Kirurgen 3/20 Tykktarmskreft by WebPress

NR.3 2020

FORSKNING & UTDANNING Nekrotiserende fasciitt og Fourniers gangren

TEMA

Tykktarmskreft

NORGE RUNDT Transplantasjonskirurgi og koronapandemien

87114

SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System State-of-the-Art Lithotripsy · Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.

Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019

DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG

For more information, please visit www.olympus.eu/soltive

INNHOLD

TEMAER I 2020 Nr. 1 Barnekirurgi Nr. 2 Plastikkirurgi Nr. 3 Tykktarmskreft Nr. 4 Endetarmskreft Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

157

Ord fra lederen

159

TEMA Temaleder Tykktarmskreft

160

Tumorbiologi: Hvor er vi i dag?

162

Medikamentell behandling av kreft i tykktarmen

168

Utredning av tykktarmskreft med multidetektor computertomografi

174

Kirurgisk radikalitet ved tykktarmskreft

180

Karanatomiens betydning for kirurgi ved tykktarmskreft

188

Akutte reseksjoner ved tykktarmskreft

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

– hva kan Norgast fortelle oss?

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

192

FORSKNING OG UTDANNING Nekrotiserende fasciitt og Fourniers gangren

198

Fukting av sårflater med traneksamsyre reduserer blødning

204

PhD Fukting av sårflater med traneksamsyre reduserer blødning 210

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

PhD Faktorer knyttet til risiko for utvikling av utposning på hovedpulsåren i mageregionen, med vekt på kvinner

Usman Saeed (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

214

NORGE RUNDT Transplantasjonskirurgi og koronapandemien 217

N VA

E ME RK

E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

HØSTMØTET Høstmøtet 2020

224

Trykksak 241 450

KIRURGEN 3-2020 I 155

What is your Active Haemostasis strategy? Patient Profile: Name: Age:

Matthew B. 70 years old

Procedure:

Small Bowel Resection

Notes and Observations:

- Liver Disease – Child class B Cirrhosis - clopidogrel bisulfate

Active adjunctive haemostats are more effective than passive haemostats1*,2,3 Active

Passive

Function independently of the patient’s ability to generate clotting factors to achieve haemostasis Effective regardless of coagulation status Effective across a wide range of bleeding

What would you do if your patient’s coagulation status is compromised? How would you reduce the risk of intraoperative bleeding?

References 1. Paul Slezak, Claudia Keibl, Dirk Labahn, Anna Schmidbauer, Yuri Genyk & Heinz Gulle (2020): A Comparative Efficacy Evaluation of Recombinant Topical Thrombin (RECOTHROM®) With A Gelatin Sponge Carrier Versus Topical Oxidized Regenerated Cellulose (TABOTAMP®/SURGICEL®) In A Porcine Liver Bleeding Model, Journal of Investigative Surgery, DOI:10.1080/08941939.2019.1705444 2. Bracey A, Shander A, Aronson S, Boucher BA, Calcaterra D, Chu MWA, Culbertson R, Jabr K, Kehlet H, Lattouf O, Malaisrie SC, Mazer CD, Oberhoffer MM, Ozawa S, Price T, Rosengart T, Spiess BD, Turchetti G. The Use of Topical Hemostatic Agents in Cardiothoracic Surgery. Ann Thorac Surg. 2017 Jul;104(1):353-360. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.01.096. Epub 2017 Apr 24. Review 3. Nasso G, Piancone F, Bonifazi R, Romano V, Visicchio G, De Filippo CM, Impiombato B, Fiore F, Bartolomucci F, Alessandrini F, Speziale G. Prospective, randomized clinical trial of the FloSeal matrix sealant in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2009 Nov;88(5):1520-6. * As demonstrated in an animal study

156 I KIRURGEN 3-2020

NO/MG231/20-0001

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

EN NY REDAKTØRS HVERDAG GOD MORGEN! ELLER ER DET GOD NATT? Jeg jobber som kirurg ved OUS Ullevål. Jeg er tobarnsmor, har fortsatt mann (tror jeg), bare én hund, er LIS i gastrokirurgi. Jeg er redaktør i Kirurgen. Vi er fire kirurger i redaksjonen. Vi har alle stramme timeplaner med møter, poliklinikk, vakt, flere møter, henvisninger, operasjon (ja, faktisk innimellom dét også). Korrekturer blir ferdig i siste liten. Vi jobber på spreng. Vi har barnehagebarn, skolebarn, fritidsbarn, syke barn og litt for friske barn. Ingen av oss er spesielt skolerte i redaksjonsarbeid, og redaksjonsarbeidet gjør vi på si. Vi har spennende visjoner og skyhøye ambisjoner. Bare litt for lite tid. Tanken slår meg for tredje gang i år: Hvorfor sa jeg egentlig ja til dette? Kan jeg ikke bare godta en pinlig stillhet som andre? Jeg liker å lese artikler og holde meg faglig oppdatert. Jeg er utdannet i Tyskland av en grunn: Jeg jobber best under press og med en god porsjon angst. Gi meg mer – gi meg puls! Så kom trøbbelet: Heter det tykktarmskreft eller coloncancer? Colorectal med ‘c’-er eller ‘k’-er? Det er lett å gå seg fast i fornorsket engelsk, latin og gresk, og Tidsskriftets ordliste gir ikke helt svar.

igjen må møte COVID-19-pinnen, fulle poliklinikker med overtidsarbeid, bursdag i barnehage med ferdigpakket kjøpekake (veldig smittevernvennlig). Ikke glem bryllupet, krabbelaget og bodypump-timen på torsdag (som jeg glemte). Kirurgen nr 3 2020 er nesten helt ferdig. Nå sitter jeg endelig her på fredag kveld og skal forfatte min leder. En leder med innsiktsfulle poenger og hevet blikk. Så her kommer det:

KJÆRE KOLLEGA! Når denne utgivelsen går i trykken er det drøyt to uker til Høstmøteuken – en viktig nasjonal arena for faglig diskusjon og oppdatering, og til å knytte kontakter. Selv om vi ikke kan møtes fysisk under Høstmøtet denne gangen, håper jeg at enda flere enn vanlig får muligheten til delta når man slipper reisevei. Sjekk ut hele programmet på kirurgen.no. Redaksjonen er her for å skape et godt produkt for norske kirurger. Hjelp oss med å bli bedre gjennom å svare på spørreskjemaet (ved å bruke QR-koden). Over og ut, og god natt!

Trøbbel to følger hakk i hæl: Figurene ble feil, feil sted, feil tekst og for dårlig oppløsning – prøver igjen. Rare orddelinger, konverteringsfeil fra word til pdf og nye runder. Så sjekke at rettinger blir gjennomført. Alt er pausemusikk mellom traumatiske traumevakter, snørrete barn som KIRURGEN 3-2020 I 157

TOGETHER WE CAN IMPROVE PATIENT OUTCOMES LigaSure™ L-Hook Vessel-sealing Technology

Precise Valleylab™ monopolar dissection. Atraumatic grasping. Cold cutting. Maryland-style blunt dissection.

INDERMIL® flexifuze™* Topical tissue adhesive is a sterile, liquid topical tissue adhesive designed for your patient’s comfort.

† 22 out of 23 surgeons surveyed agreed. 1. EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology [instructions for use]. North Haven, CT: Medtronic; 2017. *Property of Conexicon Medical Ltd. © 2018 Medtronic. All rights reserved. 18-not-assigned-ast-gsp-hernia-advert-2-2513769

Tri-Staple™ technology is coming to the EEA™ circular stapler Tri-Staple™ technology generates less stress on tissue during compression and clamping and may allow greater perfusion into the staple line.1

ProGrip™ self-gripping polyester mesh: Specifically designed and approved for prophylactic placement.

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KIRURGER Som student gledet jeg meg alltid til høsten og studiestart. Om sommeren levde man fort i sin egen lille boble, men når høsten kom ble sansene skjerpet og nysgjerrigheten vekket ovenfor de nye utfordringer man skulle gi seg i kast med. I disse dager kjenner jeg igjen på det samme. Snart er det klart for historiens første digitale Høstmøte i uke 43. Takket være en enorm innsats fra Usman Saeed, organisasjonskomiteen og våre venner i industrien skulle det meste ligge til rette for at Høstmøtet 2020 blir like faglig engasjerende og spennende som tidligere år. Om ikke bedre. Jeg har sendt ut en oppfordring til alle landets avdelingsledere om å fortsatt respektere uke 43 som den uken i året hvor avdelingen skal prioritere fag foran drift og håper dette blir etterlevd. Da ingen trenger å reise bort for årets Høstmøte byr det seg en ypperlig anledning for sosiale aktiviteter på de respektive avdelinger. Jeg er spent og entusiastisk med tanke på de mulighetene et digitalt Høstmøte gir oss og håper å se dere alle (logget inn) i uke 43. Vel møtt.

som binder oss alle sammen. Selv om arbeidsgiver synes det er praktisk å glemme viktigheten og verdien av den enorme kompetansen vi besitter, er det vår jobb å ikke la dem gjøre det. Jonas Gahr Støre regurgiterte gammel Spekter retorikk i forrige ukes Aftenposten og mente at poliklinikkene og operasjonstuene burde brukes flere timer i døgnet. Vi vet at dette ikke gir en arbeidsdag som er forenelig med god kirurgi. Det eneste dette hjelper er arbeidsgiver til å vri om en allerede tørr klut enda et par runder. Dette må komme tydelig frem mot valget neste år. På vei inn i den vakreste tiden på året håper jeg dere alle nyter de flotte fargene, skarpe luktene og klare luften. Jeg håper dere er nysgjerrige og klare for det første digitale Høstmøtet og at dere skjerper sansene og står rakrygget når vilkårene for vår fagutøvelse utfordres. Det skylder vi oss selv, våre etterkommere og våre pasienter.

Å være kirurg er ikke hva det var, og bra er vel det. Men noen ting var bedre før. Mindre byråkrati, mindre meningsløs målstyring, mindre DRG, og man fikk et fysisk bevis da man var ferdig spesialist i kirurgi. Noe man kunne ramme inn og se tilbake på med en grad av stolthet. Ikke en sur epistel langs med skattemeldingen i Altinn. Da 4000,- tydeligvis ikke holder for at Helsedirektoratet skal sende deg et bevis etter 6års spesialisering, får det bli opp til Norsk Kirurgisk Forening å gjøre det. Og vi skal jobbe med å få dette innført så raskt som mulig. Det virker kanskje som en liten ting, men verdien ligger i en identitet og en stolthet av dette fantastiske faget

KIRURGEN 3-2020 I 159

TEMA: TYKKTARMSKREFT

TEMALEDER TYKKTARMSKREFT Hvordan kan vi bli bedre? FRANK PFEFFER GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUSET, BERGEN KORRESPONDANSE: FRANK.PFEFFER@UIB.NO

I 2018 ble 2117 pasienter i stadium I-III operert for tykktarmskreft, nesten halvparten av dem med høyresidig colectomi (3). Tykktarmskreft insidens og mortalitet i Norge er blant de høyeste i verden.

FRANK PFEFFER GASTROKIRURGISK

Tykk- og endetarmskreft har vært tema i Kirurgen i 2011 og tykktarmskreft i 2014, men strukturelle endringer på

AVDELING, HAUKELAND

nasjonalt nivå er ikke implementert etter dette. Helsevesenet

UNIVERSITETSSYKEHUSET,

i Norge er homogent og med kreftregisteret og NorGast

BERGEN

har vi en unik mulighet til å se på resultater og utvikling av behandling av tykktarmskreft fra et nasjonalt perspektiv.

