Kirurgen 2/24 - På utenlandsreise

AKTUELT

NKF sin rapport om generell kirurgi

AKTUELT Behandling av nyresten

Til venstre brokkoperasjon, til høyre fødsel.

Du kan gjøre en forskjell

for dine prostatakreftpasienter

Henvis høyrisiko nmCRPC-pasienter* med raskt stigende PSA til onkolog.

Behandling med NUBEQA® forlenger tiden til utvikling av metastaser1-3 og forbedrer totaloverlevelsen hos pasienter med PSA doblingstid ≤ 10 måneder.1-3

NUBEQAs sikkerhetsprofil er sammenlignbar med ADT-behandling alene.1 Se felleskatalogteksten under for mer informasjon.

*Ingen metastaser oppdaget ved bruk av konvensjonell bildediagnostikk.

nmCRPC=ikke-metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft; PSA=Prostataspesifikt antigen;

NUBEQA® er førstevalg ved behandling av menn med nmCRPC, som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom.

Sykehusinnkjøp. Anbefalinger for onkologiske og kolonstimulerende legemidler. Oktober 2023.

Referanser: 1. NUBEQA SPC 02/2023. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:1235–1246. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. Nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer and survival with darolutamide. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049.

Det primære effektmålet I ARAMIS var metastasefri overlevelse (darolutamid 40,4 måneder vs placebo 18,4 måneder; HR:0,41; 95% CI: 0,34-0,50; P<0,001) og total overlevelse var et sekundært effektmål (HR: 0,69; 95 % Cl: 0,53-0,88; P<0,001). Sluttanalysen av overlevelsesdataene ble utført etter at 254 pasienter var døde (148 (15 %) i darolutamid + ADT-gruppen og 106 (19 %) i ADT-gruppen (placebogruppen).

NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06. Indikasjoner: NUBEQA er en androgenreseptorhemmer indisert til behandling av voksne menn med: 1. ikkemetastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom; 2. metastatisk hormonfølsom prostatakreft (mHSPC) i kombinasjon med docetaxel og androgen deprivasjonsbehandling. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/ kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for

torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3 substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer. I tilfelle forhøyede levertransaminaser som tyder på idiosynkratisk legemiddelindusert leverskade relatert til darolutamid, skal behandling med darolutamid seponeres permanent. Bivirkninger: 1. Hos pasienter med nmCRPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Fatigue/ astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerter i ekstremiteter, smerter i muskler og skjelett samt frakturer. 2. I kombinasjon med docetaxel hos pasienter med mHSPC: Svært vanlige (≥ 1/10): Hypertensjon, utslett, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, ALAT og ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10): Frakturer, gynekomasti. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02/2023. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30 NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen.no. Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no. MA-M_DAR-NO_0008, Mars 2023.

Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no.

TEMAER I 2024

Nr. 1 Bukveggen

Nr. 2 På utenlandsreise

Nr. 3 Chirurgia minor

Nr. 4 Forskning

INNLEVERINGSFRISTER:

Kirurgen nr 3-24: 24. august

Kirurgen nr 4-24: 24. oktober

Kirurgen nr 1-25: 24. januar

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN

UTGIVER

Norsk Kirurgisk Forening

Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo

ISSN 1504-88 88

REDAKSJON Tobias Hauge (redaktør) OUS Ullevål tobias@kirurgen.no

Marte Bliksøen (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

David Hui (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet david@kirurgen.no

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

MALTHES LEGAT

RAPPORT FRA NORSK KIRURGISK FORENING

NKFsin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle i forhold til gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste.

Vi i Kirurgen jobber stadig med å utvikle oss i tråd med våre leseres ønsker og behov. Vårt mål er å publisere relevante artikler, som er lett tilgjengelig for dere. Som leser av

håper vi derfor at du kan bidra ved å svare på en kort spørreundersøkelse. Undersøkelsen

LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider with nano-coating

Next-level performance1,†,‡,§ from the technology you trust.2

Performance

Reliably seal thick tissue

3,4,§,Ω

Precision

Seal5,†† and cut3,‡‡ to the tips of longer jaws§§ efficiency

360° continuous jaw rotation for undisrupted movement

3,Ω,§§

†The LigaSure™ XP Maryland jaw device is indicated for use in general surgery and such surgical specialties as colorectal, bariatric, urologic, vascular, thoracic, and gynecologic. ‡Compared to their current preferred device; 21 of 23 surgeons agreed during clinical procedures. §Thick tissue is defined as nondissected vascular tissue or fatty tissue. Ω29 out of 29 surgeons agree. ††30 out of 30 surgeons agree. ‡‡24 out of 29 surgeons agree. §§Compared to legacy LigaSure™ devices.

1. Based on internal report #RE00457416 Rev A, Product introduction report: LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider. May 2023. 2. Based on COGNOS and historical sales data, FY01–FY20. October 2019. 3. Based on internal report #RE00376094 Rev A, LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/ divider surgeon validation marketing report. Dec. 7–9 and 14–16, 2021.

4. Based on internal report #RE00442444 Rev A, Comparison of the renal artery bench bundle burst pressure performance with the LigaSure™ XP Maryland jaw sealer/divider, Voyant™* Maryland Fusion, Enseal™* X1 curved jaw, and LigaSure™ LF19XX devices. Jan. 23, 2023. 5. Based on internal report #RE00372649 Rev A, Archer surgeon summative evaluation report. March 22, 2022.

©2023 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo, and Engineering the extraordinary are trademarks of Medtronic.

™* Third-party brands are trademarks of their respective owners. All other brands are trademarks of a Medtronic company.

EMEA-SE-2300107-ligasure-xp-maryland-scrub-flyer-en-emea-10455797

medtronic.com/covidien/en-gb/products/vessel-sealing.html

We’re here for you — whenever you need us.

If you have any questions about the LigaSure™ XP Maryland jaw device, please give me a call.

TOBIAS HAUGE , REDAKTØR TOBIAS @ KIRURGEN.NO

TRØBBEL I TÅRNET

Kjære leser. Jeg har sittet knappe seks måneder i redaktørstolen og vært medlem av redaksjonen i snaut ett år. Så langt har det vært et meget spennende, men til tider også meget utfordrende arbeid. Som sykehusansatte er vi vant med å høre ledelsen formane om økonomiske innskrenkinger – sparekniven er sylskarp og må støtt og stadig hentes fram. Som sykehusansatt kan jeg gjøre fint lite med økonomien, som redaktør av Kirurgen er jeg der i mot ansvarlig for den.

Den største delen av inntektene til Kirurgen kommer fra salg av annonser. Det legges ned utrolig mye tid og arbeid på å øke disse annonseinntektene, men i disse tøffe økonomiske tider er det langt mellom hvert positive tilslag.

Kirurgen har gått med økonomisk underskudd de siste årene og nå snus hver stein for å få bladet på rett kjøl igjen. Klarer vi ikke det, må vi legge ned. Det er de harde fakta.

Heldigvis jobbes det knallhardt, hver dag og på frivillig basis – kvelder, helger og netter, av hele redaksjonen, støtteapparatet rundt og Norsk Kirurgisk Forening (NKF), for at vi skal unngå det, men vi trenger hjelp fra deg –

har du kjennskap til firmaer som kunne være aktuelle annonsører? Legg inn et godt ord for oss, sett de i kontakt med oss!

Selv om økonomi både kan være vanskelig og frustrerende er det klart at et tidsskrift som Kirurgen må få budsjettet til å gå opp. Vi i redaksjonen ønsker å fortsette å gi ut et faglig godt tidsskrift, med artikler våre lesere verdsetter og har nytte av. Ta for eksempel denne utgaven av Kirurgen hvor temaet er utenlandsreiser. Vi har vært så heldige å få et knippe meget erfarne kirurger og utenlandsarbeidere til å skrive om sine opplevelser med å arbeide i utviklingsland og på Antarktis! Dette er et livsviktig arbeid, ikke minst for pasientene våre, både der ute og hjemme, men også en helt unik erfaring for den enkelte kirurg, som vi nå er så heldige å få ta del av.

Til slutt i dette nummeret av Kirurgen finner dere den rykende ferske rapporten fra NKF om hvordan de ser for seg generell kirurgens rolle i framtiden. Rapporten anbefales lest på det varmeste!

Jeg ønsker dere god fornøyelse og en riktig god sommer!

Foto: Arkady Rutkovskiy

MARI - LIIS KALJUSTO , LEDER NKF

MARI - LIIS.KALJUSTO @ OUS - HF.NO

VI STÅR SAMMEN FOR Å SIKRE EN FREMTID FOR GENERELL KIRURGI I NORGE

Når liv og helse står på spill, ringer vi 113. I år markerer NKF sitt 113. år, og nå ringer vi 113 for generellkirurgiens fremtid i Norge!

I 2023 fikk NKF oppdraget å sette ned en arbeidsgruppe for å klargjøre forskjellene mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi, grunnet dels overlappende og dels uklare læringsmål. Som tidligere NKF-leder John Christian Glent så riktig beskrev det, er det «historisk at de kirurgiske fagmiljøene tar eierskap og regi fra start av, og ikke nøyer seg med å være høringsinstanser i sluttfasen.»

Torsdag 22. mai 2024, etter en periode med storsommer, hadde NKF sitt styremøte. Hovedsaken var godkjenning av «Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle i forhold til gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste”. Styret i NKF er stolt av dette tverrfaglige

arbeidet med gastrokirurger og generellkirurger i førersetet.

Som dere kan lese i dette nummeret av Kirurgen, gir rapporten myndighetene en klar visjon for generell kirurgiens fremtid og foreslår konkrete tiltak for hvordan disse målene skal nås. Rapporten er støttet av alle spesialforeningene i NKF og er ment som et utgangspunkt for videre arbeid for å finne de beste løsningene for generell kirurgi og dens samarbeid med øvrige kirurgiske spesialiteter.

Uten kirurger med bred generell kompetanse, har vi ikke en sjans til å kunne bidra med bistandsarbeid i utlandet, i krig og katastrofer.

Vi står sammen for å sikre en god fremtid for generell kirurgi i Norge. La oss handle nå, før det er for sent.

Ønsker dere en riktig god sommer!

NORSKE KIRURGER PÅ UTENLANDSOPPDRAG

I mange land utenfor Europa er tilgangen på helsetjenester mangelfull. I konfliktområder og etter naturkatastrofer er behovet for helsehjelp og kirurgi høyt på grunn av vold, trafikkulykker, rusmisbruk, smittsomme sykdommer, sult og underernæring.

STEINAR KIIL

KIRURGISK AVDELING, DRAMMEN SYKEHUS

KORRESPONDANSE: STEINARKIIL @ GMAIL.COM

STEINAR KIIL

Norsk helsepersonell har lang tradisjon for å bidra til hjelpeprogrammer i utlandet. På begynnelsen av 1950-tallet stilte flere hundre leger, sykepleiere og annet helsepersonell fra Norge opp for feltsykehuset i Korea, som ble kalt «Norwegian Mobile Army Surgical Hospital» (NORMASH). Der ble nærmere 90 000 pasienter behandlet og nesten 10 000 operasjoner utført. Innsatsen under koreakrigen inspirerte norske kirurger til å delta i flere FN- og NATO-operasjoner, men også i samarbeid med andre organisasjoner.

I dette nummeret av Kirurgen skal vi presentere vidt forskjellige erfaringer fra slike utenlandsoppdrag. Noen av skribentene som deler sine historier, har behandlet akutte traumepasienter i konfliktområder eller etter naturkatastrofer. Andre av dem har valgt å bidra til prosjekter som tilbyr spesifisert kirurgi i områder uten slike tilbud.

Dette har flere sider: Arbeidet disse kirurgene har bidratt med mens de er i utenlandstjeneste, har bidratt til å redde mange liv og bedre helse for utallige pasienter. En annen viktig side ved innsatsen er det den enkelte kirurg lærer og tar med seg hjem etter endt oppdrag. Dette er erfaring man ikke får i Norge.

Hva gjør erfaringer fra krigs- eller kriseområder med helsepersonellet som oppholder seg der? Ofte lever de ukeseller månedsvis både avsondret og i større eller mindre grad av usikkerhet. Engasjement og dedikasjonen til det å hjelpe mennesker som er i desperat nød, virker til en viss grad beskyttende mot reaksjoner etter traumatiske opplevelser. Mange opplever likevel at det er vanskelig å få hjelp til å takle egne reaksjoner når de kommer hjem etter endt oppdrag. Forfatterne i dette nummer av Kirurgen har ikke beskrevet alvorlige problemer for meg, men jeg har ofte selv tenkt at det er lettere å reise ut enn å

«War is the only proper school of the surgeon»

– Hippocrates (460–370 f.Kr.)

komme hjem. Vi er mange som har følt at tilværelsen i Norge blir litt ubetydelig i forhold til det vi har opplevd.

Erik Fosse har siden slutten av 70-tallet bidratt i internasjonalt arbeid. Han har reist med Palestinakomiteen og NORWAC til konfliktområdene Libanon, Afghanistan og Gaza. I dette nummeret av Kirurgen forteller han om sine opplevelser og det arbeidet som han og gruppen hans nedla i Gaza i januar 2024.

Hans Husum har doktorgrad i krigskirurgi. Han har i over 40 år arbeidet sammen med motstandsbevegelser i Midtøsten og Afghanistan, og har skrevet lærebøker i krigskirurgi og prehospital skadeomsorg.

Odd Mjåland har i ti år reist til Ghana og enkelte andre afrikanske land for organisasjonen Operation Hernia. Gjennom 12-timersdager på operasjonsstuen har han tilbudt avgjørende kirurgi sammen med kollegene Hans Gunnar Botnen og Robbert-Jan Lindemann.

Johan Bondi har hatt en rekke utenlandsoppdrag som kirurg for både Norges Røde Kors og Det internasjonale Røde Kors: Nepal i 2015 (jordskjelv), i Al Hol-leiren i Syria i 2019 (IS-kvinner), Sør-Sudan i 2022 (våpenskader), Thailand/Myanmar-grensen (Karenfolket). I dette num-

meret av Kirurgen er det imidlertid hans år som ekspedisjonslege på forskningsstasjonen Troll i Antarktis han presenterer.

Lars Hübschle og medarbeidere beskriver erfaringer fra to sykehus i Nepal. Han dro til Nepal på eget initiativ, men fikk etterhvert støtte av United Mission to Nepal (UMN). Organisasjonen driver sykehusene i Okhaldhunga og Tansen. Hübschle var fire ganger i Nepal mellom 2006 og 2012.

Steinar Kiil har i 25 år undervist ved Kurs i traumatologi og krigskirurgi. Han har vært på åtte oppdrag for Forsvaret til Afghanistan, Irak og andre konfliktområder. Flere av disse oppdragene har vært gjort sammen med Marius Svanevik som er Forsvarets overlege i kirurgi og har felterfaring fra Afghanistan og Irak

KRIGSKIRURGI I GAZA 2024

European Gaza sykehus i Sør-Gaza mottok en jevn strøm av krigsskader siden krigen i Gaza startet i oktober 2023. Samtidig søkte mange flyktninger tilflukt der. Sykehuset ble en flyktningleir. Sykehusledelsen hadde derfor to store utfordringer: Drive en flyktningleir der 25000 mennesker bodde i provisoriske telt og i sykehuskorridorene, og samtidig tilby helsetjenester til de 2,3 millioner menneskene som i januar og februar 2024 bodde i Sør-Gaza. Sykehuset manglet vann, mat, medisiner og medisinsk utstyr da veldig lite ble sluppet inn. Krigskirurgien var en del av dette scenariet.

ERIK FOSSE

INTERVENSJONSSENTERET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ( OUS )

KORRESPONDANSE: ERIK FOSSE - E.T.FOSSE @ MEDISIN.UIO.NO

Fredag 12. januar 2024 våknet jeg i rommet jeg delte med anestesilege Mohammad Abou-Arab (Aker sykehus, Oslo universitetssykehus) og ortopedene Geir Stray-Andreassen (Ullevål sykehus, Oslo universitetssykehus) og Thor Erling Engemyhr (Lillesand kommune). Operasjonssykepleierne Kjersti Fiveland (Akershus Universitetssykehus) og Hilde Vollan (Ullevål sykehus, Oslo universitetssykehus) kom inn fra jenterommet og vi drakk litt kaffe og spiste Real turmat mens vi skravlet om saker og ting. Kvelden før sovnet vi inn til bombedrønn og maskingeværsmatring, men alle hevdet å ha sovet godt. Rommet hadde ingen vinduer og lå i et modulbygg satt opp i forbindelse med covid-pandemien i 2020.

På veien til hovedbygget og operasjonsstua ble vi omringet av en barneflokk som ropte, «What’s your name?», «How are you?». Hjemmelagede telt av plastduker og presenninger lå tett i tett langs den korte ruten vår. Inne i sykehuset var korridoren flankert av avlukker av tepper og laken som hang ned fra taket. Der lå flyktningene tett i tett på tepper og madrasser. Noen satt og kokte kaffe på en primus. Vi gikk på en liten sti mellom de provisoriske sovesalene i korridoren. På en avsats i trappa opp til ope-

rasjonsstua hadde noen kvinner delt av et hjørne med et ullteppe; bak teppet bodde de med barna sine. «Salaam aleikum» hilste jeg. «Wa alaikum al-salam» svarte de. Rundt 25000 flyktninger hadde søkt tilflukt inne i sykehuset og i parken rundt. European Gaza sykehus ble ansett som det tryggeste, eller minst farlige, stedet i Gaza. I parken rundt sykehuset var det satt opp latriner og det kom muldyr med kjerrer som hadde med ferskvannstanker så folk kunne fylle flasker og bøtter (Bilde 1).

Oppe på operasjonsavdelingen ble vi sluset inn på et lite kontor i nærheten av operasjonsgangen. Der avholdt vi et slags multidisiplinært teammøte med en indisk, en palestinsk og en japansk ortoped, samt en palestinsk plastikkirurg og noen medisinerstudenter som hadde kommet som flyktninger fra Gaza by to måneder tidligere. Lederen for ortopedisk avdeling hadde valgt ut 15 pasienter med kompliserte ortopediske og/eller plastikkirurgiske problemstillinger Noen av pasientene vi diskuterte hadde skader som var mer enn to måneder gamle. Frakturene var fiksert med ekstern fiksasjon, men det manglet både bløtdelsdekning og bensubstans. Pasientene hadde behov for flere kirurgiske inngrep. European Gaza syke-

hus var stappfullt av flyktninger og manglet det meste. Selv med ortoplastisk ekspertise til stede, var det nok begrensede muligheter for rekonstruktiv kirurgi. Men det var viktig å ha en plan.

På intensivavdelingen lå en 21 år gammel kvinne som hadde kommet inn kvelden før med en skade i høyre nyre. Blødningen i nyren hadde stoppet av seg selv. Hovedproblemet var en åpen subtrokantær femurfraktur på høyre side med omfattende hud- og bløtdelstap fra hoften og ned til kneet. Hun skulle vært operert da hun kom inn, men det var det dessverre ikke kapasitet til. Nå hadde hun hemoglobin på 7 g/100 ml og var febril. På operasjonsstua debriderte vi så godt det lot seg gjøre og la et calcaneusstrekk for å stabilisere frakturen. Men vi var for sent ute, skulle det vise seg. Etter tre uker med gjentatte debridementer fikk vi henne ikke infeksjonsfri. Da ble benet eksartikulert i hofteleddet, og deler av hoftekammen som lå eksponert, ble meislet bort. Til tross for denne behandlingen døde hun etter hvert av sepsis. Vi kunne kanskje fått et annet resultat hvis vi hadde gjort et omfattende debridement ved innkomst.

Da vi var ferdige med å operere den unge kvinnen, lå det syv menn og kvinner i 20-årene i akuttmottaket. Alle med svære skader i bena, flere med amputerte føtter. Det så ut som de hadde vært i nærheten av noe som eksploderte på bakken siden spesielt føttene deres var svært ødelagte. En av dem hadde fått sprengt bort forfoten på venstre side, hele foten var borte på høyre side og dessuten var det et brudd midt på leggen. Det blødde kraftig, og blodtrykket var lavt. Osama Shoheba, en karkirurg i 40-årene, spurte om jeg kunne hjelpe ham. Vi tok pasienten opp på operasjonsstua. Ingen av føttene kunne reddes. På høyre side strakk skaden seg opp til kneet. Vi ble enige om at jeg skulle gjøre en giljotinamputasjon over ankelen på venstre side som vi senere kunne omgjøre til en formell crusamputasjon. Jeg delte huden sirkulært langt nede på ankelen og dissekerte inn til tibia som jeg delte med en giglisag etter å ha fått kontroll med arteriene. Vi hadde ikke noen skikkelig bentang tilgjengelig, så fibula ble også delt med sag. Bløtdelene så bra ut. Vi la det åpent og bandasjerte.

BILDE 1. Folk som hadde søkt tilflukt på sykehusområdet bodde tett i tett i improviserte telt. Muldyrkjerrer kom med vanntanker med drikkevann.

Osama eksartikulerte det høyre benet i kneleddet som vi senere kunne konvertere til en formell femuramputasjon. Det viktigste var at vi fikk kontroll med blødningene og fikk opp trykket. Tre dager senere reopererte Thor og jeg pasienten. Giljotinamputasjonen var ren og bløtdelene så fine ut, så vi konverterte til en crusamputasjon og lukket huden. Infeksjonen var ikke sanert på høyre side så vi ventet med å konvertere den. Et par dager senere kunne vi dele femur suprakondylært og lukke femurstumpen også.

I løpet av en uke så vi to pasienter med Pseudoaneurisme i underarmen. I begge tilfellene hadde et prosjektil eller en splint bare laget en overfladisk fure i huden. Trykkbølgen hadde skadet arterien. Den første av disse måtte Osama Shoheba operere alene da jeg var opptatt med en annen operasjon. Men på den andre kunne jeg bli med. Pasienten hadde en pulserende kul lateralt på høyre underarm. Ultralyd viste et pseudoaneurisme i arteria radialis omtrent midt på underarmen. Således priset jeg meg lykkelig over å ha med lupebrillene mine fra Rikshospitalet. Grunnet erfaring med karskader i begge krigene i Gaza i 2009 og 2014, drar jeg ikke til krigsområder uten lupebriller i bagasjen.

En av anestesilegene hadde satt en aksillær nerveblokade. Vi vasket armen opp til skulderen og la på en oppblåsbar turniké på overarmen. Nerveblokaden virket ikke helt, men ved å infiltrere lokalanestesi rundt aneurismet, ble pasienten smertefri. Etter å ha sikret karet proksimalt med gummistrikk, dissekerte vi oss gjennom pseudoaneurismet og sikret distalt. Det var en tverrgående rift og karet virket ellers bra. Vi delte arterien, fjernet en tynn brem på hver side av lesjonen, og mobiliserte karet før vi fullførte anastomosen. Pasienten hadde god puls i etterkant.

