicima Vlade Brčko distrikta sa kojima je razgovarano o mogućnostima proširenja poslovno-tehničke saradnje u oblasti zdravstva. “Ovom saradnjom, prije svega u oblasti javnog zdravstva biće deﬁnisani modaliteti buduće saradnje na prenošenju pozitivnih iskustava našeg Instituta za javno zdravstvo u prevenciji bolesti, zdravstvenoj statistici, higijeni, kontroli kvaliteta hrane i vode, laboratorijskih kontrola, a razmotrićemo i mogućnost edukacije zdravstvenih radnika iz Brčkog u Banjaluci”, pojasnio je ministar Slobodan Stanić. On je rekao da će Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, koji ima dugo iskustvo u primjeni DRG sistema plaćanja zdravstvenih usluga, ukazati brčanskom fondu na slabosti i probleme s kojima su se oni suočavali i uspješno ih prevazilazili.

i opremanja CMB

Projekat po sistemu „ključ u ruke“ Planirano je da pet kompanija, koje su u procesu pretkvaliﬁkacije ispunile sve navedene kriterijume za učešće u projektu rekonstrukcije i opremanja CMB Kliničkog centra Banjaluka, početkom septembra budu pozvane da dostave tehničku i ﬁnansijsku ponudu. Očekuje se da bi ugovor o početku radova mogao biti potpisan početkom naredne godine. Vrijednost projekta se uklapa u raspoloživi budžet koji iznosi oko 82 miliona evra. Sredstva za realizaciju ovog projekta obezbijeđena su iz kredita Evropske investicione banke.

Sastanak sa delegacijom Vlade Brčko distrikta, 23.7.2013.

Saradnja sa brčanskim zdravstvom

Na sastanku je dogovoreno i da Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske produži ugovor s Odjeljenjem za zdravstvo Vlade Brčko distrikta o liječenju pacijenata iz graničnih opština Republike Srpske u zdravstvenim ustanovama u distriktu. Razmatrana je mogućnost uspostavljanja saradnje između brčanskih zdrav-

stvenih ustanova i Kliničkog centra i Zavoda za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju “Miroslav Zotović” iz Banjaluke, radi liječenja stanovnika Brčko distrikta u ove dvije vrhunske zdravstvene ustanove. Sastanku su prisustvovali i predstavnici Fonda zdravstvenog osiguranja distrikta i brčanskog “Zdravstvenog centra” 9

Z D R A V S T V O

akon sprovedene reforme ugovaranja i plaćanja bolničkih usluga, promjena bi trebalo da bude i na nivou primarne zdravstvene zaštite (PZZ), takođe s ciljem da novac namijenjen ﬁnansiranju tog nivoa zdravstvene zaštite bude pravednije raspoređen uvažavanjem rezultata rada i kvaliteta usluge. To je nagoviješteno prošle godine u kojoj je počela realizacija pilot projekta koji bi trebalo da bude osnov za ugovaranje PZZ-a prema ACG sistemu i QoF indikatorima koji se koriste u Velikoj Britaniji, Danskoj, Švedskoj, Njemačkoj i nekim drugim zemljama. Takođe, razmatrana je i mogućnost da pravednija raspodjela novca, uz veću motivaciju za racionalno trošenje, bude postignuta direktnim ugovaranjem usluga s timovima porodične medicine. U vezi s tim analizirana su iskustva nekih zemalja koje su sprovele različite modele privatizacije u PZZ-u, a na tu temu je prošle godine bio organizovan i okrugli sto na kojem su učestvovali predstavnici četiri zemlje.

Ne čekajući velike reformske promjene, Fond zdravstvenog osiguranja je u ovogodišnjim ugovorima s domovima zdravlja uradio važan iskorak kojim je izražena odlučnost da niko ne može dobiti novac koji nije zarađen, odnosno koji ne proizlazi iz jasno deﬁnisanih kriterijuma ugovaranja. Naime, izvršena je promjena kod tzv. dodatnih sredstava, koja su ranije raspoređivana domovima zdravlja mimo osnovnih kriterijuma kapitacije, cijene tima, standarda i normativa i koja su, u suštini, služila za održavanje početnih pozicija stečenih zaključenjem prvih ugovora i 10

Ugovaranje primarne zdravstvene zaštite

Napuštanje prakse ﬁnansiranja zdravstvene ustanove

Biljana RodićObradović, izvršni direktor Sektora za razvoj zdravstvenog osiguranja u FZO RS

zato su najčešće predstavljala razliku između novca koji pripada prema kriterijumima i finansijske vrijednosti ugovora iz prethodne godine. Dodatna sredstva su predviđena i za ovu godinu, ali će se raspoređivati na potpuno nov način, odnosno na osnovu egzaktnih potreba koje proizlaze iz povećanih troškova usljed specifičnosti pojedinih zdravstvenih ustanova. Domovi zdravlja, koji su prema osnovnim kriterijumima dobili manje od 95% prošlogodišnje finansijske vrijednosti ugovora, naknadno će konkurisati za ova sredstva, a njihov raspored će biti izvršen prema kriterijumima koji će biti utvrđeni odlukom Upravnog odbora Fonda. Ova promjena, u suštini, predstavlja definitivno napuštanje prakse finansiranja zdravstvene ustanove, što pripada osnivaču, dok novac od doprinosa za zdravstveno osiguranje ostaje isključivo za finansiranje zdravstvene zaštite. Treba reći i to da ovakve promjene otvaraju brojna pitanja i probleme poput objektivnosti postojećih standarda i normativa, minimuma registrovanih stanovnika, racionalnosti mreže zdravstvenih ustanova itd. Ali, ukoliko problem ne bude otvoren, neće biti ni riješen. U ovoj godini došlo je do promjena i kod standarda broja stanovnika na jedan tim porodične medicine i to zbog toga što standard od 1800, odnosno 1440 stanovnika, koji je primjenjivan prošle godine nije ozvaničen u smislu

KSZ

Smanjena vrijednost boda Za usluge konsultativno-specijalističke zdravstvene zaštite (KSZ), koje se ﬁnansiraju prema budžetskom modelu, vrijednost boda na osnovu koje se određuje cijena KSZ tima smanjena je sa 1,00 na 0,95 KM. Ovo je odlučeno na sjednici Upravnog odbora Fonda koja je održana početkom avgusta. Odluka je donesena u okviru mjera za usklađivanje prihoda i troškova obaveznog zdravstvenog osiguranja. izmjena pravilnika o standardima i normativima. Kod ovogodišnjeg ugovaranja primijenjen je važeći, jedinstven standard od 2000 stanovnika na jedan tim porodične medicine. Promjene su izvršene i kod ugovaranja hitne medicinske pomoći. U ranijem periodu domovi zdravlja koji su imali manje registrovanih stanovnika od standarda za djelatnost hitne medicinske pomoći, ugovarali su sredstva u visini cijene jednog cijelog tima hitne pomoći, dok u ovoj godini samo oni domovi zdravlja koji imaju više od 50 odsto propisanog standarda broja stanovnika, mogu da ugovore cijenu cijelog tima. S domovima zdravlja koji budu imali manje od 10 odsto tima za hitnu pomoć ugovaraju se sredstva u visini jedne trećine tima, a s onima koji imaju do 50 odsto tima, ugovara se polovina cijene tima za hitnu medicinsku pomoć. Cilj i ovih promjena bio je da se sredstva koja su predviđena za primarnu zdravstvenu zaštitu pravednije raspodijele.

Z D R A V S T V O

pravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja RS na avgustovskoj sjednici je usvojio novu listu lijekova koji se izdaju na recept. Nova lista je rezultat revizije prethodne liste lijekova koju je uradila komisija koju je imenovao ministar zdravlja. S konkretnim prijedlozima u aktivnost su bili uključeni i Komisija za lijekove Fonda i Udruženje doktora porodične medicine, a s prijedlogom nove liste saglasili su se direktori svih domova zdravlja. Revizijom liste lijekova htjelo se postići to da u formiranje liste više budu uključeni domovi zdravlja koji trpe najveći rizik prekoračenja troškova za lijekove, te da budu smanjeni troškovi za lijekove. Prema procjeni efekata urađenih promjena, koja je rađena na bazi prošlogodišnje količine propisanih lijekova i njihove cijene, nova lista lijekova trebalo bi da donese uštedu u iznosu od oko 15,8 miliona maraka, što je dvadesetak odsto ukupnih prošlogodišnjih troškova za lijekove na recept. Ova ušteda neće biti posljedica «skidanja» lijekova s obzirom na to da je broj INN lijekova smanjen za svega 18, od čega se tri više ne proizvode, a desetak lijekova su s niskom cijenom. Najveći uticaj na smanjenje troškova trebalo bi da ima preraspodjela nekih lijekova s liste A na listu B, ograničenje životne dobi osiguranih lica kojima mogu biti propisani neki lijekovi i deﬁnisanje indikacija za neke lijekove kod kojih do sada nije bilo ograničenja te vrste. Kod preraspodjele lijekova s liste A na listu B, najveće promjene su izvršene kod lijekova za povišeni krvni pritisak i liječenje srčanih oboljenja, s tim da su na A listi zadržane jeftinije paralele. Što se tiče participacije, tu nije bilo promjena. U cijeni lijekova s liste A osigurana lica koja nisu oslobođenja participacije i dalje će učestvovati s 10 odsto, dok će za lijekove s liste B sva osigurana lica plaćati participaciju koja iznosi 50 odsto referentne cijene lijeka. S obzirom na to da izvršene izmjene liste mogu da budu opterećenje za osigurana lica, direktor Fonda Darko Tomaš je rekao da će primjena liste biti permanentno analizirana i da će se reagovati izmjenama liste, ukoliko to bude neophodno. «Direktori domova zdravlja su kao ključni problem iznosili prekoračenje troškova za lijekove koji pada na njihov teret i to što doktori nisu uključeni u pravljenje liste. Njihove primjedbe su uvažene, međutim, Fond prevashodno

Lijekovi na recept

Usvojena nova lista lijekova

mora da vodi računa o osiguranim licima i zato ćemo analizirati primjenu nove liste svakih mjesec, ako bude potrebno i svakih petnaest dana i sve što ne bude dobro mijenjaćemo u hodu», rekao je Tomaš na sjednici Upravnog odbora Fonda. Bitna izmjena je izvršena i kod načina propisivanja lijeka. Naime, u Odluci

o usvajanju liste lijekova je propisano da će svi doktori s ovlašćenjem za propisivanje, na receptu pisati internacionalni nezaštićeni naziv lijeka, a ne komercijalni naziv kao do sada. Primjena nove liste lijekova koji se izdaju na recept, počeće 1. septembra ove godine.

Agencija za lijekove i medicinska sredstva

Od nove godine pod kontrolom cijene lijekova Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH na svom sajtu je objavila obavještenje svim nosiocima dozvola za stavljanje lijeka u promet, zastupnicima i domaćim proizvođačima da će od 1. januara naredne godine početi s obračunom maksimalnih veleprodajnih cijena lijeka u BiH. S naznakom «važno», Agencija je u svom obavještenju sugerisala svim nosiocima dozvola za stavljanje lijeka u promet u BiH da blagovremeno planiraju svoje aktivnosti kako bi zajedno ispoštovali obaveze koje proizlaze iz Pravilnika o načinu kontrole cijena, načinu oblikovanja cijena lijekova i načinu izvještavanja o cijenama lijekova u BiH. Prema odredbama spomenutog pravilnika, maksimalna veleprodojna cijena lijeka u BiH određivaće se metodom uporedne cijene. Za uporedne zemlje određene su Srbija, Hrvatska i Slovenija, a maksimalna veleprodajna cijena lijeka u BiH neće moći da bude veća od prosječne uporedne veleprodajne cijene istog lijeka u navedenim zemljama. Deﬁnisanje maksimalne cijene lijeka u BiH trebalo bi da utiče na smanjenje cijena lijekova generalno, a time i na smanjenje troškova za lijekove entitetskih fondova zdravstvenog osiguranja. 11

Z D R A V S T V O

Šifre – ovlaštenje za propisivanje i upućivanje

Dodjela šifri na osnovu ugovora

ropisivanje lijekova na recept i medicinskih sredstava, te upućivanje na dijagnostiku i produženu medicinsku rehabilitaciju, kao svugdje, i kod nas mogu da rade ljekari koje je Fond za to ovlastio, dodjelivši im odgovarajuću šifru. Ovlašćenje za propisivanje i upućivanje, koje znači i to da ljekar može da proizvodi trošak na račun Fonda, do sada se dobijalo na osnovu zahtjeva zdravstvene ustanove i pismenog obavještenja od strane Fonda u kome je bila navedena dodijeljena šifra. Iako je šifra glasila na konkretno ime i prezime ljekara, odgovornost za eventualnu štetu padala je na teret zdravstvene ustanove, ali to bi trebalo da bude promijenjeno. Naime, Upravni odbor Fonda zdravstvenog osiguranja donio je Odluku o dodjeljivanju, korišćenju i kontroli korišćenja šifri, kojom je stvoren osnov da se njihova dodjela vrši na osnovu ugovora koji će biti zaključen i sa zdrav-

d 16. do 19. oktobra ove godine u Banjaluci će biti održan 7. regionalni forum javnih zdravstvenih osiguranja, a organizator skupa je Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. «Primjeri dobre prakse prevazilaženja problema održivog ﬁnansiranja javnih zdravstvenih osiguranja» je tema ovogodišnjeg foruma, a u okviru nje bi svaka od zemalja učesnica trebalo da predstavi svoje aktivnosti i rezultate. Prema najavljenim temama prezentacija, na Forumu će se govoriti o promjenama modela ugovaranja i plaćanja, konkretnim primjerima racionalizacije troškova, aktivnostima u vezi s poboljšanjem naplate prihoda od doprinosa, dopunskim izvorima ﬁnansiranja i drugim primjerima koji su proizveli efekat smanjenja troškova ili povećanja prihoda. Učešće na ovogišnjem forumu potvrdile su sve članice, Zavod za zdravstveno osiguranje Slovenije, Hrvatski 12

stvenom ustanovom i sa ljekarom, čime se promoviše lična odgovornost ljekara za poštovanje propisa prilikom korišćenja ovlašćenja za propisivanje lijekova i pomagala ili za upućivanje osiguranih lica na dijagnostičke pretrage i banjsku rehabilitaciju. Bitna novina u odnosu na prethodnu praksu je i to da će dodjelom šifri, a i kontrolom njihovih korišćenja, biti obuhvaćeni i doktori koji samo preporučuju upućivanje na MR i CT ili na produženu medicinsku rehabilitaciju od

na i procedura oduzimanja dodijeljene šifre, kao i naknada štete Fondu i od zdravstvene ustanove i od ljekara, koja nastane korišćenjem šifre suprotno članu 7. Odluke, koji glasi: «Doktori kojima je dodijeljena šifra dužni su da se pridržavaju Zakona o zdravstvenom osiguranju, Zakona o zdravstvenoj zaštiti, podzakonskih akata, opštih akata Fonda, politike propisivanja i ostalih ekonomskih i medicinskih kriterijuma». Primjena Odluke o dodjeljivanju, ko-

VRSTA OVLAŠĆENJA (ŠIFRA ZA PROPISIVANJE ILI UPUĆIVANJE) Upućivanje Propisivanje Propisivanje Propisivanje Upućivanje Propisivanje na lijekova za lijekova na naloga za na MR i lijekova s produženu speciﬁčna recept m. sredstva CT liste citostat m. rehabilit. oboljenja

Ljekar

Porodični ljekar



Pedijatar



Ginekolog



Specijalisti u KSZ



Specijalisti odrđene grane med. sek. i terc. nivoa



Specijalisti ﬁzikalne medicine



Stomatolog, oralni hirurg, spec. protetike, ortodont



kojih će se, takođe, zahtijevati striktna primjena propisanih indikacija za korišćenje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja. Spomenutom odlukom je, pored procedure dodjeljivanja šifri, propisa-

rišćenju i kontroli korišćenja šifri počinje 1. septembra ove godine, s tim da treba reći da je ovo samo prvi korak u vezi s deﬁnisanjem ove oblasti, dok bi ključne aktivnosti trebalo da se očekuju početkom naredne godine.

Sedmi forum javnih zdravstvenih osiguranja

Sastanak u oktobru zavod za zdravstveno osiguranje, Republički fond zdravstvenog osiguranja Srbije, fondovi zdravstvenog osiguranja iz Makedonije, Crne Gore i Albanije, te Zavod za osiguranje i reosiguranje Federacije BiH. Inače, u novembru 2008. godine, na 2. forumu koji je održan u Sloveniji,

usvojen je Memorandum o razumijevanju, osnivanju i funkcionisanju mreže javnih davalaca usluga zdravstvenog osiguranja iz zemalja centralne i jugoistočne Evrope, kojim su deﬁnisani glavni i opšti ciljevi ove mreže. Između ostalog, u memorandumu je navedeno da se opšti ciljevi mreže odnose na različite mogućnosti i forme razmjene profesionalnih informacija, iskustva, i primjene dobre prakse. Oni se uglavnom odnose na razmjenu informacija koje mogu obezbijediti bolje razumijevanje, poređenja ili šire opšte znanje o određenim praksama, aktivnostima i načinu na koji se s tim praksama nose u različitim zemljama regiona.

Z D R A V S T V O

avod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović” je specijalizovana ustanova iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedske hirurgije i baromedicine u Republici Srpskoj u kojoj se, u okviru bolničke i vanbolničke zdravstvene zaštite, pružaju usluge sekundarnog i tercijarnog nivoa. U posljednjih desetak godina zavod dožiljava intenzivan razvoj - sanirani su stari objekti i izgrađeni novi, posebno na lokaciji zavoda u Slatini, gdje su kapaciteti gotovo utrostručeni. U ovom trenutku zavod raspolaže sa 577 bolničkih kreveta za djecu i odrasle pacijente, a prosječna popunjenost kapaciteta već godinama iznosi 98%. Pored hospitalizovanih pacijenata, u ambulantama, kabinetima i terapijskim prostorima zavoda se svakodnevno liječi oko 600 ambulantnih i pacijenata u dnevnoj bolnici. Zavod raspolaže savremenom medicinskom opremom za dijagnostiku i terapiju. Posljednjih deset godina višestruko su povećani broj i raznovrsnost specijalizovanih i visokospecijalizovanih medicinskih i rehabilitacijskih programa za djecu i odrasle pacijente uz stalno stremljenje zaposlenih da zavod u oblastima svoje djelatnosti bude i ostane lider na stručnom, naučnom i edukativnom planu. Ljudi su ključ svakog uspjeha, a u ovom trenutku u zavodu radi 77 doktora, od kojih su 46 specijalisti i subspecijalisti različitih grana, a 31 doktor je na specijalizaciji ili pred specijalizacijom. Ovdje radi 159 fizioterapeuta, 160 medicinskih sestara, preko 40 radnih terapeuta te dobro razvijen tim za pscihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju i tim za proizvodnju i aplikaciju ortopedskih pomagala. U zavodu su zaposlena i tri diplomirana farmaceuta koji timskom radu daju viši kvalitet. Značajna sredstva se ulažu u formalnu i kontinuiranu edukaciju svih članova rehabilitacijskih i hirurških timova. Zajedno s nadležnim institucijama, zavod prati zdravstvene potrebe stanovništa i u skladu s time razvija usluge. Početkom godine je otvoren Odsjek za liječenje i rehabilitaciju angioloških pacijenata. U toku je instalacija višemjesne hiperbarične komore, jer se povećanjem kapaciteta za hiperbaričnu oksigenoterapiju (HBOT) teži smanjenju lista čekanja i odliva sredstava za liječenje van Republike Srpske. 14

Zavodu za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ Banjaluka

Proces sertiﬁkacije

Uskoro će biti završeni i novi prostori Službe za izradu i aplikaciju ortopedskih pomagala, jer je zavod u ovoj oblasti lider u regionu. Klinički rad u ovoj ustanovi u potpunosti se uklapa u savremeni koncept zdravstva, a to je visoka tehnologija i najvši nivo saradnje s pacijentom (HIGH TECH, HIGH TOUCH). Dosadašnji rad i pristup liječenju i rehabilitaciji sigurno ne bi bio moguć bez podrške i dobre saradnje s Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite RS, Fondom zdravstvenog osiguranja RS te brojnim drugim vladinim i nevladinim partnerima. Djelokrug rada Zavoda za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ obuhvata tim za integralnu habilitaciju/rehabilitaciju na Dječjem odjeljenju koji se bavi kompleksnim liječenjem djece s oboljenjima i oštećenjima nervnog i lokomotornog sistema od rođenja do punoljetstva. Tim čine stručnjaci s dodatnom edukacijom iz oblasti razvojne rehabilitacije kao što su Bobath koncept, Vojta terapija, PNF, Halliwick-terapijsko plivanje, neuromuskularni tejping, Montessori i Marte Meo terapija, alternativna komunikacija, senzomotorna integracija i dr. Pored liječenja i rehabilitacije, djeci je objezbijeđeno osnovno, redovno

i specijalno školovanje, kao i pretprofesionalno usmjeravanje. Kompleksno liječenje odraslih pacijenata obuhvata dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju reumatoloških, neuroloških i angioloških pacijenata, rehabilitaciju pacijenata s ortopedskim i posttraumatskim stanjima i poslije amputacije ekstremiteta. Proces rehabilitacije djece i odraslih je znatno olakšan činjenicom da se u zavodu proizvode savremena ortopedska pomagala, a Šeno mider jedan je od zaštitnih znakova proizvodnje ortopedskih pomagala ovdje. Upravo zbog kvalitetnog multidiciplinarnog protetičkog tima, zavod je referentna ustanova za primarno protetičko zbrinjavanje nakon amputacija ekstremiteta. U zavodu se primjenjuje i liječenje hiperbaričnom oksigenoterapijom i provodi savremeni tretman hronične rane. Ambulante i kabineti za dijagnostiku i terapiju su savremeno opremljeni i pružaju usluge pacijentima iz Republike Srpske i regiona. U zavodu funkcionišu biohemijski, hematološki i imunohemijski laboratorij, EMNG kabinet, UZ dijagnostika krvnih sudova, mekih tkiva i zglobova djece i odraslih;

Z D R A V S T V O

DEXA i RTG kabinet, urodinamska dijagnostika djece i odraslih, izokinetičko testiranje i trening; dijagnostička i terapijska artroskopija i dr. Odjeljenje za ortopedsku hirurgiju je u zavodu konstituisano 1955. godine. Od 2003. godine, doživljava veliki uspon nakon rekonstrukcije i kadrovskog popunjavanja. Odjeljenje je lider u BiH u endoprotetici kuka i koljena te artroskopskim rekonstrukcijama ligamenata koljena i ramena sa značajnom regionalnom pozicijom. Sve više ortopeda iz regije dolazi ovdje na trening i obuku za ovu vrstu hirurgije. Značajna je povezanost s programom rehabilitacije operisanih pacijenata. U prošloj godini broj zahvata je prešao 1000, sa tendencijom rasta.

vrijednost 6,3) hipertermna sa temperaturom od 400C - 42,30C. Prije pet godina izgrađena su blatna kupatila i usvojena italijanska tehnologija pripreme, zrenja i prerade ljekovitog blata (mineralni peloid) što slatinski kompleks čini jedinstvenim u regionu. Napori na očuvanju tradicije i njegovanju Slatine kao bisera zdravstvenog turizma donijeli su 2007. godine zavodu, odnosno Slatini, „Zlatnu turističku ružu BiH“ u kategoriji „Priznanje za najuspješniji turistički projekat“. U skladu s dugogodišnjom tendencijom unapređenja kvaliteta usluga, zavod se, ulaženjem u kompleksan proces sertiﬁkacije, odlučio na još jedan korak u tom smjeru. Ministarstvo

Odjeljenje u Slatini bavi se pacijentima s reumatološkim, posttraumatskim i postoperativnim stanjima. Posljednjih godina ono je preraslo u savremeno izgrađenu i opremljenu jedinicu zavoda u kojoj se, uz medicinsku rehabilitaciju, razvijaju balneologija i welness programi. Po svojim ﬁzičko-hemijskim osobinama voda u Banji Slatina je dobro mineralizovana (2,4 g/l), Ca, Mg, hidrokarbonatna, sulfatna, ugljenokisela (Ph

zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske je 2008. godine započelo Projekat uvođenja sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstveni sektor Republike Srpske. Cilj projekta je poboljšanje efektivnosti, eﬁkasnosti i kvaliteta rada zdravstvenog sistema. U skladu sa zakonskim propisima, u zavodu je formirana Kancelarija za unapređenje kvaliteta s dva zaposlena koordinatora. Zajedno s menadžmentom i konsultantima, u zavodu je re-

alizovano dosta aktivnosti u pravcu zadovoljavanja zahtjeva iz standarda. Krajnji cilj jeste sertifikacija zavoda, što je i zakonska obaveza, i potvrda kvaliteta rada u zdravstvenoj ustanovi. Komunikacija s pacijentima i korisnicima usluga, aktivno učešće u procesu liječenja i rehabilitacije i oblikovanju usluga su značajni parametri u procjeni kvaliteta usluge. U cilju zadovoljenja zahtjeva iz bolničkih standarda realizovane su sljedeće aktivnosti: Izrađene su procedure (22), uputstva (88) i obrasci (67) koji definišu medicinske i nemedicinske procese; Izrađen je i uveden u primjenu klinički put (KP) ugradnje vještačkog kuka na Odjeljenju za ortopedsku hirurgiju, KP se prati, analizira i unapređuje; Pored opštih indikatora kvaliteta, Odjeljenje za ortopedsku hirurgiju prati skoro trideset specifičnih indikatora kvaliteta; Kontinuirano se sprovode interne provjere u cilju unapređenja sistema menadžmenta i kvaliteta zdravstvene usluge, sprovode i analiziraju preventivne i korektivne mjere; Sve organizacione jedinice zavoda planski pristupaju obavljanju svoje djelatnosti; Korisnici usluga su uključeni u aktivnosti u vezi s kvalitetom zdravstvenih i drugih usluga. Za unapređenje kvaliteta neophodno je bilo sve profile edukovati i uključiti u realizaciju Projekta uvođenja sistema menadžmenta i sistema kvaliteta. Timski rad, uz maksimalno korišćenje raspoloživih resursa, primjenu savremene opreme i maksimalno zalaganje zaposlenih je ključ za uspjeh. U maju 2013. godine na zahtjev zavoda urađena je simulacija ocjenjivanja u saradnji sa Agencijom za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite, što je dovelo do značajnih promjena u shvatanju značaja i dobrobiti procesa sertifikacije. Za menadžment zavoda sertifikacija je jedan od prioriteta u tekućoj godini i u toku je intenzivna realizacija aktivnosti koje omogućuju zadovoljenje standarda u svim segmentima rada zavoda, s naglaskom na sigurnost i bezbjednost pacijenata i zaposlenih. Sljedeći korak je predocjenjivački proces koji se radi u saradnji sa ASKVA-om. 15

Z D R A V S T V O

avna zdravstvena ustanova Dom zdravlja u Banjaluci sa svojim kapacitetima je najveći dom zdravlja u Republici Srpskoj. Ustanova pruža zdravstvene usluge na primarnom nivou zdravstvene zaštite za sve građane Banjaluke u svojih 37 objekata na užem i širem području grada. Takođe je i referentna zdravstvena ustanova na nivou Republike Srpske za djelatnosti koje obavlja. Pored svoje osnovne uloge, tačnije pružanja zdravstvenih usluga na primarnom nivou zdravstvene zaštite, Dom zdravlja u Banjaluci je i nastavna i naučna baza za Medicinski fakultet i Medicinsku školu u ovom gradu. Veliki dio grada pokriven je modernim ambulantama porodične medicine (35 objekata ambulanti porodične medicine u 33 mjesne zajednice) i u njima radi 127 timova porodične medicine. Ambulante su opremljene standardizovanom opremom za timove porodične medicine, kao i sa računarskom opremom i softverom “Dr Medic“, čime su ispunjena dva zahtjeva Strategije razvoja primarne zdravstvene zaštite: transformacija službi doma zdravlja i usklađivanje s porodičnom medicinom i razvoj i primjena informacionog sistema. Sljedeći korak bio je uspostavljanje sistema kvaliteta i organizacione jedinice za kvalitet - Odjeljenja za uvođenje, praćenje i poboljšanje kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga. Vodeći se osnovnim principima primarne zdravstvene zaštite i porodične medicine (dostupnost, sveobuhvatnost, kontinuitet i kvalitet u pružanju zdravstvenih usluga građanima), menadžment doma zdravlja je, kroz projekat uvođenja sistema menadžmenta i sistema kvaliteta kontinuirano radio na unapređenju kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite i na taj način osiguravao primjenu Zakona o zdravstvenoj zaštiti iz 2009. godine. Osoblje Doma zdravlja u Banjaluci radi na obezbjeđenju sigurnosti i kvaliteta zdravstvenih usluga kroz procese koji uključuju i sve mjere koje se sprovode prije nego što pacijent stupi u kontakt sa domom zdravlja. Kvalitet i sigurnost postižemo implementacijom sertiﬁkacionih standarda, pri čemu nastaju brojne dokumentovane procedure i uputstva kojima deﬁnišemo sve radne procese koji su usklađeni sa zakonskom legislativom. Time postižemo smanjenje varijacija u procesu pružanja kvalitetne i sigurne zdravstvene usluge u svim ambulantama naše ustanove. Osoblje Doma zdravlja u Banjaluci, kroz sve pro16

Sertiﬁkacija u JZU Dom zdravlja u Banjaluci

Prim. dr Željka Bobić, koordinator kvaliteta

cese rada, pruža usklađenu i uniformnu uslugu, slijedi iste, unaprijed deﬁnisane principe rada i tako nastoji da dostigne željeni nivo zadovoljstva kod korisnika usluga doma zdravlja. Od početka procesa sertiﬁkacije bilo je neophodno uključiti sve zaposlene u proces promjene. Zbog toga je provedena interna obuka svih zaposlenih u ustanovi iz oblasti upravljanja kvalitetom i sigurnošću zdravstvenih usluga koju je organizovalo Odjeljenje za uvo-

đenje, praćenje i poboljšanje kvaliteta i sigurnosti zdravstvenih usluga. Informisanjem zaposlenih postigli smo veće povjerenje, motivaciju i čvršću opredijeljenost da svako u svom domenu rada učestvuje u sprovođenju poboljšanja kvaliteta rada. Zaposleni su upoznati s prednostima sertiﬁkacije kako individualno, tako i kao kolektiv. Zahvaljujući povećanoj motivisanosti i trudu većine zaposlenih, izrađen je veliki broj dokumenata sistema menadžmenta i siste-

Z D R A V S T V O

ma kvaliteta, kojima su opisani procesi u medicinskim i nemedicinskim organizacionim jedinicama. Deﬁnisali smo politiku i ciljeve kvaliteta, misiju i viziju ustanove, kao i sistem planiranja svih aktivnosti doma zdravlja: planiranje rada na prevenciji bolesti, planiranje rada s hroničnim bolesnicima, planiranje ljudskih resursa, nabavke, planiranje stručnog usavršavanja zaposlenih, edukacija iz oblasti podizanja kompetentnosti zaposlenih, načine analize problema i sprovođenje korektivnih i preventivnih mjera i

ZU apoteka “Biljana”, Banjaluka, 24.7.2013.

Sertiﬁkovana prva apoteka u Republici Srpskoj

Da bi se omogućila implementacija sertiﬁkacionih standarda, kao i uvođenje promjena uopšte, menadžeri i zdravstveni profesionalci iz Doma zdravlja u Banjaluci su prvenstveno radili na usvajanju potrebnih znanja, stavova i vještina koje prethodnim školovanjem nisu stekli. Zbog toga su najviše rukovodstvo i menadžeri srednjeg nivoa prošli niz obuka iz oblasti zdravstvenog menadžmenta.

internih provjera, analizu poslovanja, mjerenje stepena zadovoljstva korisnika i mjerenje stepena zadovoljstva zaposlenih. Na osnovu dobijenih rezultata donosimo i realizujemo godišnje programe provjere kvaliteta stručnog rada. Svaki korisnik zdravstvenih usluga želi poštovanje, razumijevanje, pravičnost, dobru komunikaciju, tačne i pravovremene informacije o stanju svog zdravlja, privatnost, stručnost zdravstvenih radnika, zadovoljstvo i dobre rezultate liječenja. Kroz implementaciju sertiﬁkacionih standarda Dom zdravlja u Banjaluci obezbjeđuje uključivanje pacijenata u sve aktivnosti u vezi s kvalitetom i omogućuje im da aktivno učestvuju u planiranju, analizi i sprovođenju svog liječenja. Ispunjavanjem standarda koje je propisalo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS povećavamo sigurnost u procesu pružanja zdravstvene usluge, unapređujemo proces rada i usluga, a smanjujemo rizik od intervencije kako za bolesnika, tako i za sve one koji učestvuju u procesu pružanju zdravstvene zaštite, istovremeno smanjući rizik od neželjenog događaja i njihovih posljedica. Takođe, radimo na deﬁnisanju procedura zaštite životne sredine i zaštite na radu. Veliki dio posla je urađen, a još veći izazovi stoje pred nama, jer kvalitet je proces, a ne događaj.

inistar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić uručio je prvo rješenje o ispunjenju zahtjeva standarda za sertifikaciju Zdravstvene ustanove, apoteka „Biljana“ u Banjaluci. “Već dugo vremena sve apoteke u Republici Srpskoj rade prema principima dobre apotekarske prakse, a procesom sertifikacije takvi principi se potvrđuju, unapređuje se kvalitet pružanja njihovih usluga i povećava sigurnost pacijenata u cijelom procesu”, rekao je ministar Slobodan Stanić. On je dodao da privatne apoteke moraju ispuniti sve standarde i zakonske obaveze prema Zakonu o apotekarskoj djelatnosti, te da finansijski moraju

biti samoodržive. Direktor Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj Siniša Stević rekao je da sertifikat uručen apoteci “Biljana” predstavlja dokaz i potvrdu da tri apoteke koje rade u sastavu te zdravstvene ustanove ispunjavaju sve standarde sigurnosti koji su potrebni da bi se pacijentu obezbijedio siguran lijek. “Očekuje se da sve apoteke u Republici Srpskoj, privatne i javne, budu sertifikovane u skladu sa zakonom i pravilnicima koji propisuju sertifikacione standarde”, rekao je Stević i dodao da je apoteka “Biljana” prva u Srpskoj koja je ispunila te standarde. On je napomenuo da je minimalna cijena za proces sertifikacije za jednu apoteku, zavisno od broja zaposlenih oko 1.200 KM. Vlasnik apoteka “Biljana” Žarko Perišić istakao je da tri apoteke koje rade u sklopu apoteka “Biljana” imaju ukupno 18 zaposlenih, šest diplomiranih farmaceuta, magistara, i 12 tehničara, te da je proces sertifikacije ovih apoteka trajao oko šest mjeseci. 17

Z D R A V S T V O

S Uspješno obavljena 11. Klinički cenar Banjaluka

transplantacija bubrega

im Kliničkog centra Banjaluka, zajedno sa timom Vojnomedicinske akademije Beograd, 21. juna uradio je 11. transplantaciju bubrega. Ovo je treća transplantacija bubrega, urađena u Kliničkom centru Banjaluka u ovoj godini. Svih jedanaset transplantacija u Kliničkom centru Banjaluka su uspješno izvršene i pacijenti se osjećaju dobro. „Imamo saradnju sa Vojnomedicinskom akademijom, mi smo sada učenici, učimo od njih, i ja se nadam da će Klinički centar u jednom vrlo kratkom roku moći samostalno da radi bez njihove neposredne pomoći“, izjavio je doc. dr Milan Simatović, načelnik hirurških klinika Kliničkog centra Banjaluka. Kadaverična transplantacija bubrega (transplantacija s mrtvog donora) je jedan od sljedećih koraka za šta treba da se ispune zakonski i tehničko-organizacioni uslovi. „U RS ima oko 1000 pacijenata na dijalizi. U Kliničkom centru Banjaluka ima 25 obrađenih pacijenata koji bi mogli vrlo brzo da budu podvrgnuti ovom zahvatu, ali proces je speciﬁčan jer se radi o transplantaciji sa živih donora i potrebne su analize kako bi bila utvrđena podudarnost, što zahtijeva više vremena. Kadaverična transplantacija je najsloženiji vid operacije, ali tome treba da težimo“ izjavio je dr Milorad Grujičić, šef Tima za transplantaciju Kliničkog centra Banjaluka. Edukacija Tima za transplantaciju 18

Kliničkog centra Banjaluka sa stručnjacima iz Vojnomedicinske akademije u Beogradu je u završnoj fazi. „Prilikom svake transplantacije, tokom tri godine, pored toga što su moje kolege i saradnici učestvovali u radu i liječenju pacijenata u Kliničkom centru Banjaluka, jako je značajno da nisu bili sebični i da su svoje iskustvo i znanje razmijenili sa kolegama iz Tima za transplantaciju Kliničkog centra Banjaluka, koji je praktično spreman da samostalno obavlja transplantacije“, rekao je brigadir-general dr Marijan Novaković, načelnik Vojnomedicinske akademije u Beogradu.

Transplantacija organa je najsloženiji vid liječenja i kao takav može da se provodi samo u vrhunskim zdravstvenim ustanovama jer zahtijeva skupu opremu i visok stepen saradnje ljekara i medicinskih sestara svih struka. Transplantacija organa kao vid liječenja značajno poboljšava kvalitet života pacijenta koji nakon uspješnog zahvata više ne ide na skupu dijalizu, što u konačnici dovodi do velikih materijalnih ušteda za Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. Klinički centar Banjaluka obilježava tri godine od prve transplantacije bubrega koja je obavljena 18.6.2010. godine. Jedanaesti transplantirani pacijent S.Z.(43) dolazi iz Prijedora, kome je otac S. K. (70) donirao bubreg. Ovom pacijentu je druga transplantacija, a prvu je obavio u Beogradu prije četrnaest godina kada mu je majka donirala bubreg. Funkcija transplantiranog bubrega je dobra, a pacijent je u stabilnom zdravstvenom stanju.

vjetski dan hepatitisa obilježava se 28. jula kao dio kampanje koju je pokrenuo Svjetski savez hepatitisa. Cilj obilježavanja ovog dana je podizanje svjesnosti o hepatitis B i C. Dugoročni cilj je sprečavanje širenja ovih bolesti, te poboljšanje kvaliteta života već oboljelih. Obilježavanje Svjetskog dana hepatitisa pokrenuto je kao odgovor na činjenicu da o hroničnim virusnim hepatitisima nije ni blizu razvijena svjesnost kao što je to u slučaju HIV/AIDS-a, tuberkuloze i malarije. I to unatoč činjenici što je broj hronično zaraženih i godišnje umrlih od hepatitisa B i C jednak broju zaraženih HIV/ADISom, tuberkulozom i malarijom. Svjetski savez za hepatitis (World Hepatitis Alliance) predstavlja globalni glas za 500 miliona ljudi širom svijeta koji žive s hepatitisom B ili C. Hepatitis B i C mogu dovesti do hroničnih, doživotnih infekcija Hepatitis B je oboljenje jetre koje nastaje kao rezultat infekcije sa hepatitisa B virusom (HBV). Kada se osoba inficira, dolazi do razvoja „akutne“ ili kratkotrajne infekcije. Neke osobe su u mogućnosti eliminisati virus, ali za ostale, posebno one inficirane pri porođaju ili kao mala djeca, infekcija ostaje i dovodi do „hronične“ ili doživotne infekcije. Iako se hepatitis B može spriječiti vakcinacijom, puno osoba je inficirano prije nego što je vakcinisanje postalo preporučeno za djecu i odrasle osobe koje su podložne riziku. Hepatitis C je oboljenje jetre koje nastaje kao rezultat infekcije sa hepatitisa C virusom (HCV). Većina osoba koja se inficira s virusom (do 85%) razvije hroničnu infekciju. Zbog nepoznatih razloga, oko 15-25% osoba će eliminisati infekciju bez liječenja. Oba oblika hroničnog virusnog hepatitisa mogu izazvati rak jetre i doprinijeli su povećanom broju raka jetre u prošlom desetljeću. Najmanje pola novih slučajeva raka jetre je nastalo kao rezultat hroničnog hepatitisa C (HHC).

Novosti na polju liječenja hepatitisa! Savjetodavno vijeće FDA, koje ima 18 članova, aprila 2011. godine jednoglasno je odobrilo lijek boceprevir, njemačke farmaceutske kuće Merck, koji će ne tržištu nositi ime Victrelis. Nakon toga, odobren je lijek telapravir, američke ﬁrme Vertex Pharmaceutical’s, koji je po istraživanjima nešto djelotvorniji. Podaci dobijeni od farmaceutskih kuća Vertex i Merck sugerišu kako novi

Z D R A V S T V O

Svjetski dan hepatitisa

inhibitori protease mogu povećati efikasnost tretmana s približno 40% na skoro 80%, te smanjiti dužinu tretmana od godine dana na 24 nedjelje. Europska komisija odobrila je novi lijek boceprevir za liječenje virusnog hepatitisa C genotipa 1, koji je u kombinaciji s peginterferonom alfa i ribavirinom, namijenjen liječenju bolesnika s bolešću jetre koji prethodno nisu bili liječeni ili im prethodna terapija nije bila uspješna. Lijek je dobio odobrenje za stavljanje u proU Republici Srpskoj ima oko 690 bo1 i Pegiliranim interferonom -2a 39 met u svim zemljama članicama Eu- lesnika sa HHC-om i oko 660 bolesnika pacijenata. ropske unije (EU). sa HHB-om, koji se javljaju na povreZahvaljujući razumijevanju Minimene ili redovne kontrolne preglede u starstva zdravlja i socijalne zaštite ReKliniku za infektivne bolesti Banjaluka publike Srpske, Fondu zdravstvenog ili u šest infektoloških odjeljenja Opštih Jeste li znali? osiguranja RS, i poslovodstvu Klinič• Hepatitis B i hepatitis C mogu do- bolnica u Republici Srpskoj. kog centra Banjaluka obezbjeđena su U Republici Srpskoj liječeno je (Pevesti do hronične, doživotne insredstva za sofisticiranu dijagnostiku i Doc. dr sc. Antonija Verhaz, nacionalni gilirani interferon- uz Ribavirin) ukufekcije; skupu terapiju u svrhu liječenje virusnih koordinator za • Širom svijeta 500 miliona ljudi tre- pno 252 bolesnika sa hroničnim hehepatitisa, tako da za sve pacijente koji hepatitise, Klinika za nutno je zaraženo hepatitisom B ili patitisom C, retretman je prošlo 15 ispunjavaju medicinske kriterijume za infektivne bolesti KC Banjaluka C, taj broj je 10 puta veći od broja bolesnika, a u toku je liječenje 12 bouključuvanje antivirusne terapije ona oboljelih od HIV/AIDS-a; lesnika. Za liječenje hroničnog hepatije dostupna. • Od ukupno oboljelih, hepatitis B tisa B (HHB) obezbijeđena su pet anaU novembru 2006. godine počelo je ili C će biti fatalan za 1,5 miliona loga nukleozida: Lamivudin, Entekavir, besplatno liječenje zdravstveno osiguljudi godišnje; Adefovir, Tenofovir, Telbivudin, zatim Inranih, oboljelih od hroničnog hepatitisa • Svaki treći čovjek na svijetu bio terferon alfa 2a-2b i pegilovani intereB i C u RS, i to u Klinici za infektivne je izložen jednom ili oba virusa; bolesti Kliničkog centra Banjaluka. feron -2a. Od novembra 2006. godi• Većina zaraženih nije svjesna svo- ne liječenje Lamivudinom prošlo je oko U Zavodu za mikrobiologiju KC Banjaluka počeo je s radom u februaru je infekcije; 293 bolesnika, Entecavirom je tretirano • Hronični virusni hepatitis može 77, Adefovir 29, Viread 56, Telbivudin 2008. godine PCR laboratorij za kvalitadovesti do raka jetre. Edukovani savjetnici Savjetovališta Klinike za infektivne bolesti su, povodom obilježavanja SvjetKako Telaprevir i Boceprevir dje- skog dana svjesnosti o hepatitisima (World Hepatitis Day 28 july), pružali usluge besplatnog, anoniluju? mnog i savjetovanog testiranja na markere hepatitisa B i C, te HIV test svim zainteresovanim građaTelaprevir i boceprevir su dio no- nima, uz pomoć i podršku Globalnog fonda, koji je nabavio testove i sredstva za rad, te nevladinog ve klase lijekova poznatih kao inhibi- sektora (udruženja građana oboljelih od hepatitisa “B18” i “Viktorija”). Savjetnici su radili svakog radtori protease koji ometaju sposobnost nog dana od 22. do 31. jula od 08:00 do 20:00 časova. Ove godine, zahvaljujući medijskoj podršci, ali HCV da se replicira. Standardni tretmani, i timskom radu, je zabilježen rekordan odziv od čak 193 osobe kojima je pružena jedna od sljedećih pegilovanim interferonom i ribavirinom usluga: predtest savjetovanje, testiranje na HBsAg ili anti-HCV ili HIV Ag/At test, posttest savjetovanje. izliječe manje od polovine bolesnika. Ove godine je bio dobar odziv medicinskih radnika, uglavnom zaposlenih u Kliničkom centru Banjaluka. Ovom akcijom ispunjen je cilj, skrenuli smo pažnju javnosti na: Cijena mjesečne terapije za Bocepre• Činjenicu da oboljeli od ovih kroničnih virusnih infekcija u većini slučajeva i ne znaju da žive s vir je 3,026 EU (12 tbl./dan), Telaprevir 11,000 Eu (6 tbl/dan). Telaprevir i Bo- njima, jer su one dugo bez simptoma. • Značaj rane dijagnoze i liječenja bolesti pod nadzorom infektologa, jer se tako virusna replikacija ceprevir se moraju uzimati kao dopuna suprimira, zaustavlja razvoj bolesti i smanjuje infektivnost oboljelih. ribavirinu i interferonu. Marketinška autorizacijska aplika• Važnost preventivnog djelovacija za sofosbuvir, nukleotidni analogni nja, jer su putevi prenosa infekcija inhibitor koji se uzima jednom dnevno jasno definisani, a samim tim i načini za liječenje infekcije hroničnim hepati- prevencije. I ovdje vrijedi ono staro tisom C, podnesena je Europskoj medi- pravilo da je prevencija znatno jefcinskoj agenciji 17. aprila 2013. Ako se tinija od liječenja bolesti. odobri, sofosbuvir bi mogao biti raspolo• Stigmu i diskriminaciju oboživ za u EU u prvoj polovini 2014 godine. ljelih, u osnovi kojih su nedovoljno Janssen Pharmaceuticals je potpi- znanje i neprosvijećenost (tj. neposao dokument o suradnji sa tajvanskim znavanje činjenice da se ove bolesti Nacionalnim univerzitetom i univerzi- ne prenose uobičajenim socijalnim tetskom bolnicom o suradnji i razvoju kontaktom na ljude u okruženju), nanovog lijeka za liječenje hepatitisa B. žalost, prisutni kako kod pripadnika Usprkos visokom omjeru uspjeha viru- opšte populacije, tako i kod medisne supresije sa postojećim lijekovima, cinskih radnika. virus je trenutno neizlječiv. 19

Z D R A V S T V O

tivno i kvantitativno određivanje HBV-a i HCV-a i genotipizaciju HCV-a. Konsenzus za liječenje hroničnog virusnog hepatitisa C za RS usvojen je 2008. godine. Njegovi potpisnici su infektolozi, internisti-gastroenterolozi i internisti-nefrolozi. U Klinici za infektivne bolesti Kliničkog centra Banjaluka radi se kompletna serološka dijagnostika virusnih hepatitisa, biopsija jetre, određivanje autoantitijela speciﬁčnih za jetru. Kompletan set biohemijskih pretraga za ove pacijente obavlja Zavod za biohemiju Kliničkog centra Banjaluka. Pegilirani interferon -2b u liječenju HHC-a, Adefovir, a potom i Entecavir u liječenju HHB-a je uveden 2009. godine. Tenofovir, analog nukleozida, koji je 2008. godine odobren u SAD i u Europi za liječenje hepatitisa B je kod nas obezbijeđen 2011. godine, ali je dugo bio glavno uporište za liječenje HIV infekcije. Telbuvudin je uključen kod prvog pacijenta u junu 2013. PCR Real Time aparat u PCR laboratoriju Zavoda za mikrobiologiju i virusologiju Kliničkog centra Banja Luka, počeo je s radom 2011. i jedan je od najboljih u ovom regionu. U Klinici radi od 2007. godine Savjetovalište za hepatitise i HIV infekciju koje pacijentima oboljelim od hepatitisa pruža usluge socijalno psihološke potpore, ali je vrlo aktivno na prevenciji hepatitisa kod zdravstvenih radnika (preekspoziciona i postekspoziciona proﬁlaksa), te članova porodice novootkrivenih hroničnih nosilaca hepatitis B ili C virusa! - Antivirusna terapija za sve pacijente unazad tri godine odobrava se putem konzilijuma za hepatitise, prvobitno sastavljen od infektologa, a od maja 2012. god. djeluje u proširenom sastavu, sa specijalistima internistimagastroenterolozima, patologom, kliničkim mikrobiologom, psihijatrom, epidemiologom. Poboljšanje dijagnostike i terapije donijelo je povećanje neposrednih troškova liječenja virusnog hepatitisa, ali uz dugoročne uštede u smanjenju troškova liječenja komplikacija ove bolesti uključujući i transplantaciju jetre. Virusne bolesti jetre vodeće su indikacije za njenu transplantaciju. Narednih desetak godina očekuje se trostruki porast broja oboljelih od posljedica hronične HCV infekcije, što obavezuje na primjenu adekvatnih mjera dijagnostike i liječenja. 20

Klinika za neurohirurgiju Kliničkog centra Banjaluka

Prva operacija krvareće aneurizme Dr Ostoja Savić

jekari Klinike za neurohirurgiju Kliničkog centra Banjaluka obavili su prvu operaciju krvareće aneurizme životno ugroženog pacijenta. Izuzetno izazovan i komplikovan operativni zahvat podrazumijevao je uklanjane subduralnog i intracerebralnog hematoma te klipsovanje aneurizme. Pacijentkinja K. Ž. (1979.) oporavlja se na Klinici za neurohirurgiju i postoperativni tok protiče dobro. Ona je svjesna, pokretna, bez znakova neurološkog deﬁcita, i za nekoliko dana biće otpuštena na kućnu njegu. U konkretnom slučaju, to znači da će od trenutka kada je pacijentkinja, u komi, primljena do rješavanja problema, te skorog odlaska kući proći manje od dvije sedmice. „To je jedino moguće uz posvećen i timski rad. U okviru takvog rada treba spomenuti i službu intenzivne njege, odnosno anesteziologe, čije je osoblje inicijalno zbrinulo pacijenta, kao i službu za radiologiju koja je u najkraćem roku obavila tražene radiološke pretrage, kako bi operacija mogla biti izvedena. Ponosni smo na cijeli tim jer ova, kao i druge operacije koje provodimo, dokazuju da smo u mogućnosti da uspješno obavljamo najkomplikovanije operativne zahvate,“ rekao je dr Ostoja Savić, načelnik Klinike za neurohirurgiju Kliničkog centra Banjaluka. Pacijentkinja je primljena u

Jedinicu intenzivne njege u besvjesnom stanju u poslijepodnevnim satima. Bolest se prezentovala naglo nastalom glavoboljom, praćenom mučninom i povraćanjem, s razvojem komatoznog stanja. Preoperativno je razvila proširenu zjenicu što govori o komplikovanosti i težini slučaja, kao i potrebe za hitnom neurohirurškom operacijom. U operacionoj sali bila je isto veče oko ponoći, a operativni zahvat je završen u ranim jutarnjim satima oko 4 sata. Operativni zahvat obavio je dr Miloje Joksimović, koji je isto veče došao iz Beograda zbog ovog zahvata, uz asistenciju dr Ostoje Savića, načelnika Klinike za neurohirurgiju. Iako operacija spada u red najkomplikovanijih neurohirurških procedura, operativni zahvat je u potpunosti obavljen uspješno. Donedavno ovakvi operativni zahvati nisu rađeni u Kliničkom centru Banjaluka iako aneurizme predstavljaju značajan dio u patologiji krvnih sudova mozga. Za manje od godinu dana, uz veliki doprinos dr Joksimovića, operisano je preko 80 najtežih neurohirurških pacijenta, od čega trećina s vaskularnom neurohirurškom patologijom, što je do prije godinu dana bilo skoro nezamislivo. Korist za pacijente Kliničkog centra Banjaluka je izuzetno velika, s obzirom na to da se radi o teškim bolesnicima i da transport takvih pacijenta u druge centre povećava rizik od pucanja aneurize pa i smrtnog ishoda. Nataša Štrikić, služba za odnose sa javnošću

Z D R A V S T V O

ardiovaskularne bolesti (KVB) koje uključuju bolesti srca - utiče na ljude svih uzrasta i grupe stanovništva, uključujući i žene i djecu. Danas izaziva 17,3 miliona smrtnih slučajeva svake godine, a 80 odsto njih dešavaju u zemljama sa niskim i srednjim prihodima, što je svjetski ubica broj jedan. Mnoge ozbiljne bolesti u odraslom dobu imaju svoje korijene u adolescenciji, koje dovode do bolesti ili prerane smrti kasnije u životu. Deca u velikoj meri zavise od odraslih zbog usmjeravanja na zdrave navike, tako da treba da se osigura da se usmjere na one prave. Vaša vlada je bila među 194 vlade zemalja koje su se obavezale da smanje broj i procenat preranih smrti od kardiovaskularnih oboljenja za 25 odsto do 2025 godine. Međutim, vlada ne možeto da uradi sama, a pojedinci mogu da kontrolišu zdravlje svog srca i svoje porodice da žive duže i bolje živote. Podstaknite zdravu ishranu, ﬁzičku aktivnost i zabranu pušenja, jer će zdrava djeca dovesti do zdravih odraslih osoba.

Svjetski dan srca, 29. septembar 2013.

Kreni putem prema zdravom srcu Pripremio: prof. dr Duško Vulić

Zdravo dijete, zdrava odrasla osoba: činjenice • Skoro dve trećine prijevremenih smrti i jedna trećina od ukupnog broja bolesti koji opterećuju odraslie, su poProslavite Svjetski dan srca: pomozite djeci da izađu na pravi put za zdravo srce, za bolji i duži život Saznajte šta ih motiviše. Dobro izgledati, dobro se osećati i dobro raditi. To su faktori koji motivišu djecu i tinejdžere, da jedu zdravo i da bude ﬁzički aktivani: djeca koja dosta vježbaju i jedu dobru,odnosno imaju uravnoteženu ishranu, bolje obavljaju zadatke i bolje se koncentrišu u školi. Budite dobar uzor. Najbolji način da se utiče na ponašanje vašeg djeteta je kroz primjer. Ne mora da bude savršeno sve vreme, ali ako deca vide da pokušavate da jedete zdravu hranu i da budete ﬁzički aktivni, oni će primjetiti Vaše napore. Vi će te poslati poruku da je dobro zdravlje je važno za Vašu porodicu. Budite pozitivni. Djeca ne vole da čuju ono što ne mogu da urade, umjesto toga recite im šta mogu da urade toga. Neka bude zabavno i pozitivno. Proslavite uspehe i pomozite djeci i tinejdžerima da razvijudobru sliku o sebi.

vezani sa uslovima ili ponašanjima, koji su počeli u mladosti, uključujući pušenje,nedovoljnu ﬁzičku aktivnost i nezdravu ishranu: • Velika većina pušača u svijetu je počela da puši kada su bili adolescenti i ako dijetetovi roditelji puše, šanse da dijete postane pušač su tri put veće. • Prekomjerno uhranjena i gojazna djeca će vjerovatno da ostanu gojazna i u odraslom dobu, te tako imaju više šansi da razviju bolesti poput dijabetesa i kardiovaskularnih oboljenja u mlađem dobu. • Fizička aktivnost kao navika, naučena u djetinjstvu se nastavlja u odraslom dobu i doprinosi smanjenju rizika kod vašeg djeteta zarazvoj bolesti srca i moždanog udara kasnije u životu. Uključi se Proslavite Svjetski dan srca, 29. septembra 2013 . Aktivnosti će biti or-

ganizovane od strane članova i partnera Svjetske federacije za srce širom svijeta i sadržati će javne razgovore i projekcije, šetnje i trke, koncerate, sportske događaje i još mnogo toga. Nadamo se da će ovi savjeti dati neke ideje da pokrenete zdrave aktivnosti za svoje srce, inspiracija za dalje posjete: www.worldheartday.org Svetska federacija za srce vodi globalnu borbu protiv razvoja bolesti srca i moždanog udara, sa fokusom na zemlje sa niskim i srednjim prihodima. Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji, djeca od 5-17 godina treba da imaju najmanje 60 minuta umjerene (npr. brza šetnja, ples, kućni poslovi i poslovi u bašti ) do energične ( npr. trčanje, biciklizam, plivanje i igranje sporta ) ﬁzičke aktivnosti svaki dan Više od 60 minuta aktivnosti, može obezbijediti dodatne beneﬁte.

Z D R A V S T V O

Da li ste znali? • Svake godine, ﬁzička neaktivnost je jedan od uzroka za više od tri miliona smrtnih slučajeva,koji se mogu spriječiti. • Nezdrava ishrana je povezana sa četiri od top deset vodećih svjetskih faktora rizika, koji uzrokuju smrt:visok krvni pritisak, visok nivo glukoze u krvi, gojaznost i visok holesterolo. • Svakog dana, oko 15.000 ljudi umre od posljedica pušenja i jedan od dva pušača će umrijeti od bolesti u vezi sa pušenjem. Pasivno pušenje ubija više od 600.000 nepušača godišnje uključujući i djecu.

Budite svjesni svojih rizika: Redovno provjeravajte svoj krvni pritisak Visok krvni pritisak je faktor rizika broj jedan za KVB. Nazvan je „tihi ubica“, zato što uglavnom nema upozoravajućih znakova ili simptoma i većina ljudi uglavnom ne zna da ga ima. Recite NE pušenju i izbjegavajte pasivno pušenje Dvije godine nakon prestanka pušenja se rizik od KVB značajno smanjuje, a 15 godina nakon prestanka se rizik od KVB vraća na nivo, kao kod nepušača. Potražite profesionalnu pomoć za prestanak pušenja, ako je neophodno. Da li ste provjerili svoj nivo glukoze u krvi Visok nivo glukze u krvi može ukazivati na dijabetes. KVB su zrok smrti kod 60 procenata pacijenata oboljelih od dijabetesa, tako da ako se ne dijagnostikuje može Vam povećati rizik od nastanka srčanog ili moždanog udara. Budite ﬁzički aktivni Čak samo 30 minuta umjerene do intenzivnije aktivnosti 5 puta sedmično smanjuje rizik od KVB i moždanog udara. Zapamtite da ﬁzička aktivnost nije samo sport. To je svaki pokret tijela, koji koristi energiju. Ovo može da varira od sporta i vježbanja do drugih aktivnosti, kao što su igranje sa djecom,hodanj, kućni poslovi i ples. Budite svjesni svoje ishrane Ishrana bogata zasićenim masnim kiselinama trans-masnih kiselina i soli povećava rizik za nastanak srčanog i moždanog udara: previše soli vodi do visokog krvnog pritiska; previše masnoća može dovesti do začepljenja arterija. Budite oprezni sa obrađenom hra-

nom, koja često sadrži velik procenat soli. Unos soli treba ograničiti na 5g na dan. Pitajte stručnjake Ako ste doživljeli srčani ili moždani udar, razgovarajte sa svojim ljekarom o najboljem načinu da izbjegnete rizike da Vam se ne dogodi ponovo. Budite svjesni svojih mjera Posjetite ljekara koji može da Vam odredi izmjeri krvni pritisak, nivo glukoze i holesterola u krvi, težinu i BMI i savjetujte se o rizicima. Dame neka Vam zdravlje srca bude prioritet: ovo će pomoći Vama i Vašoj porodici • Oboljenja srca su ubica broj jedan kod žena i više od 8.6 miliona žena u svijetu umre od KVB svake godine: to je otprilike jedna smrt svake minute. Žene moraju da nauče istinu o njihovom riziku i da preuzmu akcije da se zaštite. • Žene sa dijabetesom imaju veći rizik od nastanka KVB od muškaraca, zato obavezno mjerite nivo glukoze u krvi • KVB rizik može nastati prije rođenja, tokom fetslnog razvoja, i može se povećati u djetinjstvu, izlaganjem nezdravoj ishrani, pušenju i nedostatku ﬁzičke aktivnosti. Smanjite rizike tokom trudnoće i zaštitite svoje dijete. • Visok krvni pritisak u toku trudnoće – bilo da ste stekli predispoziciju prije ili poslije začeća–zahtijeva posebnu njegu. Žene sa preeklampsijom ozbiljno stanje sa visokim pritiskom i proteinima u urinu nakon 20 nedjelja trudnoće može povećati rizik za KVB poslije bez obzir ako se krvni pritisak normalizuje po porođaju. Porazgovarajte sa ljekarom o rizicima. • Pobrinite se i za zdravlje svog srca, a ne samo porodice. • Djeca uče na primjeru, učite ih ponašanju za zdravo srce.

Naučite uobičajene znake upozorenja za srčani i moždani udar Srčani udar • Nelagodnost u grudima. Kod većine ugroženih se javlja nelagoda i bol u centralnom dijelu grudnog koša,koji traje nekoliko minuta ili nestane i javi se ponovo. Može se manifestovati kao pritisak, stezanje i puni bol. • Nelagoda u drugim dijelovima gornje polovine tijela. Simptomi mogu biti bol ili nelagoda u jednoj ili obe ruke, leđima, vratu, vilici ili stomaku. • Nedostatak vazduha sa ili bez nelagode u grudima Od drugih simptoma se može javiti hladan znoj, mučnina ili lagana glavobolja. Moždani udar Moždani udar je medicinska hitnoća. Ako se bilo koji od ovih znakova javi - ne odlažite - Idite odmah u najbližu medicinsku ustanovu. Iznenada: • Utrnulost ili slabost lica, ruke ili noge, posebno na jednoj strani tela. • Konfuzija, problemi sa govorom i razumijevanjem. • Problemi sa vidom na jednom ili oba oka. • Problemi sa hodanjem, vrtoglavica, otežano čuvanje ravnoteže. • Teške glavobolje nepoznatog uzroka.

O Fondaciji “Zdravlje i srce” Fondacija Zdravlje i srce podržava sve aktivnosti koje se preduzimaju u poboljšanju narodnog zdravlja a posebno u vezi kvaliteta života i prevencije kardiovaskularnih oboljenja. Punopravni je član European Heart Network (Evropske mreže za srce) i World Heart Federation(Svjetske federacije za srce) koje povezuju medicinske organizacije širom svijeta,sarađujući sa svjetskim kompanijama (Partnerima i generalnim sponzorima). Ove godine Svjetski dan srca obilježiće se u velikom broju mjesta u Republici Srpskoj, Bosni i Hercegovini, u saradnji sa zdravstvenim ustanovama, s ciljem da se stanovništvu ukaže na značaj sprovođenja zdravog načina života u porodicama radi očuvanja zdravog srca. Za sve informacije obratite se na naš sajt: www.zdravljeisrce.com e-mail: info@zdravljeisrce.com telefon: 051/351236 i fax 051/241246 ili nam pišite na adresu: 78000 Banja Luka, Marka Lipovca 1b Republika Srpska, BiH

Z D R A V S T V O

stigmatizam predstavlja grešku prelamanja kod koje oko ne prelama isto u svakom meridijanu zbog čega, da bi greška bila korigovana, se moraju koristiti cilindrična sočiva koja jače prelamaju u jednom, a slabije u drugom meridijanu. Obično je uzrokovan nepravilnom zakrvljenošću rožnjače. Rožnjača predstavlja providni prednji dio oka, koji u sebi nosi najveći dio dioptrijske snage oka. Ako je jedan dio rožnjače zakrivljen jače, a drugi slabije, slika na očnom dnu neće biti dobro fokusirana u svakoj tački. Kada je rožnjača nepravilno zakrivljena, to se zove kornealni astigmatizam, a kada je problem u sočivu, onda je to lentalni astigmatizam. Nekada može da postoji i kombinacija ova dva uzroka. Astigmatizam može biti udružen sa drugim greškama prelamanja, kao što

su dalekovidost (hipermetropija), kratkovidost (miopija) i prezbiopija (gubitak sposobnosti izoštravanja predmeta koji se nalaze u blizini. Ovo je jako učestala greška prelamanja, koju treba na vrijeme otkriti i tretirati, što predstavlja još jedan razlog zbog čega i predškolska djeca treba da provjere svoj vid kako bi se adekvatnom terapijom izbjeglo stvaranje slabovidosti. Simptomi variraju od potpuno zamagljenog vida do područja zamagljenja vida, umora u očima, glavobolja i izraženog škiljenja u pokušaju da se popravi kvalitet vida i smanji zamagljenje. Dijagnoza se postavlja očnim pregledom i relativno ju je lako postaviti. Nakon što se izmjeri vidna oštrina bez korekcije, uz različite kombinacije probnih stakala se dolazi do najbolje moguće vidne oštrine. Da bi se došlo do odgovarajuće kombinacije, nekada je potrebno uraditi posebne preglede kao što je kompjuterizovana refraktometrija, skijaskopija i topograﬁja rožnjače. Uz pomoć sve ove tehnologije dijagnoza astigmatizma nije problem. 24

Astigmatizam Sama korekcija astigmatizma se može postići uz pomoć naočara, kontaktnih sočiva i hirurgijom laserom. Naočare i kontaktna sočiva u sebi imaju cilindre koji potiru grešku prelamanja koja se nalazi u rožnjači i nekada

vezanih uz stalnu aplikaciju kontaktnim sočivima. Zbog toga je u posljednje vrijeme naglo porasla popularnost laserskog tretmana u korigovanju ovakvnog stanja, pogotovo od kada su se pojavili femto laseri kojima, za razliku od specijalizovanog

sočivu, dok se hirurgija laserom sastoji u tome da se sama rožnjača precizno preoblikuje i na taj način ukloni sam uzrok astigmatizma. Mana korekcije naočarima je što pacijenti često imaju zakrivljenje slike i poteškoće pri hodu, pri čemu se ove tegobe pojačavaju ako je astigmatizam više izražen. Kontaktna sočiva, sa svoje strane, imaju prednost što su ovi simptomi značajno manji, pri čemu i dalje postoji problem održavanja higijene i poteškoća

Kako pacijent vidi sa astigmatizmom

Dr Milan Preradović, spec. oftalmolog

Kornealne topograﬁje

noža koji se koristi u hirurgiji rožnjače, ne smeta nepravilna zakrivljenost rožnjače. Svakako, i napredak u softveru koji se nalazi u modernim mašinama znači da se može postići odgovarajuća preciznost i tretman uraditi na precizan i predvidljiv način, bezbolno i komforno. Više informacija o ovom stanju možete naći na www.medicolaser.info.

Z D R A V S T V O

ema gotovo niti jednog dana, a da u dnevnim novinama, časopisima ili revijama ne pročitamo oglas ili članak, sponzoriran od strane neke od svjetskih bio banaka, sa pozivom mladim roditeljima da pohrane matične ćelije izvađene iz pupkovine prilikom rađanja njihovog djeteta. Ovi pozivi praćeni su i informacijama o snazi i uspjesima ovih bio banaka u svijetu, te informacijama o medicinskom napretku u ovoj oblasti u posljednjoj dekadi ovog stoljeća. I svi su ti podaci tačni, istiniti i hvale vrijedni. Stoga ne treba da čudi da je u proteklih 3-5 godina u Bosni i Hercegovini pohranjeno preko 3.000 uzoraka matičnih ćelija u različitim bio bankama u svijetu. Nažalost, BiH nije zemlja koja ima svoju banku za pohranjivanje matičnih ćelija, ali također nema niti uslove za medicinsku primjenu matičnih ćelija u postupcima autologne transplantacije. Sporadične hirurške intervencije kod kadaveričnih operacija bubrega u Tuzlanskom kliničkom centru ne mogu promijeniti činjenicu da se ove operacije ne mogu uraditi kod nas. Stoga je važno da roditelji koji su pohranili matične ćelije svoje djece znaju da, u slučaju da im ove matične ćelije stvarno zatrebaju, moraju sami snositi sve troškove odlaska i transplantacijskog postupka u inostranstvu. Ovakve operacije, u zavisnosti od bolesti i tipa intervencije, mogu koštati između 20.000 i 200.000 eura po zahvatu. Naravno da su vrlo rijetki oni u BiH koji to mogu sebi priuštiti. Kao jedini realni vid zaštite za ovakve situacije potrebno je ugovoriti osiguranje troškova liječenja transplantacijom matičnih ćelija uzetih iz pupkovine djeteta prilikom porođaja. U Bosni i Hercegovini, u ovom trenutku, samo Merkur osiguranje d.d. nudi tu vrstu usluge za sve građane i to za ćelije pohranjenje u bilo kojoj bio banci u svijetu koja ima certiﬁkat za obavljanje ovog posla i registraciju u BiH. Zašto je pohranjivanje i osiguranje ovih matičnih ćelija toliko važno? Matične ćelije su gradivni blokovi tijela, s obzirom na to da čine osnovu tkiva, krvi i imunog sistema. Kroz krvotok novorođene bebe cirkuliše na milione mladih, zdravih matičnih ćelija. Po presijecanju pupčane vrpce, ostatak krvi koji je bogat matičnim ćelijama ostaje u posteljici i pupčaniku. Ovaj skupocjeni poklon prirode, koji se prije (a i 26

Osiguranje troškova liječenja matičnim ćelijama Pripremio: dr. sc. Enes Sadović

sada ponegdje) bacao, sada se može bez ikakvog rizika izvaditi i trajno čuvati. Za to su se pobrinule brojne bio banke (VITA 34, Cryo Save, Seracell, Future Health itd.), koje preko svojih agenata nude usluge pohranjivanja matičnih ćelija u svojim matičnim zemljama iz kojih dolaze. No, brigu o troškovima njihove transplantacije u operativnim zahvatima, kada su one potrebne kao lijek ili dio procesa oporavka teško oboljelih osoba, ne preuzima bio banka. To je obaveza roditelja koji su pohranili matične ćelije, a oni najčešće ne znaju gdje i kako da se zaštite. Stoga je Merkur BH osiguranje ponudilo jedinstven produkt koji nudi ovu zaštitu. Ovaj osiguravatelj pokriva slijedeće troškove zdravstvenih i drugih usluga koje se odnose na transplantaciju matičnih ćelija: a. Troškovi zdravstvenih usluga liječenja obavljenog autolognom transplantacijom matičnih ćelija – bilo gdje u svijetu kod ovlaštenih ustanova; b. Putni troškovi – troškovi transporta za osiguranika i jednog pratioca. Kada se ovome doda da se ovim osiguranjem mogu pokriti i rizici bolesti kojima su izloženi ne samo osnovni osiguranik (beba čije su ćelije uzete), nego i najbliži srodnici (roditelji, braća, sestre) i da ovo osiguranje trenutno pokriva 73 različita teška oboljenja, onda se ovaj produkt nameće kao prirodno rješenje svih mogućih problema kojima bi bili izloženi roditelji koji nemaju ovu vrstu zaštite, a pohranili su matične ćelije ili žele da to urade u budućnosti. Ono što je roditeljima najvažnije je da godišnja premija osiguranja iznosi svega 100 eura, a da time pokriva osiguranu svotu od 100.000 eura. Ova osigurana svota je kumulativnog karak-

tera, što znači da bi u nekoj ekstremnoj situaciji u kojoj bi se pohranjeni uzorak mogao koristiti npr. dva puta, a iznos obje operacije ne bi prelazio osiguranu svotu od 100.000 eura, Merkur bi snosio cjelokupne troškove. Dodatnu sigurnost čini i činjenica da je ovaj produkt reosiguran kod jednog od najstarijih evropskih reosiguravatelja Gen Reinsurance iz Kelna, koji, pored ove 73 bolesti, garantira i pokriće za bolesti koje će se naći u pokriću u narednim godinama napretka medicine u ovoj oblasti. Trenutno najkraći rok trajanja osiguranja je 5 godina, a najduži 20 godina sa mogućnošću daljeg produžavanja istog. Ovoga puta nabrajamo samo dio od 73 bolesti koje se nalaze u pokriću ovog najstarijeg evropskog zdravstvenog osiguravatelja čija kćerka ove godine slavi 10 godina rada u BiH, a majka 215 godina rada u Austriji: akutne leukemije, nasljedni metabolični poremećaji, hronične leukemije, histiocitni poremećaji, mijelodisplastični sindromi te drugi maligni poremećaji kao što su rak dojke, Ewing sarkom, neuroblastom, karcinomi bubrežnih ćelija. Pohranjivanje matičnih ćelija bez osiguranja troškova transplantacije jednostavno nema smisla.

