Medici.com 59 by Medici.com

P O Z I T I V N E

F R E K V E N C I J E

Centar za radioterapiju Banjaluka

Treći linearni akcelerator

Riječ urednika Vlažni pločnici i trotoari, maglovita i tiha jutra, okupana još pospanom rosom, odjek simfonije boja koje nam serviraju dugačke i predivne gradske aleje, kao i guste šume seoskih naselja koje dopiru sa horizonta u naše oči... Sasvim je jasno, ispratili smo dugo i vrelo ljeto na put i pohranili ga u još jednu riznicu toplih sjećanja. Na tom istom pragu, dočekali smo jesen, taj novi vremenski ciklus u kojem trajemo, od rođenja do smrti, od dana do mraka, od smisla do besmisla, kroz ovozemaljske tuge, radovanja, nesreće i sreće. I dok nosi prefiks sivila, ako pogledamo oko sebe, to i nije baš tako. Dok šetamo ulicama, možemo uočiti taj predivni spektar različitih i isprepletenih boja koje ostavljaju snažnu impresiju na duh čovjeka, nadahnjujući ga kreativno. Takođe možemo da osjetimo mirise zimnice i svih jesenjih delicija koje pripremaju vrijedne domaćice za dugu i nadolazeću zimu. Sva ta rotacija prirode jasno nam poručuje da smo prolazna bića, podložna procesu starenja i umiranja, kao svako biološko svojstvo, a koja su dobila čast da se potvrde i ovaplote kako umno, tako i biološki. Nije li graciozan i božanstven osjećaj kada stvorimo nešto sasvim novo i kada se možemo time ponositi, bilo da se radi o poslovnom projektu ili umjetničkom djelu? Ali najiskreniji i najemotivniji će se složiti da ništa nije ravno osjećaju kada na svijet dovedemo nova ljudska bića, djecu, ta mala, predivna i nemoćna ljudska stvorenja, koja nas čine srećnima i vječno nasmijanima. Oni su taj kvantum logike koji nam u najvećoj mjeri opravdavaju život, dovodeći ga na vrata smisla, čak i ako se to u genezi svoje istine nekada ne čini tako. Djeca su naša neophodnost, životni rotor, vjetar u egzistencionalna jedra, kroz sva vremenska događanja i pojave. Upravo u ovom svjetlu, u Banjaluci, u okviru programa obilježavanja dvadeset godina postojanja Akademije nauka i umjetnosti Republike Srpske, Odbor za reproduktivno zdravlje Odjeljenja medicinskih nauka organizovalo je 8. oktobra 2013. godine Okrugli sto pod nazivom ‘’Reproduktivno zdravlje – uslov opstanka.’’ Na tim predivnim vremenskim talasima dolepršao je i 59. broj Vašeg i našeg pisanog medija, časopisa ‘’Medici. com’’, približavajući se tako svom 60, jubilarnom broju, što nas čini izuzetno ponosnim i ispunjenim. Deset punih godina, penjući se stepenicama uspjeha, a u isti mah težeći i dalje autentičnom tonu i sadržajnosti. A da smo nekada nemoćni pred vremenom i sami možemo da se uvjerimo. Upravo u medicinskom fenomenu sepse se ogleda taj momenat, kada od nekoliko trenutaka zavisi hoće li biti spasen ili ne jedan ljudski život. O toj temi smo razgovarali sa prof. dr Vesnom Bumbaširević, direktorkom Centra za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, koja nam otkriva metode i načine liječenja u toj trci s vremenom. Vaš Medici.com Glavni urednik, prim. dr Momir Pušac

Iz Fonda ZO RS

Reproduktivno zdravlje

Asimptomatske karotidne bolesti

Mentalno zdravlje

Refluksna bolest - GERB

Prof. dr Vesna Bumbaširević

Sepsa

Mr sc. med. dr Sava Stajić

Elastografija - UZV tehnika

Reforma sekundarnog i tercijarnog nivoa

NMK

Glavni urednik: Prim. dr Momir Pušac Izvršna urednica: Anđa S. Ilić Tehnički urednik: Sretko Bojić; Lektor: Biljana Kuruzović Stručno naučni konzilij redakcije: akademik prof. dr Miodrag Ostojić, akademik prof. dr Drenka Šećerov-Zečević, akademik prof. dr Miodrag Čolić, prof. dr Zoran Popović, prof. dr Miodrag Jevtić, prof. dr Zoran Rakočević, prof. dr Vaso Antunović, prof. dr Danica Grujičić, doc. dr Ljiljana Vujotić, prof. dr Srboljub Golubović, prof. dr Duško Vulić, prof. dr Duško Vasić, prof. dr Zdenka Krivokuća, prof. dr Senad Mehmedbašić, prof. dr Sandra Lazarević, prof. dr Miroslav Petković, mr. sc. ph. Pero Rokvić, mr. ph. Nataša Grubiša, prof. dr Snežana Pejičić, dr sc. med Slavica Žižić-Borjanović, mr. ph. Zlata Žuvela, prof. dr Enver Zerem i prof. dr Elizabeta Ristanović. Stručni savjet redakcije: prim. dr Lela Popović, prim. dr Slavko Dunjić, prim. dr Mira Popović, mr. ph. Dragana Reljić, dr Rade Dubajić, dr Danica Mihajlović, dr Mehmed Bošnjak, mr. sci. med. dr Branislav Lolić, prim. dr Boro Gužvić, dr Dušan Bastašić, dr Goran Račetović, dr Slavko Pećanac, mr. ph. Rada Krća, Amra Odobašić, i Nataša Aleksić Redakcija: 78000 Banja Luka, Branka Ćopića 15, Tel: +387 (0)51 318 606, +387 (0) 65 603 346; e-mail: medici.com@blic.net; www.medicicom.com Izdavač: “Udruženje Medici.com” Banja Luka, Branka Ćopića 15 Direktorica: Vera Pušac Prodaja, marketing, promocija u BiH: Jovana Pušac, Jelena i Bojan Broćilović Prodaja i distributer za Srbiju UNA PRESS d.o.o. Beograd, tel: +381 11 2 188 704 Promocija i marketing u inostranstvu Beoimpex AD Beograd tel. +381 11 38 09 715 Foto: Bojan Crnokrak, tel. 066/454-211; Štampa: ”Atlantik bb” Banja Luka Tiraž: 5.000

60. broj izlazi u decembru 2013. godine

Rješenjem Ministarstva prosvjete i kulture RS broj 6-09-3783/03 od 25.09.2003. upisano u Registar javnih glasila pod r. br. 430. Svako umnožavanje, reprodukovanje i kopiranje dijela ili cijelog materijala iz časopisa i www izdanja dozvoljeno je isključivo uz pismenu saglasnost izdavača.

Z D R A V S T V O

očetkom oktobra u Centru za radioterapiju u Banjaluci, svečano je pušten u rad novi uređaj za sprovođenje zračne terapije - linearni akcelerator, koji ima ugrađenu RapidArc tehnologiju. Danas Republika Srpska ima najsavremeniji Centar za radioterapiju u ovom dijelu Evrope: tri terapijska uređaja na populaciju Republike Srpske je standard kojem teže mnoge zemlje i sa sigurnošću se može reći da za osiguranike Republike Srpske, kojima je potrebna terapija zračenjem, nema lista čekanja. Radioterapija je moguća u Republici Srpskoj od 2010. godine kada je u Ba-

njaluci uspostavljen Centar za radioterapiju. Ideja o formiranju ovog centra u Banjaluci je ostvarena zahvaljujući modelu javnoprivatnog partnerstva između kompanije ‘’Euromedic International’’ i Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, odnosno Vlade Republike Srpske, Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i Kliničkog centra Banjaluka. Centar je jedinstven po tome što ga čine stručnjaci iz cijelog regiona, a priznat je u okruženju kao jedan od najboljih u ovom dijelu Evrope. Pacijenti budu upućeni u Centar za radioterapiju u Banjaluci na osnovu jedinstvenog mišljenja onkoloških konzilijuma u kliničkim centrima i opštim 8

Centar za radioterapiju Banjaluka

Pušten u rad treći linearni akcelerator

bolnicama. Liječenje plaća Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske za sve svoje osiguranike. Pacijent sa uredno ovjerenom zdravstvenom knjižicom ne plaća svojim novcem zračnu terapiju. Što se metodologija liječenja tiče, Centar za radiotrapiju Banjaluka pruža najsavremenije metode zračenja onkološkim pacijentima. Ovdje se pružaju usluge 3D konformalne radioterapije i brahiterapije, a naknadno u toku 2011. i 2012. godine su uvedene i nove metode liječenja, intenzitet modulisana ra-

dioterapija (IMRT) i slikovno vođena radioterapija (IGRT), što čini ovaj centar jedinstvenim u regionu. U pogledu uvođenja novih tehnologija, privatni partner ‘’Euromedic International’’ je 2012. godine uspostavio naučnu saradnju sa eminentnom bolnicom ‘’Metodist’’ iz Hjustona, Teksas. Danas u Republici Srpskoj imamo situaciju da je strategija liječenja naših pacijenata kreirana u saradnji sa eminentnim stručnjacima iz Sjedinjenih Američkih Država. D.S.

Z D R A V S T V O

o kraja godine biće konkretizovana prekodrinska saradnja u cilju bolje zdravstvene zaštite pacijenata u pograničnom području, zaključeno je na sastanku ministara zdravlja i direktora fondova zdravstvenog osiguranja Republike Srbije i Republike Srpske. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić Dejanović naglasila je da će ova saradnja prvo biti realizovana u Ljuboviji, gde je do kraja godine planirano da se otvori centar za dijalizu, pa će i pacijenti iz Republike Srpske imati priliku da se leče. “Ljubovija je jedna od tih lokacija gde planiramo, do kraja ove godine, da završimo edukaciju kadra, opremimo prostor, te obezbedimo opremu. Usluga hemodijalize će biti ponuđena stanovnicima Bratunca, koji treba samo da pređu most i koriste zdravstvenu zaštitu pod uslovima koje dogovore direktori republičkih fondova za zdravstveno osiguranje”, rekla je ministarka Đukić Dejanović. Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske dr Dragan Bogdanić naglasio je da je dogovoreno da direktori fondova zdravstvenog osiguranja do kraja godine konkretizuju saradnju koja

Beograd, 24. septembar 2013.

Kliničkom centru Banjaluka za opremanje ginekološke operacione sale

rof. dr Duško Račić, VD generalnog direktora Kliničkog centra Banjaluka, i generalni direktor Farmaceutske kompanije ‘’Hemofarm’’ Banjaluka i predstavnik Fondacije ‘’Hemofar’’ Aleksandar Veselinović potpisali su Ugovor o donatorstvu, kojim Fondacija ‘’Hemofarm’’ Kliničkom centru Banjaluka pruža ﬁnansijsku pomoć u iznosu od 30.600 evra, namijenjenih opremanju ginekološke operacione sale u Klinici za ginekologiju i akušerstvo. ‘’Veliko hvala našim prijateljima iz kompanije ‘Hemofarm’ koja uvijek ima sluha za naše, odnosno potrebe naših pacijenta. Rukovodstvo Kliničkog centra radi sve što je u našoj moći da svim pacijentima obezbijedi garantovanu zdravstvenu zaštitu i budućnost Kliničkog centra Banjaluka. Ova donacija omogućiće našim pacijentima još kvalitetnije i savremenije uslove liječenja’’, rekao je dr Duško Račić, v.d. generalnog direktora Kliničkog centra Banjaluka. Fondacija ‘’Hemofarm ‘’ doniranim novcem obezbijedila je za nabavku ginekološkog operacionog stola, elektrohirurške jedinice, hirurškog aspiratora i hidrauličnog hirurškog stola za instrumente. ‘’Ovom donacijom nastojimo da unaprijedimo uslove liječenja u Klinič-

Bolja zdravstvena zaštita za pacijente sa obje strane Drine

podrazumeva da se pacijenti u pograničnom delu, sa leve i desne obale Drine, leče u najbližim zdravstvenim ustanovama na bazi reciprociteta. Direktor Republičkog fonda za zdrav-

stveno osiguranje Srbije, prof. dr Momčilo Babić rekao je da će ubuduće nastojati da se harmonizuje dalji razvoj dva sistema zdravstvenog osiguranja, kao i da će se raditi na ujednačavanju cena zdravstvenih usluga. Direktor Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske Darko Tomaš rekao je da je planirano da ovaj fond sklopi direktan ugovor sa zdravstvenom ustanovom u Ljuboviji, prema kome će troškovi biti fakturisani direktno Fondu zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. “Fond ima zaključene ugovore sa 30-tak zdravstvenih ustanova u Srbiji. U prošloj godini u Srbiju, na liječenje, smo uputili oko 5.500 osiguranika i ostvareni trošak Fonda je 16 miliona KM. Podaci u prvih osam mjeseci ove godine slični su onima iz 2012 ,” rekao je Tomaš.

Hemofarm donirao 30.600 evra

kom centru Banjaluka, ali ovo je i prva donacija Fondacije ‘Hemofarm’ van granica Srbije’’, rekao je Aleksandar Veselinović, predstavnik ove fondacije. Nabavkom nove opreme, Klinika za ginekologiju i akušerstvo dobiće laparoskopski opremljenu operacionu salu, koja će značajno doprinijeti kvalitetni-

jem i bržem liječenju pacijenta, ali i povećati eﬁkasnost ove klinike u kojoj se opercioni zahvati svakodnevno obavljaju u velikom broju. ‘’S obzirom na to da je Klinika za ginekologiju i akušerstvo opterećena kao krajnja institucija u koju dolaze pacijenti iz cijele regije, nova sala će uveliko da olakša proces rada i rastereti njen rad. Na ovoj klinici u prosjeku bude obavljeno 5,3 operacija dnevno, u prosjeku 83 redovna operaciona programa i 57 hitnih programa mjesečno , dok oko 600 pacijenata mjesečno prođe kroz Kliniku za ginekologiju i akušersvo Kliničkog centra Banjaluka’’, rekao je dr Saša Savić, načelnik Klinike za ginekologiju i akušerstvo KC Banjaluka. Nova laparoskopska operaciona sala u Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Banjaluka biće na raspolaganju i Klinici za dječje bolesti za izvršavanje neinvazivnih hirurških zahvata. Nataša Štrkić

Z D R A V S T V O

Hrvatska: Novi model ugovaranja primarne zdravstvene zaštite

Više za više

rvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO) ove godine je ugovorio primarnu zdravstvenu zaštitu (PZZ) prema novom, kombinovanom modelu ugovaranja i finansiranja. Očekivanja HZZO-a su velika, a najbitnija podrazumijevaju racionalizaciju troškova tako što će doktori u PZZ-u biti stimulisani da rade više i efikasnije, kako bi bio poboljšan raspored troškova u korist primarnog nivoa. Predstavnici HZZO-a, slikovito, razliku između starog i novog modela prikazuju tako što za prethodni kažu da su s manje (novca) očekivali više od PZZ-a, dok sada za više nude više jer su uvjereni da će se svaka uložena kuna u primarni nivo višestruko vratiti kroz kvalitet i uštede na drugim nivoima zdravstvene zaštite. Novi model ugovaranja i finansiranja primarnom nivou zdravstvene zaštite otvara mogućnost da ostvari veći prihod nego prema prethodnom modelu, s tim da se razlika ne može dobiti automatizmom, već je treba zaraditi. Prihod ordinacija porodične medicine, koje su u Hrvatskoj uglavnom privatne, prema novom modelu finansiranja sastoji se iz tri dijela: osnovnog dijela koji se stiče na osnovu fiksnih troškova i broja registrovane populacije (glavarina), dijela usluga koje se plaćaju prema izvršenju i stimulativnog dijela kojim se vrednuju uspješnost i kvalitet. Prema istom modelu ugovara se i zdravstvena zaštita djece predškolskog uzrasta, zdravstvena zaštita žena i primarni nivo stomatološke zdravstvene zaštite, s tim da je u ovom tekstu novi model predstavljen na primjeru porodične medicine. Fiksni troškovi, koji su dio osnovnih prihoda i koje popularno nazivaju ‘’hladni

Biljana RodićObradović, izvršni direktor Sektora za razvoj zdravstvenog osiguranja u FZO RS

Tabela 1. Ključni indikatori uspješnosti (KPI)

pogon’’, jednaki su za sve ordinacije porodične medicine. Ovi troškovi obuhvataju minimalnu platu ljekara i medicinske sestre, uvećanu za poreze i doprinose i materijalne troškove (komunalne usluge, energija, telefon i internet, koncesionarska naknada, knjigovodstvo, zbrinjavanje medicinskog otpada i dr.). Taj iznos se, dakle, ugovora linearno sa svakom ordinacijom porodične medicine, obuhvaćene mrežom zdravstvenih ustanova, uz uslov da je registrovala minimalno 1.275 osiguranih lica. Drugi dio osnovnog prihoda je ‘’glavarina’’ koja se ostvaruje prema broju registrovanih osiguranih lica, uvažavajući starosnu strukturu. Glavarinom su obuhvaćeni i troškovi za lijekove i sanitetski materijal, kao i razlika minimalne i plate prema kolektivnom ugovoru, uvećane za poreze i doprinose. Plaćanje po usluzi se vrši u okviru ograničenog budžeta i to prema izvještaju o izvršenju deﬁnisane korpe usluga, koja obuhavata preventivne i kurativne dijagnostičko-terapijske postupke (DTP). DTP su podijeljeni na tiri nivoa, prvi, koji obuhvata postupke za koje nije neophodna nova oprema i edukacija, drugi nivo, koji zahtijeva ulaganje u opremu i edukaciju i treći, koji obuhvata postupke za koje je neophodno znatnije ulaganje u opremu i edukaciju. Primjera radi, trećem nivou DTP-a pripada ultrazvučna dijagnostika (abdomen, vrat, dojka, lokomotorni sistem, paranazalni sinusi) i telemedicinska konsultacija. Prihod koji stimuliše uspješnost i kvalitet Stimulativni dio prihoda moguće je ostvariti postizanjem zadovoljavajuće

Propisivanje lijekova na recept

Stopa bolovanja

Upućivanje na KSZ

Opšta/porodična medicina

30 % KPI (stopa 1,0 )

30 % KPI (stopa 2,5)

30 % KPI

Zdravstvena zaštita predškolske djece

33 % KPI (stopa 1,0)

33 % KPI

34 % KPI

Zdravstvena zaštita žena

25 % KPI (stopa 1,0)

25 % KPI (stopa 1,7)

25 % KPI

Dentalna zdravstvena zaštita

50 % KPI

uspješnosti i kvaliteta, te realizacijom programa prevencije, praktikovanjem grupne prakse i na osnovu drugih mogućnosti koje su deﬁnisane u okviru ‘’pet zvjezdica’’, od kojih svaka donosi dodatni prihod koji iznosi jedan odsto ugovorene glavarine. Uspješnost rada se mjeri na osnovu četiri indikatora: propisivanje lijekova na recept, stopa bolovanja, upućivanje na kompletnu konsultativno-specijalističku zdravstvenu zaštitu i upućivanje na laboratorijske pretrage na nivou PZZ-a. Najviše novca moguće je dobiti na osnovu prva tri indikatora (po 30% od ukupnog iznosa sredstava za uspješnost), što upućuje na to da se potencira smanjenje troškova za lijekove i bolovanja, kao i rasterećenje bolnica i smanjenje listi čekanja (Tabela 1). Dodatni prihod, koji iznosi 7,5% zbira glavarine i prihoda po osnovu DTP-a, moguće je ostvariti i na osnovu indikatora kvaliteta koji obuhvataju vođenje panela hroničnih bolesnika (dijabetes, hipertenzija i hronična opstruktivna bolest pluća) i postojanje knjige utisaka ili drugog načina sistemskog praćenja zadovoljstva pacijenata. Ukoliko postigne zadovoljavajuće parametre kod hroničnih bolesnika, ordinacija porodične medicine koja, na primjer, ima registrovanih 1880 osiguranih lica, može po ovom osnovu mjesečno da zaradi dodatnih 400 KM. Inače, paneli su deﬁnisani kao “strukturirani jednoobrazni podaci ranog otkrivanja rizičnih ponašanja i situacija, uz praćenje nastalih komplikacija kod hroničnih bolesnika’’. Preventivni panel obuhvata selekciju registrovane populacije s rizičnim ponašanjem i si-

Upućivanje u PZZ laboratoriju

Udio preventivnih postupaka

10 % KPI (850 pretraga na 1700 osiguranika)

50 % KPI

Z D R A V S T V O

tuacijama, dok paneli trajnog praćenja hroničnih bolesnika obuhvataju podatke na osnovu kojih je moguće procijeniti eﬁkasnost liječenja (Slika 1). Prevencija bolesti se takođe stimuliše, te je po tom osnovu moguće da ordinacija porodične medicine ostvari dodatni prihod koji iznosi 5% od glavarine, s tim da treba reći da taj novac nije nimalo lako zaraditi s obzirom na to da je prevencijom potrebno obuhvatiti 80 odsto registrovane populacije u periodiu od dvije godine. I grupna praksa je poželjno ponašanje, te je i za to predviđena novčana stimulacija. Između ostalog, kroz grupnu praksu se nastoji podstaći horizontalno upućivanje pacijenata prema

vještinama pojedinih doktora, dostupnost zdravstvene zaštite kada je izabrani doktor odsutan zbog godišnjeg odmora ili drugog razloga, konsultacije u okviru grupne prakse prema posebnim znanjima i vještinama članova grupe itd. Pored bolje dostupnosti zdravstvene zaštite, podsticanje grupne prakse je i u funkciji manjeg upućivanja pacijenata na više nivoe zdravstvene zaštite. Inače, trenutno se na primarnom nivou zbrinjava oko 50 odsto svih pacijenata, a teži se tome da to bude bar 75 odsto. Na kraju, dodatnih još pet odsto prihoda u odnosu na iznos glavarine moguće je zaraditi u okviru “pet zvjezdica’’ koje, u oblasti porodične medici-

Slika 1. Primjer panela hronične opstruktivne bolesti pluća

Slika 2. Struktura prihoda standardnog tima

ne, obuhvataju organizovanje savjetovališta, učešće u eZdravstvu, naručivanje na preglede u ordinaciju, uzimanje uzoraka za primarnu laboratorijsku dijagnostiku i rezervisano vrijeme za telefonske konsultacije pacijenta s ljekarom. Konačno, strukturu prihoda prema novom modelu ugovaranja i ﬁnansiranja porodične medicine čine ‘’hladni pogon’’ sa 43,32 odsto učešća u ukupnom prihodu, glavarina s učešćem od 20,54 odsto, DTP sa 28,75 odsto te uspješnost i kvalitet sa po 3,75 odsto učešća u ukupnom prihodu (Slika 2) Mogućnost prihodovanja dodatnih sredstava, ukupan prihod standardnog tima (1.700 registrovanih osiguranika) povećava za oko 60 hiljada kuna u odnosu na prethodni model. Preračunato u našu valutu, povećanje iznosi oko 15 hiljada maraka. Implementacija novog modela Novi model ugovaranja i ﬁnansiranja PZZ-a podržan je nizom konkretnih mjera koje imaju za cilj da rasterete doktore na tom nivou zdravstvene zaštite, prije svega, od uticaja bolničkih specijalista koji ih preporučenim lijekovima i terapijom dovode pred svršen čin. U vezi s tim, propisana je obaveza da specijalisti mogu da preporuče samo generički naziv lijeka, a nedavno se počelo i s primjenom novog modela upućivanja pacijenata na specijalističke preglede, bolničko i ambulantno liječenje te dijagnostičke pretrage. Uz to, pojačane su 11

Z D R A V S T V O

kontrole odobravanja bolovanja, slanja pacijenata na specijalističke preglede i laboratorijske pretrage. Troškovi za bolovanja su posebno na udaru, jer je kontrolama utvrđeno da je svako četvrto bolovanje neopravdano dugo. Zato su, pored ﬁnansijske stimulacije, za sve izabrane doktore koji stopu bolovanja drže ispod 2,5%, predviđene i kazne. Doktor koji otvori neopravdano bolovanje moraće da plati kaznu do 6 hiljada kuna (oko 1.500 KM), a isti iznos kazne je propisan i u slučaju da doktor neopravdano uskrati pacijentu otvaranje bolovanja. Kažnjavanje, međutim, nije u fokusu novog modela ugovaranja. Očigledno da je u prethodnom periodu bilo previše kazni i zato se kao jedna od karakteristika novog modela ističe da on teži tome da ‘’PZZ postavi u centar pažnje, umjesto u centar kontrole’’. Preferira se zadovoljstvo svih strana do kojeg treba stići dogovorom, a ne prisilom. Promjene u vezi s bolovanjem naišle su na podršku poslodavaca, ali su reakcije sindikata negativne. Ipak, prema podacima HZZO-a od ukupno 1858 timova porodične medicine, čak njih 1553 (83,6%) je u okviru primjene novog modela ugovaranja imalo stopu bolovanja nižu od 2,5%. I neki drugi parametri ukazuju na pozitivan odnos ljekara prema mogućnostima novog modela ugovaranja. Primjera radi u grupnu praksu se uključilo skoro 62 odsto ukupnog broja timova porodične medicine, a raspoloživi podaci ukazuju da je odlično prihvaćena i mogućnost dodatne zarade na osnovu organizovanja prevencije. To je za HZZO ohrabrujući podatak s obzirom na to da je ranije porodični doktor u prosjeku imao svega 0,005 preventivnih pregleda lica starijih od 20 godina. Ostaje da se vidi kako će na sve reagovati pacijenti. Dr Đula Rušinović-Sunara, iz Hrvatske udruge za promicanje prava pacijenata, pita otkuda bi pacijenti mogli da znaju da li je sve ovo za njih dobro kada nemaju svog zastupnika koji bi im štitio prava kroz institucije i ne bi bio u sukobu interesa. Ne treba sumnjati da će i odnos prema pacijentu i njegovima pravima, ali i odgovornostima, uskoro doći na dnevni red. Na kraju, da kažemo i to da će novi model ugovaranja i ﬁnansiranja primarne zdravstvene zaštite u Hrvatskoj, s mnogo više detalja, biti predstavljen na 7. regionalnom forumu javnih zdravstvenih osiguranja, koji će od 16. do 19. oktobra biti održan u Banjaluci. Pored 12

ove, HZZO je najavio još pet prezentacija u okviru osnovne teme koja podrazumijeva razmjenu iskustava u vezi s rješavanjem problema održivog ﬁnansiranja obaveznog zdravstvenog osiguranja. Svoj prilog ovoj temi će dati i predstavnici Zavoda za zdravstveno osiguranje Slovenije koji su najavili dvije prezentacije, a i većina ostalih učesnika ovog skupa. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske svoja iskustva će predstaviti s nekoliko prezentacija.

Direktor Fonda mr Darko Tomaš predstaviće moguće odgovore na izazove održivog ﬁnansiranja i razvoja zdravstvenog osiguranja RS u narednom srednjoročnom periodu, a jedna od prezentacija biće posvećena rezultatima pilot projekta u okviru kojeg je testiran ACG sistem vrednovanja rada i troškova timova porodične medicine u dva doma zdravlja u Republici Srpskoj, što bi trebalo da predstavlja korak dalje u odnosu na hrvatski model prihodovanja po osnovu glavarine.

Najavljene teme za 7. forum u Banjaluci Forum javnih zdravstvenih osiguranja, najznačajniji regionalni skup u ovoj oblasti, kome će ove godine domaćin biti FZO RS, baviće se nizom interesantnih tema u okviru kojih će zemlje učesnice predstaviti svoja iskustva u vezi s rješavanjem konkretnih problema. Prema pristiglim najavama, na Forumu će biti prezentovane sljedeće teme: Slovenija:

«Finansiranje zdravstva u Sloveniji»; «Analitičke podloge za strateško kupovanje usluga»; Hrvatska: Najavljeno je čak šest prezentacija, među kojima su «Zdravstveni sistem danas, izazovi i trendovi», «Finansiranje HZZO, stanje i planovi», «Saradnja u regiji na iskorištavanju sredstava iz EU strukturnih fondova za eZdravstvo»; Crna Gora: «Problemi finansiranja djelatnosti FZO i zdravstvenih ustanova»; Makedonija: «Elektronske usluge za građane»; Albanija: «Izazovi u ugovaranju i modelima finansiranja»; Republika Srpska: «Mogući odgovori na izazove održivog finansiranja i razvoja zdravstvenog osiguranja RS u periodu od 2013. do 2018.»; «Rezultati pilot projekta testiranja ACG sistema vrednovanja troškova timova porodične medicine»; Srbija: Očekuje se najava konkretnih tema. Dolazak u Banjaluku najavili su direktori svih fondova zdravstvenog osiguranja, što govori o tome koliki se značaj pridaje ovom skupu. Planirano je da se skupu obrati i ministar zdravlja RS dr Dragan Bogdanić.

Z D R A V S T V O

d kardiovaskularnih bolesti svake godine u svijetu umire više od 17 miliona ljudi, a ako se nastave sadašnji trendovi, procjenjuje se da će do 2030. taj broj dostići čak 23 miliona godišnje. Procjenjuje se da se gotovo 80 odsto prijevremene smrtnosti može spriječiti kontrolom nekoliko glavnih faktora rizika, među kojima su duvan, pušenje, nepravilna ishrana i ﬁzička neaktivnost. Zabluda je da od bolesti srca i krvnih sudova obolijevaju samo starije osobe, osobe muškog pola i bogati, jer bolesti srca i krvnih sudova su jednako evidentne kod žena i muškaraca, a riziku su izložena i djeca. U kontekstu zdravstvenog prosvjećivanja stanovništva, ovaj svjetski zdravstveni problem se može više približiti i postati vidljiviji u lokalnoj javnosti, uz podršku medija. Ilustruje to primjer gostovanja prof. dr Duška Vulića, predsjednika Udruženja kardiologa RS, u programu RT RS, (u jutarnjem programu, radio emisiji ‘’Higijena života’’ i tv emisiji ‘’Fokus’’), kao vidu javnog apela kompetentnog medicinskog izvora laičkoj javnosti u smislu poruke - da ima puteva i načina do zdravog srca. Važno je samo krenuti blagovremeno. - Aktivnosti u vezi s obilježavanjem Svjetskog dana srca, kao članica Svjetske federacije za srce, pokrenula je Fondacija “Zdravlje i srce” koja djeluje na teritoriji BiH, tako da se ovaj datum obilježava na nacionalnom nivou od 2000. godine. Tada je ujedno fondacija uspostavila saradnju i sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite u Vladi RS kroz realizaciju Programa prevencije kardiovaskularnih bolesti.

Obilježen Svjetski dan srca - 29. septembar 2013.

Kreni putem zdravog srca

- Nastojali smo, kaže dr Vulić, da tokom svih narednih obilježavanja ovog dana uključimo što više partnera i ostalih strukovnih organizacija i institucija. Ove godine smo u organizaciji Udruženja kardiologa RS, pomenute fondacije, bolnice i Doma zdravlja Bijeljina, u ovom gradu održali stručni sastanak o temi: ‘’Savremeni principi dijagnostike i tretmana kardiovaskularnih bolesti’’. Iskoristili smo priliku da tada ozvaničimo višegodišnju saradnju sa kolegama iz Srbije potpisivanjem Sporazuma o saradnji između naših strukovnih udruženja, kako bismo, prije svega, doprinijeli edukaciji mladih kadrova u ovladavanju novim terapijskim procedurama u vezi sa kardiovaskularnim bolestima. Uspjeli smo tada da uspostavimo i saradnju sa crkvom, odnosno Njegovim preosveštenstvom vladikom zvorničko-tuzlanskim gospodinom Hrizostomom, jer mislimo da u ovim aktivnostima važnu ulogu ima i religija, putem njenog propovijedanja o zdravom načinu života. Opredijelili smo se da aktivnosti usmjerimo u dva pravca: a) zdrav način života gdje bismo posebno promovisali ﬁzičku aktivnost i šetnju kao najjeftiniji oblik prevencije, b) kontinuiranu kontrolu faktora rizika, naročito u grupi građana koja se nikad nije kontrolisala. To su, prije svega, mladi kao i stanovnici srednje životne

dobi koji skoro nikada nisu mjerili visinu krvnog pritiska, masonoće ili šećer u krvi. Ove godine, kaže dr Vulić, Svjetska federacija za srce uključila je novog partnera na globalnom nivou - “Bupu”, svjetsko zdravstveno osiguranje, koje još nije prisutno na “našem terenu”. Oni su osmislili akciju organizovanih šetnji stanovnika širom svijeta i to ne samo uz Svjetski dan srca, nego u kontinuitetu, gdje bi se građani uključivali kolektivno, putem relevantnih organizacija, i individualno, putem sajta pomenutog globalnog zdravstvenog osiguranja. Cilj je da se pređe što više kilometara do kraja ove godine, odnosno 8 miliona km na svjetskom nivou. To je motivirajuća akcija koja, posebno kod mladih, može stvoriti naviku za šetnju, s obzirom na njihovo ﬁzički neaktivno vrijeme provedeno uz ovu savremenu informatičku tehnologiju, istakao je prof. dr Duško Vulić u svom obraćanju slušaocima i gledaocima putem javnog servisa RT RS. Banjaluka je, kao i prethodnih godina, bila domaćin centralne manifestacije obilježavanja ovogodišnjeg Svjetskog dana srca. U nedjelju, 29. septembra, njeni građani su krenuli “Stazom zdravlja” s podnožja poznatog izletišta Banj brda do Trešnjika. To je bila “zdrava” šetnja od nekih 40-ak minuta, koju ne treba praktikovati svaki dan, ali barem dva-tri puta sedmično.

Z D R A V S T V O

U Tuzli, u organizaciji Udruženja kardiologa u Bosni i Hercegovini i JZU UKC Tuzla, 30. septembra 2013. godine u vremenskom periodu od 12 do 15 sati u gradu, na platou kod Ismeta i Meše organizovana je javna akcija u kojoj su građani informisani o kardiovaskularnim bolestima, te imali priliku za besplatno mjerenje krvnog pritiska, masnoće i šećera u krvi.

Istovremeno, timovi porodične medicine Doma zdravlja Banjaluka su, u periodu od 11-13 časova u tržnim centrima “Tempo” i “Merkator”, svojim sugrađanima kontrolisali krvni pritisak i holesterol, vršili procjenu kardiovaskularnog rizika SCORE tablicama i dijelili odgovarajući propagandni materijal. Dom zdravlja Bijeljina, takođe je masovnim odzivom građana, obilježio ovaj Svjetski dan dajući akcenat pri-

marnoj prevenciji bolesti srca i značaju ﬁzičke aktivnosti. Svoj doprinos su dala i djeca vrtića „Čika Jova Zmaj“ simboličnom šetnjom ulicama Bijeljine. -Primarna prevencija obuhvata aktivnosti od začeća života – trudnice treba da vode računa o navikama u ishrani, laganoj ﬁzičkoj aktivnosti, eliminisanju poroka kao što je pušenje jer sve to kasnije utiče na zdravlje djeteta, a prvenstveno na kardiovaskularni sistem.

Sa obilježavanja “Svjetskog dana srca” u Sarajevu

Osim toga, u samom djetinjstvu, djecu treba podsticati na ﬁzičku aktivnost kao što je plivanje, trčanje, vožnja rolera ili bicikla, a sasvim je dovoljno i pola sata brzog hodanja, svakodnevno. S druge strane, u odraslom dobu se preporučuje pola sata brzog hodanja ili vježbanja najmanje pet dana u sedmici. Ispravne navike u ishrani sa što više svježeg ili barenog povrća, voća i izbjegavanje koncentrovanih šećera se podrazumijevaju. Podaci govore da su u svijetu uzroci smrti kod čak 55% umrlih bolesti srca, krvnih sudova i njihove komplikacije. To sve govori da se moramo svi, na pravi način, pozabaviti ovim problemom, a to je upravo prevencija, izjavila je dr Snežana Simić Perić, specijalista pedijatrije, kardiolog. Dom zdravlja Bijeljina je organizovao i punkt u centru grada gdje su zainteresovani stanovnici Bijeljine mogli da porazgovaraju sa doktorom, koji im je određivao faktore rizika i davao savjete kako da ih smanje. Priredila Anđa S.Ilić

Dom zdravlja Vlasenica, u saradnji sa fondacijom “Zdravlje i srce”, Udruženjem kardiologa RS i Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite RS je obilježio Svjetski dan srca. Stanovništvu opštine Vlasenica na gradskom trgu je bilo omogućeno besplatno mjerenje šećera u krvi, krvnog pritiska i indeksa tjelesne mase, kao i propagandni materijal. Oko 150 pacijenata je iskoristilo priliku, razgovaralo sa ljekarima, izmjerilo riziko faktore i dobilo kvalitetne savjete ljekara.

Z D R A V S T V O

Centar za zdravstveni menadžment Završetak edukacije na nastavnom modulu

Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama

JZU Institut za javno zdravstvo Centar za zdravstveni menadžment Jovana Dučića 1, 78000 Banjaluka Tel. +387 51/340-624 www.phi.rs.ba https://www.facebook.com/ CentarZaZdravstveniMenadzmen www.twitter.com/CentarZaMng

Pripremio: Aljoša Đudurović

entar za zdravstveni menadžment je okončao edukaciju na prvom od četiri nastavna modula koja se realizuju kroz Projekat jačanja

Mr sc. dr Slobodan Stanić, predavač na nastavnom modulu „Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama“

Koncept izvođenja nastave na ovom modulu sastojao se od teoretskog dijela nastave koji je izvođen interaktivno, putem predavanja, uz diskusije i značajno učešće polaznika. Praktični dio nastave se zasnivao na radu u grupama, studijama slučajeva i aktivnom učešću polaznika na razradi, analizi i predlaganju rješenja za speciﬁčne probleme koji su namjenski pripremljeni za ovu edukaciju. Aktivno učešće i rad na teoretskom i praktičnom dijelu nastave podrazumijevao je trideset kontakt sati rada.

avgusta 2012. godine završilo preko 350 učesnika, uglavnom direktora, menadžera srednjeg nivoa i glavnih sestara/tehničara, iz svih domova zdravlja u Republici Srpskoj. Cilj nastavnog modula „Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama“ je bio da svim učesnicima

zdravstvenog sektora (HSEP). Nastavni modul „Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama“ je od

Nastavni modul:

Mjesto održavanja edukacije:

Učesnici iz Doma zdravlja:

Menadžment ljudskih resursa u zdravstvenim ustanovama

Trebinje Trebinje, Nevesinje, Biljeća, Ljubinje i Gacko

Višegrad Višegrad, Foča, Roga ca, Novo Goražde, Rudo i Čajniče

Istočno Sarajevo Han Pijesak, Istočni Stari Grad, Sokolac, Istočno Sarajevo, Trnovo, Pale i Kalinovik

Zvornik

Zvornik, Bijeljina i Vlasenica, Ugljevik Lopare, Bratunac, Milići, Šekovići i Srebrenica

Raspored edukacija za period oktobar/novembar 2013. 16

Ugljevik

koji su uspješno završili edukaciju proširi spektar upravljačkih i emocionalnih menadžerskih kompetencija. Edukacija na ovom nastavnom modulu podrazumijevala je unapređenje postojećih znanja polaznika, kao i savladavanje metodologije upravljanja zdravstvenim ustanovama u kontekstu

Kratki kurs: Upravljanje promjenama za move porodične medicine

Prnjavor Prnjavor

Bijeljina Bijeljina

Doboj Doboj i Petrovo

Banjaluka Banjaluka, Čelinac i Oštra Luka

Z D R A V S T V O Polaznici edukacije na nastavnom modulu „Organizacioni menadžment u zdravstvenim ustanovama“

reformi zdravstvenog sistema Republike Srpske. Takođe, očekivalo se da edukacija osposobi polaznike da učestvuju u procesu građenja optimalne organizacije zdravstvene ustanove i njenog unutrašnjeg uređenja kroz korišćenje principa i funkcija menadžmenta, liderstva, procesnog pristupa menadžmentu, građenja odnosa pojedinaca i grupa u organizaciji, formiranja efektivnih timova i izgradnju timskog duha, građenja efektivne komunikacije i savladavanja prepreka u komunikaciji. Polaznici su, takođe, imali priliku da unaprijede i usavrše postojeća znanja i vještine iz oblasti evaluacije, upravljanja sobom, grupom i konﬂiktom, upravljanja promjenama,

pripremanja i vođenja sastanaka i delegiranja. Ocjena ispunjavanja ciljeva modula vršena je kroz kontinuirano praćenje nivoa izvršenja grupnih zadataka, prisustva na nastavi i procjenom pisanog samostalnog rada na zadane teme. Tokom realizacije edukacije, polaznici su aktivno učestvovali i individualno dali svoj doprinos u procesu unapređenja zdravstvenog sektora uopšte. Samostalni rad na temu Osvrt na strateške dokumente i legislativu koju koristim u rukovođenju, njihovu međusobnu usklađenost i probleme u primjeni sa prijedlogom poboljšanja pisalo je oko devedeset polaznika iz svih domova zdravlja u Republici Srpskoj. U okviru tog rada, od polaznika se

Polaznici edukacije su pripremali i prezentovali samostalne radove na jednu od zadanih tema: “Osvrt na strateške dokumente i legislativu koju koristim u rukovođenju, njihovu međusobnu usklađenost i probleme u primjeni sa prijedlogom poboljšanja”, “Interna i eksterna komunikacija u kriznoj situaciji”, “Kako bih sproveo Strategiju PZZ-a u svom domu zdravlja kroz faze upravljanja promjenama” i “Kako pripremiti, voditi sastanak i delegirati”

očekivalo da uoče probleme sa pravnim aktima koje primjenjuju u svom svakodnevnom radu. Nakon pregleda svih radova, Centar za zdravstveni menadžment je izvršio grupisanje primjedbi i sugestija polaznika edukacije i formirao dokument koji pruža uvid u probleme sa primjenom tih pravnih akata. U isti dokument uvršteni su i prijedlozi za prevazilaženje navedenih problema koje su dali polaznici edukacije. Cjelokupan dokument je dostavljen nadležnim službenicima Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite, uključujući i samog ministra, gdje bi trebalo da služi kao smjernica za buduće usklađivanje propisa.

JZU Institut za javno zdravstvo RS

Centar za zdravstveni menadžment Vam želi ponuditi saradnju na pripremi privatnih zdravstvenih ustanova za sertifikaciju prema standardima utvrđenim Pravilnikom o standardima za sertifikaciju zdravstvenih ustanova. Institut za javno zdravstvo raspolaže osobljem s iskustvom u radu na uspostavljanju sistema upravljanja kvalitetom i bezbjednošću usluga. Vašoj ustanovi možemo ponuditi usluge, koje mogu olakšati i ubrzati Vaše pripreme za sertifikaciju, a to su: • Izrada dokumenata sistema sigurnosti (procedure, obrasci i evidencije) koje zahtijevaju standardi; • Edukacija o uspostavljanju sistema upravljanja kvalitetom i bezbjednošću usluga; • Edukacija o kontroli infekcija Ukoliko s Vaše strane postoji zainteresovanost za navedene usluge, možete nas kontaktirati svakim radnim danom od 07:30 do 15:30 sati na telefon 051/340-624 17

Z D R A V S T V O

omunikacija zdravstvenih ustanova s javnošću se u velikoj mjeri zasniva na komunikaciji putem medija, koji se u 21. vijeku smatraju vođama javnog mnjenja, tj. kreatorima mišljenja opšte populacije. Shodno tome, obaveza svakog odgovornog rukovodioca zdravstvene ustanove je da ne dozvoli stihijsko i nekontrolisano kreiranje slike u javnosti, već da sistematično i planski radi na stvaranju i unapređenju imidža i identiteta ustanove koju predstavlja. Dobro izgrađeni odnosi s medijima omogućavaju lakšu i dostupniju komunikaciju sa pacijentima i ostalom ciljanom javnošću ustanove. S obzirom na kadrovsku strukturu većine domova zdravlja u RS, u okviru koje trenutno ne postoje stručnjaci za odnose s javnošću (PR-ovi), menadžerima zdravstvenih ustanova se nameće novi vid odgovornosti i povećava potreba za nadgradnjom njihovih postojećih vještina koje podrazumijevaju znanja i sposobnosti komuniciranja s medijima. Potreba svakog menadžera za dobrim odnosima s javnošću zasniva se na činjenici da mediji, posredno ili neposredno, učestvuju u kreiranju slike o određenoj ustanovi. Upravo iz tog razloga, uspješni odnosi sa medijima uveliko determinišu imidž i identitet ustanove.

Edukacija

Odnosi s javnošću u zdravstvenim ustanovama

Aljoša Đudurović, predavač na edukaciji „Odnosi s javnošću u zdravstvenim ustanovama“

Nataša Aleksić, predavač na edukaciji „Odnosi s javnošću u zdravstvenim ustanovama“

Centar za zdravstveni menadžment je u septembru 2013. godine započeo realizaciju edukacije iz oblasti odnosa s javnošću. Cilj edukacije je da se rukovodećem osoblju domova zdravlja u Republici Srpskoj omogući metodično i adekvatno unapređenje vještina za plansko, eﬁkasno, kontrolisano i efektivno komuniciranje s medijima, te za sistematičan rad na izgradnji imidža i identiteta svoje zdravstvene ustanove u javnosti. 18

Posredstvom medija, zdravstvene ustanove redovno treba da komuniciraju s javnošću o svim planiranim aktivnostima, provedenim akcijama, novinama u zdravstvu, ali i informacijama o novim bolestima, virusima i epidemijama koje mogu uticati na stanovništvo. Održavanjem redovnih medijskih aktivnosti (konferencije za novinare, intervjui, komunikacije putem novih medija...), te izvještavanjem o aktivnostima, zdravstvene ustanove stiču povjerenje svojih pacijenata, i unapređuju svoj rad kroz proces komunikacije sa svojom javnošću.

Shodno tome, za ovu edukaciju odabrani su sadržaji čije će poznavanje polaznicima edukacije omogućiti da uspješno realizuju komunikaciju s medijima: • Prepoznavanje potrebe odnosa s javnošću u svakodnevnom radu zdravstvenih ustanova • Planiranje odnosa s javnošću u zdravstvenim ustanovama • Svrha promocije zdravstvenih ustanova putem medija • Primjena specifičnih komunikacijskih metoda i tehnika • Prepoznavanje adekvatnih medija za specifične vidove promocije • Informisanje javnosti i upravljanje informacijama u kriznim situacijama Nakon aktivnog učešća u edukaciji, polaznici će biti upoznati sa osnovnim karakteristikama medija. Takođe će savladati osnovne tehnike planiranja odnosa s javnošću u zdravstvenim ustanovama, kao i tehnike pripreme za medijski nastup. Takođe, polaznici će biti osposobljeni da primjenjuju specifične metode i tehnike odnosa komuniciranja u odnosima s javnošću, uključujući i komunikaciju u kriznim situacijama. Edukaciju su za sada prošli direktori i neki od menadžera srednjeg nivoa iz domova zdravlja Derventa, Srbac, Brod, Prnjavor, Modriča, Šamac, Doboj i Teslić, a do kraja 2014. godine planirano je da ovu edukaciju prođu predstavnici svih domova zdravlja u Republici Srpskoj.

Tanja Đorđević, predavač na edukaciji „Odnosi s javnošću u zdravstvenim ustanovama“

Z D R A V S T V O

niverzitetska bolnica Foča prva je zdravstvena ustanova sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite koja je ušla u proces predocjenjivanja za sticanje statusa sertifikovane ustanove. Ovo je prvi korak u realizaciji procesa sertifikacije koji treba da bude ispunjen u skladu sa definisanim sertifikacionim standardima. Procesom predocjenjivanja Univerzitetske bolnice Foča započinje proces sertifikacije i svih ostalih bolnica u Republici Srpskoj. „Cilj naše, a i svih bolnica u zdravstvenom sistemu Republike Srpske je unapređenje kvaliteta i sigurnosti pacijenata i sticanje statusa sertifikovane ustanove. Bosna i Hercegovina, kao i ostale republike bivše Jugoslavije, ide u Evropu i mi moramo biti spremni kako bi i naša bolnica obezbijedila svoje mjesto u zdravstvenom sistemu Evropske unije“, rekao je prof. dr Veljko Marić, direktor Univerzitetske bolnice Foča. U procesu predocjenjivanja, koji je izvršio tim Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske (ASKVA), učestvovao je i dr Čarls Šo, eminentni stručnjak za pitanja kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite. „U desetogodišnjem periodu zdravstveni sistem Republike Srpske je napredovao i pored teške finansijske situacije. Oduševljen sam lepezom usluga koje bolnica pruža. Smatram da njeni pacijenti imaju sreću da na jednom mjestu imaju toliko usluga“, rekao je dr Čarls Šo. „Dobili smo, zaista, vrlo pozitivan utisak o svim rezultatima bolnice. Ona će imati dovoljno vremena da ono što treba da se unaprijedi vrlo brzo završi. Očekujemo, u najskorije vrijeme, da će nam biti upućen poziv i za vanjsku ocjenu kojom bi bilo potvrđeno da su ispunjeni svi sertifikacioni standar-

Univerzitetska bolnica Foča u procesu za sticanje statusa sertiﬁkovane ustanove

Unapređenje kvaliteta - sigurnost pacijenata

di,“ istakao je dr Siniša Stević, direktor Agencije za sertiﬁkaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske. Cilj uvođenja programa sertiﬁkacije zdravstvenih ustanova je uspostavljanje sistema rada koji omogućava sigurnost pacijenata i osoblja, veće povjerenje korisnika u sistem zdravstvene zaštite, stalno unapređenje procesa rada i stvaranje jednakih ili približnih uslova za pružanje zdravstvenih usluga u cijelom sistemu zdravstvene zaštite Republike Srpske.

Sertifikacija je propisan postupak kojim se ocjenjuje i potvrđuje da zdravstvena ustanova zadovoljava unaprijed definisane i objavljene standarde sigurnosti u procesu pružanja zdravstvene zaštite. U sistem zdravstvene zaštite Republike Srpske uvedena je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti 2009. godine, kao nov pristup sa fokusom na sigurnost za sve učesnike u procesu pružanja zdravstvene zaštite. Postupak sertifikacije sprovodi Agencija za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite RS, a ministar zdravlja i socijalne zaštite RS, na osnovu izvještaja koji podnese ASKVA, donosi rješenje kojim potvrđuje sertifikaciju zdravstvene ustanove. Sertifikacija je obavezna za sve zdravstvene ustanove i uslov je za obavljanje zdravstvene djelatnosti. Sertifikacija zdravstvenih ustanova sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite realizuje se u sklopu aktivnosti projekta Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite „Primjena sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u bolničkom sektoru Republike Srpske“. Nataša Aleksić

Z D R A V S T V O

• Da li je nešto važnije ili prioritetnije nego brinuti o opstanku? • Da li je pad nataliteta, nedovoljno rađanje, kod nas najučestalija masovna nezarazna bolest? • Da li smo dovoljno posvetili pažnje adolescentima, da im pomognemo na toj velikoj raskrsnici: kuda i kako dalje? U najširem smislu reprodukcija i reproduktivno zdravlje vezani su za opstanak populacije. Radi svog značaja, definicija zdravlja je unesena u Ustav Svjetske zdravstvene organizacije i postavljena kao prvi opšti princip, od devet, na kojima se zasniva konstitucija Svjetske zdravstvene organizacije. “Zdravlje je stanje potpunog fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsutnost bolesti i defektnosti.” Iz ove temeljne definicije zdravlja izvedena je i definicija reproduktivnog zdravlja koja definiše reproduktivno zdravlje kao usklađenost i normalan sklop fizičkih, mentalnih i socijalnih komponenti koje se odnose na reproduktivni sistem i njegovo funkcionisanje. Od brojnih faktora koji karakterišu reproduktivno zdravlje, Reproduktivno zdravlje- uslov opstanka, i koji su ugrađeni u međunarodna dokumenta najznačajniji su: • Sposobnost ljudi za reprodukciju, rađanje djece, odgovorno roditeljstvo i zdravo potomstvo; • Odgovorno polno ponašanje, zadovoljavajući i zdrav polni život; • Slobodno odlučivanje o tome hoće li imati djece, kada i koliko (ustavno pravo); • Da svaka osoba ima pravo na potpunu informisanost i dostupnost sigurnih kontraceptivnih sredstava; • Slobodu od polnog nasilja; • Najveći standard zdravstvene zaštite u odnosu na seksualnost i reprodukciju (1). Na osnovu ovih nekoliko uvodnih napomena možemo zaključiti da je briga o reproduktivnom zdravlju veoma značajna zadaća, posebno u zemljama u kojima je nivo rađanja ispod potrebne proste reprodukcije, što konsekventno dovodi do depopulacije i prekomjernog starenja stanovništva. Nizak nivo rađanja djece je najvažniji populacioni problem koji muči veliki broj razvijenih zemalja (2). Jasno je da rađanje djece kao prirodna komponenta neposredno utiče na revitalizaciju obima stanovništva i njegove starosne strukture. Otuda nedovoljno rađanje djece obilježava i demografski razvitak i demografski momentum razvijenih odnosa 20

Reproduktivno zdravlje - uslov opstanka Nenad V. Babić, Sanja Lukač-Sibinčić, Nebojša Jovanić i Daniela Telebak

Prof. dr Nenad Babić, akademik Drenka Šećerov Zečević, prof. dr Draško Marinković i Akademik Rajko Kuzmanović

industrijskih država (Council of Europe, 2002) (3). Najniži nivo rađanja među evropskim zemljama u 2000-2001. godini imale su zemlje u tranziciji socioekonomskog sistema, Češka, Ukrajina, Ruska Federacija, i zemlje južne Evrope, Grčka Španija i Italija (oko 40-45% ispod potreba proste zamjene generacija). Najviše stope, kada se izuzme Al-

banija, imale su zemlje sjeverne Evrope, Norveška, Danska, Finska i Holandija, zajedno sa Francuskom i Irskom (između 10% i 18% ispod potreba proste zamjene generacija). Istovremeno, Srbija, Centralna Srbija i Vojvodina, bilježe nivo rađanja djece oko evropskog prosjeka, 30% ispod potreba (4).

Z D R A V S T V O

Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske Odjeljenje medicinskih nauka, Odbor za reproduktivno zdravlje OKRUGLI STO

Reproduktivno zdravlje - uslov opstanka U okviru programa obilježavanja dvadeset godina postojanja Akademije nauka i umjetnosti Republike Srpske, Odbor za reproduktivno zdravlje Odjeljenja medicinskih nauka organizovalo je 8. oktobra 2013. godine u Banjaluci okrugli sto pod nazivom „Reproduktivno zdravlje – uslov opstanka.“ Cilj organizovanja okruglog stola je da se pokušaju naći odgovori da li u veoma složenoj demografskoj situaciji išta smije da bude važnije od brige za opstanak jednog naroda; da li je pad nataliteta, nedovoljno rađanje, najučestalija nezarazna bolest kod nas; da li smo dovoljno pažnje posvetili adolescentima na toj velikoj životnoj raskrsnici ... Ova i brojna druga pitanja bila su dobar razlog posvećen ovoj temi, gdje se pokušalo na naučnoj i stručnoj osnovi naći odgovore i donijeti zaključke, sa nadom da će se na taj način uticati na populacionu politiku. U radu okruglog stola učestvovali su eminentni stručnjaci iz oblasti medicine, prava, demograﬁje, među kojima su bili posebno prepoznatljivi: Akademik Rajko Kuzmanović, predsjednik ANURS; akademik Drenka Šećerov Zečević; akademik Marko Vuković; prof. Nada Tešanović, ministar porodice, omladine i sporta RS; prof. dr Nenad Babić; prof. dr Sanja Sibinčić; prof. dr Aleksandar Ljubić; prof. dr Branka Nikolić; prof. dr Nebojša Jovanić; prof. dr Draško Marinković; prof. dr Stevo Pašalić; prof. dr Jelica Predojević Samardžić, prof. dr Duško Vulić i prof dr Zdravko Marjanac. Poslije višečasovnog stručnog izlaganja, rasprave - bogate diskusije, usvojeni su zaključci. Iz analize prirodnih determinanti demografskog razvoja za posljednjih petnaest godina, evidentno je da je na prostoru Republike Srpske već duže vrijeme na djelu demografska recesija koju iniciraju smanjene stope fertiliteta, pa je, u skladu s tim, potrebno aktivnije djelovati na primjeni pronatalitetnih mjera i aktivnosti promocije reproduktivnog zdravlja: 1. POJAČATI POPULACIONU EDUKACIJU na svim nivoima obrazovnog sistema Republike Srpske (osnovno, srednje i visoko) kroz uvođenje nastavnih predmeta koji tretiraju problematiku planiranja porodice, zaštite reproduktivnog zdravlja i populacione politike. 2. OSNOVATI ZAVOD ZA PLANIRANJE PORODICE I POPULACIONU POLITIKU REPUBLIKE SRPSKE, koji bi kroz nekoliko centara (za reproduktivno zdravlje, populacionu dinamiku, planiranje porodice i populacionu politiku) istraživao uzroke i posljedice, pratio rezultate i iskustva kod sličnih populacija u svijetu, donosio strategiju demografskog razvoja i predlagao mjere i aktivnosti na realizaciji programa populacione politike. 3. POVEĆATI BROJ PLAĆENIH PROCEDURA ZA VANTJELESNU OPLODNJU NA TRI PROCEDURE, od kojih bi dvije bile ﬁnansirane iz Fonda zdravstvenog osiguranja, a jedna od strane jedinica lokalne samouprave, što bi u velikoj mjeri povećalo mogućnosti da dođe do rođenja većeg broja željene djece. 4. U SVRHU PROMOCIJE I ZAŠTITE REPRODUKTIVNOG ZDRAVLJA INICIRATI OTVARANJE CENTARA za srednjoškolsku i studentsku populaciju u kampusima Univerziteta u Banjaluci i Istočnom Sarajevu. 5. INTENZIVIRATI AKTIVNOSTI NA SISTEMATIZACIJI POSTOJEĆIH MJERA POPULACIONE POLITIKE I USMJERITI IH PRVENSTVENO U PRONATALITETNE SVRHE, u skladu sa društvenim ciljevima i raspoloživim sredstvima relevantne institucije, a primarno, Vlada Republike Srpske bi trebalo da postojeće mjere socijalne i populacione politike razdvoji, kako u mjerama, tako i u sistemu, a to bi se najbolje postiglo izradom dokumenta pod naslovom: STRATEGIJA DEMOGRAFSKOG RAZVOJA REPUBLIKE SRPSKE, koji treba da uzme u obzir broj djece koji je potreban za zamjenu generacija na našem prostoru, a za to je neophodan popis stanovništva koji je u toku.

Prema podacima Republičkog zavoda za statistiku, u periodu 1996-2011. godine opšta stopa nataliteta u Srpskoj je u konstantnom padu. Ukupan broj živorođenih u ovom periodu bio je 186.903, što je u prosjeku 11.681 beba godišnje. U istom vremenu, ukupno je umrlo 209.169 lica (prosječno 13.073 svake godine), pa je apsolutni prirodni priraštaj negativan (-22.266 lica, ili u prosjeku oko 1.391 lice manje za svaku godinu). Dakle, za proteklih šesnaest godina stopa prirodnog priraštaja je u stalnom opadanju i ima negativan godišnji prosjek, a 2011. godine je bio do sada najniži, sa -2,9‰ (5). Nivo rađanja djece ispod potrebne proste reprodukcije, ranije ili kasnije, vodi u otvorenu depopulaciju i prekomjerno starenje stanovništva. Zbog toga što je u uslovima niske smrtnosti stanovništva, kakva je danas u Evropi, rađanje osnovni dinamički činilac demografskih promjena, a njihovim posredstvom i brojnih socijalnih i ekonomskih procesa. Radi svega toga, neophodan je politički odgovor na fenomen nedovoljnog rađanja, fenomen koji upozorava. Taj politički odgovor treba uzeti u obzir: očuvanje i unapređenje reproduk-

tivnog zdravlja mladih, jer su oni nosioci reprodukcije stanovništva u skoroj budućnosti. Unapređenje i promocija reproduktivnog zdravlja je veoma delikatan zadatak za najširu društvenu zajednicu i za sve nivoe zdravstvene zaštite, počev od lokalne zajednice pa sve do centara za promociju i zdravstvenu zaštitu reproduktivnog zdravlja. Pored direktnog zdravstvenog efekta, promocijom reproduktivnog zdravlja ostvaruje se još niz dobrobiti. Promocija zdravlja, u najširem smislu riječi, deﬁniše se kao zajednički koncept koji podrazumijeva osposo21

Z D R A V S T V O

va i vještina i postojanje pravog mjesta gdje mladi mogu da razriješe dileme ili zdravstvene tegobe - daju mogućnost adolescentima da donesu ispravne odluke, odgovorne i zdrave izbore u sferi reproduktivnog zdravlja (6). Ljudsko pravo na slobodno odlučivanje o rađanju vlastite djece zahtijeva od društva organizovan sistem brige da pojedinci donose odgovarajuće odluke (a) u svjetlu maksimalne obaviještenosti o relevantnim naučnim spoznajama

reprodukcije samo ukoliko su mu dostupna sva raspoloživa naučna saznanja kao i sredstva za njihovu praktičnu primjenu (7). Zašto se znanju pridaje toliko veliki značaj? Zbog toga što je znanje nesumnjivo značajan faktor pri uspostavljanju određenog sistema vrijednosti, formiranju stavova, stvaranju motivacije, kao i važan faktor u procesu odlučivanja u mnogim oblastima života (2). Za promociju reproduktivnog zdravlja neophodno je stvoriti podršku u širem socijalnom okruženju, u lokalnoj zajednici i zdravstvenim i drugim institucijama. Mnogo je otvorenih egzistencijalnih pitanja na koja treba hitno da odgovorimo jer: “Kasnije biće kasno naš život to je sada” Žak Prever

Literatura 1. 2.

bljavanje ljudi i zajednica da povećaju kontrolu nad svojim zdravljem i da ga unaprijede. U demografskoj sferi čuva se i unapređuje reproduktivni potencijal stanovništva. Zatim, unapređuje se nivo zdravstvene i seksološke kulture oba partnera, nameće se prevencija i zdrav život kao stil življenja i način razmišljanja i promoviše se lična odgovornost za sopstveno zdravlje. Dva su stuba promocije reproduktivnog zdravlja: jedan je edukacija adolescenata za očuvanje i unapređenje reproduktivnog zdravlja, a drugi je razvijena mreža odgovarajućih savjetovališta u kojima bi mladi mogli dobiti individualni savjet i dijagnostičko terapijsku uslugu. Usvajanje znanja, stavo-

3. 4. 5. 6. 7.

i društvenim stavovima, (b) u uslovima raspoloživosti svih potrebnih sredstava za efektivnu kontrolu reprodukcijskih procesa. Slobodno odlučivanje nije odlučivanje u neznanju. Čovjek može biti svjesni subjekt sopstvene biološke

WHO. Health promotion Glossary. Investment in Heath, International Conference on Health Promotion, WHO, Geneve, 1990. Škola reproduktivnog zdravlja, priručnik za nastavnike i saradnike osnovnih i srednjih škola. ECPD-Univerzitet za mir Ujedinjenih nacija, Beograd 2011. Council of Europe Recent Demograﬁc DEvelopments in Europe, Council of Europe Publishing, Strasbourg, 2002. Rašević M.: Reproduktivno zdravlje, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Istočno Sarajevo, 2007. Statistički godišnjak Republikerpske, Republički zavod za statistiku Republike Srpske, Banja Luka, 2012. Rašević, M.: Obrazovanje mladih za zaštitu reproduktivnog zdravlja (2006), Zbornik Instituta za pedagoška istraživanja 38 (2) : 472-485. Berberović Lj.: Kvalitativni aspekti u planiranju potomstva Reproduktivno zdravlje, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Istočno Sarajevo, 2007, 67-82.

Profesori Evropskog centra za mir i razvoj Univerziteta Ujedinjenih Nacija i polaznici Škole za reproduktivno zdravlje i kardiovaskularne bolesti, Miločer 2013. godine

Z D R A V S T V O

bog posljedica koje ima, moždani udar (na trećem mjestu po uzroku smrtnosti i na prvom mjestu po stvaranju invalidnosti savremenog čovjeka) veoma je bitna prevencija njegovog nastanka. Neophodna je detekcija osoba koje imaju faktore rizika za nastanak moždanog udara (povišen krvni pritisak, šećerna bolest, srčane bolesti, povišeni lipidi u krvi, pušači, gojazne osobe, osobe koje su u porodici imale moždani udar i osobe izložene stresu) i otkrivanje patoloških promjena na krvnim sudovima glave i vrata, čiji tretman može dovesti do sprečavanja nastanka moždanog udara. Patološke promjene se mogu otkriti pomoću auskultacije krvnih sudova, ultrazvučnog ispitivanja, CT angiografije, NMR angiografije i konvencionalne angiografije. Imajući u vidu prednosti i mane navedenih dijagnostičkih metoda, smatra se da je po svojim osobinama ultrazvučno ispitivanje krvnih sudova “metoda izbora”. Pomoću nje se ostvaruje skrining široke populacije, a istovremeno, i veoma pouzdano utvrđivanje stepena suženja krvnog suda. Navedena metoda je neinvazivna, pouzdana, jeftina, mobilna, bez štetnih zračenja i ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenta. Pomoću ultrazvuka se može posmatrati tok krvnog suda (poprečni i uzdužni presjek), morfologija zida i lumena (patološke promjene na intimi i mediji, postojanje i osobine plaka, komplikacije plaka, stepen stenoze...), volumen krvi, brzina protoka krvi, smjer protoka krvi, hemodinamski indeksi i lokalizacija poremećaja protoka. Veliki značaj ultrazvučnog ispitivanja krvnih sudova ima otkrivanje tzv. asimptomatske karotidne bolesti pod kojom podrazumijevamo stanje u kojem kod osobe postoje izražene patološke promjene na krvnim sudovima, a izostaju subjektivne smetnje i neurološki ispadi. Podaci o prevalenci asimptomatske karotidne okluzivne bolesti variraju prema raznim autorima. Uzrok variranja u rezultatima je posljedica različitih dizajna studija, razlika u određivanju koji stepen stenoze lumena je predmet ispitivanja, korištenja skrinig tehnika, regrutovanja ispitanika i sl. Podaci o prevalenci asimptomatske karotidne okluzivne bolesti variraju prema raznim autorima. Uzrok variranja u rezultatima je posljedica različitih dizajna studija, razlika u određivanju koji stepen stenoze lumena je predmet ispitivanja, korištenja skrinig tehnika, regrutovanja ispitanika ... 26

Prevencija nastanka moždanog udara

Učestalost asimptomatske karotidne bolesti

Prof. dr Vlado Đajić, specijalista neurologije, šef Katedre za neurologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci

Ultrazvučni prikaz arterija Wilisovog šestougla

Prevalenca asimptomatske karotidne bolesti raste sa godinama života. Osobe ispod 50 godina starosti imaju prevalencu 0,2% dok kod populacije koja je starija od 80 godina života ima 7,5% svih ispitanika koji imaju stenoze lumena karotidnih arterija većih od 50%. U studiji korejskih autora ispitivana je prevalenca asimptomatske karotidne stenoze na 20.712 ispitanika, koji su regrutovani metodom slučajnog izbora. Podijeljeni su u četiri grupe, ovisno o stepenu stenoze. Grupa A ispod 29%, grupa B od 30% do 49%, grupa C od 50% do 74%, grupa D iznad 75%. Prevalencija karotidne stenoze je po grupama izgledala: grupa B 5,5%, grupa C 0,9%, grupa D 0,1%. Starija dob, muški pol, hipertenzija, dijabetes i ishemijska bolest srca bila je značajno veća u grupama C i D (p = 0.001, 0.001, 0.001, 0.048 i 0.001, respektivno). U zaključku se navodi da je ultrazvučna metoda veoma korisna u skrinigu asimptomatske karotidne okluzivne bolesti. Stenoze karotidnih arterija veće od 50% su statistički značajno češće (14,8%) u grupi ispitanika sa faktorima rizika u odnosu na grupu pacijenata koji nemaju faktora rizika (4,5%).

Stent u karotidnoj arteriji

Studije koje su ispitivale pacijente sa intermitentnom klaudikacijom su pokazale da 23,2% pacijenata koji boluju od intermitentne klaudikacije imaju visokostepene stenoze karotidnih arterija. Takođe je uočeno da i pacijenti koji imaju ishemijsku kardiomiopatiju i revaskularizacione procedure koronarnih arterija imaju u 24,2% slučajeva asimptomatsku karotidnu okluzivnu bolest. Visokostepena asimptomatska karotidna stenoza uzrokuje poremećaj u kognitivnom funkcionisanju pacijenta. U studiji Balestrinija je ispitivano 210 pacijenata koji su imali visokostepene stenoze karotidne arterije sa ultrazvučnim testovima vazomotorne reaktivnosti (transcranial Doppler-based breath-holding index test) i mini-mental skor testom (Mini-Mental State Examination). Pacijenti su praćeni 36 mjeseci. Rezultati studije su pokazali da visokostepena stenoza karotidnih arterija uzrokuje povećan stepen kognitivne deterioracije iako je još u asimptomatskoj fazi. Prisustvo karotidne ateroskleroze je povezano sa aortnom stenozom, a stepen težine aortne stenoze odgovara povećanju debljine plaka i IMT-a (učestalost 95.5% prema 66.6%). Rezultati ove studije pokazuju da kod svih pacijenata sa aortnom stenozom treba uraditi ultrazvuk karotidnih arterija.

