NR.2 2019
FORSKNING & UTDANNING Gallegangsskader, pHD intervju: Ole Grøtta
TEMA
Urologi
NORGE RUNDT Reisebrev fra Dronning Maud Land
Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac Instillasjonssett „Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft. Bestill informasjonsmateriell på www.medac.no er samma
ligg så att de menten Ändra ele trycksaker iga som övr
vinkel
Guideline Non Mu s on TaT1 scl EAU 201 e invasive Bla 8
dd
er Canc Recomm er Patients endations for low risk, with a single, Low Risk Tum sma 1. A comthey should rece ll, low grad ours e Ta tum plete TUR ive: 2. An our with B (Gr: A). immedia out CIS te sing are at peutic agent (dru le post-ope 3. No g optional rative insti further llation with ) (Gr: A). treatme nt is reco a chem Recomm otherammende d prior The majo endations for to dise ase recu prevent r issue in the Intermediate rrence. managem Risk Tum recurrenc clinically ent of e and intermed ours 1. Com the most frequ progression, iate risk tumo of whic ent. Trea plete instillatio TURB followed tment shou h disease recu urs is to rrence by an imm ld include: 2. A seco n with a chem is 3a. Adju nd TURB after otherapeutic ediate postope vant rativ agent (dru 4-6 (Gr: A); intravesical imm weeks whe g optionale unothera n indicated ) (Gr: A). Or (Gr: py with 3b. Adju BCG, 1 B). vant year full dose optional intravesical chemothe altho ugh the 1 year (Gr: A). duration rapy (drug optional of trea ), sche tment dule should not exce : ed Ref: EAU www.uro -Guidelines 2018 web.org
NO
NO
jyre jonsbros
Informas
Behandling med BCG-medac
dac ycin me d Mitom
BCG-medac
edac
ycin m
Mitom
ling me Behand
dac
ycin me
70
340-6454
(Non Mus
cle
nssett til Instillasjo al bruk ik es av tr in jon
Medac Malmö husväg en SE-211 18 Malmö1 Tlf: +46 340 E-post : info@m 64 54 70 Hjemm edac.n eside: o www.m edac.n o måte
Blandings
medac itomycin
ac og M
BCG-med Lav
r risiko svulste
r
risiko svulste
IntermediærHøy-risiko
svulster
www.med
•
fulldose Intravesikal høyrisiko svulst) (ved særlig uegnet eller er ønsker som ikke es. Pas. år skal vurder ner i 1-3 cystektomi e BCG-instillasjo Radikal gis fulldos til dette r CIS i blære T1HG med le, store og/elle T1HG, multip T1HG nt recurre i urethra med CIS gisk type, før • T1HG aggresiv histolo anbefales sjon opphold ett ukers • Særlig askulær infiltra cystektomi l 4 Radika åned i Deretter • lymfov sjon/m g u i 6 uker). r av 1 instilla sjoner. Et annet handlin (1 beh./ bestå BCG-be n instilla i blære dlingsregime behandling,. Svikt av og etter totalt femte el. biopsi TURB CIS
• •
år gir Ett behan 36. Under 4 uker etter etter TURB måter. dling. Ett 24, 30 og start 2-3 uker kan gis på to ders behan d 3, 6, 12, 18, 6–8 uker med ling gis som 36 måne måne uke i sjonsbehand sbehandling all som ved i løpet av n gis 1 gang/ BCG: Induk vedlikehold intervall e interv en ukes Dosering Behandlinge skopi og med samm sjoner med ing Mitomycin: der. kontrollcysto toskopi gjøres av tre instilla r. Doser åned i 12 måne ollcys år. Kontr regime består kopikontrolle sjon/m behandlings urin- og cystos gis med 1 instilla kan regelmessigesbehandling Vedlikehold
sfilm om
Instruksjon
BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718
r som Ta LG svulste (> 3cm) er: eller store foreligg e forhold av følgend Minst ett T1-svulst svulst • dig (HG) • Høygra
r med særlig av svulste
info@
Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661
92018
Tel: +46
NMIBC
NO 194/0
erg
23 Varb
linger ved
gsregime Dosering e r og etter r. Ett beha u i 6 uker). Derett består av intervall som Mito ndlin med 1 instill mycin: Beha behandling, regelmess tre instillasjon ved 36 måneders gsregime beståer 4 ukers opph ndlingen asjon/mån er med ige urinbehandlin r av 1 instill old gis 1 ed i 12 en ukes og cysto g. Ett år måneder. gang/uke i 6–8 gir totalt asjon/ uker med skopikontroller.intervall i løpet femte av måne start 4 uker d 3, 6, 12, n etter TURB 18, . Vedlikehol dsbehandli ft ng kan gis blærekre invasiv ostikk, behandling skel -mu er for diagn ved ikke falingerm med retningslinj dling falt behan 18 ingsanbe kjemoterapi rogra Anbe med 11/20 andl lingsp jon Beh lgt av videreår urotelkreft nalt hand enkeltinstillas erapi etterfu e BCG i 1 blære- og Ref: Nasjo Umiddelbar med kjemot1 år eller fulldos lging av nstillasjon Definisjon i maks. ig (LG) (inkl. enkelti og oppfø erapi Ta, lavgrad cystektomi Umiddelbar enten kjemot solitære, gori 1-3 år eller Primære, 3cm, ingen CIS le, recidivsvulst instillasjoner, sjoner i < Risiko-kate er multip BCG instilla PUNLP),
ac.no
SE-432
vesikal løsning. sstørrels e: pakning 40 mg pulver med 1 og 40 ml instillas jonssett væske, . Varenum mer: 414 661
Pakning
gsanbefa
ruppe Underg høy risiko
Boks 120, Medac
ke til intra
instruks
Tilleggs
medac.no
edac
lad
og væs
Invasive Primær, Bladder solitær, TaG1 (PUNL Øvrige Cancer) tumorer BETEGNEL MP,LG mellom SE kategori ), < 3 cm, ingen RISIKO lav og høy CIS NMIBC risiko EAU Guid Noen av NMIBC elines 2019 Lav risiko CIS -multi følgende; T1 ple, residiv tumorer, Intermediær Engangsinstilla tumorer/LG G3(HG) erend tumorer risiko Engangsinsti sjon (=1 gang T1G3 med (samtlige vilkåre og store (> kjemoterapi) 3 cm) TaG1-eller NMIBC må oppfy kjemoterapi llasjon+BCG og/eller konkomitant etter G2 i minst CIS, multip lles) residiverend 1 år eller TURB Høy < 1 recidiv i maks. 1 år. risiko uretra, micropapillæ e T1G3, T1G3 le og/eller stor BCG i 1-3 /år, <5 EORTC LVI (lymfo T1G3 med recidiv år NMIBC vaskulær r variant av urothe CIS i prosta score risikogruppe eller cystektomi BCG-refraktæ tisk invasjon) lialt carcin i høyeste Subgruppe re tumor esT2-4 om. på er (Fullste Høy risiko av ndig info Radikal N+ og/ell cystektomi på EAU er M+ guidelines) De som bør overve ikke NMIBC ies. cystektomi, vil eller som Dosering ikke er Lokalt avanse BCG i 1-3 Høy risiko BCG: Induk år fulldo egnet for før kontr Metastasert rt BC Høy se Radikal risiko ollcystosko sjonsbehandlin BC cystek måned g gis 2-3 Høy risiko pi og vedlik Behandling tomi anbefa i ett uker etter les ehold instillasjon år. Kontrollcys Behandling i henhold til retnin toskopi sbehandling som TURB el. biops i henho 24, 30 og er. Et annet beha ld til retnin gslinjer gjøres med i i blære kan gis gslinjer 36. Unde (1 beh./ ndlin på to samm
Mer info rmasjon www.fe lleskatal om Mitomyc in med ogen.no ac finn
med d Mitom ehandling ling me tilleggsb middel). Man de du en behand or får (cellehemmen r man risikoen ren. Derf urinblæ et cytostatikum ling” redusere rert i sbehand bli ope g, noe som er ”engang Du vil skal såkalt in-løsnin nen. Du mitomyc at ved å gi en r operasjo til å tappes vet i dag ll. timer ettemer væsken 24 n kefa ter inne deretter kom for tilba et kate r, 1–2 time r den ut. skjer via te ingen i lingen de førs Behand holde på løsn at du selv tisse e dine å henden forsøke teret, eller ved et og erliv e und ut via kate er å vask me, men dig med andlingen. forekom ra grun r beh ren kan Vær ekst du tisser ette i urinblæ e gangen ehandling in-b r. mitomyc sykepleie ger av lege eller Bivirknin e. spørre ogen.no kan du oftest mild eskatal lingen, behand www.fell på om s mer finne medac Vil du vite mycin om Mito rmasjon Mer info
ycin m
Faktab Pulver
Behandlin TNM
Mitom
Informasjonsbrosjyre
blanding
finnes på
w.medac.no
meside ww
vår hjem
Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos voksne pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på nyresvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved doser på > 30 mg mitomycin/m² kroppsoverflate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av stafylokokkprotein A. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasientene som fikk samtidig behandling med andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseksjon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. Svært sjeldne eller ikke kjent: Nekrotiserende cystitt, allergisk (eosinofil) cystitt, stenose av utadførende urinveier, redusert blærekapasitet, forkalkning av blæreveggen, fibrose i blæreveggen, perforasjon av blæren. Eventuell cystitt behandles symptomatisk med lokale antiinflammatoriske midler og analgetika. I de fleste tilfellene kan behandling med mitomycin fortsette, om nødvendig med redusert dose. Det har vært isolerte tilfeller av allergisk (eosinofil) cystitt som krevde seponering av behandling. Etter intravesikal administrering kommer kun små mengder mitomycin i sirkulasjonssystemet. I veldig sjeldne tilfeller har likevel følgende systemiske bivirkninger blitt rapportert: Mulige systemiske bivirkninger som oppstår svært sjeldent etter intravesikal administrering: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Leukopeni, trombocytopeni. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Interstitiell lungesykdom. Gastrointestinale sykdommer: Kvalme, oppkast, diaré. Sykdommer i lever og galleveier: Forhøyede transaminaser. Hud- og underhudssykdommer: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Nyresvikt. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Feber. Mulige bivirkninger under systemisk behandling: De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Sjeldne: Livstruende infeksjon, sepsis, hemolytisk anemi. Forstyrrelser i immunsystemet: Svært sjeldne: Alvorlig allergisk reaksjon. Hjertesykdommer: Sjeldne: Hjertesvikt etter tidligere terapi med antracykliner. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Sjeldne: Pulmonal hypertensjon, pulmonal venookklusiv sykdom (PVOD). Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Mindre vanlige: Mukositt, stomatitt, diaré, anoreksi. Sykdommer i lever og galleveier: Sjeldne: Leversvikt, forhøyede transaminaseverdier, gulsott, venookklusiv sykdom (VOD) i leveren. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Nyresvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Sjeldne: Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) (vanligvis fatalt), mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA-syndrom). Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01D C03. National version, SPC: 11.05.2016.
BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til suspensjon til intravesikal bruk, suspensjon Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2
Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av rekurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårsaket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Mulighet for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige (> 1/10): Cystitt og betennelse (granulomata) i blæren. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Urinveisinfeksjon, orkitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1 000): Vaskulær infeksjon (f. eks. betent aneurisme), renal abscess. Svært sjeldne (< 1/10 000): BCG-infeksjon av implantat og omliggende vev (f. eks. infeksjon ved operasjon av aorta, kardial defibrillator, hofte- eller kneartroplastikk), lymfadenitt i livmorhals, lokal betennelse i lymfeknuter, osteomyelitt, benmargsinfeksjon, psoas abscess, infeksjon i penishodet, orkitt eller epididymitt resistent overfor tuberkulostatisk behandling. Sykdommer i blod og lymfatiske organer Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Cytopeni, anemi. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Hemofagocytisk syndrom. Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige (> 1/10): Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag). Svært sjeldne (< 1/10 000): Overfølsomhetsreaksjoner (f. eks. ødem i øyelokk, hoste). Øyesykdommer Svært sjeldne (< 1/10 000): Koroiretinitt, konjunktivitt, uveitt. Karsykdommer Svært sjeldne (< 1/10 000): Vaskulær fistel. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og medistinum Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige (> 1/10): Kvalme. Svært sjeldne (< 1/10 000): Oppkast, intestinal fistel, peritonitt. Sykdommer i lever og galleveier Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Hepatitt. Hud- og underhudssykdommer Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Utslett. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige (> 1/10): Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Nyresvikt, pyelonefritt, nefritt (inkludert tubulointerstitiell nefritt, interstitiell nefritt og glomerulonefritt). Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Svært vanlige (> 1/10): Asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Lidelser i kjønnsorganer (f.eks. vaginalsmerte, dyspareuni), oligospermi, azoospermi. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige (> 1/100 til < 1/10): Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige (> 1/1 000 til < 1/100): Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 24.10.2015.
For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no
74 I KIRURGEN 2-2019 Medac
Malmöhusvägen 1, SE-211 18 Malmö
Tel: +46 340 - 64 54 70
info@medac.no
www.medac.no
INNHOLD
TEMAER I 2019 Nr. 1 Pankreastumores Nr. 2 Urologi Nr. 3 Endokrinkirurgi Nr. 4 Bestemmes senere Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN
FASTE SPALTER Ord fra redaktøren
77
Ord fra lederen
79
TEMA Temaleder: Urologi
80
Viktigheten av å sikre sømløse overganger fra barn til voksen
83
Oppfølging av øvre urinveier etter urinavledning
88
Kan vi stole på kreatinin som mål på nyrefunksjon? 95 Nukleærmedisinske GFR-beregninger og matematiske modeller 98 Behandling av urethrastrikturer
104
Kirurgisk behandling av urininkontinens 114 Sfinkterprotese AMS 800™ – Redder ikke liv, men kan gi nytt liv 121 UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88
REDAKSJON Usman Saeed (redaktør) OUS Ullevål usman@kirurgen.no
Priapisme: En øyeblikkelig-hjelpkrevende tilstand
FORSKNING OG UTDANNING Forebygging av gallegangsskader ved vanskelig kolecystektomi
138
Intervju med Ole Grøtta (PhD)
140
NORGE RUNDT Reisebrev fra Dronning Maud Land
Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no
126
142
NYTT FRA FORENINGENE Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi 146
Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål marte@kirurgen.no
NO 213/042019
Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no
DESIGN OG PRODUKSJON OG PREPRESS ANNONSESALG Essens Designbyrå AS WebPress Tlf.: 466 23 596 Tlf.: 22 76 00 00 kristine@essensdesign.no john@webpress.no essensdesign.no www.webpress.no
Leger i plastikkirurgisk spesialisering 147 Fuxx Thoraxkirurgi
148
IBD Nordic Conference 149
MALTHES LEGAT Om Dr. Alexander Malthes Legat
150
Multisenter thoraxkirurgisk forskningsprosjekt
151
HØSTMØTET Høstmøtet for Norsk Kirurgisk Forening 2019
152
Informasjon til utstillere
154
KIRURGEN 2-2019 I 75
Effektiv arbeidsflyt og høy datasikkerhet med ny dokumentasjonsløsning for hele sykehuset Olympus introduserer nCare - en klientbasert serverløsning (Full HD) Med nCare får du et system som: • Har høy brukervennlighet og et intuitivt brukergrensesnitt • Har sikker og fleksibel mobil og ekstern pc tilgang • Har en kombinasjon av mange funksjoner, bl.a. prosedyreopptak,
informasjons integrasjon, videoredigering og medisinsk innholdshåndtering • Er kompatibel med stort sett alle former for videokilder • Er i overensstemmelse med sykehusenes it-sikkerhet & GDPR-
bestemmelser • Har automatisk installasjon av sikkerhetsoppdateringer og
virusoppdateringer • Har mulighet for side-by-side sammenligning og stemmeroverlegg
Drengsrudbekken 12, 1383 Asker, tlf.23 00 50 50, adm@olympus.no, www.olympus.no
76 I KIRURGEN 2-2019
ORD FRA REDAKTØREN
USMAN SAEED, OUS ULLEVÅL USMAN@KIRURGEN.NO
KJÆRE LESERE Sommeren har dessverre ikke gjort det samme inntoget
gjennomført doktorgrads avhandling. I dette nummeret gir
som i fjor. Men på tross av at vårfølelsen fortsatt ikke
Yaqub og Lassen ved HPB seksjonen på OUS oss noen tips
slipper taket, er det nå duket for sommernummeret av
om hvordan man kan og bør håndtere en vanskelig chole-
Kirurgen!
cystektomi. De fleste av oss, enten i generell kirurgisk eller gastrokirurgisk utdanning/virksomhet, har vært eksponert
Den nye utforming av bladet, som ble presentert i forrige
for den vanskelige galleblæren. En galleblære med så mye
nummer, har fått veldig mange gode tilbakemeldinger. Vi
inflammasjonsforandringer at man angrer på i det hele
selv er utrolig stolte over resultatet og har gledet oss lenge
tatt å ha møtt opp på jobb denne dagen når operasjonen
til å kunne utgi fortsettelsen med dette nummerert. Den
er i gang. Heldigvis finnes det noen enkle prinsipper man
nye redaksjonen i Kirurgen har jobbet godt sammen med
kan følge få å komme seg ut av et slikt uføre. Videre er det
temaredaktør Henriette Veiby Holm for å nå kunne presen-
et intervju med Ole Grøtta hvor han presenterer sin avhan-
tere urologi som tema i dette nummeret. Hovedfokus er på
dling om endovaskulær behandling ved dyp venetrombose.
rekonstruktiv urologi, men vi får også par andre innslag av mer medisinsk og radiologisk natur. Dette spennende
Det er et helt unikt innslag i Norge Rundt spalten denne
feltet er det ikke mange som er eksponert for i sitt daglige
gang. I stedet for de kjente byene rundt om i Norge, skal
virke, slik at jeg håper og tror det er like spennende lesning
vi denne gang presentere et stykke norsk jord de færreste
for dere som for meg.
har satt sine føtter på. Johan Bondi deler sin erfaring fra sitt opphold som lege ved Troll forskningsstasjon på Dronning
Med den nye utformingen av Kirurgen har vi også opprettet
Maud Land, Antarktis. Jeg vil ikke ødelegge spenningen
en ny spalte, som vi har valgt å kalle Forskning & Utdanning.
allerede her, men dere har virkelig noe å se frem til!
Den tar til dels over fra Fag spalten vår som var fast over mange år. Vi vil tilstrebe å presentere minst én akutt
Til slutt gjenstår det kun å ønske alle våre lesere en riktig
kirurgisk problemstilling, og en presentasjon av en nylig
god sommer! God lesning! KIRURGEN 2-2019 I 77
Testikkelimplantat • Eggformede implantat fylt med myk kohesiv silikongel • 5 størrelser med glatt eller strukturert overflate • 2 beskyttelseslag • Dobbel okklusjonspatch • Høyder fra 25 mm til 53 mm
Langtids resorberbare kirurgiske
Brukes til styrking av bløtvev, ved: f.eks: ge t re o
g
p er fi bre - ra
sk
e
ke
n st å r tre g e
gje
Finnes i størrelsene: 10 x 15 cm, 15 x 20 cm og 20 x 30 cm
2 ty
fi b
nd
•
as er 4 m n d er r
• Reparasjon av brokk
Strikket med 2 ulike syntetiske resorberbare fibre
ed
e tt
• Defekter i bukveggen
•
m
tt
• Styrking av bukveggen
Langtidsresorberbare nett som er 100% syntetiske
ne
• Styrking av muskelklaffer
•
nytt
• Brystrekonstruksjon
re b
o r t e. E t t e r 6
-9
m
LEVERES AV:
Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50. E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no 78 I KIRURGEN 2-2019
ORD FRA LEDEREN, NKF
INGE GLAMBEK, LEDER NKF INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO
KJÆRE KOLLEGER Altinn har klart det, bankene har klart det, reiselivet har
bestemme selv, noe som betyr ulike systemer i de ulike regi-
klart det (SAS, Norwegian, NSB osv.) Hvorfor klarer ikke
onene. Og ikke kan kommunene og sykehusene pålegges å
helsevesenet det? Jeg snakker selvsagt om de digitale løs-
samordne sine systemer. Noe som har ført til ulike og uhensikts-
ningene som skulle redde helsevesenets logistiske og organ-
messige systemer. Og svært lite samhandling. Felles for
isatoriske behov, og gjøre hverdagen enklere og tryggere.
systemene synes å være en kompleksitet som illustrerer
Det som helsepolitikerne og helseledelsene i sin ukritiske
utviklernes glede over alt de kunne få datamaskinene til
IT- optimisme satte all sin lit til, og brukte utrolig mye av
å gjøre, uten tanke på om alle disse funksjonene virkelig
pengene på. Vi skulle få enkle, selvforklarende systemer
var nyttige eller nødvendige. Her har nok bestillerne vært
som kommuniserte med hverandre og som skulle ende i
uklare, eller kanskje de bare har tenkt kontroll, økonomi og
«En pasient, en journal». Og se på det vi har fått: En jungel
registrering til administrativt bruk. Noen annen forklaring
av systemer som i hvert fall ikke er enkle og som bare i liten
klarer jeg ikke å finne.
grad kommuniserer med hverandre. På mitt sykehus har vi nå 6 systemer som vi må logge oss inn på, og nå til sist et
Situasjonen er uholdbar, ufattelig dyr, og den blir bare
syvende system som skal samordne de andre systemene.
verre. Men for å ha sagt det; jeg vil ikke tilbake til en analog
Som forøvrig ingen forstår noe av.
hverdag. Selv om jeg med mine håndskrevne timebøker på 80-tallet hadde dobbelt så mange pasienter en poliklinikk-
Da Christine Bergland fra Direktoratet for e-helse i januar
dag sammenlignet med nå. Fordelene med digitale systemer
i fjor foreleste om status for det digitale helsenorge på
ser jeg selvsagt. Kanskje Helse Midt sitt pilotprosjekt «Helse-
legeforeningens lederseminar, ble det klart for meg at vi
plattformen» kan vise vei til en løsning. Vi trenger enkle og
har gått i omtrent alle fellene det var mulig å gå i. Ikke kan
hensiktsmessige systemer som er laget for klinikere, ikke
helsedirektoratet pålegge RHF-ene noe som helst, de skal
for administrasjonen. Og dette må vi gi klar beskjed om.
KIRURGEN 2-2019 I 79
TEMA: UROLOGI
TEMALEDER: UROLOGI Seksjon for rekonstruktiv urologi og nevrourologi, Rikshospitalet, har fått æren av å fylle denne utgaven av Kirurgen med temainnlegg og oversiktsartikler. Vi presenterer her et lite utvalg av det vi driver med, temaer som vi opplever interesse for og forespørsler omkring, både blant urologer, andre kirurger, fastleger og pasienter. HENRIETTE VEIBY HOLM 1 1
SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: HENRIETTE VEIBY HOLM – HVEIBY@OUS - HF.NO
dannelser eller kroniske sykdommer er ofte vant til tett oppfølging, både av pårørende, fastleger og spesialister gjennom hele barndommen. Urogenitale misdannelser og nevrologiske lidelser som fører til dysfunksjon i nedre urinveier kan ha enorme psykiske konsekvenser. De som er heldige har fått god oppfølging av psykiatere og deres team.
HENRIETTE VEIBY HOLM RIKSHOSPITALET
Når disse barna trer inn i de voksnes rekker som tenåringer (16-18 år) kan det bli en voldsom overgang på flere måter. Det er derfor viktig at vi har en forståelse for hva de har vært gjennom i barndommen og hvilke konsekvenser det har for både pasienten og deres pårørende, for å kunne gjøre en god jobb med å følge dem opp videre som voksne.
Vi har også invitert gode samarbeidspartnere til å dele sin
Urologer har en viktig rolle ved å sikre urinkontinens samt
kunnskap, fra barne- og ungdomspsykiater Diseth som
et akseptabelt genitalt utseende og funksjon, hvilket kan
har vært en god venn og kollega av seksjonen i mange
bidra til økt mestring og livskvalitet. Diseth siterer Piet
år og uvurderlig for mange pasienter, til nefrolog
Hein: Mennesket har Mulighet for Gleder uten Tall, Den
Waldum-Grevbo og nukleærmedisiner Fjeld som går
Edleste av Alle er at Kunne når Man Skal. Hans artikkel er
i dybden på måling av nyrefunksjon, fysiologi, metoder
et fint bakteppe for resten av artiklene i dette temanum-
og matematiske modeller. Vi dekker lidelser med enorm
meret.
betydning for livskvalitetet, men også overlevelse og bevaring av nyrefunksjon.