Tykk- og endetarmskreft er nest hyppigste kreftform

I dette nummeret av Kirurgen presenterer vi innovative

i Norge med 4428 nye tilfeller i 2018 (1). Omtrent 20 % av

tanker rundt utredning og behandling av tykktarmskreft.

pasienter med tykk- og endetarmskreft har metastaser

Målsetningen er å få en signifikant økning i overlevelse for

ved diagnose. 20 % av pasientene utvikler metastaser eller

pasientgruppen i hele Norge innen få år.

tilbakefall i det videre forløpet, hovedparten innen 1 år og nesten alle innen 4 år etter diagnosetidspunkt (2).

Kreftregisteret skal innføre et nasjonalt program for tarmscreening fra 2021. Screening er eneste mulighet til

Tykktarmskreft utgjør 69% av tykk- og endetarmskreft med

å oppdage kreftsykdom i et tidligere stadium. Vi håper

fem års relativ overlevelse for menn på 65% og kvinner 69

dette vil redusere insidens og øke andelen pasienter

%. Kirurgi er hjørnesteinen i behandlingen, og halvparten

som kan behandles kurativt og i tidligere stadium.

av pasienter som overlever får kun kirurgisk behandling.

Screeningprogrammet er ikke del av temanummeret.

160 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Computertomografi har blitt standardverktøyet for

radikal kirurgi gir bedre overlevelse, men evidensnivået

preoperativ utredning. Viktig informasjon om risikofaktorer,

er lavt. Årsaken er mangelen på en felles definisjon av

som ekstramural tumorvekst, lymfeknutestatus og ek-

omfanget av lymfadenektomi i roten av mesenteriet. Vi gir

stramural venøs invasjon påvirker ikke dagens kirurgiske

i dette nummeret en oversikt over lymfeknutedisseksjon

behandling eller bruk av kjemoterapi. Patologer opplever

og vanlig terminologi, og forslår en felles definisjon analog

økende forespørsel etter undersøkelser av prognostisk og

til det japanske D-klassifikasjon. I tillegg har vi et kapittel

prediktive biomarkører, men bruk av adjuvant kjemoterapi

om karanatomi. Bortsett fra kirurgisk tilgang burde man

er fortsatt kun basert på lymfeknutestatus. En egen artikkel

fokusere mer på onkologisk kvalitet som kan vurderes ved

gir oversikt over dagens indikasjoner og medikamentelle

operasjonspreparatet. Ved implementering av nye param-

behandling.

etere i kreftregisteret har vi en god mulighet å få bedre evidens relatert til temaet.

Mellom 15 og 25 % av pasienter med tykktarmskreft innlegges akutt. Langtidsoverlevelse er signifikant lavere

Behandlingen av tykktarmskreft er multidisplinært og

etter akuttkirurgi sammenlignet med elektiv kirurgi. Kun få

omfatter radiologer, onkologer, patologer og kirurger.

pasienter trenger akutt nattlig kirurgi. Omlegging til at flere

Vi håper at bidragene i dette nummeret er til praktisk

akuttinngrep utføres på dagtid av kolorektal-kirurger kan gi

nytte for alle spesialiteter. Hjertelig takk til alle forfatterne

resultater på linje med elektiv kirurgi. Mest kontroversiell er

i dette nummerert og Liv Pauline Lunde for redaksjonell

kirurgi for høyresidig tykktarmskreft. Hypotesen er at mer

arbeid!

REFERANSER 1. Cancer in Norway 2018. Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway 2019 Available from: https://www.kreftregisteret.no/globalassets/ cancer-in-norway/2018/cin2018.pdf. 2. Angelsen JH. Resection rates and predictors of survival after surgery for colorectal liver metastasis. PhD avhandling. Bergen: University of Bergen; 2017.

3. Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for tykk- og endetarmskreft. Årsrapport 2018 Available from: https://www.kreftregisteret.no/globalassets/publikasjoner-og-rapporter/arsrapporter/publisert-2019/arsrapport-2018-tykk--og-endetarmskreft.pdf.

KIRURGEN 3-2020 I 161

TEMA: TYKKTARMSKREFT

TUMORBIOLOGI: HVOR ER VI I DAG? Kreftsvulster i tarmen undersøkes nå i langt større utstrekning enn før med tanke på svulstenes egenskaper, som del av en mer utbredt presisjonsmedisin. Innen tumorbiologi er det fokus på biomarkører som defineres som stoffer (proteiner osv), eller molekyler som påvises i celler eller tumorvev. Biomarkørene kan brukes i diagnostikken, til planlegging av behandling eller som prognostiske indikatorer. Her vil vi forsøke å gi en oversikt som kan være nyttig for klinikere i forbindelse med undersøkelser av svulster i tykk- og endetarm. SONJA E. STEIGEN 1,2, RAGNHILD M. WOLD 1 1

AVDELING FOR KLINISK PATOLOGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

UIT NORGES ARKTISKE UNIVERSITET

KORRESPONDANSE: SONJA E. STEIGEN - SONJA.ERIKSSON.STEIGEN@UNN.NO

DEOKSYRIBONUKLEINSYRE ( DNA) DNA består av nukleotider med fosfatgrupper, sukkermolekyl og baser. Adenin er i basepar med thymin og guanin med cytidin. Mennesket har ca. 3 milliarder basepar! Tre basepar danner et codon, og hvert codon koder for én aminosyre. Eksonene er den delen av genomet som transkriberes til RNA og utgjør bare 1,1 % av alt arvematerialet. GENETISKE OG EPIGENETISKE FORANDRINGER Genetiske forandringene som gir små endringer i DNA er punktmutasjoner, små innskudd (insesjoner) eller frafall (delesjoner), eller en kombinasjon av de to siste, i spesifikke ekson. Mutasjoner i proto-onkogenene RAS og BRAF tilhørerblant de som gir små endringer. Større strukturelle forandringer er inversjoner, delesjoner, duplikasjoner, translokasjoner eller amplifikasjoner. Epigenetiske forandringer endrer ikke på basesekvensen i DNA, men er kovalente endringer i DNA histoner eller pakking av kromatin. Dette kan gi endringer av genaktiv iteten som kan medføre både økt og slukket transkripsjon 162 I KIRURGEN 3-2020

av DNA. Metylering av mismatch repair-genet MLH1 er eksempel på en epigenetisk forandring. BRAF OG RAS BRAF og RAS koder for proteiner som kontrollerer cellevekst og død. Disse er proto-onkogener og kan være viktige ved behandling av svulster i tykk- og endetarm (1, 2). BRAF og RAS er både prognostiske og prediktive markører og er spesielt aktuelle når pasienten har ikke-kurable metastaser (3). RAS-muterte svulster responderer dårlig på tyrosin kinase-inhibitorer (TKI). Derfor vil det kun være aktuelt å gi pasienter med RAS villtype (uten påviste mutasjoner) behandling med TKI kombinert med kjemoterapi. Pasienter med BRAF-mutasjon har dårligere overlevelse og dårligere progresjonsfri overlevelse sammenliknet med de ikke-muterte. Disse pasientene kan ha effekt av vascular endothelial growth factor-inhibitor (VEGFinhibitor) sammen med kjemoterapi. BRAF har forøvrig diagnostisk verdi siden BRAF-mutasjon i kombinasjon

TEMA: TYKKTARMSKREFT

KIRURGEN 3-2020 I 163

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Vurderes i lysmikroskop Sekundært antistoff Primært antistoff Antigen

FIGUR 1: Spesifikke antigener i celler og vev gjenkjennes av spesifikke, primære antistoffer. Et sekundært antistoff med farge som kan sees i lysmikroskop fester seg til det primære antistoffet.

med metylering av MLH1 indikerer sporadisk etiologi (se under). For å undersøke BRAF og RAS kan man benytte tradisjonell PCR-metodikk hvor man undersøker områder innen spesifikke ekson der man kan forvente relevante genforandringer. De siste årene har mange laboratorier gått til innkjøp av enkle, fullautomatiserte systemer med real time PCR (Idylla™). Et tynt snitt fra svulsten benyttes da for undersøkelse av RAS-mutasjoner, et annet for BRAF-

MISMATCH REPAIR ( MMR )- PROTEINER OG MIKROSATELITTINSTABILITET ( MSI ) MMR-proteiner reparerer feil på DNA i forbindelse med replikasjon, men i enkelte tilfeller dannes ikke funksjonelle proteiner. Dette kan være forårsaket av mutasjoner i genene eller epigenetiske forandringer. Mutasjon i et MMR-gen kan være nedarvet (kimbanemutasjon), som ved Lynch syndrom, eller ha oppstått spontant (somatisk mutasjon). Disse genforandringene kan føre til manglende eller feil avskrivning av et MMR-gen som videre gir

mutasjoner.

tapt av uttrykk av funksjonelt MMR-protein (deficient)

Man kan også benytte seg av next generation sequencing

å påvise manglende proteinfunksjon, som begge regnes

(NGS) hvor en liten mengde svulstvev undersøkes på forandringer i mange ekson samtidig. Dette er en vevsbesparende og dyptgående undersøkelse av svulstvevet som blant mange regnes som dagens «gullstandard», men som krever et laboratorium med spesialkvalifisert personell og

og benevnes således dMMR. I dag brukes to metoder for som indirekte metoder. For å teste om funksjonelle MMR-proteiner er dannet kan man bruke immunhistokjemiske farginger. Denne metoden har vært benyttet ved patologiske laboratorier

ressurser innen bioinformatikk.

i en årrekke. Den regnes som rask, stabil og robust, og er

Større strukturelle endringer på kromosomnivå og en-

nokså spesifikke antigener som kan markeres med anti-

kelte translokasjoner egner seg ikke så godt for NGS. Man benytter seg da av tradisjonell PCR eller fluorescerende insitu-hybridisering (FISH) om man har mistanke om at dette foreligger. Dette er vanligvis ikke aktuelt for adenokarsinomer i tykk- og endetarm.

164 I KIRURGEN 3-2020

også relativt rimelig. Prinsippet er at forskjellig vev har stoffer. Dersom antistoffene finner disse antigenene blir de «hengende fast» og kan deretter bli presentert for et sekundært antistoff som farges slik at de kan vurderes i mikroskopet. Manglende antigener gjør at antistoffene ikke bindes til vevet, og ingen spesifikk farging fremstilles. Se figur 1.

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 2A: Immunhistokjemisk farging for MSH2 viser normal uttrykk av proteinene i kjernene (tynne piler).

FIGUR 2B: Ved manglende uttrykk i tumorvevet finner man kun kjernefaring i omliggende lymfocytter (brede piler).

Mikrosatelitter (én til ti nukleotider) er tandemrepetisjon-

bort fra, og angir nå svulstene som MSS eller MSI. Ved funn

er som danner repetitive genomiske regioner og som lett

av endring av mer enn ett mikrosatelittområde defineres

kan bli ustabile (eksempel CACACACA eller CCCCCCCC) (4).

tumor som MSI.

Disse kan variere fra person til person, men er stabile for alle cellene i et individ (mikrosatelittstabil, MSS). Dersom

Man finner MSI i omtrent 15 % av alle kreftsvulster i tykk-

antall repetisjoner i tumor varierer fra normale celler hos

og endetarm (11, 12) hvor de fleste er forbundet med

et indvid rapporteres dette som MSI. MSI regnes mest som

sporadisk sykdom. Disse svulstene viser oftest manglende

en «passasjer» som gir svulstvev en signatur og ikke som en

uttrykk av MMR-proteinet MLH1 forårsaket av metylering

viktig mutasjon i selve kreftutviklingen (5). Mikrosatelit-

som påvirker lesbarheten av DNA. I om lag 3 % av tilfellene

tinstabilitet (MSI) er en god indikator for at det foreligger

skyldes MSI nedarvede mutasjoner i DNA som ved Lynch

dMMR. Pasienter med karsinomer i tykk- og endetarm

syndrom (13-16), og man finner ikke metylering ved

i tidlig stadium som innehar MSI / dMMR har bedre prog-

utvidet undersøkelse. Ved MSI med manglende tegn til

nose enn de som ikke har dette, og dette vil ha innvirkning

metylering må pasienten henvises videre til genetisk

på valg av behandling (6-9). Bakgrunnen for dette antas

veiledning.