Z D R A V S T V O

Indikacije za ultrazvučno ispitivanje vrata i glave: vrtoglavice, glavobolje, gubici svijesti, tranzitorne ishemijske atake, moždani udar, demencije, kontrola nakon endarterektomije, prisustvo faktora rizika za CVB, gubici vida i sluha prije operacije srca. Po internacionalnom konsenzusu (Mannheim intima – media thickness consensus) plak je invazija u lumen krvnog suda najmanje 0,5 mm ili više od 50% u odnosu na susjedni IMT. Ultrazvučni dupleks skener je jedina metoda kojom je moguće in vivo dobiti informacije o patohistološkim karakteristikama plaka. Pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srpske i Fonda zdravstvenog osiguranja, tokom 2012. godine urađen je projekat otkrivanja asimptomatske karotidne bolesti u opštinama sjeverozapadnog dijela Republike Srpske, koji je realizovao Centar za medicinska istraživanja Banjaluka. Motiv rada je bio činjenica da je u RS od 13.658 umrlih tokom 2011. godine oko 7.500 umrlo od srčanog i moždanog udara. Dobra prevencija sprečava 50% nastanka ovih bolesti. Da li smo i koliko to mogli spriječiti? Tok projekta: reklamna kampanja, štampani su plakati i listići, štampan je i postavljen promotivni sadržaj na bilborde, nastupi u medijima (TV, radio, časopisi, dnevne novine), izrađeni su i distribuirani vodiči za ljekare, predavanja u domovima zdravlja. Ultrazvučno je pregledano 6.379 pacijenata sa faktorima rizika kojima su otkrivene patološke promjene u krvnim sudovima vrata i glave, određen je stepen suženja krvnih sudova, primijenjene su adekvatne mjere i tretman radi sprečavanja napredovanja istih i onemogućavanja javljanja moždanog udara. Zbog stenoze preko 70% lumena 37 pacijenata ispitivane grupe upućeno je na operativni zahvat na krvnim sudovima, čime je direktno spriječen nastanak moždanog udara, a samim tim prevencija smrti ili teškog invaliditeta. Kod 2.794 pacijenta (43.8%) ispitivane grupe otkriveno je suženje krvnih sudova preko 20% lumena, čime je utvrđeno da svi pacijenti ove grupe moraju primijeniti higijensko-dijetetski režim života i doživotno koristiti terapiju koja sprečava dalje suženje krvnih sudova i nastanak moždanog udara. Kod 13 pacijenata ispitivane grupe pronađeno je potpuno začepljenje krvnih sudova i otkriveno da su oni zakasnili na operaciju i da pripadaju visokorizič-

noj grupi za nastanak moždanog udara o čemu su obaviješteni, a tim pacijentima je objašnjeno koji režim života moraju primjenjivati, koje lijekove koristiti i kako će često dolaziti na kontrole. Kao neplanirani rezultat je „usputno“ otkrivanje patoloških promjena na štitnoj žlijezdi kod preko 250 pacijenata pa su upućeni na dodatna ispitivanja kod nadležnih službi. Za veliki broj neotkrivenih asimptomatskih stenoza krvnih sudova vrata i glave odgovornost snose sami pacijenti, ljekari i zdravstveni sistem u cjelini, pa je potreban obavezan ultrazvučni pregled svih osoba sa faktorima rizika za nastanak cerebrovaskularne bolesti. roistočnog dijela Republike Srpske (od Doboja do Bijeljine), a obavještenje o mogućnostima zakazivanja pregleda biće postavljeno na sve domove zdravlja, kao i na broj telefona 066/ 408-408.

Zbog poznavanja anatomije krvnih sudova, ﬁziologije i patologije moždane cirkulacije, kao i kliničke slike pregled bi trebalo da izvrši neurolog čije je mišljenje neophodno kod donošenja odluke da li pacijent treba i smije biti operisan. Tokom oktobra, novembra i decembra 2013. godine vršiće se ultrazvučno ispitivanje stanovništva opština sjeve-

Tokom oktobra, novembra i decembra 2013. godine vršiće se besplatno ultrazvučno ispitivanje stanovništva opština sjevero-istočnog dijela Republike Srpske (od Doboja do Bijeljine), a obavještenje o mogućnostima zakazivanja pregleda biće postavljeno na sve Domove zdravlja, kao i na broj telefona 066/ 408-408. Takođe je za pacijente sa opština severo-zapadnog dijela RS do Nove godine organizovan popust za ultrazvučni pregled krvnih sudova glave i vrata, čija cijena iznosi 50 KM u ordinaciji “Dr Arar”. Povodom svjetskog dana borbe protiv moždanog udara Udruženje neurologa RS će 29. 10. organizovati javne manifesracije u gradovima Republike Srpske.

Z D R A V S T V O

čni kapci, pored orbite i odvodnih suznih puteva, predstavljaju deo adneksalnog , odnosno pomoćnog aparata oka. Očuvanost anatomije i funkcije očnih kapaka je od vitalnog značaja za zdravlje organa vida. Dobroćudni tumori očnih kapaka mogu predstavljati samo estetski problem, međutim, u nekim slučajevima, svojom lokalizacijom ili veličinom, mogu kompromitovati funciju kapaka i samog oka. Zloćudni tumori imaju tendenciju da razaraju normalno tkivo kapaka i da urastaju u dublje strukture očne duplje, te u poodmaklim slučajevima mogu zahvatiti i samo oko. Osim toga, oni mogu i da metastaziraju u regionalne limfne čvorove ili putem krvi u udaljene organe, kao što su pluća i jetra. Zbog toga je bitno da se zloćudni tumori dijagnostikuju i operišu u što ranijoj fazi. Operacija tumora kapaka i periokularne regije, sastoji se iz dva ključna elementa. Prvi je kompletno odstranjenje tumora, uz poštovanje principa i upotrebu metoda čiji opis prevazilazi opseg ovog članka. Drugi, ne manje važan element je rekonstrukcija postekscizionog defekta, koja mora biti načinjena na takav način da se što približnije uspostavi normalna anatomija i funkcija operisane regije. Zbog veoma speciﬁčne građe očnih kapaka i njihovog intimnog od-

Slika 2. Primer rekonstrukcije prednje lamele donjeg kapka i obraza, pomoću transpozicionog miokutanog režnja

Slika 3. Rekonstrukcija unutrašnjeg ugla pomoću retro-aurikularnog kožnog grafta

Rekonstrukcija očnih kapaka i periokularne regije nakon ekscizije tumora Mr sc. dr Zoran Žikić, oftalmolog – okuloplastični i rekonstruktivni hirurg Specijalna očna bolnica MEDICOLASER, Banjaluka

nosa sa okom kao i zbog potrebe za konstantnim praćenjem stanja organa vida, pre i nakon operacije, ovom oblašću hirurgije bi trebalo da se bave oftalmolozi koji su posebno obučeni u oblasti okuloplastične i rekonstruktivne hirurgije. Tkiva očnih kapaka su raspoređena u dve lamele: prednju lamelu sačinjavaju koža i orbikularni mišić, a zadnju lamelu čine tarzus, retraktori kapaka i konjunktiva. Prilikom rekonstrukcije defekta pune debljine kapka,

Slika 4. Prikaz rekonstrukcije defekta donjeg kapka direktnom apozicijom ivica rane

potrebno je nadoknaditi tkivo obe lamele. Za rekonstrukciju jedne lamele može se koristiti režanj ili slobodni transplantat (graft), a za rekonstrukciju obe lamele kombinacija režnja i grafta, ili kombinacija dva režnja, ali nikako kombinacija dva grafta. Speciﬁčnu regiju predstavlja unutrašnji ugao, jer se u njemu nalaze važni strukturalni elementi, odvodni suzni putevi i gust splet krvnih sudova i nerava. Takođe, budući da untrašnji ugao predstavlja prelaz između periokularne regije i nosa, prilikom rekonstrukcije treba težiti očuvanju njegovog prirodnog konkaviteta. Ukoliko postekscizioni defekt nije velik, a postoji laksitet tkiva, moguća je rekonstrukcija direktnim spajanjem ivica rane. U slučaju ivice kapka, preciznost poravnanja pojedinih lamela, prilkom apozicije, od ključnog je značaja. Regrutovanje tkiva sa istostranog i/ ili kontralateralnog gornjeg kapka sme da se vrši samo na način koji neće kompromitovati njegovu funkciju. Prodor tumora u dublje strukture komplikuje eksciziju i naknadnu rekonstrukciju, kao što je slučaj sa in-

Slika 5. Primer rekonstrukcije obe lamele donjeg kapka pomoću tarzo-konjunktivalnog režnja sa gornjeg kapka i kožnog grafta sa suprotnog gornjeg kapka

Z D R A V S T V O Slika 6. Rekonstrukcija unutrašnjeg ugla gornjeg i donjeg kapka nakon ekscizije tumora koji je zahvatio suznu kesicu. Rekonstrukcija je načinjena kombinacijom tarzo-konjunktivalnog režnja gornjeg kapka i režnja kože gornjeg kapka

Slika 7. Rekonstrukcija totalnog defekta gornjeg kapka pomoću bi-pedikularnog miokutanog režnja sa donjeg kapka i oralnog mukoznog grafta. Donorsko mesto na donjem kapku je pokriveno kožnim graftom sa kontralateralnog gornjeg kapka. Postoperativno dobar primarni položaj, a zatvaranje oka je očuvano

ﬁltracijom odvodnog suznog aparata u untrašnjem delu orbite. Jedan od najvećih izazova za okuloplastičnog i rekonstruktivnog hirurga predstavlja rekonstrukcija nakon ekscizije celog gornjeg kapka. Ukoliko se, pored zaštite oka, ne uspostavi i normalna dinamička funkcija kapka, rezultat operacije se može smatrati samo delimično uspešnim. Ovo se prevashodno odnosi na mogućnost potpunog zatvaranja oka prilikom treptanja i spavanja, a da pri tom, u primarnom položaju, vidna osovina bude slobodna. Zbog velikog obima materije, na ovom mestu je prikazan samo jedan manji deo rekonstruktivnih tehnika. Prilikom izvođenja operacija tumora, hirurg mora biti spreman da, u slučaju potrebe, delimično ili potpuno izmeni planirani tok rekonstrukcije. Potpuno uklanjanje tumorskog tkiva, kao imperativ, nikada ne sme biti podređeno određenoj rekonstruktivnoj tehnici. Drugim rečima, hirurg koji nije siguran da će moći da rekonstruiše defekt ne treba da se upušta u operaciju tumora, već treba pacijenta da uputi dalje.

Z D R A V S T V O

a žalost naših građana, talas svjetske ekonomske krize pokucao je i na vrata Bosne i Hercegovine. U takvim kriznim situacijama svaka vlada, u saradnji sa sindikatom i poslodavcima, se okuplja i donosi plan prevazilaženja te situacije. Ovaj članak ne želi da se bavi tim makro planom nego želi da to prenese na našu mikro sredinu tj. na svaku porodicu ili pojedinca u BIH. Kako i na koji način svaki naš građanin može da odgovori na ovu ﬁnansijsku krizu i da je što bezbolnije preboli. Kako sačuvati vlastito radno mjesto je prevashodni zadatak svakog onog ko već radi! Kako naći posao i time se ﬁnansijski osigurati za duži rok? Kako pametno uložiti sredstva koja vam stoje na raspolaganju? Kod ove dileme pokušaćemo vam olakšati određene stvari preporukama koje lako možete provjeriti u praksi. Višak novca koji imamo možemo: a. uložiti i oročiti u banku b. uložiti u kupovinu nekretnine koju ćemo iznajmljivati ili koristiti c. uložiti u dionice na berzi d. uložiti u pokretanje vlastitog novog biznisa, ili uložiti u policu životnog osiguranja sa elementima štednje.

Životno osiguranje – odgovor na ﬁnansijsku krizu!

Da je ovo posljednje ujedno i najbolje rješenje u ovom trenutku govori nekoliko činjenica. Šta je prosječnom građaninu u najtežim trenucima najvažnije? Velika većina će se složiti sa mnom da su to zdravlje, porodica i ﬁnansijska neovisnost. U ovom trenutku, jedini, jedinstven odgovor za sve tri vrste briga, koje smo naveli nudi životno osiguranje s elementima štednje. Naime, polica životnog osiguranja sa pokrićem teških bolesti nudi ﬁnansijsku kompenzaciju u slučaju nastanka bolesti u iznosu cjelokupne osigurane svote bez obzira na to koliko ste rata premije osiguranja do tada platili. Znači,

Podaci za FBiH

Dr. sc. Enes Sadović

dobijete novac kojim možete sami platiti ili deﬁnirati način izlječenja. Naglašavam, neovisno o postojećem modelu državne zdravstvene zaštite u kome se nalazite ako ste uposleni. U slučaju, ne daj Bože, smrti vaši nasljednici (korisnici na polici) bi dobili jednu ili dvije osigurane svote (u slučaju smrti usljed nezgode). To ne vraća ljudski život, ali omogućava onima koji ostaju (porodici) lakše prevazilaženje teških trenutaka. I najposlije, već je i pticama na grani jasno da se od penzije ne može dostojno živjeti i da se mora svaka osoba pripremiti za taj trenutak tako što će imati ušteđen novac za trenutak kada ode u penziju. I to nudi životno osiguranje, jer se uz osiguranu svotu na kraju osiguranja nudi i pripisana dobit, koja može biti kod dugoročnih osiguranja i veća od uloženih sredstava. Zakon o osiguranju je predvidio da to mora biti minimalno 85% od ostvarene neto dobiti osiguravajućih društava i to garantuje osiguranicima da će njihov uloženi novac biti uvećan. Upoređivati to sa ulaganjem (štednjom) u banci, berzi, trgovini nekretninama ili novom biznisu znači dati ogromnu prednost ovoj investiciji. Za sve druge oblike štednje potreban vam je ozbiljan novac (velike svote) ili veliko znanje da bi postigli rezultat koji vam

životno osiguranje garantira. Jedino životno osiguranje možete plaćati mjesečnim uplatama od prosječno 50-100 KM i imati sve ono ranije navedeno u ovom članku. Pri tome ne treba zanemariti vrlo važnu činjenicu da se starosna struktura stanovništva kod nas i u svijetu bitno promijenila u posljednjih 10 godina. Svijet stari. Prema istraživanjima koje je radio UNDP, do 2050. godine u svijetu će biti preko milion staraca, starijih od 100 godina. Po ovom istraživanju u kategoriji preko 65 godina će biti 16 ljudi na jednu novorođenu bebu. Potvrdu ovom daju statistički podaci o natalitetu i mortalitetu u BiH, te o zaključenim i razvedenim brakovima. Iz svega ovoga jasno je da se u budućnosti nećemo moći osloniti na svoju djecu (jer je nemamo ili imamo nedovoljan broj), a osloniti se na PIO znači živjeti život nedostojan čovjeka. Stoga, kad vas u narednom periodu zaustavi ili pozove neko od naših brojnih saradnika na terenu i ponudi životno osiguranje, nemojte se smrknuti i gledati da ga izbjegnete, već mu dopustite da vam predstavi program životnog osiguranja društva koje zastupa. Pozitivno ćete se iznenaditi informacijama koje ćete dobiti, jer vjerujte, životno osiguranje je najbolja investicija koju možete napraviti u ovom trenutku.

Godina analize

Novorođene osobe

Umrle osobe

Zaključeni brakovi

Razvedeni brakovi

2010.

22.382

20.482

12.998

994

2011.

22.228

20.208

12.589

1.221

Priraštaj

2010 /1900

2011/1020

7,65%

9,70%

Godina analize

Novorođene osobe

Umrle osobe

Zaključeni brakovi

Razvedeni brakovi

2010.

10.147

13.517

5.767

517

2011.

9.561

13.658

5.802

886

Priraštaj

2010/-3370

2011/-4097

8,97%

15,27%

Podaci za RS

Z D R A V S T V O

erontologija je nauka o starenju. Predstavlja skup više naučnih disciplina koje se bave izučavanjem starosti i starenja. Starost i starenje se veoma jasno razlikuju. Starenje je poces koji počinje rađanjem, traje dugo i predstavlja krajnje individualno stanje dok starost predstavlja određeno životno razdoblje, povezano sa hronološkom dobi, što znači da svi ljudi istog hronološkog uzrasta nisu na istom nivou starosti. Nasljedni faktori i uslovi života predstavljaju važne faktore koji dovode do individualnih razlika među ljudima, a najizraženiji su u periodu starenja. Starost i bolest nisu sinonimi. Stara osoba nije nužno i bolesna ososba. Biološka starost samo je odraz fizičkog, mentalnog i duhovnog putovanja kroz život. Starenje Svjetska zdravstvena organizacija starost dijeli na: • ranu (od 65-74 godine) • srednju( od 75-84 godine) i • duboku starost(85 i više godina) Na osnovu mnogobrojnih istraživanja i kliničkih iskustava, starenje se može podijeliti na: √ fiziološko i patološko starenje Fiziološko starenje predstavlja harmonično usporavanje funkcija i organa bez znakova poremećaja stanja dok patološko prate poremećaji zdravstvenog stanja koje može dovesti do smrti. U toku starenja sve funkcije i sistemi ne opadaju istom brzinom kao što se nisu ni u toku razvoja razvijale istom brzinom. Iz iskustva znamo da ranije opadaju čovjekove fizičke nego inelektualne sposobnosti. S odmaklom životnom dobi događaju se i brojne promjene organa i organskih sistema, što izaziva progresivno slabljenje i oštećenje njihove funkcije te se u starosti učestalije javljaju pojedine hronične bolesti što uslovljava funkcionalnu onesposobljenost čovjeka. Zdravlje se definiše kao proces dinamičke ravnoteže čovjeka i njegove okoline, a bolest, nesposobnost ili nemogućnost uspostavljanja te ravnoteže. Prema tome, ako je osoba duže vremena izložena djelovanju faktora rizika, posebno kod osoba od 65 godina, adaptivni mehanizmi se zamore, iscrpljuju, odbranbena sposobnost organizma opada, ravnoteža čovjeka sa okolinom se remeti i javlja se bolest. Da se ovo ne bi desilo, svaki čovjek mora postići osjećaj odgovornosti za sopstveno zdravlje, zdravlje ljudi oko sebe, u porodici i za očuvanje i unapređenje socijalne sredine. Samo tako može izvrši-

Kako zdravo ostariti

Prim. mr farm. Anđelka Damjanović, spec. farmaceutske informatike

ti promjenu rizičnog ponašanja i uticaja faktora rizika. Životni stil, dobre i loše navike, koje se stiču dosta ranije u životu, se najčešće u starijoj životnoj dobi ispoljavaju svojim posljedicama. Starenje je samo jednom trećinom uslovljeno genima, dok za druge dvije trećine odgovaramo sami. Za nastanak hroničnih i degenerativnih bolesti odgovorni su mnogobrojni faktori. Oni se, prije svega, nalaze u nedostatku samozaštite, održavanju loših životnih i radnih navika, u nezdravom i rizičnom ponašanju (pušenje, neumjerena upotreba alkohola, upotreba droge, nekontrolisana upotreba lijekova), u nepravilnoj ishrani, nedovoljnoj fizičkoj aktivnosti, stresu, nesprovođenju socijalnih mjera. Preporuke farmaceuta Ljudi, od kada postoje, traže način koji će im, bez puno truda, omogućiti da ostanu zdravi i u dobroj kondiciji , odnosno način kako što duže ostati mladi u poznim godinama. Čarolija nema, ali uz malo korekcije negativnih navika iz našeg života zlatni snovi, ipak, mogu postati stvarnost. Da bismo pobijedili vrijeme potrebno je da smo: Fizički aktivni Redovna fizička aktivnost reguliše tjelesnu težinu, snižava krvni pritisak i tzv. loš holesterol (LDL) čime štiti tijelo od srčanog i moždanog infarkta, bolesti koronarnih krvnih sudova. Tjelesnom aktivnošću mišići postaju snažniji, zglobovi jači i fleksibilniji te se sprečavaju padovi i ozljede, tijelo postaje sigurnije, osoba samostalnija. Redovna fizička aktivnost sprečava i nastanak osteoporoze, poboljšava zdravstveno stanje kod osteoartritisa. Zato osobe koje veći dio života vježbaju i u odmakloj dobi izgledaju i osjećaju se mlađima od onih koje su bile sklonije neaktivnom životu. Ne pušiti cigarete Procjena SZO-a je da oko 1,2 milijarde ljudi u svijetu upotrebljava duvan od čega 84% pušača živi u zemljama u razvoju. Prema istom izvoru, duvan izaziva smrt 4,9 miliona ljudi godišnje uz očekivanje da će se ta brojka udvostručiti u sljedećih dvadeset godina. Svakih 6,5 sekundi umire jedna osoba od posljedica pušenja. Ukoliko se nastavi rast pušača današnjim tempom, njihov broj će sa današnjih 1,2 milijarde porasti na 1,7 milijardi do 2025. godine.

Koristiti umjereno alkohol Povećan unos alkohola dovodi do povišenja krvnog pritiska i može dovesti do rezistencije na antihipertenzivnu terapiju. Kod alkoholičara redukcija unosa snižava značajno krvni pritisak. Umjeren unos alkohola, za žene 20 grama dnevno, za muškarce 20-39 grama dnevno, što odgovara 1,5 boci piva, 3 dl vina ili 0,5 dl žestokog pića, smanjiće kardiovaskularni rizik. Zdravo se hraniti • Unos proizvoda od punog zrna žitarica, odnosno tamni, crni hljeb, integralni hljeb, integralna riža, integralna tjestenina, soja • Što više povrća i voća • Svakodnevno uzimati mlijeko i mliječne proizvode • Jesti nemasna mesa, najzdravija su bijela,maslinovo ulje • Koristiti što manje šećera • Koristiti što manje količine soli • Održavati normalne vrijednosti holesterola i triglicerida • Održavati normalnu tjelesnu težinu • Unos dovoljne količine tečnosti (najmanje osam čaša tečnosti), negazirana tečnost √ intelektualno aktivni √ više čitanja knjiga ili novina √ manje gledanja televizije √ psihički uravnoteženi √ duhovno zadovoljni √ imamo redovan odmor i zdrav san √ krvni pritisak normalan ili niži √ postojanje znatiželje √ imati osjećaj odgovornosti za svoju sudbinu i zdravlje √ imati osjećaj vrijednosti i značaja svoje budućnosti √ imati pozitivan stav o životu Zaključak Starije osobe sebe više ne doživljavaju kao odvojenu populacijsku grupu, nego kao sastavni dio zajednice u kojoj aktivnim uključivanjem žive, rade i stvaraju. Osnove za zdravo, aktivno starenje, uz očuvanje funkcionalne sposobnosti i unapređenja zdravlja u dubokoj starosti, postavljaju se u ranoj životnoj dobi kroz vlastite odluke i pozitivno zdravstveno ponašanje, što podrazumijeva nepušenje, pravilnu i uravnotešenu ishranu, održavanje normalne tjelesne težine te redovnu, svakodnevnu, umjerenu ﬁzičku aktivnost. 31

Predstavljamo

Z D R A V S T V O

Zaštićeno stanovanje u Kladarima Pripremile: Dr Biljana Prstojević-Zelinčević, neuropsihijatar, i dr Violeta Jakovljević, psihijatar, Bolnica za hroničnu psihijatriju Modriča

Urednik rubrike “Mentalno zdravlje” dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije, Dom zdravlja - Centar za mentalno zdravlje Prijedor

ženja, zabave, posjeta porodici, kupovine, informisanosti i sl. Kontakti sa svim profesionalcima u zavodu su mogući u vidu patronaže, ugovorenog susreta ili po pozivu. Individualni i grupni rehabilitacioni program za ovu grupu oboljelih su u dinamičnoj promjeni i uvode se da odgovore na speciﬁčne potrebe svakog ponaosob. Sve potrebne uslove

koje je obezbijedilo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Kuća, udaljena 4 kilometra od centralne ustanove, je koncipirana kao seosko domaćinstvo sa dva stambena objekta i okućnicom, u kome boravi 12 oboljelih različite starosne i polne strukture. Život u kući organizovan je tako da sa pacijentima svakodnevno boravi

okviru Bolnice za hroničnu psihijatriju u Modriči (donedavni naziv Zavod „Jakeš“), već deset godina postoji i uspješno opstaje jedan od pionirskih modela u rehabilitaciji hroničnih psihijatrijskih bolesnika – Kuća za zaštićeno stanovanje. Osnivanje ovakve kuće u sklopu jedne stacionarne psihijatrijske ustanove svojevrstan je poduhvat koji predstavlja most između institucionalnog liječenja i rehabilitacije bolesnika i njihovog vraćanja u socijalnu sredinu, to jest njihove resocijalizacije. Inače, model zaštićenog stanovanja koji predviđa Strategija mentalnog zdravlja u zajednici trebalo bi da se provodi na nivou primarne zdravstvene zaštite i u sklopu djelatnosti centara za mentalno zdravlje, što je do sada ostvareno jedino u okviru CMZ Doboj. Bivši Zavod “Jakeš”, ustanova tradicionalno orijentisana prema metodama socijalne psihijatrije, bila je pionir u okviru rehabilitacionih ustanova bivše Jugoslavije, kao jedina koja je imala razrađen model heteroporodičnog stanovanja kao i začetak homoporodičnog smještaja hroničnih psihijatrijskih pacijenata. Ratna devastacija bolnice prekinula je ovaj način rada, ali preostali kadar nije gubio nadu te je, nošen starim idejama i prethodnim iskustvom, želio da pokaže da se ovaj model može nastaviti i u skromnijim okvirima, u okvirima nastupajuće reforme mentalnog zdravlja, započete 1997. godine. Tako je 2002. godine osnovana Rehabilitaciona kuća u selu Kladari Donji. Sredstva su bila osigurana od strane zamljišnog legata bivšeg pacijenta i novčane pomoći u iznosu od 50.000 KM

medicinsko osoblje (medicinska sestra/ tehničar) i domaćica dok ljekar obilazi pacijente po tipu redovnih dnevnih vizita. Sadržaji života u kući nisu strogo propisani niti su forsirani, već su uklopljeni u uobičajeni seoski ambijent u kome se kuća nalazi, tako da se oboljeli, shodno svojim aﬁnitetima, u obimu koji im odgovara, bave radom u bašti, cvijetnjaku, voćnjaku, njivi, kao i uzgojem domaćih životinja. Takođe, samostalno spremaju obroke i održavaju higijenu domaćinstva. Odabir onih koji borave u zaštićenom stanovanju se vrši prvenstveno poštujući njihove želje, osvrćući se više na njihove socijalne potrebe a manje na vrstu i izraženost simptomatologije. Ukućani mogu da se bave hobijima ili okupacionim radom koji nudi Odsjek za radnu terapiju bolnice. Svakodnevno je omogućeno da putuju do bolnice ili do grada, gdje zadovoljavaju socijalne potrebe, poput posjeta prijateljima, dru-

Jedna od posjeta stanovnicima kuće

i opremu za funkcionisanje domaćinstva obezbjeđuje zavod: postojeći kadar opslužuje kuću iz vlastitih resursa (medicinsko osoblje, socijalni radnici, održavanje, prevoz i sl.). Ovaj vid pristupa rehabilitaciji hroničnih duševnih bolesnika ima više pozitivnih aspekata. Prvenstveno, kuća predstavlja jedan humaniji pristup bolesnom čovjeku gdje mu se obezbjeđuje boravak u okruženju koje nalikuje domu i daje mu osjećaj slobode, te samim tim on više ne predstavlja bolešću označenog i marginalizovanog člana zajednice, sklonjenog u instituciju, već se osjeća kao ravnopravan član društvene zajednice. Takođe, tokom prethodnih godina pokazalo se da je osnivanje jednog ovakvog modela rehabilitacije hroničnih psihijatrijskih bolesnika dalo pozitivne rezultate i u samom procesu liječenja i rehabilitacije. Naime, svi oboljeli koji borave u kući u Kladarima Donjim po33

Z D R A V S T V O

Korisnička udruženja

‘’Nada’’ u Doboju Pripremila: Sandra Durman, predsjednica UG „Nada“ Doboj

Stanovnici Kuće sa osobljem bolnice

kazuju znatne pomake u smislu povećane samostalnosti i funkcionalnosti u svakodnevnim životnim aktivnostima, bolje su socijalno uklopljeni, ne razvijaju hospitalizam koji je čest pratilac dugotrajnih hospitalizacija i spremniji su za samostalan život u otvorenoj sredini kad za to budu stvoreni uslovi. Ovakvim pristupom duševno oboljelim osobama ne samo da se poboljšava njihovo zdravstveno stanje i sveukupno funkcionisanje, već se popravlja i njihov kvalitet života koji je usljed hronične bolesti često teško narušen. Jedan od značajnijih pozitivnih efekata života u kući je subjektivni doživljaj korisnika da su prihvaćeni, da su dio “nove porodice”, te da imaju istinski doprinos zajedničkom životu, što su uglavnom izgubili dugotrajnim bolovanjem i osiromašenjem porodičnih veza. Sve navedeno ima za krajnji cilj da destigmatizuje psihički bolesnog čovjeka i omogući mu da i uz svoju bolest živi jedan ispunjen i kvalitetan život kao dio društva iz kojeg je i potekao. Budući “da se psihijatrija u zajednici, naime, ne uvodi i ne proglašava;

Dvorište zaštićene kuće Kladari

ona se stvara stvaranjem uslova, stvaranjem pretpostavki za njeno postojanje i funkcionisanje” (D. Kecmanović), ostaje nada da će ovakav model rehabilitacije, koji se pokazao i pokazuje uspješnim naći načina da zaživi u široj društvenoj zajednici. Kao institucija sa pozitivnim iskustvom u zaštićenom stanovanju, preporučujemo svim centrima za mentalno zdravlje koji su osnovani u sklopu reforme mentalnog zdravlja u Republici Srpskoj, da, u saradnji sa lokalnom zajednicom i Ministarstvom zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, iskoriste sve resurse i osnuju kuće za zaštićeno stanovanje u svojim sredinama i na taj način doprinesu humanijem, eﬁkasnijem i sveobuhvatnijem dugoročnom vanbolničkom zbrinjavanju hroničnih duševnih bolesnika. Na taj način bi se rasteretile bolnice nepotrebno dugih hospitalizacija, a sa manje izdataka pružila bolja usluga što je cilj svake reforme u zdravstvu. Napomena: Sve osobe na fotograﬁjama saglasne su sa njihovim objavljivanjem

Vještine samostalnog življenja

druženje za uzajamnu pomoć osobama u duševnim krizama i njihovim porodicama „Nada“ iz Doboja je osnovano i registrovano u drugoj polovini prošle godine, od kada je aktivno započelo sa radom i nizom aktivnosti. Iako je novoosnovano, menadžment udruženja ima dugogodišnje iskustvo u radu kroz angažmane u

nevladinom sektoru, a snažnu podršku od samog početka dali su nam svi profesionalci zaposleni u Centru za zaštitu mentalnog zdravlja (CZMZ) i Dom zdravlja Doboj. Ubrzo nakon osnivanja, potpisan je i Memorandum o razumijevanju i saradnji sa Centrom za zaštitu mentalnog zdravlja Doboj, u cilju jačanja partnerstva i nastojanja da se odgovori na sve više narastajuće potrebe zaštite mentalnog zdravlja stanovništva u zajednici. Osim toga, udruženje je ostvarilo saradnju sa većinom aktivnih organizacija na lokalnom nivou i član je Koalicije organizacija osoba sa invaliditetom regije Doboj. Značajna je saradnja koju imamo sa Klubom liječenih alkoholičara Doboj, koja se ostvaruje potpisanim Memorandumom o saradnji, a naša dva

Z D R A V S T V O Kreativna radionica

udruženja dijele prostorije za aktivnosti i rad sa svojim članovima u sklopu Doma zdravlja Doboj, kao privremenim rješenjem za obavljanje aktivnosti klubova. Takođe, ostvarena je saradnja sa Udruženjem građana „Usora“ iz Doboja. U aprilu 2013. godine sa realizacijom je počeo prvi projekat, nazvan Unutar svih nas je nada, koji je potpomognut od Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini, uz podršku Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske i ﬁnansiran od Švajcarske agencije za razvoj (SDC). U okviru ovoga projekta formirana su i dalje nastavljaju sa radom dva kluba. Prvi je Klub za samopodršku, koji okuplja

osobe koje su se suočile sa problemima u mentalnom zdravlju. Ovaj klub vode članovi organizacije, organizujući kreativne radionice, a jedna od aktivnosti šireg karaktera je bio doprinos ekološkoj akciji čišćenja područja budućeg šetališta u Doboju, skupa sa članovima UG „Usora“. Drugi osnovani je Klub za osobe sa hroničnim mentalnim poremećajima, koji je fokusiran na radno-okupacionu terapiju i rad na razvijanju vještina samostalnog življenja, poput učenja pripreme obroka i slično. Ove aktivnosti provode se u partnerstvu sa CZMZ Doboj. U pripremi je izložba radova korisnika CZMZ-a i članova Udruženja po-

Projektne aktivnosti

napređenje mentalnog zdravlja u Kozarskoj Dubici jedan je od zdravstvenih prioriteta u razvoju zdravstvene zaštite stanovništva ove opštine. JZU Dom zdravlja „Kozma i Damjan” u svojoj organizaciji uspostavio je 2002. godine Centar za mentalno zdravlje (CMZ) u kome radi multidisciplinarni tim, pružajući svakodnevno građanima Kozarske Dubice usluge iz oblasti zaštite mentalnog zdravlja. U petak, 27. septembra 2013. godine Kozarsku Dubicu posjetili su Simone Giger, zamjenica direktora Švajcarskog odjeljenja za saradnju u Bosni i Hercegovini, koja je predstavljala Švajcarsku agenciju za razvoj i saradnju (SDC), Maja Zarić, koordinatorka zdravstvenih programa Švajcarskog odjeljenja za saradnju u Bosni i Hercegovini pri SDC, Darko Paranos, menadžer Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini i dr Milan Latinović, pomoćnik ministra u Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Ova posjeta upriličena je u završnom periodu implementacije prve faze (Faza I) Projekta mentalnog zdravlja u BiH, kako bi posjetioci bili upoznati s rezultatima dosadašnje realizacije projekta i sa radom tima Centra za zaštitu mentalnog zdravlja. Gosti su imali priliku da se sretnu i razgovaraju sa kori-

vodom obilježavanja Svjetskog dana mentalnog zdravlja, koju organizujemo u partnerstvu sa CZMZ-om od prošle godine. Tri članice udruženja su aktivne i objavljivane pjesnikinje koje će na budućoj izložbi, pored kreativnih radova nastalih na radionicama, prikazati i svoje umijeće poetskog pisanja. Udruženje „Nada“ je u svojoj lokalnoj zajednici jedino udruženje koje se bavi problematikom mentalnog zdravlja i kao takvo našlo je svoje mjesto i prepoznato je u svojoj sredini. To je razlog zbog čega je naše udruženje, iako je na samom početku rada, redovno pozivani učesnik brojnih tematskih konferencija, seminara i okruglih stolova. Takođe, naše udruženje daje aktivan doprinos u formiranju budućeg Saveza udruženja korisnika usluga mentalnog zdravlja Republike Srpske, a ostvarili smo i prve kontakte sa sličnim regionalnim organizacijama tokom učešća na konferenciji za uspostavljanje Balkanske nezavisne mreže organizacija za osobe sa invaliditetom. Napomena: Osobe na fotograﬁjama dale su svoj pristanak za njihovo objavljivanje.

Posjeta Kozarskoj Dubici Pripremila: Dr Nada Latinović- Matović, specijalista neuropsihijatrije, načelnica CMZ Kozarska Dubica

Zlojutro, ukazujuću na stalnu opredijeljenost opštine podršci unapređenja zaštite mentalnog zdravlja u okviru lokalne samouprave. Tim Centra za mentalno zdravlje Kozarska Dubica izrazio je veliko zadovoljstvo učinjenom posjetom, sa željom da se saradnja i podrška Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske i Vlade Švajcarske nastavi i u narednom periodu, a za dobrobit korisnika usluga našeg CMZ-a. snicima CMZ-a o zadovoljstvu pruženim uslugama u centru i njihovim potrebama na koje bi se moglo odgovoriti u nastavku projekta u toku planirane Faze II. Direktor Doma zdravlja Kozarska Dubica dr Radenko Reljić upoznao je prisutne o završenoj rekonstrukciji krova i prozora (kao dijela projektnih aktivnosti) na Centru za mentalno zdravlje, uz isticanje značaja te rekonstrukcije za obezbjeđivanje uslova nesmetanom radu CMZ-a. Sa uvaženim gostima razgovarao je i načelnik Opštine Kozarska Dubica Mile

Gosti CMZ K. Dubica Sa korisnicima

Z D R A V S T V O

entar za mentalno zdravlje (CMZ) Distrikta Brčko bio je prvi centar koji je uspješno izvršio pripreme i ﬁnalizovao proces akreditacije prema standardima za akreditaciju za centre za mentalno zdravlje ASKVA Republike Srpske, te je prva akreditacija uslijedila u martu 2010. godine.Vanjska ocjena u postupku prve reakreditacije (druge akreditacije) CMZ Distrikta Brčko obavljena je 3. jula 2013. godine, kada su potvrđeni predanost i angažovanje svih članova tima ovog centra unapređenju kvaliteta zdravstvenih usluga u oblasti mentalnog zdravlja kroz program akreditacije. Komisija agencije je, na osnovu izvještaja ocjenjivača, 16. jula 2013. godine produžila akreditaciju timu ovog centra za mentalno zdravlje. Članovi tima CMZ Brčko aktivno učestvuju u realizaciji projektnih ciljeva prve faze Projekta mentalnog zdravlja u BiH. U sklopu projektnog cilja B, edukaciju iz koordinisane brige završilo je kompletno osoblje CMZ-a, kao i jedan psihijatar i pet medicinskih sestara Psihijatrijskog odjeljenja Bolnice Brčko, a Aleksandra Ristić, medicinska sestra iz tima CMZ-a, sertiﬁkovani je trener koordinisane brige. Od septembra 2013. započeli smo u praksi primjenu naučenih znanja i vještina. Timskim dogovorom se odluči o korisnicima koji se uključuju, a osnovni kriterijum za pravljenje planova brige i tretmana je aktuelno pogoršano stanje mentalnog zdravlja bez obzira na osnovnu dijagnozu. Korisnici su izuzetno zadovoljni ovim načinom rada s obzirom na njihovu aktivnu uključenost. U okvirima projektnog cilja D, naš CMZ dao je aktivnu podršku registraciji korisničkog udruženja, nazvanog Udruženje za pomoć u duševnoj nevolji UG RUKA RUCI BD BiH.

Iz centara za mentalno zdravlje

Novosti u radu tima CMZ Brčko Pripremila: Prim. dr Zlata Paprić, specijalista neuropsihijatrije, šef CMZ Brčko

Tim reakreditovanog CMZ Brčko

Jedan od treninga u Brčkom

Tokom septembra stručni tim projekta, koje je predvodio mr sc. Bojan Šošić, održao je dvodnevnu edukaciju članovima korisničkog udruženja. Tim CMZ realizuje i dva granta za istraživačke projekte centara za mentalno zdravlje: „Vršnjačko nasilje“ i „ADHD u uzrastu od 6 – 12 godina (hiperaktivnost)“. Partner za oba ova istraživačka projekta je Odjeljenje za obrazovanje distrikta. Projekat mentalnog zdravlja u BiH dodijelio je sredstva za rekonstrukciju prostora CMZ-a, koji se nalazi u sklopu Doma zdravlja. Mentalno edukaciono-reahabilitacioni centar, koji je segment CMZ-a dobio

je podršku u radu Savjetovališta za rani rast i razvoj. Prim. dr Zlata Paprić, specijalista neuropsihijatrije, i Nataša Milošević, diplomirani psiholog, su završile UNICEF-ov trening za trenere iz oblasti „Rani rast i razvoj“ zajedno sa kolegama iz Republike Srpske, a uz podršku Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Ovaj trening održala je pomoćnica ministra Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske dr Amela Lolić, u Banjaluci, kroz dva modula (12 -14. aprila 2013. i 25 - 28. aprila 2013). Edukovani Treneri iz našeg CMZ-a edukovani su u periodu 24 - 26. maja 2013. Stečena znanja nakon sticanja zvanja trenera prenesena su kroz istoimeni trening sa14 zaposlenih u odjeljenjima za zdravstvo i ostale usluge, odnosno za obrazovanje u Brčkom, uz superviziju, koju je provodio dr Branislav Lolić, a sa krajnjim ciljem da edukanti rade na promociji zdravog roditeljstva. Sve aktivnosti našeg tima uvijek je podržavao menadžment JZU Zdravstveni centar Distrikta Brčko, na čijem čelu je v.d. direktora dr Nihad Šibonjić, specijalista neuropsihijatrije. Napomena: Osobe na fotograﬁjama saglasne su sa njihovim objavljivanjem

Z D R A V S T V O

rojekat mentalnog zdravlja u BiH u okviru Projektnog cilja D, nazvanog ‘’Ojačani kapaciteti za borbu protiv stigmatizacije i diskriminacije vezane za mentalne poremećaje’’, posvećen je borbi protiv stigme, diskriminacije i socijalnog isključenja osoba koje pate od mentalnih poremećaja i promociji mentalnog zdravlja. Pomenute teme su transverzalna tema projekta, integrisana kroz druge projektne komponente i prisutna kroz sve faze projektne implementacije. Unutar Faze I, identiﬁkovane aktivnosti u okviru ove projektne komponente za cilj imaju osnaživanje korisničkih udruženja i inicijativa, prvenstveno kroz edukativne aktivnosti, male projekte iz oblasti zastupanja i jačanje inicijativa korisničkih udruženja u lokalnim zajednicama. U okviru edukativnog procesa ove komponente, 6-7. juna 2013. godine održan je prvi trening asertivne komunikacije za članove udruženja ‘’Tunel’’ iz Ključa, u prostorijama koje koriste. Nakon Ključa, edukacija iz ove značajne oblasti planiranom dinamikom će se odvijati u novoosnovanim udruženjima osoba sa teškim mentalnim poremećajima MREŽA Prijedor, ‘’Nada’’ Doboj, ‘’Podijeli osmijeh’’ Srebrenica, ‘’Zvono’’ Zvornik, ‘’Sonata’’ Trebinje, ‘’Uzdravlje’’ Mrkonjić Grad, ‘’Ruka ruci’’ Brčko i ‘’Nisi sam’’ Milići. Opšti cilj treninga je osnaživanje korisnika i unapređenje mentalnog zdravlja kroz usvajanje vještina asertivne komunikacije i koncepta asertivnih prava. Speciﬁčni ciljevi se odnose na jačanje samopouzdanja u odnosima sa drugim ljudima, razvijanje komunikacionih i socijalnih vještina, redukovanje pasivnog i agresivnog ponašanja u korist asertivnog, otklanjanje ideja, misli i uvjerenja koja se nalaze u osnovi neasertivnog ponašanja, usvajanje i prihvatanje svojih asertivnih prava i prava drugih ljudi, otvaranje mogućnosti za psihički samorazvoj i prevenciju recidiva duševnog poremećaja (postvencija). Evaluacija treninga je pokazala da su učesnici naveli da im se sadržaj, način i teme treninga dopadaju i da bi željeli da učestvuju i na naprednom kursu asertivnosti. Takođe, smatraju da su naučili mnogo novih i zanimljivih stvari i da žele dalje podučavanje u tom pravcu. Radionice iz oblasti mentalnog zdravlja su dobra i neophodna dopuna

Projektne aktivnosti

Asertivnost – štit mentalnog zdravlja Pripremio: David Zorić, dipl. psiholog, član Tima za jačanje korisničkih udruženja, Projekat mentalnog zdravlja u BiH

Sa jednog od treninga

dosadašnjem edukativnom programu u radu sa korisničkim udruženjima. Takvim interventnim mentalno-higijenskim programima moguće je direktno unaprijediti mentalno zdravlje učesnika, čime se oni osposobljavaju za bolje funkcionisanje u svakodnevnom životu, a istovremeno i osnažuju za učešće u radu svojih udruženja. Jačanje korisnika kroz psihoterapijske radionice predstavlja neophodnu osnovu njihovom osposobljavanju za snalaženje u novim ulogama vođenja udruženja. O asertivnosti Danas veoma često čujemo od ljudi da ih je neko ‘’izuo iz cipela’’, ‘’preveslao’’, ‘’preveo žedne preko vode’’, da im ‘’pije krv’’, ‘’prodaje maglu’’, i tako u nedogled. Lista narodnih metafora je neiscrpna u nastojanju da se slikovito i što plastičnije dočara čovjekovo umijeće manipulisanja. Iskustvo pokazuje da veliki dio međuljudskih odnosa čine upravo ovakvi predatorski obrasci ponašanja, a još je davno skovana izreka

da je ‘’čovjek čovjeku vuk’’. Ljudi, poučeni vjekovnim iskustvima, saželi su to saznanje u ovu čuvenu sintagmu, da bi upozorili buduća pokoljenja na surovu činjenicu života. Navedeni primjeri, iako nisu dijagnoza načina na koji ljudi međusobno komuniciraju, stvaraju prilično pesimističnu sliku i ne ostavljaju mnogo nade za budućnost. Da li je to nužnost ili postoji alternativa pomenutom ‘’kodeksu’’ međuljudskih odnosa? Može se reći da se rješenje zove asertivnost (engl. “assertive”; lat. “asertivus”, što znači potvrdan). U psihološkom smislu, asertivnost upućuje na samopotvrdno, odgovorno i samopouzdano ponašanje u situacijama kada je ličnost izložena riziku da bude izmanipulisana, instrumentalizovana ili, jednostavno, kada su ugrožena njena legitimna prava. Većina ljudi u takvim situacijama reaguje po binarnom principu tipa ‘’ili-ili”, odnosno, ili se povlači i time odriče svojih prava ili ispoljava agresivno ponašanje u nastojanju da ih zaštiti. Alternativa takvom ponašanju tipa ‘’pobjednikgubitnik” je upravo asertivno reagovanje

Z D R A V S T V O

koje pomenutom ‘’ili ti ili ja” pretpostavlja jedan viši tip reagovanja koji se zasniva na principu ‘’i ti i ja”. Asertivno reagovanje otvara mogućnost za kreativnije nošenje sa problematičnim situacijama u komunikaciji i može efikasno zaštititi integritet ličnosti, uz istovremno uvažavanje i druge osobe. Umjesto da progutamo uvredljive riječi koje su nam upućene, odnosno da odgovorimo istim tonom ili čak agresivnijim, bolje je reći da nas to što smo čuli povređuje i da se loše osjećamo zbog toga. Takođe, adekvatno je reći osobi koja koristi uvredljive fraze da ima pravo da se ljuti na nas, ali ne i da nas vrijeđa i da ćemo prekinuti komunikaciju ako tako nastavi. Pacifizaciji ratoborne komunikacije mogu doprinijeti i duhoviti odgovori na nečije agresivne izraze, čime oni postaju karikirani i time i samom pošiljaocu djeluju besmisleno i neadekvatno. Moglo bi se reći da je asertivna osoba nalik lutki od gume koju možemo stalno savijati, a da se ona uvijek vrati u svoj prvobitni oblik. Psihološki je to žilava osoba, koja ne dozvoljava manipulaciju i instrumentalizovanost. U praksi se pokazalo da neasertivno reagovanje dovodi do psihosomatskih oboljenja i da osobe koje se odriču svojih prava u korist prava drugih često obolijevaju, čak i od karcinoma. Neasertivno nošenje sa provokativnim situacijama rezultuje javljanjem neadekvatinih osjećanja poput bijesa, krivice, depresije, anksioznosti, stida, povrijeđenosti i razočaranosti, što izaziva psihičke smetnje i duševne poremećaje ako postanu česta i hronična. Dakle, asertivnost ima suštinsku važnost za očuvanje zdravlja, ali i poboljšanje kvaliteta življenja. Ako nakome nedostaje asertivnosti ne treba da bude zabrinut, jer se ona može naučiti kroz tzv. asertivni trening, gdje se pojedinci uče kako da se efikasnije zauzmu za sebe, izgrade samopouzdanje i ovladaju vještinama nenasilne, odnosno asertivne komunikacije. Svakako da postoje i neke ekstremne situacije u kojima nije mudro ispoljavati asertivnost jer time možemo prouzrokovati još veću štetu. To nije neki univerzalni lijek za sve problematične situacije u komunikaciji, ali je u mnogim slučajevima dragocjena. Na kraju, može se reći da su naši preci mudro uvidjeli kakve posljedice ima pretjerano popustljivo ponašanje po ličnost, kada su skovali tako lapidarnu, a toliko duboku i istinitu izreku koja glasi: ‘’Predobar - nedobar!” Napomena: Osobe na fotografiji saglasne su sa njenim objavljivanjem

Svjetski dan mentalnog zdravlja 10.10.2013.

Mentalno zdravlje i starije osobe

ovodom obilježavanja Svjetskog dana mentalnog zdravlja, u Banjaluci je u Domu omladine, u sklopu aktivnosti „Projekta mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini“, u saradnji sa Udruženjem “Zajedno” i “Centrom za mentalno zdravlje Banjaluka” održan prigodan program. Prisutne predstavnike zdravstvenih institucija i ustanova, Švajcarske agencije za razvoj i saradnju, Administrativne službe grada Banjaluka, Centra za socijalni rad, Medicinske škole, Gimnazije, udruženja i druge zvanice pozdravio je dr Milan Latinović, pomoćnik ministra zdravlja i socijalne zaštite. Svjetski dan mentalnog zdravlja se od 1992. godine obilježava svakog 10. oktobra, na inicijativu Svjetske federacije za mentalno zdravlje (World Federation for Mental Health, WFMH). Ove godine Svjetski dan mentalnog zdravlja obilježava se pod sloganom „Mentalno zdravlje i starije osobe“. Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, mentalno zdravstveni problemi koji pogađaju populaciju, prepoznati su kao prioritetni u javnom zdravstvu na globalnom nivou. Broj starijeg stanovništva se svakodnevno povećava. Socioekonomski uticaj, zajedno sa posljedicama po zdravlje, predstavlja nove svjetske brige. Jedna od mogućih negativnih posljedica ubrzanog starenja svjetske populacije je povećan broj ljudi sa mentalnim poremećajima. Dobro zdravlje podrazumijeva i psihičko i mentalno blagostanje. Kako starimo, možemo očekivati određene promjene u našem tijelu i umu. Novija istraživanja pokazala su da postoje mnoge stvari koje naš um mogu održati zdravim. Promovisanje zdravih životnih stilova, počevši od najranije dobi, povećanje ﬁzičkih i mentalnih aktivnosti, izbjegavanje pušenja, prevencija ovisnosti i rana detekcija poremećaja, mogu doprinijeti boljem mentalnom zdravlju i u kasnijim fazama života.

Svjetska zdravstvena organizacija kreirala je niz programa koji se odnose na aktivno i zdravo starenje prema različitim prioritetima i vrstama poremećaja i podržava vlade u oblasti jačanja i promocije mentalnog zdravlja kod starije populacije, posebno u zemljama sa niskim i srednjim dohotkom. Na starije ne treba gledati samo kao na korisnike resursa, već kao na one koji su ranije značajno doprinijeli društvu. Posebno je važna borba protiv lošeg odnosa prema starijim i napuštanje stigmatizirajućih stavova prema starijim osobama kroz njihovu punu uključenost u svakodnevni život. U proteklih 10 godina, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite radilo je na unapređenju resursa u oblasti mentalnog zdravlja s ciljem što bolje intervencije u mentalnom zdravlju. Uspostavljeno je 25 centara za mentalno zdravlje u okviru domova zdravlja (rekonstrukcija i opremanje) u kojima rade multidisciplinarni timovi sastavljeni od doktora medicine, specijalista psihijatara/neuropsihijatara (33), doktora na specijalizaciji iz psihijatrije (8), psihologa (36), socijalnih radnika (10), defektologa i logopeda (12), medicinske sestre-tehničari (81) i okupacioni terapeuti (2). U zdravstvenim ustanova za stacionarno liječenje mentalno oboljelih zaposleno je 50 doktora medicine, specijalista psihijatara/ neuropsihijatara, na specijalizaciji iz psihijatrije nalazi se 11 doktora medicine, radi 20 psihologa, 10 socijalnih radnika i 265 medicinskih sestara-tehničara. Potrebno je istaći značajno unapređenje znanja i boljeg savremenog pristupa mentalno oboljelim osobama od strane zdravstvenih radnika koje je postignuto kroz kontinuiranu edukaciju koja je bila podržana kroz nekoliko projekata koje je pripremilo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite, a realizovalo uz podršku Svjetske zdravstvene organizacije, Vlade Grčke, Italije i Švajcarske.

Z D R A V S T V O

Šta kažu knjige, a šta iskustvo? posljednje vrijeme jako puno se koristi riječ edukacija. Većina kompanija shvata značaj čovjeka kao najvećeg resursa te izdvajaju veća ili manja sredstva za edukacije. Edukacije su najčešće iz domena stručnog usavršavanja zaposlenih, ali ništa manje nisu važne edukacije iz domena tzv. „soft skilsa“- mekih vještina. Meke vještine podrazumijevaju pravila poslovnog ponašanja, dobru komunikaciju, aktivno slušanje druge osobe, konstruktivno rješavanje konﬂikta, asertivno ponašanje, dobro rukovođenje, timski rad i sl. Nećemo se baviti terminologijom i razlikom obuka i edukacija, ali je značajno naglasiti razliku kako bi svaki zaposleni preuzeo odgovornost za onaj dio nadogradnje koji ne podrazumijeva samo obučenost za posao. Obuka je bazično znanje, neophodno za obavljanje rada na određenom radnom mjestu. Pored obučenosti, neophodna je nadogradnja - edukacija koja podrazumijeva dopunsko obrazovanje u funkciji uspješnijeg rada i funkcionalnijeg ponašanja. Zadatak menadžmenta je da deﬁniše pravila rada u organizaciji, ali je neophodna lična odgovornost svih zaposlenih u kreiranju standarda u poslovnom ponašanju, nezavisno od njihovog položaja u hijerarhijskoj strukturi organizacije. Znači, bez obzira na to koliko se posao dobro obavlja sam način ophođenja može poboljšati ili pogoršati rezultate rada. Korporativna kultura – skup vrijednosti koje neka organizacija njeguje i zahtijeva od svojih zaposlenih u svakodnevnim odnosima. U osnovi, ona je opisana kao karakteristika jedne organizacije ili jednostavno kao ‘’način na koji su stvari uređene u organizaciji’’ (Boswell, 2002).

Šta se ocjenjuje kao dobro ili loše i čemu treba težiti? Bez obzira na to da li se radi o zdravstvenoj ustanovi (komunikacija na relaciji: pacijent/ zdravstveni radnik) ili bilo kojoj drugoj instituciji (pošta, banka, prodavnica…) svi imamo nekakva očekivanja vezana za kvalitet profesionalne usluge (i kao korisnici i kao davaoci usluga). Tempo i dinamika rada ne ostavljaju uvijek dovoljno prostora za lično preispitivanje: kako se obavlja posao i da li može malo drugačije? Da li je moguća nadogradnja? Da li nam treba dozvola rukovodioca da u domenu svog posla nivo usluge podignemo na viši nivo?

Kako podići nivo profesionalne usluge na viši nivo?

Život čine male stvari!

Vida Lazarević, dipl. psiholog

Da li nam treba gužva ispred ulaznih vrata jer ste na vratima napisali OBAVJEŠTENJA za stranke (npr. brojeve žiro-računa na koje treba izvršiti uplatu i slično). Upravo ideja za ovaj članak je bilo prepisivanje sitno ispisanih brojeva žiro-računa i instrukcija za uplatu koje su bile zalijepljene na ulaznim vratima kancelarije jedne prestižne ustanove. Ne treba da ulazite u ulogu ‘’prepisivača’’ (sa naočarima ili bez njih, a vrata se neprestano otvaraju i zatvaraju…), ali možete zamisliti koliko bi

Da li možemo uraditi nešto što će olakšati naš rad, a nivo usluge dići na viši nivo? Cilj je povećanje samosvjesnosti o sebi i svom radu. Kako sebe vidimo i kako nas drugi vide? Edukacija je nadogradnja koja traje čitav život - doživotno učenje! Granice su samo u glavama ljudi. “Ne učimo za školu nego za život”! „Ne možeš drugome dati svoje znanje, možeš mu pomoći da ga otkrije u sebi“ Galileo

bilo jednostavnije da je neko ponudio odštampanu instrukciju (na papiru) koja ne košta puno. Zar ne? Kultura je pod uticajem okruženja, ali potrebna je i naša lična odgovornost i incijativa. Mi smo dio okruženja, mi stvaramo kulturu! Jedino možemo promijeniti sebe! Odgovorni smo za sebe. Da li ćemo biti samo kritičari drugih ili podići nivo svijesti i kvalitet svoga rada? Postaviti sebi pitanje: Zašto smo ovdje? Šta se od nas očekuje?

Ne postoje gotova rješenja. Svako je odgovoran za sebe. Ne treba da imate nerealna očekivanja da ćete odmah malim sitnicama podići nivo rada, ali nije nemoguće. Život je proces! Primjer sa početka članka - odštampati uputstva za uplate, a ne zalijepiti ih na ulazna vrata ne košta puno. Ne možemo za sve u životu tražiti opravdanje i odgovornost prebacivati na druge. Imate težak dan, teško vam je, tempo je brz, ali nikada ne znate kako je možda teško osobi preko puta vas? Koje su njene životne borbe i problemi? Gradimo mostove poštovanja, uvažavanja i saradnje: “Sve je u životu most. Jedna riječ, jedan osmijeh koji poklanjamo drugome.” Ivo Andrić. Osmijeh je besplatan! Nasmiješite se i dajte potpunu povratnu informaciju. Budite kompetentni za posao koji obavljate. Tako ćete uljepšati sebi i drugima dan! Život čine male stvari! 39

Z D R A V S T V O

Alergije na medicinska sredstva koja sadrže lateks Mr ph. Tanja Savanović spec., načelnik Sektora za medicinska sredstva, Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH

roj ljudi u svijetu koji pate od alergije na lateks se svakodnevno povećava, što dovodi do velikih problema, a naročito kod onih koji su u stalnom kontaktu sa proizvodima koji sadrže lateks. Ova vrsta alergija je naročito zastupljena kod zdravstvenih radnika (14-17%), ali i kod pacijenata koji za svoje liječenje koriste medicinska sredstva koja sadrže lateks ili imaju česte hirurške intervencije (6,5%). Senzibilizacija na proizvode koji sadrže lateks se najčešće javlja na: medicinske rukavice, katetere, tubuse, zubarske aparate i drugo. Najveći problem zdravstvenim radnicima predstavlja upravo alergija na zaštitne i hirurške rukavice. Nagli porast ljudi koji pate od alergije na lateks je uslijedio kao rezultat povećane upotrebe rukavica, tokom 80-tih godina prošlog vijeka zbog raširenosti AIDS-a. Danas se koristi približno 25 milijardi rukavica. S povećanom upotrebom rukavica povećale su se i alergijske reakcije, što je dovelo do sve veće osjetljivosti korisnika. Alergijske promjene nastaju poslije kontakta sa alergenima lateksa ili dru-

gim supstancama koje se koriste u preradi prirodnog kaučuka i u proizvodnji gumenih proizvoda. Za senzibilizaciju i kliničko ispoljavanje alergije na lateks odgovorni su proteini lateksa koji dovode do senzibilizacije anaﬁlaktičkog tipa i hemijska sredstva koja uzrokuju alergije mehanizmom kasne preosjetljivosti. Klinička alergija na lateks manifestuje se kao: bronhijalna astma, rinitis, urtikarija, 40

angioedem, konjunktivitis, anaﬁlaktička reakcija, alergijski kontaktni dermatitis i stomatitis. Kod ovog vida alergije je potrebno razlikovati alergijske i pseudoalergijske reakcije. Alergijska reakcija tipa I je trenutna reakcija u roku od 10 do 30 minuta nakon kontakta s alergenom i nastaje zbog masivne reakcije antitijela na lateks. Ponovljano izlaganje lateksu dovodi do stvaranja antitijela pa, pri svakom sljedećem izlaganju, nastaje brza i teška alergijska reakcija. Simptomi brze reakcije mogu biti lokalni - urtikarija, rhinitis, angioedem, ali i jako ozbiljni kao što su: stezanje bronhija, edem larinksa, kardiovaskularni kolaps, praćen hipotenzijom, tahikardijom, teškom aritmijom, vrtoglavicom, komom, pa čak i smrću. Ove vrste alergija su prouzrokovane specijalnim antitijelima, imunoglobulinima E (IgE) i histaminom. Puder (talk) koji se koristi u proizvodnji s ciljem da olakša proces navlačenja rukavica i da upije dodatni znoj, a koji nastaje prilikom korištenja rukavica, smatra se jednim od izazivača alergija tipa I, mada ovi podaci još nisu dokazani. Kod alergija tipa IV, alergijska reakcija je odgođena i obično je ograniče-

na na dio tijela koji je direktno izložen alergenu. Nastaju nakon 6-48 sati poslije kontakta sa alergenom, te se zbog odgođene reakcije ovaj tip alergije kasno povezuje s lateksom. Alergija tipa IV je prenosiva putem T– limfocita. Pojavljuje se kao alergijski ekcem sa papilomom, plikovima, sekretom i svrabom na tipičnim mjestima. Glavni razlog su supstance koje se koriste u procesima moderne proizvodnje medicinskih rukavica, kao što su ubrzivači i antioksidansi. Pseudoalergijska reakcija na lateks se dokazuje negativnim rezultatima na alergije. Ona može imitirati kliničku sliku alergije u vidu kontaktne urtikarije. Izazivaju je supstance koje imaju nepovoljne efekte na ﬁziološku zaštitu kože, a vezane su za rad u vlažnim uslovima, često pranje i upotrebu dezinﬁcijenasa. Alternativa u izbjegavanju alergijskih reakcija jeste u izboru „rukavica bez lateksa”, kao što su rukavice od vinila, nitrila ili poliuretana. Ove rukavice su napravljene od sintetičkih materijala, ali one nemaju karakteristike koje imaju rukavice od prirodnog lateksa kao što je dobra elastičnost koja obezbjeđuje odgovarajuću udobnost pri nošenju. Pored toga, kod rukavica od prirodnog lateksa, životni ciklus proizvoda je apsolutno bezbjedan za okolinu. Međutim, ovo nije slučaj sa rukavicama napravljenim od sintetičkih materijala. Materijali koji se koriste u proizvodnji su često toksični i njihovo odlaganje/ uništavanje može predstavljati ekološki problem, s obzirom na to da sintetički materijali nisu biorazgradivi i njihovim sagorijevanjem može doći do nagomilavanja toksičnih gasova. Zbog sve većeg broja ljudi koji su alergični na lateks, kao i problema koje ova alergija izaziva, eksperti i proizvođači vrše istraživanja čiji je cilj razvoj rukavica od prirodnih lateksa koje bi više odgovarale koži i ne bi dovodile do alergijskih reakcija. Nadamo se da će rezultati istraživanja biti uspješni.

Z D R A V S T V O

arcinom dojke predstavlja jedan od najčešćih malignih tumora kod žena. Iako samopregled dojki (BSE – breast self exam) ne može zameniti pregled dojki koji obavlja specijalista smatra se da je vrlo važno da se žene, ali i muški deo populacije, obuče ovoj jednostavnoj tehnici za otkrivanje promena u dojkama koja može omogućiti da se potencijalno zloćudna promena na vreme uoči i ukloni sa što manjim posledicama. Samopregled dojki je jednostavan, lako izvodljiv, besplatan, dovoljno je da se radi jednom mesečno, a potrebno je da ga rade kako žene od dvadeset godina, tako i one u postmenopauzi ili dojenju, trudnoći. Samopregled dojki se zasniva na posmatranju i pregledu tkiva dojki. Najbolje je slediti jednostavnu šemu. Posmatranje se vrši na ogledalu dovoljne veličine da se vide obe dojke. Potrebno je upoznati svoje telo i naučiti kakav je izgled građe dojki.

Samopregled dojki (BSE) – upoznajemo li dovoljno pacijente?

Dr Aleksandar Marjanović 3. Posmatranje dojki s rukama na bokovima.

4. Posmatranje dojki s rukama na bokovima uz savijanje tela napred.

Naučiti šta je normalno a individualno različito, uz normalne varijacije u veličini i obliku jedne dojke u odnosu na drugu.

Ovim je završen samopregled dojki Najbolje je zauzeti ležeći položaj. posmatrajem. Nije pogrešno ako se radi lakšeg preSamopregled se nastavlja pregle- gleda koristi krema za kožu. dom tkiva dojke. 1) Potrebno je postaviti savijeni peškir ili jastuk ispod jednog ramena a suprotnom rukom pregledati prvo jednu dojku.

1. Posmatranje obe dojke s rukama pored tela.

2) Tkivo dojke se pregleda jagodicama prstiju – kažiprsta, srednjeg i domalog prsta.

2. Posmatranje dojki s rukama iznad glave.

Z D R A V S T V O

3) Izvodi se kružnim pokretima i to prvo površni deo tkiva dojke, zatim srednji i na kraju najdublji. Pregled se započinje od dela dojke bliže ramenu.

4) Pregledom je potrebno obuhvatiti celu dojku (kao na slici).

liko se naiđe na čvoriće, otečenost, crvenilo kože, tamnjenje, ulegnuća ili smežuravanje kože, promene u veličini ili obliku dojke, bol u dojci, ranu na bradavici ili njeno ulegnuće, iscedak iz bradavice, profesional-

5) Pregledom je potrebno obuhvatiti i bradavicu kako kružnim pokretima, tako i laganim povlačenjem.

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU ZLOĆUDNIH PROMENA NA DOJCI • Godine života (rizik se povećava s godinama). • Porodična istorija raka dojke ili raka jajnika pre menopauze (samo po ženskoj liniji u porodici: majka, sestra ili kćerka). • Prva menstruacija pre 12. godine života i menopauza posle 55. godine života. Nerađanje ili rađanje prvog deteta posle 30. godine života. • Preterana gojaznost Pretpostavljeni faktori rizika: • Ishrana bogata životinjskim mastima, nedovoljna ﬁzička aktivnost i preterana konzumacija alkohola. • Dugotrajni stres. • Povreda dojke. • Nedovoljna higijena dojki.

6) Na kraju, kružnim pokretima treba pregledati pazušnu jamu i predeo ispod i iznad ključne kosti.

Kod žena sa krupnim dojkama ili sa silikonskim implantima pregled prstima je pravilno raditi prvo na jednom, a zatim na drugom boku. Samopregled dojki je najbolje raditi nakon menstrualnog krvarenja, to jest, u periodu kada dojke nisu osetljive. Ukoliko se radi o ženama koje su u menopauzi, za pregled je pravilno odrediti jedan dan u mesecu. Kod žena koje doje samopregled se preporučje nakon dojenja, kada je dojka ispražnjena od mleka. U toku samopregleda dojki, uko-

no mišljenje je potrebno. Ipak, i ako se neki od ovih znakova primeti, i poseta specijalisti je neophodna, nema razloga za paniku, jer se samo 20% primećenih promena u dojkama ispostavi kao zloćudno.

U tekstu su korišćeni podaci: * Vodiča za dijagnostikovanje i lečenje raka dojke Ministarstva zdravlja Republike Srbije * Svetske zdravstvene organizacije * Američkog društva za borbu protiv raka * Neprofitne organizacije Breastcancer.org * Neprofitne organizacije za borbu protiv raka dojke Pink ribbon * Neprofitne organizacije National breast cancer foundation INC * Stručnih internet portala Medline Plus i WebMD

PREPORUČENE MERE PREVENCIJE RAKA DOJKE • Mesečni samopregled dojki počev od 20. godine života. • Bazični (prvi) mamogram od 40 - 45. godine života žene. • Mamogram svake ili svake druge godine za žene između 45-49 godina starosti, zavisno od rezultata bazičnog mamograma. • Mamogram svake godine za žene preko 50 godina. Klinički pregled dojki kod lekara specijaliste svake tri godine za žene između 20-39 godina, a posle svake godine. • Vođenje ličnog kalendara za beleženje rezultata samopregleda dojki, mamograﬁje ili zakazanih lekarskih pregleda. • Genetička ispitivanja su poželjna za one osobe koje imaju porodičnu istoriju raka. • Gojaznost posle menopauze treba sprečiti jer može povećati rizik za nastanak raka dojke. • Normalan nivo hormona možete pospešiti ﬁzičkim vežbanjem 4-5 sati nedeljno, a normalan nivo hormona smanjuje rizik za nastanak raka dojke.

Z D R A V S T V O

Liječenje proširenih vena

Sklerozacija vena pjenom Mr. sc. dr Đinan Al-Tawil, spacijalista kardiolog, PZU”Dr.Al-Tawil”, ZU “Mediccare”

roširene vene na nogama su one vene koje su izgubile svoju biološku funkciju – naime, zdrave vene odvode krv iz nogu prema srcu, zahvaljujući venskim zaliscima, odnosno manjim ventilima u venama koji potpomažu tok venske krvi suprotno gravitaciji. Proširene vene imaju oštećene zaliske, koji su izgubili svoju funkciju, a rezultat je zadržavanje krvi u venama nogu, te širenje vena. To je izrazito čest medicinski problem, koji zahvaća otprilike 15% muškaraca i 25% žena.

Zahvaljajući stalnom unapređivanju tehnika liječenja proširenih vena, danas se ogromna većina pacijenata može riješiti nehirurškim načinom liječenja, s minimalnim odsustvom s posla, izuzetno niskom mogućnošću komplikacija, tretman pjenom (“UGFS ili UGS zahvat”) ili samo s lokalnom anestezijom (laser - EVLA ili radiofrekventni - RFA tretman). Zadnjih godina posebno je popularna i među pacijentima i među ljekarima postala metoda korištenja pjene uz ultrazvučnu kontrolu, pri čemu se pjena ubrizgava s ciljem zatvaranja mjesta reﬂuksa (vraćanja) krvi u venama, koja su i odgovorna za pojavu varikoziteta i za eventualni recidiv ako nisu zatvorena pri tretmanu, zbog čega je u planiranju i izvođenju tretmana ključan dobro urađeni kolor dopler dubokih i površnih vena. U većini slučajeva je moguće u istom aktu napraviti pre44

gled i tretman koji traje 15-20min, i gotovo uvijek na obje noge istovremeno, ukoliko je potrebno. Pjena djeluje trenutno što dovodi do sljepljivanja zidova vena i variksa koje potom „nestaju“ razgrađujući se i pretvarajući u vezivno tkivo. Bolesna vena nestaje, a njenu funkciju preuzimaju druge, zdrave vene. Dva najčešća sredstva za pjenu koja se danas koriste su polidokanol koji je najsiguriniji i s odličnim rezultatima te natrijum tetradecil sulfat, koji je nešto intenzivnijeg djelovanja ali i s češćim komplikacijama. Dvije ozbiljne komplikacije korištenja pjene su alergija na mjestu davanja (kao i kod korištenja bilo kog drugog lijeka) te mogućnost duboke venske tromboze ako se daje količina pjene preko preporučenih doza u jednom aktu ili se pjena daje nestručno, obje rješive uz adekvatan tretman.

