Medici.com 67

P O Z I T I V N E

F R E K V E N C I J E

S

A

D

Fond ZO RS

Riječ urednika Poput vrteške u luna parku, poput kazaljki na satu, vrti se sve ukrug, u beskraj, u beskonačnost. I vrijeme i život, zagrljeni i stisnuti u neraskidivu auru. Vrijeme kao vrteška i sat na zidu, život i kazaljke poput malene i vesele djece željne zabave. Gledajući iz svemira na nas malene ljude i planetu, nismo ni tačka, ali gledajući iz ovozemaljskog kina na življenje, život i nije ništa drugo do osmišljena igra u dvorištu vremena kroz godišnja doba i cikluse koje obogaćujemo svojom energijom. Čelična hladnoća odzvanja pompezno, u ozeblom vazduhu odjekuju simfonije svake snježne pahulje koju ne može da čuje ljudsko uvo, nevidljivo sunce što spava u naručju oblaka čeka novo proljeće…

Da, ta idilična zima u svojoj punoj dominaciji, prostrta poput plahte na krevetu, pokazuje svoje nago tijelo i oštre zube, ponekad pune sjaja, ponekad krezave. Noću pusti trotoari, ogrezli u samoći i obasjani uličnom rasvjetom, svjetla na prozorima zgrada i kuća iz kojih izbija i dopire toplota dnevnih boravaka i spavaćih soba, isparavanje kuvane rakije i vina, bogate trpeze. Ispratili smo staru godinu, umorili se od odmaranja, započeli novu, pristali smo na vremenska pravila, pisane i nepisane zakone. Igra je počela…

Erazmo Roterdamski u svom čuvenom djelu “Pohvala ludosti”, boraveći kod Tomasa Mora, napisao je da nijedno djelo ljudske ruke nije toliko savršeno kao djelo što ga načini sama priroda. Složićete se, potpuno je u pravu. Zar čovjek, toliko složena i neodgonetnuta biološka tvorevina od hiljade hemijskih procesa, nije presavršeno djelo gospođe Prirode?

Pa kada smo već dobili taj predivni dar, obogaćen razumom i dubokom sviješću, veliki je zadatak opravdati ga dostojanstveno i ponosno. Čovjek je uveliko određen svojim porijeklom, djelima i tragovima predaka, genetikom i socijalnim okruženjem, ali je isto tako opredijeljen kroz vlastita shvatanja i poimanja života. Kroz svu tu isprepletenost odnosa, stanja i emocija razvijamo se i ostvarujemo kroz forme društvenih uloga, među kojima je najznačajnija porodica, kao najvažnija karika svakog društva, u kojoj sve počinje, u kojoj sve završava.

Da bi čovjek mogao da funkcioniše neophodno je postojanje niza elemenata koji ga uslovljavaju, a to je prije svega postojanje razvijene vlastite duševne higijene, bistrine misli i čistoća svijesti. Ponekad ni to nije dovoljno za sreću, jer je ljubav, to najbolesnije i najuzvišenije stanje duše, glavni rotor i motivacija ka određenom cilju i duševnoj ravnoteži.

Sve što mistično nastane i nastavi sa opstankom svakako je vrijedno poštovanja i pažnje. Časopisu “Medici.com” smo kroz godine znoja i rada, unapređivanja i osmišljavnja, pokušali udahnuti život dostojan postojanja. Donekle smo uspjeli, zajedno sa vama koji ga podržavate, sarađujete sa nama, koji ga čitate i opravdavate. Zato nastavljamo gdje smo stali, hrabro i čvrsto, sa vjerom i stilom, nastavljajući sa gradnjom našeg veleljepnog medijskog hrama u kojem povremeno obitavamo. Nošeni istom mišlju, ponovo, svi zajedno, s jasnim ciljem hrlimo i pristižemo pred vrata nove dimenzije koja se zove 67. broj. Ali ni tu nećemo stati...

Vaš „Medici.com“ Glavni urednik, prim. dr Momir Pušac

R

@

A

J

12

UB Klinički centar Banjaluka

Složeni operativni zahvat

18

Prim. doc. dr Nada Banjac

KP reanimacija

30

Intervju

Akademik Vladimir Kostić

32

Flavonoidi

44

Hipnoza

46

Poredak ljubavi

48

Z D R A V S T V O

S R B I J E

Kada ići ginekologu?

66

Sećanje

Dr Budimir Pavlović

78

NMK

Rajko Igić

Zabeleške iz Čikaga

97

Glavni urednik: Prim. dr Momir Pušac Izvršna urednica: Anđa S. Ilić Tehnički urednik: Sretko Bojić; Lektor: Biljana Kuruzović Stručno naučni konzilij redakcije: akademik prof. dr Miodrag Ostojić, akademik prof. dr Drenka Šećerov-Zečević, akademik prof. dr Miodrag Čolić, prof. dr Zoran Popović, prof. dr Miodrag Jevtić, prof. dr Zoran Rakočević, prof. dr Vaso Antunović, prof. dr Danica Grujičić, doc. dr Ljiljana Vujotić, prof. dr Srboljub Golubović, prof. dr Duško Vulić, prof. dr Duško Vasić, prof. dr Zdenka Krivokuća, prof. dr Senad Mehmedbašić, prof. dr Sandra Lazarević, prof. dr Miroslav Petković, mr. sc. ph. Pero Rokvić, mr. ph. Nataša Grubiša, prof. dr Snežana Pejičić, dr sc. med Slavica Žižić-Borjanović, mr. ph. Zlata Žuvela, akademik prof. dr Enver Zerem i prof. dr Elizabeta Ristanović.

Stručni savjet redakcije: prim. dr Lela Popović, prim. dr Slavko Dunjić, prim. dr Mira Popović, mr. ph. Dragana Reljić, dr Rade Dubajić, dr Danica Mihajlović, mr Živana Vuković-Kostić, mr. sci. med. dr Branislav Lolić, prim. dr Boro Gužvić, dr Dušan Bastašić, dr Goran Račetović, dr Slavko Pećanac, mr. ph. Rada Krća, Amra Odobašić, i Nataša Aleksić Redakcija: 78000 Banja Luka, Branka Ćopića 15, Tel: +387 (0)51 318 606, +387 (0) 65 603 346; e-mail: medici.com@blic.net; www.medicicom.com Izdavač: “Udruženje Medici.com” Banja Luka, Branka Ćopića 15 Direktorica: Vera Pušac Prodaja, marketing, promocija u BiH: Jovana Pušac, Jelena i Bojan Broćilović Prodaja i distributer za Srbiju UNA PRESS d.o.o. Beograd, tel: +381 11 2 188 704 Promocija i marketing u inostranstvu Beoimpex AD Beograd tel. +381 11 38 09 715 Foto: Bojan Crnokrak, tel. 066/454-211; Štampa: ”Atlantik bb” Banja Luka Tiraž: 5.000

68. broj izlazi u aprilu 2015. godine

Rješenjem Ministarstva prosvjete i kulture RS broj 6-09-3783/03 od 25.09.2003. upisano u Registar javnih glasila pod r. br. 430. Svako umnožavanje, reprodukovanje i kopiranje dijela ili cijelog materijala iz časopisa i www izdanja dozvoljeno je isključivo uz pismenu saglasnost izdavača.

7

P

Z D R A V S T V O

ovodom dana Republike Srpske predsjednik Milorad Dodik odlikovao je ordenom časti sa zlatnim zracima prof. dr Andreasa Cukermana, kardiohirurga i direktora Klinike za transplantaciju srca u Univerzitetskoj bolnici (AKH) u Beču. Profesor Cukerman je veliki prijatelj Univerzitetske bolnice Klinički centar Banjaluka i počasni član Udruženja kardiologa Republike Srpske, hirurg koji je sa svojim timom do sada uradio transplantaciju srca kod sedam naših pacijenata iz Republike Srpske.

Prof. Cukerman, svjetski lider u transplantaciji srca, rekao je da je nakon prve transplantacije srca kod našeg pacijenta, koja je urađena 2008. godine u Univerzitetskoj bolnici u Beču, došlo do produbljivanja saradnje između naše ustanove i Univerzitetske klinike u Beču. Zahvaljujući ovoj saradnji do sada je u Univerzitetskoj bolnici u Beču izvršena transplantacija srca kod sedam pacijenta iz Republike Srpske.

Kod jednog od navedenih pacijenata je bio implantiran LVAD („left ventricular assist device“) – vještačko srce, tokom pet godina, a nakon tih pet godina je uspješno urađena transplantacija srca kod ovog bolesnika.

Prema njegovim riječima, najvažnija je priprema prije transplantacije srca i praćenje posttransplantiranog pacijenta, a to, ističe, uspješno radi tim dr Borisa Goronje u Univerzitetskoj bolnici KCBL. Prof. Cukerman se zahvalio na odlikovanju i ukazanoj časti koju su mu iskazali predsjednik Republike Srpske, UB KC Banjaluka i Udruženje kardiologa RS te istakao da se saradnja naše dvije bolnice nastavlja i da ćemo zajedno pokušati povećati broj pacijenata kojima ćemo pomoći. U razgovoru sa direktorom UBKC Banjaluka prof. dr Mirkom

8

Orden časti za prof.

Cukermana

Stanetićem izražena je nada se da će se uskoro steći svi uslovi za službeno potpisivanje tzv. „twining“ ugovora između naše dvije bolnice, gdje će pacijenti kojima je potrebna transplantacija srca biti tretirani kao domaći pacijenti.

U Beču se nalazi jedan od deset najvećih transplantacionih centara u svijetu, u kojem je tokom tridesetogodišnjeg perioda transplantirano više od 1.400 pacijenata, dok je prof. Cukerman lično uradio preko 200 transplantacija srca.

Kardiolog UBKC Banjaluka asist. mr sc. dr Boris Goronja, kojem je prof. Cukerman bio mentor, rekao je da mu je

veliko zadovoljstvo dovesti u Banjaluku svog učitelja, od koga je učio sve o transplantaciji srca. „Ponosan sam da je orden časti dobio čovjek koji je svim našim pacijentima bio mnogo više od hirurga, čovjek koji je rješavao gotovo sve njihove probleme i to ne samo one medicinske”. Dr Goronja je naglasio da je ovaj orden i priznanje cijelom timu prof. Cukermana, divnim ljudima dr Danielu Cimpferu, dr Štefanu Maru, dr Stefani Valner, dr Martini Gromer i osoblju Klinike za transplantaciju srca.

Nekoliko naših pacijenata, potencijalnih kandidata za transplantaciju srca, je pregledao konzilijarno tim prof. Cukermana i oni čekaju svoje novo srce.

Sastanku i druženju sa prof. Andreasom Cukermanom prisustvovao je i naš prvi transplantirani pacijent Dejan Trivić, koji svoje novo srce ima već sedam godina. Dejan se dobro osjeća, bavi se sportom i nema nikakvih ograničenja u fizičkim aktivnostima.

Da se tokovi istorije ponavljaju, dokaz je doktor Cukerman. Tome u prilog ide i priča da je djed porofesora Cukermana za vrijeme Austrougarske bio inženjer koji je gradio mostove u Bosni i Hercegovini, a danas, nakon 100 godina, njegov unuk gradi medicinske mostove između Republike Srpske, Bosne i Hercegovine i Austrije.

N.Š.

M

inistar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Dragan Bogdanić posjetio je Dom zdravlja Gradiška i tom prilikom direktoru Milanu Švraki uručio rješenje o sertifikaciji ove ustanove na period od četiri godine.

Rješenjem Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite, na prijedlog Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite (ASKVA), potvrđeno je da su u Domu zdravlja Gradiška ispunjeni svi propisani standardi sigurnosti u procesu pružanja zdravstvene zaštite. „Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske podržalo je procese sertifikacije domova zdravlja, akreditacije timova porodične medicine i uspostavljanja sistema za praćenje kvaliteta u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. U protekle dvije godine realizovan je projekat kroz koji je akreditovano 200 timova porodične medicine u 10 domova zdravlja u Republici Srpskoj, sprovedeno je ocjenjivanje u postupku sertifikacije u 20 domova zdravlja i definisano više od 55 indikatora za pra-

ćenje kvaliteta rada timova porodične medicine”, rekao je ministar Bogdanić.

Ministar je rekao da će u narednom periodu resorno ministarstvo i Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske prema sertifikovanim zdravstvenim ustanovama voditi stimulativnu politiku, dok će prema ustanovama koje lošije rade to biti destimulativna politika. „Stečeni status se mora unapređivati, jer jednom stečena sertifikacija ne znači da ustanova ne može da izgubi sertifikat,“ rekao je Bogdanić.

“Sertifikacija podrazumijeva postizanje određenih standarda u radu, liječenju i zaštiti pacijenata i samih zaposlenih u zdravstvenim ustanovama“, rekao je ministar.

VD direktora Doma zdravlja Gradiška Milan Švraka je rekao da je proces sertifikacije u ovoj zdravstvenoj ustano-

Z D R A V S T V O

Dom zdravlja Gradiška

Rješenje o sertifikaciji

vi započet 2012. godine i da je u tom periodu završena i akreditacija 22 tima porodične medicine. „Odlukom Skupštine opštine Gradiška predviđeno je da na njenom području djeluje 26 timova porodične medicine koji će po završetku specijalizacije ljekara iz oblasti porodične medicine takođe biti akreditovani,“ rekao je Švraka.

Završno ocjenjivanje u postupku sertifikacije sprovedeno je u 20 domova zdravlja, bolnicama Prijedor i Trebinje, deset privatnih specijalističkih ambulanti i 95 privatnih apoteka, a još oko 50 zdravstvenih ustanova je u procesu.

Ministar Bogdanić posjetio je danas i privatnu specijalističku ordinaciju „Dunjić“ u Gradišci koja ima ugovor sa Fondom zdravstvenog osiguranja Republike Srpske o pružanju primarne zdravstvene zaštite osiguranicima.

„Uslovi u ovoj zdravstvenoj ustanovi su na zavidnom nivou. Bez obzira na to da li se radi o privatnim ili državnim ustanovama, osiguranik mora da bude u fokusu zdravstvenih ustanova i Fonda, a cilj je da se poveća kvalitet pružanja usluga pacijentima,“ istakao je ministar zdravlja i socijalne zaštite.

Vlasnik specijalističke ordinacije „Dunjić“ Slavko Dunjić rekao je da je u timu porodične medicine u ovoj ustanovi registrovano 2.300 pacijenata, koji uz ovjerenu zdravstvenu knjižicu mogu da dobiju sve zdravstvene usluge kao i u državnim zdravstvenim ustanovama.

N.A.

9

P

Z D R A V S T V O

rivatna zdravstvena ustanova ‘’Euromedic’’ osnovana je u januaru 1997. godine, a od 2012. godine prerasla je u ZU Specijalistički centar ‘’Euromedic’’, koji sa sjedištem u Ulici Brace Potkonjaka 23, u Banjaluci, obavlja djelatnosti promotivne, preventivne, dijagnostičke, terapijske i druge aktivnosti iz oblasti radiologije (magnetna rezonanca i ultrazvučna dijagnostika), otorinolaringologije, interne medicine i laboratorije, bez bolničkog liječenja.

Nakon donošenja Pravilnika o standardima za sertifikaciju zdravstvenih ustanova naša ustanova je počela sa pripremama za ulazak u proces sertifikacije. Na početku smo samostalno pokušali da ispunimo zahtjeve sertifikacionih standarda. Takav pristup nije davao željene rezultate kada je u pitanju efikasnost i brzina implementacije standarda iako smo većinu zahtjeva ispunjavali kroz našu dugogodišnju dobru praksu. Izazov je predstavljalo dokumentovanje procesa rada kroz izradu adekvatnih procedura i obrazaca čija bi primjena formalno garantovala bezbjednost i kvalitet svih aspekata rada naše ustanove.

Zdravstvena ustanova ‘’Euromedic’’

Prvi sertifikovan specijalistički centar u Republici Srpskoj Pripremila: dr Željka Babić

Vremenom, kako smo sve više ulazili u suštinu primjene sertifikacionih standarda, došli smo do spoznaje da se u ovom slučaju ne radi o aktivnosti koja je formalnog tipa, već nam olakšava sve procese rada i omogućuje praćenje rezultata, a samim tim i kontinuirano unapređenje. U proces sertifikacije bili su uključeni svi zaposleni radnici, svako sa svog aspekta rada. Proces sertifikacije zaposleni su shvatili kao veliku pomoć u budućem radu, jer je kroz uspostavljen sistem definisane odgovorDokumentovanje procesa rada i izrada procedura predstavljalo je prepreku koju nismo mogli samostalno da pređemo te smo se odlučili da potražimo pomoć van kuće. U tu svrhu uspostavljena je saradnja sa JZU Institutom za javno zdravstvo – Centrom za zdravstveni menadžment, koji su pružili adekvatnu pomoć u domenu tumačenja standarda, obuke osoblja i uspostavljanja funkcionalnog sistema kvaliteta u našoj ustanovi.

Zajedničkim snagama ispunjavali smo zahtjeve standarda. Nedostatke smo otklanjali korak po korak. Pribavili smo svu nepotrebnu dokumentaciju, izradili knjigu procedura, edukovali radnike, počeli sa evidencijom svih radnih procesa u ustanovi, sklopili ugovor sa ovlaštenom ustanovom za zbrinjavanje medicinskog otpada itd.

10

nosti svih zaposlenih i olakšana interna komunikacija. Na ovaj način omogućeno je sigurnije okruženje za naše pacijente kao i za zaposlene radnike, zatim lakše upravljanje i rukovođenje ustanovom kao i unapređenje bezbjednosti i kvaliteta zdravstvene zaštite.

Nastojaćemo u budućnosti da procedure dopunjavamo i nadograđujemo cjelokupan sistem kako bismo poboljšali kvalitet rada prilikom pružanja zdravstvenih usluga, a na zadovoljstvo naših pacijenata.

Z D R A V S T V O

Š

vedska privatna kompanija ‘’Health Consumer Powerhouse Ltd’’ (HCP) od 2005. godine sprovodi istraživanje na osnovu koga procjenjuje efikasnost zdravstvene zaštite u Evropi i Kanadi. Evropski zdravstveni potrošački indeks (ECHI) se sastoji od kombinacije javnih statistika, anketa sprovedenih među pacijentima i nezavisnog istraživanja, a na osnovu njega se formira rang-lista zdravstvenih sistema obuhvaćenih istraživanjem. Prema navodima iz dokumenta švedskog HCP-a, Evropska komisija smatra da je ‘’ECHI najtačnije i najpouzdanije poređenje efikasnosti državnih sistema zdravstvene zaštite.’’

Istraživanjem koje je sprovedeno za 2014. godinu, obuhvaćeno je ukupno 37 evropskih zemalja, među kojima po prvi put i BiH. Ulazak bh. zdravstva na ECHI listu, međutim, nije bio slavan, s obzirom na zauzeto posljednje mjesto na rang-listi sa ukupno 420 od mogućih hiljadu bodova. Neslavniji od toga je razlog zbog koga je bh. zdrvstvo na začelju liste – ‘’zapanjujući nedostatak podataka o njenoj zdravstvenoj zaštiti.’’

Naime, od ukupno 48 indikatora za koje je vršeno mjerenje, u bh. zdravstvu nije bilo dostupnih podataka za čak njih 31, odnosno za skoro 65 odsto.

Istraživanjem je obuhvaćeno šest oblasti: prava pacijenata, pristup zdravstvenom sistemu, odnosno liste čekanja, ishodi liječenja, obim i dostupnost usluga koje se pružaju, prevntivna zdravstvena zaštita i dostupnost lijekova. Od navedenih šest oblasti, za BiH nema nijednog podatka za oblast prava pacijenata i oblast koja se odnosi na pristup zdravstvenom sistemu, a izrazito loše je i stanje s podacima u okviru oblasti koja se odnosi na dostupnost lijekova. Iz ovoga proizlazi pitanje zašto je BiH uopšte stavljena na listu s minimalnim podacima, a odgovor je naveden u zvaničnom dokumentu HCP-a: ‘’U HCP-u su oklijevali da u istraživanje uključe Bosnu i Hercegovinu, jer je pristup pouzdanim podacima bio veoma slab. Posljednje mjesto treba da se razumije u sljedećem kontekstu: sa istim kvalitetom podataka kao za Albaniju i Makedoniju, u slučaju Bosne i Hercegovine utvrdili bismo veću efikasnost.

To je jedan od razloga za sastavljanje 12

Evropski zdravstveni potrošački indeks – ECHI 2014.

Zašto je bh. zdravstvo na posljednjem mjestu?

Biljana RodićObradović, izvršni direktor Sektora za planiranje, analiziranje i razvoj zdravstvenog osiguranja

ECHI obuhvata i dostupnost radio terapije

EHCI-a, naime, da se izvrši pritisak na vlasti kako bi ozbiljno shvatile pripremu podataka!’’

Da ova konstatacija nije bez osnova potvrđuju poređenja u okviru pojedinih indikatora gdje je bilo podataka.

Primjera radi, u oblasti ‘’Ishodi liječenja’’, BiH je osvojila ukupno 115 bodova i to bez dostupnih podataka na 25% pitanja. Ovaj broj bodova je veći nego što imaju Albanija (104), Makedonija (104), Poljska (104), Rumunija (83) i Srbija (83). Isti broj bodova kao i BiH, u okviru ove oblasti imaju Malta i Mađarska, koje su ukupno zauzele dvadeset osmo, odnosno dvadeset šesto mjesto između 37 zemalja.

I u oblasti ‘’Obim i dostupnost usluga’’, iako su zastupljeni podaci za samo polovinu pitanja, BiH nije na začelju, odnosno sa ukupno 69 bodova u toj oblasti, bolje je rangirana nego Albanija (50), Crna Gora (56) i Rumunija (63), dok je s polovično dostupnim podacima osvojila isti broj bodova kao Srbija i Grčka, koje imaju podatke za svih osam pitanja.

Sudeći prema podacima dostupnim u Republici Srpskoj, boljoj poziciji bh. zdravstva doprinijeli bi rezultati i u nekim drugim oblastima obuhvaćenim

istraživanjem. Primjera radi, podaci o ‘’prodoru’’ elektronskog zdravstvenog kartona i e-recepta, direktnom pristupu specijalisti (kod nas su to pedijatri i ginekolozi), vremenu čekanja na značajnije operacije i radioterapiju, što kod nas, u odnosu na druge zemlje u regiji, gotovo da ne predstavlja veći problem.

Tome su mogli da doprinesu i podaci o dostupnosti lijekova, gdje je u zdravstvu Republike Srpske, takođe, postignut napredak. Konkretno, pitanja u vezi s lijekovima odnosila su se, između ostalog, na dostupnost metformina, lijekova za artritis, pristup novim lijekovima za liječenje karcinoma.

Kako su rangirane ostale zemlje u regionu?

Najbolje rangirana zemlja među zemljama nastalim od bivših jugoslovenskih republika je Makedonija, koja je zauzela sedamnaesto mjesto na ranglisti među 37 zemalja. Slijedi Slovenija na dvadesetom, Hrvatska na dvadeset četvrtom, Srbija na tridesetčetvrtom i Crna Gora na tridesetpetom mjestu.

Glavni razlog za ovako visoku poziciju Makedonije su rezultati na planu razvoja e-zdravstva i ublažavanje problema u

Z D R A V S T V O

vezi s dužinom čekanja na zdravstvenu zaštitu. Ono što i dalje predstavlja problem u zdravstvu Makedonije su loši ishodi, odnosno visoka smrtnost kod velikog broja grupa bolesti i stopa smrtnosti kod novorođenčadi.

Slovenija je, u odnosu na 2013. godinu, pala za dva mjesta na EHCI listi, a razlog su duge liste čekanja i neadekvatna uloga pacijenata u zdravstvenom sistemu. Ono po čemu se ističe slovenačko zdravstvo je preventivna zdravstvena zaštita gdje su joj rezultati na nivou Holandije i Francuske.

Hrvatsko zdravstvo je na ovoj listi palo za četiri mjesta u odnosu na 2013. godinu i u dokumentu HCP-a se doslovno kaže: ‘’Nešto nije u redu sa zdravstvenom zaštitom Hrvatske.’’ Dok hrvatsko zdravstvo napreduje u skupim procedurama, poput transplantacije, gdje je među vodećim u Evropi, stanje nije dobro kod prevencije, naročito dijabetesa i oboljenja povezanih s pušenjem, navedeno je u ovom dokumentu.

Srbija zauzima tridesetčetvrto mjesto s ukupno 473 boda i u odnosu na prethodno rangiranje napredovala je za jedno mjesto, s obzirom na to da ranije Crna Gora i BiH nisu bile zastupljene.

Napredak je evidentan kod pristupa ljekarima primarne zdravstvene zaštite i dostupnosti podataka o farmaceutskim proizvodima koje je moguće pronaći na internetu. Slabosti sistema su povezane s nedovoljnom obaviještenošću pacijenata, slabim pristupom i nepovoljnim ishodima liječenja.

Za Crnu Goru, isto kao i za BiH, glavni akcenat je na lošoj dostupnosti podataka zbog čega su se autori uzdržali od ozbiljnijih zaključaka, s tim da je ukazano da zemlja sa tako malim brojem stanovnika ima mogućnost da brzo sprovede reforme.

Inače, najbolje rangirana zemlja na EHCI listi je Holandija koja je osvojila ukupno 898 bodova. Slijede Švajcarska, Norveška, Finska, Danska, Belgija, Island itd. Ukoliko posmatramo po segmentima, u oblasti prava pacijenata i dostupnosti informacija na prvom mjestu je Holandija; kod pristupa zdravstvenom sistemu (liste čekanja) najbolje su Belgija i Švajcarska; kod ishoda liječenja, najbolje su Holandija i Norveška; kod obima i dostupnosti usluga vodeće su Holandija i Švedska; kod preventivne zdravstvene zaštite, Island, Norveška, Španija i Švedska; kod farmaceutike

Finska, Danska, Irska, Holandija i Velika Britanija.

Rang-lista efikasnosti zdravstvenih sistema prema ECHI za 2014. godinu

Rang Zemlja

Ukupan broj bodova

Rang Zemlja

Ukupan broj bodova

1.

Holandija

898

20.

Slovenija

668

2.

Švajcarska

855

21.

Slovačka

665

3.

Norveška

851

22.

Italija

648

4.

Finska

846

23.

Irska

644

5.

Danska

836

24.

Hrvatska

640

6.

Belgija

820

25.

Kipar

619

7.

Island

818

26.

Mađarska

601

8.

Luksemburg

814

27.

Latvija

593

9.

Njemačka

812

28.

Malta

582

10.

Austrija

780

29.

Grčka

561

11.

Francuska

763

30.

Bugarska

547

12.

Švedska

761

31.

Albanija

545

13.

Portugal

722

32.

Poljska

511

14.

Velika Britanija

718

33.

Litvanija

510

15.

Češka

714

34.

Srbija

473

16.

Škotska

710

35.

Crna Gora

463

17.

BJR Makedonija

700

36.

Rumunija

453

18.

Estonija

677

19.

Španija

670

37.

Bosna i Hercegovina

420

Neke sporne konstatacije Ne umanjujući značaj istraživanja koje je predstavljeno u ovom tekstu, ipak treba ukazati i na pojedine konstatacije koje, u najmanju ruku, zbunjuju.

U dijelu izvještaja koji se odnosi na BiH, recimo, navedeno je sljedeće: ‘’BiH je zemlja koja se nalazi u velikim poteškoćama. Pošto Republika (Srpska) sa svojim nezvaničnim glavnim gradom Banjalukom ima kontrolu nad skoro polovinom zemlje, za `federalnu` vladu u Sarajevu je teško da uopšte ima neki veliki uticaj’’.

Ima još sličnih komentara kojima se, npr. kao teškoća za zemlje u regionu, navodi ‘’jugoslovensko naslijeđe u vidu korupcije i nejednakosti’’. U pojedinačnim izvještajima za svaku zemlju iz regiona ima poneki sličan komentar, pa se tako u izvještaju za Sloveniju citira i izjava ministra zdravlja te zemlje iz 2006. godine, koji je prilikom prve posjete HCP ekipe rekao sljedeće: ‘’Mi nismo balkanska država – mi smo austrijska pokrajina, koja je imala lošu sreću u 1918. godini!’’

Autor ovih izjava, gospodin Arne Bjornberg je naveo svoj kontakt za sve one koji imaju pitanja ili žele dodatne informacije: arne.bjornberg@healthpowerhouse.com, a dokument koga smo predstavili se nalazi na veb stranici HCP-a: www.healthpowerhouse.com.

Bez obzira na sporne konstatacije, ipak bi trebalo da se posveti pažnja ovom istraživanju. Korišćeni indikatori bi mogli da posluže kao dobar orijentir za poboljšanja u pojedinim oblastima.

Primjera radi, rangiranje u oblasti prava pacijenata i dostupnosti informacija rađeno je na bazi dvanaest pitanja među kojima su i sljedeća: da li pacijent može da dobije kompenzaciju bez pomoći pravnog sistema u dokazivanju da je medicinsko osoblje počinilo grešku; da li postoji registar bona fide doktora; da li su pacijentu dostupni medicinski savjeti putem info telefona ili interneta; da li postoje katalozi zdravstvenih ustanova s podacima o kvalitetu usluga; da li postoji pravo na mišljenje drugog ljekara itd.

Interesantna su i neka pitanja u okviru obima i dostupnosti usluga, gdje se, između ostalog, istraživači interesuju za postojanje dugotrajne zdravstvene zaštite za stariju populaciju, procenat dijaliza koje su urađene izvan bolnice, procenat porođaja carskim rezom na osnovu čega ocjenjuju prenatalnu zaštitu itd.

13

Z D R A V S T V O

Vlada RS usvojila nove zaključke o zdravstvu

U prvom planu racionalizacija troškova

V

lada RS na sjednici koja je održana krajem januara, usvojila je niz mjera koje imaju za cilj da stabilizuju stanje u zdravstvenom sistemu Srpske sa posebnim naglaskom da su zdravstvene ustanove u RS obavezne da redovno izmiruju tekuće obaveze po osnovu bruto plata i naknada.

U zaključcima Vlade RS navedeno je da su javne zdravstvene ustanove dužne da sve dospjele, neizmirene obaveze regulišu na način da zatraže reprogram u skladu sa Zakonom o posebnom načinu izmirenja poreskog duga ili da se poreski dug obezbjeđuje mjenicom. ‘’Ako javna zdravstvena ustanova ne izvrši tekuće obaveze iz potpisanog ugovora o reprogramu i tekuće obaveze, uplatu sredstava će izvršiti Fond zdravstvenog osiguranja RS umanjujući narednu tranšu prema toj ustanovi za visinu neizmirene obaveze’’, navedeno je u zaključcima Vlade RS. U Vladi RS napominju da za neplaćanje tekućih obaveza po osnovu poreza i doprinosa u javnim zdravstvenim ustanovama odgovornost snose direktori javnih zdravstvenih ustanova.

Osim ovog zaključka, Vlada RS donijela je odluku kojom se ograničava prijem novih radnika i produženje ugovora radnicima na određeno vrijeme u javnim zdravstvenim ustanovama i fondovima u RS. Ukoliko neka ustanova ili fondovi budu imali potrebe za prijemom novih 14

radnika ili produženjem ugovora, neohodno je, kako su naveli u Vladi RS, da se traži odobrenje resornog ministarstva. ‘’Resorno ministarstvo i FZO RS neće doznačavati sredstva za plate javnim zdravstvenim ustanovama za nove radnike i za produženje postojećih ugovora o radu za radnike koji su bili u radnom odnosu na određeno vrijeme bez saglasnosti Ministarstva zdravlja’’, navedeno je u zaključku Vlade RS. Na sjednici Vlade usvojen je i prijedlog Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite da se formiraju timovi u ovom ministarstvu koji će kontrolisati tendersku dokumentaciju prije raspisivanja tendera kojeg sprovode javne zdravstvene ustanove i fondovi. ‘’Ovom informacijom sve zdravstvene ustanove i fondovi su obavezani da naprave planove javnih nabavki u skladu sa Zakonom o javnim nabavkama BiH, koje će dostavljati Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske na saglasnost u roku od 15 dana od dana usvajanja od strane upravnih odbora ustanova’’, U Fondu zdravstvenog osiguranja RS podržavaju sve aktivnosti Vlade RS koje imaju za cilj racionalizaciju troškova, uključujući i pitanje kadrovske politike i zapošljavanja.

Fond je još ranije ukazivao na pojavu da mnoge zdravstvene ustanove imaju veći broj zaposlenih u odnosu na

D

irektor Fonda zdravstvenog osiguranja RS Darko Tomaš održao je proteklog mjeseca u Fondu sastanak sa direktorima bolnica, na kojem je razgovarano o modelima finansiranja bolničke zdravstvene zaštite, s posebnim naglaskom na DRG model.

Direktor FZO-a je na sastanku upoznao direktore bolnica da su u 2015. godini planirana sredstva za bolničku zdravstvenu zaštitu na nivou rebalansa za 2014. godinu, odnosno neznatno veća. ‘’Sve dok se ne promijene zakonska rješenja i omogući uvođenje dodatnih izvora za zdravstvo, primorani smo da sredstva za bolničku zdravstvenu zaštitu držimo na ovom nivou’’, rekao je Tomaš.

Na sastanku je dogovoreno da svi direktori bolnica daju svoje prijedloge u vezi sa određivanjem koeficijenta za DRG model, a na osnovu uporedne analize koeficijenata koju je pripremio Fond.

Dogovoreno je da se nakon toga formira radna grupa koja će analizirati sve prijedloge i predložiti konačnu odluku. standarde i normative u ovoj oblasti i da taj, uslovno rečeno, višak radnika u zdravstvu treba neko i da plati, jer postojeći zdravstveni sistem to ne može da finansira. Ova pojava je posebno izražena u domovima zdravlja čiji su osnivači lokalne zajednice koje se veoma često upliću u kadrovsku politiku zdravstvene ustanove, a ništa, ili skoro ništa, ne izdvajaju za finansiranje primarne zdravstvene zaštite.

Kad je riječ o javnim nabavkama, u FZO RS se svi postupci javnih nabavki sprovode transparetno i u prisustvu predstavnika zdravstvenih ustanova.

Svaki javni poziv se objavljuje i na internet stranici, a na otvaranju pristiglih ponuda mogu da prisustvuju svi zainteresovani građani, nevladine i druge organizacije.

Inače, kada su u pitanju javne nabavke, Fond samo sprovodi proceduru u smislu da cjelokupan postupak bude u skladu sa Zakonom o javnim nabavkama BiH, dok kompletnu specifikaciju (šta će se nabavati i u kojim količinama) za nabavku dostavljaju zdravstvene ustanove.

Javne nabavke Fonda su već niz godina i predmet revizije Javne službe za reviziju javnog sektora i do sada eksterna revizija nije imala većih zamjerki. Prošle godine su revizori, primjera radi, ocijenili da su svi postupci javnih nabavki u Fondu bili u skladu sa Zakonom o javnim nabavkama BiH.

Z D R A V S T V O

Sastanak sa direktorima bolnica

Diskutovano o DRG modelu

Organizovan doručak sa novinarima

FZO uvijek na usluzi medijima

D

irektor Fonda zdravstvenog osiguranja Darko Tomaš i Služba za odnose s javnošću su krajem januara organizovali prijem za novinare, kako bi dodatno unaprijedlili saradnju sa medijima, ali i kako bi im se zahvalili za korektnu saradnju u proteklom periodu.

Tomaš je, pozdravljajući novinare iz gotovo svih medijskih kuća u RS, istakao da je Fond uvijek otvoren za sarad-

nju sa medijima. ‘’Vjerujem da ste i vi to prepoznali i da upravo zahvaljujući tome i imamo izuzetno dobru i korektnu saradnju sa svim novinarima. Uvijek smo raspoloženi da vam damo informacije na svaku temu iz naše oblasti i pozivam vas da nas i dalje kontaktirate jer vam stojimo na raspolaganju za sva vaša pitanja’’, poručio je Tomaš.

Novinari su pohvalili odnos Fonda

Između ostalog, na sastanku je bilo riječi i o liječenju pacijenata izvan RS te je u vezi s tim dogovoreno da Fond bolnicama dostavlja mjesečne analize upućivanja pacijenata na liječenje izvan RS i to po dijagnozama. ‘’Na taj način ćemo najbolje sagledati zbog čega upućujemo pacijente izvan RS i koje od dijagnoza je moguće liječiti u nekoj od bolnica Srpske’’, rekao je direktor UB Kliničkog centra Banjaluka Mirko Stanetić. Konstatovano je da bi prije upućavanja pacijenta na komisiju za liječenje izvan RS, bolnice trebalo da se međusobno konsultuju kako bi se utvrdilo da li je liječenje moguće u nekoj od bolnica u RS, a ne da to Fond naknadno utvrđuje, čime pacijent nepotrebno gubi vrijeme. Takođe, govoreći o ovom problemu, direktor Fonda je ukazao da je neophodno definisati nomenklaturu zdravstvenih usluga, čime bi mnogi problemi bili prevaziđeni.

U vezi s upućivanjem pacijenata na liječenje izvan RS, dogovoreno je i da se toj problematici posveti posebno organizovan tematski sastanak. prema medijima, ističući da su prepoznali nastojanje FZO-a da bude transparentan i uvijek na usluzi medijima.

Takođe su priznali da često kontaktiraju Fond kada im ‘’manjka’’ tema, jer znaju da će u najkraćem roku dobiti tražene informacije od Fonda, što nije slučaj sa drugim institucijama. ‘’Navikli smo da od Fonda isti dan dobijemo odgovore, zbog toga često kada ne znamo šta da radimo, smislimo neku temu iz zdravstva jer znamo da ćemo odmah dobiti odgovor. Sa većinom drugih institucija to nije slučaj’’, rekla je Dragana Keleč, novinarka ‘’Glasa Srpske’’, hvaleći odnos Fonda prema medijima.

Inače, Fond je protekle godine odgovorio na 211 upita medija, a na preko 80 odsto zahtjeva je odgovoreno istog dana.

Ukupno se u printanim i elektronskim medijima FZO pojavio 648 puta. Više od 64 odsto priloga i tekstova je bilo afirmativno, a od ukupnog pojavljivanja FZOa u medijima, oko 30 odsto je inicirano iz samog Fonda. Rad Fonda najviše su pratili RT RS i ATV te ‘’Glas Srpske’’, ‘’EuroBlic’’ i dr. Služba za odnose s javnošću pripremila je informaciju o zastupljenosti Fonda u medijima u 2014. godini, kako bi se evidentirali eventualni propusti te preduzele aktivnosti koje će doprinijeti još boljoj promociji Fonda u medijima.

Služba za odnose s javnošću

15

E

Z D R A V S T V O

vropska nedjelja prevencije raka grlića materice obilježena je ove godine od 25 – 31. januara 2015. godine s ciljem podizanja nivoa znanja i informisanosti o raku grlića materice i njegovoj prevenciji. Tokom ove nedelje, u velikom broju zemalja intenzivno se govorilo o ovom problemu s ciljem da se promoviše važnost smanjenja obolijevanja i umiranja od raka grlića materice.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije rak grlića materice u svijetu je drugi najčešći rak kod žena sa procijenjenih 530 000 novih slučajeva u 2012. godini u kojoj je u svijetu umrlo više od 270 000 žena od raka grlića materice. Više od 85% ovih smrtnih slučajeva se dešava u nisko ili srednje razvijenim zemljama.

Rak grlića materice je uzrokovan humanim papiloma virusom (HPV virus) koji se uglavnom prenosi seksualnim kontaktom. Većina seksualno aktivnih žena i muškaraca će se inficirati ovim virusom u određenom trenutku života, a neke infekcije se mogu i ponavljati.

Postoji više od 100 tipova humanog papiloma virusa od kojih se najmanje 13 tipova vezuje za pojavu raka.

Ako se otkrije u ranoj fazi, rak grlića materice je bolest koja se može izliječiti.

Redovni ginekološki pregledi i vakcinacija protiv infekcije humanim papiloma virusom imaju najveći značaj u prevenciji ove bolesti. Stoga je podizanje svijesti o zdravstvenoj koristi redovnih ginekoloških i preventivnih pregleda od neprocjenjive važnosti.

U Republici Srpskoj Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koji je donijelo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske se provodi od početka 2004. godine u 54 doma zdravlja s ciljem smanjenja mortaliteta, morbiditeta i invalidnosti od vodećih nezaraznih bolesti (kardiovaskularne, maligne bolesti i dijabetes). Način praćenja i ostvarivanja mjera iz navedenog programa definisan je Stručnim uputstvom za otkrivanje i redukciju rizičnih faktora i rano otkrivanje oboljenja. Maligne bolesti čije je rano otkrivanje predviđeno ovim programom su: rak dojke, rak grlića materice, rak debelog crijeva i rak prostate. U vezi s rakom grlića materice, navedeni program uključuje obavezno upućivanje žena u dobi od 25 do 60 godina na obavljanje PAPA nalaza jednom u tri godine.

Trenutno u svijetu postoje dvije vr16

Evropska nedjelja prevencije raka grlića materice

ste vakcina koje štite od dva najčešća humana papiloma virusa tip 16 i 18.

Rezultati kliničkih studija pokazuju da su obje vakcine sigurne i veoma efektivne u prevenciji infekcije uzrokovane humanim papiloma virusom tipa 16 i 18 i najdjelotvornije ukoliko se prime prije mogućeg kontakta s virusom, to jest prije stupanja djevojaka u seksualne aktivnosti. Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje vakcinisanje djevojčica u dobi od devet do trinaest godina. Ove vakcine ne štite od svih tipova humanog papiloma virusa koji mogu voditi do nastanka raka grlića materice pa program skrininga ostaje glavno sredstvo u zaštiti od raka uzrokovanog drugim tipovima virusa.

Simbol Evropske nedjelje preven-

cije raka grlića materice i kampanja za prevenciju ovog oboljenja je biser mudrosti. Glavna svrha bisera mudrosti jeste da postane uočljiv simbol za prevenciju raka grlića materice tako da ga ljudi mogu lako prepoznati u mnoštvu stvari koje se takmiče za pažnju ljudi.

Nošenje značke bisera mudrosti predstavlja znak jedinstvene borbe protiv raka grlića materice te zajednički, globalni napor podizanja svijesti o ovom raku i načinima njegovog sprečavanja.

Evropska nedjelja prevencije raka grlića materice traje sedam dana tokom kojih bi sve žene trebalo da odluče da se informišu o mjerama zaštite od prenosa infekcije te da zakažu pregled kod ginekologa ukoliko to još N.A. nisu učinile.

Z D R A V S T V O

S

vjetski dan borbe protiv raka obilježava se svakog četvrtog februara, kako bi se podigla svijest o prevenciji, dijagnostikovanju i liječenju raka. Maligne bolesti danas predstavljaju značajan javnozdravstveni problem zbog značajno povećanog broja obolijevanja, umiranja, patnje koju izazivaju kako kod oboljelog, tako i kod porodice te povećanja finansijskog i socijalnog opterećenja društva.

Tema ovogodišnjeg Svjetskog dana borbe protiv raka je: “Nije izvan naše moći”.

Rak je jedan od vodećih uzroka smrti u svijetu. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, broj novootkrivenih slučajeva malignih bolesti u svijetu u 2012. godini iznosio je 14 miliona, a broj smrtnih slučajeva povezanih s malignim bolestima iznosio je 8,2 miliona.

Očekuje se da se broj novih slučajeva obolijevanja od raka u svijetu poveća za oko 70% u naredne dvije dekade.

Oko 30% svih smrti uzrokovanih rakom povezuje se sa pet vodećih faktora rizika ponašanja i ishrane: visok indeks tjelesne mase, nedovoljan unos voća i povrća, nedovoljna tjelesna aktivnost, konzumiranje duvana i alkohola. Pušenje predstavlja najznačajniji faktor rizika za pojavu raka jer uzrokuje preko 20% svih smrti povezanih s malignim bolestima i 70% smrti uzrokovanih rakom pluća u svijetu. Rak uzrokovan hepatitis B virusom, hepatitis C virusom i humanim papiloma virusom je odgovoran za do 20% smrti uzrokovanih malignim bolestima u nisko i srednje razvijenim zemljama.

Prema podacima Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske maligne bolesti predstavljaju značajan uzrok obolijevanja i smrtnosti stanovništva u Republici Srpskoj. Novootkriveni slučajevi malignih bolesti se prate putem Registra malignih bolesti koji je uspostavljen 2001. godine. Broj novootkrivenih slučajeva malignih bolesti u 2012. godini je iznosio 5 478 (2 849 muškaraca i 2 629 žena). Stopa incidence iznosila je za muškarce 205,8 na 100 000, a za žene 182,0 na 100 000. U Republici Srpskoj u 2012. godini od malignih bolesti je umrlo 2 927 osoba, 1 741 muškarac i 1 186 žena. Stopa mortaliteta je iznosila za muškarce 122,9 na 100 000, a za žene 66,9 na 100 000 stanovnika.

Pet najčešćih lokalizacija čine ukupno 51,2% novootkrivenih slučajeva malignih bolesti kod muškaraca u 2012. godini: dušnik, bronhije i pluća (19,9%), kolon i rektum (11,9%), prostata (9.4%), mokraćna bešika (5,1%), želudac (4,9%).

Svjetski dan borbe protiv raka

“Nije izvan naše moći” Pet najčešćih lokalizacija čine ukupno 44,7% novootkrivenih slučajeva malignih bolesti kod žena u 2012. godini: dojka (17,3%), grlić materice (8,9%), kolon i rektum (8,7%), dušnik, bronhije i pluća (5,7%) i tijelo materice (4,1%).

Pet najčešćih lokalizacija raka od kojih su umirali muškarci u 2012. godini čini ukupno 60,1%: dušnik, bronhije i pluća (30,3%), kolon i rektum (12,4%), prostata (6,7%), želudac (6,1%) i mokraćna bešika (4,6%). Pet najčešćih lokalizacija raka od kojih su umrle žene u 2012. godini čini ukupno 50,6%: dojka (16,9%), kolon i rektum (11,2%), dušnik, bronhije i pluća (10,5%), želudac (6,4%) i jetra (5,6%).

Vlada Republike Srpske je u oktobru 2012. godine, usvojila Politiku unapređivanja zdravlja stanovništva Republike Srpske do 2020. godine. Kontrola nezaraznih i zaraznih bolesti i unapređivanje zdravstvene bezbjednosti intenziviraće se posredstvom jačanja zdravstvenog sistema putem primarne zdravstvene zaštite koja upravlja rizicima za nezarazne bolesti, rano otkriva i tretira maligne bolesti i pruža integrisanu zdravstvenu zaštitu.

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, sprovodi se u svim domovima zdravlja s ciljem smanjenja smrtnosti, obolijevanja i invalidnosti od vodećih nezaraznih bolesti, među kojima značajno mjesto zauzimaju maligne bolesti. Maligne bolesti čije je rano otkrivanje predviđeno ovim programom su: rak

dojke, rak grlića materice, rak debelog crijeva i rak prostate. Program uključuje obavezno upućivanje žena od 25 do 60 godina života na obavljanje PAPA nalaza jednom u tri godine, obavljanje mamografije kod žena od 50 do 70 godina života jednom u dvije godine i test na okultno krvarenje za stanovništvo iznad 50 godina života jednom u dvije godine. Skrining na rak grlića materice, rak dojke i rak debelog crijeva omogućava da se bolest otkrije u ranoj fazi, u kojoj je liječenje najuspješnije.

Usvajanje zdravih životnih navika vezanih za: pravilnu ishranu, fizičku aktivnost, izbjegavanje konzumiranja alkohola i duvanskih proizvoda, zaštitu od infekcija koje prouzrokuju rak, izbjegavanje pretjeranog izlaganja suncu te odlazak na preventivne preglede u cilju ranog otkrivanja i pravovremenog liječenja, imaju veliki značaj u smanjenju smrtnosti od malignih bolesti.

Obilježavanje Svjetskog dana borbe protiv raka je inicijativa Unije za međunarodnu kontrolu malignih bolesti (Union for International Cancer Control – UICC), vodeće međunarodne nevladine organizacije koja je osnovana 1933. godine sa sjedištem u Ženevi, Švajcarska, i članstvom od preko 800 organizacija iz 155 zemalja svijeta, profesionalnih udruženja, ministarstava zdravlja, istraživačkih instituta, zdravstvenih centara i udruženja N.A. pacijenata.

17

T

Z D R A V S T V O

im ljekara Klinike za opštu i abdominalnu hirurgiju uradio je po prvi put složeni operativni zahvat koji podrazumijeva istovremeno operaciju resekcije karcinoma debelog crijeva i resekciju jetre ALPPS tehnikom.

Operacija je urađena 30. novembra 2014. godine, tj. istovremena resekcija karcinoma debelog crijeva i resekcija jetre ALPPS tehnikom (prvi korak). Dana 10. decembra 2014. godine urađena je ALPPS tehnika (drugi korak), odnosno odstranjen je razdvojeni i bolesni dio jetre. Utvrđena je značajna hipertrofija dijela jetre koji ostaje (80%), što je potkrijepljeno KT snimcima, uključujući i KT volumetriju. Pacijent R.N. (1951) je nakon uspješno obavljenog zahvata i oporavka otpušten na kućno liječenje, stabilnog opšteg stanja i urednog lokalnog nalaza.

Zadnje dvije decenije, istovremene operacije karcinoma debelog crijeva i metastaza u jetri rade se ravnopravno sa dvovremenim operacijama, kojima se prvom operacijom resecira debelo crijevo, a drugom nakon 3-6 mjeseci, resecira jetra. Za vrijeme planiranih istovremenh operacija karcinoma debelog crijeva i jetrenih metastaza može se otkriti i pored CT volumetrije, da je dio jetre koji ostaje poslije njene resekcije nedovoljan za njenu normalnu funkciju.

Na prvi pogled ovaj problem bi bio lako rješiv odlaganjem resekcije jetre za drugo vrijeme, naravno uz ligaturu glavne grane dovodne jetrene vene i adjuvantnu terapiju. Na taj način bi zbog podvezivanja jetrene vene i hemioterapije, trebalo da dođe do smanjenja dijela jetre u kojem je tumor, kao i do uvećanja drugog dijela jetre koji ostaje poslije resekcije (future liver ramnant).

Naravno, kod jednog procenta bolesnika se dešava smanjenje tumora (down sizing) i izvjesna kurativna resekcija jetre, ali se mnogo češće dešava da u vremenu čekanja druge planirane operacije, dođe do progresije metastatske bolesti jetre u inoperabilno stanje.

Postavlja se pitanje šta uraditi kod bolesnika kod kojih se tokom prve operacije tehnički može resecirati bolesni dio jetre, ali se ta procedura ne smije uraditi zbog vjerovatnoće da preostali volumen jetre ne obezbjeđuje funkciju jetre. Kao i kad je izvjesno da je moguć rizik progresije metastatske bolesti jetre zbog čega planirati drugu operaciju.

J. Baumgart i S. Lang 2011. godine su objavili slučaj tri bolesnika sa ovakvim nalazom kod kojih su uradili ALPPS tehniku resekcije jetre (asso18

Univerzitetska bolnica Klinički centar Banjaluka - Složeni operativni zahvat

Resekcije karcinoma debelog crijeva i resekcije jetre ALPPS tehnikom

ciating liver partition and portal vein Složeni operativni zahvat uradili su: ligation for staged hepatectomy). Ova prof. dr sc. med. Zdravko Marić, mr tehnika se sastoji u razdvajanju bolesne sc. Velimir Škrbić, dr Igor Stakić, dr i zdrave jetre uz podvezivanje lobarne Aleksandar Šibarević, anesteziolog, jetrene vene, ali prezerviranje lobarne i Anita Jerkić i Nataša Ponorac, grane arterije i lobarne grane glavnog instrumentarke. žučovoda. Razdvojena jetra se ostavi narednih 10-15 dana kako bi se po- koji ostaje i izbjegla potencijalna insustigla dovoljna hipertrofija dijela jetre ficijencija jetre. U drugom aktu operacije završi se resekcija razdvojenog dijela jetre u kojem je lociran tumor. Operativnih zahvata samo jetre zbog tumora ALPPS tehnikom dosad je objavljeno 350. Istovremenih operacija karcinoma debelog crijeva i tumora jetre do sada je objavljen samo jedan takav slučaj, a izveli su ga Terenc Jackson i Kelly Siegel godine 2014.

Služba za odnose sa javnošću

T

ridesetpetogodišnjoj pacijentici iz Tuzle 4. februara 2015. godine tim prof. dr. sc. Gorana Krdžalića uradio je hiruršku resekciju tumora grudne kosti i stabilizaciju grudnog koša dual sintetskom i titanijum MESH tehnikom koja je do sada primjenjena samo u nekoliko kliničkih centara u svijetu.

Prema riječima prof. dr. Krdžalića pacijentica se žalila na jake bolove i otok u predjelu prsne kosti i vrata, praćenih otežanim gutanjem i pritiskom u grudnom košu. Nakon sprovedenih radiloških dijagnostičkih procedura utvrđeno je postojanje tumora gornje trećine prsne kosti veličine 5x7 cm. Na Odjeljenju torakalne hirurgije Klinike za hirurgiju pacijentici je predložen i urađen operativni zahvat pri čemu su se primijenila najsavremenija tehnička rješenja u hirurškom liječenju ovog oboljenja.

«U prvoj fazi operacije tumor se sa gornjom trećinom prsne kosti pažljivo odvojio od velikih krvnih sudova koji se ulijevaju u srce i zatim resecirao, a u drugoj fazi ova anatomska regija se stabilizirala posebnom tehnikom koja

Z D R A V S T V O

UKC Tuzla

Liječenje tumora prsne kosti podrazumijeva kombinaciju sintetičkih i titanijumskih MESH mrežica. Cilj ove tehnike je potpuna zaštita srca i velikih krvnih sudova uz očuvanje respiratorne funkcije grudnog koša», pojašnjava prof. dr. Krdžalić.

Po dostupnim objavljenim radovima u naučnim bazama podataka ova tehnika je primijenjena samo u nekoliko kliničkih centara i to u Istanbulu, Rijadu, Pekingu i Tokiju.

Tim koji je izvršio ovu operaciju izražava zadovoljstvo jer je pacijentica bez komplikacija napustila UKC Tuzla kao i što je operativna procedura izvedena samostalno bez supervizije. Po uobičajenom protokolu ovaj slučaj će biti objavljen i u relevantnim međunarodnim naučnim časopisima.

Tim koji je izvršio operativni zahvat činili su: prof. dr. Goran Krdžalić, dr.

Nermin Mušanović, mr. sc. dr. Merana Rifatbegović, dr. Nusret Ramić, mr. sc. dr. Zlatan Alić, dr. Damir Pavlović, viša med. sestra Izeta Čorhodžić i viša med.

M.C. sestra Ganiba Kovčić.

Univerzitetska bolnicia KC Banjaluka

Dvije stotine biopsija bubrega

Doc. dr sc. med. Milorad Grujičić, nefrolog

L

jekari Odjeljenja za nefrologiju Klinike za unutrašnje bolesti uradili su dvije stotine biopsija bubrega.

Riječ je o proceduri koja je veoma važna u dijagnostici bubrežnih oboljenja (glomerulskih, tubulointersticijumskih), kao i sistemskih oboljenja sa zahvatanjem bubrega.

Nakon biopsije bubrega patolog izdaje patohistološki nalaz na osnovu kojeg se sprovodi kompletno liječenje ovih pacijenata na Odjeljenju nefrologije.

Ranije su svi pacijenti, kod kojih je postojala indikacija za biopsiju bubrega, upućivani u medicinske centre u Repu-

blici Srbiji, najčešće u Beograd. Sama dijagnostička procedura zahtijeva duži boravak u bolnici. Njena primjena na Odjeljenju nefrologije UBKC BL omogućila je našim pacijentima komfornije liječenje i smanjenje njihovih troškova.

Važno je napomenuti da je prva biopsija bubrega urađena 16. aprila 2007. godine te ovaj datum možemo smatrati važnim za razvoj dijagnostike u nefrologiji UBKC BL. Prema našim saznanjima u BiH je do sada urađeno oko šest stotina biopsija (Tuzla, Sarajevo, Mostar, Banjaluka), što govori u prilog činjenici da je u UBKC BL izvršena trećina od ukupnog broja biopsija.

Tim medicinskog osoblja koji izvodi ovu proceduru čine: doc. dr sc. med.

Milorad Grujičić, nefrolog, doc. dr sc. med. Branislav Gašić, nefrolog, Goran Topić, dr med. specijalizant nefrologije,

dr sc. med. Aleksandra Salapura-Dugonjić, patolog, i medicinske sestre: Veselinka Stjepanović, Gordana Katalina i Pamela Narić.

19

D

Z D R A V S T V O

uvan je u Americi uzgajan još u staroj eri kao biljka koja liječi i otklanja bolove. Kada je Kristofer Kolumbo davne 1492. godine doplovio u Ameriku, američki indijanci su mu kao znak dobrodošlice ponudili lišće duvana.

Nedugo zatim, uzgoj duvana je počeo u Evropi. Evropljani su smatrali da duvan liječi sve, od lošeg zadaha do kancerogenih oboljenja.

Ali vjerovanje u ljekovita svojstva duvana nije potrajalo dugo. Već početkom 17. vijeka su zabilježene prve informacije o štetnosti upotrebe duvana. Popularnost upotrebe duvana raste i počinje proizvodnja prvih duvanskih prerađevina.

Potražnja za duvanom i duvanskim proizvodima znatno raste u Prvom i Drugom svjetskom ratu kao i marketinške poruke duvanske industrije o pozitivnim efektima pušenja. Tek polovinom 20. vijeka naučnici dolaze do prvih potkrijepljenih saznanja o štetnim posljedicama upotrebe duvana. Godine 1964. u Sjedinjenim Američkim Državama je objavljen prvi zvanični zdravstveni izvještaj „Pušenje i zdravlje“ koji je opisao štetne posljedice pušenja za zdravlje i pomogao vladi Sjedinjenih Američkih Država da počne bitku sa jakom i bogatom duvanskom

industrijom. Upozorenje o štetnim posljedicama pušenja na kutijama cigareta se prvi put javlja 1966. godine kada počinje intenzivnija kontrola duvana. Krajem 20. vijeka postaje potpuno jasno da su duvan i duvanske prerađevine proizvod koji ubija sopstvenog potrošača i niz zemalja započinje intenzivnije mjere kontrole duvana. Danas, u 21. vijeku, upotreba duvana i duvanskih proizvoda u većini razvijenih zemalja se smatra društveno neprihvatljivim ponašanjem. Gotovo 10% svjetske populacije živi u nekoj od zemalja u kojima je u potpunosti zabranjeno reklamiranje duvana i duvanskih proizvoda, promocija i sponzorstvo. Više od 2,3 milijarde ljudi je pokriveno bar jednom od pet najznačajnijih mjera kontrole duvana.

Pušenje ubija • Pušenje ubija više od pola onih koji puše.

20

Duvan i duvanske prerađevine

Ubijaju vlastitiog potrošača

Dr Stela Stojisavljević, Služba socijalne medicine, Institut za javno zdravstvo Republike Srpske

• Pušenje je drugi najveći uzrok umiranja u svijetu.

• Pušenje je četvrti najznačajniji faktor rizika za nastanak oboljenja širom svijeta.

• Pušenje ubija gotovo 6 miliona ljudi u toku jedne godine.

• U prosjeku, pušači imaju 20 godina kraći životni vijek u odnosu na nepušače.

• 84% svih pušača živi u nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju.

• Muškarci pušači imaju 23 puta veći rizik za obolijevanje od raka pluća nego nepušači, dok je taj rizik kod žena pušača 13 puta veći.

• Šansa za nastanak i razvoj srčanih oboljenja je 2 do 4 puta veća kod pušača nego kod nepušača.

• Pušenje je uzročnik abdominalne aneurizme.

• Pušenje udvostručuje rizik od moždanog udara.

• Pasivno pušenje (izloženost duvanskom dimu) je štetno po zdravlje – svake godine 600 000 ljudi se razboli zbog pasivnog pušenja.

kazima, predstavlja prekretnicu promocije kontrole duvana, potvrđuje pravo ljudi na najviši zdravstveni i životni standard i pruža nove pravne dimenzije za međunarodnu saradnju u oblasti zdravlja.

Smanjenje potražnje duvana i duvanskih proizvoda i smanjenje ilegalne trgovine duvanom i duvanskim proizvodima su dvije osnovne mjere koje su definisane u OKKD SZO. Set mjera OKKD SZO je definisan kao MPOWER: nadzor nad upotrebom duvana i duvanskih proizvoda i prevencija njihove upotrebe, zaštita ljudi od izloženosti duvanskom dimu, pružanje pomoći u odvikavanju od pušenja, upozorenje o štetnosti duvana i duvanskih proizvoda, zabrana reklamiranja duvana i duvanskih proizvoda i povećanje poreza i akciza na duvan i duvanske proizvode.

Nadzor nad upotrebom duvana i duvanskih proizvoda u Republici Srpskoj JZU Institut za javno zdravstvo prikuplja podatke i provodi istraživanja koja se odnose na mjere kontrole duvana u Republici Srpskoj. Podaci iz Istraživanja zdravstvenog stanja stanovništva (2010. godina), Evropskog istraživanja o upotrebi droga, pušenju i upotrebi alkohola među srednjoškolcima (2012. godina) i Globalnog istraživanja pušenja kod mladih (2013. godina) ukazuju na veličinu upotrebe duvana i duvanskih proizvoda kao javnozdravstvenog problema u Republici Srpskoj. Pušenje je još široko rasprostranjeno u Republici Srpskoj. Jed• U duvanskom dimu se nalazi preko na trećina odraslog stanovništva svakod4000 hemijskih supstanci od kojih nevno konzumira duvan i duvanske proije više od 250 štetno za zdravlje, a zvode, a više od jedne (1,2) od 10 osoba uzrasta od 13 do 15 godina konzumira više od 50 kancerogeno.

Mjere kontrole duvana Na Skupštini Svjetske zdravstvene organizacije koja je održana u maju 2003. godine usvojen je prvi međunarodni dogovor o kontroli duvana „Okvirna konvencija kontrole duvana Svjetske zdravstvene organizacije“ (OKKD SZO). OKKD SZO je odgovor na globalizaciju duvanske industrije utemeljen na zdravstvenim do-

Z D R A V S T V O

neki od duvanskih proizvoda. Posebno izražen problem je svakodnevna izloženost duvanskom dimu. Više od polovine mladih od 13 do 15 godina starosti su svakodnevno izloženi duvanskom dimu kod kuće (58,9%) ili na nekom zatvorenom javnom mjestu (54,4%). Šta možemo učiniti?

Da bismo odgovorili na ovo pitanje moramo prvo zapitati sami sebe da li smo odrasli, odgovorni, moralni – prema sebi i prema drugima. Da li smo egoistični i mislimo samo na sebe ili nam je stalo i do drugih, posebno mladih ljudi? U Republici Srpskoj su doneseni zakoni o kontroli duvana: „Zakon o zabrani pušenja na javnim mjestima“, „Zakon o zabrani reklamiranja duvana i duvanskih proizvoda“ i“Zakon od zabrani prodaje duvana i duvanskih proizvoda maloljetnim licima“. Nijedan od ovih zakona ne može i neće biti u cjelosti proveden dok pušači ne budu imali razvijenu svijest da pušenjem ne ugrožavaju samo svoje zdravlje već i zdravlje drugih ljudi, dok nepušači ne smognu snage da kažu: „Izvini smeta mi što pušiš u mom prisustvu“, dok šaljemo djecu da nam kupuju cigarete i dok pušenje promovišemo kao društveno poželjno ponašanje.

Možemo mnogo toga - pitanje je da li želimo?!

Godine 1588. Thomas Harriet je promovisao pušenje cigareta kao ispravan način dolaska do potrebne dnevne doze duvana. Nažalost, umro je od raka nosa jer je u to vrijeme bilo popularno izduvavati duvanski dim kroz nos!

U Drugom svjetskom ratu fabrike duvana su besplatno podijelile više miliona cigareta vojnicima, a nakon završetka rata njihova dobit je stalno rasla jer su dobili lojalne konzumente svojih proizvoda.

Duvanska industrija marketinše poruke šalje mladim ljudima! S obzirom na to da duvanski proizvodi ubijaju svoje potrošače potrebno je naći nove potrošače. Mladi su idealni: nedovoljno zreli da prihvate argumente, lako razvijaju zavisnost, teže se odvikavaju od pušenja, potencijalno imaju dug pušački staž i vremenom će zbog ovisnosti konzumirati sve veće i veće količine duvanskih proizvoda.

Prodaja duvana i duvanskih proizvoda donosi velike prihode vladama svih zemalja. Svjetski godišnji prihod od poreza i akciza na duvan i duvanske proizvode je 145 biliona US$, a manje od 1% ovog novca se potroši na kontrolu duvana – i to 96% u zemljama u razvoju.

Svaka cigareta smeta Nacionalni dan bez duvanskog dima – 31. januar, ove godine se obeležava pod sloganom: SVAKA CIGARETA SMETA, kojim se želi skrenuti pažnja javnosti da ne postoji bezbedan nivo izlaganja duvanskom dimu i da je jedina efikasna zaštita od štetnog dejstva njegovih sastojaka – potpuna eliminacija duvanskog dima iz okruženja. Jedini ispravan pristup je nepušenje i boravak u prostorima bez duvanskog dima.

Verujem da se moramo pitati zašto se u Srbiji grade nove fabrike duvana, zašto se cigarete prodaju maloletnicima, zašto se propaganda proizvođača cigareta teško obuzdava i sl. Mnogi danas znaju da je pušenje štetno, a ipak je pušača sve više. Zašto je to kod nas tako?

Odgovore mogu dati stručnjaci, političari, pušači i nepušači, odrasli i deca. Novinari su dužni tragati za tim odgovorima, a, takođe, moraju uporediti situaciju kod nas s onom u drugim zemljama. Kako se u ostalim zemljama bore protiv te štetne navike? Zašto je u Češkoj zabranjeno pušenje u svim zatvorenim javnim prostorima, a kod nas nije? Nedavno je pokazano da je među imigrantima iz bivše Jugoslavije u Ameriku stiglo 35% pušača, ali da su mnogi od njih, boraveći u toj zemlji izvesno vreme, ostavili pušenje, pa ih je sada ostalo 20%. Dakle, procenat pušača među našim iseljenicima se smanjuje uporedo sa dužinom boravka u zemlji koja se brine da se ta štetna navika suzbija. Ne treba zaboraviti da su u Americi veoma oštre mere uperene protiv pušača (skuplje osiguranje, zabranjeno pušenje na radnim mestima, bolnicama, skupe cigarete, itd.). Doduše, ovde su preparati za pomoć u odvikavanju od pušenja (žvakaće gume s nikotinom i drugi preparati nikotina) svima lako dostupni, a za obrazovanu omladinu i odrasle pušenje je postalo sramota. Zato se među našim doseljenicima u Ameriku broj pušača smanjuje. U Srbiji i Crnoj Gori puši više od 55% odraslih stanovnika, a među njima je 37% lekara i 52% medicinskih tehničara! Na Medicinskom fakultetu Univerziteta Čikaga (University of Chicago), od upisanog 101 studenta školske godine 1994/1995. bila su samo dva pušača. Kasnijih godina niko od upisanih nije pušio. Na našim medicinskim fakultetima možete svakodnevno zateći više od pedeset studenata koji puše u kafićima koji su i pored samih dekanata! Uočio sam da nastavnici i profesori naših škola gotovo redovno puše u zbornicama, na ulici, a ponekad i u hodnicima škole. To očigledno štetno deluje na omladinu, pa tako učitelji mladih gube kredibilitet. Lekari i drugo medicinsko osoblje, pa i sami pacijenti, često puše u bolnicama. U Americi svi koji rade u bolnici (a i posetioci) mogu da puše samo na označenim mestima izvan bolničke zgrade, na ulici. Tako je to i leti i zimi.

Prekršioce prvi put samo opomenu, a drugi put zaposleni izgube posao. Želeo bih da se angažujete u borbi protiv ove štetne navike ne samo nekoliko dana pre 31. januara ,već i tokom cele godine.

