NR.2 2020
SÆRTRYKK FRA KIRURGEN NR. 2 2020 ROBOT ASSISTERT THORAXKIRURGI PÅ AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS – Våre erfaringer etter ett års drift
FORSKNING & UTDANNING
ROBOT ASSISTERT THORAXKIRURGI PÅ AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS – Våre erfaringer etter ett års drift Den første robot assisterte lobektomien for lungekreft i Norge ble gjennomført på Akershus universitetssykehus 17. desember 2018. Vi presenterer her våre erfaringer fra etableringen av dette høyteknologiske tilbudet ved vår avdeling etter ett års drift. HENRIK AAMODT, FRODE REIER- NILSEN, FRODE A. OLSBØ OG RUNE EGGUM KAR- / THORAXKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS, LØRENSKOG KORRESPONDANSE: HENRIK AAMODT – HENRIK@AAMODTASAN.NO
INNLEDNING Sommeren 2018 fikk Akershus universitetssykehus (Ahus) en operasjonsrobot, Da Vinci Xi (Intuitive Surgery) med to kirurgkonsoller og én simulator. Systemet var meget etterlengtet, ikke minst av våre kolleger på urologisk avdeling. Med støtte og entusiasme fra avdelingssjef og erfarne Video-Assistert Thoracic Surgery (VATS) kirurger motiverte for å tre ut av komfortsonen og lære noe nytt, var forutsetningene for etablering av et robot assistert thoraxkirugisk (RATS) tilbud tilstede. Urologisk avdeling var allerede i gang med robotassistert kirurgi. Derfor kunne vi starte vårt prosjekt som del av et allerede svært profesjonelt og dedikert robotteam med sertifiserte operasjonsykepleiere og anestesiteam.
2 I KIRURGEN 2-2020
BAKGRUNN Den første varianten av robot kom i 1983. «Arthrobot» var en enkel assistent til bruk ved artroskopi. Utover 80- og 90-tallet kom det så flere robotsystemer til bruk for assistanse ved hofteproteser, hjernebiopsier og som elektronisk kamerafører ved laparoskopi. Teknologien i Da Vinci roboten er basert på forskning gjort ved Stanford Research Institute med støtte fra Defense Advanced Research Projects Agency (DARPA) og National Aeronautics and Space Administration (NASA). Den var først tenkt brukt ved telekirurgi i krig og romfart. Det første robotassisterte inngrep med Da Vinci var et koronarinngrep som ble foretatt i 1998. I 2001 ble så den første RATS tymektomien rapportert av Dr. Yoshino, Japan, og i 2002 utførte Dr. Milfi, Italia den første RATS lobektomien.
FORSKNING & UTDANNING
BILDE 1: Ahus 17.12.18, Drs Reier-Nilsen, Durand, Eggum og Olsbø
DA VINCI XI SYSTEMET Systemet består av tre deler: 1. Konsoll hvor kirurgen sitter og opererer 2. Styringsenhet (systemcomputer, lys og kameraenhet og styringsenheter for energi instrumentene) 3. Pasientvogn med de fire robotarmene
BILDE 2: Intuitive Surgery – Da Vinci Xi robotsystem (copyright)
KIRURGEN 2-2020 I 3
FORSKNING & UTDANNING
BILDE 3: Drs Aamodt og Durand
VEIEN FREM TIL GODKJENNING SOM KONSOLLKIRURG
simulatortrening legges til kveldstid og helger.
Treningsprogrammet frem til godkjenning som kon-
Sertifiseringen skjer med et introduksjonskurs med påføl-
sollkirurg på Da Vinci roboten er omfattende, først og
gende opplæring på grisemodeller og kadaver. I Europa
fremst på grunn av kompleksiteten i systemet, samt uvante
foregår dette kun to steder, ved Research Institute against
og nye dimensjoner relatert til selve kirurgien. I roboten
Digestive Cancer (IRCAD-senteret) i Strasbourg i Frankrike
mangler man taktil feedback fra instrumenter, i tillegg til
og OLV Robotic Surgery Institute (ORSI-senteret) i Ghent
at operatør selv styrer fire armer inklusive kamera.
i Belgia. Dette er to meget velutstyrte treningssentre for vordende konsollkirurger, hvor Intuitive har dedikerte
HOSPITERING PÅ HÔPITAL PRIVÉ D´ANTONY I PARIS
treningsavdelinger for robotkirurgi med egne instruktører.
