Mikroskopisk kolitt - en sykdom det er lett å overse

from Gastroskopet 2020-01

Redaktørene har ordet

Mikroskopisk kolitt - en sykdom det er lett å overse

Tekst: Ann Elisabet Østvik, overlege, PhD, Avd. for fordøyelses og leversykdommer, Medisinsk klinikk, St. Olavs Hospital, Trondheim. e-mail: Ann.Elisabeth.Ostvik@stolav.no

Mikroskopisk kolitt (MK) kjennetegnes ved kronisk, gjerne vandig diaré uten blod. Sykdommen kan debutere akutt og forveksles med infeksiøs diaré, men i motsetning til disse varer den lengre. Årsaken til MK er ukjent og det er økende interesse for tilstanden. Sykdommen kan være invalidiserende, men er lett å behandle. Det er derfor viktig at alle med uavklart kronisk diaré henvises til adekvat utredning som er koloskopi med biopsering.

Forekomst MK rammer kvinner hyppigere enn menn (2,3:1). Sykdommen debuterer gjerne i voksen alder, typisk i 60 års alder. Det er verd å merke seg at ca. 15% av pasientene er under 40 år og at sykdommen også kan debutere i barneår.

Forekomsten av MK varierer mye mellom ulike land og fordelingen ligner den vi ser ved ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. Det er altså høyest forekomst i industrialiserte land. Dette kan tyde på at det er en eller flere miljøfaktorer som disponerer for MK. I en nylig svensk studie finner man en insidens (antall nye tilfeller) på 10,2 personer/100 000/år, som faktisk er høyere enn for Crohns sykdom (7,5/100 0000/ år), og litt lavere enn forekomst av ulcerøs kolitt (15,6/100 000/år (1-3). Forekomsten vil jo også være avhengig av diagnostikk. Det finnes flere studier der man viser at økt oppmerksomhet rundt sykdommen gir bedre diagnostikk og dermed stigende insidens. Samtidig ser man også at det nok har vært en reell økning over tid, men at forekomsten nå har stabilisert seg i de senere år.

Patogenese MK karakteriseres av kronisk eller tilbakevendende inflammasjon i kolon-slimhinnen og må derfor anses som en undergruppe av kronisk inflammatorisk tarmsykdom.

Det er to hovedformer for MK; kollagenøs kolitt (KK) og lymfocytær kolitt (LK). De kliniske symptomene på disse sykdommene er helt like. De to sykdommene kan kun adskilles ved påvisning av karakteristiske histopatologiske forandringer i kolonbiopsier.

I likhet med de klassiske inflammatoriske tarmsykdommene ulcerøs colitt og Crohns sykdom finner man en genetisk disposisjon. I epidemiologiske studier observerer man økt forekomst i familier. I genetikk-studier er det påvist økt forekomst av flere HLA-haplotyper ved mikroskopisk kolitt som fra tidligere er kjent assosiert med autoimmune sykdommer (4). MK er også assosiert med autoimmune sykdommer og dette påvises hos ca. 30% av pasientene. Den hyppigste assosierte sykdommen er cøliaki og dernest autoimmune thyroideasykdommer og revmatiske sykdommer (5).

Det er økt risiko for MK ved sigarettrøyking og også ved bruk av protonpumpehemmere, men man kjenner ikke årsakssammenhengen for dette (6).

Det er stor interesse for mikrobiota hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom. Ved MK finner man endringer i mikrobiota som ligner det man finner ved ulcerøs colitt og Crohns sykdom, nemlig redusert mengde bakterier innen familien av Ruminococcaceae (7) Disse bakteriene produserer mye butyrat. Butyrat er en kortkjedet fettsyre og er en viktig energikilde for kolon-epitelcellene. Det er beskrevet enkelte tilfeller der man observerer effekt av fekal transplantasjon og også tilfeller der fekal transplantasjon har utløst

Age (years) Female gender (%) Stools/day (n) Watery diarrhea (%) Diarrhea at night (%) Stool urgency (%) Incontinence (%) Weight loss (%) Abdominal pain (%) Fatigue ?

KK N=270 65 74 7 92 57 74 43 59 48

LK N=168 63 64 6 88 39 67 34 48 52

Figur 1.

sykdommen MK. Det er ikke gjort systematiske studier på effekten av fekal transplantasjon ved MK så langt.