å være at når dMMR ikke utfører DNA-reparasjon, får man en opphopning av feil ved avskrivning av DNA med

Testing på MMR ved hjelp av immunhistokjemi er likestilt

videre dannelse av nye proteiner som oppfattes som

med undersøkelse på MSI ettersom det er stor grad av

fremmede (neoantigener). Disse kan stimulere til anti-

samsvar mellom undersøkelsene (17). Mange benytter

tumor respons fra «verten» og gi en bedre prognose. Man

derfor immunhistokjemi som første undersøkelsesmetode.

har funnet at pasienter med MSI / dMMR har større effekt

Mer enn halvparten av svulstene som har tap av MLH1

av immunterapi, spesielt PD-1 og PD-L1 hemmere (10), og

forårsaket av metylering har samtidig en spesifikk

dette kan være viktig for pasientene med utbredt sykdom.

BRAF-mutasjon (V600E) (18, 19). Det finnes antistoffer som fanger opp denne mutasjonen og er dermed påvisbar

Undersøkelsen for MSI er PCR-basert. Man vurderer fem

ved immunhistokjemisk undersøkelse. Dette gjør at man

mikrosatelittområder hvor endringer i to eller flere av

i mange tilfeller kan bekrefte at det dreier seg om

disse rapporteres som MSI. Tidligere rapporterte man om

sporadisk sykdom kun ved hjelp av immunhistokjemisk

svulstvevet var MSI-lav eller MSI-høy. Dette har man gått

metode. Se figur 2. KIRURGEN 3-2020 I 165

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Immunhistokjemi DNA: MLH1 PMS2 MSH2 MSH6

Normal transkripsjon

Metylering (CH3) Mutasjon

MMR: MLH1 PMS2 MSH2 MSH6

Molekylærpatologi MSS: Korte repeterte DNA-sekvenser (satellitter) lik normale celler

dMMR: Manglende uttrykk en/flere proteiner

MSI: Korte repeterte DNA-sekvenser (satellitter) forskjellig fra normale celler

FIGUR 3: Uttrykk av reparasjonsproteiner (MMR) kan undersøkes med immunhistokjemi. Tap av fungerende MMR (dMMR) vil medføre instabilitet i mikrosatelitter og kan undersøkes med molekylærpatologiske metoder. Den nederste heltrukne linjen indikerer PCR-undersøkelse for MSI uten undersøkelse for dMMR.

Figur 3 viser en algoritme for undersøkelse av svulstvev for

genforandringer i svulstvev der all behandling er prøvd.

MMR / MSI. Man kan velge å gjøre kun immunhistokjemi

NGS brukes også stadig hyppigere som et diagnostisk

eller man kan kun undersøke for mikrosatelitter uten å

hjelpemiddel der en er i tvil om en diagnose. Fullautoma-

bruke immunhistokjemi. Kombinasjon av begge gjøres

tisert real time PCR etableres på flere og flere sykehus, og

også. Ved dMMR med tap av MLH1 vil de fleste undersøke

antall genområder som undersøkes med NGS blir stadig

på metylering og / eller mutasjon i BRAF med tanke på

flere. I fremtiden vil kanskje enkelte svulster fullgenom-

sporadisk kreft. Dette er i samsvar med internasjonale

sekvenseres.

retningslinjer som også finnes i enkle oversikter («Molecular In My Pocket») (20).

Det foregår også forsking på «liquid biopsies» hvor prinsippet er at man detekterer små konsentrasjoner

RIBONUKLEINSYRE ( RNA)

av sirkulerende tumor-DNA som har blitt frigjort fra

Transkriptomet (RNA) er alle de avskrevne genene fra

svulstvev og kommet over i kroppsvæsker, for eksempel

DNA (ekson-områdene). Undersøkelse av RNA er særlig

blod. På denne måten kan man kanskje oppdage et

nyttig ved genfusjoner hvor deler av to gener møtes. På

residiv på et svært tidlig tidspunkt før symptomer oppstår,

et transkriptom kan man presist definere området hvor

eller det foreligger mer tradisjonelle funn. I fremtiden

de to genene har slått seg sammen, og dette er nyttig ved

kan man hypotetisk også «screenes» for kreft med denne

mange sykdommer. FISH og NGS er gode verktøy i denne

metoden, men foreløpig gjøres dette kun i forbindelse med

diagnostikken. Ved kreft i tykk- og endetarm har det i 2,5 %

forskning.

av tilfellene vært påvist fusjoner i gener som BRAF, NTRK3 og RET (21). Undersøkelse på RNA er derfor foreløpig ikke

Presisjonsmedisin er et fagfelt i rask vekst. Metodene gir

særlig utbredt for denne svulsttypen.

enormt mye informasjon om pasientens tumor, men også informasjon om eventuelle arvelige sykdommer. Dette vil

FREMTIDEN

gi oss nye etiske problemstillinger. I tillegg vil det kreve

Molekylærpatolgiske undersøkelser er blitt tatt inn i flere

bedre basiskunnskaper innen tumorbiologi og genetikk

handlingsprogrammer for kreft. I tillegg er det økende

både hos klinikere og patologer.

etterspørsel fra klinikere om «generell kartlegging» av 166 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

“Ved MSI med manglende tegn til metylering må pasienten henvises videre til genetisk veiledning.”

REFERANSER 1. Vale CL, Tierney JF, Fisher D, Adams RA, Kaplan R, Maughan TS, et al. Does anti-EGFR therapy improve outcome in advanced colorectal cancer? A systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2012;38(6):618-25.

11. Ward R, Meagher A, Tomlinson I, O’Connor T, Norrie M, Wu R, et al. Microsatellite instability and the clinicopathological features of sporadic colorectal cancer. Gut. 2001;48(6):821-9.

2. Kopetz S, Grothey A, Yaeger R, Van Cutsem E, Desai J, Yoshino T, et al. Encorafenib, Binimetinib, and Cetuximab in BRAF V600E-Mutated Colorectal Cancer. The New England journal of medicine. 2019;381(17):1632-43.

12. Popat S, Hubner R, Houlston RS. Systematic review of microsatellite instability and colorectal cancer prognosis. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(3):609-18.

3. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram/IS%202849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf/_/ attachment/inline/4a5fa48e-8d76-4618-98b3-43af5a85b76e:4c4a29f71e7a68ff93a19dd82848f36a49abff81/IS-2849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20 kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf Oslo: Helsedirektoratet; 2019 [

13. Baglietto L, Jenkins MA, Severi G, Giles GG, Bishop DT, Boyle P, et al. Measures of familial aggregation depend on definition of family history: meta-analysis for colorectal cancer. J Clin Epidemiol. 2006;59(2):114-24.

4. Gemayel R, Cho J, Boeynaems S, Verstrepen KJ. Beyond junk-variable tandem repeats as facilitators of rapid evolution of regulatory and coding sequences. Genes (Basel). 2012;3(3):461-80.

15. Hampel H, Frankel WL, Martin E, Arnold M, Khanduja K, Kuebler P, et al. Screening for the Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). The New England journal of medicine. 2005;352(18):1851-60.

5. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology. 2010;138(6):2073-87 e3.

16. Hampel H, Frankel WL, Martin E, Arnold M, Khanduja K, Kuebler P, et al. Feasibility of screening for Lynch syndrome among patients with colorectal cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2008;26(35):5783-8.

6. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, Thibodeau SN, French AJ, Goldberg RM, et al. Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. The New England journal of medicine. 2003;349(3):247-57. 7. Merok MA, Ahlquist T, Royrvik EC, Tufteland KF, Hektoen M, Sjo OH, et al. Microsatellite instability has a positive prognostic impact on stage II colorectal cancer after complete resection: results from a large, consecutive Norwegian series. Ann Oncol. 2013;24(5):1274-82. 8. Dienstmann R, Salazar R, Tabernero J. Personalizing colon cancer adjuvant therapy: selecting optimal treatments for individual patients. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2015;33(16):1787-96. 9. Aasebo KO, Dragomir A, Sundstrom M, Mezheyeuski A, Edqvist PH, Eide GE, et al. Consequences of a high incidence of microsatellite instability and BRAF-mutated tumors: A population-based cohort of metastatic colorectal cancer patients. Cancer Med. 2019;8(7):3623-35. 10. Zhao P, Li L, Jiang X, Li Q. Mismatch repair deficiency/microsatellite instability-high as a predictor for anti-PD-1/PD-L1 immunotherapy efficacy. J Hematol Oncol. 2019;12(1):54.

14. Vasen HF, Blanco I, Aktan-Collan K, Gopie JP, Alonso A, Aretz S, et al. Revised guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (HNPCC): recommendations by a group of European experts. Gut. 2013;62(6):812-23.

17. Cicek MS, Lindor NM, Gallinger S, Bapat B, Hopper JL, Jenkins MA, et al. Quality assessment and correlation of microsatellite instability and immunohistochemical markers among population- and clinic-based colorectal tumors results from the Colon Cancer Family Registry. The Journal of molecular diagnostics : JMD. 2011;13(3):271-81. 18. Deng G, Peng E, Gum J, Terdiman J, Sleisenger M, Kim YS. Methylation of hMLH1 promoter correlates with the gene silencing with a region-specific manner in colorectal cancer. British journal of cancer. 2002;86(4):574-9. 19. Kim YH, Kakar S, Cun L, Deng G, Kim YS. Distinct CpG island methylation profiles and BRAF mutation status in serrated and adenomatous colorectal polyps. International journal of cancer Journal international du cancer. 2008;123(11):2587-93. 20. Committee AfMPTaE. Molecular In My Pocket. https://www.amp.org/AMP/assets/ File/education/MIMP/Oncology_CRC_10_7_19.pdf?pass=17 2019 [ 21. Kloosterman WP, Coebergh van den Braak RRJ, Pieterse M, van Roosmalen MJ, Sieuwerts AM, Stangl C, et al. A Systematic Analysis of Oncogenic Gene Fusions in Primary Colon Cancer. Cancer research. 2017;77(14):3814-22.

KIRURGEN 3-2020 I 167

TEMA: TYKKTARMSKREFT

168 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV KREFT I TYKKTARMEN OLAV DAHL KREFTAVDELINGEN, HAUKELAND UNIVERSITETSSJUKEHUS KORRESPONDANSE: OLAV DAHL – OLAV@DAHLPOST.NO

Tykktarmskreft klassifiseres etter TNM stadium. For valg av

ADJUVANT KJEMOTERAPI

behandling er stadiet på diagnosetidspunktet viktig: Ca. 15

Kirurgi er hovedbehandlingen for alle pasienter med lokal

% befinner seg i stadium I, 25 % stadium II, 35 % stadium III

sykdom. Siden 1994 har vi i Norge gitt tilleggsbehandling

og 20-25 % stadium IV. 5-års relativ overlevelse er i dag 65

med adjuvant kjemoterapi for å motvirke mikroskopisk

% for menn og 69 % for kvinner [1]. Bedring i prognosen de

spredning hos pasientgrupper hvor kliniske studier har

siste 20 årene vises i Figur 1 og skyldes forbedringer i både

vist reduksjon av risikoen for tilbakefall [3]. Det har hele

kirurgisk og medikamentell behandling.

tiden vært en endring i behandlingen som anbefales og hvilke kriterier som gjelder som indikasjon for behandling.

