Invaginasjon hos barn

Akutt abdomen hos små barn er ofte en diagnostisk utfordring. Invaginasjon forekommer særlig hos barn i alderen tre måneder til tre år. Invaginasjon er en teleskopering av ett tarmsegment inn i ett annet (Bilde 1 – 3). Dette medfører tarmobstruksjon (ileus) og gradvis dårligere sirkulasjon til affisert tarm. Diagnosen kan mistenkes ut fra anamnese og klinikk, og ultralydundersøkelse er viktigste hjelpemiddel for å påvise invaginat (1). Det haster med diagnostikk og behandling ved invaginasjon.

EMILIE ØSTENSEN 1 , INGRID REVHAUG HAUGERUD 1 , OLE SCHISTAD 2 , PÅL AKSEL NÆSS 1,2 , HANS SKARI 2

1 DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO

2 AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: EMILIE ØSTENSEN - EMILIE.OSTENSEN @ HOTMAIL.NO

ÅRSAKER TIL INVAGINASJON Invaginasjon kan være assosiert med en forutgående virusinfeksjon, da gjerne i form av luftveisinfeksjon eller gastroenteritt, men ofte påvises ikke sikker utløsende årsak. Ved en virusinfeksjon kan lymfevevet i tarmveggen forstørres med ødem i Peyerske plakk i distale tynntarm (2). Disse plakkene kan da fungere som et ledende punkt

for invaginasjonen. Et patologisk ledende punkt kan defineres som en anatomisk abnormitet i tarmen som bidrar til at invaginasjonen finner sted. Flere virale infeksjoner har blitt ansett å ha en sammenheng med invaginasjon, inkludert adenovirus, rotavirus, enterovirus, humant papillomavirus 6 og 7, cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus (3). Det er også funnet en svak sammenheng mellom rotavirusvaksine og invaginasjon (4).

Andre sykdommer som kan føre til tarmveggsfortykkelse med affeksjon av tarmmotiliteten disponerer for invaginasjon. Dette inkluderer Henoch-Schönlein

purpura, cystisk fibrose, cøliaki, koagulasjonsforstyrrelser, nøytropen kolikk, Hirschsprung enterokolitt, Peutz-Jeghers syndrom og familiær polyppose (1).

Ledende patologiske punkter kan være Meckels divertikkel (Bilde 3B), duplikasjonscyster, polypper, lymfom og andre svulster. Den vanligste formen for patologisk ledende punkt er Meckels divertikkel (1). Et patologisk ledende punkt har blitt rapportert i cirka 6 % av tilfellene med invaginasjon (5).

KLASSIFISERING

Ileo-kolisk invaginasjon

Ileo-ileal invaginasjon

BILDE 1A Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: Ileo-ileal invaginasjon før reponering.

EPIDEMIOLOGI Invaginasjon er vanligst hos barn mellom 3 og 36 måneders alder og er den vanligste årsaken til ileus i denne aldersgruppen. Omkring 60 % av barn med invaginasjon er yngre enn ett år og omkring 80 – 90 % er yngre enn to år (6). Insidensen varierer fra 0,24 til 2,4 per 1000 levendefødte barn per år. Det er funnet en høyere insidens i utviklingsland (7). Invaginasjon er vanligere hos gutter enn hos jenter, vanligvis med en ratio 2:1 eller 3:2. En retrospektiv studie fra Sentralsykehuset i Rogaland i 1998, viste at den årlige insidensen av invaginasjon hos barn var 2 per 1000 levendefødte barn (8).

SYMPTOMER OG KLINISKE FUNN Den klassiske triaden ved invaginasjon består av oppkast, kolikk-smerter og blod i avføring. Barnet kan også ha diare eller løs avføring, og mange vil da tenke på gastroenteritt i stedet for invaginasjon. Det typiske ved invaginasjon er plutselig start av intermitterende, kraftig, abdominalsmerte med skriketokter. Ofte vil barnet trekke bena opp mot abdomen (6). Oppkast kommer som regel raskt etter de første smerte-episodene. Etter hvert kan oppkastet bli gallefarget. I noen få tilfeller kan avføringen inneholde en blanding av blod og slim som kan ligne på solbær-syltetøy (9). Etter hvert kan barnet bli slappere og apatisk, og det kliniske bildet kan forveksles med annen alvorlig sykdom som meningitt eller sepsis (9).