Da vi kom ut fra operasjonsstua, ble flere pasienter trillet opp fra akuttmottaket. De hadde alle vært i nærheten av en eksplosjon, antagelig en raktt som hadde eksplodert. En 14 år gammel gutt hadde fått sprengt bort høyre fot høyt oppe på leggen. Det blødde kraftig. Noen hadde lagt et urinveiskateter rundt låret som en turniké og den var ganske effektiv, men ikke helt. Gutten var omtåket og kaldsvettende. Det systoliske blodtrykket var 70 mm Hg. Mohammed anesteserte og intuberte ham på under fem minutter. Han la inn flere venøse kanyler og bestilte blod. Gutten var helt utblødd og det hastet. Arteria poplitea var eksponert i såret så jeg satte en tang på den og fikk kon-

troll på blødningen. Vi eksartikulerte i kneleddet og lot det ligge åpent, for senere å gjøre en femuramputasjon. Hele operasjonen tok 20 minutter til stumpen var bandasjert. Da kom det to blodposer som Mohammad hengte opp. Jeg ble imponert over effektiviteten ved de palestinske sykehusene i akuttsituasjoner. Selv om hele systemet knaket i sammenføyningene, visste alle hva de skulle gjøre når det sto om livet. Så har den palestinske helsetjenesten etter hvert fått stor erfaring med å behandle krigsskader (Bilde 2).

Det var påfallende få pasienter med abdominal- og thoraxskader som kom til sykehuset i forhold til antallet pasienter med ekstremitetsskader. Det var også få barn. Det kan tyde på at evakueringstiden i mange tilfeller var lang. Ambulansene måtte kjøre gjennom en krigssone for å komme til pasientene og ofte måtte de vente på å få tilgang til et område som var bombet. European Gaza sykehus er det tredje største sykehuset på Gazastripen og er tradisjonelt et avansert sykehus som utfører både hjertekirurgi og hjerteintervensjoner, selv om det bare har rundt 300 senger. Det var kontinuerlig bombing, droneangrep og skarpskytterangrep på veiene rundt sykehuset og spesielt i den nærmeste byen, Khan Younis. Derfor var det vanskelig for det faste personalet ved sykehuset å komme seg på jobb da det var livsfarlig å ferdes på veiene. Hver morgen måtte vi ha en opptelling for å se hvilke ressurser som var tilgjengelige. Mange palestinske leger og sykepleiere hadde flyktet fra nord etter hvert som sykehusene ble inntatt og stengt eller ødelagt av den israelske hæren. Flere av dem jobbet som frivillige ved sykehuset sammen med oss utlendinger. Det gjorde at vi kunne drive operasjonsstua på et vis.

Mangel på vann var et kronisk problem. I flere dager i strekk var det ikke vann til autoklavene, og utstyret kunne ikke steriliseres. Siden krigen startet, har Gaza nesten vært helt avsondret og lagre av engangsutstyr gikk fort tomme. Vi gikk derfor til varelageret for å få en oversikt over hvilke reserver sykehuset hadde, så vi kunne be WHO sende inn det som manglet. I korridoren foran lageret lå infusjonsposer i hauger på gulvet. Da jeg spurte hvorfor infusjonsvæskene var lagret slik, sa de at de måtte pakke opp alle kartongene og gi emballasjen til flyktningene som brukte det som liggeunderlag i teltene (Bilde 3).

Direktøren ved European Gaza sykehus, Yousef al-Akkad administrerte både et sykehus og en flyktningleir på stør-

BILDE 2. Eksplosjonsskade med traumatisk amputasjon under kneet. Kneleddet kunne ikke reddes på grunn av bløtdelsskaden

BILDE 3. Sykehuset hadde pakket ut alle eskene som infusjonsvæskene kom i, slik at flyktningene kunne bruke kartongen som liggeunderlag. Infusjonsvæskene ble lagret i hauger på gulvet i sentrallageret.

relse med en mindre norsk by. Dette i et samfunn som var under kontinuerlig angrep, med kronisk mangel på vann, strøm, mat og medisiner og der han aldri visste fra dag til dag hvem av personalet som kunne møte opp på jobb. Det var en tilnærmet umulig oppgave.

Ifølge FNs rapport om situasjonen i Gaza 17. april 2024 var 33899 personer drept i krigshandlinger i Gaza siden 7. oktober 2023, ca. 14500 av disse var barn. 7000 personer var savnet. Den palestinske helsetjenesten har behandlet 76664 skadde i samme tidsrom. I tillegg fødes det i snitt 187 barn daglig i Gaza, og tilbudet til fødende er svært begrenset. Mange kvinner har ikke tilgang til sykehus når de skal føde. Samfunnet er truet av hungersnød. 265 000 mennesker har i dag alvorlig matmangel og 1,1 millioner mennesker har moderat til alvorlig matmangel (1). Spesielt er situasjonen i Nord-Gaza prekær når det gjelder tilgang på mat og vann. De krigskirurgiske utfordringene er enorme, og vanskelighetene med å få inn personell, utstyr og medisiner, spesielt til Nord-Gaza gjør hjelpearbeidet krevende.

FAKTABOKS:

I januar 2024 sendte NORWAC det første teamet bestående av to ortopeder, en thorax/generell kirurg, en anestesilege og en operasjonssykepleier inn i Gaza. Da hadde organisasjonen forsøkt å få inn et team siden krigen startet 7. oktober 2023. I desember 2023 fikk WHO en avtale med den israelske militære myndigheten i Gaza (COGAT) om å sende inn såkalte «Emergency Medical Teams» (EMT). Teamet fra NORWAC var det andre internasjonale teamet som kom inn i Gaza under denne ordningen. I april 2024 sendte NORWAC ytterligere to kirurgiske team i samarbeid med WHO. Teamene arbeidet som de eneste vestlige helsearbeiderne ved sykehus i Nord­Gaza.

REFERANSER :

1. Hostilities in the Gaza Strip and Israel | Flash Update #154 | United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs ­ occupied Palestinian territory (ochaopt.org)

Redefining the abdominal wall closure

According to ESTOIH study 3 years follow up:

· The use of Monomax results in very low rate of IH

· Its 90% elasticity reduces tension on the fascia and may lead to low rates of SSI and fewer early hernias.

· The delayed resorbability (100 days of 50% BSR time) is thought to support wound healing over time, leading to fewer delayed hernias.

Check out ESTOIH study clinical trial, available in Open access on Pubmed!

Online ahead of print.

IH (Insicional Hernia)

SSI (Surgical Site Infections)

BSR (Basic Strength Retention)

Fortelny R.H., Hofmann A., Baumann P., Riedl S., Kewer J.L., Hoelderle J. et al. Three-year follow-up analysis of the short-stitch versus longstitch technique for elective midline abdominal closure randomized controlled (ESTOIH) trial. Hernia. 2024 Mar 27.

BROKKIRURGI I GHANA

10 ÅRS ERFARING MED

OPERATION HERNIA

Hvorfor dra til lavinntektsland for å operere brokk? Er det drømmen om megabrokk som vi sjelden ser her hjemme? Er det altruisme eller kun nysgjerrighet og utferdstrang? Minner for livet?

ODD MJÅLAND 1, ROBBERT- JAN LINDEMAN 2, HANS GUNNAR BOTNEN 3

1 « AMBASSADOR » FOR OPERATION HERNIA

2 STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS, ALFRED SURGERY

3 KIRURGISK AVDELING DRAMMEN SYKEHUS

KORRESPONDANSE: ODD MJÅLAND – ODD.MJALAND @ GMAIL.COM

HISTORIKK

Operation Hernia (operationhernia.org.uk) er en engelsk stiftelse med utgangspunkt i et økonomisk og helsefaglig samarbeid mellom byene Plymouth i England og Tacoradi i Ghana. Stiftelsen ble etablert i 2005 av professor Kingsnorth, en internasjonalt anerkjent autoritet innenfor brokkirurgi, sammen med hans kollega Chris Oppong. Ubehandlede store brokk utgjør et betydelig helseproblem både i Ghana og hele det subsahariske kontinentet (1,2). Formålet med stiftelsen er å redusere sykdomsbyrden av brokkrelaterte sykdommer i denne delen av Afrika. Flere ganger i året blir det arrangert «Hernia Missions» hvor team fra Operation Hernia reiser til ulike sykehus, spesielt i Ghana, ofte lokalisert på avsidesliggende steder.

For ti år siden reiste Odd første gang med et blandet engelsk-amerikansk team. De siste fem årene har et eget norsk team bestående av Odd, Robbert-Jan og Hans Gunnar reist minst én gang årlig, totalt syv ganger (bilde 1).

Den vestlige og nordlige delen av Ghana har tidligere vært satsningsområdet til «Operation Hernia» da flest sykehus ligger i disse områdene. Senere ble det også organisert oppdrag til sørvestlige sykehus som ligger i områdene nærmere Cape Coast kysten, kjent for slavehandelen og få mil fra Elfenbenskysten. I dette området

hadde Aker Energy sin oljerelaterte virksomhet, som førte til et meget raust fireårig Corporate Social Responsibility (CRS) program med Operation Hernia. Det var her det norske teamet reiste første gangen. Målet med den første reisen var å finne et egnet sykehus for å etablere fremtidige oppdrag. Vi arbeidet på tre forskjellige sykehus, ble kjent med deres styrker og svakheter, og bestemte oss for Dixcove Hospital. Dette sykehuset ligger i en lutfattig og forfallen fiskelandsby, men har vakre palmestrender like i nærheten. Effektiviteten var lav, stadige keisersnitt førte til maks 60% produksjon i forhold til planlagt dagsprogram, men sykehuset viste stort potensial for forbedring.

De første oppdragene handlet primært om «produksjon», gitt de overveldende mengder ubehandlede og invalidiserende store brokk (bilde 2). Bare i Ghana er det flere hundre tusen ubehandlede brokk, noe som fører til hyppige akutte innleggelser for inkarserasjon. Dette har høy dødelighet og resulterer i lang liggetid i ofte ressursfattige småsykehus. Fokuset har etter hvert skiftet mot kombinerte undervisnings- og produksjonsoppdrag.

VÅR HVERDAG VED DIXCOVE HOSPITAL

Etter fast tradisjon starter uken med overnatting i meget nøkternt Baptist Guesthouse i Accra. For å komme til sykehuset fortsetter reisen neste dag med en innenlandsflytur, etterfulgt av en flere timers humpete kjøretur gjennom skogen i sykehusets pickup. Våre oppdrag

starter søndag med en høflig introduksjonsrunde av sykehusets nøkkelpersoner og teknisk sjekk av utstyret i operasjonsstuene. Mandagens pasienter undersøkes, riktig side merkes med penn, blodprøver sjekkes og rikelige mengder sponset utstyr leveres. Standard tar vi med store mengder med kirurgiske instrumenter, hansker, steril håndvask og moderne polypropylen nett. Imidlertid kan lavkostnett også benyttes. Sågar nett av sterilisert myggnetting er dokumentert anvendelige og sikre 3,4,5,6. Vi har en fremtidig ambisjon å starte lokal produksjon av slike nett i forbindelse med våre oppdrag.

Dagene starter i grålysningen kl. 06.00 med en drøy halvtimes joggetur før frokost og oppmøte på sykehuset for sjekk og utskriving av gårsdagens pasienter. Ofte finner vi pasientene da sittende på en benk utenfor operasjonsenheten, mer enn reiseklare (bilde 3). Sykepleierne er godt informert om det postoperative forløp. De fleste pasientene reiser hjem den første dagen etter operasjon. Knivstart er kl. 08.00 på operasjonsdagene. Vi opererer på to operasjonsstuer, ti til tolv operasjoner per dag. Dagen starter som regel med to til tre barnebrokk samlet på en stue. Det er mange personer å forholde seg til, støynivået er høyt, ofte infernalsk, og sammen med en jevn strøm av personer inn og ut av operasjonsstuene,

gjelder det å holde fokus. Byttetidene varierer sterkt, og det er krevende å påvirke disse. Anestesisykepleieren er vanligvis treffsikker på første forsøk med spinalanestesi. De største brokkene er vi som regel to om.

KIRURGISK TEKNIKK

Vi bruker et relativt skrått lyskesnitt på grunn av anatomisk smalt bekken, uavhengig av brokkets størrelse. Ofte oppnår vi suksessfull reponering av brokkinnholdet etter at eksternus-aponeurosen er åpnet og funikkelen er fripreparert. Isolering av funikkelen kan være utfordrende ved store brokk. Det gjelder å løfte godt på funikkelen og dissekere atraumatisk under direkte syn i det avaskulære planet over symfysen. Vi har høy oppmerksomhet på nerver og kar. Massiv cremaster-muskulatur må oftest deles. Jakten på brokksekk, karstreng og vas deferens er som regel krevende grunnet uttalte adheranser og trange forhold. Avstanden mellom indre lyskeåpning og symfysen er sjelden mer enn 1-2 fingerbredder. Store fastsittende brokksekker deles sirkumferensielt og distale lar vi være igjen i skrotum. Det er viktig å ha en klar plan, hvis ikke mister man oversikten og blir motløse (7). I tillegg er det viktig med høy beredskap for glidehernier og lav terskel for hjelp oss imellom. Hver dag har overraskelser. Vi treffer småbarn med glidebrokk hvor store deler av

BILDE 1. Teamet på vei hjem til fots etter en lang operasjonsdag

BILDE 2. Pasient med et stort, invalidiserende skrotalbrokk som ble operert på en av våre missions.

colon har sklidd ned i skrotum eller havner i akutte operasjoner for bilateralt inkarsererte store skrotalbrokk. Sjelden opplever vi at optimismen for en tidlig kveld blir til virkelighet.

OPPGRADERING AV DIXCOVE HOSPITAL

OG STRØMLINJET PRODUKSJON

Etter en første Mission med relativ lav effektivitet, startet vi forberedelsene for en mer strømlinjeformet organisasjon. To nøkkelpersoner, en anestesisykepleier og sykehusets eneste faste «kirurg» ble våre kontaktpersoner. De var komfortable med vår ambisjon om cirka 50 brokkoperasjoner per uke, og at vi ønsket deltagelse av lokale underordnede leger. Nytt aggregat, diatermi, operasjonslamper, operasjonsbord med mer kom på plass. Operasjonsstuen ble delt i to, og keisersnitt forstyrret da i liten grad produksjonen. Lokal opplæring var fortsatt en utfordring. Aktuelle lokale leger uteble grunnet stor vaktbelastning og fordi noen fikk mulighet for å ta ferie da vårt team endelig kom på plass. Vi tok med avansert 4K-kamerautstyr og filmet mer enn 25 timer (bilde 4). Filmene ble redigert og brukt til utdanning av lokale leger i Alfred Surgery plattformen (kirurgisk utdanningsplattform utviklet av Robbert-Jan Lindeman og Knut Borch, innkjøpt av flere norske sykehus).

Ambisjonen var at Dixcove Hospital kunne utvikles til et regionalt treningssenter for brokkirurgi. I tillegg til opplæring introduserte vi en struktur for kvalitetssikring. I forkant av våre oppdrag ble komplekse kasus drøftet i plenum via Whatsapp og alle pasienter ble «klarert» for operasjon. Et realistisk operasjonsprogram ble planlagt basert på brokkets størrelse og kompleksitet. Samtlige pasienter ble oppringt 4 og 12 uker etter hjemreise. Resultatene etter 156 operasjoner viste 2% reoperasjoner, 2% sårinfeksjoner og 0% residiv. Vi hadde tre slike vellykkede missions, hvor det hele gikk på skinner. Så kom Covid. Deretter massiv inflasjon. Aker Energy trakk seg ut av Ghana. Så gikk piffen ut av sykehuset. Vårt neste planlagte oppdrag ble kansellert på kort varsel grunnet lokal «fatigue».

NYE SAMARBEIDSPARTENERE, OG MÅLET OM ET BÆREKRAFTIG TRENINGSSENTER I BEREKUN

Gjennom sitt nettverk fra Tropical Medicine i Nederland, fant Robbert-Jan et sykehus nord i Western-region i Ghana, som på kort varsel tok oss imot med åpne armer i januar 2024. Berekum Holy Family Hospital var navnet på sykehuset, som hadde en driftig indisk nonne som direktør. I tillegg hadde sykehuset en solid og meget kompetent kirurg, interesserte «medical officers» (tilsva-

BILDE 3. Odd Mjåland sammen med gårdagens pasienter som er klar for utskrivelse. Pasientene samtykker til publikasjon av bilde.

rende LIS-2 i Norge) og velfungerende logistikk. LIS-legene startet teoretisk opplæring gjennom Alfred Surgery plattformen to måneder før avreise. Alle pasienter ble klarert og planlagt gjennom innføring av digitale sjekklister. Dermed ble 50 brokk operert som planlagt på en uke. Fire LIS var til stede gjennom hele uken og deltok aktivt på operasjonene (bilde 5). Samtlige operasjoner og systematiske vurderinger av LIS ble ført inn i Alfred Surgery databasen, noe som ble kontinuert også etter vår hjemreise. Dette har gitt oss mulighet for å følge med på produksjonen og kvaliteten av utdanningen.

I etterkant av det siste oppdraget har vi hatt regelmessige Teams-møter med sykehusdirektøren og den faste kirurgen. Diverse sponsorer har kommet på banen, men for videre utvikling ønskes nye velkommen. Berekum Hospital skal bli et nasjonalt opplæringssenter for «surgical residents», erfarne LIS-leger, som har valgt å bli kirurger fra desember 2024. Det norske brokkteamet har inngått et samarbeid for å sette opp et treningssenter for brokkirurgi. Her kan vi trekke veksel på tidligere forsøk i Ghana (8,9).

Sykehuset har, med støtte fra våre sponsorer, kjøpt inn et stort antall lavkost-polypropylennett fra India. Dette er viktig ettersom mange sykehus fortsatt benytter Bas-

sini-teknikken, utelukkende av økonomiske grunner. Vi har forpliktet oss til to årlige uker med produksjon og opplæring. Sykehuset garanterer å stille med minimum to til tre kandidater for opplæring hver gang. Opplæringskandidater kan hentes fra fem sykehus innen en radius på én times reisetid. Alfred Surgery plattformen er akseptert av sykehuset, og vil benyttes for opplæring og kvalitetsregistrering i forkant, underveis og etter våre oppdrag. Således vil hele pasientforløpet kvalitetssikres.

KONKLUSJON

Vi mener at vi etter prøving og feiling har kommet i mål med et bærekraftig utdannings- og produksjonskonsept som vil komme Berekum-området til nytte. Når vi ser tilbake på de siste fem årene med nærmere 350 opererte brokk, kan vi konstatere at vi har hatt organisatoriske utfordringer på mange plan, fått minner for livet, fått utfordret vår kirurgisk kompetanse og nysgjerrighet på mer enn store nok brokk. Med ydmykhet kan vi også hevde å ha bidratt med ubehandlede brokk i Ghana.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

BILDE 4. Robbert-Jan og Hans Gunnar opererer med 4K-kamera installert.

BILDE 5. Odd underviser to LIS-leger fra Berekum Hospital i Lichtenstein prosedyren.

QualiBelly kompresjonsbelte

Elastisk, pustende materialet som ikke ruller

Tilpasses alle typer operasjoner, operasjonssnittets plassering og stomi

Latexfri, vaskes på 30 grader

3 eller 4 belter kan justeres til individuell kompresjon på øvre, midtre og nedre abdominale nivå

RUBAN brokkbelte skiller seg ut fra andre brokkbelter.

Tilpasses pasientens kroppsfassong ved av hjelp av to mål

RUBAN Brokkbeltet er spesialdesignet for store eller inoperable brokk og gir effektiv, sterk, men likevel komfortabel kompresjon på en ergonomisk måte.

Enklere for helsepersonell og pasienten selv å ta på

Takket være det unike flerbåndsdesiget med en solid 15 cm borrelåslukking av hvert bånd, medfører at kompresjon kan justeres individuelt i øvre, midtre eller nedre del av magen. Dette gir den beste komforten for pasienten, skreddersydd til de medisinske kravene.

Funksjoner: - Lindrer ubehag eller strekkfølelse fra brokk - Forebygger brokk reoperasjons kirurgi

- Bidrar til å hindre tilbakefall av brokk

- Stimulerer mobilitet og gastrointestinal funksjon - Forbedrer kroppskonturen forårsaket av brokket

brokkbelte.no • bestilling@arcticmedical.no • Tlf: 240 77 400

Multibåndsdesignet samsvarer med kroppsform og skulpturerer en brokkbule. Materialet er lett, ventilerende og lateksfritt Inneholder ikke naturgummilateks (ingen NRL). Leveres enkeltpakket med bruksanvisning.

www.brokkbelte.no bestilling@arcticmedical.no +47 240 77 400

LEGER UTEN GRENSER TRENGER DEG

Vi har behov for kirurger. Det er mulighet for korte oppdrag.

Les mer og søk på: legerutengrenser.no/jobb-for-oss

Foto: Alexis Huguet

KVALMEN

«Vi dro ut til en BMW som var tatt av ei veibombe. Inne i bilen så vi en familie, fire stykker. Alle var døde bortsett fra en liten gutt som stirra på meg. Begge beina hans var sprengt vekk. Jeg ga ham ei smertestillende sprøyte. Han forsto ikke at beina var borte og spurte meg: «Hvor er skoa mine? Kan du finne skoa mine?» Igjen og igjen ba han om skoa sine (1). Den lille irakeren som savna skoa sine i 2011, reiser spørsmålet: «Hva gjør jeg når livet blir for drøyt, når forståelsen min av virkeligheta smadres?» La meg dele noen erfaringer med dere.

HANS

HUSUM

KORRESPONDANSE: HANS HUSUM – HUSUMHANS @ GMAIL.COM

DEN LILLE STILLE AFGHANEREN

Klinikken vår lå nær fronten noen kilometer øst for Jalalabad, like utafor rekkevidde av Sovjet-artilleriet. Bin Laden sine folk lå bak oss, det var vi som lå lengst framme. Vi hadde ligget der i ukesvis. Hver dag kom pickupene inn med skadde «fightere». Noen pakka i presenning, menneskerester. Noen dekka av skitne blodskorper, men fortsatt i live, varsomt holdt oppe av slitne kamerater. «Pietà», tenkte jeg – Jomfru Maria som kjærlig bærer sin drepte sønn. Flya var verst. En svak, knapt hørbar lyd av jetfly jaga oss alltid ned under steinbrua. Tre ganger hadde MIG-jagerne vært nære på å ta oss. Samtalen over sår og tekopper var alltid stillferdig, med rom mellom setningene – for å kunne høre flya i tide.