Životno osiguranje kao rješenje problema u budućnosti Prije dvije godine je GfK za potrebe Zurich group (jedne od vodećih švicarskih osiguravajućih društava) pravilo istraživanje na temu: Strahovanja Evropljana za budućnost u osam zemalja Evrope: Njemačka, Italija, Španija, Portugal, Austrija Švicarska, Rusija, UK. Dobijeni rezultati ukazuju na sljedeće strahove: a. Presing na poslu i školi, ﬁnansijska kriza i briga za njihove

Z D R A V S T V O

porodice b. Bolest u porodici ili gubitak voljene osobe c. Finansijske rizike Na pitanje šta vide kao rješenje svojih strahova za budućnost 76% Portugalaca, 70% Španaca, 66% Italijana i 62% Rusa smatra da je najvažniji osiguravateljni produkt životno osiguranje. Jedino za Nijemce i Švicarce je to imovinsko osiguranje. Ovo istraživanje otvorilo je temu od kakvih strahova za budućnost pate stanovnici Bosne i Hercegovine. Možemo sa gotovo 100% sigurnošću vjerovati da su strahovi isti kao i kod ostalih Evropljana. Ono što BiH čini speciﬁčno drugačijom je činjenica da se na sve ekonomske poteškoće nadovezuje i evidentna politička kriza koja ne omogućuje brz oporavak ekonomije bez koje nema ni rasta ni razvoja zemlje. Pa kako se u taj proces mogu uklopiti životna osiguranja? Životna osiguranja sa osiguranjem pokrića rizika nastanka teških bolesti na ovim prostorima dolaze sa dolaskom austrijskih osiguravajućih društava od kojih je Merkur osiguranje etabliran kao tržišni lider. Merkur, kao pionir u BiH, kreira program koji uz tradicionalni životni rizik (smrt usljed nezgode i smrt usljed bolesti) uključuje i pokriće rizika nastanka teških bolesti. Broj ovih bolesti varira od društva do društva, ali suština je u tome da gotovo 80% teških oboljenja u smislu isplate šteta otpada na: moždani udar, srčani infarkt, bypas operacije srca, operacije srčane aorte, te razne vrste karcinoma. Uz ova pokrića, osiguravatelji pokrivaju i paralizu, dijalizu, multiplu sklerozu, Alzhaimerovu i Parkinsonovu bolest, dobroćudni tumor mozga, AIDS i još neka manje učestala oboljenja. Uz osiguranje ovih rizika za osiguranika najčešće se nudi i pokriće osiguranja od istih rizika za djecu osiguranika, što ovaj produkt dodatno čini iznimno važnim za porodice. No, stvarnu revoluciju u korištenju ovih produkata unijela je činjenica da se uz pokriće ovih rizika može ugovoriti i štednja za penziju. Naime, ukoliko se niti jedan od predviđenih rizika ne desi (što priželjkuju i osiguranici ali i osiguravajuća društva) onda se korisnicima osiguranja (licima navedenim na polici kao korisnicima) isplaćuje kapital u vidu osigurane svote i cjelokupne dobiti koja je polici pripisana tokom trajanja osiguranja. Ovakav vid štednje ne postoji 28

niti u jednom drugom obliku osiguranja pa stoga nije čudo da najveći broj naših građana ne zna za ovaj vrlo važan momenat u osiguranju života. Zato ne čudi da je u ukupnoj premiji osiguranja, evropski odnos 60% životnih prema 40% neživotnih osiguranja, dok je u BiH 15% životnih prema 85% neživotnih osiguranja. Tu vjerovatno leži i potencijal razvoja ovog tržišta, ali i prostor za partnerstvo između države i osiguravajućih društava. Svima je jasno da postojeći fondovi penzijsko-invalidskog osiguranja i zdravstvenog osiguranja moraju pretrpiti transformaciju kako bi opstali kao vrlo važni faktori razvoja i podrške građanima u njihovim najtežim životnim trenucima (kod oboljenja ili odlaska u penziju). Brigu o svom zdravstvenom, socijalnom i ﬁnansijskom statusu u budućnosti mora preuzeti svaki građanin lično. Zašto to većina ne radi leži u činjenici da je naše stanovništvo ﬁnansijski nedovoljno educirano i da se na procesu edukacije mora dugotrajno i kvalitetno raditi zajedničkim snagama osiguravajućih društava, regulatora, medija i samih osiguranika. Evropska komisija je u svojim preporukama za prevazilaženje problema penzijskih sistema u svim evropskim zemljama napravila jednu preporuku koja bi se mogla sažeti u rečenici: „Morate se sami pobrinuti za svoju pri-

years

www.harvest.ba

Kontakt telefoni naših savjetnika: Vladimir Tatić: + 387 65 271 880 Dragan Petrić: + 387 65 371 606 Stevo Drljača: + 387 66 717 046 Igor Oraščanin: + 387 65 933 016

vatnu penziju i pokušati otići u penziju što je kasnije moguće“. Ovakva preporuka, naravno, u zemlji poput BiH izgleda kao utopija. Kod nas statistika neumoljivo ukazuje na nekoliko pogubnih trendova: a. BH ekonomija se oporavlja od svjetske krize mnogo sporije od očekivanog b. Moratalitet na nivou države BIH je veći od nataliteta c. Broj razvedenih brakova prevazilazi broj sklopljenih brakova d. Društvo je u prosjeku za 10 godina starije u odnosu na period prije 30 godina e. Broj penzionera i uposlenih osoba je gotovo izjednačen Ako se tome doda činjenica da je teško očekivati bilo kakav spektakularni pomak u narednih 30 godina, onda je jasno da se oni koji su to u stanju moraju sami pobrinuti za svoje bolje sutra. A životno osiguranje ne podrazumijeva ogromna ulaganja niti predstavlja bilo kakav luksuz za budžete porodica. Sa npr. 60 KM mjesečno (2 KM dnevno) korisnici osiguranja bi mogli poslije isteka osiguranja od 10, 20 ili 30 godina imati pristojne prihode u vidu mjesečnih renti ako bi se u osiguranje ušlo u pravo vrijeme. Stoga je među posrednicima u prodaji osiguranja vrlo popularan moto: „Životno osiguranje je nešto što morate imati, kada ga možete priuštiti, a kada vam ono ne treba“.

Obavljamo usluge koje nam stvaraju sve životnu saradnju sa našim strankama. Podrobnu ponudu možemo ponuditi pojedincima, porodicama, preduzećima... Naši stručnjaci - zastupnici u osiguranju uz pomoć provjerenih stručnih informacija - mogu vam pomoći pri izboru pojedinačnih proizvoda osiguranja.

Projektne aktivnosti

Z D R A V S T V O

Susret sa doajenom mentalnog zdravlja Pripremile: mr. sc. Tatjana Popović i Selma Mehmedić-Džonlić, Projekat mentalnog zdravlja u Bosni I Hercegovini

Urednik rubrike “Mentalno zdravlje” dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

rojekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini (PMZ BiH) je 15. jula 2013. godine imao čast biti domaćin u našoj zemlji profesoru psihijatrije Norman Sartoriusu, koji je jedna od najistaknutijih ﬁgura u oblasti mentalnog zdravlja u svijetu. Profesor dr. Norman Sartorius je rođen u Hrvatskoj a dugi niz godina živi u Ženevi. Uz brojne uvažene funkcije, bio je i direktor Odjela za mentalno zdravlje pri Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (WHO), kao i predsjednik Svjetske psihijatrijske asocijacije (WPA Past President, 1996-1999). On je opisan kao „jedan od najznačajnijih i najuticajnijih psihijatara svoje generacije“, a glavne teme sa kojima se bavi su prava osoba sa duševnim smetnjama, borba protiv stigme i predrasuda, vezanih za duševne smetnje te poboljšanje usluga u mentalnom zdravlju. U sklopu posjete prof. Sartoriusa, održana je cjelodnevna radionica u Sarajevu sa članovima tima Projekta mentalnog zdravlja u BiH i partnera koji su uključeni u provođenje aktivnosti iz oblasti osnaživanja korisničkih udruženja i antistigma programa. Na radionici su predstavljene sve aktivnosti i rezultati Komponente D I faze Projekta, od započinjanja aktivnosti (2010. godina) do danas, a prezentovane su i naredne, koje će biti realizovane do kraja prve faze, odnosno decembra 2013. godine. Medijator sastanka je bila mr Tatjana Popović, entitetska liderica projekta, koja je ukratko predstavila osnovne ciljeve radionice. U radu ove radionice aktivno učešće imali su članovi tima Projekta mentalnog zdravlja u BiH: dr Biljana Lakić, Dženita Hrelja-Hasečić, mr Zvjezdana

Profesor N. Sartorius

Učesnici sa prof. Sartoriusom

Stjepanović, Tanja Bajić, Selma Kukić, Selma Mehmedić-Džonlić i Darko Paranos. Ispred Tima za rad sa korisničkim udruženjima svoje učešće su uzeli psiholozi Bojan Šošić, David Zorić, komunikologinja Sanja Bianculli, Vahid Đulović (Udruženje „Fenix“, Tuzla), Hajrudin Čajić (Udruženje „Tunel“, Ključ) i Darko Višić (Udruženje „Zajedno“, Banjaluka). Na radionici su govorili i Željko Volaš (Udruženje UDAS, Banjaluka), Renata Dujmušić (Udruženje PROI, Sarajevo), kao i konsultanti Projekta, angažirani za provođenje pilot antistigma programa režiser Ognjen Popović i novinarka Alema Kazazić. Saradnju sa Institutom za javno zdravlje Republike Srpske i Zavodom za javno zdravstvo FBiH su predstavile mr Jelena Niškanović i Iskra Vučina. Doprinos radionici je dao i dr Goran Čerkez, pomoćnik ministra Ministarstva zdravlja FBiH. Profesor Sartorius, s obzirom na njegovo široko iskustvo i znanje o pravima osoba sa duševnim smetnjama i borbe protiv stigme i predrasuda vezanih za oboljele, pozvan je u svojstvu konsultanta projekta u cilju unaprjeđenja antistigma programa koji će biti provedeni

do kraja prve faze. Na radionici je vođena interesantna diskusija sa svim učesnicima sa kojima je profesor Sartorius podijelio neka od svojih viđenja, koja će biti osnova za davanje preporuka u smjeru poduzimanja narednih aktivnosti. Naročito su bila zanimljiva iskustva iz drugih zemalja iz oblasti borbe protiv stigme i diskriminacije, prilikom čega je naš uvaženi gost naglasio važnost i značaj pomaka od javnih antistigma kampanja i velikih procesnih intervencija prema promjenama na individualnom nivou života korisnika i njihovih porodica. Pri provođenju antistigma programa, istaknut je značaj interakcije sa target grupama, kroz diskusije i aktivnu participaciju, sa ciljem konfrontacije publike sa problemom. Takođe je naglašena važnost lokalno orijentisanih programa prema potrebama zajednice u borbi protiv diskriminacije, koja je posljedica stigme. Profesor Norman Sartorius izrazio je zadovoljstvo zbog uspostavljene saradnje sa Projektom mentalnog zdravlja u BiH i optimizam po pitanju njenog nastavka u drugoj fazi, planiranoj za period 2014 - 2017. godine.

Z D R A V S T V O

sklopu promjena konteksta pružanja usluga u mentalnom zdravlju kroz stvaranje mreže centara za mentalno zdravlje u Republici Srpskoj i u Novom Gradu je otvoren Centar za mentalno zdravlje (CMZ), kao jedna od službi JZU Dom zdravlja Novi Grad. Od 17. novembra 2011. godine tim Centra za mentalno zdravlje Novi Grad čine specijalista psihijatrije, psiholog, viša medicinska sestra i medicinska sestra. Cilj otvaranja CMZ-a u Novom Gradu je postojanje efektivne, djelotvorne i kvalitetne službe za zaštitu mentalnog zdravlja u našoj sredini, slijedeći potrebe korisnika, dostupna je velikom broju osoba sa mentalno-zdravstvenim poteškoćama. Sistem pružanja usluga iz oblasti mentalnog zdravlja u zajednici zasnovan je na praksi baziranoj na dokazima, efikasan i prihvatljiv. Da radimo po tim principima dokazali smo time što smo 12. decembra 2012. godine dobili sertifikat kojim se potvrđuje da je Centar za mentalno zdravlje Novi Grad ocijenjen u odnosu na akreditacione standarde i registrovan kao akreditovani CMZ u Agenciji za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske u naredne tri godine (decembar 2015). Osim našeg svakodnevnog rada, koji uključuje psihijatrijske i preglede psihologa, u centru se ordinira i kontinuirana terapija, a nekolicina korisnika uključena je u radno okupacionu terapiju gdje im glavnu podršku pružaju dvije medicinske sestre. Korisnici dolaze jednom nedjeljno u CMZ i bave se izradom ručnih radova, čestitki povodom praznika, slikanjem, igranjem društvenih igara kao i gledanjem izabranih filmova na DVD-u. U proteklom periodu bili smo uključeni u izradu i provođenje nekoliko projekata. Aktivnosti projekta Kako pomoći djeci i roditeljima da primjenjuju nenasilna ponašanja, realizovane su u periodu 2011-2012. godina, uz punu podršku Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini. Cilj ovog projekta je bio da se pomogne učenicima, školama i zajednici da promovišu nenasilne oblike ponašanja. Edukacijom nastavnika koji su sprovodili radionice u školama, učenici su učili kako da razriješe konflikt sarađujući jedni s drugima. Cilj prezentovanja rezultata projekta roditeljima realizovan je kako bi se i oni uključili u proces prevencije i smanjenja agresivnosti. Pored navedenog, ciljevi projekta odnosili su se i na unapređenje intersektorske saradnje, podstičući rad tima Centra izvan prostorija CMZ-a, kao i partnerstvo 30

Novi Grad

Projekti Centra za mentalno zdravlje Pripremila: dr Irena Marin, spec. psihijatrije, načelnica CMZ Novi Grad

Dio enterijera CMZ Novi Grad

Učenički rad o vršnjačkom nenasilju

i saradnju u lokalnoj zajednici. Podsticane su preventivne aktivnosti usmjerene ka opštoj populaciji, prije svih školskoj djeci (IV i V razred osnovnih škola), uz provedene preventivne aktivnosti koje su obuhvatile oblast vršnjačkog nasilja (socijalno-emocionalni pristup u interaktivnom radu sa učenicima), čime se olakšava identiﬁkacija djece pod rizikom i blagovremene rane intervencije. Aktivnosti iz ovog projekta realizovane su prema predviđenom planu aktivnosti koji je, pored ostalih, podrazumijevao i medijsku promociju na lokalnoj radio stanici JP „Radio Novi Grad“. Imajući u vidu kvalitet sadržaja priručnika Miroljubivi partneri, pojedini učitelji i nastavnici,

koji nisu bili obuhvaćeni aktivnostima projekta, preuzeli su pojedine radionice i obradili ih u svojim odjeljenjima. Iz tih razloga ukazala se potreba za dodatnim brojem priručnika koji su nabavljeni da se učiteljima omogući nastavak ove vrste preventivnih aktivnosti i nakon završetka projekta. Takođe, kao značajan rezultat projektnih aktivnosti treba istaći da su pojedine radionice iz priručnika prilagođene i primijenjene u preventivnim aktivnostima s djecom u dječjem vrtiću „Pčelica Maja“ u Novom Gradu. U našem centru trenutno se realizuju projektne aktivnosti istraživanja „Evaluacija intervencija usmjerenih na unapređenje ﬁzičkog zdravlja i prevenciju somatskih oboljenja kod korisnika koji pate od teških (psihotičnih) poremećaja“, čime se pokušava poboljšati kvalitet života oboljelih osoba, njihova briga o sopstvenom zdravlju, kao i bolja povezanost s timovima porodične medicine. S druge strane, podstaknuti su uvezivanje i bolja međusobna saradnja centara za mentalno zdravlje na regionalnom nivou, jer ove aktivnosti se sprovode u saradnji sa CMZ Prijedor i CMZ Kozarska Dubica. I ovo istraživanje je dio aktivnosti koje Projekat mentalnog zdravlja u BiH realizuje u sklopu reformskih procesa, usmjerenih na jačanje modela psihijatrije u zajednici. Istakli bismo i saradnju sa Centrom za bazičnu rehabilitaciju (CBR) u Novom Gradu, gdje psiholog CMZ-a svakodnevno prelazi u prostorije CBR-a i sa pacijentima radi vježbe relaksacije i opuštanja. Prema registru, ovom vrstom vježbanja bilo je obuhvaćeno 106 pacijenata u prethodne dvije godine. Saradnja službi unutar Doma zdravlja podstaknuta je i potpisanim Protokolom o saradnji, a potpisani su i protokoli o saradnji s Centrom za socijalni rad i Policijskom stanicom u Novom Gradu, što je u skladu s akreditacionim standardima po kojima i funkcioniše naš CMZ. Na kraju želimo da naglasimo, da za sve ideje i aktivnosti koje sprovodimo u CMZ-u imamo podršku direktora Doma zdravlja Novi Grad dr Zorana Rađenovića.

Korisnička udruženja

Z D R A V S T V O

„Sonata“ u Trebinju Pripremila: Miholjka Janković, predsjednica Udruženja “Sonata” Trebinje

УДРУЖЕЊЕ ЗА УЗАЈАМНУ ПОМОЋ У ДУШЕВНОЈ НЕВОЉИ СОНАТА ТРЕБИЊЕ

druženje „Sonata“ iz Trebinja registrovano je 2000. godine i aktivno je radilo do 2007. godine u sklopu Centra za mentalno zdravlje u Domu zdravlja Trebinje. Radeći od 2012. godine volonterski u CMZ-u, korisnici i saradnici udruženja osjetili su potrebu

ima kapaciteta za angažovanje u pravcu pružanja pomoći sa fokusom na edukativni, i savjetodavni rad. Time se utiče na kvalitet života ovih osoba, ali i podstiče svijest lokalne zajednice o potrebi postojanja ovakvog udruženja. Naš rad usmjeravamo ka zaštiti prava duševno oboljelih osoba i unapređenju njihovog kvaliteta, kao i njihovih porodica, ali i podizanju svijesti građana o njihovim Prostorije UG “Sonata” Trebinje

ponovnog aktivnog rada i povećanja broja članova našeg udruženja. U sklopu jedne od aktivnosti Projekta mentalnog zdravlja iz komponente D (direktno vezanu za podršku korisnicima i korisničkim udruženjima) Udruženje “Sonata” Trebinje je preregistrovano u novembru 2012. godine. Vlastite prostorije za rad i aktivnosti dobili smo 7. aprila 2013. godine od Gradske organizacije Crvenog krsta Trebinje i gradskih vlasti, koje su prepoznale vrijednost i važnost postojanja korisničkih udruženja u našoj sredini kao još jednog od subjekata brige o osobama s duševnim poteškoćama, ali i članovima njihovih porodica. U pripremi i uređenju našeg prostora volonterski su se uključili svi saradnici i članovi našeg udruženja. Poslijeratno vrijeme, siromaštvo i nezaposlenost su potpomažući faktori sve većem broju osoba sa mentalnozdravstvenim poteškoćama, naročito oboljelima od shizofrenije, kojima niko osim porodice nije spreman da bezrezervno pomaže. Udruženje „Sonata“

problemima. Udruženje “Sonata” je od početka obnavljanja svog rada važan fokus stavilo na javne nastupe u smjeru promocije udruženja i ukazivanja našim građanima i ostalima iz sfere javnog i nevladinog sektora koji se susreću ili su direktno uključeni u rad sa našim sadašnjim i budućim članovima. Zapaženi su redovni nastupi na lokalnom radiju i televiziji (do sada ih je bilo pet) gdje, osim uvijek aktivnog učestvovanja Miholjke Janković, predsjednice Udruženja, podršku kroz aktivno učeššće daju stručnjaci iz naše sredine, profesionalci u mentalnom zdravlju i naši bliski saradnici (prim. dr D. Sorajić, specijalista neuropsihijatrije, Mirjana Skočo, dipl. soc. i Anđela Drašković, dipl. psiholog), kao i neki od naših članova koji su, osim prezentacije našeg udruženja, govorili o narkomaniji sa stručnog aspekta i vlastitog iskustva osobe koja se izliječila od zavisnosti od droga, video-igricama ili društvenoj mreži “Facebook” i načinima zaštite, u emisijama “Puls” i “Zdravi stilovi života”. Sredinom jula

Uređivanje oko prostorije udruženja

ove godine održali smo i okrugli sto nazvan “Mentalno zdravlje danas” kome su, uz predstavnike iz lokalne zajednice i naših korisnika i saradnika, kao gosti prisustvovali predstavnici drugih korisničkih organizacija iz BiH (Banjaluka, Tuzla) ali i jedan od koordinatora za ova pitanja u Projektu mentalnog zdravlja u BiH mr Bojan Šošić iz Sarajeva. Vizija udruženja je da se uveća broj članova, što se može postići ako se članovi udruženja u našem udruženju osjećaju dobrodošlim, shvaćenim i ohrabrenim, te da je to mjesto gdje dajemo svoj doprinos da zajedničkim snagama iskoristimo svoje resurse i ideje u ostvarenju zajedničkih ciljeva. Naša deviza je „Nema zdravlja bez mentalnog zdravlja“. Cilj Udruženja “Sonata” je informisanje zajednice o problemima koji narušavaju mentalno zdravlje. Misija nam je, kroz volonterski rad i razumijevanje lokalne zajednice, smanjenje broja hospitalizacija i broja bolničkih dana, a naročito sprečavanje maloljetnika da konzumiraju alkohol, duvan i drogu, kao i rad na promociji zdravog stila življenja. Naš slogan je “Ništa o nama bez nas”. Željeli bismo stvoriti uslove za svakodnevna druženja i bolju integraciju u zajednicu svih naših članova te, otvoreni za saradnju i komunikaciju sa svim uzrastima, uvijek smo uz svakog našeg člana, ali i sve one kojima je takva vrsta pomoći potrebna.

Z D R A V S T V O

Korisničke inicijative

Okrugli sto u Prijedoru Pripremila: Vesna Golubović, dipl. medicinska sestra, predsjednica UG MREŽA Prijedor

edna od prvih javnih aktivnosti Udruženja građana MREŽA, osnovanog za podršku mentalnom zdravlju iz Prijedora, bilo je održavanje okruglog stola nazvanog „Osnaživanje resursa novoosnovanog udruženja za podršku mentalnom zdravlju MREŽA Prijedor“ održanog 25. juna 2013. godine u prijedorskom Centru za socijalni rad (CSR). Ovaj skup je dio sveukupnih aktivnosti korisničkog udruženja u sklopu projekta koji je radi šire promocije korisničkih udruženja u lokalnim zajednicama podržao Projekat mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini, uz podršku Ministarstva zdravlja Republike Srpske, kroz mali grant, ﬁnansiran sredstvima Švajcarske agencije za razvoj i saradnju (SDC). Glavni cilj održavanja ovog okruglog stola bio je upoznavanje lokalne zajednice o radu udruženja, uz podsticaj za jačanjem i razvijanjem njegovih kapaciteta, kao i radu na umrežavanju UG MREŽA Prijedor u lokalnoj zajednici. S druge strane, na ovome okruglom stolu željelo se skrenuti pažnju na značaj mentalnog zdravlja ali i dosadašnje aktivnosti i planove našeg udruženja, te kontinuirani rad na jačanju kapaciteta i isticanje potrebe za boljom društvenom zaštitom oboljelih i njihovih porodica. Posebna važnost je naglašena na isti-

Otvaranje okruglog stola

Diskusija tokom okruglog stola

canje opredjeljenja da će dalji rad biti usmjeren na intenzivniju borbu protiv stigme, diskriminacije i socijalnog isključenja osoba koje pate od mentalnih poremećaja (naročito osoba s teškim, hroničnim oboljenjima i multiplim potrebama), koja bi rezultovala unapređenjem kvaliteta života korisnika usluga mentalnog zdravlja. Okruglom stolu je prisustvovalo tridesetak učesnika i gostiju, među kojima su bili profesionalci iz javnog sektora u gradu Prijedoru, s kojima je UG MREŽA

već potpisalo memorandume o međusobnoj saradnji i razumijevanju (Centar za socijalni rad Prijedor, Dom zdravlja i Centar za zaštitu mentalnog zdravlja, te Psihijatrijsko odjeljenje bolnice “Dr Mladen Stojanović” Prijedor), SJB Prijedor, neki od članova iz našeg udruženja, skupa s gostima iz četiri srodne organizacije nevladinog sektora u Prijedoru (poput Kluba liječenih alkoholičara grada Prijedora, s kojima smo takođe sklopili Memorandum o saradnji). Naši gosti bili su i korisnici i saradnici UG “Zajedno” iz Banjaluke, na čelu sa gospođom Ružicom Atanacković, dipl. socijalnom radnicom, predsjednicom UO. Naš okrugli sto su popratile neke novinske i TV kuće, koje su u svojim dnevnim emisijama ili izdanjima doprinijele široj promociji skupa i UG MREŽA iz Prijedora. Na početku okruglog stola, predsjednica UG MREŽA Vesna Golubović je istakla značaj osnivanja ovog udruženja u gradu Prijedoru, ali i ostalim mjestima u Republici Srpskoj i BiH, kao neophodnog i veoma važnog dodatnog resursa zaštite zdravlja i poboljšanja različitih potreba duševno oboljelih osoba u našoj sredini, a naročito onih s dugotrajnim poremećajima mentalnog zdravlja i hronifikovanim bolestima (psihotični poremećaji), ali i njihovih porodica, s ciljem demarginalizovanja i kontinuirane brige o psihofizičkom zdravlju ovih specifičnih populacionih grupa. Takođe, obavijestila je prisutne i o dosadašnjim aktivnosti-

Z D R A V S T V O

ma udruženja u periodu od osnivanja (avgust 2012) do danas. U sklopu okruglog stola održane su i dvije prezentacije. Dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, načelnik Centra za zaštitu mentalnog zdravlja u Domu zdravlja Prijedor i zamjenik predsjednice UO našeg udruženja, na početku svog izlaganja je istakao da u proces podrške promovisanju mentalnog zdravlja treba da se uključe svi zajedno, a ne samo profesionalci. U prezentaciji “Mentalno zdravlje - svima je podjednako važno”, uz osvrtanje na značaj redukcije stigme usmjerene prema osobama i kraćim predstavljanjem terapijskih ciljeva u liječenju shizofrenije, kao najtežeg duševnog oboljenja, prikazano je i stanje u našoj sredini, uz postignute promjene i pomake u odnosu na prošlogodišnji period, kada je i započeta inicijativa formiranja korisničkih udruženja u Republici Srpskoj, među ostalim gradovima i u Prijedoru. U drugom dijelu Sanja Topić, dipl. psiholog iz CSR Prijedor i predsjednica Skupštine UG MREŽA, u svojoj prezentaciji “Socijalna podrška duševno oboljelim osobama - potrebe i problem” je istakla da su osobe s mentalnim poremećajima često izložene diskriminaciji i odbacivanju, pa im je pomoć stručnih lica i više nego potrebna, naročito jer su često u stanju socijalne potrebe, veoma često zbog svog oboljenja i poteškoća u sredini u kojoj žive. U dosta dinamičnoj diskusiji poslije ovih prezentacija, pozvani gosti/ učesnici potvrdili su neophodnost stalne podrške potrebama oboljelih i njihovim porodicama kao pružaocima njege i značaju zaštite mentalnog zdravlja i svih ostalih naših građana. Naglašeno je da su korisničke inicijative, a posebno formiranje udruženja poput našeg, važan budući faktor na putu postizanja tih ciljeva. Na okruglom stolu u Prijedoru uvjerili smo se u dobru volju svih naših partnera da je put ka olakšavanju brojnih poteškoća naših sadašnjih i budućih korisnika i pored određenih teškoća, ipak, siguran i da će UG MREŽA biti jedan od dodatnih, a vjerujemo i prepoznatih važnih resursa podrške osobama s mentalnim poremećajima u gradu Prijedoru.

Aktivnosti CMZ

Akreditacija centara za mentalno zdravlje u RS Pripremila: Svjetlana Komljenović-Lekić, Agencija za sertiﬁkaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite RS

akon uspješno provedenih aktivnosti na implementaciji projektnog cilja C1 „Ostvarenje kvalitetne zaštite mentalnog zdravlja u zajednici je podržano kao jedan od prioriteta reforme od strane upravljačkih struktura domova zdravlja“, Agencija za sertiﬁkaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske (ASKVA) nastavlja saradnju s Asocijacijom XY na Projektu mentalnog zdravlja kroz aktivnosti na ostvarivanju projektnog cilja „Promovisanje procesa akreditacije centara za mentalno zdravlje (CMZ) u Republici Srpskoj“. U sklopu ovih projektnih aktivnosti, od početka implementacije projekta u aprilu 2012. godine, ASKVA je primila pisma namjere više od 10 timova centara za mentalno zdravlje kojima izražavaju želju za pokretanjem postupka akreditacije. Uz dostavljanje dokumenata, propisanih Pravilnikom o akreditaciji zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj, agenciji (ASKVA) su dostavljeni i upitnici za samoocjenu u postupku akreditacije CMZ-ova i upitnici za anketiranje pacijenata/korisnika usluga CMZ-a. Uslijedio je period u kome su se centri za mentalno zdravlje intenzivno pripremali za ispunjenje zahtjeva akreditacionih standarda za CMZ, nakon čega su uslijedile predocjenjivačke posjete onim timovima koji su uspješno završili sve pripremne aktivnosti. Do ocjenjivačkih posjeta članovi timova su radili na potpunom usaglašavanju sa zahtjevima akreditacionih standarda za CMZ. Do sada su organizovane i sprovedene spoljne ocjene u postupku akreditacije CMZ-ova u šest domova zdravlja u Republici Srpskoj, u julu 2012. godi-

ne CMZ Gradiška, u novembru 2012. godine CMZ Ugljevik, CMZ Novi Grad, CMZ Doboj i CMZ Srbac, a u maju 2013. godine CMZ Teslić. U julu 2013. godine završen je i postupak prve reakreditacije Centra za mentalno zdravlje JZU Zdravstveni centar Distrikta Brčko, prvog akreditovanog centra za mentalno zdravlje po ASKVA standardima za akreditaciju CMZ-a. Agencija za sertiﬁkaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske se ovim putem zahvaljuje direktorima domovima zdravlja, načelnicima i svim zaposlenima u akreditovanim centrima za mentalno zdravlje na prepoznavanju značaja akreditacije u sistemu kvaliteta zdravstvene zaštite kao i na inicijativi i preduzetim naporima da se postupak akreditacija uspješno realizuje. Do kraja sprovođenja projektnih aktivnosti u ovoj fazi očekuje se akreditacija još najmanje četiri centra za mentalno zdravlje u Republici Srpskoj.

Z D R A V S T V O

nstitucionalnu borbu protiv zloupotrebe psihoaktivnih suspstanci u RS u mnogočemu ilustruju aktivnosti Komisije za suzbijanje zloupotrebe opojnih droga koju je imenovala Vlada Republike Srpske. Ona je zaslužna što je ove godine, po prvi put, Međunarodni dan borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga obilježen posebno. Riječ je o jednodnevnoj radionici: “Škole bez opojnih droga”, gdje su učesnici predstavili primjere iz dobre prakse. Dr Milan Latinović, predsjednik komisije, podsjeto je da je Institut za javno zdravstvo RS u proteklom periodu sproveo dva značajna istraživanja u okviru internacionalnog projekta. Učestvovalo je 35 zemalja Evrope koristeći istu metodologiju istraživačkog pristupa ovom socijalno zdravstvenom problemu. Dr Latinović je istakao dobru saradnju ove komisije sa vladinim i nevladinim institucijama. Naveo je primjer MUP-a RS koji kontinuirano radi na smanjenju potražnje opojnih droga, uključujući i u preventivne programe zajedno s ostalim relevantnim ministarstvima. Što se tiče Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS, ono je u proteklom periodu aktivnosti usmjerilo u pravcu izgradnje sistema monitoringa bolničkog i vanbolničkog liječenja zavisnika. Razvijena je mreža od 27 centara za mentalno zdravlje na teritoriji RS u kojima rade multidisciplinarni timovi koje čine psihijatri, psiholozi, socijalni radnici, radni terapeuti i medicinski tehničari. Oni su značajna podrška timovima porodične medicine. Sve ove zdravstvene organizacione cjeline su informacionom tehnologijom, odnosno

aplikacionim programom, povezane s bazom koja se nalazi u Institutu za javno zdravstvo. Zahvaljujući tome, prvi put, prije dvije godine RS je imala izvještaje o liječenju zavisnika. Međutim, cilj Komisije RS za suzbijanje zloupotrebe 34

Kako je u RS obilježen 26. jun - Međunarodni dan borbe protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga?

Škole bez opojnih droga

opojnih droga, ipak, najviše opravdavaju aktivnosti usmjerene prema mladima u osnovnim i srednjim školama. Tako je u saradnji sa Ministarstvom prosvjete i kulture i Republičkim pedagoškim zavodom uspjela da u kurikulume nastavnog plana za 6. i 7. razrede osnovne škole obezbijedi vrijeme za teme u vezi s zloupotrebom opojnih droga. Pripremila je i određeni didaktički materijal za rad na-

re, zdravlja i socijalne zaštite. Ukoliko bude pozitivnih reakcija, onda će i ova tema zauzeti mjesto redovnog obrazovnog sadržaja za srednjoškolce, kaže dr Latinović, predsjednik komisije, i dodaje da je Ministarstvo omladine, porodice i sporta u vladi RS u toku prošle godine u okviru Malih olimpijskih igara promovisalo kampanju “Sportom protiv droga” gdje je više od 1.500 učenika osnovnih i srednjih škola dobilo određene edukativne materijale i prezentacije sadržaja iz ove oblasti. U svemu ovome treba naglasiti i važnu ulogu nevladinog sektora. Među njima se po rezultatima izdvaja nevladina organizacija „Viktorija“ koja je u proteklom periodu uspješno radila na projektima psihosocijalne rehabilitacije zavisnika kao i preventivnim programima. Treba, takođe, podsjetiti da je ovo udruženje, zajedno sa komisijom, 17. i 18. juna ove godine u Banjaluci organizovalo Simpozijum sa međunarodnim učešćem pod nazivom “Multisektorski odgovor na bolesti zavisnosti.”

Rezultati istraživanja

stavnika s učenicima. Priručnik “Zdravi stilovi života”, u kojem su adekvatno ”Škole bez opojnih obrađene teme o štetnom djelovanju droga” u RS Ovo istraživanje je organizovala Kopsihoaktivih supstanci, namijenjen je učenicima srednjih škola, a zajedničko misija za suzbijanje zloupotrebe opojnih je djelo Ministarstava prosvjete i kultu- droga RS, o kojem je govorila Jelena

Z D R A V S T V O

Niškanović, psiholog u Službi socijalne medicine Instituta za javno zdravstvo RS. Bili su uključeni predstavnici ministarstva prosvjete i kulture, zdravlja i socijalne zaštite, MUP-a i Instituta za javno zdravstvo RS. Sve škole su prethodno bile upoznate s namjerom istraživanja bez detaljnog informisanja kako bi se preduprijedilo eventualno čišćenje školskih površina, što bi u konačnici uticalo na rezultate istraživanja, kaže psihološkinja Niškanović. Testiranjem je bilo obuhvaćeno pet osnovnih i sedam srednjih škola u 12 opština RS. Primijenjena su dva tipa testa: KLIN i MISTRAL na školskim klupama, kvakama od vrata, toaletima, svlačionicama i sl. Pomoću testa KLIN nije utvrđen nijedan pozitivan uzorak na prisustvo tragova opojnih supstanci, dok je pomoću MISTRAL testa otkriven jedan trag marihuane. U ovom istraživanju bilo je vi-

je svrstalo na pretposljednje mjesto na skali 35 evropskih zemalja. Skoro u istoj ravni su Srbija, Crna Gora, Albanija Švedska, dok je u Češkoj Republici i Francuskoj to učešće bilo i više od 40 posto. Međutim, teško da i ovakvi rezulati mogu stvoriti neku objektivniju sliku o zloupotrebi opojnih droga u populaciji mladih u RS i BiH. Čini se da je izlaz iz tog mračnog kruga jedino za sada u dobro osmišljenim preventivnim aktivnostima u koje treba sve više uključivati roditelje kao najslabiju kariku u lancu borbe protiv ove svjetske socijalne bolesti. „Neophodna je priprema programa edukacije posvećene učenicima, nastavnicima i roditeljima da bi se njegovali zdravi životni stilovi i smanjila upotreba opojnih droga. Komisija će u narednom periodu pripremiti plan aktivnosti, u kojima će

še testova marke KLIN (294), a marke MISTRAL 149. Prethodno istraživanje internacionalnog karaktera pokazalo je da je u BiH samo šest odsto učenika prvih razreda srednjih škola probalo neku od psihoaktivnih supstanci, što

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite, Ministarstvo unutrašnjih poslova, te Ministarstvo prosvjete i kulture učestvovati na implementaciji edukativnih sadržaja s ciljem smanjenja upotrebe opojnih droga”, rekao je dr Latinović.

Rad ove radionice obogatili su i ostali učesnici među kojima treba istaći ime prim. dr Aleksandra Ramaha, poznatog beogradskog psihijatra, koji je praktično i teorijsko iskustvo integrisao u specifičan terapijski pristup bolestima zavisnosti. Govorio je o temi: “Mladi i droga” dok je Ljubica Jelenković, psihološkinja Gimnazije opštine Zemun, objasnila modele prevencije bolesti zavisnosti koje su praktikovali u ovoj obrazovnoj ustanovi.Ovdje su prvi put primijenjeni i MISTRAL testovi na školskim površinama. Primjere dobre prakse ima i RS, što su pokazali aktivisti Osnovne škole “Vuk Karadžić” iz Kozarske Dubice. Mihaela Pralica, psihološkinja u pomenutoj školi, kaže da su Planom rada stručnih saradnika pedagoško-psihološke službe predviđene aktivnosti prevencije zavisnosti. Tim je birao Savjet učenika i s njima je lijepo sarađivao unazad tri godine. Članovi ovog tima predstavili su svoje radove tokom održavanja radionice. Učenica Milena Ristić govorila je o alkoholizmu kao bolesti zavisnosti, Jelena Latinović o narkomaniji i Sanja Panjić o štetnosti duvana. Mjesto i ulogu MUP-a u partnerskim aktivnostima s vladinim institucijama i civilnim sektorom predstavio je Ilija Plavša kao koordinator tima ovog ministarstva zaduženog za borbu protiv zloupotrebe i krijumčarenja droga. S ozirom na to da je radionica održana pod radnim nazivom “ Škole bez opojnih droga” bilo je vrijedno čuti šta nude i nove tehnologije. U tom kontekstu Zoran Đorđević, dipl. ing. fizičke hemije iz Srbije, predstavio je mogućnosti testova MISTRAL. Ova tehnologija je razvijena u Izraelu pomoću koje se može otkriti i identifikovati droga u količinama do jednog mikrograma. Komplet sadrži test-papire i sprejeve kojima se detektuje prisustvo narkotika, a na osnovu promjene boje test-papira njegova vrsta. Prednost je što su rezultati odmah vidljivi, što je dobar pravni osnov za preuzimanje daljih mjera. Uz to, ovi testovi nisu toksični, a osim škola mogu ih koristiti i druge relevantne državne strukture kao što su: policija, uprava zatvora, carina, službe obezbjeđenja. Finansijsku podršku za održavanje radionice obezbijedile su firme MRG eksport-import d.o.o. Banjaluka i MRG Beograd, generalni zastupnik Mistral setova za detekciju i identifikaciju droga. Anđa S. Ilić

Distributer za Srbiju, Crnu Goru i BiH:

MISTRAL GROUP

DETEKCIJA I IDENTIFIKACIJA NARKOTIKA

DZ' ǆƉŽƌƚ-Import d.o.o. ƚĞůͬ͘ĨĂǆ͗ Ϭϭϭ Ϯϰ33-7Ϭϱ, 2ϰϯϯ-799 e-ŵĂŝů͗ office@mrg.rs www.mrg.rs

ŠTA SU MISTRAL KOMPLETI ZA DETEKCIJU I IDENTIFIKACIJU NARKOTIKA?

<ŽŵƉůĞƚ ƐĂĚƌǎŝ ƚĞƐƚ ƉĂƉŝƌĞ i sprejeve kojima se detektuje prisustvo i na osnovu promene boje test papira, ŝĚĞŶƚŝĨŝŬƵũĞ ƚŝƉ ŶĂĜĞŶĞ ĚƌŽŐĞ EŝũĞ ƚŽŬƐŝēĂŶ͕ ŶŝũĞ ŬĂŶĐĞƌŽŐĞŶĞ ŝ ŶĞ ŽƓƚĞđƵũĞ ŽŬŽůŝŶƵ Rezultati testiranja su pouzdani, brzi i efikasni Nema staklenih ĂŵƉƵůĂ͕ ƓĂƚƵůĂ ŝ ĚƵŐŽŐ ēĞŬĂŶũĂ Rezultati su vidljivi odmah Proces identifikacije/detekcije ne zahteva specijalnu obuku i testiranje ƐĞ ŵŽǎĞ ŝǌǀƌƓŝƚŝ ŶĂ licu mesta Promena boje test papira pokazuje tip detektovane droge Veoma osetljiv, detekƚƵũĞ ēĂŬ ĚŽ ϭ ŵŝŬƌŽŐƌĂŵĂ ƐƵƉƐƚĂŶĐĞ

ad KDK'h s :h D/^dZ > <KDW> d/ ͍

BRZU I POUZDANU DETEKCIJU͕ ēĂŬ ŝ ŬĂĚ ŶĞ ǀŝĚŝƚĞ ƐĂŵƵ ƐƵƉƐƚĂŶĐƵ DA NEDVOSMISLENO USTANOVITE ĚĂ ůŝ ũĞ ŽƐŽďĂ ďŝůĂ Ƶ ŬŽŶƚĂŬƚƵ ƐĂ ĚƌŽŐŽŵ > <h / Ed/&/< /:h d/W E E ZK' ͕ ƉƌŽƐƚŝŵ ƵƉŽƌĞĜŝǀĂŶũĞŵ ďŽũĞ ƚĞƐƚ ƉĂƉŝƌĂ ƐĂ ƓĞŵŽŵ ŝǌ ŬŽůŽƌ ŬĂƌƚĞ PRAVNI OSNOV ĚĂ ƉƌĞĚƵǌŵĞƚĞ ĚĂůũĞ ŵĞƌĞ VALIDAN DOKAZ ZA SUD ũĞ ƚĞƐƚ ƉĂƉŝƌ ŝ ƉŽƚǀƌĚĂ ĚĞƚĞŬƚŽǀĂŶĞ ĚƌŽŐĞ Ƶ ůĂďŽƌĂƚŽƌŝũŝ ŝůŝ ƵƌĞĜĂũĞŵ ǌĂ ŐĂƐŶƵ ŚƌŽŵĂƚŽŐƌĂĨŝũƵ

GDE SE PRIMENJUJU MISTRAL KOMPLETI ?

Policija ;ŬƌŝŵŝŶĂůŝƐƚŝēŬĂ͕ ŝŶƚĞƌǀĞŶƚŶĂ͕ ƐĂŽďƌĂđĂũŶĂ͕ ƐƉĞĐŝũĂůŶĞ ũĞĚŝŶŝĐĞ ǌĂ ďŽƌďƵ ƉƌŽƚŝǀ ĞŬƐƉůŽǌŝǀĂ ŝ ŶĂƌŬŽƚŝŬĂͿ Uprave zatvora Carina – ŽĚĞůũĞŶũĂ ǌĂ ƐƉƌĞēĂǀĂŶũĞ ŬƌŝũƵŵēĂƌĞŶũĂ Škole – ŬĂŽ ƉƌŽŐƌĂŵ ǌĂƓƚŝƚĞ ŝ ƉƌĞǀĞŶĐŝũĞ ^ůƵǎďĞ ŽďĞǌďĞĜĞŶũĂ ŝůŝ ǌĂƓƚŝƚĞ ŶĂ ƌĂĚƵ Ƶ ŬŽŵƉĂŶŝũĂŵĂ

NA /E <KZ/a E: D/^dZ > <KDW> d

<KZ < ϭ͗ Izbor papira za uzorke i uzimanje uzorka

/ǌĂďĞƌŝƚĞ ŽĚŐŽǀĂƌĂũƵđŝ ƉĂƉŝƌ za testiranje za sprej koji koristite Izgurajte papir u smeru strelice ŝůŝ ŝƐĐĞƉŝƚĞ ƉĂƉŝƌ ŝǌ ďůŽŬēŝđĂ KĚƐƚƌĂŶŝƚĞ ǌĂƓƚŝƚŶŝ ǎƵƚŝ ƐůŽũ sa zadnje strane ƌǎŝƚĞ ƉĂƉŝƌ ŶĂ ĚŶƵ, tamo gde nema lepka KŬƌĞŶŝƚĞ ƐƚƌĂŶƵ ƐĂ ůĞƉŬŽŵ ŬĂ ƉŽǀƌƓŝŶŝ͕ ƉƌŝƚŝƐŬĂũƵđŝ ƐĂ ĚǀĂ ƉƌƐƚĂ ƐĂ ŐůĂƚŬĞ ƐƚƌĂŶĞ ƉĂƉŝƌĂ ;ŝƐƚŽǀƌĞŵĞŶŽ ĚƌǎĞđŝ ƉĂůĐĞŵ ĚĞŽ ďĞǌ ůĞƉŬĂ ŶĂ ĚŽŶũŽũ ƐƚƌĂŶŝ ƉĂƉŝƌŝđĂͿ

<KZ < Ϯ͗ Aplikacija sprejeva <ƌĂƚŬŽ ƉƌŽŵƵđŬĂũƚĞ ďŽēŝĐƵ pre upotrebe ƌǎŝƚĞ ďŽēŝĐƵ ŶĞ ďůŝǎĞ ŽĚ ϭϬ Đŵ ;ϰ ŝŶēĂͿ od papira, daleko od lica Prskajte u kratkim potezima, ƉŽŬƌŝǀĂũƵđŝ ƉŽǀƌƓŝŶƵ ƉĂƉŝƌĂ Ako je neophodno, ponovite prskanje, ukoliko cela površina nije prekrivena ĞƚĞĐƚ ϰ ƌƵŐƐ ; ϰ Ϳ ũĞ ƌĞĂŐĞŶƐŶŝ ƐƉƌĞũ ŬŽũŝ đĞ ĚĞƚĞŬƚŽǀĂƚŝ ŝ ŝĚĞŶƚŝĨŝŬŽǀĂƚŝ ŶĞŬŽůŝŬŽ ĚƌŽŐĂ ŝƐƚŽǀƌĞŵĞŶŽ͘ hŬŽůŝŬŽ ŽďƌŝƓĞƚĞ ďŝůŽ ŬŽũƵ ƉŽǀƌƓŝŶƵ ƐƉĞĐŝũĂůŶŝŵ ƚĞƐƚ ƉĂƉŝƌŽŵ ηϲϯϬ ŝ ƐƉƌĞũĞŵ ŶĂƉƌƐŬĂƚĞ ƉĂƉŝƌ ƌĞĂŐĞŶƐŽŵ ŝǌ ƚĞ ďŽĐĞ͕ ƉŽũĂǀŝđĞ ƐĞ ŽǌŶĂŬĞ͗

ZA HAŠIŠ I MARIHUANU kao crveno braon boja, HEROIN I/ILI LSD, OPIJUM ŬĂŽ ůũƵďŝēĂƐƚŽ-siva boja, AMFETAMINI ŬĂŽ ŽŬĞƌ ǎƵƚĂ ďŽũĂ, METAMETAMINI ŬĂŽ ŶĂƌĂŶĚǎĂƐƚĂ ďŽũĂ

Z D R A V S T V O

vo je dosta rijetka polno prenosiva bolest, izazvana specifičnim tipovima bakterije Chlamydia trachomatis sa limfadenitisom kao vodećim znakom ovog oboljenja. Po tradicionalnoj podjeli, ovo je četvrta polno prenosiva bolest poslije sifilisa, gonoreje i ulcus molle, pošto je najkasnije opisana - 1913. godine. Bolest je endemski prisutna na istoku i zapadu Afrike, u Indiji, Južnoj i Centralnoj Americi i jugoistočnoj Aziji. Muškarci obolijevaju češće, a čak šest puta češće od žena ispoljavaju kliničke manifestacije infekcije. Kod žena je često asimptomatsko perzistiranje infekcije. U razvijenim dijelovima svijeta bolest je rijetka i javljaju se importovani slučajevi, najčešće sa osobama koje su sklone promiskuitetu. Uzročnik bolesti je Chlamydia trachomatis, serotipovi L1, L2 i L3. Chlamydia je intracelularna bakterija. Bolest se prenosi seksualnim kontaktom kroz male abrazije i ulceracije genitalne kože. Za razliku od A-K serotipova, L serotipovi imaju visoki afinitet prema magrofagima u kojima se replikuju, a zatim se koncentrišu u limfnim žlijezdama uzrokujući limfadenitis. Zato je LGV, za razliku od ostalih hlamidijalnih infekcija, prvenstveno bolest limfatičnog tkiva. Bolest se ispoljava u tri stadijuma. U primarnom stadijumu, koji nastaje 3-30 dana poslije infekcije (najčešće 10-14 dana), javlja se bolna i mala erozija ili plitka ulceracija na mjestu prodora bakterije. Lokalizacija je u genitalnoj regiji (koronarni sulkus, prepucijum i glans penisa kod muškaraca; zadnji zid vagine, vulva i cerviks kod žena) i rektalno. Ulkus spontano epitelizuje poslije nekoliko dana, pa često primarni stadijum prolazi nezapaženo. Sekundarni stadijum se karakteriše regionalnim limfadenitisom koja se razvija 2-4 nedjelje poslije pojave ulkusa. U ovom stadijumu dolazi do razvoja dva sindroma. Prvi je akutni genitalni sidrom sa uvećanim ingvinalnim i/ili femoralnim limfnim žlijezdama („bubo“), koje srašćuju međusobno i sa kožom, zatim dolazi do njihove rupture i formiranja sinusa. Kod trećine oboljelih, žlijezde su zahvaćene bilateralno. Upala žlijezda prolazi bez liječenja, poslije 8-12 nedjelja, sa rezidualnim ožiljcima. Ovaj sindrom je tipičan za muškarce, pošto se kod žena limfna drenaža vagine i cerviksa obavlja putem pelvičnih i retroperitonealnih limfnih čvorova. Drugi sindrom je „akutni anorektalni sindrom“ sa zahvatanjem perirektalnih limfnih žlijezda, akutnim hemoragičnim proktitisom, dijarejom, analnim pruritusom, tenezmima i abdominalnim bolom.

Lymphogranuloma venereum (Morbus durand-nicolas-favre)

Prof. dr Bogdan Zrnić, spec. dermatovenerolog, šef Katedre za dermatovenerologiju, Medicinski fakultet Banjaluka

Viđa se kod osoba koje upražnjavaju analni seks. Zbog hematogenog širenja uzročnika javljaju se i druge kožne i opšte manifestacije. Trećina oboljelih ima fotosenzitivnost, a mogu biti prisutni: erythema nodosum, multiformni eritem i skarlatiniformni egzantem. Od opštih simptoma javljaju se: febrilnost, mialgija, gubitak apetita, povraćanje, aseptični meningitis i hepatitis. Tercijarni stadijum obilježavaju komplikacije bolesti koje mogu nastati i nekoliko godina poslije infekcije. Najčešće nastaje kod neliječenih žena sa „akutnim anorektalnim sindromom“. Dolazi do perianalnih sinusa, apscesa, rektovaginalnih fistula i „limforoida“, odnosno, hiperplazije intestinalnog i perirektalnog limfatičnog tkiva. Kod osoba sa „akutnim genitalnim sindromom“ rjeđe se javljaju promjene u tercijarnom stadijumu, a karakterišu se uretralnim strikturama i elefantijazom penisa, skrotuma ili vulve sa ulceracijama i fistulama. Istorijski grčki pojam „esthiomene“ označava infekciju spoljašnjih genitalija, većinom kod žena, sa progresivnim limfangitisom, uvećanjem, fibrozom i destrukcijom genitalija. Ekstra genito-analna lokalizacija LGVa je rijetka. Opisani su slučajevi orofaringealne infekcije sa cervikalnom limfadenopatijom.

Nema podataka o neželjenim efektima infekcije u trudnoći. Perinatalna transmisija je moguća. Epidemiološki podaci i klinički znaci treba da budu dopunjeni laboratorijskom dijagnostikom. Najspecifičniji su testovi za određivanje DNK serotipova koji uzrokuju LSV, ali su za sada mogući u samo najbolje opremljenim laboratorijama. Ostali testovi imaju dosta nedostataka ili su teško izvodljivi. Za kulturu ili direktnu mikroskopiju uzima se aspirat iz žlijezda. Kultivacija je moguća u malom broju laboratorija. Test direktne imunofluorescencije se izvodi pomoću monoklonalnih antitijela protiv C. trachomatis. Primjenje se i preparat razmaza gnoja bojenog po Giemsi. Serološka analiza (reakcija vezivanja komplementa) je senzitivna, ali nije specifična i može biti pozitivna kod drugih hlamidijalnih infekcija u organizmu. Intradermalni Freiev test zbog male senzitivnosti i specifičnosti se ne preporučuje. Ulkusi kod šankroida su veći i bolniji, a kod donovanoze ispunjeni obilnim granulacionim tkivom bez udruženog limfadenitisa. Diferencijalno dijagnostički treba razmišljati i o sifilisu, genitalnom herpesu, Kronovoj bolesti, hidradenitis suppurativa, tuberkulozi i aktinomikozi. Liječenje oboljenja je u domenu dermatovenerologa.

F A R M A C I J A

ovišena temperatura je jedan od prirodnih načina odbrane organizma protiv uzročnika infekcije. Sama po sebi, temperatura nije neka bolest, ali je ozbiljan znak da nešto nije u redu s tijelom. Na površini kože temperatura iznosi između 36-37 stepeni Celzijusa i smatra se normalnom. Temperatura izmjerena na sluznicama viša je za 0,1-1 stepen Celzijusa. Visoka temperaura je svaka koja je viša od normalne, odnosno viša od 37 stepeni Celzijusa. Ako je rektalna temperatua viša od 38 stepeni Celzijusa to je uvijek visoka tempratura. Rektalna temperatura je uvijek viša za jedan stepen od temperature koju mjerimo na sluznicama. Tokom dana temperatura varira. Ujutru je obično niža, a viša poslijepodne i uveče. Viša je kod male djece nego kod odraslih osoba, pri ﬁzičkom naporu, jačim emocijama, nakon ovulacije te u prvim mjesecima trudnoće. Kod beba temperatura brže poraste nego kod odraslih što se tumači nerazvijenim termoregulacionim mehanizmom. Termoregulacija Hipotalamus je žlijezda koja se nalazi u bazi mozga i predstavlja naš termostat. Kada dođe do poremećaja u visini temperature, hipotalamus samo promijeni normalnu temperaturu od uobičajenih 36,5 na 38 stepeni Celzijusa. Kada u tijelu temperatura počne da raste, osjeća se hladnoća i javlja se drhtavica. Drhtavica tijelu služi kao sredstvo kojim se povećava temperatura s ciljem da se tijelo ugrije. Kada temperatura počne da pada javlja se znojenje, a ono služi tijelu kao sredsto za rashlađivanje. Uzročnici povišene tjelesne temperature: • mikrobiološki agensi (infekcija koja je uzrokovana egzogenim pirogenima, uključujući viruse, bakterije, gljivice, protozoe) • određeni lijekovi (hipertenzivi, epileptici) ili ﬁziološki procesi • izloženost sunčevoj vrućini • uzročnici nepoznatog porijekla Neinfektivni patološki uzrok može biti: • malignitet • oštećenje tkiva, • dehidratacija • metabolička oboljnja Zavisno od vrste infekcije simptomi koji prate visoku temperaturu mogu biti: • znojenje • drhtavica • glavobolja • bolovi u mišićima • gubitak apetita 38

Savjeti farmaceuta kod povišene temperature u djece • dehidratacija • slabost Visoka temperatura, koja je između 39 i 41 stepen Celzijusa može izazvati: • halucinacije • mentalnu izgubljenost • nervnu nestabilnost • nekontrolisane pokrete tijela Prim. mr farm. Anđelka Damjanović, spec. farmaceutske informatike

Kada potražiti medicinsku pomoć Odmah potražiti ljekarsku pomoć ukoliko: Bebe: • beba stara do tri mjeseca ima rektalnu temperaturu • od 39 stepeni Celzijusa • beba starija od tri mjeseca ima temperaturu od 39 stepeni Celzijusa • ima povišenu temperaturu i nervozna je. Plače kod mijenjanja pelena ili ako se pomjera • ima povišenu temperaturu i ponaša se neuobičajeno mirno (letargično). To može biti znak meningitisa kod djece mlađe od dvije godine • ukoliko beba ima nižu temperaturu od normalne. Neke bebe nisu još razvile kontrolu temperature i kada su bolesne mogu početi da se hlade umjesto da se zagrijavaju. Djeca • dijete je nemirno, plačljivo i žali se na bol u stomaku, ima glavobolju, povraća i ne osjeća se dobro • dijete dobije temperaturu nakon boravka u vrućem automobilu ili poslije sunčanja • ukoliko dijete mlađe od dvije godine ima visoku temperaturu duže od dva dana a starije duže od tri dana. Kako snižavati povišenu temperaturu S obzirom na to da je povišena temperatura jedan od prirodnih načina odbrane protiv uzročnika infekcije, preporučuje se snižavanje temperature tek kada poraste iznad 38 stepeni Celzijusa pod pazuhom ili 38,5 stepeni Celzijusa rektalno. Ukoliko dijete ima povišenu tempe-

raturu potrebno je: • odmah ga razodjenuti • prostorija u kojoj dijete boravi treba biti raslađena • napuniti kadicu s vodom temperature oko 37 stepeni C i pustiti dijete da se u njoj igra oko 20 minuta i polagano hladi. Masiranje alkoholom ne preporučuje se iz više razloga: • alkohol naglo ohladi površinu kože i izaziva suženje krvnih sudova te je dalji učinak hlađenja vrlo slab • jedan dio alkohola prodire kroz kožu, a drugi dio u organizam dospijeva putem udisanja alkoholnih para • korisno je dijete, nakon kupanja, omotati u pelenu ili peškir natopljen u vodi sobne temperature i to povremeno mijenjati • kod povišene temperature dijete treba pojiti s dosta tečnosti u vidu čajeva, sokova ili vode sobne temperature • bilo bi dobro da se u kućnoj apoteci uvijek nađe lijek za snižavanje temperature po preporuci pedijatra • nikada ne davati djetetu acetilsalicilnu kiselinu, s obzirom na to da može izazvati, po život opasnu bolest, Reyov sindrom. Postupak snižavanja tjelesne temperature treba ponavljati dokle god je potrebno. Savjeti Ne skidati temperaturu nižu od 39 stepeni Celzijusa. Zašto? Nepotrebno skidanje temperature može da zamaskira simptome i oteža dijagnozu bolesti. Prerano skidanje temeprature je potencijalno opasno. Ukoliko je virusna infekcija, povišena temperatura je, u stvari, lijek s obzirom na to da se virusi razmnožavaju na nižim temperaturama. • Učiti djecu da redovno peru ruke prije i poslije jela, poslije svake nužde, poslije igranja s domaćim životinjama, u školi i obdaništu; • Naučiti djecu da ne diraju nos, usta i oči prljavim rukama jer je to najveći uzrok širenja infekcija; • Da voće i povrće jedu oprano.

F A R M A C I J A

enigna hiperplazija prostate je veoma često oboljenje muškaraca iznad 50. godine života. Poslije četrdesete godine starosti od četiri muškarca jedan ima simptome benigne hiperplazije prostate. Iznad šezdesete godine od deset muškaraca šest ima simptome benigne hiperplazije prostate. Prostata (osnovni podaci): Prostata se nalazi u subperitonealnom spratu karlične šupljine ispod mokraćne bešike, ispred rektuma i iza simfize. Ima oblik kestena. Težina prostate kod odraslog muškarca iznosi oko 22 grama. To je vrlo dobro vaskularizovan organ. Histološka građa: Prostata se sastoji od fibromuskularne strome i žljezdanog epitela u odnosu 5:1. Sastoji se od 30-50 tubuloalveolarnih žlijezda uklopljenih u stromu. Benigna hiperplazija prostate je više histološka nego klinička dijagnoza. Mikroskopski se opisuje kao proliferativna promjena strome i epitela, a makroskopski kao “uvećana” prostata. Etiologija: Za nastanak hiperplazije prostate potrebna su dva faktora: • androgeni hormoni i • starije životno doba. Postoje tri teorije o nastanku benigne hiperplazije prostate: • DHT-teorija, • teorija osnovne ćelije i • teorija interreakcije stroma - epitel. Klinička slika benigne hiperplazije prostate: U kliničkoj slici benigne hiperplazije prostate najranije se javljaju simptomi “vezikalne iritabilnosti”: • nokturija, • dnevna polakiurija. Ovi simptomi su nespecifični i javljaju se i kod drugih oboljenja uretre i mokraćnog mjehura (upala bešike, tumori bešike, uretritis), multiple skleroze, CVI i Parkinsonove bolesti. Mnogo su bitniji opstruktivni simptomi: • tanak mlaz urina, • dizurija, • terminalno kapanje, • otežano otpočinjanje mikcije, • osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura, • isprekidana mikcija, • čekanje na početak mokrenja, • akutna ili hronična retencija. 40

Benigna hiperplazija prostate

Uloga i značaj ® Flosina (tamsulosin) u terapiji BHP-a Dr Dragan Džombić, urolog, Urološka klinika, KC Banjaluka

Komplikacije benigne hiperplazije prostate: • akutna retencija urina, • hematurija, • urinarna infekcija, • kamen u mokraćnom mjehuru, • bubrežna insuﬁcijencija i • divertikuloza mokraćnog mjehura.

mjehura, što dovodi do subvezikalne opstrukcije. Stimulacija -adrenergičkih receptora dovodi do povećanja tonusa glatkih mišića, a blokada tih receptora dovodi do relaksacije tih mišića. Postoje tri podtipa 1-adrenergičkih receptora (1A, 1B i 1D).

Terapija benigne hiperplazije proFlosin® (tamsulosin) je visokosestate: lektivan 1A bloker. • hirurška, • medikamentozna, Flosin® (tamsulosin) se pokazao • koncept praćenja bolesnika efikasnim kod 60-80% pacijenata („watchfal waiting“). koji su koristili ovaj lijek. Kod većine pacijenata koji su koristili Flosin® (tamsulosin) prva poboljšanja su se osjetila nakon dvije nedjelje uzimanja FLOSINA® u dozi 0,4mg/ jedna tableta naveče. Poboljšanja simptoma su se ogledala u smanjenju noćnog mokrenja, smanjenju rezidualnog urina (mjereno ultrazvukom) i jačim mlazom urina prilikom mokrenja. Nakon tromjesečne primjene Flosina® (tamsulosin) simptomi od strane donjeg urinarnog trakta bili su još Medikamentozni tretman benigne manje izraženi. Najveći broj pacijehiperplazije prostate podrazumijeva nata kao najčešće poboljšanje u toku upotrebu inhibitora 5-reduktaze i terapije Flosinom® navodi smanjenje antagonista 1-adrenergičkih recep- noćnih mikcija i pojačan mlaz urina prilikom mokrenja. Najčešći neželjeni tora tj. 1-blokera. Primjena 1-blokera se zasniva efekti koje su pacijenti navodili nakon na teoriji da su simptomi donjeg uri- terapije Flosinom® su vrtoglavica i ponarnog trakta (LUTS) dijelom uzroko- remećaj ejakulacije. vani kontrakcijom glatke muskulature Zaključak: prostatične uretre, vrata mokraćnog Flosin® (tamsulosin) kao visokoselektivni 1-adrenergički bloker je pokazao dobru eﬁkasnost u liječenju pacijenata s umjerenim ili ozbiljnijim simptomima donjeg urinarnog trakta – IDSS 8.

F A R M A C I J A

Regionalni „PharmaSwiss“ simpozijum

„Ne diži mi pritisak!“

armaceutska kompanija „PharmaSwiss“ BiH i „PharmaSwiss“ Srbija su udruženim snagama održale Prvi zajednički simpozijum pod imenom „Ne diži mi pritisak!“. Tema Prvog zajedničkog simpozijuma je bila hipertenzija, nove smjernice u liječenju hipertenzije, te faktori rizika koji je prate, kao i lijekovi koji se koriste u borbi protiv komplikacija ovog „tihog ubice“.

Tokom dvodnevnog simpozijuma ljekari iz Bosne i Hercegovine i susjedne Srbije su imali priliku čuti najnovija stajališta eminentnih predavača na temu nezaobilazne kardiovaskularne bolesti. Simpozijum je otvorio pozdravnim riječima i direktor kompanije „PharmaSwiss“ za Bosnu i Hercegovinu Kenan Selmanović, koji je ljekarima iz Srbije i Crne Gore zaželio toplu dobrodošlicu, te izrazio oduševljenje ostvarenom idejom organizovanja ovako velikog simpozijuma, a koja se javila kada

Kenan Selmanović i Predrag Lukić

je Bosna i Hercegovina postala članica Regije 2 „PharmaSwiss“ kompanije, dijela grupacije „Valeant“ koja je uzela primat u farmaceutskom svijetu te postala najbrže rastuća kompanija. Direktor farmaceutike „PharmaSwiss“ Srbija Predrag Lukić iskazao je zadovoljstvo sudjelovanjem i koorganizacijom simpozijuma kako zbog stručnih izazova i potrebe za edukacijom, tako i zbog druženja za koje ljekari sve manje imaju vremena. Na simpozijumu, koji je održan u Sa- mellitus, dislipidemija, bubrežna slabost, rajevu u periodu 17-18.5.2013. u hotelu CVI. Uz interesantnu i edukativnu prezen„Bristol“, bilo je prisutno oko 300 ljeka- taciju ujedno je naglasio kolegama ljekarima koliko, ipak, ova bolest nije dobro liječena, te da u Bosni i Hercegovini, uz sveprisutne lijekove na našem tržištu, ipak, samo 21% pacijenata ima dobro kontrolisanu hipertenziju. Prednost ACE inhibitora u liječenju hipertenzije je dobro znana ljekarima, međutim, doc. dr. Tamara KovačevićPreradović, šef Klinike za kardiovasku-

ra iz čitave Bosne i Hercegovine i Srbije kako internista, tako i porodičnih ljekara koji se svakodnevno susreću sa hipertoničarima. Moderator simpozijuma je bio prof. dr. Mirsad Kacila, šef Centra za srce Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Prvog dana je doc. dr. Mehmed Kulić, šef III interne Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, podsjetio ljekare na značaj liječenja hipertenzije i načina na koji trebamo pristupiti pacijentima sa istom, s obzirom na činjenicu da većina kardiovaskularnih bolesnika pati od više bolesti: koronarna bolest, srčana insuﬁcijencija, gojaznost, hipertenzija, diabetes

larne bolesti Kliničkog centra Banjaluka, u svom izlaganju je ukazala da su svi ACE inhibitori na prvi pogled isti, ali da se međusobno značajno razlikuju. Monopril je jedini ACE inhibitor čiji peakthrough odnos premašuje 60%, te eﬁkasnije od drugih inhibitora reguliše krvni pritisak i ima 24-satnu kontrolu krvnog pritiska sa jednom tabletom Monoprila samo jednom dnevno.

F A R M A C I J A

Mirsad Kacila, svi su se ljekari složili da upravo gastrorezistentna tableta Cardiopirina smanjuje rizik od infarkta miokarda i iznenadne smrti u stabilnoj angini pectoris za 34%, smanjuje rizik od ponovnog infarkta miokarda 31%, te smanjuje rizik od ponovnog moždanog udara za 18%.

Koliko je bitna zaštita bubrega kod hipertoničara i da ona znači spas za srce pojasnila je prof. dr. Nada Dimković, KBC Zvezdara, u svom predavanju. Zbog dvojne, kompenzatorne eliminacije Monoprila kod oboljenja bubrega ne treba se podešavati doza shodno bubrežnoj funkciji za razliku od drugih ACE inhibitora, što je svakako još jedna prednost ovog lijeka.

Prof. dr. Edita Stokić, KC Vojvodine, naglasila je da 2/3 dijabetičara bolesnika umire od kardiovaskularnih oboljenja. Hipertenzija se javlja u 20-30% dijabetičara bolesnika i to kao komponenta metaboličkog sindroma u tipu 2 šećerne bolesti. U Facet studiji, profesorica je naglasila prednost fosinoprila u odnosu na ostale ACE inhibitore u kontroli dijabetesa kod hipertoničara sa dijabetesom tipa II.

