Referater fra Nasjonalt fagmøte på Lillehammer 2020

Anita Jørgensen oppdaterer oss om tarmscreeningsprogrammet. Foto: Irene Hitland

Inflammatorisk tarmsykdom (IBD)

Ved Une Melby Hauge

Først ut var pediatrisk sykepleier Liv Merete Kooyman og gastrosykepleier Elseber Hjørnevik Jørgensen fra Akershus Universitetssykehus.

De snakket om IBD – pasientens transisjon fra barne- til

voksenavdeling.

Ved AHUS har de utviklet et transisjonsprogram for å sørge for en smidig overgang fra barneavdeling til voksenavdeling, for å sikre at denne pasientgruppen får en transisjon som er skreddersydd den enkeltes behov. Det er store forskjeller i behandlingen av IBD-pasienter, og pasientene får et større ansvar for egen helse når de overføres til voksenavdelingen.

Det er dessverre ingen nasjonale (og få internasjonale) retningslinjer som sikrer denne pasientgruppen, men forskning viser at de med individuelle transisjonsprogram trenger færre sykehusinnleggelser, færre operasjoner og færre undersøkelser. De har bedre klinikkoppmøte, bedre vekst og utvikling og bedre medisinsk etterlevelse. En IBD – sykepleier har kompetanse til å inneha en koordinatorfunksjon i et individuelt tilpasset program, for å få til en vellykket transisjon. Vil du vite mer? Wilhelmsen KS, Barne – og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus. Transisjonsprogrammet – veiledning til helsepersonell og ledere. https://issuu.com/ungdomsmedisin/docs/ transisjon_21x21_24sider_issuu_05

Støve KL, Golf IJ, Rykkje KH. Evaluering av Prosjekt ungdomsmedisin, Akershus universitetssykehus http://www.ungdomsmedisin.no/wp-content/ uploads/2016/08/Endelig-rapport_Evaluering-av-Prosjektungdomsmedisin.pdf

Marte Lie Høivik, lege ved OUS Ullevål, ga oss et interessant innlegg om Kvinner med IBD og deres utfordringer gjennom livsløpet, fra pubertet til overgangsalder, og pekte på hva det er viktig å følge med på i de forskjellige stadiene.

Er det en sammenheng mellom IBD og hormoner? Kvinner har nedsatt risiko for IBD dersom de har barn fra 0 – 4 år. Det pågår mye forskning på dette feltet.

Hvorfor har kvinner dårligere compliance enn menn når det gjelder biologiske medisiner?

Høivik refererte til den pågående IBSEN III – studien og forskningsartikler som kan være spennende lesning for de som vil vite mer:

Updates on women’s health issues in patients with inflammatory bowel disease Nirupama Bonthala MD, Sunanda Kane, MD, MSPH

Sex–based differences in incidence of inflammatory bowel diseases – Pooled analysis of population–based studies from western countries. Shailja C. Shah, Hamed Khalili et. Al

Det er sikkert flere av oss som går rundt med en drøm om å≈starte sykepleier – poliklinikk for IBD – pasientene våre.

I sitt innlegg IBD Sykepleierpoliklinikk fortalte gastrosykepleier Turid Bua fra OUS Ullevål hvordan hun har gjort det på sitt sykehus.

Hun fortalte om veien hun har gått for å bli kompetent, fra hospitering og opplæring til å være med på legesamtaler og lære seg å tolke prøvesvar og vite hvilke medisinendringer en sykepleier må anbefale og hvilke som må gjøres av lege.

Så hvorfor skal vi ha sykepleierdrevne poliklinikker for IBD – pasienter?

Jo, antallet polikliniske pasienter øker stadig og gastroenterologene er svært presset på tid. For pasientene er god opplæring og oppfølging viktig for sykdomsmestring og forebygging av komplikasjoner. I de fleste personalgrupper Tilbakemeldingene på sykepleierpoliklinikken har vært gode. Pasientene føler seg trygge og godt ivaretatt og de får en bedre kontinuitet i behandlingen sin. De får time når de skal og det er lettere å ta opp «rare» temaer.

Tusen takk til Turid for gode råd til oss som går med en sykepleier–poliklinikkspire i magen!

