NR.3 2019
FORSKNING & UTDANNING Robotkirurgi – PhD Intervju: Auråen
TEMA
Endokrinkirurgi
HØSTMØTET Informasjon og symposier
liquiband.com
LiquiBand®Optima Rask, presis og kontrollert topisk sårlukking. Applikator med vinger gir enkel aktivering og kontrollert påføring oo UNIK APPLIKATOR 10 SEKUNDERS TØRKETID
MIKROBIELL BARRIERE
PRESISJONSAPPLIKATOR
INGEN SVIE
oo EFFEKTIV LUKKING AV SÅR I HODEBUNNEN
OPPBEVARES I ROMTEMPERATUR
PRODUSERT I STORBRITANNIA
Ý Applikator med vinger gir enkel og sikker klargjøring Ý Visidome-reservoar gjør at gjenværende lim er synlig
Ý Sikker, effektiv og rask lukking av hodebunn-laserasjoner Ý Presisjonstupp som er ideell for steder med tett hårvekst
oo STØRRE FORDELER FOR PASIENT1
oo FORMEL BASERT PÅ BUTYL-CYANOAKRYLAT Ý Sterk og pålitelig sårlukking
Ý Tilbyr fremragende postoperativ kosmese
Ý Kort 10-sekunders tørketid
Ý Gir lav eksoterm reaksjon
Ý Kontrollert plassering av lim
Bedre sårlukking starter med et bedre verktøy
158 I KIRURGEN 3-2019
INNHOLD
TEMAER I 2019 Nr. 1 Pankreastumores Nr. 2 Urologi Nr. 3 Endokrinkirurgi Nr. 4 Akutt-/Traumekirurgi Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN
UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88
REDAKSJON Usman Saeed (redaktør) OUS Ullevål usman@kirurgen.no
Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no
Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål marte@kirurgen.no
Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no
DESIGN OG PRODUKSJON OG PREPRESS ANNONSESALG Essens Designbyrå AS WebPress Tlf.: 466 23 596 Tlf.: 22 76 00 00 kristine@essensdesign.no john@webpress.no essensdesign.no www.webpress.no
FASTE SPALTER Ord fra redaktøren Ord fra lederen
161 163
TEMA Temaleder: Endokrinkirurgi 165 Medullært thyreoideacarcinom – en gjennomgang 166 Intraoperativ nervemonitorering 177 Eurocrine 190 Hypoparathyreoidisme etter thyreoideakirurgi 192 Parathyreoideafluorescens – nødvendig verktøy? 199 Skyldes insidensøkningen av thyreoideacancer tilfeldige røntgenfunn? 202 Diagnostikk av knuter i thyreoidea 208 Operasjonsindikasjon for binyretumores 215
FORSKNING OG UTDANNING Robotkirurgiseminar Intervju med Henrik Auråen (PhD)
220 222
NYTT FRA FORENINGENE Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi 224 Foreningen for unge norske kirurger 225
MALTHES LEGAT Om Dr. Alexander Malthes Legat Reisebrev - International Pediatric Endosurgery Group, Chile Midler fra Malthes legat – EM i akademisk barnekirurgi
226 228 230
HØSTMØTET Kirurgmiddagen 234 Høstmøtet for Norsk Kirurgisk Forening 2019 235 Program Høstmøtet 236 Møter, symposium, årsmøter og utstillerliste 237 Relevant challenges in the norwegian trauma system 238 Bukveggsseminar 239 Symposium HPB kirurgi, samt NORGAST 240 Laparoscopic Surgery 241
KIRURGEN 3-2019 I 159
Effektiv arbeidsflyt og høy datasikkerhet med ny dokumentasjonsløsning for hele sykehuset Olympus introduserer nCare - en klientbasert serverløsning (Full HD) Med nCare får du et system som: • Har høy brukervennlighet og et intuitivt brukergrensesnitt • Har sikker og fleksibel mobil og ekstern pc tilgang • Har en kombinasjon av mange funksjoner, bl.a. prosedyreopptak,
informasjons integrasjon, videoredigering og medisinsk innholdshåndtering • Er kompatibel med stort sett alle former for videokilder • Er i overensstemmelse med sykehusenes it-sikkerhet & GDPR-
bestemmelser • Har automatisk installasjon av sikkerhetsoppdateringer og
virusoppdateringer • Har mulighet for side-by-side sammenligning og stemmeroverlegg
Drengsrudbekken 12, 1383 Asker, tlf.23 00 50 50, adm@olympus.no, www.olympus.no
160 I KIRURGEN 3-2019
ORD FRA REDAKTØREN
USMAN SAEED, REDAKTØR USMAN@KIRURGEN.NO
KJÆRE LESERE Årets vakreste kirurgiske eventyr er rett rundt hjørnet. For
arrangerer på dette stedet og med ny arrangør som ikke har
andre gang på kort tid blir det nye lokaliteter for årsmøtet
erfaring med vårt kirurgiske høstmøte. Alt vil sannsynlig-
til NKF. Men i motsetning til Lovisenberg de siste par årene,
vis ikke gå på skinner, og det må nok gå minst to til tre år
blir det denne gang et helt nytt konsept med lokaliteter
før man kan konkludere om dette blir vellykket eller ikke.
tilpasset vårt. Kolleger fra andre spesialiteter som har
Tålmodighet er en dyd, som de sier.
hatt sine årsmøter på Meet Ullevål har ikke noe annet enn positive tilbakemeldinger å komme med. Jeg personlig har
Denne utgaven av Kirurgen omhandler Endokrinkirurgi.
virkelig troen på dette og tror dette med tid kan overgå vårt
Anette Heie ved Haukeland sykehus presenterer et bredt
tradisjonelle Høstmøte på Holmenkollen.
og spennende nummer. Hovedvekten er på thyreoideakirurgi men også binyrekirurgi blir omtalt. Det har vært
En liten hake ved det hele er innføring av deltakeravgift.
rivende utvikling innen faget med mye forskning etter
Vi har vært heldige og priviligerte i mange år som har
at mamma- og endokrinkirurgi ble en egen spesialitet.
sluppet å betale deltageravgift. Men vi har vel innerst inne
De som har drevet med thyreoideakirurgi tidligere, før
alle visst at dette ville ta slutt en dag, og nå er den tiden
opprettelsen av egen spesialitet, vil nok se at ting drives på
her. Men prisen er heldigvis ikke avskrekkende, spesielt
en helt annen måte.
tatt i betraktning at blant annet lunch buffet er inkludert i prisen. Denne i seg selv har kostet endel de siste årene, og
Ellers har vi også mange godbiter i våre andre faste
har på en måte fungert som en skjult møteavgift.
spalter. Håper dere koser dere like mye med dette nummeret som jeg har gjort!
Men én ting må vi alle ha i bakhodet når vi nå møtes på Meet Ullevål siste uken i oktober. Dette er første gang vi
Vi sees på Høstmøtet!
KIRURGEN 3-2019 I 161
Kompresjonstøy
Brystproteser med Xtra projeksjon og Xtra fylde
Bruk av kompresjonstøy etter kirurgiske inngrep sikrer best mulig resultat. Medistim leverer kvalitetstøy fra VOE.
- både som teksturerte og glatte proteser
Langtids resorberbare kirurgiske nett Arrbehandling NewGel+ medisinsk silikongel og plaster kan brukes ved behandling av alle typer arr – gamle og nye. Har også forebyggende effekt på hypertrofiske og keloide arr.
• Brystrekonstruksjon • Styrking av muskelklaffer • Styrking av bukveggen • Defekter i bukveggen • Reparasjon av brokk
• Langtidsresorberbare nett som er 100% syntetiske • Strikket med 2 ulike syntetiske resorberbare fibre • Finnes i størrelsene: 10 x 15 cm, 15 x 20 cm og 20 x 30 cm
Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no 162 I KIRURGEN 3-2019
ORD FRA LEDEREN, NKF
INGE GLAMBEK, LEDER NKF INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO
KJÆRE KOLLEGER Det nærmer seg høstmøteuken, igjen i nye lokaler for andre gang på få år. Vi har skrevet en del om dette det siste året, og i dette nummer av Kirurgen legges tentativt program frem. Vi som har arbeidet med omleggingen dette har blitt, er selvsagt svært spente på hvordan det blir mottatt med flyttingen og ikke minst med kursavgift for aller første gang. Programmet virker fint, men det gjenstår å se hvor stort tilfanget av innlegg blir. Dette tallet har gått nedover for flere fagområder de siste årene. Det nærmer seg også årets faglandsrådsmøte, 11. og 12. september. Den nye fagmedisinske aksen i legeforeningen har etablert seg og skal nå testes ut. Vil det bli lettere å forstå de fagmedisinske foreningenes forhold til moderforeningen? Vil det bli lettere å engasjere kolleger som er mer opptatt av fag enn fagforening? Og enda viktigere, vil helsemyndighetene ha den respekten for det fagmedisinske miljøet vi håpet og trodde da denne nye aksen ble konstruert? Vi trenger tid for å evaluere dette, men det siste spørsmålet fikk nå i slutten av august et urovekkende svar fra HDir. Der presterer de nå å si at de har egne folk til å vurdere f.eks. spesialitetssøknader – selv om disse folkene ikke selv innehar den aktuelle spesialiteten. Det er urovekkende og lite stimulerende for spesialitetskomiteene som jo åpenbart er de som har faglige forutsetninger for å vurdere slike søknader. Fra spesialitetskomiteene meldes det om at de brukes i mindre grad enn før. Dette er en mistillitserklæring fra myndighetene til fagmiljøene. Eller sagt på en annen måte; myndighetenes
behov for kontroll synes viktigere enn den faglige kvaliteten på viktige prosesser. Det kan vi ikke akseptere. I mellomtiden jobbes det fortsatt med den nye spesialistutdanningen der det akkurat nå er ganske kaotisk og uoversiktlig. De nye læringsmålene, og ikke minst registrering av disse i læringsportalen, virker omfattende, detaljert og arbeidskrevende. Mye gjenstår åpenbart, likevel kan det se ut som HDir vil tvinge nye spesialistkandidater over i det nye litt uferdige systemet før alt er klart der. Men RegUtVest (Det regionale utdanningsutvalget i Helse Vest) som har ansvaret for de kirurgiske kursene, også de nasjonale, er i hvert fall svært positive og ønsker både kommunikasjon med og hjelp fra det kirurgiske fagmiljøet. Det er bra. En virkelig gladnyhet til slutt: Kollega Knut Borch i Tromsø/ Harstad har i flere år arbeidet med å etablere en strukturert database av prosedyrer og retningslinjer ment i undervisning av kirurger – i spesialisering men også til bruk for spesialister som trenger råd i spesielle situasjoner. Han har vært klar på at dette bør etableres uten støtte fra industrien, noe NKF bifaller sterkt. Derfor er det gledelig at statssekretær Anne Grethe Erlandsen i HOD i et møte sist uke ga positive signaler til dette, naturlig nok uten å kunne love noe økonomisk støtte i denne omgang. Knut Borch vil presentere dette veldig lovende systemet under årets høstmøte. Jeg har sett det, og jeg er svært imponert. Gled dere! Det vil bli en gave til hele det kirurgiske miljøet hvis dette blir etablert. I første omgang startes det opp som et pilotprosjekt i UNN Harstad. Lykke til med høstmøtet.
KIRURGEN 3-2019 I 163
YOU EXCEL AT COOLER TEMPERATURES.1 SO DO WE.
OPERATING AT THE CUTTING EDGE COOLING
Cools down quickly for secure and atraumatic tissue grasping1,Ω
The LigaSureTM Exact Dissector Exact precision for a balanced performance To operate at the cutting edge you need technology that helps you attain the gold standard in patient care. With our newest surgical advancement, the LigaSureTM Exact Dissector, you can reliably deliver your best performance with faster cooling times1, superior access and more precise dissection.2,†
† Compared to the LigaSure™ small jaw device (16 out of 16 surgeons surveyed agreed) and the Harmonic Focus™* + device (11 out of 12 surgeons agreed). Ω 19 out of 21 surgeons surveyed agreed. 1. Based on internal report #RE00107711 RevA, Market research: Thermal profile comparison of LigaSure™ exact dissector and the Ethicon Harmonic Focus™*+ conducted on porcine tissue. August 2017. 2. Based on internal report #RE00114823, Validation labs: surgeon evaluation of LigaSure™ exact dissector, nano-coated. July 18 to 26, 2017.
Photo credit Adobestock ©2019 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 19-weu-ls-exact-cutting-edge-advert-3284200
164 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
TEMALEDER: ENDOKRINKIRURGI ANETTE HEIE 1 1
AVDELING FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS
KORRESPONDANSE: ANET TE HEIE - ANET TE.HEIE@HELSE - BERGEN.NO
inngrep og intraoperativ nervemonitorering som standard ved endokrin halskirurgi. I dette temanummeret presenterer Katrin Brauckhoff sin PhD-avhandling: Injury of the recurrent laryngeal nerve: Clinical and experimental studies focusing on intraoperative neuromonitoring. Vi rapporterer ellers om en spennende ny metode med parathyreoidea-fluorescens ved nær-infrarødt lys som ANETTE HEIE
gjør glandula parathyreoidea lettere å identifisere intra-
HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS
operativt. Kanskje kan denne metoden i fremtiden redusere forekomsten av postoperativ hypokalsemi som er den vanligste komplikasjonen etter thyreoideakirurgi. Post-
Endokrinkirurgi er et variert og spennende fag. Mye av
operativ hypoparathyreoidisme og hypokalsemi belyses
hverdagen i det endokrinkirurgiske fagfelt er beskjeftiget
nærmere i et av innleggene.
med utredning og behandling av benigne og maligne sykdommer i thyreoidea og parathyreoidea. Ved flere Bryst-
I endokrinkirurgi ser vi følgene av økt bruk av CT/MR/
og endokrinkirurgiske avdelinger i Norge behandles også
ultralyd ved en økning i insidentalomer i binyrene og i
binyresvulster. En endokrinkirurg skal i tillegg ha grundig
thyreoidea. Bryst- og endokrinkirurgene ved St. Olavs
kjennskap til multiple endokrine neoplasier (MEN) og skal
Hospital presenterer tall på at cirka halvparten av
ha grunnleggende teoretisk kunnskap om nevroendokrine
insidensøkningen de har sett for cancer thyreoidea er
tumores.
relatert til funn av insidentalomer som gir overdiagno stikk og overbehandling. Mye av utredningen av knuter i
Bryst- og endokrinkirurgi er en ung spesialitet (opprettet
thyreoidea gjøres per i dag av bryst- og endokrinkirurger
2008) og vi som arbeider i dette fagfeltet ser at opprett-
og temaet belyses i innlegg fra UNN Tromsø.
elsen av spesialiteten har gjort at pasientene våre får bedre og mer ensartet behandling over hele landet. Norge
St. Olavs Hospital presenterer også operasjonsindikasjon
har manglet et nasjonalt kvalitetsregister for endokrin-
for binyretumores, samsvar mellom preoperativ CT-
kirurgiske prosedyrer og det er med glede vi ser nå,
diagnostikk og endelig histologi på binyretumores.
etter tre års arbeid ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) Tromsø, at Eurocrine-Norge er blitt en realitet.
Else Marie Opsahl ved Oslo Universitetssykehus har
Eurocrine er et europeisk kvalitetsregister for endokrine
publisert norske tall for medullær thyreoidea cancer
tumores og en av artiklene i denne temautgaven omhandler
(MTC), sporadisk eller som del av MEN, og presenterer en
dette. Det er i vårt fag fokus på hjelpemidler og metodikk
oversikt over denne sjeldne krefttypen.
som gjør den endokrinkirurgiske behandlingen sikrere. Mange Bryst- og endokrinkirurgisk avdelinger har intra-
Vi håper dette temanummeret gir et innblikk i mangfoldet
operativ PTH-måling som standard ved parathyreoidea-
i endokrinkirurgi. – God lesning! KIRURGEN 3-2019 I 165
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
MEDULLÆRT THYREOIDEACARCINOM - EN GJENNOMGANG Medullært thyreoideacarcinom (MTC) opptrer i 1-10 % av pasientene med diagnosen cancer thyreoidea (1-3). Av disse er 75% av sporadisk- og 25% familiær type. Familiær MTC er en del av multippel endokrin neoplasi type 2A (MEN2A) (90-95 %) og 2B (MEN2B) (5-10 %) (2-4) MTC oppstår i de parafollikkulære cellene (C-cellene) utgått fra neuralfolden i embryogenesen. C-cellene produserer kalsitonin, som er en pålitelig tumormarkør (5). De viktigste prognostiske faktorene for sykdomsutfall er alder og tumorstadium ved diagnosetidspunktet (1, 3, 6). I løpet av de siste tiårene har preoperativ diagnostikk blitt mer nøyaktig, og MTC diagnostiseres derfor ved et tidligere tumorstadium og med bedre prognose (1, 6). Kirurgi er eneste kurative behandling ved MTC og utført ved et tidlig sykdomsstadium og i tilstrekkelig omfang, kan prognosen være god (1, 2, 7-9). ELSE MARIE OPSAHL 1 1
SEKSJON FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS
KORRESPONDANSE: ELSE MARIE OPSAHL – ELSOPS@OUS - HF.NO.
HISTORIKK
PATOLOGI OG TUMORBIOLOGI
MTC ble først beskrevet av Hazard et al i 1959 (10), MEN2A
Finnålsbiopsi (FNB) er viktig i diagnostikken av MTC, men
av Steiner et al (11) i 1968 og MEN2B i 1978 av Carney et
å stille diagnosen ved cytologisk undersøkelse kan være
al (12). Sammenhengen mellom klinisk beskrevet MEN
vanskelig og har lav sensitivitet. Sensitiviteten øker ved bruk
og kimbanemutasjon i «REarranged during Transfection»
av immuncyto- og histokjemisk undersøkelse som inklu-
(RET)-protoonkogenet ble først kjent i 1993 (4). Genetisk
derer kalsitonin, både på objektglass med tynnlags cyto-
testing ble da en standardisert del av utredningen ved MTC
logi og celleblokk (14, 15). Positiv farging for kalsitonin ved
og familiemedlemmer som er genbærere tilbys profylak-
immunhistokjemisk undersøkelse er diagnostisk for MTC.
tisk tyreoidektomi (2).
Imidlertid kan kalsitonin påvises også ved andre sjeldent opptredende neuroendokrine carcinomer i thyreoidea (15).
EPIDEMIOLOGI I en nylig populasjonsbasert studie i Norge ble det funnet
Histologisk består MTC-tumorer av lag og ansamlinger av
en insidensøkning av MTC fra 0,18 til 0,25:100.000 person-
eosinofile, granulære celler separert av et fibrøst stroma
år gjennom de siste 23 år (1). Insidensen av MEN2A ble
med irregulære ansamlinger av amyloid (Figur 1a og 1b).
rapportert til å være 1:66.438 levende fødte per år i Norge
Tumornekrose, tilstedeværelse av oxyphile celler, plate-
i en studie fra 2016 (13). Sykdomsspesifikk overlevelse er
epitelutseende og fravær av celler med mellomliggende cyto-
lavere for MTC enn ved differensiert thyreoideacarcinom.
plasma, så vel som < 50% av kalsitonin immunoreaktive
Ulike studier har rapportert fem- og ti-års sykdoms-
celler i tumor, er assosiert med redusert overlevelse (16).
spesifikk overlevelse på henholdsvis 84-89% og 82-87% (1, 3, 6).
C-celle hyperplasi (CCH) er en forløper for MTC. Neo-
166 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 1 MTC OG CCH VED FAMILIÆR MTC:
plastisk C-celle proliferasjon likt CCH sees vanligvis ved familiær MTC (Figur 1b og 1c) og av og til ved sporadisk MTC (15). MTC metastaserer til lymfeknuter på halsen og i mediastinum, og systemisk til lever, lunge og benvev. I tillegg til alder ved diagnosetidspunktet er tumorstadium den viktigste prognostiske faktoren for kurasjon og overlevelse hos pasienter med MTC (1, 3, 6) (Tabell 1). Ekstrathyreoidal tumorutbredelse er en negativ prognostisk faktor. Hos pasienter med metastatiske lymfeknuter er kuraFIGUR 1A MTC, hematoxylin-eosin (HE) farging
sjon vanskelig å oppnå og det er økt risiko for utvikling av fjernmetastaser. Tilnærmet 50% av pasienter med sporadisk MTC har somatiske RET-mutasjoner. MTC med RET-pM916T-mutasjon har et mer aggressivt klinisk forløp og dårligere prognose (2, 17). RAS-mutasjoner i HRAS og KRAS er funnet i sporadisk MTC i varierende grad, og da i MTC uten somatisk RET-mutasjon (17). BIOKJEMI De parafollikkulære cellene skiller ut hormonet kalsitonin som er den beste tumormarkør i diagnostikken og oppfølgingen av MTC (5). Kalsitonin har kort halveringstid, 3-30 timer (18). Fordi kalsitoninsekresjonen varierer i løpet av døgnet, vil de målte verdier kunne variere uten at det foreligger sykdomsprogresjon. Kalsitoninnivåer i «wash out» aspirat fra FNB kan analyseres og er nyttig ved diagnostisering av MTC, med enda høyere sensitivitet enn ved cytologisk undersøkelse alene (14). Dagens immunometrianalyser er sensitive og spesifikke for monomerisk kalsitonin. Stimulert kalsitoninsekresjon med
FIGUR 1B MikroMTC, HE- og kalsitoninfarging
kalsium og pentagastrin øker utskillelsen av kalsitonin. Stimulering ble tidligere brukt både ved diagnostikk og oppfølging for å øke sensitiviteten, da analysemetodene for serumkalsitonin hadde høyere målegrense (19, 20). Kalsitoninnivået i serum, både basal og stimulert, kan stige hos pasienter med andre sykdommer enn MTC som kronisk nyresvikt, hyperparathyreoidisme (HPT), småcellet lungecarcinom, prostatacancer, mastocytose og varierende enteriske og pulmonære neuroendokrine tumores (2). Falsk positiv forhøyet kalsitoninnivå forekommer også ved andre thyreoidealidelser som autoimmun tyreoiditt og thyreoidea tumores, så vel som hos pasienter som bruker protonpumpe hemmere (21). Falsk negativ lavt kalsitoninnivå er rapportert ved tumor-dedifferensiering og tapt evne til
FIGUR 1C CCH, kalsitoninfarging.
kalsitoninproduksjon hos pasienter med avansert MTC (22). KIRURGEN 3-2019 I 167
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
TNM – 8. UTGAVE 1 pTX
Primær tumor ikke undersøkt
pNX
Kan ikke undersøke regionale lymfeknuter
pT0
Primær tumor ikke funnet
pN0
Ingen regionale lymfeknuter er involvert
pT1a
Tumor ≤ 10mm Begrenset til thyreoidea
pN1a
Metastaser til regionale lymfeknuter nivå VI (pretracheale, parathracheale og prelaryngeale (Delphia) lymfeknuter
pT1b
Tumor > 10 mm og ≤ 20mm Begrenset til thyreoidea
pN1b
Metastaser til andre unilaterale, bilaterale eller kontralaterale cervicale (nivå I, II, III, IV eller V), retropharyngeale eller øvre mediastinale lymfeknuter
pT2
Tumor > 20mm og ≤ 40mm Begrenset til thyreodiea
M0
Ingen fjernmetastaser
pT3a
Tumor > 40mm Begrenset til thyreoidea
M1
Fjernmetastaser tilstede
pT3b
Tumor av alle størrelser med stor ekstrathyreoideal utbredelse med innvekst i strap-muskulatur (sternohyoid, sternothyroid eller omohyoid)
pT4a
Tumorinnvekst utenfor thyreoideakapselen og i subcutant bløtvev, larynx, trachea, øsofagus eller nervus laryngeus recurrens
pT4b
Tumorinnvekst i den prevertebrale fascien, mediastinale blodårer eller omkranser arteria carotis communis.
Tumorstadium
T
N
M
I
T1a, T1b
N0
M0
II
T2-3
N0
M0
III
T1-3
N1a
M0
IVa
T1-3
N1b
M0
T4a
Alle N
M0
IVb
T4b
Alle N
M0
IVc
Alle T
Alle N
M1
TABELL 1 TNM klassifikasjon ved MTC (UICC TNM 8. utgave)1 1 Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds). TNM Classification of Malignant Tumors (8th edition). Wiley-Blackwell, Oxford, UK. 2017.
168 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 2 Flytskjema for rutinediagnostikk hos pasienter med thyreoideatumor suspekt på MTC.
Kalsitoninscreening hos pasienter som utredes for tumor
Ved utbredt sykdom på halsen anbefales i tillegg under-
thyreoidea diskuteres. MTC diagnostisert ved et tidligere
søkelse med CT og MR (2). CT-undersøkelse er mest sensi-
stadium øker sjansen for biokjemisk kurasjon etter kirurg-
tiv når det gjelder å diagnostisere lunge- og mediastinale
isk behandling, og preoperativt kalsitoninnivå kan være
metastaser. Trefasekontrast multidetektor lever-CT og MR
veiledende for kirurgisk strategi (5). Falske positive prøver,
har høyest sensitivitet når det letes etter levermetastaser,
av årsaker skissert ovenfor, kan lede til unødvendig thyre-
og axial MR har høyest sensitivitet når det gjelder ben-
oideakirurgi. Europeiske anbefalinger foreslår preoperativ
metastaser. Undersøkelse med FDG PET/CT og FDOPA
analyse av kalsitonin hos alle pasienter som utredes for knu-
PET/CT kan også være indisert ved mistanke om sykdoms-
te i thyreoeidea og skal gjennomgå thyreoideakirurgi (23).
residiv hos pasienter med kort kalsitonin- eller CEA-
American Thyroid Assosiation (ATA) har ingen strenge an-
doblingstid, men sensitiviteten er avhengig av kalsitoninnivå
befalinger for kalsitoninscreening (2). De norske retnings-
(2). Sykdom med økt opptak av FDG indikerer en dårligere
linjene anbefaler å vurdere analyse av kalsitoninnivået før
prognose (25).
thyreoideakirurgi ved thyreoideaknuter (20). PREOPERATIV DIAGNOSTIKK Andre biomarkører som CEA, Chromogranin A (CgA) og
Retningslinjene fra European Thyroid Assosiation (ETA) og
pro-gastrin-releasing peptide (proGRP) kan være forhøyet
ATA, så vel som de norske er viktige redskaper ved utred-
ved MTC, og disse er dermed nyttige tumormarkører.
ning og behandling av thyreoideaknuter og MTC (2, 20, 23, 26). Figur 2 viser flytskjema for rutinediagnostikk.