Novo Nordisk – 90 godina mijenjamo živote

Marketing i sales tim PharmaSwiss BiH

Dr. sc. med. Diana Zelenika, KB Mostar, je ukazala na to da sve masti Farmaceutska kompanija nisu tako nepoželjne u našem organiz“Novo Nordisk Pharma” mu i da su Omega-3 masne kiseline d.o.o., svjetski lider u liječenju masti u formulaciji OmegaDefend i te dijabetesa, koja ove godine, kako poželjne. Doktorica Zelenika je u pod sloganom ”Novo Nordisk svom izlaganju istakla i zaključke GISSI – 90 godina mijenjamo živote”, – Prevencione studije, koja je praćenjem slavi 90 godina postojanja, pacijenata od 42 mjeseca pokazala kako organizovala je 3.7.2013. u etnoriblja ulja bogata Omega-3 masnim kiselu „Čardaci“ - Vitez stručno selinama znatno reduciraju rizik od smrti predavanje namijenjeno ljekarima, bolesnika nakon infarkta miokarda. internistima-endokrinolozima Naravno, nakon stručnog dijela i kvaFBiH. litetnih predavanja velikih autoriteta, ljekari su proveli dvije nezaboravne večeri Teme predavanja su bile: u druženju sa kolegama iz okruženja, 1. Kriteriji za uvođenje inzulinske te se nadamo kako će ova sarajevska terapije - prof dr sc. Bećir Heljić, premijera prerasti u tradiciju kompanije KCU Sarajevo „PharmaSwiss“. 2. Efikasnost liraglutida u liječenju šećerne bolesti – prof. dr Midhat Hajder, UKC Tuzla 3. Liraglutid, posebne prednosti kardiovaskularni sistem i tjelesna težina – prof. dr Salem Alajbegović, Opšta bolnica Zenica

Tekst i fotograﬁje pripremio:

Drugi dan sesiju je otvorio prof. dr. Aleksandar N. Nešković, KBC Zemun, te istakao kada, kome i do kada davati Cardiopirin u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Kroz vrlo kompleksnu diskusiju, koju je poveo i moderator profesor 44

„PharmaSwiss“ BiH d.o.o. Fra Anđela Zvizdovića 1/B7 71000 Sarajevo, Bosnia and Herzegovina tel. + 387 33 295 195, fax. + 387 33 295 196

F A R M A C I J A

ada se odlučuje da li će neki lijek dobiti dozvolu za promet razmatraju se koristi tog lijeka kao i mogući rizici koji mogu da nastanu njegovom primjenom u predloženim indikacijama. Sve koristi i svi rizici od primjene lijeka ne mogu se videti i sagledati u periodu prije davanja dozvole za stavljanje lijeka u promet, te se stoga i podstiče praćenje lijeka u postmarketinškom periodu, odnosno periodu nakon izdate dozvole za njegovo stavljanje u promet. Agencija za lijekove i medicinska sredstva Bosne i Hercegovine, od svog osnivanja, dozvolu za stavljanje u promet daje samo za lijekove koji su zadovoljili standarde za kvalitet/efikasnost/bezbjednost i za koje je Agencija dala pozitivnu ocjenu odnosa korist/ rizik u odobrenim indikacijama. Sva poznata neželjena dejstva određenog lijeka se pažljivo navode u Rezimeu glavnih karakteristika lijeka i u Uputstvu za pacijenta. Dugogodišnjim korišćenjem nekog lijeka može doći do neželjenih dejstava koja nisu uočena i evidentirana u periodu prije davanja dozvole za njegovo stavljanje u promet. Od velikog značaja je da zdravstveni radnici prijavljuju sva neželjena dejstva Agenciji za lijekove i medicinska sredstva BiH, kako bi se kontinuirano pratio bezbjednosni profil lijeka, odnosno ostvarivala budnost nad ocjenom odnosa korist/rizik od koje zavisi da li će lijek ostati na našem tržištu. Područje koje se bavi ovim pitanjem naziva se farmakovigilansa. Farmakovigilansa, kao sistemski proces, jedan je od uslova za bolju zdravstvenu zaštitu stanovništva. Praćenje neželjenih dejstava je važan faktor u procesu obezbjeđivanja dostupnosti efikasnih i bezbjednih lijekova pacijentima. Farmakovigilansa je postupak koji se primjenjuje s ciljem identifikovanja, sakupljanja, praćenja, analiziranja i reagovanja na nove podatke u pogledu bezbjednosti lijeka i ocjene odnosa između rizika i koristi pri upotrebi lijeka ili međusobnom djelovanju s drugim lijekovima. Neželjeno dejstvo lijeka podrazumijeva svaku štetnu reakciju na lijek koji se koristi u uobičajenoj dozi za profilaktičke, dijagnostičke ili terapijske svrhe ili za modifikaciju fiziološke funkcije, uz uslov da postoji uzročno-posljedična veza ili ona ne može biti isključena. Neželjeno dejstvo u periodu kliničkih ispitivanja, dok terapijska doza lijeka još nije utvrđena i prije izdavanja dozvole 48

Agencija za lijekove i medicinska sredstva Bosne i Hercegovine

Važnost zdravstvenih radnika za farmakovigilansu i materiovigilansu Pripremile: mr ph. Biljana Tubić i Jelena Vuković

za stavljane lijeka u promet, predstavalja svaki štetni neželjeni znak, simptom ili bolest koji je povezan sa bilo kojom dozom upotrebljenog lijeka. Neželjena reakcija lijeka je svaka nepovoljna ili neželjena reakcija pacijenta ili zdravog dobrovoljca koji učestvuje u ispitivanju lijeka, koja ne mora biti uzročno povezana sa liječenjem. Signal ili upozorenje je objavljena informacija o mogućoj uzročnoj povezanosti između nekog neželjenog događaja i nekog lijeka, pri čemu je takav odnos do tada nepoznat ili ranije nepotpuno dokumentovan. Obično je potrebno postojanje više od jednog izvještaja da bi se pojavio signal, a što zavisi od težine događaja i kvaliteta informacije. Oblast farmakovigilanse u Bosni i Hercegovini je regulisana Pravilnikom o načinu prijavljivanja, prikupljanaja i praćenja neželjenih reakcija na lijekove („Službeni glasnik Bosne i Hercegovine“, broj 58/12 - http://www.almbih.gov.ba/_doc/ regulative/PravilnikNDL-bo.pdf). Ciljevi farmakovigilanse su: • procjena odnosa rizika i koristi lijeka u terapiji kroz njegov životni ciklus, • priprema signala sumnje na neželjeno djelovanje i formiranje hipoteze, • analiza signala i svega onog što ga čini i okružuje, posebno potvrda ili odbijanje hipoteze, procjena veličine rizika potencijalno izložene populacije, • kruženje informacija među zdravstvenim radnicima i pacijentima na pogodan način i moguće regulatorne mjere, • posljedična evaluacija preduzetih mjera.

Glavna kancelarija za farmakovigilansu u Mostaru je u sklopu Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH. U njoj se sakupljaju sve prijave o neželjenim dejstvima na lijekove. Mreža kojom se prate prijave neželjenih reakcija na lijekove, odnosno sistem farmakovigilanse, funkcioniše na način da informacije o neželjenim dejstvima lijekova dospijevaju u regulatorno tijelo jedne države (Drug Regulathory Authority), gdje se vrši stručna provjera, analiza i procjena prikupljenih podataka i preduzimaju odgovarajuće regulatorne mjere (ukoliko je to potrebno): I stepen upozorenja: • korekcija uputstva za upotrebu lijeka, • korekcija predloženih indikacija, • korekcija neželjenih dejstava lijeka. II stepen upozorenja: • povlačenje lijeka sa tržišta. Agencija svakodnevno prati nova otkrića i najnovije ocjene kvaliteta/eﬁkasnosti/bezbjednosti lijekova i medicinskih sredstava koje daje Evropska agencija za lijekove (EMA), kao i agencije u okruženju, kako bi obezbijedila da se na našem tržištu nađu samo kvalitetni, bezbjedni i eﬁkasni lijekovi. Oblast koja prati neželjena dejstva, nastala upotrebom medicinskih sredstava, naziva se materiovigilansa. Materiovigilansa je neželjena pojava, vezana uz medicinsko sredstvo i predstavlja svako nepravilno djelovanje (gubitak vrijednosti svojstava, izostanak ili smanjenje djelotvornosti medicinskog sredstva u medicinskom ili tehničkom smislu ili drugo neželjeno djelovanje medicinskog sredstva), kao i svaka netačnost u označavanju ili uputstvu za upotrebu

F A R M A C I J A

koja bi mogla prouzrokovati ili je već prouzrokovala smrt, ozbiljno pogoršanje zdravstvenog stanja bolesnika, korisnika ili trećih osoba. Ova oblast u Bosni i Hercegovini je regulisana Pravilnikom o praćenju neželjenih pojava vezanih za medicinska sredstva („Službeni glasnik Bosne i Hercegovine“, broj 58/12 - http://www. almbih.gov.ba/_doc/regulative/PravilnikNDMS-bo.pdf). Kada se dogodi neželjena pojava, kriterijumi za njeno prijavljivanje su: • da postoji sumnja da je povezana s medicinskim sredstvom, • da je pojava prouzrokovala ili je mogla da prouzrokuje smrt ili pogoršanje zdravstvenog stanja bolesnika, korisnika ili druge osobe. Farmako/materiovigilansa je značajan činilac u zaštiti javnog zdravlja stanovništva. Prijave koje dolaze u Agenciju uglavnom sadrže sve neophodne podatke, ali je broj prikupljenih prijava mali. Sistem spontanog prijavljivanja ne pruža dovoljno informacija o bezbjednosti primjene lijekova i medicinskih sredstva u BiH. Iz navedenih razloga jedan od osnovnih ciljeva Agencije je da omogući zdravstvenim radnicima kontinuirano informisanje o značaju njihovog učešća u sistemu spontanog prijavljivanja. Proces kontinuiranog praćenja bezbjednosti i eﬁkasnosti lijekova sa kojima se zdravstveni radnici susreću u svojoj kliničkoj praksi jedan je od uslova za bolju zdravstvenu zaštitu stanovništva. Zato je od velike važnosti da, uz pomoć zdravstvenih radnika, Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH osigura što bezbjednije, kvalitetnije i eﬁkasnije lijekove na tržištu Bosne i Hercegovine.

Izgled prijavnog obrasca (http://www.almbih.gov. ba/cir/farmakovigilansa/) Internet stranica Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH - http://www.almbih.gov.ba/

Zašto su zdravstveni radnici u najboljem položaju za otkrivanje i prijavljivanje neželjenih dejstava lijekova Zdravstveni radnici su u stalnom kontaktu s pacijentima i najstručniji su da primijete neželjena dejstva lijekova i medicinskih sredstava. Njihovo prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva lijekova Agenciji za lijekove i medicinska sredstva BiH uveliko bi pomoglo da se lijekovi koji ugrožavaju zdravlje stanovništva uklone sa tržišta ili da se koriguje način i područje njihove primjene. Naime, broj neželjenih dejstava lijekova i smrtnih ishoda, izazvan njihovom primjenom, moguće je smanjiti ukoliko zdravstveni radnici u ranom periodu korišćenja lijekova i medicinskih sredstava otkriju probleme vezane za bezbjednost primjene istih, kao i boljim odabirom i racionalnijim propisivanjem lijekova. Kako prijaviti neželjena dejstva lijeka Prijavljivanje sumnje na neželjeno dejstvo lijeka vrši se popunjavanjem Obrasca za prijavljivanje neželjenih dejstava lijeka, koji se može naći na internet adresi Agencije: www.almbih.gov.ba, kao i u registru lijekova Bosne i Hercegovine. Popunjen obrazac se može dostaviti Agenciji za lijekove i medicinska sredstva BiH na jedan od sljedećih načina: poštom, na adresu: Agencija za lijekove i medicinska sredstva Bosne i Hercegovine, Veljka Mlađenovića bb, Banjaluka; tele-faksom na broj: 051/450-301 elektronskom poštom (e-mail adrese: i.petrusic@almbih.gov.ba i b.tubic@almbih.gov.ba) 49

F A R M A C I J A

alsifikovani lijek je lijek koji je namjerno i lažno označen identitetom i/ili izvorom. Falsifikovati se mogu i originalni i generički lijekovi. Falsifikovani lijekovi mogu biti ispravnog ili pogrešnog sastava, bez aktivne supstance, subdozirani ili lažno označeni. Uloga Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH, kao samo jedne od karika u sistemu suzbijanja pojave falsifikovanja lijekova, ogleda se i reflektuje prvenstveno kroz sprovođenje regulatornih mehanizama obezbjeđenja kvalitetnih, efikasnih i bezbjednih lijekova na tržištu BiH kojima se štiti javno zdravlje stanovništva. Tržište krivotvorenih lijekova naglo raste i postaje globalni problem, najviše izražen u zemljama u razvoju. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije 10% svih lijekova dostupnih na tržištu je krivotvoreno. U zemljama u razvoju najviše ima krivotvorenih lijekova protiv malarije i HIV-a, dok se u bogatim državama krivotvore lijekovi za poboljšanje stila života, tzv. „lifestyle“ lijekovi, na primjer, hormoni, lijekovi za mršavljenje, te lijekovi namijenjeni liječenju erektilne disfunkcije (impotencije). Na tržištu BiH, u skladu sa regulativom, mogu biti prisutni samo kontrolisani lijekovi, odnosno lijekovi koji imaju dozvolu za stavljanje u promet i koji su prošli zakonske vidove kontrole kvaliteta. Stoga je vrlo važno naglasiti da je suzbijanje pojave falsifikovanja lijekova multidisciplinarnog karaktera i zahtijeva uključivanje institucija iz oblasti zdravstva, carine, policije, farmaceutske industrije, kao i stalnu međusobnu pomoć, saradnju i razmjenu informacija na nivou navedenih institucija. Imajuću u vidu ozbiljnost navedene problematike, Ambasada Francuske u Hrvatskoj organizovala je u Zagrebu,

U organizaciji francuske ambasade u Hrvatskoj, održan seminar na temu:

Borba protiv falsiﬁkovanja lijekova

Prim. mr ph. Nataša Grubiša spec, direktorica Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH

u periodu od 3-6. juna 2013. godine seminar na temu: „Borba protiv falsiﬁkovanja lijekova“ i na jednom mjestu okupila sve navedene aktere u borbi protiv pomenutih kriminalnih radnji falsiﬁkovanja lijekova. Ispred Bosne i Hercegovine, a na poziv Atašea za unutrašnju sigurnost Amabasade Francuske u BiH, učesnici su bili predstavnik Uprave za indirektno oporezivanje BiH, predstavnik Interpola BiH, te Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH.

Skup su svečano otvorili ministar unutrašnjih poslova Hrvatske gospodin Rajko Ostojić, ministar zdravlja Hrvatske gospodin Rajko Ostojić, ambasador Francuske u Hrvatskoj Michele Boccoz, predsjednica Interpola u Hrvatskoj Mireille Ballestrazzi. Cilj seminara bio je da se okupe na jednom mjestu sve institucije, odnosno karike u lancu otkrivanja falsifikovanja lijekova, da se razmijene iskustva iz oblasti i nadležnosti koje svaka institucija pokriva kako bi se na najvišem mogućem nivou zaštitio pacijent kao krajnji korisnik lijekova. Osnovne teme koje su na seminaru obrađene su sljedeće: • Problemi i izazovi koji su povezani sa trgovinom falsifikovanim lijekovima • Nastanak lijeka, istraživanje i razvoj formulacija sa aspekta falsifikovanja

• „Medicrime“ konvencija Savjeta Evrope • Regulatorni aspekti i trenutno stanje u Hrvatskoj sa aspekta problematike sprečavanja falsifikovanja lijekova • Policijska istraga na polju falsifikovanja lijeka • Europol i borba protiv falsifikovanih lijekova • Aktivnosti potrošača u borbi protiv falsifikovanih lijekova • Načini djelovanja regulatornih tijela (agencija za lijekove) u borbi protiv falsifikovanih lijekova • Prodaja falsifikovanih lijekova preko interneta • Svjetska zdravstvena organizacija - uloga u borbi protiv falsifikovanih lijekova Shodno svemu prezentovanom na predmetnom seminaru, evidentno je da je ova kriminalna radnja sve više u po-

F A R M A C I J A

rastu u svijetu, te da akteri ovih aktivnosti ne biraju vrstu lijekova koja bi bila predmet falsifikovanja, nažalost, svi lijekovi na tržištu podložni su falsifikovanju. Prema iznesenim podacima, procjenjuje se da se oko 75 milijardi američkih dolara u svijetu gubi falsifikovanjem, a statistika takođe pokazuje da se 60% falsifikovanih lijekova prodaje putem interneta. Takođe, jasno je naznačeno da je u nadležnosti carine utvrđivanje falsifikovanja putem interneta. Kao zemlje iz kojih dolaze najveći falsifikati navode se: Indija, Kina i afričke zemlje. Imajući u vidu navedene podatke, osnovna poruka Agencije za lijekove i

medicinska sredstva stanovništvu BiH u svrhu zaštite javnog zdravlja je sljedeća: „Kupujte isključivo one lijekove koji su odobreni i kontrolisani od strane Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH kao ovlaštenog tijela, odgovornog za oblast lijekova i medicinskih sredstava koji se upotrebljavaju u medicini u BiH.“ Od posebnog je značaja da se apeluje i ukaže i na sljedeće informacije: „Vanjsko pakovanje lijeka mora sadržavati najmanje osnovne podatke: o lijeku (naziv, generički naziv, kvalitativni i kvantitativni sastav, farmaceutski oblik, jačina i pakovanje), o proizvođaču lijeka, o nosiocu dozvole za stavljanje lijeka u promet, o načinu primjene, načinu čuvanja i roku upotrebe, o broju serije,

o broju dozvole za stavljanje u promet lijeka i ostale potrebne identifikacione kodove, razna upozorenja i druga potrebna obavještenja. Unutrašnje pakovanje lijeka mora sadržavati najmanje osnovne podatke: o lijeku (naziv, generički naziv, kalitativni i kvantitativni sastav, farmaceutski oblik i jačinu), o nosiocu dozvole za stavljanje u promet, o datumu isteka roka trajanja, o broju serije lijeka i drugim potrebnim obavještenjima, ukoliko to dopušta veličina unutrašnjeg pakovanja. Uputstvo za pacijenta mora biti na jednom od tri jezika u BiH, te sadržavati najmanje osnovne podatke: o lijeku (naziv, generički naziv, kvalitativni i kvantitativni sastav, farmaceutski oblik, jačina i pakovanje), o proizvođaču, o nosiocu dozvole za stavljanje u promet, o načinu upotrebe, indikacijama, kontraindikacijama i mjerama opreza, načinu izdavanja, neželjenim reakcijama, roku trajanja, načinu čuvanja lijeka. Pacijentima se preporučuje da lijekove kupuju isključivo iz provjerljivih izvora, odnosno u apotekama, te da u slučaju promjene djelotvornosti ili izgleda lijeka obavezno obavijeste farmaceuta ili ljekara. S obzirom na ukratko iznesenu problematiku falsifikovanja lijekova na globalnom nivou i moguće načine njenog rješavanja, s punim pravom moramo priznati da je za praćenje tržišta lijekova i očuvanje njegove bezbjednosti od presudnog značaja timski rad i odgovorno funkcionisanje svih karika u lancu u kojem kao krajnji rezultat obavezno moramo pružiti kvalitetan, efikasan i bezbjedan lijek pacijentu, stanovniku naše države.

Javno-zdravstvena kampanja, 19.8.2013.

„UroTel“ kampanja u BiH

rocjenjuje se da se simptomi donjeg urinarnog trakta javljaju kod 30% muškaraca starijih od 65 godina1. Problemi s mokrenjem, uzrokovani simptomima donjeg urinarnog trakta, najčešće počinju polako, tako da pacijent nije ni svjestan da se navikava na njih i često ih povezuje s problemima vezanim za starenje na koje nije moguće uticati. Kako vrijeme prolazi, tegobe postaju sve teže i sve više pogoršavaju kvalitet života pacijenta, a i njegovih bližnjih. Što bolest više napreduje, postaje sve teže liječiti simptome, a i načini liječenja postaju sve kompleksniji te na kraju mogu završiti i operativnim zahvatima.

NICE guidelines 2010. Lower Urinary tract symptoms

Sve ide u prilog činjenici da muškaraci ne znaju dovoljno o uzrocima i nastanku problema s mokrenjem. Razlozi za to su različiti, od toga da se urogenitalni problemi smatraju tabu temom, do nedostatka pravih informacija, te neadekvatne ili zakasnjele komunikacije pacijenta s ljekarom. Vrlo često muškarci potcjenjuju nastale probleme s mokrenjem, često pribjegavaju samoliječenju i odgađaju odlazak ljekaru, a sve to može imati dalekosežne posljedice po zdravlje pacijenta. Zbog svega navedenog, Farmaceutska kompanija „GlaxoSmithKline“, u saradnji sa Udruženjem urologa Republike Srpske i Federacije BiH, planira 19.8.2013. započeti javno-zdravstvenu kampanju pod nazivom „UroTel“, na području cijele BiH. Cilj kampanje je podizanje svijesti muške populacije o problemima mokrenja povezanim sa simptomima donjeg urinarnog trakta te demistiﬁkacija te muške tabu tematike. Svi zainteresovani muškarci će u periodu od tri mjeseca, besplatnim pozivom na broj 080 05 07 07, čuti audio poruku u kojoj će dobiti osnovne informacije o simptomima na koje treba da obrate pažnju i zbog kojih bi trebalo da se što prije obrate ljekaru koji će im dalje preporučiti sve potrebne pretrage i prepisati adekvatnu terapiju. Informacije navedene u glasovnoj poruci su preporučila oba udruženja urologa u BiH. Informacije o besplatnom broju telefona će biti predstavljene putem medija (televizija, radio), bilborda, u medijima i letaka za pacijente koji će biti dostupni u domovima zdravlja širom BiH. „GlaxoSmithKline“

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

rejpfrut (Citrus x paradisi, Rutaceae) je hibridna, zimzelena, drvenasta biljka suptropskih predela. Dostiže visinu od oko 5-6 metara. Listovi su tanki, dugi oko 15 cm, tamnozelene boje, a cvetovi su beli s četiri latice. Ekspanzija upotrebe počinje u 19. veku i od tada se najviše uzgaja u SAD, Španiji, Kini, Južnoj Africi, Izraelu i Turskoj, dok je još u spisima iz 1750. godine spominjan kao jedno od „sedam čuda Barbadosa“. Postoji više varijeteta poznatih kao žuti, roze i crveni grejpfrut. Plod sadrži mnogo blagotvornih sastojaka: vitamine C, E, A, pektine, antioksidans likopen i bioflavonoide, međutim, zbog prisustva flavanona naringina može uticati na metabolizam pojedinih lekova inhibicijom enzima CYP3A4. Poželjna je upotreba grejpa u dijetetskim režimima ishrane zbog povoljnog delovanja na metabolizam masti i ugljenih hidrata i regulaciju telesne mase, ali se mora voditi računa o mogućim interakcijama. Seme grejpfruta takođe sadrži mnoge aktivne supstance sa antivirusnim, fungicidnim, antibakterijskim, antiparazitnim delovanjem i pozitivnim efektom na jačanje imuniteta kod prehlade i gripa. Tokom 1989. i 1990. su vršena ispitivanja u SAD (objavljena u “Journal of Orthomolecular Medicine“, vol 5, USA, 1990) kojima je potvrđena antimikrobna efikasnost ekstrakta semena grejpa upoređivanjem s efikasnošću 30 poznatih antibiotika i 18 fungicida. Utvrđeno je, takođe, da herpes simplex virus postaje inaktivan za 10 minuta nakon tretiranja ovim ekstraktom. Ekstrakt se dobija iz semenki, pulpe i belih membrana grejpfruta. Prirodni ekstrakt se dobija mehaničkim usitnjavanjem i mešanjem s glicerinom, dok se za komercijalnu proizvodnju, osim glicerina, dodaju i sintetski konzervansi, tako da se pri odabiru preparata mora obratiti pažnja na tačan hemijski sastav. Ekstrakt semena se upotrebljava per os u vidu kapi i kapsula, a moguća je i eksterna primena kod određenih kožnih oboljenja. Upotrebljava se za tretman: • gastrointestinalnih i digestivnih poremećaja • prehlade i gripa • oboljenja izazvanih parazitima • gljivičnih infekcija • kožnih oboljenja • dijareje i dizenterije • oboljenja desni Aktivne supstance u ekstraktu semena su: bioflavonoidi (kvercetin, hesperidin,rutin, naringin) kumarini, limonoidi,vitamini C, E, kalijum, fola52

Lekovita svojstva ekstrakta semenki grejpfruta

Mr ph. Anica Crkvenčić

ti, gvožđe, biljna ulja, magnezijum, beta karoten,vitamini B grupe, biljna vlakna. Mehanizam dejstva se ispoljava blokiranjem preuzimanja aminokiselina i oštećenjem citoplazmatske membrane patogena, što izaziva njenu propustljivost za sadržaj ćelije i deaktivaciju. Vrlo bitno je da se retko javlja tolerancija i rezistentnost mikroorganizama. Ekstrakt je eﬁkasan u tretiranju intestinalnih poremećaja, izazvanih mikroorganizmom Entamoeba hystolitica i kod lamblijaze. Dobri rezultati su postignuti kod tretiranja hroničnih kandidijaza, jer preparati semena grejpa ne ispoljavaju neželjene efekte, koji su česti kod duže upotrebe sintetskih antimikotika. Ekstrakt pomaže alkalizaciju krvi što je bitno jer mikroorganizmi teško opstaju u blago alkalnoj sredini, bogatoj kiseonikom. Ekstrakt ima visoku kiselost, međutim, metabolizmom u organizmu prouzrokuje alkalizirajući efekat. Primena je poželjna i kod tzv. „putničkih diareja“ uzrokovanih bakterijama: E. Coli, Staphylococcus aureus i dr. Prisustvo mnogih antioksidansa,

vitamina C i E, beta karotena, bioﬂavonoida, utiče povoljno na metabolizam ugljenih hidrata i masti, prevenciju oboljenja izazvanih oksidativnim stresom i aktivnost imunog sistema. Upotrebom ekstrakta se mogu javiti alergijske reakcije kod pacijenata s alergijom na citruse. Ukoliko je pacijent pod terapijom lekovima koji se metabolišu preko CYP3A4 (ciklosporini, beta blokatori, neki antihistaminici i antihipertenzivi, lekovi za tretman erektilne disfunkcije) neophodna je prethodna konsultacija s lekarom kako bi se sprečile moguće interakcije.

ZDRAVSTVO - SRBIJA

porazum o saradnji na izradi Nacionalnog zdravstvenog računa Republike Srbije, koji će značiti bolji uvid u tokove novca u zdravstvu, potpisan je 20. juna 2013. godine, u Vladi Republike Srbije. Sporazum su potpisali ministarka zdravlja u Vladi Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović, direktor Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” prim. dr sc. med. Dragan Ilić, državni sekretar Ministarstva finansija i privrede Ljubiša Milosavljević, direktor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje prof. dr Momčilo Babić i direktor Republičkog zavoda za statistiku prof. dr Dragan Vukmirović. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić-Dejanović istakla je da se godišnje u Srbiji za zdravstvenu zaštitu izdvaja 260 evra po stanovniku, ali da je činjenica da to nije jedini novac u zdravstvu, već da se određeni deo sredstava izdvaja i kroz privatno zdravstvo, donacije. “Država koja pretenduje da bude finansijski stabilna, da se finansijski tokovi transparentno realizuju, mora imati Nacinalni zdravstveni račun”, rekla je prof. dr Đukić-Dejanović i podsetila da izrada Nacionalnog zdravstvenog računa nije nova ideja, već da se sa ovim projektom krenulo još 2004. godine, ali da je ovaj sastav odlučio da to i realizuje. Ministarka je objasnila da će potpisnici sporazuma sve finansijske tokove jedni drugima predočavati, a Republički zavod za statistiku će obrađivati podatke i informisati o ukupnoj sumi novca koja se izdvaja za zdravstvene potrebe u Srbiji. Prema njenim rečima, ova godina biće završena pilot programom, a od naredne će se krenuti u realizaciju Nacionalanog zdravstvenog računa. Državni sekretar Ministarstva finansija i privrede Ljubiša Milosavljević istakao je da se izradom zdravstvenog računa stvaraju uslovi za formiranje optimalnog modela organizacije funkcionisanja i racionalnog trošenja sredstava u oblasti zdravstva. “Istovremeno, formiraće se baza podataka za praćenje svih finansijskih tokova u 54

Nacionalni zdravstveni račun Republike Srbije

Bolji uvid u tokove novca u zdravstvu

zdravstvu na nacionalnom nivou”, naveo je državni sekretar. Direktor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje prof. dr Momčilo Babić naveo je da će se izradom Nacionalnog zdravstvenog računa postići čist račun u oblasti zdravstvene zaštite, tako da će se dobro znati na šta ko i koliko troši sredstava, kao i gde može da se napravi bolja i optimalnija preraspodela troškova. Direktor Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, prim. dr sc. med. Dragan Ilić naveo je da Nacionalni zdravstveni račun predstavlja okvir za standardizovano izveštavanje o troškovima i ﬁnansiranju zdravstva i da on meri javne i privatne zdravstvene troškove građana i donacije. Dr Ilić je istakao da se s njegovom izradom počelo još 2004. godine i radilo na uspostavljanju kapaciteta i

obuci ljudi, kao i da “Batut” već ima određenu bazu podataka. “Podaci kažu da su 2011. godine ukupni rashodi za zdravstvo bili 10,4 odsto BDP-a. Na lečenje je izdvajano 59 odsto, na preventivu osam odsto, administrativne troškove jedan odsto. Na plate zaposlenih otišlo je 57,2 odsto, a ukupno je u toj godini za zdravstvo izdvojeno 622 dolara po glavi stanovnika”, naglasio je dr Ilić. Cilj ovog projekta, kako je ukazao direktor Republičkog zavoda za statistiku prof. dr Dragan Vukmirović, jeste da se u kratkom periodu uvede zdravstveni račun u statistički sistem. “Da bi se ovaj cilj ostvario Zavod će sprovesti sveobuhvatna istraživanja kako privatnog, tako i javnog sektora zdravstva, već od januara”, zaključio je prof. Vukmirović. T.A.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

rofesore Ristiću, budući da slovite za vodećeg kardiohirurga, ne samo u Srbiji već i šire, stručna javnost je pozdravila Vaš dolazak na mesto prvog čoveka najveće zdravstvene ustanove u zemlji. Čini se da je to logičan sled napredovanja u Vašoj karijeri? Mesto direktora KC Srbije predstavlja izuzetno priznanje u mojoj profesionalnoj karijeri. Ne prihvatam ga kao nagradu za nešto što sam do sada radio, već kao znak ogromnog poverenja ljudi koji su me za tu funkciju predložili, smatrajući da sam baš ja taj čovek koji u ovim zaista teškim vremenima može odgovoriti obavezama i zadacima koji se na tom mestu očekuju. Ne smatram sebe karijeristom, uvek sam bio preokupiran svakodnevnim obavezama, pre svega hirurškim, obim posla nije ni dozvoljavao da mislim na karijeru. Rad u operacionoj sali rezultovao je specijalizacijom iz opšte, vaskularne i kardiohirurgije, priznanjima u Udruženju kardiotorakalnih hirurga, sporta, postavljenjima na rukovodeća mesta u najvećim kardiohirurškim ustanovama i sada na mesto generalnog direktora KC Srbije. Izuzetna mi je čast što se nalazim na ovom mestu, a priznanje za ovakvu poziciju u sistemu zdravstva Srbije nameće obavezu ogromne odgovornosti, danonoćne angažovanosti na poslovima koji su neuporedivo teži od svih dosadašnjih. Koji su bili prvi koraci nakon imenovanja? Uvid u nemedicinski, tzv. administrativni deo poslovanja KCS, pre svega ﬁnansijski izveštaj o poslovanju. Nije bilo razloga za zabrinutost, KCS je svoje obaveze redovno ispunjavao prema dobavljačima, većih dugovanja nije bilo, štaviše, KCS je imao znatna ﬁnansijska potraživanja, između ostalih, i prema Republici Srpskoj. Da li ste, nakon godinu dana na mestu generalnog direktora KCS, zadovoljni ostvarenim rezultatima, budući da ste, što je i logično, formirali novi tim direktora? Osnovni cilj funkcionisanja KCS je pružanje medicinske pomoći pacijentima bez predugog čekanja na dijagnostičke procedure, sprovođenje adekvatnog hirurškog ili drugog oblika lečenja primenom savremenih i adekvatnih procedura i postupaka. Zadaci koje nam je postavilo Ministarstvo zdravlja Republike Srbije većim delom su ispu-

Ekskluzivni razgovor za časopis „Medici.com“

Intervju sa prof. dr Miljkom Ristićem

generalni direktor Kliničkog centra Srbije

 Razgovor vodili: Jelena Vulović i Radenko Karalić

njeni. Transplantaciona hirurgija jetre i srca je napravila ogroman korak ka realizaciji ovih projekata i stavljanja u redovnu proceduru lečenja po indikacijama za ovu vrstu hirurške interevencije. Transplantacija bubrega se rutinski primenjuje godinama, a u planu je i transplantacioni program pluća. Transplantacionim programom ovih organa KCS bi konačno zaokružio sve vidove lečenja bolesnih stanja kojima je transplantacija organa jedini izbor. Bolna tačka u sistemu zdravstva Srbije su višegodisnje liste čekanja na kardiohirurške intervencije, ugradnju stentova u kardiologiji, veštačkih kukova u ortopediji i sočiva u lečenju katarakte. Liste čekanja su problem zdravstva Srbije, a najmanje KC Srbije. KC Srbije je jednu od ovih lista čekanja rešila - listu za kardiohirurške intervencije. Pacijenti koji su indikovani za kardiohiruršku proceduru mogu se operisati odmah po završetku dijagnostike i postavljanja indikacije za hirurškim načinom lečenja. U ovom trenutku kardiohirurgija sa 6-8 operacija dnevno, dužinom ležanja, izborom raznovrsnih i savremenih procedura predstavlja jednu od vodećih klinika KC Srbije. Kapaciteti Klinike za oftalmologiju dozvoljava-

Prof. dr Miljko Ristić rođen je 1948. godine u Beogradu. Medicinski fakultet završio je u Beogradu 1972, specijalizirao opštu hirurgiju. Subspecijalizacije su mu vaskularna i kardiovaskularnu hirurgija, a stručno usavršavanje sticao je u najvećim klinikama u Parizu, Briselu, Cirihu i Hjustonu. Redovni je profesor opšte, vaskularne i kardiohirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, i predavač po pozivu na prestižnim svetskim fakultetima: Medicinskim fakultetu u Čangduu (Kina), Leidenu (Holandija), Briselu (Belgija) i Karakasu (Venecuela). Do sada je izveo oko 15.000 operacija na srcu, krvnim sudovima, na opštoj, abdominalnoj i endokrinoj hirurgiji. Značajna - u svetskim okvirima - bila je operacija na srcu kod svesnog i komunikativnog pacijenta 2008. godine. Sve četiri tako urađene operacije bile su uspešne. Takođe, prvi put, uradio je veliku operaciju na glavnom krvnom sudu kod trudnice u poodmakloj trudnoći, kao i operaciju ugradnje neo hordi na mitralnoj valvuli.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ju ugradnju sočiva u lečenju katarakte od 5.500 interevencija godišnje i ne mogu se povećavati, a potrebe u celoj Republici su mnogo veće - čak 25.000 godišnje. Na Ortopedskoj klinici maksimalni kapaciteti takođe su iscrpljeni. Ugradnja stentova na Klinici za kardiologiju je realno rešiva, s obzirom na to da visokoobučeni kadar postoji i da je uglavnom problem u nabavci dovoljnih količina materijala. Kako uspevate da uskladite sve obaveze - profesora na Medicinskom fakultetu u Beogradu, kardiohirurga i direktora vodeće tercijarne zdravstvene ustanove? Navedene obaveze ne bih mogao da obavljam bez odgovarajucih saradnika u svim oblastima. Eﬁkasan rad, uz uspešno lečenje i najtežih pacijenata, u ustanovi sa 8.300 zaposlenih i 3.500 stacionarnih pacijenata, nemoguć je bez kvalitetnih lekara i drugog medicinskog osoblja, kao što je nemoguće i bez ﬁnansijskog i ekonomskog iskusnog kadra voditi ovaj sektor poslovanja. Pravna služba ima 40 pravnika, tehnička služba koja održava postrojenja, servisira sistem grejanja, obavlja nabavku hrane, pranje, građevinske i druge delatnosti broji 450 ljudi. Iz navedenih podataka nije teško zaključiti o kakvom se gigantu radi. KCS je najveća zdravstvena ustanova u ovom delu Evrope. Jedan čovek takvom ustanovom može da rukovodi samo pod uslovom da ima zaista kvalitetan kadar ljudi u 42 organizacione jedinice koliko ih ima KC Srbije. Obaveze nastavnika na Medicinskom fakultetu - predavanja, specijalistički i studentski ispiti, izrada master i doktorskih teza - nisu svakodnevne, nekada su češće nekad ređe i može im se kvalitetno udovoljiti. Najlakše je tamo gde je u suštini najteže - u operacionoj sali. Imam snažnu, mladu, motivisanu, predanu poslu ekipu lekara i medicinskih sestara, spremnih da u svako doba dana i noći dođe od kuće ili ostane dok se ne završi posao koji se od njih očekuje. Veliki deo posla preneo sam na te mlade ljude, krivulja učenja ide skoro vertikalno, oni su shvatili da im je profesionalna životna šansa nadohvat ruke i koriste je maksimalno. Koji od tih poslova Vama pričinjava najviše zadovoljstva? Hirurgija je, bez premca, od prvog dana neprikosnovena sfera mog inte56

resovanja i ljubavi. Kada sam zakoračio na Drugu hiruršku kliniku (sada Klinika za kardiohirurgiju), moj život se iz korena promenio. Posete utakmicama, društvenim i kulturnim manifestacijama, privatnim druženjima, a zatim i sve kraći godišnji odmori, trpeli su jer je hirurgija bila bez konkurencije, bez dileme, uvek bila moj prioritet. Kada će biti završena rekonstrukcija KCS? Rekonstrukcija KC Srbije je u nadležnosti Ministarstva zdravlja Srbije. Kao generalni direktor delom sam uključen u aktivnosti koje se odnose na ovaj projekat. Ne postoje fiksirani datumi kada će početi građevinski radovi i koliko dugo će trajati, kao ni datumi nabavke opreme i realizacije, budući da finansijska sredstva za taj deo nisu obezbeđena. Iz razgovora s projekatantima italijanske firme koja vodi projekte rekonstrukcije četiri klinička centra u Srbiji, građevinski radovi u KC Srbije treba da počnu 2014. i da budu završeni do 2015. godine. Verovatno taj rok i nije realan, pošto je predviđena izgradnja i druge kule pored postojeće, čiji je kamen temeljac postavljen pre 35 godina. Najavljujete, ukoliko Fond bude redovno snabdevao medicinskim materijalom, da li će to značiti da će se Klinika za kardiohirurgiju otvoriti i za zemlje u okruženju, pre svega Republiku Srpsku? Dijagnostičke procedure, kao i metode lečenja, pre svega hirurškim pu-

tem, (kardiohirurgija, oftalmologija sočiva, ortopedija - kukovi), osim za hitne slučajeve, strane osiguranike, građane nastanjene van teritorije Republike Srbije, KC Srbije ne može lečiti u onim oblastima u kojima postoje liste čekanja. U ovom trenutku stekli su se uslovi da osiguranici RS, indikovani za kardiohirurške zahvate, mogu zakazivati ovu vrstu interevencije u KC Srbije, pod uslovom da se izvrši avansno plaćanje od strane zdravstvenog fonda Republike Srpske, budući da se od tih sredstava nabavlja materijal za lečenje te kategorije osiguranika. Doajen ste u srpskoj kardiohirurgiji, koliko u operacionoj sali obučavate mlade hirurge? Koliko imate naslednika? Budućnost kardiohirurgije u KC Srbije je na putu da bude i deﬁnitivno osigurana. Mladim hirurzima i lekarima na specijalizaciji iz hirurgije pružena je maksimalna šansa da savladaju sve veštine u tom polju medicine. Nekolicina mladih hirurga je apsolutno sposobna da potpuno samostalno reši najveći broj kardiohirurških procedura. Dugo se bavim ovim poslom. Kada sam dolazio sa svojih usavršavanja iz inostranstva moji pretpostavljeni su mi branili na razne načine da pokažem i primenim metodu kojom sam ovladao tokom boravka u inostranstvu. Neću dozvoliti da se ta nepravda dogodi nekom od ovih mladih i perspektivnih ljudi, jer to nije u interesu nauke niti daljeg razvoja kardiohirurgije u našoj zemlji.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Postoji li u kardiohirurgiji nešto što lično niste još uradili? Posle ugradnje veštačkih srčanih pumpi kao dela transplantacionog programa srca, moje neostvarene želje još iz devedesetih godina, blizu sam i ostvarenja tog čina - transplantacije ovog organa. Postoje neke manje značajne hirurške interevencije koje nisu problem tehničke izvodljivosti već prihvatanja metode lečenja, koje nisam radio, ali deﬁnitivno transplantacija srca nedostaje u mom hirurškom delokrugu posla. Kako u budućnosti vidite KC Srbije? KC Srbije zahteva moderno oblikovan prostor sa ambijentom koji se uklapa u evropske zdravstvene ustanove u kojima će se pacijent osećati prijatno i komforno. Primena savremenih metoda lečenja u svim oblastima medicine mora biti prioritet u razvoju KC Srbije jer od tercijarne zdravstvene ustanove se očekuju najbolje, najmodernije, najeﬁkasnije metode lečenja, a samim tim i najbolji rezultati lečenja. Kontinuirana edukacija kadrova, razmena iskustava, a posebno edukacija u eminentnim svetskim medicinskim ustanovama, preduslov su da KCS opravda svoje visoko mesto u zdravstvu Srbije i regiona. Da li ste strog direktor? Nisam strog direktor i zbog toga plaćam ceh produženim boravkom do kasnih noćnih sati na klinici, pošto značajan deo dana odvajam za razgovore sa zaposlenima u rešavanju njihovih različitih problema. Kod strogog direktora radnici se obično ustežu da dolaze. Nisam strog, svakako nisam strog. Čemu najpre učite studente, a šta najviše cenite kod saradnika? Studentima savetujem da, kada diplomiraju, ne budu sujetni u svom poslu i da pacijente upute drugom lekaru ako nisu u stanju da im pomognu. Takođe, ne preporučujem da menjaju terapiju prethodnog doktora jer u većini slučajeva to nije potrebno, zato što, u protivnom, stvaraju konfuziju u glavi pacijenta. Velika pomoć pacijentima nije samo propisati lek, već i razgovor, razumevanje za njegove teškoće i strpljenje. Ovo su praktični saveti za koje mislim da su od značajne koristi budućim lekarima.

imam puno strpljenja s bolesnicima. Pacijent očekuje bezuslovno razumevanje. Ako lekar nije u stanju da mu to pruži ne treba da se bavi pacijentima. Poverenje u doktora i terapiju koju propisuje u našem narodu se nekako poljuljalo. Mislim da bi jedan od uslova za upis budućih studenata na medicinu trebalo da bude i adekvatan test iz psihologije koji će pokazati da li student medicine - budući doktor, može adekvatno da odgovori zahtevima lekarske profesije.

Kakvo je Vaše mišljenje o časopisu “Medici.com”, koji se izdaje u Banjaluci, a čita se u svim državama - bivšim republikama Jugoslavije? Časopis “Medici.com” već godinama predstavlja nezaobilaznu “literaturu” iz žanra medicine i aktuelnosti, vezanih za različita pitanja ove oblasti našeg života. Zadovoljstvo je imati ga u rukama. Sve pohvale.

Klinički centar Srbije - vrhunska ustanova zdravstvene zaštite Klinički centar Srbije, sa sedištem u Beogradu, jedinstvena je zdravstvena ustanova, nastala udruživanjem klinika i instituta Medicinskog fakulteta u Beogradu. Formirana je prvog januara 1983. godine kao nova organizacija: Klinički centar Medicinskog fakulteta. U svom sastavu KCS ima ukupno 41 organizacionu jedinicu: 23 klinike, devet centara, polikliniku i devet službi za uslužne delatnosti. Delatnost U Kliničkom centru Srbije leče se najteži pacijenti, na raspolaganju je građanima za neodložno zbrinjavanje životno ugroženih povređenih i hitnih pacijenata 365 dana u godini 24 sata dnevno. Kao referentna ustanova zdravstva, KCS sprovodi visokospecijalizovanu dijagnostiku, lečenje i konsultativne specijalističke i subspecijalističke preglede najtežih bolesnika. KCS je takođe i medicinski naučnoistraživački centar i nastavna baza Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu za dodiplomsko i poslediplomsko akademsko obrazovanje i stručno obrazovanje za lekare na stažu i specijalizaciji, kao i obrazovna baza za studente fakulteta zdravstvene struke. U dugoj tradiciji ove ustanove urađeno je mnogo na unapređenju zdravlja i primeni novih tehnologija, novih medicinskih procedura u dijagnostici i lečenju. Resursi Kao referentna ustanova za medicinsku edukaciju, KCS posebnu pažnju posvećuje akademskom obrazovanju zaposlenih. U ovoj ustanovi radi nekoliko akademika, takođe veliki broj doktora medicinskih nauka, magistara, subspecijalizanata i specijalista iz svih grana medicine. S više od sedam hiljada zaposlenih, KCS je najveći je pružalac zdravstvenih usluga u Srbiji i jedan od najvećih u Evropi, u kojem se godišnje zbrine više od milion pacijenata. U stacionarnoj delatnosti KCS godišnje se leči više od 90.000 bolesnika, ostvari se više od 950.000 bolesničkih dana lečenja, obavi preko 50.000 operacija i više od 7.000 porođaja. U dnevnim bolnicama godišnje se leči 25.000 bolesnika i obavi preko 5.000 operacija. Kompleks KCS smešten je na površini od 34 hektara u širem centru Beograda, na prostoru opštine Savski venac. U njegvom sastavu je više od 50 odvojenih zgrada paviljonskog tipa, površine oko 280.000 m2, od kojih su četiri objekta (plastična hirurgija, urologija, ortopedska hirurgija i psihijatrijska bolnica na Avali) izvan centra bolničkog kompleksa.

Imate karakterističan imidž, da li i on nešto personiﬁkuje? Teško je govoriti o sopstvenim osobinama. Mislim da sam blage naravi i da 57

Z D R AV S T V O - S R B I J A

im zaposlenih u Službi socijalne medicine - Odseku za unapređenje kvaliteta i medicinsku informatiku medicinskih sestara i tehničara KBC ‘’Dr Dragiša Mišović - Dedinje” kao i spoljnih saradnika, duži vremenski period radio je na praktičnoj primeni Procesa zdravstvene nege i dokumentaciji zdravstvene nege kroz implementaciju u informacioni sistem zdravstva kao dela programa razvoja Strategije sestrinstva. Nakon uloženog višemesečnog truda, rada i integracije multidisciplinarnih znanja iz medicinskih i inženjerskih oblasti, razvijena je softverska aplikacija, namenjena medicinskim sestrama-tehničarama i babicama (Monezis A-60/2012), kao podrška primene Procesa zdravstvene nege i dokumentaciji zdravstvene nege koja omogućuje evidentiranje, praćenje, evaluaciju i, posledično, unapređenje kvaliteta sestrinskog rada. Ovaj program, razvijen od strane tima koji čine Verica Ćorluka (idejno rešenje sadržaja modula nege), Verica Seničić (praktično rešenje aplikativnih programa modula), Marko Jovanović (glavni programer), Iva Parabucki (programer), Nenad Nenadić (saradnik na projektu) i Nenad Milanov (saradnik na projektu), promovisan je u KBC „Dr Dragiša Mišović - Dedinje“ 29.3.2012. godine i uspešno se primenjuje od tada. Uvodne napomene Modul nege sugeriše pozitivne promene! Treba ih samo prepoznati, prihvatiti i uvesti. Izrada Modula nege zdravstveno-informacionog sistema MONEZIS-a predstavlja istorijski trenutak u sestrinstvu na našim prostorima .To je trenutak kada su PRVI PUT istovremeno spojeni u jednu celinu teorijska načela Procesa zdravstvene nege i njihova praktična primena, integrisana u informacioni sistem. Primena informatičke tehnologije u zdravstvenim institucijama Srbije odvija se već nekoliko decenija. Ovaj proces je započeo u razvijenim zemljama sveta još krajem pedesetih godina 20. veka. U zemljama sa visokorazvijenom informatičkom tehnologijom, osim u medicini i u sestrinskoj delatnosti tih zemalja, intenzivno se primenjuju brojni aplikativni programi za: - procese negovanja i zbrinjavanja pacijenata, - edukaciju medicinskih sestara, - naučno istraživanje u sestrinstvu, - unapređenje organizacije rada. Procesi zdravstvene nege, bez obzi58

Modul nege – informaciona podrška Procesa zdravstvene nege (PZN) i rada medicinskih sestara i tehničara

MONEZIS Verica Ćorluka i Verica Seničić

ra na brojnost i složenost, veoma su pogodni za podršku informacionom tehnologijom. Iskustva drugih zemalja govore da se na ovaj način postiglo značajno poboljšanje kvaliteta nege i kulture rada medicinskih sestara. Izvanredni sadržaji studije Naming Nursing, koju je izradila grupa autora, je prikazala June Clark u Internacionalnoj klasiﬁkaciji prakse bolničke nege u nekoliko zemalja Evrope. Oni su pokazali kroz informacione sisteme da su na ovaj način stvoreni uslovi za šire i sadržajnije bavljenje pacijentima, za moderno obrazovanje stručnog kadra i istraživanje u ovoj oblasti. Ali, bitnije od svega ovoga, uverili su sestre da u cilju jedinstvene metodologije prikazivanja značajnih podataka, moraju startovati sa Minimalnim setom zajedničkih podataka, na čemu sada radimo u našoj zemlji. Znači, primena informatike u procesima negovanja i zbrinjavanja pacijenata omogućuje sestrama sticanje novih znanja i iskustava iz domena unapređenja organizacije rada. Nakon usvajanja programa i korišćenja tehnika PLANIRANJA, PROGRAMIRANJA i VREDNOVANJA RADA, usledila je u svetskim razmerama, pojava ekspertnih sistema. Pored sačinjenih baza podataka, baza dokumenata, ovi sistemi još razvijaju i baze znanja koje pružaju dragocenu pomoć kod donošenja odluka u domenu sestrinstva. Prema dosadašnjim saznanjima iz strane literature, baza znanja, zasnovana na “veštačkoj inteligenciji”, može da posluži kao sistem za podršku odlučivanja u oblasti standarda nege, razvoja i unapređenja struke, obrazovanja, permanentnog usavršavanja, obogaćivanja sadržaja dijagnoza nege i drugo. Dokazano je da razvijeni informacioni sistemi poboljšavaju komunikaciju, eliminišu “prazan hod” zaposlenih lica i većinu postojećih problema iz realnog sistema uspešno rešavaju. To se ostvaruje tako što se zahvaljujući kompjuterskom sistemu pacijent samo jednom registruje, svi njegovi podaci su trajno dostupni ovlašćenim licima preko baze podataka, rezultati laboratorijskih pretraga stižu do bolničkih odeljenja mnogo brže, registruju se vrste (nivoi) nege, kontinuirano

se beleže promene zdravstvenog stanja hospitalizovanih pacijenata, podaci o slobodnim bolesničkim krevetima su stalno ažurni, itd. Kratak osvrt na sestrinsku praksu Zašto smo se odlučili za modularno rešenje nege i da li će ovaj projekat da obezbedi brži napredak sestrinskoj službi? Danas u našoj zemlji, pored prisustva informacione tehnologije u zdravstvu i uključenja sestara u korišćenje kompjutera, sestrinski rad se još kod pacijenata u bolničkim odeljenjima odvija prenapregnuto, u rasponu između sve većih obaveza (neretko nedovoljnog broja sestara) i njihovih stvarnih mogućnosti, tako da su ove prve (obaveze), skoro uvek veće od onih drugih (mogućnosti), zbog čega veoma često stradaju kvalitet, eﬁkasnost i kultura rada, a najviše trpi pacijent. Očito je da su vrednoća, poslušnost, korektnost i ljubaznost sestara, pogotovo danas, značajni ali ne i dovoljni da se objektivno ocenjuje njihov rad, stručnost i doprinos ukupnom “imidžu” svake zdravstvene ustanove. Pored primene savremenih medicinskih protokola, ili postojećih standarda kvaliteta rada u kojima su i sestre po prirodi svoga posla aktivno uključene, učešće i rad nisu u dovoljnoj meri praćeni odgovarajućim pokazateljima kada je reč o vrsti i obimu njihovog angažmana. U sadržajima koje može da ponudi razvijen i dobro koncipiran bolnički informacioni sistem, neki - pre svega mnogobrojni administrativni poslovi koje medicinske sestre danas rade, postaju izlišni. Napominjemo samo neke: veliki deo postojeće papirne medicinske dokumentacije mogu da zamene elektronske uputnice, elektronskim putem sestra može da naruči odgovarajuću dijetu za pacijenta (što se već u nekim našim ustanovama radi), trebuje ordinirane lekove, realizuje brojčani prikaz pacijenata po vrstama nege, vrši automatsko određivanje potrebnog broja izvršilaca rada – medicinskih sestara, za negu i zbrinjavanje pacijenata u 24 sata. Koristi ekranizovani sadržaj obrazaca, dosijea zdravstvene nege pacijenta, sačinjava i svakodnevno

Z D R AV S T V O - S R B I J A

ažurira individualni plan nege pacijenta, izrađuje ili usklađuje programe rada medicinskih sestara, evidentira medicinske, ali i nemedicinske poslove koje obavlja (u nedostatku ili zbog nedovoljnog broja pomoćnih radnika u zdravstvu). Zatim, izrađuje ili dobija odgovarajuće izveštaje i dr. Na radnom stolu sestre nema više hrpe papira: raznih svesaka, obrazaca, formulara jer sada, primenom sadržaja Modula nege, ima i može da koristi kompjuter - savremenu alatku koja, uglavnom, doprinosi racionalizaciji i boljoj organizaciji rada. Sestre štede vreme, ne napuštaju odeljenje radi izvršenja nekih poslova, medicinski rad dobija u kvalitetu i pacijentima se poklanja više pažnje i brige. Sve ovo, i mnogo više, može da reši razvijeni i integrisani zdravstveni informacioni sistem. Izrada modula nege ima krajnji cilj da na pravi način sadržaj, obim i složenost posla sestara učini vidljivim i vrednovanim. Svrha izrade modula nege Prvi put u istoriji sestrinstva spojilo se naše dosadašnje bogato teorijsko i praktično znanje i raniji pokušaji izrade informatičkog modela. Pre dve decenije demo-program je napravljen da podrži rad medicinskih sestara i tehničara u Vojnomedicinskoj akademiji (VMA). Analize koje su tada rađene samo kroz demo-program pokazale su da medicinske sestre-tehničari u bolničkim odeljenjima te zdravstvene institucije ostvaruju 72,6% raznih stručnih, administrativnih i nemedicinskih aktivnosti (od toga 29% nemedicinskih poslova!). Kada bi se danas obavile slične analize ovog tipa, mislimo da za stručni deo rada sestara, i pored postojećih uputstava i publikacija koje obavezuju na primenu kao što su: delokrug rada i vodiči dobre prakse, ne bismo imali ohrabrujuće pokazatelje u odnosu na ranije stanje. Naprotiv, sačinjeni pravilnici u zdravstvenoj zaštiti (od 2007. god.) zahtevaju, pored ostalog, i prijavu neželjenih događaja u zdravstvenoj ustanovi, vođenje od strane sestara nekih obrazaca koji u većini slučajeva po svom sadržaju imaju negativnu konotaciju (evidentiraju se padovi bolesnika, nastanak dekubitusa, pojava intrahospitalne infekcije i sl.). U strukturnom i organizacionom smislu sestrinska delatnost nije objektivno ostvarila vidni napredak. Cilj Cilj Modula nege je da se na savremen i jedinstven način prikaže kako se planiraju i programiraju stručni poslovi

i radni zadaci sestara. Da se trajno beleže ishodi nege i zbrinjavanja pacijenata u bolničkim uslovima rada i da se konačno vidi ko, kada i kako, se stvarno bavi obolelima. Da se oblik dosadašnje papirne dokumentacije sačinjene u vidu Dosijea zdravstvene nege pacijenta (DO-05/5), prikaže kao ekranizovani dosije sa svim povoljnostima i prednostima koji on može da obezbedi. Da se definitivno ima trajni uvid u podatke značajne za svakog pacijenta koje treba sačuvati, u broj epizoda njegove hospitalizacije, u angažman odgovarajućeg, (ili neodgovarajućeg) broja sestara u toku 24 časa potrebnih za pružanje kvalitetne nege i profesionalne brige pacijentima na nivou bolničkog odeljenja ili bolesničke jedinice. Cilj projekta je kvalitetniji i efikasniji rad medicinskog kadra u upravljanju podacima. On omogućava da se na osnovu uspešne prijave jedinstvenim podacima može vršiti unos dosijea zdravstvene nege (posebna stavka Obrada dosijea) posredstvom unosa njemu pripadajućih obrazaca. Takođe, u svrhu vođenja evidencije o pacijentima i Dosijea zdravstvene nege (DO-05/5), program omogućava unos podataka o pacijentu, kao i pretragu o pacijentima i dosijeima (stavka Administracija). U finalnoj verziji programa dosijei će moći da se štampaju. Unos dosijea u sistem se realizuje popunjavanjem elektronskih formi obrazaca do kojih se dolazi jednostavnim odabirom opcije menija. Dostupan je unos svih dokumenata koji čine jedan dosije, a to su: Prijemna lista pacijenta (DO-05/5/1), Sestrinska procena zdravstvenog stanja pacijenta, Plan zdravstvene nege (DO05/5/2), Evidencija o zdravstvenoj nezi (DO-05/5/3), Otpusna lista pacijenta (Otpusno pismo) (DO-05/5/4) i Pregled ostvarene zdravstvene nege (DO-05/5/5). Da bi unos podataka bio efikasniji, mnoge stavke dokumenata su automatizovane, npr. šifrarnici, podaci o pacijentu i slično. Radi interne kontrole, svaki unos i izmena su vremenski i identifikaciono evidentirani. Primenom informacione tehnologije (IT), osim prikaza obrazaca Procesa zdravstvene nege i kako bi se oni kontinuirano popunjavali i koristili, ovaj put je ostvaren i prikaz rada medicinskih sestara na jednom višem nivou nego do sada. Zato u sadržaju ovog modula imamo tri baze: bazu podataka, bazu dokumenata i bazu znanja. One su nužni spoj postojećih sadržaja: Nacionalnog delokruga rada, sačinjenih vo-

diča dobre prakse i dostupne domaće i strane literature sa novim pogledima i stremljenjima razvoja sestrinstva kod nas i u svetu. Značaj vođenja dokumentacije „Nešto što je urađeno a nije zapisano – kao i da nije urađeno!“ Zakonska osnova za evidentiranje stručnih poslova i radnih zadataka medicinskih sestara i tehničara, definisana programom aktivnosti grupisanih u 10 celina, prvi put je ostvarena 2000. godine. Tada utemeljena dokumentacija u vidu nekoliko obrazaca od kojih su najpoznatiji: Obr. br. DO-04/2 (za evidenciju aktivnosti zdravstvene nege pružene pacijentu u kući), i Obr. br. DO-05/5 (za evidenciju aktivnosti zdravstvene nege pružene pacijentu u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi), bila je štampana u Pravilniku o sredstvima za vođenje evidencija u oblasti zdravstva („Sl. list“ SRJ, br. 6/2000). Već tada je rečeno da ponuđeni koncept njihovog sadržaja treba da posmatramo kao stalni proces, kao etapu u razvoju i racionalizaciji sestrinske dokumentacije. Ne shvatajući odmah značaj i značenje vođenja sestrinske dokumentacije, mnoge sestre u zdravstvenim ustanovama u kojima Proces zdravstvene nege kao metod rada nije zaživeo, pa i obrazovne institucije, oglušuju se o mogućnost egzaktnog evidentiranja mnogobrojnih sestrinskih aktivnosti. S obzirom na to da su sačinjeni obrasci bili deo otvorenog sistema i sledili filozofiju stalnog poboljšanja, ponuđena sestrinska dokumentacija vremenom samo u malobrojnim ustanovama Srbije trpi promene, dopune i neophodna prilagođavanja potrebama naše prakse. Ovo se na pravi način i dogodilo 2007. godine, jer tada sestre razmišljaju o predlogu da se u papirnom obliku dokumentuju: zajednički i specifični obrasci zdravstvene nege i zbrinjavanja pacijenata. Isto tako, nekadašnja Pokaznica nege, adaptira se, pojednostavljuje i postaje Lista kvaliteta nege. Pokazalo se (na seminarima za sestre u KC Srbije, u Klinici za rehabilitaciju „Dr M. Zotović“ i u KBC, „Dr Dragiša Mišović“ u Beogradu), da je ona značajna zato što omogućuje da evidentiramo i pratimo dnevne potrebe pacijenata za odgovarajućom vrstom nege, zatim da sprovedemo kontrolu ostvarenog rada, da procenimo kvalitet pružene nege (izračunavanjem koeficijenta kvaliteta), da uz pomoć kriterijuma, standarda i normi prikažemo stvarne potrebe i realne 59

Z D R AV S T V O - S R B I J A

mogućnosti zbrinjavanja pacijenata u bolničkim odeljenjima i klinikama. Danas je nemoguće zamisliti funkcionisanje neke institucije/organizacije bez podrške informacionog sistema, jer pružanje zdravstvene nege je informaciono intenzivan skup procesa za koji je neophodna informaciona podrška. Zdravstveni informacioni sistemi su namenjeni definisanju, prikupljanju, skladištenju, pretraživanju, analizi i distribuciji kliničkih i/ili administrativnih podataka u zdravstvu. Prema istraživanjima sprovedenim u svetu, kvalitetna zdravstvena nega zavisi od pažljivo vođene dokumentacije o istoriji bolesti pacijenta, zdravstvenom statusu, trenutnom medicinskom stanju i planu zdravstvene nege. Da bi se upravljalo organizacijama u zdravstvu potrebno je obezbediti pouzdane, tačne, sigurne i relevantne kliničke i administrativne podatke. Trendovi u zdravstvu koji prednost daju korišćenju informacionih sistema su: rad bez grešaka u ostvarenju kvaliteta nege, pritisak na smanjenje troškova, davanje većeg značaja i uvida samih pacijenata u njihov proces zbrinjavanja, rast upravljanja negom na bazi evidentiranja, zatim pregleda i štampanja izveštaja o radu medicinskih sestara (dnevnih, mesečnih, godišnjih itd.). Modul nege kao podsistem zdravstvenog informacionog sistema svake zdravstvene ustanove koja ga bude prihvatila i uvela ili obrazovne instutucije, koja ga bude koristila u edukativne svrhe svojih polaznika, imaće ogroman značaj za unapređenje vođenja sveobuhvatne evidencije o nezi i kvalitetnom zbrinjavanju pacijenata. Ovakav podsistem sa kompletnom sestrinskom dokumentacijom (sada 2012. godine) u KBC „Dr Dragiša Mišović - Dedinje“ sadrži sačinjeni Modul nege sa odgovarajućim informatičkim rešenjima. Zaključak Primena informatičke tehnologije u sestrinstvu i kod nas svakako će omogućiti da bolnička nega postane vidljiva i cenjena delatnost ne samo u stručnom okruženju, već i u širim društvenim okvirima, a koja je još veoma zapostavljen segment našeg zdravstvenog sistema. Kada se to dogodi, tada će ne samo lečenje, već i prikaz ostvarenog kvaliteta negovanja pacijenata, dobrim delom uticati na poziciju medicinskih sestara u skali vrednovanja rada (utvrđivanja odgovarajućih koeficijenata), novčanih primanja zdravstvenih radnika. Samim tim, uticaće i na imidž, ali i benefit svake zdravstvene ustanove. 60

Mikrodermoabrazija durom rešavaju se sitne bore oko očiju, pigmentne fleke i sitnija udubljenja na licu, nastala od akni. Koži daje jedan opšti svež, zdrav izgled. Da li je bolan? Tretman je bezbolan i nije potrebna lokalna anestezija. Da li postoje preduslovi za obavljanje tretmana? Preduslov je da je koža zdrava i neosetljiva.

Doc. dr Milan Jovanović, Medicinski fakultet, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju KCS

Da li je potrebno lice pripremiti nekom vrstom posebne kućne nege? Pacijentkinja treba da ima čisto lice bez šminke i bez stavljanja bilo kakvih krema pre samog tretmana.

ikrodermoabrazija je procedura površnog otklanjanja stratum korneuma i efikasne redukcije finih linija bora oko očiju, fleka na licu i sitnih bubuljičnih ožiljaka. Ovom procedurom stimuliše se obnavljanje kožnih ćelija i kolagena.

Da li se lice sme izlagati suncu i kad? Posle tretmana lice se ne sme izlagati suncu zbog iritacije i stvaranja dodatnih pigmentacija. Nakon smirivanja od nekoliko nedelja, lice se može izložiti suncu.

Kako izgleda tretman? Tretman se sastoji u tome što se radi površna plitka abrazija epiderma kože. Mikrodermoabrazija može da se kombinuje i sa hemijskim pilingom, što pojačava dejstvo.

Koliko često ga je preporučljivo raditi? Dva puta godišnje.

Koliko traje? Tretman traje oko 30 minuta, s tim što treba ponoviti broj tretmana od četiri do 12 u razmaku od dve do tri sedmice. Koje probleme rešava? Mikrodermoabrazijom stimuliše se obnavljanje ćelija kože i stvaranje kolagenih vlakana. Ovom procepre

Koliko traje oporavak, koliko vremena treba da se povuče crvenilo? Oporavak traje, u zavisnosti od kože samog pacijenta, od jedan do sedam dana. Opasnosti nestručne mikrodermoabrazije? Ukoliko mikrodermoabrazija nije stručno urađena može doći do oštećenja kože ili se može odraziti na sam rezultat. posle

Z D R AV S T V O - S R B I J A

VMA Beograd, 30. jul 2013.

Dan vojne sanitetske službe

VMA, Beograd, 28. jun, 2013.

O metodama tkivnog inženjeringa

P U

amfiteatru Vojnomedicinske akademije održana je svečanost povodom Dana vojne sanitetske službe, negujući sećanje na dan kada je otvorena prva vojna ambulanta u Srbiji. Čestitajući praznik, državni sekretar Ministarstva odbrane Zoran Đorđević istakao je da to ministarstvo prepoznaje vojno zdravstvo kao važnog činioca u jačanju odbrambene sposobnosti zemlje i resurs koji može doprineti njenoj afirmaciji i na međunarodnom planu. - Vojni lekari i medicinsko osoblje oduvek su delili sudbinu svog naroda, negujući dugu i bogatu tradiciju vojnog zdravstva. Biti vojni lekar ima posebnu težinu. To podrazumeva ne samo znanje medicine, već i dodatnu hrabrost, požrtvovanost i posvećenost poslu, a pre svega, posvećenost svojim pacijentima koji se više ne dele na vojne i civilne. To znaju svi građani koji se leče u našim vojnozdravstvenim centrima - istakao je državni sekretar Đorđević, posebno ističući ulogu naših medicinskih radnika u mirovnim operacijama širom sveta. Prema njegovim rečima, da će takva tradicija biti nastavljena, potvrđuju i generacije kadeta Medicinskog fakulteta VMA, na kome je ove godine upisana peta generacija. - Prva klasa budućih vojnih lekara biće promovisana 2015. godine, što će biti od velike važnosti za ceo zdravstveni sistem naše zemlje - poručio je Đorđević, dodajući da je još jedna potvrda uspeha vojnog zdravstva, uprkos finansijskim nedaćama, i to što nema strane delegacije koja nije izrazila želju da poseti VMA. 62

Govoreći o značaju današnjeg praznika, načelnik Uprave za vojno zdravstvo brigadni general profesor dr Zoran Popović podsetio je da je od osnivanja 1839. godine, do danas, srpski sanitet prešao trnovit put, najtežih iskušenja u svojoj misiji podrške srpskoj vojsci i narodu. - Današnji sanitet, odnosno, vojno zdravstvo, u svom domenu aktivnosti predstavlja izuzetan resurs u oružanim snagama Republike Srbije i zdravstvenog sistema zemlje u celini - naglasio je general Popović ukazujući na osnovne zadatke vojnog zdravstva, koji je danas uređen sistem, prepoznatljiv u državnim, regionalnim, pa i svetskim okvirima. Povodom praznika, kao i prethodnih godina, Uprava za vojno zdravstvo, dodelila je priznanje za autorski poduhvat godine u oblasti medicinskih nauka i to dr Dragani Vučević i akademiku Miodragu Čoliću za monografsku publikaciju „Regulatorni T limfociti - razvoj funkcije i klinički značaj“ te profesoru dr Beli Balintu i profesorki dr Mileni Pavlović za monograﬁju „Matične ćelije i tkivni inženjering“. Obeležavanje Dana vojne sanitetske službe vezuje se za 30. jul 1839. godine kada je na osnovu Ustava Kneževine Srbije i Uredbe o ustrojenju garnizone vojske, postavljen prvi štabni doktor u Glavnom vojnom štabu dr Emerih Lindenmajer. Vojna zdravstvena služba je danas savremeno i funkcionalno organizovana na primarnom (sanitetska odeljenja u jedinicama Vojske Srbije), sekundarnom (Vojna bolnica Niš, Centar vojnomedicinskih ustanova Beograd i Vojnomedicinski centar u Novom Sadu) i na tercijarnom nivou (VMA).

redavanje prof. dr Gordane Vunjak-Novaković sa Univerziteta “Kolumbija” u Njujorku, pod nazivom „Personalizovana rekonstrukcija kostiju lica metodom tkivnog inženjeringa“, održano je na Vojnomedicinskoj akademiji. Načelnik VMA, brigadni general prof. dr Marijan Novaković izrazio je zadovoljstvo što će na VMA imati priliku da od prof. dr Vunjak-Novaković, svetski priznatog stručnjaka iz oblasti inženjerstva tkiva, čuju više o novoj metodi regenerativne medicine i rekonstruktivne hirurgije koja se brzo razvija i čija se primena u kliničkoj praksi očekuje uskoro. Ova tema je od izuzetne koristi i mlađim generacijama kao podsticaj za bavljenje naučnoistraživačkim radom i dalje istraživanje interdisciplinarne oblasti velikog potencijala, rekao je načelnik VMA.

Dr Gordana Vunjak-Novaković prisutnima je prezentovala osnovne metode tkivnog inženjeringa i način, odnosno proces rekonstrukcije kostiju. Ova metoda se radi s matičnim ćelijama u malom broju vrhunskih ustanova u svetu. Prikazani su rezultati višegodišnjih eksperimenata koji još nemaju kliničku primenu i predstavljene su prednosti, ali i nedostaci upotrebe anatomski oblikovanih implantata, razvijenih različitim tehnologijama. Profesorka biomedicinskog inženjerstva “Mikati” fondacije Vunjak-Novaković, zahvaljujući doprinosu inženjerstvu tkiva i njegovoj primeni u regenerativnoj medicine, članica je Nacionalne akademije SAD, Srpske akademije nauka, dobitnica je velikog broja prestižnih nagrada i iza sebe ima više od 100 istraživačkih projekata i 44 patenta.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

otovo svake godine se desi da neiskusni berači, sakupljajući bilje iz prirode, zamene lekovite ili čak jestive vrste otrovnim. Osim toga, u prirodi, baštama i vrtovima često nailazimo na biljke čiji plodovi i cvetovi bojom i oblikom privlače pažnju. Deca su posebno sklona da stavljaju u usta bobice, žvaću list i cvet ili jedu semenke. Veoma često toksikolozi iz Nacionalnog centra za kontrolu trovanja daju savete roditeljima ili pedijatrima o vrsti trovanja otrovnim biljkama i načinu zbrinjavanja. Otrovno bilje stoga ne bi trebalo da se gaji tamo gde pretežno borave deca, u dečjim vrtićima, predškolskim i školskim objektima. Sve biljke koje se svrstavaju u otrovne nemaju podjednak stepen toksičnosti. To, pre svega, zavisi od vrste i intenziteta aktivnih materija biljke. Za biljke, kao i za sve ostale otrove, važi princip (Dosis sola facit venenum - doza čini otrov). Sadržaj aktivnih supstanci nije ujednačen u celoj biljci, tj. otrovni sastojci su obično lokalizovani u pojedinim organima biljke (listu, plodu, korenu), dok ih u ostalim delovima nema. Drvo tise je celo otrovno, cvet bagrema nije toksičan, dok otrovnih sastojaka ima u celoj biljci. Samo manja grupa biljaka dovodi do ozbiljnih trovanja, a radi se o onima čiji aktivni principi su iz grupe alkaloida (hinozolidinski, piridinski i drugi), glikozida (kardiotonični, cijanogeni i drugi), toksalbumina. Kada se progutaju, izazivaju teška trovanja koja, ako se ne ukaže pomoć, mogu dovesti do letalnog ishoda. Mnogo više je biljaka koje sadrže otrovne sastojke koji su, ipak, manje toksični pa su i biljke manje opasne. Kako dolazi do trovanja? Do trovanja najčešće dolazi slučajno, iz neopreznosti ili neznanja, zamenom neotrovnih biljaka s onima koje su toksične. Odlasci u prirodu s malom ili školskom decom, na ekskurzije, kao i u gradske parkove, dovode ih u kontakt s otrovnim biljem, drvećem.

Otrovne biljke potpunije podatke o biljci, načinu i vremenu trovanja kako bi lekar pružio adekvatnu pomoć.

vodom, bez upotrebe krema. Ako ga proguta neće moći da diše. Isprati grlo, potražiti lekarsku pomoć.

Učestalost trovanja biljkama Prema statističkim podacima nekih evropskih zemalja, trovanje biljkama je zastupljeno sa 3-10% slučajeva, kod dece je to i do 50% (odmah iza trovanja lekovima i kućnim hemikalijama). Trovanja su najčešća u proleće i leto, kada mogu biti masovna.