Dagens siste innlegg var en svært sterk pasienthistorie fra Julie Aas Rye:

Motgang = Medgang – Hvordan leve med IBD? Hun fortalte oss om sitt liv med IBD, om å være syk helt fra spedbarnstadiet, om alle undersøkelsene, sykehusinnleggelsene, operasjonene, medisinene og komplikasjonene. Hun har møtt mange utfordringer gjennom oppveksten, men til tross for det så forteller hun om en fantastisk barndom, med foreldre som lot henne være akkurat som andre barn.

Det er gripende å sitte å høre på at hun måtte fjerne tykktarmen allerede som tolvåring og møte tenåringstiden med stomi, og hvordan hun har kjempet seg gjennom en kreftdiagnose på toppen av det hele.

Til tross for dette er det en kvinne full av pågangsmot vi ser oppe på podiet. Hun forteller om pinlige episoder med glimt i øyet og en humoristisk vinkling, og jeg er ganske sikker på at samtlige tilhørere i salen ønsker Julie alt godt i fremtiden.

Tema ventrikkel

Ved Line Alvestad

Tittel: MAGESÅR, HELICOBAKTER PYLORI DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING. Foredragsholder: Frode Lerang, overlege, sykehuset Østfold.

Frode Lerang har over mange år hatt et stort engasjement på dette fagområdet og har en doktorgrad på Helicobacter pylori (H.P) fra 1998. Hans forskningsarbeid har vært av både nasjonal og internasjonal betydning.

Bakgrunn: Helicobacter pylori(H.P) ble for første gang påvist i 1982 av australske forskere og resulterte i Nobels pris i 2005. H.P fikk sitt gjennombrudd i 1992 der miljøet i Bergen var første sykehus i Norge som startet med behandling. bestående av ammoniakk som er motstandsdyktig mot saltsyre (HCL). HP er hovedårsaken til magesår og dagens behandling har kurativ effekt. HP-infeksjon i ventrikkelen medfører kronisk gastritt og er i tillegg til magesår assosiert med blant annet dyspepsi, ventrikkelkreft og MALT-lymfom. Smitte skjer i barneårene via fekal/oral overføring, og det er sjeldent med resmitte.

Hvordan påvise H.P? Det finnes ulike verktøy i diagnostisering av H.P: • gastroskopi med biopsier til dyrkning, og resistensbestemmelse • blodprøve: serologisk test • pusteprøve • fekaltest: antigenprøve

Standard prøvetaking er 2 biopsier fra proksimale del av ventrikkelen. H.P dyrkning med resistens-bestemmelse gjøres for individuell tilpasset trippel-kur.

Kartleggingen av pasienter på 1990 tallet; 1999-2008: viser at feilslått behandling kan gi resistensutvikling der Norge kommer godt ut sammenlignet med øvrige Europa.

Ved eradikasjon av H.P reduseres risikoen for utvikling av cancer i ventrikkelen. En aggressiv behandling av H.P kan også reverserer utviklingen av atrofisk gastritt.

Krav til behandling: vite at behandlingen har dokumentert effekt, hvis en mislykkes er det viktig å ha et alternativ.

Standard 10 dagers trippelkur: • Omeprazol 40 mg tbl. 1 x 2 daglig • Amoxicillin 500 mg tbl. 1 x 3 daglig • Flagyl 400 mg tbl. 1 x 3 daglig

Alle 3 medikamentene tas sammen med mat. Det er relativt få bivirkninger til behandlingen. Pasientene kan få magesmerter, løs avføring, kvalme og metallsmak i munnen. Pasienten må unngå alkohol under pågående behandling. Viktig å sjekke potensielle interaksjoner; f.eks. ved bruk av Klacid. Kuren har forventet effekt på >90 %.

Noen ganger må en skreddersy behandlingen, det kan være ved penicillinallergi eller utvikling av resistens.

Når vellykket behandling? Pasientene kalles inn til kontroll ca. 2 måneder etter avsluttet behandling. Pasienter med ventrikkelsår skal regastroskoperes for å utelukke malignitet, undersøkelsen inkluderer prøve til histologi. Andre alternativer er pusteprøve, antigentest i avføring eller serologisk prøve.