Tykktarmskreft er adenokarsinom, hvorav spesielt signet-

Pasienter i TNM stadium I har så god prognose at adjuvant

ring type og mucinøse karsinomer vanligvis har en dårlig-

kjemoterapi ikke er indisert (Relativ overlevelse 100%) [4].

ere prognose. Molekylærgenetisk klassifisering av tumor er

Pasienter med påvist defekt i DNA reparasjonsenzymer (på

i dag viktig i all onkologi. Den såkalte «Consensus Molecular

grunn av mutasjoner eller metylering i promotorregionen)

Subtype» (CMS) for tykktarmskreft gir innsikt i tumorbiolo-

eller påvist mikrosatellittinstabilitet (MSI) i tumorvevet

gien men er kostbar, tar tid og kan ikke klassifisere alle ad-

i stadium II har også god prognose og har heller ikke nytte

enokarsinomer. Den er derfor hittil bare et forskningsred-

av adjuvant kjemoterapi. Det anbefales at tumorvev fra alle

skap [2]. I denne oversikten velger jeg å skille behandlingen

opererte pasienter undersøkes for MSI og samtidig KRAS og

i tilslutning til den primære kirurgien som har kurativt mål,

BRAF mutasjoner slik at resultatet foreligger dersom pasien-

og palliativ behandling som rettes mot metastaser.

tene seinere får residiv. Når det gjelder Stadium II og adjuKIRURGEN 3-2020 I 169

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Cancer coli, 5-års relativ Cancer coli,overlevelse 5-års relativ overlevelse 120 100 80 60 40 20 0

Total

Lokal 1999-2003

Regional

Fjernmetastaser

2014-2018

FIGUR 1: Totalt 11 % bedring i 5-års relativ overlevelse for tykktarmskreft i de siste 20 år i Norge. Bedringen skyldes en kombinasjon av bedre diagnostikk, kirurgisk teknikk og målrettet bruk av medikamentell behandling. Fra Cancer in Norway 2018, Kreftregisteret 2019 [1].

vant kjemoterapi tyder større studier på at behandlingen

oxaliplatin (Aktuelle kurer er FOLFOX, FLOX, CAPOX også

kan redusere residiv med 2-4 %, men overlevelsesgevinsten

kalt XELOX) til pasienter under 70 år. Eldre pasienter får

er fra 0-2 % i ulike studier. Det tyder derfor på at bare én

bare 5-fluorouracil pluss kalsiumfolinat eller kapecitabin.

av 50 pasienter har nytte av behandlingen. Som indikasjon

FOLFOX gis med infusjon av 5-fluorouracuil over 48 timer

regner man primærtumor T4, mindre enn 12 undersøkte

og krever derfor sentralvenøs tilgang, mens FLOX gis som

lymfeknuter fordi disse kan ha lymfeknutespredning og

fem minutters infusjon to påfølgende dager. Pasienter som

altså være i stadium III, og dersom der foreligger tarmper-

må stoppe med oxaliplatin på grunn av toksisitet, oftest

forasjon nær tumor eller tumor er lite differensiert (Fig-

nevrotoksisitet, fortsetter med 5-fluorouracil eller kapecit-

ur 2). Dette gjelder på gruppenivå, men det er vanskelig

abin. Inntil 2018 ble behandlingen gitt i seks måneder.

å identifisere de Stadium II pasientene som faktisk har nytte

Senere har oversikter vist at CAPOX (XELOX) i tre måneder

av behandlingen. For alle pasienter i Stadium II er relativ

er nok, i hvert fall hos pasienter med begrenset sykdom,

overlevelse i dag ca. 95 %. Behandlingen som oftest gis er

mens FOLFOX (eller FLOX) bør gis i seks måneder for å ha

enten 5-fluorouracil pluss kalsiumfolinat (leukovorin) in-

tilsiktet effekt [5,6]. Begge regimer brukes i Norge.

travenøst som injeksjon to påfølgende dager hver andre uke eller kapecitabin tabletter to ganger daglig i 14 dager

Det er godt dokumentert at adjuvant behandling bør start-

hver tredje uke, da oxaliplatin ikke har dokumentert nytte

es innen fire til seks uker etter operasjonen og at seinere

i Stadium II.

behandlingsstart reduserer gevinsten, slik at behandlingsstart etter 12 uker vanligvis ikke anbefales da pasientene i så fall

For stadium III er det godt dokumentert at adjuvant

får en behandling med bivirkninger uten sikker gevinst.

kjemoterapi gir en reduksjon i tilbakefall på 10-15 % etter fem år og en bedring i total 5-års overlevelse på

Adjuvant behandling gis til pasienter under 75 år, eldre

7-8 %. Behandlingen som anbefales er en kombinasjon av

pasienter vurderes individuelt ut fra komorbiditet og

5-fluorouracil pluss kalsiumfolinat eller kapecitabin og

allmenntilstand. Det er godt dokumentert at hverken

170 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Stadium I

Stadium II

MSI

Lav risiko

Stadium III

Høyere risiko <12 lymfeknuter T4 Tumor perforasjon

Ingen kjemoterapi

Kapecitabin eller 5FU+kalsiumfolinat i 6 mnd

Moderat risiko

Høy risiko

T1-T3, N1

T4 N2

Adjuvant kjemoterapi 3 mnd XELOX / CAPOX, 6 mnd FOLFOX / FLOX

Adjuvant kjemoterapi 6 mnd

Under70 år: XELOX / CAPOX x 4 eller FOLFOX eller FLOX x 12 Over 70 år: Kapecitabin /5-FU + kalsiumfolinat 6 mnd

Under 70 år: XELOX /CAPOX x 8 (FOLFOX / FLOX x 12) Over 70 år: Kapecitabin /5-FU + kalsiumfolinat

FIGUR 2: Behandlingsvalg for adjuvant kjemoterapi ved tykktarmskreft etter stadium.

irinotekan, EGFR (epidermal growth factor receptor) hem-

sykdommen er påvist og hvor mange organer / lokalisas-

mere (cetuximab, panitumumab) eller VEGFR (vascular

joner som er påvist. Det er i dag rutine at pasienten før

endothelial growth factor) hemmer (bevacizumab) har en

behandlingsstart vurderes i multidisiplinært team med

plass i adjuvant behandling.

kirurg, radiolog, patolog og onkolog til stede. Det er viktig at lokalbehandling benyttes der det har sin plass ved be-

Bruk av kjemoterapi i to til tre måneder før kirurgi (neo-

grensede metastaser (oligometastaser) som levermetasta-

adjuvant behandling) er under uprøvning for pasienter

ser, lunge og hjernemetastaser. Behandling med kirurgi,

med primærtumor T4 eller T3 med ekstramural vekst over

stereotaktisk stråling eller radiofrekvensablasjon benyttes

5 mm [7,8].

ikke bare primært, men er også aktuelt etter god respons på medikamentell behandling. Før behandlingsstart er det

BEHANDLING AV METASTASER

i dag vanlig å undersøke svulstvevet for MSI og mutasjoner

Cirka 40 % av alle pasienter med tykktarmskreft utvikler

i BRAF genet (BRAF V600E) samt et panel av RAS mutasjoner

fjernspredning. Det er viktig med grundig utredning og

dersom det ikke er gjort i primærtumor. Mutert BRAF tyder

vurdering av pasientens allmenntilstand og sykdommens

på dårlig prognose og BRAF-hemmere som har god effekt

utbredning, samt få inntrykk av hvor raskt sykdommen

ved malignt melanom virker ikke ved tykktarmskreft. Dette

vokser. Inntil 30-40 % av pasienten med metastaser er ikke

skyldes aktivering av andre signalveier (MEK). Nyere stud-

kandidater for medikamentell kreftrettet behandling fordi

ier viser effekt av en kombinasjon av BRAF-hemmer (en-

pasientene er for dårlige, for gamle til å tåle behandlingen,

corafenib) og samtidig hemning av VEGFR (bevacizumab)

eller har andre sykdommer som hindrer bruk av medika-

i stedet for MEK-hemmer (binimetinib, trametinib), men

menter i virksomme doser. For vurdering av pasienten

denne behandlingen er foreløpig ikke godkjent i Norge.

legges det vekt på allmenntilstand, komorbiditet som hjertesykdom, nyrefunksjon, leverfunksjon og beinmargs-

KRAS mutasjoner sees hos ca. 40 % og er viktig da EGFR

reserve. For vurdering av spredningen vektlegges hvor

hemmere som cetuximab eller panitumumab ikke virker KIRURGEN 3-2020 I 171

TEMA: TYKKTARMSKREFT

EGF EGFR antistoff Cetuksimab EGFR reseptor

Panitumumab

Cellemembran

Fosfor

RAS

R RASmut

RAF MEK

MAPK

Cellekjerne: Transkripsjonsaktivering Cellekjerne: Transkripsjonsaktivering Angiogenese, proliferasjon, apoptose, differensiering, metastaser Angiogenese, proliferasjon, apoptose, differensiering, metastaser FIGUR 3: Figuren viser de viktigste ledd i EGFR signalveien. Antistoff mot EGFR (cetuksimab, panitumumab) hindrer ligandbinding og dermed aktivering av signalveien. Ved mutert RAS molekyl (RASmut) autofosforyleres GDP til GTP og dermed er signalveien hele tiden aktiv slik at behandling med antistoff mot EGFR ikke hemmer signaloverføringen.

hos pasienter med KRAS mutasjoner. Signalveien ved KRAS

ha MSI status i tumorvevet. Slike pasienter kan ha meget

mutasjoner er egenstimulert og derfor konstant aktivert og

god nytte av behandling med immunsjekkpunkthemmere

kan ikke hemmes av EGFR hemmere (Fig 3) [9].

rettet spesielt mot PD-L1 (programmed death-ligand 1), PD1 (programmed cell death protein 1) og kombinert med CTLA-

Fig.4 gir en skjematisk oversikt over de behandlingsvalg

4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4). Denne

onkologene vurderer når det er påvist spredning fra tyk-

muligheten er bare godkjent som andre linjes behandling

ktarmskreft [10-12]. Hos en yngre pasient i god allmenn-

«off label», ikke til generell bruk i Norge av Beslutnings-

tilstand, men med et sykdomsbilde med dårlig prognose

forum.

(BRAFmut) kan behandling med kombinasjon av de tre mest virkende stoffer (5-fluorouracil, oxaliplatin og irinote-

Som det går fram av oversikten starter man gjerne mer

kan, FOLFOXIRI) være et godt førstevalg, spesielt dersom

forsiktig hos eldre pasienter, vanligvis pasienter over 75 år,

god regress av tumor kan åpne for kirurgisk behandling.

men her vektlegges også almenntilstand og andre sykdom-

Ellers gir skjemaet grunnlaget for bruk av EGFR hemmere

mer som pasienten kan ha som reduserer toleransen for

eller VEGFR hemmer ved behandling av metastaser. Merk

mer intens kjemoterapi. Under behandlingen er det viktig å

at BRAF og KRAS mutasjoner er vanligere i proksimale ko-

evaluere responsen i tumor med regelmessige radiologiske

lon, cetuximab eller panitumumab brukes derfor gjerne

undersøkelser hver andre til tredje måned og skifte behand-

først for metastaser utgått fra distale kolon mens bevaci-

ling til nye regimer som indikert i Fig. 4. Ved god respons

zumab er førstevalg i proksimale kolon som tilleggsbehan-

kan det være en god strategi å legge inn behandlingspauser

dling til kjemoterapi. Detaljert dosering gis ikke i denne

så pasienten får kjemoterapifrie perioder. Ved bivirkninger

oversikten da hensikten med presentasjonen er å gi innsikt

kan det være riktig å redusere eller seponere det medika-

i de behandlingsvalg man i dag har. I tillegg til de faktor-

ment som kan relateres til den uønskede virkningen.

er som er nevnt kan 3-5 % av pasienter med metastaser 172 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Behandlingsvalg

Kurativ intensjon

Palliativ intensjon

BRAF-mut/ Tumor regress viktig

Intensivert

Moderat

BRAF-wt/mut KRAS-wt

BRAF-wt/mut KRAS-mut/wt

Standard

Eldre/komorbiditet Sekvensiell behandling

1. linje

FOLFOXIRI +/bevacizumab

FOLFIRI (FLIRI) + EGFR hemmer (cetuksimab, panitumumab)

FOLFIRI (FLIRI) + VEGF hemmer (bevacizumab)

FLOX / CAPOX eller XELOX FOLFOX

FLv eller kapecitabin +/- bevacizumab

2. linje

Vurderes

FOLFOX, CAPOX eller XELOX, FLOX +/- bevacizumab

CAPOX eller XELOX, FLOX, FOLFOX

FLIRI, FOLFIRI

FLIRI/FLOX/CAPOX eller XELOX

3. linje

3-4. linje

Cetuksimab/ panitumumab +/- irinotecan

Regorafenib ?