Invaginatet er ofte vanskelig å palpere, men i enkelte tilfeller kan man palpere en pølseformet masse på høyre side av abdomen. Det er lettest å palpere mellom smerteintervallene når barnet er rolig (10). Initialt er abdomen uøm og ikke distendert (9). Hvis det derimot har utviklet seg ileus / obstruksjon som har vart noen timer, er utspilt abdomen et vanlig tegn. Ved klinisk undersøkelse bør det gjøres rektal eksplorasjon. Det kan sees blod eller slim i avføringen, og man kan en sjelden gang kjenne invaginatet rektalt.

BILDE 1B Samme pasient etter reponering av ileo-ileal invaginasjon.

“Ved tvil om diagnosen etter ultralydundersøkelse, kan det være indisert å gjøre et reponeringsforsøk med rektal kontrastinstallasjon (røntgen colon).”

HVORDAN STILLE DIAGNOSEN INVAGINASJON? Flere differensialdiagnoser må overveies ved mistanke om invaginasjon, som for eksempel gastroenteritt, Meckels divertikkel, appendisitt, volvulus og ovarial torsjon. Ved ultralydundersøkelse vil en vanligvis kunne påvise invaginatet, men treffsikkerheten er undersøkeravhengig. Den vanligste varianten er ileo-kolisk invaginasjon, men ileo-ileal invaginasjon kan også påvises ved ultralydundersøkelse. Ved tvil om diagnosen etter ultralydundersøkelse, kan det være indisert å gjøre et reponeringsforsøk med rektal kontrastinstallasjon (røntgen colon). BEHANDLING MED REPONERING PÅ RØNTGENAVDELING Ved påvist invaginat hos barn, bør behandling startes så raskt som mulig. Hvis barnet etter vurdering av kirurg og anestesilege oppfattes å være hemodynamisk og klinisk normalt, gjøres vanligvis reposisjonsforsøk på røntgenavdeling med sedasjon og analgetika. Kontraindikasjoner til hydrostatisk reponering inkluderer kliniske tegn på alvorlig dehydrering, sjokk, peritonitt eller påvisning av intraabdominal ”fri luft” (12). Vellykket hydrostatisk reponering oppnås i opp til 91 % av tilfellene (13). Langvarige symptomer er assosiert med økt risiko for mislykket reponeringsforsøk (14).

En sjelden gang kan det forbigående påvises et invaginat på ultralyd-undersøkelsen som litt senere ikke gjenfinnes. Barnet vil da vanligvis ha roet seg. Den kan da ha vært et «dynamisk invaginat», og dette omtales i engelsk språklig litteratur som «transient intussusception» (11). Reinvaginasjon skjer hos omkring 10 % av pasientene etter primært vellykket ikke-operativ behandling (15). Whitehouse et al. rapporterte at 42,8 % av reinvaginasjonene skjedde innen 72 timer (15). Ved første og eventuelt andre residiv av invaginasjon gjøres vanligvis nytt hydrostatisk reponeringsforsøk.

BILDE 2 Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: Ileo-ileal invaginasjon før reponering. Appendix er normal. I krøset sees flere lett forstørrede lymfeknuter.

BILDE 3A Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: Ileo-ileal invaginasjon under reponering.

KIRURGISK BEHANDLING VED INVAGINASJON Hvis invaginatet ikke er reponibelt, foreligger det umiddelbar operasjonsindikasjon. Hvis hydrostatisk reponering er kontraindisert, blir behandlingen operasjon direkte. Ved operasjon legges vanligvis tverrsnitt i nedre høyre kvadrant, såkalt «appendisitt snitt» (Bilde 4). Invaginatet reponeres ved hjelp av forsiktig press og kompresjon for å unngå å skade tarmen. Man skal unngå å trekke i tarmen for å unngå serosarift eller perforasjon. Vanligvis gjør vi appendektomi «en pessent».

Tarmreseksjon vil være aktuelt i de tilfellene hvor tarmen er nekrotisk, ved tarmperforasjon, ved tilstedeværelse av patologisk ledende punkt (Bilde 3B) eller hvis invaginatet ikke er reponibelt. Etter tarmreseksjon syes en ende-til-ende anastomose, vanligvis med fortløpende seromuskulær sutur i ett lag. Anastomose med stapler anbefales vanligvis ikke til barn, og spesielt ikke til små barn. Preparatet sendes inn til histologisk undersøkelse. Vi anbefaler å gi antibiotika profylakse i forbindelse med operativ behandling av invaginasjon og videre antibiotika behandling må vurderes klinisk. KOMPLIKASJONER Den mest fryktede komplikasjonen til reponering med kontrast er tarmperforasjon (12), men dette inntreffer sjeldent. Risikoen for perforasjon øker ved alder under seks måneder, varighet av symptomer over tre dager og ved bruk av høyt væsketrykk (12, 16).