BILDEDIAGNOSTIKK Ultralyd av halsen er den viktigste preoperative bilde-
Ved ultralyd av halsen vurderes thyreoidea, sentrale og
diagnostiske undersøkelsen hos pasienter med thyreoidea-
laterale halssegment, og undersøkelsen inkluderer FNB av
carcinom. Den har høy sensitivitet ved tumor- og stadium-
tumor og eventuelle lymfeknuter med patologisk utseende.
bestemmelse, og er den beste undersøkelsen når det gjelder
Tilstedeværelse av en cytopatolog eller cytotekniker for
å oppdage metastatiske lymfeknuter i det laterale halsfeltet
evaluering av materialet er å anbefale for å oppnå bedre
med opptil 85% positiv prediktiv verdi (24).
sensitivitet. For å unngå falsk negativ cytologisk biopsi, kan KIRURGEN 3-2019 I 169
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
170 I KIRURGEN 2-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
analyse av kalsitonin eller proGRP i aspirat være nyttig, så
metastaser i laterale halsfelt, mens andre pasienter med
vel som cytoblokk med immunhistokjemisk undersøkelse.
kalsitonin > 1000 pmol/L ikke hadde det. ATA anbefaler å
Sylinderbiopsi er et alternativ, mens skjærebiopsering
vurdere profylaktisk kirurgi i de laterale halsfeltene ba-
må unngås. Det er viktig å utrede for familiær MTC med
sert på serumkalsitoninnivå hos pasienter uten fjernmeta-
RET-mutasjonsanalyse, metanefrin og normetanefrin i
staser, men det er ingen konsensus om denne anbefalingen
serum så vel som kalsium og PTH. CEA-serumnivå bør
(2). Britiske retningslinjer anbefaler profylaktisk lateral
undersøkes. ATA anbefaler CT-, MR- og PET/CT-undersøk-
halsdisseksjon basert på tilstedeværelsen av metastatiske
elser til stadiumbestemmelse både ved lokal- og meta-
lymfeknuter i det sentrale halsfeltet (27). Dilemmaet ved
statisk sykdom når kalsitoninnivå i serum er høyere enn
profylaktisk lateral halsdisseksjon er muligheten for ikke
150 pmol/L (2).
erkjente mikrometastaser versus risiko for morbiditet på grunn av det kirurgiske inngrepet. Å utsette kirurgi i det
KIRURGISK BEHANDLING
laterale halsfelt der det preoperativt ikke er påvist meta-
Kirurgi er eneste behandling som potensielt kan kurere
statiske lymfeknuter kan være et godt alternativ. Hos
MTC (2). Total tyreoidektomi og blokkdisseksjon av fett og
pasienter uten fjernmetastaser hvor postoperativt kalsi-
lymfeknuter i det sentrale halsfelt, segment VI, er standard
toninnivå ikke er tilfredsstillende lavt nok, må profylaktisk
behandling, også hos pasienter der det ikke er påvist meta-
lateral halsdisseksjon vurderes for en senere seanse.
statiske lymfeknuter eller systemsykdom (2, 27). OPPFØLGING OG BEHANDLING VED SYKDOMSRESIDIV Av og til blir MTC diagnostisert etter diagnostisk hemi-
Biokjemisk kurasjon etter primærkirurgi er retnings-
thyreodiectomi på grunn av preoperativ cytologisk diagnose
givende for prognosen, og er rapportert som beste prediktor
follikulær neoplasi (Bethesda gruppe IV), eller ved usikker
for en residivfri overlevelse på opp til 95% (9). Biokjemiske
preoperativ diagnose. Hvis pasienten er biokjemisk kurert
sykdomstegn, det vil si forhøyet serumkalsitoninnivå uten
etter lobektomi, anbefaler ATA at det ikke er nødvendig
billedmessig påvist strukturell sykdom, kan likevel være
med ytterligere thyreodieakirurgi så lenge pasienten ikke
stasjonær over mange år. Pasienter med biokjemisk syk-
har RET-kimbanemutasjon, signifikant forhøyet basal eller
dom kan derfor observeres uten reoperasjon på halsen (2).
stimulert serumkalsitoninnivå postoperativt eller gjenværende MTC ved billeddiagnostikk. Da det ikke finnes
Pasientene følges med ultralyd av halsen og kalsitonin- og
data å basere denne anbefalingen på, tas beslutning om
CEA-serumnivåer. Kontrollhyppigheten bestemmes etter
oppfølging kontra ytterligere kirurgi på individuell basis
pasientens postoperative biokjemiske og kliniske status
hos disse pasientene (2).
(20). Stigning i basal serumkalsitonin- og CEA-nivå nødvendiggjør ytterligere billeddiagnostikk som CT, PET/CT,
Hos pasienter med metastatiske lymfeknuter i laterale
MR eller skjelettscintigrafi.
halsfelt, er terapeutisk blokkdisseksjon av lymfeknuter i segmentene II-V nødvendig (2, 27). Metastatiske lymfe-
Doblingstid for kalsitonin og CEA er indikatorer for tilbake-
knuter vokser mer aggressivt og utbredt hos pasienter med
fall og overlevelse, og et redskap i vurderingen av eventuell
MTC enn hos pasienter med papillært thyreoideacarcinom
sykdomsprogresjon. Høyest prediktiv styrke er funnet ved
(PTC). Systematisk disseksjon av halssegment er nødvendig
kalsitonindoblingstid på null til et år fremfor mer enn et år,
(1, 7). Ratio mellom metastatiske og samlet antall fjernede
og CEA-doblingstid har høyere prediktiv verdi enn kalsi-
lymfeknuter er signifikant prognostisk faktor for biokjem-
tonindoblingstid (29). Doblingstid for kalsitonin og CEA kan
isk kurasjon og sykdomsfri overlevelse (1, 8).
regnes ut etter en kalkulator gitt av ATA (2). www.thyroid.org/thyroid-physicians-professionals/
Der det ved preoperativ billeddiagnostikk ikke er påvist
calculators/thyroid-cancer-carcinoma
metastatiske lymfeknuter i de laterale halsfeltene, er det foreløpig ingen konsensus om verdien av profylaktisk blokk-
Hos pasienter med residiv vurderes videre diagnostikk
disseksjon lateralt på halsen. I en norsk populasjons-
og behandling multidisiplinært. Ved persisterende syk-
basert studie hvor kalsitoninnivå som prediktor for nødven-
dom eller residiv på halsen kan systematisk re-disseksjon i
digheten av profylaktisk lateral halsdisseksjon ble studert,
sentrale og laterale halsfelt ha betydning for langtidsover-
ble det ikke funnet noen klar grenseverdi for kalsitonin-
levelse og mulig biokjemisk kurasjon (2, 30). Hos pasienter
nivå (28). Pasienter med kalsitonin ≤ 500 pmol/L hadde
som tidligere har gjennomgått ekstensiv kirurgisk behand-
KIRURGEN 3-2019 I 171
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
ling og har truende sykdom på halsen, så vel som system-
Pasienter med MEN2A har en livstidsrisiko for å utvikle
iske symptomer på metastatisk tumorbyrde som smerte,
MTC på over 95%, bilateralt pheochromocytom (PCC) med
flushing og diare, kan palliativ kirurgisk behandling med
15-50% og primær HPT med 5-30% risiko (33). Alders-
reseksjon av kun store, metastatiske lymfeknuter være et
spesifikk penetrans varierer mellom de ulike mutasjonene,
behandlingsvalg (2). Hos pasienter med fjernmetastaser
men MTC opptrer vanligvis først. Prediktive faktorer for
er ekstensiv lokoregional hals- og mediastinalkirurgi ikke
optimal tid og omfang av profylaktisk thyreoideakirurg
indisert.
hos genbærere er vurdert i mange studier, med endrede behandlingsanbefalinger over tid. I Norge følger vi ATAs
Ved reoperasjoner i det sentrale halsfeltet kan risiko for
reviderte anbefalinger, 2015 (2) (Tabell 2).
skade av nervus laryngeus recurrens og hypoparathyreoidisme reduseres ved lateral tilgang. Ved metastatiske
MEN2B er forårsaket av mutasjoner i høyrisikocodoner i
lymfeknuter i tidligere operert halsfelt, er ultralydveiledet
RET-protoonkogenet, i hovedsak codon 918 (p.M918T) i >
perkutan injeksjon av etanol et godt alternativ til kirurgi
90%, hvor 75% av pasientene har de novo-mutasjon. Muta-
ved PTC (31), men ingen studier har demonstrert samme
sjon i codon 883 (p.A883F) eller presentert som tandem-
effekt ved metastatiske lymfeknuter fra MTC.
mutasjoner som inkluderer codon 804 er mindre vanlig (2). Fenotypen ved MEN2B inkluderer en kombinasjon av
Metastatisk MTC er inkurabel. Mål for behandling er loko-
MTC i tidlig alder, bilateral PCC og kliniske abnormaliteter
regional sykdomskontroll, palliativ behandling av symp-
som orofaciale (Figur 3) og conjunctivale nevrinomer, for-
tomer forårsaket av høye hormonverdier (kalsitonin)
tykket corneanerver, muskel-skjelett abnormiteter kalt
som diare, lindre symptomer forårsaket av metastasene
marfanoid utseende, periodisk obstipasjon og diare som
som smerter eller benfrakturer samt kontrollere truende
skyldes intestinal ganglioneuromatose og tåreløs gråt (12,
bronkial obstruksjon eller kompresjon i spinalkanalen.
34). Siden MTC utvikles allerede i løpet av første leveår, og
Dette kan oppnås med kirurgi, ekstern strålebehandling,
sjansen for kurasjon er liten etter fire års alder, anbefales
radiofrekvent ablasjon, kjemoembolisering eller systemisk
profylaktisk tyreoidektomi tidlig, helst før fire års alder og
terapi med tyrosin kinase hemmere (2).
aller best før ett års alder (2, 34, 35).
FAMILIÆR MTC
Kirurgisk behandling av pasienter med arvelig MTC er lik
RET-genet består av 20 eksoner lokalisert på kromosom 10
som for pasienter med sporadisk MTC. Allikevel, på grunn
(10q11.2) (4). RET-protoonkogenet koder for tyrosin kinase-
av økt risiko for bilateral sykdom ved familiær MTC, skal
domenet i en fusjon-protein reseptor på cellemembranen,
det utføres total tyreoidektomi. Profylaktisk tyreoidektomi
med et ekstracellulært, cysteinrikt domene og et intra-
anbefales for pasienter med MEN2A, diagnostisert ved
cellulært domene (4, 15, 32). Multiple cellulære prosesser som
RET-mutasjonsscreeening (screeningpasienter).
proliferasjon, celleoverlevelse, differensiering og migrasjon reguleres via signalveiene MAPK/ERK og PIK3CA/AKT/
Operasjonstidspunktet og operasjonsomfanget beror på det
mTOR (32). Mutasjon i RET-genet ved familiær MTC (ME-
preoperative nivået av serum kalsitonin (2, 13, 36) (Tabell
N2A og 2B) fører til økt nedstrømssignal og dysregulering
2). Profylaktisk, sentral halsdisseksjon hos disse pasientene
av multiple cellulære prosesser (15, 32).
er indisert når preoperativt basalt serum kalsitoninnivå er ≥ 11,7 pmol /L (40pg/mL), siden metastatiske lymfeknuter
RET-mutasjonsanalyse skal tilbys alle pasienter med diag-
som regel fører til kalsitoninnivåer høyere enn dette (2,
nostisert MTC. RET-mutasjoner i cysteincodoner i ekson 10
13). Den populasjonsbaserte norske studien fra 2016 viste
(codon 609, 611, 618 og 620), ekson 11 (codon 930 og 634)
at serum kalsitoninnivå er den beste prediktor for optimalt
og RET-mutasjoner i ekson 8,13,14,15 og 16 er anbefalt
tidspunkt for thyreoideakirurgi hos RET-positive screen-
analysert. I Norge blir hele genomet sekvensert. Ved påvist
ingpasienter (13). Profylaktisk tyreoidektomi anbefales
RET-mutasjon hos en pasient med diagnostisert MTC (in-
utført når serum kalsitoninnivået er forhøyet, men før
dekspasient), tilbys henvisning til avdeling for medisinsk
metastasering finner sted (2, 13). Biokjemisk kurasjon kan
genetikk, for genetisk veiledning og kartlegging av fam-
da oppnås. Screeningpasientene følges med kontroll inntil
ilien. Alle førstegradsslektninger til RET-positive pasienter
optimal tid for thyreodieakirurgi.
tilbys genetisk veiledning og RET-mutasjonsanalyse (2).
172 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 3 OROFACIALE NEVRINOMER:
Den cancerspesifikke oppfølgingen av pasienter med behandlet familiær MTC følger samme prinsipper som for pasienter med sporadisk MTC. I tillegg, siden pasienter med MEN2 kan utvikle PCC og med MEN2A også HPT, skal metanefrin, normetanefrin, kalsium og PTH analyseres regelmessig fra 11-16 års alder. FRAMTIDSPERSPEKTIV Kirurgisk behandling er den eneste potensielt kurative behandlingen hos pasienter med MTC, og kirurgiens
FIGUR 3A Klinisk
nøyaktighetsgrad har prognostisk betydning. Fortsatt er det begrensede behandlingsmuligheter hos pasienter med metastatisk MTC. Forskning innen molekylærbiologi er et satsningsområde i dag. Mer målrettet behandling kan trolig utvikles, med bedre sykdoms- og progresjonsfri overlevelse for disse pasientene.
FIGUR 3B Histologisk fremstilt
ATA risikoklasse
MOD (moderat)
H (høy)
Codon1
531 - 533 - 609 - 611 618 - 620 - 630 - 633 635 - 649 - 768 - 790 791 - 804 -891 – 912
634
Anbefalt alder for RET mutasjonstesting hos barn
5 års alder
3 års alder
Barn2
Tyreoidektomi ved forhøyet serum kalsitoninnivå, eller hvis foreldrene ønsker det utført før og ikke ønsker et eventuelt langvarig kontrollopplegg
Tyreoidektomi ved eller før 5 års alder basert på serum kalsitoninnivå
Voksne
Ved normalt serum kalsitoninnivå: Årlig kontroll med serum kalsitoninanalyse og ultralyd hals
Anbefalt alder for profylaktisk tyreoidektomi / oppfølging2
Ved forhøyet kalsitoninnivå: Tyreoidektomi med eventuell halsdisseksjon, avhengig av ultralydfunn og preoperativt serum kalsitoninnivå TABELL 2 ATA risiko klassifikasjon ved MEN2A med anbefalt alder for mutasjonstesting, påfølgende kontroll og profylaktisk tyreoidektomi. (2) Mutasjoner basert på få familier er ikke tatt med i tabellen. 2Screening for pheochromocytom anbefales fra 11-16 års alder.
1
KIRURGEN 3-2019 I 173
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Informert samtykke foreligger for figur 1 og 3. Basis for artikkelen er forskning inkludert i vitenskapelig avhandling av Opsahl EM, Medullary Thyroid Carcinoma in Norway, Clinical, molecular-biological and follow-up studie, Universitetet i Oslo, levert mai 2019. Tillatelse til publisering av denne artikkelen før publisering av avhandlingen er innhentet fra Universitetet i Oslo. Takk til overlege Eva Sigstad og overlege Krystyna K Grøholt, avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus for histologibildene. Takk også til overlege Lars H Jørgensen, thoraxkirurgisk avdeling, overlege Ellen Schlichting, seksjon for bryst-og endokrinkirurgi og professor Trine Bjøro, avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus for gjennomlesning og kommentarer.
REFERANSER 1. Opsahl EM, Akslen LA, Schlichting E, et al. Trends in Diagnostics, Surgical Treatment, and Prognostic Factors for Outcomes in Medullary Thyroid Carcinoma in Norway: A Nationwide Population-Based Study. European thyroid journal. 2019;8(1):31-40. 2. Wells SA, Jr., Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015;25(6):567-610. 3. Kebebew E, Ituarte PH, Siperstein AE, et al. Medullary thyroid carcinoma: clinical characteristics, treatment, prognostic factors, and a comparison of staging systems. Cancer. 2000;88(5):1139-48. 4. Mulligan LM, Kwok JB, Healey CS, et al. Germ-line mutations of the RET proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature. 1993;363(6428):458-60. 5. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(1):163-8.
20. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av kreft i skjoldbruskkjertelen. 29. Juni 2017. www.Helsedirektoratet.no 21. Lorenz K, Elwerr M, Machens A, et al. Hypercalcitoninemia in thyroid conditions other than medullary thyroid carcinoma: a comparative analysis of calcium and pentagastrin stimulation of serum calcitonin. Langenbecks Arch Surg. 2013;398(3):403-9. 22. Brutsaert EF, Gersten AJ, Tassler AB, et al. Medullary thyroid cancer with undetectable serum calcitonin. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):337-41. 23. Elisei R, Romei C. Calcitonin estimation in patients with nodular goiter and its significance for early detection of MTC: european comments to the guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid research. 2013;6 Suppl 1:S2. 24. Kocharyan D, Schwenter F, Belair M, et al. The relevance of preoperative ultrasound cervical mapping in patients with thyroid cancer. Can J Surg. 2016;59(2):113-7.
6. Torresan F, Cavedon E, Mian C, et al. Long-Term Outcome After Surgery for Medullary Thyroid Carcinoma: A Single-Center Experience. World J Surg. 2018;42(2):36775.
25. Bogsrud TV, Karantanis D, Nathan MA, et al. The prognostic value of 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-glucose positron emission tomography in patients with suspected residual or recurrent medullary thyroid carcinoma. Mol Imaging Biol. 2010;12(5):547-53.
7. Dralle H, Damm I, Scheumann GF, et al. Compartment-oriented microdissection of regional lymph nodes in medullary thyroid carcinoma. Surg Today. 1994;24(2):112-21.
26. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. European thyroid journal. 2017;6(5):225-37.
8. Leggett MD, Chen SL, Schneider PD, et al. Prognostic value of lymph node yield and metastatic lymph node ratio in medullary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2493-9.
27. Mitchell AL, Gandhi A, Scott-Coombes D, et al. Management of thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol. 2016;130(S2):S150-s60.
9. Jung KY, Kim SM, Yoo WS, et al. Postoperative biochemical remission of serum calcitonin is the best predictive factor for recurrence-free survival of medullary thyroid cancer: a large-scale retrospective analysis over 30 years. Clin Endocrinol (Oxf). 2016;84(4):587-97.
28. Opsahl EM, Akslen LA, Schlichting E, et al. The Role of Calcitonin in Predicting the Extent of Surgery in Medullary Thyroid Carcinoma: A Nationwide Population-Based Study in Norway. European thyroid journal. 2019;8(3):159-66.
10. Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a clinicopathologic entity. J Clin Endocrinol Metab. 1959;19(1):152-61. 11. Steiner AL, Goodman AD, Powers SR. Study of a kindred with pheochromocytoma, medullary thyroid carcinoma, hyperparathyroidism and Cushing’s disease: multiple endocrine neoplasia, type 2. Medicine (Baltimore). 1968;47(5):371-409. 12. Carney JA, Sizemore GW, Hayles AB. Multiple endocrine neoplasia, type 2b. Pathobiol Annu. 1978;8:105-53. 13. Opsahl EM, Brauckhoff M, Schlichting E, et al. A Nationwide Study of Multiple Endocrine Neoplasia Type 2A in Norway: Predictive and Prognostic Factors for the Clinical Course of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid. 2016;26(9):1225-38. 14. Suzuki A, Hirokawa M, Takada N, et al. Fine-needle aspiration cytology for medullary thyroid carcinoma: a single institutional experience in Japan. Endocr J. 2017;64(11):1099-104. 15. Chernock RD, Hagemann IS. Molecular pathology of hereditary and sporadic medullary thyroid carcinomas. Am J Clin Pathol. 2015;143(6):768-77. 16. Franc B, Rosenberg-Bourgin M, Caillou B, et al. Medullary thyroid carcinoma: search for histological predictors of survival (109 proband cases analysis). Hum Pathol. 1998;29(10):1078-84. 17. Agrawal N, Jiao Y, Sausen M, et al. Exomic sequencing of medullary thyroid cancer reveals dominant and mutually exclusive oncogenic mutations in RET and RAS. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):E364-9. 18. Fugazzola L, Pinchera A, Luchetti F, et al. Disappearance rate of serum calcitonin after total thyroidectomy for medullary thyroid carcinoma. Int J Biol Markers. 1994;9(1):21-4. 19. Tisell LE, Dilley WG, Wells SA, Jr. Progression of postoperative residual medullary thyroid carcinoma as monitored by plasma calcitonin levels. Surgery. 1996;119(1):34-9.
174 I KIRURGEN 3-2019
29. Meijer JA, le Cessie S, van den Hout WB, et al. Calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling times as prognostic factors in medullary thyroid carcinoma: a structured meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2010;72(4):534-42. 30. Machens A, Dralle H. Benefit-risk balance of reoperation for persistent medullary thyroid cancer. Ann Surg. 2013;257(4):751-7. 31. Heilo A, Sigstad E, Fagerlid KH, et al. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous ethanol injection treatment in patients with a limited number of metastatic cervical lymph nodes from papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(9):2750-5. 32. Santoro M, Carlomagno F, Romano A, et al. Activation of RET as a dominant transforming gene by germline mutations of MEN2A and MEN2B. Science. 1995;267(5196):381-3. 33. Eng C, Clayton D, Schuffenecker I, et al. The relationship between specific RET proto-oncogene mutations and disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2. International RET mutation consortium analysis. JAMA. 1996;276(19):1575-9. 34. Brauckhoff M, Machens A, Lorenz K, et al. Surgical curability of medullary thyroid cancer in multiple endocrine neoplasia 2B: a changing perspective. Ann Surg. 2014;259(4):800-6. 35. Castinetti F, Waguespack SG, Machens A, et al. Natural history, treatment, and long-term follow up of patients with multiple endocrine neoplasia type 2B: an international, multicentre, retrospective study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2019. 36. Elisei R, Romei C, Renzini G, et al. The timing of total thyroidectomy in RET gene mutation carriers could be personalized and safely planned on the basis of serum calcitonin: 18 years experience at one single center. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):426-35.
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
176 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Skade på nervus laryngeus recurrens
KLINISKE OG EKSPERIMENTELLE STUDIER MED FOKUS PÅ INTRAOPERATIV NERVEMONITORERING KATRIN BRAUCKHOFF 1, PAUL HUSBY 2 1
AVDELING FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS, BERGEN
2
KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITETET I BERGEN
KORRESPONDANSE: KATRIN BRAUCKHOFF - KATRIN BRAUCKHOFF@HELSE - BERGEN.NO
INNLEDNING
Til tross for betydelig klinisk og eksperimentell erfaring
Skade på nervus laryngeus recurrens (NLR) med post-
med CIONM er de nevrofysiologiske endringene ved tru-
operativ stemmebåndslammelse er fremdeles en vesentlig
ende NLR-skade ikke fullt ut forstått. Dessuten er noen
komplikasjon ved endokrin halskirurgi (1). Intraoperativ
viktige aspekter i sammenheng med klinisk bruk av CIONM
visualisering av NLR er stadig gull standarden for å redus-
ikke bekreftet med solid vitenskapelig evidens.
ere skade på NLR ved thyreoidea kirurgi (2, 3). Før innføring av intraoperativ nervemonitorering (IONM), manglet man
Denne artikkelen er basert på PhD-avhandlingen: Injury of
pålitelig informasjonen om nervens funksjonstilstand idet
the recurrent laryngeal nerve: Clinical and experimental
også en makroskopisk fullstendig intakt nerve kunne være
studies focusing on intraoperative neuromonitoring (8).
skadet (4).
Avhandlingen baserer seg på fire publiserte artikler. Hensikten med arbeidet var å analysere elektromyografiske
Selv om IONM i dag brukes rutinemessig, har teknikken
(EMG) endringer registrert med CIONM under pågående
kun marginalt bidratt til en lavere NLR-pareserate (5, 6).
NLR skade for å få en bedre forståelse av EMG endringer
Intermitterende IONM (intermitterende stimulering) har
og deres betydning i klinisk praksis.
ulempen med at en truende nerveskade ofte ikke oppdages før den har manifestert seg fullstendig.
STEMMEBÅNDSFUNKSJON ETTER SIGNALTAP VED BRUK AV NERVEMONITORERING UNDER THYREOIDEA KIRURGI
Det nyere konseptet med kontinuerlig intraoperativ nervemonitorering (CIONM) kan derimot oppdage en truende
Første artikkel beskriver en prospektiv klinisk multisenter
NLR-skade tidsnok til at kirurgen får mulighet til å endre
studie utgående fra The International Neuromonitoring
den operative framgangsmåten for å unngå en fullstendig
Study Group som inkluderer data fra 21 sykehus i 13
parese av NLR (7).
land (9). KIRURGEN 3-2019 I 177
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
BAKGRUNN
er et verktøy for å oppdage nerveskader selv om nerven
Målet med studien var å finne risikofaktorer for intra-
fremstår som intakt intraoperativt. Kirurgen kan med hjelp
operativ NLR skade og å beskrive restitusjonsraten av
av IONM: (a) under operasjonen forutsi den postoperative
stemmebåndsfunksjon etter permanent signaltap.
stemmebåndsfunksjonen, (b) unngå bilateral nerveskade ved valg av «staged» thyreoidektomi etter persisterende
MATERIALE OG METODE
LOS på den første siden i forbindelse med et bilateralt plan-
I tidsrommet oktober 2012 - desember 2013 ble 115 pasient-
lagt inngrep og (c) lokalisere skadested på NLR og forstå
er med normal preoperativ stemmebåndsfunksjon og per-
skademekanisme. Segmental type 1 skader har tendensen
sisterende intraoperativt signaltap ved nervemonitorering
til å være alvorligere enn global type 2 skader siden restitu-
under thyreoidektomi og/eller sentral glandeldisseksjon
sjon av stemmebåndsfunksjon etter type 1-skade tok lengre
inkludert. Ekskludert ble pasienter med reseksjon av NLR
tid enn etter type 2 og hyppigere resulterte i permanente
eller nervus vagus, ikke-rekurrerende nervus laryngeus,
skader. Hovedårsak til intraoperativt LOS og postoperativ
signaltap ved lateral glandeldisseksjon og ved forbigående
stemmebåndsparese er traksjon som kun vil bli oppdaget
signaltap. Signaltap (loss of signal (LOS)) ble definert som
intraoperativt ved hjelp av nervemonitorering.
en EMG-amplitudefall ≤ 100 µV fra en utgangsamplitude på minimum 500 µV etter stimulering av nervus vagus. LOS type 1. Segmental type 1 ble definert som fullstendig
BETYDNING AV EMG ENDRINGER VED KONTINUERLIG INTRAOPERATIV NERVEMONITORERING UNDER HØY-
signaltap ved stimulering proksimalt for et gitt punkt på
RISIKO ENDOKRIN HALSKIRURGI
NLR, men med normalt signal distalt for dette punktet. LOS type 2. Global type 2 ble definert som signaltap over
Andre artikkel omhandler en prospektiv, ikke-randomisert,
hele nervus vagus og nervus laryngeus recurrens aksen.
klinisk observasjonsstudie gjennomført ved Avdeling for
Alle pasienter gjennomgikk pre- og postoperativ laryngo-
Bryst- og Endokrinkirurgi, Haukeland sykehus (10).
skopi. Ved påvist stemmebåndsparese andre postoperative dag gjentatt etter to, fire og seks måneder. En stemme-
BAKGRUNN
båndsparese ble definert som permanent ved persisterende
CIONM av NLR i motsetning til intermitterende nervemoni-
parese etter seks måneder.
torering kan potensielt redusere risikoen for NLR-skade og dermed raten av postoperativ stemmebåndsparese.
RESULTATER
Denne antagelsen baserer seg på følgende forutsetninger:
94 av alle 115 pasienter med persisterende LOS (81.7%)
(a) nerveskader manifesterer seg over et gitt tidsrom slik
viste stemmebåndsparese ved den første postoperative
at kirurgen får muligheten til å reagere, (b) en truende
laryngoskopien.
skade må forventes å utløse spesifikke endringer i EMG og (c) EMG-endringer må enkelt kunne skilles fra artefakter.
LOS type 1 ble påvist hos 53 av 56 pasienter (94.6%) og LOS
Tidligere studier har funnet at også ikke-nerve relaterte
type 2 hos 41 av 59 pasienter (69.5%). Traksjon av nerven
intraoperative manøvre kan føre til EMG endringer (11).
var hovedårsak til LOS type1 hos 38 av 56 pasienter (67.9%)
Ved kompleks halskirurgi forventes hyppigere EMG en-
og LOS type 2 hos 54 av 59 pasienter (91.5 %). LOS type 1
dringer. Målet med studien var å analysere deres kliniske
forekom hyppigere blant kvinner enn type 2 (47 kvinner/9
betydning for intraoperativ håndtering av nerven og den
men vs. 29 kvinner/30 men) (P<0.001). LOS type 2 resulterte
postoperative stemmebåndsfunksjonen.
i færre permanente stemmebåndspareser enn LOS type 1 (6.8% vs. 10.2 %) (P=0 0.661).
MATERIALE OG METODE 55 pasienter (41 kvinner, median alder 61 år, med 87
Anatomiske forhold relatert til NLR viste ikke å ha effekt
«nerves at risk») gjennomgikk høy-risiko-endokrin hals-
på parese-raten.
kirurgi. Pasienter med preoperativ stemmebåndsparese eller NLR-reseksjon ble ekskludert.