Atropa belladona (velebilje), Datura stramonium (tatula) i Hyosciamus niger (bunika) – antiholinergici koji dovode do simptoma antiholinergičkog sindroma (suva usta, zažarena koža, proširene zenice, ubrzan srčani rad, halucinacije). Trovanja česta kod adolescenata, zavisnika koji ga uzimaju u cilju izazivanja halucinatornog sindroma, zapravo zloupotrebe. Pre dve godine u NCKT-u su lečena tri učenika koja su na času u školi jeli tatulu. Policija ih je nakon sat vremena zaustavila u saobraćaju s primetnim halucinacijama i dovela u NCKT, gde su lečeni tri dana. Nedavno je u NCKT-u lečena porodica koja je u svom dvorištu nabrala biljku za koju je mislila da je loboda, inače poznata po svoim nutritivnim svojstvima, vitaminima i mineralima, zbog čega je upoređuju sa spanaćem. Ispostavilo se da se radilo o tatuli te je kod njih već nakon pola sata došlo do razvoja konfuznosti, dezorijentisanosti, halucinacija, povišenog arterijskog pritiska, ubrzanog pulsa. Nakon primenjene intenzivne terpije tokom dva dana, potpuno su se oporavili.

Prof. dr Slavica Vučinić, načelnik Nacionalnog centra za kontrolu trovanja VMA

Prepoznavanje otrovnih biljaka Otrovne biljke nemaju neke posebno vidljive karakteristike pa samim tim ne postoji ni neki univerzalni test za njihovo prepoznavanje. Potrebno je imati bar osnovno znanje o izgledu pojedinih biljaka i njihovim karakteristikama. Biljke familije Amygdalaceae sadrže cijanogene glikozide. Razlaganjem cijanogenih glikozida oslobađa se toksična cijanidna kiselina (HCN). Smrtonosne doze za odrasle su 50 mg, za decu do 10 mg. Ova kiselina deluje na CNS, parališe centar za disanje, trovanje se ispoljava vrtoglavicom, smetnjama vida s proširenim zenicama, ubrzanim disanjem i lupanjem srca. Mogu nastupiti i grčevi sa zastojem disanja i rada srca, odnosno smrtnim ishodom. U NCKT-u smo imali trovanje kod žene koja je odjednom pojela seme iz 30 koštica kajsije. Nakon dva sata primljena u CKT sa znacima kardiotoksičnosti, poremećajem ritma i sprovođenja na EKGu koji su se održavali satima, ali se na primenjenu terapiju oporavila. Oleander Veoma otrovna biljka koja sadrži kardiotonične glikozide. Najotrovniji su listovi. U Srbiji se često gaji po baštama, vrtovima i terasama. Mora se paziti da je van domašaja dece. Prvi znaci trovanja su muka, glavobolja, povraćanje, poremećaj srčanog rada sve do smrtnog ishoda. Osobi koja se otrovala dati aktivni ugalj, obezbediti da miruje i što pre tražiti pomoć lekara.

Simptomi trovanja i ukazivanje pomoći Simptomi trovanja zavise od vrste biljke te intenziteta toksičnosti aktivne materije. Najčešće tegobe su mučnina, bolovi u želucu, povraćanje, nakon čega, usled izbacivanja sadržaja, dolazi do olakšanja. U težim slučajevima simptomi su različiti u zavisnosti o kojim se sastojcima radi. Pored gastrointestinalnih poremećaja moFikus že doći do otežanog disanja, vrtoglavice Ako dete dodirne ﬁkus, iritaciju na i mnogih drugih tegoba. Potrebno je potražiti lekarsku pomoć. Pri tome dati što koži, peckanje i svrab, isprati hladnom

Slika 1. Tatula (Datura Stramonium)

Poznavanje staništa je takođe važno u identiﬁkaciji: Tatula (Datura stramonium) prati naselja, a otrovno velebilje (Atropa belladonna) nikada “ne ulazi u gradove i naselja” jer se javlja jedino kao šumska biljka, na krčevinama bukovih šuma, uz panjeve zbog truleži i na obližnjim šumskim proplancima. Bunika (Hyoscyamus niger) je biljka naselja i zanemarenih staništa oko njih, ali je možemo naći i na obrađivanom zemljištu.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Samoniklo bilje u ishrani U želji da se hranimo zdravo i izbegnemo namirnice tretirane hemikalijma pribegavamo ishrani kojoj dodajemo samoniklo bilje. Ono je uglavnom slobodno od hemikalija mada i ono može biti kontaminirano. Zato treba pažljivo birati područja na kojima se bere. Colchicum automnale – Mrazovac (biljni arsenik) Mrazovac se često zameni sremušem, samoniklom biljkom, lukovicom širokih, jestivih listova, blagog ali prepoznatiljivog mirisa na luk. Nije preporučljivo brati ga bez dobrog poznavaoca upravo zbog sličnosti s mrazovcem. Mrazovac sadrži alkaloid kolhicin, antimitotik, koji blokira mitoze sprečavanjem sinteze DNK. Kliničke manifestacije trovanja, nakon latentnog perioda, od 3-12 sati, prolaze kroz tri faze. Prvo se javljaju muka, povraćanje, prolivi. Druga faza se javlja nakon 1-3 dana i manifestuje se srčanom slabošću, aritmijama, bubrežnom slabošću, oštećenjem jetre, respiratornom insuﬁcijencijom, poremećajima funkcije kostne srži, smanjenjem krvnih loza, posebno leukocita. Treća faza nastupa nakon 5-7 dana s povećanjem broja leukocita, što znači da se pacijent postepeno oporavlja. Iako se smatra da ova trovanja nisu česta, za poslednjih nekoliko meseci u CKT smo lečili tri pacijenta (dva pre 10 dana) s trovanjem kolhicinom iz mrazovca. Sva trovanja su bila teškog stepena, a na primenu intenzivnih mera lečenja završena su oporavkom. S obzirom na to da je naš zadatak da pratimo promenu incidence trovanja, registrovali smo 11 trovanja u okolnim zemljama sa pet smrtnih slučajeva u proteklih nekoliko meseci, što ukazuje da se mora što pre skrenuti pažnja na opasnost od samoniklih biljaka u ishrani. Poslednjih godina, otkako se zna da je moćan antioksidans, sremuš postaje sve popularniji pa su greške sa zamenom drugim biljkama česte. Pri tome postoji razlika i u staništu sremuša i mrazovca. Dok sremuš raste u listopadnim šumama, mrazovac raste na livadama i obodima šuma, nikada u senci ili šumi. Podzemni delovi: Lukovica sremuša je duguljasta, uzana, obavijena prozirnim, belim ili žućkastim omotačem. Lukovica mrazovca je krtolasta, obavijena skoro crnim, ljuspastim omotačem. Listovi: Kod listova je nešto komplikovanije, jer su veoma slični. Osnovna razlika je da jedino listovi sremuša, kada se protrljaju, imaju karakterističan miris na beli luk. Listovi sremuša su eliptično64

Slika 2. Sleva nadesno – medveđi luk, mrazovac, đurđevak

Slike 3 i 4: Sremuš (Allium ursium) - lekovita začinska biljka, mrazovac (Colchicum automnale) - jedna od najotrovnijh biljaka na našim prostorima

Slike 5 i 6. Šafran i mrazovac

Mnogi od nas u svojim vrtovima, saksijama ili terasama gaje cveće o čijim otrovnim svojstvima nemamo prave informacije. Glicinija (Wisteria) Glicinija je vrsta bršljana koja cveta u proleće. Veliki mirisni cvetovi su grozdaste strukture i obično su plavkaste, bele ili crvene boje. Godišnje može narasti i do tri metra. Često se viđaju i čitave zgrade urasle u tu biljku. Mnogi znaju da bršljani lancetasti, zašiljenog vrha, intenzivne ze- mogu biti otrovni, kako s njima (listovima i lene boje, koji se pri bazi sužavaju u du- cvetovima) treba postupati i da treba prati gu peteljku. Najčešće ih ima po dva do ruke posle dodirivanja. tri. Cvetovi: Što se cvetova tiče, tu se u ovom slučaju ne može nikako pogrešiti. Naprstak ili pustikara (Digitalis Osim očigledne razlike u izgledu, sremuš purpurea) cveta u rano proleće, a mrazovac u jesen. Naprstak ili pustikara je biljka sa zvoMrazovac se može zameniti i šafra- nolikim belim, ružičastim ili ljubičastim cvetovima iz porodice zevalica i čest je ukras u vrtovima. Koristi se u medicini za proizvodnju lekova za srce. Ukoliko se pojede bilo koji od delova biljke, u blažim slučajevima izaziva mučninu, nesvesticu, dijareju i grčeve, a kod težih slučajeva, trovanja do poremećaja srčanog rada. Hortenzija (Hydrangea) Hortenzija cveta od ranog proleća do kraja jeseni. Odlikuje se velikim cvetovima živih boja - mogu biti beli, roze, crveni, plavi i ljubičasti, a njihova boja varira u zavisnosti od sastava zemljišta. Spada u veoma otrovne biljake. Ubrzo nakon gutanja, javlja se osip i svrab kože, otoci, mučnina, pojačano znojenje. U teškim trovanjima, ukoliko se ne primeni terapija, može dovesti do kome i kardiocirkulatornih poremećaja. nom koji je najskuplji začin na svetu. Osnovna razlika je da šafran cveta krajem Đurđevak (Convallaria majalis) zime i u rano proleće dok se cvetovi mraIako je đurđevak otrovna biljka, ima zovca javljaju u jesen. neke lekovite sastojke koji se koriste u medicini. Često se sadi u vrtovima kao ukrasna biljka. Cveta od početka proleća pa do kasne jeseni. Cveće đurđevka je otrovno, jer sadrži heterozide koji utiču na rad srca. Otrov uzrokuje mučninu, vrtoglavicu, povraćanje, bolove u ustima i trbuhu, dijareju i grčeve. Đurđevak ima crvene otrovne plodove koji sazrevaju u septembru. Nakon dodira cveta, stabljike ili korena ove biljke, potrebno je oprati ruke kako ne bi došlo do trovanja. Hrizantema (Chrysanthemum) Hrizantema je višegodišnja biljka, poreklom iz Azije. Obično se ovim cvećem na zadušnice ukrašavaju grobovi. Izrazito je otrovna biljka. Kod ljudi izaziva svrab i otoke. Poznato je više stotina vrsta ove biljke. Vrtlari je često sade i kako bi oterali zečeve - naime, oni ovu biljku zbog njenih toksičnih svojstava izbegavaju.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Azaleja (Rhododendron) Azaleja je žbunasto cveće, a postoji više vrsta (jednogodišnje i višegodišnje), neke su visoke i desetak metara. Grmovi azaleja imaju halucinogeno i laksativno delovanje. Simptomi trovanja su povraćanje, osip na koži, glavobolja, zamagljen vid i slabost u mišićima. Narcis (Narcissus) Narcis je višegodišnja biljka i jedan od vesnika proleća. Postoji više vrsta ovog cveća, ali je najpoznatiji beli narcis. Gaji se dosta u Evropi i Severnoj Americi, a od njega se prave i parfemi. Ako se proguta lukovica ove biljke, dolazi do grčeva, dijareje i povraćanja. Popratni simptomi su glavobolja, mišićna slabost i zamućen vid. Utiče i na rad srca. Zaključak Potrebno je dobro poznavati biljke kojima smo okruženi. Tamo gde se deca igraju u bašti, ne bi trebalo da sadite ovo drveće, a ukoliko već postoji, bolje ga uklonite. Pravovremeno objasnite deci šta je otrovno, a šta nije. Dogodiće se da borave u prirodi bez vašeg nadzora, pa čak i na putu do škole može se dogoditi da postoje otrovne biljke. Naučite decu da nepoznate plodove ne smeju da jedu. Ukoliko su vaši mališani i pored upozorenja progutali otrovne bobice, odmah se obratite lekaru. Ponesite plod ili deo biljke koju je dete progutalo da biste ga pokazali lekaru i tako ubrzali dijagnostički postupak. Ne treba gubiti vreme s analizom o kojoj se biljci radi, već odmah izazvati povraćanje, olakšati ga pijenjem jedne do dvije čaše vode ako to čine odrasle osobe. Otrovanom se nakon povraćanja daje dosta tečnosti, sem ako postoji poremećaj svesti. Nakon toga se u zdravstvenoj ustanovi sprovodi lavaža želuca, gde se nastavlja sa simptomatskom i suportivnom terapijom. Poznavanje otrovnih biljaka pruža mogućnost da se na vreme prepozna opasnost od njih, ali i da se uz potrebnu opreznost, bez straha živi zajedno s njima. Treba napomenuti i iskustva razvijenih zemlja koje su organizovale akcije upoznavanja odraslih osoba s određenim biljnim vrstama koje postoje u okolini, uz upozorenja o mogućnostima trovanja, što je rezultovalo i smanjenim brojem trovanja, posebno teških. Nacionalni centar za kontrolu trovanja radi 24 sata tokom cele godine, a sve informacije možete dobiti na telefon +381 11 3608440.

Poseta delegacije Ministarstva zdravlja Republike Hrvatske

Memorandum o saradnji

inistarka zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović i ministar zdravlja Republike Hrvatske prof. dr Rajko Ostojić potpisali su 15. jula 2013. godine Memorandum o saradnji u oblasti zdravlja i medicine u Vladi Republike Srbije, u cilju unapređenja zdravlja građana dveju zemalja. “Saradnja u zdravstvenom sistemu će biti most za dalje podizanje dobrih odnosa između Hrvatske i Srbije”, poručila je ministarka zdravlja Republike Srbije i dodala da Hrvatska, kao najmlađa članica Evropske unije, može biti koristan model kako da ne napravimo eventualno pogrešne korake. Potrebno je da na državnom nivou, između dva ministarstva, krenemo u organizovanje razmene iskustava na mnogim poljima - od preventivnih programa, preko organizacije finansijskih sistema u zdravstvenom sistemu, ali i organizacije onih segmenata gde jedna ili druga strana ima daleko bolje rezultate”, naglasila je ministarka zdravlja Republike Srbije. Ministarka je ukazala da srpski lekari od hrvatskih kolega imaju mnogo toga da nauče na polju transplantacije, jer je “Hrvatska zemlja koja na svetu ima najbolje rezultate” u toj oblasti. “U ovom trenutku grad veličine Zagreba ima presađen organ, bilo da je u pitanju bubreg, jetra, srce, što definitivno podiže kvalitet života tih ljudi”, ukazao je hrvatski ministar Rajko Ostojić i dodao da postoji čitav niz stvari u kojima dve zemlje mogu i sarađuju, počevši od preventivnih programa, preko kliničke prakse do finansiranja. “Sve vlade širom sveta se suočavaju sa istim problemima, a to je pitanje finansijske održivosti, o čemu smo razgovarali i na čemu stojimo na raspolaganju, ne samo u području transplatacije organa”,

zaključio je ministar zdravlja Republike Hrvatske. Memorandumom o saradnji u oblasti zdravlja i medicine je predviđena saradnja u oblasti stručnog usavršavanja zdravstvenih radnika, transplantacije organa, programa prevencije i ranog otkrivanja karcinoma, zdravstvenog menadžmenta, razmena informacija i iskustava u oblasti zdravlja i medicine, razmena stručnjaka radi pružanja savetodavnih usluga i lečenja pacijenata, kao i drugi međusobno usaglašeni oblici saradnje za koje postoji obostrani interes. Posle potpisivanja Memoranduma o saradnji, ministarka zdravlja Republike Srbije prof. dr Slavica Đukić-Dejanović i ministar zdravlja Republike Hrvatske, prof. dr Rajko Ostojić obišli su dva pacijenta kojima je pre nešto više od dve nedelje izvršena transplantacija jetre u Urgentnom centru KC Srbije. Pacijenti su pušteni kući i dobro se osećaju. Ministarka prof. dr Đukić-Dejanović navela je da je u Urgentnom centru otpočeo program transplantacije jetre i dodala je da su za veoma kratko vreme urađene čak dve intervencije, u saradnji sa hrvatskim kolegama iz bolnice “Merkur” u Zagrebu.

Direktor Urgentnog centra, KC Srbije, dr Zlatibor Lončar je najavio da je dogovoreno da tokom narednih transplantacija jetre u Urgentnom centru u radu učestvuju i timovi iz Kliničkog centra Vojvodine i Niša. “Obučićemo ekipe i u ovim centrima, tako da kada imamo donora u Nišu ili Novom Sadu imamo spremne timove koji mogu da eksplantiraju organ”, naglasio je dr Lončar i dodao da će lekari iz Hrvatske i Srbije nastaviti saradnju formirajući tim za transplantaciju koji će raditi na razvoju ovog programa u zemljama u regionu, pre svega Bosni i Hercegovini, Makedoniji. T.A.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

лагодарећи средњевековним манастирима, „жариштима” српске духовности и првим „врелима” српске медицине, имамо јединствена одредишта наших научних скупова „800 година српске медицине” које организује Секција за историју медицине Српског лекарског друштва. Тако ће и надаље остати. Најпре смо 2010. били у манастиру Студеница благодарећи нашој „претходници”– Студеничкој академији (која окупља онкологе Србије) а труду проф. др Владимира Балтића пореклом из тих крајева. Били смо гости (а и домаћини у неку руку) те Студеничке академије када су историјске теме испуњавале васцели дан, само са кратким одморима које проводисмо у манастирском кругу. Тада „у гостима” одржасмо 20 реферата и осетисмо неодољиву привлачност амбијента манастира за оно чиме се ми лекари осим својим основним послом бавимо. Лечимо људе али лечимо од заборава и нашу српску медицину. Идућег јуна одосмо у манастир Свети Прохор Пчињски. Опет дивно гостопримство и сјајни утисци. Коначисмо у пространим рустичним собама од којих свака има своју историју. Ако се не одлучимо, не домислимо, опет ћемо у Прохор, рекосмо тада. Но, домислисмо да одемо на другу страну, према Дрини, у Западну Србију, у оазу зеленила подно средњевековног утврђења Соко града а у манастир Св. Николаја српског код Љубовије. Бројнији и увек „за копље” богатији темама. Свечана трпезарија са устаничком заставом у прочељу, знамењем из времена када се стварала модерна српска држава, учини да изнова осетимо да је ово што радимо од значајa, да има смисла. Владика шабачки Лаврентије, кад год му је време дозвољавало, слушао је наша предавања са посвећеном пажњом. Као да је и он био део наше истрајне групе лекара и придружених који не предају своју медицинску историју – своју прошлост забораву. А и зашто би? Смемо ли? Никако. Већасмо куда ћемо 2013. у предаху за владичиним столом за одмор на тераси окруженој вртом и цвећем. Предложисмо, решисмо – да промислимо. Али трен одлучи. Про66

Пред устаничком заставом подно Соко града

O историји српске медицине

тојереј Зоран не успе да сузбије своју жељу да нас задржи и следећег јуна у овом окружењу, свом Соколцу – не одолесмо. Идемо и 2013. у Соколац. Тако би пре годину дана одлучено, а овог јуна нисмо се више ни мислили. Остајемо овде и 2014!

Прво одредиште на путу – шабачка болница „Др Лаза Лазаревић” При одласку на скуп, учесници су се 6. јуна у 11 часова задржали неко време у Шапцу, где је на хируршком одељењу болнице „Др Лаза Лазаревић” свечано от-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

кривена спомен-плоча др Теодору Божину (1895 – 1983). Беседе су одржали владика шабачки Лаврентије, проф. др Брана Димитријевић и гђа Јасмина де Пузол де сен Фар (рођена Божин). О овој свечаности, лику и делу др Теодора Божина, јавност је исцрпно обавештена од стране локалне телевизије Шабац, „Вечерњих новости”и „Подрињских новина”. Док је скупу у Соко граду кратак прилог посветила и Телевизија Републике Српске. После краћег одмора кренусмо даље. Већ нас се доста скупило у Шапцу, јер сви који су могли да дођу најпре су тамо свратили. Само су Врањанци, Пријепољци, Чачани и понеки други са југа хитали директно у манастир. Продужисмо даље уз плаху и надошлу Дрину. Свратисмо најпре до Сунчане обале на самој обали

реке макар на кратак предах и кафу, уз хук воде који баш дочарава непосредну близину природе. Не одолесмо (неки) и у повратку да накратко „сусретнемо” обалу Дрине, макар уз изговор, јер нам се не даде да се без поздрава удаљимо на север. Кад не одосмо у Тршић или манастир Чокешину макар „да удахнемо свежину на обали Дрине”. Биће да је ово што обавезно свраћамо као кад у Сремским Карловцима за чесму „четири лава” кажу: „Kо се једном ту воде напије мора доћи и други пут”. Четврти скуп у српском манастиру Можда су управо ови наши утисци о путу и боравку у манастиру оно најјаче што нас спаја и држи да не посустанемо у трагању и раду на новим темама које се умножавају колико год их се

дотичемо и проучавамо. И сами схватисмо да је задатак којег смо се подухватили и тежак и захтеван јер је тема неброј. Али ми не посустајемо. Не спречава нас ни немаштина ни друге препреке што личи на посвећеност којој се много тога подређује. Ове године са групом реферата обележисмо стоту годишњицу балканских ратова, а остале теме заузеле су емотивне приче које се све једна на другу надовезују и допуњују па ће некада постојати само недостајући наставци исте приче. Скуп је отворио председник Секције за историју медицине и председник Научног одбора проф. др Брана Димитријевић, указавши на улогу и значај годишњих научних скупова 800 година српске медицине, који се одржавају већ четврти пут узастопце. Поздравну реч и благослов, у име владике шабачког Лаврентија, упутио је протојереј овог манастира Зоран Ристивојевић. Одмах по отварању скупа изложена су три рада, један из историје санитета у балканским ослободилачким ратовима (проф. др Снежана Вељковић, др Рудолф Једличка: Чешки хирург у Војној болници у Београду), други из историје санитета у Првом светском рату (проф. др Брана Димитријевић: Од Јелака до Београда - из ратног дневника 1918. године госпођице Корбет) и трећи из историје трансфузиолоше службе (др Милче Чанковић Кадијевић, Ивана Петровић: Јавна трансфузиолошка порука у Србији у двадесетом веку). Скуп је протекао по плану. Изнето је 34 од пријављена 44 реферата. Изостали су реферати оних који су из неких разлога били спречени да дођу. По излагању реферата уследила је веома плодотвoрна дискусија. По програму су биле издвојене следеће теме: 1.Велики лекари малих вароши 2.Балкански ослободилачки ратови и Први светски рат 3. Слободне теме У паузама предавања наше домаћице су нам кувале и служиле увек топлу кафу. Био је то поклон оца Зорана и попадије Маре. Отац Зоран сваког од нас осећа као свог најмилијег и зато рече кад допутовасмо: Ово су моји. Наше до67

Z D R AV S T V O - S R B I J A

маћице су се све време трудиле да нас што боље угосте јер и оне осећају исто. На крају скупа одржано је црквено венчање једног нашег члана. Велико је кад неко пожели да се после толико година брака венча у цркви манастира у којем смо на задатку чувара историје српске медицине, јер се ту тада најснажније осећа да смо једна велика породица! Закључци Скуп је показао да постоји живо интересовање за истраживање историје српске медицине међу лекарима различитих специјалности и животних доба. Боље познаваоце ово неће изненадити ако се има у виду да је Академија медицинских наука Српског лекарског друштва већ одржала четири значајна научна скупа (Српски војни санитет 1916. године; Српски војни санитет 1917/1918. године и Српски војни санитет 1914/191.5 године, Српски војни санитет у балканским ратовима) и да је избором новог председништва секције за историју медицине (19. март 2009. године) устаљено да се осам месеци, током једне календарске године, редовно одржавају по 2-3 предавања (месечно) не рачунајући ванредне активности. Осим тога, Секција за историју медицине широм је отворила врата и истраживачима других профила, који се баве историјом српске медицине (ветеринарима, фармацеутима, психолозима, историчарима...). Отуда успех и ове године. Показало се и да је наслов 800 година српске медицине у потпуности оправдан, будући да је овакво једно питање „повезано“ са државно-правним прописима било ког народа. Једногласан је закључак да са оваквим скуповима који би се (мимо свих осталих активности секције) одржавали једном годишње треба наставити. У плану је штампање Зборника радова in extenso на српском језику са овог скупа. Др Славица Жижић-Борјановић Др Љиљана Вујотић

Преузето: РЕГИОНИ  Новости  петак, 7. јун 2013.

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

Vođeni devizom da je zdravlje najveća vrijednost univerzalnog karaktera, koja ne poznaje administrativne granice ni barijere, a da su na našim balkanskim prostorima problemi i izazovi u ovom sektoru veoma slični i da ćemo ih zajedničkim pristupom i saradnjom brže rješavati, služeći interesima zdravlja naših građana, u godini u kojoj obilježavamo10 godina izlaženja našeg časopisa, otputovali smo u Crnu Goru sa željom da ojačamo mostove saradnje sa zdravstvenim sistemom ove republike aﬁrmišući resurse, kapacitete, potencijale, misije i vizije crnogorskog zdravstva, a, s druge strane, predstavljajući crnogorskoj medicinskoj i najširoj javnosti dostignuća, probleme i dileme u zdravstvu Republike Srpske, Bosne i Hercegovine, Srbije i ostalih prostora, bivše Jugoslavije. Našu inicijativu i želju prepoznali su i podržali najviši nocioci izvršne vlasti, a ministar zdravlja prof. dr Miodrag Radunović, koji je na čelu ovog sektora od 2006. godine, to je potvrdio primjerom i djelom, u svom autorskom tekstu o dometima reforme zdravastvene službe u Crnoj Gori koji vam predstavljamo u ovom izdanju našeg časopisa. Ministar Radunović je, inače, rekao da čita “Medici.com” i zahvalio nam se na spremnosti za saradnju sa zdravstvom Crne Gore, a vjerujem da će i čitaoci našeg časopisa biti zadovoljni prilozima koje ćemo ponuditi u narednim brojevima.

rna Gora je svojim strateškim dokumentima prepoznala unapređenje i obezbjeđivanje zdravlja stanovništva kao glavni cilj u oblasti zdravstva, uz izgradnju održivog i integrisanog sistema zdravstvene zaštite, zasnovanog na principima solidarnosti, jednakosti, dostupnosti i kvaliteta, sistema koji potrebama građana daje centralno mjesto. Od zdravstvenog sistema se očekuje da na kvalitetan i ažuran način odgovori potrebama građana za zdravstvenim uslugama, da riješi zdravstvene probleme koji se mogu izliječiti i obezbijedi pružanje njege i zbrinjavanje, u slučajevima kada se bolest ne može izliječiti. Izazov koji se postavlja pred postojeći zdravstveni sistem je da bude što je moguće više eﬁkasan, što podrazumijeva da treba da ostvari što je moguće bolje rezultate i postigne po70

“Medici.com” u Crnoj Gori

Dometi reforme zdravstvene zaštite u Crnoj Gori Pripremila: prof. dr Elizabeta Ristanović

Ministar zdravlja prof. dr Miodrag Radunović

boljšane zdravstvene ishode za sličan iznos sredstava. Troškovi zdravstvene zaštite u svijetu nastavljaju da rastu brže od nacionalnog dohotka. U datim okolnostima, crnogorske zdravstvene institucije, sa naslijeđenom organizacionom strukturom i načinom rada iz ranijeg perioda, te postavljenim rigidnim okvirima, teško mogu same da se reorganizuju kako bi obezbijedile pružanje adekvatne njege. Neefikasnost je uvijek rizik, a može biti i izvor neracionalnosti u upotrebi resursa. Iskustva drugih evropskih zemalja pokazuju da strateška vizija, dobro upravljanje i politička volja mogu suštinski transformisati sistem, čak i u uslovima nepovoljnije ekonomske situacije. Ovo podrazumijeva osmišljavanje integracije pružanja zdravstvenih usluga na različitim nivoima zdravstvene zaštite, jasno definisanje prava zdravstvenih radnika i pacijenata u novoutvrđenom sistemu, kao i načina implementacije takvih izmjena u uslovima strogo utvrđenog programa fiskalne stabilizacije,

čije efekte je moguće sagledati jedino u dužem vremenskom periodu. Posebnu pažnju zavređuje pitanje jednakosti. Jednakost se mora obezbijediti u pružanju efektivne zdravstvene njege populaciji sa sličnim zdravstvenim potrebama, što nije samo moralna obaveza već i zahtjev kako bi se obezbijedila efikasnost čitavog zdravstvenog sistema. Usvajanjem Strategije razvoja zdravstva 2003. godine, započela je reforma zdravstvenog sistema u cilju prevazilaženja ozbiljnih strukturalnih problema u funkcionisanju zdravstvenog sistema, odnosno dovođenja sistema zdravstva u stanje optimalne funkcionalnosti, kako bi se u okviru raspoloživih sredstava postigao najveći pozitivni efekat na zdravstveno stanje stanovništva. Ciljevi reforme su: • poboljšanje kvaliteta, efikasnosti i dostupnosti sistema zdravstva; • poboljšanje finansijske održivosti sistema zdravstvene zaštite; • jačanje institucionalnih/administra-

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

tivnih kapaciteta; • razvijanje i uvođenje informacionih sistema kao nezamjenljive alatke u oblasti planiranja, rukovođenja i evaluiranja efekata i rezultata preduzetih mjera zdravstvene politike; • poboljšanje organizacije i kvaliteta usluga za starije osobe i druge ugrožene grupe. Prilikom koncipiranja reforme opredjeljenje je bilo da polazište reforme bude reorganizacija sistema primarne zdravstvene zaštite, kao oslonca svakog zdravstvenog sistema. Prvi koraci su preduzeti u okviru Projekta unapređenja sistema zdravstva u CG, koji se realizuje iz kredita Svjetske banke, kao strateškog partnera Vlade Crne Gore. Projekat je započet septembra 2004. godine. U okviru Projekta unapređenja sistema PZZ-a koji je započet 2004. godine, uvedena je institucija izabranog doktora kao nosioca pružanja zdravstvene zaštite na primarnom nivou, centri i jedinice za podršku i zadržan je Dom zdravlja kao referentni centar PZZ-a. Od 1.aprila 2008. godine u svim opštinama u Crnoj Gori započet je proces registracije kod ID-a, a procenat regi-

stracije osiguranika do 31.12.2012. na nivou Crne Gore iznosi 91,49%. Kontinuirano, kroz implementaciju, vršile su se i kontrole i analize rada zdravstvenih ustanova PZZ-a u cilju praćenja rezultata navedenih reformi kao i ostvarenja planova rada i ispunjenja deﬁnisanih indikatora kvaliteta zdravstvene zaštite. U proteklom periodu, kao rezultat koncentrisanih i pažljivo usmjeravanih i koordiniranih napora, obezbijeđen je set pravnih, organizacionih i tehničkih pretpostavki za punu implementaciju reforme. Uspostavljen je novi zakonodavni okvir, kao neophodan uslov unapređenja zdravstvene zaštite i stabilno funkcionisanje zdravstva u cjelini, u vidu seta reformskih zakona: Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju, Zakon o lijekovima, Zakon o medicinskim sredstvima, Zakon o obezbjeđivanju krvi, Zakon o hitnoj pomoći, Zakon o zaštiti prava mentalno oboljelih lica, Zakon o zaštiti prava pacijenata kao i Zakon o zbirkama podataka u oblasti zdravstva i Zakon o zdravstvenoj inspekciji. Ovim zakonima se deﬁnišu opšta načela zdravstvene zaštite, sistem i organizacija zdravstva usmje-

ren na povećanje efikasnosti i kvaliteta, primjereno principima demokratskih država. Donijeti su brojni podzakonski akti kojima se stvaraju, ili će se stvoriti, pretpostavke za punu implementaciju reformskih zakona u cilju obezbjeđenja jednakih prava u korišćenju zdravstvene zaštite, optimalnih uslova rada i odgovarajućeg sistema kontrole kvaliteta rada u zdravstvu. Takođe, intenzivno se radilo na razvijanju stručnih standarda (protokoli i kliničke smjernice) kojima su definisane procedure i nivoi znanja i vještina koje treba da postignu i kojima moraju da ovladaju zdravstveni radnici. Primjenom i poštovanjem stručnih standarda obezbijeđeni su kriterijumi za kontrolu kvaliteta, za stručno ocjenjivanje pojedinaca, za adekvatno nagrađivanje, kao i sprovođenje mjera bezbjednosti pacijenata u procesu pružanja zdravstvene zaštite. Razvijen je novi model organizacije sistema primarne zdravstvene zaštite. Građanin i njegove potrebe postavljeni su u centar cjelokupnog sistema reformisane primarne zdravstvene zaštite, što, bez sumnje, predstavlja novinu u funkcionisanju sistema i on počiva na izabranom doktoru, a domovi zdravlja mijenjaju dosadašnju ulogu i postaju centri za podršku radu izabranog doktora i to izabranog doktora za odrasle, izabranog doktora za djecu, izabranog ginekologa. U cilju stvaranja uslova za efikasnu, sigurnu, dostupnu i isplativu stomatološku zdravstvenu zaštitu, izvršene su restrukturalne promjene u stomatološkoj zdravstvenoj djelatnosti. Stomatološku zaštitu pruža stomatolog kojeg izabere građanin, na osnovu ugovora sa Republičkim fondom za zdravstveno osiguranje, u okviru obaveznog paketa usluga. Nakon privatizacije – izmještanjem stomatološke zdravstvene zaštite iz javnih ustanova Fond zdravstvenog osiguranja je sklopio ugovor sa 120 izabranih timova stomatologa i 15 protetičko-zubarskih ambulanti. Realizacija konkretnih aktivnosti Od marta 2005. god. započeto je pilotiranje refomskog modela u Podgorici i to njegovog organizacionog i finansijskog aspekta. Kao rezultat mobilisanja nacionalnih resursa, finansijskih i kadrovskih, uz snažnu podršku Fonda za zdravstveno osiguranje, započete su aktivnosti na planu širenja reformskog modela van Podgorice: 1. juna 2007. god. započeto je pilotiranje reformskog modela u tri 71

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

doma zdravlja (Tivat, Danilovgrad, Rožaje), 1. aprila 2008. god. započeta je implementacija reformskog modela u ostalim dijelovima Crne Gore. Razvijena je nova metodologija i model ﬁnansiranja pružanja usluga na primarnom nivou (radi se o kombinaciji kapitacije i nadoknade za usluge), koja omogućuje da se konačno vrednuju kvalitet i rezultati rada i osigura motivacija za kvalitet pružene zdravstvene usluge. Razvijena je software-ska aplikacija kao neophodna informaciona podrška u primjeni reformskog modela, i to njegovog organizacionog i ﬁnansijskog aspekta. Nabavljena je računarska oprema potrebna za punu implementaciju reformskog modela u cijeloj Crnoj Gori. Svi izabrani doktori, jedinice i centri za podršku informatički su podržani i integrisani u informatički zdravstveni sistem koji je razvijen sopstvenim kapacitetima Fonda zdravstvenog osiguranja. Strategija e zdravlje Za obavljanje zdravstvene djelatnosti i upravljanje zdravstvenim sistemom, osim kadrova, prostora i opreme, potrebne su informacije. Informacija je ključni resurs zdravstvene djelatnosti. Korišćenje IT-a predstavlja imperativ i pretpostavku uspješne reforme (modernog) zdravstvenog sistema i doprinosi poboljšanju zdravstvene zaštite, boljem upravljanju i korišćenju zdravstvenih podataka i racionalne upotrebe raspoloživih resursa. U nastavku informatizacije zdravstvenog sistema i težnji ka e-health urađeni su resursni internet portal MZ, koji je omogućio centralno prikuplja72

Spremnost na saradnju i regionalne inicijative u ovom domenu Crna Gora i njeno Ministarstvo zdravlja već godinama potvrđuju i kao domaćini i koorganizatori “Ljetne škole menadžmenta u zdrvstvu” koja se svake godine održava u Miločeru u organizaciji Evropskog centra za mir i razvoj Univerizteta za mir Ujedinjenih nacija, u čijem radu, osim eminentnih svjetskih eksperata, aktivno učestvuju svi rukovodioci zdravstvenih ustanova u Crnoj Gori, kao i veliki broj stručnjaka iz Srbije, Bosne i Hercegovine i regiona. Ovogodišnja, 18. ljetna škola ostaće upamćena po tome što su stavove, probleme i dileme podijelili i svoje vizije rješenja i daljeg razvoja predstavili ministri zdravlja Srbije, Crne Gore, Republike Srpske i Federacije Bosne i Hercegovine Slavica Đukić-Dejanović, Miodrag Radunović, Slobodan Stanić i Goran Čerkez. nje, odobravanje i izvještavanje najznačajnijih vitalnih resursnih (humani resursi) i statističkih podataka, vezanih za zdravstveni sistem. Takođe, instaliranjem informacionog sistema Instituta za javno zdravlje integrisali smo ove postojeće informacione sisteme u zdravstvene ustanove (svi DZ-ovi, apoteke „Montefarm“ i „Galenika“, opšte bolnice, stomatološke ordinacije, sve zdravstvene ustanove u privatnom vlasništvu sa kojima FZO ima potpisan ugovor) omogućeno je bolje iskorišća-

vanje podataka koji se nalaze u njima, a koji su neophodni Institutu za javno zdravlje za kvalitetno obavljanje svojih djelatnosti. Izradom WEB portala, DMS i e CTD softvera za CALIMS – Agencija za lijekove i medicinska sredstva, nastavljena je informatizacija CALIMS-a sa akcentom na automatizaciji procesa rada korišćenjem modela za upravljanje elektronskom dokumentacijom na portalu. Kako bi se zaposleni obučili za rad na računarima bilo je neophodno organizovati obuke za veliki broj zaposlenih u DZ-ovima, kao i u opštim bolnicama za ECDL obuku, koju je završilo 2.450 zaposlenih. Izvedeni su građevinski radovi (adaptacije i izgradnja) na objektima domova zdravlja u Crnoj Gori, u cilju obezbjeđivanja adekvatnog i nedostajućeg prostora, nužnog za kvalitetno pružanje zdravstvene zaštite. Modernizovane su i osavremenjene ordinacije izabranih doktora nabavkom medicinske i nemedicinske opreme. Nabavljena je kompletna medicinska oprema za sve izabrane doktore u Crnoj Gori.

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

U okviru realizacije aktivnosti iz Projekta unapređenja zdravstvenog sistema na katedri Medicinskog fakulteta u Podgorici, u saradnji sa Medicinskim fakultetom iz Ljubljane, organizovana je i dospecijalizacija iz porodične medicine za 25 doktora specijalista iz primarne zdravstvene zaštite. Usvojen je Plan i program specijalizacija iz porodične medicine i sada imamo 27 polaznika doktora medicine na specijalističkim studijama. Započeti su značajni radovi na poboljšanju kvaliteta u zdravstvenoj zaštiti, kao i na razvoju kliničkih protokola i standarda. 269 timova ID-a su prošli edukaciju/obuku u oblasti porodične medicine. Svjesni činjenice da uspješna implementacija reformskog modela podrazumijeva i iziskuje jedan novi proﬁl zdravstvenih menadžera, organizovana je i obuka svih predstavnika visokog i srednjeg menadžmenta (66 polaznika obuke), u cilju unapređivanja nivoa menadžerskih kapaciteta. Reforma primarne zdravstvene zaštite proizvela je promjene u broju zaposlenih i to: • da je u domovima zdravlja prestala potreba za 583 zdravstvena radnika u stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti (238 doktora i 345 sestara); • da je usvojenim sistematizacijama planiran broj zaposlenih u domovima zdravlja 2.155, a to je 286 zaposlenih iznad usvojenih normativa za PZZ, uvažavajući speciﬁčnosti regiona, kao i razuđenosti područja, pogotovo u ruralnom dijelu zemlje, gdje smo zadržali 135 zaposlenih za usluge stacionara i porodilišta; • u odnosu na trenutni broj zaposlenih u domovima zdravlja 493 su proglašeni tehnološkim viškom, uz stimulativnu otpremninu koja je isplaće-

na i dinamikom koja je predviđena Master planom razvoja zdravstva 2005-2010; • stomatološka zdravstvena zaštita je privatizovana i izmještena iz domova zdravlja, uključena u mrežu zdravstvenih ustanova sa kojima je Fond sklopio ugovore. U 21 opštini nalazi se 18 domova zdravlja, gdje Dom zdravlja Nikšić obezbjeđuje zdravstvenu zaštitu u Plužinama i Šavniku, a Dom zdravlja Pljevlja na Žabljaku. Shodno standardima broja osiguranika vezanih za izabranog doktora, na primarnom nivou postoji 274 izabrana doktora za odrasle, izabranih doktora za djecu 89 i izabranih doktora za žene 36. Posljednjim popisom iz 2011. godine broj stanovnika u Crnoj Gori je 620.029. Podaci dobijeni kao rezultat kontinuiranog monitoringa i evaluacije tokom projektnih aktivnosti i njihovih efekata, potvrđuju da je ostvaren napredak i ukazuju na pozitivne trendove u odnosu na: 1. Indikatori koji su deﬁnisani za praćenje stepena ostvarivanja razvojnih ciljeva projekta i to: • smanjena je potrošnja lijekova, • smanjeno je vrijeme čekanja u ordinacijama, • pozitivan trend u pogledu vremena trajanja konsultacija kod izabranog doktora, • povećan je stepen korišćenja usluga na PZZ nivou. 2. Srednjoročne indikatore: • povećan je procenat građana koji razumiju reformu i koji su njome zadovoljni, • broj registrovanih osiguranika dostigao je 91,49%, • povećan je procenat pacijenata koji koriste sistem zakazivanja, • smanjen je broj pacijenata koji koriste parenteralnu terapiju (injekcije).

Zaključak Ciklus reforme primarne zdravstvene zaštite je zaokružen u čitavoj zemlji i svi segmenti su sklopljeni u jedan funkcionalni mozaik. Da bi svi ovi napori imali puni smisao i pune efekte na ukupan sistem zdravstva reformski talas je prenesen na sekundarni i tercijarni nivo. Osnovni problemi koji su postavljeni kao prioritetni za rješavanje su: • Postoji raskorak između utvrđenih prava iz zdravstvenog osiguranja i ﬁnansijskih mogućnosti da se zadovolje; • Uključivanje dijela privatnih sredstava, kao i postojanje neformalnih plaćanja, ukazuju na nezadovoljavajuću dostupnost do zdravstvenih usluga u zdravstvenom sistemu;

TELEFONSKA CENTRALA Tel: +382 20 412 412 URGENTNI CENTAR Tel: +382 20 412 267

• Neadekvatan metod plaćanja zdravstvenih usluga i neracionalan dosadašnji način ﬁnansiranja zdravstvenih ustanova prema kapacitetima i broju zaposlenih; • Nedostajuća ﬁnansijska sredstva – uvođenje dobrovoljnog dopunskog i dodatnog osiguranja; • Privatno zdravstvo, kao i dopunski rad zaposlenih nije adekvatno regulisano da bi kroz uključivanje u mrežu zdravstvenih ustanova dovelo do koordinirane i integrisane usluge u skladu sa potrebama stanovništva; • Veliki uticaj na zdravstvene indikatore stanovništva uvijek ima aktivna dvosmjerna komunikacija na području osvješćivanja o značaju staranja za sopstveno zdravlje i preuzimanje odgovornosti.

ЧЕТВРТИ КОНГРЕС ЛЕКАРА ОПШТЕ МЕДИЦИНЕ СРБИЈЕ СА МЕЂУНАРОДНИМ УЧЕШЋЕМ

Златибор 19.09 – 22.09.2013.

Теме (Topics):

1. Превенција малигних болести 2. Менопауза и Андропауза 3. Алтернативна и комплементарна медицина 4. Слободне теме www.opstamedicina.org на електронском обрасцу Место одржавања: Златибор, хотел ‘’Палисад’’ и Спортски центар „Wai Tai’’

Секретаријат Конгреса: Српско лекарско друштво 11000 Београд Џорџа Вашингтона 19 Тел. +381 11 3234 450 sld@bvcom.net ompm@bvcom.net www.sld.org.rs www.sld-rs.org www.opstamedicina.org

GODINA VII BROJ 52. AVGUST 2013.

N M K

especifičnu otpornost prema infektivnim bolestima osigurava prisustvo stabilne i metabolizmom uravnotežene mikroflore u usnoj šupljini. Ravnotežu održavaju bakterije mikrobnom interferencijom i antagonizmom, koji onemogućavaju sekundarnu kolonizaciju patogenih vrsta. Zbog direktne etiološke odgovornosti, mikrobiološki sastav plaka je validan indikator rizika za nastanak plakom uslovljenih bolesti: karijesa i gingivitisa 1. Najveći broj bakterija je koncentrisan u patološkim i autonomnim plakovnim naslagama, koje prema poziciji djelimo na supragingivalne i subgingivalne, a prema dužini formiranja na mlade i zrele. Mikrobni sastav pokazuje velike individualne varijacije, koje pored uslova u plaku modeluju dijetalni, higijenski i salivarni uticaj. Streptokoke čine 28% kultivabilne flore sa predominacijom alfa hemolitičkih koka, ranije svrstavanih u grupu viridans streptokoka. Kako mnoge oralne vrste sadrže sojeve sa sva tri tipa hemolize (alfa, beta i gama), hemoliza se ne može uzeti kao kriterijum za njihovu diferencijaciju. Gugganheim ih je 1987. godine podjelio na pet dobro definisanih vrsta, ali je iste godine Bobmen identifikovao Streptokokus oralis kao šestu vrstu. Na osnovu fizičko-biohemijskih osobina streptokoke su danas podijeljene na 10 vrsta, od kojih je zbog inicijativne uloge u nastanku karijesa najviše izučavan S. mutans.

Dejstvo antimikrobnog efekta 10% rastvora uree na mikrobiološki sastav plaka Stevanka Đorđević, Dragan Ivanović Katedra za preventivnu i dječju stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Istočnom Sarajevu, Foča, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina; Department for Preventive and Pediatric Dentistry, School of Medicine, University of East Sarajevo, Foca, Republika Srpska, Bosnia and Hercegovina

Sažetak: Cilj rada je provjera antibakterijskih efekata uree, prisutne u formiranim plakovima pri različitim pH vrijednostima, koje su egzistencijalni uslov bakterijskog preživljavanja. Očekivane razlike u radnoj grupi su rezultat osnovne bolesti, kod koje je povećana salivarna ekskrecija uree. U kontrolnoj grupi postoje uslovi koji favorizuju formiranje i maturaciju plaka. Dobijeni rezultati korespondiraju sa nalazima autora koji se bave alkalnim produkcijama plaka. U okviru alkalnih metaboličkih aktivnosti, amonijak je identiﬁkovan kao snažan inhibitor bakterijskog rasta, posebno inkrimisanih vrsta upletenih u etiologiju plakom uslovljenih bolesti. U prilog tezi govori odsustvo S. mutansa, S. salivarijusa i monotoniji bakteriološkog nalaza u grupi uremičara i značajno bogatiji nalaz u kontrolnoj grupi. Ključne rječi: Urea, supragingivalni plak, pH vrijednost, mikroorganizmi.

Tabela 1. Savremena klasiﬁkacija streptokoka

Grupa

Mitis grupa

Streptococcus mutans Salivarna grupa

Vrste S. mitis S. oralis S. sanguis S. uparasangis S. gordonii S.peroris S. infantis S. australis S. mutans S. sobrinus S. salivarius S. vestibularis

Većina bakterijskih vrsta ima zajedničku ekološku osobinu da stvara u vodi netopive ekstracelularne polimere, kao uslov za sekundarnu kolonizaciju plaka. Među gram pozitivnim bacilima i filamentima se nalaze aerobne, fakultativno anaerobne i anaerobne bakterije. Zbog kompleksne identifikacije veliki broj ostaje neidentifikovan, pa se svrstava pod nazivom gram pozitivnih pleomorfnih ili difteroidnih bacila. Dominantnu grupu gram pozitivnih bacila u usnoj šupljini čini veliki broj rodova vrsta: Actinomyces, Arachnia, Eubacterium, Lactobacillus, Bacterionema Bifidobacterium, Propionibacterium i dr. Striktno anaerobne gram negativne koke, kao što su Veillonella i Neisseria, metabolišu laktate u kiseline poput propionske, koje doprinose ukupnoj kiselosti i padu pH vrijednosti. 76

Osobine

albicans, Entameba gingivalis i Trihomonas su takođe tranzitni članovi normalne ﬂore plaka.

Ciljevi rada Pionirske vrste u formiranju plaka

Sekundarna kolonizacija plaka karijes inkriminisanim mikroorganizmima Retko patogene, ﬁoksirane u mukozi

Obligatno anaerobni gram negativni bacili čine veliki dio flore dentalnog plaka. Taksonomija i klasifikacija su im toliko komplikovane da se označavaju kao pleomorfni izolati među kojima je teško procijeniti da li su u pitanju gram negativni bacili ili koke. Od anaerobnih gram negativnih i filamentoznih vrsta, najčešće se izoluju Fusobacterium i Fusobacterium nucleatum. Fakultativni gram negativni bacili identifikovani su kao Eikenela corodens. U tranzitne članove eko sistema ubrajaju se vrste uključene u patogenezu parodontalnih bolesti: Spirohete, Borelije, Treponeme i Mikoplazme. Prisustvo spiroheta ukazuje na ozbiljnost bolesti, a broj kolonija na uspješnost terapije. Tačno 83% mikoplazmi prisutnih u salivi i 94% u plaku su regularni stanovnici u oba supstrata. Candida

• Mikrobiološkom analizom uzoraka maturiranog supragingivalnog plaka smo imali za cilj da ustanovimo moguće razlike mikrobiološkog sastava plaka, formiranog pod različitim uslovima za bakterijsko preživljavanje. • Ustanoviti vrijednosti identiﬁkovanih bakterijskih vrsta koje opstaju pod dijametralno različitim uslovima te izvršiti komparaciju unutar grupa.

Materijal i metode rada Testiranje i analiza će biti obavljene na dvije grupe: kontrolnoj i radnoj. Kontrolnu grupu čine sistemski zdravi ispitanici sa bimaksilarnom ﬁksacijom, a radnu pacijenti u stanju terminalne renalne insuﬁcijencije, koji zbog prirode osnovne bolesti imaju više vrijednosti pH salive i plaka. Ispitivani supstrat je maturirani supragingivalni plak, uzorkovan sa lokaliteta vrata zuba i marginalne gingive. S ciljem da se dobije bogatiji mikrobiološki nalaz, uzorkovanje je rađeno sedmi dan spontanog formiranja, što odgovara konačnoj fazi maturacije plaka. Zajednički kriterijum za obje grupe je bio izostanak oralne higijene u trajanju od sedam dana.

N M K

Uzorkovanje i transport Brisevi su uzimani sterilnim štapićem, omotanim vatom i uranjani u transportnu Stuart podlogu, pogodnu za izolaciju anaerobnih bakterija koja onemogućava pristup kiseonika, inhibira rast bakterija i čuva ih u fazi mirovanja. Zasijavanje je rađeno najkasnije dva sata nakon uzimanja uzoraka. Mjerenje pH vrijednosti je urađeno in-vivo upotrebom pH radiomera 80 i primjenom Ingold staklene elektrode LOT203-M3/60 i kalomel elektrode. Za izolaciju aerobnih bakterija, zasijavanje je vršeno na krvni i Sabourand agar, a očitavanje i identiﬁkacija su rađeni nakon 24-48h inkubacije u CO2 atmosferi. Anaerobna kultivacija je vršena na 4% agaru sa anaero-diskovima (Bio-merieux). Ploče su očitavane nakon 24h inkubacije u anaerobnom loncu sa Gas-pack sistemom. Identiﬁkacija anaerobnih bakterija do nivoa specijesa je vršena poznatim metodama (Wadsworth anaerobic bacteriology, Manula, 4Sh edd).

Zbog međusobne sličnosti i teškoća u identiﬁkaciji, jedan broj bakterija je ostao neidentiﬁkovan i označen kao S. Alfa haemolyticus. Alfa hemolitički streptokoki dominiraju u obje ispitivane grupe, ali je primijetna razlika u učestalosti pojedinih vrsta. (GRAFIKON 1 I 2)

Tabela 3. Broj izolovanih anaerobnih vrsta

Uremičari Mikroorganizmi Broj

Graﬁkon 1. Razlike u učestalosti alfa hemolitičkih streptokoka unutar grupa

Gram pozitivni Peptostreptococcus sp. 15 Peptostreptococcus 6 Anaerobius Gram pozitivni 15 nesporogeni bacilli Gram negativni Bacteroides sp. B. melaninagenicus Fusobacterium sp. F. nucleatum UKUPNO:

Rezultati Mikrobiološkom aerobnom obradom u grupi uremičara su izolovana 69 soja. Među izolatima su dominirali alfa hemolitički streptokoki u procentualnoj zastupljenosti od 52%. Najčešće izolovane vrste su bile S. Oralis i S. Milleri, dok inkrimisani sojevi S. Mutansa i S. Salivarijusa nisu bili izolovani. Među ostalim izolatima dominirali su Neisserie (21,7%), difteroidni bacili (13%), Candida albicans (13%) i S. Epidermidis (4,3%) (Tabela 2).

i Proteus mirabilis, dok Naisserie i difteroidni bacili , kao važne komponente oralne ﬂore, nisu izolovani. Anaerobnom obradom u grupi uremičara je izolovano 90 sojeva, među kojima dominiraju gram pozitivni nesporogeni bacili, koke i gram negativni bacili rodova Bacteroides i Fusobacterium. (Tabela 3)

Graﬁkon 2. Graﬁčki prikaz razlike učestalosti vrsta aerobnih bakterija u obje grupe

U kontrolnoj grupi su identiﬁkovana 42 soja, među kojima dominiraju alfa hemolitički streptokoki sa 85,7%. Najčešće su izolovani S. Oralis sa 35,7% i S. Milleri sa 28,6%. Ostala ﬂora čini 14,2% izolata i uključuje C. Albicans

18 12 18 6 90

Kontrolna grupa Broj %

16,7 6,7

30 0

32,3 -

16,7

6,5

20 13,3 20 6,7 100

30 9 18 0 93

32,3 9,7 19,3 100

U kontrolnoj grupi su izolovana 93 soja sa značajnom dominacijom gram potitivnih koka i nešto manje vrijednosti gram pozitivnih nesporogenih bacila. Među gram negativnim nesporogenim bacilima dominiraju rodovi Bacteroides i Fusobacterium. (GRAFIKON br. 3 i 4)

Tabela 2. Izolovani mikroorganizmi u plakovima obje grupe

Uremičari

Kontrolna grupa

Mikroorganizmi Broj

Broj

Streptococcus Hemoliyticus

17,4

7,1

Oralis

26,1

35,7

Mutans

0,0

7,1

Milleri

8,7

28,6

Salivarius

0,0

7,1

52,2

Graﬁkon 3. Razlike u zastupljenosti anaerobnih mikororganizama u plakovima obje grupe

85,7

Ostali mikroorganizmi Staph.epidermis

4,3

Difteroidni bacilli

Neisseria sp.

21,7

Proteus mirabilis

7,1

Candida albicans

8,7

7,1

47,8

UKUPNO:

100

14,3

100

Graﬁkon 4. Monotoniji mikrobiološki sastav u grupi uremičara u odnosu na kontrolnu grupu

Diskusija Očekivane razlike mikrobiološkog sastava unutar ispitivanih grupa potvrdile su važnost pH vrijednosti kao egzistencijalnog uslova za njihovo preživljavanje. Sve oscilacije iznad tačke 77

N M K

neutralnosti dovele su do eliminacije specijesa osjetljivih na takve promjene. Razlike registrovane u našim ispitivanjima pokazuju različitu učestalost pojedinih vrsta. U grupi uremičara S. Mutans i S. Salivarijus nisu izolovani dok su alfa hemolitički streptokoki različito zastupljeni. U kontrolnoj grupi nisu izolovane Neisserie i difteroidni bacili što se kvaliﬁkuje kao disbalans normalne ﬂore. Na poremećaj balansa ukazuju i povećane vrijednosti anaerobnih bakterija rodova Peptostreptococcus, Bacteroides i veća zastupljenost pojedinih vrsta alfa hemolitičkih streptokoka. Razlike mikrobiološkog sastava su uslovile povećane vrijednosti amonijaka nastalog degradacijom uree i konsekventna alkalizacija mikrosredine. Porast vrijednosti Stephanove krivulje uslovila je degradacija uree na amonijak i CO2, koji predstavljaju bazu njenog stalnog stvaranja kada se ukaže potreba za puferizacijom mikrosredine2. Amonijak sa vodom gradi dva molekula baze amonijum-hidroksida a ugljen-dioksid gradi molekulu slabe ugljene kiseline što uslovljava porast pH vrijednosti. Razlaganje uree se odvija pod uticajem enzima ureaze, koji pripada grupi od 700 enzima koji imaju alosterični centar koji omogućava ireverzibilno povezivanje enzima i metabolita pri kojem se mijenja konformacija i aktivnost enzimske molekule. Zbog ove osobine alosterični enzimi imaju važnu ulogu u metaboličkim procesima. Pri tome treba imati na umu da su alkalni odgovori jednostavniji i brži, da bakterije pokazuju naglašeniju ureolitičnu nego glikolitičnu aktivnost, a plak pokazuje tendenciju koncentrovanja alkalnih supstanci s ciljem održavanja pH vrijednosti oko tačke neutralnosti. U plaku su dokazane deset puta veće vrijednosti uree, nego u tvrdim zubnim naslagama3. Ureolitična aktivnost široko varira i zavisi od produkovane uree od strane 1/10 mikrokoka. Pri lokalnom padu PH na kritične vrijednosti pokreću se oprečne enzimske reakcije u kojima se katabolišu nitrogene supstance: aminokiseline, aminošećeri, urea i glutamin koji dovode do pomjeranja Stephanove krivulje i selekcije bakterijskih vrsta koje ne mogu izdržati te promjene4. Koncentracija amonijaka u pljuvački iznosi od 0-20 na 100 ml pljuvačke. U koncentraciji 50% on je snažan mikrobni inhibitor 5 , ali tu vrijednost je teško postići i održavati zbog sljedećih razloga: Amonijak se uglavnom troši na razlaganje mucina, Posjeduje izrazitu tendenciju koncentrovanja u plaku, Nije obavezan sastojak pljuvačke. U povećanoj koncentraciji urea se vezuje za supstrat, koči aktivne centre, inhibira ili čak obustavlja enzimske aktivnosti bakterija 6. Ovaj način njenog formiranja objašnjava porast pH faze Stephanove krive. Kod uremičara stalni nivoi amonijaka u pljuvački su osam puta veći od plaka i9 određeni su stalnim stvaranjem iz 78

uree. Tom činjenicom se objašnjava brzi porast pH vrijednosti plaka nakon izlaganja urei 7. Kod osoba na povišenom proteinskom unosu kao i karijes rezistentnih osoba su nađene dvostruko veće vrijednosti uree i posljedično veće vrijednosti amonijaka, koji je označen kao inhibitor rasta LB-a i drugih acidoprodukujućih bakterijskih vrsta 8. Najveći broj istraživanja o produkciji alkalnih odgovora i ulozi uree u držanju homeostaze usne šupljine potiče od Frostellove grupe iz Švedske i Kleinbergove iz Kanade.

Zaključci • Kontinuirano povišene koncentracije uree u pljuvački i plaku, te posljedično više vrijednosti pH u stanju su da redukuju broj inkriminisanih bakterijskih vrsta, uslove monotoni sastav i održe omjer normalne bakterijske ﬂore; • Promjene pH vrijednosti, uzrokovane prisustvom uree ili glukoze, nisu posljedice prostih rješenja kiselina i baza, nego kao kompleksan rezultat integracija i utilizacije dva različita supstrata; • Bakteriostatički efekti uree mogu se reﬂektovati kroz tri mogućnosti: - Mijenjajući pH medija do visoke alkalnosti stvara uslove u kojima bakterije prestaju da se razmnožavaju, mijenjaju osobine ili uginu; - U zavisnosti od koncentracije, mijenja proteinsku strukturu bakterija ili ih u potpunosti denaturiše; - Blokira proces bakterijske glikolize.

Literatura 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Burne RA, Marquis RE. Alkali production by oral bacteria and protection against dental caries. Microbiol Lett 2000; 193(1): 1-6. Đorđević S. Topikalno aplicirana urea kod gingivitisa evaluirana bakteriološki, klinički i histomorfološki. Disertacija. Sarajevo 1999. Amdur BH, Brudevold F, Tehrant A. The effect of enamel deand remineralization on permeability to iodide and urea. J Dent Res. 1999; 62:160-8. Macpherson LM, Dawes DC. Urea concentration in minor mucous gland secretions and the effect of salivary film velocity on urea metabolism by Streptococcus vestibularis in an artificial plaque. Journal of Periodontal Res. 2006; 26: 381-459. Dawes J, Dibdin AD. Modulatory effect of ammonium ions on human neutrophil oxidative burst in response to bacterial of plaque. Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 2004; 6: 114. Smith CA, Higham SM, Smith PW et all. The effect urea on plaque acidogenic and alkaligenic parameters. Caries Res. 2004; 38: 124-9. Kleinberg I. A mixed bacterial ecological approach to understanding the role oral bacteria in dental caries causation: an alternative to Streptococcus mutans and the specific plaque hypothesis. Oral Biology and Medicine 2002; 13:108-24. Smith RN, Andersen RN, kolenbrander PE. Inhibition of intergeneric coaggregation among oral bacteria by cetylpyridinium chloride, chlorhexidine digluconate and octenidine dihydrochloride. Journal of Periodontal Res. 2006; 10: 422-88

Sažetak Uvod: Dijabetična polineuropatija je najčešća hronična komplikacija šećerne bolesti i najčešća je periferna neuropatija uopće. Otprilike 65% bolesnika sa dijabetesom ima polineuropatiju. Kod trećine bolesnika prisutni su znaci polineuropatije prije nego što se utvrdi da osoba boluje od dijabetesa. S porastom životne dobi učestalost je veća. U dijabetičnoj polineuropatiji nalazimo oštećenje perifernih nerava, pri čemu su zahvaćena osjetna, motorička i autonomna nervna vlakna. Elektromioneurografija (EMNG) je objektivna metoda kojom možemo dijagnosticirati početne forme dijabetične polineuopatije i pratiti objektivne pokazatelje tokom bolesti, kao i učinak terapije. Najbolji terapijski pristup uključuje pravilnu regulaciju glikemije uz istovremenu primjenu Berlithiona. Hipoteza: Berlithion ima pozitivne efekte u odnosu na subjektivne simptome i na povećanje brzine motorne provodljivosti n. peroneusa u liječenju dijabetične polineuropatije. Ciljevi rada: Utvrditi sociodemografske karakteristike oboljelih od dijabetične polineuropatije, utvrditi učestalost javljanja dijabetičnih polineuropatija u odnosu na ostale polineuropatije u EMG kabinetu za period od šest mjeseci, utvrditi vrijednosti prosječnih brzina motorne provodljivosti n. peroneusa u odnosu na spol, dob i godine trajanja dijabetesa, utvrditi efekte Berlithiona u odnosu na subjektivne simptome pacijenata, ovisno o tipu dijabetesa i vrsti terapije, kao i promjene vrijednosti brzine motorne provodljivosti (MCV) n. peroneusa kod oboljelih od dijabetične polineuropatije. Ispitanici i metode: Istraživanje je provedeno dijelom retrospektivno, a dijelom prospektivno na Neurološkoj klinici Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Istraživanjem je obuhvaćeno 50 pacijenata oboljelih od tipa 2 dijabetesa melitusa, sa dijagnozom dijabetične polineuropatije. Rezultati: U studiju je bilo uključeno ukupno 50 pacijenata oboljelih od dijabetesa melitusa tip 2, koji su imali dijabetičnu polineuropatiju. Zastupljenost spolova iznosila je 54% muški spol, a 46% ženski. Kod pacijenata koji su se javljali u EMG kabinet u periodu od 1.7 - 31.7. 2011. godine 2/3 pacijenata je imalo dijabetičnu polineuropatiju u odnosu na ostale polineuropatije. Ukoliko uporedimo prosječne brzine motorne provodljivosti (MCV) i terapijski tretman u odnosu na spol, dob i godine trajanja dijabetesa, vidimo da su zabilježene statistički signifikantne razlike po spolu (p=0,035) u smislu povećanja prosječnih brzina motorne provodljivosti kod oba spola, ali više kod žena. Postoje statistički signifikantne razlike u smanjenju subjektivnih tegoba u smislu većeg smanjenja kod viših doza Berlithiona (p=0,002), kao i poboljšanja MCV-a kod dugotrajnijeg uzimanja lijeka. Zaključci: Dijabetična polineuropatija pred-

N M K

stavlja najčešću komplikaciju dijabetesa, sa učestalošću od 72% u odnosu na druge polineuropatije. Sociodemografski, dijabetična polineuropatija se najčešće javlja kod osoba treće životne dobi i više je pogođen ženski spol u odnosu na muški. Postoji jasna pozitivna korelacija između dužine trajanja dijabetesa i postojanja dijabetične polineuropatije. U odnosu doze Berlithiona i subjektivnih tegoba prije i poslije terapije postoje statistički signiﬁkantne razlike u smanjenju subjektivnih tegoba, u smislu većeg smanjenja tegoba kod većih doza Berlithiona (p=0,002). Postoji pozitivna korelacija između prosječnih brzina MCV-a i dužine uzimanja Berlithiona u smislu većeg poboljšanja kod dugotrajnijeg uzimanja lijeka (p=0.001)

Izvod iz rada prezentovanog na 7. radionici o dijabetesu i komplikacijama, 8 - 2. maja 2013,Tirana, Albanija

Alfa liponska kiselina u liječenju dijabetične polineuropatije Senad Drnda, Igbal Kapetanović, Dženita Alić, Enra Suljić, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu

70 60

50 % 40

27.3 12.5

9.1

8.3 6.7

Berlithion 600

8.3 6.7

13.3

16.7 13.3

Berlithion 300 (1x1) Berlithion 300 (2x1)

27.3 25

Grafikon 8. Prikaz dnevne terapijske doze Berlithiona. Dnevna terapijska doza alfa liponske kiseline (Berlithion), prikazana, iznosila je 600 mg kod 39 ispitanika (78%), od čega je 15 ispitanika koristilo Berlithion 600 mg u jednoj dnevnoj dozi, 24 ispitanika je koristilo Berlithion 300 mg u dvije pojedinačne dnevne doze. Ostalih 11 ispitanika (22%) je koristilo Berlithion 300 mg u samo jednoj dnevnoj dozi.

63.6 62.5

66.7

72.7

0 Blago Srednje Jako izražene izražene izražene smetnje smetnje smetnje

Uredan nalaz

Blago Srednje Jako izražene izražene izražene smetnje smetnje smetnje

2=15,158 p=0,002 Grafikon 17. Doza Berlithiona/Subjektivne tegobe prije i poslije terapije. Postoje statistički signiﬁkantne razlike u smanjenju subjektivnih tegoba u smislu većeg smanjenja kod viših doza Berlithiona. Grafikon 9. Prikaz dužine trajanja terapije Berlithionom Nisu zabilježene statistički signiﬁkantne razlike u pogledu dužine trajanja terapije.

Pacijenti sa kraćim trajanjem dijabetesa su imali veću „korist“ tj. povećanje prosječnih brzina motorne provodljivosti (MCV) u odnosu na pacijente sa trajanjem dijabetesa preko 20 godina. Berlithion je jedan od najmoćnijih antioksidanasa i jedini antioksidans koji je i lipo- i hidrosolubilan. Ovaj podatak je važan jer omogućava njegov prolazak u sve dijelove ćelije, što mu daje

nevjerovatnu mogućnost uništavanja slobodnih radikala, ma gdje se oni nalazili. Slobodni radikali nastaju kao produkti metabolizma i glavni su izazivači svih bolesti. Slobodni radikali bi uništili naš organizam u samo jednom danu ukoliko ne bi postojali antioksidansi. Obično, kada antioksidans jednom veže slobodni radikal dolazi do gubitka njegove funkcije nepovratno. Berlithion je antioksidans koji ima mogućnost reaktiviranja samog sebe i drugih antioksidanasa kao što su C i E vitamini, tako da isti mogu nastaviti svoju funkciju.

