Kirurgen 2020-2 Plastikkirurgi by WebPress

NR.2 2020

FORSKNING & UTDANNING Behandling av perianalabscess

TEMA

Plastikkirurgi

COVID 19 HĂĽndtering av kirurgiske pasienter i forbindelse med CORONA- pandemien

PAL - Power Assisted Liposuction - effektiv til behandling av lipødem

-- et unikt brystimplantat Balansen mellom fyllgrad og myk MemoryGel gir brystet en flott form og en naturlig følelse

Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

INNHOLD

TEMAER I 2020 Nr. 1 Barnekirurgi Nr. 2 Plastikkirurgi Nr. 3 Tykktarmskreft Nr. 4 Endetarmskreft Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

Ord fra redaktøren Ord fra lederen

65 67

TEMA Temaleder Plastikkirurgi Enzymatisk revisjon av brannskadar Lukking av fistler ved å tenke utenfor boksen Plastikkirurgi etter stort vekttap ved Bærum Sykehus Ny vår for behandling av dype frostskader Utredning og diagnostikk av fettholdige svulster Lipødem - en ny utfordring for plastikkirurger Facialisparese Kirurgisk behandling av cmc 1 artrose ved Sykehuset Telemark

68 70 76 86 94 102 108 114 120

FORSKNING OG UTDANNING Robot assistert thoraxkirurgi på Akershus Universitetssykehus – våre erfaringer etter ett års drift Behandling av perianalabscess

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

128 134

COVID -19 Håndtering av kirurgiske pasienter i forbindelse med CORONApandemien Norsk kirurgisk forening Intervju med Mari Nythun Sørlien fra Leger uten grenser

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

138 144

MALTHES LEGAT

Usman Saeed (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

Om Dr. Alexander Malthes Legat

149

HØSTMØTET

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

Høstmøtet 2020

NE ME RKE VA

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

FASTE SPALTER

Trykksak 241 450

150

Forsidefoto: Illustratør/kunstner: Halfdan Aursand Wardemann Halfdan A. Wardemann jobber som lege i spesialisering i plastikkirurgi ved Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet. Han har studert kunst i både Barcelona og Oslo. Etter å samtidig ha kommet inn på kunsthøyskolen i Bergen og medisinstudiet i Oslo, valgte han den akademiske veien. Han har videreutviklet sine kunstneriske ferdigheter og jobber for tiden med digital graphical art. For mer informasjon om Halfdan og hans kunst se: https://www.halfdanwardemann.com/.

KIRURGEN 2-2020 I 63

body-jet evo

LIPOFILLING

HYDRODISSECTION

REGENERATIV MEDISIN

WAL (Water Assisted Liposuction) body-jet-teknikk - Den tryggeste og mest effektive teknikk for lipofilling og behandling av lipedema Fordeler med body-jet; Skånsom fettsuging med minimale bivirkninger Sparer tid og penger Høsting av større volum fettvev Større sikkerhet og kontroll Lavere postoperativt ubehag og raskere bedring Sterilt lukket system WAL er IKKE en "tumescence" prosedyre! Umiddelbar oppstart av prosedyre er mulig efter injeksjon av lokalbedøvelse Klinisk dokumentert teknologi

64 I KIRURGEN 2-2020

Fordeler med Fat Collectors; Automatisk oppsamling, separasjon, vasking og konsentrering Innsamlet fett er klart for øyeblikkelig injeksjon Automatisk fjerning av væsken med body-jet® vakuum Optimalt gjenværende vanninnhold (~ 10-15%) Høyeste tilgjengelige fettkvalitet

Kontakt: Upviser AS ved Mia Samira Steen (+47) 95745150 mia.samira.steen@upviser.com www.upviser.com www.humanmed.com

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

I DISSE KORONATIDER Et knøtt på under tredve tusen basepar har snudd opp ned på verden og skapt en generasjon av sofaepidemiologer. Samfunnet har vært igjennom nedstengning, usikkerhet og daglige endringer. Når vi nå har åpnet for elektiv drift på landets kirurgiske avdelinger, må vi gjøre det med klokskap og bygge kunnskapsgrunnlaget for trygg kirurgi under en pandemi sten for sten. Norsk kirurgisk forening har i dette nummeret – og på nett – publisert de første norske retningslinjene for kirurgi under COVID-19. Les dem, etterlev dem, del dem.

har stilt ressurser til disposisjon for medisinsk intermediærbehandling av koronapasienter. Kirurger har fått rask opplæring i intensivbehandling i påvente av den store bølgen med pasienter som foreløpig ikke har rammet oss. Men den kan fremdeles komme. Kanskje ikke en ny nedstenging av hele landet, men noen må sitte med hånden på en stor rød knapp og stadig stille seg spørsmålet «er det i dag vi må avlyse den planlagte virksomheten på ubestemt tid igjen?». Det som er helt sikkert er at vi kirurger er omstillingsvillige og løsningsfokuserte.

Sannsynligvis er en effektiv vaksine nødvendig for at vi skal vende tilbake til en verden hvor vi ikke lengre diskuterer reproduksjonsrater eller infection fatality rates. Derfor skal vi være stolte av at Norge var en av grunnleggerne av CEPI (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, cepi.net). I et anonymt bygg på Torshov i Oslo ligger hovedkontoret for en av verdens fremste vaksineorganisasjoner som skal sikre finansiering av utvikling og rettferdig distribusjon av en trygg og effektiv vaksine.

La oss ta med omstillingsviljen, løsningsfokuset og sammarbeidevnen inn i fremtiden – Da vil vi være mye bedre rustet for en eventuell ny pandemisituasjon.

Utvikling av en effektiv vaksine mot et nytt agens er usikker, og det har hverdagen på en kirurgisk avdeling også vært. Volumet av kirurgiske akutthenvisninger har til tider vært så lavt at vi har undret oss over om pasientene har ligget hjemme og latt tilstandene passere eller om befolkningen magisk nok har vært friskere. Vi har tolket og fulgt forgjengelige interne retningslinjer og vi har operert nærmest i dykkerutstyr. Kirurgiske avdelinger med stor elektiv drift

Fyll ut spørreskjema på kirurgen.no eller følg QR-koden:

Vi i Kirurgen har fått inn noen svar på vårt spørreskjema, men vi trenger flere svar skal vi bli bedre. Vi er her for dere - Hjelp oss med å bli bedre.

KIRURGEN 2-2020 I 65

The worlds first and only lightweight breast implants

Up to 30% lighter than traditional implants

Contact details: Ruhs AS • Thomas Heftyesgt 56 • 0267 Oslo P : +47 23 28 38 78 E : erik@ruhs.no W : www.ruhskirurgi.no B-Lite® lightweight breast implants are manufactured in Germany and  approved. The products described are covered by one or more US and international patents. B-Lite® is a registered trademark of G&G Biotechnology Ltd. The Legal Manufacturer is G&G Biotechnology Ltd. © All rights reserved.

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

CORONA, HØSTMØTET OG ØKONOMI Corona Kjære kolleger. Bare siden sist jeg skrev leder for Kirurgen har verden forandret seg fullstendig. Plutselig skulle vi rammes av pandemi for første gang på hundre år og med det en ny hverdag som vel ingen av oss kunne sett for seg. Det har vært imponerende å se det omfattende arbeidet som er blitt gjort ved alle landets sykehus for å komme seg gjennom dette. Men, vi snublet ut av startblokkene. Det manglet smittevern-utstyr og føringer for hvem og når dette skulle brukes. Sistnevnte er delvis forståelig. Mye var nytt og vi vet uendelig mye mer nå enn for bare noen uker siden. For NKF ble det raskt klart at retningslinjer for smittevern for å ivareta sikkerheten for landets kirurger måtte på plass. NKF-styret ba Åsmund Fretland og Bård Røsok etablere en tverrfaglig nasjonal gruppe for å utforme retningslinjer for smittevern ved Covid-kirurgi. I fravær av god evidens har det vært viktig å se til land med mye erfaring med Covid. Det har blitt jobbet tett opp mot FHI for å løfte frem de kirurgiske aspekter og behov. Den 24. april publiserte NKF sine retningslinjer for Covid-kirurgi og vi takker Fretland, Røsok et al. for et imponerende stykke arbeid. Det vil bli behov for revisjon av retningslinjene etter hvert som kunnskapsgrunnlaget øker, det vil vi følge opp. Høstmøtet skulle etter planen arrangeres for 96. gang i uke 43. På grunn av uforutsigbare smittevernsregler i forbindelse med pandemisituasjonen har styret i NKF i samråd med organisasjonskomiteen besluttet å avlyse Høstmøtet 2020 i fysisk form. Det skal i istedenfor arrangeres et webinar som skal erstatte det faglige innholdet. Økonomi I januar oppdaget Legeforeningen at de siden 2015 hadde betalt for mye støtte til NKF. Dette begrunner de med at i Legeforeningens lover gis det kun rom til å betale støtte til én spesialitet pr medlem. Fra 2015, og fortsatt, er flesteparten av landets bløtdelskirurger dobbelspesialister. NKF har siden vi gikk inn i Legeforeningen, for snart tyve år siden, fått utbetalt støtte for spesialistene i generellkirurgi, og så har gastrokirurgene fått for gastrokirurgene, urologene for urologene osv. Som nevnt er jo de fleste bløtdelskirurger dobbelspesialister og derav har Legeforeningen betalt støtte til to foreninger for ett medlem. NKF har gjentatte ganger siden 2015 spurt Legeforeningen om deres beregningsgrunnlag (antall medlemmer) er korrekt, og fått bekreftet at det var det. Lovene har imidlertid vært uklare. Nå mener Legeforeningen at det er feil og de har derav redusert støtten til NKF gjeldende fom 2020. Dette er vi i NKF selvfølgelig sterkt imot av mange åpenbare

grunner. Det er mye som faller mellom spesialitetene. Felles del, LiS2, av den kirurgiske utdanning ligger til NKF. Traume, akuttkirurgi, er også ivaretatt i NKF. LiS1 har fortsatt kirurgisk tjeneste som en obligatorisk del. NKF sin økonomi har vært bærende for flere felles aktiviteter. Dette har bidratt til lavere utgifter for de kirurgiske spesialiteter samtidig som det har muliggjort for større økonomiske forpliktelser ved for eksempel kurs, konferanser, møter og liknende. NKF sender ut Kirurgen til 2500 medlemmer fire ganger i året og arrangerer felles høstmøte for 8. spesialiteter for 96. gang. Gjennom 109 år har NKF jobbet for å ivareta interessene til Norske kirurger. Med en felles forening har vi stått sterkere. Med en felles forening har hatt tyngde til å nå frem med våre budskap og kunne påvirke beslutninger. Hver for oss er vi små, men sammen er vi den 4. største fagmedisinske foreningen i Legeforeningen. Ved alle landets sykehus som tilbyr akuttkirurgi er det en generellkirurgisk LiS vakt. Mange steder også en generellkirurgisk overlegevakt. Dette betyr at mange kirurger jobber aktivt i begge sine spesialiteter. Mens man i det daglige driver med sin respektive elektive virksomhet vil man på vakt måtte forholde seg til generellkirurgiske problemstillinger. Dette må Legeforeningen ta inn over seg. Det synes for Legeforeningen viktigere med rette linjer i organisasjonskartet, enn en struktur som faktisk fremmer norsk kirurgi. Denne prosessen har vært vanskelig. Vi har hatt møter med President, Visepresident, generalsekretær mfl. Slik det står nå vil dette kunne få store konsekvenser for NKF på sikt. NKF har siden 2015 ønsket en gjennomgang av finansieringen med full åpenhet. Dette for å kunne sikre NKF i fremtiden og unngå nettopp en situasjon som den vi nå står i. Vi støtter selvfølgelig arbeidet med å rydde opp feilene som er gjort. Men mye er fortsatt uklart for de to gamle hovedspesialitetene generell indremedisin og generell kirurgi. NKF skal, sammen med Legeforeningen, ha en prosess fremover for å se på finansieringen og lovgivningen. I denne prosessen håper vi at Legeforeningen, som oss, ser seg tjent med at NKF står sterkt for å ivareta norsk kirurgi i fremtiden til det beste for våre pasienter. Den faglige stemmen i dagens helsepolitiske landskap blir stadig svakere. NKF har i 109 år sørget for at vi som kirurger har hatt en hånd på roret. Uten denne stødige hånden frykter jeg at byråkratene sitter og ser i kartene mens MS Helsenorge dundrer på grunn. Jeg kommer ikke til å gi meg og vil jobbe utrettelig for å beholde, og styrke, norske kirurgers posisjon. Men man er aldri sterkere enn når man står sammen, og nå har det aldri vært viktigere. KIRURGEN 2-2020 I 67

TEMA: PLASTIKKIRURGI

TEMALEDER PLASTIKKIRURGI Plastikkirurgiens mangfoldige hverdag. KJERSTI AUSEN LEDER NORSK PLASTIKKIRURGISK FORENING KORRESPONDANSE: KJERTSTI AUSEN – KJERSTIAUSEN@GMAIL.COM

Plastikkirurgi en spesialitet som på samme tid er overeksponert og lite kjent. Vi utgjør en særdeles stor andel av kirurgisk TV-underholdning, samtidig som vi opplever at kolleger ikke alltid er klar over hva vi kan bidra med ved utfordrende rekonstruktive behov. Faget inndeles gjerne i estetisk versus rekonstruktiv kirurgi, men all rekonstruksKJERSTI AUSEN

jon skal samtidig være så estetisk vellykket som mulig.

LEDER NORSK

En plastikkirurg må ha flere tanker i hodet på en gang, og

PLASTIKKIRURGISK

ved å kombinere estetisk sans for detaljer med rekonstruk-

FORENING

tive muligheter kan pasientene få de beste resultatene.

Jeg er veldig stolt over å få presentere denne plastikkiru-

I dette nummeret av Kirurgen presenterer vi innovative

rgiske utgaven av Kirurgen. Plastikkirurgien er et utrolig

tanker og nye behandlingsmuligheter som våre ulike

spennende fag med en enestående bredde. Faget forhold-

miljøer har tatt i bruk. Fra UNN får vi innblikk i kreativ

er seg til meget ulike problemstillinger på alle deler av

plastikkirurgisk tankegang innen fistelkirurgi, nye be-

kroppen, og vi har det privilegium å kunne være en ver-

handlingsmuligheter innen frostskadebehandling samt

ktøykasse for kolleger innen alle kirurgiske spesialiteter.

en presentasjon av det første norske offentlige tilbudet til

68 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

lipødempasienter. Korreksjon av overskuddsvev etter stort

onkoplastiske rekonstruksjoner, hudkreft og traumere-

vekttap presenteres av miljøet ved Bærum Sykehus. Dette

konstruksjoner blir ikke nevnt i denne utgaven. Det har

er en problematikk som også i stor grad ivaretas av private

skjedd mye også innen disse feltene de siste årene, og vi er

plastikkirurgiske aktører i Norge. Ved brannskadeavsnittet

veldig glade for telefoner fra kirurgiske kolleger for å kunne

ved Haukeland Sykehus har man tatt i bruk enzymatisk

drøfte problemstillinger i fellesskap.

debridering av brannskader. Håndkirurgien deles mellom ortopeder og plastikkirurger, og vi får en presentasjon av

Stor takk til alle bidragsytere i dette nummeret og spesielt

behandling av arthrose i tommelens grunnledd fra miljøet

takk til kollega Lars Frich som har gjort en formidabel

i Skien. Rikshospitalet gir oss en oversikt over utredning og

redaksjonell jobb.

diagnostikk av fettholdige svulster samt en oversikt over behandlingsmulighetene ved facialispareser.

God lesing!

Siden plastikkirurgien jobber tett opp mot de fleste plastikkirurgiske spesialiteter, håper vi at temaene i dette nummeret kan være til praktisk nytte for våre kolleger. Faget vårt favner bredt og store og viktige fagfelt som for eksempel medfødte misdannelser, estetisk kirurgi, KIRURGEN 2-2020 I 69

TEMA: PLASTIKKIRURGI

ENZYMATISK REVISJON AV BRANNSKADAR Tangentiell nedskjæring etterfølgt av dekning med hudtransplantat har i mange år vore gullstandard for behandling av djupe brannskadar, men kan ha potensielt alvorlege komplikasjonar i form av bløding og traumatisk eksisjon av vitalt vev. Konservativ behandling av djupe brannskadar krev lang tid før såra gror. Dette gjev auka risiko for sårinfeksjon og arrkontraktur. Enzymatisk sårrevisjon kan være eit skånsamt alternativ som reduserer behov for kirurgi. MAGNUS HJORTÅS 1, ANNE BERIT GUTTORMSEN 2,3, RAGNVALD LJONES BREKKE 1 1

AVDELING FOR PLASTIKK-, HÅND - OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, NASJONALT BRANNSKADESENTER, HAUKELAND

UNIVERSITETSSJUKEHUS 2

KIRURGISK SERVICEKLINIKK, HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS

KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITET I BERGEN

KORRESPONDANSE: MAGNUS HJORTÅS - MAGNUS.HJORTAS@HELSE - BERGEN.NO

INTRODUKSJON I 2012 vart preparatet NexoBrid godkjend til enzymatisk

Bromelain er i brannskadesamanheng første gang omtalt

sårrevisjon av brannskadar for den europeiske marknaden.

i Pubmed i 1964, og det vart på 60- og 70-tallet gjort fleire

NexoBrid er ei blanding av proteolytiske enzym konsen-

systematiske dyrestudiar i USA med forsøk på enzymatisk

trert frå verkestoffet bromelain (1). Bromelain er framstilt

sårrevisjon av brannskadar (4,5). Effekten vart omtala som

frå stamma eller frukta til ananasplanta. Enzymet vart

god, men varierande.

først omtalt allereie i 1892 (2). Ideen om enzymatisk sårbehandling er skildra heilt tilbake til det gamle testamen-

Amerikanske og israelske forskarar ekstraherte dei aktive

tet, med bruk av fiken (2 Kong, 20:7). Bruk av ananasjus i

substansane frå bromelain til ei blanding som dei kalla

sårbehandling i Sør- og Mellom-Amerika vart beskrive av

Debridase på starten av 1980-tallet (6). Rosenberg og me-

Christofer Columbus på 1400-talet (3). Andre bruksområde

darbeidarar brukte Debridase på 250 pasientar mellom

for bromelain er mellom anna mørning av kjøtt, og som

1984 og 1999 i ein prospektiv studie ved Soroka Medical

tilsettingsstoff i kosmetiske hudpleieprodukt.

University Hospital i Beer Sheba i Israel (3). Resultata

70 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

i denne studien ga grunnlag for at Debridase vart produsert

blir gjenoppretta. Dette kan potensielt være vanskeleg grunna

under merkevara NexoBrid i samarbeid med produsenten

lang transporttid til Brannskadeavdelinga. Ved oppheva

Mediwound. I perioden 2006 til 2009 vart det utført ein ran-

sirkulasjon er det truleg riktig å gjere kirurgisk eskarotomi

domisert multisenterstudie av 182 pasientar med brann-

dersom ein ikkje er sikker på at ein kan starte enzymatisk

skadar der ein samanlikna NexoBrid og standard behan-

eskarotomi innan om lag fire til seks timar etter skaden.

dling. Studien vart publisert i 2014 (7), og data herifrå var

Slike skadar bør vurderast i kvart enkelt tilfelle i samråd

hovudgrunnlaget for at preparatet vart godkjent i EU til

med vakthavande kirurg ved Brannskadeavdelinga.

bruk ved brannskadesenter. Vår erfaring er at denne forma for eskarotomi er meir NEXOBRID I VÅR PRAKSIS

skånsam enn den kirurgiske varianten. Ein reduserer

Brannskadeavdelinga ved Haukeland universitetssjukehus

risikoen for iatrogen kar- / nerveskade.

behandla første pasient med NexoBrid i 2016. I forkant av dette, hadde avdelinga besøk og opplæring i regi av kirur-

Enzymatisk revisjon innan 24 til 48 timar etter brannskaden.

gen Lior Rosenberg, som har vore hovudpersonen i utviklin-

Ferske brannskadar kan reviderast med NexoBrid. Fordelen

ga av produktet NexoBrid. Under oppstart av behandlinga

med enzymatisk revisjon er at denne er svært presis slik at

samarbeida vi tett med brannskadeavdelinga

ein unngår unødvendig fjerning av friskt vev. Samansette

i Helsinki som også starta opp med behandlinga på denne

skadar med flekkvis djup dermal skade, fullhudsskade og

tida. Vi utvikla ein felles behandlingsprotokoll og delte er-

overflatisk dermal skade er godt egna for denne behandlinga.

faringar i evaluering av debriderte sår. Klinisk vurdering

Til dømes gjeld dette ofte skadar på ansikt og hender.

av sår kort tid etter enzymatisk sårrevisjon har vist seg

På denne måten kan meir av det skada arealet gro konserv-

å være vanskeleg. Resultata av dei første erfaringane frå be-

ativt og behovet for hudtransplantat blir redusert.

handlinga i Norge og Finland vart presentert ved European Burns Association sin konferanse i Barcelona september

Når det gjeld sikkert djupe skadar, må desse oftast rev-

2017, og ved Kirurgisk haustmøte same år.

iderast kirurgisk og dekkast med hudtransplantat eller vevslapp, fordi potensialet for å gro er dårleg. Ei meir kon-

BRUKSOMRÅDE

servativ tilnærming her vil gje ei svært lang behandlings-

Vi har primært to indikasjonar for bruk av NexoBrid:

tid med høg risiko for sårkomplikasjonar som i verste fall kan gi utvikling av sepsis (8). Dette kan også auke faren for

Enzymatisk eskarotomi:

hypertrof arrdanning og kontrakturar.

NexoBrid kan være ei erstatning for kirurgisk eskarotomi ved sirkulære skader av djup dermal karakter. Dette

Ved svært store skadar har vi hatt gode erfaringar med

bruksområdet er særleg aktuelt på fingrar / hender ved

å kombinere enzymrevisjon på enkelte deler av kroppen

sirkulære brannskader. Behandlinga har vist seg svært

med konvensjonell nedskjæring andre stader. Ein kan til

effektiv for å avlaste vevstrykk og gjenopprette perifer

dømes behandle hender og ansikt med NexoBrid, og skjære

sirkulasjon som kan være kompromittert under stiv brann-

ned øvrige sårflater tangentielt. Dette kan redusere knivtid,

skada hud. Nekrotisk vev blir oppløyst og ein sit igjen

behov for kirurgar, samt avgrense risiko for blødning og

med ein sårbotn som består av friskt, lettblødande, mjukt

hypotermi.

vev. Frisk hud er upåverka av behandlinga. Overfladiske dermale skadar treng vanlegvis ikkje eskarotomi.

Eit vilkår for å utføre behandlinga er at sårbotnen er relativt fuktig. Revisjonen vil i mindre grad vere vellukka på

Eit vilkår for denne enzymatisk eskarotomi er sjølvsagt at

inntørka sår, utan at ein sikkert kan seie kvifor det er slik.

bruk initierast raskt etter skaden, slik at perifer sirkulasjon

I tilhøve der NexoBrid er aktuell behandling tilrår vi vanlegKIRURGEN 2-2020 I 71

TEMA: PLASTIKKIRURGI

BILDE 1 Eldre kvinne med djup flammeskade øvre del av bryst. Status før enzymatisk revisjon. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

BILDE 2 Påsmøring av NexoBrid. Skaden avgrensa med jelonet mot frisk hud. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

vis at sår blir dekka med fuktige kompressar, gjerne fukta

BRUK I PRAKSIS

med NaCl 0,9 % eller Prontosan og deretter pakka inn i plast.

Vi har nytta enzymatisk revisjon hos 50 pasientar i tidsrom-

Dersom såret har vore dekka med vaselinkompress kan

met 2016 til 2019. Mange av pasientane har fått behandling

dette redusere effekten av behandlinga, men vi forsøker

i handleddsblokkade med marcaininfiltrasjon, eller med

vanlegvis å gjere enzymatisk revisjon etter grundig vask,

plexusanestesi i axilleregionen. Ansiktssskadane og dei

så framt indikasjonen er god. Såret må ikkje vere behandla

store kombinerte skadane har fått behandling i narkose.

med sølvhaldige produkt, då dette ser ut til å øydelegge effekten av enzymbehandlinga.

Brannskada hud må reingjerast godt før ein påfører enzymløysinga. Som ved annan brannskadebehandling må

Ananasallergi er ein kontraindikasjon mot NexoBrid. Bruk

ein fjerne all laus hud og vaske / skrubbe sårbotnen grundig

til barn er ein relativ kontraindikasjon då preparatet ikkje

med for eksempel Hibiscrub eller Prontosan. Vi avgrensar

er utprøvd i tilstrekkelege kliniske studiar i denne pasient-

frisk hud med ein brem av jelonet og vaselin for å hindre

gruppa og kun har godkjenning til bruk hjå vaksne (>18 år).

lekkasje av NexoBrid under behandlinga, og dekker områ-

Vi har i enkelthøve likevel gitt NexoBrid til barn og effekten

det med ein okklusiv bandasje.

i desse tilfella har vore svært god. Bruk av NexoBrid i større studiar har vore avgrensa til 15 % kroppsoverflateareal per

Sjølve preparatet kjem i ei to-komponents løysning der

behandling. Vi og andre senter har i enkelte tilfelle behand-

ein må blande bromelain pulver med ein steril gele kort

la større overflater enn dette, utan at dette har gitt nokon

tid før applikasjon. Eit glas (5 gram) rekk til å behandle

kjent alvorleg systemisk biverknad hos desse pasientane.

2,5 % kroppsoverflateareal. Virketid for behandlinga er

72 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

BILDE 3 Frisk sårflate umiddelbart etter behandling med NexoBrid. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

BILDE 4 Status etter at djupe områder er dekka med delhud og resten av sårflata har grodd konservativt. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

fire timar. Medisinen er svært potent, og krev overvak-

dling bør ein være tilbakehalden med hudtransplantasjon

ing av kirurg, anestesipersonell eller intensivsjukepleiar.

på grunn av risiko for manglande innheiling av transplan-

Kirurg skal være tilgjengeleg på kort varsel. NexoBrid kan

tatet (1). I denne perioden ønsker ein å halde såra fuktige

påverke koagulasjonsevna og gje opphav til både bløding

for optimalisere tilhøva for kirurgi. Vi dekker såra med

og trombose (1). Ein bør særleg være observant dersom det

fuktige kompressar eller allograft.

er gjort kirurgisk eskarotomi eller koagulering av blodkar før enzymrevisjonen.

Volumet av pasientar som får NexoBrid er avgrensa. I Bergen har vi no om lag 20 til 30 pasientar kvart år. Vurdering

Etter fire timar blir bandasjane fjerna og såra vaska på ny.

av kva skadar som er tent med enzymatisk revisjon, og

Sårflata er no vanlegvis lettblødande med vital utsjånad.

oppfølging i etterkant er vanskeleg. Kombinert med potensielt

Ofte kan brannskaden no gro utan vidare kirurgi. Ved ei

alvorlege biverknadar trur vi denne pasientgruppa får best

slik konservativ tilnærming dekker vi såra med Supratel,

oppfølging ved eit brannskadesenter.

Jelonet og tørre kompressar og forventar at såra gror utan større sårskift i løpet av 14 til 21 dagar. Ved teikn til infeks-

DOKUMENTASJON AV EFFEKT

jon skiftar vi bandasjane tidlegare. Dersom det etter debrid-

Behandlinga er dei seinare åra godt dokumentert ved fleire

ering er eksponert feittvev, trinndanning i den djupe der-

brannskadesenter i Europa. NexoBrid er ikkje godkjend

male hudkomponenten eller koagulerte blodkar som tyder

i USA, men er i fase 3 studie for godkjenning. Rosenberg og

på ein ufullstendig revisjon, er dette prediktive faktorar for

medarbeidarar samanlikna i ein randomisert multisenter

behov for kirurgi. Dei første dagane etter NexoBrid-behan-

studie NexoBrid behandling hos 75 pasientar med 163 sår, KIRURGEN 2-2020 I 73

TEMA: PLASTIKKIRURGI

BILDE 5 Ett år gamalt barn med skoldingsskade på hand og flekkvis djup dermal skade. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

BILDE 6 Status umiddelbart etter behandling med NexoBrid. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

med konvensjonell behandling hos 156 pasientar med 170

viste seg å være meir overflatiske enn antatt (10). Ein fant

sår (7). Pasientane som fekk NexoBrid behandling had-

signifikant betre kvalitet på hud og arr 12 månader etter

de samanlikna med konvensjonell behandling signifikant

brannskade hos pasientar behandla med NexoBrid saman-

reduksjon i behov for kirurgisk eksisjon (24,1 % vs 70 %),

likna med kirurgisk nedskjering.

prosent sårflate som måtte eksiderast (13,1 % vs 56,7 %) og behov for hudtransplantat (17,9 % vs 34,1 %). Det tok noko

EVALUERING AV EIGE MATERIALE

lengre tid før såra grodde i NexoBrid gruppa (32,8 dagar

Vi arbeider for tida med å evaluere eige pasientgrunnlag, og

vs 29,2 dagar), men langtidsresultat etter to til fire år viste

dette vil venteleg verte publisert i fagfellevurdert tidsskrift

ikkje signifikant forskjell i arrdanning. Brannskadar på

i løpet av 2020. Avdelinga har vore representert i arbeidet

hender vart evaluert i den same pasientgruppa. Her var

med ein felles europeisk konsensusrapport for bruk av

talmaterialet enda meir overbevisande for NexoBrid be-

NexoBrid publisert våren 2020 (11).

handling. Det var mindre behov for kirurgisk eksisjon (9,7 % vs 70,7 %), prosent sårflate som måtte eksiderast (3,5 % vs

OPPSUMMERING

52 %) og prosentdel med utført hudtransplantasjon var låg

NexoBrid har vist seg å være eit nyttig verktøy i behan-

(4,2 % vs 50 %). Langtidsresultata var også her relativt like.

dling av alvorlege brannskadar. Det er særleg aktuelt i behandling av fullhudskadar på hender og i ansikt,

Tilsvarande funn er gjort av Schulz i 2017, med behov for

og kan redusere behovet for kirurgi. Vi tilrår tidleg kontakt

transplantat hos 15 % av djupe dermale brannskadar i hand

med Brannskadeavdelinga på Haukeland for drøfting om

versus 95 % av pasientar med konvensjonell behandling

pasientar som kan være aktuelle for behandlinga.

(9). Schulz studien av brannskadar i ansikt illustrerte at 77 % av djupe brannskadar i ansikt behandla med NexoBrid 74 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

BILDE 7 Ei veke etter operasjon der fingrar er dekka med delhudstransplantat og handrygg dekka med allograft som bandasje. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

REFERANSER 1. NexoBrid - European public assessment report, Annex 1 EMA/648483/2012, European medicines agency. 2. Chittenden RH, Joslin EP, Meara FS. “On the ferments contained in the juice of the pineapple (Ananassa sativa): together with some observations on the composition and proteolytic action of the juice”. Transactions of the Connecticut Academy of Arts and Sciences 1892. 281–308. 3. Rosenberg L, Lapid O, Bogdanov-Berezovsky A. «Safety and efficacy of a proteolytic enzyme for enzymatic burn debridement: a preliminary report.» Burns. 2004 Dec;30(8):843-50. 4. Klein gk. «Enzymatic debridement of third degree burns in animals with bromelains. A preliminary report.» J Maine Med Assoc. 1964 Sep;55:169-71. 5. Levenson SM, Kan D, Gruber C. «Chemical debridement of burns.» Ann Surg. 1974 Oct;180(4):670-704. 6. Houck JC, Chang CM, Klein G. «Isolation of an effective debriding agent from the stems of pineapple plants.» Int J Tissue React. 1983;5(2):125-34.

