Gynekologen om bioteknologiloven
Ny bioteknologilov gir mulighet for bedre preeklampsiscreening og -forebygging i Norge – med bedre helse for mor og barn Annetine Staff
Forskningsleder /overlege Kvinneklinikken, Oslo universitetssykehus Professor I, Universitetet i Oslo.
Introduksjon Preeklampsi og andre hypertensive svangerskapskomplikasjoner er potensielt livstruende for gravide og deres fostre/nyfødte. Primærforebygging har som hensikt å redusere andelen gravide som får de mest alvorlige formene. Kvinner med preterm preeklampsi (ofte definert pragmatisk som forløsning før uke 37+0) har ikke bare høyest dødelighets- og sykelighetsrisiko, men også høyest risiko for gjentakelse i neste svangerskap, samt for hjerteog karsykdom senere i livet. Dette gjør at forebygging av preterm preeklampsi er spesielt viktig. Det kliniske målet er forbedret helse på kort og lang sikt, for både mor og barn. Flere inter nasjonale kliniske retningslinjer anbefaler nå en utvidet screening i svangerskapsuke 11-14, der multiple risikofaktorer for preeklampsi inkluderes i en algoritme som regner ut kvinnens risiko. Dersom denne er forhøyet anbefales kvinnen profylakse med lavdose acetylsalicylsyre (aspirin/ASA). Dersom aspirinprofylaksen tas korrekt (daglig inntak fra uke 11-14), oppnås stor reduksjon i risiko for å føde før termin (< uke 37+0) pga. preeklampsi, samt mindre risiko for lav fostervekt (ift. gestasjonsalder, dvs SGA – small for gestational age). Slik aspirinforebygging gir en sterk reduksjon i prematuritetsfare og opphold ved nyfødtavdeling for barnet. Mindre risiko for prematur fødsel pga. alvorlig preeklampsi er en viktig helsefremmende mulighet i kjølvannet av den nye bioteknologiloven med tilbud om 11-14 ukers screening – en mulighet som nærmest ikke har blitt omtalt blant politikere våren 2020. Denne artikkelen gir en oppsummering om bakgrunnen for en slik mulighet for preeklampsi-screening. Hvordan har vi vurdert preeklampsi-risiko i Norge frem til i dag – og hvordan forebygge? Veilederen i fødselshjelp oppsummerer i 2020-utgaven kjente risikofaktorer for preeklampsi (1). Forslag til mekanismer for hvordan disse påvirker risikoen er oppsummert i min oversiktsartikkel
22
Medlemsblad for Norsk Gynekologisk Forening
fra 2019 (2). Første trimester er et godt tidspunkt i graviditeten for å vurdere slike risikofaktorer, fordi forebygging av preeklampsi med lavdose aspirin har liten effekt dersom profylaksen startes etter svangerskapsuke 16 (3). Imidlertid er det å foretrekke at kvinner med kroniske sykdommer som øker preeklampsirisikoen, slik som kronisk hypertensjon, diabetes, overvekt og nyresykdom, får veiledning og livsstilsråd også før graviditeten. Slik veiledning har som mål å optimalisere kroniske sykdommer, og dermed legge til rette for optimal placenteringsprosess og et ukomplisert svangerskap. Preeklampsi er bare ett blant flere syndromer med placentadysfunksjon (2). Andre er residiverende spontanaborter, spontan prematur forløsning, intrauterin fosterdød, abruptio placenta og føtal tilveksthemming. En sunn livsstil, inkludert normalisering av kroppsvekt, anbefales derfor generelt enhver fertil kvinne (1). Både norske (1), britiske (4) og amerikanske (5, 6) retningslinjer anbefaler i dag at man vurderer epidemiologisk kjente risiko faktorer for å identifisere kvinner med høy risiko for preeklampsi. Én risikofaktor klassifisert som en stor risiko (slik som nyre sykdom, kronisk hypertensjon) eller to eller flere moderate risikofaktorer (slik som førstegangsfødende, overvektig, høy maternell alder) kvalifiserer i disse retningslinjene som høy risiko for preeklampsi, og dermed anbefaling av forebygging med lavdose aspirin (75-150 mg daglig i norske/britiske anbefalinger og 81 mg i amerikanske anbefalinger) fra ca. 12 ukers graviditet. God profylaktisk effekt er avhengig av aspirin-start før svangerskapsuke 16 (3) og at medikamentet tas hver dag (7). Mekanismene for forebygging av preeklampsi med aspirin er ikke fullstendig forstått, og heller ikke hvorfor tidligere start enn uke 11-14 ikke ser ut til å ha effekt hos grupper med høy risiko (8). Aspirin medfører en endret balanse av tromboksan og prostaglandin, og dermed mindre blodplateaktivering og vasokonstriksjon, og det har også generell antiinflammatorisk effekt. De kliniske effektene av aspirin bidrar til å utsette oppstart av klinisk sykdom (9) og derved redusert risiko for føtal prematuritet, i tillegg til redusert føtal tilveksthemming/SGA (10). Effekt på maternell mortalitet og morbiditet er vanskelig å utforske i randomiserte kliniske studier, da dette er sjeldne hendelser i de fleste land som praktiserer slik profylakse.