Z D R A V S T V O

Nakon prvog osnovnog tretmana pravi se kontrola stanja nakon 1-2sedmice i po potrebi dodatno tretiraju neokludirani dijelovi varikoziteta, potrebno u 25-30% pacijenata). U svakom slučaju, svaki zaostali neokludirani varikozitet s refluksom ili perforator je potencijalni izvor recidiva varikoziteta. Također, poželjno je napraviti bar još jednu kontrolu 3 - 6mjeseci iza zahvata jer se stanje tada smatra definitivnim. Koliko je bitno samo davanje pjene na “pravim mjestima”, toliko je bitno i nošenje kompresivnih čarapa iza toga, narednih minimalno 15dana, u većini slučajeva 4-6 sedmica. Kod jako izraženih vena te ovisno od anatomskih karakteristika, ponekad koristimo kombinaciju laserskog ili radiofrekventnog tretmana vena za veće, obično natkoljene varikozitete sa davanjem pjene u potkoljenom dijelu u istom aktu i takav pristup se pokazao izrazito efikasnim, s najmanjim rizikom vraćanja proširenih vena. Sam tretman uzrokuje minimalnu bolnu osjetljivost prilikom ulaska igle u venu, dok je samo davanje pjene bezbolno ili je praćeno osjećajem trnjenja ili peckanja na mjestu davanja, koje traje vrlo kratko. Često pri tretiranju manjih vena koristimo različita pomagala koja nam omogućavaju lakšu vizuelizaciju vena. Tretman proširenih vena možete uraditi i u Banjaluci u Specijalističkom centru Mediccare. Ordinira dr Djinan Al- Tawil, kardiolog iz Sarajeva. http://www.klinikatawil.com/ http://www.mediccarers.com/

Odmah iza tretmana pacijent mora prošetati 30min, nije poželjno da se taj dan vozi, ali sljedeći dan se može vratiti svakodnevnim aktivnostima, osim nošenja tereta i dužeg stajanja te hodanja preko pola sata narednih 15dana, a bez intenzivnijih sportskih aktivnosti narednih 30 dana. Let avionom ili duža vožnja su dozvoljeni, uz obavezno dnevno nošenje kompresivnih čarapa. Kod manjih proširenih vena konačni rezultat vidljiv je gotovo trenutno kao posljedica blagog spazma djelovanjem pjene. Kod tretiranja vena većeg promjera, simptomi i tegobe (poput otjecanja nogu, bolova i težine u nogama, osjećaja umornih nogu ) se značajno smanjuju ili potpuno nestaju već nakon nekoliko dana. Deﬁnitivni rezultat koji uključuje nestanak simptoma i tegoba nastaje nakon potpunog sljepljivanja i nestajanja proširene vene, što može potrajati do nekoliko mjeseci. Tokom procesa “sljepljivanja” i resorpcije vena duž vena na površini kože su vidljivie smeđkasto-žućkaste pigmentacije, koje su normalna pojava i povlače se nekoliko narednih mjeseci. Možda najdramatičniji rezultati su kod venskih ulkusa, kod kojih se otok potkoljenice praktično u cjelosti povuče nakon nekoliko dana, a ulkus, koji nije mogao zacijeliti mjesecima prije toga bez obzira na primijenjenu terapiju, zacijeli za 2-6 sedmica.

Bulevar Cara Dušana 3 (kod Ekvatora), Banja Luka Tel. 051/22 66 00; 22 66 06 Mob. 065/20 80 00 Fax. 051/22 66 01 E-mail: drroljic@teol.net 45

Z D R A V S T V O

portska asthma (izazvana vježbanjem), koja je u svijetu poznatija kao Exercise Induced Asthma (EIA) je privremeni porast restrikcije disajnih puteva, kao reakcija na fizičku aktivnost i karakteriše se kao opadanje forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1). Simptomi se nekada javljaju već nakon (peto)minutnog opterećenja, a u nekim slučajevima tek nakon višečasovnog opterećenja. Učestalost sportske asthme kako u amaterskom, tako i u profesionalnom sportu je veoma visoka, pogotovo kod sportista čije aktivnosti zahtijevaju boravak na otvorenom prostoru (zimski sportovi). Provocirajući faktori su spoljašnja temperatura i vlažnost vazduha, dok su naslijeđe, sklonost alergijskim reakcijama predisponirajući faktori. Tipični simptomi asthme su otežano disanje, kašalj, bol u grudima, umor, takozvano „šištanje“ u grudima, te pad nivoa fizičkih sposobnosti. Sportske aktivnosti koje mogu da se obavljaju uz prisustvo hronične asthme su dizanje utega, streljaštvo, gimnastika, plivanje, borilački sportovi, što znači, svi sportovi u zatvorenim prostorima. Često sportska asthma ostane neotkrivena, što puno puta može i utjecati na krajnji rezultat u takmičenju. Kako dijagnostikovati sportsku asthmu? U modernoj, sportskoj medicini se koriste razne metode za dijagnostiku, koje se razlikuju po preciznosti, a time i po kvalitetu i cijeni. Opšta podjela bi mogla da bude u dvije grupe: direktne i indirektne procjene. a) Direktni testovi su farmakološki i cilj im je da izazovu direktne kontrakcije disajnih puteva implementacijom medikamenata. b) Indirektni testovi imaju za cilj izazivanje kontrakcija disajnih puteva simulacijom uslova identičnih za vrijeme fizičke aktivnosti. Metaholin (Provoholin) je lijek (sintetički holinski estar) koji se koristi za mjerenje osjetljivosti disajnih puteva tako što izaziva njihovo sužavanje. Direktno djeluje na acetilholin receptore glatke muskulature disajnih puteva što dovodi do kontrakcija. Metaholin test (Methacholine challenge test) ili bronhoprovokativni test se koristi za dijagnostiku hronične asthme. Mjerenje se vrši na spirometru i PFT testu nakon uzimanja svake doze, koje se postepeno povećavaju. Test se smatra pozitivnim ako je pad FEV1 46

Najnovije preporuke WHO i IOC u dijagnostici sportske asthme

Ratko Perić, mr sc. sportske ﬁziologije, Zavod za medicinu rada i sporta RS Banjaluka

u odnosu na startne vrijednosti veći od 20%. Postoji više metoda izvođenja, ali najzastupljenija je ona s pet udisaja od 0.025, 0.25, 2.5, 10 i 25mg/ml. Test je praktičan u kliničkoj primjeni, ali ima jako niske screening vrijednosti SA. Više se preporučuje kod odraslih osoba nego kod djece. Ne preporučuje se kod KVB-a, hipertoničara, te osobama sa CVI. Prednosti ovog testa su lagana dostupnost, niska cijena, brza dijagnostika, mogućnost šire upotrebe, a nedostatak je činjenica da je ovo laboratoriski test koji ne uračunava faktore rizika koji se nalaze u okruženju. Osmotski provokativni test ili Manitol test zasniva se na principu implementacije sve većih doza Manitola putem inhalacije. PFT test se izvodi nakon primjene svake doze. Hipertoni solni rastvor podiže hipersmolarnost i hipertoničnost disajnih puteva na isti način kao što bi se dešavalo za vrijeme ﬁzičke aktivnosti. Mastociti se degranulišu i inﬂamatorni medijatori se otpuštaju što dovodi do kontrakcije bronhijalne muskulature. Test je praktičan, brz, precizan, nezavisan od ergometrije i trenutno je najčešće u svijetu korišten za dijagnozu sportske asthme. Rezultati su pozitivni u slučaju ako je pad FEV1 veći od 15% ili razlika od 10% između primjene dvije doze. Maksimalna doza po osobi je 635mg, počevši od nule s maksimalno

devet različitih doza. Poznate popratne reakcije su glavobolja, mučnina i iritacija dušnika, što se javlja rijetko. b) Indirektni testovi se sastoje od ﬁzičkih testova, osmotsko provokatornih testova i eukapnično provokativnih testova (eucapnic voluntary hyperpnea challenge test) ili poznatiji kao EVH test. Postoje dvije vrste ﬁzičkih testova: laboratorijski i testovi na terenu. Laboratorijski testovi se izvode u ordinacijama na ergometrima, uz primjenu dva različita protokola opterećenja. Prvi protokol je konstantnog opterećenja od 45 – 60 odsto od maksimalne dobrovoljne ventilacije (MVV) u trajanju od 6-8 minuta. Drugi protokol je rastućeg karaktera, gdje pacijent počinje s opterećenjem od 60% od MVV-a, u drugoj minuti 75%, u trećoj 90% i 100% u četvrtoj minuti. Onog trena kada se postigne ciljni nivo, opterećenje se drži četri minuta. Standardni protokoli na ergo-traci izvode se brzinom i nagibom od 4 – 6 minuta pri skoro maksimalnoj srčanoj frekvenciji s maksimalnom dužinom trajanja od 6 do 8 minuta. U prve dvije do tri minute brzina i nagib trake brzo rastu dok se ne postigne srčana frekvencija 80 do 90 odsto od maksimalne srčane frekvencije. Spirometriski PFT test se u identičnim intervalima izvodi svakih 5 minuta, čak do pola sata nakon završetka posljednje faze optere-

Z D R A V S T V O

ćenja. Test je pozitivan ako je pad FEV1 veći od 15% od osnovnih vrijednosti u mirovanju. Ova metoda je specifična za sportsku asthmu, ali ne i za vrstu sporta. Mana testa je činjenica da se ne izvodi u tipično sportskim okolnostima. Testovi na terenu su specifični, pošto se izvode u tipičnim okruženjima za vrstu sporta. Pacijent se izlaže naporu 4-6 minuta pri 85% od maksimalne srčane frekvencije. Spirometrijski PFT test se izvodi redovno svakih 5 minuta do pola sata nakon završetka opterećenja. Ako je pad u FEV1 veći od 15% test se smatra pozitivnim. Prednost ove vrste testova je što su sportski specifični i specifični za SA i klimatske okolnosti pod kojima ona nastaje. EVH test je provokatorni i izaziva sportsku asthmu hiperventilacijom suvog gasa koji sadrži 5% CO2, 21% O2 i ostatak N2 (gasna kalibracija koja se koristi u spiroergometriji). Ova mješavina je sigurna te simulira ventilaciju. Inhalacija gasa isušuje tečnosti disajnih puteva što rezultuje porastom osmolarnosti, što aktivira mastocite koji otpuštaju inflamatorne medijatore pri čemu dolazi do suženja disajnih puteva, kao i pri vježbanju. Dva protokola opterećenja se primjenjuju, zavisno od nivoa MVV, koja se može izračunati množeći FEV1 u mirovanju s 35. Prvi protokol je stepeničasti i koristi se kod sumnje na blagu i tešku sportsku asthmu. Opterećenje i ventilacija rastu u tri koraka: 3 minuta na 30% MVV potom 3 minuta na 60% MVV i zatim 3 minuta na 90% MVV. PFT se mjeri poslije 1,3,5 i 7 minute nakon završetka svakog nivoa. Drugi protokol je konstantan protokol i koristi se za srednje jaku sportsku asthmu. Pacijent vježba pri 85% od MVV u trajanju od 6 minuta. PFT se mjeri svakih 5 minuta do petnaeste minute nakon završetka opterećenja. Pad FEV1 mora biti veći od 10% da bi test bio pozitivan. Test je sportski specifičan, veoma osjetljiv i izaziva iste simptome kao i vježbanje na hladnom i suvom vazduhu. Kada svi ostali testovi zakažu EVH test je u mnogim slučajevima pokazao pozitivne rezultate, pogotovo kod zimskih sportova. Iako postoje mnoge metode za dijagnostiku sportske asthme, IOC preporučuje EVH test kao osnovu dijagnostike, te kao takav treba da nađe široku primjenu i kod nas. Manitol test ima prednost što najbrže od svih izaziva pad FEV1 (neki testovi trebaju i do pola sata), te je zbog toga najviše preporučuje Svjetska zdravstvena organizacija (WHO). Sve dodatne informacije vezane za ove dijagnostičke metode se mogu naći u radovima navedenim u literaturi.

Fiziološke funkcije kože

a osnovu svojih mnogobrojnih funkcija koje obavlja, koža spada u najvažnije organe čovječjeg tijela. Detaljnije ćemo pomenuti samo neke njene funkcije.

Prof. dr Bogdan Zrnić, spec. dermatovenerolog, šef Katedre za dermatovenerologiju, Medicinski fakultet Banjaluka

Funkcije kože su brojne: - zaštitna funkcija, uloga kože u termoregulaciji, senzitivna uloga kože, sekretorna, deponovanje različitih materija, respiratorna funkcija, uče- terije, te se javljaju razni oblici baktestvovanje u imunološkim procesima, rijskih infekcija. enzimska aktivnost, melanogeneza, Koža takođe ima sposobnost da svojim hemijskim mehanizmima neukeratinizacija... trališe uticaj baza i kiselina, tzv. puferska sposobnost. Ona ima blagu kiselu Zaštitna uloga kože Zaštitna uloga kože se ogleda u reakciju, čiji se pH kreće 4,5-5,5. Hetome da ona štiti tijelo od mehaničkih mijska reakcija površine kože zavisna povreda, od ulaska mikroorganizama u je od konstitucije organizma, a pored naše tijelo, kao i od uticaja hemijskih toga postoje i dnevne, fiziološke i sefaktora sa kojima dolazimo u kontakt. zonske varijacije. Upravo, zahvaljujući elastičnim i Rožnati sloj svojom građom štikolagenim vlaknima, kao i sadržaju ti kožu od uticaja hemijskih materija, vode u potkožnom tkivu, koža pruža jer sprečava svojom strukturom njihootpor uticaju mehaničkih sila na nje- vu apsorpciju. nu površinu. Na mjestima jače izložeZaštitna funkcija kože od prekonosti kože mehaničkim dejstvima ona mjerne ekspozicije sunčevoj svjetlosti je izgrađena od debljeg rožastog sloja, se odvija na nekoliko načina. kao dodatnog faktora zaštite od jačih Kao prvo, koža je postavljena u mehaničkih podražaja (dlanovi i taba- obliku jedne ravne plohe, pa samim ni). Potkožno masno tkivo ima ulogu tim reflektuje dio sunčanih zraka. Pod amortizera pri dejstvu mehaničkih si- uticajem svjetla dolazi do zadebljanja la iz okoline. rožastog sloja, a takođe se javlja poZaštitna uloga kože od raznih mi- jačana sinteza melanina. Tokom sinkroorganizama se ogleda u tome da se teze melanina premelanosom u Golna koži normalno nalaze produkti lojnih gijevom kompleksu melanocita sadrži i znojnih žlijezda, koji čine emulzioni hi- pigment melanin, nastao oksidacijom drofilni film koji gradi zaštitnu barijeru. tirozina pod djelovanjem enzima tiroKiselost kože ima zaštitnu ulogu, a zinaze, preko DOPE, koja zatim u meona nastaje od slobodnih masnih kise- lanosomima prelazi u melanin. Zrela lina, koje se produkuju iz lojnih žlijezda melaninska zrnca transportuju se iz i aminokiselina, nastalih razgradnjom nastavaka melanocita u okolne kekeratina uz dodatak razgradnih pro- ratinocite. Koža crnaca nema brojčano više dukata znoja. Tako izgrađen površinski sloj ima baktericidno i fungicidno melanocita, ali su oni aktivniji u sindejstvo na mikroorganizme sa kojima tezi melanina. Na sintezu melanina utiče sunčani dolazimo u kontakt. Ako se desi da se poremeti pH kože, te poraste pH, spektar talasne dužine između 320tačnije poraste alkalitet, smanjuje se 400 nm, koji pripada ultravioletnom odbrambena sposobnost kože, jer se području, tzv. UVA zone zraka. Važno u alkalnoj sredini lakše razvijaju bak- je znati da su najštetnije zrake kraće 47

Z D R A V S T V O

talasne dužine od 280 do 320 nm. To su tzv. zrake UVB zone koje oštećuju epidermis i kutis. Promjena koja nastaje pod uticajem ovih zraka je eritem, uzrokovan uticajem medijatora inflamacije (serotonina, prostaglandina i slobodnih radikala) iz oštećenih ćelija nakon kontakta sa suncem, pogotovo ako koža nije pripremljena za sunčanje. Mreža kapilara u dubljim slojevima kože takođe štiti od štetnog dejstva UV zraka. Koža, s obzirom na preosjetljivost sunčevih zraka, može se podijeliti u šest grupa. Tip I susreće se kod osoba izrazito svijetle puti, plave ili crvene boje kose, oni su izrazito osjetljivi na dejstvo UV svjetlosti i koža im nikada ne potamni. Tip VI se sreće kod crnaca, koji nisu osjetljivi na dejstvo UV zraka. Između ova dva ekstremna tipa nalaze se četiri gradacije prelaza. Takođe, intaktna koža sprečava gubitak vode iz organizma, što je omogućeno činjenicom da se na površini kože nalazi za vodu nepropusni sloj keratina, keratinociti i ekstracelularni lipidi, koji onemogućavaju prolazak vode iz organizma u okolinu. Transepidermalna resorpcija vode predstavlja proces kretanja vode sa površine u njene dublje slojeve. Ovaj proces je u direktnoj vezi sa ﬁziologijom kože, jer je resorpcija daleko veća ukoliko je koža oštećena mehaničkim ili hemijskim agensima. Termoregulatorna uloga kože U termoregulaciji koža ima veliku ulogu, jer se preko nje odvodi velika količina toplote stvorene u organizmu. Taj proces se odvija preko vazodilatacije, kao i pojačanim radom znojnih žlijezda, odnosno evaporacijom ili isparavanjem znoja sa površine tijela. Količina vode izgubljena ovim putem zavisi od vlažnosti vazduha, spoljašnje temperature, radne aktivnosti pojedinca, kao i strujanja vazduha. Za razliku od uticaja visokih temperatura na kožu, kod niskih ili pothlađivanja, dolazi do konstrikcije krvnih sudova u koži, kontrakcije mišića podizača dlaka, pa se koža “naježi”, čime je odavanje toplote smanjeno na minimum. Ovaj proces na koži se odvija ovim tokom: stimulacijom receptora u koži (toplo-hladno) podražaj ide do hipotalamusa, a nakon toga reﬂeks se prosljeđuje na efektore u koži, a to su krvni sudovi (vazodilatacija, vazokon48

strikcija), kao i u ekrine znojne žlijezde i muskulaturu mišića podizača dlaka. Senzitivna uloga kože Senzitivna funkcija kože se odvija zahvaljujući bogatoj senzitivnoj inervaciji, koja se sastoji od senzitivnih nervnih završetaka. Senzitivni nervi stvaraju u dubljim slojevima mrežaste formacije iz kojih se nervna vlakna granaju prema površnom sloju kože, a završavaju se kao slobodni nervni završeci, uglavnom u epidermisu ili kao terminalna nervna tjelešca: - Meissnerova tjelešca u korijumu i Merkelove pločice u okolini folikula dlake gdje registruju dodir, - Vater-Pacinijeva tjelešca u korijumu koja registruju pritisak, - Krauseovi batići su duboko u korijumu i registruju hladnoću, - Rufﬁnijeva tjelešca se nalaze u korijumu i receptori su za toplotu. Osjećaj boli registruju slobodni nervni završeci nemijeliniziranih vlakana, raspoređeni subepidermalno i intraepidermalno.

Imunološka funkcija kože Imuni sistem kože sastoji se od limfocita i antigen prezentujućih ćelija (APCs). Koža kao najveći organ u tijelu predstavlja značajnu fizičku barijeru za prodor stranih patogena. Ona ima sposobnost da generiše i podrži lokalni imuni odgovor i inflamatorne reakcije. Keratinociti produkuju nekoliko citokina od značaja za regulaciju imunskog odgovora i inflamaciju. Epidermalne Langerhansove ćelije u suprabazalnom epidermisu predstavljaju nezrele dendritske ćelije kože, efikasne u fagocitiranju antigena. Nakon stimulacije proinflamatornim citokinima, ove ćelije gube nastavke i migriraju u dermis i limfni čvor. Intraepitelijalne T ćelije (u najvećoj mjeri CD8) čine dva odsto limfocita u koži, dok ih je većina u dermisu. Dermis sadrži CD4 i CD8 T limfocite, prvenstveno perivaskularne lokalizacije i makrofage. Mnogi T limfociti dermisa ekspresimiraju kožni limfocitni antigen 1 koji možda ima ulogu u distribuciji (udomljavanju - homing) limfocita u koži.

Z D R A V S T V O

adne aktivnosti i kompetencije u zdravstvenoj i njezi definiše aktivnosti u zdravstvenoj njezi, njezi koju pružaju sestre, tehničari babice. Za djelatnosti zdravstvene njege koju pružaju medicinske sestre, tehničari i babice navedene su sljedeće profesije: diplomirani medicinar zdravstvene njege/diplomirana medicinska sestra, viša medicinska sestra/viši medicinski tehničar,srednja medicinska sestra/tehničar, bolničar/njegovatelj. Počeci zadatka razvrstavanja zdravstvene njege sežu iz 2011. godinu, kada je tadašnje udruženje medicinskih sestara, tehničara regije Banja Luka kao strukovno udruženje, odlučilo da prikaže rad stručnog područja, odnosno razlike između zdravstvene njege i neprofesionalne njege i navede sredstva, koja su potrebna za rad s bolesnicima. Povod za prvu klasifikaciju zdravstvene njege je bio potreba za pregled zadataka, koje obavljaju medicinske sestre/zdravstveni tehničari, te zbog razgraničenja rada između medicinske sestre i ljekara. Dokument je u nastanku dvije godine i pripremljen je 2013. godine. Oblikovala ga je radna grupa Udruženja medicinskih sestara, tehničara i babica Republike Srpske, a pomoć i podršku su pružile koleginice iz Slovenije. U klasifikaciji su klasifikovani postupci i zahvati. Klasifikacija je bila zasnovana na teoretskom modelu Virginije Henderson i teoriji Dorothee Orem. Kriteriji klasifikacije su bili: - osnovne životne aktivnosti odnosno potrebe pojedinca, porodice i zajednice,

Radne aktivnosti i kompetencije u zdravstvenoj njezi

Živana Vuković-Kostić, dipl. med. sestra

Namjena dokumenta: - deﬁnisati aktivnosti u zdravstvenoj njezi, njezi koju pružaju sestre, tehničari i babice - prikazati obim poslova pružaoca zdravstvene njege, njege koju pružaju sestre, tehničari i babice, - deﬁnisati djelokrugove rada pojedinačnih radnika u djelatnosti zdravstvene njege, njege koju pružaju sestre, tehničari i babice, - osigurati bezbjedno i kvalitetno pružanje zdravstvene njege, - osnov za područno zakonodavstvo zdravstvene njege, - osnov za početak zakonodavnog postupka za prihvatanje Zakona o djelatnosti zdravstvene njege, - ostvarivanje direktiva EU. Ciljevi dokumenta jesu da se pripremi osnov za: - planiranje kadrova i kadrovske politike na području zdravstvene njege, - sistematizaciju radnih mjesta, - određivanje kompetencija pružaoca zdravstvene njege, - pripremu i obnavljanje formalnih obrazovnih programa, - pripremu i obnavljanje neformalnih obrazovnih programa, - razvoj karijere pružaoca zdravstvene njege, - organizaciju i razvoj poslova unutar zdravstvene djelatnosti.

- vrste postupaka i zahvata u zdravstvenoj njezi, - podjela posla u timu, - područja zdravstvene njege sa stanovišta njenih funkcija. Dokument “Radne aktivnosti i kompetencije u zdravstvenoj i njezi“ je prva verzija klasifikacije poslova u zdravstvenoj njezi i prvi put sadrži intervencije, koje se izvode u njezi, koju pružaju sestre, tehničari i babice, i koje će izvoditi i bolničar-njegovatelj. Dokument je zasnovan na teoretskom modelu Virginije Henderson, koji je Udruženje sveopšte prihvatilo u praksi i radu. Teoretski model je osnov za utvrđivanje pacijentovih potreba u četrnaest osnovnih životnih aktivnosti (disanje; prehrana i piće; izlučivanje; hodanje, sjedenje i ležanje, mijenjanje položaja; spavanje i odmor; oblačenje i svlačenje; održavanje normalne tjelesne temperature; održavanje tjelesne čistoće i urednosti te briga za zdravu kožu; izbjegavanje opasnosti iz okruženja, zaštita drugih pred tim da ih pacijent povrijedi ili da od njega dobiju njegovu bolest; komunikacija s drugima – izražavanje potreba i osjećaja, obavljanje vjerskih obreda, strpljivost do njihovih uvjerenja; rad ili kreativna zaposlenost, rekreacija, učenje). »To su potrebe, koje imaju svi ljudi, bez obzira na eventualnu dijagnozu. Kod svakog pojedinca je potrebno definisati specifične potrebe i uključiti modifikovane modele, koje zahtijevaju njegova starost, emocionalno stanje, duševne i tjelesne sposobnosti, socijalni, kulturni i ekonomski položaj i okolnosti u kojima pružamo zdravstvenu njegu. I upravo kombinacija osnovnih potreba i potrebnih modifikacija je onaj ključni element zbog kojeg je zdravstvena njega stvaralačka djelatnost« (Henderson, 1998). Model omogućava cjelovitu obradu pacijenata sa fizičkog, psihičkog, socijalnog i duhovnog aspekta.

Dokument »Radne aktivnosti i kompetencije u zdravstvenoj i njezi« je zasnovan na sljedećim kriterijima: 1. na profesionalnim standardima, 2. na aktivnostima i kompetencijama, definisanim u Djelokrugu rada medicinskih sestara tehničara 3. na modifiovanom modelu osnovnih životnih aktivnosti prema Virginiji Henderson, 4. na spisku aktivnosti, izvođenih u kliničkoj praksi zdravstvene njege, koji su pripremile stručne sekcije za svoje uže stručne oblasti Pri izradi dokumenta polazili smo od obrazovnih programa i filozofije doživotnog obrazovanja i učenja, koji su i u zdravstvenoj djelatnosti postali osnovna vodilja razvoja i napretka. Brzo razvijajuće se nauke, tehnologije, promjene u privredi i društvu uopšte nam diktiraju da neprestano učimo i stičemo nova znanja. Zdravstvena njega kao integralni dio zdravstvene djelatnosti se mora prilagođavati promjenama. Dobro započeto obrazovanje je preduslov za kvalitetan i siguran rad u zdravstvenoj i njezi koju pružaju sestre, tehničari i babice, a sve značajnije postaje i nagrađivanje znanja i detaljnije upućivanje u uža stručna područja. 49

F A R M A C I J A

rema uopštenoj definiciji, sterilnost predstavlja odsustvo živih mikroorganizama u ispitivanom uzorku. Međutim, uslovi koji garantuju potpunu sterilnost farmaceutskog proizvoda su obično direktno povezani sa kvalitetom (mikrobiološkom čistoćom) svih komponenti koje ulaze u sastav proizvoda, zbog čega se sterilnost mora posmatrati i u funkcionalnom smislu. Ispitivanje sterilnosti, s druge strane, može se definisati kao test koji kritički ocjenjuje, da li je sterilan farmaceutski proizvod oslobođen od živih mikroorganizama (bakterija i gljivica). Ovo ispitivanje se u praksi provodi poštivajući standardne procedure i uputstva, koja su proizašla iz pozitivnih akata i provođenjem ključnih mjera predostrožnosti, kako bi se ostvarila zadovoljavajuća tačnost i preciznost testa. U praksi je, u zavisnosti od vrste i oblika farmaceutskog proizvoda, moguća upotreba jedne od dvije priznate, opšte prihvaćene metode: • Membranske filtracije i • Direktne inokulacije Metoda membranske filtracije je metoda izbora, ukoliko se radi o uzorku koji je moguće filtrirati. Ova metoda podrazumijeva filtraciju proizvoda, u aseptičnim uslovima, kroz membranski filter nominalnog promjera pora 0,45 μm, dijametra od oko 47 mm i inkubiranje tog filtera u pogodnom mediju (Tioglikolatni bujon i Triptik soja bujon), kroz 14 dana na temperaturi 30 – 35 °C, odnosno 20 – 25 °C, u skladu sa harmoniziranim farmakopejskim propisom (Ph.Eur/USP/JP). Poseban značaj primjene ove metode je u mogućnosti prevladavanja aktivnosti antibiotika i konzervanasa u uzorku, za koje postoji mali broj inaktivirajućih agenasa, a koji mogu uticati na rezultat ispitivanja. Druga metoda, metoda direktne inokulacije, podrazumijeva dodavanje odgovarajuće količine, odnosno broja uzoraka, u aseptičnim uslovima, direktno, u oba naprijed navedena hranjiva medija i inkubaciju pod istim uslovima. Ispitivanje sterilnosti u Kontrolnom laboratoriju Agencije za lijekove i medicinska sredstva BiH provodi se u skladu sa principima Dobre laboratorijske prakse (GLP) i prema harmoniziranim farmakopejskim propisima (Ph.Eur/ USP/JP). Ovaj test danas, nakon nedavne instalacije izolator-tehnike, uključuje primjenu obje naprijed navedene metode, čime su stvoreni uslovi za mogućnost kontrole sterilnosti svih lijekova na tržištu BiH, za čiju je pro50

Test sterilnosti u kontroli lijekova Dr sc. Dženita Softić, prim. mr. ph. spec., načelnica Sektora za mikrobiološku i biološku kontrolu kvaliteta lijeka, Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH

Izolator za test sterilnosti u Agenciji za lijekove i medicinska sredstva

cjenu kvaliteta neophodno ispitivanje ovog parametra. Važno je naglasiti da implementacija obje metode u ispitivanju sterilnosti, zahtijeva: • Iznimnu vještinu analitičara • Posjedovanje speciﬁčnih znanja i • Striktno i stalno provođenje kontrole provođenja samog testa (pozitivne i negativne kontrole) Test sterilnosti potrebno je, bez obzira na primijenjenu metodu, provoditi

u uslovima koji isključuju mogućnost slučajne kontaminacije u toku testa, s tim da poduzete mjere u tom smislu, ne smiju uticati na krajnji rezultat ispitivanja. Također, da bi se osigurala validnost dobivenih rezultata u testu, potrebno je osigurati i provoditi stalne kontrole radnih uslova u prostoru u kom se provodi test sterilnosti, da bi se spriječilo dobivanje lažno pozitivnih, odnosno lažno negativnih rezultata. Upotrebom izolator tehnike u radu u značajnoj mjeri se smanjuje mogućnost dobivanja lažno pozitivnih rezultata (do kojih dolazi zbog sekundarne kontaminacije proizvoda u toku samog testa), ali je potrebno posebnu pažnju posvetiti praćenju nivoa rezidua vodonik-peroksida, koji zaostaje nakon završene sterilizacije komore izolatora, a koji može uticati na dobivanje lažno negativnih rezultata, naročito kod primjene metode direktne inokulacije u testu.

Sistem za membransku ﬁltraciju u izolatoru

F A R M A C I J A

organizaciji farmaceutske kompanije ‘’GlaxoSmithKline’’ na nivou Adriatic Regije ( Albanija, Hrvatska, Srbija i Crna Gora, Makedonija, Kipar i Bosna i Hercegovina) u periodu od 13 - 15.9.2013. godine održan je II urološki sastanak u hotelu „Bristol“ u Sarajevu. Cjelokupno posvećen benignoj hiperplaziji prostate (BHP), kao progresivnoj bolesti i „bolesti 21. stoljeća“ sa stalnim porastom broja oboljelih, sastanak je, kako i sam njegov naziv upućuje, imao za cilj spoznati „Kako postići više u liječenju pacijenata sa BHP-om?“, kroz podjelu iskustva i znanja o ovoj bolesti te pristupa liječenju istoj, kako lokalno tako i na regionalnom nivou. Sastanak je obuhvatio 7 plenarnih predavanja, 14 paralelnih sesija, jednu „Sastanak sa ekspertima“ sesiju, te dosta interaktivne diskusije. Istom je prisustvovalo oko 160 urologa iz cijele regije, koji su tokom dvodnevnog rada imali priliku dobiti nova saznanja o benignoj hiperplaziji prostate i njenom liječenju. Sastanak je otvorila gđa Esma Latić, direktorica ‘’GlaxoSmithKline’’ u BiH, poželivši dobrodošlicu svim prisutnim gostima iz regije i urolozima iz BiH i izrazivši želju da ovakve vrste edukativnih aktivnosti na regionalnom nivou postanu redovna praksa razmjene iskustava i dobivanja novih saznanja na regionalnom nivou, što je u skladu sa misijom ‘’GlaxoSmithKline’’ ‘’pomoći ljudima da čine više, osjećaju se bolje i žive duže’’, a sve kroz istinske vrijednosti kompanije - biti transparentan, poštivati ljude, raditi s integritetom i s pacijentom u fokusu. Moderator sastanka je bio doc. dr Safet Omerović, (RMC Mostar), koji je u uvodu istakao da je oko 24 milijuna muškaraca u Evropskoj uniji, starijih od 50 godina, pogođeno umjerenim do teškim simptomima donjeg urinarnog trakta zbog BHP-a 1. Nadovezujući se na ove podatke u daljem toku sastanka prof. dr Zoran Džamić, (Srbija), je iznio podatke da 49% pacijenata starosne dobi od 6170 godina koji se javljaju ljekaru opšte prakse već imaju umjerene do teške simptome donjeg urinarnog trakta2, te da se javljaju doktoru prekasno, smatrajući da su simptomi donjeg urinarnog trakta sastavni dio starenja. Također, profesor je napomenuo da je BHP progresivna bolest koja ima uticaj na pacijente, njihove partnere te zdravstveni sistem uopšte 3.

Adriatik Urološki Sastanak, Sarajevo 13 - 15.9.2013.

Kako postići više u liječenju pacijenata sa BHP-om?

Dalje je prof. dr Željko Kaštelan (Hrvatska ) u svom izlaganju iznio podatke da su kod muškaraca s umjerenim do teškim simptomima donjeg urinarnog trakta, ključni faktori rizika progresije BHP-a volumen prostate ≥ 30 ccm i / ili PSA ≥ 1,5 ng / mL te da je za odabir odgovarajuće terapijske opcije vrlo važno prepoznavanje pacijenata u riziku od progresije BPH 4. Prof. dr Antonio Alcaraz ( Univerzitetska klinička bolnica, Barcelona, Španija) je napomenuo da unatoč dokazima o suboptimalnom efektu monoterpije blokerima mnogi pacijenti se i dalje liječe na ovaj način5. Također je naglašeno da odgađanje uvođenja kombinovane terapije sa inhibitorima 5-alfa reduktaze i -blokera čini se povećava rizik od kliničke progresije, akutne urinarne retencije i opercije prostate, osobito u BPH populaciji sa povećanim rizikom od progresije (PSA> 1,5 ng / ml, a volumen prostate> 30 ml)6. Mr. sc. dr Sotir Stavridis, (Skoplje, Makedonija) je u nastavku predavanja iznio podatke da je kombinovano liječenje s dutasteridom i tamsulosinom jedini medicinski tretman razine 1b dokaza sa dugoročnim beneﬁtom za muškarce

sa BHP pod rizikom od progresije, tj. umjerenim do teškim simptomima donjeg urinarnog trakta, i volumenom prostate ≥ 30 ml, a PSA ≥ 1,5 ng / mL7 . Također je istakao da nove smjernice Evropske asocijacije urologa (2012.)7, kao i britanske NICE8 te španjolske smjernice9 sadrže precizne pragove za primjenu kombinovane terapije [5ARI + -bloker] kao prve linije liječenja muškaraca s BHP-om i rizikom od progresije, na temelju dokaza iz kliničkih studija. Dalje je doc. dr Mustafa Hiroš prezentirao podatke i svoja iskustva sa Duodart-om (dutasterid/tamsulozin hidrohlorid) na Urološkoj klinici, KCU Sarajevo, te podatke o prednostima kombinovane terapije zbog ranog učinka od -blokera, i kasnijeg učinka 5ARIs10. Također, docent je prezentirao mnoge dokaze “Zašto ljekari ne bi trebali čekati?“ sa primjenom kombinovane terapije kao terapije prvog izbora za muškarce sa umjerenim do teškim simptomima donjeg urinarnog trakta i pod povećanim rizikom od progresije... U nastavku sastanka uslijedio je rad u paralelnim sesijama kroz radionice pod nazviom „ Da li trenutno postiže51

F A R M A C I J A

mo terapijske ciljeve liječenja BHP-a“. U okviru ove radionice u jednoj od 5 paralenih sesija je dr Dragan Džombić, KC Banjaluka, prezentirao svoje prikaze slučajeva i zaključio da se pri odabiru terapijske opcije za BHP pacijente treba odmaknuti od medicine “jedan-pristupodgovara-svim pacijentima “ na individualni pristup liječenju, te u skladu s EAU smjernicama za muškarce s umjerenim simptomima i nadalje, volumenom prostate ≥ 30 ml, a PSA ≥ 1,5 ng / ml, primjeniti odgovarajuće liječenje 11. Tokom druge radionice pod nazivom „Pregled lokalnih aktivnosti prema implementaciji preporučenih EAU smjernica“, prof. dr Damir Aganović, KCU Sarajevo, je prezentirao sve do sada poduzete aktivnosti na nivou BiH u svrhu implementacije preporučenih EAU smjernica, te globalnim trendovima, iskustvima iz regije te ostalim aktivnostima i inicijativama koje mogu biti poduzete. U nedjelju, 15.9.2013. svim učesnicma se pridružio Prof Michael Marberger, (Beč, Austrija), koji je svojom temom „Tumori visokog stepena i novi pristup u praćenju PSA kod dutasterid liječenih pacijenata“ istakao da PSA zadržava svoju korisnost kao pokazatelj raka prostate u muškaraca liječenih 5ARIs, te da kod muškaraca liječenih dutasteridom, nova osnovica PSA treba biti uspostavljena nakon 6 mjeseci liječenja te bilo koji potvrđeni porast od najniže tačke PSA može ukazivati na prisutnost raka prostate 12, dajući odgovor na mnoga pitanja prisutnih o ovoj temi. U nastavku su mladi specijalisti i specijalizanti prezentirali svoje prikaze slučaja na temu PSA monitoringa kod 5-ARIs liječenih BHP pacijenata , te je između ostalih prezentera svoj prikaz prezentirao dr Duško Milićević (Opšta 52

bolnica „Sveti Vračevi“, Bijeljina), potaknuvši i produbivši diskusiju sa profesorom Marbergerom, uz jasne i koncizne odgovore. I za kraj, zaključujemo da je sastanak bio uspješan i vrlo produktivan, što nam potvrđuju odgovori prisutnih u evaluacijskom istraživanju te vjerujemo da će nova saznanja i iskustva sa ovog sastanka biti KORAK NAPRIJED u liječenju pacijenata sa benignom hiperplazijom prostate i sveukupno doprinijeti unapređenju javnog zdravstva u Bosni i Hercegovini i regiji uopšte. Vaš ‘’GlaxoSmithKline’’

‘’GlaxoSmithKline’’ d.o.o. Zmaja od Bosne 7-7a, Sarajevo, Bosna i Hercegovina, BIH/URO/0022/13

Reference 1.

GSK Urology Review: Press release. Available at: http://imi.newsweaver.ie/ urologymed/15eufh90b58. Accessed 17 May 2013. 2. Naslund MJ et al. Int J Clin Pract 2007;61:1437– 1445. 3. Roehrborn CG et al. Prostate Cancer Prostatic Dis 2006;9:30–34; Emberton M et al. BJU Int 2011;107:876–880. 4. Adapted from Crawford ED et al. J Urol 2006;175:1422–1427. 5. McConnell JD et al. New Engl J Med. 2003;349:2387–2398. 6. Morlock et al. Clinical Therapeutics 2013: doi:10.1016/j.clinthera.2013.03.010 7. Oelke M et al. Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) (2012). http://www.uroweb.org/ 8. NICE clinical guideline 97 (2010). http://guidance.nice.org.uk; 9. Molero García JM et al. Aten Primaria (2011), doi:10.1016/j.aprim.2011.07.006; 10. Roehrborn C et al. Eur Urol 2010;57:123–131. 11. Emberton M et al. BJU Int 2011 Jan 25. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.10041.x 12. Adapted from Marberger M et al. BJU Int. 2012;109:1162–1169; Combodart EU SmPC April 2012.

F A R M A C I J A

epresija je čest komorbiditet neuroloških oboljenja, te ima negativan učinak kako na tok samog neurološkog oboljenja tako i na kvalitet života pacijenta sa neurološkim oboljenjem. Jako je važno da neurolog prepozna prisustvo najranijih kliničkih manifestacija depresije kao komorbiditeta s obzirom na to da depresija može komplikovati ishod farmakološkog tretmana postojećeg neurološkog oboljenja. Dok depresija kod neurološkog pacijenta može imitirati primarni depresivni poremećaj, veoma često se može javiti kao komorbiditet, ali sa atipičnim simptomima i znacima. Neurološki poremećaj se ponekad može manifestovati simptomima koji liče na simptome depresivnog poremećaja a, u stvari, su rezultat neurološkog procesa – što često dovodi do uspostavljanja lažno-pozitivne dijagnoze depresije. Pacijenti koji boluju od depresije imaju veći rizik za razvoj moždanog udara, Alzheimerove demencije i Parkinsonove bolesti, a s druge strane ove bolesti se smatraju potencijalnim riziko faktorima za razvoj depresivnog poremećaja. Uprkos podacima iz literature i prakse o sve većoj učestalosti pojavljivanja depresije kao komorbiditeta uz neurološke bolesti, podaci o zadovoljavajućim rezultatima farmakološkog i nefarmakološkog liječenja još su nedovoljni. Depresivni poremećaj kod neurološkog pacijenta može se manifestovati u različitom spektru simptoma i znakova u poređenju sa primarnim poremećajima raspoloženja. Depresija je čest psihijatrijski komorbiditet kod pacijenata nakon moždanog udara sa prevalencom od 30 do 50% i najvećom učestalosti pojavljivanja tri do šest mjeseci nakon moždanog udara. Depresija i moždani udar su u unakrsnoj povezanosti: nisu samo pacijenti koji su preživjeli moždani udar sa većim rizikom za nastanak depresije već i pacijenti sa depresijom imaju dva puta veći rizik za nastanak moždanog udara. Kod pacijenata nakon moždanog udara depresija se javlja u vidu velike i male depresivne epizode. Najčešće se očituje kao depresija treće životne dobi (kod osoba iznad 65 godina) sa psihomotornim usporenjem kao najčešćom manifestacijom. Depresija nakon moždanog udara ima negativan uticaj na oporavak kognitivnih funkcija i svakodnevne aktivnosti te povećava rizik za nastanak smrtnog ishoda. Prema rezultatima jednog istraživanja, osobe sa velikim depresivnim 54

Depresija kod pacijenta sa neurološkim oboljenjem poremećajem nakon moždanog udara pokazuju veće kognitivne defekte u poređenju sa pacijentima bez depresivnog poremećaja koji su prebolovali moždani udar sa sličnom lokacijom i zahvaćenosti lijeve hemisfere mozga. Drugo istraživanje je pokazalo da je veliki depresivni poremećaj kod osoba nakon moždanog udara, nakon dvije godine doveo do pogoršanja kognitivnih funkcija. Pacijenti sa Alzheimerovom bolešću imaju tri puta veći rizik da obole od depresije čija se prevalenca kreće od 30 do 50%. Često se manifestuje atipičnim simptomima. Pacijenti sa Alzheimerovom bolešću često imaju neurovegetativne simptome koji se pogrešno mogu proglasiti simptomima depresije, od čega je najteži simptom apatija koja se javlja i kod depresivnih i kod nedepresivnih pacijenata sa dijagnozom Alzheimerove bolesti. Depresija je relativno čest komorbiditet kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću sa prevalencom od 5 do 25% za veliku depresivnu epizodu te 25 do 50% za malu depresivnu epizodu. Pacijenti oboljeli od depresije imaju oko 2,5 puta veći rizik da obole od Parkinsonove bolesti. Kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću depresija narušava kvalitet svakodnevnog života, te doprinosi bržem slabljenju kognitivnih funkcija te povećava rizik za progresiju motornog deﬁcita. Najčešće se manifestuje kao disforija, a rjeđe kao osjećaj krivnje, stalnog “griješenja” i samookrivljavanja te suicidalno ponašanje. Depresivni poremećaji su najčešći psihijatrijski komorbiditeti kod pacijenata sa multiplom sklerozom (MS) sa prevalencom od 20 do 50%. Kod pacijenata sa MS-om u poređenju sa opštom populacijom veća je incidenca i bipolarnog poremećaja. Depresija se kod pacijenata sa MS-om manifestuje

kao velika depresivna epizoda, distimija ili kao bipolarni poremećaj. Depresija znatno umanjuje kvalitet života osobe koja boluje od multiple skleroze. Depresija je najčešći psihijatrijski komorbiditet kod pacijenata sa epilepsijom sa prevalencom od 20 do 50% te većom učestalosti kod pacijenata sa slabo kontrolisanim napadima. Pacijenti koji boluju od depresije imaju četiri do sedam puta veći rizik za razvoj epilepsije. Kod pacijenata sa epilepsijom, depresija se najčešće manifestuje atipičnim simptomima. Depresija kod osobe sa neurološkim oboljenjem liječi se na isti način kao i depresija kod osoba koje nemaju neurološko oboljenje. Izbor antidepresiva bazira se na dokazanoj efikasnosti, dobrom sigurnosnom profilu te nepostojanju interakcija sa drugim lijekovima koji se primjenjuju za liječenje osnovne neurološke bolesti (antiepileptici, antiparkinsonici itd.). Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) smatraju se lijekovima prvog izbora u liječenju depresije kao komorbiditeta sa neurološkim oboljenjima. Flusetin se od svih SSRI smatra antidepresivom koji u liječenju depresije kod neurološkog pacijenta zadovoljava kriterije idealnog antidepresiva: posjeduje klinički dokazanu efikasnost kroz dugi niz godina, odličnog je sigurnosnog profila te pacijenti u najvećem broju slučajeva, terapiju sprovode do kraja; potencijal za interakcije sa drugim lijekovima je minimalan, te pokazuje pozitivne učinke protiv umora i fizičkih simptoma što je posebno značajno kod pacijenata nakon moždanog udara, kod pacijenata koji boluju od multiple skleroze te od Parkinsonove bolesti. Bosnalijek d.d. Stručni tim za medicinsku podršku

F A R M A C I J A

ispepsija i refluksna bolest najčešće su bolesti digestivnog sistema. Smatra se da blizu 50 procenata odraslih ljudi bijele rase osjeća simptome jedne ili druge bolesti najmanje dva puta sedmično. U nastanku obje bolesti hlorovodonična kiselina, koja se i fiziološki stvara u želucu, ima značajnu ulogu. Prvobitno su oba poremećaja bila obuhvaćena terminom dispepsija, a od 1991. godine iz definicije dispepsije isključena je refluksna bolest – GERB, koja se od tada izučava kao poseban entitet. Glavna klinička karakteristika dispepsije jeste uporna bol ili nelagoda, locirana u epigastrijumu (region ispod grudne kosti). Veoma često se javlja i nadutost stomaka, posebno nakon obroka, dok su nešto rjeđe zastupljeni i mučnina, slabost i osjećaj rane sitosti.

Pacijenti obično bol opisuju kao tupu ili žareću, a nekada i nisu u stanju da je tačno opišu, već ističu samo nelagodu, koja je stoga i ubrojana kao simptom ekvivalentan samoj boli. Osnovni simptom refluksne bolesti jeste žgaravica i ispoljava se kao osjećaj žarenja iza grudne kosti koji se širi od vrha grudne kosti prema vilici. Drugi kardinalni simptom refluksne bolesti jednjaka jeste regurgitacija kiseline (kiselo podrigivanje), koja je, srećom, znatno rjeđa i opisuje se kao nevoljno vraćanje u usta hrane koja je prethodno sažvakana i progutana. Rjeđi simptomi su hronični kašalj, promuklost, nekada i astma. Nekada su simptomi dispepsije i GERB-a u istog pacijenta jako isprepleteni te je, praktično, nemoguće odrediti koji je poremećaj dominantan. Treba istaći da je kvalitet života pacijenata sa dispepsijom i refluksnom bolesti veoma loš i da su na skali bolesti po lošem kvalitetu života na drugom mjestu, odmah iza psihijatrijskih bolesti. Početna strategija u liječenju dispepsije podrazumijeva promjenu životnih navika - češći i manji obroci, posljednji obrok tri sata prije spavanja, izbjegavanje unošenja masne i začinjene hrane, apstinencija od alkohola, duhana i kofeina. Ako je pacijent gojazan, savjetuje se postepeno mršavljenje, po 2,5 kg na mjesec dana. Ako to ne pomogne, slijedi medikamentozna terapija inhibitorima protonske pumpe (IPP) ili H2- blokatorima, od četiri do osam sedmica. Ako ni lijekovi ne dovedu do nestanka simptoma, savjetuje se testiranje pacijenta na prisustvo bak56

Savremena terapija dispepsije i reﬂuksne bolesti Dr Aleksandar Dobrovoljski, spec. interne medicine – gastroenterolog, KC Banjaluka

terije Helicobacter pylori i terapija samo ukoliko je test pozitivan. Ukoliko pacijent ima alarmantne simptome, obavezno ga treba uputiti ljekaru gastroenterologu. U alarmantne simptome spadaju: naglo nastala malokrvnost – anemija, usljed krvarenja iz digestivnog trakta, izraženi gubitak tjelesne mase (> 5% unutar 10 dana), perzistentno povraćanje unutar 10 dana, disfagija – otežano gutanje, te postojanje palpabilne mase u trbuhu. Potrebno je provjeriti da li pacijent uzima nesteroidne antiinflamatorne lijekove, acetilsalicilnu kiselinu, teofilin, steroide, antagoniste kalcijuma i sl. i savjetovati ga da ih prestane upotrebljavati ako je to moguće, ili da smanji dozu. Početna strategija u liječenju refluksne bolesti jeste, također, izmjena životnih navika koja, sama po sebi, obično nije dovoljna, već je uz nju potrebno odmah preći i na lijekove, prije svega inhibitore protonske pumpe – IPP. Vodeći europski vodič NICE (National Institute for Clinical Excellence) za terapiju dispepsije i GERB-a u primarnoj zdravstvenoj zaštiti daje prednost inhibitorima protonske pumpe u terapiji neistražene dispepsije i refluksne bolesti nad H2 blokatorima, budući da je veliki broj studija potvrdio veću efikasnost inhibitora protonske pumpe. Tako se, na svakih 100 pacijenata, 22 pacijenta više izliječi terapijom inhibitorima protonske pumpe nego terapijom H2 blokatorima. Ta razlika još je veća u slučaju refluksne bolesti – na svakih 100 pacijenata, terapijom H2 blokatorima izliječi se njih 39, dok se inhibitorima protonske pumpe izliječi 76 pacijenata (37 pacijenata više).1 Kod nas se veliki broj pacijenata samoliječi, bez prethodne konsultacije sa ljekarom ili farmaceutom, a pri tome se najčešće koriste antacidi i blokatori H2 receptora (ranitidini). U razvijenim zemljama Evropske unije, SAD i Japanu u terapiji opisanih poremećaja najviše se koriste inhibitori protonske pumpe, dok je potrošnja blokatora H2 receptora znatno manja. Tako je potrošnja inhibitora protonske pumpe u BiH 4 tablete po glavi stanovnika2, dok je u Hrvatskoj 10 tableta, u Sloveniji 22, u Njemačkoj i ostalim evropskim zemljama i do 30 tableta po glavi stanovnika godišnje. Jedno-

stavno, inhibitori protonske pumpe daleko su potentniji inhibitori lučenja hlorovodonične kiseline od H2 blokatora, te su i mnogo efikasniji u terapiji dispepsije, a posebno refluksne bolesti.3 Razlog za znatno manju potrošnju inhibitora protonske pumpe kod nas leži, prije svega, u raširenom pogrešnom mišljenju da su inhibitori protonske pumpe jaki lijekovi i da se ne smiju dugo uzimati. Na to mišljenje utiču i nedovoljno informisani ljekari i farmaceuti. Do 1.9.2013. godine je razlika u cijeni i participaciji za pacijente između inhibitora protonske pumpe i H2 blokatora bila znatna, što je značajno doprinosilo popularnosti H2 blokatora. Situacija se promijenila 1.9.2013., stupanjem na snagu nove esencijalne liste lijekova koji se mogu izdavati na teret sredstava Fonda zdravstvenog osiguranja u Republici Srpskoj. H2 blokatori se više ne mogu izdavati na teret Fonda RS, a nivelacijom cijena, cijena terapije za originalni pantoprazol - Controloc®, postaje niža za 40%, te pristupačnija za mnogo više pacijenata. Zbog toga je logično očekivati da će se broj pacijenata na terapiji originalnim pantoprazolom – Controloc®-om vremenom uvećavati, što svakako predstavlja kvalitetan skok u liječenju dispepsije i refluksne bolesti. Na tržištu Bosne i Hercegovine, od oktobra ove godine, imamo i prvi, originalni inhibitor protonske pumpe, sa bezreceptnim režimom izdavanja: CONTROL Control®. Namijenjen je za liječenje pacijenata sa ponavljanom, učestalom žgaravicom, umjesto ranitidina i antacida. CONTROLOC Control® djeluje duže – 24h4, a pacijent uzima samo jednu tabletu dnevno. CONTROLOC Control® liječi i uzrok i posljedice nastanka žgaravice i kiselog podrigivanja. Reference: Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care. Newcastle upon Tyne: NICE; 2004. IMS podaci za BiH Shin JM, Sachs G. Restoration of acid secretion following treatment with proton pump inhibitors. Gastroenterology. 2002; 123(5):1588-97. Tutuian R et al. Dose-dependent control of intragastric pH by pantoprazole, 10, 20 or 40 mg, in healthy volunteers. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(4):829-36.

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

enigna hiperplazija prostate (BHP) je vrlo često oboljenje koje pogađa mahom muškarce iznad 40 godina starosti, a učestalost raste sa godinama, tako da 80% muškaraca starijih od 40 godina imaju razvijen određeni stupanj BHP-a. Kao što samo ime kaže BHP je dobroćudni ali prekomjerni rast stanica prostate koji zbog svog dobroćudnog karaktera ne može izazvati metastaze, ali dovodi do drugih tegoba koje narušavaju normalan rad i život. Simptomi su dosta neugodni i ogledaju se u čestom i otežanom mokrenju, slabom mlazu, nedovoljnom pražnjenju mjehura, te noćnom mokrenju, a pored toga postoje i psihološke tegobe jer pacijenti sa BHP-om vremenom počinju da izbjegavaju mjesta gdje nema toaleta te se izoliraju od društva. U liječenju se koriste različiti pristupi, od liječenja 1 blokatorima, finasteridom i antibioticima, a u nekim slučajevima i operativnim zahvatima. (Ovdje možda još možemo obraditi BHP, u smislu da nabrojimo stadije BHP-a ili malo više o simptomima...) Međutim, iako neki stručnjaci ne smatraju fitoterapiju načinom liječenja, svakako se svi slažu da se fitoterapija vrlo uspješno koristi u prevenciji BHP-a i kao pomoćno ljekovito sredstvo uz terapiju lijekovima koje smo spomenuli. Bitno je naglasiti da potpuna prevencija nije moguća, ali uz pravilnu i redovnu upotrebu biljnih preparata značajno se mogu ublažiti simptomi i odgoditi značajnije obolijevanje od BHP-a. Trenutno, u svijetu najkorišteniji biljni ljekoviti pripravak za olakšavanje simptoma BHP-a je standardizirani ekstrakt američke testeraste palme SABAL SERRULATA, ARECACEAE. Standardizacija je postupak kojim se određuje i mjeri koncentracija određenih aktivnih supstanci kako bi se postigla što veća sličnost između različitih pripravaka extrakta, a izmjerena koncentracija treba odgovarati već prije određenim standardima. Sabal Serrulata je prizemna palma koja raste u priobalnim područjima SAD. Plodovi su crveno-smeđkaste boje i rastu u grozdovima, sadrže velike količine masnog biljnog ulja, a sjemenke sadrže eterično ulje, karotin, flavone, enzime, tanin i sitosterin. Optimalan odnos kiselina je 63% slobodnih masnih kiselina i 37% etil estera tih kiselina. Ulje je zelenkaste boje, bez voćnog mirisa i topivo je u alkoholu, eteru, benzenu i hloroformu, a djelomično i u razrijeđenom KOH. Prema standardima extrakt mora da sadržava 80-95% sterola i masnih kiselina. Pozitivna dejstva ektrakta sabalis serrulatae poznata su od davnina, još nativni Amerikanci su prepoznali sve prednosti pa su ga koristili kao tonik, a u Evropi se koristi od početka prošlog vijeka i to prvo kao čaj, a danas kao meke želatinozne kapsule. Studije urađene na medicinskom fakultetu Univerziteta Kalifornije, potvrdile su da extrakt palme sabal serrulata smanjuje rast stanica prostate, a pri tom ne utječe na nivo testosterona, niti smanjuje libido, što je česta pojava kod ko60

Fitoterapija benigne hiperplazije prostate Mr. ph. Amela Šehić, mr. ph. Mirnesu Lisica, PZU “Lašva Lijek”- ogr. Travnik

rištenja  blokatora i finasterida. Mehanizam djelovanja je mnogostruk, ali bit je da standardizovani extrakt sadrži inhibitor izoenzima 5- reduktaze koja pretvara testosteron u dihidrotestosteron. Poznato je da dihidrotestosteron utječe na povećanje volumena prostate, tako da se inhibiciom ovog ključnog enzima u toj pretvorbi, postiže brzo i snažno smanjenje volumena prostate, čime se učinkovito liječi BHP u njegovoj osnovi. Po načinu djelovanja najviše sliči finasteridu, ali bez neželjenih efekata koje izaziva finasterid. Također, neke studije su pokazale da ekstrakt testeraste palme pored toga što održava hormonalni balans prostate posjeduje i afrodizijačke osobine, posebno ako se kombinuje sa drugim stimulansima. U fitoterapiji BHP-a se koristi i kopriva, URTICA DIOICA, URTICACEAE. Koristi se korijen koprive (urticae radix) koji sadrži proteine laktine (UDA- Urtica Dioica aglutinin) polisaharide, sterole, šećerne derivate sterola, fenil propan homovanilin, ceramide i hidroksi-masne kiseline. Autori se spore koja je stvar presudna za djelovanje, no danas se pretpostavlja da su bitni steroli i UDA protein. Komisija E njemačke vlade i ESCOP (evropski znanstveni fitoterapijski komitet) smatraju klinički utemeljenom upotrebu i lista i korijena koprive. Pripravci koprive mogu se registrirati kao biljni lijekovi, a ne samo kao dodaci prehrani. ESCOP je odobrio upotrebu lista koprive na temelju osam kliničkih studija, a korijena koprive na osnovu deset kliničkih studija. Prema Vahlensieckovoj skali, benigna hiperplazija prostate dijeli se na četiri stadija, a Escop odobrava korištenje korijena u stadijima I-III, odnosno, u slučajevima kad ostatni volumen urina u mjehuru ne prelazi 100 ml. Kada je u pitanju kopriva, pored upotrebe standardizovanog extrakta u tabletama, može se još koristiti i dekokt i tinktura. Dekokt se pravi tako da se 6 g suhog korijena doda u 300 ml ključale vode i kuha 10 min. Nakon toga se ostavi još 5-10 min i potom procijedi. Pije se topao, nakon obroka, tri puta na dan. Tinktura mora biti deklarisana da je 1:5 (jedan maseni dio biljke na pet dijelova ekstrakta) u 45% etanolnoj otopini. Pije se 5 ml tri puta na dan u najmanje pola čaše mlake vode. Proizvođači tableta sa extraktom koprive moraju imati deklarisano

da dnevna preporučena doza pripravka sadrži najmanje 300 mg uparenog ekstrakta (7-16:1 u 70 % etanolnoj otopini). Preporučena dnevna doza je 800 mg suhog ekstrakta na dan. Na BiH tržištu se trenutno nalazi dosta različitih preparata koji sadrže standardizovani extrakt testeraste palme ili koprive: Prostenal-Walmark, Prostapil- Pharmamed, Prostenil plus- Aboca, Urosal-Belupo, Prostat- Blagolex, Prostamol Uno proizvođača ‘’Berlin-Chemie Menarini’’. Svi oni u svom sastavu sadrže standardizovane extrakte testeraste palme, koje u sinergiji sa extraktima koprive i bundeve daju jako dobre rezultate u terapiji BHP-a. Učestalo noćno mokrenje i neodgodiv nagon za mokrenjem, najčešći su simptomi dobroćudnog povećanja prostate

Prostamol® uno Vam može pomoći da ih ublažite! Višekratno mokrenje tokom noći, tanak i isprekidan mlaz, povremeni neodgodiv nagon za mokrenjem i osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura neki su od simptoma dobroćudnog povećanja prostate. Čak 75% muškaraca starijih od 50 godina ima slične probleme. Ranijih godina operativni zahvat je bio glavni način liječenja tegoba uzrokovanih povećanom prostatom. Nove spoznaje dovele su do trenda zamjene hirurškog liječenja terapijom lijekovima. Prostamol® uno je biljni lijek koji sadrži ekstrakt ploda sabal palme (Serenoa repens). Dokazano je eﬁkasan u smanjenju teškoća s mokrenjem, a da pritom ne narušava seksualnu funkciju. Uzimanje samo jedne kapsule dnevno može dovesti do poboljšanja stanja već nakon 6 sedmica. Optimalni efekat postiže se nakon tri mjeseca kontinuirane upotrebe. Prostamol® uno se koristi u brojnim evropskim zemljama. Mnogi muškarci suočeni sa sličnim tegobama već su isprobali Prostamol® uno, koji im je pomogao u ublažavanju simptoma bolesti i značajno poboljšao kvalitet života. Prije upotrebe pažljivo pročitati uputu o lijeku. Za obavijesti o indikacijama, mjerama opreza i nuspojavama upitajte svog ljekara ili farmaceuta.

PRI R O D A I

Z D R AV L J E

nnona muricata pripada familiji Annonaceae i rodu Annona, koji čine biljke sa jestivim plodovima. Poreklom je iz područja Kariba i Srednje Amerike, ali se uzgaja i u drugim tropskim predelima. Graviola je zimzelena drvenasta biljka koja dostiže visinu od oko 4m. Listovi su duguljasti, ovalnog oblika, sjajni i tamnozelene boje. Sa donje strane liske su prekriveni dlačicama i mogu biti dugi od 8 do 16 cm. Cvetovi su žućkasti sa gustim laticama i raspoređeni u zglobu lisne drške ili nasuprot listova. Plodovi su tamnozeleni, bodljikavi speciﬁčnog oblika i veličine do 30cm sa umereno čvrstom teksturom. Unutrašnjost ploda je sočna, beličasta i blago kiselog aromatičnog ukusa, sličnog kombinaciji jagode i ananasa. Plodovi su izuzetno bogati semenkama koje sadrže oko 24% ulja. Graviola nastanjuje područja blage klime sa visokom vlažnošću vazduha i loše podnosi temperature ispod 5°C, pri

čemu dolazi do oštećenja listova i manjih grana, dok temperature ispod 3°C dovode do sušenja plodova i gubitka njihovog kvaliteta. Aktivne supstance su acetogenini, izolovani iz listova, kore i plodova. Etanolni ekstrakti se koriste za tretman infekcija Herpex simplex virusom, protozoom leishmania i parazitom Schistosoma mansoni. Južnoamerički Indijanci koriste koru, lišće i plodove graviole za lečenje bolesti srca, jetre, pluća i kod artritisa. Vršena su razna istraživanja o citotoksičnom efektu graviole još od 1976. god. Na Univerzitetu u Južnoj Koreji je vršeno in vitro ispitivanje eﬁkasnosti graviole u odnosu na doxorubicin. Utvrđeno je mnogo potentnije dejstvo ekstrakta graviole bez štetnog efekta na zdrave ćelije, što je objavljeno 1996. god. U časopisu ‘’Journal of Natural Products’’. Najzastupljeniji acetogenin je anno62

Graviola (Annona Muricata) nacin mono-tetrahydrofuran acetogenin koji ispoljava citotoksični efekat blokiranjem preuzimanja ATP-a i inhibicijom aktivnosti glukoproteina plazma membrane. Najizraženiji je citotoksični efekat na tumorske ćelije jajnika, dojke, mokraćne bešike, pluća i kože i to u vrlo niskim dozama. Mr ph. Anica Crkvenčić

Efekti ekstrakta graviole su: 1. Imunostimulatorno dejstvo 2. Antibakterijsko, antimikotično i antiparazitarno dejstvo 3. Citotoksično dejstvo 4. Podizanje energetskog statusa Preporučeni unos preparata graviole je: 1. Prah:1 kašičica (5g) dnevno 2. Capsule: 3x2 caps. dnevno 3. Tinktura:3x2-4 ml dnevno Ispitivanja o aktivnosti ekstrakta su rađena in vitro, tako da nema konkretnih podataka o eﬁkasnosti kod pacijenata. Annonacin u većim dozama ispoljava neurotoksično delovanje te se povezuje sa određenim atipičnim formama Parkinsonove bolesti. Stoga pacijenti moraju biti oprezni kod upotrebe i doziranja preparata graviole.

ANNONACIN

ZDRAVSTVO - SRBIJA

63. godišnje zasedanje Regionalnog komiteta Svetske zdravstvene organizacije za Evropu

Zdravlje u svim politikama

inistarka zdravlja prof. dr Slavica Đukić-Dejanović učestvovala je na 63. godišnjem zasedanju Regionalnog komiteta Svetske zdravstvene organizacije za Evropu, od 16. do 18. septembra 2013. godine u Izmiru (Turska). Ministarka Đukić-Dejanović, kao predstavnica jedne od šest izabranih zemalja od 53 zemlje članice, govorila je o dostignućima Srbije na planu zdravstva u prvoj godini implementacije nove evropske politike za zdravlje i blagostanje ‘’Zdravlje 2020’’, koja potencira značaj pristupa cele vlade i celog društva u rešavanju izazova koji su postavljeni pred zdravstveni sistem, kao i kroz vođenje politike ‘’zdravlje u svim politikama’’. U cilju razvoja i unapređenja međusektorskog pristupa zdravlju, Vlada Republike Srbije prihvatila je inicijativu Ministarstva zdravlja i krajem decembra 2012. donela odluku o osnivanju Tela za koordinaciju evropske zdravstvene politike, zasnovane na konceptu ‘’Zdravlje u svim politikama’’. Prof. dr Slavica Đukić-Dejanović, kao kopredsedavajuća Ministarskog odbora za zdravlje i životnu sredinu SZO-a, na 63. godišnjem zasedanju Regionalnog komiteta SZO-a za Evropu otvorila je sesiju sa temom ‘’Zdravlje i životna sredina’’ i predstavila dostignuća Srbije na tom planu. Ministarstvo zdravlja bilo je inicijator da se sa Ministarstvom energetike, razvoja i životne sredine i lokalnom samoupravom, na lokalitetu Zajača otklone negativni uticaji produkata industrijskog zagađenja životne sredine na zdravlje ljudi. Ministarstvo zdravlja u Zajači dijagnostikuje i prati zdravstveno stanje osoba izloženih zagađenju i edukuje stanovništvo o načinu života i merama za smanjenje rizika po zdravlje. 64

U 2013. godini izvršene su zdravstvene analize kod dece na području Zajače i registrovan značajan pad olova u krvi. Na marginama 63. godišnjeg zasedanja Regionalnog komiteta Svetske zdravstvene organizacije, ministarka Đukić-Dejanović sastala se sa dr Mehmetom Mujezonogluom, ministrom zdravlja Turske, zemlje domaćina 63. godišnjeg zasedanja Regionalnog komiteta SZO za Evropu. ‘’Ministarstva zdravlja Srbije i Turske uskoro će potpisati sporazum o saradnji

u kome je od posebnog značaja primena visokih tehnologija u oblasti medicine i zajednički naučnoistraživački projekti. Dve zemlje u oblasti zdravstva, kako je precizirala prof. dr Đukić-Dejanović, mogu da sarađuju i na planu razmene stručnjaka, korišćenja opreme visoke tehnologije.”Naši građani dolaze u Tursku zbog speciﬁčnih intervencija na centralnom nervnom sistemu, ali ima interesovanja da turski investitori opremu ulože u Srbiju”, rekla je ĐukićDejanovićeva.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Klubu narodnih poslanika, u Beogradu, održan je seminar “Zaštita prava pacijenata”. Pozdravnu reč na početku skupa uputili su prof. dr Slavica Đukić Dejanović, ministarka zdravlja u Vladi Republike Srbije, dr Dragan Bogdanić, ministar zdravlja u Vladi Republike Srpske, Judita Rajhenberg, direktorka UNICEF kancelarije za Srbiju, dr Miljana Grbić, direktorka Kancelarije Svetske zdravstvene organizacije za Srbiju i Saša Janković, zaštitnik građana. U svojstvu predavača učestvovali su eksperti iz oblasti koja je tema seminara. Seminar “Zaštita prava pacijenata” dao je značajan doprinos preispitavanju mogućnosti i ograničenja da u centru sistema zdravstvene zaštite, u većoj meri nego do sada, bude – pacijent. Za ostvarenje tog cilja je, u vremenu neophodnih reformi i evro – integracija, potrebna dalja modernizacija sistema zdravstvene zaštite i putem kontinuelnog preispitivanja njegovog pravnog

Seminar, Beograd, 24. septembar 2013.

Zaštita prava pacijenata

Beograd, 9.10.2013. godine

Centralizovano praćenje stanja zaliha lekova na dnevnom nivou i organizacionog okvira, tehnika i metoda menadžmenta i savremene personalne politike. Na ovom seminaru je, stoga, otvaren jedan broj aktuelnih pitanja i ponuđeni mogući odgovori kako unaprediti zaštitu prava pacijenata, uz odgovarajuće učešće, prava i obaveze različitih aktera iz sistema zdravstvene zaštite. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić Dejanović najavila je da će od 1. decembra u okviru lokalnih zajednica početi da rade savetnici za zaštitu prava pacijenata u skladu sa Zakonom o pravima pacijenata. Ministarka je navela da će kao savetnici za zaštitu prava pacijenata raditi pravnici sa najmanje pet godina radnog iskustva. Slavka Lakićević, pomoćnica ministra za pravne poslove, održala je predavanje na temu - mera ﬁzičkog

sputavanja i izolacije lica sa mentalnim smetnjama u psihijatrijskim ustanovama, a posebni savetnik ministarke zdravlja Radmila Ivanek govorila je o zakonskom okviru i organizaciji u oblasti prava pacijenata. Seminar “Zaštita prava pacijenata” održan je pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije, Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” i Stalne konferencije gradova i opština, uz podršku Zdravstvenog saveta Srbije, Komore zdravstvenih ustanova Srbije, Lekarske komore Srbije, Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo AP Vojvodine i Sekretarijata za zdravstvo grada Beograda, u organizaciji Eurosfere. T.A.

Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje predstavljeno je danas novo softversko rešenje, kojim će zdravstvenim ustanovama i apotekama biti omogućeno besplatno održavanje sajtova, čime će biti postignuta godišnja ušteda od oko milion evra. Posetom sajtu Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO), pacijentima će biti dostupna informacija gde i u kojim količinama ima leka koji im je potreban, a biće omogućena i transparentnost u radu zdravstvenih ustanova. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić Dejanović naglasila je da ovakvo softversko rešenje predstavlja olakšanje za pacijente. Ove aktivnosti se uklapaju u primenu Zakona o zaštiti prava pacijenata. Pravo svakog pacijenta je da bude obavešten gde može da se leči. Ovim se omogućava da svaki građanin, u svakom momentu, može da vidi gde ima leka koji mu je potreban i u kojim količinama, rekla je ministarka zdravlja. Softver je radio IT sektor RFZO, u saradnji sa Fakultetom organizacionih nauka. 65

Z D R AV S T V O - S R B I J A

azgovor sa prof. dr Vesnom Bumbaširević, direktorkom Centra za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, ženom koja je na čelu intenzivista u Srbiji i rukovodiocem Komisije za izradu nacionalnog Vodiča za prevenciju, dijagnostiku i lečenje sepse, teške sepse i septičkog šoka. ‘’Borba protiv infekcije je kao šahovska partija, sve zavisi od redosleda poteza. Nekada su naučnici otkrivali uzročnike, pronalazili prve antimikorbne lekove i verovalo se da je sepsa pobeđena. Bilo je to doba Luja Pastera, po kome se i celokupna medicina deli na dva perioda. To je bila prekretnica u medicini. Pre tih otkrića studenti medicine su neopranim, kontaminiranim rukama (od prethodno seciranih leševa) pregledali porodilje koje su posle dobijale strašnu puerperalnu sepsu. Umirale su u bolovima i mukama, a takve odaje za porodilje bile su umesto mesta najveće radosti zbog rađanja dece – mesta smrti. Nažalost, sepsa i danas predstavlja veliki zdravstveno ekonomski problem, proglašena je za hitno stanje u medicini... Šta nam valja činiti? Da bismo sepsu pobedili moramo je dobro poznavati. Tako je i sa svakim drugim ljutim protivnikom koji mnogima uskraćuje pravo na život. Napori celokupnog zdravstva u borbi protiv sepse imaju samo jedan cilj. Preteći je i pobediti’’.

Dr Slavica Žižić-Borjanović, spec. mikrobiologije, član Komisije za izradu Vodiča za sepsu, tešku sepsu i septički šok

Šta znači izraz jedinica intenzivnog lečenja? Često se poistovećuju nazivi – Jedinica intenzivne nege i lečenja ili terapije kako se još negde nazivaju. Postoji bitna razlika u suštinskoj nameni a time i standardima. Jedinice intenzivne nege namenjene su pacijentima koji se nalaze u stabilnom stanju, ali zavise od sestrinske nege. 66

Sepsa je hitno stanje u medicini, kako je pobediti?

Trka s vremenom

Prof. dr Vesna Bumbaširević

Jedinice intenzivnog lečenja namenjene su kritično obolelim pacijentima u akutnom životno ugrožavajućem stanju za koje su neophodne hitne odgovarajuće dijagnostičke i terapijske mere za podršku životnih funkcija. Zbog toga, za ove jedinice je neophodan poseban organizacioni i lokacijski entitet, a to znači, stalnu dostupnost i blizinu pratećih službi, transfuzioloških i dijagnostičkih (biohemijsaka, radiološka, mikrobiološka) kao i stalno dostupnu multidisciplinarnost. Postoje deﬁnisani standardi u opremi i broju edukovanog kadra, a neophodna je 24h prisutnost lekara. Stanje pacijenta određuje potreban nivo intenzivnog lečenja. Ima ih tri, a onaj najniži je za pacijente sa trenutno manjim potrebama, ali čije stanje može da se pogorša kao i skoro oporavljene, odvojene od aparata za veštačko disanje, tj. respiratora. Ako su izdvojene, one nose naziv Jedinice poluintenzivnog lečenja. Gde postoje takve jedinice kod nas? To je slaba tačka našeg zdravstvenog sistema, Trebalo bi da ih ima svaki klinički centar u dovoljnom broju. U jednoj jedinici ne može biti više od 812 kreveta a sve bi trebalo da budu u jednoj zgradi zbog bolje organizacije. Nažalost, naši bolnički i klinički centri su zastareli i prostorno ne mogu da zadovolje potrebe za dobrom organizacijom.

Sastoje se iz više odvojenih zgrada, a dijagnostičke i transfuziološke službe su centralizovane. Pacijenti u kritičnom stanju se ne mogu daleko transportovati, npr. do skenera, a osoblja nema dovoljno da nosi krv do laboratorije u drugu zgradu ili donosi krv iz transfuziološke službe niti to u takvim okolnostima može da bude dovoljno brzo.U stanju sa nestabilnom cirkulacijom, zavisnom od stalne podrške i dobrog monitoringa ne mogu da se transportuju ni do centra za dijalizu niti je mogu dobro podneti. Veoma je skupo da svaka jedinica odvojeno ima rtg ili ultrazvučni aparat ili aparat za kontinuirani proces filtracije krvi ukoliko je u sklopu kritične bolesti došlo i do slabosti u funkciji bubrega (što je često). Savremeni zdravstveni centri imaju na jednom mestu sve operacione sale i krevete za intenzivno lečenje. Urgentni centar ima sve na jednom mestu ali je preopterećen. Svaka preopterećenost umanjuje kvalitet lečenja jer povećava mogućnost nastanka bolničkih infekcija i sepse, čime se produžava i poskupljuje lečenje. Ko su intenzivisti i koliko ih ima kod nas? Intenzivno lečenje se veoma razvilo i danas predstavlja jednu novu subspecijalističku oblast –intenzivnu medicinu. Kod nas ova oblast nema zvaničan program edukacije, a posao rade, uglavnom, anesteziolozi. Nama je ta oblast najbliža jer smo osnovnom specijalizacijom obučeni za neke od procedura koje su neophodne za intenzivno lečenje, ali je potreban dalji kontinuitet u učenju i stalnom radu u ovim jedinicama da bi se anesteziolozi kvalifikovali za intenziviste. Kod nas specijalizacija iz anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog lečenja traje četiri godine, što je malo za kvalifikaciju i intenziviste. Oni se u toku tog programa mogu kvalifikovati da uz anesteziju vode i postoperativno lečenje, što podrazumeva stabilizaciju pacijenata posle velikih operacija zbog koji još jedno kraće vreme treba da budu na aparatu za mehaničku ventilaciju i/ ili podršku kardiovaskularnom sistemu. Osnovni principi mehaničke ventilacije

Z D R AV S T V O - S R B I J A

su uključeni u rukovanje aparatima za anesteziju, a održavanje stabilnosti cirkulacije je sastavni deo anesteziološkog posla, ali intenzivna medicina je kompleksnija i, npr. zahteva posebno znanje o vođenju mehaničke ventilacije kod pacijenata sa specifičnim akutnim bolestima pluća i mnoge druge posebnosti sadržane u kritičnoj bolesti kao i terapijske principe sa mnogo širim praktičnim procedurama od onih obuhvaćenih osnovnom specijalizacijom. Da bi se anesteziolog kvalifikovao za posao intenziviste, neophodno je da provede najmanje godinu dana u razvijenoj jedinici intenzivnog lečenja, a za lekare drugih specijalnosti i duže i mora da se bavi tim poslom. Za, na primer, interniste, neurologe, neophodna je edukacija u trajanju najmanje dve godine. Za kliničke centre formiraju se specijalizovane jedinice prema posebnim oblastima: trauma, kardiohirurške, neurohirurške, opštehirurške i dr. tako da se i anesteziolozi subspecijalizovani za oblast anestezije u ovim granama najlakše edukuju i kvalifikuju za intenziviste ovih oblasti dodatnom edukacijom. Za anesteziologe bi to bila supraspecijalizacija koja nije neophodna onima koji se neće baviti tim poslom. Ovi principi edukacije za kvalifikaciju intenziviste prihvaćeni su u velikom broju zemalja Evropske unije. Šta za Srbiju znači učešće u internacionalnim udruženjima intenzivista? Pre šest godinao osnovali smo Udruženje intenzivista Srbije. Bio je to pionirski poduhvat nas nekolicine koji smo karijeru posvetili ovom poslu, praktično samoedukujući se, uz veliki stalni rad uz najteže bolesnike, što nas je dodatno obavezalo. Osnovali smo ga sa idejom da i u našoj zemlji stvorimo mesto gde i odakle možemo multidisciplinarno da širimo znanje. Odmah smo se priključili Evropskom udruženju intenzivista, gde smo i danas. Nažalost, ima nas malo, ali interesovanje za ovu oblast medicine i kod nas raste, naročito među mladim lekarima. I pored tog interesovanja, malo ima lekara koji mogu da se posvete samo tom poslu, a intenzivno lečenje zahteva stalni tim edukovanih lekara i medicinskih sestara, u dovoljnom broju, što je i definisano standardima koje je dalo evropsko udruženje. Naše udruženje je uključeno i u Svetsko udruženje intenzivista, a neki od nas su članovi i američkog udruženja. Veza sa kolegama iz sveta

nam mnogo znači jer, kao i u svakom poslu, razmena znanja i iskustava je od velikog značaja za brži razvoj novih oblasti. Upravo ta poznanstva pomogla su nam da na kongrese koje smo organizovali u Beogradu, dovedemo najeminentnije stručnjake sa kojima smo u stalnoj profesionalnoj komunikaciji. To nam takođe omogućava da budemo učesnici najvećih evropskih studija na osnovu kojih se formiraju terapijski stavovi. Omogućava nam i pomoć u boljoj organizaciji i savladavanju najnovijih praktičnih tehnika. Npr. poznanstvo sa profesorima anesteziolozima intenzivistima iz Italije donelo nam je veliku saradnju koja je uspostavljena između Ministarstva zdravlja Italije i naše zemlje kojom smo dobili veliku materi-

jalnu pomoć u ostvarivanju poboljšanja programa lečenja pacijenata sa teškim oblikom akutnog respiratornog distresa, teške komplikacije mnogih stanja. Od ove godine počinjemo sa kursevima koje ćemo voditi zajedno sa njima, a u okviru tog programa uvešćemo i novi metod lečenja ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom koja, dokazano, dovodi do boljeg preživljavanja. Program podrazumeva i praktičnu obuku u Urgentnom centru, uz prisustvo tima lekara iz Italije koje predvodi prof. Antonio Pesenti, predsednik sekcije za respiratornu insuﬁcijenciju u Evropskom udruženju intenzivista. Ova saradnja nam mnogo znači, ali nameće i brigu jer malo nas ima koji smo posvećeni ovom poslu zbog enormnog deﬁcita anesteziologa.

Lečenje sepse podrazumeva hitnost i primenu optimalne terapije u borbi za život bolesnika. Kako to postići u našim uslovima? Gost našeg kongresa bio je i prof. Konrad Reinhart, najveće svetsko ime u oblasti sepse. Bio je i na našem prvom kongresu i mnogim stručnim sastancima i sa njim smo u stalnoj komunikaciji. On je predsednik Opšteg svetskog saveza za sepsu i osnivač pokreta u opštoj borbi protiv ove bolesti koja je veliki zdravstveno-ekonomski problem u svim zemljama sveta. On je inicijator kampanje u podizanju opšte svesti o ovoj bolesti koja je počela prošle godine Prvim svetskim danom sepse, koji smo i mi obeležili. Kampanja se i kod nas ši-

Deo tima lekara i sestara JIL-a Urgentnog centra KCS

ri i ove godine u mnogim zdravstvenim centrima sestre i lekari će ga obeležiti 13. septembra prigodnim predavanjima koje će mediji popratiti. Važno je da sve naše inicijative i edukacije radimo sa medicinskim sestrama i tehničarima koji su sastavni deo naših timova u jedinicama intenzivnog lečenja, bez čijeg znanja i angažovanja nema uspešnog lečenja. Prvi kongres smo održali zajedno, a ove godine u isto vreme. Predsednica njihovog udruženja, gospođa Gordana Dragošev je energična i uspešna u organizaciji. Pohvalila mi se ovih dana da je dobila organizaciju svetskog kongresa na čemu joj čestitam. Ona je organizovala sestre da daju učešće u našoj kampanji u Srbiji jer je sepsa i naš ozbiljan, a mnogo zanemaren problem. Incidenca sepse je u velikom porastu, 67

Z D R AV S T V O - S R B I J A Profesor Antonio Pesenti, 2. kongres intenzivne medicine u Beogradu

lečenje je skupo i, pored protokolarnog lečenja, smrtnost je neprihvatljivo velika. Najznačajniji faktor koji ima uticaja na uspeh lečenja je pravovremenost u dijagnostici i započinjanju adekvatne terapije. Problem je što sepsa često nema karakterističnu simptomatologiju kao druga hitna stanja - srčani infarkt, šlog. Izradili smo vodič u prevenciji, dijagnostici i lečenju sepse po ugledu na internacionalni, ali svest o ovom problemu i poznavanje simptoma na osnovu kojih se postavlja sumnja mora biti poznata celokupnom medicinskom osoblju i široj javnosti. To je važno za hitno pravovremeno usmeravanje pacijenta na pravo mesto lečenja. Uspeh kampanje biće onda kada onaj koji dovodi pacijenta u bolnicu ili medicinska sestra na odeljenju na osnovu simptoma pomisli da nije sepsa i uradi ono što treba – odvede pacijenta na pravo mesto ili pozove odmah lekara. Koliko vi imate bolesnika sa sepsom godišnje? To je veliki skriven problem u svim bolnicama jer je često zanemarena dijagnoza u otpusnim listama, a i definicija nije bliska ni zdravstvenim radnicima. Sepsa se za širu javnost definiše kao nesposobnost odbrambenog sistema da kontroliše infekciju. Oslabljen imunski sistem imaju stariji pacijenti, hronični bolesnici, osobe bez slezine, kao i mnogi kojima se zbog određenih bolesti daje terapija kojom se smanjuje efikasnost osnovne prirodne funkcije ovog sistema. Najveći porast sepse beleži se među hirurškim pacijentima jer za velike operacije ne postoji starosna granica. Ovo saznanje razvilo je i koncept minimalno invazivne i jednodnevne hirurgije. Kaže se za bolnice da su i ‘’opasno mesto’’. 68

Dugotrajni boravak dovodi neminovno do infekcije, a kada je imunski sistem nekompetentan i sepse. U Urgentnom centru leče se najhitnija medicinska stanja a sepsa je veoma česta komplikacija svih pacijenata koji su u inicijalnoj fazi bili u stanju šoka, kojima su potrebne otvorene venske linije, neophodna mehanička ventilacija tj. u stanju zavisnosti od intenzivnog lečenja. Posle inicijalne stabilizacije razvija se inﬂamatorno stanje uz imunodeﬁcijenciju. Razvili smo sistem u brzom prepoznavanju sepse i adekvatnom pravovremenom lečenju i to je ključ našeg uspeha u izlečenju veoma teških stanja koja su procentualno jednaka svetskim rezultatima. Godišnje se u našem centralnom odeljenju hirurškog lečenja leči oko 1500 pacijenata a oko 65% od ovog broja dođe sa sepsom ili je razvije u toku lečenja. Napominjem da je ovo jedno od odeljenja u Urgentnom centru u kojem ima 25 postelja. Brojke su velike i iskustvo, ali osoblja ima malo za ovakav rad i on se zasniva na velikom entuzijazmu celog tima.

premu bolesnika. To bi nas rasteretilo dodatnih troškova dijagnostike, terapije i smanjilo dužinu hospitalizacije, okupiranost odeljenja i opterećenje osoblja. Odnos bolesnika i sestara određuje kvalitet nege, a loša nega povećava mogućnost infekcije. Kada su u pitanju teška stanja, nema dovoljno mesta i osoblja za takve bolesnike. Neophodno je umrežavanje zdravstvenih ustanova i naša lakša veza. Sepsa ima gradaciju po težini, a najteži oblik sa organskim oštećenjima se može lečiti tamo gde postoje uslovi za sprovođenje najvišeg nivoa intenzivnog lečenja. Transport takvih pacijenata je veoma rizičan i za to su potrebni posebni uslovi, a često i odlazak opremljenog specijalizovanog tima po takvog pacijenta. Na to pomislimo kada god dobijemo pacijenta iz neke zdravstvene ustanove u Srbiji u neadekvatnim uslovima transporta i pratnji. To je izgubljeno vreme. S druge strane, ima i nepotrebnog transporta iz ustanova koje su kvalifikovane za takva stanja. I za to imamo razumevanja, možda imaju neki problem, nedostatak koji mora da se pravovremeno analizira i rešava, ali sa prijemom takvog pacijenta naši kapaciteti za prijem onih kojima smo stvarno potrebni se mnogo smanjuju. Koliko prosečno traje lečenje pacijenata sa sepsom kod nas? To je individualno. Zavisi od momenta prepoznavanja i početka lečenja. Svaka pravovremenost skraćuje lečenje i troškove. Starije osobe zahtevaju duže lečenje. Odskoro postoje prepoznata stanja posle akutne stabilizacije u JIL koja se nazivaju perzistentni inflamatorni imunosupresivni katabolički sindrom. Ova grupa pacijenata ima opisanu karakterističnost, zahteva duže lečenje, nosioci su najčešće rezistentni bakterijski sojevi a nemaju zavisnost od sofisticirane podrške i stalnog prisustva intenzivista. Formiranjem jedinica za produženo lečenje akutnih stanja, kako su nazvane ove jedinice u svetu, sa dobim programom respiratorne i opšte nege, nutricije i fizikalne terapije dokazani su ekonomska isplativost, bolji ishod, a ujedno i mogućnost oslobađanja mesta i bolja kontrola infekcije u JIL-u.

Kakav je osećaj kad shvatite da ste nekog bolesnika izvukli iz sepse – spasili mu život? Taj osećaj je naš motor koji nas pokreće da često zaboravimo na umor i sopstvene potrebe. Život nema cenu, tako se kaže. Šta može zdravstvo u Srbiji da učini da se smanji obolevanje i smrtnost od sepse? Bolja dijagnostika, stadardi lečenja i nege. Sve smo saželi u vodiču. Ono što je važno istaći je i to da mora odnos bolesnika i osoblja da bude po propisanim standardima. Imamo mesta sa praznim sobama a, u isto vreme, i neka pretrpana odeljenja. Namena kreveta treba da se menja prema potrebama. Kako bi se mogla organizovati Imamo dugo, nepotrebno zadržavanje u mreža jedinica intenzivnog lečenja bolnicama. Zbog deﬁcita anesteziologa kod nas? To je neophodno. Treba nam kone možemo da održimo anesteziološke ambulante i vodimo vanbolničku pri- munikacija za svakog teškog pacijenta

Z D R AV S T V O - S R B I J A

bilo gde se on nalazio. Upravo takvu mrežu su napravili Italijani za program rešavanja respiratornog distresa. Predstavili su je i predstavnicima našeg ministarstva. Odrede se referentne ustanove sa dobrom opremom i kadrom i pozivni centar. Problematičan bolesnik se prijavi pozivnom centru koji stupa u komunikaciju sa dežurnim stručnjakom. Bolesnik se referiše, a prema formiranim kriterijumima određuje se način, mesto i transportni tim do referentne ustanove gde se obezbedi mesto. Često savet stručnjaka može da reši i nepotreban transport. Kada govorimo o respiratornom distresu, koji je i česta komplikacija sepse, u Italiji, ukoliko su ustanovljeni kritierijumi, tim iz referentne ustanove ide po pacijenta do mesta gde se on nalazi, postavlja ga na ekstrakorporalni membranski oksigenator i tako transportuje. Potrebna nam je i elektronska kartoteka za bolesnike da možemo da saberemo podatke i jasnije uočimo koliko u našoj zemlji ima sepse i teške sepse godišnje. Evidencije su nam slabe, a to je vodeća bolest i u najrazvijenijim zemljama sveta. Češća je u mnogim zemljama od infarkta miokarda, moždanog udara i malignih bolesti nekoliko najčešćih organa zajedno. A mi, ako ne evidentiramo problem, mislimo da ga nemamo. Ako mislimo da ga nemamo, ne možemo ni da ga rešimo. Smatrate li da i studenti medicine treba da imaju jedan manji obim teorijskih predavanja iz oblasti dijagnostike i lečenja sepse s obzirom na njenu učestalsot i važnost hitnog lečenja? Oni imaju sepsu za izborni diplomski rad. Tako su mnogi i došli da volon-

terski rade u naše jedinice intenzivnog lečenja i zainteresovali se i za anesteziju. To nije nepopularna grana medicine kako se misli i to zbog podređenog položaja. Anesteziologija je imala svoj veliki razvoj i širila je naše delatnosti. Nismo potrebni samo u operacionim salama. Neophodni smo za ambulantnu pripremu hirurških bolesnika, na mestima dijagnostičkih i terapijskih procedura, bronhoskopije, kolonoskopije, gastroskopije, kiretaže se rade u kratkotrajnoj anesteziji, kao i mnoge radiološke procedure. Mi vodimo i intenzivno lečenje. Da bismo imali profesionalni razvoj i napredak, mora da nas bude dovoljno. Ne možemo biti na tri mesta u isto vreme. Rizično je, greške su veće a napretka nema. Ima kolega osposobljenih da vode odeljenja za terapiju hroničnog bola. Mnoge stvari ne mogu da se urade ambulantno jer su procedure u terapiji invanzivne, a nemaju ni odeljenje ni

Grupa volontera i kliničkih lekara na određeno vrema u Centru za anesteziologiju KCS

Asistent dr Bojan Jovanović, prof. Vesna Bumbaširević, prof. Konrad Reinhart i prof. Maja Šubatović, 2. kongres intenzivne medicine u Beogradu

vremena za ambulante od rutinskog rada u sali i mnogobrojnih dežurstava. Potrebu za progresivnim povećanjem broja anesteziologa su mnoge zapadne zemlje odavno prepoznale i lako primaju naše lekare. Ne može napredna hirurgija, program transplantacije i efikasan sistem u ovoj oblasti da se razvije bez dovoljnog broja anesteziologa. Oni koji odu, ne rade to često zbog novca već zbog mogućnosti za profesionalnim napredovanjem u uslovima dobre opremljenosti koja daje sigurnost i osećaj cenjenosti. Deficit anesteziologa je iz tog razloga stalan u svim zemljama jer se naša delatnost širi, ali kod nas je ogroman. Poređenja radi, u Srbiji imamo jednog anesteziologa na 11000 stanovnika a u zemljama zapadne Evrope jednog na 5000. Pravilnici i uredbe Ministarstva zdravlja su zastarele. Potreba za anesteziolozima se definiše samo prema broju operacionih sala i to jedan na jednu i što je još nerazumnije, prema broju postelja. Naša kardiohirurgija ima 42 postelje i stalno dežurna dva anesteziologa, a prema pravilniku treba da ih radi ukupno troje. Naravno da sistem trpi. Žao mi je što mladi lekari, sa visokim prosecima sa studija (preko 9), koji vole ovaj posao i volonterski rade godinama, gube nadu da će ga ovde dobiti i idu u inostranstvo. Mi smo ih učili, potrebni su nam, a nekome će doneti gotovo znanje i uštedeti toliki novac. To je naše „racionlno” vođenje zdravstvene politike. Razgovor vodila dr Slavica Žižić-Borjanović

Z D R AV S T V O - S R B I J A

edna od retkih ustanova u regionu KBC „Dr Dragiša Mišović – Dedinje“ koja sistematski sprovodi ultrazvučne preglede dojki i štitaste žlezde elastografijom. Tehnička i kadrovska opremljenost su omogućili da se u ovoj ustanovi uvede projekat ranog otkrivanja karcinoma dojke novim ultrazvučnim tehnikama pod nazivom „Nove tehnike u korist života - rano otkrivanje karcinoma dojke novim ultrazvučnim tehnikama visoke rezolucije (majkropjur i elastografija)“, koji je prihvaćen od strane Sekretarijata za zdravstvo grada Beograda. Treba napomenuti da se ultrazvučna dijagnostika neprekidno usavršava. Poslednjih deset godina posebno su napredovala nova softverska rešenja koja su omogućila 3D i 4D prikaz, panoramski 3D prikaz, virtualnu navigaciju sa virtuelnom biopsijom, fuzioni imidžing, ali i pomenute metode elastografiju i majkro pjur. Hardverska rešenja omogućila su primenu visokofrekventnih i širokopoljnih sondi, sondi sa vodičem za izvođenje biopsija, kao i sondi koje omogućavaju pregled elastografijom. Upravo jedna od najnovijih metoda, koja je brzo stekla značajnu i široku upotrebljivost je elastografija. Radi se o neinvazivnoj, bezbolnoj, jednostavnoj, neškodljivoj metodi, koja se može mnogo puta ponoviti, a kojom se meri otpor mekih tkiva u cilju otkrivanja sumnjivih promena i određivanja prirode tumora. Pregled je vrlo sličan klasičnom ultrazvučnom pregledu. Koristi se u pregledu dojki, štitaste žlezde i dostupnih delova abdomena i male karlice, pre svega, jetre i bubrega. Pregled se izvodi tako što se ultrazvučnom sondom, pet do deset puta, u jednakim intervalima, jednakom jačinom, pritiska organ ili struktura koju želimo da ispitamo. Na monitoru se pojavljuje tzv. „živa“ slika tkiva, odnosno strukture organa koje pregledamo, prikazana različitim bojama. Nakon toga slika se zamrzava, a dobijeni podaci obrađuju tako što se izračunava otpor različitih zona ispitivanog tkiva, odnosno organa. Ova metoda zasnovana je na činjenicama da svi tumori, posebno zloćudni, pružaju otpor na pritisak sondom, što se prikazuje promenama boje na monitoru ultrazvučnog aparata, od crvene, preko žute i zelene za normalna tkiva, do plave i sivo-crne za sumnjiva i tumorski izmenjena tkiva. Izmereni otpori pokazuju da neki tumori daju pet, pa i preko dvadeset puta veći ot70

Elastograﬁja – ultrazvučna tehnika budućnosti

Mr sc. med. dr Sava Stajić, specijalista radiolog, KBC „Dr Dragiša Mišović Dedinje“

Slika normalnih struktura prikazanih različitim bojama, crvene i zelene boje

Slika sumnjive promene, prikazane plavom i sivom bojom

por na pritisak, u odnosu na normalne strukture. Razlog povećanom otporu tumorskog tkiva treba tražiti u nekontrolisanom bujanju ćelija, širenju vezivnog tkiva, neovaskularizaciji, promeni oblika i građe tkiva. Za primenu elastograﬁje potreban je odgovarajući program - softver, na ultrazvučnom aparatu najnovije generacije, kao i ultrazvučne sonde prilagođene ovoj metodi. Klinička iskustva u različitim zemljama pokazala su najveću korisnost ove metode u ispitivanju promena na dojkama. U mnogim bolnicama i ordinacijama u svetu ova metoda je sada već postala standardna. Prva iskustva zabeležena

Izvođenje elastografskog pregleda slično je ultrazvučnom pregledu

su u Americi, a u Evropi su prva iskustva iznesena na Evropskom kongresu radiologa u Beču 2006. godine. Tada je ova metoda izazvala veliku pažnju, pa i nevericu, da se samo pritiskom na tkivo može otkriti postojanje tumora. Tokom godina, ova metoda se sve više širila kroz dijagnostičku praksu, praćena pohvalama, ali i osporavanjima. Danas više nema dileme. Elastograﬁja je značajna dijagnostička metoda koju treba koristiti, ali je primena zavisna od dijagnostičke opremljenosti ustanova. U KBC „Dr Dragiša Mišović – Dedinje“, uvek je bilo spremnosti da se prošire dijagnostičke mogućnosti u otkrivanju bolesti, a radi pružanja višeg kvaliteta zdravstvenih usluga. Takođe, postoji posebna zainteresovanost da u Srbiji primena elastograﬁje postane deo

Povećan otpor ispitivanog tkiva, odn. promene, preko pet pa i deset jedinica otpora, što ukazuje na malignu izmenjenost promene, odnosno tkiva Normalan otpor ispitivanog tkiva, ispod 2

Z D R AV S T V O - S R B I J A

dijagnostičke i kliničke prakse. Istovremeno, još se procenjuju dobijeni rezultati. Bitno je da se ova metoda koristi kod svakog sumnjivog nalaza i da se pacijenti upućuju kod hirurga, kao i da se dobiju povratne informacije o histopatološkom nalazu uočenih i testiranih promena. Strana iskustva tokom poslednjih nekoliko godina pokazuju da pozitivan nalaz na elastograﬁji u ispitivanju sumnjivih promena dojke u preko 80% slučajeva biva potvrđen histopatološkim nalazom prisustva maligne bolesti u ispitivanoj promeni, odnosno tkivu. U KBC „Dr Dragiša Mišović – Dedinje“, ova metoda se koristi u otkrivanju bolesti dojke i štitaste žlezde. Ispituju se ne samo pojedini čvorići (nodusi) u dojkama i štitastoj žlezdi, nego i različite zone u ovim čvorićima. Treba pomenuti da početna iskustva nisu bila previše ohrabrujuća. U početnoj fazi prikupljanja podataka, neke do-

Prikaz aparata na kome se izvode pregledi elastograﬁjom, kao i položaj pacijenta tokom pregleda štitaste žlezde

informacija. Podaci iz KBC „Dr Dragiša Mišović“ ukazuju da kod mamografski i ultrazvučno viđenih zloćudnih promena (veličine preko 1cm), elastografski pregled nije presudan za odlučivanje, već služi samo kao dopuna ovim metodama, sa osetljivošću metode oko 75%. Kod manjih promena (ispod 1cm), koje ultrazvučno i mamografski nisu jasno ocenjene kao zloćudne, elastograﬁja može Ultrazvučno (B mod) jasni znaci zloćudnosti lezije sa visokim indeksom otpora (15 jedinica otpora)

Ultrazvučno viđena mala sumnjiva promena elastografski pokazuje umereno povećan otpor, što je i potvrđeno nakon operacije (duktalni karcinom)

broćudne promene (na primer ﬁbroadenomi i limfni nodusi), prikazivale su jači otpor nego ultrazvučno i mamografski potvrđene zloćudne tumorske promene. Sa većom rutinom u primeni ove metode, koja kao i klasični (B-mod) ultrazvučni pregled umnogome zavisi od ispitivača (subjektivnost u procenjivanju), kao i praćenjem iskustva stručnjaka iz različitih zemalja, došlo se do korisnijih

biti vrlo korisna u procenjivanju. Iako osetljivost metode u ovih pacijenata nije posebno visoka (oko 60%), visok procenat pravih pozitivnih rezultata ukazuje da ukoliko su kolor, prikaz i jačina otpora evidentni na prisustvo zloćudnosti u promeni, to direktno vodi kao konačnom odlučivanju. Za promene tkiva koje zovemo displazni plak, elastografija još ne daje posebno koristan odgovor. PoUltrazvučno i mamografski (B mod) viđena promena po tipu fibroadenoma, u prvom elastografskom testiranju niskih otpora. Nakon šest meseci, elastografski mereno raste otpor tkiva, što je i potvrđeno nakon što je odstranjen tzv. fibrodenom, a histopatološki potvrđen medularni karcinom

sebno se izdvaja grupa pacijentkinja sa tzv. dobroćudnim promenama, po tipu fibroadenoma, koji predstavljaju dobroćudne promene, ali nekada imaju sličnosti i sa određenim vrstama zloćudnih tumora. Vrednosti elastografije u ovim promenama kreću se u širokom opsegu od niskih do nerealno visokih, čak i ukoliko se radi o dobroćudnim promenama. Praćenjem ovih promena tokom protekle dve godine utvrđeno je da niske vrednosti otpora skoro uvek ukazuju na dobroćudan karakter promena. S druge strane, veći otpori pri prvom pregledu ne moraju obavezno da ukažu na postojanje maligniteta, jer mogu proisteći iz povećanja vezivne strukture ovih promena. Ipak, povećanje vrednosti otpora tokom praćenja u određenom periodu, ili izmerene povećane vrednosti otpora u delu promene, jasno ukazuju da se u ovim, naizgled, dobroćudnim promenama nešto zbiva. U takvim slučajevima, osetljivost metode značajno je odgovarala histopatološki nađenoj početnoj zloćudnoj izmenjenosti promene (u preko 90% slučajeva). Svi pacijenti u KBC „Dr Dragiša Mišović – Dedinje“, u Službi radiološke dijagnostike mogu dobiti dodatan dijagnostički pregled ovom metodom ukoliko to bude potrebno. Treba napomenuti da se ovaj pregled ne može izdvojeno sprovoditi, već samo nakon obavljenog detaljnog ultrazvučnog pregleda, i to samo po proceni lekara radiologa, kao dopunski dijagnostički pregled. Za ovaj pregled nema liste čekanja, jer ga specijalista radiolog primenjuje odmah u nastavku ultrazvučnog pregleda, pošto želi da potvrdi ili negira prisustvo sumnjivih promena u ispitivanom organu, odnosno tkivu. Pacijentima je potrebno razjasniti da ova metoda nije zasnovana na zračenju, neškodljiva je, ali ne može biti zamena za mamografiju, već samo kao korisna dopuna mamografskom i ultrazvučnom nalazu. Slično se može primeniti i za štitastu žlezdu, gde ne može zameniti scintigrafiju, odn. snimanje štitaste žlezde izotopima, ali je izuzetno korisna dopuna svim dijagnostičkim pretragama, uključujući i pregled magnetnom rezonansom. Danas se više ne dovodi u pitanje kojoj metodi najviše verujemo, već kako da primenom više metoda u ispitivanju sumnjivih promena dođemo do najtačnijih rezultata. To nazivamo multimodalitetnim pristupom, i upravo time se rukovodimo u KBC „Dr Dragiša Mišović – Dedinje“ u Beogradu. 71

Z D R AV S T V O - S R B I J A

sihosomatika (psiho + grč. somatikos=tjelesni), podrazumijeva da psihički pritisak, negativne emocije, osobito traumatski doživljaji, sukobi i neriješeni međuljudski odnosi, mogu izazvati tjelesne poremećaje i tjelesnu bolest. Psihosomatsko liječenje podrazumijeva dio medicine koji tretira psihosomatska oboljenja i zauzima stav da je svaki pacijent, bez obzira na simptomatiku, jedna integralna cjelina duha i tijela. Razlozi za ispoljavanje psihosomatskih oboljenja mogu bitii: teški životni uslovi, kronične konfliktne situacije u familiji, braku , na radnom mjestu i u društvu, traumatska preživljavanja, negativne emocije, bolesti i operacije i sl. Ova stanja reduciraju kvalitet života i ako te situacije potraju, imaju snažno djelovanje na vegetativni nervni sistem, narušavaju njegovu ravnotežu i dovode do napetosti i tenzije u mišićima tijela, disajnim organima, probavnom sistemu, izazivajući promjene disanja, funkcionalnog poremećaja sluznice ili organa, poremećaja sna itd. Vegetativne smetnje kao što su vrtoglavica, znojenje, osjećaj mentalne i fizičke iznemoglosti su smetnje koje vrlo često nastaju kao posljedica stresnih i traumatskih preživljavanja, straha, duševnih i socijalnih opterećenja. Psihosomatska fizioterapija Psihosomatska fizioterapija je dio fizioterapije koji se primjenjuje ciljano, kod svih tjelesnih simptoma, da bi se ublažili bolovi i uspostavila psihofizička ravnoteža. U nekih psihijatrijskih bolesnika, je doživljavanje sopstvenog tijela i percepcija tjelesne strukture tako teško oštećena da usmjerena pozornost na tijelo i fizičke bliskosti može izazvati strah (kontakti s rukama fizioterapeuta, palpacija pri pregledu, i tako dalje). Stoga rad s tijelom kod akutnih psihičkih bolesnika zahtijeva od fizioterapeuta ne samo dobro znanje (širok raspon metoda liječenja), već i vrlo suptilan terapijski osjećaj empatije. Grupna terapija može imati vrlo aktivirajući učinak. Psihosomatska fizioterapija uspostavlja psihofizičku ravnotežu i radi na povećanju tjelesne svijesti i samopouzdanja. Veoma je važno pronaći pravu ravnotežu između Psihe i Soma. Fokus klasične fizioterapije su somatski procesi, a fizioterapeuti orijentirani na fizičke simptome. 72

Psihosomatski koncept za liječenje kroničnih tjelesnih oboljenja

Zagorka Pavles, klinički specijalista psihosomatike, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychiatrie Baselland

Sa psihijatrijskog stajališta rijetko se polazi od simptoma mišićno-koštanog sistema i odgovarajućih linearnih posljedica (”x” terapija s određenim ”y” aplikacijama), već se izolovano uočavaju psihičke bolesti na razini percepcije o tijelu, osjećaju za vlastito tijelo, za pokret i držanje tijela. Mjesto fizioterapeuta je, nasuprot tome, da definiše tjelesne simptome i bolove, koji su zapravo odgovor na uzrok – mentalne poremećaje. Fizioterapuet mora imati specijalni pristup prema takvom pacijentu u odnosu na ”normalno” područje fizioterapije, i da napravi diferenciranu i detaljnu sliku o pacijentu i njegovom tijelu. Psihosomatski fizioterapeut mora da razmjenjuje informacije sa različitim multiprofesionalnim disciplinama kao što su ljekari opšte medicine, psihijatri i psiholozi.

ljuljanim povjerenjem u samog sebe i u ljude oko sebe. Prateće osjećanje straha proizvodi stanje unutrašnje napetosti i prenosi se na mišiće tijela. Napetost mišića (bez obzira iz kojeg razloga je nastala), zatim izaziva suženje krvnih sudova, što dovodi do smanjenja protoka krvi u tom dijelu tijela. Ovo prouzrokuje relativnu ishemiju kao nesklad između potrebe za krvlju u tkivu i dotoka krvi. Kroz ovu lokalno poremećenu metaboličku funkciju se oslobađaju supstance koje aktiviraju receptore bola. Bol izaziva novu napetost mišića i tako se stvara začarani krug između bola, napetosti mišica i straha od pokreta. Tijelo postaje sve manje izdržljivo na opterećenje, što rezultira senzomotoričkim senzacijama koje izazivaju novu napetost i ﬁksiranje od strane pacijenata. Sve to dovodi do kronične napetosti i bolova tijela. Ravnoteža između psihe i soma je izvan kontrole.

Circulus vitiosus Pacijenti sa psihosomatskim oštećenjima imaju izmjenjenu ili oštećenu Psihosomatski pristup liječenju predstavu o sopstvenom tijelu, sa po- kroničnih bolova poremećaja Psihosomatski pristup u liječenju kroničnih tjelesnih oboljenja (individualna i grupna therapija) se može primijeniti kod svih psihijatrijskih i psihosomatskih oboljenja u Sistemu ICD 10 * - Kapitel V (F00-F99). Cilj terapije je uspostavljanje psihoﬁzičke ravnoteže, povećanje tjelesne svijesti i samopouzdanje. Psihosomatski poremećaji se manifestuju tjelesnim poremećajima, pa bolesnici sa kroničnom boli i kroničnim poteskoćama obično bivaju upućeni od strane lijekara raznim specijalistima i prije ili poslije završe na liječenju u ﬁzi-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

oterapiji, koje je, uglavnom, usmjereno boljšanje psihofizičke stabilnosti bona fizičke simptome kao što su: gla- lesnika. vobolja, bol u leđima, srčani problemi, otežano disanje, vrtoglavica, kronični Psihosomatski koncept liječenja bolovi zglobova, mišića itd. Terapija je usmjerena na: 1. proprioceptivnu prekvalifikaciju Kompleksnost psihosomatskih 2. Diferencijaciju tjelesne šeme tjelesnih oboljenja, bolova i stanja (body schema) napetosti Propriocepcija (Latinski: Proprius Postoje tri nivoa stanja pacijenata “svoj” i receptio “primiti”) se odnosi u smislu složenosti kroničnog obolje- na percepciju pokreta i položaja u pronja psihosomatske prirode storu i položaj pojedinih dijelova tijela jednog prema drugome. Dakle, samo1 Jednostavan nivo percepcija je predstava o sopstvenoj Ove pacijente srećemo u svakod- tjelesnoj shemi*. nevnoj fizioterapeutskoj praksi. U piPojam tjelesne sheme potječe od tanju je terapija autonomne osobe ko- starogrčkog: shema (σχήμα) = držaja ima dovoljno potencijala i dovoljan nje, stav, geste, izraz, moda, kako se stupanj samokontrole u odnosu na vla- ponašati, pristojnost. Tjelesna shema stito zdravlje. Ova osoba treba kratko je sistem međusobno povezanih predsavjetovanje i može brzo da integriše stava i ideja o vlastitom tijelu i njegoinformaciju, edukaciju i impuls koji do- vim organima koji čini mentalnu karbije u fizioterapiji. Takvom pacijentu je tu tijela. Propriocepcija i tjelesna shema se dovoljna kratkotrajna terapija. Poboljšanje fizičkih simptoma se očekuje mijenjaju u odnosu na informacije iz unutrašnjosti tijela i iz okoline i menakon 3-5 terapija. đusobno uslovljavaju. 2. Komplikovaniji nivo Intenziviranje propriocepcije i difeOvdje spada skupina bolesnika sa rencijacija tjelesne sheme se sprovodi mentalnim poremećajima i poremeća- u tri područja: 1. Posturalno držanje tijela jem ponašanja, sa niskim nivoom sa2. Granica tijela i pokreta moregulacije i malim potencijalom da 3. Self – aktivnost se nešto promijeni. Oboljenje i poremećaj ponašanja sa kroničnim disfunkciNeophodno je da se pacijenti inforonalnim simptomima je etablirano. Pa- mišu o osnovnim funkcijama držanja cijent je fiksiran na tjelesne simptome i tjelesne strukture (kostur, anatomija, i vrlo teško dostupan za informaciju i slike, tekst itd.) edukaciju. Osim ograničenja u pokretEdukacija i optimiziranje informaljivosti tijela, osjećaju nedostaka sna- cija daje pacijentu mogućnost da rage, osjetljivosti i promijenjene percep- zumije svoje tijelo i da sazna ili precije tijela, on ima dodatno lošu moti- pozna kad i kako tijelo reaguje i šta vaciju za očuvanje zdravlja i pasivno on sam, snagom volje, može učiniti u očekuje pomoć izvana. smislu poboljšanja (self-aktivnost). TeOvi pacijenti najčešće imaju neu- rapijom svaki pacijent biva osposobljen rološke simptome kao što su: utrnu- za samopomoć. lost, oduzetost, nedostatak osjećaja za Očekivani rezultati sprovođenja dodir, nesvjesno pojedinačno grčenje mišića koje se može manifestirati u psihosomatske fizioterapije vidu napadaja, ali bez ikakvih mediKako individualna, tako i grupna tecinskih uzroka, što znači da ne po- rapija baziraju se na poboljšanju menstoji nijedan medicinski dokaz koji bi talne koncentracije, držanja tijela, kvapotvrdio prisustvo bolesti ili opravdao litete pokreta, disanja i ritma disanja težinu simptoma od kojih pacijent pati koji se međusobno uslovljavaju i imaju (konverzivni poremećaji). direktnu vezu sa fizičkim i psihičkim procesima. Suočavanje pacijenta sa 3 Vrlo komplicirani Nivo svojim simtomima i njihovo razumijeOdnosi se na skupinu teško psihič- vanje može smanjiti napetost i blokade ki i mentalno oboljelih pacijenata (teš- i omogućiti novu kvalitetu pokreta koju ka disocijativna oboljenja, teška psiho- pacijent doživaljava kao novo tjelesno tična stanja, teška ostećenja ličnosti) iskustvo. Svjesnost svoga tijela, svoga Psihosomatska fizioterapija na disanja, uz pronalazak ritma i prisutovom nivou može direktno ili indi- nosti ”sada i ovdje” dovodi do novog rektno pozitivno utjecati samo na po- pristupa svome tijelu i potpomaže po-

boljšanje psihofizičkog zdravlja. Na kraju, podvlačimo značaj psihosomatske fizioterapije: Uz pravilnu primjenu psihosomatske fizioterapije i dobar pristup pacijentu, poboljšanje se može postići i u najtežim oblicima dezintegracije ličnosti. *International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision *Pojam tjelesne šeme potječe od starogrčkih shema (σχήμα) =) držanje, stav, geste, izraz, moda, kako se ponašati, pristojnost. Tjelesna shema je sistem međusobno povezanih predstava i ideja o vlastitom tijelu i njegovim organima koji čini mentalnu kartu tijela.

Vesti iz VMA

tručni skup na temu programa transplantacije održan je na Vojnomedicinskoj akademiji. Pored državnog sekretara u Ministarstvu zdravlja prof. dr Vladimira Đukića, gosti stručnog skupa bili su lekari iz turske bolnice Adžibadem. U uvodnoj reči, načelnik Vojnomedicinske akademije brigadni general prof. dr Marijan Novaković rekao je da je neposredan povod ovog okupljanja predstojeći Evropski dan donora organa, koji se obeležava 12. oktobra, ali da svaki medicinski radnik ima profesionalnu i moralnu obavezu da promoviše transplantaciju kao najhumaniju granu medicine. Državni sekretar Đukić naglasio je da je u interesu svih nas da što bolje razvijemo i usavršimo program transplantacije, a da je za to neophodno da što više građana bude upoznato sa programom zaveštanja organa. Nakon što je načelnik Centra za transplantaciju solidnih organa VMA pukovnik dr Neven Vavić upoznao prisutne sa organizacijom i radom ovog centra, iskustva VMA u transplantacijama bubrega i jetre predstavili su potpukovnik dr Mirko Jovanović iz Klinike za urologiju VMA i potpukovnik dr Zoran Bjelanović iz Klinike za vaskularnu hirurgiju VMA. Što se Adžibadema tiče, predavanja su držali hirurzi za transplantaciju bubrega i jetre prof. dr Bulent Oktaj i prof. dr Remzi Emiroglu. Takođe, koordinatori za transplantaciju pukovnik prof. dr Đoko Maksić i dr Salih Gulten predstavili su iskustva iz svog svakodnevnog rada. Vojnomedicinska akademija je jedna od vodećih ustanova u Srbiji kada je program transplantacije u pitanju. VMA je prva pokrenula akciju potpisi-

Z D R AV S T V O - S R B I J A

VMA, 8. oktobar 2013. godine

Stručni skup o transplantaciji

vanja donorskih kartica za zaveštanje organa 2002. godine, u okviru koje je do danas potpisano oko 80.000 hiljada kartica. Centar za transplantaciju solidnih organa formiran je 2011. godine kao podrška boljem funkcionisanju programa transplantacije, predijalizne transplantacije bubrega, transplantacije bubrega od živog nesrodnog donora, transplantacije bubrega sa nepodudarnom krvnom grupom sa prethodno pozitivnom ukrštenom reakcijom, a nakon dobijanja saglasnosti Etičkog odbora

VMA. Od 2005. godine u ovom centru se vrši i transplantacija jetre. U programu transplantacije koriste se najsavremenija imunosupresivna terapija i postupci u skladu sa najboljim evropskim standardima. Uz dalje poboljšanje uspeha i broja urađenih transplantacija, u bliskoj budućnosti planirano je da budu izvedene transplantacije pankreasa, rožnjače, a potom i drugih organa. Adžibadem, zdravstvena grupacija, koja je 2010. godine otvorila međunarodni transplantacioni centar, broji preko 2000 urađenih transplantacija bubrega i preko 250 transplantacija jetre. Primenjuju najmodernije tehnologije i tehnike kod transplantacije jetre i bubrega, tzv. laparoskopske tehnike transplantacije sa živih davaoca. Prošle godine je tim lekara iz bolnice Adžibadem, prvi put u Turskoj, uradio transvaginalno vađenje bubrega od ženskog davaoca. Takođe, uspešno realizuju i kombinovane transplantacije (npr. presađivanje i jetre i bubrega u istom trenutku). VMA već godinama ostvaruje dobru saradnju sa poznatim međunarodnim centrima za transplantaciju, a današnji skup bio je prilika za unapređenje saradnje i razmene iskustava sa Adžibademom. 75

Vesti iz VMA

Z D R AV S T V O - S R B I J A

a Klinici za vaskularnu i endovaskularnu hirurgiju VMA uspešno je izvršena otvorena rekonstrukcija torako-abdominalne aneurizme krajem kod pacijenta N.I, starog 49 godina. Aneurizma je nastala usled proširenja aorte do koje je došlo zbog pucanja dela zida aorte (Stenford tip B), a pacijent je, zbog mogućnosti iskrvarenja, bio životno ugrožen. Izvršena je rekonstrukcija aorte u dužini od 40 cm, u grudnom košu i trbuhu. Hirurški tim, koji je izveo ovu tešku i složenu operaciju u trajanju od osam sati, predvodili su vaskularni hirurzi potpukovnik doc. dr Aleksandar Tomić i potpukovnik dr Ivan Marjanović, anesteziolozi dr Zdravko Brkan i dr Jovana Obradović, a za vantelesnu cirkulaciju bio je zadužen perfuzer Zoran Komazec. Tokom operacije, kao i u postoperativnom lečenju, učestvovali su i kardiohirurzi i grudni hirurzi VMA. Dve nedelje nakon operacije, pacijent je otpušten na kućno lečenje u dobrom opštem stanju sa preporukom da dalje nastavi rehabilitaciju u kućnim uslovima. Ovakva vrsta intervencije, u smislu rekonstrukcije hronične rupture aorte, po prvi put je izvedena na VMA, najviše zahvaljujući usavršavanju le-

VMA,13. avgust 2013. godine

Novine u vaskularnoj hirurgiji

kara VMA u Teksaškom medicinskom centru (Texas Medical Center - TMC). Multidisciplinarni pristup i timski rad, kao i razmena iskustava sa kolegama iz najprestižnijih svetskih medicinskih centara, još jednom su pokazali odlič-

ne rezultate koji se, u ovom konkretnom slučaju, ogledaju u izvršavanju kompleksnih operacija u vaskularnoj hirurgiji u rekonstrukciji aorte na Vojnomedicinskoj akademiji.

Operacija karcinoma plućnog vrha

Dartavelov pristup

a Klinici za grudnu hirurgiju Vojnomedicinske akademije 24. septembra 2013. godine izvedena je operacija karcinoma plućnog vrha “Pancoast tumor“ prednjim transcervikalnim pristupom (Dartavelov pristup) kod pacijentkinje S.N. (37 godina). Operacija tumora, lokalizovanog u levom plućnom vrhu, izvedena 76

je transcervikalnim prednjim pristupom koji uključuje prednju torakotomiju kroz treći međurebarni prostor, a koja se nastavlja parcijalnom sternotomijom na gornju trećinu grudne kosti. Na taj način moguće je pristupiti vitalnim vaskularnim i neurogenim strukturama u grudnom košu, koje su vrlo često zahvaćene tumorima ove lokalizacije, što je jedan od glavnih razloga zbog čega se ovi tumori vrlo često proglašavaju hirurški nerešivim. Prognoza i preživljavanje kod pacijenata obolelih od karcinoma pluća, koji zahvataju plućni vrh, značajno je unapređena u poslednjih petnaest godina od kada je francuski prof. dr Filip Dartavel (Phillipe Dartavelle) modiﬁkovao hirurški pristup. Pacijentkinja je nakon lečenja, koje je započeto hemioterapijom i zračnom terapijom, čime je značajno smanjena početna tumorska masa, bila podvrgnuta operativnom lečenju kojim je tumor u potpunosti uklonjen. Ovo je prvi put da je na VMA urađena operacija ovim pristupom. Hirurški tim činili su major dr Nebojša Marić (grudni hirurg), potpukovnik dr Aleksandar Ristanović (grudni hirurg), potpukovnik doc. dr Aleksandar Tomić (vaskularni hirurg), kapetan dr Vanja Kostovski (lekar na specijalizaciji grudne hirurgije) i dr Vojislava Nešković (anesteziolog). Uvođenje ovog pristupa svrstava Kliniku za grudnu hirurgiju VMA u mali broj svetskih klinika gde je moguće izvesti operaciju ovog tipa.

Vesti iz VMA

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Predstavljena knjiga

Fizijatrijska ideja i statističke metode P

romocija knjige “Fizijatrijska ideja i statističke metode” načelnika Klinike za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Vojnomedicinske akademije pukovnika prof. dr Aleksandra Đurovića održana je 8. oktobra 2013. godine na VMA. Prema rečima jednog od recenzenata knjige načelnika Instituta za medicinska istraživanja VMA prof. dr Zvonka Magića, sa poteškoćama statističke obrade podataka pri izradi projekata susreću se mnoge generacije lekara istraživača te je ovo enciklopedijsko delo efikasan odgovor na potrebe za literaturom na našem jeziku. Na jednostavan i iscrpan način objašnjene su osnovne metode i principi statistike u biomedicinskim istraživanjima. Temeljno je ukazano na osnovne postulate statističkih metoda, obrade i prikazivanja rezultata uz mnoštvo grafičkih i tabelarnih primera što se pokazuje kao veoma korisno za sve one koji se bave naučnoistraživačkim radom, a posebno u oblastima biomedicine. Iako prema naslovu namenjena određenoj grupi lekara specijalista, ova knjiga je sa razlogom ocenjena kao značajan doprinos kliničkom i naučnoistraživačkom radu medicinskih radnika svih profila. Zajednički utisci ostalih recenzenata knjige, prof. dr Dubravka Bokonjića, načelnika Instituta za toksikologiju i farmakologiju Nacionalnog centra za kontrolu trovanja VMA, naučnog savetnika Ljiljane Vučković Dekić, prof. dr Branka Đedovića, prof. dr Gordane Popović, Ivane Đokić, Kristine Petković, prof. Radoslava Gaćinovića i prof. dr Jovana Jovićevića, su da je autor u ovom radu metodološko-filozofskom interpretacijom sistematizovanih činjenica uz maštovit i neobičan stil kazivanja kreirao vredno naučno i stručno štivo.

Obraćanje rektora Univerziteta odbrane

Srećno u novoj akademskoj godini P

ovodom početka nove akademske godine, kadetkinjama i kadetima Medicinskog fakulteta VMA Univerziteta odbrane u Beogradu 7. oktobra 2013. godine, obratio se rektor Univerziteta odbrane u Beogradu general-potpukovnik prof. dr Miodrag Jevtić. „Moja je želja i obaveza je da vam se obratim i da vam poželim mnogo sreće u novoj akademskoj godini, pre svih, najmlađoj petoj klasi kadeta i kadetkinja. Verujem da će se snaći dobro i da ćete im vi stariji pomoći, a mi ćemo im omogućiti što bolje uslove za rad“, rekao je rektor Unuverziteta odbrane tom prilikom. Pozdravio je kadete iz Namibije, kao i kadete iz Bosne i Hercegovine i Crne Gore i izrazio nadu se da će u budućnosti biti još više kadeta iz inostranstva. General Jevtić podsetio je da je, zahvaljujući međunarodnoj saradnji Univerziteta odbrane, dogovorena saradnja sa vojnomedicinskim centrima širom sveta, čime se nudi mogućnost kadetima i njihovim profesorima da idu na usavršavanje u inostranstvo, kao i da vodeća imena vojne medicine dolaze u Beograd da ponude svoja znanja i iskustva. Skupu su prisustvovali dekan Medicinskog fakulteta brigadni general akademik prof. dr Miodrag Čolić i prodekani Medicinskog fakulteta potpukovnik prof. dr Tihomir Ilić, prof. dr Silva Dobrić i prof. dr Milica Ninković.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Istraživanje zdravlja stanovništva Srbije, 2013. godine

Zdravo, kako ste?

periodu od 4. oktobra do 30. novembra 2013. godine Ministarstvo zdravlja Republike Srbije sprovodi istraživanje zdravlja stanovništva na teritoriji naše zemlje, u saradnji sa Institutom za javno zdravlje Srbije ,,Dr Milan Jovanović Batut“, u okviru realizacije projekta „Pružanje unapređenih usluga na lokalnom nivou“ - DILS koji se ﬁnansira iz kredita Svetske banke. Istraživanje će obuhvatiti 6.500 domaćinstava, odnosno njihove članove starije od sedam godina, na teritoriji cele Republike Srbije, u gradskim i seoskim sredinama, odabranih metodom slučajnog uzorka. Učešće u istraživanju je dobrovoljno, a razgovor sa članovima domaćinstva, kao i merenje visine, težine i krvnog pritiska, obaviće profesionalni timovi anketara, uz podršku medicinskih radnika. Sadržaj upitnika sačinjen je na osnovu preporuka Svetske zdravstvene organizacije i istraživanja zdravlja koja se sprovode u zemljama Evropske unije, čija metodologija je u potpunosti preuzeta (EHIS), kao i na osnovu upitnika iz prethodna dva istraživanja, sprovedena 2000. i 2006. godine. Tajnost i poverljivost dobijenih informacija su zagarantovane jer će se svi podaci dobijeni iz razgovora sa učesni-

cima u anketi posmatrati samo grupno i koristiće isključivo za analize. Podaci dobijeni iz istraživanja zdravlja stanovništva, i to na osnovu izjava samih građana, pokazaće do kakvih je promena došlo u ponašanju i navikama, kao i potrebama koje su povezane sa zdravljem i korišćenjem zdravstvene zaštite. Na taj način biće omogućeno eﬁkasno planiranje daljih aktivnosti i mera Ministarstva zdravlja Republike Srbije, sa akcentom na prevenciju i modiﬁkaciju faktora rizika za nastanak masovnih nezaraznih bolesti (kardiovaskularnih oboljenja i stanja, malignih bolesti, šećerne bolesti, poremećaja mentalnog zdravlja, hronične opstruktivne bolesti pluća i hroničnih oboljenja mišićno-koštanog sistema) u skladu sa strategijom masovnih nezaraznih bolesti regionalnog komiteta Svetske zdravstvene organizacije za Evropu. U cilju obaveštavanja javnosti o sprovođenju i značaju istraživanja, kao i u cilju zadobijanja njihove saglasnosti i učešća (posebno kod mlađe, zaposlene populacije u urbanim gradskim sredinama, koja je u prethodnim istraživanjima bila najnepristupačnija), sprovodi se i informativna kampanja pod sloganom ,,Zdravo, kako ste?“. Za dodatne informacije posetite sajt www.stanjezdravlja2013.rs

„To će biti prilika da vidimo socijaldemografske parametre, kako smo zadovoljni zdravstvenim uslovima, kako vidimo zdravstveni sistem. To će biti prilika da snimimo stilove života i radimo na određenim izmenama i sugestijama kako to može da bude bolje. Po metodologiji ono će biti skoro identično kao iz 2000. i 2006. godine i pružiće mogućnost da se vide trendovi stanja zdravlja u Srbiji i onoga što zdravstvena politika treba da učini u toku reformi koje predstoje“, rekla je prof. dr Đukić Dejanović.

Direktor Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“, dr Dragan Ilić je istakao da će Srbija u drugoj polovini sledeće godine imati široki okvir pokazatelja o zdravstvenom stanju stanovništva, rizicima i faktorima rizika koji narušavaju zdravlje građana. Prema njegovim rečima, to će biti osnova za deﬁnisanje strategije zdravstva Srbije koja treba da se donese za period 2015-2020. godine, što je neophodno i za bolju organizaciju zdravstvene službe. Glavni istraživač Nacionalnog istraživačkog tima, dr Jasmina Grozdanov je apelovala na građane da učestvuju u istraživanju kako bi se dobio validan uzorak, i dodala da će se tokom istraživanja, između ostalog, meriti, visina, težina, obim struka i krvni pritisak građana. Svi anketari će, kako je navela dr Grozdanov, će imati adekvatna obeležja, a građanima koji ne budu tu u vreme njihove posete, ostavljaće poruke kada će ponovo doći.

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

zazovi svih zemalja svijeta usmjereni su ka održivosti u javnom zdravstvu sa rastom potreba zbog demografske i epidemiološke situacije, napretka zdravstvenih tehnologija, pojava inovativnih skupih lijekova, prave vrijednosti kvaliteta rada i veće svijesti populacije. Poslije sprovedene reforme na primarnom nivou, zdravstvena politika je morala prepoznati i pronaći odgovore na izazove sa reformom na sekunardnom i tercijarnom nivou. Kroz planirano integrisanje nivoa zdravstvene zaštite, uz očuvanje autonomnosti novopostavljene uloge DZ-a i primarne zdravstvene zaštite, planirano je formiranje osam zdravstvenih centara čime se dobija dostupna, održiva zdravstvena zaštita na sekunardnom i tercijarnom nivou uz unapređenje i uspostavljanje ravnoteže između eﬁkasnosti i uspješnosti, te kvaliteta i bezbjednosti zdravstvene zaštite za dugoročno održiv zdravstveni sistem sa građaninom u centru tog sistema. Osnovni cilj reforme je reorganizacija i racionalizacija sekundarnog i tercijarnog nivoa za optimalnu funkcionalnost i postizanje najvećeg pozitivnog efekta na zdravstveno stanje stanovništva Crne Gore. Ministarstvo zdravlja, kroz izradu Strategije optimizacije sekundarnog i tercijarnog nivoa, kao i Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, definisalo je okvir restrukturiranja postojećih kapaciteta, transparentnost područja finansiranja i sistema plaćanja zdravstvenih usluga kroz sistem ugovaranja i regulisanje integracije privatnog sektora u zdravstveni sistem. Definisan je i dopunski rad zdravstvenih radnika u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i Zakonom o radu. Doktori i ostali zdravstveni radnici mogu raditi dopunski uz saglasnost svog direktora, u skladu sa kriterijumima u svojoj ustanovi, u drugim JZU širom Crne Gore u okviru sistema i u onim

Strategija razvoja crnogorskog zdravstva

Reforma sekundarnog i tercijarnog nivoa Medici.com nastavlja da prati i obavještava svoje čitaoce o aktivnostima i reformskim koracima u zdravstvu Crne Gore. U perthodnom broj objavili smo autorski tekst ministra zdravlja prof. dr Miodraga Radunovića o reformi primarne zdravstvene zastite, dok u ovom broju bilježimo njegovo viđenje reforme na sekundarnom i tercijarnom nivou. U narednim brojevima započećemo predstavljanje najznačajnijih zdravstvenih kapaciteta Crne Gore.

Ministar zdravlja Crne Gore prof. dr Miodrag Radunović

privatnim zdravstvenim ustanovama koje su potpisale ugovor sa Fondom za zdravstveno osiguranje za nedostatne usluge u javnom sistemu i za one gdje imamo duge (ne)opravdane liste čekanja za tu djelatnost. Fond za zdravstveno osiguranje je potpisao ugovor za nedostatnim zdravstvenim uslugama, osim sa JZU i sa privatnim stomatološkim ordinacijama, izabrani doktor stomatologije za djecu i odrasle, sa ortodontima, apotekama „Montefarma“ u svim opštinama u Crnoj Gori. Zbog iskazanih potreba stanovništva dodatno je potpisao Sporazum sa PZU Bolnica „Meljine“ i „Codra“, te za usluge hiperbarne medicine, asistiranih reproduktivnih tehnologija, specijalističkih pregleda kardiologa, oftalmologa, dječje nefrologije, te invazivne dijagnostike oboljenja krvnih sudova srca za jedan broj oboljelih, kao i za operativni tretman iz oftalmologije za prednji i zadnji segment. Nastavljena je izrada kliničkih smjernica, edukacija zaposlenih kao i njihovo licenciranje, davanjem licence iz prakse kao indikatora kvaliteta rada i edukacije ljekara.