En del av barna med urogenitale misdannelser eller nevrologisk dysfunksjon i nedre urinveier har fått urinavled-
Trond H. Diseth skriver om viktigheten av å sikre sømløse
ning som følge av grunnsykdommen. Oppfølging av øvre
overganger fra barn til voksen. Barn med medfødte mis-
urinveier etter urinavledning er meget viktig og dette er
80 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
“Urologer har en viktig rolle ved å sikre urinkontinens samt et akseptabelt genitalt utseende og funksjon”
nok en grunn til å sikre at disse pasientene er i et godt
i dybden på den ene metoden, nemlig implantasjon av den
kontrollsystem. Det er en rekke årsaker til at pasienter
kunstige urethrale sfinkterprotesen AMS800™. Også her er
blir operert med urinavledning, ikke bare på grunn av
det viktig informasjon for alt helsepersonell som senere
medfødte misdannelser eller blærekreft og cystektomi,
kan komme i kontakt med pasienter med disse implanta-
men også invalidiserende livstruende blæredysfunksjoner.
tene, det være seg kirurger som skal operere lyskebrokk,
Undertegnede og Nilsen har skrevet en oversikt over
urologer som skal gjøre transurethral kirurgi eller andre
komplikasjoner etter urinavledning og forklarer rasjonalet
leger som ordinerer transurethralt kateter til pasienten,
bak anbefalingen om livslang oppfølging. Waldum-Grevbo
for eksempel en ortoped som skal utføre et lengre inngrep
svarer på om vi kan vi stole på kreatinin som mål på nyre-
(eller den aktuelle operasjonssykepleier).
funksjon og begrunnelsen for det, mens Fjeld går grundig gjennom nukleærmedisinske GFR-beregninger og mate
Sist i nummeret finner vi omtalt temaet om når ereksjon
matiske modeller. Overraskende interessant!
ikke lenger er morsomt. Priapisme er en sjelden, men alvorlig og akutt sykdom som må tas på største alvor. Det er
Behandling av urethrastrikturer, i et historisk perspektiv,
viktig å dokumentere symptomdebut og ringe en venn hvis
beskrives av Schultz og Nilsen. Det er et smalt felt, men
man ikke får ned ereksjonen, ellers får pasienten nekrose
med mange varierte rekonstruktive muligheter som man
av svamplegemene og aldri mer ereksjon.
må kunne beherske for å gi den enkelte optimal behand ling. De tar også for seg viktige råd til andre urologer som
God lesning!
på et senere tidspunkt eventuelt skal utføre transurethrale inngrep på pasientene. Videre tar vi for oss en del av prostatakreftbehandling ens bakside, nemlig urininkontinens. Her dekkes utredning, hva som er viktig å utelukke og huske på å behandle i tillegg, samt de kirurgiske behandlingsmulighetene av stressinkontinens hos menn ved undertegnede. Beiske går
KIRURGEN 2-2019 I 81
TEMA: UROLOGI
Vi har gitt år til livene, vi må nå gi best mulig liv til årene;
VIKTIGHETEN AV Å SIKRE SØMLØSE OVERGANGER FRA BARN TIL VOKSEN Undertegnede har siden 1990 hatt den store glede av å samarbeide tett med Klinikk for kirurgi her ved OUS Rikshospitalet; på barnesiden med Seksjon for barnekirurgi og på voksensiden med Seksjon for rekonstruktiv urologi. Et nært og respektfullt samarbeid allerede fra den gang jeg trasket rundt i gangene på Kirurgisk avdeling som assistentlege og universitetsstipendiat; ikke i kirurgi, men i barne- og ungdomspsykiatri. Et fag som etter hvert faktisk viste seg hadde nært slektskap med urologi. TROND H. DISETH 1 1
AVDELING FOR BARN OG UNGES PSYKISKE HELSE PÅ SYKEHUS, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: TROND H. DISETH – TROND.DISETH@OUS - HF.NO
I dag leder jeg en av landets få Barne- og ungdoms-
Mennesket har Mulighet for Gleder uten Tall,
psykiatriske avdelinger som er organisert inn under
Den Edleste av Alle er at Kunne når Man Skal.
somatikken og som dermed representerer en integrert del
Piet Hein
av dette sykehusets totale tilbud øremerket alle barn og unge mellom 0-18 år innlagt for en kronisk og/eller alvorlig
Endringer i sykdomspanoramaet blant norske barn de
somatisk lidelse. I egenskap av sykehusets nasjonale og fler-
siste tiårene har ført til et endret fokus innen barne- og
regionale funksjoner, deltar mine i dag 44 medarbeidere;
ungdomsmedisinen; fra infeksjoner til livsløpssykdommer
leger, psykologer, kliniske sosionomer, spesialpedagoger
(”overleverne”). Antall barn og unge med kronisk somatisk
og musikkterapeuter, i tverrfaglige pasientløp. Målet er å
sykdom har økt dramatisk de siste tiårene hvor 18-20 % av
forebygge uheldige psykiske, psykososiale og familiære
barn og unge i Norge i dag innehar en kronisk somatisk
sykdomskonsekvenser og derigjennom bedret mestring og
sykdom. Parallelt med den biomedisinske høyteknologiske
økt livskvalitet. Barn og unge med medfødte misdannelser
utviklingen de siste tiårene og derav forbedrete medisinske
utgjør vår største pasientgruppe (22 %) og ulike urogenitale
behandlingsmetoder og stadig økt overlevelse, har preva-
misdannelser utgjør en betydelig del av disse.
lensen av kronisk alvorlig sykdom steget betraktelig de sen ere årene. Flere barn som fødes med livstruende tilstander
I det følgende vil jeg derfor beskrive psykiske, psyko-
har i dag en kraftig bedret akutt overlevelse, overlever
sosiale og familiære aspekter ved medfødte misdannelser
spedbarns- og småbarnsperioden og innehar gode utsikter
hos barn og unge, både generelt og spesifikt, vedrørende
til å leve inn i voksen alder. Eksempler på slike tilstander
urogenitale misdannelser.
er ulike medfødte misdannelser; inkludert alvorlige urogenitale misdannelser som kloakkextrofi. KIRURGEN 2-2019 I 83
TEMA: UROLOGI
Dette innebærer at et stadig større antall barn og unge,
blert inn mot Barnekirurgisk seksjon. Nøkkelpersoner på
”overleverne”, kommer til å vokse opp med en kronisk
Urologisk avdeling og deres innsats gjennom siste 25 år
somatisk sykdom som påvirker deres daglige liv, og nå også
for etablering og utøvelse av tilsvarende «brohode» også
med fremtidsutsikter som innebærer et voksenliv. For både
inn mot voksenavdelingen for gruppen barn og unge med
barn og foreldre har denne utviklingen erstattet trusselen
skjulte, tabubelagte og stigmatiserende medfødte uro
om et forkortet liv med annen belastning; nemlig langtids-
genitale misdannelser, har for disse pasientgruppene vært
behandling gjennom et helt livsløp med hyppige sykehus-
helt uvurderlig.
innleggelser og større operasjoner. Dette er noe som innebærer risiko for smertefulle og traumatiske behandlings-
PSYKISKE, PSYKOSOSIALE OG FAMILIÆRE
prosedyrer, stress og sosial isolering. Et slikt endret
KONSEKVENSER
sykdomspanorama i barnepopulasjonen medfører at vi nå
Generelt regner man med at risikoen for å utvikle psykiske,
vil få nye generasjoner av voksne pasienter som øker i både
psykososiale og familiære problemer er to- til tredoblet i
antall og kompleksitet. Dette vil igjen utløse økte krav til
denne gruppen medfødte misdannelser sammenliknet
helhetlig, multifaktoriell, tverrfaglig kompetanse og sam
med den øvrige befolkningen. Dette betyr at 30-60 % inne
arbeid på tvers av både fagprofesjoner og behandlingsnivå.
har en barnepsykiatrisk diagnose i tillegg til sin somatiske
Dette fordrer gode fagprosedyrer som sikrer godt forberedt
grunntilstand. En stor andel av denne psykiske problema-
og trygg overføring fra barne- til voksenavdeling (1).
tikken dras med inn i voksen alder (2, 3). I tillegg til denne da i hovedsak ”internaliserende” problematikken i form
Etablering av helhetstenkende og tverrfaglig innstilte ”bro-
av angst, fobi, depresjon, tvang og posttraumatisk stress,
hoder” på tvers av fag- og aldersgrenser har derfor vært
samt kroniske familie- og foreldreproblematikk, tilkommer
svært viktig for oss på barne- og ungdomssiden, men frem-
vanlige senreaksjoner. Det innebærer dårlig selvfølelse,
for alt for pasientene selv. Varige og solid fundamenterte
selvbilde og selvtillit, forstyrret kroppsforfatning, annerledes-
«brohoder» på tvers av faggrenser både klinisk, forsknings
følelse, isoleringstendens eller avhengighetsa tferd,
messig og administrativt er gjennom siste 30 år godt eta-
krevende og grenseutprøvende atferd, samt psyko-
84 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
somatiske reaksjoner som hodepine og magesmerter. Disse
utløse og opprettholde all sykdom. En logisk konsekvens
problemene påvirkes av det somatiske symptomets karak-
av en slik helhetlig multifaktoriell tilnærming er at selv
ter, antall sykehusinnleggelser i tidlig barnealder og
en reduksjon av bare én av disse faktorenes innvirkning;
varighet av smertefulle og/eller traumatiske medisinske
for eksempel den biologiske, kan være nok til å minske
behandlingsprosedyrer. Den medisinske behandlingen
eller endog eliminere psykososiale belastninger selv om
kan i seg selv også bidra til forandret utseende, som arr
de øvrige faktorene vedvarer.
og urostomi, som ytterligere kan vanskeliggjøre barnets psykososiale tilpasning.
Og her har urologene spilt en avgjørende rolle med fokus og spisskompetanse på ytterligere kirurgiske tiltak inn i
Det faktum at barn og unge har med seg disse sykehus-
voksen alder for å sikre urinkontinens samt akseptabelt ut-
erfaringer og psykososiale sykdomskonsekvenser i rygg
seende og funksjon av genitalia. Dette har bidratt betydelig
sekken inn på voksen kirurgisk avdeling, har viktige «bro-
inn mot forebygging av psykisk uhelse og dermed sikre best
hoder» på Urologisk avdeling vært spesielt oppmerksomme
mulig psykososial fungering, mestring og livskvalitet for
på i overføringsprosessen fra barne- til voksenavdelingene.
den unge voksenpasient med en urogenital misdannelse
Urologenes bevissthet og årvåkenhet på å sikre denne over-
(2, 3).
gang barn til voksne, kom lenge før det medisinsk og fagpolitisk ble på moten å snakke om både ungdomsmedisin
DET BIOLOGISKE PERSPEKTIVET; SYKDOMSFAKTORENE
og overføring mellom barne- og voksenavdelinger.
Grad av risiko for psykisk uhelse og psykososiale problemer er avhengig av type somatisk sykdom og symptomer. Det
HELHETLIG, TVERRFAGLIG BIOPSYKOSOSIAL
somatiske symptomets alvorlighetsgrad, synlighet og forut-
SYKDOMSFORSTÅELSE OG TILNÆRMING
sigbarhet er avgjørende for risiko for psykisk uhelse hos
Med en helhetlig multifaktoriell sykdomsforståelse erkjen-
barn og unge. Påfallende ofte spiller sykdommens soma-
ner vi at komplekse interaksjoner mellom ulike biologiske,
tiske alvorlighetsgrad mindre rolle for risikoen for å utvikle
psykologiske og sosiale faktorer kan både disponere for,
psykiske vansker. Symptomets psykososiale konsekvenser,
KIRURGEN 2-2019 I 85
TEMA: UROLOGI
som lekkasjeproblemer, har større betydning. Forskning viser at tilstander med moderat alvorlighetsgrad, for eks empel medfødte urogenitale misdannelser resulterende i urinlekkasje, innebærer større risiko for å utvikle psykisk uhelse enn mer alvorlige tilstander som kreft, som innebærer en konkret trussel mot barnets overlevelse. Symptomets synlighet er også av betydning. Et skjult symptom, som bruk av bleier ved inkontinensproblematikk eller bruk av badebukse under dusjing grunnet genital misdannelse, medfører betydelig større risiko for å utvikle psykisk uhelse enn et synlig symptom, som bruk av rullestol grunnet cerebral parese. På samme måte medfører et ukontrollerbart symptom; for eksempel å bli våt i buksene i en klassesituasjon grunnet inkontinens, en større risiko for psykisk uhelse enn et mer kontrollerbart, og dermed forutsigbart symptom; for eksempel selvkateterisering ved kontinent stomi. Sykdommens somatiske alvorlighetsgrad basert på objektive medisinske kriterier spiller altså ikke størst rolle. Det gjør derimot de funksjonelle konsekvensene av sykdommen og symptomene. Dette er urogenitale mis-
OPPSUMMERING • Økende andel medfødte misdannelser; «overlevere» med framtidsutsikter som innebærer et voksenliv • Risikoen for å utvikle mentale, psyko sosiale og familiære problemer er to- til tredoblet for gruppen medfødte misdannelser, inkludert urogenitale • Både fysiske og psykiske utfordringer dras oftest med også inn i voksen alder • Fordrer gode fagprosedyrer som sikrer trygg overføring fra barne- til voksen- avdeling • Forebygging ved voksenurologisk opp- følging og ytterligere tiltak for å sikre urinkontinens samt akseptabelt utseende og funksjon av genitalia
dannelser som blæreekstrofi, epispadi, alvorlige hypospadier og kloakkextrofi tydelige eksempler på. URO - GENITALE MISDANNELSER Dette dreier seg om medfødte misdannelser av urinblære,
psykososiale fungering korrelerer til og predikeres av ung
urinrør, genitalia og som medfører svekket vannlatings
dommens bekymring vedrørende mulighet for å etablere
kontroll med risiko for lekkasje, infeksjon og nyre-
nære seksuelle relasjoner. Foreldrene (67 %) er på sin side
affeksjon, samt genital misdannelse. Gjennom langvarig
bekymret for ungdommens fremtidsutsikter; da i forhold til
etterbehandling i form av hyppige sykehusinnleggelser
seksuell orientering, mulighet for å etablere nære forhold,
og kontroller, følger man opp urinkontinensfunksjon,
ekteskap, bli foreldre samt sykdommens innvirkning på
genitalias utseende/funksjon og nyrefunksjon.
varig selvfølelse/-tillit og kroppsopplevelse
I min egen doktorgradsstudie av 22 barn og unge med blære-
Disse den gang oppsiktsvekkende forskningsresultat er
ekstrofi og deres familier (4) finner vi at tross iherdig kirur
i dag implementert i klinikken. OUS Rikshospitalet har
gisk oppfølging gjennom barne- og ungdomsalder med
derfor i dag etablert tverrfaglige team og pasientløp med
hyppige, langvarige sykehusinnleggelser og operasjoner,
rutinemessig samarbeid mellom barnekirurgisk, urologisk,
hadde likevel 45 % av ungdommene vedvarende urinlek-
pediatrisk, uro-/stomaterapeutisk og barne- og ungdoms
kasje og brukte bleier/bind, 55 % hadde fått en løsning med
psykiatrisk fagekspertise. Etter en den gang nødvendig
urostomi (pose), mens kun én hadde fått en løsning i form
gjennomgang av eksisterende behandlingsprosedyrer,
av kontinent stomi og selvkaterisering. 73 % ble vurdert å
vektlegges i dag at inkontinens krever tett oppfølgende
inneha en alvorlig genital misdannelse, ingen hadde nor-
behandling (”tørr ved skolestart”), hvor en langt tidligere
maliserte genitalia. 59 % av ungdommene var også selv mis-
enn før vurderer kontinensfremmende tiltak (for eksempel
fornøyd med sine genitalias utseende og funksjon. Hele 50 %
blærehalsplastikk/deflux, ren intermitterende kateteriser-
av ungdommene tilfredsstilte kriteriene for en psykiatrisk
ing, kontinent stomi). Etter også nødvendig gjennomgang
diagnose (angst, depresjon, tvang, PTSD). Det mest slående
av eksisterende oppfølgingsprosedyrer vektlegges i dag
resultat var at psykisk helse korrelerer til og predikeres av
støttesamtaler med ungdommen med hensyn til venner,
barnas (11-14 år) oppfatning av genitalias utseende/funk
kropp og sex, samt en sikring av en formell overgang fra
sjon og ungdommens (15-20 år) urinkontinensfunksjon. Den
barne- til voksenurologisk avdeling.
86 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
I utarbeidelse av nye behandlingsprosedyrer og utvikling
med en helhetlig, tverrfaglig multifaktoriell biopsykososial
av nye kirurgiske teknikker med nettopp ovennevnte
forståelse og tilnærming.
målsetting for øye, har spisskompetent urogenital kirurgi spilt en avgjørende rolle. Utarbeidelse av nye oppfølgings
Fra et urologisk perspektiv kan man medvirke til å sikre
prosedyrer har også vært gjort i nært samarbeid med
urinkontinens og et mest mulig akseptabelt genitalt ut-
pasientforeninger og fagråd hvor også urologer har sam
seende og funksjon. Men like viktig kan urologen gjen-
arbeidet tett.
nom dette dermed også medvirke til å forebygge negative psykososiale sykdomskonsekvenser og dermed bidra til
KONKLUSJON
økt mestring og livskvalitet. Viktige «brohoder» på Uro
Fra et barne- og ungdomspsykiatrisk perspektiv represen-
logisk avdeling har vært blant både de første og fremste til
terer det urogenitale området en spesifikk psykologisk sen-
å fokusere sin kliniske praksis for nettopp dette. Takk for
sitiv sone med hensyn til utvikling av både selvstendighet
alt godt samarbeid og deres forståelse og praktisering av
(autonomi), kropps-/selvfølelse og sosial fungering. Da kon-
en helhetlig tilnærming og tverrfaglig samarbeid.
troll over urin inneholder både et biologisk aspekt (neuro anatomi/-fysiologi), psykologisk aspekt (personlighets
Et reddet liv skal også leves;
utvikling) og sosialt aspekt (samspill), blir det derfor viktig
også som voksen.
REFERANSER 1. https://oushf.wordpress.com/2019/03/04/ny-retningslinje-for-ungdomshelse-skal-sikre-kommunikasjon-og-overganger/
3. Diseth TH, Emblem R. Long-term psychosocial consequences of surgical congenital malformations. Semin Pediatr Surg 2017; 26:286-94.
2. Diseth TH, Emblem R, Schultz A. Mental health, psychosocial functioning, and quality of life in patients with bladder exstrophy and epispadias - an overview. World Journal of Urology 1999; 17:239-48.
4. Diseth TH, Bjordal R, Schultz A et al. Somatic function, mental health and psychosocial functioning in 22 adolescents with bladder exstrophy and epispadias. Journal of Urology 1998; 159:1684-90.
Medifa
Eva Colpo
Undersøkelsesstol for gynekologi og urologi
Smart kolposkopi
Notere og dokumentere
Visualisere
Deling og samhandling
Analysere og utdanne
Lagring og integrasjon
Rigedalen 15, 4626 Kristansand S Telefon: 38098900 Fax: 38046000 E-post: meditek@meditek.no
KIRURGEN 2-2019 I 87
TEMA: UROLOGI
OPPFØLGING AV ØVRE URINVEIER ETTER URINAVLEDNING Supravesikal urinavledning er mer eller mindre komplisert rekonstruktiv kirurgi som kan medføre alvorlige komplikasjoner. Nyrefunksjonen og det funksjonelle resultatet er de viktigste faktorene å ta hensyn til. I tillegg er metabolske forstyrrelser og vitamin B12 mangel ikke uvanlig. 45 % av pasientene får komplikasjoner relatert til urinavledningen i løpet av de første fem årene etter operasjonen og over 94 % etter mer enn 15 år. Derfor er langtidsoppfølging anbefalt i European Association of Urology (EAU) Guidelines. HENRIETTE VEIBY HOLM 1, OLE JACOB NILSEN 1 1
SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: HENRIET TE VEIBY HOLM – HVEIBY@OUS - HF.NO
BAKGRUNN
disse pasientene regelmessig for det funksjonelle resulta-
Det er en rekke årsaker til at noen pasienter blir operert
tet. Blant langtidskomplikasjonene er nemlig benigne, ob-
med urinavledning. Det er ikke bare på grunn av blære
struktive ureteroenteriske strikturer en viktig risikofaktor
kreft og cystektomi, men også invalidiserende blæredys-
for nyresvikt [1, 2, 3]. Til tross for at symptomer kan inklu-
funksjoner av ulike årsaker; nevrogen, idiopatisk (som
dere flankesmerter og residiverende urinveisinfeksjoner,
for eksempel uttalt inkontinens), eller interstitiell cystitt.
hvilket naturligvis ville ført til utredning, kan ureteroen-
Spesielt pasientgruppen med benign bakgrunn for urin-
teriske strikturer også være asymptomatiske og bli oversett
avledningen er ofte unge og skal leve i mange år, med et så
dersom ikke pasienten er i et fast oppfølgingssystem.
funksjonelt resultat som mulig. Andre langtidskomplikasjoner inkluderer nyresvikt, vitaUrinavledninger kan konstrueres som kontinent reservoar
min B12 mangel, metabolsk acidose, diaré, urinveisinfeks-
(for eksempel ad modum Lundiana eller ad modum Måns-
joner, ureteral refluks og urolithiasis. Metabolsk acidose
son), ortotopisk blæresubstitutt (ad modum Studer) eller
kan gi kvalme, dårlig matlyst og fatigue, og kan på lang sikt
inkontinent urostomi (ileumkonduit ad modum Brick-
føre til blant annet osteoporose samt økt risiko for fraktur.
er). Felles for disse er at man resecerer ureteres distalt og
Metabolsk acidose bør behandles med Natron (2 – 6 g/d).
anastomoserer ureteres til et ”lånt” tarmsegment (kolon
Ved vitamin B12 mangel må pasienten behandles med vita-
eller ileum) – som så anastomoseres til huden på abdomen
min B12-injeksjoner resten av livet, ellers er det risiko for
(ureteroenterokutaneostomi) eller til urethra (ortotopisk
reversibel anemi og irreversibel nevropati. Residiverende
blæresubstitutt). De kontinente løsningene har fordelen av
urinveisinfeksjoner og / eller ureteral refluks kan på lang
å bevare pasientens kroppsbilde, men innebærer høyere
sikt føre til nyresvikt.
risiko for komplikasjoner på kort og lang sikt. Pasienter med kontinente urinreservoar kan utvikle HVORFOR FØLGE OPP?
adenokarsinom i tarmreservoaret og bør derfor sko-
Uavhengig av om urinavledningen er anlagt på bakgrunn
peres jevnlig, samt ved hematuri eller nyoppstått hydro
av malign eller benign sykdom er det viktig å følge opp
nefrose [4].
88 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 Antegrad pyelografi som viser venstresidig ureteroenterisk striktur.
I én oppfølgingsstudie av ileumkonduiter utviklet 45 % av
på mellom 5 og 10 % [12, 14]. Det er heller ikke vist signi-
pasientene komplikasjoner i løpet av de første fem årene,
fikant forskjell i strikturrate ved forskjellige typer anasto-
50 % innen ti år, 54 % innen 15 år og 94 % av pasientene
moser. Det er dog høyere forekomst hos strålebehandlede
ved mer enn 15 års oppfølging [5]. De vanligste komplikas-
pasienter, 22 % versus 6,5 % i én studie [16]. Strikturene
jonene var nyresvikt (27 %), stomiproblemer (24 %), tarm-
oppstår vanligvis innen de første 12 månedene etter kon-
problemer (24 %), pyelonefritt (23 %), ureteroenteriske
struksjonen av urinavledningen, men kan også forekomme
strikturer (14 %) og urolithiasis (9 %).
mange år etter den opprinnelige rekonstruksjonen [2, 8, 10, 11].
URETEROENTERISKE STRIKTURER – ETIOLOGI, FOREKOMST OG BEHANDLING
I 2009 gjorde vi ved Rikshospitalet en retrospektiv un-
Strikturer består av fibrotisk vev og forekommer ofte i anas-
dersøkelse av pasienter som hadde fått kontinent urinre-
tomosen mellom ureter og tarmsegmentet [1, 2] (figur 1).
servoar på benign indikasjon i perioden 1989 - 2008. Det var
Dette er antageligvis et resultat av iskemi, forårsaket av for-
91 pasienter med en observasjonstid på 117 måneder (13
ringet blodtilførsel i forbindelse med mobilisering av ure-
- 227 måneder), alle kontrollert hvert annet år eller oftere
teres ved den rekonstruktive kirurgien [1, 6, 7]. Stråleskadet
[17]. Vi fant ureterstriktur hos 12 pasienter, det vil si 13 %.
vev har større risiko for strikturdannelse, likeså dersom det
Av disse hadde 25 % redusert nyrefunksjon, 20 % residiver-
blir tensjon i anastomosen, urinlekkasje eller infeksjon i
ende urinveisinfeksjoner, mens resterende pasienter hadde
den umiddelbare postoperative fasen. Benigne strikturer
flankesmerter eller uspesifikke symptomer.
er vanligst, men cancerresidiv kan også forekomme. Behandlingsalternativ av ureteroenteriske strikturer inkluRapportert forekomst av ureteroenteriske strikturer ligger
derer åpen kirurgisk revisjon av den eller de aktuelle ana
mellom 2 og 30 % [2, 3, 8, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Man har
stomosene samt endourologiske teknikker som blokking
antatt at antirefluks-implanterte ureteres er mer utsatt for
og incisjon. Åpen kirurgisk revisjon av anastomosen in-
strikturering, men observasjonsstudier har ikke vist store
nebærer betydelig per- og postoperativ risiko i det man ofte
forskjeller i forekomst. De fleste rapporterer en forekomst
møter på intraabdominale adheranser ved reoperasjoner.
KIRURGEN 2-2019 I 89
TEMA: UROLOGI
FIGUR 2A OG 2B Før og etter ballongdilatasjon av ureteroenterisk striktur i et kontinent urinreservoar med antirefluksimplantert ureter.
I tillegg kan man ytterligere kompromittere blodforsyningen
feksjon. Type urinavledning (kontinent eller konduit) har
til distale ureter og anastomosen til tarm [6, 10]. For å poten-
ikke betydning for risikoen for utvikling av nyresvikt. Det er
sielt unngå kirurgisk revisjon, har endourologiske metoder
verken høyere eller lavere risiko for utvikling av nyresvikt
blitt utviklet, inkludert ballongdilatasjon med eller uten in-
ved antirefluksimplantasjon av ureteres [12, 14].
cisjon i anastomosen, endoureterotomi og såkalt Wallstent (figur 2A og B). Studier viser at suksessraten er henholdsvis
Obstruktive strikturer kan føre til signifikant avløpshinder
8 - 39 % ved endourologiske metoder og 49 - 95 % ved åpen
fra øvre urinveier, hvilket gir økt trykk i nyrebekken og
revisjon av anastomosen [18]. Varigheten av behandlings-
således nyresvikt. Noen ganger fører obstruktive strikturer
effekten er kortere for endourologiske metoder enn ved
også til øvre urinveisinfeksjoner, som kan være meget plag-
åpen kirurgi (median 5 versus 15 måneder), men først-
somme og vanskelige å sanere. Symptomene kan komme
nevnte er assosiert med færre komplikasjoner og kan være
gradvis og nyrefunksjonen kan forringes sakte uten at
verdt et forsøk hos selekterte pasienter. I vårt materiale har
pasient eller lege oppdager det før skaden av øvre urin
vi sett at ballongdilatasjon med eller uten incisjon var mest
veier er betydelig.
vellykket hos pasienter med enkle uretertarmanastomoser, korte strikturer og dersom det var kort tid fra opprinnelig
Måling av serum kreatinin er den vanligste metoden for å
rekonstruksjon til diagnosen og behandlingen [19].
kontrollere nyrefunksjon, men normal kreatinin utelukker ikke nyresvikt. Serum kreatinin er ikke minst avhengig av
Åpen revisjon bør forbeholdes lange strikturer (> 1 cm)
muskelmasse, og er derfor ikke anvendelig hos for eksem-
[15]. Ved reseksjon av lange strikturer kan man risikere å
pel pasienter med ryggmargsskade, annen nevrologisk syk-
få en stor defekt. Denne defekten kan erstattes med tarm
dom, eller andre årsaker til redusert muskelmasse. Måling
interposisjon. Det kan gjøres transuretero-ureterostomi,
av Cystatin C kan i slike tilfeller være mer pålitelig. Nuk-
eventuelt autotransplantasjon av nyre.
leærmedisinsk bestemmelse av glomerulær filtrasjonsrate (GFR) er det nærmeste vi kommer nøyaktig estimering av
OPPFØLGING OG UTREDNING
nyrefunksjon. Det vises til egne artikler på de påfølgende
Det er tre hovedårsaker til utvikling av nyresvikt i pasient-
sidene i dette tidsskriftet for nærmere omtale.
gruppen med urinavledning: obstruksjon, refluks og in-
90 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 3A
FIGUR 3B
FIGUR 3A OG 3B Diureserenografi som viser a) avløpshinder fra venstre nyre (grønn linje) og b) bedring i avløp etter ballongdilatasjon av ureteroenterisk striktur.
KIRURGEN 2-2019 I 91
TEMA: UROLOGI
Mistanke om anastomosestriktur kan verifiseres ved
veier grunnet residiv- / metastaserisiko. CT urinveier vil
billeddiagnostikk inkludert røntgen urografi, CT urin-
også kunne oppdage eventuelle ureteroenteriske stenoser.
veier (som inkluderer ekskresjonsfase) og diureserenografi
For pasienter med benign bakgrunn for urinavledningen
(scintigrafi) (figur 3 A og B). Andre relevante undersøkelser
finnes det dog ingen sikre anbefalinger for slik oppfølging.
inkluderer retrograd loopografi ved ileumkonduit, der man
EAU Guidelines og ekspertgrupper, som har gjennomgått
skal kunne fremstille refluks. Antegrad pyelografi kan også
litteraturen, anbefaler livslang oppfølging av alle pasienter
stille diagnosen (figur 1). Ultralyd viser kun om det forelig-
med ureteroenteriske anastomoser. Hvilken type oppfølg-
ger hydronefrose eller ei.
ing er dog ikke spesifisert.
Billeddiagnostikk kan i en del tilfeller være utfordrende å
Et minimum av oppfølging innebærer klinisk og biokjemisk
tolke med høy sikkerhet, blant annet på grunn av habituelt
kontroll, inklusive kreatinin, syre-base status og vitamin
dilaterte urinveier etter tidligere rekonstruktiv kirurgi og
B12 nivå (ved bruk av ileum til urinavledning). Ved minste
underliggende sykdom. Nukleærmedisinsk diuresereno-
mistanke om begynnende nyresvikt bør det gjøres nuk-
grafi kan med større nøyaktighet avgjøre om det foreligger
leærmedisinsk GFR. Det bør være meget lav terskel for å
avløpshinder, samt avgjøre eventuell sideforskjell på avløp
gjennomføre diureserenografi, spesielt dersom pasienten
og funksjon (figur 3).
har flankesmerter, residiverende urinveisinfeksjoner og / eller begynnende nyresvikt.
ANBEFALT OPPFØLGING Pasienter som er cystektomert på grunn av blærekreft er anbefalt livslang oppfølging av øvre urinveier med CT urin-
REFERANSER 1. Tyritzis SI, Wiklund NP (2015) Ureteral strictures revisited…Trying to see the light at the end of the tunnel: a comprehensive review. J Endourol 29(2):124–136.
11. DiMarco DS, LeRoy AJ, Thieling S, et al (2001) Long-term results of treatment for ureteroenteric strictures. Urology 58(6):909–913
2. Tal R, Sivan B, Kedar D, Baniel J (2007) Management of benign ureteral strictures following radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer. J Urol 178(2):538–542.
12. Bakke A, Jensen KM, Jonsson O, et al. The rationale behind recommendations for follow-up after urinary diversion: An evidence based approach, Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2007; 41:4, 261-269.
3. Helfand AM, Beach R, Hadj-Moussa M et al (2017) Treatment of ureteral anastomotic strictures with reimplantation and survival after cystectomy and urinary diversion. Urol Oncol 35(1):33.e1–33.e9.
13. Lee RK, Abol-Enein H, Artibani W, et al. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes. BJU Int. 2014 Jan;113(1):11-23.
4. Faba OR, Tyson MD, Artibani W, et al. Update of the ICUD-SIU International Consultation on Bladder Cancer 2018: urinary diversion. World J Urol. 2019 Jan;37(1):85-93.
14. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer, Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, et al. Urinary diversion. Urology. 2007. Jan;69(1 Suppl):17-49.
5. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 2003;169:985–90.
15. Lobo N, Dupré S, Sahai A, et al. Getting out of a tight spot: an overview of ureteroenteric anastomotic strictures. Nat Rev Urol. 2016 Aug;13(8):447-55.
6. Schondorf D, Meierhans-Ruf S, Kiss B et al (2013) Ureteroileal strictures after urinary diversion with an ileal segment-is there a place for endourological treatment at all? J Urol 190(2):585–590.
16. Wammack R, Wricke C, Hohenfellner R. Long-term results of ileocecal continent urinary diversion in patients treated with and without previous pelvic irradiation. J Urol 2002;167:2058-62.
7. Gin GE, Ruel NH, Parihar JS et al (2017) Ureteroenteric anastomotic revision as initial management of stricture after urinary diversion. Int J Urol 24(5):390–395.
17. Continent cutaneous urinary diversion with a right colonic reservoir: Long term follow up. Holm HV, Talseth T, Schultz A. Scandinavian Association of Urology, The Icelandic Medical Journal 2009.
8. Milhoua PM, Miller NL, Cookson MS, Chang SS, Smith JA, Herrell SD (2009) Primary endoscopic management versus open revision of ureteroenteric anastomotic strictures after urinary diversion–single institution contemporary series. J Endourol 23(3):551–555. 9. Ahmed YE, Hussein AA, May PR et al (2017) Natural history, predictors and management of ureteroenteric strictures after robot assisted radical cystectomy. J Urol. 2017 Sep;198(3):567-574. 10. Nassar OA, Alsafa ME (2011) Experience with ureteroenteric strictures after radical cystectomy and diversion: open surgical revision. Urology 78(2):459–465.
92 I KIRURGEN 2-2019
18. van Son MJ, Lock MTWT, Peters M, et al. Treating benign ureteroenteric strictures: 27-year experience comparing endourological techniques with open surgical approach. World J Urol. 2018 Sep 19. 19. Ballongdilatasjon som behandling av ureterstenoser. Holm HV, Schultz A, Hafsahl G. Norsk kirurgisk forening, Vitenskapelige forhandlinger 2007, abstract 87.
KIRURGEN 2-2019 I 93
TEMA: UROLOGI
KAN VI STOLE PÅ KREATININ SOM MÅL PÅ NYREFUNKSJON? BÅRD WALDUM - GREVBO 1 1
NYREMEDISINSK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL
KORRESPONDANSE: BÅRD WALDUM - GREVBO – UXWABR@OUS - HF.NO
Nyrene har sentrale oppgaver i organismen med
rate og vil ha relativt stabil plasmakonsentrasjon
blant annet å fjerne avfallsprodukter og kontrol-
ved en gitt nyrefunksjon og muskelmasse (1).
lere kroppens vann-, elektrolytt- samt syre-base-
Kreatinin filtreres fritt i glomeruli, men i mot-
balanse. Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) er den
setning til inulin, er det en viss grad av sekresjon
sentrale parameter som mål på nyrefunksjon.
av kreatinin i tubuli. Serumkonsentrasjonen av
GFR er et mål på hvor mye blodvæske som fil-
kreatinin stiger ved fallende GFR. Serum kreati-
treres over filtrasjonsbarrieren i glomeruli til
nin stiger ikke lineært med fallende GFR, forhol-
nyrenes tubulussystem hvert minutt. Selv om
det er hyperbelformet (Figur 1).
det er et mål på glomerulær funksjon, korre lerer GFR godt også med nyrenes tubulære og
Serum kreatinin er avhengig av muskelmasse.
endokrine funksjoner.
Individer med lav muskelmasse (typisk eldre kvinner) vil ved samme GFR ha lavere serum
GFR kan indirekte måles under optimale betin-
kreatinin enn individer med stor muskelmasse
gelser. Forutsetningene er at man har stabil plas-
(typisk unge menn). Hos pasienter med lav mus-
makonsentrasjon av en ideell substans som fil-
kelmasse vil ikke serum kreatinin stige over ref-
treres fritt i glomeruli og verken reabsorberes
eransenivået før GFR er betydelig redusert (GFR
eller sekreres i tubulussystemet. Utskilt mengde i
< 50 ml/min) (Figur 1).
urinen vil da tilsvare filtrert mengde og man kan beregne urin clearance som tilsvarer GFR. Inulin
Konklusivt er det store interindividuelle varias-
er et molekyl som innehar disse egenskapene og
joner mellom kreatinin og GFR, og serum kreati-
kan tilføres ved intravenøs infusjon for å oppnå
nin alene er et unøyaktig mål for GFR hos et gitt
en stabil plasmakonsentrasjon. Inulinclearance
individ. Endringer i serum kreatinin over tid hos
er regnet som gullstandard for GFR bestemmelse,
samme individ med stabil muskelmasse vil der-
men metoden er svært ressurskrevende og ueg-
imot være et godt mål på endringer i nyrefunks-
net i daglig praksis. I den kliniske hverdag er vi
jon da serum kreatinin i liten grad er påvirket av
avhengig av andre markører som kan hjelpe oss
kosthold og proteinmetabolisme.
i bedømmelsen av nyrefunksjonen. Kreatininbaserte formler for estimering av GFR ENDOGENE FILTRASJONSMARKØRER VED KRONISK NYRESYKDOM (CKD)
endret nefrologien da de ble tatt regelmessig i
KREATININ
for kroppsstørrelse, alder, kjønn og etnisitet
Serum kreatinin har lenge blitt brukt som et mål
kan man få et mye bedre estimat for GFR hos
på nyrefunksjon. Kreatinin er et nedbrytnings
det enkelte individ enn serum kreatinin alene.
produkt fra muskulatur, produseres i en fast
Formlene er stadig videreutviklet. Chronic Kid-
bruk på starten av 2000-tallet (2). Ved å ta høyde
KIRURGEN 2-2019 I 95
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 Sammenheng mellom serum kreatinin og glomerulær filtrasjonsrate er invers, men ikke lineær. Muskelmasse er den viktigste faktoren som påvirker sammenhengen, individer med liten muskelmasse vil ha lavere GFR ved samme kreatininverdi sammenlignet med pasienter med stor muskelmasse.
ney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) forme-
tydig klart å vise at rutinemessig bruk av cystatin C basert
len er i dag regnet som den mest presise (3). Samtidig er
eGFR gir klinisk gevinst sammenlignet med kreatininbasert
den svært anvendelig siden den bare er avhengig av alder,
eGFR. Rapporter angir også at cystatin C påvirkes av blant
kjønn og etnisitet. Dette gjør at laboratorier kan oppgi es-
annet røyking, glukokortikoider, stoffskiftesykdommer,
timert GFR (eGFR) uten å få oppgitt tilleggsopplysninger
kreftsykdommer og sepsis (4). Dette kombinert med dyrere
som kroppsvekt. Selv om CKD-EPI formelen korrelerer godt
analyse og mindre tilgjengelighet i klinisk hverdag gjør at
med målt GFR, vil det på individnivå være en feilmargin på
kreatinin baserte formler for eGFR fremdeles dominerer i
+/– 30 %. Med en slik feilmargin vil eGFR ikke egne seg for
klinisk bruk. Hos pasienter med sikker eller mistenkt av-
å bestemme når pasienten er i behov for nyreerstattende
vikende kroppssammensetning i forhold til kjønn og alder
behandling, da feilmarginen på +/–3 ml/min vil ha stor be-
er cystatin C baserte formler anbefalt som konfirmerende
tydning når GFR nærmer seg 10 ml/min. I tidlige stadier
prøve og kan hos utvalgte pasienter gi et bedre GFR estimat
av nyresykdom og i oppfølging over tid hos et individ med
enn kreatinin.
stabil kroppssammensetning vil derimot formlene gi et tilfredsstillende estimat for stadium og utvikling av nyrefunksjonen. Utarbeidelsen av kreatininbaserte formler for
ENDOGENE FILTRASJONSMARKØRER VED AKUTT NYRESKADE (AKI )
å bestemme GFR har revolusjonert nyrefaget ved at de har
Ved akutte endringer i GFR tar det tid før våre filtrasjons-
banet vei for bedre klassifikasjon av kronisk nyresykdom
markører, inkludert serum kreatinin og cystatin C, oppnår
og lagt grunnlaget for epidemiologiske studier.
stabile serumkonsentrasjoner. Avhengig av hvor redusert nyrefunksjonen er vil det kunne ta dager til uker fra den
CYSTATIN C
akutte renale hendelsen inntreffer til serum kreatinin
Cystatin C produseres av alle kjerneholdige celler, filtreres
stabiliserer seg på et nytt «steady state» nivå. Cystatin C
i glomeruli og degraderes delvis i tubulussystemet. Cystatin
oppnår «steady state» raskere enn kreatinin, men begge
C stiger ved fallende GFR og er i motsetning til kreatinin
vil være sene markører for akutt nyreskade hvor stigende
i mindre grad avhengig av muskelmasse og kroppssam-
prøver først viser seg når skaden er etablert. Dette kan
mensetning. På samme måte som kreatinin er det utviklet
forsinke utredning og spesifikk terapi. Man jakter stadig
cystatin C baserte formler for estimering av GFR.
etter tidlige markører i blod og/eller urin, men foreløpig har man ikke lyktes i å finne gode markører for dette.
Det har vært hevdet at cystatin C er en bedre biomarkør for estimering av GFR enn serum kreatinin. Sammenlignende
Kreatinin og cystatin C baserte formler for estimering av
studier mellom cystatin C og kreatinin har derimot ikke en-
GFR er ikke hensiktsmessig å bruke ved AKI da de forutset-
96 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
ter stabile serumkonsentrasjoner for å gi en meningsfull verdi for GFR. Eksempelvis vil man etter bilateral nefrektomi oppleve at kreatinin vil fortsette å stige uten at man når «steady state». Selv om pasienten beviselig har GFR på null fra operasjonstidspunktet som anefrisk, vil eGFR indikere en restnyrefunksjon som faller fra dag til dag. Ved akutte nyreskader er det fremdeles endringer i serum kreatinin som er det beste hjelpemiddelet for å vurdere utvikling av nyrefunksjon. Grad av endring og trend fra dag til dag må fortolkes til endringer i nyrefunksjon uten at man kan ta stilling til GFR direkte. KAN VI STOLE PÅ DE ENDOGENE FILTRASJONSMARKØRENE SOM MÅL PÅ NYREFUNKSJON VED TERAPEUTISKE BESLUTNINGER?
OPPSUMMERING • Kreatininbasert eGFR er enkelt, tilgjengelig og et godt nok mål for nyrefunksjonen hos de fleste pasienter. • Cystatin C basert eGFR eller mGFR (scintegrafiske metoder eller iohexol) vurderes som konfirmerende prøve ved avvikende kroppssammensetning. • Endringer i kreatinin hos samme pasient over tid gir et tilfredsstillende mål for utvikling av nyresykdom, uavhengig av kroppsammensetning.
Dagens metoder for estimering av GFR fra endogene filtrasjonsmarkører er unøyaktige på individnivå og har svakheter (4), og mange ivrer for økt bruk av målt GFR
I vurdering av endringer i nyrefunksjon over tid er
(mGFR) ved scintegrafiske metoder eller iohexol ved
endring i serum kreatinin et godt mål, selv med endringer
viktige kliniske beslutninger. Nyremedisinere forholder
av kreatinin innen normalområdet. Nyremedisinere bruker
seg stadig til kreatinin og eGFR som vår viktigste parameter,
til og med serum kreatinin som markør i oppfølgingen av
vel vitende om dens svakheter. Vi forsvarer vår praksis med
ferske nyretransplanterte, hvor endringer i nyrefunksjon
at GFR alene sjelden vil være indikasjon for terapeutiske
monitoreres svært tett.
tiltak, eksempelvis tid for oppstart av nyreerstattende behandling. GFR inngår i en bredere klinisk vurdering og
Det er verd å minne om at nyrenes håndtering av avfalls
eksakte verdier vil derfor ikke være avgjørende. GFR er
produkter inkludert medikamenter, er mer kompleks enn
heller ingen konstant, men varierer noe gjennom døgnet
glomerulær filtrasjon alene. Nyresykdom vil potensielt på-
og er avhengig av renale hemodynamiske forhold som
virke alle ledd i medikamenters farmakokinetikk og farma-
hydreringsgrad. En nøyaktig målt verdi for GFR på et tids
kodynamikk. Absorpsjon, distribusjonsvolum, proteinbind-
punkt kan dermed være endret kort tid senere. Vi mang
ing og affinitet til reseptor kan alle affiseres av forstyrrelser
ler også evidens for at mGFR predikerer utkomme bedre
i kroppens regulering av elektrolytter, vann og syre-base.
enn eGFR (5). Bare i svært få tilfeller, som ved utredning
Videre vil reabsorpsjons og sekresjonsmekanismer kunne
til nyredonasjon, vil en nøyaktig bestemmelse av GFR på
være affisert ved spesifikke tubulære forstyrrelser. Ingen
individnivå være helt nødvendig. Hos pasienter med
av disse aspektene har en perfekt korrelasjon til GFR. En
mistenkt avvikende kroppssammensetning kan konfir
helt eksakt kunnskap om pasientens GFR vil derfor aldri
merende prøver med cystatin-C eller mGFR være nyttig for
være en optimal markør for nyrenes mange oppgaver i
å «kalibrere» individets serum kreatinin til GFR.
organismen.
REFERANSER 1. Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clinical chemistry. 1992;38(10):1933-53.
4. Porrini E, Ruggenenti P, Luis-Lima S, Carrara F, Jimenez A, de Vries APJ, et al. Estimated GFR: time for a critical appraisal. Nat Rev Nephrol. 2019;15(3):177-90.
2. Levey AS. A simplified equation to predict GFR from serum creatinine. AmJKidney Dis. 2002;39(Suppl. 1):s76-s110.
5. Sundin PO, Sjostrom P, Jones I, Olsson LA, Udumyan R, Grubb A, et al. Measured glomerular filtration rate does not improve prediction of mortality by cystatin C and creatinine. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2017;32(4):663-70.
3. Madero M, Sarnak MJ. Creatinine-based formulae for estimating glomerular filtration rate: is it time to change to chronic kidney disease epidemiology collaboration equation? CurrOpinNephrolHypertens. 2011;20(6):622-30.
KIRURGEN 2-2019 I 97
TEMA: UROLOGI
NUKLEÆRMEDISINSKE GFR-BEREGNINGER OG MATEMATISKE MODELLER JAN G. FJELD 1 1
KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: JAN G. FJELD – JFJELD@OUS - HF.NO
GFR OG KREATININ. HVA ER FORK LARINGEN PÅ AT
nyrefunksjonsparameter som endres sekundært til endring
SAMMENHENGEN SER UT SOM EN HYPERBEL?
i GFR, og som dessuten kan påvirkes av andre faktorer enn
En oversikt over styrker og svakheter ved kreatinin og
nyrefunksjonen.
GFR i forskjellige kliniske situasjoner er beskrevet av Waldum-Grevbo i dette temanummeret. Det vil her bli gitt
Om man forenkler, og ser bort fra alle andre faktorer enn
en mer teknisk preget nukleærmedisinsk og matematisk
GFR når det gjelder påvirkning på p-kreatinin, må reduk
gjennomgang av de samme nyrefunksjonsparametere.
sjon i GFR nødvendigvis ha en konsentrasjonsøkende effekt
Den nonlineære relasjonen mellom kreatinin og GFR er
på p-kreatinin. Dersom vi forutsetter at kreatinin kun ut-
velkjent, men årsaken til kurveforløpet er sjelden omtalt.
skilles ved filtrasjon, gjelder følgende sammenheng:
Nyrefunksjonen kan falle ganske mye før man ser markant økning i nivået av kreatinin i plasma (p-kreatinin).
GFR * p-kreatinin = kreatininutskillelse til urin per tid
Dessuten er referanseområdet for kreatinin relativt bredt,
(Ligning I)
for eksempel 60-105 µmol/L hos en voksen mann. Hos en person med normal nyrefunksjon som har en p-kreatinin
Ligning I ligger til grunn for alle GFR-metoder. Mengde
som ligger lavt i referanseområdet vil kreatininøkningen
kreatinin som kroppen trenger å kvitte seg med, det vil
ved begynnende nyresvikt ofte ikke være større enn at
si høyre side av Ligning I, vil være rimelig konstant om vi
analyseresultatet fremdeles ligger innenfor referanse
ser bort fra perioder med endring i muskelmassen eller
grensene til tross for at nyrene ikke lenger fungerer nor-
muskelmetabolismen, perioder med ennå ikke inntrådt
malt (1,2). På den annen side kan p-kreatinin være fullt
stabilt nivå av kreatinin etter plutselige endringer i nyre-
brukbar dersom man følger pasienten på samme sted
funksjonen, eller kortvarig kreatinin-økning etter inntak
og med samme analysemetode over tid (3). De moderate
av kokt kjøtt. Ligningen ser også bort fra tubulær sekresjon
kreatinin-utslagene ved moderat nyresvikt stiller høye
av kreatinin. Dersom GFR synker, må kreatinin-konsen-
krav til kreatinin-analysens presisjon og nøyaktighet, samt
trasjonen i plasma nødvendigvis stige for at kroppen skal
kontinuitet og god observasjonsevne på legesiden. Derfor
kvitte seg med samme mengde kreatinin.
foretrekkes ofte måling av GFR og ikke kreatinin, som er en 98 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 Matematisk modellering av forholdet mellom kreatinin og GFR ved ren glomerulær filtrasjon av kreatinin. Grafen til Y = C/X når C= 1,13 gram/døgn, Y=p-kreatinin og X=GFR.
Ligning I er av typen X * Y = C, hvor C (= kreatininutskillelse per tid) er en konstant verdi, og Y (= p-kreatinin) er en funksjon av X (= GFR). Grafen til X * Y = C, eller Y = C/X, er en hyperbel. Dersom det forutsettes at all kreatininutskillelse skjer ved glomerulær filtrasjon, kan vi ved hjelp av Ligning I simulere hvordan GFR og kreatinin forholder seg til hverandre for å opprettholde en konstant utskillelse av kreatinin. Dersom vi tar utgangspunkt i at gjennomsnittlig normal p-kreatinin er 70 µmol/L, og at gjennomsnittlig normal GFR er 100 ml/min, gir dette døgnutskillelse av kreatinin = (70 µmol/L) x (100 ml/min) x (1440 min/døgn) = 10 mmol/døgn. Ved at kreatinin sin molekylvekt er 113 Dalton utgjør dette 1,13 gram/døgn, som harmonerer med at normal døgnutskillelse av kreatinin vanligvis angis til 1 – 2 gram. Med denne fysiologisk sannsynlige døgnut
GFR- REDUKSJON
KREATININ - ØKNING
ml/min, fra-til
%
Μμmol/L, fra - til
%
120-100
17
58-70
21
100-80
20
70-88
26
80-60
25
88-117
33
60-40
33
117-175
50
40-20
50
175-350
100
TABELL 1 Økning i p-kreatinin ved reduksjon i GFR, forutsatt at kreatinin kun utskilles ved glomerulær filtrasjon. Verdier hentet fra den matematiske modellen presentert i Figur 1.
skillelsen og valg av GFR-verdier fra 130 ml/min og nedover vil vi holde oss innenfor et fysiologisk sannsynlig område
tidlige sykdomsfasen, med en prosentvis økning større enn
som dekker både normal og sviktende nyrefunksjon, og
det prosentvise fallet i GFR (Tabell 1).
grafen til Ligning I blir slik som vist i Figur 1. Ved at kreatinin også til en viss grad vil skilles ut ved tubu Denne figuren viser at det er en matematisk forklaring
lær sekresjon, vil Figur 1 og Tabell 1 ikke gi et korrekt
på at sammenhengen mellom kreatinin og GFR har et
bilde av sammenhengen mellom målt p-kreatinin og målt
hyperbel-forløp. Men om vi ser nærmere på den tidlige
GFR. Tubulær kreatinin-sekresjon øker med fallende nyre-
sykdomsfasen med moderate fall i GFR, ser vi at denne
funksjon, og kurveforløpet som fås fra målte kreatinin- og
modellen gir en betydelig økning i p-kreatinin også i den
GFR-verdier blir noe modifisert i forhold til den presenKIRURGEN 2-2019 I 99
TEMA: UROLOGI
terte modellen, men likevel relativt lik Figur 1. Den tubu
og man blir raskt ferdig. Man benytter radioaktivt merkete
lære sekresjonen medfører at p-kreatinin i virkeligheten
preparater (radiofarmaka) som utskilles ved glomerulær
øker mindre med synkende nyrefunksjon enn det som den
filtrasjon. Alternativt kan man benytte røntgenkontrast-
matematiske modellen med ren filtrasjon viser, hvilket
middelet iohexol, som også skilles ut ved glomerulær fil-
er en vesentlig del av forklaringen på at anvendelse av
trasjon. En blodprøvebasert GFR-undersøkelse varer ofte
p-kreatinin som nyrefunksjonsparameter kan være en
ca. 4 timer fra injeksjon til avslutning, og pasienten gis
utfordring ved moderat redusert nyrefunksjon. Konklu
en pause på ca. 3 timer etter injeksjon av det radioaktive
sjonen blir derfor at hyperbelformen primært skyldes
preparatet før han må tilbake for å ta en eller flere blod-
kreatintinets filtrasjon, men at den tubulære sekresjonen
prøver. De to mest aktuelle radiofarmaka ved GFR-måling
bidrar til at det blir moderate kreatinin-endringer ved
er ethylene-diamine-tetra-acetat (EDTA) og diethylene-tri-
begynnende nyresvikt.
amine-penta-acetat (DTPA). Begge utskilles ved glomerulær filtrasjon. EDTA blir merket med den radioaktive nukliden
MÅLING AV GFR UTEN Å SAMLE URIN
51Cr, mens DTPA merkes med 99mTc. Sistnevnte preparat
Tidligere var det vanligst å måle GFR ved å samle urin over
er den siste tiden blitt vanligst å benytte fordi 99mTc all-
en bestemt periode, oftest ett døgn for å få en representativ
tid er tilgjengelig på en nukleærmedisinsk avdeling. Ikke-
gjennomsnittsverdi. Ved hjelp av Ligning I kunne man
radioaktivt DTPA kan lagres og hentes fram til produksjon
enkelt beregne GFR når både utskilt mengde kreatinin i
av 99mTc-DTPA på egen avdeling når behovet oppstår.
urinen og p-kreatinin var målt.
51Cr-EDTA må kjøpes som ferdig radioaktivt merket produkt, og radioaktiv desintegrasjon gir produktet begren-
Fordelen ved å benytte nukleærmedisinsk teknikk er at
set holdbarhet. En stadig lavere etterspørsel har ført til at
man ikke trenger samle døgnurin med den usikkerhet og
51Cr-EDTA er i ferd med å forsvinne fra markedet.
ulempe dette medfører, alle målinger skjer i blodprøver,
100 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 2 Skjematisk grafisk fremstilling av målt plasmakonsentrasjon (cpm/ml) av 99mTc-DTPA i tiden etter i.v. injeksjon.
DET TEORETISKE GRUNNLAGET FOR BEREGNING AV GFR
som mengdemål når man benytter radioaktivt merkete
FRA KONSENTRASJONSFALL I BLODPRØVER
preparater. Produktet av de to faktorene P1 og Δt1 tilsvarer
Man injiserer en kjent mengde av et radioaktivt stoff og
arealet av den første kolonnen i Figur 2 (kolonnens bredde
måler deretter hvor raskt stoffet forsvinner fra blodet. Rask
= Δt1, høyde = P1). Dersom vi beregner summen av alle GFR
forsvinning fra blodet betyr god GFR, mens langsom for
* Pn * Δtn , og lar n øke mot en uendelig høy verdi, ser vi at
svinning betyr dårlig GFR. Beregningsmåten ved nukleær
total mengde utskilt substans blir summen av denne rek-
medisinsk teknikk vil også gjelde for røntgenkontrast
ken: [(GFR * P1 * Δt1 ) + (GFR * P2 * Δt2 ) + (GFR * P3 * Δt3 )
middelet iohexol. Utfordringen er hvordan man fra
+ ………..+ (GFR * Pn * Δtn )]. Dersom vi flytter GFR utenfor
blodkurven kan beregne GFR. For lettere å forstå resonne-
hakeparentesen, vil summen av rekken inne i hakeparen-
mentet bak beregningen hjelper det å betrakte blodkurven
tesen representere summen av alle kolonne-arealene, og
som en grafisk framstilling av mange konsentrasjonsnivåer,
er derfor tilnærmet lik arealet under plasmakurven (AUC).
hvor konsentrasjonen faller trinnvis slik at konsentra-
Vi ser også at overensstemmelsen mellom summen av alle
sjonen holdes konstant innenfor meget korte tidsintervaller
kolonnearealene og blodkurvens AUC blir bedre jo kortere
Δt, slik som vist skjematisk i Figur 2.
vi gjør tidsintervallene Δt. Av denne utredningen følger at mengde utskilt substans, når alt er utskilt, er gitt ved
Mengden radioaktiv substans filtrert fra blodet, målt som
GFR * AUC. Ved at mengde utskilt substans, når alt er ut-
antall radioaktivitetstellinger per tid (counts per minute
skilt, nødvendigvis må være identisk med den injiserte
- cpm) utskilt i løpet av det første tidsintervallet Δt1 når
aktivitetsmengde (IA) av samme radioaktive substans, får
plasmakonsentrasjonen er på nivå P1, vil være gitt ved
vi følgende ligning:
ligningen GFR * P1 * Δt1. Ved at GFR har måleenhet ml/ min, P har enhet cpm/ml og Δt måles i minutter, får pro-
IA = GFR * AUC
duktet av disse tre faktorene enheten cpm, som kan brukes
Eller: GFR = IA/AUC
(Ligning II)
KIRURGEN 2-2019 I 101
TEMA: UROLOGI
IA er en kjent størrelse fordi den injiserte radioaktivitetsmengden (antall cpm) blir nøyaktig målt, og Ligning II viser at GFR er bestemt dersom vi klarer å bestemme AUC. Beregning av AUC er hovedutfordringen ved nukleær medisinsk bestemmelse av GFR. Små tidsintervaller Δt skrives matematisk som dt, og summen av rekken [(P1 * Δt1 )+ (P2 * Δt2 )+ (P3 * Δt3 )+ ………..+ (Pn * Δtn )] når n →∞ uttrykkes matem-
atisk som som er integralet av
plasmakonsentrasjonen fra injeksjonstidspunktet (t = 0)
OPPSUMMERING • Den hyperbel-lignende sammenhengen mellom kreatinin og GFR er en matematisk konsekvens av at glomerulær filtrasjon er viktigste utskillelses mekanisme for kreatinin.
til uendelig langt fram i tid. Dersom plasmakonsentra sjonen av den injiserte radioaktive substansen angis med enheten cpm/ml og tiden angis i minutter, får AUC enheten cpm/ml* min, og av Ligning II ser vi at GFR får enheten cpm⁄(( cpm/ml)* min)= ml/min. Vi kan oppnå en relativt nøyaktig grafisk fremstilling av hvordan plasmakonsentrasjonen endres i tiden etter intra venøs injeksjon ved å ta tilstrekkelig mange blodprøver, men vi kjenner likevel ikke funksjonen P(t) som gir denne grafen, og kan derfor ikke beregne integralet Dette problemet må løses ved matematisk modellering av fallet i plasmakonsentrasjonen etter den intravenøse injeksjonen. Det er to årsaker til fall i plasmakonsentra
• Det er tubulær sekresjon av kreatinin, og ikke den hyperbellignende sammen- hengen mellom kreatinin og GFR, som er viktigste årsak til den moderate kreatininstigningen i den initiale fasen av nyresvikt. • Ved måling av GFR basert på blodprøver, er det matematisk modellering av blod- kurveforløpet og påfølgende beregning av arealet under kurven (AUC) som er avgjørende for et korrekt resultat.
sjonen etter den intravenøse injeksjonen: Diffusjon mellom intravaskulært og ekstravaskulært væskevolum, og filtrering over nyrenes glomerulusmembran. Begge disse prosessene drives av en mekanisme hvor transport hastigheten er proporsjonal med summen av hydrostatisk
joner; én eksponentialfunksjon som beskriver transpor-
og osmotisk trykkforskjell. Initialt vil både diffusjon over
ten over karveggen og én som representerer glomerulus-
karveggen og glomerulær filtrasjon ha betydning for fallet
filtrasjonen. De fleste modellene bygger på en antakelse om
i plasmakonsentrasjonen, men konsentrasjonsforskjellen
at bidraget fra diffusjonen over karveggen er viktigst initialt
mellom intravaskulært og ekstravaskulært væskevolum
og utgjør en liten andel av det totale AUC. Dessuten antas at
vil være relativt utjevnet etter 20-30 minutter. Deretter
dette bidraget er forutsigbart og omtrent likt fra pasient til
vil hovedårsaken til synkende plasmakonsentrasjon være
pasient. Det er først og fremst nyrefunksjonen som varierer
filtrasjon i nyrene.
fra pasient til pasient. Unntaket er pasienter med sterkt avvikende ekstravaskulære fordelingsvolumer, som ved for
Det anvendes enkel matematisk modellering for å finne
eksempel ødemer og ascites. Basert på disse fakta benyttes
en matematisk funksjon som har en graf tilpasset blod-
forskjellige fremgangsmåter for å samle tilstrekkelig med
kurven, og som derved kan benyttes til å beregne AUC ved
blodverdier til at man kan lage en matematisk modell som
å integrere denne funksjonen fra injeksjonstidspunktet til
tilpasses blodkurven. Hovedskillet går mellom metoder
uendelig langt fram i tid. Både transporten over karveggen
basert på at man måler konsentrasjonen i kun én blod-
og filtrasjonen over glomerulusmembranen kan beskrives
prøve, og metoder hvor det tas flere blodprøver. De fleste
ved en eksponentialligning. Begge prosessene trer i kraft
nukleærmedisinske avdelinger benytter metoder hvor
umiddelbart etter at substansen er kommet over i blo-
man injiserer preparatet, og deretter venter to til fire timer,
det. Blodkurven påvirkes hele tiden av både utjevning
oftest tre timer, før pasienten møter til blodprøvetaking.
over karveggen og nyrefiltrasjonen. Ut fra en slik mod-
Ved meget dårlig nyrefunksjon og avvikende væskefordel
ell vil alle målepunkter på plasmakonsentrasjonskurven
ing i kroppen må man vente lenger. Poenget med vente-
representere summen av to fallende eksponentialfunks-
tiden er at man vil vente til konsentrasjonsforskjellen mel-
102 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
lom blod og det øvrige ekstracellulære væskevolumet (ECV)
målte mengde injisert aktivitet (IA) divideres med det to-
er godt utjevnet slik at det er nyrene alene som bestemmer
tale ekstracellulære væskevolum (ECV) som aktiviteten
fallet i blodkonsentrasjonen. Når det tas flere blodprøver,
fordeles i. Men ECV er ukjent og må estimeres, og til dette
er det vanligst med tre eller fire prøver i løpet av en time.
benyttes forskjellige typer formler, for eksempel.