DISKUSJON Intraoperativt LOS korrelerer sterkt med postoperativ stem-
CIONM ble gjennomført med NIM-Response 3.0® System
mebåndsparese på den første laryngoskopien. Denne klare
og APS-elektrode (Medtronic Inc., Minneapolis, Mn). Inter-
sammenheng støtter nervemonitorering i sin funksjon som
mitterende IONM ble brukt for identifikasjon og kartleg-
prediktor for den postoperative glottisfunksjonen. IONM
ging av nerven. Elektrode-tubeposisjon ble korrigert når
178 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Patient (sex, age [years])
Diagnosis
Female, 77
Retrosternal MNG
Male, 66
Surgical procedure
Loss of signal
V1 parameters
Loss of signal
Side
Type1
Cause
Evolution
Restitution during surgery
Amplitude [µV]
RLatency [ms]
HT right side
Right
1
Traction
Acute
No
741
6.25
Transient palsy
PTC
TT+CND+LND
Right
1
Thermic
Acute
No
161
4.5
Permanent palsy
Male, 51
PTC
TT+CND+LND
Right
2
Traction
Gradually
No
327
5.13
Normal
Male, 67
Recurrent HPT
PTX with STX
Left
2
Traction
Gradually
Yes
2,726
6.88
Normal
Female, 13
MTC
TT+CND+LND
Left
1
Pressure2
Undiscovered until V2
Yes
375
5.5
Normal
Female, 77
Retrosternal MNG
HT left side with STX
Left
1
Pressure2
Undiscovered until V2
No
316
8.5
Normal
Male, 744
Retrosternal MNG
HT left side with STX
Left
2
Traction
Unknown
No
5,335
9.25
Transient palsy
TABELL 1 Kliniske og elektrophysiologiske data fra pasienter med loss of signal. CND central neck dissection, HPT hyperparathyreoidismus, HT hemithyreoidectomy, LND lateral neck dissection, MNG multinodular goiter, MTC medullary thyroid cancer, PTC papillary thyroid cancer, STX sternotomy, TT total thyreoidectomy 1 Type1: segmental nerve lesion; type 2: global nerve lesion 2 Due to pressure on the vagus nerve proximally to the APS electrode, LOS was undetected by CIONM but later by handheld stimulation 3 Unrecognized torsion of the APS electrode leading to segmental pressure on vagus nerve; despite normal CIONM signals throughout the operation, intermittent vagus stimulation proximally to the APS electrode did not evoke any signal in the end of dissection (V2) 4 CIONM malfunction, surgery using intermittent stimulation
EMG-startamplituden var < 300µV. APS-elektroden ble
RESULTAT
plassert på nervus vagus, før preparasjon i nærheten av
Til sammen ble det registrert 138 CIOM «events» på 61 nerv-
NLR fant sted. Ved start ble utgangsamplitude og latenstid
er hvorav 47 (34%) ble antatt som: truende (13) og mulig
(baseline) registrert. Alarmgrenser ved 50% fall i amplitude
truende (34) for nerven. 91 «events» ble klassifisert som
og 10% økning i latenstiden var forhåndsinnstilt av pro-
artefakter. LOS ble registrert hos syv pasienter (Tab. 1).
dusenten. Alle CIONM «events» ble registret og klassifisert:
Aksjon for å gjenopprette CIONM-baseline ble gjort i 58 av
amplitude-reduksjon lik 25%, 50%, 75% fra baseline, eller
138 «events» (42%) med mediant tidsbruk på 60 sekunder
LOS, samt latensøkning >10%. Hvert «event» (varighet, an-
per aksjon. Fire postoperative stemmebåndspareser (tre
tatt årsak, initierte aksjon, tidsbruk, resultat av aksjon) og
forbigående, en permanent) ble registrert: to helt plutselig
antatt relevans av alarmen (nerveskade, artefakt, uklar)
uten forutgående varsling gjennom CIONM (Fig. 1), en ved
ble analysert.
tilsynelatende intakt CIONM registrering og en uoppdaget under CIONM som følge av feilfunksjon. Feilfungerende
Ved signalalarm ble pågående kirurgiske aktivitet stoppet
APS-elektrode forekom tre ganger (3%).
og all traksjon terminert. For å utelukke dårlig kontakt mellom tube og stemmebånd ble lokalt trykk på trachea testet.
DISKUSJON
Alle pasienter ble laryngoskopert første postoperative dag.
De fleste NLR-skadene er reversible og blir forårsaket av
Persisterende stemmebåndslammelse ble definert som
traksjon (11, 12). Mange av skadene utvikler seg gradvis
permanent etter seks måneder.
og lar seg oppdage ved hjelp av CIONM. Studier viser at
KIRURGEN 3-2019 I 179
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 1 Akutt segmental loss of signal (type1) under mobilisering av en mediastinal struma på høyre side ved 77-år-gammel kvinne antagelig på grunn av traksjon.
CIONM kan bidra til reduksjon av alvorlige nerveskader
I denne studien observerte vi dette i to av fire tilfeller med
(13). Den aktuelle studien diskuterer kritisk begrensinger
LOS. Nervelesjoner som følge av transseksjon eller diather-
av CIONM-metoden:
mi kommer uten forsinkelse og fratar kirurgen muligheten for forebyggende aksjon.
1. Ved høyrisiko endokrin halskirurgi ser en ofte EMG endringer. EMG-amplitudefall på >75% fra baseline ble ob-
3. Skade på nervus vagus relatert til bruk av APS-elektroden
servert i 75% av nervene. Mer enn 50% av endringene i
er mulig og rapportert tidligere (14). Problemet bør gjen-
EMG var artefakter. Ved store struma med tracheal kom-
kjennes ved bruk av CIONM i den kirurgiske hverdagen.
presjon kunne dekompresjon føre til dårligere kontakt mellom stemmebånd og tubeelektrode. Også mindre kirurg-
EMG ENDRINGER VED KONTINUERLIG INTRAOPERATIV
iske manøvre kunne bidra til endret tubeposisjon med sig-
NERVEMONITORERING MED PÅGÅENDE TRAKSJON AV
nifikante endringer i EMG-amplituden og utløse CIONM-
NERVUS LARYNGEUS RECURRENS I EN GRISEMODELL
alarm. Tredje artikkel omhandler en eksperimentell stordyrsstudie 2. LOS kan oppstå plutselig uten forvarsel gjennom CIONM.
180 I KIRURGEN 3-2019
gjennomført ved Vivarium, Universitetet i Bergen (15).
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 2 Kirurgisk situs i dyreeksperiment. Venstre nervus vagus stimuleres med hjelp av Saxophone elektrode (grå). Traksjon på venstre nervus laryngeus recurrens med hjelp av vessel loop (rød).
BAKGRUNN
nerven. EMG ble registrert med Dr. Langer AVALANCHE™
Traksjon er den hyppigste årsaken til intraoperativ NLR-
systemet. Før etablering av baseline ble tubeposisjon kor-
skade som ofte manifesterer seg over tid. Dette åpner
rigert for å oppnå optimal utgangsamplitude. Deretter ble
muligheten for forbyggende diagnostikk gjennom CIONM
traksjon startet med kraft på 1 Newton (Fig 2). Traksjon ble
før skaden blir manifest. Målet med studien var å evaluere
avsluttet ved 70% amplitudefall. Hemodynamiske para-
spesifikke EMG-endringer ved traksjonsskade av nerven og
meter ble fortløpende registrert. Høyre og venstre nerve
å verifisere alarmgrenser.
ble undersøkt i omvendt rekkefølge i hvert annet dyr. LOS ble definert som amplitude ≤100µV. Tre nerver viste LOS
MATERIAL OG METODE
før traksjon kunne startes relatert til irreversibel prepa-
16 griser ble intubert med spesialtube for registrering av
rasjonsskade og ble ikke inkludert i studien.
stemmebånds-EMG. EMG ble registrert ved baseline og under pågående NLR-traksjon til 70% amplitudefall og vi-
RESULTAT
dere i en 30 minutters regenerasjonsfase. Nervus vagus ble
29 nerver ble analysert og baseline-verdier for amplitude
identifisert og en Dr. Langer Saxophone elektrode® (Dr.
og latenstid var sammenlignbare med mennesker. I vår
Langer Medical GmbH, Waldkirch, Tyskland) plassert på
traksjonsskade modell så vi latenstidsøkning til >10% før
KIRURGEN 3-2019 I 181
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 3 EMG-endringer over tid under vedvarende traksjon. Tre nerver (a,b,c) falt videre til LOS til tross for at traksjon ble fjernet ved amplitude fall av 70% under baseline. Verdiene er gitt for hvert minutt under traksjon og 30 minutters regenerasjon.
182 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 4 Tiden (sekunder) ved 25%, 50% og 70% amplitude fall fra baseline. Verdiene angitt som mean med SD. Sammenligning mellom gruppene: ** P < 0.1; ***P>0,01.
korresponderende amplitude falt >50% fra baseline. Tid-
fall >50% med latensøkning >10%, og alvorlige «combined
en til 50%- og 70%- amplitudefall varierte fra 3.0 til 133.0
events» som amplitudefall >70% med latensøkning >10%
minutter og henholdsvis 3.9 til 141.0 minutter. Tiden fra
(7). Den tidlige latensøkning ved vedvarende nervestrekk,
50%- til 70%-amplitudefall var ≤ 5 minutter i 16 nerver
som ble funnet i denne studien, diskuteres som konsekvens
(55%) og ≤ 1 minutt i seks nerver (21%). Amplituden resti-
av endringer i peri- og epineurium som reduserer nerve-
tuerte seg i kun 11 nerver (38%) (< 50% avvik fra baseline)
ledning før aksonene blir berørt. Latensøkning kan være
(Fig 3).
et første varseltegn på strekkskade av nerven. Siden tidsintervallet mellom 50%- og 70%- amplitudefall er veldig kort
DISKUSJON
som vist i denne studien, anser en 50%-amplitudefall som
Hvis nerveskader utvikler seg over tid, som for eksempel
passende alarmgrense for å forhindre videre nerveskade.
ved traksjon, kan permanent nerveskade forhindres ved
Dette understøttes også av det faktum at man fant ved 70%-
kirurgisk prosedyreendring. Tidligere kliniske studier har
amplitudefall en regenerasjonsrate på kun 11% og videre
vist at en truende nerveskader kan oppdages via EMG-
ved at tre nerver fortsatte en utvikling til LOS etter at
endringer som såkalt «combined events». Schneider et al.,
traksjon ble fjernet ved 70%-amplitudefall.
definerte intermediær «combined events» som amplitude-
KIRURGEN 3-2019 I 183
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 5 Latensøkning (%) avbildet ved 25%, 50%, 70% amplitude fall og etter 30 minutters regenerasjon etter stress fjerning. Verdiene angitt som mean med SD. BL: baseline. ***P>0,01.
S KA D E M E KA N I S M E O G E L E KT RO M YO G RA F I S K E
En dypere forståelse av genesen for NLR-skaden kan bidra
E N D R I N G E R E T T E R S KA D E PÅ N E RV U S L A RY N G E U S
til å forhindre kirurgiske fallgruver og tillater en bedre
RECURRENS: EKSPERIMENTER I EN GRISEMODELL
interpretasjon av EMG-endringer under CIONM ved truende nerveskade. Den aktuelle eksperimentelle studien
Siste arbeid var også en eksperimentell studie gjennomført
sammenlignet trykk- og strekkskade på NLR ved bruk av
på griser ved Vivariet, Universitetet i Bergen (16).
kontinuerlig registrerte EMG-signaler.
BAKGRUNN
MATERIAL OG METODE
Alvorlighetsgrad av NLR-skade, mulighet for regenerasjon
I et randomisert oppsett ble 20 griser studert, allokert til
etter nerveskade og tiden til fullstendig regenerasjon syn-
henholdsvis traksjonsskade-gruppen (10 griser = 20 nerver)
es å være avhengig av skademekanisme (12, 17). Kliniske
eller kompresjonsskade-gruppen (10 griser = 20 nerver).
studier har indikert at traksjonsskade er mindre alvorlig
EMG signaler ble kontinuerlig registrert med NIM Re-
sammenlignet med andre skademekanismer basert på et
sponse 3.0 System (Medtronic, Minneapolis, MN) under
lavere antall permanente stemmebåndspareser og kortere
pågående traksjon (se artikkel 3) (15) eller kompresjon med
regenerasjonstid (18, 19).
en mikroklemme som ga et kompresjonstrykk svarende til
184 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 6 Typiske elektromyografiske endringer: A: Under traksjon av nervus laryngeus recurrens B: Under komrepsjonav nervus laryngeus recurrens Data er originale protokoller fra Medtronic NIM-Response version 3.0
KIRURGEN 3-2019 I 185
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
0,6 Newton. Intervensjonene ble prolongert til en ampli-
og latenstiden endret seg ulikt ved de to induserte skade-
tudefall lik 70% under baseline. EMG ble videre registrert
mekanismer, tyder på nevropatologiske forskjeller. Når det
i en 30 minutters regenerasjonstid uten pågående stress.
gjelder regenerasjonsraten påviste man ingen forskjell mellom gruppene. Omtrent 38% av nervene i materialet viste
RESULTAT
manglende restitusjon (amplitude ≥50% av baseline). Ved
Amplituden falt signifikant raskere i kompresjons-
sammenligning av verdiene med data fra humane studier
gruppen sammenlignet med traksjonsgruppen (P<0.001)
foreligger stor sannsynlighet for stemmebåndsparese. De
(Fig 4). Traksjon induserte en tydelig økning i latenstiden i
eksperimentelle data støtter den etablerte alarmgrensen
motsetning til kompresjon (P<0.001) (Fig 5+6). Amplituden
ved amplitude fall på 50% fra baseline.
restituerte seg ikke i syv nerver etter kompresjon og åtte nerver etter traksjon. DISKUSJON Studien oppdaget relevante forskjeller i EMG-utvikling under pågående kompresjon og traksjon. At amplituden
REFERANSER 1. Jeannon J-P, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract 2009;63:624–629.
11. Chiang F-Y, Lu I-C, Kuo W-R, Lee K-W, Chang N-C, Wu C-W. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery 2008;143:743–749.
2. Lahey FH. Routine dissection and demonstration of the recurrent laryngeal nerve in subtotl thyroidektomy. Surg Gynecol Obstet 1938;66:775–777.
12. Dionigi G, Wu C-W, Kim HY, Rausei S, Boni L, Chiang F-Y. Severity of Recurrent Laryngeal Nerve Injuries in Thyroid Surgery. World J Surg 2016;40:1373–1381.
3. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004;136:1310–1322.
13. Phelan E, Schneider R, Lorenz K, et al. Continuous vagal IONM prevents recurrent laryngeal nerve paralysis by revealing initial EMG changes of impending neuropraxic injury: a prospective, multicenter study. Laryngoscope 2014;124:1498– 1505.
4. Chiang F-Y, Wang L-F, Huang Y-F, Lee K-W, Kuo W-R. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery 2005;137:342–347. 5. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. British Journal of Surgery 2009;96:240–246. 6. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A, German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008;32:1358–1366. 7. Schneider R, Randolph GW, Sekulla C, et al. Continuous intraoperative vagus nerve stimulation for identification of imminent recurrent laryngeal nerve injury. Head Neck 2013;35:1591–1598. 8. Brauckhoff K. Injury of the recurrent laryngeal nerve: Clinical and experimental studies focusing on intraoperative neuromonitoring. 9. Schneider R, Randolph G, Dionigi G, et al. Prospective study of vocal fold function after loss of the neuromonitoring signal in thyroid surgery: The International Neural Monitoring Study Group’s POLT study. Laryngoscope 2016;126:1260–1266. 10. Brauckhoff K, Vik R, Sandvik L, et al. Impact of EMG Changes in Continuous Vagal Nerve Monitoring in High-Risk Endocrine Neck Surgery. World J Surg 2016;40:672–680.
186 I KIRURGEN 3-2019
14. Terris DJ, Chaung K, Duke WS. Continuous Vagal Nerve Monitoring is Dangerous and Should not Routinely be Done During Thyroid Surgery. World Journal of Surgery 2015;39:2471–2476. 15. Brauckhoff K, Aas T, Biermann M, Husby P. EMG changes during continuous intraoperative neuromonitoring with sustained recurrent laryngeal nerve traction in a porcine model. Langenbecks Arch Surg 2016; 16. Brauckhoff K, Svendsen ØS, Stangeland L, Biermann M, Aas T, Husby PJA. Injury mechanisms and electromyographic changes after injury of the recurrent laryngeal nerve: Experiments in a porcine model. Head Neck 2018;40:274–282. 17. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy. J Am Coll Surg 2008;206:123–130. 18. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Thanh PN, Dralle H. Dynamics of loss and recovery of the nerve monitoring signal during thyroidectomy predict early postoperative vocal fold function. Head Neck 2016;38 Suppl 1:E1144-1151. 19. Schneider R, Sekulla C, Machens A, Lorenz K, Nguyen Thanh P, Dralle H. Postoperative vocal fold palsy in patients undergoing thyroid surgery with continuous or intermittent nerve monitoring. Br J Surg 2015;102:1380–1387.
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
KIRURGEN 3-2019 I 187
OPIOIDINDUSERT FORSTOPPELSE? – BEHANDLE DER DEN OPPSTÅR • MOVENTIG® er en μ-opioidreseptorantagonist som virker perifert i mage-tarmkanalen uten å påvirke smertelindringen.1* • MOVENTIG® tas som én tablett daglig under opioidbehandling.1 • MOVENTIG® kan brukes sammen med alle opioider.1
KKI/NO/MOV/0001 09/2019
REFERANSER: 1. MOVENTIG. Summary of Product Characteristics, December 2018. * Se pkt. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler for bruk hos pasienter med forstyrrelse i blod-hjernebarrieren
Kyowa Kirin, Filial av Kyowa Kirin AB Postbox 2064 / 2606 Lillehammer, Norge productno@kyowakirin.com | www.kyowa-kirin.com 188 I KIRURGEN 3-2019
Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking Moventig «Kyowa Kirin Ltd» C T
Perifer opioidreseptorantagonist. ATC-nr.: A06A H03 TABLETTER 12,5 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Naloksegoloksalat tilsv. naloksegol 12,5 mg, resp. 25 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E171). Indikasjoner: For behandling av opioidindusert forstoppelse hos voksne som har hatt inadekvat respons på laksantia. Dosering: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 25 mg 1 gang daglig. All vedlikeholdsbehandling med laksantia bør stanses når naloksegolbehandling initieres, slik at det er mulig å fastslå klinisk effekt av naloksegol. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Ved moderat eller alvorlig nyresvikt reduseres startdosen til 12,5 mg. Ved bivirkninger som påvirker tolerabilitet, bør naloksegol seponeres. Dosen kan økes til 25 mg hvis 12,5 mg tolereres godt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Samtidig behandling med CYP3A4-hemmere: Se Kontraindikasjoner. Ved samtidig bruk av moderate CYP3A4-hemmere reduseres startdosen til 12,5 mg 1 gang daglig. Dosen kan økes til 25 mg hvis 12,5 mg tolereres godt. Ingen dosejustering nødvendig ved samtidig bruk av svake CYP3A4-hemmere. Pasienter med kreftrelaterte smerter: Ingen dosejustering. Administrering: Bør tas om morgenen, da dette er mest bekvemt for pasienten, som da unngår å måtte gå på do om natten. Bør tas på tom mage, minst 30 minutter før eller 2 timer etter dagens første måltid. Ved svelgeproblemer kan tabletten knuses og blandes med et 1/2 glass vann (120 ml). Drikkes umiddelbart. Glasset bør skylles med ytterligere et 1/2 glass vann og innholdet drikkes. Kan også gis via nasogastrisk sonde (≥CH8). Etter administrering er det viktig å skylle gjennom sonden med vann. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre opioidantagonister. Kjent eller mistenkt gastrointestinal obstruksjon eller ved økt risiko for tilbakevendende tilfeller av obstruksjon, pga. muligheten for gastrointestinal perforering. Underliggende kreft med økt risiko for gastrointestinal perforering, som f.eks. underliggende maligniteter i mage-tarmkanalen eller peritoneum, tilbakevendende eller fremskreden ovariekreft eller ved behandling med VEGF-hemmere. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere. Forsiktighetsregler: Økt risiko for gastrointestinal perforering: Sjeldne tilfeller av gastrointestinal perforering kan forekomme for perifert virkende μ-opioidreseptorantagonister hos pasienter med fremskredne sykdommer. Forsiktighet skal utvises ved lidelser som kan føre til svekking av mage-tarmkanalens vegg (f.eks. alvorlig peptisk ulcussykdom, Crohns sykdom, aktiv eller tilbakevendende divertikulitt, malign infiltrasjon i mage-tarmkanalen eller peritoneale metastaser). Nytte-/risikoprofil skal vurderes individuelt. Ved uvanlige alvorlige eller vedvarende magesmerter bør pasienten avbryte naloksegolbehandlingen og umiddelbart informere legen. Klinisk viktige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren: Det er viktig at blod-hjerne-barrieren er intakt for å minimere CNS-opptaket av naloksegol. Naloksegol bør forskrives med forsiktighet ved klinisk viktige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren (f.eks. primære hjernesvulster, CNS-metastaser eller andre inflammatoriske lidelser, aktiv multippel sklerose, avansert Alzheimers sykdom
osv.). Nytte-/risikoprofil skal vurderes individuelt, med observasjon av potensielle CNS-effekter, som f.eks. symptomer på opioidabstinens og/eller forstyrrelse av opioidmediert analgetisk effekt. Ved tegn på forstyrrelse av opioidmediert analgetisk effekt eller opioidabstinenssyndrom, bør behandlingen avbrytes og lege kontaktes. Samtidig bruk av metadon: Symptomer som tyder på opioidabstinens er observert oftere ved bruk av naloksegol 25 mg til pasienter som får metadon for smertelindring, enn hos pasienter som ikke får metadon. Pasienter som får metadon for opioidavhengighet er ikke inkludert i kliniske studier, og administrering av naloksegol til disse bør utføres med forsiktighet. Gastrointestinale bivirkninger: Alvorlige magesmerter og diaré kan forekomme for 25 mg-dosen, vanligvis like etter behandlingsoppstart. Pasienten bør umiddelbart informere lege om alvorlige, vedvarende eller forverrede symptomer. Dosereduksjon til 12,5 mg kan vurderes ved alvorlige gastrointestinale bivirkninger, avhengig av respons og tolerabilitet hos den enkelte. Opioidabstinenssyndrom: Opioidabstinenssyndrom kan forekomme og består av 3 eller flere av følgende tegn/symptomer: Dysfori, kvalme eller oppkast, muskelverk, tåreutskillelse eller rhinoré, pupilleutvidelse eller piloereksjon, eller svetting, diaré, gjesping, feber eller søvnløshet. Syndromet utvikles vanligvis i løpet av noen minutter til flere dager etter administrering av opioidantagonist. Ved mistanke om opioidabstinenssyndrom, bør behandlingen avbrytes og lege kontaktes. Kardiovaskulære sykdommer: Naloksegol er ikke studert i kliniske studier hos pasienter med hjerteinfarkt de siste 6 måneder, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, overt kardiovaskulær (CV)-sykdom eller QT-intervall ≥500 msekunder, og forsiktighet skal utvises ved bruk hos disse pasientene. Ingen QT-forlengelse er sett hos friske. Kreftrelaterte smerter: Begrenset klinisk erfaring med bruk ved kreftrelaterte smerter, og forsiktighet skal utvises. Bilkjøring og betjening av maskiner: Ingen eller ubetydelig påvirkning. Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A06A H03. CYP3A4-hemmere og -induktorer: Samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere er kontraindisert, da samtidig bruk av ketokonazol gir 12,9 og 9,6 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Grapefruktjuice, i store mengder, er en potent CYP3A4-hemmer. Ingen data fra bruk med grapefruktjuice foreligger, og grapefruktjuice bør generelt unngås og kun vurderes i samråd med helsepersonell. Ved samtidig bruk av diltiazem og andre moderate CYP3A4-hemmere anbefales dosejustering av naloksegol (se Dosering), da samtidig bruk av diltiazem gir 3,4 og 2,9 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Ingen dosejustering nødvendig ved samtidig bruk av svake CYP3A4-hemmere. Sterke CYP3A4-induktorer: Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer anbefales ikke, da samtidig bruk av rifampicin gir 89% og 76% reduksjon i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. P-gp-hemmere: Samtidig bruk av kinidin gir 1,4 og 2,4 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Samtidig bruk av kinidin hemmer ikke morfinindusert mioseeffekt, noe som tyder på at P-gp-hemming ikke gir relevant endring i naloksegols kapasitet til å krysse blod-hjerne-barrieren ved terapeutiske doser. Siden effekten av P-gp-hemmere på farmakokinetikken til naloksegol er liten sammenlignet med CYP3A4-hemmere, bør doseringsanbefalinger for naloksegol baseres på CYP3A4-hemmende klassifisering (sterk, moderat eller svak) ved samtidig bruk av legemidler som hemmmer både P-gp og CYP3A4. Graviditet: Begrensede data fra bruk hos gravide. Dyrestudier viser reproduksjonstoksisitet ved
systemisk eksponering flere ganger høyere enn terapeutisk eksponeringsnivå. Teoretisk mulighet for opioidabstinens hos fosteret ved bruk av opioidreseptorantagonist hos moren, som får samtidig behandling med opioider. Anbefales ikke under graviditet. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Tilgjengelige data hos rotte viser utskillelse i melk. Ved terapeutiske doser utskilles de fleste opioider i minimale mengder. Teoretisk mulighet for opioidabstinens hos nyfødte som får morsmelk, dersom moren behandles med en opioidreseptorantagonist. Anbefales ikke til ammende. Fertilitet: Ikke studert hos mennesker. Ingen påvirkning av fertilitet hos hann- eller hunnrotte ved orale doser på opptil 1000 mg/kg/dag (>1000 × human terapeutisk eksponering (AUC) ved anbefalt human dose på 25 mg/dag). Bivirkninger: Vanligst er: Magesmerter, diaré, kvalme, hodepine og flatulens. De fleste gastrointestinale bivirkninger er milde til moderate, forekommer tidlig i behandlingen og forsvinner ved fortsatt behandling. Krampelignende ubehag kan forekomme i forbindelse med disse. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, diaré. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Flatulens, kvalme, oppkast. Hud: Hyperhidrose. Infeksiøse: Nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Nevrologiske: Opioidabstinenssyndrom. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Hypersensitivitet. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Naloksegoldoser på opptil 1000 mg er gitt til friske frivillige i kliniske studier. Mulig CNS-effekt (reversering av opioidindusert miose målt ved pupillometri) er observert hos 2 frivillige etter inntak av hhv. 250 mg og 1000 mg naloksegol. Ved opioidindusert forstoppelse er daglig dose på 50 mg assosiert med økt forekomst av intolerable gastrointestinale effekter (primært magesmerter). Behandling: Dialyse er ikke effektivt. Pasienten må overvåkes nøye for mulige tegn på opioidabstinenssymptomer eller reversering av sentral analgetisk effekt. Symptomatisk behandling i tillegg til overvåkning av vitale funksjoner. Se Giftinformasjonens anbefalinger: A06A H03. Pakninger og priser: juni 2019 : 12,5 mg: 30 stk. (blister) kr 807,00. 25 mg: 10 stk.1 (blister) kr 293,20. 30 stk.1 (blister) kr 807,00. 90 × 1 stk.1 (blister, perforerte) kr 2 348,60. Refusjon: 1A06A H03_1 Naloksegol. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av opioidindusert forstoppelse hos voksne pasienter når respons på vanlig avførende behandling ikke har vært tilstrekkelig. Refusjon gjelder 25 mg Refusjonskode: ICPC -75: Opioidindusert forstoppelse hos pasienter som kun kan oppnå tilstrekkelig effekt av opioidreseptorantagonist, vilkår 221. ICPC -90: Palliativ behandling i livets sluttfase, vilkår 136, 200. ICD 75: Opioidindusert forstoppelse hos pasienter som kun kan oppnå tilstrekkelig effekt av opioidreseptorantagonist, vilkår 221. ICD 90: Palliativ behandling i livets sluttfase, vilkår 136, 200. Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (200) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av vanlig avførende behandling med eksempelvis tabletter, stikkpiller eller klyster. (221) Forstoppelse skal være indusert av et opioid som pasienten får dekket etterrefusjonskode -71. Sist FK-tekst endret 06.09.2018 www.felleskatalogen.no SPC godkjent av SLV: 07/2018. For fullstendig preparatomtale (SPC) www.legemiddelverket. no Dato for utarbeidelse juni 2019. MAH: Kyowa Kirin Holdings B.V., Bloemlaan 2, 2132NP Hoofddorp, Nederland. KIRURGEN 3-2019 I 189
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
EUROCRINE Eurocrine er et europeisk kvalitetsregister for endokrine tumores. Målet er å forbedre diagnostikk, kirurgisk behandling og oppfølging innen dette feltet. Norge har manglet et nasjonalt kvalitetsregister for endokrinkirurgiske prosedyrer, men etter tre års forarbeid kunne vi i år koble opp mot, og bli en del av Eurocrine. MARIT H. HANSEN 1 1
BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE ( UNN ), TROMSØ
KORRESPONDANSE: MARIT H. HANSEN - MARIT.HELENE.HANSEN@UNN.NO
Eurocrine startet som et EU helseprosjekt (2013 - 2016)
Registreringen foregår elektronisk gjennom web-interface
som skulle opprette en europeisk database for sjeldne
og inneholder data preoperativt, fra operasjonen, postop-
endokrine tumores. Målet var å redusere morbiditet og mor-
erativt og fra eventuelle kontroller. Det er enkelt å mellom-
talitet ved parathyreoideacancer, anaplastisk og medullær
lagre slik at man kan gå tilbake senere for videre registre-
thyreoideacancer, binyrecancer, malignt feokromocy-
ring. Man får lett tilgang til egne data for kvalitetsutvikling.
tom, paragangliom og neuroendokrine tumores i gastro-
Opplysninger i registeret skal være tilgjengelig for alle som
intestinalkanalen (GI). Selv om hovedmålet for registeret
ønsker å bruke opplysninger innenfor registerets formål
var å samle data på disse sjeldne diagnosene, kan man
så lenge nødvendige tillatelser og kriterier er oppfylt. Ved
registrere variabler for all kirurgi på thyreoidea, para-
forskningsprosjekter der man ønsker å inkludere data fra
thyreoidea (primær og sekundær hyperparathyreoidisme),
hele Eurocrine må det søkes til styret i Eurocrine om tilgang
binyrer, gastroenteropankreatiske neuroendokrine tumor-
for forskning, i tillegg til eventuell søknad til regional etisk
es (GEP-NET) og paragangliomer. Etter 2016 er Eurocrine
komite.
ikke lenger et prosjekt, men et permanent europeisk kvalitetsregister som driftes og eies av Region Skåne i Sverige.
