Historien om NORSK FORENING FOR ESTETISK PLASTIKKIRURGI fra 1983-2020

Historien om

NORSK FORENING FOR ESTETISK PLASTIKKIRURGI Fra 1983-2020

Redaktør Amin Kalaaji

Redaktør: Forfatter:

Amin Kalaaji Gorm Bretteville Frode Samdal Frode Amland Helge Roald Bjørn Rosenberg Amin Kalaaji Kjell Aass Morten Kveim

Kontakt:

Redaktør Amin Kalaaji

overlege, dr. med, leder Norsk forening for estetisk plastikkirurgi (NFEP)

Mobil: 92062144

E-mail: ami.kal@online.no

Layout:

WebPress, www.webpress.no

Trykk:

WebPress

Foto omslag: Stockphoto Designomslag: WebPress

FORENINGENS FØRSTE STYRELEDER; GORM BRETTEVILLE SKREV: «For plastikkirurgene føltes dette som om en gruppe uten formell utdanning innen plastikkirurgi skulle overta den kosmetiske kirurgien, som man oppfattet som en del av plastikkirurgen» Dette var bakgrunnen for at Norsk forening for kosmetisk plastikkirurgi startet praktisk i 1983 etter ett initiativ fra Gorm Bretteville, Roar Rindal og Morten Kveim, selv om den formelle stiftelsesdatoen i Brønnøysundregistret var 1985 og ble i 1989 godkjent som en spesialavdeling innen Norsk plastikkirurgisk forening (NPF). Foreningen byttet senere navn til Norsk forening for estetisk plastikkirurgi (NFEP)

Fra NAAM 2-oktober 2017



// 5

INNHOLD A. Forord...............................................................................8 B. Takk! .............................................................................. 10 C. Aktiviteter i perioder i 37 år ...................................... 12 1983-2000: Gorm Bretteville....................................................................... 12 2000-2004: Frode Samdal........................................................................... 17 2004-2008: Petter Frode Amland..............................................................37 2008-2010: Frode Samdal........................................................................... 40 2010-2012: Helge Einar Roald.................................................................... 53 2012-2014: Ayman Zakaria.......................................................................... 55 2014-2018: Bjørn E. Rosenberg ................................................................. 57 2018-2020: Amin Kalaaji.............................................................................. 60

D. Liste over formann og styre .......................................68 E. Liste over plastikkirurger.............................................70 F. Vedlegg ..........................................................................72 1. Innstiftingsdokument for NFEP...............................................................73 2. Stiftelse dokument NFEP.........................................................................74 3. NFEP gamle lover...................................................................................... 75 4. Etiske regler, revidert 2019......................................................................77 5. Faglige anbefalinger for utøvelse av intimkirurgi i Norge...............79 6. ALCL Aftenposten Debatt...................................................................... 80 7. Høringssvar NFEP momssaken............................................................... 82 8. Momssaken aftenposten......................................................................... 95 9. NFEP hjemmeside...................................................................................... 98 10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep.............................. 99 11. Forslag bransjestandard for utvidet smittevern............................. 118

G. Bilder............................................................................ 121 1. Leder NFEP gjennom 37 år.....................................................................122 2. Diverse historiske bilder.........................................................................123

A. FORORD – HVORFOR DENNE BOKEN? Ideen om denne boken kom til meg for mange år siden. Det var vel i begynnelsen av 2000-tallet da utviklingen og aktiviteten i foreningen hadde vært varierende under årene.

En forening uten kjent historikk mangler alltid perspektiv på fremtiden.

Foreningens første styreleder; Gorm Bretteville skrev:

«For plastikkirurgene føltes dette som om en gruppe uten formell utdanning innen plastikkirurgi skulle overta den kosmetiske kirurgien, som man oppfattet som en del av plastikkirurgen.».

Dette var bakgrunnen for at Norsk forening for kosmetisk plastikkirurgi startet praktisk i 1983 etter ett initiativ fra Gorm Bretteville, Roar Rindal og Morten Kveim, selv om den formelle stiftelsesdatoen i Brønnøysundregistret var 1985 og ble i 1989 godkjent som en spesialavdeling innen Norsk plastikkirurgisk forening (NPF). Foreningen byttet senere navn til Norsk forening for estetisk plastikkirurgi (NFEP) Organisering av faglige møter har vært en viktig del av aktiviteten, som startet med nordiske kurs som ble organisert på 80-tallet, seminar i Østerrike, på 2000-tallet og Norsk-amerikanske møter i 2010-tallet.

Gjennom årene har utfordringene vært svært varierende fra etablering, relasjonen til moderforeningen, administrative tiltak, pasientsamtykke, innføringsforsøk av moms i tre tilfeller, regulering av estetisk medisin og andre etiske regler.

Andre utfordringer er regulering, andre spesialister, medisinsk turisme, NPE, regulering av merknad, ALCL og proteseregistret. Vi mangler ikke utfordringer for fremtiden.

Denne boken kunne ikke ha vært mulig uten aktiv deltakelse fra mine medforfattere: Gorm Bretteville, Frode Samdal, Kjell Aass, Frode Amland, Helge Roald, Bjørn Rosenberg, Amin Kalaaji, Morten Kveim som har skrevet eller bidratt om deres respektive perioder.

Boken inneholder introduksjon, beskrivelser i perioder, liste over styret opp gjennom årene, lister av nåværende og tidligere medlemmer, bilder og vedlegg hvor noe er historisk.

8 //

Hver og en har bidratt på sin måte til utviklingen av foreningen, og har skrevet et eget kapittel gjeldende deres respektive perioder som ledere. Stor takk til alle våre medlemmer som har vært lojale og pliktoppfyllende. Vi startet med et tjuetalls medlemmer og er nå over seksti. I dag er medlemskap svært attraktivt.

Jeg har alltid hatt troen på at vi i Norge har et stort potensiale i Norden, internasjonalt og i de siste årene med NAAM 1,2,3, som er et godt bevis på dette.

En stor takk og anerkjennelse til kolleger og alle andre som har bidratt til å definere samt forsvare interessen for estetisk plastikkirurgi. Ikke minst det å sette klare etiske regler for å forsvare våre pasienters interesser.

Kvalitet og utdanning er vårt hovedmotto, og det at vi sammen bygger fremtiden for vår forening og gir den en større plass i våre profesjonelle liv. Det er mye som kan omorganiseres og forbedres i årene som kommer for å gjøre det beste for våre kolleger og pasienter.

Reisen har nettopp begynt.

Vår styrke er vår enighet om å legge våre personlige interesser i det fellesskapet for å fremme estetisk plastikkirurgi som fag og yrke seriøst og respektert, samt å ta samfunnsansvaret på alvor.

Gratulerer til alle våre medlemmer for de 37 år som har gått og vi gleder oss til videre arbeide.

Jeg takker alle for den store tillit jeg har fått som styremedlem og leder i de siste årene som har gitt meg den mulighet til å skrive denne verdifulle bok.

God lesning!

Oslo den 1. desember 2020

Redaktør og forfatter: Amin Kalaaji, overlege, dr. med leder Norsk forening for estetisk plastikkirurgi (NFEP)



// 9

B. TAKK! ETABLERING OG BEGYNNELSE Takk til alle som har skapt foreningen og til alle forfattere; Gorm Bretteville, Kjell Aass, Morten Kveim, Frode Samdal, Frode Amland, Helge Roald, Bjørn Rosenberg og Amin Kalaaji som har bidratt om deres respektive perioder. En stor takk til Kjell Aas som har bidratt med bilder fra den tiden hvor det var mangelvare på dette. Takk til John Brataas som har hjulpet med forlagsrelaterte aspekter. Stor takk til styremedlemmer Bjørn Tvedt og Christian Busch for deres støtte under 2018-2020 periode.

Tusen takk til alle medlemmer som har vært aktiv i foreningen under alle disse årene.

Redaktør Amin Kalaaji

10 //

HISTORIEN OM NORSK FORENING FOR ESTETISK PLASTIKKIRURGI FRA 1983-2020



// 11

C. AKTIVITETER I PERIODER I 37 ÅR 1983-2000: GORM BRETTEVILLE

Etablering og begynnelse: De første årene med kosmetisk kirurgi i Norge.

Overgangen fra generell kirurgi via plastikkirurgi til kosmetisk kirurgi har skjedd gradvis i løpet av de siste 100 årene. I Norge har det vært en sterk påvirkning fra Nord-Europa og USA. Noen vil si at kosmetisk kirurgi bare befatter seg med forskjønnende operasjoner og ikke forholder seg til” sykdom”. Grensegangen er imidlertid vanskelig. Er mammareduksjon generell kirurgi, kosmetisk kirurgi, eller noe midt imellom? I Norge ble det i ca. 1973 laget en utredning (NOU Norsk Offentlig Utredning) hvor overlege Henrik Borchgrevink deltok. De skulle ta stilling til hva som skulle kunne opereres på sykehusene, hva det offentlige skulle betale og hva som ble ansett som ren kosmetikk og som pasientene skulle betale selv. Utredningen konkluderte med at mye av det som” vi” mente var rent kosmetisk skulle dekkes av det offentlige. Eksempler på dette var utstående ører, overskytende hud, mamma ab normaliteter, føflekker osv. Ventelistene på sykehusene var lange. Dette ga grobunn for operasjoner i privat praksis. John Wilhelm Loennecken (1907-1973) ble spesialist i kirurgi i 1945. I 1948 ble han godkjent som spesialist i plastikkirurgi av en særlig oppnevnt komité og var vår første plastikkirurg.

Loennecken hadde praksis i Wergelandsveien klinikk i Oslo, og var samtidig konsulent ved Rikshospitalet i Oslo. Da man lette etter lokaler for en avdeling for plastikkirurgi på Rikshospitalet, var han raskt ute og foreslo at en slik kunne legges til det gamle Militære Sykehus, øverst i Wergelandsveien. Dette var bare et steinkast fra hans eget sykehus.

Avdelingen holdt til der inntil den flyttet inn i et nybygg på Rikshospitalet i årsskiftet 1989-1990, rundt 10 år før hele sykehuset ble flyttet til Gaustad.

Henrik Borchgrevink (1926-2003), spesialist i plastikkirurgi i 1967, ble ansatt som assisterende lege i 1963. Etter hvert ble det han som i praksis styrte hele avdelingen fram til 1968, bortsett fra et avbrekk i 1966-67 da han måtte ta noe generell kirurgi for å få spesialiteten i plastikkirurgi. I 1966 ble Roar Funder, og senere Gunnar Eskeland, konstituert som overleger på avdelingen. Gunnar Eskeland fikk stilling som avdelingsoverlege

12 //

1983-2000: Gorm Bretteville

på permanent basis mot at han dro åtte måneder til plastikkirurgisk avdeling i Odstock i England i 1967-68 for å bli godkjent spesialist. I mellomtiden fortsatte Borchgrevink som konstituert avdelingsoverlege.

Det var lite privat praksis, men både Henrik Borchgrevink og Gunnar Eskeland opererte mandager på Betanien Hospital i Oslo. Der gjorde de også en del kosmetisk kirurgi.

Den som gjorde mest kosmetisk kirurgi før 1970 var Bjarne Grundt (1900-1974). Han hadde kontor i Drammensveien og opererte med pasientene i en tannlegestol. Han var opprinnelig tannlege fra NTHL i 1924, tok medisinsk embetseksamen i Oslo i 1934. Han gjorde ansiktsløftinger, øyelokksplastikker og var spesielt kjent for sine rhinoplastikker.

I 1970 kom Gorm Bretteville fra Glasgow til Rigshospitalet i København. Forholdene i Norge og Danmark var relativt like, med få faste plastikkirurgiske sykehusstillinger.

De fleste overlegene hadde en liten privat praksis ved siden av sykehusstilling. I 1972 begynte også yngre leger å organisere små, private klinikker hvor de etter hvert også gjorde kosmetisk kirurgi.

Da Gorm Bretteville kom til Rikshospitalet i Oslo i 1976, hadde Roar Rindal og Lars Traaholt allerede startet Plastikkirurgisk Institutt (1974) i en liten leilighet i Holtegaten.

De inviterte Gorm Bretteville til å bli med, og kort tid etter fikk de nye lokaler i Inkognitogaten. Roar Rindal skaffet seg lokaler i Dybwadsgate og sluttet på Rikshospitalet i 1976. Deretter var han den eneste private praktiserende plastikkirurg i Oslo på heltid. Han hadde veldig stor pågang. Da han annonserte at kontoret var åpent for timebestillinger, fikk han fylt opp for mange måneder framover. Senere kom han tilbake til Inkognitogaten, hvor de tre legene var inntil de flyttet til Rosenborggaten 8.

Den første tiden var det vesentlig små inngrep som ble gjort. Alt ble gjort i lokalanestesi uten sedasjon. Ingen hadde erfaring med å gjøre større inngrep i lokalanestesi. Gorm Bretteville hadde i sin tid i København gjort et større arbeid som konkluderte med at blødninger under og etter brystreduksjon ble betydelig redusert dersom man infiltrerte lokalanestesi med adrenalin i brystene før inngrepet. Dette ble innført som standard prosedyre på Rikshospitalet, men fortsatt hadde pasienten generell anestesi. Blødningene under og etter inngrepet ble betydelig redusert. Det ble ikke lenger nødvendig med blodoverføringer, og pasienten fikk et vesentlig kortere sykehusopphold enn de 10 dagene som var vanlig den gang.

Bretteville begynte å gjøre mammaplastikk privat i ren lokalanestesi med relativt store mengder adrenalin for å redusere blødninger. Han var engstelig for Lidokainets bivirkninger og opererte et bryst av gangen med en ukes intervall etter å ha tegnet opp på begge.

Etter hvert startet man å gi Valium og Leptanal intravenøst. Anestesilege Harald Moen ble en dag tilkalt av en mindre trenet kollega som skulle legge inn mammaproteser. Moen ga beskjed om hvor risikabelt og uforsvarlig det var å gjøre intravenøse injeksjoner uten

1983-2000: Gorm Bretteville

// 13

profesjonell overvåking. Dette ble så inkorporert i vår privat praksis. Etter hvert kom det også bedre medisiner og utstyr slik at prosedyrene våre ble bedre og sikrere. Enklere for kirurgen og langt bedre for pasientene.

Kjell Aass var Brettevilles assistent på Rikshospitalet og han hadde etablert privat praksis i Drammen, hvor han opererte sammen med Oskar Eikeland. De var meget raske, og da de hadde operert det ene brystet uten problemer, opererte de like godt det andre samtidig.

Dette ble så standard senere. Kjell Aass, Gorm Bretteville og Oskar Eikeland gjorde en stor serie brystreduksjoner på Rikshospitalet, hvor de brukte samme mengde Xylocain Adrenalin som i privat praksis. Det ble tatt blodprøver av alle hvor Lidokain-nivået i serum ble målt under og etter prosedyren. Det kom tydelig frem at Lidokain-konsentrasjonen i serum ikke hos noen kom høyere enn til 1/3 av nivåer hvor det er fare for toksisk effekt.

Med årene har metodene til generell anestesi blitt skånsommere for pasienten og enklere for anestesipersonalet og brukes mye i dag. Injeksjon av Xylocain Adrenalin har likevel sin plass. I tillegg til at blødning reduseres gjør effekten av Lidokainet det mulig å la narkosen være lettere og ekstra skånsom for pasientene.

Foreningen for kosmetisk/estetisk plastikkirurgi dannes Fra Danmark var Gorm Bretteville vant med at de yngre legene hadde små uformelle møter hos hverandre, hvor de diskuterte jobben og emner innen plastikkirurgi. Da han kom til Oslo startet han med det samme der, og det ble naturlig at de yngre plastikkirurgene i hovedsak diskuterte privat praksis og kosmetisk kirurgi. I denne perioden kom det fram en ny type leger i miljøet: Erik Dillerud (f.1946) var spesialist i generell kirurgi og hadde 1-2 års praksis i plastikkirurgi hos overlege Ole M. Ugland (1924-2005) på Røde Kors; Jarl Bunæs (f. 1943) var spesialist i øre-nese-hals-sykdommer og Truls Jørgen Amundsen (f.1948) var dermatolog.

Alle disse tre markedsførte seg med kosmetisk kirurgi.

For plastikkirurgene føltes dette som om en gruppe uten formell utdanning innen plastikkirurgi skulle overta den kosmetiske kirurgien, som man oppfattet som en del av plastikkirurgen.

Dette var bakgrunnen for at Norsk forening for kosmetisk plastikkirurgi ble stiftet i 1983 som en underavdeling av Norsk plastikkirurgisk forening (NPF). Foreningen byttet senere navn til Norsk forening for estetisk plastikkirurgi (NFEP) og ble i 1989 godkjent som en spesialavdeling innen NPF. Foreningens første styre var Gorm Bretteville, Roar Rindal og Morten Kveim.

Det ble skrevet egne lover, og for å bli medlem skulle man ha vært spesialist i minst to år og drive privat praksis.

14 //

1983-2000: Gorm Bretteville

NFEP var opptatt av at pasientene skulle få hjelp av kvalifiserte plastikkirurger og av at ikke enhver lege skulle kunne tilby kosmetiske inngrep. Etter hvert fikk vi Legeforeningens styre med på denne ideen, og i 1989 ble de første forskriftene vedtatt og trådte i kraft.

Disse forskriftene er senere erstattet med Forskrift om tillatelse til å utføre kosmetisk plastikkirurgiske inngrep fra 01.01.2000, og det er i dag ikke tillatt å utføre kosmetiske inngrep for enhver autorisert lege i Norge, slik det var før 1989. Det ble avholdt en rekke kurs og samlinger i NFEPs regi, fortrinnsvis med egne krefter som forelesere. Ved siden av møter i Oslo hadde foreningen samlinger i Drammen, Fredrikstad, Geilo og i Vrådal.

For å presentere kosmetisk kirurgi som en egen spesialitet innen plastikkirurgi, arrangerte NFEP et kurs i kosmetisk kirurgi i 1988. Kurset besto av to deler og gikk over tre dager i Oslo, som universitetskurs 1913 og 1914.

Kurskomiteen bestod av Gorm Bretteville, Morten Rynning Kveim og Morten Sandsmark som var med som en usedvanlig effektiv og dyktig sekretær.

Dette var et prøvekurs for å planlegge et femte kurs i nordisk sammenheng med tema kosmetisk plastikkirurgi i tillegg til de fire obligatoriske nordiske kursene. Det første 5te kurs i plastikkirurgi ble holdt i Oslo med 33 deltakere fra hele Norden. Universitetskurs 2038 i perioden 6-9. november 1989. Kursledere var Gorm Bretteville, Roar Rindal, Hans Petter Gullestad og Morten Sandsmark. Det ble holdt et tilsvarende 5te kurs i perioden 6-9. november 1995 i Oslo, Universitetskurs 2937. Kursledelse var P. Frode Amland og Helge Einar Roald. Her var det 48 deltakere.

Kursene var meget vellykkede, og meningen var at dette skulle bli det femte kurs i de nordiske kursene. For å unngå for mange kurs i utdannelsen, ble det likevel senere bestemt at emnene bare skulle legges inn i de fire ordinære kursene. Det nye styret som ble valgt i Norsk plastikkirurgisk forening i 1989 var alle aktive medlemmer også i Norsk forening for estetisk plastikkirurgi. Det samme var tilfellet for flere styrer som kom senere.

Hovedforeningen, NPF, ivaretok lenge i stor grad interessene også for den estetiske plastikkirurgien. Samtidig startet man årlige vårmøter i Norsk plastikkirurgisk forening. Det ble derfor enighet om å beholde den estetiske foreningen, men holde lav møteaktivitet så lenge aktiviteten i Norsk plastikkirurgisk forening var høy og dekket interessefeltene også til medlemmene av den estetiske foreningen.

1983-2000: Gorm Bretteville

// 15

Boken «Kosmetisk Kirurgi» av Morten Kveim Boken «Kosmetisk Kirurgi» kom ut på Cappelens Forlag i 1988 og var ment som en felles referanse for oss plastikkirurger overfor publikum og kolleger. På den tiden var det ikke så mange aktører, og markedssituasjonen var slik at det kunne ha vært mulig å enes om høy profil og stramme rammer slik at man kunne bygge opp respekt i samfunnet både blant kolleger og myndigheter. Tanken var at man skulle få i stand en allianse mellom universitetsmiljøene og den estetiske kirurgi slik jeg hadde fått være med på i USA. Samtidig kunne vi ha forebygget usmakelig kommersialisering (for sent i USA pga. markedet) og ivaretatt vårt inntektsgrunnlag. Boken består av et forord og etterskrift som reflekterer rundt dette, og ellers en lettfattelig beskrivelse av de vanligste prosedyrene. Den ble tatt godt imot og innkjøpt av Norsk Folkebibliotek som hadde et eksemplar i hver eneste lille by i Norge og ble etter hvert utsolgt fra forlaget. Det fulgte også med en invitasjon til forlagets årlige hagefest! Det var praktisk å kunne henvise til det lokale bibliotek når det ringte folk fra for eksempel Finnmark.

Gleden var stor da det kom telefon fra den svenske plastikkirurgiske forening. De syntes boken var strålende og spurte om å få oversette den til svensk. Året etter kom boken ut på forlaget Natur og Kultur med svensk forord og het «Skönhetskirurgi». Dessverre hadde de satt et bilde av en forferdelig neseplastikk på coveret uten mitt samtykke. Et bilde av coveret og foto av 4-5 sider som kanskje er av interesse å lese er vedlagt.

Men likevel, dette var bare ti år etter at svenskene var helt i tet med Skoog (for den unge leser: som oppdaget nytten av SMAS- uten å bruke betegnelsen) og Strömbeck (som oppfant reduksjonsplastikk med areolatransposisjon).

Men forsøket på å skape enighet rundt holdninger og markedsføring for å bygge et ærbart image rundt den kosmetisk kirurgi var fullstendig mislykket. Mye er blitt bedre- og mye er blitt verre. Men problemstillingene er uendret.

16 //

1983-2000: Gorm Bretteville

2000-2004: FRODE SAMDAL

Resusitering av den Kosmetiske foreningen På 1980 og -90 tallet fantes det to plastikkirurgiske foreninger.

Det var hovedforeningen Norsk Plastikkirurgisk Forening (NPF) og en underavdeling med betegnelsen Norsk forening for Kosmetisk Plastikkirurgi. Sistnevnte ble av Kjell Aass kalt «Den lille foreningen».