Dersom man gjør en monoeksponentiell tilpasning til disse måleresultatene og integrerer denne eksponentialfunk
ECV (ml) = 8116,6 * BSA(m2) – 28,2
sjonen fra tid null til uendelig, får man en AUC-verdi som
(7)
mangler et tilleggsareal i den initiale fasen hvor det skjer en betydelig netto diffusjon av det injiserte preparatet ut
Kroppsoverflaten (BSA) i denne ECV-formelen
av blodet over karveggen, og man overestimerer GFR, jfr.
beregnes slik:
Ligning II. Det må derfor utføres en eller annen form for korreksjon. Den enkleste form for korreksjon er å korrigere
BSA (m2) = 0,007184 * weight(kg)0,425 * height(cm)0,725
GFR med en fast faktor uavhengig av GFR-nivå og alder,
(8)
for eksempel ved å anta 13 % overestimering av GFR og derfor benytte faktoren 0,87 (4). Men det finnes også mer
Alle ett-punkts metoder avhenger av at ECV blir korrekt
presise algoritmer som er forskjellig for voksne og barn, og
estimert. Blodkonsentrasjonen initialt, like etter injeksjon
som varierer med GFR-nivå. De mest kjente og aksepterte
av IA, er gitt ved IA/ECV. Feil ved ECV-estimatet er hoved
algoritmer er publisert av Bröchner-Mortensen i 1972 for
årsaken til feil GFR-verdi ved bruk av ett-punkts metode.
voksne (5) og i 1974 for barn (6).
Dessuten er det en svakhet at det er vanskelig å oppdage feil ved den ene blodprøven som tas etter 3 timer når man
Alternativt kan man velge å ta kun én blodprøve når
kun har én enkelt målt verdi. Når det gjelder valg av mate-
pasienten møter til prøvetaking. Å gjøre en kurve-
matisk blodkurve-modell som skal benyttes ved beregning av
tilpasning til kun ett punkt gir forståelig nok ingen mening,
AUC, står valget mellom en en-compartment modell basert
og derfor skaffer man seg i tillegg et punkt ved å estimere
på et monoeksponentielt forløp mellom det estimerte start-
blodkonsentrasjonen like etter injeksjonen. Estimering
punktet og det ene målepunktet, eller en to-compartment
av denne tidlige blodkonsentrasjonen oppnås ved at den
modell og bieksponentielt fallende blodkonsentrasjon.
REFERANSER 1. Bostom AG, Kronenberg F, Ritz E. Predictive Performance of Renal Function Equations for Patients with Chronic Kidney Disease and Normal Serum Creatinine Levels. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2140-2144.
5. Bröchner-Mortensen J. A simple method for the determination of glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest. 1972;30(3):271-274.
2. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830-838.
6. Bröchner-Mortensen J, Haahr J, Christoffersen J. A simple method for accurate assessment of the glomerular filtration rate in children. Scand J Clin Lab Invest. 1974 ; 33(2):140-3.
3. Dalton RN. Serum Creatinine and Glomerular Filtration Rate: Perception and Reality. Clin Chem 2010; 56:5 : 687-689.
7. Christensen AB, Groth S. Determination of 99mTc-DTPA clearance by a single plasma sample method. Clin Physiol. 1986 ; 6 (6):579-88.
4. Chantler C, Barrat TM Estimation of Glomerular Filtration Rate from Plasma Clearance of 51-Chromium Edetic Acid 1972.
8. Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known”. Arch Int Med. 1916 17 (6): 863–871.
KIRURGEN 2-2019 I 103
TEMA: UROLOGI
BEHANDLING AV URETHRASTRIKTURER Striktur i urethra har vært en kjent og fryktet tilstand gjennom årtusener. I nesten like lang tid har den eneste behandlingen bestått i gjentatte blokkinger for å holde en passasje åpen. Gjennom de siste årtiene har det vært en betydelig utvikling av operasjonsmetoder, som har gjort det mulig å tilby de aller fleste varig, kurativ behandling. Urethrastrikturer er en vanlig forekommende tilstand, som alle urologer bør være fortrolige med, og de bør være oppdaterte på dagens behandlings muligheter. Det foreligger ikke tall for insidens i Norge, men i en studie fra Skottland fant man stigende insidens med høyere alder (1). ALEXANDER SCHULTZ 1, OLE JACOB NILSEN 1 1
SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSISTETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: ALEXANDER SCHULTZ – ASCHULTZ@OUS - HF.NO
ETIOLOGI
pasienter med lichen sclerosus. Disse
gen. Tilstanden kan kompliseres av
Mens residiverende- og kronisk
pasientene kan være de største kirurg-
residiverende urinveisinfeksjoner og
gonoré var den hyppigste årsaken til
iske utfordringene. Mange av dem
utvikling av obstruktive symptomer
urethrastrikturer fra siste halvdel av
som kommer i godt voksen alder med
som resturin eller total urinretensjon.
1500 - tallet og frem til nyere tid, er
plager etter hypospadioperasjoner,
Irritative symptomer som urgency og
gonoré nå en sjelden årsak.
har vært operert med bruk av hår-
urge inkontinens er mer sjeldent, men
bærende skrotalhud, og har utviklet
forekommer også.
I dag skyldes oftest strikturer traumer,
så vel hårfylte divertikler som stenose.
enten iatrogene etter transuretral in-
Lichen sclerosus kan i de mest aggres-
Ved flowmåling ser man en typisk lang-
strumentering, eller etter direkte ytre
sive tilfellene affisere hele urethra og
strakt og platåformet strikturkurve.
skader. Typiske årsaker til ytre skade
kreve omfattende kirurgi.
Noen har en sykehistorie med en eller
er fall med støt mot perineum (for ek-
flere tidligere operasjoner i urethra,
sempel fall på sykkelstang, spark mot
KLINIKK
for eksempel transurethral reseksjon
perineum eller annet), eller etter bek-
De fleste pasienter med urethrastrik-
av prostata (TUR-P) eller hypospadi-
kentraumer med avriving av urethra.
tur søker lege på grunn av hesitasjon,
korreksjon. Hos noen finner man typ-
Hos et stort antall finner vi ikke noen
treg vannlating og etterdrypp. Det er
iske lichen sclerosus forandringer om-
sikker årsak og betegner dem som id-
oftest en langsom utvikling og mange
kring meatus samt på glans og prepu-
iopatiske.
kommer først når symptomene har
tiet. Diagnosen stilles med uretroskopi
blitt uttalte. Typisk har de bemerket
og uretrografi. En god uretrografi viser
To spesielle grupper er strikturer
at andre på pissoaret kommer og går,
passasje av kontrast gjennom sfinkter
etter tidligere hypospadikirurgi og
mens de bruker lang tid på vannlatin-
og pars prostatica til blæren. Eventu-
104 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 Bougier brukt av Fransisco Diaz 1527 – 1590
elt kan undersøkelsen gjøres kombin-
dilatasjonsinstrumenter, noen med
ert med antegrad passasje av kontrast
skjærende spiss (figur 1). Strikturer
definite cure for the condition” (2).
etter kontrastfylning av blæren. Før
som ikke lot seg behandle med disse
Et gjennombrudd kom med Johansons
man vurderer kirurgisk behandling
metodene, kunne føre til total urin-
introduksjon av en to-seansers oper-
er det avgjørende å vise strikturens
retensjon, nyresvikt og død. I 1870
asjon. Ved første seanse skjærer man
lengde og relasjon til eksterne sfink-
introduserte Otis sin uretrotom, et
gjennom strikturen på langs til nor-
ter, og ikke bare avstanden fra meatus.
klart fremskritt, men fortsatt var
mal urethra på begge sider, og syr hud-
residivfrekvensen nærmere 100 %
kantene ned til kanten på den åpnede
BEHANDLING
hvis det ikke ble fulgt opp av regel-
uretralplaten. Når det har grodd og
Det finnes illustrasjoner av dilatasjons-
messige blokkinger (figur 2). Et alter-
blitt mykt (fire til seks måneder se-
behandling i egyptiske graver fra lenge
nativ ved nesten total retensjon var
nere) lukkes urethra idet den tilstø-
før vår tidsregning. De første beskriv-
La Boutonnièrs operasjon, hvor man
tende huden brukes sammen med
elser av forskjellige dilatasjonsteknik-
gjorde en incisjon i perineum inn til
uretralplaten for å få nok bredde (3).
ker stammer fra indisk hindumedisin
urethra proksimalt for strikturen
ca 600 før Kristi fødsel (2).
(hvis operatøren klarte å finne ure-
I de følgende årene ble metoden
thra) for etablering av en permanent
forbedret, blant annet med bruk av
I de neste århundrer og årtusener
fistel. Fistelen måtte videre holdes
stilkede hudlapper for primær lukning
var gjentatte dilatasjoner den eneste
åpen med sonder. I 1943 konkluderte
av defekten i urethra (5,6). Alle disse
behandling som var kjent og mulig.
Attwater i en forelesning i Royal
metodene hadde en svakhet ved at
Gjennom tidene er det beskrevet
Society of Medicine:”We still
urethra ble rekonstruert med hud.
en uendelig rekke variasjoner av
seem to be as far off as ever from a
KIRURGEN 2-2019 I 105
TEMA: UROLOGI
FIGUR 2 A
FIGUR 2 B
FIGUR 2 C
FIGUR 3
FIGUR 2 A, B OG C Otis urethrotom 1870
FIGUR 3 Sachses optiske urethrotom 1974
I 1974 lanserte Sachse den optiske
asjonsmetoden (intern urethrotomi),
Det har vært forsøkt å bedre resul-
uretrotomen, hvor man under synets
uavhengig av genese og omfang. Selv
tatet etter DVUI ved å la pasientene
veiledning kan identifisere strikturen
komplette strikturer er operable. Ved
benytte selvblokking i en periode et-
i urethra og spalte den med en kniv,
strikturer opp til 5 cm lengde, kan
ter inngrepet. Det har imidlertid vist
såkalt Direct Vision Internal Urethrot-
inngrepet gjøres poliklinisk i lokal-
seg i randomiserte studier at man
omy (DVIU) (figur 3). Dette var et klart
bedøvelse. Strikturer på mer enn 5
bare forlenger tiden til residiv med
fremskritt, og han beskrev optimistisk
cm, og særlig vanskelige strikturer,
tilsvarende mange uker eller måned-
at «Sämtliche Harnrörhrenstrikturen
bør man operere under innleggelse,
er som man benytter selvblokkingen
sind unabhängig von Genese und
i premedikasjon og lokalbedøvelse.”
(9,10). Det er i dag bred enighet blant
Ausdehnung der Operationsmethode
de sentra som er aktive med rekon-
zugänglich; auch komplette Strikturen
Det ble imidlertid snart klart at resulta-
struktiv urethrakirurgi, at DVIU bør
sind operabel. Bei Strikturen bis 5 cm
tet ved slik behandling av lengre strik-
forbeholdes førstegangsbehandling av
Länge kann der Eingriff in Lokal-anäs-
turer, og penile strikturer var dårlig.
korte (det vil si < 2 cm) strikturer i pars
thesie ambulant durchgeführt werden.
Selv om det i prospektive studier ble
bulbosa urethra. Ved residiv bør be-
Strikturen über 5 cm Länge oder
vist at DVIU hadde færre residiver enn
handlingen maksimalt gjentas én gang
technisch sehr schwierige Veren-
dilatasjon på korte bulbære strikturer,
før man tilråder åpen rekonstruksjon
gungen sollte man in Prämedikation
hadde DVIU som varig kurativ behan-
(10,11,12,13).
und Lokalanästhesie während eines
dling betydelige begrensninger også
stationären Aufenhaltes operieren».
hos disse pasientene. Ved gjentatte
En striktur utgjøres av arrvev. For
Oversatt blir det: ”Alle urinrørsstrik-
DVIU var residivforekomsten etter
hver gang man skjærer igjennom
turer er tilgjengelige med denne oper-
tre eller flere behandlinger 100 %.
arrvevet, risikerer man dannelse av
106 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 4 Bulbær striktur, residiv etter 2 x intern urethrotomi.
ytterligere arrvev, noe som kan gjøre
I 1992 - 93 kom de første rapportene
vevet er omkring og muligheten for
endelig åpen kirurgi mindre vellykket.
om bruk av munnslimhinne som graft
å få en god seng for et transplantat.
Det finnes pasienter, som etter grun-
for urethrarekonstruksjon (Buccal
Dersom man må resecere deler av
dig informasjon, heller vil prøve flere
Mucosa Graft - BMG) (14,15). Dette
urethra, må man vurdere hvor mye
DVIU enn åpen operasjon, og pasient-
har vist seg å være et stort fremskritt.
de to endene av urethra med corpus
er hvor åpne inngrep kan være kon-
Munnslimhinne er lett å høste fra inn
spongiosum kan mobiliseres. Det er
traindisert. Hos slike pasienter kan
siden av kinnene. Om det ikke er til-
viktig at man før operasjonen har
gjentatte DVIU være en akseptabel
strekkelig, kan det i tillegg høstes under
kartlagt mest mulig av disse forhold-
håndtering av tilstanden, og det vil
tungen. Den tar godt på resipientflaten,
ene. En god og komplett uretrografi er
være nyttig å instruere i selvblokking
er robust og tolererer et fuktig miljø.
nødvendig (figur 4).
for å få lengst mulig intervall mellom
Munnslimhinne er i dag førstevalg ved
residiver. Man må i så fall påregne et
all urethrarekonstruksjon hvor det er
livsvarig forløp.
behov for transplantat.
ÅPEN REKONSTRUKSJON AV URETHRASTRIKTURER I det følgende beskrives de van-
Hos øvrige pasienter med strikturer i
Urethrarekonstruksjon byr på et bredt
lige metodene ved behandling av
penile urethra, strikturer ≥ 2 cm, resi-
utvalg av metoder, og valg av teknikk
urethraavrivning med komplett høy
diver etter tidligere operasjoner, hy-
vil avhenge av mange forhold ved den
stenose, bulbære strikturer, strikturer
pospadifølger, lichen sclerosus og et-
enkelte striktur: lokalisasjon, lengde,
i penile urethra, og de to spesielle
ter hel- eller delvis urethraavrivning,
grad av arrvev og hvor meget av ure-
problems tillingene: striktur etter
anbefales kurativ behandling i form
thra / uretralplaten som er anvendelig.
hypospadikirurgi og ved lichen
av åpen urethraplastikk.
Man må også ta hensyn til hvordan
sclerosus.
KIRURGEN 2-2019 I 107
TEMA: UROLOGI
FIGUR 5 Ende-til-ende anastomose etter høy avrivning. For å få kortere avstand mellom endene er corpora cavernosae spaltet fra hverandre og undersiden av symfysen resesert med benavbiter. (copyright Stephan Spitzer, www.medizillu.de)
FIGUR 6 Ende-til-ende anastomose etter reseksjon av urethra og corpus spongiosum svarende til strikturlengden. (copyright Stephan Spitzer, www.medizillu.de)
BEKKENTRAUMER
i noen måneder, for å gi det intrapel-
Pasientens kontinensmekanisme er
MED URETHRASKADE
vine hematomet, som løfter prostata
dermed indre sfinkter (blærehalsen)
Urethraavrivning ved bekkentraumer
med den proksimale urethraenden,
alene. Disse pasientene må derfor
er en velkjent komplikasjon. Det har
tid til å resorberes. Dermed oppnår
på det sterkeste advares mot å gjøre
vært mye diskusjon om det er hen
man minst mulig diastase. Før oper-
TUR-P eller transurethral incision av
siktsmessige å forsøke pri m ary
asjonen gjøres synkron ante- og retro
prostata (TUIP) senere i livet.
alignment. Anbefalingen fra alle
grad uretrografi.
sentra, som får de kompliserte tilfel-
BULBÆRE URETHRASTRIKTURER
lene etter disse prosedyrene er klar:
Rekonstruksjonen gjøres som en ende-
Bulbære strikturer er den hyppigst
Ved traumer hvor det er blødning
til-ende anastomose etter reseksjon av
forekommende strikturtypen. Mange
fra meatus, eller annen mistanke om
arrvev. Når corpus spongiosum mobi-
er relativt korte, men bedømt på en
urethraskade, (floating prostate ved
liseres godt forover mot penisroten,
uretrografi må man regne med at
rektal eksplorasjon eller CT-funn), bør
kan det vinnes flere centimeter ekstra
lengden er fra begynnende avsmaln-
det primært legges inn et suprapubisk
lengde. Likevel kan det være nødven-
ing av urethra på begge sider. Ved helt
kateter uten instrumentering gjennom
dig å avkorte avstanden opp mot den
korte strikturer vil DVIU være første
urethra. Dersom man forsøker å legge
proksimale enden ved å spalte mellom
behandling. Ved residiv, og ved len-
inn uretralt kateter, bør prosedyren
de to corpora cavernosae, og eventu-
gre strikturer anbefales åpen urethra
umiddelbart avsluttes hvis kateteret
elt gjøre en osteotomi ved undersiden
plastikk. Gullstandard har i årtier vært
ikke glir glatt igjennom uten motstand,
av symfysen (figur 5). Etter denne
reseksjon av strikturert urethra, med
og det ikke kommer urin. Pasienten
skaden og -rekonstruksjonen vil ek-
mobilisasjon av gjenværende urethra
bør avlastes med suprapubisk kateter
sterne sfinkter vanligvis være defekt.
med corpus spongiosum, og ende-til-
108 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
A
C
B
D
FIGUR 7 A, B, C OG D Munnslimhinnetransplantat lagt inn som dorsal onlay. (copyright Stephan Spitzer, www.medizillu.de)
ende anastomose (figur 6). Hvis det
om hvilken metode som egner seg best
Strikturer etter glandulær hypospadi
ikke er mulig å få endene fullstendig
med tanke på residiv og komplika
kirurgi kan være helt korte og distale.
sammen uten betydelig strekk, kan en
sjoner. Evidens mangler. Ved Oslo Uni-
I så fall er det ofte mulig å skape et bra
løsning være å anastomosere bakveg-
versitetssykehus, urologisk avdeling,
kaliber med munnslimhinne i en se-
gen, og så lukke defekten ventralt med
seksjon for rekonstruktiv urologi og
anse. Lengre strikturer, etter penile-,
et munnslimhinne-transplantat.
nevrourologi, er vi i gang med en ran-
penoskrotale-, og i ekstreme tilfeller
domisert, prospektiv nordisk multi-
perineale hypospadier, vil nesten
Et alternativ, som blir en stadig mer
senterstudie, hvor vi evaluerer de to
alltid kreve en to-seansers prosedyre
vanlig brukt metode, er å spalte strik-
metodene.
(figur 9). Corpus spongiosum er ikke utviklet svarende til den manglende
turen på langs og deretter utvide urethra ved å sy inn et munnslimhinne-
STRIKTURER I PENILE URETHRA
native urethra og hele affiserte ure-
transplantat. Strikturen kan spaltes
Penile strikturer er ofte sekundære til
thra fjernes.
enten på oversiden (dorsal onlay) eller
transuretral instrumentering, tidlig-
undersiden (ventral onlay) av urethra
ere operasjoner for hypospadi eller
Munnslimhinnetransplantatet legges
(16,17,18) (figur 7 og 8).
skyldes lichen sclerosus. De som har
da som en plate i hele lengden for se-
en annen og ofte traumatisk genese,
nere lukning til urinrør seks måneder
De to metodene, reseksjon med ende-
har gjerne en brukbar uretralplate
senere (figur 10). Ved mangel på til-
til-ende anastomose og plastikk med
når strikturen er spaltet. De kan da
strekkelig munnslimhinne, kan inn-
munnslimhinne, brukes nå begge ved
opereres i en en-seanses prosedyre
siden av preputiet være det nest beste
operasjon av korte, bulbære striktur-
med bruk av munnslimhinne.
alternativ, ellers delhud.
er. Men, det er en pågående diskusjon
KIRURGEN 2-2019 I 109
TEMA: UROLOGI
110 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 8 Munnslimhinne som ventral onlay. Urethra strikturen spaltet på undersiden. Tunica rundt corpus spongiosum holdes til side med holde tråder og transplantatet er sydd halvveis inn.
FIGUR 9 Flere ganger operert for hypospadi, uttalt fibrose.
OPPSUMMERING • Henvis til åpen urethraplastikk ved residiv etter intern uretrotomi eller ved striktur > 2 cm.
• Ved retensjon i påvente av åpen operasjon, må det legges suprapubisk kateter.
• Ikke gjør transuretral instrumentering med blokking av striktur hvis du planlegger henvisning til åpen operasjon.
• Unngå instrumentering med skop > 21 Charrière hos pasienter som er operert med åpen urethraplastikk.
• Ved henvisning til åpen operasjon skal pasienten slutte med eventuell selvkateterisering.
KIRURGEN 2-2019 I 111
TEMA: UROLOGI
FIGUR 10 A OG B To-seansers prosedyre ved striktur etter gjentatte hypospadioperasjoner. a. Alt fibrotisk vev er fjernet og munnslimhinne er transplantert. b. Slimhinneplaten lukkes til urethra etter fire til seks måneder.
FIGUR 11 Første seanse urethraplastikk for lang striktur p.g.a lichen sclerosus. Slimhinne høstet fra innsiden av begge kinn og under tungen.
FIGUR 12 A OG B Annen seanse urethraplastikk, lang striktur.
112 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
Ved lichen sclerosus ser man også
for reseksjon og ende-til-ende plastik-
KONKLUSJON
korte distale stenoser, som kan oper-
ker, og for plastikker med munnslim-
Pasienter med urethrastriktur er en
eres med munnslimhinne i én seanse.
hinnetransplantat (19). Ved de penile
heterogen gruppe, med ulike årsak-
Preputium og glans vil være affisert i
plastikkene, og særlig ved omfattende
er og behov for mange ulike teknik-
varierende grad. Mange har imidler
plastikker ved hypospadifølger og li-
ker for behandling. Det krever et visst
tid lengre affeksjon av urethra, og
chen sclerosus, må man regne med
volum for å tilegne seg erfaring samt
hos noen kan hele urinrøret være
noe dårligere resultater (20).
et internasjonalt nettverk for diskus-
angrepet til kort under sfinkter (figur
jon av de mest kompliserte tilfellene.
11 og 12). Her vil det også være nød-
Forsøk på transplantasjon til ferdig
vendig å benytte to-seansers teknikk,
rørformet urethra hos pasienter hvor
Alle med plagsomme urethrastriktur-
med full eksisjon av urethra og graft-
det ikke finnes en uretralplate å byg-
er bør behandles med åpen urethra
ing med munnslimhinne. Bruk av hud
ge ut, har gitt dårligere resultater enn
plastikk.
er lite ønsket siden lichen sclerosus er
to-seansers prosedyrer (21).
en sykdom som vil angripe transplan-
Unntaket er ved ubehandlede, korte
tert hud på samme vis som den har
Hos noen pasienter, blant annet etter
bulbære strikturer, hvor det kan være
ødelagt urethra.
gjentatte residiver av lange striktur-
effektivt å gjøre en enkel intern uret-
er, vil anleggelse av en perineostomi
rotomi.
Suksessraten ved operasjon av bul-
være en god og velfungerende løsning
bære strikturer er i størrelse 85 - 90 %,
(22).