Vi var midt i juni-offensiven i 1991, nå skulle vi endelig ta Jalalabad! God stemning, gutta bada i kanalen, venta på skadde, kikka opp på støvskyene etter artillerinedslaga vestpå som sto lik røde støvjævler på himmelen. Varmt og vindstille, kjortelen klistra seg til kroppen. MIG-jagere i lufta. FM radioen skurra, vi hørte en pilot melde; «Vi tar Khogiany, vi tar Zershad.» Khogiany-stammen ved de hvite fjella har alltid vært steile og terga byfolk med makt – og vært bombemål. Vi kokte en ekstra runde med kirurgiske instrument, hørte på drønn fra rakettene, og venta. Et par timer seinere begynte pickupene fra Zershad å komme inn, først med blodige unger og mødrene deres. Etter hvert flere biler, forferdelig mange, med sprengte

BILDE 1. Jalalabad-fronten. MIG-jagere i lufta.

mannfolk. Til slutt kom eslene med kroppsdeler surra inn i plast. I tre timer reinskar vi sår og pakka blødninger, tømte lagret for antibiotika og ketamin. Endelig – den siste ambulansen dro fullasta mot Khyberpasset og sjukehusa i Pakistan. Vi omfavna hverandre og takka Gud mens bikkjene snuste i tomme intravenøs-pakker, bandasjer og blodige sko. Godt jobba!

Da så jeg ham. I skyggen der borte under trærne satt en liten gutt. Heilt stille. Bleik. Heiv etter pusten som ei harebikkje. Utspilte nesebor. Store redde øyne. Solid trommelyd over venstre thorax. Jeg skreik: «Faen, lunga hans er sprengt!» Fikk tak i to grove kanyler og stakk dem gjennom den skrinne brystveggen nedfor kravebeinet. Lufta plystra gjennom nålene. Han sank sammen i armene mine, pusta etter hvert roligere, og hviska: «teshokor tabibi» - takk doktor. Vi heiv oss på en motorsykkel og raste mot grensa mens jeg holdt omkring den varme, magre kroppen. I Khyberpasset tok vi igjen ambulansen. Da Assad bar lillegutt inn i bilen, måtte jeg spy.

Og jeg som alltid har sagt til gutta; «Få vekk de som bråker og skriker, leit etter de stille, det er de som driver og dør!» Det er så mange små søstre og brødre i skyggene som vi ikke ser. Skammelig mange. Assad hadde sett meg spy. «Doktor, du må hvile. Du har fått nok nå», sa han. Jeg dro til Peshawar og drakk meg full, noen dager. Men vi må jo videre (bilde 1).

SLEEPING DOG MOUNTAIN

Der Salween-floden svinger sørover, ligger Sleeping Dog Mountain (Hundfjellet). Fra denne fjellryggen i Myanmar kan krigsherrene kontrollere grenseelva mot Thailand – og handelen med sexarbeidere, opium og mahogni. Slaget om Hundefjellet varte fra 1988 til 1993. I fem år vaska Salween vekk blodet fra unggutter utkommandert både av burmesiske generaler og Aung San Suu Kyis opprørsledere. Mads Gilbert og jeg lå ved Karen-hærens jungelsjukehus i Pwe Bawluh, like sør for elva, for å trene fredsprisvinnerens sanitetsfolk. Dag og natt blei ødelagte unggutter frakta i hengekøyer ned fra Hundefjellet, over elva, og inn på sjukehuset vårt. Et storarta lærested! Først forelesninger om hodeskader i klasserommet – og se der kom de jammen bærende med et åpent skallebrudd. Bukens anatomi etter frokost, «leverrifter slutter stort sett å blø når trykket faller under 80» – og på ettermiddagen kom gutten med buk-skuddet. En tidlig morra, før det ble altfor varmt, foreleste jeg om skuddskader gjennom armen; «husk dobbel snittføring ovafor albuen for å sjekke

radialisnerva der den snor seg rundt baksida av knokkelen.» Vi hadde pause med te og kjeks og småprat da de bar inn en ung Karen-gutt med blodig bandasje på overarmen. Handa hans hang slapt ned, klassisk radialisskade – et godt lærestykke igjen! Jeg valgte ut tre studenter, vi vaska og tok på grønne klær. Da begynte jeg å spy. Kvalmen ga seg ikke. Du kan ikke spy og operere, så jeg ga opp og dro hjem. Det tok to år før jeg våga å føre skalpellen igjen.

Jeg har prøvd å tenke: «Jeg hadde vært på veien lenge –med Ørnebataljonen til Fatah i Sør-Libanon på 70-tallet, under hælen på israelerne i Beirut i 1982 og i Tripoli 1983, ridd med den pashtunske motstandsfronten i Ghazni, og evakuert et par tusen skadde fra slaget om Jalalabad». Men det var ikke bare blodspora eller fortvilelsen over alle de fåfengte operasjonene, ikke bare lukta av råtnende kjøtt og stafylokokker, eller den sure lukta av angstsvette som satt klistra på meg. Det var ikke bare de redde soldatene som klynka i søvne hver natt. Det var huden min som sprakk. Jeg er en gammel kirurg. Jeg veit av erfaring at du må holde hodet kaldt og ha distanse til skaden for å handtere den godt. Men samtidig være inni såret for å forstå det. Kjenne varlig på alle cellene som er knust. La kroppsvæskene hans renne over hendene mine. Men dette er «risky business»: For der ute, i verden, er det livsfarlig. Når skallet mellom Dr. Hans og verden slår sprekker, blir inne også farlig. Lukta av ødelagt vev satt fast på meg. Jeg hadde lyst til å skrubbe meg hudløs, men jeg gjorde det ikke. Da ville folk tru jeg var gæren. Det er ingen ord for denne kvalmen. Det hjelper ikke å tenke. Likevel må vi videre.

DØDSUTSTILLINGA I KALAR

«Krig er en skitten affære», forklarte den amerikanske generalen Richard Meyers til journalistene i Irak i 2003. Meyers har evig rett. I 2004 begynte krigen å bli stygg. I sør, i Diyala-provinsen i Sentral-Irak hadde vi femti trente livreddere på dårlig lønn som jobba midt i en krig de ikke hadde bedt om og ikke kunne flykte fra. De rapporterte drap, «in-fighting», forsvinninger og snikskyting mot ambulansene nattestid. Vi måtte dra nedover for å se til dem.

Akuttmottaket ved Kalar-sjukehuset var overfylt. Vi jobba med noen stygge skader som nettopp hadde kommet inn. Rommet var pakka av sjukepleiere, væpna politi, blodige kropper og gråtende familier. Plutselig slutta folk å snakke. Frosne bevegelser. Dødsstille. Midt i stillheta sto en

middelaldrende mann med en lerretsekk i handa. «Jeg har to martyrer her», sa han og plasserte sekken på et operasjonsbord. Inni sekken lå hodene av de to sønnene hans. Vakre tenåringer. Begge hodene var kutta laus, reint og pent, like under kjeven, åpenbart med kvass kniv i øvde hender. Hodene var ennå varme. Åpne øyne så på oss. «De tok dem på vei til skolen, der oppe ved innsjøen», sa faren.

Hvis vi ikke kan røre oss, er vi ferdige. Som stille, skittent vann. Skyggekrigeren smadrer virkeligheta ved å bryte alle barrierer. «Pass dere! Jeg er ingensteds og overalt! For meg er alt mulig!» Slik er meldinga hans. Den dagen i Kalar hørte vi ham – tydelig. Men vi må videre – stopper vi opp, er det jo slutt.

MENINGA MED KVALME

La oss dekonstruere disse tre hendelsene: Hvorfor er den lille afghaneren fortsatt med meg, særlig nattestid? Observasjon: Jeg håndterte en trykk-pneumothorax. Observasjon: Jeg var vitne til teppe-bombing av en landsby. Hva så? Med førti år på veien har jeg sett en mengde lunger og landsbyer bli sprengt. Så meldinga fra den lille gutten går tydeligvis djupere: Han hilser meg fra alle de små søstrene og brødrene våre som driver og dør i skyggene – usette og uten ord. Fra tusener som gisper etter luft i den kalde sjøen mellom Afrika og festning Europa.

Stemmen fra den lille afghaneren er en uopphørlig påminnelse, han holder meg våken. Det er bra, det. Men hva med kvalmen fra Hundefjellet? Jeg påstår ikke at en spysjuk kirurg har offentlig interesse – men den her kvalmen var eksistensiell, jeg følte meg invadert, membraner sprengt. Hvordan kan vi forstå det? Som krigskirurg har jeg nødvendigvis studert en del fysikk, lovene for energioverføring, det vitenskapelige grunnlaget for vevsødeleggelse. Det viktigste lærestedet mitt har vært Irak, nedslagsfelt for siste generasjons høyeksplosive våpen. Fra invasjonen starta i mars 2003 fram til september 2004 blei minst 100.000 irakere drept, de fleste av luftbårne prosjektil. Kuler og andre målretta prosjektiler som vi strevde med i gode gamledager, kunne ikke ha drept så mange. Som kirurg er jeg langt mer komfortabel med en skuddskade; jeg kjenner 5.56 og 7.62 ammunisjonen, jeg veit hva de driver med og kan følge spora deres gjennom vevet – kontrollere blødning, fjerne nekroser og planlegge rekonstruksjonen av organene. Men de indre skadene etter sprengvåpen er totalt uforutsigelige. Her kommer fysikken: Når ei trykkbølge passerer gjennom et tett medium/vev over i et mindre tett medium/vev, blir energien reflektert på overgangs-flata mellom de to mediene. Nøyaktig på dette punktet frigjøres energi som en lokal eksplosjon. Det er slik vi banker vekk rustflak inni et gammelt jernrør. Avskalling. (bilde 2-6).

BILDE 3. Denne irakiske kvinnen blei skadd i en bombe-eksplosjon i 2006. Underhudsblødningene indikerer at ei kraftig trykkbølge har slått inn i buk­ og thorax­vegg.

BILDE 2. Avskallings-effekten.

BILDE 4 og 5. Avskallings-energien river peritoneum og pleura av torso-veggene, det blør retroperitonealt. Energibølga slår videre mot tarm hvor deler av mucosa rives av muscularis. Det blør.

BILDE 6 Alveoli rives opp, blod og vevsvæske fyller opp lungevvevet. Den irakiske kvinna døde i intraktabelt lungeødem.

Skaden på innsida kan altså være langt verre enn den synes på utsida, på treffsida. Jeg er en hardhaus som kan ta mye juling, men jeg hadde aldri overlevd uten Chopin – innsida mi har alltid vært blaut og følsom. Årevis med gjentatte påkjenninger har trulig hatt en avskallingseffekt – småbiter har løsna på innsida. Smerteflak som for eksempel lyden av dyspné og lukta av råttent lungevev da jeg var liten gutt og far min døde langsomt i sarkoidose. Jeg trudde at den sjelsettende delaktigheta i lyden og lukta av pappas død – nå tretti år seinere – var bearbeidd, at den var vel arkivert og hørte fortida til. Men så enkelt er det ikke; den lille afghaneren fikk den til å løsne. Ta ei anna avskalling, Beirut-krigen i 1982: Overalt stank av infiserte sår og brennende gatesøppel og angstsvette, snikskytterne som kontrollerte Al-Hamra-gata, de overmektige israelske F-16 pilotene, massakrene i Sabra- og Chatilla-leirene. Jeg trudde at disse minnene var trygt og godt arkivert i posthylla av levde hendelser – men nei, to hoder i en lerrets-sekk i Mesopotamia rista i stykker arkivet. Lukta av Beirut 1982 henger der, alltid.

Mental avskalling: Lause indre biter av ødelagt liv er ufysiologiske. Kroppen reagerer som den skal, forsøker å få ut fremmedlegemene, elementene av ikke-liv. Da vil du spy. Kvalmen er fysiologisk. Nå, i pensjonistens tilbakeblikk, tenker jeg at kvalmen er prisen å betale for et au-

tentisk liv. Ikke akkurat behagelig – men til å leve med. Dessuten har jo heile reisa vært sjølvalgt, «unreasonable behavior» som den legendariske krigsfotografen Don McCullin kaller det (2). Ingen grunn til å klage.

OM FORFATTEREN

Hans Husum har doktorgrad i krigskirurgi, har arbeidet sammen med motstandsbevegelser i Midtøsten og Afghanistan, og har skrevet lærebøker i krigskirurgi og prehospital skadeomsorg.

REFERANSER :

1. Husum H. Skjult. Ny krigsmaskin. Larvik: Forlaget Rødt; 2018.

2. McCullin D. Unreasonable behavior. An autobiography. New York: Knopf: 1992.

FOR NORGE I ISØDET

Johan Bondi er overlege på gastrokirurgen på Drammen sykehus. Han har hatt en rekke utenlandsoppdrag som kirurg for både Norges Røde Kors og Det Internasjonale Røde Kors, av uker til måneders varighet. I dette nummeret av Kirurgen er det imidlertid hans år som ekspedisjonslege på forskningsstasjonen Troll i Antarktis vi skal få høre om.

JOHAN BONDI

GASTROKIRURGISK SEKSJON, DRAMMEN SYKEHUS

KORRESPONDANSE: JOHAN BONDI - JBON @ VESTREVIKEN.NO

Jeg skal her gi en kort beretning om mine 13 måneder som overvintrende lege i Antarktis. Siden 1990 har Norge hatt sin forskningsstasjon Troll i Antarktis (Bilde 1). Den ligger i Dronning Maud Land omtrent 30 mil fra iskanten, ved foten av fjellene i Jutulsessen. Om vinteren strekker havisen seg ytterligere 1000 km ut fra kysten.

Stasjonen er utgangspunkt for biologisk, glasiologisk og geologisk feltarbeid i sommersesongen, og den er helårsbase for kontinuerlige, langtidsovervåkningsserier innenfor meteorologi, stråling, atmosfære, øvre atmosfære, miljøgifter og seismologi. Samtidig er den mottaksstasjon for signaler fra polare satellittbaner. Troll er bemannet hele året. I de fire sommermånedene på den sørlige halvkule, fra november til februar, kan stasjonen huse opp mot 80 personer. I de resterende åtte månedene er

stasjonen driftet av et overvintringsteam på seks personer. På Troll skal det til enhver tid være lege tilgjengelig, også gjennom den polare vinteren.

Sesongen 2017/18 hadde jeg jobben som lege på Troll (Bilde 2). Det viste seg å være en mye mer variert og spennende oppgave enn jeg hadde trodd da jeg søkte på stillingen. Dronning Maud Land utgjør Norges territoriale krav i Antarktis, og i størrelse utgjør det omkring en femdel av kontinentet og har omtrent syv ganger så stort areal som Norge med Svalbard. Man kan uten videre si at distriktet er det største en norsk lege har ansvaret for.

Ettersom Antarktis er det kaldeste, mest vindfulle, tørreste, reneste, mest ensomme og avsidesliggende kontinentet, gir jobben en del helt spesielle utfordringer. Man

BILDE 1: Forskningsstasjonen Troll i Antarktis

er den eneste legen i området. Det finnes andre polare baser i Dronning Maud Land, men den nærmeste ligger omtrent 60 mil unna og er dermed ikke lett tilgjengelig. Å forflytte seg og/eller en pasient over store avstander på isen tar, selv med beltevogn, lang tid og er ikke alltid mulig på grunn av sprekkdannelser eller været. Det mest aktuelle er å fly. Da er man avhengig av flyvær og tilgjengelig transport. Flystripen på Troll er frest ut i isen og brukes kun om sommeren. På vinteren er det mørkt, tøffere vær og flystripen dekkes gjerne av store mengder snø. Derfor er rask medisinsk evakuering ikke et aktuelt førstevalg i to tredeler av året. Som lege må man derfor være beredt til å håndtere de medisinske utfordringene på egen hånd.

Så hva går egentlig jobben som lege på Troll ut på? I prinsippet skal man dekke samtlige medisinske spesialiteter, fra allmennmedisin til kirurgi, anestesi og psykiatri. Heldigvis har vi i våre dager gode kommunikasjonsteknologiske hjelpemidler. På Troll er det god telefonforbindelse og gode datalinjer, slik at man enkelt kan konferere med kolleger i Norge eller andre polare stasjoner og dessuten gjøre telemedisinske vurderinger gjennom god videooverføring i sanntid. Jeg fikk selv god bruk for dette ved flere anledninger. Da en kollega i overvintringsteamet ramlet fremover på vei ned en bratt fjellskrent, kom han seg så vidt tilbake til stasjonen ved egen hjelp og med store smerter. Han var blek, nedkjølt og klaget over betydelige smerter i overgangen mellom abdomen og toraks

på venstre side. Etter primærundersøkelse, oppvarming og målinger som anga normotensjon, men lett takykardi, måtte både pneumotoraks og milt-/nyreskade avklares. Røntgen toraks viste ingen pneumotoraks eller væske. Ultralyd abdomen kunne jeg gjennomføre, men uten særlig evne til å tolke funnene. Derfor fikk jeg telemedisinsk hjelp av vakthavende radiolog på UNN til å tolke det jeg på hans kommando fremstilte med proben (Bilde 3). Det hele kokte ned til det som klinisk passet med tre costafrakturer lateralt venstre side. Heldigvis!

Legekontoret på Troll er godt utstyrt. Det er som nevnt både røntgen- og ultralydapparat. Dessuten et solid «apotek» med alt fra solkrem til sterke opioider. Det er et rikholdig utvalg av bandasjer, forbindingssaker, gips, ortoser og spjelk. Videre er det ulike væsker for resuscitering, en oksygenekstraktor, analyseapparater for enkle orienterende blodprøver som for eksempel hemoglobin, kreatinin og bilirubin. I tillegg finnes det en enkel ventilator og instrumenter både for kirurgi og enkel ortopedi. Det er godt med undersøkelsesutstyr og en god benk, samt plass nok til å ta inn en skadet pasient og hjelpere.

I vårt overvintringsteam allierte jeg meg med kokken, som hjemme i Norge jobbet litt for Røde Kors redningstjeneste og hadde en viss medisinsk innsikt, og mekanikeren som hadde førsteklasses mekanisk og teknisk innsikt. Dermed hadde jeg to assistenter dersom det skulle bli nødvendig.

BILDE 2: Artikkelforfatteren

BILDE 3: Bruk av telemedisin. Artikkelforfatteren utfører ultralyd.

BILDE 4: Ambulansen til forskningsstasjonen Troll

BILDE 5: På øvelse hvor det trenes på evaukuering ved rappellering og bruk av båre

BILDE 6: Et fantastisk dyreliv på Antarktis

BILDE 7: På en av mange ekspedisjoner

I tillegg til de rent kliniske oppgavene man har som lege på Troll, må man passe på at alt medisinsk utstyr og apparatur er oppdatert og virker til enhver tid, som blant annet inkluderer å kalibrere analyseapparater og bestille redningsutstyr. Det er også viktig at noe redningsutstyr, førstehjelpsutstyr og medikasjon er tilgjengelige på utpostene i området, altså at dette er lagt ut til utpostene. Spesielt gjelder dette «flyplassen» Troll Airfield, som faktisk er en internasjonal flyplass og har Norges nest lengste flystripe etter Oslo lufthavn, 3 km lang. Her er det krav til både brannvesen (ja, det er brannbil klar ved hver landing) og akuttmedisinsk beredskap. Derfor har Troll også en egen ambulanse, en beltevogn med sirene og et oppvarmet bårerom til pasienter (Bilde 4).

En viktig oppgave for legen på Troll er kursing av forskere og andre som kommer til Troll og som skal videre på feltarbeid i området. Ettersom det er store avstander, kaldt og få mennesker i Dronning Maud Land, må alle som oppholder seg i området ta ansvar for egen sikkerhet og helse (Bilde 5). Derfor er førstehjelpskurs som inkluderer ABC, opplæring i forebygging og behandling av frostskader, snøblindhet og enkel skadebehandling obligatorisk for alle som kommer til Troll – og det er legen som gjennomfører dette. Med begrensete behandlingsressurser og ofte ingen mulighet for rask evakuering er forebygging av medisinske nødsituasjoner helt avgjørende. Det er tradisjon at legen gjør det klart at det er forbudt å skade seg i hodet, brystet eller magen.

I løpet av sommersesongen var det mellom 100 og 200 personer innom stasjonen, og på det meste bodde nesten 80 personer på Troll. I denne perioden var det ganske hektisk. Alle oppgaver som skulle skjøttes før det siste flyet forlot Troll i februar, til fem andre og jeg skulle drifte stasjonen frem til november, krevde 12 timers arbeidsdager i de fire sommermånedene. I januar kom dessuten alle forsyningene til stasjonen med isbryter fra Danmark. Vi reiste ned til iskanten og lå der en ukes tid for å losse av og anrette lasten på sledene bak beltevognene våre. Også her har legen et særskilt ansvar, men man har da til gjengjeld tilgang på isbryterens sjøfartsmedisinske utstyr og sykestue om bord.

I løpet av sommeren hadde jeg daglig 2-3 konsultasjoner i tillegg til kursing og øvrige oppgaver. Det var konsultasjoner om alt fra søvnvansker (midnattssol),

muskel- og skjelettplager, urinveisinfeksjon og synkope til gipsing, suturering, spjelking og annen skadebehandling. Dessuten måtte tannlegeutstyret frem da en kollega fikk tannrotsabscess. Jeg fikk prøvd meg litt med utstyret, men slapp å trekke tannen ettersom det var sommer og han kunne evakueres til Cape Town. Der trakk de to tenner og supplerte med tre typer antibiotika. Han kom seg fint.

I vintersesongen klarte vi oss fint. To bruddskader, en kuttskade og en skåldeskade. Dessuten samtaleterapi og støtte i mer psykososial sammenheng da overvintring og mørketid kan tære på for noen og enhver. Den sterke kulden og tørre luften ga plagsomme sprekkdannelser i huden på fingrene. Dette måtte også stadig stelles med. Vi hadde også søkelys på Polart Syndrom (stoffskiftereduksjon og depresjonstendens hos polare overvintrere). I den polare vinteren går ellers mye av arbeidsdagen med til å utføre en lang rekke praktiske oppgaver for å leve, overleve og drifte stasjonen.