Berlithion pokazuje još neke pozitivne efekte: ubrzava metabolizam glukoze, čime pozitivno utiče na regulaciju nivoa šećera u krvi; povećava nivoe drugih antioksidanasa u organizmu (vitamin E, vitamin C, glutation); lako prolazi hematoencefalnu barijeru, pa deluje na očuvanje moždanih funkcija i poboljšanje memorije; smanjuje pojavu faktora rizika za kardiovaskularne bolesti, uključujući oksidaciju lošeg (LDL) holesterola i hipertenziju; štiti ćelije jetre od potencijalnih oštećenja i toksičnih efekata mogućih pri trovanjima. Preporučena dnevna doza Berlithiona zavisi od životnog doba, zdravstvenog stanja i životnih navika dijabetičara. Berlithion se primjenjuje u dnevnoj dozi od 600 mg, najprije 2-3 nedjelje parenteralno (u infuziji), a zatim per os kroz duži period. 79

N M K

vogodišnja 38. po redu Sekcija Udruženja neurologa RS održana u Banjaluci, izabranim temama i predavačima, obogatila je u mnogome znanja iz ove zahtjevne grane medicine. Tim prije, što su u njenom radu učestvovali i ljekari porodične medicine i psihijatri. Među uglednim predavačima iz regiona ističu se imena prof. dr Slobodana Apostolskog, neurologa iz Beograda, čestog saradnika i savjetnika neurologa u RS i prim. dr Viktora Svigelja sa Klinike za neurologiju Kliničko-bolničkog centra u Ljubljani. Dr Svigelj je, kao vrhunski stručnjak za trombolitičku terapiju moždanog udara, nesebično dao doprinos osnivanju Jedinice za moždani udar u Univerzitetskom kliničkom centru Banjaluka. Tema o kojoj je izlagao: „Neuspjela tromboliza - šta poslije?“, sa dosta novih pojedinosti zaslužuje posebno mjesto koje smo rezervisali za idući broj časopisa, dok ćemo u ovome izvorno prenijeti dijelove iz predavanja prof. dr Slobodana Apostolskog o temi izdvojenoj u naslovu teksa. Dr Apostolski kaže da je, prije svega, kliničar iako je dugo radio u istraživačkim laboratorijima u Srbiji i svijetu. Sve zaključke najčešće donosi na osnovu dobre anamneze. Kada govorimo o bolu postoje razne deﬁnicije, ali moj prof. Radojčić, učitelj svih nas, stalno je govorio: ”Bol je ono što bolesnik kaže”. Bol ne nastaje samo zbog oštećenja aferentnih somatosenzorskih puteva organa, kože zglobova, nego i zbog toga što može postojati lezija i na sasvim udaljenom delu. Imamo i afektivni doživljaj bola po kojem se svi razlikujemo. Primjera radi, ljudi različito reaguju na vađenje zuba bez injekcije. Za nekoga to nije ništa a neko, opet, doživi traumu za celi život. Postoji, takođe, i kognitivni aspekt

s t r u ~ n i

s k u p o v i

38. sekcija udruženja neurologa RS

Neuropatski bol – terapijski izazov

bola koji uključuje saznajnu funkciju i on je mnogo jači što je čovek obrazovaniji i intelektualno potkovaniji. Imamo i nociceptivni bol koji je u skladu s aktuelnom lezijom tkiva. I to je alarm. Međutim, postoji i taj neuropatski bol koji nema nikakvu svrhu, nikakvu ulogu u zdravlju čoveka. Naprotiv, ima samo ulogu u njegovoj bolesti. Nažalost, postoji i onaj mešoviti bol kod nekih bolesti, kao što su maligne, gde imate udružena oba bola, i tu se u lečenju onda često udružuju neurolozi s onkolozima i anesteziolozima. Mi, neurolo-

zi, kaže prof. dr Apostolski, moramo da podupiremo ovu deﬁniciju da bol koji se javlja kao direktna posledica lezije ili bolesti koja oštećuje somatosenzorski sistem je neuropatska bol. Zašto insistiramo da se deﬁnicija odnosi na somatosenzorski sistem? Zato što lezije drugih delova nervnog sistema mogu da izazovu bol, ali to nije neuropatski bol. Nociceptivni bol traje dok postoji lezija. Kad se opečete bol je prisutna sve dok opokotine ne zarastu. A šta je karakteristično kod nauropatskog bola? Tačno. Presečete živac, zaboli vas. Prošlo sve, uradite šav, a bol traje. Zašto? Zato što neuropatska bol vremenski prevazilazi vreme aktuelne lezije. Bol mora da ima jasnu i tačnu neuroanatomsku distribuciju. Anamnestički podaci moraju da budu u skladu s odgovarajućom lezijom ili bolešću koja zahvata periferni i centralni somatosenzorski sistem. Vremensko i prostorno poklapanje u amnezi mora da zadovolji ovaj kriterij za neuropatsku bol. Neurološkim pregledom morate tačno da demonstrirate neuroanatomsku distribuciju uz pomoć najmanje jednog potvrđujućeg testa u tom pregledu, bilo da se radi o pozitivnim ili negativnim neurološkim znacima. Moguće je da se ta demonstracija lezije 81

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

ili bolesti potvrdi određenim dopunskim metodama ispitivanja. Ovde ću napraviti samo jedan izuzetak. Sve je ovo tačno i potvrđeno u knjigama u svetskim referencama. To stoji kao upustvo. Ali, propušteno je nešto što moram svima da kažem. Naime, postoji jedna grupa neuropatskog bola koja ne zadovoljava ovaj uslov. Ti bolesnici su najčešće, do sada, bili pacijenti psihijatara. Njih su lečili zbog anksioznosti depresije. To je čudna bolest. U srpskom jeziku zovemo je neuropatija tankih vlakana kod koje, nažalost, ne možete da primenite ova četiri kriterijuma. Ako se čvrsto držimo njih, možemo da promašimo neuropatsku bol. Ja sam iz Banjaluke i okoline imao više pacijenata s neuropatijom tankih vlakana koje pratim uključujući ne samo svoje znanje iz neurologije, nego i iz psihijatrije jer, po pravilu, neuropatsku bol prati depresija. Prof. dr Slobodan Apostolski je podsjetio da je prevalenca neuropatskog bola u Evropi od 6-8 odsto i da ne treba zaboraviti na socioekonomski značaj ovog oboljenja zbog kojeg su u velikom broju zabilježena odsustvovanja s radnih mjesta i visoke novačane naknade. Kao iskusni kliničar ponovo sugeriše kolegama da dijagnozu neuropatskog bola utvrđuju anamnezom i pregledom. Sve ostalo što se radi: elektromiograﬁja, magnet, skener, rendgen, radi se zbog određivanja mjesta oštećenja somatosenzorskog sistema, a ne da bi bio dokazan neuropatski bol. Jačina ovog bola može se mjeriti primjenom verbalne i numeričke skale kao i nekih upitnika. Naučni aspekt radu Sekcije neurologa RS dao je prof. dr Vlado Đajić sa Klinike za neurologiju Univerzitetskog kliničkog centra Banjaluka, prezentacijom prvog istraživanja o učestalosti karotidne bolesti na teritoriji grada Banjaluke. Autor dr Đajić smatra da zbog važnosti podataka do kojih se došlo pomenutim istraživanjem treba u narednom periodu obezbijediti sredstva za skrining ostalog dijela stanovništva u RS, kako bi se ultrazvučnim pregledom krvnih sudova vratnog dijela umanjio rizik od moždanog udara. Učesnicima sekcije svoje radove su predstavile, kako je u pozivu naznačeno, i “mlade snage” neurologije RS, prof. dr Zoran Vujković sa temom: „Depresija i moždani udar“, dr Srđan Mavija: „Kliničke karakteristike distalne senzomotorne dijabetične polineuropatije“ i dr Dijana Đuranović koja je govorila o hiperglikemiji u akutnoj fazi moždanog udara. Anđa S. Ilić

Udruženja pedijatara Republike Srpske i Srbije

Stručni sastanak pedijatara

Bijeljini je 29. juna ove godine održan XI sastanak Pedijatrijske sekcije Srpskog lekarskog društva i Udruženja pedijatara Republike Srpske, a domaćin je bio Dom zdravlja Bijeljina. Predavači su bili eminentni stručnjaci iz Republike Srpske i Srbije. Predsjednik Pedijatrijske sekcije Srpskog lekarskog društva i redovni profesor na Medicinskom fakultetu u Beogradu, prof. dr Nedeljko Radlović je, naglašavajući da su pedijatri s dvije strane Drine zapravo jedno biće, rekao da se već duže vrijeme njeguju ovakvi sastanci sa željom da se razmijene mišljenja i iskustva te da se realizuju u svakodnevnom radu. Srpsko lekarsko društvo postoji od 1872. godine i, prema riječima profesora Radlovića, čini neizmjerno puno za srpski narod unapređujući znanje i rad ljekara. Današnje teme su vrlo aktuelne i kroz prikaz slučajeva iz prakse je objašnjena dijagnostika i načini i mogućnosti zbrinjavanja ozbiljnih stanja i oboljenja

kod djece kao što su anaﬁlaktički šok, koarktacija aorte, prekid disanja kod novorođenčadi i apsces pluća. Uz prof. dr Nedeljka Radlovića, predavači su bili: doc. dr Marina Atanacković, UDK Beograd; mr sc. dr Nataša Savić, Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“, Novi Beograd; mr sc. dr Snežana Simić-Perić, DZ Bijeljina; dr Živka Kajmaković, OB Bijeljina, i dr Vladimir Mirošljević, KC Banjaluka. Direktor Doma zdravlja Bijeljina, docent dr Zlatko Maksimović je kao domaćin pomenutog skupa pozdravio goste i tom prilikom rekao da je stalna edukacija obaveza koju svaki zdravstveni radnik ima prema svojim pacijentima, kolegama i samom sebi, bez obzira na društvene okolnosti i ekonomsku situciju. U Domu zdravlja Bijeljina na prvo mjesto stavljamo obuku zaposlenih i to je osnovni razlog što sa zadovoljstvom učestvujemo u organizaciji ovakvih skupova. S.S.

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

lavni grad Portugalije, Lisabon, bio je domaćin 21. svjetskog kongresa socijalne psihijatrije (21st World Congress of Social Psychiatry), koji je organizovalo Svjetsko udruženje za socijalnu psihijatriju (World Association for Social Psychiatry - WASP). Ovaj skup su potpomogle i Svjetska psihijatrijska asocijacija (WPA Co-sponsored) te portugalska nacionalna psihijatrijska asocijacija. Tokom četiri dana održavanja (29. jun – 3. jul 2013), u zgradi Rektorata Univerziteta u Lisabonu (Reitoria Universidade de Lisboa), održano je preko 350 prezentacija (šest plenarnih predavanja, 49 simpozijuma, devet plenarnih predavanja i 13 radionica), kao i tri poster sesije sa 360 radova koji su se fokusirali na glavnu temu kongresa “Biopsihosocijalni model: budućnost psihijatrije” (“The bio-psycho-social model: future of psychiatry”). Obrađivane su razne oblasti koje su i ovoga puta ukazale na sve veći broj dokaza o značaju biopsihosocijalnih tokova u psihijatrijskoj nauci, dugoročnim perspektivama mentalnog zdravlja, uticaju prirodnih i od strane čovjeka uzrokovanih katastrofa na mentalno zdravlje ljudi, komorbiditetu mentalnih i organskih oboljenja, danas sve izraženijoj globalizaciji i novim načinima komunikacije među ljudima (“instant communication”), masovnim kretanjima i migracijama stanovništva i mentalnom zdravlju migranata, izbjeglih ili raseljenih osoba, uvijek važnoj temi stigme prema duševnim oboljenjima, oboljelima, ali i psihijatrijskim ustanovama, investiranju u mentalno zdravlje, brizi o mentalnom zdravlju u zemljama u razvoju, te potrebi stvaranja dobrih saveza kao odgovora na uvijek prisutne izazove u očuvanju mentalnog zdravlja

Biopsihosocijalni model u psihijatriji

ljudi širom svijeta. Na kongresu smo imali prilike čuti iskustva o istraživanjima usmjerenim na objedinjavanje tri glavna pristupa u psihijatriji: biološkom (koji proučava receptorski sistem,

Učesnici Young Psychiatrists Fellowship programa sa edukatorima

Ljekari iz Republike Srpske na kongresu

psihofarmakologiju i slične parametre), psihološkom (koji se provodi kroz različite psihoterapijske metode) i socijalnom (koji posmatra čovjeka u njegovom mikrookruženju, s naglaskom na radu kao načinu oporavka). Nijedan od navedenih pristupa nije u suprotnosti s drugim već, naprotiv, čine jednu kompaktnu cjelinu svojom isprepletenošću. Kongres je istakao da je ovaj model u psihijatriji dio dugogodišnjih trendova naglašavanja potrebe da profesionalci u mentalnom zdravlju svakog pojedinačnog korisnika sagledavaju zasebno (person centered care) kroz integrativni pristup. Generalni zaključak je da biopsihosocijalni pristup jeste budućnost psihijatrije, koji u sve većem broju zemalja postaje glavni pravac u radu sa duševno oboljelim osobama. Poseban dio programa tokom kongresa, nazvan Young Psychiatrist Fellowship Programme, okupio je 83

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

devet mladih psihijatara iz različitih dijelova svijeta, koji su bili dobitnici podrške učešću od strane kongresa, a odvijao se kroz tri sesije s eminentnim edukatorima: prof. Driss Moussaoui (Maroko, predsjednik WASP do 2013), prof. Norman Sartorius (Švajcarska) i prof. Thomas Jamieson Craig (Velika Britanija, novi predsjednik WASP). Jedna od učesnica ovoga programa bila je i dr Višnja Banjac, sa Klinike za psihijatriju UKC Banjaluka. Kongresu je prisustvovalo 1000 učesnika iz 70 zemalja, a među njima

ve je godine tradicionalni simpozijum sa međunarodnim učešćem, Mostarska psihijatrijska subota, proslavio svoju desetogodišnjicu temom Profesionalizam u savremenoj medicini i psihijatriji. U mostarskom hotelu “Ero”, 8. juna 2013. godine održan je dinamičan naučni program sa 13 predavača iz Bosne i Hercegovine, Hrvatske i Njemačke, na kojem je učestvovalo oko 120 participanata iz cijele zemlje i većine psihijatrijskih ustanova u Bosni i Hercegovini. I ove godine simpozijumski program obilovao je konstruktivnim stručnim diskusijama, na uvijek aktuelnu temu profesionalizma u psihijatriji i medicini uopšte, naročito važnu u vremenima tranzicije, koja se provlači i kroz cjelokupni društveni sistem. Glavni organizator simpozijuma je Medicinski fakultet Sveučilišta u Mostaru (Katedra za psihijatriju, uz koorganizaciju Klinike za psihijatriju Sveučilišne bolnice u Mostaru) i Udruženja psihijatara u Bosni i Hercegovini, a simpozijum je podržala i bodovima kontinuirane medicinske edukacije sertiﬁkovala i Liječnička komora Neretvansko-hercegovačke županije. U pratećem programu, osim izložbenog prostora sedam farmaceutskih kompanija, koje su potpomogle održavanje “subote”, učesnici su imali prilike obezbijediti sebi i neki od primjeraka dva medicinska magazina i nekoliko knjiga iz oblasti psihijatrije, autora iz Bosne i Hercegovine. Farmaceutska kompanija “Eli Lilly B-H” bila je, kao i uvijek do sada, sponzor sad već tradicionalnog pretsimpozijuma koji je održan dan ranije (7. juna 2013.) na temu “Depresija boli: od ranog prepoznavanja do oporavka”, sa preko 50 participanata. Uvaženi predavači iz Bosne i Hercegovine i Hrvatske učesnicima su prezentovali nove spoznaje o značajnom problemu komorbiditeta hroničnog bo84

i šest učesnika iz Republike Srpske, sa tri poster sesije: “The Importance of Monitoring Risk Factors for Dementia in Women in the Evolutional Period” (Tatjana Maglov et all), “New Paths of Good Mental Health Reform in Bosnia and Herzegovina” (Goran Račetović et all) i “Uncontroled Prescribing of Opiate Painkillers (Analgesics) by Phisicians” (Višnja Banjac et all). U pauzama kongresa bilo je prilike upoznati uvijek dinamični glavni grad Portugalije, Lisabon, jedan od najživopisnijih evropskih gradova čije je

jezgro dio svjetske kulturne baštine, dio bogate istorije, vidljive na svakom koraku, poput Lisabonske katedrale, trga Rossio, Belemske kule, Jeronimskog manastira ili Spomenika otkrićima (Monumento aos Descobrimentos) kao i brojnih muzeja, a u čijem modernom dijelu uz rijeku Težo (Tejo) se nalazi kompleks modernih tornjeva, Okeanarijum i druge znamenitosti. Naredni, 22. svjetski kongres iz socijalne psihijatrije biće održan se u Njudelhiju (Indija) 2016. godine.

Jubilarna „Subota“ u Mostaru

Profesionalizam u savremenoj medicini i psihijatriji Medicinski fakultet Sveučilišta u Mostaru, Katedra za psihijatriju i Klinika za psihijatriju Sveučilišne kliničke bolnice Mostar u suradnji s Udrugom psihijatara Bosne i Hercegovine Liječničkom komorom Hercegovačko-neretvanske županije

10. MOSTARSKA PSIHIJATRIJSKA SUBOTA PROFESIONALIZAM U SUVREMENOJ MEDICINI I PSIHIJATRIJI MODERATOR: Akademik Slobodan Loga (Sarajevo) PREDAVAČI: 1. Prof.dr.sc. Esmina Avdibegović (Tuzla) 2. Prof.dr.sc. Dragan Babić (Mostar) 3. Prof.dr.sc. Marija Burgić Radmanović (Banja Luka) 4. Doc.dr.sc. Ivo Curić (Mostar) 5. Prof.dr.sc. Jürgen Deckert (Wuerzburg, Njemačka) 6. Prof.dr.sc. Miro Jakovljević (Mostar, Zagreb) 7. Prof.dr.sc. Vlado Jukić (Zagreb) 8. Doc.dr.sc. Miro Klarić (Mostar) 9. Prof.dr.sc. Abdulah Kučukalić; Doc.dr.sc. Alma Bravo-M. (Sarajevo) 10. Prim.dr. Marica Odak A.; Vlašić Andrea (Mostar) 11. Prof.dr.sc. Osman Sinanović (Tuzla)

HOTEL ERO - Mostar 8. lipnja 2013. godine u 9.00 sati

12. Prof.dr.sc. Milan Stojaković (Banja Luka)

la i depresije, a ovaj događaj popraćen je i svečanom večerom, organizovanom uz podršku organizatora simpozijuma. U ime domaćina, učesnike i goste Desete mostarske psihijatrijske subote pozdravio je prof. Dragan Babić, predsjednik Organizacionog odbora i predsjednik Udruženja psihijatara u Bosni i Hercegovini, koji je u uvodnom izlaganju prikazao hronologiju nastanka i održavanja ovog simpozijuma prvog reda u našoj zemlji u toku prvih deset godina njegovog održavanja. U uvijek prelijepom Mostaru, koji se restauriše i intelektualno i duhovno, svi učesnici ovog skupa imali su priliku, uz obnovu starih i sticanje novih znanja, razmijeniti profesionalna iskustva i vlastite ideje ne samo u naučnom dijelu programa, već i s kolegama iz cijele zemlje, tokom pauza koktela dobrodošlice kojeg je organizovao domaćin simpozijuma. Zato se, kao i svakog puta, radujemo održavanju naredne, Jedanaeste mostarske psihijatrijske subote, u junu 2014. godine. Pripremio: Dr Goran Račetović, generalni sekretar Udruženja psihijatara u Bosni i Hercegovini

N M K

Rumunsko udruženje stomičara, ILCO

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Udruženja transfuziologa RS

Projekat - ILCO za mlade

umunsko udruženje stomičara ILCO dobilo je Projekat EU MASKA za mlade koji imaju dijagnozu ulceroznog kolitisa, krona, izvedenu stomu (ileo, kolo, urostomu). Bilo je uključeno po četvoro mladih od 13-25 godina iz pet zemalja, Italije, Danske, Srbije, BiH, Rumunije (25 učesnika). Projekat je trajao sedam dana, od 24 juna. Nestrpljivo smo čekali dolazak u Ru-

saradnju, posebno među mladima iz Beograda, Banjaluke i domaćina Kalarasa. Naš instruktor je bio poznati rumunski režiser gospodin Radu Dinulesku. Svaki dan su pravljene maske u trajanju od pet sati, gde smo se smenjivali, da bismo zadnji dan prošetali s njima. Kako bi objasnio gde se nalazi Republika Srpska, Dragan Trivun je štampao majice s kartom BiH.

23. Regionalni kongres ISBT-a

muniju, pogotovo što su naši mladi učesnici prvi put putovali u inostranstvo, a takođe su bili i odvojeni od roditelja po prvi put. Upoznali smo mnogo novih prijatelja iz različitih gradova, njihovu kulturu i običaje. Takođe smo i razmenili iskustva između mladih stomičara, stekli nove ideje o tome kako da poboljšamo našu organizaciju za bolji kvalitet života. Poseta gradonačelniku je bila veoma prijatna i na osnovu nje smo ostvarili dobru

Važna nam je bila poseta pozorištu “Maska” i razgovor s glumcima pre predstave. Među mnogim interesantnim aktivnostima i izletima, najviše smo uživali u igrama perfomansama koje smo imali tokom naših radionica. Jedna od omiljenih nam je bila igra s konopcem, koju su nam predložili prijatelji iz Danske. Nije ﬁzički zahtevna kao ostale neformalne aktivnosti, ali je na neki način iziskivala mentalni napor. Atmosfera tokom te igre je bila mnogo opuštenija nego tokom ostalih. Ona je probila jezičke barijere i kulturne razlike. To je bio izvrstan način da upoznamo jedni druge, posebno na izletu u Bukureštu gde smo posetili zgradu Parlamenta. Veliko zadovoljstvo za mlade je bilo upoznavanje s gospodinom Stevom Lepojevićem (88 godina) koji nas je sačekao i ispratio. Veliko iskustvo nam je pružio projekat, a mail-ovi već uveliko kruže….. Snežana S. Milojević, predsednik NAC. INV. UDR. ILCO SRBIJE, www.ilco.org.rs Dragan Trivun, predsedenik Association ILCOSTOMA RS BL, www.ilco-stoma-rs.com

Amsterdamu je od 2. do 5. Juna 2013. održan 23. regionalni kongres ISBT-a (međunarodno udruženje za transfuziju krvi). Ceremonija otvaranja kongresa protekla je uz pozdravne riječi, koje su uputili predsjednik ISBT-a Peter Flanagan i predsjednica kongresa prof. C. Ellen van der Schoot MD PhD, dodjelu priznanja zaslužnim članovima ISBT-a, a završena performansom Rembrandtove “Noćne straže”. Među učesnicima kongresa bilo je i šest transfuziologa iz RS: Prim. dr Gordana Guzijan, prim. dr Snežana Gegić, prim. dr Miroslava Vasić, dr Senka Milić, dr Sandra Mitrović i dr Branka Raljić. Direktor ZZTM RS prim. dr Gordana Guzijan je imala poster prezentaciju na temu “Organizacija transfuzijske medicine u RS u periodu 2009-2012. godine” zajedno sa koautorima prim. dr S. Gegić i dr S. Mitrović. Na osnovu direktiva i preporuka WHO i Savjeta Evrope, reorganizacija transfuzioloških službi je obaveza svih zemalja članica, pa i Republike Srpske. Reorganizacija podrazumijeva centralizaciju, automatizaciju procesa rada, postavljanje standarda kvaliteta i bezbjednosti u prikupljanju, testiranju, obradi, čuvanju i distribuciji krvi i njenih komponenti, standardizacije operativnih procedura i drugo, a u cilju povećanja kvaliteta pripremljenih komponenti krvi i povećanja efekata transfuzije krvi. S postignutim rezultatima u procesu reorganizacije, što je bila tema našeg rada, izazvali smo interesovanje učesnika kongresa. Kongresne aktivnosti su protekle uz brojna predavanja i poster prezentacije na uvijek aktuelne teme: - Zdravlje davalaca krvi i sigurnost, - Transfuzijska tehnologija/kvalitet, -Imunohematologija, - Nove celularne terapije, - Klinička transfuzijska nauka i dr. Sadašnja strategijska vizija ISBT-a (osnovano 1935) kao profesionalnog udruženja s dugoročnim i respektabilnim istorijskim uspjehom jeste da unapređenje znanja iz transfuzijske medicine služi interesima i davalaca krvi i pacijenata. U vankongresnim terminima organizator putovanja je omogućio posjete kulturno-istorijskim znamenitostima Amsterdama i Holandije (posjeta Rijysk muzeju, Rembrandtovom muzeju, vožnja kanalima, posjeta brusionici dijamanata, Hagu i Roterdamu i dr). Prim. dr Miroslava Vasić, transfuziolog, predsjednik Udruženja transfuziologa RS

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Šesta međunarodna naučna konferencija: „Savremeni materijali 2013“

Na ovogodišnjoj konferenciji koja je održana u Banjaluci u organizaciji Akademije nauka i umjetnosti RS, u okviru plenarne i poster sesije, istaknuti strani i domaći naučnici predstavili su 149 radova koji će biti objavljeni u zborniku i međunarodnom časopisu “Contemporary Materials”. Imena plenarnih predavača, dovoljno govore o visokom naučnom nivou ovog skupa: Akademik Džerald H. Polak, Univerzitet u Vašingtonu, Katedra za bioinženjering, SAD; Akademik Jasmina Vujić, Univerzitet Kalifornije u Berkliju, Berkli, Kalifornija, SAD; Prof. dr Majkl Pravica, Univerzitet Nevade, Las Vegas, Nevada, SAD; Prof. dr Jukio Kosugi, Univerzitet u Tokiju, Japan; Akademik Peter Siﬁlovič, Slovačka akademija nauka, Slovačka; Prof. dr Emilio del Giudice, Univerzitet u Milanu, Italija; Akademik Stane Pejovnik, Univerzitet u Ljubljani, Slovenija; Akademik Branislav Jelenković, Univerzitet u Beogradu, Institut za ﬁziku, Srbija; Prof. dr Đuro Koruga, Univerzitet u Beogradu, Mašinski fakultet, Srbija; Akademik Tomislav Pavlović, Univerzitet u Nišu, Prirodno-matematički fakultet, Srbija; Prof. dr Gradimir Mišević, Istraživačko-razvojni institut, Švajcarska; Prof. dr Jovan Vojinović, Medicinski fakultet Banjaluka, Republika Srpska;

adni dio konferencije ostaće u pamćenju po jednom svečanom izuzetku, trenutku kada je prof. dr Jasmina Vujić primljena u članstvo Akademije nauka RS. Riječ je o naučnici, porijeklom iz Srbije, koja je bila prva žena - dekanesa Fakulteta za nuklearnu tehniku u istoriji američkih univerziteta. Ostatak radne biografije polako otkrivamo u razgovoru koji u pozadini ima i širi društveni značaj. Akademik dr Vujić je dobitnica Ordena zastave RS sa zlatnim vijencem za izuzetan doprinos u promovisanju na86

Čarobni materijali – istraživački izazov

uke, kulture, jezika i duhovnosti naro- sku listu, koja vrednuje univerzitete da s područja nekadašnje Jugoslavije. prema broju nobelovaca, drago mi je što se ove godine i Beogradski uniMedici.com verzitet našao na toj listi, jer uvek Opišite nam Vaš put do Berklija, naglašavam da sam temeljno znanje prestižnog američkog univerziteta, stekla počevši od Gimnazije u Šapcu gdje je studiralo 28 nobelovaca i koji pa do Elektrotehničkog fakulteta u je prošle godine u konkurenciji 500 Beogradu, gde sam i magistrirala. O univerziteta iz svijeta bio na četvr- kvalitetu tadašnjeg obrazovanja gotom mjestu uvažene Šangajske liste. vori podatak da nekoliko stotina njih Kada ste pomenuli ovu Šangaj- iz bivše generacije studenata ovog

N M K

fakulteta radi u Silicijumskoj dolini (SAD). Procenjuje se da ima više od 2.000 elektroinženjera iz Srbiji i RS, koji danas rade u svetu kao uspešni stručnjaci. Pre desetak godina, moje kolege dr Sveta Đurić, Mita Poštić i ja, osnovali smo američko stručno neprofitno Udruženje elektroinženjera. Bila sam njegova prva predsednica. Danas ono broji nekoliko stotina članova koji aktivno učestvuju u projektima pomoći matičnoj zemlji. Uspeli smo u više navrata da pošaljemo kompjutere i opremu za bolnice i obrazovne ustanove. Između ostalog, darovali smo računare za informatički kabinet Osnovne škole “Sveti Sava” u Prnjavoru. Pre odlaska u Ameriku radila sam osam godina u Institutu za nuklerne nauke u Vinči. Bio je to u ono vreme vrhunski načnoistraživački centar. Veoma mi je žao što se on sada uništava. Ovo govorim jer znam da npr. Francuska i SAD čuvaju te državne naučnoistraživačke instititute od svih ekonomskih trzavica. Jer, tu je srce nezavisnog razvoja svake zemlje. Na insistiranje moje tadašnje direktorke u Vinči, pokojne Olge Mla-

Medici.com Šta je Vaše područje istraživačkog rada i uopšte naučnog interesovanja? -To je nuklearna tehnika i primenjena nuklearna fizika. Radim u oblastima od dizajna modernih reaktorskih sistema, do primene u medicini zračenja za terapiju raka, razvoj metoda za dijagnostiku različitih oboljenja. Nažalost, iako su moderne tehnologije 20. i ovog veka donele veliki napredak čovečanstvu, na sceni je prisutna i njihova zloupotreba. Primjera radi internet je prvobitno bio kreiran za namenu komunikacije između naučnih radnika. U sledećoj fazi bio je komercijalizovan, jer su ga velike kompanije počele koristiti za prodaju svojih proizvoda. I sad, u ovoj današnjoj fazi, koristi se za kontrolu celokupnog stanovništva planete Zemlje. Putem društvenih mreža se prati ponašanje određenih socijalnih grupa koje se kasnije koriste za destabilizaciju pojedinih zemalja. Ili, genetski modifikovana hrana je očigledan primer kako se nove tehnologije koriste za uništavanje. Američka kompanija „Monsanto“, ko-

đenović, koja je nesebično podržavala i “gurala” mlade talente, prijavila sam se na konkurs američkih univerziteta. Prošla, najpre na Mičigenskom, gde sam i doktorirala u oblasti nuklearnih nauka, a onda sam dobila prvi posao kao istraživač u američkom nuklearnom institutu „Argon“ kod Čikaga, posle nekoliko godina i ponudu za mesto profesora na Berkliju, gde i sada radim, i rukovodim projektima vrednim 35 miliona dolara, što je dokaz za kvalitet rada i saradnje s kolegama sa više univerziteta, državnih instituta i laboratorija.

ja ima monopol u proizvodnji semena i hrane, koju generalno podržava i predsednik SAD Obama, pokušava sada da se nametne Evropi. Videćemo da li će uspeti u tome, ali male zemlje ne mogu da se bore protiv toga. U suštini, ono što radi „Monsanto“, to nisu hibridni kukuruzi koje su godinama izvrsni instituti za kukuruz u Srbiji radili komnbinacijom različitih sorti da bi dobili otpornije i sl. Kod genetski modifikovane hrane koriste se geni drugih vrsta, znači i životinjskih. Kao što je posledično moguć i dugoročni uticaj istrošenog nuklearnog goriva na

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Akademik Jasmina Vujić

buduće generacije, takvi su mogući i dugoročni efekti genetski modifikovane hrane. Nažalost, to je ogromna industrija koja ulaže velika sredstva za lobiranje u Vašingtonu i oni po svetu prodaju semena koja mogu da se koriste samo jedanput. To znači, ako vi zaboravite svoja autohtona semena i pređete na kupovinu semena „Monsanta“, postajete zavisni od njih i to morate činiti svake godine. A mi smo iskusili, ako neka zemlja bude meta sankcija onda mu ova monopolistička kompanija više neće prodavati semena i ako ona nije strategijski sačuvala svoja semena - šta imamo? Glad. Uravo zbog toga, naučnici moraju biti ti koji će kreirati dugoročnu strategiju u raznim oblastima. U SAD postoje akademije za nauku i za tehničke nauke. Američki kongres ili Bela kuća im postavlja pitanja. Bila sam član jedne takve komisije kada je postavljeno pitanje u vezi s medicinekom upotrebom izotopa. Jedan od njih, koji se koristi u 80% procedura, je tehnicijum 99, koji se proizvodi u nuklearnim reaktorima. Međutim, oni su bili svi ugašeni za vreme mandata predsednika Klintona i ova sirovina se morala uvoziti iz Kanade. Pitali su nas, naučnike: Zašto nema domaće proizvodnje i da li je moguće izbeći korišćenje visoko obogaćenog uranijuma koji može da se zloupotrebi u terorističke svrhe? Uradili smo studiju za dvije godine i objavili je. U njoj je naš stav i savet bio da SAD moraju da razviju sopstvenu proizvodnju jer smo predvideli da postojeći reaktori gde se proizvodio ovaj medicinski izotop (jedan u Kanadi, a drugi u Belgiji) zbog amortizacije mogu da stanu s radom. To se i desilo i onda je 80% procedura medicinske dijagnostike s tehnicijumom stalo u Americi. Kod nas, nažalost, akademije uvek deluju sa pozicije nemešanja, kaže akademik ANURS prof. dr Jasmina Vujić koja će sa mnogo entuzijazma nastaviti da radi, uspostavljajući mostove saradnje između univerziteta u Beogradu, Banjaluke i Berklija... Anđa S. Ilić

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

WONCA, Prag, 2013.

Briga kroz generacije

Pragu, Češka Republika, od 25. do 29. juna održana je 20. svjetska konferencija doktora porodične medicine, WONCA. Glavni slogan ovogodišnje konferencije je bio BRIGA kroz GENERACIJE, gdje je porodična medicina predstavljena kao medicinska disciplina koja prati individuu kroz cjelokupan životni vijek, od rođenja do smrti. Prilagođena je da se nosi sa svim problemima koji se na tom putu susreću. Atraktivan i opsežan naučni program se zasnivao na preko 1.600 apstrakta, pristiglih iz svih WONCA regiona, predavanjima sa gostujućim predavačima, interaktivnim radionicama i simpozijumima. Glavne teme konferencije su svrstane u tri velike grupe: globalni problemi, disciplinarni i profesionalni problemi i klinički menadžment, sa brojnim podgrupama. Takođe, u sklopu aktivnosti konferencije održana je izborna Skupština na kojoj je izabran novi predsjednik WONCE prof Micheal Kidd iz Australije. Posebnu težinu skupu u Pragu dala je direktorka Kancelarije WHO dr Margaret Chan, koja je u uvodnom obraćanju naglasila temeljnu ulogu porodič-

ne medicine u stvaranju održivih zdravstvenih sistema u svijetu i zahvalila rukovodstvu WONCE na izvanrednoj saradnji u ovoj oblasti. Udruženje doktora porodične medicine Republike Srpske je uspješno organizovalo odlazak svojih članova, oko 150 doktora porodične medicine iz svih dijelova Srpske. U naučnom i stručnom programu naši doktori su učestvovali s radovima na temu: mentalnih poremećaja, osteoporoze, zloupotrebe duvana, terapije bola, dijabetesa melitusa i drugih značajnih tema. Organizovana su i brojna druženja van konferencijskih sala, promovišući grad domaćina Prag, biser evropske kulture. Turistička agencija “Istra tours” iz Doboja sa svojim stručnim vodičima opravdala je ukazano povjerenje našeg udruženja, jer je veoma profesionalno i sadržajno organizovala putovanje, smještaj i vankonferncijske aktivnosti. Svi učesnici su bili zadovoljni jer se i ovaj odlazak u Prag pokazao kao odlična prilika da se razmijene iskustva, informacije i vizije kolega širom svijeta, u cilju širenja horizonta i perspektive, kontinuiranog poboljšanja i osnaženja porodične medicine kao vodećeg nosioca razvoja primarne zdravstvene zaštite. Sljedeće godine, u organizaciji Udruženja porodične medicine, vidimo se na 19th Wonca Europe Conference u Lisabonu 2-5 July 2014. Pripremili: mr sc. dr med. Draško Kuprešak, predsjednik Udruženja doktora porodične medicine RS i dr Zaga Pavlović

japanskom gradu Kobeu je od 11. do 13. jula ove godine održan godišnji sastanak interventnih kardiologa Japana sa međunarodnim učešćem. Među 14 stranih gostiju, vrhunskih stručnjaka iz Evrope i Amerike, iz Republike Srpske bio je naš poznati kardiolog prof. dr Aleksandar Lazarević. On je, na poziv predsjednika Japanske asocijacije za kardiovaskularne intervencije i terapiju prof. dr Shunichija Miyazakija, profesora na Univerzitetu Kinki u Osaki i šefa Odjeljenja za kardiologiju Univerzitetske bolnice u ovom gradu, pozvan da održi uvodno predavanje na sesiji koja je bila posvećena strandardizaciji evaluacije ishemije za optimalan klinički rezultat perkutanih koronarnih intervencija. Naziv uvodnog predavanja je glasio: “Standardizacija evaluacije ishemije miokarda”. Ovom prestižnom naučnom skupu Japanskog udruženja kardiologa prisustvovali su: Dominick J. Angiolillo, University of Florida College of Medicine - Jacksonville, USA Mauricio G. Cohen, University of Miami Miller School of Medicine/University of Miami Hospital, USA Alain Cribier, University of Rouen, France, otac” TAVI procedure, ugradnje aortne valvule transkateterskim putem Keith D. Dawkins, Boston Scientific Corporation, USA Neai Fearnot, Cook Medical, USA Ciro Indolfi, University Magna Graecia, Italy, bivsi predsjednik Udruženja interventih kardiologa Italije Mitchell W. Krucoff, Duke University School of Medicine, USA, jedan od najpoznatijih američkih interventnih kardiologa Aleksandar Lazarević, Banja Luka University, Faculty of Medicine, Republika Srpska, Bosnia and Herzegovina Felix Mahfoud, Saarland University Medical Center Jagat Narula, Mount Sinai School of Medicine, USA (jedan od vodećih američkih kardiologa) je održao odlično predavanje: Sta mora da zna kliničar o morfologiji plaka. AugUStO Pichard, Washington Hospital Center, USA, jedan od vodećih svjetskih eksperata za FFR (fractional flow reserve) Rainer Schulz, Justus-Liebig University Giessen, Germany, jedan od vodecih strucnjaka za reperfuzione lezije je održao predavanje o najnovijim dostignućima u protekciji od reperfuzione lezije Richard Solomon, The University of Vermont USA Bram Zuckerman, U.S. Food and Drug Administration, USA

“To je bila sesija koja je posvećena metodama kojima se može procijeniti postojanje ishemije miokarda, metodama koje su nam potrebne zbog toga što na osnovu njih donosimo odluku koje bolesnike treba slati na invazivne kardiološke procedure. Te metode uključuju običnu ergometriju na pokretnoj traci ili na bicikl-ergometru, stres eho test na pokretnoj traci, stres eho test na bicikl-ergometru, farmakološke stres

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

22. sastanak Japanske asocijacije za kardiovaskularne intervencije i terapiju

Iz Japana samo pozitivna iskustva eho testove, nuklearne metode kao što je SPECT, magnetnu rezonancu... Ja sam dao globalni prikaz, a onda su četiri doktora govorila o pojedinim modalitetima evaluacije ishemije miokarda, na osnovu kojih donosimo odluku o upućivanju bolesnika na koronarograﬁju i nakon toga koje od njih uputiti na hiruršku revaskularizaciju miokarda, a kod kojih ugrađivati stentove. Imao sam prilike da vidim trodimenzionalni prikaz OCT-a (Optical Coherence Tomography), koja omogućava trodimenzionalni prikaz stratova stenta”. On dodaje da su na kongresu predstavljena najnovija dostignuća interventne kardiologije, koje vrijedi vidjeti s obzirom na to da su japanske ﬁrme pioniri proizvodnje različitih vrsta koronarnih žica, stentova, katetera itd. “Pokazani su rezultati dugogodišnjeg praćenja bolesnika s bioresorptivnim stentovima, najnovija istraživanja u liječenju reperfuzione lezije. Prof. Alain Cribier je održao nekoliko revijalnih predavanja o TAVI (Transkateter Aortic Valve Implantation), proceduri koja se zvanično od ove godine uvodi u Japanu kao rutinska procedura, nakon što je prošla sve regulacione japanske komisije”, rekao je Lazarević. Ipak, dr Lazarević naglašava da su mogućnosti primjene modernih meto-

da liječenja neuporedive u Japanu i kod nas. “Uzmimo za primjer standardizovanu metodu intravaskularni ultrazvuk, koja se u oko 80% procedura koristi u Japanu, a u Evropi samo u pet do 10% bolesnika (zavisno od zemlje) kod kojih se rade perkutane koronarne intervencije. U Japanu je sve drugačije, tamo se ne dešava da nedostaju odgovarajuće veličine stentova, žica i slično, što je kod nas čest slučaj. Osim prisustva nekih od najzvučnijih imena iz oblasti kardiologije, kao što je dr Alain Cribier, dr Lazarević napominje da je ova posjeta bila višestruko značajna u profesionalnom smislu. “Nakon što sam održao predavanje, posjetio sam Univerzitet Kinki i salu za kateterizaciju srca, gdje sam imao priliku da vidim neke najnovije procedure i interventne kardiološke procedure koje Japanci imaju u redovnoj kliničkoj praksi”, dodaje Lazerević. Ime dr Aleksandra Lazarevića nije nepoznato u Kardiovaskularnom centru u Osaki s obzirom na to da je on od maja 1998. do septembra 1999. godine tamo bio na subspecijalizaciji, od kada i datira saradnja s japanskim kardiolozima. I sam doktor potvrđuje da su njihova vrata otvorena za naše doktore. “Oni uvijek imaju brojne stipendi-

je i programe za usavršavanje, međutim, ljude dosta odbija daljina, ali i jezik koji treba da učite ako odete”, kaže Lazarević. Za njega posjeta Japanu, osim stručnog, ima i veliki kulturološki značaj, s obzirom na to da Zemlju izlazećeg sunca doživljava kao maksimalno organizovanu, sa susretljivim ljudima, od kojih dosta možemo naučiti u smislu struke i etike. “Japan je posebna zemlja u svakom smislu i ja uvijek nosim samo pozitivna iskustva. To je zemlja koja prema svemu ima poštovanje, odgovornost i uvažavanje. Naravno, kao dobri domaćini, i nas goste kongresa ugostili su na vrhunski način. Jeli smo najbolje specijalitete, poput poznate kobe junetine, zatim smo posjetili slavni Gion Matsuri festival u Kyotu, gdje možete vidjeti sasvim drugačije lice Japanaca, opušteno i zabavno. Imali smo i sreće da je tokom našeg boravka u Japanu bio Dan okeana, koji oni obilježavaju kao nacionalni praznik, tako da je i tada vladala posebna atmosfera”, objašnjava dr Lazarević. M.C. 89

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

dravstveni sistem se veoma brzo mijenja. Svjedoci smo svakodnevnog napredovanja nauke i tehnologije što za posljedicu ima uvođenje novih dijagnostičkih i terapijskih procedura u čijem izvođenju učestvuju medicinske sestre, tehničari i babice. Novi zahtjevi u profesiji trebalo bi da budu osnovni motiv za kontinuirano učenje. Učenje kroz iskustvo je dragocjeno, ali nije dovoljno. Zastarijevanje znanja i tehnologija rada uslovljava neophodnost stvaranja planiranog sistema stručnog usavršavanja. Korišćenje aktuelnih informacija pomaže sestrama da pruže kvalitetniju zdravstvenu njegu primjenom teorijskog znanja u praksi. Bez obzira na to kojom vrstom stručnih poslova se bavi, sestra mora pratiti razvoj i dostignuća zdravstvene njege kao najšire discipline svoje struke. Ako medicinske sestre ne prate novine u svojoj struci postepeno se javlja osjećanje nekompetentnosti, nezadovoljstva i ugroženosti, što se vremenom pretvara u otpor svakoj promjeni. Stalno usavršavanje i naučnoistraživački rad u svojoj profesiji stvara otvorenost prema novinama i osjećanje sigurnosti i kompetentnosti. Posljednjih nekoliko godina u našoj zemlji se sve više govori o nečemu što je u razvijenim zemljama već dugi niz godina, praktično, dio radne obaveze. Medicinske sestre su odlučile da se stalno stručno usavršavaju kroz sistem kontinuirane medicinske edukacije (continuing medical education – CME) koji radi Udruženje medicinskih sestara, tehničara i babica. Kontinuirana edukacija u irskom kontekstu se deﬁniše kao doživotni profesionalno-razvojni proces koji se sastoji od planirano učenog iskustva, a dizajniran tako da poveća znanje, vještine i odnos prema sestrinskoj praksi, njezi bolesnika, edukaciji, administraciji i istraživanju. Američka deﬁnicija koju je ponudio program “Mosby’s Medical, Nursing and 90

Udruženje medicinskih sestara, tehničara i babica

Kontinuirana medicinska edukacija Allied Health Dictionary”, glasi: “Ustanovljen edukacioni program da promoviše znanje, vještine i profesionalni odnos sestara. Programi su obično kratki i speciﬁčni, a sertifkat može biti dodijeljen za kompletno završen kurs, za broj časova kontinuirane edukacije (predavanja) ili broj pohađanih sati“. U Kanadi odgovornost za održavanje aktuelnih kompetencija oslonjena je individualno na medicinske sestre uz praćenje iz daljine profesionalnih asocijacija. U nekim zemljama učešće u kontinuiranoj edukaciji je obavezno zbog osnovnog stava u profesiji, odnosno manjka motivacije za dobrovoljnim obnavljanjem znanja i vještina . Važnost kontinuiranog učenja ogleda se kroz korist koju jednako imaju i zdravstveni radnici i pacijenti/korisnici. Sadržaji i načini stručnog usavršavanja zavise od potrebe radnog procesa i interesovanja medicinskih sestara. Pored stručno profesionalnih sadržaja, medicinske sestre treba da prate i sadržaje iz vještine komuniciranja, organizacije rada, informatike, metodologije istraživanja, pedagoško-psihološke, kao i sadržaje iz opšte kulture, da bi mogle adekvatno odgovoriti na savremene zahtjeve profesije, odnosno da bi zadovoljstvo pacijenata pruženom zdravstvenom njegom bilo na visokom nivou.

Dipl. med. sestra Živana Vuković-Kostić

Udruženje medicinskih sestara, tehničara i babica smatra da kontinuirana edukacija podrazumijeva: učešće na stručnim i naučnim skupovima i seminarima, kursevima i drugim programima kontinuirane edukacije. Činjenica da je kontinuirana edukacija neophodna medicinskim sestrama kako bi održale svoj profesionalni status i odgovorile sve zahtjevnijim potrebama društva u cjelini. Postoji veliki broj prepreka i zbog toga sestre moraju da se izbore za svoju profesiju jer su one odgovorne za svoj razvoj i kvalitet pružene zdravstvene njege. Sestrama je neophodna podrška kako svojih najbližih saradni-

ka, tako i rukovodstva da bi se stručno usavršavale jer se često nalaze u raskoraku sa svojim interesovanjima i realnim mogućnostima.

ТЕМЕ КОНГРЕСА 1) Болести савременог доба; 2) Добра клиничка пракса у примарној здравственој заштити; 3) Новине у хируршким гранама; 4) Слободне теме. Сажетке слати најкасније до 15. септембра 2013. године! е-маил: doktori-rs@blic.net Телефон: +387 51-329-100 +387 51-329-102

N M K

p r e p o r u k e

Smjernice za pristup liječenju valvularnih bolesti srca (verzija 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task ForceMembers:AlecVahanian (Chairperson) (France)*,OttavioAlfieri (Chairperson)* (Italy), Felicita Andreotti (Italy), Manuel J. Antunes (Portugal), Gonzalo Baro ´n-Esquivias (Spain), Helmut Baumgartner (Germany), MichaelAndrewBorger (Germany),ThierryP.Carrel (Switzerland),MicheleDeBonis (Italy), Arturo Evangelista (Spain), Volkmar Falk (Switzerland), Bernard Iung (France), Patrizio Lancellotti (Belgium), Luc Pierard (Belgium), Susanna Price (UK), Hans-Joachim Scha ¨ fers (Germany), Gerhard Schuler (Germany), Janina Stepinska (Poland), Karl Swedberg (Sweden), Johanna Takkenberg (The Netherlands), UlrichOtto VonOppell (UK), StephanWindecker (Switzerland), Jose Luis Zamorano (Spain), Marian Zembala (Poland) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jeroen J. Bax (Chairperson) (The Netherlands), Helmut Baumgartner (Germany), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgium), Christian Funck-Brentano (France), David Hasdai (Israel), Arno Hoes (The Netherlands), Paulus Kirchhof (United Kingdom), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh (Belgium), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (France), Bogdan A. Popescu (Romania), Z ˇ eljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Adam Torbicki (Poland), Alec Vahanian (France), Stephan Windecker (Switzerland) Document Reviewers:: Bogdan A. Popescu (ESC CPG Review Coordinator) (Romania), Ludwig Von Segesser (EACTS Review Coordinator) (Switzerland), Luigi P. Badano (Italy), Matjaz ˇ Bunc (Slovenia), Marc J. Claeys (Belgium), Niksa Drinkovic (Croatia),Gerasimos Filippatos (Greece),Gilbert Habib (France),A. Pieter Kappetein (TheNetherlands), Roland Kassab (Lebanon), Gregory Y.H. Lip (UK),Neil Moat (UK), Georg Nickenig (Germany), CatherineM. Otto (USA), John Pepper, (UK), Nicolo Piazza (Germany), Petronella G. Pieper (The Netherlands), Raphael Rosenhek (Austria), Naltin Shuka (Albania), Ehud Schwammenthal (Israel), Juerg Schwitter (Switzerland), Pilar Tornos Mas (Spain), Pedro T. Trindade (Switzerland), Thomas Walther (Germany) The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines Online publish-ahead-of-print 24 August 2012 Ottavio Alfieri, S. Raffaele University Hospital, 20132 Milan, Italy. Tel: +39 02 26437109; Fax: +39 02 26437125. Email: ottavio.alfieri@hsr.it †Druge ESC grupe koje su učestvovale u izradi ovog dokumenta: Udruženja: European Association of Echocardiography (EAE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Hear Radna grupa: Acute Cardiac Care, Cardiovascular Surgery, Valvular Heart Disease, Thrombosis, Grown-up Congenital Heart Disease Vijeća: Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging Sadržaj ovih Smjernica, Evropskog udruženja kardiologa (ESC) je štampan samo u lične i edukativne svrhe. Nikakva komercijalna upotreba nije odobrena. Ni jedan dio ESC Smjernica ne smije biti preveden ili reprodukovan u bilo kojem obliku, bez pisanog odobrenja od strane ESC. Odobrenje može biti dobijeno nakon pisane molbe Oxford University Press-u, izdavaču European Heart Journal-a, i grupi zaduženoj da rukovodi takva odobrenja od strane ESC. *Odgovarajući autori: Alec Vahanian, Service de Cardiologie, Hopital Bichat AP-HP, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France. Tel: +33 1 40 25 6 Email: alec.vahanian@bch.aphp.fr Napomena: ESC/EACTS Smjernice predstavljaju gledišta ESC i EACTS do kojih se došlo nakon pažljivog uzimanja u obzir dostupnih dokaza u vrijeme njihovog pisanja. Zdravstevni profesionalci se ograbruju da ih u potpunosti uzmu u obzir kada vježbaju svoju kliničku procjenu. Smjernice, međutim, ne pokrivaju individualnu odgovornost zdravstvenog profesionalca da donese odgovarajuću u okolnostima individualnog pacijenta, u konsultaciji sa pacijentom, i gdje je to prikladno i neophodno, pacijentovim starateljem. Takođe je odgovornost zdravstevnog profesionalca da provjeri pravila i regulative koji se odnose na lijekove i sparave u vrijeme njihovog propisivanja. © The European Society of Cardiology 2012. Zadržavaju se sva prava.. Za odobrenje pišite na e-mejl: journals.permissions@oup.com

N M K

p r e p o r u k e

Predgovor

Smjernice sadržavaju i ocjenjuju sve raspoložive dokaze, u vrijeme procesa pisanja, na određenu temu, sa ciljem da pomognu ljekarima u odabiru najboljeg pristupa pojedinačnom pacijentu sa datim stanjem, uzimajući u obzir uticaj na ishod, kao i odnos trošaka/koristi od svakog dijagnostičkog ili terapijskog sredstva. Smjernice nisu zamjena, već dopuna za uđžbenike i pokrivaju ESC Core Curriculum teme. Smjernice i preporuke treba da pomognu ljekarima da donose odluke u svojoj svakodnevnoj praksi. Međutim, konačna odluka koja se tiče pojedinačnog pacijenta mora biti donešena od strane nadležnog ljekara. Tabela 1 Klase preporuka Klasa preporuka

Definicija

Klasa I

Dokaz i/ili opšti konsenzus da su data terapija ili procedura blagotvorni, korisni, efikasni. Konfliktni dokazi i/ili različita mišljenja o korisnosti/efikasnosti date terapije ili procedure. Težina dokaza/mišljenja ide u prilog korisnosti/efikasnosti. Korisnost/efikasnost je u manjoj mjeri zasnovana na dokazu/mišljenju. Dokaz ili opšti konsenzus da data terapija ili procedura nisu korisni/efikasni, a u nekim slučajevima mogu nanijeti štetu.

Klasa II

Klsa IIa

Klasa IIb

Klasa III

Prijedlog načina za upotrebu Preporučeno je/indokovano je

Trebalo bi razmotriti Može se razmotriti Nije preporučeno

Veliki broj smjernica je izdat zadnjih godina od strane Evropskog udruženja kardiologa ( ESC), kao i od strane drugih društava i organizacija. Zbog njihovog uticaja na kliničku praksu, uspostavljeni su kriterijumi kvaliteta za razvoj smjernica, da bi sve odluke bile jasne korisniku. Preporuke za formulisanje i izdavanje ESC smjernica mogu se naći na sajtu ESC (Http://vvv.escardio.org/guidelines-surveis/escguidelines/about/Pages / pravila-vriting.aspk). ESC Smjernice predstavljaju zvanični stav ESC na određenu temu i redovno se ažuriraju. Članovi ove Radne grupe su izabrani od strane ESC i Evropske asocijacije za kardio-torakalnu hirurgiju (EACTS) da predstavljaju profesionalce koji su uključeni u medicinsko zbrinjavanje pacijenata sa ovom patologijom. Izabrani stručnjaci iz oblasti su preduzeli sveobuhvatnu reviziju objavljenih dokaza za dijagnozu, liječenje i/ili sprečavanje određenog stanja, u skladu sa ESC Odborom za smjernice u praksi (CPG) i EACTS politikom. Izvršena je kritička procjena dijagnostičkih i terapijskih procedura, uključujući procenu odnosa rizik-korist. Uključena je procjena zdravstvenog rizika za veće populacije, tamo gdje su postojali podaci. Nivo dokaza i jačina preporuka pojedinačnih terapijskih opcija je vagana i ocjenjivana po predefinisanim skalama, kao što je istaknuto u Tabeli 1 i 2. Stručnjaci za pisanje i razmatranje panela, popunili su u Deklaraciji o sukobu interesa oblike svog djelovanja koji mogu biti doživljeni kao stvarni ili potencijalni izvori sukoba interesa. Ovi oblici su objedinjeni u jedan document i

mogu se naći na veb sajtu ESC (http://vvv.escardio.org/guidelines). Svaka promjena u Dekalraciji o sukobu interesa, koja se pojavi u toku procesa pisanja zahtjeva obavještavanje ESC i EACTS i ažuriranje. Radna grupa je dobila cjelokupnu finasijsku podršku od strane ESC i EACTS, bez ikakvog učešća zdravstvene industrije. ESC CPG, u saradnji sa Odborom za kliničke smjernice EACTS-a, nadgleda i koordinira pripremu ovih novih smjernica. Odbori su takođe odgovorni za proces odobrenja ovih Smjernica. ESC/ EACTS Smjernice prolaze obiman pregled od strane CPG, Odbora za kliničke smjernice EACTS i spoljnih stručnjaka. Posle odgovarajuće revizije, one se odobravaju od strane svih stručnjaka koji su uključeni u Radnu grupu. Završeni dokument se odobrava od CPG-a za objavljivanje u Evropskom žurnalu za srce (Europena Heart Journal) i Evopskom žurnalu za kardio-torakalnu hirurgiju (European Journal of Cardio-Thoracic Surgery). Nakon objavljivanja, širenje poruke je od ogromnog značaja. Džepne verzije i verzije u obliku ličnog digitalnog pomagača (PDA) za preuzimanje, su korisni na mjestu njege. Neke su ankete pokazale, da su krajnji korisnici često nesvjesni postojanja smjernica, ili ih jednostavno ne provode u praksi, zbog čega programi sprovođenja novih smjernica čine važan dio širenja znanja. Sastanci su organizovani od strane ESC i EACTS i usmjereni prema njihovim članicama Nacionalnih društava i ključnim liderima javnog mnjenja u Evropi. Sastanci vezani za sprovođenje smjernica mogu biti organizovani i na nacionalnim nivoima, jednom kada su ih prihvatila članice društva i prevele na nacionalne jezike. Programi sprovođenja su neophodni jer je pokazano da se na ishod bolesti može povoljno uticati temeljnom primjenom kliničkih preporuka. Tako zadatak pisanja ovih smjernica obuhvata ne samo integraciju najnovijih istraživanja, već i stvaranje nastavnih sredstava i implementacijonih programa za preporuke. Veza između kliničkog istraživanja, pisanja smjernica i njihovog sprovođenja u kliničku praksu, može biti završena samo onda ako istraživanja i registri potvrđuju da je svakodnevna praksa u skladu sa onim što se preporučuje u smjernicama. Takva istraživanja i registri takođe, omogućavaju da se izračuna uticaj sprovođenja preporuka na ishod pacijenta. Smjernice, međutim, ne pokrivaju individualnu odgovornost zdravstvenog profesionalca da donese odgovarajuću odluke u slučaju pojedinačnog pacijenta, uz dogovor sa tim pacijentom igdje je to prikladno i neophodno-sa osobom koja se brine o pacijentu. Takođe je odgovornost zdravstvenog profesionalca da potvrdi pravila i propise koji se primjenjuju na lijekove i uređaje u vrijeme njihovog propisivanja. Tabela 2 Nivo dokaza Nivo dokaza A Nivo dokaza B

Nivo dokaza C

Uvod

Podaci dobijeni iz multiplih randomiziranih kliničkih studija ili meta-analiza Podaci dobijeni iz jedne randomizirane kliničke studije ili velikih ne-randomiziranih studija Konsezus ili mišljenje eksperata i/ili male studije, retrospektivne studije, registri

N M K

Zašto su nam neophodne nove smjernice za bolest srčanih zalistaka? Iako je valvularna bolest srca (VHD) rijeđa u industrijalizovanim zemljama nego koronarna bolest (CAD), srčana insuficijencija (HF), ili hipertenzija, smjernice su važne u ovom područiju jer je VHD učestala, 1,2 i često zahtjeva intervencije. Odluka o intervenciji je složena, jer se VHD često viđa u starijoj životnoj dobi, što za posljedicu ima veću učestalost komorbiditeta, koji 1,2 doprinose većem riziku od intervencija. Drugi važan aspekt savremene VHD je rastući broj predhodno operisanih pacijenata koji se javljaju sa daljim 1 problemima. Nasuprot tome reumatska bolest valvula ostaje i dalje veliki javni zdravstveni problem u razvijenim 3 zemljama, gdje najviše pogađa mlade. Kada se uporedi sa drugim srčanim bolestima, postoji malo studija na polju VHD a randomizirane kliničke studije su naročito rijetke. 4,5 Konačno, podaci od Euro Heart Survey o VHD, potvrđena od drugih kliničkih studija, ukazuju da postoji stvarna praznina između postojećih smjernica i njihove 6-9 efikasne primjene. Smatrali smo da je bilo neophodno ažuriranje 8 postojećih ESC smjernica, objavljenih 2007, iz dva glavna razloga: x Prvo, umnožili su se novi dokazi, posebno vezani za procjenu rizika; pored toga, promjenile su se dijagnostičke metode-posebno ehokardiografija-kao i terapijske opcije, zbog napredovanja hiruške rekonstrukcije i uvođenja perkutanih interventnih tehnika, uglavnom, transkateterske implatacije aortne valvule (TAVI) i perkutane end-to-end rekonstrukcije valvule. Ove promjene su uglavnom vezane za pacijente sa aortnom stenozom (AS) i mitralnom regurgitacijom (MR). x Drugo, važnost saradnje između pristupa kardiologa i kardiohirurga u pristupu pacijentima sa VHDposebno kada imaju povišen perioperativni rizik-je doveo do zajedničkog dokumenta od strane ESC i EACTS. Za očekivati da će ovaj zajednički trud omogućiti širi pogled i posle toga olakšati primjenu ovih smjernica u obje zajednice. Tabela 3 Važna pitanja u evaluaciji pacijenta koji se podvrgavaju valvularnoj intervenciji x Da li je valvularna bolest srca teška? x Da li pacijent ima simptome? x Da li su simptomi vezani za valvularnu bolest srca? 3 x Kolika je očekivana dužina života pacijenta i kakav je očekivani kvalitet života? x Da li predviđena korist od intervencije (vs. spontani ishod) prevazilazi rizik? x Kakve su pacijentove želje? x Jesu li lokalni resursi optimalni za predviđenu intervenciju? 3 Očekivana dužina života bi trebala biti izračunata prema prema godinama, polu, komorbiditetima ili specifičnoj srednjoj dužini života za svaku zemlju.

2.2. Sadržaj novih smjernica Ove smjernice koje se fokusiraju na stečene VHD, su usmjerene prema pristupu ovim bolestima, i ne bave se valvularnom bolešu nastalom nakon endokarditisa ili kongenitalno, uključujući i pluću valvularnu bolest, jer su u skorije vrijeme, od strane ESC, napisane smjernice na 10,11 ovu temu.

p r e p o r u k e

Konačno, ove smjernice nisu predviđene da uključuju detaljne informacije pokrivene u ESC smjernicama za druge oblasti, i preporukama ESC Udruženja/Radne grupe, predstavljene pisanim izjavama i konsezusom eksperata i specifičnim oblastima ESC Knjige o kardiovaskularnoj medicine.12 2.3 Kako koristiti ove smjernice Odbor naglašava da mnogi faktori određuju najpogodniji oblik liječenja kod pojedinog pacijenta u datoj zajednici. Ovi faktori uključuju dostupnost dijagnostičke opreme, stručnost kardiologa i hirurga-posebno u oblasti rekonstrukcije valvula i perkutane intervencije-i, naročito želje dobro informisanih pacijenata. Pored toga, usljed nedostatka dokaza u oblasti VHD, većina preporuka su rezutat usaglašenog mišljenja eksperata. Dakle, odstupanje od ovih smjernica, može biti prikladno u određenim kliničkim situacijama. 3. Opšti komentari Ciljevi evaluacije pacijenata sa VHD jeste da se dijagnostikuje, kvantifikuje i procjeni mehanizam VHD, kao i njegove posljedice. Konzistentnost između rezulta dijagnostičkih ispitivanja i kliničkog nalaza treba da se provjeravaju u svakoj etapi procesa donošenja odluke. Bilo bi idealno da donošenje odluke čini “Tim za srce” (Heart team), sa posebnom ekspertizom u oblasti VHD, uključujući kardiologe, kardiohirurge, imiđžing specijaliste, anesteziologe i, ako je potrebno, ljekare opšte prakese, specijaliste gerijatrije, ili specijaliste intezivne njege. Ovaj pristup, u obliku “Tima za srce”, se posebno savjetuje u vođenju visokorizičnih pacijenata, a važan je, takođe, i za druge podgrupe, kao što su asimptomatski pacijenti, gdje je najvažnija komponeta odlučivanja procjena o mogućnosti rekonstrukcije valvule. Proces odlučivanja se može sažeti prema pristupu datom u Tabeli 3. Konačno, indikacije za intervenciju-i koji tip intervencije bi se trebao izabrati-uglavnom se bazira na uporednoj procjeni spontane prognoze i rezultata intervencije prema karakteristikama VHD i pridruženih komorbiditeta. 3.1 Evaluacija pacijenta 3.1.1 Klinička evaluacija Cilj dobijanja istorije slučaja je da se procjene simptomi i pridruženi komorbiditeti. Pacijent se ispituje o njegovom/njenom životnom stilu, kako bi se otkrile progresivne promjene u dnevnim aktivnostima, da bi se ograničila subjektivnost u analizi simptoma, posebno u starih. Kod hroničnih stanja, dolazi do adaptacije na simptome: ovo se takođe mora uzeti u obzir. Razvijanje simptoma je često glavni indikator za intervenciju Pacijent koji trenutno negira simptome, ali koji se liječi od HF, treba da se klasifikuje kao simptomatski. Razlog za-i stepenfunkcionalnog ograničenja treba da budu upisani u evidenciju. U prisustvu komorbiditeda važno je razmotriti uzroke simptoma. Ispitivanje pacijenta je takođe važno u provjeri kvaliteta praćenja, kao i procjeni kvaliteta profilakse endokarditisa i gdje je to potrebno, reumatske groznce. Kod pacijenata na

N M K

p r e p o r u k e

stalnoj antikoagulantnoj terapiji neophodno je procjeniti komplijansu liječenja i provjeriti postojanje tromboembolije ili krvarenja. Klinički pregled igra glavnu ulogu u otkrivanju VHD kod asimptomatskih pacijenata. To je prvi korak ka definitivnoj dijagnozi VHD i procjeni njene težine, vodeći pri tome računa da šum niskog inteziteta može da bude udružen sa teškom VHD, posebno u prisustvu HF. Kod pacijenata sa vještačkim srčani zalsikom, važno je biti svjestan svake promjene u šumu ili zvuku vještakog zaliska. Elektrokardiogram (EKG) i RTG grudnog koša se obično urade zajedno sa kliničkim pregledom. Pored uvećanja srčane sijenke, analiza plućne vaskularne šare na RTG-u grudnog koša je važna u procjeni dispneje ili 1,3 kliničkih znakova HF. Tabela 4 Ehokardiografski kriteriji za za definiciju teške valvularne stenoze: integrativni pristup Aortna stenoza

Mitralna

Trikuspidna

stenoza

Površina valvule (cm2)

<1.0

Indeksirana površina valvule (cm2/m2 BSA)

<0.6

Srednji gradijent (mmHg)

>40a

>10b

≥5

Maksimalna brzina (m/s)

>4.0a

Omjer brzine

<0.25

BSA = veličina površine tijela aKod pacijenata sa normalni udarnim volumenom/transvalvularnim protokom bKorisno kod pacijenata u sinusnom ritmu, da se interpretira prema srčanoj frekvenci.

budu indeksirane na površinu tijela (BSA). Korišćenje indeksiranih vrijednosti je od posebne važnosti kod pacijenata sa malom veličinom tijela, ali bi se trebala izbjegavati kod pacijenata sa ozbiljnom gojaznošću 2 (BMI>40kg/m ). Indeksi izvedeni pomoću doplera i procjene naprezanja, izgleda da su od posebnog značaja za procjenu rane disfunkcije LV, ali postoji nedostak njihove prognostičke vrijednosti za krajnje kliničke tačke. Konačno, treba procijeniti i plućne pritiske, kao i 18 funkciju desne komore (RV). Trodimenzionalna ehokardiografija (3DE) je korisna za ocjenu anatomskih detalja koji mogu imati uticaj na odabir interventne tehnike, posebno na mitralnoj valvuli.19 Treba razmotriti korišćenje transezofagealne ehokardiografije (TOE), kada je transtorakalna ehokardiografija (TTE) suboptimalnog kvaliteta ili kada su suspektni tromboza, protetska disfunkcija ili endokarditis.Intraoperativna TOE nam omogućava da pratimo rezultate hiruške korekcije valvula ili perkutanih procedura. Visokokvalitetna intraoperativna TOE je obavezna kada se radi hiruška korekcija valvula. Trodimenzionalna TOE nam omogućava detaljniji pregled anatomije valvula nego dvodimenzionalana ehokardiorafija i korisna je kod procjene složenih problema na valvulama ili za praćenje opercije ili perkutane intervencije.

Preuzeto iz Baumgartner et al.15

3.1.2 Ehokardiografija Ehokardiografija je glavna metoda za potvrdu dijagnoze VHD, kao i za procjenu težine i prognoze. Trebalo bi da je obavljaju i tumače ljekari koji su pravilno 14 obučeni. Indikovana je u svim pacijenata sa šumom na srcu, osim ako svaka sumlja na bolest srčanih zalistaka nije otklonjena kliničkim pregledom. Evaluacija težine stenotične VHD treba da kombinuje procjenu valvula sa indikatorima protoka, kao što su srednji gradijent pritiska i maksimalna brzina protoka 15 (Tabela 4). Indeksi zavisni od protoka daju dodatne informacije i imaju prognostičku vrijednost. Procjena valvularne regurgitacije treba da kombinuje različite indikatore, uključujući kvantitativna mjerenja kao što su vena contracta i zone otvora efikasne regurgitacije( effective regurgitation orifice area-EROA), koji je manje zavistan od stanja protoka od veličine jet-a na kolor 16,17 Međutim sve kvatitativne procjene dopleru (Tabela 5). imaju ograničenja. Konkretno, one kombinuju niz mjerenja i veoma su osjetljive na greške u mjerenju, i veoma su zavisne od pojedinca koji ih obavlja, dakle, njihova upotreba zahtjeva iskustvo i integraciju velikog broja mjerenja, prije nego oslanjanje na pojedinačan parmetar. Stoga, kod procjene težine VHD, neophodno je provjeriti usklađenost između različitih ehokardiografskih mjerenja, kao i anatomiju i mehanizam VHD. Takođe je neophodno provjeriti njihovu usklađenost sa kliničkom procjenom. Ehokardiografija bi trebalo da uključuje sveobuhvatnu procjenu svih zalistaka, u potrazi za pridruženim bolestima valvula ili aorte. Indikatori uvećanja i funkcije lijeve komore (LV) su jaki prognostički faktori. Iako dijametar pruža manje kompletnu procjenu veličine LV od volumena, njihova prognostička vrijednost je intezivnije proučavana. Dimenzije LV treba da

3.1.3 Ostale neinvazivne pretrage 3.1.3.1. Stres testovi Stres testovi se ovdje koristi za evaluaciju VHD i/ili njenih posljedica, ali ne i za dijagnozu pridruženih CAD. Prognostičke vrijednosti funkcionalnih testova koji se koriste za dijagnozu CAD, ne moraju da važe u prisustvu 20 VHD i obično se ne koriste u ovim okolnostima. EKG u toku fizičkog vježbanja Glavna svrha testiranja u toku fizičke vježbe je da se demaskiraju objektivna pojava simptoma u pacijenata koji tvrde da nemaju simptome ili imaju sumljive simptome. Testovi u toku fizičke vježbe imaju dodatnu vrijednost za 21 procjenu rizika u AS. Testovi u toku fizičke vježbe će takođe odrediti nivo dozvoljene fizičke aktivnosti, uključujući i bavljenje sportom. Ehokardiografija u toku fizičkog vježbanja Ehokardiografija u toku fizičkog vježbanja može da pruži dodatne informacije koje će omogućiti da se utvrdi srčano porijeklo dispneje-koja je prilično nespecifični simptom-pokazujući na primjer, povećani stepen mitralne regurgitacije/aortnog gradijenta i sistolne plućne pritiske. Ima dijagnostičku vrijednost u tranzitornoj ishemijskoj MR, koja može biti previđena prilikom ispitivanja u miru. Prognostički uticaj ehokardiografija u toku fizičkog vježbanja je uglavno prikazan za AS i MR. Međutim, ova tehnika nije široko prihvaćena, može biti tehnički zahtjevna i zahtjeva posebnu stručnost. Drugi stress testovi Potraga za rezervnim protokom (takođe poznatim i kao kontraktilna rezerva) pomoću nisko dozne dobutamin stress ehokardiografije je korisna za ocjenu težine i nivoa operativnog rizika u AS oštećene LV funkcije i niskog 22 gradijenta.

N M K

p r e p o r u k e

Tabela 5 Ehokardiografski kriteriji za definiciju teške valvularne regurgitacije: integrativni pristup Kvalitativne Morfologija valvule

Kolor regurgitacionog

protok jet-a

CW signal regurgitacionog jet-a Ostalo

Semikvantitativne Širina vena contracta-e (mm) c Ushodni venski protok Utok Ostalo Kvantitativne 2 EROA (mm ) R vol (ml/otkucaj) +uvećanje srčanih šupljina/krvnih sudova

Aortna regurgitacija

Mitralna regurgitacija

Trikuspidalna regurgitacija

Nenormalno/lepršanje/veliki koaptacioni defekt

Lepršanje kuspisa/rupturiran papilarni mišić/veliki koaptacioni defekt Veoma veliki centralni jet ili se zadržava ekscentrični jet, kovitla, i doseže posteriorni zid lijevog atrija Gust/triangularan

Nenormalno/lepršanje/veliko koaptacioni defek

Veliki u centarlnom jet-u, varijabilan u ekcentričnim jetovima Gust Holodijastolno preokretanje protoka u descententnoj aorti (EDV >20cm/s)

Velika zona a protoka

≥7 (>8 za dvokrilnu)

Sistolni preokret protoka plućnoj veni d E- tals dominantan ≥1.5 m/s TVI mitralno/TVI aortno >1.4 h Primarno Sekundarno ≥40 ≥20 ≥60 ≥30 LV,LA

f Poluvrijeme pritiska <200ms ≥30 ≥60 LV

Veoma veliki centralni jet ili ekscentrični jet koji a gura zid

Gust/triangularan za ranim vrhuncem (vrh<2m/s u masivnoj TR)

konvergentnog

≥7 u

Sistolni preokret protoka u hepatičnoj veni E- tals dominantan ≥1 m/s g PISA radijus >9mm

≥40 ≥45 RV,RA, donja šuplja vena

CW = konstantni tals; EDV = end dijastolna brzina; EROA = efikasna površina ušća; LA = lijeva pretkomora; LV = lijeva komora; PISA = proximal isovelocity suface area; RA = desna pretkomora; RV = desna komora; R vol = regurgitacioni volumen; TR = trikuspidalan regurgitacija; TVI = vrijeme- brzina integral. a U Nyquist limitu od 50-60cm/s. b za procijek između apikalnog četvorno- i dvo komornog pogleda. c Osim drugih razloga za sistolnu zamućenost (strijalna fibrilacija, povećan atrijalni pritisak). d U odsustvu drugih razloga za povećan atrijalni pritisak i za mitralnu stenozu. e U odsustvu drugih razloga za povećan pritisak u desnom atriju. f Srednje vrijeme pritiska je smanjeno sa povećanjem dijatolnog pritiska u lijevoj komori, sa vazodilatatornom terpaijom, i kod pacijenata sa komplijantnom dilatiranom aortom ili produženo u hroničnoj aortnoj regurgitaciji. g Osnovni Nyquist limit pomak od 28cm/s. h 2 Različiti pragovi se koriste u sekundarnoj MR gdje je EROA >20mm i regurgitacioni volumen >30ml ua identifikovanje podgrupe pacijenata sa povećanim rizikom za srčani događaj. 16,17 Preuzeto iz Lancellotti et al.