Den kosmetiske foreningen ble stiftet i 1984 og hensikten var å ivareta interessene til plastikkirurgene som også drev med kosmetisk kirurgi i et raskt voksende og uoversiktlig marked. Foruten Kjell Aass, var sentrale medlemmer i Den lille foreningen Gorm Bretteville, Roar Rindal, Morten Kveim, Lars Traaholt og Kjell Andenæs. Den lille foreningen stilte relativt strenge krav til hvem som kunne bli medlemmer. For å bli fullverdig medlem måtte man inneha norsk spesialitet i plastikkirurgi, minst fem års sammenhengende klinisk tjeneste innen plastikkirurgi, samt erfaring i og kunnskaper om kosmetisk kirurgi. I 1990 ble det besluttet å legge ned den kosmetiske foreningen.

Hovedbegrunnelsen for nedleggelsen var at man anså at hovedforeningen NPF på det tidspunkt også kunne og ville ivareta interessene til de medlemmene som drev med kosmetisk kirurgi. Medvirkende til beslutningen om å legge ned foreningen var også at myndighetene hadde laget detaljerte forskrifter for hvilke legespesialister som kunne utføre ulike typer kosmetiske inngrep Styret satt lenge i en relativt passiv periode. I denne perioden var styret i hovedforeningen stort sett sammensatt av medlemmer av den estetiske foreningen. Det var mye aktivitet i hovedforeningen, også på den estetiske siden, og lite behov for egne arrangementer.

På begynnelsen av 2000-tallet var antallet plastikkirurger som drev med estetisk plastikkirurgi på heltid økende. Flere av oss herunder Frode Amland, Knut Skolleborg, Amin Kalaaji og Helge Einar Roald mente det var ønskelig å blåse liv i den gamle kosmetiske foreningen. I tillegg til å ivareta de rent «fagforeningsmessige» interessene, anså vi det ønskelig å ha et medisinskfaglig forum for den estetiske plastikkirurgien.

På Kirurgisk Høstmøte i 2000 ble beslutningen om å blåse liv i den gamle foreningen besluttet. Undertegnede påtok seg vervet som leder av foreningen og Ola Evjen ble sekretær. Kjell Aass som var leder av Hovedforeningen lot seg overtale til å bli kasserer.

Kriteriene for å bli medlem ble myket opp. Alle som var spesialister i plastikkirurgi var velkommen og antallet medlemmer i foreningen vokste raskt.

2000-2004: Frode Samdal

// 17

Det første møtet Det første møtet i den gjenoppståtte foreningen ble avholdt 16-17.mars 2001 i Trondheim.

Til møtet hadde vi invitert lederen av vår svenske søsterforening Svensk Förening for Kosmetisk Plastikkirurgi Christer Lindqvist fra Gøteborg.

Det faglige programmet første møtedag omhandlet laser resurfacing med foredrag av Christer Lindqvist og Christer Persson fra Coherent. Videre hadde vi en sesjon om Tissue fillers og en sesjon om kvalitetssikring i en plastikkirurgisk privatpraksis. Professor overlege dr. med. Tarjei Rygnestad holdt et foredrag om hva som var ønskelig og hva som burde være minimumsstandard i en plastikkirurgiskpraksis sett fra et anestesiologisk synspunkt.

Etterfølgende paneldebatt konkluderte med at Tarjei Rygnestad og undertegnede skulle lage et utkast til anestesiologisk standard og presentere dette på neste ordinære generalforsamling i foreningen.

Påfølgende dag ble det arrangert «Live surgery» i Klinikk Stokkans lokaler. Det ble utført laser resurfacing på en operasjonsstue og demonstrasjoner med tissue fillers på den andre operasjonsstuen. Flere av deltakerne og ikke minst ledsagerne satte pris på at Q-med stilte med gratis vareprøver av Restylane ad usum proprium.

Det sosiale programmet bestod av revy med Prima Vera med etterfølgende middag i Olavshallen. Det var også et eget ledsagerprogram med shopping i byens kjøpesentre og guidet omvisning på både Trondheim Kunstforening og Kunstindustrimuseet i Trondheim.

Senere møter I denne perioden ble det dessuten arrangert ytterligere to vintermøter i foreningen.

Det første av disse var på Oppdal 8-10. mars 2002 hvor det var også var tilrettelagt for sosiale aktiviteter herunder alpin skikjøring. Det var stor oppslutning med hele 70 deltakere inklusive ledsagere. Som gjesteforeleser hadde vi invitert Colin Rayner fra Birmingham.

Det andre møtet i foreningen var i mars 2004. Også dette ble arrangert på Oppdal med samme sosiale ramme som det første møtet og med et over 60 deltakere. Invitert gjesteforeleser denne gangen var Joseph Hunstad fra USA. I samband med det Kirurgiske høstmøtet i oktober 2004, arrangerte vi et heldags fredagsseminar med hovedtemaene: Liposuction og Ny pasientrettighetslov.

18 //

2000-2004: Frode Samdal

Saker som foreningen behandlet i perioden 2000-2004 Moms på plastikkirurgi Den saken i Foreningens historie som har tatt mest tid og ressurser er utvilsomt momssaken. Kjell Aass og undertegnede jobbet nesten døgnet rundt med denne saken over en intens 4-5 ukers periode. Vi regnet i etterkant ut at vi til sammen hadde brukt mer enn 100 arbeidstimer på dette. I tillegg kom advokatens timer og en regning derfra på ca.

65.000, - Momssaken kom på oss som lyn fra klar himmel. Riktignok hadde vi hørt om momsreformen allerede på vårparten og at den kunne få implikasjoner for helserelatert virksomhet. Men vi hadde forståelsen av at dette kun ville gjelde alternativ medisin som ble utført av ikke-autorisert helsepersonell.

I et rundskriv fra Ernst og Young datert 8. mai framgikk imidlertid eksplisitt at kosmetisk kirurgi ville bli pålagt moms. Saken var ferdigbehandlet i Helse og Sosialdepartementet og lå nå hos finansminister Karl Eirik Schjøtt-Pedersen og tre av hans Ap statssekretærer for effektuering. Norsk Plastikkirurgisk Forening stod ikke på høringslista og da vi fikk rundskrivet fra EY hadde dessuten høringsfristen gått ut. For oss som drev plastikkirurgi i privat regi framstod lovforslaget som helt håpløst. Vi skulle som plastikkirurger både være behandlende lege og ivareta pasientenes interesser, men samtidig skulle vi fungere som skattemyndighetens forlengede arm og avgjøre hvorvidt våre pasienter skulle betale moms eller ikke. Plastikkirurgiske inngrep har i regelen både medisinske og kosmetiske indikasjoner. Slik vi så det ville grenseoppgangen mellom hva som var kosmetisk og medisinsk indisert, være tilnærmet umulig å gjøre på en rettferdig måte. En konsekvens ville utvilsom bli forskjellsbehandling med ulik bedømming fra lege til lege.

Kjell Aas og jeg skjønte fort at vi trengte profesjonell hjelp og valgte vi advokat Harald Ellefsen i advokatfirmaet Steenstrup Stordrange i Trondheim. Ellefsen hadde selv sittet 12 år på Stortinget for Høyre og hadde fortsatt gode personlige relasjoner til flere sentrale stortingspolitikere. Steenstrup Stordrange hadde dessuten nettopp ansatt advokat Eivind Bryne som var regnet som en av Norges aller fremste innen fagområdet merverdiavgift.

Etter råd fra advokatene kontaktet vi Finansdepartementet og aktuelle saksbehandlere både per telefon, faks og brev. Videre skrev vi et formelt brev til Stortingets finanskomite.

2000-2004: Frode Samdal

// 19

20 //

2000-2004: Frode Samdal

2000-2004: Frode Samdal

// 21

Etter råd fra Ellefsen kontaktet Kjell Ass stortingsrepresentant Erik Dalheim fra Buskerud som var medlem av Finanskomiteen og var Aps hovedtalsmann på Stortinget i avgiftssaker.

Undertegnede tok kontakt med Børge Brende både per telefon og fax etter at Ellefsen først hadde introdusert ham for problemstillingen.

Børge Brende tok etter dette saken opp i Stortingets spørretime 28. mai 2001 og viste til brevet vi hadde sendt til finanskomiteen. I sitt svar anfører finansminister SchjøttPedersen at han erkjenner at avgrensning mellom kosmetisk og medisinsk indikasjon kan være vanskelig, og at Finansdepartementet nå vurderer innspillene fra «kompetent hold».

22 //

2000-2004: Frode Samdal

2000-2004: Frode Samdal

// 23

Både Børge Brende og vi oppfattet svaret som ganske imøtekommende hvilket oppmuntret oss til fortsatt innsats.

Kjell skriver et brev som han sender per faks til John Boorman, leder av den plastikkirurgiske seksjonen i UEMS (Den Europeiske Unionen for medisinske spesialister).

Boorman sender e-post direkte til saksbehandler i Finansdepartementet 7. juni Han advarer mot å innføre MVA på kosmetiske operasjoner i Norge. Boorman anfører som oss vanskelighetene med grensedragning mellom kosmetisk og medisinsk indikasjon.

Videre at ingen andre EU/EEA-land har moms på aktuelle tjenester. Og at et ev. norsk MVA vedtak vil være «very much against the spirit og harmonisathion within Europe».

24 //

2000-2004: Frode Samdal

Undertegnede tar kontakt med en journalist i Dagbladet som angis å være «vennligsinnet» og 30. mai får vi et helsides oppslag i Dagbladet hvor vi får framført vårt syn. Børge Brende blir også intervjuet og sitert i artikkelen.

2000-2004: Frode Samdal

// 25

26 //

2000-2004: Frode Samdal

2000-2004: Frode Samdal

// 27

For at intet skulle være uprøvd skrev Kjell Aass 8. juni også til helseminister Tore Tønne.

Den 1. juli 2001 trer den nye momsreformen i kraft. Plastisk og kosmetisk kirurgi ble fortsatt fritatt for mva. Det samme gjaldt for akupunktører og homeopater, mens alternativ medisin praktisert av ikke autorisert helsepersonell ble pålagt mva.

Da stormen var over og støvet hadde lagt seg, søkte vi Dnlf om dekning av våre advokatutgifter. Der fikk vi avslag.

Andre saker i perioden 2000-2004 Nytt navn: Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi Etter forslag fra Olaf Stangnes ble navnet på foreningen 17. mars i 2001 endret fra Norsk Forening for Kosmetisk Plastikkirurgi til Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi (NFEP). Bakgrunnen var et ønske om å distansere seg fra annen kosmetisk virksomhet som f.eks. hudpleiesalonger. Det nye navnet var også mer samsvarende med betegnelsene på våre søsterforeninger i andre land og ikke minst International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS).

Felles skjema: «Samtykke til operasjon» Forslaget om å utarbeide et samtykkeskjema («informed consent») kom etter en anbefaling fra Reidun Førde i samband med arbeidet med NPF’s etiske retningslinjer. Reidun Førde var på den tiden leder av etisk råd i Legeforeningen. Hun anså at et skriftlig formular ville bidra til å sikre at pasienten ble godt informert om alle sider av en operasjon.

Undertegnede hadde derfor forut for generalforsamlingen 24. oktober 2002 laget et utkast til formular for samtykkeerklæringen.

Utkastet ble grundig diskutert av medlemmene og alle var enige om verdien av å innføre et slikt skjema. Noen av medlemmene ønsket dog å fjerne formuleringen om at pasienten også skulle informeres skriftlig. Det ble derfor avholdt en avstemning rundt dette hvor konklusjonen ble at pasienten også skulle informeres skriftlig (21 mot fire stemmer).

Utkastet ble således vedtatt i henhold til framlagte forslag, og ble etter dette trykket opp av Tapir Trykkeri og distribuert til medlemmene.

28 //

2000-2004: Frode Samdal

Felles anestesi standard På foreningens første møte ble det bestemt at overlege i anestesi og professor i farmakologi Tarjei Rygnestad sammen med undertegnede skulle lage et utkast til anestesiologisk standard for en privat plastikkirurgisk praksis og presentere dette på neste ordinære Generalforsamling i foreningen. Det var av Tarjei nedlagt et betydelig arbeid i utkastet som bygde på Norsk standard for anestesi.

2000-2004: Frode Samdal

// 29

Forslaget ble presentert på GF i oktober 2002 og medførte en engasjert debatt hvor medlemmenes syn divergerte. Mange mente at standarden var for streng og at spesielt små klinikker og singelpraksiser ville kunne få problemer med å oppfylle minimumskravene. Ved avstemning ble det et knapt flertall for at en felles anestesi-standard ikke skulle innføres.

Felles hjemmesider På GF i 2001 ble det uttrykt et ønske om å lage egne hjemmesider for NFEP. Just Omtvedt informerte om at han hadde kjøpt domenet «estetiskkirurgi.no» og tilbød seg at foreningen kunne få overta dette til selvkost. Det ble enighet om at Omtvedt skulle ta seg av det tekniske og at styret i foreningen skulle stå for innholdet.

På ekstraordinært GF 9. mars 2002 presenterte Just Omtvedt hjemmesiden for foreningen.

På siden var alle medlemmene oppført med link til de ulike klinikkenes hjemmeside. I tillegg var det laget en diskusjonsside og generell informasjon om de vanligste inngrepene.

Just høstet stor applaus for sitt arbeid og alle var enige om at dette var et meget bra tiltak.

Pressemelding om yrkesetikk På begynnelsen av 2000-tallet var det stadige medieoppslag om kosmetisk plastikkirurgi med en profilert ØNH-lege i hovedrollen. De fleste oppslagene var svært negativt vinklet.

Det toppet seg med en reportasje i magasinet KK («Kvinner og Klær») og et etterfølgende førstesideoppslag i VG 21. juni 2002. I oppslaget anføres at «plastisk kirurg Jarl Bunæs» uoppfordret skal ha tilbudt seg å fikse på nesen til den kvinnelige somaliske samfunnsdebattanten Kadra, og også på utseende til Kong Harald. Det ble også hevdet at «flere plastikkirurger» hadde tatt kontakt med Kadra med tilbud om operasjon. Den negative medieomtalen av plastikkirurgien kom i en periode etter at både vår moderforening og NFEP hadde nedlagt mye tid og energi i å jobbe med etiske spørsmålstillinger og laget nye etiske retningslinjer. Vi fant det både urimelig og urettferdig at en aktør fra en annen spesialitet skulle gi vår plastikkirurgiske spesialitet og våre medlemmer gjentatt og vedvarende negativ presseomtale.

Etter å ha styrebehandlet saken valgte leder av moderforeningen (NPF) Kjartan Arctander og undertegnede å forfatte en pressemelding

30 //

2000-2004: Frode Samdal

2000-2004: Frode Samdal

// 31

32 //

2000-2004: Frode Samdal

Vi fikk råd om at pressemeldingen burde sendes ut via Legeforeningen hvilket også ble gjort. Responsen fra media var ikke helt uventet null. Ingen skrev så mye som en linje.

Hvilket vi tolket som nok et eksempel på at pressen har sin egen agenda og velger sin egen vinkling. Jamfør diskusjonen vedrørende «Giske-saken» fra 2018 og VGs rolle i saken.

Extreme makeover I begynnelsen av 2004 ble det kjent at TVNorge planla å lage en norsk versjon av det amerikanske reality-programmet «Extreme makeover», og produsenten annonserte at de søkte etter norske klinikker som ville delta.

Saken ble diskutert i styrene til NPF og NFEP som begge syntes at konseptet var en dårlig idé ut fra flere aspekter. For det første hadde vi medisinske betenkeligheter med at en pasient skulle legges i 8-10-12 timers narkose når det ikke forelå noen medisinsk indikasjon for inngrepet. Dernest var vi av den oppfatning at plastisk kirurgi er en del av spesialisthelsetjenesten og ikke noe som hører hjemme i underholdningsbransjen. Vi var også redd for at deltakelse i et slikt program spesielt for unge personer ville kunne medføre framtidige problemer på det psykososiale planet.

Leder av NPF Knut Skolleborg og undertegnede forfattet derfor en pressemelding hvor vi tok avstand fra konseptet. Samtidig anmodet vi våre medlemmer om å ikke delta i programmet.

Også denne gang ble pressemeldingen sendt ut via Legeforeningens kanaler, og responsen fra norsk presse var nøyaktig den samme som sist vi sendte ut en pressemelding. Ingen skrev så mye som en linje.

Pressemeldingen viste seg likevel ikke å være helt bortkastet. To uker etter at den ble utsendt fikk vi brev fra helseminister Dagfinn Høybråten. Han uttrykte stor tilfredshet med at NPK og NFEP sendte ut pressemeldingen som tok klart avstand fra angjeldende reality-program. Høybråten avslutter med at han setter stor pris på den positive innstillingen departementet har møtt ved henvendelser til Norsk plastikkirurgisk forening.

2000-2004: Frode Samdal

// 33

34 //

2000-2004: Frode Samdal

2000-2004: Frode Samdal

// 35

Alle våre medlemmer fulgte lojalt oppfordringen om å ikke delta, og TVNorges innspilling ble derfor flyttet til en svensk klinikk i Stockholm.

Saken ble for øvrig også behandlet av NORDISK Plastikkirurgisk Forening i Henningsvær 12. juni 2004. Generalforsamlingen i den nordiske foreningen vedtok enstemmig å slutte seg til den pressemeldingen som var utsendt fra norske plastikkirurger.

36 //

2000-2004: Frode Samdal

2004-2008: PETTER FRODE AMLAND Jeg var formann i den Norske forening for estetisk plastisk kirurgi i to perioder fra 2004-2008.

Vinteren 2005 ble det arrangert «vår-vintermøte» i utlandet. En satset på Badgastein i Østerrike, hvor man ønsket å kombinere faglig påfyll med sportslig aktivitet med ledsager og familie. (også skikjøring) Arrangementet var over en langhelg og vi fløy direkte til Salzburg før vi ble transportert videre i innleid buss til bestemmelsesstedet i de Østerrikske-alpene, ca. 2 timers tur.

Jeg fikk satt sammen et rimelig bra faglig program hvor våre hjemlige krefter: Marius Barstad (Moderator), Frode Samdal (En forelesning om indikasjonsstilling i estetisk plastikkkirurgi«Red Flags» og en om «Komplikasjoner i plastikkirurgi») Amin Kalaaii med flere hjalp til både som leder for sesjonene og med egne foredrag.

Internasjonal deltakelse med forelesninger om øyelokkskirurgi og ansiktsløft av professor ved Sahlgrenska sjukhus i Gøteborg prof. Hans Holmstrøm. Formiddagen ble benyttet til foredrag, mens vi etter lunsj sto på ski til anleggene stengte.

Min sønn Joachim hadde året før vært skilærer i Badgastein og kjente området godt. Han guidet både eldre og yngre rundt på «ski-pistene». Noe som var svært populært.

Vertskap for kongressen var «Salzburger Hof» et 5-stjerners hotell som var spesielt kjent for sitt gode kjøkken. Ingen store skader ble registrert i skibakkene, og jeg tror de fleste fant opplegget bra, og at foreningens første utenlandssymposium ga «value for money».

Mot slutten av den første perioden (2006), var det to saker som opptok foreningen. En prøvde å fungere som «vakt hund» med hensyn på brudd på markedsføringsloven.

Vi innklaget Ellipseklinikken for brudd på markedsføringsloven til Statens Helsetilsyn i oktober 2006.

Det vises til vedlegg under av 5. oktober 2006 brev «Statens Helsetilsyn ved avdelingsdirektør Jørgen Holmboe»

2004-2008: Petter Frode Amland

// 37

Oslo 5. oktober 2006 Statens Helsetilsyn V/ Avdelingsdirektør Jørgen Holmboe Calmeyers gt. 1 Postboks 8128 0032 Oslo

Ellipseklinikken Spørsmålstilling vedrørende brudd på gjeldende forskrift om markedsføring.

Det vises til tidligere korrespondanse fra vår forening, brev datert 06.05. 2006. Vi viser i denne sammenheng også til brev sendt Dere fra tidligere leder i vår forening overlege prof. dr. med. Frode Samdal datert henholdsvis 09.02.2006 og 18.05.2007. Vi registrerer fra dagspressen at Ellipseklinikken per dato fortsatt bedriver aggressiv markedsføring for både fettfjerning med Ultralyd og injeksjoner av reseptbelagte medikamenter (Botox) og injeksjon av Restylane.

Våre medlemmer opplever det som provoserende at de seriøse aktørene i markedet og godkjente spesialister i plastisk kirurgi er pålagt noen av verdens strengeste regler når det gjelder markedsføring mens andre aktører (herunder anestesiologer) tilsynelatende fritt kan annonsere uten at tilsynsmyndighetene reagerer.

Styret i NFEP vurderer på overnevnte bakgrunn å ta problemstillingen opp med representanter for de politiske myndigheter som stod bak utarbeidelsen av de nye forskriftene også med tanke på offentlig diskusjon i media.

Med hensyn på ryddigheten i en slik prosess vil det være ønskelig om å få en rask tilbakemelding fra Helsetilsynet hvorvidt man anser at Ellipseklinikkens virksomhet omfattes av forskriften eller ikke. Vi har forståelse for at Dere prioriterer andre saker av større betydning for liv og helse,-men på den annen side skulle vi tro Helsetilsynets jurister ville kunne svare på denne enkle problemstillingen uten den helt store ressursbruken. Og vi tillater oss således om vår forståelse for vår utålmodighet i aktuelle sak.

Med vennlig hilsen: Petter Frode Amland Overlege dr. med. Leder Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi Postboks 150 Oppsal, 0619 Oslo

38 //

2004-2008: Petter Frode Amland

Vedlegg: 1. Kopi av brev fra Frode Samdal til Fylkeslege Jan Waage av 09.02. 2006 2. Kopi av annonser fra Ellipseklinikken Kopi til: Forbrukerombudet juridisk avdeling ved Janne Kaasin og Professor Frode Samdal Som så ofte endte historien med et «svada»-svar fra Helsetilsynet-idet en ikke kunne se at prosedyrene omfattet kirurgi. Det ble det sett på som kosmetiske» behandlinger som ikke var omfattet av «Forskrift om Markedsføring» (Vi som har levd noen år har dog fått oppleve at våre innspill er blitt tatt til følge på et senere tidspunkt.)

En hyggeligere historie å fortelle er inkluderingen av privat plastikkirurgi i Norsk Pasientskade erstatning (NPE) Arbeidet ble påbegynt i min periode, men ble fullført etter mye tautrekking i 2009 når Frode Samdal var leder av foreningen.