To viktige ikke-medisinske oppgaver inngår også i legens oppgaver. Det ene er å fungere som assistent for sivilingeniørens innsamling av værdata og luftmålinger. Det andre er å systematisk registrere antall fugler, kyllinger og egg i petrellreirene på tre ulike lokasjoner rundt Troll. En spennende og hyggelig oppgave som også innebærer flotte naturopplevelser.

Jeg vil på det varmeste anbefale deg som leser dette å søke på jobben som lege på Troll. I tillegg får du en helt unik mulighet til å representere Norge i polar sammenheng. Du får garantert utfordret deg selv på mange måter, ikke minst faglig. Selv lærte jeg mye både om meg selv og om deler av medisinen jeg ikke har praktisert på lenge.

I tillegg til de helt spesielle medisinskfaglige erfaringene og utfordringene, får du oppleve ting som svært få andre er forunt - helt vanvittige naturopplevelser: en stjernehimmel (og sørlys) som ikke kan beskrives med ord, fantastiske opplevelser av pingviner, sel og fugl, fargespill, snø og isformasjoner man ikke kan forestille seg (Bilde 6).

I tillegg vennskap og unike menneskemøter, samt innsikt i andre fagfelt, internasjonal politikk, polarforskning og ekspedisjonstilværelse (Bilde 7).

UTKANTMEDISIN I NEPAL

UTFORDRINGER OG RESULTATER

LARS M. HÜBSCHLE 1, HILDE M. SKAUBY FLESSEBERG 2, ERIK FLESSEBERG 2, ERIK BØHLER 3

1 AVDELING FOR ORTOPEDI, DRAMMEN OG KONGSBERG SYKEHUS, VESTRE VIKEN HF

2 ANESTESISEKSJONEN, KIRURGISK AVDELING, KONGSBERG SYKEHUS, VESTRE VIKEN HF

3 OKHALDHUNGA COMMUNITY HOSPITAL, SOBRU, OKHALDHUNGA DISTRICT, KOSHI PROVINCE, NEPAL

KORRESPONDANSE: LARS.MICHAEL.HUBSCHLE @ VESTREVIKEN.NO

SOM ORTOPED VED OKHALDHUNGA SYKEHUS

( LARS SIN HISTORIE FRA NEPAL )

Hva skal jeg bruke min neste overlegepermisjonen på?

Barna har blitt eldre og familien kan klare seg selv uten meg en stund. I kirken hørte jeg dr. Erik Bøhler snakke om hans arbeid i Himalaya. Han og kona Kristin hadde først levd i over ni år i Bhutan før de etter en pause hjemme i Norge dro tilbake til fjellene, til Nepal, i 2002. Som barnelege var det nok å gjøre i Okhaldhunga, åtte mil sør for Mt. Everest. Det var ikke bare syke barn, men en hel befolkning som manglet medisinsk hjelp (1).

Nepal, en innlandsstat med høye fjell, dette passer meg bra, jeg som er oppvokst i Sveits. Erik Bøhler var glad da han fikk høre at en ortoped ville komme noen uker til sykehuset i Okhaldhunga. De hadde ingen med kirurgisk utdanning ved sykehuset til daglig, men gjorde det de måtte og turte, grunnet manglende alternativ. Jeg dro på eget initiativ og fra egen lommebok til Nepal, men det finnes også organisasjoner som støtter opphold ved sykehus i «low and middle income countries», som for eksempel Erikshjälpen/den skandinaviske läkarbanken (2). Denne organisasjonen har tidligere sendt leger fra Skandinavia til Nepal.

BILDE 1. Okhaldhunga sykehus i landsbyen Sobru, sett fra andre dalsiden.

I Kathmandu fikk jeg hjelp av organisasjonen United Mission to Nepal (UMN), som blant annet driver to sykehus i Nepal, med å skaffe arbeidsvisum og arbeidstillatelse som lege. Det andre sykehuset som UMN driver ligger i Tansen, et stykke lenger sørvest fra Kathmandu. Tansen sykehus er en god del større enn sykehuset i Okhaldhunga (Bilde 1) og har flere spesialister som jobber der fast. Førstnevnte sykehus ble forresten grunnlagt i 1958 av hallingen Odd Hoftun i oppdrag av UMN.

Okhaldhunga er en liten by med en befolkning på omtrent 3000, mens i distriktet lever det nesten 150 000 personer, ikke helt ulik befolkningen som sogner til Drammen sykehus. Antallet leger som jobber i Okhaldhunga har økt de siste årene. I mange år var Erik Bøhler den eneste legespesialisten som jobbet der, oftest med en LIS til hjelp, men nå er det ti leger og to tannleger på sykehuset. Jeg dro første gang i 2018 til Okhaldhunga. Opplevelsen av å arbeide tett sammen med lokalt ansatte (god kommunikasjon på engelsk), møte et inkluderende og gjestfritt folkeslag og en utrolig natur ga mersmak. Det har hittil blitt tre turer til.

For meg som ortoped var det interessant å se at pasientgruppen som kom med skader ikke var den samme som i Norge. Mens vi i Norge sliter med eldre pasienter med lårhalsbrudd, er det barn med albuenære frakturer som er hovedproblemet i Nepal, og det var en til to slike pasi-

enter ukentlig ved sykehuset i Okhaldhunga (3). En annen problemstilling som det også ses en del av, men som vi nesten ikke treffer i Norge, er beninfeksjoner – osteomyelitter.

En spesiell pasient har fulgt meg gjennom flere av mine opphold i Nepal. Jeg traff ham første gang i 2018. Han hadde fått kvestet høyre ben av en stor stein omtrent ti år tidligere. Pasienten ble den gang sendt til Kathmandu for å få behandlet benet sitt. Med lappeplastikk på leggen, delhudstransplantasjoner og margnagling av femur fikk man reddet underekstremiteten, men dessverre satt han igjen med en osteomyelitt i høyre distale femur (Bilde 2). Han ble reoperert flere ganger i ettertid, men til ingen nytte. Det var vedvarende sekresjon av illeluktende puss (penicillin-sensitive Staphylococcus aureus) fra dorsalt på låret. Vi, ved sykehuset i Okhaldhunga, reviderte benet hans på nytt med en lokal sekvestrektomi (fjerning av dødt benvev - sekvester) og S53P4 bioaktive glass- implantasjon (4,5). Dessverre hjalp dette bare i noen måneder. Deretter var infeksjonen tilbake igjen. Om alkoholproblemet hans kom før eller etter ulykken vet jeg ikke, men det hjalp heller ikke med tanke på etterlevelse av instruksjonene han fikk.

I 2019 forsøkt pasienten på nytt å få helsehjelp ved sykehuset i Kathmandu, hvor amputasjon ble vurdert som eneste behandlingsalternativ, samt livslang antibiotika-

BILDE 2. Røntgen av distale høyre femur preoperativ i 2018. BILDE 3. Intraoperativ (fra venstre) – Dr. Lars, dr. Bijaya Gurung (kirurg) og dr. Umesh Khadka (LIS).

BILDE 5. Pasienten sammen med behandler (pasienten har gitt skriftlig samtykke til publisering av bildet).

BILDE 4. Røntgen av distale høyre femur ved oppfølging i 2023.

BILDE 6. Før første debridement på operasjonsstuen.

BILDE 7. Etter delhudstransplantasjon og rett før fjerning av ekstern fiksasjon.

behandling Pasienten innfant seg ikke med dette og oppsøkte derfor på nytt sykehuset i Okhaldhunga i 2022 for en ”second opinion”. Det var da jeg traff ham for andre gang. Vi fant at pasienten hadde to fistelganger, den ene secernerende, og på nytt et sekvester dorsalt i distale femur. Pasienten fikk beskjed om at vi ville gi ham en siste sjanse. Det kunne bli en stor operasjon under to betingelser: Han måtte ta antibiotika tablettene sine etter operasjonen og dersom det ble et problem i forløpet måtte vi få lov å amputere benet. Det sa han ja til. Noen dager senere var vi i gang med operasjonen – via lateral subvastus tilgang til dorsale distale femur ble det utført saucerisasjon (fjerning av kortikalt ben og sekundær bentilheling) av hele bakre distale femur sirkumferens, margboring mot proksimalt og kyrettasje, i tillegg til margboring mot distalt (6). Heldigvis hadde jeg med meg en meget flink nepali kirurg som gjorde en møysommelig eksisjon av begge fistelgangene (Bilde 3). Vi la bølgedren i sårhulene og gjorde primær lukking. Pasienten fikk postoperativt kloksacillin i.v. 2 g x 4 i to uker, deretter dikloksacillin 1 g x 4 i fire uker (7). Han ble også instruert i å avstå fra vektbæring på høyre ben i rundt seks måneder, samt at han måtte bruke en stabiliserende kneortose for å forhindre fraktur av en tydelig svekket rørknokkel.

I fjor var jeg tilbake i Okhaldhunga og etterlyste pasienten (Bilde 4). Da han fikk høre at jeg var kommet tok han turen til sykehuset, selv om det innebar utgifter til jeep og flere timer reise. Pasienten var blitt infeksjonsfri, smertefri, muligens alkoholfri og kunne til og med gå korte distanser helt uten støtte. Han strålte fra øre til øre (Bilde 5).

En annen pasient som jeg traff hadde tilbrakt sine dager på åkeren. Siden klimaet er varmt, til tross for høyden, hadde han bare slippers på seg. Han hadde vært litt uforsiktig, snublet og falt ned en skrent. Og terrasser med skrenter er det mange av i Nepal. Han slo venstre ankel hardt mot en stein. Han hadde pådratt seg et stort sår over mediale malleol og klarte bare så vidt å tråkke på venstre fot. Han var alene på åkeren. Det var over to kilometer til nærmeste hus og vei. På en eller annen måte klarte han å komme seg til en vei, men det var blitt kveld da han fant en bil som kunne kjøre ham ned til sykehuset. Midt på natten ankom han akuttmottaket, etter flere timers kjøring. Vakthavende LIS var litt fortumlet da han så pasienten, sa til sykepleierne at de skulle skylle såret og legge pasienten inn. På morgenmøtet kommende dag ble alvorlighetsgraden av skaden underrapportert og det tok flere timer før pasienten ble tatt inn på operasjonsstuen, godt ett døgn etter skadetidspunktet. Han hadde en åpen ankelfraktur som fortsatt var ganske forurenset (Bilde 6). På operasjonsstuen ble ankelen skrubbet

fri for alt av fremmedlegemer og annet smuss, skylt og man fjernet dødt vev. Heldigvis hadde vi en ledig operasjonsstue, Ketamin og en tålmodig pasient. Gjentatte ganger ble pasienten tatt inn på operasjonsstuen for debridement de påfølgende ukene. Vi prøvde oss også på en vakuumbandasje-behandling – jeg hadde tatt med noen plastfolier fra Norge og på sykehuset i Okhaldhunga har de sug i veggen. Dessverre viste det seg fort at undertrykket var for ustabilt og vakuumbandasjen fungerte ikke. Vi fortsatte derfor med å gjennomføre regelmessig debridement, hver andre eller tredje dag (8). Såret tilhelte langsomt uten infeksjon, og til slutt kunne vi legge på delhud (Bilde 7). Etter seks uker var også frakturen grodd, den eksterne fiksasjonen kunne fjernes og pasienten ble sendt hjem igjen til gården sin, med to fungerende bein.

I Nepal har man ikke alltid og overalt dyre spesialbandasjer eller vakuumassistert behandling tilgjengelig. Da må man tilbake til den gode gamle metoden med debridement: fjerning av dødt, skadd og infisert vev (9). Og dette gjentatte ganger, helt til det bare er friskt vev igjen.

ULTRALYDPROSJEKT VED TANSEN SYKEHUS

( HILDE OG ERIK SIN HISTORIE FRA NEPAL )

Vi bestemte oss for å reise til Nepal som familie i 2020. Det var den gangen planlagt et seks til åtte måneder langt opphold ved United Mission Hospital Tansen (UMHT) (Bilde 8). Den planen satte pandemien en stopper for, men vi fikk en ny sjanse med et tre måneder langt opphold høsten 2023. Det var tidlig informert om at anestesisykepleiere (og andre spesialsykepleiere) som ikke har mastergrad ikke får arbeidsvisum i Nepal. Det var et aber, da ønsket om å bidra var stort! Inngangsporten til oppholdet ble Hilde som skulle få jobbe som en av to anestesileger ved Tansen sykehus, og det skulle bli mulighet for å drive med undervisning av sykepleiere og ambulansearbeidere for Erik.

Tansen er en by med en befolkning på 30 000, distriktet rundt byen, Plapa, har en befolkning på rundt 300 000, men pasienter kommer fra et mye større område for behandling ved Tansen sykehus. Noen pasienter kommer til og med fra det nordlige India, da sykehuset har et godt rykte.

Vel fremme i Tansen viste det seg å være litt trått hva gjaldt å komme i gang for Erik med undervisningen. Det var ikke lett å vite hva man skulle undervise i, ei heller hvem som var de riktige kontaktene. Det var også en utfordring at vi ikke hadde pratet med noen fra anestesiavdelingen på Tansen sykehus før vi ankom. Vi hadde fått beskjed av en svensk barnesykepleier som jobbet på

sykehuset om å ta med ballonger, slik at de brannskadde barna kunne leke med disse, og dermed bevege seg for bedre sårtilheling. Det var ikke feil, men det var så lite! Vi oppdaget raskt at det var så mye viktigere ting som manglet! Det var spesielt sårbart hva gjaldt utstyr til luftveishåndtering inne på operasjon, og ultralydapparatet deres var veldig gammelt og slitt. Standarden på sykehuset derimot og personellets utdanning overrasket oss på en positiv måte. Det var stort sett kjente medikamenter, men selv om utstyret på operasjonsavdelingen var gammelt, gjorde de mange av de samme prosedyrene vi gjør her hjemme i Norge. Heldigvis hadde vi venner som kom på besøk fra Norge, og kunne ta med et bidrag hva gjaldt luftveisutstyr. I tillegg fikk de med seg et eldre ultralydapparat fra lokalsykehuset vårt!

Da løsnet det, og etter flere uker med planlegging og en arbeidsgruppe med to leger (en kirurg og barnekardiolog fra USA) var prosjektet i gang – Erik skulle lære bort ultralydveiledet venetilgang! Først ble det stukket på ost (som både er en mangel- og luksusvare i Tansen!), så ble det funnet oppskrifter og vitenskapelige artikkel på internett om hvordan man på best måte kan lage egne modeller (10). Gjennom sykehuslaboratoriet fikk vi bestilt agar, en stivelse som er temperaturstabil, og støpingen startet. For 600 NOK fikk vi agar til 31 liter ferdig blanding. I den første runden ble det støpt fire former (hver ca. 1,5 liter), og lange tynne ballonger ble lagt i for å simulere vener. Gleden var stor da vi startet ultralydmaskinen, og kunne konstantere at dette fungerer veldig bra! Vi hadde det vi trengte for å trene grunnleggende prinsipper ved ultralydveieldet venetilgang! Vi fant undervisningsvideoer på Youtube (søkeord; ultrasound guided venous access), som vi brukte som en introduksjon til hva som var viktig. Vi lagde også Powerpoint-foredrag hvor vi stegvis gikk igjennom fremgangsmåte og bruk av ultralydmaskinen. Foredraget ble laget på engelsk, og er nå også oversatt og brukt til opplæring av nyansatte på eget sykehus i Norge.

Med dette på plass var det ingen tid å miste! Fra å ikke få lov til å være på sykehuset (besøkende får bare være innom to dager), var det nesten daglig kontakt og undervisning de tre siste ukene i Tansen (Bilde 9)! Anestesi-, intensiv- og barnesykepleierne fikk komme i grupper. Det ble også valgt en anestesisykepleier som superbruker, vi kalte henne Queen US! Undervisning og kommunikasjon foregikk på engelsk, og det gikk stort sett veldig greit.

Vår erfaring er at det er viktig å komme i kontakt med de «rette» personene før man reiser utenlands for å bidra. Eventuelt får man tenke at det blir en første runde for å sondere terrenget, og være innforstått med at bidraget blir begrenset!

Det er selvfølgelig ikke alltid mulig å bidra med mer enn ren arbeidskraft, men det var veldig givende i vårt tilfelle å få undervise. Vi var også heldige med at vi kom til et sykehus der de ansatte var vant til utenlandske leger/ arbeidere, og de var flinke til, og interesserte i å la seg undervise. I tillegg var de ansatte lærevillige hva kom til andre metoder og løsninger på problemstillinger.

Vel hjemme i Norge gledes det over videoer fra Queen US, der utstyr og teknikk lært fra oss brukes i det daglige (Bilde 10)! Så da er det bare å planlegge ny tur og utvide undervisningsopplegget til flere teknikker med ultralyd! Det ville være fint å lære bort det å sette blokader, da de nå bruker blind teknikk! De er gode på det, men suksessraten vil være høyere med ultralydveiledning (11).

EPILOG:

Man snakker om kulturkrasj når man reiser ut til andre land. Folk har lite forståelse for hvorfor ting gjøres annerledes dit man kommer. Vi opplevde at når man drar ut er man forberedt på at ting gjøres på en annen måte. Hjemme igjen tror man at det bare er å komme tilbake. Heldigvis gjør oppholdet i utlandet noe med oss. Vi ser heretter andre mennesker og deres hverdag på en annen måte. Trygt tilbake i Norge slet vi med å forstå hva pasientene som kom til poliklinikken ville, for eksempel kunne en pasient klage over ryggplager etter å ha jogget mer enn to kilometer. Andre land, andre problemer. Vær advart, kulturkrasjen når du kommer hjem igjen kan være like utfordrende.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

OM FORFATTERNE

Lars Hübschle jobber til daglig som ortoped ved Drammen sykehus. Han dro til Nepal på eget initiativ, men fikk god hjelp av United Mission to Nepal (UMN), organisasjonen som driver sykehusene i Okhaldhunga og Tansen. Han har vært i Nepal fire ganger og har besøkt begge sykehusene, men har hovedsakelig jobbet i Okhaldhunga.

Hilde og Erik Flesseberg er anestesilege og anestesisykepleier ved Kongsberg sykehus. De dro sammen med deres tre barn og var tre måneder ved Tansen sykehus. Hilde fikk jobbe som anestesilege og Erik fikk etter hvert hjelpe til med undervisning.

Erik Bøhler er barnelege som har jobbet i nesten 30 år i Himalaya – først i Bhutan, deretter i over 17 år i Nepal. Han er nå pensjonert og er tilbake i Norge.

BILDE 10. Ultralyd-assistert venetilgang ved Tansen sykehus etter opplæring.

BILDE 9. Erik underviser interesserte sykepleier ved agar modellen.

BILDE 8. Tansen sykehus øverst i byen Tansen.

TRAUMELAPAROTOMI FOR KRIGSSKADER UNDER ENKLE FORHOLD

STEINAR KIIL 1 OG MARIUS SVANEVIK 2

1 KIRURGISK AVDELING, DRAMMEN SYKEHUS

2 KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET I VESTFOLD

KORRESPONDANSE: STEINAR KIIL – STEINARKIIL @ GMAIL.COM

INNLEDNING

I konfliktområder og etter naturkatastrofer må kirurger ved mindre feltsykehus behandle pasienter uten tilgang på moderne diagnostiske- eller avanserte behandlingshjelpemidler. Traumelaparotomi eller «damage control laparotomy» er en vanlig operasjon for penetrerende og stumpe abdominalskader. Målet ved en traumelaparotomi er å kontrollere akutt blødning og begrense peritoneal kontaminering. Ofte har disse pasientene andre skader i tillegg. Det vil da vanligvis være tryggest å gjøre midlertidig lukking av abdomen og flytte pasienten til en avdeling der en kan korrigere acidose, koagulopati og hypotermi før pasienten kommer tilbake til operasjonsstuen for definitiv kirurgisk behandling (1). I konfliktområder kan pasientene bli behandlet av forskjellige kirurger og ved forskjellige sykehus. Presis kommunikasjon mellom behandlerne må sikres for et optimalt sluttresultat.

Her presenteres en kasuistikk og gjennomgang av indikasjoner og teknikker ved bruk av traumelaparotomi. Data er samlet fra internasjonale publikasjoner i tillegg til egne erfaringer fra feltsykehus i Afghanistan og Irak

KASUISTIKK

En syv år gammel gutt med skuddskade i Irak – innskudd medioscapulært høyre side og ingen utskuddsåpning (figur 1). Han ble initialt innlagt ved et irakisk lokalsykehus, der det ble tatt røntgen thorax/abdomen som viste sløring av høyre hemithorax og et prosjektil i buken (Bilde 1). Han ble overført til et norsk militært feltsykehus i Irak to timer etter skaden. Ved ankomst var han våken og snakket. Det var ingen ytre blødninger. Pasienten kla-

get over smerter i høyre hemithorax og abdomen. Det ble påvist nedsatt respirasjonslyd på høyre side og utspilt buk Pasienten hadde følgende målinger: respirasjonsfrekvens 30, saturasjon 99% blodtrykk 101/63, puls 120, GCS 15 og temperatur 37,7.

Pasienten fikk innlagt et thoraxdren og det ble evakuert 500 ml blod fra høyre hemithorax (Bilde 2). Han ble deretter tatt direkte til laparotomi (bilde 3). I buken var det rikelig blod og buken ble initialt pakket (figur 2). Ved utpakking og eksplorasjon fant vi diafragmaskade og en to cm bred gjennomgående laserasjon i leveren med pågående venøs blødning. Kaviteten ble fylt med Floseal lokalhemostatikum fra kranialt til det lakk ut lokalhemostatikum på fremre vegg og basalt ved siden av galleblæren. Grunnet mistanke om skade på galleblæren ble det utført kolecystektomi, og man fant ingen skade på cysticus eller choledochus. Videre systematisk gjennomgang av buken, inkludert Kochers manøver ble gjennomført uten funn av andre skader. Prosjektilet ble fjernet fra subcutis i fremre bukvegg. Til sist ble diafragma lukket med sutur. Det var nå ingen tegn på ytterligere blødning verken fra leveren eller andre organer. Buken ble lukket med fortløpende PDS – 0 i fascien, agraffer i huden, og Marcain 0,25% infiltrasjonsanestesi. Total operasjonstid var 60 minutter. Pasienten ble uproblematisk ekstubert, hadde lite smerter og var hemodynamisk stabil. Han ble utskrevet til et lokalsykehus seks timer senere, og deretter utskrevet til hjemmet i velbefinnende to dager senere. Under normale omstendigheter ville man valgt å legge buken åpen for å ha mulighet til «second look», samt for å redusere risikoen for abdominalt kompartmentsyndrom. Siden feltsyke-

huset var i et krigsområde, var det ikke mulig å beholde pasienten til dagen etter og det ble derfor vurdert som tryggere for pasienten å lukke buken direkte.