Viktig å snakke med pasienten, har han eller hun fullført HP-kuren, spørre om bivirkninger og ellers hvordan de har det. Det er viktig med presis diagnostikk og en liberal holdning til behandling for eradikasjon av bakterien.

Jernbehandling ved øvre GI blødninger. Marthe Eide Jansen, sykepleier ved Akershus universitetssykehus

Marthe har snart fullført videreutdanningen i gastrosykepleie, hun har bemerket seg i gastromiljøet, og blant annet vært involvert i flere forskningsprosjekter relatert til jernbehandling.

Blødning i GI - traktus kan være ufarlig eller potensielt livsfarlig, og det er blødning med lokalisasjon til øvre GI traktus som karakteriseres som mest alvorlig. Årsaken til blødning kan være ulcus pepticum, varicer, Mallory Weiss og gastritt. Ulcus pepticum er den hyppigste årsaken til øvre GI – blødning, men er avtagende pga eradikasjon av helicobacter pylori. Tilstanden fører ofte til jernmangel eller jernmangelanemi.

Dødelighet pga blødning i øvre GI- traktus er på ca. 10 % og det er ofte eldre og skrøpelige pasienter dette gjelder, der multibehandling med f.eks. NSAID og blodfortynnende får fatale følger. Det finnes flere alternativer for å behandle jernmangelanemi: • Jerntabletter • Intravenøs jernbehandling • Blodtransfusjoner

Marte presenterte en algoritme for blodtransfusjon og høydose jern gitt intravenøst. Og presiserte at høydose iv jern bør gis i stedet for blodtransfusjon dersom: • Hb > 7,0 g/dL • Hemodynamisk stabil pasient og ingen symptomer på koronar hjertesykdom • Blødning har stanset enten ved endoskopisk behandling eller spontant

Høydose iv jern bør gis i tillegg til blodtransfusjon dersom:

• Hb< 10,0 g/dL • Hemodynamisk ustabil pasient ved ankomst sykehus, men stabiliseres ved endoskopiske intervensjoner eller blodtransfusjon før det vurderes iv høydose jernbehandling

Høydose iv jern bør ikke gis dersom:

• Ved mistanke om pågående GI-blødning som har oppsått akutt og med kort varighet • Ved pågående alvorlig/massiv GI - blødning • Hvis pasienten er hemodynamisk ustabil og Hb < 7,0 g/dL

Hun presenterte så en doseringstabell for iv jernbehandling (ref. A. Dignass JCC, 2015): • Hb >10: o kroppsvekt < 70 kg: 1000 mg o kroppsvekt > 70 kg: 1500 mg • Hb 7 -10: o kroppsvekt < 70 kg: 1500 mg o kroppsvekt > 70 kg: 2000 mg

Ved administrering av iv jern kan de fleste få hele dosen i en infusjon. Begrensningen er om dosen overstiger 20 mg/kg kroppsvekt, da deles dosen i 2 og gis med ca. 1 ukes mellomrom. Doser inntil 1000 mg gis ila 15 minutter, og doser >1000 mg gis ila 30 minutter. Erfaringsvis er det ulik praksis rundt om på de ulike sykehus og avdelinger slik at algoritmen ikke alltid etterleves.

Videre la hun frem en oversikt fra Akershus Universitetssykehus over bruk av ulike jernprodukter, der det i perioden 2017-2019 har vært en økende trend i anvendelse av Monofer.

Hun referert så til en studie som har sammenlignet ulik type jernbehandling i form av Monofer og Ferinject hos pasienter med jernmangel/jernmangelanemi. Resultatene viste at behandling med Ferinject medførte høyere forekomst samt en mer alvorlig og vedvarende hyperfosfatemi sammenlignet med pasienter som fikk Monofer. Hvilken klinisk betydning dette kan ha bør undersøkes videre.