7. Rosenberg L, Krieger Y, Bogdanov-Berezovski A «A novel rapid and selective enzymatic debridement agent for burn wound management: a multi-center RCT.» Burns. 2014 May;40(3):466-74. 8. Williams FN1, Herndon DN, Hawkins HK “The leading causes of death after burn injury in a single pediatric burn center” Crit Care. 2009;13(6) 9. Schulz A, Shoham Y, Rosenberg L «Enzymatic Versus Traditional Surgical Debridement of Severely Burned Hands: A Comparison of Selectivity, Efficacy, Healing Time, and Three-Month Scar Quality.» J Burn Care Res. 2017 Jul/Aug;38(4) 10. Schulz A1, Fuchs PC2, Rothermundt I “Enzymatic debridement of deeply burned faces: Healing and early scarring based on tissue preservation compared to traditional surgical debridement.” Burns. 2017 Sep;43(6):1233-1243 11. Hirche C, Almeland S, Dheansa B “Eschar removal by bromelain based enzymatic debridement (Nexobrid®) in burns: European consensus guidelines update” Burns. 2020

KIRURGEN 2-2020 I 75

TEMA: PLASTIKKIRURGI

LUKKING AV FISTLER VED Å TENKE UTENFOR BOKSEN Steven Mathes, tidligere redaktør av Plastic and Reconstructive Surgery (PRS), skrev at «plastikkirurgi er til forskjell fra andre kirurgiske spesialiteter en problemløsende kirurgisk spesialitet». Nåværende redaktør av PRS, Rod Rohrich, oppmuntrer plastikkirurger til å «tenke utenfor boksen». Denne artikkelen beskriver innovative teknikker som kan brukes til å lukke fistler innenfor gastroenterologisk kirurgi. Tett samarbeid mellom plastikkirurg, gastroenterologisk kirurg og radiolog gjør det mulig å optimalisere fistelbehandlingen med best mulig pasientbehandling samtidig som behandlingskostnadene reduseres. LOUIS DE WEERD 1,4, SVEN WEUM 2,4, MALGORZATA GOSCIEWSKA 1, STIG NORDERVAL 3, JØRN KJÆVE 3 1

AVDELING FOR PLASTIKK OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE ( UNN )

RADIOLOGISK AVDELING, UNN

AVDELING FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, UNN, TROMSØ

FORSKNINGSGRUPPE FOR MEDISINSK AVBILDNING, INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN,

UNIVERSITETET I TROMSØ ( UIT ) NORGES ARKTISKE UNIVERSITET KORRESPONDANSE: LOUIS DE WEERD - LOUIS.DE.WEERD@UNN.NO

LUKNING AV EN ENTEROKUTAN FISTEL MED MUSKELLAPP

oppstår vanligvis postoperativt etter utilsiktet enterotomi

En fistel kan defineres som en unormal forbindelse mellom

eller ved anastomoselekkasje. Sitges-Serra et al. klassifi-

to hulrom som er dekket av epitel, i motsetning til en sinus

serte postoperative enterokutane fistler i tre hovedgrup-

som er en unormal gang som ender blindt. En enterokutan

per (1):

fistel er en unormal forbindelse mellom intraabdominale

• Gruppe 1: fistler fra øsofagus, ventrikkel og tynntarm.

gastrointestinal-tractus (GI-tractus) og hud. Enteroku-

• Gruppe 2: fistler som drenerer via store defekter i bukveggen.

tane fistler er assosiert med høy morbiditet og mortalitet,

• Gruppe 3: fistler fra appendix og colon.

samt betydelig redusert livskvalitet for pasientene. Feil-

Disse gruppene hadde en mortalitetsrate på henholds-

ernæring, elektrolyttforstyrrelser og septikemi er viktige

vis 8, 60 og 0%. Fistler i gruppe 2 har som regel en todelt

bidragsytere til den høye mortaliteten. Prognosen er blitt

problemstilling. På grunn av sårinfeksjon, sårruptur,

betydelig bedre etter innføringen av total parenteral

intraabdominale infeksjoner og gjentatte operasjoner

ernæring (TPN), som øker forekomsten av spontan fistel-

foreligger det ofte en stor bukveggsdefekt eller bukvegg

lukning og forbedrer ernæringsstatus til pasienter som

uten muskulatur i kombinasjon med en fistel. Disse vil

trenger gjentatte operasjoner.

oftest kreve kirurgisk behandling og har høy dødelighet. Schein og Decker publiserte sine erfaringer i en tredjelinje

Enterokutane fistler oppstår hyppigst som komplikasjon til

behandlingsinstitusjon med 43 pasienter som hadde

intraabdominal kirurgi, men kan også skyldes malignitet,

gruppe 2 postoperative bukveggsfistler (2). De oppga en

inflammatorisk tarmsykdom, sekvele etter stråleterapi

total mortalitetsrate på 60% etter kirurgisk intervensjon.

eller distal tarmobstruksjon. Ervervet enterokutan fistel

Volumet væske som fistelen produserer er vist å være en

76 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

uavhengig prediktor for mortalitet; høyt volum defineres

observert massiv lekkasje hver gang pasienten hostet.

som 500 ml per døgn. Vårt tverrfaglige samarbeid for behandling av enterokutane fistler begynte med en pasient

Ved reoperasjon ble fistelen til gastrojejunostomien åpnet

i gruppe 2, og resulterte i en artikkel der vi beskriver en

fullstendig (figur 1c). Serratus muskellappen ble lagt inn

teknikk vi har valgt å kalle The Sandwich Design (3,4).

i fistelåpningen og festet med avbrutte suturer. En svamp for VAC (Vacuum Asssisted Closure, KCI Medical, San Anto-

THE SANDWICH DESIGN

nio, Texas, USA) ble lagt over serratus og under den musku-

En 73 år gammel mann ble innlagt med alvorlige buk-

lokutane latissimus dorsi lappen (figur 1d, e). VAC-sys-

smerter og blødning i øvre GI-tractus. Pasienten var tid-

temet ble innstilt på 100 mm Hg kontinuerlig vakuum for

ligere operert flere ganger i ventrikkelen, og hadde blant

å immobilisere serratus til fistelveggen og motvirke økt

annet gjennomgått vagotomi og gastrojejunostomi. Etter

intraabdominalt trykk. En liten del av latissimus dorsi

endoskopi ble det gjort laparotomi som viste kolecystitt

lappen ble dekket med delhudstransplantat. Total paren-

med blødning fra arteria cystica og fistel til duodenum.

teral ernæring og null per os ble kontinuert. Hver andre

Gastrojejunostomien ble åpnet for inspeksjon og deretter

til tredje dag ble VAC-svampen byttet i generell anestesi.

lukket. Postoperativt utviklet pasienten en fistel fra gastrojenunostomien til laparotomisåret. Etter flere operasjoner,

Etter to uker ble svampen gradvis redusert i størrelse.

inkludert en ventrikkelreseksjon, hadde pasienten etter

Dette tillot at latissimus dorsi kunne gro fast til serratus

syv måneder en høyvolum-fistel fra sin gastrojejunostomi

og granulasjonsvevet som dekket tarmene. Endoskopi et-

som tømte seg gjennom en 11 x 4 cm stor bukveggsdefekt

ter tre uker viste fullstendig dekning av muskelen som

(figur 1a). Det var ingen tegn til distal tarmobstruksjon på

var sydd inn i fistelåpningen med mucosa fra ventrikkel/

radiologiske undersøkelser eller ved endoskopi. Fistelen

jejunum. Det videre postoperative forløpet var komplika-

var beliggende høyt mot costalbuen. Øvre bukvegg opp til

sjonsfritt (figur 1f). Oral ernæring ble innført etter fem

costalbuen var et panser av fibrose på grunn av lekkasjer

uker og pasienten ble utskrevet etter åtte uker. Det var ikke

til hud og gjentatte inngrep. Pasienten var ikke tilgjengelig

tilbakefall ved kontroll etter fire år.

for en laparotomi og ble satt på total parenteral ernæring. Tverrfaglig samarbeid rundt vår andre pasient med enEn fri lapp bestående av både latissimus dorsi og serratus-

terokutan fistel, som ikke kunne lukkes med standard

muskulatur ble høstet på en karstilk fra arteria og vena

prosedyrer, resulterte i en ny teknikk vi publiserte med

thoracodorsalis. Bare de tre nederste «fingrene» av ser-

navnet The Parachute Design (5).

ratus ble inkludert i lappen (figur 1b). Det ble gjort anastomose mellom karstilken og mammariakarene på høyre

THE PARACHUTE DESIGN MED BRUK AV STILKET RECTUS

side. Fistelåpningen på 3 x 5 cm ble lukket med avbrutte

ABDOMINIS LAPP

suturer. Serratus muskellappen ble forsiktig festet med

En 67 år gammel mann hadde et komplisert postoperativt

suturer over denne suturlinjen, karstilken ble så lagt opp-

forløp etter lav fremre reseksjon for rektumcancer. Han

over for å beskytte den fra eventuell lekkasje av aggressiv

fikk anastomoselekkasje og gjennomgikk seks reoperasjon-

tarmvæske. Den muskulokutane latissimus dorsi lappen,

er i løpet av ni måneder, inkludert reseksjon av tynntarm

med en hudøy på 10 x 5 cm, ble lagt over serratusmuskel-

etter utilsiktede enterotomier. Han fikk til slutt en sigmoid-

en og tarmene for å rekonstruere bukveggen. De første

eostomi og en coecostomi (figur 2a). Ved undersøkelse fant

tre postoperative dagene gikk uten komplikasjoner, men

man en høyvolum jejunal enterokutan fistel med synlig mu-

på den fjerde dagen begynte fistelen å lekke igjen. Det ble

cosa som drenerte gjennom arrvev i midtlinjen (figur 2b).

KIRURGEN 2-2020 I 77

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 1 THE SANDWICH DESIGN a) Pasient med enterokutan fistel og bukveggsdefekt. b) Fri kombinert latissimus dorsi myokutan lapp og serratus muskellapp anastomosert mot mammaria interna kar. c) Fjerde postoperative dag lekkasje fra fistel under serratus lapp (haken). Reoperasjon er nødvendig. d) Sandwich design med VAC svampen «sandwiched» mellom latissimus dorsi og serratus muskel. e) Serratus er suturert inn i fistelåpning som del av tarmvegg. Svampen ligger mellom muskellappene. f) Postoperativt resultat etter fire måneder. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

78 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Bukveggen rundt fistelen var betydelig skadet og bestod

Høyrisikopasienter med postoperativ enterokutan fistel

bare av bindevev. Dette fibrotiske vevet var dannet ved

med liten sannsynlighet for spontan lukning, vil ha nytte

sekundær sårtilheling i en sårruptur etter laparotomi i

av tett samarbeid mellom plastikkirurg, gastroenterologisk

midtlinjen. Pasienten var infeksjonsfri og hadde tilfredss-

kirurg og radiolog. Endelig lukning av fistelen kan oppnås

tillende ernæringsstatus på grunn av TPN. Distal tarmob-

ved å bruke The Parachute Design eller The Sandwich De-

struksjon var utelukket som årsak til vedvarende fistel.

sign, ettersom denne ekstraperitoneale tilgangen tillater

Tidligere behandling med VAC hadde ikke ført fram.

tensjonsfri lukning av fistelen med en godt vaskularisert muskellapp, uten at tarmlumen kompromitteres. Tidlig

KIRURGISK TEKNIKK

mobilisering og oppstart av enteral ernæring er ytterligere

Høyre musculus rectus abdominis ble løsnet fra processus

fordeler med denne teknikken (6).

xiphoideus til 2 cm caudalt for umbilicus. Øvre muskelfeste ble løsnet, vena og arteria epigastrica superior ble

Vi har brukt denne ekstraperitoneale tilgangen på elleve

ligert og muskelen beholdt sin karforsyning fra epigas-

pasienter. Før man bestemmer seg for å bruke en av disse

trica inferior profunda. Muskellappen målte 20 x 7 cm.

metodene, er det viktig å utelukke distal tarmobstruksjon,

Huden rundt fistelen ble de-epitelialisert i 3 cm bredde.

siden dette kan hindre at man lykkes, noe vi har sett hos to

Videre ble rutinemessig alt arrvev og annet dårlig sirkul-

av våre pasienter. Radiologiske undersøkelser er nyttig for

ert vev i fistelåpningen eksidert. Dette gjorde fistelåpnin-

nøyaktig kartlegging av fistelens forløp og utelukke distal

gen større, men var underordnet sirkulasjon i området.

tarmobstruksjon. Endoskopi kan også være nyttig for å ute-

Muskellappen ble festet med suturer inn i fistelåpningen

lukke obstruksjon. Vi bruker CT-angiografi for å kartlegge

med fallskjerm-teknikk. Ni resorberbare Vicryl Plus 3-0

vaskulær anatomi og vurdere kvaliteten til musculus rec-

suturer (Johnson & Johnson, Piscatatway, NJ, USA) ble satt

tus abdominis, som kan være skadet etter tidligere kirurgi.

gjennom muskelen og fistelveggen inn i tarmlumen, gjennom fistelveggen og muskelen i U-form. Suturene ble knytt

Siden teknikken er forbundet med liten komorbiditet,

over rectus abdominis (figur 2c, d). Muskelen ble dekket

vil det være fordelaktig å bruke den tidlig i forløpet hos

med delhudstransplantat. VAC (100 mm Hg) ble brukt til

pasienter med enterokutane fistler som ikke er kandidater

å immobilisere delhudstransplantatet og muskellappen

for standard prosedyrer. Ved enterocutane fistler er van-

til fistelveggen og bukveggen. Pasienten fikk drikke fritt

ligvis målet å fjerne det fistelbærende segment av tarm via

første postoperative dag og spise andre dag. VAC-svamp-

laparotomi. I tillegg må en sørge for at avløpet videre er

en ble byttet hver femte dag de første to ukene. Pasienten

åpent. Det kan bli et omfattende inngrep med tap av tarm

ble utskrevet fem uker etter operasjonen (figur 2e). Etter

og muligheter for postoperative komplikasjoner.

to måneder ble coecostomien lukket. Det var ikke residiv ved kontroll etter tolv år.

Pasienter med vanskelige fistler vil som regel ha behov for daglig tilsyn av hjemmesykepleie, inkludert enteral

THE PARACHUTE DESIGN MED FRI LATISSIMUS DORSI

eller parenteral ernæring. Ved store lekkasjeproblemer

MYOKUTAN LAPP

vil dette også inkludere jevnlige innleggelser og tilkalling

En 46 år gammel mann utviklet enterokutan fistel etter

av hjemmesykepleie til alle døgnets tider. Kostnadene for

behandling for stumpt abdominalt traume. I dette tilfelle

hjemmepasienter med fistler kan derfor være betydelige.

var det ikke mulig å bruke rectus abdominis muskellapp.

Samtidig vet en at pasienter med store lekkasjeproblemer

Vi brukte derfor en fri latissimus dorsi myokutan lapp til

fra stomier eller fistler ofte blir invalidisert med en svært

å lukke fistelen og rekonstruere bukveggen (figur 3a, b, c).

dårlig livskvalitet. Hvis enterokutane fistler kan lukkes uten laparotomi bør dette vurderes selv om det krever et ganske omfattende samarbeid med forskjellige avdelinger. KIRURGEN 2-2020 I 79

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 2 THE PARACHUTE DESIGN MED STILKET RECTUS ABDOMINIS a) Pasient med enterokutan fistel, coecostomi og sigmoideostomi. b) Samme pasient uten stomiposer. c) Synlig mucosa. d) Parachute design der muskelen trekkes inn i fistelåpningen med enkeltstående suturer. e) Transponert rectus abdominis muskel. f) Postoperativt resultat. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

80 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 3 THE PARACHUTE DESIGN MED FRI LATISSIMUS DORSI a) Enterokutan fistel og bukveggsdefekt. b) Fri latissimus dorsi myokutan lapp anastomosert mot mammaria interna kar. c) Postoperativt resultat, stomi ble lagt tilbake senere. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

LUKNING AV FISTEL MED AUTOLOG TRANSPLANTASJON AV FETT

transplantasjon av fett kunne bli en ny metode for å behan-

Perineogenitale fistler er ikke uvanlige. I den vestlige

dle perineogenitale fistler (7,8,9). Virkningsmekanismen

verden skyldes de vanligvis postoperative komplika-

skulle være å erstatte «likt med likt» og samtidig introdus-

sjoner, men slike fistler kan også skyldes inflammatorisk

ere stamceller til området. Ved transplantasjon av fett, blir

tarmsykdom, infeksjon eller sekvele etter stråleterapi. I

arrvevet infiltrert med fettvev, samtidig som man løser opp

utviklingsland skyldes de vanligvis komplikasjoner etter

kontrakturer som skyldes arrvev. En fistel er i realiteten en

fødsel. Behandlingen bestemmes ut fra årsak og anatomisk

kontraktur på grunn av arrvev, derfor er det viktig å løse

beliggenhet. Vi bruker MR-undersøkelse preoperativt for å

opp kontrakturene når man transplanterer fett.

er fettet erstattet med arrvev. Vår hypotese var at autolog

kartlegge fistelens forløp og den lokale anatomien. Vi transplanterer fett rundt fistelen etter currettage av fistelFettransplantasjon er en etablert plastikkirurgisk metode

gangen. Fettvevet som transplanteres gir eksternt trykk

for å tilføre bløtvev. Det er økende interesse for transplan-

på fistelgangen, som dermed avstenges (figur 4 a-d). Etter

tasjon av fett innenfor regenerativ kirurgi, siden metoden

currettage av fistelgangen får denne rå sårflater, dermed

også kan tilføre stamceller. Fistlene forekommer ofte i om-

blir det en permanent avstengning av fistelgangen når den

råder der det normalt er fett, men på grunn av vevsskade

tilheler. Ved å kutte fistelgangen på tvers blir kontrakturen KIRURGEN 2-2020 I 81

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 4 SKJEMATISK FREMSTILLING AV AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON FOR RECTOVAGINAL FISTEL a) Rectovaginal fistel. b) Transplantert fett rund fistelen. c) Fistelen er kuttet på tvers.

løst opp, samtidig som man får nytt fettvev mellom de to endene av fistelgangen. Fettet gir mekanisk støtte på grunn av volumøkning og kan motvirke høyt trykk fra tarmsiden. Det er flere grunner til at injeksjon av fettvev kan bedre tilheling av fistler. I tillegg til adipocytter, inneholder aspiratet preadipocytter, mesenkymale stamceller, endotelceller, fibroblaster og hematopoietiske celler som har regenerative egenskaper. Dette promoterer neoangiogenese, sårtilheling og vevsvekst (10,11). I tillegg vil mesenkymale stamceller produsere en rekke substanser med betydelig anti-inflammatoriske og immunmodulerende egenskaper i området. Overlevelse av transplantert fett er avhengig av antallet celler som fester seg til det vaskulære nettverket på mottakerstedet. Preadipocyttene i aspiratet har evne til å dele seg og proliferere, de kan differensiere spontant til adipocytter, og på denne måten bidra til dannelse av nytt fettvev. Vi har brukt MR for å evaluere postoperativ overlevelse av fettvev og for å evaluere om fistelen er lukket. Mekanismene bak effektene av fettransplantasjon er fortsatt delvis uavklart. Rehman et al. viste i en in vitro studie at sekresjonen av vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) fra humane adipøse stromaceller som ble dyrket under hypoksiske forhold økte med en faktor på fem (7). Man vet i dag ikke hva som stimulerer til denne økningen. Vi tenker at på grunn av deres toleranse for iskemi, så er det spesielt preadipocyttene som overlever etter transplantasjon av fett til områdene med arrvev rundt fistelen (11). Etter revaskularisering kan preadipocyttene proliferere og stimulere adipogenese. Ved å bruke autolog transplantasjon av fett ved behandling av fistler, blir selve fistelgangen aldri eksidert, siden dette ville skape en stor kavitet. Transplantasjonen gjøres gjennom to eller tre små incisjoner i huden som hver har en diameter på omkring 2 mm. Fettnekrose på mottakerstedet er en kjent komplikasjon. For å redusere risikoen for nekrose, er det viktig å fordele fettet jevnt med mange stikkanaler i ulike nivåer, slik at revaskularisering blir mulig. Man må også unngå å injisere for mye fett, da økt trykk kan gi lokal fettvevsnekrose. 82 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 5 FETTRANSPLANTASJON FOR ANOVAGINAL FISTEL a) Anovaginal fistel kanylert med urinkateter. b) Høstet og sentrifugert fett. c) Injeksjon av fett rundt fistelen med kateter i fistelen som guide. Bildene publiseres med pasientens samtykke.

Fordelen ved å bruke autolog transplantasjon av

i fistelen som guide for autolog transplantasjon av fett

fett for fistelbehandling er at metoden er mini-

(Figur 5). Etter at fettet var jevnt fordelt rundt fistelen, ble

malt invasiv, og at man fortsatt kan bruke andre

filstelgangen kuttet over med en skarp Coleman-kanyle

mer etablerte teknikker dersom det ikke blir vel-

for fettransplantasjon før kateteret ble fjernet. Den vag-

lykket. Kosmetisk er dette også en optimal teknikk

inale siden ble lukket med avbrutte suturer. Det postop-

som tilfører mykt, friskt vev i det opererte området.

erative forløpet var ukomplisert. Ved kontroll etter seks uker, nøyaktig fire år etter fødselen som forårsaket fistelen,

AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON VED RECTOVAGINALE

hadde pasienten ingen luftpassasje eller lekkasje av feces

OG ANOVAGINALE FISTLER

fra rektum til vagina. Undersøkelse i generell anestesi viste

Vår første pasient var en ung kvinne som utviklet en recto-

at fistelen var tilhelet. MR viste at det var vitalt fettvev i

vaginal fistel etter en komplisert fødsel. Det var gjort flere

septum rectovaginale.

forsøk på kirurgisk lukning uten å lykkes. Tre år etter at fistelen debuterte, ble plastikkirurgisk avdeling kontaktet.

Vi publiserte de vellykkede resultatene for våre seks første

En adipofascial glutealfoldlapp ble brukt som interponert

pasienter, og senere resultatene av en tosenter-studie med

graft. Selv om fistelen ble betydelig mindre i diameter,

Aarhus Universitetssykehus i Danmark (7,8). Teknikken

hadde pasienten fortsatt betydelig fekal utflod fra vagina.

hadde en suksessrate på 80% i en pasientserie der også

Etter currettage av fistelgangen, ble et kateter lagt inn

pasienter med Crohns sykdom var inkludert. KIRURGEN 2-2020 I 83

TEMA: PLASTIKKIRURGI

AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON VED RECTOURETHRO PERINEAL FISTEL En 68 år gammel mann utviklet en rectourethroperineal fistel etter perineal prostatektomi der det utilsiktet ble skade på rektum som ble lukket primært med suturer. Konservativ behandling førte ikke til lukning av fistelen. Verken eksisjon av fistelgangen med lagvis lukking, eller ytterligere kirurgi med fullveggs glidelapp av rektumveggen ga tilheling. Pasienten ble henvist til plastikkirurgisk avdeling for å få et interponat av musculus gracilis. Med samme teknikk som beskrevet ovenfor, oppnådde man tilheling av fistelen etter to autologe transplantasjoner av fett med seks ukers mellomrom. Teknikken er beskrevet detaljert i egen artikkel (9). AUTOLOG FETTRANSPLANTASJON VED ANALE FISTLER En pilotstudie på autolog transplantasjon av fett med samme teknikk som beskrevet ovenfor viste lovende re-

“Fordelen ved å bruke autolog transplantasjon av fett i fistelbehandling er at metoden er minimalt invasiv, og at man fortsatt kan bruke andre mer etablerte teknikker dersom det ikke blir vellykket.”

sultater. Vi har nå avsluttet en prospektiv tosenter-studie i samarbeid med Aarhus Universitetssykehus. Resultatene fra studien er under bearbeidelse for publisering.

REFERANSER 1. Sitges-Serra J, Jaurrieta E, Sitges-Creus A. Management of postoperative enterocutaneous fistulas: the roles of parenteral nutrition and surgery. Br J Surg. 1982;69:147–150. 2. Schein M, Decker GAG. Gastrointestinal fistulas associated with large abdominal defects: experience with 43 patients. Br J Surg. 1990;77:97–100. 3. de Weerd L, Kjaeve J, Aghajani E, Elvenes OP. The sandwich design: a new method to close a high-output enterocuteneous fistula and associated abdominal wall defect. Ann Plast Surg. 2007 May;58(5):580-3. 4. Gosciewska M, Kjæve J, de Weerd L. Behandling av enterokutane fistler med fri latissimus dorsi lapp. Høstmøtet i Norsk Kirurgisk Forening, Sesjon for frie foredrag Plastikkirurgi: 21-25 oktober 2019, Oslo, Norge. 5. de Weerd L, Kjæve J, Nergård S, The parachute design as a new method of closing a recalcitrant high-output enterocutaneous fistula; report of a case. Surg Today. 2012 Jul;42(7):681-5. 6. Gosciewska M, Kjæve J, de Weerd L. Bruk av stilket rectus abdominis og fri latissimus dorsi lapp i behandling av enterokutane fistler. Høstmøtet i Norsk Kirurgisk Forening, Sesjon for frie foredrag Gastrokirurgi; 21-25 oktober 2019, Oslo, Norge.

84 I KIRURGEN 2-2020

7. de Weerd L, Weum S, Norderval S. Novel treatment of recalcitrant rectovaginal fistulas; fat injection. Int Urogynecol J. 2015 Jan;26(1):139-44. 8. Norderval S, Lundby L, Hougaard H, Buntzen S, Weum S, de Weerd L Efficacy of autologous fat graft injection in the treatment of anovaginal fistulas. Tech Coloproctol. 2018 Jan;22(1):45-51. 9. de Weerd L, Norderval S, Weum S. Autologous fat grafting in the treatment of a rectourethroperineal fistula. Tech Coloproctol. 2013 Dec;17(6):677-8. 10.Rehman J, Traktuev D, Li J, Merfeld-Clauss S, Temm-Grove CJ, Bovenkerk JE, Pell CL, Johnstone BH, Considine RV, March KL (2004) Secretion of angiogenic and antiapoptotic factors by human adipose stromal cells. Circulation 109:1292–1298. 11. Von Heimburg D, Zachariah S, Low A, Pallua N (2001) Influence of different biodegradable carriers on the in vivo behaviour of human adipose precursor cells. Plast Reconstr Surg.

IBD NORDIC

2020

Quality Hotel View, Malmö, 26 – 27 November

Bringing together Nordic Gastroenterologists, Surgeons, Scientists and IBD Nurses since 2016

Important dates

2020-05-31: End of Early Bird discount, 2020-10-25: Abstract submission deadline

PHD-student with Abstract

Free

PhD-student (without Abstract) & Nurse

1 950 SEK

2 450 SEK

Others

2 650 SEK

3 200 SEK

All prices are SEK excl. VAT.

Confirmed speakers TBD Scientific Committee Chair: Tom Øresland (Norway), Co-Chair: Jonas Halfvarson (Sweden) Members: Einar Bjørnsson (Iceland), Mattias Block (Sweden), Michael Eberhardson (Sweden), Susanna Jäghult (Sweden), Ebbe Langholz (Denmark), Bjørn Moum (Norway), Pauliina Molander (Finland), Hans Strid (Sweden)

REGISTRATION AND MORE INFORMATION AT: www.ibdnordic.se KIRURGEN 2-2020 I 85

TEMA: PLASTIKKIRURGI

PLASTIKKIRURGI ETTER STORT VEKTTAP VED BÆRUM SYKEHUS Plastikkirurgisk seksjon ved Bærum sykehus har siden 2013 bygget opp et robust og stabilt pasienttilbud innen generell plastikkirurgi, der plastikkirurgi etter stort vekttap (i denne artikkelen omtalt som postbariatrisk kirurgi) representerer en stor andel av pasientvolumet. Vårt behandlingstilbud for denne pasientgruppen presenteres i denne artikkelen. HELGE E. ROALD, STÅLE BUHAGEN, MARTIN JOHNS JØRGENSEN, AGNIESZKA ZWAAN, ANTONIOS KOUMOURIDIS, SOLVEIG GJENGEDAL, ALEXANDER VIG ALSHUS, MARIANNE WIESE- HAUGLAND, MILORAD KNEZEVIC OG CATHRINE WOLD KNUDSEN. PLASTIKKIRURGISK SEKSJON, KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS KORRESPONDANSE: HELGE E. ROALD – HEROAL@VESTREVIKEN.NO

Årlig utføres det cirka 3000 operasjoner med vektreduser-

Hos mange trekker huden seg bare delvis spontant sammen,

ende siktemål ved norske sykehus (1). Disse operasjonene

og pasienten etterlates med et betydelig hudoverskudd og

kalles bariatrisk kirurgi. I tillegg opereres mange pasienter

følgelig potensielt behov for postbariatrisk korreksjon. Ved

for sykelig overvekt i utlandet. En stor gruppe mennesker

Bærum Sykehus gis disse pasientene et behandlingstilbud

oppnår også en betydelig vektreduksjon ved hjelp av livss-

i henhold til medisinsk faglige vurderinger og nasjonale

tilsendring alene. En høy andel pasienter med stort vekttap

retningslinjer for plastikkirurgi. Innenfor angitte retning-

utvikler hudoverskudd med tilhørende medisinske prob-

slinjer tilbys pasientene de «riktige» operasjonene for

lemer. Korreksjon av hudoverskudd etter stort vekttap går

plagene de presenterer.

innen plastikkirurgien under benevnelsen postbariatrisk kirurgi.

HVA SIER DE NASJONALE RETNINGSLINJENE OM

Korreksjon av hudoverskudd etter bariatrisk kirurgi eller

Retningslinjene er vist i figur 1. Vurderingen for operasjon

vekttap ved livsstilsendring utføres av plastikkirurger, og

av hudoverskudd skal gjøres tidligst to år etter bariatrisk

innebærer fra én til fem operasjoner per pasient avhengig

kirurgi. Vekten skal også ha vært stabil i minst seks måned-

av mengde lokalisert overskuddshud og tilhørende plager.

er. Mange pasienter føler de har dårlig tid og synes dette

Pasientens alder, hudkvalitet og omfang av vekttapet har

tidsperspektivet kan være vanskelig å forstå.

PLASTIKKIRURGI VED TIDLIGERE SYKELIG OVERVEKT?

innvirkning på hvor mye huden trekker seg sammen. 86 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Plastikkirurgi ved sykelig overvekt Plastikkirurgi ved sykelig overvekt 1. Tidligere sykelig overvekt (BMI ≥ 40 kg/m2 eller ≥ 35 kg/m2 med komorbiditet). 2. Overskuddshud som medfører plager (minst en av punktene) • Eksem, irritasjon • Infeksjon • Gnagsår • Smerter/ubehag som er hemmende for daglige gjøremål og fysisk aktivitet eller trening 3. Stabil vekt i minst 6 mnd og plastikkirurgisk vurdering tidligst 2 år etter bariatrisk kirurgi. 4. Det må ikke foreligge medisinsk kontraindikasjon mot inngrepet. Dette er en individuell vurdering i forhold til medisinsk komorbiditet. Se kommentar under*. 5. BMI reduksjon på > 25% etter bariatrisk kirurgi. 6. BMI < 35 kg/m2. Dette er en veiledende grense som må vurderes i forhold til punkt 2 og 4. Ved BMI > 30 vurderes kun panniculectomi. Se kommentar under**. 7. Ved ønske om korreksjoner utover trunkus skal det foreligge synlige fysiske besvær eller betydelig avvik fra et normalt aldersrelatert utseende. 8. Optimalisert ernæringstilstand før operasjon (avklart fra SSO). Følgende prøver anbefales: • Hematologi (Hb, trombocytter, leukocytter) • Nyre/Elektrolytter (Kreatinin, Na, K, Ca) • Lever (INR, Albumin, ALAT, ASAT, LD, CRP) • Annet (Glucose, HbA1c)

9. Røykestopp minst 6 ukene før og etter operasjonen for å redusere risikoen for komplikasjoner. 10. Endelig avgjørelse om egnethet for plastikkirurgi tas av plastikkirurg.* *Generelt bør pasientene som skal opereres klassifiseres i ASA gruppe I og II. Det skal være svært høy terskel for å operere pasienter med ASA klasse III (alvorlig organisk sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonsbegrensninger, eks DM med organkomplikasjoner, invalidiserende hjertesykdom, generalisert arteriosklerose, angina pectoris, gjennomgått hjerteinfarkt (6-12 mnd) (>12 mnd med funksjonsbegrensning), alvorlig lungelidelse/astma/KOLS). ** Gjennomsnittlig vektreduksjon etter bariatrisk kirurgi er ca 30 –35%. Dette betyr at mange fortsatt vil ha en BMI > 35 ved vektstabilisering og det er heller ikke nødvendigvis ønskelig eller tilrådelig med ytterligere vektreduksjon. Disse skal ikke automatisk diskvalifiseres fra plastikkirurgi, men det skal gjøres en kritisk vurdering i forhold til pasientens nytte av inngrepet balansert opp mot pasientens plager, komorbiditet og risikomomenter ift det operative inngrepet

FIGUR 1: Fra Nasjonale Retningslinjer for Plastikkirurgi. Første utkast av retningslinjene ble utarbeidet på fellesmøte for alle legeledere ved plastikkirurgiske avdelinger / seksjoner i Norge, første gang avholdt januar 2011 i Tromsø. Retningslinjene er basert på en samstemming av dagens retningslinjer ved de ulike avdelingene / seksjonene, som er vurdert opp mot foreliggende indikasjoner i Sverige og Danmark.