REFERANSER 1. McMillan A, Pakianathan M, Mao NH et al. Urethral stricture and urethritis in men in Scotland. Genitourin Med 1994; 70: 403–5 2. Das S. Shusruta of India, the pioneer in the treatment of urethral stricture. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 581–2 3. Attwater HL. The history of urethral stricture . Lecture Section of Urlogy, Royal Society of Medicine, 1943 4 Johanson B. Reconstruction of the male urethra in strictures: application of the buried intact epithelium technic. Acta Chir Scand Suppl 1953; 176: 1–103 5 Leadbetter GW Jr, Leadbetter WF. Urethral strictures in male children. J Urol 1962; 57: 409–15 6 Orandi A. One.stage urethroplasty. Br J Urol 1968; 40: 717–9
13 Wright JL, Wessels H, Nathens AB et al. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis. Urology 2006; 67: 889–93 14 Bürger RA, Müller SC, el-Damanhoury H et al. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol 1992; 147: 662–4 15 El-Kasaby AW, Fath-Alla M, Noweir AM et al: The use of buccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral strictures. J Urol, 1993; 149: 276-278 16 Barbagli G, Selli C, Tosto A et al. Dorsal free graft urethroplasty. J Urol.1996; 155: 123–126. 17 Andrich DE, Mundy AR. Substisution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts. J Urol2001; 165: 1131–4
7 Sachse H. Die sichturethrotomie mit scharfem schnitt, indikation – technik – ergebnisse. Urologie A 1978; 17: 177–81
18 Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G et al. Bulbar urethroplasty using buccal mucosal grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique. J Urol 2005; 174: 955–8
8 Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock MLet al. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998; 160: 356–8
19 Meeks JJ, Erickson BA, Granieri MA et al. Stricture recurrence after urethroplasty: a systematic review. J Urol 2009; 182: 1266–70
9 Bødker A, Ostri P, Rye-Andersen J et al. Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermittent self-catheterization: a controlled study of a new therapy. J Urol 1992:148:308-10
20 Andrich DE, Greenwell TJ, Mundy AR. The problems of penile urethroplasty with particular reference to 2-stage reconstructions. J Urol 2003; 170: 87–9
10 Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE et al. Repeat urethrotomy and dilatation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective not cost.effective. J Urol2004; 172: 275–7 11 Rourke KF, Jordan GH. Primary urethral reconstruction: the cost minimised approach to the bulbous urethral stricture. J Urol 2005; 173: 1206–10
21 Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR. Changing practice in anterior urethroplasty. BJU Int 1999; 83: 631–5 22 Barbagli G, De Angelis M, Romano G et al. Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease. J Urol 2009; 182: 548–57
12 Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol2008; 54: 1031–41
KIRURGEN 2-2019 I 113
TEMA: UROLOGI
Prostatakreftbehandlingens bakside:
KIRURGISK BEHANDLING AV URININKONTINENS Urininkontinens hos menn er ofte forårsaket av prostatakreftbehandling, radikal prostatektomi og/eller radikal strålebehandling. Så mange som 5-10 % av pasienter som har gjennomgått radikal prostatektomi har så alvorlig urinlekkasje at det går betydelig utover deres livskvalitet, slik at de ønsker kirurgisk behandling. HENRIETTE VEIBY HOLM 1 1
SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: HENRIETTE VEIBY HOLM – HVEIBY@OUS - HF.NO
BAKGRUNN
fjernes så forkortes urethra og støtten forsvinner. Slik får
Urininkontinens hos menn kan bestå av en eller flere av
man en svekket kontinens, selv om ikke den ytre sfinkter
følgende: Stressinkontinens, urgency inkontinens, overflow
nødvendigvis er blitt direkte skadet i forbindelse med RP.
inkontinens og etterdryppslekkasje. Generelt sett kan man
si at stressinkontinens er forårsaket av sfinkterinsuffisiens
Risikofaktorer for PPI inkluderer høyere alder, høyere body
og urgency inkontinens er forårsaket av blæredysfunksjon.
mass index (BMI) og visse tilstander tilstede før RP, som
Overflow inkontinens kan være forårsaket av infravesikal
ereksjonssvikt, vannlatingsplager, blæredysfunksjon og
obstruksjon eller blæredysfunksjon. Denne artikkelen vil
kort urethra, samt hypertensjon og diabetes mellitus.
først og fremst ta for seg den kirurgiske behandlingen av
stressinkontinens hos menn. Det er likevel viktig å nevne
God kirurgisk teknikk ved RP kan redusere risikoen for PPI.
at blæredysfunksjon eller andre årsaker til urinlekkasjen
Såkalt kontinensbevarende kirurgiske teknikker, som å
må vurderes grundig før stressinkontinensen behandles.
spare blærehalsen og å fiksere blære-urethraanastomosen
er assosiert med lavere forekomst av PPI. Det har derimot
Alvorlig stressinkontinens hos menn er som oftest forårsa
ikke blitt vist at robotassistert laparoskopisk tilgang gir
ket av radikal prostatektomi (RP) og/eller strålebehandling
bedre kontinensrater enn ved åpen kirurgi.
for prostatakreft. Andre årsaker inkluderer transurethral
reseksjon av prostata (TURP), nevrologiske tilstander
Konservativ behandling som bekkenbunnstrening, livs
og bekkentraume. Rapportert forekomst av postprosta-
stilsendringer og eventuelt medikamentell behandling burde
tektomi-inkontinens (PPI) varierer betydelig og er blant
igangsettes snarest mulig etter RP. De fleste pasienter
annet avhengig av evalueringsmetode og definisjon (litt
opplever en gradvis forbedring i løpet av det første året,
lekkasje, bleiebruk, etc.) (1). Både i Norge og i utlandet blir
hvilket er hovedårsaken til å avvente eventuell kirurgisk
5-10 % av pasienter som har gjennomgått RP behandlet
behandling av urinlekkasjen en stund etter operasjonen.
kirurgisk for stressinkontinens.
PREOPERATIV UTREDNING
Anatomisk støtte og innervasjon er viktig for menns kontin-
Det er særdeles viktig å gjøre en grundig evaluering av den
ens for urin. Når prostata, blærehals og den indre sfinkter
enkelte pasient før man går i gang med kirurgisk behand
114 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
TYPE
VIRKEMÅTE
Sfinkterproteser
Fiksert
Urethral kompresjon
AMS800™ * FlowSecure™ Zephyr ZSI375 BR-SL-AS 904
Urethrale slynger
Fiksert
Reposisjonering av urethra
AdVance™XP *
Urethral kompresjon
InVance™ TOMS™
Reposisjonering og kompresjon
Virtue™
Justerbare
Urethral kompresjon
Remeex® Argus® and Argus-T® ATOMS® *
Justerbare
Urethral kompresjon
ProACT
Periurethrale ballonger
MERKENAVN
* Tilgjengelige i Norge i 2019
ling av urinlekkasje. Nedre urinveier må utredes under ett
Vi utfører alltid cystometri på alle som vurderes for kirurg
og eventuelle andre problem bør løses først, for eksempel
isk behandling av urinlekkasje, men de grunnleggende
anastomosestriktur og/eller blæredysfunksjon.
viktigste undersøkelsene er altså anamnese, miksjonslister
med bleieveiing, uroflowmetri og resturinmåling. En even-
Miksjonslister og bleieveiing, sammen med en detaljert
tuell ubehandlet blæredysfunksjon (for eksempel over-
anamnese, gir mye informasjon om hvor alvorlig lekka
aktiv blære) vil ofte gjøre seg gjeldende etter operasjon for
sjen er og om det foreligger andre problem med de nedre
stressinkontinens, og må behandles deretter. Anastomose
urinveier enn ren sfinkterinsuffisiens. Enkel uroflowmetri
striktur må håndteres før stressinkontinens kan behan-
og resturinmåling er meget verdifulle undersøkelser, hvis
dles. I tilfeller med alvorlig blæredysfunksjon som kraftig
de er utført korrekt, representativt og gjentatte ganger.
overaktivitet, redusert compliance eller skrumpblære, ved
Undersøkelsene gir oss informasjon om evnen til å tømme
eventuelle fistler med eller uten osteomyelitt, residive
blæren og om det er tegn til infravesikal obstruksjon (for
rende strikturer eller andre alvorlige komplikasjoner etter
eksempel anastomosestriktur), som må undersøkes
tidligere kirurgi og/eller strålebehandling, kan det være
nærmere. En redusert flow på uroflowmetrien kan dog
god grunn til å vurdere urinavledning eller annen rekon-
ikke skille mellom infravesikal obstruksjon og redusert
struktiv kirurgi, i stedet for implantatene som er omtalt i
detrusorkraft. Siden vannlatingsfunksjonen er avhengig
avsnittet under.
av både et relaksert åpent utløp og den kontraherende detrusor, vil variasjon av en, eller begge, påvirke trykket
KIRURGISKE BEHANDLINGSMULIGHETER
på urinstrålen. Invasiv urodynamikk med cystometri og
Det finnes en rekke behandlingsmuligheter for stressinkon-
trykk/flow undersøkelse gir avgjørende informasjon og
tinens hos menn, inklusive sfinkterproteser, urethraslynger
er viktig i så tilfelle. En penisklemme, eventuelt en kom-
og bilaterale periurethrale ballonger (tabell 1). Et begrenset
press knytt rundt penis, kan være nødvendig å bruke under
utvalg av disse er tilgjengelig i Norge, basert på rapporterte
cystometrien for å kunne fylle blæren. Denne metoden
resultater og erfaringer fra både inn- og utland. Vi implan-
med penisklemme er også nyttig for å avdekke en mulig
terer for tiden sfinkterprotesen AMS800™, den fikserte
detrusoroveraktivitet som ellers kan kamufleres av even-
slyngen AdVance™XP og den justerbare slyngen ATOMS®,
tuell lekkasje under undersøkelsen – og i det virkelige liv.
og det er disse som beskrives videre i denne artikkelen.
KIRURGEN 2-2019 I 115
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 Transperineal tilgang og frilegging av bulbære urethra (privat bilde etter tillatelse fra pasienten).
Sfinkterprotesen og slyngene implanteres via en perineal
til bulbære urethra og fikseres gjennom foramen obturato-
incisjon og fripreparering av urethra (figur 1), med pasient-
rium bilateralt, og reposisjonerer urethra uten å obstruere
en liggende i lithotomi-leie, vanligvis i generell anestesi og
(i hvert fall i teorien). ATOMS® (adjustable transobturator
infeksjonsprofylakse administrert intravenøst. Slyngene
male system) er en slynge som kan justeres postoperativt,
løfter urethra, mens sfinkterprotesen legges rundt urethra.
ved å fylle puten som er plassert under bulbære urethra,
Metodene er nemlig basert på to forskjellige konsepter for
via en subkutan port.
å gjenopprette kontinens: Kompresjon av urethra og/eller
reposisjonering av bulbære urethra (tabell 1).
Valg av behandlingsmetode for den enkelte pasient er viktig for et godt resultat. Det er publisert anbefalinger basert på
Sfinkterprotese har vært brukt som behandling av
tilgjengelig litteratur og erfaringer (3, 4, 5). Valg av metode
stressinkontinens i snart 50 år. AMS800™ er en videre-
er avhengig av lekkasjens grad og etiologi. Det er spesielt
utvikling av den originale Scott protesen, først beskrevet
viktig å kartlegge tidligere strålebehandling eller andre
i 1973 (2). Denne sfinkterprotesen gjenoppretter kontin-
kompliserende faktorer. Slyngene er forbeholdt pasienter
ens ved hjelp av en væskefylt mansjett som klemmer på
med noe gjenværende urethral sfinkterfunksjon. Slyngene
urethra, alternativt blærehals. Mansjetten er koblet til en
er uegnet for pasienter med blæredysfunksjon, være seg
trykkregulerende ballong som igjen er koblet til en pumpe
detrusoroveraktivitet eller –underaktivitet.
beliggende subkutant i skrotum, som må aktiveres før hver miksjon. AMS800™ er fortsatt ansett å være gullstandarden
1) En fiksert slynge som AdVance™XP kan anbefales til
i behandlingen av stressinkontinens hos menn. FlowSe-
pasienter med mild til moderat stressinkontinens (< 400 g/
cure™ og Zephyr ZSI 375 er nyere alternative sfinkterpro-
døgn, helst mindre), som er kontinent på natt, og som har
teser som ikke har vist like gode resultater og er derfor ikke
gjenværende sfinkterfunksjon, evaluert både anamnestisk
tilgjengelige i Norge.
og cystoskopisk. Pasienten kan heller ikke ha gjennomgått
strålebehandling i området. Strålebehandling har nemlig
Det finnes to typer urethrale slynger, fikserte og juster-
vist seg å føre til betydelige komplikasjoner ved implantas-
bare (tabell 1, figur 2). I Norge har man to alternativer tilg-
jon av fikserte slynger.
jengelig. AdVance™XP er en retrourethral slynge som festes
116 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
FIGUR 2 Tre kirurgiske implantater for stressinkontinens tilgjengelig i Norge 2019.
1: Sfinkterprotesen AMS800™ består av tre deler: Mansjetten rundt urethra, pumpen og reservoaret.
A
B
C
2: AdVance™XP a) AdVance™XP er en retrourethral transobturator slynge som implanteres fra perineum ved hjelp av heliske introduksjonsnåler. > Se implantat nr. 3 på neste side. b) + c) Den postulerte virkemåten er ved reposisjonering av bulbære urethra opp i bekkenbunnen.
KIRURGEN 2-2019 I 117
TEMA: UROLOGI
3: ATOMS® består av slyngen med den suburethrale puten og en titanport. Putens volum kan justeres via porten postoperativt for å oppnå ønsket grad av obstruksjon.
2) I den andre enden av skalaen har vi sfinkterprotesen
Kjente komplikasjoner ved sfinkterprotesen er mekanisk
AMS800™ som anbefales for pasienter med mer alvorlig
svikt (6-23 %) og infeksjon eller erosjon (5-8 %) i løpet av en
grad av stressinkontinens (> 400 g/døgn), hvis de har en
10-15 års periode. Noen får atrofi av urethra og får således
tydelig sfinkterskade, blæredysfunksjon (detrusorunder-
dårligere effekt av protesen. Revisjon, implantasjon av
eller overaktivitet), eller i tilfelle tidligere strålebehandling
dobbel mansjett eller eksplantasjon er nødvendig ved feil
og/eller andre kompliserende faktorer. Pasienter som vur-
plassering av pumpen, mekanisk svikt, atrofi av urethra eller
deres for AMS800™ må ha fingerferdighet og adekvat kogni-
infeksjon/erosjon. Pasienter med AMS800™ må ikke kateter-
tiv funksjon til å håndtere pumpen for å kunne late vannet.
iseres transurethralt med kateter større enn Ch14 og bør ikke instrumenteres med skop større enn Ch18, og ikke uten
3) Den justerbare slyngen ATOMS® kan benyttes dersom
at systemet er inaktivert, dvs. at mansjetten rundt urethra
pasienten er strålebehandlet og har mild til moderat
er tom. Dersom man ikke følger disse rådene er det stor
stressinkontinens, eller i visse tilfeller med mer alvorlig
risiko for erosjon av urethra og eksplantasjon blir således
grad av lekkasje hvor ikke AMS800™ er mulig eller ønskelig.
uunngåelig, til stor sorg for pasienten. Dersom pasienten
Fordelen med denne slyngen er blant annet at implantatet
mister hånd- eller kognitiv funksjon og ikke lenger er i
ikke har noen mekanisk komponent som må håndteres av
stand til å håndtere protesen kan den inaktives for godt.
pasienten og at tidligere strålebehandling ikke er kontra
AMS800™ er beskrevet nærmere i en separat artikkel i dette
indisert. Hos pasienter med svak detrusor/tømningsvansker
temanummeret.
eller detrusoroveraktivitet, vil man være bekymret for å implantere en slynge, da alle disse kan bli mer eller mindre
Etter implantasjon av AdVance™XP-slyngen er det risiko for
obstruerende og forverre blæredysfunksjonen.
urinretensjon (3-23 %), men det er vanligvis forbigående. I så fall plasseres et suprapubisk kateter inntil retensjonen
RESULTATER
opphører, vanligvis en uke eller to. I sjeldne tilfeller med
Hvordan er så resultatene? Vi kan dessverre ikke love
vedvarende urinretensjon kan slyngen deles uten å eks
pasienter komplett kontinens etter noen av disse operas-
planteres. Smerter kan være et vedvarende problem for
jonene. Vellykket resultat måles ofte som bruk av inntil ett
et mindretall pasienter, men opphører vanligvis spontant
truseinnlegg/bleie per dag – selv med en velfungerende
etter få uker.
sfinkterprotese eller slynge vil det alltid være en viss risiko for litt urinlekkasje ved anstrengelser. Rapporterte suksess-
Urinlekkasje eller andre symptomer som pollakisuri og
rater (≤1 bleie/dag) ligger på rundt 80 % for AMS800™ og
urgency forårsaket av blæredysfunksjon må evalueres
63-80 % for slyngene (3, 4, 5). Til tross for at en del pasienter
og håndteres deretter. Det kan være aktuelt å behandle
fortsatt bruker en til to truseinnlegg per dag etter disse
pasienter for detrusoroveraktivitet, enten med per orale
operasjonene rapporterer over 90 % av pasientene at de
medikamenter eller med injeksjon av Botulinumtoxin i
er fornøyde, ville gjort det samme igjen og anbefaler det
blæren via cystoskopi, da helst med fleksibelt skop.
til andre (6). 118 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
OPPSUMMERING • Aktuelt for menn med signifikant stress inkontinens med påfølgende redusert livskvalitet hvor konservativ behandling ikke er tilstrekkelig. • Grundig preoperativ utredning er viktig. Ved symptomer eller tegn på blæredys funksjon er det ekstra viktig med utvidet utredning og informasjon til pasienten om forventet resultat og evt. tilleggsbehandling. • I tilfeller med uttalt blæredysfunksjon, skrumpblære eller andre alvorlige komplikasjoner etter tidligere kirurgi og/eller strålebehandling kan pasienten
være bedre tjent med urinavledning eller annen rekonstruktiv kirurgi i stedet for implantat. • AMS800™ sfinkterprotese er fortsatt gullstandard for behandlingen av stressinkontinens. AdVance™XP-slyngen implanteres kun hos menn med mindre lekkasje og som ikke har vært strålebehandlet. • NB! Pasienter med AMS800™ må ikke kateteriseres transurethralt med kateter > Ch14 og bør ikke instrumenteres med skop > Ch18, og i så fall ikke uten at systemet er inaktivert med tom mansjett!
REFERANSER 1. Holm HV, Fosså SD, Hedlund H, et al. How should continence and incontinence after radical prostatectomy be evaluated? A prospective study of patient ratings and changes with time. J Urol. 2014 Oct;192(4):1155-61.
4. Comiter, C. Surgery for postprostatectomy incontinence: which procedure for which patient? Nat. Rev. Urol. 2015 Feb;12(2):91-9.
2. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology. 1973 Mar;1(3):252-9.
5. Crivellaro S, Morlacco A, Bodo G, et al. Systematic review of Surgical Treatment of Post Radical Prostatectomy Stress Urinary Incontinence. Neurourol Urodyn. 2016 Nov;35(8):875-881.
3. Averbeck MA, Woodhouse C, Comiter C, et al. Surgical treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence in adult men: Report from the 6th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 2019 Jan;38(1):398-406.
6. Holm HV, Fosså SD, Hedlund H, et al. Study of generic quality of life in patients operated on for post-prostatectomy incontinence. Int J Urol. 2013 Sep;20(9):88995.
COPYRIGHT Rettigheten til bilder av AMS800™ og AdVance™XP er gitt av Boston Scientific.
Rettigheten til bilder av ATOMS® er gitt av AMI Nordic.
KIRURGEN 1-2019 I 119
TEMA: UROLOGI
120 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
SFINKTERPROTESE AMS 800™ REDDER IKKE LIV, MEN KAN GI NYTT LIV Sfinkterprotesen AMS 800™ er det mest brukte implantatet i Norge for behandling av stressinkontinens hos menn. Det er viktig at protesen inaktiveres med tom mansjett dersom det er behov for permanent urinkateter hos disse pasientene. Dette for å unngå usur av urethra. Urinkateteret bør ikke være større enn Ch 14. MARIUS JOACHIM BEISKE 1 1
SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OUS RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: MARIUS JOACHIM BEISKE – MBEI@OUS - HF.NO
BAKGRUNN
Mens et flertall av de som sliter med SI rett
Sfinkterproteser implanteres hos pasienter
etter RP vil oppnå tilstrekkelig bedring
med stressinkontinens (SI) på grunn av sfinkter-
med bekkenbunnstrening, vil en mindre
insuffisiens. Radikal prostatektomi (RP) for
prosentandel være kandidater for kirurgisk
cancer prostata er den vanligste årsaken. SI
behandling. Disse pasientene forteller gjerne
ses også etter kirurgi for benign prostata
hvordan prostatektomien reddet livet deres,
hyperplasi og hos enkelte pasienter sekun
men først etter at de fikk en sfinkterprotese
dært til nevrologisk sykdom eller skade.
kom livsgleden tilbake.
AMS 800™ er den protesen som er mest brukt
Siden 1983 har Rikshospitalet kunnet tilby
i Norge. Den store gruppen av kvinner med
implantasjon av sfinkterprotese AMS 800™.
SI er tradisjonelt tatt hånd om av gyneko
De første årene var det en relativt liten
loger. Det er i hovedsak menn med SI og de
gruppe på ca. 10 pasienter årlig som ble op-
kvinnene hvor gynekologene ikke kommer til
erert, men etter at RP ble utført i stigende an-
målet, som henvises til urologer med tanke på
tall, økte også antallet pasienter som trengte
implantasjon av sfinkterprotese.
kirurgisk behandling for post-prostatektomiKIRURGEN 2-2019 I 121
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 AMS 800
inkontinens (PPI). Frem til 2012 var urologisk avdeling
AMS 800™ MEKANISME
på Rikshospitalet den eneste avdelingen som hadde dette
Sfinkterprotese AMS 800™ er altså aktuell hos pasienter
tilbudet til pasienter fra hele landet. Etter hvert som dette
med skade på sfinkter, enten direkte eller på innervasjonen.
behovet økte, var det nødvendig å fordele oppgaven til de
Den består av en mansjett som legges vanligvis rundt bakre
andre store sykehusene i hver helseregion, Haukeland, St.
(bulbære) del av urethra, eller blærehalsen, en pumpe plas-
Olav og UNN. På OUS implanterer vi nå 80-100 sfinkter
sert i scrotum og et reservoar som ligger intraabdominalt,
proteser i året. Dette utgjør ca. halvparten av alle sfinkter-
men ekstraperitonealt ved blæren (figur 1). Reservoaret
protesene som implanteres årlig i Norge.
genererer et trykk i mansjetten som gir kontinens, men som ligger under det diastoliske blodtrykket, og derved
I 2017 ble 1721 RP utført i Norge. Man har ennå ikke i store
sikrer adekvat blodsirkulasjon gjennom vevet under man
studier kunnet påvise noen signifikant reduksjon i lekkasje
sjetten. Systemet er væskefylt med en blanding av sterilt
grunnet sfinkterinsuffisiens etter innføring av robotassistert
vann og kontrastvæske (figur 2). Når pasienten skal late
radikal prostatektomi. PPI på omlag 10 % anses som vanlig
vannet, trykker han på pumpen i skrotum, og fører derved
selv om studier har vist at inkontinens etter RP kan variere
væsken fra mansjetten over i reservoaret. Ved hoste, nys og
så mye som 2 %-87 %. Dette spriket forklares ut ifra varier-
lignende, hvor trykket i blæren stiger høyt, forplanter trykk
ende kriterier på inkontinens. Sammenlikner man behovet
økningen i abdomen seg også til reservoaret og dermed
for kontinensforbedrende kirurgi (AMS 800™ og slynger)
videre til mansjetten. Hos kvinner legges mansjetten alltid
etter RP med antall RP utført ligger den behandlings
rundt blærehalsen og pumpen i labium majus.
krevende PPI forekomsten på > 10 %, hvilket samsvarer noenlunde med både norske og internasjonale studier.
122 I KIRURGEN 2-2019
Pasientene må være klare over at et innlegg per dag må
TEMA: UROLOGI
FIGUR 2 A OG B A. Venstre bilde med fylt reservoar. B. Høyre bilde med tomt reservoar.
aksepteres, selv etter en vellykket implantasjon av sfinkter
Ved alle transurethrale prosedyrer bør man unngå instru-
protese, hvilket kan forklares med en viss treghet i trykk
menter større enn Ch 18. Hvis det ikke er mulig må
overføringen fra reservoaret til mansjetten ved hoste
instrumentering utføres særlig aktsomt og med kortest
og større anstrengelser. Studier har vist at ca. halvparten
mulig operasjonstid. Ved makrohematuri med behov for
av pasientene blir helt tørre og har ikke bruk for innlegg
blæreskylling bør man vurdere muligheten for å legge et
lenger.
suprapubiskateter Ch 14 for skyll inn og transurethralt kateter Ch 14 for skyll ut. Det suprapubiske kateteret bør
Skulle det på et senere tidspunkt oppstå behov for et per-
legges ultralydveiledet for å ikke skade protesen. Vurder
manent urethrakateter er det svært viktig at protesen først
tidlig mulighet for cystotomi med evakuering av koagler
inaktiveres med tom mansjett. Dette må som regel en urolog
ved tamponade og deretter skyll fremfor langvarig instru-
med kjennskap til systemet gjøre. Det er ikke tilstrekkelig
mentering med cystoskop Ch 22 eller resektoskop Ch 24.
at protesen bare åpnes som ved vannlatning, fordi i løpet
Pasienter med for eksempel benign prostataobstruksjon
av 2-3 minutter vil mansjetten være fylt automatisk, og
kan vurderes for embolisering, transvesikal prostatektomi
urethra vil komme i klem mellom kateteret og mansjetten.
eller laserbehandling i stedet for transurethral reseksjon
Dette vil sekundært føre til iskemi og påfølgende usur. Det
av prostata.
bør heller ikke legges permanent kateter større enn Ch 14 siden det er risiko for usur ved tykkere kateter, selv med in-
KOMPLIKASJONER
aktivert protese. Ved manglende tilgang på slik kompetanse
Vanligste komplikasjon er usur i urethra hvor mansjetten
kan suprapubisk kateter legges ultralydveiledet, eventuelt
ligger omkring. Dette kan oppstå kort tid etter operasjon,
blærepunksjon ved en akutt situasjon.
men også etter mange år. Iatrogen årsak er vanlig etter ukyn-
KIRURGEN 2-2019 I 123
TEMA: UROLOGI
TEMA: UROLOGI
dig kateterisering/instrumentering, men ses også hyppigere hos pasienter som har mottatt strålebehandling for cancer prostata. Selv om urethra er utenfor strålefeltet vil den likevel bli affisert fordi vaskulariseringen blir redusert. Det fører til hypoperfusjon og påfølgende fibrose og atrofi som igjen øker risiko for usur i urethra. Pasientene angir gjerne symptomer på urinveisinfeksjon, kan ha økt urinlekkasje og ofte lite lokale tegn til infeksjon. En usur i urethra identifiseres lett med urethroskopi hvor man ser mansjetten i urethra. For at usuren skal kunne tilhele må samtlige komponenter av protesen fjernes. Ved samtidig infeksjonstegn gjøres dette vanligvis som øyeblikkelig hjelp operasjon siden disse pasientene kan bli
OPPSUMMERING • Indikasjon: Stressinkontinens på grunn av sfinkterinnsuffisiens. • Vanligste årsak til stressinkontinens: Radikal prostatektomi. • Må inaktiveres med tom mansjett hvis permanent urinkateter (inntil Ch 14) skal legges eller ved transurethral kirurgi (maks Ch 18).
septiske. Akutt, nyoppstått inkontinens skyldes vanligvis tap av
Ved mistanke om proteseinfeksjon vil væske omkring
væske i protesen forårsaket av skade eller tretthetsbrudd på
protesekomponentene sett på CT bekken styrke denne
en del av systemet, ofte på mansjetten. Dette er ikke uvanlig
mistanken. Protesen må i så fall eksplanteres, og nytt
og er nesten å forvente innen 10-15 år etter implantasjo-
implantat kan først settes inn når infeksjonen er sanert.
nen. Skade kan også tilkomme i forbindelse med kirurgi, for eksempel lyskebrokkkirurgi eller laparotomi/laparo-
REDDER IKKE LIV, MEN KAN GI NYTT LIV
skopi. Systemet ødelegges ikke av diatermi, men skades lett
Sfinkterprotese AMS 800™ redder ikke liv. Protesens levetid
av skarp disseksjon. Røntgen bekken kan bekrefte dette
er 10 år i følge produsenten, men erfaring tilsier at revisjon
da man ikke lenger kan identifisere protesens reservoar.
ofte må gjøres flere år før det. Likevel er pasientene stort
Normalt er reservoaret sirkulært og kontrastfylt (Figur 2).
sett lykkelige fordi de nå kan fungere sosialt igjen.
REFERANSER 1. Schultz A, Nilsen OJ, Kirurgisk behandling av pasienter med invalidiserende dysfunksjon i nedre urinveier. Kirurgen 2009; 4; 12-15. 2. Kreftregistret, Prostatakreft 2017. 3. Haqlind E, Carlsson S, Stanne J, Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial, Eur Urol. 2015 Aug; 68(2):216-25.
4. Lehto US, Tenhola H, Taari K, Patients’perceptions of the negative effects following different prostate cancer treatments and the impact on psychological well-being: a nationwide survey, British Journal of Cancer (2017) 116, 864-873. 5. Sacomani CAR, Zequi SC, Costa WHD, Long-term results of the implantation of the AMS 800 artificial sphincter for post-prostatectomy incontinence: a single senter experience, Int Braz J Urol. 2018 Jan-Feb; 44(1): 114-120
KIRURGEN 2-2019 I 125
TEMA: UROLOGI
Priapisme: En tilstand som krever øyeblikkelig hjelp
NÅR EREKSJON IKKE LENGER ER MORSOMT Priapisme er smertefull persisterende ereksjon. Iskemisk priapisme krever rask behandling for å lindre smerter og bevare erektil funksjon. Forsinket behandling gir permanent ereksjonssvikt. Priapisme kan i så måte sammenlignes med testistorsjon når det gjelder hastegrad for behandling og sekvele i form av nekrose og komplett dysfunksjon ved for sen behandling. CHRISTIAN GEIRAN 1, HENRIETTE VEIBY HOLM 1 1
SEKSJON FOR REKONSTRUKTIV UROLOGI OG NEVROUROLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: CHRISTIAN GEIRAN – CHRGEI@OUS - HF.NO
INNLEDNING
2. Arteriell priapisme (non-iskemisk eller ”high flow”): 5
Priapisme er en som oftest smertefull ereksjon som varer
% av tilfellene, ikke smertefullt, mindre rigide corpora.
fire timer etter at seksuell stimulering har opphørt, eller
Krever ikke akutt intervensjon.
som inntreffer uten seksuell stimulering. Det er rigid erek sjon av corpora cavernosa, mens glans penis og corpus spon-
3. ”Stuttering” priapisme (intermitterende, tilbakeven-
giosum som oftest er uten ereksjon. Det er viktig så tidlig
dende): Variant av iskemisk priapisme og skal behandles
som mulig å skille mellom iskemisk og arteriell priapisme
sådan.
med hensyn til videre behandling (1). Målet med behandlingen av priapisme er snarest mulig Forekomsten av iskemisk priapisme i USA er 0,35 til 1,5 per
detumescens av penis for å gjenopprette sirkulasjon og
100.000. Vi har ikke tall for forekomsten i Norge, men det
dermed bevare ereksjonsevne. Ved ”stuttering” (tilbak-
det er liten grunn til å tro at det er veldig forskjellig, hvilket
evendende) priapisme skal man behandle hver episode
tilsvarer et sted mellom 10 og 40 pasienter i året. Det er dog
som iskemisk priapisme med akutt intervensjon, men det
trolig underrapportert. Som følge av lav forekomst er det
er også viktig å finne en forebyggende behandling som
små materialer med case reports og ingen randomiserte
forhindrer nye priapismeepisoder, uten at behandlingen
studier.
har alvorlige eller uakseptable bivirkninger. Det hører også til å utrede pasienten med henblikk på underliggende
Man kan inndele i tre typer priapisme (1):
utløsende årsak.