Undertegnede var som leder i foreningen innkalt til såkalte høringsmøter i forbindelse med forskriften. Selv med betydelige innspill var det vanskelig å møte forståelse for inkludering av estetisk kirurgi i forskriften En viktig sak var også å begrense utgiftene for den enkelte plastikkirurg. Her fikk vi som Samdal skriver hjelp fra Bente Openshaw ved klinikk Stokkan i Tromsø og Frp politiker Harald T Nesvik. Dette resulterte i en snuoperasjon i Helse og Omsorgsdepartementet ved Bjarne Håkon Hansen. Konferer brev vedlagt i Samdals redegjørelse.

Til slutt vil jeg også kort kommentere på arbeidet opp mot Forbrukerombudet, som var mot slutten av min periode (2008) Vi fikk forbausende nok en svært god dialog, noe som resulterte i flere informasjonsblanketter til pasienter godkjent av Forbrukerombudet. Disse anvendes den dag i dag ved de fleste plastikkirurgiske klinikker i Norge. Konferer Samdal for vedlegg og ytterligere kommentarer.

Snarøya 12.5 2020 Petter Frode Amland

2004-2008: Petter Frode Amland

// 39

2008-2010: FRODE SAMDAL

I 2008 hadde Frode Amland sittet som leder i to perioder og undertegnede ble på generalforsamlingen om enn noe motvillig igjen valgt som leder av foreningen. Denne perioden skulle heldigvis vise seg å bli adskillig roligere og mindre arbeidskrevende.

Faglig møte I samband med høstmøtet 2009 arrangerte vi et minisymposium i ansiktskirurgi.

Vi hadde invitert to utenlandske gjesteforelesere; docent Birgit Stark fra Karolinska Sjukhuset i Stockholm og Dr.Walther Jungwirth fra Salzburg.

Birgit Stark foreleste om rekonstruksjon av facialisparese og Walther Jungwirth delte sine erfaringer 20 års erfaring med facelift. Ayman Zakaria holdt foredrag om composite rhytidectomy og lukking av orbitalseptum ved nedre øyelokksplastikk.

Seminaret ble avsluttet med et humoristisk og svært underholdende innlegg av dr.

Jungwirth med tittelen «Is professional success a risk to the mental health of the aesthetic plastic surgeon». Et innlegg med eksempler på kollegaer som hadde vært så økonomisk suksessfulle at de hadde mistet bakkekontakten

SAKER I PERIODEN Nytt samtykkeformular i samarbeid med Forbrukerombudet Initiativet kom i stand etter henvendelse fra Forbrukerombudet. Utgangspunktet var at Forbrukerombudet anså at våre private pasienters rettigheter som forbrukere ikke var klart definert og følgelig ikke gode nok. I utgangspunktet var vi noe skeptiske til initiativet fra Forbrukerombudet. Vi argumenterte med at privat plastikkirurgi var en del av spesialisthelsetjenesten og at vi ikke drev med vanlig kjøp-og-salg virksomhet. Garantiordninger som ved salg av kjøleskap og biler syntes å være lite relevante. Dessuten anførte vi at det i øvrig hverken i offentlig eller privat helsetjeneste fantes garanti-ordninger.

Forbrukerombudet ga imidlertid klart uttrykk for at dersom vi ikke samarbeidet om dette så ville de selv lage forskrifter uten vår deltakelse. Vi konkluderte med at foreningen var best tjent med å ha en konstruktiv dialog og et positivt samarbeid med ombudet.

40 //

2008-2010: Frode Samdal

Frode Amland, Jarle Kjøsen og undertegnede hadde flere møter i Forbrukerombudets lokaler. Vi klarte å få forståelse og aksept for at det ved en kosmetisk operasjon, som ved alle andre kirurgiske inngrep, er vanskelig å garantere et bestemt resultat. Og at forventningene derfor hovedsakelig må knyttes til kvaliteten på utførelsen av operasjonen og ikke til resultatet.

Dersom en pasient ikke er fornøyd med resultatet og ønsker en etterkorreksjon («touchup») fikk vi også aksept for at kirurgen her må ha den endelige avgjørelsen. Forutsetningen for å gjøre en etterkorreksjon er at det anses sannsynlig at dette vil gi en vesentlig forbedring av operasjonsresultatet, og at risikoen ved et nytt inngrep står i et rimelig forhold til det man forventer å oppnå.

I juni 2008 ble vi enige med Forbrukerombudet om den endelige versjonen av formularet.

Det inkluderte også de aspekter som tidligere var omhandlet «Samtykke til operasjon» skjemaet. Det nye skjemaet ble gjennomgått på GF i oktober samme år og fikk sin tilslutning av medlemmene.

Styret i NFEP fikk så skjemaet trykket opp i 10.000 eksemplar hos Tapir Trykkeri og skjemaene ble distribuert til alle medlemmene i foreningen.

42 //

2008-2010: Frode Samdal

2008-2010: Frode Samdal

// 43

44 //

2008-2010: Frode Samdal

2008-2010: Frode Samdal

// 45

46 //

2008-2010: Frode Samdal

Unge mødre I februar 2009 fikk foreningen en uventet og noe delikat sak i fanget. Det viste seg at en av de største klinikkene i Oslo hadde deltatt i innspillingen av en episode av TVNorges realityserie «Unge mødre». En av de unge mødrene serien omhandlet, fikk innlagt silikon-proteser tett fulgt av et kameracrew. Etter hvert framkom også at pasienten hadde fått utført operasjonen kostnadsfritt.

Da saken ble offentlig kjent i VG medførte de en kraftig reaksjon fra pressens side.

Kritikken gikk primært på at TV kanalen FEM blandet journalistikk og reklame uten at seerne ble gjort oppmerksom på dette. Generalsekretær i Norsk Presseforbund Per Edgar Kokkvold uttalte at dette var et klart overtramp og i strid med pressens egne etiske retningslinjer. Han henviste blant annet til Tekstreklameplakaten hvor det anføres at tekstreklame er uforenlig med god presseskikk og at sponsorer ikke skal ha innflytelse på redaksjonelt innhold.

2008-2010: Frode Samdal

// 47

Også fra NFEP’s egne medlemmer kom det negative reaksjoner. Saken ble ansett som uheldig spesielt siden foreningen sammen med NPF få år tidligere hadde nedlagt et stort arbeid med å innføre nye etiske retningslinjer. Og at foreningen dessuten hadde arbeidet for å få et godt forhold til både tilsynsmyndigheter og legeforeningens etiske råd. Mange av våre medlemmer hadde også saken «Extreme makeover» friskt i minne hvor NFEP hadde tatt et klart prinsipielt standpunkt og fått positive tilbakemeldinger for dette.

Fra klinikkens side ble det anført at man i utgangspunktet hadde oppfattet at aktuelle innslag skulle være en liten del av en dokumentar, og at det først lengre ut i forløpet framkom at produksjonsselskapet som hadde laget innslaget ikke ønsket å betale for inngrepet. Klinikken medga at det som hadde skjedd var uheldig og beklaget det hele.

NFEP informerte sine medlemmer og påpekte at dette var en sak vi alle kunne lære av.

Videre valgte vi å være proaktive og selv informere Legeforeningens etiske råd om saken og at vi hadde ryddet i eget hus. Tilbakemeldingen fra etisk råd på dette var også udelt positiv.

48 //

2008-2010: Frode Samdal

2008-2010: Frode Samdal

// 49

Tilskuddsplikt til Norsk pasientskadeforsikring (NPE) Etter mange års diskusjon mellom myndigheter og private forsikringsselskap ble det i 2008 besluttet at private helsetjenester også skulle dekkes gjennom NPE. I begynnelsen var det imidlertid mye som var uavklart med den nye forsikringsordningen. Spesielt var det uklart om kosmetisk kirurgi var omfattet av ordningen da dette var kirurgiske inngrep som ikke var medisinsk indisert.

Etter mye korrespondanse via Teres advokat Are Herrem i Selmer fikk vi i april 2009 endelig en mail fra avdelingsdirektør Jan Storvik i NPE. Han fastslår at kosmetisk kirurgi faller inn under ordningen. Når det gjelder annen estetisk/kosmetisk behandling enn kirurgi, vil det måtte vurderes konkret om behandlingen faller innfor pasientskadeloven eller ikke. Dersom slik behandling kun kan utføres av helsepersonell vil behandlingen være dekket av NPE. Det er i denne sammenhengen verdt å merke seg at en pasient som har blitt påført skade kan velge å rette krav direkte mot lege eller klinikk etter vanlige erstatningsregler i stedet for å rette krevet mot NPE. Vilkårene for erstatning etter vanlige erstatningsregler er imidlertid strengere, så denne risikoen betraktes av advokatene som liten. Skulle en lege eller annen helsearbeider bli holdt ansvarlig av en pasient, kan legen fremme et tilbakesøkningskrav ovenfor NPE. NPE vil så behandle tilbakesøkningskravet etter pasientskadelovens regler og refundere det beløp som normalt dekkes av NPE. Skadevolder (kirurgen) kan risikere kan at deler av kravet fra skadelidte ikke dekkes av NPE, men siden NPE har et omfattende dekningsområde er risikoen liten også her.

Vedrørende det økonomiske aspekt var intensjonen at utførende helsepersonell i privat sektor skulle finansiere ordningen. I høringsutkastet ble plastikkirurger sammen med nevrokirurger ble plassert i den høyeste risikogruppe med tilhørende høyeste risikopremie.

Dette fant vi i NFEP urimelig da vår erfaring var at antallet og størrelsen på utbetalinger pga. feiloperasjoner fra våre medlemmer var svært få og små. Formann i Foreningen 2004-2008 Frode Amland redegjør ytterligere for dette arbeidet I denne sammenhengen nevnes også kort at vi takket være daglig leder for Klinikk Stokkan, Tromsø Bente Openshaw fikk politisk drahjelp med hensyn til forsikringspremien for plastisk kirurgi. Harald T. Nesvik fra Frp’s stortingsgruppe skrev til helse-og omsorgsdepartmentet og fikk positiv respons fra helseminister Bjarne Håkon Hansen.

50 //

2008-2010: Frode Samdal

2008-2010: Frode Samdal

// 51

52 //

2008-2010: Frode Samdal

2010-2012: HELGE EINAR ROALD Dette styret overtok stafettpinnen på Generalforsamlingen i 2010.

Styrets leder: Helge Einar Roald. Styremedlemmer: Eystein Hauge og Mette Haga Umiddelbart begynte arbeidet med å etablere en tverrfaglig gruppe sammen med Norsk Plastikkirurgisk Forening og NBCG for å lage retningslinjer for fettransplantasjon til bryst på kosmetisk indikasjon. Dette var nybrottsarbeid, og til tross for at vi initialt satt i førersetet overtok NBCG senere initiativet.

Videre sonderte vi muligheten for opprettelse av et brystproteseregister. Danskene hadde klart det, og svenskene hadde også planer. Etter mange sonderinger, hvor blant annet Amin Kalaaji og Christian Busch bidro, ble arbeidet etter hvert lagt på is. Dette skyldtes det faktum at kostnadene ble store og at foreningen ikke selv kunne eie registeret.

Fra mai 2011 deltok vi arbeidet med en europeisk standard for estetisk kirurgi: European Standard Aesthetic Surgery Services – CEN / TC 403.Vi kom i kontakt med Standard Norge og Forbrukerrådet. Vi hadde fått oversendt en henvendelse med spørsmål om vi hadde synspunkter på arbeidet med utformingen av standard for estetisk kirurgi via legeforeningen (DnLF). Vi deltok aktivt i dette arbeidet og sendte ut til høring til våre medlemmer. Underveis endret legeforeningen synspunkt på dette arbeidet (etter henvendelse fra UEMS). Man ville plutselig inkorporere standarder for spesialitetsutdannelsen og hvilke grupper som skulle få utføre kosmetiske inngrep. Da dette kom i konflikt med norske spesialitetsregler ble vi oppfordret til ikke å bidra i det videre arbeidet.

I forbindelse med høstmøtet i 2011 arrangerte vi seminaret «Jakten på den perfekte kropp».

Dette ble et minneverdig og svært interessant seminar der foredragsholder professor i plastikkirurgi ved St. Olavs Hospital blant annet snakket om «Den vanskelige pasient; eksistere den?». Han begynte med konklusjonen: «Den vanskelige pasient eksisterer, og løsningen er å ikke operere den!»

Tidsskriftet Kirurgen hadde i 2012 temanummer om Plastikkirurgi (nummer 1.

2012). Styrets leder skrev flere innlegg; ett fra sin posisjon som plastikkirurg ved Colosseumklinikken. Sammen med sin kollega Knut Christian Skolleborg skrev de om «The lost generation» - Rapport fra deler av den generasjonen som «flyktet» til det private. Dette var et direkte tilsvar til innlegget avdelingsoverlegen ved UNN og leder 2010-2012: Helge Einar Roald

// 53

i Spesialitetskomiteen i plastikkirurgi Erling Bjordal holdt under jubileumssymposiet under Kirurgisk Høstmøte høsten 2011. Der uttalte han: «Vi har mistet en hel generasjon plastikkirurger», hvoretter han viste til «flukten» til det private.

Ellers vurderte vi også å arrangere et vårmøte på Svalbard i 2012. Det hadde vært formannens drøm å arrangere et slikt vårmøte. Etter diskusjon i styret besluttet man å ikke legge opp til et slik omfattende arrangement.

Styret valgte å be om avløsning på Generalforsamlingen høsten 2012.

54 //

2010-2012: Helge Einar Roald

2012-2014: AYMAN ZAKARIA Styreleder: Ayman Zakaria. Styremedlemmer: Christian Busch, Bjørn Rosenberg Skrevet med takknemlige bidrag fra Bjørn Rosenberg og Christian Busch Ayman Zakaria ledet foreningen sammen med Bjørn Rosenberg og Christian Busch i styret. I tillegg til normal saksoppfølgning under perioden har disse tre aktiviteter i denne periode vært de mest prominente: 1-Styret organiserte et faglig møte på høstmøtet oktober 2013 der Dr. Patrick Fontet, plastikkirurg i Amiens Frankrike foreleste om ny vertikal techniques ved brystreduksjon.

Det var et godt organisert møte og god oppslutning.

2-Man har annonsert et stipend for å stimulere til internasjonal kontakt, se vedlegg.

3-Under styreperioden blir det foreslått en samarbeidsavtale med ASAPS (American Society of Aesthetic Plastic Surgery), såkalt memorandum of understanding (MOU) der vi samarbeider om faglige møter annet hvert år og at ASAPS støtter oss med 6000 USD til en hovedforeleser som vi velger. I tillegg kan vi tegne abonnement på Aesthetic surgery journal til alle våre medlemmer til en gunstig pris. Styret har vært positive hele veien og gitt klarsignal til å signere avtalen. Møtet kalles: Norwegian American Aesthetic Meeting. (NAAM). Amin Kalaaji har frontet kontakten med ASAPS. Første NAAM møte blir gjennomført oktober 2015.

2012-2014: Ayman Zakaria

// 55

Vedlegg

Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgis kliniske stipend Bakgrunnen for opprettelsen av et klinisk stipend er at styret i NFEP ønsker å stimulere til internasjonal kontakt og faglig oppdatering uten at det nødvendigvis ligger et forskningsprosjekt i bunnen.

Både i klinisk praksis og forskning er det verdifullt å erfare estetisk kirurgi utenfor landets grenser. Nettverk som etableres forsterker båndene til det internasjonale miljøet og vil kunne gi faglig påfyll, større trygghet og bedre vurderingsevne i vår praksis.

Målet er at nye kunnskaper ervervet under et studieopphold skal deles i fagmiljøet og være med å heve den nasjonale faglige standard.

Stipendet er på 20.000 kr og kan deles ut årlig til et fullverdig medlem av foreningen til bruk ved hospitering eller studiereise i utlandet.

Den som får tildelt stipendet må selv dekke utgifter for så å få pengene refundert fra foreningen etter regning. Søknadsfristen er 15.september årlig.

Søknaden sendes til leder i Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi.

Søknaden skal inneholde: - Søkerens navn, adresse, fødselsnummer, bankkontonummer og skattekommune - Beskrivelse av planlagt hospitering/studiereise - Det forutsettes at det ikke mottas annen økonomisk støtte til prosjektet Styret i Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi behandler og avgjør søknadene.

Det kliniske stipendet deles ut (dersom det foreligger en verdig søker) på årsmøtet under høstmøtet.

Stipendmottakeren presenterer hva stipendet skal benyttes til på årsmøtet under høstmøtet, og fremlegger rapport fra reisen på neste års høstmøte.

Stipendmottakeren skal i tillegg sende rapport til styret i foreningen om bruken av midlene innen 25.09 påfølgende år. Det forutsettes at hele eller deler av innholdet i rapporten kan publiseres eller benyttes av medlemmene av Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi»

56 //

2012-2014: Ayman Zakaria

2014-2018: BJØRN E. ROSENBERG Medlemmer til nytt styre ble stemt inn under generalforsamlingen på Holmenkollen Park Hotel 23. oktober 2014. Det nye styret bestod av Bjørn E. Rosenberg (leder), Amin Kalaaji og Christian Busch. I andre perioden var Bjørn Tvedt et styremedlem i tillegg og Amin Kalaaji som vare medlem. I løpet av det første året registrerte styret foreningen som et foretak i Brønnøysundregisteret slik at det ble mulig å etablere en egen nettside. Styret kjøpte domenene www.nfep.no og www.estetiskforening.no og det ble besluttet å lage en egen logo. Det gikk rykter om at det allerede eksisterte en skisse til logo tegnet i tiden rundt foreningens stiftelse, men selv etter grundige søk i arkiver og kontakt med Gorm Bretteville og Morten Kveim ble originalen aldri funnet. Man sto derfor fritt i utarbeidelse av nytt design. Tanken var å lage en logo som viste at faget har en lang historie, er forankret i den medisinske tradisjon, men samtidig er nytenkende og fremoverlent. Det ble til en trekvart laurbærkrans. Det hviler ære og tradisjon over en slik. En blanding av medisin, litt tennis og noe Fred Perry. Fargen var det designbyrået som valgte. Nettsiden kom etter hvert på plass med forsøksvis nøytral pasientinformasjon om ulike kosmetiske inngrep, søkbar oversikt over alle aktive medlemmer og en nyhetsside med aktuelle kurs.

Alle foreningens lover og regler ble med hensikt lagt ut åpent på hjemmesiden for interesserte å studere.

ALCL ble et svært hett tema i 2015, og styret var tidlig ute med et foredrag om emnet på generalforsamlingen den høsten. Det ble vedtatt at styret skulle utarbeide retningslinjer for håndtering av ALCL i Norge. De norske retningslinjene baserte seg på gjeldende retningslinjer fra våre europeiske kolleger og DNR ble vedtatt som sentral behandlingsenhet av denne sjeldne tilstanden.

Dette året startet også arbeidet med å gjøre NFEP til en samarbeidsforening med ASAPS. Styret hadde flere møter på dr. Kalaajis klinikk i Inkognitogata. En bilateral avtale ble signert, og styret gikk samtidig inn for et kollektivt abonnement for alle medlemmer på Aesthetic Surgery Journal. Vi ønsket at dette skulle være foreningens felles fagmagasin, noe vi følte hadde manglet til nå. I avtalen lå det også en plan om et fagseminar som skulle arrangeres hvert andre år i samarbeid med ASAPS, Norwegian-American Aesthetic Surgery Meeting, NAAM. Det kosmetiske fagfeltet har hatt en ekspansiv vekst over mange år og har i mange sammenhenger, både på godt og vondt, blitt blandet sammen med den estetiske kirurgien. I 2016 satt styret i estetisk forening i gang arbeidet med å opprette et såkalt injeksjonsråd

2014-2018: Bjørn E. Rosenberg

// 57

i Norge. Bakgrunnen var et ønske om å regulere markedet, og målet var at det skulle stilles nasjonale krav til blant annet utdannelse og etikk hos behandlere innen såkalt kosmetisk medisin. Et tilsvarende råd var allerede etablert i Sverige og ulike leverandører av medisinsk utstyr støttet initiativet. Tanken var å få rådet forankret innen det offentlige helsevesen og man ønsket bistand fra Legeforeningen. Her ble imidlertid ikke kosmetisk medisin ansett som en del av det medisinsk fagfelt og var dermed ikke ansett som noe som Legeforeningen hadde ansvar for. Styret hadde flere møter både i Oslo og i Bergen.

På tross av mange brev, lobbyvirksomhet og møter med ulike aktører døde initiativet etter hvert ut.

Samme år opplevde flere klinikker å bli meldt inn til Rådet for legeetikk for brudd på Forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep samt Etiske regler for leger.

Dette førte til at rådet kom med korreks til enkelte klinikker og rådets leder ønsket på denne bakgrunn en generell debatt om temaet. Undertegnede ble invitert til å delta i panelet i debatten «Etikken i kosmetikken», et åpent møte på Litteraturhuset i Oslo om legens rolle innen estetiske behandlinger basert på etiske prinsipper. Debatten om estetisk kirurgi og medisin blåste relativt friskt i media og vårt fag og vår utøvelse av det ble gjort medansvarlig for økende kroppspress i samfunnet. En del av kritikken dreide seg mot intimkirurgi og såkalte «designunderliv».

Intimkirurgi ble det mest omtalte kosmetiske inngrepet i media i 2017 og ble blant annet satt på agendaen gjennom TV-programmet «Innafor». Også på ulike nettfora og sosiale medier pågikk en opphetet debatt om etikken bak intimkirurgi og mulig kroppspress der også kolleger fra ulike medisinske spesialiteter deltok. Undertegnede kontaktet styret i Norsk Gynekologisk forening for å diskutere indikasjonsstillinger og etikk rundt labiaplastikk, og ut fra dette ble man enige om å utarbeide felles faglige anbefalingene for utøvelse av intimkirurgi i Norge. Det ble også skrevet en artikkel i Tidsskrift for den norske legeforening om emnet.

58 //

2014-2018: Bjørn E. Rosenberg

To allmennleger stilte i en artikkel i Aftenposten i 2018 spørsmål ved om estetisk kirurgisk virksomhet var i tråd med god legeskikk. Det ble også levert inn en prinsipiell klage til Rådet for legeetikk fra Norsk forening for allmennmedisin på om estetisk virksomhet kunne være forenlig med legevirksomhet og om det var etisk forsvarlig.