Prof. dr Rajko Igić, Senior Scientist, Department of Anesthesiology and Pain Management, “John. Stroger Hospital of Cook County”, Chicago, IL 60612, USA, inicijator najmasovnije preventivne akcije studenata u Evropi “31. januar – Dan bez cigarete,” koja se proširila na mnoge od 450 medicinskih fakulteta Evrope, a u Srbiji 31. januar je proglašen za nacionalni Dan borbe protiv pušenja.

21

H

ronične nezarazne bolesti su vodeći uzroci smrtnosti u svijetu, od kojih je 2012. godine umrlo 38 miliona ljudi, što čini dvije trećine od ukupnog broja umrlih osoba te godine (56 miliona ljudi). Najviše života odnose kardiovaskularne bolesti, karcinomi, šećerna bolest i hronične plućne bolesti.

Te bolesti su odraz demografskih trendova sa rastućim udjelom starijih osoba, ekonomske tranzicije, urbanizacije i nezdravog stila života, a u velikoj mjeri su uzrokovane sa četiri glavna faktora rizika – pušenjem, nepravilnom ishranom, nedovoljnom tjelesnom aktivnošću te pretjeranom konzumacijom alkohola.

Danas postoje naučni dokazi da populacijski orijentisani programi promocije zdravih životnih stilova mogu imati pozitivne rezultate u smanjenju smrtnosti od hroničnih nezaraznih bolesti, kao i mjere ranog otkrivanja te pravovremenog liječenja i rehabilitacije oboljelih osoba, koje doprinose smanjenju smrtnosti, ali i boljem kvalitetu života.

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koji je donijelo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske sprovodi se od početka 2004. godine u 53 doma zdravlja i jednoj ambulanti u Republici Srpskoj. Zakonski okvir za njegovu realizaciju čine: Zdravstvena politika i strategija za zdravlje u Republici Srpskoj, Program otkrivanja i suzbijanja rizičnih faktora

nezaraznih bolesti i ranog otkrivanja tih bolesti, Strategija prevencije i kontrole nezaraznih bolesti čiji ciljevi su u skladu sa ciljevima Globalne strategije za prevenciju nezaraznih bolesti (WHO) i Politike unapređivanja zdravlja stanovništva Republike Srpske do 2020. godine.

Ciljevi definisani strategijom te prioritetne bolesti i rizični faktori, obuhvaćeni strategijom i programom, proistekli su iz kvantitativnih istraživanja zdravstvenog stanja i zdravstvenih rizika stanovništva na teritoriji cijele Republike Srpske. Ova istraživanja su dala potpuni uvid u učestalost i nivoe rizičnih faktora nezaraznih bolesti i to za stanovništvo Republike Srpske u cjelini i u odnosu na pol, starost, mjesto boravka, region i nivo obrazovanja stanovništva. Opšti cilj strategije je zaustaviti rast mortaliteta, morbiditeta i invalidnosti od vodećih nezaraznih bo-

Z D R A V S T V O

Prevencija hroničnih nezaraznih bolesti lesti (kardiovaskularne, maligne bolesti i dijabetes).

Specifični ciljevi su: • Smanjiti smrtnost od kardiovaskularnih bolesti kod osoba mlađih od 65 godina za 10% • Smanjiti smrtnost od malignih oboljenja kod osoba mlađih od 65 godina za 5% • Smanjiti komplikacije prouzrokovane dijabetesom za 20% • Smanjiti broj odraslih pušača za 50%, a broj mlađih pušača za 80% Mjere zdravstvene zaštite koje se primjenjuju za ostvarivanje navedenih ciljeva mogu biti usmjerene na čitavo stanovništvo (Populaciona strategija) i usmjerene na pojedince i populacione grupe izložene povećanom riziku (Strategija visokog rizika).

Mjere prevencije i kontrole nezaraznih bolesti su: • Zdravstveno promotivne mjere čiji je cilj smanjivanje preventabilnih rizika putem savjetovanja u kontaktu sa pojedincem u zdravstvenoj ustanovi i porodici • Otkrivanje i redukcija faktora rizika nezaraznih bolesti • Rano otkrivanje bolesti i liječenje, upućivanje na složenu dijagnostiku i liječenje u odgovarajućim ustanovama te rehabilitacija.

Program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti obuhvata otkrivanje i redukciju rizičnih faktora nezaraznih bolesti: povišen krvni pritisak, povišen nivo

holesterola u krvi, povišen nivo šećera u krvi, povišen indeks tjelesne mase i pušenje. Program prevencije obuhvata i mjere ranog otkrivanja određenih malignih bolesti (karcinoma grlića materice, karcinoma dojke, karcinoma debelog crijeva i rektuma i karcinoma prostate).

Pregledi u svrhu otkrivanja i suzbija-

Pripremila: dr Slađana Vranješ, Služba za socijalnu medicinu, Institut za javno zdravstvo Republike Srpske

nja rizičnih faktora nezaraznih bolesti su: • Mjerenje krvnog pritiska stanovništvu 18-64 godine 1x u dvije godine • Mjerenje krvnog pritiska stanovništvu >65 godine 1x godišnje • Ukoliko je KP ≥ 140/90, BMI ≥ 30 laboratorijsko određivanje šećera i holesterola u krvi • Antropometrijska mjerenja kod stanovništva 18-64 godine • Identifikacija pušačkog statusa • Pregledi za rano otkrivanje malignih oboljenja su: • Analiza papa testa za žene od 25 do 60 godina 1x u tri godine • Palpacija dojke za žene starije od 40 godina pri svakom pregledu • Mamografija za žene od 50 do 70 godina 1x u dvije godine • Digitorektalni pregled za muškarce starosti od 50 do 70 godina 1x u dvije godine - prevencija raka prostate • Digitorektalni pregled za stanovništvo starije od 50 godina 1x u tri godine - prevencija raka debelog crijeva • Pregled stolice na okultno krvarenje za stanovništvo starije od 50 godina 1x u dvije godine Na nivou zdravstvene ustanove se donosi Program prevencije nezaraznih bolesti za tekuću godinu, a izvršavaju ga službe porodične medicine i konsultativne službe domova zdravlja. Institut za javno zdravstvo i Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske su izdali Stručno uputstvo za otkrivanje i redukciju rizičnih faktora i rano otkrivanje oboljenja iz Programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj 2003. godine, na osnovu čega zdravstvene ustanove provode sve preventivne aktivnosti prema registrovanoj populaciji u Republici Srpskoj. Tokom 2006. godine Institut za javno zdravstvo je izdao Metodološko uputstvo za praćenje i evaluaciju programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koje služi kao osnova za mjerenje efekta provođenja preventivnih aktivnosti i obuhvata populacije.

Pravilnikom o sadržaju, obimu i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu (‘’Službeni glasnik’’ broj 102/11) koji je izdao Fond zdravstvenog osiguranja proširen je obim definisanih preventiv23

Z D R A V S T V O

nih pregleda na ciljnu populaciju djece predškolskog i školskog uzrasta, što je u skladu sa prethodno navedenim zakonodavnim aktima iz oblasti prevencije nezaraznih bolesti.

Praćenje ostvarivanja mjera Strategije i evaluaciju procesa i rezultata vrši Institut za zaštitu zdravlja o čemu podnosi redovne kvartalne izvještaje Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite RS i Fondu zdravstvenog osiguranja RS. Evaluacija otkrivanja i redukcije rizičnih faktora vrši se na osnovu podataka iz priručnih registara, koje vodi svaki doktor koji radi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a u koje treba da budu uneseni i podaci za djecu kod koje je utvrđen rizični faktor. Evaluacija ranog otkrivanja bolesti vrši se na osnovu Programom zdravstvene ustanove kvantitativno definisanih mjera i aktivnosti te kvartalnih kvantitativno izraženih zbirnih izvještaja o izvršenju sprovedenih mjera i aktivnosti sačinjenih na osnovu medicinske dokumentacije. Rano otkrivanje bolesti i prevencija nezaraznih bolesti kod djece vrši se kroz savjetovališta za novorođenčad i sistematske preglede predškolske i školske djece.

U okviru projekta Unapređenje zdravlja Roma Institut za javno zdravstvo je tokom 2014. godine organizovao preventivne aktivnosti usmjerene na poboljšanje zdravstvenog stanja pripadnika romske nacionalne manjine i to preventivne screening preglede na karcinom grlića materice i karcinom dojke za žene. Preventivnim ginekološkim pregledom je obuhvaćeno ukupno 98 žena, kojima je pored gi-

nekološkog pregleda urađen ultrazvučni pregled, kolposkopija, određivanje stepena čistoće i PAPA test. Preventivnim ginekološkim pregledom su obuhvaćene žene starosne dobi od 18 do 60 godina.

Pored ginekološkog pregleda za sve pacijentkinje je organizovan kontrolni pregled dojki, mamografija i ultrazvučni pregled dojki. Ultrazvučni pregled dojki je organizovan za žene starosne dobi od 25 do 40 godina i kao dopunski pregled, gdje je mamografija pokazala da je to potrebno.

Mamografija je rađena pacijentkinjama starijim od 40 godina.

24

Institut za javno zdravstvo Republike Srpske

Služba za sanitarnu hemiju Pripremila: dipl. ing. tehn. Mirjana Srdić

S

lužba za sanitarnu hemiju, kao organizaciona jedinica Instituta za javno zdravstvo Banjaluka, Republika Srpska, u skladu sa ovlašćenjima i rješenjima izdatim od strane Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite i drugih nadležnih ministarstava, vrši ispitivanja, primjenjuje i razvija rad u cilju poboljšanja nivoa usluga u oblasti laboratorijske dijagnostike.

Djelatnost Službe za sanitarnu hemiju su fizičko-hemijska i toksikološka ispitivanja voda, namirnica, predmeta opšte upotrebe i galenskih proizvoda, u skladu sa važećim propisima i po priznatoj metodologiji, što čini osnovu za ocjenu usklađenosti sa propisima, od strane stručnjaka sastavljenih na multidisciplinarnom principu iz oblasti tehnologije, hemije, agronomije i farmacije.

Dobijeni rezultati služe stručnjacima iz oblasti zdravstva za utvrđivanje zdravstvene ispravnosti te procjene eventualnih štetnih posljedica po zdravlje ljudi i osjetljivih populacija. Značaj ovakve djelatnosti je, što s aspekta zaštite zdravlja ljudi i prevencije bolesti koje mogu biti uzrokovane hranom, obavlja ispitivanja zdravstvene ispravnosti, uključujuući i kvalitet voda, namirnica i predmeta opšte upotrebe i supstanci potencijalno štetnih ili toksičnih za ljudski organizam, kao i prirodu u cjelini.

Važećim propisima se nalaže obaveza ispitivanja u svrhu kontrole svih vrsta voda, namirnica i predmeta opšte upotrebe, uključujući i supstance toksične za ljudski organizam i životnu sredinu.

Kao jednu od komponenata zdravstvene ispravnosti, pored postojećih, razvijene

su nove metode za ispitivanje sadržaja i vrste hemijskih kontaminenata, organoleptički teško prepoznatljivih, sa poznatim kancerogenim, teratogenim i drugim štetnim dejstvom na čovjeka. Predmet ispitivanja su i elementi koji mogu da naruše ravnotežu u životnoj sredini i na taj način utiču na zdravlje ljudi i životinja. Ispitivanja, pored ocjene kvaliteta, uključuju i značajnu pomoć koja se pruža korisnicima u dijelu usklađivanja deklaracija, proizvođačkih specifikacija, uputstava za upotrebu, ograničenja u korišćenju kao i naznačavanje upozorenja, upućivanja na način korišćenja zakonske regulative koja se usklađuje sa propisima EU, a sve u cilju uređenja tržišta Republike Srpske i BiH. Organizacija rada službe

Služba za sanitarnu hemiju Instituta se sastoji od specijalizovanih laboratorija koje obavljaju fizičko-hemijske, toksikološke analize na kontaminente, ispitivanje aditiva, organoleptičkih osobina, kvaliteta, provjeru označavanja proizvoda, koji uključuju način upotrebe, upozorenja, prehrambene i zdravstvene tvrdnje.

Navedeno se obavlja i ocjenjuje u skladu sa propisanim normama, nacionalnim i međunarodno priznatim standardima.

Pored kompetentnog osoblja, služba posjedje brojnu opremu, sredstva i hemikalije neophodne za primjenu oko 350 analitičkih metoda iz navedenih oblasti.

Visokospecijalizovana oprema omogućava primjenu najsloženijih metoda za analitička ispitivanja kao što su: 1. gasna i gasno-masena spektrofoto-

Z D R A V S T V O

metrija (određivanje pesticida, trihalometana i drugih jedinjenja), 2. UV-VIS spektrofotometrija (identifikacija i određivanje boja, konzervanasa Na-benzoata, K-sorbata, mangana, željeza, hlorida, nitrita, nitrata, fosfata, hidroksimetilfurfurola, kinina, kofeina, teobromina, aktivnosti dijastaze...

3. visokopritisna tečna hromatografija (određivanje konzervanasa, vještačkih zaslađivača, šećera)...

4. elisa (određivanje mikotoksina), 5. živin analizator (određivanje sadržaja žive), 6. najsavremeniji atomski apsorpcioni spektrofotometar čime je omogućen kvalitetniji i brži rad na određivanju sadržaja teških i toksičnih metala kako u vodama, namirnicama, tako i u sve aktuelnijim poredmetima opšte upotrebe, naročito posuđu, opremi koja dolazi u kontakt sa hranom i služi za proizvodnju hrane, dječjim igračkama, kozmetičkim sredstvima i dr.

Pored potrebe za analizom teških i toksičnih metala, s obzirom na visokospecijalizovanu opremu koju posjeduju laboratorije Instituta, razvijaju se analitičke metode za određivanje sadržaja pesticida, zagađivača te veoma toksičnih organskih jedinjenja koja nas sve više okružuju najčešće kao proizvod prisutnih tehnologija.

Sve što se predstavlja u ovom tekstu služi kako bismo se upoznali sa ulogom Službe za sanitarnu hemiju Instituta za javno zdravstvo koja, pored ostalih službi koje prate i brinu o zdravlju stanovništva, ispitujući u svojim laboratorijama pobrojane faktore koji definišu kvalitet i zdravstvenu ispravnost, odnosno bezbjednost proizvoda.

Potvrda kompetentnosti laboratorija – akreditacija Laboratorije Službe za sanitarnu hemiju su akreditacijom potvrdile svoju kompetentnost, čime su ispunile zahtjeve standarda BAS EN ISO17025, ISO 9001,

zadovoljavajući osnovne i specifične kriterijume za obezbjeđenje pouzdanosti u rezultate ispitivanja kvaliteta i bezbjednosti proizvoda. Razvijajući primjenu jedinstvenih kriterijuma, vršeći obaveznu kalibraciju dinamikom propisanom republičkim aktima, koristeći standardne i međunarodno priznate metode, potvrđujemo i stalno poboljšavamo sistem kvaliteta rada.

Kao jedan od korisnika IPA fondova kroz projekat EU, namijenjen za podršku razvoju laboratorija, laboratorije Instituta su ocijenjene kao jedne od vodećih laboratorija u BiH. Proizvod ocjene je da je najveći broj novih uređaja, koji omogućuju veoma specifične analize dodijeljen našem Institutu. Prilikom raspodjele opreme, dodijeljena je veoma skupa i visokospecijalizovana oprema: HPLC hromatograf , gasni hromatograf, gasnomaseni sa pratećom opremom, uređaj za gel hromatografiju, kao i uređaj za određivanje mikotoksina i prateća oprema i sredstva. Sva ispitivanja se provode u skladu sa važećim propisima i po priznatoj metodologiji, što čini osnovu za ocjenu kvaliteta i zdravstvene ispravnosti.

Stručno osoblje dokazuje svoju kompetentnost kroz učešća na seminarima, kongresima, aplikativnim i drugim obukama, međulaboratorijskim uporednim ispitivanjima i dr. Takođe, aktivno učestvuje u izradi zakonskih i propisa koji iz njih proističu, kao i članovi tehničkih komiteta. Shvatajući važnost međulaboratorijskih ispitivanja kao potvrde pouzdanosti u rezultate isitivanja tako i za korištenje statističkih podataka kod procjene mjerne nesigurnosti, od 2008. godine aktivno i uspješno učestvuje u brojnim međunarodnim međulaboratorijskim ispitivanjima.

Zahtjevi Institutu za javno zdravstvo koji se odnose na ispitivanje hrane i vode i predmeta opšte upotrebe, upućeni od strane ministarstava Republike Srpske, Agencije za bezbjednost hrane BiH, Agencije za nadzor nad tržištem BiH, inspekcija, tužilaštva, carine, proizvođača i drugih ukazuju koliki je značaj ove djelatnosti. Dosadašnji rezultati su postignuti posebno u utvrđivanju falsifikovanja proizvoda i proizvoda neodgovarajućeg kvaliteta, nepravilnog deklarisanja, nepravilne primjene aditiva, tj. zdravstvene neispravnosti. Daljim razvojem laboratorija Instituta obezbjeđivali bi se rezultati koji bi omogućavali nesmetanu trgovinu proizvodima poznatog kvaliteta i porijekla. Garancija bezbjednosti proizvoda bi štitila život i zdravlje ljudi i djece kao i zaštitu životne sredine.

Odnos prema bezbjednosti proizvoda na tržištu i potreba za angažovanost institucije ovoga tipa Primjetno je da se u sredstvima informisanja o ispravnosti vode, hrane, posuđa, sredstava za održavanje, njegu i uljepšavanje lica i tijela, dječjih igračaka, kupališta, bazena, otvorenih vodotoka i industrijskih zagađivača, veoma malo govori. Tek nakon objava informacija o nebezbjednim proizvodima, agencija za uzbunjivanje vezano za neispravne proizvode na EU tržištu, RASFF-a i RAPEKS-a, primjetan je kratkotrajan interes javnosti.

Informacije su često nedovoljno jasne za građane jer obiluju stručnim terminima, a oskudne u važnim preporukama kako, na prvom mjestu, zaštiti sebe i svoju porodicu od raznih opasnosti. Međutim, u međusobnom kontaktu građana to je česta tema i izražen je interes za tu problematiku. U odsustvu pravih informacija sumnja naročito u ispravnost hrane, prerasta u paniku i često opravdanu brigu za život i zdravlje kao i životnu sredinu.

Podizanje svijesti o ovoj problematici, pored dobre informisanosti, postiglo bi se i kontinuiranom edukacijom stanovništva, naročito mlađih populacija. Iako države treba da štite svoje građane, često, da li iz nemara, neznanja, grupnog ili ličnog interesa koji može da bude na prvom mjestu, veliki broj važnih informacija, ustanovljenih u institucijama, se krije pravdajući to čuvanjem poslovne tajne ili nemogućnosti drugačijeg postupanja. Živimo u vremenu kada se konzumira u velikom procentu hrana iz uvoza, dobijena industrijski i u velikim serijama, sa značajnom mogućnošću zamjene hranljivih materija jedne vrste sa drugom. Korišćenjem različitih aditiva i dodataka često se odlično maskiraju nedostaci. Problemi uvezene hrane iz dalekih zemalja i siromašnijih područja su higijena i tehnologija te vrijeme skladištenja hrane, koje je često na niskom

25

Z D R A V S T V O

nivou, a mikrobiološki svijet nespecifičan za naša područja i klimu.

Zadatak svih, kako proizvođača, distributera, ispitnih i kontrolnih organa i samih građana je da se sistemski i sistematski prati šta nam se nudi kao siguran proizvod. Građani se moraju stalno upoznavati sa najčešćim nepoželjnim efektima koji mogu da nastanu konzumiranjem nebezbjedne hrane, vode, korišćenjem nebezbjednih ili pak nepravilnim korišćenjem predmeta široke potrošnje, dječjih igračaka i dr. Potrebna je veća pismenost i informisanost potrošača o ličnoj karti proizvoda, tj. deklaraciji. Prilikom kupovine proizvoda moraju se čitati deklaracije koje su lična karta svakog proizvoda, ali i prethodno se informisati šta znače ili mogu da znače navodi u deklaraciji kako bi se opredijelili da li ćete kupiti proizvod, na primjer, sa više ili manje aditiva, identifikujući i vrstu aditiva i dodataka ili ćete se opredijeliti za proizvod obrađen samo nekim od fizičkih postupaka. Ne smijemo sebi dozvoliti luksuz da ostanemo do kraja života nepismeni u oblasti sigurnosti proizvoda, jer to nas može skupo koštati.

Kada razmišljamo o hrani, industrijski proizvedenoj, da li nam padne na pamet da u njoj može biti fizičkih zagađivača kao što su komadići stakla, plastike, gume, metala, kosti, tkanine, drveta, kamenja, hrđe, životinjskih izlučevina i dijelova i sl. što može da bude veoma opasno za čovjeka?

Dimenzije hrane, složenija jela, začini, bezalkoholna pića, gume za žvakanje, ili pak dječje igračke ili njihovi dijelovi, jako sitni predmeti, mogu biti uzrok zagušenja i ugušenja sa fatalnim ishodom. Želirani slatkiši, gdje u kombinaciji imate povećanu tvrdoću a teško topivu želatinu, mogu biti uzroci gušenja djece i starih osoba.To su samo neki upozoravajući fizički faktori o kojima se mora voditi računa.

Hemijski faktori su puno zastupljeniji, a njihovo dejstvo je najčešće hronično i može da se manifestuje, za neke, nakon kumulativnog perioda sa teškim i neizlječivim posljedicama. Veliki broj veoma toksičnih jedinjenja, sintetski dobijenih, su i materijali od kojih su izrađeni razni proizvodi koji se koriste u domaćinstvu, proizvodnji i čuvanju namirnica, hranjenju i umirivanju djece i dr. čiji sastav i djelovanje u raznim okolnostima treba pratiti, jer mogu izazvati akutne i hronične poremećaje i trovanja. Ima i akutnih stanja koja mogu imati fatalan ishod. To se dešava, na primjer, kod nepravilnog čuvanja sredstava za održavanje čistoće 26

u domaćinstvu koja su najčešće kocentrovane baze i kiseline, prilikom rukovanja sa opasnim materijama u proizvodnji te prilikom rukovanja sa koncentrovanom sirćetnom kiselinom, natrijum-hidroksidom i hlornim preparatima za domaćinstvo te čuvanju hemikalija u posudama označenim za namirnice ili na mjestima gdje se čuvaju namirnice. Prilikom čišćenja domaćinstava u zatvorenim i skučenim prostorima, a posebno prilikom održavanja zamrzivača tipa škrinja, sredstvima na bazi hlora, može doći do zagušenja i gubljenja svijesti zbog nepovoljnog dejstva slobodnog hlora koji se u ratu koristi kao bojni otrov, naknadnih povreda izazvanih gubitkom svijesti.

Proizvođači, distributeri i oni koji proizvod stavljaju na tržište su odgovorni za kvalitet i zdravstvenu ispravnost proizvoda i dužni su da primjenjuju sve procedure u skladu sa propisima koje to obezbjeđuju. Jedan od važnih segmenata bezbjednosti je i interna kontrola kvaliteta i zdravstvene ispravnosti koje proizvođači po svom zahtjevu obavljaju u ovlaštenim laboratorijama, a mogu i u svojoj ukoliko je posjeduju. Građani takođe mogu da koriste mehanizam provjere proizvoda za koji sumnjaju da je ispravan, obavještavajući o tome nadležne inspekcije. Država preko svojih inspekcijskih službi obavlja službene kontrole dostavljajući uzorke akreditovanim institucijama na ispitivanje. Rezultati ispitivanja i mišljenja o usklađenosti proizvoda, između ostalog, služe inspekcijskim organima za preduzimanje odgovarajućih mjera za rješavanje onih slučajeva koji nisu u skladu sa propisima. Ukoliko su rezultati ispitivanja upitni postoji mehanizam superanalize čije je mišljenje konačno.

Prijedlozi za unapređenje: Štiteći zdravlje građana, uz ovako snažno izgrađenu infrastrukturu, Institut za javno zdravstvo Republike Srpske jedan je od segmenata temelja državnosti, ali to podrazumijeva održavanje sistema koje je veoma skupo. Država i entiteti, kako bi obezbijedili opstanak

ovakvih laboratorija, moraju osigurati finansiranje koje podrazumijeva, između ostalog, sprovođenje obaveznih planskih i zakonski propisanih monitoringa kao garancije da ovo sve treba i da će se uloženo opravdati. Navedeno bi u potpunosti dalo samostalnost Republici Srpskoj i BiH u dobijanju rezultata važnih za zaštitu zdravlja potrošača i za izvoz i uvoz roba. Takođe bi se omogućilo brže dobijanje rezultata ispitivanja i smanjenje troškova analiza kod podugovarača u inostranstvu.

Važno je napomenuti da izvršenje planiranih monitoringa daje sigurne podatke o stanju zdravstvene ispravnosti hrane i vode, predmeta opšte upotrebe, omogućava procjenu rizika, podstiče proizvodnju, pomaže proizvođaču smanjujući troškove analiza i omogućava uvid u nedozvoljene radnje u manipulisanju sa proizvodima omogućava formiranje evidencija o proizvođačima, uvoznicima izvoznicima, njihovim kapacitetima i samim tim davanju raznih podsticaja.

Takođe, on bi omogućio diferencijaciju laboratorija po kvalitetu rada čime bi se stvorila baza laboratorija, one bi prirodnim procesom bile rangirane i prema

tome finansirane. Većina postojećih već ima infrastrukturu i logistiku, a povećava se i broj akreditovanih laboratorija što daje garanciju da entitet Republika Srpska ima mehanizam kojim može dijelom danas, a sutra više, raditi na zaštiti zdravlja stanovništva, odnosno prevenisati bolest a time smanjiti izdvajanja za liječenje.

Konačni cilj ovih ispitivanja je zaštita zdravlja ljudi, zaštita proizvođača i tržišta, podsticanje proizvođača na podizanje kvaliteta i bezbjednosti proizvoda, sprečavanje falsifikovanja i drugih nedozvoljenih radnji u cilju zaštite građana kao potrošača. Sve navedeno bi doprinijelo omogućavanju izvoza i konkurentnosti na domaćem i stranom tržištu i, kao veoma bitno, podizanje svijesti o mogućnosti povećanja samozapošljavnja u porodičnim firmama, naročito u ruralnim oblastima.

Z D R A V S T V O

27

Z D R A V S T V O

28

Z D R A V S T V O

29

D

Z D R A V S T V O

ana 5.2.2015. godine, četvrtak poslije podne, u terminu od 16 h do 17 h, odigrala se jedna životna drama sa srećnim završetkom.

Dispečer Službe hitne medicinske pomoći JZU Doma zdravlja Banja Luka medicinska sestra Nada Kvrgić-Orlando prima hitan poziv na tel.liniju 124 da je u dvorani “Borik” čovjek bez svijesti te odmah šalje mobilnu ekipu na lice mjesta. Mobilna ekipa I reda hitnosti kreće na intervenciju u sastavu: dr Sanja Osmančević -Ljubojević, med. tehničari Bojan Gunjić i Maja Todorović te vozač sanitetskog vozila Rade Vujasin i stižu na mjesto događaja za 5-6 min.

Od prisutnih dobijaju informaciju da se lice T.C, starosti oko 68 godina, na rekreaciji u toku zagrijavanja za fudbal iznenada srušilo kao pokošeno, izgubilo svijest i bez znakova pulsa i disanja.

Prisutne kolege, među kojima je bio i dr Pušac, su ukazivale prvu pomoć i od njih smo saznali da je to lice i ranije imalo kardioloških smetnji. Mobilna ekipa, na čelu sa dr Sanjom Osmančević-Ljubojević, ustanovila je kod pacijenta da je bez vitalnih znakova, bez svijesti, respiracija i srčane aktivnosti, sa prisutnom asistolijom na monitoru defibrilatora i odmah donosi odluku da se započne kardiopulmonalna reanimacija! Procedura kardiopulmonalne reanimacije teče po protokolu i traje oko 20 min, sve dok se nisu pojavile spontane respiracije, reaktivne zjenice, srčana aktivnost u sinus ritmu i frekvenca od 100/min., krvni pritisak 140/90 mmHg. Pacijent je prethodno tretiran po algoritmu asistolije, rađena mu je spoljna masaža srca, endotrahealna intubacija, uspostavljen intravenski put i ordinirana medikamentozna terapija, kada je nepovoljni ritam asistolije prešao u ritam ventrikularne fibrilacije isporučuje mu se jedan DC šok, nakon čega je i dalje nastavljena kardio pulmonalno-cerebralna reanimacija, sve dok se nisu pojavili navedeni vitalni znaci. Pacijent je spreman za transport i u sanitetskom vozilu u pratnji mobilne ekipe, pod stalnim nadzorom , transportuje se u u Službu Intenzivne medicine za nehirurške grane UB “Klinički centar Banjaluka u stabilnom stanju. Tokom boravka u Službi intenzivne medicine za nehirurške grane bolesnik je tretiran invazivnom mehaničkom ventilacijom i po protokolu za bolesnike u stanju nakon srčanog zastoja. Urađena mu je i perkutana koronarna intervencija. Nakon stabilizacije opšteg stanja, te odvajanja 30

Kardiopulmonalna reanimacija

Prikaz slučaja

Spašen je još jedan ljudski život!

Prim. docent dr Nada Banjac, spec. urgentne medicine, načelnica Službe hitne medicinske pomoći sa Edukativnim centrom JZU Doma zdravlja DZ Banjaluka

od mehaničkog ventilatora bolesnik se premjesti u Koronarnu jedinicu Klinike za Kardiovaskularne bolesti UB KC Banja Luka radi daljeg liječenja.

Naša mobilna ekipa je juče, u toku svojih redovnih smjenskih poslova, posjetila pacijenta, koji je u dobrom opštem stanju, rukovala se i razgovarala sa njim, iskreno mu poželjevši brz oporavak i odlazak kući.

Spašen je još jedan ljudski život!

Ovo je jedan prikaz slučaja, od velikog broja koji se dešavaju pacijentima koje zadesi srčani zastoj! Neophodno je što prije započeti kardiopulmonalnu reanimaciju, čiji ishod zavisi od više faktora: prethodno pacijentovo zdravstve-

no stanje, brzina dolaska ekipe, stručna sposobnost osoblja,edukovanost i uvježbanost te opremljenost ekipe.Takođe, kardiopulmonalna reanimacija se izvodi i u samoj Službi hitne medicinske pomoći u sali za reanimaciju koja

je opremljena svom potrebnom opremom i aparatima.

Služba hitne medicinske pomoći sa edukativnim centrom Doma zdravlja Banjaluka ima važnu i značajnu ulogu na prehospitalnom nivou, jer pruža zdravstvene usluge pacijentima koji su vitalno ugroženi, akutno oboljeli ili teško povrijeđeni. Specijalisti urgentne medicine, kojih trenutno imamo 15, a očekujemo uskoro još pet naših specijalizanata urgentne medicine, nakon što budu položili specijalistički ispit, predstavljaju prvu liniju odbrane u zbrinjavanju urgentnih stanja, kojih je mnogo, ali posebno mjesto zauzima kardiopulmonalna reanimacija. U toku prošle godine urađeno je 109 reanimacija, od kojih 36 uspješnih. To se odnosi na pacijente kod kojih smo uspjeli uspostaviti vitalne parametre i hospitalizovati ih u JIM Kliničkog centra, sa kojim imamo izuzetno dobru saradnju.

Kardiopulmonalna reanimacija se u Službi hitne medicinske pomoći sa edukativnim centrom Doma zdravlja Banjaluka izvodi po najnovijim smjernicama i protokolima Svjetske zdravstvene organizacije i Evropskog savjeta za resuscitaciju. Podrazumijeva primjenu osnovnih (BLS) i naprednih (ALS) mjera i postupaka kojima se pacijentima pruža šansa za preživljavanje i pokušava spasiti ljudski život.

Bazična ili osnovna životna podrška (BLS) podrazumijeva provjeru stanja svijesti, odsustvo disanja i pulsa te pravilnu primjenu spoljne masaže srca i vještačkog disanja. Može je pružiti medicinsko osoblje ili nemedicinska lica koja su prošla obuku iz BLS- a. BLS ne podrazumijeva isključivo upotrebu medicinske opreme te je može izvoditi i laik. Mnoge zemlje, kao i naša, imaju vodiče i programe za edukaciju stanovništva te medicinsko osoblje učestvuje u kursevima koji sadrže algoritme za brojna hitna stanja, što je korisno, naročito za pripadnike poli-

Z D R A V S T V O

nja, ronilački klubovi, šalterski radnici banaka, pošta, nastavnici u školama i mnogi drugi.

cije, vatrogasce i ostala zanimanja. S obzirom na to da BLS prethodi ALS-u i da je potrebno vrijeme koje “kupujemo” dok ne stigne medicinsko osoblje hitne službe, posebno je važno da što veći broj ustanova i stanovništva bude edukovan u pružanju osnovne kardiopulmonalne reanimacije.

Naprednu kardiopulmonalnu reanimaciju, ALS, primjenjuje medicinsko osoblje, a uključuje niz mjera i intervencija za hitan tretman srčanog aresta i ostalih životno ugrožavajućih stanja.

Medicinsko osoblje mora biti posebno edukovano iz oblasti kardiopulmonalne reanimacije te obavezno poznavati algoritme zbrinjavanja svih hitnih stanja i vještina kao što su: zbrinjavanje disajnog puta raznim metodama, postavljanje airway, rukovanje ambu balonom, endotrahealna intubacija, defibrilacija, intravenska kanulacija, primjena medikamentozne terapije, zaustavljanje krvarenja, imobilizacija itd.

Edukacije medicinskog osoblja, ali i nemedicinskog, održavaju se u Edukativnom centru naše službe u kojem postoje svi modeli za simulaciju, tzv. manekeni - lutke, na kojima je moguće uvježbavanje pomenutih postupaka.

Kroz naš edukativni centar, kojim rukovodi prim. mr sc. med. dr Renata Hadžić, kontinuirano se edukuju polaznici kurseva iz BLS-a i ALS-a te nakon završene obuke dobijaju sertifikat. U sklopu sertifikacije našeg Doma zdravlja, svi zaposleni su prošli edukaciju iz kardiopulmonalne edukacije kako ljekari, tako i medicinski tehničari a i nemedicinsko osoblje iz ostalih službi. Takođe, iz ove oblasti kod nas se edukuju i ostale zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj, kao i druge nemedicinske ustanove: pripadnici policije i civilne zaštite, vatrogasci, speleološka udruže-

Zadovoljan tim: med teh. Bojan Gunjić; specijalista urgentne med. dr Sanja Osmančević -Ljubojević; med. sestra Maja Todorović i vozač sanitetskog vozila Rade Vujašin

U 2014. godini Služba hitne medicinske pomoći JZU Doma zdravlja Banja Luka je zbrinula; 47 885 pacijenata, od toga 30 788 odraslih pacijenata, 9672 djece, 7425 intervencija na terenu, 2779 opservacija pacijenta do 6 h u ambulanti za opservacije, 2016 malih hirurških intervencija i 109 reanimacija. U obim posla spadaju i sanitetska obezbjeđenja važnih takmičenja i manifestacija koje se održavaju u gradu te je obavljeno 117 sanitetskih obezbjeđenja.

Edukovano je ukupno 327 polaznika kurseva iz kardiopulmonalne reanimacije.Ukupno je pruženo 172 934 zdravstvenih usluga.

Svi doktori u Službi hitne medicinske pomoći su aktivni članovi Udruže-

nja doktora urgentne medicine RS te tako doprinose razvoju i unapređenju oblasti urgentne medicine.

Važno je da svi zajedno učestvujemo i započnemo što ranije kardiopulmonalnu reanimaciju te, poput karika u lancu, primijenimo osnovne i napredne mjere u cilju spasavanja vitalno ugroženih pacijenata.

Želim istaći značaj rane bazične kardiopulmonalne reanimacije na terenu, koju treba započeti prije dolaska ekipe iz Službe hitne pomoći. Upravo ovakav pristup prosvjećivanju i edukaciji šire populacije bi doprinio i većem procentu preživljavanja bolesnika koji dobiju iznenadnu srčanu smrt.

Jedan longitudinalan pristup liječenju ovakvih bolesnika, prehospitalni tretman od strane prolaznika, te brzo liječenje od strane ljekara iz Službe hitne pomoći, pa do specijalista na tercijernom nivou liječenja (Služba intenzivne medicine za nehirurške grane UB KC Banja Luka) doprinijeće većem stepenu preživljavanja kritično oboljelih.

Potrebno je naglasiti da se svim bolesnicima koji dožive iznenadnu srčanu smrt na terenu, te budu izreanimirani na terenu i dovezeni u UB KC Banja Luka u Službu intenzivne medicine za nehirurške grane omogući najsavremeniji način liječenja posljedica srčanog zastoja. Jedan od terapijskih modaliteta koji se izvodi je terapisjka hipotermija, koja podrazumijeva spuštanje tjelesne temperature bolesnicima nakon reanimacije na nivo od 33- 35 C. Samo ovakav pristup, koji podrazumijeva uvezivanje sve tri karike (slučajni prolaznik, Služba hitne medicinske pomoći i ljekarska podrška u bolničkom ambijentu - Služba intenzivne medicine za nehirurške grane UBKC Banja Luka) liječenja bolesnika koji zadobiju iznenadnu srčanu smrt daće veći procenat preživljavanja.

Prof. dr Peđa Kovačević, načelnik Službe intenzivne medicine za nehirurške grane UB KC Banjaluka

31

S

Z D R A V S T V O

tranice srpske savremene neurologije prelistavamo sa jednim od njenih istaknutih rodonačelnika. To je akademik prof. dr Vladimir Kostić, direktor Instituta za neurologiju Kliničkog centra Srbije, redovni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, ali i počasni član Udruženja neurologa RS. Autor je i koautor šest naučnostručnih knjiga i udžbenika, i urednik 13 monografija. Citiran je 5000 puta u međunarodnim indeksiranim časopisima. Jedini srpski akademik u regionu i šire sa ovolikim brojem citata, koji su jedino objektivno mjerilo ovog najvišeg naučnog zvanja. I za ‘’Medici. com’’ bila je izuzetna čast da plejadi dosadašnjih ekskluzivnih sagovornika doda i ovo veliko ime.

Medici.com Da počnemo o razvoju neurologije na srpskom govornom području.

- Razvoj srpske neurologije dominatno je vezan za ime Laze Lazarevića, književnika i lekara, kojeg su nazivali srpskim Turgenjevom. Malo je poznato da je taj čovek, koji je živeo svega 40 godina, unutar svog vrlo teškog života i učešća u tri rata, sa tuberkulozom koja je najčešće pratila srpsko pesništvo, uradio više od 60 radova i medicinskih izveštaja u tadašnjem Srpskom lekarskom društvu, od kojih je najveći broj bio posvećen neurologiji.

On je prvi opisao specifičnosti i dao jednu vrstu kliničkog znaka kojeg je trebalo ispitivati kod lumboišijalgije. Mi ga nazivamo ‘’Lazarevića znak’’ ali je pod uticajem moćnijih nacija peimenovan u ‘’Lazekov znak’’ - pojam koji se danas koristi. Veliki broj međunarodnih neurologa, uključujući i čuvenog Roberta Varterberga, pokušali su da dokažu da je on u bečkom časopisu, pre svih, prvi publlikovao taj svoj znak i dao izvesno patofiziološko objašnjenje koje je ispalo tačno. Poštujući taj njegov poseban interes za neurologiju Društvo neurologa Srbije uvelo je godišnju nagradu ‘’Laza Lazarević’’ koju dodeljujemo u znak sećanja na nekoga ko je rodonačelnik ove priče. Međutim, akademska priča o neurologiji počinje negde 20-ih godina prošlog veka sa osnivanjem Klinike za neuropsihijatriju, jer psihijatrija i neurologija predstavljaju celinu. Suštinska je priča da su je osnovali ljudi koji su u to vreme bili izvanredno školovani, kao što je, primera radi, bio Laza Stanojević, koji su svoje godine treninga proveli na Kvin skveru koja je i danas 32

Razgovor sa akadmikom prof. dr Vladimirom Kostićem, internacionalnim imenom u srpskoj neurologiji

Neurologija je organski vezana sa bazičnim istraživanjima

vodeća svetska institucija. Govorili su nekoliko jezika i bili intelektualci par ekselans.Oni su fundirali ono što se kasnije moglo nazvati beogradskom školom, koja je raširila na druge univerzitete i akademske klinike i tako je nastala srpska škola neurologije. Ja intimno verujem da ona postoji, a tu floskulu beogradska škola neurologije imao sam prilike da čujem na nekoliko kongresa. Što se tiče neurologije u Banjaluci (RS) verujem u to da ona predstavlja, takođe, deo jedne civilizacijske, stručne i naučne celine koja je neodvojiva od kontinuiteta funkcionisanja beogradske škole neurologije.

Medici.com Gdje ste se Vi školovali?

- U Beogradu kod velikih učitelja, pre svega Milisava Nikolića, Milijane Gospović, pokojnog Zvonimira Levića, ali sam paralelno s tim prošao školu neuronauke kod prof. Bogoljuba Mršulje. Radio sam uporedo u njegovoj laboratoriji biohemije na eksperimentalnim

modelima moždanog udara i zapravo učio prve korake u metodologiji naučnog rada. Kasnije sam bio na engleskom govornom području, a tri godine kao gostujući profesor na univerzitetu ‘’Kolumbija’’ u Njujorku sa plejadom vrlo poznatih neurologa.

Medici.com Imali ste ponudu da ostanete u inostranstvu među ovim najboljim?

- Ne treba to mistifikovati. Postojali su problemi akademske medicine, posebno izraženi u to moje vreme jer je, primera radi, neko ko je počinjao u okviru privatne inicijative zarađivao više i od kvalitetnijih kolega iz SAD. Nisam ostao zbog toga što sam u nekoj svojoj kalkulaciji smatrao da je za mene i porodicu, moju ideju o osnivanju škole neurologije i neke svoje samostalnosti bilo bolje da se vratim uprkos tome što je sve to koincidiralo sa nesrećnim godinama u Beogradu, Srbiji, odnosno celoj teritoriji nekadašnje Jugoslavije, mislim i dalje da nisam pogrešio.

Z D R A V S T V O

Medici.com Pominjete ideju o formiranju beogradske škole neurologije.

- Okolnosti su bile takve da sam imao priliku da sarađujem sa izvanrednim ljudima. Rekao bih da je ustanovljena jedna ozbiljna institucija u evropskim razmerama sa odgovornim pojedincima u gotovo šest ili sedam oblasti i sa zadovoljstvom provodim vreme u toj instituciji jer je ona još uvek jedna od onih akademskih institucija koja obogaćuje sve koji učestvuju u njenom radu.

da sarađuju, posebno u edukativnom smislu. Govorim o Bolonjskom procesu koji podrazumeva migraciju studenata i profesora. Mi nismo u stanju da na ovom našem srpskom govornom području uspostavimo tu vrstu migracije ili nekakvog njenog koncepta dobrih profesora, ali i studenata koji bi imali više šansi i mogućnosti da nauče. Ja se bojim našeg primitivizma, nesagledavanja realnosti, sklonosti da male uspehe proglašavamo veličanstvenim podvizima, a male neuspehe konačnim dokazom da nismo u rangu ili meri sa ostalima. Ta vrsta neuravnoteženosti i nesposobnosti da jedni Medici.com Znači li to da je danas srpska ne- od drugih učimo je nešto što me jako rastužuje. Moguće je da će doći geneurologija negdje u vrhu evropske?

- Ne bih pravio rang-liste. Mislim da racije koje će to ispraviti. ne zaostajemo. U regionalnim okvirima Medici.com neurologija u Beogradu je superiornija Citirani ste u inostranim indeksiu odnosu na one koji su u našoj okolini. ranim časopisima 5000 puta.

- U vezi s tim hteo bih da raščistim Medici.com Šta nedostaje danas bržem na- neke dileme zbog mladih ljudi. Samo publikovanje velikog broja radova ne govori pretku neurologije?

- Danas je međunarodni trend ur- o njihovom kvalitetu, nego o vrednoći i gentizacija i hirurgizacija medicine. Zna- hektičnosti nekoga. To mogu da budu i či, ono što je bazirano na procedurama mediokritetski radovi. Ja nisam neko ko

ljude vrlo brzo u vatru videli biste da nismo ni bolji ni gori od ostalih. Bili bismo u ravni jedne srednje razvijene evropske zemlje. Sa malo napora koji su učinjeni na nivou Univerziteta u Beogradu uspeli smo da se upišemo na Šangajsku listu.

Ukoliko se neko bavi naukom, ona mora da se obznani da bude vidljiva. Ne postoji nauka za domaću kućnu upotrebu, a pogotovo ne za neke uske krugove u kojima ostaje kao nekakva zamaskirana mistična vrednost. Ona mora da bude javna, na kritičkoj proceni te iste naučne javnosti pa čak i javnosti uopšte. I u tom smislu mislim da se stvari pomeraju.

Sporije nego što bih voleo, ali, iskreno govoreći, brže nego što sam se nadao.

Simpozijum neurologa, Banjaluka, 28. novembar, 2014.

Učesnici: Akademik Vladimir Kostić, prof. dr Vlado Đajić, akademik Drenka ŠećerovZečević i akademik Dragan Danelišen

i u tom kontekstu stara dobra medicina je negde u zapećku. S druge strane neurologija, za razliku od ostalih disciplina, organski je vezana za bazičnim istraživanjima na eksperimentalnim životinjama. To polako postaje zjap. Sve je manje takvih istraživanja u našoj sredini, jer su skupa, a i mladi stručnjaci odlaze. I samo klinička neurologija bez tog svog drugog kamena temeljca postaje pomalo artificijelna i gubi korak. To je ono što ja vidim kao osnovni problem. Drugo je, što je to metodološka disciplina koja neprekidno zahteva ulaganja, multidisciplinarnost.

Kultura saradnje je u našoj sredini na veoma niskom nivou. Mi bolje sarađujemo sa nekim evropskim centrima nego sa akademskim centrima koji su od Beograda udaljeni 150 kilometara, pa čak i sa Banjalukom.To je jedna od strašnih hipoteka naše sredine, jer svi ostali uče

veruje da je publikovanje sve, ali nepublikovanje još manje. S druge strane, citiranje radova je jednostavno znak da je to što ste radili ipak negde prepoznato, da je negde ostavilo izvesnu referentnu vrednost, ako se ljudi vraćaju na to da vas pomenu u okviru podrške onome što oni sami rade. Prema tome, samo citiranje nije jedinstveni ili jedini pravi meritum nečijeg rada. Jedan nobelovac je dobio tu nagradu za svega nekoliko stotina citata, ali zapravo s tim promenio suštinu našeg razumevanja određenih regulatornih mehanizama. Kada govorimo o tim stvarima apsolutno smatram da ne možemo mimo sveta. Mislim da se na našim prostorima izgradila kultura libija (kad bih imao - ja bih). Nemamo organizaciju, nemamo dovoljno učitelja, nemamo naučnu kulturu. Ukoliko bismo malo poradili na tome i gurnuli mlade

Medici.com Beogradski javni univerzitet na Šangajskoj listi. Mnogima to nije jasno?

- To je priča koju mnogi relativizuju, a drugi opet dovode do preterivanja.

Svaka vrsta kriterijuma ili verifikovanja vaše vrednosti je situacija u kojoj ipak treba da ispoštujemo nečiji trud da napravi komparaciju. U jednom pokušaju mi smo se našli među onima koji su najbolji, među tri odsto svetskih univerziteta.Takvoj vrsti uspeha ne treba gledati u zube. To je nešto što znači za sve nas, što je poruka svim univerzitetima na ovim prostorima da su stvari moguće ovde i sada. Manji univerziteti, kada je u pitanju Šangajska lista, imaju izvesni hendikep zbog toga što je kvantitet taj koji u nekoj meri utiče na sve to. Ali, s druge strane, sa aspekta organizovanja , brzine stvaranja mreže sopstvenih kontakata i veza, manji univerziteti mogu da budu još pokretljiviji i ako hoćete vitalniji.

Pitanje je samo i tog akademskog menadžmenta. Beogradski javni univerzitet nije samo beogradski, već i srpski. Tokom stotinu godina njegovog postojanja školovali su se mnogi sa govornog područja nekadašnje Jugoslavije. Govoriti o nekoj regionalnoj koncepciji univerziteta bilo bi ne samo pogrešno, nego i netačno.To je nekakav završni levak najkvalitetnijeg što smo imali, uključujući i ovaj sadašnji prostor RS. Svedoci smo danas postoje brojni pravno-moralni prestupi u kontekstu diploma. Međutim, ja radim na Medicinskom fakultetu Beogradskog univerziteta. Celog života sam želeo tamo da radim i uspeo da ostvarim za sebe taj san. Uistinu verujem da je to još jako dobra škola, s ponosom u skromnoj ispovijesti akademskog radnika, kaže prof. dr Vladimir Kostić.

Razgovarala Anđa S. Ilić

33

O

Z D R A V S T V O

vo oblik sifilisa koji nastaje u toku graviditeta prenošenjem infekcije transplacentarno sa oboljele majke na dijete. Kongenitalni sifilis javlja se u šesnaestoj nedjelji gestacije (vrijeme pojave ranih manifestacija fetalne imunokompetentnosti).

Pošto infekcija nastaje hematogenim putem nema primarnog afekta, tako da kliničke manifestacije odgovaraju kasnijim stadijumima sifilisa.

Infekcija majke u ranoj trudnoći može dovesti do smrti fetusa in utero i izazvati spontani pobačaj. Kongenitalni sifilis se manifestuje kao: 1. rani (do druge godine života), i 2. kasni (u drugoj ili kasnijim godinama).

- Rani kongenitalni sifilis (Syphilis congenitalis praecox) Promjene na koži nastaju u prvih šest mjeseci života. Odgovara II stadijumu stečenog sifilisa.

Kožne promjene su u vidu psorijaziformnih papuloskvamoznih papula bakarne boje na udovima, posebno dlanovima i tabanima, često uz veće bule bogate TP (pemphigus syphiliticus).

Ove promjene su vrlo infektivne.

Hochsingerovi infiltrati su zagasito crvene ploče, nejasnih ivica, smještene peribukalno, na čelu, perigenitalno, na dlanovima i tabanima. Iza ovih infiltrata zaostaju radijalne brazde na gornjoj usni (Parrotove strije).

Između druge i šeste nedjelje po rođenju razvijaju se promjene na sluzokožama u vidu eritema, edema i erozija karakteristično na nosnoj sluzokoži sa serohemoragičnim sekretom neprijatnog mirisa (rhinitis syphilitica - coryza syphilitica).

Na kapilicijumu je prisutna pojava malih alopecičnih polja ili totalne alopecije sa nedostatkom obrva i trepavica.

Postoji inflamacija oko noktiju i trofički poremećaji na noktima.

Na kostima se razvija osteochondri-

34

Kongenitalni sifilis tis syphilitica, koji zahvata duge kosti, rebra i bazalne falange prstiju. RTG pregledom zapaža se epifizeoliza na granici dijafize i epifize kosti usljed usporenog procesa okoštavanja. Dolazi do razvoja otoka i bola u zglobovima. Moguće su i promjene na unutrašnjim organima.

Generalizovana limfadenopatija je rjeđa nego kod odraslih.

Za postavljanje dijagnoze uzima se heteroanamneza, klinički pregled, nativni mikroskopski pregled na TP u tamnom polju, DIF test, reaktivnost treponemskih seroloških testova, pri čemu je najvažnija reaktivnost FTA-ABS 19 S- IgM serološkog testa, kojim se dokazuje prisustvo infekcije sa TP kod novorođenčeta, odnosno da prisutna anti-TP antitijela nisu pasivnog porijekla od majke.

Ako gledamo diferencijalno dijagnostički oboljenje podsjeća na neonatalni pemfigus i pelenski dermatitis.

- Kasni kongenitalni sifilis (Syphilis congenitalis tarda) Ovaj oblik luesa nastaje nekoliko godina po rođenju (od treće do tridesete godine, rjeđe od pete do šesnaeste godine života).

Kod 60% pacijenata ovaj oblik sifilisa može biti latentan i jedino se dobrom epidemiološkom anketom u najbližoj familiji može odvojiti od stečenog sifilisa.

Promjene na koži i sluzokožama odgovaraju onima kod III stadijuma stečenog veneričnog sifilisa. Promjene na kostima su posljedica guma.

Među najčešće promjene se ubrajaju periostitisi tipa “sabljastae tibije”, zadebljanje medijalnih krajeva klavi-

Prof. dr Bogdan Zrnić, spec. dermatovenerolog, šef Katedre za dermatovenerologiju, Medicinski fakultet Banjaluka

kula, zadebljala i konkavna medijalna ivica skapule. Sinovitis oba zgloba koljena nastaje akutno, nestaje spontano.

Promjene na očima se ispoljavaju suzenjem, fotofobijom, bolom (keratitis interstitialis). Bilateralni neurolabirintitis počinje vertigom, sa razvojem perceptivne gluvoće (lezija VIII kranijalnog nerva).

Može doći do razvoja neurosifilisa, ali se rijetko javlja kardiovaskularni sifilis. Sifilisna stigmata su ireverzibilne promjene kao posljedica postojanja pojedinih kliničkih znakova u toku ranog ili kasnog kongenitalnog luesa: Parrotove strije, frontalna ispupčenja čela, gotsko nepce. Hutchinsonov trijas čine: Hutchinsonovi zubi, intersticijalni keratitis i neurolabirintitis.

Serološki testovi za identifikaciju TP Razlikuju se netreponemski testovi, klasične serologije, i specifični, treponemski testovi. U netreponemske testove se ubrajaju: reakcija vezivanja komplementa (RVK ili Bordet-Wassermannova reakcija) i flokulacioni testovi (VDRL i dr.).

U treponemske testove, koji detektuju specifična antitijela, ubrajaju se: - test imobilizacije TP (TPI), - TP hemaglutinacioni test (TPHA), - fluorescentni test na antitreponemska antitijela – apsorpciona modifikacija (FTA-ABS), - posebno 19 S IgM - FTA - ABS test (otkriva IgM antitijela) za detekciju ranog kongenitalnog luesa kod novorođenčadi.

Lažno pozitivne serološke reakcije.

Akutni uzroci ovih reakcija (postaju nereaktivni u toku šest mjeseci) su: antivariolična vakcinacija, infekcije enterovirusima, mycoplasma pneumoniae, infektivna mononukleoza, trudnoća, TBC, malarija, virusna pneumonija, narkomanija.

Hronični uzroci (pozitivnost traje duže od šest mjeseci) ovih reakcija su: starenje, lepra, SLE, reumatoidni artritis, antifosfolipidni sindrom. Kod postojanja herpes virus infekcije na genitalijama lažno su pozitivni ponekad i treponemski testovi.

Liječenje ovog oboljenja je u domenu dermatovenerologa.

U

Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ u Banjaluci tretman limfedema se provodi već 11 godina. Prvu edukaciju iz ove oblasti ljekari i fizioterapeuti su stekli na Klinici „Miroslav Zotović“ u Beogradu, a edukaciju su dalje nastavili uz rad. Održano je više edukativnih kurseva i radionica u našoj ustanovi. U tretmanu limfedema se primjenjuje Voderova tehnika manuelne limfne drenaže koja, zajedno sa pravilnom higijenom zahvaćenog ekstremiteta, bandažiranjem kratkoelastičnim zavojima i provođenjem odgovarajućih vježbi sa plasiranom bandažom, čini kompleksnu dekongestivnu fizikalnu terapiju.

Cilj ove škole je bio edukacija timova (ljekara, fizioterapeuta i medicinskih sestara) iz CBR centara u BiH, kako bi se ovaj tretman što više približio pacijentu. Školi je prisustvovalo 20 polaznika iz Teslića, Livna, Sarajeva, Mostara i Banjaluke.

Z D R A V S T V O

Flebološka škola, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“

Limfedem

tijela s određenim pritiskom u cilju liječenja, odnosno prevencije limfnog otoka ili otoka uzrokovanog hroničnom venskom insuficijencijom. Uz poštovanje kontraindikacija, kompresivna terapija je važan segment kompleksne dekongestivne fizikalne terapije koja je metoda izbora u tretmanu limfedema.

Kod primjene kompresivne terapije mora se znati da: kompresija treba biti najveća u distalnom dijelu ekstremiteta (predjelu ručnog zgloba ili gležnja) te zatim po principu „padajućih pritisaka“ kompresivne sile treba da Kompresivna terapija+ smanjuju prema gore, odnosno preKompresivna terapija je aplikacija ma proksimalno. elastičnih ili neelastičnih materijala, zaKompresivna terapija može se provoja ili dijelova odjeće na određeni dio voditi kao bandaža zavojima ili kompreU Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ u Banjaluci je 7. i 8.11. 2014. godine održana dvodnevna škola o limfedemu. Škola je obuhvatila uvod, fiziologiju i patofiziologiju limfnog otoka, preko kliničke slike, diferencijalne dijagnoze do komplikacija, a najveći dio je, ipak, posvećen tretmanu limfedema. U dijelu o tretmanu bilo je i nekoliko radionica. Školu je organizovao Zavod „Dr Miroslav Zotović“ uz podrsku firme ‘’L&R’’.

Uz ljekare iz naše ustanove, predavač je bila i dr Tanja Ručigaj , šef Dermatološke klinike UKC Ljubljana, koja se takođe bavi tretmanom limfedema. Aktivno učešće uzela je i dr Sabina Sarić, specijalista fizijatar iz Sarajeva, koja se sa svojim timom bavi ovom problematikom. Radionicu o pravilnom uzimanju mjera za kompresivne dijelove odjeće (rukav, čarapa) vodila je sestra Justina Sumrak iz Ljubljane.

Radionice o provođenju manuelne limfne drenaže i višeslojne kompresivne bandaže su održali terapeuti i sestre iz Zavoda.

Prim. dr Dobrinka Živanić, fizijatarangiolog

sivnim dijelovima odjeće. Zavoji mogu biti dugoelastični i kratkoelastični. Dugoelastični zavoji proizvode veliki pritisak u mirovanju i teško se podnose te se ne preporučuju tokom aktivnog provođenja tretmana. Kratkoelastični zavoji (kratkoelastična bandaža) proizvodi visoki „radni pritisak“, odnosno pritisak kod aktiviranja mišićne pumpe raste (kod vježbanja i kretanja). Krakoelastična bandaža se primjenjuje kao sistem zavoja i preporučuje se da je plasira edukovani fizioterapeut ili medicinska sestra. Tako plasirani zavoji se nose nekoliko dana ili najmanje do sljedećeg dana. Zavoji se primjenjuju na ovaj način za vrijeme aktivnog tretmana (sl. 1 i 2).

Slika 1.

Slika 2.

Kada se postigne smanjenje limfedema, pacijent ulazi u „fazu održavanja“ kada mu se plasira elastični kompresivni rukav ili nogavica-čarapa, koje nosi svakoga dana.

Kontraindikacije za kompresivnu terapiju Jedna od apsolutnih kontraindikacija za kompresivnu terapiju je periferna arterijska bolest, gdje je ABI (anklebrachial index) ispod 0,5. AB indeks je omjer između sistolnog pritiska na nozi (arteria tibialis posterior i arteria dorsalis pedis) i ruci (arteria cubitalis). U 35

Z D R A V S T V O

Lohmann & Rauscher

Rosidal® Lymphsets Višekomponentni limfni kompleti Slika 1. Rukav

Sadržaj Lymphset-a 2

Područja primjene za profesionalne limfološke kompresivne povoje na nozi ili ruci Slika 2. Elastično kompresivna čarapa

zavisnosti o vrijednostima ABI biramo i vrstu kompresije (Tabela 1).

Tabela 1.. ABI i odabir kompresivne terapije

ABI

Kompresivni materijali

ispod 0,5

nikakva kompresija

između 0,5 in 0,85 iznad 0,85

kratkoelastični kompresivni sistemi ili medicinske kompresivne čarape klase I kratkoelastični kompresivni sistemi medicinske kompresivne čarape klase II-III

Druge kontraindikacije su izražene trofičke promjene kod dijabetesnog stopala, dekompenzovana srčana insuficijencija, atrofija kože, smetnje senzibiliteta ekstremiteta i maligni tumori ekstremiteta te maligni limfedemi.

Kao i svaka druga vrsta terapije i kompresivna terapija se primjenjuje u određenoj dozi – određenom pritisku.

Za mjerenje pritiska ispod zavoja koriste se posebni uređaji koji, postavljanjem elektrode ispod zavoja na određenoj tački, mjere subbandažni pritisak.

Poštujući navedene kontraindikacije, kompresivna bandaža se koristi u tretmanu svih limfedema: primarnih i sekundarnih.

36

Karakteristike visoka terapijska sigurnost efektivno i ekonomski isplativo zbog višekratnog korištenja podložnih materijala i kompresivnih zavoja (Rosidal soft i Rosidal K) visoka, trajna kvaliteta odmah uporabljiv i praktično složen u kompletu Sastav Ovisno o kompletu: tg cjevasti povoj Mollelast Komprex Cellona sintetska vata Rosidal soft Rosidal K Idelabinde Napomena Rosidal soft i Rosidal K je moguće prati i do 50 puta na 95 °C

Terapija kompresijom

Z D R A V S T V O

Rosidal® Lymphsets Višekomponentni limfni kompleti

Rosidal® Lymphset Lymphset 1 mala noga

Lymphset 2 velika noga

Lymphset 3 mala ruka

Lymphset 4 velika ruka

Lymphset 5 mala noga

Lymphset 6 velika noga

Kataloški broj (REF) 59 795

Kataloški broj (REF) 59 796

Kataloški broj (REF) 59 797

Kataloški broj (REF) 59 798

Kataloški broj (REF) 16 838

Kataloški broj (REF) 16 839

Veličina 7 (1x)

Veličina 9 (1x)

Veličina 9 (1x)

Sastav kompleta: tg® cjevasti povoj kao zaštita kože (higijena) ispod kompresivnog povoja Veličina 7 (1x)

Veličina 9 (1x)

Veličina 5 (1x)

Mollelast zavoj ugodno mekan, elastičnan fiksirni zavoj za kompresiju prstiju na rukama i nogama kod limfološko kompresivnih povoja ®

4 cm x 4 m (20x)

4 cm x 4 m (20x)

4 cm x 4 m (20x)

4 cm x 4 m (20x)

4 cm x 4 m (20x)

6 cm x 4 m (20x)

Komprex® pjenasti zavoj za rezanje U i L komada (unutrašnji dio nakositi) kao podloga i povećanje pritiska na maleolusu. Također kao osnovni materijal za izradu paketa u trakicama za opuštanje tkiva na određenim mjestima.

10 cm x 1 m debljina 1 cm (1x)

10 cm x 1 m debljina 1 cm (1x)

10 cm x 1 m debljina 1 cm (1x)

10 cm x 1 m debljina 1 cm (1x)

8 cm x 1 m debljina 0,5 cm (1x)

10 cm x 1 m debljina 1 cm (1x)

Cellona® sintetska vata kao podloga ispod kompresivnih povoja za ravnomjernu podjelu pritiska i spriječavanje suženja mjesta pritiska 6 cm x 3 m (8x) 10 cm x 3 m (8x)

10 cm x 3 m (8x) 15 cm x 3 m (8x)

6 cm x 3 m (4x) 10 cm x 3 m (4x)

6 cm x 3 m (4x) 10 cm x 3 m (4x)

Rosidal® soft ugodan i prozračan pjenasti zavoj kao podloga ispod kompresijskog povoja. Sprječava klizanje povoja.

10 cm x 2,5 m debljina 0,3 cm (2x) 15 cm x 2,5 m debljina 0,4 cm (2x)

10 cm x 2,5 m debljina 0,3 cm (3x) 15 cm x 2,5 m debljina 0,4 cm (3x)

Rosidal® K Binde snažni komprimirajući zavoj kratkog vlaka 100 % pamučan za snažnu kompresiju u limfološkoj terapiji 6 cm x 5 m (2x) 8 cm x 5 m (2x) 10 cm x 5 m (2x) 12 cm x 5 m (4x)

6 8 10 12

cm cm cm cm

x x x x

5 5 5 5

m m m m

(2x) (2x) (4x) (6x)

6 cm x 5 m (2x) 10 cm x 5 m (2x) 12 cm x 5 m (2x)

6 cm x 5 m (2x) 10 cm x 5 m (2x) 12 cm x 5 m (3x)

6 cm x 5 m (2x) 8 cm x 5 m (2x) 10 cm x 5 m (2x) 12 cm x 5 m (4x)

6 cm x 5 m (2x) 8 cm x 5 m (2x) 10 cm x 5 m (4x) 12 cm x 5 m (6x)

20 cm x 5 m (1x)

20 cm x 5 m (2x)

Idealbinde za snažnu kompresiju kod stabilizirajućih povoja

37

K

Z D R A V S T V O

ratkovidost je stanje oka u kome se predmeti koji se nalaze blizu vide jasno, dok su udaljeni zamagljeni i nejasni. Stručni naziv za kratkovidost je miopija (myopia).

Kratkovidost je jako često stanje i uglavnom se lako koriguje. Oko 30% odraslih je kratkovido.

Kratkovidost uzrokuje refrakciona greška. U slučaju kratkovidosti oko ima prejaku snagu prelamanja i ne fokusira svjetlo kako bi trebalo. Kratkovido oko ima fokus ispred retine, dijela oka koje je osjetljivo na svjetlost. Uzrok ovoga stanja je obično veća nego normalna dužina oka kao i pojačana snaga prelamanja rožnjače.

Kratkovidost se obično dijagnostikuje u dobi od osam do 12 godina. U tim godinama oko raste i obično se desi da je duže i samim tim dolazi do stvaranja fokusa ispred retine. Kratkovidost može biti i nasljedna, tako da se u pojedinim porodicama češće javlja.

Do dijagnoze kratkovidosti se dolazi oftalmološkim pregledom. Ona se koriguje naočarama, kontaktnim sočivima i refraktivnom hirurgijom.

Naočare i kontaktna sočiva predstavljaju korekciju korektivnim sočivima. Pomoću njih se kompenzuje višak

38

Kratkovidost (Myopia)

Dr Milan Preradović, spec. oftalmolog

dioptrijske snage oka. Korekcija zavisi od obima kratkovidosti. Nekada je neophodno da se korekcija koristi bez prestanka, u blažim slučajevima korekcija može biti potrebna samo u ekstremnim uslovima gledanja kao što je, na primjer, noćna vožnja.

Uz pomoć kontaktnih sočiva se dobije šire polje korigovanog vida nego korekcijom naočarima. Kontaktna sočiva se stavljaju direktno na oko što neki pacijenti ne mogu tolerisati.

Refraktivna hirurgija je trajni način

korekcije kratkovidosti. Ova hirurgija se takođe popularno zove lasersko skidanje dioptrije. Sama procedura podrazumijeva promjenu zakrivljenosti, a samim tim i dioptrijske snage rožnjače, što ima za rezultat dobro fokusiranje na očnom dnu. Ovo je prilično bezbjedna hirurgija ako se koristi unutar odobrenih indikacija. Komplikacije su rijetke i obično se mogu riješiti ponovljenim tretmanom. Najčešći oblik ovakve operacije se zove LASIK i radi se tako da se u površnom dijelu rožnjače napravi “poklopac”, a korektivni tretman uradi na dijelu rožnjače koji se ogoli. Nakon urađene intervencije, “poklopac” se vraća na svoje mjesto, pri čemu simptomi (bol u oku, crvenilo, suzenje i žuljanje) nestaju za nekoliko sati. Nakon tretmana potrebno je neko vrijeme kapati vještačke suze.