Symptomer De typiske symptomene ved MK er diaré uten blod og hyppige tarmtømminger. Svært mange beskriver også «urgency» (plutselig og akutt behov for tarmtømming), fekal inkontinens og nattlige tarmtømminger. Se tabell 1. Symptomene oppleves ofte helt invalidiserende og pasientene angir betydelig redusert livskvalitet. Aktiv sykdom er definert som ≥3 tarmtømminger/døgn eller ≥1 vandig tarmtømming/døgn i gjennomsnitt når symptomene er registrert daglig i en uke (8). Magesmerter og vekttap forekommer også svært ofte. De plagsomme symptomene med diaré og urgency opphører når man unnlater å spise. Mange pasienter har derfor redusert matinntak og påfølgende vekttap.

Alder, kjønnsfordeling og forekomst av ulike symptomer ved sykdommene kollagenøs kolitt (KK), lymfocytær kolitt (LK) og inkomplett kolitt (MKi).

Modifisert fra Bjørnbak, Alim. Pharm. Ther. 2012 (9)

Diagnostikk Det er mange ulike årsaker til kronisk diaré. Derfor ville det vært svært nyttig med en biomarkør som detekterer MK. Fekal calprotektin er en svært nyttig biomarkør i å detektere inflammatorisk tarmsykdom. Det finnes pr. idag flere studier der man har evaluert om calprotektin i feces kan fungere som biomarkør, men man finner at de fleste med aktiv MK har fekal calprotektin-verdier innen normalområdet. Inntil nå har man ingen biomarkører som kan avsløre sykdommen MK. Man er derfor avhengig av koloskopi med biopsering for å stille diagnosen.

I de aller fleste tilfeller er det endoskopisk normalt utseende kolon-slimhinne, Mayo grad 0. Hos noen pasienter observeres tap av kar-relieff, tilsvarende Mayo grad 1. Inflammasjonen kan også opptre flekkvis gjennom kolon. I en normal kolonslimhinne er det en viss mengde betennelses-celler og mengden av betennelses-celler øker i oral retning gjennom kolon.

For å øke sannsynligheten for å få stilt diagnosen MK er det derfor viktig at det tas biopsier fra ulike segmenter og at disse biopsiene legges på separate, merkede formalin-glass. Det anbefales minst 2 biopsier fra tre ulike lokalisasjoner i kolon, for eksempel ascendens, transversum og descendens. (Figur 1. )

Biopsiene vurderes av patolog med hensyn til økt mengde betennelsesceller (lymfocytter og plasmaceller) for alle typer MK. Ved KK påvises i tillegg et fortykket kollagenbånd under epitellaget (>= 10 µm) og ved LK påvises økt mengde lymfocytter i epitellaget (> 20 lymfocytter/ 100 epitelceller). Imidlertid er det noe usikkerhet ved disse diagnostiske kriteriene, slik at man ved funn som er mindre fremtredende enn ved KK og LK, omtaler dette som en inkomplett form for MK, men med trekk både for KK og LK.

Behandling I de aller fleste tilfeller behandles MK med kortikosteroid; budesonid (10, 11). Standard behandling er 9 mg budesonid i 6-8 uker. Ca. 80% av pasientene responderer på dette og de

80% oppnår bedring ved standard behandling med Budesonid.

fleste oppnår bedring allerede i løpet av de første to ukene med behandling. En betydelig andel pasienter får residiv og vil trenge nye perioder med behandling. Noen pasienter har en forsinket respons og trenger lengre behandlingstid. Ved behov for langvarig budesonidbehandling bør pasienten ha tilskudd av vitamin D og kalsium for å forebygge osteoporose.

Røykeslutt bør anbefales til pasienter med MK idet røyking gir økt risiko for sykdom og reduserer sannsynlighet for effekt av medisinsk behandling.

Behandlingssvikt En mindre andel av pasientene responderer ikke på budesonid. Hos disse må man revurdere diagnosen. Spesielt bør man utrede pasienten med tanke på cøliaki.

I enkelte tilfeller er mikroskopisk kolitt vanskelig behandlebar. Symptom-behandling med loperamid kan være nok hos pasienter med milde symptomer. Gallesyrebinder (cholestyramin / cholestipol) bør forsøkes idet noen pasienter har gallesyre-malabsorbsjon. Biologisk behandling med anti-TNF (infliximab og adalimumab) er vist å ha effekt hos budesonid-refraktære pasienter. Vedolizumab har også vist lovende effekt i mindre studier. I ekstreme tilfeller kan kirurgi og etablering av ileostomi vurderes.