bivirkninger. Når det gjelder hypersensitivitetsreaksjoner er det også her en lav forekomst av alvorlige reaksjoner. Hun nevnte spesielt en klinisk infusjonsreaksjon kjent som Fishbane reaksjon, som oppstår hos ca. 1/200 pasienter som får iv jern. En slik reaksjon kan manifestere seg som: • akutt oppståtte muskelsmerter i bryst og rygg samt ledd • følelsen av «tranghet» i brystet • forbigående flushing • IKKE; tachycardi, hypotensjon, stridor eller periorbitalt ødem • Symptomene går over etter få minutter uten behandling • Reaksjonen oppstår vanligvis ikke ved ny behandling

I praksis sees Fishbane også ved mange andre infusjoner, samt ved bytte fra f.eks. Ferinject til Monofer. Reaksjonen er høyst forbigående. Aktuelle tiltak er å stoppe infusjonen i 15-30 minutter, ta vitalier, utvise ro og være sammen med pasienten. Når Infusjonen startes opp igjen vil det erfaringsmessig gå bra.

Endoskopisk behandling ved ulcus ventriculi.

Kim Ånensen, overlege, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Kim Ånesen har mange års erfaring fra skopiverden og presenterte her endoskopisk behandling ved Ulcus ventriculi.

Først er det viktig å gjøre en risikostratifisering og vurdere hvem som skal skoperes og når.

Pasientene kan klassifiseres ved Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS) et klassifiseringsverktøy som kan gi en indikasjon på behov for endoskopisk intervensjon eller blodtransfusjon. Ved alvorlige blødninger og ustabile pasienter gjøres skopi øyeblikkelig. Forberedelser ved alvorlig blødning; motilitetsfremmende behandling i form av Erytromycin 250 mg iv minst 30 minutter før prosedyren kan gi bedre oversikt over området som er fokus for blødningen.

Viktig å ha med seg at endoskopi er teamarbeid, det kan variere hva den enkelte skopør foretrekker av utstyr, viktig å velge det som enhver behersker. Ved å jobbe i faste team vet en i større grad hva som kan gjøres i stand på forhånd.

Endoskopisk behandling: • Adrenalin er nyttig for kortsiktig hemostase, det kan i større grad gi oversiktlige forhold som gjør den øvrige endoskopiske behandlingen enklere. Men, når effekten går ut så blør det igjen. Adrenalin settes i sårets omkrets, viktig å fylle på så mye som mulig, helst ca. 15 ml • Ved bruk av klips er det oftest through-the scope clips som anvendes • Over–the-scope klips kan brukes • Klips plasseres slik at de lukker den blødende arterien på flere steder

Andre medier som kan anvendes er bl.a. heater probe, bipolar probe, argonplasmakoagulasjon(APC), og hemospray.

Når skopien er ferdig er det viktig å legge en plan for videre forløp og en plan for når en skal endre strategi. Ved alvorlige blødninger er kirurg informert om tilstanden i fall kirurgisk inngrep blir nødvendig.Reskopi gjøres når det var dårlig oversikt ved første gastroskopi eller ved mistanke om reblødning.

ERCP

Ved Nora Rødbotten

Overlege Vemund Paulsen og fagutviklingssykepleier Knut Eyvind Hofset, begge Gastrolab OUS Rikshospitalet, presenterte på hver sin måte Endoskopisk retrograde cholangiopancreateography. Vemund startet med en kort gjennomgang av indikasjoner for ERCP. ERCP kan være enkelt, men er oftere vanskelig på grunn av; urolig pasient, vanskelig kanylering, vanskelig indikasjon, utfordrende anatomi, og at ERCP-teamet ikke trekker i samme retning.

Han viste bilder og forklarte noen teknikker for bruk ved utfordrende situasjoner; Duktoskopi med probeknusing (spyglass) og dobbel wire teknikk/stent i pancreas/precut over pancreaswire.

Med en omarbeidet tekst til «You´ve got a Friend», sang Knut Eyvind og Vemund spilte gitar, i en overraskende og flott overgang til Knut Eyvinds presentasjon. «You just call out my name, and you know wherever I am, I´ll come running, to see you again. EUS, colonoscopy, Even when you´re doing an ERCP, I will be there, You´ve got a friend.»