S

kočni zglob po samoj anatomskoj strukturi je veoma složen anatomsko funkcionalni dio lokomotornog sistema. Gornji skočni zglob articulation talocruralis predstavlja spoj kostiju potkoljenice tibia et fibula sa tijelom skočne kosti talus.U skočnom zglobu se izode pokreti plantarne i dorzalne fleksije kao i uvrtanja stopala unutra – inversion, i uvrtanja stopala u polje –eversio. Čvrstoću ovim zglobovima i kostima daju ligament, mišići i tetive. Spoljašnji ligamenti skočnog zgloba su: prednji tibiofibularni, prednji fibulotalarni, fibulocalcanearni, i zadnji fibulotalarni. Unutrašnji ligamenti skočnog zgloba su: ligamentum deltoideum sa svoja četiri kraka pars tibionavicularis, pars tibialis anterio, pars tibiocalcanearis i pars tibiotalaris posterior.

Sportske povrede ligamenata skočnog zgloba svrstavaju se u grupu najčešćih povreda u sportu. Oko 15% svih sportskih povreda odnosi se na povrede ligamenata skočnog zgloba,a neki sportovi, kao što su trčanje i skakanje, odnosi i čak do 25%. Povrede spoljašnjih ligamenata skočnog zgloba zauzimaju 80-90% kada su u pitanju sportske povrede. Povrede se klasifikuju u tri stepena.

Prvi stepen povreda se odnosi na elongaciju ligamenata i mikroskopske

rupture, povrede drugog stepena ukazuju na djelimičnu, a povrede trećeg stepena na kompletnu rupturu.

Povrede spoljašnjih ligamenata Pokret plantarne fleksije i inverzije su mehanizam nastanka povrede spoljašnjih ligamenata i inicijalno biva oštećen prednji talofibularni ligament, jer njegova vlakna pri plantarnoj flek-

Z D R A V S T V O

Povrede ligamenata skočnog zgloba i njihov rehabilitacioni tretman

Gordan Bajić, magistar fizioterapije i radne terapije, Viši asistent Fakulteta zdravstvenih nauka Panevropskog univerziteta “Apeiron”

Anatomska struktura skočnog zgloba

Prikaz povrede spoljašnjih ligamenata skočnog zgloba

siji budu paralelna sa osovinom stopala i zatežu se, a s povećanjem stresa oštećuje se i kalkaneofibularni ligament. S obzirom na mehanizam nastanka, povreda spoljašnjih ligamenata poznata je kao inverziono uganuće skočnog zgloba.

Simptomatologija uganuća skočnog zgloba su bol, otok i u težim slučajevima krvni podliv u predjelu maleolusa kao i funkcionalna nesposobnost. Ukoliko palpacijom utvrdimo da je maleolus bolan potrebno je uraditi rendgensko snimanje jer inverziono uganuće može

da bude praćeno poprečnim prelomom spoljašnjeg maleolusa i prelomom baze metatarzalne kosti.

Subakutna faza je indikativna za stres testove da bi se utvrdili laksiciteti ligamenata i nestabilnost skočnog zgloba. Stres test se izvodi pokretom pasivne inverzije, plantarnom fleksijom i addukcijom.

Povrede unutrašnjih ligamenata Sportska povreda unutrašnjih ligamenata je znatno rjeđa u odnosu na spoljašnje ligamente jer su oni struk-

turalno jači. Povreda ovih ligamenata, koji zajedno čine deltoidni ligament, nastaje mehanizmom hiperpronacije: abdukcija-everzija – dorzalna fleksija i poznata je kao everziono uganuće. U nekim slučajevima ova povreda može da bude praćena avulzionim prelomom unutrašnjeg maleolusa i frakturom fibule, kao i oštećenjem interosealne membrane. Simptomatologija kao i kod povrede spoljašnih ligamenta ukazuje na bol, otok, u težim slučajevima krvni podliv i funkcionalnu nesposobnost.

Deltoidni ligament se testira pokretom plantarne fleksije, everzije i abdukcije za zadnja vlakna i samo everzijom za srednja vlakna.

41

Z D R A V S T V O

Rehabilitacioni tretman ligamenata skočnog zgloba Prvi nezaobilazni tretman povrede ovih ligamenata jeste primjena RICE protokola: mirovanje, led, intermitentna kompresija, elevacija, fizikalni modaliteti s analgetskim i antiinflamatornim dejstvom i antinflamatorni lijekovi koje ljekar propiše.

Oslonac mora da bude djelimičan i uz korišćenje ortoze.

U intermedijarnoj fazi nastavljaju se vježbe sa otporom i uvode se strečing vježbe. Opterećenje se postepeno povećava do punog oslonca i izvode se vježbe u zatvorenom kinetičkom lancu kao što je vožnja bicikla.

Završna faza rehabilitacije prioritet daje progresivnim vježbama u zatvorenom kinetičkom lancu i vježbama propriocepcije, koje se izvode na nestabilnoj podlozi. Nakon toga sprovode se klasične pliometričke vježbe u vidu skokova unaprijed,unazad, bočno i unakrsno. Rehabilitacioni program sportiste u završnoj fazi nakon povrede ovih ligamenata se sprovodi funkcionalnim vježbama.

Krioterapija nakon povrede

Kompresija nakon povrede

Neposredno po smirenju akutnih simptoma počinje se sa ranom mobilizacijom izometričkim vježbama sa ciljem sprječavanja atrofije muskulature i laganim pokretima u sagitalnoj ravni do granice bola, a nakon toga postepeno, strogo vodeći računa o doziranosti, sprovodimo vježbe s otporom i aktivni strečing. Fizikalna terapija skočnog zgloba u imobilizaciji dozvoljava primjenu: ultrazvuka, interferentnih struja i impulsne magnetoterapije. U fazi mobilizacije od fizikalnih modaliteta dozvoljena je primjena: lasera, magnetoterapije, interferentnih struja, vakusac.

Prve tri sedmice kontraindikovan je strečing u inverziji pri povredi lateralnih ligamenata i u everziji pri povredi medijalnih ligamenata zbog opasnosti od prerastezanja povrijeđenih ligamenata. Frikciona masaža omogućava razvoj mobilnog ožiljka.

42

Rehabilitacioni tretman ligamenata skočnog zgloba nakon operativnog zahvata Operativno se liječe rupture deltoidnog ligamenta pri everzionoj i zadnjeg talotibijalnog ligamenta pri inverzionoj povredi, pogotovo ukoliko su kombinovane sa frakturama. Nakon operativne tehnike stavlja se udlaga ili gips koji se nose šest sedmica. U prvoj sedmici rehabilitacija omogućava hod uz štake bez oslonca na povrijeđenu nogu, a nakon četiri sedmice nepotpun oslonac sa štakama.

Nakon skidanja imobilizacije sprovodi se kineziterapijski tretman i to najčešće aktivno potpomognute vježbe s ciljem povećanja obima pokreta koji je najčešće i uglavnom smanjen. Osma sedmica rehabilitacije dozvoljava aktivne vježbe inverzije i everzije uz otpor. Funkcionalne vježbe počinju kada pacijent prestane da hramlje. Povratak sportskim aktivnostima očekuje se kroz četiri do šest mjeseci.

S

matra se da je Ca grlića materice 2. po učestalosti karcinoma kod žena.

Ca grlića materice se polako razvija. Obično mu prethode premaligna stanja koja se mogu izliječiti u 100% slučajeva.

Kod kasnih stadijuma izlječenje se može očekivati samo kod 30% pacijentkinja.

Prema preporuci WHO, obavezan je skrining test (tj. otkrivanje presimptomatskih oblika malignih oboljenja) za sve žene od 25-65 godina. Ginekološki pregled (kolposkopski i citološki) treba uraditi jednom godišnje, od početka seksualnih odnosa ili od 18. godine života.

U prevenciji primarnog Ca grlića materice koriste se osnovne dijagnostičke metode: -PAPA (citološki razmaz po Papanikolau) -kolposkopija i HPV tipizacija (smatra se da je infekcija HPV-om jedan od značajnih faktora rizika za nastanak premalignih i malignih promjena).

Kolposkopija je metoda posmatranja grlića materice,vagine i vulve pod raznim uvećanjima sistemom optičkih sočiva, uz vještački izvor svjetlosti. U upotrebi su binokularni kolposkopi sa uvećanjem 640x. Savremeni kolposkopi imaju dodatnu opremu – kameru sa prenosom slike na monitor. Postoje i kolposkopi sa zelenim filterom. Uz citologiju, kolposkopija predstavlja primarni skrining metod.

Razlikujemo: • jednostavna (nativna) kolposkopija – uzimanje brisa i nativno posmatranje grlića • proširena kolposkopija (premazivanje grlića sirćetnom kiselinom, potom jodnim, odnosno Lugolovim rastvorom) Hinselman je 1925. god. konstrusao prvi kolposkop i rekao da je prošlo vrijeme kada se palpacijom i golim okom mogla postaviti rana dijagnoza cervikalnog Ca. Šiler 1928. god. opisuje test sa jodnim rastvorom.

Papanikolau 1942. god. u Americi objavljuje metodu eksfolijativne citologije.

Osnovna uloga kolposkopije je da lokalizuje displastične ili maligne lezije (abnormalan epitel) u odnosu na normalan epitel.

Normalan skvamozni - pločasto slojeviti epitel ima glikogen i nakon aplikacije joda boji se tamnosmeđe, a cilindrični i abnormalni epitel ostaje relativno neobojen.

U kolposkopiji koristimo 3-5% rastvor sirćetne kiseline, koja otklanja mukus i čini promjene vidljivim. Drugi dio pregleda je Šilerov test kod kog se koristi Lugolov,

Z D R A V S T V O

odnosno 1% jodni rastvor (jod 1g, kalijum jodid 2g, 100 ml destilovane vode).

Za kolposkopski pregled potrebno je pacijentkinji dati upute: - 24-48h bez polnog odnosa ili bez vaginalnog ispiranja, pregled uraditi od 812 d.m.c. kada postoji maksimalna količina mukusa i kada je on najprozirniji, a ako je žena u menopauzi dati joj estrogen lokalno 2-3N prije pregleda.

Kolposkopiju možemo raditi i u trudnoći. Indikacije za kolposkopiju su: • klinički suspektan grlić • ponovljeno krvarenje • pozitivan cervikalni bris koilociti – znak HPV infekcije • prisustvo HPV promjena u citološkom brisu Kolposkopija u menopauzi – daje dosta nezadovoljavajućih rezultata jer je SCJ manje dostupna ili nedostupna, jer se nalazi unutar cervikalnog kanala.

SCJ(skvamokolumnarna granica) je najvažnija tačka u kolposkopiji, 98% svih kanceroza tu počinje.To je talasta linija između pločasto-slojevitog - višeslojnog i cilindrčnog - jednoslojnog. Predstavlja predilekciono mjesto sa koga pod dejstvom mutagena počinju patološki procesi. Ako se vidi u cjelini, kolposkopski pregled se smatra zadovoljavajućim.

Kolposkopija kao skrining metoda

Dr Jelena Čolović, spec. gin. i akušerstva

Ektopija - pojava cilindrčnog epitela na ektocerviku (gleda se veličina, raspored, oblik, boja, granice). Što su ivice oštrije ektopija je dugotrajnija i teže epitelizuje. Ako je inflamatorna, obavezno uzeti cervikalni bris!

Metaplazija - zamjena cilindrčnog epitela u pločasto-slojeviti. To je ireverzibilan proces. Procesom metaplazije nastaje zona transformacije. Smatra se da ga pokreće promjena kiselosti uzrokovana povećanom estrogenskom hormonskom aktivnošću.

Normalni kolposkopski nalazi: • originalni skvamozni epitel (pločasto-slojeviti) • kolumnarni epitel (cilindrični - u endocerviksu)

• normalna transformaciona zona Abnormalni kolposkopski nalazi: -A- (unutar transformacione zone AW epitel, punktacija, mozaik, jod-neg. polja, atipična vaskularizacija) -B- (izvan transformacione zone - AW epitel, punktacija, mozaik, leukoplakija, jod-neg. polja, atipična transformacija) Atipične kolposkopske slike su podloga za CIN I,CIN II i CIN III i CIS (CA in situ) Pacijentkinje sa abnormalnim kolposkopskim nalazom predstavljaju populaciju visokog rizika za potencijalni razvoj karcinoma grlića materice.

Posebnu pažnju treba posvetiti mladima, o načinima zaštite od SPB-a s posebnim osvrtom na HPV.

Originalni pločasti epitel

Ektopija (cilindricni epitel)

SCJ je dinamička tačka, rijetko ostaje na anatomskom spoljnom ušću. Mijenja se u pubertetu, trudnoći, menopauzi i hormonskoj stimulaciji. U ovim periodima života dolazi do izlaska (everzije) cilindrčnog epitela na ektocerviks. Izložen kiseloj vaginalnoj sredini prije ili kasnije cilindrčni epitel podliježe procesu skvamozne metaplazije. Skvamozna metaplazija je proces pretvaranja cilindričnog epitela u pločasto-slojeviti.

43

H

Z D R A V S T V O

rana se sastoji od velikog broja poznatih i nepoznatih prirodnih biološki aktivnih sastojaka, koji mogu pridonijeti unapređenju zdravlja.

Biološki aktivni sastojci u hrani najčešće su definisani kao prirodni nenutritivni sastojci hrane koji imaju povoljne uticaje na zdravlje ako se konzumiraju u adekvatnim količinama. Pojam biološka aktivnost se može odnositi i na štetne uticaje na zdravlje, a onda govorimo o toksičnosti tih sastojaka. U posljednjih nekoliko godina je objavljen veliki broj podataka, koji se odnose na prirodu i fiziološko djelovanje biološki aktivnih komponenti iz namirnica biljnog (žitarice, uljarice, voće, povrće i začini) i životinjskog porijekla (proizvoda od mlijeka, jaja, mesa i ribe) kao i iz mikroorganizama (funkcionalne mikrobne kulture).

Za razumijevanje uticaja biološki aktivnih komponenti iz hrane treba imati na umu Paracelsusovu tvrdnju: Sve supstance su otrov i ništa nije otrov, samo doza određuje da li će nešto biti otrovno. Konzumiranje određenih sastojaka hrane može imati štetne posljedice po zdravlje, a posebno onih koji imaju veću biološku aktivnost u metaboličkim procesima u ljudskom organizmu.

Od biološki aktivnih supstanci u posljednje vrijeme puno pažnje privlače flavonoidi, posebno zbog svoje izvanredne antioksidativne aktivnosti.

Flavonoidi su prvi put otkriveni 1938. godine kada je mađarski nobelovac i naučnik Albert Szentime Gyorgyi za njih upotrijebio termin “vitamin P” kako bi ih opisao. Kasnije im je dat današnji naziv. Naučna vrijednost i praktična važnost otkrića flavonoida ne može se procijeniti. Oni imaju snažan antioksidativni učinak i mogu tijelu vratiti zdravlje.

Flavonoidi, osim antioksidativnog, imaju još: antivirusno, antialergijsko, antitrombotsko, antizapaljenjsko, antitumorsko i antioksidaciono djelovanje. Naučnici su otkrili da su flavonoidi važni u liječenju: alergija, astme, atopijskog dermatitisa, candida infekcija, katarakte, dijabetesa, gihta, hemoroida, makularne degeneracije, migrene, čira na želucu, proširenih vena, karcinoma jajnika, gušterače i jednjaka, a pozitivno djeluju i na funkciju mozga, odnosno cjelokupnog nervnog sistema.

U biljnom carstvu flavonoidi štite biljke od štetnih uticaja sunčevog zračenja, od patogena i aktivno su uključeni u metabolizam (rast, disanje, enzimski procesi, fotosinteza, privlačenje insekata za oprašivanje). Najviše flavonoida je skoncentrisano u pokožici lišća i 44

Biološki aktivne supstance

Flavonoidi

Vanja Kondić, master biohemije

Osnovna struktura i grupe flavonoida

kori ploda te se stoga preporučuje jesti neoguljeno voće i povrće kad god je to moguće. Da bi flavonoidi koristili našem zdravlju važno je da svaki dan jedemo puno namirnica koje sadrže ove hranjive supstance. Njemačko društvo za prehranu preporučilo je da se svaki dan jede pet malih obroka voća i povrća. Od voća se preporučuju jabuke, trešnje, grožđe, bobice, kruške ili šljive, a od povrća patlidžan, kupus i luk. Tako se tijelo opskrbljuje ne samo vitaminima i mineralima, nego i sekundarnim biljnim supstancama poput flavonoida.

Trebalo bi da se pije dosta zelenog i crnog čaja.

Flavonoidi su biljni pigmenti koji se sintetišu od fenilalanina, a daju boju cvjetovima i plodovima biljaka. Istraživanja su pokazala da su dobri “hvatači” slobodnih radikala, a time imaju važnu ulogu u farmaceutskoj i prehrambenoj industriji kao lijekovi i antioksidansi.

Imaju i širok niz drugih biohemijskih funkcija. Oni su vjerovatno najkorisnije fitohemikalije pronađene u hrani.

Podjela i hemijska struktura flavonoida Osnovnu strukturu flavonoida čini difenilpropan (C6-C3-C6). Neki od njih se mogu smatrati derivatima benzo-γpirona ili benzo-γ-pirana. Svi oni mogu biti hidroksilirani, metoksilirani i glikozidirani s monosaharidima ili oligosaharidima, a često sadrže i acilne grupe na različitim položajima osnovne flavono-

idne strukture. Kod flavonoida postoji i velika sklonost ka umrežavanju i polimerizaciji (npr. tanini).

Izolovano je više od 5000 različitih derivata flavonoida, a podijeljeni su na nekoliko podgrupa: flavoni, flavonoli, flavanoni, izoflavoni, flavanonoli, flavani, flavanoli, halkoni, dihidrohalkoni, flavan-3,4-dioli te antocijani. Ovu raznovrsnost uglavnom kontrolišu geni biljke, ali i njena zrelost, klima i način uzgoja. U prirodi se flavonoidi nalaze uglavnom u obliku glikozida, tj. povezani su s različitim molekulima šećera.

Osim šećera, supstitucijske grupe koje se nalaze na osnovnom jezgru su hidroksilna grupa te metoksi grupa, što pridonosi velikoj raznolikosti i velikom broju tih jedinjenja.

Bogati izvori flavonoida su: voće i povrće, zeleni i crni čaj, čokolada, crno vino i bobičasto voće.

Flavonoidi u biljkama Flavonoidi su najbrojniji biljni fenoli prisutni u svim dijelovima biljaka, a posebno u dijelovima važnim za proces fotosinteze. Kako su oni biljni fenoli, ne mogu se stvarati u organizmu čovjeka, zbog čega ih je potrebno unositi hranom biljnog porijekla. Najzastupljeni flavonoidi u hrani su prikazani u tabeli.

Flavonoidi u biljkama su odgovorni za boju, ukus, zaštitu vitamina i enzima u biljkama. Kao supstance koje daju boju, flavanoni dominiraju u citrusima, izoflavonoidi u mahunarkama, flavoni u biljkama i čajevima, antocijanini i katehini u čajevima, voću i povrću. Velike količine flavonoida su pronađene u soji, i to izoflavoni, flavonoli i flavoni. Količine najviše variraju u zavisnosti od vrste biljke, voća ili povrća. Tako npr. katehini su prisutni u kiviju u prosječnoj količini od 4,5 mg/kg, dok u crnoj čokoladi vrijednost se kreće oko 610 mg/kg. U crnom čaju vrijednost kvercetina se kreće od 10 do 25 mg/kg. Zeleni čaj sadrži najveću količinu fenolnih jedinjenja, i to 35% od ukupne suve materije. Crno vino sadrži oko 120 mg/l antocijanina, 50 mg/l flavonola, 250 mg/l katehina i 750 mg/l tanina.

Flavonoidi su najveća grupa sekundarnih biljnih metabolita koji se unesu

Z D R A V S T V O Flavonoidi su temperaturno dosta stabilni, ali kuvanjem i smrzavanjem ipak se smanjuje njihova aktivnost.

hranom u organizam čovjeka. Tačne potrebne dnevne količine flavonoida je teško procijeniti, zbog velikog broja različitih flavonoida prisutnih u biljkama i zbog različitih količina u pojedinim biljkama. Ali, prema istraživanjima, pretpostavlja se da bi ta količina trebalo da se kreće od 100 do 1000 mg po danu.

Flavonoidi i važnost za zdravlje Flavonoidi su fenoli, antioksidansi važni u ishrani ljudi. Za neke flavonoide je poznato da, osim antioksidativnog djelovanja, ispoljavaju i druge važne biološke aktivnosti, kao npr. antialergijska, antiinflamatorna, antiviralna, antiproliferativna i antikarcinogena aktivnost. Flavonoidi privlače posebnu pažnju naučnika zbog njihovog sprečavanja nastajanja karcinoma i kardiovaskularnih oboljenja i drugih patoloških poremećaja gastrointestinalnog trakta, alergija, virusnih i bakterijskih infekcija.

Flavonoidi se ponašaju kao antioksidansi tako što inhibiraju slobodno radikalske reakcije, prihvataju slobodne radikale kiseonika koji može oštetiti DNK i sprečavaju lipidnu peroksidaciju. Veliki im je saveznik vitamin C s kojim djeluju sinergijski, povećavajući međusobnu apsorpciju, te štiteći želudac i crijeva od kancerogenih supstanci iz hrane. Takođe, kao antiproliferativni agensi inhibiraju nastanak tumora. Ranija istraživanja su dokazala aktivnost nekih polifenola iz čaja, uključujući jačanje zida kapilara, antioksidativnu aktivnost i antimikrobnu aktivnost. Dokazano je da navikom ispijanja čaja možemo da spriječimo nastanak kardiovaskularnih oboljenja.

Vezano za povoljno djelovanje flavonoida u cilju sprečavanja razvijanja kardiovaskularnih oboljenja poznat je “francuski paradoks”. Naime, Francuska je poznata po kaloričnim jelima, koja bi trebalo da se negativno odraze

na stanje krvnih sudova i povećaju broj kardiovaskularnih bolesti. Paradoks je da, statistički gledano, Francuzi rjeđe pate od ovih oboljenja nego ijedan drugi narod. Od kardiovaskularnih oboljenja Francuzi svoj organizam štite tradicionalnim konzumiranjem velikih količina crnog vina, koje sadrži dosta flavonoida.

Crno grožđe ima visok sadržaj polifenola, što uključuje i flavonoide. Kako je crno vino napravljeno od crnog grožđa, ne čudi što sadrži mnogo flavonoida. Ipak, treba biti oprezan sa količinom vina koja se konzumira jer u većim količinama crno vino potiče stvaranje slobodnih radikala u tijelu, usljed čega počinju da se ispoljavaju toksična dejstva alkohola.

Osim u crnom vinu, flavonoida ima u određenim vrstama čaja i tamnim čokoladama s velikim postotkom kakaa.

Ako u periodu od 18 sedmica svaki dan u organizam unesemo 6,3 g crne čokolade, krvni i srčani pritisak će se značajno smanjiti. Smanjiće se i mogućnost od moždanog udara i rizik od razvoja koronarne bolesti srca. Međutim, kako sve što je dobro ima i svoju lošu stranu, svakodnevnim konzumiranjem crne čokolade povećaćamo i broj unijetih kalorija. Stoga se za potpuni zdravstveni učinak, uz crnu čokoladu, preporučuje i redovno vježbanje.

Analiza kardiovaskularnih bolesti stanovnika nekoliko zemalja, među kojima su i stanovnici bivših jugoslovenskih republika, potvrdila je direktnu povezanost smrtnosti, uzrokovane kardiovaskularnim bolestima s brojem flavonoida u prehrani.

KOMPONENTA

IZVOR

KORIST

Flavonoli (kaemferol,miricetin, kvercetin, rutin)

Luk, jabuke, čaj, brokoli

Neutrališe slobodne radikale koji mogu oštetiti ćelije, odnosno oni su ćelijska antioksidativna odbrana.

Antocijanidini (cijanidin,malvidin, pelargonidin)

Različito jagodasto i bobičasto voće (trešnje, crveno voće)

Imaju antioksidativnu moć i doprinose poboljšanju nervne anktivnosti.

Flavanoli i flavan-3-oli (katehini,epikatehini, teaflavini, proantocijanidini)

Čaj, čokolada, kakao, jabuke

Doprinose poboljšanju funkcije srca.

Flavanoni (hesperidin naringenin)

Citrusi

Neutrališu slobodne radikale koji mogu oštetiti ćelije, jaki antioksidansi.

Proantiocijanidini

Borovnice,jagode, jabuke, kikiriki, cimet

Poboljšanje funkcije srca i urinarnog trakta.

45

H

Z D R A V S T V O

Hipnoza – sjeme iz kojega je nikla psihoterapija

Od egzorcizma do naučnog pristupa

ipnoza se prakticira hiljadama godina. Naravno, korišteni su različiti nazivi ali u svojoj suštini pojava je bila ista. Postoje naučni dokazi u drevnim sankritskim napisima o upotrebi lječidbenih transova u hramovima u Indiji. Stari egipatski papirusi govore o korištenju hramova sna i upotrebi transa u svrhu Prije nego što je ideja o aktivnoj ulozi pacijenta stigla do Sigmunda Freuda bilo je potrebno da se razviliječenja. Poznato je da su Hramovi sna je avantura hipnoze koja je započela sa osvitom civilizacije, a oživljena sa Franz Antoan Mesmerom i idejom korišteni i u drevnoj Grčkoj.

Ibn Sina (Avicenna), perzijski psiho- “animalnog magnetizma”. log i ljekar, prvi je napravio razliku između sna i hipnoze. U svojoj knjizi “Knjiga liječenja” koja je objavljena 1027. godine je tada izašla iz religijskog tumačenja i predmet. San je tada zavisio ne od hipnotigovori o hipnozi (arapski al-Wahm al-Amil) navodeći da jedna osoba može izazvati u zera nego od hipnotisanog. Ovaj fenomen postala duševna bolest. drugoj stanja tako da ona prihvata realNakon toga suočavanja postaje sla- James Braid je prvi nazvao hipnozom i nost hipnoze. Ovo se može smatrati prvim van ali i osporavan. Njegovi magnetski definitivno je odbacio fluidističku teoriju naučnim tumačenjem hipnoze koje će na tretmani imaju sve više uspjeha ali je i objašnjavajući je psihološkom pojavom. zapadu biti dugo zapostavljeno. sve glasnije napadan i prozivan od svih On je i tehniku “prijelaza” koju je uveo evropskih akademija. Godine 1784. komi- Mesmer zamijenio fiksacijom pogleda na Do prelaska sa demonske teorije na sija sastavljena od stručnjaka Francuske neki svijetleći predmet. naučno razumijevanje duševne bolesti proći će dosta vremena. Začetnik konOvu teoriju i objašnjenje Jamesa akademije nauka i Kraljevskog medicinMr. sc. med. dr. Elvir skog društva osuđuje „mesmerizam“ i Braida su preuzeli Ambroise Auguste cepta iz kojega je kasnije rođena prva Bećirović, specijalist njegovu primjenu, kao i teoriju fluida, i Liebeault i Hippolyte Bernheim. Njih dinamička psihijatrija bio je Franz Anneuropsihijatar hipnoterapeut, EMDR izjavljuje da je Mesmer ljekovite učinke dvojica su 184 godine osnovali školu u toan Mesmer. i NLP practitioner, Godine 1773. Mesmer popularizira postigao zahvaljujući snazi ljudske mašte Nansiju. Ova škola je postala jak rival školi grupni psihoterapeut, učenje o „životinjskom magnetizmu“. On a ne zahvaljujući “magnetnom fluidu”. u Salpetrijeru koju je vodio slavni Jean master persuazije, dr.becirovic@gmail.com tvrdi da nervne bolesti potiču od neravMeđutim, i pored osude Mesmerove Martin Charcot. Sukob između ove dvije nomjernosti u raspodjeli „univerzalnog teorije “animalnog magnetizma” njegova škole je izbio po pitanju histerije. Charcot fluida“ koji teče organizmom čovjeka i ideja ne umire. Ona postepeno poprima je hipnozu izjednačavao sa patološkim adekvatnije tumačenje i teorijski okvir. Hi- stanjem, s konvulzivnom krizom i koriživotinja. Prema tome, ljekaru je bilo dopnotizeri s kraja 18. i prve polovine 19. stio se njom da bi razdvojio histeriju od voljno da, postavši „magnetizer“, izazove stoljeća se postupno oslobađaju teorije simulacije i da bi histeriji pripisao karakkonvulzivne krize kod pacijenata da bi ih “magnetnog fluida” i počinju upražnjavati ter neuroze. S druge strane, Bernheim je izliječio putem ponovnog uspostavljanja spontani hipnotizam, izazivajući somnam- smatrao hipnozu normalnim procesom i ravnoteže fluida. Da bi se ponovno uspostavila ravnoteža fluidnog toka potrebno je bulična stanja kod nervnih bolesnika. Ova koristio ju je za liječenje bolesnika. metoda je pomogla otkrivanju štetnih padovesti bolesnika u stanje somnambulizHippolyte Bernheim je vremenom togenih tajni, odgovornih za loše psihič- hipnotizam (kao tehniku uvođenja u hima i izazvati grčenja, nizom manipulacija ko stanje subjekta, smještenih duboko u pnotisano stanje) zamijenio sugestijom. nazvanih magnetni prolazi. Na Ester, dvanesvjesnom. desetdevetogodišnjoj ženi, koja pokazuje Na taj način je otvorio put razvoju terapije Čak iste godine kada je Mesmerova zasnovane na čisto psihološkom odnosu. histerične smetnje, povraćanje, gušenje, teorija osuđena markiz Arman de Puyse- Obnovivši ideju o uvođenju terapije zasnosljepilo, prvi puta isprobava “terapiju magur koristi hipnozu. On prirodu tog terape- vane na čistoj psihološkoj vezi terapeuta i gnetizma”. Na taj način on daje teoriji fluutskog odnosa opisuje kao o psihološku i pacijenta, on je otvorio put širenju razvoja ida racionalan sadržaj. Fluid povezuje sa “nefluidnu”, mijenjajući “magnetsku ku- drugih psihoterapijskih tehnika. On je prvi magnetom koji su ljekari već koristili da ru” stanjem budnog sna ili “somnambu- i upotrijebio riječ psihoterapija 1891. goiz tijela istjeraju duševnu bolest od koje pate bolesnici (uglavnom žene) ističući da lizma”. Godine 1813. opat Hose Kustodio dine u svom djelu Hipnotizam, sugestija, ljekovita sila nije u magnetu nego ona dode Faria (1756-1819) preuzeo je istu ide- psihoterapija. lazi od ljekara, nosioca magnetnog fluida, Ova rasprava, koja je suprostavljala ju, kritikujući sve teorije o “fluidu”. On je koji zrači (na primjer, iz očiju). u Parizu otvorio javni kurs o temi lucidan dvije škole i pokrenula sve evropske speDana 23. novembra 1775. godine, na san i pokazao kako je moguće uspavati cijaliste za duševne bolesti, ukazivala je osobu koncentrišući njenu pažnju na neki na činjenicu da je hipnoza ulivala novu zahtjev kneza Bavarske koji želi oslabiti moć crkve u ime prosvjetiteljstva i stanadu u ozdravljenje, u vrijeme kada je ti na kraj vradžbinama Mesmer izlazi na psihijatrijska nozografija nestajala u tera„dvoboj“ Johanu Jozefu Gasneru slavpeutskom nihilizmu zbog silnog hvaljenja nom egzorcistu iz Virtemberga. U prisubeskorisnih tretmana – ludačke košulje, stvu dvora i dostojanstvenika on izaziva hladnih kupki itd. – i stvaranja krutih klai liječi grčeve jednoga bolesnika ne kosifikacija u kojima patnja subjekta nije risteći se egzorcizmom. “Tako je”, piše bila pominjana.

Henri F. Elenberg „Franz Antoan Mesmer Na Freuda je istovremeno uticalo i napravio odlučujući zaokret od egzorcizBernheimovo i Charcotovo učenje. Cma ka dinamičkoj psihijatriji“. Histerija harcot je, u stvari, odigrao presudnu ulo46

Z D R A V S T V O

gu u obrazovanju mladoga Freuda, koji je, opsjenjen, prisustvovao njegovim kliničkim demonstracijama u bolnici Salpetrijer. I sam Freud je u svojim počecima koristio hipnozu, ali ju je kasnije napustio kao način katarze. Razlozi tog napuštanja i gubitka interesa za hipnozu bili su predmet brojnih komentara. Međutim, ti razlozi su veoma jednostavni. Freud nije volio hipnozu i smatrao ju je varvarskom tehnikom jer pacijent nije mogao govoriti slobodno i pri punoj svijesti, što je tehnika psihoanalize omogućila, bez uvođenja u vještački san.

Freud je tako, u duhu prosvjetiteljstva u kome je živio, istakao značaj čovjekove slobode govora. Osmislivši novu terapiju Freud raskida veze sa načinom liječenja koji je započeo kao magnetizam i kasnije preinačen u hipnozu i sugestiju.

Na taj načni on je otvorio vrata otkrivanju i razvoju drugih psihoterapijskih tehnika. Obnovivši ideju o uvođenju terapije zasnovane na čistoj psihološkoj vezi terapeuta i pacijenta, otvorio je put širenju i razvoju brojnih drugih psihoterapijskih teorija i pristupa.

Nakon Freuda hipnoza je gubila na značaju, ali njena primjena nije nestala.

Ona je primjenjivana naročito u Rusiji, a procvala je na temeljima Pavlovljeva učenja o uslovnim refleksima. U USA je doživjela preporod nakon šezdesetih prošlog stoljeća, zahvaljujući radovima Miltona Ericksona (1901-1980) koji joj je vratio ugled kroz efikasnost i empatiju. Iz hipnoze je izveden i autogeni trening Johanesa Schultza u Njemačkoj kao i tehnika “usmjeravanog budnog sna” Jacquesa Desoalea u Francuskoj.

Na temeljima psihoanalize, modifikacijama ili sukobima sa njenim postavkama, razvile su se brojne psihoterapijske tehnike. Računalo se 1995. godine da je ukupno psihoterapijskih škola bilo oko pet stotina. Do danas se njihov broj u znatnoj mjeri povećao. Samo mali broj njih se uspio nametnuti i biti prihvaćen po svojim teorijskim postavkama i praktičnim rezultatima. Među njima hipnoza i dalje figurira kao značajna terapijska metoda a nakon pojave Miltona Ericksona i Davea Elmana doživljava svoj preporod i postaje sve značajnija i nezaobilazna u terapiji različitih duševnih stanja.

LITERATURA:

Rudinesco E (2005) Rječnika psihoanalize. Beograd.

Freud S (1955) Masovna psihologija i analiza Ega. Zagreb.

James T (2000) Hypnosis A Comprehensive Guide. Crown House Publishing Limited. London.

Elman D (1984) Hypnotherapy. Westwood Publishing Company. Los Angeles.

Kratka istorija hipnoze. hipnoza.org (agreman Pavlović Z.)

Posljedica upotrebe mnogo lijekova kod hroničnih bolesti

Nesanica (insomnija)

N

Prim. mr farm.

Anđelka Damjanović, spec. farmaceutske informatike

esanica ili insomnija je poremećaj spavanja koga karakteriše nemogućnost uspavljivanja, održavanja spavanja ili buđenje u ranim jutarnjim satima.

Prolazna i povremena nesanica se javlja kao posljedica stresa, buke, ekstremne temperature, promjene okruženja, neželjenih efekata lijekova i sl. Hronična nesanica je mnogo kompleksnija i često je rezultat kombinacije faktora koji u pozadini imaju fizičke i mentalne poremećaje.

Nesanica je usko povezana sa psihičkim i tjelesnim bolestima. Značajan je simptom mnogih bolesti. Hronični bolesnici istovremeno pate i od depresije ili nekog drugog psihičkog poremećaja te je nesanica neminovna posljedica.

Insomnija je jedan od simptoma anksioznosti i depresije, ali i većine hroničnih bolesti. Glavni problem kod anksioznosti je teško uspavljivanje, ali i rano buđenje. Depresivci lako padaju u san i to u ranim večernjim satima, ali se bude oko ponoći i više ne mogu da zaspu.

Kod depresije i anksioznosti luče se ogromne količine adrenalina i noradrenalina.Tako se oštećuju krvni sudovi na kojima se nakuplja plak i sužavaju se, što uzrokuje stvaranje ateroskleroze.

Lijekovi protiv depresije i anksioznosti pomažu i u poboljšanju cirkulaci-

je, a time i u sprečavanju ateroskleroze.

Hronični bolesnici su, zbog prirode bolesti, primorani da koriste više lijekova u određenim vremenskim razmacima u toku 24 časa. Često moraju da lijekove koriste i noću te tako remete ionako kratak san. Uglavnom imaju i jake fizičke bolove te ne mogu da uspostave san i da ga održavaju. To je najizraženije kod bolesnika u terminalnoj fazi bolesti.

Hipertenzičarima i dijabetičarima san teže dolazi s obzirom na to da lijekovi koje oni koriste, ali i tegobe koje ih prate, remete san dok reumatičari imaju problem sa snom zbog bolova koji su prisutni i intenzivni i danju i noću.

Nedovoljno sna vremenom utiče na funkcionisanje cijelog organizma te kvalitet života postaje sve lošiji, a time i teže uspostavljanje sna. Istovremeno, to utiče da se i osnovna bolest pogoršava pa i terapija nema pravi efekat. Sve ovo predstavlja začarani krug gdje ne treba da bude liječen samo simptom nesanice, nego i uzrok pa bi u liječenje trebalo da bude uključen i psihijatar.

Nesanica se rijetko javlja kod relativno zdrave osobe. To ne znači da ta osoba nije opterećena brigama i obavezama nego se s njima uspješno bori jer ima dobre mehanizme odbrane te uveče može mirno da spava.

Savjeti farmaceuta Kako bi se lakše oduprli stresovima i teškoćama koje život donosi, posebno kod onih koji su preosjetljivi, podložniji depresiji, teško se bore s problemima i lako padaju u vatru, najbolja preventiva je fizička aktivnost. Kada se osoba fizički izmori, lakše uveče pada u san.

Fizička snaga jača mentalnu snagu te se lakše odupiremo teškoćama života.

Takođe, potrebno je druženje s ljudima koji ne opterećuju, s kojima je prijatno ćaskati i u čijem društvu je opušteno.

Socijalna komunikacija je osnov kvalitetnog života.

Hroničnim bolesnicima preporučuje se razgovor s dragim osobama koje će svojim bezbrižnim razgovorom olakšati problem i omogućiti da se lakše zaspi bez obzira na postojeće bolesti i tegobe.

47

Z D R A V S T V O

Tradicionalna medicina

Poredak ljubavi

P

orodični raspored, poznat i pod popularnim nazivom poredak ljubavi, metoda koja se primenjuje širom sveta, a koju je razvio nemački filozof, pedagog i psihoterapeut Bert Helinger 80-ih godina 20. veka. Prema odluci Ministarstva zdravlja Republike Srbije (“Službeni glasnik RS”, br.

119/2007), i na osnovu Zakona o zdravstvenoj zaštiti Ministarstva zdravlja Crne Gore (“Službeni list RCG”, br. 39/04 i “Službeni list CG”, br. 14/10) Porodični raspored je zvanični metod tradicionalne medicine.

Zasnovan je na shvatanju da na naš današnji život utiču energije naših predaka te, ukoliko je došlo do bilo kakvog energetskog zastoja u prošlosti našeg porodičnog stabla, danas se to ispoljava kroz konflikt sa članovima porodice, bolest, strah, anksioznost itd. Ako je nekad u prošlosti došlo do energetskog “zakrčenja” usled abortusa, ubistava, zanemarivanja bilo kojeg člana porodice, kome je time oduzeta pripadnost, to se danas odražava na Vas, Vaše zdravlje, odgoj, stavove.

Reč je o metodi koja efikasnim isceliteljskim dejstvom prevazilazi okvire klasičnog verbalnog terapeutskog rada, omogućavajući nam da sagledamo kako naša lična i porodična prošlost, gubici i isključenja članova porodice, nerazrešeni konflikti, umreženost u porodičnu dinamiku i neosvešteni energetski “čvorovi” kroz generacije otežavaju, pa i blokiraju odnose sa važnim osobama (decom, partnerom, roditeljima, prijateljima, kolegama na poslu), a često utiču i na zdravlje i profesionalnu uspešnost. Žrtve i izbori Biramo li sami ulogu “žrtve”, ili nam je drugi nameću? Da li kroz porodični raspored – i kako – možemo da razrešimo tu temu?

“U svakome od nas borave neiscrpne mogućnosti koje bi samo trebalo da otkrijemo. Kako? Tako što ćemo konačno preuzeti odgovornost i samoodgovornost za sebe i svoje okruženje, za 48

Vlado Ilić, profesor, pedagog, psihološki savetnik i porodični terapeut

svet u kojem živimo.” (“U susret novom dobu” – Vlado Ilić, “Ona” magazin 48).

Preuzimate li odgovornost za svoj život i za sve što vam se dešava u njemu ili ste “žrtva”? Krivite li druge za loš posao, usamljenost, nedostatak novca, brak bez ljubavi, problematično dete?

Mnogi misle da je dovoljno da se zaposle, zarađuju i sami sebe izdržavaju – pa je time sve rešeno. Međutim, sve

Morfogenetičko polje Porodični rasporedi predstavljaju takozvano “polje znanja” pomoću koga se praktično oslikava energetsko stanje u okviru (porodičnog) sistema sa izuzetno djelotvornim iscjeliteljskim potencama. Oni svojim iskustvenim sadržajima duhovnog energetsko - informativnog polja potvrđuju i dopunjavaju i pojmove iz oblasti prirodnih nauka. Znanje polja je objasnio engleski naučnik - biolog Rupert Šeldrejk posmatrajući ptice - sjenice koje su u nedostatku hrane otkrile da mogu da se hrane i mlijekom.

- Pošto je mlijeko tada raznošeno u ogromnim limenim kantama koje su ostavljane pred vratima, ptice su bez obzira koliko je težak poklopac, uspjele da ga odgurnu i da kradu mlijeko i tako se hrane. U vrijeme rata bila je prekinuta isporuka mlijeka. Dakle, desetak narednih generacije sjenica nisu mogle da nauče od predaka kako da se hrane mlijekom.

Međutim, onog trenutka kada su se ponovo pojavile kante s mlijekom, ptice su odmah sletjele i znale kako da dođu do hrane. Dakle, ne radi se o naučenom, što je često vjerovanje i zabluda, već o informaciji iz polja. To je tzv. morfogenetičko polje koje ima svoje informacije, ali na jednom drugom nivou. Genetski se prenosi informacija i o bolu, ljubavi, ljepoti... Sve je dakle u nama.

je mnogo dublje. Koliko? Onoliko koliko ste dozvolili da svoju MOĆ date nekome ili nečemu, pa on ili ono sada ima vlast nad vama. Vama ostaje strah, a to i jeste suština žrtve – NEMOĆ.

Istina je da mi potpuno vladamo situacijom, ali iz nekih razloga svesno ili nesvesno biramo loš posao, pogrešnog partnera, malo novca i sabotiramo sve dobro u svom životu. Biramo bol umesto snage.

Kako na nivou podsvesti sve ono što nećemo da pogledamo, priznamo da postoji, a ponajmanje da volimo – utiče na naše loše izbore i uliva strah koji nas blokira i prati poput senke.

Ako skupimo hrabrost i pogledamo u tu senku, u to strašno biće u mraku, bićemo iznenađeni kad shvatimo da smo to – MI sami.

Mi nismo samonikli. Naši preci su na svojevrstan način zasijali ono što mi danas žanjemo: i dobro i loše. Bilo da smo toga svesni ili ne, preci i primarna porodica u velikoj meri određuju naš život. To je ono što nam je svima zajedničko, bez obzira na to odakle smo, kakav nam je društveni status, školska sprema ili šta smo po zanimanju: svi mi imamo oca i majku. I naši očevi i majke isto tako.

U meni živi sva ta velika porodica svih mojih predaka. Od njih sam u nasleđe dobio ne samo boju očiju, oblik nosa ili obrazac ponašanja, koji se vrlo često vide već na prvi pogled. U meni boravi svaka njihova misao, svako osećanje koje su ikada imali, pogotovo svaki traumatičan doživljaj.

Veze lojalnosti prema roditelju koji je, na primer, imao tešku sudbinu stoje na putu prihvatanja i ostvarenja sopstvene sreće. Kada je, recimo, u porodici neko hendikepiran ili bolestan, vrlo često imamo situaciju da zdrava deca misle da nemaju prava na sopstvenu sreću, da nemaju prava da budu srećna jer su zdrava, jer su njihovi sestra ili brat ili roditelj bolesni, ili su mnogo propatili u životu. Čak misle da će bolesnome biti lakše ako i oni sami obole.

Kada su srećni, osećaju zbog toga grižu savesti i podsvesno čine sve ne

Z D R A V S T V O

bi li ponovo postali nesrećni.

Najteže je onda izdržati sreću. Gotovo da nema ničeg težeg od toga. Velika većina mnogo lakše podnosi nesreću... ali sreću?! To je toliko paradoksalno da se graniči s apsurdom. Zašto je tako?

“Većina ljudi se u nesreći, upravo preko tog stanja nesrećnosti, oseća duboko vezanom za sopstvenu porodicu.

Pritom su ispunjeni osećanjem nedužnosti i savest im je čista, u dubini duše osećaju stanje pripadnosti svojoj porodici. To osećanje čiste savesti velika je uteha u nesreći. Obrnuto, ako je neko iz porodice srećan uprkos tome što su drugi članovi porodice nesrećni ili pate, onda ga vrlo često muči griža savesti. I onda podsvesno preduzima sve ne bi li, ipak, postao nesrećan, pa tako u nesreći postaje srećan.” (Vlado Ilić, Kultura konflikta, 2. dopunjeno izdanje, “Paideia”, Beograd 2012).

Iracionalni strahovi od života i preuzimanje energije žrtve često su posledica potisnutih transgeneracijskih trauma. Iako pokušavamo da ih potisnemo, sećanje na pretrpljena ratna stradanja, koja se stalno ponavljaju na našem podneblju, ipak je ostalo duboko utisnuto u duše preživelih i prenosi se s generacije na generaciju. Strah od ugrožavanja vlastite egzistencije i ponovnog krvoprolića, ali i sveopšti konformizam i lagodnost, odlučujuće su doprineli da iskonstruisana crno-bela slika istorije uvek nailazi na širok odjek u čitavom narodu. Ali i drugi vidovi traume – poput ubistva ili gubitka roditelja, braće i sestara u ranom detinjstvu, gubitka voljene osobe, deteta ili abortus, da nabrojim samo neke, uzrok su traumatičnih događaja koji dovode do blokade energije života i njihovog potiskivanja da bi se preživeo veliki bol koji su ostavili za sobom. Ali, upravo tu i nastaju problemi.

Još K. G. Jung je uvideo da sve ono što je potisnuto prerasta u senku i postaje

sudbinsko, izlazeći na površinu kada to najmanje očekujemo.

U današnjem svetu, kao i u politici, dominiraju poremećen sistem vrednosti, gramzivost i strah. I to ne nekakav mali strah, nego onaj suštinski, prastrah, ne strah od smrti, nego strah od života, dakle, strah od žene – majke – pramajke.

Onaj isti strah koji je doveo do veličanja junaštva na bojnom polju i istovremenog nipodaštavanja i omalovažavanja vrednosti žene i majke. Svekoliko takozvano blagostanje savremenog čoveka zasnovano je na ratu i ratnoj industriji.

Bili toga svesni ili ne, nalazimo se usred rata na mnogim poljima. Ne samo što je materijalno blagostanje zasnovano na ratu i ratnoj industriji, bojno polje rata u kojem smo svi mi glavni akteri nalazi se duboko u nama, kod kuće, u našim porodicama, za stolom i na stolu, u našoj hrani, u poljoprivredi, u preparatima i lekovima čiju nam upotrebu u cilju poboljšanja zdravlja sugerišu hemijska i farmaceutska industrija. Došlo je do poremećaja osnovnih zakona života.

Ne začuđuje onda što se često osećamo kao žrtve, žrtve državnog ili korporacijskog sistema, medijskih manipulacija, naftne ili farmaceutske industrije, žrtve porodičnih odnosa ili voljene osobe, ali, svakako, u prvom redu žrtve sopstvene nemoći, projekcije ili straha da se odvojimo od ustaljenih navika i struktura koje nas sputavaju i da se prepustimo snazi života – žrtve sopstvene, preuzete, nametnute ili umišljene nemoći.

Zamislite da ste odrastali u porodici u kojoj ste se svakodnevno suočavali s nesrećom, patnjom i nezadovoljstvom svojih roditelja. Obrasci ponašanja stečeni u porodici prenose se dalje, na naredne generacije. Ako vam je već u detinjstvu to dojadilo, možete sebi dati obećanje da nikada nećete biti kao vaš otac ili vaša majka. Možete ceo život

utraćiti na dokazivanje da ste drugačiji i pre svega bolji. Ali, kako vreme odmiče, bićete sve svesniji toga da u sebi ili kod svog partnera prepoznajete upravo one osobine koje ste najviše mrzeli kod svoga oca ili majke, može vam se desiti da u ogledalu prepoznate oca ili majku iako ste od njih pobegli na drugi kraj grada, države ili sveta.

Tako, na primer, kćerka oca koji je voleo da pije, možda je i bio alkoholičar, pa je ona zbog toga može biti stekla odbojnost prema alkoholu ili se zarekla da nikada neće okusiti alkohol, u svojim partnerskim odnosima stalno, ili uglavnom, nalazi muškarce alkoholičare. Vrlo često. Zašto se to dešava? Iz duboke nesvesne lojalnosti prema ocu alkoholičaru koga je svesno odbacila. I vrlo često je, naravno, puna negativnih emocija i reči prema svima njima. A muškarac alkoholičar u stvari je “ogledalo” onog dela njene vlastite duše kojem se ne priznaje pravo na postojanje, to je otac alkoholičar koji boravi u njoj.

I da ona sama ne bi bila alkoholičarka, nalazi muškarca alkoholičara koji to radi umesto nje, iz velike ljubavi, kao što to rade deca. I kada zaljubljenost prestane, to počinje da joj smeta. U stvari, smeta joj taj deo nje same koji je – kada je projekcija prestala – počela da prepoznaje u voljenom muškarcu, a zbog prevelike blizine nije u stanju da ga otkrije i vidi u sebi. To je dinamika tog sistema. U takvim situacijama najčešće počinjemo sve više da kritikujemo partnera i da se svađamo, dok se konačno i ne raziđemo, propuštajući još jednu u nizu mogućnosti da se suočimo, integrišemo, pa tako i zavolimo onaj deo u sebi koji ne volimo.

A može se desiti da vam se, sasvim neočekivano, sreća osmehne i da bez obzira na to što ste, na primer, odrastali u porodici s majkom koja je svakodnevno patila uz oca i konačno se možda i razvela, upoznate voljenu osobu i s njom zasnujete porodicu u kojoj vlada harmonija i ljubav. Uprkos sreći i lepoti života, u takvim uslovima vrlo često počinje da se javlja griža savesti i pritajeni strah, ali ne mali strah, nego onaj iskonski, strah da ćete izgubiti pravo na pripadnost svom porodičnom sistemu, da ćete postati “crna ovca” i da će vas se svi odreći jer, uprkos svima koji su pre vas u vašem porodičnom sistemu patili ili bili žrtve, vi ste se odvažili da budete drugačiji i, štaviše, da uživate u blagodetima života i kvalitetnom partnerstvu, da budete srećni. Naravno da je taj strah potpuno iracionalan. To je strah poput 49

Z D R A V S T V O

straha malog deteta da će izgubiti majku i ostati samo. Ipak, podsvesno ćete početi sami sebi da poturate kamenje o koje se spotičete – ne biste li došli u situaciju da od sebe oterate voljenu osobu i svu lepotu koju ste zajednički izgrađivali i tako konačno opet upali u staru poznatu strukturu, postali žrtva sopstvenih strahova, i isto kao i svi oni pre vas i vi postali nesrećni. Istovremeno, onda se osećate srećnim u nesreći i griža savesti nestaje...

Nedavno smo bili u poseti rođacima, razgovarali smo o sasvim svakodnevnim temama, deci, poslu, slobodnom vremenu. U jednom trenutku rođaka je uzdahnula i rekla kako bi i ona vrlo rado živela poput nas, radila ono što je ispunjava, hranila se zdravo, više vremena i pažnje posvećivala sebi i svojoj porodici, ali to joj, nažalost, nije moguće, jer kao diplomirani ekonomista ne može da nađe bolji posao od ovog koga ima u banci, iako joj je struktura posla takva da baš ne uživa u svakodnevnoj monotoniji i ispunjavanju obaveza, u blizini nema nijedne prodavnice zdrave hrane, itd, itd. U jednom dahu, sa žaljenjem je konstatovala da bi i sutradan vrlo rado ostala na jutarnjoj kafi s nama, ali s mlađim sinom mora da ode na davno zakazani termin s logopedom u zabavištu. Kada mi je ispričala simptome zbog kojih ide logopedu, nisam mogao da joj ne ukažem na štetnost televizijskog i kompjuterskog ekrana na razvoj deteta, pogotvo u predškolskom uzrastu. Ubrzo me je zamolila da joj o tome ne pričam jer i sama je toga svesna, ali u kolotečini svakodnevnog života televizijski ekran joj je jedini spas kako da umiri ionako prilično nemirna dva dečaka. Kad su deca sama, dok ona i muž rade, televizijski ekran i igrice na mobilnom telefonu najbolji su način da se ona umire i sigurno prebrode vreme dok im se roditelji ne vrate s posla.

Sutradan su se deca razdragano jurila po stanu i krila se po ormanima sve dok im nije došla baka koja ih svakodnevno čuva i sprema ručak. Odmah im je uključila TV i naredila da prestanu da jurcaju po stanu, jer mogu da se povrede, padnu, razvale orman, nešto slome itd. itd. “Ne mogu ja to tako da gledam i strepim”, dodala je, “najsigurnije i najednostavnije je da im uključim televizor i odmah je mir u kući...” Žena, uspešna u poslovnom svetu, danas uglavnom mora da se ponaša kao muškarac, da živi sama ili se razvija preko svojih mogućnosti kako bi mogla da brine o porodici i u isto vreme 50

radi svoj posao. Nažalost, nezamenjivi kvalitet majčinske brige društveno nije nimalo vrednovan niti je podržan bilo kakvom finansijskom nadoknadom. Nadoknada koju od države dobijaju majke koje kod kuće odgajaju decu ne samo što nije adekvatna, pre se može reći da je uvredljivo niska jer ni blizu nije dovoljna za elementarne potrebe. Veliki izazov, na granici s nemogućim, za svaku ženu je da u isto vreme odgaja svoju decu i izgrađuje svoju profesionalnu karijeru.

Emancipacija žene Emancipacija je zapravo dovela ženu u pravi ćorsokak. Još pre nekoliko generacija vođenje porodice bilo je priznato u društvu, a porodica je imala izvestan status koji bi danas mogao da se uporedi s vođenjem jednog malog preduzeća.

Danas smo učesnici i svedoci razvoja te dinamike koja je u prošlom veku stvorila uslove za nastanak pokreta za emancipaciju žena, za seksualnu revoluciju itd.

Upravo kulminacija obespravljenosti žene dovodi do pobune i borbe za ravnopravnost. Ali borba se ponovo vodi na “bojnom polju” patrijarhalne kulture i energije, dakle, istim sredstvima. I žena na jednoj strani dobija bitku, ali istovremeno kao da sa svakom dobijenom bitkom gubi rat. Takozvanom emancipacijom stiče prividnu ravnopravnost, a s njom i nove zadatke, nove obaveze.

Dobija pravo na obrazovanje i pravo na posao, čime postaje i sve samostalnija, ali ne napušta staru, iskonsku ulogu žene i majke koja se stara o porodici, brine o deci, rađa, daje i time produžava život. Istovremeno postaje žrtva svoje sopstvene “emancipacije”. Jer sada ima dvostruku ulogu: ulogu “muškarca”, či-

ja je zapravo tradicionalna uloga da se stara za materijalno preživljavanje porodice, i svoju staru ulogu, ulogu žene.

Kao posledica toga, muškarac i otac sve više se oseća nepotrebnim u vlastitoj porodici. Do juče mažen i pažen u lepom i lagodnom životu u HOTELU MAMA, nastavlja da živi gotovo istim životom u HOTELU ŽENA. Jer iz velike ljubavi žena vrlo rado preuzima sve na sebe. Trči na posao, s posla kući, dajući se do poslednjeg daha, do potpunog iscrpljenja. I što je njeno davanje veće, muškarac se nesvesno oseća sve više zapostavljenim i nepotrebnim, tražeći spasa na poslu, u sitnijim ili krupnijim avanturama, alkoholu...

Kako to prevazići? Opet žena ima ključ u svojim rukama. Tako što će deo odgovornosti predati muškarcu, ocu zajedničke dece. Time će muškarcu vratiti deo dostojanstva i osećanja da je bitan za porodicu, a sebi omogućiti da ima više vremena za sebe.

S obzirom na to da su u današnje vreme majke zaposlene, one mogu da kupe mobilne telefone svojoj deci i hrane ih u restoranima brze hrane, koriste ekrane da umire decu – jer posle napornog dana na poslu nemaju više snage da deci pruže adekvatne sadržaje – obasipaju ih slatkišima i poklonima kako bi kompenzovale grižu savesti koju osećaju jer im se ne posvećuju dovoljno. A kada deca odrastu, a vrlo često i pre toga, takav način života, osećanje manjka ljubavi i pažnje, neminovno ih dovodi u situaciju da traže terapijsku pomoć.

Iako je odavno poznato da osam sati izjutra za decu nije fiziološki najbolje vreme za početak nastave, roditelji i kada mogu ne podržavaju ono što je u interesu njihove dece, naime, da se početak nastave – bar za decu u nižim razredima osnovne škole – prilagodi dečjim potrebama. Jer iz praktičnih razloga potreba roditelja je takva da budući da oboje moraju ujutro na posao, nemaju kud nego da i decu rano odvode u školu, vrlo često bez doručka tako neophodnog za razvoj mladog organizma.

Na ovom mestu želim s vama da podelim još jedno tužno iskustvo koje sam sa svojom suprugom imao pre dve godine u školi koja radi po pedagoškom konceptu Marije Montesori, koja u prvi plan stavlja potrebe deteta, koju inače pohađa troje naše dece. Kada smo predložili da se u školi deci u produženom boravku za ručak priprema organska hrana, uprkos otvorenosti

Z D R A V S T V O

školske uprave roditelji su pružili izuzetno snažan otpor tom predlogu, što je bilo poražavajuće iskustvo. Izgledalo je kao da neko želi da naškodi njihovoj deci. Očigledno je da nisu želeli da se suoče s činjenicom da su upravo oni ti koji ugrožavaju sopstvenu decu dozvoljavajući im da u školi (kao verovatno i kod kuće) jedu nezdravu hranu pripremljenu od namirnica kontaminiranih pesticidima, herbicidima, antibioticima, anabolicima, genetski manipulisanim produktima, pojačivačima ukusa i drugim štetnim materijama kojih u hrani ne bi smelo da bude. Pokazalo se da je jedan od najvećih problema bio strah od toga da će deca, nakon što budu počela da jedu organsku hranu u školi, istu takvu organsku hranu početi da traže i kod kuće.

Uzimajući u obzir da škole s produženim boravkom postaju sve popularnije, problem s hranom koja se daje deci u školama postaje još više zastrašujući. Trenutno kompanija Apetito snabdeva zamrznutom hranom preko 40% škola i obdaništa u Nemačkoj, tako da nedostatak brige i interesovanja za to važno pitanje postaje alarmantan.

Nažalost, samo mali broj ljudi u stanju je da vidi šta se zapravo događa iza kulisa ovakvih struktura, jer većina njih veruje da se zakonodavci dobro brinu o njima, imaju poverenja u zakonske uredbe o hrani i njihovu postojanost, kao i to da su u interesu potrošača. Ako pogledamo iza kulisa, shvatićemo da je u fokusu zakona pre svega zaštita interesa velikih prehrambenih lanaca, a ne interesa potrošača. Sanitarni razlozi koriste se za izbacivanje svega što je ostalo živo u hrani. Ako dozvolimo da se tako nastavi, nama (kao majkama i očevima) uskoro neće biti dozvoljeno da kuvamo za sopstvenu decu, budući da je mnogo bezbednije da se jede u Mekdonaldsu.

Jačanje porodice Kako izaći iz tog začaranog kruga?

Kako ponovo uspostaviti ravnotežu između duha i materije? Kako u poplavi informacija iskristalisati onu pravu? Kako prevazići strah, koji je najbolji prijatelj svih medijskih kampanja i manipulacija? Treba li se pretvoriti u nepopravljivog večitog skeptika?

Jednu mogućnost izlaska iz tog kruga i čvrst oslonac pruža, svakako, jačanje porodice, tog osnovnog izvora naše energije i snage. Kada na takav način ponovo steknemo poverenje u sebe i pouzdanje i sigurnost u ljubav koja od

naših predaka preko naših roditelja teče ka nama, nećemo morati grčevito da tražimo kompenzacije spolja, u trenutnom bleštavilu veštačkog svetla. Kada se okrenemo ka sebi i tu ponovo otkrijemo sva bogatstva koja su u nama i povezanost sa svime što nas okružuje, nećemo više biti tako lak plen PRkampanja konzumentskog društva u kojem živimo...

Ratna industrija, Monsanto, Nestle, Unilever, Mekdonalds... nisu nastali tek tako. Svi smo mi na svoju sopstvenu štetu doprineli njihovom strelovitom uspehu i napretku. Da nisu oni možda svojevrsni prosvetitelji novog doba? Možda ćemo upravo uz njihovu pomoć uspeti da se otrgnemo iz učmalosti, probudimo iz dugogodišnjeg sna i konačno smognemo hrabrosti da više ne iščekujemo spas i spasitelja spolja, nego ga najzad nađemo tamo gde on zapravo jeste – u nama samima. Onda ćemo konačno – umesto sugerisane ideje o slobodi kao mogućoj odluci koju vrstu proizvoda ćemo sebi priuštiti – moći samoodgovorno da donesemo odluku o pravom izboru koji će za nas biti adekvatan.

VEŽBA Ljubav znači i mir, a mir znači da sve gledamo s istom ljubavlju, iako su različiti.

Krenite u sopstvenu dušu. I onda pogledajte na sve one na koje ne želite da gledate. Na sve koji su isključeni, koje je vaša porodica izopštila. I sada se povežite s tom duhovnom snagom

koja ne pravi razliku među njima, za koju je sve isto. Osmotrimo potom šta se dešava kada sve te osobe pogledamo, do kraja sagledamo i s jednakom ljubavlju prihvatimo.

To se da vrlo jednostavno ispitati.

Pogledajmo najpre svoju majku i svog oca. Volimo li i ih jednakom ljubavlju, ili ipak jedno volimo više od drugog? Šta se dešava kada ih oboje vidimo kako stoje jedno pored drugog i gledamo na njih s jednakom ljubavlju?

A sada posmatrajmo očevu porodicu i majčinu porodicu. Koju više volimo?

I šta se dešava kada i jednu i drugu volimo jednakom ljubavlju? Normalno je da su majka i otac različiti i da su porodice iz kojih potiču različite.

Ali ta duhovna ljubav je ista, jednaka i za jedne i za druge, bez obzira na to što su različiti. I ovde možemo da spoznamo osnovne zakone mira.

Ljubav znači i mir, a mir znači da sve gledamo s istom ljubavlju, iako su različiti. Istovremeno volimo te različitosti u sebi, tu mušku i žensku energiju koja se spaja u nama i koja je sa svime povezana… A sada osetite kako to deluje na vašu dušu... „Naše mogućnosti su neograničene. Budućnost nam je otvorena. Mi je oblikujemo kako onim što činimo, tako i onim što ne činimo“ (Johanes Rau) Više saznanja o ovoj temi: www.orderoflove.com 51

U

druženje za uzajamnu pomoć u duševnoj nevolji ‘’Sonata’’ iz Trebinja se može pohvaliti da je tokom 2014. godine ispunilo svoj godišnji plan i program rada, na zadovoljstvo svih svojih članova. Tako smo uspjeli u potpunosti da obavimo sve planirane kreativne radionice i grupne psihoterapijske sastanke, planirane edukacije naših članova, kurs engleskog jezika, išli smo na dogovorene izlete, pomogli smo u izdavanju knjiga dviju članica i njihovom promovisanju, ali i javnim promocijama drugih naših aktivnosti, imali smo prodajne izložbe radova sa

Z D R A V S T V O

Korisnička udruženja

Novosti iz udruženja ‘’Sonata’’ Pripremila: Anđela Drašković, dipl psiholog UG „Sonata“ Trebinje

ca Upravnog odbora, gdje smo sumirali naš rad i aktivnosti u proteklih godinu dana, sačinili i usvojili nove planove koje želimo realizovati ove godine, a izabrali smo i nova radna tijela Udruženja.

Vjerujemo da će 2015. godina biti puno bolja i uspješnija od prethodne, a svi mi ćemo sigurno dati sve od sebe da ispunimo to obećanje. Vjerujemo se da će nam se pridružiti veći broj volontera, da uz njihovu pomoć i saradnju proširimo razne kreativne radionice, kurseve i edukacije. Zato upućujemo poziv svim zainteresovanima uz poruku da su naša vrata otvorena za sve ljude dobre volje.

DOBRO NAM DOŠLI! kreativnih radionica, učestvovali smo na sportskim igrama, radili na daljem jačanju umrežavanja u lokalnoj zajednici, ali i regionalno i kontinuirano radili na resocijalizaciji naših korisnika i članova.

Naši vrijedni članovi su na kreativnim radionicama izradili veliki broj novogodišnjih ukrasa, koje je Udruženje uspjelo prodati lokalnom ugostiteljskom objektu. Udruženje je uspjelo sa svojim skromnim budžetom da djeci članova podijeli novogodišnje paketiće i time obraduje i njih i njihove roditelje. Čla-

novi, volonteri i korisnici Udruženja su u prostorijama ‘’Sonate’’ ispratili 2014. godinu uz druženje, veselje i veoma dobro raspoloženje, sa nadom da će i ova godina biti pozitivna i uspješna poput prethodne. Naša talentovana članica Jasminka Kumro, čija knjiga poezije je objavljena prošle godine uz pomoć udruženja ‘’Sonata’’, je u zahvalnost postojanju našeg udruženja napisala pjesmu posvećenu upravo njemu.

Krajem godine održana je godišnja skupština Udruženja, kao i sjedni-

Jasna Kumro SONATA Mnogo godina postoji isto toliko se bori sa drugarima svojim hajde pridruži se, nemoj da se bojiš.

Postani dio Sonate svi cemo se boriti za te’ nemoj imati skepsu kad možeš imati budućnost ljepšu.

Dođi da slikamo, kreiramo, pišemo dođi da lakše dišemo za sve vas ima mjesta a bude i koja fešta.

Tamo te čekaju ljepši dani, sati nećemo dati da ti duša pati dat ćemo ti vjetar u leđa nema više prepreka i međa.

Postani dio ove porodice nemoj da imaš tužno lice u knjizi okreni novi list budi jači od svih.

Budi ono što želiš možeš s nama sve da dijeliš u nama imaš uvijek druga jer samo ti to SONATA pruža.

53

H

Z D R A V S T V O

idrokolon terapija predstavlja postupak uvođenja putem specijalnog aparata prečišćene i dezinfikovane mlake vode ili drugih specijalnih rastvora u debelo crijevo. Ova tečnost, u količini od oko 40-50 litara po seansi plavi čitavo debelo crijevo, rastvara i ispira sve nataložene mase od samog početka debelog crijeva na prelazu iz tankog crijeva, zaključno sa impaktiranim, opstipatnim fecesom u donjim partijama. Postupak u jednoj seansi traje 45 minuta, potpuno je bezbolan i konforan i po pravilu ga izvodi doktor ili specijalno školovani terapeut. Svi dijelovi sistema koji dolaze u kontakt sa pacijentom su sterilni i za jednokratnu upotrebu. Potrebno je uraditi pet uzastopnih terapija, a obilna evakuacija događa se, po pravilu, u toku treće terapije i može se vizuelno pratiti preko specijalnog ekrana ili kroz transparentnu cijev pri odvođenju u kanalizaciju. Sistem je potpuno zatvoren, nema nikakvih mogućnosti zagađenja niti neprijatnih mirisa.