Utfordring i diagnostikken MK er en sykdom det er lett å overse. Disse pasientene blir aldri/sjelden så syke at de trenger sykehusinnleggelse. Dette er derfor en pasientgruppe vi ser lite til, selv om sykdommen er relativt vanlig. Sykdommen gir hverken økt risiko for tykktarmskreft eller redusert levealder. Hovedproblemet med denne sykdommen er at symptomene i seg selv er invalidiserende. Disse pasientene isolerer seg ofte sosialt og kan ha store vansker med å fungere i arbeid og dagliglivet.

Det er mange fallgruver som kan forårsake at diagnosen overses. Det er ofte eldre pasienter som rammes og det kan oppleves vanskelig for mange å ta opp problemer som fekal inkontinens og diaré med fastlegen. Noen pasienter starter på egen hånd med stoppende medikamenter, som loperamid, og oppnår en viss symptomlindring og sier seg fornøyd med det. Fastleger er ikke alltid oppmerksomme på tilstanden, og dersom de analyserer calprotektin i feces vil denne oftest være helt normal, og mange konkluderer da med at pasienten ikke trenger koloskopi. Dersom pasienten kommer til koloskopi er man avhengig av at det tas biopsier for å avsløre sykdommen. Inflammasjonen opptrer flekkvis i tarmen og det er nødvendig med biopsering fra flere lokalisasjoner. Den siste fallgruven i diagnostikken ligger hos patologene. Den histopatologiske vurderingen av kolonbiopsiene kan være utfordrende. Ved de fleste sykehus i Norge er mengden prøvemateriell fra gastroavdelingene så store at en betydelig andel vurderes av patolog som ikke er spesialist innen gastroenterologisk patologi og ikke alltid benytter man seg av de tilgjengelige immunhistokjemisk spesialfarging for å detektere økt mengde kollagen og lymfocytter i kolonbiopsier.

Oppsummering Økt fokus på sykdommen i de ulike ledd i helsevesenet vil bidra til at flere får hjelp.

Ved gastroentologiske laboratorier kan vi bidra til bedre diagnostikk med å huske på muligheten for MK hos pasienter med kronisk diaré og/eller fekal inkontinens og utrede pasienten med koloskopi med adekvat biopsering.

Referanser 1. Burisch J, Pedersen N, Cukovic-Cavka S, Brinar M, Kaimakliotis I, Duricova D, et al. East-West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in

Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. Gut. 2014;63(4):588-97. 2. Wickbom A, Bohr J, Eriksson S, Udumyan R, Nyhlin N, Tysk C. Stable incidence of collagenous colitis and lymphocytic colitis in Orebro, Sweden, 1999-2008: a continuous epidemiologic study. Inflamm Bowel Dis. 2013;19(11):2387-93. 3. Olesen M, Eriksson S, Bohr J, Jarnerot G, Tysk C. Microscopic colitis: a common diarrhoeal disease. An epidemiological study in Orebro, Sweden, 1993-1998. Gut. 2004;53(3):346-50. 4. Westerlind H, Bonfiglio F, Mellander MR, Hubenthal M, Brynedal B, Bjork J, et al. HLA Associations Distinguish Collagenous From Lymphocytic Colitis.

Am J Gastroenterol. 2016;111(8):1211-3. 5. Vigren L, Tysk C, Strom M, Kilander AF, Hjortswang H, Bohr J, et al. Celiac disease and other autoimmune diseases in patients with collagenous colitis. Scand J Gastroenterol. 2013;48(8):944-50. 6. Munch A, Tysk C, Bohr J, Madisch A, Bonderup OK, Mohrbacher R, et al.

Smoking Status Influences Clinical Outcome in Collagenous Colitis. Journal of Crohn’s & colitis. 2016;10(4):449-54. 7. Carstens A, Dicksved J, Nelson R, Lindqvist M, Andreasson A, Bohr J, et al.

The Gut Microbiota in Collagenous Colitis Shares Characteristics With Inflammatory Bowel Disease-Associated Dysbiosis. Clinical and translational gastroenterology. 2019;10(7):e00065. 8. Hjortswang H, Tysk C, Bohr J, Benoni C, Kilander A, Larsson L, et al. Defining clinical criteria for clinical remission and disease activity in collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(12):1875-81. 9. Bjornbak C, Engel PJ, Nielsen PL, Munck LK. Microscopic colitis: clinical findings, topography and persistence of histopathological subgroups.

Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(10):1225-34. 10.Chande N, McDonald JW, Macdonald JK. Interventions for treating lymphocytic colitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(2):Cd006096. 11.Chande N, McDonald JW, Macdonald JK. Interventions for treating collagenous colitis. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(2):Cd003575.