DISKUSJON

Krigsskader utgjør en betydelig utfordring for militærmedisinske enheter. Gjennom 20 år bidro det norske Forsvaret til FN- og NATO-styrkene i Afghanistan og Irak. Forsvarets Sanitet fikk stor erfaring i drift av feltsykehus og mange norske kirurger og ortopeder deltok i denne tjenesten. Ved norske feltsykehus tas alle traumatiserte pasienter imot etter prinsipper fastlagt av Advanced Trauma Life Support (ATLS) (2). Vi har ikke tilgang til CT eller intervensjonsradiologisk service på slike oppdrag og en må derfor utelukke intraabdominale skader på annet vis. I motsetning til i Norge er skadepanoramaet i Afghanistan og Irak preget av penetrerende skader med høy energi, og ofte er en rask laparotomi den tryggeste måten å behandle disse abdominalskadene på.

Traumelaparotomi er ikke en rask og forkortet versjon av den elektive prosedyren. Det krever en annen teknikk og ikke minst en annen måte å tenke på. Det krever forståelse for og evne til å veksle mellom grov eksponering og findisseksjon. Tilsvarende vil det ofte være nødvendig å skifte tempo underveis, raskt for å oppnå blødningskontroll, sakte for å utelukke skader (3).

INDIKASJONER

Indikasjonene for traumelaparotomi varierer avhengig av skadens art, pasientens tilstand og tilgjengelige ressurser. De vanligste indikasjonene inkluderer penetrerende

abdominaltraumer, store blødninger fra intraabdominale organer, perforerte hulorgan, eviscerasjon og mistanke om intraabdominale skader som ikke kan utelukkes klinisk eller med enkel bildediagnostikk (f.eks. UL/FAST).

Skader etter improviserte eksplosive enheter (IED) gir ofte komplekse abdominalskader som krever umiddelbar kirurgisk intervensjon (4).

TEKNIKK

Teknikken for traumelaparotomi ved slike krigsskader har utviklet seg i tråd med økende kompleksitet i skadene og tilgjengelige ressurser. På grunn av ofte begrensede forhold og tidssensitivitet, har kirurger måttet tilpasse seg ulike operasjonelle miljøer. En traumelaparotomi har en metodisk, praktisk tilnærming gjennom eksponering av skader, temporær blødningskontroll og deretter avgjøre hvorvidt man skal gjøre en midlertidig «damage control» eller tilstrebe en definitiv løsning (5).

Standardprosedyren innebærer et langt midtlinjesnitt fra processus xiphoideus til symfysen (figur 3). En traumelaparotomi er ikke tidspunktet der man tenker på å legge korte incisjoner! Ved ustabil pasient haster det å få tilgang og eksponert de intraabdominale skadene. Man skjærer raskt gjennom hud og subcutis i ett drag. Bruk av diatermi har ingen plass hos en ustabil pasient. Et nytt drag eksponerer linea alba før man deler denne med et tredje drag og åpner peritoneum. Det enkleste stedet å entre bukhulen er rett over umbilicus. Her er peritoneum tynn og kan ofte entres stumpt med en finger. Med en kort mayosaks åpnes deretter peritoneum i midtlinjens fulle lengde mens man holder bukorganer unna med ikke-dominant hånd.

FIGUR 1. Retning til prosjektilet i kasuistikken

FIGUR 2. Skjematisk illustrasjon av pakking av buk for blødningskontroll

FIGUR 3. Snittføring ved traumelaparotomi

Det er selvfølgelig en risiko for iatrogene skader når man går så raskt inn i en buk. Skader på lever, tarm eller urinblære forekommer og særlig hvis pasienten har vært laparotomert tidligere. Hvis pasienten har arr i midtlinjen bør en prøve å incidere lenger kranialt eller kaudalt.

Da vil man ofte komme inn i fri bukhule og kunne tilnærme seg vanskelige områder etterpå. Dersom en skulle komme helskinnet inn i buken, vil en allikevel kunne oppleve tidkrevende adherenser som (også) hos en ustabil pasient vil kunne by på nervepirrende arbeid.

Dersom man finner blod i buken, er det indisert med pakking. En stor hånd fatter rundt tynntarmen og løfter/ skyver den ut av buken. Dette skaper noe bedre oversikt og man kan eventuelt også raskt øse ut noe blod med et par kjappe bevegelser med neven, men man leter IKKE etter blødningsfokus! Man skal nå kun oppnå temporær hemostase.

Ved stumpt traume pakker man alle bukens fire kvadranter med store kompresser. Man starter vanligvis der man tror det er størst sjanse for å påtreffe blødning, basert på skademekanismen og funn. Dersom man ikke har noen spesiell mistanke, starter man gjerne på høyre side. Løft opp sårkanten i øvre høyre kvadrant med en bukhake,

skyv ned leveren med ikke-dominant hånd, og kjenn raskt at diafragma er intakt. Pakk deretter flere kompresser under leveren og pakk videre nedover i en søyle til nedre kvadrant. Samme prosedyre på venstre side: En hånd føres forsiktig opp over milten slik at man kjenner at diafragma er intakt og pakk kompressene under milten og fortløpende nedover til nedre venstre kvadrant. Mens man pakker, vil man ofte kunne identifisere skader. Dersom man har overskudd, kan man også inspisere bakre bukvegg for å se etter hematomer. Underveis bør man kommunisere høyt, slik kan resten av teamet følge med og hjelpe operatøren til å tenke. For eksempel kan man si høyt til seg selv og teamet: «leverlaserasjon venstre leverlapp», «diafragmaskade høyre side» eller «retroperitonealt hematom».

Ved stumpt traume er det ofte skader på lever, milt eller krøset. Denne pakkingen som er beskrevet over, stanser ikke blødninger i midtlinjen, fra store kar eller krøset, men den gir deg en sjanse til å få oversikt og ha mulighet til å angripe problemene systematisk. Åpenbare krøsblødninger kan adresseres etter at begge søyler er pakket. Pakking og midlertidig hemostase vil gi et tidsvindu til å fylle på med blodprodukter og gi anestesikollegene mulighet til å komme på banen. Når man er ferdig med

BILDE 1. Sidebilde røntgen viser rifleprosjektilet liggende i subcutis i fremre bukvegg.

BILDE 2. Røntgenbilde med sløring av høyre hemithorax selv etter innlagt thoraxdren og drenert noen hundre milliliter blod.

å pakke buken, kan man rette ryggen, kikke opp på anestesi og høre hva deres inntrykk er. Hvis man lurer på blodtrykk eller puls, finner man det enklest ved å legge hånden ned på aorta foran seg.

Begynn pakking på den siden man mistenker at blødningen kommer fra. Eller ha et standard system der man alltid pakker venstre eller høyre søyle fra kranialt mot kaudalt først. Det er vanskelig å pakke mot seg selv, det vil si at dersom man står på pasientens høyre side, bør man pakke venstre side. Her er det svært god hjelp med to kompetente kirurger. Noen svært erfarne traumekirurger argumenterer for å gå rett på blødningene ved penetrerende traumer uten først å pakke. Med norsk skadepanorama får få av oss tilstrekkelig med erfaring fra slike skader til at det er noe å hente på ikke å pakke. Det eneste unntaket vil være dersom man kommer inn på en kraftig «hørbar» blødning, da går man ofte rett på denne.

Utpakking av buken begynner der man minst mistenker blødning. Dette for å skaffe seg plass til å jobbe der det virkelig blør. Når man har fjernet alle kompresser og stanset store blødninger, går man systematisk gjennom buken. Gjennomgang av bukorganene bør følge et fast mønster. Tverrkolon deler buken i to. Øvre dels abdominalorganer

innbefatter lever, ventrikkel og milt. Nedre del tynn- og tykktarm, urinblære og indre genitalia hos kvinner. I tillegg får man et inntrykk av om det er retroperitoneale hematomer, for eksempel rundt nyrene.

Man begynner kranialt og skyver tverrkolon ned mens man både ser og palperer diafragma, lever, galleblære, ventrikkel, duodenum og milt. Milten er vanskelig å få visualisert og man må ofte stole på digitale funn. Har man mistanke om skade på baksiden av duodenum eller pankreas, må man gjøre Kochers manøver og eventuelt ta ned Treitz' ligament. Ved å løfte opp ventrikkelen og tverrkolon, kan man gå digitalt gjennom bursa omentalis og få oversikt over baksiden av ventrikkelen og fremsiden av pankreas.

De nedre abdominalorganer undersøkes gjennom å begynne ved Treitz' ligament og metodisk bla seg gjennom hele tynn- og tykktarm ved at assistenten holder til side mens operatør blar med to hender 10-20 cm avsnitt av gangen mens man inspiserer begge sider av tarmen og mesenteriet. Kolonskader lukter man før man ser dem og disse kontrolleres med en bløt tarmtang, en ligatur eller deles med linear stapler for å begrense peritoneal kontaminering. Tarmanastomoser er tidkrevende, og tolereres

BILDE 3. Godt lys og god assistanse er viktig for et godt resultat.

ofte dårlig av pasienter med påvirket fysiologi. De må derfor begrenses i antall og ofte vente til neste dag.

Ved mistanke om skade på retroperitoneale organer vil dette ofte avdekkes av et hematom. Det er laget protokoller for når man bør eksplorere disse. Hematomer i sone 1 (sentralt) må eksploreres. Hematomer i sone 2 (lateralt) eksploreres dersom de er ekspanderende, pasienten er fysiologisk påvirket og vanligvis ved penetrerende traumer dersom man ikke har tilgang til CT for å utelukke ureterskade. Ved hematomer i sone 3 (bekkenet) er det pasientens fysiologi som styrer om det er behov for eksplorasjon, men ekspanderende hematomer bør eksploreres. En klarer ikke å få full oversikt over hele retroperitoneum, men ut fra kulebanen eller hematomet søker man etter skade på en eller flere måter, eksempelvis ved hjelp av Mattox' og Cattell Braaschs manøver som omtales under. Ved mistanke om penetrerende skade på kolon ascendens eller descendens fremtvinges behov for oversikt, og det er ofte nødvendig å mobilisere kolon, eventuelt også omentet fra transversum. Nyre- eller ureterskade vil også lett kunne identifiseres her.

Mattox' manøver (venstresidig visceral rotasjon)

Aorta er i utgangspunktet lett tilgjengelig i midtlinjen, men det å få kontroll på truncus coeliacus og arteria mesenterica superior er ikke like lett da disse karene ligger bak ventrikkelen og pankreas. Suprarenalaorta er ikke daglig turterreng for verken generellkirurger eller gastrokirurger. Man må derfor gjøre det enkelt. Løft kolon descendens og disseker den ut som man gjør ved venstresidig hemikolektomi. Fortsett i kranial retning og gå lateralt for og medialiser venstre nyre og milt. Mesteparten av denne disseksjonen kan gjøres digitalt og har man øvd på dette på krigskirurgikurs eller til og med på patologen, kan man vanskelig gjøre feil her. Når man kommer til diafragma, deler man crus og dissekerer videre med stump disseksjon til man kommer til aorta.

Cattell Braaschs manøver (høyresidig visceral rotasjon)

Begynn med Kochers manøver og incider peritoneum lateralt for duodenum slik at man kan løfte opp duodenum og pankreashodet. Forleng deretter incisjonen i Toldts plan lateralt for høyre kolon og trekk ascendens medialt. Forleng nå ytterligere incisjonen rundt coecum og opp mot Treitz. Deretter kan man løfte opp tynntarmen sammen med høyre kolon og få full tilgang til retroperitoneum fra ductus choledochus, visualisere vena cava, iliacakarene på høyre side og høyre nyrehilus.

Dersom man har et stort sentralt hematom, man må eksplorere. Ofte vil Cattell Braaschs manøver være førstevalg siden den er raskere og gir god tilgang. Mattox' manøver brukes primært som spesifikk tilgang til truncus coeliacus eller mesenterica suprerior når det mistenkes skade her.

Ved påvisning av skader utføres reparasjon, reseksjon eller annen passende behandling i henhold til prinsippene for traumatisk kirurgi. Det er viktig at operasjonstiden holdes kort, og at ikke omfattende rekonstruksjon utføres på fysiologisk derangerte pasienter.

BEHANDLINGSRESULTATER

Behandlingsresultatene ved traumelaparotomi for krigsskader i Afghanistan og Irak er avhengig av mange faktorer. Ved de norske feltsykehusene har vi hatt høy overlevelsesrate og lav morbiditet blant disse pasientene. Tidlig kirurgisk intervensjon, effektiv blødningskontroll og omfattende undersøkelse av intraabdominale strukturer har vært nøkkelen til vellykkede resultater. Imidlertid har tilgangen til avansert medisinsk utstyr og kirurgisk ekspertise vært varierende, avhengig av operative miljøer og tilgjengelige ressurser. De prinsipper som i sivile traumesentre er veletablerte, vil ofte ikke kunne brukes på enkle feltsykehus. Konservativ behandling av miltlaserasjoner, mulighet for intervensjonsradiologisk service, for eksempel til embolisering av blødninger, og tidlig anleggelse av kolonanastomose vil for eksempel ikke kunne tilbys ved slike fasiliteter.

KONKLUSJON

Traumelaparotomi med «damage control»-prinsipper har vært en viktig behandlingsmodalitet for krigsskader i Afghanistan og Irak de siste 20 årene. Gjennomgangen av indikasjoner, teknikker og behandlingsresultater understreker betydningen av denne prosedyren i krigskirurgi. Det er gjort svært lite forskning på temaet og implementering av beste praksis vil fortsette å forme fremtiden for traumelaparotomi i behandlingen av krigsskader i konfliktområder. Vi håper erfaringene som er høstet i Afghanistan og Irak, sammen med erfaringene som hentes i Ukraina, kan være med på å forme videre utdanning av norske kirurger, både til forsvar av Norge og eventuelle nye utenlandsoppdrag.

REFERANSER :

Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

AKUTT NYRESTEIN

CHARLOTTE NESS

UROLOGISK AVDELING, AKER SYKEHUS, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

UROLOGISK AVDELING, VOLDA SYKEHUS

KORRESPONDANSE: CHARLOTTEL.NESS @ GMAIL.COM

Nyrestein har en relativt høy prevalens i befolkningen (5-10%) og er en hyppig årsak til innleggelse ved kirurgiske avdelinger. Årsakene til nyrestein er multifaktorielle, der genetikk, livsstil, metabolisme, infeksjon og anatomiske forhold spiller sentrale roller. Risikofaktorer er særlig lavt væskeinntak og lav diurese. Prevalensen av nyrestein i vestlige land har vært stigende. En del av økningen tilskrives endringer i kosthold som økt inntak av proteiner og salt samt økt forekomst av metabolsk syndrom (1).

DIAGNOSTIKK

De klassiske symptomene på nyrestein er akutte unilaterale flankesmerter med bevegelsestrang. Utstråling til umbilicus, lyske, labia majora/skrotum kan forekomme avhengig av steinlokalisasjon. Barn og eldre har ofte mer diffuse symptomer, og det er ikke uvanlig at eldre pasienter legges inn på medisinsk avdeling med spørsmål om pyelonefritt. Oppkast, kvalme og feber kan være ledsagende symptomer. Mikrohematuri er med på å underbygge diagnosen om nyrestein, men er ikke obligat da 10-20% av pasientene med nyresteinskolikk har fravær av dette (2). Ved klinisk undersøkelse er abdomen vanligvis bløt med palpasjonsømhet relatert til leie av konkrement og eventuell hydronefrose. Ved peritonitt bør annen diagnose vurderes først. Primærdiagnostisk har urinstix, hemoglobin, leukocytter, CRP og kreatinin særlig verdi. CT urinveier lavdose er anbefalt modalitet for vurdering av nyrestein (Bilde 1 og 2). Unntak vil være for barn og gravide hvor ultralyd (UL) urinveier rekvireres som primærundersøkelse for vurdering av ureterjet og eventuell hydronefrose. CT hos barn kan vurderes ved behov for ytterligere avklaring. Hos gravide pasienter er man mer restriktiv med CT med tanke på risiko for misdannelser sekundært til stråling. Ved absolutt indikasjon bør undersøkelsen utføres etter uke 25 i svangerskapet. MR er et bedre alternativ etter UL for gravide og har inntil 70-80% sensitivitet for påvisning av konkrementer. MR kan også indikere nyrestein ved å påvise fylningsdefekt i ureter. Det er usikre data på bruk av MR i første trimester og man anbefaler da 1.5 Tesla (3).

Ved de fleste sykehus vil man ha begrenset radiologisk kapasitet på vakttid. Indikasjon for ø-hjelp billeddiagnostikk er sterke smerter med behov for avklaring av differensialdiagnoser og mistenkt obstruerende konkrement med samtidig infeksjon. Pasienter med moderat/ betydelig ned-

satt GFR, singel nyre, gravide og barn bør også prioriteres. CT kan avventes og eventuelt utføres poliklinisk dersom man har god effekt av analgetika og GFR er lett/moderat redusert uten tegn til infeksjon, men blodprøver må da kontrolleres.

AKUTT BEHANDLING

Nyresteinsanfall kan være svært smertefullt. Voltaren intramuskulært er foretrukket smertelindring dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Buscopan er ikke vist tilleggseffekt utover Voltaren og er i utgangspunktet aktuelt for pasienter der man ikke kan gi Voltaren (4). Ved manglende effekt av Voltaren gis opiater. Opiater er førstevalg for smertelindring av gravide etter Paracetamol. NSAIDS er kontraindisert i 3. trimester, men kan vurderes brukt i 1. og deler av 2. trimester dersom man anser det som nødvendig. Man fraråder NSAIDs etter svangerskapsuke 20 på grunn av risiko for nyreskade (5). Det foreligger ingen sikre data på bruk av Buscopan i svangerskapet og medikamentet anbefales derfor ikke.

Steinobstruksjon med mistanke om sepsisutvikling er en urologisk nødtilstand og krever rask intervensjon. Det er ikke vist sikker forskjell i overlevelse eller alvorlighetsgrad av sepsisutvikling ved avlastning med JJ-stent i forhold til nefrostomi, men ved sepsisutvikling vil man i de fleste tilfeller velge nefrostomi (6). Valg av metode vil nødvendigvis være relatert til kapasitet og tilgjengelig kompetanse hvor tidsaspektet er den viktigste faktoren. Likevel finnes det situasjoner hvor den ene metoden bør prioriteres foran den andre. Selv om JJ-stent kan legges i sedasjon vil anestesi hos svekkede pasienter med organpåvirkning medføre en tilleggsrisiko som gjør at nefrostomi bør foretrekkes (7). Anleggelse av JJ-stent kan være teknisk krevende ved forhold som hematuri, stor prostatisk midtlapp eller ved innkilte

BILDE 1: CT-bilde av proksimale uretersteiner konkrementer. Et mislykket forsøk på anleggelse av JJ-stent vil kunne føre til forsinket avlastning med økt mortalitetsrisiko. Ved pågående antikoagulasjon eller tekniske utfordringer ved anleggelse av nefrostomi (som minimal dilatasjon av samlesystemet eller begrenset tilgang på intervensjonsradiolog) vil JJ-stent kunne være førstevalg. Pasienter som legges inn med nyrestein og infeksjon bør ha blærekateter for å optimalisere drenasje av urinveiene. Urindyrkning og blodkulturer skal sikres før oppstart av antibiotika.

Ved lett redusert GFR og lavgradig infeksjon har man vanligvis et utvidet tidsvindu, men pasienten bør følges tett med regelmessige målinger frem til endelig avlastning (8). En fordel med anleggelse av JJ-stent vil være dilatasjon av ureter frem til senere ureterorenoskopi (URS). JJ-stent bør også vurderes for pasientgrupper med økt risiko for autoseponering av nefrostomi. Vanligste bivirkninger av ureterstent er irritative plager fra blære, blødning og smerter.

Direkte behandling av nyrestein med URS kan være aktuelt dersom det foreligger akutt nyresvikt eller intraktable smerter uten samtidig infeksjon. Rask behandling er også indisert ved singel nyre.

OPPFØLGING OG VIDERE BEHANDLING

Pasienter som er avlastet med JJ-stent eller nefrostomi kan reise hjem i påvente av endelig behandling. I de fleste tilfeller bør det gå noen uker før pasienten tas inn til steinkirurgi. Det vil være varierende behov for rekonvalesens før kirurgi, en eventuell infeksjon må saneres og ved JJ-stent trenger denne tid på å dilatere ureter (9).

Dersom det ikke er behov for avlastning under innleggelse vil størrelse og lokalisasjon av konkrementet ha betydning for videre plan.

2: CT-bilde av distal ureterstein

Konkrementer <5 mm har økt sannsynlighet for spontan passasje, men denne sannsynligheten reduseres betraktelig for nyrestein >10 mm. Distalt leie av ureterkonkrement er gunstig for spontan passasje i forhold til proksimalt leie. Det finnes ingen absolutt størrelsesgrense for når pasienten bør søkes til operasjon, men distale konkrementer >10 mm og proksimale konkrementer > 6-7 mm har redusert sannsynlighet for spontan passasje (10). Disse pasientene bør derfor henvises til elektiv operasjon ved utskrivelse for å hindre forsinkelse i behandlingen. Ved tvil om passasje bestilles preoperativ CT. I tilfeller hvor en forventer spontan passasje henvises disse pasientene til CT kontroll etter 4-6 uker. Valg av antall uker for kontroll er åpent for individuelle vurderinger, men de fleste konkrementer vil passere innenfor dette tidsrommet (11). Intervall for kontroll bør uansett ikke økes for mye da en ikke erkjent obstruksjon kan medføre irreversibel nyreskade (12).

Tamsulosin kan øke sannsynligheten for passasje av distale konkrementer, men det foreligger ingen sikker effekt ved konkrementer <5 mm (13). Studier indikerer at Tamsulosin også kan ha en positiv effekt på toleranse av JJstent (14).

OPPSUMMERING

Akutt nyrestein er en vanlig kirurgisk problemstilling. Obstruerende nyrestein med mistanke om sepsisutvikling er en urologisk nødsituasjon og pasienten skal prioriteres til rask avlastning.

REFERANSER : Se bakerst i nettutgaven på kirurgen.no

BILDE

FRANSK BAGUETTE, CHOCOLATINE

OG COLORECTAL ROBOTIC

FELLOWSHIP

I BORDEAUX

MIRIAM KARLSEN

GASTROKIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET I VESTFOLD

KORRESPONDANSE: MIRIAM_KARLSEN @ YAHOO.NO

Jeg heter Miriam Karlsen og er en kirurgspire. Jeg startet karrieren min for snart syv år siden ved

Sykehuset i Vestfold, Tønsberg og jobber i dag som LIS3 ved gastrokirurgisk avdeling.