Undertegnede og leder av Plastikkirurgisk forening, Kjersti Ausen, skrev et leserinnlegg i Aftenposten der vi redegjorde for faget estetisk kirurgi, foreliggende regler, aktuelle forskningsfunn og skille mellom estetisk kirurgi og kosmetisk medisin. I tillegg ble Plastikkirurgisk forening og Estetisk forening enige om å revidere reglene for utøvelse av kosmetisk plastikkirurgi i Norge. Målet var å heve fagets anseelse og forsøke å høyne den faglig standard innen estetisk kirurgi i Norge.

Det ble særlig lagt vekt på at oppsøkende reklame ikke skulle forekomme og at det skulle bli slutt på kampanjer og nedsatte priser. Det var enighet om at konsultasjoner skulle prises på et nivå som tilsvarte andre privatpraktiserende kolleger. Ønsket var at faget skulle fremstå like seriøst utad som vi som kolleger opplever det i det daglige, og de nye retningslinjene ble vedtatt på generalforsamlingen i 2018.

Logoen for forening ble etablert under 2015 av et enig styre.

Engelsk versjon

Norsk versjon

2014-2018: Bjørn E. Rosenberg

// 59

2018-2020: AMIN KALAAJI I 2018 ledet jeg foreningen med et aktivt styre bestående av Bjørn Tvedt og Christian Busch. Sakene kom på løpende bånd.

ALCL Første sak kom på bordet kun en måned etter innsettelse med ALCL november 2018.

Medieoppslag som skapte stor uro blant pasienter og kollegaer. Styret fikk mange henvendelser og skrev en debattartikkel til Aftenposten som forklarte allmennheten på en forståelig måte om status for implantater, hvor lite farlig det er og liten risiko dette utgjør.

Se vedlegg

Regulering av estetisk medisin Regulering av estetisk/kosmetisk medisin har vi jobbet intenst med sammen med moderforeningen glimrende innsats via leder Kjersti Ausen for å innføre en ny definisjon av estetisk/kosmetisk behandling. Se vedlegg.

Vi ønsker å få inkludert alle injeksjoner og trådbehandlinger inne i definisjonen av estetisk Kirurgi. Saken ligger nå hos Helse- og omsorgsdepartementet. Det var også diverse møter med politikere, blant annet med Høyres representant i Helsekomiteen i Stortinget som har snakket med helseministeren ved flere anledninger.

NAAM møter og samarbeide NAAM 3 i 2019 var vellykket med 160 deltakere og for første gang har møtet gått i pluss rent økonomisk da det også deltok flere selskaper med 17 utstillere. (se vedlegg).

Det faglige programmet var også appellerende og hadde faculty fra mer enn 15 land og deltakere fra mer enn 25 land. NAAM 4 planert 29. oktober 2021. Møtet gikk i godt overskudd som vi kunne finansiere utgivelse av denne boken og medlemskap i EASAPS. I minnet av NAAM (Norwegian American Aesthetic Meeting) vill jeg nevne og takke styret i perioden 2012-2104 med Ayman Zakaria, Bjørn Rosenberg og Christian Busch for deres støtte i etablerings arbeide av samarbeidsavtale med ASAPS. Jeg har forhandlet avtalen 2013-2014 da det ble foreslått en samarbeidsavtale med ASAPS (American Society of Aesthetic Plastic Surgery) såkalt memorandum of understanding

60 //

2018-2020: Amin Kalaaji

(MOU) der vi samarbeider om faglige møter annen hvert år og at ASAPS støtter oss med 6000 USA til en hovedforelesere som vi velger. Dette fikk vi kun første to møtene og da kunne vi deretter stå på egne ben og faktisk har NAAM 3 gått i pluss økonomisk.

I tillegg kan vi tilby abonnement i Aesthetic Surgery Journal til alle våre medlemmer til en gunstig pris.

De følgende styrer siden 2014 var svært positiv og støttende og som en tradisjon har de vært med i organizing komité til NAAM. I tillegg får vi utnevnt en av oss i Editorial Board i ASJ som er nå Frode Amland.

Første momssak 2019: Sommeren 2019 fikk vi helt uventet noen forslag fra Fremskrittspartiet på bordet om å innføre moms på estetisk kirurgi. Vi mobiliserte medlemmer fra styret og engasjerte en lobbyist som skrev til politikerne og som hadde diverse møter i Finansdepartementet og kunne den gang forhindre at saken kom til statsbudsjettet.

Medisinsk turisme Vi jobber fortsatt med medisinsk turisme som er vår største utfordring da mange av våre pasienter drar til utlandet, både nært og fjernt. En klinikk i Vilnius anslo 400 norske pasienter som behandles hos de hvert år. Klinikker i Riga, Tallin, Tyrkia, USA og Thailand blir besøkt flittig av norske borgere. Styret var med på diverse intervjuer, blant annet med VG for å advare mot å reise til utlandet for kosmetiske/estetiske behandlinger.

Coronaviruset Coronaviruset dukket opp i begynnelsen av mars 2020 og det ble nedstengning av hele samfunnet. Styret drøftet da saken og besluttet alle våre medlemmer å stoppe fysisk kontakt med pasientene så lenge den totale lockdown pågikk. Vi fikk støtte fra moderforeningen via leder Kjersti Ausen og en uke etter fra både Helsedirektorat og Legeforeningen som en beviselig og riktig handling. Tallet på smittede stoppet opp og styret forsvarte da at vi gjenåpnet vår praksis 6 uker etter i april.

Vi har laget retningslinjer for smittevern som har gått verden over og Norge har en eksemplarisk og fremgangsrik modell internasjonalt. Vi var stolte over å dele dette med andre kollegaer som foreningen har jobbet med. Se vedlegg.

2018-2020: Amin Kalaaji

// 61

Det har ikke kommet frem noen negative omtaler eller komplikasjoner som har skadet vårt renommé, men tvert imot fikk vi mange positive tilbakemeldinger fra fagmiljøet, og også fra pasienter om at vi har tatt vårt ansvar og nesten utelukkende alle har opplevd sterk pågang deretter.

Når den nye koronabølgen kom i oktober/november, var vi bedre rustet med våre retningslinjer og så ingen grunn til flere tiltak så langt.

Andre aktiviteter/saker Nordisk forening for estetisk plastikkirurgi (NAAPS) Styret tok initiativ til å starte en nordisk forening for estetisk plastikkirurgi og arbeidet med dette pågår fremdeles. Generelt er det stor aksept fra Danmark, Finland og prinsipielt fra Sverige, men som dog trenger litt mer tid til å organisere seg. Forslag på vedtekter ble utdelt til alle medlemmer i oktober 2020.

Første ISAPS Symposium oktober 2021 Også første ISAPS symposium planlegges oktober 2021. Dette er første gang i Norge og i Norden. Med tanke på koronasituasjonen er dette foreløpig planlagt virtuelt.

NAAM 3

62 //

2018-2020: Amin Kalaaji

2018-2020: Amin Kalaaji

// 63

NAAM 3

NAAM 3 64 //

2018-2020: Amin Kalaaji

NAAM 3

NAAM 3 2018-2020: Amin Kalaaji

// 65

Andre momssak 2020: Etablering av moms i kosmetisk kirurgi: Senere kom momshøringen i juni der alle ble tatt på sengen da vi trodde saken var ferdig.

Styret måtte jobbe febrilt under hele sommeren og hadde flere møter med politikere fra diverse partier. Styret har også skrevet en debattartikkel i Aftenposten. Saken kom likevel til Stortinget med avstemming i desember. Se div vedlegg. Vi har samarbeidet med moderforening med å få uttalelse fra legeforeningen som støtter vår sak. Vi var også til høring på stortinget i oktober 2021. Utsiktene ser denne gang mørke ut, da vi har en følelse at selv om mange politiker kjenner våre argumenter og støtter de, savnes en klar politisk støtte fra et helt parti til vår sak. Utsiktene er derfor ikke gode i avstemming den 17. desember. 2020. Selv om momssaken ikke gikk gjennom har vi som forening fått goodwill blant politikere og allmennhet.

Prosedyre statistikk for medlemmene 2019 Vert å nevne at iden har startet med Bjørn Rosenberg sin tid som leder. Vi har utviklet dette og delt ut anonymt for 2019. Selv om det er kun 12 som har deltatt, hadde det vært bra begynnelse for de neste årene ved å lage dette som tradisjon.

Forening historiebok Denne boken er også et produkt av vår aktivitet. Vi har kunnet finansiert dette fra overskudd av NAAM 3.

Proteseregister Proteseregister: jobbes med og vi har stadig vært i kontakt med vår kontakt person Philip A. Skau nestleder Nasjonalt servicemiljø Helse Nord RHF SKDE Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre. Det er foretatt et initiativ fra Helse- og omsorgsdepartementet om en bedre oversikt over implantater i Norge. Dette er et oppdrag som skal ledes av Helse Vest RHF i samarbeid med direktoratet fore-helse og legemiddelverket.

Da dette er et oppdrag som er gitt av departementet og et eventuelt kvalitetsregister for brystimplantater tas med i dette arbeidet. Vi undersøker nå hvor dette arbeidet står og komme tilbake med mer info om dette.

Det er også vedtatt en ny forskrift for medisinske kvalitetsregistre og det er kun offentlige institusjoner (f.eks. helseforetak) som kan ha dataansvar for et medisinsk kvalitetsregister.

Det betyr at en initiativ for et brystimplantatregister må komme fra et helseforetak, (fagmiljø eller allerede etablert kvalitetsregistre med dataansvar i et helseforetak), det vil si at det er det offentlige som må ta på seg ansvaret.

66 //

2018-2020: Amin Kalaaji

Det er nå snakk om europeisk implantat registrer under er under bearbeiding. Men utlevering og oppbevaring av sensitive pasient-data informasjon er fremdeles en utfordring.

EASAPS Vår forening er blitt medlem i EASAPS europeisk estetisk foreninger, dette er også betalt av overskudd av NAAM 3 møte.

Digital avstemming for først gang og en digitalt GF Styret har organisert en digital avstemming for første gang og en GF digitalt som var vellykket.

Styret er meget fornøyd med de mange oppgavene vi har utført under disse to årene.

Og sist: Jeg personlig er beæret over å ha vært deres leder under disse årene og har hatt med meg to fantastiske styremedlemmer, Bjørn Tvedt og Christian Busch som alltid har vært tilgjengelige, konstruktive og delaktige i alt vi har gjort. Jeg er meget stolt av at nesten alt vi har besluttet har vært enstemmig. Så takk Bjørn og Christian!

Det var til tider intensive tider, ja faktisk en heltidsjobb når diverse løpende saker trengte rask handling og det var mange av disse under disse to årene. Vi har ikke lyktes med alt, men vi gjorde alt vi kunne for å forsvare medlemmenes interesse, forenings navn og rykte og pasientene.

Vi har hatt god dialog med det nye styret som tar over 2021 og de var delaktige på diskusjon om viktige saker siste to måneder og vi ønsker de lykke til.

2018-2020: Amin Kalaaji

// 67

D. LISTE OVER FORMANN OG STYRE Liste over styreleder og styremedlemmer i norsk forening for estetisk plastikkirurgi fra 1983.

1983-1986 Styreleder: Gorm Bretteville Styremedlemmer: Roar Rindal og Morten Kveim 1986-1988 Styreleder: Morten Kveim Styremedlemmer: Kjell Aass, Roar Rindal 1988-1990 Styreleder: Gorm Bretteville Styremedlemmer: Morten Kveim, Kjell Aass 1990-2000 Styreleder: Kjell Aass Styremedlemmer: Einar Gjessing, Roar Rindal 2000-2004 Styreleder: Frode Samdal Styremedlemmer: Kjell Aass, Frode Amland 2004-2008 Styreleder: Frode Amland Styremedlemmer: Kjell Aass og Kjell Andenæs

68 //

Liste over formann og styre

2008-2010 Styreleder: Frode Samdal Styremedlemmer: Jarle Kjøsen, Frode Amland 2010-2012 Styreleder: Helge Einar Roald Styremedlemmer: Eystein Hauge og Mette Haga 2012-2014 Styreleder: Ayman Zakaria Styremedlemmer: Christian Busch, Bjørn Rosenberg 2014-2016 Styreleder: Bjørn Rosenberg Styremedlemmer: Christian Busch, Amin Kalaaji 2016-2018 Styreleder: Bjørn Rosenberg Styremedlemmer: Christian Busch, Bjørn Tvedt Styrets varamedlem: Amin Kalaaji 2018-2020 Styreleder: Amin Kalaaji Styremedlemmer: Bjørn Tvedt, Christian Busch

Liste over formann og styre

// 69

E. LISTE OVER PLASTIKKIRURGER Aktive medlemmer pr 2020: Aas Kjell Amland Petter Frode Barstad Marius R. Begic Anadi Berg Thomas Berg-Larsen Lars Bjærke Hilde Bjærke Tomm Bjordal Erling Bretteville Gorm Brøndmo Bjørn Christian Bruheim Margareth Bugge Hilde Bugge Øyvind Borch Busch Christian Busic Vanja Cederqvist Bo Charles Phillip Chiu Kenneth Dahl Barbara Hansteen Elvenes Odd Petter Evjen Ola Fiabema Tammy Gudjon Leifur Gunnarsson Gurgia, Layth Haasted Lars Andreas Haga Bjørn Tore Haga Mette Margrethe Hammerstad Margit Haug Morten H. Haukeland Lars Isern Anne Elisabeth Kalaaji Amin

70 //

Kjøsen Jarle Krøger Pål Kveim Morten Lykke Nils Mesic Haris Mørch, Ine Mulk Jamshaid Ul Nordang Bård Nordskar Marit Panczel, Georg Roald Helge Einar Rosenberg Bjørn Samdal Frode A Seland håvard Shahidi Bahram Simensen Halfdan Vier Skolleborg Knut Chr Sneve Kathrin Sørensen Steinbach Frank F. Stubberud Kjetil Sylvester Jensen Hans Christian Tiller Christian Topstad Thom Kåre Tvedt Bjørn Jarle Utvoll Jørgen Vigen Alexander Vindenes Hallvard A. Vindenes Harald Westvik Tormod Wingsternes Tine C.S. Zakaria Ayman Ørner Tom Inge

Liste over plastikkirurger

Tidligere medlemmer: Andenæs Kjell Apelland Leif Arctander Kjartan Buøen Tor Dahl Steinar Diab Lore Eikeland Oscar Frøyen Jan Gjessing Einar Harboe Sverre Hauge Eystein J. Holta Anne Lise Hygen Jan Jan T Røttingen Jorkjend Petter Kleppe Geir

Nordang Erik Nordgard, John Olav Omtvedt Just Rindal Roald Røv Helge Salemeark Lars Ola Sandsmark Morten Schistad Paal Smedhaug Johs Stangnes Olaf Tindholt Tyge Tind Tonvang Gunnar Traaholt Lars Veholmen Øyvind Wessel-Holst Kristian Øgaard Alain

Liste over plastikkirurger

// 71

F. VEDLEGG 1.

Innstiftingsdokument for NFEP

2.

Stiftelsesdokument NFEP

3.

NFEP gamle lover

4.

Etiske regler, revidert 2019

5.

Faglige anbefalinger for utøvelse av intimkirurgi i Norge

6.

ALCL Aftenposten Debatt

7.

Høringssvar NFEP momssaken

8.

Momssaken aftenposten

9.

NFEP hjemmeside

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep hjemlet i Lov

om helsepersonell: Behov for endrede definisjoner

11. Forslag bransjestandard for utvidet smittevern i estetisk plastikkirurgi og estetisk

72 //

medisinsk virksomhet i perioden fra den 20. April 2020

Vedlegg

1. INNSTIFTINGSDOKUMENT FOR NFEP

Brønnøysundregistrene REGISTERUTSKRIFT FRA ENHETSREGISTERET Type opplysninger: Registrerte opplysninger: Dato for registr.: Merknad:

Organisasjonsnr.:

914 554 144

PLASTIK KIRURGI

Navn/foretaksnavn: NORSK FORENING FOR ESTETISK Forretningsadr.:

Gamle Kalvedalsveien 25 5019 BERGEN

08.12.2014

Kommune:

1201 BERGEN

Land:

Organisasjonsform: Forening/lag/innretning

Norge

08.12.2014

Stiftelsesdato:

31.10.1985

08.12.2014

Kontaktperson:

Bjørn Erik Rosenberg BERGEN Fødselsdato: 28.05.1969

08.12.2014

Virksomhet/art/ bransje:

Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi skal arbeide for en høy faglig standard, faglig såvel som etisk, innenfor feltet kosmetisk kirurgi. Den skal ivareta fagområdets vitenskapelige og faglige interesser og bidra til saklig informasjon om emnet.

Foreningen er kun åpen for godkjente spesialister i plastikkirurgi som oppfyller foreningens faglige og etiske retningslinjer, og skal således være en kvalitetssikrende faktor for utøvelsen av kosmetisk kirurgi i Norge Institusjonell sektorkode:

Utskriftsdato 08.12.2014

08.12.2014

7000 Ideelle organisasjoner

Organisasjonsnr 914 554 144

1. Innstiftingsdokument for NFEP

08.12.2014

Side l av 2

// 73

2. STIFTELSE DOKUMENT NFEP

Innstiftingsdokument for Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi Man har i dag kommet til enighet om opprettelse av en egen forening for kolleger som arbeider med estetisk plastikkirurgi i Norgen. Foreningen har fått navnet Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi. Foreningen utgår fra Norsk Plastikkirurgisk forening.

Foreningen skal arbeide for en høy faglig og etisk standard innen kosmetisk kirurgi. Den skal ivareta fagområdets vitenskapelige og faglige interesser og bidra til saklig informasjon omkring emnet. I tillegg skal foreningen behandle saker som angår kosmetisk kirurgi sammen med Norsk Plastikkirurgisk Forening.

Det er utarbeidet en egen lovsamling for foreningen. Styret velges i dag og sitter frem til ordinær generalforsamling om 2 år.

Oslo 31.oktober 1985

Gorm Bretteville

74 //

Morten Kveim

2. Stiftelse dokument NFEP

3. NFEP GAMLE LOVER

3. NFEP gamle lover

// 75

76 //

3. NFEP gamle lover

4. ETISKE REGLER, REVIDERT 2019

Regler for utøvelse av estetisk plastikkirurgi Norsk plastikkirurgisk forenings medlemmer er, som alle medlemmer av Den norske lægeforening, forpliktet av etiske regler for leger. Fordi indikasjonen for estetisk (kosmetisk) kirurgi ofte er begrunnet i et ønske om å forbedre en normaltilstand, må den behandlende lege vise spesiell varsomhet ved vurdering av indikasjon for inngrep.

Medlemmene plikter å gjøre seg kjent med offentlig regelverk for utøvelse av kosmetisk kirurgi samt forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep.

Indikasjoner for estetisk plastikkirurgi Pasientens totale helsetilstand er som ved all helsehjelp det overordnede hensyn for virksomheten.

Den behandlende lege må aldri utføre en behandling kun ut fra pasientens ønske uten at legen ut fra en helhetsvurdering mener at dette vil være til pasientens beste.

Kontraindikasjoner 1. Pasienter under 18 år må som hovedregel ikke tilbys estetisk kirurgi.

2. Pasienter med kjente alvorlige spiseforstyrrelser må behandles med særskilt aktsomhet med tanke på kroppsendrende kirurgiske inngrep.

3. Dersom legen i sine samtaler og undersøkelser får mistanke om at psykiske forstyrrelser påvirker pasientens ønske om et spesielt inngrep, må det utøvers særlig aktsomhet. Ved tvil bør det innhentes vurderinger fra pasientens fastlege eller lege med kompetanse innen psykiske lidelser før inngrep foretas.

4. Etiske regler, revidert 2019 Legens plikt til informasjon og oppfølging

1. Pasienten må informeres grundig om inngrepet. Legen må gjøre sitt beste for å sikre at pasienten forstår informasjonen. Legen må gi en realistisk vurdering av gevinsten ved inngrepet og avdekke urealistiske forventninger.

// 77

3. Dersom legen i sine samtaler og undersøkelser får mistanke om at psykiske forstyrrelser påvirker pasientens ønske om et spesielt inngrep, må det utøvers særlig aktsomhet. Ved tvil bør det innhentes vurderinger fra pasientens fastlege eller lege med kompetanse innen psykiske lidelser før inngrep foretas.

Legens plikt til informasjon og oppfølging 1. Pasienten må informeres grundig om inngrepet. Legen må gjøre sitt beste for å sikre at pasienten forstår informasjonen. Legen må gi en realistisk vurdering av gevinsten ved inngrepet og avdekke urealistiske forventninger.

2. Tilbyder av estetisk kirurgi plikter å følge opp gjeldende medisinske retningslinjer og sørge for at alle pasienter tilbys adekvat medisinsk oppfølging etter behandling. Alle pasienter skal vurderes og Side 1 av 2 undersøkes av spesialist i plastikkirurgi før kirurgi.

Annonsering og markedsføring 1. Medlemmer av Norsk plastikkirurgisk forening har et særlig ansvar for å påse at markedsføring av egen virksomhet ikke er villedende. Markedsføringen må ikke gis en form som kan virke støtende eller krenkende eller som bevisst spiller på folks lyter eller fordommer mot normale kroppsfenomen.

2. Annonsering som bevisst søker å skape nye behov for estetisk kirurgi i befolkningen må unngås.

Pre- og postoperative bilder er ikke tillatt brukt i annonser eller i offentlig tilgjengelig markedsføring.

3. Aktivt oppsøkende individuell markedsføring må ikke forekomme via noen form for kommunikasjonsplattform.

4. Gratis konsultasjoner, kampanjetilbud på konsultasjoner og kirurgi, eller tilbud om fratrekk av konsultasjonstakst gitt at man gjennomfører et inngrep skal ikke forekomme. Pris på konsultasjon skal gjenspeile det arbeidet som utføres og harmonere med takst hos andre sammenliknbare faggrupper.

Brudd på etiske regler Brudd på disse reglene skal i første omgang bringes inn for styret i Norsk plastikkirurgisk forening, som kan kreve at forholdene rettes opp og utstede advarsler. Styret kan også bringe saken videre til Rådet for Legeetikk som tar stilling til hvorvidt Etiske Regler for Leger er brutt. Rådet for Legeetikk har da videre sanksjonsmuligheter i henhold til Reglement for Rådet for legeetikk. Dette inkluderer kritikk, pålegg om at kritikkverdige forhold opprettes, og Rådet kan sende saken til Sentralstyret med anbefaling om eksklusjon fra Legeforeningen. Informasjon om vedtaket viderebringes aktuelle internasjonale foreninger.