Kroz horizontalnu i vertikalnu integraciju, objedinjavanjem više zdravstvenih ustanova po teritorijalnom principu i različitih nivoa usluga, imaćemo dostupnu zdravstvenu zaštitu, veću mobilnost ljekara, koji će ići u susret pacijentu i time stvoriti bolji kvalitet zdravstvene zaštite kao i zadovoljnijeg pacijenta. Postojeći metod plaćanja usluga od strane Fonda za zdravstveno osiguranje teoretski predstavlja sistem plaćanja „naknada za uslugu“, a u praksi je to zapravo nedefinisani i slabo kontrolisan i mjerljiv budžet. Zato se ušlo u model finansiranja ishoda liječenja (DRG) i taj model plaćanja usluga mora postići efikasnost i unapređenje kvaliteta. Zdravstveni informacioni sistem u Crnoj Gori na sekundarnom i tercijarnom nivou je nedovoljno razvijen iako postoji potreba za blagovremenim dobijanjem agregacijom i obradom podataka koji su potrebni kao podrška procesu upravljanja, planiranja i odlučivanja. Kroz projekat unapređenja sistema zdravstva 2010-2013. godine urađeno je više strateških dokumenata sa čijom implementacijom smo krenuli početkom godine. • Plan razvoja ljudskih resursa 20122020; • Nacrt plana mreže zdravstvenih ustanova u skladu sa važećim strateškim zakonodavnim okvirom; Osnovni paket usluga za sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zaštite, sa definisanom metodologijom utvrđivanja cijene koštanja; • Uveden model plaćanja za akutno bolničko liječenje zasnovano na australijskom DRG modelu. Kupljena je licenca od nadležne institucije „Komnovelta“ (Australija) na neograničen vremenski period što zahtijeva periodično ažuriranje; Uvođenje DRG je dugotrajan proces i tek predstoji puna implementacija;

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

• Postavljene su osnovne za uvođenje sistema kvaliteta i metodologija izrade kliničkih smjernica i protokola koje su rezultirale izradom određenog broja istih; • Urađena je Nacionalna strategija za unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite i bezbjednost pacijenata; • Izrađjen je akcioni plan za jačanje kapaciteta Direktorata za kvalitet u Ministarstvu zdravlja; • Kroz Pravilnik o monitoringu i evaluaciji kvaliteta postavljeni su indikatori i kriterijumi za mjerenje i procjenu deﬁnisanog kvaliteta; • Usvojen je nacionani plan akreditacionih standarda i korišćenja akreditacije za obezbjeđivanje kvaliteta zdravstva u Crnoj Gori; • Usvojena metodologija za identiﬁkaciju i razvoj, pregled i odobravanje kliničkih protokola i vodiča zasnovanih na dokazima; • Strategija za integrisanje PZU u mrežu ZU. Dana 25. septembra je godina dana od prve urađene living transplantacije u Crnoj Gori bubrega uz pomoć kolega iz Hrvatske. Kao lider u transplantacionom programu ministar zdravlja Hrvatske prof. Dr Rajko Ostojić sa kolegama iz transplantacionih centara u Zagrebu stavio je svu infrastrukturu za edukaciju kolega iz regiona, pa i Crne Gore, kao i direktnu pomoć u transplantacijama koje su urađene u Crnoj Gori. Ukupno je bilo sedam, program se nastavlja. Kao Regionalni centar u okviru zdravstvene mreže Jugoistočne Evrope sa ciljem uspostavljanja samoodrživog sastava i razvoja programa darivanja i transplantacije organa u Crnoj Gori, Ministarstvo zdravlja Republike Hrvatske i Ministarstvo zdravlja Crne Gore pripremili su za zaključivanje Sporazum o međusobnoj saradnji na području davanja i presađivanja organa, kojim se omogućava da se državljani Crne Gore mogu upisati na listu čekanja Republike Hrvatske za presađivanje organa (pri Eurotransplant International Foundation), uz poštovanje pravila darivanja organa i prema Eurotransplantu, smatraće se jednom regijom. S obzirom na to da imamo potrebe za transplatacijom oko 30 oboljelih za bubreg, pet za jetru, dva za srce, ovaj Sporazum treba da bude dodatni podstrek davalaštvu i potpisivanju donatorskih kartica. Nemjerljiva zahvalnost za utemeljenje transplatacionog programa, edukaciju timova, jačanje naših kapaciteta, formiranje mreže koordinatora upućena

je Ministarstvu zdravlja Republike Hrvatske, prof. dr Rajku Ostojiću, dr Jasni Brezjak i dr Mireli Bušić, te transplantacionom timu na čelu sa prof. dr Željkom Kastelanom. 1. Efektivni i eﬁkasni način unapređenja zdravlja kroz smanjivanje nejednakosti u zdravlju: Nova zdravstvena politika – „Zdravlje do 2020“ SZO je usvojila Izvještaj Komisije o socijalnim determinantama zdravlja „Smanjivanje jaza između generacija“, 2008. i Generalna skupština SZO je usvojila Rezoluciju WHA 62.14 kojima se zahtijeva smanjivanje uzroka i posljedica nejednakosti u zdravlju kroz djelovanje na socijalne determinante zdravlja. Ove obaveze potvrđene su 2011. godine usvajanjem političke Deklaracije o socijalnim determinantama zdrav-

lja u Riju. Na nivou Evropske unije, smanjivanje socijalnih nejednakosti predstavlja integralni dio programa koji se realizuju u okviru Direktorata za zdravlje, zaposlenost i istraživanje. Ovo opredjeljenje Evropske unije je u skladu sa komunikacijom EU Komisije – Solidarnost u zdravlju, smanjivanje nejednakosti u zdravlju u EU (2011). Crna Gora kao članica SZO i posvećena procesu evropskih integracija

Ministar zdravlja Hrvatske prof. dr Rajko Ostojić i ministar zdravlja Crne Gore prof. dr Miodrag Radunović

prepoznaje potrebu unapređenja zdravlja kroz djelovanje i smanjivanje socijalnih nejednakosti. Ovo opredjeljenje će biti prepoznato u novoj zdravstvenoj politici „Zdravlje do 2020“ čime će se doprinijeti stvaranju pravednijeg društva u kojem su građani više socijalno i ekonomski angažovani. Nova zdravstvena politika predstavljaće platformu za realizaciju aktivnosti usmjerenih takođe i na unapređenje zdravlja i dobrobiti građana ne samo kroz smanjivanje nejednakosti u zdravlju, već i jačanjem kapaciteta i sistema javnog zdravlja i obezbjeđivanja uslova za funkcionisanje održivog sistema zdravstvene zaštite, fokusiranog na građanima. Značajan broj intervencija će prevazilaziti okvire sektora zdravstva i nadležnosti Ministarstva zdravlja, što ukazuje na potrebu multisektorskog djelovanja svih Vladinih resora i angažovanje cjelokupnog društva. U kontekstu ukupne ﬁnansijske krize i mjera koje se implementiraju na planu njenog saniranja, narastajućih zdravstvenih troškova dovodi se u pitanje održivost javnozdravstvenog sistema. Upravo ovo su razlozi koji nameću potrebu za mjerama eﬁkasnog korišćenja resursa sa fokusom na ekonomski razvoj i oporavak. Efekti ekonomske krize, koji se sa globalnog i regionalnog nivoa prelivaju na crnogorsko društvo i sistem, povezani su sa povećanim rizikom ugrožavanja zdravlja i novih tipova siromaštva, što je u velikoj mjeri posljedica negativnog djelovanja različitih faktora poput zaposlenja, uslova stanovanja, mjera socijalne zaštite, stepena socijalne kohezije i sl. Ovo su izazovi koje treba prepoznati kao prioritete nove Vlade i društva u cjelini koji će uticati na formulisanje sektorskih politika. Evidentno je da je čovječanstvo ušlo u fazu civilizacijskog razvoja kada GDP više nije, niti može biti, jedina mjera uspjeha i napretka. Održiva upotreba resursa, naročito kada je riječ o životnoj sredini, dobrobit građana i kvalitet življenja moraju se prepoznati kao značajni ciljevi vladine politike. Stoga, neophodna je promjena paradigme u smislu konceptualizacije zdravlja: zdravlja građana i njihova dobrobit moraju biti prepoznati kao krovni društveni ciljevi, koji se odnose na ljudska prava i principe jednakosti i crta po kojoj će se prepoznavati uspješno crnogorsko društvo 21. vijeka. Realizacija zacrtanih ciljeva pretpostavlja integrisanje u porodicu evrop81

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

skih naroda i dinamičnije uključivanje u partnerstva i inicijative malih zemalja, usmjerene ka unapređenju zdravlja, kao integralnog dijela pravednog i održivog društva. 2. Dalje jačanje zdravstvenog sistema kroz snaženje kapaciteta za upravljanje zdravstvom, generisanje resursa, finansiranje i pružanje zdravstvene zaštite Značaj zdravstvenih sistema svake zemlje počiva u činjenici što oni predstavljaju načine za realizaciju efektivnih i efikasnih intervencija koje mogu priuštiti oni koji su u stanju potrebe. Ovo je naročito relevantno u kontekstu ostvarivanja milenijumskih razvojnih ciljeva (MDG) i ostvarivanju boljeg zdravlja i smanjenja zdravstvenih nejednakosti između različitih grupa stanovništva. U predstojećem periodu fokus Ministarstva zdravlja biće dalje osnaživanje zdravstvenog sistema i njegovih funkcija u Crnoj Gori, kako bi se dodatno unaprijedila dostupnost, kvalitet i stepen korišćenja zdravstvenih usluga. Drugi krucijalni razlog zbog kojeg je potrebno raditi na snaženju zdravstvenog sistema jeste obezbjeđivanje finansijske održivosti zdravstva. U tom smislu Ministarstvo zdravlja će nastaviti sa svojim programskim aktivnostima usmjerenim ka: • unapređenju organizacije i pružanja zdravstvenih usluga • poboljšanju dostupnosti zdravstvenoj zaštiti • unapređenju efikasnosti u alokaciji resursa • bližem definisanju uloge privatnog sektora u pružanju zdravstvene zaštite • jačanju kadrovskih kapaciteta • jačanju informacionih sistema • upravljanje i funkcionisanje sistemom podrške kroz: • dalje jačanje primarne zdravstvene zaštite • nastavak reforme bolničkog sektora • nastavak reforme bolničkog sektora • implementaciju novog modela plaćanja usluga • dobro upravljanje farmaceutskim sektorom • primjenu politika racionalnog, stabilnog i efikasnog snabdijevanja i korišćenja ljekova • ostvarivanje kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite 82

Radna poseta DZ Bar

Sa otvaranja Fabrike lijekova “Farmont”, Danilovgrad, juli 2013

• jačanje transparentnosti i odgovornosti u sistemu zdravstva, kao mjere dobrog upravljanja (nastavak aktivnosti deﬁnisanih Akcionim planom za borbu protiv korupcije u zdravstvu). Posebna pažnja biće posvećana procjeni učinka zdravstvenog sistema kako bi se: • obezbijedio veći stepen odgovornosti za zdravstvenu potrošnju • unaprijedila eﬁkasnost alokacije re-

sursa i upravljanje • doprinijelo unapređenju kvaliteta zdravstvene zaštite 3. Prevencija i kontrola hroničnih nezaraznih bolesti: razvojno pitanje i nacionalni prioritet Hronične nezarazne bolesti (HNB) predstavljaju vodeći uzrok obolijevanja, invaliditeta i umiranja u Crnoj Gori. HNB učestvuju sa 75% u ukupnom opterećenju bolesti, čime značajno po-

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

većavaju pritisak na zdravstveni sistem, ekonomski razvoj i kvalitet življenja, a naročito u populaciji životne dobi od 50 i više godina. HNB su uzrok ne samo prijevremenog umiranja i invaliditeta, već i siromaštva i nejednakosti. Troškovi povezani sa liječenjem epidemije HNB su alarmantno veliki i predstavljaju ozbiljnu prijetnju ionako vulnerabilnom zdravstvenom sistemu. Populacija stari. Takođe, narastaju zdravstveni izazovi – raste stopa gojaznosti, pušenja, neadekvatne ﬁzičke aktivnosti, konzumiranje alkohola, što doprinosi povećavanju obima HNB kao javnozdravstvenog problema koji izuzetno opterećuje već ionako oskudni zdravstveni budžet. Hronična stanja – poput srčanih oboljenja, moždanog udara, dijabetesa, kancera, astme, mentalnih poremećaja – predstavljaju kompleksne probleme i veoma skupe za liječenje, skupe sa stanovišta pojedinca, porodice i društva/ sistema u cjelini. HNB povećavaju zajednički riziko faktori, determinante zdravlja i prilike za intervenciju. Prevencija i kontrola HNB predstavlja izazov i priliku – sačuvati živote građana i promovisati socijalni i ekonomski razvoj. Sve raspoložive studije ukazuju da gotovo svi važni zdravstveni problemi i ključni uzroci prijevremene smrtnosti, poput kardiovaskularnih oboljenja i kancera, su učestaliji među osobama sa nižim stepenom obrazovanja, prihodom i radnim statusom. Crna Gora je preuzela ulogu regionalnog lidera promocije, jačanja i implementacije regionalne saradnje između SEE zemalja u oblasti hroničnih bolesti u cilju unapređenja subregionalnog odgovora na epidemiju koja predstavlja narastajući javnozdravstveni problem. Pretpostavkom o značajnijem smanjenju stope HNB u Crnoj Gori neophodno je djelovati na socijalne determinante zdravlja i dinamizirati multisektorsku saradnju svih Vladinih resora. U tom smislu formirana je Nacionalna kancelarija za prevenciju i kontrolu HNB, kako bi se na uspješan način rješavao ovaj problem kao javnozdravstveni izazov i prepreka nacionalnog razvoja i produktivnosti društva. Pripremila: prof. dr Elizabeta Ristanović

Društvo ljekara Crne Gore i Ljekarska komora Crne Gore organizuje

XIV kongres Društva ljekara Crne Gore sa međunarodnim učešćem

23. do 27. oktobra 2013 Bečići – Hotel “Mediteran”

Teme kongresa:

1. Transplantacije 2. Reforme zdravstvenog sistema Crne Gore 3. Slobodne teme – iz oblasti medicine i stomatologije U okviru kongresa, u saradnji s farmaceutskim kompanijama, biće održano više okruglih stolova (tematskih simpozijuma) sa aktuelnim temama i predavačima po pozivu. Kongres ce se odvijati kroz plenarna predavanja, tematske simpozijume (okrugle stolove), odabrana usmena saopštenja i poster prezentacije. Više informacija o izložbenom radu, kotizaciji i rezervacijama za kongres na websajtu: www.dljcg.me 83

GODINA VII BROJ 53. OKTOBAR 2013.

N M K

ntička „humoralna teorija“ starenja je prvi pokušaj objašnjenja ovog procesa. U toj teoriji starenje se posmatra kao poremećaj humoralne ravnoteže u organizmu, izazvan gubitkom „urođene toplote“ koju svako živo biće dobija svojim nastankom. U 19. veku pojavile su se razne „metaboličke teorije“ koje su starost svodile na postepeno smanjenje intenziteta metaboličkih procesa. One se mogu posmatrati i kao teorije „zamora materijala“ i gašenja životne energije. Adaptaciono-regulacione teorije se nadovezuju na prethodne i prikazuju život pojedinca i proces starenja kao borbu dveju oprečnih sila: jedna je metaboličko iscrpljivanje organizma, a druga je razvoj mehanizama pojedinca za prilagođavanje sredini i promenama koje nastaju u okruženju, ali i samim procesom starenja. Genetske teorije zagovaraju da je dužina života genetski predodređena (programirana), a starenje je genetski program ćelija organizma.

Slika1. Starenje

Psihološke teorije posmatraju proces starenja kao jednu od faza razvoja/života kroz deﬁnisanje stadijuma razvoja ličnosti. Svaki stadijum razvoja i životne dobi podrazumeva kvantitativne promene, ali i kvalitativno drugačije uređenje kognitivne strukture i speciﬁčnosti emotivnog razvoja i razvoja psihičkih funkcija osobe. Prema jednoj od najpoznatijih psihičkih teorija, čiji autor je Erickson, staro doba je period života kada se osoba osvrće na svoj dotadašnji život i rezimira šta je radio i stvorio i šta iza njega ostaje. Stoga, da li će neko svoje pozne godine živeti spokojno i zadovoljno ili ne, u velikoj meri zavisi od porodice i porodičnih odnosa, profesionalne karijere, razvijenih prijateljstava, itd.

Slika 2. Faktori koji utiču na starenje

Faktori rizika i prevencija padova kod starih osoba Mr sc. Jasmina Radojlović, predavač u Visokoj medicinskoj školi strukovnih studija ,,Milutin Milanković”, Beograd

Vidimo da je proces starenja veoma složen, da ga sačinjavaju različite pojave izazvane različitim uzrocima koji mogu da budu usko povezani, ali ne moraju. Ono u šta možemo da budemo sigurni jeste da tokom starenja dolazi do nekih bespovratnih (ireverzibilnih) promena kod individue i to na nekoliko ravni. Kod starih osoba, u svim navedenim funkcijama dolazi do, manje-više, radikalnih promena. Stara osoba više nije ona koja ima ključnu ulogu u obezbeđivanju ispunjenja osnovnih egzistencijalnih potreba članova porodice, sve manje se pitaju pri donošenju bitnih odluka, njihov uticaj i autoritet iz dana u dan slabe. S druge strane, stare osobe se neminovno suočavaju s gubitkom sebi dragih osoba – kroz smrt supružnika, prijatelja, kolega, ali delimično i dece, kroz njihovo osamostaljivanje i formiranje sopstvene porodice. Značaj porodice je za staru osobu toliko veliki da, koliko god razumeo svoju decu i potrebu za osamostaljivanjem, negde se, intimno, oseća odbačenim. Uloga osoba koje učestvuju u pružanju podrške starima je da pokušaju da na različite načine popune prazninu koja je nastala u njihovim životima (ali da ne zauzimaju mesto dojučerašnjih ukućana) i da pomognu starima da gaje, koliko je moguće, intenzivnije kontakte sa svojim najdražima. U savremenoj gerontologiji postoji i podela starenja u odnosu na njegovu dinamiku. Tako ﬁziološko starenje, koje se još naziva i „normalno“ ili „uspešno“ starenje označava proces harmoničnog usporavanja organa, tkiva i ćelija organizma i njihovih funkcija. S druge strane, patološko starenje je disharmoničan proces ubrzanog propadanja organizma koji može da se pojavi u različitim životnim dobima i vezan je za pojavu neke bolesti ili oštećenja organizma koja dovode do prevremene starosti i smrti. Koji su uzroci navedenih promena i procesa i postoji li pravilnost u njihovom ispoljavanju pokušano je da se objasni kroz različite teorije starenja.

Primarna, sekundarna i tercijarna prevencija za starije osobe Program mera primarne, sekundarne i tercijarne prevencije osigurava primarna zdravstvena zaštita u okviru propisanog Programa osnovnih preventivnih zdravstvenih mera za starije. Temeljna gerontološko javno-zdravstvena uloga je u sprečavanju bolesti: kardiovaskularnih, cerebrovaskularnih, šećerne bolesti, respiratornih bolesti, duševnih poremećaja, osteoporoze i preloma uz povređivanje kod starijih ljudi. Primena i evaluacija ovog programa ima znanstveno dokazani učinak u prevenciji nastanka navedenih bolesti i očuvanju funkcionalne sposobnosti starijeg čoveka, što dovodi do racionalnije, za sada izrazito rastuće gerijatrijske zdravstvene potrošnje. Primarnom prevencijom osigurava se ne samo sprečavanje prerane smrti u ranijoj starosti, već se unapređivanjem zdravlja u starosti osigurava očuvanje funkcionalne sposobnosti i u dubokoj starosti. Uloga tima doktora medicine, primenom primarne prevencije za starije postaje, time više zdravstveno savetodavna, a manje dijagnostičko-terapijska. 1. Promena načina ishrane mora se temeljiti na smanjenju unosa masti, kao i raﬁnisanih ugljenih hidrata. Preporučuje se puno svežeg voća i povrća zbog sadržaja biljnih vlakana, vitamina, minerala i antioksidansa. Od mesa je prikladno nemasno belo ćureće ili pileće meso ili riba. 2. Treba uzimati dovoljno prirodnih napitaka – vodu, mineralnu vodu, prirodne sokove, biljne čajeve. Od alkoholnih pića preporučuje se konzumiranje samo do decilitar vina uz ručak. 3. Nikada nije kasno da se prestane pušiti i biti zavisan od drugih štetnih zavisnih stvari, nužna je primena pozitivnog zdravstvenog ponašanja. 4. Umerena telesna aktivnost mora postati deo svakodnevne rutine. Naime, starost nije ograničavajući faktor za stručno vođenu telesnu aktivnost. Najvažnije je da je te-

N M K

lesna aktivnost stalna i redovna (po mogućnosti svakodnevna), odgovarajućeg trajanja (15 do 30 minuta), a opterećenje mora biti usklađeno sa zdravstvenim stanjem osobe. Slika 3. Telesna aktivnost starih

5. Nužno je održavanje lične higijene – čistoće ruku, tela, zubi i zubne proteze, presvlačenje rublja, odeće, posteljine i održavanje čiste okoline u kojoj stari čovek živi. 6. Svakako je potrebno obaviti najnužnije preventivne lekarske preglede koje preporuči lekar (merenje krvnog pritiska, ocena stanja uhranjenosti, radigrafski pregled pluća uz bakteriološki pregled sputuma jednom u tri godine za starije od 65 godina, pregled urina u cilju ranog otkrivanja uroinfekcije, rana detekcija psihičkih poremećaja, neuroloških poremećaja, rana detekcija i organa čula vida i sluha, šećerne bolesti, koštano-mišićnih bolesti, rana detekcija anemije, itd.) 7. Pridržavati se strogo uputstva lekara pri korišćenju lekova, pri tome se nikako ne sme prekomerno koristiti, bez nadzora, lekove za smirenje, protiv bolova, nesanice. Prema lekarskom uputstvu uzimati potrebne vitamine i minerale za stare ljude. 8. Važno je da stariji ljudi nastoje, koliko god mogu, biti korisni drugim starijim ljudima, mladima i deci, šireći svoje znanje, životno i radno iskustvo, ljubav, dobrotu, kao i iskustvo i mudrost starenja i starosti, jer je funkcionalno sposoban stariji čovjek najkorisniji član zajednice u kojoj živi. 9. Održavati trajnu psihičku aktivnost, s obzirom na to da su gerontološka istraživanja pokazala kako se mentalnim vežbama može održati i podstaknuti funkcija moždanih nervnih ćelija i u vrlo dubokoj starosti. Sposobnost mozga na prilagođavanje otvara nove mogućnosti za prevenciju i lečenje bolesti mozga, npr. Alzheimerove bolesti ili moždanog udara, kao i demencije i depresije u starosti. 10. Čitanje, razmišljanje, planiranje, rešavanje problema, ukrštenica, zahtevne intelektualne igre (npr. šah,) predstavlja samo neke od preporučenih mentalnih aktivnosti. Važno je motivisati starijeg čoveka na nove intelektualne izazove nezavisno od njegovog starosnog doba! Sekundarna prevencija za starije osigurava se merama ciljanih sistematskih preventivnih pregleda i pregleda kako bi se sprečile komplikacije i tok razvoja bolesti, ukoliko je ona već nastala kod starijih bolesnika. Tercijarnom prevencijom za starije sprečava se ﬁzička i psihička dekompenzacija bolesnog starijeg čoveka te razvoj njegove preosta-

le funkcionalne sposobnosti, što podrazumeva primenu tercijarnih preventivnih zdravstvenih mera u otklanjanju nastanka komplikacija dugotrajnog ležanja nepokretnog gerijatrijskog bolesnika (dekubitus, hipostatska pneumonija, atrofija mišića, tromboflebitis, edemi, kontrakture, vrtoglavice i anemije). Faktori rizika za pad kod starijih osoba Uzroci padova su najčešće vezani za navike, ponašanja starih osoba. Većina nema uvida u svoje smanjene mogućnosti i opšte stanje ili uzimaju lekove nasumice i bez uobičajenog rasporeda. Takođe, ni mnogi stanovi nisu prilagođeni životnim potrebama starih ljudi. Mnogi od njih su veoma aktivni kao što su navikli u mladosti i padnu u depresiju kada uvide da više nisu u stanju da obavljaju sve aktivnosti. Činioci koji povećavaju rizik od pada ili povrede koje su u vezi s padom su: • starost, pol, hronične ili akutne bolesti kao što su Parkinsonova bolest, artritis, srčane bolesti, inkontinencija ili akutne infekcije, • takođe to može biti slab vid i sluh, koji umanjuju osećaj percepcije i sposobnost kretanja u prostoru, • kao i problemi sa kretanjem, uključujući i sporije reflekse, slabost mišića, slabu ravnotežu, poodmaklu osteoporozu i dr, • promene koncentracije koje su uslovljene kognitivnom slabošću, depresijoom, delirijumom, nuspojavama lekova, alkoholom, dehidratacijom, slabom ishranom, nedostatkom sna i dr, • upotreba više lekova istovremeno, posebno onih koji povećavaju rizik od pada, kao što su anksiolitici, sedativi, antidepresivi, antihipertenzivi i dr, takođe mogu povećati rizik od pada, • kada su u pitanju somatska, internistička oboljenja, treba naglasti da je veoma dugačak spisak oboljenja i poremećaja koji imaju relativno visok rizik od mogućeg pada (to su, u prvom redu, kardiovaskularni poremećaji, metabolički učinci, bolesti skeletno-zglobog sistema), • ne treba zanemartiti ni utcaj lekova kao što su antihipertenzivi, psihofarmaci (antidepresivi, anksiolitici, sedativi, neuroleptici, antiaritmici),

Slika 4. Faktori rizika za pad starijih pacijenata

• značajni su faktori okoline i to prostor u kome starija osba živi ili se kreće u njoj, • u stanovima postoji više mogućnosti koje mogu dovesti do pada stare osobe (kupatilo, klizavi podovi, pragovi na vratima, loše osvetljeno stepenište i slično, • u spoljnoj sredini problem mogu da prestavljaju visoki stepenici, pukotine na trotoarima, nedostatak gelendera na stepeništu, slabo osvetljenje objekata koji se nalaze na stazama i trotoarima, sneg, poledica i slično, • isto tako, problem može da predstavlja i rizično ponašanje kao što je penjanje na merdevine, na stabla, zloupotreba alkohola, nekorišćenje pomagala, • socioekonomski faktori se odnose na samački život, nedostaak socijalnih veza, slabu ishranu, nepristupačnost zdravstvenih uslova i odgovarajuće nege. Posledice padova Kada su u pitanju padovi kod starijih osoba, najveći problem predstavlja strah od novog pada, što dovodi do manjeg kretanja iz bojazni da se ono ponovo ne dogodi. Zatim slede druge posledice kao što su povrede glave, grudnog koša, hematomi, kontuzije, poremećaj hoda centralnog porekla. Kada su u pitanju frakture posebno je česta fraktura kuka. Česte posledice padova su deformiteti ekstremiteta, pomereno težište tela kod ionako nestabilnog hoda i česti novi padovi. Sve ovo dovodi do anksioznosti i depresije kod starijih osoba, zbog čega one teže sarađuju i mogu da postanu teret najbližima. Svake godine jedna trećina 65-godišnjaka i starijih pati od zdravstvenih problema koji su posledica pada. Podaci pokazuju da u Sjedinjenim Američkim Državama od 35 miliona starijih osoba 10 miliona pretrpi pad. Padovi su vodeći uzrok smrtnosti i povređivanja kod starijih osoba, koje za posledicu imaju invalidnost i nepokretnost, što često zahteva trajnu medicinsku pomoć i visoke troškove lečenja. Samo je u 2000. u SAD bilo 1,8 miliona poseta bolnicama zbog pacijenta koji je pao, sa 340.000 preloma kuka i 16,4 milijarde dolara medicinskih troškova. Prevencija padova kod starih osoba Sprečavanje povreda i unapređenje bezbednosti u kući podrazumeva uočavanje potencijalnih opasnosti i adapaciju kuće ili stana potrebama starije osobe koja tu živi. Ključni elementi za prevenciju pada kod starijih su: a. Eliminacija opasnosti iz sredine (kuća, stan, domovi za smeštaj, bolnice ) b. Smanjivanje rizičnog ponašanja c. Fizičko vežbanje d. Menadžment posturalne hipotenzije e. Modiﬁkacija lekova f. Obezbeđivanje mogućnosti za so87

N M K

cijalizaciju i ohrabrivanje pacijenta g. Redovne kontrole h. Ishrana 5.a) Eliminacija opasnosti iz sredine (kuća, stan, domovi za smeštaj, bolnice ) OPŠTI SAVETI 1. Ne ostavljajte bilo kakve predmete na podu kako bi izbegli saplitanje i pad. Strujne i telefonske kablove zalepite za pod lepljivom trakom. 2. Podne prostirke (manje tepihe, ponjave i sl.) uklonite s poda ili ih ﬁksirajte tako da ne mogu da se izmaknu ispod nogu. Ako starija osoba slabije vidi, ove bi prostirke trebalo bi da budu jednobojne i intenzivnih boja. 3. Za osobu u invalidskim kolicima obezbedite lako kretanje uklanjanjem pragova između prostorija i drugih prepreka, te postavljanjem šina na stepenice (ili adaptacijom stepenica) kako bi kolica mogla da pređu preko njih. 4. Za otvaranje prozora i pomeranje zavesa obezbedite mehanizme pomoću kojih se starija osoba ne mora istezati ili penjati na stolicu da bi otvorila prozor. 5. Uvođenje interfona je veoma korisno za osobe koje se teško kreću, kako bi mogle čuti i videti ko je na vratima i, takođe, otvoriti ulazna vrata iz svoje sobe. 5.b) Smanjivanje rizičnog ponašanja 1. Smanjiti unos alkohola, 2. Smanjiti preterano vežbanje ili izlaganje ﬁzičkim naporima, 3. Izbegavati penjanje na merdevine, drveće i drugo, 4. Upozoriti na opasnost od kućnog „majstorisanja“, 5. Savetovati da se izbegava hodanje po snegu i ledu 6. Držanje kućnih ljubimaca – mačka i pas mogu spotaći starije. 5.c) Fizičko vežbanje Svim pacijentima treba preporučiti adekvatno telesno vježbanje. Iako postoji veći broj istraživanja, još ne postoje jasne preporuke za tip, dužinu i intenzitet vežbanja. Uspešni programi vežbanja treba da su duži od 10 sedmica. Za dugotrajne rezultate potrebno je dugotrajno vježbanje. Predlažu se sledeće vrste vežbanja: - Kardiovaskularne vežbe - Vežbe snage - Vežbe istezanja - Vežbe ravnoteže 5.d) Menadžment posturalne hipotenzije Posturalna hipotenzija je pad sistolnog pritiska za ≥20 mmHg prilikom stajanja u odnosu na izmerene vrednosti u sedećem stavu ili sistolni pritisak izmeren u stojećem stavu < 90 mmHg. Smanjivanje doza lekova koji dovode do hipotenzije. Ako je potrebno, ovi lekovi se zamenjuju s drugim lekovima. Nošenje elastičnih čarapa. 88

5.e) Modiﬁkacija lekova

Slika 5. Modiﬁkacija lekova

Izvrštiti reviziju lekova koje pacijent uzima. Revizija lekova se vrši tako što porodični lekar ili medicinska sestra prilikom boravka u kući traže na uvid sve lekove iz kućne apoteke, s posebnim osvrtom na one koje pacijent trenutno koristi. Procjenjuje se sposobnost pacijenta da nabroji lekove, način i frekvenciju uzimanja lekova. Iz kućne apoteke se uklanjaju lekovi povezani s povećanim rizikom za pad, smanjiti broj lekova koje pacijent uzima. 5.f) Uključivanje porodice i obezbeđivanje mogućnosti za socijalizaciju i ohrabrivanje pacijenata Prilikom planiranja aktivnosti za prevenciju pada uvek treba uključiti dostupne članove porodice. Njih treba edukovati o značaju pada, rizicima i merama prevencije. Takođe, članovi porodice treba da budu podučeni merama prve pomoći i načinu korišćenja zdravstvenog sistema u slučaju pada (broj hitne pomoći). Ukoliko ne postoje dostupni članovi bliže porodice, porodični lekar i medicinska sestra treba da obaveste socijalne radnike i predstavnike lokalnih zajednica i nevladinih organizacija o takvom pacijentu. Zajedničkim radom s pomenutim predstavnicima treba iznaći najprimerenija rešenja za pacijente pod rizikom. 5.g) Redovne kontrole Prilikom svake posete starije osobe ambulanti, porodični lekar i medicinska sestra treba da obrate pažnju na rizik za pad i da urade deo iz svog plana za prevenciju. Medicinske (patronažne) sestre treba da najmanje dva puta godišnje, a porodični lekari najmanje jednom godišnje, iz preventivnih razloga da posete pacijente koji su vezani za kuću ili dom. Prilikom svake posete ovim pacijentima treba procenti rizik za pad i preduzeti određene preventivne mere. 5.g) Ishrana Starijim osoba se preporučuje unošenje kalcijuma kroz ishranu. Namirnice bogate kalcijumom su mleko, jogurt, so, riba, brokoli, soja, badem; kao i uzimanje vitamina D koji pospešuje apsorpciju kalcijuma – (sunčanje, dodatak u ishrani). Obroci treba da budu manji a češći, 3-5 puta dnevno, i uzimati ih uvek u isto vreme. Povećati unos tečnosti (voda, čaj, supe, čorbe,

voćni sokovi) na najmanje 1,5 l dnevno i, takođe, povećati unos mineralnih materija, kalcijuma i fosfora. Zaključak Dobro zdravlje i prevencija bolesti tokom čitavog života su važan preduslov za dobro zdravlje u starosti, što doprinosi blagostanju pojedinca, a ima velike ekonomske i društvene implikacije. Uz ostvarivanje konkretnog unapređenja kvaliteta života, aktivno starenje umanjuje potrebu za negom i pomoći te javne troškove vezane za iste. Unapređenje zdravlja i blagostanja starijih osoba zahteva i podrazumeva smeštaj i okruženje prilagođeno starosti, koji sprečavaju padove, podržavaju društvenu integraciju i obezbeđuju pristup objektima zdravstvene nege, kao i mere lečenja i tretmana mentalnih bolesti. Dugotrajna nega, gde je neophodna, mora biti prilagodljiva individualnim potrebama. Kako bi starije osobe bile zdrave, kako bi se povećalo njihovo učešće u društvu i garantovala društvena sigurnost, važno je primeniti preventivni pristup dok su ljudi još mladi i pratiti ga tokom čitavog života. U cilju efektivnosti, zdravstvena politika jedne vlade treba da se fokusira na podizanje svesti o zdravoj ishrani i poboljšanju ﬁzičke aktivnosti, nepušačku politiku i politiku kontrole konzumacije alkohola. Zakoni zaštite, programi za smanjenje stresa i pristup objektima preventivne zdravstvene nege takođe su značajan element stabilne zdravstvene politike.

Nije najviše živeo onaj čovek koji je imao najviše godina, nego onaj koji je najviše život osećao. (Žan-Žak Ruso) Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Milosavljević Nikola, “Gerontologija – starenje i starost“, OLD COMMERCE, Novi Sad, 1998 Smiljanić Vera, “Psihologija starenja“, Nolit, Beograd, 1979 Radosavljević Svetozarević Jelena, “Priručnik za negovateljice”, Kragujevac, 2005 Kućna nega i pomoć u kući starijim osobama, Priručnik za volontere, Novi Sad, januar 2006. www.unece.org/ﬁleadmin/DAM/.../6-Health-promotion-serbian 26.12.2011.

Rad u cijelosti objavljen u Zborniku sažetaka na II kongresu patologa BiH sa međunarodnim učešćem, maja 2012. god.

ralni karcinom zauzima značajn mjesto u patologiji malignih oboljenja. Javlja se u procentu od 3-5% u odnosuna sve maligne tumore u organizmu. Približno 85-95% svih oralnih karcinoma je skvamocelularni karcinom, dok preostale čine: maligni tumori malih pljuvačnih žlijezda, sarkomi, limfomi, melanomi ili metastatska oboljenja bilo kojeg dijela tijela.[1]Na osnovu etioloških studija došlo se do saznanja da skvamocelularni oralni karcinom najčešće nastaje zbog kumulativnih genetskih promjena ćelija kao posljedica izloženosti karcinogenima iz duvana i alkohola, te pod uticajem virusa (papiloma humani virus tip 16) uz pozadinu genetske predispozicije. Kod pušača je 2-12 puta češća pojava ovog karcinoma nego kod nepušača, dok 90% oboljelih u anamnezi iznosi podatak o pušenju duvana. Muškarci su zahvaćeni češće od žena, iako udio žena u obolijevanju od ovog karcinoma raste zbog sve većeg broja pušača među ženama.[2] Postoji niz sekundarnih faktora, stanja i lezija usne šupljine koji predstavljaju prekanceroze, tj. prijetnju za njihovu alteraciju u skvamocelularni karcinom, kao što su leukoplakija, eritroplakija, oštre ivice proteza ili zuba i sl. Putevi širenja primarnog oralnog skvamocelularnog karcinoma su višestruki: direktno širenje po površini tjelesnih šupljina, limfogeno, hematogeno i perineuralno širenje. Rast i širenje tumora ugrožava život bolesnika, što je praćeno vrlo jakim bolovima, izobličenjem, te oštećenjem funkcija govora, disanja, gutanja i žvakanja. (Sl.1) Zbog toga otkrivanje i tretman u ranoj fazi bolesti daju znatno bolje rezultate u liječenju. Novije razumijevanje genetske i molekularne osnove potiče na istraživanje i otkrivanje specifičnih molekularnih promjena u skvamocelularnom oralnom karcinomu, koji bi mogli pomoći u prevenciji, ranoj dijagnozi i odabiru liječenja.[5] Preoperativna dijagnostička obrada obuhvata: 1. Standardne procedure - anamneza - klinički pregled - endoskopija - radiografija (UZ, CT, NMR, ponekad scintigrafija i karotidna angiografija) 2. Citološka dijagnostika - -aspiraciona biopsija finom iglom 3. Operativna dijagnostika - biopsija - Ex-tempore - biopsija sentinel nodusa Nakon učinjene dijagnostičke obrade, a prije početka liječenja, bolest se klasifikuje prema TNM klasifikaciji Međunarodne unije za borbu potiv raka (franc. Union

N M K

REKONSTRUKCIJA POSTRESEKCIONOG DEFEKTA DONJE VILICE I PROTETSKA REHABILITACIJA NAKON HIRURŠKOG LIJEČENJA ORALNOG KARCINOMA - PRIKAZ SLUČAJA RECONSTRUCTION OF POSTRESECTION MANDIBULAR DEFECT AND PROSTHETIC REHABILITATION AFTER SURGICAL TREATMENT OF ORAL CANCER - CASE REPORT Marinko Karalić1, Tatjana Risović2 Dejan Đurđević3, Mario Mizdarić4 Klinika za maksilofacijalnu hirurgiju, Klinički centar Banjaluka, BiH Radoslav Gajanin5 5 Zavod za patologiju, Klinički centar Banjaluka, BiH

1234

APSTRAKT Uvod: Liječenje primarnog oralnog skvamocelularnog karcinoma sa penetracijom u donju vilicu zahtijeva hiruršku resekciju i primarnu rekonstrukciju. Ponekad postoje specifični uslovi koji zahtijevaju jedino moguće rješenje rekonstrukcije defekta titanijumskom adaptabilnom pločom kao što je u prikazanom slučaju, s ciljem da bi se omogućila funkcija gutanja, žvakanja, govora, kao i normalan izgled pacijenta. Cilj: Prikazati mogućnost rekonstrukcije i protetske nadoknade postresekcionog defekta donje vilice nakon hirurškog uklanjanja oralnog karcinoma u cilju rješavanja hendikepa ovih pacijenata u funkcionalnom, estetskom i socijalnom smislu. Prikaz slučaja: Pacijent Z.B., star 51 godinu hospitalizovan je u Klinici za maksilofacijalnu hirurgiju Kliničkog centra Banjaluka, zbog liječenja biopsijom verifikovanog skvamocelularnog karcinoma poda usne šupljine i jezika sa penetracijom u donju vilicu. Po prijemu u kliniku učini se potrebna laboratorijska i radiografska dijagnostika, a potom i operativni zahvat u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Hirurškim zahvatom je izvršeno odstranjenje mekih tkiva poda usne šupljine u bloku sa tijelom donje vilice i tumorom te odstranjenje drenažnih limfnih čvorova vrata. Takođe je izvršena rekonstrukcija zaostalog defekta donje vilice adaptabilnom titanijumskom pločom, fiksiranom sa osam vijaka i protetska rehabilitacija zuba. Zaključak: Zbog uznapredovalih aterosklerotičnih promjena obje ilijačne i femoralne arterije onemogućeno je uzimanje mikrovaskularnog koštanog fibularnog grafta za rekonstrukciju defekta donje vilice te je ista jedino moguća titanijumskom adaptabilnom pločom i mobilnom akrilatnom protezom, što pacijentu omogućava zadovoljavajuću funkciju govora, žvakanja i izgleda, a nakon uspješno izliječenog oralnog karcinoma u uznapredovalom stadijumu bolesti. KLJUČNE RIJEČI oralni karcinom, donja vilica, rekonstrukcija, protetska rehabilitacija, zadovoljstvo pacijenta ABSTRACT Introduction: Treatment of primary oral squamosus cell carcinoma with penetration into the mandibule requires surgical resection and primary reconstruction. Sometimes, there are specific conditions that require only possible solution of defect reconstruction with adaptable titanium plate as in the case presented, in order to facilitate the function of swallowing, chewing, speech and normal appearance of the patient. Aim: To describe the possibility of reconstruction and prosthetic rehabilitation of mandibular defect after the removal of oral cancer in order to adress the hendicap of these patients in the functional, aesthetic and social terms. Case report: Patient Z.B. 51-year-old, hospitalized in Clinic of Maxillofacial Surgery, Clinical Center of Banja Luka for treatment of biopsy-verified oral squamosus cell with penetration into the mandibule. Upon receipt of the clinic so the necessary laboratory and radiographic diagnostic, and surgery is done in the general endotracheal anesthesia. Bases of oral cavity on the left side was surgically removed en-block with partial mandibular resection and neck dissection. Also, remaining is the reconstruction of mandibular defect with adaptable titanium plate fixed with eight screws and teeth prosthetic rehabilitation. Conclusion: Because of the advanced atherosclerotic changes both iliac and femoral arteries prevented the taking of vascularized fibular graft for skeletal reconstruction of mandibular defect and it is only possible to reconstruct adaptable titanium plate and mobile acrylic prosthesis, which allows the patient satisfactory function of speech, chewing and appearance and after successfully cured of oral cancer in advanced stages. KEY WORDS oral cancer, mandibule,reconstruction, prosthetic rehabilitation, patient satisfaction

N M K

Slika1. Klinički izgled uznapredovalog oralnog skvamocelularnog karcinoma

Internationale Contre le Cancer, UICC).[3] Ova klasifikacija predstavlja opšteprihvaćen metod označavanja proširenosti jednog malignog tumora, gdje T označava primarni tumor, N regionalne, a M udaljene metastaze koje se označavaju ili sa M0 ukoliko nema udaljenih metastaza ili M1 kada udaljene metastaze postoje. (Tabele 1 i 2) [1] Tabela 1. T — Primarni tumor TX - tumor se ne može ustanoviti T0 - nema znakova tumora Tis - carcinoma in situ T1 - tumor veličine do 2 cm T2 - tumor veličine od 2-4 cm T3 - tumor veći od 4 cm T4a - tumor infiltriše okolne strukture (kortikalni dio kosti, mišiće jezika, maksilarni sinus, kožu) Tabela 2. N — Regionalne limfne žlijezde NX - regionalne metastaze se ne mogu ustanoviti N0 - nema regionalnih metastaza N1 - metastaze u jednoj ipsilateralnoj limfnoj žlijezdi čiji dijametar ne prelazi 3 cm N2 - N2a - metastaze u jednoj ipsilateralnoj limfnoj žlijezdi,veća od 3cm a manja od 6cm u prečniku N2b - metastaze u više ipsilateralnih limfnih žlijezda, do 6 cm u prečniku N2c - metastaze u bilateralnim ili kontralateralnim limfnim žlijezdama od kojih ni jedna ne prelazi 6 cm u prečniku N3 - metastaza u limfnoj žlijezdi prelazi 6 cm u prečniku T4b - tumor infiltriše mastikatorni prostor, pterigoidne nastavke bazu lobanje, unutrašnju karotidnu arteriju Tabela 3. Stadijum bolesti

Karakteristike

Stadijum 0 Stadijum I Stadijum II

Tis T1 T2

N0 N0 N0

M0 M0 M0

Stadijum III T1 T2 T3 Stadijum IVA T4a T1 T2 T3 T4a Stadijum IVB T4b Stadijum IVC

T3 N1 N1 N1 T4a N1 N2 N2 N2 N2 T* N* T*

N0 M0 M0 M0 N0 M0 M0 M0 M0 M0 N3 M0 N*

M0 M1

* bilo koji T ili N Preoperativno i postoperativno određivanje stadijuma tumora određuje kako radikalnost hirurškog liječenja, tako i modalitet liječenja i prognozu bolesti (eng. American Joint Commite on Cancer, AJCC). Prema podacima Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) u trenutku postavljanja dijagnoze 37% bolesnika je u stadijumu I, 36% u stadijumu II, 18% u stadijumu III, a 9% u stadijumu IV. Najvažniji prognostički faktor skvamocelularnog karcinoma usne šupljine je stadijum bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Stope izliječenja ovisno o stadijumu su 75-95% u stadijumu I, 65-85% u stadijumu II, 45-65% u stadijumu III i 10-15% u stadijumu IV. Prognostički faktori koji se u ovom trenutku koriste u odabiru liječenja su veličina i lokalizacija primarnog tumora, prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, te prisutnost udaljenih metastaza (Tabela 3) [4] Histopatološki prognostički faktori: l. dubina invazije 2. odnos granice tumora prema zdravom tkivu - tumor gura zdravo tkivo - bolja prognoza - tumor infiltriše zdravo tkivo u obliku tračaka i otočića tumorskog tkiva 1 i unutar zdravog tkiva - loša prognoza - tumor na resekcionom rubu-loša prognoza - perivaskularna ili perineuralna invazija - loša prognoza - ekstrakapsularno širenje tumora u metastatskom limfnom čvoru - loša prognoza [2]

Slika 2. Infiltracija donje vilice tumorom

CILJ RADA Prikaz liječenja pacijenta koji boluje od skvamocelularnog karcinoma poda usne šupljine sa prodorom u donju vilicu (stadijum T4aN1M0) te rekonstrukcija postresekcionog defekta donje vilice adaptabilnom titanijumskom pločom, uz protetsku rehabilitaciju mobilnom akrilatnom protezom u cilju uspostavljanja funkcije govora, gutanja i žvakanja, kao i izgleda pacijenta. PRIKAZ PACIJENTA Pedesetogodišnji pacijent Z.B. javio se u ambulantu maksilofacijalne hirurgije 19.11.2008. god. zbog egzulcerativne promjene poda usne šupljine i margine jezika lijevo sa prodorom u donju vilicu koja krvari na dodir, te više klinički uvećanih limfnih čvorova vrata veličine do 3 cm u regiji grupe III. (Sl. 2) Iz anamneze se saznaje da puši više od jedne kutije cigareta dnevno, umjereno pije, te da je ranjavan u ratu. U drugoj ustanovi urađena je biopsija promjene usne šupljine Hp br.1009/2008 Ca planocellularae - histološki gradus I. Navodi da je promjenu primijetio prije tri mjeseca koja se postepeno uvećavala do sadašnje veličine uz bolove i krvarenje. Po pregladu savjetuje se dodatna radiografska dijagnostika i preoperativna priprema te planira operativni zahvat. Pacijent se prima u Kliniku za maksilofacijalnu hirurgiju KC Banjaluka, 02. 12. 2008. god. svjestan, orijentisan, slabe osteomuskularne građe. Iz lične anamneze navodi da se od 1993. god. liječi zbog epinapada , negira oboljenja vezana za hereditet. Fizikalni nalaz po sistemima uredan. Nakon prijema urađeni su dodatni laboratorijski nalazi, RTG pulmo, UZ vrata, ortopantomogramski snimak vilica (Sl. 2) i CT donje trećine lica i vrata te se po konsultaciji sa anesteziologom učini operativni zahvat u opštoj endotrahealnoj anesteziji. Karakterističnim operativnim rezom po Risdonu, uz odizanje kože i platizme, tupom i oštrom preparacijom učini se enblock evakuacija limfnih čvorova grupe I, II i III. Distalni čvor jugularnog lanca pošalje se na Ex-tempore analizu (nalazreaktivan limfni čvor). Potom se kombinovanim transoralnim i ekstraoralnim pristupom učini radikalna ekscizija primarnog karcinoma poda usne šupljine sa resekcijom donje vilice od medijalne linije simfizealne regije do distalnog dijela angulusa. Uzmu se granični preparati kosti medijalno i distalno. Nastali defekt se rekonstruiše okolnom sluznicom jezika i obraza, te preostalom žvačnom muskulaturom.

N M K

Slika 3.1zgled postresekcionog defekta donje vilice

Postavi se aktivna aspiraciona drenaža, rana na vratu ušije po slojevima, te plasira nazogastrična sonda. Odstranjeni materijal pošalje se na histopatološku dijagnostiku. Treći postoperativni dan odstrani se dren, a sedmi nazogastri;na sonda. Potom se učini kontrolni ortopan (Sl. 3). Deseti dan pacijent se dobrog opšteg stanja i zadovoljavajućeg lokalnog nalaza otpušta kući. Definitivni Hp nalaz br.10107 Caplanocellularea gingivae cuminfiltrativum mandibulae HG1NG1 sa jednim pozitivnim metastatskim čvorom grupe lb do 3cm veličine sa prognostičkim parametrima: 1. Tip tumora planocelularni karcinom 2. Histološki gradus: dobro diferencirani HG1NG1 3.Veličina tumora: 7,5x1,4 cm 4. Lokalizacija tumora: alveolarni greben mandibule 5. Perineuralna invazija prisutna 6. Perivaskulana invazija prisutna 7. Limfatička invazija prisutna 8. Limfni čvorovi: pozitivan perimandibularni limfni čvor 9. Metastatski depozit: limfni čvor i širenje tumora u koštani dio mandibule 10. Resekcioni rubovi: tumorsko tkivo se ne nalazi na resekcionim rubovima. Pacijent prikazan Onkološkom konzilijumu za tumore glave i vrata KC Banjaluka, koji donosi odluku da se sprovode postoperativna hemioterapija i radioterapija. REKONSTRUKCIJA DEFEKTA DONJE VILICE I PROTETSKA REHABILITACIJA

Na predloženu rekonstrukciju defekta donje vilice vaskularizovanim slobodnim koštanim fibularnim graftom pacijent se odlučuje dvije godine nakon operativnog zahvata, te se prima u Kliniku za maksilofacijlnu hirurgiju zbog potrebne dijagnostičke obrade. Do tada se javljao na redovne kontrolne preglede na kojima nije ustanovljena progresija bolesti. Konsultovani vaskularni hirurg i hirurg plastičar koji indikuju arteriografiju krvnih sudova donjih ekstremiteta. Zbog uznapredovale ateroskleroze obje ilijačne i femoralne arterije odustaje se od angiografije i planirane rekonstrukcije navedenim koštanim grafitom. U opštoj endotrahealnoj anesteziji 09. 11. 2010. god. učini se rekonstrukcija defekta donje vilice adaptabilnom titanijumskom pločom koja se fiksira sa osam vijaka. (Sl. 4 i 5)

Slika 5. Izgled defekta donje vilice nakon rekonstrukcije titanijumskom pločom

Rani postoperativni tok protekao uredno, rana srasla per primam, pacijent dobro otvara usta, funkcije govora i žvakanja zadovoljavajuće. Intraoralno zaostaje defekt alveolarnog grebena donje vilice lijevo. (Sl. 6)

Slika 6. Intraoralni izgled defekta donje vilice

Nakon učinjene rekonstrukcije dobije se zadovoljavajuća simetrija i izgled lica pacijenta kao i funkcija govora i gutanja.U specifičnim uslovima zbog defekta kosti protetskom rehabilitacijom mobilnim akrilatnim protezama u obje vilice obezbjeđuje se i funkcija žvakanja. (Sl. 7)

Pacijent se otpušta iz klinike sretan i zadovoljan sa postignutom željenom rehabilitacijom funkcija govora, gutanja i žvakanja.(Sl.8)

Slika 8. Izgled pacijenta nakon protetske rehabilitacije

Na posljednjem kontrolnom pregledu u martu 2012. god. pacijent bez recidiva osnovnog oboljenja, funkcionalno rehabilitovan prikazanom metodom. DISKUSIJA U hirurškom liječenju uznapredovalog skvamocelularnog oralnog karcinoma često zaostaju defekti mekih i koštanih tkiva koji zahtijevaju primarnu rekonstrukciju. Ponekad ista nije moguća zbog specifičnih uslova te se rekonstrukcija defekta i rehabilitacija funkcija govora, žvakanja, gutanja i izgled pacijenta postižu kao u prikazanom slučaju. ZAKLJUČAK Liječenje skvamocelularnog oralnog karcinoma u uznapredovalom stadijumu zahtijeva radikalnu hiruršku intervenciju nakon koje zaostaje defekt mekih i koštanih tkiva, zbog čega je neophodna primarna rekonstrukcija komplikovanim hirurškim metodama liječenja. Naši pacijenti se često javljaju u uznapredovalom stadijumu oboljenja što ima lošu prognozu. Nejasne lezije sluzokože usne duplje (ulceracija, induracija), koje poslije isključivanja iritativnog faktora (oštre ivice proteza ili zuba, dugotrajni pritisak na sluzokožu), ne zarastu za 7-10 dana, moraju se smatrati sumnjivim na malignitet sve dok se histološkim pregledom isječka tkiva, uzetog biopsijom sa sumnjivog mjesta, ne dokaže suprotno. Prema tome, zdravstveno prosvjećivanje i rano otkrivanje bolesti svim raspoloživim savremenim metodama znatno poboljšava procenat izliječenja pacijenta. LITERATURA

1. 2.

3. 4. 5.

Slika 4. Učinjena rekonstrukcija defekta intraoperativno

Slika 7. Izgled simetričnosti lica

Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd ed.,617-631,London, 2004. Barnes L.,Eveson J.W.,Reichart P.,Sidransky D.,ur. World Health Organization Classification of tumors. Pathology and genetics of Head and Neck Tumors Lyon: IARC Press,107-208, 2005. Wittekind C., Green FL, Hutter RVP, ur. TNM Atlas, 5-50, Berlin, 2004. Green FL, Page DL, Fleming ID, ur. AJCC, Cancer Staging Manual, New York, 2003. Jefferiers S. Foulkes WD., Genetic mechanisms in squamosus cell carcinoma of the Head and Neck, Oral Oncol., 115-126, 2001.

N M K

enilna makularna degeneracija (SMD) ili za starost vezana makularna degeneracija (age-related macular degenerationAMD) jeste oboljenje koje se nalazi na prvom mjestu po učestalosti gubitka vida pacijenata starijih od 65 godina u zemljama zapadnoga svijeta. Ovo oboljenje ima više od 10 miliona Amerikanaca, a jednako je zastupljeno i u muških i u ženskih pacijenata i češće se javlja kod bijele rase u odnosu na crnu rasu. Ovo oboljenje je češće kod Amerikanaca nego katarakta i glaukom zajedno. Etiologija ove bolesti jeste nepoznata, ali se zna da se češće javlja u nekim porodicama (1). Smatra se da nadomjesci antioksidansa pridonose sniženju rizika od speciﬁčnih hroničnih degenerativnih bolesti kao što su Alcahajmerova bolest, senilna makularna degeneracija, neke vrste karcinoma, katarakta i ishemijska bolest srca (2). Postoje dvije vrste makularne degeneracije: atroﬁčna ili suva i eksudativna ili mokra forma. Od ukupnog broja oboljelih od ove bolesti, 8590% imaju suvu formu ove bolesti. Obje vrste SMD se mogu pojaviti na oba oka i u obje vrste neovisno na oba oka istovremeno. Pacijenti sa ovom bolesti prvo gube centralni a potom periferni vid bez gubitka kolornog vida a nastanak potpunog sljepila je rijetka pojava (3). Senilna makularna degeneracija (SMD) se može dijagnosticirati u ranom stadiju jednostavnim pregledom - oftalmoskopiranjem gdje se u makuli vide promjene u vidu pigmentacije ili u vidu druza unutar makule (4).

Senilna makularna degeneracija i alfa lipoična kiselina Suzana Pavljašević¹, Sanja Seﬁć-Kasumović², Jasna Bejtić-Muhović³ ¹Poliklinika za očne bolesti Dom zdravlja Tuzla, Bosna i Hercegovina , ²Privatna očna poliklinika „Seﬁć“ Sarajevo, Bosna i Hercegovina, ³ Opća Bolnica “Dr. Abdulah Nakaš“ Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Abstrakt: Senilna makularna degeneracija (AMD) jeste oboljenje starije populacije koje ima lošu prognozu bez obzira na terapiju. Cilj rada bio je odrediti vrijednosti vidne oštrine kao jednog od parametara u procjeni terapijskog učinka alfa-lipoične kiseline, kao jednog od terapijskih preparata u tretmanu ove bolesti. Pacijenti i metode: u studiju je uključeno 38 pacijenata koji su dijagnostikovani od AMD u periodu od 2010-2012. u Poliklinici za očne bolesti JZU Dom zdravlja Tuzla a liječeni su sa ALA godinu dana. Vidna oštrina je određivana na početku studije i na kraju terapije od godinu dana (sa ili bez korekcije). Terapija ALA se sastojala u peroralnoj primjeni ALA od 300 mg svaki dan u trajanju od godinu dana. Rezultati: Polna zastupljenost - žene su bile 63,2%, a muškarci 36,8%, a prosječna starost pacijenata je iznosila 67,92 (57-81 godina). Oboljenje je bilo zastupljeno u desnom oku 44,7%, u lijevom oku 31,6% a u oba oka 23,7% pacijenata. Vidna oštrina je određivana Snellenovim tablicama na udaljenosti od 6 m i prosječna vidna oštrina na početku je iznosila 0,31, a na kraju terapije je iznosila 0,36 (χ²=0,03 df=9-10 sa asimptomatskom signiﬁkantnosti). Personova korelacija je potvrdila razliku u vrijednosti vidnih oštrina prije i poslije terapije sa ALA P=0,912 N=47 P<0,01. Ovakvi rezultati se mogu porediti sa rezultatima drugih studija, provedenih zadnjih 10 godina. Zaključak: Alfa lipoična kiselina može biti preporučena u terapiji AMD bilo kao mono ili kao kombinovana terapija sa drugim antioksidansima i terapija treba da bude dugotrajna, imajući u vidu prirodu oboljenja. Ključne riječi: Senilna makularna degeneracija, alfa lipoična kiselina i vidna oštrina

sti. Senilna makularna degeneracija kod osoba iznad 50 godina starosti se javlja 1,7% kao uzrok sljepoće (6). Stepen zahvaćenosti makule senilnom degeneracijom je nakon oftalmoskopije bio klasiﬁkovan prema modiﬁkovanoj skali multicentrične studije očnih oboljenja vezanih za starost (7). Tabela 1. Stepeni zahvaćenosti makule senilnom degeneracijom (7): Slika 1. 2. 3. Prikaz makularne regije u odnosu na natomske strukture oka i slika makularne regije koja se dobije oftalmoskopiranjem i kako vidi pacijent sa SMD

Malo toga se može učiniti u terapijskom smislu kad je ovo oboljenje u pitanju - konvencionalni tretmani u cilju očuvanja vida ne daju željene rezultate, pa se sve više okrećemo preventivnom djelovanju i favorizovanju suplementarne ishrane. Antioksidansi, vitamini i dijetetski suplementi se preporučuju u cilju poboljšanja metaboličkih i vaskularnih funkcija tkiva oka. Zbog toga rana detekcija i prevencija ove bolesti daju najveću nadu kad je ovo oboljenje u pitanju (2,5). Suva makularna degeneracija Među pacijentima preko 75 godina života, 30% izgubi vid u nekom stepenu od ove bole92

Stadijum 0 Stadijum 1 Stadijum 2

Stadijum 3 Stadijum 4 Stadijum 5

Nema lezija na zadnjem polu Male tvrde makularne druze (≤64μm), bez promjene na pigmentnom epitelu Male tvrde makularne druze (≤64μm), srednje makularne druze (64-124μm) ili promjene na pigmentnom epitelu po AMD tipu Srednje makularne druze (64124μm) ili bilo koji broj mekih makularnih druza Geografska atroﬁja, bez ili sa zahvatanjem centra makule Eksudativna AMD, uključujući serozno odljubljenje pigmentnog epitela ili bilo koji drugi znak horoidalne ili subretinalne neovaskularne membrane

Slike 4. i 5. Prikaz suve SMD fundus kamerom i prikaz tih promjena na SD OCT

Kod ovog tipa makularne degeneracije u zoni makule nalazimo žućkaste depozite koje nazivamo druze, a koje nastaju ispod makule i time je neposredno ugrožena vidna oštrina.

N M K

Ovaj tip SMD progredira sporije od vlažne forme, a gubitak vida nastaje bezbolno sa simptomima u vidu iskrivljene slike ili isprekidanih linija a kasnije se javljaju potpuni defekti u vidnom polju (8). Funkcionalni testovi vida mogu otkriti samo oboljenje i prije morfoloških promjena u makuli. Pušači u odnosu na nepušače obolijevaju od ove bolesti 2,4 puta češće (9), a izlaganje suncu također može biti faktor rizika od ove bolesti (10). Vlažna makularna degeneracija Kod ove forme SMD dolazi do pojave abnormalnih subretinalnih krvnih sudova u zoni makule nepoznatog uzroka. Ovakvi krvni sudovi dovode do ekstravazacije i krvarenja u makularnoj zoni, što dovodi do izmjene vidne oštrine, a sam gubitak vida nastaje brzo i teškog je stupnja. Kod pacijenata se javljaju tamne tačke ili mrak pred očima (11). Tretman ove forme SMD u ranom stadiju počinje sa laser hirurškim tretmanom u cilju zaštite vidne oštrine. Uspjeh ovoga tretmana se zasniva na usporenju oboljenja, ali bez garancije o zaustavljanju recidiva. Jedan od načina tretmana ove bolesti jesu manje doze radio terapije a u cilju zaustavljanja neovaskularizacije. Fotosenzitivni lijekovi (Visydine) u kombinaciji sa laser tretmanom, čine jedan od mogućih tretmana ovih promjena u makuli (12). Upotreba antioksidansa zajedno sa primjenom ﬁtohemijskih preparata (lutein i zeaxantin) sa preparatima soje (13) i anti VGF (Thalidomid) (14) - sve su to mogući pripravci u tretmanu ove bolesti. Posebna vrsta vlažne makulopatije-edem makule jeste eksudativna makulopatija kod dijabetične retinopatije i treba je imati u vidu kod dijagnostičke procjene vlažne forme AMD (4).

Slika 6. i 7. Senilna makularna degeneracija-vlažna formaoftalmoskopski nalaz i SD OCT

Terapija senilne makularne degeneracije (SMD) Antioksidansi su tvari koje štite stanice od oksidacijskog djelovanja slobodnih radikala. Slobodni radikali su hemijski spojevi velike reaktivnosti usljed prisustva ‘’nesparenih’’ elektrona u vanjskoj elektronskoj ljusci. Nastaju svakodnevno u organizmu kao proizvodi razlaganja kisika u procesu oksidacije hrane u ćelijama, odnosno stvaranja energije neophodne za život. Vrlo rado se vežu s tvarima s kojima dolaze u kontakt u hemijskoj reakciji poznatoj pod nazivom oksidacija. Vezivanjem slobodnih radikala na lipide, ugljikohidrate, bjelančevine i genetski materijal nastaju nove lančane reakcije i oštećenje unutar ćelijskog metabolizma. Nagomilavanje slobodnih radikala narušava zdravlje i ubrzava starenje, pa postajemo podložni nizu degenerativnih promjena. Visokoreaktivni kisikovi radikali (slobodni radikali), koji su nusprodukt metabolizma, oštećuju višestruko nezasićene masne kiseline u staničnim membranama (15). Takvim oštećenjima osobito su izloženi fotoreceptori mrežnice (štapići i čunjići) zbog visokog sadržaja nezasićenih masnih kiselina i stalne izloženosti svjetlu. Antioksidansi poput vitamina A, C i E u stanju su blokirati takva oksidativna oštećenja, neutralizirajući visokoreaktivne kisikove radikale. Antioksidansi koji se koriste u terapiji SMD jesu: cink, vitamin C, vitamin E, omega 3, glutation, L carnosin, riboﬂavin monofosfat i alfa lipoična kiselina. Još je Ishihara A. 1997. godine naglasio da za razvoj vlažne forme SMD jesu krivi nedostaci vitamina C i E kao i cinka, iako i dan danas nije potvrđeno da dovoljne količine ovih vitamina mogu zaustaviti progresiju ove bolesti (16). Za tretman suhe forme SMD: gingko biloba, ekstrakt sjemena grejpfruta, ekstrakt borovnice, hidergin. Za tretman vlažne forme SMD: soja, zink, vitamini A, C, E. Za tretman obje vrste SMD: zeaxanthin, lutein plus, lutein (17). Alfa lipoična kiselina (ALA) se spominje u mnogim studijama kao zaštitnik RPE ćelija (ćelije retinalnog pigmentog epitela) u cilju zaštite od oksidativnih oštećenja izazivajući povećanje nivoa glutationa, glavnog antioksidansa u tijelu (18), čime se daje alfa lipoičnoj kiselini poseban značaj u tretmanu SMD. Alfa lipoična kiselina utiče na mnoge mehanizme na nivou citosola i mitohondrija i svim drugim ćelijama oko makule. Kao kritični kofaktor u mnogim važnim enzimskim djelovanjima udruženim sa energetskm mitohondrijalnim metabolizmom, ALA ima posebno mjesto u sinergizmu drugih antioksidansa kao što su vitamin C, vitamin E, glutation i koenzim Q, pa zbog svega ovoga ALA ima naziv -„univerzalni antioksidans“ jer neutralizira slobodne radikale topive i u mastima i u vodi (19). Alfa lipoična kiselina povećava aktivost superoksid dismutaze (enzim koji katalizira raspad superoksidnog anjona na

vodonikov peroksid koji ćelije imunog sistema pretvara u reaktivne kiseonikove molekule kao proste radikale i učestvuje u odlaganju metalnih jona kao što su mangan, željezo, bakar ali i cink) (20). 2. Cilj rada Alfa lipoična kiselina (ALA) kao peroralni preparat i antioksidans dostupna je pacijentu za primjenu kako u terapiji tako i prevenciji SMD. Cilj rada je bio ukazati na terapijski efekat ALA kod pacijenata sa SMD sa praćenjem vidne oštrine prije i poslije primijenjene terapije. 3. Pacijenti i metode U studiju je uključeno 38 pacijenata sa dva tipa SMD (suha i vlažna forma) koji se liječe u Odjelu za očne bolesti Javne zdravstvene ustanove Dom zdravlja Tuzla u periodu od februara 2011. do decembra 2012. godine. Studija ima karakter prospektivno-retrospektivne studije i uključeno je bilo 38 pacijenata sa dijagnosticiranom senilnom makularnom degeneracijom na jednom ili na oba oka. Podaci o pacijentima i dijagnostici AMD su korišteni iz medicinske dokumentacije pacijenata Očne poliklinike Doma zdravlja u Tuzli, a koji su sa ovom dijagnozom registrovani u periodu od januara 2010. do decembra 2012. godine. Dijagnostika SMD je rađena na osnovu oftalmološkog pregleda pacijenta - određivana je vidna oštrina (sa i bez korekcije) sa Snellenovim optotipom sa udaljenosti od 6 m i direktnom oftalmoskopijom - pacijent je prethodno uveden u dijagnostičku midrijazu (1% tropicamid,1-2 kapi u oko), a sam pregled očnog dna i makularne regije jeste rađen sa Helmholtzovim oftalmoskopom u direktnoj oftalmoskopiji. Procjena tipa AMD se zasnivala na znanju i procjeni oftalmologa koji su radili pregled. Dodatna dijagnostika u cilju postizanja konačne dijagnoze činila je i određivanje vidnog polja, kao i test sa Amslerovom rešetkom. Terapija alfa lipoičnom kiselinom podrazumijevala je peroralnu primjenu od 300 mg jednom dnevno, u trajanju od godinu dana. U studiju nisu uključeni pacijenti koji nisu mogli koristiti preparat za duži vremenski period zbog ﬁnansijskih razloga i pacijenti sa dijagnozom AMD ali operativno zbrinjavani zbog drugih bolesti (katarakta, glaukom). U obradi dobijenih vrijednosti, korištene su standardne statističke metode kao što su parametri deskriptivne statistike (računanje procenta, srednje vrijednosti i standardne devijacije). Rezultati dobijeni u uzorku i kontrolnoj grupi, poređeni su non-parametrijskim testom-χ2 testom. Kao nivo signiﬁkantnosti, a prema Personovoj korelaciji, korištena je vrijednost od 5% (p<0,05). 4. Rezultati Ukupan broj pacijenata sa dijagnosticiranom AMD je iznosio 38 - žena 24 (63,2%) i muškaraca - 14 pacijenata (36,8%), prosječne 93

N M K

starosti 67,92 (u rasponu od 57 do 81 godina). Od ukupnog broja pacijenata AMD na desnom oku je imalo 17 pacijenata (44,7% ), na lijevom oku 12 pacijenata (31,6%), a na oba oka 9 pacijenata (23,7%), što je činilo ukupno 47 očiju. Od ukupnog broja pacijenata sa dijagnosticiranom AMD, 32 pacijenta (84,21%) je imalo suhu formu, za razliku od 6 pacijenata (15,79%) sa vlažnom formom AMD. Prosječna vrijednost vidne oštrine na 47 očiju prije primjene ALA iznosila je 0,31 (0,010,6) sa i bez korekcije sa standardnom devijacijom 0,188, a nakon godinu dana terapije ALA vidna oštrina je iznosila 0,35 (0,01-0,7), standardna devijacija 0,203. Razlika između ovih vrijednosti pokazuje asimptomatsku signiﬁkantnost non parametrijskim χ²testom (χ²=0,03), što ukazuje da je postignut terapijski efekat ALA kod pacijenata sa ADM nakon godinu dana terapije. Personova korelacija je takođe potvrdila razliku u vrijednostima vidne oštrine nakon terapije P=0,912 N=47 P<0,01.

Slike 8. i 9. Prikaz vrijednosti vidnih oštrina prije i poslije terapije ALA

naciji (21). Alfa lipoična kiselina kao zaštitnika ćelija od starosti udruženom oksidativnim oštećenjem bila je predmet studije iz 2005. godine, dok Mc Carty sa saradnicima navodi da se alfa lipoična kiselina može koristiti sa velikim dozama selenijuma u terapiji proliferativne retinopatije nastale kao posljedica hipoksične retine (22, 23).Studija Sun YD i saradnika koja je obuhvatila pacijente starosne grupe od 50 do 75 godina koji su imali suhu formu SMD, ukazala je na mogući preventivni efekat ALA kao suplementa preko antioksdativnog efekta i smanjenja nivoa serumskih lipida (20).U ovoj studiji suha forma SMD je bila zastupljena u većini pacijenata (84,21%), što se poklapa sa podacima drugih autora koji navode da se suha forma, prema dostupnim podacima, javlja u 85-90% pacijenata sa SMD kao i prosječna starost pacijenata u ovoj studiji je bila 68 godina, a prema podacima studije iz 2012. godine prosječna starost pacijena sa SMD iznosi 65 godina (7, 19). Vidna oštrina je imala tendencu blagog porasta nakon godinu dana terapije sa ALA, iako taj porast nije imao signiﬁkantan rast, predstavlja potvrdu da antioksidansi imaju terapijsku ulogu u tretmanu SMD. Zaključak U terapiji SMD ALA se koristi skoro 20 godina, ali i danas indikacija primjene ALA u terapiji ove bolesti nije deﬁnisana iako postoje brojne studije koje to dokazuju. Primjena ALA u terapiji SMD može se razmatrati kao mono ili kombinovana mogućnost primjene, ali sa ciljem usporavanja ili zaustavljanja promjena koje su vezane za starost, kao jedan od hiperoksidativnih procesa. Funkcionalni parametri vida, kao što je vidna oštrina, jednostavni su parametri u dijagnostici i prognozi ovog oboljenja, pa se trebaju koristiti u cilju rane detekcije i prevencije SMD. Literatura

Slika 10. Prikaz odnosa vrijednosti vidnih oštrina pacijenata sa AMD prije i poslije terapije ALA nakon godinu dana

Diskusija Alfa lipoična kiselina je prvi puta uključena u studiju tretmana SMD 1993. godine gdje se ovaj lijek stavlja u red suplementarne terapije u cilju sprečavanja daljnjeg razvoja senilne makularne degeneracije i prevencije gubitka vida (8).Statistički signiﬁkantna redukcija gubitka vidne oštrine kod pacijenata sa SMD postignuta je primjenom cinka, vitamina E i ALA u kombi94

(1) Hall NF, Gale CR. Prevention of age-related macular degeneration. Brit Med Journal 325:1-2. (2) Moeller SM, Parekh N, Tinker L,Ritenbaugh C, Blodi B, Wallace RB. Associations between intermediate Age-related macular degeneration and Lutein and Zeaxanthin in the Carotenoids in Age-related Eye Disease Study (CAREDS). Arch of Ophthal.2006; 124:1151-1162. (3) Richer S, Stiles W, Statkute L, Pulido J, Frankowski J, Rudy D et al. Duble-masked placebo controlled randomized trial of lutein and antioxydant supplementation in the intervention of atrophic age-related macular degeneration:the Veterans LAST Study (Lutein Antioxydant Supplementation Trial). Optometry 2004; 75:216-230. (4) Kanski JJ. (2004): Klinička oftalmologija. Nauka Beograd, 5: 439-455 (5) Goralska M. Alpha lipoic acid changes iron uptake and storage in lens epithelial cells. Exp Eye Res, 2003; 76:241-248. (6) Friedman DS, O’Colmain BJ, Munoz T, Tomany SC et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Archives of Ophthalmology, 122(4):564-572. (7) Age-related Eye Disease Study Group (AREDS). Report 8. A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial of High Dose Supplementation with C and E vitamins, Beta Carotene and Zinc for Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss. Arch of Ophthal 2001; 119:1417-1436. (8) Sternberg P Jr, Davidson PC, Jones DP et al. Protection

of retinal pigment epithelium from oxidative injury by glutathione and precursors.Investigative Ophthalmology and Visual Science 2010 May; 34 (13):3661-3668. (9) Gragoudas ES, Haller J. Miller DT et al. Dietary carotenoids, vitamins A C E and advanced age-related macular degeneration. Eye Disease Case Control Study Group JAMA, 1994; 272:1413-1420. (10) Beatty S, Koch HH, Henson D and Boulton M. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Survey Ophthalmol 2000; 45:115-134. (11) Klaver CCW, Vingerling JR and de Jong PTVM. Agespeciﬁc Prevalence and Causes of Blindness and Visual Impairment in an Older Population. Archives of Ophthalmology 1998; 116:653-658. (12) Packer L, Roy S. Alpha lipoic acid:a metabolic antioxidant and potentional redox modulator of transcription. Adv Pharmacol, 1997; 38:79-101. (13) Person HJ, Yu Z. Prevention of oxidant-induces cell death by lysosomotropic iron chelators. Free Radic Biol Med, 2003 May 15; 34(10):1295-305. (14) Ehrlich R, Weinberger D, Priel E, Axer-Siegel R. Outcome of Avastin injection in patients with age-related macular degeneration and low visual acuity. Retina 2008; 28 (9): 1302-7. (15) Moini H, Packer L. Antioxidant and prooxidant activities of alpha lipoic acid and dihydrolipoic acid. Toxicol Appl Pharmacol, 2002 July 1; 182(1):84-90. (16) Erdem U, Bayraktar MZ, Uysal J. Antioxidant therapy of age related macular degeneration. J Retina-Vitreus 2004; 12(2):108-111. (17) Sparrow JR, Boulton M. RPE lipofuscin and its role in retinal pathobiology. Exp Eye Res, 2005 May; 80(5):595-606. (18) Chiu C-J, Seddon JM, Taylor A. Antioxidant supplements and age-related macular degeneration. Medscape Ophtalmology 2006; 7(1):236-242. (19) Newsome DA, Swartz M, Leone NC, Elston RC and Miller E. Oral zinc in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Survey Ophthalmology 2000; 45:115-134. (20) Sun YD, Dong YD, Fan R, Zhai LL, Bai YL, Jia LH. Effect of alpha lipoic acid supplementation on serumlipids and antioxidative ability in patients with age-related macular degeneration. Ann Nutr Metab, 2012 June 1; 60 (4):293-297. (21) Wilcox CS. Effects of tempol and redox-cycling nitroxides in models of oxidative stress”. Pharmacol. Ther. 2010 May; 126 (2): 119–45. (22) Volobouva LA, Liu J, Ames BN, Miller SS.(R). Alpha lipoic acid protects retnal pigment epithelial cells from oxidative damage. IOVS, 2005 Nov; 46(11):4302-10. (23) Mc Carty MF. The putative therapeutic value of highdose selenium in proliferative retinopathy may reﬂect down-regulation of VGF production by the hypoxic retina. Exp Eye Res, May; 84(4):612-623. http://www.medscape.org/viewarticle/532219

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

FDI Annual World Dental Congress, Istanbul, 28 - 31. avgusta 2013.