KIRURGEN 2-2020 I 87

TEMA: PLASTIKKIRURGI

“Det dreier seg om omfattende kirurgiske inngrep der man fjerner store volum med store sårflater.”

Som hovedregel skal plastikkirurgen konsentrere seg om

tlig regi ble utarbeidet av en gruppe bestående av ledere

truncus og fjerne overskuddshud som medfører plager.

ved plastikkirurgiske seksjoner og avdelinger med utdan-

Eksem, irritasjon, infeksjoner og gnagsår er objektive funn

ningsansvar i 2011. Retningslinjene er senere med jevne

som kan verifiseres og kan gi rett til operasjon i offentlig

mellomrom blitt gjennomgått og revidert av den samme

regi. Smerter og ubehag som er hemmende for daglige

gruppen, senest i 2017. Grunnlaget for retningslinjene er

gjøremål, fysisk aktivitet eller trening kan også gi rett til

tildels vitenskapelig basert (2,3), men bygger også på en

operasjon. Sistnevnte kan være vanskelig å vurdere objek-

skjønnsmessig vurdering av hvor det er rimelig å legge

tivt og er ofte grunnlag for diskusjon. Pasienten må også ha

grensen for indikasjon ved offentlig sykehus. Man ønsket

realistiske forventinger til resultatet av forestående kirurgi

med disse retningslinjene å samstemme indikasjonsstill-

og være psykisk stabil. Indikasjonen bør vurderes grundig

ingen på tvers av sykehusene.

dersom annen komorbiditet tilsier forhøyet komplikasjonsrisiko. Et ufravikelig krav er at pasientene skal være

Det kan være svært krevende å avslå operasjon for korreks-

røykfrie ukene før og etter operasjon.

jon av hudoverskudd i offentlig regi. De nasjonale retningslinjene er derfor til stor hjelp i vurderingen av indikasjon

Korreksjoner i andre områder enn truncus kan vurderes

for operasjon ved offentlig sykehus, samtidig som det åpnes

der det foreligger synlige fysiske besvær eller tydelige avvik

opp for individuell vurdering og skjønn. Det er lettere å

fra et normalt aldersrelatert utseende. Man har i tillegg noe

avvise pasienter med bakgrunn i nasjonale retningslinjer,

tvetydighet til hvilke vektkrav som gjelder; både når det

enn om slike retningslinjer ikke hadde vært der.

gjelder hvor tung pasienten skal ha vært, hvor mye de skal ha gått ned og vekten der de har stabilisert seg.

Hos oss på Bærum sykehus avvises henvisninger på pasienter som helt åpenbart ikke skal opereres. Avvisningsårsaker

HVEM SKAL FÅ TILBUD OM KORREKSJON AV HUDOVER-

kan være manglende vektstabilitet, altfor høy BMI eller

SKUDD?

komorbiditet som gir uakseptabel høy risiko for komplikas-

Alle pasienter skal ivaretas på en ordentlig måte: Henvis-

joner. Øvrige pasienter tilbys vurdering på poliklinikken av

ningen skal vurderes grundig, ved oppmøte skal de møtes

en av seksjonens overleger som foretar en grundig vurder-

med respekt, og vi skal lytte til deres ønsker og behov.

ing og fotodokumenterer pasientens problem. Den medisinske indikasjonen for inngrepet vurderes. Er overlegen

Prioriteringen av hvilke pasienter som skal tilbys oper-

i tvil om indikasjonen under konsultasjonen, forelegges

asjon av hudoverskudd er komplisert. Pasientene skal ha

sykehistorie og bilder for et samlet kollegium som avgjør

en rettferdig vurdering uavhengig av hvor de bor, hvilket

om pasienten skal tilbys operasjon.

sykehus de blir henvist til og hvilken kirurg de møter. Arbeidet med å lage felles retningslinjer i plastikkirurgi startet

Regelmessig presenterer vi våre vurderinger i større fora,

allerede i 2006 i regi av Norsk plastikkirurgisk forening.

for eksempel på Kirurgisk høstmøte, for å diskutere og har-

Første versjon av Retningslinjer for plastikkirurgi i offen-

monisere vår indikasjonsstilling med øvrige avdelinger.

88 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

HVOR STÅR VI I DAG?

joner er i aller høyeste grad til stede. I tillegg kan pasientene

Vestre Viken Helseforetak manglet inntil 2013 et plastik-

ha annen komorbiditet eller psykologiske utfordringer.

kirurgisk tilbud i eget foretak. Dette, sammenholdt med

De har dessuten ofte høye forventinger til resultatet som

økende ventelister innen elektiv generell plastikkirurgi og

ikke alltid er mulig å innfri. Korrekt indikasjonsstilling står

postbariatrisk kirurgi, bidro til etableringen av Plastikkiru-

derfor svært sentralt.

rgisk seksjon ved Bærum sykehus. HVA TILBYR VI PASIENTENE SOM SKAL OPERERES? Fra 2013 har man gradvis økt kapasiteten innen postbari-

Et flertall av pasientene som har fått utført bariatrisk kiru-

atrisk kirurgi ved Bærum sykehus. Initialt var det to over-

rgi rapporterer at de er plaget av overflødig hud (4). Vi fo-

leger ved seksjonen; i 2020 er vi ti. Aktiviteten har økt og vi

retar en initial totalvurdering av hele pasienten ved første

nærmer oss 400 årlige inngrep og 1000 årlige polikliniske

polikliniske konsultasjon, identifiserer det området som

konsultasjoner relatert til postbariatri (Figur 2).

skaper mest problemer for pasienten og begynner med behandlingen av det. Selv om pasientene ofte ønsker at det

Teknikkene som benyttes ved seksjonen er i stor grad

legges en totalplan for hele behandlingsforløpet, søker vi nå

standardisert, men tilpasses den enkelte pasient med dette

som hovedregel inn til ett inngrep av gangen. Ved postoper-

som utgangspunkt. Vi tilstreber at den legen som gjør ini-

ativ kontroll vurderer man om det er behov for ytterligere

tial vurdering på poliklinikken, også er hovedoperatør når

kirurgi. Pasienter som har påbegynt et behandlingsforløp

pasienten skal opereres. De fleste inngrepene utføres på

hvor det åpenbart er behov for flere operasjoner, vil senere

hovedoperasjonsstuene med innleggelse til neste dag, mens

prioriteres slik at de kan ferdigbehandles innen rimelig tid.

andre inngrep som armplastikker gjøres dagkirurgisk. Pasientene får tilbud om kontroll hos sykepleier ved vår

Vi behandler følgende områder hos postbariatriske pasient-

poliklinikk 10-14 dager postoperativt for sårinspeksjon og

er: Abdomen, hofte / sete, bryst / aksiller, lår og armer.

mulighet til å få svar på spørsmål og råd om videre forløp. Sykepleier tilknyttet vår seksjon på poliklinikken er tilg-

Ved Bærum sykehus har vi god erfaring i å dele intervensjo-

jengelig på telefon for pasientene på dagtid alle hverdager.

nen opp i flere inngrep. Flere «mindre» operasjoner av kortere varighet med kort hospitalisering og lavere komp-

Pasientgruppen er krevende på mange måter: Det dreier

likasjonsrate prioriteres. Langvarige, kompliserte kombin-

seg om omfattende kirurgiske inngrep der man fjerner

erte prosedyrer med lang operasjonstid gir høyere komp-

store volum, sårflatene er store og risikoen for komplikas

likasjonsrate (5).

FIGUR 2: Aktivitetstall relatert til gruppen pasienter som trenger plastikkirurgi etter stort vekttap. Vi har hatt en betydelig økning i aktiviteten frem til 2017. Siden har aktiviteten stabilisert seg på dette nivået.

Diagnosene E65 / L98.7 Postbariatriske pasienter; Berum sykehus

POLIKLINISKE KONSULTASJONER

2013 (april 13)

2014

2015

2016

2017

2018

210

163

597

721

935

973

124

366

345

DAGKIRURGI

OPERASJONER PÅ INNELIGGENDE PASIENTER

154

Vår seksjon startet i april 2013 med to plastikkirurger; I 2018 var vi 8 overleger på Plastiskkirurgisk seksjon

KIRURGEN 2-2020 I 89

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 3: 34 år gammel mann som etter livsstilsendring hadde redusert vekten fra over 220 kilo til 80 kilo. a) Bilde av bryst før operasjoner ved intial vurdering. b) Åtte måneder etter fjerning av bryst og fri transplantasjon av brystvorter. Samtidig aksilleplastikk. Pasienten har gitt samtykke til at bildene publiseres.

OPERASJONER PÅ NEDRE DEL AV TRUNCUS – ABDOMEN,

snittet i sin opprinnelige plassering. Pasienten får her et arr

HOFTE OG SETE:

fra flanke til flanke i «trusenivå» som ved full bukplastikk.

De fleste pasientene angir hudoverskudd på abdomen som

I tillegg får man et vertikalt arr i midtlinjen, fra like under

et problem. Utgangpunktet eller «råvaren» pasienten pre-

brystene og ned til det horisontale arret.

senterer, begrenser ofte hvilket resultat som kan oppnås.

c) Rectusdiastase: Rectusmuskulaturen er en parret mus-

Vi behandler først forsiden og deretter eventuelt baksiden i

kel som løper vertikalt fra symfysen til processus xiphoide-

en separat operasjon. Sirkumferent bukplastikk hvor mage

us. De to muskelbukene er forbundet med en fascie. Ved

og hofte/sete korrigeres i samme seanse utfører vi ikke.

graviditeter eller overvekt kan det økte intraabdominale trykket føre til at denne fascien overstrekkes. Ved endt gra-

Operasjonsteknikker nedre del truncus:

viditet eller etter vektreduksjon kan man i enkelte tilfelle

a) Full bukplastikk: Fjerner nedre del av hudoverskud-

se at fascien er overstrukket og at pasientens mage fortset-

det på abdomen som henger i en fold over pubes. Navlen

ter å bule. Da kan pasienten ha fått en rectusdiastase. Ved

skjæres ut på en stilk med bevart blodforsyning og huden i

samtidig bukplastikk kan man i slike tilfelle sy kantene av

øvre del av abdomen trekkes nedover og over navlen. Nav-

muskulaturen til hverandre.

len tas deretter ut gjennom en separat incisjon i huden som

d) Pubesplastikk: For å unngå at pasientene skal få

er trukket nedover. Arret går i disse tilfellene fra flanke til

et prominerende pubesområde etter bukplastikkene,

flanke lavt nede og kan skjules under trusekanten.

adresseres dette området under våre bukoperasjoner. Pu-

b) «Fleur-de-lis» - bukplastikk med vertikal komponent:

bes fettsuges avhengig av behov og området sys evt opp mot

I noen tilfelle er det så mye løs hud i midtlinjen og i epigas-

fremre bukvegg med passende stramning.

triet at en full bukplastikk ikke løser problemet. Da fjern-

e) Hofte- seteplastikk: Hos pasienter med betydelig over-

er man også hud og fett i midtlinjen fra rundt processus

skuddshud i flanker og seteparti som skaper hygieniske

xiphoideus og nedover. Navlen tas da ut i det vertikale

problemer, supplerer vi bukplastikkene med en separat

90 I KIRURGEN 2-2020

hofte- seteplastikk i en egen operasjon. Med pasienten i

fett og hud som er igjen etter vektreduksjonen. Vi ønsker å

mageleie fjerner vi hud i flankene og over crista iliaca. Vi

lage minst mulig arr, men i mer ekstreme tilfeller er eneste

er forsiktige med å fjerne for mye i midtlinjen for å unngå

alternativ en amputasjon av brystet med replassering av

uheldig løft av rima internates.

brystvorten som et fritt transplantat (Figur 3) d) Aksille- plastikk (kvinner og menn): Vi kombinerer

O P E RA S J O N E R PÅ ØV R E D E L AV T R U N C U S – B RY S T

ofte inngrep på brystene med en samtidig aksilleplastikk.

OG AKSILLER:

Vi forlenger brystsnittet buet i lateral retning mot bakre

Begge kjønn opplever utfordringer med dette området etter

aksillærlinje og eksiderer en større hudkile bakover mot

stort vekttap. Mens kvinner ofte er opptatt av replassering

ryggen. Ved suturering strammes huden opp i aksillen og

av det resterende brystvolum til normalposisjon, vil menn

bakover mot ryggen. Vi oppfatter aksillen og flanken som

helst bli så flate som mulig. Kvinner vil ofte kunne skjule

en separat anatomisk enhet adskilt fra brystet og er svært

arr i en BH, mens menn ofte vil oppleve store arr over bry-

varsomme med å utføre supplerende plastikker som fører

stkassen som stigmatiserende.

brystene lateralt. Vi ønsker en definisjon av brystet lateralt for å få en rund og tilfredsstillende avslutning.

a) Brystløft hos kvinner: Et rent brystløft er vanligvis ikke noe pasienter tilbys i offentlig helsevesen. Den store

OPERASJONER PÅ LÅR OG ARMER:

mengde overskuddshud hos noen av disse pasientene med

I sin Pittsburgh Weight Loss Deformity Scale inkluderte

ledsagende hudproblemer, har gjort at vi i slike tilfeller

Bossert og Rubin (6) både armer og lår. Dette er områder

er blitt tvunget til å revurdere vår noe strenge holdning.

hvor de objektive funn ofte er svært vanskelig å verifisere.

Istedenfor å sette vekt- / volumkrav til hvor mye som skal

De subjektive plagene er dog ofte betydelige. Mange sier

fjernes som ved brystreduksjon, fokuserer vi på muligheten

de har problemer med fysisk trening og aktivitet. Det kan

vi har til å benytte pasientens eget restvolum til å bygge opp

dessuten være vanskelig å avgjøre om det foreligger tyde-

og rekonstruere brystet. Av og til føler pasienten at volumet

lige avvik fra et normalt aldersrelatert utseende. Selv om

er utilstrekkelig, men vi tilbyr ikke disse pasientene aug-

indikasjonen i noen tilfelle er svært klar (Figur 4), er dette

mentasjon med proteser eller fettransplantasjon.

en gruppe der man i stor grad vurderer bilder og sykehis-

b) Brystreduksjon ved større restvolum hos kvinner:

torie sammen med kollegaer i plenum.

Her bruker vi konvensjonelle brystreduksjonsteknikker med omvendt T-teknikk. Det er nødvendig for å få fjernet

a) Armplastikk: Erfaringen har lært oss at vi bør tenke

hudoverskuddet, da rene vertikale brystreduksjoner ikke

på armene som en separat funksjonell og estetisk enhet. Å

gir tilfredsstillende resultat hos denne pasientgruppen.

kombinere armplastikk med en omfattende aksilleplastikk

c) Operasjoner for gynekomasti hos menn: Hos menn

kan føre til uheldige strengdannelser som innskrenker

individualiseres behandling alt etter hvor mye kjertelvev,

bevegeligheten i skulderen. Vi fjerner derfor en ellipse fra

FIGUR 4: 57 år gammel kvinne med vekt 176 kilo før gastric bypass tre år tidligere. Stabiliserte seg på 89 kilo. a) Bilde av høyre overarm ved preoperativ vurdering. b) Bilde tatt tre måneder postoperativt (dessverre litt overeksponert). Pasienten svært fornøyd. Pasienten har gitt samtykke til at bildene publiseres.

KIRURGEN 2-2020 I 91

TEMA: PLASTIKKIRURGI

behåret område i aksillen til albuenivå med fremre linje

og under bh-stroppen eller pasienten som etter å ha fått

bak m. biceps og beregner nøye hvor mye som skal fjernes.

gjort bukplastikk, plutselig blir klar over at flankene buler.

Den ideelle pasienten har mye løs hud med lite restfett. Det er vanskeligere når pasienten har mye restfett. Alle

VEIEN VIDERE

behandlinger kombineres med fettsuging for å gjøre over-

Kroppsformende kirurgi etter stort vekttap har gått fra

gangene jevne.

å være ren eksisjonskirurgi til rekonstruksjonskirurgi, med

b) Lårplastikk – vertikal: Pasienter har etter vektreduks-

fortsatt potensiale for utvikling av teknikker og pasient-

jon ofte overskuddshud som strekker seg helt fra lysken til

forløp (7,8).

nedenfor kneet. I disse tilfelle må hud eksideres i hele lårets lengderetning. Snittene legges fra cirka to fingerbredder

Ved Bærum sykehus har vi satt den postbariatriske behan-

bak adductor-festet proksimalt og langs m. rectus femoris

dlingen i system. Indikasjoner for postbariatrisk kirurgi

ned til medialt for kneet. Lengden på snittet og bredden på

diskuteres hyppig i plenum. Seksjonen har et aktivt forhold

eksisjonen avhenger av hudoverskuddet. Som ved armplas-

til intern opplæring og standardisering av prosedyrene

tikk kombinerer man inngrepet med en relativt omfattende

som tilbys slik at resultatet skal bli minst mulig oper-

fettsuging.

atøravhengig. Dette oppnår vi ved at preoperativ oppteg-

c) Lårplastikk – medial: Noen pasienter har lokaliserte

ning på pasientene gjøres i fellesskap mellom erfarne og

hudoverskudd helt proksimalt på låret. Da er et alternativ

mindre erfarne leger og at erfarne og mindre erfarne leger

å fjerne hud via snitt som ligger parallelt til lyskefuren. Her

opererer sammen. Instrumenter og suturer ved de ulike

ligger begrensningen i at man må passe på ikke å stramme

inngrepene er også standardisert.

så mye at man får drag på ytre kjønnslepper. Inngrepet utføres sjelden hos oss.

Vi formidler kunnskap til kollegaer både i egen seksjon og ellers i det plastikkirurgiske miljøet i Norge, men vi mener

GENERELLE BETRAKTNINGER

fortsatt at det er et behov for harmonisering av indikas-

Gevinsten av operasjonen må vurderes opp mot risiko og

jonsstilling.

arrene man påfører pasienten. Entusiasmen over en lårplastikk eller armplastikk snus fort til frustrasjon hvis ar-

Ventetidene til vurdering og operasjon innen postbaria-

rene blir brede og røde etter en overfladisk stingreaksjon

trisk kirurgi er lang både hos oss og andre steder der dette

eller infeksjon. Vi opplever ikke sjelden at pasientens krav

utføres, og man er ikke i nærheten av målet om å skaffe

endrer seg under behandlingen. Etter korreksjonen av et

tilstrekkelig kapasitet til å dekke behovet for denne pasient-

problemområde, ønsker pasienten gjerne korreksjon av

gruppen.

områder de ikke hadde vurdert som problematisk tidligere. Typiske eksempler er pasienten som etter en vellykket brystreduksjon «ikke kan leve med» et hudoverskudd over

REFERANSER 1. Norsk Kvalitetsregister for fedmekirurgi (SOReg-N); 18. september 2019 2. Abdiu A, Elander A, Gerdin B, Hedenbro J, Ringberg A, Troëng, Wickman M. Nationella Medicinska Indikationer. Bröstreduktionsplastik – Bröstförminskande kirurgi vid stor byst. Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Sveriges Kommuner och Landsting. Maj 2008 3. Abdiu A, Elander A, Gerdin B, Hedenbro J, Ringberg A, Troëng, Wickman M. Nationella Medicinska Indikationer. Bukplastik och liknande operationer. Rapport från expertgruppen för plastikkirurgi. Sveriges Kommuner och Landsting. Juni 2008 4. Kitzinger HB, Abayev S, Pittermann A, Karle B, Bohdjalian A, Langer FB, Prager G, Frey M. After massive weight loss: patients’ expectations of body contouring surgery. Obes Surg. 2012 Apr;22(4):544-8.

92 I KIRURGEN 2-2020

5. Poodt IGM, van Dijk MM, Klein S, Hoogbergen. Complications of Lower Body Lift Surgery in Postbariatric Patients Plast Reconstr Surg Glob Open 2016 Sep;4(9): e1030 6. Bossert RP, Rubin JP. Evaluation of the Weight Loss Patient Presenting for Plastic Surgery Consultation. Plast. Reconstr. Surg. 2012; 130: 1361-1368 7. Gunnarsson GL, Solli Nielsen M, Aas AT. Plastikkirurgi etter store vekttap. Hvor står vi i Norge og hvor skal vi videre? Kirurgen nr 1, 2012 s. 36 – 38 8. Gunnarsson GK, Frøyen JK, Sandbu R, Thomsen JB, Hjelmesæth. Plastikkirurgi etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Legeforening nr. 11, 2015; 135: 1044-9.

YOU FOCUS ON EXACT PRECISION. SO DO WE.

OPERATING AT THE CUTTING EDGE PRECISE

To provide access in confined spaces, the jaw is designed with a fine, curved profile1,‡

The LigaSureTM Exact Dissector Exact precision for a balanced performance To operate at the cutting edge you need technology that helps you attain the gold standard in patient care. With our newest surgical advancement, the LigaSureTM Exact Dissector, you can reliably deliver your best performance with faster cooling times1, superior access and more precise dissection.2,†

† Compared to the LigaSure™ small jaw device (16 out of 16 surgeons surveyed agreed) and the Harmonic Focus™* + device (11 out of 12 surgeons agreed). ‡ 22 out of 23 surgeons surveyed agreed. 1. Based on internal report #RE00107711 RevA, Market research: Thermal profile comparison of LigaSure™ exact dissector and the Ethicon Harmonic Focus™*+ conducted on porcine tissue. August 2017. 2. Based on internal report #RE00114823, Validation labs: surgeon evaluation of LigaSure™ exact dissector, nano-coated. July 18 to 26, 2017.

Photo credit Adobestock ©2019 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 19-weu-ls-exact-cutting-edge-advert-3284200

KIRURGEN 2-2020 I 93

TEMA: PLASTIKKIRURGI

NY VÅR FOR BEHANDLING AV DYPE FROSTSKADER Frostskader forekommer relativt hyppig i forbindelse med arbeid eller fritidsaktiviteter i kulde. Håndteringen av slike skader har tradisjonelt basert seg på konservativ sårbehandling frem til man ser en tydelig avgrensing av ikke vitalt vev og deretter eventuell kirurgisk revisjon. Nyere retningslinjer fokuserer på mer aktiv terapi, med bruk av trombolyse eller iloprost for å motvirke unødvendig tap av funksjon og redusere følgevirkningene etter dype frostskader. I denne artikkelen presenteres en oversikt over moderne frostskadebehandling, inkludert aktuelle anbefalinger på grunnlag av ny litteratur. THOMAS SJØBERG1,2, LOUIS DE WEERD 1,2 1

AVDELING FOR PLASTIKK- OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE, TROMSØ

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, DET HELSEVITENSKAPELIGE FAKULTET, UNIVERSITETET I TROMSØ

KORRESPONDANSE: THOMAS SJØBERG – THOMAS.SJOBERG@UNN.NO

BAKGRUNN Epidemiologiske studier i Norden og USA har funnet relativt

perifer nekrose (2). Gjentatte episoder med nedfrysing og

hyppig forekomst av frostskader under arbeid og fritids-

opptining må forhindres, ettersom dette gir en forsterket

aktiviteter, spesielt i arktiske strøk og i høyfjell (1). Ansikt

inflammasjonsreaksjon og forverrede skader (1, 2). Histor-

eller ekstremiteter er hyppigst rammet. Skadeomfanget

isk har frostskader, slik som brannskader, blitt klassifisert

avhenger av eksponeringstid og eksterne faktorer, slik som

i fire grader basert hudskadens karakter, med blemme-

temperatur, vind og luftfuktighet, men også pasientrelat-

dannelse og nekrose ved dypere skader. Det er i praksis vik-

erte faktorer, der bekledning, mental status, påvirkning av

tigst å skille mellom overfladiske skader, som heler spont-

rusmidler, mobilitet og perifer blodsirkulasjon har størst

ant ved konservativ behandling, og dype skader, som oftest

innvirkning.

trenger kirurgisk revisjon (1). En nyttig klassifisering som baseres på utbredelsen av skadene, og derved i større grad

Frostskade oppstår gjennom to hovedmekanismer. Ned-

kan si noe om risikoen for amputasjon og endelig morbiditet,

frysing fører til dannelse av iskrystaller med påfølgende

er introdusert av Cauchy et al. (3) (Figur 1). Skadens utbre-

celleskade. Når vevet tines opp re-etableres blodsirku-

delse vurderes like etter opptining, og grad 2-4 bør henvises

lasjonen, og det oppstår en progredierende inflamma-

sykehus med spesialkompetanse.

sjonsreaksjon samt ødem på grunn av lekkasje fra skadede blodkar. Endotelskader kan føre til trombosedannelse

Tradisjonelt har håndteringen av dype frostskader

i distale kar, som kan resultere i kritisk iskemi og

basert seg på alminnelige sårbehandlingsprinsipper med

94 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Topografiskgradering graderingav avfrostskader frostskaderetter etteroppvarming. oppvarming. Topografisk Grad 1

Rødme distalt for DIP ledd uten cyanose. Liten risiko for amputasjon.

Grad 2

Cyanose i distale falanger. Moderat risiko for amputasjon.

Grad 3

Cyanose i samtlige falanger. Stor risiko for amputasjon.

Grad 4

Cyanose proksimalt for MCP-ledd Amputasjon er uunngåelig.

FIGUR 1: Illustrasjon av klassifisering av frostskader etter topografisk utbredelse (grad 1-4), etter at adekvat oppvarming er fullført (jmf. Cauchy et al.). Distal utbredelse (grad 1-2) er i liten grad assosiert med endelig amputasjon, mens utbredelse proksimalt for grunnledd (grad 3-4) medfører betydelig risiko for amputasjon og svekket funksjon.

hyppige sårstell, smertelindring og antimikrobiell terapi

frostskader ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN)

etter behov. Skadens karakter og omfang har blitt defin-

Tromsø. Avdeling for plastikk- og rekonstruktiv kirurgi på

ert ved å vente på en tydelig demarkasjon mellom vitalt

UNN Tromsø har i nesten 15 år samarbeidet tett med Fors-

og avitalt vev, hvorpå nødvendig kirurgisk revisjon kan

varet i anledning forebygging og behandling av frostskader.

foretas. Dette har ofte resultert i lange forløp og behov for hyppig kontakt med helsevesenet. Et økende antall rap-

BEHANDLING

porter viser nå at en mer aktiv tilnærming med trombo-

En kortfattet behandlingsalgoritme er presentert i figur 2.

lytisk, vasodilaterende og antiinflammatorisk medisinsk behandling kan medvirke til å begrense følgevirkningene

PREHOSPITAL BEHANDLING

av dype frostskader og i tillegg forkorte behandlingstiden.

Praktisk erfaring fra militær- og fritidsaktivitet i kulde ut-

Sannsynligvis vil pasientgruppen profitere på sentralisert

gjør grunnlaget for nåværende anbefalinger vedrørende

behandling av de mest alvorlige frostskadene.

prehospital tilnærming (4). Initial behandling fokuserer på å forhindre ytterligere nedkjøling ved å skifte til tørt

KUNNSKAPSGRUNNLAG

tøy, fjerne smykker, unngå kald vind etc. Oppvarming skjer

Artikkelen er basert på et utvalg av studier funnet ved

helst i sirkulerende vannbad (37°- 39°C) i 15-30 minut-

søk i PubMED og EmBase ved bruk av søkeordene «cold

ter, alternativt ved direkte hudkontakt (armhule / lyske /

injury» og «frostbite», samt egen erfaring fra behandling av

mage) (1, 2). Massasje eller annen mekanisk belastning kan KIRURGEN 2-2020 I 95

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Akutt behandling • • • • •

Oppvarming i vannbad med klorhexidin o Klorhexidin 5% ; 100 ml/ 1 liter NaCl; 37-40°; 30-60 minutter Tetanus profylakse på indikasjon Blodprøver: Hb, elektrolytter, LPK, CRP, myoglobin, CK, koagulasjonsstatus Ibuprofen 800 mg p.o. + ASA 160 mg p.o. Klinisk vurdering av skadens karakter etter oppvarming Overfladisk skade

• • • • •

Dyp skade

Analgesi med paracetamol + evt. opioider Fjern blemmer og vurder sårdybden Dekk eventuelt sårene med Aloe Vera krem. Tørre bandasjer med kontaktlag som ikke fester seg i sårene (Vaselin/silikon) Hevet posisjon på ekstremiteter. Ibuprofen 400 mg x2

•

Cyanose og svekket kapillær sirkulasjon til like distalt for PIP-ledd i dig 2-5 og/eller IP-ledd for dig 1? Svekkede perifere pulser ved Dopplerundersøkelse?

MR-Angiografi eller annen radiologisk undersøkelse hvis ikke kontraindikasjoner

Nei Kontraindikasjoner til trombolyse og innen 72 timer etter oppvarming

Radiologisk verifisert svekket perfusjon distalt? Innen 24 timer etter oppvarming uten kontraindikasjoner for tPa

Trombolyse med tPa

Vasodilatasjon med Iloprost •

6 timer daglig, inntil 5 dager etter skaden

• •

Maksimalt 24 timer Heparin infusjon parallelt

Angiografi gjentas når behandlingen er avsluttet

• • • • •

Lokal sårbehandling ± Aloe Vera Ibuprofen 400 mg x 3 p.o. i fire uker ASA 75 mg x 1 p.o. i seks uker Paracetamol ± opioider etter behov Ledningsanestesi kan eventuelt brukes initialt som en kompletterende behandling for analgetisk og vasodilaterende effekt.

• FIGUR 2: Algoritme for aktiv behandling av frostskader.