3.1.3.2. Srčana magnetna rezonanca Kod pacijenata sa neodgovarajućim kvalitetom ehokardiografije ili sa prtotivrečnim simptomima, srčana magnetna rezonanca (CMR) bi trebalo da bude korišćena za procjenu težine valvularnih lezija-posebno regurgitacionih lezija-i da bi se procjenio volumen ventrikula i sistolna funkcija, jer CMR ocjenjuje ove parametre sa većom reproduktivnošću nego 23 ehokardiografija. CMR je referentna metoda za evaluaciju volumena i funkcije RV, pa je zbog toga korisna za evaluaciju posljedica trikuspidalne regurgitacije (TR). U praksi, rutinska upotreba CMR je ograničena zbog njene ograničene dostupnosti u poređenu sa ehokardiografijom. 3.1.3.3 Kompjuterizova tomografija Multislajsna kompjuterizova tomografija (MSCT) može doprinijeti evaluaciji težine valvularne bolesti, posebno kod AS, bilo indirektno procjenom valvularne kalcifikacije, ili 24,25 Široko direktno kroz mjerenjem valvularne planimetrije. je korišćena za procjenu težine i lokalizacije aneurizme ascendentne aorte. Zbog njene visoko negativne prognostičke vrijednosti MSCT može biti korisna u isključivanju CAD u pacijenata koji su u malom riziku od 25 ateroskleroze. MSCT igra važnu ulogu u unapređenu visokorizičnih pacijenata sa AS koji se razmatraju za 26,27 Međutim, moraju se uzeti u obzir rizik od TAVI. izlaganja radijaciji i rizik od zatajenja rada bubrega usljed korišćenja kontrastnog sredstva. I CMR i MSCT zahtjevaju uključivanje radiologa i 28 kardiologa sa posebnim znanjem iz VHD imiđžinga.

Fluoroskopija je specifičnija nego ehokardiografija u ocijeni anularne kalcifikacije. Takođe je korisna za ocijenu kinetike opstrukcije mehaničkih proteza. 3.1.3.5 Radionuklidna angiografija Radionuklidna angiografija omogućava pouzdanu i reproducibilnu evaluaciju ejekcione frakcije LV (LVEF) kod pacijenata u sinusnom ritmu. Može se uraditi kada LVEF igra važnu ulogu u procesu odlučivanja, posebno u asimptomatskih pacijenata sa valvularnom regurgitacijom. 3.1.3.6 Biomarkeri Pokazano je da je serumski nivo B-tip-a natriuretskog peptide (BNP) povezan sa funkcionalnom klasom i 29 prognozom, posebno kod AS i MR. Dokazi koji govore o povećanoj vrijednosti u stratifikaciji rizika, za sada ostaju ograničeni. 3.1.4 Invazivne pretrage Koronarna angiografija Koronarna angiografija je široko indikovana za otkrivanje pridruženih CAD kada se planira operacija 20 (Tabela 6). Poznavanje koronarne anatomije doprinosi stratifikaciji rizika i određuje da li je istovremena koronarna revaskularizacija indikovana Koronarna koronarografija može biti izostavljena kod mladih pacijenata bez riziko faktora za aterosklerozu (muškarci<40 god. i žene pre menopauze) i u rijetkim okolnostima kada rizik nadmašuje korist, kao npr. u akutnoj disekciji aorte, velike vegetacije na aorti isper ušća u koronarke, ili okluzivne prostetičke tromboze koja vodi u nestabilno hemodinamsko stanje.

3.1.3.4 Fluoroskopija 97

N M K

p r e p o r u k e

Srčana kateterizacija Mjerenje pritiska i srčanog rada ili perfomanse ventrikularne angiografije ili aortografije su ograničeni na situacije gdje je neinvazivna pretraga nedorečena ili se ne poklapa sa kliničkim nalazom. S obzirom na moguće rizike, u ocjeni hemodinamike, srčana kateterizacija se ne bi trebala raditi rutinski zajedno sa koronarnom angiografijom. Tabela 6 Pristup liječenju bolesti koronarnih arterija srca kod pacijenata sa valvularnom bolešću srca a

Klasa Nivo Dijagnoza koronarne bolesti srca c Preporučljiva je koronarna angiografija prije operacije valvula kod pacijenata sa teškom valvularnom bolešću srca i bilo kojim od sljedećih: x istorija koronarne bolesti d x suspektna ishemija miokarda I C x disfunkcija sistolne funkcije lijevog ventrikula x kod muškaraca starijih od 40 god. i žena poslije menopauze x ≥I kardiovaskularni riziko faktor. Koronarna angiografija se preporučuje u evaluaciji I C sekundarne mitralne regurgitacije. Indikacije za revaskularizaciju miokarda CABG se preporučuje kod pacijenata sa primarnom indikacijom za operaciju I C aortne/mitralne valvule i dijametre stenoze e koronarne arterije ≥70%. CABG bi se trebao razmotriti kod pacijenata sa primarnom indikacijom za operaciju IIa C aortne/mitralne valvule i dijametra stenoze koronarne arterije ≥50-70% CABG- koronarno arterijski bajpas graft. a Klasa preporuke. b Nivo dokaza. c Multislajsna kompkuterizovana tomografija može se koristiti da bi se isključila bolest koronarnoh arterija kod pacijenata koji su u malom riziku od ateroskleroze. d Bol u grudima, loši rezultati neinvazivnog testiranja. e ≥50% se može smatrati za stenozu lijeve glavne grane. 20 Preuzetao iz Wijns et al.

3.1.5 Ocjena komorbiditeta Izbor specifične pretrage za ocjenu komorbiditeta je određena kliničkom evaluacijom. Komorbiditeti koji se najčešće sreću su periferna ateroskleroza, renalan i hepatična disfunkcija, i hronična opstruktivna bolest pluća. Specifične ocjene kvaliteta omogućavaju procjenu kognitivnih i funkcionalnih kapaciteta, koji imaju važnu prognostičku implikaciju kod starih. Stručnost iz oblasti gerijatrija je posebno korisna u ovim okolnostima. 3.2. Profilaksa endokarditisa Indikacije za antibiotsku profilaksu su značajno 10 smanjene u najnovijim ESC smjernicama. Antibiotska profilaksa treba da se razmotri kod visoko rizičnih procedura kod visoko rizičnih pacijenata, kao što su pacijenti sa vještačkim zaliscima ili kod kojih je prostetički materijal korišćen u rekonstrukciji valvula, ili u pacijenata koji su ranije imali endokarditis ili imaju kongenitalnu bolest srca, prema važećim ESC smjernicama. Međutim, generalna uloga prevencije endokarditisa je i dalje veoma važna kod svih pacijenata sa VHD, uključujući dobru oralnu higijenu i aseptične mjere tokom rada sa kateterom ili bilo koje invazivne procedure, da bi se smanjilo učešće nozokomijalnog endokarditisa.

3.3 Profilaksa reumatske groznice Kod pacijenata sa reumatskom bolešću srca, preporučuje se dugotrajna profilaksa reumatske groznice, koristeći penicillin najmanje 10 godina nakon zadnje epizode reumatske groznice, ili do 40-e godine starosti, šta god je duže. Doživotnu profilaksu treba razmotriti kod visokorizičnih pacijenata prema težini VHD i izloženosti 30 grupi A steptokoka. 3.4 Stratifikacija rizika Nekoliko registara širom svjeta je dosljedno ukazalo da se u sadašnjoj praksi, terapijske intervencije za VHD nedovoljno koriste kod visokorizičnih pacijenata sa simptomima, zbog razloga koji su često neopravdani. Ovo naglašava važnost široke upotrebe pažljive stratifikacije 31 rizika. U nedostatku dokaza iz randomiziranih kliničkih studija, odluka da se interveniše kod pacijenta sa VHD leži na pojedinačnoj analizi rizika/benefita što ukazuje da poboljšanje prognoze u poređenju sa prirodnim ishodom, prevazilazi rizik od intervencije (Tabela 7) i njenih kasnijih posljedica, posebno posljedica vezanih za ugradnju 32-35 proteza. Operativni mortalitet može biti izračunat pomoću različitih multivarijabilnih bodovnih sistema koristeći 36 kombinacije riziko faktora. Dva najkorišćenija sistema su EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation-Evropski sistem za izračunavanje operativnog rizika; www.euroscore.org/calc.html) i STS (Society of Thoracic Surgeons-Društvo grudnih hirurga) sistem (http://209.220.160.181/STSVebRiskCalc261/), zadnji ima prednost da je specifičan za VHD ali je teži za korišćenje od EuroSCORE-a. Za VHD su razvijeni i drugi specifično bodovni 37.38 Različiti bodovni sistemi omogućavaju dobru sistemi. diskriminaciju (razliku između visoko i nisko rizičnih pacinetata) ali imaju nedostatak tačnosti u ocjeni rizika od operativne smrtnosti kod pojedinačnih pacijenata zbog nezadovoljavajuće kalibracije (razlika između očekivanog i 39 primjećenog rizika). Kalibracija je slaba kod visoko rizičnih pacijenata, sa precjenjivanjem operativnog rizika, 40.41 Ovo naglašava posebno sa Logistic Euro SCORE. važnost toga da se ne treba oslanjati na jedan broj kod ocjene rizika za pacijenta, ili kod bezuslovnog utvrđivanja indikacije i tip intervencije. Prediktivna uloga riziko sistema može se poboljšati na sljedeći način: ponovljena rekalibracija sistema tokom vremena, kao što je slučaj sa STS i EUROSCORE sa EuroSCORE II-dodavanje promjenjivih, posebno indeksa koji su usmjereni ka ocjeni funkionalnog i kognitivnog kapaciteta i slabosti u starihdizajniranje posebnih riziko sistema za posebne subgrupe, kao kod starijih pacijenata koji se podvrgavaju kombinovanoj valvularnoj i koronarnoj hirurgiji. Slično, trebali bi se razviti specifični bodobni sistemi za predviđanje ishoda kod poslije transkateterske intervencije na valvulama. Prirodni razvoj VHD bi trebalo da potiče iz savremenih serija. ali ni jedan bodovni sistem nije na raspolaganju u ovim okonostima. Određeni ocjenjeni bodovni sistemi omogućavaju da se dužina života pacijenta izračuna prema godinama života, komorbiditetima, i indeksima 43 kognitivnog i funkionanog kapaciteta. Takođe bi trebalo uzeti u obzir očekivani kvalitet života.

N M K

p r e p o r u k e

Tabela 7 Operativni mortalitet nakon operacije valvularne bolesti srca Zamjena aortne valvule , bez CABG (%) Zamjena aortne valvule sa CABG (%) Rekonstrukcija mitralne valvule, bez CABG (%) Zamjena mitralne valvule, bez CABG (%) Zamjena/rekonstrukcija mitralne valvule, sa CABG (%)

EACTS (20120) 2.9 (40662) 5.5 (24890) 2.1 (3231) 4.3 (6838) 6.8/11.4 (2515/1612)

STS (2010) 3.7 (25515) 4.5 (18227) 1.6 (7293) 6.0 (5448) 4.6/11.1 (4721/2427)

UK (20042008) 2.8 (17636) 5.3 (12491) 2 (3283) 6.1 (3614) 8.3/11.1 (2021/1337)

Njemačka (2009) 2.9 (11981) 6.1 (9113) 2 (3335) 7.8 (1855) 6.5/14.5 (1785/837)

() = broj pacijenata; CABG- koronarno arterijski bajpas graft; EACTS = Evropsko udruženje kardiotorakalnih hirurga; STS = Udruženje torakalnih hirurga (SAD). Mortalitet za STS uključuje prvu i naredne 33 34 35 intervencije; UK = Ujedinjeno kraljevstvo; Njemačka.

Trebalo bi uzeti u obzir i lokalne resurse, posebno mogućnost rekonstrukcije zalistaka, kao i ishod nakod 44 hirurgije i perkutane intervencije u specifičnom centru. Zavisno od lokalne stručnosti, trebalo bi razmotriti transfer pacijenta u specijalizovaniji centar kod procedura kao što 45 je složena rekonstrukcija valvula. Konačno, odluku bi trebalo donijeti kroz proces razmjene mišljenja, prvo kroz diskusiju multidisciplinarnog „Tima za srce“, zatim detaljno informišući pacijenta, i konačno sa pacijentom i njegovom porodicom odlučiti koja 46 terapijska opcija je najbolja. 3.5. Liječenje pridruženih stanja 3.5.1 Bolest srčanih arterija Obeshrabruje se korišćenje stres testa za otkrivanje CAD udruženog sa teškom VHD, zbog njegovog slabog prognostičkog značaja i mogućih rizika. Objedinjeni oblici liječenja pridruženih CAD su dati u 20 Tabeli 6 i objašnjeni u specifičnim smjernicama. 3.5.2 Aritmije Preporučljiva je oralna antikoagulantna terapija sa ciljanim Internacionalnim normalizovanim racijom (INR) od 4. Aortna regurgitacija Aortna regurgitacija (AR) može biti primarno izazvana abnormalnostima zalistaka aortne valvule i/ili abnormalnostima geometrije korijena aorte. Drugi entitet se sve više primjećuje kod pacijenata koji su operisani samo radi AR u zapadnim zemljama. Kongenitalne malformacije, porijekla biskupidalnog ušća, su po 1,12,48 Analiza mehanizma učestalosti na drugom mjestu. aortne regurgitacije utiče na liječenje pacijenta, posebno ako se razmatra rekonstrukcija valvula. 4.1 Evaluacija Početno ispitivanje treba da sadrži detaljnu kliničku evaluaciju. AR se dijagnostikuje po prisustvu dijastolnog šuma sa odgovarajućim karakteristikama. Naglašena pretkomorska pulsacija i mali dijastolni pritisak predstavljaju prve i glavne kliničke znake za kvantifikaciju AR. U akutnoj AR, periferni znaci su ublaženi, što je u 12 suprotnosti sa lošim kliničkim statusom. Glvani principi za upotrebu invazivnih i neinvazivnih pretraga prati uputstva data u Opštim komentarima (Sekcija 3). Slijede specifične teme za AR: x Ehokardiografija je glavna dijagnostička procedura u dijagnozi i ocjeni težine AR, sa korišćenjem kolor doplera (uglavno tzv. vena contarcta) i pulsno-talasnog doplera (reverzni

2 do 3 kod pacijenata sa urođenom VHD i bilo kojim tipom atrijalne fibrilacije (AF), uzimajući u obzir rizik od 47 krvarenja. Veći nivo antikoagulantne terapije može biti neophodan kod specifičnih pacijenata sa vještačkim zaliscima (vidi sekciju 11). Ne preporučuje se substitucija antagonista vitamina K sa novim lijekovima, je još nisu na raspolaganju specifične studije za pacijente sa VHD. Osim u slučaju gdje AF izaziva hemodinamsku nestabilnost kardioverzija nije indikovana prije intervencije kod pacijenata sa teškom VHD, jer ne uspostavlja trajan sinusni ritam. Kardioverziju treba uraditi poslije uspješne intervencije, osim kod dugotrajne hronične AF. Trebala bi se razmotriti hiruška ablacija kod pacijenata sa simptomatskom AF koji se podliježu rekonstrukciji valvula, a može se razmotriti i kod pacijenata sa asimptomatskom AF, ako je izvodljiva sa minimalnim 47 Odluka bi se trebala prilagoditi prema rizikom. individulanim kliničkim varijablama, kao što su godine, trajanje AF, i veličine lijeve predkomore (LA). Nema dokaza koji podržavaju sistematsko hiruško zatvaranje privjeska LA, osim ukoliko to nije u sastavu hiruške ablacije AF. 16,49

dijastolni protoka u descendentnoj aorti). Kvantitativna dopler ehokardiografija, koristeći analizu površine tzv. proxymal isovelocity surface area, manje je osjetljiva na uslove opterećenja, ali je manje zastupljena nego kod MR i za sada se ne 50 koristi rutinski. Kriterijumi za definisanje težine AR su definisani u Tabeli 5. x Ehokardiografija je takođe neophodna u procjeni mehanizma regurgitacije, opisa anatomije valvula, i kod odlučivanja o mogućnosti 16,49 Acendentna aorta bi rekonstrukcije valvula. trebalo da se mjere na 4 nivoa: anulusu, Valsavinom sinusu, sino-tubularnom spoju, 51 ascendentnom dijelu. Za pojedince sa malom tjelesnom masom, trebalo bi indeksirati aortne dijametare sa BSA. Aneurizma/dilatacija ascendentnog dijela aorte, posebno na sinotubularnom nivou, može dovesti do sekundarne 52 AR. Ako se razmatra pošteda ili rekonstrukcija aortne valvule, TOE se može uraditi preoperativno, kako bi se definisala anatomija kuspisa i ascendentne aorte. Intraoperativna TOE je obavezna kod rekonstrukcije aortne valvule, kako bi se ocjenio funkcionalni rezultat i identifikovali pacijenti koji su u riziku od rane 53 rekurencije AR. Određivanje funkcije LV i njenih dimenzija je osnovno. Preporučuje se indeksiranje sa BSA,

N M K

p r e p o r u k e

posebno za pacijente sa malom tjelesnom veličinom (BSA<1,68m 2).54 Novi parametri dobijeni pomoću 3DE i tkivnog doplera i tzv strain rate 55 imiđžinga-a, mogu biti korisni u budućnosti. x CMR ili MSCT skeniranje su preporučeni kod pacienata sa Marfanovim sindromom, ili ako je ehokardiografski uočena uvećana aorta, posebno kod pacijenata sa bikupidalnom aortnom 56 valvulom. 4.2 Prirodni tok Zbog njihove hemodinamske nestabilnosti, pacijenti sa teškom akutnom AR, najšeće izazvanu endokarditisom i aortnom disekcijom, imaju lošu prognozu ako se ne uradi intervencija. Pacijenti sa teškom hroničnom AR i simptomima, takođe imaju na duže staze lošu prognozu. Jednom kada simptomi postanu očigledni, mortalitet kod pacijenata bez hiruškog tretmana može da bude visok i do 57 10-20% godišnje. Kod asimptomatskih pacijenata sa teškom hroničnom AR i normlanom funkcijom LV, vjerovatnoća štetnih događaja je mala. Međutim, kada je dijametar LV na kraju sistole (LVESD) je >50mm, vjerovatnoća smrti, simptoma 57-59 ili disfunkcije LV, je opisano da je 19% godišnje. Prirodni tok aneurizme korijena i acendentnog dijela 60 aorte je najbolje definisan kod Marfanovog sindroma. Najsnažniji prediktori smrti ili aortalnih komplikacija su dijametar korijena aorte i porodična istorija akutnih kardiovaskularnih događaja (aortna disekcija, iznenadna 61 smet). Ostaje nejasnoća, kako pristupiti pacijentima koji sa dilatacijom asendentne aorte imaju udružene druge sindrome, ali se čini razumnim smatrati da je prognoza slična kao kod Marfanovog sindroma, pa se onda time voditi i pri odabiru liječenja. Ranije su se, generalno, pacijenti sa biskupidalnom aortnom valvulom smatrali da imaju povišen rizik od disekcije. Novija istraživanja pokazuju da je ova opsanost povezana sa velikom 62 prevalencom dilatacije ascendentne aorte. Međutim, pored veće stope rasta dijametra aorte, trenutno je manje jasno, da li je vjerovatnoća aortalnih komplikacija veća u poređenu sa pacijentima sa trikuspidnom aortnom 63,64 valvulom ili sličnom veličinom aorte.

100

4.3 Rezultati hirurgije Liječenje izolavane AR se tradicionalno radi zamjenom valvule. Zadnjih 20 godina su razvijene startegije za zamjenu regurgitacionih aortnih valvula, za trikuspidalne 65-67 aortne valvule i kongenitalne anomalie. Kada postoji pridružena aneurizma korijena aorte, konvencionalna hiruška terapija se satojala od kombinovane zamjene aorte i valvule sa reimpalntacijom koronarnih arterija. Zamjena aorte za poštedom valvule se sve više primjenjuje u specijalizovanim centrima, posebno kod mladih pacijenata, da bi se liječila kombinovana 65-67 dilatacija korijena aorte i i valvularne regurgitacije. Supra-koronarna zamjena ascendentne aorte se može obaviti sa ili bez zamjene valvule, ako je sačuvan korijen 67 aorte. Zamjena aotne valvule sa sa pulmonalnim autograftom se rijeđe koristi, i najčešće se primjenjuje kod mladih 68 pacijenata (<30 godina). U sadašnjoj praksi, zamjena valvula ostaje najšire korišćena tehnika, ali se povećava proporcija procedura rekonsrukcije valvula u specijalizovanim centrima. Izgleda da kalcifikacija i retrakcija kuspisa ostaju glavni neprijatelji rekonstrukcionih procedura. Operativni mortalitet je mali (1-4%) kod izolvane hirugije aortne valvule, kako za 32-35,66 Mortalitet se zamjenu tako i za rekonstrukciju. povećava sa starijom dobi, oštećenom funkcijom LV, i potrebom za istovremenim koronarnim bajpas graftom, 32-35 Najsnažniji prediktor (CABG), gje varira od 3 do 7%. operativnog mortaliteta su starija životna dob, viša preoperativna funkcionalna klasa, LVEF<50%, i LVESD>50mm. Hirurgija korijena aorte sa reimplantacijom koronarnih arterija, ima, generalno, nešto veću smrtnost nego izolovana hirurgija valvula. Kod mladih pojedinaca, kombinovani tretman aneurizme ascendentne aorte-sa ili očuvanjem valvule ili rekonstrukcijom-može da bude obavljena u specijalizovanim centrima sa veoma malom 66,67 Mortalitet se povećava u urgentnim stopom smrtnosti. procedurama kod akutne disekcije. I prirodne i mehaničke proteze su udružene sa dugoročnim rizikom od komplikacija vezanih za valvule (vidi Sekciju 11).

N M K

p r e p o r u k e

Tabela 8 Indikacije za operaciju kod (A) teške aortne regurgitacije i (B) bolesti korijena aorte (kolika god da je težina aortne regurgitacije) a

Klasa A. Indikacije za operaciju kod teške aortne regurgitacije. Operacija je indikova kod simptomatskih pacijenata. Operacija je indikovana kod asimptomatskih pacijenata koji u miru imaju LVEF ≤50%. Operacija je indikovana kod pacijenata koji se podvrgavaju CABG ili operaiji ascendentne aorte ili neke druge valvule. Operaciju bi trebalo razmotriti kod asimptomatskih pacijenata koji u miru imaju EF >50% sa teškom 2 d dilatacijom LV: LVEDD >70mm, ili LVESD >50mm ili LVESD >25mm/m BSA. B. Indikacije za operaciju kod bolesti korijena aorte (kolika god da je težina AR) Operacija je indikova kod pacijenata koji imaju bolest korijena aorte sa maksimalnim dijametrom ascendentne aortee ≥50mm za pacijente sa Marfanovim sindromom. Operaciju bi treablo razmotriti kod pacijenata koji imaju bolest korijena aorte sa sa mksimalnim dijamterom ascendentne aorte: f ≥45mm za pacijente sa MArfanovim sindromom sa riziko faktorima g ≥50mm za pacijente sa bikuspidnom valvulom sa riziko faktorima ≥55mm za ostale pacijente

Nivo

I I

B B

IIa

Ref. 59 71

AR = aortna regurgitacija; BSA = tijelesna površina; CABG = koronarno arterijski bajpas graft; EF = ejekciona frakcija; LV = lijevi ventrikul; LVEDD = endijastolni dijametar lijevog ventrikula; LVESD endsistolni dijametar lijevog ventrikula. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Refernece koje potkrepljuju klasu I (A+B) i II +IIb (A+B) preporuke d Promjene tokom senkvencionalnog mjerenja treba uzeti u obzir. e Odluka treba da uzme u obzir oblik različitog dijela aorte. Niži prag se može koristiti za kombinovanu operaciju na ascendentnoj aorti za pacijente koji imaju indikaciju za operaciju na aortnoj valvuli. f Porodična istorija aortne diskekcije i/ili uvećanja veličine aorte >2mm/godišnje (ponovljenim mjerenjem, koristeći iste imidžing tehnike, izmjerene na istom nivou aorte sa side-by-side upoređivanjem, i potvrđenom drugom tehnikom) teške AR ili mitralne regurgitacije, želja za trudnoćom. g Koarktaciom aorte, sistemskom hipertenzijom, porodičnom istorijom aortne diskekcije i/ili uvećanja veličine aorte >2mm/godišnje (ponovljenim mjerenjem, koristeći iste imidžing tehnike, izmjerene na istom nivou aorte sa side-by-side upoređivanjem, i potvrđenom drugom tehnikom).

4.4 Indikacije za operaciju Kod simptomatske teške akutne AR, indikovana je urgenta hiruška operacija. Kod hronične teške AR, cilj tretmana je da se spriječi smrt, da se smanje simptomi, da se spriječi razvoj HF, i da se izbjegnu aortalne komplikacije kod pacijenata sa 69 aortnom aneurizmom. Na osnovu grubih dokaza nastalih posmatranjem preporučene hiruške intervencije su sljedeće (Tabela 8A, B; Figura 1): x Pojavljivanje simptoma je indikacija za operaciju kod pacijenata sa teškom AR. Hirurgija bi se trebala primjeniti i kod pacijenata sa oštećenim radom LV ili izraženom dilatacijom LV poslije pažljive eliminacije drugih mogućih uzroka. Iako je kod ovih pacijenata postoperativni ishod lošiji nego kod onih koji su se ranije operisali, može se postići prihvatljiv operativni mortalitet , poboljšanje simptoma, kao i prihvatljivo dugotrajne 48,70,71 preživljavanje. x Hirurgija je indikovana kod asimptomatskih pacijenata sa teškom AR i oštećenom funkcijom LV (EF<50%) i trebala bi se razmotriti ako je dijametar LV na kraju dijastole (LVEDD)>70mm ili ako je LVESD>50mm 2 (ili>25mm/m BSA kod pacienata sa malom veličinom tijela), jer je vjerovatnoća nastanka ireverzibilne difunkcije miokarda velika ako se intervencija odlaže, a operativni rezultati su izvrsni ako se operacija uradi bez odlaganja. Dobar kvalitet imiđžinga i potvrda podataka kroz pojedinaca sa biksuspidalnom aornom valvulom kriterijum da se razmotri odluka o operaciji je dijametar ≥50mm i trebalo bi da bude baziran na starosti pacijenta, tjelesnoj veličini, komorbiditetima, tipu hirurgije, i prisustvu dodatnih tehniku i potvrdom druge tehnike). U drugim okolnostima, dilatacija korijena aorte ≥55m

ponovljena mjerenja su preporučljiva kod asimptomatskih pacijenata prije operacije. Naglo pogoršanje venrikularnih parametara u toku serijskih pregleda je drugi razlog da se razmotri operacija. x Razlog za operaciju kod dilatacije korijena i ascendentne aorte je najbolje definisan za pacijente sa Marfanovim sindromom. Kod graničnih slučajeva , individualna i porodična istorija, godine pacijenta, i procjenjeni rizik od procedure trebali bi se uzeti u obzir. Kod pacijenata sa Marfanovim sindromom, hirugija bi se trebala uraditi i kod manjeg stepena dilatacije (≥50mm). U predhodnim smjernicama hirurgija se razmatrala kada je dijametar bio ≥45mm. Razlog za ovaj agresivni pristup nije opravdan kliničkim dokazima kod svih pacijenata. Međutim, u prisustvu riziko faktora (porodična istorija disekcije, uvećanje veličine 7mm/godišnje u ponovljenim ispitivanjima korišćenjem iste tehnike i potvrdom drugom tehnikom; teška AR; želja za trudnoćom), hirurgija se treba razmotriti ako je dijametar korijena ≥45mm.61 Dijametar aorte od 40-45 mm, predhodo uvećanje aorte, porodična istorija disekcije su važni indikatori koji bi ukazivali 72 da se trudnoća ne preporučuje. Pacijenti sa Marfanoidnim manifestacijama zbog poremećaja vezivnog tkiva, bez kompletnog Marfanovog kriterijuma, bi trebalo tretirati kao pacijente sa Marfanovim sindromom. Oni sa Marfanovim kriterijumom bi trebalo tretirati kao Marfanovske pacijente. Kod riziko faktora (porodična istorija, sistemska hipertenzija, koarktacija aorte, ili povećanje dijametra aorte >2mm7godišnje u ponovljenim ispitivanjima, koristeći istu indikuje da bi se hirurgija trebala obaviti nezavisno 73 od stepena AR.

101

N M K

p r e p o r u k e

AR sa značajnim uvećanjem asendentne aorte

Teška AR

Simptomi

LVEF≤50% ili LVEDD >70mm ili 2 LVESD >50mm (ili >25mm/m BSA)

Praćenje

Operacijab

AR = aortna regurgitacija; BSA = površina tijela; LVEDD = enddijastolni dijametar lijevog ventrikula; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; LVESD = endsistolni dijametar lijevog ventrikula. a Vidi Tabelu 8 za definiciju b Operacija se takođe mora razmotriti ako se pojave značajne promjene u LV ili veličini aorte tokom praćenja.

Figura I Tretman aortne regurgitacije x Za pacijente koji imaju indikaciju za operaciju na aortnoj valvuli, niži kriteriji se može koristiti za istovremenu zamjenu aorte (45>mm) zavisno od godina, BSA, etiologije valvularne bolesti, prisustvo biskupidalne aortne valvule, i intraoperativnog oblika i čvrstoće ascendentne 74 aorte. x Niži kriteriji aortnog dijametra se može razmotriti i kod nisko rizičnih pacijenata, ako je rekonstrukcija valvule vjerovatna i ako se radi specijalizovanom centru sa velikom stopom tih procedura. Izbor hiruških procedura zavisi od stručnosti tima, prisustva aneurizme korijena, karakteristike kuspisa, očekivane dužine života, i željenog antikoagulacionog statusa.

102

4.5 Terapija lijekovima Da bi se kratkoročno popravilo stanje pacijenta sa teškom HF mogu se koristiti vazodilatatori i inotropni lijekovi, prije nego što se krene sa hiruškom rekonstrukcijom aortne valvule. Kod pojedinaca sa teškom hroničnom AR i HF, vazodilatatori (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), inhibitori receptora angitenzin konvertujućeg enzimaARBs)) su korisni ako je prisutna hipertenzija, kada je hirurgija kontraindikovana, ili ako se disfunkcija rada LV održava i postoperativno. Pozitivni efekat ovih lijekova, ili dihidropiridinskih blokatora kalcijumskih kanala, kod asimptomatskih pacijenata bez 75 hipertenzije nije dokazan. Beta blokatori mogu da uspore dilatciju korijena aorte kod pacijenata sa Marfanovim sindromom i smanje rizik od aortalnih komplikacija i treba ih razmotriti prije i posle

N M K 61

operacije. Preliminarni rezultati ukazuju da selektivni ARBs imaju intrizički efekat na zid aorte u smislu da čuvaju elastična vlakna. Ostaje da se vidi njihov klinički značaj u studijama koje i dalje traju. Pacijenti sa Marfanovim sindromom i drugi sa graničnim dijametrom korijena aorte koji su na pragu za intervenciju, trebalo bi savjetovati da izbjegavaju naporne fizičke vježbe, grupne i izometrične sportove. S obzirom na nasljedni rizik od anurizme torakalne aorte, skeniranje rođaka u prvom koljenu sa prikladnim imiđžingom je indikovano kod pacijenata sa Marfanovim sindromom a trebalo bi se razmotriti i za pacijente sa biskupidalnim aortnim ušćem i pacijenata koji imaju bolest korijena aorte. 4.6. Serijsko testiranje Pacijenti sa umjerenom do teškom AR se mogu kontrolisati jednom godišnje, sa ehokardiografskom kontrolom svake dvije godine. Svi pacijenti sa teškom AR i normalno funkcijom LV, trebali bi doći na kontrolu za 6 mjeseci nakon prvog pregleda. Ako dijametar LV i/ili EF pokazuju značajne promjene, ili se približavaju pragu za 5.

Stenoza aorte

AS je postal najčešći tip VHD u Evropi i Sjevernoj Americi. Primarno se pojavljuje kao kalcifikaciona AS kod odraslih u starijoj životnoj dobi (2-7% populacije 5.1 Evaluacija Pažljivo ispitivanje da bi se ispitalo prisustvo simptoma (dispneja u naporu, angina, vrtoglavica ili sinkopa), je važna za odgovarajuće liječenje pacijenta, i mora uzeti u obzir mogućnost da pacijent negira simptome, jer nesvjesno smanjuju svoju fizičku aktivnost. Karakteristični sistolni šum, skreće pažnju, i usmjerava na dalju dijagnostičku obradu. Šum povremeno može biti slab, te, primarna prezentacija može biti u obliku HF nepoznate etiologije. Nestanak drugog aortnog tona je 12 specifičan za tešku AS, iako nije senzitivan znak. Opšti princip za upotrebu invazivnih i neinvazivnih dijagnostičkih procedura, prati preporuke date u Opštim komentarima (Sekcija 3). Specifične teme kod AS su sljedeće: x Ehokardiografija je glavno dijagnostičko sredstvo. Potvrđuje prisutvo AS, procjenjuje stepen kalcifikacije valvula, funkciju LV i čvrstoću njenog zida, otkriva prisustvo drugih udruženih bolesti valvula ili patologije aorte, i obezbjeđuje prognostičke informacije. Dopler ehokardiografija je tehnika izbora za ocjenu 15 težine AS (Tabela 4). Transvalvularni gradijenti pritiska su zavisni od protoka i mjerenje površine valvule predstavlja, s teorijskog gledišta, idealan način za kvantifikaciju AS. Međutim, mjerenja površine valvule, zavisi od operatora, i manje su gruba nego procijene gradijenta u kliničkoj praksi. U toku procesa donošenja kliničke odluke, ne može se oslanjati na samu površinu valvule, sa absolutnim graničnim tačkama, već se treba razmotriti u kombinaciji sa brzinom

p r e p o r u k e

intervenciju, kontole bi se trebale nastaviti svakih 6 mjeseci. Pacijenti sa stabilnim pokazateljima, trebali bi se pratiti jednom godišnje. Kod pacijenata sa proširenom aortom-i posebno kod pacijenata sa Marfanovim sindromom ili sa bikuspidnom valvulom-ehokardiografija bi se trebala uraditi jednom godišnje. MSCT ili poželjnije CMR su preporučljive kada distalna ascendentna aorta nije dobro vidljiva i/ili kada je indikacija za hirurgiju bazirana na uvećanju aorte, prije nego na veličini i funkciji LV. 4.7 Specijalne kategorije pacijenata Ako je AR koja zahtjeva hirurgiju, udružena sa teškom MR, trebalo bi operisati obje. Kod pacijenata sa umjerenom AR, koji se podvrgavaju CABG ili operaciji mitralne valvule, odluka da se uradi aortna valvula bi trebalo da bude donešena na osnovu etiologije AR, godina, oštećenja funkcije LV, i mogućnosti popravke valvule. Detaljnije informacije za pacijente sa Marfanovim sindromom se mogu naći u ESC smjernicama za 11 kongenitalno oštećenje srca kod odraslih. 1,2 Druga najčešća etiologija, koja dominira u >65god). mlađim starosnim grupama, je kongenitalna, dok je reumatska AS postal rijetka. Liječenje hiruški visokorizičnih pacijenata je promjenjeno sa uvođenjem TAVI. protoka, gradijentom pritiska, funkcijom ventrikula, veličinom i čvrstinom zida, stepenom kalcifikacije valvule i krvnog pritiska, kao i funkcionalnog statusa. Iako se AS sa 2 površinom valvule <1.0cm , smatra teškom, kritična AS je 2 76 najvjerovatnije sa površinom valvule 0,8cm . Indeksiranje prema BSA, sa graničnom vrijednošću 2 2 <0,6cm /m BSA može biti od pomoći, posebno kod pacijenata sa neobično malom BSA. Teška AS je malo vjerovatna ako je udarni volume (preciznije, transvalvularni protok) normalan i postoji srednji gradijent pritiska <40mmHg. U prisustvu niskog protoka, međutim, može se naći niski gradijen pritiska kod pacijenata sa teškom AS (AS sa niskim protokom-niskim gradijentom), iako će ipak većina pojaviti sa sa visokom gradijentom. Do sada je ovo uglavnom bilo uočeno kod pacijenata sa sa slabom sistolnom funkcijom LV. Međutim, kada je srednji gradijent <40mmHg, mala površina valvule, ne potvrđuje definitivno tešku AS, jer se blago do umjereno oboljele valvule mogu da ne otvore u potpunosti, što rezultira u “funkcionalno maloj površini valvule” 77 (pseudo-teška AS). Dobutamin u maloj dozi tokom ehokardiografije može biti od pomoći u ovim okolnostima, da razgraniči istinski tešku AS od pseudo-teške AS. Istinski teška AS pokazuje samo male promjene u površini 2 2 valvule (povećanje <0,2cm i preostalih <1cm ) sa povećanom brzinom protoka, ali značajno povećanje gradijenta (srednji gradijent >40mmHg), dok pseudo-teška AS pokazuje značajno povećanje u površini valvule ali 22 samo male promjene u gradijentima. Uz to, ovaj test može da otkrije prisustvo rezervnog protoka, takođe nazvanog kontraktilna rezerva (povećanje >20% od

103

N M K

p r e p o r u k e

udarnog volumena), koji može da ima prognostičke implikacije.22,78 U skorije vrijeme, moguće prisustvo teške AS kod 2 pacijenata sa površinom valvule <1,0cm i srednji gradijent <40mmHg, pored očuvane LVEF, predloženo je, uvodi novi entitet paradoksalni mali protok (indek udarnog 2 volumena <35ml/m ), mali gradijent (srednji gradijent 76 <40mmHg) AS sa očuvanom LVEF. Čini se da se ovo tipično sreće kod starih i povezano je sa malom veličinom vetrikule, značajnom hipertrofijom LV, i istorijom hipertenzije. Ova podgrupa pacijenata sa AS ostaje izazov. Takođe je pokazano da pacijenti koji imaju malu površinu valvule –ali malim gradijentima pored normalne 79 LVEF-mogu zaista često imati umjerenu AS. Mora se prepoznati da često mogu postojati razlozi pored osnovne AS za ovu kombinaciju mjera: prvo, Dopler mjerenja imaju tendenciju da potcjene protok , što rezultira u eventualnom potcjenjivanju površine valvule i pogrešnoj procjeni o “stanju sa niskim protokom”;15 drugo, može biti prisustna mala veličina tijela;15 i treće, graničnici za gradijente nisu u potpunosti konzistenti. Pokazano je da stvaranje srednjeg gradijenta od 40mmHg zahtjeva površinu valvule bližu 2 2 76 0,8cm nego 1,0cm . Zato, dijagnoza teške AS u ovim okolnostima zahtjeva pažljivo isključivanje ovih drugih razloga za ovakave eho nalaze prije nego se napravi odluka da se interveniše. Kao dodatak detaljnijim ehokardiografskim mjerenjima, može se zahtjevati CMR i kateterizacija. Zato što su ovi pacijenti tipično stari, sa hipertenzijom i drugim komorbiditetima, evaluacija ostaje teška i nakon potvrde hemodinamskih podataka. Hipertofija LV i fibroza, kao i simptomi rasta neurohormona, mogu biti dijelom zbog hipertenzivne bolesti srca i ne ohrabruju pacijente sa AS. Dalje, ostaje nejasno kako da se isključi pseudo-teška AS u ovim okolnostima. Procjena stepena kalcifikacija sa MSCT 24 takođe može biti od pomoći. Kada je prisutna hipertenzija, težinu bi trebalo ponovo 15 procjeniti kada je pacijent normotenzivan. Stres ehokardiografija u toku fizičke vježbe može dati prognostičke informacije kod asimptomatskih pacijenata sa teškom AS, procjenom povećanje srednjeg gradijenta pritiska i promjenu u funkciji LV u toku fizičke vježbe. 21,80,81

x Testiranje u toku fizičke vježbe je kontraindikovano u simptomatskih pacijenata sa AS. S druge strane preporučljiv je kod fizički aktivnih pacijenata radi demaskiranja simptoma i u stratifikaciji rizika kod asimptomatskih pacijenata 21,83 Ipak ostajanje bez daha tokom sa teškom AS. fizičke vježbe može biti teško za interpretaciju kod pacijenata sa malim nivoima fizičke aktivnosti, posebno starih. Testiranje u toku fizičke vježbe je sigurno kod asimptomatskih pacijenata, ako se obavlja uz nadgledanje iskusnog stručnjaka dok se mjeri prisustvo simptoma, promjene u krvnom 21,83 pritisku, i/ili EKG promjene. x MSCT i CMR pručaju dodatne podatke za ocjenu ascendentne aorte kada je uvećana. MSCT može biti korisna u kvantifikaciji površine valvule i koronarne kalcifikacije, koji doprinose u procjeni prognoze. MSCT je postao značajno sredstvo za procjenu korijena aorte, distribucije kacijuma, broj kuspisa, ascendentne aorte, i

104

periferne arterijske patologije i dimenzia prije 26,27 nego što se uradi TAVI. Mjere aortnog anulusa dobijene multi-modalnim imiđžingom se razlikuju između tehnika, i, otuda, bi se 26 trebale interpretirati sa oprezom prije TAVI. Zato, je preporučljiv integrativni pristup. CMR takođe može biti koristan u kvantifikaciji mikardne fibroze, pružajući dodatne prognostičeke informacije u simptomatskih 84 pacijenata sa sa CAD. x Pokazano je da natriuretski peptid predviđa preživljavanje bez simptoma i ishod u AS sa normalnom i malom brzinom protoka i može biti 85-87 koristan kod asimptomatskih pacijenata. x Rijetko je potrebna retrogradna kateterizacija LV da bi se procjenila težina AS, i trebala bi se koristiti samo kada rezultati neinvazivnih tehnika ostanu nepotpuni. Na kraju, traganje je za komorbiditetima je osnova kod ove grupe pacijenata. 5.2 Prirodni tok Kalcifikaciona AS je hronično progresivno oboljenje. Tokom dugog latentnog perioda pacijent ostaje 88-91 Trajanje asimptomatske faze puno asimptomatičan. varira između individua. Iznenadna srčana smrt je čest uzrok smrti kod asimptomatskih pacijenata, ali izgleda da je rijedka kod zaista asimptomatskih (<1% godišnje), čak i 88-91 Kod asimptomatskih pacijenata kod veoma teške AS. sa teškom AS, prijavljeno srednje preživljanje bez 88-91 događaja tokom 2 godine varira od 20% do čak 50%. Najniže procjene preživljanja bez događaja moraju, ipak, biti posmatrane sa oprezom, jer su se neki pacijenti u ovim studijama podvrgli hirurgiji iako nisu imali simptome. Nekoliko riziko faktora je prijavljeno kod pacijenata sa asimptomatsko teškom AS. Međutim, mora biti naglašeno su ovi faktori, generalno, bili predstavljeni kao prediktori preživljavanja bez događaja, što je bilo izvučeno iz razvoja simptoma za koje je neophodna intervencija u većini slučajeva. Onda opet, ostaje nejasno da li pacijenti profitiraju iz rane operacije, prije pojave simptoma, u prisustvu riziko faktora. Prediktori razvoja simptoma i nepovoljnih ishoda kod asimptomatskih pacijenata su sljedeći: x Klinički: starija životna dob; prisustvo aterosklerotskih riziko faktora. x Ehokardiografija: kalcifikacija valvula, najveća brzina aortnog jet-a,88-91 LVEF,90 brzina 89 hemodinamske progresije, povećanje gradijenta 80,81 pretjerana hipertrofija u fizičkomvježbanju, 92 nenormalni parametri tkivnog doplera LV, 87 sistolne i dijastolne funkcije LV. x Testovi sa fizičkimvježbanjem: otkrivanje simptoma kod fizički aktivnih pacijenata, posebno onih mlađih od 70 godina, predviđa veoma veliku vjerovatnoću razvoja simptoma u narednih u narednih 12 mjeseci. Nenormalan odgovor krvnog pritiska i-u još većoj mjeri depresija ST segmenta imaju nisku pozitivnu prognostičku vrijednost nego 93 simptomi za predviđanje lošeg ishoda. x Biomarkeri: povećan plazma novo natriuretskih peptida, iako tačne vrijednosti još 85-87 nisu definisane.

N M K

Čim se pojave simptomi, prognoza teške AS je sumorna, sa stopom preživljavanja od samo 15%-50% tokom 5 godina. Podaci o spontanom ishodu pacijenata sa niskim gradijentom i normalnom EF su još uvijek 79 kontraverzni. 5.3 Rezultati intervencije Zamjena aortne valvule (AVR) je definitivna terapija za AS. U savremenim serijama, operativni mortalitet izolovanih AVR AS je 1-3% kod pacijenata mlađih od 70 godina i 4-8% kod izabranih strijih pacijenata (Tabela 1,12,32-35,40,41,94-97 Za sljedeće faktore je dokazano da 7). povećavaju operativni mortalitet: starija životna dob, pridruženi komorbiditeti, ženski pol, viša funkcionalna klasa, urgentna operacija, disfunkcija LV, plućna hipertenzija, pridružena CAD, i predhodni bajpas ili operacija valvula. Poslije uspješne AVR, simptomi i kvalitet života su generalno znatno poboljšani. Dugotrajno preživljavanje kod starijih pacijenata može da bude blisko generalnoj populaciji istih godina. Kod mlađih pacijenata, postoji značajan napredak u odnosu na konzervativnu terapiju: ipak, upoređujući kontrolu uparenu po godinama, može se očekivati kraće preživljavanje. Riziko faktori za za kasniju smrt uključuju godine, komorbiditete, teške simptome, disfunkciju LV, ventrikularne aritmije, neliječena pridružena CAD. Pored toga, slab postoperativni ishod može da bude posljedica komplikacija vezanih za proteze i suboptimalne hemodinamske performanse protetske valvule. Dokazano je da hirurgija produžava život i poravlja njegov kvalitet, čak i kod selektovanih pacijenata preko 80

p r e p o r u k e

94-97 Godine per se, zato ne bi trebalo samatrati godina. kontraindikacijom za hirurgiju. Ipak, veliki broj prikladnih kandidata se trenutno ne šalje na operaciju. 4,6 Balon valvuloplastika igra veliku ulogu u pedijatrijskoj populaciji, ali veoma ograničenu ulogu, kada se koristi izolovano, kod odraslih: razalog za ovo je njena mala efikasnost, stopa komplikacija je visoka (>10%), a restenoza i klinička deterioracija se pojavljuju unutar 6-12 mjeseci kod većine pacijenata, što rezultira u srednjem i dugoročnom preživljavanju sličnom onom kod prirodnog 98 toka bolesti. Kod pacijenata sa visokim operativnim rizikom, pokazano je da je TAVI izvodljiva (stopa uspješnosti procedure >90%) koristeći transfemoralni, transapikalni ili, manje često, subklavijalni ili ili direktni trans aortalni 97,99-107 U odsustvu anatomskih kontraindikacija, pristup. transfemoralni pristup je tehnika izbora u većini centara, nikakva direktna poređenja nisu moguća između tranfemoralnog, transapikalnog ili drugih prsitupa. Slično, nema direktnih poređenja između naprava koje su nam na raspolaganju. Prijavljena 30-o dnevena stopa mortaliteta 99-101,103-106 Najvažnije komplikacije varira od 5-15%. vezane za procedure su: moždani udar ( ~1~5%); potreba za novim pejsmjekerom (do 7% za sistem sa širećim 99,103 i vaskularne balonom i do 40% sa samoširećim); 97,99 Paravalvularna regurgitacija je komplikacije (do20%). česta, iako je prijavljeno da je kod većine pacijenata u tragu ili da je blaga i rijetko klinički relevantna, dok je više nego blaga AR može imati uticaj na dugoročno 103,105 Ovo ostaje briga i zahtjeva dalje preživljavanje. pažljivo praćenje i kitičku evaluaciju. Oko 1-2% pacijenata

Tabela 9 Indikacije za zamjenu aortne valvule kod aortne stenoze a

AVR je indikovana kod teške AS i kod bilo kojih simptoma vezanih za AS. AVR je indikovana kod bilo kog pacijenta sa teškom AS koji se podvrgava CABG, hirurgiji ascendentne aorte ili neke druge valvule. AVR je indikovan kod asimptomatskog pacijenta sa teškom AS i disfunkcijom LV (LVEF <50%) kojoj nije doprinijeo drugi uzrok. AVR je indikovana kod asimptomatskih pacijenata sa teškom AS i lošim testom opterećenja koji je pokazao da su simptomi vezani za napor jasno povezani sa AS. AVR bi se trebao razmotriti kod visokorizičnih pacijenata sa teškom simptomatskom AS koji su pogodni za TAVI, ali kod kojih je, prema “timu za srce“ poželjnija operacija, na osnovu individualnog profila rizika i anat omske pogodnosti. AVR bi se trebao razmotriti kod asimptomatskih pacijenata sa teškom AS i lošim testom opterećenja koji pokazuje pad krvnog pritiska ispod granice d AVR bi se treabo razmotriti kod pacijenata sa umjerenom AS koji se podvrgavaju CABG, operaciji ascendentne aorte ili druge valvule. AVR bi se trebao razmotriti kod pacijenata sa malim protoko, malim gradijentom (<40mmHg) AS sa normalnom EF, e samo nakon pažljive potvrde da se radi o teškoj AS. AVR bi se treabo razmotriti kod simptomatskih pacijenata sa teškom AS, malim protokom, malim gradijentom sa f redukovanom EF, i dokazom rezervnom protoku. AVR bi se treabao razmotriti kod asimptomatskih pacijenata, sa normalnom EF i sa nijednim loš im znakom na testu opterećenja, gore pomunutim, ako je operativni rizik mali, i ako je jedno od sljedećih prisutno: x Veoma teška AS definisana preko vršne transvalvularne brzine >5,5m/s ili, x Teškom kalcifikacijom valvule, i stopom progresije vršne transvalvularne brzine ≥0,3m/s godišnje. AVR može biti razmotren kod simptomatskih pacijenata sa teškom AS malim protokom, malim gradijentom, i f disfunkcijom LV bez rezervnog protok. AVR bi se mogao razmotriti kod asimptomatskih pacijenata sa teškom AS, normalanom EF sa nijednim lošim znakom na testu opterećenja, gore pomunutim, ako je operativni rizik mali, i ako je jedan od sljedećih nalaza prisutan: x Značajno povišen nivo natriuretskog peptida, potvrđeno ponovljenim mjerenjima i bez drugog objašnjenja x Povećanje srednjeg gradijenta pritiska u naporu za >20mmHg x Pretjerana hipetrofija LV u odsustvu hipertenzije.

Klasa I

Nivo B

IIa

IIb

Ref. 12,89,94

AS = aortna stenoza; AVR = zamjena aortne valvule; BSA = tijelesna površina; CABG = koronarno arterijski bajpas graft; EF = ejekciona frakcija; LV = lijevi ventrikul; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; TAVI = transkateterska implatacija aortne valvule. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Refernece koje potkrepljuju klasu I (A+B) i II +IIb (A+B) preporuke. d 2 2 2 2 2 Umjerena AS se definiše kao dijametar otvora valvule 1.0-1,5cm (0.6cm /m do 0,9cm /m BSA) ili srednji aortni gradijent 25-40mmHg u prisustvu normalnog protoka. Međutim, neophodan je klinička procjena. e Kod pacijenata sa malim dijamterom otvora valvule ali malim gradijentom i pored očuvane LVEF,objašnjenje za ovaj nalaz (osim prisustva teške AS) su česta i moraju biti pažljivo eliminisana. Viti tekst (evaluacija AS). f Takođe se još naziva i kontraktilnom rezervom.

105

N M K

p r e p o r u k e

Teška ASa

Simptomi

LVEF <50% Ne

LVEF <50%

Fizički aktivan Ne

Visoki rizik za c AVR

Očekivana kratka dužina života

Test napora

Simptomi ili pad pritiska ispod granice

TAVI

Test napora

Prisustvo riziko faktora i malog/srednjeg individulanog operativnog rizika

Med Rx

AVR

AVR ili TAVI

AS = aortna stenoza; AVR = zamjena aortne valvule; BSA = površina tijela; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; Med Rx = medikamentozna terapija; TAVI = transkateterska implatavija aortne valvule. a Vidi Tabelu 4 za definiciju teške AS. b Operacija bi se trebala razmotriti (IIa C) ako je jedno od sljedećih prisutno: vršna brzina >5.5m/s; teška kalcifikacija valvule + progresija vršne brzine ≥0.3m/s/godišnje. Operacija bi se mogla razmotriti (IIa C) ako je prisutno jedno od sljedećeg: značajno povišen nivo natriuretskog peptida; srednji gradijent povišen >20mmHg; značajna hipetrofija LV. c Odluku bi trebao donijeti „tim za srce“ prema individualnim kliničkim karakteristikama i anatomiji.

Grafik 2 Tretman teške aortne stenoze. Tretman pacijenata sa niskim gradijentom i malom ejekcionom frakcijom je dat u tekstu sa TAVI zahtjeva urgentnu kardiohirušku operaciju zbog stanja i kvaliteta života. Međutim, pitanje dugotrajne 100 životno ugrožavjućih komplikacija. izdržljivosti ovih valvula mora još da se riješi, iako 3-5 108 TAVI obezbjeđuje hemodinamske rezultate u smislu godišnji rezultati obećavaju. Skorašnja izjava Valve Academic Research gradijenta i površine valvule, koji su nešto superiorniji u 97 Consortuum-a omogućava standardizovanu definicije za odnosu na klasične bioproteze. Prijavljeno jdnogodišnje preživljavanje za TAVI varira krajnje tačke nakon TAVI-ja, što će omogućiti tačnije 109 od 60-80%, a najviše zavisi od težine poređenje između naprava i pristupa. 97,99,102,103,105,107, 108 Većina onih koji prežive Pacijenti za koje se na osnovu mišljenja hirurga smatra komorbiditeta. procedure osjećaju znatno poboljšanje zdravstvenog da nisu pogodni za AVR, imaju jasan benefit od TAVI-ja u

106

N M K

odnosu na konzervativni tretman uključujući i balon valvuloplastiku, što je i demonstrirano randomiziranom studijom (jednogodišnji mortalitet 31% vs. 51% i značajno bolje simptomatsko poboljšanje, sa manjim brojem

p r e p o r u k e

donošenja odluke u sebe treba da uključuje i procjenu pacijentovu kliničku kondiciju (posebno, postojanje i širinu komorbiditeta), stepen kalcifikacije valvule, širinu koronarne bolesti, i izvodljivost revaskularizacije.

Tabela 10 Kontraindikacije za transkatetersku zamjenu aortne valvule Apsolutne kontraindikacije Nedostatak „tima za srce“ i nepostojanje kardiohirurgije na datom mjestu Podesnost TAVI , kao alternative za AVR, koja nije potvrđena od „tima za srce“ Kliničke Predviđena dužina života <1godine Poboljšanje kvaliteta života sa TAVI je malo vjerovatno zbog komorbiditeta Teška primarna pridružena bolest druge valvule koja značajno doprinosi pacijentovim simptomima, i koja se može liječiti samo hiruški Anatomske a Neadekvatna veličina anulusa (<18mm, >29mm ) Tromb u lijevom ventrikulu Aktivni endokarditis Povišen rizik od opstrukcije koronarnog ostijuma (asimetrična kalcifikacija valvule, kratka distanca između anulusa i koronarnog ostijuma, mali aortni sinus) Plakovi sa mobilnim trombima u ascendentnoj aorti, ili luku Za transfemoralni/subklavijalni pristup: neadekvatan vaskularni pristup (veličina krvnog suda, kalcifikacija, uvrnutost) Relativne kontraindikacije Bikuspidne ili nekalcifikovane valvule Netretirana bolest koronarnih arterija koja zahtjeva revaskularizaciju Hemodinamska nestabilnost LVEF <20% Za transapikalni pristup: teška plućna bolest, vrh LV je nedostupan AVR = zamjena aortne valvule; LV = lijevi ventrikul; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; TAVI = transkateterska implatacija aortne valvule. a Kontraindikacije kada se koristi trenutna naprava

99 ponovljenih hospitalizacija). Prva randomizirana studija koja je poredila TAVI sa hiruškom AVR u visokorizičnih ali operabilnih pacijenata, je pokazala da TAVI nije inferiornija za sve uzroke smrtnosti u prvoj godini (24,2% vs. 26,8%), 97 sa značajnim funkcionalnim oporavkom u obje grupe. Analiza sekundarnih krajnjih tačaka je pokazala da je TAVI nosila veći rizik od cerebrovaskularnog događaja i vaskularnih komplikacija i veću incidence od paravalvularnog propuštanja, iako su većina bila u tragu ili blaga. Obrnuto, krvarenje i postoperativna AF su bile češće nakon operacije. Interpretacija rezultata PARTNERS studije bi trebalo da uzme u obzir specifične indikacije i kontraindikacije za TAVI kao i hirušku i 97,99 interventnu stručnost centara koji je izvode.

5.5 Indikacije za intervenciju 5.4.1 Indikacije za zamjenu aortne valvule Indikacije za AVR su pokazane u tabeli 9 i Figuri 2. Ranu zamjena valvula bi trebalo preporučiti kod svih simptomatskih pacijenata sa teškom AS koji su inače kandidati za hirurgiju. Dokle god srednji gradijent ostane >40mmHg, praktično ne postoji donji nivo EF koji bi prestavljao limit za operaciju. Liječenje pacijenata sa sa klasičnom niski protok/niski 2 gradijent AS (površina valvule <1cm , EF <40%, srednji gradijent <40mmHg) je teže. Ako je snižena EF predominantno uzrokovana ekscesivnim afterloud-om (afterloud neusklađenost), funkcija LV se obično popravlja nakon nakon operacije.22,79,110 Obrnuto, oporavak funkcije LV nakon AVR je nesiguran ako je primarni uzrok ožiljavanje nakon ekstenzivnog infarkta miokarda ili kardiomiopatije. Kod pacijenata sa niskim gradijentom i dokazom o rezervi protoka, preporučuje se hirurgija jer nosi opravdan rizik i popravlja dugoročno preživljavanje 22 kod većine pacijenata. Iako je preživljavanje pacijenata bez rezerve protoka ugroženo višim operativnim mortalitetom, dokazano je da je AVR poboljšava EF i 22,78,110 Konačno, process klinički status takvih pacijenata.

Novopriznati entitet paradoksalni mali protok, AS sa malim gradijentom ali normalnim EF, zahtjeva posebnu pažnju, zbog ograničenog broja podataka o prirodnom 76,79 U ovakvim toku bolesti i ishodu nakon operacije. slučajevima, operaciju bi trebalo uraditi samo ako su prisutni simptomi i ako obimna istraživanja ukazuju na signifikantnu opstrukciju valvule. Liječenje asimptomatske teške AS ostaje kontraverzno. Skorašnja istraživanja ne daju sigurne podatke koji bi potkrijepili generalne preporuke za ranom AVR, čak i kod 88pacijenata sa asimptomatskom veoma teškom AS. 91,111,112 Donošenje odluke da se operiše asimptomatski pacijent zahtjeva pažljivo vaganje između koristi i rizika. Rana elektivna hirurgija je indikovana kod veoma rijetkih asimptomatskih pacijenata sa smanjenom funkcijom LV, koja se ne može pripisati drugom uzroku, ili kod onih sa nenormalnim testom u toku fizičkog vježbanja, posebno sa razvojem simptoma. Takođe je treba razmotriti kod pacijenata koji se prezentuju sa padom 21,83,90,93 pritiska ispod granične vrijednosti. Operaciju bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa malim operativnim rizikom, sa normalnom performansom na testu u toku fizičkog vježbanja, i: x veoma teškom AS sa vršnom brzinom 91,112 ili >5.5m/s, x kombinacijom teške kalcifikacije valvule sa naglim ubrzanjem u vršnoj transvalvularnoj 89 brzini ≥0,3m/s godišnje. Operacija takođe može biti razmotrena kod pacijenata sa malim operativnim rizikom sa normalnom performansom na testu u toku fizičkevježbe ali sa jednim od sljedećih: x značajno povišen novo natriuretskog peptide potvrđen ponovljenim mjerenjima bez 85-87 drugog objašnjnja, x povećanje srednjeg gradijenta pritiska za 80,81 ili ≥20mmHg,

107

N M K

p r e p o r u k e

x pretjerana hipertrofija LV bez istorije hipertenzije Kod pacijenata bez predhodnih riziko faktora, pažljivo praćenje je sigurnije jer je malo vjerovatna korist od rane operacije. Tabela 11 Preporuke za korišćenje transkateterske implatacije aortne valvule Preporuke TAVI bi se trebao uraditi samo sa multidisciplinarnim „timom za srce“ koji uključuje kartdiologa, kardiohirurga i drugog specijalistu ako je neophodno. TAVI bi se samo treabo raditi u bolnicama koje imaju kardiohirurga. TAVI je indikovan kod pacijenata sa teškom simptomatskom AS koji nisu pogodni za AVR što je ocjenjeno od strane „tima za srce“ i za koje je vjerovatno da će imati poboljšanje kvaliteta života i koji će imati dužinu života veću od 1 godine nakon uzimanja u obzir njihovih komorbiditeta. TAVI bi se trebao razmotriti kod visokorizičnih pacijenata sa teškom simptomatskom AS koji i dalje ogu biti prikladni za operaciju, ali kod kojih se od strane „tima za srce“ preferira TAVI na osnovu profila individulanog rizika i anatmoske prikladnosti.

Klasa

Nivo

IIa

Ref.

AS = aortna stenoza; AVR = zamjena aortne valvule; TAVI = transkateterska implatacija aortne valvule. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Refernece koje potkrepljuju klasu I (A+B) i II +IIb (A+B) preporuke

5.4.2 Indikacije za balon valvuloplastiku Balon valvuloplastika se može smatrati mostom do hirurgije ili TAVI-ja kod hemodinamski nestabilnih pacijenata koji su u velikom riziku od operacije, ili kod pacijenata sa simptomatskom AS koji zahtjevaju veliku, urgentni nekardiološku operaciju (preporuka klase IIb, nivo dokaza C). Balon valvuloplastika takođe može biti smatrana palijativnom mjerom kod izdvojenih pojedinačnih slučaja, gdje je operacija kontraindikovana, a TAVI nije opcija izbora. 5.4.3 Indikacije za za transkatetersku implataciju aortne valvule. TAVI bi se trebala primjenjivati samo u bonicama u kojima postoji kardiohirurgija. „Tim za srce“ onda ocjenjuje individualni rizik pacijenta, kao i tehničku pogodnost za TAVI kao pitanje pristupa, i najbolje može da donese 113 odluku kod ove grupe pacijenata. Trebalo bi utvrditi i kliničke i anatomske kontraindikacije (Tabela10). Kvalifikovani pacijenti bi trebalo da imaju preživljavanje duže od 1- godine i trebali bi da iskuse poboljšanje kvaliteta života, uzimajući u obzir njihove komorbiditete. Na osnovu postojećih podataka, TAVI se predlaže kod pacijenata sa teškom simptomatskom AS, koji se, prema „Timu za srce“, smatraju nepogodnim za konvecionalnu hirurgiju zbog ozbiljnih komorbiditeta (Tabela 11; Figura 2). Među visoko rizičnim pacijentima koji su i dalje kandidati za operaciju, odluka treba da bude individualizovana. TAVI bi se trebao smatrati kao alternativa za operaciju kod onih pacijenata za koje „Tim za srce“ preferira TAVI, uzimajući u obzir odnos

108

prednost/mana obje tehnike. Logictic Euro SCORE >20% je predložen kao indikacija za TAVI ali je poznatao da Euro SCORE značajno porecjenjuje operativni 113 Korišćenje STS bodovnog sistema >10% mortalitet. moglo bi rezultirati u realnijoj procjeni operativnog mortaliteta.40 S druge strane, slabost, i stanja kao porcelanska aorta, istorija izlaganja grudnog koša zračenju ili patent koronarni baj-pas mogu učiniti pacijente manje odgovarajućim za AVR i pored logistic Euro SCORE <20%/STS sistemu <10%. U nedostatku savršenog kvantitativnog bodovnog sistema, procjena rizika se mora najviše oslanjati na kliničku procjenu „Tima za srce“, pored kombinovanja rezultata bodovnih 113 sistema. U sadašnjem momentu, TAVI se ne bi trebao raditi kod pacijenata sa srednjim rizikom od operacije, i potrebna su istraživanja kod ove grupe. 5.5 Terapija lijekovima Progresija degenerativne AS je aktivni proces, koji dijeli veliki broj sličnosti sa aterosklerozom. Iako je nekoliko retrospektivnih studija pokazalo povoljne efekte korišćenja statina i ACEI, randomizirane studije su konzistentno 114,115 Zbog pokazale da statini ne utiču na progresiju AS. toga se statinska terapija ne bi trebala koristiti kod pacijenata sa AS gdje je njihova jedina uloga da uspore progresiju. Na drugoj strani, modifikacija faktora rizika za aterosklerozu mora biti snažno preporučena, prateći preporuke iz smjernica za sekundarnu prevenciju 116 ateroskleroze. Simptomatski pacijnenti zahtjevaju ranu intervenciju, jer nikakva terapija lijekovima nije ustanju da popravi ishod, u poređenju sa prirodnim tokom bolesti. Međutim, pacijenti koji nisu pogodni kandidati za hirurgiju ili TAVI-ili koji trenutno čekaju na hirušku proceduru ili TAVI-mogu biti liječeni sa digoksinom, diureticima, ACEI, ili ARBs ako imaju simptome HF. Pridruženu hipertenziju treba liječiti. Međutim, terapiju treba pažljivo titrirati da ne bi došlo do hipotenzije, i pacjenta bi trebali često kontrolisati. Važno je održavanje sinusnog ritma. 5.6 Serijsko testiranje Kod asimptomatskih pacijenata široka varijabilnost stope progresije AS povećava potrebu da pacijent bude pažljivo edukovan o potrebi za praćenjem i izvještavanjem simptomima, čim se oni pojave. Preporučeni novo fizičke aktivnosti bi trebalo odrediti stres testovima. Kontrolno praćenje bi trebalo da uključi ehokardiografiju sa fokusom na hemodinamsku progresiju, funkciju i hipertrofiju LV i ascendentne aorte. Tip i vremnski intervali kontrola trebali bi se odrediti na osnovu inicijalnog pregleda. Asimptomatska teška AS trebala bi se reevaluirati najmanje svakih 6 mjeseci od javljanja simptoma, promjene u podnošenju napora (idealno bi bilo korišćenje testiranja tokom fizičkog vježbanja ako su simptomi nejasni), i promjene u parametrima eho-a. Može se razmotriti mjerenje natriuretskog peptida. U prisustvu značajne kalcifikacije, blaga i umjerena AS, trebala bi se reevaluirati jednom godišnje. Interval se može produžiti na 2 do 3 godine kod mladih pacjenata sa blagom AS bez značajne kalcifikacije.

N M K

5.7 Specijane grupe pacijenata Kombinovana AVR i CABG nosi viši rizik nego izolovana AVR.32-35 Međutim, AVR kasno poslije CABG je takođe povezana sa značajno povećanim rizikom. Iako ne postoje prospektvne randomizirane studije, podaci iz retrospektivnih studija pokazuju pacijenti kod kojih je indikovan CABG-i koji imaju umjerenu AS (srednji gradijent u prisutvu normalnog protoka je 25-40mmHg, 2 površina valvule 1,0-1,5cm )-će, generalno, imati benefita od istovremene AVR. Takođe je predloženo da ako je starost <70 godina, još važnije, dokumentovana prosječna stopa progresije AS 5mmHg godišnje, pacijent može da ima korist od zamjene valvule u vrijeme koronarne operacije jednom kada donji vrh gardijenta pređe 117 Preporučuje se individualna procjena, 30mmHg. uzimajući u obzir BSA, hemodinamske podatke, kalcifikaciju kuspisa, stopu progresije AS, očekivanu dužinu života pacijenta, pridružene komorbiditete, kao i individualni rizik istovremene zamjene valvule ili kasne reoperacije. Nekoliko studija je predložilo moguću upotrebu pekutane koronarne intervencije umjesto CABG kod pacijenata sa AS. Međutim, trenutni podaci nisu dovoljni da preporuče ovaj pristup, osim kod izabranih visokorizičnih pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom ili kod pacijenata koji nemaju tešku AS. Pokazanano je da su moguće istovremena perkutama koronarna intervencija i TAVI, ali neophodno je još podataka da bi se mogla dati čvrsta preporuka. Pitanje da li sa njom treba nastaviti, kao i vrijeme intervencije, trebali bi da budu predmet idividualne rasprave, zavisno od pacijentovog kliničkog stanja , koronarne anatomije, i rizika miokarda. Kada je MR udružena sa teškom MR, njena ozbiljnost može biti precjenjena u prisustvu visokog pritiska u komori te je neophodna pažljiva kvantifikacija (vidi Opšti komentari, Sekcija 3). Dokle god ne postoje morfološke nepravilnosti kuspisa (lepršanje ili prolaps, postreumatske promjene, ili znaci infektivnog endokarditisa), dilatacija mitralnog anulusa, ili značajne nepravilnosti geometrije LV, generalno, nije neophodna hiruška intervencija na mitralnoj valvuli, i MR koja nije teška obično se popravi nakon što se tretira valvula aorte. Udružne aneurizma/dilatacija ascendentne aorte, zahtjeva isti tretman kao kod AR (vidi Sekcija 4). Za kongenitalnu AS, vidi ESC Smjernice o 11 kongenitalnim srčanim oboljenjima kod odraslih. 6.

Mitralna regurgitacija

MR je druga po redu bolest valvula koja zahtjeva 1 operaciju. Pristup liječenju je redefinisan kao posljedica dobrih rezultata rekonstrukcije valvule. Poglavlje (Sekcija) se bavi odvojeno primarnom i sekundarnom MR, u odnosu 118 U rijetkim slučajevima gdje su na mehanizam MR. prisutna oba mehanizma, jedan od njih je obično dominantan te će i usmjeriti liječenje. 6.1 Primarna mitralna regurgitacija Primarna MR pokriva sve etiologije kod kojih intrizične lezije utiču na jednu ili više komponenti aparata mitralne valvule. Redukovana incidenca reumatske groznice i produžen životni vijek u industrijalizovanim zemljama je

p r e p o r u k e

progresivno promjenio zastupljnost MR različite etiologije, 1.2.12 te su sada degenerativne MR najčešće. Endokarditisom se bave odvojene, specifične ESC 10 Smjernice. 6.1.1 Evaluacija Akutan mitralna regurgitacija Na akutnu MR usljed rupture papilarnog mišića bi trebalo posumljati kod pacijenata koji dolaze sa akutnim plućnim edemom ili šokom nakon akutnog infarka miokarda. Fizikalni pregled može da zavara: posebno, šum može da bude tih ili nečujan, a protok viđen ehokardiografski kolor doplerom, može da potcjeni ozbiljnost lezije. Dijagnozu sugeriše demonstracija hiperdinamske funkcije u prisustvu akutnog HF, što podupire važnost hitne ehokardiografije u ovim 12,119 okolnostima. Akutnu MR takođe može da uzrokuje infektivni endokarditis ili trauma. Hroničan mitralna regurgitacija Kliničko ispitivanje obično daje prve zankove da je prisutna MR i da može biti značajna, što sugeriše intezitet 12 i trajanje sistolnog šuma i prisustvo trećeg srčanog tona. Generalni pricip korišćenja invazivnih i neinvazivnih pretraga prati preporuke date u Opštim komentarima (Sekcija 3). Specifične teme kod MR su sljedeće: x Ehokardiografija je glava dijagnostička metoda i mora da uključuje procjenu težine, 17 mehanizma, izliječivosti, i posljedica. Kriteriji za definisanje teške MR su opisani u Tabeli 5. Nekoliko metoda se može koristiti da bi se odredila težina MR. Planimetrija regurgitacionog jet-a bi trebalo napustiti, jer je ova mjera slabo reproducibilna i zavisi od bezbroj faktora. Mjerenje širine vena contracta-e, najužeg dijela jet-a, je preciznije. Kada je izvodljivo-a imajući u vidi njegova ograničenja- proximal isovelocity suface area (PISA) metod je preporučen pristup za procjenu volumena regurgitacije i EROA. Krajnja procjena težine zahtjeva integraciju doplera i informacija o morfologiji i pažljivo unakrsno provjeravanje tačnosti tih podataka u odnosu na uticaj na LV, LA 17 i pulmonalni pritisak (Tabela 5). TTE može obezbijediti tačnu anatomsku definiciju različitih lezija, koje moraju biti u vezi sa segmentnom i funkcionalnom anatomijom prema Carpentier-ovoj klasifikaciji, da bi se procjenila izvodljivost popravke. TTE takođe procjenjuje 17 dimenzije anulusa. TOE se redovno obavlja kada se u ove svrhe planira operacija, mada, kada su slike nedovoljnog kvaliteta, TTE-u iskusnim rukama120 Uopšte, treba istaći da može biti dovoljan. preoperativna procjena valvula zahtjeva 17 iskustvo. Rezultati rekonstrukcije mitralne valvule moraju se procijeniti intraoperativno pomoću TOE da bi se obezbijedila dalja hiruška korekcija ako je to neophodno.