1. Iskemisk priapisme (også kalt venookklusiv eller ”low flow”): 95 % av tilfellene, smertefullt. Krever øyeblikke-
UTLØSENDE ÅRSAKER VED ISKEMISK PRIAPISME
lig hjelp intervensjon, helst innen fire til seks timer etter
Hos barn og ungdom under 18 år er det funnet at utløsende
symptomdebut.
årsak er sigdcelleanemi hos 65 %, leukemi hos 10 %, traume hos 10 %, idiopatisk hos 10 % og medikamentutløst hos 5 %
126 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
UTLØSENDE ÅRSAKER VED ISKEMISK PRIAPISME: 1. Idiopatisk (hyppigst) 2. Injeksjon av intrakavernøse medikamenter: Androskat (papaverin/fentolamin), Invicorp (aviptadil og fentolamin) og Caverject (alprostadil) 3. Narkotiske stoffer: Amfetamin, metamfetamin, kokain, cannabis
acidose og hypoksi. Trykket må ned, blodet må få høyere surstoffinnhold og pH før man eventuelt forsøker injeksjon med for eksempel efedrin, ett av flere sympatikomimetika som fører til kontraksjon av glatt muskulatur i corpora og dermed tilbakestrøm av blod. Surt og oksygenfattig blod må dog først ut av corpora for at det skal bli plass til blod med mer normal pH og høyere surstoffverdier. Dette er viktig for at regulering av muskeltonus i glatt muskulatur og kartonus skal fungere.
4. Perorale medikamenter, vær observant på kombinasjoner: a. Alfaadrenerge reseptorantagonister: Prazosin, terazosin (Sinalfa), doksazosin (Carduran), tamsulosin (Omnic) b. PDE5-hemmere: Sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) c. Nevroleptika og antidepressiva: Citalopram (Cipramil), fluoksetine (Fontex), sertraline (Zoloft), lithium, clozapin (Leponex), risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), chlorpromazine, kvetiapin (Seroquel) og trazodon. d. Antihypertensiva: Propranolol (Pranolol), hydralazin (Apresolin), guanethidine
Unntaket er priapisme av kortere varighet enn fire timer. Dette er ofte tilfeller med pasienter som har satt intra kavernøse injeksjoner som behandling av ereksjons svikt og som har fått beskjed om at de må ta kontakt raskt ved tegn på priapisme. Disse pasientene kan ha effekt av efedrin alene. Behandlingen av iskemisk priapisme beskrives mer i detalj under. VIKTIG Å FASTSLÅ VARIGHET AV PRIAPISME
5. Hematologiske: Sigdcellesykdom, thalassemi, faktor V-mangel (Leiden mutasjon), idiopatisk trombocytopen purpura (ITP), glukose 6-fosfat dehydrogenase-mangel
Ved et kompartment syndrom tilkommer skade på nerver, endotel og glatt muskelvev som følge av hypoksi og acidose. Det utvikles interstitielt ødem etter 12 timer, videre endotelskade med blottlagt basalmembran og trombocyttaggre-
6. Malignitet (metastaser eller direkte innvekst i corpora): Blærekreft, peniskreft, prostatakreft, urethrakreft, sarkomer i bekkenet. 7. Metabolske: Amyloidose, Fabry sykdom (alfagalactosidase A), urinsyregikt
gering etter 24 timer og koagler i sinusoidene i corpora og nekrose av glatt muskulatur etter 48 timer. Med priapisme av kortere varighet enn 12 timer har 100 % bevart ereksjon, ved varighet mellom 12 og 24 timer har
8. Infeksjon/toksiner: Skorpionbitt, edderkoppbitt, rabies, malaria 9. Nevrogene: Syfilis, cauda equina syndrom, nukleusprolaps, autonom nevropati, spinal anestesi, narkose, hjerneskade TABELL 1
78 % bevart ereksjon, ved priapisme av mellom 24 og 36 timers varighet er det 44 % som bevarer ereksjonsevne. Etter 36 timer har 0 % bevart ereksjonsevne (3). Avlasting etter 48 - 72 timer har trolig ingen mulighet til å hindre permanent ereksjonssvikt, men kan hos noen lindre
(1). Hos barn med Attention Deficit Hyperactivity Disorder
smerter (figur 1). Man skal i disse tilfellene unngå shunt-
(ADHD) skal man være oppmerksom på at metylfenidat (Ri-
prosedyrer som ødelegger muligheten for innsetting av
talin / Concerta) eller atomoksetin (Strattera) kan utløse pri-
penisimplantat (beskrives nærmere under). Noen pasient-
apisme (2). Hos voksne er den største gruppen idiopatisk,
er har, som følge av rus, vanskelig for å angi varigheten av
men intrakavernøs injeksjon som ledd i behandling av
sin priapisme.
ereksjonssvikt er den hyppigste kjente årsak (tabell 1). ARTERIELL PRIAPISME ISKEMISK PRIAPISME – KOMPARTMENT SYNDROM
Ved arteriell priapisme har pasienten ofte mindre rig-
Når man behandler iskemisk priapisme skal man tenke at
id ereksjon enn ved iskemisk priapisme. Man kan ofte
man behandler et ”kompartment syndrom”: Det gjelder
klemme blodet ut av corpora, men corpora fyller seg på
å få ned trykket! Den enkleste måten å få til det er ved å
nytt når man slipper taket. Pasientene har vanligvis ikke
redusere volumet inne i det lukkede rommet ved å aspir-
smerter. Det er oftere et traume mot penis eller perineum
ere blod. Smertene skyldes en kombinasjon av høyt trykk,
i anamnesen, men dette kan være flere uker tidligere. Det
KIRURGEN 2-2019 I 127
TEMA: UROLOGI
FIGUR 1 Algoritme for akutt iskemisk priapisme. UL: ultralyd.
er normal blodgass fra corpora, og det er normal eller økt
episode skal behandles som iskemisk priapisme, avhengig
flow i arterien ved dopplerundersøkelse.
av varighet. Forebyggende behandling er beskrevet lengre nede i artikkelen.
Arteriell priapisme trenger ikke øyeblikkelig hjelpprosedyrer som tapping eller shunt. Det kan være aktuelt
PRIMÆRUNDERSØKELSE I AKUTTMOTTAKET
med coiling av en skadet arterie om tilstanden vedvarer
Det er viktig å skille mellom arteriell og iskemisk priapisme
over flere uker. Man kan vente med arteriografi til selve
før man starter behandling. Det kan man gjøre etter klinisk
emboliseringsprosedyren. Coiling kan medføre forver-
undersøkelse, dopplerundersøkelse og blodgassanalyse.
ring eller tap av ereksjon, slik at dette må diskuteres med pasienten (4). Ved embolisering kan man bruke resorber-
ANAMNESE
bart materiale som først tetter karet, men som deretter gir
• Hvor lenge har ereksjonen vart?
mulighet for rekanalisering av karet for å forsøke å bevare
• Hvordan var ereksjonsevne før aktuelle priapisme-
ereksjon (4). De fleste med arteriell priapisme kan ha en
episode? Bruk av ereksjonsfremmende medikamenter?
vanlig hard ereksjon, også med glansereksjon i seksuelle
• Fosfodiesterase type 5-hemmere (PDE5-hemmere),
situasjoner, som så returnerer til utgangsposisjon som ved
alprostadil eller papaverin?
arteriell priapisme.
• Tidligere priapisme-episoder? • Varighet og intensitet av smertene? Akutt innsettende
”STUT TERING” PRIAPISME
under samleie eller gradvis innsettende etter flere timers
”Stuttering” priapisme inntreffer ofte på natten og gir ned-
ereksjon?
satt søvnkvalitet. Mange kan fortelle at de har hatt smerte
• Traume under samleie?
fulle ereksjoner av en til tre timers varighet gjennom len-
• Annet traume (ikke sex-relatert) mot penis eller perine-
gre tid. Ereksjonen gir seg om de står opp, tar en kald dusj,
um i senere tid? (Arteriell priapisme kan inntreffe dager
og eventuelt får ejakulasjon, men at episodene etter hvert
eller uker etter traume.)
kommer hyppigere eller varer lengre. Noen pasienter kan
• Nevrologisk sykdom? Psykiske problemer?
ha dette daglig med betydelig nedsatt livskvalitet. Hver
Hematologiske sykdommer? Malignitet? Søvnapnoe?
128 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
Metabolske sykdommer? Vannlatingsbesvær? • Medikamentbruk? Nevroleptika? Antidepressiva? ”Sovetabletter”? (Noen pasienter sier at de har fått for
VIKTIG PASIENTINFORMASJON
eksempel Seroquel for å sove av fastlege.) • Rusmiddelanamnese? Amfetamin, metamfetamin, kokain, hasj, alkoholmisbruk. KLINISK UNDERSØKELSE 1) Inspeksjon med hensyn til hematom, hevelse, stikk merker eller sår på penis, skrotum eller perineum som gir mistanke om traume. 2) Mulig å klemme ut blod av corpora (tyder på arteriell priapisme) – eller helt rigid og smertefull (iskemisk priapisme) 3) Vurdering av glansereksjon (oftest ikke tilstede hverken
Det er viktig å informere alle pasienter, som får opplæring i å sette intrakavernøse injeksjoner som behandling av ereksjonssvikt, om at de må ta kontakt med lege ved ereksjon av mer enn fire timers varighet. Det er videre lurt å ha et skriv å sende med pasientene som opplyser om hvilket medikament som ble satt, klokkeslett og hvor de skal henvende seg om de får priapisme. Vi har dessverre opplevd at noen pasienter forteller at de har blitt avvist når de har ringt for å få hjelp.
ved arteriell eller iskemisk priapisme). 4) Generell klinisk undersøkelse med palpasjon av overfladiske lymfeknuter, rektaleksplorasjon, palpasjon av nedre abdomen med henblikk på underliggende kreft.
det være aktuelt å vurdere kirurgisk shuntbehandling eller implantasjon av penisprotese (beskrives i neste avsnitt)
TILLEGGSUNDERSØKELSER
(figur 1) (7, 8).
• Blodgassanalyse fra corpora cavernosa – acidose og tegn på iskemi?
1) Begynn med å tappe ut blod ved hjelp av grov venflon,
• Ultralyd med dopplerundersøkelse av blodsirkulasjon
grov kanyle, knepunksjonskanyle eller lignende. Det anbe-
i corpora og crura – opphørt?
fales at man stikker gjennom glans penis, øvre halvdel og
• Hematologisk status med hemoglobin og differensial
at man sikter i penis’ lengderetning i sentrum av corpora
telling, eventuelt blodutstryk (tenk på sigdcellesykdom
på hver side. Poenget er at om det blør ut gjennom tunica
hos barn).
albuginea på corpora når man fjerner nålen, blør det inn i
• Medikamentanalyse / toksikologisk undersøkelse av
glans penis. Dette blodet dreneres ut av corpus spongiosum
urin på indikasjon.
og man har dermed konstruert en shunt. Dersom man deri-
• MR penis og biopsi av corpora ved priapisme av lengre
mot stikker gjennom skaftet på penis, vil det ofte blø ut i det
varighet enn 48 timer kan påvise nekrose av glatt musku-
subkutane vevet på penis. Dette vil gi ytterligere hevelse og
latur / spongiøst vev (5). Dette er viktig med hensyn til
bidra til forverring av kompartment syndrom. Tappingen
indikasjon for primær implantasjon av penisprotese.
kan kreve narkose da ikke alle pasienter aksepterer at det
• MR prostata, bekken eller penis samt CT thorax / abdo-
gjøres i penisblokade, som ikke gir tilfredsstillende anal-
men / bekken kan være indisert ved mistanke om under-
gesi av selve corpora. Man får ikke anestesert smertefulle,
liggende kreftsykdom, men er ikke viktig med hensyn til
spente corpora cavernosa med lokalbedøvelse da det er
den initiale håndtering og skal ikke forsinke denne.
høyt trykk, acidose og hypoksi.
• Angiografi med hensyn til karskade eller arteriovenøs fistel er ikke nødvendig å bestille som øyeblikkelig hjelp-
2) Gjenta blodgassanalyse: for å skille venøs (iskemisk)
undersøkelse, da det ikke er noen hast med embolisering
og arteriell priapisme og vurdere effekt av behandlingen.
av en arteriell priapisme. 3) Man kan aspirere blod i flere omganger eller la det blø PRIMÆRBEHANDLING
ut slik at man ser at blodet skifter farge fra mørkt venøst
Behandling av iskemisk priapisme, når dette er mistenkt ut
utseende til frisk rødt arterielt blod. Man må ofte holde på
fra anamnese, smerter, klinisk undersøkelse og bekreftet
i 20 minutter eller mer. Skylling med saltvann har usikker
ved dopplerundersøkelse, gjøres stegvis som beskrevet
effekt.
under (6). Det er viktig å begynne med punkt en til tre, før man går til punkt fire. Man kommer til målet med denne
4) Efedrin 50 mg/ml, 0,5 - 1 ml av gangen, injiseres intra
behandlingen hos 80 % av pasientene. Hos resterende kan
kavernøst, men først etter at man har utført punkt en til
KIRURGEN 2-2019 I 129
TEMA: UROLOGI
tre. Man skal vente til man ser at det er friskt arterielt blod før man setter efedrin. Denne behandlingen kan gjentas flere ganger med ti minutters intervall så lenge pasienten
OPPSUMMERING
tolererer det, men han bør i så fall observeres meget nøye. Vær oppmerksom på bivirkninger av efedrin. Eldre og hjertesyke må observeres nøye og bør ligge med telemetri. Efedrin skal ikke gis ved malign hypertensjon eller hos alvorlig hjertesyke. a. Ved priapisme etter injeksjon av Caverject eller papaver-
Aggressiv, tidlig og gjentatt behandling er nøkkelen til suksess. Disse pasientene må kontrolleres hyppig, også gjennom natten etter en primært vellykket intervensjon med detumescens, slik at man fanger opp residiv og gjentar behandlingen.
in, der man kommer til raskt, har man mulighet til å sette efedrin som eneste behandling. I slike tilfeller behøver man ikke utføre steg en til tre først. Disse pasienten kan ofte reise hjem relativt raskt. b. Hos pasienter med kreft med direkte innvekst i corpora
aspirasjon og injeksjon av efedrin før man går videre med
cavernosa kan medikamentell behandling som efedrin
shuntprosedyre, og timingen for shuntprosedyre varierer
være mindre effektivt og shuntprosedyre vil være nødven-
med behandlende leges erfaring og skjønn. Man bør mini
dig (beskrives under).
mum kontinuere med aspirasjon, skylling og injeksjon av sympatikomimetika i minst én time.
5) Rehydrering er viktig hos pasienter med mistanke om hematologisk underliggende årsak eller høy hematokrit.
KIRURGISK SHUNTBEHANDLING
Hos pasienter med sigdcellesykdom kan det være aktuelt
Dersom man ikke kommer i mål med ovennevnte primær-
med alkalisering, utskiftningstransfusjon, og man bør ta
behandling, og det ikke har gått mer enn 48 timer siden
kontakt med hematologisk avdeling.
symptomdebut, kan man vurdere shuntbehandling (figur 2). Poenget med shuntbehandling er å etablere et venøst
EVALUERING ETTER PRIMÆRBEHANDLING
avløp inn i corpus spongiosum. Shunten går altså mellom
Det er et tegn på vellykket behandling dersom pasienten
corpora cavernosa og corpus spongiosum.
får detumescens og smertelindring, som følge av tapping av blod. Dette kan bekreftes med ny dopplerundersøkelse
Det har tradisjonelt vært lagt både proksimale og distale
der man ser at det er arteriell blodtilstrømming. Man må
shunter. Man har nå gått mer og mer bort fra proksimale
dog informere pasienten om at den patologiske ereksjo-
shunter og disse beskrives derfor ikke her. Det er enklere
nen og smertene kan komme tilbake. Det er da viktig at
å legge distale shunter, og de er assosiert med færre kom-
man gjentar prosedyren snarest, med ny aspirasjon av surt
plikasjoner enn de proksimale.
anoksisk blod, og at man igjen venter med å sette efedrin til man har fått mer frisk arteriell farge på blodet. Efedrin
Det er beskrevet tre perkutane teknikker (a-c) og én åpen
50 mg intrakavernøst kan gjentas etter ti minutter under
teknikk (d) for å lage distal shunt:
kontroll av blodtrykk og puls. a. T-shunt: T-formet incisjon i glans penis. Først med et Da man ofte må gjenta behandlingen, er det hensiktsmessig
nr. 11 skalpellblad slik at det blir en spalte i distale del av
at pasienten observeres i sykehus det første døgnet. Dette
corpus cavernosum. Så med et nr. 15 skalpellblad legge
gjelder spesielt om man er usikker på effekten av initial be-
en en tverrspalting i tillegg for mer effektiv drenasje, da
handling eller dersom priapismen har vart i 24 timer eller
shunten holder seg åpen lengre (figur 2).
mer. Man skal være observant på at det allerede etter 12 timer kan være interstitielt ødem inne i corpora, som gjør
b. Winter shunt: To til tre stansebiopsier på hver side (for
at penis ikke faller helt sammen til normal flaccid status.
eksempel med prostatabiopsinål) av tunica albuginea på distale del av corpus cavernosum gjennom ett og samme
Det er ikke konsensus på hvor lenge man skal fortsette med
130 I KIRURGEN 2-2019
innstikk på glans penis.
TEMA: UROLOGI
KIRURGEN 2-2019 I 131
TEMA: UROLOGI
FIGUR 2 Illustrasjon av T-shunt og ”Snake” prosedyre. A) Penis i sideplan, viser T-shunt: Vertikal incisjon med skalpell med 11`-blad gjennom glans penis medialt og kranialt for meatus urethrae, mens man sikter på sentrale del av corpus cavernosum. Incisjon vertikalt i tunica albuginea. Deretter skifte til 15`-blad, gå inn gjennom samme vertikale incisjon i glans penis og videre inn i corpus, roter deretter kniveggen lateralt og legg en tverrincisjon i tunica albuginea lateralt, uten å lage tverrincisjon i glans penis. Gjenta på motsatt side for bilateral shunt. Suturer glanshuden. B) Penis i sideplan, viser ”Snake” prosedyren: Sondere T-incisjonen med Hegar 5 eller 6 for å forsikre at åpningene distalt i corpora er store nok. Om det da ikke oppnås detumescens, sondere med Hegar videre sentralt i corpora cavernosa til penoskrotalovergangen. Blodet tømmer seg nå fra corpora cavernosa bilateralt og inn i glans og deretter tilbake ut gjennom corpus spongiosum, det vil si det er dannet en shunt. C) Penis sett ovenfra: Viser T-shunten i høyre corpus og suturert glansincisjon på høyre side. Hegarstift gjennom glansincisjon og videre inn i venstre corpus cavernosum. Legg merke til glansincisjonen i relasjon til corpus cavernosum og meatus urethrae for å få riktig retning. Hegarstift sonderer åpningen til T-shunt i venstre corpus cavernosum for å se at åpningen er tilfredsstillende.
132 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
c. Ebbehøj shunt: Incisjon i glans penis med et nr. 11 skalpellblad slik at det blir en spalte i distale del av corpus cavernosum. Snittet i huden på glans penis lukkes. d. Al Ghorab shunt: Eksisjon av et lite vindu av tunica albuginea på distale del av corpus cavernosum via tilgang på dorsal siden av glans penis. Snittet i huden på glans penis lukkes. T-shunt og Al Ghorab shunt er trolig de mest effektive og kan eventuelt kombineres med ”snake” prosedyre ved behov (7) (figur 2). Vi anbefaler at man forsøker T-shunt først, da det ikke ødelegger for tidlig implantasjon av penis protese (8), som Al Ghorab shunten derimot kan. Winter og Ebbehøj ansees som mindre effektive og anbefales ikke,
OPPSUMMERING Om man ikke kommer i mål med aspirasjon av corpora, slik at det er vedvarende smertefull rigid ereksjon med vedvarende acidose og hypoksi, må man gå videre med en shuntprosdyre, eller henvise pasienten til et sykehus der man kan utføre dette. Jo lenger priapismen har stått desto større er sjansen for at en shuntprosedyre blir nødvendig. Shunt kan ikke redde fremtidig ereksjonsevne dersom det har gått mer enn 48 - 72 timer.
selv om de er enklere. Kavernitt kan være et problem hos de pasientene som får
vise nekrose av glatt muskulatur i corpora. Shuntprosedyre
gjort gjentatte shuntprosedyrer. Det er derfor anbefalt at
etter dette tidspunktet kan lindre smerter og føre til detu-
man gir antibiotika med dekning av hudflora før shunt-
mescens, men redder ikke ereksjonsevnen.
prosedyrer (9). Kavernitt kan føre til forkortning av penis og uttalt fibrosedannelse som kan gjøre det umulig å im-
Ved priapisme som har stått ubehandlet i 48 timer eller
plantere penisprotese på et senere tidspunkt.
mer, er det i noen tilfeller riktig å vurdere tidlig penis implantat (10). Implantasjon av penisprotese krever ut-
Om det etter en Al Ghorab shunt eller T-shunt ikke blør ut
blokking av svampvevet (ikke ulikt ”snake” prosedyren).
av tomien i distale tunica albuginea, må man vurdere om
Man får på denne måten opphevet priapismen. I tilfeller
åpningen er for liten eller om det er trombosering av sinus-
der man vet at ereksjonsevnen er tapt, vil fordelen av tidlig
oidene som er problemet. En ”snake” prosedyre, der man
proteseimplantasjon være at man unngår penis forkort-
via den distale tomi blokker opp åpningen i svampvevet
ning på grunn av fibrose. Uttalt corporofibrose kan gjøre
med Hegar stift fem eller seks, kan bidra til å bedre venøst
det vanskelig å implantere protese på et senere stadium.
avløp (7, 8) (figur 2). Det er ved en slik prosedyre beskrevet
Det kan være en pedagogisk utfordring å forklare dette
kasuistikker der man konverterer en low flow til high flow
til en ung mann. Noen pasienter trenger å selv oppleve
(arteriell) priapisme (10).
at de faktisk har fått en permanent ereksjonssvikt over mange uker før tanken på et penisimplantat kan modnes.
Pasienten, som får raskt residiv av priapisme, bør som
MR penis kan med høy sensitivitet påvise om det er viabelt
nevnt undersøkes med ny blodgass fra corpora. Dersom
svampvev eller ikke.
nye blodgassverdier nå er forenlig med arteriell priapisme, trenger man ikke å ta pasienten inn til operasjonsstuen på
PENISIMPLANTAT
ny, men gjenta blodgass for å se at den holder seg, som en
Pasienter med priapisme av 48 timers varighet eller leng-
forventer ved arteriell priapisme. Doppler vil bekrefte at
er vil få en behandlingsrefraktær ereksjonssvikt. Disse
det er arteriell blodtilstrømming inn i corpora.
pasientene kan være kandidater for implantasjon av penis protese med sylindere i hvert av de to corpora.
En arteriell priapisme kan vare to til tre uker, og pasienten bør kontrolleres etter fire til seks uker for vedvarende
Det kan være problematisk med tidlig implantasjon av pro-
ereksjon. Pasientene som oppnår detumescens bør følges
tese på pasienter med Al Ghorab shunt. Al Ghorab shunt
opp for mulig ereksjonssvikt.
kan føre til svekkelse av distale del av tunicae albuginea, hvilket øker faren for perforasjon av protesens sylindre un-
NÅR EREKSJONSEVNEN GÅR TAPT
der selve implantasjonen eller senere. Vi anbefaler derfor
Etter 48 timer er det permanent skade på erektilt vev. Det
T-shunt, da denne i større grad lukker seg (3).
er da oppstått trombosering i svampvevet og biopsi kan KIRURGEN 2-2019 I 133
Uansett hvilket du velger, er det tilpasset brukerens hverdag SpeediCath var først ute til å tilby et kateter som er klart til bruk. Vi var også de første til å tilby et kompakt kateter. Fakta er at det er SpeediCath som har satt standarden for kateterdesign og brukervennlighet i mer enn 15 år, men vi er fortsatt ikke fornøyde. Vårt mål er å stadig flytte grenser slik at vi kan utvikle katetre som gir brukerne kontroll over sin egen hverdag. Hele sortimentet inneholder verken PVC eller ftalater til fordel for brukeren og miljøet. Les mer på www.coloplast.no
Coloplast Norge AS • Postboks 162 Manglerud, 0612 Oslo • Telefon 22 57 50 00 Coloplast er et registrert varemerke av Coloplast A/S. (05-2019) Alle rettigheter er forbeholdt Coloplast A/S, 3050 Humlebæk, Danmark.
134 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: UROLOGI
Det er ønskelig med rask henvisning til Rikshospitalet der-
Vi har implantert penisprotese på pasienter, som etter
som man tenker at pasienten kan ha nytte av penisimplan-
mange år med ødelagt nattesøvn og utallige innleggelser
tat. Det kan være aktuelt å implantere penisprotese så tidlig
for behandling av priapisme, er svært tilfredse.
som to til tre uker etter priapismeepisoden. MEDIKAMENTELLE ALTERNATIVER: FOREBYGGENDE BEHANDLING AV
1) PDE5-hemmere kan være effektivt, men krever lenger
”STUT TERING” PRIAPISME
tids bruk for effekt. Bivirkninger er hovedsakelig flushing
En ideell behandling av ”stuttering” priapisme burde være
og hodepine, men i motsetning til andre alternativer gir
effektiv, uten bivirkninger og billig. De tilgjengelige be-
den ikke redusert ereksjonsevne. Det er teoretisert at se-
handlinger per i dag har varierende grad av effektivitet og
lektiv hemming av fosfodiesterase gir økt cGMP og dette
plagsomme bivirkninger (11).
fører over tid til endret reseptorfølsomhet. Paradoksalt nok da man nettopp bruker PDE5-hemmere som behandling av
Medikamentelle alternativer tar utgangspunkt i det man
ereksjonssvikt. Behandlingen må ikke initieres før etter at
vet om patofysiologien. Dyremodeller antyder nedreguler-
den akutte priapismeepisoden har opphørt. PDE5-hem-
ing av syklisk guanosinmonofosfat (cGMP) protein kinase 1,
mere skal ikke brukes under en episode med «stuttering»
PDE5 og ras homolog A (RhoA) / ras homolog (Rho) - kinase
priapisme, men kan brukes for å forebygge nye episoder.
på grunn av manglende nitrogenmonoksid (NO) syntase i
Det er viktig at pasienten fortsetter behandlingen på tross
corpora (16). Det er holdepunkter for at det er kortikale om-
av nye priapismeepisoder som behandles for seg, da effek-
råder i laterale preoptiske område som gir opphav til søvn-
ten kommer etter to til tre måneders behandling. Man kan
relaterte ereksjoner (12). Man tror at det er dopaminerge
bruke sildenafil 25 - 50 mg daglig eller tadalafil 5 - 10 mg
og gamma-aminosmørsyre (GABA), som er de mest sentrale
tre dager i uken (8).
transmittere involvert. Kunstig induserte ereksjoner hos rotter, der man brukte dopamin-reopptakshemmer eller
2) Baclofen i økende doser fra 10 - 50 mg x 1 før legge-
kokain, kunne hemmes med GABA-lignende medikamenter
tid kan ha god effekt. Baclofen er en GABA betareseptor-
(11). Medikamentelle alternativer er således PDE5-hem-
agonist som hemmer frigjøring av glutamat og aspartat. Det
mere, baclofen, clonazepam (Rivotril), gabapentin (Neu-
er særlig hemmet glutamat-frigjøring som trolig er viktig
rontin), 5-alfareduktasehemmere, antiandrogener og ke-
for å hindre priapisme. Relaksasjon av tverrstripet musku-
tokonazol som beskrives mer i detalj under. Her må man
latur, som musculus bulbospongiosus og ischiocavernosus,
vurdere effekt opp mot bivirkninger og velge det som kan
kan også være av betydning. Bivirkninger er kvalme og
være akseptabelt for den enkelte pasient. Selvadministre-
sedasjon / tretthet.
ring av intrakavernøs injeksjon av efedrin er ikke forebyggende behandling, men til bruk ved akutte tilfeller av
3) Clonazepam (Rivotril 0,5 - 2 mg vesper) potenserer pre- og
”stuttering” priapisme. Dette kan være meget nyttig å lære
postsynaptisk inhibering av GABA i sentralnervesystemet.
pasientene og beskrives også under.