101. Svjetski kongres stomatologa Pripremili: Mr sc. dr stom. Radmila Arbutina i mr sc. dr stom. Nataša Trtić Univerzitet u Banjaluci, Medicinski fakultet, Studijski program stomatologija

sjednik prof. dr Taner Yücel. Kompletna organizacija je bila besprjekorna, sa prisustvom istočnog duha i ljubaznosti. Neophodno je pomenuti da je 101. svjetski kongres stomatologa bio najposjećeniji do sada, sa čak 200% većom prisutnošću stručnjaka iz „svijeta“ stomatologije. Sljedeći najavljeni susret, 2014. godine, ovim povodom je New Delhi, India.

periodu od 28. do 31. avgusta 2013. godine u Istanbulu je, u Kongresnom centru “Istanbul Convention Centre” održan 101. svjetski kongres stomatologa. Tema kongresa je bila: „Bridging Continents for Global Oral Health“. Ovom temom su povezana sva naučna, profesionalna i klinička iskustva širom cijelog svijeta. FDI Istanbul nije bio samo most globalnog oralnog zdravlja, nego je dao i veliki naučni doprinos. Na kongresu je bilo više od 15.000 učesnika i oko 1.650 prihvaćenih apstrakta. Održana su četiri različita simpozijuma, nekoliko promotivnih foruma iz različitih dijelova svijeta, 29 hands-on kurseva i 103 predavanja iz različitih oblasti savremene stomatologije. Prisustvovalo je i 1.000 studenata stomatologije. Iz mnogobrojnih predavanja i radova smo saznali koje se tehnike, materijali i principi primjenjuju u svakodnevnom radu, uslovljene različitim radnim, životnim i ﬁnansijskim okolnostima.

Istakla bih doprinos koji smo i mi dali, našim učešćem, radom, čija tema je bila veoma aktuelna. Predstavili smo rad poster-prezentacijom na temu: „Effects of white wine on dental erosion“. Rezultati koje smo dobili ovim istraživanjem su približno jednaki kao kod naših kolega koji su radili na sličnu temu, što potvrđuje da smo u toku primjene tehnika savremene stomatologije. Cilj kongresa je bio da se potvrdi značajnost dobrog oralnog zdravlja, tj. da se postavi pravilna dijagnoza, pripremi plan i sprovede adekvatna terapija i obavi individualna edukacija pacijenta o ispravnom održavanju oralne higijene. Važnost oralnog zdravlja uslovljava i zdravlje našeg organizma. Kongres je održan u organiziji Svjetskog stomatološkog udruženja (FDI) čiji je predsjednik dr Orlando Monteiro de Silva i Turskog stomatološkog udruženja (TDA) čiji je pred95

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

sarajevskom hotelu „Europe“ u subotu, 14. septembra 2013. godine, uspješno je održan Prvi zajednički simpozijum psihijatara Bosne i Hercegovine i Turske, kao prvi događaj iza uspostavljanja aktivne saradnje između Udruženja psihijatara u Bosni i Hercegovini (UPuBiH) i Turske asocijacije za psihofarmakologiju (TAP). Cjelodnevnom simpozijumu sa logom „Podijelimo da bismo imali više“ prisustvovalo je preko 200 učesnika (58 psihijatara iz Republike Turske i preko 150 učesnika iz cijele BiH). Riječi zahvalnosti za gostoprimstvo u ime kolega iz Turske i rukovodstva TAP uputio je prof. H. Savaș, koji je predstavio učesnicima simpozijuma impresivan razvoj, aktivnosti i kolaboracije TAP. Dobrodošlicu kolegama iz Turske uputio je predsjednik UPuBiH, prof. D. Babić, koji je otvorio simpozijum, a generalni sekretar UPuBiH, dr G. Račetović predstavio je kolegama iz Turske i BiH petogodišnji rad UPuBiH. Tematski je simpozijum bio podijeljen na dva dijela. U prvom dije-

Simpozijum u Sarajevu lu, „Psihotraumatologija: naša iskustva“, predavači iz Bosne i Hercegovine (prof. A. Kučukalić, prof. M. Burgić-Radmanović, prof. I. Pajević i prof. D. Babić) govorili su o psihotraumatizaciji i posttraumatskom stresnom poremećaju djece i odraslih, sa iskustvima iz naše zemlje. U drugom dijelu, „Psihofarmakologija: quo vadis?“, istaknuti turski eksperti (prof. F. Arıcıoğlu, prof. Ö. Uzun, prof. İ. Yargıç i prof. H. Savaș) iznijeli su savremene aspekte i aktuelne informacije o psihofarmakološkom pristupu najznačajnijih psihijatrijskih oboljenja, poput šizofrenije, depresije i bipolarnog afektivnog poremećaja. Uz turske profesore, moderatori ovoga skupa iz BiH bili su akademik S. Loga i prof. S. Fišeković. Obje sesije izazvale su interes kako turskih, tako i domaćih stručnjaka iz oblasti mentalnog zdravlja, sa intenzivnom stručnom diskusijom. Na kraju

dana, upriličena je svečana večera u hotelu „Europe“ sa bogatim programom, kada su razmijenjeni prigodni pokloni između naših udruženja. Saradnja sa TAP započeta je sastankom članova Predsjedništva UPuBiH i TAP u Istanbulu počela je u januaru ove godine, kada su dogovoreni putevi dalje saradnje, prvenstveno kroz razmjene znanja na različite načine, među kojima je i učešće eksperata iz obje asocijacije na stručnim skupovima u BiH i Turskoj, ali i zajednički nastupi na internacionalnim događajima. TAP, osnovano 2005. godine, okuplja najveći broj psihijatara u Republici Turskoj i veoma je aktivno udruženje u internacionalizaciji svojih aktivnosti. Od brojnih aktivnosti značajni su publikovanje dva indeksirana časopisa (Journal of Mood Disorders i Bulletin of Clinical Psychopharmacology), potom kursevi iz psihijatrije i psihofarmakologije koji se održavaju širom Turske ili organizacija međunarodnog kongresa iz psihofarmakologije. Na simpozijumu u Sarajevu je promovisan The 5th International Congress on Psychopharmacology, koji se održava u Antaliji (Turska) krajem oktobra ove godine i na kojem su među ostalim pozvanim predavačima i profesori iz naše zemlje. Ovaj značajan internacionalni simpozijum u BiH u potpunosti je podržala kompanija Nobel Ilaç. Pripremio: Dr Goran Račetović, specijalista psihijatrije

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Plenarno izlaganje prof. dr Elizabete Ristanović sa Univerziteta odbrane u Beogradu na Šestom međunarodnom simpozijumu „Ekologija, zdravlje, rad, sport“, održanom od 5. do 9. septembra 2013. godine u Banjaluci

Priroda i životna sredina u Njegoševim delima i mislima

Od ﬁlozoﬁje do nauke o životu

važeni organizatori, poštovani prijatelji, koleginice i kolege, verovat- „Koliko sam i koliko puta dubokijem zauzet mislima u cvijetno lòno prirodino mater štedru zapitiva smjelo, no ste prepoznali ovaj citat iz „Lu- rad čega je Gospod satvorio: da l’ rad djece svoje mlogobrojne ili djecu za nje udovoljstva?“ če mikrokozme“. Počastvovana sam jer mi se pružila izuzetna prilika da, sa svoPriroda je lepa posmatrana i u celini jom skromnom mišlju i još skromnijim i u delovima svojim: «Najmanji te cvjetak znanjem, sa aspekta svoje intelektualne slavi , ka’ najvišeg svijetlost sunca!» zbori i naučne spoznaje, nešto kažem o mipesnik u „Cetinjskom pustinjaku“ ističući saonom geniju, nebeskom hodočasniku, da je u prirodi sve od najmanjeg do vladaru, filozofu, pesniku - Petru II Petronajvećeg tako čudesno formirano i tako izvanredno harmonično podešeno, kao viću Njegošu, a povodom velikog jubićilim izatkan od savršenih živih formi, leja - 200. godišnjice njegovog rođenja. čije se tkanje stalno osipa, ali se stalno Držeći se suštine i filozofije svoje matične struke, nauke o životu, pokušaću i obnavlja, izgleda, ipak, po nekom da predstavim svoje poimanje njegovog redu i zakonu, održavajući harmoniju, dela u segmentu koji se tiče vaseljene, jer „red svešteni na svemu caruje,“ kako prirode i života samog. reče pesnik. Oprostite mi unapred, ako neka Cela vasiona predstavlja savršenstvo reč koju izgovorim, možda neznanjem Prof. dr Elizabeta Ristanović ogrnut plaštom pravednosti i slobode, lepote koje mi ne dosežemo ni umom, ni i ne priliči tako velikom umu, ali u ovaj ali su nas njegova misao, filozofija i čulima, pa je zato za nas, kao „misleće poduhvat sam i ušla nalazeći za sebe pisana reč istinski uzneli do svemirskih atome“ i naš mikrokosmos celina čijoj opravdanje u oduševljenju tim umom i visina. Opevao je on genezu Vaseljene lepoti ne možemo da se nadivimo, niti shvatanju da čovek i ako nije u stanju da i osmislio čovekovu pojavu u njoj, da je izrazimo: «Mjesto očih da dva shvati neku vrednost i njene dimenzije, ukazao na prirodne sile i zakone koji sunca niknu, i ideju jedan vijek smrtni da a ako je oseća, taj osećaj ne sme da upravljaju kosmičkim poretkom i izveo po carstvu nebovlatca prate ne bi njeni udavi u sebi, već mora da svoju dušu pravila i zakonomernosti neophodne svijetli pogledi veličanstva nebesne prelasti tom vrednošću ozari, oplemenjujući time za život čoveka. Zato je Njegoš, iako svekolike mogli pregledati». Sve što je i sebe i svet oko sebe. rođen pre 200 godina, naš savremenik, nama dostupno, to je jedan «svod» ove Petrovići, vladari Crne Gore, koji a celokupno njegovo delo poukom se sjajne palate i to onaj «što s’ ogleda u pučinu našu». istoriji i otačastvu podariše pet vladika i vezuje i za ovo, naše vreme. Za Njegoša je priroda zapravo dva svetovna vladara, po predanju, vode Njegovo mladićko traganje za poreklo iz Zenice, u centralnoj Bosni. suštinom prirode na zemlji, zakonitostima jedno veličanstveno, živo umetničko Krajem 15. veka iz Hercegovine su se njenog funkcionisanja, oblikovanja i delo, nerazrušivo i neprolazno, premda prožimanja materije i duha vremenom u prividnom neredu i nemarnosti, ipak, doselili u Crnu Goru. Pod velom svete tajne broja sedam poniklo je u Katunskoj je postajalo sve dublje i dobijalo svoj uvek u najvećem redu i uvek najmarljivije pesnički izraz, iskazan najviše u „Luči odevena u bogato ruho, koga ona isuviše nahiji sedam vladara, pesnika, mislilaca, mikrokozmi“ u citatu i pitanju sa kojim ima, jer «aljinah je na nebesa dosta», kako filozofa, kakvih nije bilo na svetskim prestoljima. Najsvetliji izdanak te loze sam započela današnje izlaganje.Iako piše u „Gorskom vijencu“. A dobrota i lepota su kod Njegoša, se priroda nasmejala njegovoj naivnosti, bio je Petar II Petrović Njegoš. Rođen je on se, ipak, nije obeshrabio, već je dalje a često i životu, povezane i komponente 1. novembra 1813. godine u Njegušima, tražio odgovore na pitanja koja mu nisu su jedinstvenog sistema postojanja pod Lovćenom, nadomak Jadranskog univerzuma. Lepota je estetska, dobrota davala mira. mora. I možda je baš to mesto rođenja Prva Njegoševa misao o prirodi jeste etička kategorija, dok moralnost znači odredilo njegova interesovanja i trasiralo njena lepota. Priroda je lepa, zato što je, angažovanu ličnost, kako pesnik u mu puteve. Naime, mladoga Rada po njemu, delo zakona - Tvorca. I tu se „Gorskom vijencu“ kaže „djeistvija Petrovića, još u detinjstvu su plenile sreću Njegoš teolog, Njegoš filozof prirode i naprežu duhove, a dužnost rađa neko raskošne slike prirode i nebeskih visina u Njegoš poeta, u želji da se sva ta “opštega popečenje“. A iz osećaja da služimo koje je čovek zagledan od svog postanka oca poezija“ prikaže i predstavi drugima, totalitetu prirodnih zakona, svrsi vrste, tražeći put da prodre u njihove tajne. poštujući naučne istine, ali kroz umetnički javlja se naročita moralna odgovornost. Taj put Njegoš je pronašao veoma izraz, jer kako stoji u Luči: …„zvanije je Nema ni jedne bitnije Njegoševe misli, a rano, smelo je na njega zakoračio i svešteno poete, glas je njegov neba vlijanije“. da njome nije učinjen pokušaj da priroda nije stao. Bio je veliki i kao vladalac 98

N M K

izgleda što lepša, privlačnija i savršenija. Identifikacija stvarnosti sa lepotom ujedno je i identifikacija stvarnosti sa idejom dobra, moralnog reda i harmonije. Pesnik je ispitivao prirodu čoveka na zemlji, dospevši do kosmičkih visina, ali tajnu koju ljudsko biće nosi u sebi, ipak, nije razotkrio. „S točke svake pogledaj čovjeka, kako hoćeš sudi o čovjeku – tajna čojku čovjek je najviša!“ kaže Njegoš i upozorava jezikom prirode koji se vrlo često reflektuje na zbivanja u društvu i rekapitulira kroz život čoveka: „Naše žizni proljeće je kratko, znojno ljeto za njime sljeduje, smutna jesen i ledena zima.“ No, i pored spoznaje ovih bioloških i prirodnih zakonitosti postojanja, ljudi su, ipak, lakomi, grabljivi, nikada im nije dosta bogatstva i slave i u trci za njima oni ne vide granice, suprotstavljajući se prirodi i dovodeći do njene destrukcije.

gli blistat svijetli?“ Samo kada suprotnosti stoje jedna pored druge, može se uporediti i istaći njihova razlika. Uz život, naravno, ide i svetlost, kao drugo čudo prirode koje vladika Rade ljubi svim srcem i svom snagom duha. Zato je svoje veliko pesničko delo i nazvao „Luča mikrokozma”, jer ga je kroz beskrajne prostore duha i prirode celog zemaljskog života vodila upravo „zraka sjajna ognja besmrtnoga”, koja je svome genijalnom saputniku obećala: „vodiću te k vječnome ognjištu od kojeg sam i ja izlećela”. Iz istog ognjišta izleteo je i Njegoš, pesnik i ﬁlozof života i prirode. Luča ili Svetlost kao Božanska iskra ili umna sila je kod Njegoša pojam za unutrašnju skladnost stvari, harmoniju, to je za njega isto što i božanski zakon, govori pesnik kroz mudru besedu igumana Stefana u „Gorskom vijencu“:„Nad

Priroda, ipak, ima svoje zakone koji se ne mogu izigrati, pa im zbog toga ne valja ni suprotstavljati svoje želje: „Ko će ludi vjetar zauzdati? Ko l’ pučini zabranit kipjeti? Ko l’ granicu želji naznačiti?“ Stvarnost u kojoj živimo, uverava nas u istinitost navedenih iskaza, jer sav naučni i tehnološki napredak ne može dovesti do progresa civilizacije ako je uperen protiv prirodnih načela. On upravo vodi njenoj destrukciji, kao i uništenju duha čovekova. Zbog nedostižnih materijalnih želja na zemlji nema srećnog čoveka, a ljudski život sastoji se, nažalost, od večitih zavisti i kontrasta. Ograničeni ljudi izvrgavaju ruglu umne i blagorodne, jer ne mogu da ih dostignu: „Budalama kad bi vjerovali, poete su pokoljenje ludo.“ Ali upravo ti kontrasti i dovode do čulnog i psihološkog sagledavanja istine, izraženog ponovo u jeziku i slovu prirode: „Našu sferu da noć ne prolazi bi l’ ovako lice neba sjalo? Bez ostrijeh zubah ledne zime, bi l’ toplote blagost poznavali? Bez budalah tupoga pogleda, bi l’ umovi mo-

svom ovom grdnom mješavinom, opet umna sila toržestvuje.“ Celom vasionom vlada harmonija ispunjena čudima lepote, kao jedan „okean vazdušni”, „nasijat sjajnim ostrovima”, koja su „vjenčana svetim magnetizmom te pogledom jedno drugo drže”. Ova sjajna ostrva, po Njegošu, nisu mrtve usijane kugle, koje se besmisleno vrte jedna oko druge; nego su to živa, esencijalno živa bića, koja svoj put znaju i svoj zadatak svesno izvršavaju. Bog ih je pozvao „na slatko bitije iz smrtnoga opširnoga lona”. Priroda se ponaša poštujući svrhu, svoj poredak, čuvajući i braneći svoje principe i zakonitosti, jer „odbrana je s životom skopčana“ kako kaže iguman Stefan. Ovaj princip funkcioniše kada je u pitanju priroda u celini, ali i njeni delovi i tvorevine, pa i čovek sam. Isti princip ekstrapoliše se i na društvo i zato verovatno „cijeli ovi besporeci po poretku nekome sljeduju.“. I upravo zbog toga, „sve priroda snabdijeva oružjem, protiv neke neobuzdne sile, protiv nužde, protiv

s t r u ~ n i

s k u p o v i

nedovoljstva, ostro osje odbranjuje klasje, trnje ružu brani očupati “. Unutrašnji princip ove svrhe je razum. A razum je svetlost - luča, svetlost uma! Dakle, dragi prijatelji, život je prvo svojstvo prirode, zbog koga je ona za Njegoša lepa. I živa lepota prirode ima dejstvo žive Jelene, zbog koje su se kroz istoriju vodili krvavi ratovi. Ne vode li se i danas ratovi za nove svetove, za prirodna blaga i resurse i nije li u tom besmislenom delovanju protiv prirode i njenih zakonitosti uništena i dehumanizovana suština čovekovog bića i nisu li zbog toga društveni poreci onakvi kakvi danas jesu i nije li zato civilizacija danas tako surova? Zato je i za nas, kao intelektualce, misleće ljude i poznavaoce nauke o životu i nosioce ekološke svesti, zaštita prirode zadatak broj jedan i zato Njegošu kao filozofu prirode i života pripada počasno tematsko mesto na skupu „Ekologija, zdravlje, rad, sport“. Za prirodu je sada „sad ili nikad, nikad ako ne sad“ kako Njegoš kaže u pismu Garašaninu 1848.godine, istina u političkoj poruci ali takođe inspirisanoj željom za zaštitom najveće ljudske vrednosti! I naš glas i poruke ovog skupa takođe bi trebalo da čuju i pročitaju i donosioci odluka na lokalnom, nacionalnom i međunarodnom nivou, jer štiteći prirodu, štitimo i sebe u njoj. A mi kao ljudi od struke i nauke smo i ovim pokazali da smo na pravom putu: „Ako je igđe ikoga, nas evo!“. A putovođe i svetli uzori su nam upravo naši nebeski hodočasnici poput Njegoša. Koliko god vremena prošlo i koliko god kritičari analizirali Njegoševa dela, možda niko još nije spoznao na pravi način njegova otkrovenja. Jer taj pustinjak cetinjski, koji je sam učio bogoslovlje pod zvezdama, ušao je u najdublje tajne i filozofiju prirode. U svojoj ranoj mladosti on se popeo na visoko brdo, na tu božansku goru, kao sin prirode - poet „tvorac mali najbliži Božestvu“. I nije slučajno, po svojoj želji, i sahranjen na gori, na Lovćenu, gde udaraju munje i gromovi. Njegoševo delo je veliko, a sve što je veliko, veliko je zato što je u njemu moć i klica predodređena za trajanje. Dame i gospodo, plitak je moj um da dosegne u dostignuća misli, filozofije prirode i svesvetija koje je Njegoš osvetlio i u koje je zašao, ali me to ne sprečava da mu se s razlogom divim! I neka ovaj skromni tematski osvrt bude još jedan prilog sećanju na ovaj džinovski hrast, začet u malenom žiru naših prostora. Ovo sećanje potrebno je nama, a ne njemu koji je sebe svojim delom upisao u neprolaznu slavu i večnost. Priroda mu je svedok za to! Hvala na pažnji! 99

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Zlatibor, hotel „Palisad“, 19 - 22.9.2013.

IV kongres lekara opšte medicine Srbije sa međunarodnim učešćem Prim. dr Mirjana Mojković, predsednica Sekcije opšte medicine Srbije

očetak jeseni je, tradicionalno, vreme održavanja Kongresa lekara opšte medicine Srbije. Ove godine je, kao i uvek u organizaciji Sekcije opšte medicine Srpskog lekarskog društva, IV kongres lekara opšte medicine Srbije sa međunarodnim učešćem, održan na Zlatiboru, od 19 -22. septembra. Preko 1300 učesnika je učestvovalo u radu kongresa čije su osnovne teme bile: Prevencija malignih bolesti, menopauza i andropauza i alternativna i komplementarna medicina. Čast da svojim predavanjem otvori kongres, pripala je profesoru porodične medicine iz Slovenije dr sc. med. Igoru Švabu, koji je kao profesor porodične medicine, mnogim generacijama studenata i specijalista, pomogao da se opredele i ostanu da rade kao porodični lekari. Predavanja na temu „Zašto se voli opšta medicina“ i „Profesionalizam u radu lekara porodične medicine“ prof. dr Igora Švaba, uglednog predsednika WONCA EUROPE, bila su uvod i misao vodilja svih dešavanja na kongresu. Govorilo se o značaju prevencije malignih bolesti na nivou primarne zdravstvene zaštite i to sa najvišeg nivoa. Predavači su bili doc. dr Mateja Bulc, predsednik EUROPREV-a, profesor Džon Brodersen, sa med. fakulteta u Kopenhagenu, koji se već godinama bavi kvaternernom prevencijom, kao i prim. dr Vesna Janjušević, specijalista opšte medicine, koja je kroz zakonsku regulativu naglasila značaj preventivnih pregleda u radu lekara opšte medicine u Republici Srbiji. Učesnici kongresa su imali jedinstvenu priliku da učestvuju u radionici profesora Brodersena o „kvaternernoj prevenciji malignih bolesti“ i time unaprede svoje znanje o preventivnim pregledima uopšte. Veliki doprinos radu kongresa su dali i naši vrhinski stručnjaci: prof. dr Zoran Krivokapić („Šta je karcinom debelog creva, kako se otkriva, ima 100

li preventive i kako se leči“), akademik prof. dr Predrag Peško, sa svojim saradnicima, doc. dr Aleksandrom Simićem i dr Ognjenom Skrobićem („Ezofagealna refluksna bolest“ - od gorušice do karcinoma), prof. dr Dragoljub Bilanović sa saradnikom dr Borislavom Toškovićem („Diferencijalna dijagnoza opstruktivne žutice“) i još čitav niz najeminentnijih predavača, iz zemlje i inostranstva. O alternativnoj medicini su govorili prof. dr Vuk Stambolović, gošća iz Londona, direktor Centra za biomedicinu, dr sc. med. Tatjana Boš i prim. mr. sc. dr Zlatka Markov, spec. opšte medicine iz DZ Novi Sad. Njihova radionica je ponudila svim zainteresovanim lekarima

opšte medicine, specijalistima opšte medicine, da se upoznaju sa metodama tradicionalne medicine koje su zakonom priznate u našoj zemlji, kao i rezultatima lečenja bioregulatornom medicinom. Gost iz Turske dr Mumtaz Mazicioglu je prezentovao svoje iskustvo u lečenju fitoterapijom. Kao i svake godine, lekari su saopštavali rezultate svojih istraživanja kroz poster i usmene prezentacije. Izabrani su najbolji radovi i dodeljene nagrade (plaćena kotizacija za učešće na sledećem, V kongresu lekara opšte medicine Srbije sa međunarodnim učešćem, koji će biti održan u Beogradu, 2 - 5. oktobra 2014. god.). Osim radnog dela kongresa, organizator je svim učesnicima ponudio bogat socijalni program u kome su uživale sve generacije lekara, jer su u tome pomogli veliki profesionalci, poznati pozorišni glumci „Ateljea 212“ iz Beograda i muzički sastav iz Beograda, na čelu sa dr Ivanom Aranđelovićem. Konačno, u svojim evaluacionim listama koje su popunili svi učesnici kongresa, organizacija, sadržaj i kvalitet predavanja su ocenjeni najvišim ocenama. Vidimo se na sledećem kongresu. Pripreme su već u toku.

N M K

Bijeljini je 20.9.2013, u Javnoj zdravstvenoj ustanovi ”Sveti Vračevi”, potpisan Sporazum o saradnji Udruženja kardiologa Srbije i Udruženja kardiologa Republike Srpske. Sporazum su potpisali predsjednik Udruženja kardiologa Srbije prof. dr Milan Nedeljković i predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske prof. dr Duško Vulić. Potpisivanju sporazuma prisustvovali su ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske dr Dragan Bogdanić, Njegovo preosveštenstvo vladika zvorničko-tuzlanski gospodin Hrizostom, gradonačelnik Bijeljine Mićo Mićić, zamjenik direktora Fonda zdravstvenog osigiranja Republike Srpske prim. dr Boro Gužvić, izvršni direktor za zdravstveni sektor FZO prof. dr Nenad Babić, pomoćnik direktora JZU ”Sveti Vračevi” prim. dr Mile Trifković, predstvanici Udruženja kardiologa Republike Srpske i drugi gosti. Nakon potpisivanja sporazuma učesnicijma su se obratili ministar zdravlja i soscijalne zaštite dr Dragan Bogdanić, prof. dr Milan Nedeljković i prof. dr Duško Vulić. Polazeći od dosadašnje uspješne saradnje udruženja kardiologa Srbije i Republike Srpske, započete 2002. godine, koja se ostvarivala prvenstveno kroz razmjenu iskustava u oblasti dijagnostike i liječenja kardiovaskularnih bolesti, kroz preuzimanje zajedničkih aktivnosti na praćenju najnovijih dostignuća i iskustava iz prakse i terapijskih procedura iz oblasti invazivne i neinvazivne kardiologije, elektroﬁziologije, preventivne kardiologije i novih dijagnostičkih metoda i njihove primjene, kao i kroz zajedničko javno istupanje, učešće i zajedničko organizovanje stručnih sastanaka radnih grupa oba udruženja i rasprava, seminara, simpozijuma, kongresa, a sve u cilju unapređenja kardiološke struke i nauke u Republici Srbiji i Republici Srpskoj, te predstavljanja njihovih nacionalnih kardiologija u Evropi i svijetu, organi oba udruženja donijeli su odluke da potpišu Sporazum o saradnji. Glavni cilj saradnje je da omogući učesnicima u sporazumu razmjenu znanja i iskustava u oblasti dijagnostike i liječenja kardiovaskularnih bolesti, a sve radi smanjenja obolijevanja i umiranja od kardiovaskularnih bolesti i poboljšanja zdravstvenog stanja stanovništava. Oblici saradnje su: organizacija zajedničkih sastanaka u okviru kongresa kardiologa Republike Srbije i Republike Srpske; organizacija zajedničkih sastanaka radnih grupa, učešće u zajedničkim studijama, projektima i inicijativa-

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Udruženja kardiologa Republike Srpske i Srbije

Sporazum o saradnji

ma koje pokreće Evropsko udruženje kardiologa i druge evropske i svjetske organizacije; podrška organizaciji kontinuirane medicinske edukacije i podrška u edukaciji mladih kardiologa u Republici Srbiji i Republici Srpskoj, organizovanjem naučnih i stručnih sastanaka u zemljama učesnika u sporazumu i u drugim zemljama Evrope i svijeta i upućivanjem na usavršavanje mladih kardiologa učesnika u sporazumu u inostranstvo i dr. Nakon potpisivanja ovog dokumenta, gosti su obišli novoizgrađenu bolnicu u Bijeljini, nakon čega su učesnike primili Njegovo preosveštenstvo vladika zvorničko-tuzlanski gospodin Hrizostom i gradonačelnik Bijeljine gospodin

Mićo Mićić. U okviru posjete Bijeljini, 21.9.2013. održan je Simpozijum: Savremeni principi dijagnostike i liječenja kardiovaskularnih bolesti u sali „Volga“, (etno-selo Stanišići, Bijeljina). Na simpozijumu su učestvovali najeminentniji stručnjaci iz oblasti kardiologije iz Republike Srpske: prof. dr Duško Vulić, prof. dr Aleksandar Lazarević, doc. dr Tamara Kovačević-Preradović, prim. dr Milenko Krneta, dr Mario Kozić, ass. dr Dragan Unčanin, prim. dr Mile Trifković i prim. dr Milica Lovrić, a iz Srbije prof. dr Milan Nedeljković i doc. dr Aleksandra Nikolić, uz prisustvo oko 50 učesnika. D. V.

101

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

NeuropsihoU farmakološki kongres Dr Ljiljana Ivić, dr Vesna Pandžić i prof. dr Marija Burgić Radmanović

Dubrovniku je od 25. do 28. septembra ove godine održan 6. hrvatski kongres o psihofarmakoterapiji u organizaciji Hrvatskog društva za psihofarmakoterapiju i biologijsku psihijatriju HLZ-a i Akademije medicinskih znanosti Hrvatske. Kongres je posvećen konceptu kreativne psihofarmakoterapije. Istovremeno je organizirana i Prva internacionalna konferencija o kreativnoj psihofarmakoterapiji kao i 14. centralnoevropski neuropsihofarmakološki simpozijum. Cilj kongresa je bio naglasiti značaj transdisciplinarnog, holističkog i integrativnog pristupa u razumijevanju i liječenju mentalnih poremećaja. Uspješna psihofarmakoterapija i dobra klinička praksa temelje se i na poštovanju i unapređenju prava psihijatrijskih bolesnika, čime se doprinosi borbi protiv stigme koja još ima jako negativno dejstvo na rezultate liječenja. Kongresu je prisustvovalo oko 300 učesnika. Iz UKC Banjaluka kongresu su prisustvovala tri psihijatra. Pripremila: prof. dr Marija Burgić Radmanović

Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, u periodu od 2. do 4. septembra 2013. godine, održan je Kurs o invalidskim kolicima i upravljanju invalidskim kolicima. Kurs je organizovan u saradnji sa predstavnicima crkve Isusa Hrista Svetaca posljednjih dana iz Amerike i Crvenog krsta Banjaluka. Cilj kursa je da se polaznici upoznaju sa ortopedskim pomagalima, da razmijene iskustva iz oblasti propisivanja, adaptiranja i korištenja kolica i drugih pomagala. Učesnici istog kursa, koji je održan prošle godine, ovaj put su u ulozi edukatora. Neke od tema koje su učesnici imali prilike da prođu tokom obuke su: mjerenje, upravljanje kolicima, praktična procjena i slično. Od 15 učesnika kursa ove godine, dva su iz Crvenog krsta Banjaluka, dok su ostali ljekari, fizio i radni terapeuti Zavoda “Dr Miroslav Zotović”. Proteklih godina, crkva Isusa Hrista Svetaca posljednjih dana, u više navrata, pacijentima Zavoda donirala je invalidska kolica i druga ortopedska pomagala. Tako je i ove godine, pacijentima koji su učestvovali u ovoj edukaciji donirana su invalidska kolica. 102

Zavod za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”

Kurs o invalidskim kolicima

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

VIII dani porodične medicine sa međunarodnim učešćem

Porodična medicina je budućnost!

a konferenciji “Osmi dani porodične medicine sa međunarodnim učešćem”, koja je održana 4. i 5. oktobra u hotelu “Kardial” u Banji Vrućici kod Teslića, prisustvovalo je više od 300 doktora porodične medicine iz Srpske, Federacije BiH, Srbije, Hrvatske i Velike Britanije. U Udruženju doktora porodične medicine RS, koje je organizator ovog skupa, kažu da je cilj konferencije bio da se putem kontinuirane medicinske edukacije unaprijedi znanje iz različitih oblasti kliničkog rada, kako bi se doktori porodične medicine mogli kompetentno baviti svakodnevnim izazovima u praksi. - Obrađene su brojne stručne teme i usvojene nove smijernice za liječenje, prije svega, masovne nezarazne bolesti, koje predstavljaju vodeći zdravstvenoekonomski problem. Takođe, razmatrane su i teme kao što su organizacija i ﬁnansiranje porodične medicine. Fokus konferencije bio je na usvajanju manuelnih vještina putem interaktivnih radionica, kao što su mala hirurgija, obrada rana, škola spirometrije, akupunktura i druge - kaže predsjednik ovog udruženja dr Draško Kuprešak. Ozbiljna stručna disciplina U okviru konfencije promovisana knjiga “Organizacija i praksa porodične medicine” autora iz RS i Federacije BiH, čime se porodična medicina utvrđuje kao ozbiljna stručna disciplina. - Ovo su veoma turbulentna vremena, u kojima su potrebne odgovarajuće sistemske promjene, kako bi porodična medicina zaživjela u praksi u punom kapacitetu i na dobrobit svih - naglašava dr Kuprešak. Skupu je prisustvovao i ministar zdravlja i socijalne zaštite RS dr Dragan Bogdanić, koji je naglasio da porodična medicina predstavlja dobar koncept na kojem treba istrajati i uspješno otklanjati sve nedostatke i

poteškoće koji se javljaju u toku njegovog provođenja. Porodična medicina je početna karika u lancu zdravstvenog sistema i zato je od izuzetne važnosti da se na samom početku pacijentu posveti odgovarajuća pažnja kako bi se na pravi način riješio njegov zdravstveni problem, jer ona donosi dobro i zdravstvenim radnicima i pacijentima.,“ pojasnio je ministar Bogdanić. Ovom prilikom, predsjednik Odbora za zdravstvo rad i socijalnu politiku u Narodnoj skupštini RS dr Zlat-

ko Maksimović, koji je i direktor Doma zdravlja Bijeljina, naglasio je da je porodična medicina budućnost u zdravstvu. Mirjana Mojković, potpredsjednica Asocijacije opšte/porodične medicine Jugoistočne Evrope, predsjednica Sekcije opšte medicine Srbije, istakla je da se od reforme zdravstvenog sektora Srpske ima šta naučiti. - To se, pre svega, odnosi na oblast edukacije, organizacije i akademskog razvoja porodične medicine - kaže Mojkovićeva. Ines Balint, predsjednica Koordinacije porodične medicine Hrvatske, ukazala je na slične probleme u organizaciji i ﬁnansiranju ovog segmenta. - S ciljem prevazilaženja datih problema, potrebna je intenzivnija saradnja između dva udruženja - izjavila je Balintova. Predsjednik Izvršnog odbora Komore doktora medicine RS Mladen Šukalo kaže da će u rješavanju nagomilanih problema novoizabrano rukovodstvo ove komore u budućnosti snažnije podržati rad Udruženja doktora porodične medicine RS. Prema riječima predsjednika Društva doktora RS, profesora dr Siniše Milj103

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

kovića ovo društvo treba da ujedini rad svih specijalističkih udruženja u RS. Konferenciji u Tesliću prisustvovao je i direktor Fonda zdravstvenog osiguranja RS Darko Tomaš, kao i direktori mnogih zdravstvenih ustanova širom Srpske. Na prošlogodišnjim danima doktora porodične medicine RS, koji su održani od 2. do 4. novembra, zaključeno je da se samo investiranjem u znanje može doći do poboljšanja kvaliteta rada i boljih rezultata u liječenju. Posebno zanimanje na ovom skupu pobudila je radionica na kojoj su promovisani novi pristupi i sredstva za lečenje, koji ubrzavaju proces zacjeljivanja rana i omogućavaju smanjenje troškova liječenja.

DZ Bijeljina, 2.10. 2013. godine

Edukativni centar

Dr Draško Kuprešak uručio je zahvalnice dr Danijelu Atijasu, Dom zdravlja Doboj i dr Goranu Birčaković, Dom

zdravlja Zvornik, za izuzetan doprinos u funkcionisanju i ličnim zaslugama za uspješne rezultate Udruženja dokrora porodične medicine Republike Srpske. D.K.

104

Domu zdravlja Bijeljina je, na osnovu rješenja Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite, danas zvanično počeo sa radom Edukativni centar. Direktor Doma zdravlja, doc. dr Zlatko Maksimović je, u svom obraćanju uvaženim gostima, istakao: „Danas je veliki dan za našu ustanovu jer počinjemo zvaničnu saradnju sa Medicinskim fakultetom u Foči, što, s jedne strane, otvara velike mogućnosti za napredak naših ljekara u pogledu stručnosti, a s druge, predstavlja svojevrsnu potvrdu da smo u dosadašnjim aktivnostima bili na pravom putu. Od danas zvanično počinje sa radom Edukativni centar Doma zdravlja Bijeljina, što znači da će odsad u našoj ustanovi specijalizanti porodične medicine obavljati dio specijalizantskog staža, drugim riječima, odsad ćemo imati zadovoljstvo da u našoj kući borave i kolege iz drugih ustanova tokom specijalizacije. Najbolji način da otvorimo Edukativni centar su upravo predavanja za naše ljekare porodične medicine, a održaće ih naši gosti, uvaženi profesori iz Velike Britanije: prof. Džon Parker i prof. Rozalind Simpson. Skupu se obratila Doc. dr Maja Račić, prodekan za nauku i istraživanje na Medicinskom fakultetu u Foči, i izrazila zado-

voljstvo zbog novoostvarene saradnje Medicinskog fakulteta u Foči i Doma zdravlja Bijeljina i da ćemo tako zajedno napredovati u cilju poboljšanja kvaliteta specijalizacije iz porodične medicine. Prof. Rozalind Simpson je izjavila da prof. Džon Parker i ona već godinama rade s pacijentima kao porodični ljekari i izrazila zadovoljstvo zbog učešća u ovom projektu. Istakla je da će njihova predavanja porodičnim ljekarima biti usmjerena prvenstveno na razvijanju partnerskog odnosa između pacijenta i ljekara, kao i palijativnoj njezi pacijenata. Pomoćnik ministra zdravlja i socijalne zaštite dr Milan Latinović je takođe pozdravio skup i istakao značaj implementacije porodične medicine kao jedan od projekata Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite. Rekao je da je za Dom zdravlja Bijeljina ovaj dan vrlo značajan, jer, ispunivši sve uslove koje je Ministarstvo tražilo za otvaranje Edukativnog centra, može da, u cilju zajedničkog napredovanja, započne ovaj projekat u saradnji sa Medicinskim fakultetom u Foči, a 12 specijalizanata može da obavi prvi dio specijalizacije iz porodične medicine u Domu zdravlja Bijeljina. Svečanom događaju su prisustvovali brojni uvaženi gosti.

N M K

ntenzivna medicina (Critical Care Medicine) u prevodu kritična medicinska njega, (intenzivna medicinska njega) je subspecijalistička grana medicine koja se bavi najtežim bolesnicima - onima koji su smješteni u jedinicama intenzivne njege ili kako ih u našem narodu nazivaju „šok sobama“. To su bolesnici kod kojih je došlo do otkazivanja više organa i koji time zahtijevaju veoma kompleksan pristup uz korišćenje visokosoﬁsticirane tehnologije uključujući primjenu invazivnog monitoringa. Za razliku od ostalih subspecijalističkih grana, koje su orijentisane na jedan organski sistem, kao npr. kardiologija na srce ili pulmologija na pluća, kritična njega pristupa kompleksno, proučavajući organizam kao cjelinu. Time subspecijalista ove grane medicine u svom dijagnostičko-terapijskom pristupu obuhvata i mozak i srce i pluća i bubrege i jetru... Dr Sava Nenić koji je zaposlen kao subspecijalista ove grane medicine u prestižnom kliničkom centru u Orlandu („Orlando Health“) i koji je ujedno i profesor na Florida University, bio je gost Udruženja anesteziologa i reanimatologa RS u Banjaluci. On je još odranije poznat našim ljekarima kao rijedak stručnjak koji je odlučio da se, poslije završene specijalizacije i subspecijalizacije u Americi, vrati u svoju zemlju i podijeli to jedinstveno znanje sa kolegama u Srbiji. Bilo je to davne 2000. godine kada je pun vjere u dugo očekivane promjene ovaj tada veoma mlad stručnjak, nabijen entuzijazmom, započeo svoju blistavu karijeru na našem i njegovom brdovitom Balkanu. U tih sedam godina koliko je proveo u Srbiji bio je nekoliko puta gost u banjalučkom kliničkom centru kao omiljen predavač. Kao i tada i ovaj put je došao sa problemom sepse njegovom omiljenom oblasti kojom se svakodnevno bavi u Americi. Održao je predavanje pod naslovom „Novine u liječenju sepse u 2013. godini“ uz neizostavni prikaz slučaja. Ovom stručnom skupu, koji je održan 30. jula ove godine, prisustvovalo je više od 300 doktora različitih specijalnosti. Glavni moto za njegov nekadašnji povratak u Srbiju, a danas, tokom čestih predavanja na ovim našim prostorima, vezan je za predivnu jevrejsku izreku: Ko ne zna, a zna da ne zna - nauči ga. Ko zna, a ne zna da zna -probudi ga. Ko ne zna, a ne zna da ne zna - kloni ga se. Ko zna, a zna da zna - SLIJEDI GA!

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Udruženje anesteziologa i reanimatologa RS - predavanje

Novine u liječenju sepse Sava Đ. Nenić, MD SCCMassociate professor of Medicine, University of Florida Critical Care Medicine, Orlando Health, OrlandoFlorida, USA

Opet ste u zavičaju i ponovo se ne odvajate od sepse kao “vječne” teme? - Da, na moju veliku sreću i zadovoljstvo, ponovo sam u društvu svojih i po profesiji i po srcu dragih kolega sa kojima uvek želim da podelim svoja znanja iz ove uvek aktuelne oblasti. Kao što nam je svima poznato, vratili ste se za Vašu Srbiju davne 2000. godine, oformili najmoderniju intenzivnu njegu na ovim prostorima i rado širili svoje jedinstveno znanje koje ste donijeli sa sobom iz najčuvenijeg centra za ovu subspecijalističku granu medicine na kome ste završili svoju subspecijalizaciju a to je Pitsburški univerzitet (University of Pittsburgh Medical Center). Imali ste sjajnu karijeru, ali ste se 2007. godine vratili nazad za Ameriku. - Da, evo već šestu godinu radim u poznatom tercijarnom centru u Orlandu na Floridi među 16.000 zaposlenih. Od toga je 2.186 nas, lekara. Svke godine se bira najbolji doktor za tu godinu, koji potom dobija zlatnu pločicu u recepciji bolnice, a 2010. godine ja sam bio taj! Dovoljan dokaz kako svet ceni i prihvata istinske stručnjake, dok njihova matica to nije prepoznala.

Zašto ste ponovo izabrali sepsu kao temu Vašeg predavanja? - Sepsa je veoma česta i sa njom se svakodnevno bore bolnice širom sveta. Ona je ujedno poznata svim granama medicine. Međutim, u zdravstvenom sistemu na našim prostorima njeno prepoznavanje na vreme i ekstremno brzo reagovanje u dijagnostici i lečenju je nedovoljno. I kod nas, kao i u Americi, akutni infarkt srca, a u poslednjih par godina i akutni moždani insult (šlog), predstavljaju dva stanja u kojima brzina dijagnostike i terapije direktno utiče na ishod lečenja. Brzina je krucijalna. Sa sepsom je ista stvar, ali to kod nas zakazuje što predstavlja ogroman problem. Ona je po brzini dijagnostike i terapije izjednačena sa akutnim infarktom miokarda i akutnim šlogom. To znači da je “zlatni sat” kako ga mi u Americi nazivamo („Golden Hour“) imeperativ. Kada se, uz to, uzme u obzir da je pojava sepse veoma česta u svim bolnicama i na svim odelenjima (po procenama, 2020. godine će u SAD biti čak 1.100 000 slučajeva godišnje) i da je njena smrtnost ista kao kod akutnog infarkta srca, onda je pravilan pristup zaista neophodan. Kao što sam već ranije izneo, brzina rešavanja akutnog infarkta srca ne zaostaje puno za istom u SAD, brza i pravilna dijagnostika, transport do centra koji je kvaliﬁkovan za kateterizaciju i ranu intervenciju je i kod nas na veoma zavidnom nivou. Sa sepsom, nažalost, nedopustivo zakazujemo. Zašto? - Vrlo je jednostavno objašnjenje nedostatak znanja to jest nedostatak Multydisciplinary Critical Care kao zasebne subspecijalnosti na našim prostorima. Teška sepsa često dovodi do šoka, a slom cirkulacije za posledicu ima otkazivanje više organa u isto vreme - dola105

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

5TH INTERNATIONAL CANCER CONTROL CONGRESS NOVEMBER 3RD TO 6TH PERU / LIMA ONCOLOGY Contact: Conference Secretariat, International Conference Services Ltd. Phone: 604-681-2153, Fax: 604-681-1049 Email: iccc2013@icsevents.com Website: http://www.iccc5.com/ EUROGIN 2013: EUROPEAN RESEARCH ORGANISATION ON GENITAL INFECTION & NEOPLASIA Congress NOVEMBER 3RD TO 6TH ITALY / FLORENCE INFECTIOUS DISEASE Contact: Leonardo Visani, Registration Office, NeT Congress & Education Phone: 011-39-55-336-1340 Fax: 011-39-55-303-3895 Email: eurogin2013@netcongresseducation.com Website: http://www.eurogin.com/2013/

zi do razvoja multiorganske disfunkcije. Svaki novi organ svojim otkazivanjem drastično povećava smrtnost - sa jednim organom koji je otkazao, smrtnost je oko 21%, sa dva ona raste na 44%, sa tri na 65%, a sa četiri čak na 76%. Bolesnici ne budu prepoznati na vreme, a da ne pričamo o čestim greškama u prvim koracima u lečenju ovako delikatnih stanja kao što je primena beta blokatora ili kalcijumskih antagonista u suzbijanju visoke frekvence srca (sinusne tahikardije) kao neophodne kompenzacije u šoku ili primena haloperidola i benzodiazepina, pa čak i njihovo vezivanje kod agitiranih bolesnika ne razmišljajući o smanjenju dotoka krvi u mozak kao uzroka konfuznosti opet prouzrokovanim pojavom ranog šoka. Kako to što je pogrešno zaobići? - Neophodno je formirati ovu subspecijalnost i kod nas. U Americi dvogodišnju subspecijalizaciju iz „intenzivne nege“ (Multydisciplinary Critical Care) mogu da upišu tri vrste specijalista: internisti, anesteziolozi i hirurzi. Kao što sam već istakao ranije, ljudski organizam je kao sat - puno točkića koji svi rade zajedno - ako jedan zakaže, zakazuju brzo svi. To je ono što se dešava u šoku bilo koje vrste, bilo da je izazvan sepsom, infarktom srca ili politraumom posle saobraćajne nesreće. Šok je u Americi briga nas subspecijalista iz intenzivne nege. Brzo i eﬁkasno nezbrinut šok odmah dovodi do otkazivanja više od jednog organa i razvoja već pomenute multiorganske disﬁnkcije. Otkazuje srce, pa potom pluća, bubrezi pa tako redom. Tada kod nas nastaje golemi problem. Bolesnik je u „šok sobi“ na mašini za veštačko disa106

nje, što obezbeđuje anesteziolog. Međutim, sada je neophodno izuzetno brzo okupiti uz bolesničku postelju stručnjaka za srce (kardiologa), stručnjaka za pluća (pulmologa), stručnjaka za bubrege (nefrologa), stručnjaka za infekcije (infektologa).... I dok se svi oni nađu i iskonsultuju, najdragoceniji saveznik za dobar ishod u lečenju - vreme - prolazi. Bolesnik time razvija nepovratne promene koje ga odvode direktno u smrt. Mi, školovani subspecijalisti iz kritične nege koja se i zove multidisciplinarna (Multydisciplinary Critical Care) smo ti koji u Americi i zemljama zapadne Evrope ovakve probleme rešavamo. Naravno, primenjujući samo medicinu činjenica (Evidence Based Medicine) što je novi problem na našim prostorima, gde se često umesto „evidence“ primenjuje „eminence“ ili medicina „veličina“ - ko je stariji ili viši u hijerarhiji... Indija je odskora formirala u Nju Delhiju departman za intenzivnu negu i pošto je kod njih do sada bio isti slučaj kao i kod nas da su intenzivne nege vodili anesteziolozi, oni sada dovode američke subspecijaliste intenzivne nege koji vrše edukaciju prve generacije Indusa koji će ih, pošto nauče, kasnije naslediti. Četvoro kolega iz moje ekipe u Orlandu svakog meseca putuju nazad za svoju Indiju kako bi uspešno razvili ovaj projekat koji za ishod ima spasavanje mnogih života koji se danas zbog ne znanja gube. To možemo i mi da uradimo, a ja sam voljan da u tom projektu pomognem sa svojom ekipom iz Orlanda - potrebna je samo volja vas ovde i nista više! Anđa S. Ilić

15TH WORLD CONGRESS OF PSYCHOONCOLOGY AND PSYCHOSOCIAL ACADEMY NOVEMBER 4TH TO 8TH NETHERLANDS / ROTTERDAM ONCOLOGY, PSYCHIATRY, Contact: International Psycho-Oncology Society Phone: 434-293-5350, Fax: 434-977-1856 Email: info@ipos-society.org Website: http://www.ipos-society.org/ipos2013/ 2013 EUROPEAN SCIENTIFIC CONFERENCE ON APPLIED INFECTIOUS DISEASE EPIDEMIOLOGY (ESCAIDE) NOVEMBER 5TH TO 7TH SWEDEN / STOCKHOLM INFECTIOUS DISEASE Contact: European Centre for Disease Prevention and Control Email: escaide.conference@ecdc.europa.eu Website: http://ecdc.europa.eu/en/ESCAIDE/ Pages/ ESCAIDE2011_Home.aspx ESH INTERNATIONAL CONFERENCE ON HAEMATOLOGICAL DISORDERS IN THE ELDERLY NOVEMBER 6TH TO 7TH SPAIN / BARCELONA HEMATOLOGY Contact: Ghyslaine Lebougault, Manager, European, School of Haematology Phone: 011-33-1-5727-6739 Fax: 011-33-1-5727-6838 Email: ghyslaine.lebougault@univ-parisdiderot.fr Website: http://www.esh.org/ conference/esh- international-conference-onhaematological- disorders-in-the-elderly/ 11TH WORLD CONGRESS ON INSULIN RESISTANCE, DIABETES & CARDIOVASCULAR DISEASE NOVEMBER 7TH TO 9TH CALIFORNIA / LOS ANGELES ENDOCRINOLOGY Contact: Metabolic Endocrine Education Foundation Phone: 818-342-1889, Fax: 818-342-1538 Website: http://wcir.org/

N M K

p r e p o r u k e

organizaciji Ministarstva zdravlja, Republičke stručne komisije za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse, uz podršku Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ i projekta „Pružanje unapređenih usluga na lokalnom nivou“ – DILS Ministarstva zdravlja, 1. oktobra 2013. godine javnosti je predstavljeno 14 novih nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse, izrađenih tokom 2013. godine. Ove godine izrađeni su novi nacionalni vodiči za dijagnostikovanje i lečenje sledećih oboljenja i stanja: Alchajmerova bolest, multipla skleroza, shizofrenija, nesanica, hronični bol maligne etiologije, hronična opstruktivna bolest pluća, sepsa, karcinom ovarijuma, reumatoidni artritis, giht, prehospitalna urgentna stanja, alkoholizam, tireoidni nodusi i karcinomi štitaste žlezde, bezbedan abortus. Ministarka zdravlja, prof. dr Slavica Đukić Dejanović otvorila je prvu od 16 radionica na kojima će novi nacionalni vodiči dobre kliničke prakse biti predstavljeni. Učesnicima su se obratili i zamenik direktora Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ dr Jasmina Grozdanov, predsednik Republičke stručne komisije za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse prof. Dr Nadežda Čovičković Šternić i koordinator za kvalitet projekta „Pružanje unapređenih usluga na lokalnom nivou“ – DILS dr Dragana Atanasijević. Tokom oktobra u Beogradu će se održati 16 radionica namenjenih lekarima svih nivoa zdravstvene zaštite iz svih zdravstvenih ustanova pokrivenih Planom mreže zdravstvenih ustanova Srbije u cilju popularizacije i implementacije vodiča u svakodnevnoj praksi, da pomognu zdravstvenim profesionalcima da uoče, procene i primene informacije, iskustva i stavove o najboljoj medicinskoj praksi. Svaki vodič će biti predstavljen od strane autora koji su učestvovali u njegovoj izradi. U okviru aktivnosti projekta “Pružanje unapređenih usluga na lokalnom nivou“ – DILS, koji se ﬁnansira iz kredita Svetske banke, do sada je, tokom 2011. i 2012. godine, podržan razvoj, predstavljanje i štampanje 17 nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse. U organizaciji DILS projekta na radionicama je tokom 2011. godine održano 2.375 edukacija i predstavljeno je 8 vodiča, a tokom 2012. godine održane 108

Novi nacionalni vodiči dobre kliničke prakse

su 2.904 edukacije na kojima je predstavljeno 9 nacionalnih vodiča dobre kliničke prakse. Vodiči dobre kliničke prakse su sistematski razvijani dokazi koji treba da pomognu pružaocima i korisnicima zdravstvenih usluga u donošenju najbolje moguće odluke za tretiranje određenih kliničkih stanja. Vodiči su namenjeni pre svega lekarima, kao pomoć u radu, ali istovremeno vodič je transparentan i dostupan pacijentu koji više nije pasivan posmatrač u procesu zdravstvene zaštite, već dobro informisan i aktivan učesnik u spostvenom lečenju. Značajne funkcije vodiča: • Održavaju i podržavaju ﬁlozoﬁju i čitav pokret medicine, odnosno zdravstvene zaštite zasnovane na dokazima • Omogućavaju da se drži korak sa brzim naučnim razvojem i obezbeđuju susrete nauke i prakse, odno-

sno eﬁkasnosti i efektivnosti • Pomažu u donošenju odluke • Smanjuju varijacije u praksi • Služe kao instrument načinjen od strane profesionalaca za profesionalce, a koji pomaže da se redukuje neizvesnost u medicinskoj praksi Vodiči dobre kliničke prakse dostupni su na Internet prezentacijama Ministarstva zdravlja Republike Srbije (www.zdravlje.gov.rs) i Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“ (www.batut.org.rs) Izrada i implementacija vodiča dobre kliničke prakse predstavlja jednu od mnogobrojnih inicijativa koje Ministarstvo zdravlja preduzima u pogledu stalnog unapređenja kvaliteta zdravstvene zaštite i bezbednosti pacijenta uz aktivnosti poput akreditacije zdravstvenih ustanova, uvođenja kliničkih puteva, kontinuirane medicinske edukacije. T.A.

N M K

p r e p o r u k e

Републичка стручна комисија за израду и имплементацију водича добре кличке праксе Министарство здравља Републике Србије

НАЦИОНАЛНИ ВОДИЧ ДОБРЕ КЛИНИЧКЕ ПРАКСЕ ЗА ПРЕВЕНЦИЈУ, ДИЈАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕЊЕ СЕПСЕ, ТЕШКЕ СЕПСЕ И СЕПТИЧНОГ ШОКА Уредник: проф. др Надежда Човичковић Штернић, председник Републичке стручне комисије за израду и имплементацију водича добре клиничке праксе Лектор: Марија Радовић НИВОИ ДОКАЗА И СТЕПЕНИ ПРЕПОРУКА Ниво доказа А: докази из мета-анализа мултицентричних, добро дизајнираних контролисаних студија. Рандомизоване студије са ниским лажно позитивним и ниским лажно негативним грешкама (висока поузданост студија) Ниво доказа Б: докази из најмање једне добро дизајниране експерименталне студије. Рандомизоване студије са високо лажно позитивним или негативним грешкама (ниска поузданост студије) Ниво доказа Ц: консензус експерата ДКП (добра клиничка пракса): ниво доказа је заснован на неконтролисаним студијама или на искуству експерата који су учествовали или учествују у изради европских/светских водича Степен препоруке I: постоје докази да је одређена процедура или терапија употребљива или корисна Степен препоруке II: стања где су мишљења и докази супротстављени Степен препоруке IIа: процена ставова/доказа је у корист употребљивости Степен препоруке IIб: примењивост је мање документована на основу доказа Степен препоруке III: Стања за која постоје докази или генерално слагање да процедура није применљива и у неким случајевима може бити штетна Степен препоруке IV: на основу неконтролисаних студија, појединачних случајева или експертског мишљења √ Препорука заснована на клиничком искуству групе која је сачинила водич РАДНА ГРУПА ЗА ИЗРАДУ ВОДИЧА Руководилац: ПРОФ. ДР ВЕСНА БУМБАШИРЕВИЋ, Ургентни центар, Центар за анестезиологију и реаниматологију, Клинички центар Србије, Београд (КЦС) Секретар: ДР ЈЕЛЕНА ВЕЛИЧКОВИЋ, Клиника за дигестивне болести, Центар за анестезиологију и реаниматологију, КЦС Чланови радне групе: ПРОФ. ДР МИЛОРАД ПАВЛОВИЋ, Клиника за инфективне болести, КЦС; ПРОФ. ДР БИЉАНА ДРАШКОВИЋ, Служба за анестезију, интензивну терапију и терапију бола, Клиника за дечју хирургију, Институт за здравствену заштиту деце и омладине Војводине, Нови Сад; ПРОФ. ДР ЉИЉАНА МАРКОВИЋ ДЕНИЋ, Институт за епидемиологију, Медицински факултет, Београд ; ПРОФ. ДР МАЈА ШУРБАТОВИЋ, Клиника за Анестезиологију и интензивно лечење, ВМА; ПРОФ. ДР СЛОБОДАН ЈАНКОВИЋ, Катедра за фармакологију и токсикологију, Медицински факултет, Крагујевац ДОЦ. ДР НЕНАД ИВАНЧЕВИЋ, хирург, Завод за Хитну медицинску помоћ, Београд; ДР СТЕВА СТАНИШИЋ, Клиника за инфективне болести КЦ Ниш; АСС. ДР МИЛИЋ ВЕЉОВИЋ, Клиника за анстезиологију и интензивно лечење, ВМА АСС. ДР БОЈАН ЈОВАНОВИЋ, Ургентни центар, Центар за анестезиологију и реаниматологију, КЦС; АСС. ДР ГОРАН РАКИЋ,Служба за анестезију, интензивну терапију и терапију бола, Клиника за дечју хирургију, Институт за здравствену заштиту деце и омладине Војводине, Нови Сад; ДР СЦ. МЕД. СЛАВИЦА ЖИЖИЋ БОРЈАНОВИЋ,Специјалиста микробиологије, Институт за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут”. Препоруке у водичу намењене су лекарима примарне и секундарне здравствене заштите који треба да поставе сумњу, примене иницијалну терапију у сепси и усмере пацијенте у установу са адекватном јединицом интензивног лечења. Највећи део препорука написан је у виду смерница за лекаре у јединицама интензивног лечења који лече пацијенте са сепсом, тешком сепсом и септичним шоком, али оне не могу заменити одлуке које лекар треба да донесе у ситуацијама када пацијент има специфичну клиничку слику. ГРАДИРАЊЕ ПРЕПОРУКА Степен препоручљивости приказан је римским бројевима а заснива се на типовима евиденције представљеним великим словима. Ниво доказа А Докази из мета-анализа мултицентричних, добро дизајнираних контролисаних студија са ниским лажно позитивним и ниским лажно негативним грешкама (висока поузданост студија). Б Докази из најмање једне добро дизајниране експерименталне студије. Рандомизиране студије са високо лажним позитивним и/или лажно негативним грешкама (ниска поузданост студија). Евиденција добијена на основу бар једног покушаја и погрешке. Ц Концензус експерата 109

N M K

p r e p o r u k e

Степен препоруке I - Постоје докази да је одређена процедура или терапија употребљива или корисна II - Стања где су мишљења и докази супротстављени IIа - Процена ставова /доказа је у корист употребљивости IIб - Има веома мало документоване евиденциј е о овој препоруци III - Постоје докази и опште мишљење да дата препорука није применљива, а у неким случајевима би могла бити штетна √ Препорука заснована на клиничком искуству групе која је сачинила водич 1. УВОД Сепса представља ЗДРАВСТВЕНО-ЕКОНОМСКИ ПРОБЛЕМ у свим земљама света због чињеница да је: 1. Инциденца у драматичном порасту 2. Лечење скупо 3. Смртност велика 1. Упркос развоју модерне медицине инциденца сепсе је у великом порасту а узрок је старење популације (1). Од 2000. до 2008. године забележен је двоструки пораст хоспитализованих пацијената са примарном или секундарном дијагнозом сепсе (2, 3). Међународне студије су показале да се у 20-40% пацијената сепса развија у ванболничким условима (4) а инциденција тешких постхируршких сепси у периоду од 1997. до 2006. се повећала три пута (5). Данас је сепса у многим земљама чешћа од срчаног удара, можданог удара или малигних болести неколико честих локализација заједно (3). 2. Трошкови лечења сепсе су високи и у сталном порасту због економске инфлације. Лечење пацијента са типичном сепсом кошта здравствену службу око 25 000 евра, а трошкови лечења могућих дуготрајних последица нису познати (3). 3. Смртност од сепсе је велика. У земљама у развоју, сепса чини 60-80% узрока смрти у дечјем узрасту, тако да од ње умире око 6 000 000 новорођенчади годишње, а више од 100 000 жена у постпарталном периоду (6). Сепса је чешћи узрок смрти од малигних болести простате, дојке и HIV/AIDS заједно, а стручњаци верују да је сепса чест узрок смрти пацијената са дијагнозом HIV/AIDS, пнеумонијом, туберкулозом као и пацијената хоспитализованих због трауме (7). Са сваким сатом одлагања примене антибиотика у стању септичног шока смртност расте за око 10% (8), због чега је сепса је проглашена за хитно медицинско стање 1. октобра 2011. године (7). Узимајући ово у обзир као и то да је сепса: • често занемарена дијагноза у отпусним листама • непрепознатљив и недовољно разумљив проблем • конфузно дефинисана у јавности и међу здравственим радницима • најчешће касно и неадекватно дијагностикована • лечење - неконзистентно. Марта месеца 2012. године донета је декларација о спровођењу светске кампање ради подизања опште свести о овом проблему и израде националног развојног плана у свакој земљи са циљем смањења морталитета за 20% до 2020. године (9). Кампања је почела 13. септембра 2012. године, и тај дан се сматра првим „Светским даном сепсе” (10). Једноставнија и разумљивија дефиниција сепсе за јавност гласи - „СЕПСА је стање које угрожава живот и настаје због неодговарајуће одбране организма од инфекције. Сепса настаје када одбрамбени, имунски систем, уместо да контролише инфекцију, доводи до оштећења сопствених ткива и органа. Последице су шок, слабљење функције органа и смрт”(7). Сепсу може да добије свако, без обзира на узраст, пол или социјални статус, али посебно ризичне групе чине особе старије животне доби, мала деца, хронични болесници и имунодефицијентне особе. Мере превенције подразумевају превенцију инфекције, тј. подизање општих хигијенских услова као и побољшање програма вакцинације за посебно ризичну популацију. 2. СИМПТОМИ НА ОСНОВУ КОЈИХ СЕ ПОСТАВЉА СУМЊА НА СЕПСУ СУ: • слабост • губитак апетита • температура и грозница • збуњеност и поспаност • жеђ • отежано или убрзано дисање • убрзан срчани рад • низак крвни притисак • смањено мокрење Уз наведене симптоме за дијагнозу сепсе је потребно да постоји могућа или доказана инфекција (пнеумонија, абдоминална инфекција, инфекција уринарног тракта, инфекција ране, итд). Када се појаве неки од ових симптома, сепса је највероватнија дијагноза и неопходно је хитно послати пацијента у здравствену установу са јединицом интензивног лечења (ЈИЛ). С обзиром на то да напредовање сепсе може бити веома брзо, а успех лечења зависи од правовремене дијагнозе и терапије, предлаже се издавање писаног упозорења пацијентима са инфекцијом на кућном лечењу о симптомима на основу којих се поставља сумња на сепсу и о потреби хитног одласка у одговарајућу здравствену установу ако се појаве такви симптоми (посебно за ризичну групу). Предлаже се боља контрола ових пацијената (телефонска контрола или посета), и упознавање родбине или неговатеља о симптомима који указују на могућу сепсу. Неопходно је да здравствени радници (медицинска сестра/техничар) при појави неког од ових симптома код пацијента на болничком лечењу поставе сумњу на сепсу и упуте хитан позив лекару. 110

N M K

p r e p o r u k e

3. ШЕСТ ХИТНИХ ПОСТУПАКА У ЛЕЧЕЊУ пацијената са постављеном сумњом на сепсу: 1. дати кисеоник - висок проток 2. узети крв за хемокултуру 3. применити антибиотике 4. започети надокнаду интраваскуларног волумена 5. проверити ниво хемоглобина и лактата 6. пратити „сатну” диурезу Дијагноза се у болничким условима поставља на основу широко дефинисаних клиничких, лабораторијских и хемодинамских показатеља сепсе и тешке сепсе (11), а према стању пацијента спроводи се неопходан ниво интензивног лечења (12). 4. НИВОИ ИНТЕНЗИВНОГ ЛЕЧЕЊА НИВО 3. Примењује се код животно угрожених пацијената са слабошћу више органских функција и зависних од фармаколошке потпоре хемодинамског система и механичке потпоре за респираторну и реналну функцију. НИВО 2. Примењује се код животно угрожених пацијената са нагло насталом слабошћу функције једног органског система, за коју је неопходан континуирани мониторинг и фармаколошка или механичка потпора. НИВО 1. Примењује се код пацијената који су зависни од континуираног праћења и краће потребе за фармаколошком или механичком потпором нагло ослабљене функције ј едног органског система. 5. ДЕФИНИЦИЈА И ДИЈАГНОСТИЧКИ КРИТЕРИЈУМИ ЗА СЕПСУ, ТЕШКУ СЕПСУ И СЕПТИЧНИ ШОК 5а. Дефиниција Сепса је дефинисана као системски запаљенски одговор на инфекцију (вероватну или документовану). Тешка сепса је дефинисана као сепса удружена са индукованом слабошћу у функцији једног или више органа (Табеле 1 и 2). У оквиру тешке сепсе настаје и сепсом индукована хипотензија која је дефинисана следећим критеријумима: систолни крвни притисак (SBP) < 90 mmHg или средњи артеријски притисак (MAP) < 70 mmHg, или смањење SBP > 40 mmHg или мање од две стандардне девијације испод нормалног за старосну доб, у одсуству других узрока хипотензије, а манифестује се и олигуријом уз повећање лактата у крви. Септички шок се дефинише као сепсом индукована хипотензија која траје упркос одговарајућој надокнади течности (11). 5б. Дијагностички критеријуми Симптоми на основу којих се поставља сумња о сепси нису специфични а правовремена дијагностика и лечење имају веома велики утицај на смањење смртности која је и поред свих терапијских мера у каснијој фази болести неприхватљиво велика. Брзина прогресије сепсе у тешку сепсу је индивидуална. Дијагностички критеријуми су комплексни и састоје се од низа општих клиничких и лабораторијских параметара: Табела 1. Дијагностички критеријуми за сепсу (11) Општи показатељи • Температура (> 38.3°C) • Хипотермија (базална температура < 36°C) • Број откуцаја срца > 90/min-1 • Тахипнеја • Измењено ментално стање • Значајан едем или позитивни баланс течности (> 20 ml/kg током 24 h) • Хипергликемија (глукоза плазме > 140 mg/dl или 7.7 mmol/l) у одсуству дијабетеса Запаљенски показатељи • Леукоцитоза (број леукоцита > 12,000 μl-1) • Леукопенија (број леукоцита < 4000 μl-1) • Нормални број леукоцита са више од 10% незрелих форми • Ц-реактивни протеин плазме више од две стандардне девијације (SD) изнад нормалне вредности • Прокалцитонин плазме више од две SD изнад нормалне вредности Хемодинамске варијабле • Артеријска хипотензија (систолни притисак < 90 mmHg, средњи артеријски притисак < 70 mmHg, или смањење систолног притиска > 40 mmHg код одраслих) Показатељи отказивања органа • Артеријска хипоксемија (PаО2/FiО2 < 300) • Акутна олигурија (излучивање мокраће < 0.5 ml/kg/h током најмање 2 сата иако је одговарајућа надокнада течности) • Повећање креатинина > 0.5 mg/dl или 44.2 μmol/l • Поремећаји коагулације (INR > 1.5 или аРТТ > 60 s) • Илеус (одсутни звуци перисталтике) • Тромбоцитопенија (број тромбоцита < 100,000 μl-1) • Хипербилирубинемија (укупан билирубин u плазми > 4 mg/dl или 70 μmо1/1) Показатељи перфузије ткива • Хиперлактатемија (> 1 mmol/1) • Смањено капиларно пуњење 111