109

N M K

p r e p o r u k e 121

3DE TOE može obezbijediti više informacija. Posljedice MR na srce se procjenjuju koristeći ehokardiografiju mjerenjem volumena LA, veličine LV i EF, sistolnog pritiska u pulmonalnim arterijama, i funkcije RV. x Određivanje funkcionalnog kapaciteta, procjenjenog pomoću testiranja u toku fizičke vježbe kardio-pulmonalnog sistema, može 122 U iskusnim rukama, doprinjeti procjeni. ehokardiografija u naporu je korisna da bi kvantifikovala promjene MR indukovane naporom, sitolni pritisak pulmonalne arterije i funkciju 21,123,124 Novi alati kao što su, testiranje u LV. naporu, globalni longitudinalni napon (mjerenjem speckle tracking metodom), promjene volumena LV indukovane naporom, EF i globalni napon, mogu predvidjeti postoperativni disfunkciju LV.124 x Neurohumoralna aktivacija u MR je evaluirana sa nekoliko studija koje sugerišu da su nivo povišenjan BNP i promjene u BNP prediktoru ishoda. Granična vrijednost BNP ≥105pg/ml dobijena u izvornoj kohorti je prospektivno ocjenjivana u izdvojenim kohortama gdje je pomogla da se izdvoje asimptomatski pacijenti sa visokim rizikom da razviju HF, disfunkciju LV ili 125 smrt u toku srednjoročnog praćenja. Nizak nivo BNP u plazmi ima visoku negativnu prediktivnu vrijednost i može biti od koristi za praćenje 126 asimptomatskih pacijenata. 6.1.2 Prirodni tok Akutna MR se slabo toleriše i nosi lošu prognozu ako se ne uradi intervencija. Kod pacijenata sa rupturom horde, kliničko stanje se može stabilizovati nakon inicijalnog simptomatskog perioda. Međutim, ako se ne operiše, nosi lošu spontanu prognozu zbog posljedičnog razvoja pulmonalne hipertenzije. Kod asimptomatske hronične teške MR, proračunata stopa 5- godišnje smrtnosti od bilo kog uzroka, smrti od srčanog uzroka, i srčanog događaja (smrt od srčanog događaja, HF, ili nova AF koja se liječi lijekovima) je 118 22±3%, 14±3%, i 33±3%, respektivno. Pored simptoma, pronađeno je da su prediktori lošeg ishoda sljedeći: godine, AF, težina MR (posebno EROA), plućna hipertenzija, dilatacija LA, povećna LVESD, i niska 118,127-133 LVEF. 6.1.3 Rezultati hirurgije Pored nedostatka randomiziranih poređenja između rezultata zamjene i rekonstrukcije valvule, široko je prihvaćeno, da je, kada je to moguće, rekonstrukcija valvule optimalan hiruški tretman kod pacijenata sa teškom MR. Kada se poredi sa zamjenom, rekonstrukcija valvule ima manji perioperativni mentalitet, bolje preživljavanje, bolje očuvanje postoperativne funkcije LV, i manji dugoročni morbiditet (Tabela 7). Pored simptoma, najvažniji prediktori postoperativnog ishoda su: godine, AF, preoperativna funkcija LV, plućna hipertenzija, i mogućnost rekonstrukcije valvule. Najbolji rezultati hirurgije se mogu vidjeti kod pacijenata sa preoperativno EF >60%. Dok je ranije generalno bila prihvaćena granica od 45mm, kod MR zbog lepršajućeg 2 kuspisa, pokazano je da je LVESD ≥40mm (≥22mm/m

110

BSA) nezavisno povezana sa povećanim mortalitetom ako se koristi medikamentozna terapija, u odnosu na mitralnu hirurgiju.131 Pored početnih mjerenja, vremenske promjene dimenzije LV i sistolne funkcije takođe bi trebalo uzeti u obzir kada se donosi odluka kada pristupiti hirurgiji, ali ovo 133 zahtjeva dalja ispitivanja. Od presudnog značaja je vjerovatnoća trajne rekonstrukcije valvule. Degenerativna MR zbog segmenatalnog prolapsa valvule obično može biti popravljena sa malim rizikom od reoperacije. Mogućnost rekonstrukcije reumatskih lezija, ekstenzivnog prolapsa valvule, i (još više) MR sa kalcifikovanil kuspisima ili ekstenzivnom kalcifikacijom anulusa nije tako 134 U trenutnoj konzistentna, čak i u iskusnim rukama. praksi, hiruška stručnost u poravci mitralne valvule se širi i 135 raste. Pacijenti sa predvidljivom komplesnom rekonstrukcijom, bi se trebali podvrgnuti hirurgiji u centrima sa stručnosću u rekonstrukciji valvula, visokom Tabela 12 Indikacije za operaciju kod teške primarne mitralne regurgitacije a

Rekonstrukcija mitralne valvule bi se trebala preferirati ako se očekuje njena trajnost. Operacija je indikovana kod simptomatskih pacijenata sa LVEF >30% i LVESD <55mm. Operacija je indikovana kod asimptomatskih pacijenata sa disfunkcijom LV (LVESD ≥45mm i/ili LVEF ≤60%). Operacija je indikovana kod asimptomatskih pacijenata sa disfunkcijom funkcije LV i novom pojavom atrijalne fibrilacije ili plućne hipertenzije (plućni sistolni pritisak u miru >50mmHg). Operaciju bi trebalo razmotriti kod asimptomatskih pacijenata sa očuvano funkcijom LV, velikom vjerovatnoćom trajne rekonstrukcije malim operativnim rizikom i lepršanjem kuspisa i LVESD ≥40mm. Operaciju bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa teškom disfunkcijom LV (LVEF <30% i/ ili LVESD >55mm) refraktorne na medikamentoznu terapiju sa velikom vjerovatnoćom trajne rekonstrukcije i malim komorbiditetom. Operacija bi se mogla razomriti kod pacijenata sa teškom disfunkcijom LV (LVEF <30% i/ili LVESD >55mm) refraktorne na medikamentoznu terapiju sa maom vjerovatnoćom održive rekonstrukcije i malim komorbiditetom. Opearacija bi se mogla razmotriti kod asimptomatskih pacijenata sa očuvanom funkcijom LV , veliko vjerovatnoćom održive rekonstrukcije, malim operativnim rizikom, i: x uvećanjem lijeve pretkomore (indeks volumena ≥60ml/m2 BSA) i sinusnim ritmom, ili x plućnom hipertenzijom u naporu (SPAP ≥60mmHg u naporu).

Klasa

Nivo

IIa

IIb

Re c f.

12 7, 12 8

BSA = tijelesna površina; LV = lijevi ventrikul; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; LVESD endsistolni dijametar lijevog ventrikula; SPAP = pulmonalni sistolni arterijski pritisak. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Refernece koje potkrepljuju klasu I (A+B) i II +IIb (A+B) preporuke

N M K

stopom uspješnosti u rekonstrukciji i malom stopom mortaliteta.32-35,44,135 Kada popravka nije izvodljiva, preferira se zamjena mitralne valvule sa očuvanjem subvalvularnog aparata.

p r e p o r u k e

procedura. Podaci iz EVEREST ( Endovascular Valve 136 Edge to Edge Repair Study) studije i podaci iz registara 137 iz Evrope i SAD sugerišu da MitraClip procedura ima proceduralnu stopu uspješnosti (tj. postproceduralna MR

Simptomi Da

LVEF ≤60% ili LVESD ≥45mm

LVEF >30%

Da Refraktorni na medikamentoznu terapiju

Nova pojava AF ili SPAP >50 mmHg Da Da

Da Trajna rekonstrukcija je vjerovatna i mali komorbiditet

Velika vjerovatnoća trajne rekonstrukcije, mali operativni rizik, i prisustvo a riziko faktora

Praćenje

Operacija (rekonstrukcija kada god je to moguće)

Prošireni HF b tretman

Medikamentozna terapija

AF= atrijalna fibrilacija; BSA = površina tijela; HF = srčana insuficijencija; LA = lijevi atrijium; LV = lijevi ventrikul; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; LVESD = enddijastolni dijametar lijevog ventrikula; SPAP = sistolni plućni vaskularni pritisak. a Kada postoji velika vjerovatnoća trajne rekonstrukcije valvule sa malim rizikom, trebalo bi je razmotriti (IIaC) kod pacijenata sa lepršajućim kuspisima i LVESD ≥40mmHg; rekonstrukcija valvula bi mogla biti razmotrena (IIbC) ako je jedno od sljedećg prisutno: LA volumen ≥60ml/m2 BSA i sinusni ritam ili plućna hipertenzija u naporu (SPAP ≥60mmHg). b Prošireni tretman HF uključuje sljedeće: srčana resinhronizaciona terapija; ventrikularna asistirajuća naprava; srčana ograničavajuća naprava; srčana trasplatacija.

Figura 3 Tretman teške hronične primarne mitralne regurgitacije

6.1.4 Perkutane intervencije Da bi se perkutano korigovala MR, razvijene su intervencije bazirane na kateteru. Jedina koja je ispitana kod organske MR je „kraj s krajem“( edge to edge)

≤2+) oko 75%, relativno je sigurna i generalno se dobro podnosi, čak i kada je pacijent u lošem kliničkom stanju. Jednogodišnje preživljavanje, hirurgije mitralne valvule ili više nego umjerene MR je 55%. Procedura otklanja MR manje efikasno od hirurgije mitralne valvule. Praćenje 111

N M K

p r e p o r u k e

ostaje ograničeno na maksimalno 2 godine, i rekurencija ili pogoršanje MR-će se vjerovatno pojaviti u ovom periodu, jer 20% pacijenata zahtjeva reintervenciju unutar prve godine u EVEREST II studiji. Primjenjivost postupka je ograničena jer se moraju poštovati strogi ehokardiografski 136 kreiterijumi kako bi pacijent bio pogodan. Prijavljena je rekonstrukcija mitralne valvule nakon neuspješne clip procedure, iako zamjena valvule može biti neophodna i kod 50% pacijenata. 6.1.5 Indikacije za intervenciju Urgentna hirurgija je indikovana kod teške akutne MR. Ruptura papilarnog mišića nalaže urgentni hiruški tretman nakon stabilizacije hemodinamskog stanja, koristeći intraaortalnu balon pumpu, pozitive inotrope, i kada je to moguće vazodilatatore. Hirurgija valvule se obično sastoji 119 od zamjene valvule u većini slučajeva. Indikacija za hirurgiju kod teške hronične primarne MR su prikazane u Tabeli 12 i Figuri 3. Odluka da li rekonstruisati ili zamjeniti najviše zavisi od anatomije valvule, raspoložive hiruške stručnosti, i stanja pacijenta. Hirurgija je indikovana kod pacijenata koji imaju simptome zbog hronične MR, ali ne i kontraindikaciju za hirurgiju. Kada je LVEF <30%, trajna hiruška rekonstrukcija i dalje može popraviti simptome, iako je efekat na preživljavanja uglavnom nepoznat. u ovom slučaju, odluka da li operisati će uzeti u obzir odgovor na medikamentoznu terpaiju, komorbiditete, i vjerovatnoću uspješne rekonstrukcije valvule. Perkutana sdge-to-edge procedura, može se razmotriti kod pacijenata sa simptomatskom teškom primarnom MR, koji ispunjavaju eho kriterijume za prikladnost, procjenjeni kao inoperabilni ili da su u visokom riziku za hirurgiju od strane Tima za srce, i imaju procjenjenu dužinu preživljavanja dužu od 1 godine (preporuka klase IIb, novo dokaza C). Liječenje asimptomatskih pacijenata je kontraverzno, jer ne postoje randomizirane studije koje bi potkrijepilo određeni pristup; međutim, hirurgija se može predložiti kod odabranih asimptomatskih pacijenata sa teškom MR, 138,139 posebno onih kod kojih je rekonstrukcija vjerovatna. Kod pacijenata sa znacima disfunkcije LV (LVEF ≤60% i/ili LVESD ≥45mm), indikovana je hirurgija, čak i kod pacijenata sa visokom vjerovatnoćom rekonstrukcije valvule. Niske vrijednosti LVESD se mogu primejniti na pacijente sa malim stasom. Ako je očuvana funkcija LV, trebalo bi razmotriti hirurgiju kod asimptomatskih pacijenata sa novonastalom AF ili plućnom hipertenzijom (sistolni pritisak u plućnom 47 arterija >50mmHg u miru). Skorašnje prospektivne studije su dale sljedeće preporuke za hirurgiju u pacijanta sa malim operativnim rizikom, gdje postoji velika vjerovatnoća trajne rekonstrukcije valvule, u odosu na vrstu valvularne lezije i iskustvo hirurga: x Hirurgiju treba razmotriti ako postoji 2 lepršajući listić i LVESD ≥40mm (≥22mm/m BSA 131 kod pacijenata sa malim stasom). x Hirurgija može biti razmotrena kada je jedno od sljedećih stanja prisutno: sistolni plućni pritisak >60mmHg u naporu.21,123 kod pacijenata

112

sa sinusni ritmom sa teškom dilatacijom LA (ideks 2 132 volumena ≥60ml/m BSA). Kod drugih asimptomatskih pacijenata, pokazano je da se teška MR može bezbjedno pratiti dok ne naiđu sipmtomi ili se ne dođe do preporučenih graničnih vrijednosti. Takav pristup zahtjeva pažljivo i redovno 138 praćenje. Neposredno kliničko praćenje se preporučuje kada postoji sumnja u mogućnost rekonstrukcije valvule. U ovoj drugoj grupi operativni riziki/ili komplikacije sa proteskim valvulama vjerovatno nadilaze korist od korekcije MR u ranoj fazi. Ovi pacijenti bi se trebali pažljivo pregledati a hirurgija indikovana kada pojave simptomi ili objektivni znaci disfunkcije LV. Kada se postigni indikacije za hirurgiju iz smjernica, rana hirurgija (tj. unutar 2 mjeseca) je povezana sa boljom prognozom, jer i razvijanje i blagih simptoma u vrijeme hirurgije povezano sa propadanjem srčane funkcije nakon 139,140 hirurgije. Konačno, nedostaju solidni dokazi o korisnosti hirurgije valvula kod pacijenata sa prolapsom mitralne valvule a očuvanom funkcijom LV i rekurentnim ventrikularnim aritmijama i pored medikamentozne terapije. 6.1.6 Medikametnozna terapija U akutnoj MR, smanjenje pritiska tokom punjenja, može se smanjiti nitratima i diureticima. Natrijum nitroprusid, smanjuje afterloud i regurgitacionu frakciju, kao i intra-aortalna balon pumpa. Inotropi kao i intaaortalna balon pumpa, trebali bi se dodati u slučaju hipotenzije. Nema dokaza koji bi potkrijepili upotrebu vazodilatatora, uključujući tu i ACEI, u hroničnoj MR sa HF, te se oni ne preporučuju kod ove grupe pacijenata. Međutim, kada se HF razvije, ACEI su korisni i trebalo bi ih razmotriti kod pacijenata sa uznapredovalom MR i teškim simptomima, koji nisu pogodni za hirurgiju ili kada i dalje postoje rezidualni simptomi nakon hirurgije. Beta blokeri i spironolakton bi takođe po potrebi trebalo 13 razmotriti. 6.1.7 Serijsko testiranje Asimptomatski pacijenti sa umjerenom MR i očuvanom funkcijom LV mogu se pratiti jednom godišnje, a ehokardiografiju bi trebalo raditi jednom u 2 godine. Asimptomatski pacijenti sa teškom MR i očuvanom LV trebalo bi kontrolisati na 6 mjesecima ehokardiografiju raditi jednom godišnje. Kontrole su rijeđe ako nije dostupna nikakva ranija dokumentacija i kod pacijenata sa vrijednostima bliskim graničnim ili onih koji dolaze sa značajnim promjenama u odnosu na predhodnu kontrolu. Pacijenti treba da budu obučeni da hitno prijave bilo kakave promjene u funkcionalnom statusu. 6.2 Sekundarna mitralna regurgitacija Kod sekundarne MR ili kako se još naziva „funkcionalne MR“, normalna je struktura kuspisa valvule, kao i horde, i MR nastaje zbog geometrijske distorzije subvalvularnog aparata, nastalog sekundarno usljed uvećanja LV i remodelinga nastalog usljed idiopatske kardiomiopatije ili CAD. Nastala usljed posljednjeg razloga, sekundarna MR se još naziva i „ishemična MR“, iako ovo ne podrazumijeva da postoji trenutna ishemija

N M K

miokarda. Zato, sekundarna MR nije primarno bolest valvula već je rezultat vezanih ( apikalno i lateralno pomjeranje papilarnog mišića, dilatacija anulusa) i smanjene sile primicanja zbog disfunkcije LV (smanjena 12,17 kontraktilnost i/ili disinhronizacije LV). 6.2.1 Evaluacija U hroničnoj sekundarnoj MR, šum je često mekan, i njegov intenzitet nije vezan za težinu MR. Ishemična MR je dinamično stanje i njena težina može da varira u odnosu na opterećujuće stanje: hipertenzija, medikamentozna terapija ili napor. Dinamična komponenta može biti ocjenjena pomoću ehokardiografije u naporu. Akutni plućni edem može biti posljedica dinamičnih promjena u ishemičnoj MR i posljedičnom 141 povećanju plućnog vaskularnog pritiska. Ehokardiografski pregled je koristan za postavljanje dijagnoze i ralikovanje primarne od sekundarne MR kod pacijenata sa koronarnom bolešću ili HF. Nakon infarkta miokarda i kod pacijenata sa HF, sekundarna MR bi se trebala rutinski otkrivati i primjenjivati procjena težine doplerom. Kao i kod primarne MR, planimetrija regurgitacionog jet-a procijenjuje težinu ishemične MR i slabo je reproducibilna: širina vena contacta-e je pouzdaniji parametar. Kod sekundarne MR, zbog njihove prognostičke vrijednosti, manjeg praga za težinu, predloženo je korišćenje kvantitativnih metoda 2 2 (20mm za EROA i 30mm za regurgitacioni volumen: 17,118,142 Procjena sistolne funkcije LV je Tabela 5). komplikovana MR. Kako je ishemična MR dinamično stanje: testiranje u naporu može igrati ulogu u njenoj ocjeni. Ehokardiografska kvantifikacija MR tokom napora je moguća, pruža dobru demostraciju dinamskih karakteristika i ima prognostičku važnost. Naporom 2 izazvano povećanje od ≥13mm EROA-a je dokazano da je povezano sa velikim povećanjem rizika od smrti i 143 hospitalizacije zbog srčane dekompezacije. Prognostička vrijednost testiranja u naporu, zbog ocjene predviđanja rezultata hirurgije, još ostaje da bude ocjenjena. Prognostička važnost dinamičke MR nije obavezno primjenjiva za sekundarnu MR zbog idopatske kardiomiopatije. Ocjena koronarnog statusa je neophodna da bi se kompletirala dijagnoza i omogućila evaluacija revaskularizacione opcije. Kod pacijenata sa niskom LVEF, takođe je obavezno ocijeniti, prisustvo i veličinu zdravog miokarda jednom od raspoloživih tehnika (dobutamin ehokardiografija, SPECTa pozitron emisijone tomografije, CMR). Kod pacijenata sa CAD koji se podrvrgavaju revaskularizaciji, odluka da li liječiti ili ne MR, trebalo bi donijeti prije operacije, jer generalna anestezija može značajno smanjiti težinu regurgitacije. Kada je neophodno, preload i/ili afterload izazov, pružaju dodatne podatke za 144 procjenu težine MR u operacijonoj sali. 6.2.2 Prirodni tok Pacijenti sa hroničnom ishemičnom MR imaju lošu 118,142 Prisustvo teške CAD i disfunkcije LV imaju prognozu. prognostičku važnost. Uzročna uloga MR u lošoj prognozi ostaje nesigurna. Međutim, povećana težina je povezana 142 sa lošijim ishodom.

p r e p o r u k e

Kod paciejnata sa sekundarnom MR zbog neishemične etiologije, podaci koji se tiču prirodnog toka bolesti su 145 oskudniji nego kod ishemijske MR. Precizna analiza je teška zbog ograničenog broja serija napravljenih od malih grupa pacijenata sa mnogim pridruženim faktorima. Neke studije su pokazale nezavisnu povezanost između signifikantne MR i loše prognoze. 6.2.3 Rezultati hirurgije Operacija sekundarne MR ostaje izazov. Operativni mortalitet je veći nego kod primarne MR, a dugoročna prognoza lošija, i to barem zbog težih komorbiditeta (Tabela 7). Kod pacijenata sa ishemičnom MR, indikacije i poželjna vrsta hiruškog pristupa ostaju kontraverzni, najviše zbog trajnosti i visoke stope rekurentnosti MR nakon rekonstrukcije mitralne valvule i nedostatka dokaza 146 da operacija produžava život. Većina studija ukazuje da se teška ishemična MR ne popravlja samo nakom revaskularuzacije, te da prisustvo rezidualne MR nosi sa sobom pevećan rizik mortaliteta. Uticaj rekonstruktivne valvularne hirurgije na preživljavnje ostaje nejasno, jer ne postoje randomizirane studije, i nekoliko studija koje proučavaju ovu materiju imaju suviše ograničenja da bi se 147 mogao izvući definitivni zaključak. Što se tiče prognoze, većina studija nije uspjela da prikaže popravljeno dugoročno preživljavanje nakon hiruške korekcije 148,149 Jedina randomizirana studija koja je sekundarne MR poredila CABG u odnosu na CABG sa rekonstrukcijom valvule kod pacijenata sa umjerenom MR, nije bila dizajnirana da analizira uticaj na preživljavanje dodatne rekonstrukcije u odnosu na samu CABG. Ukazala je da je učinkovitost rekonstrukcije popravljala funkcionalnu klasu, 150 EF, dijametar LV u kratkom vremenskom periodu. Kada je indikova hirurgija, postoji trend da se radi rekonstrukcija koristeći samo anuloplastiku sa rigidnim ring-om manjim od prosječne veličine, koji nosi manji operativni rizik iako nosi visok rizik od rekurencije 151,152 Hiruška tehnika je takođe moguća kod MR. 153 sekundarne MR zbog kardiomiopatije. Bezbrojni preoperativni prediktori rekurentne sekundarne MR nakon ispodprosječne anuloplastike i indikativna su za teški tetherin, i povezana sa gorom prognozom ( LVEDD >65mm, ugao posteriornog mitralnog • • kuspisa >45 , ugao distalnog prednjeg kuspisa >25 2 sistolna površina tenting-a >2,5cm , koaptaciona razdaljina (razdaljina između anularne ravni i koaptacione tačke) >10mm, end-sistolna razdaljina između papilarnih 152 mišića >20mm, sistolni indeks sfernosti >0,7). Prognostičku vrijednost ovih parametar, međutim, treba dalje ispitati. Nakon hirurgije, lokalna alteracija geometrije i funkcije u blizini papilarnih mišića je povezana sa rekurentnom MR. Prisustvo zanačajne vijabilnosti miokarda treba uzeti u obzir kada se donosi odluka da li uraditi operaciju, jer je to prediktor dobrog ishoda nako rekonstruktivne hirurgije sa 154 bajpasom. Ostaje nepoznato da li restriktivna anuloplastika može izazvati značajnu mitralnu stenozu. Nijedna radomizirana studija nije bila urađena da bi uporedila rekonstrukciju i zamjenu. U najkomplikovanijim visokorizičnim okolnostima rizik nakom rekonstrukcije i zamjene je isti. Skorašnja meta analiza retrospektvnih studija, sugeriše bolje kratkoročno i dugoročno

113

N M K

p r e p o r u k e

preživljavanje nakon rekonstrukcije nego nakon zamjene.155 Kod pacijenata sa preoperativnim prediktorima za povećanu vjerovatnoću od rekurencije MR, kao što je gore iznad navedeno, predloženo je nekoliko tehnika da bi se opisao subvalvularni thethering i 156 može biti razmatren kao dodatak anuloplastici. Skorašnje randomizirane studije izviještavaju o poboljšanom preživljavanju i značajno padu velikih loših događaja kod pacijenata koji zahtjevaju revaskularizaciju 157 Kod tretiranih sa vetrikularnim remodelovanjem. sekundarne neishemijske MR, hiruški modaliteti ciljani da preokrenu remodelovanje LV, kao što je tehnika rekonstrukcije LV, su bile razočaravajuće i ne mogu se preporučiti. Tabela 13 Indikacije za operaciju mitralne valvule kod hronične sekundarne mitralne regurgitacije a

Operacija je indikovana kod pacijenata sa teškom MRc koji se podvrgavaju CABG, i LVEF >30%. Operacija bi se trebala razmotriti kod pacijenata sa umjerenom MR koji se d podvrgavaju CABG. Operacija bi se trebala razmotriti kod simptomatskih pacijenata sa teškom MR, LVEF <30%, mišljenjem za revaskularizaciju, i dokazom izvodljivosti. Operacija bi se mogla razmotriti kod pacijenata sa teškom MR, LVEF >30%, koji ostaju simptomatski i pored optimalnog medicisnskog menadžmenta (uključujući CRT ako je indikovan) i imaju mali komorbiditet, kada revaskularizacija nije indikovana.

Kalsa

Nivo

IIa

IIb

CABG = koronarno arterijski bajpas graft; CRT = srčana resinhronizaciona terapija; LVEF = ejekciona frakcija lijevog ventrikula; MR = mitralna refurgitacija; SPAP = pulmonalni sistolni arterijski pritisak. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c 2 Prag za težinu (EROA ≥20mm ; Vol >30ml) različit u odnosu na onaj za MR i baziran je na 17 prognostičkoj vrijednosti ovog praga u predviđanju lošeg ishoda: vidi Tabelu 5. d Kada je moguće uraditi ehokardiografiju u naporu, razvoj dispneje i povećane težine MR udružene sa plućnom hipertenzijom su dalji poticaji za operaciju.

6.2.4 Perkutana intervencija Iskustvo iz ograničenog broja pacijenata u EVEREST studiji kao i iz proučavajućih studija predlažu da je perkutana edge-to-edge rekonstrukcija mitralne valvule izvodljiva-sa malim proceduralnim rizikom-kod pacijenata sa sekundarnom MR u odsustvu teškog thethering-a i mogla bi omogućiti kratkoročno poboljšanje funkcionalne kondicije i funkcije LV.136,137 Ovi podaci moraju biti potvrđeni u velikim serijama sa dugoročnim praćenjem i sa randomiziranim karakterom. Podaci o anuloplastici koronarnog sinusa su ograničeni i većina prvobitnih 158 sprava je povučena. 6.2.5 Indikacije za intervenciju Heterogeni podaci vezani za sekundarnu MR rezultiraju u liječenju manje baziranom na dokazima u odnosu na primarnu MR (Tabela 13). Tešku MR bi trebalo izliječiti pred bajpas operaciju. Indikacije za izolovanu hirurgiju mitralne valvule kod asimptomatskih pacijenata sa teškom sekundarnom MR i ozbiljno smanjenom funkcijom LV, koji ne mogu biti revaskularizovani, ili koji imaju kardiomiopatiju, su pod znakom pitanja. Rekonstrukcija se može razmotriti kod biranih pacijenata ako imaju nizak komorbiditet, kako bi se izbijegla odložena transplatacija. Kod drugih pacijenata, optimalna medikamentozna terapija je trenutno najbolja opcija, koju može da prati, u slučaju popuštanja,

114

ekstenzivna terapija za HF ( terapija za resinhronizaciju srca CRT); aparat koji asistira ventrikuli; sigurnosni uređaj; transplatacija srca). Perkutana procedura sa mitral clip-om, može se razmotriti kod pacijenata sa simptomatskom teškom sekundarnom MR, pored optimalne medimamentozne terapije (uključujući CRT ako je to indikovano), koji su pogodni na osnovu EHO kriterijum, koji su procjenjeni kao inoperabilni ili su u visokom riziku za operaciju, od starne tima kardiologa i kardiohirurga, i koji imaju očekivnu duživu života dužu od 1 godine (preporuka klase IIb, nivo dokaza C). Postoji stalna debata koja se tiče liječenja umjereno ishemične MR kod pacijenata koji se podvrgavaju CABG. Kod takvih slučajeva, poželjna je rekonstrukcija valvule. Kod pacijenata sa malom EF, hirurgija mitralne valvule je vjerovatniji izbor ako postoji vijabilnost miokarda i ako je komorbiditet nizak. Kod pacijenata sposobnih za napor, ehokardiografija u naporu treba biti razmotrena kad god je to moguće. Dispneja indikovana naporom i veliko povećanje u težini MR i sistolnog pritiska u plućnim arterijama, govore u prilog kombinovane hirurgije. Nema podataka koji bi potkrijepili hirušku korekciju blage MR. 6.2.6 Medikamentozna terapija Optimalna medikamentozna terpija je obavezna: trebala bi da bude prvi korak u liječenju pacijenata sa sekundarnom MR, i trebala bi biti data prema smjernicama 13 za liječenje HF. Ovo uključuje ACEI, beta blokere, sa dodatkom antagonista aldosterona u prisustvu HF. Diuretici su potrebni u slučaju opterećenja tečnošću. Nitrati mogu biti neophodni za liječenje akutne dispneje sekundarne velikoj dinamičnoj komponenti. Indikacije za terapiju resinhronizacijom, trebale bi da 13 budu prema povezanim smjernicama. Kod onih koji imaju povoljan terapijski odgovor, CRT može odmah da smanji težinu MR kroz veću snagu primicanja i 159 resinhronizacije papilarnih mišića. Dalja redukcija u MR i njene dinamičke komponente, može je javiti kroz smanjenu silu vezivanja u vezi sa reverznim remodelovanjem LV. 7.

Mitralna stenoza

Reumatska groznica, kao predominantan etiološki uzrok MS, značajno se smanjila u industrijalizovani zemljama; ipak, MS i dalje ima veliki uticaj na morbiditet i 1,3 Perkutana mitralna mortalitet širom svijeta. komisurotomija (PMC) je imala značajan uticaj na liječenje reumatske MS. 7.1 Evaluacija Pacijenti sa MS mogu da budu bez simptoma godinama a da se onda pojave sa smanjenjem mogućunosti za aktivnost. Dijagnoza se običnos uspostavlja fizikalnim pregledom, RTG –om, EKG-om, i ehokardiografijom. Generalni principi za korišćenje neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih procedura prate preporuke date u 12 Opštim komentarima (Sekcija 3). Specifične teme kod MS su sljedeće:

N M K

x Ehokardiografija je glavni metod koji se koristi u procjeni težine i posljedica MS, kao i veličine anatomskih lezija. Površina valvula bi se trebala mjeriti pomoći planimetrije i metode poluvremena pritiska , koji su komplementarni. Planimetrija, kada je to moguće, je metoda izbora, posebno odmah nakom PMC-a. Jednačina kontinuiteta i proximal isovelocity bi se mogli koristiti kada je neophodna dodatna procjena. Mjerenja srednjeg transvalvularnog gradijenta, izračunata korišćenjem doplera, su veoma zavisna od stope i protoka, ali su korisna u ocjeni težine, posebno kod pacijenata u sinusnom ritmu. MS obično nema posljedice na kliničku sliku u miru, kada je 2 15 površina valvularnog otvora >1,5cm (Tabela 4). Sveobuhvatna procjena morfologije valvule je važna radi strategije liječenja. Razvijeni su bodovni sistemi, kako bi se olakšala procjena prikladosti, koji uzimaju u obzir čvrstinu zida, pokretljivost , kalcifikacije, subvalvulrni deformitet i 15,160, 161 komisuralne dijelove. Ehokardiografija takođe procjenjuje pritisak u plućnim arterijama, pridruženu MR, pridruženu bolest valvula, i veličinu LA. Zbog česte udruženosti MS sa drugim bolestima valvula, obavezna je sveobuhvatna procjena trikuspidne i aortne valvule. TTE obično pruža dovoljno podataka za rutinsko liječenje. TOE treba preferirati kod isključivanja tromba LA prije PMC ili nakon embolusne epizode, ako TTE daje suboptimalne informacije o anatomiji ili, kod odabranih slučejeva kako bi vodio procedure. 3DE poboljšava procjenu valvularne 162 morfologije (posebno vizuelizaciju komisura), optimizira tačnost i reproducibilnost planimetrije, i može biti koristan za vođenje (TOE) i monitoring (TTE) PMC kod teških slučajeva. Ehokardiografija takođe igra važnu ulogu u monitoringu rezultata PMC tokom procedure. x Testiranje u naporu je indikovano kod pacijenata bez simptoma ili sa dvosmislenim ili rezultatima koji neodgovaraju težini MS. Dobutamin, ili poželjnije ehokardiografija u naporu može pružiti dodatne informacije kroz procjenu promjena u mitralnom gradijentu i plućnim 21 pritiscima. 7.2 Prirodni tok Preživljavanje kod asimptomatskih pacijenata je obično dobro i do 10 godina, sa progesijom koja veoma varira, sa naglom deterioracijom, koja obično prati trudnoću ili 163 komplikacije kao što su AF ili embolizam. Simptomatski pacijenti imaju lošu prognozu ako se ne uradi 12 intervencija. 7.3 Rezultati intervencije 7.3.1 Perkutana mitralna komisurotomija Tehnički rezultati i komplikacije su u vezi sa izborom 164 pacijenata i iskustvom hirurga. Dobri inicijalni rezultatu, 2 definisani kao površina otvora valvule >1,5cm , bez MR >2/4, se postižu u preko 80% slučajeva. Glavne komplikacije uključuju procedruralni mortalitet 0,5-4%,

p r e p o r u k e

hemoperikardium 0,5-10%, embolizam 0,5-5%, i tešku regurgitaciju 2-10%. Urgentna operacija je rijetko potrebna ( <1%).165 Tabela 14 Indikacije za perkutanu mitralnu komisurotomiju u mitralnoj stenozi sa veličinom 2 otvora valvule ≤1,5cm a

PMC je indikovana kod pacijenata sa d poželjnim karakteristikama. PMC je indikovana kod simptomatskih paciejnata sa kontraindikacijama ili visokim operativnim rizikom. PMC bi se trebala razmotriti kao inicijalni tretman kod simptomatskih pacijenata sa nepoželjnom anatomijom ali bez d nepoželjnih kliničkih karakteristika PMC bi trebalo razmotriti kod asimptomatskih pacijenata bez nepoželjnih karakteristikad i x visokom tromboemboliskim rizikom (predhodna istorija embolizma, gust spontani kontrast u lijevom atrijumu, skorašnja ili paroksizmalana atrijalna fibrilacija i/ili x visok rizik od hemodinamske dekompenzacije (sistolni plućni pritisak >50mmHg u miru, potreba za velikom nekardiološkom operacijom, želja za trudnoćom).

Klasa

Nivo

Ref.

160,170

IIa

NYHA = Udruženje za srce Njujorka; PMC = perkutana mitralna komisurotomija. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Refernece koje potkrepljuju klasu I (A+B) i II +IIb (A+B) preporuke. d Nepoželjne karakteristike za perkutanu mitralnu komisurotomiju se mogu definisati sa prisustvom nekoliko sljedećih karakteristika: Kliničke karakteristike: starija dob, istorija komisurotomije, NYHA klasa IV, permanentna atrijalna fibrilacija, teška plućna hipertenzija.

Anatomske karakteristike: eho skor >8, Cormier skor 3 (klasifikacija mitralne valvule bilo koje veličine, ocjenjene fluroskopijom), veoma malo mitralno učće, teška trikuspidalna regurgitacija.

Kliničko praćenje ukazuje na kasnu efikasnost PMC: stopa bez događaja varira od 30.70% nakon 10-20 godina, 160,166-168 Kada su zavisno od karakteristika pacijenta. inicijalni rezultati nezadovoljavajući, obično je u kratkom 160,167,168 narednom period neophodna reoperacija. Obrnuto, nakon uspješne PMC, dugoročni rezultati su dobri u većini slučajeva i mogu se predvidjeti na osnovu peroperativnih anatomskih i kliničkih karakteristika, i 160,167,169 Kada se pojavi kvaliteta neposrednih rezultata. funkcionalna deterioracija, obično je kasna i obično 170 povezana za restenozom. Uspješna PMC takođe s 163 manuje rizik od embolije. Tabela 15 Kontraindikacije za perkutanu mitralnu komisurotomiju x x x x x x x

Mitralno ušće > 1.5cm2 Tromb u lijevom atriju Više od umjerene mitralne regurgitacije Teška ili bikomisuralna kalcifikacija Odsustvo komisuralne fuzije Teška pridružena bolest aortne valvule, ili teška kombinovana trikuspidalna stenoza i regurgitacija Pridružena bolest koronarnih arterija koja zahtjeva bajpas operaciju

7.3.2 Hirurgija Zatvorena mitralna komisurotomija se i dalje radi u zemljama u razvoju, ali je drugdje u velikom dijelu zamjenjena otvorenom mitralnom komisurotomijom sa korišćenjem kardio-pulmonalnog bajpasa, koji se sada takođe rijetko primjenjuje. Iz serija iskusnih centara, koje najviše uključuju mlade pacijente, dugoročno preživljavanje je dobro, sa stopom reoperacije zamjenom

115

N M K

p r e p o r u k e 2

MS ≤1.5cm

Simptomi

CI prema PMC

Visok rizik od embolizma ili hemodinamske dekompezacije

Da Da

CI ili visok rizik od operacije Test napora Da

Povoljne anatomske a osobine

Povoljne kliničke a osobine

PMC

Simptomi Nepovoljne anatomske a osobine

Bez simptoma

CI za ili nepovoljne karakteristike za PMC

Nepovoljne kliničke a osobine

Operacija

PMC

Praćenje

CI = kontraindikacije; MS = mitralna stenoza; PMC = perkutana mitralna komisurotomija. a Vidi tabelu 14. b Operativna komisurotomija bi mogla biti razmotrena od strane iskusnog hiruškog tima kod pacijenata sa kontraindikacijom za perkutanu mitralnu komisurotomiju.

Figura 4 Tretman klinički signifikantne mitralne stenoze valvule od 0-7% u toku 36-53 mjeseca i stopom 10171,172 godišnjeg preživljavanja od 81-90%. U trenutnoj praksi, hirurgija MS obično podrazumijeva zamjenu valvule ( ~95%) što je rezultat starije životne dobi pacijenata i nepovoljnih karakterisatika valvule za 1,34 Operativni mortalitet kod zamjene valvule zamjenu. varira od 3-10%, i korelira sa godinama, funkcionalnom klasom, plućnom hipertenzijom, i prisustvom CAD. Dugoročno preživljavanje je vezano za godine, funkcionalnu klasu, AF, plućnu hipertenziju, preoperativnu 12 funkciju LV/RV, i komplikacije protetskih valvula. 7.4 Indikacije za intervenciju

116

Tip liječenja, kao i vrijeme, trebalo bi se procjeniti na osnovu kliničkih karakteristika (uključujući funkcionalni status, prediktore operativnog rizika i rezultate PMC), anatomije valvula i lokalne stručnosti. Indikacije za intervenciju su sljedeće (Tabela 14; Figura 4): x Intervencija bi se tebala uraditi samo kod pacijenata sa klinički značajnom MS (otvor valvule 2 ≤1,5cm ). x Intervenciju bi trebalo raditi kod simptomatskih pacijenata. Većina pacijenata sa povoljnom anatomijom valvula se sada podvrgavaju PMC; međutim, otvorena komisurotomija može da bude metoda izbora kod

N M K

iskusnih hirurga za mlade pacijente sa blagom do umjerenom MS. Donošenje odluke o poželjnoj metodi kod pacijenata sa nepovoljnom anatomijom valvule i dalje je predmet rasprave, i mora uzeti u obzir multifaktorijalnu prirodu 160,170 PMC bi trebalo predviđanja rezultata PMC. smatrati za inicijalnu metodu za izabrane pacijente sa blagim do umjerenim kalcifikacijama ili nepovoljnim subvalvularnim aparatom, koji inače imaju povoljne kliničke karakteristike, posebno kod mladih pacijenata kod kojih je 173 poseban izazov odlaganje zamjene valvule. PMC je procedura izbora kada je kontraindikovana hirurgija, ili kao most prema hirurgiji kod visokorizičnih, kritično bolesnih pacijenata. Hirurgija je poželjnija kod pacijenata koji nisu pogodni za PMC Zbog malog, ali definitivnog rizika svojstvenog PMC, pacijenti koji su zaista bez simptoma, obično nisu kandidati za ovu procedure, osim u slučajevima gdje postoji povećan rizik od tromboembolizmaili hemodinamske dekompenzacije. Kod takvih pacijenata PMC PMC treba jedino uraditi ako imaju poželjne karakteristike i ako je će je obaviti iskusan hirurg. Kod asimptomatskih pacijenata sa MS, hirurgija je ograničena na rijetke pacijente sa visokim rizikom od komplikacija is sa kontraindikacijama za PMC. Hirurgija nije samo alternative kada je PMC kontraindikovana (Tabela 15). Najvažnije kontraindikacije za PMC je tromboza LA. Međutim, kada je tromboza locirana u dodatku LA, PMC se može razmotriti kod paciejnata koji su kontraindikovani za hirurgiju ili onih koji nisu u urgenciji a kod kojih se oralni antikoagulanti mogu bezbjedno ordinirati tokom 2 ili 6 mjeseci, nakon čega urađena ponovljenja TOE ukaže na da je tromb nestao. Hirurgija je indikova ako tromb perzistira 7.5 Medikamentozna terapija Diuretic i dugo djelujući nitarati privremeno poboljšavaju dispneju. Beta blokeri, ili blokatori kalcijumskih kanala koji regulišu frekvenciju srca, mogu da poboljšaju tolerisanje napora. Antikoagulantna terapija sa ciljanim INR sa gornjom polovinom vrijednosti između 2-3 je indikovana kod pacijenata sa paroksizmalnom ili 47 trajnom AF. Kod pacijenata u sinusnom ritmu, antikoagulacija je indikovana ako se već jednom desila ebolija, ili ako je prisutan tromb u LA (preporuka klase I, nivo dokaza C) i tađe treba biti razmotrena ako TOE pokaže gust spontani eho kontrast ili uvećan LA (M-mod dijametar >50mm ili 2 volumen LA >60ml/m (preporuka klase IIa, nivo 174 Aspirin i drugi antiagregacioni dokaza C). lijekovi nisu odgovarajuća alternativa. 7.6 Serijsko testiranje Asimptomatski pacijenti sa klinički značajnom MS, koji se nisu podvrgli intervenciji, trebali bi se

p r e p o r u k e

kontrolisati godišnje pomoću kliničkih i ehokardiografskih ispitivanja, i u dužim vremenskim intervalima (svake 2- 3 godine) u slučaju manje ozbiljne stenoze. Liječenje pacijenata nakon uspješne PMC je slično kao ono kod asimptomatskih pacijenata. Trebalo bi da bude strožije ako se pojavi asimptomatska restenoza. Kada PMC nije uspješna i kada simptomi perzistiraju, hirurgiju bi trebalo rano razmotriti osim ako ne postoje definitivne kontraindikacije. 7.7 Specijalne grupe paciejnata Kada se pojavi restenoza praćena simptomima, nakon hiruške komisurotomije ili PMC, reintervencija u većini slučajeva zahtjeva zamjenu valvule. Re-PMC se može predložiti kod izabranih pacijenata sa povoljnim osobinama ako je predominantni mehanizam ponovna fuzija komisura, i u slučajevima inicijalno uspješnom PMC ako se restenoza pojavi nakon nekoliko godina. PMC može da ima palijativnu ulogu kod pacijenata koji dolaze sa anatomijom valvule koja nije idealna za PMC, ali koji nisu kandidati za 175,176 hirurgiju. Za informacije o MS tokom trudnoće pogledati Sekciju 13. Kod starih, kada postoji visok rizik od hirurgije ili je kontraindikovana, ali je dužina preživljavanja i dalje prihvatljiva, PMC je korisna opcija, i kada se koristi samo kao palijativna opcija. Kod pacijenata sa povoljnim anatomskim karakteristikama, može se prvo pokušati sa PMC, pribjegavajući hirurgiji ako rezultati nisu zadovoljavajući. Kod druhih pacijenata hirurgija je poželjnija. Kod pacijenata sa teškom MS kombinovanom sa teškom bolešću valvule aorte, poželjnija je hirurgija. U slučaju teške MS sa umjerenom bolešću valvule aorte, PMC se može uraditi kao sredstvo kojim se odgađa hiruški tretman obje valvule. Kod pacijenata sa teškom TR, PMC se može pokušati kod pacijenata u sinusnom ritmu, umjerenim uvećanjem pretkomora i funkcionalnom TR sekundarnoj usljed plućne hipertenzije. U drugom slučaju može biti poželjnija operacija obje 177 valvule. Degenerativna kalcifikacija mitralnog anulusa se može naći kod starijih pacijenata, posebno sa bubrežnom insuficijencijom, ali rijetko stavara tešku AS koja zahtjeva hiruško liječenje. Zamjena valvula je jedina opcija u liječenju teškog oblika AS, nereumatskog porijekla, gdje nije prisutna fuzija komisura. 8.

Trikuspidalna regurgitacija

Beznačajna TR koja se često sreće tokom ehokardiogarfije je normalna pojava. Patološka TR, je češće sekundarna u prirodi, prije nego zbog primarne lezije valvule. Sekundarna TR nastaje usljed dilatacije anulusa i povećanog vezivanja kuspisa povezanog sa pritiskom u RV i/ili preopterećenjem volumenom.

117

N M K

p r e p o r u k e

Preopterećenje volumenom je najčešće izazvano plućnom hipertenzijom nastalom usljed bolesti lijevog srca, ili rijeđe usljed cor pulmonale, ili idiopatske hipertenzije plućne arterije. Preopterećenje volumena RV može da ima veze 12 sa atrijalnim septalnim defektom ili intrizične bolesti RV. 8.1 Evaluacija Predominantni simptomi su oni od pridruženih bolesti valvula, i čak se i teška TR može tolerisati tokom dugog vremenskog prioda. Iako zavise od opterećenja, klinički 12 znaci lijevog HF su od značaja u ocijeni težine TR. Generalni principi korišćenja neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih procedura prate preporuke date u Opštim komentarima (Sekcija 3). Specifične teme kod TR su sljedeće: x Ehokardigrafija je idelana tehnika za procjenu TR. Omogućava sljedeće informacije: Slična je MR po tome što prisustvo strukturalnih abnormalnosti valvule pravi razliku između primarnih i sekundarnih formi. Kod primarne TR, etiologija se može utvrditi po prisustvu specifičnih abnormalnosti kao što su vegetacije i endokarditis,10 zadebljanje kuspisa ili retrakcija kod reumatske ili kancerske bolesti, prolaps/lepršanje kuspisa u miksomatoznoj ili post-traumatskoj bolesti, i displastična trikuspidna valvula u kongenitalnom oboljenju kao što je 11 Ebštajnova anomalija. Trebalo bi izmjeriti stepen 17 dilatacije anulusa. Značajna dilatacija trikuspidalnog anulusa je definisana dijastolnim dijametrom ≥40mm ili >21mm/m 2 iz 17,178-180 četvorokomorske transtoraklane projekcije. Kod sekundarne TR, koaptaciona distanca >8mm karakteriše pacijente sa značajnim vezivanjem (razmak između površine otvora trikuspidalnog ušća i tačke koaptacije u mid- sistoli iz apikalne 181 četvorokomorne projekcije). Evaluacija težine TR i plućnog sistolnog pritiska, trebalo bi uraditi kao što su trenutne 17 preporuke (Tabela 5). Trebalo bi uraditi evaluaciju dimenzije i funkcije RV, i pored postojećih ograničenja u ocijeni indeksa RV. Ekskurzija anularnog područija trikuspidalne valvule (TAPSE) (<15mm), brzina sistolnog protoka preko trikuspidalnog anulusa 2 (<11cm/s), i endijastolna površina RV (>20cm ) se mogu koristiti kako bi se identifikaovali pacijenti sa 183 disfunkcijom RV. Trebalo bi procjeniti prisustvo pridruženih lezija (gledati pažljivo na pridružene valvularne lezije, posebno na lijevoj strani) kao i funkciju LV. x Kada je to moguće, CMR je poželjan metod za evaluaciju veličine i funkcije RV. 8.2 Prirodni tok Ograničeni podaci koji su na raspolaganju o prirodnom toku primarne TR govore da teška TR ima lošu prognozu, iako funkcionalno može bit dobro tolerisana 12,183,184 Što se tiče lijevostrane valvularne godinama. regurgitacije , produženo opterećenje sa prevelikim volumenom može rezultirati u disfunkciji ventrikule i ireverzibilnom oštećenju miokarda. Lepršajuća trikuspidalna valvula (klasično udružena sa teškom TR) je

118

udružena sa smanjenim preživljavanjem i uvećanim 184 Sekundarna TR se može smanjiti ili rizikom od HF. nestati kako se slabost RV popravlja, usljed liječenja njenog uzroka. Međutim, TR može da prezistira čak i nakon uspješne korekcije sporednih lezija valvule. Predvidjeti tok funkcionalne TR nakon operativnog liječenja mitralne bolesti valvule, ostaje teško. Plućna hipertenzija , povećan pritisak i dimenzije RV, smanjenje funkcije RV, AF, pejsmejker, težina deformacije trikuspidalne valvule (dijametar trikuspidalnog anulus, visina koaptacije) su važni riziko faktori za održavanje ili 178,180,181 pogoršanje TR 8.3 Rezultati hirurgije Prstenasta anuloplastika je glavni oblik hirurgije za TR. Bolji dugoročni rezultati se mogu vidjeti sa proteskim prstenima, nego sa anuloplastikom sa šavovima, sa incidencom rezidualne TR , respektivno 10% prema 20179,180,185,186 Dosadašnja iskustva 35% tokom 5 godina. preferiraju korišćenje prstenaste anuloplastike za tešku TR vezanu za izolovanu dilataciju trikuspidalnog anulusa.187 Kada je trikuspidalna valvula značajno deformisana, zajedničke procedure na trikuspidalnoj valvuli sa ciljem da se smanji rezidualna postoperativna TR (tj. uvećanje 188 U više anteriornog kuspisa) mogu biti od koristi. uznapredovalim formama vezivanja i dilatacije RV, trebalo bi razmotriti zamjenu valvule. Korišćenje velike bioproteze 189 u odnsu na mehaničku valvulu se trenutno preferira. Dodavanje trikuspidalne rekonstrukcije, ako je indikovano tokom hirurgije lijeve strane, ne povećava operativni rizik. Tabela 16 Indikacije za operaciju trikuspidalne valvule a

Operacija je indikovana kod simptomatskih pacijenata c sa teškom TS. Operacija je indikovana kod pacijenata sa teškom TS koji se podvrgavaju lijevostranoj valvularnoj d intervenciji. Operacija je indikovana kod pacijenata sa teškom primarnom ili sekundarnom TR bez teške disfunkcije desnog ventikula. Operacija je indikobana kod simptomatskih pacijenata sa teškom izolovanom primarnom TR bez teške disfunkcije desnog ventrikula. Operaciju bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa umjerenom primarnom TR koji se podvrgavaju lijevostranoj valvularnoj operaciji. Operaciju bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa blagom do umjerenom sekundarnom TR sa 2 dilatiranim anulusom (≥40mm ili >21mm/m ) koji se podvrgavaju lijevostranoj valvularnoj operaciji. Operaciju bi trebalo razmotriti kod asimptomatskih ili umjereno simptomatskih pacijenata sa teškom izolovanom primarnom TR i progresivnom dilatacijom desnog ventrikula ili detrioracijom funkcije desnog ventrikula. Nakon lijevostrane valvularne operacije, operaciju bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa teškom TR koji su simptomatski ili imaju progresivnu dilataciju/disfunkciju desnog ventrikula, u odsustvu lijevostrane valvularne disfunkcije, teške desne ili lijeve ventrikularne disfunkcije, i teške plućne vaskularne bolesti

Klasa

Niv b o

IIa

PMC = perkutana mitralna komisurotomija; TR = trikuspidna regurgitacija; TS = trikuspidalna stenoza a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Perkutana balon valvuloplastika može biti pokušana kao prvi pristup ako je TS izolovana. d Perkutana balon valvuloplastika može biti pokušana ako PMC može biti urađena na mitralnoj valvuli.

N M K

Desetogodišnje preživljavanje se kreće d 30-50%, gdje su prediktori preoperativna funkcionalna klasa, funkcija RV i 185-189 U prisustvu LV, protetske komplikacije transtrikuspidalnog peksmejkera i TR, tehnika koja se koristi, trebala bi se prilagoditi stanju pacijenta i iskustvu hirurga. Reoperacija triksupidne valvule u slučaju perzistentne TR nakon hirurgije mitralne valvule, nosi visok rizik, najviše zbog kliničkog stanaja pacijenta (uključujući godine i broj predhodnih intrvencija na srcu) i može da ima loše dugorčne rezultate usljed prisustva ireverzibilen disfunkcije RV prije reoperacije, ili LV, bolesti mikarda ili vavule.

8.4 Indikacije za hirurgiju Izbor kada da se uraditi hiruška intervencija ostaje kontraverzan, uglavnom zbog dostupnosti malog broja podataka i njihove hetrogene prirode (Tabela 16). Kao opšti princip-ako je tehnički moguće-rekonstrukcija valvule se preferira u odnosu na njenu zamjenu, a hirurgija bi se trabala primjeniti dovoljno rano da bi se izbjegla ireverzibilna disfunkcija RV. Potreba za korekcijom TR se obično razmatra u trenutku hiruške korekcije vavularne lezije lijeve strane. Hirurgija trikuspidalne valvule je indikovana kod pacijenata sa teškom TR. Hirurgija trikuspidalne valvule bi trebalo biti razmotrena kod pacijenata sa umjerenom primarnom TR, kao i kod pacijenata sa blagom i umjerenom sekundarnom 178-180 TR i značajnom dilatacijom anulusa (≥40mm). Hirurgija ograničena na triksupidalnu valvuluse preporučuje kod simptomatskih pacijenata sa teškom primarnom TR. Iako ovi pacijenti odgovaraju dobro na terapiju diureticima, odlaganje hirurgije je vjerovatno da će imati posljedice u vidu ireverzibilnog oštećenja RV, slabosti oragana, i lošijih rezultata nakon kasne hirurške intervencije. Iako si granične vrijednosti manje dobro definisane (slično kao kod MR) asimptomatski pacijenti sa teškom primarnom TR trebali bi se pažljivo pratiti kako bi se otkrila progresija uvećanja RV ili razvoj rane difunkcije RV što bi ubrzalo odluku o potrebi za hiruškom intervencijom. U perzistentnoj ili povratnoj teškoj TR nakon hirugije valvule lijeve strane, trebalo bi razmotriti izolovanu hirurgiju trikuspiden valvule kod pacijenata koji su simptomatski ili imaju progresiju dilatacije ili difunkcije RV, u odsustvu disfunkcije valvule lijeve strane, teške disfunkcije RV ili LV, ili teške plućne vaskularne bolesti. Za liječenje Ebštaj abnormalnosti pogledati 11 Baumgartner et al. 8.5 Medikamentozna terapija Diuretici smanjuju kongestiju. osnovnog oboljenja je obavezna. 9.

Specifična terapija

Trikuspidna stenoza

Trikuspidna stenoza (TS), koja je uglavnom reumatskog porijekla, rijetko se sreće u razvijenim 3,12 zemljama iako se i dalje sreće u zemljama u razvoju. Detekcija zahtjeva pažljivu evaluaciju, jer je gotovo uvijek povezana sa bolešću valvule lijeve strane koja dominina pri pregledu.

p r e p o r u k e

9.1 Evaluacija Klinički znaci su obično maskirani onima od pridruženih 12,190 Ehokardiografija daje valvularnih lezija, posebno MS. najkorisnije informacije. TS se obično previdi i zahtjeva pažljivu evaluaciju. Metod poluvremena pritiska je manje pouzdan u ocijeni težine TS nego kod MS i jednačina kontinuiteta je rijetko primjenjiva zbog frekvence sa kojom je prisutna pridružena regurgitacija. Planimatrija područija valvule je obično nemoguća osim ako se ne koristi 3DE. Ne postoji opšte prihvaćeno rangiranje težine TS. Srednji gradijent ≥5mmHg pri normalnoj frekvenci, se smatra 15 Ehokardiografijom se indikativnim za značajnu TS. takođe treba ispitati prisustvo fuzije komisura, anatomije valvule i subvalvularnog aparata, koji su osnovne determinate za procjenu mogućnosti rekonstrukcije i stepena pridružene TR. 9.2 Hirurgija. Nedostatak savitljivog kuspisa je glavni nedostatak rekonstrukcije valvule. Iako je ovo još uvijek predmet debate, biološke proteze su poželjnije za zamjenu valvule od mehaničkih zbog višeg rizika od tromboze koji nose ove zadnje i zadovoljevajuće trajnosti prvih u trikuspidnom 189-191 položaju. 9.3 Perkutana intervencija Perkutana balon trikuspidna regurgitacija je izvedena u ograničenom broju slučajeva, ili samostalno ili sa PMC, ali ove često izaziva značajnu regurgitaciju. Postoji 192 nedostatak dokaza o dugoročnom preživljavanju. 9.4 Indikacije za intervenciju Intervencija na trikuspidnoj valvuli se obično izvodi u vrijeme intervencije na drugim valvulama kod pacijenata koji su asimptomatski i pored medikamentozne terapije. Konzervativna hirurgija zamjene valvule –prema antomiji i hiruškoj stručnosti u rekonstrukciji valvule-se preferira u odnosu na balon komisurotomiju, koja se može razmoriti kao prvi pristup samo u rijetkom slučaju izolovane TS (Tabela 16). 9.5 Medikamentozna terapija Diuretici su korisni u prisustvu HF-ali su ograničene djelotvornosti. 10. Kombinovana i višestruka bolest valvula Signifikantna stenoza i regurgitacija se mogu sresti na istoj valvuli. Bolest više valvula može se sresti kod nekoliko stanja, ali posebno kod reumatske bolesti srca, i nešto rijeđe u degenrativnoj bolesti valvula. Postoji nedostatak podataka o mješanoj i višestrukoj bolesti valvula. Ovo ne omogućava preporuke zasovane na 190 dokazima. Opšti princip liječenja mješanih i višestruke bolesti valvula je sljedeći: x Kada je predominantna bilo stenoza ili regurgitacij, liječenje prati smjernice za dominantnu VHD. Kada ke težina i stenoze i regurgitacije jednaka, indikacije intervenciju trebale bi se bazirati na simptomima i objektivnim posljedicama, prije nego na indeksima težine stenoze ili regurgitacije.

119

N M K

p r e p o r u k e

x Pored odvojene procjene svake valvularne lezije, neophodno je uzeti u obzir i interakciju između različitih valvularnih lezija. Kao ilustracija, povezana MR može da dovede do potcjenjivanja AS, jer smanjeni udarni volumen usljed MR smanjuje protok preko aortne valvule, te zbog toga i aortni gradijent. Ovo naglašava potrebu da se kombinuju različita mjerenja, uključijući procjenu područija valvule, ako je to moguće koristeći metode koji su manje zavisni od stanja opterećenja, kao što je to planimatrija. x Indikacije za intervenciju su bazirane na opštoj procjeni posljedica različitih valvularnih lezija, tj. simptoma ili prisustva dilatacije ili disfunkcije LV. Intervencija se može razmotriti za višetruke lezije koje nisu teške a koje prate simptomi, ili koje vode oštećenju LV. x Odluka o intervenciji na više valvula treba da uzme u obzir dodatni operativni rizik od kombinaovane procedure. x Izbor hiruške tehnike treba da uzme u obzir prisustvo druge VHD. Iako rekonstrukcija ostaje idealna opcija, želja za rekonstrukcijom valvule može se samnjiti ako je potrebna proteska zamjena na drugoj valvuli. Liječenje specifičnih udruženja VHD je opisano u posebnim poglavljima. 11. Proteske valvule Pacijenti koji su se podvrgli ranijoj operaciji na valvulama čine 28% svih pacijenata sa VHD po Euro heart 1 studiji. Optimani izbor zamjene valvule-kao i posljedično liječenje pacijanata sa protetskim valvulama-su ključani u smanjenu komplikacija povezanih sa tom procedurom. 11.1 Izbor protetske valvule Ne postoji savršena zamjena valvule. Svaka zamjena uključuje neki kompromis i sve uvode nove procese bolesti, bilo da su mehaničke ( jednostrano naginjući disk, dvokuspidalna valvula) ili biološka. Ove zadnje uključuju homograft, plućni autograft, svinjsku, goveđi perikardijum, ili konjsku bioprotezu. Ksenograftne valvule se dalje mogu podijeliti na stentne i bezstenstne. Stentne valvule mogu da imaju bolju hemodinamiku, ali nikakakva dugoročna 193 Bioproteze bez trajnost kod njih još nije primjećena. sutura su novodolazeća tehnologija, koja dozvoljava brzo postavljanje bioproteze bez šivenja manžetne, a takođe omogućava i veću površinu efikasnog područija ušća. Dvije najšire korišćene proteze koje se plasiraju transkateterski, napravljene su od perikardnog tkiva umetnutog u klasični metali stent sa samoširećim balonom ili nitol stent sa samoširećim balonom. Mehaničke valvule zahtjevaju doživotnu antikoagulaciju. Kod bioloških valvula , doživotna antikoagulacija nije neophodna osim ako nije prisutna AF ili neke druge indikacije, ali su izložene strukturalnoj valvularnoj deterioraciji (propadanju) (SVD) tokom vremena. Homografti i plućni autografti se obično koriste kod odraslih na aorti, iako se računaju <1% AVRs u velikim istraživanjima. Homografti su podložni SVD. Studija koja je mjerila sklonost prema SVD nije našla da je trajnost homografta veća od perikardne proteze a randomizirane

120

studije su pokazale superiorniju trajnost bezstentnih 194,195 Srednje vrijeme bioproteza u odnosu na homograft. do reoperacije od SVD za homografte, zavisi od godina i varira od prosječnih 11 godina kod 20-godišnjih pacijenata 194,195 Tehničke do 25 godina kod 65-godišnjih pacijenata. brige, ograničena raspoloživost, i povećana komplesnost 196 Iako je reoperacije, ograničavaju upotrebu homorafta. još predmet rasparave, glavna indikacija za homografte je 10, akutni infektivni endokarditis sa perivalvularnom lezijom. 197

Tabela 17 Izbor aortne/mitralne proteze. U prilog mehaničke proteze. a

Preporučena je mehanička proteza prema željama informisanog pacijenta i ako ne postoje kontraindikacije za dugoročnu c antikoagulaciju. Preporučena je mehanička proteza kod pacijenata u riziku od ubrzane strukturne d valvularne deterioracije. Preporučena je mehanička proteza kod pacijenata koji su već na antikoagulaciji kao rezultat toga što već imaju mehaničku protezu na drugoj poziciji. Mehanička proteza bi se trebala razmotriti kod pacijenata <60godina za proteze u aortnoj poziciji i <65godina za proteze u mitralnoj poziciji.e Mehaničku protez bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa razumnom predviđenom f dužinom života, za koje bi neka buduća povobna valvularna operacija predstavljala visok rizik. Mehanička proteza bi mogla biti razmotrena kod pacijenata koji su već na dugoročnoj antikoagulaciji zbog visokog rizika od g tromboembolije.

Klasa

Nivo

IIa

Odluka se donosi na osnovu integracije nekoliko sljedećih faktora: a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Povećan rizik od krvarenja usljed komorbiditeta, rezervi oko komplijanse, geografskog, životnog i okupacionog stanja. d Mlađa životna dob (<40god), hipeparatireoidizam. e Kod pacijenata u dobi (60-65 godina) koji bi trebali da dobiju aortnu protezu, i onih između 65-70 godina u slučaju mitralne proteze, obje valvule su prihvatljove i izbor zahtijeva pažljivu analizu i drugih faktora osim godina. f Očekivana dužina života bi trebala biti računata za >10 godina, prema godinama, polu, komorbiditetima, i specifičnoj dužini života za zemlju. g Riziko faktori za tromboemboliju su atrijalna fibrilacija, predhodni tromboembolizam, hiperkoagulabilno stanje, teška disfunkcija lijevog ventrikula.

Trasfer plućnog autografta na aorti (Ross procedura) obezbjeđuje sjajnu hemodinamiku, ali zahtjeva stručnost i ima nekoliko mana: rizik od rane restenoze plućnog autografta, rizik od povratka AR usljed posljedične dilatacije nativnog korijena aorte i samog plućnog autografta, kada se koristi za „malu popravku korijena“, 198 kao i rizik od reumatskog angažovanja. Iako se Ross procedura povremeno uradi kod odraslih (kod profesionalnih atletičara, žena koje razmišljaju o trudnoći), njena glavna indikacija je kod djece, što nije slučaj sa homograftima. Potencijalni kandidati za Ross proceduru trebali bi biti usmjereni u centre koji imaju stručnost i imaju 11 uspješnost u ovoj proceduri. U praksi, izbor je između mehaničke i biološke proteze 11 sa stentom kod većine pacijenata. Heterogenost VHD kao i različite vrste ishoda koje prate ovu proceduru čine dizajn i sprovođenje prospektivnih randomiziranih poređenja teškim. Dvije randomizirane studije koje porede starije modele bioloških i mehaničkih valvula nisu našle nikakve značajne razlike u stopi valvularne tromboze i tromboembolije, i u saglasnosti su sa više idividualnih valvularnih serija. Dugročno preživljavanje je bilo takođe

N M K

veoma slično.199,200 Skorašnje studije su randomizirale 310 pacijenata starosti 55-70 godina u odnosu na mehaniče i biološke proteze.201 Nije pronađena razlika u preživljavanju, tromboembolizmu ili stopi krvarenja, ali jeste veća stopa propadanja valvula i češća reoperacija je primjećena nakon implatacije biološke proteze. Meta analiza posmatranih serija ne nalazi razlike u preživljavanju kada se u obzir uzmu karakteristike pacijenata. Mikrosimulacijski model može pomoći kod pravljenja individualnog izbora za pacijenta omogućavajući preživljavanje bez događaja vezanog za valvulu, bude 202 procjenjen prema godinama pacijenta i tipu proteze. Tabela 18 Izbor aortne/mitralne proteze. U prilog bioproteza. a

Klasa Bioproteza je preporučljiva prema željama informisanog pacijenta. Bioproteza je preporučljiva kada je antikoagulacija dobrog kvaliteta malo vjerovatna (problemi komplijanse; nije uvijek dostupna) ili je kontraindikovna zbog visokog rizika krvarenja (ranija veća krvarenja; komorbiditeti; odustvo želje; problemi sa komplijansom, životno stil, okupacija). Bioproteza se preporučuje za reoperaciju kod tromboze mehaničke valvule i pored postojanja dobre dugoročne koagulacije. Bioprotezu bi trebalo razmotriti kod pacijenata kod kojih buduća ponovljena operacija valvula bi bila nisko rizična. Bioproteza bi trebalo razmotriti kod mladih žena koje razmišljaju o trudnoći. Bioprotezu bi trebalo razmotriti kod pacijenata >65godina za prtotezu u aortnoj poziciji ili >70godina u mitralnoj poziciji, ili onih očekivanom dužinom c života manjom od predpostavljenog trajanja d bioproteze

Nivo

IIa

Odluka se donosi na osnovu integracije nekoliko sljedećih faktora: a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Očekivana dužina života bi trebala biti računata prema godinama, polu, komorbiditetima, i specifičnoj dužini života za zemlju. d Kod pacijenata u dobi (60-65 godina) koji bi trebali da dobiju aortnu protezu, i onih između 6570 godina u slučaju mitralne proteze, obje valvule su prihvatljive i izbor zahtijeva pažljivu analizu i drugih faktora osim godina.