Irinotecan +/cetuksimab/panitumumab

TAS-102 + bevacizumab ?

FIGUR 4: Oversikt over behandlingsmuligheter ved metastaser fra tykktarmskreft basert på tumorutbredning, pasientens almenntilstand og komorbiditet, samt påviste mutasjoner i tumorvevet. Dersom pasienten har påvist MSI kan de ha god nytte av antistoff rettet mot PD-L1 eller PD1 kombinert med CTLA-4.

Ved behov kan regorafenib (hemmer flere proteinkinaser

bevacizumab prøves, men effekten er begrenset etter

som BRAF, VEGFR1) eller TAS-102 (ligner 5-fluorouracil

tidligere behandling.

men med annen virkning) som gjerne kombineres med

LITTERATUR 1. Cancer Registry of Norway. Cancer in Norway 2018 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. Oslo: Cancer Registry of Norway, 2019. 2. Guinney J, Dienstmann R, Wang X et al. The consensus molecular subtypes of colorectal cancer. Nat Med 2015;21:1350-6. 3. Dahl O, Pfeffer F. Twenty-five years with adjuvant chemotherapy for colon cancer-a continuous evolving concept. Acta Oncol 2015;54:1-4. 4. Nasjonaltkvalitetsregister for tykk-og endetarmskreft, Årsrapport 2018. Kreftregisteret, 2019 ISBN978-82-473-0076-3. 5. Iveson T, Boyd KA, Kerr RS et al. 3-month versus 6-month adjuvant chemotherapy for patients with high-risk stage II and III colorectal cancer: 3-year follow-up of the SCOT non-inferiority RCT. Health Technol Assess 2019;23:1-88. 6. Grothey A, Sobrero AF, Shields AF et al. Duration of adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer. N Engl J Med 2018;378:1177-88.

8. Seymour MT, Morton D. FOxTROT: an international randomised controlled trial in 1052 patients (pts) evaluating neoadjuvant chemotherapy (NAC) for colon cancer. J Clin Oncol 2019;37,15_suppl, 3504-3504. 9. Siddiqui AD, Piperdi B. KRAS mutation in colon cancer: A marker of resistance to EGFR-I therapy. Ann Surg Oncol 2010;17:1168–1176 10. Fakih MG. Metastatic colorectal cancer: Current state and future directions. J Clin Oncol 2015;33:1809-1824. 11. Guren TK. Thomsen M, Kure EH et al. Cetuximab in treatment of metastatic colorectal cancer: final survival analyses and extended RAS data from the NORDIC-VII study. Br J Cancer 2017; 116:1271-1278. 12. Gustavsson B, Carlsson G, Machover D et al. A review of the evolution of systemic chemotherapy in the management of colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer 2015;14:1-10.

7. Jakobsen A, Andersen F, Fischer A et al.Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced colon cancer. A phase II trial. Acta Oncol 2015;54:1747-53.

KIRURGEN 3-2020 I 173

TEMA: TYKKTARMSKREFT

UTREDNING AV TYKKTARMSKREFT MED MULTIDETEKTOR COMPUTERTOMOGRAFI CORNELIA RÖSLER 1, INGFRID S. HALDORSEN 2, FRANK PFEFFER 3 1

RADIOLOGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

MOHN MEDISINSKE VISUALISERINGSSENTER, RADIOLOGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: CORNELIA RÖSLER - CORNELIA.ROSLER@HELSE - BERGEN.NO

Kontrastforsterket multidetektor computertomografi

enn for eksempel magnetresonanstomografi (MR) og

(MDCT) er i dag den viktigste preoperative bildemodalitet

ultralyd, som begge brukes rutinemessig for lokal stadie-

for stadieinndeling av tykktarmskreft. Dette gjelder både

inndeling av kreft i rektum (4). Å skille benigne polyp-

for kartlegging av primærtumor, deteksjon av lokale lym-

per fra T1 stadium (tumor begrenset til submukosa) og T1

feknutemetastaser og av fjernmetastaser (1, 2). MDCT kan

stadium fra T2 stadium (tumorinnvekst i muscularis pro-

påvise tumor, lokoregionale lymfeknutemetastaser (LK)

pria) kan være utfordrende og tildels umulig ved hjelp av

og fremstille andre karakteristiske bildefunn av betydning

MDCT. T3 (tumorvekst omfattende perikolisk vev) og T4

for risiko for fjernmetastaser og aggressivt sykdomsforløp,

stadium (tumorinnvekst i peritoneum eller naboorgan) er

slik som ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI), ekstramu-

derimot mulig å detektere. Mer enn halvparten av pasient-

ral tumorvekst, tumorsatellitter (TD), og retroperitoneal

er med tykktarmskreft diagnostiseres med stadium T3.

kirurgisk margin (RSM).

En subklassifisering av T3 stadium basert på invasjonsdybde av tumor, har lenge vært diskutert siden dette på-

I siste TNM-8 klassifikasjon for tykktarmskreft er det

virker prognosen (5). Avhengig av utbredelsen av ekstra-

inkludert informasjon om utbredelse av primærtumor

mural tumorvekst kan T3 svulster subklassifiseres til T3a

(T-stadium), samt informasjon om lymfeknutemetasta-

(< 1 mm avstand til muscularis propria), T3b (1-5 mm), T3c

ser eller tumorsatellitter (N-stadium) og fjernmetastaser

(> 5-15 mm) og T3d (> 15 mm). En koreansk studie av 555

(M-stadium) (3). MDCT har dessverre begrensninger når

pasienter med T3 kolorektal kreft, fant ved histologisk

det gjelder nøyaktig stadieinndeling av tidlige tumorsta-

gjennomgang at 38 % hadde stadium T3c og 9 % T3d (6).

dier. Dette skyldes at CT har dårligere bløtvevsoppløsning

Ved tumorinvasjon > 5 mm (T3c, T3d) fant de at 75 % hadde

174 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 1: Tumor i sigmoideum. A: Ekstramural tumorvekst 7,7 mm (T3c). B: Ekstramural veneinfiltrasjon (EMVI positiv). C: Lymfeknutemetastase i leverhilus, multiple levermetastaser (EMVI positiv tumor) (Oransje piler og sirkel).

lymfeknutemetastaser, og fjernmetastaser ble påvist hos

diagnostisk nøyaktighet på 67 % (4) og rapportert sensi-

27 % med T3c stadium og hos 40 % med T3d stadium (6).

tivitet og spesifisitet for å påvise tumorinvasjon > 5 mm

Ekstramural tumorvekst er mest brukt ved utredning av

(T3c/d, T4) er henholdsvis 77 % og 70 % (2).

kreft i rektum (7), og så langt ikke implementert i TNM klassifikasjon av tykktarmskreft. Preoperativ MDCT gjør det

Regionale lymfeknutemetastaser blir i henhold til åttende

mulig å måle ekstramural tumorvekst ved tykktarmskreft

utgave av TNM klassifikasjon delt inn i N1a (1 lymfeknute),

(8) og definerer dette som lengste avstand fra muscularis

N1b (2-3 lymfeknuter), N2a (4-6 lymfeknuter) og N2b

propria til tumorens avgrensing mot normalt vev (Figur

(> 7 lymfeknuter). N-stadium omfatter i gjeldende TNM

1A). Tumorinvasjon > 5 mm er ofte assosiert med EMVI (8).

utgave både lymfeknutemetastaser og tumorsatellitter

T4a kolorektal kreft blir etter gjeldende TNM klassifikasjon

eller «tumor deposits» (TD) i engelsk litteratur. TD er

definert som svulst som infiltrerer peritoneum. Infiltrasjon

uttrykk for en diskontinuerlig ekstramural veneinfiltrasjon

av peritoneum viscerale (serosa) er oftest vanskelig

og blir i TNM-systemet klassifisert som N1c stadium.

å detektere på MDCT. Mer nøyaktig er MDCT når det gjelder

TD defineres som isolerte tumorøyer i perikolisk- og mes-

infiltrasjon av peritoneum parietale. T4b defineres som

enterielt fett, uten kontakt med primærtumor og uten at

svulster med infiltrasjon av naboorgan, og dette er lettere

man kan påvise lymfatisk vev i dem. (3). Mens N1a, N1b,

å påvise enn T4a tumores (Figur 2A, B). Begge T4 stadier

N2a og N2b er uttrykk for lymfatisk metastasering lokalt,

har en høy risiko for utvikling av peritoneale metastaser

er N1c stadium metastasering av tumorsatellitter langs

med 23 % synkrone og 21 % metakrone metastaser (9).

lokale, perifere eller sentrale vener og er uttrykk for

Preoperativ T-stadieinndeling ved MDCT har en rapportert

hematogen metastasering. Malignitetssuspekte noduli KIRURGEN 3-2020 I 175

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 2: Perforert T4b tumor i colon ascendens med positiv retroperitoneal kirurgisk rekseksjonsrand (RSM) og infiltrasjon til duodenum og pankreas. Inklusjon i NeoCol studiet og randomisert til direkte kirurgi. Intraoperativ bekreftet innvekst og operert med høyresidig colectomi og pancreaticoduodenektomi en bloc. A: Tumorperforasjon og infiltrasjon til duodenum. B: Infiltrasjon til pankreas og duodenum, positiv RSM. (Oransje piler og sirkel).

som gir mistanke om TD er ved MDCT ofte dårlig avgren-

fjernmetastaser ved «baseline»-CT har en større risiko til

set, har uregelmessig kontur, inhomogen tetthet, spi-

å utvikle fjernmetastaser de første fem årene etter diagnos-

kulær form og ligger i venelumen eller rundt vener (10).

etidspunktet, enn pasienter uten disse risikofaktorene (10).

Ekstranodale tumorsatelliter (N1c) er signifikant assosiert med EMVI og har dårligere prognose sammenliknet med

Ved MDCT kan man også se affeksjon av retroperitoneal

pasienter med kun lymfeknutemetastaser (N1, N2). Prog-

kirurgisk margin (RSM), noe som er viktig for planlegging

nostisk hierarki burde være N0, N1, N2 og N1c som det

av operativt inngrep (Figur 2, 3). RSM positive svulster

mest alvorlige stadiet (11, 12). Ved stadieinndeling av

defineres som svulster med ≤ 1 mm avstand fra kirurgisk

kreft i rektum vil MR i større grad enn CT kunne skille

reseksjonsrand. Ved ≤ 1mm RSM øker risikoen for å utvikle

tumorsatellitter fra lymfeknutemetastaser. Ved MDCT

lokalt residiv postoperativt (2). Nøyaktigheten for MDCT til

for preoperative N-stadieinndeling av tykktarmskreft er

å detektere positiv RSM og angi avstand mellom tumor og

rapportert nøyaktighet kun 69 % (4).

retroperitoneal margin er dårligere enn for MR, og påvirkes av erfaring hos granskende radiolog (1).