Vedtatt i Generalforsamling 25. oktober 2018

78 //

4. Etiske regler, revidert 2019

5. FAGLIGE ANBEFALINGER FOR UTØVELSE AV INTIMKIRURGI I NORGE

Faglige anbefalinger for utøvelse av intimkirurgi i Norge, 2016 Norsk forening for estetisk plastikkirurgi har sammen med Norsk gynekologisk forening utarbeidet faglige anbefalinger for utøvelse av intimkirurgi i Norge Definisjon Intimkirurgi defineres i denne sammenheng som forminsking av de indre kjønnslepper (labia minora). Inngrepet utføres i Norge og internasjonalt både av gynekologer og plastikkirurger. I all hovedsak utføres inngrepene utenfor det offentlige helsevesen.

Juridisk vurdering Det har vært stilt spørsmål ved om kirurgiske inngrep som har til hensikt å redusere størrelsen på de indre kjønnslepper er i strid med kjønnslemlestelsesloven. Den norske legeforening ved juridisk seksjon har etter oppfordring tatt saken opp til vurdering og kommet frem til at intimkirurgi ikke kan sammenholdes med tradisjonell omskjæring/kjønnslemlestelse.

Dette begrunnes i avgjørende forskjeller i motivasjon for inngrepet og graden av anatomiske endringer inngrepene medfører.

Faglige anbefalinger Styret i Norsk forening for estetisk plastikkirurgi og styret i Norsk gynekologisk forening er enige om at indikasjonen for intimkirurgi ikke bør være rent kosmetisk, men fysiske plager som relateres til indre kjønnslepper.

Pasienter som ønsker operasjon skal gis utførlig informasjon om normalvariasjon i anatomi, komplikasjonsrisiko ved kirurgi og langtidskonsekvenser.

Det anbefales at pasienter ikke settes opp til eventuell operasjon direkte etter konsultasjon, men at man sikrer at pasientene har gjort seg grundige refleksjoner om inngrepet ved at det går noe tid fra konsultasjon til operasjonstidspunkt. Det er et særlig krav til alle behandlende leger om å utvise en stor grad av etisk skjønn ved håndtering av slike problemstillinger. Yngre pasienter må håndteres med spesiell aktsomhet, og markedsføring må ikke spille på folks lyter eller fordommer mot normale kroppsfenomen.

5. Faglige anbefalinger for utøvelse av intimkirurgi i Norge

// 79

6. ALCL AFTENPOSTEN DEBATT

80 //

6. ALCL Aftenposten Debatt

6. ALCL Aftenposten Debatt

// 81

7. HØRINGSSVAR NFEP MOMSSAKEN

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

Oslo, 31. juli 2020

Vedrørende Finansdepartementets høring om innføring av moms i estetisk kirurgi med saksnummer 19/2280, frist 3. august 2020 På vegne av Norsk forening for estetisk plastikkirurgi avgis følgende uttalelse.

1.

2.

3.

4.

5.

Sammendrag Innledning Estetisk kirurgi er helsetjeneste Vår forening jobber mot kroppspress Utfordringer ved praktisering av forslaget

5.1 5.2 5.3 5.4

Praktiske utfordringer. Medisinsk vs estetisk og mva avgrensning ved offentlig finansiering Avgrensninger ved mva Etiske utfordringer Administrative utfordringer

6. Konsekvenser ved forslaget

6.1 Medisinturisme, reoperasjoner og infeksjoner

6.2 Bidrag til sosiale forskjeller 6.3 Potensielt tap av viktig kompetanse

7. Konklusjon 1. Sammendrag Forslaget vil utilsiktet medføre avgiftsplikt for medisinsk begrunnede operasjoner som pasienten må betale selv. De avgrensning-, fordelingsvansker, ulikheter og konsekvenser for faget, som et unntak innenfor kirurgisk behandling vil skape, tilsier at all kirurgisk behandling rettmessig fortsatt skal anses som helsetjenester. Norsk forening for estetisk kirurgi går inn for en presisering av unntaket til helsehjelp som omfatter kirurgisk behandling.

Merverdiavgiftsloven slår fast at «helsetjenester er unntatt fra loven, herunder tjenester som omfattes av» a. spesialisthelsetjenesteloven og c. ytes av yrkesgrupper med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven. Estetisk plastikkirurgi utøves av autoriserte medisinskfaglig spesialiserte leger.

Plastikkirurgi er en spesialitet som innbefatter estetisk (kosmetisk) og rekonstruktiv kirurgi.

Overgangen mellom estetisk og generell plastikkirurgi er flytende. Finansiering av operasjon fra

82 // Nettside : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

det offentlige og rent kosmetisk begrunnet er avgrensningskriterier som ikke er sammenfallende.

Det er derfor vanskelig og uheldig å trekke en grense for merverdiavgift basert på retningslinjer for offentlig finansiering som f.eks. ved 5 cm bukfold, eller ved et skjemmende arr som det offentlige har ferdigbehandlet, i tillegg til at merverdiavgiftsplikten avgrenses til inngrep som er rent kosmetisk begrunnet.

Verken merverdiavgiftstekniske, helsefaglige eller samfunnsøkonomiske hensyn taler for et merverdiavgiftrettslig skille innenfor kirurgen. All forskning viser at et godt resultat av plastikkirurgi gir en markant forbedret livskvalitet. Plastikkirurgien gir helsegevinster vi ikke bør blande merverdiavgift inn i. Plastikkirurgi er ikke mote slik som tatovering, som paradoksalt anses som kroppskunst i merverdiavgiftslovens forstand. Merverdiavgiftsloven kan forbedres med færre unntak, men et unntak midt inne i helsetjenesteunntaket er på ingen måte veien å gå dersom man vil forbedre merverdiavgiftssystemet.

Høringsutkastet gir inntrykk av at man ønsker å vise politisk handlekraft i forhold til å dempe kroppspress. Vi mener det er feilaktig å framstille estetisk kirurgi som en hovedkilde til kroppspress. Mote og skjønnhetsindustrien mer generelt er tunge aktører i vårt forbrukssamfunn.

Dette er også aktører som ikke opererer etter strenge etiske retningslinjer slik estetisk kirurgi gjør.

En reduksjon i vår virksomhet vil ikke bidra til reduksjon av kroppspress. Men det vil gjøre det mer utrygt og mer kostbart å være pasient med skamfølelse over eget utseende, og det vil på sikt kunne bidra til tap av viktig kompetanse innen helsevesenet. Moms vil stimulere til medisinturisme som igjen vil belaste helsevesenet grunnet infeksjoner og behov for nye inngrep.

Covid 19 epidemien har understreket behovet for å unngå unødige belastninger på vårt helsevesen.

Høringsforslaget er uklart og vil på enkelte av de ovenfor beskrevne punkter bli tilnærmet umulig å praktisere. Det foreslåtte unntak fra helsetjeneste-unntaket vil dessuten representere en betydelig fare for forskjellsbehandling. Forslaget skaper, som nevnt allerede i 2001, ikke tillit til Regjeringens planer om forenkling i forvaltningen.

2. Innledning

Regjeringen og Finansdepartementet har gått ut med en høring om innføring av moms for kosmetisk kirurgi (også referert til som estetisk kirurgi) med saksnummer 19/2280 og frist 3. august.

Forslaget kommer ubeleilig midt i ferien. Norsk forening for estetisk plastikk-kirurgi er overrasket over at Regjeringen og Finansdepartementet har fremmet forslag om å innføre merverdiavgiftsplikt på omsetning og formidling av kosmetisk kirurgi “som ikke er medisinsk begrunnet og ikke finansieres helt eller delvis av det offentlige”. Fremskrittspartiet fremmet forslaget i 2019, og trakk deretter sitt «kirurgimoms»-forslag. Moms på kirurgi er svært vanskelig å praktisere.

Formålet med forslaget er å merverdiavgift-belegge enkelte operasjoner innenfor estetisk plastikkirurgi, de estetisk plastikkirurgiske inngrep som utelukkende er kosmetisk indisert.

Arr-korreksjon i ansiktet som eksempelvis er medisinsk indisert dersom det er «forbedringspotensial ved kirurgi», må vurderes av spesialisten som kan frembringe resultatet, og ikke av et byråkrati som i forslaget:

7. Høringssvar NFEP momssaken Nettside : www.nfep.no

// 83 Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

«All kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling utført i private klinikker uten at det er tatt stilling til rett til behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven vil dermed være avgiftspliktig. Det må altså foreligge en beslutning fra helsetjenesten/ helsemyndighetene på at det konkrete kosmetisk kirurgiske inngrepet eller den kosmetiske behandlingen er medisinsk indisert og dekkes av det offentlige helt eller delvis».

Den eventuelle svært vanskelige avgrensningen blir dermed i tillegg en byråkratisk belastning for alle involverte.

Høringsnotatet omfatter, utover kirurgi, enkelte kosmetiske behandlinger som ikke er omfattet av den merverdiavgiftsplikten som generelt gjelder for kosmetisk behandling som f.eks fillere, samt «alternativ behandling» som ble generelt unntatt fra merverdiavgift i 2003.

Vi registrerer at vårt medisinske fagfelt med operativ kirurgisk pasientbehandling feilaktig sammenblandes med enkelte avgiftsunntatte kosmetiske behandlinger, og også med såkalt «alternativ behandling». Fra vårt ståsted er det uheldig og uriktig å behandle disse ulike områdene under ett. Vi ønsker bidra kort til oppklaring da det synes å herske uklarhet: -

Estetisk og kosmetisk kirurgi er ikke et eget fagfelt, men hører inn under spesialiteten plastikkirugi og fordrer bred medisinsk faglig kompetanse

-

Kosmetisk behandling er en samlebetegnelse for hud-/kroppsbehandling, hvor det i dag generelt er merverdiavgiftsplikt, men hvor det likevel er et begrenset avgiftsunntak (etter rettspraksis) for de tilfeller hvor det anses nødvendig at bruk av laser, fillers o.l. utføres av autorisert helsepersonell.

Alternativ behandling er en samlebetegnelse for behandlingsformer som i hovedsak kun eksisterer utenfor evidensbasert medisin, og hvor det ikke kreves autorisert helsepersonell.

-

Norsk forening for estisk plastikkirugi (NFEP) tar ikke stilling til merverdiavgift på verken kosmetisk behandling eller på alternativ behandling.

NFEP har sterke innvendinger mot innføring av merverdiavgift på helsetjenesten estetisk plastikkirugi, og anmoder om at forslaget trekkes tilbake som ineffektivt og byråkratiserende.

3. Estetisk kirurgi er helsetjeneste Faget plastikkirurgi, innbefattet estetisk plastikkirurgi, er definert som helsetjenester/-hjelp etter merverdiavgiftsloven, pasientskadeloven og helsepersonelloven. Konteksten er her at dette er en medisinskfaglig yrkesutøvelse i en operasjonsstue eller en operasjonssal. Kirurgi fordrer et høyt medisinskfaglig og et høyt håndverksmessig nivå, hvor operatøren i tillegg til medisinsk embetseksamen etter mange års opplæring har en særskilt spesialistautorisasjon, noe som gir den nødvendige trygghet for pasientens helse. Det går et markant helsefaglig skille mellom kosmetisk behandling, tatovering mv. på den ene siden, og den klart helsefaglige medisinske operative behandlingen kirurgi. Uansett om et enkeltstående inngrep ikke anses medisinsk begrunnet, kan plastikkkirurgi vanskelig anses som annet enn medisinsk behandling, helsetjeneste og helsehjelp. Helsehjelp-begrepet omfatter estetisk plastikkirurgi i helsepersonelloven og i pasientskade-loven, og bør også definere helsetjenester i merverdiavgiftsloven for å sikre en naturlig klar avgrensning av helsetjenester som er lik i alle sammenhenger, og som dermed naturligvis inkluderer estetisk plastikkirugi også i merverdiavgiftssammenheng. Spesialiteten plastikkirurgi omfatter både rekonstruktive og

84 Nettside // : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

kosmetiske prinisipper, slik at godkjente utøvere skal kunne beherske dette i alle møter med sine pasienter.

Norsk forening for estetisk plastikkirurgi imøteser at helsetjenester i mval § 3-2(2) harmoniseres til; «helsehjelp, herunder kirurgi, som ytes av yrkesgrupper med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven», og «omfattes av helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven».

Norsk pasientskadeerstatning er en offentlig erstatningsordning som omfatter skade eller behandlingssvikt i helsetjenesten. Deres praksis underbygger den estetiske plastikkirurgiens plass innen helsehjelp. Plastikkirurgiske inngrep utført i offentlig eller privat regi faller inn under Norsk pasientskadeerstatning. Plastikkirurgiske inngrep utført av autorisert helsepersonell er derfor definert som helsehjelp uavhengig av om denne helsehjelpen er ansett som nødvendig helsehjelp eller ikke.

Det er flere "helsetilbud" i det offentlige hvor helsegevinsten har svak eller ingen vitenskapelig dokumentasjon. Et eksempel er kutting av tungebånd hos babyer som ikke ammer godt. Et annet er operativ behandling av inntåing. I tillegg har man alle behandlingene som gjøres av fysioterapeuter og kiropraktorer. Man kan ikke dokumentere helsegevinst i hvert besøk hos fastlegen heller. Når man nå forsøker med uavklarte kriterier å luke ut et fagfelt fra helsebegrepet for å momsbeskatte det, vil alle etablerte helsetjenester måtte gjennomgå samme vurdering. Man vil da også møte på de samme utfordringene når det gjelder avgrensning «medisinsk/ikke medisinsk». Det finnes også helsetilbud i det offentlige som i all hovedsak virker gjennom sin estetiske funksjon som for eksempel utstående ører hos barn, brystrekonstruksjon, arrforbedringer, hårtransplantasjoner etter skader, begrensning av lengdevekst hos jenter som ligger an til å bli over 190, samt hormonbehandling for å øke lengdevekst hos kortvokste.

Dersom bekjempelse av kroppspress blir brukt som påskudd for å innsnevre helsebegrepet, vil man måtte "snu hver en stein" i det uendelige. I tillegg vil man ganske sikkert i fremtiden få enda mer vitenskapelig dokumentasjon på den estetiske funksjonens innvirkning på helsen. Når man da blir nødt til å sammenligne med alle andre helsetilbud når det gjelder effekt, vil det bli en absurd øvelse og sløsing med ressurser.

Vi må beholde helseperspektivet for våre pasienter. De er en sårbar gruppe som har behov for kirurgisk behandling av høy kvalitet. Estetisk kirurgi er kirurgi som uansett er helsetjeneste.

Estetisk kirurgi er helsehjelp etter helsepersonelloven § 3 tredje ledd. Helsehjelp er her definert som «enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell». Det er viktig å presisere at estetisk kirurgi er helsetjeneste i enhver relevant sammenheng, og derfor ikke kan tas ut av helsetjenestebegrepet i merverdiavgiftsloven uten at det får uoversiktlige uheldige konsekvenser. Merverdiavgiftsunntaket må være praktikabelt.

4. Vår forening jobber mot kroppspress Høringsutkastet gir inntrykk av at man vil vise en form for handlekraft for å dempe kroppspress.

Det har skjedd en vulgarisering av estetisk medisin. Myndighetene har nylig reagert mot

Nettside : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

// 85

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

udokumenterbare kampanjer om kollagen- og proteinpulver. Det er bra. Vi har lenge påpekt behovet for regulering av den estetiske delen av bransjen, som må skilles fra kosmetisk behandling ref punkt 2. Det skjer synlige overtramp i stort omfang og myndighetenes manglende handlekraft må ta sin del av skylden for utviklingen vi har sett. Utviklingen er uheldig, men kroppspresset unge står overfor har åpenbart mer sammensatte årsaker med rot i en forbrukskultur med sterke markedsaktører. Forslaget som nå foreligger tar opp estetisk kirurgi, kosmetisk behandling og alternativ behandling under ett, og uten å nevne noe om den unntatte «kroppsmoten» tatovering, eller «kroppsmoten» kroppsbygging i avgiftsunntatte helsestudio. Det stiller vi oss undrende til.

Alle klinikker i Norge har 18 årsgrense for estetisk kirurgi, noen har 20, en grense som ikke nødvendigvis praktiseres av klinikker i utlandet. Fordi vi ikke er å betrakte som hovedkilden til kroppspress, vil en reduksjon i vår virksomhet ikke dempe dette. En innføring av moms vil også gjøre det mer utrygt og mer kostbart å være pasient med skamfølelse for eget utseende, da flere av disse vil måtte operere seg i utlandet. Vår forening har i fellesskap med Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen lenge påpekt behovet for regulering av den estetiske delen av bransjen som ved fillere.

Våre regler for kosmetisk kirurgi er basert på at den behandlende lege viser spesiell varsomhet ved vurdering av indikasjon for inngrep. Pasientens beste må alltid være det overordnede hensynet for virksomheten. Den behandlende lege må aldri utføre tjenestene ut fra pasientens ønske om en spesiell behandling uten at legen ut fra en helhetsvurdering mener at dette vil være til pasientens beste. Brudd på disse reglene kan/vil medføre eksklusjon og ytterligere sanksjoner.

Vedlegg 1: Etiske regler for plastikkirurger i Norge 5. Utfordringer ved praktisering av forslaget 5.1 Utfordringer – skillet medisinske og kosmetiske indikasjoner De fleste inngrep har både medisinske og kosmetiske indikasjoner. I en operasjon er det derfor umulig, eller svært krevende, å skille mellom medisinsk og kosmetisk kirurgi. Vi utøver ikke sjelden kirurgi der indikasjonen er medisinsk, men hvor pasienten ønsker å betale selv på grunn av ventetid, eller av andre årsaker. I hvor stor grad et inngrep er kosmetisk i forhold til medisinsk, er knapt mulig å fastslå uten inngående kjennskap til hver enkelt pasients situasjon kombinert med svært erfaringsbasert kunnskap om det enkelte inngrep. Når man som lege opererer, utbedrer man en medisinsk og kosmetisk tilstand i én og samme operasjon. Det eksisterer dermed ikke én avgrenset del av inngrepet, som kan legges til grunn ved beregning av mva. for den kun kosmetiske gevinsten ved et inngrep.

Før Finansdepartementet lanserte merverdiavgiftsreformen i Ot. prop. nr. 2 (2000-2001) hadde Departementet nedlagt flere års arbeid med å finne frem til den rette avgrensningen av merverdiavgift. Det er prinsipielt viktig at flest mulig tjenesteområder inngår i merverdiavgiftssystemet, men det er enkelte områder, som helsetjenesteområdet, som konsistent og konsekvent bør holdes helt utenfor med enklest mulig avgrensning.

Finansdepartementet utformet den gjeldende lovtekst i merverdiavgiftslovgivningen upåvirket av næringsinteresser, eller særskilte ønsker om å legge merverdiavgift på tjenester enkeltvis. I tiden mellom lovvedtaket og ikrafttredelsen av merverdiavgiftsreformen, ble enkeltstående tjenester

86 Nettside // : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

som tatovering og helsestudioer foreslått unntatt, mens estetisk plastikkirurgi ble foreslått avgiftsbelagt. Forslaget ble nedstemt. Høringen er omtalt i Borgarting lagmannsretts dom av 8. juli 2009 (LB-2008-187928): «Det vises for så vidt til uttalelsen fra Den norske Lægeforening 23. april 2001, der det blant annet heter at "sondringen mellom kosmetiske og medisinsk indiserte inngrep vil bli svært vanskelig å håndtere i praksis. Regelmessig vil slike inngrep ha både medisinske og kosmetiske indikasjoner." Tilsvarende innvendinger framkom i brev 16. mai 2001 fra Norsk Plastikkirurgisk Forening og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi der det blant annet heter: "Ved tilnærmet alle plastiske operasjoner er det estetiske eller kosmetiske aspekt av betydning.", og lenger ut i samme brev: "Da samme type inngrep kan ha både vesentlig medisinsk, vesentlig kosmetisk eller 50-50-kosmetisk/medisinsk fordeling, vil det være umulig å sette opp en liste over hvilke inngrep som skal klassifiseres på den ene eller andre måten.".

Uttalelsens konklusjon var: ”Konklusjon: Forskriftsutkastet er uklart og vil på enkelte av de ovenfor beskrevne punkter bli tilnærmet umulig å praktisere. Forskriften vil representere en betydelig fare for forskjellsbehandling.

Forslaget skaper ikke tillitt til regjeringens planer om forenkling i forvaltningen. DNLF vil på denne bakgrunn kreve at helsetjenester i sin helhet må unntas fra merverdiavgiften uten de foreslåtte kompliserte avgrensningsforsøk. Legeforeningen ber Akademikerne om å følge de ovenstående synspunkter videre opp i sin høringsavtale til departementet. Med vennlig hilsen.

Den norske lægeforening, Generalsekretær H.M Svabø Forhandlingssjef Øyvind Sæbø”.

Forslaget som er sendt på høring vil i likhet med det forslaget som ble tilbakevist i 2001, være basert på at det for en naturlig integrert helsetjeneste, gis ekskluderende unntaksbestemmelse.

Det foreslås at «som helsetjeneste etter første ledd anses ikke kosmetisk kirurgi eller kosmetisk behandling som ikke er medisinsk begrunnet og ikke finansieres helt eller delvis av det offentlige», jf. mval § 3-2(3). Bakgrunnen for at en helsetjeneste utføres og hvem som betaler, bør ikke bestemme avgiftsplikten. Dette vil være uoverprøvbare helseforvaltningsskjønn.

Verken det svenske Skatteverket eller EU-kommisjonen har gått inn for at merverdiavgift skal gripe inn i deres lovgivningers unntak for merverdiavgift på helsetjenester. Et svensk selskap PFC Clinic AB, anla imidlertid sak mot det svenske Skatteverket for å oppnå fradragsrett for inngående avgift. PFC Clinic AB vant saken mot det svenske Skatteverket i den europeiske domstolen ved dom 23. mars 2013 (C-91/12). Følgen er at man ble tvunget til å innføre merverdiavgift innenfor plastikkirurgi i EU, med de avgrensnings- og fordelingsproblemer det medfører, men i EU er denne, fra merverdiavgiftsmyndighetenes side, uønskede momsplikten avhjulpet av lave merverdiavgiftssatser.

Fra Skatteverkets endrings-uttalelse (dnr: 131 532863-14/111) hitsettes innledningen: ”Skatteverket har i ett ställningstagande redogjort för verkets uppfattning om när estetiska operationer och behandlingar är skattepliktiga till mervärdesskatt. Ställningstagandet innebär en ändring i sak av verkets tidigare syn på estetiska operationer och behandlingar på så sätt att vissa blir skattepliktiga.