Aparat ima mogućnost samočišćenja i samodezinfekcije, ozoniranja tečnosti za ispiranje, filtriranja i dezinfekcije tečnosti, precizne kontrole temperature i pritiska, uzimanja uzoraka za laboratorijsku analizu, i mnoge druge, prije svega u funkciji bezbjednosti pacijenta.

54

Hidrokolon terapija Pripremio: Vedran Vidačković, biolog

Najčešći uzroci nastajanja nefunkcionalnosti debelog crijeva su izmijenjene navike u ishrani, sa obiljem prečišćene brze hrane, sa puno mesa, masti, šećera, konzervansa, pesticida, nitrata, hormona i sa malo prirodnih nesvarljivih vlakana koja su od presudne važnosti za prirodno čišćenje debelog crijeva i stimulaciju peristaltike. Prva posljedica usporenja peristaltike je zastoj i sabijanje stolice u donjim partijama, prevelika dehidratacija stolice i opštepoznata pojava hronične opstipacije.

Stolica je tamnosmeđe boje, prevelikih dimenzija sa pojavom nadutosti trbuha i puno gasova, otežane eliminacije. U uslovima takve nefunkcionalnosti debelog crijeva, na njegovim zidovima se vremenom talože obilne mase nesvarene hrane koja truli i produkuje veliku količinu štetnih materija, toksina, gljivica, virusa, sluzi, parazita i sl.

Stvaraju se uslovi za poremećaj bakterijskog balansa, pa čak i za prevagu štetnih bakterija. To može dovesti i do stvaranja čak 22 vrste toksina, kao što su histidin, fenol, botulin, buterna kiselina, muscarin, indol, krezol, gomilaju se teški metali itd. Oni se resorbuju i izazivaju toksemiju organizma, preopterećujući drugu liniju toksikološke odbrane organizma, jetru, pluća, bubrege i kožu.

Lokalno se povećava rizik od stvaranja kancera koji je prema učestalosti kod nas i u zemljama zapadnog svijeta drugi ubica kod muškaraca, a treći kod žena.

Količina godinama taloženih masa nesvarene hrane, slijepljene na zidovima debelog crijeva i u naborima i proširenjima zida crijeva, može iznositi od tri, pa čak i do nevjerovatnih deset kilograma. Debljina ovih masa (prema nalazima hirurga) može biti i do 1 cm.

Koji su načini i postupci da se otkloni nefunkcionalnost debelog crijeva?

Problem koji su uočili i naši preci, pa do više stotina godina unazad, rješavan je na razne načine. Kod starih Egipćana, prema medicinskim podacima iz tzv.’’Eber Papyrusa’’, upotrebljavana je klizma, takođe od vremena Hipokrata i Galena, preko indijske civilizacije, gde su dijete i svakodnevne klizme dio pročišćavanja tijela i duha, pa do naših dana. Izvjesne kratkotrajne i često neprijatne i bolne efekte može dati upotreba laksansa u vidu lijekova ili čajeva, čemu pribjegava većina ljudi sa problemom nezdravog debelog crijeva. Klizma, nešto bolje i konfornije, ali zbog svoje plitkosti djelimično otklanja probleme, uglavnom samo zastoj i impakciju stolice u završnim partijama debelog crijeva. Problemi nefunkcionalnosti kolona

Z D R A V S T V O

prouzrokovanih dugogodišnjim nagomilavanjem nesvarenih dijelova hrane mogu se otkloniti samo hidrokolon terapijom, metodom koja je postala moguća tek tehnološkim razvojem uređaja koji to čine bezbolno i sigurno u zemljama zapadnog svijeta nešto ranije, kod nas tek u začetku.

Indikacije za hidrokolon terapiju: hronična opstipacija, proliv, infekcija crijevnim parazitima, atonično debelo crijevo, mukozni kolitis, povišena temperatura, groznica, trening crijeva kod para i kvadriplegija, velika količina gasova (nadutost), nezapaljeni, nekrvareći hemoroidi, crijevna intoksikacija, priprema za hirurgiju debelog crijeva, onkološku hirurgiju, oboljenja kože / seboreja, neurodermiti, psorijaza, prevencija kancera crijeva, divertikuloza crijeva, detoksikacija alkohola, droga i drugih otrova, priprema za barijumsko RTG snimanje, akutne i hronične alergije, astma nepoznatog porijekla, hronično stacionarno zapaljenje debelog crijeva, poremećaj bakterijske flore, stanja posle hemoterapije, depresija, migre- • Stimulacija crijevnog peritoneuma (trbušna maramica): posljedično ne, poremećaj spavanja, proširene vesmanjenje opstipacije; ne donjih ekstremiteta, otoci, oboljenja mokraćnog sistema, oboljenja hepato- • Trbušna mišićna relaksacija: kao bilijarnog sistema, higijenska procedura rezultat dejstva mlake vode i makod zdravih ljudi, bolovi u leđima, hrosaže tokom irigacije; nični lumbago, celulitis, gojaznost, re- • Izbacivanje parazita: Naizmjenično gulacija tjelesne težine. dejstvo tople i hladne vode, uvođenje terapijskih ljekovitih rastvora, ekstrakta bijelog luka, ozona i sl.

Kontraindikacije za hidrokolon terapiju: ulcerativni kolitis (u aktivnoj • Gubitak težine, slabljenje: Eliminacija nataloženih masa sa zidova defazi), ozbiljna srčana oboljenja/nekonbelog crijeva i impaktirane stolice; trolisana hipertenzija, infarkt, trbušne kile, skorašnje operacije na debelom • Povećanje trbušnog tonusa; crijevu, bubrežna insuficijencija, jaka • Olakšavanje ginekoloških tegoba, dijareja, prisustvo infiltrata u trbuhu, cistitisa, ovaritisa ili dismenoreje zahvaljujući smanjenju crijevnog izostanak kontrole sfinktera različitog prolapsa; porijekla, teža psihička oboljenja, prolaps debelog crijeva, trbušne nekroze • Poboljšanje bubrežne funkcije zahvaljujući evakuaciji toksičnog saposlije zračne terapije, Kronova bolest, držaja; odmakla trudnoća (preko četiri mjeseca), aneurizme srca i velikih arterija, • Detoksikacioni i podmlađujući efekt nakon eliminacije toksičnih supjaka anemija, hemoragija ili perforacija stanci, organskih otrova i biološcrijeva, jako izraženi, krvareći hemoroidi, ciroza jetre, karcinom debelog crijekih agenasa; va, fistule debelog crijeva, menstruacija • Smanjenje postoperativnih kom(posebno u prva dva dana). plikacija jačanjem prirodnog imuniteta; Koristi koje se mogu očekivati od • Smanjenje tegoba i poremećaja crijevne funkcije nakon opšte anehidrokolon terapije stezije.

• Osjećaj prijatnosti: Uklanjanje sluzi, nesvarene hrane, gasova, bakterija • Smanjenje mineralnih deficita; i drugih bioloških agenasa (proces • Prevencija oboljenja debelog crijeva (kancer i dr.); detoksikacije); • Osjećaj lakoće: Rezultat otklanjanja • Prevencija degenerativnih bolesti. pritiska crijeva na okolne organe; Prema istraživanjima, procjenjuje

se da je 70-90% današnjih bolesti povezano sa stresom. Stres je neizbježan dio današnjeg ubrzanog načina života.

Dobar, poticajan stres je ravnoteža između uzbuđenja i opuštanja koja nam pomaže da se skoncentrišemo, usmjerimo i postignemo ono što želimo. Loš stres je neprestani stres i neprekidno uzbuđenje, nervoza, strah ili napetost.

Kad loše njime upravljamo i ignorišemo ga, može biti ubica. Tako je prema istraživanjima, pet vodećih uzroka smrti u svijetu povezano sa stresom: bolesti srca, rak, plućne bolesti, ciroza jetre i samoubistvo. ‘’Wellmedic’’ d.o.o. iz Gradiške posjeduje instaliran uređaj u prostorijama PZU “SC Dunjić”, gdje se vrši demonstracija, obuka i sertifikovanje medicinskog kadra koji će raditi na ovom uređaju. Takođe se mogu zakazati terapeutske procedure. Zakažite tretman i uvjerite se u fantastičan efekat hidrokolon terapije još danas! Garantujemo da ćete se osjećati odlično!

55

S

F A R M A C I J A

rčana insuficijencija se definiše kao klinički sindrom koji nastaje zbog poremećaja strukture ili funkcije srca koji ga onemogućavaju da zadovolji potrebe organizma za kiseonikom, neophodne za izbalansirani metabolizam perifernih tkiva. Smanjenje kontraktilne funkcije srca dovodi do aktivacije kompenzatornih kardijalnih i ekstrakardijalnih mehanizama i niza hemodinamskih, bubrežnih, neurogenih i hormonalnih poremećaja.

Procjenjuje se da u zemljama Evropske unije oko 2% odraslog stanovništva boluje od srčane insuficijencije, dok taj broj raste poslije 65. godine života na 610%. Posljednje dvije decenije incidenca srčane insuficijencije se nije povećavala, dok je prevalenca u porastu, zbog manjeg mortaliteta od kardiovaskularnih oboljenja. Cilj liječenja pacijenata sa srčanom insuficijencijom je smanjenje simptoma i znakova bolesti, smanjenje broja hospitalizacija i smanjenje mortaliteta. Pored navedenog, poboljšanje kvaliteta života i povećanje funkcionalnog kapaciteta predstavljaju značajan efekat savremene terapije.

Opšte je prihvaćeno da kombinacija inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACEI), beta blokatora (BB) i diuretika ima najbolji klinički efekat i treba je primijeniti što je moguće prije nakon postavljanja dijagnoze. ACEI imaju umjeren uticaj na remodelovanje lijeve komore, dok BB dovode do značajnog poboljšanja ejekcione frakcije lijeve komore. BB imaju i antiishemijski efekat i efikasniji su u smanjenju rizika od naprasne srčane smrti i smanjenju ukupnog mortaliteta.

U toku COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) studije upotreba karvedilola u terapiji teške srčane insuficijencije je smanjila rizik od smrtnog ishoda za 34%, rizik od hospitalizacije za 24% i broj dana provedenih u bolnici zbog srčane insuficijencije za 40%. Pored navedenog zabilježeno je poboljšanje simptoma srčane insuficijencije kod pacijenata koji su u terapiji upotrebljavali karvedilol.

Liječenje BB treba započeti kod stabilnih bolesnika, sa postepenim povećanjem doze do ciljne ili do one koja se maksimalno podnosi. Smatra se da je adekvatna blokada beta receptora postignuta ukoliko je srčana frekvenca 55-60 udara u minuti.

Dilatrend® (karvedilol) je neselektivni BB s vazodilatatornim efektom te antioksidativnim svojstvima. Kompeti58

Uloga karvedilola u terapiji hronične srčane insuficijencije tivno blokira beta 1, beta 2 i alfa 1 receptore. Dilatrend® (karvedilol) je indiciran za liječenje: esencijalne arterijske hipertenzije kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lijekovima, posebno diureticima tiazidskog tipa, koronarne bolesti srca (hronična stabilna angina pektoris, nijema ishemija miokarda, nestabilna angina, ishemična disfunkcija lijeve komore) i simptomatskog kongestivnog zatajenja srca blagog do umjerenog stepena (NYHA II i IV), u kombinaciji sa digitalisom, diureticima i ACE inhibitorima. Blokadom beta 1 adrenergičkih receptora u miokardu, Dilatrend® (karvedilol) smanjuje srčanu frekvencu, krvni pritisak, kontraktilnu snagu i udarni volumen srca čime se smanjuje potreba miokarda za kisikom, povećava koronarni arterijski protok krvi uz poboljšanje miokardne perfuzije. Smanjuje provodljivost kroz sinoatrijalni i atrioventrikularni čvor i smanjuje automatizam miokarda putem beta 1 adrenergičke blokade.

U kliničkoj praksi, nakon otkrića BBa, najviše se koristio propranolol, nakon toga atenolol i metoprolol, dok se zadnjih desetak godina najviše koriste neselektivni BB-i sa vazodilatatornim svojstvima poput karvedilola (Dilatrend®) i nekih novijih predstavnika.

Zbog svojih osobina, kao višestruki neurohumoralni antagonista Dilatrend® (karvedilol) ima značajno mjesto u kardiovaskularnoj terapiji, posebno kod bolesnika sa oštećenom sistolnom funkciPRVI INTERNACIONALNI KONGRES STUDENATA MEDICINE – SaMED 2015.

29. 01. - 1.02.2015.

Sarajevo, Hotel Saray Kompanija Bosnalijek d.d. je zlatni sponzor.

Stručno predavanje kompanije Bosnalijek d.d.

Tema: “Farmakološki aspekt lizozima u sastavu novog jedinstvenog oralnog antiseptika”

jom lijeve komore i srčanom insuficijencijom, pri čemu je kliničkim podacima izuzetno dobro dokumentovano smanjenje smrtnosti pacijenata sa znakovima zatajivanja srca (NYHA II do IV) koji su na terapiji karvedilolom. Dilatrend® (karvedilol) ima snažan antioksidativni učinak i pozitivno djeluje na oksidativne procese koji pogoršavaju bolesnikovo stanje te mogu sačuvati miokard.

Vazodilatacija posredovana učinkom beta blokade karvedilolom umanjuje dijastoličko opterećenje i olakšava punjenje lijeve srčane komore, te pruža dugoročnu korist za bolesnika.

Dilatrend® (karvedilol) sa svojim osobinama alfa i beta blokade kao i direktne vazodilatacije, ima antihipertenzivna svojstva i klasičnih beta blokatora i direktnih vazodilatatora. ‘’Bosnalijek’’ d.d.

Stručni tim za medicinsku podršku

Literatura: Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje srčane insuficijencije; Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Jul 2012. godine.

Effect of Carvedilol on the Morbidity of Patients With Severe Chronic Heart Failure, Milton Packer, MD; Michael B. Fowler, MD; Ellen B. Roecker, PhD; Andrew J.S. Coats, MD; Hugo A. Katus, et al. Circulation 2002; 106: 2194-2199.

G

F A R M A C I J A

astroezofagealna refluksna bolest predstavlja jedno od najčešćih oboljenja gastrointestinalnog trakta s kojim se susrećemo u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Uzrok ovih tegoba je ponavljani refluks želudačnog i/ili duodenalnog sadržaja kroz DES (donji ezofagealni sfinkter) u jednjak, hipofarinks, disajne puteve pa sve do usne šupljine, gdje nadražuje sluznicu, izaziva određenji stepen inflamacije i promjene sluznice te na taj način prouzrokuje čitav niz simptoma koji su karakteristični za ovo oboljenje. Dominantni simptom je žgaravica ili gorušica. Smatra se da od ukupne populacije na svijetu 7% stanovnika osjeti ove tegobe jedan puta sedmično dok čak 36% populacije osjeti tegobe žgaravice jedanput u mjesec dana. Tipični, tzv. ezofagealni simptomi su, pored žgaravice, regurgitacija te osjećaj pečenja u epigastrijumu ili iza grudne kosti. Drugu grupu simptoma, tzv. ekstraezofagealni ili atipčni simptomi, čine bronhijalna astma praćena nadražajnim kašljem i povremenim kašljucanjem, bol u grudima koja nije srčanog porijekla, hronično zapaljenje posteriornog segmenta larinksa praćeno promuklošću, globus histerikus, tj. osjećaj knedle u grlu, uporno štucanje, podrigivanje te erozije zuba i hipersalivacija. U osnovi patofiziologije ovog poremećaja leži inkompetentnost donjeg ezofagealnog sfinktera (DES) koji omogućava lako vraćenje gastrointestinalnog sadržaja u određenim životnim situacijama u gornje dijelove probavne cijevi i usnu šupljinu, uz usporenu eliminaciju sadržaja iz jednjaka, kao i smanjenu neutralizaciju sekretom žlijezda slinovnica (pušači i starija populacija). U incijalnoj fazi bolesti, nakon postavljanja dijagnoze, koja se manifestuje blažim simptomima, koji bitnije ne narušavaju kvalitet života, predlaže se započinjanje liječenja prema aktuelnim smjernicama, a odnosi se na promjenu životnih i prehrambenih navika koje mogu ublažiti postojeću simptomatologiju. Ovo se odnosi prvenstveno na režim ishrane, gdje se preporučuju manji, ali češći obroci u toku dana (5-6x/d), izbjegavanje određene vrste hrane - masno, slatko, začinjeno, gazirano, kafa i alkoholna pića, promjena položaja tokom spavanja u smislu elevacije uzglavlja, kao i ograničavanja do obustave pušenja, uz blagu fizičku aktivnost i redukciju povećane tjelesne težine. U slučaju izraženijih tegoba, a prema najnovijim 60

GERB (Gastroezofagealna refluksna bolest)

Kako postaviti dijagnozu i izbjeći ozbiljne posljedice bolesti

Dr Tatjana Barać, internista gastroenterohepatolog, Klinika za unutrašnje bolesti, Odjeljenje gastroenetrohepatologije UB KC Banjaluka

smjernicama i vodičima, u tretman se uvodi medikamentozna terapija sa inhibitorima protonske pumpe (IPP), u trajanju do osam nedjelja, uz preporuku za dvostruku dnevnu dozu u prvoj sedmici liječenja, koja bi simptomatologiju trebalo da reducira za 75% u odnosu na početak. Ukoliko ovaj način liječenja ne dovede do željenog učinka ili ukoliko su od početka prisutni takozvani alarmantni simptomi (disfagija, anemija, gubitak tjelesne težine, manifestno krvarenje iz probavne cijevi) preporučuje se pacijenta uputiti ljekaru subspecijalisti iz oblasti gastroenetrohepatologije, radi dodatnih dijagnostičkih procedura u smislu gastroskopije i eventualno manometrije koja nije dio rutinske dijagnostičke obrade.

Takođe je korisno odrediti i prisustvo infekcije Helicobacter pylori, te sprovesti eradikaciono liječenje, posebno ukoliko se planira dugotrajniji tretman lijekovima iz grupe inhibitora protonske

ALARMNI simptomi: • Melena - obilno GI krvarenje • Uporno povraćanje • Dysphagia ili odynophagia (otežano ili bolno gutanje) • Povraćanje krvi (hematemeza) • Anemija • Nenamjeran gubitak na težini > 5% pumpe. Dugotrajno prisustvo bolesti, kao i neadekvatan tretman mogu dovesti do ozbiljih komplikacija koje se uglavnom odnose na promjene sluznice jednjaka u smislu metaplazije gastričnog epitela, tj. do Barettovog jednjaka, stvaranja ulceracija i striktura, kao i maligne alteracije sluznice jednjaka, ali i povećane incidence

36% populacije osjeti tegobe žgaravice jednom mjesečno karcinoma gastrične sluznice ukoliko se sprovodi dugugotrajni tretman sa IPP-om bez sprovedene eradikacione terapije za liječenje infekcije sa Helicobacter pylori. Važno je napomenuti da svakodnevna povećana izloženost stresu, kao i loše prehrambene navike izrazito pogoduju nastanku ove bolesti, a njeno prisustvo ima veliki uticaj na kvalitet života. Pravovremeno dijagnostikovanje i pravi izbor liječenja značajno popravljaju kvalitet života ovih bolesnika i doprinose sprečavanju komplikacija koje mogu ozbiljno narušiti i ugroziti zdravlje pacijenta.

Reference: Republički fond za zdravstveno osiguranje Republike Srbije; Farmakoterapijski protokoli u primarnoj zdravstvenoj zaštiti - Najčešće bolesti i stanja: Prvo izdanje – RFZO, Beograd, 2014.

Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28; Kahrilas PJ, et al. Gastroenterology 2008;135:1383-91; Ferguson DD and DeVault KR. Expert Opin Pharmacother 2007; 8:39-47.

F A R M A C I J A

62

Preuzeto iz: Women & The City - Broj 16 - 16_ jun 2014.

PRIRODA I

Z D R AV L J E

63

PRI R O D A I

S

Z D R AV L J E

vima je poznato da pušači imaju mnogo veći rizik da obole od raka pluća nego nepušači. Zbog toga lekari i savetuju svima da se otarase te opasne navike. Međutim, ako već ne možete da prestanete, možete se potrudite da, na neki drugi način, smanjite rizik od karcinoma pluća.

Određene namirnice mogu nam pomoći da pročistimo disajne organe. Zapamtite da pluća ne možete u potpunosti očistiti samim konzumiranjem ovih namirnica, ali se barem u određenoj meri možete osloboditi toksina i samim tim smanjiti šansu da dobijete rak.

Pušenje

Namirnice koje pomažu u čišćenju pluća

Kukuruz šećerac

Ova namirnica sadrži beta-kriptoksantin za koji se smatra da štiti pluća od karcinoma jer predstavlja snažan antioksidans. S druge strane, imajte na umu da je većina kukuruza šećerca na policama u prodavnicama zapravo GMO, pa konzumirajte isključivo onaj za čije ste poreklo u potpunosti sigurni.

jaja i žitarica i da izbegavate namirnice životinjskog porekla. Đumbir

Luk

oma je korisna i kao sredstvo za dezinfekciju pluća i borbu protiv infekcija.

Ovo je još jedno snažno sredstvo za “izbacivanje” toksina iz pluća. Možete piti čaj od korena đumbira, čime ćete sebi olakšati disanje, a komadić đumbira možete pojesti i uz obrok.

Pomorandže Osim što su već uveliko poznati izvor vitamina, pomorandže takođe sadrže i kriptoksantin koji preventivno deluje protiv raka pluća.

I beli i crni luk sadrže tvari koje imaju antikancerogeno dejstvo. Luk pomaže u sprečavanju mnogih bolesti, među kojima su infekcija i rak pluća. Zanimljivo je i da kod osoba koje već imaju karcinom sprečava rast novih ćelija raka.

Selen Reč je o zaista moćnom antioksidansu koji se može naći u raznim vrstama ribe poput tune, lososa i bakalara, ali i u jagnjetini, jajima i žitaricama. Naravno, preporučujemo vam da se držite 64

Kopriva Ova biljka prepuna je gvožđa, a ve-

Čaj od borovih iglica

Pedeset grama mladih borovih iglica dobro isprati pa spustiti u pola litre ključale vode. Ostaviti da ključa još petnaestak minuta na laganoj vatri, a zatim skinuti s vatre i ostaviti poklopljeno da odstoji još 24 časa. Nakon tog perioda tečnost procediti kroz gazu pa pomešati sa kilogramom meda. Upotrebljava se četiri puta dnevno po jedna supena kašika posle jela.

Ovaj čaj se tradicionalno koristi za ispiranje usta i grla, ali može vam biti i dobar saveznik u borbi protiv raka pluća, kao i za prevenciju.

M.C.

A

zadirachta indica je drvenasta biljka poznatija pod imenom neem.

Predstavlja jednu od najzastupljenijih biljaka u indijskoj tradicionalnoj medicini. Prirodna staništa drveta neem su područja Indije, Nepala, Pakistana, Bangladeša, Šri Lanke i jug Irana.

Na persijskom jeziku ovo drvo se zove ‘’drvo slobode’’ a u vedskim tekstovima se slavi kao SARVA ROGA NIVARINS – to jest lek protiv svih bolesti.

U Indiji se smatra ‘’svetim drvetom’’ zbog svojih lekovitih svojstava, a u ayurveda medicini se primenjuje više od 2000 godina.

Pre nekoliko vekova neem je u Evropi i na Bliskom istoku dobio ime ‘’blagoslovljeno indijsko drvo’’ zbog svoje sposobnosti da leči akne, čireve i prišteve.

Stotine naučnih publikacija širom sveta danas veličaju sposobnost ovog drveta da uništava bakterije, viruse i gljivice te da smiruje zapaljenja.

Neem je drvenasta biljka koja brzo raste i dostiže do 40m visine. Spada u zimzelene biljke iako postoje određeni periodi kada odbacuje skoro sve listove.

Krošnja je izuzetno razgranata i bogata, a kora je znatne debljine i iz nje curi sok koji se naziva neera i poseduje lekovita svojstva. U proleće drvo cveta, a zatim daje ovalne plodove zelene do bledožućkaste boje koji sadrže po jedno seme iz koga se dobija lekovito ulje.

Hemijski sastav ekstrakta i ulja iz drveta neem je vrlo složen i sadrži triterpene, limonoide, triterpenoide, pentatriterpenoide, a glavni sastojak je azadirachitin koji ima antiparazitno i insekticidno delovanje.

Peroralno se primenjuje napitak koji se priprema rastvaranjem ¼ kašičice praha od listova drveta neem u jednoj šoljici tople vode. Preporučuje se konzumacija tri puta dnevno pri čemu bi prva konzumacija trebalo da bude na prazan želudac.

Neem se može primenjivati za: • Regulaciju probave, otklanjanje zadaha i lečenje gastritisa • Prevenciju i lečenje paradontoze i gingivitisa • Eliminaciju parazita • Detoksikaciju organizma i zaštitu jetre • Prevenciju i kontrolu dijabetesa • Lečenje urinarnih infekcija • Lečenje virusnih oboljenja • Tretman artritisa • Tretman zapaljenja grla (prah se pomeša sa medom i zatim konzumira) • Tretman sinusitisa (mešanjem s vodom se prave kapi nešto veće kon-

Neem Guard

PRIRODA I

Z D R AV L J E

(Azadirachta indica)

Mr ph. Anica Crkvenčić

centracije ovog drveta i ukapavaju u nos tri puta dnevno) Neem se lokalno primenjuje u vidu obloga ili primenom ulja i daje izuzetne rezultate u lečenju raznih kožnih oboljenja.

Neem se lokalno primenjuje: • Za tretman akni, psorijaze, ekcema • Za ubrzanje zarastanja rana • Za ublažavanje osipa, svraba, alergija • Za tretman opekotina • Za tretman reumatskih oboljenja (koriste se obloge) • Za tretman atletskog stopala i dr. gljivičnih oboljenja

Preparati spravljeni iz drveta neem su bezbedni za upotrebu, ali se kod per os primene moraju uzimati u malim propisanim dozama jer predoziranje može dovesti do toksičnih efekata. Mora se

azadirachtin

voditi računa da je prah listova ovog drveta jedino namenjen za per os primenu dok se ulje koristi isključivo za spoljnu upotrebu.

65

ZDRAVSTVO - SRBIJA

K

ontrolola lekara ginekologa nužna je u svakom razdoblju života žena, pre seksualnog iskustva;u adolescenciji, za vreme reproduktivnog perioda;u perimenopauzi, menopauzi i senijumu.

Kontrole mogu biti redovne godišnje i po potrebi, ukoliko postoji akutni problem. Poseban tretman zahtevaju i stanja pacijentkinje kao što su trudnoća, akutne hirurške i onkološke bolesti.

Priroda je podarila ženi sposobnost da rađa. Kada kažemo zdravlje žene mislimo na njeno opšte stanje, ali i na reproduktivno zdravlje. Misija ginekologa je da utiče na očuvanje i unapređenje ovog drugog. Godišnje kontrole su obavezne u nekim zemljama čak i zakonski. One podrazumevaju kolposkopski pregled sa citološkim razmazom sa grlića materice, PAPA test, mikrobiološke briseve, cervikalne i vaginalne briseve. Obavezan je ultrazvučni pregled i razgovor sa ginekologom. Ovo su visoki standardi koji nisu primenjivi u mnogim državama. Naše pacijentkinje imaju mogućnost lake dostupnosti ginekologu pa im je ovo prednost, koju često ne koriste. Zbog ovakvog odnosa pacijentkinja prema svom zdravlju lekari se često susreću sa uznapredovalim patološkim procesima, čije lečenje je dugotrajno, neizvesno i skupo, često menja sudbinu ne samo pacijenata, već i cele porodice.

Ukoliko je godišnja kontrola ginekološkog pregleda zadovoljavajuća, male su mogućnosti da se propusti vreme za lečenje teže patologije. Kontrole u adolescenciji i prilikom stupanja žene u seksualne odnose treba da budu savetodavne u smislu prevencije seksualno prenosivih bolesti, zaštite od neželjene trudnoće, problema sa regularnošću menstrualnog krvarenja i mnoga druga interesovanja mladih. Često treba uključiti i lekare drugih specijalnosti, endokrinologa, urologa, psihologa... U ranoj mladosti je važno omogućiti pacijentu da može da se informiše o svom zdravlju i da nauči da ga ceni.

U zrelom dobu su česti problemi koji utiču na ceo život pacijentkinje - reprodukciju. Ljudski organizam je savršeno regulisan i kada se poremeti 66

Kada treba ići kod ginekologa?

Dr Nada Stanković, specijalista ginekologije i akušerstva, Odsek za ranu detekciju carcinoma grlića materice GAK Narodni front, Beograd

ta ravnoteža tada mora doktor da se umeša i dijagnostičkim metodama, u saradnji sa pacijentom, detektuje problem koji se rešava operativnim putem, hormonskom terapijom, konzervativnom ili pak nekim dugim invazivnim i neinvazivnim metodama. Pa, ipak, i u ovom periodu je najvažnija zaštita od bolesti, pre svega seksualno prenosivim bolestima. HPV infekcije koje dovode do teških dysplazija grlića materice, HIV infekcija sa narušavanjem opšteg zdravlja; mikrobiološke, clamidia micoplasma i ureaplasma koje su česti uzročnici steriliteta...

Ostvarena trudnoća zahteva poštovanje obaveznih kontrola. U PRVIH 12 NEDELJA trudnoće lekar je obavezan da proveri opšte zdravlje trudnice, kompletnom krvnom slikom, biohemijim, pregledom urina, kontrolom krvnog pritiska, biohemijslim skriningom i validnim ultrazvučnim pregledom na genetske anomalije ploda od 11. do 14.

gestacijske nedelje. Ukoliko nalaz nije zadovoljavajući on se ponavlja od 16. gestacijske nedelje što može uključiti i invazivne dijagnostičke procedure, amniocentezu i cordocentezu. Od velike je važnosti u ovim prvim mesecima trudnoće dijagnostikovati patološku trudnoću ili visokorizičnu. Poseban tretman zahtevaju višeplodne trudnoće i one iz asistirane reprodukcije. U kasnijim mesecima je neophodna mesečna kontrola fizioloških trudnoća, a

Nedelje prevencije raka grlića materice

Povodom obeležavanja IX evropske nedelje prevencije raka grlića materice, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije i Institut za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” organizovali su konferenciju za medije 27. januara 2015. godine.

“Sprovođenje skrininga raka grlića materice je od nacionalnog značaja”, izjavio je državni sekretar Ministarstva zdravlja dr Ferenc Vicko.

Svakog dana u Srbiji od raka grlića materice obole četiri žene, a jedna podlegne od ove bolesti. Ove reči upozorenja su poziv ženama da se uključe u programe prevencije, kako bi se bolest otkrila u fazi kad je izlečiva.

“U opštinama koje nemaju organizovani program skrininga žene treba da iskoriste svoje pravo na zdravstvenu zaštitu, odu kod ginekologa i urade Papanikolau test, ako to nisu učinile u poslednje dve godine”, poručio je direktor Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” dr Dragan Ilić.

Prema podacima Međunarodne agencije za istraživanje raka, u 2012. Srbija je bila na četvrtom mestu u Evropi po učestalosti obolevanja, posle Rumunije, Litvanije i Bugarske.

Isti izvor navodi da je stopa umiranja još alarmantnija - 6,8 na 100.000 žena – neslavno drugo mesto u Evropi, posle Rumunije.

“Učestalost raka grlića materice bi, prema procenama, mogla da se smanji i do 90 odsto ako bi se u populaciji naizgled zdravih žena pregledi obavljali svake tri godine”, izjavila je predsednica Saveta Evropskog udruženja za ginekološku onkologiju dr Vesna Kesić.

Nedelja prevencije raka grlića materice organizuje se svake godine od 25. do 31. januara.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

visokorizičnih mnogo češće i po proceni perinatologa ginekologa, što uključuje i češće hospitalizacije do termina porođaja.

U zrelom životnom dobu žene mogu se javljati problemi koji se redovnim kontrolama na vreme mogu lečiti, a od presudnog značaja je i životno iskustvo pacijentkinje kao i odgovornost prema sebi i svom zdravlju. Cilj odgovornog ginekologa nije da otkrije i leči malignu bolest već da ranim dijagnostičkim procedurama detektuje benignu promenu koja se može izlečiti sa što manjom traumom plemenitiog reproduktivnog tkiva a i pacijentkinje.

U menopauzi pacijentkinje četo sebe zanemare, misleći da ako su seksualno neaktivne ne mogu da obole.

Svako vaginalno krvarenje ili tegoba vezana za urogenitalni trakt treba da je ozbiljno opservirana. U senijumu su ne tako retke maligne bolesti koje se manifestuju diskretnim simptomima koji se zanemare, pa kad dođe do uznapredovalih faza bolesti i kliničkih simptoma koji vitalno ugrožavaju pacijenta, tek počinje lečenje.

Kontrola ginekološkog zdravlja žene kao najsuptilnija tačka njenog bića predodređuje njen reproduktivni i sek-

sualni život te utiče na budućnost zadovoljstvo i sreću, njenu ličnu i njene buduće porodice.

Potpuno je prirodno da nijedna žena i devojka ‘’se ne raduju pregledu kod ginekologa’’ jer je to vezano za njihovu intimnu sferu i sam pregled, iako nije bolan, nije baš zbog intimnosti prijatan. Ali ukoliko nemaju negativnih i loših iskustava kod prethodnih ginekoloških pregleda, ove žene u pravilu, ipak, dolaze redovnije na preglede. Zato se posebno posvećuje pažnja prvom ginekološkom pregledu i to pacijentkinje treba da naglase, jer neki lekari i ne pitaju da li su ranije obavljali preglede, jer se to podrazumeva.

U okviru obnavljanja savetovališta

Pilot projekat za dijabetes

M

inistarstvo zdravlja Republike Srbije krajem prošle godine ponovo je uvelo u rad primarnih zdravstvenih ustanova posebne savetovališne jedinice za pacijente sa šećernom bolešću, odnosno savetovališta za dijabetes. Otvaranjem savetovališta u domovima zdravlja pacijenti koji boluju od šećerene bolesti od lekara specijalizovanih za savetovališni rad moći će da dobiju sve informacije o bolesti i terapiji, pravovremenu negu i higijensko-dijetetske savete, a sve u cilju ranog otkrivanja, dobre kontrole i sprečavanju razvoja komplikacija ove hronične bolesti.

U okviru obnavljanja savetovališta, pokrenut je pilot projekat za dijabetes u dva Doma zdravlja (Čačak i Savski Venac-Beograd), a pod pokroviteljstvom Republičke stručne komisije za dijabetes i Ministarstva zdravlja, s primarnim ciljem uvida u kontolu dijabetesa kod reprezentativnog uzorka pacijenata sa dijabetesom tipa 2 koji se već nalaze na oralnoj terapiji. Merenjem glikoziliranog hemoglobina (HbA1c) iz kapilarne krvi kod hiljadu pacijenata dobiće se bolji uvid u to da li se kod pacijenata postiže dobra kontrola bolesti, odnosno da li im odgovara postojeća oralna terapija Uređaji i testovi uz pomoć kojih će se obavljati merenja HbA1c obezbeđeni su donacijom farmaceutske kompanije “Merck Sharp and Dome”, a rezultati projekta treba da ukažu na uspešnost u regulaciji šećera u krvi, kao i mo-

gućnosti poboljšanja dijagnostike na nivou primarne zdravstvene zaštite u cilju bolje kontrole bolesti. Na osnovu rezultata mogu se u drugoj polovini 2015. očekivati i nove smernice u radu savetovališta za dijabetes.

Zbog opšteg teškog ekonomskog stanja i ukidanja savetovališta za dijabetičare koji su postojali u svim domovima zdravlja, situacija je izuzetno teška, reči su Ernea Lazara, predsednika Saveza društava Vojvodine za borbu protiv šećerne bolesti. Kako je istakao, ukoliko se odmah ne preduzmu efikasne mere prevencije i edukacije celokupnog stanovništva, imaćemo ne samo povećane zdravstvene probleme nego i povećane finansijske izdatke za lečenje teških zdravstvenih komplikacija koje neblagovremeno otkriveni dijabetes i neregulisani otkriveni dijabetes izazivaju. Povratak savetovališta uliva nadu da se stvari pokreću s mrtve tačke.

Trećina dijabetičara sa komplikacijama Prethodnih godina broj obolelih od dijabetesa je povećan, pa je danas u Srbiji 8,5 odsto stanovništva obolelo od te bolesti. U Vojvodini je do sada registrovano 270 hiljada dijabetičara.

Međutim, posebno zabrinjava podatak da na jednog obolelog postoji po jedna osoba koja ne zna da ima šećernu bolest, te da kod jedne trećine osoba koje su otkrile da imaju dijabetes, već postoje komplikacije.

67

Z D R AV S T V O - S R B I J A

T

ransplantacija kose je operativni zahvat u kome se presađuju pojedinačne folikule dlake. Ove folikule se uzimaju sa tzv. donor oblasti tela i presađuju se na neophodno mesto. Ovo najčešće podrazumeva presađivanje kose na glavi, nekad i u oblasti obrva. Transplantacije kose se primarno koristi da bi se suzbila ćelavost muškaraca. U ovoj minimalno invazivnoj proceduri presađivanja kose transplanti sa folikulama dlaka, koji su genetski otporni na određene viruse koji izazivaju ćelavost, se prenose na teme glave. Često se ovo izvodi i na regiji brade, grudi ili u prikrivanju nekih ožiljaka.

Preoperativna procedura i planiranje Već nakon prvih konsultacija, hirurg analizira teme pacijenta i daje mu do znanja šta može da očekuje te predlaže najbolji pristup u rešavanju ovog problema. On takođe određuje da li će biti neophodna jedna ili više sesija presađivanja kose i šta je realno da pacijent očekuje nakon transplantacije kose.

Preoperativnom poliskopijom pomaže da se odredi gustina kose i na osnovu toga se određuje njeno presađivanje na neophodno mesto. Nekoliko dana pre transplantacije kose, pacijentu je zabranjeno uzimanje lekova koji mogu da rezultiraju prekomernim krvarenjem i slabim primanjem novopresađene kose. Takođe, alkohol i konzumiranje cigareta mogu da dovedu do već pomenute neželjene pojave. Postoperativni antibiotici se obično prepisuju sa ciljem sprečavanja infekcije rane ili dlake.

Oblast uzimanja kose Uzimanje kose se obično vrši na delovima glave gde je ima najviše. Ovo je obično oblast potiljka. Takođe, ovo može da podrazumeva i neke druge delove tela gde je koren dlake veoma zdrav i gde je ima u izobilju. Na primer, ako pacijent ima dovoljno dlaka na grudima, one mogu biti presađene na glavu ili čak na oblast obrva.

Bol Proces transplantacije je bezbolan i vrši se pri dejstvu slabijeg sedativa ili u lokalnoj anesteziji čije dejstvo traje nekoliko sati (opciono). Apliciranje ovih medikamenata se vrši u zavisnosti od površine sa koje su uzorci uzeti, odnosno transplantovani. Prethodno, kosa se opere posebnim šamponom, potom se tretira antibakterijskom supstancom 68

Procedure transplantacije kose kako bi se u potpunosti izbegle infekcije, a samim tim i dodatne komplikacije.

Prof. dr Milan Jovanović, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju KCS

Metode uzimanja kose Postoji nekoliko različitih metoda za presađivanje folikula dlake. U zavisnosti od oblasti preuzimanja dlaka, veoma je bitno da se vodi računa o tome da se ne ošteti koren dlake. Folikule dlake rastu pod određenim uglom naspram površine kože, što znači da, u zavisnosti od metode presađivanja kose, dlaka mora biti veoma pažljivo izvađena pod odgovarajućim uglom kako bi se izbegla eventualna oštećenja korena dlake.

Dve glavne, savremene tehnike vađenja kose: strip tehnika presađivanja dlake i folikularno presađivanje dlake.

Strip tehnika presađivanja korena dlake je najčešće korišćen metod za presađivanje kose u skorijoj prošlosti, ali zbog brojnih nedostataka više se ne koristi.

Vrste transplantacije kose Način na koji će se vršiti presađivanje kose zavisi od potreba i želja pacijenata. Ako pacijent ima tzv. androgenetsku alopeciju, odnosno ako mu je neophodna transplantacija kose s ciljem otklanjanja znakova nasledne ćelavosti, ili transplantacija kose s ciljem korekcije obrva ili, pak, presađivanje kose s ciljem korigovanja zalizaka i čela. U skladu sa pomenutim, vrši se uzimanje uzoraka koji se apliciraju na željeno mesto.

Postoperativna nega Nakon operacije pacijent mora da vodi računa o oblačenju. Ne bi trebalo da se oblast na kojoj je transplantacija urađena znoji, odnosno neophodna je cirkulacija krvi i tečnosti na pomenutom mestu. Osetljiva oblast mora da bude zaštićena od sunca i šamponiranje kose bi trebalo da bude već drugog dana nakon operacije, što je veoma bitno jer se ovim izbegava svrab kojim se, opet, Najpouzdanija tehnika stvara dodatni rizik za ponovni gubitak S obzirom na to da su se hirurške kose nakon veoma kratkog perioda potehnike transplantacije kose menjale u sle operacije. poslednjih tridesetak godina, danas je najprominentnija FUE tehnika koja daŠok je najpoželjnije rezultate s obzirom na S obzirom na to da je presađena to da ne stvara velike graftove od 5-6 kosa doživela šok transplantacijom, ona dlaka u prednjoj liniji kose kao što je bi trebalo da opadne u roku od deseslučaj sa starijim tehnikama presađiva- tak dana nakon operacije. Nova kosa bi nja kose. FUE tehnika ne stvara nika- trebalo da počne sa rastom već nakon kve ožiljke niti izveštačen izgled. U ovoj dva meseca i u narednih 6-9 meseci proceduri dlake ne rastu pod različitim će postati podjednako debela i čvrsta uglovima itd. Osim toga, daleko je brža kao i ostale dlake. i pouzdanija tehnika presađivanja kose.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

G

odina 2014. ima posebno značenje za nas jer smo obeležili naš jubilej - 170 godina postojanja VMA. To je duga tradicija na koju smo svi izuzetno ponosni, rekao je brigadni general prof. dr Marijan Novaković na novogodišnjem prijemu za novinare i

VMA iz 2014. zira na starosnu dob, i da će i vojnim i civilnim pacijentima biti dostupna vrhunska medicina, jer će VMA, zajedno sa Kliničkim centrom Srbije i Institutom za kardiovaskularne bolesti ‘’Dedinje’’, moći da podeli odgovornost u zbrinjavanju pacijenata sa problemima vezanim za aritmiju i tako rasteretiti postojeće liste čekanja.

U sklopu svečanosti, general Novaković dodelio je plakete i zahvalnice ljudima koji su zaslužni što je Sala za elektrofiziologiju puštena u rad, a posebna plaketa pripala je prof. dr Karlu Paponeu, najvećem svetskom

predstavnike medija, održanom u Domu Vojske Srbije, 24. decembra, 2014. godine.

On je istakao da je tokom ove godine najveći broj zaposlenih na VMA radio svoj posao onako kako dolikuje profesiji, posvećeno i odgovorno, bez obzira na konstantno povećanje broja pacijenata, koje se beleži svake godine, naročito civilnih osiguranika - koji se preko Republičkog fonda za zdravstveno osigiranje ili sopstvenim sredstvima leče na VMA. - Izdvojio bih tri bitne stvari koje su obeležile 2014. godinu. To je otvaranje Sale za elektrofiziologiju srca, koja postaje treći centar u Srbiji, a prvi za vojne osiguranike. Zatim rad lake poljske bolnice i sanitarno zbrinjavanje posledica majskih poplava, gde su naše ekipe na terenu bile redovno prisutne i dale značajan doprinos u smanjenju te katastrofe. Tokom ove godine je 48 pripadnika učestvovalo ili učestvuje u pet mirovnih misija Republike Srbije.

Ponosni smo što smo upisali i 6. generaciju kadeta na Medicinski fakultet VMA Univerziteta odbrane u Beogradu.

Sledeće godine nas očekuje promocija prve generacije sanitetskih poručnika, što je veoma važan datum za celokupno vojno zdravstvo, istakao je general Novaković Od početka 2014. godine na VMA je pregledano 260.663 pacijenta, a hospitalizovano 33.927. Broj operativnih zahvata bio je 27.150. Tokom godine izvršeno je 3.060.243 biohemijskih procedura, dobrovoljno je da70

lo krv 17.000 davalaca i prikupljeno je 8.531 litar krvi.

Do 17. decembra 2014. izvršeno je 18 transplantacija bubrega - šest kadaveričnih i 11 od živih donora, kao i jedna uspešna transplantacija jetre.

Tokom godine pregledano je 4.400 pacijenata koji su imali akutna trovanja, od kojih je 700 zadržano na hospitalnom lečenju. Izvršeno je 1.050 analiza krvi na prisustvo alkohola.

Do 1. decembra je na terapiji u hiperbaričnoj komori bilo 618 pacijenata i izvedene su 6.273 procedure.

VMA je odlikovana ordenom Karađorđeve zvezde trećeg stepena, koja se dodeljuje za naročite zasluge u predstavljanju države i njenih građana, a povodom 170 godina postojanja.

VMA je uručena Zlatna plaketa Vojske Srbije.

Sala za elektrofiziologiju Na Vojnomedicinskoj akademiji 12. decembra je svečano otvorena Sala za elektrofiziologiju u okviru Klinike za kardiologiju. Pacijenti VMA su sada u prilici da dobiju kompletnu kardiološku dijagnostiku jer je reč o proceduri koja se radi samo u najrazvijenijim medicinskim centrima. VMA je takođe postala treća bolnica u regionu koja ima Salu za elektrofiziologiju srca, a ujedno jedina vojna bolnica tog tipa.

To je posebno značajno kad se zna da se, nažalost, iz godine u godinu beleži rast poremećaja rada srca, bez ob-

stručnjaku iz oblasti kardiologije, koji je bio gost na današnjoj svečanosti i stručnom skupu koji je usledio nakon ceremonije otvaranja. Plaketu je još dobio direktor Kliničkog centra Srbije profesor dr Miljko Ristić, dok su zahvalnice za pruženu podršku, poverenje i saradnju uručene direktoru Klinike za kardiologiju KCS docentu dr Arsenu Ristiću i asistentu dr Nebojši Mujoviću iz Odeljenja za elektrofiziologiju srca KCS.

Vesti iz VMA

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Kadrovske promene

Ishrana hirurških bolesnika Naučni simpozijum posvećen ishrani hirurških bolesnika u organizaciji Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva, Klinike za anesteziologiju i intenzivnu terapiju Vojnomedicinske akademije (VMA) i Nacionalnog udruženja za kliničku ishranu Srbije (NUPENS) održan je 13. decembra 2014. godine na VMA.

Skup je otvorila prof. dr Nevena Kalezić, šef Katedre za anesteziologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu i predsednik Sekcije za anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva, koja je rekla da tema ovog simpozijuma ima izuzetan značaj za celokupnu medicinu, a edukacija o savremenim dostignućima u ovoj oblasti čini osnovu dobre kliničke prakse. Uvodno predavanje održala je primarijus dr Marina Panišić, predsednik NUPENS-a i hirurg na VMA, koja je govorila o značaju neuhranjenosti i

potrebi njene prevencije i lečenja u cilju smanjenja postoperativnih komplikacija, smanjenja smrtnosti i boljeg i bržeg oporavka operisanih bolesnika.

Prvi deo simpozijuma je obrađivao teoretska predavanja iz kliničke nutricije, a na predavanjima lekara Vojnomedicinske akademije, Kliničkog centra Srbije i gostiju iz Makedonije koja su usledila govorilo se o savremenim stavovima u tretmanu ovih bolesnika i iskustvima iz prakse. Na simpozijumu je izlagalo 14 predavača, od toga troje

iz inostranstva, a više od 200 učesnika je pratilo predavanja o aktuelnostima iz oblasti ishrane hirurških bolesnika prema standardima Evropskog udruženja za kliničku ishranu i metabolizam.

Multidisciplinarni pristup ishrani hirurškog bolesnika neophodan je činilac pravovremenog lečenja i dobrog ishoda.

Sastanak je bio umnogome specifičan jer je okupio predavače iz različitih ustanova koji se svakodnevno bave ovom problematikom, a koji su imali priliku da razmenjuju iskustva od opšte koristi za sve slušaoce.

Na osnovu Zakona o Vojsci Srbije, a u skladu sa ovlašćenjima, predsednik Republike Srbije Tomislav Nikolić doneo je 26. decembra 2014. godine ukaze o postavljenjima na nove dužnosti, unapređenjima, zastupanjima i prestanku profesionalne vojne službe. Tim ukazom prestala je profesionalna vojna služba dosadašnjem načelniku Vojnomedicinske akademije brigadnom generalu prof. dr Marijanu Novakoviću. Dužnost načelnika VMA zastupaće načelnik Sektora za lečenje VMA pukovnik prof. dr Zoran Šegrt.

Italijanska delegacija na VMA

Dvočlana delegacija Ministarstva odbrane Republike Italije, u sastavu kapetana fregate dr Galina Mikele i kapetana fregate dr Neška Kozima, koja je boravila u poseti Upravi za vojno zdravstvo Ministarstva odbrane Republike Srbije, posetila je 10. decembra 2014. godine Vojnomedicinsku akademiju.

Italijanske vojne lekare interesovala je organizacija rada na VMA, a imali su priliku i da obiđu Kliniku za urgentnu internu medicinu, Centar za transplantaciju solidnih organa, Kliniku za hematologiju, Institut za medicinu rada, kao i Odeljenje za mentalno zdravlje i vojnu psihologiju Klinike za psihijatriju, gde se sprovodi psihološko testiranje HEDONIKA. Ispred Uprave VMA italijansku delegaciju pozdravio je načelnik Grupe internih klinika pukovnik prof. dr Đoko Maksić i pohvalio dobru saradnju VMA kako sa vojnozdravstvenim ustanovama u Italiji, tako i sa civilnim, naročito u oblasti transplantacione hirurgije.

71

O

d 1. januara 2015. godine počela je primena nove Liste lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, koju je doneo Republički fond za zdravstveno osiguranje, kao i primena Odluke o najvišim cenama lekova, koju je donela Vlada Republike Srbije.

Nova Lista lekova, koja se primenjuje od početka ove godine, sadrži oko 250 novih lekova, uglavnom generičkih, čime je osiguranim licima omogućen širi obim prava u pogledu dostupnosti lekova od većeg broja različitih proizvođača, kao i dostupnosti potpuno novih lekova za lečenje Parkinsonove bolesti i shizofrenije.

Za skoro polovinu od ukupnog broja lekova sa Liste, cene u ovoj godini su snižene i ta sniženja se kreću u rasponu od 10% do čak 62% u odnosu na one koje su važile u 2014. godini. Snižene su cene lekovima u svim terapijskim grupama, tako da će primena ove Liste lekova dovesti do značajno manjeg izdvajanja finansijskih sredstava za lekove i od strane RFZO-a i od građana u 2015. godini.

Lažni lekovi i opasni dijetetski suplementi na tržištu No Bull Super Concentrated Pre-Workout Formula; Testosteron Depo rastvor; Cialis film tablete; CoB9 Dietary Supplement Capsule; Largent Capsule; King tablete; Leisure 18 Slimming Chocolate Drinks; Luquid Cia rastvor; Magrim Power kapsule; Slim Express kapsule Putem RASFF mreže (Sistem brzog uzbunjivanja za hranu i hranu za životinje), Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, dobilo je informaciju o nebezbednom proizvodu - dijetetskom suplementu “No Bull Super Concentrated Pre-Workout Formula“, poreklom iz SAD, a distributera iz više zemalja EU. RASFF informacija navodi da proizvod sadrži neautorizovanu supstancu „Vinpocetine“ i neodobreni sastojak nove hrane „Mucuna pruriens“, što je utvrđeno kontrolom na tržištu Evropske unije.

Preduzete su mere povlačenja sa tržišta Evropske unije, a proizvod je isporučen na tržište Republike Srbije privatnim licima.

Navedeni dijetetski suplement nije upisan u bazu podataka Ministarstva zdravlja i nije dozvoljen uvoz i promet ovog proizvoda na tržištu Republike Srbije.

Potrošači koji ga nabavljaju putem interneta to čine na sopstvenu odgovornost.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Iz Ministarstva zdravlja Srbije

Promet lekova Ministarstvo zdravlja Republike Srbije takođe obaveštava da je lek Testosteron Depo (rastvor za injekciju 5x250 mg./1 ml. sa oznakom serije broj 09455, rok upotrebe 7.2018.) sa oznakom proizvođača “Galenika” a.d. Beograd - LAŽNI LEK, koji nije proizveo proizvođač lekova – “Galenika” a.d. i koji je nepoznatog sastava, kvaliteta i proizvođača.

Još jedan lek – Cialis (film tbl. 20 mg, lot no: S251489, rok upotrebe 8.2016. godine), proizvođača: Eli Lilly Alcobendas - Spain, obeležen na italijanskom jeziku, je LAŽNI LEK, koji nije proizveden kod proizvođača leka i čiji je promet zabranjen u zemlji u kojoj je otkriven.

Na sajtu Ministarstva zdravlja Republike Srbije nalaze se upozorenja u vezi sa validnošću i sledećih lekova: 1. CoB9 Dietary Supplement Capsule, serije 130214, roka upotrebe 15.2.2016. obeleženog na engleskom i drugim jezicima, sa oznakom proizvođača Manufactured under License By Sukrit 55 co. Ltd. 78/6 Moo, Mueang District, Samut Sakhon 74000, lažni proizvod koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži sibutramine u količini od oko 3 mg u kapsuli; 2. Largent Capsule, bez oznake serije, roka upotrebe i proizvođača, obeležen na engleskom i drugim jezicima, neregistrovan proizvod, koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži oko 45mg sildenafila u kapsuli; 3. King tablete, bez oznake serije i roka upotrebe, sa oznakom proizvođača Manhttan Health Care Corporation of USA, obeležen na engleskom jeziku, neregistrovan proizvod, koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži oko 89mg sildenafila u kapsuli;

Aleksandra Marinković

4. Leisure 18 Slimming Chocolate Drinks, serije - lot br. 131219, roka upotrebe 2016.12.18. obeležen na engleskom jeziku, neregistrovan proizvod, koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži oko 2mg phenolphthaleina u jednoj kesici; 5. Liquid Cia, rastvor, serije - lot br.

TA4151401, bez navedenog roka upotrebe, proizvođača RUI-Products, obeležen na engleskom jeziku, neregistrovan proizvod, koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži oko 37mg u ml tadalafila; 6. Magrim Power Capsule, bez navedene serije, roka upotrebe i proizvođača, obeležen na engleskom jeziku, neregistrovan proizvod, koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži oko 9mg phenolphthaleina i 4mg sibutramine u jednoj kapsuli; 7. Slim Express Capsule, bez navedene serije i roka upotrebe, proizvođača TK Natural Cosmatic Co. Ltd. Bangkok, obeležen na engleskom i drugim jezicima, neregistrovan proizvod, koji na osnovu izvršene analize kontrole kvaliteta sadrži oko 8mg sibutramine u jednoj kapsuli i identifikovan je BTS 54 505 (N-didesmethyl sibutramine).

Ministarstvo zdravlja upozorava javnost da se lekovi kupuju u apotekama kao mestu regularnog lanca snabdevanja.

Nabavka lekova putem interneta u Republici Srbiji je zabranjena i lekovi nabavljeni na ovaj način su nepoznatog sastava, kvaliteta i proizvođača.

Tri leka povučena sa tržišta Ministarstvo zdravlja i Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS) naveli su 2.2.2015. u zajedničkom saopštenju da su sa domaćeg tržišta iz predostrožnosti povučena tri leka - tablete alvotadin i tridox te kapsule panalimus, na osnovu preporuke Evropske agencije za lekove (EMA). (alvotadin film tablete 5 mg, čiji je nosilac dozvole Alvogem Pharma d.o.o., na tridox film tablete 1 x10kom 200 mg, nosilac dozvole Alkaloid d.o.o. Beograd i na panalimus kapsule, tvrde, u pakovanjima 100x 5mg, 60x 0.5mg i 60x 1mg, čiji je nosilac dozvole Uti d.o.o.)

Evropska agencija EMA donela je preporuku o privremenom prestanku važenja dozvole za lekove koje je ispitivala kompanija GVK Biosajensiz (GVK Biosciences) u laboratoriji Hajderabad u Indiji “zbog određenih odstupanja od principa dobre kliničke prakse”, navodeći da se ta “regulatorna mera sprovodi isključivo iz preventivnih razloga”. ‘’Mera povlačenja je iz predostrožnosti i nije podstaknuta promenama u bezbednosnom profilu navedenih lekova, odnosno neželjenim reakcijama’’, ističe se u saopštenju.

73

Z D R AV S T V O - S R B I J A

P

rema članu 14. Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima („Službeni glasnik RS”, br. 30/2010, 107/2012) “Lek je proizvod koji se stavlja u promet u određenoj jačini, farmaceutskom obliku i pakovanju, a koji sadrži supstancu ili kombinaciju supstanci za koje se pokazalo da imaju svojstvo da leče ili sprečavaju bolesti kod ljudi, odnosno životinja, kao i supstancu ili kombinaciju supstanci koja se može koristiti ili primenjivati na ljudima, odnosno životinjama, bilo sa namerom da se ponovo uspostavi, poboljša ili izmeni fiziološka funkcija putem farmakološkog, imunološkog ili metaboličkog dejstva ili da se postavi medicinska dijagnoza. Krv i komponente krvi namenjene transfuziji ne smatraju se lekom u smislu ovog zakona”.

Pored uloge koju imaju u očuvanju zdravlja – da leči ili sprečava bolest, lek je podoban i da ugrozi zdravstveno stanje pacijenta.

Opasnost da lek naruši zdravstveno stanje pacijenta može doći od strane samog pacijenta (on nema potrebna znanja da bi pravilno postavio dijagnozu, pravilno odabrao i primenio lek, ako nepravilno upotrebi lek koji mu je lekar prepisao ili ih uzima neredovno) zatim, od strane lekara – pružaoca usluge (nije upoznat sa uputstvom ili izmenama u uputstvu o korišćenju leka, nedovoljno znanja o željenim ili neželjenim dejstvima leka, pacijenta ne kontroliše i nadzire u uzimanju leka, u propisanoj dozi i uredno ili ne utvrdi razloge zbog kojih pacijent ne upotrebljava lek) i od strane farmaceuta – apotekara (izda neodgovarajući lek, nereaguje na “neuobičajeni režim doziranja”, izda lek u neispravnom stanju ili neodgovarajućoj dozi, izvrši zamenu leka u onaj koji je lekar u samom receptu izričito isključio, zameni lek a da ne obavesti pacijenta, zameni lek a ne upita prethodno lekara o tome i sl.). U svakom slučaju, nastaju štetne posledice.

Lekar, proizvođač leka i apotekar jednako imaju određene dužnosti u vezi s lekovima te se i odgovornost u zavisnosti od štete među njima raspodeljuje.

Međutim, prevencija potencijalnih 74

Prevencija potencijalnih problema upotrebom leka problema upotrebom leka, pored ovih opštepoznatih, moramo osvetliti i sa aspekta “Proizvodnje i prometa lekova bez dozvole za proizvodnju i stavljanje u promet i uvoz neregistrovanog leka” jer praksa i životne situacije se ne mogu uvek i u svakom slučaju uklopiti u unapred definisane pravne okvire – norme, što ukazuje na svu složenost ove oblasti “medicinske odgovornosti”.

Proizvodnja i promet lekova bez dozvole za proizvodnju i stavljanje u promet i uvoz neregistrovanih lekova Pravno i odgovorno lice su optuženi da su vršili promet raznih lekova od pravnog lica koje nije registrovano za promet lekova stranog porekla i koje nema saglasnost Ministarstva zdravlja za promet lekovima, a za koje lekove nisu imali odgovarajuću dokumentaciju koja bi se odnosila na kvalitet. a) Da li ovlašćena apotekarska ustanova i lica odgovorna u njoj, ukoliko lek nema sertifikat ili se s njim kasni, imaju obavezu da od dobavljača traže određeni sertifikat i da za to vreme lekove izdvoje u tzv. karantin gde oni čekaju dolazak sertifikata? b) Da li je apotekarska ustanova u obavezi da čuva sertifikate posle izdavanja leka i ako jeste u kom vremenskom intervalu? v) Kako apotekarska ustanova treba da postupi ako se radi o leku koji je od vitalnog značaja za pacijenta i zna se da je registrovan u svim okolnim zemljama, a ne poseduje sertifikat? g) Šta se dešava u situaciji kada Ministarstvo zdravlja dozvoli interventan uvoz lekova? Da li u takvoj situaciji apotekarska ustanova može da vrši isporuku lekova bez obzira na to što su oni bez atesta i sertifikata, već je samo Republički zavod za zdravstveno osiguranje dostavio apoteci uputstvo o načinu rada?

Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima (“Službeni glasnik RS”, br.

30/2010) stupio je na snagu 15.5.2010. godine, ali će se primenjivati od 1.1.2012. godine. Pretpostavljamo da se pitanje od-

Ljubiša Živadinović, advokat

nosi na Zakon o lekovima i medicinskim sredstvima (“Službeni glasnik RS”, br.

84/2004, 85/2005 - dr. zakon i 36/2009 - dr. zakon). Članom 142 - 144 predviđeni su privredni prestupi za koje će se kazniti pravno i odgovorno lice. Prema članu 142. novčanom kaznom … kazniće se za privredni prestup pravno lice: ako vrši proizvodnju i promet leka … za koji nije data dozvola za njegovo stavljanje u promet; ako proizvodi lek …, odnosno izrađuje galenski lek, a nema dozvolu za njegovu proizvodnju, odnosno izradu; ako vrši promet leka … koji nije obeležen po odredbama ovog zakona; ako vrši promet leka … koji nema odgovarajuću dokumentaciju o kvalitetu; ako vrši promet leka … kojem je istekao rok važnosti označen na pakovanju ili je utvrđena neispravnost u pogledu njegovog propisanog kvaliteta; i ako lek … izda ili proda van apoteke i specijalizovane prodavnice, kao i na drugim mestima u skladu sa ovim zakonom (čl. 31, 62. stav 5. i član 111). Novčanom kaznom iz stava 1. ovog člana, kazniće se za privredni prestup pravno lice koje proizvodi ili pušta u promet seriju leka… za koji je dokazano da nije kvalitetan, bezbedan i efikasan (član 67. st. 3. i 5. i član 124). Prema članu 143 novčanom kaznom …, kazniće se za privredni prestup pravno lice: 1) ako vrši proizvodnju leka …, a nema lice odgovorno za proizvodnju i kvalifikovanog farmaceuta odgovornog za kontrolu kvaliteta i puštanje serije leka u promet, odnosno nema odgovarajući prostor, opremu i kadar za proizvodnju, ispitivanje i kontrolu kvaliteta lekova i medicinskih sredstava (član 63. stav 2, član 121. stav 3. i član 122. stav 1); 2) ako ne obavesti nadležno ministarstvo o svakoj promeni mesta proizvodnje i lica odgovornog za proizvodnju i kvalifikovanog farmaceuta odgovornog za kontrolu kvaliteta i puštanje serije leka … u promet, odnosno ne dostavi podatke o promenama u kadrovima, prostoru i opremi (član 67. stav 4, član 77. stav 1, čl. 124. i 126); 3) ako ne dostavi izveštaj

Z D R AV S T V O - S R B I J A

o proizvodnji i zalihama lekova i medicinskih sredstava kao i o obimu prodaje za sve pojedinačne lekove (po pakovanjima) u Republici Srbiji ili ne dostavi izveštaj na osnovu propisanih evidencija, odnosno ako nema plan za hitno povlačenje lekova i medicinskih sredstava iz prometa (član 68. stav 3, član 76. st. 2. i 4. i čl. 124. i 126); 4) ako bez odlaganja ne obavesti nadležno ministarstvo o svakoj nezgodi ili grešci u procesu proizvodnje kao i o drugim situacijama zbog kojih bi se moglo posumnjati u kvalitet, bezbednost i efikasnost leka …, odnosno ako bez odlaganja ne obavesti nadležno ministarstvo o svakoj nezgodi i incidentu koji bi mogao da utiče na kvalitet lekova i medicinskih sredstava kao i na bezbedno rukovanje (član 68. stav 1, član 77. stav 2. i čl. 124. i 126); 5) ako vrši promet lekova … bez dozvole nadležnog ministarstva (član 71. stav 1, član 125. stav 2. i član 126); 6) ako vrši uvoz ili izvoz suprotno odredbama člana 73. stav 2. i član 126. ovog zakona; 7) … i ako nema kopiju potvrde o izvršenoj kontroli kvaliteta za svaku seriju leka … koju distribuira (član 74. st. 2, 3. i 4. i član 126); 8) … Sertifikat kao vrstu dokumenta pominju samo odredbe člana 112. koji se odnosi na dozvole za stavljanje leka u promet i član 116. koji govori o usklađenosti medicinskih sredstava

sa propisanim uslovima. Zato nije jasno na koji se sertifikat pitanje odnosi. Svakako, pravno lice ne može vršiti promet raznih lekova za koje nema odgovarajuću dokumentaciju koja bi se odnosila na kvalitet. Agencija za lekove vrši kontrolu kvaliteta lekova (član 19. i dr.) odnosno Nacionalna laboratorija za lekove. Lekovi se mogu izdavati, odnosno prodavati pod uslovima 1) da su proizvedeni od strane proizvođača koji ima dozvolu za proizvodnju ili da su izrađeni u apoteci u skladu sa zakonom; 2) da su proizvedeni u skladu sa smernicama Dobre proizvođačke prakse; 3) da imaju dozvolu za stavljanje u promet izdatu pod uslovima propisanim ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona; 4) da su obeleženi u prometu po odredbama ovog zakona i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona. Prema članu 31. zabranjena je proizvodnja i promet lekova: 1) za koje nije izdata dozvola za stavljanje u promet; 2) koje je proizvelo pravno lice koje nema dozvolu za proizvodnju, odnosno izradu lekova u apoteci; 3) koji nisu obeleženi po odredbama ovog zakona; 4) koji nemaju odgovarajuću dokumentaciju o kvalitetu; 5) kojima je istekao rok upotrebe označen na pakovanju ili je utvrđena neispravnost u pogledu njihovog propisanog kvalite-

ta. Zabranjeno je izdavanje i prodaja lekova van apoteke. Izuzetno od stava 2. ovog člana diplomirani veterinar može prodati lek neophodan za neposredno lečenje životinja, a koji je nabavljen preko apoteke, u skladu sa zakonom. Imajući u vidu navedene odredbe, čine se suvišnim neka od postavljenih potpitanja, pa tako apotekarska ustanova ne može staviti u promet lek bez sertifikata (dokumentacije o kvalitetu?), dokumantacija o kvalitetu se čuva pa tako prema članu 74. pravno lice veleprometnik mora imati kopiju potvrde o izvršenoj kontroli za svaku seriju leka koju distribuira... ni lek od vitalnog značaja ne može se staviti u promet bez dozvole i dokumentacije o kvalitetu. I u slučaju interventnog uvoza nužno je poštovati odredbe Zakona o lekovima i medicinskim sredstvima pa tako Agencija za lekove dozvoljava uvoz neregistrovanih lekova za određenog pacijenta ili grupe pacijenata - član 6 zakona, s tim da isporuku, odnosno izdavanje vrši pravno lice koje ima dozvolu za promet na veliko.