96 I KIRURGEN 2-2020

• Bruk sprøytepumpe! • Ilomedin 0,2 ng/ml blandes ihht. vedlegg • Initial dose 0,5 ng/kg/ minutt • Økes hvert 30. minutt med 0,5 ng/kg/min inntil maksdose 2 ng/kg/minutt. • Blodtrykk og puls sjekkes hvert 30. minutt • Ved ikke-tolerable bivirkninger reduseres til forrige dosering • Gis over 6 timer/dag i 3-5 dager • Behandling dag 2-5 startes på tidligere oppnådd tolerabel dose

Radiologi

• tPA bolus 5mg • tPA kontinuerlig dose 0.01 mg/kg/time • Heparin 500 IE/time via sideport (APTT 50-70 s) • tPA avsluttes etter 24 timer • Heparin kontinueres 4 timer etter at tPA er avsluttet • Blodtrykk og puls sjekkes hvert 30. minutt

Iloprost

Trombolyse

TEMA: PLASTIKKIRURGI

• Radiologisk kartlegging utføres før oppstart av aktuell behandling • CT angiografi eller Tc99-skjelettscintigrafi er vanligst • MR angiografi eller SPECT kan overveies

Bivirkninger Hodepine Hypotensjon Hjerteklapp Rødme

FIGUR 3: Hyppig brukte prosedyrer for trombolyse og iloprostbehandling.

forverre tilstanden og bør unngås. Skaden bandasjeres

beskrevet, med mindre dette er gjennomført prehospitalt.

luftig og tørt. Oppvarming bør kun startes dersom en ny

Flere publiserte retningslinjer for frostskadebehandling

nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings / opptin-

anbefaler tillegg av klorhexidin eller jod i vannet for å re-

ingsepisoder gir økt risiko for dype skader. NSAIDs, vanlig-

dusere risikoen for infeksjon, selv om entydig vitenskapelig

vis ibuprofen, er anbefalt brukt for å motvirke den inflam-

grunnlag for dette ikke finnes (1). Aktive bevegelser av fin-

matoriske responsen som følger av opptining. Ingen studier

gre / tær er gunstig (1). Smertelindring tilstrebes primært

har hittil vist hvilket behandlingsregime (type NSAID, dose)

med paracetamol og NSAID, vanligvis ibuprofen, som etter

som er mest effektiv, men en hyppig anbefalt oppstarts dose

behov doseres inntil 600 mg fire ganger daglig for å oppnå

er 800 mg ibuprofen per oralt. Nytten av å komplettere med

optimal analgetisk og inflammasjonsdempende effekt. Oft-

acetylsalisylsyre (ASA) er omdiskutert. Enkelte dyreforsøk

est blir dog opiater nødvendig i begynnelsen av behandlin-

har dog vist at ASA kan bidra til å redusere vevstapet ytter-

gen. Tetanusprofylakse anbefales om det foreligger uklar

ligere (5). I tråd med de fleste retningslinjer synes bruk av

vaksinasjonsstatus. Nytten av antibiotika profylakse er

NSAID primært, eventuelt i kombinasjon med ASA, å være

ikke avklart. Forebyggende behandling er likevel blitt an-

en rimelig strategi.

befalt ved dypere skader (1).

Forebyggende tiltak som å smøre huden med fet salve eller

Sekundær behandling etter oppvarming

krem har vært vanlig i de nordiske landene. Eksperimen-

Anbefalingene rundt lokal sårbehandling varierer stort,

telle og humane studier har imidlertid ikke funnet noen

spesielt med hensyn til håndtering av blemmer. I enkelte

effekt, eller sågar vist at slikt kan forårsake dypere skader

retningslinjer anbefales å fjerne blemmer med blodig inn-

når huden utsettes for sterk kulde (6).

hold, mens klare blemmer kan punkteres og ellers beholdes intakte for å unngå uttørking av ellers vital sårbunn (2, 4).

Akutt behandling ved helseinstitusjon

Andre anbefaler fjerning av alle blemmer for å forenkle

Primært stabiliseres pasientens generelle helsetilstand,

vurderingen av sårdybden uansett (1, 7). Heggers et al. fant

spesielt med hensyn til hypotermi og andre samtidige skad-

høye nivåer av inflammatoriske mediatorer i sårvæsken

er. Frostskadet vev varmes i vannbad, slik som tidligere

og anbefalte derfor fjerning av blemmer samt behandling KIRURGEN 2-2020 I 97

TEMA: PLASTIKKIRURGI

med Aloe vera for å motvirke inflammasjonen lokalt (5).

resultat i aktuelle studier, er disse terapiene foreløpig ikke

Lokal behandling med Aloe vera har i flere nyere eksper-

anbefalt for rutinemessig bruk i frostskadebehandling (4,

imentale og kliniske studier resultert i raskere sårheling,

7). Trombolyse og prostacyklin-analogen iloprost har deri-

men flere studier er nødvendige for å underbygge klinisk

mot betydelig bedre klinisk og vitenskapelig grunnlag og ut-

nytteverdi (8). Aloe vera bør helst påføres sårene hver 6.

gjør de mest lovende behandlingene per dags dato (Figur 3).

time for å oppnå best effekt (2). For å redusere belastningen på pasient og personal har vi på UNN dog skiftet på

Bildediagnostikk

sårene én til to ganger per døgn og dekket sårene med ikke

Vurdering av skadedybde og prognose ved alvorlige frost-

heftende sårkontaktlag under tørre forband. Alternativt

skader kan være vanskelig. Radiologisk diagnostikk i løpet

kan en bruke polyuretanskum eller hydrofiber innerst (7).

av de første ukene har i flere kliniske studier vært brukt

Aktuell kroppsdel heves ved bruk av puter eller lignende

for å kartlegge skadeomfanget (10). Vanlige røntgenbilder

for å redusere ødemet. Daglige bad i varmt vann i kombi-

kan sjelden bidra med informasjon om selve frostskaden,

nasjon med klorhexidin kan lette tidlig mobilisering (1).

men kan brukes for å avdekke fremmedlegemer eller

NSAID, vanligvis ibuprofen, er anbefalt gitt over fire til

skjelettskader som pasienten selv ikke kjenner på grunn

seks uker som inflammasjons- hemmende behandling. En

av svekket sensorikk.

dosering 12 mg/kg fordelt på to doser (for eksempel 400 mg x 2) vil være nok til å begrense inflammasjonsreaksjonen.

Kartlegging av perfusjonen i ekstremiteter brukes hyp-

En mer effektiv antiinflammatorisk behandling krever en

pig ved alvorlige froskader for å avgjøre om det forelig-

døgndosering på minst 1200 mg, for eksempel 400 mg x 3

ger indikasjon for kompletterende medisinsk behandling,

(1, 2, 9). Helt entydig anbefaling som gjelder langtidsbehan-

særlig ved mistanke om mere proksimal utbredelse og

dling finnes ikke. Platehemmende terapi er ofte brukt for

risiko for amputasjon (Cauchy grad 3-4). Digital subtraks-

å motvirke ny trombosedannelse etter gjennomført trom-

jonsangiografi (DSA) via intra-arterielt kateter eller trip-

bolyse. Det finnes imidlertid ingen vedtatt konsensus for

pel-fase skjelettscintigrafi ved 99technetium er de vanligst

langtidsbehandling med platehemmer, og praksis varierer

metodene for kartlegging av perifer sirkulasjon (10) (Figur

i litteraturen (4, 7). Da pasienter med frostskader sjelden

4). Scintigrafi er «enklere» fordi man reduserer risikoen for

har annen samtidig akutt kardiovaskulær lidelse, må ikke

arterieskader i forbindelse med kateteriseringen, men an-

platehemmingen være like intensiv som etter trombolyse

giografi gir mer eksakt informasjon om anatomisk nivå for

på annet grunnlag. En rimelig behandling kan derfor være

manglende sirkulasjon, spesielt i tidlig fase. I senere tid er

ASA 75 mg daglig i opptil seks uker etter skaden.

MR angiografi hyppigere brukt, ettersom denne teknikken

kan gi samme informasjon uten behov for arteriell kateter-

Annen kompletterende behandling

isering. MR angiografi kan vanligvis erstatte konvensjonell

Tromboser i perifere blodkar forsvinner ikke ved oppvarm-

angiografi, spesielt i kombinasjon med systemisk venøs

ing alene. Mange protokoller anbefaler radiologisk evalu-

trombolyse (se under) da man uansett ikke trenger arteriell

ering ved klinisk mistanke på perifer iskemi, særlig dersom

tilgang. Sammenlignet med scintigrafi kan MR angiografi

utbredelsen av frostskaden omfatter mer enn kun distale

gi et bedre bilde av skadeomfanget i bløtvev, ettersom scin-

deler av fingre / tær (2). Ved helt distale skader (Cauchy grad

tigrafi ved technetium-99 i hovedsak kun formidler infor-

1) synes dette å være unødvendig. Iskemi kan mistenkes

masjon om perfusjonen i skjelettet (10).

ved manglende kapillær respons, manglende Doppler signaler over perifere arterier, cyanose eller blemmer med

Scintigrafi er ofte anbefalt brukt etter avsluttet trombo-

blodig innhold (9). Nye retningslinjer for behandling av

lyse, innen to til fire dager etter skaden, og deretter igjen

alvorlige dyp frostskade med bekreftet perifer iskemi inklu-

cirka ti dager etter oppstartet behandling. Resultatene av

derer kompletterende terapi for å bedre distal sirkulasjon.

gjentatt scintigrafi kan bidra til å bestemme utbredelsen

Flere forskjellige modaliteter som hyperbar oksygenering,

av permanent iskemi (10, 11). SPECT / CT, hvor scintigrafi

pentoxyfyllin og ledningsanestesi med lokalbedøvelse, er

kombineres med CT for å kunne gi mer detaljert anatomisk

utprøvd og beskrevet i kasuistikker eller små pasientserier.

informasjon, er blitt brukt i noen få studier med tilsynel-

På bakgrunn av utilstrekkelig klinisk erfaring og varierende

atende gode resultater. Metoden kan være særlig nyttig

98 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI a)

FIGUR 4: Klinisk bilde etter frostskader samt resultat av forskjellige diagnostiske undersøkelser og behandlinger a) Dyp frostskade i begge føtter med cyanose i distale deler av fotsålene og begynnende ødem i tærne. Konvensjonell angiografi viser redusert perifer blodforsyning distalt for MTP ledd bilateralt. b) Scintigrafi (til venstre) med redusert isotopopptak i tærne og distale fotblad, spesielt uttalt i høyre fot. Termografi (til høyre) viser tilsvarende redusert temperatur (blå / sort farge) på grunnlag av inadekvat distal perfusjon. c) Angiografi etter trombolyse viser re-etablert perfusjon i nesten hele foten. Blemmedannelse på føttene etter hyperbar oksygenering. d) Klinisk bilde etter én uke (til venstre) med etablert nekrose i høyre stortå og resultatet (til høyre) etter avsluttet behandling. Publiseres med samtykke fra pasienten.

KIRURGEN 2-2020 I 99

TEMA: PLASTIKKIRURGI

for planlegging av kirurgisk behandling, da man også kan

av systemisk sklerose med Raynauds syndrom. Iloprost ble

vurdere blodforsyningen i knokler (10, 12).

prøvd i frostskadebehandling første gang i 1994 av Groechenig et al. (19). Iloprost gis vanligvis sakte intravenøst

Trombolyse

over seks timer en gang daglig i 3-5 dager. Til forskjell fra

Trombolytisk behandling av dype frostskader ved bruk av

trombolysebehandling kan iloprost brukes selv om behan-

fibrinolytiske medikamenter ble først rapportert ved Skol-

dlingen starter mer enn 24 timer etter oppvarmning, dog

nick et al. i 1992 (13). Flere studier har tilkommet siden, og

helst innen 48 timer etter opptining. Behandlingen er også

er oppsummert i nye oversiktsartikler av Hutchington et al.

trygg hos pasienter med økt blødningsrisiko. På bakgrunn

og Drinane et al. (14, 15). Trombolyse brukes fortrinnsvis

av relativt få bivirkninger og liten risiko med behandlin-

ved dype skader med stor risiko for amputasjon (Cauchy

gen kan iloprost også gis ved mer begrensede skader (fra

grad 3-4) og innen 24 timer etter oppvarming. Regional

Cauchy grad 2) og eventuelt uten foreliggende radiologisk

behandling ved selektiv kateterisering av brachialis eller

undersøkelse, dersom klinisk bilde indikerer dyp skade.

femoralis arteriene er hyppigst brukt, selv om intravenøs

Kontraindikasjoner til iloprostbehandling er færre enn

behandling tilsynelatende er like effektivt og sikkert (14).

for trombolyse, og behandlingen krever heller ikke like

Foreløpig finnes ingen studier som direkte sammenlign-

intensiv overvåking av pasienten.

er disse to tilnærmingene. På grunn av økt risiko for ny trombosedannelse etter trombolyse må heparin (hel eller

Selv om hittil publiserte studier er relativt små, beskriver

fraksjonert) gis parallelt med trombolyse. Størst nytte rap-

samtlige reduksjon i antallet amputasjoner. Cauchy et al.

porteres dersom trombolyse kan startes så tidlig som mulig

beskrev monoterapi med iloprost vurdert mot behandling

etter gjennomført angiografi eller annen diagnostisk un-

med en kombinasjon av iloprost og trombolyse i en klinisk

dersøkelse (16). Behandlingstiden varierer i litteraturen,

studie på 47 pasienter (20). Man fant redusert behov for

uten at det finnes sammenlignende studier som gir evidens

amputasjoner i begge disse behandlingsgruppene, men

for hvilken strategi som er best. Nygaard et al. har gitt trom-

kunne ikke påvise en additiv effekt av kombinasjonsbehan-

bolyse kun i seks timer, mens andre har fortsatt opptil 72

dlingen. Kaller et al. beskriver i en kort oversikt at iloprost

timer uten betydelige komplikasjoner (14). På UNN Tromsø

virker lovende, men at det mangler gode sammenlignende

har vi valgt å bruke trombolyse i maksimalt 24 timer.

studier med trombolyse for sikkert å si hvilken terapi som

Radiologisk evaluering (ved angiografi eller scintigrafi) av

er mest effektiv (21). Man planlegger nå en nordisk multi-

nytten av trombolyse gjennomføres etter 24 timer og

senterstudie som skal sammenligne effekten av trombolyse

vurderes ut fra eventuell bedring i perifer sirkulasjon.

med iloprost.

Rapporterte resultater etter trombolyse varierer i littera-

Kirurgi

turen. De fleste studier beskriver et redusert behov for am-

Fasciotomi kan være nødvendig dersom pasienten utvikler

putasjoner i størrelsesorden 30 - 60 % sammenlignet med

tegn på kompartmentsyndrom etter oppvarming (2). Tidlig

pasienter som ikke fikk trombolyse (14). I en oversiktsar-

kirurgisk intervensjon er ellers kun indisert ved bløtvevsin-

tikkel ved Hutchison et al. fant man dog at de hittil gjen-

feksjoner eller fuktige nekroser som ikke kan behandles

nomførte studiene ikke i tilstrekkelig grad gir grunnlag

med annen lokal terapi (1). Tradisjonelt har man ventet

for rutinemessig trombolysebehandling for frostskader,

med nekrosektomi og annen kirurgisk revisjon i flere uker,

på grunnlag av manglende vitenskapelig kvalitet (15). Man

slik at avitalt vev tydelig har kunnet identifiseres på bak-

anbefaler derfor restriktiv bruk av trombolyse utenfor

grunn av klinisk bilde. «Frozen in January, amputate in

vitenskapelige studier, noe som er blitt debattert (17, 18).

July» er sitert som en hyppig brukt tilnærming i internas-

Kontraindikasjoner til trombolyse er nylig traume aller

jonal litteratur. Scintigrafi og annen radiologisk diagnostikk

andre tilstander som kan gi økt blødningsrisiko.

i løpet de første to ukene etter dype frostskader kan være til hjelp for tidlig å definere omfanget av eventuell perma-

Iloprost

nent iskemi, slik at nødvendig kirurgisk behandling ikke

Prostacyklin-analogen iloprost har vasodilaterende,

forsinkes unødvendig (2, 12).

fibrinolytisk og anti-inflammatorisk effekt, som motvirker trombocytaggregasjon. Preparatet er etablert i behandling 100 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

KONKLUSJON Prehospital oppstart med inflammasjonsdempende medikamenter kan medvirke til å begrense omfanget av frostskader. Ved mistanke om alvorlige frostskader med utbredelse proksimalt for distalfalanger anbefales tidlig radiologisk diagnostikk for å evaluere perifer sirkulasjon, fortrinnsvis ved MR angiografi. Oppstart av trombolyse eller iloprostinfusjon, i løpet av de første døgnene etter en frostskade kan potensielt redusere behovet for amputasjoner og slik begrense senfølgene. Eventuell kirurgisk revisjon av iskemisk vev kan gjennomføres tidligere dersom radiologisk diagnostikk, heller enn kun klinisk bilde, brukes for å planlegge behandlingen.

“Oppvarming bør kun startes dersom en ny nedfrysing kan unngås, da gjentatte nedfrysings/ opptiningsepisoder gir økt risiko for dype skader.”

Forfatterne ønsker å rette en stor takk til Kjersti Ausen for konstruktive innspill til manuskriptet og illustrasjoner i figur 1, samt til Sven Weum for hjelp med bilder til figur 3.

REFERANSER 1. Handford C, Thomas O, Imray CHE. Frostbite. Emerg Med Clin North Am. 2017;35(2):281-99. 2. McIntosh SE, Freer L, Grissom CK, Auerbach PS, Rodway GW, Cochran A, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Frostbite: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S19-S32. 3. Cauchy E, Davis CB, Pasquier M, Meyer EF, Hackett PH. A New Proposal for Management of Severe Frostbite in the Austere Environment. Wilderness Environ Med. 2016;27(1):92-9. 4. Heil K, Thomas R, Robertson G, Porter A, Milner R, Wood A. Freezing and non-freezing cold weather injuries: a systematic review. Br Med Bull. 2016;117(1):79-93.

12. Manganaro MS, Millet JD, Brown RK, Viglianti BL, Wale DJ, Wong KK. The utility of bone scintigraphy with SPECT/CT in the evaluation and management of frostbite injuries. Br J Radiol. 2019;92(1094):20180545. 13. Skolnick AA. Early data suggest clot-dissolving drug may help save frostbitten limbs from amputation. JAMA. 1992;267(15):2008-10. 14. Drinane J, Kotamarti VS, O’Connor C, Nair L, Divanyan A, Roth MZ, et al. Thrombolytic Salvage of Threatened Frostbitten Extremities and Digits: A Systematic Review. J Burn Care Res. 2019;40(5):541-9. 15. Hutchison RL, Miller HM, Michalke SK. The Use of tPA in the Treatment of Frostbite: A Systematic Review. Hand (N Y). 2019;14(1):13-8.

5. Heggers JP, Robson MC, Manavalen K, Weingarten MD, Carethers JM, Boertman JA, et al. Experimental and clinical observations on frostbite. Ann Emerg Med. 1987;16(9):1056-62.

16. Nygaard RM, Lacey AM, Lemere A, Dole M, Gayken JR, Lambert Wagner AL, et al. Time Matters in Severe Frostbite: Assessment of Limb/Digit Salvage on the Individual Patient Level. J Burn Care Res. 2017;38(1):53-9.

6. De Buck E. BET 1: Does the use of emollients prevent frostbite to the face? Emerg Med J. 2017;34(11):763-4.

17. Drinane J, Kotamarti VS, Ricci JA. Comments on “The Use of tPA in the Treatment of Frostbite: A Systematic Review”. Hand (N Y). 2019;14(4):575-7.

7. Lindford A, Valtonen J, Hult M, Kavola H, Lappalainen K, Lassila R, et al. The evolution of the Helsinki frostbite management protocol. Burns. 2017;43(7):1455-63.

18. Hutchison RL, Miller HM, Michalke SK. Response to Comments on “The Use of tPA in the Treatment of Frostbite: A Systematic Review”. Hand (N Y). 2019;14(4):578.

8. Hashemi SA, Madani SA, Abediankenari S. The Review on Properties of Aloe Vera in Healing of Cutaneous Wounds. Biomed Res Int. 2015;2015:714216.

19. Groechenig E. Treatment of frostbite with iloprost. Lancet. 1994;344(8930):1152-3.

9. Rainsford KD. Ibuprofen: from invention to an OTC therapeutic mainstay. Int J Clin Pract Suppl. 2013(178):9-20.

20. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E. A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med. 2011;364(2):189-90.

10. Millet JD, Brown RK, Levi B, Kraft CT, Jacobson JA, Gross MD, et al. Frostbite: Spectrum of Imaging Findings and Guidelines for Management. Radiographics. 2016;36(7):2154-69.

21. Kaller M. BET 2: Treatment of frostbite with iloprost. Emerg Med J. 2017;34(10):689-90.

11. Ibrahim AE, Goverman J, Sarhane KA, Donofrio J, Walker TG, Fagan SP. The emerging role of tissue plasminogen activator in the management of severe frostbite. J Burn Care Res. 2015;36(2):e62-6.

KIRURGEN 2-2020 I 101

TEMA: PLASTIKKIRURGI

UTREDNING OG DIAGNOSTIKK AV FETTHOLDIGE SVULSTER Nyoppdagede bløtvevssvulster byr ofte på diagnostiske utfordringer, og er spesielt utfordrende i hode- / halsregionen. De fettholdige svulstene utgjør den største gruppen av bløtvevssvulster. I denne artikkelen beskrives utredning av fettholdige svulster i hode- / halsregionen. Diagnostiske utfordringer illustreres med en pasientkasuistikk. ASTRID SCHJELDERUP BERNTSEN1, KJARTAN ARCTANDER1, KIM ALEXANDER TØNSETH1,2 1

AVDELING FOR PLASTIKK- OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: ASTRID SCHJELDERUP BERNTSEN - ASTRID.S.BERNTSEN@OUS - HF.NO

Benigne bløtvevssvulster har en årlig insidens på 300 / 100 000 og forekommer rundt 100 ganger hyppigere enn maligne bløtvevssvulster (sarkomer) (1). Minst en tred-

• Intermediære eller lokalt aggressive liposarkomer utgjør den vanligste subgruppen og betegnes som: o Høyt differensiert liposarkom (20%) dersom de

jedel av alle benigne bløtvevssvulster er fettholdige (lipo-

befinner seg retroperitonealt eller i mediastinum.

mer), fibrøse svulster utgjør en tredjedel, og den siste tred-

o Atypisk lipomatøs tumor (ALT) (80%) ved alle

jedelen oppstår fra blodkar, nervevev eller muskulatur

andre lokalisasjoner, inklusivt hode -/ halsregionen.

(1). Sarkomene utgjør 1% av alle maligne svulster hos

(3). Omtrent 2% av alle liposarkomer oppstår i hode- /

voksne, og klassifiseres i likhet med de benigne svulstene

hals regionen (2).

etter hvilket mesenkymalt vev som er opphav til tumor. Maligne fettholdige svulster (liposarkomer) utgjør 35-45%

Histologisk sett er høyt differensierte liposarkomer og ALT

av alle bløtvevssarkomer (2). Nomenklaturen for lipo-

helt identiske (1). De anses å være lavgradig maligne med

sarkomer har endret seg de siste årene og ifølge WHOs

lokalt aggressivt potensiale, og lokalisasjonen avgjør vi-

retningslinjer deles svulstene inn i ulike kategorier (3,4):

dere behandlingsstrategi. Retroperitoneale liposarkomer har imidlertid dårligere prognose da de oppdages sent og

• Maligne, potensielt metastatiske liposarkomer klassifiseres som:

ofte har blitt store ved diagnosetidspunktet. Det kan være vanskelig å få frie marginer ved kirurgi da svulsten er min-

o Dedifferensiert liposarkom

dre skarpt avgrenset i det retroperitoneale fettvevet. Dette

o Myxoid liposarkom

medfører flere residiv nært vitale strukturer og derav økt

o Pleomorft liposarkom

mortalitet. ALT er derimot stort sett alltid tilgjengelig for kirurgisk ekstirpasjon grunnet lokalisasjon oftest i eks-

102 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Mistanke om bløtvevssvulst

< 5 cm

Overfladisk

Usikker

> 5 cm

Dyp

Ultralyd for å bestemme dybde

Subkutant lipom

Dypt lipom eller annen svulst

Observasjon eller henvisning lokalsykehus

Henvis til sarkomsenter

FIGUR 1: Flytskjema for utredning, modifisert tabell fra nasjonal kompetansetjeneste for sarkom.

tremiteter og truncus. ALT metastaserer ikke med mindre

mobile. Ut fra lokalisasjon kan de gi symptomer dersom

de dedifferensierer. Det foreligger lite tallmateriale og

tumor trykker mot nevrovaskulære strukturer (2).

litteratur nasjonalt og internasjonalt om diagnostikk, prognose og behandling av atypiske lipomatøse svulster lokali-

ETIOLOGI

sert i hode- / halsregionen.

Årsaken til lipomatøse svulster er oftest ukjent. Genetiske årsaker kan være bakgrunnen for enkelte svulster. Virusin-

HVORDAN SKILLE ET BENIGNT LIPOM FRA EN ATYPISK

feksjon, immunsvikt, eksponering for kjemiske substanser

LIPOMATØS TUMOR?

samt bestråling har blitt beskrevet som mulig utløsende

Klinisk kan det være vanskelig å skille en ALT fra et

årsaker til enkelte andre bløtvevssvulster, men er ikke re-

benignt lipom. Et lipom er en saktevoksende, benign svulst

latert til de fettholdige svulstene (1).

som danner en lobulær kul av fettceller. Lipomer er demarkert fra omliggende fettvev av en tynn fibrøs kapsel.

UTREDNING OG DIAGNOSTIKK

De er oftest lokalisert subkutant, er vanligvis < 5 cm store,

Pasienter med nyoppståtte kuler vil oftest henvende

runde, mobile, myke, smertefrie og har samme konsistens

seg til fastlegen. Kliniske funn, anamnese og svuls-

som subkutis (1). Lipomer oppstår oftest i alderen 40-60 år.

tens utbredelse vil bestemme om pasienten blir hen-

Dyptliggende lipomer kan forekomme, og disse kan bli

vist til videre diagnostikk. Ultralyd kan benyttes til

> 5 cm store. Retroperitoneale lipomer oppstår ekstremt

å gjøre en første vurdering av lesjonen dersom usik-

sjeldent.

ker klinikk. I det nasjonale handlingsprogrammet for

ALT har i likhet med lipomer bløt konsistens, men ligger

sarkomer anbefales at følgende pasienter henvises til

vanligvis dypt inter- / intramuskulært og er derfor mindre

sarkomgruppe uten forutgående biopsi eller kirurgi (5): KIRURGEN 2-2020 I 103

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 2: Preoperative bilder som viser svulst over temporalisregionen ned mot mandibelen (grønne piler). (Med tillatelse fra pasient)

• Alle dype svulster uansett størrelse

Finnålsbiopsi gir vanligvis ikke nok informasjon som ledd

• Alle subkutane svulster klinisk > 5 cm

i utredningen. Ved grovnålsbiopsi kan man skille mellom

• Svulster med annen grunn til malignitetsmistanke

et benignt lipom og et ALT / høyt differensiert liposarkom.

som tilbakefall etter tidligere kirurgi, rask vekst eller

Det vil være amplifikasjon av MDM2 og CDK4 på kromosom

smerter

12 i ALT / høyt differensierte liposarkomer (4,6). Dersom åpen kirurgisk biopsi er nødvendig, bør dette utføres av

MR anbefales ved klinisk dype og malignitetssuspekte

kirurg tilknyttet sarkomsenter slik at biopsikanalen blir

svulster og dersom de er større enn 5 cm. MR-bildene

sikkert inkludert i operasjonspreparatet ved eventuelt et-

brukes til å vurdere størrelse, dybde og lokalisasjon samt

terfølgende inngrep.

tegn til nevrovaskulær affeksjon og avgjør videre behandlingsstrategi.

TVERRFAGLIG SAMARBEID Det er ofte nødvendig med samarbeid i multidisiplinære

Dersom MR-bilder entydig viser et subkutant lipom,

team ved behandling av fettholdige svulster, spesielt i van-

behøves ikke henvisning til sarkomsenter og pasienten

skelige anatomiske lokalisasjoner som i hode- / halsområ-

kan håndteres ved lokalsykehus. Er det derimot tvil om

det. Avhengig av tumors lokalisasjon behandles pasient-

diagnosen på MR-bilder, oversendes disse til vurdering

en kirurgisk der hvor det er adekvat kompetanse innen

ved sarkomsenter. Intramuskulære svulster bør henvises

det anatomiske området. I Norge har vi fire sarkomsentre

uavhengig av MR-utseende (Figur 1) (5).

(Tromsø, Oslo, Bergen, Trondheim) som tar imot henvisninger og MR-bilder for vurdering. Nasjonalt handling-

BIOPSI

sprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av

Det er ikke rutine å ta biopsi av fettholdige svulster, og

sarkomer sikrer lik behandling uansett hvor man er bosatt

indikasjonen for denne prosedyren skal som hovedregel

i landet. Ved kirurgisk behandling av sarkomer i hode- /

bestemmes av sarkomsenter. Biopsi kan være nødvendig i

halsregionen vil det ofte være behov for samarbeid mellom

noen tilfeller ved usikre eller suspekte lesjoner, for eksem-

plastikkirurger og ØNH-kirurger.

pel for å bekrefte en antatt benign diagnose. Det er imidlertid risiko for spredning av tumorceller i innstikkskanalen

BEHANDLING

og redusert prognose for senere kurativ kirurgi dersom

Kirurgisk behandling med komplett eksisjon av tumor

tumor viser seg å være noe annet enn benign svulst (5).

er primærbehandlingen ved bløtvevssvulster. Basert på

104 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 3: Preoperative MR bilder som viser ALT på venstre side. (Med tillatelse fra pasient)

histologi og radiologiske funn må man ta stilling til hvilke

teknikker innenfor hele den rekonstruktive stigen, samt

marginer som skal benyttes (7). Ved enkelte svulster må

rekonstruksjon av nerver, kar, muskel og benstrukturer.

man balansere valg mellom tilfredsstillende margin og bevaring av viktige strukturer. Benigne svulster kan ob-

KASUISTIKK

serveres eller fjernes med minimal margin. Ved ALT er det

En tidligere stort sett frisk 70 år gammel kvinne var blitt

vanligvis nok å fjerne tumor med kapsel uten tilgrensende

operert for et antatt lipom i venstre tinningregion. Hun

strukturer (1). Det er ikke nødvendig med cellegift eller

ble reoperert for residiv ved lokalsykehuset tre ganger.

strålebehandling etter operasjon for ALT.

Ved første residiv burde man imidlertid gjort en vurdering om dette kunne være noe annet enn et lipom. 10 år etter

Det kreves grundig preoperativ planlegging. For tumor i

siste operasjon ble hun henvist til plastikkirurgisk avde-

hode- / halsregionen bør MR være standard i utredningen,

ling ved Oslo Universitetssykehus (OUS) grunnet et større

uansett størrelse på tumor. Det er flere årsaker til dette.

residiv. Hun hadde selv merket endret utseende og tryk-

Klinisk undersøkelse alene kan ikke avgjøre om tumor er

kfornemmelse (Figur 2). Anamnestisk fikk en nå mistanke

benign eller malign. MR vil kunne differensiere mellom

om at dette kunne være et ALT. MR-bilder ble vurdert ved

lipom og ALT. MR-funn som ikke er konklusivt, vil vanligvis

sarkomgruppen ved OUS som bekreftet mistanken. MR-

kreve diagnostisk biopsi. Dersom tumor er malign, er re-ek-

bildene viste en stor, timeglassformet fettholdig tumor som

sisjon mer utfordrende i denne regionen på grunn av utfor-

strakk seg fra temporalisregionen, under arcus zygomat-

drende anatomi og nærhet til kritiske strukturer. Dypere

icus og ned til mandibelen (Figur 3). Operasjon ble utført

ikke-palpable tumorkomponenter kan strekke seg mellom

i samarbeid mellom plastikkirurg og ØNH-kirurg. Arcus

nerver og kar. Det vil derfor være helt nødvendig å vite

zygomaticus måtte deles for å få ut tumor uten å skade

nøyaktig utbredelse av tumor og nærhet til nevrovaskulære

nevrovaskulære strukturer (Figur 4). Tumor var 110 gram

strukturer før kirurgi. ALT pleier aldri å vokse inn i nevro-

og var 1,7 x 8,8 cm i størrelse. Pasienten har postoperativt

vaskulære strukturer, men kan likevel gi trykksymptomer.

ikke hatt sekveler av kirurgien (Figur 5). På tross av antatt radikal kirurgi har pasienten hatt et lite residiv i temporal-

Avhengig av svulsttype, størrelse og affeksjon av omlig-

isregionen. Dette har pasienten per i dag ikke blitt operert

gende vev kan det i enkelte tilfeller være behov for re-

for, da hun ikke har plager fra området. Residiv opereres

konstruksjon av vevsdefekten. Grunnet den komplekse

ikke rutinemessig, men kun dersom de gir plagsomme

anatomien i hode- / halsområdet kan man måtte benytte

symptomer for pasienten.