Som første steg reiste vi til et sykehus som utfører
Denne delen av sertifiseringen består av flere moduler
lungekirurgi med robot. Ingen sykehus i Norge hadde på
som må bestås.
dette tidspunktet et thoraxkirurgisk tilbud. Vi dro derfor til Paris og besøkte Dr. Marion Durand ved Hôpital privé
Introduksjonskurset ble gjennomført med forelesninger og
d´Antony som er et høyvolumsenter for thoraxkirurgi. Hun
teoretisk gjennomgang av erfarne RATS kirurger. Deretter
utfører daglig to til tre robotassisterte inngrep. Besøket vårt
fulgte systemtrening, docking og simulatorøvelser, samt
der var svært inspirerende og vi er meget tilfreds med at
øvelser på dyremodeller og kadaver. Ved all robottren-
Dr. Durand sa seg villig til å være vår proktor.
ing er proktor med som assistent i separat konsoll, hvor det blir gitt løpende tilbakemelding på operativ strategi,
TRENING PÅ IRCAD I STRASBOURG OG ORSI GHENT
vevshåndtering, samt effektiv og trygg styring av robotens
Vi startet treningen med et webbasert Da Vinci Xi kurs
funksjoner.
hvor robotsystemets bestanddeler, funksjoner, bruk og prosedyrer ble gjennomgått i detalj. Kurset ble avsluttet
ADVANCED COURSE / STAPLING COURSE
med en online eksamen. Deretter trente vi i simulator med
Etter noen selvstendig utførte prosedyrer var det lagt opp
vår robot på Ahus. Minimumskravet var 30-40 timers tren-
til sertifisering i bruk av robotstapler. Dette instrument-
ing. Etter ett års drift viser statistikken fra Intuitive at Ahus
et skiller seg fra staplere brukt ved uniportal VATS i det
roboten er det mest brukte systemet i Norden målt ved
ambolten er den bevegelige delen, ikke magasinet. Dette
antall prosedyrer. I lys av dette måtte mesteparten av vår
krever tilvenning. Vårt team var på kurs ved henholdsvis
4 I KIRURGEN 2-2020
FORSKNING & UTDANNING
BILDE 4: Portplassering am Durand
BILDE 5: Portplassering
Université René Descartes i Paris med vår proktor Dr. Mar-
i forbindelse med «Safe Surgery» sjekklisten. Dette er vik-
ion Durand og ved IRCAD i Strasbourg med Mr. Tom Rou-
tig for hele teamet siden en nødkonvertering som utføres
tledge. Der gjennomførte vi lobektomier på kadaver hvor
feil, kan føre til at roboten «fryser» og ikke lar seg fjerne
korrekt bruk av robotstapler ble demonstrert og innøvd i
fra feltet for eksponering til thorakotomi.
detalj. I tillegg ga dette kurset mulighet for tilbakemeldinger fra proktor på generell kirurgisk teknikk ved bruk av
I løpet av høsten 2019 har vi hatt besøk av Mr. Tom Rou-
robot. Med noe opparbeidet operasjonserfaring som kon-
tledge og Dr. Bernard Park. Begge er svært erfarne RATS
sollkirurg, var dette et nyttig kurs for å videreutvikle egen
kirurger. Mr. Routledge er avdelingsoverlege ved Guy´s &
kirurgisk teknikk.