EMVI beskriver en direkte og kontinuerlig invasjon i blodkar, vanligvis en vene (8, 13). Ved MDCT kan man se direkte

Kjente prognostiske histopatologiske karakteristika basert

innvekst av primærtumor i perikoliske vener (10) (Figur

på undersøkelse av operasjonspreparatet, for eksempel

1B). Pasienter med kontinuerlig EMVI har en økt risiko for

«tumor budding» som beskriver en forgrening av tumor-

utvikling av fjernmetastaser og dermed en dårligere prog-

øyer i svulstens invasive front, dedifferensierte tumor-

nose og forventet langtidsoverlevelse (8, 14). Kontinuerlig

cluster, perinevral tumorinvasjon og mucinansamling

EMVI er ofte assosiert med ekstranodale tumorsatellitter

er vanskelig å detektere med MDCT.

(N1c stadium) som kan ligge langs tilgrensende, lokale vener og av og til også lenger sentralt.

Ved høyresidig tykktarmskreft og planlagt sentral kardisseksjon kan MDCT gi viktig preoperativ informasjon

Pasienter med påvist EMVI, tumorsatellitter, utbredt

om karanatomien. Karrekonstruksjon som viser arterielle

ekstramural tumorvekst (T3c, T3d og T4) og uten påviste

og venøse kar samtidig, er i dag ikke standard og krever

176 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 3: Perforert T4b tumor i colon ascendens. A: Intraoperativ situs etter kardeling. B: Preparat med høyresidig colon, pancreas og duodenum en bloc (pT4b (duodenum) N2a (4/26)).

manuell rekonstruksjon med spesielt dataprogram

med snitt-tykkelse på 3 mm. I tillegg reformaterer vi den

(Mimix®, Osirix®) (15).

transversale serien med 1 mm snitt-tykkelse da dette forbedrer detaljoppløsningen og bedrer fremstilling av

Alle CT-undersøkelser bør utføres på en 64-snitt MDCT

EMVI, ekstramural tumorvekst, CRM / RSM med derav

med avbildning av thorax, abdomen og bekken. Som

bedre nøyaktighet for T- og N-stadieinndeling.

forberedelse før MDCT undersøkelsen bør peroral vannapplikasjon vurderes.

Oppsummert kan man si at MDCT er det viktigste verktøyet for preoperativ utredning av pasienter med

Vi utfører en senarteriell fase med «bolustracking» over

tykktarmskreft. Selv om den diagnostiske nøyaktigheten

abdomen og bekken. Dette gir en bedre fremstilling av

for MDCT for lokal stadieinndeling er dårligere enn for

arteriene, som er viktig ved planlagt karrekonstruksjon.

MR ved tykktarmskreft, er MDCT standard for preoperativ

I tillegg er primærtumor ofte litt bedre fremstilt i senar-

TNM-stadieinndeling. T3 subklasse, lymfeknutestatus og

teriell fase, noe som gjør T-stadieinndeling av primærtu-

EMVI påvirker ikke den kirurgiske behandlingen i dag

moren lettere.

og lokalavansert T4 tykktarmskreft får ikke rutinemessig preoperativ kjemoterapi, selv om det er vist å forbedre

Det utføres også en portovenøs fase over thorax, abdomen

overlevelse (16). To store randomiserte studier, engelsk

og bekken. Den portovenøse fasen er nyttig for å detektere

Foxtrot og skandinavisk NeoCol studie, vil gi svar på om

fjernmetastaser i lever, lunge og andre organer, samt

neoadjuvant kjemoterapi kan gi bedre overlevelse ved

for å detektere lymfeknutemetastaser. Portovenøs fase

lokalavansert tykktarmskreft (17, 18).

kan noen ganger også være nyttig for T-stadieinndeling av primærtumor.

MDCT kan påvise risikofaktorer som ekstramural tumorvekst, EMVI og ekstranodale tumorsatellitter som

MDCT utføres som et volumopptak. Hos oss utføres CT

identifiserer pasienter med høy risiko for tilbakefall og

volumopptak med snitt-tykkelse på 0,6 mm og med refor-

dårlig prognose (10, 19). Disse pasientene kan ha nytte av

matering i alle tre plan (transversal, koronal og sagittal)

preoperativ kjemoterapi, og særlig ved høyresidig KIRURGEN 3-2020 I 177

TEMA: TYKKTARMSKREFT

tykktarmskreft kan denne informasjonen også brukes til

av alle pasienter med nyoppdaget tykktarmskreft diskutert

å tilby mer omfattende kirurgi med sentral lymfadenek-

ved tverrfaglige multidisiplinære møter før man bestemmer

tomi for høyrisikopasienter. Ved vår institusjon blir alle

behandlingsregimet.

disse risikofaktorene rapportert, og preoperative CT-bilder

Tabell 1: Modifiser t TNM-8 klassifikasjon for tykktarmskreft (3). T stadium T0

Ingen synlig primær tumor

Tis

Carcinoma in situ

Tumor invaderer submucosa

Tumor invaderer muscularis propria

Tumor invaderer pericoliskl vev:

T3a

Invasjon ≤ 1 mm

T3b

Invasjon 1-5 mm

T3c

Invasjon ≥ 5-15 mm

T3d

Invasjon ≥ 15 mm

T4a

Tumor penetrerer peritoneum viscerale

T4b

Tumor invaderer i naboorgan

Ingen tegn til lymfeknutemetastaser

N1a

Metastase i en regional lymfeknute

N1b

Metastase i 2-3 regionale lymfeknuter

N1c

Ekstranodale tumorsatelitter («tumor deposit») i subserosa og pericolisk vev

N2a

Metastase i 4-6 regionale lymfeknuter

N2b

Metastase i 7 eller flere regionale lymfeknuter

Ikke påviste fjernmetastaser

N stadium

M stadium

178 I KIRURGEN 3-2020

M1a

Metastase(r) til et organ uten påviste peritoneale metastaser

M1b

Metastase(r) til flere organer uten påviste peritoneale metastaser

M1c

Metastaser til peritoneum med eller uten organmetastaser

TEMA: TYKKTARMSKREFT

REFERANSER 1. Elibol FD, Obuz F, Sokmen S, Terzi C, Canda AE, Sagol O, et al. The role of multidetector CT in local staging and evaluation of retroperitoneal surgical margin involvement in colon cancer. Diagn Interv Radiol. 2016;22(1):5-12.

11. Lord AC, D’Souza N, Pucher PH, Moran BJ, Abulafi AM, Wotherspoon A, et al. Significance of extranodal tumour deposits in colorectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer. 2017;82:92-102.

2. Nerad E, Lahaye MJ, Maas M, Nelemans P, Bakers FC, Beets GL, et al. Diagnostic Accuracy of CT for Local Staging of Colon Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):984-95. 3. Union for International Cancer Control. TNM Classification of Malignant Tumours. Eighth Edition 2017 Available from: https://www.legeforeningen.no/contentassets/201604933ce448e888a101ab969a4205/tnm-classification-of-malignanttumours-8th-edition.pdf.

12. Nagtegaal ID, Knijn N, Hugen N, Marshall HC, Sugihara K, Tot T, et al. Tumor Deposits in Colorectal Cancer: Improving the Value of Modern Staging-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2017;35(10):1119-27.

4. Tamandl D, Mang T, Ba-Ssalamah A. Imaging of colorectal cancer - the clue to individualized treatment. Innov Surg Sci. 2018;3(1):3-15.

14. Leijssen LGJ, Dinaux AM, Amri R, Taylor MS, Deshpande V, Bordeianou LG, et al. Impact of intramural and extramural vascular invasion on stage II-III colon cancer outcomes. J Surg Oncol. 2019;119(6):749-57.

5. Newland RC, Dent OF, Lyttle MN, Chapuis PH, Bokey EL. Pathologic determinants of survival associated with colorectal cancer with lymph node metastases. A multivariate analysis of 579 patients. Cancer. 1994;73(8):2076-82. 6. Yoo HY, Shin R, Ha HK, Oh HK, Jeong SY, Park KJ, et al. Does t3 subdivision correlate with nodal or distant metastasis in colorectal cancer? J Korean Soc Coloproctol. 2012;28(3):160-4. 7. Siddiqui MRS, Simillis C, Bhoday J, Battersby NJ, Mok J, Rasheed S, et al. A meta-analysis assessing the survival implications of subclassifying T3 rectal tumours. Eur J Cancer. 2018;104:47-61. 8. Yang SX, Yao X, Song XH, Cui YC, Ye YJ, Wang Y. Extramural vascular invasion detected by contrast-enhanced multiple-row detectors computed tomography (ceMDCT) as a predictor of synchronous metastases in colon cancer. Oncotarget. 2017;8(55):94883-92. 9. van Santvoort HC, Braam HJ, Spekreijse KR, Koning NR, de Bruin PC, de Vries Reilingh TS, et al. Peritoneal carcinomatosis in t4 colorectal cancer: occurrence and risk factors. Ann Surg Oncol. 2014;21(5):1686-91.

13. Betge J, Pollheimer MJ, Lindtner RA, Kornprat P, Schlemmer A, Rehak P, et al. Intramural and extramural vascular invasion in colorectal cancer: prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer. 2012;118(3):628-38.

15. Luzon JA, Kumar RP, Stimec BV, Elle OJ, Bakka AO, Edwin B, et al. Semi-automated vs. manual 3D reconstruction of central mesenteric vascular models: the surgeon’s verdict. Surg Endosc. 2019. 16. Dehal A, Graff-Baker AN, Vuong B, Fischer T, Klempner SJ, Chang SC, et al. Neoadjuvant Chemotherapy Improves Survival in Patients with Clinical T4b Colon Cancer. J Gastrointest Surg. 2018;22(2):242-9. 17. Foxtrot Collaborative G. Feasibility of preoperative chemotherapy for locally advanced, operable colon cancer: the pilot phase of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012;13(11):1152-60. 18. Jakobsen A, Andersen F, Fischer A, Jensen LH, Jorgensen JC, Larsen O, et al. Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced colon cancer. A phase II trial. Acta Oncol. 2015;54(10):1747-53. 19. Dighe S, Swift I, Magill L, Handley K, Gray R, Quirke P, et al. Accuracy of radiological staging in identifying high-risk colon cancer patients suitable for neoadjuvant chemotherapy: a multicentre experience. Colorectal Dis. 2012;14(4):438-44.

10. D’Souza N, Shaw A, Lord A, Balyasnikova S, Abulafi M, Tekkis P, et al. Assessment of a Staging System for Sigmoid Colon Cancer Based on Tumor Deposits and Extramural Venous Invasion on Computed Tomography. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1916987.