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 4: Peroperative bilder. Tilgang til svulst via bikoronal tilgang – incisjon fra øre til øre, med nedfelling av pannelapp. Svulsten ligger delvis fripreparert mot venstre øre og avkappet arcus zygomaticus er markert i hvitt. (Med tillatelse fra pasient)

FIGUR 5: Postoperative bilder. (Med tillatelse fra pasient)

KONKLUSJON Fettholdige svulster utgjør den største andelen av bløt-

Sistnevnte er mer utfordrende å håndtere grunnet sin

vevssvulstene. De vanligste fettholdige svulstene er lipomer

nærhet til kritiske strukturer og fordi de kan bli store før de

som oftest ligger subkutant. Dyptliggende svulster og / eller

oppdages. Primærbehandlingen for lipomer er observasjon

svulster > 5 cm må utredes med MR. De vanligste fettholdige

eller eksisjon. For ALT er eksisjon av tumor med kapsel uten

maligne svulstene er atypiske lipomatøse tumores (ALT) og

omliggende vev oftest tilfredsstillende. For høyt differensi-

høyt differensierte liposarkomer som har samme histolo-

erte liposarkomer er det ofte en vanskelig avgjørelse å vur-

giske profil. De ansees å ha minimalt malignitetspotensiale.

dere om man kan oppnå radikalitet på grunn av størrelse

Svulster på truncus eller ekstremiteter benevnes som ALT,

og viktige omliggende strukturer. Svulster med uavklart

mens maligne fettholdige svulster retroperitonealt og i

malignitetspotensial skal konfereres med sarkomgruppen.

mediastium benevnes som høyt differensierte liposarkom.

REFERANSER 1. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. Pathology and Genetics of tumours of soft tissue and bone. World Health Organization Classification of Tumours IARCPress (Lyon) 2002: 1-420.

5. Oncolex: Diagnostikk av bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus http://oncolex. no/Sarkom/Diagnoser/Truncus/Prosedyrekatalog/DIAGNOSTIKK2?lg=procedureGroup (29.03.20)

2. O´Neill JP, Bilsky MH, Kraus D. Head and Neck Sarcomas: Epidemiology, Pathology and Management. Neurosurg Clin N Am 2013; 24: 67-78.

6. Oncolex: Histologi ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus http://oncolex. no/Sarkom/Diagnoser/Truncus/Bakgrunn/Histologi (29.03.20)

3. Jo VY, Fletcher CDM. WHO classification of soft tissue tumours: an update based on the 2013 (4th) edition. Pathology 2014; 46: 95-104.

7. Oncolex: Kirurgi ved bløtvevssarkom i ekstremitet og truncus http://oncolex. no/Home/Sarkom/Diagnoser/Truncus/Prosedyrekatalog/Behandling/Kirurgi.aspx (29.03.20)

4. Creytens D. What’s new in adiopocytic neoplasia. Virchows Archiv 2020; 476: 29-39.

106 I KIRURGEN 2-2020

Save the date! Scandinavian Workshop Optimal Management of Colorectal Lesions Gothenburg 10-11 Dec, 2020

It is with great pleasure that we invite you to join us for the 5:th Scandinavian Workshop – Optimal Management of Colorectal Lesions. The meeting is aimed at colorectal surgeons, gastroenterologists, endoscopy nurses and residents with an interest in this field. Surgical and endoscopic management of complex colorectal adenomas and early colorectal cancer, is an increasingly important medical field that poses great challenges. The aim of this meeting is to cover diagnostics, therapeutic options and clinical decision making. The meeting will provide updates on the latest evidence and new developments in the field, as well as provide useful tips and tricks for everyday clinical practice. Live demo and video sessions will include polypectomy, EMR and endoscopic full thickness resection, optical assessment of adenomas and surgical treatment of recurrent lesions.

There will also be a hands on polypectomy and EMR course on Wednesday Dec 9, see below for more information. Maximum 26 participants, first come first serve basis.

Practical information

Faculty

Eva Angenete, Sweden Gunnar Baathrup, Denmark Jörg Baral, Germany Roel Hompes, The Netherlands Michal Kaminsky, Poland Henrik Thorlacius, Sweden Stefan Wilmarsson, Sweden

When: 10-11 Dec, 2020 Where: Göteborgs Stadsmuseum Norra Hamngatan 12, 411 14 Göteborg Hands on course: 9 Dec, from 12.00 pm. GEA Östra Sjukhuset, plan 3 Participation fee: Workshop: 2500 (early bird) to 3000 SEK (incl. moms/VAT) Hands-on EMR course: 1500 SEK (incl. moms/VAT) The meeting includes lunches and dinner on Thursday Dec 10 For more information and registration, please visit www.scandinavianworkshop.se or contact: Lena Fransson Phone:+46313434426 E-mail: lena.m.fransson@vgregion.se

Organizing Committee Elinor Bexe Lindskog Thomas de Lange Jennifer Park Tomasz Radomski Daniel Rydbeck Winfried Seiler Morteza Shafazand Torbjörn Swartling

Registration is open

KIRURGEN 4-2019 I 107

TEMA: PLASTIKKIRURGI

LIPØDEM - EN NY UTFORDRING FOR PLASTIKKIRURGER Sykdommen lipødem ble første gang beskrevet av Allan og Hines i 1940 (1). Typiske tegn på lipødem er disproporsjonal fordeling av subkutant fett mellom øvre og nedre del av kroppen samt smerter i de affiserte områdene (2). Tilstanden er relativt sjelden og overses ofte fordi den er lite kjent blant leger. Pasientene føler seg ofte oversett av helsepersonell, særlig fordi de stigmatiseres som overvektige. Først i 2019 ble lipødem en egen diagnose i The International Classification of Disease Code (EF02.2: Certain non-inflammatory disorders of subcutaneous tissue). LOUIS DE WEERD 1,3, SVEN WEUM 2,3 1

AVDELING FOR PLASTIKK OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

RADIOLOGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

FORSKNINGSGRUPPE FOR MEDISINSK AVBILDNING, INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITET

I TROMSØ, NORGES ARKTISKE UNIVERSITET KORRESPONDANSE: LOUIS DE WEERD – LOUIS.DE.WEERD@UNN.NO

BAKGRUNN Lipødem er en kronisk og vanligvis progredierende sykdom, som nesten utelukkende rammer kvinner og ser ut til å ha en arvelig komponent. Sykdommen oppstår snikende, vanligvis etter puberteten, og kan gi betydelige plager (25). Første tegn på lipødem er som regel disproporsjonal fordeling av subkutant fettvev i underekstremitetene og seteområdet, litt mindre hyppig på armene. Fettvevet øker i volum over tid, men det er vanskelig å forutse hvor raskt og hvor mye. Pasientene legger vanligvis merke til dette mot slutten av puberteten, siden det blir asymmetrisk fettfordeling mellom over- og underkropp, i motsetning til livsstilsrelatert fedme som vanligvis er jevnt fordelt mellom over- og underkroppen. De affiserte områdene er ofte ømfintlige eller direkte smertefulle. Kombinasjonen av disproporsjonal fettfordeling og smerter er helt karakteristisk for lipødem. Gynekoid fettfordeling eller lipodystrofi er imidlertid differensialdiagnoser med asymmetrisk fettfordeling. Kosthold og fysisk aktivitet har liten effekt på fettfordelingen. Lipødem opptrer alltid bilateralt med symmetri mellom høyre og venstre side. Føttene og 108 I KIRURGEN 2-2020

hendene affiseres ikke, hvilket gir et typisk mansjett-tegn på anklene og håndleddene (Figur 1). Til forskjell fra andre former for fedme, kan lipødem gi sterke smerter og begrense fysiske og sosiale aktiviteter. De affiserte områdene ved lipødem kan også være ømfintlige for berøring og mindre traumer. Pasientene får lett blåmerker i disse områdene. Mange beskriver en følelse av tyngde, ømhet eller ubehag i underekstremitetene. De fleste pasienter med lipødem har høy body mass index (BMI) med enten overvekt eller fedme, samtidig som de fleste har normalt utseende fra midjen og opp. Fedme er en viktig risikofaktor med tanke på alvorligheten og prognosen ved lipødem. Vektøkningen ved lipødem påvirkes også av kosthold og fysisk trening. Diett kan ha effekt på fedme, men i mindre grad på den patologiske fettfordelingen. BMI kan derfor være villedende hos pasienter med lipødem, siden BMI kun avspeiler total kroppsmasse og ikke selve fettfordelingen. Til tross for høy gjennomsnittlig BMI, er lipødem assosiert med lav risiko for diabetes,

TEMA: PLASTIKKIRURGI

hyperlipidemi og hypertensjon. Mange pasienter opplever

denne forekomsten er ofte blitt sitert i litteraturen og står

at huden er kaldere i de affiserte områdene. De tykke un-

i sterk kontrast til en annen studie som beskriver forekom-

derekstremitetene blir ofte feildiagnostisert som lymfødem.

sten som 1 av 72 000 i befolkningen (7).

Sengeleie har bare begrenset effekt på underekstremitetene, hvilket indikerer at den økte omkretsen for det meste

DIAGNOSE

skyldes fett og ikke ødem. Store fettansamlinger ved uttalt

Riktig diagnostikk er avgjørende for å behandle lipødem.

lipødem kan imidlertid også gi sekundær påvirkning av

Dessverre er det bare noen få klare kriterier for diagnostikk

lymfesirkulasjonen slik at pasientene får et såkalt lipo-lym-

av lipødem (2,3). Diagnosen stilles hovedsakelig på grunnlag

fødem, en alvorlig og invalidiserende tilstand. ICD-koden

av klinisk undersøkelse og sykehistorie med familieanamnese.

for lipo-lymfødem er BD93.1 (lymfødem sekundært til

Disproporsjonalitet med slank overkropp og tykke undereks-

annen spesifisert årsak).

tremiteter, samt mansjett-tegn på ankler og håndledd, er karakteristiske funn. Pasienter med lipødem har ofte smerter i de

EPIDEMIOLOGI

affiserte områdene, som vanligvis er ømfintlige for berøring. Ved

Det har vært gjort lite epidemiologisk forskning på lipødem

palpasjon kan man kjenne overgangen mellom patologisk og

og det finnes ingen pålitelige data om prevalens i befolk-

normalt fettvev som ulik tekstur. Det affiserte fettvevet kjennes

ningen, men det er en sjelden tilstand. En ikke publisert

ofte kornete, nesten som sand, men fettet kan også være nodulært

epidemiologisk studie fra 2001 hevder at lipødem fore-

og kjennes som harde bønner i en bønnepose. På grunn av ujevn

kommer hos 11% av kvinner, men disse dataene er basert

fettfordeling vil noen pasienter utvikle gangforstyrrelser,

på pasienter henvist til en klinikk for lymfødem (6). Det

i kompliserte tilfeller også leddpatologi (for eksempel genu

er derfor stor mulighet for at dette er et overestimat. Men

valgum) (8). KIRURGEN 2-2020 I 109

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 1: Stemmer-test til venstre og mansjett-tegn til høyre. En negativ Stemmer-test betyr at det er mulig å trekke opp huden over dorsalsiden av andre tås proksimale falang som er typisk for lipødem. Ved lymfødem er dette ikke mulig (positiv Stemmer-test). (Med tillatelse fra pasient)

Det kan være en stor utfordring å stille diagnosen lipødem

indikerer at genetikken har betydning, muligens gjennom

i tidlig stadium. Noen ganger kan fravær av konkavitet på

X-bundet dominant eller autosomal dominant arv knyttet

begge sider av akillessenen (utfylt sulcus retromalleolaris

til kjønn (7). Siden tilstanden primært rammer kvinner

lateralis og medialis) være eneste tegn. Hvorvidt en hevelse

og vanligvis debuterer etter puberteten, eventuelt etter

skyldes væske eller fettvev avgjøres primært med såkalt

svangerskap eller ved menopause, er det holdepunkter for

pitting-test. Da trykker man tommel hardt mot vevet i minst

hormonelle årsaker (3-5). Det er fortsatt usikkert om den

et minutt; blir det en tydelig grop, er det væske i vevet. Blir

patologiske fettfordelingen skyldes hyperplasi eller hyper-

det kun et beskjedent avtrykk, er det fast vev / fettvev. Det er

trofi av fettceller, eller en kombinasjon av begge deler. Det

vanligvis ikke pitting-ødem med mindre pasienten i tillegg

er påvist fortykket interstitium med økt interstitiell væske

har utviklet sekundært lymfødem i senstadier av lipødem.

ved lipødem som mest sannsynlig skyldes økt hydrostatisk

Positiv Stemmers test (ikke mulig å knipe og trekke opp

trykk. En klinisk studie fra 2018 fant økt natriumnivå i hud

huden over dorsalsiden av andre tås proksimale falang)

og underhud hos kvinner med lipødem (8). Aktivert adipo-

bidrar til å skille mellom lipødem og lymfødem (Figur 1).

genese i vev med lipødem antas å lede til hypoksi og dermed

Lipødem har blitt klassifisert på grunnlag av hudforan-

nekrose av fettceller med påfølgende rekruttering av mak-

dringer og anatomisk fettfordeling. Disse klassifikasjons-

rofager, en mekanisme som er kjent ved fedme (10,11).

systemene sier ikke noe om hvor mye plager pasienten

Histologiske undersøkelser har vist mikroangiopati som

har og har dermed bare verdi for å beskrive progresjonen

kan være en mulig årsak til skjøre kapillærer og lekkasjen

av lipødem over tid (2). Man kan få mer informasjon ved å

man observerer hos lipødempasienter som får blåmerker.

bruke WHO’s International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), som beskriver både symptomer

BILDEDIAGNOSTIKK

og funksjonsnivå (2,3). WHO anbefaler denne modellen

Det finnes ingen spesifikke bildediagnostiske funn for

fordi den er ressurs- og kostnadseffektiv ved behandling

lipødem (2,3). Hvis man mistenker lymfødem, kan lym-

av kroniske tilstander.

fedrenasjen vurderes med indocyanin grønn (ICG) fluorescensangiografi eller lymfescintigrafi. Selv om det har

PATOFYSIOLOGI

vært vanlig å bruke lymfescintigrafi til å skille lipødem fra

Det finnes ingen allment aksepterte evidensbaserte teorier

lymfødem, viste en nylig publisert studie av Forner-Cord-

som beskriver sykdommens patofysiologi (2-4). Selve be-

er at det var forandringer på lymfescintigrafi hos 47% av

grepet «lipødem» er også misvisende, siden det ikke først og

pasientene med lipødem. Man kan med andre ord ikke ute-

fremst er ødem (væskeansamling i vevet), men patologisk

lukke lipødem selv om undersøkelsen viser forandringer

fordeling av fettvev. Det at sykdommen går igjen i familier

i lymfekar (12). Det er heller ikke samsvar mellom bilde-

110 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

diagnostikk og plagene pasienten har. MR lymfangiografi

me disponerer for angst, depresjon, spiseforstyrrelser og

kan fremstille anatomiske og fysiologiske forandringer i

sosial isolering. Det er derfor viktig at disse pasientene får

lymfesirkulasjonen (13). Både CT og MR gir informasjon

oppfølging på flere plan, og mange har nytte av henvisning

om mengde og fordeling av fett. Ultralyd kan visualisere

til psykolog (2,3,4).

utbredelsen av subkutant fett, og fettvev med lipødem kan fremtre som mer høyekkogent («snøstorm») enn normalt

Det store spekteret av plager som rammer lipødempasient-

fettvev på grunn av septa med ekkorikt bindevev.

er gjør at ICF-klassifikasjonen er bedre egnet til helhetlig kartlegging av sykdommen enn lipødem-spesifikke kriter-

LABORATORIEFUNN

ier alene. Lipødem er en kronisk diagnose, og The Chronic

Det finnes per i dag ingen laboratorieprøver som kan bidra

Care Model (CCM) kan være nyttig for å gi best mulig be-

til å stille diagnosen lipødem (3,4).

handling. Denne modellen ble opprinnelig introdusert av Wagner i 1998 og har vist seg å være nyttig ved flere andre

BEHANDLING

tilstander, slik som diabetes, nevrologiske sykdommer og

Det er lite evidensgrunnlag for behandling av lipødem.

atrieflimmer (3,14). CCM identifiserer de essensielle in-

Behandlingsmålene bør være lindring av pasientens symp-

grediensene i optimal behandling, dette inkluderer også

tomer samt forebygging av progredierende sykdom og

egenbehandling. En effektiv behandling forutsetter at man

utvikling av lipo-lymfødem. Flere forfattere anbefaler at

anerkjenner pasientens sentrale rolle i behandlingen, slik

behandlingen som et minimum bør bestå av kompresjons-

at hun får en positiv opplevelse av autonomi og tar ansvar

behandling, trening og vektkontroll (2-4).

for egen helse. Pasienten kan ha nytte av å bli henvist til et rehabiliteringssenter.

KONSERVATIV BEHANDLING Den konservative behandlingen består som regel av kom-

KIRURGISK BEHANDLING

presjonsbehandling med strømper eller bandasjer. Vanlig-

Fettsuging kan til forskjell fra konservativ behandling re-

vis gis en kombinasjon av fysioterapi og lymfedrenasje for

dusere mengden fettvev. Før pasienter tilbys fettsuging

å redusere ødemet (complete decongestive therapy, CDT)

bør fedmeproblemet være under kontroll (3,5,8,15,16).

dersom det finnes ødem i tillegg (3,5,8). Selv om kompres-

Dessverre kan heller ikke fettsuging kurere sykdommen

jonsbehandling ikke har noen effekt på mengden fettvev,

eller fjerne pasientenes disposisjon for lipødem.

opplever mange pasienter at kompresjon reduserer spenning og smerter. Kompresjon kan også redusere ortostatisk

Fettsuging er den minst invasive metoden vi har for å fjerne

ødem og gi bedre gangfunksjon fordi det skjer en viss re-

fett fra de affiserte områdene. Teknikken er annerledes

modellering av fettvevet (8). Pasientene blir dermed mer

enn teknikkene som brukes innen kosmetisk fettsuging.

mobile og fungerer bedre i daglige aktiviteter, noe som

Pasienten bør informeres om at fettsuging i hennes tilfelle

også har positiv effekt for å forebygge fedme. Det er viktig

ikke er en kosmetisk prosedyre. Det er viktig å bruke en

at pasientene henvises til en fysioterapeut som har erfaring

skånsom teknikk for å bevare lymfekarene ved fettsuging

med lipødempasienter. Når sykdommen har progrediert

av lipødempasienter (5,8,15,16). Dette inkluderer bruk av

til lipo-lymfødem trengs også konservativ behandling for

vibrerende kanyle sammen med fettsugingsmaskin eller

lymfødem hos fysioterapeut med kompetanse på dette.

vannjet-assistert fettsuging (water jet assisted liposuction, WAL), bruk av spesialkanyler og longitudinell orientering

Trening aktiverer muskelpumpen i fot og legg, noe som

av stikkanalene i fettvevet. Det er beskrevet at en slik til-

igjen øker lymfedrenasjen, reduserer ødem og forebygger

nærming ikke bare reduserer lipødemets volum, men at

fedme (3). Selv om diett og endret kosthold ikke kan fore-

sykdommen progredierer langsommere, samt at pasien-

bygge den patologiske fettfordelingen, er dette viktig for

tene får mindre smerter, bedre gangfunksjon, økt mobi-

å redusere symptomer og bedre prognosen. Dette er sp-

litet og høyere livskvalitet (8,15,16). Betydningen av riktig

esielt viktig fordi fedme forverrer sykdommen, derfor kan

teknikk for fettsuging, inkludert spesifikke protokoller for

pasientene ha god nytte av ernæringsfysiolog.

pre- og postoperativ behandling, kan ikke overvurderes for denne pasientgruppen. Dette er spesielt viktig fordi opti-

Kvinner med lipødem har ofte psykososiale plager. Fokuset

mal behandling også reduserer risikoen for postoperativt

på kropp og vekt kombinert med sosial skam koblet til fed-

lymfødem. Videre bør pasientene også fortsette med sunt KIRURGEN 2-2020 I 111

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 2: 46 år gammel kvinne med lipødem som ble slankeoperert og gikk ned 70 kg, hun ble operert med lårplastikk og har fått mindre plager. Fortsatt ses disproporsjonalitet med slank midje i forhold til nedre del av kroppen. Mansjett-tegn ved ankelen, bildet til høyre viser resultatet etter lår-plastikk. (Med tillatelse fra pasient)

kosthold og trening, noe som har stor betydning for generell

ved UNN og hos lokal fysioterapeut. Alle pasienter følges

helse og livskvalitet. Pasientene trenger vanligvis kompres-

opp regelmessig.

jonsbehandling etter fettsugingen og lymfedrenasje hvis det er indikasjon for dette (5,8,15,16). Det bør være et mål

Siden 2016 har vi gjennomført 242 polikliniske konsultas-

å oppnå normal vekt etter fettsuging for å hindre tilbakefall

joner (nyhenviste og kontroller), hvorav 135 i 2019. Vi har

etter få år. Det er lite data i litteraturen om langtidsresulta-

avvist 105 henvisinger, hvorav 74 var pasienter som ikke

tene etter fettsuging for lipødem.

tilhørte Helse Nord. Per i dag har vi 64 pasienter på venteliste som skal ha poliklinisk konsultasjon før sommer-

LIPØDEM OG UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE ( UNN )

en. Vi har operert 14 pasienter med gjennomsnittlig 2,5

I 2016 henviste vi én pasient med lipødem til behandling

Det står 22 pasienter på venteliste til operasjon. Våre pre-

ved en privat klinikk i Tyskland. Kostnadene, som ble

liminære resultater viser at konservativ behandling med

dekket av Helse Nord, var totalt 320 000 kroner. Senere

fokus på egenbehandling gir gode resultater og har positiv

har henvisning til utlandet blitt koordinert sentralt. Kun

effekt på livskvaliteten. Etter vannjet-assistert fettsuging

behandling ved offentlige institusjoner som har avtale med

angir pasientene reduserte smerter og mindre tendens

Helsedepartementet blir nå dekket økonomisk. Da vi hen-

til blåmerker, større fysisk aktivitet og bedre livskvalitet.

viste den første pasienten til Tyskland, var det bare private

Lipødem er en ny utfordring innen plastikkirurgi. Våre

aktører som tilbød fettsuging for behandling av lipødem i

erfaringer ved UNN med bruk av vannjet-assistert fettsug-

Tyskland.

ing viser på samme måte som de publiserte studiene at

operasjoner per pasient med vannjet-assistert fettsuging.

behandlingen har betydelig effekt på livskvaliteten. SamtVi opprettet i 2016 en tverrfaglig poliklinikk ved UNN

lige pasienter som var sykemeldt på grunn av lipødem

med en spesialfysioterapeut og en plastikkirurg. Etter å

og fikk fettsuging, kom tilbake i jobb etter behandlingen.

ha besøkt Dr Damstra ved det offentlig drevne spesialist-

Det er derfor viktig å etablere et offentlig tilbud til denne

senteret for lymfødem og lipødem i Nederland, lagde vi et

pasientgruppen.

behandlingsopplegg som fokuserer på egenbehandling og konservativ behandling med kompresjon, vektkontroll og

NASJONALT TILBUD?

fysisk trening (Figur 2) (3). Pasienter som ikke responderer

I 2018 deltok vi i et møte med Helsedirektoratet for å un-

tilfredsstillende på denne behandlingen, særlig de som har

dersøke mulighetene for å gjøre lipødembehandling til

mye smerter, men som er fysisk aktive, har endret livsstil

en offentlig oppgave i Norge. Helseforetakene fikk i 2019

og oppnådd vektkontroll, tilbys vannjet-assistert fettsuging

i oppdrag å utrede hvorvidt det bør etableres et kirurgisk

(Figur 3). Dette utføres vanligvis som dagkirurgi i sedasjon.

behandlingstilbud til denne pasientgruppen (17). Utrednin-

Pre- og postoperativt får pasientene intensiv fysioterapi

gen ble gjort av det plastikkirurgiske miljøet i samarbeid

112 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 3: 43 år gammel kvinne med lipødem. Hun har tydelig mansjett-tegn ved ankelen og genu valgum (øverste serie). Etter to seanser var det fjernet 16 liter ved hjelp av væskeassistert fettsuging ved UNN. (Med tillatelse fra pasient)

med fysioterapeuter som har erfaring med problemstill-

Helse- og omsorgsdepartementet er positive til forslagene

ingen, og rapporten ble overlevert myndighetene i mars

og anbefaler at behandling fortrinnsvis skal tilbys pasient-

2020. Rapporten foreslår at fettsuging etableres som en

er med lipødem, fortrinnsvis gjennom en klinisk studie.

utprøvende behandling i en femårs periode ved et senter

Hvordan dette skal organiseres er overlatt til de regionale

i hver helseregion. Det skal være klare felles inklusjons-

helseforetakene.

kriterier for behandling og et ledsagende felles kvalitetsregister. Behandlingen må evalueres ved periodens slutt.

REFERANSER 1. Allen EV, Hines EA Jr. Vascular Clinics X. Lipedema of te legs: A syndrome characterized by fat legs and orthostatic edema. Proc Staff Mayo Clinic 1940;15:184-187 2.Bertsch T, Erbacher G, Corda D, Damstra RJ, et al. Lipoedema.myths and facts, Parts 5. Phlebologie 2020;49;31-50 3. Halk AB, Damstra RJ. First Dutch guidelines on lipedema using the international classification of functioning, disability and health. 2017;32:152-1 4. Reich-Schpke S, Alrmeyer P, Stücker M. Thick legs-not always lipdema. JDDG;2013;103:225-232 5. Buck DW 2nd, Herbst KL. Lipedema: A relatively common disease with common misconceptions. Plast Reconstr Surg Glob Open 2016 Sep 28;4(9):e1043. eCollection 2016 Sep 6. Földi M, Földi E. Földi’s Textbook of Lymphology. 2nd ed. San Franscisco: Elsevier, 2006 7. Child AH, Gordon KD, Sharpe P, et al. Lipedema: an inheretid condition. Am J Med Genet A; 2010;152:970-976.7 8. Stutz J. Liposuktion beim Lipödem zur Verhinderung von Gelenkspätkomplikationen Vasomed 2011 Volume 23 (ISSN: 0942-1181) 9. Crescenzi R, Marton A, Donahue PMC , et al. Tissue Sodium content is elevated in the skin and subcutaneous adipose tissue in women with lipedema. Obesity (Silver Spring) 2018;26:310-317

10. Bauer AT, von Lukowicz D, Lossagk K, et al. New insight on lipedema; The enigmatic disease of the peripheral fat.. Plast Reconstr Surg. 2019 Dec;144(6):14751484 11. Bauer AT, von Lukowicz D, Lossagk K, et al. Adipose stem cells from lipedema and control adipose tissue respond differently to adipogenic stimulation in vitro. Plast Reconstr Surg. 2019 Sep;144(3):623-632 12 Forner-Cordero I, Oliván.Sasot P, Ruiz-Llorca C, Munoz-langa J. Lymphoscintigraphic findings in patients with lipedema. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2018;37:141-148 13. Lohrmann C, Foeldi E, Langer M. MR imaging of the lymphatic system in patients with lipedema and lipo-lymphedema. Microvasc Research 2009;77:335-339 14. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998;1:2-4) 15. Sanhofer M, Hanke CW, Habbema L, Podda M Rapprich S, Smeller W. Prevention of progression of lipedema with liposuction using tumescent local anaesthesia: Results of an international concensus conference. Dermatol Surg 2020;46:202-228 16 Peprah K, MacDougall D. Liposuction for the treatment of lipedema: A review of clinical effectiveness and guidelines. Ottawa: CADTH;2019 Jun. (CADTH rapid response resport: summary with critical appraisal) ISSN:1922-8147(online) 17. Bør det etableres et offentlig kirurgisk behandlingstilbud til pasienter med lipødem.. Offentlig rapport til Helse- og Omsorgsdepartementet., levert 012 mars 2020

KIRURGEN 2-2020 I 113

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 1114 I KIRURGEN 2-2020

Se side 3 for informasjon om kunstneren.

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FACIALISPARESE Facialisparese rammer omkring 2000 nordmenn hvert år. Mange pasienter får funksjonelle og estetiske sekveler som preger hverdagen i etterkant. Vi får ofte pasienter med vedvarende facialisparese som har vært plaget i mange år før de kommer til oss. Vi ønsker å synliggjøre at det finnes behandlingsmuligheter. ELISABETH VALIO SÆTNAN , MARIT CATHERINE ORHAGEN , ASTRID S. BERNTSEN AVDELING FOR PLASTIKK- OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ELISABETH VALIO SÆTNAN, ELSAET@OUS - HF.NO

Facialisparese er betegnelsen på svakhet av ansiktsmuskulaturen, grunnet en permanent eller midlertidig skade på den 7. hjernenerven, nervus facialis. Skaden på facialisnerven kan være perifer eller sentral (se figur 3). Facialisparese kan være stigmatiserende og vanskelig å skjule. Synkinesier (ufrivillig medbevegelser av annen ansiktsmuskulatur) og muskelspasmer kan være like plagsomt som selve paresen (Figur 1 og 2). HVA ER ÅRSAKENE TIL EN FACIALISPARESE? I 70% av tilfellene finner man ingen sikker årsak til perifer facialisparese og det benevnes Bells parese. Det oppstår omkring 30 nye tilfeller med Bells parese per 100 000 personer i Norge hvert år. Bells parese kan skyldes ulike typer infeksjoner som herpes, borelliose eller varicella zoster. Andre årsaker til perifer facialisparese er medfødte tilstander, nevrologisk sykdom, graviditet, diabetes eller det kan være en følgetilstand grunnet traume på nervus facialis ved

FIGUR 2

Se side 3 for informasjon om kunstneren. KIRURGEN 2-2020 I 115

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Facialisparese

Perifer: Nedre motornevron (pannemuskulatur affisert)

Bells parese

Traumatisk

Viral

Sentral: Øvre motornevron (pannemuskulatur ikke affisert)

Neoplasme

Andre

Hjernestammeinfarkt

Intrakraniell tumor

FIGUR 3

operasjoner i nervens forløp. Sentral facialisparese skyldes

andre ganger gis behandling med fysioterapi og Botox-

oftest hjerneslag og medfører skade på nerven før den for-

behandling.

later hjernestammen. Av de med Bells parese vil 70% bli spontant bedre innen seks måneder, de resterende 30%

• Fysioterapi

vil ha ulike grader av sekveler, hvorav omlag 4% alvorlige

Fysioterapi kan styrke enkelte muskler og samtidig tøye

(1,3) (Figur 3 og 4).

stramme muskler som oppstår ved uønskede kontraksjoner og uønsket medbevegelse (synkinesi). Fysioterapi

UTREDNING

er også viktig for bevissthet omkring endringer i ansiktet.

Pasientene utredes akutt via fastlege, ved øre-nese-hals

Pasienten kan lære seg å ikke overdrive bevegelsene på den

avdeling eller ved nevrologisk avdeling. Dersom facial-

friske siden. De fleste pasienter har nytte av trening med

isparesen er nyoppstått og man ikke har funnet baken-

fysioterapeut, og vi tilstreber at flest mulig får tilbud om

forliggende årsak som tumor eller hjerneslag, anbefales

dette. Ved mer komplekse tilstander er fysioterapi viktig

prednisolonbehandling innen 48-72 timer. I noen tilfeller

i det pre- og postoperative forløpet. Fysioterapeutene på

kan det være aktuelt å forsøke antiviral behandling eller

Oslo Univeristetssykehus er spesialutdannet for å behandle

antibiotika (2).

facialispareser.