Man har vist at episoder med nattlig priapisme inntreffer under rapid eye movement (REM) søvn og clonazepam
Hos pasienter med nattlig priapisme er det på mistanke om
hemmer REM søvn. Det er et benzodiazepam som gir til
samtidig udiagnostisert obstruktivt søvnapnoe syndrom
venning og bivirkninger med blant annet sedasjon.
(OSAS) viktig å henvise til avdeling som utreder dette. Det finnes motstridende data, men det er pasienter som har
4) Gabapentin (Neurontin) har kjent bivirkning med ned-
fått påvist OSAS, og som etter behandling med kontinuerlig
satt potens og anorgasmi.
positivt luftveistrykk (CPAP), har blitt kvitt plagene med nattlig «stuttering» priapisme.
Det kan være nødvendig med doser på 400 mg x 4, som hos noen økes til 600 mg x 4 og deretter gradvis nedtrapping.
Hos pasienter med sigdcelleanemi er det aktuelt med
Effekt kommer innen 48 timer på priapisme, og den neg-
henvisning til hematologisk avdeling for behandling med
ative effekten på potens og orgasme bedrer seg etter
hydroxyura for å forebygge nye episoder.
nedtrapping til en lavest mulig vedlikeholdsdose.
For noen pasienter, der man ikke finner en effektiv medika-
5) 5-alfareduktasehemmere (finasterid / dutasterid) hem-
mentell behandling, kan implantasjon av penisprotese også
mer omdanning av testosteron til det aktive dihydrotestos-
være en definitiv måte å unngå nattlige priapismeepisoder.
teron. Redusert ereksjonsevne er en kjent bivirkning hos KIRURGEN 2-2019 I 135
TEMA: UROLOGI
ca 15 % av dem som tar medikamentet for vannlatings-
60 % under baseline i løpet av fire til åtte timer og at nivået
besvær hos pasienter med benign prostatahyperplasi. Det
returnerer til baseline innen 24 timer. Man har derfor gitt
kan forsøkes mot stuttering priapisme i vanlig dosering
behandling med ketokonazol 200 mg x 2 morgen og kveld
på 5 mg daglig i 40 dager. Deretter 3 mg daglig i 40 dager,
sammen med prednisolon 5 mg på morgenen i to uker (da
og så 1 mg daglig i 40 dager. De fleste voksne menn merket
ketokonazol også hemmer steroidsyntese i binyrene), og
bedring med hensyn til hyppighet eller varighet av epi-
deretter fortsatt med 200 mg x 1 vesper for å hindre nattlige
sodene, men ikke alle ble kvitt symptomene helt.
episoder med priapisme, uten at pasientene har mistet normal ereksjon. Alle pasientene må kontrollere leverprøver
6) Antiandrogener blokkerer effekten av testosteron på
før oppstart av behandling og etter fire uker. Ved stigning
målorganet. Casodex 50 mg x 1 er effektivt i behandling
av transaminaser eller tegn på leversvikt seponeres behan-
av «stuttering» priapisme, men mange vil få redusert
dlingen. Behandlingen seponeres etter seks måneder. I et
ereksjonsevne som uønsket bivirkning. Noen pasient-
materiale ble 24 av 25 pasienter kvitt nattlig priapisme, og
er er så plaget av priapisme hver natt at de heller vil ha
effekten vedvarte etter seponering av behandling.
ereksjonssvikt. Medikamentet gir gynekomasti ved lengre tids bruk, noe pasienten må informeres om. Pasientene kan
8) Akutt behandling: Opplæring i selvadministrering av
få profylaktisk bestråling av kjertelvev før oppstart. Man
intrakavernøs injeksjon av efedrin eller annet sympatiko-
bør prøve å seponere behandlingen etter seks måneder, da
mimetikum ved tidligere langvarige priapisme-episoder.
noen kan ha vedvarende effekt også etter seponering. Anti
Dermed slipper pasienten å dra til legevakt eller sykehus
androgen skal ikke brukes hos unge menn eller menn som
for behandling hver gang de har langvarige priapisme
ønsker å være fertile, da sædproduksjonen er testosteron
episoder. Dette er behandling og ikke profylakse. Nytten
avhengig. Antiandrogener er nevnt som mulig behandling
og nødvendigheten av å lære opp pasientene i selv
i American Urological Association (AUA) guidelines og det
administrering må vurderes ut fra varighet og hyppighet
er mulig å søke om dekning for pasientene på § 3a.
av de rapporterte priapisme episodene ved «stuttering» priapisme. Spesielt om episodene alltid spontant opphører
7) Ketokonazol (11) er et soppmiddel som samtidig hindrer
etter mindre enn to timers varighet. Tilgjengelighet for
androgenproduksjon i testikkel og binyrer. Det kan brukes
medisinsk hjelp ut fra geografiske forhold kan spille inn.
(i USA) til behandling av hormonrefraktær prostatakreft
Det finnes misbruksrisiko grunnet sentralstimulerende
med dosering 400 mg x 3, som gir raskt fall i testosteron.
effekt og utvikling av toleranse ved vedvarende bruk.
Man har holdepunkter for at nattlig ereksjon og priapisme
Effekten blir bedre etter noen dagers seponering. Forsiktig
er avhengig av testosteronnivå. Studier har vist at ved
het må utvises hos pasienter med dårlig regulert diabetes,
behandling med ketokonazol vil testosteronnivået falle
glaukom, hypertensjon, arytmi eller annen hjertesykdom.
REFERANSER 1) Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol. 2003 Oct;170(4 Pt 1):1318-24. 2) Eiland LS, Bell EA, Erramouspe J. Priapism associated with the use of stimulant medications and atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children. Ann Pharmacother. 2014 Oct;48(10):1350-5. 3) Reddy AG, Alzweri LM, Gabrielson AT, et al. Role of Penile Prosthesis in Priapism: A Review. World J Mens Health. 2018 Jan;36(1):4-14. 4) Chick JFB, J Bundy J, Gemmete JJ, et al. Selective Penile Arterial Embolization Preserves Long-Term Erectile Function in Patients with Nonischemic Priapism: An 18-Year Experience. Urology. 2018 Dec;122:116-120. 5) Ralph DJ, Borley NC, Allen C, et al. The use of high-resolution magnetic resonance imaging in the management of patients presenting with priapism. BJU Int. 2010 Dec;106(11):1714-8. 6) Burnett AL, Sharlip ID. Standard operating procedures for priapism. J Sex Med. 2013 Jan;10(1):180-94.
136 I KIRURGEN 2-2019
7) Segal RL, Readal N, Pierorazio PM, et al. Corporal Burnett “Snake” surgical maneuver for the treatment of ischemic priapism: long-term followup. J Urol. 2013 Mar;189(3):1025-9. 8) Zacharakis E, Raheem AA, Freeman A, et al. The efficacy of the T-shunt procedure and intracavernous tunneling (snake maneuver) for refractory ischemic priapism. J Urol. 2014 Jan;191(1):164-8. 9) Levey HR, Segal RL, Bivalacqua TJ. Management of priapism: an update for clinicians. Ther Adv Urol. 2014 Dec;6(6):230-44. 10) Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol. 2009 Dec;56(6):1033-8. 11) Hoeh MP, Levine LA. Management of Recurrent Ischemic Priapism 2014: A Complex Condition with Devastating Consequences. Sex Med Rev. 2015 Mar;3(1):24-35.
TEMA: UROLOGI
ANBEFALTE ARTIKLER FOR INTERESSERTE: - Vreugdenhil S, Weidenaar AC, de Jong IJ, et al. Sleep-Related Painful Erections: A Meta-Analysis on the Pathophysiology and Risks and Benefits of Medical Treatments. J Sex Med. 2018 Jan;15(1):5-19. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.11.006. Epub 2017 Dec 6. - Schmidt MH, Schmidt HS. Sleep-related erections: neural mechanisms and clinical significance. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004 Mar;4(2):170-8. - Hudnall M, Reed-Maldonado AB, Lue TF. Advances in the understanding of priapism. Transl Androl Urol. 2017 Apr;6(2):199-206. - Donaldson JF, Rees RW, Steinbrecher HA. Priapism in children: a comprehensive review and clinical guideline. J Pediatr Urol. 2014 Feb;10(1):11-24. - Andersen ML, Tufik S. Inhibitory effect of GABAergic drugs in cocaine-induced genital reflexes in paradoxical sleep-deprived male rats. Pharmacol Biochem Behav. 2004 Jun;78(2):301-7. - Perimenis P, Athanasopoulos A, Papathanasopoulos P, et al. Gabapentin in the management of the recurrent, refractory, idiopathic priapism. Int J Impot Res. 2004 Feb;16(1):84-5. - Bertolotto M, Quaia E, Mucelli FP et al. Color Doppler imaging of posttraumatic priapism before and after selective embolization. Radiographics. 2003 Mar-Apr;23(2):495-503. - Salonia A, Eardley I, Giuliano F, et al. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014 Feb;65(2):480-9.
KIRURGEN 2-2019 I 137
FORSKNING & UTDANNING
FOREBYGGING AV GALLEGANGSS KADER VED VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI Skader på sentrale galleveier i forbindelse med kolecystektomi ledsages ofte av skade på kar, og kan medføre svært alvorlig morbiditet og endog mortalitet. Det foreligger omfattende litteratur om forebygging av skader på sentrale galleveier, som hovedsakelig tar for seg anatomiske varianter, persepsjonsfeil og bruk av kolangiografi. Vi vil fokusere på et par andre forhold som fortjener oppmerksomhet og som forhåpentligvis kan bidra til å forebygge alvorlig skade. SHERAZ YAQUB 1, KRISTOFFER LASSEN 1 1
SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB@OUS - HF.NO
Vi vil hevde at det viktigste ved en ”kolecystektomi” para-
dissekert i dette sjiktet på elektive kolecystektomier. Ved
doksalt nok ikke er å ta ut galleblæren, men å unngå å skade
gjentatte kolecystittepisoder skjer det tre ting med cystikus
hilusstrukturene. Dernest må man sanere eventuelt empyem
platen, noe Strasberg (1) var en av de første til å beskrive:
og behandle smerter, men begge deler kan behandles
Galleblæreveggen ”limes” fast til cystikusplaten, platen blir
uten formell kolecystektomi. Den første erkjennelsen er
fortykket og aller viktigst, den blir sterkt forkortet. Figur
dermed at det ikke er nødvendig å fjerne en galleblære der
2 viser hvordan infundibulum og ductus cysticus klistres
forholdene er svært vanskelige.
mot ductus hepaticus communis og en forkortet cysticus plate. Mellom disse strukturene forløper (ofte) høyre
Den andre erkjennelsen er at disseksjon fra fundus-og-ned
leverarterie.
(”top-down”/”fundus-down”/”dome-down”) er assosiert med en helt særegen skademekanisme ved inflammerte
Ved disseksjon fra fundus og ned, er det svært lett å havne
forhold (1). Det er typisk at pasienter med alvorlige galle-
enten inn i galleblæren eller på leverparenkymsiden av
gangsskader overføres for rekonstruksjon med en operas-
cystikusplaten fordi det ikke er noe godt sjikt mot galle-
jonsbeskrivelse der det angis ”…såpass vanskelige forhold
blæren. Blødningen som da tilkommer dempes av gasstryk-
at en begynner disseksjonen fra fundus”. Som vi vil for
ket under laparoskopien, og litt blødning er man ofte for-
klare nedenfor er det tvert imot slik ved vanskelige forhold
beredt på ved inflammerte forhold. Er man heldig unngår
at man ikke bør begynne fra fundus!
man spissen av midtre levervene som er få millimeter dypt for cystikusplaten (Figur 1 og 2). Fellen består i at den
Figur 1 viser en normal galleblære hvor cystikusplaten,
første strukturen man så ”treffer” er høyre leverarterie,
som også omtales som ”galleblæresengen”, kommer til syne
noe som skjer mens man forventer at hele baksiden av
etter en kolecystektomi. Denne platen er et stykke konden-
infundibulum gjenstår å fridissekere. En litt overraskende
sert og lett fortykket lag av leverkapsel. Ved operasjoner
hissig arteriell blødning håndteres så med mer diatermi,
på myke, ikke-inflammerte galleblærer er det uproblem-
klips eller sutur – alt ettersom. Rett under arterien ligger
atisk å finne sjiktet mellom cystikusplaten og galleblæren
hoved gallegangen og scenen er satt for en kompleks skade
(som regel avaskulært); alle lesere av denne artikkelen har
på gallegang og leverarterie (Figur 3 og 4).
138 I KIRURGEN 2-2019
FORSKNING & UTDANNING
Løsningen er å avstå fra forsøk på kolecystektomi og i stedet nøye seg med å fjerne fronten på galleblæren – den delen som er tilgjengelig og godt klar av både hilus og lever. Etter noe terminologisk diskusjon kalles dette nå fenestrering (og ikke amputasjon eller subtotal kolecystectomi) (2,3). Det engelske ”fenestrated subtotal cholecystectomy” er ikke helt godt begrep fordi det impliserer en form for kolecystektomi og fordi det kan blandes med gamle teknikker der fundus og deler av korpus ble fjernet og infundibulum
FIGUR 1 Normale forhold rundt galleblæren. En tynnvegget, reaksjonsløs galleblære hvor cystikusplaten (sort) strekker seg ned mot avgangen av høyre fremre pedikkel (bestående av høyre arterie, gallegang og portvene) der den går inn i leveren. Spissen av midtre levervene er noen millimeter innenfor cystikusplaten.
ble lukket. Dette skaper et nytt lumen og er uheldig. Ved fenestrering etterlates all leverbundet galleblærevegg samt infundibulum urørt og av og til deler av corpus (Figur 5). Det avgjørende er å unngå disseksjon inn mot lever eller uoversiktlig hilus. Stener og puss fjernes. Sutur av cystikus fra innsiden er krevende laparoskopisk og som regel unød-
FIGUR 2 Kronisk inflammatorisk galleblære. Her er cystikusplaten (sort) blitt fortykket og betydelig forkortet og ductus cystikus er klistret til ductus hepaticus communis.
vendig da ductus cysticus oftest er obliterert. En grovt satt sutur kan fort involvere og dermed forsnevre gallegangen. Et eksternt dren anbefales lagt inn mot resten av infundibulum/den åpne galleblæren. Konvertering er unødvendig for denne prosedyren og gir neppe bedre oversikt. Hvis det kommer betydelig galle på det eksterne drenet, bør det gjøres endoskopisk retrograd kolangiogafi (ERC) med stentinnleggelse (plaststent eller dekket metallstent (SEMS) som fjernes etter 6-8 uker). Dersom gallelekkasjen ikke avtar raskt etter stentinnleggelse må det gjøres MR lever med Primovist for kartlegging av galleveiene (4).
FIGUR 3 Fundus ned metode ved kronisk kolecystitt. Det er ikke mulig å komme i skikt mellom inflammatoriske galleblæren og cystikusplaten og man kommer i feil skikt bak cystikusplaten som leder ned til høyre leverarterie. Blødning her fører til dårlig oversikt og øker risikoen for gallegangsskade.
Fenestrering vil medføre at noen pasienter vil trenge ERC med stent og enkelte også perkutan drenasje av bilom. Men det medfører ingen katastrofer. Vi vil derfor sterkt oppmuntre til denne strategien ved vanskelige forhold.
REFERANSER
FIGUR 4 Abberant leverarterieanatomi. Kronisk kolecystitt hvor en har kommet i feil skikt ved fundus ned metode som beskrevet i figur 3. Høyre leverarteie løper lateralt for gallegangen og blir mistolket som arteria cystica og delt sammen med ductus hepaticus communis.
1. Strasberg SM, Gouma DJ. ‘Extreme’vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB (Oxford). 2012 Jan;14(1):1-8. 2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Conditions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96. 3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 2015 Feb;150(2):159-68. 4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29(6):1707–1724.
FIGUR 5 Den trygge metoden ved vanskelige forhold. Lag et vindu i fronten av galleblæren for å sanere gallestein og puss, og ikke mer.
KIRURGEN 2-2019 I 139
FORSKNING & UTDANNING
Intervju:
PhD – Endovascular approaches in the prevention and treatment of chronic deep vein obstruction OLE GRØTTA 1 1
RADIOLOGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL/AKER
KORRESPONDANSE: OLE GRØT TA – OLJGRO@OUS - HF.NO
I den norske multisenter studien Catheter-directed Venous Thrombolysis (CaVenT), ble 209 pasienter med akutt trombose i bekken- og / eller proksimale lårvene randomisert til tilleggsbehandling med kateterbasert trombolyse eller tradisjonell behandling med antikoagulasjon. Etter 5 år var andelen pasienter med posttrombotisk syndrom signifikant lavere i gruppen som fikk tilleggsbehandling med kateterbasert trombolyse, 42,5 % mot 70,8 % i kontrollgrupOLE GRØTTA OUS
pen (p < 0,001). Forskjellen mellom gruppene var ytterligere økt fra to års oppfølging, med en reduksjon i number needed to treat fra syv til fire. Ved kronisk dyp veneobstruksjon, enten som følgetilstand
Akutt dyp venetrombose er en hyppig tilstand med en insidens på 1/1000 per år. Opptil halvparten av pasientene med bekken- og lårvenetrombose utvikler kroniske plager i form av hevelse, misfarging, smerter i beinet og noen få utvikler kroniske leggsår. Denne følgetilstanden kalles posttrombotisk syndrom. I avhandlingen ble nytten av endovaskulær behandling undersøkt i en prospektiv, randomisert kontrollert studie ved akutt dyp venetrombose samt i to retrospektive, ikke kontrollerte studier ved kronisk veneobstruksjon.
140 I KIRURGEN 2-2019
etter dyp venetrombose eller utviklingsanomalier, kan blodstrømmen i dype vener bedres ved innsetting av stenter. To pasientgrupper behandlet ved Nasjonal behandlingstjeneste for dyp rekonstruktiv venekirurgi - norsk venøs insuffisiens (NOVI), OUS Aker, ble undersøkt retrospektivt. I den ene studien med 20 pasienter ble 19 vellykket stentet grunnet okklusjon eller stenose i vena cava inferior, med eller uten samtidig obstruksjon i bekken- og lyskevener. I den andre studien ble stenter vellykket satt inn hos alle 39 pasienter med ensidig posttrombotisk bekkenvene obstruksjon med samtidig affeksjon av lyskevener. Blodinnstrømningen til stentet venesegment er avgjørende for at
FORSKNING & UTDANNING
stentene skal holde seg åpne. I denne studien ble kvaliteten av blodinnstrømning klassifisert som god, moderat eller dårlig. Pasientene med god blodinnstrømning til stentet venesegment hadde bedre klinisk resultat og større grad av åpne stenter enn de i de to andre kategoriene. I begge studiene hadde knapt 80 % åpne stenter og 70 % av pasient ene klinisk bedring ved siste oppfølging. Det var få komplikasjoner, og 12 av 13 pasienter rapporterte ingen klinisk forverring selv om stentene okkluderte. HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING?
Som del av et forskningsaktivt klinisk miljø med fokus på innføring og utvikling av nye behandlingsmetoder var det naturlig for meg å starte på PhD programmet. Både med ønske om forskning på endovaskulære venøse metoder, hvor det norske hematologiske- / karkirurgiske- / intervensjonsradiologiske miljøet er langt fremme internasjonalt, men også for å tilegne meg nødvendig kunnskap til å starte egne prosjekter og drive fagutviklingen videre. HVA HAR DU LÆRT AV FORSKNING?
For det første at forskning kan gi svar på noe en lurer på! Men at dette er prisgitt et godt samarbeidende og kompetent team, hvor alle bidrar til å få gjennomført prosjektet og med det få svaret innen rimelig tid. Korte avstander, direkte kommunikasjon og raske tilbakemeldinger er nøkkel for å holde alle involverte parter interesserte gjennom hele prosessen. Med det oppnår en et best mulig sluttprodukt. Den litt mindre positive lærdommen er at enkelte internasjonale kollegaer og forskere kan være styrt av andre agendaer enn de rent medisinske eller forskningsmessige. Så
BILDE Dr. Grøten på Blodpropp Football Club
jeg har nok blitt langt mindre godtroende og mer skeptisk til det jeg leser og ser presentert på kongresser rundt om. KAN DU DRA NYTTE AV LÆRDOMMEN I DITT KLINISKE VIRKE?
arbeid mellom karkirurger og intervensjonsradiologer. Et
Endovaskulære, og andre intervensjonsradiologiske,
annet eksempel er etablering av embolisering av prostata
metoder utvikles innenfor mange områder av medisin-
arterier ved benign prostatahyperplasi, et samarbeids
en. Det er nok ikke lurt å hoppe på alle disse togene. Ved
prosjekt mellom urologisk- og radiologisk avdeling, OUS
innføring av nye endovaskulære- og intervensjonsradio
Aker. Og flere nye metoder vil komme.
logiske metoder er forankring i de kliniske miljøene helt avgjørende. Fokus på reel nytteverdi av ny metode sam-
HVILKE TIPS KAN DU GI KIRURGER SOM ØNSKER Å BEGYNNE
menlignet med den etablerte er sentralt for at ny metode
MED FORSKNING?
ikke skal bli en døgnflue. Virksomheten med behandling av
Start med forskning på noe du faktisk interesserer deg for.
venøse obstruksjoner med innsetting av venestenter ved
Det kan bli tungt nok likevel… Forskning er ikke et solospill.
NOVI – Nasjonal behandlingstjeneste for dyp rekonstruktiv
Finn en veileder som er like interessert som deg selv i å få
venekirurgi, OUS Aker, er et godt eksempel på meget vel-
prosjektet i havn. Vær grundig fra start, da sparer en seg
lykket utvikling og etablering av ny metode i godt sam
for mye ekstraarbeid.
KIRURGEN 2-2019 I 141
NORGE RUNDT
REISEBREV FRA DRONNING MAUD LAND Helt siden 2005 har Norsk Polarinstitutt sin forskningsstasjon Troll i Antarktis vært helårsbemannet. I sommersesongen fra november til mars, er det vanligvis mellom 50-80 personer på og innom basen. I vintersesongen er stasjonen bemannet av seks personer. I denne perioden er det i praksis ingen snarlig evakueringsmulighet og det er behov for å ha en lege i teamet. Det har vært en ny lege hvert år og sesongen 2017/18 fikk jeg mulighet til å tilbringe 13 måneder i Antarktis som lege på Troll. JOHAN BONDI 1 1
KIRURGISK AVDELING, VESTRE VIKEN HF, DRAMMEN
KORREPONDANSE: JOHAN BONDI – JBON@VESTREVIKEN.NO
Dronning Maud Land er vår nasjons territoriale krav i
slurvet med dette, og fikk andre grads frostskade på nesen,
Antarktis og utgjør et areal seks ganger større enn Norge,
da jeg ikke brukte maske på en skitur med pulk i -35 grader
så selv om pasientgrunnlaget er beskjedent, er distrikts-
og moderat vind. Nesen kom seg etter noen uker og mer
legens dekningsområde ganske stort.
alvorlige frostskader hadde vi heldigvis ikke.
Hva gjør så en lege på Troll? Selvsagt er man først og fremst
Videre er mørket og isolasjonen gjennom den polare
lege og dekker oppgaver i forbindelse med det. I tillegg
vinteren en utfordring. Dette har en psykologisk side.
bidrar man i det forefallende arbeid, drift av stasjonen og
I åtte måneder er det som nevnt kun seks personer på
innsamling av forskningsdata innenfor luft- og atmosfære
stasjonen og den sosiale stimulansen derfor noe begrenset.
studier (for Norsk Institutt for Luftforskning) samt innen-
Den fysiske avstand til andre er enorm, i tillegg til at kulde
for glasiologi og ornitologi (for Norsk Polarinstitutt). Som
og mørke gjør for eksempel medisinsk evakuering svært
lege dekker man i prinsippet alle spesialiteter, i tillegg til å
vanskelig og i praksis ikke mulig innenfor minst to uker.
være stasjonenes tannlege. Før avreise lærte jeg derfor de
I tillegg har mørket en somatisk effekt, med hormonelle
mest akutte tannbehandlinger inkludert, tannekstraksjon
endringer og dårligere søvnkvalitet.
og kjeveanestesi. Det ble i løpet av sommersesongen til sammen opp mot 80 Hvilke helsemessige utfordringer er det så å hanskes med
konsultasjoner. Disse inkluderte alt fra brannskade, isjalgi,
for en lege på Troll? Mest åpenbart er kulden en utfordring.
synkope, epistaxis, gastroenteritt, muskel/skjelett-plager,
Vi hadde et konstant fokus på frostskader og hypotermi,
søvnvansker, kuttskader og bruddskader med mer.
med stadige påminnelser, kursing i førstehjelp og bruk av godt utstyr/bekledning som inkluderte hyppig bruk av
Var det behov for å bruke kompetansen som kirurg? Det
varmeputer i votter og støvler. Faktisk var jeg selv en som
ble ikke nødvendig å utføre større kirurgi. Det er heller
142 I KIRURGEN 1-2019
NORGE RUNDT
AMBULANSEN PÅ TROLL
ikke ønskelig i en slik setting. Man har en ventilator på
å ha avklart at de vitale parametere som blodtrykk, puls
Troll, og kirurgiske instrumenter nok til å utføre i alle fall
og oksygen-metning heldigvis var tilfredsstillende, tok jeg
laparotomi, toraks-drenasje og blant annet enklere fraktur-
røntgen toraks som ikke viste pneumotoraks eller annen
stabiliserende ortopedi. Men å fungere som anestesiolog
aktuell patologi. Med den aktuelle skademekanismen var
og operatør samtidig er en utfordring.
det ønskelig å utelukke blant annet miltskade. Jeg gjorde derfor ultralyd abdomen med kyndig hjelp og instruksjon
Et eksempel på skade der litt ortoped-kirurgisk kompe
fra vakthavende radiolog på UNN, som tolket bildene og
tanse kom godt med var da en person pådro seg en klem-
ikke fant fri væske, strukturelle avvik, eller andre tegn til
skade som førte til bløtdelsskade på håndryggen og
intraabdominal skade. Det hele endte med den kliniske
tverrfraktur i grunnfalangen på pekefingeren på den ikke-
diagnosen to costafrakturer og trøst med at det vanligvis
dominante hånd. Det var vanskelig å reponere dette til å
er enda vondere etter en uke!
stå uten akseknekk og rotasjon, og bruddet kunne med fordel vært pinnet. Med en kombinasjon av spjelk og kamgips
Troll har egen flyplass i isen 7 km fra stasjonen. Den er 3 km
og tre reponeringsforsøk ble resultatet heldigvis tilfreds-
lang (Norges nest lengste sivile flyplass etter Gardermoen)
stillende til slutt.
og kan ta ned store fly med mange passasjerer. Da kan det potensielt skje ulykker med mange skadete samtidig.