Estetiska operationer och behandlingar som görs i rent kosmetiskt syfte utan att vara medicinskt motiverade är skattepliktiga tjänster. Utmärkande för sådana ingrepp är att de utförs uteslutande i syfte att förändra och/eller förbättra utseendet och bara utförs som en följd av patientens eget önskemål. Estetiska operationer eller behandlingar som till någon del är medicinskt motiverade är från skatteplikt undantagen sjukvård. Bedömningen av om

Nettside : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

// 87

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

ingreppet är medicinskt motiverat ska göras av legitimerad personal inom hälso- och sjukvården inom ramen för deras legitimation.”

De fleste inngrep har både medisinske og kosmetiske indikasjoner. I en enkelt operasjon er det derfor ofte umulig, eller svært krevende å skille mellom henholdsvis medisinsk og estetisk plastikkirurgi. Dette illustreres i det svenske Skatteverkets uttalelse (dnr: 131 532863-14/111).

Vi hitsetter fra vurderingen: ”Estetiska operationer och behandlingar som är medicinskt motiverade är från skatteplikt undantagen sjukvård. Det är legitimerad personal inom hälso- och sjukvården som ska göra bedömningen att åtgärden är medicinskt motiverad. Den legitimerade personalen ska göra bedömningen inom ramen för sin legitimation. Så länge åtgärden är medicinskt motiverad är det från skatteplikt undantagen sjukvård.

Estetiska operationer eller behandlingar kan utföras mot bakgrund av att de både är medicinskt motiverade och har ett kosmetiskt syfte. Skatteverket gör bedömningen att om ingreppet till någon del är medicinskt motiverat är det från skatteplikt undantagen sjukvård.

Rekonstruktion av kroppsdelar efter olycka eller sjukdom och åtgärdande av medfödda missbildningar är sådana åtgärder som är medicinskt motiverade. Sådana åtgärder handlar om att förbättra funktionen och att patienten utifrån en antagen normalitet bedöms vara i medicinskt behov av behandlingen. Rekonstruktiva ingrepp är således från skatteplikt undantagen sjukvård. En omständighet som talar för att det är från skatteplikt undantagen sjukvård är att åtgärden finansieras av någon av de offentliga sjukvårdshuvudmännen.

Det er verdt å merke seg at i Sverige er det avgiftsunntak for inngrep som «til någon del är medisinskt motiverat», samt at offentlig finansiering kun er en «omständighet som talar för» og absolutt ikke et særskilt vilkår for unntak, slik forslaget på høring uheldigvis er formulert.

Forslaget som er på høring vil nødvendigvis medføre merverdiavgift utover det som tilsiktes.

Verken det helsefaglige miljøet i Sverige eller den svenske stat har på noen måte ønsket, eller har hatt noe å vinne på, at en vanskelig avgrensning innen kirurgi, er blitt innført i svensk merverdiavgiftslovgivning. Det skjedde mot Skatteverkets vilje, som følge av ECJ-dommen 23. mars 2013 (C-91/12), som var initiert av en enkelt aktørs ønske om fradragsrett for merverdiavgift på kostbart medisinsk teknisk utstyr for kosmetisk laserbehandling.

Det er derfor et paradoks at det i sterk kontrast til Regjeringens forenklingstiltak og i strid med merverdiavgiftssystemets tjenesteartsbestemte avgrensning likevel foreslås innført merverdiavgift på helsetjenesten estetisk plastikkirurgi. Det virker som om forslaget er tuftet på at «kroppspress» skal lede til kirurgi, hvor ideen om merverdiavgift som virkemiddel mot kroppspress har gitt en foranledning til også å foreslå merverdiavgift på tjenester hvor man i merverdiavgiftsreformen tilsiktet merverdiavgift. De avgrensnings- og fordelingsproblemer som en innføring av merverdiavgift innenfor plastikkirurgi vil medføre, bør gjennomgås nærmere.

Etter det vi kan se vil forslaget få utilsiktede konsekvenser også for blant annet tannlegebehandling, hvor deler av behandlingen er kosmetisk behandling «som ikke er medisinsk begrunnet og ikke finansieres helt eller delvis av det offentlige». Er det tilfelle for estetisk kirurgi er det også tilfelle for tannlegebehandling: «At denne type tjenester er unntatt fra loven innebærer en skattefavorisering og fører til kunstig lave priser i forhold til prisene på

88 Nettside // : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

avgiftspliktige varer og tjenester». Norsk Forening for estetisk plastikk-kirurgi er uenig i at den påstanden gjelder for noe av det tannlegen eller plastikkirurgen gjør.

5.2 Avgrensning av merverdiavgift på kirurgi Forslaget som er sendt på høring vil ta inn en ny lovbestemmelse i mval § 3-2 tredje ledd. Det foreslås i lovtillegget at «som helsetjeneste etter første ledd anses ikke kosmetisk kirurgi eller kosmetisk behandling som ikke er medisinsk begrunnet og ikke finansieres helt eller delvis av det offentlige».

Avgrensningsproblemene som følger av det nye tillegget til gjeldende avgrensning av helsetjenester, er ikke kun at det skurrer når estetisk plastikkkirurgi som reelt sett er helsetjenester, og klart inngår som helsetjenester etter merverdiavgiftsloven § 3-2 andre ledd, likevel ikke skal anses som helsetjenester etter merverdiavgiftsloven § 3-2 tredje ledd.

Vi stiller oss spørsmålet med hvorvidt vilkårene hhv. vilkår nr. 1: «ikke er medisinsk begrunnet», og vilkår nr. 2: «ikke finansieres helt eller delvis av det offentlige», er ment å være to kumulative vilkår, eller om kirurgi ikke skal anses som en helsetjeneste i merverdiavgiftslovens forstand, dersom denne helsetjenesten ikke oppfyller ett av to vilkår.

I Sverige gjelder unntaket estetiske operasjoner som for noen del er medisinsk begrunnet. Det svenske Skatteverket legger til grunn at eksempelvis bukplastikk som en pasient gjennomgår på eget initiativ og bekoster med egne midler, er avgiftsuntatt i de tilfeller hvor den utførende leges vurdering er at inngrepet i noen grad er medisinsk begrunnet. Dessuten er offentlig finansiering i Sverige kun et moment som taler for unntak, når legen vurderer om det foreligger merverdiavgiftsplikt. Merverdiavgiftvurderinger er ikke noe for leger.

Det forslaget som nå er fremlagt er ment å avgrense mellom medisinsk og estetisk indiserte inngrep, men dersom offentlig finansiering blir et vilkår, vil dermed også medisinsk indiserte inngrep bli merverdiavgiftspliktige. Som eksempel kan nevnes at bukplastikk med operasjon av en 4,5 cm omslagsfold er medisinsk indisert, men av hensyn til prioriteringer og ventelister er retningslinjene for at bukplastikken finansieres av det offentlige blitt fastsatt til 5 cm omslagsfold. Tilsvarende finansieres arrkorreksjon i ansikt og på underarm etter retningslinjene dersom det er et «klart forbedringspotensial ved kirurgi». En svært dyktig plastikkirurg kan utføre en klar forbedring av arr for en pasient som har mottatt beskjed om at kirurgi ikke finansieres av det offentlige. For operasjon av øyelokk er synsinnskrenkning blitt vilkår for finansiering av det offentlige. Ettersom det nesten ikke er mulig å skille ut estetisk fra medisinsk gevinst i inngrepet for eksempel for øyelokk, vil avgrensningen her etablere en styringsfunksjon for hva som enten er medisinsk etter kosmetisk indisert utfra den vurdering som den utøvende legen vil forsøke å anta at blir lagt til grunn på et gjennomsnitts sykehus.

Vi vet alle at dette er helt subjektivt knyttet til vurderingen av legen som pasienten møter. Man tar ikke her en dybdevurdering for hvilken helsegevinst inngrepet vil gi for den enkelte, men bruker målbånd for å se om man faller inn under såkalt medisinsk indikasjon. Denne praksisen er ikke styrt av graden av medisinsk effekt, da det ikke finnes dokumentasjon på om f. eks forskjellen mellom 4 cm og 6 cm fold på buken utgjør noen forskjell i helsegevinst. Det er av hensyn til ventelister og ressurser man har laget disse prioriteringene.

Nettside : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

// 89

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

Vi har henvist alvorlige lipødem- pasienter som knapt kan gå til det offentlige, der de har fått beskjed om at tilstanden defineres som kosmetisk. En slik standard kan ikke være grunnlaget for helsetilbudet til norske pasienter. Ofte har disse inngrepene som brystløft, armplastikk, bukplastikk etc. lang ventetid. Da opererer mange seg i det private og bekoster både inngrepet og sykemeldingsperioden selv.

Vi opererer også pasienter som er betraktet som "ferdigbehandlet" i det offentlige helsevesenet. Pasientene kan typisk komme og fortelle at de har dårlig livskvalitet etter en sykdom eller skade som opprinnelig ble behandlet som rekonstruktiv kirurgi. Etter flere revisjoner der kun den estetiske funksjonen sto i fokus, har de gitt opp. Pasienten søker da hjelp hos spesialister i estetisk kirurgi for å oppfylle mer av den integrerte estetiske funksjonen i det rekonstruktive inngrepet. Et eksempel kan være rekonstruksjon av bryst med eget vev.

Så hvem skal definere i hvilken grad den estetiske funksjonen betyr noe for pasientens helse? Det er vanskelig, og det er ikke slik at den avgjørelsen gjøres best av en lege på sykehus.

Den estetiske funksjonen er tett knyttet opp mot eget kroppsbilde og selvbilde hos noen. Dersom det blir slik at man ikke liker hvordan man ser ut, vil det for noen bli slik at man ikke liker seg selv. Og da følger det med uhelse. Det er slått fast gjennom forskning av kosmetisk kirurgi at det tilfører helsegevinst i et psykososialt perspektiv.

Vår søsterorganisasjon, Svensk forening for estetisk plastikkirurgi, har lagt ned et omfattende arbeid med å avklare en tilsvarende avgrensning, som vi i Norsk forening for estetisk plastikkirurgi gjerne videreformidler i denne sammenheng: “Den estetiska plastikkirurgen ser tillstånd hos sina patienter som läkare inom andra specialiteter inte ser trots att de är vanligt förekommande. Det är vår uppgift att definiera genesen av dessa. En god hälsa innebär att man är fysiskt och psykiskt frisk med normal rörelseförmåga och ett utseende som inte avviker alltför mycket från det som betraktas som normalt. En avvikelse från den allmänt accepterade manliga eller kvinnliga kroppsbilden utgör ofta ett utseendehandikapp och innebär en betydande psykisk påfrestning. I sådana fall innebär en operation i syfte att minska psykiskt lidande ett skyddande av individen och är därmed sjukvård, på samma sätt som ett stödjande psykologsamtal eller medicinering vid nedstämdhet på grund av utseendemässig avvikelse.

Vid en graviditet kan det uppstå skador på bäckenbotten, underlivet och bukväggen.

Kvinnokroppen utsätts för stort slitage genom den kraftiga övervikten. En viktuppgång på 20 kg hos en kvinna som väger 50 kg innebär en 40-procentigt ökad risk för belastningsskador på ryggen. Livmoderns anteversion kan ge en töjningsskada med isärglidning av de raka bukmusklerna samt hudbristningar. Dessa resttillstånd efter fysiologiska skeenden uppmärksammas inte tillräckligt.

Graviditeten och amningen utsätter brösten för stora förändringar, exempelvis körteltillväxt och atrofi efter avslutad amning. En del blir bestående, som tomma, platta eller uttöjda bröst. Att lägga in ett bröstimplantat vid kraftig bröstatrofi är ett rekonstruktivt ingrepp som ska betraktas som sjukvård. Cirka två tredjedelar av de

90 Nettside // : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

kvinnor som söker för vad som, lite slarvigt, kallas bröstförstoring tillhör denna kategori.

Noen vanlige utfordringer som gjør det umulig å behandle pasientene etter objektive etterprøvbare kriterier, er følgende: Eksempel 1-En pasient som plages av underutviklede bryster ønsker brystforstørrelse som gir et naturlig proporsjonalt uttrykk etter operasjonen. Er dette en operasjon som objektivt er uten psykososiale positive gevinster for pasienten?

Eksempel 2-En voksen pasient forteller at han i barne- og ungdomsårene var plaget med mobbing pga. utstående ører. Han er blitt avvist av en lege ved ØNH avdelingen med begrunnelsen at problemstillingen hovedsakelig er estetisk. Bør dette avgjøre om pasienten, i tillegg til å betale operasjonen selv, skal betale moms til staten? Det er vitenskapelig dokumentert at operasjon av voksne pasienter, i tillegg til økt psykososial helsegevinst, også gir til positive sosioøkonomiske gevinster.

Eksempel 3-En pasient kommer for brystreduksjon og brystløft, og er blitt avvist på sykehuset fordi hun ikke ønsker å fjerne så mye som 250 gram per bryst, som er den grensen som kvalifiserer for offentlig operasjon. Pasienten er 160 cm høy, og er smal over brystkassen. En offentlig reduksjon av 250 gram per bryst ville føre til unormale bryster rent estetisk. Bør pasienten håndteres som en kunde som bør betale moms på brystreduksjonen sin?

Avgrensning av merverdiavgift innenfor kirurgi er både svært vanskelig og svært betenkelig.

5.3 Etiske utfordringer Legen er pasientenes advokat, og legeetikken forplikter oss til å gi rett medisinsk og kosmetisk behandling. Det vil undergrave den nødvendige tilliten mellom lege og pasient dersom legen først anbefaler et inngrep som har både medisinske og kosmetiske gevinster, og deretter må opplyse pasienten om at det må legges mva. på den kosmetiske delen av inngrepet.

Vi som er aktører med helseperspektiv, er en forsikring om at pasientene vurderes utfra et helseog omsorgsperspektiv. Vi har selv etablert etiske retningslinjer, og vi driver forskning på disse pasientene i et helseperspektiv. Vi vet også hva uhelse er. Dersom moms innføres vil tjenesten etableres som en konsument-tjeneste. I dag har vi visse reguleringer som markedsføringsloven.

Det er kun spesialisert helsepersonell som kan utføre tjenesten. Dersom disse kirurgiske inngrepene som altså er integrerte og tett sammenvevd med rekonstruktive inngrep blir rent kommersialiserte, er det bekymringsfullt med tanke på fremtiden. Vi kan se for oss at aktørene da om 20 år har en helt annen bakgrunn f.eks. utdannet i utlandet i minimal invasive cosmetic surgery, og at pasientene våre er blitt degradert til kunder uten det omsorgsaspektet de trenger.

5.4 Administrative utfordringer

Moms vil medføre inntekter, men på utgiftssiden vil det ikke bare komme utgifter til administrasjon, men også behov for kontroll. Hva er et brystløft? Det er jo også en brystreduksjon? Alle vil tolke dette forskjellig, og kontrollfunksjonen må være altoppslukende

Nettside : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

// 91

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

for å bli rettferdig for pasientene. Utgifter for behandlinger av utenlandsopererte vil øke og disse operasjonene vil heller ikke gi staten skatteinntekter.

Utfordringene omtalt 5.1 og 5.2 viser at objektive, etterprøvbare kriterier er avgjørende dersom alle leger skal kunne praktisere mva.-reglene likt. Uten slik regler, ingen identisk etterlevelse av reglene. Objektive og etterprøvbare kriterier er en forutsetning for forutberegnelighet for pasientene som skatteytere og legene som tjenesteytere.

Følgende administrative utfordring fremgår av høringsnotatet: «All kosmetisk kirurgi og kosmetisk behandling utført i private klinikker uten at det er tatt stilling til rett til behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven vil dermed være avgiftspliktig. Det må altså foreligge en beslutning fra helsetjenesten/helsemyndighetene på at det konkrete kosmetisk kirurgiske inngrepet eller den kosmetiske behandlingen er medisinsk indisert og dekkes av det offentlige helt eller delvis».

Pasienter henvises i dag normalt uten at det foreligger «en beslutning fra helsetjenesten/ helsemyndighetene» om at det foreligger rett til behandling. Dette pålegget fremstår som byråkratisk tungvint og svært kostbart for alle involverte. Hvor er Regjeringens forenkling?

Vår søsterorganisasjon, Svensk forening for estetisk plastikkirurgi, har følgende forslag til hvordan vi som leger muligens kan klare å takle de økonomisk administrative utfordringene med å fordele inngående avgift som forslaget skaper: ”Skatteverkets ställningstagande (det vill säga att domen medför att »rättsläget har ändrats för bedömningen av vilka sjukvårdstjänster som är undantagna från skatteplikt«) har lett till en komplex situation. Ett sätt för utföraren att hantera den är att »dela upp« verksamheten; det vill säga redovisa moms för en procentuell del av verksamheten baserad på en årlig revision. Andelen sjukvård/icke sjukvård kan då variera beroende på patientklientel, geografisk variation, specialistens inriktning och läkarens bedömning av ingreppen.”

En tilsvarende oppdeling ble akseptert av Høyesterett i Rt 2002.1469, "Eksakt regnskap".

Norsk forening for estetisk plastikkirurgi vil helst unngå de vanskelige fordelingsproblemene, og den administrative byrden som forslaget om merverdiavgift på enkelte inngrep medfører.

6. Konsekvenser ved forslaget 6.1 Medisinturisme, reoperasjoner og infeksjoner Innføring av mva kan øke omfanget av medisinsk turisme, som i betydelig grad øker faren både for MRSA-infeksjoner og for komplikasjoner, som i neste omgang nødvendiggjør medisinsk indiserte reoperasjoner, og som kan svekke en helsemessig trygghet i Norge, vi grundig har erfart nødvendigheten av. Pasientsikkerheten er dårligere i utlandet. Mens private klinikker i Norge tar ansvar ved komplikasjoner, ser man at det offentlige i Norge må tre inn når det oppstår komplikasjoner ved behandling i utlandet. Vedlegg 2: VG Jakten på perfeksjon endte galt

92 Nettside // : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

Ved Ahus har man ikke registrert noen tilfeller av komplikasjoner fra private klinikker siden korona krisens utbrudd. I 2019 var det 13 innlagte pasienter med alvorlige /sykehusinnleggelses/krevende komplikasjoner etter inngrep ved private klinikker, hvorav 80% av disse var operert i utlandet. Eksempler på komplikasjoner er postoperative infeksjoner og sårrupturer, f.eks. ved brystimplantater eller bukplastikker. Faren for økning i MRSAinfeksjoner, som kan ha dødelige utfall er høyst reell.

Pasienter med svakest økonomi vil erfaringsmessig i størst grad velge billigere behandling i utlandet. Gitt at komplikasjoner ved feilbehandlinger kan medføre plager og økte kostnader for den enkelte pasient, forsterker forslaget sosiale ulikheter i helse. Innføring av moms vil favorisere aktører i utlandet. Vi vil se økt spredning av urealistiske før/etter bilder på nett og flere utenlandske konsultasjoner utført i Norge, uten at disse gjennomføres etter etiske retningslinjer gjeldende i Norge. Vedlegg 3: VG Utenlands konsultasjoner i Oslo 6.2 Bidrag til økte sosiale forskjeller Grunnet ressurssituasjonen i det offentlige helsevesenet, og lange ventelister, blir kosmetiske inngrep ofte behandlet ved private klinikker der pasientene selv må betale for behandlingen.

Mange pasienter har ikke råd til å dekke slik kostnader, noe som fører til sosial ulikhet i helse.

Kostnadene vil øke som følge av moms og det vil det øke den sosiale ulikheten i innen helse.

Ressurssterke pasienter vil fortsatt ha råd til å sikre seg rett behandling.

Psykologtjenester er som hovedregel unntatt fra mva. Pasienter som oppsøker psykolog grunnet kosmetiske komplekser og lav selvtillit, betaler derfor ikke mva. At kosmetisk kirurgi har dokumentert effekt som måte å fjerne årsaken til en psykologisk plage, viser blant annet en solid tysk studie. Alternativet til et kosmetisk inngrep kan være svært langvarig behandling hos psykolog uten dokumentert effekt. (1 En studie av 550 pasienter - foretatt ved Ruhr-UniversitaetBochum - viser økt livskvalitet og selvtillit etter kosmetiske inngrep. (https://www.sciencedaily.com/releases/2013/03/130311091121.htm) Nettside : www.nfep.no 6.3 Potensielt tap av viktig kompetanse Kvaliteten innen estetisk kirurgi kan bli svekket. Det må den ikke. Den «gode» hensikt å redusere visse operasjoner forsvarer ikke at standarden svekkes av at det blir færre operasjoner, og ved at kirurgi forsøkes utført «billigere». Våre relativt få plastikkirurgi-spesialister er avhengig av «mengdetrening» for å utføre medisinsk indiserte inngrep på høyest mulig nivå. Det er kostbart å holde dagens standard. Det er velkjent at merverdiavgift vrir forbruksmønsteret.

Forslaget vil bidra til å svekke private klinikker som gjennomfører medisinsk og kosmetisk behandling der det offentlige helsevesenet ikke har tilstrekkelig kapasitet og ventelistene er lange. Mange private klinikker har avtaler med helseforetakene, og gjennomfører operasjoner betalt av det offentlige.

7. Konklusjon

Nettside : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

// 93

Nettside : www.nfep.no

Org nr : 914 554 144

På denne bakgrunn mener vi helsetjenester i sin helhet fortsatt må unntas fra merverdiavgiften uten det foreslåtte kompliserte avgrensningsforsøk.

Med vennlig hilsen Styret i Norsk forening for estetisk plastikkirurgi Amin Kalaaji, overlege dr.med. leder. Email: ami.kal@online.no Bjørn Jarle Tvedt, overlege, styremedlem Christian Busch, overlege dr.med. styremedlem

Vedlegg 1: Etiske regler for plastikkirurger i Norge Vedlegg 2: VG Jakten på perfeksjon endte galt Om medisinturisme. Belyser problematikken knyttet til manglende oppfølgning ved behandling i utlandet og belastningen for det offentlige helsevesen i Norge ved komplikasjoner. Klinikker i Norge tar selv ansvar ved eventuelle komplikasjoner.

Vedlegg 3: VG Utenlands konsultasjoner i Oslo Om utenlandske klinikkers gjennomføring av konsultasjoner i Norge uten godkjenning, samt ulovlig markedsføringsvirksomhet i Norge.