Ved vedvarende parese etter seks måneder, tar vi i mot alle

• Botulinumtoxin (Botox)

pasienter med facialisparese for å vurdere videre tiltak.

Botox er merkevarenavn på giften botulinum toxin type

Hver pasient vurderes poliklinisk av plastikkirurg og det

A. Giftstoffet fremstilles fra bakterien Clostridium botuli-

tas stilling til videre tiltak.

num som forårsaker botulisme. Botox brukes for å løse opp muskelspasmer hos de med lammelser og mot synkinesier

BEHANDLING

(medbevegelser).

Ved første møte ved vår avdeling vurderer vi hvilke tiltak som er hensiktsmessige for den enkelte pasient ut i fra

Mange pasienter med facialisparese plages vel så mye av

hvilken grad pasienten er rammet, hvilke plager som er

synkinesier som paresen. Ved plastikkirurgisk avdeling

mest fremtredende og pasientens komorbiditet. I noen

tilbyr vi ofte Botox i tillegg til fysioterapi for å oppnå god

tilfeller er det flere kirurgiske inngrep som er nødvendig,

synergieffekt. Botox-injeksonen varer i tre til fire måneder

116 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 4

Se side 3 for informasjon om kunstneren.

FIGUR 5

og må derfor gjentas jevnlig. De vanligste injeksjonsstedene

• Statisk rekonstruksjon av smil

for Botox mot synkinesier er i m. orbicularis oculi, m. plat-

Dersom man ønsker å rekonstruere et smil på enklest mulig

ysma, og m. mentalis. På frisk side er det ofte nødvendig

måte, kan munnviken henges opp ved hjelp av fascie fra

å dempe m. frontalis, m. depressor angulis oris og m. or-

fascia lata. Slyngen festes i nasolabialfuren og sys opp mot

bicularis oculi, og med denne behandlingen kan man oppå

tinningen. På denne måten oppnår man et statisk løft av

bedre ansiktssymmetri. Det krever erfaring og kjennskap

munnviken. Man oppnår ikke dynamisk ansiktsmimikk

til tilstanden for å injisere på rett indikasjon og på de rette

ved denne metoden, men munnviken holdes på plass. For

stedene (2).

mange eldre pasienter, og pasienter med mye komorbiditet, kan denne løsningen være et godt alternativ.

• Øyeplager

Mange pasienter med facialisparese opplever mest plager

• Dynamisk rekonstruksjon av smil

fra øyet. Når de ikke får lukket øyet ordentlig (lagophtal-

Det finnes flere metoder for å rekonstruere et smil. Hvilk-

mus), kan det oppleves tørt og sårt. Nedre øyelokk kan

en metode som velges, er avhengig av den enkelte pasient.

bli trukket nedover i tillegg til at det øvre øyelokket ikke

Temporaliselongasjonsplastikk ad modum Labbé er en

trekkes ned over øyeeplet. Noen opplever også plagsom

populær ett-stegs rekonstruksjonsmetode som gir et forut-

tåreflod. For å bedre disse plagene, kan det være aktuelt å

sigbart resultat. Prinsippet er å løse ut temporalismuskula-

stramme opp og forkorte nedre øyelokk (canthoplastikk), og

turen i tinningen, deretter dele arcus zygomaticus for å få

/ eller legge en vekt inn i øvre øyelokk for å bedre lukkingen

tilgang til muskelfestet i processus coronoideus og å trekke

av øyet. Et alternativ til å legge inn vekt kan være å svekke

temporalismuskelen med senefestet ned mot munnvik-

levatormuskulaturen i øvre øyelokk.

en. Når temporalismuskelen festes mot munnviken, kan pasienten trenes opp til å smile spontant. Pasienten trenger

Øyebrynsptose ses hyppig hos pasienter med facialispa-

opplæring av fysioterapeut pre- og postoperativt for å få til

rese. Dette medfører ofte skjemmende asymmetri og tyn-

dette, men pasientene som går gjennom denne type kirurgi,

gdefølelse på den rammede siden. Med endoskopisk pan-

er godt motivert for egentrening (3,4,5) (Figur 6 og 7).

neløft eller åpent øyebrynsløft kan ptosen enkelt korrigeres (3) (Figur 5).

• Crossfaciell nervetransplantasjon og fri muskellapp Et annet alternativ er crossfaciell nervetransplantasjon KIRURGEN 2-2020 I 117

TEMA: PLASTIKKIRURGI

FIGUR 6

Se side 3 for informasjon om kunstneren.

med vaskularisert muskel for å gjenvinne dynamisk ansiktsmimikk og smil. Dette er en to-seanses prosedyre der man først høster suralisnerven som er en sensorisk nerve, fra leggen. Suralisnerven anastomoseres til en gren av nervus facialis på frisk side og enden legges under overleppen. Nervegraftet vil få innvekst av nerveceller fra anastomoseringspunktet og etter seks til åtte måneder vil de nye nervefibrene ha nådd motsatt side av ansiktet. I andre seanse høstes musculus gracilis med kar- og nervestilk som anastomoseres til den crossfacielle nervegren samt vena og arteria facialis på halsen. Gracilismuskelen festes fra musculus orbicularis oris, lateralt for comissuren og

FIGUR 7

VIKTIG MED HENVISNING. Facialisparese kan gi funksjonelle plager og stigmatiserende endringer av utseendet. Facialisteamet ved Plastikkirugisk og rekonstruktiv avdeling, Oslo Universitetssykehus, behandler alle typer facialispareser. En henvisning bør inneholde opplysninger om tidligere sykdommer, hendelsesforløp, gjennomført utredning, medikamentell behandling, beskrivelse av symptomer og varighet samt opplysninger om tidligere kirurgi. Det finnes en rekke behandlingsmuligheter. Vi ønsker vi at alle pasienter med vedvarende facialispare, henvises til oss ved plastikk- og rekonstuktiv kirurgisk avdeling.

proksimalt mot zygoma eller den dype temporalis fascien. Muskelfunksjonen vil gradvis komme etter åtte måneder og forbedres i løpet av de første to årene. Det er vanlig å fortsette med fysioterapi i minst 18 måneder postoperativt (3) (Figur 8).

REFERANSER 1. Movérare T., Lohmander A., Hultcrantz M., Sjögreen L., Peripheral facial palsy: Speech, communication and oral motor function, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases 134 (2017) 27–31. 2. Baugh et al. 2013 Baugh R.F., Basura G.J., Ishii L.E., et al: Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol. Head Neck Surg. : Off. J. Am. Acad. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013; 149: pp. S1-27. 3. Guerreschi, Pierre M.D., Ph.D.; Labbé, Daniel M.D., Sequelae of Facial Palsy: A Comprehensive Treatment, Plastic and Reconstructive Surgery: October 2019 - Volume 144 - Issue 4 - p 682e-692e

118 I KIRURGEN 2-2020

4. Guerreschi P, Labbe D, Lengthening temporalis myoplasty: a surgical tool for dynamic labial commissure reanimation. Facial Plast Surg. 2015 Apr;31(2):123-7 5. Sami P Moubayed, Daniel Labbé, Akram Rahal, Lengthening Temporalis Myoplasty for Facial Paralysis Reanimation: An Objective Analysis of Each Surgical Step, JAMA Facial Plast Surg, . May-Jun 2015;17(3):179-82

Effektiv arbeidsflyt og høy datasikkerhet med ny dokumentasjonsløsning for hele sykehuset Olympus introduserer nCare - en klientbasert serverløsning (Full HD) Med nCare får du et system som: • Har høy brukervennlighet og et intuitivt brukergrensesnitt • Har sikker og fleksibel mobil og ekstern pc tilgang • Har en kombinasjon av mange funksjoner, bl.a. prosedyreopptak,

informasjons integrasjon, videoredigering og medisinsk innholdshåndtering • Er kompatibel med stort sett alle former for videokilder • Er i overensstemmelse med sykehusenes it-sikkerhet & GDPR-

bestemmelser • Har automatisk installasjon av sikkerhetsoppdateringer og

virusoppdateringer • Har mulighet for side-by-side sammenligning og stemmeroverlegg

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker, tlf.23 00 50 50, adm@olympus.no, www.olympus.no

KIRURGEN 2-2020 I 119

TEMA: PLASTIKKIRURGI

KIRURGISK BEHANDLING AV CMC 1 ARTROSE VED SYKEHUSET TELEMARK ANADI BEGIC , ANE KRISTINE BØYUM OPHEIM, MARI EVJEN, ELVEDIN FAZLAGIC SEKSJON FOR PLASTIKK-, REKONSTRUKTIV-, HÅND - OG BRANNSKADEKIRURGI, SYKEHUSET TELEMARK HF KORRESPONDANSE: ANADI BEGIC – ANADI.BEGIC@STHF.NO

Artrose er den medisinske betegnelsen på slitasjegikt eller

artrose). Denne kan også oppstå som følge av infeksjon,

forkalkningsgikt i ledd. Tommelfingerens rotledd eller

reumatisk leddsykdom eller skade (sekundær artrose).

grunnledd er spesielt utsatt for artrose, i fagspråket også

I følge litteraturen var prevalensen 33% hos postmenopau-

kalt karpometakarpalledd eller CMC 1 artrose. Begrep som

sale kvinner og 11% hos menn over 55 år, hvorav en tred-

er vanlig i engelsk litteratur og som også brukes på norsk er

jedel ikke hadde kliniske plager (1). Tilstanden er preget av

osteoartritt, osteoartrose eller degenerativ artritt. Engelsk

smerte, stivhet, redusert gripestyrke og håndfunksjon, med

litteratur og daglig språk er samtidig noe mer utydelig.

nedsatt arbeidsevne og redusert livskvalitet. De vanligste

Her kan man ofte treffe en sammenblanding av utrykket

kliniske funn er hevelse, inflammasjon med subluksas-

«arthritis» med «osteoarthritis» og «degenerative arthritis»,

jon og feilstilling i langkommet stadium. Palpasjonsøm-

uten å alltid skille klart mellom slitasjegikt og reumatoid

het svarende til leddspalten er vanlig. Kompresjonstest

artritt eller en annen autoimmun betinget betennelsestil-

(«grindingtest»), som innebærer stabilisering av hånden

stand i ledd. Rhizarthrosis er et synonymbegrep for artrose

mens man trykker tommelen i proksimal retning og sam-

i 1.CMC-ledd som brukes i fagspråket i sentraleuropa.

tidig beveger, kan utløse smerter i leddet og noen ganger knirke-fenomen som er typisk for tilstanden. Pinsettgrepet

DIAGNOSE OG KLASSIFISERING

er svekket og abduksjon i tommelen redusert. Radiologisk

Den vanligste årsaken til CMC I artrose er yrkes- eller

undersøkelse er nødvendig og ofte tilstrekkelig for å fast-

idrettsrelatert langvarig belasting av grunnleddet (primær

sette graden av artrose. Benpåleiringer og bencyster er et

120 I KIRURGEN 2-2020

TEMA: PLASTIKKIRURGI

Tabell 1: Klassifikasjon av CMC I – artrose Stadium I

Normale leddflater med lett utvidet leddspalte. Moderat luksasjon med forskyvning opptil 1/3 av leddflate

Stadium II

Innsnevret leddspalte med osteofytter < 2 mm

Stadium III

Innsnevret leddspalte med osteofytter > 2 mm. Subchondrale cyster og påleiringer

Stadium IV

Forandringer i CMC-leddet og involvering av STT-leddet

Tabell 2: Demografiske data og operasjoner gjennomført ved Sykehuset Telemark HF i perioden 2015-2020 Demografi

Trapeziektomi

Artrodese

Interposisjonsartroplastikk

Protese

Total

Kvinner n (%)

15 (36,5%)

11 (27%)

15 (36,5%)

0 (0 %)

41 (100%)

3 (27%)

8 (73%)

0 (0%)

11 (100%)

18 (34,5%)

19 (36,5%)

15 (29%)

52 (100%)

Alder gj.snitt kvinner

64,3

56,4

64,0

61,6

Alder gj.snitt menn

75,0

60,3

67,7

Reoperasjon N(%)

0 (0%)

2 (10,5%)

2 (13,3%)

Menn n (%) Tot. kvinner og menn (%)

hyppig funn ved langkommet artrose. Inndeling i stadium er viktig for valg av behandlingen og er beskrevet i Tabell 1 (2). KIRURGISK BEHANDLING:

Kirurgisk behandling har som hovedmål å fjerne smerten ved bevegelser i leddet og er indisert for pasienter med CMC I artrose stadium I-IV. Diskusjon omkring hva som er den beste metoden har pågått i 30 til 40 år, uten at man har kommet til en endelig konklusjon. Det finnes mange ulike metoder, men disse kan inndeles i to grupper: Artrodese av CMC, eller eksisjon av trapezium med eller uten supplerende artroplastikk. De vanligste metodene er: • Trapeziektomi (total eller partiell)

4 (7.7%)

• Trapeziektomi med distraksjon • Trapeziektomi med interposisjon av sene • Trapeziektomi med rekonstruksjon av ligament og interposisjon av sene • Artroplastikk - utskifting av CMC I ledd med partiell eller total leddprotese • Artrodese (avstiving av leddet) Trapeziektomi, med eller uten rekonstruksjon av ligament og interposisjon av sene, har blitt sammenlignet i flere oversiktsartikler og spesifikke studier uten at man kom til enighet om foretrukket metode. Studiene preges av manglende standardisering, og inntil man foretar større studier med standardiserte subjektive og objektive kriteria for vurdering av resultater, vil nok valg av metode være avhengig av egen erfaring (3-7). KIRURGEN 2-2020 I 121

TEMA: PLASTIKKIRURGI

TRAPEZIEKTOMI: Operasjon utføres dagkirurgisk, i pleksusanestesi eller narkose, og med blodtomhet. Prosedyren tar ca. 45 minutter. Huden åpnes med et modifisert «S» snitt med tverrliggende eller skrå komponent dorsoradialt over CMC-leddet for bedre oversikt over sensoriske radialis nervegrener. Disseksjon ned til senelaget utføres med tenolyse saks. Nerver og tommelens lange ekstensorsene trekkes til side. Deretter åpner man med kniv leddkapsel,løfter denne ved hjelp av beinavløser og passer på å bevare den i så stor grad som mulig. På denne måten får man tilgang til den dorsale siden av trapezium. Trapezium fjernes deretter gradvis og fullstendig ved hjelp av hullmeiseltang. Man sjekker godt for eventuell benrester og osteofytter og skyller med saltvann. Blodtomhet slippes og hemostase gjøres med bipolar diatermi. Leddkapsel sutureres tett med Vicryl 4/0. Huden lukkes med enkeltstående suturer, og man infiltrerer med 0,5 % Marcain for smertelindring. Bandasje med Jelonet, tørre kompresser, vatt og kraftig støttebandasje. Ergoterapi etter trapeziektomi: • Etter 2 uker: Seponere suturene. Tilpasser ny plastskinne som støtter håndleddet og går opp til IP leddet (som er fritt) og hindrer adduksjonskontraktur. Skinnen kan tas av daglig for vask av hånden og skal også da bevege forsiktig på håndleddet. IP leddet som er fritt skal beveges. • Etter 6 uker: Ortosen fjernes. Begynner med bevegelsestrening av tommelen. Gradvis øke bruk og belastning av hånden til det er gått 12 uker p.o. Behov for oppfølging etter seks uker er individuell

Artroplastikk med bruk av kunstig leddprotese eller kunstig interposisjonsmateriale har begrenset levetid på grunn av løsning eller nedbryting av protese og fragmentering av protesematerialet (8). I en artikkel fra 2014 basert på et stort norsk protesemateriale ble det ikke anbefalt bruk av spesifikke leddproteser (9). Artrodese medfører nedsatt bevegelighet i tommelen, og er forbeholdt yngre og aktive pasienter med stadium II eller III som har behov for kraftig og stabilt grep. Før man velger denne metoden, er det meget viktig å være sikker på at pasienten ikke har forandringer i scapho-trapezium-trapezoid (STT)-leddet (Bilde 1). Artrodese er dessuten forbundet med relativ høy komplikasjonsrate i tidlig postoperativ periode (8-21%) (10). Operasjonsmetode for trapeziektomi og artrodese er beskrevet i tekstboks 1 og 2.

122 I KIRURGEN 2-2020

METODER BRUKT I NORGE

Man har ulike erfaringer og metoder i bruk i Norge. Ved forespørsel til kolleger ved landets universitetssykehus, har vi fått følgende tilbakemeldinger: •Ved Universitetsykehus et Nord-Norge (UNN) i Tromsø anbefales som standard metode trapeziektomi med interposisjon av abductor pollicis longus (APL) ad modum Weilby (11). Artrodese er sjeldent i bruk. •Ved St Olavs Hospital har man tidligere brukt interposisjonsartroplastikk med abductor pollicis longus (12), men fra 2010 gikk man over til enkel trapeziektomi (13). I senere tid har man også brukt proteser på yngre pasienter med forbehold om god høyde på trapezium og uten alt for høye krav til vektbelastning. Artrodese er sjeldent i bruk. • Seksjon for håndkirurgi, Rikshospitalet, har gjennomført flere prospektive studier med leddproteser som fortsatt brukes på noe yngre pasientgruppe (rundt 60 år) (14,15). Det gjøres

TEMA: PLASTIKKIRURGI

ARTRODESE: Operasjon utføres dagkirurgisk, i pleksusanestesi eller narkose, og med blodtomhet. Prosedyren tar omlag én time. Huden åpnes med et modifisert «S» snitt med tverrliggende eller skrå komponent dorsoradialt over CMC-leddet for bedre oversikt over sensoriske radialis nervegrener. Disseksjon ned til senelaget utføres med tenolyse saks. Nerver og tommelens lange ekstensorsene trekkes til side. Deretter åpner man med kniv leddkapsel og drar denne til siden for å få tilgang til leddspalte. Dette er lettere å gjennomføre om assistent trekker tommelen i distal retning. Frigjøring av ledd utføres med skarp disseksjon med kniv. Man skjærer av leddflater fra trapezium og første metakarp med oscillerende sag og fjerner beinrester med hullmeiseltang. Skarpe beinprominenser avrundes med rasp og skyller beinrester med saltvann. Så plasseres to kryssede Kirschnerpinner, 1,1 eller 1,4 mm, fra spalte og gjennom første metakarp. På slutten plasseres fragmenter (trapezium og første metakarp) i en funksjonell stilling (ca. 10 graders fleksjon) og man reverserer pinner i proksimal retning og inn i trapezium. Ved instabilitet mellom fragmentene, kan man sette ytterligere en Kirschnerpinne gjennom første og andre metakarp. Stilling bekreftes med gjennomlysning. Blodtomhet slippes og hemostase gjøres med bipolar diatermi. Leddkapsel sutureres med Vicryl 4/0. Huden lukkes med enkeltstående suturer. Infiltrasjon med 0,5 % Marcain for smertelindring. Bandasje med Jelonet, tørre kompresser, vatt og elastisk bandasje. Immobilisering med Scotchcast, volar under tommel, håndledd og underarm. Postoperativ røntgendokumentasjon. Postoperativt anbefales håndelevasjon, sårskift etter fire til fem dager og fjerning av sting etter to uker. Ergoterapi etter CMC 1 artrodese: • Etter to uker: Seponere suturene. Tilpasse ny gipslaske hvis behov. • Etter seks uker (+/-): Røntgen med time hos lege og ergo: Seponering av pinner. Ergo tilpasser plastskinne som stabiliserer artrodesen. Man begynner bevegelsesstrening av IP-leddet, forsiktig av MCP-leddet og håndleddet. Hvis dårlig tilheling på røntgen ventes det til uke åtte med seponering av pinner. • Etter åtte uker: Avvikling av skinnen. Økende belastning ved trening. Gradvis øke bruk og belastning av hånden til det er gått 12 uker postoperativt. Behov for oppfølging etter åtte uker er individuell.

deretter nesten like mange (dog trolig litt færre) operasjoner med trapeziektomier med interposisjonsplastikk ad modum Burton-Pellegrini (16). De gjør lite av de rene eller enkle trapeziektomiene. Som tredje alternativ gjøres artrodeser, men det er ganske sjelden. • Ved Stavanger Universitetssykehus er enkel trapeziektomi foretrukket metode og artrodeser er svært sjeldent i bruk. • Ved Haukeland Universitetssykehus er enkel trapeziektomi foretrukket metode. Det gjøres noen få trapeziektomier med APL-plastikk samt enkelte

artrodeser. Sistnevnte kanskje spesielt hos yngre pasienter som har høyt krav til vektbelastning i yrket. Det gjøres ingen proteser. Når studier ikke viser signifikant forskjell i resultat ved bruk av ulike metoder, velger man å benytte enkleste metode. Valg av metode baseres på at studier ikke viser tilstrekkelig forskjell i resultat på de ulike metodene, og man benytter derfor den enkleste av disse metodene. METODER BRUKT VED SYKEHUSET TELEMARK HF

Kompleks trapeziektomi med interposisjon av sene og eventuell stabilisering (rekonstruksjon av KIRURGEN 2-2020 I 123

TEMA: PLASTIKKIRURGI

BILDE 1: Røntgenbildet til en 63 år gammel kvinne som viser tilstand 5 år etter artrodese av CMC I ledd (1) med artrose i STT (2) og bencyste i scaphoid (3) i høyre hånd og cyster i MC I (4) og artrose med subluksasjon i CMC I (5) venstre hånd - settes opp for trapeziektomi venstre hånd.

ligament) er forbundet med flere komplikasjoner enn enkel trapeziektomi (7,10). Det gir samtidig ingen tydelige bevis for fordeler av én metode fremfor andre. Et viktig prinsipp i plastikkirurgi er å bruke den enkleste metoden som kan gi et godt resultat. Ved Sykehuset Telemark utføreres i økende grad enkle trapeziektomier. RESULTATER VED SYKEHUSET TELEMARK HF:

Operasjoner utført grunnet CMC I-leddsartrose ved Sykehuset Telemark HF fra 2015 og til i dag 2020 124 I KIRURGEN 2-2020

utgjør omtrent halvparten av tilfeller behandlet i Telemark og er nå gjennomgått. Betanien Sykehus i Skien står for den andre halvparten og bruker enkel trapeziektomi som standard metode (Tabell 2). Antall pasienter er 51, hvorav én av disse pasientene ble operert for 10 år siden i et annet helseforetak og ble henvist for reoperasjon ved Sykehuset Telemark HF. Vi har derfor valgt å ta utgangspunkt i 50 pasienter med totalt 52 primæroperasjoner (to pasienter har operert både venstre og høyre hånd), og til slutt vil

TEMA: PLASTIKKIRURGI

vi ta for oss reoperasjoner, totalt seks, inkludert den ene operasjonen som primært ikke var operert her. Av 52 (100%) operasjoner var 41 kvinner (79%) og 11 menn (21%). Det ble gjort to reoperasjoner etter interposisjonsartroplastikk: • Én kvinne fikk implantert Swanson silikonprotese med senere arrkorreksjon. • Én kvinne ble operert med reimplantasjon av dislosert sene med betydelig bedring. Det ble gjennomført to reoperasjoner etter artrodese, begge grunnet pseudoartrose: • Én mann fikk gjennomført trapeziektomi. • Én pasient ble operert med reartrodese med plate og skruer. • Én kvinne, som opprinnelig var operert i et annet foretak, ble operert med trapeziektomi.

foreligger evidens på at interposisjonsartroplastikk med eller uten rekonstruksjon av ligament gir bedre funksjonelle resultater. Enkel trapeziektomi er en mindre omfattende prosedyre med vesentlig kortere rekonvalesenstid, færrest bivirkninger og komplikasjoner. Artrodese bør i hovedsak benyttes på yngre pasienter med god bentetthet, etter posttraumatisk artrose, og når behovet for håndfunksjon i hverdagen er overveiende i retning styrke og kraftig håndgrep framfor bevegelighet. Det er behov for å etablere objektive og subjektive kriterier for evaluering av resultater i multisenter -studier. Leddprotese bør brukes bare institusjonelt, som en del av forskningsprotokoll, og ikke i individuell behandling med tanke på håndtering av langvarige resultater og komplikasjoner (utskifting av proteser, bentransplantasjon eller annet).

DISKUSJON OG KONKLUSJON:

På bakgrunn av gjennomgått litteratur og egne erfaringer, anbefaler vi enkel trapeziektomi inntil det

REFERANSER 1. Armstrong AL, Hunter JB, Davis TRC. The prevalence of reparative arthritis of the base of the thumb in post-menopausal women. J Hand Surg. 1994; 19B (3): 340–341. 2. Eaton RG, Glickel SZ. Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rational for treatment. Hand Clin. 1987; 3:455-71 3. Martou G, Veltri K, Thoma A. Surgical treatment of osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the thumb: A systematic review. Plast Reconstr Surg. 2004; 114:421–432.

thumb carpometacarpal joint replacements reported in the Norwegian Arthroplasty Register. J Hand Surg Eur Vol. 2014; 39(8):819-25. 10. Vermeulen GM, Brink SM, Slijper H, Feitz R, Moojen TM, Hovius SE, Selles RW. Trapeziometacarpal arthrodesis or trapeziectomy with ligament reconstruction in primary trapeziometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014; 96 (9):726-33. 11. Weilby A. Tendon interposition arthroplasty of the first carpo-metacarpal joint. J Hand Surg (Br). 1988; 13(4): 421-425.

4. Davis TR, Brady O, Dias JJ. Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: a study of the benefit of ligament reconstruction or tendon interposition. J Hand Surg Am. 2004; 29(6):1069-77.

12. Saehle T, Sande S, Finsen V. Abductor pollicis longus tendon interposition for arthrosis in the first carpometacarpal joint: 55 thumbs reviewed after 3 (1-5) years. Acta Orthop Scand. 2002; 73(6):674-7.

5. Wajon A, Carr E, Edmunds I, Ada L. Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD004631.

13. Elvebakk K, Johnsen IE, Wold CB, Finsen T, Russwurm H, Finsen V. Simple Trapeziectomy for Arthrosis of the Basal Joint of the Thumb: 49 Thumbs Reviewed After Two Years. Hand Surg. 2015; 20(3):435-9.

6. Vermeulen GM, Slijper H, Feitz R, Hovius SER, Moojen TM, Selles RW. Surgical Management of Primary Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Systematic Review. Journal of Hand Surgery. 2011; 36(1): 157-169. 7. Li YK, White C, Ignacy TA, Thoma A. Comparison of Trapeziectomy and Trapeziectomy with Ligament Reconstruction and Tendon Interposition: A Systematic Literature Review. Plastic and Reconstructive Surgery. 2011; 128(1):199-207. 8. Cobb TK, Walden AL, Cao Y.Long-Term Outcome of Arthroscopic Resection Arthroplasty With or Without Interposition for Thumb Basal Joint Arthritis. Journal of Hand Surgery. 2015; 40(9)1844-1851 9. Krukhaug Y, Lie SA, Havelin LI, Furnes O, Hove LM, Hallan G. The results of 479

14. Thorkildsen R, Theodorsson J, Mellgren M, Rokkum M. Comparison of two uncemented 275 trapezio-metacarpal cups: a finite element study. Hand surgery. 2013; 18(2):221-228. 15. Thorkildsen RD, Røkkum M. Trapeziectomy with LRTI or joint replacement for CMC1 arthritis, a randomised controlled trial. J Plast Surg and Hand Surg. 2019; 53:6, 361-369 16. Burton RI, Pellegrini VD. Jr. Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg (Am) 1986; 11:324–332.