Osim hemodinamskih razmatranja, izbor između mehaničke i biološke valvule kod odraslih je uglavnom određen procjenjivanjem rizika od krvarenja vezanog za antikoagulaciju i tromboembolizma sa mehaničkom valvulom, u odnosu na rizik SVD sa bioprotezom, i vodeći računa o ciljevima pacijenta, vrijednostima, životnim i 46,203-205 Zadnji je uglavnom zdravstvenim preferencama. određen ciljanim INR, kvalitetom antikoagulantne kontrole, paralelnog uzimanja aspirina, i pacijentovih riziko faktora za krvarenje. Rizik vezan za SVD mora uzeti u obzir stopu SVD-koji se smanjuje sa godinama i koji je veći kod mitralne nego aortne pozicije-i rizik od reoperacije, koji je 203 samo malo viši nego za prvu operaciju. Umjesto postavljanja proizvoljnih granica u godinama, izbor proteze treba da bude individualiziran i raspravljen do detalja između pacijenta, kardiologa i hirurga, uzimajući u obzir faktore date u Tabeli 17 i 18. Kod pacijenata starosti 60-65 godina, koji treba da ugrade aortnu protezu, i onih sa 65-70 godina u slučaju mitralne proteze, obje veličine su prihvatljive i izbor zahtjeva pažljivu analizu dodatnih faktora. Sljedeća razmatranja bi trebalo uzeti u obzir: x Bioproteze bi trebalo razmotriti kod pacijenata čija dužina života je niža nego predviđena trajnost bioproteze, posebno ako komorbiditeti nalažu dalju hirušku proceduru, i kod

p r e p o r u k e

onih sa povećanim rizikom od krvarenja. Iako je SVD ubrzan kod hronične bubrežne insuficijencije, loše dugoročno preživljavanje sa obje vrste proteza i povećan rizik komplikacija sa mehaničkim valvulama može da opredjeljuje izbor 206 bioproteze u ovoj situaciji. x Kod žena koje žele da zatrudne, visok rizik od tromboembolijskih komplikacija sa mehaničkom protezom tokom trudnoće-koji god da se antikoagulantni režim koristi-i mali rizik od elektivme reoperacije su podsticaj da se razmotri bioproteza, uprkos brzom pojavljivanju SVD u ovoj starosnoj grupi.207 x Pitanja kvaliteta života i preference obavještenog pacijenta, takođe se moraju uzeti u obzir. Nepogodnosti oralne antikoagulacije, mogu se minimizirati samokontrolom terapije. Iako korisnici bioproteze mogu izbijeći dugoročno korišćenje antikoagulacije, suočavaju se sa mogućnošću deterioracije u funkcionalnom statusu usljed SVD i vjerovatnoće reoperacije ako dovoljno dugo prožive. x Dokom srednjoročnog praćenja, neki pacijeti koji ugrade bioprotetske valvule, mogu razviti drugo stanje koje zahtjeva oralnu antikoagulaciju (AF, moždani udar, perifernu arterijsku bolest i druge). Posljedica neusklađenosti valvularne proteze u aortalnoj poziciji podstiče upotrebu proteza sa najvećom mogućom površinom efektivnog otvora ušća, iako korišćenje in vitro podataka i geometriske površine 208 područja manjkaju u pouzdanosti. Ako se očekuje da je 2 2 odnos valvularne proteze pacijenta <0,65cm /m BSA, može se razmotriti uvećanje anulusa kako bi se omogućila 209 ugradnja veće proteze. 11.2 Liječenje poslije zamjene valvule Tromboembolizam i krvarenje povezano sa antikoagulacijom predstavljaju većinu komplikacija koju dožive primaoci protetskih valvula.12 Profilaksa endokardistisa i liječenje endokarditisa protetske valvule 10 su predstavljeni u odvojenim ESC Smjernicama. 11.2.1 Osnovna procjena i različiti modaliteti praćenja Idelano bi bilo da se kompletna osnovna kontrola izvede 6-12 sedmica poslije hirurgije. Ovo uključuje kliničku provjeru, RTG grudnog koša, EKG, TTE, i analizu krvi. Ova kontrola je od krajnje važnosti za interpretaciju šumova i zvuka proteza, kao i funkcije ventrikula, transprotetskog gradijenta, i odsustva paravalvularne regurgitacije. Ova postoperativna posjeta je takođe važna da bi se unaprijedilo pacijentovo znanje u profilaksi endokarditisa i, ako je potrebno o antikoagulantnoj terapiji i da bi se naglasilo da se treba javiti čim se pojave novi simptomi. Svi pacijenti koji su se podvrgli hirurgiji valvule zahtjevaju doživotnu kontrolu od strane kardiologa, kako bi se otkrila rana deterioracija u funkciji proteze ili funkciji ventrikula, ili progresija bolesti neke druge srčane valvule. Kliničke provjere bi trebalo raditi godišnje-ili čim prije ako se pojave novi srčani simptomi. TTE bi trebalo uraditi ako se pojave bilo kakvi novi simptomi nakon zamjene valvuleili ako se sumlja na komplikacije. Godišnja

121

N M K

p r e p o r u k e

ehokardiografija se preporučuje nakon pete godine kod pacijenata sa bioprotezama, i ranije kod mladih pacijenata. Trans-protetski gradijent se najbolje tumači ako se usporedi sa baznim vrijednostima, radije nego da se poredi sa teoretskim vrijednostima datih proteza, kojima nedostaje pouzdanost. TOE treba razmotriti ako TTE lošeg kvaliteta i u svim slučajevima protetske disfunkcije ili endokarditisa.210 Cinefluroscopy i MSCT daju korisne dodatne informacije ako se sumlja na tromb valvule ili panus (nenormalni sloj fibrovaskularnog tkiva ili 211 granulacionog tkiva). 11.2.2 Antitrobotična terapija 11.2.2.1 Opšti pristup Antitrobotična terapija bi trebala da se bavi pitanjem efektivne kontrole i faktora rizika za tromboembolizam koji se mogu modifikovati, pored propisivanje antitrobotičkog 203, 212, 213 lijeka. Indikacije za antitrobotičnu terapiju nakon rekonstrukcije valvule ili zamjene su sabrani u Tabeli 19. Potreba za tromjesečnim periodom postoperativne antikoagulantne terapije je doveden u pitanje kod pacijenata sa aortnom bioprotezom, sa upotrebom male 214,215 doze aspirina koji se sada preferira kao terapija. Zamjena antagonista vitamina K sa direktnim oralnim inhibitorima faktora IIa ili Xa nije preporučljiva kod pacijenata sa mehaničkim protezama, jer specifične kliničke studije kod takvih pacijenata nisu još uvijek dostupne. Kada je indikovana postoperativna antikoagulantna terapija, oralna antikoagulacija trebala bi da otpočne tokom prvih postoperativnih dana. Intavenski nefrakcionisani heparin (UFH), dat prema aktiviranom tromboplastinskom vremenu (aPTT) od 1,5-2,0 kontrolnoj vrijednosti, omogućava da se brza antikoagulacija postigne prije prije nego što poraste INR. Niskomolekularni heparin (LMWH) izgleda da pruža efikasnu i stabilnu antikoagulaciju i korišćen je u malim 216 Ovo je upotreba bez etikete. posmatranim serijama. Ograničavajući faktor za upotrebu LMWH rano nakon zamjene mehaničkom valvulom je nedostatak randomiziranih kontrolnih studija, brige oko farmakokinetike kod gojaznih pacijenata i ciljane anti-Xa aktivnosti, kontraindikacija u prisustvu teške renalne disfunkcije, i naše nesposobnosti da se ona neutrališe. Ako se koristi LMWH, preporučuje se monitoring aktivnosti anti-Xa. Prvi postoperativni mjesec je visoko rizičan period za tromboembolizam i antikoagulaciju ne bi trebalo smanjivati ispod ciljane vrijednosti u ovom periodu, posebno kod 217, 218 pacijenata sa mehaničkom mitralnom protezom. Dodatno, tokom ovog perioda antikoagulacija je podložna velikoj varijabilnosti i trebalo bi je češće pratiti. Pored nedostatka dokaza, kombinacija male doze aspirina i thienopyridine se koristi rano nakon TAVI i perkutane edge-to-edge rekonstrukcije, a potom aspirin ili thienopiridyne samostalno. Kod pacijenata sa AF, generalno se oristi kombinacija antagonista vitamina K i aspirina ili thienopyridina, ali bi se trebala odmjertiti u odnosu na povećan rizik od kravrenja. 11.2.2.2 Ciljani INR

122

Kod biranja ciljanog INR, trebalo bi razmotriti riziko faktore pacijenta i trombogeničnost proteze, na osnovu stope tromboze valvula za proteze u odnosu na specifični 203,219 Trenutno pristupačne INR nivo (Tabela 20). randomizirane studije koje porede različite vrijednosti INR ne mogu se koristiti da bi se odredio ciljani INR u svim situacijama, a različite metodologije čine ih neprikladnim 220-222 za meta-analize. Tabela 19 Indikacije za antiagregacionu terapiju nakon operacije valvula a

Oralna antikoagulacija je preporučljiva doživotno za sve pacijente sa mehaničkim valvulama. Oralna antikoagulacija je preporučljiva doživotno za pacijente sa bioprotezom koji d imaju druge indikacije za antikoagulaciju. Dodatak male doze aspirina bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa mehaničkom protezom i pridruženom aterosklerotskom bolešću. Dodatak male doze aspirina bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa mehaničkom protezom nakon tromboembolizma i pored adekvatnog INR. Oralnu antikoagulaciju bi trebalo razmotriti u prva tri mjeseca nakon implatacije mitralne ili trikuspidalne bioproteze, Oralnu antikoagulaciju bi trebalo razmotriti u prva tri mjeseca nakon rekonstrukcije mitralne valvule. Dodatak male doze aspirina bi trebalo razmotriti u prva tri mjeseca nakon implatacije aortne bioproteze. Oralna antikoagulacija bi se mogla razmotriti u prva tri mjeseca nakon implatacije aortne bioproteze.

Klasa

Nivo

Ref.

213

IIa

IIb

INR = Internacionalni normalizacioni racio. a Klasa preporuka. b Nivo dokaza. c Refernece koje potkrepljuju klasu I (A+B) i II +IIb (A+B) preporuke. d Atrijalna fibrilacija, venski tromboembolizam, hiperkoagulabilna stanja, ili manji stepen dokaza, teška nepopravljiva disfukcija lijevog ventrikula (ejekciona frakcija <35%).

Određena upozorenja se primjenjuju kod odabira optimalnog INR. x Proteze se ne mogu konvencionalno kategorizirati po bazičnom dizajnu (e.g. dvokuspisne. nageti disk, etc) ili podataka o načinu uvođenja u svrhu određivanja trombogeničnosti. x Za mnoge trenutno dostupne protezeposebno one predstavljene novog dizajna-postoji nedovoljno podataka o stopi tromboze valvule sa različitim nivom INR, koji bi u drugim okolnostima omogućili kategorizaciju. Dok ne budu dostupni novi podaci, trebalo bi ih staviti u kategoriju „umjereno trombogeničnih“. x INR preporuke mogu biti neophodne kod individualnih pacijenata trebalo bi možda revidirati u smislu snižavanaj ako se pojavi ponovno krvarenje, ili povećavanja u slučaju embolizma, i pored prihvaćenog nivoa INR-a. Mi preporučujemo srednju vrijednost INR-a, prije nego niz vrijednosti, kako bi se izbijeglo da se ekstremne vrijednsti u nizu smatraju validnim ciljanim INR-om, jer vrijednosti sa oba kraja opsega nisu bezbjedne i efikasne kao srednja vrijednost. Velika varijabilnost INR-a je snažan nezavisni prediktor smanjenog preživljavanja nakon zamjene valvule. Pokazano je da samoregulisanje antikoagulacije smanjuje varijabilnost INR-a i kliničke

N M K

događaje, iako je neophodan odgovarajući trening. Praćenje od strane klinike za antigoagulaciju, kod pacijenata sa nestabilnim INR-om ili komplikacijama vezanim za antikoagulaciju, trebalo bi razmotriti. Tabela 20 Ciljani internacionalni normalizacioni racio (INR) za mehaničke proteze Trombogenost a proteze Nizak Srednji Visok

Riziko faktori vezani za pacijenta Bez rizika Riziko faktor ≥1 2.5 3.0 3.0 3.5 3.5 4.0

Trombogensot proteze: Niska = Carbomedics, Medtronic Hall, St Jude Medical, ON-X; Srednja = druge dvokuspisne valvule; Visoka = Lillehei- Kaster, Omniscience, Starr-Edwards, Bjork-Shiley i druge lepršajuće disku valvule. b Riziko faktori vezani za pacijenta: zamjena mitralne ili trikuspidalne valvule; predhodni tromboembolizam; atrijalna fibrilacija; mitralna steoza bilo kojeg stepena; ejekciona frakcija lijevog ventrikula <35%.

11.2.2.3 Liječenje predoziranja antagonistima vitamina K i krvarenja Rizik od velikog krvarenja se značajno povećava kada INR pređe 4.5 i eksponencionalno se povećava iznad INRa od 6. INR ≥6 zato zahtjeva brzu korekciju antikoagulacije zbog rizika od posljedičnog krvarenja. U nedostatku krvarenja, liječenje zavisi od ciljanog INR, postojećeg INR-a, i poluvremena korišćenog antagoniste vitamina K. Moguće je stopirati antikoagulaciju i omogućiti INR- da postepeno padne, ili dati vitamin K u 223 dozi od 1-2mg. Ako je INR >10, trebalo bi razmotriti više doze vitamina K (5mg). Oralni put bi trabalo preferirati u odnosu na intavenski, koji može nositi veći rizik od 223 anafilakse. Brza korekcija antikoagulacije je neophodna samo u slučaju ozbiljnog krvarenja-koje nije moguće lokalno kontrolisati, životno ugrožavajuće situacije, ili disfunkcije važnog organa (e.g. intrakaranijalnog krvarenja), koje dovodi do hemodinamske nestabilnosti, ili koje zahtjeva hitnu hirušku proceduru ili transfuziju. Intravenski koncentrat kompleksa protrobina ima kratak poluživot, i ako se koristi treabo bi zato biti korišćen sa oralno uzetim 223 vitaminom K, kakav god da je INR. Kada je dostupan, korišćenje inravenskog koncentrovanog kompleksa protrobina se preferira u odnosu na sveže smrznutu plazmu. Korišćenje rekombinovanog aktivatora faktora VII ne može se preporučiti, zbog nedovoljnih podataka. Nema podataka koji govore da rizik od tromboembolije usljed tranzitorne promjene antikoagulacije preteže konsekvence ozbiljnog krvarenja kod pacijenata sa mehaničkim protezama. Optimalno vrijeme kako bi se ponovo otpočela antikoagulacija trebalo bi razmotriti u odnosu na mjesto kravrenja, njenog toka, i intervencija koje su se morala uraditi da bi se ono zaustavilo i/ili da bi se izliječio osnovi uzrok. Kravarenje dok je pacijent u terapijskom opsegu INR-a je često vezano za osnovni patološki uzrok te ga je važno identifikovati i liječiti. 11.2.2.4 Kombinacija oralnih antikagulanata i antiagragacijonih lijekova Kod donošenja odluke da li treba dodati antiagregacioni lijek antikoagulantnoj terapiji kod pacijenata sa protetskim valvulama, važno je napraviti razliku između mogućih koristi kod koronarne i vaskularne bolesti onih specifičnih za protetsku valvulu. Studije pokazuju korist od antiagregacione terapije u vaskularnoj

p r e p o r u k e

bolesti i kod pacijenta sa protetskim valvulama i vaskularnom bolešću i to ne bi trebalo uzeti kao dokaz da da će pacijenti sa protetskom valvulom bez vaskularne 224 Kada se doda bolesti takođe imati benefita od nje. antikoagulacijskoj terapiji antiagreagacioni lijekovi 225,226 Oni se zato ne povećavaju rizik od velikog krvarenja. bi trebali propisivati svim pacijentima sa protetskim valvulama, već rezervisani za specifične indikacije, prema analizi benefita i povećanog rizika od velikog krvarenja. Ako se koriste, trebala bi se propisati niža preporučena doza (npr. aspirin ≤100mg dnevno). Indikacije za dodatak antiagreagione terpije su date u Tabeli 19. Dodavanje antiagreagione terapije trebalo bi razmotriti jedino nakon potpune dijagnostike i liječenja identifikovanih riziko faktora i optimalizacije antikoagulantne terapije. Doadatak aspirina i P2Y12 receptor blokatora je neophodna nakon intrakoronarnog stenta, ali povećava rizik od krvarenja. Klasični metalni stent trebalo bi preferirati u odnosu na lijekom obloženi stent kod pacijenata sa mehaničkom protezom, kako bi se smanjilo 20 korišćenje trojne antiagregacione terapije na 1 mjesec. Duža trajnost (3-6 mjeseci) ili trojna antiagregaciona terapija bi trebala biti razmotrena u selektovanim 47 slučajevima nakon akutnog koronarnog sindroma. Tokom ovog perioda, preporučuje se neposredno praćenje INR-a i trebalo bi izbjegavati svako pretjerivanje u 20 antikoagulantnoj terapiji. Konačno, nema dokaza koji bi potkrijepili upotrebu antiagregacione terapije preko 3 mjeseca kod pacijenata sa bioprotezom koji nemaju indikaciju, osim samog prisustva bioproteze. 11.2.2.5 Prekidanje antikoagulacione terapije Antikoagulaciona terapija tokom nekardiološke operacije zahtjeva veoma pažljivo rukovođenje, 203,227 Pored proteze i zasnovano na procjeni rizika. protrombotičnih faktora vezanih za pacijenta (Tabela 20), operacija malignih bolesti ili infektivni proces nose poseban rizik usljed hiperkoaguabilnosti vezane za ova stanja. Preporuka je da se se ne prekida oralna antikoagulacija za većinu manjih hiruških procedura (uključujući vađenje zuba operaciju katarakte) ili onih procedura kod kojih se kravrenje može lako kontrolisati (preporuke klase I, nivo dokaza C). Pogodne tehnike hemostaze trebalo bi koristiti i INR bi trebalo izmijeriti na 228,229 dan procedure. Velike hiruške procedure zahtjevajuda INR bude <1,5. Kod pacijenata sa mehaničkim protezama, oralna antikoagulantna terpaiaj bi trebala biti stpirana prije operacije, i preporučeno je premoštavanje sa korišćenjem 227-229 UFH heparina (preporuka klase I, nivo dokaza C). ostaje jedini odobreni način terapije kod pacijenata sa mehaničkim protezama; trebalo bi preferirati intavensku upotrebu u odnosu na subkutanu (preporuka klase IIa, nivo dokaza C). Korišćenje LMWH može se razmotriti kao alternativa UFH za premoštavanje (preporuka klase IIa, nivo dokaza C). Međutim, i pored njihovog širokog 230,231 korišćenja i pozitivnih rezultata posmatranih studija LMWH-i nisu odobreni kod pacijenata sa mehaničkim protezama, usljed nedostatka kontrolnih komparativnih studija sa UFH. Kada se koriste LMWH-i trebaju se

123

N M K

p r e p o r u k e

Sumnja na trombozu

Eho (TTE + TOE/fluroskopija)

Obstruktivni trombus

Teško bolestan

Odmah dostupna operacija

Skorašnja negovarajuća antikoagulacija

IV UFH ± aspirin

Uspjeh

Neuspijeh

Visok rizik za operaciju

Operacijaa

Fibrinolizaa

Praćenje

Fibrinolizaa

Operacijaa

IV UFH = intravenski nefrakcionirani heparin; TOE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = trantorakalna ehokardiografija. a Rizik i benefit obje procedure treba biti individualiziran. Prisustvo proteze prve genracije je podsticaj za operaciju.

Figura 5 Tretman lijevostrane obstruktivne tromboze proteze. ordinirati dva puta na dan, korišćenjem terapijske doze, prilagođene tjelesnoj težini, i ako je moguće, praćenjem 227 anti-Xa aktivnosti sa ciljanim 0,5-1,0 U/ml. LMWH-i su kontraindikovani u slučaju ozbiljne insuficijencije bubrega. Zadnja doza LMWH trebala bi biti data >12 sati prije procedure, dok bi UFH trebalo obustaviti 4sata prije operacije. Efikasnu antikoagulacionu terpiju trebalo bi nastaviti čim je to moguće nakon hiruške procedure prema riziku od krvarenja i održavati dok se INR ne vrati u 227 terapijski opseg. Ako je neophodno, nakon pažljive procjene rizika i koristi, kombinovana terapija sa aspirinom trebala bi biti prekinuta 1 sedmicu prije nekardiološke procedure.

Oralna antikoagulacija može se nastaviti u modifikovanoj dozi kod većine pacijenata koji se podvrgnu kardiološkoj kateterizaciji, posebno kod korišćenja radialnog pristupa. Kod pacijenata koji zahtjevaju transeptalnu kateterizaciju, direktnu punkciju LV ili perikardnu drenažu, oralna antikoagulacija trebala bi biti zaustavljena a premoštavanje antikoagulacije sprovedeno 203 kako je to već iznad navedeno. Kod pacijenata koji imaju subterapijski INR tokom rutinskog praćenja, premoštavanje sa UFH-ili poželjnije LMWH-u je indikovano u vanbolničkim uslovima dok se ne postignu tarpijske vrijednosti INR-a. 11.2.3 Liječenje valvularne tromboze

124

N M K

p r e p o r u k e

Sumnja na trombozu

Eho (TTE+TOE/fluroskopija) Neobstruktivni trombus

Optimizirati antikoagulaciju. Praćenje (kliničko – eho) Da

Tromboembolizam (kliničko/cerebralni imidžing)

Veliki trombus (≥10mm)

Optimizirati antikagulaciju. Praćenje

Održavanje tromba ili TE

Optimizirati antikagulaciju. Praćenje

Nestajanje ili smanjivanje tromba

Održavanje tromba

Rekurentna TE

Ne Praćenje

Operacija (ili fibrinoliza ako je veliki rizik od operacije)

TE = tromboembolija; TOE = transezofagealna ehokardiografija; TTE = trastorakalna ehokardiografija.

Figura 6 Tretman lijevostrane neobstruktivne tromboze proteze. rizik jer se najčešeće radi u hitnim slučajevima i jer Na obstruktivnu tromboza valvule trebalo bi brzo predstavlja reoperaciju. Na drugu ruku, fibrinoliza nosi rizik posumljati kod bilo kog pacijenta sa bilo kojim tipom od krvarenja, sistemske embolizacije i rekurentne proteze, koji se javlja sa skorašnjom dispnejom ili 233 tromboze. embolusnim događajem. Sumlja treba da bude veća ako Analiza rizika i benefita fibrinolize trebala bi biti je prisutna skorašnja neadekvatna antikoagulacija ili prilagođena karakteristikama pacijenta i lokalnim slučaju povećane koaguabilnosti (npr. dehidracije, uslovima. infekcije, etc). Dijagnozu bi trebalo potvrditi sa TTE i/ili 210,232 Hitna ili urgentna zamjena valvule se prporučuje za TOE ili cinefluroskopijom. Liječenje protetske tromboze predstavlja visok rizik, opstruktivnu trombozu kod kritično bolesnih pacijenata bez koja god opcija da se uzme. Operacija predstavlja visok ozbiljnih komorbiditeta (preporuka klase I, nivo dokaza C:

125

N M K

p r e p o r u k e

Figura 5). Ako je trombogenost proteze važan faktor, trebala bi biti zamjenjena sa manje trombogeničnom protezom. Fibrinoliza bi trebala biti razmotrena kod: x Kritično bolesnih pacijenata, za koje je malo vjerovatno da će preživjeti operaciju zbog komorbiditeta ili teško oštećene funkcije srca prije razvoja valvularne tromboze. x Situacije u kojoj hirurgija nije odmah na raspolaganju a pacijent ne može biti transportovan. x Tromboze zamjenjenih trikuspidalnih i pulmonalnih valvula, zbog visoke stope uspješnosti i malog rizika od sistemske embolizacije. U slučaju hemodinamske nestabilnosti preporučuje se kratki protokol, korišćenje ili inravenskog rekombinatnog tkivnog palzminigen aktivatora 10mg bolus + 90mg tokom 90minuta sa UFH, ili streptokinaza 1500000 U tokom 60 minuta sa UFH. Duže trajanje infuzije se može koristiti kod 234 stabilnih pacijenata. Manje je vjerovatno da će fibrinoliza biti djelotvorna kod mitralne proteze, kod hronične tromboze, ili u prisustvu 210,233 panusa, koji se teško može razlikovati od tromboze. Neobstruktivna protetska tromboza se dijagnostikuje sa TOE, ako se uradi nakon embolusnog događaja, ili u slučaju sistemskog praćenja zamjenjene mitralne valvule mehaničkom protezom. Liječenje zavisi uglavnom od načina pojavljivanja tromboembolusnog događaja i veličine tromba (Figua 6). Pažljivo praćenje sa TOE je obavezno. Prognoza je pvoljna sa medikamentoznom terpaijom u većini slučajeva sa malim trombom (<10mm). Dobar odgovor sa postepenom rezolucijom tromba izbjegava potrebu sa operacijom. Nasuprot tome, operaciju treba razmotriti za veće (≥10mm) neobstuktivne trombe proteze komplikovane embolizmom (preporuka klase a, nivo dokaza C) ili koji se održava i pored 217 optimalne antikoagulacije. Fibrinoliza se može razmotriti ako je operacija visokorizična. Međutim, treba se koristit samo odje gdje je to apsolutno neophodno zbog rizika od krvarenja i tromboembolizma. 11.2.4 Liječenje tromboembolizma Tromboembolizam nakon nakon operacije valvula je u 203 svom nastanku multifaktorijalan. Iako tromboembolusni događaju često nastaju sa proteza, mnogi drugi nastaju sa drugih mjesta i dio su pozadine moždanog udara i tranzitornog ishemijskog napada u opštoj populaciji. Temeljno ispitivanje svake epizode tromboembolizma je zato esencijalno (uključujući srčani i nesrčani imiđžing: Figura 6), prije nego samo povećavati ciljani INR ili dodavati antiagregacione lijekove. Prevencija daljih tromboembolusnih događaja uključuje: x Liječenje ispravljivih riziko faktora kao što su AF, hipertenzija, hiperholesterolemija, dijabetes, pušenje, infekcija, i protrombogene neregularnosti u nalazima krvi. x Oprimalizacija antikoagulacione kontrole, ako je moguće sa samokontrolom pacijenta, na osnovu stava da je bolja kontrola efikasnija nego samo povećanje INR-a. Ovo se treba razmoriti sa neurologom u slučaju skorašnjeg moždanog udara.

126

x Niska doza aspirina (≤100mg dnevno) bi trebala biti dodata, ako nije predhodno propisana, nakon pažljive analize odnosa rizika i benefita, izbijegavajući pretjeranu antikoagulaciju. 11.2.5 Liječenje hemolize i paravalvularnog curenja Testiranje krvi radi hemolize bi trebalo da bude dio redovne kontrole nakon zamjene valvule. Mjerenje haptoglobina je suviše senzitivno i, laktatna dehidrogenaza, iako nije specifična, je bolje vezana za težinu hemolize. Dijagnoza hemolitičke anemije zahtjeva TOE da bi se otkrilo paravalvularno curenje (PVL) ako TTE nije od pomoći. Preporučljiva je reoperacija ako PVL vezana za endokarditis, ili ako PVL stvara hemolizu koja zahtjeva ponavljane transfuzije krvi ili vodi teškim simptomima (preporuka klase I, nivo dokaza C). Medikamentozna terapija uključujući nadomještanje željeza, beta blokere i eritropoetin, je indikovana kod pacijenata sa teškom hemolitičkom anemijom i PVL-om koji nije vezan za endokarditis, gdje su prisutne kontraindikacije za operaciju, ili kod onih pacijenata koji ne 235 Transkatetersko žele da se podvrgnu reoperaciji. zatvaranje PVL-a je moguće ali iskustvo je ograničeno i trenutno ne postoje konačni dokazi da bi ptkrijepili 236 Može se razmotriti kod konzistentnu efikasnost. odabranih pacijenata kod kojih se smatra da reoperacija nosi visok rizik ili je kontraindikovanana. 11.2.6 Liječenje insuficijencije bioproteze Nakon prvih 5 godina nakon inplatacije-i ranije kod maldih pacijenata- neophodna je stalna ehokardiografija kako bi se otkrili rani znaci SVD, zadebljanja kuspisa, kalcifikacije, redukovana površina efikasnog ušća, i/ili regurgitacija. Auskultatorni i ehokardiografski nalazi bi trebali biti pažljivo upoređeni sa predhodnim ispitivanjima kod istog pacijenta. Reopeacija se preoručuje kod simptomatskih pacijenata sa značajnim povećanjem transprotetičkog gradijenta ili sa teškom regurgitacijom (preporuka klase I, nivo dokaza C). Reoperacija bi trebala biti razmotrena kod asimptomatskog pacijenata sa bilo kojom značajnom disfunkcijom proteze, pod islovom da su u niskom riziku od reoperacije (preporuka klase IIa, nivo dokaza C). Profilaktička zamjena bioproteze ugrđene prije ≥10 godina, bez struktiralne deterioracija, može se razmotriti tokom intervencije na drugoj valvuli ili koronarnoj arteriji (preporuka klase IIb, nivo dokaza C). Odluka da se uradi reopeacija bi trebala da uzme u obzir rizik od reoperacije i stanje hitnosti. Ovo naglašava potrebu za brižljivim praćenjem kako bi se omgućilo da reoperacija 237 bude urađena na vrijeme. Perkutana balon intervencija bi trebla biti izbjegnuta u liječenju stenotične lijevostrane bioproteze. Liječenje insuficijencije bioproteze pomoću transkateterske valvue-in-valve impaltacije je pokazana da 238,239 Trenutni dokazi su ograničeni, te se je izvodljiva. zato ne može smatrati pravom alternativom hirurgiji osim u inoperabilnih visoko rizičnih pacijenata ocjenjenih tako od „tima za srce“. 11.2.7 Srčana insuficijencija HF nakon operacije valvule, treabo bi pokrene istraživanje u smjeru komplikacija vezanih za proteze, deterioraciju rekonstrukcije, disfunkciju LV ili progresije

N M K

p r e p o r u k e

Kardiovaskularni rizik se takođe rangira prema tipu nekardiološke operacije i klasifikuje prema riziku od 227 srčanih komplikacija. Svaki slučaj bi trebao biti individualizovan i razmotren sa kardiolozima, anesteziolozima (idealno bi bilo kardiološkim anesteziolozima), hirurzima (kako kardiohirurzima tako i onima koji će uraditi nekardiološku operaciju), i sa pacijentom i njegovom porodicom.

druge valvularne bolesti. Uzrok koji nije vezan za valvule kao što je CAD, hipertenzija ili održive aritmije takođe treba razmotriti. Liječenje pacijenata sa HF trebalo bi da 13 prati vezane smjernice. 12. Liječenje tokom nekardiološke operacije Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet je povećan kod pacijenata sa VHD (uglavnom kod teške VHD) koji se podvrgnu nekardiološkoj operaciji. Perioperativni pristup pacijentima sa VHD zasniva se na manjem nivou dokaza nego onaj koji se koristi za ishemičnu bolest srca, kao što 227 je dato u specifičnim ESC Smjernicama.

12.2 Specifične lezije valvule 12.2.1 Aortna stenoza Kod pacijenata sa teškom AS koji zahtjevaju urgentnu nekardiološku operaciju, operaciju bi trebalo izvesti pod pažljivim hemodinamskim monitoringom. Kod pacijenata sa teškom AS koji zahtjevaju elektivnu nekardiološku operaciju, pristup zavisi najviše od prisustva simptoma i 227,240,241 tipa operacije (Figura 7).

12.1 Perioperativna evaluacija Klinička procjena bi trebala da traga za siptomima, aritmijama i prisustvu šuma-koji opravdava ehokardiografsko ispitivanje, posebno kod starijih.

Teška AS i potreba za elektivnom nekardiološkom operacijom

Simptomi

Rizik od nekardiološke operacijea

Nizak-srednji

Visok

Pacijentov rizik za AVR

Visok

Nekardiološka operacija

Nekardiološka operacija pod strogim monitoringom

Nizak

Pacijentov rizik za AVR

Nizak

AVR prije nekardiološke operacije

Visok

Nekardiološka operacija pod strogim monitoringom Razmotriti b BAV/TAVI

AS = aortna stenoza; AVR = zamjena aortne valvule; TAVI = transkateterska implatacija aortne valvule; a Klasifikacija u tri grupe prema na osnovu rizika od kardioloških komplikacija (30-dnevna smrt i infarkt miokarda) za nekardiološku operaciju (227) (visok rizik >5%; srednji rizik 1-5%; nizak rozik <1%). b Nekardiološka operacija se radi samo ako je strogo neophodno. Izbor uzmeđu aortne balon valvuloplastike i trankateterske implatacije aortne valvule bi trebalo da uzme u obzir pacijentovu očekivanu dužinu života.

Figura 7 Tretman teške aortne stenoze i elektivne nekardiološke operacije prema karakteristikama pacijenta i tipu operacije.

127

N M K

p r e p o r u k e

Kod simptomatskih pacijenata, AVR bi trebalo razmotriti prije nekardiološke operacije. Visok rizik od hirurgije bi trebao da vodi ka reevaluaciji potrebe da se uradi nekardiološka operacija, prije nego što se razmotri aortna balon valvuloplastika ili TAVI. Kod asimptomatskih pacijenata sa teškom AS, nekardiološka operacija sa malim ili srednjim rizikom, 240 Ako je nekardiološka može se bezbjedno izvesti. operacija pod visokom rizikom, prisustvo veoma teške AS, teške kalcifikacije valvula ili nenormalan stres test vježbanjem, su podsticaji da se prvo razmotri AVR. Kod asimptomatskih koji su u velikom riziku od operacije valvule, nekardiološke operacije, ako je obavezno, trebale bi se obaviti pod strogim hemodinamskim monitoringom. Kada je operacija na valvulama neophodna prije nekardiološke operacije, bioproteza je zamjena izbora, kako bi se izbjegli problemi sa antikoagulacijom tokom potonje nekardiološke operacije. 12.2.2 Mitralna stenoza Kod asimptomatskih pacijenata sa značajnom MS i sitolnim pritskom u plućnim arterijama <50mmHg, nekardiološka operacija se može bezbjedno izvesti. Kod simptomatskih pacijenata ili kod pacijenata sa sistolnim pritiskom u plućnim arterijama >50mmHg, korekcija MS-pomoću PMS gdje god je to moguće-trebalo bi pokušati prije nekardiološke operacije ako je u visokom riziku. Ako je neophodna zamjena valvule, odluka da se nastavi sa nekardiološkom operacijom trebala bi biti donešena sa oprezom i individualizovana. 12.2.3 Aortna i mitralna regurgitacija Kod asimptomatskih pacijena sa teškom MR i AR i očuvanom funkcijom LV, nekardiološka operacija može biti bezbijedno izvedena. Prisustvo simptoma ili disfunkcije LV trebalo bi da vodi razmatranju hirurgije vallvule, ali ovo je rijetko potrebno prije nekardiološke operacije. Ako je disfunkcija LV teška (EF <30%), nekardiološka operacija bi trebala biti izvedena jedino ako je to strogo neophodno, nakon optimalizacije medikamentozne terapije za HF.

trudnoće-i planiranju porođaja-trebao bi biti razmotren sa ginekologom, kardiologom, pacijentkinjom i njenom porodicom, prema specifičnim smjernicama. Idelano, bolest valvule bi trabala biti evaluirana prije trudnoće i liječena ako je to neophodno. Trudnoću ne bi trebalo preporučiti u određenim stanjima. 13.1 Urođena bolest valvula MS se često slabo podnosi kada je valvularno ušće 2 <1,5cm , čak i kod predhodno asimptomatskih pacijenata. Simptomatska MS trebala bi biti liječenja korišćenjem odmaranja u krevetu, beta blokatora, po mogućstvu sa diureticima. U slučaju stalne dispneje ili hipertenziej plućnih arterija, pored medikamentozne terapije, PMC PMC bi trebala biti razmotrena nakon 20-te sedmice u stručnim centrima. Antikoagulantna terapija je indikovana 207 u biranim slučajevima. Komplikacije teške AS se pojavljuju uglavnom kod pacijenkinja koje su bile bez simptoma prije trudnoće. Rizik od HF je mali kada je srednji aortni gradijent <50mmHg. Hroničan MR i AR se dobro tolerišu, čak i kada su teške pod uslovom da je sistolna funkcija LV očuvana. Hirurgija sa kardiopulmonalnim bajpasom je povezana za fetalnom stopom mortaliteta između 20-30% i trebala bi biti ograničena za rijetka stanja koja ugrožavaju život majke. 13.2 Protetske valvule Majčinski mortalitet je procjenjen na između 1-4% kod žena sa mehaničkim valvulama. Ove pacijentkine bi trebale biti obavještene o riziku i ograničenjima antikoagulantne terapije ako se dogodi trudnoća. Tokom prvog tromjesečja, u biranju između anagonista vitamina K, UFH i LMWH, posljedični maternalni-i fetalni rizik bi treabo biti pažljivo izvagan. Antagonisti vitamina K su poželjniji tokom drugog i trećeg trimestra do 36-e sedmice, 207 kada bi trebali biti zamjenjeni sa heparinom.

12.2.4 Protetske valvule Glavni problem je adaptacija antikogagulacije kod pacijenata sa mehaničkim valvulama, što je dato u Obustavljanju antikoagulantne terapije (Sekcija 11.2.2.5). 12.3 Perioperativni monitornig Perioperativni pristup, bi trebao da bude korišćen da se kontroliše frekvenca srca (posebno u MS), da se izbjegne opterećenje tečnošću kao i smanjenje volumena i hipotenzija (posebno u AS) i da se optimizira 240 antikoagulacija ako je potrebno. Kod pacijenata sa srednjom do teškom AS ili MS, beta blokeri ili amiodaron mogu se koristiti profilaktički da se održi sinusni ritam.241 Upotreba beta blokera i statina bi trebala biti prilagođena prema riziku od ishemične bolesti srca prema smjernicama. Razborito je postoperativno primiti pacijenata sa teškom VHD u intezivnu njegu. 13. Pristup tokom trudnoće Pristup VHD tokom trudnoće je dat u ESC 207 Smjernicama za trudnoću. Ukratko, pristup prije i tokom

128

Prevedeno i prilagodjeno u saradnji sa Udruženjem kardiologa Republike Srpske - Radna grupa za akutni koronarni sindrom. Preveo: dr Milan Gluhović.

TehniÄ?ki organizator:

Rubicon travel, Beograd Telefoni: +381 11 3981 411 +381 11 41 41 511 www.rubicontravel.rs email:kongresi@rubicontravel.rs

Organizator Kongresa UdruĹženje kardiologa Srbije

IN MEMORIAM

Prof. dr sc. med. Marko Šobot (1956-2013)

Naš prijatelj, kolega, uvaženi ljekar, internista kardiolog prof. dr sc. med. Marko Šobot iznenada je preminuo 14. jula 2013. godine.S tugom u srcu smo primili vijest o njegovoj iznenadnoj smrti. Dr Šobot je rođen 2. januara 1956. godine u Glamoču, gdje je završio gimnaziju, a potom 1974. godine upisao Medicinski fakultet u Sarajevu, koji je završio 1979. godine. Po završenom fakultetu radio je u Domu zdravlja Glamoč i obavljao poslove direktora Doma zdravlja. Markovo opredjeljenje da postane kardiolog počelo je još 1990. kad je upisao postdiplomske studije - kardiovaskularne bolesti, na Medicinskom fakultetu u Zagrebu. Ratna dešavanja su ga onemogućila da ih završi 1991. godine. Nakon završene specijalizacije iz interne medicine na VMA 1991, nastavio je poslijediplomske studije iz kardiologije u Beogradu 1993. gdje je 1998. odbranio magistarsku, a 2004. doktorsku tezu. Na osnovu svih edukacija, osposobljenosti za bavljenje dijagnostičkim i terapijskim procedurama i velikog iskustva, Udruženje kardiologa Republike Srpske mu je dodijelilo diplomu Nacionalnog kardiologa. Bio je jedan od osnivača i utemeljivača kardiološke sekcije Društva doktora medicine Republke Srpske 2000. godine, koja je 2002. prerasla u Udruženje kardiologa Republike Srpske. Aktivno je učestvovao u svim aktivnostima koje su imale za cilj poboljšanje kardiovaskularne zaštite stanovništva u Republici Srpskoj. Posebno se isticao u edukativnim aktivnostima koje je Udruženje kardiologa RS organizovalo u saradnji sa Udruženjem porodične medicine s ciljem da se poboljša adekvatna dijagnostika i liječenje kardiovaskularnih bolesnika u svim domovima zdravlja u RS. Pored stručnog, posebno se isticao i u naučnoistraživačkom radu. Učestvovao je u realizaciji Projekta ANURS ”Poboljšanje dijagnostike i tretmana akutnog infarkta miokarda u Republici Srpskoj”. Lično je doprinio da Udruženje kardiologa Republike Srpske postane jedno od najaktivnijih strukovnih udruženja u Republici Srpskoj. Najveći dio radnog vijeka je proveo u Kliničkom centru Banjaluka, u Klinici za kardiovaskularne bolesti, gdje je obavljao poslove šefa Koronarne jedinice, načelnika Klinike za KVB, te šefa Kardiologije I. Nesebičnim zalaganjem i timskim radom, a i ličnim primjerom, uticao je na povećanje obima i složenosti dijagnostičko-terapijskih procedura invazivne i neinvazivne kardiologije. Prof. dr Marko Šobot je dao organizacioni doprinos i unaprijedio rad Klinike za kardiovaskularne bolesti u najtežim i najsloženijim uslovima. Za šefa Katedre interne medicine Medicinskog fakulteta Univerziteta u Banjaluci izabran je 2010. godine. Ostaće zapamćen ne samo kao vrhunski ljekar i profesor, nego i kao izuzetno dobar i duhovit čovjek. Imao je dar da problem pojednostavi, u čemu se ogleda genijalnost velikih i jednostavnih ljudi. Neki put bi od problema napravio vic, ali svakako bi ga učinio lako rješivim. Iskreno i sa zadovoljstvom je podržavao časopis „Medici.com“, autor je velikog broja stručnih tekstova i prikaza bogate kardiološke prakse, koji će zauvijek ostati cijenjena tekovina novim medicinskim naraštajima. Uz sve poslovne, porodične obaveze, uvijek bi nalazio slobodnog vremena, koristeći ga za druženje s prijateljima. Da se nije radilo o tek onako potrošenom vremenu, to znaju svi jer se Marko aktivno bavio sportom, opravdavajući na najbolji način poziv i specijalnost svog velikog zanata. Tvoji rekreativci, sa kojima si zbijao šale i viceve, sa kojima si dijelio i sreću i tugu kada je trebalo, fudbaleri tima „Opstanak“ dugo se neće pomiriti s tim da čovjeka snažnog kao stijena, duhom razvijenog kao planina, srcem junačkim, više nećemo moći pozdraviti i potapšati po prijateljskom ramenu. Od Šobija se imalo šta naučiti, i to ne samo studenti, kolege, pacijenti, prijatelji, već i kako se živi život sa vedrije strane, da se optimizam, kad se podijeli, ne troši nego umnožava, moglo se naučiti kako se postavljaju prioriteti u životu, a njegovi prioriteti su svakako bili unuci Anđela, Anastasija, Jovan, supruga Mira, sinovi Nikola i Nemanja. Čovjeka koji je sa toliko energije i strasti volio život. Dragi Šobi, hvala ti što si nam neprekidno ukazivao i pokazivao sa kakvom lakoćom je moguće živjeti, nažalost, pokazao si nam i sa kakvom lakoćom se umire. Markane naš, neka ti je vječna slava i hvala. Redakcija časopisa „Medici.com“

INFO VIJESTI

Teslić

Ministar Stanić u posjeti ZTC “Banja Vrućica” Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Slobodan Stanić posjetio je, 22. juna 2013. godine Zdravstveno turistički centar “Banja Vrućica” u Tesliću za koji je rekao da je jedan od najuspješnijih kolektiva u Republici Srpskoj, te najavio podršku Vlade u budućim projektima. Baveći se neuspješnim, zanemarili smo uspješne kolektive kao što je “Banja Vrućica”. Smatram da treba da počnemo brinuti o uspješnim kolektivima, jer će oni biti motor razvoja u Republici Srpskoj, ocijenio je Stanić.

zdravstvene usluge građanima”, izjavio je ministar Stanić. Načelnik opštine Modriča Mladen Krekić rekao je da su građani više decenija čekali savremeni objekat. “Zahvaljujući resornim ministrima zdravlja, nekadašnjem Ranku Škrbiću i aktuelnom Slobodanu Staniću, dobili smo objekat u kome će građani moći zadovoljiti sve potrebe iz oblasti primarne zdravstvene zaštite”, rekao je Krekić. “Osim savremene laboratorije, u novom objektu je i šest ordinacija porodične medicine, te sala za sastanke i prostorije informacionog centra”, rekao je Goran Mlinarević, direktor Doma zdravlja Modriča. Ministartsvo zdravlja i socijalne zaštite u ovaj objekat uložilo je 840.000 KM, opština Modriča 354.000 KM i Nova banka 6.000 maraka.

Memorandumi o razumijevanju Stanić je, nakon obilaska smještajnih i zdravstvenih kapaciteta i sastanka sa rukovodstvom ovog centra, istakao da je ova ustanova postigla zavidan nivo u oblasti infrastrukture i kadrova. Direktor Zdravstveno turističkog centra “Banja Vrućica” dr Dragan Bogdanić, prilikom posjete ministra, najavio je plan izgradnje otvorenog bazena za kupanje, za šta će biti uloženo dva miliona maraka. “Izgradnja bazena omogućiće bolju popunjenost naših kapaciteta u julu i avgustu. Smatramo da su welness usluge i vodeni parkovi budućnost turizma i na ovom prostorima”, rekao je direktor Bogdanić.

Dom zdravlja Modriča

Otvoren novi objekat Ministar zdravlja dr Slobodan Stanić otvorio je 21.6.2013. u Modriči novi objekat Doma zdravlja, za čiju je izgradnju i opremanje uloženo 1.194.000 KM. “Ulaganje u zdravstvene objekte u Republici Srpskoj dokaz je da zdravstveni sistem Srpske nije u kolapsu. Modriča je danas dobila moderno opremljen objekat u kome će zaposleni imati dobre uslove za rad i pružanje vrhunske

ko se pokaže kao socijalni partner i podrška aktivnostima koje mi radimo“, rekao je ministar zdravlja i socijalne zaštite Slobodan Stanić. Predsjednik Strukovnog sindikata doktora medicine Miodrag Femić izrazio je zadovoljstvo potpisivanjem memoranduma o razumijevanju i rekao da je struka njime dobila određeno priznanje, te da su ostvarene mogućnosti za realizaciju zajedničkog plana aktivnosti u vezi s boljim socijalnim i ekonomskim statusom ljekara, medicinskih sestara i tehničara. „Kao jedan od zajedničkih projekata je zapošljavanje 63 ljekara koji se nalaze na Birou rada, uz obostranu saglasnost. Pokušaćemo da ne dozvolimo da se više na Birou za zapošljavanje nađu ljekari”, rekao je Femić. Predsjednik Strukovnog sindikata medicinskih sestara i tehničara Republike Srpske Ranko Palačković istakao je da je struka medicinskih sestara i tehničara Srpske potpisivanjem ovog memoranduma priznata kao ravnopravan partner koji će aktivno učestvovati u izgradnji zdravstvenog sistema Republike Srpske.

Banjaluka, 16.7.2013.

Posjeta Zavodu za stomatologiju

Sa predstavnicima sindikata

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Slobodan Stanić potpisao je 11.7.2013. memorandume o razumijevanju sa predstavnicima Strukovnog sindikata doktora medicine Republike Srpske i Strukovnog sindikata medicinskih sestara i tehničara Republike Srpske. “Kada se pristupa određenim reformama i promjenama, potrebno je obezbijediti što širu podršku, a za nas je vrlo važna podrška ovih sindikata. U memorandumu smo naveli sve u čemu se slažemo i nadamo se da će to unaprijediti komunikaciju između ministarstva i ova dva sindikata. Treba napomenuti da ovi memorandumi neće ići na štetu bilo koga drugoga

Ministar Stanić posjetio je Zavod za stomatologiju u Banjaluci, odakle je poručio da je oralno zdravlje stanovnika Republike Srpske loše jer se pažnja nedovoljno posvećuje preventivnim aktivnostima. On je naglasio da posebna pažnja mora biti povećena najmlađoj populaciji. „Zavod za stomatologiju pozitivno posluje, redovno izmiruje sve obaveze i jedna je od samoodrživih ustanova koja ima odgovoran menadžment. Da bi se ova služba dalje razvijala mora se riještiti problem prostora, jer trenutno nisu smješteni u vlastitom prostoru”, rekao je ministar Slobodan Stanić. Direktor Zavoda za stomatologiju Ranka Knežević rekla je da je epidemiološka situacija po pitanju oralnog zdravlja stanovnika Republike Srpske dosta loša i da ima tendenciju pogoršanja. “Razlog ovako loših pokazatelja je što do sada nismo imali usaglašen preventivni program. Zavod je angažovao stručnjake i u toku je izrada preventivnog programa koji bi se 131

INFO VIJESTI

provodio na teritoriji cijele Republike Srpske i koji bi obuhvatao trudnice i djecu do 11 godina, čime će se doprijeniti smanjenju karijesa kod ove populacije“, rekla je dr Knežević. Ona je dodala da je cilj Zavoda da djeluje od same trudnoće, rođenja djeteta, da bismo do 11. godine djeteta imali u potpunosti zdravu populaciju ili se približili standardima Svjetske zdravstvene organizacije, odnosno da djeca od 12 godina imaju manje od jedan i po zub sa karijesom.

Ministar Slobodan Stanić

Posjeta gradu Banjaluka

Ministar Slobodan Stanić posjetio je 17.7.2013. grad Banjaluka gdje se sastao sa gradonačelnikom Slobodanom Gavranovićem sa kojim je razgovarao o zdravstvenoj i socijalnoj zaštiti u gradu. Tokom sastanka, ministar Stanić je rekao da će ugovor sa Fondom zdravstvenog osiguranja za Dom zdravlja Banjaluka za narednu godinu ostati na istom nivou sredstava kao i prethodni. “Morali smo se izuzetno potruditi da sredstva budu na prošlogodišnjem nivou, a mislim da će Dom zdravlja Banjaluka u nekim segmentima imati i nešto više, jer nećemo dozvoliti da pojedine zdravstvene ustanove ugovaraju djelatnosti koje ne mogu obavljati. Na primjer, neke ustanove, koje nemaju ortodonta, neće moći dogovoriti ortodontske usluge, tako da bi Dom zdravlja Banjaluka od nekih perifernih ustanova mogao imati dodatni dio sredstava“, rekao je Stanić. On je dodao da je Dom zdravlja Banjaluka u proteklom periodu veliku štetu pretrpio registracijom građana, navodeći da su pojedine ustanove lažno registrovale određeni broj pacijenata i povukle znatno veća sredstva. Ministar je posebno pohvalio rad Službe hitne pomoći Banjaluka, ističući da je na evropskom nivou. Gradonačelnik Banjaluke Slobodan Gavranović izrazio je zadovoljstvo zbog uvjeravanja ministra da Dom zdravlja Banjaluka neće mijenjati ugovor u odnosu na nivo sredstava koji je planiran za ovu poslovnu godinu, te napomenuo da je gradski parlament podržao program 132

poslovne politike ove zdravstvene ustanove i izvještaj o radu za prošlu godinu. “Ono što ministar radi i čini u svom resoru posljednjih mjeseci bitno će promijeniti položaj Doma zdravlja. Siguran sam da će čistiji odnos unutar zdravstvenih kuća na nivou Republike Srpske dovesti do toga da Dom zdravlja Banjaluka može da ostvari i nešto veća sredstva nego što je do sada imao”, rekao je Gavranović. Sastanku su prisustvovali pomoćnik ministra u resoru za socijalnu, dječju i porodičnu zaštitu dr Ljubo Lepir, direktorka Doma zdravlja Banjaluka prof. dr Gordana Tešanović i direktorka Centra za socijalni rad Banjaluka dr Borka Vukajlović.

štajnih kapaciteta za 260 kreveta, odnosno dva objekta po 8.000 metara kvadratnih, što je planirano da uz pomoć Vlade Republike Srpske i resornog ministarstva, bude realizovano do kraja naredne godine”, rekao je Talić. Pomoćnik direktora za medicinska pitanja Nataša Tomić je istakla da su ljudi ključ svakog uspjeha i dodala da u Zavodu radi 77 ljekara, od kojih su 46 specijalisti različitih grana, a 31 je na specijalizaciji ili pred specijalizacijom. “U Zavodu radi 159 ﬁzioterapeuta, 161 medicinska sestra, više od 40 radnih terapeuta, te dobro razvijen tim za psihosocijalnu edukativnu rehabilitaciju i tim za proizvodnju i aplikaciju ortopedskih pomagala”, rekla je Tomićeva.

ZFMR „Dr Miroslav Zotović“

Požar u bolnici u Bihaću

Najuspješnija u zdravstvu RS

Pomoć u zbrinjavanju pacijenata

Ministar Slobodan Stanić posjetio je 18.7.2013. Zavod za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” u Banjaluci koji je, prema njegovim riječima, jedna od najuspješnijih ustanova u zdravstvu Republike Srpske i koja ima najbolje rezultate u segmentu u kojem radi. „Na primjer, ugradnje vještačke proteze kuka, kod koje je prosječna dužina ležanja u 2012. godini u nekim bolnicama bila i više od 20 dana, u Zavodu za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” ležanje je svedeno na 13 dana. Informisan sam da će od ove godine period ležanja biti i dodatno smanjen na osam do devet dana, što predstavlja evropski i svjetski standard“, rekao je Stanić.

Ministar je rekao da Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite podržava dalju izgradnju kapaciteta Zavoda. Direktor Zavoda za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” Goran Talić istakao je da zavod ima dobru saradnju i podršku resornog ministarstva u proširenju kapaciteta ove ustanove i djelimičnom preseljenju u Banju Slatina. “Namjeravamo u Slatini graditi ortopedsku hirurgiju kapaciteta 100 kreveta, četiri operacione sale, gdje će se raditi najsavremenija implantaciona hirurgija na ovim prostorima. Na lokaciji u Slatini planirano proširivanje smje-

Povodom požara koji je pogodio bolnicu „Dr Irfan Ljubijankić“ u Bihaću, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske stupilo je 26.7.2013 u kontakt s nadležnim ministrom zdravstva Unsko-anskog kantona Amirom Murićem i ponudilo pomoć u zbrinjavanju pacijenata iz Bihaća u zdravstvenim ustanovama Republike Srpske, konkretno u Kliničkom centru Banjaluka i bolnicama Prijedor i Gradiška koje su ovim pacijentima najbliže. „Vijest o požaru koji je zahvatio bolnicu „Dr Irfan Ljubijankić“ u Bihaću sve nas je iznenadila i potresla. Stojimo Vam na raspolaganju za svu dodatnu pomoć i podršku koju smatrate da bismo Vam mogli pružati u ovom trenutku kako biste na što bezbolniji način prevazišli ovaj problem i u što skorijem roku nastavili redovne aktivnosti“ rekao je ministar Slobodan Stanić u pismu upućenom ministru Amiru Muriću. Ministarstvo je uputilo zvanične dopise i zdravstvenim ustanovama u Banjaluci, Prijedoru i Gradišci, kako bi se na što brži i eﬁkasniji način uspostavila saradnja sa ovim ustanovama i pacijenti iz bolnice u Bihaću sigurno zbrinuli Nataša Aleksić, Služba za odnose s javnošću Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske

INFO VIJESTI

Iz aktivnosti Crvenog krsta Kotor Varoš

Akcija dobrovoljnog davanja krvi

ma li išta humanije i plemenitije od čina davanja krvi? Davanja dijela sebe da bi nekom spasio život, bez obzira na to o kome se radi? To mogu samo izuzetno savjesni i nesebični ljudi koji znaju da je često jedini način za spasavanje nečijeg života davanje krvi, jer znaju da se krv ne može ničim nadomjestiti. Dobrovoljno davalaštvo krvi je jedan od najbitnijih i najhumanijih zadataka Crvenog krsta koji se odvija planski i kontinuirano. Kotorvaroški Crveni krst iz akcije u akciju bilježi sve bolje rezultate. Dokaz je i posljednja akcija dobrovoljnog davanja krvi koja je organizovana u zgradi Crvenog krsta u Kotor Varošu 5. jula 2013. godine. I pored velikih vrućina koje su vladale tih dana, na akciju se odzavalo 128 kotorvaroških humanista, od čega je dragocjenu tečnost dalo 108, a po prvi put je krv darovalo 15 mladih sugrađana.

ШЕСТИ МЕЂУНАРОДНИ КОНГРЕС “ЕКОЛОГИЈА, ЗДРАВЉЕ, РАД, СПОРТ” Predstavnici Službe za transfuziologiju RS Banjaluka nisu krili zadovoljstvo postignutiim rezultatima na ovoj akciji i prikupljenoj krvi koja će olakšati liječenje građana u ljetnom periodu kada vlada nestašica „dragocjene tečnosti što život znači“.

Ljetni kamp Crvenog krsta „Tovladić 2013“

ovog ljeta organizovan je regionalni kamp Podmlatka i omladine Crvenog krsta banjalučke regije „Tovladić 2013“ gdje su boravili, sticali nova znanja i zabavljali se mladi Crvenog krsta iz Banjaluke, Kotor Varoša, Prnjavora i Kneževa. Bez sumnje, prema ocjeni većine, to je do sada jedan od najbolje organizovanih kampova Crvenog krsta na ovom lokalitetu. Od 4. do 13. jula 2013. godine u kampu je boravilo 55 mladih crvenokrstaša i instruktora. Organizovane su kvalitetne radionice prve pomoći, RPPiO, diseminacije, animacije i druge. Nisu izostali ni gosti

Бања Лука 5-8. септембар 2013. тел.: +387 51 303 032 факс: +387 51 303 032 е-маил: dikic@teol.net http://www.inecco. net/congress/

predavači, a sportski i zabavni život je bio na visokom nivou. Destodnevni kamp PCK u Tovladiću - Kotor Varoš, je bio svojevrsna škola Crvenog krsta na otovorenom, gdje su Novine u implantologiji mladi CK na najbolji način bili u prilici da usvoje nova znanja i vještine te da im se na pravilan način približe univerzalne ideje humanosti i solidarnosti. Novostečena znanja tokom boravka u kampu mladima će pomoći da još bolje rade u svojim sredinama,naročito u školskim organizacijama, dajući svoj doprinos u ukupnom jačanju zajednice. Borislav B.

133

Z D R AV S T V E N I H O R O S K O P

Horoskop od 23. 8 - 23. 10. 2013.

Uređuje i piše: Snežana Despot-Vuletić

Planetarna konﬁguracija na nebu (vladavina znakova DJEVICA I VAGA)

SUNCE boravi u znaku Djevica od 23.8 - 22.9, a u Vagi od 22.9 - 23.10. SREĆAN VAM ROĐENDAN ma gdje bili i da ste mi srećni, zdravi i voljeni. MJESEC pravi dva kruga po svim znacima, od Riba do Blizanaca. MERKUR iz Raka 24.8. prelazi u znak Djevica gdje ostaje do 9.9. U znaku Vage boravi narednih 19 dana, a od 23.9. prelazi u znak Škorpije, gdje ostaje sve do 5.12. VENERA u znaku svog sjedišta u Vagi ostaje do 11.9. Od 12.9 - 7.10. kreće se kroz znak Škorpije, a od 8.10. do prvih dana novembra biće u znaku Strijelca. MARS je u znaku Lava već od 29.8, gdje ostaje do 15.10. nakon čega seli u znak Djevice. JUPITER u znaku Raka, kreće se direktno ciijeli period od 12-20. stepena znaka. SATURN je u direktnom kretanju kroz Škorpiju od 6-12. stepena znaka. URAN u Ovnu i NEPTUN u Ribama su cijeli period retrogradni. PLUTON u Jarcu isto je retrogradan do 20.9, kada prelazi u direktan hod. Marsov prolazak kroz znak Lava aktiviraće sa Saturnom iz Škorpije kvadraturu u prvoj polovini septembra i to može biti teži i naporniji period svima nama a, zavisno od ličnog horoskopa, osjetićemo snagu ovog aspekta. U svakom slučaju, u tom periodu budite oprezniji, pazite na svoje zdravlje, a u slučaju ozbiljnih problema potražite savjet i pomoć ljekara. Vodeni znaci su najaktivniji, sa dugim zadržavanjem Jupitera u Raku, Saturna u Škorpiji i Neptuna u Ribama i teže očuvanju života i želji za unapređenjem i poboljšanjem životnih uslova sa porukom da se optimizmom, radom i vjerom čuda postižu i snovi ostvaruju.

OVAN 20. 3 - 20. 4 Povoljan period, sa obiljem snage i životne energije, prati vas do polovine oktobra. Uživajte u radosti življenja, ljubavi, igri sa djecom ili sportskim aktivnostima. Bićete sposobni brzo rješavati životne situacije. Ipak, budite oprezni da se u naletu viška energije ne povrijedite ili pretjerano ne iscrpite svoje tijelo, naročito u prvoj polovini septembra. Možete poželjeti da uložite novac u rješavanje stambenog pitanja ili uređenje doma tokom ovog perioda.

BIK 21. 4 - 20. 5 Do 11.9. uslovi rada i način ishrane određuju nivo vašeg zdravlja. Ostatak septembra i prvu nedjelju oktobra budite oprezni u partnerskim odnosima i svojim stavovima nemojte provocirati gubitak podrške, bilo emotivne ili materijalne. Ostatak oktobra iskoristite da prilagodite svoju životnu filozofiju uslovima u kojima se nalazite i postignte maksimalno iz datih okolnosti. Tokom septembra i prve polovine oktobra moraćete obezbijediti dodatna finansijska sredstva za svoju porodicu. Zdravlje osjetljivije u drugoj polovini septembra. BLIZANCI - 21. 5 - 20. 6. Do prve dekade septembra moguće je da svu pažnju i napor ulažete na rješavanje porodičnih odnosa ili da je potreban vaš angažman oko roditelja. Ostatak septembra pruža mogućnost za radost i uživanje u ljubavi. Od oktobra snage usmjerite na poslovne aktivnosti. Nastojte se prilgoditi promjenama koje su se desile u vašem životu i sve će uskoro biti onako kako ste planirali. Poboljšanje finansijske situacije. Osjetljivost urogenitalnog trakta tokom oktobra. RAK - 21. 6 - 22. 7. Jupiter, planeta sreće i uspjeha, u vašem znaku nastavlja da vam stvara povoljne prilike. Optimizam i vjera vam otvaraju vrata uspjeha. Uradite sve što ste željeli, a do sada niste uradili, bilo da se odlučite da

studirate i steknete više zvanje, bilo da potražite posao u inostranstvu. Apetit vam se popravio pa pripazite na tjelesnu težinu. Od oktobra vaše sposobnosti, znanje i vještine doći će do punog izražaja. Zdravlje solidno. Izražena izdržljivost i sposobnost prevazilaženja poteškoća. LAV - 23. 7 - 23. 8.

Od zadnjih dana avgusta do polovine oktobra imaćete priliv energije i pojačanu vitalnost. Sposobnost za akciju i borbu je u punoj snazi te ovaj period iskoristite da ostvarite svoje planove. Već nakon prve sedmice oktobra stvaraju se prilike za poboljšanje emotivnih odnosa. Nastojte da izbjegnete nerviranje, ukoliko ne bude sve ispalo po vašem, jer se nalazite u periodu osjetljivosti kardiovaskularnog sistema. DJEVICA - 24. 8 - 22. 9.

Do 10. septembra pažnju usmjerite na sebe, preispitajte svoje sposobnosti i nastojte veriﬁkovati neko svoje znanje, sposobnost ili vještinu, jer će vam uskoro poslužiti kako bi ste obezbijedili povoljnije uslove za sticanje zarade. Od oktobra vaše aktivnosti biće usmjerene na neposredno okruženje, moguća su i putovanja. Već od polovine oktobra stiže novi priliv energije i povećane aktivnosti, jača sposobnost za postizanje rezultata. Moguća osjetljivost stomaka odnosno crijeva, pa pripazite na ishranu. VAGA - 23. 9 - 22. 10.

Do 11.9. bićete skloniji da novac potrošite na lijepe stvari, da se dotjerate, budete elegantni i sa stilom obučeni, da uživate u životnim radostima, ljubavi, druženju sa prijateljima. Druga polovina septembra i prvi dani oktobra odlični su za ﬁnansije, naročito ako se bavite poslom koji simbolizuje Venera (umjetnost, estetika, kozmetika, muzika). Ostatak oktobra uživajte u kraćem putovanju s partnerom. Vaša preosjetljivost i emocionalno nezadovoljstvo mogu uticati na zdravlje. Izbjegavajte alkohol i psihoaktivne supstance. ŠKORPIJA - 23. 10 - 22. 11.

Rođeni od 30. oktobra do 5. novembra mogu osjetiti težinu prelaska Saturna preko njihovog Sunca i treba više da se odmaraju, štede snagu i ne izlažu se velikom naporu. Zdravstveni problemi mogući u vezi s urogenitalnim traktom, a moguće su i tegobe sa srcem, zavisno od natal-

nog potencijala svakog pojedinca. Venera u vašem znaku tokom septembra i prvih dana oktobra unosi radost, ljubav i omogućava aktivan društveni život. STRIJELAC - 23. 11 - 21. 12.

Poslovne i profesionalne aktivnosti su u prvom planu tokom septembra i prvih dana oktobra i tu ćete usmjeriti svu raspoloživu energiju, kako biste ostvarili zacrtane planove u narednom periodu. Možete se udružiti s prijateljima ili ljudima istog interesovanja kako biste lakše postigli cilj. Tokom oktobra tranzit Venere kroz vaš znak je izuzetno povoljan i donosi sreću, dobro raspoloženje, lagodan život, a povoljno utiče i na zdravlje. Sa šarmom možete riješiti gotovo sve probleme. JARAC - 22. 12 - 19. 1.

Period pred vama je povoljan za uspješne partnerske i poslovne odnose i dobijanje podrške u javnosti. Osobe koje se bave privatnim biznisom vjerovatno će u ovom periodu donijeti radikalnu odluku kako dalje s obzirom na uslove tržišta. Savjet starih prijatelja u pogledu ﬁnansija može i te kako pomoći pri određivanju daljeg smjera djelovanja. Zdravlje uglavnom dobro. Osjetljiv nervni sistem i gležnjevi. VODOLIJA - 20. 1 - 19. 2.

Povoljne profesionalne prilike stvaraju se tokom septembra i prvih dana oktobra. I radni uslovi se popravljaju. Vaše sposobnosti dolaze do punog izražaja tako da možete očekivati poboljšanje statusa. Možda vas okolina neće uvijek razumjeti zbog vaših naprednih i neuobičajenih stavova te je potrebno da se prilagodite većini kako biste postigli rezultat. Kontrolišite sklonost ka burnim reakcijama. Oprez u saobraćaju. RIBE - 20. 2 - 20. 3.

Pripadnici znaka Ribe nalaze se i dalje u povoljnom i srećnom periodu, naročito rođeni u drugoj dekadi znaka. Sve što budete radili s ljubavlju biće uspješno i nagrađeno. Od djece možete doživjeti radost i biti srećni zbog njihovog napretka. Tokom oktobra imaćete priliku za napredovanje na profesionalnom planu. Nježnije zdravlje u drugoj polovini oktobra u vidu moguće akutne crijevne infekcije.

Škola iz astrologije u Banjaluci od oktobra 2012. do juna 2013. Prijave i informacije na e-mail adrese: snezana.despot@gmail.com ili na mob.tel. 065/523-036

134

S M I J T E S E , Z D R AV O J E !

Mala anatomija

Čašica

Strpljivo sam te čekala punih devet mjeseci, e sad ću da te ljubim

Aforizmi Umjesto da ste džentlmen, ako vam neko kaže da ste menadžer, slobodno mu odgovorite: “Hvala na kontinentu!“ *** Bez obzira na to koliko često se neki liječe van Republike Srpske, obdukcija ih čeka ovdje. *** Primila je transfuziju svekrvine krvi i odmah počela da mrzi sebe. *** U svakom ovdašnjem groblju i lokalna zdravstvena služba ima svoje dionice. *** U zdravom tijelu zdrav duh koristi bolovanje. *** Pritužba na bolnicu: „Došao sam u bolnicu da umrem, a osoblje mi nije dalo“. *** Vlast nije prepustila zdravstvo sebi. Smjenjuju ranije direktore i postavljaju iz svoje stranke. *** U zdravstvu se nove metode brzo prihvataju. Na primjer, ako ti knjižica nije ovjerena nemaš pravo da se liječiš. *** Ljekari u privatnim ambulantama se na prvi pogled zaljubljuju u svoje pacijente pa ih naručuju svaka tri dana. *** On je zbog kašlja došao u bolnicu, kao da nije mogao da kašlje kod svoje kuće. *** Jedan čovjek je tražio mjesto u bolnici koja je najviše udaljena od groblja. *** Već nekoliko puta sam dao krv u laboratoriji. Molio bih da se to ne shvati kao mito. *** Jedan mladi ljekar je s terena poslao muškarca na ginekologiju kao vanmateričnu trudnoću. Nije ljekar kriv što pacijent nema matericu pa mu trudnoća vanmaterična. *** Dali su mu transfuziju krvi jednog opozicionara. Sada nema šta ne psuje sebi. *** To je dalekovidi ljekar. Ne samo da ima groblje svojih pacijenata nego je dokupio zemlju za proširenje. *** On je na vrijeme stigao u bolnicu. Čim je završio medicinsku školu.

Čovjek je rođeni alkoholičar. Rađa se s čašicama na koljenima. Ne jednom, odmah po rođenju ima dvije, ako bi se jedna razbila ili prosula. Čašice na koljenima se vrlo često povređuju i razbijaju. Naročito kod sportista. A kako je naš Đoković uspješno krenuo sa sportom strah me da se cijela nacija ne počne baviti samo sportom, ostavljajući nekim drugim plemenima dosadašnje arhaične rabote. (Samo, Đole je jedinstven – on je jedini Srbin kome je dozvoljeno da se zvanično bavi reketom! Ja sam nekoliko puta propitkivao kako bih nešto ušićario i umalo da odem na besplatnu hranu i stan. Spasilo me to što sam penzioner koji ne smije da se prejeda, koji često ustaje noću zbog prostate i što hrčem dok spavam, što bi remetilo zatvorski red).Za razliku od staklenih čašica koje čovjek kasnije drži na koljenu, ove koštane ne mirišu na šljivu. Pravljene su od stakla, ako nisu od drveta, plastike ili nečeg trećeg. Medicinski se čašice zovu patele. Muškarci se nepravedno ponašaju prema njima. Iako vole ženama da gledaju u noge, rijetko se čuje da je neko rekao kako dotična ljepotica ima lijepe patele. Ili, konkretnije, da je ljubi u patele. Ili, jao što su slatke i vrele te tvoje božanstvene patele! I, kao što se mi ne rastajemo od naših čašica na koljenima, tako se alkoholičari ne odvajaju od svojih čašica. Najčešće ih pune rakijom (domaćim viskijem) i salijevaju u uvijek za rakijom žedna grla. Naše, anatomske čašice štite koljeni zglob koji je jedan od najkomplikovanijih zglobova koje koristimo da bismo se kretali naprijed. Kad popijemo ono iz staklenih čašica, krećemo se u svim pravcima istovremeno. Ne samo mi, i zemlja se kreće pod nama. Kada pijanica razbije svoju staklenu čašicu bude mu žao samo ako je bila puna rakije. Inače, pokupi komadiće stakla da se ne nabode na njih i viče: “Konobar, doneside drugu, ove više nema!“. Kada jadni čovjek povrijedi ili razbije jednu od dvije čašice, nema kuda nego pravo ortopedu. Ovaj pipka, namješta, podvezuje i mobiliše, osim kada operiše i – ispostavi račun. Ako je pijanica imao štete što mu se razbila čašica i još puna, od naše čašice ima vajde hirurg. Muškarci govore: U životu ništa ljepše od od pune čašica i mlade snašice!

Šale Došao alkoholičar kod doktora na pregled, a ruke mu se tresu. Doktor ga upita: - Pijete li? - Šta imate?! – obradova se pacijent. --Porodila se žena i šalje telegram mužu: „Dolazi po mene i dijete. Stop. Ako nećeš, javi da dođe dječji otac. Non-stop.“ --Suprug u posjeti bolesnoj ženi, zadovoljan njenim stanjem sve dok nije rekla: - Dragi, oduvijek sam te voljela! On skoči i poče da viče: - Doktore, hitno, ona se gubi i ne zna šta govori! --Ulazi sestra u sobu u kojoj se liječi jedan alkoholičar i kaže mu da mu se supruga mnogo sekira za nje-

Prof. dr Slobodan Janković, književnik i humorista

govo zdravlje i stalno zove. Ovaj je pogleda pa će: - Sestro, ja jesam alkoholičar, ali nisam ni lud ni naivan. --Iz bolnice stigao u selo telegram da je umrla jedna starija žena iz njihovog sela. Tri snahe su zvale cijeli dan i svaka je tvrdila da je to njena svekrva! --Otišao djeda da obiđe babu koja je operisala oči i s vrata pita: - Jesi li progledala, baba? Bolesnice u horu odgovoriše: - I te kako djeda, sinoć je s jednim dokasno sjedila u parku... --Ulazi u sobu novi direktor bolnice dok bolesnici ručaju i pita: - Kakva vam je sada hrana, bolesnici? - Dobra, gospodine direktore, kada nam od kuće donesu... --Dovela žena muža na pregled i doktor mu reče da ima slabo srce. - E, svaka ti čast, doktore, ja sam mu to rekla odmah poslije prve bračne noći!.. --Dobila žena otpusnicu s preporukom za lijekove pa pita bolesnice kako se lijekovi uzimaju. - Vrlo jednostavno - reče jedna od njih - tvoje je samo da daš novac, a apotekarica će uraditi sve ostalo. --- Čujem da si bio u bolnici, kako je bilo? - Pa nije loše, evo vidiš nova pidžama, kašika, nož i viljuška, plus neke paštete i sirevi... --Operisao čičica kamen u žuči i odlazi kući. Garderoberka mu daje stvari po reversu i pita je li sve u redu. - A kamenac iz žuči i to je moje? --Poslije operacije stomaka, doktor govori pacijentu da mu je u želucu našao tumor. Bolesnik će na to: - Manite, doktore, tumor i te sitnice nego da li ste vi meni u želucu našli zlatnik za koji mi majka od djetinjstva govori da sam ga progutao. --- Sestro, ljubim te, ako bude zvala moja snaha, kaži joj da sam kao dren - govori baka i pošto vidi da sestri nešto nije jasno, dodaje - da se bar ne raduje, a sa mnom će biti što će biti. --Najavljuje ljekar starici da će sutra kući pa da javi da dođu po nju. Ona pruža sestri pare i govori: - Sestro, evo ti pare pa pošalji telegram mome čiči, a napiši „Stana umrla, dođi po nju“, jer mi je rekao da se više kući ne vraćam živa“.

PREGLEDI I LIJEÄ&#x152;ENJE

Noni originalno pakovanje, Tel. +387 65 628 978

ZDRAVSTVENA USTANOVA, BOLNICA IZ HIRURŠKIH OBLASTI

"PROF. DR SCI. N. LAGANIN" Sime Matavulja 11, 78000 Banja Luka, R. Srpska tel: +387 51 216 462, 214 036; +387 65 538 169 e-mail: poliklinikalaganin@gmail.com

VETFARM D.O.O VIĹ EGRAD 73240; Gavrila Principa 22 Fax: ++387 58/620-029; Tel: ++387 58/630-881, 630-882, 620-140 Email: vetfarm@teol.net; www.vetfarm-visegrad.com