94 Nettside // : www.nfep.no

7. Høringssvar NFEP momssaken

Org nr : 914 554 144

8. MOMSSAKEN AFTENPOSTEN

8. Momssaken aftenposten

// 95

96 //

8. Momssaken aftenposten

8. Momssaken aftenposten

// 97

9. NFEP HJEMMESIDE

98 //

9. NFEP hjemmeside

10. FORSKRIFTER SOM OMHANDLER KOSMETISKE INNGREP

Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi v/leder Amin Kalaaji Trondheim, 3. august 2019

Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen og

Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi v/leder Amin Kalaaji Helsedirektoratet Juridisk avdeling Trondheim, 26. september 2019 Helsedirektoratet Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep hjemlet i Lov om Juridisk avdeling helsepersonell: Behov for endrede definisjoner.

Tilleggsinformasjon til henvendelse av 13. september 2019:

Norsk Plastikkirurgisk Forening og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi mener uklarheter Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep hjemlet i Lov om helsepersonell: Behov for endredeforskrifter definisjoner. i følgende kan være til hinder for medisinsk og etisk forsvarlig utøvelse av kosmetisk kirurgi og kosmetiske behandlinger: Vi viser til henvendelsen nevnt over og vedlegger her et illustrativt eksempel som demonstrerer konsekvensene av manglende regulering av injeksjonsmarkedet i Norge:

1. Forskrift om tillatelse til å utføre kosmetiske kirurgiske inngrep 2. Forskrift om markedsføring av26. kosmetiske Se vedlegg som er kopi av nettsider den september inngrep 2019. Cliniika Akademi, som angivelig

er lokalisert i Drammen, annonserer her kurs i bruk av såkalte fillers, og spesifiserer på side 2 i vedlegget at «I henhold til det norske regelverket, trenger du ikke være autorisert helsepersonell fortillatelse å utføre fillerbehandling» (Uthevingen i dokumentet er gjortBehov av oss).for å endre Ad 1: Forskrift om til å utføre kosmetiske kirurgiske inngrep.

Samtidig beskriver de at kurset skal ta for inngrep» seg fillerbehandling på kinnben, hvor injeksjoner definisjonen av «kosmetiske kirurgiske må gjøres ned mot benhinne med assosiert risiko for blodpropp i viktige ansiktsarterier og skade av nerver som går gjennom kinnbenet.

I forskrift om tillatelse til å utføre kosmetiske kirurgiske inngrep § 2 defineres «kosmetiske Dette er eninngrep» sak som visom: intuitivt ønsker å melde til Fylkeslegen/Helsetilsynet. Imidlertid tilsier

vår erfaring med tidligere saker at Helsetilsynet ikke har hjemmel i dagens lovverk til reagere selv i en sak som denne, og at aktøren derfor har sørgelig rett i forhold til sin uttalelse om at inngrep i henhold for til denne er inngrep hvor man«Kosmetisk «ikke trengerkirurgiske være autorisert helsepersonell å utføreforskriften, fillerbehandling».

kosmetiske hensyn er avgjørende indikasjon for inngrepet, dvs. inngrep som utføres i

Vi anbefaler følgende innskjerping av regelverket, jfr forrige henvendelse: den hensikt å forandre utseendet.»

- Fillers, høyenergilasere og alt annet utstyr for kosmetiske behandlinger som gir reell effekt- og dermed samtidig reell fare for bivirkning- må reguleres som medisinsk I merknad forskriftens 2 står følgende: side, og vi håper dette vil vedtas. utstyr.

Dette er til allerede foreslått§fra myndighetenes

«Forskriften er begrenset å omfatte inngrep med brukutstyr av kirurgisk kniv.

Ved bruk av -Anvendelse av alt utstyrtilsom er regulert som medisinsk må være reservert andremed metoder som benyttes innenfor feltet,Kosmetiske legges helsepersonelloven 4 om personer tilstrekkelig medisinsk kompetanse. behandlinger som§tar i bruk forsvarlighet Denneavbestemmelsen innebærer blant annet at helsepersonell ikke denne type utstyr til mågrunn. være initiert lege. Dersom ansvar for anvendelse delegeres til annet 10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 99 Side 1 av 4

Side 1 av 12

skal gå ut over sine kvalifikasjoner i forbindelse undersøkelse, behandling og annen helsehjelp til pasienter.»

Den gjeldende definisjon av kosmetisk kirurgiske inngrep i forskriften er begrenset til «bruk av kirurgisk kniv». Dette er etter vår mening uheldig og til fare for pasientsikkerhet. De siste årene har minimalt invasive metoder i økende grad blitt tatt i bruk innen de kirurgiske spesialiteter, også innen plastikkirurgi. Disse teknikkene ar det til felles at det tilstrebes minst mulig ytre tilgang gjennom hud. Selve operasjonen gjennomføres ikke med kniv, men med lange, tynne instrumenter. Som eksempler fra andre kirurgiske spesialiteter kan nevnes kikkhulloperasjoner med tilgang til bukhuen (laparoskopi), til brysthulen (thorakoskopi) eller blokking av blodkar med stenter eller katetre (endovaskulær behandling). Selv om snittet i huden ved disse behandlingene kan være minimalt og til dels kan lages uten kniv er det risiko for komplikasjoner og vesentlig skade.

Minimalt invasive teknikker som er benyttet innen kosmetiske inngrep omfatter særlig forenklet fettsuging samt ansiktsløfting ved bruk av fremmedmaterialer i underhud (se vedlegg 1). Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi sendte primo 2019 bekymringsmeldinger til Helsetilsynet både angående fettsuging i form av «laserlipolyse» (3.februar 2019) samt arrangement av «trådløftkurs» kun for sykepleiere (28. mars 2019). I begge saker har Helsetilsynet åpenbart vært i tvil med hensyn til hvordan man skal forholde seg til forskriftens angitte «bruk av kirurgisk kniv», og de har sendt saken videre til Helsedirektoratet for ytterligere klargjøring (Se vedlegg 2 og 3 for fulltekstdokumenter).

Angående laserlipolyse: Helsetilsynet har sendt følgende vurdering videre til Helsedepartementet (Ref 2019/1019 3 SUL av 8. mai 2019): «Det fremgår av merknaden til forskrift om tillatelse til å utføre kosmetisk kirurgiske inngrep § 2 at forskriften er begrenset til å omfatte inngrep med bruk av «kirurgisk kniv». Spørsmålet blir dermed om inngrepet figurforming/fettsuging med laserlipolyse kan anses å gjøre bruk av kirurgisk kniv.

I sin henvendelse hit viser Fylkesmannen til Statens helsetilsyns avgjørelse av 1. november 2013 i vår sak 2013/922. (...)

I avgjørelsen kom Statens helsetilsyn til at laserlipolyse ikke kunne sies å innebære bruk av kirurgisk kniv. I vurderingen har vi lagt vekt på at perforasjonsområdet er knappenålsstort og at det heller ikke er behov for suturering.

Det fremgår av bekymringsmeldingen av 3. februar 2019 at NFEP er uenig i at behandlingen med laserlipolyse ikke utføres med kirurgisk kniv. Vi viser til henvendelsen i sin helhet når det gjelder begrunnelsen for dette.

Statens helsetilsyn ber om Helsedirektoratets uttalelse til om laserlipolyse er en behandlingsform som omfattes av forskrift om tillatelse til å utføre kosmetiske kirurgiske inngrep»

100 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Side 9 av 12

Beskrivelsen av «knappenålsstore innstikksteder» uten behov for suturering er direkte villedende. Mange plastikkirurgiske klinikker har blitt oppsøkt av pasienter som etter laserlipolyse hos landets største aktør har multiple innstikksteder med sutur som skal fjernes etter 14 dager, og også med underhudsblødninger/hevelser som reflekterer en vesentlig kirurgisk påvirkning av bløtvev. Innstikkstedet reflekterer på ingen måte den underliggende vevsskaden.

Angående trådløft: Helsedirektoratet har sendt følgende svar på Helsetilsynets/Fylkesmannens anmodning om hjelp til lovtolking; «For å omfattes av forskriften, må den aktuelle behandlingen med trådløft omfattes av definisjonen på kosmetisk kirurgiske inngrep i § 2. Kosmetisk kirurgiske inngrep er etter § 2 inngrep hvor kosmetiske hensyn er avgjørende indikasjon for inngrepet.

Trådløftet omfattes derfor i utgangspunktet av denne definisjonen. Det fremgår videre av Helse- og omsorgsdepartementets merknader til § 2 at forskriften er begrenset til å omfatte inngrep med bruk av "kirurgisk kniv". Det presiseres ikke nærmere i merknadene hva som omfattes av uttrykket, for eksempel om uttrykket kniv kan omfatte mer enn en skalpell. Den nærmere vurderingen av hva som anses som "kosmetisk kirurgiske inngrep" i forskriften § 2 og hvilke metoder som anses som bruk av "kirurgisk kniv" må skje gjennom praksis. Relevante momenter kan være hvilket redskap som brukes, størrelsen på innstikksåpningen og om man må sy eller ikke etter inngrepet. Dersom metoden innbefatter bruk av kniv/skalpell, omfattes den av forskriften, og metoden kan da bare utføres av lege som enten har en generell tillatelse, jf. § 3, eller som har særlig tillatelse etter § 4.»

I begge disse tilfellene blir håndheving av Forskrift om tillatelse til å utføre kosmetiske kirurgiske inngrep knyttet opp til utseende på innstikksåpning og hva som kan kalles kirurgisk kniv. Vi mener dette er et lite relevant og potensielt villedende medisinsk mål på inngrepets størrelse og assosiert pasientrisiko, særlig i dagens behandlingsbilde med stadig økende bruk av minimalt invasiv kirurgi. Vi mener også at § 4 som viser til forsvarlighet, ikke i tilstrekkelig grad sikrer pasientene mot vesentlig kosmetiske kirurgiske inngrep kamuflert som minimale inngrep.

Vi ber om at merknad til forskrift endres for bedre å reflektere inngrepenes risikoprofil. Vi foreslår at formuleringen «Forskriften er begrenset til å omfatte inngrep med bruk av kirurgisk kniv.» i merknad til forskriften utgår og erstattes med «Forskriften omfatter inngrep som involverer bruk av instrumenter i vev dypere enn dermis (lærhuden). Dette omfatter kniv eller andre instrumenter som er egnet til å forårsake vevsskade»

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 101 Side 9 av 12

Ad 2: «Forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep»: Behov for endret definisjon av «kosmetiske inngrep».

Et økende antall klinikker har de siste år tilbudt såkalte kosmetiske behandlinger uten lege tilstede. Klinikkene har tilbudt injeksjonsbehandlinger i hud og underhud av både nervetoksiner (botox), skleroserende medikamenter, volumekspanderende preparater (fillers), samt mekanisk/kjemisk manipulering av hud med laser/syre. De skisserte behandlinger medfører risiko for bivirkninger og varig vevsendring.

Ny lov og forskrift om medisinsk utstyr er nylig sendt ut på høring. Denne angir at produkter med primært kosmetisk effekt skal være underlagt samme regelverk som medisinsk utstyr, da de har sammenlignbart skadepotensiale. Tilbydere må kun utføre slike behandlinger på riktig indikasjon, og da kreves tilstrekkelig medisinsk kompetanse i henhold til forsvarlighet jfr helsepersonelloven.

Forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep burde omfatte alle kosmetiske behandlinger som nevnt over, da slike behandlingsformer i henhold til merknad til forskrift kan omfattes av forskriften. Myndighetene har imidlertid til nå ikke håndhevet forskriften ovenfor denne type kosmetiske behandlinger, men begrenset restriksjonen til estetisk kirurgi. Innen annen estetisk behandling foregår utstrakt bruk av både før/etter-bilder samt tilbud om gratiskonsultasjoner og rabatter. Behandlinger som kan påføre vev varig endring og potensielle alvorlige bivirkninger må være underlagt samme markedsføringsrestriksjoner som kosmetisk kirurgiske inngrep. Denne type behandlinger må i tillegg kun tilbys under medisinsk forsvarlige forhold.

Forskriften definerer «kosmetiske inngrep» i § 3: «Med kosmetiske inngrep menes plastikkirurgiske inngrep og inngrep i hud og underhud hvor kosmetiske hensyn er en avgjørende indikasjon for inngrepet.»

I merknad til § 3 står følgende: «Et kirurgisk inngrep er å anse som et kosmetisk inngrep når det avgjørende hensynet for å utføre inngrepet er av kosmetisk karakter og ikke av medisinsk karakter.

Forskriften omfatter «kirurgiske inngrep». Med dette menes først og fremst inngrep med bruk av kirurgisk kniv, men også markedsføring av andre behandlingsformer (som bruk av laser, kanyler for utsuging eller deponering/implantasjon av kunstige materialer under huden og sprøyter), vil kunne omfattes.

Det er imidlertid en forutsetning at inngrepet anses for å være helsehjelp og at det utføres av helsepersonell eller på delegasjon av helsepersonell. Dette innebærer at for eksempel hudpleie eller kosmetisk pleie som naturlig utføres av hudpleiere/kosmetologer faller utenfor forskriftens virkeområde»

Vi foreslår at andre avsnitt i merknad til forskrift endres til følgende:

102 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep Side 9 av 12

«Med kosmetiske inngrep menes inngrep som kan påføre vev en varig endring, enten dette er i form av kirurgi, injeksjon av kunstige substanser eller legemidler, eller mekanisk/kjemisk manipulering av hud og underhud, og hvor kosmetiske hensyn er en avgjørende indikasjon for inngrepet»

Behov for ytterligere regulering av kosmetiske behandlinger: Kosmetiske behandlinger som skissert innebærer risiko for varig skade, og må være underlagt medisinsk tilstrekkelig regulering. Botox og skleroserende substanser er legemidler og derfor allerede underlagt regulering. En nylig advarsel fra Helsetilsynet til både lege og sykepleier etter ikke-supervisert utskriving av disse substansene har stor prinsipiell betydning, og en presisering av legeansvaret ved bruk av Botox har i ettertid blitt sendt ut av Helsedirektoratet (vedlegg 4). Begge disse hendelsene er viktige og riktige steg i reguleringen av det estetiske markedet.

Ut fra forslag til ny lov for medisinsk utstyr, skal produkter til estetiske behandlinger nå likestilles med medisinsk utstyr ut fra skadepotensiale. Forsvarlighetskravet i Helsepersonelloven må da også gjelde produktene som listes i vedlegg XVI til forordningen om medisinsk utstyr. Dette innbefatter Injeksjonspreparater med volumekspanderende effekt, impanterbart materiale som tråder brukt til «trådløft», samt mekaniske og kjemiske metoder for å påføre begrenset vevsskade for oppstrammende effekt. Helsedirektoratet bør formulere en tydeliggjøring rundt rekvirering og bruk av denne type utstyr som for botox (vedlegg 4).

Endringen i lov og forskrift om medisinsk utstyr er ut fra en intensjon om øket pasientsikkerhet. Siden lov om medisinsk utstyr så tydelig omfatter produkter brukt i kosmetiske behandlinger, styrkes behovet for endrede definisjoner som nevnt i denne henvendelsen. Da vil man kunne håndheve forskriftene i henhold til intensjonen.

Med vennlig hilsen Kjersti Ausen, Leder Norsk Plastikkirurgisk Forening Amin Kalaaji, Leder Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi 4 vedlegg: 1. Illustrasjon av reklame på nett om laser-lipolyse og trådløft 2. Forespørsel fra Helsetilsynet til Helsedirektoratet om definisjon av «kirurgi» i forbindelse med klagesak rundt laser-lipolyse.

3. Svar angående sak i vedlegg 2 med illustrasjon av fokus på «kniv» ved kirurgi.

4. Helsedirektoratets presisering av regler rundt botoxinjeksjon

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 103

Side 9 av 12

Vedlegg 1

104 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Vedlegg 2

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Side 9// av 12 105

Vedlegg 3

Emne: Klage på trådløftkurs sendt til Statens helsetilsyn

Til Amin Kalaaji Jeg viser til din henvendelse til Statens helsetilsyn datert 28.03.19 om "Klage på trådløftkurs".

Henvendelsen ble videresendt til Fylkesmannen, som 15.05.19 sendte din henvendelse videre til Helsedirektoratet med spørsmål om lovtolking.

Du viser til at det inviteres til trådløftkurs for sykepleiere, og at dette er et inngrep som innebærer penetrering av hud og som kan føre til skader når det ikke gjøres av kirurger/plastikkirurger. Du ber om at denne virksomheten følges opp. Du viser også til at det reklameres med bilder som er villedende.

Helsedirektoratet kan uttale seg generelt om hvordan regelverket skal forstås, men den nærmere anvendelsen av regelverket i praksis må foretas av Fylkesmannen og Statens helsetilsyn.

Generelt har helselovgivningen få regler med hensyn til hvem som kan utføre forskjellige former for inngrep. Forskrift om tillatelse til å utføre kosmetisk kirurgiske inngrep er et unntak. Det fremgår av forskriften § 1 at kosmetisk kirurgiske inngrep kun kan utføres av leger som har generell tillatelse, jf. § 3, eller leger som har fått spesiell tillatelse fra Fylkesmannen etter § 4. Det er bare inngrep som anses som kosmetisk kirurgiske inngrep som omfattes, jf. § 2.

For å omfattes av forskriften, må den aktuelle behandlingen med trådløft omfattes av definisjonen på kosmetisk kirurgiske inngrep i § 2. Kosmetisk kirurgiske inngrep er etter § 2 inngrep hvor kosmetiske hensyn er avgjørende indikasjon for inngrepet. Trådløftet omfattes derfor i utgangspunktet av denne definisjonen. Det fremgår videre av Helse- og omsorgsdepartementets merknader til § 2 at forskriften er begrenset til å omfatte inngrep med bruk av "kirurgisk kniv". Det presiseres ikke nærmere i merknadene hva som omfattes av uttrykket, for eksempel om uttrykket kniv kan omfatte mer enn en skalpell. Den nærmere vurderingen av hva som anses som "kosmetisk kirurgiske inngrep" i forskriften § 2 og hvilke metoder som anses som bruk av "kirurgisk kniv" må skje gjennom praksis. Relevante momenter kan være hvilket redskap som brukes, størrelsen på innstikksåpningen og om man må sy eller ikke etter inngrepet. Dersom metoden innbefatter bruk av kniv/skalpell, omfattes den av forskriften, og metoden kan da bare utføres av lege som enten har en generell tillatelse, jf. § 3, eller som har særlig tillatelse etter § 4.

Du viser i din henvendelse til at det både er reell fare for blødninger og for nerveskader når inngrepet ikke utføres av autoriserte kirurger/plastikkirurger. Kravet til forsvarlig virksomhet etter helsepersonelloven § 4 gjelder, også når et inngrep ikke omfattes av forskrift om tillatelse til å utføre kosmetisk kirurgiske inngrep. Se til orientering også anledningen til å

106 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep Side 9 av 12

benytte medhjelper etter helsepersonelloven § 5 og Helsedirektoratets Rundskriv til helsepersonelloven. Helsepersonell skal ikke gå ut over sine kvalifikasjoner ved ytelse av helsehjelp, og slik jeg forstår din henvendelse mener du at en sykepleier som utfører et slikt inngrep gjør det, uavhengig av om det kreves særlig tillatelse etter forskriften eller ikke.

Eventuell videre oppfølging av virksomheter som har tilbud om trådløft er en oppgave for Fylkesmannen og Statens helsetilsyn.

Ta gjerne kontakt dersom du har flere spørsmål.

Vennlig hilsen Eva Elander Solli seniorrådgiver/ jurist Avdeling helserett og bioteknologi tlf. 810 20 050, mobil 948 00 986

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 107

Side 9 av 12

Vedlegg 4 https://www.helsedirektoratet.no/tema/helsepersonelloven/rekvirering-og-bruk-avbotulinumtoksin-botox#!

Rekvirering og bruk av botulinumtoksin Bare leger kan forskrive og rekvirere botulinumtoksin fra apotek Botulinumtoksin, som Botox, kan kun rekvireres av lege til humanmedisinsk bruk. Annet helsepersonell, som for eksempel sykepleiere, kan ikke beslutte at en person skal behandles med botulinumtoksin.

Hvem kan behandle med botulinumtoksin?

Botulinumtoksin er et reseptpliktig legemiddel og behandling med botulinumtoksin kan derfor kun foretas av helsepersonell med nødvendig kompetanse. Dette følger av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.

Forsvarlighetskravet innebærer at helsepersonell ikke kan gå ut over sine kvalifikasjoner i forbindelse med undersøkelse, behandling og annen helsehjelp. Botulinumtoksin er et registrert reseptbelagt legemiddel som har skadepotensiale ved feil bruk, se preparatomtalen for Botox.

Helsepersonell som behandler med botulinumtoksin, skal før behandling gis, ha fått opplæring i hvordan man bruker legemidlet. Opplæringen skal blant annet omfatte kunnskap om hvordan legemidlet gis, men også kunnskap om oppfølging og observasjon etter at legemidlet er administrert. Dette betyr at helsepersonellet må kunne håndtere en 108 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Side 9 av 12

uventet utvikling etter at botulinumtoksin er satt, for eksempel allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk eller skade på vev.

Bruk av medhjelper Når annet helsepersonell enn lege injiserer botulinumtoksin, vil helsepersonellet som injiserer opptre som rekvirerende leges medhjelper etter helsepersonelloven § 5.

Det er rekvirerende leges ansvar at medhjelperen har tilstrekkelig kompetanse. Legen skal gi nødvendige instruksjoner og føre tilsyn med medhjelperen. Dette innebærer at ansvarlig lege må være tilgjengelig for å gi råd, veiledning og instruksjon.

Oppsummering En sykepleier kan ikke ta beslutningen om å tilby behandling med botulinumtoksin. Sykepleieren kan imidlertid injisere legemidlet dersom en lege har besluttet behandling med botulinumtoksin for en konkret person. Det er et krav at sykepleieren har fått tilstrekkelig opplæring.

Sykepleiere kan kun injisere botulinumtoksin som legens medhjelper.

Ansvarlig lege skal på forhånd ha vurdert at sykepleieren har den nødvendige kompetansen og tilgjengelige midler for å håndtere uventede hendelser, som for eksempel allergiske reaksjoner.

Referanser Helsepersonelloven §§ 4, 5 og 11

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 109 Side 9 av 12

Sykepleiere kan kun injisere botulinumtoksin som legens medhjelper.

Ansvarlig lege skal på forhånd ha vurdert at sykepleieren har den nødvendige kompetansen og tilgjengelige midler for å håndtere uventede hendelser, som for eksempel allergiske reaksjoner.