For ett år siden ble jeg anbefalt av overlege Lars Thomas Seeberg å søke «fellowship» i Frankrike, siden jeg kan fransk og er litt over gjennomsnittet interessert i minimal invasiv kirurgi. Jeg søkte og ble etter endel mailkorrespondanse tilbudt et «fellowship» hos professor Quentin Denost i Bordeaux, Frankrike. Dette var en mulighet som jeg straks takket ja til etter en liten samtale med mannen i huset. Mye skulle forberedes før avreise, jeg sendte søknader til stipender og legater, med både hell og uhell. Med økonomisk støtte fra avdelingen og etter flere vakanser ble drømmen til en realitet.

I oktober 2023 ble jeg tatt vel imot av Prof. Quentin Denost og alle de involverte ved det nyetablerte Bordaux Colorectal Institute (BCI), som er del av Clinique Tivoli i Bordeaux, Frankrike (Bilde 1). BCI består av et forskningsteam, et operasjonsteam, en avdeling, en ernæringsfysiolog, en psykolog og en stomisykepleier samt den andre «fellowen» som straks skulle dra (Bilde 2 og 3). Den nye hverdagen viste seg snart å være nokså annerledes enn den jeg var vant til i Norge.

Jeg følger professoren hver dag – poliklinikk, visitt, MDT og operasjon. Sykehuset, Clinique Tivoli, er privat og Prof. Denost er kolorektal kirurg med hovedfokus på rektum og robotkirurgi. Jeg lærer stadig nye ting, alt fra behandlingsvalg av pasienter på poliklinikken, til å gå egne visitter, til operasjon både som assistent og i konsollen med veiledning, og følgelig finjustering av teknikk. I tillegg til “vanlige” rektumreseksjoner har vi også en del bekkeneksentrasjoner, da ofte i samarbeid med gynekologer, urologer og karkirurger.

Det pågår flere forskningsprosjekter hvor jeg deltar og har ansvaret for tre av de. På BCI er de opptatt av forskning slik at man kan utvikle, og stadig forbedre behandlingen av pasienter med kolorektalkreft. De har små lokale studier, men også store nasjonale og ikke minst internasjonale studier (Greccar studiene). De andre avdelingene, som urologisk og gynekologisk, er også opptatt av forskning med inklusjon nasjonalt og internasjonalt.

Det å dra til Frankrike har gitt meg et annerledes og mer åpent syn på behandlingen av pasienter – fokus på «shared decision making» - sammen med pasientene, for å skreddersy den beste behandlingen for den enkelte pasient. Behandlingsalternativene kan varierer fra å ikke operere med inklusjon i «watch and wait», til transanale lokale reseksjoner ved inadekvat respons på neoadjuvant behandling, eller operative teknikker med lave anastomoser. Det er ikke til å legge skjul på at franskmenn er forfengelige og motstandere av stomi inntil de ikke har noe annet valg. Derfor lærte jeg flere flotte teknikker for anastomoser, alt fra vanlige koloanale ananstomoser, til TTSS («transanal transection single stapling») eller den litt mer sære “delayed coloanal anastomosis”, hvor kolon trekkes ut gjennom anus og deretter reseseres og anastomoseres etter fire til fem dager. Det flotte med behandlingsalternativene som tilbys pasientene ved BCI er at de er basert på forskning og at pasientene nesten alltid inkluderes i pågående studier. Ikke bare er det spennende å sette seg inn i de forskjellige studiene som pågår og å bruke data fra tidligere studier til valg av behandling, men det er også svært interessant å lære nye teknikker ved for eksempel anastomosering. Disse teknikkene har

jeg ikke vært involvert i tidligere og forhåpentligvis kan jeg ta med noe av det jeg har lært hjem til Norge og tilby våre pasienter. Det er også overraskende gode funksjonelle resultater hos pasientene som blir behandlet på BCI med lave anastomoser og mye kan nok skyldes et godt team rundt Prof. Denost som følger opp og behandler eventuelle funksjonelle utfordringer.

Hverdagen ved BCI er noe annerledes enn den på en kirurgisk avdeling i Norge, ikke minst mye lengre arbeidstid. Man starter dagen kl 07.30, men lunsj er ikke før kl 13 (hvis man har tid) og dagene varer gjerne til kl 18-19. MDT er på kveldstid, etter en vanlig arbeidsdag, hvor man presenterer sine egne pasienter. Deretter er det ofte

en påfølgende kveldsvisitt. Likevel får man tid til “apero”, som er den franske versjonen av «afterwork», samt utforske Bordeaux, besøke noen av de utallige vinslottene der, sett kysten, bade og surfe dersom man liker det og spist fantastisk god mat. Bordeaux er nemlig ikke bare kjent for sine viner, men er også et matmekka (bilde 4)!

Dagene flyr av gårde og jeg er snart ferdig med et åtte måneder langt «fellowship». Ikke bare har jeg fått faglig påfyll, men jeg har også fått oppleve Bordeaux. Jeg har blitt kjent med nye mennesker og spist fransk baguette og chocolatine! Det anbefales til alle som ønsker å utforske, utvikle og oppleve noe annet.

BILDE 4. Førjulstid ved Saint­Andre Katedralen i Bordeaux

BILDE 1. Prof. Quentin Denost og meg

BILDE 2. Teamet fra Bordeaux Colorectal Institute

BILDE 3. På operasjonsstuen med den tidligere «fellowen» fra Belgia til venstre.

MITT PHD – OLDER PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER AT LEVANGER HOSPITAL 1980-2016

ØYSTEIN HØYDAHL

GASTROKIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET LEVANGER

KORRESPONDANSE: ØYSTEIN HØYDAHL – OYSTEIN.HOYDAHL @ GMAIL.COM

Jeg startet som PhD student ved NTNU våren 2019 og disputerte i september 2023. Parallelt med forskningsarbeidet har jeg jobbet som overlege i gastrokirurgi ved Sykehuset Levanger. Tittelen for arbeidet var «Older patients with colorectal cancer at Levanger Hospital 1980-2016». Arbeidet er basert på data fra et lokalt register opprettet av kollega og tidligere avdelingsleder Tom-Harald Edna. Dataene er registrert retrospektivt og har vært grunnlag for flere tidligere doktorgrader.

I vår første artikkel så vi på den epidemiologiske utviklingen av tykk- og endetarmskreft i studieperioden og brukte disse tallene til å estimere fremtidig utvikling i nedslagsfeltet til vårt sykehus. Vi estimerte en 40% insidensøkning frem mot 2030 og en 70% insidensøkning frem mot 2040, sammenlignet med snittet for perioden 2007-2016. Hovedårsaken til insidensøkningen i årene fremover er at befolkningen stadig blir eldre.

I vår andre artikkel evaluerte vi relativ 5-års overlevelse hos pasienter i åttiårene som var behandlet for tykktarmskreft med en formell reseksjon med kurativ intensjon. Våre resultater viste at 5-års overlevelsen var nært like god som hos yngre pasienter, mens 90-dagers dødeligheten var høyere.

I vår tredje artikkel evaluerte vi relativ 5-års overlevelse og komplikasjoner hos pasienter ≥80 år, som var behandlet for endetarmskreft med en formell reseksjon med kurativ intensjon. Våre resultater viste at pasientene ≥80 år hadde mer alvorlige komplikasjoner og høyere 90-dagers dødelighet enn yngre pasienter, mens 5-års overlevelsen hos de som overlevde de første 90 dagene var nært like god.

I årene fremover blir det stadig flere eldre pasienter med tykk- og endetarmskreft. I lys av våre forskningsresultater tror vi det er spesielt viktig at disse pasientene gjennomgår en grundig preoperativ vurdering og seleksjon og får tett oppfølging i forløpet etter kirurgi, slik at 90-dagers dødeligheten kan reduseres.

HVORFOR BEGYNTE DU MED FORSKNING?

Siden jeg startet som assistentlege har jeg interessert meg for hvordan behandling vi gir pasientene våre og hvilke resultater det gir. Dette resulterte i at jeg skrev en artikkel sammen med vår tidligere avdelingsleder TomHarald Edna som har drevet med forskning på Levanger i flere tiår. Da jeg kom tilbake fra gruppe-1 tjeneste ble jeg invitert med i hans forskningsarbeid på tykk- og endetarmskreft og synes dette virket spennende. Jeg tror det i årene som kommer vil være ekstra viktig at vi i helsesektoren er kritisk til hvordan vi driver virksomheten vår da pasientene blir stadig flere.

HVA HAR DU LÆRT AV FORSKNING?

Jeg har lært en hel masse. Fra å vurdere studier og vitenskapelige artikler til å tenke ut nye studier og skrive artikler selv. Forskningsarbeidet er også verdifullt da man lærer mye om teamarbeid, fremgangsmåte og metodologi. I tillegg har jeg samarbeidet med og lært av veldig flinke kolleger – det har nok vært det aller mest verdifulle. Jeg har brukt fire år på prosjektet, parallelt med fullt klinisk arbeid, har en kone som er lege og vi har fire barn. Forskningen har med det lært meg et og annet om å jobbe effektivt og hvordan jeg disponerer tiden min.

KAN DU DRA NYTTE AV LÆRDOMMEN I DITT KLINISKE VIRKE?

Helt klart. Jeg tror lærdommen kan brukes til å trigge en økt nysgjerrighet for faget, der man blir mer evaluerende og nytenkende i forhold til egen virksomhet. I tillegg knytter man fort verdifulle kontakter på tvers av landsdelene og fagdisiplinene som bidrar til faglig stimulering og kompetanseheving. Verdiene av dette kan man forvalte videre lokalt. Norge er et lite land som hovedsakelig består av små steder og lokalsykehus. Jeg tror det er veldig viktig at de små sykehusene har sterke fagmiljøer som kan tilby lokalbefolkningen et godt behandlingstilbud.

HVILKE TIPS KAN DU GI KIRURGER SOM ØNSKER Å BEGYNNE MED FORSKNING?

For meg har det vært avgjørende at jeg hadde kolleger med forskningsinteresse. Det er lettere å hive seg på hvis noen har begynt å trå opp stien på forhånd. Det kan nok også være en nyttig erfaring å først skrive en artikkel innenfor et felt man interesserer seg for. Da får man en forsiktig introduksjon til arbeidsmetoden og kan se om det faller i smak.

Välkommen till

SwERAS-dagarna 21–22 november 2024

Program

• ERAS – rutiner & resultat

• Sköra äldre patienter med akut buk

• Vad är ett bra vårdresultat och hur når vi dit?

Två dagar fyllda av intressanta föreläsningar, paneldiskussioner och nätverkande inom kirurgisk vård och perioperativ medicin. SwERAS-dagarna erbjuder initierade specialistföreläsningar för alla som vill utöka sina kunskaper för utvecklingen av vården inom de kirurgiska specialiteterna.

Pre Course 20 november

Som vanligt erbjuder vi dagen före mötet en endagarskurs på Ersta sjukhus för de som önskar starta ett ERAS-program och för de sjukhus som behöver en reaktivering.

Läs mer på SwERAS hemsida: www.sweras.se

Anmälan görs på hemsidan från augusti.

Varmt välkomna!

HVEM ER FUNK OG HVA DRIVER VI MED?

Du har gjerne sett FUNKs logo, kanskje lest et av innleggene våre i Kirurgen eller til og med fått deg en softis på standen vår på Høstmøtet. Men er du kanskje en av mange som ikke vet hva FUNK driver med, sånn utenom å poppe popcorn og skrive et sporadisk innlegg i Kirurgen?

Forening for Unge Norske Kirurger (FUNK) ble dannet i oktober 2015. Hovedformålet til FUNK er å fremme interessene til leger under kirurgisk spesialistutdannelse. Alle kirurgiske LIS som er medlem av Norsk Kirurgisk Forening er automatisk medlem av FUNK. FUNK er altså ikke bare for LIS i Generell kirurgi, men også for LIS i de andre kirurgiske spesialitetene og LIS i kirurgiske fag del 2.

De første årene engasjerte FUNK seg tungt i prosessen med ny spesialistordning – bl.a. LIS2 delen, presiserte viktigheten av nasjonale kurs og operasjonslister, uttrykte en tydelig bekymring for diffuse læringsmål og jobbet for å beholde Generell kirurgi som spesialitet.

Ny spesialistordning ble innført og kort tid etter kom pandemien. Flere opplevde nok at spesialiseringen lugget med en tungvint Kompetanseportal og færre inngrep som følge av den reduserte driften. FUNK var i denne perioden i dialog med Helsedirektoratet for å bedre Kompetanseportalen og oppfordret RegUt’ene til å prioritere

kurs også under nedstengingen. Med gjenåpningen ønsket FUNK å sette fokus på veiledning og supervisjon på operasjonsstuen med Mester-svenn-kampanjen. Nå skulle vi endelig få operere igjen! For å øke motivasjonen til å «tørrtrene» mellom operasjonene startet vi NM i laparoskopi, i samarbeid med NTLF.

FUNK fremmer fortsatt interessene til den kirurgiske LIS. Leder av FUNK sitter i NKF-styret og taler LIS’ sak der, bl.a. i høringsarbeid og arbeidsgrupper. RegUt’ene oppretter for tiden tverregionale råd for å samordne spesialistutdanningen og FUNK har oppnevnt LIS-representanter for LIS2-delen og Generell kirurgi. Som fagutvalg for Generell kirurgi skal FUNK også foreslå ny LIS-representant i spesialitetskomiteen. FUNK har en representant i Nordisk kirurgisk forening og vi kan her utveksle erfaringer med nordiske søsterorganisasjoner. I FUNK-forum har vi mulighet til å samarbeide med de andre kirurgiske FUxx’ene omkring felles interesser. Og så er vi til stede under Høstmøtet – med popcorn og softis på standen, symposium, sosial samling på kvelden, utdeling av ærespris og finale i NM i laparoskopi.

Kunne du tenke deg å engasjere deg? Eller har du innspill til hva FUNK bør fokusere på? Send gjerne en e-post til ungenorskekirurger@gmail.com.

OLAUG VILLANGER

LEDER LEGATSTYRET

KORREPONDANSE: OVILLANG @ OUS - HF.NO.

UTLYSNING AV STIPEND FRA DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT 2024

Dr. Alexander Malthe (1845­1928) har vært banebrytende i norsk kirurgi. Han arbeidet ved Rikshospitalet og startet privat kirurgisk praksis i Christiania. Malthe hadde flere studieopphold i utlandet, bla i London, Paris og Tyskland. Han utførte den første appendisitt­operasjonen i Norge (1889), den første ventrikkelreseksjonen (1897) og den første elektive brokkplastikken.

Malthe var en holden mann og donerte 1 million til Den Kirurgiske Forening i Oslo. Dr. Alexander Malthes legat ble opprettet i 1920. Avkastningen skulle brukes til det beste for unge norske kirurger. Da Oslo kirurgiske forening ble lagt ned i 2014, ble legatet med en beholdning på ca. 1.9 millioner overført til Norsk kirurgisk forening.

Dr. Alexander Malthes legat består av et legatstyre (Arne Christian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) samt en forretningsfører. Forretningsførervervet har fra legatets opprettelse vært utført av familien Mellbye og i dag er det 4. generasjon som innehar denne posisjonen. Legatstyret har de siste årene delt ut stipendmidler totalt ca. kr 50-120 000 hvert år. Dr. Alexander Malthes legat vil også i 2024 dele ut stipendmidler.

• Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land, for dyktige, yngre leger til videre utdannelse. Søkere i overlegestilling vil ikke bli vurdert for stipendtildeling.

• Søknadsfrist for stipend er 1. september 2024.

• Kun søknader med kort beskrivelse av formål og med budsjettforslag vil komme i betraktning for stipendtildeling og sendes legatstyret ved leder Olaug Villanger, mail: ovillang@ous-hf.no.

• Stipendmottagerne må innen 1 måned etter gjennomført reise/kongress levere en kort reiserapport med angivelse av faglig utbytte, som publiseres i Kirurgen. Reiserapporten sendes til legatstyret ved leder: ovillang@ous-hf.no.

KIRURGISKE HØSTMØTET

21.-25. OKTOBER 2024

Det årlige kirurgiske høstmøte vil bli arrangert fysisk på Meet Ullevål for 99. gang i oktober 2024. Vi er godt i gang med å legge kabalen for 2024 og sette sammen et nytt og spennende program med symposier og frie foredrag.

Her er noen viktige datoer å huske:

Innlevering av abstracts: 1. september (digitalt på www.hostmotet.no)

Innlevering av powerpoint presentasjon: 1. oktober (digitalt på www.hostmotet.no)

For de enkelte fagmedisinske foreninger gjelder følgende frister: Innmelding tittel og tid (antall timer/ halv dag/hel dag): 1. april

Endelige program for symposier: 1 august.

Frist for påmelding av foredragsholdere: 1. september.

Programmet vil være klart i løpet av august

All informasjon vil være tilgjengelig fortløpende på hostmotet.no

Vi gleder oss veldig, og håper å se flest mulig på Meet Ullevål i uke 43.

Norsk kirurgisk forening arrangerer Høstmøtet 2024 i samarbeid med disse fagmedisinske foreningene: Norsk barnekirurgisk forening

Norsk forening for bryst og endokrink

Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi

Norsk forening for maxillofacial kirurgi

Norsk karkirurgisk forening

Norsk plastikkirurgisk forening

Norsk thoraxkirurgisk forening

Norsk urologisk forening

PLATINUM SPONSOR:

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

sin arbeidsgruppe om generellkirurgiens rolle

i forhold til gastroenterologisk kirurgi og de øvrige organspesifikke kirurgiske spesialitetenes roller i fremtidens spesialisthelsetjeneste.

Generell vaktkompetanse

Spesialisert vaktkompetanse

Elektivt basisrepertoar

Fordypningsområder

Uklart skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi

Manglende harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner

Manglende attraktive utdanningsløp og karrieremuligheter

Sikre utdanningen av kirurger med generell vaktkompetanse

Økende antall LIS-vaktsjikt innen de kirurgiske fagene

Rekruttering

Etablere skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi

Harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner

Etablere attraktive utdanningsløp og desentralisert kirurgisk tilbud

Overlegestillinger for spesialister i generell kirurgi

Organisering av fremtidens vaktlinjer

Rekruttering

MANDAT

På årsmøtet til Norsk Kirurgisk Forening (NKF) den 26.10.23 adresserte spesialitets- komitéen i generell kirurgi behovet for et tydeligere skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi (Sak 10). Årsmøtet besluttet å be styret i NKF nedsette en arbeidsgruppe for å definere og utbedre skillet mellom generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, og de øvrige kirurgiske spesialiteter. Forslaget ble enstemmig vedtatt. Arbeidsgruppen sin målsetning har vært en helhetlig tilnærming til utfordringene ved nåværende spesialistutdanning.

Forkortelser

BAK Barnekirurgi

BEK Bryst- og endokrinkirurgi

GAK Gastroenterologisk kirurgi

KAK Karkirurgi

KIR Generell kirurgi

LIS Lege i spesialisering

NKF Norsk kirurgisk forening

PLA Plastikkirurgi

THX Thoraxkirurgi

URO Urologi

Rapport fra Norsk Kirurgisk Forening

ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING

Styret i NKF oppnevnte følgende representanter til arbeidsgruppen:

John Christian Fischer Glent

Leder av arbeidsgruppen. Avtroppende leder NKF, styremedlem NKF.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi. Ringerike Sykehus, VVHF.

Mari-Liis Kaljusto

Leder NKF.

Spesialist i generell kirurgi og thoraxkirurgi. Rikshospitalet, OUS.

Elin Vermelid Thorsen

Leder spesialitetskomitéen i gastroenterologisk kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi, OUS.

Håvard Luong Thorsen

Leder Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Haugesund Sjukehus, Helse Fonna.

Lars Martin Rekkedal

Leder spesialitetskomitéen i generell kirurgi.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Sykehuset Innlandet HF, Hamar.

Olav J. Flemmen (vara)

Nestleder spesialitetskomitéen i generell kirurg.

Spesialist i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi.

Sykehuset Telemark HF, Skien.

Ragnhild Tveit

Leder Forening for unge norske kirurger.

LIS i generell kirurgi.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad.

Veronika Zeiner (vara)

Styremedlem Forening for unge norske kirurger.

LIS i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi

Akershus Universitetssykehus.

Lars Nord Holmer

Sekretær. Legeforeningen.

Arbeidsgruppen har hatt to digitale møter (23.01.24 og 05.02.24) samt to fysiske møter (12.03.24 + 5.4.24)

Rapporten ble sendt på høring i Norsk Kirurgisk Forening den 26.04.24 med frist 10.05.24. Alle høringsinnspill ble tatt med uavhengig av frist og endelig rapport behandlet i NKF sitt styremøte den 23.05.24.

DEFINISJONER

Denne rapporten omhandler de kirurgiske spesialitetene som i dagens ordning har en felles Del 2 i utdanningen. Det vil si generell kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, urologi, plastikkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, barnekirurgi, thoraxkirurgi og karkirurgi

For å klargjøre diskusjonen innfører vi noen begreper.

Generell vaktkompetanse

For å ha generell vaktkompetanse må en:

• Beherske diagnostikk og behandling, inkludert operativ behandling, av de hyppigst forekommende akuttkirurgiske tilstandene

• Kunne håndtere komplikasjoner til kirurgiske inngrep

• Fungere som bakvakt for LIS i et akuttmottak

• Kunne drifte kirurgiske legeressurser i akuttmottak

• Beherske rollen som traumeteamleder og videre håndtering av traumepasienter.

• Ha ansvar for triage, ressursutnyttelse, pasientflyt i akuttmottaket og videre prioritering av pasienter i en masseskadesituasjon

Spesialisert vaktkompetanse

Spesialisert vaktkompetanse i et fag innebærer at vaktkompetansen er avgrenset til bestemte organsystemer eller anatomiske strukturer/områder, inkludert barnekirurgi og plastikkirurgi. Barnekirurgi må i denne sammenhengen også regnes som en spesialisert vaktkompetanse. For å ha spesialisert vaktkompetanse må en:

• Beherske diagnostikk og behandling, inkludert operativ behandling, av akuttkirurgiske tilstander innen et avgrenset kirurgisk fag.

• Kunne håndtere komplikasjoner til kirurgiske inngrep innen faget.

• Fungere som bakvakt for LIS innen det aktuelle faget.