Komplikasjoner i forbindelse med operasjon for invaginasjon inkluderer infeksjon, blødning, serosarift, tarmperforasjon, anastomoselekkasje, sepsis, multiorgansvikt og død. Risiko for postoperative komplikasjoner er lavere når det ikke er nødvendig med tarmreseksjon (1).

BEHANDLING VED « DYNAMISK INVAGINASJON » Tilfeldig påvist dynamisk invaginasjon hos symptomfritt barn krever ikke spesifikke tiltak (11). Ved påvisning av forbigående invaginasjon hos barn med akutte magesmerter, innlegges barnet. Ofte er det behov for smertestillende og intravenøs væskebehandling da disse barna kan ha gjentatte episoder med sterke smerter og det kan ta flere dager før symptomene klinger av.

BILDE 3B Ileo-ileal invaginasjon etter reponering. Meckels divertikkel sees. Bildet er tatt før tarmreseksjon er utført.

BILDE 4 Mini-laparotomi via appendektomi-snitt: for behandling av invaginasjon. Status etter reponering av tarmene før fascie og hud skal lukkes.

REFERANSER

1. Columbani PM, Scholz S. Intussusception. In: Coran AG, Adzik NS, Krummel TM, Laberge J-M, Shamberger RC, A. CA, et al., editors. Pediatric surgery. 2. 7 ed. Elsevier Saunders 2006. 1093-110.

2. Hiorns M, Curry J. Intussusception. In: Spitz L, Coran AG, editors. Operative Pediatric Surgery. 7 ed. Boca Raton: CRC press 2013. 469-77.

3. Ntoulia A, Tharakan SJ, Reid JR et al. Failed Intussusception Reduction in Children: Correlation Between Radiologic, Surgical, and Pathologic Findings. Am J Roentgenol 2016;207(2):424-33.

4. Peter G, Myers MG. Intussusception, rotavirus, and oral vaccines: summary of a workshop. Pediatrics. 2002;110(6):e67.

5. Blakelock RT, Beasley SW. The clinical implications of non-idiopathic intussusception. Pediatric surgery international. 1998;14(3):163-7.

6. Mandeville K, Chien M, Willyerd FA et al. Intussusception: clinical presentations and imaging characteristics. Pediatric emergency care. 2012;28(9):842-4.

7. Gluckman S, Karpelowsky J, Webster AC, McGee RG. Management for intussusception in children. The Cochrane database of systematic reviews. 2017;6:Cd006476.

8. Rydning A, Soreide JA, Berget M et al. Invaginasjon hos barn. Tidsskr Nor Legeforen 1998;118(20):3117-9.

9. Vo N, Sato TT. Intussusception in children Uptodate2018. Available from: https:// www.uptodate.com/contents/intussusception-in-children 10. Sutcliffe J. Intussusception [Internett]. London: BMJ Publishing Group Ltd 2018; updated Dec 28, 2017. Available from: https://bestpractice.bmj.com/topics/engb/679/pdf/679.pdf.

11. Wang Q, Luo M, Xie X et al. Can intussusceptions of small bowel and colon be transient? A prospective study. Eur J Pediatr 2019; 178(10), 1537-44.

12. Daneman A, Navarro O. Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management. Pediatric radiology. 2004;34(2):97-108.

13. Lochhead A, Jamjoom R, Ratnapalan S. Intussusception in children presenting to the emergency department. Clinical pediatrics. 2013;52(11):1029-33.

14. Lehnert T, Sorge I, Till H et al. Intussusception in children--clinical presentation, diagnosis and management. International journal of colorectal disease. 2009;24(10):1187-92.

15. Whitehouse JS, Gourlay DM, Winthrop AL et al. Is it safe to discharge intussusception patients after successful hydrostatic reduction? Journal of pediatric surgery. 2010;45(6):1182-6.

16. Daneman A, Alton DJ, Ein S, Wesson D, Superina R, Thorner P. Perforation during attempted intussusception reduction in children-a comparison of perforation with barium and air. Pediatric radiology. 1995;25(2):81-8.