(Izvod iz Odgovora utvrđen na sednicama Odeljenja Privrednog apelacionog suda od 9. i 10.11.2010. godine - Sudska praksa privrednih sudova - Bilten br. 3/2010) - Naslove priredio: dr Vladimir Kozar, docent na Pravnom fakultetu za privredu i pravosuđe Univerziteta Privredna akademija u Novom Sadu, preuzeto - Intermex, Beograd)

d.o.o, privredno društvo za poslovne usluge i konsalting, Beograd

75

Z D R AV S T V O - S R B I J A

T

okom decembra imali smo priliku da potpuno besplatno isprobamo najsavremeniji servis za telemedicinu. Prva platforma za telemedicinu u regionu – ‘’VisMedic’’, u saradnji sa eminentnom beogradskom klinikom ‘’Bel Medic’’, tokom celog decembra pružao je usluge online konsultacija sa pacijentima potpuno besplatno, obeležavajući na taj način zvanični početak rada ove platforme za telemedicinu u Srbiji i regionu.

Telemedicina nije novi pojam i za nju znamo već dugo. Već dugo postoji način da operacijama prisustvuju udaljeni lekari kojii će je voditi. U početku, u ove svrhe, korišćeni su video i satelitski linkovi, uz upotrebu izuzetno skupe i složene opreme, koju su mogle da priušte samo najopremljenije bolnice.

Pojavom interneta ovaj proces je postao jednostavniji, pošto je za prenos slike počeo da se koristi internet, ali su i dalje uslovi za telemedicinu bili skupi – bila je potrebna specijalizovana oprema, brz internet link i obučeni ljudi za upravljanje ovim sistemima. Iz tog razloga, telemedicina je uglavnom korišćena u skupim klinikama i koristi se najčešće samo za izuzetne slučajeve.

U međuvremenu, kompjuteri koje imamo u našim domovima postali su sve brži, web kamera je postala deo standardne opreme koju svi imamo, a internet linkovi su postali izuzetno brzi, čime su sve prepreke za korišćenje ovakve vrste usluga uklonjene. Time su ispunjeni uslovi za kreiranje novog oblika telemedicine, koji će biti dostupan svima. ‘’VisMedic’’ platforma je formirana sa idejom da vrhunsku medicinsku zaštitu učini dostupnom što širem krugu pacijenata, nezavisno od njihove lokacije. U Srbiji je najkvalitetnija medicinska zaštita rezervisana za Beograd i još nekoliko najvećih gradova u zemlji, čime su pacijenti iz unutrašnjosti prinuđeni da na preglede i konsultacije putuju, često veoma dugo i uz velike novčane troškove. Korišćenjem ‘’VisMedic’’ platforme, pacijent je u mogućnosti da zakaže online konsultaciju sa lekarom, pošalje svu potrebnu dokumentaciju na uvid putem jednostavnog formulara i održi konsultaciju iz udobnosti svog doma, bez potrebe za odlaskom u samu medicinsku instituciju. Nakon toga, pacijent dobija mišljenje lekara na svoju mail adresu. Ovo mišljenje takođe ulazi i u online medicinski karton na ‘’VisMedic’’ platformi, u kojem se nalaze svi dokumenti koje je pacijent stavio na 76

Servis za telemedicinu

‘’VisMedic’’

uvid lekarima tokom prethodnih konsultacija, kao i sva prethodna mišljenja lekara, nastala kao rezultat prethodno održanih konsultacija.

Kompletan postupak je izuzetno jednostavan – pacijent, nakon registracije besplatnog naloga na sajtu www. vismedic.rs, putem opcije za pretragu bira lekara, bilo po imenu, bilo po potrebnoj specijalizaciji a zatim, izabravši lekara, bira jedan od dostupnih termina koji njemu odgovara. Nakon toga, pacijent unosi razlog konsultacije, kao i sve moguće dokumente koji bi bili potrebni lekaru za datu konsultaciju. Kada dođe vreme za održavanje konsultacije, pacijent i lekar se sreću u virtualnoj ordinaciji gde, uz pomoć video-linka, komuniciraju kao da se nalaze u istoj prostoriji. Pacijent, po potrebi, može tokom konsultacije da pruži lekaru na uvid i dodatne dokumente ukoliko lekar sugeriše da mu je to potrebno. Rezultat ovako održane konsultacije je mišljenje lekara, nastalo na osnovu razgovora sa pacijentom i pružene dokumentacije. ‘’VisMedic’’ usluge se najčešće koriste za savetovanje sa lekarima u situacijama u kojima nema potrebe za fizičkim kontaktom, a posebno dobre rezultate pokazuje u situacijama kad je pacijentu potrebno drugo mišljenje lekara na osnovu postojećih nalaza i dokumentacije.

‘’VisMedic’’ timu ovo nije prvi put da učestvuje u kreiranju jednog ovakvog servisa, pošto su učestvovali u kreiranju ‘’Clinical Fellows servisa’’, jednog od pionirskih servisa u oblasti telemedicine, koji pacijentima pruža uslugu drugog mišljenja na teritoriji SAD. U kreiranju ovog servisa ‘’VisMedic’’ tim je sarađivao sa eminentnim stručnjacima sa Harvarda, ‘’Mayo’’ klinike i drugih ustanova. Nakon završenog rada na ovom servisu, ‘’VisMedic’’ je odlučio da servis dodatno unapredi i učini ga dostupnim građanima Srbije i regiona, čineći vrhunsku medicinsku zaštitu dostupnom svima.

Ovaj servis je, pored toga što je namenjen građanima Srbije i regiona, izuzetno prilagođen i našim građanima u dijaspori, koji često imaju problem jezičke barijere u razgovorima sa lekarima na stranim jezicima. Koristeći ‘’VisMedic’’ usluge ovi pacijenti mogu da dođu do vrhunske medicinske usluge na svom maternjem jeziku, smanjujući mogućnost da dođe do nerazumevanja u razgovoru između lekara i pacijenta na minimum.

Predlažemo Vam da probate ‘’VisMedic’’ platformu i da se sami uverite u to da ovakva vrsta usluge može da zameni mnoge odlaske kod lekara. Registrujte se potpuno besplatno na adresi www. vismedic.rs i otvorite vrata ka budućnosti medicine.

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Uputstvo za upotrebu

Da biste koristili ‘’VisMedic’’ platformu neophodno je da posedujete računar, web kameru (većina laptop računara danas ima ugrađenu kameru) i internet konekciju. ‘’VisMedic’’ se može koristiti iz Google Chrome, Mozilla Firefox i Opera browsera. Internet Explorer ne podržava tehnologije koje su potrebne za izvršavanje ovog servisa, tako da za sada nije podržan.

Prvi korak koji treba da napravite da biste koristili ‘’VisMedic’’ platformu je da se registrujete. Unesite adresu www.vismedic.rs u adress bar vašeg browsera i u meniju sajta izaberite opciju registracija.

Unošenjem osnovnih podataka (ime, prezime, pol, datum rođenja, e-mail adresa, željena šifra i PIN kod koji se koristi za pristup medicinskom kartonu), kreira se korisnički nalog na platformi. Nakon što pošaljete podatke na e-mail koji je naveden u formi za registraciju stiže poruka sa linkom za aktivaciju.

Potrebno je da korisnik klikne na ovaj link i time je proces registracije završen.

Klikom na link Uloguj se u meniju sajta pojavljuje se forma za prijavu na sajt, gde korisnik unosi svoju e-mail adresu koju je naveo prilikom registracije i izabranu šifru. Prvo što korisnik vidi kada se prijavi je ekran za pretragu lekara, ali pre nego što pristupi korišćenju platforme, korisnik bi trebalo da popuni svoj zdravstveni karton klikom na Zdravstveni karton u meniju.

Klik na jedan od ponuđenih termina vodi korisnika na sledeću stranicu gde korisnik treba da popuni detalje o konsultaciji koju zakazuje, odnosno koji je razlog konsultacije. Na ovoj strani korisnik može i da doda potrebnu dokumentaciju za tu konsultaciju.

Kada završi sa ovim korakom, korisnik odlazi na stranicu gde su prikazani troškovi konsultacije i gde bira način plaćanja. Ponuđeni načini su kreditna kartica i PayPal. Klikom na dugme rezerviši, odlazi se na plaćanje, koje se razlikuje u slučaju PayPal-a i plaćanja kreditnom karticom.

Korisnik ovde treba da unese što detaljnije podatke o sebi, što uključuje alergije, porodične bolesti i druge podatke koji će pomoći lekaru da donese ispravno mišljenje.

Kada korisnik završi sa plaćanjem, on dobija poruku o uspešno završenoj transakciji i svoju novozakazanu konsultaciju može da vidi na strani Zakazane konsultacije.

Nakon ovoga, korisnik može da pristupi pretrazi lekara, kojoj pristupa klikom na stavku Pretraga u meniju.

Klikom na konsultaciju korisnik može da ode na stranicu na kojoj će se održati konsultacija. Komunikacija sa lekarom počinje najranije 5 minuta pre zakazanog termina. Da bi video-konferencija počela, korisnik mora da klikne na dugme u vrhu browsera kojim će dozvoliti rad video-konferencije, nakon čega komunikacija počinje.

Na ovom ekranu korisnik može da pronađe lekara naviše načina – pretragom po imenu lekara ili zdravstvene institucije, biranjem željene specijalizacije i/ili subspecijalizacije ili, ukoliko pacijent ne zna tačno koja vrsta lekara mu je potrebna, izborom jednog od lekara opšte prakse.

Nakon što je korisnik izvršio pretragu na bilo koji od navedenih načina, pojavljuje se lista lekara koji odgovaraju kriterijumu pretrage sa spiskom lekara i njihovih raspoloživih termina.

Nakon završene konsultacije lekar ima 24h da pošalje izveštaj koji će korisnik dobiti na mail i koji će biti trajno uvršten u sekciji Prethodne konsultacije.

77

Z D R AV S T V O - S R B I J A

У

Београду је ових дана проминуо светом др Будимир Павловић. Ретки су лекари у Србији који су се тако својски занимали за нашу прошлост и историју медицине и толико часно служили Српском лекарском друштву. Деценијама је био у музеју прави домаћин, чувар српске лекарске традиције и бескомпромисни борац за истину. О Ђурђевдану са радошћу је долазио на славу СЛД са супругом и унуцима (својим поносом) и са највећим поштовањем отварао врата музеја за оне који су хтели да га за славу, а дан оснивања друштва, посете. Осећао је то као своју свету дужност а не као обавезу. Свако ко је дошао у музеј био је добродошао. Било да пита, било да дарива или да га посети. Др Буда, како смо га од миља звали, добитник је јединственог признања Златног кључа. Била је то награда за храброст коју је испољио бранећи просто-

Историја

Припремила: др сц. мед. Славица Жижић-Борјановић

Сећање на

др Будимира Павловића

Достојанствено живљење рије музеја од насилних напада и пожртвовање са којим је сачувао музејски кључ. Само да је то урадио за лекарско друштво било би довољно за један живот! Највише захваљујући његовој дугогодишњој жељи, поново је прорадио јавни часовник на згради некадашње болнице у Видинској, а сада згради Друштва. Др Буда је знао да жели и знао да се радује. Знао је вредност ствари и чувао светиње нашег напаћеног народа. Зато је био вољен и поштован и био синоним за Српско лекарско друштво. Овај драг човек имао је веома тежак живот јер је породица страдала због чињенице да је отац био краљев ађутант, а времена су се касније променила. Одобрење за студије медицине добио је као награду у војсци јер је испољио храброст која је морала бити награђена, а жеља за учењем испоштована. Отуда је касније био лекар хитне помоћи и отуда посвећеност 78

медицини коју је са тешком муком за себе изборио. Бранио је част професије, чувао успомену на многе људе и догађаје из прошлости српске медицине, а увек био свој, уљудан, одмерен, бла-

гонаклон, благородан. Колико је имао значајно породично порекло видело се на састанку у гимназији у Сремским Карловцима који смо посветили његовом животу и раду. Господственог понашања, чвр-

медицине

Z D R AV S T V O - S R B I J A

Оживео историју српске медицине Ево већ давне 1955. године др Владимир Станојевић основао је музеј Српског лекарског друштва, једног од најстаријих друштава у Европи, које траје непрекидно већ други век (1872). Међу лекарима који су као др Станојевић дали велики допринос оснивању, богаћењу и чувању музејске грађе је др Будимир Павловић, некадашњи лекар хитне помоћи и домаћин музеја више деценија. Први међу лекарима докторирао је у области историје српске медицине и успео да у току година приљежног рада у том правцу развије љу-

стог карактера и урођеног осећаја за правду др Буда је током живота стекао веома широк круг поштовалаца и пријатеља, нарочито у лекарским круговима. Дугачак је списак његових заслуга за лекарску професију, за српску културу и духовност нашег народа. Поменимо само идеју о подизању споменика у порти манастира Студеница у част подизања прве средњовековне болнице на нашем тлу. Видео је даље и јасније од многих у будућност сагледавајући значај прошлости, наше историје. Тешко бреме животних недаћа носио је са достојанством и сваким својим поступком желео да

бав према области којом се бавио код великог броја лекара најразличитијих специјалности у нашој средини и прокрчи пут темама из историје српске медицине на међународним скуповима. Ови лекари зачели су и традицију објављивања радова из историје медицине у засебној рубрици часописа Друштва који је почео да излази мало после његовог оснивања (чим је новац за излажење обезбеђен 1874). Изодавна нема значајнијег посла из области српске медицине у којем др Будимир Павловић није учествовао или није питан за мишљење при реализацији телевизијске или емисије на радију, као и чланака у штампаним медијима јер се подразумевао његов допринос. Отуда је име др Будимира Павловића познато не само лекарској, него и широј јавности и ван наше земље. Ова чињеница треба нама лекарима да служи на част!

људима учини добро, најбоље као противтежу неправдама које је његова најближа породица доживела. Тежио је да увек остане човек. Била ми је част што сам га познавала и што сам стекла његово велико поверење, што сам била његов пријатељ. Као прави изданак српског народа волео је да цитира народне мудре мисли и речи мудрих људи. Зато рецимо за крај и ово: На злато рђа не пријања, време је најбољи судија. Чини ми се да су баш ове у односу на нашег драгог доктора Буду најприменљивије. Слава му!

79

ZZDDRRAA VV S TS VT OV O - C-R N SA R BGIOJ R AA

Istraživanje Instituta za javno zdravlje CG

Psihoaktivne supstance u školama

roin i GHB. - Dječaci u odnosu na djevojčice prednjače u konzumiranju kanabisa pošto je osam procenata ispitanih dječaka probalo tu drogu, kao i tri odsto djevojčica. Iako su djevojčice sklonije upotrebi trankvilizera ili sedativa, zloupotreba ovih lijekova u kombinaciji sa alkoholom je skoro jednako zastupljena kod oba pola - rekla je dr Ljaljević.

Institut za javno zdravlje je proveo istraživanje među mladima uzrasta 16 godina, učenicima prvih i drugih razreda svih srednjih škola u Crnoj Gori.

hronične respiratorne, kao i šećerna bolest,“ rekao je dr Mugoša.

U pet gradova

Polenske stanice

Radionica

Nezarazne bolesti Preko 50 odsto srednjoškolaca u Crnoj Gori pije alkohol, dok je sedam odsto učenika do 16 godina starosti potvrdilo da je konzumiralo neku od droga, uključujući kokain, ekstazi i LSD, pokazalo je istraživanje Instituta za javno zdravlje. Skoro 60 odsto djece je potvrdilo da su u uzrastu od 13 godina ili manje popili bilo koje od alkoholnih pića, dok se 10 odsto prvi put napilo u ovom uzrastu.

Direktorica Centra za promociju zdravlja u Institutu za javno zdravlje prof. dr Agima Ljaljević ocijenila je da je zavisnost prisutna u mlađoj populaciji i da se sve više spušta granica životne dobi kada mladi počinju da eksperimentišu sa psihoaktivnim supstancama.

Ljaljevićeva kaže da uznemirava podatak da veliki procenat djece, između 18 i 25 odsto, navodi da ne znaju da li postoji rizik od upotrebe droga, prvenstveno amfetamina i ekstazija.

Ona je upozorila da je istraživanje pokazalo da su djeci školskog uzrasta dostupne psihoaktivne supstance.

- Oko 23 odsto dječaka i 15 odsto djevojčica izjavilo je da bi im bilo prilično lako da nabave kanabis ako bi to željeli, dok 10 odsto dječaka i osam odsto djevojčica smatra da može lako da nabavi amfetamine. Da se lako može doći i do ekstazija smatra 13 odsto dječaka - dodaje Ljaljevićeva.

Rezultati istraživanja su pokazali da je sedam odsto učenika do 16. godine probalo ilegalne droge - kanabis, amfetamine, kokain, krek, ekstazi, LSD ili druge halucinogene, he-

U organizaciji Instituta za javno zdravlje, a uz podršku TAIEX-a, u hotelu „Best Western Premier“ u Podgorici, 29. i 30. januara održana je radionica na temu Monitoring nezaraznih bolesti i zdravstvenih nejednakosti vezanih za nezarazne bolesti.

Uvodna izlaganja održali su: generalni direktor Direktorata za zdravstvenu zaštitu prim. dr Mensud Grbović, direktor Instituta za javno zdravlje doc. dr Boban Mugoša, kao i gosti iz inostranstva: dr Aleksandar Berlin ispred Evropske komisije i Zdravstvene mreže za jugoistočnu Evropu i Enrike Lojola ispred Svjetske zdravstvene organizacije.

Prema riječima dr Grbovića nezarazne bolesti predstavljaju značajan javnozdravstveni problem ne samo u Crnoj Gori, već i u cijelom svijetu. „Monitoring nezaraznih bolesti predstavlja osnovni instrument na osnovu kojeg svaka država treba da formira zdravstvenu politiku i prilagodi regulativu u oblasti prevencije nezaraznih bolesti, pa će ova radionica doprinijeti da se organizuju monitoring sistemi, po ugledu na savremene evropske sisteme,“ rekao je dr Grbović.

Direktor Instituta za javno zdravlje dr Mugoša kazao je da od nezaraznih bolesti godišnje umre više ljudi nego od svih drugih uzroka zajedno. „Od 56 miliona smrtnih ishoda u 2012. godini na globalnom nivou za 38 miliona, odnosno 68 odsto, uzrok su bile nezarazne bolesti od kojih su glavne kardiovaskularne, maligne,

Agencija za zaštitu životne sredine će, nakon nabavke neophodnih uređaja, tokom ove godine prvi put početi da radi analizu alergenog polena.

- Prema preliminarnoj procjeni, polenske stanice biće postavljene u Podgorici, Nikšiću, Tivtu, Baru i Mojkovcu. U skladu sa finansijskim sredstvima, plan nam je proširivanje mreže za praćenje koncentracije polena u vazduhu i uspostavljanje mjerenja i u drugim gradovima.

Imajući u vidu da veliki broj građana ima alergijske tegobe uzrokovane polenom, smatramo da će se na ovaj način unaprijediti prevencija i dijagnostik - kazao je direktor Agencije Ervin Spahić.

Prema njegovim riječima, lokacije na kojima će se pratiti koncentracija polena određene su na osnovu geografskih, meteoroloških i klimatskih uslova, kao i na osnovu fenotipskih karakteristika bioraznolikosti i određivanjem parametara za instalaciju.

Prema riječima savjetnice za kvalitet vazduha u Agenciji Gordane Đukanović rezultati mjerenja biće objavljivani na sajtovima Agencije i “Arhus” centra i predstavljeni na takozvanom “polenskom kalendaru”.

- Dodatno će biti unaprijeđen i dio sajta Zavoda za hidrometeorologiju i seizmologiju radi povezivanja informacija o meteorološkoj situaciji i prognozi, da bi se dala prognoza koncentracije polena u vazduhu u periodu do tri dana unaprijed - kazala je Đukanovićeva.

Projekat finansira UNDP, a ukupni troškovi nabavke mjerne opreme, mikroskopa i ostale laboratorijske opreme iznose oko 28.000 evra.

Koncentracija polena u vazduhu prati se sa početkom cvjetanja lijeske i jove, od početka februara, pa sve do kraja oktobra, odnosno do završetka cvjetanja ambrozije.

- Razvijeno je 26 podindikatora koji se odnose na pojedine alergene vrste. Definisan je njihov stepen alergenosti i period cvjetanja, što je posebno značajno sa aspekta zaštite zdravlja ljudi i biće moguće ocijeniti stanje i odrediti koja biljna alergena vrsta dominira u pojedinom periodu godine - kazao je Spahić.

81

Z D R AV S T V O - C R N A G O R A

U

Kulturnom centru u Trebinju 26. januara održana je Svetosavska akademija, na kojoj su povelje grada Trebinja uručene iz oblasti zdravstvene zaštite Kliničkom centru Crne Gore u Podgorici, iz oblasti književnosti – akademiku Rajku Petrovu Nogu, a za doprinos porodice i društva njihovoj sugrađanki Mileni Lečić, majci osmoro djece.

“Klinički centar u Podgorici je zdravstvena ustanova u kojoj se pružaju brojne zdravstvene usluge i sprovodi visokospecijalizovana dijagnostika, liječenje i konsultativna specijalistička i subspecijalistička zdravstvena djelatnost. Prethodnih godina Klinički centar Crne Gore je građanima Trebinja pružao zdravstvenu pomoć u najkritičnijim situacijama životne ugroženosti, a ljekari specijalisti ove ustanove su reagovali onda kada je blagovremena intervencija bila od vitalne važnosti za svakog pacijenta koji je iz Trebinja najčešće bivao hitno upućivan u podgorički Klinički centar.

Zbog svakog spašenog pacijenta iz Trebinja, dodjelom povelje Grad i građani Trebinja će izraziti svoju zahvalnost Kliničkom centru Crne Gore i uvažiti požrtvovani rad i pomoć koju je Klinički centar u Podgorici do sada pružao građanima Trebinja”, rečeno je 82

Od grada Trebinja

Povelja Kliničkom centru Crne Gore prilikom najave uručenja povelje našoj ustanovi.

Uručujući povelje, gradonačelnik Trebinja Slavko Vučurević izrazio je zahvalnost nagrađenima u ime Gradske uprave i građana Trebinja.

“Za ono što smo cijenili da je proteklih godina i vremena bilo dobro za naš grad i narod adekvatno nagradimo, a povelja je način da Trebinje oda pri-

znanje velikim ljudima. Klinički centar Crne Gore je od ratnih i poratnih godina, na veliko zadovoljstvo građana Trebinja, dao veliki doprinos njihovoj zdravstvenoj zaštiti. Ovo je znak pažnje za sve što ste učinili za naš grad” - rekao je Vučurević.

U ime menadžmenta Kliničkog centra povelju je primila prof. dr Slavica Vujisić.

Zahvaljući se na gostoprimstvu i uručenom priznanju, prof. dr Vujisić je rekla da će KCCG i ubuduće pružati zdravstvene usluge građanima Trebinja kojima budu potrebne. Ona je izrazila zadovoljstvo na dosadašnjoj saradnji, uz uvjerenje da će ona biti nastavljena i ubuduće.

Soba

Noćenje sa doručkom

Polupansion

Jednokrevetna

55,20 €

61,20 €

Dvokrevetna

40,20 €

46,20 €

GODINA VII BROJ 61.

FEBRUAR 2015.

85

N M K

UDK: 618.146-006.6-036

ak grlića materice se smatra bolešću koja se može izliječiti zbog toga što ima dug preinvazivni period, što je moguće organizovati efikasan skrining i što je tretman preinvazivnih lezija uspješan.

Grlić materice je poslije dojke mjesto najčešćeg javljanja malignog procesa u organizmu žene. Pri tome je to jedna od rijetkih lokalizacija maligne bolesti čiji je nastanak moguće spriječiti. U novije vrijeme jasno se uočava da su incidenca i nastanak raka grlića materice naročito kod mladih žena ponovo u stalnom porastu. Rak grlića materice je bolest koja se može spriječiti i izliječiti ako se ženama ponude kontrolni i visokokvalitetni programi preventive, dijagnostike i liječenja.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) svake godine u svijetu od raka grlića materice oboli oko 500 000 žena, a umre oko 250 000 [1]. Epidemiološki podaci o HPV genitalnim infekcijama najviše su ispitivani u vezi s pojavom raka grlića materice. Uzevši u obzir činjenicu da je inkubacija HPV genitalnih infekcija relativno duga i traje od dva do devet mjeseci (i duže) zaražene osobe mogu biti neprepoznat subklinički izvor zaraze i vjerovatni su razlog relativno teškog načina otkrivanja izvora i praćenja puteva širenja HPV genitalnih infekcija.

Prema rezultatima nekih epidemioloških studija kod 60% seksualno aktivnih žena pronađen je HPV u brisu grlića materice.

Incidenca HPV genitalnih infekcija najviša je u dobi od 20 do 40 godina i bitno pada nakon 40 godina [2].

U 90-95% slučajeva infekcija HPV-om prolazi spontano. Za razvoj preinvazivnih lezija grlića materice i potom raka potrebna je trajna infekcija visokoonkogenim sojevima HPV-a. U epidemiološkom smislu HPV genitalne infekcije su ubikvitarne i njihov broj je u stalnom porastu.

Korelacioni odnosi Papa i HPV testa sa PH nalazima u dijagnostici i ranom otkrivanju raka grlića materice

R

Cilj rada Cilj rada je bio da se utvrdi značaj Papa testa u ranom otkrivanju raka grlića materice.

Materijal i metode rada Ispitivanje je vršeno u grupi od 108 žena, starosne dobi od 25 do 65 godina, koje su u periodu od 2010. do 2012. godine pregledane i dijagnostikovane u konsultativnospecijalističkoj ambulanti broj 5 JZU Dom zdravlja Banjaluka. Pacijentkinje su upućene iz ambulanti porodične medicine.

Kod svih žena je urađen ginekološki pregled sa inspekcijom grlića materice. Na osnovu ginekološkog pregleda i inspekcije grlića materice urađena je citološka analiza metodom Papanikolau. Kolposkopija je rađena kod svih pacijentkinja sa abnormalnim citološkim nalazom, kod pacijentkinja 86

Jadranka Pešević-Pajčin1, Ljiljana Petrović2, Snježana Šipka3 JZU Dom zdravlja “Dr Mladen Stojanović” Laktaši, Bosna i Hercegovina 2 Fizijatrija “Dr Miroslav Zotović”, Banjaluka, Bosna i Hercegovina 3 Student II ciklusa studija, Medicinski fakultet Banjaluka, Univerzitet u Banjaluci, Bosna i Hercegovina 1

Sažetak: Uvod. Rak grlića materice se smatra bolešću koja se može izliječiti zbog toga što ima dug preinvazivni period, što je moguće organizovati efikasan skrining i što je tretman preinvazivnih lezija uspješan. Prema podacima WHO, svake godine u svijetu od raka grlića materice oboli oko 500 000 žena, a umre oko 250 000. Cilj rada. Cilj rada je bio da se utvrdi značaj Papa testa u ranom otkrivanju raka grlića materice. Materijal i metode rada. Ispitivanje je vršeno u grupi od 108 žena, starosne dobi od 25 do 65 godina, koje su u periodu od 2010. do 2012. godine pregledane i dijagnostikovane u konsultativno-specijalističkoj ambulanti broj 5 JZU Dom zdravlja Banjaluka.

Svim pacijentkinjama je urađen ginekološki pregled sa inspekcijom grlića materice. Na osnovu ginekološkog pregleda i inspekcije grlića materice urađena je citološka analiza metodom Papanikolau.

Kolposkopija je rađena kod svih pacijentkinja sa abnormalnim citološkim nalazom, kod pacijentkinja sa ponovljenim abnormalnim citološkim nalazom (nakon dva mjeseca), kod pacijentkinja sa normalnim citološkim nalazom, a na osnovu sumnjivog ginekološkog pregleda, kod pacijentkinja gdje su u citološkom nalazu prisutni koilociti. Kod pacijentkinja s ponovljenim citološki i/ili kolposkopski abnormalnim nalazom urađena je biopsija sa ph verifikacijom i na osnovu ph nalaza proveden dalji tretman. Rezultati. Papa test je rađen kod 106 ispitanica. Negativnih Papa nalaza je bilo 48 (44%), Papa II (sa zapaljenjem) je bilo 10 (9,3%), Papa IIIa je bilo 37 (34,3%), Papa IIIb je bilo 11 (10,2%).

Kolposkopija je urađena kod 76 (70%) pacijentkinja. Uredan kolposkopski nalaz je imalo 29 pacijentkinja, 47 pacijentkinja je imalo patološki kolposkopski nalaz. Testiranje na HPV je urađeno kod 72 pacijentkinje, pozitivnih testova HPV je bilo kod 33 (45%) pacijentkinja, negativnih na HPV test je bilo kod 39 (54%) pacijentkinja, 33 (45,8%) pacijentkinja je imalo pozitivan nalaz na HPV, od toga negativan nalaz Papa testa je imalo sedam (0,79%) pacijentkinja, a pozitivan Papa test 26 (36%) pacijentkinja. Od 39 (54%) pacijentkinja sa negativnim nalazom na HPV njih 33 (45%) su imale uredne Papa nalaze, a šest (8,3%) pacijentkinja je imalo pozitivan Papa nalaz. Od ukupnog broja ispitanica ph nalaz je rađen kod 50 (46%) pacijentkinja, a kod 58 (53,7%) pacijentkinja nije rađen. Najčešći ph (osim urednih) bile su inflamatorne promjene njih 18 (10%). Svi ph nalazi su grupisani na premaligne promjene, karcinom in situ, invazivni karcinom, cervicitis chronica. CIN I su imale četiri (3,7%) pacijentkinje, CIN II je imala jedna (0,9%), CIN III je imalo 13 (12%) pacijentkinja, invazivni karcinom 2 (1,90%), cervicitis chronica 18 (16,7%) i uredan nalaz jedna (0,9%) pacijentkinja. Zaključak. Primjena citologije, kolposkopije i histologije kao komplementarnih metoda u dijagnostici za lezije pločastog epitela grlića materice, provjeren je put do tačne dijagnoze. Primjenom testova na HPV infekcije, uz upotrebu citološkog Papa testa, povećava se ukupna osjetljivost skrining testova za 100% što odgovara rezultatima drugih istraživanja.

Ključne riječi: Papa, kolposkopija, HPV virus.

sa ponovljenim abnormalnim citološkim nalazom (nakon dva mjeseca), kod pacijentkinja sa normalnim citološkim nalazom, a na osnovu sumnjivog ginekološkog pregleda, kod pacijentkinja gdje su u citološkom nalazu prisutni koilociti. Kod pacijentkinja sa ponovljenim citološki i/ili kolposkopski abnormalnim nalazom urađena je biopsija sa ph verifikacijom i na osnovu ph nalaza proveden dalji tretman. Kod svih pacijentkinja sa abnormalnim citološkim nalazom, kod pacijentkinja koje su u citološkom nalazu imale prisutne koilocite urađeno je testiranje na HPV Hybrid capture (hcDNK). Uzorak sa odnosom RLU/CO manjim od 1,0 upućuje na prisustvo sekvence HPV DNK visokog

rizika u uzorku, a uzorak s odnosom RLU/ CO manjim od 1,0 upućuje na odsustvo sekvence HPV DNK visokog rizika uzorka.

Obrada uzoraka Papa testa urađena je u citološkoj laboratoriji JZU Dom zdravlja Banjaluka, testovi HPV su urađeni u laboratoriji KC Banjaluka, a bioptati u Zavodu za patologiju KC Banjaluka.

Ginekološki pregled je urađen svim pacijentkinjma spekulom i palpatornim pregledom. Papa test je urađen špatulom, uzete su ćelije sa površine grlića materice, a štapićem omotanim vatom uziman je bris iz cervikalnog kanala grlića materice. Uzorak na prethodno numerički obilježenoj pločici je fiksiran u 96% alkoholu. Odgovarajućom

N M K

metodom obojeni Papa brisevi su od strane citoskrinera analizirani u laboratoriji za citologiju. Papa test je podijeljen na a) uredan b) Papa II zapaljenje c) sumnjiv (IIIa, IIIb).

Kolposkopija je rađena na aparatu Olympus OCS 500. Nakon što se pacijentkinja smjesti u ginekološki položaj pristupa se grliću materice upotrebom standardnog spekuluma.

Nakon zadovoljavajuće vizuelizacije, sa grlića materice se sterilnim tupferom skidaju naslage sluzi. Potom se tupferom, koji je natopljen 3-5% sirćetnom kiselinom, premaže grlić i posmatra pod kolposkopom. Nakon prvog dijela pregleda primjenjuje se tehnika Šilerove probe prebojavanjem egzocerviksa Lugolovim rastvorom. Pregledom se posmatra skvamo-kolumna granica, zona transformacije, originalni pločasti epitel.

Interpretacija kolposkopskih nalaza podrazumijeva: a) negativan nalaz b) pozitivan nalaz (prisutna jedna ili više sumnjivih kolposkopskih slika - mozaik, punktacija, leukoplakija, atipični krvni sudovi, aw epitel.

Nalazi biopsija su rađeni u Zavodu za patologiju. Dijagnozu je postavljao specijalista patolog.

Dijagnoze su podijeljene na: a) cervicitis b) CIN I, II i III c) karcinom in situ d) invazivni karcinom.

Rezultati Papa test je rađen kod 106 ispitanica, a kod dvije (1,9%) ispitanice nije rađen. Negativnih Papa nalaza je bilo 48 (44,4%) Papa II (sa zapaljenjem) bilo je 10 (9,3%), Papa IIIa bilo je 37 (34,3%), Papa IIIb bilo je 11 (10,2%) (Tabela 1).

Kolposkopski je pregledano 76 (70%) pacijentkinja, 32 (29%) pacijentkinje nisu pregledane. Uredan kolposkopski nalaz je imalo 10 (9,3%) pacijentkinja, ektopiju 19 (27,6%) koji je takođe uredan nalaz. Tako je uredan kolposkopski nalaz imalo 29 pacijentkinja, a 47 pacijentkinja su imale patološki kolposkopski nalaz (Tabela 2).

Testiranje na HPV urađeno je kod 72 pacijentkinje, pozitivnih testova na HPV je bilo kod 33 (45,2%) pacijentkinje, negativnih na HPV test imalo je 39 (54,2%) pacijentkinja, 33 (45,2%) pacijentkinje su imale pozitivan nalaz na HPV, od toga negativan nalaz Papa

Tabela 2. Distribucija kolposkopskih nalaza kolposkopija

N

%

%

%

uredna

10

9.3

13.2

13.2

ektopio

19

17.6

25.0

38.2

mozaik

16

14.8

21.1

59.2

AV epitel

10

9.3

13.2

72.4

punktacio

11

10.2

14.5

86.8

leukoplakia

9

8.3

11.8

98.7

krio th

1

.9

1.3

100.0

Total

76

70.4

100.0

nije rađena

32

29.6

108

100.0

ukupno

Tabela 3. Distribucija PH nalaza Ph nalazi

N

%

%

%

CIN I

4

3.7

8.0

8.0

CIN II

1

.9

2.0

10.0

CIN III

13

12.0

26.0

36.0

Ca in situ

11

10.2

22.0

58.0

invazivni Ca

2

1.9

4.0

62.0

cervicitis chr

18

16.7

36.0

98.0

bo

1

.9

2.0

100.0

ukupno

50

46.3

100.0

Nije rađen

58

53.7

ukupno

108

100.0

testa je imalo sedam (9,7%) pacijentkinja, a pozitivan Papa test 26 (36,1%) pacijentkinje.

Od 39 (54,1%) pacijentkinja sa negativnim nalazom na HPV, njih 33 (45,8%) su imale uredne Papa nalaze, a šest (8,3%) pacijentkinja je imalo pozitivan Papa nalaz. Postoji statistički značajna razlika između Papa nalaza i prisutnih HPV virusa (x2=30,47, p=0,000).

Kao mjeru slaganja koristili smo Kappa koeficijent. On je statistički značajan, ali veoma nizak (0,11) te predstavlja vrlo nisko slaganje dva testa. Kappa=0,118, p=0,50).

Od ukupnog broja ispitanica ph nalaz je rađen kod 50 (46,2%) pacijentkinja, a kod 58 (53,7%) pacijentkinja nije rađen. Najčešći patohistološki nalaz (osim urednih) bile su inflamatorne promjene 18 (10%). Svi ph

Tabela 1. Distribucija Papa nalaza

Papa nalazi

Ukupno

N

%

%

%

neg

48

44.4

45.3

45.3

PA II (upala)

10

9.3

9.4

54.7

PA III A

37

34.3

34.9

89.6

PA III B

11

10.2

10.4

100.0

Ukupno

106

98.1

100.0

Nije rađeno

2

1.9

108

100.0

nalazi su grupisani na: CIN I su imale četiri (3,74%) pacijentkinje, CIN II je imala jedna (0,9%) pacijentkinja, CIN III je imalo 13 (12%) pacijentkinja, invazivni karcinom dvije (1,90%), cervicitis chronica 18(16,7%) i uredan nalaz jedna pacijentkinja (0,90%) (Tabela 3).

Diskusija Rak grlića materice predstavlja globalni problem, naročito u zemljama u razvoju. Prema podacima SZO naša zemlja ima najveću incidencu raka grlića materice u Evropi. Problemi vezani za bolest su u niskoj zdravstvenoj prosvijećenosti žena, neredovnim ginekološkim pregledima, čime se propušta mogućnost da se ona rano otkrije visoko pouzdanim testom.

Rak grlića materice se razvija postepeno tokom niza godina, uglavnom potpuno asimptomatski. Prethode mu prekancerozne lezije koje se ne mogu otkriti bez kliničkog pregleda i Papa testa. Dug latentni period od premaligne lezije do invazivne forme govori u prilog izuzetnom značaju skrininga u tom periodu [3].

U razvijenim zemljama, u kojima se skrining program uspješno primjenjuje već nekoliko decenija zabilježen je dramatičan 87

N M K

pad incidence, smrtnosti od raka grlića materice [4].

Svake dvije minute u svijetu umre po jedna žena od raka grlića materice. Svake godine u Evropi bude dijagnostikovano 60 000 slučajeva raka grlića materice, 30 000 žena će umrijeti od ove bolesti [5].

Incidenca raka grlića materice u centralnoj Srbiji dvostruko je veća od standardizovanih stopa incidencije u zapadnoj Evropi (10,4%) i oko 3x veća nego u zemljama Evropske unije 8,1% (6). Prema podacima SZO, vrijednost stope obolijevanja od raka grlića materice u Srbiji (27,2%) je najviša u Evropi. U Srbiji svake godine skoro 500 žena umire od raka grlića materice [7].

U zemlje sa najbolje organizovanim skriningom za rak grlića materice spada Finska (od 1965. godine), koja je za 60% smanjila smrtnost od karcinoma grlića materice.

U Finskoj koja ima 5 miliona stanovnika je organizovani program Papa testiranja i u upotrebi je već 40 godina. Testiranje obuhvata žene u dobi od 30-64 godine (1,25 miliona), a period između dva testiranja je pet godina. Prema programu, žena se poziva 7x tokom života. Odziv na testiranje je 73%. Uvođenjem populacionog skrininga u periodu od 1963. od 2007. godine incidenca je smanjena sa 15 na 4/100 000. Finska je zemlja sa najnižom incidencom raka grlića materice u svijetu [8].

U 2003. godini uveden je prvi organizovani program za rano otkrivanje raka u Sloveniji, a to je program ranog otkrivanja raka na grliću materice [9]. Program “Zora” već daje značajne rezultate prema podacima iz registra za rak. U 2003. godini od raka na grliću materice oboljelo je 210, a 2008. godine 130 žena, što je za 38% manje [10].

U našem istraživanju je učestvovalo 108 žena starosti 23-75 godina, dijagnostikovali smo 48 (44%) patoloških Papa nalaza, Papa IIIa (34%) i Papa IIIb (10%).

U Zaječarskom kraju u Srbiji urađeno je 35 546 sistematskih pregleda sa Papa nalazom u periodu od 1992-2011. godine.

Nađeno je 475 žena oboljelih od raka grlića materice. U periodu od 1996-2010. godine urađeno je 49 770 sistematskih pregleda sa Papa testom. Za to vrijeme otkriveno je 475 žena oboljelih od ca grlića materice [11].

U Kraljevu je od 2009. do 2011. godine urađeno 24 709 preventivnih pregleda Papa testom. Pozitivnih Papa nalaza je bilo 798.

Nakon toga su rađene biopsije. Od 237 pacijentkinja, 69 je imalo CIN I, 67 CIN II i 101 CIN III, 15 karcinom in situ, tri karcinom invasivum, 21 karcinom infiltrativum, pet adenokarcinoma. Kod 374 je potvrđeno postojanje hroničnog cervicitisa, a 143 cervicitis sa koilocitozom [12].

Analiza citološkog brisa po Papaniko88

lau i kolposkopija su se pokazale kao odlično sredstvo u ranoj dijagnozi kako kod benignih, tako i kod premalignih i malignih oboljenja genitalnih organa.

Na svjetskom nivou, smrtnost od raka grlića materice iznosi devet na 100 000 žena.

Svake godine 55 000 žena mlađih od 45 godina umre od raka grlića materice. Rak grlića materice ekstremno je rijedak kod žena mlađih od 20 godina i iznosi 18% na 100 000.

Strategija skrininga karcinoma grlića materice dramatično je izmijenjena savremenim shvatanjem uloge HPV-a u karcinogenezi i nastanku raka grlića materice. Američko udruženje za rak i Američko udruženje ginekologa i opstretičara prema novim standardima preporučuju kombinovani HPV i Papa test za skrining raka grlića materice kod žena u dobi preko 30 godina. Kod više od 97,7% slučajeva žena, oboljelih od raka grlića materice, je dokazana infekcija s visokorizičnim genotipovima HPV-a. Zbog toga, negativan HPV test ima odličnu negativnu prediktivnu vrijednost, tj. pacijentkinje koje su negativne na HPV nemaju skoro nikakakav rizik od razvijanja raka grlića materice [13].

Infekcija HPV je danas najčešća polno prenosiva bolest prisutna u 20-40% polno aktivnih žena. Najveća učestalost HPV infekcije je u žena u dobi od 20 do 25 godina te se kreće od 10-20%, dok se učestalost znatno smanjuje nakon 35. godine života na 1,5-3,5 %. Učestalost subkliničkih HPV infekcija u dobnoj skupini adolescenata iznosi 15-40%. Učestalost polnih bradavica (condylomata acuminate) u polno aktivnih adolescenata do 3% [14].

U našem istraživanju od 32 pacijentkinje sa patološkim nalazom Papa testa, pozitivnih na HPV je bilo 26. Slično istraživanje je provedeno u regiji Banjaluka. Testirano je 3914 žena starosti do 39 godina. Od ukupnog broja testiranih 913 žena je bilo pozitivno na virus HPV. Prevalenca je iznosila 23,30% [15]. Ovaj rezultat je sličan rezultatu dobijenom u jednoj grčkoj studiji kod žena u dobi od 15 do 45 godina, gdje je prevalenca iznosila 22,7% [16]. Relativni rizik od nastanka raka grlića materice je oko 65% veći u žena sa pozitivnim nalazom HPV-a, a takođe je ustanovljeno da kod žena s hroničnom infekcijom HPV-om postoji 200 puta veći rizik od progresije normalnog Papa nalaza u CIN 2 ili CIN 3 u dvogodišnjem razdoblju u odnosu na žene sa negativnim HPV nalazom.

Rizik od infekcije tokom života je najmanje 50%. U većini slučajeva radi se o latentnoj infekciji s prosječnim trajanjem oko 12 mjeseci. U više od 90% inficiranih žena opaža se spontana eliminacija HPV-a tokom sljedeće dvije godine. Perzistentna infekcija nakon prve godine je 25-40%, a nakon dru-

ge godine oko 9% [17]. Važan preduslov maligne konverzije ćelija je trajna infekcija onkogenim genotipovima HPV-a.

Rutinski podaci o učestalosti i proširenosti HPV infekcije se prikupljaju iz vrlo malo zemalja. Prema raspoloživim izvještajima SZO, najviša je stopa zaraženosti u Velikoj Britaniji (140/100 000 stanovnika u 2006. godini, Irskoj 82 na 100 000 stanovnika).

Brojni su skrining programi koji su objedinili Papa test i analizu na HPV. Svakako treba spomenuti NTCC studiju kojom je u Italiji obuhvaćeno 95 000 pacijenata od 25 do 60 godina. FINISH studija u Finskoj obuhvatila je 200 000 pacijentkinja i istog raspona godina, tu su još i POBASCAM studija u Holandiji (obuhvatila 44102 žena i HART u Velikoj Britaniji). Ove zemlje su uspjele značajno da redukuju incidenciju i mortalitet od raka grlića materice. Testiranje žena na HPV infekciju ima veću senzitivnost (90%) i specifičnost (70%), nego Papa test, čija je senzitivnost 75%, a specifičnost 60%. Međutim, kombinovanjem ove dvije metode dobija se 95-100% senzitivnosti, što je od izuzetno velikog značaja u ranoj detekciji neoplazija grlića materice. Pobascam studija je potvrdila uticaj HPV testiranja na efikasnost skrining programa. Zahvaljujući ovom testiranju dijagnostikovano je dodatnih 79 CIN III, 30 karcinoma grlića materice na 100 000 žena u odnosu na samu citologiju. Takođe je potvrđeno da je u slučaju oba negativna testa i sa skrining intervalom od pet godina, rizik za razvoj raka grlića materice nizak i iznosi 2,2/100 000 žena [18].

Prve analize na velikom broju žena dale su ohrabrujuće rezultate i argumentaciju za uvođenje probnih programa skrininga baziranog na uvođenje HPV hc DNK testa kao dopunu etiologije.

U našem istraživanju je urađeno testiranje na HPV infekcije kod 72 pacijentkinje.

Pozitivnih testova na HPV je bilo kod 33 (45%) pacijentkinje, a negativnih na HPV test je imalo 39 (54%) pacijentkinja; 33 (45%) pacijentkinje su imale pozitivan nalaz na HPV i 26 (36%) pacijentkinja je imalo patološki nalaz Papa, a sedam (9,7%) pacijentkinja je imalo negativan Papa test. Od 39 pacijentkinja sa negativnim nalazom na HPV, 33 (45,8%) su imale uredne Papa nalaze, a šest (8,3%) je imalo pozitivan nalaz.

Zaključak S obzirom na uzročnu vezu perzistentnih infekcija genotipovima visokog rizika humanog papiloma virusa i raka grlića materice, zaključeno je da uvođenje testova za detekciju humanog papiloma virusa može poboljšati algoritam za skrining raka grlića materice.

Primjenom citologije, kolposkopije i hi-

N M K

stologije kao komplementarnih metoda u dijagnostici za lezije pločastog epitela grlića materice, provjeren je put do tačne dijagnoze.

Metodom redovnog i pravilnog skriniga se mogu dijagnostikovati i odstraniti premaligne lezije i tako smanjiti učestalost pojave karcinoma cerviksa. Primjenom testova na HPV infekcije, uz upotrebu citološkog Papa testa, povećava se ukupna osjetljivost skrining testova za 100% što odgovara rezultatima drugih istraživanja o raku grlića materice.

[1.]

[2.]

[3.]

[4.]

Literatura

[5.]

[6.]

[7.]

[8.]

[9.]

[10.]

[11.]

WHO. Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practisce. World Health Organisation, Geneva, 2006.

Smith JS, Linasay L, Hoots B, Keys J, Franesch S, Winer R, Cliford GM. HPV type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta analysis update in J Cancer, 2007; IL1:621:32.

You K, Guo YL, Geng L, Qiao J. Analysis of one year follow-up of women with cervical cytology report of atypical squamosus cells and the diagnostic role of high risk HPV infection. EUR J Gyaecol Oncol. 2013; 34(2):159-62.

Franco EL, Schleht NF, Saslow D. The epidemiology of cervical cancer. Cancer J 2003; 9:348-59

[12.]

[13.]

Jermal A, Siegel R, Warde E, Murray T et all. Cancer Statistics, 2006; 56:106-30.

Republička stručna komisija za izradu I implementaciju vodiča u kliničkoj praksi u Srbiji. Prevencija malignih bolesti.

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, novembar 2006.

Institut za zaštitu zdravlja Srbije dr Milan Jovanović-Batut.

Incidenca I mortalitet od raka u centralnoj Srbiji. Centar za kontrolu I prevenciju nezaraznih oboljenja, beograd. 2008.

Antila A, Nieminen P. cervical cancer scgreening programm in Finland with an example on implementing alternative screening methods. Coll antropol 2007, 31 (suppl.2) 17-22.

Zora. National cervical cancer screening program, avaiable from: http//www. Omko-i.si(zora), 2007 10. Primić- Žakel M, RepšeFurier A. Cervical cancer screening a Slovenian experiece, 2007.j Najdanović-Mandić B, Milutević Lj,Đorević-Lalošević V, Zdravković G. Sistematski pregledi I njihov doprinos ranoj dijagnostici Ca PVU u desetogodišnjem periodu 19922001. Zbornik radova ginekološko-akušerska nedjelja.

Beograd; 365-367.

Anđelković T, Jovanović D, Drašković M, Milenković J, Miletić A, Dimitrijević S. preventivni pregledi grlića materice I analiza urađenih biopsija u periodu od 2009-2011 u ZC “Studenica” u Kraljevu. Zbornik radova ginekološkoakušerska nedjelja. 2012.

Jacobson M, Tarkkanen J, Auvinen E, Hakkinen R, Laurila P, Tapper AM. Colposcopy referral rate can be reduced by high-risk human papillomavrus triage in the management of recurrent atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithellial lesion

cytology in Finland. Int J STD. 2012 Jul; 23(7):485-9.

[14.] Safaeian M, Solomon D, Wacholder S, Schiffman M, Castle P. Risk of precancer and follow-up managgement strategies for women with human papillomavirus.negative atypical squamous cells of undertermined significance.

Obstet Gynecol. 2007 Jun; 109(6):1325-31.

[15.] Jovanić N, Sibinčić S, Babić N, Perendija V, Bokan M. Prevalencija infekcija žena visoko rizičnih humanim papiloma virusima u regiji Banja Luka. Ginekološko_akušerska nedjelja, beograd, 2012.

[16.] Jin Y, Pan LY, Wang YF, Chenq XM, Lang JH. Triage value of high risk human papilloma virus detection in women with abnormal cervical cytology. Zhonhua Yi Xue Za Zhi. 2008 apr 29; 88(17):1173-6 [17.] Castle PE, Stoler MH, Wright Jr, Sharma A, Wright A, Wright TL,Behrens CM. [18.] Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV 16 or HPV 18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older a subanalysis of the Athena study. Lancet Onkol. 2011 Sep. 12(9):880-90.

[19.] Bukkmans NW, Rosendal L, Snijders PJ, Voorhors FJ, Boeke AJ, Zandwijken GR et all. POBASCAM a population-based randomised controlled trial for implementated of high-risk HPV testing in cervical design methods and faseline data 0544 Int Cancer 2004; 110:94-101.

CORRELATION BETWEEN PAP AND HPV TEST WITH PH FINDINGS IN DIAGNOSIS AND EARLY DETECTION OF CERVICAL CANCER Jadranka Pešević-Pajčin1, Ljiljana Petrović2, Snježana Šipka3 Health Centre dr Mladen Stojanović Laktaši, Bosnia and Herzegovina 2 Physical Hospital Trapisti Banja Luka, Bosnia and Herzegovina 3 Student of Second Cycle of Studies, School of Medicine Banja Luka of the University of Banja Luka, Bosnia and Herzegovina 1

Abstract: Introduction. Cervical cancer is a disease that can be cured because it has a long pre-invasive period, making it possible to organize effective screening and treatment of premalignant lesions successfully. According to the WHO 50 000 women get sick of this disease every year and around 250 000 die. Objective of the paper. Was to define the importance of the Pap test in early detection of cervical cancer.

Materials and methods of work. Testing was conducted in a group of 108 women aged 25-65 years, who were examined and diagnosed in the period 2010-2012 in a consultative- specialist clinic NoV public health institutions of Banja Luka. All patients underwent the gynecological examination with inspection of the cervix. On the basis gynecological examination and inspection of the cervix the patients were tested by cytological analysis method Pap smear. Colposcopy was performed in all patients with abnormal cytological results, in patients with recurrent abnormal cytological results (after 2 months), in patients with normal cytological findings, and on the basis of suspected gynecological examination, in patients where the cytological findings presentedkoilocytes. In patients with repeated cytological and/or an abnormal colposcopic biopsy was performed with PH verification and based on the PH findingsfurther treatmentfollowed. Results. The Pap test is performed on 106 subjects.

Pap negative findings were 48(44%), Pap II (with inflammation) were 10(9,5%) , Papa IIIa were 37(34,3%), Papa IIIbwere 11(10,2%). 76 patientswere examinedcolposcopically. Normalcolposcopic findings were found in 29 patients and 47 patients had abnormal colposcopic findings.

HPV testing was done in 72 patients, positive test for HPV was found in 33(45%) patients, who were negative for HPV test was in 39(54%) patients. 33(45,8%) patients had a positive test for HPV, of which negative findings. Papa test had 7(0,79%) patients, positive Pap test 26(36%) patients. Out of 39(54,1%) patients with negative findings on HPV, 33(45,8%) had negative Pap are, and 6(18,3%) had a positive Pap results.

Of the total number of respondents PH finding was made in 50(46,2%) patients, and 58(53,7%) patients had not been. The most common PH (expect neat) were inflammatory changes in the PH of the 18(10%). All are group in premalignant changes cain situ, inuasiveca, cervicitis chr.

CIN I had 4(3,7%) patients, CIN II had 1(0,9%), CIN III had 13(12%) patients, invasive ca 2(1,90%), cervicitis chr. 18(16,7%) and normal PH finding one patient(0,90%). Conclusion. Application of cytology, colposcopy and histology as complementary methods in the diagnosis of lesions of the sqamosus epithelium of the cervix, checked the path to the correct diagnosis. A test for HPV infection using Pap smear cytology increases the overall sensitivity of screening tests for 100% which corresponds to the results of other researches.

Key words: Papa, Colposkopy, HPV virus.

89

D

N M K

Prikaz slučaja

Efekat kombinovane primjene alfalipoinske kiseline i hiperbarične oksigenacije na hroničnu ranu dijabetesne etiologije

ijabetesna rana je jedna od mnogobrojnih komplikacija šećerne bolesti. Može se javiti kao komplikacija neuropatskog ili neuroishemijskog stopala dijabetesne etiologije. Dijabetesno stopalo nastaje kao posljedica kombinovag oboljenja nerava i krvnih sudova donjih ekstremiteta i ne često se komĐorđe Ćejić, Aleksandar Gajić, Snježana Kutlešić, Biljana Ristić plikuje infekcijom tkiva i hronič- Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju ‘’Dr Miroslav Zotović’’ nom ranom koja vodi u amputaciju ekstremiteta. Neuropatsko stopalo se manifestuje: kožom koja je ružičasta, topla na palpaciju, pedalne pulsacije su palpabilne i na dorzumu stopala je prisutan proširen venski drugih ortopedskih pomagala 2011. godine urađena je potkoljena vaskularni crtež. Neuroishemijsko Hiperbarična oksigenoterapi- amputacija desne noge zbog dijabeja (HBOT) je jedan od terapijskih tesne gangrene. U centar za hiperstopalo se karakteriše: crvenilom kože, hladnoćom stopala na palpaciju, modaliteta liječenja rane dijabete- baričnu medicinu i THR primljen je sne etiologije. zbog novonastale rane na lijevom nepalpabilnim pedalnim pulsevima HBOT predstavlja terapiju čistim stopalu. EMNG nalaz donjih ekstrei pozitivnom Birgerovom probom.

100% kiseonikom u uslovima po- miteta govori u prilog senzomotorne Faktori rizika za razvoj dijabevećanog atmosferskog pritiska ve- polineuropatije. Lab nalazi SE 75 er tesnog stopala su: 4,5 hgb120; htc 0,36 ; Le 12; Šuk od ćeg od 1bara.

1. Dijabetes koji traje duže od 10 Hiperbarična oksigenacija kroz 10 do 17. Na terapiji je: Novorapid godina efekte: povećanje parcijalnog pri- 12ij + 14ij + 12 i.j.; Levemir u 22 h 2. Loša regulacija ŠUK-a tiska kiseonika u tkivu, stimulacije 14 i.j.; Sintrom tbl. a 4mg 1x1; Mo3. Pušenje angiogeneze, antiedematozni efekat, nizol tbl. a 20mg 1,1,0; Enap H tbl.

4. Prisustvo kardiovaskularnih, bubrežnih i očnih komplikacija baktericidni i bakteristatski efekat 10mg/25mg 1,0,0; Dilacor tbl. 1x1 utiče na ubrzano cijeljenje rana.

5. Nošnje neadekvatne obuće 5 dana; Presolol tbl. a 100mg 1x1; Faktori koji povećavaju rizik od Lexillium tbl. a 3mg p.p. Proveo je Prikaz slučaja amputacije ekstremiteta su: 21 dan na liječenju u Centru za hiPacijent M.Đ, rođen1949. godi- perbaričnu oksigenoterapiju i THR, 1. Poremećaj senzibiliteta ne, boluje od dijabetesa posljednjih gdje je provodio hiperbaričnu oksi2. Promjene nastale zbog pritiska 10 godina i od tada je na intenziv- genaciju i primao alfalipoinsku ki(ragade, klavusi..)

Prikaz rane po prijemu i otpustu pacijenta: noj inzulinskoj terapiji. U 5. mjesecu selinu (Berlithion iv).

3. Koštani deformiteti 4. Periferna vaskularna bolest 5. Patološke promjene na noktima Zaključak Kombinovana primjena alfalipoProcjena SZO-a je da se godišinske kiseline i hiperbarične oksigenje uradi milion amputacija donjih noterapije suprimiraju uništavanje ekstremiteta, tj. svakih 30 sekundi slobodnih radikala koji uzrokuju jedna amputacija zbog dijabetesne propadanje tkiva, obnavljaju male gangrene. Procjena SZO-a je da se krvne sudove koji hrane nerve, po70% svih amputacija koje se dešaboljšavaju cirkulaciju te poboljšavajuizvode kod pacijenata oboljelih vaju funkciju perifernih živaca i na od dijabetesa, a da se pravom terapijom broj amputacija može smataj način ubrzavaju proces cijeljennjiti za 80%. ja rana.

Liječenje podrazumijeva multi- Prikaz rane po prijemu disciplinaran tretman, tj. tretman od Literatura: 1.American Diabetes Association.Standards of strane endokrinologa, neurologa, vamedical care in diabetes :diabetes Care skularnog hirurga, ortopeda i fizijatra 2.Samson O. , Edward B.,Ibrahim Tarawen ;The i on podrazumijeva : Wagner and the Univesitz of Texas wound classification systems.

1. Regulaciju ŠUK-a 3.Acta Medica Croatica ;IV simozij s međunarod2. Rano otkrivanje dijabetesne ponim sudjelovanjem;Hronične rane. lineuropatije i primjena alfalipo4.I Ruszkowski i suradnici ;Ortopedija ;IV dopunjeno izdanje Zagreb inske kiseline (Berlitiona) 5.David G Armstrong ;Lawrenc A ;Lawrenc B. 3. Tretman hiperbaričnom oksigeHarkless ;Validation of a Diabetic Wound Classificanacijom tion System 6.ZZFM dr M.Zotović ;Dijabetesno stopalo ; Ba4. Primjenu fiziko-rehabilitacionog njaluka 2012 . tretmana (kinezi, vakuum kom7.Boulton AJ Kirsner RS Neuropathic diabetic presivna i karbo terapija) foot ulcers 2010.

5. Korištenje adekvatne obuće i Prikaz rane po prijemu 90

K

N M K

arcinom endometrijuma je najčešći maligni tumor ginekoloških organa kod žena. Tipični simptomi su krvarenja u postmenopauzi ili metrorrhagia (1) .

Nakon anamneze, kliničkog pregleda i transvaginalne sonografije histološka potvrda se dobija dilatacijom i kiretažom. Najvažniji faktori rizika od karcinoma endometrijuma su gojaznost ( BMI > ili = 25 kg/m2) i neuravnoteženo korištenje estrogenske terapije (2) .

Ostali faktori uključuju nedostatak fizičke aktivnosti, arterijski krvni pritisak iznad 140/90 mmHg, a visoke koncentracije glukoze u krvi (3). U 75% slučajeva dijagnoza se postavlja u ranoj fazi, što je povezano sa dobrim rezultatima preživljavanja kod ove bolesti (4) . Odgovarajuća operacija kod pacijentkinja sa dijagnozom karcinoma endometrijuma je klasična abdominalna histerektomija sa adneksetomijom i pelvičnom limpandenektomijom. Osnovni operativni tretman je ponekad teško izvodljiv kod gojaznih žena ( BMI > ili = 50 kg/m2) što je povezano s lošim pristupom i ograničenom vidljivosti, uglavnom u području dna male karlice (5).

Materijal i metode Naša 60-godišnja pacijentkinja tjelesne težine 219 kilograma, BMI - 71,50 kg/m2 i visine 175cm imala je menarhu u 13. godini, dva vaginalna poroda, zadnju menstruaciju u 53. godini života i bez materničnih krvarenja ili bilo kakve ginekološke simptomatologije.

Od komorbiditeta pacijentkinja je imala samo srednje tešku hipertenziju koja je kontrolisana antihipertenzivnim lijekovima.

Na redovnom ginekološkom pregledu urađen je ginekološki transvaginalni ultrazvučni pregled koji je pokazao hiperplaziju endometrijuma (20mm). Nakon kiretaže i patohistološkog pregleda kiretmana dijagnoza je bila: Ca endometrii - polypus carcinomatoides. Na konzilijumu za maligne bolesti ginekološke regije KC Banjaluka odlučeno je da pacijentkinja bude operisana i da joj se uradi histerektomija a obostranom adneksetomijom.

Preoperativna priprema obavljena je na Klinici za unutrašnje bolesti KC Banjaluka. U obzir su dolazile tri varijante operacije, transabdominalni pristup, koji je bio zadnja opcija zbog teškog pristupa i mogućih velikih intra i postoperativnih komplikacija i teškog zarastanja prednjeg trbušnog zida.

Razmišljalo se i o laparoskopski asistiranoj vaginalnoj histerektomiji - LAVH koja se radi u našoj klinici, ali se odustalo od takvog pristupa zbog nedostatka adektvatnih instrumenata za ovakvu pacijentkinju, prije svega dovoljno dugačke Wersove igle i portova, a takođe i zbog anesteziološkog rizika zbog povećanog intraabdominalnog pritiska zbog insuflacije CO2 i pneumoperitoneuma. Vaginalna histerektomija je ostala kao opcija iako 92

PRIKAZ SLUČAJA

Objavljeno u: Med Arh. 2014; 68(1): 69-70 doi: 10.5455/medarh.2014.68.69-70

Tretman endometrijalnog karcinoma kod pacijentkinje sa malignom gojaznošću Miroslav D. Popović1, Arnela Cerić-Baničević, Biljana Popović, Andrija Baničević, Danijela Popadić Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Banjaluka, Bosna i Hercegovina

Sažetak: Rad prikazuje našu 60-godišnju pacijentkinju sa menarhom u 13. godini, sa dva porođaja, zadnjom menstruacijom u 53. godini, bez materičnih krvarenja ili bilo kakve druge simptomatologije. Ginekološki transvaginalni ultrazvučni pregled pokazao je hyperplaziju endometrijuma (20mm). Nakon kiretaže, patohistološkog ispitivanja, dijagnoza je bila: Ca endometrii, polypus carcinomatoides. Pacijentkinja sa HTA i malignom gojaznošću operisana je u Klinici za ginekologiju i akušerstvo zbog karcinoma endometrijuma (FIGO stadij IA1). Zbog njene gigantske gojaznosti, BMI - 71,50 kg/m2, težine 219 kg i visine 175cm, operativni pristup preko prednjeg trbušnog zida bio je veoma otežan, tako da je urađena vaginalna histerektomija i bilateralna adneksetomija. Ovaj postupak je okončan u roku od 127 minuta bez ikakvih intraoperativnih komplikacija sa gubitakom krvi manje od 100 ml. Pacijentkinja je otpuštena na kućnu njegu sedmog postoperativnog dana i praćena je do šest mjeseci nakon operacije bez komplikacija ili recidiva u ovom periodu.

Ključne riječi: karcinom, endometrijum, gojaznost, tretman.

je bila skopčana sa velikim intraoperativnim rizikom, jer nije bilo spada ginekoloških organa i tehnički veoma zahtjevna. Neizvjesna je bila i adneksetomija, koja je kod karcinoma tijela materice obavezna zbog 10% metasta-

Operaciju izveli: Operater Mr sc. med. dr Miroslav Popović; asistenti: Dr Rosanda Jevtović; Dr Cvjetin Lazikić i anesteziolog dr Darko Golić

za na ovarijumima, ali smo se ipak odlučili za operativni tretman i vaginalni pristup prvenstveno zbog očekivano slabog rezultata radioterapije kod ove pacijentkinje.

Nakon ozbiljne anesteziološke pripreme i pribavljanja adekvatnog instrumentarija i operacionog stola, urađena je vaginalna histerektomija sa obostranom adneksetomijom.

Operacija je završena u roku od 127 minuta, korišćenjem ligašura, bez podvezivanja materičnih veza, praktično samo sa jednim šavom kojim je zatvorena vagina, bez ikakvih intraoperativih komplikacija, gubitak krvi je bio manji od 100ml. Plasiran je vaginalni dren na koji se u prva tri dana izlučilo oko 400 ml sukrvavog sadržaja, a četvrti dan prestala je

Uterus

N M K

sekrecija, nakon čega je dren deplasiran. Četvrtog dana pacijentkinja je dobila bolove u abdomenu sa slikom paralitičkog ileusa i tipičnim aerolikvidnim nivoima na nativnom RTG snimku abdomena, koji je konzervativno tretiran.

Rezultati rada Pacijentkinja je otpuštena desetog postoperativnog dana na kućnu njegu sa urednim vitalnim parametrima i opštim stanjem i praćena je mjesečno u idućih šest mjeseci postoperativno bez komplikacija. Definitivan patohistološki preparat je odredio da se radi o FIGO IA1 stadijumu karcinoma endometrijuma. Na konzilijumu je odlučeno da pacijentkinja postoperativno dobije četri ciklusa brahiterapije.

U šestomjesečnom periodu praćenja nije bilo recidiva niti komplikacija vezanih za operativni zahvat tako da se pacijentkinja vratila normalnim životnim aktivnostima.

Diskusija Vaginalna histerektomija predstavlja operaciju kojom se odstranjuje materica vaginalnim putem. Cilj operacije je odstranjenje materice sa ili bez ekstirpacije adneksa u za to povoljnim uslovima vaginalnim putem da bi se koristile brojne prednosti koje u indikovanim slučajevima ima vaginalni pristup u odnosu na abdominalni. Vaginalni put za ekstirpaciju materice krajem prošlog vijeka kad je mogućnost infekcije pri abdominalnim operacijama bila češća, a sama infekcija znatno opasnija. Ali i danas, prednosti ovog puta su sačuvane, tako, na primjer, trauma pri vaginalnoj operaciji u cjelini je manja, jer se prednji trbušni zid ne presjeca, zatim sama operacija relativno kratko traje, krvarenje pri pažljivom i korektnom radu je minimalno a postoperativne komplikacije lakše i rjeđe, bolesnica može ranije da se mobiliše i ustaje te su i postoperativne komplikacije u smislu cirkulatornih smetnji, tromboembolijskih i plućnih poremećaja rjeđe lakše. Kako se prednji trbušni zid ne presjeca, postoperativni bolovi su nešto slabiji i podnošljiviji, nema relativne opasnosti od dehiscencije rane, stvaranja hernija, eventeracije i postoperativnih hernija, a estetski efekat je veoma povoljan jer se operativni ožiljak ne vidi (6). Iskusnom i vještom operateru, ne smeta relativno skučen prostor a povoljna okolnost je što se on Šuhartovim rezom na međici može proširiti. Vaginalna histerektomija kod karcinoma endometrijuma primjenjue se kod početnih stadijuma i najčešće se primjenjuje kod ekstremno gojaznih pacijentkinja, kao što je naša, i kod pacijentkinja koje imaju druga oboljenja koja povećavaju rizik od hirurške intervencije, ili kod pacijentkinja sa prolapsom uterusa. Nedostatak ove operativne procedure je je da je ponekad tehnički teško izvodljiva bilateralna

adneksetomija, a ne može se izvršiti ni ekspliracija limfnih zlijezda (7). Prema tome, vaginalna histerektomija rezervisana je za pacijentkinje sa visokim rizikom od abdominalne operacije, za pacijentkinje sa niskim rizikom od ekstrauterinog širenja bolesti, tj.u prvom stadijumu dobro diferentovanih tumora tijela materice. Gojaznost je povezana s nekoliko komorbiditeta kao što su dijabetes, hipertenzija, hiperlipidemija i opstruktivne apneje.