Elektivt basisrepertoar

Et repertoar av elektive inngrep, representert ved en obligatorisk operasjonsliste med selvstendig utførte inngrep og inngrep som assistent. Operasjonslisten må ivareta bredden i faget og ha tilstrekkelig omfang for kirurgisk modning. Basisrepertoaret representerer den elektive, operative kompetansen alle spesialister i det aktuelle faget må besitte.

Det elektive basisrepertoaret innebærer utredning, preoperative forberedelser, postoperativ oppfølging inklusive håndtering av komplikasjoner.

Fordypningsområder

Et avgrenset område innen et fag der en besitter kompetanse utover det elektive basisrepertoaret, som oftest med supervisor kompetanse. Det bør legges opp til mulighet for å opparbeide full kompetanse innen flere fordypningsområder enten som ledd i utdanningen eller etterutdanningen.

Supervisorkompetanse

Kompetansenivå hvor legen selvstendig behersker, utvikler og utdanner LIS innen fordypningsområde. Kan ta ansvar for utvikling og kvalitetsarbeid innen fordypningsområdet.

BAKGRUNN

Da utredningen av ny spesialistutdanning startet rundt 2012 gikk mange prosesser parallelt. Fagmiljøene ønsket å kunne utdanne spesialister raskere uten å gå via hovedspesialitet. Spesialiteten generell kirurgi ble bestemt fjernet. Den tidligere grenspesialiteten gastroenterologisk kirurgi skulle være generell med påbyggende kompetanseområder. Signalene fra myndighetene var at ny Nasjonal helse- og sykehusplan ville innebære en betydelig reduksjon i antall sykehus som skulle ha akuttkirurgi. Færre og større sykehus ville tilsi flere spesialiteter representert og vaktgående i tillegg til gastrokirurgene. I kontrast til signalene gitt på forhånd medførte ikke ny Nasjonal helse- og sykehusplan reduksjon i antall akuttsykehus. Det ble dermed raskt klart for fagmiljøene at det ville være et stort behov for generelle kirurger for å sikre vaktkompetanse ved landets om lag 40 sykehus med akuttkirurgi. Frem mot 2018 ble det lagt ned et omfattende arbeid fra NKF og de kirurgiske fagmedisinske foreningene for å beholde generell kirurgi som spesialitet. Da Helsedirektoratet besluttet å videreføre generell kirurgi som en spesialitet i 2018, var alle læringsmål i de øvrige kirurgiske spesialitetene allerede forskriftsfestet. Det var ikke tid til å lage nye læringsmål for generell kirurgi og dermed fikk spesialitetskomiteen kun lov til å «klippe og lime» læringsmål fra de andre kirurgiske spesialitetene. Resultatet ble blant annet en diffus avgrensning mot spesialiteten gastroenterologisk kirurgi. At læringsmålene trengte revisjon var åpenbart fra 1. mars 2019, men kort tid etter kom pandemien og arbeidet ble satt på pause.

Gastroenterologisk kirurgi som spesialitet er særnorsk. Da spesialiteten i generell kirurgi ble bestemt nedlagt fikk gastroenterologisk kirurgi ansvar for generellkirurgisk kompetanse i tillegg til sin spesialiserte kompetanse. Dette medførte at gastroenterologisk kirurgi ikke fikk utvikle seg på linje med for eksempel urologi og karkirurgi.

For eksempel skulle LIS i gastroenterologisk kirurgi i tillegg til den generelle kompetansen, ha eksponering og erfaring innen blant annet kreftkirurgi i GI-traktus. Dette er avansert kirurgisk behandling som i stor grad foregår på få, sentraliserte og høyspesialiserte avdelinger. Resultatet ble et langt utdanningsløp der nivået både i den spesialiserte gastroenterologiske kirurgien og den generellkirurgiske kompetansen er lagt lavere enn det som er ønskelig.

Som en konsekvens av endringene har mange sykehus valgt å ansette LIS i spesialiteten gastroenterologisk kirurgi fremfor i spesialiteten generell kirurgi. Resultatet har blitt et stort antall LIS i gastroenterologisk kirurgi som det ikke er operativt volum til å utdanne og som det heller ikke er behov for i fremtiden. Dagens utdanningsordning har medført store rekrutteringsutfordringer for alle de vakttunge spesialitetene generelt, og for generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi spesielt. Lange og uklare utdanningsløp samt manglende harmonisering nasjonalt av læringsmålsplaner er også en viktig bidragsyter til rekrutteringsproblemet.

De mindre sykehusene har behov for generelle kirurger til å ivareta et bredt elektivt volum og akutte kirurgiske tilstander. Likeledes har de største sykehusene behov for generellkirurgisk vaktkompetanse ettersom pasientene med de «vanlige» kirurgiske tilstander er i betydelig flertall. Denne pasientgruppen risikerer med dagens ordning å bli kasteball mellom de ulike spesialitetene. I februar 2023 kom Helsepersonellkommisjonen med sin NOU «Tid for handling».

I kapittel 8.5.4 fremhever Helsepersonellkommisjonen behov for generalistspesialiteter innen generell indremedisin og generell kirurgi og løfter frem følgende utfordringer ved dagens situasjon:

• mangel på LIS-stillinger i generelle spesialiteter i små og større sykehus

• mangel på veiledere

• lang utdanningstid for spesialistutdanning nummer to

• sammensetning av læreplanene både med hensyn til læringsmål og læringsaktiviteter

Oppsummering

• Det er og vil bli et stort behov for kirurger med generell vaktkompetanse

• Dagens spesialistregler i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi har mange like læringsmål.

• Det utdannes for mange LIS i gastroenterologisk kirurgi i forhold til operasjonsvolumet som behøves for å bli selvstendig kirurg og i forhold til fremtidens behov for spesialiserte gastrokirurger.

• Det utdannes for få LIS i generell kirurgi for å dekke fremtidens behov for generell vaktkompetanse

• Vaktarbeid er lite insentivert med dagens lønnsmodell og misforholdet mellom arbeidsbelastning, ansvar og utdanning vs lønn bidrar til status-tap for vaktbærende spesialiteter.

UTFORDRINGER MED

DAGENS ORDNING

Uklart skille mellom spesialitetene generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi

Det er i nåværende ordning et stort antall læringsmål som er identiske i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi. Overlappet skyldes i stor grad at den generelle vaktkompetansen ble inkorporert i gastroenterologisk kirurgi på tidspunktet da generell kirurgi var tenkt nedlagt. Samtidig ble ikke den spesialiserte gastroenterologiske kirurgien ivaretatt på det kompetansenivået det er ønsket. Dette har medført at utdanningen innen gastroenterologisk kirurgi ikke er tilstrekkelig spesialisert og heller ikke gir bred nok generell kompetanse. Samtidig har den uklare grenseoppgangen mellom spesialitetene medført at helseforetakene i stor grad har valgt å utdanne gastrokirurger fremfor generelle kirurger.

Manglende harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner

Dagens ordning gir mulighet for at de ulike helseforetakene kan utarbeide ulike læringsmålsplaner. Dette medfører at utdanningen kan variere betydelig mellom de ulike foretakene.

Manglende attraktive utdanningsløp og karrieremuligheter

Et langt og krevende utdanningsløp uten en definert rolle som ferdig spesialist gjør generell kirurgi lite attraktivt per i dag. Hvilken rolle, ansvar og funksjon en spesialist i generell kirurgi skal ha både akutt og elektivt er uklart. Karriere som generell kirurg oppleves derfor som usikkert og lite attraktivt. Dette igjen bidrar til at generalist-spesialitetene har lav status sammenliknet med andre kirurgiske spesialiteter. Der generell kirurgi tidligere hovedsakelig var et delmål på veien mot subspesialist, er det nå en egen hovedspesialitet. Norsk spesialisthelsetjeneste har historisk ikke forholdt seg til generell kirurgi som egen hovedspesialitet og dermed heller ikke definert dens plass utenfor vaktkirurgi/-kompetanse.

Sentralisering av kirurgiske tilbud har vært nødvendig innen enkelte områder for å kunne sikre tilstrekkelig kompetanse og kvalitet på behandlingen. Samtidig medfører sentralisering tap av kompetanse ved sykehusene som fratas tilbud. Faglige argumenter for sentralisering tar i liten eller ingen grad høyde for dette kompetansetapet og medfører derfor risiko for at samlet helsegevinst for befolkningen blir netto negativ. Sentralisering i Norge har kommet langt. Den politiske ambisjonen om å beholde en

desentralisert spesialisthelsetjeneste vil sannsynligvis ikke være gjennomførbar i kirurgi hvis for mange tjenester sentraliseres.

Sikre utdanningen av kirurger med generell vaktkompetanse

Mange sykehus har valgt å ansette LIS i gastroenterologisk kirurgi fremfor i generell kirurgi. Dette medfører at det i dagens ordning utdannes for få generelle kirurger og for mange kirurger innen gastroenterologisk kirurgi i forhold til behovet nåværende sykehusstruktur krever. Med en slik utvikling vil man også i relativt nær fremtid få en mangel på veiledere som har generellkirurgisk spesialitet noe som igjen vil medføre en utfordring mtp. å utdanne kirurger med generell vaktkompetanse.

Økende antall LIS-vaktsjikt innen de kirurgiske fagene

Det at alle subspesialiteter ble omgjort til hovedspesialiteter samtidig med at arbeidstidsbestemmelsene har vært i endring, har gjort at foretakene stadig har utvidet sine LIS vaktsjikt. Økningen gjelder både antall sjikt (ulike sjikt for hver hovedspesialitet) og antallet LIS i hvert enkelt sjikt. Foretakene har måttet ansette LIS for å fylle vakthjemler i de ulike sjiktene uten at det finnes tilstrekkelig operativt volum og annen klinisk tjeneste for å kunne gjennomføre en god utdanning innen normert tid.

Rekruttering

En av ambisjonene med ny spesialiststruktur var at det skulle ta kortere tid å bli ferdig spesialist. I gammel ordning tok det minimum 6,5 år etter fullført turnustjeneste, og de fleste brukte mer tid enn minimumskravet. Med ny spesialistutdanning er tiden redusert til minimum 5 år etter fullført LIS1. For kirurgiske spesialiteter vil det forventes å bruke noe mer tid enn minimumskrav. Lønnsprogresjonen for LIS er lagt til de første årene i spesialisering. Det innebærer at LIS med mer enn 4 år gjennomført spesialisering ikke vil ha en lønnsprogresjon før de er godkjente spesialister. Dermed vil de forventet lengre spesialistutdanningene være økonomisk mindre gunstige sammenliknet med kortere spesialistutdanninger.

Generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi er i dag de vaktbærende spesialitetene innen kirurgi. Ved et tydeligere skille mellom disse spesialitetene, og samtidig et ønske om å beholde de mindre distriktssykehusene faller det seg naturlig at generell kirurgi blir den mest vaktbærende spesialiteten også for fremtiden. Vaktarbeid er for mange givende, men vakt er også en belastning både somatisk og sosialt for leger med ukurante arbeidstider. Høy vaktbelastning kan dermed også virke negativt på rekrutering av LIS.

ARBEIDSGRUPPENS FORSLAG

Etablere skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi

Arbeidsgruppen mener at generell kirurgi bør være en utdanning med hovedfokus på vurdering og behandling av akuttkirurgiske tilstander, samt behandling av elektive tilstander innen et basisrepertoar i tillegg til et fordypningsområde LIS selv kan velge. Kompetanse–kravene må sikre at spesialisten har tilstrekkelig kunnskap til å vurdere, utrede og iverksette behandling av akuttkirurgiske tilstander, samt håndtere elektive tilstander innenfor det generellkirurgiske basisrepertoaret og et fordypningsområde med supervisor kompetanse. Arbeidsgruppen mener at generell kirurgi med rotasjon mellom ulike kirurgiske seksjoner og uselektert vakttjeneste, er den eneste spesialiteten som kan oppnå generell vaktkompetanse. En kan imidlertid ikke oppnå tilstrekkelig operativ erfaring av vaktkirurgi alene. Derfor må spesialiteten generell kirurgi også ha et elektivt basisrepertoar som utvikler og opprettholder nødvendige generelle kirurgiske ferdigheter som er nødvendig for vaktkompetansen. Det elektive basisrepertoaret må settes sammen slik at det danner et inntektsgrunnlag for den kirurgiske avdelingen.

I tillegg foreslår gruppen et fordypningsområde som kan bidra til å gi en attraktiv karrierevei gjennom generell kirurgi, samt bidra til å dekke de ulike kirurgiske avdelingenes behov for mer spisset kompetanse. Fordypningsområder kan hentes fra en av de øvrige kirurgiske spesialitetene eller være et område som allerede ligger under generell kirurgi, da med et mer avansert faglig krav og høyere kompetansenivå. Slike fordypningsområder for generell kirurgi vil kunne være endoskopi, malign kolonkirurgi, traumatologi, urologi, karkirurgi etc. (se vedlegg 2)

Fordypningsområder vil kunne legge til rette for at noen generellkirurger velger å gå videre med dobbelspesialitet. Med dagens regler vil en dobbelspesialisering medføre en minimumstid på 8 år og 3 mnd etter fullført LIS1. Det er avgjørende med nasjonale læringsmålsplaner der et minimum antall inngrep og en kurspakke er forskriftsfestet, dette for å sikre lik utdanning over hele landet. Spesialister i generell kirurgi bør ha tjenestegjort ved minimum to ulike sykehus hvorav minimum 18 mnd ved et universitetssykehus og minimum 18 mnd ved et ikke-universitetssykehus. Behovet for kirurger med generell vaktkompetanse er stort.

Arbeidsgruppen foreslår også å innføre fordypningsområder i gastroenterologisk kirurgi. Arbeidsgruppen mener at kompetansen innen et fordypningsområde bør ligge på øverste nivå i spesialiteten. Det kan gjøres ved at dagens kompetansenivåer opprettholdes, men at hver LIS må velge ett fordypningsområde, for eksempel et av de gastro-onkologiske feltene med høyere kompetansekrav. Spesialister i gastroenterologisk kirurgi skal inneha spesialisert vaktkompetanse, et elektivt basisrepertoar innen gastroenterologisk kirurgi, samt supervisor kompetanse innen et fordypningsområde. Spesialister i gastroenterologisk kirurgi bør ha tjenestegjort ved minimum to ulike helseforetak hvorav minimum 18 mnd ved et universitetssykehus og minimum 18 mnd ved et ikke-universitetssykehus. Spesialiteten i gastroenterologisk kirurgi vil med en slik endring ikke har generell vaktkompetanse, men spesialisert vaktkompetanse i gastrokirurgiske problemstillinger. Behovet for høyspesialiserte gastroenterologiske kirurger er begrenset.

Harmonisering av kirurgiske læringsmålsplaner I dagens ordning har ulike helseforetak utarbeidet ulike læringsmålsplaner med svært varierende læringsaktiviteter. Det er i dagens ordning ingen krav til at læringsaktiviteter skal være gjennomført for å få godkjent et læringsmål. Dette medfører at utdanningen varierer betydelig mellom de ulike foretakene. Vi har allerede erfaring med at innholdet i utdanningen, og kompetansen ferdige spesialister innehar, varierer kraftig. Det er derfor avgjørende å innføre nasjonale læringsmålsplaner der det stilles krav til at et minimum av læringsaktivitetene (kurs og prosedyrer) må være gjennomført før spesialiteten kan oppnås. Nasjonale læringsmålsplaner vil sikre lik utdanning over hele landet. En slik harmonisering vil også gjøre planene enklere å forstå og fylle ut for LIS som tar dobbel-spesialitet, bytter spesialitet eller bytter foretak/ helseregion.

Målet for enhver kirurgisk spesialitet må være at legen kan utføre en selvstendig jobb med den kompetanse som forventes oppnådd i den aktuelle spesialitet. I revisjon av læringsmål i generell kirurgi bør øverste kompetansenivå heves fra behersker til supervisor-kompetent. Dette vil riktigere reflektere den forventning sykehusene og befolkningen skal ha til en spesialist i generell kirurgi.

Etablere attraktive utdanningsløp og desentralisert kirurgisk tilbud

Alle landets sykehus har en generellkirurgisk vakt for å ivareta øyeblikkelig hjelp-funksjonen inkludert akuttkirurgi. Samtidig har ikke alle sykehus valgt å søke utdanningsstatus i generell kirurgi. For å sikre rekruttering og tilgang på generelle kirurger i fremtiden må utdanning av generell kirurger være obligatorisk ved alle landets sykehus som har en generellkirurgisk vaktordning. Utdanningsløp må være standardiserte, forutsigbare og kvalitetssikret for å være attraktive. Utdanning i generell kirurgi vil kreve eksponering mot andre kirurgiske spesialiteter. Rotasjonsordninger må legge til rette for å unngå unødvendig tidstap. Det bør i større grad benyttes tverrkliniske rotasjoner uten å måtte endre arbeidsforhold/ansettelse. Det vil si at avdelingene må bære kostnadene det medfører å sende LIS i rotasjon.

Generell vaktkompetanse er i seg selv ingen karrierevei, men er likevel avgjørende for akuttfunksjonen til nær ethvert sykehus. Generell vaktkompetanse må kombineres med elektivt basisrepertoar og fordypningsområde for å gi en generell kirurg et relevant og meningsfullt arbeid. Det er viktig å definere generellkirurgens rolle, ansvar og funksjon både akutt og elektivt. For mange vil nok fortsatt en dobbelspesialitet være ønskelig, noe som er i tråd med hvordan de kirurgiske spesialitetene praktiserte fram til utdanningsreformen. Arbeidsgruppens forslag legger opp til et bredt elektivt basisrepertoar i generell kirurgi i tillegg til fordypningsområder. Dette vil kunne gjøre generell kirurgi til et mer attraktivt og spennende karrierevalg samtidig som det i stor grad ivaretar sykehusenes behov. For å klare dette kreves en omstilling i sykehusene og foretakene hvor man aktivt fordeler det elektive basisrepertoaret til leger i generell kirurgisk spesialisering inkludert aktuelle fordypningsområder. I Norge er allerede mye kirurgi sentralisert sammenliknet med andre vestlige land. Arbeidsgruppen påpeker at videre sentralisering av kirurgisk tilbud med stor sannsynlighet vil vanskeliggjøre videreføring av et desentralisert kirurgisk tilbud. Det må derfor foreligge retningslinjer og instruks som legitimerer at generelle kirurger behandler tilstander innen sitt elektive basisrepertoar, eller fordypningsområde, selv om det skulle foreligge sentralisert behandlingstilbud. Dette vil medføre at elektiv generell kirurgi kan utføres med tilstrekkelig volum ved de fleste av landets sykehus. Det er kjent at volum bidrar til utvikling av operative ferdigheter og at dette igjen reflekteres i arbeidstilfredshet og status i aktuelle spesialitet. Arbeidsgruppen tror ikke dette vil utgjøre noen risiko for kvaliteten på behandlingen. Snarere vil det kunne øke kvaliteten på det kirurgiske tilbudet. Det er svært viktig at kvalitet på behandlingen følges opp. Derfor bør gode kvalitetsregistre foreligge innen det meste av kirurgisk behandling og innrapportering til disse være obligatorisk og publiseres. Dette vil kreve en satsning på kvalitetsregistre sentralt.

Overlegestillinger for spesialister i generell kirurgi

Det er få overlegestillinger for generelle kirurger ved større sykehus. Dette er sannsynligvis forklart i omleggingen fra gammel til ny spesialistordning. I gammel ordning tok de fleste en grenspesialitet etter hovedspesialiteten i generell kirurgi. Følgelig var det heller ikke behov for å opprette overlegestillinger i generell kirurgi siden alle subspesialister også var generelle kirurger. Dette sikret en god tilgang på generelle kirurger. I den nye spesialistutdanningen er det kun generell – og gastrokirurger som får generell vaktkompetanse. Med arbeidsgruppens forslag er det kun spesialiteten generell kirurgi som vil oppnå generell vaktkompetanse. Dette vil kreve en omstrukturering av kirurgiske avdelinger hvor det må opprettes flere overlegestillinger i generell kirurgi samtidig som behovet for overleger i gastrokirurgi vil kunne reduseres. Behovet for spesialisert kompetanse elektivt og spesialisert vaktkompetanse dimensjonerer behovet for øvrige spesialiteter. Behovet for spesialisert vaktkompetanse vil forventes å kunne ivaretas i mindre vaktsjikt med lav vaktbelastning/hjemmevakt. I gastroenterologisk kirurgi spesielt og andre tilgrensende kirurgiske spesialiteter generelt vil dette øke tilgjengeligheten av LIS og spesialister på dagtid hvilket er avgjørende for å sikre god LIS-utdanning og pasientbehandling.

Organisering av fremtidens vaktlinjer Økningen i antall vaktsjikt (ulike sjikt for hver hovedspesialitet) og antallet LIS i hvert enkelt sjikt som et resultat av endring både av spesialistutdanningen og arbeidstidbestemmelsene har medført at foretakene har måttet ansette flere LIS for å fylle vakthjemler i de ulike sjiktene uten at det finnes tilstrekkelig operativt volum og annen klinisk tjeneste for å kunne gjennomføre en god utdanning innen normert tid. En tydeliggjøring og spesifisering av den generellkirurgiske utdanningen samt en klargjøring av hvem som skal inneha generell vaktkompetanse kan bidra til at foretakene igjen vil organisere seg med mer generelle vaktlinjer. En ordning med en styrket generellkirurgisk utdanning vil gjøre at flere LIS i lengre tid naturlig vil delta i generell vakt. I tråd med sykehusene sitt behov ser arbeidsgruppen for seg at størsteparten av kirurgiske LIS er ansatt ved en generellkirurgisk seksjon/avdeling. Med en styrkning av spesialiteten i generell kirurgi vil generelle kirurger være bedre utdannet for å kunne ivareta bredden i akuttkirurgien. Med dette vil det ikke være behov for LIS-vaktsjikt i tilgrensende spesialiteter som bryst- og endokrinkirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi og urologi. Det vil være behov for spesialistvakt, men slik som i dag, kan dette ivaretas med en lav vaktbelastning (f.eks. hjemmevakt). Dette fristiller LIS i tilgrensende spesialiteter til å delta i de generellkirurgiske vaktsjiktene, hvilket igjen reduserer behovet for LIS i generell kirurgi.