ELVeS® Radial® MiniMaLLy inVaSiVE LaSEr thErapy Of VEnOuS inSufficiEncy Excellent varicose vein treatment for you and your patients Visit our website for more information

www.mikronmed.se/ELVES

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

KIRURGEN 3-2020 I 179

TEMA: TYKKTARMSKREFT

KIRURGISK RADIKALITET VED TYKKTARMSKREFT HÅVARD MJØRUD FORSMO, BJØRN NEDREBØ, FRANK PFEFFER GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: HÅVARD MJØRUD FORSMO – HAVARD.MJORUD.FORSMO@HELSE - BERGEN.NO

INNLEDNING Overlevelse for tykktarmskreft er i dag noe dårligere enn for endetarmskreft. Siste tall fra kreftregisteret viser en fem års relativ overlevelse ved tykktarmskreft på 65,4 % for menn og 68,6 % for kvinner, mot 69,8 % for menn og 69,4% for kvinner ved endetarmskreft (1). I tillegg har pasienter med høyresidig tykktarmskreft dårligere overlevelse enn ved kreft på venstre side (2). Implementeringen av total mesorektal exisjon (TME) er blant årsakene til forbedret overlevelse ved endetarmskreft, sammen med preoperativ stadieinndeling med MR, radiokjemoterapi og multidisiplinære team (3). Prinsippene fra TME-kirurgien har blitt overført til kirurgi ved tykktarmskreft og er først beskrevet av Hohenberger i 2009 ved åpen kirurgi. Analogt til endetarmskreft ble konseptet beskrevet som komplett mesokolisk eksisjon (CME). Teknikken innebærer separasjon av mesokolisk plan fra parietalt plan med ekte sentral ligatur av arterier og drenerende vener ved roten (4). Allerede i 1983 har japansk selskap for forskning publisert generelle regler for behandling av kolorektal kreft. Sentralt er en koding av lymfeknuter basert på parakoliske (N1), intermediære (N2) og sentrale lymfeknuter (N3) som 180 I KIRURGEN 3-2020

følger arteria ileocolica, arteria colica dextra og arteria colica media (5). Senere ble omfanget av lymfeknutedisseksjon gradert som D1, D2 og D3 (6). Prinsippene for den mesokoliske eksisjonen med bevaring av den serosale og fasciale (retroperitoneale) beskyttelse av mesocolon gjelder både på høyre og venstre colon. Ved venstresidig tykktarmskreft er forskjellen mellom TME og CME kun utvidelse av disseksjon i samme sjikt mot venstre fleksur og bevart distale rektum. Når det gjelder den sentrale karavsetningen er det mindre kontroverser for venstresidig tykktarmskreft og kreft i colon sigmoideum, enn for høyresidig tykktarmskreft. På venstre side er det også mindre anatomiske variasjoner sammenlignet med høyre side. Sentral kardeling er definert som deling av arteria mesenterica inferior (IMA) 1 cm distalt for avgang av aorta og vena mesenterica inferior (IMV) ved underkanten av pancreas (7). RADIKALITET VED HØYRESIDIG TYKKTARMSKREFT For høyre del av colon er karanatomien og spesielt

TEMA: TYKKTARMSKREFT

KIRURGEN 3-2020 I 181

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 1: Omfang av lymfeknutedisseksjon for høyresidig kolektomi i henhold til japanske D1-, D2-, D3-klassifikasjon. Blå sirkel: vena mesenterica superior; Rød sirkel: arteria mesenterica superior.

relasjonen mellom arteria og vena mesenterica superior

D3 mesenterektomi. Det er fortsett ingen konsensus om

mye mer kompleks. Skade av blodforsyning her kan føre

definisjon og omfanget av lymfeknutedisseksjon.

til livstruende komplikasjoner. Nytte og risiko ved sentral nivå karene skal avsettes. Nivå av kardeling bestemmer

DEFINISJONER CME, D2- OG D3- DISSEKSJON KOMPLETT MESOKOLISK EKSISJON (CME )

omfanget av lymfadenektomi. Det har vært kjent i lang tid at

Til tross for antatte fordeler har konseptet CME-kirurgi for

onkologiske resultater varierer mellom sykehus og kirurger

høyresidig tykktarmskreft etablert seg langsomt. Komplett

(8). Bevaring av integriteten til mesocolon og graden av

mesokolisk eksisjon innbefatter en skarp disseksjon langs

lymfadenektomi er sett på som viktige faktorer til disse

de embryologiske sjikt, hvor man sikrer en reseksjon av

forskjellene i resultater. Likevel mangler evidensen,

preparatet uten skade på den serosale eller retroperito-

spesielt hva gjelder graden av lymfadenektomi. For bevar-

neale fascie som omslutter mesocolon.

disseksjon er omdiskutert og det er uenighet om i hvilket

ing av integriteten til mesocolon er det i flere studier vist god korrelasjon mellom kirurgisk sjikt til mesocolon og onko-

Sentral vaskulær ligering (CVL), som beskrevet av

logisk resultat (9). Det er derfor liten tvil om at man skal

Hohenberger, innebærer ligatur av de ileokoliske karene

operere i «CME-sjikt», men spørsmålet er i hvilken grad

sentralt ved arteria og vena mesenterica superior, og colica

radikal fjerning av sentrale lymfeknuter bidrar til den

dextra-karene dersom de er tilstede. For kreft i coecum og

observerte gunstige effekten av CME.

colon ascendens blir kun høyre gren av arteria colica media delt. For kreft i høyre fleksur og colon transversum skal det

Et stort problem for å få evidens av omfang av lymfadenek-

gjøres sentral avsetting av arteria og vena colica media.

tomi er mangel på definisjoner, eller kanskje mer at kirurger ikke bruker felles terminologi.

Spesielt ved laparoskopi blir prosedyren oppfattet som kompleks, tidkrevende og med betydelig fare for blødning.

Det blir brukt forskjellig terminologi: Den europeiske

Det fører til at den sentrale del av disseksjon og ligatur av

komplett mesokoliske eksisjon (CME), CME med sentral

kar ofte blir utført på lateralsiden av vena mesenterica

vaskulær ligatur (CVL), japansk D3 disseksjon, og utvidet

superior (SMV) med avsetting av arteria og vena ileocolica

182 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

til høyre for SMV. Arteria colica dextra, dersom tilstede,

men er ikke nødvendig onkologisk. For kreft i fleksurene og

blir også avsatt til høyre for venen. Ved kreft i coecum og

colon transversum skal det gjøres omentektomi. Anatomien

colon ascendens identifiseres arteria colica media opp til

rundt truncus gastrocolicus Henle er svært varierende. Vena

delingsstedet for høyre og venstre gren, hvorav høyre gren

colica media drenerer til SMV eller til gastrokolisk trunk.

avsettes.

For kreft i coecum og colon ascendes ligeres øvre høyre colon vene av gastrokoliske trunk, vena colica media og hvis

Fjerning av intakt mesocolon er obligat ved CME-kirurgi.

tilstede, vena colica dextra. For kreft i colon transversum

Viktige anatomiske landemerker for å gjennomføre en

og høyre fleksur deles i tillegg også vena gastroepiploica.

trygg CME-disseksjon er den ileokoliske karstilk, vena

Av tekniske årsaker kan det i enkelte tilfeller være lettere å

mesenterica superior og roten til mesocolon. Det er flere

dele gastrokolisk trunk i sin helhet, men det er ikke anbefalt

måter å starte operasjonen på:

som standard.

1. subilealt (mobilisere terminale ileum og coecum) 2. processus uncinatus først (incidere peritoneum anteriort

Oppsummert er de essensielle komponentene for å kvali-

for duodenum)

fisere til en CME-operasjon:

3. suprakolisk tilgang (åpne bursa omentalis og følge vena

1. frigjøring av vena mesenterica superior

gastroepiploica og frilegge pancreas overkant)

2. fjerning av lymfatisk vev til høyre for venen med

4. medial til lateral tilgang (incidere peritoneum på tvers

karavsetning til høyre for vena mesenterica superior

1-2 cm distalt for ileokoliske karene).

3. eksisjon av en intakt mesocolon. Flertallet av kirurger vil kalle en slik operasjon for en CME.

En standard CME-operasjon for kreft i coecum eller colon

I japansk nomenklatur blir det omtalt som komplett D2-

ascendens kan innbefatte omentektomi av tekniske årsaker,

disseksjon (Figur 1 og 2).

Complete D2 Complete D2 = CME/ CVL

= CME / CVL

D3 D3

FIGUR 2: Relasjon mellom CME- / CVL- (complete mesocolic excision/central vascular ligation) og D2-, D3-klassifikasjon. Bilde illustrerer japansk D3-disseksjon (Nagasaki T. World J Surg 2015)(22).

KIRURGEN 3-2020 I 183

TEMA: TYKKTARMSKREFT

KOMPLET T MESOKOLISK EKSISJON (CME ) OG SENTRAL VASKULÆR LIGATUR (CVL )

oftest ved høyresidig tykktarmskreft. Som hovedregel

Sentrale lymfeknuter for høyre colon ligger semisirkulært

under karstilken identifiseres og følges kranielt og lateralt.

rundt mesenterialroten. Denne delen av lymfatisk drenasje blir kalt «surgical trunk» (10). Risiko for lymfeknutemetastaser i det området ligger på 3-17 % (11, 12). Ut fra original beskrivelse av Hohenberger er fjerning av «surgical trunk» obligat. Dette oppnås ved nitidig preparasjon av SMV, caput pancreas truncus gastrocolicus Henle med deling av de ileokoliske karene og, hvis tilstede, colica dextra karene sentralt ved SMA og SMV. Høyre gren av arteria colica media blir delt ved avgangen, og vena colica media ved innmunningen i SMV eller gastrokoliske trunk. Øvre høyre colon-vene blir delt ved innløp til gastrokoliske trunk. Kun ved sentral disseksjon er en fullstendig fjerning av sentrale lymfeknuter mulig. Intakt «surgical trunk» ved operasjonspreparatet er en viktig kvalitetsparameter og et surrogat for komplett sentral lymfadenektomi (Figur 3C). D2- DISSEKSJON I tillegg til CME / CVL bruker nasjonalt handlingsprogram for kreft i tykk- og endetarm også D1-, D2- og D3-disseksjon for å beskrive omfanget av lymfeknutedisseksjonen. En D2-disseksjon er sannsynligvis det som blir utført

identifiseres karstilken til arteria og vena ileocolica. Sjiktet Ofte åpnes et vindu mot duodenum. Karstilken frilegges og avsettes samlet, eventuelt settes arterie og vene av separat. Vena mesenterica superior er ikke fridissekert og man etterlater en karstump på gjennomsnittlig 3 cm med lymfatisk vev (13). Ellers skal man følge samme sjikt som CME hvor man bevarer en intakt fascie på begge sider av mesocolon, men CME-sjiktet er brutt dersom man åpner et vindu mot duodenum. Dette inngrepet blir sannsynligvis ofte beskrevet som en CME-operasjon. Etter vårt syn bør en slik operasjon omtales som en D2-operasjon. D3- DISSEKSJON Ved høyresidig kolektomi med CME blir karene satt av på høyre side av vena mesenterica superior. Dette er muligens ikke tilstrekkelig da flere lymfeknuter blir inkludert dersom disseksjonen utføres ut til venstre side av arteria mesenterica superior (SMA). Hensikten med D3-disseksjon er å fjerne komplett «surgical trunk» og dermed mulige sentrale lymfeknutemetastaser. Japansk D3-disseksjon inkluderer komplett fjerning av sentrale lymfeknuter langs

FIGUR 3: (A) Intraoperativ situs før kardeling. Ileokolisk arterie, ICA, ileokolisk vene, ICV; middel koliskarterie, MCA, truncus gastrocolicus Henle, GTH, Arteria mesenterica superior, SMA, vena mesenterica superior SMV og jejunal vene, JV. (B) Intraoperativ situs etter kardeling. Striplet gul linje markerer D3-området. (C) Preparatet med intakt “surgical trunk”. Striplet gul linje markerer D3-området.

184 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

arteria og vena mesenterica superior (N3 region, stasjon

D3-disseksjon tilsier ingen økt operasjonstid, morbiditet

203, 213 og 223). Ventral, dorsal og høyre side av mesenteriet

eller liggetid.

blir frigjort inn til venstre side av SMA (11).

Det finnes en rekke metaanalyser som sammenligner D2- med CME-kirurgi og alle disse påpeker svakheten

I Norge har vi siden 2012 en studie som utfører en D3-

i manglende definisjoner av inngrepene og manglende

disseksjon. Rasjonalet bak utvidet mesenterektomi er

randomisering. Lymfeknutestatus har prognostisk ver-

at lymfatisk vev ligger rundt mesenterial roten (14). D3-

di og er avgjørende om pasienter skal motta adjuvant

området er begrenset av gastrokoliske trunk og arteria

behandling. Hvorvidt et høyt antall lymfeknuter i oper-

colica media cranialt, venstre side av SMA medialt, 2-3 cm

asjonspreparatet er ensbetydende med god kirurgi er

distalt for ileokolisk karstilk, og høyre side av vena mes-

omdiskutert. Færre enn 12 undersøkte lymfeknuter er blitt

enterica superior lateralt (Figur 3B). I praksis incideres

ansett som ikke adekvat for korrekt lymfeknute-stadiein-

peritoneum og adventitia langs SMV og SMA. Man tar

ndeling. En undersøkelse med mer enn 500 000 pasienter

dermed med lymfatisk vev fra venstre side av arteria

fant økt overlevelse ved høyresidig tykktarmskreft dersom

mesenterica superior opp til truncus gastrocolicus Henle.

det var minst 20 lymfeknuter i operasjonspreparatet (2).