N M K

p r e p o r u k e

Табела 2. Тешка сепса Хипотензија Лактати изнад горњих граница нормалних вредности Излучивање мокраће < 0.5 ml/kg/h током више од 2 сата, иако је одговарајућа надокнада течности Акутно оштећење плућа са PаО2/FiО2 < 250 у одсуству пнеумоније као извора инфекције Акутно оштећење плућа са PаО2/FiО2 < 200 у присуству пнеумоније као извора инфекције Креатинин > 2.0 mg/dl (176.8 μmol/l) Билирубин > 2 mg/dl (34.2 μmol/l) Број тромбоцита < 100.000 μl Коагулопатија (интернационални нормализовани однос [INR] > 1.5) 6. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ У ЛЕЧЕЊУ СЕПСЕ И ТЕШКЕ СЕПСЕ У оквиру кампање посвећене преживљавању сепсе (24) истакнута је важност правовременог спровођења низа поступака у почетној фази лечења: 6.1. Хитни поступци ПОТРЕБНО ЈЕ СПРОВЕСТИ У ТОКУ ПРВА ТРИ САТА: 1. Измерити вредност лактата 2. Пре примене антибиотика обезбедити узорак за хемокултуру 3. Дати антибиотик широког спектра 4. Применити инфузију 30 ml/kg кристалоида ако постоји хипотензија или су лактати > 4 mmo1/1 ПОТРЕБНО ЈЕ СПРОВЕСТИ У ТОКУ ПРВИХ ШЕСТ САТИ: 1. Применити вазопресоре (за хипотензију која није реаговала на надокнаду волумена, са циљем одржавања средњег артеријског притиска >65 mmHg) 2. У случају артеријске хипотензије која траје упркос надокнади волумена (септични шок) или почетних вредности лактата >4 mmol/l • Измерити централни венски притисак (CVP) • Измерити сатурацију (засићеност) централне венске крви кисеоником (ScvО2) 3. Поново измерити вредност лактата уколико је почетна вредност била повећана (за контролу ефикасности терапије). 6.2. Терапијски циљеви Препоручује се примена протокола за терапију хипоперфузије ткива изазваном сепсом (дефинисаном у овом документу као хипотензија која траје и после почетног оптерећења течношћу или концентрација лактата у крви ≥ 4 mmol/l) са дефинисаним циљевима без одлагања пријема у ЈИЛ. Циљеви су: 1. Централни венски притисак (CVP) 8-12 mmHg 2. Средњи аретеријски притисак (MAP) ≥ 65 mmHg 3. Диуреза ≥ 0.5 ml/кg/h 4. Засићеност хемоглобина кисеоником крви из горње шупље вене (ScvО2) >70% или засићеност хемоглобина кисеоником мешане венске крви (SvО2) >65% (Б, I) Рано дијагностиковање и лечење повећава стопу преживљавања пацијената у септичком шоку (13). Ако се у почетном периоду лечења од шест сати постигну претходно наведени циљеви, смртност током периода од 28 дана се смањује за 15,9% (13). Ова стратегија, названа - рана циљана терапија (early goal-directed therapy), била је испитивана и у студији са тешком сепсом у осам кинеских центара (14). Ова студија је утврдила апсолутно смањење смртности од 17,7% у року од 28 дана. Више других студија, у којима су поређени слични облици раног збрињавања на сличним групама пацијената, такође је показало значајно смањење смртности. Мада постоје ограничења у коришћењу статичног притиска пуњења срца као показатеља за надокнаду течности (15), мерење CVP је ипак најлакши начин мониторинга надокнаде течности и процене стања интраваскуларног волумена. Код механички вентилираних пацијената, или код оних којима је од раније смањена еластичност срчаних комора, потребно је постићи више вредности CVP-а од 12 до 15 mmHg да би се надокнадило смањено пуњење десног срца (16). Треба узети у обзир и могућност повећаног абдоминалног притиска (17). Повећана вредност CVP-а се такође може видети у случају клинички значајне плућне хипертензије коју је пацијент имао од раније, што ограничава употребу овог показатеља за процену стања интраваскуларног волумена. Засићеност хемоглобина кисеоником може да се прати повремено или континуирано. Током првих 6 сати реанимације, уколико је ScvO2 и даље мања од 70% или SvO2 и даље еквивалентна или мања од 65%, а спроведена је одговарајућа надокнада интраваскуларног волумена у присуству хипоперфузије ткива, онда је оправдано применити инфузију добутамина (до максимума од 20 μg/кg/min), или трансфузију концентрованих еритроцита (да се постигне хематокрит већи или једнак 30%) у покушајима да се постигне циљна ScvO2 или SvO2. 112

N M K

p r e p o r u k e

Иако узрок тахикардије код пацијената у сепси може да буде многострук, смањење броја срчаних откуцаја после надокнаде течности је често користан маркер побољшања интраваскуларног волумена. Динамички мониторинг током надокнаде течности (укључујући проток и, по могућству, волуметријске индексе и микроциркулаторне промене) може да има значајне предности (18-21). Данас располажемо методама које омогућавају мерење протока поред болничког кревета (22, 23). Међутим, утицај ових техника мониторинга на клиничке исходе још није јасан. Препоручује се праћење вредности лактата у крви. Нормализација лактата, показатеља ткивне хипоперфузије треба да буде терапијски циљ (24-26). (Б, IIa) 6.3. Избор раствора за надокнаду интравскуларног волумена Препоручује се да се у почетној фази за надокнаду интраваскуларног волумена употребе кристалоидни раствори. (А, I) Одсуство било какве јасне користи од употребе колоида у односу на кристалоиде, заједно са вишим трошковима који су повезани са употребом колоида, подржава снажну препоруку да се у почетку користе кристалоиди (27). Не препоручује се употреба хидроксиетил скроба (ХЕС) за надокнаду течности у тешкој сепси и септичном шоку. (А, III) Објављене су три скорашње студије о ефектима примене 6% ХЕС-а 130/04 раствора (тетра скроб) код пацијената са сепсом. CRYSTMAS студија је показала да не постоји разлика у морталитету при употреби ХЕС-а наспрам 0,9% раствора NaCl код пацијената са септичним шоком (28). Скандинавска студија са пацијентима у сепси (6S Trial Group) показује пораст стопе морталитета при употреби 6% ХЕС-а 130/0.42 у поређењу са употребом Рингер лактата (51% према 43%, p=0.03) (29). CHEST студија, спроведена на хетерогеној групи пацијената који су примљени у јединицу интензивног лечења (n = 7000 критично оболелих пацијената), не показује разлику у деведесетодневном морталитету између надокнаде волумена 6% ХЕС-ом 130/0.4 и изотоничним сланим раствором, док је потреба за хемодијализом била већа у групи са ХЕС-ом (30). Мета-анализа 56 рандомизираних студија генерално није открила разлику у морталитету између кристалоида и вештачких колоида (модификовани желатин, ХЕС, декстран) када се користе у иницијалној надокнади течности (31). Информације из три рандомизиране студије (n = 704 пацијената са озбиљном сепсом/септичним шоком) нису показале корист у преживљавању при употреби хета-, хекса- или пентаскроба у поређењу са другим течностима (32-34). Докази из студија подржавају препоруку да се ХЕС раствори не користе код пацијената са озбиљном сепсом и септичним шоком, нарочито када постоје друге опције за надокнаду течности. Препоручује се употреба албумина за надокнаду течности у тешкој сепси и септичном шоку када пацијенти захтевају знатну количину кристалоида. (А, IIa) SAFE студија показује да је примена албумина безбедна и подједнако ефикасна као и употреба 0,9% сланог раствора (35). Мета-анализа је скупила податке из 17 рандомизираних студија (n = 1977) о употреби албумина наспрам других течности за надокнаду волумена код пацијената са тешком сепсом и септичним шоком (36); 279 смртних случај ева је забележено код 961 пациј ента кој и су лечени албуминима наспрам 343 смртна случаја код 1016 пацијената који су лечени другим течностима, што фаворизује употребу албумина. Када се група пацијената који су третирани албуминима упореди са групом оних који су примали кристалоиде (седам студија), смртни исход је био значајно ређи код пацијената који су примали албумине. Мултицентрична рандомизована студија (n = 794) у пацијената са септичним шоком која је упоређивала примену албумина интравенски (20 g, 20%) сваких осам сати током три дана са интравенском применом сланих раствора, показала је да терапија албуминима смањује 28-дневни морталитет за 2,2% (са 26,3% на 24,1% ), али тај ефекат није достигао статистичку значајност. Препоручује се почетни унос течности у пацијената са ткивном хипоперфузијом индукованом сепсом од минимално 30 ml/kg кристалоидних раствора (еквивалентна доза албумина може заменити део овог волумена). Бржа примена и веће количине течности могу бити потребне код пој единих пациј ената. (Б, I) Хемодинамска нестабилност има важну улогу у прогресији системске инфламације, ткивне хипоксије и отказивања више органа у сепси. Хитна надокнада течности је кључна интервенција за остваривање хемодинамске стабилности у тешкој сепси. Обнављање равнотеже између допремања и потрошње кисеоника, и обнављање микроциркулације са спречавањем ендотелијалне дисфункције у раној фази сепсе доводи до смањења смртности (37, 38). Предлаже се да технику уноса течности болусима (fluid challenge technique) треба продужити све док се њоме постиже побољшање било динамичких (нпр. промене у пулсном притиску, варијације ударног волумена) било статичких (нпр. артеријски притисак, срчана фреквенца) хемодинамских параметара. (Ц-V) Код пацијената са хиповолемијом, треба дати 500-1000 ml кристалоидних раствора у болусима. Одлука о даљој надокнади волумена се доноси на основу ефеката (пораст крвног притиска, диуреза, ScvO2) и толеранције (знаци интраваскуларне хиперволемије). Динамички тестови којима се испитује одговор пацијента на надокнаду течности последњих година добили су на популарности код лекара који раде у ЈИЛ-у. Ови се тестови базирају на праћењу промена ударног волумена током механичке вентилације или после пасивне елевације доњих екстремитета у пацијената на спонтаном дисању. Систематским прегледом (29 студија, n = 685 критично оболелих пацијената) уочена је повезаност између варијација ударног волумена, пулсног притиска и/или варијација ударног волумена и промена односа ударни волумен/срчани индекс после болуса течности или успостављања позитивног притиска на крају експиријума (PEEP [positive end expiratory pressure]) (39). Корисност праћења варијација пулсног притиска и ударног волумена је ограничена у присуству преткоморске фибрилациј е, спонтаног дисања и малог притиска асистираног дисања. За извођење ових техника неопходна је седација пацијента. 6.4. Антимикробна терапија Препоручује се примена делотворних интравенских антибиотика унутар првог сата од потврђивања сепсе и тешке сепсе са септичким шоком и без њега (Б, I) и то мора да буде циљ терапије. Напомена: Иако докази указују на неопходност хитне примене антибиотика по постављању сумње или дијагнозе тешке сепсе и септичког шока, могућност остваривања ове идеалне ситуације није научно испитана. 113

N M K

p r e p o r u k e

Постављање венског катетера и започињање агресивне надокнаде течности су мере које треба прво предузети при лечењу пацијената са тешком сепсом или септичким шоком. Хитна инфузија антибиотика такође мора да буде приоритет и може да захтева постављање додатних венских катетера (40, 41). У присуству септичког шока, сваки сат одлагања примене делотворних антибиотика је повезан са значајним порастом смртности у великом броју студија (24, 40, 42-44). Све укупно, резултати већине студија подржавају примену антибиотика, посебно у случају пацијената са тешком сепсом са септичким шоком или без њега (24, 40, 42-49). Понекад рану примену антибиотика ометају неблаговремено постављање сумње на сепсу и проблеми у снабдевању лековима. Строга примена антибиотика у првих сат времена од дијагнозе озбиљне сепсе или септичног шока, мада пожељна, још увек није стандард судећи по досадашњим објављеним подацима (24). Ако се антимикробни лекови не могу припремити и ако се не могу одмах преузети из болничке апотеке, онда треба обезбедити залихе антибиотика за таква ургентна стања у самој ЈИЛ, што представља погодну стратегију за њихово брзо давање. При избору антимикробног режима, клиничари морају бити свесни да је за неке антибиотике предност њихово давање у болусу, док други захтевају дужу примену преко инфузије. Према томе, ако је васкуларни приступ ограничен и ако се мора дати више лекова путем инфузије, треба дати предност примени антибиотика у болусу. Препоручује се да иницијална емпиријска анти-инфективна терапија буде примена једног или више лекова који делују против свих вероватних патогена (бактерија и/или гљивица и/или вируса) и који достижу адекватне концентрације у ткивима за која се претпоставља да су извор сепсе (Б, I). Емпиријски избор антибиотика се заснива на више показатеља, укључујући неподношење лекова, скорашњу употребу антибиотика (у претходна три месеца), водеће обољење, клиничку симптоматологију и сумњиве узрочнике у околини или болници, као и оне за које је претходно доказано да су колонизовали или инфицирали пацијента. Најчешћи патогени који изазивају септички шок у болничким условима су Грам-позитивне бактерије, затим Грам-негативне бактерије и мешана бактеријска флора. Кандидијаза, токсични шок синдром и читава плејада не тако честих патогена мора се узети у разматрање код одређених пацијената. Постоји нарочито широк спектар потенцијалних патогена код неутропеничних пацијената. Код њих треба избегавати анти-инфекивне лекове који су коришћени у скорије време. При одабиру емпиријске терапије, клиничари морају бити свесни вируленце и растуће преваленце метицилин-резистентног Staphylococcus aureus и резистенције Грам-негативних бацила на бета лактаме широког спектра и карбапенеме у неким здравственим установама. У регионима где постоји значајна преваленца оваквих резистентних микроорганизама, терапија лековима који покривају овакве патогене је оправдана. Клиничари треба да узму у обзир и да ли је Candida могући патоген када бирају почетну терапију. Када се она сматра сигурним узрочником, избор емпиријских антимикотика (ехинокандин, флуконазол или амфотерицин Б) треба прилагодити најчешћем проузроковачу инфекције из рода Candida и оном узрочнику који је најскорије био изложен неком антимикотику. Скорашњи водичи Америчког друштва за инфективне болести (Infectious Disease Society of America -IDSA) препоручују или флуконазол или ехинокандин. Емпиријска употреба ехинокандина има предност у пацијената са озбиљним обољењем, посебно код оних који су скорије били третирани неким антимикотиком или ако се сумња из ранијих хемокултура на инфекцију гљивицом Candida glabrata. Познавање локалне резистенциј е на антимикотике треба да буде водич при избору лека, док резултати хемокултуре не покажу праве узрочнике. Фактори ризика за кандидиемију, као што су имуносупресија или неутропенија, претходна интензивна антибиотска терапија или колонизација великим бројем врста микроорганизама, такође се морају узети у обзир при избору иницијалне терапије. С обзиром на то да код пацијената са тешком сепсом или септичним шоком готово да нема простора за погрешан избор терапије, иницијални избор антимикробне терапије треба да буде довољно широк да покрије све највероватније узрочнике. При избору антибиотика треба се водити према преовладавајућем локалном узрочнику и подацима о његовој осетљивости. Постоји довољно доказа да грешка у почетној терапији доводи до повећања морбидитета и морталитета код пацијената са тешком сепсом или септичним шоком (40, 43, 50, 51). Скорашњу антимикробну терапију (у последња три месеца) треба такође узети у обзир при избору емпиријског антимикробног режима. Код пацијената са тешком сепсом или септичним шоком оправдана је терапија антибиотиком са широким спектром деловања док се не докаже узрочник и његова осетљивост на антибиотике. Иако је ограничена примена антибиотика важна стратегија за смањење антимикробне резистенције и смањење трошкова, ипак се не сматра одговарајућом стратегијом за почетну терапију оваквих пацијената. Међутим, чим се идентификује узрочник инфекције, треба изабрати најадекватнији антимикробни лек који делује на њега, који је безбедан и који је довољно ефикасан у односу на трошкове примене. Сарадња са јединицама за антимикробну терапију, где оне постоје, обезбеђује одговарајући избор и брзу доступност делотворне антимикробне терапије за третман пацијената са сепсом. Сви пацијенти треба да добију пуну дозу лека који им је прописан. Пацијенти са сепсом обично имају поремећену функцију јетре и бубрега, или могу имати доста велики волумен дистрибуције због ексцесивне надокнаде волумена, због чега захтевају корекцију дозе. Мониторинг концентрације лека у серуму може бити користан у ЈИЛ, под условом да се мерење концентрације лека може брзо обавити. Потребни су висока стручност и велика вештина да би се обезбедила серумска концентрација лека која је максимално ефикасна и минимално токсична (52, 53). Препоручује се процена антимикробног режима сваког дана због могуће деескалације како би се спречио развој резистенције, смањила токсичност и смањили трошкови лечења (Б, I). Када се једном идентификује узрочник инфекције, треба изабрати најадекватнији антимикробни лек који делује на изоловани патоген, који је безбедан и који је довољно ефикасан у односу на цену. Често је индикована континуирана употреба специфичне комбинације антимикробних лекова чак иако су тестови осетљивости доступни. Одлука о дефинитивном избору антибиотика треба да буде заснована на врсти патогена, карактеристикама пацијента и болничком режиму. Сужен спектар антимикробне терапије и скраћење дужине њеног трајања ће смањити вероватноћу развоја суперинфекције другим патогенима или резистентним микроорганизмима, као што су Candida species, Clostridium difficile, или ванкомицин-резистентан Enterococcus fecium. Међутим, жеља за минимизирањем суперинфекција и других компликација 114

N M K

p r e p o r u k e

не би требало да има предност у односу на одговарајући терапијски ток лечења инфекције која узрокује тешку сепсу или септични шок. Препоручује се праћење вредности прокалцитонина или сличних биомаркера који би помогли клиничару у доношењу одлуке о прекиду употребе емпиријски изабраног/-их антибиотика у пацијената који се чине септичним, али немају доказану инфекцију. (Б, II6) Ова препорука је заснована на употреби прокалцитонина за прекид примене непотребних антибиотика, о чему сведочи објављена литература (54). Међутим, клиничка искуства о оваквој стратегији су ограничена јер је забрињавајућа потенцијална штета која може настати приликом њене примене (55). Ниједан доказ не показује да оваква пракса смањује преваленцу антимикробне резистенције или ризик од појаве дијареје повезане са антибиотицима. Једна скорашња студија није успела да покаже корист од свакодневног мерења нивоа прокалцитонина у раној примени антибиотске терапије или преживљавању (56). Емпиријска терапија треба да омогући антимикробно деловање против највероватнијих патогена, а на основу клиничке слике болести код сваког пацијента и на основу највероватнијег локалног проузроковача инфекције. Препоручује се комбинована емпиријска терапија код пацијената са неутропенијом и тешком сепсом и код пацијената са мултирезистентним бактеријама које се иначе тешко лече, као што су Acinetobacter и Pseudomonas spp. (Б, IIa). За одређене пацијенте са тешком инфекцијом која је удружена са респираторном слабошћу и септичним шоком, препоручује се комбинована терапија бета лактамима проширеног спектра дејства са аминоликозидима или флуорохинолонима за бактериемију изазвану са P. Aeruginosa. (Б, II6) Слично томе, још комплекснија комбинација бета лактама и макролида се препоручује код пацијената са септичним шоком који је узрокован бактеријом Streptococcus pneumoniae. (Б, IIa) Комплексна комбинација антибиотика може бити потребна у околностима где преовладавају високорезистентни патогени, са терапијским режимима који укључују карбапенеме, колистин, рифампицин и друге лекове. Међутим, скорашња контролисана студија говори да емпиријско додавање флуорохинолона карбапенемима не побољшава исход у популацији са ниским ризиком за инфекцију резистентним микроорганизмима (57). Препоручује се да комбиновану терапију, када се користи емпиријски код пацијената са тешком сепсом, не треба примењивати дуже од 3 до 5 дана. Деескалацију на најпогоднију монотерапију треба спровести чим се открије „профил” осетљивости изазивача. Изузеци укључују монотерапију аминогликозидима, коју би генерално требало избегавати, посебно за сепсу изазвану са P. aeruginosa као и за одређене облике ендокардитиса где је оправдана комбинована терапија антибиотицима (Б, IIa). Неке студије и анализе су показале да комбинована терапија има одличан клинички исход код тешко оболелих, септичних пацијената са високим смртним ризиком (58-61). У ери повећане учесталости резистенције на антимикробну терапију у различитим деловима света, потребна је иницијална употреба комбиноване терапије да би се постигао широк спектар деловања. Комбинована терапија употребљена у овом контексту укључује најмање две различите врсте антибиотика (обично бета лактамске антибиотике са макролидима, флуорохинолонима, или аминогликозидима за одређене пацијенте). Контролисане студије препоручују међутим да када користимо карбапенеме као емпиријску терапију у популацији са ниским ризиком за инфекцију резистентним микроорганизмима, додатак флуорохинолона не побољшава исход пацијената (57). Знатан број скорашњих студија подржава иницијално комбиновану терапију за одређене пацијенте са специфичним патогенима (пнеумококна сепса, мултирезистентни Грам негативни патогени) (62-64), али не постоји доказ који подржава комбиновану наспрам монотерапије било где другде, сем код септичних пацијената са високим смртним ризиком. У неким клиничким ситуацијама комбинована терапија је биолошки прихватљива и вероватно клинички корисна, чак иако нема доказа о побољшању клиничког исхода (60, 61, 65, 66). Комбинована терапија за сумњиве или доказане инфекције са Pseudomonas aeruginosa и другим мулти-резистентним Грам-негативним патогенима, до доласка нових резултата, повећава вероватноћу да је најмање један лек ефикасан против те врсте патогена и да има позитиван утицај на исход (59, 67). Препоручује се да терапија траје типично 7-10 дана ако је клинички индикована; дуже трајање може бити оправдано код пацијената који имају спорији клинички одговор, недрениране фокусе инфекције, бактеријемију са S. aureus, неке вирусне или гљивичне инфекције, или имају имунолошку дефицијенцију, укључујући неутропенију. (IIb) Мада сам пацијент може имати утицај на дужину трајања терапије, генерално, трајање од 7 до 10 дана се сматра одговарајућим. Према томе, одлука о наставку, промени или прекиду терапије мора бити базирана на клиничким информацијама и клиничкој процени. Клиничари морају бити упознати да хемокултуре могу бити негативне у значајном проценту тешке сепсе или септичног шока, и поред чињенице да су у највећем броју случајева узрочници инфекције бактерије или гљивице. Препоручује се да се са антивирусном терапијом почне што је пре могуће код пацијената са тешком сепсом или септичним шоком вирусне етиологије (Б, II). Препоруке о антивирусном третману укључују употребу: а) раног антивирусног третмана суспектне или потврђене вирусне инфекције (код оних који имају тешко, компликовано или прогресивно обољење или захтевају хоспитализацију); б) раног антивирусног третмана сумњиве или потврђене вирусне инфекције код пацијената са високим ризиком за развој компликација и ц) терапију инхибиторима неуро аминидазе (оселтамивир или занамивир) за пацијенте са вирусом инфлуенце H1N1, вирусом инфлуенце типа А (H3N2) или инфлуенца B вирусом, или ако је тип или подтип вируса непознат (68). Осетљивост на антивирусне лекове јако варира код вирусних инфекција које брзо настају (као што је инфлуенца), па терапијске одлуке морају бити вођене савременим информацијама, укључујући најактивнији, тип-специфични антивирусни лек током епидемија вируса инфлуенце (69, 70). Улога цитомегаловируса (CMV) и других херпес вирида као значајних патогена код септичних пацијената, посебно код оних код којих се не зна да су озбиљно имуно компромитовани, остаје неразјашњена. Активна CMV виремија је честа (1535%) код критично оболелих пацијената; присуство CMV у крвотоку је слаб прогностички индикатор (71, 72). Оно што није разјашњено је да ли је CMV просто маркер озбиљности болести или сам вирус, заправо, доприноси оштећењу органа и смртности код пацијената у сепси (73). Ниједан специфични третман се не може препоручити на основу досадашњих доказа. Код оних пацијената са тешком примарном или генерализованом варичела зостер вирусном инфекцијом, и ретко код пацијената 115

N M K

p r e p o r u k e

са дисеминованом херпес симплекс инфекцијом, антивирусни лекови као што је ацикловир могу бити високо ефикасни када се уведу на време, на почетку инфекције. Препоручује се да се антибиотици не користе код пацијената са тешким стањем инфламације не-инфективног узрока (D,.V). Када се открије да нема инфекције, антимикробну терапију треба обуставити одмах, како би се смањила вероватноћа да се пацијент инфицира неким резистентним патогеном и да развије симптоме нежељених дејстава лека. Такође је важно прекинути употребу непотребног антибиотика што раније. Клиничари морају бити упознати да су хемокултуре негативне у више од 50% случајева тешке сепсе или септичног шока ако пацијенти примају емпиријску антимикробну терапију; но, ипак је највећи број ових случајева узрокован бактеријама или гљивицама. Према томе, одлука о наставку, промени или прекиду терапије мора бити базирана на клиничким информацијама и клиничком просуђивању. 7. ДИЈАГНОЗА УЗРОЧНИКА И МЕСТА ИНФЕКЦИЈЕ Узимање хемокултуре као и другог биолошког материјала, радиолошке и друге „imaging” технике примењују се у циљу дијагнозе узрочника и места инфекције, а према клиничкој слици и на основу других могућих околности. 7.1. Хемокултура Предлаже се узимање крви за хемокултуру код сваке сумње на постојање сепсе. Сумња се поставља на основу клиничких знакова или када постој и ј едан или више од следећих критеријума: фебрилност, грозница (дрхтавица), хипотермија, леукоцитоза, повишене вредности прокалцитонина или Ц реактивног протеина (CRP) и/или неутропенија (74). (Б, II) У поређењу са CRP-ом, прокалцитонин има већу дијагностичку вредност (75). Препоручује се да узимање крви за хемокултуру (2 и више узорака) треба да претходи примени антибиотика али немогућност извођења не треба да одлаже примену антибиотика (38). (Б, I) Крв за хемокултуру узима се после одговарајуће дезинфекције коже са места узимања узорка из периферних вена. Уколико је постављен централни венски катетер (CVK), неопходно је паралелно узимање крви из катетера и крви из „независних вена” (вене без постављене каниле) за хемокултуру како би се искључила или потврдила колонизазија CVR или сепса узрокована инфекцијом из CVK За пуњење боце са подлогом мора се узети стерилна игла. Узима се више узорака, нпр, из вене леве и десне руке и увек за боцу са културом за аеробе и анаеробе. 7.2. Пнеумоније удружене са механичком вентилацијом Ventilator-associated pneumonias (VAP) VAP се дефинише као пнеумонија настала после 48 сати од механичке вентилације као последица болничке инфекције. Неопходно је раздвојити VAP од пнеумоније за коју је неопходна механичка вентилација. Сензитивни клинички знаци за постављање дијагнозе VAP-а су: нови инфилтрати на радиографском снимку плућа, леукоцитоза или леукопенија и пурулентна трахеална секреција. Уколико се на основу описаних знакова постави сумња о настанку пнеумоније (VAP) препоручује се узимање секрета из доњих дисајних путeва за културу пре примене антибиотика. Препоручује се квантитативна или семи-квантитативна техника за дијагностику VAP-а (76). (Б, I) Процедуру треба урадити у складу са водичем за третман VAP-а (77) а број полимирфонуклеарних гранулоцита (>25 у пуном пољу) и епителних ћелија (максимално 25 у пуном пољу) су од значајни за дијагнозу (77). Употреба рутинских серолошких тестова се не предлаже. 7.3. Сепса настала услед присуства централних венских катетра Инфекција катетером захтева хитно вађење и замену пункцијом на другом месту (78). Препоручује се да се по вађењу катетера врх пошаље на микробиолошку анализу. Пре вађења централног венског катетера (CVK) предлаже се узимање узорка крви из катетера и периферне вене ради поређења резултата (79). (Ц, I) Замена суспектно инфицираног катетера новим преко водича као ни рутинска замена катетера без очигледних знакова инфекције се не препоручује (79). (Ц, III) 7.4. Хируршка инфекција и интра-абдоминално жариште инфекције Препоручује се да специфична анатомска дијагноза инфекције захтева хитну контролу извора инфекције (некротизирајуће инфекције меких ткива, перитонитис, холангитис, инфаркт црева) кроз проналажење извора инфекције, дијагнозу, и његово евакуисање што је пре могуће, тј. у првих 12 сати након дијагнозе, ако је изводљиво. (Б, II) Препоручује се да специфичну дијагнозу инфекција на различитим анатомским местима која могу бити извор сепсе, треба поставити што пре и то посебно у хитним стањима (некротизирајуће инфекције меких ткива, перитонитис, холангитис, интестинална инфаркција). Инфекције се морају брзо открити и решавати, у оквиру првих 12 сати након дијагнозе, уколико је изводљиво. (Б, I) Предлаже се код утврђене перипанкреатичне некрозе као потенцијалног извора инфекције да дефинитивну интервенцију треба одложити до адекватне демаркације оштећеног ткива (Б, I). Када је потребна контрола извора инфекције код пацијената са тешком сепсом, требало би спровести што мање инвазивну, али ефикасну интервенцију (перкутана дренажа има предност наспрам хируршке дренаже апсцеса) (Б, II). Принципи контроле извора инфекције у третману сепсе укључују брзу идентификацију жаришта и његово отклањање (дренажа апсцеса, дебридман некротичног ткива, уклањање потенцијалних инфицираних инструмената и дефинитивна контрола извора контаминације) (75). Фокуси инфекције код којих се могу применити мере превенције и сузбијања укључују 116

N M K

p r e p o r u k e

интраабдоминални апсцес, гастроинтестиналну перфорацију, холангитис, пијелонефритис, интестиналну исхемију, некротизирајућу инфекцију меких ткива и друге инфекције дубоких ткива, као што су емпијем или септични артритис. Овакви фокуси инфекције морају бити откривени и третирани што је пре могуће (80-82). У рандомизираној контролисаној клиничкој студији у којој је упоређивана рана и одложена хируршка интервенција код перипанкреатичне некрозе, показан је бољи исход са одложеним приступом (83). Осим тога, рандомизиране хируршке студије показују да је минимално инвазивни приступ боље толерисан од стране пацијената и да има нижу стопу морталитета него отворена некректомија код некротизирајућег панкреатитиса (84), мада, дилема увек постоји, као што је дефинитивна потврда инфекције и одговарајућа дужина одлагања интервенције. Избор оптималних метода за превенцију и сузбијање инфекција мора се заснивати на процени користи и ризика од одређене интервенције као и ризика од преношења инфекције (85). Ове интервенције могу довести до даљих компликација, као што су крвављење, фистулизација или јатрогена повреда органа. Хируршке интервенције се могу узети у разматрање када су други приступи неадекватни или када дијагностичке дилеме остају и поред радиолошке евалуације. Све терапијске могућности треба пажљиво размотрити, а затим их предочити пацијенту и у договору са њим изабрати најповољнију. 7.5. Инвазивна гљивична инфекција Код неутропеничних, имуносупримираних пацијената као и оних код којих је извршена хируршка интервенција у абдомену или су примали дуже антибиотску терапију предлаже се узимање хемокултуре за потврду гљивичне инфекције (Candida) (86). (Ц.√). Кумулативна инциденца инвазивне инфекције са родом Candida код пацијената у ЈИЛ је око 1-2% (87). Златни стандард у дијагнози инвазивне Candida инфекције је цитопатолошка или хистопатолошка анализа ткива или нормално стерилне ткивне течности изузев урина (88). Рутинска анализа колонизације гљивом Candida се не препоручује (Ц.√). Колонизација кандидом идентификује се у око 16% пацијената који су на интензивном лечењу, али такав налаз има малу предиктивну вредност за постојање инфекције кандидом (87). 7.6. Акутни бактеријски менингитис Бактеријски менингитис настаје примарно, хематогеном или лимфогеном дисеминацијом патогена, или секундарно, директним продором микроорганизма у ЦНС (најчешће ширењем инфекције, нпр. отитис, синузитис, јатрогено). Од 696 пацијената са бактеријским менингитисом, скоро сви су имали 2 од 4 типична клиничка симптома (главобоља, поремећај стања свести, ригидитет, грозницу, новонастали неуролошки дефицит, епилептичне нападе) (89). Дијагноза се поставља на основу цитолошко/биохемијских анализа церебро-спиналне течности (ЦСТ) (90) и потврђује се утврђивањем патогена (типичан профил: гранулоцитна плејоцитоза >1000 ћелија/μl; протеина >120mg/dl; глукозе <30mg/dl или однос ЦСТ: серумска глукоза<0.3; лактати >3.5 mmol) (91,92). Код пацијената са сумњом на постојање бактеријског менингитиса постављеној на основу наведених клиничких критеријума препоручује се контрастни ЦТ преглед пре лумбалне пункције (ЛП) како би се искључило постојање повећаног интракранијалног притиска (1 Б) (91-93). Препоручује се хитно давање антибиотика без одлагања а у случају недостатка знакова на основу којих се поставља сумња на постојање повећаног интракранијалног притиска, антибиотике треба применити одмах по узимању церебро-спиналне течности (91-93, 94) (Б, I). Препоручује се примена антибиотика пре контрасног ЦТ прегледа (1Б) (91, 92, 94). Препоручује се увођење терапије дексаметазоном пре или заједно са применом антибиотика (А, IIa). Мета-анализа великих европских плацебо-контролисаних студија (95) је показала ефикасност дексаметазона у подгрупи пацијената са менингитисом изазваним пнеумококом, што је потврђено другим мета-анализама и другим контролисаним студијама (96, 97). Међутим, једном мета-анализом уочен је повољан ефекат који није био статистички значајан (смањење морталитета, смањење неуролошког дефицита код одраслих са менинигитисом изазвним менингококом (95-97). Због резултата европске студије (95) и изведених мета-анализа (96, 97), немачко удружење неуролога дало је препоруку за примену 10 мg дексаметазона код одраслих пацијената код којих се постави сумња на постојање бактеријског менингитиса пре или са антибиотицима, а затим 10 мg на 6 сати, 4 дана (92, 98). 8. ПРЕВЕНЦИЈА ИНФЕКЦИЈЕ Болничке инфекције представљају велики проблем и у најразвијенијим земљама. Ризичне групе пацијената за развој сепсе су: пацијенти старије животне доби са смањеном способношћу имунског система да контролише инфекцију, пацијенти после опсежних операција, имунокомпромитовани (имуносупресивна терапија, ХИВ), хроничним болестима, тешко трауматизовани и др. којима је иницијално неопходно интензивно лечење. 8.1. Превенција инфекције у јединицама интензивног лечења Препоручује се програм тренинга и примене протокола за особље у јединицама интензивног лечења и неге јер доказано смањују инциденцу ових компликација (99107). (Б, I) Препоручује се институционално утврђивање дефиниције VAP-а, инфекције повезане са CVK, евидентирање и утврђивање учесталости и анализа података ради праћења тренда и поређења. Стопе инциденције се изражавају у односу на дужину примене инвазивне процедуре. На пример, стопа инциденције VAP-а се изражава као број оболелих са VAP-ом на 1000 дана механичке вентилације; стопа инциденције инфекција крви повезаних са CVK се изражава као број болесника са инфекцијом крви на 1000 дана коришћења CVK (108, 109). (Б, I) 117

N M K

p r e p o r u k e

Препоручује се обављање хигијене руку пре и после контакта са сваким пацијентом, као и после преласка са нечистог на чисто место код истог пацијента (110). (А, I) Редовна хигијена руку је основна мера превенције и сузбијања инфекција, ширења бактерија, као и заштите особља. Последњих година, у бројним студијама доказано је значајно смањење инциденције нозокомијалних инфекција уколико се особље придржава препорука за хигијену руку (111, 112). Хигијена руку обухвата прање руку водом и сапуном и хигијену руку средством на бази алкохола. Руке се перу водом и сапуном када су видљиво прљаве и/или контаминиране крвљу или телесним течностима. У осталим наведеним случајевима обавља се хигијена руку средством на бази алкохола. Приликом контакта са пацијентом који има инфекцију изазвану бактеријом Clostridium difficile, увек се обавља прање руку водом и сапуном, јер алкохол не делује на споре ове бактерије. Хигијена руку средством на бази алкохола може се обављати приликом контакта са пацијентом који има неку од мултирезистентних бактерија, нпр. MRSA. Препоручује се асептична техника пласирања централних венских и других катетера (113). (А, I) Рандомизираном контролисаном клиничком студијом показана је предност комбиноване употребе стерилних рукавица, хируршке капе, маске и велике стерилне компресе у односу на стерилне рукавице и мале стерилне компресе за време пласирања централног венског катетера (113). Препоручује се употреба ендотрахеалног тубуса са субглотичном аспирацијом за смањење инциденце пнеумоније (114, 115). (Б, II) Препоручује се положај са подигнутим узглављем код интубираних пацијената у превенцији VAP-а (116). (Б, I) Аспирација контаминираног секрета из горњег гастроинтестиналног тракта и фаринкса је фактор ризика и окидач за настанак нозокомиј алне пнеумониј е и VAP-а. Мере контроле инфекције (дезинфекција руку, нега болесника, третман дисајног пута, подизање узглавља у постељи, субглотична сукција) морају бити уведене током неге пацијената са сепсом (117). Препоручују се селективна орална деконтаминација (СОД) и селективна дигестивна деконтаминација (СДД) као методе за смањење инциденције VAP-а; ове мере превенције инфекције могу бити уведене у ЈИЛ, али и на другим местима уколико је то потребно. (А, II) Улога СДД са системском антимикробном профилаксом и њене алтернативе (СОД) је била спорна пре него што је њен концепт први пут развијен пре 30 година. Међутим, ефикасност СДД, безбедност, склоност да промовише резистенцију на антибиотике, као и корист у односу на трошкове остају предмет дебате и поред бројних мета-анализа и клиничких студија које је подржавају (118). Подаци показују на глобално смањење појаве VAP-а, али нема побољшања у смислу смањења морталитета, осим у одређеним популацијама у неким студијама. Највећи број студија не показује ефикасност СДД-а, али има и студија на основу којих се ипак подржава примена (119-121). Препоручује се употреба оралног хлорхексидин глуконата (0.2%) (CHG) за смањење ризика од појаве VAP-а код пацијената са тешком сепсом у ЈИЛ (Б, Па). Орални CHG је релативно лако применити, а он смањује ризик од интрахоспиталних инфекција и смањује ширење антимикробне резистенције која настаје код примене СДД-а. Ово ипак остаје предмет расправа и поред скорашњих студија које доказују да се инциденца антимикробне резистенције не мења значајно, са тренутно актуелним СДД режимима (122-124). Препоручује се адекватно квантитативно и квалитативно обезбеђивање особља у јединицама интентивног лечења и неге (125-129). (Б, I) На основу ранијих искустава из ванредних ситуација доказан је утицај недостатка квалификованог кадра на квалитет лечења тј. вишу инциденцију нежељених догађаја и пораст инциденције сепсе (129). 8.2. Вакцинација Препоручује се имунизација полисахаридном или одговарајућом коњугованом пнеумококном вакцином у зависности од узраста, особа са анатомским и функционалним недостатком слезине (у зависности од основне болести). Ако се вакцина примењује у особа код којих се планира спленектомија, треба је применити две недеље пре операције, да би се развила одговарајућа заштитна концентрација антитела. Код хитно изведених спленектомија, вакцину треба применити најмање 2 недеље после интервенције. Поновљену дозу вакцине треба применити на 5-6 година (130) (Б, IIa). Невакцинисаним особама са анатомским и функционалним недостатком слезине препоручује се најмање једнократна вакцинација против Haemophyllus inf1uenсе tip B, и вакцина против менингокока, по могућсву коњугованом вакцином групе Ц а затим (после најмање 6 месеци), менингококном полисахаридном 4-валентном вакцином (A, C, Y, W-135). Вакцину треба применити две недеље пре (уколико је могуће) или најмање две недеље после спленектомије. У случају да је коњугована вакцина недоступна, треба дати доступну полисахаридну векцину. Препоручује се вакцинација против пнеумокока и менингокока пацијената са фармаколошки изазваном имуносупресијом. (Б, IIa) Препоручује се вакцинација против пнеумокока хроничних болесника (кардиоваскуларних, плућних, бубрежних, са дијабетесом...) старијих од 60 година као и деце. Код деце узраста 5 година и старије, препоручује се полисахаридна вакцина док се код млађих препоручује коњугована вакцина (131-133). (Б, IIa) Пацијенти којима се уклони слезина због хематолошког малигног обољења имају повећан ризик да неадвекватно одговоре на вакцинацију (134). Вакцинација против грипа, према препорукама Светске здравствене организације, посебно се препоручује за особе старије од 65 година, хроничне болеснике, старије особе у колективном смештају и особе које су професионално изложене инфекцији вирусом грипа.

118

N M K

p r e p o r u k e

9. МЕДИКАМЕНТОЗНА ХЕМОДИНАМСКА ПОТПОРА У СТАЊУ ТЕШКЕ СЕПСЕ 9.1. Вазопресори Предлаже се иницијална терапија вазопресорима у стању хипотензије за поправљање средњег артеријског притиска (МАР - mean arterial pressure) ≥ 65 mmHg (Б, I). Терапија вазопресорима је потребна да одржи перфизију у присуству хипотензије опасне по живот чак и када хиповолемиј а ј ош увек ниј е решена. Испод прага МАР-а ауторегулација у критичним васкуларним коритима може бити изгубљена а перфузија постаје директно зависна од притиска. Због тога је код појединих пацијената потребна терапија вазопресорима да би се постигао минимални перфузиони притисак и очувао адекватан проток (135, 136). Доказано је да постизање вредности МАР-а од 65 mmHg дозирањем норадреналина чува ткивну перфузију (136). Треба уочити да консензусом постављена дефиниција хипотензије индуковане сепсом код које се користи вредност MAP-а за постављање дијагнозе тешке сепсе прецизира вредност MAP<70 mmHg, што се разликује од циљне вредности од 65 mmHg која стоји у препорукама. У сваком случају оптимални MAP треба прилагодити сваком пацијенту; веће вредности потребне су код пацијената са атеросклерозом и/или претходном хипертензијом у односу на млађе пацијенте без кардиоваскуларног коморбидитета. На пример, MAP од 65 mmHg може бити сувише низак за за пацијенте са тешком, лоше контролисаном хипертензијом. У младих, претходно нормотензивних пацијената нижи MAP може бити адекватан. Од значаја је такође крвни притисак, као крајњи ефекат, заједно са знацима локалне и глобалне перфузије као што су лактати, перфузија коже, ментални статус и диуреза. Адекватна надокнада течности је основни аспект у постизању контроле хемодинамике пацијената у септичном шоку и треба је постићи пре употребе вазопресора и инотропа. Ипак, рана употреба вазопресора као хитне мере код пацијената са тешким септичним шоком често је неопходна, када је на пример дијастолни крвни притисак јако низак. Када су вазопресори рано укључени у терапију тада велики труд треба уложити на њиховој постепеној замени са континуираном надокнадом течности. Препоручује се норадреналин као вазопресор првог избора (Б, I). Предлаже се адреналин (додат и/или као потенцијална замена за норадреналин) када је потребан додатни вазопресор ради одржавања адекватног крвног притиска (Б, IIa). Вазопресин 0,03 IJ/min се може додати норадреналину с циљем подизања MAP-а или смањења дозе норадреналина. (Ц.√) Вазопресин у малим дозама се не препоручује као појединачни вазопресор за започињање третмана хипотензије индуковане сепсом. Вазопресин у дозама већим од 0,03-0,04 IJ/min треба користити као терапију „спасавања” (када другим лековима није могуће постићи адекватан MAP). (Ц.√). Предлаже се допамин као алтернатива норадреналину само код мале подгрупе пацијената (нпр. пацијенти са ниским ризиком за тахиаритмије, пацијенти са апсолутном или релативном брадикардијом). (Б, IIa) Фенилефрин се не препоручује у третману септичног шока изузев у случајевима када је: a. норадреналин повезан са озбиљним аритмијама, b. када се зна да је минутни волумен срца висок а крвни притисак и даље низак c. као терапија „спасавања” када упркос комбинованој примени инотропа/вазопресора и малих доза вазопресина није могуће постићи циљни MAP. (Б, III). Физиолошки ефекти вазопресора и избор комбинација лекова са инотропним дејством/лекова који повишавају крвни притисак у септичном шоку приказани су у бројној литератури (137-143). Допамин повећава SAP и минутни волумен срца примарно повећањем ударног волумена и срчане фреквенције. Норадреналин повећава MAP својим вазоконстрикторним ефектом уз незнатне промене у срчаној фреквенцији и са мањим повећањем ударног волумена у односу на допамин. Норадреналин је потентнији од допамина и може бити ефикаснији у кориговању хипотензије код пацијената са септичним шоком. Допамин може бити посебно користан код пацијената са компромитованом систолном функцијом, али чешће изазива тахикардију и има јаче изражено проаритмогено деловање од норадреналина (144). Може такође да утиче и на ендокрини одговор преко хипоталамо-хипофизне осовине и да доведе до имуносупресивног ефекта. Како било, информације добијене из пет рандомизираних студија (n = 1993 пацијената са септичним шоком) које упоређују норадреналин и допамин не подржавају рутинску примену допамина у третману септичног шока (138, 145-147). Иако неке студије на људима и животињама казују да адреналин има штетан ефекат на спланхничку циркулацију и да доводи до хиперлактатемије, нема клиничких доказа да је његова примена повезана са лошијим исходом. Адреналин би требало да буде прва алтернатива норадреналину. Адреналин може повећати аеробну продукцију лактата стимулацијом Р 2- адренергичких рецептора у скелетним мишићима што може ограничити употребу клиренса лактата у вођењу надокнаде волумена. Са готово чистим а-адренергичким ефектима, фенилефрин је адренергички агенс најмање способан да изазове тахикардију, али он може смањити ударни волумен и због тога се не препоручује у третману септичног шока осим у ситуацијама када је (а) норадреналин повезан са озбиљним аритмијама, (б) када се зна да је минутни волумен срца висок а крвни притисак перзистетно низак, (ц) као терапија „спасавања” када применом других вазопресора није могуће постићи циљни SAP (148). Уочено је да су дозе вазопресина у септичном шоку ниже него што би се очекивало у једном шокном стању (139). Ниске дозе вазопресина могу бити ефикасне за подизање крвног притиска код пацијената који не реагују на друге вазопресоре и могу имати и друге физиолошке користи (150-156). Терлипресин има сличне ефекте, али дуготрајније деловање (157). Студије показују да су концентрације вазопресина повишене у раној фази септичног шока, а снижене или нормалне код већине пацијената у наредних 24 до 48 сата трајања шока (158). То се означава као релативни недостатак вазопресина зато што се може очекивати да у присуству хипотензије вредности вазопресина буду повишене. Значај ових открића још увек је непознат. VASST студија, која је упоређивала ефекте норадреналина и норадреналина са вазопресином у дози од 0,03 IJ/min, није показала разлике у тестираној популацији (159). Веће дозе вазопресина удружене су са исхемијом срца, прстију и спланхничном исхемијом и треба их чувати за ситуације у којима су алтернативни вазопресори без ефекта (151). Препоручује се да допамин у ниским дозама не треба користити за превенцију бубрежне инсуфицијнције. (А, III) 119

N M K

p r e p o r u k e

Велика рандомизирана студија и мета-анализа које су упоређивале ниске дозе допамина са плацебом нису пронашле разлике ни у примарним исходима (ниво креатинина, потреба за хемодијализом, диуреза, време потребно за успостављање нормалне бубрежне функциј е) нити у секундарним исходима (преживљавање до отпуста из ЈИЛ-а или болнице, дужина боравка у ЈИЛ-у, дужина боравка у болници, аритмије) (160, 161). Препоручује се да се свим пацијентима који захтевају примену вазопресора пласира артериј ски катетер чим се створе услови (НГ). У стањима шока, процена крвног притиска употребом повеске (NIBP) је обично нетачна; артеријска канулација пружа много тачније и репродуктивније мерење крвног притиска. Ови катетери такође омогућавају континуирану анализу па се одлука о терапији може донети на основу тренутне и употребљиве информације о крвном притиску. 9.2. Инотропни лекови Препоручује се примена добутамина у континуираној инфузији до 20 и^к^гшп додатно уз ванзоконстрикторе (уколико се примењују) када је присутна а) миокардна дисфункција, дијагностикована повећаним притиском пуњења срца и смањеним минутним срчаним волуменом, б) хипоперфузија упркос постигнутом адекватном интраваскуларном волумену и средњем артеријском притиску. (Б, I) Добутамин је инотропни лек избора за пацијенте са суспектним или евидентним малим минутним волуменом срца (CO cardiac output). Уколико упркос адекватној надокнади интраваскуларног волумена заостаје хипотензија а није могуће мерење СО, треба применити комбинацију вазоконстриктора и добутамина (162). Уколико је доступан мониторинг СО и MAP, треба посебно применити норадреналин или адреналин за постизање MAP-а, и добутамин за корекцију СО. 9.3. Кортикостероиди Не препоручује се примена кортикостероида у стањима када је постигнута хемодинамска стабилност надокнадом течности и вазоконстрикторима. (Б, III) У супротном, уколико уз ове мере није постигнут задовољавајући средњи артеријски притисак, препоручује се примена хидрокортизона венским путем у дози од 200мg/дан. (Б, I) У избору пацијената којима може помоћи терапија кортикостреоидима најважнији је критеријум - неадекватан одговор, тј. перзистентна хипотензија упркос надокнади волумена и примени вазоконстриктора. Једна мултицентрична рандомизирана контролисана студија је показала значајно повлачење шока и смањење морталитета код пацијената са релативном инсуфицијенцијом надбубрега који су примали кортикостероиде (163), сличне резултате су имале и друге мање студије (164, 165). С друге стране, мултицентрична студија спроведена у више земаља Европе (CORTICUS студија) није показала значајан ефекат примене кортикостероида (166), али су критеријуми за укључивање пацијената били другачији (пацијенти без упорног шока и са мањим ризиком за смртни исход). Нема података о нивоу вазопресорне потпоре која би упутила на примену кортикостероидне терапије. Препоручује се укидање терапије кортикостероидима када терапија вазоконстрикторима више ниј е потребна за одржавање МАР. (Б, I) С обзиром на потенцијални ризик од примене кортикостероида (инфекција, хипергликемија, миопатија) и на резултате студије (167) којом није показана разлика у морталитету везана за дужину примене (3 или 7 дана) конкретна препорука о дужини примене се не може дати. Препоручује се примена континуиране инфузије хидрокортизона која има предност у односу на понављане болус инјекције. (Б, I) Резултати мањих проспективних студија су показали да понављана болус примена хидрокортизона доводи до значајног пораста и веће варијације гликемије у односу на континуирану примену (није детектован скок гликемије) (163, 168). 10. ПРИМЕНА ПРОДУКАТА КРВИ Препоручује се трансфузија еритроцита када су вредности хемоглобина < 70 g/l, или до постизања циљних вредности од 70 до 90 g/l код одраслих особа по хемодинамској стабилизацији и опоравку ткивне хипоперфузије (у одсуству миокардне исхемије, тешке хипоксемије, акутног крвављења, или исхемијске коронарне артеријске болести. (Б, I) Оптимална концентрација хемоглобина код болесника са тешком сепсом није специфично истраживана, али резултати студије (Transfusion Requirements in Critical Care) показали су да ниво хемоглобина од 70 до 90 g/l, у поређењу са 100 до 120 g/l, није удружен са повећањем морталитета код критично оболелих одраслих пацијената (169). Нису уочене статистички значајне разлике у морталитету између две терапијске групе (после 30 дана) као ни у подгрупи болесника са тешком инфекцијом и септичним шоком. Резултати рандомизиране студије код болесника подвргнутих кардиохируршкој интервенцији са кардиопулмоналним бајпасом, такође подржавају рестриктивну трансфузијску стратегију показујући да је праговна вредност хематокрита за примену трансфузије од <24% (хемоглобин око 80 g/l) еквивалентна праговној вредности хематокрита за примену трансфузије < 30% (хемоглобин око 100 g/l) (170). Трансфузија еритроцита код болесника са сепсом повећава испоруку кисеоника ткивима, али не повећава и његово искоришћавање (171-173). Праг за примену трансфузије од 70 g/l је у супротности са протоколом ране терапије, у коме је циљна вредност хематокрита 30% код болесника са септичним шоком и ниском ScvО2, током првих шест сати реанимације (13). Не препоручује се примена еритропоетина за специфично лечење анемије удружене са тешком сепсом. (Б, III). Не постоје информације које се специфично односе на примену еритропоетина код септичних болесника, али клиничке студије које су испитивале примену еритропоетина код критично оболелих показују извесно смањење потребе за трансфу120

N M K

p r e p o r u k e

зијом еритроцита без утицаја на клинички исход (174, 175). Не може се очекивати да би еритропоетин донео више користи пацијентима у тешкој сепси и септичном шоку него код других критично оболелих. Болесници са тешком сепсом и септичним шоком могу имати и друга обољења која представљају индикацију за примену еритропоетина. Не препоручује се примена свеже замрзнуте плазме у циљу кориговања лабораторијских поремећаја коагулације у одсуству крвављења или планиране инвазивне процедуре. (Б, III) Иако клиничким студијама није утврђен утицај трансфузије свеже замрзнуте плазме на исход критично оболелих, стручна удружења су дала препоруке за примену плазме када постоји документован дефицит фактора коагулације (продужено протромбинско време, INR или парцијално тромбопластинско време), активно крвављење као и пре хируршке интервенције или инвазивне процедуре (176-179). Показано је да трансфузија свеже замрзнуте плазме код болесника са благим коагулационим поремећајем без активног крвављења не доводи до корекције протромбинског времена (180, 181). Нема студија које указују да корекција тежих коагулационих поремећаја користи болесницима који немају активно крвављење. Не препоручује се примена антитромбина за лечење тешке сепсе и септичног шока (Б, III). Фаза III клиничког испитивања високих доза антитромбина није показала било какав повољан утицај на 28-дневни морталитет код болесника са тешком сепсом и септичним шоком. Примена високих доза антитромбина са хепарином била је удружена са повећаним ризиком од крвављења (182). Иако је post hoc анализа подгрупе болесника са тешком сепсом и високим ризиком за смртни исход показала боље преживљавање код болесника који су добијали антитромбин, он се не може препоручити док се не спроведу нова клиничка истраживања (183). Препоручује се профилактичка примена тромбоцита код болесника са тешком сепсом, када је њихов број ≤ 10000/mm3 (10x109/l) у одсуству видљивог крвављења, као и када је број тромбоцита ≤ 20000/mm3 (20x109/l) уколико болесник има значајан ризик од крвављења. Већи број тромбоцита (≥ 50000/mm3 [50x109/l]) се саветује код активног крвављења, операције или инвазивне процедуре (Б, I). Препоруке за трансфузију тромбоцита су изведене из консензуса експерата и искустава код болесника са тромбоцитопенијом која је индукована хемиотерапијом. Болесници са тешком сепсом имају смањену продукцију тромбоцита сличну оној код болесника на хемиотерапији, али су такође склони повећаној потрошњи тромбоцита. Препоруке узимају у обзир етиологију тромбоцитопеније, тромбоцитну дисфункцију, ризик од крвављења, и присуство пратећих болести (176, 178, 179, 184, 185). Фактори који могу повећати ризик од крвављења и индиковати потребу за већим бројем тромбоцита су често присутни код болесника са тешком сепсом. Сама сепса се сматра фактором ризика за крвављење код болесника са тромбоцитопенијом која је узрокована хемотерапијом. Остали фактори који повећавају ризик од крвављења код болесника са тешком сепсом су температура тела виша од 38°C, скорашње крвављење, нагли пад броја тромбоцита, и други коагулациони поремећаји (179, 184, 185). 11. ИМНОГЛОБУЛИНИ Не препоручује се рутинска примена интравенска имуноглобулина (IVIG) код одраслих пацијената са тешком сепсом и септичним шоком (A, I) Препоручује се разматрање примене имуноглобулина обогаћених код пробраних пацијената са тешком сепсом (Табела 3). (Б, IIa). Познато је да пацијенти у стању тешких инфекција имају смањену концентрацију серумских имуноглобулина. Једна већа мултицентрична рандомизована контролисана студија (РКС) (п = 624) код одраслих (186) и велика мултинационална РКС код деце са неонаталном сепсом (n = 3493) (187) нису пронашле корист од примене интравенских имуноглобулина. Мета-анализа која је израђена у оквиру Кохранове колаборације, није укључила ову најновију РКС, идентификовала је 10 студија са поликлоналним IVIG (n = 1430) и 7 студија са поликлоналним IVIG обогаћеним са IgМ (n = 528) (188). У поређењу са плацебом, IVIG су довели до значајног смањења морталитета (RR, 0.81 и 95%CI, 0.70-0.93; и RR 0.66 и 95% CI, 0.51-0.85, редом). Такође, подгрупа IVIG обогаћених са IgМ (n = 7 студија) је показала значајно смањење стопе морталитета у поређењу са плацебом (RR, 0.66; 95%CI, 0.51-0.85). Студије са ниским ризиком од пристрасности нису показале смањење морталитета због примене поликлоналних IVIG (RR, 0.97; 95% CI, 0.81–1.15; пет студија, n = 945). Међу њима су три студије (186, 189, 190) користиле стандардне поликлоналне ИВИГ а две IVIG обогаћене са IgМ (191, 192). Ови налази су у сагласности са резултатима две старије мета-анализе (192, 194) које су израдили други аутори Кохранове колаборације. Једна систематска анализа (193) која је укључила укупно 21 студију, приказала је релативни ризик за смртни исход од 0.77 у групи третираној имуноглобулинима (95% CI, 0.68-0.88); међутим, издвојени резултати само висококвалитетних студија (n = 763) указали су на релативни ризик од 1.02 (95%CI, 0.84–1.24). Слично томе, Лаупланд и сарадници (194) пронашли су значајно смањење морталитета после примене IVIG (ОR, 0.66; 95%CI, 0.53-0.83; p < 0.0.005). Када су анализиране само висококвалитетне студије, ОР за смртни исход био је 0.96 (95%CI, 0.71-1.3, p=0.78). Две мета-анализе, које су примењивале мање строге критеријуме да идентификују изворе пристрасности или нису навеле критеријуме за оцену квалитета студије, пронашле су значајно смањење морталитета после примене ИВИГ (195, 196). За разлику од већине новијих ревијалних радова Кохранове колаборације, Крејман са сарадницима (195) је издвојио пет квалитетних студија које су испитивале IgМ-обогаћене препарате, комбинујући студије код одраслих и новорођенчади и пронашао да је OR за смртни исход 0.5 (95%CI, 0.34-0.73). Већину IVIG студија чине мале студије са методолошким недостацима. Једина велика студија међу њима (n = 624) није показала ефекте терапије са IVIG (186). Анализа разлике ефеката IgМ-обогаћених и необогаћених препарата показала је значајну хетерогеност. Низак квалитет доказа допринео је да се ово градира као слаба препорука. Статистичка информација која потиче из студија високог квалитета не подржава повољне ефекте поликлоналних IVIG. Охрабрује се извођење великих мултицентричних студија које би додатно процениле ефикасност других интравенских препарата поликлоналних имуноглобулина код болесника са тешком сепсом. 121

N M K

p r e p o r u k e

Табела 3. Предложена циљна група за примену препарата имуноглобулина обогаћених са IgM (197). Присутни критеријуми

Концепт

Референце

Септични шок - тешка сепса

Присутан септични шок или тешка сепса са > 2 органске дисфункције после иницијалне хемодинамске терапије.

Heintrich et a1.(191) Мишљење експерата

Време

Што раније! Најбољи резултати се очекују са применом у року од првих 8 сати од појаве сепсе. Каснија примена (после 48 сати) се не препоручује.

Ber1ot et a1.(198) Мишљење експерата

Циљна група-подгрупа код које ће терапија дати најбољи ефекат

Абдоминална инфекција код хируршких пацијената (перитонитис) са могућом Грам-негативном бактериј ском инфекцијом Менингококна сепса Синдром токсичног шока Некротизирајући фасцитис Незаустављива инфекција у фази после спленектомије

Rodriguez et a1.(192) Мишљење експерата

Дозе (80кg)

50 m1/kg првих 6 сати (15g) затим 15m1/h у току 72 сата (54g)

Мишљење експерата

Критеријуми за искључивање

Малигне болести са метастазама Неутропенија у склопу хематолошких малигних болести Болести - стања са лошом прогнозом карактеристике наведене у упутству лека

Мишљење експерата

12. МЕХАНИЧКА ВЕНТИЛАЦИЈА И СИНДРОМ АКУТНОГ РЕСПИРАТОРНОГ ДИСТРЕСА УЗРОКОВАНОГ СЕПСОМ Препоручује се да се код болесника са синдромом акутног респираторног дистреса (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) узрокованог сепсом примењује механичка вентилација плућа са циљем смањења дисајног волумена до 6 ml/кg предвиђене телесне масе (ПТМ). (А, I) у односу на 12 ml/кg). Препоручује се мерење плато притиска код болесника са ARDS-ом тако да почетна горња граница плато притиска буде ≤ 30 cm H2О. (Б, I) Берлинском дефиницијом (199) АRDS се класификује као благи, средње тежак и тежак облик (PаО2/FiО2 ≤ 300, ≤ 200, ≤ 100 mmHg) док су студије на основу којих су формиране ове препруке користиле ранију класификацију (200). Постоји неколико мултицентричних, рандомизираних студија изведених код болесника са ARDS-ом у којима су испитивани ефекти ограничавања инспираторног притиска смањењем дисајног волумена (201 - 205). Добијени су различити резултати због хетерогене групе пацијената са различитим притисцима у дисајним путевима. Мета-анализе су указале да стратегија ограничавања дисајног волумена и притиска смањује морталитет (206, 207). Највећом студијом показано је смањење укупног моралитета за 9% код болесника са ARDS-ом који су вентилирани дисајним волуменима од 6 ml/kg у поређењу са 12 ml/kg процењене телесне масе, и одржавањем плато притиска < 30 cm H2О (201). Примена ове тзв. протективне стратегије вентилације плућа са мањим притиском и волуменом за болеснике са ARSD-ом је широко прихваћена, али прецизан избор дисајног волумена за појединачног болесника са ARDS-ом се мора прилагођавати факторима као што су постигнути плато притисак, изабрани ниво притиска на крају експиријума (PEEP), торакоабдоминална комплијанса и степен дисајног напора болесника. Болесници са тешком метаболичком ацидозом, великом неопходном минутном вентилацијом и они са веома малом телесном висином захтевају додатна прилагођавања дисајног волумена. Неки клиничари верују да је вентилација дисајним волуменом > 6 ml/kg предвиђене телесне масе безбедна докле год се плато притисак може одржавати < 30 cm H2О (208, 209). Упоредно одржавање великих дисајних волумена са високим плато притисцима треба избегавати код болесника са ARDSом. Ако се плато притисак одржава > 30 cm H2О након смањења дисајног волумена до 6 ml/kg процењене телесне масе, дисајни волумен се може редуковати додатно до 4 ml/kg. Примена вентилације са ограничавањем притиска и волумена може узроковати хиперкапнију и поред максимално толерисане фреквенције дисања. У тим случајевима треба допустити хиперкапнију када није контраиндикована (нпр. висок интракранијални притисак) и ако се добро толерише. Примену натријум бикарбоната треба размотрити у селектованим случајевима у циљу олакшања примене протокола механичке вентилације који доводи до пермисивне хиперкапније (210, 211). Није показана предност ниједног посебног режима вентилације (притиском контролисана, волуменом контролисана вентилација) уколико су испоштовани исти принципи заштите плућа. Препоручује се примена позитивног притиска на крају експиријума - PEEP (positive end-expiratory pressure) у циљу превенције алвеоларног колапса (ателектотрауме). (Б, I) Препоручује се примена већег PEEP-а код болесника са средње тешким и тешким обликом ARDS-а узрокованог сепсом. (Б, IIa) Повећање PEEP-а у ARDS-у омогућава одржавање алвеола у отвореном стању, што омогућава њихово учешће у размени гасова. На тај начин се повећава парцијални притисак кисеоника - РаО2 (212-214). За постепено повећање, тј. титрирање PEEP-а могу се поставити два практична циља. Један начин има за циљ постизање најбоље комплијансе која осликава пожељан баланс између отварања претходно затворених алвеола (рецруитмент) и прекомерног ширења здравих (215). Други 122

N M K

p r e p o r u k e

начин је титрација PEEP-а уз праћење ФиО2 и оксигенације (201,216,217). Да би се спречио колапс алвеола обично је неопходан PEEP>5cm Н2О. Препоручује се примена неинвазивне вентилације (NIV) код болесника са сепсом и ARDS-ом код којих пажљиво размотрене користи NIV надмашују ризике (Б, IIa). NIV пружа бројне предности: нижу инциденцу инфекције, смањење потребе за седацијом и бољу сарадњу. Две студије изведене код болесника са акутном респираторном слабошћу показале су бољи исход са NIV-ом када може успешно да се примени (218, 219). Употребу NIV треба размотрити код болесника са благим обликом ARDS-а, стабилном хемодинамиком, уколико могу добро да је толеришу и могу спонтано да елиминишу секрет и када се може очекивати брз опоравак од узрочног фактора (220, 221). Препоручује се примена конзервативне стратегије у надокнади волумена код болесника са ARDS-ом код којих не постоје докази за присуство ткивне хипоперфузије. (Б, I) Механизми за развој плућног едема код болесника са ARDS-ом подразумевају повећање капиларне пермеабилности, повишен хидростатски притисак, и снижен онкотски притисак (222). Конзервативна стратегија у надокнади волумена код болесника са ARDS-ом са одржавањем централног венског притиска (CVP) < 4 mmHg или плућног капиларног оклузивног притиска < 8 mmHg уз праћење клиничких варијабли, доводи до скраћења механичке вентилације и боравка у ЈИЛ (223, 224) без повећања инциденце бубрежне инсуфицијенције (225). 13. СЕДАЦИЈА, АНАЛГЕЗИЈА И НЕУРОМИШИЋНА БЛОКАДА Препоручује се (континуирана или интермитентна - у болусу) дневна титрација седације до жељених ефеката код пацијената са сепсом, на механичкој вентилацији (Б, I). Резултати скорашње студије су показали да се за пацијенте на механичкој вентилацији у пракси често користи дубока седација (226). Међутим, у бројним студијама показан је значај ограниченог коришћења седације код критично оболелих пацијената. Ограничење се постиже интермитентном применом, дневним прекидом континуиране или титрирањем седације до жељених ефеката (227-230) а значајност се огледа у краћој потреби за механичком вентилацијом, смањењу дужине боравка у ЈИЛ и дужини хоспитализације (227, 228, 230-232). Протоколи за седацију су доказан ефикасан метод за ограничавање седације (228). За пацијенте који добијају мишићне релаксансе потребан је индивидуалан приступ приликом укидања седације зато што се прво мора постићи опоравак од неуромускуларног блока. Могуће је да прекиди буду удружени са потребним већим укупним дневним дозама опиоида и бензодиазепина (које се примењују у болусу) и већим оптерећењем особља. Дневно прекидање седатива не повећава инциденцу миокардне исхемије (233). Када се разматра седација пацијената, треба узети у обзир потребу толерисања механичке вентилације уз пожељну сарадњу пацијената ради спровођења неопходне ране физикалне терапије (234). Препоручује се да се, код септичних пацијената који немају ARDS, ако је могуће, избегавају миорелаксанси због ризика од продужене неуромишићне блокаде након укидања. Ако су мишићни релаксанси неопходни, треба користити интермитентне болусе по потреби, или континуирану релаксацију са употребом мониторинга дубине неуромишићне блокаде. (Б, III) Препоручује се кракотрајна миорелаксација (< 48х), за пацијенте са ARDS-ом у раној фази са РаО2 / FiО2 < 150 mmHg. (Б, Па) Не постоје докази да мишићна релаксација смањује морталитет или морбидитет. Осим тога, нема студија које су се специфично истраживале употребу мишићних релаксанаса код пацијената у сепси. Најчешћа индикација за коришћење мишићних релаксанаса у ЈИЛ је олакшавање спровођења механичке вентилације (235). Када се адекватно користе, они могу побољшати комплијансу грудног коша, спречити респираторну асинхронију и смањити притиске у дисајним путевима (236). Мишићна парализа такође може да смањи потрошњу кисеоника смањењем дисајног рада и протока крви кроз респираторне мишиће (237). Међутим, код пацијената са тешком сепсом није доказано да се доток кисеоника, потрошња кисеоника и pH гастричне мукозе поправљају током дубоке миорелаксације (238). Студија о континуираној инфузији цисатракуријума пацијентима са раним ARDS-ом и РаО2 / FiО2 < 150 mmHg је показала побољшање стопе преживљавања, дужи период без органских дисфункција, као и мањи ризик од настанка мишићне слабости (239). Непознато је да ли би други миорелаксанс имао сличне ефекте. Иако је доказана повезаност коришћења мишићних релаксанаса са настанком миопатија и неуропатија (236, 240-243), механизми нису довољно разјашњени. На основу постојећих сазнања чини се да је рационално избегавати примену миорелаксанаса, осим уколико постоји јасна индикација, тј. када адекватна седација или аналгезија нису довољне да умање форсиран дисајни рад и омогуће синхронизацију (236). 14. КОНТРОЛА ГЛИКЕМИЈЕ Препоручује се примена протокола за контролу гликемије код пацијената са тешком сепсом у ЈИЛ. Са применом инсулина треба почети после две измерене узастопне вредности гликемије у крви > 10,0 mmol/1. Овакав приступ има за циљ да горње вредности гликемије буду < 10 mmol/1 (180mg/dl), а не < 6,1 mmol/1 (110mg/dl). (A, I). Препоручује се да се концентрације глукозе мере на сваких 1 до 2 сата, док се не стабилизују вредности гликемије и брзина примењеног инсулина, а потом на свака 4 сата. (Б, I). Многоброј ним студиј ама испитиван је утицај контроле гликемије код пациј ената у ЈИЛ на дужину лечења и укупан морталитет (244, 245). Коришћене су различите граничне вредности гликемије и у различитим групама пацијената у ЈИЛ (интернистички, хируршки). Готово све студије које су указале на смањен морталитет и бољи исход лечења током примене инсулина континуирано, са циљем да горња граница гликемије буде 6 mmol/l, имале су најчеће хипогликемију као компликацију (244, 245). 123

N M K

p r e p o r u k e

Примена протокола (започињање интравенског инсулина када вредност гликемије буде > 10 mmol/l са циљем да вредност гликемије буде испод 10 mmol/l) први пут је испитивана током NICE-SUGAR студије (245), која је користила ове вредности за иницирање и престајање терапије. NICE-SUGAR студија је до данас највећа, најубедљивија студија о контроли гликемије код пацијената у ЈИЛ. Пошто нема доказа да се циљана концентрација од 6.1 до 7.7 mmol/l разликује од циљане концентрације од 7.7 до 10.0 mmol/l, препорука је да се циља горња граница гликемије од 10.0 mmol/l, а да доња граница буде избегавање хипогликемије. Терапија би требало да избегне хипергликемију > 10.0 mmol/l, хипогликемију као и велике варијације у гликемији. Са прекидом исхране, наставак инсулинске инфузије је фактор ризика за настанак хипогликемије (246). Балансирана исхрана може бити удружена са смањеним ризиком од хипогликемије (247). Неколико студија је указало да су варијације вредности гликемије током времена независан фактор ризика за повећани морталитет (248-250) и то нарочито код пацијената који немају дијабетес (251, 252). Неколико фактора може утицати на прецизност одређивања гликемије узорковањем из капиларне крви укључујући тип и модел апарата, искуство лекара, затим фактори везани за пацијента попут хематокрита (лажно повећање код анемије), РаО 2 и лекови (253). Концентрације глукозе добијене тестовима из капиларне крви су се показале непрецизним, са често повишеним вредностима (254, 255) нарочито израженим код хипогликемичних (254, 256), хипергликемичних (256) и код хипотензивних пацијената (257), као и код оних на терапији катехоламинима (258). Нема консензуса о оптималним режиму дозирања интравенског инсулина, а то може бити последица варијабилности карактеристика пацијената (тежина болести, хируршки vs. интернистички), или практичних разлога (нпр. начин исхране, интравенска глукоза, итд). 15. ПОТПОРА БУБРЕЖНОЈ ФУНКЦИЈИ Настанак акутног оштећења бубрега код пацијената са тешком сепсом и септичним шоком је независан фактор ризика за морталитет (259). Критеријуми за акутно оштећење бубрежне функције дати су у Табели 4. Оптимизација хемодинамике је најважнија мера која има позитиван ефекат на развој и прогресију ове компликације. Нема доказа да диуретици имају позитиван ефекат на исход акутног оштећења бубрега. Табела 4. Дефиниција критеријума за акутно оштећење бубрега (acute kidney injury -АК!) (260) Стадијум

Критеријум - серумски креатинин промене за < 48h

Критеријум - диуреза

Пораст вредности серумског креатинина преко 26.4 p.mo/1 или повећање 1.5 < 0.5 ml/kg/h дуже од 6 сати до 2 пута базичних вредности

Повећање базичних вредности серумског креатинина за 2 до 3 пута

< 0.5 ml/kg/h дуже од 12 сати

Повећање базичних вредности серумског креатинина преко 3 пута или >354 μmol/l или хитна потреба за потпором (renal replacement therapy)

< 0.3 ml/kg дуже од 24 сати или анурија дуже од 12 сати

Препоручује се примена диуретика у циљу тестирања реакције бубрега на адекватну надокнаду волумена или лакшег вођења терапије са циљем надокнаде волумена у стањима очуване диурезе. (Б, IIa) Не препоручује се даља примена диуретика уколико је диуреза недовољна или је започета хемодијализа или хемофилтрација. (Б, III) Препоручује се примена континуираног поступка вено-венске хемофилтрације или интермитентне хемодијализе као еквивалентних по ефекту (сличне стопе преживљавања) код пацијената са оштећењем бубрежне функције у стању тешке сепсе (Б, IIa). Препоручује се примена континуиране терапије ради адекватног биланса течности код хемодинамски нестабилних пацијената (боље се толерише) (Б, IIa). Не постој и ниј една студиј а која ј асно указуј е на предност било континуираног поступка или интермитентне дијализе када је у питању исход. (261, 262) Ниједан доказ не постоји да се било која од ових метода боље хемодинамски толерисала. Ефекат дозе континуиране реналне супституције на исход болести код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом је показао различите резултате током клиничких студија (263, 264). Типична доза за континуирану реналну супституцију требало би да буде 20-25 ml/kg/h течности. Није доказано да веће дозе имају већи ефекат (265). 16. БИКАРБОНАТИ Не препоручује се употреба бикарбоната у терапијске сврхе ради побољшања хемодинамског статуса или смањења употребе вазопресора, код пацијената са лактоацидозом која је индукована хипоперфузијом, када је у крви pH > 7.15. (Б, III) Иако терапија бикарбонатима може бити корисна у лимитирању респираторног волумена у ARDS-у у неким случајевима пермисивне хиперкапније (корекција респираторне ацидозе), нема доказа који потврђују корист употребе бикарбоната у терапији хипоперфузијом индуковане лактоацидозе у стању сепсе. Употреба бикарбоната може узроковати оптерећење натријумом и течностима, повећање лактата и CO2 и смањење серумског јонизованог калцијума (266, 267).