Det er godt telemedisinsk utstyr på Troll og man kan koble
Som kirurg utarbeidet jeg en masseskade-rapport for
seg opp mot Universitetssykehuset i Nord-Norge for å få
Troll Airfield og implementerte allokering av alt stasjons-
hjelp. Dette fikk vi god bruk for da en person falt frem
personell til ulike oppgaver ved eventuell katastrofe, samt
over og skadet seg i bratt terreng på tur i fjellet et stykke
satte fokus på masseskade-triage.
fra Troll. Vedkommende kom inn til stasjonen ved egen hjelp og klaget over sterke smerter i venstre flanke. Etter
Som lege har man ansvar for at alt personell går gjen-
KIRURGEN 2-2019 I 143
NORGE RUNDT
PRINSESSE ASTRIDS KYST
nom ABCDE førstehjelpskurs, som for forskere og annet
stasjonen i 1961, gjorde appendektomi på seg selv i lokal-
personell som er ute i felt også inkluderer medisin-
anestesi, med en sjåfør og meteorolog som assistenter, da
injeksjoner, bruddstabilisering og blødningskontroll.
snøstorm gjorde at det ikke var mulig å fly ut. På norske
Vi hadde dessuten flere øvelser i både søk-og-redning og
Maudheim måtte den svenske legen Wilson i 1951 fjerne
i rene bre-redninger.
et øye hos den britiske geologen Alan Reece, som hadde pådratt seg infeksjon i et øye og måtte fjerne dette for å
Jeg fikk også muligheten til å besøke våre nabostasjoner
redde det andre. Han hadde aldri utført et slikt inngrep og
i løpet av sommersesongen med propellfly med ski. Den
måtte også lage instrumentene selv.
tyske Neumayer Station og den Sør-Afrikanske SANAE IV. Svært hyggelig å treffe mine kolleger der og veldig
Gjennom året har vi altså holdt et fokus på forebygging
interessant å se hvilket utstyr og ressurser de hadde. Disse
og kursing og jeg har behandlet en rekke ulike tilstander.
stasjonene er noe større enn Troll, men de medisinske
Men noe av det som sitter sterkest igjen nå i ettertid er
ressursene er nokså sammenlignbare. Vi holdt kontakten
fantastiske opplevelser i helt uberørt og øde natur, med
per e-post gjennom vintersesongen. Min tyske kollega,
lange skiturer, teltturer, klatring i isen, reise til kysten med
som også var gastrokirurg, måtte blant annet rotbehandle
yrende liv av pingviner, sel og fugl. Mørketid med sin eks-
en tann, og både han og pasienten var gjennomvåte etter
treme kulde og sørlys og en helt vanvittig stjernehimmel.
seansen, men behandlingen var visstnok svært vellykket!
Og samholdet og vennskapet som utviklet seg blant oss seks
Heldigvis unngikk vi de største medisinske utfordringene
som overvintret i Antarktis.
i løpet av året i Antarktis. Det gjorde sterkt inntrykk på oss da en ung forsker på den indiske stasjonen Maitri mistet
Etter 13 måneder var det godt å komme hjem til kone,
livet da han ble overkjørt av en beltevogn. Historisk har
barn, venner og kjente. Det var også fint å komme tilbake
det vært flere heroiske kirurgiske inngrep i Dronning
til jobben og kollegiet ved kirurgisk avdeling på Drammen
Maud Land. Den russiske legen Leonid Rogozov på Novo-
sykehus.
144 I KIRURGEN 1-2019
NORGE RUNDT
I KEISERPINGVINENS RIKE
REDNINGSØVELSE
SØRLYS OVER TROLL
OPPE: BESØK PÅ DEN TYSKE ANTARKTISSTASJONEN, NEDE: KALDT!
KIRURGEN 2-2019 I 145
NYTT FRA FORENINGENE
Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi TOM ØRESLAND, STYREMEDLEM NFKK, KORREPONDANSE : TOM ØRESLAND – TOM.ORESLAND@AHUS.NO
Foreningen har innstiftet en pris for beste Norske abstrakt
Den 28 – 29. november holdes den fjerde «IBD Nordic
på European Society of Coloproctology (ESCP, Wien 25. - 27.
Conference» i Malmø, et mini European Crohn´s and Colitis
september), så forhåpentligvis har vi mange bidrag fra Norge
Organisation (ECCO) med inviterte ikke-nordiske forelesere,
i år. Vi har også planer på en felles norsk middag på onsdagen
men med tyngdepunkt på Nordisk IBD og Nordisk samarbeid.
etter «welcome reception». Johanne Schultz er vår repre
Møtet er lagt slik at man klarer seg med en natt på konferanse-
sentant i ESCP og er den som kommet opp med forslagene
hotellet, fly til Kastrup torsdag morgen og hjem fredag sen
ovenfor. Påmelding til ESCP bør helst skje før 31. mai etter den
ettermiddag. Femten minutter med tog over Øresundsbroen så
datoen blir det dyrere. Se www. escp.eu.com
er man på plass. I år blir det et flott kirurgisk minisymposium på torsdag formiddag med Christianne Buskens fra Nederland,
Foreningen arrangerte et Nordisk Colorectal postgraduate kurs
Anthony deBuck van Overstraeten fra Canada, Anders Tøttrup
i Kristiansand i fjor og da kom det opp forslag om at Island skal
fra Århus og Hans Wasmuth. www.ibdnordic.se
være vert neste gang som blir i 2020. Elsa Valsdottir og Helgi Birgisson har kontaktet oss og vi har tilbudt hjelp utifra våre
Kolorektalkirurgisk forskning drives mange steder i landet og
erfaringer med det forrige møtet. Reykjavik på sensommeren
etter hvert har vi fått til en del felles samarbeid. Det begynte
2020 høres vel spennende ut!
vel med koloretalkreftregisteret og der er det fremdeles veldig mye å hente. Watch and wait studien etter adjuvant radio
Foreningen holder sitt årsmøte fredag den 25. oktober i høst-
kjemoterapi og ALASCCA studien med acetylsalicylsyre adju-
møteuka. Før årsmøtet holder vi et kronisk inflammatorisk
vans til pasienter med spesifikke gener i sin kolorektalkreft
tarmsykdom (IBD) symposium, Omar Faiz fra St Marks kom-
er begge knyttet opp mot registeret. Lignende studie gjøres
mer til å være hovedtaler og sammen med egne bidrag håper
også etter levermetastasekirurgi. Det pågår også multisenter-
vi det skal bli et stimulerende symposium der bunnlinjen blir
studier ved divertikulitt i fortsettelsen av SCANDIV, utvidet
en diskusjon om sentralisering av den elektive IBD kirurgien.
lymfadenectomi ved kolonkreft med mere. Her finnes i hvertall
Bakgrunnen er jo den at IBD behandlingen er blitt alt mer diffe-
plass for nye initiativ og nye aktører, så gå i tenkeboksen. En
rensiert med mange medisinske/farmakologiske behandlings-
forskende kirurg er en bedre kirurg
muligheter samtidig som det er en tendens til færre operasjoner. Tendensen er også at de som blir operert har et mer komplisert
Sist, men ikke minst vil foreningen takke Lisanne Posma som
sykdomsbilde enn det vi er vant med fra gamle tider. Bent Høie
har vært med i styret og bidratt stort helt siden starten. Lisanne
er invitert til symposiet!
har fått overlegestilling i Nederland og nå drar hun tilbake til sitt fedreland.
United European Gastroenterology week (UEGW) holdes i år i Barcelona 19 – 23. oktober og der kan den som er spesielt
Foreningen er som dere ser ganske aktiv med en mengde opp
interessert oppdatere seg på medisinsk gastroenterologi og
gaver vi kan jobbe med fremover. Arbeidet i styret er meget
hente det aller seneste. En del kolorektalkirurgisk stoff er der
stimulerende og morsomt, en god gjeng med mye godt humør.
også. Se www.ueg.eu
Noen av oss slutter etter hvert så hvis du er interessert i kolorektalkirurgi og vil ha en smak av «den store verden», ta kontakt!
146 I KIRURGEN
NYTT FRA FORENINGENE
2. nasjonale kurs i Plastikkirurgi for Leger i Spesialisering (LIS) ASTRID S. BERNTSEN 1, ÅSHILD BERENTZEN 1, 1 LEGER I PLASTIKKIRURGISK SPESIALISERING, KORREPONDANSE : ASTRID S. BERNTSEN – ASTRIDSB@GMAIL.COM
I år ble det 2. nasjonale LIS-kurset i plastikkirurgi arrangert
Hovedformålet med dette kurset er å samle LIS i plastikkiru-
med hovedtemaene postbariatrisk kirurgi, ansiktskirurgi og
rgi over hele landet for å bli bedre kjent og dermed forbedre
okuloplastisk kirurgi. Som i fjor ble kurset lagt til Norefjell Ski
samarbeidet til tross for utfordringene med stor geografisk
& Spa hotell. Det var 24 LIS-leger fra alle sykehus med utdan-
spredning. Vel så viktig er det at kurset skal være faglig inspir-
ningsstillinger i plastikkirurgi som deltok.
erende, samtidig som at innholdet skal være så basalt at det er lov å stille ”dumme spørsmål”. For å få til dette, var det lagt
Det faglige innholdet var variert med svært engasjerte og mo-
inn lange lunsjpauser som kunne benyttes til å være sosial på
tiverende forelesere. Torgeir Søvik (Avdeling for gastro- og
ski, i spa-anlegget eller bare til avslapping. På kveldene var det
barnekirurgi, Oslo Universitetssykehus - OUS) startet det hele
felles middag med påfølgende dans på after-ski, der foredrag-
med introduksjon om bariatrisk kirurgi. Videre geleidet Tammy
sholderne også deltok.
Fiabema (Sykehuset Telemark) oss gjennom generell postbariatrisk kirurgi. Marius Barstad (Fornebuklinikken) delte sine
Dette kurset ble arrangert for første gang i fjor, etter initiativ
erfaringer fra mange års praksis med bukplastikk og bidro til
fra Avdeling for plastisk og rekonstruktiv kirurgi ved OUS Rik-
gode diskusjoner. Vi hadde også ærverdig besøk fra Tyskland
shospitalet. I år ble kurset godkjent som valgfritt kurs, tellende
av Nina Schwaiger, som har gått i lære hos Dirk F. Richter og
med 12 timer til spesialisering i plastikkirurgi. Kurskomiteen
dermed oppnådd enorm kompetanse innen postbariatrisk
er allerede i gang med planleggingen av kurs i 2020. Vi bruker
kirurgi, til tross for sin unge alder. Hun innledet med å snakke
tilbakemeldinger fra årets deltagere til å finne tema for neste
om øvre kroppsløft, før hun og Tammy Fiabema hadde en felles
års kurs. Vi tror at en viktig årsak til at dette kurset har vært en
økt om bodylift, hvor vi ble introdusert for utfordringer og van-
suksess skyldes at faget vårt er så lite med kun 40 utdanningss-
skelige vurderinger rundt denne pasientgruppen. Vi fortsatte
tillinger. Dette fører til at man møter de samme deltagerne
programmet med Helge Roald (Vestre Viken Bærum) med ny-
når man kommer tilbake, og vi opplevde en positiv utvikling i
ttige tips om brystløft, axilleløft, samt arm- og lårplastikk. Hans-
år fra i fjor med merkbart bedre miljø. Vi ønsker å oppfordre
Erik Høgevold (Rikshospitalet, OUS) viste eksempler på svært
andre FUXX-er til å ta initiativ til å lage egne nasjonale kurs i
avanserte ansiktsrekonstruksjoner før det hele ble rundet av
sine spesialiteter, spesielt i de mindre fagene. Vi opplever at
på søndag med Kristin Eidal (Okuloplastisk seksjon OUS) og
nytteverdien er enorm både med hensyn til det faglige, men
Kjartan Arctander (Rikshospitalet, OUS) som ga oss en innføring
ikke minst utviklingen av det sosiale nettverket blant kolleger.
i okuloplastisk kirurgi.
Takk til alle deltakerne som var med i år - vi gleder oss allerede til Norefjell 2020!
Leger i plastikkirurgisk spesialisering (LIPS) hadde møte i forkant av kurset hvor det ble diskutert flere dagsaktuelle saker
Følg leger i plastikkirurgisk spesialisering på både Facebook og
og utfordringer vedrørende spesialiseringsløpet ved de ulike
Instagram under navnet @LipsNorge!
sykehusene.
KIRURGEN 2-2019 I 147
NYTT FRA FORENINGENE
Wet-lab for unge leger i thoraxkirurgisk spesialisering ØYSTEIN PETTERSEN, LEDER FUXX THORAXKIRURGI KORREPONDANSE : ØYSTEIN PETTERSEN – OYSTEPET@GMAIL.COM
25. april 2019 arrangerte Fuxx i thoraxkirurgi kurs i klaffe implantasjon i samarbeid med Abbott. Kurset var lagt i forkant av årets vårmøte. Totalt ti leger i spesialisering (LIS), representert ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Haukeland Universitetssykehus, St. Olavs hospital og Oslo Universitetssykehus, deltok på seminaret. Overleger i thoraxkirurgi Dag Ole Nordhaug, Øyvind Jakobsen og Johannes Bjørnstad, bidro som instruktører og foredragsholdere. Under kurset fikk deltakerne gjennomføre aorta- og mitralklaffeimplantasjoner på grisehjerter. Veien fra man starter som LIS i thoraxkirurgi til man selvstendig gjennomfører klaffeoperasjoner kan være lang. En wet-lab med grisehjerter gir en gyllen mulighet for økt forståelse for både anatomi og relaterte kirurgiske utfordringer på et tidlig tidspunkt. Johanne Jansen, LIS ved St. Olavs hospital, satt igjen med et godt inntrykk: «Korte, relevante foredrag med engas-
148 I KIRURGEN
jerte foredragsholdere, som også kom med mange tips og triks under det praktiske arbeidet. Wet-laben var svært nyttig, da det er sjelden en får øve under så realistiske forhold.» Med bakgrunn i god tilbakemelding og ønske fra LIS i gruppen, planlegges det å gjennomføre lignende kurs halvårlig i for bindelse med Vår- og Høstmøtet i Norsk Thoraxkirurgisk Forening. Etableringen av en egen fagorganisasjon for unge kirurger i thoraxkirurgi har gjort veien fra ide til gjennomføring betraktelig lettere. Wet-lab kurset var åpenbart også en god arena for kirurgene å bli bedre kjent og styrke engasjementet for fagorganisasjonen. Fuxx takker instruktørene som stilte opp, Abbott Norge AS og styret i Norsk Thoraxkirugisk Forening for all hjelp med å gjennomføre kurset.
IBD NORDIC Conference Quality Hotel View, Malmö, 28 - 29 November
2019
Bringing together Nordic Gastroenterologists, Surgeons, Scientists and IBD Nurses since 2016
Welcome to the 4th annual IBD Nordic Conference! As usual the program will contain a variety of talks and panel discussions on the different aspects of IBD treatment, with both local and international speakers attending the meeting. This year we are focusing on the multidisciplinary cooperation between nurses, surgeons and GI-specialists with both tailormade parallel sessions for each specialty as well as collaborative talks in the main program. This, combined with the usual blend of poster sessions, satellite symposias and lots of time for discussions and mingle in-between the sessions, we hope makes the perfect ground for our best meeting so far! Still not sure if this is for you? Then don’t take our word for it – here is what last year’s participants had to say about the meeting: Quotes from the survey: “It’s a national meeting with an international quality. Easy to reach (geografically), not expensive, international speakers, variety of topics, 2 days (not too short or too long), relevant, interesting.” “Excellent program, good location and timeframe.” “Very good update, and possibility to interact with peers, colleagues informally, very good for networking and establishing new collaborations”
Register before the 31st of May in order to get the Early bird discount!
Also remember to submit an abstract before the 25th of October in order to compete for the IBD Nordic Abstract Award, where the three best posters wins a total research grant of 2.500 Euro. Confirmed speakers 2019: Anthony de Buck van Overstraeten (Canada)Tariq Ahmad (UK), Palle Bager (Denmark), Jakob Benedict Seidelin (Denmark), Annika Bergquist (Sweden), Jørn Brynskov (Denmark), Christianne Buskens (the Netherlands), Michael Eberhardson (Sweden), Geert D’Haens (the Netherlands), Jonas Halfvarson (Sweden), Martti Färkkilä (Finland), Lars-Petter Jelsness (Norway), Jan Marsal (Sweden), Espen Melum (Norway), Randi Opheim (Norway), Tim Raine (UK), Gerhard Rogler (Switzerland), Casper Steenholdt (Denmark), Anders Tøttrup (Denmark), Hans Wasmuth (Norway) Scientific Committee Chair: Tom Øresland (Norway), Co-Chair: Jonas Halfvarson (Sweden) Members: Einar Bjørnsson (Iceland), Mattias Block (Sweden), Michael Eberhardson (Sweden), Susanna Jäghult (Sweden), Ebbe Langholz (Denmark), Bjørn Moum (Norway), Taina Sipponen (Finland), Hans Strid (Sweden)
FOR MORE INFORMATION, PLEASE VISIT: WWW.IBDNORDIC.SE
THANKS TO OUR EXHIBITORS:
Gold:
Silver:
Bronze: KIRURGEN I 149
MALTHES LEGAT
DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe ble født i 1845 og døde i 1928. Han tok medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Rikshospitalet inntil han startet privat kirurgisk praksis i Christiania i 1886. Han hadde flere studieopphold i utlandet, blant annet i London, Paris og flere ganger i Tyskland. Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk
medlemmer av familien Mellbye. I dag er det fjerde gen-
kirurgi i sin tid og utførte den første appendektomien i
erasjon, som er representert ved Anette Mellbye, som har
Norge i 1889 samtidig som dr Treves i London. I 1897 ut-
vervet
førte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også første til å utføre elektiv brokkplastikk. Han hadde lært
Styret til Alexaner Malthes legat består av Arne-Christian
aseptisk teknikk i utlandet og underviste i dette.
Mohm, Anstein Bergan og Olaug Villanger.
Han var en holden mann og donerte en million kroner
Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av
til Den Kirurgiske Forening i Oslo, for at avkastningen
reisestipend til entusiastiske og dyktige, yngre leger til
skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble
videreutdanning. Stipendmottakerne må etter gjennom-
opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.
mført reise/kongress etc levere en reiserapport til Malthe
Selv om Den Kirurgiske Forening ble opprettet 17 år før
styret. Denne vil bli publisert fortløpende i Kirurgen.
Norsk Kirurgisk Forening, falt etter hvert oppslutningen og til slutt ble det nødvendig å legge ned foreningen. Legatet
Legatstyret tildelte 3 stipend i 2018 på tilsammen kr 69 000.
ble da overført til Norsk Kirurgisk Forening i 2014. Størrels-
Søknadsfrist for stipend 2019 er 1. september. Stipendut-
en på legatet var ved overføring på 1.9 millioner kroner.
deling vil finne sted under Kirurgisk Høstmøte. Søknad /henvendelse rettes til Olaug Villanger, mailadr:
Helt siden starten har forretningsførervervet ligget hos 150 I KIRURGEN 2-2019
ovillang@ous-hf.no
MALTHES LEGAT
MULTISENTER THORAXKIRURGISK FORSKNINGSPROSJEKT Vi takker for tildeling av forskningsmidler for 2017 som det framgår i brev datert 11.10.2017. Forskningsprosjektet omhandler diagnostikk og planlegging av klaffekirurgi med ny 3D teknologi (holografisk 3D skjerm), et samarbeid mellom thoraxkirurgisk avdeling i Oslo, Bergen og NTNU i Trondheim. Midlene har vært brukt til reiser og opphold i de forskjellige byer for å styrke samarbeidet mellom sentrene. KARL-ANDREAS DUMONT 1 1
THORAXKIRURGISK AVDELING, HLK, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET
KORRESPONDANSE: KARL- ANDREAS DUMONT, KARDUM@OUS - HF.NO
FIGUR 1 Bildet viser oppsett av 3D skjermen og videre dannelse av 3D VSAP (3D Virtual semi-transparent plane). 3D VSAP lages at 3D skjermen slik at brukeren bedre kan visualisere klaffepatologi på 3D skjermen. NTNU er ansvarlig for utviklingen av teknologien, mens OUS og Bergen er sykehusene som tester teknologien.
KIRURGEN 2-2019 I 151
HØST MØTET
Høstmøtet 2019 21.-25. oktober Høstmøtet er et årlig arrangement som gir deg muligheten til å bli inspirert av spennende foredrag, besøke utstillere og få presentert nye produkter på markedet. Arrangementet er et fellesmøte mellom Norsk kirurgisk forening og følgende fagmedisinske foreninger: • Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for bryst og endokrink • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening For å sikre god kvalitet på behandling av pasienter, er forskning og fagutvikling et viktig grunnlag og Høstmøtet har gjennom alle år vært en viktig arena for å fremme god kvalitet innenfor norsk kirurgi. En slik møteplass er avhengig av et stort faglig engasjement og ønske fra norske kirurger om å møtes til faglige diskusjoner. Vi gleder oss til et arrangement fullt av inspirasjon og sosialt samvær. Vel møtt til Høstmøtet! Lars R. Vasli Redaktør
PROGRAMUTKAST Oversikt over hvilke dager de forskjellige seksjonene skal være så man kan registrere seg på riktige dager, og reservere hotell. Programmet blir oppdatert på hostmotet.no etter hvert som vi får mer informasjon.
MANDAG Traume
TIRSDAG
ONSDAG
TORSDAG
FREDAG
Gastro
Gastro
Gastro
Mamma- og endorkin
Mamma- og endorkin
Plastikk
Plastikk
Plastikk
Urologi
Urologi
Urologi
Kar
Kar/Thorax
Thorax
Traume Gastro
Barnekirurgi
152 I KIRURGEN 2-2019
HØST MØTET
DELTAKERAVGIFT Prisen inkluderer en hel dag med inspirerende og spennende foredrag. I tillegg er industrien på plass med nye og spennende produkter. I år inngår også en stor lunsj buffé, samt pauseserveringer formiddag og ettermiddag med Kaffe og te.
PRISER
ABSTRAKT INNLEVERING
EARLYBIRD, GJELDER FREM TIL 31. AUGUST! 3 dager On site Overlege 2700 3600 LIS 2250 3150 og andre
Nå kan du begynne å tenke på foredrag og presentasjoner til Høstmøtet. Så kan du skrive det når du får tid. Send det gjerne inn før sommerferien.
ETTER 1. SEPTEMBER Overlege LIS og andre
Siste frist for innsending av abstrakt 1. september 2019.
Overlege LIS og andre
Overlege LIS og andre
1 dag On site 1200 1600 1000 1400
3 dager On site 3150 3600 2700 3150 1 dag On site 1400 1600 1200 1400
THON HOTEL ULLEVAAL STADION Vi har laget avtale med Thon Hotel for Høstmøtet 2019. Hotellet er et moderne konferansehotell i direkte tilknytning til Meet Ullevaal. Her gå du tørrskodd mellom hotellet og konferanselokalet. Vi oppfordrer til å booke rom tidlig da det er begrenset med ledige rom. Reserver rom nå før sommerferien, så er du sikret den korteste veien til Høstmøtet! Vi gleder oss til å se dere i uke 43. PRISER • NOK 1.445 per natt for én person i standard rom. • NOK 1.745 per natt for to personer i standard rom. Prisen er per rom og inkluderer overnatting, frokost, trådløst internett og MVA. For å booke rom, gå til https://www.hostmotet.no/hotell/
HØST MØTET
Kjære utstillere på Høstmøtet NKF sitt Høstmøte 2019 blir i år på flotte Meet Ullevaal. Høstmøtet i regi av Norsk Kirurgisk Forening er i år nummer 95 i rekken. Meet Ullevaal ligger i direkte tilknytning til Ullevaal stadion, 8 minutter fra Oslo sentrum. Her stopper flybussen rett utenfor døren og det er parkeringsmuligheter og hotell i direkte tilknytning til konferanselokalene. Utstillerområdet er nå i store, fine lokaler på 600m2, som ligger midt i hjertet av konferanselokalene. Utstillingen er onsdag-fredag (3 dager for alle), 23.-25. oktober 2019. Bestilling av utstillerplass gjøres på www.hostmotet.no Ønsket størrelse på utstilling kan være fra 3-30m². Pris for utstillerplass: 3.300,- pr.m2 + eventuelt 395,- for utstillerpakke som består av: • Konferansebord • Stol • Hvit duk • Skjøteledning til 16A strøm Deltaker på stand Kr. 700,- pr. dag. Prisen inkl. lunsj buffé. Annonsering Utstillere kan bestille annonseplass i Programboka «Vitenskapeligeforhandlinger» og i Kirurgen. Reklamer allerede nå om din stand på Høstmøtet. Se priser nederst på høyre side. Hotellrom Vi har laget avtale med Thon Hotel for Høstmøtet 2019. Hotellet er et moderne konferansehotell i direkte tilknytning til Meet Ullevaal. Her gå du tørrskodd mellom hotellet og konferanselokalet. Vi oppfordrer til å booke rom tidlig da det er begrenset med ledige rom. Reserver rom nå før sommerferien, så er du sikret den korteste veien til Høstmøtet! Vi gleder oss til å se dere i uke 43. Priser • NOK 1.445 per natt for én person i standard rom. • NOK 1.745 per natt for to personer i standard rom. Prisen er per rom og inkluderer overnatting, frokost, trådløst internett og MVA. For å booke rom, gå til https://www.hostmotet.no/hotell/ Spørsmål Har du spørsmål knyttet til annonsering eller utstilling under Høstmøtet, kontakt: John Brataas teknisk arrangør, på e-post: utstiller@hostmotet.no eller telefon: 22 76 00 00.
154 I KIRURGEN 2-2019
HØST MØTET
Til møterom
Til hovedinngang, sekretariat og møterom
Til resutaurant og hotell
Presenter dine produkter for norske kirurger Norske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger, og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell. Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i Kirurgen, Vitenskapelige forhandlinger (VF) og på kirurgen.no.
UTGIVELSESPLAN Bestillingsfrist/ Levering/
materiellfrist
Nr. 1 Tema: Pancreastumores Nr. 2 Tema: Urologi VF Nr. 3 Tema: Endokrinkirurgi Nr. 4
ANNONSEPRISER Helside Omslagside Bakside 1/2 side
Posten
5/2 1/5 9/9 1/9 1/11
12/3 8/6 8/10 8/10 10/12
KIRURGEN 17.500 19.000 20.000 11.000
VF 15.000 16.500 10.000
ANNONSEFORMATER
VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER
BreddexHøyde + Utfallende 1/1 side 210mm x 297mm + 5mm Omslagsside 210mm x 297mm + 5mm 1/2 side liggende 210mm x 148,5mm + 5mm 1/2 side stående 105mm x 297mm + 5mm Bakside 210mm x 230mm + 5mm
BANNERPRISER OG FORMAT Topbanner 760x100 px Sidebanner 320x250 px
Pris 4.500,- pr. måned 3.000,- pr. måned
CA. 20.000 VISNINGER PR MND
Bredde x Høyde + Utfallende 1/1 side 148,5 mm x 210 mm + 5 mm Bakside 148,5 mm x 185 mm + 5 mm 1/2 side 148,5 mm x 105 mm + 5 mm
ANNONSEMATERIELL Annonsen sendes til kirurgen@webpress.no. Annonsen skal være en høyoppløst PDF-fil der fonter og høyoppløselige bilder er inkludert. Legg til 5 mm utfallende, samt skjæremerker.
Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo
AN E STESI
KI R UR GI
Godt samarbeid mellom kirurg og anestesi er nøkkelen til å oppnå gode resultater og redusere hyppigheten av komplikasjoner.1
Vedvarende bruk av nevromuskulær blokade kan hjelpe deg å oppnå de kirurgiske forholdene du ønsker 2 Laparoskopisk prosedyre, galleblære
Inadekvat NMB
Adekvat NMB
VEDVARENDE dyp nevromuskulær blokade under laparoskopiske inngrep bidrar til å optimalisere kirurgiske forhold ved å: • forbedre kirurgiske plassforhold 3 • tilrettelegge for bruk av lav-trykks pneumoperitoneum 4
Referanser: 1. Errando-Oyonarte CL, Moreno-Sanz C, Vila-Caral P, et al. Recommendations on the use of deep neuromuscular blockade by anaesthesiologists and surgeons. AQUILES (Anestesia QUIrúrgica para Lograr Eficiencia y Seguridad) Consensus. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(2):95–104. 2. Nguyen JH, Tanaka PP. Anesthesia for laparoscopic surgery. In: Kavic MS, Nezhat C, Winfield H, eds. Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. 3rd ed. 3. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg. 2002;95(6):1793–1805.
Følg QR koden for video av hvordan bruk av dyp nevromuskulær blokade kan opprettholde optimale kirurgiske forhold uten å øke det intraabdominale trykket 4
4. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017;118(6):834–842. 5. Welliver M, McDonough J, Kalynych N, Redfern R. Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent. Drug Des Devel Ther. 2008;2:49–59.
NO-XBR-00002 02/19
MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, 3002 Drammen, tlf. 32 20 73 00, faks 32 20 73 10.
• forhindre plutselige pasientbevegelser 5 • redusere postoperative smerter 4