Fellesnevneren for dem begge var nemlig at det er viktig å være et team som drar i samme retning når man gjennomfører utfordrende prosedyrer. Team-samarbeidet kan være forskjellen på om en prosedyre lykkes eller ikke. Oppskriften på hvordan man får dette til er; øv sammen, snakk sammen, hold fokus, og vær venner og hjelp hverandre.

ORCA TM Sterile Single Use Air/Water and Suction Valves

ONE LESS WORRY.

Boston Scientific is committed to a portfolio of infection prevention products to help hospitals adhere to guidelines, reduce user variability, and standardize scope valve reprocessing.

The Orca Sterile Single Use Air/Water and Suction Valves eliminate the risk of contamination associated with reusable valves – a component of the scope likely to foster microbial growth due to its intricate design. 1

To learn more about infection prevention solutions from Boston Scientific, visit bostonscientific.eu/infectionprevention or contact your Boston Scientific representative for more information.

Ved Kirsti Pleym Schumacher

pH-manometri Presentert av Dag Arne Lihaug Hoff, ph.d. ved Ålesund sykehus

Pasientene presenterer seg med symptomer som repetert kvalme og oppkast eller svelgvansker. Målet med undersøkelsen er å forstå den fysiologiske basisen for øsofageal dysfunksjon og finne en meningsfull forklaring på pasientens symptomer.

Manometri kan vise hvorvidt peristaltikken (bølgebevegelsen) i øsofagus er normal eller forfeilet, og om tonus (spenningen i muskulaturen) er normal. Ved normalt svelg, vil trykket bevege seg i en bølge nedover.

Høyt trykk vises på bildene med farger i det røde spekteret, og lavt trykk vises ved blå/mørke farger. Normalt vil trykket fra diafragma sammenfalle med trykket i nedre øsofagussphinkter (LES), slik at man ser ett område med økt trykk. Mellomgulvsbrokk viser seg ved to punkter med høyt trykk; ett for LES og ett for diafragma. Avstandene mellom dem kan si noe om hvor stort brokket er.

Noen har «nutcracker»-fenomen, én sterk sammentrekning. Andre kan ha flere etterfølgende sammentrekninger, «jackhammer». Begge lar maten passere, men kan være smertefulle. Av og til gir det svelgproblemer.

Ved pH med impedansmåling kan man måle om pasientens refluks problemer er i form av luft og/eller væske og om det er surt eller ikke. Langs hele kateteret er det flere målepunkter enn bare pH. Luft har høy motstand og da øker impedansen. Væske har lav motstand og da faller impedansen. Pasienten går med pH impedansmålingen i 24 timer og registrerer sine mest plagsomme symptomer.

Achalasi Presentert av Rune Johannesen, ph.d ved St.Olavs Hospital, Trondheim

Gresk khalasis = relaksasjon. Achalasi er altså manglende evne til relaksasjon i nedre øsofagus sphinkter (LES), kombinert med redusert/manglende peristaltikk i nedre 2/3 av spiserøret. Økt basaltrykk i LES hos 60 %. Insidensen for achalasi er økende, fra 1 til 3 pr 100.000, debuterer i alle aldre, men er sjelden i tenårene, stigende med alder. Ingen kjønnsforskjell. Prevalens 10/100.000

Primær achalasi: Auerbachs nerveplexus rammes av nevrodegenerativ sykdom, med redusert antall postganglionære nevroner. Det medfører manglende hemming av LES slik at den ikke relakserer ved svelg, samt at resten av spiserøret ikke kontraherer som normalt. Årsaken er ukjent, men det er muligvis en autoimmun prosess, kanskje assosiert med herpes simplex. Sekundær achalasi kan skyldes kreftsykdom, nevrodegenerative sykdommer eller parasittinfeksjon (Chagas’ sykdom).

Symptomer er svelgvansker, smerter, regurgitasjon av matrester, nattlig hoste, dårlig ånde og vekttap og det er sosialt hemmende.

Diagnostikk: Når problemet har vedvart kan man se dilatert øsofagus ved gastroskopi, og rtg øsofagus viser dilatert øsofagus «fuglenebb», sigmoidlignende øsofagus.

Klassisk achalasi type 1: Fravær av peristaltikk, nedsatt relaksasjon av LES, åpen øvre øsofagussphinkter (UES).