Takođe je poznato da gojazni pacijenti imaju povećan rizik od nekoliko vrsta raka, kao bubrega, gušterače, endometrija, dojke i drugi.

Ginekolog operater mora imati na umu rizik tretmana takvih pacijenata i svjestan problema koji mogu nastati u toku hirurške intervencije i u postoperativnom periodu. Morbidna gojaznost je povezana sa lošijim kvalitetom života kod pacijentkinja sa karcinomom endometrija (8). Rezultati brojnih studija potvrđuju da BMI nije nezavisan faktor rizika za EC, međutim, znatno utiče na ishod liječenja (9). Gojaznost povećava gubitak krvi i operativnog vremena, ali ne utiče na dužinu boravka u bolnici, broj limfnih čvorova ili perioperativne komplikacije (10). Međutim, to se ne odnosi na malignu gojaznost kakav je slučaj kod naše pacijentkinje sa BMI više od 75. Karcinom endometrijuma je bolest koja se u oko 70% slučajeva otkriva u prvom i drugom stadijumu bolesti.Vaginalna histerektomija je alternativa tradicionalnom tretmanu liječenja karcinoma endometrijuma i veliki broj radova govori o brojnim prednostima u odnosu na abdominalni put zbog niže stope komplikacija i posebno nisku stopu infekcija i brži postoperativni oporavak (11) . Pretražujući lietraturu, našao sam da je najteža operisana pacijentkinja sa karcinomom tijela materice sa BMI 55,0 kg/ m2 kojoj je urađena LAVH-a.

Zaključak Vaginalna histerektomija je opravdan metod liječenja kod pacijentkinja sa endometrijalnim k. Operisana je pacijentkinja sa najvećom tjelesnom težinom od postojanja KC Banjaluka.

[1.]

[2.]

[3.]

[4.]

[5.]

Literatura

Jalloul RJ, Elshaikh MA, Ali-Fehmi R, i sar.

Mucinous adenocarcinoma of the endometrium: case series and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2012; 22 (5):812-8.

Choo YC, Mak KC, Hsu C, i sar. Postmenopausal uterine bleeding of nonorganic cause.

Obstet Gynecol. 1985;66(2):225-8.

Karateke A, Tug N, Cam C. i sar. Discrepancy of pre- and postoperative grades of patients with endometrial carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(3):283-5.

Sany O, Singh K, Jha S. Correlation between preoperative endometrial sampling and final endometrial cancer histology. Eur J Gynaecol Oncol. 2012;33(2):142-4.

Sorosky JI. Endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2012;120(2 Pt 1):383-97.

-

k o n g r e s i

3RD INTERNATIONAL CONGRESS ON CONTROVERSIES IN RHEUMATOLOGY & AUTOIMMUNITY Datum: 12–14. Mart 2015.

Mjesto održavanja: Sorrento, Italy Website: http://www.cora.kenes.com/ ANESTEZIOLOGIJA/URGENTNA MEDICINA 16TH WORLD CONGRESS OF PAIN CLINICIANS Datum: 5–7. Mart 2015.

Mjesto održavanja: Miami Beach, United States Website: http://wspc.kenes.com/ 35TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON INTENSIVE CARE AND EMERGENCY MEDICINE (ISICEM) Datum: 17–20. Mart 2015.

Mjesto održavanja: Brussels, Belgium Website: http://www.intensive.org/ 6TH NWAC WORLD ANESTHESIA CONVENTION (NWAC) 2015 Datum: 29. April – 2. Maj 2015.

Mjesto održavanja: Vancouver, Canada Website: http://www.nwac.org/ PULMOLOGIJA HOST RESPONSE IN TUBERCULOSIS Datum: 22–27. Januar 2015.

Mjesto održavanja: Santa Fe, United States Website:http://www.keystonesymposia.org/ index.cfm?e=Web.Meeting.Summary&meeting id=1346&subTab=summary BETTER BREATHING CONFERENCE Datum: 29–31. Januar 2015.

Mjesto održavanja: Toronto, Canada Website: http://betterbreathing.ca/ TB SUMMIT Datum: 24–26. Mart 2015.

Mjesto održavanja: London, United Kingdom Website: https://www.regonline.co.uk/builder/ site/Default.aspx?EventID=1530202 KARDIOLOGIJA SHARING GLOBAL CMR EXPERIENCE & INNOVATION - SCMR/EUROCMR JOINT SCIENTIFIC SESSION 2015.

Datum: 4–7. Februar 2015.

Mjesto održavanja: Nice, France Website: http://www.scmreurocmr2015.org/ 83RD EUROPEAN ATHEROSCLEROSIS SOCIETY CONGRESS Datum: 22–25. Mart 2015.

Mjesto održavanja : Glasgow, United Kingdom Website: http://eas2015.kenes.com/ CARDIAC ARRHYTHMIA MECHANISMS 2015 Datum: 22–27. Mart 2015.

Mjesto održavanja: Lucca, Italy Website: http://www.grc.org/programs.aspx?id=13281 64TH ESCVES 2015 (INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEN SOCIATY FOR CARDIOVASCULAR AND ENDOVASCULAR SURGARY) Datum: 26–29. Mart 2015.

Mjesto održavanja: Istambul, Turkay Website: http://escves2015.org/

93

K

ompetencije su rezultat nivoa obrazovanja u sestrinstvu. Cilj kompetencija je pružanje sigurne, djelotvorne i na etičkim načelima zasnovane zdravstvene njege, preuzimanje profesionalne odgovornosti i ovlaštenja za svoj stručni rad, sposobnost uočavanja i rješavanja problema, kao i donošenje samostalnih i potpunih odluka.

Problemi savremenog sestrinstva su vidljivi u nedovoljnom obrazovanju i nemogućnosti napredovanja medicinskih sestara u struci. Rezultat toga su neadekvatne sestrinske kompetencije u sestrinskoj praksi.

Priroda problema proizlazi iz toga da u današnjem vremenu svakodnevnih promjena, svakodnevni posao, gomilanje dužnosti i obaveza, pred medicinske sestre stavlja sve veće zahtjeve sa sve težim zadacima. Broj medicinskih sestara sa određenim kompetencijama je manji od potrebnog, što podrazumijeva nedostatak vremena za planirano zbrinjavanje pacijenata, vođenje dokumentacije, razgovor s pacijentom i sl. Takođe, brzi razvoj novih tehnologija stavlja pred medicinske sestre sve veće zahtjeve. Zbog svega toga danas je bitno da medicinska sestra posjeduje određene kompetencije da bi ispravno i na vrijeme obavljala svoj posao.

Samo dobro edukovana medicinska sestra može da bude inovativna i da primjenjuje i unapređuje dobru praksu zdravstvene njege.

U evropskim zemljama gdje se sestrinstvo razvilo kao samostalna profesija, medicinske sestre sa srednjom školom obavljaju isključivo poslove njege pacijenta, a diplomirane medicinske sestre organizuju njegu, uključene su u izvođenje kliničkih vještina, djeluju kao edukatori Šepec [2011]. Kod nas je drugačija situacija. U zdravstvenom sistemu naše zemlje diplomirane medicinske sestre još nisu pronašle svoje mjesto.

Medicinske sestre sa srednjom školom rade poslove diplomiranih medicinskih sestara, a diplomirane medicinske sestre ne mogu da pronađu svoje mjesto u zdravstvenom sistemu. U našoj zemlji se još smatra da medicinska sestra/tehničar ima kompetencije da obavlja poslove koje u razvijenim zemljama obavljaju diplomirane medicinske sestre. Postavlja se pitanje da li uopšte znamo kakve kompetencije medicinske sestre stiču po završetku srednje škole, a kakve nakon fakulteta?

Ovdje se radi o globalnom problemu koji pogađa prvenstveno pacijente, ali i medicinske sestre i cjelokupno sestrinstvo kao profesiju. Pacijentima je zbog nedovoljno kompetentnih sestara uskraćena zdravstvena njega kakvu zaslužuju jer određene vještine i pored iskustva medicinske sestre mogu da steknu samo obrazovanjem. S druge strane, medicinske sestre su nezadovoljne jer ne 94

UDK: 616-083-055.2:616-083-051

N M K

Prije i poslije diplome: pregled literature

Sestrinske kompetencije Nevena Kutlija dipl. med. lab dg.

Marija Borojević dipl. med. zd. njege

Sažetak: Ciljevi: Ovaj rad ima za cilj da ukaže na probleme savremenog sestrinstva koji su vidljivi u nedovoljnom obrazovanju i nemogućnosti napredovanja sestara u struci. U radu se govori i o kompetencijama koje sestre stiču na različitim nivoima obrazovanja. Dizajn: Pregled literature se sastoji od različitih istraživanja. Ključne riječi koje smo koristili za pretragu naučnih članaka bile su: nursing, competence, education. Vremenski period smo ograničili od 20052013. godine. Izvori podataka: Pregled literature je vršen u bazama podataka HINARI i PUB MED. Metode: Ukupno je pregledano oko 120 naučnih članaka, uglavnom na engleskom jeziku, od kojih smo 20 uvrstili u rad. Rezultati: Pregledom literature dotakli smo se pitanja sestrinskih kompetencija i na taj način napravili početnu tačku u rasvjetljavanju dileme - da li su diplomirane medicinske sestre potrebne zdravstvenom sistemu? Zaključak: U većini zemlja u svijetu sestrinstvo se odvojilo kao samostalna profesija i djeluje potpuno nezavisno od drugih profesija u okviru zdravstvene zaštite. Visoko obrazovanje medicinskih sestara je prioritet modernih država. Zdravstvo kod nas i budućnost sestrinstva najviše zavise od dobro obučenih medicinskih sestara koje će se pridružiti sestrinstvu Evrope kroz edukaciju kadrova, kreiranje samostalne politike i istraživanja u oblasti sestrinstva.

Ključne riječi: sestrinstvo, kompetencije, edukacija

rade na radnim pozicijama koje zaslužuju.

Nerješavanje problema povećava troškove zdravstvene ustanove i pacijenata koji produžuju liječenje, jer se zbog neadekvatne njege sporije oporavljaju, ali i cjelokupnog zdravstvenog sistema. Sve to košta i državu, jer je neophodna promjena ukupnog obrazovnog sistema kao i sistematizacija radnih mjesta medicinskih sestara i dok se to ne desi troškovi će samo rasti.

Ako se ugledamo na zemlje članice EU, vidjećemo da je sestrinstvo odvojeno kao samostalna profesija i da je nezavisno od drugih profesija u okviru zdravstvene zaštite. Medicinkse sestre rade samostalno u timu na unapređenju zdravlja, liječenju i rehabilitaciji, organizuju i pružaju zdravstvenu njegu i kontinuirano vrše edukaciju. Da bi se obavljao taj nivo posla potrebne su određene kompetencije koje se stiču isključivo fakultetskim nivoom obrazovanja. Prema tome, moguće rješenje ovog problema bi bila toliko iščekivana i jednostavno neophodna sistematizacija radnih mjesta gdje bi medicinske sestre sa srednjom školom bile zadužene za njegu pacijenta, a diplomirane medicinske sestre bi konačno pronašle svoje mjesto uz pacijenta i na taj način svoje fakultetsko znanje prenijele u praksu i na mlađe generacije.

Metode Radi se o pregledu literature. Cilj pregleda literature je da se ispita kroz različita istraživanja da li su sestrinske kompetencije

bitne za kvalitet rada, da li studenti zaista stiču veće komepetencije kroz fakultetsko obrazovanje, kakav je nastavni plan i program i, konačno, da li su kompetencije diplomiranih medicinskih sestara potrebne zdravstvenom sistemu. Period pregleda literature je od 2031. decembra 2013. godine. Pregled literature je vršen u bazama podataka HINARI i PUB MED. Ukupno je pregledano oko 120 naučnih članaka i uglavnom su svi bili na engleskom jeziku. Pregledom sažetka svakog članka, oni u kojima se nije pisalo o kompetencijama sestara su odmah isključeni.

Rezultati Od oko 120 pregledanih članaka na različitim bazama podataka ukupno je oko 20 detaljno pregledano i iskorišteno. Napravili smo sistematizaciju upotrebljenih članaka.

Pregledom literature dotakli smo se pitanja sestrinskih kompetencija i na taj način napravili početnu tačku u rasvjetljavanju dileme da li su kompetencije koje medicinske sestre steknu kroz fakultetsko obrazovanje zaista potrebne i da li su samim tim diplomirane medicinske sestre potrebne zdravstvenom sistemu ili su, ipak, dovoljne kompetencije medicinksih sestara sa srednjom školom.

Diskusija Glavna dilema mnogobrojnih istraživanja je to da li su studenti sestrinstva dovoljno kompetentni da nakon fakulteta obavljaju kvalitetno svoj posao. Postavljaju se pitanja da li je nastavni plan i program na fakulte-

N M K

tu dovoljno dobar da osposobi studente za praktičan rad; da li se kompetencije stečene na fakultetu mogu opravdati kroz praktičan rad; kolika je razlika u kompetencijama medicinskih sestara sa srednjom školom i medicinskih sestara sa fakultetom? Da li su nam potrebne sestre sa visokom školom?

Kompetencije medicinskih sestara zasnovane na teoriji zdravstvene njege Virdžinije Henderson zadovoljavaju 14 osnovnih ljudskih potreba (disanje, prehrana i piće, izlučivanje stolice i mokraće, kretanje, spavanje i odmor, oblačenje i svlačenje odjeće, tjelesna temperatura, lična higijena i urednost, stvaranje sigurnog okruženja, komunikacija, izražavanje vjerskih osjećanja, samopoštovanje, razonoda i rekreacija, učenje i sticanje znanja), a uključuju znanje, razumijevanje i prosuđivanje, kognitivne, psihomotorne i komunikacione vještine, lične karakteristike, stavove i razvijenost međuljudskih odnosa (Šepec, 2011).

Koncept sestrinskih kompetencija analizirao je veliki broj autora. Istomina et al.

[2011] u svom istraživanju bavili su se pitanjima: Koji je nivo sestrinskih kompetencija prije i poslije diplome; Koliko im stečene kometencije znače u praksi; Koji su pozadinski faktori udruženi sa sestrinskom percepcijom u njihovim kompetencijama; Koje su veze između kompetencija, sestara i kvaliteta zdravstvene njege? Nakon istraživanja zaključili su da dodatna sestrinska edukacija, uz sestrinsko praktično iskustvo, igra značajnu ulogu u evaluaciji sestrinskih kompetencija i njenog profesionalnog razvoja. Sestre sa fakultetskim obrazovanjem imaju bolju komunikaciju i sigurnije su u donošenju nezavisnih odluka (Istomina et al. 2011).

Profesionalne vrijednosti studenata sestrinstva, njihove kompetencije na početku studiranja su već veoma visoke, a u završnoj godini fakulteta su još veće, što pokazuje da je nastavni plan i program zadovoljavajući na fakultetima sestrinstva kažu Leners, Rochers, Piccone [2006].

Cheng, Lou [2013] u svom istraživanju kažu da je jasno vidljivo da nivo obrazovanja utiče na kompetencije i da medicinske sestre sa višim obrazovanjem imaju značajno veće komptencije od sestara sa srednjim nivoom obrazovanja.

Uticaj nastavnog plana i programa na sestrinske kompetencije Studenti, kada upisuju, najčešće biraju onaj fakultet koji im najviše odgovara prema nastavnom planu i programu. Na kraju se odlučuju za onaj koji će im po njihovom mišljenju pružiti sve potrebno za karijeru.

Na odabir fakulteta utiču i pozitivna iskustava drugih studenata tokom školovanja

Scanlon [2006].

Osim kvalitetnog nastavnog plana i programa da bi se poboljšao kvalitet zdravstvene njege bitan je i odabir kvalitetnih i vrijednih studenata, tj. studenata koji istinski žele da napreduju i da nastave školovanje prvenstveno da bi poboljšali znanje o njezi i unapređenju zdravlja pacijenta Maths-en, Adib-Hajbaghery and Dianati [2005]. Postoji jedan broj medicinskih sestara koje upisuju fakultet samo da izbjegnu posao brige o pacijentu i koji smatraju da će nakon fakulteta imati svoju prostoriju u kojoj će se baviti samo organizacijom njege. Veoma je bitno da medicinske sestre/tehničari i diplomirane medicinske sestre shvate da, bez obzira na svoje kompetencije, njihovo pravo mjesto je uz bolesnički krevet, tj. uz pacijenta.

Tseng, Hsein, Lou [2013] kažu da bi u nastavni plan i pogram na fakultetima trebalo da se uključi više časova praktične nastave. Na taj način bi studenti, uz usvojeno teorijsko znanje, kroz praktičan rad, poboljšali svoje kompetencije.

Kompetencije medicinske sestre kao edukatora Sestrinske kompetencije koje se steknu kroz fakultetsko obrazovanje bitne su ne samo za praktičan rad, nego i za profil sestre kao edukatora. Za medicinsku sestru koja će se baviti edukacijom, razvijanjem sestrinstva kao profesije, neophodan je viši nivo obrazovanja – master degree Glenn Gardner, et al. [2006].

Izgradnja profesionalnih vrijednosti, sticanje određenih kompetencija kroz fakultetsko obrazovanje, imperativ je za razvoj metoda, planiranja i učenja u sestrinstvu „Kobra“, Zamanzadeh, Alsudat [2012].

Kompetencije medicinskih sestara za kliničke vještine – praktičan rad Nakon završetka fakulteta medicinske sestre smatraju da imaju sve potrebne kompetencije da uvode nova pravila, organizuju njegu, educiraju pacijente, donose samostalno odluke. S druge strane, medicinske sestre smatraju da rijetko imaju priliku biti uključene u samostalno donošenje odluka iako imaju odgovarajuće znanje i vještine i smatraju da je okolina nezainteresovana za rješavanje navedenog problema Takase, Maude, Manias [2005]. Do ovakvih rezultata autori su došli kroz istraživanje sprovedeno među medicinskim sestrama o tome koliko su kompetencije stečene kroz srednjoškolsko i fakultetsko obrazovanje bitne za sestrinsku praksu. Pitali su se da li sestre kroz praktičan rad, uz minimalno teorijsko znanje, mogu razviti svoje kompetencije. Autori smatraju da je neophodno prepoznati medicinsku sestru kao bitan parametar u liječenju bolesnika.

I drugi autori se slažu da je uz teorijsko znanje praktičan rad neophodan u sestrinstvu. Medicinske sestre bez obzira na fakultetsko obrazovanje i kompetencije koje su stekle, treba određeno vrijeme da rade kako bi kroz rad razvile osjećaj sigurnosti, nezavisnosti i da bi, kada steknu određeno iskustvo, mogle razvijati i unapređivati praksu sa novim idejama i istraživanjima McKenna, Neuton [2009].

Više praktične nastave na završnoj godini fakulteta pozitivno utiče na osposobljenost diplomiranih medicinskih sestara za rad, zaključuju u svom istraživanju Watt, Pascoe [2013]. Intervjuisane medicinske sestre su aktivno učestvovale u diskusiji kako na najlakši način pripremiti studenta za praktičan rad i kako spojiti teorijsko znanje i praksu putem audio-snimka. Složili su se da bi idealno bilo napraviti kompleks, tj. smjestiti školu i bolnicu u jednom objektu i na taj način približiti studentu teoriju i praksu. Većina ispitanika se složila da im je godina dana kliničke prakse nakon fakulteta dosta značila. Jedna od intervjuisanih sestara je izjavila: „Zvuči čudno, ali sam mislila da će mi vježbe u bolnici stvarati napetost i anksioznost, ali bilo mi je skoro opuštajuće.

Godina dana dosta pomogne, saznaš gdje se sve nalazi u bolnici, upoznaš okolinu, prepoznaš svaki zvuk.“ Druga intervjuisana osoba je izjavila: „Praktičan dio nastave koji se odvija u bolnici naučio me gdje je smještena oprema, protokoli, kartoni, kako funkcioniše jedan odjel. Mislim da je to velika prednost, jer sve ti je poznato, a da nisam imao praktičnu nastavu gubio bih dosta vremena ispitujući gdje se šta nalazi“. Studenti smatraju da bi bilo dobro imati predavanja i vježbe u bolnici. „Ako si ovdje čitavu godinu to ti daje realna očekivanja o budućnosti;“ „... uvodi te u pravu ulogu sestre i stvara entuzijazam, što je pozitivno jer kroz teoriju u stvari ne vidimo bolnicu onakvu kakva je.“ Da bi se riješila dilema da li su medicinske sestre sa srednjom školom dovoljno kompetentne za određene kliničke vještine koje obavljaju ili im je potrebno fakultetsko obrazovanje potrebno je uvesti mjerni instrument za vrednovanje kompetencija medicinskih sestara sa srednjom školom Martinez, Ibarra and Madrigal [2013]. Autori predlažu „Evidence based practice“ upitnik ( EBPCQ) za ne diplomirane medicinske sestre kako bi se vrednovale kompetencije medicinskih sestara za kliničke vještine.

Kompetencije medicinskih sestara za komunikaciju i informacione tehnologije – prije i poslije diplome Diplomsko obrazovanje garantuje kvalitetan razvoj vještine komuniciranja. Komunikacija sa pacijentom i drugim zdravstvenim osobljem je bitan faktor u liječenju i 95

N M K

njezi pacijenta. Komunikacija je bitna i za edukaciju i prenošenje znanja i vještina na mlađe generacije Demandes et al, [2012].

Isti autori su istraživanjem došli do rezultata da je 83% ispitanika nakon fakulteta osposobljeno da se uključi lično u analizu i rješavanje problema, kao i za menadžment i informacione tehnologije.

Kompetencije koje su neophodne za medicinske sestre na intenzivnoj njezi Medicinske sestre zaposlene na odjelu intenzivne njege moraju da imaju posebne kompetencije. Da bi se precizno prepoznale kompetencije medicinskih sestara potrebno je da svaki odjel postavi svoje zahtjeve i mjerni instrument kojim bi se odredio stepen spremnosti. Australijski fakultet je predložio mjerni instrument kojim bi se određivale kompetencije Australian College of Critical Care Nurses (ACCCN) Fisher, Marshall, Kendrick [2005].

Kompetencije medicinskih sestara su potrebne za očuvanje i unapređenje mentalno zdravlja pacijenta Sharrock i Hapell [2006], istraživale su da li medicinske sestre sa srednjom školom mogu da se kvalitetno brinu o mentalno oboljelim pacijentima i da li kompetencije koje posjeduju medicinske sestre sa ovim nivoom obrazovanja zadovoljavaju potrebe ovakvih pacijenata. Autorke su se pitale da li su medicinske sestre sa srednjom školom dovoljno edukovane da pored kvalitetne fizičke pruže i psihičku njegu pacijentima. Na osnovu iskustava ispitanika zaključili su da su diplomirane medicinske sestre ipak kompetentnije u brizi ovakve grupe bolesnika.

Kulturalne kompetencije medicinskih sestara Kulturalne kompetencije medicinskih sestara su značajno veće kod diplomiranih medicinskih sestara nego kod medicinskih sestara sa srednjim nivoom obrazovanja Reyes, Hadley, Davenport [2013].

Da je sestrinstvo kao samostalna profesija još na počecima pokazuje i pregled literature Jones i Fitzgerald [2005]. One su došle do zaključka da je još dosta nedoumica i nejasnoća u sestrinskoj profesiji. U budućnosti bi trebalo više pažnje posvetiti i usmjeriti na pravi put ovu relativno mladu profesiju.

Zaključak Na osnovu pregleda literature zaključujemo da je sestrinstvo kao profesija relativno mlado, jer se dugo smatralo da je sestrinstvo „poziv“. U većini razvijenijih zemalja u svijetu sestrinstvo se ipak odvojilo kao samostalna profesija i djeluje potpuno nezavisno od drugih profesija okviru zdravstvene zaštite. Moderno sestrinstvo favorizuje edukaciju kao prioritet u profesionalnom živo96

tu medicinskih sestara. Visoko obrazovanje medicinskih sestara je prioritet modernih država. Medicinske sestre rade samostalno u timu na unapređenju zdravlja, liječenju i rehabilitaciji, pružaju njegu, organizuju profesionalnu zdravstvenu njegu i kontinuiranu edukaciju. Uspjeh rada medicinskih sestara ne zavisi samo od humanosti i sposobnosti savladavanja savremene tehnologije i kliničkih vještina, on zavisi i od trajne edukacije medicinskih sestara. Zato je danas, u vremenu svakodnevnih promjena neophodno okrenuti se napretku profesije sestrinstva upravo kroz trajno učenje u programima kontinuirane edukacije.

12.

13.

14.

15.

Literatura

1. Istomina N, Souminen T, Razbadauskas A, Martinkenas A, Meretoja R, Liteino Kilipi H. Competence of nurses and factors assiciated with it. Medicina (Kaunas).2011;47(4):230-7.

Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21829056 [29.12.2013.]

2. Tseng Ning C, Hsieh Ju C, Lou Fang M. Comparative study of an externship program versus a corporate- academic cooperation program for enhancing nursing competence of graduating students. BMC Med Education 2013;13(1):1037. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3751573/ [29.12.2013.]

3. Cheng Ching Y, Liou S.R. Perceptions of clinical competence among nurse pregraduates: Do different types of nursing programs make a difference? Journal of Nursing Practice.2013;3(9):139-147.Dostupno na Google search pdf. http://www.sciedu.ca/journal/index.php/jnep/article/ viewFile/2700/1765 4. La Force Booth C, Scott C, Swanson K. Complementary and Alternative Medicine (CAM) Competencies of Nursing Students and Faculty: Results of Integrating CAM into the Nursing Curriculum.2010;26(5):293-300. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2947349/ [29.12.2013.]

5. Adib H.M, Dianati M. Undergraduate Nursing students compatibility with the nursing profession. BMC Med Education.

2005;5(25):43-49 Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16011800 [29.12.2013.]

6. Demandes I, Latrach A. C, Febre P. N, Munoz C, Torres P, Retamal J. The evaluation of nursing graduates scientific reasoning and oral and written communication. Revista da Eschola de Entermagem da USP. 2012;46(4):9-15. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term [29.12.2013.]

7. Gardner G, Dunn S, Carryer J, Gardner A. Competency and Capability: Imperative for nurse practitioner education.2006;24(1):8-14. Dostupno u Pub Med, http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Competency+and+Cap ability%3A+Imperative+for+nurse+practitioner+education [29.12.2013.]

8. Murray J, Marshall A, S.Kendrick T. Competency standards for critical care nurses: do they measure up? Australian Journal of advanced Nursing. 2006;22(4):32-9. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16496834 [24.12.2013.]

9. Watt E, Pascoe E. An exploration of graduate nurses perceptions of their preparedness for practice after undertaking the final year of their bachelor of nursing degree in a university based clinical school of nursing. International Jornal of nursing Practice 2013;19(1):23-30. Dostupno u Pub Med, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijn.12032/abst ract;jsessionid=100B691028CC249E0E070902C9BCC 5E7.f03t02 [24.12.2013.]

10. Reyes H, Hadley L, Davenprot D. A comparative analysis of cultural competence in begining and graduating nursing students. ISRN Nursing 2013;13(1):1-9. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3676966/ [24.12.2013.]

11. McKenna L, Newton M. J. After the graduate year: a phenomenological exploration of how new nurses develop their knowlege and skill over the first 18 months following graduation. Australian Journal of Advanced Nursing. 2009;25(4):9-

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

15. Dostupno u HINARI http://www.hinari.com.au/Vol25/ Vol_25-4_McKenna.pdf Levet – Jones T, Fitz G. M. A review of graduate nurse transition programs in Australia. Australian Journal of Advanced nursing.2004;23(2):40-45. Dostupno u HINARI, http://www. hinari.com.au/Vol23/Vol23.2-6.pdf Sharroch J, Hapell B. Competence in providing mental Health care: a grounded theory analysis of nurses experiences.

Australian journal of Advanced Nursing.2006;24(2):9-15 Dostupno na HINARI, http://www.hinari.com.au/Vol24/ Vol24.2-1.pdf Leners DW, Roehers C, Piccone AV. Tracking the development of proffesional values in Undergraduate Nursing Students. Journal of Noursing Education. 2006;45(12):50411. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=Tracking+the%20development%20of%20 proffesional%20values%20in%20Undergraduate%20Nursing%20Students [20.12.2013.]

Parvan K, zananaden V, Alsadat HF. Nursing students perspectives on professional values in the universities of medical sciences in Iran. International Research journal of Applied and Basic Sciences. 2012;3(6):1183-1191. Dostupno u Google search, http://www.irjabs.com/files_site/paperlist/ r_433_121110150759.pdf Miyuki T, Maude P, Munias E. Comparison between nurses professional needs and their perceptions of their job.

Australian Journal of Advanced Nursing. 2005;23(2):2833. Dostupno u HINARI, http://www.hinari.com.au/Vol23/ Vol23.2-4.pdf Martinez MR, Lopez LI and Madrigal T. Development and validation of the competence in evidence based practice questionnaire (EBP-COQ) among nursing. BMC Med Education.2013;13(1):19-24. Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3598337/ [20.12.2013.]

Scanlon A. How do university clinical school of nursing graduates choose their graduate nurse year program? Australian journal of Advanced Nursing.2009;26(2):34-8. Dostupno u HINARI, http://www.hinari.com.au/Vol26/26-2_Scanlon.pdf Karen G, Elizabeth W. From „dependend on“ to „depended on“ : the experience of trnsition from student to registered nurse ina a private graduate program. Australian Journal of Advanced Nursing. 2013;21(1):14-20. HINARI, http://www. hinari.com/Article/Pdf/105120 Ginsburg L, Trequnno D, Norton PG. Self-reported patient safety competence among new graduates in medicine, nursing and pharmacy. BMC Med Eduction. 2012;25(1):9-16.

Dostupno u Pub Med, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3598337/ ICN kompetencije medicinskih sestara, (ICN on Nursing and Development 2005.), dostupno na Googl search http:// www.hkms.hr/data/1316431477_292_mala_kompetencije_18062011_kompletno.pdf Šepec Slava. Kompetencije medicinskih sestara opće zdravstvene njege. Hrvatska komora medicinskih sestara, Zagreb 2011. Dostupno na Google search http://www.hkms.hr/data/1316431477_292_mala_kompetencije_18062011_ kompletno.pdf

N M K

U ovom broju objavljujemo prilog prof. dr Rajka Igića, višegodišnjeg saradnika našeg časopisa, urednika međunarodnog časopisa Scripta Medica (od 2010. do 2013. godine), nastavnika na predmetu farmakologija i toksikologija na medicinskim fakultetima u Sarajevu, Tuzli, Banjaluci i Novom Sadu. Profesora Igića znaju brojni studenti i postdiplomci, njegovi đaci, koji su studirali na četiri pomenuta fakulteta. Pored toga, on je podsticao brojne mlade ljekare da se posvete kako pretkliničkim i preventivnim, tako i kliničkim istraživanjima te da objavljuju svoje radove u međunarodnim časopisima. Siguran sam da će njegovi Zapisi doprinijeti boljem poznavanju dr Igića i stimulisati njegove učenike, ali i druge čitaoce časopisa MEDICI.COM. Prim. dr Momir Pušac, glavni urednik

O

poravljam se nakon teške hirurške intervencije što u 77. godini nije baš lako. Zato redovno, pre ponoći, odlazim na spavanje. Noćas sam odspavao “jedan san”, nešto manje od dva sata. Probudim se i okrenem na drugu stranu u nadi da će uslediti nastavak sna, ali sam gotovo cele noći ostao budan.

Osluškujem sobni električni grejač koji, izgleda, svaki put kad se upali sve duže radi.

Ustanem, priđem prozoru da proverim da li počinje padati sneg. Međutim, najavljenog snega nema jer su se i ovog puta meteorolozi prevarili. Krovovi manjih kuća koje gledam s četrnaestog sprata su skroz crni. Jasno se vidi dobro osvetljen autoput koji vodi pored jezera Mičigen koje je samo dva-tri ulična bloka udaljeno od našeg prozora. Jezero je potpuno tamno, a u velikoj daljini trepti svetionik. Donji deo sobnog prozora je zamrznut i neproziran, a čitav metalni ram oko prozorskog okna je zaleđen i s unutrašnje strane. Napolju je oko minus 20oC, a u sobi plus 20oC. Vratim se u krevet u nadi da će san, ipak, doći. Međutim, nema sna, a mozaička sećanja su bez nekog reda navirala u fragmentima ili celovitije. Neka od ovih poslednjih ću u nastavku ukratko prikazati. Zapisujem ih jer verujem u mudrost Latina, Verba volant, scripta manet. [Reči odlete, a zapis ostaje.] Da bi ti zapisi čitaocu bili jasniji, u tekstu često dopunjavam leteće misli koje su me opsedale u neprospavanoj noći. No, ne treba zaboraviti da svaki čovek od akcije retko vodi dnevnik; on ga obično piše kasnije u periodu poduže neaktivnosti. Tako njegovo sećanje trpi promene koje su posledica ishoda događaja u koji je bio uključen. Pošto nikada nisam vodio dnevnik, nastojim da Zapisi budu lišeni tog subjektivnog elementa i sasvim tačni, jer većinu događaja oživljvam nakon dugog ili veoma dugog vremena.

Rajko Igić

Zabeleške iz Čikaga (odlomak iz dužeg rukopisa)

Rajko Igić je rođen 1937. godine u Despot Sv. Ivanu (dans Despotovo), Srbija. Gimanziju je završio 1956. godine u Somboru, a medicinu je studirao u Sarajevu i Beogradu, gdje je diplomirao 1963. godine. Magistrirao je i doktorirao na Medicinskom fakultetu u Sarajevu. Radio je kao ljekar u Somboru i Kucuri, a zatim kao asistent na Institutu za farmakologiju i toksikologiju Medicinskog fakulteta u Sarajevu do 1970. godine. Postdoktorsko usavršavanje obavio je na University of Oklahoma, Oklahoma City, od 1970. do 1972. godine. Za docenta na Medicinskom fakultetu u Sarajevu izabran je 1973. godine. U periodu od 1978. do 1992. godine bio je vanredni, a potom i redovni profesor na predmetima farmakologija s toksikologijom i klinička farmakologija na Medicinskom fakultetu u Tuzli. Dr Igić je godinama bio gostujući profesor na Medicinskom fakultetu u Banjaluci. Na Medicinskom fakultetu u Tuzli 1978. godine osnovao je postdiplomske studije. Bio je rukovodilac tih studija do 1985. godine i profesor više predmeta do početka 1992. godine kada je zbog rata napustio Tuzlu. Odlazi u Novi Sad, gdje je biran za redovnog profesora. Dobitnik je republičke nagrade za nauku “Veselin Masleša”, a nagradu “Yu humanista” dobio je u Zagrebu.

Fotografija snimljena 2014. godine na raskrsnici ulica Goethe i N. Dearborn u Čikagu

Skupština BiH izabrala ga je za direktora Zavoda za naučnotehničku i kulturno-prosvjetnu međunarodnu saradnju. Tu dužnost je obavljao paralelno s poslom u Tuzli. Bio je glavni i odgovorni urednik časopisa Acta Medica Saliniana, Kontakt i Scripta Medica. Objavio je više knjiga i veliki broj naučnih i stručnih članaka u domaćim i međunarodnim časopisima i zbornicima radova. Pokrenuo je i vodio akciju studenata medicine Jugoslavije, “31. januar--Dan bez cigarete”. Redovni je član ANU Republike Srpske. Živi u Čikagu, gdje je nakon penzionisanja dvanaest godina bio viši naučni savjetnik u bolnici John Stroger Hospital of Cook County. Danas je volonter u toj bolnici i u Zavodu za kliničku farmakologiju na Medicinskom fakultetu u Banjaluci.

97

N M K

Vrbica U prvom razredu osnovne škole imao sam dobru i dragu učiteljicu Milenu. Bila je to blaga osoba i iskusan pedagog. Znala je kako da nas odvikne od raznih dečjih navika koje smo stekli u svojim kućama i da nas usmeri na školske obaveze i uzorno đačko ponašanje. Nikada nije podigla glas i nije nas kažnjavala. Često se i rado sećam učiteljice i polaska i školu. Pored nje, imali smo i učitelja veronauke koji je držao čas jednom ili dva puta nedeljno. Bio je to seoski sveštenik Bajazit, visok čovek tridesetih godina, brada mu je uvek bila uredno podšišana, nosio je crnu mantiju. Lepim i prodornim glasom nam je pričao interesantne priče o nastanku sveta, velikoj poplavi, o dobrom i zlu. Rado smo ga slušali, mada u sve njegove priče nismo verovali. Zapravo, posle oslobođenja zemlje omladinci, skojevci i komunisti iz sela govorili su da je religija zastarela i da nauka dokazuje da je čovek nastao procesom evolucije. Evolucija mi je dugo bila nejasna sve dok mi omladinac iz susedstva nije objasnio da je čovek vremenom nastao od nekog pramajmuna koji je radom postajao sve pametniji, a da bi mu rad bio uspešniji postepeno se skroz uspravio pa je umesto da hoda na četiri noge, počeo hodati brže i lakše samo na zadnjim. Prednje noge su se vremenom pretvorile u ruke.

Kada je sveštenik jednog dana kazao da ćemo svi iz škole u subotu ići na Vrbicu, razred je bio oduševljen. Ta vrbica mi je ostala u trajnom sećanju, a pogotovo njen kraj kada sam video zmiju koja je upravo progutala malog žapca. Nekoliko dece je ugledalo tu zmiju i vrisnulo: “Zmija, zmija!” Okrenuo sam se i ugledao taj, za mene, stravični događaj. Pre desetak godina sam ovaj detalj s Vrbice i proleće u našem selu opisao u pesmi “Proleće u Srbiji: 1946” (Spring in Serbia: 1946). Tu pesmu sam sastavio na engleskom jeziku i poslao u jedan časopis u Njujorku koji objavljuje poeziju i druge književne priloge. Međutim, pre nego što sam odlučio da je pošaljem redakciji časopisa, upitao sam jednog američkog pesnika iz Čikaga vredi li je slati jer engleski mi nije maternji jezik pa nisam siguran da li je vredna. On je odgovorio da “nema engleskog pesnika koji bi iz tog ugla mogao opisati ono što si ti video i doživeo”. Naveo je, međutim, da naslov pesme Spring in St. Ivan nije dobar jer niko neće znati gde se St. Ivan nalazi. “Dodaj fusnotu i navedi da je St. Ivan mesto u Srbiji.” Ta primedba mi je pomogla da nađem bolje rešenje za naslov, onaj koji je publikovan u časopisu.

Iznenadio sam se kada sam pet-šest meseci po izlasku tog broja časopisa, primio email od glavnog urednika u kome se navodi: “od 98

kada naš časopis izlazi, nismo dobili više pisama pohvale za neku pesmu”.

Evo kraja te poduže pesme:

Our teacher, Milena, a lovely young woman, cuts willow twigs for us and gives one to each, when suddenly we hear cries: “Snake, snake!”

I turn and see it stretched out, hissing and staring at a small frog, transfixed, motionless.

In seconds the trophy was won, but all night I cried, feeling sorry for the frog, repeating to myself, “Why didn’t you jump and escape?”

Našao sam revolver U našem selu osnovna škola postoji duže od jednog veka. Kada sam napunio sedam godina, pošao sam u prvi razred. Bio sam đak u prvoj posleratnoj generaciji koja je imala nastavu samo na srpskom jeziku.

(Mađarski je u nastavu bio uveden tokom četvorogodišnje okupacije od 1941. do 1945. godine.) U drugom razredu smo privremeno koristili učionicu koja je bila u zgradi na uglu glavne ulice i centra sela.

Na velikom odmoru zađem u uski prostor između školske i susedne zgrade sve do zidanog bedema koji taj prostor deli od ulice. Tu je bilo cigli, komada razbijenih crepova, starih letvi i drugog otpadnog materijala. Pogled mi je bio usmeren nadole zbog bojazni da možda ne stanem na ekser koji viri iz daske ili letve. Odjednom ugledam deo drške revolvera koja se jedva nazire. Izvučem pištolj, a on je bio kao nov.

Brzo ga pokrijem komadom daske i vratim se u razred s jasno razrađenim planom. Kada je završena nastava, umesto da izađem na ulicu s drugom decom, uputim se prema omanjoj zgradi školskog klozeta; nju zaobiđem i dođem do mesta gde sam ostavio pištolj i pažljivo ga stavim u svoju polupraznu đačku torbu.

Na putu kući sustignem Duška, mog druga iz razreda, i poverim mu oduševljenje neviđenim plenom. Otvorim torbu da mu pokažem pištolj. Na nesreću, iza nas se našao đak četvrtog razreda, ponavljač koga su svi izbegavali. On nasrne na torbu, uhvati pištolj za cev, a ja ga stegnem za dršku. Otimali smo se nekoliko sekundi; srećom, niko nije stavio prst na okidač. Međutim, kada sam dobio snažan udarac cipelom u potkolenicu, ispustim dršku, a otmičar pobegne s pištoljem i otrči Sokačićem, uskom ulicom, koja vodi u Podbaru.

Kasnije sam se pitao, kako je taj revolver u školsko dvoriše dospeo. Rat je završen tek pre nešto manje od godinu dana i moguće je da ga je neki vojnik ili vojni službenik na brzinu preko bedema bacio da bi se bez oružja predao. U taj prostor s otpadom je retko ko zalazio i tako je dobro sakriveno oružje mene dočekalo.

Nerentabilne železničke pruge u Bačkoj Železnička pruga od Bačke Palanke do Kule građena je ubrzo posle Prvog svetskog rata s namerom da se poljoprivredni proizvodi tog ravničarskog kraja prevoze u fabrike na preradu ili eksportuju na domaće i svetsko tržište. Pored toga, pruga je omogućila stanovništvu da putuje železničkom mrežom Jugoslavije. Kada su u zemlji počele s radom fabrike kamiona, traktora i teških vozila, uglavnom namenjenih prevozu poljoprivrednih proizvoda, lokalna železnica gubi svoj značaj. Pored toga, šezdesetih godina prošlog veka cena nafte bila je niska. Zato je odlučeno da železnička pruga Bačka Palanka - Kula, kao i neke druge lokalne pruge u Bačkoj, budu proglašene nerentabilnim, tj. da budu ukinute.

Za našu železničku prugu vezuje me više događaja, a dva su najsnažnija. Kada mi je bilo oko pet godina mama me je vodila kod fotografa u sesedno selo Toržu (danas Savino Selo) “na slikanje”. Putovali smo vozom i to je bilo moje prvo putovanje te vrste koga se dobro sećam. U tom periodu, i još dugo posle toga, imao sam izuzetno dobro pamćenje, tako da se i danas sećam brojnih detalja s tog putovanja. [Dobro pamćenje mi je kasnije omogućilo da bilo koju pesmicu

Fotografija snimljena u Torži

naučim samo s dva ili tri čitanja. Zato su me ponekad iz škole slali u opštinu da recitujem stihove Branka Ćopića ili drugih pisaca kada bi imali važnog gosta. Tekst pesme sam obično dobijao samo nekoliko sati ranije.] Kod kuće su mi obukli novo odelce koje mi je, kako su mi kasnije govorili, sa-

N M K

šila moja najstarija sestra Katica. Košuljica je sašivena od ostataka materijala za haljinu sestre Stane. Najmlađa sestra, Ivana, mi je na grudi stavila broš “dva kerića”. Kasnije su tu sliku poslali ocu u Nemačku, koji je na prisilnom radu tamo proveo skoro četiri godine. Srećom, dva primerka te fotografije su sačuvana.

Druga uspomena je putovanje vozom iz našeg sela na Pionirski vašar u Kuli koji je bio organizovan kada sam bio đak drugog razreda. Ringišpil i šatre s liciderskom robom i raznim atrakcijama bili su smešteni pored samog kanala koji prolazi kroz grad.

Posle izvesnog vremena, odveli su nas u bioskopsku salu. Mnoga deca iz moje škole i drugih seoskih škola otimala su se da sednu u prvi red kako bi što bolje videli predstavu.

Učiteljica nas upozori da je bolje u bioskopu sedeti što dalje od platna i neki od nas su je poslušali. Pre filma pustili su žurnal koji je počinjao tako što lokomotiva ide prema publici. To je izazvalo haos, pogotovo u prvim redovima. Neka su deca polegala, a neka počela vrištati i bežati.

Posle bioskopske predstave, nekolicina nas uđe u malu prodavnicu električnih uređaja u glavnoj ulici. Prodavac nam pokaže kako funkcioniše rešo. Njegov pomoćnik je upravo na toj spravi, uključenoj u struju, kuvao kafu. Pokazao nam je i kako greje električna grejalica. Kad dođe zima, kaže, ne treba ti vatra od drva ili uglja, grejalica zagreva celu sobu. Nema čišćenja gara, donošenja ogreva ni kubure oko potpaljivanja vatre. U letnje dane, kad vlada neopisiva žega, uključiš u struju ovaj ventilator i osećaš se ugodnije. Šta li je sve čovek izmislio, pomislim. Možda će ta struja jednog dana i u naše selo doći.

Vratili smo se na kanal gde je još radio ringišpil. Pošto je zbog kvara dizel-motora čitav uređaj trebalo ručno pokretati, vlasnik odabere po dva-tri jača đaka da vrte taj omanji ringišpil. Za nagradu su dobijali besplatne vožnje. Ja sam se drugačije besplatno vozio.

Od kuće sam poneo puno slatkiša (gurabije) i preostalo mi je još petnaestak komada.

Pitao sam vlasnika ringišpila mogu li za jedan kolač dobiti vožnju. On je tražio dva.

Pristao sam jer sam znao da se mogu navozati. Do polaska na železničku stanicu i povratka u selo, sve sam slatkiše trampio za vožnju. Posle tih vožnji, imao sam prolaznu vrtoglavicu, ali mi to nije puno smetalo jer priliku da se toliko vozim nisam propuštao. Železničku prugu, koja je prolazila kroz moje selo, danas samo stariji meštani u svojim sećanjima nose. Pruga nam je otvarala vrata u svet i donosila izazove najrazličitije vrste. Novim generacijama stanovnika našeg kraja konja zamenjuje traktor, a voz automobil, autobus ili šleper. Te promene su

u skladu s Heraklitovim čuvenim rečima panta rei (sve prolazi, sve se menja) kojima je formulisao jedan od osnovnih aksioma svoje filozofije.

Tumač i prevodilac Prethodnog jutra sam pročitao dva interesantna članka, “Jezička barijera” i “Tumačenje i prevođenje”, u izvanrednoj knjizi “Jezička enciklopedija Kembridža”. Sada mi se učinilo da bi vredelo o toj temi napisati članak i dati neke jugoslovenske jezičke primere, a posebno onaj kada je profesor engleskog jezika insistirao da putuje u Segedin kako bi na predavanjima mađarskih profesora bio tumač (usmeni prevodilac) prvoj generaciji postdiplomaca Medicinskog fakulteta u Tuzli. Kada je počelo prvo predavanje u Segedinu, već desetak minuta kasnije prevodilac je odustao od prevođenja.

To je bilo konsekutivno, a ne simultano prevođenje. U ovoj vrsti prevođenja, govornik kaže nekoliko rečenica i načini pauzu da prevodilac prevede taj segment govora. To je najstariji način prevođenja koji se i danas praktikuje na neformalnim skupovima, predavanjima, sastancima odbora, komiteta ili manjim konferencijama i pojedincima. Simultano prevođenje je uvedeno posle Drugog svetskog rata zahvaljujući razvoju moderne audiološke opreme i usled povećanih internacionalnih interakcija, uključujući velike naučne i stručne skupove. Simultano prevođenje je veoma kompleksan proces koji zahteva izvanrednu veštinu prevodioca jer on istovremeno mora da sluša i govori. Obično se razmak između onog što prevodilac čuje i onog što kaže navodi u Jezičkoj enciklopediji, iznosi oko 2 do 3 sekunde, a ako je tekst kompleksan, kašnjenje iznosi do 10 sekundi.

Razlog odustajanja iskusnog profesora engleskog jezika iz Tuzle na samom početku predavanja leži u tome što je predavač koristio mnogo stručnih reči koje su verovatno prevodiocu bile nepoznate i što on segmente govora nije razumeo. Zato sam morao preuzeti njegov zadatak, ad hoc, jer mi je kao lekaru-istraživaču ta materija bila poznata, a govorim oba jezika.

Poseta Medicinskom fakultetu u Kartumu Da bih podstakao istražvanja iz biomedicinskih disciplina na novoosnovanom Medicinskom fakultetu u Tuzli, gde sam bio prodekan za nastavu, nauku i postdiplomske studije, nastojao sam da razvijamo široku međufakultetsku saradnju. Reč je o razmeni poseta nastavnika, postdiplomaca i redovnih studenata kako s domaćim, tako i stranim medicinskim fakultetima. Tako su u Tuzli gostovali profesori iz Mađarske, Japana, SAD, Danske, Nemačke, Švedske i nekih

drugih zemalja, a mi smo slali sve naše postdiplomce na jednonedeljni boravak u Segedin, a pojedince na duže usavršavanje širom sveta, od Japana do Amerike. Nakon dvetri godine intenzivne međunrodne saradnje, pozove me na razgovor u Sarajevo gospođa Tatjana Vidović, viši savetnik u Zavodu za međunarodnu naučnotehničku i kulturnoprosvetnu saradnju Bosne i Hercegovine.

(Tada nisam ni slutio da ću kroz desetak godina postati direktor te republičke institucije i šef brojnim službenicima Zavoda, uključujući i Tatjanu.) Sedeli smo u njenoj omanjoj kancelariji. Ona je najpre pohvalila međunarodnu saradnju koju sprovodimo na Medicinskom fakultetu u Tuzli, a zatim otvorila jednu fioku i izvadila hrpu kopija mojih pisama koje sam poslao u inostranstvo i odgovore koje sam od stranaca dobio.

Bio sam zaprepašćen što se moja pisma ne samo čitju, već kopiraju i čuvaju. Objasnila mi je navodeći da to što u Tuzli radimo, bez sumnje je korisno, ali takva saradnja se može ponekad krivo protumačiti i oceniti da je to lična stvar organizatora koja može biti pod različitim uticajima. Zato je predložila da svake godine Postdiplomske studije u Tuzli izrade plan međunarodne saradnje i dostave ga savjetu Medicinskog fakulteta, a zatim neka taj plan odobri iSavjet Univerziteta u Tuzli. Te procedure će legalizovati svu međunarodnu saradnju. Neka u tom programu, dodala je, bude čak više predloga nego što ih možete ostvariti. Kasnije je lako opravdati neispunjenje plana usled manjka sredstava, odbijnja stranih profesora da doputuju u Tuzlu, itd. Gospođu Vidović sam poslušao i nismo imali nikakvih problema.

Nažalost, kada sam bio direktor Zavoda i šef gospođi Vidović načinio sam jednu nenamernu grešku. U poverenju me je pred rat u Sarajevu pitala da li politička situacija ukazuje da bi trebalo da napusti grad. Navodno je njenom sinu kazao dobar drug, sin akademika Seida Hukovića, da je Srbima najbolje da što pre napuste Sarajevo jer sledi rat. Nisam verovao u to i ona je ostala u Sarajevu. Kasnije sam saznao da je prilikom pokušaja da napusti opkoljen grad dobila jak astmatički napad koji se završio letalno.

Da bi nam plan međunarodne saradnje uključio i jednu nesvrstanu zemlju, odlučili smo da uspostavimo stručnu saradnju s Medicinskim fakultetom u Kartumu, Sudan.

Našu posetu smo dogovorili s dekanom njihovog medicinskog fakulteta. Već sledeće godine putuje naša dvočlana delegacija u Kartum. Profesor Oleg Ščedrov, šef zavoda za biohemiju na našem fakultetu, i ja krenuli smo sa surčinskog aerodroma iza ponoći. JAT-ov avion je kasnio usled intenzivne snežne mećave. Leteli smo preko Kaira za Kartum. Dvosatno zadržavanje te noći na 99

N M K

aerodromu u Kairu, ostavilo je neugodan utisak. Desetine i desetine putnika spavaju na podovima u svim prostorijama i hodnicima; uvijeni su mahom u bele čaršave. Srećom, avion egipatske kompanije za Kartum krenuo je gotovo na vreme. Povremeno jasno vidimo Nil i uskoro nadlećemo Asuan.

Ispred poznate Asuanske brane, koju su gradili i naši graditelji, pratimo možda 600 ili 700 km dugu vodenu akumulaciju koja liči na veoma dugačko jezero nepravilnog oblika. Na Kartumskom aerodromu niko nas nije dočekao, mada smo dekanu fakulteta dva dana ranije poslali telegram i naveli broj leta i sat dolaska. Srećom, rezervacija sobe u hotelu je dospela na vreme.

Sutradan odemo u dekanat i kažemo da smo očekivali predstavnika fakulteta da nas dočeka. Kada je dekan saznao da smo telegram poslali samo dva dana pre polaska, začudio se što smo to tako kasno uradili i objasnio da telegrami iz inostranstva obično stižu sa zakašnjenjem od nedelju dana. Pozvao je profesora biohemije i farmakologije da se dogovorimo o programu naše posete.

Pošto sam vršio brojna istraživanja u oblasti biohemijske farmakologije dogovoreno je da kroz dva dana održim predavanje za nastavnike Medicinskog fakulteta u Kartumu. Šef biohemije u Kartumu se dolasku profesora Ščedrova veoma obradovao i molio ga da im po mogućnosti obezbedi dolazak barem dva profesora biohemije za rad na određeno vreme. Pitao sam ga koliko ih na ovom institutu ima nastavnika i zašto mu treba ta pomoć. Objasnio nam je da je njihov fakultet počeo s radom još početkom ovog veka kao ogranak jednog od medicinskih fakulteta u Londonu. Tada su svake godine u prvu godinu studija primali veoma mali broj (14) studenata i da se taj broj izuzetno sporo povećavao (do 30). Tek je iza 1956. godine, kada je Sudan postao smostalan, broj upisanih studenata prešao cifru od 50 i da danas primaju čak 80 brucoša. Oni se strogo pridržavaju starog i strogog univerziteskog pravila, numerus clausus [ograničen broj-ograničen broj studenata koji se mogu upisti na fakultet]. Prema pravilniku fakulteta, koji su postavili Englezi, broj nastavnika na svakom predmetu se određuje prema broju studenata. Trenutno ih na predmetu biohemija rade samo dva, treba da ih je pet. Tri su nastavnika napustila fakultet i otišli u Saudijsku Arabiju gde su plate višestruko veće.

Zato su nas pitali možemo li im na po nekoliko godina poslati dva ili tri nastavnika. U Tuzli je te godine u prvu godinu medicine upisano gotovo 300 studenata, a na predmetu biohemija imamo samo jednog profesora.

Zato se jedan klinički biohemičar iz Tuzle spremao da postane nastavnik. Nismo mogli udovoljiti želji domaćina, a u Sudanu smo 100

dobili lekciju o tome da se kvalitet nastave gubi kada se ne poštuje numerus clausus.

Kartum je glavni grad Sudana. Leži na Plavom Nilu, severno od njegovog spajanja s Belim Nilom. Šetnja ulicama (one su mahom neasfaltirane) nije bila prijatna jer smo među stanovnicima bili drugačiji. Oni su nosili lokalnu belu odeću, a mi smo bili u pantalonama i košuljama. Za nama je zato, na puno mesta, trčala velika grupa dece i starijih s ispruženom rukom da im udelimo novac. Nikada brži zalazak sunca do tada nisam doživeo. Predveče izađem na balkon i ugledam da je sunce na horizontu još povisoko, ali daleko veće nego što je kod nas pre zalaska. Odem u kupatilo da se obrijem i kada sam za desetak minuta iz kupatila izašao, napolju je bio potpun mrak.

Sledećeg jutra odemo na fakultet da pregledamo salu za predavanje, oprobamo projektor i razgovaramo s ostalim nastavnicima.

Uđemo u kancelariju sekretarice da se o svemu dogovorimo. Ponudila nas je kafom. Kada sam joj pomenuo neprijatnost sa ulice, ona nam predloži da odemo u prodavnicu koja je u blizini fakulteta i kupimo galabije te da lakše šetamo gradom. Ona je bila obučena (uvijena) u lokalnu žensku odeću. Upitam je da nam kaže kako se ta odeća oblači i da li joj za to treba podosta vremena. Ona siđe sa stolice, vrteći se kao čigra brzo se skine i golo telo joj se eksponira. Zatim reče: ‘’Evo pogledajte kako se oblačim’’. Za minut-dva ta crna, lepo građena tridesetogodišnja žena bila je obučena i vratila se na svoju stolicu.

Kasnije sam, iznenađen njenim skidanjem dogola, rekao kolegi Ščedrovu da me čudi ta sloboda i da se uopšte nije stidela pokazati telo pred nama - strancima. On odgovori da su u Africi ljudi donedavno išli, a i danas mnogi idu, polugoli te da je kod njih stid manji nego kod nas. Možda je to tačno, jer kolega Ščedrov je išao u razne tehničke-tehnološke misije Ujedinjenih nacija po Africi i Aziji, gde je boravio po više meseci.

Obojica smo kupili galabije i u njima malo čudno izgledali prolaznicima, ali iza nas nije više bilo niza onih koji mole da im se novac udeli. Galabiju sam doneo u Tuzlu. Oblačio sam je ponekad za vreme letnje žege jer u njoj se vrućina lakše podnosi.

Saslušanje u Sarajevu Kada sam bio prodekan za nastavu, nauku i postdiplomske studije na Medicinskom fakultetu u Tuzli nastao je veliki problem s uvođenjem engleskog jezika za studente medicine i postdiplomce. Prilikom revizije nastavnog plana za redovne studije medicine u Republici Bosni i Hercegovini na našem fakultetu smo načinili manje izmene nastavnog plana i programa pretkliničkih, kliničkih, preventivnih i opštih predmeta, a

uveli smo i dva nova predmeta: engleski jezik i klinička farmakologija. Dve-tri godine kasnije dobio sam poziv da se neizostavno javim u kancelariju ministra Zvonka Petrovića, šefa visokog školstva Republike. Na sastanku kod pomenutog ministra bio je prisutan i ministar Esad Horozić, zvani Erozija. Glavna tačka dnevnog reda tog sastanka, kome su prisustvovali još neki zvaničnici iz Vlade BiH, bila je kratka i jasna optužba da sam prekršio uobičajene norme i odredio da đaci koji su u srednjim školama po četiri ili osam godina učili neki strani jezik (nemački, ruski ili francuski) sada moraju ispočetka učiti engleski. Da li neko iz inostranstva stoji iza te odluke?

Objasnio sam tom uvaženom skupu da se najnovija biomedicinska saznanja danas najviše šire na engleskom jeziku. Hiljade naučnih i stručnih časopisa iz te oblasti izlazi i u zemljama u kojima se ne govori engleski jezik. Na primer, u našoj zemlji se na engleskom jeziku objavljuje preko 30 medicinskih časopisa. I ostale zemlje (razvijene i one u razvoju) u kojima engleski nije govorni jezik, izdaju po nekoliko naučnih časopisa na tom jeziku. Zašto je to tako?

Istraživanja su pokazala da se većina naučnih članaka u svetu publikuje na engleskom i da su ti članci najčešće citirani, što znači da se najnovija otkrića tako najefikasnije globalno šire. Zato autori iz zemalja u kojima engleski nije standardni radije publikuju svoja značajnija istraživanja na engleskom nego na nacionalnom jeziku. Naveo sam i primer starog, veoma poznatog hirurškog časopisa, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie (osnovan 1872. godine, a danas izlazi pod nazivom Langenbecks Archiv fur Chirurgie) koji se sprema da umesto na nemačkom sve članke objavljuje samo na engleskom jeziku. U Rusiji među preko 6.800 naučnih časopisa, samo oko 300 izlazi na engleskom jeziku. Zbog toga je relativno mali uticaj ruske nauke na naučnike drugih zemalja.

Mi želimo da lekari i budući istraživači (postdiplomci) svakodnevno čitaju novosti iz medicine na engleskom i našem jeziku.

Zato smo prihvatili stari savet o edukaciji: Non scholae, sed vitae discimus [Ne učimo za školu, već za život]. Da bi nastava bila što kvalitetnija, tražili smo od Fulbrajtove komisije da nam u Tuzlu pošalju na godinu dana besplatnog lektora engleskog jezika. (Ukupno su na našem fakultetu boravila četiri lektora, svaki po dve godine.)

Da naši studenti umesto medicine studiraju mašinstvo, nastavio sam, možda bismo kao obavezan jezik za njih uveli namački jezik i od Nemačke tražili lektore; ako bi nam studenti izučavali inženjerstvo letelica (posebno helikoptera), možda bi najpogodniji izbor za strani jezik bio francuski; za

N M K

studije svetske književnosti, ostavili bismo studentima da biraju između francuskog, engleskog, ruskog, španskog i italijanskog.

Ministri su se saglasili s našom odlukom o uvođenju engleskog za sve studente, uključujući i postdiplomce, a i sa načinom izvođenja nastave. Studenti medicine koji prvi put slušaju nastavu iz engleskog jezika već u drugom semestru imju prve časove (predavači su lektor i naš profesor engleskog jezika), a oni koji su taj jezik učili u srednjoj školi tog semestra su slobodni. U narednom semestru obe grupe se spajaju i nastavljaju s nastavom engleskog još dva semestra. Pokazalo se da su u većini slučajeva bili uspešniji đaci koji su po prvi put slušali engleski jezik na našem fakultetu od onih koji su ga godinama učili u srednjim školama!

Gde su moji đaci? Često se i rado sećam mnogih studenata kojima sam bio učitelj u Sarajevu, Tuzli, Banjaluci, Novom Sadu i Čikagu. S nekima od njih sam nastavio stručnu saradnju i ponekad ih viđam ili sa njima komuniciram, mahom elektronskom poštom. Svi su već u zrelim godinama, obavljaju profesionalne obaveze i žive u mestima koja su odabrali i koja su im se igrom prilika ukazala kao moguć izbor. Malo je mojih đaka koji su otišli u dva ekstrema: asketizam i hedonizam; većina ih naporno radi i vodi umeren život.

Kada sam postao nastavnik na Medicinskom fakultetu u Sarajevu, studenti su me izabrali za najboljeg predavača te godine. Konkurencija je bila velika jer je izbor vršen među svim pretkliničkim i kliničkim docentima i profesorima. U tom periodu sam pripremao dva studenta za Stručni kongres studenata medicine Jugoslavije; jedan je sada uvaženi profesor na Medicinskom fakultetu u Zagrebu, drugi je nakon rata ostvario zapaženu naučnu i stručnu karijeru u SAD, a puno je onih koji su danas lekari u Bosni i Hercegovini.

Na Medicinskom fakultetu u Tuzli sam jedno vreme predavao tri predmeta: farmakologiju s toksikologijom, kliničku farmakologiju i engleski jezik. U početku sam na predmetima iz farmakologije bio jedini nastavnik, a kasnije mi je u pomoć došao još jedan profesor. Od mnoštva studenata kojima sam bio predavač i ispitivač poneko mi se javi, a sa nekima od njih održavam stručnu saradnju. Interesantan je susret s kolegom kome sam na prvoj godini predavao engleski jezik. Nakon mnogo godina, javio mi se e-mailom i kasnije smo se viđali. Najpre kod njega u Francuskoj, gde je profesor i ugledni istraživač, a kasnije u Beogradu na stručnim skupovima.

Vraćajući se iz Dallasa, Teksas, gde sam jednog leta proveo dva meseca u istraživač-

koj laboratoriji za farmakologiju, dobio sam ideju da se u Jugoslaviji pokrene akcija borbe protiv pušenja. Na Medicinskom fakultetu u Dalasu, a tako je to širom Amerike, doktori i studenti medicine ne puše. Kod nas je tih godina procenat lekara i studenata medicine pušača cigareta bio praktično isti kao i za ostale odrasle građane. Zato, već u avionu, kada sam se vraćao u Tuzlu, razradim plan.

Odlučio sam da nam treba jaka kampanja u borbi protiv pušenja, tj. da se svim pušačima objasne štetnosti pušenja, načini odvikavanja i daju saveti deci i omladini da i ne počinju pušiti. Najpogodniji period za tu aktivnost je zima kada i samim pušačima smetaju zadimljene prostorije. Odlučio sam da se 31. januar proglasi za dan nepušenja, a nekoliko dana pre toga da se svi masovni mediji uključe u kampanju. Pitao sam se ko bi mogao

odakle su aktivisti obavljali svoje delovanje.

Pored slanja plakata u svako naseljeno mesto u SFRJ, članovi sekcije su putovali u razne univerzitetske centre da sa lokalnim studentima učestvuju u radio i TV kontakt-emisijama posvećenim borbi protiv pušenja. Studenti su davali intervuje masovnim medijima širom zemlje, a dan-dva pre 31. januara predstavnici Sekcije odlazili su na konferenciju za novinare u Međunarodni pres centar u Beograd koja je posvećena toj akciji studenata.

Nekoliko godina nakon pokretanja te akcije, mnogi medicinski fakulteti u Evropi su se priključili studentima Jugoslavije. Najpre su to uradili studenti medicine u Segedinu, a zatim u drugim gradovima. Tako je Tuzla postala centar odakle se rukovodilo međunarodnom kampanjom protiv pušenja. Pošta SFRJ je 31. januara 1990. godine pustila u

Prof. Rajko Igić u redakciji časopisa “Medici.com” sa prof dr Aleksandrom Lazaarevićem i prim. dr Momirom Pušcem

da vodi tu preventivnu akciju? Društvo lekara SFRJ ovu ideju ne bi prihvatilo jer među rukovodstvom sedi gotovo 50% pušača.

Zato sam odlučio da akciju pokrenu studenti medicine. Najpre smo na fakultetu osnovali Sekciju za borbu protiv pušenja među omladinom, a zatim su studenti iz Tuzle dobili saglasnost Stručnog kongresa studenata medicine Jugoslavije da se 31. januar proglasi za Dan bez cigarete i održava svake godine i da se u tu akciju uključe svi medicinski fakulteti u zemlji. Akcijom su rukovodili studenti medicine iz Tuzle, a kasnije su im pomogli i studenti medicine u Banjaluci. Da se članovi sekcije upoznaju s raznim aspektima pušenja duvana, objavio sam knjigu “Pušenje i zdravlje” koja je izdata na srpskohrvatskom i ruskom jeziku. Engleski prevod nije objavljen jer je došao rat.

Zavod za farmakologiju je svake godine, petnaestak dana pre 31. januara, bio mesto

promet marku od 10 dinara koja je posvećena borbi protiv pušenja, a svi članovi sekcije su naredne godine bili gosti Svetske zdravstvene organizacije u Ženevi.

Sekcijom je rukovodio predsednik koji se bira na dve godine. Evo imena svih predsednika redosledom kojim su tu dužnost obavljali: Mensur Hadžibeganović, Aida Paočić, Miroslav Jerinić, Dragan Piljić, Nikica Tulić i Branko Rakočević. Pri kraju Brankovog mandata došao je rat. U ratnim godinama, sekcija je prestala s radom. Studenti i nastavnici u Tuzli su je preimenovali; nazvali su je Sekcija za borbu protiv alkoholizma i droga. Tako je najefikasnija preventivna akcija studenata medicine u Evropi (prema izjavi predstavnika Svetske zdravstvene organizacije u Ženevi) zapostavljena u gradu gde je pokrenuta. Nastavljen je za kratko rad članova sekcije koji su izbegli u Novi Sad. U Republici Srpskoj i Srbiji taj dan je pre 101

N M K

petnaestak godina proglašen za Nacionalni dan nepušenja. U nekim delovima Federacije BiH i u nekim gradovima Slovenije, Dan bez cigarete se i danas uvažava.