Egne data er tilgjengelige på tre måter, enten gjennom dashbordet på innlogget webside, som nedlasting i Excel-
Kvalitetsregisteret baserer seg på informert samtykke.
format, eller gjennom analyseverktøyet Microsoft Power BI.
Informasjonsskrivet er utformet etter den nye datalov-
I sistnevnte verktøy kan man følge med sine egne analyser
forskriften fra mai 2018. Hvert land kan selv velge hvilke
i sanntid etter hvert som data registreres.
variabler man ønsker å ha med, og hver institusjon kan ha egne tilleggsvariabler avhengig av forskningsinteresse.
Avgift til Eurocrine per klinikk som deltar er for tiden 800 Euro per år. Årlig driftsutgift av den norske delen av data-
EUROCRINE - NORGE
basen er omtrent 120 000 kroner. Utgiften ble i år betalt
Det er tre år siden vi ved UNN Tromsø startet arbeidet
av Bryst- og endokrinkirurgisk seksjon ved UNN Tromsø,
med å få i stand Eurocrine – Norge, og 1. april i år kunne
men det ville være naturlig at utgiften deles mellom alle
vi i Tromsø endelig registrere de første pasientene. Norge
deltakende avdelinger. Jeg søkte i år Helse- og Omsorgs-
har ikke et eget register, men er en del av Eurocrine. Den
departementet om midler fra Kvalitetsfondet for dekning
norske delen av Eurocrine inneholder personopplysninger
av driftsutgiftene, men fikk avslag uten begrunnelse.
som kan kobles med helseopplysninger. Dataansvaret ligger i Sverige. Det er avidentifiserte opplysninger som
Tromsø (fra 1.4.19) og Bergen (fra 28.8.19) er nå på Euro-
sendes.
crines Europakart! Se illustrasjon nedenfor. Flere avdelinger vil snart slutte seg til. Målet er at alle klinikker som
Sekretariatsfunksjon samt daglig og faglig ledelse er lokali-
opererer endokrinkirurgiske pasienter melder seg inn slik
sert i Tromsø, UNN HF. Eurocrine - Norge har et fagråd med
at vi får et godt grunnlag for forskning og kvalitetsarbeid
representanter fra hvert regionsykehus i Norge.
i Norge. Registerets hjemmeside er: www.eurocrine.eu.
190 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
KART 1 Kart over deltakende klinikker i Eurocrine.
KART 2 Ved å zoome inn i kartet får man oversikt over navn på klinikk og antall registrerte operasjoner.
KIRURGEN 3-2019 I 191
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
HYPOPARATHYREOIDISME ETTER THYREOIDEAKIRURGI Hypoparathyreoidisme med hypokalsemi er den vanligste komplikasjonen etter thyreoideakirurgi. Denne komplikasjonen kan gi uttalte symptomer og være vanskelig å behandle. For mange er tilstanden forbigående da parathyreoideafunksjon gjerne normaliseres uker til måneder etter kirurgi. Noen ganger blir tilstanden kronisk og disse pasientene har gjerne mange plager, økt risiko for sykdom og nedsatt livskvalitet.
ANETTE HEIE 1, MARIANNE CATHARINA ASTOR 2 1
AVDELING FOR BRYST- OG ENDOKRINKIRURGI, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS.
2
MEDISINSK AVDELING, ENDOKRINOLOGISK SEKSJON, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS.
KORRESPONDANSE: ANET TE HEIE - ANET TE.HEIE@HELSE - BERGEN.NO
Basert på tall fra kreftregisteret og operasjonsaktivitet i
postoperativ hypokalsemi (5). De europeiske guidelines
Helse Vest fra 2018 kan man estimere at antall totale tyre-
definerer hypoPT som «en sykdom med hypokalsemi og
oidektomier som utføres i Norge per år er cirka 600. Hypo-
samtidig «upassende» lav parathyreoideahormon (PTH)»
parathyreoidisme (hypoPT) med hypokalsemi er vanligste
(6). Skillet for når man definerer postoperativ hypoPT
komplikasjon ved bilateral thyreoideakirurgi (1). En stor
som permanent eller forbigående er heller ikke entydig.
metaanalyse har vist at median insidens av forbigående
Permanent hypoPT er tradisjonelt definert som hypoPT
og permanent hypoPT etter total tyreoidektomi varierer
vedvarende 6 måneder etter kirurgi (6). Studier viser imid-
mellom henholdsvis 19-38% og 0-3% (2). Data fra nasjonale
lertid at det hos opptil 1/3 av pasientene kan ta inntil et år
registre (3) og store multisenter studier (1) tilsier imidler-
før normalisering av parathyreoideafunksjon (7,8) og dette
tid at prevalensen av permanent hypoPT sannsynligvis er
taler for at man bør benytte 1 år som kriterium for å kalle
høyere enn det som er rapportert fra enkeltsentre, varier-
tilstanden permanent.
ende fra 4-12% (4). Uansett hvilke tall som er reelle viser dette at hypoPT er en nokså hyppig komplikasjon som i
Det har vært foreslått å inndele i tre ulike kategorier (4):
noen tilfeller kan gi pasientene livslange plager og negativ helseeffekt. Vi ønsker derfor å belyse årsaker, risiko-
1) Postoperativ hypokalsemi: Definert som s-Ca < 2 mmol/L
faktorer, forebygging og behandling av hypoPT etter thyre-
målt 24 t etter kirurgi med behov for kalsium/vitamin D
oideakirurgi.
tilskudd ved utskrivelse fra sykehus.
DEFINISJON
2) Protrahert hypoPT: Definert som subnormal PTH
Ulike definisjoner for hypoPT i litteraturen anses som en
(< 1,4 pmol/L) og/eller behov for kalsium/vitamin D-
del av bakgrunnen for svært ulik rapportert insidens av
tilskudd 4-6 uker etter kirurgi.
192 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
De vanligste årsaker til hypoPT Utført halskirurgi
Thyreoideakirurgi Parathyreoideakirurgi Omfattende kreftkirurgi på hals
Autoimmun sykdom
APS1* Idiopatisk hypoPT
Genetiske årsaker
ADH** DiGeorge syndrom (22q11.2 delesjon)
TABELL 1 *Autoimmunt polyglandulært syndrom type 1 **Autosomal dominant hypokalsemi
3) Permanent hypopPT: Definert som subnormal PTH
valens 22/100 000 og utgjør dermed nær 90% av all hypoPT
(< 1,4 pmol/L) og/eller behov for kalsium/vitamin D tilskudd
(10,11). Prevalensdata viser uansett at kronisk hypoPT er
1 år etter kirurgi.
en sjelden tilstand, mens forbigående hypoPT etter halskirurgi nok er et hyppigere problem. Vi har ikke norske
En slik definisjon er både praktisk og hensiktsmessig da
tall på forbigående hypoPT. Basert på tall fra andre land
hypokalsemi like postoperativt kan være relatert både
kan vi anta at 110 til 150 personer har midlertidig hypoPT
til operasjonstraumet i seg selv i tillegg til ulike grader av
av de omkring 600 personer som årlig får utført total tyre-
redusert funksjon av parathyreoidea. Man forventer at
oidektomi i Norge. De fleste av disse vil få normalisert sin
cirka 70-80% av alle som utskrives med postoperativ hypo-
parathyreoideafunksjon i løpet av de første månedene
kalsemi vil få normalisert sin parathyreoideafunksjon
postoperativt. Dersom vi skal tro på tallene fra register-
innen de første måneder.
dataene, vil kanskje så mange som 36-72 personer ha fått en ny livslang sykdom.
ETIOLOGI Den vanligste årsaken til postoperativ hypoPT er total
PATOGENESE
tyreoidektomi og risikoen øker ved samtidig glandel-
Glandulae parathyreoidea er svært små og sårbare og
disseksjon. HypoPT kan også sees etter parathyreoideainn-
ligger ofte i nær relasjon til thyreoidea. Ved thyreoidea-
grep (flerkjertelsykdom) og etter omfattende kreftkirurgi/
kirurgi kan blodforsyningen til kjertlene skades, kjert-
strålebehandling på hals (for eksempel ved larynxcancer).
lene kan skades ved bruk av diatermi eller de kan util-
Ikke-kirurgisk hypoPT kan være som følge av autoimmun
siktet fjernes sammen med thyreoidea helt eller delvis.
sykdom eller genetiske årsaker, enten isolert eller som ledd
PTH virker på nyrene og stimulerer opptak av kalsium
i syndromer. De vanligste årsakene til hypoPT er angitt i
fra urinen, virker på skjelettet for frigjøring av kalsium til
tabell 1.
ekstracellulærvæsken og indirekte på opptak av kalsium i tarm via aktivering av vitamin D. Når parathyreoidea ikke
EPIDEMIOLOGI
fungerer optimalt etter thyreoideakirurgi medfører det
I Norge lever omkring 500-600 personer med kronisk hypo-
hypokalsemi. I tillegg til hypokalsemi, er kronisk hypoPT
parathryroidisme. Av disse har 2/3 tilstanden som følge
assosiert med hyperfosfatemi og hyperkalsiuri.
av tidligere kirurgi, tilsvarende prevalens av postoperativ hypoPT på 6,4 per 100 000 (9). I Danmark er forekom-
Viktige biokjemiske prediktorer for hypokalsemi etter
sten av postoperativ hypoPT betydelig høyere med pre-
tyreoidektomi inkluderer i følge en stor metaanalyse pre-
KIRURGEN 3-2019 I 193
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Risikofaktorer for postoperativ hypoPT Pasient-relaterte faktorer
Vitamin D-mangel Autoimmun thyreoideasykdom Tidligere gastric-bypass operasjon
Kirurgi-relaterte faktorer
Bilateralt inngrep (samtidig eller sekvensielt) Fjerning av sentrale lymfeknuter Intrathorakalt struma Samtidig thyreoidea- og parathyreoideainngrep
Kirurg-relaterte faktorer
Lav-volum thyreoideakirurg
TABELL 2
operativt vitamin D-nivå, perioperativt PTH-nivå, og post-
sykdom (10,11). I tillegg opplever mange pasienter redusert
operativt kalisum-nivå (2). American Thyroid Association
kognitiv fungering, «hjernetåke» og økt trøttbarhet (16).
(ATA) guidelines (12) sine definerte risikofaktorer for post-
Redusert nyrefunksjon er den vanligste komplikasjonen
operativ hypoPT er oppsummert i tabell 2. En ser at pasient-
hos pasienter som behandles for hypoPT. Henholdsvis 18%
er med vitamin D-mangel, pasienter som tidligere er operert
og 21% av norske og danske pasienter med kronisk hypoPT
med gastric bypass og pasienter med autoimmun thyreoidea-
har redusert nyrefunksjon definert som eGFR mindre
sykdom har høyere risiko for postoperativ hypoPT.
enn 60 ml/min (9,10) og risiko for nyresykdom er økt hos pasienter med flere hyperkalsemiske episoder (17).
KLINIKK Det kliniske bildet ved hypoPT varierer fra milde symp-
40% av norske hypoPT pasienter mottar trygdeytelser, noe
tomer som parestesier og muskelkramper til alvorlige
som indikerer at gruppen som helhet har høy sykelighet.
symptomer med laryngospasme, generaliserte kram-
Livskvalitetsundersøkelser avdekker at hypoPT pasienter
per og tetani (13). Symptomene skyldes hypokalsemi som
har redusert helse-relatert livskvalitet (9,18). Pasienter
gir økt nevromuskulær irritabilitet og kan involvere nær
med hypoPT etter kirurgi scorer dårligere enn pasienter
alle organsystemer (14,15). Typisk sees sensorisk irrita-
med hypoPT av andre årsaker (9) og også dårligere enn
bilitet som parestesier omkring munn (perioral parestesi)
pasienter med hypotyreose etter kirurgi med normal para-
og parestesi i fingre og tær. Motorisk nevron irritabilitet
thyreoideafunksjon (18). Redusert livskvalitet er ikke
manifesteres ved muskulære spasmer, fra den typiske kar-
relatert til nivå av kalsium, magnesium eller fosfat (9). Man
popedale spasme med kontraksjon av hender og føtter til
har spekulert i om PTH mangel i seg selv er bakgrunnen
alvorlig og livstruende laryngospasme eller generaliserte
for den reduserte livskvalitet og nylige studier tyder på
kramper. Kliniske symptomer korrelerer med hvor raskt
at behandling med det manglende hormonet PTH bedrer
hypokalsemien har utviklet seg, i tillegg til grad av kalsium-
livskvalitet (19).
forstyrrelse. Pasienter som får et raskt fall i kalsium som følge av kirurgi har derfor mer dramatiske symptomer enn
HVORDAN REDUSERE FOREKOMSTEN AV POSTOPERATIV
pasienter som har kronisk hypokalsemi. Akutt postoperativ
HYPOKALSEMI
hypokalsemi oppleves ofte svært dramatisk for pasienten. PREOPERATIVE VURDERINGER/TILTAK De siste årene har det fremkommet at kronisk hypoPT kan
Det er viktig å identifisere risikopasienter preoperativt. En
medføre en rekke fysiske og psykiske plager som tidlig-
kan skille mellom type inngrep som gir risiko og faktorer
ere har vært dårlig kartlagt (11,16). Man har i studier vist
ved pasienten som gir risiko (Tabell 2). Klinisk erfaring til-
økt risiko for epilepsi, katarakt, kardiovaskulær sykdom,
sier at det er gunstig å optimalisere en eventuell vitamin
cerebrovaskulær sykdom, infeksjon, nyresvikt og psykisk
D mangel preoperativt selv om det ikke foreligger kliniske
194 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
BILDE 1 Mobilisert høyre thyreoidealapp med normal øvre og forstørret nedre glandula parathyreoidea.
BILDE 2 Parathyreoidea-adenom med vekt 3300mg. Normal glandula parathyreoidea veier til sammenligning cirka 40mg.
KIRURGEN 3-2019 I 195
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
studier som har vist sikker effekt av dette. Ideelt bør s-25-
kalsium 1-4 g daglig og aktivt vitamin D (calcitriol (Rocal-
OH vitamin D være > 75 nmol/L preoperativt. Ved planleg-
trol) 0,25-1 µg per døgn eller alfacalcidiol (Etalpha) 0,5-2 µg
ging av operasjon bør man derfor gi tillegg som følger: Ved
per døgn). Dette uavhengig av PTH-nivå.
s-25-OH vitamin D 50-75 nmol/L, gi 20 µg (800 IE) vitamin D x 1, og ved s-25-OH vitamin D < 50 nmol/L, gi 80 µg (3200 IE)
• Ved ikke målbar PTH postoperativt startes behandling
x 1 i 6-8 uker. Ved planlagt paratyreoidektomi (spesielt ved
med kalsium 4 gram daglig og aktivt vitamin D (Calcitriol
flerkjertelsykdom) bør også magnesiumverdi optimaliseres
0,5-1µg per døgn eller alfacalcidiol 1-2 µg per døgn) og ellers
for å redusere risiko for «hungry bone» postoperativt.
kalsium ved behov/symptomer.
PEROPERATIVE TILTAK
• Ved symptomatisk hypokalsemi som ikke lindres med per-
Kirurgen bør være erfaren. Det har vært en positiv ut-
oral behandling samt uttalt hypokalsemi (< 1,8 mmol/L) bør
vikling i Norge med sentralisering av endokrinkirurgi de
kalsium gis intravenøst. Ved alvorlige symptomer; 5 mmol
senere år som sikrer at mer erfarne kirurger nå utfører
CaCl2 i 100 ml NaCl 0,9% over 10 min. Intravenøs kalsium
disse inngrepene. Erfaring er viktig for å gjenkjenne para-
har kort varighet, 2-4 timer, dosen kan gjentas ved behov.
thyreoidea, men interessant nok er det ikke nødvendig å
Ved mindre alvorlige symptomer og/eller behov for mer
visualisere alle fire parathyreoidea for å unngå postoper-
langvarig infusjon kan man gi 25 mmol CaCl2 i 500 ml NaCl
ativ hypokalsemi. Disseksjonen rundt parathyreoidea må
0,9% med hastighet 25 til max 50 ml/time. S-kalsium må
være forsiktig. Greiner av a thyreoidea inferior bør settes
følges cirka hver 4. time under pågående infusjon.
av så langt distalt som mulig for å spare blodforsyningen til parathyreoidea. Man har funnet at bruk av lupebriller
Pasienter med hypoPT og hypokalsemi bør følges tett med
(x2,5) signifikant reduserer risikoen for å fjerne parathy-
blodprøver de første ukene etter utskrivelse. Ved normal-
reoidea utilsiktet (3,8 vs 7,8%) og reduserer postoperativ
isering av parathyreoideafunksjon kan medikamentell
hypokalsemi (20). Det har nylig blitt utviklet teknologi der
behandling seponeres. Protrahert hypoPT foreligger der-
parathyreoidea kan visualiseres med et nær-infrarødtsen-
som PTH er < 1,4 pmol/L eller det foreligger fortsatt behov
sitivt kamera og en randomisert studie har funnet at denne
for kalsium-tilskudd/vitamin D-tilskudd for å opprettholde
teknologien kan redusere risikoen for postoperativ hypo-
s-kalsium i nedre normal-området 1 måned etter opera-
kalsemi (21). Et vanlig kirurgisk dilemma er hvorvidt en
sjon. Det viktigste i denne fasen vil være å unngå alvorlige
sirkulatorisk påvirket parathyreoidea skal autotransplan-
symptomer, både hypo- og hyperkalsemiske, informere
teres. Promberger et al fant at pasienter med misfargede
pasienten om mulige symptomer og gi opplæring i å selv
parathyreoidea bare hadde forbigående biokjemisk på-
øke kalsiumdose midlertidig. Man må også gi pasienten
virkning og anbefaler autotransplantasjon bare dersom
realistiske forventninger i forhold til tilheling versus per-
parathyreoidea helt åpenbart mangler blodforsyning (22).
manent hypoPT. Pasienten bør videre følges med kalsiummålinger hver 2-3 måned for å vurdere recovery. Dersom
POSTOPERATIV OPPFØLGING OG BEHANDLING
pasienten etter 1 år fortsatt har behov for kalsium tilskudd
PTH har kort halveringstid og bestemmelse av PTH-nivå
foreligger permanent hypoPT. Pasienten vil på dette tids-
på kvelden operasjonsdagen er nyttig for prediksjon av
punkt vanligvis bli overført til kontroll hos endokrinolog.
sannsynlighet for hypokalsemi postoperativt. Diagnose og
Dersom det på noen av disse tidspunkt foreligger samtidig
behandling bør komme i forkant av symptomatisk hypo-
lav magnesium bør magnesium-tilskudd også gis (300-600
kalsemi. Vi anbefaler at det i tillegg til s-kalsium pre-
mg) da hypomagnesemi hemmer både sekresjon og effekt
operativ tas serum måling av kalsium og PTH cirka 6 timer
av PTH.
etter operasjon og måling av kalsium om morgenen 1. postoperative dag.
Behandling av permanent hypoPT kan være svært utfordrende og klinisk erfaring tilsier at dette spesielt gjelder
Det finnes ulike strategier for håndtering av postoperativ
pasienter som ikke har målbar PTH. Permanent hypoPT
hypokalsemi, et forslag til praktisk håndtering er følgende:
behandles per i dag i hovedsak med tilskudd av kalsium og aktivt vitamin D og eventuelt magnesium tilskudd. For
• Ved kalsium 2,25 mmol/L første postoperative dag startes
å minimalisere hyperkalsuri og hyperfosfatemi som denne
kalsiumtilskudd 1-4 g daglig ved behov/symptomer.
behandlingen medfører anbefales det å holde serum kalsi-
• Ved hypokalsemi < 2,0 mmol/L startes behandling med
um under eller i nedre normalområde. Individualisert be-
196 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
handling med fokus på symptomer vektlegges i stor grad
eller reduksjon i urin-kalsium er dokumentert i tidligere
da evidensgrunnlag for slik «underbehandling» er svakt.
placebokontrollerte studier. I en ny placebo kontrollert
Både underbehandling og overbehandling kan gi kompli-
studie fant man imidlertid forbedret livskvalitet hos 23
kasjoner. Overbehandling kan gi nefrokalsinose, kalsi-
pasienter (19).
fiseringer med påfølgende nyresvikt, og i noen tilfeller alvorlig hyperkalsemi. I en studie fra Norge og Sverige
KONKLUSJON
oppgir 44% av pasientene at de har vært innlagt som følge
Hypoparathyreoidisme er en komplisert sykdom med høy
av hypokalsemi, mens 16% oppgir å ha vært innlagt som
morbiditet. Vanligste årsak til hypoPT er tyreoidektomi.
følge av hyperkalsemi (23).
Strategier for å identifisere risikopasienter, eventuelt forbehandle med vitamin D og å minimere risiko ved kirur-
Tilskudd med PTH er i dag godkjent behandling i Norge,
gi er essensielt for å redusere risikoen for hypoPT. Etter
men fortsatt er behandlingen svært dyr og benyttes kun
kirurgi bør nivå av PTH måles for å predikere risikoen for
hos noen få pasienter der man ikke oppnår adekvat kon-
postoperativ hypoPT. Når tilstanden er erkjent startes be-
troll og/eller symptombedring ved konvensjonell behan-
handling og pasienten bør følges tett. Dersom parathyreo-
dling. Dagens PTH behandling består av èn daglig injek-
ideafunksjonen ikke normaliserer seg innen 12 måneder
sjon, som medfører rask stigning i plasma PTH, men med
anses tilstanden som permanent og det vil være naturlig å
en varighet på kun 8-12 timer. Verken bedret livskvalitet
henvise til endokrinolog for oppfølging.
REFERANSER 1. Chadwick DR. Hypocalcaemia and permanent hypoparathyroidism after total/ bilateral thyroidectomy in the BAETS Registry. Gland Surg. 2017 Dec;6(Suppl 1):S69-S74 2. Edafe O, Antakia R, Laskar N et al. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcemia. Br. J Surg 2014 101:307-320 3. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A et al.Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008 Sep;393(5):667-73 4. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Muñoz-Nova JL et al. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland Surg. 2015 Feb;4(1):82-90 5. Bollerslev J, Schalin-Jantti C, Rejnmark L et al. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Unmet therapeutic, educational and scientific needs in parathyroid disorders. Eur J Endocrinol. 2019 Jun 1 6. Bollerslev J, Rejnmark L, Marcocci C et al. European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults. Eur J Endocrinol. 2015 Aug;173(2):G1-20. 7. Ritter K, Elfenbein D, Schneider DF et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: incidence and resolution. J Surg Res. 2015 Aug;197(2):348-53. 8. Villarroya-Marquina I, Sancho J, Lorente-Poch L Time toparathyroid function recovery in patients with protracted hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Eur J Endocrinol. 2018 Jan;178(1):103-1 9. Astor MC, Løvås K, Debowska A et al. Epidemiology and Health-Related Quality of Life in Hypoparathyroidism in Norway. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Aug;101(8):3045-53. 10. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L et al. Cardiovascular and renal complications to postsurgical hypoparathyroidism: a Danish nationwide controlled historic follow-up study. J Bone Miner Res. 2013 Nov;28(11):2277-85 11. Underbjerg L, Sikjaer T, Mosekilde L et al. Postsurgical hypoparathyroidism--risk of fractures, psychiatric diseases, cancer, cataract, and infections. J Bone Miner Res. 2014 Nov;29(11):2504-10. 12. Orloff LA, Wiseman SM, Bernet VJ et al. American Thyroid Association State-
ment on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid. 2018 Jul;28(7):830-841. 13. Shoback D Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008 Jul 24;359(4):391-403. 14. Shoback DM, Bilezikian JP, Costa AG et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Features.J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun;101(6):2300-12 15. Mannstadt M, Bilezikian JP, Thakker RV et al. Hypoparathyroidism. Nat Rev Dis Primers. 2017 Aug 31;3:17055 16. Hadker N, Egan J, Sanders J et al. Understanding the burden of illness associated with hypoparathyroidism reported among patients in the PARADOX study. Endocr Pract. 2014 Jul 20(7):671-9. 17. Underbjerg L, Sikjaer T, Rejnmark L Long-Term Complications in Patients With Hypoparathyroidism Evaluated by Biochemical Findings: A Case-Control Study. J Bone Miner Res. 2018 May;33(5):822-831. 18. Sikjaer T, Moser E, Rolighed L et al. Concurrent Hypoparathyroidism Is Associated With Impaired Physical Function and Quality of Life in Hypothyroidism. J Bone Miner Res. 2016 Jul;31(7):1440-8. 19. Tabacco G, Tay YD, Cusano NE et al.Quality of Life in Hypoparathyroidism Improves With rhPTH(1-84) Throughout 8 Years of Therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jul 1;104(7):2748-2756. 20. Pata G, Casella C, Mittempergher F et al. Loupe magnification reduces postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. Am Surg 2010 76:1345–1350. 21. Dip F, Falco J, Verna S et al. Randomized Controlled Trial Comparing White Light with Near-Infrared Autofluorescence for Parathyroid Gland Identification During Total Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2019 May;228(5):744-751 22. Promberger R, Ott J, Kober F et al. Intra- and postoperative parathyroid hormone-kinetics do not advocate for auto transplantation of discolored parathyroid glands during thyroidectomy. Tyroi 2010 20:1371-1375. 23. Astor MC, Zhu W, Björnsdottir S et.al Is there a need for an emergency card in hypoparathyroidism? J Intern Med. 2019 Apr;285(4):429-435.