124

N M K

p r e p o r u k e

17. ПРОФИЛАКСА ТРОМБОЗЕ ДУБОКИХ ВЕНА (ТДВ) Препоручује се да пацијенти са тешком сепсом сваког дана примају фармаколошку профилаксу за венску тромбоемболију (ВТЕ). (Б, I) Препоручује се нискомолекуларни хепарин (Б, I у поређењу са нефракционираним хепарином два пута дневно, или Б IIa у поређењу са нефракционираним хепарином три пута дневно). Ако је клиренс креатинина <30ml/min, препоручује се употреба далтепарина (А, I) или другог нискомолекуларног хепарина који има мали степен реналног метаболизма (Б, IIa) или нефракционираног хепарина (А, I). Препоручује се да се уз фармаколишку профилаксу истовремено користи и интермитентна пнеуматска компресија код пацијената са тешком сепсом, кад год је то могуће. (Б, IIa) Препоручује се да се код пацијената код којих је контраиндикована примена хепарина (на пример тромбоцитопенија, тешка коагулопатија, акутно крварење, интрацеребрално крварење) не примењује фармаколошка профилакса (Б, I). У таквим ситуацијама препоручује се употреба механичке профилаксе попут градуисаних компресивних чарапа или интермитентне пнеуматске компресије (2Ц), осим ако није контраиндиковано. Пацијенти у тешкој сепси спадају у ризичну групу за настанак ТДВ (268). Доказана је ефикасност профилаксе на инциденцију ТДВ и плућне емболије код пацијената у ЈИЛ (269, 270). На предност нискомолекуларног хепарина примењеног субкутано указала је једна студија (271). Уместо нискомолекуларног хепарина може се користити нефракционирани хепарин два пута дневно и то у дози од 5000 IJ. Далтепарин се може користити ако је клиренс креатинина < 30 ml/min (272). Ако се користе други нискомолекуларни облици хепарина потребно је мерити ниво анти-фактор Ха периодично (272). Нефракционирани хепарин је безбедан. Механичке методе (градуисане компресивне чарапе или интермитентне пнеуматске компресије) се препоручују када је примена фармакопрофилаксе контраиндикована. Такође, комбинована употреба фармаколошке и механичке профилаксе је показала боље резултате од сваке методе посебно (273). 18. ПРОФИЛАКСА СТРЕС УЛКУСА Препоручује се профилакса стрес улкуса коришћењем H2 блокатора или инхибитора протонске пумпе код пацијената са тешком сепсом који имају факторе ризика за крварење (Б, I). За профилаксу стрес улкуса, предност имају инхибитори протонске пумпе у односу на H2 рецепторске антагонисте. (Б, IIa) Препоручује се да уколико не постоји ризик за крвављење не треба применити профилаксу (Б, III). Студије рађене на критично оболелим пацијентима потврдиле су корист од профилаксе стрес улкуса (274, 275). Фактори ризика за крварење из гастроинтестиналног тракта (коагулопатија, механичка вентилација дужа од 48 сати, хипотензија, итд.) су често присутни код пацијената са тешком сепсом и септичним шоком. Корист од превенције стрес улкуса мора се често процењивати због потенцијалних нежељених ефеката као што су повећан pH желуца, већа инциденција пнеумоније услед механичке вентилације и инфекције C1ostridium diffici1e (276-278). Након започињања ентералне исхране размотрити укидање профилаксе стрес улкуса (279). Индивидуалне карактеристике пацијената као и локална епидемиолошка ситуација везана за интрахоспиталне инфекције треба да се узме у обзир при одлучивању. Неким студијама је показана боља ефикасност инхибитора протонске пумпе од H2 блокатора. (280-282). 19. НУТРИЦИЈА И МЕТАБОЛИЧКА КОНТРОЛА Пацијентима који нису у могућности да добију регуларну исхрану у току три дана, препоручује се вештачка исхрана посебно уколико је нутритивни статус слабији. Препоручује се примена оралне или ентералне исхране (уколико се толерише) која има предност у односу на комплетан пост или примену само глукозе код пацијента у првих 48 сати од постављања дијагнозе тешке сепсе или септичног шока. (Б, IIa). Препоручује се избегавање пуног калоријског уноса у првој недељи (Б, III). Уместо тога треба применити до 500 Kca1 на дан, са постепеним повећавањем у зависности од подношења (Б, I). Препоручује се примена интравенске глукозе заједно са ентералном исхраном која има предност у односу на тоталну парентералну нутрицију самостално или парентералну нутрицију заједно са ентералном у првих седам дана од дијагнозе тешке сепсе и септичног шока (Б, IIa). Не препоручује се додатак имуномодулаторних суплемената исхрани пацијентима са тешком сепсом. (B, III) Рана ентерална нутриција има теоретску предност у очувању интегритета мукозе дигестивног тракта, и превенцији транслокације бактерија и настанка органске дисфункције, али треба мислити на ризик од исхемије, углавном код хемодинамски нестабилних пацијената. У многим студијама о утицају ране ентералне исхране код критично оболелих није посматран утицај на морталитет, али је доказан повољан ефекат на инциденцу инфекције (283-286), дужину периода потребне механичке вентилације (284, 285), боравак у ЈИЛ (284, 287) и хоспитализацију (285). Студијама је поређена рана примена пуног калоријског уноса са мањим вредностима. Нису уочени ефекти на морталитет (288, 289) али су уочене чешће компликације са већим раним калоријским уносом као што су: инфекција (290), дијареја (288, 289) као и већи морталитет (291). Смањен унос, са око 60-70% израчунатих потреба, или око 500 Kca1 дневно је, зато, препоручена стратегија нутриције у првих недељу дана тешке сепсе и септичног шока. Код пацијената који се брзо опорављају могу се користити и веће калоријске вредности. 125

N M K

p r e p o r u k e

Нема доказа да примена парентералне нутриције у првих 48 сати сепсе има користан ефекат на исход лечења. Заправо, постоје докази (292) да је рано започињање парентералне исхране у корелацији са дужим боравком у ЈИЛ као и већом инциденцијом инфекција. Функција имунског система може бити модификована додатком глутамине, аргинина или омега 3 масних киселина, али мета-анализе студија којима је испитиван утицај нутритивних раствора са формулама обогаћеним имунокомпонентама није показан повољан утицај у односу на морталитет (293-295). 20. ПОСЕБНОСТИ У ДЕЧЈЕМ УЗРАСТУ Стопа морталитета од сепсе је нешто нижа код деце него код одраслих и процењује се до 10% у тешкој сепси. Сепса је главни узрок морбидитета и морталитета код деце (296, 297). 20.1. Дијагноза Клинички симптоми на основу којих се поставља сумња на сепсу код деце су неспецифични, а најчешће су присутни: • температурна нестабилност - повишена телесна температуре или хипотермија • измењен ментални статус - немир, иритабилност, анксиозност, прогресивна летаргија, • губитак апетита - одбијање хране • отежано или убрзано дисање • тахикардија или брадикардија (код деце < годину дана старости), и • ослабљено мокрење (298) Такође, могу се јавити и следећи знаци: продужено време капиларног пуњења, бледа или марморизована кожа, као и петехије и/или пурпура по кожи. Са појавом неких од ових симптома или знакова, неопходно је хитно слање пацијента у здравствену установу са јединицом интензивног лечења. С обзиром на то да напредовање сепсе може бити веома брзо, а успех лечења зависи од правовремене дијагнозе и терапије, саветује се издавање писаног упозорења родитељима деце са инфекцијом на кућном лечењу о симптомима на основу којих се поставља сумња на сепсу и о потреби хитног одласка у одговарајућу здравствену установу ако се појаве такви симптоми (посебно за ризичну групу). Саветује се боља контрола ових пацијената (телефонска контрола или посета). Саветује се упознавање родбине или стараоца о симптомима који указују на могућу сепсу. Клиничка манифестација септичног шока код деце и одраслих се прилично разликује. Код одраслих, шок се најчешће манифестује тахикардијом, хипотензијом, ниским системским васкуларним отпором (СВО) и смањеном ејекционом фракцијом, али са релативно очуваним срчаним минутним волуменом (299). Код деце, симпатички нервни систем реагује на сепсу повећањем срчане фреквенције и СВО да би се одржао средњи артеријски притисак (MAP). Губитком овог компензаторног механизма долази до хипотензије, која је касни знак. Две трећине деце има знаке „хладног” шока (нормалан/низак срчани минутни волумен (CO) и висок SBP), а одрасли и преостала трећина деце знаке „топлог” шока (нормалан/висок CO и низак SBP) (300). Смртност је код деце са сепсом удружена са тешком хиповолемијом и ниским срчаним минутним волуменом (CO). Снабдевање ткива кисеоником је главно ограничење за искоришћавање кисеоника у деце са сепсом и лечење би требало усмерити ка његовом побољшању (301). 20.2. Лечење Постоје договорене препоруке за лечење одојчади и деце са септичним шоком, као и докази да се придржавањем ових препорука повећава преживљавање (302). Према препорукама издатим од стране Америчког колеџа за интензивну медицину (ACCM) (303), лечење се може поделити у две главне фазе: 1. Током првог сата ресусцитациј е, течност и терапиј а инотропима су усмерени на одржавање одговарајуће срчане фреквенције и крвног притиска за узраст. 0ксигенацију и вентилациону потпору треба адекватно применити. 2. Стабилизација: након првог сата лечење треба наставити у јединици интензивног лечења ради даље хемодинамске стабилизације и циљане терапије. Циљеви лечења подразумевају нормални перфузиони притисак за узраст, Scv02>70% и срчани индекс (CI) 3,3-6 1/min/m2. 20. 3. Основни принципи у иницијалној терапији Препоручује се започињање примене кисеоника преко маске за лице или, ако је потребно и могуће, преко назалне каниле са високим протоком или назофарингеалног CPAP-а, у случају респираторног дистреса и хипоксемије. Ако је механичка вентилација потребна, кардиоваскуларна нестабилност мање је вероватна после одговарајуће кардиоваскуларне ресусцитације. (Ц, I ) Због мањег функционалног резидуалног капацитета код новорођенчади и мале деце често постоји потреба за раном интубацијом и механичком вентилацијом, посебно код пацијената са неадекватним одговором на агресивну реанимацију течностима и инотропима. Наиме, током интубације и механичке вентилације, повишен интраторакални притисак може смањити враћање венске крви и довести до погоршања шока ако пацијент није добио довољно течности. У пацијената код којих дође до десатурације упркос примене кисеоника преко маску за лице, предлаже се назална канила високог протока или назофарингеални CPAP, да би се повећао функционални резидуални капацитет и смањио дисајни рад. Лекови који се користе за индукцију могу да имају значајна нежељена дејства код ових пацијената. Педијатријске смернице за лечење септичног шока код деце (ACCM/PALS) предлажу примену кетамина као погодног агенса за одржавање хемодинамске стабилности. Такође, не препоручује се употреба етомидата због адреналне супресије (303). 126

N M K

p r e p o r u k e

Препоручује се емпиријска антимикробна терапија, коју треба започети унутар сат времена од постављања дијагнозе тешке сепсе. Хемокултуре треба узети пре започињања антибиотске терапије када је то могуће, али ово не треба да одложи давање антибиотика. Терапију треба почети антибиотицима широког спектра, у односу на вероватни узрочник инфекције, године детета и знање о локалној преваленцији болести и резистенцији микроорганизама на антибиотике (Б, I). С обзиром на то да је успостављање венског пута и узимање крви код новорођенчади и мале деце теже него код одраслих, антимикробна терапија се може дати интрамускуларно или орално (ако се толерише), док се интравенски приступ не успостави. Употреба антибиотика се затим рационализује спрам развоја клиничке слике, резултата култивације и микробиолошких савета.Терапијски мониторинг лекова је потребан да би се постигле циљне серумске концентрације антибиотика и избегла токсичност лекова (304). Препоручује се употреба клиндамицина и антитоксина у терапији синдрома токсичног шока са рефрактерном хипотензијом. (Б, IIa) Деца су подложнија токсичном шоку него одрасли због недостатка циркулишућих антитела за токсине. Децу са тешком сепсом, еритродермијом и сумњом на токсични шок треба лечити клиндамицином да би се смањила продукција токсина (305-307). Улога интравенских имуноглобулина (IVIG) у синдрому токсичног шока је неј асна, али се њихова примена може размотрити у синдрому токсичног шока рефрактерног на терапију (308). 20.4. Надокнада интравскуларног волумена и избор раствора Препоручује се започињање са болусима од 20 ml/kg изотоничног раствора кристалоида или 5% албумина (у еквивалентној количини) на 5-10 min. Болусе треба титрирати према клиничком стању до корекције хипотензије, постизања повећања диурезе, нормалног капиларног пуњења, периферних пулсева и нивоа свести. Код деце са тешком хемолитичком анемијом (нпр. тежак облик маларије или анемија српастих ћелија), која нису хипотензивна бољи избор је трансфузија крви него кристалоиди или албумини у болусима. (Б, I) Три рандомизиране контролисане студије поредиле су употребу колоидних и кристалоидних раствора за ресусцитуцију у деце код којих се развио хиповолемични шок. Постигнуто је готово 100% преживљавање, независно од примењене течности и нису показане разлике у смртности између ресусцитације колоидима или кристалоидима (309-311). У једној рандомизираној студији стопа мораталитета је смањена (40-12%) код септичног шока третираног повећаним дозама болуса течности, крви и инотропима, где је циљ био одржавати ScvО2≥70% (312). Студија побољшања квалитета успела је да постигне смањење морталитета код пацијената са тешком сепсом (4-2,4%) ординирањем болуса течности и антибиотика у првом сату у јединицама педијатријске интезивне неге и терапије (313). Деца нормално имају нижи крвни притисак него одрасли, и пад крвног притиска се може превенирати вазоконстрикцијом и убрзањем срчане фреквенце, тако да сам крвни притисак није најпоузданији знак постизања адекватне ресусцитуције. Међутим, када се хипотензија једном појави веома је вероватно да ће се убрзо развити и кардиоваскуларни колапс. Стога се ресусцитација течностима препоручује и код нормотензивне и код хипотензивне деце у хиповолемичном шоку. Код деце која су добила превише течности може се развити хепатомегалија и плућни едем, тако да би то могли бити помоћни знаци за процену „препуњености течностима”. Ако ови знаци постоје, треба престати са ресусцитацијом и ординирати диуретике. Инфузија инотропа и механичка вентилација су често неопходни код деце са рефрактерним хиповолемичним шоком (314). Дефицит у течностима код деце је обично знатно већи него код одраслих, тако да су за иницијалну ресусцитацију често потребни волумени већи 40-60 ml/kg, некада и 200 ml/kg. Потхрањена деца спадају у посебну категорију пацијената која не толеришу агресивну надокнаду течностима и код њих постоји већи ризик за конгестивну срчану слабост због превелике хидрације. Такође, код ових пацијената постављање дијагнозе септичког шока може бити отежано. Потхрањена деца захтевају спору интравенску рехидрацију, са пажљивим и учесталим прегледима (сваких 5-10 минута). Инфузију Рингер-лактата и 5% декстрозе (15ml/kg) треба давати дуже од 1 сат, и ако постоје знаци побољшања поновити болус и полако започети оралну или назогастричну рехидрацију. Ако не дође до побољшања након једног сата треба размотрити примену трансфузије крви (10ml/kg) (315). Надокнада течности код пацијената у септичном шоку треба да се спроводи интравенским путем. Иако је орална рехидратација ефикасна за лечење дехидрације, не постоје подаци о ефикасности и безбедности оралне рехидрације код септичких пацијената са ткивном хипоперфузијом (20). Код тешко оболеле септичне деце често је тешко обезбедити интравенски приступ. У немогућности пласирања периферног венског пута, педијатријске смернице за лечење септичног шока код деце (ACCM/PALS) препоручују рани интраосеални приступ да би спречили поновне и продужене покушаје венепункције и да би започели правовремену надокнаду. Централни венски приступ је укључен у рани алгоритам, а ултразвуком вођено пласирање катетера може бити корисно (303). 20.5. Инотропи / вазопресори / вазодилататори Препоручује се да се код деце која не одговарају на надокнаду интраваскуларног волумена течностима започиње са инотропном потпором преко периферног интравенског пута, све док се не успостави централни венски пут. (Б, I) Ако реанимација течностима не може да обнови ткивну перфузију, треба размотрити примену инотропа и/или вазопресора. У иницијалној ресусцитационој фази терапија инотропима/вазопресорима може бити потребна да би одржаваоа перфузиони притисак, иако хиповолемија још није решена. Кохортне студије су показале да је одлагање инотропне терапије повезано са повећањем ризика морталитета, а ово одлагање је често повезано са потешкоћама у пласирању централног венског пута (316). Инотропну и вазопресорну терапију треба ординирати у складу са хемодинамским стањем, с обзиром на то да код деце једно хемодинамско стање може врло брзо прећи у друго. Деца са тешком сепсом могу имати низак срчани минутни волумен и висок системски васкуларни отпор, висок срчани минутни волумен и низак системски васкуларни отпор или низак срчани минутни волумен и низак системски васкуларни отпор. Допамин представља најчешћи први избор инотропа 127

N M K

p r e p o r u k e

за децу са флуид-рефрактерним шоком. Допамин-рефракторни шок се може лечити инфузијом адреналина или норадреналина. У случају веома ниског системског васкуларног отпора, упркос употреби норадреналина, употреба вазопресина и терлипресина је описана у бројним приказима случајева, међутим докази о безбеднијој потпорној терапији сепсе код деце и даље недостају. Две студије су показале да нема користи у крајњем резултату лечења са вазопресином или терлипресином код деце. Док је код одраслих пацијената са септичним шоком ниво вазопресина смањен, изгледа да код деце он екстремно варира. Када се вазопресори користе за лечење рефрактерне хипотензије, често је неопходна примена и инотропних лекова да се одржи адекватан срчани минутни волумен (317, 318). Препоручује се вазодилататорна терапија као додатак инотропима код пацијената са ниским срчаним минутним волуменом, повишеним системским васкуларним отпором и нормалним крвним притиском. (Б, IIa) Избор вазоактивног лека је иницијално детерминисан клиничким стањем, међутим, код деце са инвазивним мониторингом који указује на перзистентни низак срчани минутни волумен и нормалан крвни притисак, упркос надокнади течностима и инотропној потпори, вазодилататорна терапија се може применити у лечењу шока. Тип III инхибитора фосфодиестеразе (амринон, милринон, еноксимон) и левосимендан могу помоћи зато што повећавају десензитизацију рецептора. Спровођење инотропне терапије захтева инвазивно мерење артеријског крвног притиска. Међутим, то код деце често није могуће, па се као алтернатива предлаже неинвазивно мерење крвног притиска у адекватним интервалима (313). 20.6. Терапијски циљеви Препоручују се следећи почетни терапијски циљеви за ресусцитацију септичног шока код деце: капиларно пуњење ≤2 с, нормални крвни притисак за узраст, нормални пулсеви без разлике између периферних и централних пулсева, топли ектремитети, диуреза >1 ml/kg/h и уредан ментални статус. Затим, пожељно је да ScvО2 буде ≥ 70% и срчани индекс између 3,3 и 6,0 l/min/m2 (Б, IIa). Препоруке за одрасле препоручују праћење клиренса лактата, али деца често имају нормални ниво лактата у септичком шоку. С обзиром на то да постоје различити начини за мерење ScvО2 и срчаног индекса, на ординирајућем лекару је да одлучи који ће користити (296). Код недоношчади и новорођенчади са врло малом тежином (VLBW), доплер ехокардиографија може да се користи за директно усмеравање терапије у циљу одржавања протока кроз горњу шупљу вену (SCV) > 40 мl/min/kg (303). 20.7. Екстракорпорална мембранска оксигенација (ECMO) Препоручује се примена ЕCМ0 код деце са рефрактерним септичним шоком или са рефрактерном респираторном инсуфицијенцијом повезаном са сепсом (Б, IIa). 20.8. Кортикостероиди Препоручује се терапија хидрокортизоном за употребу код деце са шоком који је рефрактеран на ресусцитацију течностима и катехоламинима, а са могућом адреналном инсуфицијенцијом. (А, I) Око 25% деце са септичним шоком има апсолутну адреналну инсуфицијенцију. Пацијенти са ризиком за апсолутну адреналну инсуфицијенцију укључују децу са озбиљним септичним шоком и пурпуром, децу која су претходно била на стероидној терапији због лечења хроничних болести и децу са хипофизним адреналним поремећајима. Иницијални третман је инфузија хидрокортизона која се даје у стрес дозама (50мg/m2/24h). Међутим, инфузија која је већа од 50мg/m2/24h може бити потребна за лечење шока у кратком периоду. Смрт узрокована апсолутном адреналном инсуфицијенцијом и септичним шоком настаје у року од 8 сати. Добијање налаза нивоа серумског кортизола, у време ординирања емпиријске терапије хидрокортизоном, може бити корисно (319, 320). 20.9. Крвни продукти Препоручују се сличне циљне вредности хемоглобина код деце као код одраслих. Током реанимације вредности сатурације хемоглобина кисеоником из горње шупље вене ScvО2 ≥ 70% и ниво хемоглобина од 10 g/dl су циљне вредности. Након стабилизације и опоравка од шока и хипоксемије, прихватљиве су и ниже циљне вредности хемоглобина > 7,0 g/dl (Б, I) Оптимална вредност хемоглобина код критично оболеле деце са тешком сепсом није позната. Недавна мултицентрична студија није пријавила никакве разлике у смртности код хемодинамски стабилне критично оболеле деце код које је праг за трансфузију био 7,0 g/dl у поређењу са децом код којих је трансфузиони праг био 9,5 g/dl (321, 322). Препоручује се употреба плазма терапије код деце за корекцију сепсом изазваних поремећаја, у облику тромботичних пурпура, укључујући прогресивну дисеминовану интраваскуларну коагулацију, секундарну тромботичну микроангиопатију и тромбоцитопенијску пурпуру (Б, 11а). Примењује се плазма за лечење тромботичне микроангиопатије код деце са тромбоцитопенијом повезаном са мултиорганском дисфункцијом и прогресивном пурпуром, јер свежа смрзнута плазма садржи протеин C, антитромбин III и друге антикоагулантне протеине. Брза реанимација шока мења ток дисеминоване интраваскуларне коагулације у већини случајева, међутим, код неке деце пурпура напредује делом услед критичне потрошње антитромботских протеина (нпр. протеин C, антитромбин III). Инфузија плазме се даје са циљем кориговања продуженог протромбинског/парцијалног тромбопластинског времена и заустављања пурпуре. Већи волумени плазме захтевају истовремену примену диуретика, континуирану замену бубрежне функције или измену плазме да се спречи преоптерећење течностима веће од 10% (323). 20.10. Механичка вентилација Препоручује се спровођење стратегије плућне протекције током механичке вентилације (степен препоруке (Б, IIa). Неки пацијенти са ARDS-ом захтевају повећан PEEP да би постигли адекватан функционални резидуални капацитет и 128

N M K

p r e p o r u k e

одржавање оксигенације, као и вршни притисак изнад 30-35 cm H2О да би остварили ефективан дисајни волумен 6-8 ml/kg, са адекватним уклањањем CO2. Код ових пацијената, углавном се прелази са конвенционалне притиском контролисане вентилације на притиском ослобађајућу вентилацију или на високо фреквентну осцилаторну вентилацију. Ови модови одржавају оксигенацију са већим средњим притисцима у дисајним путевима користећи „опен лунг” вентилациону стратегију. Да би били ефективни, ови модови могу да захтевају средњи притисак у дисајним путевима 5 cm Н2О већи од оних који се користе у конвенционалној вентилацији. Ово може да смањи враћање венске крви у срце те постоји већа потреба за течностима и вазопресорима током ресусцитације (324). 20.11. Седација и аналгезија Препоручује се коришћење седатива у циљу седације критично оболеле деце са сепсом на механичкој вентилациј и. (Б, I) Иако не постоје подаци који подржавају неке лекове или режиме, пропофол не треба да се користи за дугорочну седацију код деце млађе од 3 године због пријављене повезаности са фаталном метаболичком ацидозом (325). Употреба етомидата и/ или дехмедетомидина током септичког шока се не препоручује, или у крајњем случају треба је пажљиво размотрити, јер ови лекови инхибирају адреналну осовину и симпатички нервни систем, који су подједнако потребни за хемодинамску стабилност. 20.12. Токсичност лекова Препоручује се лабораторијско праћење токсичности лекова, јер се метаболизам лекова смањује у тешкој сепси и ставља децу у већи ризик од лековима изазваних нежељених догађаја. (Б, I) 20.13. Контрола гликемије Препоручује се контрола хипергликемије код деце користећи сличне циљне вредности као код одраслих (≤180 mg/dl). Инфузију глукозе код новорођенчади и деце требало би да прати терапија инсулином (Б, IIa). Деца представљају ризичну групу за развој хипогликемије када зависе од интравенског уноса. Саветује се унос 10% глукозе или сланог раствора са глукозом од 4 до 6 mg/kg/min код деце (6-8 mg/kg/min код новорођенчади). Регистрована је повезаност између хипергликемије и повећаног ризика од смртности и дужег боравка у болници. Инсулинска терапија треба да се спроводи са честим праћењем нивоа глукозе, а због ризика за настанак хипогликемије који је већи код новорођенчади и мале деце. Ниво гликемије треба пратити сваких 30-60 минута до стабилизације, а потом свака 4 сата (326).

Напомена: комплетан Национални водич добре клиничке праксе за превенцију, дијагностику и лечење сепсе, тешке сепсе и септичног шока (са предговором, садржајем и референцама) можете користити са интернет презентација. Водичи добре клиничке праксе доступни су на Интернет презентацијама Министарства здравља Републике Србије (www. zdravlje.gov.rs) и Института за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут“ (www.batut.org.rs) 129

N M K

s t r u ~ n i

s k u p o v i

Barceloni je od 23-27. septembra 2013. Godine održan „49. godišnji sastanak Evropske asocijacije za proučavanje dijabetesa, kojem su prisustvovali i endokrinolozi iz Republike Srpske. Naučni program je sadržavao šest paralelnih sesija, koje su obuhvatile interesantne zajedničke simpozijume EASD/ESC, EASD/ADA, EASD/JDRF, plenarne sesije, usmena saopštenja originalnih naučnih radova, poster sesije te veoma značajne naučne debate. Na kongresu je prijavljen 2.321 abstrakt, od kojih je prihvaćen 1.361, prezentovan u formi usmenih ili posterskih saopštenja. Prilikom ceremonije otvaranja, učesnicima se obratio predsjednik EASD-a i EFSD-a prof. dr A. J. M. Boulton, nakon čega je uslijedilo uvodno predavanje, tzv. „48 Minkowski lekcija“, koju je održala prof. dr Miram Cnop sa temom „The heart of the matter: beta cells in diabetes.“ Njeno polje naučnog rada je efekat lipoproteina i slobodnih masnih kiselina na beta ćelije. Posebno su interesantni bili zajednički simpozijumi EASD /ESC: “Heart failure and diabetes: a deadly intersection“; EASD /JDRF simpozijum „Cell based therapy in the treatment of type 1 diabetes“; EASD/ADA simpozijum: “30 years after DCCT“ kao i značajan simpozijum: “UKPDS:15 years on from Barcelona.“ Veoma su značajna bile i plenarne sesije posvećene: Barijatrijskoj hirurgiji u

49 th Annual Meeting European Association for the Study of Diabetes – EASD

Banja Luka, 17.9.2013. godine

minentni stručnjak Svjetske zdravstvene organizacije za pitanja kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite dr Čarls Šo održao je u Banjaluci stručno predavanje, posvećeno unapređenju kvaliteta i bezbjednosti zdravstvene zaštite. Predavanju su prisustvovali svi direktori domova zdravlja iz Republike Srpske kojima je doktor Šo predstavio svjetska iskustva u ovoj oblasti i dao osvrt na moguće pravce njenog daljeg unapređenja u Republici Srpskoj. „Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske radi na stalnom unapređenju kvaliteta zdravstvene zaštite, između ostalog, i kroz realizaciju dva projekta uvođenja sistema kvaliteta i sistema menadžmenta u zdravstvene ustanove Republike Srpske. Kroz realizaciju ovih projekata radi se na sistematskoj pripremi zdravstvenih ustanova primarnog i sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite za ispunjenje sertiﬁkacionih standarda i zvanično vanjsko ocjenjivanje za sticanje statusa sertiﬁkovane ustanove“, 130

Evropska asocijacija za proučavanje dijabetesa

dijabetesu; Patoﬁziološkim fenotipovima u tipu 2 dijabetesa; Dogmi u dijabetesu: albuminurija je surogat za kardiovaskularne bolesti; Novi urinarni markeri dijabetesne nefropatije; Novi bazalni insulini - da li je duže bolje?; Inﬂamacija i dijabetes tipa 2; Neuropatija i mnoge druge.

Ovogodišnji kongres je bio dobro organizovan i veoma sadržajan. Svi učesnici su ponijeli veoma lijepe utiske sa ovog skupa i iz predivnog grada Barselone. Prof. dr Snježana Popović-Pejičić, internista endokrinolog

Dr Čarls Šo u RS

rekao je dr Gordan Jelić, direktor Jedinice za koordinaciju projekata pri Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite. Tokom trodnevnog boravka (od 17. do 20. septembra) u Republici Srpskoj, dr Šo je održao stručna predavanja i za direktore bolnica i drugih ustanova koje

djeluju u oblasti zdravstva. Takođe, on je učestvovao i u procesu predocjenjivanja Univerzitetske bolnice Foča za sticanje statusa sertifikovane ustanove. Ova bolnica je prva ustanova sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite, koju će ocijeniti Agencija za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite, čime otpočinje proces sertifikacije svih bolnica u Republici Srpskoj. Posjetu doktora Čarlsa Šoa organizovao je Centar za zdravstveni menadžment Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske, a u sklopu aktivnosti projekta Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite „Uvođenje sistema menadžmenta i sistema kvaliteta u zdravstvene ustanove Republike Srpske“. N. A.

INFO VIJESTI

Zaštita, inkluzija i vidljivost

Djeca u medijima

Pomoćnik ministra zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Ljubo Lepir održao je 7.9.2013. godine predavanje na dvodnevnoj medijskoj radionici pod nazivom “Djeca u medijima: Zaštita, inkluzija i vidljivost” na temu primjene novog Zakona o socijalnoj zaštiti koja je održana 6. i 7. septembra 2013. godine na Jahorini. Radionica je održana uz podršku Evropske unije i UNICEF-a i uz učešće relevantnih institucija i vlasti u BiH na svim nivoima. Radionica je prvenstveno bila namijenjena novinarima iz BiH koji pokrivaju pitanja društvene zaštite, obrazovanja, zdravlja i zaštite djece. Prisutni su imali priliku razgovarati sa stručnjacima iz raznih oblasti o tome kako postići balansirano i kvalitetno medijsko izvještavanje i predstavljanje djece u medijima. Na kraju, prikazani su jednominutni ﬁlmovi sa radionica “One Minutes Junior” koje su održavane u opštinama u BiH, a čiji su autori djeca. Radionica je dio programa “Jačanje sistema socijalne zaštite i inkluzije djece”.

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS

Primopredaja dužnosti

izvršena je 10.9.2013. u prostorijama Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite. Dr Dragan Bogdanić rođen 5. jula 1965. godine u Tesliću, gdje je završio osnovnu i srednju medicinsku školu. Medicinski fakultet i specijalizaciju iz interne medicine završio je u Banjaluci, a subspecijalizaciju iz kardiologije u Beogradu. Kao ljekar je radio u Domu zdravlja Teslić i u Zdravstveno-turističkom centru “Banja Vrućica”, a od 2003. kao pomoćnik direktora za zdravstvo. Od 2007. godine bio je predsjednik Upravnog odbora, a od 2010. generalni direktor Zdravstvenog centra “Banja Vrućica”.

Banjaluka, 13.9.2013.

Status bubrežnih bolesnika

Zavod za medicinsko snabdijevanje - Apoteka KC Banjaluka

Uštede u apoteci Zavod za medicinsko snabdijevanje - Apo-

Ministar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Dragan Bogdanić, sa svojim saradnicima, sastao se s predstavnicima Udruženja dijaliziranih, transplantiranih i hroničnih bubrežnih bolesnika iz Republike Srpske. Na sastanku, ministar se upoznao sa zahtjevima predstavnika ovog udruženja i aktivnostima koje su do sada preduzete u cilju traženja adekvatnih rješenja. Poseban akcenat je stavljen na postupak utvrđivanja njihovog statusa u skladu sa Zakonom o penzijskom invalidskom osiguranju, kako bi se omogućilo svim pacijentima sa bubrežnom insuﬁcijencijom da ostvare Zakonom utvrđena prava. Ovdje je takođe dogovoreno da će predstavnici Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite i ovog udruženja redovno biti informisani o realizaciji provedenih aktivnosti.

Banjaluka, 16.9.2013.

Dr Dragan Bogdanić preuzeo je dužnost ministra zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Sastanak sa prethodnim ministrom Slobodanom Stanićem i primopredaja dužnosti

lih od limfoma - „Snaga“ Banjaluka Aleksandrom Gordić. Na sastanku, ministra su obavijestili o radu i aktivnostima koje provodi ovo udruženje u cilju poboljšanja zdravstvenog stanja, liječenja i zdravstvene zaštite oboljelih od limfoma. Ministar Bogdanić je izrazio spremnost da kroz redovne aktivnosti Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite radi na obezbjeđivanju boljih uslova u zdravstvenim ustanovama, pružanju adekvatnih zdravstvenih usluga, te obezbjeđivanju potrebnih lijekova s ciljem što uspješnijeg liječenja osoba oboljelih od limfoma. Na sastanku je dogovorena kontinuirana razmjena informacija između predstavnika ovog udruženja i Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite.

Oboljeli od limfoma Ministar Dragan Bogdanić, sa svojim saradnicima, sastao se u prostorijama ministarstva, sa predsjednicom Udruženja građana obolje-

teka Kliničkog centra Banjaluka napravila je uštede od oko četiri miliona KM u prvoj polovini 2013. godine u odnosu na prvih šest mjeseci prošle godine. Uštede su postignute preciznim evidencijama i strogom kontrolom isporuke prema klinikama tokom posljednja četiri mjeseca. „Smanjili smo izlaz lijekova i medicinskih sredstava iz Apoteke i obustavili praksu stvaranja nepotrebnih zaliha na klinikama i, pored ušteda, efekat pojačane kontrole distribucije i korištenja lijekova i medicinskih sredstava je bolja organizacija nabavke lijekova za Klinički centar s ciljem da se nedostatak lijekova i medicinskih sredstava svede na najmanju moguću mjeru. Upravo, nepotrebno gomilanje skupih zaliha na klinikama u velikoj mjeri je doprinijelo nestanku vrlo često osnovnih lijekova i medicinskih sredstava. Takođe, sve nove nabavke koje su realizovane u prethodna četiri mjeseca detaljno su analizirane i zajedničkim radom i zalaganjem Kliničkog centra i Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske uspjeli smo da postignemo znatno niže cijene lijekova i medicinskih sredstava nego u prethodnom periodu,“ rekao je Dragan Stanojević, načelnik Zavoda za medicinsko snabdijevanje - Apoteke Kliničkog centra Banjaluka. Sve mjere racionalizacije nabavke lijekova doprinijele su ostvarenju ključnog cilja, a to je svakodnevna optimalna snabdjevenost, tako da Zavod za medicinsko snabdijevanje - Apoteka Kliničkog centra Banjaluka raspolaže s dovoljnim količinama lijekova i medicinskih sredstava koji se nesmetano distribuišu prema svim klinikama u Kliničkom centru Banjaluka. 131

INFO VIJESTI

Bijeljina, 8.10. 2013.

Preventivni pregledi

Posjetom ekipe Doma zdravlja Bijeljina mjesnoj zajednici Međaši, započeti su preventivni pregledi stanovništva u seoskim mjesnim zajednicama u kojim ne postoje ambulante porodične medicine. Na taj način se nastavlja petogodišnja tradicija preventivnih aktivnosti tokom jeseni. Pozivajući građane da iskoriste priliku da kontrolišu svoje zdravlje dr Igor Novaković, specijalista porodične medicine, je istakao da je dosadašnje iskustvo pokazalo da ova akcija ima pozitivne efekte. Prema njegovim riječima, to je prilika da se zdravlje približi i onim stanovnicima koji nemaju naviku da redovno posjećuju ljekara. Svi koji dođu na pregled imaće priliku da, osim razgovora sa ljekarom i osnovnog ﬁzikalnog pregleda, kontrolišu osnovne metaboličke pokazatelje – šećer i holesterol u krvi, krvni pritisak, a po potrebi može se uraditi i EKG. Takođe, u ekipi je i doktor stomatologije pa se obavlja i osnovni stomatološki pregled.

Pušten u rad novi prostor za baromedicinu

Hiperbarična komora

U Zavodu za ﬁzikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović” 10.10.2013. je otvoren novi prostor Centra za baromedicinu i tretman hroničnih rana te višemjesna ko132

mora za hiperbaričnu oksigenoterapiju. Projekat je realizovao Zavod uz podršku Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite i Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. Ministar zdravlja i socijalne zaštite Dragan Bogdanić je rekao da je zadovoljstvo prisustvovati događaju koji potvrđuje da se i u teška vremena može raditi na unapređenju zdravstvenih usluga i dodatnoj modernizaciji zdravstvenih ustanova. “To se, prije svega, odnosi na povećanje dostupnosti zdravstvene zaštite, proširivanje i unapređenje usluga za pacijente iz Republike Srpske, kao i ulaganje dodatnih napora u prevenciju i poboljšanje tretmana za pacijente koji boluju od hroničnih nezaraznih bolesti. Zdravstvene ustanove na primarnom i sekundarnom nivou zdravstvene zaštite moraju jednako ulagati napore za poboljšanje tretmana svih oboljelih pacijenata, a posebno od hroničnih nezaraznih bolesti, koje danas odnose najviše života”, rekao je ministar Bogdanić.

On je istakao da će novi prostor Centra za baromedicinu i tretman hroničnih rana i višemjesna komora za hiperbaričnu oksigenoterapiju obezbijediti i značajne uštede za zdravstvo, najprije kroz redukciju lijekova, zavojnog materijama, te samim smanjenjem trajanja hospitalizacije. Specijalista ortopedije i baromedicine u Zavodu “Dr Miroslav Zotović” Aleksandar Gajić podsjetio je da ovaj centar postoji od 2005. godine i da je do sada radio sa dvije jednomjesne komore, u kojima je tretirano 75 odsto pacijenata koji boluju od dijabetesa. “Otvaranjem novog, proširenog centra, skratićemo liste čekanja i na adekvatniji i bolji način pružićemo uslugu našim pacijentima. Rad i sa jednomjesnim komorama će biti nastavljen zajedno sa višemjesnom komorom, u jednoj seansi moći će obaviti oko 12 procedura, odnosno obraditi do 70 pacijenata u toku dana”, naglasio je Gajić. Prema njegovim riječima, hiperbarična oksigenoterapija se primjenjuje kod dekompresione bolesti, gasne embolije, gasne gangrene, trovanja ugljen-monoksidom i drugim anoksičnim i asﬁktičnim gasovima, sporog zarastanja rane, opekotina, kraš i kompartment sindroma i ostalih traumatskih ishemija.

Crveni krst Banjaluka

Nedjelja borbe protiv tuberkuloze

Volonteri Omladinskog kluba Crvenog krsta Banjaluka u okviru obilježavanja Svjetske nedjelje borbe protiv tuberkuloze, koja je obilježena od 14-21. septembra, popratili su sa niz aktivnosti. Na Trgu Krajine, Tržnom centru ‘’Merkator’’ u Banjaluci dijelili su promotivni i obrazovni materijal, prodavali markice, besplatno mjerili građanima krvni pritisak, te razgovarali na temu borbe protiv tuberkuloze. U prostorijama Gradske organizacije Crvenog krsta Banjaluka 16.9.2013. godine je održana konferencija za štampu. Među trideset prisutnih, bili su novinari, učenici osnovnih i srednjih škola, penzioneri, mladi Crvenog krsta Banjaluka, kao i volonteri Crvenog krsta u mjesnim zajednicama. Prisutne je o ovoj bolesti i borbi protiv nje, informisao dr Mladen Duronjić, nacionalni koordinator za borbu protiv tuberkuloze u Republici Srpskoj, a na pitanja je odgovarala i gospođa Željkica Ilić, sekretarka Crvenog krsta Banjaluka.

Dan kasnije, 17.9.2013. godine delegacija Crvenog krsta Banjaluka je posjetila Odjeljenje za plućne bolesti Kliničkog centra Banjaluka i podijelila poklone. Delegaciju su činili: Sekretar Crvenog krsta Banjaluka – Željkica Ilić, predsjednik – Dmitar Azarić i član Mobilnog tima – Vera Kudra. “Pored Nedjelje Crvenog krsta, ovo je jedna od značajnijih aktivnosti naše organizacije i mi smo povodom toga danas ovdje da posjetimo oboljele od tuberkuloze koji se liječe u Klinici za plućne bolesti Kliničkog

INFO VIJESTI

centra Banjaluka. Donijeli smo voće i higijenske potrepštine za sve pacijente“, rekla je Željkica Ilić, sekretar Gradske organizacije Crvenog krsta Banjaluka. U Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra se svake godine liječi između 100-150 oboljelih od tuberkuloze, pored ostalih pacijenata oboljelih od drugih bolesti disajnih organa. Za prvih šest mjeseci ove godine, u Klinici za plućne bolesti Kliničkog centra Banjaluka od tuberkuloze su liječena ukupno 233 bolesnika kako novootkrivena, tako i ona koja su nastavila liječenje iz prethodne go-

dine. „Mi imamo besplatno liječenje za sve pacijente, jer Svjetska zdravstvena organizacija obezbjeđuje besplatne lijekove za liječenje tuberkuloze. Svi pacijenti koji završe bolničko liječenje, javljaju se porodičnom ljekaru, a on ih upućuje u određene apoteke u kojima dobijaju lijekove kako osiguranici Fonda zdravstvenog osiguranja, tako i oni koji nisu osigurani. Na odjeljenju imamo stalno i redovno snabdijevanje sa tuberkulostaticima“, rekao je prof. dr sc. med. Marinko Vučić, načelnik Klinike za plućne bolesti Kliničkog centra Banjaluka.

U mjesnim zajednicama Motike, Krmine, Rekavice, Krupa na Vrbasu, Kola, Stričići i Starčevica, upriličene su posjete te je tom prilikom podijeljeno 120 paketa hrane i higijene socijalno ugroženim porodicama i pojedincima. Takođe, od pojedinih građana su uzeti sputumi za analizu u sklopu prevencije u borbi protiv tuberkuloze, a promotivni materijal je ustupljen za dalju distribuciju. N.A.

www.medicicom.com

VII sportski susreti radnika zaposlenih u zdravstvu RS

Sportske igre U periodu od 4-8. septembra 2013. godine Sportsko društvo Kliničkog centara Banjaluka je učestvovalo na VII sportskim susretima radnika zaposlenih u zdravstvu RS koji su održani u Tesliću. Sportsko društvo Kliničkog centra Banjaluka je četvrti put, zaredom, osvojilo prvo mjesto u ukupnom plasmanu. Svakako treba naglasiti da su i najbolji sportisti birani iz redova Kliničkog centra Banjaluka. Na igrama je učestvovalo 27 zdravstvenih ustanova iz Republike Srpske, a ukupno je bilo prijavljeno 870 učesnika. Sportsko društvo Kliničkog centra Banjaluka je nastupilo sa 54 učesnika koji su se takmičili u 16 disciplina (muškarci, žene).

Sergej - član redakcije “Medici.com” Sindikat zdravstva i socijalne zaštite Republike Srpske je organizator, kao i svih prethodnih godina, sportskih igara radnika zaposlenih u zdravstvu Republike Srpske. Sportske ekipe Kliničkog centra Banjaluka koje su ostvarile najznačajnije rezultate su iz oblasti fudbala, konopca, rukometa, tenisa, odbojke, basket, šaha, a svakako ne treba zanemariti ni ostale ekipe koje su uložile maksimalne napore da i ovaj put budemo prvi.

ajmlađi saradnik redakcije časopisa ‘’Medici.com’’ Sergej ima samo šest godina i osam mjeseci i nedavno je krenuo je u prvi razred osnovne škole. Međutim, ovaj dječak odrastao je uz ‘’Medici. com’’, odavno već čita, marljivo pomaže svojoj mami Elizabeti u redakciji tekstova i pripremi sadržaja časopisa i u stalnoj je elektronskoj korespondenciji sa nama putem e-maila. Mi mu želimo da bude odličan đak i da širi horizonte svojih znanja, da se igra i zabavlja sa drugarima, sluša učiteljicu, ali očekujemo i da će nas, kako je obećao, uskoro obradovati nekim svojim tekstom - o školi, nauci, medijima, kosmosu ili ko zna čemu, dokle već sežu njegova interesovanja... Redakcija

133

Z D R AV S T V E N I H O R O S K O P

Horoskop od 23. 10 - 20. 12. 2013.

Planetarna konﬁguracija na nebu (vladavina znakova Škorpija i Strijelac) SUNCE boravi u znaku istraživačke škorpije od 23.10, a od 21.11 - 20.12. je u znaku optimističnog Strijelca. MJESEC dva puta obilazi cijeli zodijak počevši od znaka Blizanci do znaka Lav, kao okidač događaja i pokazatelj dnevnih raspoloženja. MERKUR će u ovom dvomjesečnom periodu prelazi put od 18. stepena Škorpije do 25. stepena Strijelca, sa retrogradnim hodom u znaku Škorpije od 21.10 - 11.11. VENERA putuje direktno od 16. Strijelca do 28 Jarca. U znak Jarac ulazi 5.11, i speciﬁčnost njenog putovanja je duže zadržavanje u ovom znaku sve do 5.3.2014. godine. MARS prelazi put od 4 Djevice od 6 Vage, u ovom periodu krećući se direktno. I Mars će zauzeti višemjesečnu poziciju u znaku Vage u narednom periodu sve od 8.12.2013. do 26.7.2014. JUPITER u Raku od 20-17. stepena, a retrogradnost počinje 7.11. i trajaće oko 4 mjeseca. SATURN je u znaku Škorpije i kreće se direktno od 12-19. stepena znaka. URAN je u ovnu u retrogradnom kretanju do 19.12. kada sa 8 stepena okreće u direktan hod. NEPTUN iz retrogradnog u direktan hod kreće 14.11. i cijeli period nalazi se na 2. stepenu Riba.PLUTON u Jarcu ima direktno kretanje od 9-10. stepena. U duhu znakova koji astrološki obilježavaju ovaj period, Škorpija koja posjeduje snažan intenzitet želje i Strijelca koji posjeduje snagu vjere i duha, želim svima vama koji čitate ovaj časopis, da sebi iskreno poželite da budete srećni. Snagu crpite iz njboljih osobina svojih predaka, zapisanih u vašim genima. Misao i akcija neka budu oštri i smisleni. I ne zaboravite da samo upornost i trajnost nastojanja donosi rezultate. Neki su ove lekcije naučili, neki će ih po prvi put učiti. Ako padnete budite hrabri da ustanete. Ako ste dovoljno hrabri da prigrlite izazove života i mudri da izvučete pouke, steći ćete moć nad sopstvenim životom, zdravljem, emotivnim i poslovnim odnosima. Ponekad je potrebno da nas život žestoko ošamari i olakša posao istinskog prihvatanja sebe i snage koju smo potisnuli. Kosmičko zabavište uči nas da savladamo strah i otkrijemo hrabrost i da otkrivamo značenje događaja u našem životu kako bismo upotpunili svoj rast.

OVAN 20. 3 - 20. 4 Do prve sedmice decembra vaše akcije su usmjerene na dokazivanje u radnom okruženju. Ako ste na rukovodećem položaju, bićete oštriji prema podređenima i tražiti više perfekcionizma i reda u radu. Ako niste na poziciji šefa, potrebno je da poštujete hijerarhiju i svojim analitičkim sposobnostima i vrijednim radom dokažete svoje sposobnosti. Mogući su periodi kada ćete osjećati da odnosi i nisu baš uvijek pravedni, pad samopoštovanja, ali vaš takmičarski i borbeni duh može savladati prepreke na putu. Vaša vitalnost i optimizam su poznati. Mogućnost povremenih stomačnih tegoba ili nervna preosjetljivost mogući su tokom novembra i decembra.

BIK 21. 4 - 20. 5 Ako ste rođeni 3-10. maja osjetićete tranzit Saturna, koji je u opoziciji s vašim Suncem, kroz prinudu da razriješite neke problematične situacije i odnose u vašem životu, a koji vuku korijene duboko unazad. Zdravlje je nježnije. Neki će osjetiti probleme u predjelu grla, donje vilice ili sa štitnom žlijezdom. Tranzit je brz, tako da će ovo biti samo opomena da je kucnuo čas da mislite na sebe i svoje zdravlje, ali i da razriješite konﬂiktne situacije u partnerstvu. Već od 5.11. Nebo vam je naklonjeno i ponudiće poboljšanje odnosa, trajnost osjećanja, a od vas zavisi da prevladate strah od odbačenosti. Uživajte u profesionalnom i ﬁnansijskom uspjehu. BLIZANCI - 21. 5 - 20. 6. U ovom periodu pažnja je fokusirana na posao i partnerstva. U poslu ćete biti pronicljivi i uporni, sposobni da „iskopate“ načine zarađivanja koje drugi ne vide i ne nalaze. Do 11. novembra dobro razmislite o koracima koje ćete učiniti, postavite ili učvrstitite temelje na kojima počiva poslovna ideja, a onda krenite u realizaciju. Zahvaljujući iskustvu i znanju, novac neometano pristiže. Možda osjećate nedostatak podrške za vaše ideje, možda novi kontakti ne ispunjavaju vaša očekivanja. Razmislite, možda je potreban korak unazad da bi ste konačno našli pravi put. E-mail adrese: snezana.despot@gmail.com ili na mob.tel. 065/523-036

134

Sve do prvih dana decembra pojačana osjetljivost urogenitalnog trakta i grla. RAK - 21. 6 - 22. 7. Rođeni u drugoj dekadi znaka preduzimaju korake koji donose radikalne promjene u životu. Potrebno je uvesti više reda ili prihvatiti više odgovornosti po pitanju djece. Harmoničan aspekt Saturna iz Škorpije prema vašem Suncu, dodaće intenzitet upornosti, racionalnog i praktičnog pristupa. Ne plašite se puta koji treba da pređete, jer svaki uložen napor biće nagrađen u narednom periodu. Ne povlačite se u sebe i izdignite se iznad osjećaja žrtve. Dobrotvor Jupiter, u vašem znaku, obezbijediće dovoljno optimizma i vjere za iskorak u budućnost. Ukoliko imate problem sa zubima ne odlažite odlazak zubaru, ma koliko se plašili. LAV - 23. 7 - 23. 8. Tokom novembra posvetite se svojoj porodici, jer im nedostaje vaša pažnja. Sa partnerom se možete dogovoriti oko raspodjele dužnosti i obaveza. Na poslovnom planu još su prisutne tenzije, ali uz vašu sposobnost organizacije i planiranja ne sumnjam da možete kreirati bolju budućnost. Trudite se da budete korak ispred drugih kako bi ste stekli prednost. Kako biste izbjegli moguće stomačne tegobe, obratite pažnju kako i šta jedete. DJEVICA - 24. 8 - 22. 9. Do 11. novembra retrogradan Mekur, vaš vladar, upućuje vas na preispitivanje ranijeg načina mišljenja i odnosa prema sebi i svom zdravlju. Samo jako zdravlje baza je svih sadašnjih i budućih akcija. Možda shvatite da se morate izboriti sa nekim lošim navikama ili destruktivnim ponašanjem. Mars u vašem znaku, do prve sedmice decembra, nudi puno aktivnosti i obaveza koje donose rezultate u vidu novčanih nagrada. Kada se o ljubavi radi, neki od vas shvataju da sjajno funkcionišu udvoje i da su napravili pravi izbor partnera. Osjetljivost respiratornih organa i pluća upozorava na neophodnost promjene nekih navika. VAGA - 23. 9 - 22. 10. Jupiter u Zenitu Vagi daje šanse za poslovni uspjeh. Nezaposleni mogu računati da će se zaposliti, a oni koji imaju posao mogu napredovati ili ostvariti druge pogodnosti sve do sredine sljedeće godine. Promjene u ljubavnom životu mogu ići u dva pravca, zavisno od toga kakvi su temelji postavljeni. Od 6. novembra kada Venera uđe u sazviježđe Jarca možete potvrditi duboku privrženost svom partneru ili ako su odnosi poljuljani, a vi nezadovoljni, donijeti odluku i napraviti promjenu o kojoj dugo razmišljate. U ovim jesenjim danima čuvajte se prehlada i pothlađivanja. ŠKORPIJA - 23. 10 - 22. 11. Rođeni između 5. i 12. novembra vjerovatno će osjetiti tranzit Saturna preko njihovog Sunca koji unosi dodatne obaveze, disciplinu, ograničenja i rješavanje važnih životnih pitanja, dajući lekcije koje se ne zaboravljaju. Ako je nešto odgađano i propušteno da se uradi, sada je kucnuo čas odluke. Na vama je da prihvatite odgovornost za sebe i svoj život.

Uređuje i piše: Snežana Despot-Vuletić

Pozitivnim stavom sve situacije ćete lakše razriješiti. Oko sredine novembra bićete spremni da donesete odluku o budućnosti emotivne veze. U odnosu na natalni zdravstveni potencijal, moguć je pad imuniteta, posebno u vezi s urogenitalnim traktom i srčanim tegobama. Pravi je čas za odvikavanje od nezdravih navika. STRIJELAC - 23. 11 - 21. 12. Harmoničan uticaj Urana prema vašem Suncu (naročito za rođene 1. i 2. decembra) unosi pozitivne promjene u vaš život, lako prihvatate nove ideje ili je došlo do radikalnih promjena okruženja i sredine. Mogućnost brojnih putovanja (bilo kraćih ili u inostranstvo). Osjećate kao da je sad upravo došlo vrijeme da slobodno ispoljite svoju prirodu, osjećate kao da ste raskinuli neke lance koji su vas duže vremena vezivali za određene okolnosti koje su bile ograničavajuće za vaš slobodarski duh. Moguća osjetljivost stomaka i želuca pa obratite pažnju i na količinu i kvalitet hrane koju uzimate. Mogućnost nesanice ili loš kvalitet sna sa čestim buđenjem. JARAC - 22. 12 - 19. 1. Venera je u vašem sazvježđu od 5. novembra na duži period i daje naglasak na ljubav i emotivne veze. Podržavaće trajnost osjećanja ma u kom pravcu vodili. Ako ste zaljubljeni još više ćete se povezati s voljenom osobom, sumnje će nestati i uživaćete na krilima sreće. Ako ste se umorili od veze u kojoj se nalazite u redu je da je i okončate. Na poslu ćete iskazati svoje najbolje kvalitete, a to su odgovoran i eﬁkasan rad, ali možda će zrnce ljubomore vaših saradnika doprinijeti da kolaju ogovaranja ili neke neistine o vama. Novca neće nedostajati, a moguć je i vanredan dobitak sredinom novembra. Zdravlje može biti opterećeno viškom obaveza koje preuzimate. VODOLIJA - 20. 1 - 19. 2. Sa Saturnom u Zenitu ovo je vrijeme ubiranja plodova na profesionalnom planu, zahvaljujući dosadašnjem znanju i zalaganju na radu. Ambicije su velike, a sa Jupiterom u polju posla možete očekivati poboljšanja i materijalnu satisfakciju. Ne budite nestrpljivi, uživajte u postignutom. Možda niste trenutno zadovoljni emotivnim životom, ali vaša maštovitost i kreativnost, kada se doda kao začin u odnosima s partnerom, može donijeti mnogo lijepih trenutaka ili vas inspirisati na promjene u cilju poboljšanja emotivnog života. Čuvajte se povreda koje idu ka predjelu glave. Zbog previše obaveza i premalo sna, ishranom spriječite pad imuniteta. RIBE - 20. 2 - 20. 3. Vaše Sunce u Ribama formira veliki trigon sa tranzitnim Jupiterom u Raku i Saturnom u Škorpiji, stvarajući neometan energetski tok za postizanje konstruktivnih rješenja, za materijalna poboljšanja i dobijanje priznanja za vaše angažovanje. Ovo je vaš povoljan period gotovo na svim poljima života, zvijezde vas podržavaju, a retrogradan Jupiter poručuje da se prisjetite svih trenutaka kada ste blistali i postizali rezultate, optimizma i vjere koji su vas nosili, ali i angažovanja i truda koji ste uložili za uspjeh, te da ih ponovite i još više poboljšate svoje statusne pozicije.

S M I J T E S E , Z D R AV O J E !

Mala anatomija

Očni kapci

Aforizmi Vjerujem da zdravlje ulazi na usta kada vidim koliko penzionera leži u bolnici. *** Kao da se zdravlje najviše gubi u bolnici pa ga kasnije svi tamo traže. *** Trebalo bi mliječne zube zadržati cijeloga života, pa čim meso poskupi, preći na mliječne proizvode. *** Jedino što i bogati i siromašni nose u bolnicu je - nada. *** Kada se bolesnici često vraćaju na isto odjeljenje, da li da to pripišemo dobroj usluzi ili slabom izlječenju? *** Rekli jednom biznismenu da zdravlje treba čuvati i on odmah angažovao ‘’sekjuriti’’ obezbjeđenje. *** Sustigli smo svijet. Kad se bude ispitivala vakcina protiv kriminalaca, svijet će dati samo vakcinu. *** Uvrijedio ga je. Rekao mu: Poslaniče jedan! *** Svekrva zaprijetila snahi, koja je medicinska sestra, da će se razboljeti kako bi je lijepo služila kao i ostale bolesnike. *** Vidio sam jednoga koji je falsiﬁkovao diplomu medicinskog fakulteta. Pravi vizitu u mrtvačnici. *** O zdravstvu vlast počinje više da misli tek kada ‘’dođe cica na bolnička kolica.’’ *** Gladan jest, ali nikako da se razboli da bi se najeo u bolnici. *** Iz privatne bolnice: ‘’Cijene lijekovima su toliko nepredvidive da se isplati angažovati vrača, prijaviti ga i zdravstveno i penziono osigurati.’’ *** Suvišno je alkoholičara, pred operaciju, pitati hoće li s opijanjem ili bez. *** Jedna trudnica nikako da se porodi. Beba čeka odgovor da li je ukinut ‘’pdv’’ na dječju opremu. *** Djeca su naše najveće bogatstvo. Molim komisiju za ispitivanje bogaćenja da ispita te višečlane porodice – od čega žive. *** Na privatnu traumatologiju primljen jedan siledžija. Šef govori saradnicima: Ovoga pripazite, on nam obezbjeđuje posao.

Čim neko kaže voljenoj osobi ‘’ljubim te u oko’’, odmah trepavice zatvaraju oko da ga ne povrijedi. Jer, ljubav je gruba i bez kočnica, niti se zna kada će početi, a ni dokle će da traje. Ako prozori imaju kapke, zašto ne bi i oči, jer za oči umjetnici kažu da su prozori duše. Ne moraju da budu ni od drveta, a ni od skupog pvc materijala. Kapci su od vitalne važnosti da bi oko bilo vlažno, to jest, podmazano. Očni kapci razmazuju po prednjoj površini oka ono što luči lakrimalni aparat. Kao što se iz naše štedre životne prakse zna, bez podmazivanja nema ni ostvarivanja. Podmažeš ti, podmažem ja, podmaže on. Na kraju, podmazuju svi. Zašto ne bismo podmazivali, kad podmazano ide glatko i lako. Ono što ovog autora zbunjuje i na što ne može da odgovori jeste, kako novac, onako suv i šuškav, može da nešto podmaže. A da može, znaju i prijevremeno rođena djeca još u porođajnom. Očni kapci nalaze se na otvoru očne duplje i štite očnu jabučicu od štetnih uticaja. Na slobodnim ivicama oba kapka usađene su kratke dlake. Nisu samo zato da bi žene imale šta da mažu i boje, ne. Trepavicama je u opisu radnog mjesta da štite rožnjaču i vežnjaču. U kapcima se nalaze i žlijezde. U snu su očni kapci zatvoreni, to jest, spušteni. To sam vidio i u budnom stanju, ali kod nekih poslanika dok duboko razmišljaju. Na vrhovima očnih kapaka smještene su trepavice. Reﬂeksnim treperenjem one štite oko od povreda i od krađe. No, lopovi su se toliko usavršili da ukradu dok mi ne trepnemo okom. Kako se s godinama gornji očni kapak rasteže i gubi elastičnost, formiraju se masna jastučad i otežava otvaranje kapaka. Tako pogled postaje namrgođen ili, kako bih ga ja nazvao, postaje ‘’pogled pretpostavljenog.’’ Nekada težina gornjih očnih kapaka prekriva trepavice, što se kompenzuje mimikom i stvara horizontalne bore na čelu. Pošto muškarce niko i ne zagleda, ta kazna je smišljena zbog žena. Neki imaju čak i masne jastučiće dok sirotinja niti ima masti, a ni običnih jastučića, pa stavlja ruku za pod glavu. Teško je biti sirotinja, a toliko je ima kod nas, kao da je to bogom dato. Ja ne vjerujem da jadna sirotinja ima i debelo crijevo, a ponajmanje da su joj bubrezi u loju. To je nekada bilo kada je loj mogao svako da ima.Umjesto operacije, kada padaju gornji kapci, nadrimedicinari preporučuju čačkalice. Ja sam protiv, neki luđak hoće da iščačka zube i kapci vam padnu pa vam se smrači usred dana, kao kad vlada objavi da smanjuje plate ili podiže cijene.

Šale Snaha ispraća svekrvu u bolnicu i plače. - Nemoj plakati, daće bog pa će se ona vratiti živa i zdrava – tješi je prijateljica. - Ugrizla se ti za jezik. Ja plačem jer ne znam gdje krije penziju... --Svađaju se muž i žena. - Ženo, ti si stvarno zrela za psihijatriju. Ja ti govorim jedno, a ti radiš drugo. Žena će: - Po tome, ti si bio odavno. Ja sam uvijek govorila da imam za tebe jednu, a ti si cijeloga života tražio drugu.

Prof. dr Slobodan Janković, književnik i humorista

Starac sa sela se obraća ljekaru: - Kako to da ste njemu uradili odjednom dvije operacije, a meni samo jednu? - E, on je prije došao - našali se ljekar. --Načelnik klinike, u kasne sate, našao bolničara da spava. - Spavaš, a?! - Nisam, šefe, bogami, nego onako razmišljam. - Šta ramišljaš? – ispituje ga šef. - Pa, razmišljam, bože kada bih slučajno zaspao i uhvatio me šef, da li bi mi oprostio... --- Šta misliš o ukidanju besplatnih lijekova za starije od 65 godina? - Mudar potez! Ubrzaće se umiranje penzionera, a preživjelim će se povećati penzije za još 3,5 odsto. --- Čujem da ideš u bolnicu? - Da, šta bih... - Kud ćeš tako jadan i bolestan, oporavi se malo kod kuće pa onda možeš ići kuda te volja... --- Ženo, je li ti ovo prvi porođaj? – pita babica. - Jeste – odgovori ona – ono dvoje djece su kod njihovih očeva… --- Doktore, operisali ste mi prostatu, pa vas pitam hoću li ja s babom moći raditi one stvari? - Hoćeš, sigurno – reče doktor, a pacijent će: - Baš vam hvala, a već deset godina ne radim... --Muž prelomi tabletu i jednu polovinu proguta, a drugu dade ženi. - Što će meni? – čudi se žena. - Popij, čuo sam da je svaka tableta pola lijek, pola otrov... --Naivna sestra prije podne daje lijek i govori pacijentu da ga popije tačno u ponoć. - Ja tada spavam, sestro, kako ću se probuditi. - E, probudi sestru u smjeni da te probudi i kaže da popiješ lijek. --- Ti si juče izašao iz bolnice, a ja treba da idem pa ne znam ima li mjesta – govori čovjek poznaniku. - Ako hoćeš pravo, parking je krcat kolima da iglu ne možeš da zabodeš, a što se tiče mjesta u bolnici tu se uvijek nađe kad treba... --- Kako si ti trudna, a nisi udata? - A kako da si ti udata, a nisi trudna? --Sva srećna, kćerka govori majci. - Mama, našla sam čovjeka svoga života! Majka se nasmija, zagrli kćerku, i odgovori: - Tako sam i ja mislila kada sam upoznala tvoga oca.

PREGLEDI I LIJEÄ&#x152;ENJE

Noni originalno pakovanje, Tel. +387 65 628 978

ZDRAVSTVENA USTANOVA, BOLNICA IZ HIRURŠKIH OBLASTI

"PROF. DR SCI. N. LAGANIN" Sime Matavulja 11, 78000 Banja Luka, R. Srpska tel: +387 51 216 462, 214 036; +387 65 538 169 e-mail: poliklinikalaganin@gmail.com

17. decembar 2013.

ТЕМЕ КОНГРЕСА 1) Болести савременог доба; 2) Добра клиничка пракса у примарној здравственој заштити; 3) Новине у хируршким гранама; 4) Слободне теме.

Телефон: +387 51-329-100 +387 51-329-102 е-маил: doktori-rs@blic.net