Gde su sada članovi te sekcije, čiji sam bio osnivač i počasni predsednik, pitao sam se u besanoj noći. Jedan je bivši predsednik sada lekar specijalista u Češkoj, troje ih žive i rade u Tuzli, jedan u Beogradu, a za još dva ću se kasnije raspitati. Članovi sekcije mahom rade u Bosni i Hercegovini i Srbiji. Predsednik Komisije za borbu protiv pušenja u Republici Srpskoj bio je član sekcije. On živi i radi kao lekar u Bijeljini.

Znam da su dve članice sekcije u Čikagu, po jedna u Kanadi i Australiji. Rat je rasturio ne samo članove sekcije, već i hiljade stanovnika Bosne i Hercegovine. Puno je vremena prošlo dok se grupa bivših članova sekcije nije pre dve godine po prvi put posle rata u Tuzli sastala; pokušali su da ožive mrtvo vreme.

Gostujući profesor i urednik časopisa Na Medicinskom fakultetu u Banjaluci nekoliko godina sam, kao gostujući profesor, organizovao i držao nastavu iz predmeta farmakologija i toksikologija. Da bi praktični rad studenata bio što bolji, osnovali smo laboratoriju i štalu za eksperimentalne životinje, a nabavljali smo osnovnu opremu za razne eksperimente. Nastojao sam da se dva asistenta osposobe za farmokološka istraživanja i postanu nastavnici na tom predmetu.

Kada je pre pet-šest godina trebalo da medicinski časopis Scripta Medica nastavi s redovnim izlaženjem i da mu se unapredi kvalitet, prihvatio sam ponudu Društva doktora Republike Srpske da budem glavni urednik. Taj posao sam obavljao četiri godine, svih osam brojeva su izašli na vreme, a članci su u početku objavljivani na srpskom ili engleskom jeziku. Da bi kontakt s redakcionim odborom, autorima prispelih rado-

va i štamparima bio što bolji, u aprilu sam dolazio u Sombor i tamo provodio leto, do kraja oktobra, da bih lakše nego iz Čikaga u Banjaluku, 5-6 puta godišnje, putovao radi pripreme dva broja časopisa koji su izlazi u maju i oktobru. Izvanredno dobru tehničku pomoć sam tokom četiri godine redovno imao od urednika i grafičkog inženjera časopisa MEDICI.COM. Predsednik Društva dokora Republike Srpske prof. dr Duško Vasić i ministar za zdravlje RS Ranko Škrbić redovno su pratili i pomagali izlaženje časopisa. Da Scripta Medica jednog dana uđe među prestižne sekundarne publikacije (na primer, Medline), redakcioni odbor je odlučio da se svi naučni i stručni članci objavljuju samo na engleskom jeziku, a na srpskom, mahom ćirilicom, informacije za članove Društva, izveštaji sa kongresa, uputstva o recenziranju rukopisa, in memoriam, nove knjige i slični prilozi. Sadržaj je u poslednjim brojevima objavljivan na engleskom i srpskom (ćirilicom). Razlog za korišćenje ćiriličnog pisma je dvostruk: ćirilica je naše osnovno pismo, a međunarodne sekundrne publikacije svrstavaju časopise iz bivše Jugoslavije na osnovu dva pisma - ćirilice i latinice. (Zato kada je neki časopis iz Srbije ili Republike Srpske štampan latinicom, on se svrstava među one koji izlaze na hrvatskom, a ne na srpskom jeziku.)

Već nakon prvih brojeva koje sam uredio,

KORICE MEĐUNARODNOG ČASOPISA SCRIPTA MEDICA Uz pomoć kolege prof. dr Ranka Škrbića načinio sam nov izgled korica s ciljem da se uoči sadržaj i da izgled časopisa postane privlačan. Prvi broj časopisa, koji sam uredio, izašao je 3. maja, 2010. godine (Volumen 41, broj 1).

Naš časopis, Scripta Medica (Banjaluka), se od tada redovno postavlja na internet. Nažalost, osnivači našeg časopisa nisu znali da od 1922. godine izlazi časopis Scripta Medica na Medicinskom fakultetu u Brnu.

102

GRUPA MLADIH ISTRAŽIVAČA NAKON ZAVRŠETKA JEDNOG OD KURSEVA O ISTRAŽIVANJU I PUBLIKOVANJU. U pozadini je zgrada Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

Scripta Medica ulazi u Index Copernicus International i američku bazu istraživačkih podataka, EBSCO. Da bi kvalitet rukopisa bio što bolji, s petnaestak autora iz Republike Srpske sam unapređivao tekst (nekada sam satima s autorom radio jedan-na jedan), rukopis smo zatim, gotovo redovno, slali najpre lektoru u New York, a iza toga recenzentima. Pošto je reč o rukopisima koji su na engleskom jeziku, recenzenti su nam bili ne samo poznati stručnjaci iz Republike Srpske, drugih delova Bosne i Hercegovine, Srbije i Hrvatske, već i iz raznih stranih zemalja, od Francuske i Engleske do Kanade i SAD. Nadam se da će Scripta Medica nastaviti s redovnim izlaženjem i da će kvalitet radova biti sve bolji.

Interes lekara u Republici Srpskoj za istraživanje i publikovanje je velik. To se pokazalo kada sam držao dva workshopa, jedan na Paprikovcu, drugi u Zavodu za ortopediju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović”. Prvi dvodnevni program pratilo je preko 70, a drugi oko 45 prisutnih.

Pored toga, u više navrata sam davao višednevne istrukcije asistentima Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Čim bude više sredstava za naučnoistraživački rad, produkcija naučnih radova će biti veća. Zato očekujemo da će i broj publikacija u međunarodnim časopisima iz Republike Srpske biti daleko veći. Čast mi je što sam imao priliku da mnoge kolege, posebno iz Banjaluke, podstaknem da se posvete istraživanju i kvalitetnijem publikovanju.

<7mmol/L (126mg/dL) >7.8<11.1mmol/L (>140<200mg/dL)

Ako je >6.5% (48mmol/mol) Preporučeno >7.0mmol/L (126mg/dL) >11,1mmol/L (>200mg/dL)

WHO 2006/WHO 2011

<7mmol/L (126mg/dL) Nije neophodno Ako je mjereno 7.8-11.0mmol/L 140-198mmol/dL

ADA Preporučeno >6.5% 48mmol/mol) Preporučeno >7.0mmol/L (126mg/dL) >11,1mmol/L (>200mg/dL)

103

-1-

Globalne procjene Međunarodne federacije za dijabetes (IDF) za 2011. ukazuju na to da 52 miliona Evropljana u dobi 20-79 godina imaju DM, te da de se taj broj povedati na preko 64.000.000 do 2030. godine. Ukupno 281 milion muškaraca i 317.000.000 žena širom svijeta je umrlo od DM u 2011, i to najviše od kardiovaskularnih oboljenja. Zdravstveni izdaci za DM u Europi su bili oko 75 milijardi eura u 2011, a predviđa se da de se povedati na 90 milijardi do 2030.

-2-

Nekoliko studija pokazuju da je povedanje HbA1c povezan sa povedanjem CVD rizika. Studije koje su poredile sva tri glikemijska parametara (FPG, 2hPG i HbA1c) za mortalitet i rizik za CVD je otkrio da je veza najjača za 2hPG, i da je najjači rizik posmatrati sa FPG i HbA1c nije značajan nakon kontrole sa efektom 2hPG.

Najuvjerljiviji dokaz da je poremedaj metabolizma glukoze faktor rizika za CVD je osigurala Europska DECODE studija. Povedan mortalitet je uočen u DM i IGT, ali ne i u poremedaju glukoze našte (IFG).

Visok 2hPG predviđa mortalitet svih uzroka i mortalitet od CVD nakon podešavanja za ostale velike kardiovaskularne faktori rizika, a visok FPG sam po sebi nije prediktivan kada je 2hPG uzet u obzir.

Najveda smrtnosti od CVD u stanovništvu je uočen kod osoba sa IGT, posebno onih s normalnim FPG. Odnos između 2hPG i mortaliteta je linearan (slika 2).

1.4. Poremedaji metabolizma glukoze i kardiovaskularne bolesti

Postoji povedan interes za identifikaciju ljudi sa IGT, kako mnogi razviju DM tip 2 a takva progresija se može usporiti promjenama životnog stila. Vjerovatnost lažno negativnog rezultata u poređenju sa oralnim glukoza tolerans testom (OGTT) je značajna kada se pokuša detektovati DM mjerenjem samo GUK-a našte (FPG) i/ili HbA1c. Nekoliko bodovnih sistema za procjenu rizika je razvijeno, od kojih vedina funkcioniše dobro. Finski dijabetesni bodovni sistem (FINDRISC; www.diabetes.fi/english) se najčešde koristi u Evropi. To je alat koji predviđa desetogodišnji rizik od DM tip2 uključujudi asimptomatski DM i IGT sa 85%tačnošdu. Provjeren je u evropskim populacijama i dostupan je na vedini evropskih jezika. Postoje tri kohorte koje razmatraju gdje je neophodan skrining; opštoj populaciji, među onima sa abnormalnostima (gojaznost, hipertenzija, porodična istorija DM) ili među pacijentima sa CVD. U opštoj populaciji, adekvatna skrining strategija je početi sa bodovnim sistemom za procjenu rizika te ispitati pojednice sa visokom vrijednošdu HbA1c i/ili FPG. Kod CVD pacijenata bodovni sistem nije potreban ali indikovan je OGTT ako su HbA1c i/ili FPG nedoslijedni/normalni jer se kod ovakvih osoba često DM otkriva tek pri 2hPG.

1.3. Skrinig poremedaja metabolizma glukoze

Figura 1: srednje koncentracije našte (donje dvije linije) i 2hPG (dvije gornje linije), (95% intervali pouzdanosti pokazani na vertikalnoj liniji) u 13 kohorti - baziranih na evropskim populacijama uključenim u DECODE studiju. Srednja 2hPG raste naročito nakon pedesete godine. Žene imaju signifikantno višu srednju 2hPG koncentraciju u odnosu na muškarce, a ta razlika potaje još izraženija nakon sedamdesete godine. Srednje FPG vrijednosti blago rastu sa godinama. FPG: GUK našte; 2hPG: GUK 2h nakon aplikacije glukoze.

Dijabetesna Epidemiologija: Kolaborativna analiza dijagnostičkih kriterijuma u Evropi (DECODE) studija (figura 1) bilježi podatke o poremedajima metabolizma glukoze u evropskim populacijama različitog uzrasta. Doživotni rizik za DM je 30-40% a prevalenca poremedaja tolerancije glukoze (IGT) se povedava linearno od oko 15% u srednjim godinama do 35-40% kod starijih evropljana.

Dijagnoza DM se zasniva na nivou glukoze na kojem se retinopatija javlja ali makrovaskularne komplikacije, kao što su koronarne, cerebrovaskularne bolesti perifernih arterija (PAD) se javljaju ranije i često su prisutne i kada se dijagnostikuje tip 2 diabetes mellitus-a (DM tip 2) koristedi trenutni glikemijski kriterijia, a preko 60% osoba sa DM tip 2 razvije CVD.

-

1.2. Epidemiologija

6.1-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L (110-125mg/dL) (100-125mg/dL) 2hPG Ako je mjereno <7.8mmol/L (<140mg/dL) 2hPG: GUK 2 sata nakon administracije glukoze; ADA: Američka dijabetološka asocijacija; IGT: poremedena tolerancija glukoze; IFG: poremedaj glukoze pri gladovanju; WHO: Svjetska zdravstvena organizacija

IFG FPG

2hPG IGT FPG 2hPG

FPG

Dijagnostički parametri Dijabetes HbA1c

Tabela 1. poređenje 2006 WHO i 2003/2011 i 2012 ADA dijagnostičkih kriterijuma

Klasifikacija DM je zasnovana na preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Američke dijabetološke asocijacije (ADA; tabela 1). Glikozilirani hemoglobin A1c (HbA1c) je preporučeni dijagnostički test za DM, ali i dalje ostaje zabrinutost oko senzitivnosti predikcije DM i činjenice da vrijednost <6.5% ne isključuje DM.

1.1. Definicija, klasifikacija i dijagnoza

1. POREMEDAJI METABOLIZMA GLUKOZE I KARDIOVASKULARNE BOLESTI

Pripremili: Udruženje kardiologa RS, Udruženje endokrinologa i dijabetologa RS

The task force za dijabetes, predijabetes i kardiovaskularne bolesti Evropskog udruženja kardiologa (ESC) i razvijeno u saradnji sa Evropskom asocijacijom za izučavanje dijabetesa (EASD)

ESC SMJERNICE ZA DIJABETES, PREDIJABETES I KARDIOVASKULARNE BOLESTI RAZVIJENE U SARADNJI SA EASD-OM (SAŽETAK)

N M K p r e p o r u k e

104

-3-

Prehrambene navike i sedenteran stil života su od velikog značaja u razvoju T2 DM-A. Randomizovane kliničke studije (RCT) pokazuju da modifikacije načina života, bazirane na skromnom gubitaku težine i povedanoj fizičkoj aktivnosti, spriječava ili odlagađa progresijuu visokorizičnih pojedinaca s IGT. Osobama sa visokim rizikom od DM tip 2 i / ili sa utvrđenim IGT treba dati odgovarajude savjete o načinu života. Apsolutno smanjenja rizika je u oko 15-20 slučajeva na 100 osoba godišnje. Kongestivno otkazivanje srca (CHF) u šest osoba visokog rizika za 3 godine de spriječiti jedan slučaj DM. 12-godišnje pradenje muškaraca sa IGT koji su učestvovali u Malmo studiji izvodljivosti je otkrilo da ukupni mortalitet među muškarcima u grupi sa intervencijom u načinu života je bila niža (i sličan onom kod muškaraca s normalnom tolerancije glukoze) nego kod muškaraca koji su dobili 'rutinski tretman i njegu' (6,5 naspram 6,4 na 1000 osoba godišnje u riziku; P=0.009). U kineskoj Da Qing studije, 39 učesnika sa IGT u 6-godišnjoj grupi intervencije na životni stil, je imala 20 godina kasnije perzistentnu redukciju incidence DM tip 2 i nesignifikantnu redukciju od 17% u smrtnim ishodima od CVD dok je prilagođena incidenca teške retinopatije bila 47% niža. U 10-godišnjem pradenju Finske studije prevencije dijabetesa (DPS), ukupni mortalitet i incidencije kardiovaskularnih oboljenja nisu bili različiti izmeđugrupe sa intervencijom i kontrolne grupe, ali su DPS učesnici, koji su imali IGT na početku, imali niži mortalitet i incide ncu CVD u poređenju sa kohortom baziranoj na finskoj populaciji sa IGT.

1.5. Odlaganje konverzije u tip 2 dijabetesa

-4-

B-tip natriuretski peptid (NT-proBNP) je snažan prediktor CV smrtnosti, nezavisno od albuminurije i konvencionalnih riziko faktora. Koronarno-arterijsko kalcijumsko (CAC) snimanje je superiorno za utvrđivanje faktora rizika za predviđanje tihih ishemija miokarda (SMI) i kratkoročnog ishoda. CAC i scintigrafija perfuzije miokarda su sinergisti za predviđanje kardiovaskularih događaja. Gležanjbrahijalnog indeksa (ABI), karotidne debljina intimamedije i otkrivanje karotidnih plakova, arterijske krutosti brzinom pulsnog talasa, i srčania autonomna neuropatija (CAN) po standardnim testovima refleksa mogu se smatrati korisnim kardiovaskularnim markerima, dodajudi prediktivne vrijednosti uobičajenim procjenama rizika. CAD je često tiha u DMand i do 60% infarkta miokarda (MI) može biti asimptomatsko, dijagnostikuje se sistematskim elektrokardiogram (EKG) screening-om. U asimptomatskih bolesnika, rutinski skrining za CAD je kontroverzan i na primjer, ne preporučuje seod strane ADA-e, jer ne poboljšava rezultate sve dok se CV faktori rizika tretiraju. Ovaj stav je, međutim, pod raspravama i karakteristike pacijenata koji bi se trebali biti uvesti u screening je potrebno bolje definisati. Tihi infarkt miokarda se može otkriti EKG testom opteredenja, scintigrafijom miokarda ili stres ehokardiografija. SMI pogađa 20-35% DM pacijenata koji imaju dodatne faktore rizika, a 35-70%

U bolesnika s DM tip 2 albuminurija je faktor rizika za budude kardiovaskularne događaja, CHF i ukupni mortaliteta nakon podešavanja za ostale faktore rizika, i povišen cirkulišudi N-terminalni pro

2.2. procjena rizika na osnovi biomarkera i imaging-a

Postoje tablice rizika razvijene za osobe s dijabetesom, ali jednostavniju klasifikaciju zagovara 2012 Joint European Society Guidelines on CVD prevention koji savjetuju da se pacijenti sa DM i barem jedan kardiovaskularnim riziko faktorom ili oštedenjem nekog od ciljnih organa označe kao oni sa veoma visokim rizikom, a sve druge osobe s DM sa visokim rizikom za razvoj CVD.

2.1. Opšta procjena rizika

2. PROCJENA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA U BOLESNIKA S DISGLIKEMIJOM

Preporuke Klasa Nivo Referentne Preporučeno je da dijagnoza dijabetesa bazirana na I B 1-4,7,9 HbA1c i FPG kombinovana sa ili na OGTT je još uvijek pod znakom pitanja Preporučeno je se koristi OGTT za postavljanje I B 1-4,7,9 dijagnoze IGT Preporučeno je da se skrining na potencijalni DM tip 2 I A 19,20,35 kod ljudi sa CVD počne sa HbA1c i FPG i da se OGTT doda ako su navedeni neodređeni Posebna pažnja se treba obratiti na primjenjivanje Iia C preventivnih mjera kod žena sa poremedajem metabolizma glukoze Preporučeno je da se ljudima sa visokim rizikom za I A 36,37 DM tip 2 pruži savjetovanje u vezi sa promjenama životnog stila kako bi se rizik smanjio CVD: kardiovaskularne bolesti; HbA1c: glikozilirani hemoglobinA1C; IGT:poremedaj tolerancije glukoze; OGTT:oralni test tolerancije glukoze; DM tip 2:tip 2 dijabetesa

Preporuke za dijagnozu poremedaja metabolizma glukoze

-

Figura 2 Omjeri opasnosti i intervali pouzdanosti 95% (vertikalne linije) za mortalitet od CVD za FPG (iscrtani stupci) i 2hPG (isprekidani stupci ) intervali koristeči prethodno dijagnostikovanoi DM (tamni stupci) kao zajedničku referentnu kategoriju. Podaci su prilagođeni za dob, pol, kohortu, i ndeks tjelesne mase, sistolni krvni pritisak, ukupni holesterol, i pušenje.CVD : kardiovaskularne bolesti; DM: diabetes mellitus; FPG ¼ glukoze u plazmi našte; 2hPG :2-h nakon opteredenja glukoza u plazmi.

Pregled uticaja pola na pojavu koronarne arterijske bolesti (CAD) smrtnosti izvještava da je ukupni relativni rizik (omjer rizika kod žena i kod muškaraca) bio 1.46 [95% interval pouzdanosti kod osoba s DM i 2,29 (95% interval poudanosti) u onih bez, ukazuje na to da se poznati rodni diferencijal u CAD-u smanjuje u DM. Meta-analiza 37 prospektivnih kohortnih studija (n: 447 064 DM pacijenata) procijenjuje rizik u vezi pola od fatalne CAD i prijavljuje vedu smrtnost u bolesnika s DM od onih bez (5,4 u odnosu na 1,6%, respektivno). Relativni rizik u DM je signifikantno viši među ženama(3,50) nego kod muškaraca (2.06). Nedavna studija pokazala je vedi štetni uticaj DM-a na gojaznost, homeostatički model procjene-inzulinske rezistencije (HOMA-IR) , krvni pritisak, lipide, endotelne disfunkcije, i sistemske upale kod žena nego kod muškaraca, što može doprinijeti njihovom vedem relativnom riziku od CAD-a.Takođe, čini se da se žene više ugoje prije razvoja dijabetesa i shodno tome prolaze kroz vede promjene u riziko faktor statusu.

N M K p r e p o r u k e

Nivo C

C B C

Klasa Iia

III

I

Iib

43

Ref.

-5-

105

-6-

Ciljni HbA1c <7% (<53mmol/mol) je preporucen za redukciju mikrovaskularne bolesti. Dokazi za ciljne HbA1c vrijednosti u vezi sa makrovaskularnim bolestima su manje uvjerljivi , shodno kompleksnosti hronične, progresivne prirode DM-a i efekata metaboličke memorije. Konsenzus kaže da cilj treba biti

3.2.4. Glikemijski ciljevi

DCCT i UKPDS pokazuju da kod DM tip1 i DM tip2 glikemijska kontrola je važna za redukovanje dugoročnih makrovaskularnih komplikacija; veoma dugi periodi pradenja su n eophodni za demonstraciju efekata.

3.2.3. Makrovaskularna bolest: dugoročni efekti glikemijske kontrole

Meta analiza kardiovaskularnih ishoda baziranih na studijama VADT, ACCORD i ADVANCE ukazuje da redukcija HbA1c za 1% je bial povezana sa 15% redukcijom relativnog rizika (RRR) kod nesmrtonosnih IM, bez benefita u smislu moždanog udara ili ukupnog mortaliteta. No, pacijenti sa kratkom istorijom DM tip 2, nižim nivoom početnog HbA1c na randomizaciji, i bez istorije CVD se čini da su imali benefita od intenzivirane terapije. Ovo podupire ORIGIN, koji nije pokazao ni benefit ni štetu po KV ishode, iako je insulin bio povezan sa povedanim hipoglikemijama. Ovo ukazuje na to se intenzivirana glikemijska kontrola treba adekvatno primijeniti na individualiziran način uzimajudi u obzir starost, trajanje DM tip 2 i istoriju CVD.

3.2.2. Makrovaskularne bolesti: srednjoročne posljedice kontrole glikemije

Retinopatija je najčešda mikrovaskularna komplikacija u DM. Iako je njegova incidencija opala nakon implementacije intenzivnih režima liječenja, vidu prijeteda proliferativna retinopatija pogađa 50% ispitanika s dijabetesom tipa 1 mellitus a 29% s DM tip 2 razvijaju vidu prijetedi makularni edema.

Rapidno progresivna retinopatija ukazuje na povedan kardiovaskularni rizik i kombinacija retinopatije i nefropatije predviđa povedan morbiditet i mortalitet; u DM tip 2 uznapredovala retinopatija više nego duplo povedava ovaj rizik. Pojačano smanjenje nivoa glukoze, ciljanje HbA1c 6,0-7,0%, (42- 53 mmol / mol) je stalno bila povezana sa smanjenim učestalosti i ozbiljnosti mikrovaskularnih komplikacija.

3.2.1. Mikrovaskularne bolesti (retinopatije, nefropatije i neuropatija )

Randomizovane kontrolirane studije pružaju uvjerljiv dokaz da se mikrovaskularne komplikacije DM umanjuju čvrstom glikemijskom kontrolom, koji takođe vrši povoljan-iako manji- uticaj na CVD, međutim, vidljivo odmah mnogo godina.Intenzivna kontrola glukoze, u kombinaciji sa efektivnim krvnim pritiskom i snižavanjem lipida, znatno skraduje vrijeme potrebno da se pokaže smanjenje kardiovaskularnih dešavanja.

3.2. Kontrola glukoze

Pušenje povedava rizik od DM tip2, CVD i prijevremene smrti, a smanjenje pušenja smanjuje rizik od CVD. Aktivni pušači sa DM bi trebali biti savjetovani o strukturisanom programu prestanka pušenja, uključujudi farmakološku podršku ako je potrebno. Detaljne instrukcije su prezentovane na 2012 J oint European Prevention Guidelines.

3.1.3. Pušenje

-

Aerobni i treninzi izdržljivosti poboljšavaju djelovanje inzulina, nivo plazma glukoze (PG )i lipida, krvni pritisak, i kardiovaskularni rizik. Redovna vježba je neophodna za nastavak koristi. Slabo je poznato koji je najbolji način da se promoviše fizička aktivnost; međutim, podaci iz više RCT podržavaju potrebu za pojačanje uticaja zdravstvenih radnika. Sistematski pregledi izviještavaju da je strukturisana aerobne vježbea i vježba izdržljivosti smanjuje HbA1c za oko 0,6% u DM tip 2.

Kombinacija aerobnog i treninga izdrzljivosti ima povoljniji uticaj na HbA1c nego oba pojedinačno.

3.1.2. Fizička aktivnost

Dijetalne intervencije preporučene od strane EASD Dijabetes i ishrana Study Group su manje propisane od ranijih savjeta o ishrani, ali naglašavaju odgovarajudi unos ukupne energije i ishranu u kojoj vode, povrde, integralne žitarice, i izvori proteina sa niskim procentom masti dominiraju.

Sugerisano je da nema koristi u ishrani sa visokim nivoom belančevina u odnosu na onu sa visokim nivoom ugljenih hidrata u DM tip 2.

3.1.1. Ishrana

3.1. Životni stil

3. PREVENCIJA KARDIOVASKULARNE BOLESTI

Preporuke Treba uzeti u obzir i da se pacijenti sa DM klasifikuju kao veoma visoko rizični ili visoko rizični za CVD zavisno od prisutnosti konkomitantnih riziko faktora ili oštedenja ciljnih organa Nije preporučeno procjenjivati rizik od CVD kod pacijenata sa DM bazirano na riziko skorovima razvijenih za opštu populaciju Indikovano je odrediti ekskreciju albumina urinom kada se radi riziko stratifikacija pacijenata sa DM-om Skrining na tihu miokardnu ishemiju se može uzeti u obzir kod odabranih visoko rizičnih pacijenata sa DM

Preporuke za procjenu kardiovaskularnog rizika kod dijabetesa

bolesnika sa SMI imaju značajne koronarnu stenozu na angiografiji. SMI je veliki kardiološki riziko faktor kada je povezan s koronarnom stenoza sa angiografiji i kada se SMI i tiha koronarna stenoza dodaju rutinskoj procjeni rizika.Dalji dokazi su potrebni za podršku skrininga za SMI, koja se može obaviti u onih sa vrlo visokim rizikom (s dokazom o PAD-u, visoki CAC rezultat ili proteinurija) i u onih koji žele krenuti sa programom vježbanja. U bolesnika sa SMI, koronarna revaskularizacija se može predložiti na individualnoj bazi. Bilo kako bilo, isplativost ove strategije treba evaluaciju.

N M K p r e p o r u k e

106

-7-

U T1 DMserumu, trigliceridi (TG) su normalni i lipoproteini visoke gustode(HDL-C) je u gornjem kraju normalnog opsega ili blago povišeni. Klaster lipidnih poremedaja prati DM tipa2: umjereno povišenje TG našte i ne-naštei nizak HDL-C. Ostale značajke su visoki TG-bogati lipoproteini, uključujudi hilomiktone i lipoproteine vrlo niske gustode (VLDL) ostaci i čestice lipoproteina niske gustode (LDL).

Neravnoteža između importa i eksporta lipida u jetri dovodi do viška masnode u jetri i akumulacije (bezalkoholna masna jetrena bolest), što dovodi do prevelike proizvodnje velikih VLDL čestica u DM tip 2 i pripadajude hipertrigliceridemija. Povedan fluks slobodnih masnih kiselina (FFA)dolazi iz i sistemskih FFA pulova i de novo lipogeneze u okruženj otpornosti na insulin (IR).

3.4. Dislipidemija

Kombinacija lijekova potrebna je kod vedine bolesnika. Svi dostupni lijekovi mogu se koristiti, ali dokazi snažno podržavaju uključivanje inhibitor RAAS (ACE-I / ARB) u prisustvu proteinurije. S obzirom da DM pacijenti imaju tendenciju da imaju visok BP u toku nodi, dodavanje antihipertenzivnih lijekova prije spavanja treba uzeti u obzir u idealnom slučaju, nakon 24-satne ambulantne evaluacije krvnog pritiska.

-8-

Aktivacija trombocita ima ključnu ulogu u inicijaciji i progresiji aterotromboze. 171 Abnormlanosti u agreagciji trombocita u DM ex vivo, opisane su od strane brojnih grupa, 173 a obje, i postprandijalna i perzistentna hiperglikemija su identifikovane kao glavne determinante aktivacije trombocita u ranoj i kasnoj fazi prirodnog toka T2DM.

3.5 Funkcija trombocita

Strategije za podizanje HDL-C. HDL-C je inverzno povezan sa CVD u epidemiskim studijama brojnih istraživanja. Niski nivoi HDL-C su povezani sa povedanim nivoima TG i obično su viđeni kod pacijenata sa metaboličkim sindromom i/ili DM. Ciljanje niskih vrijednosti HDL-C radi prevencije CVD ipak nije podržano dokazima.

Rezidualni rizik subjekata na terapiji spuštanja lipoproteina niske gustode. Pacijenti sa DM tip 2 i dalje imaju visok rizik, kada je u pitanju LDL-C, a ciljanje visokih vrijednosti TG (>2.2mmol/L) i/ili nizak HDL-C (<1mmol/L) može obezbjediti dalje benefite. Meta analize su potvrdile kliničke benefite fibrata na velika CVD dešavanja, ali ne i na kardiovaskularni mortalitet.

Tip 1 šederne bolesti. Meta-analiza pet statinskih studija izvijestila je da se rizik od nastanka novih DM povedao s intenzivnom terapijom statinima (atorvastatin ili simvastatin 80 mg dnevno) u poređenju s umjerenom (simvastatin 20 mg ili 40 mg pravastatin). U intenzivnoj grupi, dva slučaja novog početka DM na 1000 pacijenata godina je viđeno, dok su CVD događaji smanjeni za 6.5 slučajeva. The Food and Drug Administration (FDA) odobrila je promjene etikete za statine (www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/ UCM293474.pdf), ali je naglasio da mali rizik od razvoja DM je nadmašen smanjenjem vaskularne događaja. Meta-analiza 27 randomizovanih studija pokazala da, u pojedinaca s petogodišnjim rizikom od velikih vaskularnih događaja manjim od 10%, svaki mmol / L u smanjenja LDL-C dovodi do apsolutnog smanjenja događaja od 11 na 1000 u više od pet godina, bez povedanja raka ili smrtnosti od drugih uzroka. Ova prednost uveliko premašuje bilo kakve rizike od statinske terapije.

Tip 2 dijabetesa mellitusa: sekundarna prevencija. Koristi statina u terapiji u DM se vidi u svim podgrupama analize glavnih RCT. Meta-analiza 14 RCT, uključujudi i 18 686 osoba s DM, prijavljuje smanjenje za 9% u svim uzrocima smrtnosti i smanjenje 21% u učestalosti velikih vaskularnih ishoda po mmol / L LDL-C smanjenja (P, 0,0001), slično kao ne-DM. To je bilo povezano s apsolutnim smanjenjem LDL-C, a viđena je na LDL-C nivou 2,6 mmol / L. Podaci iz 10 RCTs govore da je intenzivna doza statina smanjila CAD za 10% (P, 0,0001), ali nije smanjila mortalitet. Intenzivno smanjenje LDL-C je imao blagotvoran učinak na progresiju ateroma u DM i ne-DM subjekata.

Tip 2 dijabetesa mellitusa: primarna prevencija. U Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) studiji, 2838 bolesnika je randomizovano na atorvastatin ili placeboc i studija je prekinuta prerano, zbog smanjenja 37% (P ¼ 0001) u primarnom ishod (prva akutni koronarne incident). U Heart protection Study (HPS) studiji simvastatin (40 mg / dan) je smanjio primarni ishod od 33% (P ¼ 0.0003), a u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (Ascot) DM podgrupe, atorvastatin je smanjio velike CVD događaje i postupake za 23% (P ¼ 0,04) 0,151

3.4.1. menadžment dislipidemije

-

Farmakološki tretman samo je testiran u nekoliko RCT-a porededi kardiovaskularne ishoda sa agensima za BP-spuštanje, posebno ciljajudi bolesnike s DM. Međutim, nekoli ko RCT-a sa značajnim DM podgrupama je konkretno izvijestilo o ishodu u ovim podgrupama. Blokada renin -angiotensin aldosterone sistema (RAAS), od strane ACE-inhibitora (ACE-I) ili angiotenzin-receptor blokera (ARB), je od posebne vrijednosti, kada Je u pitanju liječenje hipertenzije u DM na visokim kardiovaskularnim rizikom. Dokazi podržavaju korištenje ACE-I, a ne kalcijumskih blokera, kao inicijalna terapija za spriječavanje ili usporavanje nastanka mikroalbuminurije u hipertenzivnih bolesnika s DM. Dvojna RAAS blokada, kombinujudi ACE-I sa ARB, nije pokazivala dalje koristi u ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET)) i bila je povezana s više nuspojava. Tiazidi i beta-blokatori su povezani s povedanim rizikom razvijanja DM tip 2, u odnosu na blokatore kalcijumskih kanala i RAAS inhibitora ali se ne zna da li oni rezultiraju metaboličkim nuspojavama od kliničkih važnosti u postojedim DM tip 2. Nedavna meta-analize naglasila je prioritet BP spuštanja u odnosu na izbor lijeka. U nedostatku kardioloških komorbiditeta, beta blokatori nisu prvi izbor i odgovarajuda BP kontrola često zahtijeva kombinovanu terapiju s RAAS inhibitorima i kalcijumskim blokatorima ili diureticima. The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) studija pokazuje da je kalcijumski antagonist amlodipin superioran u odnosu na hidroklortiazid u kombinaciji terapije sa ACE-I.

Lifestyle intervencije uključujudi i ograničavanje soli i gubitak težine je terapijski osnova za s ve pacijente s hipertenzijom; međutim, to je obično nedovoljno za adekvatnu kontrolu BP.

3.3.2. Upravljanje smanjenjem krvnog pritiska

Ukratko, prisutni dokazi ukazuju na to da bi BP cilj trebao biti 140/85 mm Hg u bolesnika s DM. Niži BP (sistolni 130 mm Hg) može se uzeti u obzir u bolesnika s hipertenzijom i nefropatijom i proteinurijom. Dalja redukcija mo že biti povezana sa povedanim rizikom od neželjenih efekata, posebno sa višom starosnom granicom i dužim trajanjem DM tip2, a odnos rizici-benefit intenzive terapije BP treba biti razmotren za svakog pacijenta individualno.

N M K p r e p o r u k e

Pacijentima sa poremedajem glukoze potrebna je rana procjena (i) riziko faktora (npr. životnih navika, uključujudi pušenje, hipertenziju, i dislipidemiju): (ii) mikro-i makrovaskularnu bolest i autonomnu disfunkciju; (iii) komorbiditete (npr. srčana slabost i aritmije); (iv) prouzrokovana ishemija pomodu testa opteredena, stres ehokardiografija, ili scintigrafija miokarda i (v) miokarda vijabilnost i funkcija LV procjenjena pomodu eho-Dopplera i/ili magnetne rezonance. Nivo pouzdanosti testa opteredenja, stres ehokardiografije, ili miokardne scintigrafije je od posebnog značaj u detekciji ishemije u DM. Usputno mogu postojati visok prag bola zbog autonomne nervne disfunkcije, višesudna koronarna

- 10 -

Aktivacija trombocita ima ključnu ulogu u inicijaciji i progresiji aterotromboze. Abnormlanosti u agreagciji trombocita u DM ex vivo, opisane su od strane brojnih grupa, 173 a obje, i postprandijalna i perzistentna hiperglikemija su identifikovane kao glavne determinante aktivacije trombocita u ranoj i kasnoj fazi prirodnog toka T2DM.

-9-

171

3.6. Multifaktorijalni pristup

Klopidogrel, ireverzibilni blokator adenozin difosfat (ADP) receptora P2Y12, je odgovarajuda alternativa za pacijente koji ne tolerišu aspirin ili imaju simptomatsku perifernu vaskularnu bolest.

Klopidogrel (75mg na dan), proizvodi aditivni kardio-protektivni efekat kada se kombinuje sa niskom dozom aspirina (75-160 mg jednom dnevno) kod pacijenta sa akutnim koronarnim sindromom (ACS) i onih koji se podvrgavaju perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI). Međutim, dokazi iz CHARISMA (Studija da se procjeni poboljšanje u terapiji poboljšavanjem inhibicije trombocita sa trombolizom prasugrelom u infarktu miokarda) studija, ukazuje da klopidogrel dodat aspirinu može imati štetan efekat kod pacijenata sa uznapredovalom nefropatijom. U više efikasne P2Y12 blokatore se uključuju prasugrel i tikagrelor, koji ima reverzibilan efekat. U TRITON-TIMI (Studija da se procjeni poboljšanje u terapijskom ishodu kroz optimiziranje inhibicije trombocita sa prasugrel-trombolizom u infarkti miokarda) 38, prasugrel je pokazao superiornost u odnsou na na klopidogrel u post -ACS prevenciji rekurentnih ishemičnih događaja; međutim prasugrel je nosio rizik od povedane tromboze u infarktu miokarda (TIMI) velikog krvarenja.Tikagrelor je takođe bio više efikasan nego klopidogrel u smanjenju 12-mjesečnog mortaliteta poslije –ACS, i smanjenja ishemičnih događaja kod pacijenata sa DM bez povedanja krvarenja. Tikakrelor je bio superiorniji u odnosu na klopidogrel u ACS sa renalnim oštedenjem195 Nema ubjedljivog dokaza da su klopidogrel ili novi lijekovi išta više ili manje efikasni u prisustvu DM nego bez njega.

3.5.2. Blokatori P2Y12 receptora

Primarna prevencija. Aspirin u maloj dozi se preporučuje od strane nekoliko sjevero-američkih organizacija za primarnu prevenciju kardiovaskularnih događaja kod odraslih sa DM.Antiagregaciona terapija sa aspirinom kod odraslih sa malim CVD rizikom se ne prepručuje od strane “Fifth Joint Task Force” Evropskog udruženja kardiologa i drugih udruženja koja se bave prevencijom CVD u kliničkoj praksi.2

Nema razloga da se pacijent sa DM i CVD liječi drugačije od pacijenta bez DM, i male doze aspirina se jednako preporučuju kako za akutni tretman ishemičnog sindroma tako i za njegovu sekundrnu prevenciju.

-

3.5 Funkcija trombocita

Strategije za podizanje HDL-C. HDL-C je inverzno povezan sa CVD u epidemiskim studijama brojnih istraživanja. Niski nivoi HDL-C su povezani sa povedanim nivoima TG i obično su viđeni kod pacijenata sa metaboličkim sindromom i/ili DM. Ciljanje niskih vrijednosti HDL-C radi prevencije CVD ipak nije podržano dokazima.

Rezidualni rizik subjekata na terapiji spuštanja lipoproteina niske gustode. Pacijenti sa DM tip 2 i dalje imaju visok rizik, kada je u pitanju LDL-C, a ciljanje visokih vrijednosti TG (>2.2mmol/L) i/ili nizak HDL-C (<1mmol/L) može obezbjediti dalje benefite. Meta analize su potvrdile kliničke benefite fibrata na velika CVD dešavanja, ali ne i na kardiovaskularni mortalitet.

Tip 1 šederne bolesti. Meta-analiza pet statinskih studija izvijestila je da se rizik od nastanka novih DM povedao s intenzivnom terapijom statinima (atorvastatin ili simvastatin 80 mg dnevno) u poređenju s umjerenom (simvastatin 20 mg ili 40 mg pravastatin). U intenzivnoj grupi, dva slučaja novog početka DM na 1000 pacijenata godina je viđeno, dok su CVD događaji smanjeni za 6.5 slučajeva. The Food and Drug Administration (FDA) odobrila je promjene etikete za statine (www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/ UCM293474.pdf), ali je naglasio da mali rizik od razvoja DM je nadmašen smanjenjem vaskularne događaja. Meta-analiza 27 randomizovanih studija pokazala da, u pojedinaca s petogodišnjim rizikom od velikih vaskularnih događaja manjim od 10%, svaki mmol / L u smanjenja LDL-C dovodi do apsolutnog smanjenja događaja od 11 na 1000 u više od pet godina, bez povedanja raka ili smrtnosti od drugih uzroka. Ova prednost uveliko premašuje bilo kakve rizike od statinske terapije.

Tip 2 dijabetesa mellitusa: sekundarna prevencija. Koristi statina u terapiji u DM se vidi u svim podgrupama analize glavnih RCT. Meta-analiza 14 RCT, uključujudi i 18 686 osoba s DM, prijavljuje smanjenje za 9% u svim uzrocima smrtnosti i smanjenje 21% u učestalosti velikih vaskularnih ishoda po mmol / L LDL-C smanjenja (P, 0,0001), slično kao ne-DM. To je bilo povezano s apsolutnim smanjenjem LDL-C, a viđena je na LDL-C nivou 2,6 mmol / L. Podaci iz 10 RCTs govore da je intenzivna doza statina smanjila CAD za 10% (P, 0,0001), ali nije smanjila mortalitet. Intenzivno smanjenje LDL-C je imao blagotvoran učinak na progresiju ateroma u DM i ne-DM subjekata.

Aspirin inhibira tromboksan (TX) A2-zavisnu aktivaciju trombocita i agreagciju preko ireverzibilne inaktivacije aktivnosti ciklooksigenaze 1 (COX-1). Javljaju se novi dokazi o održivoj efikasnosti kod upotrebe aspirina dvaput dnevno kod subjekata sa DM i CVD. 1

Tip 2 dijabetesa mellitusa: primarna prevencija. U Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) studiji, 2838 bolesnika je randomizovano na atorvastatin ili placeboc i studija je prekinuta prerano, zbog smanjenja 37% (P ¼ 0001) u primarnom ishod (prva akutni koronarne incident). U Heart protection Study (HPS) studiji simvastatin (40 mg / dan) je smanjio primarni ishod od 33% (P ¼ 0.0003), a u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (Ascot) DM podgrupe, atorvastatin je smanjio velike CVD događaje i postupake za 23% (P ¼ 0,04) 0,151 Sekundarna prevencija

3.5.1 Aspirin

3.4.1. menadžment dislipidemije

N M K p r e p o r u k e

107

108

- 11 -

Blokatori kalcijumskih kanala su efikasni u smanjivanju ishemičnih simptoma, i verapamil i diltiazem mogu da preveniraju reinfarkt i smart. Ovi lijekovi mogu biti odgovarajudi za dugoročnu upotrebu kod pacijenata bez srčane slabosti, kao alternativa β-blokatorima ili kada β-blokatori mogu biti manje atraktivan izbor, npr. zbog opstruktivne bolesti disjanih puteva.

Nitrati i blokatori kalcijumskih kanala. Ne postoje dokazi za prognostički uticaj nitrata ali se mogu koristiti za otklanjanje simptoma. 1

Lijekovi koji snižavaju masnode. Povoljni efekti statina su ustanovljeni kako je to opisano (vidi 4.4.1).

Blokatori renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Liječenje sa ACE-I ili ARB trebalo bi biti započeto tokom hospitalizacije zbog ACS i nastavljeno kod pacijenata sa DM i LVEF < 40%, hipertenzijom, ili hroničnom bolešdu bubrega, 208,210,211 i smatrano kod svih pacijenata sa infarktom miokarda sa STelevacijom (STEMI). Pacijentima sa DM i stabilnom CAD se takođe preporučuje da dobiju ACE-I. U ONTARGET studiji, telmisartan je bio ekvivalentan ramiprilu što se tiče primarne strukture smrti od kardiovaskularnog uzroka, MI, moždanog udara ili hospitalizacija od srčane slabosti, dok je kombinovanje ova dva lijeka dalo neželjena dejstva bez daljih benefita. 134

β- Adrenergički blokatori. Kao što je naglašeno u trenutnim Evropskim smjernicama β-blokatori su primjenjivi za čitav spektar CAD sa različitim nivoima preporuka i različitim nivoima dokaza. β Blokatori otklanjaju simptome miokardne ishemije (angina pektoris) kod pacijenata sa stabilnom CAD i mogu da pruže prognostičke benefite, što je sugerisano od strane retrospektivne analize placebom kontrolisanih studija. β-Blokatori su efikasni u poboljšanju prognoze kod pacijenata sa DM nakon što su imali MI smanjujudi vjerovatnodu reinfarkta, iznenadne smrti i ventrikularnih aritmija. β-blokatori mogu da imaju negativan metabolički efakat povedavajudi IR i maskiranjem simptoma hipoglikemije, čini se da postoji razlika između nevazodilatirajudih, β-1-antagonista (npr. metoprolol i atenolol) i βblokatora sa vazodilatirajudim osobinama (npr. β/α-adrenoblokatori, karvedilol i labetolol i β1blokatora koji moduliraju NO sintezu, kao što je nebivolol). Sveukupno, pozitivni efekti β-blokade na prognozu značajno nadmašuju negativan efekat na metabolizam glukoze.

- 12 -

Akutni koronarni sindrom. Nije primjedena nikakva veza između između efekata revaskularizacije miokarda i prisustva DM u studijama o ACS sa ST- elevacijom. Rana invazivna strategija je popravila u ukupnoj populaciji, sa vedim benefitom za pacijente sa DM u Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Coneravative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TACTICS-TIMI 18) studiji. Kod STEMI pacijenata, u izdvojenoj analizi individualnih podataka

Stabilna bolest koronarnih arterija. Randomizirano poređenje revaskularizacije miokarda- bilo sa CABG ili PCI – u odnosu na optimaln medikamentozni tretman (OMT), kod pacijenata sa DM koji se smatraju odgovarajudim za ovaj pristup, obavljeno je u Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) studija. Nakon pet godina, nikakve značajne razlike nisu primjedene zajedničkim krajnjim tačkama istraživanja, smrti, MI, moždanog udara između OMT (12%) i revaskularizacijone (12%) grupe. Sveukupno, osim u specifičnim slučajevima kao što je stenoza lijeve glavne koronarne arterije ≥ 50%, stenoza proksimalne LAD, ili trosudovna bolest sa oštedenom funkcijom LV, revaskularizacija miokarda kod pacijenata sa DM nije poboljšala preživljavanje, u odnosu na medikamentoznu terrapiju.

4.2.1. Revaskularizacija miokarda kod stabilne i nestabilne koronarne arterijske bolesti

Četvrtina vaskularnih revaskularizacija se radi kod DM, i one su pod izazovom zbog više difuzne zastupljenosti ateroskleroze epikardnih sudova, vede sklonosti da se razvije restenoza nakon PCI i okluzije grafta vene safene nakon bajpas graft hirurgije koronarnih arterija (CABG), i u porne aterosklerotske progresije koja izaziva nove stenoze. Ovo rezultira u višem riziku i dugoročnom mortalitetu nego kod pacijenata koji nemaju DM, nezavisno od modaliteta revaskularizacije.

4.2. Revaskularizacija

Razuman zaključak de DM i akutni MI imati benefit od glikemijske kontrole ako je hiperglikemija signifikantna (˃ 10 mmol/l ili 180 mg/dl). Približavanje prema normoglikemiji, sa manje strogim ciljem kod onih sa teškim komorbiditetima, je razuman cilj ali tačan cilj još ostaje da se definiše. Insulinske infuzije su najefikasniji put da se postigne kontrola glikemije pod ovim okolnostima.

Povišen PG tokom ACS je povezan sa ozbiljnijom prognozom u DM. 219-223 Glikemijska kontrola je testirana u Dibetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 1 i 2 and Hyperglicaemia: Intesive Insulin Infusion in Infaction (HI-5) studiji.

4.1.2 Kontrola glukoze u akutnom koronarnom sindromu

Antiagreagacioni i antitrombotski lijekovi . U sekundrarnoj prevenciji, antiagregaciona terapija u formi nisko doznog aspirina (75-160 mg) ili klopidogrel (odvojeno ili u kombinaciji) smanuje rizik od moždanog udara, MI, ili vaskularne smrti iako su benefiti manji u DM (vidi 4.5.1).

Ivabradin. Specifičan lijek, djelotvoran za snižavanje srčane frekvence i smanjivanje angine, inhibira I f struju-primarni modulator spontane dijastolne depolarizacije u sinusnom čvoru. Ivabradin je indikovan u liječenju hronične stabilne angine kod CAD pacijenata sa kontraindikacijama ili intolerancijom na β-blokatore ako pacijent ostane simptomatičan ili ima srčanu frekevencu ˃ 70/min, posebno ako takođe postoji disfunkcija LV. Može biti korišdena kod izabranih pacijenata koji nemaju ACS sa ST elevacijom, u slučaju intolerancije na β-blokatore ili nedovoljnog smanjivanja srčane frekvence uprkos maksimalnoj tolerisanoj dozi β-blokatora.

-

4.1.1 Farmakološki tretman

Pacijentima sa CAD, bez ranije poznatih problema sa glukozom, trebalo bi ponovo odrediti glikemični status. Povišenim nivoom HbA1c i FPG može se ustanoviti dijagnoza DM, ali i normalna vrijednost ne isključuje abnormalnosti glukoze. Prema tome, odgovarajudi skrining metod je OGTT, koji se ne bi trebao raditi ranije nego 4-5 dana poslije ACS kako bi se minimizirali lažno pozitivni rezultati.

Mortalitet unutar bolnice, kao i dugoročni mortalitet nakon MI je opao ali ishod je i dalje slab u DM, vjerovatno zbog visoke prevelence komplikacija i nedostatka liječenja zasnovanog na dokazima.

Dostupne informacije favorizuju proporcionalno sličnu efikasnost menadžmenta kardiovaskularnog rizika kod pacijenata sa i bez DM, zbog njihovog apsolutnog povišenog rizika, broj koji se treba liječiti (number needed to treat-NNT) kako bi se izbjegao kardiovaskularni događaj je manji kod pacijenata sa DM.

4.1. Medikamentozni menadžment bolesti koronarnih arterija

4. MENADŽMENT STABILNE I NESTABILNE BOLESTI KORONARNIH ARTERIJA

N M K p r e p o r u k e

109

- 13 -

- 14 -

Nekoliko studija se bavilo interakcijom između hipoglikemijskih lijekova i koronarne angiografije ili revaskularizacije miokarda u DM. Nema naučnih dokaza za čestu praksu stopiranja metformina prije angiografije ili PCI, i skorašnje preporuke su manje restriktivne. Prije nego stopirati metformin, razuman pristup bi bio povudi metformin tokom 48h ako se pogorša renalne funkcija i dok se renalna funkcija ne povrati na svoj raniji nivo.

4.2.4. Tretman snižavanja glukoze i koronarna angiografija i intervencije

DIABETES studija (dijabetes i sakrolimus- oslobađajudi stent studija), demonstrirala je zanačajnu redukciju u revaskularizaciji ciljanih krvnih sudova u pacijenata sa DM, tretiranih sa sakrolimus oslobađajudim stentovima (7%) vs. BMS (31%). Otkrida su dobila dalju podršku od meta-analize 35 studija koje su poredile DES sa BMS, 251 koji su pokazali sličnu efikasnost sakrolimus oslobađajudih stentova i paklitaksel oslobađajudih stentova i to (OR 0.29 za sakrolimus; 0.38 za paklitaksel), obezbjedio dvojnu antiagregacionu terapiju nakon implantacije DES bil a je nastavljena >6 mjeseci.

4.2.3. Specifični aspekti perkutane i hiruške revskularizacije u dijabetesu melitusu

FREEDOM studija je randomizirala je 1900 pacijenata, od kojih je vedina bila sa trosudovnom bolešdu, na one tretirane sa CABG ili PCI sa sakrolimus oslobađajudim stentom i paklitaksel oslobađajudim stentom. Svima je propisana terapija koja se trenutno preporučuje za kontrolu LDL-C, sistolni BP i HbA1c. Primarni rezultati su se sastojali od ukupnog moratliteta i nefatalnog MI i moždanog udara.

Nakon medijane od 3.8 godina, primarni ishod se javljao učestalije u PCI grupi (P= 0.005), sa petogodišnjom stopom od 26.6%, u poređenju sa 18.7% u CABG grupi. Benefiti CABG su bili vođeni razlikom i u MI (P< 0.001) i mortalitetu (P= 0.049). Zaključeno je da je CABG superiorniji u odnosu na PCI za pacijente sa DM i uznapredovalom CAD .

Meta-analiza bazirana na individualnim podacima, iz 10 RCTs koja poredi oba tipa revaskularizacije, sugerisala je značajnu prednost u preživljavanju za CABG u pacijenata sa DM. Petogodišnji mortalitet je bio 20% sa PCI, u poređenju sa 12% sa CABG (OR 0.7; 95% CI 0.6-0.9), dok nikakva razlika nije nađena za pacijente bez DM. Specifično poređenje efikasnosti i sigurnosti za PCI i CABG kod pacijenata sa DM je izvedeno u Coronary Artery Revascularisation in Diabetes (CARDia) studija.

4.2.2. Tip intervencije: koronarni bajpas graft vs. perkutana intervencija

pacijenata, iz 19 RCTs koje su poredile primarnu PCI sa fibrinolizom, pokazala je da su pacijenti sa DM tretiranu sa reperfuzionom terapijom imali povedan mortal itet, u odnosu na one bez DM. Benefiti primarne PCI, u odnosu fibrinolizu su, međutim, bili isti kako kod pacijenata sa tako i onih bez DM. Pacijenti sa DM su imali značajno odlaganje započinjanja reperfuzione terapije i duže vrijeme ishemije, ali redukcija 30-dnevnog mortaliteta u grupi pacijenata podvrgnutoj primarnoj PCI, je bila najizraženija u ovoj grupi.

-

Akutni koronarni sindrom. Nije primjedena nikakva veza između između efekata revaskularizacije miokarda i prisustva DM u studijama o ACS sa ST- elevacijom. Rana invazivna strategija je popravila u ukupnoj populaciji, sa vedim benefitom za pacijente sa DM u Treat angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Coneravative Strategy-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TACTICS-TIMI 18) studiji. Kod STEMI pacijenata, u izdvojenoj analizi individualnih podataka

Stabilna bolest koronarnih arterija. Randomizirano poređenje revaskularizacije miokarda- bilo sa CABG ili PCI – u odnosu na optimaln medikamentozni tretman (OMT), kod pacijenata sa DM koji se smatraju odgovarajudim za ovaj pristup, obavljeno je u Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) studija. Nakon pet godina, nikakve značajne razlike nisu primjedene zajedničkim krajnjim tačkama istraživanja, smrti, MI, moždanog udara između OMT (12%) i revaskularizacijone (12%) grupe. Sveukupno, osim u specifičnim slučajevima kao što je stenoza lijeve glavne koronarne arterije ≥ 50%, stenoza proksimalne LAD, ili trosudovna bolest sa oštedenom funkcijom LV, revaskularizacija miokarda kod pacijenata sa DM nije poboljšala preživljavanje, u odnosu na medikamentoznu terrapiju.

4.2.1. Revaskularizacija miokarda kod stabilne i nestabilne koronarne arterijske bolesti

Četvrtina vaskularnih revaskularizacija se radi kod DM, i one su pod izazovom zbog više difuzne zastupljenosti ateroskleroze epikardnih sudova, vede sklonosti da se razvije restenoza nakon PCI i okluzije grafta vene safene nakon bajpas graft hirurgije koronarnih arterija (CABG), i u porne aterosklerotske progresije koja izaziva nove stenoze. Ovo rezultira u višem riziku i dugoročnom mortalitetu nego kod pacijenata koji nemaju DM, nezavisno od modaliteta revaskularizacije.

4.2. Revaskularizacija

Razuman zaključak de DM i akutni MI imati benefit od glikemijske kontrole ako je hiperglikemija signifikantna (˃ 10 mmol/l ili 180 mg/dl). Približavanje prema normoglikemiji, sa manje strogim ciljem kod onih sa teškim komorbiditetima, je razuman cilj ali tačan cilj još ostaje da se definiše. Insulinske infuzije su najefikasniji put da se postigne kontrola glikemije pod ovim okolnostima.

Povišen PG tokom ACS je povezan sa ozbiljnijom prognozom u DM. 219-223 Glikemijska kontrola je testirana u Dibetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 1 i 2 and Hyperglicaemia: Intesive Insulin Infusion in Infaction (HI-5) studiji.

4.1.2 Kontrola glukoze u akutnom koronarnom sindromu

Antiagreagacioni i antitrombotski lijekovi . U sekundrarnoj prevenciji, antiagregaciona terapija u formi nisko doznog aspirina (75-160 mg) ili klopidogrel (odvojeno ili u kombinaciji) smanuje rizik od moždanog udara, MI, ili vaskularne smrti iako su benefiti manji u DM (vidi 4.5.1).

Ivabradin. Specifičan lijek, djelotvoran za snižavanje srčane frekvence i smanjivanje angine, inhibira I f struju-primarni modulator spontane dijastolne depolarizacije u sinusnom čvoru. Ivabradin je indikovan u liječenju hronične stabilne angine kod CAD pacijenata sa kontraindikacijama ili intolerancijom na β-blokatore ako pacijent ostane simptomatičan ili ima srčanu frekevencu ˃ 70/min, posebno ako takođe postoji disfunkcija LV. Može biti korišdena kod izabranih pacijenata koji nemaju ACS sa ST elevacijom, u slučaju intolerancije na β-blokatore ili nedovoljnog smanjivanja srčane frekvence uprkos maksimalnoj tolerisanoj dozi β-blokatora.

N M K p r e p o r u k e

110

- 15 -

Beta blokatori. Kao dodatak ACE-I (ili, ako se ne tolerišu, dodatak ARB) β-blokatori bi se trebali dati svim pacijentima sa LVF ≤40%. Subgrupna analiza MERIT-HF studije pokazala je da β-blokatori smanjuju mortalitet i primanje u bolnicu i poboljšavaju simptome, bez značajnih razlika u grupi pacjenata koji imaju DM i onoj bez DM. Dalje meta-analize glavnih studija o srčanoj insuficijenciji ukazuju da RR mortalitet kod pacijenata sa DM koji dobijaju β-blokatore bio značajno popravljen

Inhibitori angiotenzin konvertujudeg enzima i blokatori angitenzinskih receptora poboljšavaju simptomei smanjuju mortalitet i indikovani su u T2DM i srčanoj insuficijenciji. Prema ESC smjernicama za srčanu insuficijenciju iz 2012, takvim pacijntima i trebao biti propisan antagonista mineralokortikoidnih receptora (vidi ispod), koji uzrokuje vedu redukciju morbiditeta i mortaliteta nego dodatak nekog ARB. Kada se koriste kod pacijenata sa DM, ACE-Is i ARBSs, obavezno je nadgledanje funkcije bubrega i kalijuma, jer je nefropatija česta.

5.3. Farmakološki tretman

Srčana insuficijencija je glavni uzrok hospitalizacija kod pacijenata sa T2DM u Hypertension,Microalbuminuria or Proteinuria, Cardiovascular Events and Ramipril (DIABHYCAR) studiji, koja je istraživala hospitalizacije kod pacijenata sa T2DM sa albuminurijom.

5.2. Morbiditet i mortalitet

Dijastolna disfunkcija je identifikovana kvantitativnom procjenom dijastolnih parametara LV, korišdenjem konvencionalnih Doppler parametra transmitralnog utoka krvi i tkivnog Dopplera mitralnog prstena.

Dijabetesna kardiomiopatija: Dugotrajna hiperglikemija može nezavisno uticati na tkivo srca i redukciju distenzibilnosti LV-rani znak DM kardiomiopatije-može se rano otkriti tokom postojanja DM. Učestlo istovremeno postojanje hipertenzije i DM čini da je teško izolovati doprinos glukometaboličkog stanja razvoju dijastolne disfunkcije. Patogenetski mehanizmi uključuju akumulaciju naprednih produkata glikozilacije, formiranje kolagena i intersticijalne fibroze, što vodi oštedenju kalcijumske homeostaze i oštedenom insulinskom signaliziranju miokarda, što sve dovodi do smanjena relaksacije i distenzibilnosti miokarda.

Prevalenca dijabetesa melitusa u opštoj populciji je 6-8%..10 Viša je kod subjekata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom (12-30%) povedavajudi se prema 40% među hospitalizovanim pacijentima

- 16 -

Uticaj različitih lijekova za snižavanje glukoze kod pacijenata sa T2DM sa srčanom insuficijencijom, razmatran je od strane Gitt i saradnika. Jedini lijekovi koji su obrađivani u RCT su bili tiazolidindioni, dok je dokaz o drugim materijama u velikoj mjeri zasnovan na subgrupnoj analizi velikih intervencionalnih studija u sistolnoj srčanoj insuficijenciji, opservacionih studija i registara. Upotreba metformina se smatra da je kontraindikovana zbog zabrinutosti koja se tiče laktatne acidoze. Ovaj lijek je, međutim, povezan sa manjim mortalitetom, manjim brojem hospitalizacija zbog bilo kojeg uzroka, i manjim brojem neželjenih događaja. Kada se proučavala, akumulacija laktatne acidoze nije bila potvrđena. U studiji sa kontrolnom grupom koja je uključivala novodijagnostikovane pacijente sa

5.5. Tretman snižavanja glukoze

Srčana transplantacija je prihvatljiv tretman za krajnji stadijum srčane insuficijencije. Prisustvo DM nije kontraindikacija, ali se koriste strožiji kriteriji pri izboru. DM je bio nezavisan faktor rizika za smanjeno 10-godišnje preživljavanje u studiji registara 22 385 pacijenata između 1987 i 1999.

Srčana resinhronizaciona terapija i implantabilni kardioverter defibrilatori. Srčana resinhronizaciona terapija smanjuje mortalitet kod pacijenata sa NYHA funkcionalnom klasom III-IV, sa LVEF ≤ 35% uprkos optimalnom farmakološkom tretmanu, sa sinus ritmom i sa produženim trajanjem QRS (≥ 120-130ms). Nema razloga da se misli da bi efekat resinhronizacione terapije bio drugačiji kod pacijenata sa DM.

5.4. Nefarmakološka terapija

Ivabradin. U placebo kontrolisanoj studiji od 6558 pacijenata (30% sa T2DM) sa srčanom insuficijencijom a koji su bili u sinusnom ritmu, i sa srčanom frkevnecom ≥ 70/min, ivabradin je demonstrirao značajno smanjenje u zajedničkom krajnjem ishodu u smislu kardiovaskularne smrti, i prijama u bolnicu zbog pogoršanja srčane insuficijencije. Povoljan efekat je b io sličan u prespecificiranoj grupnoj analizi pacijenata sa i bez DM.

Diuretici. Efekti diuretika na mortalitet i morbiditet nisu istraživani, ali ovi lijekovi su korisni za uklanjanje dispneje i edema kod srčane insuficijencije sa suviškom tečnost i, bez obzira na na ejakcionu frakciju (EF). Diuretici petlje se preferiraju nad tiazidnim diureticima, za koje je pokazano da podstiču hiperglikemiju.

Antagnosti mineralokortikoidnih receptora. Male doze antagonista mineralokortikoidnih receptora (MRA) su indikovane kod pacijenata sa perzistentnim simptomima [New York Heart Associ ation (NYHA) Class II-IV+ i LVEF ≤ 35%, i pored tretmana sa ACE-I (ili, ako ako se ne tolerišu ARB) i βblokatorom.Povoljni efekti spirinolaktona i eplerona na mortalitet nisu se razlikovali među pacijentima sa i bez T2DM i sračnom insuficijencijom. Monitoring renalne funkcije je obavezan zbog visokog rizika od nefropatije kod DM.

(0.84 vs. 0.72). β-Blokatori takođe redukuju hospitalizacije radi srčane insuficijencije i u grupi koja je imala DM i u onoj bez DM. Uprkos ovome, pojedinci sa T2DM imaju manje šanse da budu otpušteni iz bolnice sa β-blokatorom nego pacijenti bez DM sa srčanom insuficijencijom. β-lokatori koji se preporučuju u srčanoj insuficijenciji i T2DM su: sporooslobađaudi metoprolol -sukcinat (MERIT-HF), bisoprolol [Cardiac Insufficienci Bisoprolol Study (CIBIS II)] i karvedilol [Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (Copernicus) and Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET)].

-

Prevalenca i incidenca dijabetesa melitusa u srčanoj insuficijenciji.

Prevalenca srčane insuficijencije u opštoj populaciji je 1-4%, a 0.3-0.5% pacijenata imaju i srčanu insuficijenciju i T2DM. Studije populacija koje imaju srčanu insuficijenciju otkrivaju prevalencu T2DM od 12-30%, koja se povedava sa godinama. 1 U Framingamskoj studiji, relativni rizik od srčane insuficijencije, podešen prema godinama, kod pacijenata sa T2DM (starosti 45-74 godine) bio je 2.2 za muškarce i 5.3 za žene.

Prevalenca i incidenca srčane insuficijencije u tipu 2 dijabetesa melitusa

5.1. Srčana insuficijencija u tipu 2 dijabetesa

5. SRČANA INSUFICIJENCIJA I DIJABETES

N M K p r e p o r u k e

111

- 18 -

Dijagnoza. Simptomi koji sugerišu klaudikacije su problemi pri hodu, npr. zamor, bol, grčevi, ili bol sa lokalizacijom u zadnjici, butini, listovima, stopalu, posebno onda kada se simptomi brzo povlače nakon odmora. Objektivna mjera LEAD je članak-brahijalni indeks – ankle-brachial index (ABI), izračunat djeljenjem sistolnog krvnog pritiska na nivou zadnje tibijalne i zadnje pedalne arterije sa

Vaskularne opstrukcije su često locirane distalno kod pacijenata sa DM i tipiče lezije se pojavljuju u poplitealnim arterijama ili u krvnim sudovima donjeg djela noge

7.1.1. Bolest arterija donjih ekstremiteta

Dijabetes melitus je faktor rizika za razvoj ateroskleroze na bilo kojem krvnom sudu, ali je posebno faktor rizika za razvoj bolesti arterija donjih ekstremiteta – lower extremity artery disease (LEAD), povedava rizik za dva – do četiri puta, i za bolest karotidnih arterija. Pušenje, DM, i hipertenzija su biti faktori rizika za LEAD. Iako je povezanost LEAD i DM inkonzistentna u multivarijantnoj analizi, čini se da je je trajanje i težina DM posebno utiču na rizik od gangrene i ulceracija. Ukratko, kod svi h pacijenata sa DM, klinički skrining kako bi se otkrio PAD bi se trebao uraditi godišnje i ohrabriti se promjena stila života. Svi pacijenti sa PAD bi trebali dobiti adekvatnu terapiju za snižavanje lipida, antihipertenzive i antiagregacionu terapiju, sa optimalnom kontrolom glikemije.

7.1. Periferna arterijska bolest

7. PERIFERNA I CEREBROVASKULARNA BOLEST

Studije u opštoj populaciji su pokazale da su subjekti sa DM u višem riziku od iznenadne srčane smrti, koja se ubraja u približno 50% svih smrti kardiovaskularnog porijekla. Vedina je prouzrokovana ventrikularnim tahiaritmijama, često provociranim ACS, koji se može pojaviti bez da je od ranije poznato kardiovaskularno oboljenje ili u sklopu strukturne srčane bolesti. Pacijentima sa T2DM sa kongestivnim srčanim oboljenjem ili oni koji su imali MI, trebali bi se izmjeriti LVEF kako bi se identifikovali kandidati za profilaktičku terapiju sa implantabilnim kardioverter defibrilatorom. Slična sekundarna profilaksa sa implantabilnim kardioverter defibrilatorom, indikovana je kod pacijenata sa DM, reanimiranim od ventrikularne fibrilacije ili sustained-neprekidne ventrikularne tahikardije, kao što je preporučeno u Smjernicama Svi pacijenti koji su imali infarkt a koji imaju srčanu slabost, trebali bi takođe biti tretirani sa lijekovima koji prave β blokadu, koji smanjuju iznenadnu srčanu smrt.

6.2. Iznenadna srčana smrt

Antitrombotska terapija kod pacijenata sa dijabetesom. Meta-analiza 16 RCTs sa 9874 pacijenta, izvjestila je da je oralana antikoagulacija bila efikasna za primarnu i za sekundranu prevenciju moždanog udara u studijama u kojima je postojala redukcija relativnog rizika od 62% (95% CI 48-72).