Referanser Helsepersonelloven §§ 4, 5 og 11 Rundskriv - Helsepersonelloven med kommentarer - krav til bruk av medhjelpere Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek §§ 2-1 og 2-2

Side 9 av 12

Forskrift om legemiddelhåndtering § 4 tredje ledd Rundskriv - Legemiddelhåndteringsforskriften med kommentarer Preparatomtale for Botox

110 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi v/leder Amin Kalaaji Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi v/leder Amin Kalaaji

Trondheim, 26. september 2019 Trondheim, 26. september 2019

Helsedirektoratet Helsedirektoratet Juridisk avdeling Juridisk avdeling

Tilleggsinformasjon til henvendelse av 13. september 2019: Tilleggsinformasjon til henvendelse av 13. september 2019: Forskrifter som omhandler inngrep hjemlet i Lov om helsepersonell: Behov for Forskrifter som omhandlerkosmetiske kosmetiske inngrep hjemlet i Lov om helsepersonell: Behov for endrede definisjoner. endrede definisjoner.

Vi viser til henvendelsennevnt nevnt over over og herher et illustrativt eksempel som som Vi viser til henvendelsen ogvedlegger vedlegger et illustrativt eksempel demonstrerer konsekvensene av av manglende manglende regulering av injeksjonsmarkedet i Norge: demonstrerer konsekvensene regulering av injeksjonsmarkedet i Norge: Se vedlegg som er kopi av nettsider den 26. september 2019. Cliniika Akademi, som angivelig Se vedlegg som er kopi av nettsider den 26. september 2019. Cliniika Akademi, som angivelig er lokalisert i Drammen, annonserer her kurs i bruk av såkalte fillers, og spesifiserer på side 2 er lokalisert i Drammen, annonserer her kurs i bruk av såkalte og spesifiserer på side 2 i vedlegget at «I henhold til det norske regelverket, trenger du ikkefillers, være autorisert i vedlegget at «I henhold til det norske regelverket, trenger du ikkeer være helsepersonell for å utføre fillerbehandling» (Uthevingen i dokumentet gjortautorisert av oss). helsepersonell for å utføre fillerbehandling» (Uthevingen i på dokumentet er injeksjoner gjort av oss).

Samtidig beskriver de at kurset skal ta for seg fillerbehandling kinnben, hvor må gjøres ned mot risiko for blodpropp i viktige ansiktsarterier og Samtidig beskriver debenhinne at kursetmed skalassosiert ta for seg fillerbehandling på kinnben, hvor injeksjoner skade av nerver går gjennom må gjøres ned motsom benhinne med kinnbenet. assosiert risiko for blodpropp i viktige ansiktsarterier og skade av nerver som går gjennom kinnbenet.

Dette er en sak som vi intuitivt ønsker å melde til Fylkeslegen/Helsetilsynet. Imidlertid tilsier vår erfaring med tidligere saker at Helsetilsynet ikke har hjemmel i dagens lovverk til reagere Dette eri en saksom somdenne, vi intuitivt ønsker derfor å melde Fylkeslegen/Helsetilsynet.

Imidlertid selv en sak og at aktøren har til sørgelig rett i forhold til sin uttalelse om at tilsier vår erfaring med tidligere saker at Helsetilsynet ikke har hjemmel i dagens lovverk til reagere man «ikke trenger være autorisert helsepersonell for å utføre fillerbehandling».

selv i en sak som denne, og at aktøren derfor har sørgelig rett i forhold til sin uttalelse om at anbefaler følgende regelverket, jfrfor forrige henvendelse: manVi«ikke trenger væreinnskjerping autorisert av helsepersonell å utføre fillerbehandling».

- Fillers, høyenergilasere ogav altregelverket, annet utstyr for behandlinger som gir Vi anbefaler følgende innskjerping jfr kosmetiske forrige henvendelse: reell effekt- og dermed samtidig reell fare for bivirkning- må reguleres som medisinsk utstyr. Dette er allerede foreslått fra myndighetenes side, og vi håper dette vil vedtas.

- Fillers, høyenergilasere og alt annet utstyr for kosmetiske behandlinger som gir reell effektog dermed reellerfare for bivirkningmåutstyr reguleres somreservert medisinsk -Anvendelse avsamtidig alt utstyr som regulert som medisinsk må være utstyr.

Dettemed er allerede foreslått fra myndighetenes side, ogbehandlinger vi håper dette personer tilstrekkelig medisinsk kompetanse. Kosmetiske somvil tarvedtas. i bruk denne type utstyr må være initiert av lege. Dersom ansvar for anvendelse delegeres til annet

-Anvendelse av alt utstyr som er regulert som medisinsk utstyr må være reservert personer med tilstrekkelig medisinsk kompetanse. Kosmetiske behandlinger som tar i bruk denne type utstyr må være initiert av lege. Dersom ansvar for anvendelse delegeres til annet Side 1 av 4

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 111 Side 1 av 4

helsepersonell, må delegerende lege være tilgjengelig i lokalene. Dette er utstyr med reell fare for skadelig bivirkning og må ansees som medisinsk behandling jfr Helsepersonelloven.

-Anvendelse av alt utstyr som er regulert som medisinsk utstyr må defineres som kosmetiske inngrep og må derfor underlegges Forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep. Se vårt forslag i forrige brev til endring av definisjonen av «kosmetiske inngrep» i merknad til forskriftens § 3.

Dersom Helsedirektoratet mener det er på sin plass å melde denne saken til Helsetilsynet, så gjør vi gjerne dette. Vi frykter imidlertid at dette er en sak tilsvarende de eksempler vi har nevnt i forrige henvendelse, hvor Helsetilsynet kan ønske å få veiledning fra Helsedirektoratet mht tolkning av lovtekst, som pr dags dato er utilstrekkelig for å kunne få stoppet slik åpenbar pasientskadelig praksis.

MVH Kjersti Ausen Leder Norsk Plastikkirurgisk Forening Amin Kalaaji Leder Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi Vedlegg ang Cliniica Akademi:

112 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Side 2 av 4

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Side//3 av 4 113

Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi v/leder Amin Kalaaji Norsk Plastikkirurgisk Forening v/leder Kjersti Ausen og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi v/leder Amin Kalaaji

Trondheim, 26, november 2019 Trondheim, 26. september 2019 Helsedirektoratet Juridisk avdeling Helsedirektoratet Juridisk avdeling

Tilleggsinformasjon henvendelse av 13. september 2019: Nytt innspill til saktil19/34886 Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep hjemlet i Lovhjemlet om helsepersonell: Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep i Lov omBehov for endrede definisjoner. helsepersonell: Behov for endrede definisjoner.

Vi viser til henvendelsen nevnt over og vedlegger her et illustrativt eksempel som demonstrerer konsekvensene av manglende regulering av injeksjonsmarkedet i Norge: Kjære Helsedirektoratet.

Se vedlegg som er kopi av nettsider den 26. september 2019. Cliniika Akademi, som angivelig

Vi etterlyser svar på tidligere to innspill av juni 2019 og september 2019 i sak 19/34886 er lokalisert i Drammen, annonserer her kurs i bruk av såkalte fillers, og spesifiserer på side 2 vedrørende inngrep behov for endret ordlyd relevante forskrifter, og vi i i vedleggetestetiske at «I henhold til detog norske regelverket, trenger duiikke være autorisert helsepersonell foret å utføre fillerbehandling» (Uthevingen i dokumentet er gjort av oss). vedlegger her nok eksempel på bruk av før/etter-bilder ved markedsføring av estetiske Samtidig beskriver de at kurset skal ta for seg fillerbehandling på kinnben, hvor injeksjoner inngrep i form av injeksjoner og deponering av fremmedmateriale (Vedlegg 1). Bildene må gjøres ned mot benhinne med assosiert risiko for blodpropp i viktige ansiktsarterier og inkluderer som kinnbenet. representerer dyp injeksjon av fremmedmateriale ned mot skade avhakeforstørrelse, nerver som går gjennom ben og på ingen måte kan ansees å være en overflatisk kosmetisk hudbehandling. I Dette er en sak som vi intuitivt ønsker å melde til Fylkeslegen/Helsetilsynet. Imidlertid tilsier annonseringen presiseres også at injeksjonene utføres av helsepersonell. Den aktuelle vår erfaring med tidligere saker at Helsetilsynet ikke har hjemmel i dagens lovverk til reagere klinikken skriver i sin markedsføring de i henhold tilrett norsk lov ikke kan vise før/etter-bilder selv i en sak som denne, og at aktørenat derfor har sørgelig i forhold til sin uttalelse om at man «ikke trenger være autorisert helsepersonell å utføre fillerbehandling». etter kirurgi, men mener altså at dette er tillattfor etter injeksjonsbehandlinger.

Vi anbefaler følgende innskjerping av regelverket, jfr forrige henvendelse:

Vi antar denne uttalelsen er basert på at det i Norge praktiseres et frislipp av reklame for Fillers, høyenergilasereside. og altDa annet utstyrom for markedsføring kosmetiske behandlinger som girinngrep fillere fra -helsemyndighetenes forskrift av kosmetiske reell effektog dermed samtidig reell fare for bivirkningmå reguleres som medisinsk allerede angir at «deponering/implantasjon av kunstige materialer under huden og sprøyter, utstyr. Dette er allerede foreslått fra myndighetenes side, og vi håper dette vil vedtas. vil kunne omfattes av forskriften», synes vi det er underlig at HDir og Helsetilsynet har valgt å trekke grensen ved av hvorvidt det er er brukt kirurgisk kniv, jfr praksis etter prøvd sak -Anvendelse alt utstyr som regulert som medisinsk utstyr må være reservert personer (Vedlegg med tilstrekkelig medisinsk kompetanse. behandlinger Forening som tar i bruk 2019/1019 2). Denne praksis fører til at Kosmetiske Norsk Plastikkirurgisk sine interne denne type utstyr må være initiert av lege. Dersom ansvar for anvendelse delegeres til annet etiske regler som forbyr bildebruk i markedsføring oppfattes som urimelig av enkelte av våre medlemmer. Vi opprettholder at all bruk av metoder som har medisinsk virkning men også Side 1 av 4

114 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep Side 1 av 5

potensiell bivirkning må ansees som helsehjelp og en medisinsk mulighet, men ikke som et kommersielt produkt der målet blir å selge mest mulig.

Forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep i medhold av helsepersonelloven § 13 gjelder markedsføring av enhver art og i ethvert medium, jf. § 2.

«Med kosmetiske inngrep menes «plastikkirurgiske inngrep og inngrep i hud og underhud hvor kosmetiske hensyn er en avgjørende indikasjon for inngrepet», jf. § 3. Forskriften avgrenser mot inngrep der det avgjørende hensynet er av medisinsk karakter. Den gjelder først og fremst inngrep ved bruk av kirurgisk kniv, men bruk av laser, kanyler for utsuging, deponering/implantasjon av kunstige materialer under huden og sprøyter, vil kunne omfattes av forskriften. Som for helsepersonelloven kreves det imidlertid at inngrepet anses for å være helsehjelp, og at det utføres av helsepersonell eller på delegasjon av helsepersonell. Dette innebærer at for eksempel hudpleie og kosmetisk pleie som naturlig utføres hos hudpleiere/kosmetologer faller utenfor forskriftenes virkeområde.»

Fillere, som f eks Restylane og Juvaderm, er definert som medisinsk utstyr, jfr Lov om medisinsk utstyr § 3 (1) c). Disse kan på ingen måte ansees å være hudpleie/kosmetisk pleie.

Dermed må administrasjon av dette utføres av helsepersonell eller på delegasjon av helsepersonell. Fillere er deponering/implantasjon av kunstige materialer under huden ved hjelp av sprøyter, jfr definisjonen tilknyttet Forskrift om markedsføring av kosmetiske inngrep.

Vi ber om at også dette innspillet linkes til sak 19/34886, og vi etterlyser tilbakemelding i saken. Norsk plastikkirurgisk forening har ikke meldt noen saker angående markedsføring av denne type kosmetiske inngrep videre til Helsetilsynet siden sak 2019/1019, da tolkningen signalisert fra HDir dengang tilsier at å prøve ytterligere saker vil være fånyttes. Dersom HDir mener det er på tide å få en ny sak meldt inn til Helsetilsynet, for å eventuelt kunne tolke lovteksten slik den står med fokus på hva som potensielt kan gi helsemessige bivirkninger og ikke bruk av spesifikt kirurgisk kniv, så vil vi gjerne ha beskjed om dette.

For Norsk Plastikkirurgisk Forening og Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi, Kjersti Ausen Amin Kalaaji

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 115 Side 2 av 5

Vedlegg 1

116 //

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

Side 3 av 5

Vedlegg 2

10. Forskrifter som omhandler kosmetiske inngrep

// 117

Side 4 av 5

11. FORSLAG BRANSJESTANDARD FOR UTVIDET SMITTEVERN

16 april 2020

FORSLAG BRANSJESTANDARD FOR UTVIDET SMITTEVERN I ESTETISK PLASTIKKIRURGI OG ESTETISK MEDISINSK VIRKSOMHET I PERIODEN FRA DEN 20.

APRIL 2020 OG INNTIL NORMALTILSTAND AV SMITTEFARE. A. SCREENING AV ALLE PASIENTER PER TELEFON FØR PASIENTEN KOMMER INN PÅ KLINIKKEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Føler du deg syk? JA NEI Har du feber? JA NEI Har du hoste? JA NEI Har du testet for koronaviruset? JA NEI Om du testet: ble viruset påvist? JA NEI Er du i karantene? JA NEI Er noen av de du bor sammen med i isolasjon eller karantene? JA NEI Har du i løpet av de siste 14 dagene vært på reise utenfor Norge? JA NEI Har du de siste 14 dagene hatt symptomer på forkjølelse/influensa? JA NEI

Ved svar JA på ett eller flere spørsmål skal pasienten avvises. Skjema skannes og legges inn i pasient journal. Legges som notat i journalen.

UTVIDEDE SMITTEVERNSTILTAK PÅ KLINIKKENE FOR PASIENTER 1

Dørskilt med repetisjon av screeningspørsmål og andre forholdregler som 2 meters avstand etc. Ved positivt svar skal ikke pasienten inn i klinikken.

2

Alle pasienter screenes med temperaturmåler.

3

Alle pasienter vasker hendene med såpe og vann eller spriter hender ved ankomst klinikk.

4

Driften tilpasses slik at pasientene ikke må stå i kø, og de plasseres slik at 2 meters avstand kan opprettholdes. Sørg for 2 meters avtand i venterommet, ha tilstrekkelige tidsintervaller ved konsultasjoner- 30 minutter for kontroll og 60 min for ny konsultasjon. Evt utvidet åpning tid ved behov.

5

Begrense bruk av kontanter.

118 6//

Ikke håndhilse og11.etterleve hoste – og håndhygiene Forslag bransjestandard for utvidet smittevern

7

Etablere avstand mellom pasienter på postorperativ enhet

8

Ha kun en pasient på overvåking om gangen på overvåking vis 2 meters avstand ikke kan holdes. Pårørende kan kun hente pasienter ved inngang.

7 8 9

Er noen av de du bor sammen med i isolasjon eller karantene? JA NEI Har du i løpet av de siste 14 dagene vært på reise utenfor Norge? JA NEI Har du de siste 14 dagene hatt symptomer på forkjølelse/influensa? JA NEI

Ved svar JA på ett eller flere spørsmål skal pasienten avvises. Skjema skannes og legges inn i pasient journal. Legges som notat i journalen.

UTVIDEDE SMITTEVERNSTILTAK PÅ KLINIKKENE FOR PASIENTER 1

Dørskilt med repetisjon av screeningspørsmål og andre forholdregler som 2 meters avstand etc. Ved positivt svar skal ikke pasienten inn i klinikken.

2

Alle pasienter screenes med temperaturmåler.

3

Alle pasienter vasker hendene med såpe og vann eller spriter hender ved ankomst klinikk.

4

Driften tilpasses slik at pasientene ikke må stå i kø, og de plasseres slik at 2 meters avstand kan opprettholdes. Sørg for 2 meters avtand i venterommet, ha tilstrekkelige tidsintervaller ved konsultasjoner- 30 minutter for kontroll og 60 min for ny konsultasjon. Evt utvidet åpning tid ved behov.

5

Begrense bruk av kontanter.

6

Ikke håndhilse og etterleve hoste – og håndhygiene

7

Etablere avstand mellom pasienter på postorperativ enhet

8

Ha kun en pasient på overvåking om gangen på overvåking vis 2 meters avstand ikke kan holdes. Pårørende kan kun hente pasienter ved inngang.

9

Lag gjerne 2 meter markeringer i inngang, venterom og oppvåkning.

FORSLAG TIL UTVIDEDE SMITTEVERNSTILTAK PÅ KLINIKKENE – ANSATTE 1

Ikke håndhilse, etterleve hoste- og håndhygiene, og følge lokale retningslinjer for arbeidsantrekk

2

Alt av blader, kaffemaskiner ol. I venterommet fjernes for å hindre smittespredning via gjenstander på klinikken.

3

Regelmessig spritvask av dørhåndtak, kortterminal, overflater ol.

4

Påse at pasientene etterlever avstand og smittevernsregler.

5

Bruke engangshansker i all berøring av pasient.

6

Ansatte med luftveissymptomer, hoste eller feber skal ikke jobbe. Etter gjennomgått sykdom med Covid-19 skal det gå 7 dager med symptomfrihet før man kan begynne i jobb igjen.

7

Ansvarlig lege og daglig leder for virksomhetene har felles ansvar for implementeringen av de utvidede smittevernstiltakene.

8

Hele staben skal undervises i utvidet smittevernsprosedyrer

9

Minst to meters avstand mellom pasienter på venterom

10

Pasienter oppfordres til sosial isolering med mennesker utenfor husstanden i minst en uke etter operasjon.

11

Vaske overflater etter varj pasient der har vart å tatt for eksempel mellom pasientene i operasjons stue.

12

Strukturere driften slik at man kan tilrettelegge for avstand mellom ansatte

MEDISINSKE VURDERINGER SOM BØR GJØRES I DENNE PERIODE. 11. Forslag bransjestandard for utvidet smittevern 1

// 119

Unnvike store kombinasjonsinngrep som medfører øket risiko for komplikasjoner som ved circumferente bukplastikker, Bukplatikk kombinert med brystreduksjon eller bryst løft, lårplastikk o.l. Unngå langvarige inngrep som varer over 3 timer.

10

Pasienter oppfordres til sosial isolering med mennesker utenfor husstanden i minst en uke etter operasjon.

11

Vaske overflater etter varj pasient der har vart å tatt for eksempel mellom pasientene i operasjons stue.

12

Strukturere driften slik at man kan tilrettelegge for avstand mellom ansatte

MEDISINSKE VURDERINGER SOM BØR GJØRES I DENNE PERIODE. 1

3

Unnvike store kombinasjonsinngrep som medfører øket risiko for komplikasjoner som ved circumferente bukplastikker, Bukplatikk kombinert med brystreduksjon eller bryst løft, lårplastikk o.l. Unngå langvarige inngrep som varer over 3 timer.

Unngå høyrisiko-pasienter som f.eks høy BMI, røykere. Velg ASA 1 og 2 (se vedlegg), Være ekstra aktsom i den preoperative bedømming, unngå risikogrupper.

4

Klinikken må ha etablert beredskap for å ta seg av postoperative komplikasjoner

5

Bruk ansikts maske (munbind) på opersjaone stue samme med persosnal.

6 7

Behandling: bruke hansker i all kontakt Ved intubasjon: anestesipersonal bruke hodeplagg med hals og visir og munnbind ved intubering

8 9

Ved neseplastikk all personal bruker hodeplagg med hals og visir og munnbind Vurdere å begynne med konsultasjoner og kontroller første dagerne fra 20. april slik at personal får god inblikk i den nya prosedyrene.

Bruk av munnbind med visir på dermapen og ablativ laser og prosedyrer som kan gi sprutsøl.

2

10

Med vennlig hilsen Amin Kalaaji, overlege, dr med For styre Norsk forening for estetisk plastikkirurgi

120 //

11. Forslag bransjestandard for utvidet smittevern

G. BILDER

Fra NAAM 3-oktober 2019

1. LEDER NFEP GJENNOM 37 ÅR

122 //

1983-1986 Styreleder: Gorm Bretteville

1986-1988 Styreleder: Morten Kveim

1990-2000 Styreleder: Kjell Aass

2000-2004 Styreleder: Frode Samdal

2004-2008 Styreleder: Frode Amland

2010-2012 Styreleder: Helge Einar Roald

2012-2014 Styreleder: Ayman Zakaria

2014-2016 Styreleder: Bjørn Rosenberg

2018-2020 Styreleder: Amin Kalaaji

1. Leder NFEP g jennom 37 år

2. DIVERSE HISTORISKE BILDER Diverse bilder: Bildene under viser noen sentrale personer i Norsk forening for estetisk plastikkirurgi, av Kjell Aas

Johs. Smehaug, Fredrikstad - Første vårmøte i Stavanger for NPF - våren 1990

Målfrid og Roar Rindal, Oslo - vårmøte 1990 2. Diverse historiske bilder

// 123

Berit Aass, Kjell Aass, Målfrid Rindal - vårmøte 1990

Kjell Aass og Gorm Bretteville, nordisk møte Island 1991

124 //

2. Diverse historiske bilder

Kjell og Mossik Andenæs, europeisk kongress Berlin 1993

Morten Kveim, europeisk kongress, Berlin 1993

2. Diverse historiske bilder

// 125

NAAM 2

NAAM 2 126 //

2. Diverse historiske bilder

2. Diverse historiske bilder

// 127

128 //

2. Diverse historiske bilder

NAAM 3

NAAM 3

NAAM 3 2. Diverse historiske bilder

// 129

130 //

2. Diverse historiske bilder

2. Diverse historiske bilder

// 131

132 //

2. Diverse historiske bilder

2. Diverse historiske bilder

// 133

134 //

2. Diverse historiske bilder

2. Diverse historiske bilder

// 135

136 //

2. Diverse historiske bilder

2. Diverse historiske bilder

// 137

Norsk Forening for Estetisk Plastikkirurgi (NFEP) er en forening for spesialister i plastikkirurgi som arbeider med estetisk kirurgi i Norge.

Foreningen er kun åpen for erfarne spesialister som er i aktiv virksomhet innen kosmetisk kirurgi. Foreningen arbeider for å fremme en høy faglig standard, medisinsk så vel som etisk, innenfor kosmetisk kirurgi. NFEP søker å ivareta fagområdets interesser og bidra til saklig informasjon om emnet.

ISBN 978-82-303-5064-5