KIRURGEN 2-2020 I 125

Alofisel «Takeda» ATC-nr.: L04- -INJEKSJONSVÆSKE, suspensjon: 1 ml inneh.: Darvadstrocel 5 millioner celler, DMEM «Dulbecco’s Modified Eagle’s Medium» (inneholder aminosyrer, vitaminer, salter og karbohydrater), humant albumin. Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet. Dosering: Mht. sporbarhet skal preparatnavn og batchnr. noteres i pasientjournalen. Skal bare administreres av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander hvor preparatet er indisert. I tråd med retningslinjer for behandling av komplekse perianale fistler skal fistlene karakteriseres før behandling. Det er anbefalt at forbehandlingskirurgi (under anestesi) utføres minst 2-3 uker før administreringsdagen for å undersøke fistlenes anatomi (antall eksisterende fistler og åpninger), topografi (omfang og forhold til sfinktere og andre bekkenmuskler), potensielle tilknyttede komplikasjoner (f.eks. abscesser) og at lokal slimhinnesykdom er mild eller inaktiv. Kraftig utskraping av alle fistelkanalene anbefales, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. metallkyrette. Ev. abscess skal snittes og dreneres, og hvis hensiktsmessig skal seton plasseres i samsvar med rutinemessige kirurgiske prosedyrer. Før planlagt administrering, må kirurgen sørge for at abscesser ikke er til stede. Voksne inkl. eldre: En enkeltdose består av 120 millioner celler (4 hetteglass). Hvert hetteglass inneholder 30 millioner celler i 6 ml suspensjon. Det fullstendige innholdet av de 4 hetteglassene administreres for behandling av opptil 2 interne åpninger og opptil 3 eksterne åpninger. Dette betyr at en dose på 120 millioner celler kan brukes til å behandle opptil 3 fistelkanaler som er åpne til det perianale området. Sikkerhet og effekt ved gjentatt administrering er ikke fastslått. Umiddelbart før administrering, skal fistelkanalene forbehandles: a) Tilstedeværende seton-tråd må fjernes. b) Lokaliser de interne åpningene. For dette trinnet anbefales det å injisere en natriumkloridoppløsning 9 mg/ ml (0,9%) gjennom de eksterne åpningene til oppløsningen kommer ut gjennom de interne åpningene. Injeksjon av andre substanser gjennom fistelkanalen er ikke tillatt, da dette skader levedyktigheten til cellene som skal sprøytes inn, se Forsiktighetsregler. c) Utfør en kraftig utskrapning av alle fistelkanalene, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. en metallkyrette. d) Sy de interne åpningene for å lukke dem. Etter forbehandling av fistelkanalene: 1. Forberedelse: a) Utløpsdato skal bekreftes på nytt; hetteglassene skal deretter tas ut av ytterkartongen. b) Resuspender cellene ved å knipse lett på bunnen av hetteglassene til homogen suspensjon, unngå bobledannelse. Hvert hetteglass skal brukes umiddelbart etter resuspensjon, for å hindre at cellene legger seg på bunnen igjen. c) Fjern hetten fra hetteglasset, vend hetteglasset forsiktig opp ned og trekk ut hele innholdet forsiktig vha. sprøyte med konvensjonell nål, ikke tynnere enn 22G. d) Skift ut nålen med en lengre nål som heller ikke er tynnere enn 22G, for å nå de tiltenkte injeksjonsstedene. En nål, f.eks. for spinalbedøvelse, rundt 90 mm lang, er påkrevd. e) Gjenta trinn b), c) og d) for hvert hetteglass etter tur, når cellene i ett hetteglass er injisert. 2. Injeksjon: 2 av hetteglassene skal brukes på interne åpninger, og de 2 andre til injeksjon langs veggene i fistelkanalene (via eksterne åpninger). En liten aspirasjon bør utføres rett etter at nålespissen er satt inn i det planlagte injeksjonsstedet, for å unngå intravaskulær administrering. a) Injeksjon rundt interne fistelåpninger: Sett inn nålen gjennom anus, og fortsett som følger: Hvis det er én enkelt intern åpning, injiser innholdet i hvert av de 2 hetteglassene (etter hverandre) i små porsjoner inn i vevet rundt den interne åpningen. Hvis det er 2 interne åpninger, injiser innholdet i det ene hetteglasset i små porsjoner inn i vevet rundt én intern åpning. Injiser deretter innholdet i det andre hetteglasset i små porsjoner i vevet rundt den andre interne åpningen. b) Injeksjon langs veggene på fistelkanalene: Sett inn nålen gjennom de eksterne åpningene og, fra fistelgangen: Hvis det er én enkelt ekstern åpning, skal innholdet i hver av de gjenværende 2 hetteglassene separat injiseres overflatisk inn i veggene langs hele lengden av fistelkanalene, ved å sette inn små porsjoner av cellesuspensjonen. Hvis det er 2 eller 3 eksterne åpninger, fordel innholdet av de resterende 2 hetteglassene mellom de tilknyttede

traktene. Prosedyren for injeksjon langs veggene på fistelkanalene skal utføres på bakgrunn av forkunnskaper om fistelkanalenes anatomi og topologi, som fastslått ved karakteriseringen av fistlene. Sørg for at cellene ikke blir injisert i lumenet av fistelkanalene for å unngå cellelekkasje. Masser området rundt de eksterne åpningene forsiktig i 20-30 sekunder, og dekk de eksterne åpningene med en steril bandasje. Spesielle pasient grupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhets- og effektdata mangler. Administrering: Til injeksjon i fistelkanalvevet ved kirurgi under anestesi (generell eller regional). Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller bovint serum. Forsiktighetsregler: Preparatet kan inneholde spor av benzylpenicillin og streptomycin. Dette skal vurderes ved kjent hypersensitivitet for denne antibiotikatypen. Lokalbedøvelse anbefales ikke, fordi effekten på de injiserte cellene er ukjent. Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) (f.eks. hydrogenperoksid, metylenblått, jodoppløsninger eller hyperton glukoseoppløsning) gjennom fistelkanalene er ikke tillatt før, ved eller etter injeksjonen, da dette kan skade cellenes levedyktighet, og derfor påvirke behandlingens effekt. Administrering med tynnere nåler enn 22G kan skade cellene, påvirke levedyktigheten og dermed behandlingens effektivitet. Preparatet kan ikke steriliseres. Kan inneholde potensielt infisert biologisk materiale, selv om risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjonen. Pasienten skal følges opp mtp. infeksjon etter administrering. Forbehandling av fistler er forbundet med proktalgi og smerter etter prosedyren. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. In vivo interaksjonsstudier ikke utført. Interaksjonsstudier in vitro har vist at preparatets cellelevedyktighet og immunmodulerende funksjon ikke påvirkes av klinisk relevante konsentrasjoner av konvensjonelle behandlinger for Crohns sykdom (infliksimab, metotreksat og azatioprin). Injeksjon av andre substanser enn natriumklorid 9 mg/ml (0,9%), se Forsiktighetsregler. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data mangler. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Amming: Bruk bør unngås. Fertilitet: Data mangler. Bivirkninger: Frekvens Vanlige Gastrointestinale Infeksiøse Skader/komplikasjoner

Bivirkning Analfistel, proktalgi1 Analabscess Smerte etter prosedyre1

¹Forbehandlingsreaksjoner oppstår opptil 7 dager etter at fistlene er rengjort for behandling. Egenskaper: Klassifisering: Ekspanderte humane allogene mesenkymale voksne stamceller, ekstrahert fra fettvev (eASC). Virkningsmekanisme: Immunmodulerende og antiinflammatorisk effekt på betennelsesområder. Inflammatoriske cytokiner, særlig IFN-γ frigitt av aktiverte immunceller, aktiverer eASC. Når de er aktivert, svekker eASC spredning av aktiverte lymfocytter og reduserer inflammasjon, slik at vevet rundt fistelkanalen kan leges. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 15-25ºC. Oppbevar preparatet i ytteremballasjen og i forsendelsespakningen til enhver tid frem til administrering, for å opprettholde nødvendig temperatur. Oppbevar pakningen borte fra varme og direkte lyskilder. Skal ikke oppbevares i kjøleskap eller fryses. Skal ikke bestråles eller steriliseres. Holdbar i 72 timer. Pakninger og priser: (pr. 29.04.20) 4 × 6 ml (hettegl.) kr 746587,80. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 24.01.2020

Referanser: 1. Alofisel (darvadstrocel) SPC (24.01.2020) avsnitt 4.1 2. https://www.legemiddelsok.no/ 3. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas inCrohn’s disease: aphase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016;388(10051):1281–90. 4. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease.Gastroenterology 2018;154(5):1334-42. 5. Alofisel (darvadstrocel) SPC (24.01.2020), avsnitt 4.3, 4.4, 4.6, 4.8.

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no

NO/CX6/0519/0012a/13050 Dato for utarbeidelse til februar 2020

C Stamcellepreparat.

Indikasjoner: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell behandling eller biologisk behandling. Alofisel skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet.1

(DARVADSTROCEL)

ET BEHANDLINGSALTERNATIV FOR PASIENTER MED CROHNS SYKDOM MED

KOMPLEKSE PERIANALE FISTLER1

FØRSTE ALLOGENE STAMCELLEBEHANDLING GODKJENT I EUROPA2

• • • •

Vedvarende høyere remisjon vs. kontrollgruppen3,4 Raskere symptomlindring vs. kontrollgruppen3,4 Minimalt invasiv3 Gunstig sikkerhetsprofil3,4

Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON5 Kontraindisert ved overfølsomhet overfor noen av hjelpestoffene, eller for bovint serum. Forsiktighet utvises ved kjent akutt hypersensitivitet overfor benzylpenicillin og streptomycin. Kan ikke steriliseres og kan derfor inneholde potensielt infisert biologisk materiale, men risikoen regnes som lav og kontrolleres under produksjon. Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Vanligste bivirkninger er analabscess, proktalgi og analfistel.

FORSKNING & UTDANNING

ROBOT ASSISTERT THORAXKIRURGI PÅ AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS – Våre erfaringer etter ett års drift Den første robot assisterte lobektomien for lungekreft i Norge ble gjennomført på Akershus universitetssykehus 17. desember 2018. Vi presenterer her våre erfaringer fra etableringen av dette høyteknologiske tilbudet ved vår avdeling etter ett års drift. HENRIK AAMODT, FRODE REIER- NILSEN, FRODE A. OLSBØ OG RUNE EGGUM KAR- / THORAXKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS, LØRENSKOG KORRESPONDANSE: HENRIK AAMODT – HENRIK@AAMODTASAN.NO

INNLEDNING Sommeren 2018 fikk Akershus universitetssykehus (Ahus) en operasjonsrobot, Da Vinci Xi (Intuitive Surgery) med to kirurgkonsoller og én simulator. Systemet var meget etterlengtet, ikke minst av våre kolleger på urologisk avdeling. Med støtte og entusiasme fra avdelingssjef og erfarne Video-Assistert Thoracic Surgery (VATS) kirurger motiverte for å tre ut av komfortsonen og lære noe nytt, var forutsetningene for etablering av et robot assistert thoraxkirugisk (RATS) tilbud tilstede. Urologisk avdeling var allerede i gang med robotassistert kirurgi. Derfor kunne vi starte vårt prosjekt som del av et allerede svært profesjonelt og dedikert robotteam med sertifiserte operasjonsykepleiere og anestesiteam.

128 I KIRURGEN 4-2019

BAKGRUNN Den første varianten av robot kom i 1983. «Arthrobot» var en enkel assistent til bruk ved artroskopi. Utover 80- og 90-tallet kom det så flere robotsystemer til bruk for assistanse ved hofteproteser, hjernebiopsier og som elektronisk kamerafører ved laparoskopi. Teknologien i Da Vinci roboten er basert på forskning gjort ved Stanford Research Institute med støtte fra Defense Advanced Research Projects Agency (DARPA) og National Aeronautics and Space Administration (NASA). Den var først tenkt brukt ved telekirurgi i krig og romfart. Det første robotassisterte inngrep med Da Vinci var et koronarinngrep som ble foretatt i 1998. I 2001 ble så den første RATS tymektomien rapportert av Dr. Yoshino, Japan, og i 2002 utførte Dr. Milfi, Italia den første RATS lobektomien.

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 1: Ahus 17.12.18, Drs Reier-Nilsen, Durand, Eggum og Olsbø

DA VINCI XI SYSTEMET Systemet består av tre deler: 1. Konsoll hvor kirurgen sitter og opererer 2. Styringsenhet (systemcomputer, lys og kameraenhet og styringsenheter for energi instrumentene) 3. Pasientvogn med de fire robotarmene

BILDE 2: Intuitive Surgery – Da Vinci Xi robotsystem (copyright)

KIRURGEN 2-2020 I 129

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 3: Drs Aamodt og Durand

VEIEN FREM TIL GODKJENNING SOM KONSOLLKIRURG

simulatortrening legges til kveldstid og helger.

Treningsprogrammet frem til godkjenning som kon-

Sertifiseringen skjer med et introduksjonskurs med påføl-

sollkirurg på Da Vinci roboten er omfattende, først og

gende opplæring på grisemodeller og kadaver. I Europa

fremst på grunn av kompleksiteten i systemet, samt uvante

foregår dette kun to steder, ved Research Institute against

og nye dimensjoner relatert til selve kirurgien. I roboten

Digestive Cancer (IRCAD-senteret) i Strasbourg i Frankrike

mangler man taktil feedback fra instrumenter, i tillegg til

og OLV Robotic Surgery Institute (ORSI-senteret) i Ghent

at operatør selv styrer fire armer inklusive kamera.

i Belgia. Dette er to meget velutstyrte treningssentre for vordende konsollkirurger, hvor Intuitive har dedikerte

HOSPITERING PÅ HÔPITAL PRIVÉ D´ANTONY I PARIS

treningsavdelinger for robotkirurgi med egne instruktører.

Som første steg reiste vi til et sykehus som utfører

Denne delen av sertifiseringen består av flere moduler

lungekirurgi med robot. Ingen sykehus i Norge hadde på

som må bestås.

dette tidspunktet et thoraxkirurgisk tilbud. Vi dro derfor til Paris og besøkte Dr. Marion Durand ved Hôpital privé

Introduksjonskurset ble gjennomført med forelesninger og

d´Antony som er et høyvolumsenter for thoraxkirurgi. Hun

teoretisk gjennomgang av erfarne RATS kirurger. Deretter

utfører daglig to til tre robotassisterte inngrep. Besøket vårt

fulgte systemtrening, docking og simulatorøvelser, samt

der var svært inspirerende og vi er meget tilfreds med at

øvelser på dyremodeller og kadaver. Ved all robottren-

Dr. Durand sa seg villig til å være vår proktor.

ing er proktor med som assistent i separat konsoll, hvor det blir gitt løpende tilbakemelding på operativ strategi,

TRENING PÅ IRCAD I STRASBOURG OG ORSI GHENT

vevshåndtering, samt effektiv og trygg styring av robotens

Vi startet treningen med et webbasert Da Vinci Xi kurs

funksjoner.

hvor robotsystemets bestanddeler, funksjoner, bruk og prosedyrer ble gjennomgått i detalj. Kurset ble avsluttet

ADVANCED COURSE / STAPLING COURSE

med en online eksamen. Deretter trente vi i simulator med

Etter noen selvstendig utførte prosedyrer var det lagt opp

vår robot på Ahus. Minimumskravet var 30-40 timers tren-

til sertifisering i bruk av robotstapler. Dette instrument-

ing. Etter ett års drift viser statistikken fra Intuitive at Ahus

et skiller seg fra staplere brukt ved uniportal VATS i det

roboten er det mest brukte systemet i Norden målt ved

ambolten er den bevegelige delen, ikke magasinet. Dette

antall prosedyrer. I lys av dette måtte mesteparten av vår

krever tilvenning. Vårt team var på kurs ved henholdsvis

130 I KIRURGEN 2-2020

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 4: Portplassering am Durand

BILDE 5: Portplassering

Université René Descartes i Paris med vår proktor Dr. Mar-

i forbindelse med «Safe Surgery» sjekklisten. Dette er vik-

ion Durand og ved IRCAD i Strasbourg med Mr. Tom Rou-

tig for hele teamet siden en nødkonvertering som utføres

tledge. Der gjennomførte vi lobektomier på kadaver hvor

feil, kan føre til at roboten «fryser» og ikke lar seg fjerne

korrekt bruk av robotstapler ble demonstrert og innøvd i

fra feltet for eksponering til thorakotomi.

detalj. I tillegg ga dette kurset mulighet for tilbakemeldinger fra proktor på generell kirurgisk teknikk ved bruk av

I løpet av høsten 2019 har vi hatt besøk av Mr. Tom Rou-

robot. Med noe opparbeidet operasjonserfaring som kon-

tledge og Dr. Bernard Park. Begge er svært erfarne RATS

sollkirurg, var dette et nyttig kurs for å videreutvikle egen

kirurger. Mr. Routledge er avdelingsoverlege ved Guy´s &

kirurgisk teknikk.

St. Thomas´ Hospital i London, mens Dr. Park arbeider ved Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York. Begge

RATS LOBEKTOMI PÅ AHUS

var med på to prosedyrer hver, og vi fikk nyttig innføring

Vi har valgt å bruke oppsettet til Dr. Durand ved gjen-

i ulike måter å gjøre RATS kirurgi på, både med hensyn til

nomføring av robot-assistert lungekirurgi (Figur 4 og 5).

robotoppsett, kirurgisk teknikk og operativ strategi.

Her benyttes to 8mm troakarer, to 12mm troakarer og en assistanseport (AirSeal®) med CO2 insufflering. Hovedin-

HVORFOR GJØRE RATS?

strumentene består av en bipolar diatermigrasper i venstre

Etter ett års drift opplever vi flere fordeler med robot-

hånd og en monopolar diatermispatel i høyre hånd. I tillegg

assistert thoraxkirurgi. Først og fremst har man uover-

kontrollerer man en tredje arm med prograsp holdetang,

truffent innsyn og oversikt. Vårt standard portoppsett gir

samt kamera i en fjerde port. Systemet er dynamisk og

oss full tilgang til hele thoraxhulen, både visuelt og kiru-

tillater ombytte av alle instrumenter inkludert kamera

rgisk. I tillegg kommer HD bildekvalitet og stereoskopisk

til andre porter ved behov. Vi har valgt å alltid være to

synsfelt med 3D, samt stabil kameraplattform og forstør-

kirurger ved robotinngrepene, en hovedkirurg i konsol-

relse inntil x 20. Kirurgen har en god og avslappet arbeidss-

len og en assistent ved bordet. Vi mener dette er viktig for

tilling i konsollen og kontrollerer selv alle robotens fire

læringskurven til begge kirurger og av sikkerhetshensyn.

armer som i tillegg har tremorfiltrasjon. Instrumentene

Vi har så langt ikke hatt behov for nødkonvertering, men

har endovristfunksjon med 7 graders vinkling og 360 grad-

på anbefaling fra Mr. Tom Routledge, har vi adaptert hans

ers rotasjon. Troakarene for de fire armene beveger seg

Emergency Check List, som gjennomgås før hvert inngrep

stabilt rundt ett fiksert punkt i forhold til thoraxveggen

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 6: På robotstuen

(fulcrumeffekt), noe som antas å redusere postoperative

joner. Ved sistnevnte har vi hatt stor glede av Firefly®

problemer med intercostalnevralgi.

funksjonen i roboten for nøyaktig visualisering av segmentgrensene. Firefly er en funksjon i robotens kamera-

Lymfeknutehøsting oppleves som mer nøyaktig enn med

system hvor indocyaningrønt gis intravenøst peroperativt

VATS og fullstendig fjerning av de enkelte glandelstas-

hvorpå sirkulert vev fluoriserer når det benyttes nærinfra-

jonene kan utføres problemfritt. Dette gjenspeiles i patol-

rødt lys fra kameraet.

ogisvarene hvor antall lymfeknuter er vesentlig høyere for RATS enn VATS i vårt materiale.

Vi mener at vi kan tilby miniinvasiv kirurgi til flere pasienter nå som vi har et RATS tilbud. Når vi ser over siste års er-

Det første halve året med RATS programmet gjorde vi ett

faringer, er det åpenbart for oss at flere av pasientene med

inngrep om dagen. Med økende erfaring fra robotinngrep

fullført RATS inngrep ville ha blitt konvertert til thorakoto-

har operasjonstidene gått ned og vi setter nå rutinemessig

mi om VATS hadde vært primærtilgangen.

opp to inngrep de dagene vi har roboten. Til nå har tilgang til robot vært vår viktigste begrensende De 50 prosedyrene vi har utført så langt består i all hov-

faktor. Det er heldigvis nylig vedtatt innkjøp av et robot-

edsak av lobektomier. I tillegg har vi utført tymektomier

system til ved Ahus. Når dette er på plass vil vi få doblet

(histologisk uavklarte mediastinale tumores og tymomer

antall slotter på robotstuen og vårt ønske er da å overføre

Masaoka-Kuga stadium I), diafragmaduplikasjoner ved

hele dagens VATS volum til RATS.

diafragmaparese, metastasektomier og sublobære reseks132 I KIRURGEN 2-2020

FISTULA SOLUTION® Bidrar til forbedret håndtering av pasienter med tarmfistler med WOUND CROWN®, FISTULA FUNNEL® og ISOLATOR STRIP®. • Avleder utsondring fra sårområdet. • Enkel og lettforståelig produktpåføring. • Ett stykke, komprimerbar isolasjonsinnretning. • Kan tilpasses for å håndtere fistler med forskjellig størrelse og antall.

The WOUND CROWN®, FISTULA FUNNEL® and ISOLATOR STRIP® er kun ment å brukes til å håndtere fistler. Etter påføring bør det omkringliggende såret behandles i henhold til sykehuset retningslinjer eller kliniske praksis. WOUND CROWN® • Isole Isolerer og styrer utsondringer fra tarmfistler og stomiåpninge stomiåpninger. Bruksområde: • Gene Generelle bruksområder • Liten tarmfistel • Ileostomi Klipp til Wound Crown® og plasser forbindingen mellom kragene til Wound Crown®. Plasser forbindingen på sårbunnen. Bruk overtrekk over hele området og skjær hull i overtrekket for å avdekke fistelen. Bruk om nødvendig stomipasta til forsegling. Bruk stomiinnretning til å samle utsondring.

FISTULA FUNNEL® • Konisk, fleksibel utforming isolerer sidevegg. fistler i sid • KKan tilpasses isolasjonsområde med diameter på 1, 2 eller 3 cm. Bruksområde: • Små fistler • Fistler i sid sidevegg • Dype sårbunner Plassert trimmet Fistula Funnel® over åpning og blottlagt hud. En solid hudbeskyttelseskrem bør vurderes. Bruk et beltebasert posesystem, plassert over Fistula Funnel®. Sikre beltet.

ISOLATOR STRIP® • Fleksibel strimmel laget for å kunne formes etter behov for spesifikke isolasjonspåføringer Bruksområde: • Store fistler • Gruppe av fistler • Store eller unikt formede sårbunnsområder Plasser forbindingen mellom kragene.

www.mediqnorge.no kundeservice.no@mediq.com Tlf. 67 02 43 00

KIRURGEN 2-2020 I 133

FORSKNING & UTDANNING

BEHANDLING AV PERIANALABSCESS Behandling av perianale abscesser varierer på våre sykehus. Dette kommer sannsynligvis av at behandlingsrutinene ikke finnes nedfelt i prosedyrer, men at den lokale tradisjonen føres videre fra mere erfarne LIS leger til de med mindre erfaring. Varierende behandling kan føre til feil behandling eller overforbruk av ressurser. Det kan derfor være behov for å standardisere behandlingen. YLVA SAHLIN KIRURGISK AVDELING, DIAKONHJEMMET KORRESPONDANSE: YLVA SAHLIN – YSAHLIN@ONLINE.NO

INTRODUKSJON Perianalabscess er en av de vanligste innleggelsesdiag-

en tradisjonell perianalabscess (Figur 1). Ti prosent av

nosene på en kirurgisk avdeling. Insidensen for innleg-

perianalabscessene har annen årsak enn de kryptoglan-

gelser i en svensk studie er angitt til 16 per 100 000 (1).

dulære glandlene. Bakenforliggende årsak kan da være

Antagelig er insidensen høyere da ikke alle med perianal-

Crohns sykdom, traume, direkte penetrasjon av analkan-

abscess oppsøker egen lege eller spesialisthelsetjenesten.

alen, kreft eller infeksjon forårsaket av tuberkulose eller

To tredjedeler er menn og en tredjedel er kvinner. Gjenn-

actinomycose.

omsnittsalderen for de som blir innlagte er 40 år. Abscesser forekommer også hos små barn, men behandling av disse

ABSCESS ELLER FISTEL

blir ikke diskutert her.

Abscess er den akutte formen og fistel den kroniske. To tredjedeler av pasientene med perianalabscess får ikke

ÅRSAK

fistel etter den akutte drenasjen (3,4). Det finnes ikke noen

90 % av perianale abscesser forårsakes av tilstopping av

faktorer som kan predikere hvem som utvikler perianal-

de kryptogladulære glandler i linea dentata (2). Denne

fistel og hvem som ikke gjør det. Man har tidligere trodd

kan siden spre seg enten inn i det intersfinkteriske rom

at antibiotikabehandling etter incisjon kunne forhindre

og gi enten intersfinkerisk- eller transsfinkerisk abscess,

utvikling av senere fistel, men dette er avvist i en dobbel-

som videre kan føre til en ischiorektal abscess. Spredning

blind multisenterstudie (5). Perianalabscess ved Crohns

oppover i det intersfinkteriske rommet kan føre til en

sykdom utgjør derimot en betydelig risiko for å senere

supralevatorisk abscess. Det mest vanlige er direkte spred-

utvikle perianalfistel sammenlignet med de som har

ning langs analkanalen ned i huden, det vi kjenner til som

tilstopping av kryptoglandulære glandler som årsak.

134 I KIRURGEN 2-2020

FORSKNING & UTDANNING

FIGUR 1: Inndeling av perianale abscesser. Reprodusert fra “Perianal abscess”, Kapil Sahnan, Samuel O Adegbola, Phillip J Tozer, Josef Watfah, Robin KS Phillips, 356(Feb 2017):356:j475, with permission from BMJ Publishing Group Ltd

DIAGNOSTIKK En overfladisk abscess gir ømhet, rødme og hevelse. Dypere

Man bør utføre rektal eksplorasjon for å utelukke tumor

abscesser gir vagere symptomer som smerte, feber og even-

som årsak til abscessen. Man kan da også kjenne etter even-

tuelt indurasjon av huden. Perianalabscess er en klinisk

tuelle suprasfinkteriske abscesser som buler inn i ampulla

diagnose som ikke trenger videre billeddiagnostikk. Supra-

recti.

levatoriske abscesser kan presentere klinisk med sepsis og eventuelt vage smerter perianalt. I slike tilfeller kan det bli

En meget liten abscess kan man drenere i lokalanestesi,

aktuelt med billeddiagnostikk som CT eller anal ultralyd.

men som regel trenger man generell narkose. Incisjonen

MR har ingen plass i den akutte diagnostikken av perian-

bør være stor nok til at abscessen dreneres. Hvis den er

ale abscesser.

så stor at man får inn en finger for å destruere eventuelle septa i abscessen, er dette tilstrekkelig. Mange har tidligere

BEHANDLING

hevdet at man må skjære et lokk av huden for å holde in-

Primær behandling med bare antibiotika fører ikke til

cisjonen åpen postoperativt. Dette er ikke nødvendig, men

målet, men forsinker den endelige behandlingen. Behan-

fører bare til store og eventuelt plagsomme arr perianalt

dlingen av perianale abscesser er incisjon og drenasje.

(Figur 2). En bueformet incisjon over toppen av abscessen,

Dette skal gjøres akutt, da forsinket behandling kan føre til

palpasjon, destruksjon av septa og deretter skylling med

sepsis, nekrotiserende fasciitt og i verste fall destruksjon

saltvann er tilstrekkelig behandling (Figur 3). Samtidig

av perianale sfinkter (6,7).

pakking av abscessen for å holde den åpen anbefales ikke da det resulterer i økt smerte og har heller ikke vist at KIRURGEN 2-2020 I 135

FORSKNING & UTDANNING

FIGUR 2: Ubehagelige og stygge arr etter store og utvidede incisjoner ved perianale abscesser. Publiseres med samtykke fra pasienten.

FIGUR 3: Incisjon ved perianalabscess. Publiseres med samtykke fra pasienten.

“De fleste perianalabscesser trenger kun incisjon, og ingen videre oppfølging.” incisjonen holdes åpen lengre. Man skal ikke lete etter

POSTOPERATIV OPPFØLGING

eventuell indre fistelåpning ved primæroperasjonen. En

Etter vellykket drenasje kan pasienten sendes hjem uten

Cochranestudie fra 2010 konkluderer med at primær be-

videre oppfølging. Videre skylling av abscessen er ikke

handling av fistel fører til færre residiv av abscesser og

nødvendig. Pasienten må informeres om at syv prosent av

at færre utvikler av påfølgende perianale fistler (8). Like-

abscessene trenger re-incisjon innen ti dager. Grunnen til

vel anbefales det ikke å søke etter intern fistelåpning og

dette er utilstrekkelig drenasje, for tidlig lukking av huden

eventuelt spalte denne primært, da en slik prosedyre øker

eller udrenerte lokulamenter (10). Videre må pasienten

risikoen for skade på anale sfinkter og anal inkontinens (9).

informeres om at hvis det fortsatt er sekresjon fra såret tre uker etter incisjonen, bør vedkommende oppsøke lege for

Hvis abscessen er lokalisert suprasfinkterisk bør den

utredning av eventuell perianalfistel (Figur 4).

dreneres inn i ampulla recti. Intersfinkteriske abscesser kan også dreneres med en tverrliggende incisjon i anal-

Har pasienten Crohns sykdom bør vedkommende komme

kanalen gjennom interne sfinkter. Dette er en vanskelig-

til postoperativ kontroll. En fjerdepart av de med peria-

ere incisjon som kan føre til skade på interne sfinkter med

nalabscess og kjent Crohns sykdom utvikler perianalfistel.

påfølgende inkontinens. Derfor er transkutan incisjon

Hos de som ikke har kjent Crohns sykdom, men utvikler

å foretrekke.

perianalfistel i forløpet av den akutte abscessen bør man også ha Crohns sykdom i mente, da ti prosent av pasien-

Behandling med antibiotika er ikke nødvendig såfremt

tene med Crohns sykdom har perianalabscess som første

pasienten ikke er septisk, har diabetes eller nedsatt

symptom på sykdommen.

immunforsvar. 136 I KIRURGEN 2-2020

FORSKNING & UTDANNING

VIDERE BEHANDLING INITIAL BEHANDLING

Manifest perianalabscess

Ikke sepsis, diabetes eller nedsatt immunforsvar

Sepsis, diabetes eller nedsatt immunforsvar

Incisjon og drenasje innen ett døgn

Antibiotika og øyeblikkelig incisjon og drenasje

Ingen sekresjon 3 uker etter incisjon

Vedvarende sekresjon 3 uker etter incisjon

Ingen kontroll

Kjent Crohns sykdom

Kontroll med undersøkelse og eventuell behandling av perianalfistel

FIGUR 4: Flytskjema for behandling av perianalabscess.

REFERANSER 1. Adamo K, Sandblom G, Brännström Fet al. Prevalence and recurrence rate of perianal abscess--a population-based study, Sweden 1997-2009. Int J Colorectal Dis 2016;356:669-73. 2. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg Gynecol Obstet 1956;356:501-6. 3. Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ, Watfah J, Phillips RK. Perianal abscess. BMJ. 2017 Feb 21;356:j475. 4. Hamadani A, Haigh PI, Liu IL et al. Who is at risk for developing chronic anal fistula or recurrent anal sepsis after initial perianal abscess? Dis Colon Rectum. 2009;52:217–221. 5. Sözener U, Gedik E, Kessaf Aslar A, et al. Does adjuvant antibiotic treatment after drainage of anorectal abscess prevent development of anal fistulas? A randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Dis Colon Rectum. 2011;54:923–929

6. Phillips RKS, Lunniss PJ. Anal Fistula: Surgical Evaluation and Management. London: Chapman & Hall; 1996. 1-183. 7. Nicholls RJ, Dozois RR, eds. Surgery of the Colon and Rectum. New York: Churchill Livingstone; 1997. 255-84. 8. Malik AI, Nelson RL, Tou S. Incision and drainage of perianal abscess with or without treatment of anal fistula. Cochrane Database Syst Rev 2010 9. Schouten WR, van Vroonhoven TJ. Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy: results of a prospective randomized trial. Dis Colon Rectum. 1991;34:60–63 10. Whiteford MH. Perianal abscess/fistula disease. Clin Colon Rectal Surg 2007;356:102-9.

KIRURGEN 2-2020 I 137

COVID 19

Håndtering av kirurgiske pasienter i forbindelse med CORONA-pandemien Norsk kirurgisk forening Bakgrunn Bakgrunn Vi kirurger vil fortsette å behandle pasienter under den pågående COVID-19-pandemien, og da spesielt de med akutt sykdom og kreft. Pasientomsorgen vil hemmes hvis kirurger og annet nøkkelpersonell blir syke eller blir tvunget ut i karantene. Vi har et spesielt ansvar for å forebygge smitte hos våre kolleger. Dette gjør vi best ved å forstå hvordan smitte oppstår og forebygges, og ved å vise lederskap på og rundt operasjonsstua. Slik kan vi forebygge usikkerhet i operasjonsteamet og sikre riktig bruk av smittevernutstyr. For å hjelpe norske kirurger i dette arbeidet, har Norsk Kirurgisk Forening ønsket å utarbeide anbefalinger for håndtering av kirurgiske pasienter med mistenkt eller bekreftet COVID-19-sykdom. Dette dokumentet omhandler håndtering av pasienter der det er påkrevd med kirurgiske eller intervensjonelle prosedyrer hos pasienter med manifest eller mistenkt COVID-19-sykdom.

Dokumentet er basert på anbefalinger gitt av Folkehelseinstituttet, samt europeiske, amerikanske, engelske og skotske helsemyndigheter.1–5 Vi har i tillegg støttet oss til anbefalinger fra American College of Surgeons og Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 6,7 som igjen baserer seg på erfaringer fra Kina og Italia.8 Selv om spredningen av COVID-19 den 6. april ble rapportert til å være under kontroll, må helsevesenet forvente en økende forekomst av COVID-19 i befolkningen ettersom smittebegrensende tiltak reduseres. Det grunnleggende prinsipp vil alltid være at pasienter med behov for kirurgi bør tilbys dette, men årvåkenhet og godt smittevern er nødvendig for å forhindre at operativt personell utsettes for unødvendig risiko.9 Den overordnede anbefalingen er å håndtere alle pasienter der COVID-19-infeksjon ikke kan utelukkes som smittepasienter.

Prioritering av pasienter Folkehelseinstituttet har publisert et notat som omhandler prioritering av helsehjelp under COVID-19-pandemien.10 Når sykehus er i gul og rød pandemiberedskap er dette viktige punkter for kirurger:

•

Planlagte inngrep (innleggelser og dagbehandling) reduseres til et ”absolutt nødvendig nivå”. Dette må vurderes opp mot det totale behovet for kapasitet, især intensivkapasitet.

138 I KIRURGEN 2-2020

Operasjoner hvor det må benyttes respiratorer eller ha respiratorberedskap, eller hvor pasienten postoperativt sannsynligvis vil få behov for intensiv behandling, må vurderes kritisk. Oppmøte til planlagte polikliniske konsultasjoner begrenses til et ”absolutt nødvendig nivå”.

•

Organiserte masseundersøkelser (screening) mot kreft opphører inntil videre.

Pasient-triage i en akuttsituasjon samt generell pasienthåndtering i en mistenkt eller bekreftet smittesituasjon omtales ikke her. Alle kirurger plikter å sette seg inn i lokale smittevernrutiner. Mange sykehus er nå tilbake i grønn beredskap og vil dermed kunne gjenoppta modifisert, elektiv drift.