Samtidig sikres utdanning innen akuttkirurgi for disse LIS. Med redusert størrelse på øvrige spesialiteter sine vaktsjikt vil også behovet for LIS i disse spesialiteter kunne reduseres og bedre tilpasses seksjonens/ avdelingens behov og utdanningskapasitet. For at de generellkirurgiske seksjoner/avdelinger skal ha tilstrekkelig utdanningskapasitet er det avgjørende at de tildeles et stort operativt volum og operasjonsressurser innen sitt elektive basisrepertoar og ulike fordypningsområder. Uten en slik omlegging vil spesialiteten ikke fremstå som et aktuelt karrierevalg for LIS. Arbeidstidsbestemmelser har stor innvirkning på personellbehov og organisering av daglig drift. Arbeidsgruppen fremhever viktigheten av at LIS sikres en overvekt av dagtidsarbeid for å ivareta utdanning.

Rekruttering

De siste årene har man sett at mange yngre leger vegrer seg fra å velge utdanning innen de vakttunge spesialitetene. Det offentlige helsevesen beskrives som lite fleksibelt og med lite autonomi i hverdagen. Nyutdannede leger velger i større grad vekk spesialiteter som ikke lar seg kombinere med et balansert liv ved siden av jobb. Vi oppfatter dette som en viktig utfordring, men strategier for å bedre dette er utenfor denne arbeidsgruppens mandat og omtales derfor ikke videre. Arbeidsgruppen mener rekrutteringen og videre spesialiseringen av LIS i generell kirurgi vil kunne forbedres ved å særlig å ta tak i ovenfornevnte punkter som Helsepersonellkommisjonen selv har påpekt.

• Et tydelig sentralt ønske om å bevare den generellkirurgiske spesialiteten er grunnleggende fundament for videre arbeid. Unge leger i dag ønsker å spesialisere seg til en jobb som også eksisterer frem i tid.

• Spesialistmangelen i Norge medfører at helseforetakene må aktivt produsere spesialister for fremtiden. En gjeninnføring av «sørge for ansvaret» for å sikre nasjonal dimensjonering av legespesialist produksjonen må vurderes. Siden avvikling av «sørge for ansvaret» har helseforetakene i hovedsak utdannet til eget behov uten å hensynta regionale eller nasjonale behov. En kjerneoppgave for helseforetakene er utdanning av legespesialister. I motsetning til andre kjerneoppgaver følges ikke denne oppgaven opp kvalitativt og det bevilges ikke egne ressurser til oppgaven. Helseforetakene får heller ikke refusjon for kostnader, eksempelvis redusert produksjon og mer bruk av ressurser, knyttet til utdanning av legespesialister. En naturlig konsekvens blir at oppgaven nedprioriteres opp mot andre kjerneoppgaver, primært drift og pasientbehandling. Arbeidsgruppen anbefaler at flere tiltak vurderes for

å motvirke dette heriblant økt refusjon for prosedyrer som utføres av LIS, nasjonal rangering av utdanningsvirksomheter og styrking av spesialitetskomiteene sin rolle og sanksjonsmulighet.

• Et forutsigbart spesialistløp mtp. tid og innhold vil gjøre spesialiteten mer attraktiv. Arbeidsgruppen bemerker behovet for en omfattende revisjon av læringsmål og læringsaktiviteter. Arbeidsgruppen understreker behovet for at læringsmål og læringsaktiviteter er nasjonale. Ny spesialistutdanning har medført en

betydelig regionalisering av utdanningen. For å motvirke dette må læringsmål og aktiviteter forskriftsfestes. Kompetanseportalen må revideres og styrkes for å effektivisere bruk og bedre ivareta kompetanseutvikling. LIS-representant i arbeidsgruppen fremhever viktigheten av velfungerende vurderingskollegium som gir LIS konstruktive tilbakemeldinger. Videre må HF’ene også sikre at overleger, spesialister og øvrige som skal veilede og vurdere LIS innehar den kompetansen og rolleforståelsen som kreves.

Oppsummering av arbeidsgruppens forslag:

• Generell kirurgi er den eneste spesialitet i fremtiden med generell vaktkompetanse

• Etablere tydelig skille mellom generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi

• Bredt elektivt basisrepertoar i generell kirurgi

• Behov for revisjon av læringsmål i generell kirurgi og gastroenterologisk kirurgi og innføring av fordypningsområder med høyere kompetansekrav

• Nasjonale læringsmålplaner med forskriftsfesting av prosedyrer og kurs-utdanning

• Obligatorisk å tilby spesialisering i generell kirurgi ved alle sykehus

• Styrkning av den nasjonale LIS-utdanning

• Bedre tilrettelegging av rotasjoner i generell kirurgi-utdanningen

• Styrkning av kvalitetsregistre

• Overlege-stillinger for spesialister i generell kirurgi

• Reduksjon av LIS-vaktlinjer

KONKLUSJON

Prosessen med ny spesialistutdanning for leger medførte mye usikkerhet omkring spesialiteten i generell kirurgi sin fremtid, innhold og rolle i helsetjenesten. Etter oppstart av ny spesialistutdanning har dette gitt utslag i markant redusert utdanning av generelle kirurger og øket produksjon av gastrokirurger. Resultatet er blitt svekket generalistkompetanse i begge spesialiteter, uklare utdanningsløp og fremtidig karriereveier. Ny spesialistutdanning medførte også reduksjon i generelt vaktkompetente kirurger samtidig som arbeidstids–bestemmelser og endring i unge legers forventning til akseptabel arbeidsmengde har økt behovet for kirurgisk generalistkompetanse nasjonalt.

En desentralisert spesialisthelsetjeneste baserer seg på god tilgang på generalister i kirurgi og indremedisin. Behovet har også blitt fremhevet av Helsepersonellkommisjonen, Nasjonal helse og samhandlings-

plan, Legeforeningen mfl. Arbeidsgruppens forslag nødvendiggjør organisatoriske, forskriftsmessige, strukturelle og kulturelle endringer på både administrativt og faglig nivå. For å gjennomføre slike endringer må videre prosess forankres i fagmiljøene samtidig som det forankres politisk og administrativt i departement, direktorat og i helseforetakene. Det er arbeidsgruppens oppfatning at uten større strukturelle endringer vil ikke dagens situasjon kunne forbedres. Flere faktorer ligger utenfor arbeidsgruppens mandat til å foreslå endringer samtidig som det forventes at disse faktorer spiller inn i problemstillingen. Her nevnes lover og regelverk i EU, kjønnsubalanse blant medisinstudenter og unge leger, lav arbeidstilfredshet blant leger i den offentlige spesialisthelsetjeneste og fremvekst av private helsetilbydere. Premisset for NKF sin arbeidsgruppe har vært en videreføring av dagens sykehusstruktur og tjenestetilbud. Dette premisset oppfattes som avgjørende for å unngå sosial ulikhet i helse og en bærekraftig spesialisthelsetjeneste i fremtiden.

John Christian Fischer Glent

Leder, arbeidsgruppen

Mari-Liis Kaljusto

Leder, Norsk Kirurgisk Forening

Vedlegg 1

Anoproktologi

FORSLAG TIL ELEKTIVT OG AKUTTKIRURGISK

BASISREPERTOAR I GENERELL KIRURGI

Listen er ikke utfyllende/endelig.

Selvstendig beherske undersøkelse, behandling og oppfølging av hemoroidesykdom, anale fistler, analprolaps samt analfissurer. Ha kunnskap om inkontinens og defekasjonsplager. Gjenkjenne maligne tilstander i analkanal og rektum.

Hudsykdommer

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av purulente hudsykdommer herunder; pilonidalsykdom og hidradenitt. Selvstendig beherske diagnostikk og behandling av hudlesjoner. Selvstendig kunne diagnostisere infeksjoner i hud og underhud, beherske drenasje av abscesser, diagnostikk og initialbehandling ved mistanke om nekrotiserende fasciitt. Selvstendig beherske fjerning av hudlesjoner og sårbehandling.

Kirurgisk teknikk

Selvstendig beherske åpen og minimalinvasiv kirurgi i abdomen.

TraumatologI

Ha god kunnskap om initialbehandling av traumepasienter og selvstendig kunne delta i traumemottak som teamleder. Ha god kunnskap om å stabilisere traumepasienter og beherske kirurgiske hastetiltak (damage control) før eventuell overflytting til traumesenter. Ha god kunnskap om Nasjonal traumeplan og lokale beredskapsplaner og vakthavende kirurg sin rolle ved masseskade og beredskap. Kunne indikasjon for endovaskulær behandling. Ha god kunnskap om non-operativ behandling og oppfølging av traumepasienter. Beherske rollen som bakvakt for traumepasienter på et akuttsykehus med traumefunksjon.

Galleveier

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av gallesteinsykdom. Ha kunnskap om prinsipper for perkutan intervensjon og endoskopisk behandling. Kunne identifisere og diagnostisere maligne tilstander i galleveier

Milt, lever og pankreas

Ha kunnskap om utredning, behandling og oppfølging av patologi i lever, pankreas og milt. Selvstendig beherske utredning, og oppfølging av levercyster. Selvstendig kunne behandle alvorlig pankreatitt og ha kunnskap om intensivmedisinsk behandling, perkutan – og endoskopisk intervensjon. Ha kunnskap om prinsipper for kirurgisk behandling av nekroser (nekrosektomi) samt indikasjoner for operati og endoskopisk behandling av kronisk pankreatitt.

Brokkirurgi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av alminnelige brokk akutt og elektivt herunder lyskebrokk, navlebrokk, ventralbrokk og arrbrokk.

Ventrikkell/duodenum/adipositas

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte tilstander i ventrikkel og duodenum herunder ulcus perforans og alvorlige blødninger. Ha kunnskap om og selvstendig beherske akutt håndtering av inkarserert diafragmahernie og intern herniering. Kunne identifisere maligne tilstander i øvre GI-traktus.

Tarmkirurgi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive benigne tilstander i tynntarm og kolon. Herunder reseksjoner, utleggelse av stomier, divertikkel-sykdom, enkel IBD (ileocøkal), tilbakeleggelser av stomier. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive tilstander i appendix.

Abdominale plager

Selvstendig beherske utredning av kroniske abdominal-plager.

Barnekirurgi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutte og elektive ventral- og lyskebrokk hos barn. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging

av barn med retensio testis. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av fimose hos barn.

Thoraxkirurgi

Selvstendig kunne vurdere akutte thoraxkirurgiske tilstander og hastegrad for videre behandling i samarbeid med thoraxkirurg. Beherske indikasjon og prosedyre ved innlegging av thoraxdren. Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av akutt pneumotoraks.

Karkirurgi

Selvstendig kunne vurdere og utrede akutte karkirurgiske tilstander og hastegrad for videre behandling i samarbeid med karkirurg, herunder tilstander som akutt iskemi i ekstremiteter og visceralsirkulasjon, akutte blødninger (traumatiske, iatrogene og spontane) og symptomatisk aortasykdom (aortaaneurisme og aortadisseksjon).

Selvstendig kunne vurdere, utrede og behandle sår på underekstremiteter.

Urologi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av urologiske tilstander herunder hematuri, urinretensjon, testistorsjon, epidydimitt, orchiektomi. Kunne identifisere og diagnostisere maligne tilstander i mannlige genitalia.

Endoskopi

Selvstendig beherske endoskopisk utredning i øvre og nedre GI. (Gastro + koloskopi). Kunne utføre diagnostiske prosedyrer inkludert biopsi, polyppektomi og enkle hemostatiske inngrep. Kunne identifisere maligne tilstander i øvre og nedre GI samt videre utredning av disse.

Generell kompetanse

Ha god kunnskap om indikasjon for og kontraindikasjoner ved kirurgisk behandling, herunder preoperativ utredning av kirurgiske pasienter, moderne perioperative rutiner og oppfølging etter kirurgi. Ha god kunnskap om nødvendige støttefunksjoner til kirurgisk praksis.

Vedlegg 2

Endoskopi

FORSLAG TIL FORDYPNINGSOMRÅDER I

GENERELL KIRURGI

Listen er ikke utfyllende/endelig.

Selvstendig beherske avansert endoskopisk behandling herunder ERCP, hybrid ERCP og retrograd ERCP (dobbelballong). Kunne utføre ultrasonografisk diagnostikk av sykdom i galleveier og pankreas. Kunne utføre terapeutiske drenasjer og stentinnleggelser. Selvstendig kunne utføre endoskopisk mucosal reseksjon EMR i kolon og rektum.

Bariatrisk kirurgi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av pasienter med fedme.

Lever, milt og pankreaskirurgi

Selvstendig kunne behandle alvorlig pankreatitt og ha god kjennskap til intensiv-medisinsk behandling, perkutan- og endoskopisk intervensjon. God kunnskap om prinsipper for kirurgisk behandling av nekroser (nekrosektomi) samt indikasjoner for operativ og endoskopisk behandling av kronisk pankreatitt.

Thoraxkirurgi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av residiverende pneumothorax. Kjenne til prinsipper for utredning, behandling og oppfølging av tilstander i thorax herunder lungekreft og aorta-patologi.

Karkirurgi

Selvstendig beherske utredning, behandling og oppfølging av venøs insuffisiens, inkludert endovenøs behandling under forutsetning av samarbeid med en karkirurgisk avdeling. Kjenne til prinsipper for utredning, behandling og oppfølging av karkirurgisk tilstander.

Urologi

Selvstendig kunne utrede, diagnostisere og behandle nefrourethrolithiasis inkudert akutt perkutan intervensjon ved hydronefrose. Transurethral kirurgi ved benign prostatahyperplasi, meatusstenose og annen obstruksjon i uretra,

Plastikkirurgi

Selvstendig kunne utføre eksisjoner av maligne hudlesjoner og andre sårdefekter som trenger rekonstruksjon med lappeplastikker, del- eller fullhudstransplantater.

Gastrokirurgi

Selvstendig kunne utrede, diagnostisere og behandle maligne tilstander i tykktarm.

Bukveggsrekonsturksjon inkl diafragma hernier

Traumatologi

Internasjonal kirurgi

Transplantasjonskirurgi

Vedlegg 3

EKSEMPLER PÅ AKTUELLE NÅVÆRENDE KURS

Nåværende kurs som kan være aktuelle som obligatoriske i ny utdanning i generell kirurgi. Kurspakken må tilpasses endelige læringsmål.

Listen er ikke utfyllende/endelig.

• Krigskirurgikurs

• DSTC (Definitive Surgical Trauma Care) eller tilsvarende

• Akuttkirurgi for viderekomne, med praktiske øvelser på dyremodell (bygger på basalkurs i akuttkirurgi som må være gjennomført)

• Laparoskopi for viderekommende

• Praktisk kurs i gastrointestinal kirurgi (eller tilsvarende kurs)

• Brokkirurgi

• Anoproktologi

• Kurs i elektiv generell kirurgi fra andre kirurgiske fag (urologi, karkirurgi, bryst- og endokrinkirurgi, barnekirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi)

• Kurs fra fordypningsområde

S69: BROKKIRURGI I GHANA – 10 ÅRS ERFARING MED OPERATION HERNIA

1. Ohene-Yeboah M. Challenges of Inguinal Hernia Surgery in Ghana. Postgraduate Medical Journal of Ghana 2016 Vol. 5, No.1

2. Beard JH, Oresanya LB, Ohene­Yeboah M, Dicker RA,Harris HW. Characterizing the global burden of surgical disease: a method to estimate inguinal hernia epidemiology in Ghana. World J Surgery 2013:37;498-503.

3. Beard J H, Ohene­Yeboah, Tabiri et al . Outcomes after low cost mesh repair of inguinal hernia performed by surgeons and non-surgeons in Ghana. JAMA Surg:154;(9)

4. Løfgren et al. A Randomized Trial of Low-Cost Mesh in Hernia repair. N Engl J Med 2016:14;146-53

5. Sanders DL,Kingsnorth AN, Moate R, Steer JR. An in vitro study assessing the infection risk of low­cost polyethylene mosquito net compared with commercial hernia prosthetics. J Surg R. 2013:183;31­7

6. An in vitro study assessing the infection risk of low­cost polyethylene mosquito net compared with commercial hernia prosthetics. Sanders DL, Kingsnorth AN, Moate R, Steer JA. J Surg Res. 2013:183; 31-7

7. Shine  K, Oppong C, Fitzgibbons R, Campanelli G, Reinpold W, Roll S, Chen D, Filipi CJ. Technical aspects of inguino scrotal hernia surgery in developing countries. Hernia 2023:27;173-17

8. Kingsnorth AN, Oppong C, Akoh J, Stephenson B, Simmermacher R. Operation Hernia to Ghana. Hernia 2006:10;376-9

9. Sanders DL, Kingsnorth AN. Operation hernia: humanitarian hernia repairs in Ghana. Hernia 2007.Oct 11(5)

S82: UTKANTMEDISIN I NEPAL – UTFORDRINGER OG RESULTATER

1. Bøhler E. Utkantmedisin i Nepal. Tidskr Nor Legeforen 2010; 130:2506-8

2. Den skandinaviske läkarbanken: https://skandinaviskalakarbanken.se

3. Bøhler E. Det beste i Norge – ikke alltid det beste i verden. Tidskr Nor Legeforen 2011; 131:86

4. Lindfors NC, Geurts J, Drago L et al. Antibacterial bioactive glass, S53P4, for chronic bone infections – a multinational study. Adv Exp Med Biol. 2017; 971:81­92.

5. Bigoni M, Turati M, Zanchi N et al. Clinical applications of Bioactive glass S53P4 in bone infections: a systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019; 23(2 Suppl):240-51.

6. Cierny III G, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult Osteomyelitits. Contemp Orthop 1985; 10:17-37

7. Pande KC. Optimal management of chronic osteomyelitis: current perspectives. Orthopedic Research and Reviews 2015 7:71­81

8. Metodebok, ortopedisk kirurgi (HUS), ortopediske infeksjoner, ortopediske infeksjoner, prinsipper: https://metodebok.no/index.php?action=topic&item=n2fKP7pd

9. Store medisinske leksikon: https://sml.snl.no/debridement

10. Earle M, De Portu G, DeVos E. Agar ultrasound phantoms for low­cost training without refrigeration. African Journal of Emergency Medicine 2016 6:1 18­23

11.  Melleby AS, Tolentino E. Ultralydveiledet fascia iliaca compartment­blokade hos pasienter med hoftenære brudd. Inspira. 2023;18(2):56­64.

S88: TRAUMELAPAROTOMI FOR KRIGSSKADER UNDER ENKLE FORHOLD

1. Moore EE. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172(5):405­10.

2. Gaarder C, Ullevål universitetssykehus, Fresenius Kabi (firma). Traumemanualen : initialbehandling av den multitraumatiserte pasient ved Oslo universitetssykehus Ullevål. 6. utg. ed. [Oslo]: Oslo universitetssykehus Ullevål Fresenius Kabi; 2011.

3. Hirschberg A, Mattox KL. Top knife : the art and craft of trauma surgery. Harley: tfm Publishing; 2005.

4. Nessen SC, Lounsbury DE, Hetz SP. War surgery in Afghanistan and Iraq : a series of cases, 2003­2007. Washington: Walter Reed Army Medical Center; 2008.

5. Bograd B, Rodriguez C, Amdur R, Gage F, Elster E, Dunne J. Use of damage control and the open abdomen in combat. Am Surg. 2013;79(8):747­53.

S94: AKUTT NYRESTEIN

1. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. 2017;35(9):1301­20.

2. Luchs JS, Katz DS, Lane MJ, Mellinger BC, Lumerman JH, Stillman CA, et al. Utility of hematuria testing in patients with suspected renal colic: correlation with unenhanced helical CT results. Urology. 2002;59(6):839­42.

3. OUS. eHåndbok HYPERLINK “https://ehandboken.ous­hf.no/document/87842” ­ Radiologisk undersøkelse av gravid pasient 2024.

4. Papadopoulos G, Bourdoumis A, Kachrilas S, Bach C, Buchholz N, Masood J. Hyoscine N­butylbromide (Buscopan®) in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence? Urol Int. 2014;92(3):253­7.

5. Havnen GS, Lindland HT, Forsdahl S. Kan gravide bruke topikale NSAIDs? . Norsk Farmaceutisk Tidsskrift (NFT). 2022;3:38­41.

6. Zul Khairul Azwadi I, Norhayati MN, Abdullah MS. Percutaneous nephrostomy versus retrograde ureteral stenting for acute upper obstructive uropathy: a systematic review and meta­analysis. Sci Rep. 2021;11(1):6613.

7. Carsetti A, Vitali E, Pesaresi L, Antolini R, Casarotta E, Damiani E, et al. Anesthetic management of patients with sepsis/septic shock. Front Med (Lausanne). 2023;10:1150124.

8. Haas CR, Li G, Hyams ES, Shah O. Delayed Decompression of Obstructing Stones with Urinary Tract Infection is Associated with Increased Odds of Death. J Urol. 2020;204(6):1256-62.

9. Yildiz AK, Bayraktar A, Kacan T, Keseroğlu BB, Ozgur BC, Doluoglu OG, Karakan T. Optimal Dwelling Time for Ureteral Stents Placed for Passive Dilation after Impassable Ureteroscopy. Urol Int. 2023;107(8):772­7.

10. Shah TT, Gao C, Peters M, Manning T, Cashman S, Nambiar A, et al. Factors associated with spontaneous stone passage in a contemporary cohort of patients presenting with acute ureteric colic: results from the Multi­centre cohort study evaluating the role of Inflammatory Markers In patients presenting with acute ureteric Colic (MIMIC) study. BJU Int. 2019;124(3):504-13.

11. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol. 1999;162(3 Pt 1):688­90; discussion 90­1.

12. Lucarelli G, Ditonno P, Bettocchi C, Grandaliano G, Gesualdo L, Selvaggi FP, Battaglia M. Delayed relief of ureteral obstruction is implicated in the long­term development of renal damage and arterial hypertension in patients with unilateral ureteral injury. J Urol. 2013;189(3):960-5.

13. Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom O, et al. Distal Ureteric Stones and Tamsulosin: A Double­Blind, Placebo­Controlled, Randomized, Multicenter Trial. Ann Emerg Med. 2016;67(1):86-95.e2.

14. Jian Z, Chen Y, Liu Q, Liao B, Yang T, Li H, Wang K. Combination of solifenacin and tamsulosin may provide additional beneficial effects for ureteral stent­related symptoms­outcomes from a network meta­analysis. World J Urol. 2019;37(2):289­97.

Next Level Advanced Bipolar Technology

POWERSEAL Sealer and Divider

POWERSEAL was designed to become the best-in-class advanced bipolar technology that delivers consistently strong vessel sealing performance throughout the procedure.

Experience True Benefits During Surgery:

Superior haemostasis

Best-in-class dissection

Enhanced usability

For more information please visit our website or follow us

www.olympus.eu/POWERSEAL

Gentamicin collagen resorbable implant

Collatamp®G implantat er et medisinteknisk produkt.