Razvijene se su dvije nove klase antikoagulanata: direktni oralni inhibitor trombina (npr. dabigatran) i oralni inhubitor faktora Xa (npr. rivaroxaban, apixaban, endoxiban i betrixiban). Ovi lijekovi imaju potencijal da budu korišdeni kao alternativa varfarinu, posebno kod pacijenata koji ne tolerišu ili nisu prikladni za VKAs. U analiz predefisinasnih subgrupa u Rivaroxaban Onece Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET) studija, pacijenti sa DM su imali protekciju sličnu ukupnoj studiji populacije.

Procjena rizika od krvarenja trebala bi se uraditi prije započinjanja antikoagulacije

-

- 17 -

Šeme stratifikacije rizika dijabetesa i moždanog udara. Najednostavnija šema je srčana insuficijencija, hipertnezija, starosna dob, dijabetes, moždani udar (duplo) (CHADS2) risk indeks. ESC Smjernice iz 2010 za menadžment AF, ažurirane 2012., predložile su novu šemu. Upotreba „niskog“, „umjerenog“, i „visokog“ rizika je ponovo naglašena, uviđajudi da je rizik kontinuum.322,323 Nova šema se izražava kao akronim „CHA2DS2VASc“ *srčana insuficijencija, hipertenzija, starosna dob ≥75 (uduplano), DM, moždani udar (uduplano)-vaskularna bolest, starost 65-74 i kategorija pola (ženski pol)+. Bazirana je na bodovnom sistemu, u kojem se dva boda dodjeljuju za pređašnju istoriju moždanog udara ili TIA, ili starosnu dob ≥ 75 godina, i jedan poen za ostale varijable. Srčana slabost se definiše ili kao klinička srčana slabost ili sistolna disfunkcija LV ( EF <40%), a vaskularna bolest kao istorija MI, kompleksnog plaka na aorti, ili PAD.

Dijabetes i rizik od moždanog udara u atrijalnoj fibrilaciji. Nedavno su dva sistematska pregleda proučila pitanje naučne zasnovanosti faktora rizika za moždani udar u AF i izračunali da su značajni faktori rizika raniji moždani udar/TIA/tromboembolizam, godine, hipertenzija, DM i strukturalna bolest srca.

Individue sa atrijalnom fibrilacijom (AF) su u značajno povedanom riziku od moždanog udara i imaju dvostruko višu stopu mortaliteta od CVD, u poređenju sa onim pacijentima koji imaju sinus ritam.315,316 Istraživanje zajednice pokazalo je prisustvo DM kod 13% pacijenata sa AF, koji su djelili zajedničke predisponirajude faktore, kao što je hipertenzija, ateroskleroza i gojaznost. Ovi nalazi sugerišu da AF identifikuje subjekte sa DM koji de vjerovatno imati vedu korist od agresivnog tretmana svih kardiovaskularnih faktora rizika. Radi toga što je AF simptomaska-ili blago simptomatska- u značajnoj proporciji (oko 30%) pacijenata, skrining za AF se može preporučiti kod odabranih grupa pacijenata sa T2DM gdje postoji bilo kakva sumnja na paroksizmalnu ili permanentnu AF, pomodu palpacije pulsa, 12-kanalnog EKG-a ili Holter snimanja.

6.1. Dijabetes melitus i atrijalna fibrilacija

6. ARITMIJE: ATRIJALNA FIBRILACIJA I IZNENADNA SRČANA SMRT

Tiazolidindionima indukovana retencija kalijuma i ekspanzija volumena plazeme, i rezultujuda retencija tečnosti, mogu da provociraju ili pogoršaju srčanu insuficijenciju i prouzrokuju učestalost hopsitalizacija.

Preporuke o sulfonilureji i srčanoj insuficijenciji su bazirane na opservacionim podacima. Nije viđena veza između mortaliteta od sulfonilureje i srčane insuficijencije u UKPDS, ali u Saskatchewan Health bazi podataka, mortalitet (52 vs. 33%) i hospitalizacije (85 vs. 77%) su bile više među pacijentima tretiranim sa sulfonilurejom nego sa metforminom tokom prosječnih 2.5 godina pradenja. Slična razlika nije bila povrđena u drugoj studiji, koja je zaključila da nema asocijacije između sulfonilureje ili insulinske upotrebe i mortaliteta.

srčanom insuficijencijom i DM, upotreba metformina *prilagođena OR 0.65 (0.48-0.87)] ili metformin sa ili bez drugih lijekova [0.72 (0.59-0.90)] bila je povezana sa manjim mortalitetom, dok su drugi lijekovi za smanjivanje glukoze ili insulin, bili neutralni u ovom pogledu

N M K p r e p o r u k e

112

- 19 -

Dijabetes melitus je nezavisan faktor rizika za ishemični moždani udar sa incidencom koja je 2.5-3.5 puta viša nego kod pacijenata koji nemaju DM.5 Diskusija o prevenciji moždanog udara i tranzitornog ishemijskog ataka (TIA) bide ograničena na aspekte vezane za bolest karotidnih arterija, koja je kauzalno vezana na oko 20% svih ishemičnih moždanih udara. Iako DM povedava vjerovatnodu bolesti karotidnih arterijam ne mjenja generalni dijagnostički i terapijski pristup.

7.1.2. Bolest karotidnih arterija

Dijabtesno stopalo je specifičan kliniči entitet koji može da uključuje neuropatiju, traumu, arterijsku bolest, infekciju i inflamaciju, često u kombinaciji. Ozbiljne posljedice su ulceracija, gangrena, visoka stopa amputacija. Kod pacijenata sa DM, LEAD je tipično difuzna, i posebno ozbiljna u ditalnim krvnim sudovima. Kada je ABI nejasna, pritisak u nožnom prstu, analiza krive distalnog Dopplera, ili tanskutani kiseonik mogu procjeniti status arterije. Kada je prisutna ishemija, trebao bi se koristiti imidžing kako bi se planirala revaskularizacija, koristedi iste kriterije kao kod CLI. Pradenje uključuje edukaciju pacijenta, te rekonstruktivnu hirugiju stopalo ako je potrebna. Menadžment faktora rizika i prdenje radi revaskularizacije su obavezni.

Kritična ishemija ekstremiteta- critical limb ischaemia (CLI) definiše se prisustvom bola u miru i ishemijskih lezija ili gangrene zbog okluzivne bolesti arterija koja je hronična i razlikuje se od akutne ishemije ekstremiteta. Važno, β-blokatori nisu kontraindikovani kod pacijenata sa LEAD i DM. Metaanaliza 11 RCTs je našla da β-blokatori ne djeluju nepovoljno na kapicet hodanja ili na simptome intermitentnih klaudikacija kod pacijenata sa blagom- do- umjerenom PAD. Izbor revaskularizacione strategije zavisi primarno od anatomije arterijske lezije. Ishod endovaskularne rekonstrukcije ilijačne arterije kod pacijenata sa DM je prijavljen da je sličan ili gori od onog kod pacijenata koji nemaju DM, a dugovječnost takve rekonstrukcije je nižaStopa dugovječnosti intravskularnih intervencija u tibio peronealnoj regiji je niža kod pacijenata sa nego onih bez DM, ali može biti dovoljna u kratkom roku koji bi omogudio zacjeljivanje ulkusa stopla.

www.kardiolozi-rs.org

Kontakt: Tel. +387 51 24 12 39 Fax +387 51 24 12 46 e-mail: info@kardiolozi-rs.org e-mail: dule@blic.net

3 - 5. aprila 2015.

Hotel Termag Jahorina Republika Srpska Bosna i Hercegovina

NOVI POGLEDI U PREVENCIJI, DIJAGNOSTICI I TRETMANU ATEROSKLEROZE

SIMPOZIJUM

UDRUŽENJE KARDIOLOGA REPUBLIKE SRPSKE

Neophodnost muktifaktorijalne procjene rizika i menadžmeta životnog stila, uključujudi dijetu i vježbanje, u prevenciji i liječenju DM i CVD je naglašena u ranijim sekcijama. Međutim, podrška pacijentima kako bi postigli i održali promjene stila života na individualnoj bazi, koristedi definsane terapijske ciljeve i strategije, nastavlja da bude značajan izazov.

8. NJEGA ORIJENTISANA PREMA PACIJENTU

Tretman. Iako se čini da karotidna endarterektomija nudi jasnu prednost u odnosu na konzervativni tretman od pacijanata sa simptomatskom bolešdu karotidnih arterija, uloga revaskularizacije kod asimptomatskih pacijenata ostaje nešto manje jasna.Treba naglasiti da je vedina podataka, kod pacijenata koji nemaju simptoma, prikljupljena prije nego što su antiagregacioni lijekovi i statini postali standard terapije.

Dijagnoza. Karotidni šum je čest iako su mnogi pojedinci asimptomatični, bez obzira na ozbiljnost lezije. Iako je spektar simtpoma širok, samo oni koji su bolovali od moždanog udara ili TIA u zadnjih šest mjesecu, smatraju se simptomatskim. U ovoj grupi pacijenata, vjerovatnoda rekurentnog moždanog udara ili TIA je visoka. Zato je urgentni imidžing mozga i supraaortnih krvnih sudova obavezan kod pacijenata koji se javljaju sa Tia ili moždanim udarom. Duplex sonografija, kompjuterska tomografija angiografija, i magnetna rezonanaca su indikovani kako bi se evaluirala ozbiljnost stenoze karotidne arterije.

-

Treman. U sistematskom ptegledu RCTs programa vježbi za kod simptomatskih klaudikacija, nadgledana terapija fizičkog opteredenja je bila efikasna za poboljšanje dužine hoda, u poređenju sa standardnom njegom. Iako cilostazol, naftidrofuril i pentoksifilin poboljšavaju dužinu hodanja kod intermitentnih klaudikacija, njihiva uloga ostaje nesigurna. Dodatno, za statinsku terapiju je prijavljeno da poboljšava dužinu hoda kod pacijenata sa PAD. Ako je konzervativna terapija neuspješna , revaskularizacija bi se trebala razmotriti. U slučaju onesposobljavajudih klaudik acija sa culprit lezijama lociranim na aorti / ilijačnoj arteriji, revaskularizacija bi trebala da bude prvi izbor, zajedno sa menadžmentom faktora rizika. 347

Primarna i sekundarna prevencija LEAD kod pacijenata sa DM sastoji se od promjena stila života (uključujudi korekciju gojaznosti, pušenja i nedostaka fizičke aktivnosti) i kontrolu faktora rizika, uključujudi hiperglikemiju, hiperlipidemiju i hipertenziju.

sistolnim brahijalnim krvnim pritiskom. Indeks <0.9 sugeriše LEAD, posebno u prisustvu simptoma ili kliničkih nalaza kao što su šumovi ili odsutnost pulseva. ABI < 0.8 ukazuje na PAD bez obzira na simptome. Senzitivnost ABI mjerenja može se povedati nakon fizičkog opteredenja. ABI nakon fizičkog opteredenja pojedinca može ukazati na značajnu LEAD, čak i kod pojedinaca sa norm alnim ABI u miru.ABI > 1.40 ukazuje na slabo kompresibilne krvne sudove kao rezultat ukrudenog zida arterija (medijalna kalcifikacija), što može otežati procjenu arterijskog pritiska u arterijama.

N M K p r e p o r u k e

114 Stević, sekr.odelj. SANU; dr M. Kočica, kardiohirurg; prof. dr Zorana Vasiljević-Pokrajčić, kardiolog; prof. dr Dimitra Kalimanovska-Oštrić, kardiolog; prof. dr Ivana Novaković, genetičar; dop.čl. Đ. Radak, vaskularni hirurg; prof. dr N. Radunović, ginekolog-akušer; prof. dr M. Čolić, imunolog, dekan MF Odbrane; prof. dr V. Hadži-Tanović, kardiolog, predsednik privatnih lekara Srbije; prof. dr D. Velimirović, kardiohirurg; dr Snežana Kanjuh, tehn.sekr. Odbora, akad. V. Kanjuh, kardiopatolog, predsednik Odbora; prof. dr D. Đukanović, stomatolog; prof. dr Gordana Teofilovski, anatom; dop. čl. P. Seferović, kardiolog; prof. dr D. Vulić, kardiolog, predsednik Udruženja kardiologa R.Srpske, Banjaluka; prof. dr S. Rafajlovski, kardiolog; prof. dr R. Gajanin, patolog, prodekan MF Banjaluka; prof. dr M. Nedeljković, interv. kardiolog; prof. dr G. Spasojević, prodekan MF Banjaluka; prof. dr Nada Čemerlić-Ađić, kardiolog, Novi Sad; prof. dr Irena Vuković-Tanasković, histolog, MF Kragujevac; prof. dr A. Lazarević, interv. kardiolog, Banjaluka; asist. dr N. Antonijević, kardiolog; prof. dr Sandra Lazarević, hematolog, Banjaluka; prof. dr Sofija Lastić-Maletić, kardiopatolog; dr Ivana Burazor, kardiolog; dr Elena Stefanović, kardiopatolog; prof. dr V. Mujović, fiziolog, i prof. dr Nina Žigon, farmakolog.

s t r u č n i

Legenda slike: Sede sleva nadesno: Prof. dr Radojka Kocijančić, higijena, gen.sek. Akademije med. nauka SLD; prof. dr Vukosava Diklić, biologija; akad. J. Hadži-Đokić, urolog; akad. ANURS Drenka Šećerov-Zečević, anatom; akad.

Veselinka Šušić, fiziolog, sekretar Odelj. med. nauka SANU; akad. N. Hajdin, predsednik SANU; akad. M. Ostojić, interv. kardiolog, sekretar Odbora; prof. dr Milica Čolović, hematolog; akad. R. Čolović, abd. hirurg; prof. dr Vesna Lačković, histolog, i prof. dr M. Skrobić, dekan MF Banjaluka.

Stoje sleva nadesno: S. Simjanoski, apsolv. med.; akad. P. Miljanić, čl. Predsedništva SANU; prof. dr Aleksandra Novaković, farmaceut; Gordana Miljković, sekr. odelj.SANU; prof. dr Dragoslava Đerić, ORL; Ljiljana Lazarević, učenica; prof. dr Ljiljana Gojković-Bukarica, farmakolog; prof. dr G. Stanković, interv.kardiolog; Ljiljana Hadži-

(Beograd, SANU 8. decembar 2014)

Saradnja odbora za kardiovaskularnu patologiju SANU i ANURS

N M K s k u p o v i

N M K

Univerzitetska bolnica Foča, vaskularna hirurgija

Edukacije ljekara u Češkoj Republici

U

peridu od 17. 11 – 29. 11. 2014. godine načelnik Centra za hirurgiju Univerzitetske bolnice u Foči doc. dr Radmil Marić, specijalista opšte i vaskularne hirurgije, i dr Đorđe Veljović, specijalista anestezije i reanimacije, boravili su u vodećim univerzitetskim bolnicama u Pragu i Brnu u okviru Projekta razvoja vaskularne hirurgije u BiH koji podržava Češka razvojna agencija.

Projekti koje Vlada Češke Republike provodi u BiH u oblasti zdravstva putem Češke razvojne agencije dali su značajne rezultate, naročito kad je u pitanju razvoj vaskularne hirurgije. Ovo je treći odlazak naših vaskularnih hirurga na edukaciju u Češku Republiku. Pored ljekara iz naše bolnice sa njima su bili i specijalizanti vaskularne hirurgije iz UB KC Banjaluka dr Tanja Šutilović i dr Severin Dunović. Boravak je bio radni, uz aktivno učešće naših ljekara u svakodnevnim poslovima i zadacima u bolnici “Sveta Ana” u Brnu i bolnici

“Homolka” u Pragu. Da bi se ostvarila što bolja komunikacija sa češkim kolegama sa njima je tokom rada na klinici i boravka u Pragu i Brnu bio njihov kolega dr Zoran Lešević koji živi i radi u Plzenu, gdje specijalizira neurologiju.

Ovaj projekat traje već nekoliko godina i pored edukacije naših ljekara u Češkoj Republici podrazumijeva i opremanje hirurških operacionih sala, vaskularne ambulante i intenzivne hirurške njege. Najveću korist, naravno, imaju pacijenti naše bolnice, kojima je sada dostupna bolje opremljena i razvijena vaskularna hirurgija, kao i dobro osposobljen ljekarski kadar. Projekat pomaže razvoju vaskularne hirurgije u BiH i Univerzitetska bolnica Foča je, pored KCU Sarajevo i UB KC Banjaluka, prepoznata kao ustanova koja posljednjih desetak godina intenzivno razvija vaskularnu hirurgiju.

Portparol Nataša Kovač

-

s t r u č n i

s k u p o v i

Dom zdravlja „Ozren“, Petrovo

Završena sanacija

M

inistar zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske Dragan Bogdanić posjetio je Dom zdravlja „Ozren“ u Petrovu gdje su nedavno završeni radovi na sanaciji ove zdravstvene ustanove.

Za ovu namjenu izdvojena su sredstva u ukupnom iznosu od 201 477,50 KM od kojih je Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite obezbijedilo 181 477,50 KM, a opština Petrovo 20 000 KM. Sanirane su ordinacije porodične medicine, Služba hitne pomoći, laboratorija, ginekološka i pedijatrijska ambulanta, stomatološka ordinacija, ambulanta za higijensko-epidemiološku zaštitu, prostor u kome se nalazi RTG aparat, sanitarni čvorovi i drugi sadržaji koji se nalaze u ovom objektu. Osim toga, adaptiran je i pomoćni objekat za skladištenje medicinskog otpada, kotlovnica te izvršena sanacija krova koji je pretrpio velika oštećenja u nevremenu koje je u avgustu 2014. godine pogodilo ovu opštinu.

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite obezbijedilo je i finansijsku podršku za izgradnju novog objekta terenske ambulante porodične medicine u Karanovcu, koja pripada Domu zdravlja Petrovo. Građevinski radovi su završeni, a u narednom periodu očekuje se i opremanje namještajem i potrebnom me-

dicinskom opremom kako bi ambulanta mogla biti otvorena za rad s pacijentima. Ukupna vrijednost radova je 128 089,36 KM, od čega je resorno ministarstvo obezbijedilo 108 089,36 KM, a opština Petrovo 20 000 KM kao i projektnu dokumentaciju i građevinske dozvole.

U Domu zdravlja Petrovo registrovano je oko 6 100 pacijenata. Zdravstvenu zaštitu stanovnicima ove opštine pružaju četiri tima porodične medicine i to tri tima u centralnom objektu (od kojih će jedan biti raspoređen u novu ambulantu u Karanovcu) i jedan tim u terenskoj ambulanti porodične medicine u Kakmužu.

Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite i u 2015. godini nastavlja aktivnosti na sanaciji, adaptaciji i opremanju domova zdravlja i izgradnji novih objekata ambulanti porodične medicine u Republici Srpskoj kroz realizaciju projekta „Jačanje zdravstvenog sektora“.

N.A.

115

N M K

-

s t r u č n i

s k u p o v i

U

Kongres transfuziologa Srbije Dr Veselka Ćejić – ZZTM Banjaluka, dr Dobrila Udovčić, prim. dr Marija Cvjetković – ZZTM Gradiška, i prim. dr Ana Macura ZZTM Prijedor

Dr Veselka Ćejić – ZZTM Banjaluka, dr Dobrila Udovčić, prim. dr Mira Vasić – ZZTM Doboj, prim. dr Gordana Guzijan i prim. dr Jasmina Jovanić

Beogradu je od 6-8. novembra 2014. godine održan 5. kongres transfuziologa Srbije sa međunarodnim učešćem u organizaciji Udruženja transfuziologa Srbije.U prelijepom ambijentu hotela “Crowne Plaza” okupilo se više od 550 stručnjaka različitih medicinskih grana.

Tom prilikom Institut za transfuziju krvi Srbije je obilježio 70 godina rada, kao vodeća transfuzijska ustanova sa gotovo 3 miliona prikupljenih jedinica krvi. Na trodnevnom skupu učestvovali su stručnjaci iz zemlje i regiona, kao i eminentni stručnjaci iz Švedske, Belgije, Italije, Češke Republike, Slovačke i SAD, čija izlaganja smo s uživanjem slušali. Kongres je po prvi put imao dan posvećen tehničarima iz Službe za transfuziju krvi Srbije i zemalja u okruženju i takve sesije će se nastaviti i na narednim kongresima.

Ovaj skup je bio posvećen sljedećim temama: bezbjedna transfuzija, imunohematologija, klinička transfuziologija, imunobiologija i transplantacija, hemostaza i kvalitet u transfuziologiji. To je bila prilika da se učesnici upoznaju sa najnovijim dostignućima i temama iz oblasti transfuziologije što će svakako pomoći da se bolje razumiju novi izazovi i mogućnosti koji nas očekuju u budućnosti.

Na kongresu je aktivno učešće uzelo i sedam transfuziologa iz Republike Srpske i to: Usmene prezentacije su imali: Prim. mr sc. dr med. Gordana Guzijan i dr Božidar Slavujević.

Poster prezentacije su imali: dr Dobrila Udovčić, dr Veselka Ćejić, prim. dr Mira Vasić, prim. dr Ana Macura i prim. dr Marija Cvjetković.

Naredni, 25. regionalni kongres transfuziologa će biti održan od 27. juna - 1. jula 2015. godine u Londonu.

Pripremila: dr Veselka Ćejić, specijalista transfuziolog, predsjednica Udruženja transfuziologa RS

116

N M K

Škola ultrazvuka u ginekologiji i akušerstvu “Primarijus Petar Ristić”

Š

kola ultrazvuka u ginekologiji i akušerstvu “Primarijus Petar Ristić”, u organizaciji Udruženja ginekologa i akušera Republike Srpske, održana je u periodu od 5. do 7. februara 2015. godine i okupila je nekoliko

desetina ginekologa i stručnjaka u ovoj oblasti iz RS, BiH i Srbije. Prof. dr sc. med. Vesna Ećim-Zlojutro, predsjednica Udruženja ginekologa i opstetričara RS, koje je i organizovalo ovaj skup, izjavila je da se ovakva škola po prvi

-

s t r u č n i

s k u p o v i

put održava u BiH. “Veoma mi je drago što mogu da se obratim javnosti i struci ovim povodom i što smo ovako nešto organizovali u Banjaluci. Škola je dobila ime po prim. dr med. Petru Ristiću, koji se prvi počeo baviti ultrazvukom kako u Banjaluci, tako i u Bosni i Hercegovini. Riječ je o ljekaru koji je ovu metodu prvi primjenjivao u bivšoj Jugoslaviji nakon što je završio edukaciju u Zagrebu kod prof. dr sc. med. Asima Kurjaka”, pojasnila je Vesna Ećim-Zlojutro. Prijave za učešće u školi stigle su iz cijele RS i BiH, a organizatori su veoma zadovoljni zainteresovanošću polaznika. “Cilj ove škole je sticanje bazičnih znanja i unapređenje postojećih znanja i iskustava u što efikasnijoj upotrebi ove dijagnostičke metode”, naglasila je Ećim-Zlojutro.

Nebojša Radunović, akademik iz Beograda, izjavio je da se ovom oblašću bavi već 30 godina i da je on jedan od pionira ultrazvuka u Srbiji. “Ovakvi sastanci i skupovi su neophodni zbog toga da bi ljudi koji nemaju pristup najnovijim saznanjima mogli da čuju od onih koji ga imaju šta je to novo jer se znanja u ovoj oblasti vrlo često obnavljaju i rastu”, kazao je Radunović. Devleta Balić, profesor na Medicinskom fakultetu u Tuzli, kazala je da je kao predavač na ovom skupu zadovoljna polaznicima, koji su vrlo aktivni na predavanjima i često postavljaju pitanja. Adem Balić, ginekolog iz Tuzle, izjavio je da je ideja o edukaciji iz ultrazvuka odlična i da ovakva predavanja treba da se redovno održavaju jer, bez obzira na veliko iskustvo koje ima kao ginekolog, na predavanjima je čuo dosta informacija sa kojima ranije nije bio upoznat.

117

N M K

U

-

s t r u č n i

niverzitet odbrane u Beogradu i Evropski centar za mir i razvoj (ECPD) Univerziteta za mir UN u saradnji sa Međunarodnim centrom za bezbednosne studije u Insubriji, Komo, Italija, bili su organizatori dvodnevnog Trening programa za nacionalne eksperte koji je realizovan u okviru Projekta Centra za izuzetnost Evropske unije u domenu hemijsko/biološko/radiološko/ nuklearne zaštite EU CBRN CoE: Upravljanje, razvoj znanja i transfer dobre prakse u domenu biološke bezbednosti i biološke sigurnosti i menadžment bioloških rizika. Ovaj projekat se u Republici Srbiji implementira od 2013. godine pod pokroviteljstvom republičkog HBRN tima, a izabrani nacionalni koordinatori prof. dr Elizabeta Ristanović sa Univerziteta odbrane u Beogradu i mr Marija Đurić iz Bezbednosno-informativne agencije su u svojstvu kodirektora i rukovodilaca Trening programa okupile stručnjake iz nacionalnih akademskih, naučnih i stručnih institucija koje se u domenu svojih aktivnosti susreću sa biohazardima i odgovorni su za unapređenje standarda biološke sigurnosti i biološke bezbednosti te biološke zaštite, u želji da im prenesu teorijska i praktična znanja i iskustva koja su stekle tokom dvogodišnjeg intenzivnog rada sa partnerima iz Italije.

- Želimo da kroz ovakve programe, kao deo evropske porodice naroda, iskažemo spremnost za unapređenje mera biološke zaštite na svim nivoima i time doprinesemo afirmaciji opredeljenja naše zemlje i globalnoj borbi protiv ove pošasti. Verujemo da će Vam se dopasti sadržaji ovog programa, ali smatraćemo da smo postigli cilj samo ako ovo bude interaktivna razmena znanja, iskustava i prakse. I ako ubuduće, zajedničkim naporima, kao predstavnici struke utičemo na podizanje svesti javnosti i donosilaca odluka o ovoj velikoj opasnosti i neophodnosti jačanja standarda biološke bezbednosti i biološke sigurnosti i ospoosbljavanju nacionalnih kapaciteta i resursa za biološku odbranu, čime bismo postali još jedan važan deo globalnog fronta protiv terorizma i jezikom struke doprineli afirmaciji opredeljenja našeg državnog rukovodstva u smislu promocije univerzalnih vrednosti – rekla je na svečanom otvaranju Trening programa prof. dr Elizabeta Ristanović.

Ovom svečanom činu prisustvovali su i prof. dr Mauricio Martellini, direktor Međunarodnog centra za bezbednosne studije (ICIS) u Insubiriji, izvrš118

Beograd, 22/23.januar 2015.

Znanje ne poznaje granice: Objedinjavanje nacionalnih resursa i međunarodna saradnja u borbi sa biološkim pretnjama i rizicima

s k u p o v i

Razmena znanja i jačanje standarda biološke bezbednosti Prof. dr Nagoslav Ostojić, prof. dr Džonatan Bredli, prof. dr Elizabeta Ristanović, prof. dr Maurizio Martelini

Uspešna saradnja tek predstoji: prof. Ristanović, prof. Martelini, gđica Karola Argiolas

ni sekretar Međunarodne radne grupe, profesor teorijske fizike i istaknuti predstavnik Ministarstva spoljnih poslova Republike Italije, prof. dr Negoslav Ostojić, izvršni direktor ECPD-a, prof. dr Džonatan Bredli, predsednik Izvršnog borda ECPD, gospodin Marko Milivojević, nacionalni HBRN koordinator, odgovorni predstavnici Ministarstva unutrašnjih poslova, Bezbednosno-in-

formativne agencije, Uprave za veterinu Ministarstva poljoprivrede, šumarstva i vodoprivrede, Ministarstva trgovine, turizma i telekomunikacija odgovorni za kontrolu spoljne trgovine naoružanja, vojne opreme i robe dvostruke namene, kao i predstavnici rukovodstva Vojnomedicinske akademije, Republičkog instituta za javno zdravlje Srbije „Milan Jovanović Batut“, Instituta za virusologiju, vakcine i serume Torlak, direktor i predstavnici Pasterovog zavoda u Novom Sadu, Zavoda za biocide i medicinsku ekologiju i Fakulteta bezbednosti Univerziteta u Beogradu.

Prof. dr Elizabeta Ristanović pozdravila je učesnike kursa u ime rektora Univerziteta odbrane u Beogradu general-majora prof. dr Mladena Vurune, naglasivši da Univerzitet odbrane snažno podržava sve nacionalne i međunarodne napore usmerene ka podizanju nivoa svesti naučne i stručne javnosti, kao i donosilaca odluka o biološkim opasno-

N M K

stima i rizicima, koji predstavljaju jedan od najvećih bezbednosnih izazova 21. veka, posebno ukoliko se uzme u obzir mogućnost njihove zloupotrebe, primenom genetičkog inženjeringa i biotehnologije. Ona je istakla da su u nastavne sadržaje Vojne akademije Univerziteta odbrane na svim nivoima školovanja uvedeni nastavni sadržaji iz ove oblasti, a da postoje i dva elektronska kursa za učenje na daljinu.

Organizatori ovog Trening programa su Univerzitet odbrane i Evropski centar za mir i razvoj Univerziteta za mir UN, međunarodna, međuvladina organizacija s kojom sistem odbrane ostvaruje višegodišnju partnersku saradnju u različitim akademskim oblastima. Jedan od rodonačelnika te saradnje bio je general-potpukovnik prof. dr Vladimir Vojvodić, nekadašnji načelnik VMA, veliko ime svetske toksikologije i atomsko-biološko-hemijske zaštite. Ta uspešna saradnja nastavljena je i danas, a potvrda je i ovaj eminentni skup čiji je domaćin bio upravo Evropski centar za mir i razvoj Ujedinjenih nacija. O tome je u svom pozdravnom obraćanju govorio i predsednik Izvršnog borda ECPD-a prof. dr Džonatan Bredli, koji se pri tom rukovodstvu Univerziteta odbrane zahvalio na aktivnom doprinosu u saradnji i istakao neophodnost njenog daljeg jačanja.

Nacionalni HBRN koordinator gospodin Marko Milivojević govorio je o sveobuhvatnim aktivnostima Republike Srbije u domenu HBRN zaštite, posebno naglasivši značaj učešća u ovakvim projektima i izuzetne rezultate koje su pokazali naši nacionalni predstavnici.

U istinitost navedenih reči svojim prisustvom nas je uverio i profesor dr Мauricio Martelini, jedan od vodećih evropskih stručnjaka u segmentu menadžmenta HBRN odbrane, koji je već

godinama angažovan u najprestižnijim svetskim institucijama koje se bave problematikom sprečavanja proliferacije oružja za masovno uništenje, tim-lider najznačajnijih projekata EU u domenu sprečavanja proliferacije HBRN agenasa. Profesor Martelini izrazio je svoje zadovoljstvo izuzetnom organizacijom Trening programa i ostvarenom saradnjom sa našim nacionalnim predstavnicima kao i potrebom za njenim daljim jačanjem u okviru partnerske saradnje dve države kao i u okviru evropske saradnje i iskazao spremnost za pružanje pomoći u tom smeru. Profesor Martelini održao je i predavanje na temu „Evolucija HBRN izazova, međunarodni i multilateralni instrumenti i HBRN bezbednosna kultura“, a projekt menadžer gopođica Karola Argiolas predstavila je ciljeve i misije projekta.

Da ovo nije bio samo akademski skup ni projektna obaveza, već prvi korak istinske saradnje na putu opšteg dobra, pokazano je potpisivanjem Sporazuma o saradnji i Memoranduma o razumevanju između Univerziteta u Insubriji i Evropskog centra za mir i razvoj UN. U nastavku, tokom dvodnevnog rada prof. dr Elizabeta Ristanović i mr Marija Đurić-Trajković predstavile su

Prof. dr Ljubiša Adamović, dekan međunarodnih polsediplomskih studija ECPD sa rukovodiocima Programa

Učesnici Trening programa: Predstavnici različitih akademskih, naučnih, stručnih insitutcija sa rukovodiocima Programa i koordinatorima Projekta

-

s t r u č n i

s k u p o v i

najnovija saznanja iz oblasti bioloških rizika, zaštite zdravlja na radu, biološke bezbednosti i biološke sigurnosti, procene i kontrole biološkog rizika, principa kontrole i upravljanja infrastrukturom i opremom, kontrole infekcije, dekontaminacije i upravljanja biološkim otpadom, pakovanja, transporta i režima kontrole bioloških materijala kao robe dvostruke namene, uloge i zadataka Svetske zdravstvene organizacije u vanrednim situacijama, standardima i integrisanom upravljanju kvalitetom u oblasti bezbednosti i zdravlja na radu, a posebnu pažnju izazvala su predavanja profesorke Elizabete Ristanović iz oblasti krizne komunikacije u vanrednim situacijama, izazvanim biološkim opasnostima i mogućnostima genetičkog inženjeringa i biotehnologije u smislu zloupotrebe nauke u cilju unapređenja biološkog oružja, kao i o etičkim principima naučnoistraživačkog rada u ovoj oblasti i međunarodnoj i domaćoj regulativi u oblasti genetski modifikovanih organizama.

Učesnici Programa su tokom brojnih okruglih stolova i radionica imali priliku da iskažu svoja znanja i isksustva kao i potencijale institucija koje predstavljaju i jednoglasno naglasili neophodnost zajedničkog rada u ovoj oblasti kao i potrebe za objedinjavanjem nacionalnih resursa kako bi smelo zakoračili na svetsku pozornicu i dali svoje doprinose opštem dobru. Kao prioritetna potreba izdvojeno je ospoboljavanje resursa trećg nivoa biološke bezbednosti (BSL III) što je neophodno za rad sa opasnim patogenima koji imaju potencijal za aerosolni prenos, a rasporstranjeni su na našem geografskom području, poput uzročnika tuberkuloze, tularemije, bruceloze.... „Medici.com“

119

N M K

-

s t r u č n i

s k u p o v i

Agencija za lijekove i medicinska sredstva BiH

Hrvatski trag u EU Prim. mr ph. Nataša Grubiša spec., direktorica Agencije i mr sc. ph. Biljana Tubić spec., pomoćnik direktora Sektora za lijekove

R

egulatorna i farmakovigilancijska konferencija „Hrvatski trag u EU“ održana je u periodu 1112.11.2014. godine u Šibeniku, Republika Hrvatska. Predstavnici ALMBIH-a na ovom skupu bili su direktor Agencije, prim. mr ph. Nataša Grubiša, spec. i mr sc. Biljana Tubić, spec.

Prvog dana konferencije izlagali su eksperti Hrvatske agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED) o načinu rada HALMED-a i postignutim rezultatima tokom prve godine od ulaska u EU. Direktorica HALMED-a dr.sc.med.

Viola Macolić-Šarinić, i rukovodioci odgovarajućih sektora HALMED-a izložili su u nizu predavanja svoje rezultate rada i novine u oblasti lijekova i medicinskih sredstava u periodu od pristupanja Republike Hrvatske Evropskoj uniji. U ovom dijelu predavanja istaknuto je da je u okviru nedavno sprovedenog programa ocjenjivanja regulatornih agencija u EU (Benchmarking of European Medicines Agencies – BEMA) koje sprovodi Heads of Medicines Agency (HMA) HALMED dobio ocjenu 5 za najveći broj indikatora poslovanja među svim do sada ocijenjenim agencijama za lijekove.

Pored opštih informacija dat je i osvrt na izdavanje dozvola i promet lijekovima i medicinskim sredstvima, zatim, bilo je riječi o kontroli kvaliteta lijekova i o farmakovigilansi (sistemu praćenja neželjenih dejstava lijekova).

Osim toga, predstavljeni su načini na koje je HALMED do sada odgovorio na povratne informacije i ocjene koje je 120

dobio od korisnika svojih usluga.

Predstavnici HALMED-a su u nastavku prvog dana izlaganja održali predavanja na sljedeće teme: • Inspekcija dobre proizvođačke prakse (GMP); • Iskustva HALMED-a na području inspekcije farmakovigilanse; • Novosti u modulima dobre prakse farmakovigilanse (GVP) od ulaska u EU i • Novosti na polju odobravanja edukativnih materijala.

Na kraju prvog dana konferencije održan je okrugli sto pod nazivom „Krivotvoreni lijekovi i sigurnosne oznake“, na kojem su stavove o globalno rastućem problemu falsifikovanih lijekova i uvođenju sigurnosnih oznaka iznijeli predstavnici zdravstvenih radnika, farmaceutske industrije, maloprodaje, veleprodaje, udruženja pacijenata, Ministarstva zdravlja, Carinske uprave Ministarstva finansija, HZZO-a i HALMED-a.

Drugi dan konferencije bio je posvećen stručnim temama iz oblasti farmakovigilanse i oblasti koja se odnosi na biološki slične lijekove. Predstavnica Evropske agencije za lijekove (EMA) Irene Rager prezentovala je na temu jedin-

stvene procjene PSUR-a u EU (PSUSA).

Predstavnik regulatorne agencije Velike Britanije (MHRA) Mick Foy je predstavio dva projekta u oblasti farmakovigilanse u koje je uključena i Hrvatska. Trogodišnji projekat SCOPE (http://www.scopejointaction.eu/) je započeo novembra 2013. godine i ima za cilj povećanje kompetencija i sposobnosti regulatornih agencija u oblasti farmakovigilanse, kao i implementaciju operativnog sistema farmakovigilanse u skladu sa legislativom EU. Drugi projekat WEBRADR(http://www.srdc.com.tr/home/ index.php?option=com content&view =article&id=112&ltemid=151&lang=e n), takođe trogodišnji projekat, koji je započeo 1.9.2014. godine, okuplja profesionalce sa polja farmakovigilanse iz različitih sfera s ciljem procjene mogućnosti prijavljivanja neželjenih reakcija primjenom odgovarajuće aplikacije na mobilnom telefonu i detekcije signala na osnovu komentara korisnika lijekova u socijalnim medijima i na internetu, kao i radi odgovarajućeg regulisanja ove oblasti na osnovu sveobuhvatih istraživanja i testiranja predloženih metaoda.

O farmakovigilansi iz perspektive industrije inspirativno je govorio globalni direktor farmakovigilanse kompanije ‘’Novartis’’ David J. Lewis.

Na temu biološki sličnih lijekova održale su predavanja Viola Macolić-Šarinić (HALMED) u vezi sa regulatornim okvirima i Ana Hidalgo-Simon (EMA) sa fokusom na farmakovigilansu i principe ekstrapolacije. U ovoj sesiji je pomenuto da je Evropska komisija 2013. godine objavila informativnu brošuru pod naslovom „What you Need to Know about Biosmilar Medicinal Products“ (dostupno: http://ec.europa.eu/enterprise/sectors/healthcare/files/docs/biosimilars report en.pdh). Nekoliko opštih smjernica EMA za biološki slične lijekove je nedavno revidirano, ili je njihova revizija još u toku. Takođe, iznijeta je informacija da se prije EMA-i radi na preporukama za dobru praksu farma-

N M K

kovigilanse za biloške lijekove u okviru Chapters on product-or population-specific considerations. Očekuje se da će ovaj dokument biti dostupan za javne konsultacije krajem 2014. godine ili u prvom kvartalu 2015. godine.

Posljednje predavanje na temu arbitražnih postupaka u EU (referrals) održala je ekspert Španske agencije za lijekove (AEMPS) Maria Luisa GarciaVaquero (kao primjer dat je arbitražni postupak koji se vodi za domperidon).

U poslijepodnevnom terminu drugog dana konferencije, na inicijativu i poziv HALMED-a, održan je sastanak regulatornih agencija iz zemalja u regionu.

Pored organizatora HALMED-a, ovom sastanku su prisustvovali predstavnici regulatornih agencija Bosne i Hercegovine, Crne Gore, Makedonije, Srbije, kao i predstavnici Kosovske agencije za lijekove u ulozi posmatrača. HALMED je inicirao temu mogućnosti saradnje agencija u regionu u oblasti odobravanja lijekova, farmakovigilanse, defekta kvaliteta lijeka, inspekcija, edukacija, razmjene informacija o bezbjednosti i borbe protiv falsifikovanih lijekova. U vezi sa tim, svi učesnici su imali odgovarajuće izlaganje ukazujući na svoje kvalitete i nedostatke kako bi se uočili mogući domeni i vidovi saradnje. U toku sastanka nije bilo riječi o vidovima saradnje koji bi odstupali od onoga što je dogovoreno u okviru Memoranduma o saradnji i razumijevanju između institucija ALIMS, HALMED, ALMBIH, Biro za lekove i CALIMS. Skup je bio bogat i sadržajima zabavnog karaktera, a boravak uz obalu, praćen šumom talasa i mirisom mora, je uvijek poseban doživljaj.

-

s t r u č n i

s k u p o v i

10. tradicionalni simpozij, Vršac, novembar 2014.

Humana i veterinarska medicina Mr sc. ph. Alma Kiso, spec., šef Odsjeka za farmakopeju

U

Vršcu je 14. i 15. novembra 2014. godine održan 10. tradicionalni simpozij “Aktuelni regulatorni aspekti u oblasti lekova i medicinskih sredstava u humanoj i veterinarskoj medicini”. Simpozij je organiziran pod pokroviteljstvom Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS) i Grupacije domaćih proizvođača lekova, a održan je u Kongresnomuzičkoj dvorani Centra “Millenium” AD. Simpozij je po prvi put organiziran u tri paralelne sesije i to za: humane lijekove, veterinarske lijekove i medicinska sredstva. Na simpoziju je učestvovalo oko 300 učesnika. Učesnici simpozija su bili predstavnici agencija za lijekove i medicinska sredstva iz regiona (Hrvatska, Bosna i Hercegovina, Crna Gora i Makedonija), nosioci dozvola za stavljanje u promet humanih i veterinarskih lijekova, nosioci upisa u Registar medicinskih sredstava te predstavnici sa univerziteta. Predavači su bili stručnjaci iz Evropskog direktorata za kvalitet lijekova (EDQM), Federalne službe za nadzor u oblasti zdravstva Ruske Federacije (Roszdravnadzor), Agencije za lijekove i medicinske proizvode Republike Hrvatske (HALMED), RaPharm Slovenije, Regulatornog tijela Irske (HPRA), predstavnici stranih proizvođača (BELUPO d.d./GENEZIS , STADA Arzneimittel AG i Roche/INOVIA), kao i stručnjaci iz Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije.

Sesija na temu Lijekovi za humanu upotrebu je bila organizirana dva dana, u šest tematskih cjelina, a obuhvatala je sljedeće tematske oblasti: 1. Procjena kvaliteta supstanci u postupku izdavanja Certifikata o pogodnosti supstance monografiji Evropske farmakopeje (CEP) u EDQM, značaj farmakološko-toksikološke procjene povećanih onečišćenja u lijekovima i defekt u kvalitetu lijeka; 2. Kvalitet biotehnoloških lijekova, specifičnosti dokumentacije o kvalitetu biološki sličnih lijekova i vakcina, kao i ključna pitanja u procjeni bezbjednosti i efikasnosti biološki sličnih lijekova; 3. Promocija lijekova, uporedni pregled regulatornih zahtjeva, kriterijumi prihvatljivosti i etičke osnove za promociju lijekova u Srbiji; 4. Praktični aspekti revizije i odobravanja SmPCa, PIL-a i Teksta pakovanja u svrhu registracije/ obnove registracije (radionica) i Izmjena podataka o kvalitetu lijeka - CMC varijacije: izazovi i mogućnosti (radionica); dvije radionice su se uporedo održavale;

5. Farmakovigilanca: Ciljevi i izazovi u razvoju Nacionalnog sistema farmakovigilance Republike Srbije, komunikacija rizika u cilju bezbjedne primjene lijekova i praksa farmakovigilance u industriji; 6. Kategorizacija “well established use”/generički zahtjev, zahtjev za lijek sa dobro poznatom upotrebom aktivne supstance u evropskom ekonomskom prostoru te iskustva industrije u nadogradnji dokumentacije nakon ulaska u EU. Sesija na temu lijekovi za veterinarsku upotrebu je trajala jedan dan i bila organizirana u tri tematske cjeline, a obuhvatala je sljedeće teme: kontrolisana upotreba antibiotika u veterinarskoj medicini, zakonska regulativa kokcidiostatika, maksimalno dozvoljena koncentracija veterinarskih lijekova u namirnicama životinjskog porijekla, medicinskim sredstvima za upotrebu u veterinarskoj medicini, imunološkim lijekovima u veterinarskoj medicini, kao i varijacijama koje se odnose na veterinarske lijekove.

Sesija na temu medicinska sredstva je bila organizirana dva dana u šest tematskih cjelina, a odnosila se na: pregled regulatornih aspekata u oblasti medicinskih sredstava u Srbiji, nove regulatorne aspekte u oblasti medicinskih sredstava u EU i njihova implementacija u nacionalnu regulativu, klasifikaciju i vigilancu medicinskih sredstava, klinička ispitivanja medicinskih sredstava, ulogu etičkih odbora u kliničkim ispitivanjima, granične proizvode, neophodnu dokumentaciju Tehničkog fajla proizvođača za nadzor notifikacionog tijela, kao i CE certifikaciju i standard ISO 13485.

Simpozij je kroz izlaganja eminentnih predavača, kao i kroz izuzetno uspješne interaktivne radionice pokrio sve aktuelne teme iz oblasti humanih, veterinarskih lijekova i medicinskih sredstava. Deseti jubilarni simpozij je u potpunosti ispunio naša očekivanja i postavio visoke standarde za sve buduće stručne skupove.

121

WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION

L

Radove za učešće na Trećem kongresu farmaceuta Bosne i Hercegovine s međunarodnim učešćem možete prijaviti u okviru sljedećih kongresnih cjelina: 1. Apotekarska farmacija 2. Hemija lijekova i farmaceutska analitika 3. Farmakognozija 4. Farmaceutska tehnologija i biotehnologija 5. Klinička farmacija i farmakologija 6. Socijalna farmacija, farmakoekonomika i farmakoepidemiologija 7. Farmaceutsko zakonodavstvo i etika 8. Medicinska biohemija 9. Bromatologija i nutricija

Radovi će biti prezentirani kao plenarna predavanja (trajanje 30 minuta), oralne prezentacije u okviru sekcija (trajanje 15 minuta) ili u obliku postera.

Potvrde o prijemu i prihvaćanju Vašeg sažetka, kao i način prezentacije (oralno ili poster prezentacija) bit će poslane na Vašu e-mail adresu.

Sažeci radova koji su prihvaćeni za prezentaciju na Kongresu biće štampani u Knjizi sažetaka i posebnom izdanju časopisa Pharmacia.

PRIJAVA SAŽETAKA VRŠI SE ISKLJUČIVO PUTEM ON-LINE OBRASCA NA INTERNET STRANICI KONGRESA

ć

INFO VIJESTI

u organizaciji SRPSKOG LEKARSKOG DRUŠTVA

SEKCIJA URGENTNE MEDICINE http://www.sld-rs.org/

IV A GP/FM SEE Conference From: 4 June 2015 To: 6 June 2015 Cankarjev dom, Ljubljana, Slovenia Culture and Congress Centre Prešernova cesta 10 1000 Ljubljana, Slovenia

Internet: www.cd-cc.si/en

Conference secretariat

Nina Štojs Institute for development of family medicine Poljanski nasip 58 1000 Ljubljana, Slovenia

E-mail: nina.stojs@zrdm-idfm.si www.ljubljana-congress2015.com

S M I J T E S E , Z D R AV O J E !

Mala anatomija

Mišići

Aforizmi Govorio je da se na njega mogu osloniti u svako doba, a kad god sam se oslonio, izmakao se. *** Govorili su da je nesposoban, a prije svih nas je otišao na onaj svijet. *** Bog je obrazložio vraćanje jednog političara s onoga svijeta ovako: „Nije ovo mjesto za zamajavanje.“ *** Tek je prebolio što su ga otpustili s posla, a onda ga otpustiše i iz bolnice. *** Ponekad je najbolje ono bolničko osoblje koje vas nije njegovalo dok ste se liječili. *** Da ste svoju djecu voljeli od malena, ne biste u starosti pitali na koga se baciše. *** Čim je doktor kod pacijenta vidio da su mu lijena crijeva, pitao je da li slučajno radi u državnoj administraciji. *** Ljekar je pripadao stranci na vlasti pa je pacijenta iz opozicije odmah smjestio u izolaciju. *** Od onako lijepog djeteta, od onako pametnog đaka - postade izgubljen akademski građanin. I to se izgubi na Zavodu za zapošljavanje. *** Konkurisao je za posao na dvadeset mjesta i odbijali su ga, a u bolnicu ga odmah primiše. *** Čim su na, operaciji, iz njega izvadili istinu, na prvim izborima je prošao za poslanika. *** Kada bi se babice, poput glumica, pjevačica i voditeljki, toliko šminkale i svakog dana frizirale, ne bi novorođenčad život na ovome svijetu započinjala plačem. *** Za sve je bio Nenad, osim za majku, Iznenad, jer ga je začela kad se najviše čuvala da ne zatrudni. *** Zdravstvena služba nam je nemoguća. Odnesemo bolesnika u bolnicu da umre, a on se kući vrati zdrav.

Mišići su aktivni pokretači tijela. Hoćeš, nećeš oni te guraju. Neke na pogrešan put, druge na visoke zarade, gdje se onda mišići cijeli radni vijek odmaraju. Sve su prilike da su najsnažniji oni koji nas guraju u stalne dugove. I najveći siromah ima 752 mišića na koje još država nije uvela porez. Radom mišića upravlja centralni nervni sistem, dok je u komunizmu cijelim čovjekom upravljao samo jedan centralni komitet. Mišićna masa muškaraca u prosjeku je oko 15% veća od one u žena. Zamislite kada se takva mrcina navali na jadno žensko... ja ne smijem ni da zamislim! Mišićna vlakna su nastala nepotpunom diobom mišićnih ćelija, pa imaju poprečne pruge i više jedara. Od njih su građeni mišići vezani uz kosti. Rade pod uticajem naše volje.

Osim kad smo bezvoljni. E, kad smo tu da se malo kritički osvrnemo prema sebi. Zašto od nekih organa, sastavljenih samo od mekanih mišića i bez kosti, tražimo da budu kruti? I to još po našoj volji. Malo morgen!Srčano mišićno tkivo je poprečno prugasto, uzdužno povezano. Ujednačeni srčani ritam kontrolišu autonomni živčani sistem i hormoni, stoga jedino oni mogu uticati na njegov izmijenjeni rad. Tu, na sreću, politika nema šta da traži! Bez glatkih mišića hrana ne bi mogla prolaziti tijelom, sve i kada bismo je imali dovoljno, a mokraćni mjehur funkcionisao bi sasvim drugačije. Bože oprosti, upišaš se na svečanom prijemu! Mišićna vlakna spajaju se u snopiće, koje poput odjeće, obavija ovojnica od vezivnog tkiva. U svako mišićno vlakno ulazi ogranak živčanog vlakna kako bi ga potaknuo na rad i kako bi kasnije mogli od rada da nas bole mišići ako bismo se slučajno zaposlili. Snopićima hranu i kiseonik donose sitne žilice (kapilari), usput odnoseći ugljen-dioksid i štetne tvari. Manji mišić čini nekoliko snopića, a veći mogu imati i stotine snopića. Svaki je obavijen ovojnicom od vezivnog tkiva na koju se nadovezuju čvrsta i savitljiva tetivna vlakna. Tetive vežu mišiće uz kosti. Ljudi se vežu za riječ, političari za mikrofone. Mišiće razvijamo tako što ih izlažemo velikim naporima i podstičemo ih na rast. Nekada mogu trostruko da se povećaju. Naravno, uz sve to potrebno je imati i pravilnu ishranu, pravilne obroke koji hrane mišiće i daju im energiju. Za pravilnu ishranu uslov je da nas mišići usmjere u pravilnom smjeru.

Šale Proslavljali su petnaest godina od upisa na fakultet i okupilo ih se dosta. Na pitanje radoznalca kako uspješe da ih se toliko okupi, odgovoreno je: - Poslali nam spisak iz Zavoda za zapošljavanje...

--Otpuštaju pacijenta iz bolnice a on, nezadovoljan izlječenjem, časti prvog ljekara na koga naiđe.

- A zašto mene, ja vas nisam liječio?

- E, baš zato.

--- Zašto pušiš pred doktorom?

- Da mu pomognem kada bude govorio zbog čega sam bolestan.

--Bolesnik pita kada je posjeta bolnici i odgovaraju mu da je to svakim danom od šesnaest časova.

- Jao, neće mi nikako doći žena. Ona je toliko neodlučna da se neće moći da odluči koji dan bi izabrala – zakuka čovjek.

Prof. dr Slobodan Janković, književnik i humorista

--Jedna poznanica pita drugu gdje joj je kćerka, ne vidi je pola godine. Kad joj ova reče da je u bolnici, na ginekologiji, ona se začudi: - Zar se toliko dugo porađa?!

- Ne – odgovori ova – zaposlila se i tamo radi.

--- Kako bih ja mogao dobiti mjesto u bolnici?

- Jednostavno, uzmeš uputnicu i pravo u bolnicu.

- Ma, nije to isto kao kad se to uradi preko veze...

--Dovela baba čiču na urologiju radi operacije prostate. Doktor se šali: - Baba, da mu odsiječemo i onu stvar?

- Sijeci, sine, ionako se svake noći upiša pa šta radim, perem svakog dana posteljinu.

--- Ti reče da ti je muž crn, a ja te juče vidim s jednim plavim?

- Moj muž jest crn, ali ja s njim ne izlazim, jer mi plavi ljepše stoji.

--Direktor bolnice bio je jako strog, a sazvao zbor radnika. Jedna novoprimljena radnica pita šta se na zboru radi. Iskusnija joj odgovori da će ih sve redom poj... Čim je sastanak počeo, nova radnica se diže i zamoli učtivo: - Direktore, hoćete li mene prvu, ja daleko stanujem , a autobus mi polazi za pola sata?

--Primili jednu staricu u bolnicu i odveli je u sobu rekavši joj da sačeka dok krevet bude slobodan.

Starica neko vrijeme stajala i gledala bolesnike pa sjela blizu kreveta jedne mršave starice. Kad je ova shvatila šta baba čeka, počela je da viče: - Bježi od moga kreveta, nosi te đavo...ja za dva dana treba da idem kući.

--Jedan bolesnik je toliko hrkao da niko u sobi nije mogao da zaspi. Pošto se to ponavljalo, otišli su da se žale direktoru.

- E, baš lijepo – reče direktor – namjestiću mu krevet u sestrinsku sobu. jer dobijam pritužbe da neke od njih spavaju u noćnoj smjeni.

--Srete na hodniku mladi bolesnik lijepu bolesnicu pa poče da joj se nevješto udvara.

- Što nisam krevvet na kome ležite?

- Je li, pa da škripiš kao i onaj na kome sam.

--Babica govori majci da joj je lijepa beba. Ova odgovara: - I ne bila kad su je tri oca pravila.

--- Doktore, hoću li ja poslije operacije moći čuvati krave?

- Hoćete, zašto da ne – odgovori ozbiljno ljekar.

- A kako ću ih čuvati kada ih nemam?

Z D R AV S T V E N I H O R O S K O P

Horoskop od 19. 2. 2015. - 20. 4. 2015.

Uređuje i piše: Snežana Despot-Vuletić

Planetarna konfiguracija na nebu

SUNCE boravi u sazvježđu Riba od 19.2-20.3. a u sazviježđu Ovna od 21.3-20.4.. MJESEC dva puta obilazi cijeli zodijak počevši od znaka Vodolija do znaka Bik, kao okidač događaja i emocionalne zainteresovanosti. MERKUR se direktno kreće kroz četiri znaka. Do 13.3. je u Vodoliji, pa prelazi u Ribe gdje ostaje do 31.3. U prvoj polovini aprila je u Ovnu, a od 15-30. je u Biku.VENERA putuje direktno i kao Merkur prolazi kroz četiri znaka. Egzaltirana u Ribama je do 20.2. a od 21.2 - 17.3. je u znaku svog pada, u Ovnu. U znak svog sjedišta, u Biku je od 17.marta do 11. aprila, a potom prelazi u znak Blizanci. MARS je u svom sjedištu u Ovnu od 20.2 - 31.3. a nakon toga prelazi u znak Bik. JUPITER u Lavu ima retrogradno kretanje od 16-12. stepena do 10. aprila kad prelazi u direktan hod. Na 12. stepenu Lava nalazi se od 24.3 - 24.4. SATURN se gotovo cijeli period nalazi na 4. stepenu Strijelca. Od 16.3. ima retrogradno kretanje. URAN je u Ovnu u direktnom kretanju od 13-17. stepena. NEPTUN prelazi put od 6-9. stepena Riba. PLUTON u Jarcu stoji na 15. stepenu gotovo cijeli period, a iz direktnog u retrogradno kretanje prelazi 18. aprila. Želim SREĆAN ROĐENDAN svim pripadnicima znakova Ribe i Ovan.

Pozitivan dugotrajan aspekt Jupitera sa Uranom obilježava ovaj period donoseći sjajne prilike za napredak svima koji su sposobni da svojom vidovitom inteligencijom unesu promjene u svoj život. Svi koji spoje humanost (Uran) sa moralom i pravdom (Jupiter) mogu se nadati materijalnom ili duhovnom napretku. Ovaj aspekt po svojoj prirodi djeluje kao donosilac neobičnih i neočekivanih događaja, koji se često ne mogu predvidjeti. Aspekt povoljnih promjena u životu. „Ko riskira taj profitira,“ poručuju ove dvije planete. Vaše je samo da budete spremni da izađete u susret ovom aspektu, koji će dotaći sve znake zodijaka sa jačim ili manje jakim intenzitetom. Uran, u izazovnom aspektu sa Plutonom, s druge strane poručuje da ostavite iza sebe sve što vas više ne vodi naprijed, sve što je dostiglo svoju kulminaciju i krenete ispočetka.

OVAN 20. 3 - 20. 4

U februaru su započeli novi poslovi i aktivnosti, usmjereni na nešto što vam pričinjava zadovoljstvo, s mogućnošću da to radite zajedno s osobom do koje vam je stalo. Od marta energija vam je u ekspanziji, puni ste inicijative i borbenosti, kao i novih ideja. Vaš tempo drugi će teško pratiti. Već od druge polovine marta stižu nagrade u vidu finansijskih dobitaka.

U aprilu možete usporiti ritam, dovršiti finansijske konstrukcije pa i potrošiti zarađeno na vlastita zadovoljstva.

Zdravlje i vitalnost u martu izvanredni, a u aprilu moguća osjetljivost grla sa temperaturom.

BIK 21. 4 - 20. 5

Od februara stiže bolje raspoloženje, želje i planovi se mijenjaju, uglavnom usmjereni na vaša statusna i profesionalna interesovanja. Od 17. marta otvaraju se prilike da ostvarite svoje želje. Od 1. aprila bićete aktivirani na djelovanje, unosićete više borbenosti u svoje akcije, ambicije su u rastu.

Biće potrebno uskladiti želje sa djelovanjem po prioritetu. Oko 20. aprila s radošću ćete konstatovati da ste otklonili dileme koje su vas mučile. Za dobro zdravlje u ovom periodu najvažnije je stići odmoriti se i naspavati.

Rođeni krajem aprila treba da osluškuju zahtjeve svoga tijela i prilagode im se, dok rođenima oko 6. maja slijedi period pozitivne transformacije.

BLIZANCI - 21. 5 - 20. 6.

Do sredine marta vaše promišljanje je usmjereno na planove za budućnost, postajete direktniji u izražavanju vlastitih potreba, a nastup vam je obojen optimizmom. Sukob između teorije i praktičnog nameće dileme i nužnost izbora koji treba da definišete do polovine marta. Do kraja marta još ćete uživati u sanjarenju i maštanju, ali nastojte zadržati zrnce razuma, jer već od aprila vaša vještina brzog promišljanja stupa u akciju kada spretnošću i snalažljivošću možete realizovati svoje snove. Ljubav će vam biti važna, ali mora biti zasnovana na realnoj osnovi. Izbjegavajte alkohol, ostavite cigarete. Samo spoljne okolnosti mogu narušiti fizičko zdravlje.

126

RAK - 21. 6 - 22. 7.

Harmoničan aspekt trigona između Jupitera i Urana rakovima obuhvata polje novca i karijere i omogućava širenje i rast. Moguće je povećanje zarade, uspjeha na fakultetima, napretka u karijeri ili zaposlenja ako ste nezaposleni. Nagla sreća dolazi nenadano. Lična preduzimljivost doprinijeće poboljšanju budžeta. Godina počinje sa ciljem da zarađujete i napredujete, a ovaj aspekt pomaže da u februaru dobijate prilike, a u martu i aprilu odaberete onu pravu i dođete do rasterećenja od finansijskih briga, naročito od 9. aprila kad Jupiter krene direktnim hodom. Saturn u polju zdravlja obavezuje na brigu o svom zdravlju i obavezan odmor od velikog broja dnevnih obaveza koje iscrpljuju.

LAV - 23. 7 - 23. 8.

Sa Jupiterom u svom znaku optimizam i vedrina vas ne napuštaju i u trenucima kada se morate nečeg odreći, jer ste svjesni da je to nužnost koja vas na kraju vodi korak naprijed. Neka nezadovoljstva od ranije, ukoliko ih budete favorizovali, mogu zategnuti odnose s partnerom. S proljećem se odnosi poboljšavaju.

Početkom aprila moguć je iznenadni neplanirani prihod.

Svojom dobronamjernošću povećavate šanse za uspjeh.

Pred vama je izuzetno povoljan period za postizanje vidljivih rezultata. Sa Neptunom u 8. polju, opasnosti po zdravlje su prikrivene, svaki oblik zavisnosti narušava zdravlje (alkohol, cigarete i sl.). U martu osjetljivost respiratornog sistema.

DJEVICA - 24. 8 - 22. 9.

Vaš predosjećaj vas ne vara da je ovo godina vašeg napretka. Već od početka godine pravite planove i stvarajte uslove za poboljšanje novčane, poslovne i statusne pozicije koja se realizuje u drugoj polovini godine. Doškolujte se, završite potreban kurs, pribavite sertifikate ili drugu dokumentaciju koja omogućava iskorak iz trenutnog stanja. Sada sijte da u jesen žanjete plodove. Proljeće je vrijeme izbora. Projekat sa strancima otvara nove perspektive. Ljubavni život je na pravom putu. Mogući zdravstveni problemi iz naslijeđene genetike roditelja.

VAGA - 23. 9 - 22. 10.

Jupiter u 11. polju doprinosi uspostavljanju skladnih društvenih i partnerskih odnosa. Imate velike planove i želje koje možete realizovati uz pomoć prijatelja. Pružiće vam se prilika da naplatite uloženi trud u prethodnom periodu i ne samo u novčanom obliku. Nagrade mogu biti u vidu skladnog odnosa u vezi ili braku, što vagama izuzetno mnogo znači. April je svakako mjesec za ljubav koja je tu da vam život učini ljepšim.

Osjetljivost organa za varenje i disajnih organa. ŠKORPIJA - 23. 10 - 22. 11.

Sa Jupiterom na vrhu neba vaš imperativ je uspjeh u poslu, dostići vrh, zauzeti poziciju na čelu firme ili biti sam svoj šef. Koliko ćete postići zavisi od vaše ambicije. Čak i ako nemate velike ambicije ovo je period rasterećenja na profesionalnom planu, udobnosti na poziciji na kojoj se nalazite. U martu je mudrije ostati na poznatom terenu, a od aprila ulaskom Marsa u

E-mail adrese: snezana.despot@gmail.com ili na mob.tel. 065/523-036 znak Bik bićete skloniji da ležernije pristupate obavezama, spremniji da ih prenesete na druge i time sebi obezbjedite zonu udobnosti. U martu mogućnost povreda na radu od oštrih predmeta od željeza.

STRIJELAC - 23. 11 - 21. 12.

Saturn u vašem znaku nameće više odgovornosti i obaveza u svakodnevnom životu. Tokom marta tranzit brzih planeta kroz znak Ovan dodavaće vam pozitivne impulse i energiju za ljubav, djecu i kreativno izražavanje. I pored velikih obaveza biće prostora i za zabavu. Dostignute pozicije možete održati na postojećem nivou. U aprilu situacija postaje još povoljnija, nekad zahvaljujući vama, a nekada vašim saradnicima. Bitno je da se ide naprijed. Tokom marta moguće oscilacije raspoloženja. Rođeni 26. i 27. novembra treba ozbiljno da shvate zdravstene tegobe i odmah reaguju. Saturn preko vašeg Sunca iscrpljuje i slabi imunitet.

JARAC - 22. 12 - 19. 1.

Saturn u vašem polju snova nastoji da ih racionalizuje ili da unese sumnju u njihovu realizaciju. Dugotrajan izazovan aspekt vašeg vladara Saturna sa Neptunom unosi zabrinutost da su okolnosti problematične. Ipak, obilje snage i dobro raspoloženje, uz vašu sposobnost da svaku pa i najmanju priliku iskoristite u svoju korist, vodiće vas kroz sve problematične situacije.Tokom ovog perioda bićete zadovoljni i poslom i emotivnim životom. Teški snovi ili nesanica mogu uzrokovati glavobolje.

VODOLIJA - 20. 1 - 19. 2.

Pred vama je još period napetosti i izazova koje valja riješiti. Tokom marta razmišljanja idu u pravcu pronalaženja rješenja za zatvaranje finansijske konstrukcije. Moguće je da ćete biti pod pritiskom partnerovih zahtjeva koji ima planove o važnim promjenama, naročito oko uređenja doma od početka aprila, a koji zahtijeva dodatne troškove. Sve do pred kraj aprila suočavaćete se sa ograničenjima i zbog toga će raspoloženje biti umanjeno. Opuštanje i jačanje vitalnosti slijedi nakon toga. Harmoničan aspekt vašeg vladara sa Jupiterom, obezbijediće dovoljnu količinu sreće da sve uspješno savladate. Ne vozite brzo.

RIBE - 20. 2 - 20. 3.

Vi ste miljenik zvijezda i u ovom periodu. Okrenuti ste zaradi i novim projektima koje od 13. marta možete početi realizovati. Imaćete prave informacije važne za donošenje poslovnih odluka.

Sreća je na vašoj strani. Pozitivne promjene idu kako na ličnom, tako i na profesionalnom planu, a proizašli su iz snage vaše vizije i djela usmjerenih za dobro svih. Spremnošću na rizik da unesete promjene koje vam se nude možete mnogo profitirati u finansijskom smislu. Možete ostvariti nove dogovore i saradnju. Uživajte u prilikama, a ograničenja mogu biti samo proizvod vaših briga. Raspoloženi ste i vitalni tokom cijelog perioda.

PREGLEDI I LIJEÄ&#x152;ENJE

Noni originalno pakovanje, Tel. +387 65 628 978

67 67

ZDRAVSTVENA USTANOVA, BOLNICA IZ HIRURŠKIH OBLASTI

"PROF. DR SCI. N. LAGANIN" Sime Matavulja 11, 78000 Banja Luka, R. Srpska tel: +387 51 216 462, 214 036; +387 65 538 169 e-mail: poliklinikalaganin@gmail.com

Radno vrijeme: subotom od 8-14h radnim danom od 10-20h Bulevar Cara Dušana 3 (kod Ekvatora), Banja Luka Tel. 051/22 66 00; 22 66 06 Mob. 065/20 80 00 Fax. 051/22 66 01 E-mail: drroljic@teol.net

AS MEDICUS VRAČAR • Sazonova 71 (ex Filipa Filipovića), Telefon: 011/2836-836, 011/2835-393 AS MEDICUS BEŽANIJSKA KOSA • Ljubinke Bobić 13/2, Telefon: 011/2272-916, 065/2272-916 E-mail: asmedicus@yahoo.com • http://www.asmedicus.rs/ Radno vreme: radnim danima od 08-20h, subotom od 08-15h

Osnivači poliklinike

Dr sci. med. Nina Nikolovska-Sinicki Dr Aleksandar Sinicki