KIRURGEN 3-2019 I 197
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
198 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
PARATHYREOIDEAFLUORESCENS – NØDVENDIG VERKTØY FOR ENDOKRINKIRURGI? Det første egne symposiet om parathyreoidea-fluorescens ble arrangert i Genève 28. februar til 1. mars 2019 med 23 inviterte foredragsholdere fra flere verdensdeler. Etter en bred gjennomgang av ulike metoder som er utviklet, forsøkte deltakerne å svare på hvilke gevinster teknikkene kan ha i thyreoidea- og parathyreoideakirurgi. Flere trakk paralleller til nervemonitorering og stilte spørsmål om parathyreoidea-fluorescens vil innta en tilsvarende rolle som nødvendig tilleggsutstyr på operasjonsstuen. VEGARD HEIMLY BRUN 1 1
BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE
KORRESPONDANSE: VEGARD HEIMLY BRUN - VEGARD.HEIMLY.BRUN@UNN.NO
Permanent hypoparathyreoidisme er den hyp-
grepets slutt. Hvis de ikke er sirkulerte, kan
pigste komplikasjonen til thyreoideakirurgi
de som kjent berges ved autotransplantasjon.
og rammer mellom 5 og 10 % av de som gjennomgår total tyreoidektomi. Raten ser ut til
NÆR- INFRARØD AUTOFLUORESCENS ELLER
å være like høy for benign kirurgi som for
INDOCYANIN GRØNN?
cancerkirurgi og komplikasjonen er assosiert
Det har etter hvert kommet flere produk-
med økt mortalitet (1). Dette, sammen med
ter på markedet for deteksjon av para-
erkjennelsen av at det kan være vanskelig å
thyreoidea peroperativt. Teknikkene benytter
finne parathyreoideakjertlene under kirurgi,
“eksiterende” lys i det nær-infrarøde områ-
har motivert utviklingen av flere ulike intra-
det, ofte omkring 780 nm. Lyset som fanges
operative metoder for å visualisere para-
opp er i nær-infrarødt område, med bølge-
thyreoideakjertlene bedre. Teknikkene tar
lengde omkring 825 nm. Et grunnleggende
sikte på å hjelpe kirurgen med 1) å identifisere
skille går mellom metodene som baserer seg
parathyreoidea, 2) å finne blodforsyningen
på injeksjon av fargestoffer og visualisering
til parathyreoidea, og 3) å vurdere om para-
av fluorescensen til fargestoffet, og de som
thyreoideakjertlene er sirkulerte ved inn-
utnytter parathyreoideakjertlenes naturlige KIRURGEN 3-2019 I 199
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 1 Indocyanin grønn (ICG) angiografi av de to høyre parathyreoideakjertlene etter tyreoidektomi. To godt vaskulariserte parathyreoideakjertler og tilhørende kar demonstreres. A: Nær-infrarødt lys fra ICG-angiografi. B: Overlapp mellom vanlig fargebilde fra kameraet og ICG visualisert i grønt. Illustrasjon: Frédéric Triponez og Marco Demarchi.
FIGUR 2 Autofluorescens fra en parathyreoideakjertel lokalisert på kapselen til thyreoidea. Man kan også se to babcock fattetenger på thyreoidea og autofluorescens fra holdesuturen til høyre i bildet. Illustrasjon: Frédéric Triponez og Marco Demarchi.
200 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
nær-infrarøde autofluorescens (NIRAF). Det er nemlig slik
samme nær-infrarøde spekter. Dette er kanskje den ideelle
at parathyreoideavev som “eksiteres” med 780 nm nær-
løsningen for den som vil ha alt.
infrarødt lys vil fluorescere med omkring 825 nm lys av seg selv. Dette kan fanges opp med et spesialkamera eller en
HVA ER GEVINSTEN?
probe som holdes inntil vevet. Vevet vil imidlertid lyse like
Selv om entusiasmen for teknikken var stor blant deltak-
kraftig om det er sirkulert eller ikke, selv etter flere timer
erne på symposiet, er det store spørsmålet naturligvis hva
utenfor kroppen. NIRAF kan derfor bare brukes til å identi-
man kan vinne på å investere i dette foreløpig veldig kost-
fisere parathyreoidea, ikke til angiografi eller til å bedømme
bare utstyret. Antall publikasjoner på området vokser for
om kjertelen er sirkulert når inngrepet nærmer seg slutten.
hvert år, men ennå er feltet for nytt til at man kan slå fast om den ekstra investeringen i tid og utstyr har klare gevinster.
Skal du ha svar på hvordan det står til med kjertlene ved
Blant annet er tolkningen av bildene man får opp på kamer-
inngrepets slutt må du benytte en av teknikkene med in-
aene ikke helt triviell, og krever en god del erfaring før man
travenøse injeksjoner av fargestoffer. En del har brukt
oppnår god inter-observatør enighet. Det finnes imidlertid
methylenblått, men indocyanin grønn (ICG) er vanligst.
holdepunkter for at man ved bruk av teknikkene kan unngå
Kameraene som leveres i dag til bruk med ICG er ikke ut-
uforvarende parathyreoideareseksjoner (2), og det finnes
styrt med eksiterende lyskilde av riktig type for å kunne
data på at man ved hjelp av utstyret kan detektere para-
vise NIRAF. De er dermed noe dårligere egnet for identi-
thyreoidea tidligere enn uten (3-5). Vurderingen av kjert-
fikasjon av kjertlene enn det utstyret som benytter auto-
lenes sirkulasjon ved inngrepets slutt kan også predikere
fluorescens, siden man må injisere ICG hver gang man øn-
meget pålitelig hvem som får hypokalsemi postoperativt (6).
sker å visualisere kjertlene med kameraet. Ved bruk av
En edruelig holdning til nødvendigheten av utstyret hersket
autofluorescens-teknikkene slipper man injeksjoner og kan
under symposiet, og ble oppsummert med ordene “A fool
dermed lete etter parathyreoidea med kameraet så ofte
with a tool is still a fool”.
man vil i løpet av inngrepet. Et kamera beregnet på NIRAF vil kunne benyttes til ICG-angiografi også, da de jobber i
REFERANSER 1. Almquist M, Ivarsson K, Nordenstrom E, Bergenfelz A. Mortality in patients with permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg. 2018;105(10):1313-8.
4. Kahramangil B, Berber E. Comparison of indocyanine green fluorescence and parathyroid autofluorescence imaging in the identification of parathyroid glands during thyroidectomy. Gland Surg. 2017;6(6):644-8.
2. Benmiloud F, Rebaudet S, Varoquaux A, Penaranda G, Bannier M, Denizot A. Impact of autofluorescence-based identification of parathyroids during total thyroidectomy on postoperative hypocalcemia: a before and after controlled study. Surgery. 2018;163(1):23-30.
5. Kim SW, Lee HS, Ahn YC, Park CW, Jeon SW, Kim CH, et al. Near-Infrared Autofluorescence Image-Guided Parathyroid Gland Mapping in Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2018;226(2):165-72.
3. Dip F, Falco J, Verna S, Prunello M, Loccisano M, Quadri P, et al. Randomized Controlled Trial Comparing White Light with Near-Infrared Autofluorescence for Parathyroid Gland Identification During Total Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2019;228(5):744-51.
6. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, Guigard S, Poncet A, Ris F, et al. Randomized clinical trial of intraoperative parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence predicting parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg. 2018;105(4):350-7.
KIRURGEN 3-2019 I 201
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
SKYLDES INSIDENSØKNINGEN AV THYREOIDEACANCER TILFELDIGE RØNTGENFUNN? En retrospektiv sammenligningsstudie av 2 tidsperioder ved St. Olavs Hospital. KRISTIN HELSET 1, MONICA ENGSTRØM 1, IDA DRAGVOLL 2, ANNE I HAGEN 1 1
BRYST/ENDOKRIN KIRURGISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL
2
NTNU
KORRESPONDANSE: KRISTIN HELSET - KRISTIN.HELSET@STOLAV.NO
INNLEDNING
ferensiert thyreoideacancer i patologiavdelingen sitt arkiv.
Insidens av thyreoideacancer har vært økende i hele den
De fleste pasienter er operert ved St. Olavs Hospital,
vestlige verden siste 15-20 år (1). I Norge har vi sett denne
mens noen få er hemithyreoidektomert i Ålesund, Molde
økningen fra cirka 2005 (2). Siden mortaliteten har vært
eller Levanger. Disse har siden fått utført kompletterende
stabil, har man antatt at økningen skyldes tilfeldige rønt-
kirurgi ved St. Olavs Hospital, og har dermed kommet inn i
genfunn, og at det dermed foregår overdiagnostikk av
vårt system. I regional kreftplan fra 2003 ble all thyreoidea-
denne krefttypen (3, 4). I 2017 publiserte Lim et al «Trends
cancer sentralisert til bryst/endokrinkirurgisk avdeling
in thyroid cancer incidence and mortality in the United
ved St. Olavs Hospital.
States 1974 to 2013». I dette store materialet på over 77000 pasienter ser man at mortaliteten allikevel har økt, som
Pasientjournaler og henvisningsskriv fra fastlegen ble gjen-
igjen tyder på en reell incidensøkning. Årsaken til in-
nomgått for å registrere hvordan krefttilfellene ble opp-
sidensøkningen må dermed revurderes.(5)
daget. Fra histologisvaret etter primæroperasjonen kunne vi dele pasientene inn i lav, middels eller høy risikogruppe.
FORMÅL
Vi brukte American Thyroid Association (ATA) sin inn-
I denne studien har vi sett på pasienter operert for differen-
deling i risikogrupper for residiv eller død(6). Type operasjon,
siert thyreoideacancer ved St. Olavs Hospital i tidsperioden
radiojodbehandling, TSH suppresjon, tyroglobulinverdier,
2001 til 2005, altså før insidensøkningen, og sammenlig-
tidspunkt for residiv og død ble registrert. Databehandling,
net disse med pasienter som ble operert i 2015 og 2016.
analyser og framstilling av figurer ble utført i SPSS IBM
Formålet var å finne ut hvor mye av den økte forekomsten
versjon 23.
som kunne tilskrives tilfeldige funn. I tillegg ønsket vi å se om tilfeldig påviste thyreoideacancer er mindre og mer
RESULTATER
lokalisert enn de symptomatiske. Målet var å kunne si noe
Vi registrerte tilsammen 152 pasienter, 57 primæroperert i
om eventuell overdiagnostikk og overbehandling.
2001 - 2005 og 95 primæroperert i 2015 og 2016. I den første tidsperioden var 4/57 (7 %) påvist tilfeldig ved røntgendiag-
MATERIALE OG METODE
nostikk, i den siste perioden var 36/95 (38 %) tilfeldige funn
Pasienter primæroperert i de to tidsepokene ble identi-
(figur 1). Vi kunne beregne at 47% av insidensøkningen ved
fiserte ved hjelp av operasjonsplanlegger og ved søk på dif-
vårt sykehus skyldtes tilfeldige røntgenfunn.
202 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 1 Viser fordelingen av insidentalomer i blått og symptomatiske krefttilfeller (kul, heshet med mere) i grønt per operasjonsår.
FIGUR 2 Viser distribusjon av ATA risikogrupper per operasjonsår. Lavrisikogruppen (blå) øker mest fra første til andre tidsperiode (6 ganger), mens høyrisikogruppen (beige) fordobler seg (2,3 ganger).
KIRURGEN 3-2019 I 203
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Operert
Operert
2001-2005
2015-2016
Antall pasienter
57
95
Alder gj.snitt, år (range)
51 (19-81)
56(19-89) p=0.075
Tumor størrelse, gj.snitt, mm (range)
27 (3-90)
27 (4-91)
Histologi, antall (% av total) Papillær Folliculær Medullær Lavt differensiert
49(86%) 5 (9%) 2 (3 %) 1 (2%)
86(91%) 7 (7%) 1 (1%) 1 (%)
Operasjon Hemi tyreoidektomi Total tyreoidektomi Total tyreoidektomi med sentrale lymfeknuter Total tyreoidektomi med sentrale og laterale lymfeknuter
0 7 (12%) 32 (56%) 18 (32%)
6 (6 %) 5 (5 %) 68 (72%) 16 (17%)
Total radiojoddose GBg, gj.snitt (range)
6.2 GBq(0-26)
2,7 GBq(0-10)
ATA risiko gruppe Lav Mellom Høy
19 (33%) 18 (32%) 20 (35%)
46 (43%) 30 (32%) 19 (25%)
Oppfølgingstid, gj.snitt, år
13.7 years
1.6 years
Residiv Ingen residiv Sentralt residiv Lateralt lymfeknuteresidiv Lunge-metastaser Skjelett-metastaser Hjernemetastaser
36 (63%) 3 (5%) 6 (10%) 8 (14%) 4 (7%) 0
89 (94 %) 1 (1%) 2 (2%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%)
Død I live Død av thyreoideacancer Død av annen cancer Død av andre årsaker
40 (70%) 9 (16%) 2 (4%) 6 (11%)
88 (93%) 2 (2%) 1 (1%) 4 (4%)
TABELL 1 Alder, tumorstørrelse, histologisk type, operasjon, radiojoddose, ATA risikogruppe, oppfølgingstid, residiv og død for de to gruppene.
Alder, histologi, operasjonstype, residiv med mer vises i
seres til 25%. I gruppen av tilfeldige påviste cancere tilhørte
tabell 1.
58% lavrisikogruppa. Gjennomsnittlig tumorstørrelse var 27 mm i begge tidsperiodene.
Fordelingen i ATA risikogrupper pr. operasjonsår ses i figur 2. I den første tidsperioden fant vi lik fordeling på de for-
Oppfølgingstid for de to gruppene var henholdsvis 13,6
skjellige risikogruppene, cirka en tredel i hver gruppe.
og 1,7 år. Av de 57 som ble operert i 2001 til 2005 døde 9
Dette endret seg til siste tidsperiode hvor ATA lavrisiko-
(16%) av sin thyreoideacancer. Overlevelse i forhold til ATA
gruppen dominerer med 43% og høyrisikogruppen redu-
risikogruppe vises i figur 3.
204 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 3 Kaplan Meyer kurver viser cancerspesifikk overlevelse for de 57 pasientene som ble operert mellom 2001 and 2005, fordelt på ATA risikogrupper.
DISKUSJON
mer i forhold til enkelte andre land(9). 58 % av de tilfeldig
Vi fant at halvparten av insidensøkningen for differensiert
påviste thyreoideacancerne er lavrisikocancere versus 38
thyreoideacancer ved St. Olavs Hospital kunne tilskrives
% av de symptomatiske. Både ATA risikogruppe og størrelse
tilfeldige røntgenfunn. Økt bruk av CT, MR og ultralyd og
tyder på at det ikke foreligger særlig stor overdiagnostikk
dermed påvisning av mange incidentalomer har av flere
på grunn av tilfeldige røntgenfunn.
forfattere blitt betraktet som hele årsaken til incidensøkningen.(7, 8) Funnene våre tyder imidlertid på at
Vi har sett på residiv og overlevelse hos 57 pasienter med
halvparten av incidensøkningen må skyldes andre forhold.
13,6 års oppfølgingstid. Ingen av de i lavrisikogruppen
Det er økt fokus internasjonalt for å kartlegge dette. De
døde, og det tilkom kun ett tidlig lymfeknuteresidiv. Gjeld-
symptomatiske krefttilfellene økte med 270%.
ende kirurgiske retningslinjer for behandling av thyreoideakreft i 2001-2005 var total tyreoidektomi og lymfeknute-
40% av de tilfeldig påviste krefttilfellene var ATA mellom-
disseksjon hos alle. 18 av 19 i lavrisikogruppen har blitt be-
risiko- og høyrisikogruppe. Disse representerer alvorligere
handlet med total tyreoidektomi og lymfeknutedisseksjon,
kreft med risiko for lokoregionale residiv og død. De kan
mens en pasient kun ble behandlet med total tyreoidektomi.
derfor ikke uten videre avskrives som uskyldige tilfeller
7 av 19 fikk radiojodablasjon, 11 pasienter hadde post-
som ikke burde vært oppdaget. Median tumorstørrelse var
operativ TSH suppresjon <0,1, de resterende med TSH
den samme i de to kohortene. Vi ville ha forventet at 2015
under 1. To av 19 var tilfeldige funn. Vi vet ikke om de
/ 2016 gruppen med sin store andel tilfeldige røntgenfunn
gode resultatene i denne gruppen skyldes lavrisiko-
hadde mindre tumorstørrelser. Begrensninga i de norske
cancer eller om behandlingen er medvirkende til den gode
retningslinjene på hvilke tilfeldige CT- funn som utredes;
prognosen. De fleste retningslinjer, både ATA og de nor-
over 1cm hos de under 35 år og over 1,5 cm hos de over 35
ske retningslinjene, åpner likevel for mindre behandling
år, kan forklare den relativt lave andelen mikrocarsino-
i denne gruppen(6, 9).
KIRURGEN 3-2019 I 205
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
206 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Mindre behandling kan være hemithyreoidektomi, og
Materialet vårt er relativt lite, men viser tydelig aktivi-
dermed ingen radiojodbehandling og heller ingen TSH
tetsøkning ved sykehuset vårt. Det kan være at noen,
suppresjonsbehandling. Dette kan bidra til å redusere
særlig fra den første perioden, har fått hele behand-
flere av komplikasjonene, som skade på nervus rekurrens,
lingen i Ålesund, eller har blitt sendt derfra til Bergen og at
hypoparathyreoidisme og bivirkninger av suppresjons-
de dermed ikke er registrert hos oss. Hovedformålet med
behandling med levaxin. Bare 5 av 65 i lavrisikogruppa i vårt
denne studien er imidlertid ikke å se på insidensøkningen
materiale ble operert med hemityreoidektomi. Imidlertid
mellom de to tidsperiodene, men å se på hvor mange kreft-
er bilateral sykdom hyppig, og 16 av 60 totalthyreoi-
tilfeller som var tilfeldig oppdaget i hver gruppe, og hva
dectomerte i denne gruppa hadde bilateral sykdom.
som karakteriserer disse.
Nøye preoperativ ultralydundersøkelse kan avdekke bilat-
KONKLUSJON
eral sykdom, involvering av thyreoideakapselen og lymfe-
Vi har funnet at kun ca femti prosent av økninga i differen-
knutemetastaser. Denne undersøkelsen er i dagens be-
siert thyreoideacancer kan tilskrives tilfeldige røntgenfunn.
handling helt sentral for å kunne planlegge hemi- eller
Dette betyr at det foreligger en reell økning i thyreoidea-
totaltyreoidektomi og fjerning av sentrale lymfeknuter,
cancer i denne tidsperioden som vi ikke vet årsaken til.
eventuelt også laterale lymfeknuter. Hver pasient må behandles individuelt uavhengig av om canceren er tilfeldig
Økninga kan ikke bare tilskrives små uskyldige krefttil-
påvist eller ikke. Slik kan man unngå overbehandling og
feller. Alle risikogruppene øker, også høyrisikogruppen,
redusere bivirkninger av behandlingen.
som har størst risiko for residiv og død av sykdommen.
Samtidig er det viktig å være klar over at høyrisikogrup-
Imidlertid er 65 /152 (43%) av krefttilfellene i materialet
pen også har økt, og disse må ha optimalisert behandling.
vårt i lavrisikogruppe for residiv eller død. Disse har svært
Denne gruppen karakteriseres av makroskopisk gjennom-
god prognose, og overbehandling må unngås. Dette kan
vekst ut i muskulatur eller naboorgan, eller lymfeknuteme-
oppnås gjennom nøye preoperativ kartlegging av sykdom-
tastaser over 3 cm, og vi har tidligere trodd at antallet i
men, og mindre aggressiv kirurgisk og adjuvant behand-
denne gruppen har vært stabilt. Vi opererte i gjennomsnitt
ling hos denne pasientgruppa.
fire årlig i den første perioden sammenlignet med ni og ti årlig i 2015 og 2016.
REFERANSER 1. Wiltshire JJ, Drake TM, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic Review of Trends in the Incidence Rates of Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2016;26(11):1541-52. 2. Norwegian Cancer Registry. Cancer in Norway 2017- Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2018. 3. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. The New England journal of medicine. 2016;375(7):614-7. 4. Jegerlehner S, Bulliard JL, Aujesky D, Rodondi N, Germann S, Konzelmann I, et al. Overdiagnosis and overtreatment of thyroid cancer: A population-based temporal trend study. PloS one. 2017;12(6):e0179387. 5. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. Jama. 2017;317(13):1338-48.
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2016;26(1):1133. 7. Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. 2014;140(4):317-22. 8. Morris LG, Tuttle RM, Davies L. Changing Trends in the Incidence of Thyroid Cancer in the United States. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery. 2016;142(7):709-11. 9. Helsedirektoratet. Thyroideakreft-nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,behandling og oppfølging. 2017.
KIRURGEN 3-2019 I 207
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
STANDARD FOR DIAGNOSTIKK AV KNUTER I THYREOIDEA Behandlingen av thyreoideacancer har gjennomgått en betydelig standardisering og nasjonale og internasjonale retningslinjer revideres jevnlig. En tilsvarende standardisering av utredningen av knuter i thyreoidea er imidlertid utfordrende da den avhenger av sjelden ultralydekspertise. Generelt økende bruk av bildediagnostikk er også med på å skape behov for ressurseffektiv avklaring av insidentalomer i thyreoidea. VEGARD HEIMLY BRUN 1 OG OLAV INGE HÅSKJOLD 1 1
BRYST- OG ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE ( UNN )
KORRESPONDANSE: VEGARD HEIMLY BRUN - VEGARD.HEIMLY.BRUN@UNN.NO
Prevalensen av knuter i thyreoidea er 40 – 50 % i den vok-
nyttig å måle fritt tyroksin (FT4) og fritt trijodtyronin (FT3),
sne befolkningen. Det store flertallet er naturligvis benigne
samt tyreoiditt-prøver. Thyreoglobulin-måling har ingen
knuter, selv om insidensen av thyreoideacancer har økt
plass i primærutredning av knuter, men kalsitonin-måling
med opp til 40 % i Norge de siste fem årene (1). Vi antar at
bør vurderes på mistanke om medullær thyreoideacancer.
mye av veksten i cancerinsidensen kan tilskrives bedret
Det er flere argumenter for å begrense utredningen av
diagnostikk, selv om blant annet Helset og medarbeidere
thyreoidea-insidentalomer, foruten ressursbruken. For det
har vist at hele insidensøkningen ikke kan forklares av
første er risikoen for cancer i utgangspunktet lav med in-
tilfeldige røntgenfunn (2)
sidensrate omkring 4 - 10 per 100.000 personår. For det andre har man bred erfaring med å observere små papillære
U T R E D N I N G AV T H Y R E O I D E A K N U T E R O G I N S I D E N-
thyreoideacancere under 1 cm fra Japan, hvor man ser at
TALOMER
bare et fåtall av disse vokser signifikant på fem til ti år (3).
Pasienter som kommer til knutediagnostikk i thyreoidea
Denne rolige biologien forklarer hvorfor økende bilde-
faller i to hovedgrupper, de som kommer på grunn av
diagnostikk trolig ligger bak insidensøkningen av thyre-
symptomer og de som har tilfeldige funn påvist på bilde-
oideacancer både i Norge og i mange andre land. Mange
undersøkelse utført av annen årsak - såkalte insident-
mikrokarsinomer rekker aldri å nå klinisk signifikans, og
alomer. Sistnevnte gruppe er voksende og utgjør nå
utredning av små insidentalomer i thyreoidea vil derfor
størstedelen av pasientene.
neppe medføre noen helsegevinst på befolkningsnivå.
Mens symptomgivende sykdom utredes med anamnese,
I norske retningslinjer anbefales utredning av insident-
biokjemi, klinikk og ultralydundersøkelse, kan insident-
alomer i thyreoidea ved knuter:
alomer avklares med ultralydundersøkelse og måling av thyreoideastimulerende hormon (TSH). Ved biokjemisk
• Større enn 15 mm for personer eldre enn 35 år.
utredning for symptomgivende sykdom vil det ofte være
• Større enn 10 mm for personer yngre enn 35 år.
208 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Retningslinjene gjelder for voksne, og forutsetter at det
Tilfeldig funn av knute i thyreoidea TSH normal/høy
ikke finnes holdepunkter for cancer, slik som innvekst i naboorgan eller mistanke om lymfeknutemetastaser. For barn skal terskelen for utredning være lav, mens man ved alvorlig komorbiditet kan akseptere noe større insident-
> 10/15 mm Eller fokalt høyt opptak på PET
alomer enn ellers. Insidentalomer oppdaget ved PET-undersøkelse skiller seg
≤ 10/15* mm
noe fra resten, da risikoen for malignitet i thyreoidea ved fokalt høyt opptak ved FDG-PET er relativt høy (omkring
Ultralyd hals
33 %). Denne «inngangsrisikoen» får vektlegges i videre håndtering, spesielt ved usikre prøvesvar og / eller usikre ultralydvurderinger. Diffust økt opptak ved FDG-PET er vanligvis assosiert med tyreoiditt og gir grunnlag for biokjemisk utredning (og vanligvis ikke videre bildediagnostikk). ULTRALYD MED FINNÅLSASPIRASJON ER HJØRNESTEINEN I UTREDNINGEN Den klart beste bildemodaliteten for utredning av kul på halsen og i thyreoidea er ultralyd. CT og MR er ubrukelig til å karakterisere knuter i thyreoidea. CT kan i noen tilfeller være aktuelt for å kartlegge utbredelsen av store intrathorakale strumae, men bare etter konferering med thyreoideakompetent lege. CT med kontrast er normalt kontraindisert på grunn av stunningeffekten av kontrastmiddelet, som vil kunne forsinke eventuell nødvendig supplerende radiojodbehandling. Det må i alle fall ikke utføres
Kolloid knute (TI-RADS 1-2) Cytologi normalt ikke nødvendig. Ingen kontroll
Ingen utredning
Follikulær neoplasi/suspekt knute/ mistenkt carcinom (TI-RADS 3-5) Utredning på thyreoideasenter** med ultralydveiledet cytologi
FIGUR 1
Figurtekst: Flytskjema for utredning av insidentalomer i thyreoidea. SymptomFlytskjema for utredning av insidentalomer i thyroidea. Symptomgivende knuter utredes bredere med ultralyd, blodprøver og klinisk undersøkelse uavhengig av givende knuter utredes bredere med ultralyd, blodprøver og klinisk størrelse. *Hos barn og personer med kjent økt risiko for cancer bør også knuter under undersøkelse uavhengig av størrelse. *Hos barn og personer med kjent 10 mm utredes, mens man generelt hos voksne over 35 år ikke anbefaler utredning av økt risiko for cancer bør også knuter under 10 mm utredes, mens man insidentalomer som er 15 mm eller mindre. **Med thyroideasenter menes sykehus som minimum har thyroideakompetent ultralydlege og multidisiplinært samarbeid i generelt hos voksne over 35 år ikke anbefaler utredning av insidenutredningen. talomer som er 15 mm eller mindre. **Med thyreoideasenter menes
sykehus som minimum har thyreoideakompetent ultralydlege og multidisiplinært samarbeid i utredningen.
uten å konferere med thyreoideaspesialist. Det bør henvises til senter med thyreoideakompetent ultra-
forekomst av annen sykdom (som for eksempel parathyreo-
lydlege, som regel radiolog, endokrinkirurg eller øre-nese-
ideaadenomer). Presis informasjon krever betydelig kom-
hals-lege, da det kreves både riktig utstyr og mye erfar-
petanse, og er en viktig del av forberedelsene for kirurgi.
ing for å fastslå om knutene i thyreoidea er benigne eller
Mangel på radiologer med denne typen ekspertise har gjort
kommer i en kategori som krever tiltak. Det benyttes høy-
at kirurgene ved mange sykehus gjør ultralydundersøk-
frekvent probe, vanligvis 12 - 18 MHz. Spesialkompetansen
elsen selv. Kirurgene har ikke nødvendigvis den samme
i ultralyd av thyreoidea er særdeles viktig i de tilfeller der
kompetansen på ultralyddiagnostikk som en dedikert
kirurgi er aktuelt, slik at kirurgen er best mulig forberedt
radiolog. Dette er likevel en bedre løsning enn at under-
på hva som venter. Behandlingsstrategien beror ikke bare
søkelsene utføres av noen som kjenner håndverket ultra-
på vurdering av om en knute er malign, eller at behand-
lyd, men som ikke har tilstrekkelig kjennskap til thy-
lingskrevende knuter ikke er maligne. Det er også viktig
reoideadiagnostikk, og som ikke kjenner de behovene
med informasjon om multifokalitet, innvekst i muskulatur,
kirurgene har for å ta de riktige behandlings- og oppfølg-
trachea, øsofagus, eller kar, kompresjon av trachea, utbre-
ingsbeslutningene. Den optimale løsning mener vi er et
delse av tumor, forekomst og utbredelse av metastaser,
tverrfaglig samarbeid av dedikerte radiologer og dedikerte
KIRURGEN 3-2019 I 209
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
A
B
C
FIGUR 2 A: Normalt utseende thyreoidea, avbildet med høyfrekvent probe og moderne ultralydmaskin. B: Typisk utseende papillært thyreoideakarsinom i høyre thyreoidealapp. C: Papillært mikrokarsinom sammen med en follikulær neoplasme der histologi viste adenom for sistnevnte.