Type 2: Redusert peristaltikk, panøsofageale kontraksjoner med kompresjon av lumen, nedsatt relaksasjon av LES – vigorøs (stadig litt liv).

Type 3: Redusert peristaltikk, spastiske kontraksjoner i nedre 2/3 av øsofagus, nedsatt relaksasjon av LES.

Komplikasjoner: Risiko for kreft er 17-33 ganger økt sammenlignet med normalpopulasjonen. Ukjent årsak, kan være på grunn av langvarig staseøsofagitt.

Behandling: Botoxinjeksjon i LES blokkerer acetylkolinfrisetting fra nerveender slik at LES relakseres. 60-70 % suksessrate. Effekten er midlertidig, og må gjentas innenfor ett år. Kan gi arrdannelser som kan skape problemer for senere myotomi.

Ballongdilatasjon gir 70-90 % suksessrate. God langtidseffekt. 23-35 % har behov for gjentatt behandling etter 5-7 år.

Hellers myotomi 88-95 % suksessrate. Gode langtidsresultater, 18-27 % får residiv etter ca 5 år. Postoperativ reflukssykdom (GERD) kan løses ved fundoplikatio ad modum Dor.

Per oral endoskpisk myotomi POEM Dissikerer seg inn i submukøs tunnel og gjør selektiv myotomi av det sirkulære muskellaget. Mindre invasivt og gir gode resultater. 83 % symptomfrie etter 5 år. Ny metode, mangler langtidsdata. Bekymring: postoperativ «stille» refluks.

Dilatasjon versus Hellers myotomi – ikke signifikante forskjeller Hellers myotomi versus POEM: høyere forekomst av GERD og ofte stille, pasienten merker det ikke selv. Dilatasjon versus POEM – også mer refluks ved POEM enn ved ballong

Algoritme fra Frank Zerbib, Frankrike, presentert under UEGW i Barcelona Hva skal man velge?

Hos pasienter med lav operasjonsrisiko: Ved type 3: POEM fordi man kan tilpasse lengden på snittet etter HUSK: GERD-risiko og av og til Barrett som følge av det. Må følges opp.

Dag Arne Lihaug Hoff foredrar om pH-manometri

Gastrokirurgi

Ved Britt Fosse Lea

Eldre pasienter og kirurgi / intervensjon – hva vet vi. Professor Siri Rostoft, overlege ved geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Innen kirugi, regnes pasienter over 75 år som eldre pasienter. Kirurgiske komplikasjoner øker med alderen, og det er viktig å kartlegge den enkelte pasient, om han er sprek eller skrøpelig i forhold til alder. En kan gjøre en geriatrisk vurdering ved å se på: • Funksjonsnivå. Trenger han hjelp i hverdagen?

Gripestyrke i hendene • Mobilitet ved å bedømme ganghastighet ved bruk av 4-meter gangtest og om pasienten har hatt noen fall i løpet av de siste 6 måneder • Komorbiditet • Polyfarmasi • Kognitiv funksjon ved bl.a bruk av klokketest • Ernæringsstatus • Depresjon / angst • Sosialt nettverk

Prehabilitering må vurderes. Kan pasienten trenes opp eller ernæres opp i forkant av kirurgi for at pasienten skal være bedre rustet til å tåle operasjonen og det postoperative forløpet?

Det er viktig å kartlegge hva pasienten selv ønsker. Det er ikke alle pasienter som er interessert i livsforlengende kirurgi, spesielt ikke hvis pasientens helse/funksjonsnivå blir verre etter operasjonen. Hvilke komplikasjoner kan behandlingen gi, og hvilke komplikasjoner kan oppstå hvis en ikke ønsker behandling? Det er viktig å gi god informasjon, sånn at pasienten sammen med pårørende og kirurg, kan treffe gode beslutninger rundt sin behandling.

I forhold til kirurgi, er ofte alder mindre viktig enn funksjonsnivå og komorbiditet.Det er viktig å se etter skrøplighet hos pasientene, og tilpasse behandlingen etter det. Hos eldre pasienter må en være observant i forhold til om pasienten har tegn til kognitiv svikt.