St. Thomas´ Hospital i London, mens Dr. Park arbeider ved Memorial Sloan Kettering Cancer Center i New York. Begge
RATS LOBEKTOMI PÅ AHUS
var med på to prosedyrer hver, og vi fikk nyttig innføring
Vi har valgt å bruke oppsettet til Dr. Durand ved gjennom-
i ulike måter å gjøre RATS kirurgi på, både med hensyn til
føring av robot-assistert lungekirurgi (Figur 4 og 5). Her
robotoppsett, kirurgisk teknikk og operativ strategi.
benyttes to 8mm troakarer, to 12mm troakarer og en assistanseport (AirSeal®) med CO2 insufflering. Hovedinstru-
HVORFOR GJØRE RATS?
mentene består av en bipolar diatermigrasper i venstre
Etter ett års drift opplever vi flere fordeler med robot-
hånd og en monopolar diatermispatel i høyre hånd. I tillegg
assistert thoraxkirurgi. Først og fremst har man uover-
kontrollerer man en tredje arm med prograsp holdetang,
truffent innsyn og oversikt. Vårt standard portoppsett gir
samt kamera i en fjerde port. Systemet er dynamisk og
oss full tilgang til hele thoraxhulen, både visuelt og kiru-
tillater ombytte av alle instrumenter inkludert kamera
rgisk. I tillegg kommer HD bildekvalitet og stereoskopisk
til andre porter ved behov. Vi har valgt å alltid være to
synsfelt med 3D, samt stabil kameraplattform og forstør-
kirurger ved robotinngrepene, en hovedkirurg i konsol-
relse inntil x 20. Kirurgen har en god og avslappet arbeidss-
len og en assistent ved bordet. Vi mener dette er viktig for
tilling i konsollen og kontrollerer selv alle robotens fire
læringskurven til begge kirurger og av sikkerhetshensyn.
armer som i tillegg har tremorfiltrasjon. Instrumentene
Vi har så langt ikke hatt behov for nødkonvertering, men
har endovristfunksjon med 7 graders vinkling og 360 grad-
på anbefaling fra Mr. Tom Routledge, har vi adaptert hans
ers rotasjon. Troakarene for de fire armene beveger seg
Emergency Check List, som gjennomgås før hvert inngrep
stabilt rundt ett fiksert punkt i forhold til thoraxveggen KIRURGEN 2-2020 I 5
FORSKNING & UTDANNING
BILDE 6: På robotstuen
(fulcrumeffekt), noe som antas å redusere postoperative
reseksjoner. Ved sistnevnte har vi hatt stor glede av
problemer med intercostalnevralgi.
Firefly® funksjonen i roboten for nøyaktig visualisering av segmentgrensene. Firefly er en funksjon i robotens kamer-
Lymfeknutehøsting oppleves som mer nøyaktig enn med
asystem hvor indocyaningrønt gis intravenøst peroperativt
VATS og fullstendig fjerning av de enkelte glandelstas-
hvorpå sirkulert vev fluoriserer når det benyttes nærinfra-
jonene kan utføres problemfritt. Dette gjenspeiles i patol-
rødt lys fra kameraet.
ogisvarene hvor antall lymfeknuter er vesentlig høyere for RATS enn VATS i vårt materiale.
Vi mener at vi kan tilby miniinvasiv kirurgi til flere pasienter nå som vi har et RATS tilbud. Når vi ser over siste års
Det første halve året med RATS programmet gjorde vi ett
erfaringer, er det åpenbart for oss at flere av pasientene
inngrep om dagen. Med økende erfaring fra robotinngrep
med fullført RATS inngrep ville ha blitt konvertert til
har operasjonstidene gått ned og vi setter nå rutinemessig
thorakotomi om VATS hadde vært primærtilgangen.
opp to inngrep de dagene vi har roboten. Til nå har tilgang til robot vært vår viktigste begrensende De 50 prosedyrene vi har utført så langt består i all hov-
faktor. Det er heldigvis nylig vedtatt innkjøp av et robot-
edsak av lobektomier. I tillegg har vi utført tymektomier
system til ved Ahus. Når dette er på plass vil vi få doblet
(histologisk uavklarte mediastinale tumores og tymomer
antall slotter på robotstuen og vårt ønske er da å overføre
Masaoka-Kuga stadium I), diafragmaduplikasjoner
hele dagens VATS volum til RATS.
ved diafragmaparese, metastasektomier og sublobære 6 I KIRURGEN 2-2020