210 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
kirurger med kunnskap om hverandres styrker og behov
RADS, etter modell fra BI-RADS (Breast Imaging, Reporting
slik at resultatet blir den best mulige diagnostikken og om-
and Data System), utviklet for mammadiagnostikk. TI-RADS
sorgen for pasientene.
er basert på at man benytter kjente ultralydkarakteristika og summerer disse til en poengscore med tilhørende
PRAKTISKE TIPS OM PRØVETAKING
sannsynlighet for malignitet. Det foreligger imidlertid flere
Ved mistanke om neoplasi eller cancer tas det finnålsprøve
varianter av TI-RADS, ACR TI-RADS (American College of
(fine needle cytology - FNC) som sammen med ultralyd-
Radiology), EU-TIRADS (European Thyroid Association),
funn og klinikk tjener som beslutningsgrunnlag for kirurgi.
og K-TIRADS (Korean Society of Thyroid Radiology). Det
Finnålsprøven må tas ultralydveiledet, da palpasjons-
eksisterer et forslag om å forene disse til et felles system.
veiledede biopsier har svært dårlig treffprosent selv i erfarne hender. Dessuten er det avgjørende at det tas
TI-RADS kan være et godt hjelpemiddel for de med noe er-
prøve både fra «riktig» knute, og fra riktig sted i knuten.
faring med thyreoideadiagnostikk, og som har behov for et
Med mindre man får en malign diagnose ved palpasjons-
støtteverktøy i sine vurderinger. Problemene med TI-RADS
veiledet biopsi, er det umulig å forholde seg til en slik
kan være flere: for det første viser det seg at slike karak-
prøve, da man ikke vet med noen grad av sikkerhet at det
teristika ikke vurderes likt, og flere studier viser dårlig
er representativt.
inter-observatør enighet. For det andre er selve målsettingen til systemet problematisk da algoritmen kun har til
Vi anbefaler 25 eller 27 G standard kanyle. Aspirasjon er
hensikt å identifisere de knutene som det skal tas cytologisk
ikke nødvendig da kapillærkreftene i nåla er tilstrekkelig
biopsi av. I dette systemet er det den cytologiske biopsien
for å suge cellene opp. Spesielt ved follikulære lesjoner vil
alene som bestemmer hvordan pasienten skal håndteres
prøvene ofte bli blodrike, og i en del tilfeller vil det være
videre. Vi mener at kompetent ultralyddiagnostikk bør veie
nyttig å benytte nål med mandreng. Et tips kan også være å
like tungt som svaret på cytologisk biopsi i en malignitets-
holde over nåleåpning ved innsetting av nålen, for å hindre
vurdering, og ultralyddiagnostikk er et viktig element i
vev i å trenge inn i nålen på vei inn mot området av inter-
beslutningsgrunnlaget til kirurgen. Slik kan det i en norsk
esse. Det er også viktig at man ved bevegelse av nålen inne
modell heller være ønskelig at et omforent TI-RADS kan
i lesjonen unngår å penetrere tumorkapsel unødig, siden
benyttes som et silingsverktøy. Ikke for om det skal tas
det i noen tilfeller kan vanskeliggjøre senere histologisk
cytologisk biopsi eller ei, men om pasienten skal henvis-
vurdering (“vekst gjennom kapsel” versus “skade av kapsel
es videre til et tverrfaglig høykompetent senter som er i
ved prøvetaking”). Man bør ha tilgang til umiddelbar farg-
stand til å vurdere disse problemstillingene bredere (Se
ing og mikroskopi for å sikre at prøvematerialet er tilstrek-
flytskjema i Figur 1).
kelig før pasienten forlater klinikken. Ved UNN benyttes preparat som går til PAP-farging. Andre steder benytter for
B E T H E S DA- S Y S T E M E T O G M U LT I D I S I P L I N Æ R E T E A M ( MDT )
eksempel modifisert giemsa som eneste metode. Slik umid-
Cytologisvarene fra thyreoidea klassifiseres i Bethesda-
delbar farging og mikroskopering er viktig for å minimere
kategorier. Systemet var opprinnelig utviklet for cervix-
det ellers store antall prøver uten tilstrekkelig materiale
cytologi, men ble i 2007 adaptert for thyreoideacytologi.
for diagnostikk, men også som en umiddelbar feedback
Inndelingen i kategorier letter kommunikasjonen mellom
til prøvetakeren om hvilke prøver / teknikker som gir det
spesialitetene som er involvert i behandling av thyreoidea-
beste resultatet.
sykdommer. Bethesda-systemet benytter seks kategorier
RAL-farging umiddelbart, og i tillegg lages et fiksert, ufarget
der økende siffer fra II til VI er assosiert med økende risiko “THYROID IMAGING, REPORTING AND DATA SYSTEM” ( TI - RADS )
for malignitet. Kategori I benyttes for de prøvene som har
Siden diagnostikk av thyreoideaknuter er vanskelig for de
en blir ofte tungt vektlagt i den videre håndteringen av
fleste, er det utarbeidet forskjellige modeller i et forsøk på
asymptomatiske knuter (tabell 1), spesielt dersom ultralyd-
å bedre diagnostikken. Fra USA har man algoritmer med
diagnostikken er usikker.
for lite materiale for diagnostikk. Bethesda-klassifisering-
forskjellige størrelsesgrenser for når det bør tas cytologisk biopsi avhengig av hvor suspekt ultralydfunnet vurderes.
Mange avgjørelser tas nå i MDT-møter der patologer, radio-
I tillegg har man det siste tiåret utviklet det man kaller TI-
loger, nukleærmedisinere, onkologer og kirurger deltar.
KIRURGEN 3-2019 I 211
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
I MDT-møtene tas avgjørelser om hvordan knuter skal følg-
handlingsprogrammet, for eksempel på grunn av komor-
es opp, dersom det er tvil rundt dette, og operasjonspre-
biditet. Til dette er MDT-møtene en særdeles viktig arena.
parater gjennomgås. I tillegg legges det en oppfølgings-
Dessuten er vår erfaring at MDT-møtene er en betydelig
plan for de opererte pasientene med histologisk verifisert
læringsarena for alle involverte spesialister, og bidrar til et
cancer. Det nasjonale handlingsprogrammet for cancer
tverrfaglig samarbeidsklima som skaper forståelse for hva
thyreoidea (4) er en generell veileder som er godt egnet for
som gir det beste beslutningsgrunnlaget for behandlings-
grupper av pasienter. Ofte er det likevel riktig og nødvendig
valg og oppfølgingsregime.
å legge individuelle planer som kan være noe avvikende fra
Bethesda-kategori
Malignitetsrisiko
Vanlig oppfølgning
I
1-4 %
Avhengig av ultralydfunn evt kontroll
II
0-3 %
Kun ved symptomer
III
5 - 15 %
Ultralydkontroll evt med ny prøve etter 6 mnd
IV
15 - 30 %
Diagnostisk hemityreoidektomi
V
60 - 75 %
Kirurgi, oftest hemityreoidektomi
VI
97 - 99 %
Kirurgi, total tyreoidektomi hvis > 1 cm
TABELL 1 Håndtering av asymptomatiske knuter i thyreoidea følger ofte Bethesda-klassifiseringen for for cytologiske prøver, men ultralydfunn alene vektlegges i økende grad.
REFERANSER 1. Cancer in Norway 2017 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2018.
3. Sakai T, Sugitani I, Ebina A et al. Active Surveillance for T1bN0M0 Papillary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2019; 29(1):59-63.
2. Helset K, Engstrøm M, Dragvoll I et al. Skyldes insidensøkningen av thyroideacancer tilfeldige røntgenfunn? Kirurgen 2019; 3:200-205
4. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for utredning, behandling og oppfølgning av kreft i skjoldbruskkjertelen. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.
212 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Welcome to the 37th SADE-course
January 16-17th, 2020, Copenhagen Endoscopic diagnosis and therapy of Gastrointestinal Neoplasia Information, programme and registration to be announced at:
www.sade.dk
Medifa
Eva Colpo
Undersøkelsesstol for gynekologi og urologi
Smart kolposkopi
Notere og dokumentere
Visualisere
Deling og samhandling
Analysere og utdanne
Lagring og integrasjon
Rigedalen 15, 4626 Kristansand S Telefon: 38098900 Fax: 38046000 E-post: meditek@meditek.no
KIRURGEN 3-2019 I 213
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
214 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
OPERASJONSINDIKASJON FOR BINYRETUMORES Samsvar mellom preoperativ CT-diagnostikk og endelig histologi på binyretumores operert ved St Olavs Hospital.
KRISTIN HELSET 1, MIE CAPPELEN SKOVHOLT 1, SVERRE LANGØRGEN 2, ANNE I HAGEN 1, MONICA ENGSTRØM 1 1
BRYST/ENDOKRIN KIRURGISK AVDELING, ST. OLAVS HOSPITAL
2
AVDELING FOR RADIOLOGI, ST. OLAVS HOSPITAL
KORRESPONDANSE: KRISTIN HELSET - KRISTIN.HELSET@STOLAV.NO
INNLEDNING
duserende tumores og lesjoner som påvises i forbindelse
Operasjonsindikasjon for binyretumores har endret seg
med oppfølging av ekstraadrenal malignitet eller genetisk
mye i løpet av siste 20 år. Fra å dreie seg om størrelse, kon-
disposisjon.
troll og vekst, har CT-diagnostikken utviklet seg ytterligere med tanke på å skille mellom hva som må opereres og ikke.
Et incidentalom i binyret kan defineres ved snevrere eller
Økende bruk av røntgendiagnostikk medfører funn av flere
videre definisjoner. I «Nasjonal veileder for endokrinologi»
incidentalom, og de fleste lesere av Kirurgen kommer sta-
(1) defineres incidentalom som et tilfeldig funn av tumor
dig borti problemstillingen.
over fem mm i binyret når røntgenundersøkelsen er utført med tanke på andre sykdommer eller organ. I «Manage-
Vi vil i denne artikkelen belyse operasjonsindikasjon for
ment of adrenal incidentalomas, ESEs guidelines» (2) er
incidentalom og binyretumores basert på gjeldende eu-
nedre grense ti mm.
ropeiske guidelines og norsk veileder for endokrinologi. I tillegg har vi gått gjennom vårt operasjonsmateriale på
Dersom CT undersøkelsen gjøres i forbindelse med opp-
binyrer ved St. Olavs Hospital fra 2014 til og med mai 2019.
følging av cancer, defineres et funn i binyre ikke som inci-
Vi har registrert preoperativ CT -diagnostikk med prekon-
dentalom.(1) Årsaken er at risiko for malignitet er høyere
trast tetthetsmåling og absolutt utvasking av kontrast, og
i denne gruppen enn for ekte incidentalomer.
sammenlignet dette med endelig histologisk diagnose og hormonproduksjon.
HORMONPRODUKSJON En overproduksjon av binyrebarkhormonene aldosteron
BINYRELESJONER
eller cortisol vil alltid i seg selv være en operasjonsindika-
Denne artikkelen omhandler alle lesjoner i binyre som må
sjon ut fra det kliniske sykdomsbildet disse hormonforstyr-
vurderes for operasjon. Dette innbefatter tilfeldige rønt-
relsene gir, henholdsvis Conn og Cushing. Dette er tilfelle
genfunn (incidentalom), symptomatiske og hormonpro-
selv om disse incidentalomene radiologisk sett er «ade-
KIRURGEN 3-2019 I 215
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 1 viser 3 fase binyre-CT med prekontrast 18 HU og utvasking 64% hos pasient med tilfeldig påvist binyrelesjon ved ekstraadrenal malignitet. Pasienten hadde forhøyede metanefriner og histologi viste feokromocytom.
nomer» og tettheten kan falle utenfor CT grensene som
Overproduksjon av marghormonene adrenalin og nor-
defineres som suspekte. Pasientens alder og komorbiditet
adrenalin, som forekommer ved feokromocytom, repre-
må på vanlig måte tas i betraktning. Hormonutredning og
senterer en selvstendig operasjonsindikasjon. I dag brukes
tolkning av prøvesvar utføres best av spesialister i endo-
måling av metanefriner i plasma som screeningmetode, og
krinologi. Av og til vil det i tillegg være behov for diskusjon
kun i tvilstilfeller måling i døgnurin.
i multidisiplinært team bestående av radiolog, endokrinolog og kirurg, for eksempel ved det som benevnes som
Binyrebarkcarsinomer er funksjonelle i eldre materialer
«subklinisk Cushing syndrom» eller «autonom cortisol-
i 30 % (3). I nyere materialer med bedre hormonanalyser
produksjon».
angis tallet mellom 42% og 57% (4). Hormonproduksjonen kan variere fra kun kortisol, som er vanligst, kun aldo-
Incidentalomer skal alltid utredes for hormonproduksjon.
steron, eller en blanding av flere barkhormoner inkludert
Ved CT tetthet <10 HU foreligger meget sjelden feokromo-
kjønnshormoner med prekursoren dehydroepiandrosten-
cytom og man trenger derfor ikke måle metanefriner (1).
edion (DHEAS).
Aldosteron og renin måles ved hypokalemi og/eller hypertensjon. Kortisol og ACTH må alltid måles. I europeiske
RADIOLOGISK UTREDNING OG DIAGNOSE
guidelines anbefales 1 mg dexametasontest som førstevalg
I utredning av binyretumores er tre røntgenmodaliteter
ved utredning av forhøyet kortisolproduksjon. Denne kan
aktuelle: CT, MR og FDG-PET. Blant disse er CT vurdert som
også bidra til å stille diagnosen autonom kortisolproduk-
den beste (2). Størrelse, form og avgrensning mot omgiv-
sjon, også kalt subklinisk cushing. Ved denne tilstanden
elsene, samt heterogenitet er viktig. Ettersom disse fak-
foreligger ikke kliniske symptomer som ved cushing syn-
torene ofte er like hos små incidentalomer blir den mer
drom, og det vil heller ikke utvikle seg til det. Hvorvidt det
spesialiserte radiologiske bedømmingen som tetthetsmål,
foreligger operasjonsindikasjon ved denne tilstanden må
utvasking av kontrast og kjemisk «shift» ofte avgjørende for
vurderes for hver enkelt pasient. Det avhenger blant an-
om det foreligger operasjonsindikasjon eller ikke.
net av funn av hypertensjon, diabetes og osteoporose hos pasienten og nivået på kortisolproduksjonen, samt pasien-
Ved binyre-CT kjører man først en serie uten kontrast (HU
tens alder og komorbiditet.
nativ), deretter tar man bilder 60 sekund etter kontrast (HU max) og senere etter 10 eller 15 min etter kontrast (HU 10/15).
216 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 2 Operasjonsbilde av samme pasient som i figur 1, feokromocytom.
En prekontrast tetthet i gruppen av ekte incidentalomer
binyre-til-milt ratio. MR studier har rapportert lavere sensi-
mindre enn 10 HU, vil gjøre videre radiologisk utredning
tivitet og spesifisitet for å skille benigne og maligne binyre-
unødvendig, da dette er tegn på svært fettrike adenom, og
tumores enn CT(2). I tillegg er MR beheftet med tekniske
malignitet kan utelukkes med en sensitivitet på over 95-100
variasjoner og store krav til tolkning av bildene.
% (2). I gruppen av tumores med ekstraadrenal malignitet synker sensitiviteten til 93 %, som betyr at 7% av metasta-
FDG-PET brukes i utredning og kontroll av ekstraadrenal
sene vil ha en tetthet på prekontrast CT <10 HU(2).
malignitet. Binyrefunnene i denne gruppen er derfor allerede sortert, og vil ha en høyere andel metastaser. FDG-
Et adenom vil ha hurtig opptak av kontrast og dessuten
PET er heller ikke bedre enn CT i å karakterisere binyre-
vaske kontrasten raskt ut, mens en malign tumor vil bruke
funnet i de få studiene som er gjort på incidentalom. (2). I
lengre tid på å vaske ut kontrasten. Formelen for å beregne
tillegg er undersøkelsen mye dyrere.
absolutt utvasking i prosent er 100x (HU max-HU 10/15)/ (HUmax-HUnativ). En absolutt utvasking på > 60% vil tyde
O P P F Ø LG I N G AV B I N Y R E T U M O R E S S O M I K K E S KA L
på at lesjonen er benign. En relativ kontrastutvasking kan
OPERERES
beregnes dersom man ikke har serie uten kontrast. For-
Tidligere var størrelse og vekst hovedrettesnor for hva
melen er da:100x(HUmax-HU10/15)/ HUmax. En benign
som skulle opereres eller ikke. Med forbedret radiologisk
lesjon skal ha relativ utvasking >40%. I ESE Clinical Practice
diagnostikk har mange av disse vurderingene falt bort. Det
Guidelines har man ikke klart å finne mange nok eller store
som henger igjen er:
nok studier med samme protokoll til at man kan anbefale utvaskingsundersøkelser for å skille mellom benigne og
Dersom tumor er mindre enn 2-4 cm (2 cm i nasjonal veiled-
maligne tumores.
er og 4 cm i europeiske guidelines), og kan avklares som benign ved prekontrast tetthet <10 HU, og den er utredet
MR baserer seg på kjemisk shift og tap av signal med inn-
for hormonproduksjon med negativt resultat, behøves
av-fase og ut-av-fase bilder. Benigne lipidrike adenomer
ikke videre undersøkelser. Er den over 4 cm anbefales CT
skal tape signalintensitet i ut-av-fase-bilder sammenlignet
kontroll etter 12 mnd for å vurdere vekst. Dersom vekst
med inn-av-fase, mens maligne lesjoner og feokromocytom
er over 5 mm, og over 20% av lengste tumordiameter, bør
forblir uforandret. I tillegg gjøres kvantitative målinger av
den utredes på nytt med tillegg av utvaskings-CT eller FDG-
KIRURGEN 3-2019 I 217
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 3 Viser prekontrast tetthet (blå) og utvasking (rød) for de forskjellige histologiske diagnosene. Vi ser at adenom har lav tetthet og høy utvasking, i motsetning til barkcancer og metastaser som har høy tetthet og lav utvasking. Medianverdiene vises som tverrstrek i boxene.
PET eller opereres direkte. PET- undersøkelse er spesielt
PRE - OG POSTOPERATIVE SPESIELLE FORHOLD VED OPER-
aktuelt dersom CT er tatt som oppfølging av ekstraadre-
ASJON I BINYRER
nal cancer. Hormonutredning trenger sjelden gjentas.
Det er svært viktig å være klar over eventuell overproduks-
I «Nasjonal veileder i endokrinologi» bruker man også utvask-
jon av adrenalin/noradrenalin før operasjon for binyretu-
ing som et kriterium, det vil si dersom prekontrast tetthet er
mores. De aller fleste sykehus verden over vil forbehandle
<10 HU og utvasking er >50%, anbefales CT kontroll 6-12
feokromocytom med alfablokkade 10 til 14 dager før oper-
mnd på tumores over 4 cm.
asjonen for å oppnå vasodilatasjon. Dette er for å unngå blodtrykkstopper peroperativt og spesielt blodtrykksfall
BIOPSI
etter adrenalektomien.
Biopsi brukes sjelden ved binyretumores. Det er mest aktuelt for å avklare mistenkt metastase eller lymfom i binyret,
Ved Cushing syndrom (overproduksjon av kortisol) må
der det ikke er aktuelt med operasjon, men for eksempel
man være klar over suppresjon av motsatt binyre. Dersom
cytostatikabehandling. Biopsi må aldri foretas før feokro-
man ikke substituerer med kortisontabletter postoperativt,
mocytom eller hormonproduserende paragangliom er
kan pasienten få alvorlige symptomer på kortisolmangel
utelukket. Ved primær binyretumor vil en grovnålsbiopsi
(Addisons sykdom). Det kan ta flere måneder å «vekke»
uansett svært sjelden kunne avklare om en tumor er
den gjenværende binyren til normal kortisolproduksjon.
benign eller malign.
Pasienten må få tilstrekkelig steroider i forbindelse med stresset som operasjonen medfører, og må siden trappes
218 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
langsomt ned til den andre binyren gjenopptar sin pro-
Vi opererte 39 benigne adenom, to ganglioneurom og en
duksjon.
cyste samt fem hemangiom. I tillegg opererte vi 19 metastaser, åtte binyrebarkcarsinom og to usikre barkneoplasmer,
Ved Conns syndrom, overproduksjon av aldosteron, har
samt 25 feokromocytom. Feokromocytom er ikke delt inn
pasienten hypertensjon og forstyrrelser i saltbalansen. Kar-
i benigne/maligne, da dette er vanskelig histologisk.
dinaltegnet er hypokalemi hos pasienter som ikke bruker diuretika. Blodtrykket og hypokalemien må korrigeres så
I vårt materiale var 41 % ikke-hormonproduserende tu-
godt det lar seg gjøre preoperativt, som regel med kalium-
mores, 22 % produserte metanefriner, 20 % aldosteron og
sparende diuretika (Spirix) og kaliumtabletter. Spirix se-
15 % var kortisolproduserende.
poneres postoperativt. Hvor mange antihypertensiva som ellers kan seponeres, varierer fra pasient til pasient.
21 tumores ble ikke undersøkt med prekontrast tetthetsmål. Sju av disse var feokromocytom, fire metastaser
OPERASJONSMATERIALE VED ST OLAVS HOSPITAL.
og fire binyrebarkcarsinom. Av de resterende 6 adenomene
Vi har sett nærmere på preoperativ CT- utredning i forhold
produserte fire kortisol og et aldosteron.
til hormonproduksjon og endelig histologisk diagnose på binyretumores operert fire siste år.
Gjennomsnittsstørrelse var 41mm (range 0-170), gjennomsnittsalder 59 år (range 20-82).
Formålet var å se hvor godt prekontrast CT tetthet og utvasking av kontrast kan skille mellom benigne og maligne
88 ble operert laparoskopisk og 14 åpent.
svulster. Vi ønsket også å undersøke om vi kan få mer informasjon ut av CT utredningen med hensyn til forskjellige
Diskusjon
diagnoser som metastaser, feokromocytom og hormonpro-
Ved å kombinere både prekontrast tetthet og absolutt ut-
duserende adenom. Dessuten ønsket vi å se hvor mange
vasking i et koordinatsystem som i figur 4 og 5, får vi et
ikke-produserende adenomer vi opererer unødvendig i
visuelt bilde av hvor de ulike lesjonene legger seg. Det kan
forhold til de eksisterende anbefalinger.
da være enklere å forutse sannsynlig histologisk diagnose. Prekontrast tetthetsmål alene diskriminerer lite mellom
Materiale og metode
lesjonene. Selv om utvaskingsundersøkelse ikke anses å
Vi har retrospektivt registrert alle opererte binyretumor-
være god nok til å skille mellom benigne og maligne svul-
es ved St. Olavs Hospital fra og med 2014 til og med mai
ster gir den et viktig bidrag. Flere forfattere har vist at
2019. Vår 3- fase CT binyreprotokoll ved St Olavs Hospital
kombinasjonen med utvasking øker sensitiviteten ved
er som beskrevet ovenfor. Vi registrerte prekontrast
CT-diagnostikken(5).
tetthetsmål (HU) og absolutt utvasking av kontrast (%) sammen med endelig histologisk diagnose og hormon-
Det ser ut til at adenomene som produserer aldosteron
produksjon. Vi benyttet IBM SPSS statistics versjon 25 til
klynger seg sammen med prekontrasttetthet rundt 20 og
registrering av data og analyser. Vi brukte analyseverk-
høy utvasking. Disse svulstene er ofte små og homogene,
tøyene explore, crosstabs og simpel scatterplot til un-
og har relativ lik tetthet og utvasking. En aldosteronpro-
dersøkelse av materialet og framstilling av figurer.
duserende binyrebarkcancer skiller seg imidlertid godt ut fra gruppa.
Resultater Vi registrerte 103 pasienter. Av disse hadde 81 gjennom-
Utvaskingsundersøkelsen varierer mye for feokromo-
gått binyre CT med prekontrast tetthetsmåling og hos 75
cytom. Dette betyr at den gir oss lite tilleggsinformasjon om
gjorde man utvaskingsmåling. Prekontrastundersøkelse
denne svulsttypen. Feokromocytomer er ofte heterogene.
og utvasking versus histologi framstilles i boxplot i figur 3.
Alle maligne svulster ligger over prekontrasttetthetsgrensen på 10 HU, og samtlige ligger også over 20 HU.
58 hadde gjennomført begge undersøkelser og disse fram-
I vårt materiale ser dette ut til å være en trygg grense. Vi
stilles i forhold til histologi i figur 4 og i forhold til hormon-
kan også se at feokromocytom blander seg inn mellom de
produksjon i figur 5.
maligne svulstene og ikke kan skilles fra disse.
KIRURGEN 3-2019 I 219
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
FIGUR 4 Viser hvordan benigne og maligne svulster fordeler seg i forhold til utvasking og prekontrast tetthet. Binyrecarsinom (svart) og metastaser (grå) ligger alle med prekontrasttetthet over 10 HU og utvasking <60%.
FIGUR 5 Viser hvordan hormonproduserende tumores fordeler seg med utvasking på x-aksen og prekontrast tetthet på y-aksen. Vi ser at Conn- og Cushing-adenomer henholdsvis gule og røde har høy utvasking og at ikke produserende svulster har lavere. Feokromocytom har alle høy prekontrasttetthet, men kan ha både høy og lav utvasking.
220 I KIRURGEN 3-2019
TEMA: ENDOKRINKIRURGI
Metastaser og binyrebarkcancere ligger med utvasking
lesjon i binyret vil i seg selv være mistenkelig, i tillegg vil
fra 60% og nedover, slik som forventet. I nasjonal veileder
form, heterogenitet og også relativ utvasking av kontrast,
for endokrinologi er utvaskingsgrensen satt til 50%. 2 av
som vi ikke har sett på i denne studien, kunne indikere
metastasene våre lå høyere enn denne grensen.
malignitet og dermed operasjonsindikasjon.
Av de 21 som ikke har blitt undersøkt med prekontrast eller
Vi ser også fra figur 4 og 5 at vi har seks benigne, ikke-funk-
utvaskingsundersøkelse var åtte maligne og sju feokro-
sjonelle adenomer med prekontrast tetthet > 10 HU som
mocytom. Hormonproduksjon og sterk mistanke om ma-
ikke hadde trengt operasjon. I tillegg hadde vi tre heman-
lignitet har gjort 3-fase CT binyrer overflødig med tanke
giomer som ikke har latt seg diagnostisere på forhånd. Vi
på operasjonsindikasjon hos disse. Dette medfører også at
har også operert 3 non-funksjonelle med tetthet <10. Her
det er forholdsmessig flere adenom enn maligne svulster
er det kanskje den lave utvaskingen som har lurt oss. Dis-
i figur 4 og 5, da disse mangler.
se falsk positive gir uttrykk for utredningens svakheter / lave spesifisitet. Med økende antall incidentalom hadde
I oppfølging av ekstraadrenal malignitet med vanlig CT gis
det selvfølgelig vært ønskelig med enda bedre verktøy slik
kontrast før man får målt prekontrast tetthet. En tilkommet
at vi kan spare pasientene for unødvendige operasjoner.
REFERANSER 1. Endokrinologisk Nf. Nasjonal Veileder i Endokrinologi. 2015. 2. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34. 3. Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO. Adrenal cortical carcinoma in Norway,
1970-1984. World journal of surgery. 1992;16(4):663-7; discussion 8. 4. Erickson LA, Rivera M, Zhang J. Adrenocortical carcinoma: review and update. Advances in anatomic pathology. 2014;21(3):151-9. 5. Ng CS, Altinmakas E, Wei W, Ghosh P, Li X, Grubbs EG, et al. Combining Washout and Noncontrast Data From Adrenal Protocol CT: Improving Diagnostic Performance. Academic radiology. 2018;25(7):861-8.
Lekkasjer, stråleskader, ereksjonssvikt eller smerter ved samleie?