COVID 19

Individuell smittevurdering Alle pasienter med behov for kirurgi bør undersøkes med tanke på infeksjon med SARSCoV-2-viruset. Grunnsteinen i undersøkelsen vil være anamnese på symptomer (hoste, tungpust, feber, magesmerter, diare) hos pasient eller omgangskrets, samt undersøkelse av temperatur. Pasienter med symptomer bør testes og ikke tas inn i sykehus før smittestatus er avklart. Elektive pasienter bør minimum ringes til dagen før innleggelse for å avklare symptomer. Ideelt sett bør alle pasienter som kommer til elektiv kirurgi testes for COVID-19 Dette forutsetter akseptabel testsensitivitet hos symptomfrie pasienter samt tilstrekkelig testkapasitet.

Tenk også på at COVID-19 vil kunne føre til alvorlig postoperativ respirasjonssvikt. Merk at nåværende tester kan være falskt negative.11 CT thorax har vist seg å kunne påvise asymptomatisk COVID-19, og kan vurderes som tilleggsundersøkelse, spesielt ved mangel på PCR-tester.11–13 Pasienter som gjennomgår akutt CT abdomen bør samtidig undersøkes med CT thorax.

Smitteveier

SARS-CoV-2 smitter gjennom dråper som sprer seg ved nysing, hosting, snakking eller prosedyrer der kroppsvæsker (særlig luftveissekret) sprer seg. På tross av stadig diskusjon og anekdotiske referanser til luftsmitte har WHO igjen understreket at COVID-19 skal bekjempes som dråpesmitte.

Sprut av kroppsvæsker utgjør sannsynligvis en større smitterisiko enn aerosoldannelse. Kirurgen må vise spesielt hensyn og unngå sprut så langt det er mulig.

Størst smittefare er det i luftveissekret, fulgt av feces. Det er trolig mindre virusforekomst i blod, urin og vev. Det er dog usikkerhet rundt dette.

KIRURGEN 2-2020 I 139

COVID 19

Praktisk smittevern 1. Pasientene deles i to kategorier: Mistenkt positiv/positiv eller ingen mistanke/negativ. 2. Dett bør være få pasienter som er mistenkt positiv/positiv på våre operasjonsstuer. Smittestatus bør så langt som mulig avklares før kirurgi. I de fleste tilfeller med mistanke om COVID-19 har vi tid til å avklare smitte. 3. Falskt kt negative tester forekommer (gjelder både PCR-test og CT thorax), og ved sterk klinisk mistanke må man vurdere å beholde status som mistenkt positiv på tross av negativ test. 4. Vedd øyeblikkelig hjelp kan mistenkt positive pasienter havne på operasjonsbordet, og disse må behandles som smitteførende. 5. Det et er obligatorisk å øve på å ta av og på smittevernutstyr. En god instruksjonsvideo finnes her: https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/oslo-sykehusservice/avdeling-for-smittevern/bruk-avsmittevernutstyr.. Standard smittevernutstyr ved mistanke om COVID-19 er: a. smittefrakk/kirurgisk frakk b. hette c. væskeresistent munnbind med visir (type IIR), eventuelt vernebrille d. hansker 6. Aerosoldannende prosedyre a. Aerosoldannende prosedyrer øker smitterisikoen, men kan i en del situasjoner ikke unngås. Ved aerosoldannende prosedyrer på pasienter som er mistenkt positiv/positiv, bør personell på operasjonsstua bruke åndedrettsvern (FFP2-3/N95) i tillegg til smittevernutstyr. Det råder usikkerhet om hvilke prosedyrer som kan generere smitteførende aerosol, men eksempler på sannsynlig aerosoldannende prosedyrer inkluderer: 1. Intubasjon/ekstubasjon, trakeotomi, manuell ventilering og hjerte-lungeredning. 2. Kirurgi på luftveier, inkludert thoracoskopi, innleggelse av thoraxdren og bronkoskopi. 3. Gastroskopi og annen endoskopi som involverer bruk av åpent sug i øvre luftveier. b. Internasjonale retningslinjer spriker når det gjelder aerosoldannelse ved kirurgiske prosedyrer. Folkehelseinstituttet har etter en litteraturgjennomgang ikke funnet holdepunkter for at covid-19 smitter via aerosoler fra blod og kroppsvæsker, kroppsvæsker men kun ved prosedyrer som involverer luftveier.1 Det er viktig å understreke at kunnskapsgrunnlaget her er usikkert. Følgende prosedyrer defineres nå ikke som aerosoldannende, men kirurger oppfordres likevel til å utvise stor forsiktighet når slike prosedyrer utføres på pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19: 1. Åpen kirurgi på viscerale organer, ben- og bløtvev som innebærer bruk av diatermi og andre energiinstrumenter (inkl høyhastighets elektroverktøy og -lavage). 2. Laparoskopiske prosedyrer selv der all gassutveksling er sikret med virus-sikre filtre. 3. Koloskopi, cystoskopi og ureteroskopi.

140 I KIRURGEN 2-2020

COVID 19

På operasjonsstua 1. Ved mistenkt positive/positive pasienter skal hele operasjonsteamet bruke dråpesmitte-utstyr (punkt 5 under praktisk smittevern). Kirurger må tilstrebe minimal aerosoldannelse (minst mulig bruk av energiinstrumenter, alltid fjerne belegg/sot på instrumentet). Prosedyrer som innbefatter kroppsvæsker (se punkt 6 under praktisk smittevern) har høyest risiko. Dersom det foreligger tvil om en prosedyre er potensielt aerosoldannende, bør indikasjon for åndedrettsvern vurderes i hvert enkelt tilfelle. 2. Smittestue skal ha egen personellgruppe som bør skjermes fra samtidige oppgaver andre steder. 3. Om mulig bør hele operasjonsteamet (inkludert anestesilege og kirurg) gjennomgå planlagt inngrep og utstyrsbehov før man går inn på stua. 4. Antall ntall personer på operasjonsstua skal begrenses til et minimum. Unngå unødig trafikk på stuen. Opplæring som medfører ekstra personell skal som hovedregel unngås. 5. Personlige eiendeler skal ikke medbringes inn på smittestua. 6. Personell ersonell som er sluset inn til stuen bør ikke forlate stuen før operasjonen er ferdig og/eller ens oppgaver på stuen er avsluttet. 7. Sørg ørg for sikker avkledning når stuen forlates. 8. Det et skal tilstrebes negativ ventilasjon i operasjonsstua under operasjonen og i minst 20 minutter etter at pasienten har forlatt operasjonsstua. 9. Ved Ved bruk av diatermi og andre energikilder skal røykavsug benyttes. benyttes. Ved laparoskopi skal ikke gass slippes ut gjennom trokarer men suges ut via lukket system med avsug (automatisert eller manuelt via laparoskopi-sug) påmontert adekvat filter. Om et sug/spyl-redskap brukes kan også overskuddsgass fra sug-posen filtreres gjennom et virusfilter. Ved laparoskopi må gasslekkasje langs trokarer unngås. 10. Pasienter asienter skal intuberes og ekstuberes på operasjonsstua. 11. Etter tter operasjon (og korrekt fjerning av smittevernutstyr) bør personell gå direkte til garderobe og dusje grundig før nytt, rent tøy tas på. 12. V Vernebriller ernebriller (inkludert personlige briller og lupebriller) bør vaskes grundig etter prosedyren.

KIRURGEN 2-2020 I 141

COVID 19

Øvrige kirurgiske momenter 1. Vurder stomi i stedet for anastomose for å redusere postoperativ risiko for komplikasjon og påfølgende intensivbehandling. 2. Vurder Tru-Close eller annen minimalinvasiv teknikk for behandling av pneumothorax. 3. Vurder mulighet for ikke-operativ behandling når det er mulig, for eksempel ikke-operativ behandling for appendisitt eller konservativ behandling av akutt kolecystitt som alternativ til drenasje eller kolecystektomi. I denne avveiningen må også liggetid på sykehus tas med. 4. Unngå akuttkirurgiske prosedyrer på vakttid om det er begrenset bemanning. 5. Når det gjelder valg av kirurgisk tilnærming (åpen kirurgi vs. laparoskopisk tilgang) er det foreløpig utilstrekkelige data for å anbefale det ene fremfor det andre. Enkelte rapporter fra Italia og Kina påpeker at aerosoler kan dannes ved laparoskopi i større grad enn ved åpen kirurgi. Laparoskopi bør imidlertid kunne benyttes dersom man har et lukket system med røykavsug til adekvate filtre. Uansett bør det kirurgiske teamet velge en tilnærming som minimaliserer tidsbruk og maksimaliserer sikkerheten for både pasienter og helsepersonell. 6. Under cystoskopi og kateterisering må man sørge for minst mulig søl med urin. 7. Enkelte prosedyrer kan ha økt risiko for dannelse av aerosoler og bør i størst mulig grad unngås hos mistenkt positive og positive pasienter. Slike prosedyrer inkluderer kirurgisk laser ved endo-urologiske prosedyrer, Versajet ved sårrevisjoner og ulike former for «pulsed lavage» innenfor ortopedi.

På vegne av Norsk Kirurgisk Forening, Oslo, 24. april 2020 Åsmund Avdem Fretland, Oslo Bård Røsok, Oslo Stian Kreken Almeland, Bergen Helena Bertilsson, Trondheim Ragnvald Ljones Brekke, Bergen Petter Cappelen Endresen, Tromsø Monica Engstrøm, Trondheim John Christian Glent, Oslo Robin Gaupset, Ahus Knut Harboe, Stavanger

142 I KIRURGEN 2-2020

Takk for råd og innspill: Silje Bakken Jørgensen, Ahus Kristoffer Lassen, Oslo Tina Gaarder, Oslo Trude Basso, Trondheim

COVID 19

Håndtering av kirurgiske pasienter i forbindelse med CORONA-pandemien Til alle kirurger: Ta lederskap og beskytt dine kolleger. Unngå å ta smittepasienter til operasjonsstua der det ikke er strengt nødvendig. Unngå sprut og søl, og velg trygge kirurgiske løsninger.

Praktisk smittevern • Prosedyrer over diafragma: Luftsmitte. • Prosedyrer under diafragma: Dråpesmitte. • Laparoskopi er greit når avsug er sikret med virusfilter Ved øyeblikkelig hjelp kan mistenkt positive pasienter havne på operasjonsbordet (for eksempel luftveissymptomer eller gastrointestinale symptomer), og disse må behandles som smitteførende.

Falskt negative tester forekommer (gjelder både PCRtest og CT thorax), og ved sterk klinisk mistanke må man vurdere å beholde status som mistenkt positiv på tross av negativ test. Standard smittevernutstyr ved mistanke om COVID-19 er: • smittefrakk/kirurgisk frakk • hette • munnbind med visir, eventuelt vernebriller • hansker

24.04.2020

Aerosoldannende prosedyrer øker smitterisikoen, men kan i en del situasjoner ikke unngås. Ved aerosoldannende prosedyrer på pasienter som er mistenkt positiv/positiv, bør personell på operasjonsstua bruke åndedrettsvern (FFP2-3/N95) i tillegg til smittevernutstyr.. Det råder usikkerhet om hvilke prosedyrer som smittevernutstyr kan generere smitteførende aerosol, men eksempler på sannsynlig aerosoldannende prosedyrer inkluderer: • Intubasjon/ekstubasjon, trakeotomi, manuell ventilering og hjerte-lungeredning • Kirurgi på luftveier, inkludert thoracoskopi, innleggelse av thoraxdren og bronkoskopi • Gastroskopi og annen endoskopi som involverer bruk av åpent sug i øvre luftveier Følgende prosedyrer defineres nå ikke som aerosoldannende, men kirurger oppfordres likevel til å utvise stor forsiktighet når slike prosedyrer utføres på pasienter med mistenkt eller påvist COVID-19: • Åpen kirurgi på viscerale organer, ben- og bløtvev som innebærer bruk av diatermi og andre energiinstrumenter (inkl høyhastighets elektroverktøy og -lavage) • Laparoskopiske prosedyrer selv der all gassutveksling er sikret med virus-sikre filtre • Koloskopi, cystoskopi og ureteroskopi

REFERANSER 1. Norwegian Institute of Public Health. Aerosol generating procedures in health care, and COVID-19. 2020; https://www.fhi.no/publ/2020/aerosolgenererende-prosedyrer-i-helsetjenesten-og-covid-19/

7. Pryor A. SAGES and EAES Recommendations Regarding Surgical Response to COVID-19 Crisis. 2020; https://www.sages.org/recommendations-surgical-response-covid-19/

2. Public Health England. Guidance COVID-19 personal protective equipment (PPE). 2020; https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/covid-19-personal-protective-equipment-ppe

8. Zheng MH, Boni L, Fingerhut A. Minimally invasive surgery and the novel coronavirus outbreak: lessons learned in China and Italy. Annals of Surgery 2020;1–5.

3. European Centre for Disease Prevention and Control experts. Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings - second update. 2020; https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infection-prevention-and-control-and-preparedness-covid-19-healthcare-settings 4. WHO Global Infection Prevention and Control Network. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. 2020; https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected20200125 5. Health Protection Scotland. Transmission Based Precautions Literature Review: Aerosol Generating Procedures. 2020; https://www.hps.scot.nhs.uk/web-resources-container/transmission-based-precautions-literature-review-aerosol-generating-procedures/ 6. American College of Surgeons. COVID-19 and Surgery: Resources for the surgical community. 2020; https://www.facs.org/covid-19

9. Lancet T. COVID-19: protecting health-care workers. Lancet 2020;395(10228):922. 10. Helsedirektoratet. Prioritering av helsehjelp i Norge under covid-19 pandemien. 2020; https://www.helsedirektoratet. no/nyheter/prioritering-av-helsehjelp-i-norge-under-covid-19-pandemien 11. Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology 2020;200642. 12. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England journal of medicine 2020; 13. Inui S, Uwabe Y. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Radiology Cardiothoracic imaging 2020;1–24.

KIRURGEN 2-2020 I 143

COVID 19

Intervju med Mari Nythun Sørlien fra Leger uten grenser I lys av dagens pandemi har vi fått muligheten til å snakke med Mari Nythun Sørlien fra Leger uten Grenser (MSF). Vi har fått intervjue henne om COVID-19 pandemien, MSF sitt arbeid og litt om hvordan det er å være en feltarbeider.

KA N D U F O RT E L L E L I T T O M D I N B A KG R U N N O G D I N MOTIVASJON FOR Å JOBBE FOR MSF? Jeg er utdannet antropolog og epidemiolog. Siden jeg startet å jobbe for MSF i 2013 har jeg vært på elleve oppdrag. Jeg har jobbet mye med epidemier, blant annet kolera, meslinger, denguefeber og Ebola. Spesielt har jeg jobbet mye med smittevern og forebyggende tiltak i lokalsamfunn. Samtidig har jeg vært ansvarlig for kontakt med pårørende og community leaders i lokalsamfunn. Motivasjonen for å jobbe for MSF har alltid vært tilstede, jeg kan ikke huske noen gang at jeg ikke hadde lyst til det. Før trodde jeg at det bare var leger som kunne jobbe for MSF, men så møtte jeg en annen antropolog som jobbet MFS og skjønte at det gikk an. Å jobbe i felt har fått meg til å se helt annerledes på mitt eget liv og de privilegiene jeg har – det har gjort meg mer tilfreds og mindre stressa over småting. Det vil jeg absolutt anbefale! Ikke minst har jeg fått venner over hele verden og føler jeg har fått en bedre forståelse av hvordan folk 144 I KIRURGEN 2-2020

har det rundt omkring i verden. Jeg har fått et helt annet perspektiv på livet som jeg er veldig glad for. Å oppdage hvor like vi mennesker er, uansett bakgrunn, livshistorie, kultur – det er stort sett det samme som betyr mest for oss alle: Å føle oss trygge, være sammen med de vi er glad i og gi barna våre et godt liv. I mars 2020 erklære Verdens helseorganisasjon (WHO) COVID-19 utbruddet som en pandemi med smittede i rundt 140 land. I dag er det smittede i 185 land. HVORDAN PLANLEGGER OG MOBILISERER MSF VED SLIKE KRISER I ULIKE LAND? MSF sin styrke i pandemier er at vi er raskt, som regel først, på bakken fordi vi bruker veldig kort tid på å planlegge og mobilisere. Da jeg jobbet med Ebola i Vest-Afrika i 2014 var vi nesten helt alene om å respondere i mange måneder, fordi alle de andre aktørene brukte mye lengre tid på å mobilisere ressurser. Leger uten Grenser har kriseplaner, ferdige “kits” til mange ulike typer utbrudd og scenarier

COVID 19

Mari Nythun Sørlien / copyright

som står klart på lager, og har erfaring med å raskt tilpasse

Da jeg jobbet med Ebola hadde vi en psykolog i hvert prosjekt

operasjonen vår etter behovene i felt. Mange beslutninger

som hadde et team som jobbet med mental helse for

tas i felt, og da går det raskere. Men aller viktigst tror jeg det

pasienter og pårørende. Det som kan være veldig vanskelig

er at MSF får penger fra private givere, som vi ofte sparer,

i utbrudd av smittsomme sykdommer er at pasienten må

og dermed har penger på bok når det smeller. Da kan vi

isoleres helt til de er friskmeldte eller dessverre helt til de

sette i gang tvert og trenger ikke søke om midler, vente på

er gått bort og er begravet. Vi prøvde ofte å finne løsninger

saksbehandling, osv. som mange andre organisasjoner må.

på hvordan pasienter og pårørende kunne ha kontakt, f.eks. ved å bygge besøksområder med gode avstander hvor

HVORDAN IMPLEMENTERES SMIT TEVERN OG FOREBYG-

de kunne sees og snakke sammen på en trygg måte eller

GENDE TILTAK I ULIKE LOKALSAMFUNN?

ha telefoner inne på isolatet. Noen ganger hvis f.eks. barn

De implementeres ifølge to spørsmål: Hva er nødvendig for

var døende, kledde vi opp foreldrene i full PPE og hjalp de

å hindre smitte? Og: Hva vil la seg gjøre, og fungere best,

å besøke barnet sitt på en trygg måte. Det betød mye.

i akkurat dette samfunnet? Det er veldig viktig å ta lokale forhold med i beregningen og være sikker på at akkurat de

OPPFAT TER DU COVID -19 PANDEMIEN SOM ANNERLEDES

tiltakene vi implementerer er forstått og gir mening for de

SAMMENLIGNET MED ANDRE PANDEMIER / EPIDEMIER DU

som skal følge dem. Hvis ikke vil de ikke bli fulgt.

HAR ARBEIDET MED? Den store forskjellen er at her blir store ressurser satt

MAN HAR SETT AT EPIDEMIER, OG NÅ DENNE PANDEMIEN,

i sving på verdensbasis for å hindre epidemien i å spre

FØRER TIL EN STOR PSYKISK BELASTNING FOR MANGE.

seg. Så langt har 270 000 dødd av COVID-19. Til sammen-

HVORDAN JOBBER MSF FOR Å IVARETA MENTAL HELSE

ligning dør det årlig godt over en million av tuberkulose

UNDER EN SLIK PANDEMI?

årlig og nærmere en million dør av HIV/AIDS. På mitt siste KIRURGEN 2-2020 I 145

COVID 19

Bilder fra feltarbeid i Kongo. / copyright

oppdrag jobbet jeg i verdens største meslingeutbrudd i Den

vi ikke vant til epidemier og ble kanskje litt tatt på senga.

demokratiske republikken Kongo. Der døde det over 6000

Men alt i alt er mye blitt gjort riktig og jeg tror vi vil være

på ett år (i en befolkning på størrelse med Tysklands), og de

bedre forberedt praktisk, men også rent mentalt.

aller fleste av disse var barn i barnehagealder. Over 300 000 var smittet. Dette er en sykdom som er lett å forebygge! Like-

I store deler av Europa er situasjonen enten stabil eller i ned-

vel var det liten reaksjon å skimte i verdenssamfunnet og

gang. Derimot melder WHO om foreløpig lave tall, men med

vaksinasjonskampanjer lot vente på seg altfor lenge og ble

økende tendens til smitte i Afrika, sentral- / sør-Amerika og

gjort for dårlig. Jeg blir jo veldig glad for å se at vi kan, hvis

øst-Europa. WHO har kommet med en liste over risikogrupper

vi vil, og det viser den voldsomme innsatsen mot COVID-19.

når det gjelder COVID-19 hvor blant annet personer med HIV/AIDS nevnes.

HVA MENER DU KAN GJØRES FOR Å FORHINDRE EN SLIK PANDEMI I FREMTIDEN? ( HVA HAR VI LÆRT / BØR VI LÆRE ) I starten av denne epidemien var det nok en del handling-

HVORDAN BISTÅR MSF LAND MED HØY FOREKOMST AV HIV/ AIDS OG LAND RAMMET AV ANDRE EPIDEMIER ( KOLERA,

slammelse - forståelig nok ettersom det var en ny sykdom.

MESLINGER )?

Men det som er viktig i enhver epidemi er å reagere raskt.

Nå pågår verdens største meslingeutbrudd i DR Kongo,

Det er viktigere med en rask reaksjon enn med en perfekt

samtidig med COVID-19 pandemien. Her har MSF hjulpet til

reaksjon. Vi iverksetter tiltak, og så justerer vi etterhvert

med å bygge isolat i Kinshasa og drevet med opptrening av

som vi ser hva som virker best. Spesielt med en ny sykdom

helsepersonell. Men de har dårlig laboratoriekapasitet. Det

vi ikke kjenner så godt. I Norge og mange vestlige land er

finnes ett enkelt laboratorie i hele landet, og der analyseres

146 I KIRURGEN 2-2020

COVID 19

Bilder fra feltarbeid i Kongo. / copyright

kun 100 prøver om dagen. I tillegg har COVID-19 pande-

kirurgi, ortopedisk kirurgi og traumekirurgi, rekonstruktiv

mien gjort det veldig vanskelig å vaksinere for meslinger.

eller plastisk kirurgi.

Dette pga. stengte veier og vanskelig transport. Noe som tok en dag tidligere tar nå kanskje to uker. Dette vil få store

Kirurger må ha utført minst ti keisersnitt (i løpet av de siste

konsekvenser om noen år.

to årene) før avreise, Leger Uten Grenser kan være behjelpelig med fasilitering av dette etter rekruttering. Evne til å

HVORDAN GÅR MAN FREM HVIS MAN ØNSKER Å JOBBE FOR

arbeide selvstendig under enkle forhold og med begrenset

MSF?

utstyr og ressurser. Villig til å rette seg etter Leger Uten

Våre nettsider er et godt sted å begynne. Her finner du in-

Grensers kirurgiprotokoller.

formasjon om søknadsprosessen og hvordan det er å jobbe for oss. Her ligger også videoopptak fra våre informasjons-

Selv om kirurger er ganske «hands on» i felt, vil også en

møter hvor vi svarer på de mest vanlige spørsmålene rundt

viktig del av jobben bestå av teamledelse, opplæring og

feltarbeid. Søknadsprosessen starter også på våre nettsider

veiledning, så det er viktig at de har erfaring med og er

med søknads- og ferdighetsskjema. Neste trinn er vanligvis

komfortable med dette. I tillegg finner man de fleste av

intervju og ulike oppgaver.

våre kirurgiske prosjekt i land som er rammet av krig og konflikt, så det er svært sannsynlig at også det første

HVILKE KVALIFIKASJONER BØR MAN HA SOM KIRURG?

prosjektet vil bli i et aktivt konfliktområde.

For å reise ut som kirurg må du være godkjent kirurg og ha erfaring fra minst ett av følgende områder; generell KIRURGEN 2-2020 I 147

COVID 19

Bilder fra feltarbeid i Kongo. / copyright

HVOR MANGE KIRURGER JOBBER FOR TIDEN FOR MSF? Vi har kirurger på en rekke prosjekter rundt i verden; DR Kongo, Den sentralafrikanske republikk, Irak, Afghanistan, Palestina, Nigeria, Jemen, Sør Sudan, Haiti og Liberia. Hvor mange som til enhver tid er ute varierer. H VO R DA N E R E N VA N L I G A R B E I D S DAG U T E I F E LT E T FOR EN KIRURG OG HVORDAN ER DEN ANNERLEDES NÅ I FORBINDELSE MED PANDEMIEN? De fleste kirurgoppdragene er ganske arbeidsintense, men det er kanskje noe mange kirurger allerede er vant til. Hvorvidt man er «on call» avhenger både av typen prosjekt og hvilke bevegelsesmuligheter prosjektet tillater. Hvor mye teknisk utstyr man har tilgjengelig vil også variere, det samme gjelder hvor godt etablert prosjektet er, om det er et rent Leger Uten Grenser prosjekt eller om man bistår på et allerede etablert lokalt sykehus. Felles for de er nok likevel at man vil måtte jobbe på andre måter enn man er vant til, under andre forutsetninger, og at man vil høste 148 I KIRURGEN 2-2020

mange nye erfaringer. Man vil også alltid jobbe sammen med nasjonalt personell og som regel sammen med kollegaer fra en rekke andre land. COVID-19 har gjort arbeidet vårt enda vanskeligere å planlegge og vi trenger nå enda større fleksibilitet fra våre feltarbeidere. En av de største utfordringene er tilgang og transport – og vi opplever ekstra utfordringer med å garantere første og siste dag i felt. I tillegg må det legges til karantenetid før og etter oppdrag. Men behovene er absolutt der og det er mulig å være med å gjøre en forskjell samtidig som man blir rik på nye erfaringer. HVOR LENGE ER MAN UTE I FELTET AV GANGEN? Vi ber om tilgjengelighet på fra seks uker til seks måneder. For det første oppdraget er det ønskelig med lengde på hvert fall tre måneder, påfølgende oppdrag kan være kortere, avhengig av konteksten.

MALTHES LEGAT

DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe (1845 - 1928) gjennomførte medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Rikshospitalet før han startet privat kirurgisk praksis Christiania i 1886. Han hadde også flere studieopphold i utlandet, blant annet i London, Paris og Tyskland. Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk kirurgi i sin tid og utførte den første appendektomien i Norge i 1889. I 1897 utførte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også først til å utføre elektiv brokkplastikk. Han hadde lært aseptisk teknikk i utlandet og underviste i dette. Han var en holden mann som donerte én million

Legatet har omlag to millioner i kapital. Legatstyret har

kroner til Den Kirurgiske Forening i Oslo og avkastningen

besluttet å dele ut kapital og ikke bare avkastning og det er

skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble

derfor nå mulig å dele ut 100 000 - 150 000 kroner. I 2019

opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.

besluttet legatstyret å tildele stipendmidler for 130 000

Da Den Kirurgiske Forening ble lagt ned, ble legatet

kroner. Kongresser i Europa fikk 20 000 kroner, USA / Asia

overført til Norsk kirurgisk forening i 2014. Forretnings-

og så videre 30 000 kroner.

førervervet har helt fra starten ligget hos medlemmer av familien Mellbye, i dag 4. generasjon.

Stipendmottagerne må levere en reiserapport til Malthe styret innen én måned etter gjennomført reise / kongress.

Alexander Malthes legat består av et legatstyre (Arne Chris-

Formatet skal egne seg til å publisere i Kirurgen som

tian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) med forret-

reisebrev med angivelse av faglig utbytte.

ningsfører. Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land,

Søknadsfrist for stipend er 1. september 2020.

for dyktige, yngre leger til videre utdannelse.

Søknad sendes legatstyret ved ovillang@ous-hf.no. KIRURGEN 2-2020 I 149

HØST MØTET

Høstmøtet 2020 19.-23. oktober

USMAN SAEED ORGANISASJONSKOMITEEN HØSTMØTET KORRESPONDANSE: USMAN SAEED – USMAN@KIRURGEN.NO

Covid-19 har medbragt mange utfordringer også for NKF, spesielt i tilknytning til gjennomføring av Høstmøtet 2020. Smittevernreglene er uforutsigbare, og hva som vil gjelde til høsten er det ingen som kan forutsi. FHI har predikert en smittetopp i november 2020. Uansett om helsemyndighetene vil tillate samling på flere hundre mennesker, vil det by på problemer å overholde 1 meter avstand for mange hundre mennesker. Om det i etterkant viser seg at smittsomme personer var til stede på møtet, og konsekvensen blir at flere hundre kirurger må i karantene, vil vi ha et renommeproblem. Styret i NKF har derfor i samråd med organisasjonskomiteen besluttet å avlyse Høstmøtet 2020 i fysisk form. Det skal i istedenfor arrangeres et webinar som skal erstatte det faglige innholdet. Detaljene rundt hva et webinar skal inneholde og hvordan det faktisk skal gjennomføres er foreløpig uklart. Det som er besluttet er at det skal settes opp en felles plattform hvor det legges til rette for innhold innen alle spesialiteter. Den tekniske løsningen vil organisasjonskomiteen sammen med WebPress stå for. Det faglige innholdet vil programkomiteen med medlemmer fra alle foreninger stå for. Fristen for innsending av abstrakt endres derfor til 1. september 2020. Alle medlemmer vil holdes forløpende oppdatert. Ved uklarheter eller spørsmål kan undertegnede kontaktes på usmsaeed@gmail.com

150 I KIRURGEN 2-2020

Postop-bh

Midjebelter etter operasjon Vi tilbyr produkter som er utviklet i dialog med profesjonelle og som oppfyller våre kunders spesifikke krav og ønsker.

Kompresjonsplagg

Våre produkter er designet og utviklet med fokus på menneskene som skal bruke dem, menneskenære design. De skal være enkle å bruke og behagelige å ha på. De må gjerne være fine å se på også, men fremfor alt, skal de ha best mulig funksjon og gjøre hverdagen litt enklere.

NORDICARE ORTOPEDI + REHAB AB • +46 (0)42 35 22 20 info@nordicare.se • www.nordicare.se/no

Ann_kirurgen_2020_05.indd 1

2020-05-28 14:44 Noen unike produktegenskaper: • • • • • •

Hvitere lys - bedre naturlig visuelt inntrykk av vevet. Jevnere fargegjengivelse - tillater kritisk differensiering av ulike vevstyper. Forbedret lysstyrke - reduserer skygger og styrker anatomisk visualisering. Større lysstråle - gir effektiv opplysing av operasjonsfeltet. Ergonomisk tilpasnsing - designet for optimal fordeling av trykkpunkter med individuell tilpasning og optimal luftstrøm. Cranial Cushion™ Teknologi - dobbeltforede puter gir den beste trykkavlasting.

Integra DUO LED Kirurgisk Hodelykt-system Gi deg selv de beste forutsetninger for rett beslutning med riktig lys! Integra introduserer sin nyeste generasjon LED hodelykt som leverer den styrke, farge og klarhet du har behov for. Ved spørsmål eller behov for mer detaljert info om våre Integra-produkter, kontakt vår kundeservice eller besøk mediplast.com.

Mediplast AS Tollbugata 115, 3041 Drammen tlf: + 47 32 80 11 00 mediplast@mediplast.no

KIRURGEN 2-2020 I 151

mediplast.com

Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo

PREVENA snitthåndteringssystem er unikt utformet, håndterer og beskytter kirurgiske snitt: • Bidrar til å holde snittkantene sammen • Reduserer lateral spenning i suturerte/stiftede snitt • Reduserer ødem • Fjerner væsker og infeksiøst materiale fra snittet • Engangspumpen leverer kontinuerlig -125 mmHg i 7 dager. De unike Prevena bandasjene finnes i ulike lengder: 13, 20, 35 og 90 cm. Prevena bandasjen leveres i kit med engangspumpe, eller i 5-pakning for bruk med flergangspumpe fra KCI. Engangspumpen har utbyttbar væskeoppsamler/beholder på 150 ml. Ta kontakt med Mediq for mer informasjon: Tlf. 67 02 43 00 - kundeservice.no@mediq.com www.mediqnorge.no