Quintet AS er 20 år i 2019
C.1 Laid Fingervibrator
BOS 2000-3 Batteridrevet ereksjonspumpe
NeuroTrac MyoPlus Pro Kombinert EMG biofeedbackapparat og elektrostimulator
Over ser du noen av våre trygge og effektive produkter. Disse kan rekvireres kostnadsfritt. Besøk vår hjemmeside og les mer om produkter for bekkenbunnsplager, inkontinens, smertelindring, muskelplager og seksuell helse. Hjemmeside: quintet.no Telefon: 55 98 15 55 E-post: post@quintet.no
FORSKNING & UTDANNING
ROBOTKIRURGISEMINAR PÅ SØRLANDET SYKEHUS ARENDAL 9.-10. MAI 2019 For første gang samlet man robotkirurgimiljøet i Norge til et 2 dagers seminar. Nærmere 80 kirurger og sykepleiere fra hele landet deltok. CARL HAMMARLUND 1 1
UROLOGISK AVDELING, SØRLANDET SYKEHUS HF, ARENDAL
KORRESPONDANSE: CARL HAMMARLUND – CARL.HAMMARLUND@SSHF.NO
Den 9.-10. mai i år ble det avholdt et tverrfaglig nasjon-
kunne legge ut på en drøy times seilas i skjærgården. Der-
alt robotkirurgiseminar ved Sørlandet Sykehus Arendal.
etter var det dekket til 3-retters middag på Clarion Hotel
Robotkirurger innenfor spesialitetene urologi, gynekolo-
Tyholmen ut over kvelden.
gi samt gastrokirurgi tok del i møtet. Også landets alle Registered Nurse First Assistant (RNFA) var invitert. Hver
Ideen til møtet kom til for ca 1 år siden, hvor det først var
spesialitet hadde sin egen fagspesifikke samling, men flere
tenkt som en mindre samling av urologer som driver med
deler var også felles. Urologene hadde i hovedsak fokus på
robotkirurgi. Etter å ha drøftet dette med øvrige kirurgiske
prostatakreft. For gynekologer var benign-kirurgi hoved-
kolleger på sykehuset, begynte seminaret å vokse seg til.
tema. Gastrokirurger hadde vinklingen mot robotassistert
Et såpass godt oppmøte viser tydelig behovet for et slikt
brokkirurgi som er en ny teknikk i Norge og foreløpig be-
samlingspunkt for utveksling av erfaring, faglig påfyll og
grenset til få sykehus. Alle sykehus som driver med dette
nettverksbygging på tvers av landets sykehus.
var representert på seminaret. Programmet besto av både videodemonstrasjoner, diskusjonsforum og forelesninger.
Det er første gangen et slikt seminar blir arrangert i Norge,
I tillegg ble det utført liveoperasjoner med videolink mel-
og tilbakemeldingene under og etterpå var svært positive
lom operasjonsstuen og møterom. Dr Brennhovd (Radium-
fra alle spesialiteter. Ikke minst det at hele robotteamet
hospitalet OUS) og Ola Christiansen (Sykehuset Innlandet
var samlet med både kirurger og RNFA. Arrangement-
- Hamar) utførte begge hver sin robotassistert prostatec-
skomiteen er derfor allerede i gang med planlegging av
tomi. Dr. Charlotta Ericsson (Södersjukhuset i Stockholm)
neste års seminar, og vi gleder oss til å kunne hilse velkom-
opererte robotassistert sakrokolpopeksi.
men til Sørlandet Sykehus Arendal 7.-8. mai 2020. Seminaret vil også bli annonsert her på Kirurgen.no.
Etter det faglige programmet var det lagt opp til sosialiser-
2019 års program gjenfinnes på http://www.sshf.no/robo-
ing med seiltur. S/S Solrik, en stilfull skonnert på 67 fot,
tarendal2019
222 I KIRURGEN 3-2019
FORSKNING & UTDANNING
Dr. Bjørn Brennhovd (Radiumhospitalet OUS) forteller om sine erfaringer med salvage-prostatectomi.
Under livekirurgi delen av programmet, utførte Dr. Ola Christiansen (Sykehuset innlandet – Hamar) en robotassistert prostatectomi (RALP). Her fra en felles sesjon med både urologer og RNFA.
God diskusjon i gastrokirurgi-gruppen. Hovedtema var robotassistert brokk-kirurgi i Norge.
Dr. Charlotta Ericsson deler sine erfaringer av gynekologisk robotkirurgi fra Södersjukhuset i Stockholm.
Værgudene tok ett opphold fra regnet i det S/S Solrik la ut på en drøy times seilas i skjærgården.
Håndbrygget nyristet kaffe med egen barista mellom forelesningene var ett populært innslag.
God stemning blant deltagerne på festmiddagen.
KIRURGEN 3-2019 I 223
FORSKNING & UTDANNING
Intervju:
PhD – Donor Factors and Recipient Selection in Lung Transplantation HENRIK AURÅEN 1 1
GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL
KORRESPONDANSE: HENRIK AURÅEN - HENRIKAURAEN@GMAIL.COM
har vist at en slik immunaktivering kan skade organene, og at immundempende medisiner kan bedre utfallet for resipienten etter transplantasjon. Videre fant vi at donors alder er av betydning for utfallet hos resipienter med noen lungesykdommer, men ikke ved andre. Dette tyder på at overlevelse hos lungetransplanterte kan forbedres dersom allokeringen av organer optimaliseres. Den siste delen av prosjektet beskriver det skandinaviske systemet for organHENRIK AURÅEN OUS
utveksling til pasienter med kritisk lungesykdom. Til forskjell fra lignende systemer i andre deler av verden er det ingen klare, forhåndsdefinerte kriterier for hvem som skal få hastestatus i det skandinaviske systemet. Snarere av-
FORTELL HVA GRADEN DIN OMHANDLER
gjøres dette fra gang til gang av transplantasjonsteamet
For noen pasienter med alvorlig lungesykdom kan lunge-
ved hvert enkelt senter. Vi fant at yngre pasienter, pasient-
transplantasjon være det eneste effektive behandlings-
er med restriktiv lungesykdom og pasienter med cystisk
alternativet. Tilgangen til denne behandlingen er imidler-
fibrose hyppigere ble tildelt hastestatus. Videre viste stu-
tid sterkt begrenset på grunn av få tilgjengelige donor-
dien at dødeligheten blant pasienter med hastestatus var
organer. I dette arbeidet har jeg og medforfattere studert
høyere enn pasienter på vanlig venteliste, men at pasienter
faktorer hos organdonoren som kan være av betydning for
som ble gitt hastestatus svært raskt oppnådde transplanta-
resipienten, samt hvordan det skandinaviske systemet for
sjon. Pasientene med hastestatus som døde på venteliste
organutveksling prioriterer pasienter med kritisk lunge-
hadde ofte blodtype, høyde eller immunstatus som gjorde
sykdom.
at det var vanskelig å finne et kompatibelt organ. Etter transplantasjon hadde pasienter med hastestatus redu-
Et av funnene fra prosjektet er at det skjer en kraftig im-
sert overlevelse, sannsynligvis på grunn av at flere slike
munaktivering med utslipp av et bredt spekter av inflam-
pasienter krevde bruk av extra-corporeal membrane oxy-
matoriske mediatorer under organuttaket. Andre studier
genation «ECMO» før transplantasjon. Disse resultatene kan
224 I KIRURGEN 3-2019
FORSKNING & UTDANNING
forhåpentligvis bidra til å videreutvikle det skandinaviske
som kan påvirke et forskningsresultat og hvordan man bør
allokeringssystemet for pasienter med kritisk lunge-
lese forskningsartikler.
sykdom. KAN DU DRA NYT TE AV LÆRDOMMEN I DIT T KLINISKE Donororganer er et svært begrenset, livreddende gode
VIRKE?
som bør forvaltes rettferdig og effektivt. Vi håper at dette
Jeg håper jeg kan dra nytte av lærdommen ved bedre å
prosjektet kan bidra til å bedre utnyttelsesgraden av donor-
kunne lese og forstå forskning og overføre dette til klinisk
organer og til at organene allokeres på en fornuftig måte.
praksis. Jeg håper også å kunne drive klinisk forskning i fremtiden.
HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING? Jeg begynte med dette prosjektet da jeg var 20 år og lege-
H V I L K E T I P S KA N D U G I K I R U RG E R S O M Ø N S K E R Å
student ved UiO. De viktigste motivasjonsfaktorene den
BEGYNNE MED FORSKNING?
gang var nok å reise til en annen del av verden, å møte nye mennesker og å jobbe med nye ting. Are Holm og Arnt Fi-
1. Ha tålmodighet. Til forskjell fra de fleste studier er gan-
ane som var veilederne mine la til rette for et utvekslings-
gen i et forskningsprosjekt ofte usikker eller ukjent. En må
opphold i North Carolina i USA. Der fikk jeg jobbe hos Tom
derfor regne med noen «omveier» og en del frustrasjon.
Egan (thoraxkirurg ved University of North Carolina) med ex-vivo perfusjon av donorlunger som var for dårlige til å
2. Snakk med andre om prosjektet ditt. Delta på konferan-
transplanteres direkte. På fritiden fikk jeg muligheten til å
ser, studieturer og møter. Input fra andre kan synliggjøre
nyte det fine klimaet i sørstatene, delta i studentaktiviteter
nye aspekter ved din egen forskning.
(blant annet underwater hockey) og reise rundt i USA. 3. Vær tydelig. Ikke uttrykk usikkerhet i forskningen gjenHVA HAR DU LÆRT AV FORSKNING?
nom diffust språk. La det være klart hva du har forsøkt
Jeg har lært mye om lungetransplantasjon, forskningsmeto-
å gjøre, hvorfor og hvilke usikkerheter som finnes.
dikk og statistikk. Jeg har også fått innsikt i ulike feilkilder
KIRURGEN 3-2019 I 225
NYTT FRA FORENINGENE
Foreningen for unge norske kirurger JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER FUNK KORREPONDANSE : JOHN CHRISTIAN GLENT – JGLENT@GMAIL.COM
bedre. Blir man gående som LIS til godt oppi førtiårene er sannsynligheten lavere for at man vil kunne nå sitt fulle potensiale teknisk og teknologisk. Myndighetene må forstå at vi kommer til å ha behov for flinke kirurger langt inn i fremtiden. Det kommer ingen robot eller spesialtrent sykepleier som, med forsvarlighet, vil kunne erstatte kirurgene. Vi kan utdanne kirurger langt mer effektivt enn vi gjør, få flere spesialister, redusere vikarutgifter og samtidig øke kvaliteten på pasientbehandlingen. Men skal vi klare dette må vi sørge for at LIS i kirurgi får operert mer enn de gjør i dag, at de veiledes, kurses og har utsikter til en arbeidshverdag som legitimerer ca 25 år med utdanning og spesialisering. Seks måneder etter ny spesialistutdanning del 2 og 3 ble
Nå i september ble vi i FUNK kontaktet av LIS i kirurgisk
rullet ut er det fortsatt mye som ikke er på plass. I slut-
grenspesialitet som ikke fikk godkjent sine spesialist-
ten av august var FUNK med flere andre aktører i møte
papirer fordi Helsedirektoratet feiltolket reglene i gammel
med Statssekretær Erlandsen og snakket om dagens
ordning og ikke konsulterte spesialistkomiteene. Med rask
og fremtidens utfordringer med utdanning av kirur-
og god bistand fra YLF og fagavdelingen i DNLF ser dette ut
ger. Det har vært anerkjent lenge er at vi bruker for
til å gå i orden og misforståelsene rettet opp i. Gammel ord-
lang tid på å utdanne spesialister. Uten å tydelig identi-
ning gjelder frem til mars 2022. Så om dere har spørsmål
fisere årsaken til dette gikk vi i gang med ny spesialist-
eller opplever problemer, ta kontakt med oss i FUNK.
utdanning. Det er ingenting med oppbyggingen av den nye utdanningen som tilsier at den vil ta noe kortere tid. Det
Om ikke mange uker er det Høstmøtet. I nytt format og
er for eksempel ikke satt noen øvre tidsbegrensning. Avde-
i nye lokaler skal bredden i norsk kirurgi samles for å ut-
lingene har på grunn av produksjonskrav ikke kapasitet til
veksle kunnskap og erfaringer. Vi gleder oss til å møte dere.
å avse ressurser til opplæring. LIS blir i stor grad gående og gjøre mer merkantile oppgaver istedenfor å lære seg
Følg Forening for Unge Norske Kirurger på Facebook for
kirurgiske ferdigheter, samtidig som rigide arbeidstids-
oppdateringer inn mot høstmøtet.
bestemmelser gjør at mye av den kliniske tiden går med til vakt. Avdelingene har ikke råd til å sende LIS-leger på obligatoriske kurs, og det foreligger ingen reelle insentiver eller sanksjonsmuligheter for å presse avdelingene til å utdanne
226 I KIRURGEN 3-2019
Håper å se dere alle på høstmøtet.
NYTT FRA FORENINGENE
Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi OLE HELMER SJO, STYREMEDLEM NFKK KORREPONDANSE : OLE HELMER SJO – OLESJO@ONLINE.NO
NFKK vil gjennomføre et eget symposium under kommende
kommunikasjon i videste forstand, som en forutsetning for
Kirurgisk Høstmøte 2019, som vil sette fokus på IBD kirurgien
videreutvikling av kolorektal kirurgien både her i Norge, men
i Norge. Symposiet avholdes fredag 25.10.19 på formiddagen,
også i forhold til verden utenfor.
og vil omhandle både den mer vanlige IBD kirurgien så vel som avansert IBD som for eksempel reservoirkirurgi. I forkant
Neste år vil det 17. Nordic Postgraduate course in Colorectal
av Høstmøtet er det sendt ut et spørreskjema til alle større
Surgery arrangeres 26.-28. august i Reykjavik på Island. Vi
gastrokirurgiske avdelinger for å kartlegge dagens praksis
oppfordrer flest mulig om å benytte seg av denne muligheten til
som del av utgangspunktet for diskusjoner under møtet. Vårt
å besøke dette vakre landet og samtidig få faglig påfyll.
årsmøte legges i etterkant av symposiet, hvor det vil bli valg av 4 nye styremedlemmer. Så her er det mulighet for de som
Nettside: kolorektal.no
ønsker å yte litt ekstra for faget sitt! NFKK er en arena for faglig
GAMMEX® PI
Glove-in-Glove System 50% mindre
To hansker
Alt-i-Ett
forpakningstørrelse;
reduserer miljøbelastning
pre montert og pakket i en og samme forpakning
Raskere å sette på:
Spar ca. 30 sek.
Enklere bruk, bedre compliance, som medfører
Trygg kirurgi
per bruk
Enkelt:
Èn påsatt og Ferdig!
Minimerer
hylleplass på opr. stua Tilgjengelig i SMART Pack™
Mediplast AS | Tollbugata 115, 3041 Drammen | mediplast@mediplast.no
MALTHES LEGAT
DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe ble født i 1845 og døde i 1928. Han tok medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Rikshospitalet inntil han startet privat kirurgisk praksis i Christiania i 1886. Han hadde flere studieopphold i utlandet, blant annet i London, Paris og flere ganger i Tyskland. Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk
medlemmer av familien Mellbye. I dag er det fjerde gen-
kirurgi i sin tid og utførte den første appendektomien i
erasjon, som er representert ved Anette Mellbye, som har
Norge i 1889 samtidig som dr Treves i London. I 1897 ut-
vervet
førte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også første til å utføre elektiv brokkplastikk. Han hadde lært
Styret til Alexaner Malthes legat består av Arne-Christian
aseptisk teknikk i utlandet og underviste i dette.
Mohm, Anstein Bergan og Olaug Villanger.
Han var en holden mann og donerte en million kroner
Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av
til Den Kirurgiske Forening i Oslo, for at avkastningen
reisestipend til entusiastiske og dyktige, yngre leger til
skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble
videreutdanning. Stipendmottakerne må etter gjennom-
opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.
ført reise/kongress etc levere en reiserapport til Malthe
Selv om Den Kirurgiske Forening ble opprettet 17 år før
styret. Denne vil bli publisert fortløpende i Kirurgen.
Norsk Kirurgisk Forening, falt etter hvert oppslutningen og til slutt ble det nødvendig å legge ned foreningen. Legatet
Legatstyret tildelte 3 stipend i 2018 på tilsammen kr 69 000.
ble da overført til Norsk Kirurgisk Forening i 2014. Størrels-
Søknadsfrist for stipend 2019 er 1. september. Stipendut-
en på legatet var ved overføring på 1.9 millioner kroner.
deling vil finne sted under Kirurgisk Høstmøte. Søknad /henvendelse rettes til Olaug Villanger, mailadr:
Helt siden starten har forretningsførervervet ligget hos 228 I KIRURGEN 3-2019
ovillang@ous-hf.no
IBD NORDIC Conference Quality Hotel View, Malmö, 28 - 29 November Bringing together Nordic Gastroenterologists, Surgeons, Scientists and IBD Nurses since 2016 Thursday November 28th 09.50
Welcoming and opening of the meeting
Friday November 29th 08.00 - 08.40
Satellite symposium 3 - Tillotts Pharma
10.00 - 12.00
Parallell sessions
08.45 – 09.40
Satellite symposium 4 - Pfizer
Room A - he success of Nordic collaboration
Session 2,
moderators: Jonas Halfvarson and
– lessons from PSC Moderator: Einar Bjørnsson
Bjørn Moum 09.45 - 10.00
Speakers: Espen Melum-Diagnosis, Room B -
Room C -
Jan Marsal
Martti Färkkilä, Annika Bergquist
10.10
Coffee break
Advanced topics in IBD Care,
10.30
Immune mediated disease and
Moderator: Susanna Jäghult
extraintestinal manifestations
Speakers: Randi Opheim,
Tandem talk 1
Lars-Petter Jelsness, one more TBD
Checkpoint inhibitors and colitis
Hot topics in IBD surgery, Moderator: Tom Øresland
Michael Eberhardson and Jakob Seidelin 11.05 - 11.25 11.35 - 11.50
Therapeutic drug monitoring in clinical
Lunch and posterwalk,
12.00-12.50
Lunch
moderators Bjørn Moum and Taina Sipponen
Session 3,
Anthony de Buck van Overstraeten,
practice,Casper Steenholdt
Anders Tøttrup, Hans Wasmuth
13.00 – 14.00
New drugs –new targets, losers and winners,Tim Raine
Speakers: Christianne Buskens,
12.00 - 13.00
How to interpret pharma studies,
MDT/ Consultants Corner 1, Ebbe Langholz Nordic and international panel
moderators: Mattias Block and Michael Eberhardson
12.50 - 13.10
Fibrosis in Crohn’s disease,
Session 1,
moderators: Einar Bjørnsson and Hans Strid
14.00 - 14.20
Biomarkers playing a different role in the
13.20 - 13.35
Quality Standards of Care, Susanna Jäghult
future, Jonas Halfvarson
13.45
MDT/ Consultants corner 2,
Gerhard Rogler
14.30
Coffe break
Session 1,
continue
14.55
Coffee break
15.00 - 15.20
Towards personalized anti –TNF in Crohn’s
Session 4,
moderators: Susanna Jäghult and
Taina Sipponen, Nordic and international panel
disease; lessons from the PANTS cohort, Tariq Ahmad. 15.30 - 15.50 16.00
Taina Sipponen 15. 15
Tandem talk 2
Treat to target, but what’s the target?
Thiopurines pro- con debate Pro,
Gert D’Haens
Jørn Brynskov Con, Paulina Molander
Oral presentation of 5 selected posters,
15.55
Best poster award
moderator: Tom Øresland
16.00
Adjourn Tom Øresland
16.50-17.35
Satellite symposium 1 - Janssen
17.40-18.25
Satellite symposium 2 - Takeda
18.25
Adjourn & Mingle
20.00
Dinner at the Hotel
FOR MORE INFORMATION, PLEASE VISIT: WWW.IBDNORDIC.SE
THANKS TO OUR EXHIBITORS:
KIRURGEN 3-2019 I 229
MALTHES LEGAT
Reisebrev:
INTERNATIONAL PEDIATRIC ENDOSURGERY GROUP, CHILE THOMAS JOHAN FYHN 1 1
KLINISK STIPENDIAT VED INSTITUT T FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO ( UIO )
OG AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) KORRESPONDANSE: THOMAS JOHAN FYHN - THOMASFY@GMAIL.COM
Med støtte fra Alexander Malthes legat gikk turen til den
net-tang for å holde galleblæren på strekk. Behandlingen
årlige kongressen til International Pediatric Endosurgery
av øsofagusatresi fikk også mye oppmerksomhet. Det ble
Group (IPEG) fra 21. til 22. mars. IPEG ble grunnlagt i 1991
presentert resultater fra flere dyreforsøk hvor man laget
med det formål å fremme barnekirurgers bruk av mini-
øsofagusanastomoser ved hjelp av magnetisk kompresjon,
mal invasiv kirurgi og har nå medlemmer fra 52 land.
og gruppen fra Mainz la frem lovende resultater fra bruk
Den årlige kongressen var lagt til Chiles hovedstad
av mini-stapler sammenlignet med laparoskopisk hånd-
Santiago. Chile har hatt en rivende økonomisk utvikling
sydd øsofagusanastomose. Robotkirurgi har kommet for
de siste tiårene, og er ledende blant de søramerikanske
fullt i voksenkirurgien, men blant barnekirurger er ikke
landene innen livskvalitet og forventet levealder. Santia-
denne teknologien brukt i utstrakt grad. John Meehan fra
go, ved foten av Andesfjellene, dannet en flott ramme for
Seattle Children’s Hospital holdt et spennende innlegg hvor
kongressen. Kongressen ble åpnet av Chiles helseminis-
han pekte på at den største utfordringen er mangelen på til-
ter Emilio Santelices, som også er anestesilege med lang
strekkelig små instrumenter som passer til robotene, og at
fartstid.
utviklingen har gått i feil retning da siste generasjon robot ikke har støtte for de minste instrumentene. At markedet
I tillegg til abstraktpresentasjoner innen gastrointestinal
for utstyr til barnekirurgi er mye mindre enn det er for
kirurgi, thoraxkirurgi og urologi, ble det holdt flere panel-
voksenkirurgi er nok en viktig årsak til dette.
er og plenumsdebatter. Hver dag ble startet med «coolest tricks», en serie med videopresentasjoner, hvor man fikk
Av de over 600 delegatene som deltok var en stor andel fra
tips om alt fra intraoperativ blødningskontroll til hvordan
de søramerikanske landene, og vi som kom langveis fra
ha riktig arbeidsstilling ved laparoskopi. Som tradisjonen
ble godt tatt imot. Santiago anbefales på det varmeste med
er på IPEG, ble det presentert mange kreative løsninger i
sitt rike kulturliv og muligheter for fjellsport innen kort
bruk av kikkhullsteknologi på barn. For eksempel viste en
rekkevidde. Jeg ønsker å rette en stor takk til Alexander
gruppe basert i Buenos Aires sin måte å utføre kolecystek-
Malthes legat som gjorde denne reisen mulig.
tomi; via et single-port system i navlen og bruk av en mag-
230 I KIRURGEN 3-2019
MALTHES LEGAT
KIRURGEN 3-2019 I 231
MALTHES LEGAT
MIDLER FRA MALTHES LEGAT - Det har hjulpet meg til å vinne «EM i akademisk barnekirurgi» ved å presentere på møter og kongresser i både Norge og utland! ANDERS TELLE HOEL 1 1
KLINISK STIPENDIAT VED INSTITUT T FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO ( UIO )
OG AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS ) KORRESPONDANSE: ANDERS TELLE HOEL – ANDHO@OUS - HF.NO
Høsten 2018 søkte jeg om midler fra Dr. Alexander Malthes
3. Mai 2019: Posterpresentasjon på Arctic Pelvic Floor
legat og ble tildelt kr. 40 000. Jeg har påbegynt PhD-avhand-
Meeting 2019, Tromsø. Tittel: “How should we plan transi-
lingen «Transition of care for patients with Hirschsprung
tion for Hirschsprung patients? – results from a two center
and anorectal malformations». En delstudie ble startet
focus group discussion study”.
våren 2018 før jeg fikk stipendiatmidler fra Extrastiftelsen med oppstart høsten 2019. I denne første studien har vi
4. Juni 2019: Beograd, EUPSA (European Paediatric Sur-
gjennomført fokusgruppeintervjuer med voksne kvinner
geons` Association): Pris for “Best Clinical Paper” i “Young
og menn født med Hirschsprungs sykdom og anorektale
Investigators Award Session” med foredraget: “How should
malformasjoner. Målet med studien har vært å finne ut
we plan transition for Hirschsprung patients? – results
hvordan det har vært å vokse opp med en sjelden anorektal
from a two center focus group discussion study”.
tilstand, og hvordan pasientene mener oppfølging og behandling bør være når de ikke lenger er barnemedisinske
5. Juli 2019: Nottingham, BAPS (British Association of Pae-
pasienter.
diatric Surgeons): Nominert til “Prize Session” for unge forskere med foredraget: “Sexual health in transitional care of
Jeg har benyttet Malthe-midler til reiser for å presentere
patients with Hirschsprung and anorectal malformations”.
data og preliminære resultater på nasjonale og internasjonale kongresser. Studien med fokusgruppeintervjuer
KONKLUSJON:
ble gjort i samarbeid med barnekirurgiske kollegaer i
Jeg er svært takknemlig for de midlene jeg ble tildelt fra
Lund, Skåne Universitet og Bekkensenteret på Akershus
Dr. Alexander Malthes legat for 2018. Jeg har benyttet
Universitetssykehus.
midlene til å promotere vår studie nasjonalt og internasjonalt, og til å delta på kongresser som har vært vik-
MED ØKONOMISK STØTTE FRA MALTHES LEGAT HAR JEG
tige for å lære mer om sykdommer i bekkenbunnen.
HATT GLEDEN AV Å GJENNOMFØRE:
Samtidig har vi arbeidet tett med brukerrepresentanter
1. Desember 2018: Deltakelse på kongress i Utrecht
fra idestadiet for å få en mest mulig pasientrettet forsk-
(Nederland) om kolorektale barnekirurgiske tilstander.
ning. Jeg vil også takke barnekirurgisk forskningsgruppe ved Oslo universitetssykehus med min veileder profes-
2. Januar 2019: Innlegg på British Paediatric Colorectal
sor Kristin Bjørnland i spissen, våre samarbeidspart-
Club, Oxford, med preliminære resultater fra prosjektet
nere i Lund og biveileder professor Tom Øresland som
og hvordan man gjør kvalitativ forskning . Tittel: «Long-
ledet Bekkensenteret på Akershus Universitetssykehus.
term outcome in Hirschsprung disease – results from Focus Group Discussions». Tilbakemelding på foredraget: 76%
Dagens forskning handler om samarbeid og deling av ideer
«excellent».
for å gjøre hverandre gode!
232 I KIRURGEN 3-2019
MALTHES LEGAT
KIRURGEN 3-2019 I 233
NORSK KIRURGISK FORENING PRESENTERER
KIRURGMIDDAGEN 2019
24/10-19 ULLEVAAL PANORAMA KL. 19:30
Kirurgmiddagen blir på torsdagen som tidligere,
• Norsk barnekirurgisk forening
men vil i år være på Ullevaal Panorama, – byens
• Norsk forening for bryst-
mest unike eventlokale med en glassfasade på hele 100 kvm.
og endokrinkirurgi • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi
Kirurgmiddagen vil være for alle, uavhengig av spesialitet.
• Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening
Vi starter med Aperitif i baren ved overgangen
• Norsk plastikkirurgisk forening
til hotellet kl. 19:30, og går samlet til
• Norsk thoraxkirurgisk forening
Kirurgmiddagen kl. 20:00.
• Norsk urologisk forening • FUNK
For de som kommer senere er inngangen ved tårn A / A1. Denne finner du like ved Milsluker’n og Burger King på vestsiden av stadion.
Påmelding og betaling via: kirurgmiddagen.hostmotet.no
234 I KIRURGEN 3-2019
3 RETTERS MIDDAG OG PRISUTDELING KR. 499,-
HØST MØTET
Høstmøtet 2019 21.-25. oktober Høstmøtet er et årlig arrangement som gir deg muligheten til å bli inspirert av spennende foredrag, besøke utstillere og få presentert nye produkter på markedet. Arrangementet er et fellesmøte mellom Norsk kirurgisk forening og følgende fagmedisinske foreninger: • Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for bryst og endokrink • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening For å sikre god kvalitet på behandling av pasienter, er forskning og fagutvikling et viktig grunnlag og Høstmøtet har gjennom alle år vært en viktig arena for å fremme god kvalitet innenfor norsk kirurgi. En slik møteplass er avhengig av et stort faglig engasjement og ønske fra norske kirurger om å møtes til faglige diskusjoner. Vi gleder oss til et arrangement fullt av inspirasjon og sosialt samvær. Vel møtt til Høstmøtet! Lars R. Vasli Redaktør
DELTAKERAVGIFT Prisen inkluderer en hel dag med inspirerende og spennende foredrag. I tillegg er industrien på plass med nye og spennende produkter. I år inngår også en stor lunsj buffé, samt pauseserveringer formiddag og ettermiddag med Kaffe og te.
PRISER ANTALL DAGER
FØR 16. OKTOBER
ON SITE
Overlege
1 dag
1.400
1.600
LIS og andre
1 dag
1.200
1.400
Traume og ATLS (gjelder mandag/tirsdag)
1 dag
800
1.000
Overlege
3 dager
3.150
3.600
LIS og andre
3 dager
2.700
3.150
PRISER
KIRURGEN 3-2019 I 235
HØST MØTET
Program Høstmøtet 2019 Tirsdag 22. oktober 2019
Mandag 21. oktober 2019
kl. Auditorium S1
kl. Auditorium S1
08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00
Traume Penetrating Injuries – you can do it! Kaffe Traume Resuscitation of the critically injured Lunch Traume The difficult blunt trauma patient Kaffe Traume System, Research, Legal issues, Media and patient Rights
Onsdag 23. oktober 2019
kl. Auditorium S1
08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00
Gastro - Fedme FF
Lunch
Lunch
ATLS
Gastro Fedmekirurgisymposium
Kaffe ATLS
Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium S2
Kaffe NFFF Årsmøte
Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium S3
Auditorium S3
Kaffe MSD - Laparoscopic Surgery
Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium M4
Urologi Prostate biopsy evolution
Lunch
Lunch
Gastro - Øvre/HPB FF
Fellessymposium bryst- og endokrinkirurger og plastikkirurger
Kaffe Gastro - Øvre/Ventrikkel/Øsofagus FF Kaffe
Tirsdag 22. oktober 2019
NTLF Akutt appendicitt Kaffe NTLF Akutt appendicitt
Kaffe ATLS
Kaffe Gastro - Øvre/Brokk FF
Plastikkirurgisk onsdagssymposium
Kaffe Urologi Lunch Urologi Innovation in diagnostic
Kaffe Brystkreftsymposium
Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium M5 Karkirurgi FF Kaffe NORKAR Lunch Karkirurgi FF
Onsdag 23. oktober 2019 Auditorium M2
LIS seminar - Plastikk LIS seminar - Urologi LIS seminar - Røde kors LIS seminar - Karkirurgi LIS seminar - Forsvaret LIS seminar - Robot Battle FUNK Årsmøte
Kaffe Forskningsutvalget NKKFs symposium NSFCK GF
Middag
Torsdag 24. oktober 2019 Gastro - Barn
Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium S2
Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium M4
Plastikkirurgi FF Plastikkirurgi Gjesteforelesning Kaffe Plastikkirurgi FF
Urologi - Barn/rest FF
NFGK - GF
Lunch
Lunch
Plastikkirurgi FF
Urologi - Prostata FF
Gastro - Nedre
Plastikkirurgi Gjesteforelesning
Kaffe NUF GF
Kaffe Gastro - Nedre
Kaffe Plastikkirurgi Gjesteforelesning Generalforsamling NPKF
Lunch
Kaffe NKF-GF
Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium M5 KAR ff
Kaffe Gastro - Nedre
Kaffe Årsmøtet 2019 Lunch
Kaffe Thoraxkirurgisk GF
Torsdag 24. oktober 2019 Auditorium M2
Eurocrine: what’s in it for us? Medullært thyreoideacarcinom Kaffe Bryst- og endokrinkirurgi FF
Lunch Bryst- og endokrinkirurgi FF
Barnekirurgisk Symposium
Kirurgmiddagen
Kirurgmiddagen
Fredag 25. oktober 2019
Fredag 25. oktober 2019
Fredag 25. oktober 2019
Fredag 25. oktober 2019
Fredag 25. oktober 2019
Auditorium S2
Norsk Forening for Kolorektal Kirurgi IBD seminar HPB symposium Kaffe Debatt Kaffe NFKK Årsmøte HPB symposium
236 I KIRURGEN 3-2019
Kaffe Maxillofacial GF
Generalforsamling NFEP
Kirurgmiddagen
Kaffe
Maxillofacial FF
Kaffe NIU GF
Kirurgmiddagen
Akuttkirurgi
Auditorium M3
Kaffe Barnekirurgisk GF
Kirurgmiddagen
NorGast Lunch
Torsdag 24. oktober 2019
Kaffe Bryst- og endokrinkirurgi GF
Kirurgmiddagen
kl. Auditorium S1
08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00
Traume FF
Auditorium S2
Gastro - Diverse FF
kl. Auditorium S1
08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30
08:00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00
Tirsdag 22. oktober 2019
Auditorium S3
Møte i Brokkirurgisk Forening Bukveggskirurgien i Norge – veien videre Kaffe Robot-assistert bukveggskirurgi
Lunch
Lunch
NORWAIT Trial Kaffe
De vanskelige spørsmålene i bukveggskirurgien Oppsummering og avslutning Kaffe
Auditorium M4
Auditorium M5 Thoraxkirurgisk FF
Urologi - Stein FF Kaffe Urologi - Blære FF
Kaffe Thoraxkirurgisk FF Thoraxkirurgisk symposium
Lunch
Lunch Thoraxkirurgisk symposium Kaffe Thoraxkirurgisk FF
Urologi - Prisutdeling FF
Thoraxkirurgisk Prisutdeling
HØST MØTET
Møter og symposium Dag Man Tir. Tir. Ons Ons Ons Ons Ons Ons Tor. Tor. Tor. Tor. Tor. Tor. Fre. Fre. Fre. Fre. Fre. Fre.
Utstillere
KL Møterom Møter og symposium A.M.I. Nordic AS 09:00 S1 Relevant challenges in the Norwegian trauma system 2019 TRA 09:30 S2 Akutt appendicitt. (NTLF) NTLF Adcare AS 13:00 S2 Fedmekirurgisymposium GAS Applied Medical 09:00 M2 LIS seminar FUNK B. Braun Medical 09:00 M4 Prostate biopsy evolution URO 12:30 S3 Fellessymposium bryst- og endokrinkirurger og plastikkirurger BRY/END/PLA Bayer Helthcare As 15:30 S3 Brystkreftsymposium BRY/END Besins Healthcare 15:30 S2 Plastikkirurgisk onsdagssymposium PLA 14:00 M5 NKKF Høstmøtesymposium 2018 KAR Boston Scientific Nordic AB 08:00 M2 Endokrinkirurgi BRY/END Edwards Lifesciences 09:30 S2 Plastikkirurgi Gjesteforelesning PLA Ferring Legemidler AS 12:15 M3 Barnekirurgisk symposium BARN 14:00 S2 Lymfødem og lipødem- behandlingstilbud i Norge. SynspunkterPLA fra Rikshospitaket, UNN og privat praksis v/StefanMedical Emmes, diskusjon. IMN Innovation Norway 15:00 S1 ESCP Oppdatering (eller nynorsk Update) - Kongress rapport Wien GAS& nye studier Inter-Medical A/S 15:15 S2 Æresforelesning ved Einar Eriksen: «Plastikkirurgi i Afrika – en utfordrende PLA reise». 08:00 S3 Bukveggsseminar GAS Intuitive 08:30 S1 IBD seminar GAS Karl Storz Endoskopi Norge AS 09:00 S2 HPB - Lever, galleveis- og pankreaskirurgi GAS Kebomed as 11:00 M5 Thoraxkirurgisk THX 13:30 S2 Akuttkirurgi GAS Kyowa Kirin, Filial av Kyowa Kirin AB 16:00 S2 NORWAIT Trial GAS
Årsmøter /generalforsamlinger Dag Tir Ons Tor Ons Ons Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Tor Fre
KL Møterom Årsmøte / Generalforsamling 15:30 S2 NORSK FORENING FOR FEDMEKIRURGI 12:00 M2 FUNK - Forening for Unge Norske Kirurger 11:30 S1 NORSK FORENING FOR GASTROENTEROLOGISK KIR. 10:00 M5 NORSK KARKIRURGISK REGISTER (NORKAR) 16:00 M2 NORSK SELSKAP FOR CRANIOFACIAL KIRURGI 14:30 M2 NORSK FORENING FOR BRYST OG ENDOKRIN KIR. 16:00 S2 NORSK PLASTIKKIRURGISK FORENING 17:30 S2 NORSK FORENING FOR ESTETISK KIRURGI 14:00 M4 NORSK UROLOGISK FORENING 16:30 M4 NORSK INSTITUTT FOR UROLOGI 11:00 M5 NORSK KARKIRURGISK FORENING 15:00 M5 NORSK THORAXKIRURGISK FORENING 15:30 M3 NORSK BARNEKIRURGISK FORENING 11:15 M3 NORSK FORENING FOR MAXILLOFACIAL KIR. 17:00 S1 NORSK KIRURGISK FORENING 11:00 S1 NORSK FORENING FOR KOLOREKTAL KIRURGI
GAS LIS GAS KAR CRAN END PLA PLA URO URO KAR THX BARN MAX ALLE GAS
THON HOTEL ULLEVAAL STADION Vi har laget avtale med Thon Hotel for Høstmøtet 2019. Hotellet er et moderne konferansehotell i direkte tilknytning til Meet Ullevaal. Her gå du tørrskodd mellom hotellet og konferanselokalet. Vi oppfordrer til å booke rom tidlig da det er begrenset med ledige rom. Reserver rom nå før sommerferien, så er du sikret den korteste veien til Høstmøtet! Vi gleder oss til å se dere i uke 43.
Leger Uten Grenser Medac Medero AS Mediq Norge AS Medistim Norge AS Mikronmed AB MLS Medical AS NordiCare Norske leger mot atomvåpen Olympus Norge AS Orion Diagnostica Oy/Norge Ortomedic Oslo Sykehuskontaktutvalg for Jehovas vitner Pharmanovia A/S Photocure Quintet AS Smith & Nephew AS Transenterix Tromp Medical AS Vingmed AS
PRISER • NOK 1.445 per natt for én person i standard rom. • NOK 1.745 per natt for to personer i standard rom. Prisen er per rom og inkluderer overnatting, frokost, trådløst internett og MVA. For å booke rom, gå til https://www.hostmotet.no/hotell/
KIRURGEN 3-2019 I 237
HØST MØTET
Relevant challenges in the norwegian trauma system 2019 Monday 21st October 2019 Location: Meet Ullevaal, Auditorium S1 PRELIMINARY PROGRAM 09.00-10.30 Penetrating Injuries – you can do it! - Approach to penetrating torso trauma – keep it simple! - Penetrating neck injuries - CT in penetrating trauma, useful or just wasting time - Gunshot torso – my tricks to get me out of trouble - Case discussions
Tarek Razek Steve Moeng Tarek Razek Steve Moeng
10.30-11.00 Coffee 11.00-12.30 Resuscitation of the critically injured – pre- and in-hospital algorithms and why - Prehospital use of blood components and TXA Halvard Stave - Anything new from the transfusion committee? Anders Holtan - The evidence for VHA - What did iTACTIC teach us? Kjersti Baksaas-Aasen - SHINE and the role of plasma after haemostasis Per Johansson - Panel discussion 12.30-13.30 Lunch 13.30-15.00 The difficult blunt trauma patient – when and how to operate and when to transfer - Splenic injuries with case discussion Jorunn Skattum - Seatbelt injuries with case discussion Elin Thorsen - REBOA – useful anywhere in Norway? Joakim Jørgensen - Pelvic injuries with case discussion TBA 15.00-15.30 Coffee 15.30-17.00 System, Research, Legal issues, Media and patient Rights - Trauma system update - National trauma research – where are we going? - Patient reactions to trauma and immediate needs - Patient privacy vs police and media interest – an update - Panel discussion
238 I KIRURGEN 3-2019
Tone Slåke Torben Wisborg Rachel Jørgensen Pål Aksel Næss
HØST MØTET
Bukveggsseminar kirurgisk høstmøte Fredag 25. oktober 2019 kl 08.00-15.30 Sted: Meet Ullevaal, Auditorium S3 PRELIMINÆRT PROGRAM 08.00-09.00 Møte i Brokkirurgisk Forening 09.00-10.30 Bukveggskirurgien i Norge – veien videre • Nasjonalt brokkregister – status og nytteverdi • Utdanning innen brokk- og bukveggskirurgi – på vei mot standardisering? • Nasjonal kompetansetjeneste for komplekse bukveggsproblemer • Bukveggskirurgien som pilot for utdanningsplatform
Einar Amlie/Jorunn Skattum Inge Glambek Tina Gaarder Knut Borch
10.30-11.00 Kaffe 11.00-12.30 Robot-assistert bukveggskirurgi – hvor går vi? • Utdanningsløp – beskrivelse, er bruk av vanlige brokk i opplæring greit? • Indikasjoner – hvor er den egentlige nytteverdien i bukveggskirurgien? • Robotassistert kirurgi – drevet av industrien eller allemannseie om noen år? • Diskusjon
Signe Røstad Sigrid Groven TBA
12.30-13.30 Lunch 13.30-15.00 De vanskelige spørsmålene i bukveggskirurgien • Postoperative smerter etter brokkirurgi – behandling tidlig • Når skal man IKKE operere lyskebrokk? Hva gjør vi med kroniske smerter • Finnes det noen god løsning på parastomale brokk? • Hvor går grensen for hva man kan rekonstruere? • Operasjon eller ikke - samtaler med pasiente
Inge Glambek Line Schiøtt-Iversen Jan Lambrecht I.Glambek/T.Gaarder TBA
15.00 Oppsummering og avslutning
KIRURGEN 3-2019 I 239
HØST MØTET
Symposium:
1. Lever-, galleveis- og pankreaskirurgi 2. NoRGast Fredag 25. oktober kl 09.00-12.30 Sted: Meet Ullevaal, Auditorium S2/S1 PROGRAM Møteleder Bjørn Atle Bjørnbeth 1. HPB symposium 09.00 Kronisk pancreatitt (Anne Waage) 09.20 Cystiske lesjoner i pancreas (Knut Jørgen Labori) 09.40 Benigne leverlesjoner (Olaug Villanger) 10.00 Forebygging av gallegangsskade ved vanskelig kolecystektomi (Kristoffer Lassen) 10.20 - 10.50 Pause
10.50 Retningslinjer utredning og behandling av galleblærecancer (Sheraz Yaqub) 11.10 Utredning av mistenkt kolangiocarcinom (Kristoffer Lassen) 11.30 Retningslinjer utredning og behandling av hepatocellulær cancer (Bård Røsok)
2. NoRGast (Auditorium S1) 12.00 NoRGast: presentasjon av resultater for 2018 (Kristoffer Lassen/Linn Nymo)
12.30 Lunch
240 I KIRURGEN 3-2019
SYMPOSIUM Tirsdag 22. oktober, kl 15.30 – 16.45 Auditorium S3
Laparoscopic Surgery - the role of low pressure pneumoperitoneum and deep neuromuscular blockade to improve surgical conditions and patient outcome
15:30
Velkommen og introduksjon Anne Høiberg, MSD Moderator: Jon Kristinsson MD PhD, Leder for avdeling for sykelig overvekt og fedmekirurgi, Aker Universitetssykehus HF
15:35
Low impact laparoscopy to improve patient outcomes – Remove the curtain and relax! Michiel C. Warlé, MD, PhD, FEBVS Department of Surgery, Radboudumc, Nederland Surgeon - Vascular- and Transplant surgeon - Principal Investigator
16:05
Pneumoperitoneum and Workspace Thomas Fuchs-Buder, MD, PhD Head of the Pre-anaesthetic Clinic and Ambulatory Anaesthesia at Brabois University Hospital in Nancy, France Professor in Anesthesia - Principal Investigator
16:35
Spørsmål og diskusjoner
Thomas Fuchs-Buder MD, PhD
Michiel C. Warlé MD, PhD, FEBVS
NO-XBR-OOO65 10/19
- a collaboration between surgeons and anesthesia
Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell behandling eller biologisk behandling. Alofisel skal brukes etter at fistlene er forbehandlet.1
(DARVADSTROCEL)
NYTT BEHANDLINGSALTERNATIV FOR PASIENTER MED CROHNS SYKDOM MED
KOMPLEKSE PERIANALE FISTLER1
FØRSTE ALLOGENE STAMCELLEBEHANDLING GODKJENT I EUROPA2
• • • •
Vedvarende høyere remisjon vs. kontrollgruppen3,4 Raskere symptomlindring vs. kontrollgruppen3,4 Minimalt invasiv3 Gunstig sikkerhetsprofil3,4
Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON5 Kontraindisert ved overfølsomhet overfor noen av hjelpestoffene, eller for bovint serum. Forsiktighet utvises ved kjent akutt hypersensitivitet overfor benzylpenicillin og streptomycin. Kan ikke steriliseres og kan derfor inneholde potensielt infisert biologisk materiale, men risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjon. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Vanligste bivirkninger er analabscess, proktalgi og analfistel.
242 I KIRURGEN 3-2019
NO/CX6/0519/0012/13050 Preparation date May 2019
ATC-nr.: L04- --
Stamcellepreparat.
C
INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: 1 ml inneh.: Darvadstrocel 5 millioner celler, DMEM «Dulbecco’s Modified Eagle’s Medium» (inneholder aminosyrer, vitaminer, salter og karbohydrater), humant albumin.1 Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet. Dosering: Skal bare administreres av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander hvor preparatet er indisert. I tråd med retningslinjer for behandling av komplekse perianale fistler skal fistlene karakteriseres før behandling. Det er anbefalt at forbehandlingskirurgi (under anestesi) utføres minst 2-3 uker før administreringsdagen for å undersøke fistlenes anatomi (antall eksisterende fistler og åpninger), topografi (omfang og forhold til sfinktere og andre bekkenmuskler), potensielle tilknyttede komplikasjoner (f.eks. abscesser) og at lokal slimhinnesykdom er mild eller inaktiv. Kraftig utskraping av alle fistelkanalene anbefales, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. metallkyrette. Ev. abscess skal snittes og dreneres, og hvis hensiktsmessig skal seton plasseres i samsvar med rutinemessige kirurgiske prosedyrer. Før planlagt administrering, må kirurgen sørge for at abscesser ikke er til stede. Voksne inkl. eldre: En enkeltdose består av 120 millioner celler (4 hetteglass). Hvert hetteglass inneholder 30 millioner celler i 6 ml suspensjon. Det fullstendige innholdet av de 4 hetteglassene administreres for behandling av opptil 2 interne åpninger og opptil 3 eksterne åpninger. Dette betyr at en dose på 120 millioner celler kan brukes til å behandle opptil 3 fistelkanaler som er åpne til det perianale området. Sikkerhet og effekt ved gjentatt administrering er ikke fastslått. Umiddelbart før administrering, skal fistelkanalene forbehandles: a) Tilstedeværende seton-tråd må fjernes. b) Lokaliser de interne åpningene. For dette trinnet anbefales det å injisere en natriumkloridoppløsning 9 mg/ml (0,9%) gjennom de eksterne åpningene til oppløsningen kommer ut gjennom de interne åpningene. Injeksjon av andre substanser gjennom fistelkanalene er ikke tillatt, da dette skader levedyktigheten til cellene som skal sprøytes inn, Se Forsiktighetsregler. c) Utfør en kraftig utskrapning av alle fistelkanalene, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. en metallkyrette. d) Sy de interne åpningene for å lukke dem. Etter forbehandling av fistelkanalene: 1. Forberedelse: a) Utløpsdato skal bekreftes på nytt; hetteglassene skal deretter tas ut av ytterkartongen. b) Resuspender cellene ved å knipse lett på bunnen av hetteglassene til homogen suspensjon, unngå bobledannelse. Hvert hetteglass skal brukes umiddelbart etter resuspensjon, for å hindre at cellene legger seg på bunnen igjen. c) Fjern hetten fra hetteglasset, vend hetteglasset forsiktig opp ned og trekk ut hele innholdet forsiktig vha. sprøyte med konvensjonell nål, ikke tynnere enn 22G. d) Skift ut nålen med en lengre nål som heller ikke er tynnere enn 22G, for å nå de tiltenkte injeksjonsstedene. En nål, f.eks. for spinalbedøvelse, rundt 90 mm lang, er påkrevd. e) Gjenta trinn b), c) og d) for hvert hetteglass etter tur, når cellene i ett hetteglass er injisert. 2. Injeksjon: 2 av hetteglassene skal brukes på interne åpninger, og de 2 andre til injeksjon langs veggene i fistelkanalene (via eksterne åpninger). En liten aspirasjon bør utføres rett etter at nålespissen er satt inn i det planlagte injeksjonsstedet, for å unngå intravaskulær administrering. a) Injeksjon rundt interne fistelåpninger: Sett inn nålen gjennom anus, og fortsett som følger: Hvis det er én enkelt intern åpning, injiser innholdet i hvert av de 2 hetteglassene (etter hverandre) i små porsjoner inn i vevet rundt den interne åpningen. Hvis det er 2 interne åpninger, injiser innholdet i det
ene hetteglasset i små porsjoner inn i vevet rundt én intern åpning. Injiser deretter innholdet i det andre hetteglasset i små porsjoner i vevet rundt den andre interne åpningen. b) Injeksjon langs veggene på fistelkanalene: Sett inn nålen gjennom de eksterne åpningene og, fra fistelgangen: Hvis det er én enkelt ekstern åpning, skal innholdet i hver av de gjenværende 2 hetteglassene separat injiseres overflatisk inn i veggene langs hele lengden av fistelkanalene, ved å sette inn små porsjoner av cellesuspensjonen. Hvis det er 2 eller 3 eksterne åpninger, fordel innholdet av de resterende 2 hetteglassene mellom de tilknyttede traktene. Prosedyren for injeksjon langs veggene på fistelkanalene skal utføres på bakgrunn av forkunnskaper om fistelkanalenes anatomi og topologi, som fastslått ved karakteriseringen av fistlene. Sørg for at cellene ikke blir injisert i lumenet av fistelkanalene for å unngå cellelekkasje. Masser området rundt de eksterne åpningene forsiktig i 20-30 sekunder, og dekk de eksterne åpningene med en steril bandasje. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhets- og effektdata mangler. Administrering: Til injeksjon i fistelkanalvevet ved kirurgi under anestesi (generell eller regional). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller bovint serum. Forsiktighetsregler: Preparatet kan inneholde spor av benzylpenicillin og streptomycin. Dette skal vurderes ved kjent hypersensitivitet for denne antibiotikatypen. Lokalbedøvelse anbefales ikke, fordi effekten på de injiserte cellene er ukjent. Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) (f.eks. hydrogenperoksid, metylenblått, jodoppløsninger eller hyperton glukoseoppløsning) gjennom fistelkanalene er ikke tillatt før, ved eller etter injeksjonen, da dette kan skade cellenes levedyktighet, og derfor påvirke behandlingens effekt. Administrering med tynnere nåler enn 22G kan skade cellene, påvirke levedyktigheten og dermed behandlingens effektivitet. Preparatet kan ikke steriliseres. Kan inneholde potensielt infisert biologisk materiale, selv om risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjonen. Pasienten skal følges opp mtp. infeksjon etter administrering. Forbehandling av fistler er forbundet med proktalgi og smerter etter prosedyren. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. In vivo interaksjonsstudier ikke utført. Interaksjonsstudier in vitro har vist at preparatets cellelevedyktighet og immunmodulerende funksjon ikke påvirkes av klinisk relevante konsentrasjoner av konvensjonelle behandlinger for Crohns sykdom (infliksimab, metotreksat og azatioprin). Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%), se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Bruk bør unngås. Fertilitet: Data mangler. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Proktalgi1, analfistel. Infeksiøse: Analabscess. Øvrige: Smerter etter prosedyren1. 1 Forbehandlingsreaksjoner oppstår opptil 7 dager etter at fistlene er rengjort for behandling.2 Egenskaper: Klassifisering: Ekspanderte humane allogene mesenkymale voksne stamceller, ekstrahert fra fettvev (eASC). Virkningsmekanisme: Immunmodulerende og antiinflammatorisk effekt på betennelsesområder. Inflammatoriske cytokiner, særlig IFN-γ frigitt av aktiverte immunceller, aktiverer eASC. Når de er aktivert, svekker eASC spredning av aktiverte lymfocytter og reduserer inflammasjon, slik at vevet rundt fistelkanalen kan leges. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 15-25ºC. Oppbevar preparatet i ytteremballasjen og i forsendelsespakningen til enhver tid frem til administrering, for å opprettholde nødvendig temperatur. Oppbevar pakningen borte fra varme og direkte lyskilder. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Skal ikke bestråles eller steriliseres. Holdbar i 48 timer. Pakninger og priser: 4 × 6 ml (hettegl.). Maksimal utsalgspris for apotek: 746587,80. Basert på SPC godkjent av SLV: 05.04.2019
Referanser: 1. Alofisel (darvadstrocel) SPC (05.04.2019) avsnitt 4.1 2. https://www.legemiddelsok.no/ 3. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas inCrohn’s disease: aphase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016;388(10051):1281–90. 4. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease.Gastroenterology 2018;154(5):1334-42. 5. Alofisel (darvadstrocel) SPC (05.04.2019), avsnitt 4.3, 4.4, 4.6, 4.8. Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no
Presenter dine produkter for norske kirurger Norske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger, og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell. Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i Kirurgen, Vitenskapelige forhandlinger (VF) og på kirurgen.no.
UTGIVELSESPLAN Bestillingsfrist/ Levering/
materiellfrist
Posten
Nr. 1 Tema: Pancreastumores 5/2 Nr. 2 Tema: Urologi 1/5 VF 9/9 Nr. 3 Tema: Endokrinkirurgi 1/9 Nr. 4 Tema: Akutt-/Traumekirurgi 1/11
12/3 8/6 8/10 8/10 10/12
ANNONSEPRISER Helside Omslagside Bakside 1/2 side
KIRURGEN 17.500 19.000 20.000 11.000
VF 15.000 16.500 10.000
ANNONSEFORMATER
VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER
BreddexHøyde + Utfallende 1/1 side 210mm x 297mm + 5mm Omslagsside 210mm x 297mm + 5mm 1/2 side liggende 210mm x 148,5mm + 5mm 1/2 side stående 105mm x 297mm + 5mm Bakside 210mm x 230mm + 5mm
BANNERPRISER OG FORMAT Topbanner 760x100 px Sidebanner 320x250 px
Pris 4.500,- pr. måned 3.000,- pr. måned
CA. 20.000 VISNINGER PR MND
Bredde x Høyde + Utfallende 1/1 side 148,5 mm x 210 mm + 5 mm Bakside 148,5 mm x 185 mm + 5 mm 1/2 side 148,5 mm x 105 mm + 5 mm
ANNONSEMATERIELL Annonsen sendes til kirurgen@webpress.no. Annonsen skal være en høyoppløst PDF-fil der fonter og høyoppløselige bilder er inkludert. Legg til 5 mm utfallende, samt skjæremerker.
NO/CX6/0519/0012/13050
Alofisel «Takeda»
Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo
AN E STESI
KI R UR GI
Godt samarbeid mellom kirurg og anestesi er nøkkelen til å oppnå gode resultater og redusere hyppigheten av komplikasjoner.1
Vedvarende bruk av nevromuskulær blokade kan hjelpe deg å oppnå de kirurgiske forholdene du ønsker 2 Laparoskopisk prosedyre, galleblære
Inadekvat NMB
Adekvat NMB
VEDVARENDE dyp nevromuskulær blokade under laparoskopiske inngrep bidrar til å optimalisere kirurgiske forhold ved å: • forbedre kirurgiske plassforhold 3 • tilrettelegge for bruk av lav-trykks pneumoperitoneum 4
Referanser: 1. Errando-Oyonarte CL, Moreno-Sanz C, Vila-Caral P, et al. Recommendations on the use of deep neuromuscular blockade by anaesthesiologists and surgeons. AQUILES (Anestesia QUIrúrgica para Lograr Eficiencia y Seguridad) Consensus. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(2):95–104. 2. Nguyen JH, Tanaka PP. Anesthesia for laparoscopic surgery. In: Kavic MS, Nezhat C, Winfield H, eds. Prevention & Management of Laparoendoscopic Surgical Complications. 3rd ed. 3. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, et al. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg. 2002;95(6):1793–1805.
Følg QR koden for video av hvordan bruk av dyp nevromuskulær blokade kan opprettholde optimale kirurgiske forhold uten å øke det intraabdominale trykket 4
4. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017;118(6):834–842. 5. Welliver M, McDonough J, Kalynych N, Redfern R. Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent. Drug Des Devel Ther. 2008;2:49–59.
NO-XBR-00002 02/19
MSD (Norge) AS, Pb. 458 Brakerøya, 3002 Drammen, tlf. 32 20 73 00, faks 32 20 73 10.
• forhindre plutselige pasientbevegelser 5 • redusere postoperative smerter 4