Den sentrale avgangen til arteria ileocolica, arteria colica

Kanemitsu har rapportert om 3 % lymfeknutemetastaser

dextra (dersom tilstede), arteria colica media og innmun-

i D3-området og 1,6 % «skip»-metastaser. Positive lymfek-

ning av vena ileocolica, vena colica media og kolisk vene

nuter i D3-området ble kun funnet i T3- og T4-tumorer (11).

til gastrokoliske trunk blir fremstilt og delt (Figur 3A) (15).

Ved standard D2- og CME-kirurgi ville disse lymfeknutene

For å unngå denervasjon av det autonome nervepleksus

ikke blitt fjernet med potensielt økt fare for residiv. I vårt

anbefaler vi å unngå sirkulær disseksjon av SMA.

material fra Haukeland Universitetssykehus har 6,4 % av pasientene metastaser i D3-lymfeknuter. En stor retros-

De mange anatomiske variasjonene mellom arterier og

pektiv kohortstudie fra Japan med 3425 «propensity score»

vener i D3-området gjør at D3-lymfadenektomi og sentral

stratifiserte pasientpar viser signifikant økt overlevelse

ligatur av karene kan være krevende, spesielt hos overvek-

etter D3-disseksjon for T3- og T4-tumores sammenlignet

tige pasienter. Studier har vist at preoperativ CT-angiografi

med en D2-disseksjon (7).

som gir informasjon om arterier og vener til høyre colon, kan være til stor hjelp for kirurgene i operasjonsplanleg-

HVORDAN DOKUMENTERE KIRURGI

gingen (15).

Alle laparoskopiske operasjoner bør filmes i læringsøyemed dersom utstyr er tilgjengelig. I tillegg bør alle operasjon-

RASJONALET FOR UTVIDET DISSEKSJON

spreparater fotodokumenteres. Preparatkvalitet kan

Laparoskopisk og åpen CME-kirurgi har vist bedre

vurderes av operatør og patolog ved hjelp av et nytt

preparatkvalitet og overlevelse, men er assosiert med økt

scoringssystem for høyresidig tykktarmskreft basert på

peroperativt blodtap og postoperativ morbiditet, sammen-

integritet av «surgical trunk» (21). Ved fotodokumentasjon

lignet med konvensjonell D2-kirurgi (16). Åpen CME-kirurgi

av preparatet (Figur 3C) og intraoperativ karanatomi (Figur

har lengre liggetid og mer bruk av smertestillende sammen-

3B) etter disseksjon er det mulig å vurdere kirurgisk kvalitet

lignet med laparoskopisk kirurgi, men åpne operasjoner

uavhengig, og til et senere tidspunkt.

har kortere operasjonstid og fjerner flere lymfeknuter (17, 18). En systematisk oversiktsartikkel fra 2016 fant ingen for-

VÅRE ANBEFALINGER

skjell i anastomoselekkasje og 30-dagers mortalitet mellom

Både laparoskopisk, robotassistert og åpen kirurgi krever at

laparoskopisk og åpen CME-kirurgi (19).

man har kompetanse innenfor onkologisk kolorektalkirurgi ved det enkelte sykehus. Det må også være et krav at alle

Risikoen for intraoperative komplikasjoner har vist å være

pasienter er diskutert i et multidisiplinært møte, og at man

økt ved CME-kirurgi, muligens også for D3-disseksjon. Bruk

følger vedtaket om behandling som er fattet.

av preoperativ CT med tredimensjonal karrekonstruksjon

- Preoperativ klinisk T1, T2, T3a og T3b tumor i coecum og

av de anatomiske forhold og variasjoner, er et viktig bidrag

colon ascendens uten tegn til lymfeknutemetastaser: Det

for å gjøre operasjonen tryggere (20). Egne erfaringer med

vil sannsynligvis være tilstrekkelig med laparoskopisk KIRURGEN 3-2020 I 185

TEMA: TYKKTARMSKREFT

/ robotassistert høyresidig hemikolektomi med CME eller D2-disseksjon.

- Laparoskopisk eller robotassistert høyresidig kolektomi med D3-lymfadenektomi: Skal kun gjennomføres i sentra

- Preoperativ klinisk T3c, T3d og T4a tumor i coecum og

med kompetanse i åpen D3-kirurgi. Vi anbefaler prospektiv

colon ascendens uten tegn til lymfeknutemetastaser: Bør

registrering og tett overvåking av resultater. Pasientene

opereres med CME / CVL eller D3-lymfadenektomi.

bør inkluderes i studier.

- Preoperativ klinisk T4b tumor i coecum og colon ascendens med eller uten lymfeknutemetastaser: Bør i utgangs-

Oppsummert kan vi si at kirurgi for tykktarmskreft er blitt

punkt opereres åpent ved senter med kompetanse med

mer avansert og radikal, spesielt på høyre side. Per i dag er

D3-lymfadenektomi. Begrenset innvekst i bukveggen eller

det rundt 40 sykehus i Norge som opererer tykktarmskreft.

tynntarmen er ingen kontraindikasjon mot laparoskopi.

Pasienter med avansert sykdom og høy risiko for residiv

- Preoperativ klinisk T1-T4 tumor i coecum og colon ascendes

eller metastaser bør sentraliseres ytterligere, som for

med klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser (N1-N2)

eksempel cT3c/d, T4b og cN1c/2 tumorer. Målsetningen

eller risikofaktorer som ekstramural venøs infiltrasjon og

med mer radikal kirurgi er å øke overlevelse for pasient-

ekstramural tumorvekst > 5 mm: Bør opereres med CME /

gruppen. For å oppnå evidens for optimalt omfang av

CVL eller D3-lymfadenektomi. Ved sentrale lymfeknute-

lymfeknutedisseksjon for høyresidig kolektomi trenger vi

metastaser bør det utføres utvidet D3-lymfadenektomi

én nasjonal definisjon. Vår vurdering er at CME-definisjonen

med komplett fjerning av sentrale lymfeknuter.

er for uskarp og anbefaler D2, komplett D2 og D3 som

- Adipøse pasienter med BMI over 30: D3-lymfadenektomi

beskrivelse av omfang av lymfeknutedisseksjon.

kan være vanskelig og karanatomi er vanskelig å identifisere under operasjon. Her er det en fordel med preoperativ tredimensjonal karrekonstruksjon. Vi anbefaler lav terskel til primær åpen operasjon eller konversjon for å unngå intraoperative komplikasjoner. - Kreft i begge fleksurer og i colon transversum: Kan opereres laparoskopisk / robotassistert, etter samme prinsipper som over, dersom man har nødvendig kompetanse. Ellers anbefales åpen kirurgi.

TABELL 1: Definisjon av operasjonsmetoder. CME: komplett mesokolisk eksisjon; CVL: sentral vaskulær ligatur; GTH: Truncus gastrocolicus Henle SMV: Vena mesenterica superior; SMA: Arteria mesenterica superior.

CME plan

SMV frigjort

GTH frigjort

Vaskulær ligatur

SMA frigjort

«Surgical trunk»

nei

til høyre for SMV

nei

inkomplett

Komplett D2

lateralt

ja/nei

til høyre for SMV

nei

inkomplett

CME / CVL

sentralt

nei

komplett

sentralt

komplett

186 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

â&#x20AC;&#x153;CME begrepet er uskarpt. D2, komplett D2 og D3 beskriver omfanget av lymfeknutedisseksjonen bedre.â&#x20AC;?

REFERANSER

1. Cancer in Norway 2017 - Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2018. 2. Lee L, Erkan A, Alhassan N, Kelly JJ, Nassif GJ, Albert MR, et al. Lower survival after right-sided versus left-sided colon cancers: Is an extended lymphadenectomy the answer? Surg Oncol. 2018;27(3):449-55. 3. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer--implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum. 2002;45(7):857-66. 4. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome. Colorectal Disease. 2009;11(4):354-64. 5. General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon, rectum and anus. Part I. Clinical classification. Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum. The Japanese journal of surgery. 1983;13(6):557-73. 6. Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, Tanaka S, Ito Y, Ajioka Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer. International journal of clinical oncology. 2012;17(1):1-29. 7. Kotake K, Mizuguchi T, Moritani K, Wada O, Ozawa H, Oki I, et al. Impact of D3 lymph node dissection on survival for patients with T3 and T4 colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2014;29(7):847-52. 8. Hermanek P, Mansmann U, Staimmer DS, Riedl S, Hermanek P. The German experience: the surgeon as a prognostic factor in colon and rectal cancer surgery. Surg Oncol Clin N Am. 2000;9(1):33-49. 9. West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. The Lancet Oncology. 2008;9(9):857-65. 10. Gillot C, Hureau J, Aaron C, Martini R, Thaler G, Michels NA. The Superior Mesenteric Vein, an Anatomic and Surgical Study of Eighty-One Subjects. J Int Coll Surg. 1964;41:339-69. 11. Kanemitsu Y, Komori K, Kimura K, Kato T. D3 Lymph Node Dissection in Right Hemicolectomy with a No-touch Isolation Technique in Patients With Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2013;56(7):815-24. 12. Lan YT, Lin JK, Jiang JK, Chang SC, Liang WY, Yang SH. Significance of lymph node retrieval from the terminal ileum for patients with cecal and ascending colonic cancers. Ann Surg Oncol. 2011;18(1):146-52.

13. Munkedal DLE, Rosenkilde M, Nielsen DT, Sommer T, West NP, Laurberg S. Radiological and pathological evaluation of the level of arterial division after colon cancer surgery. Colorectal Dis. 2017;19(7):O238-O45. 14. Spasojevic M, Stimec BV, Dyrbekk AP, Tepavcevic Z, Edwin B, Bakka A, et al. Lymph node distribution in the d3 area of the right mesocolon: implications for an anatomically correct cancer resection. A postmortem study. Dis Colon Rectum. 2013;56(12):1381-7. 15. Nesgaard JM, Stimec BV, Bakka AO, Edwin B, Ignjatovic D. Navigating the mesentery: a comparative pre- and per-operative visualization of the vascular anatomy. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2015;17(9):810-8. 16. Wang C, Gao Z, Shen K, Shen Z, Jiang K, Liang B, et al. Safety, quality and effect of complete mesocolic excision vs non-complete mesocolic excision in patients with colon cancer: a systemic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2017;19(11):962-72. 17. Gouvas N, Pechlivanides G, Zervakis N, Kafousi M, Xynos E. Complete mesocolic excision in colon cancer surgery: a comparison between open and laparoscopic approach. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2012;14(11):1357-64. 18. Yamamoto S, Inomata M, Katayama H, Mizusawa J, Etoh T, Konishi F, et al. Shortterm surgical outcomes from a randomized controlled trial to evaluate laparoscopic and open D3 dissection for stage II/III colon cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404. Annals of surgery. 2014;260(1):23-30. 19. Athanasiou CD, Markides GA, Kotb A, Jia X, Gonsalves S, Miskovic D. Open compared with laparoscopic complete mesocolic excision with central lymphadenectomy for colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2016;18(7):O224-35. 20. Willard CD, Kjaestad E, Stimec BV, Edwin B, Ignjatovic D. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. International journal of colorectal disease. 2019;34(1):151-60. 21. Benz S, Tannapfel A, Tam Y, Grunenwald A, Vollmer S, Stricker I. Proposal of a new classification system for complete mesocolic excison in right-sided colon cancer. Techniques in coloproctology. 2019;23(3):251-7. 22. Nagasaki T, Akiyoshi T, Fujimoto Y, Konishi T, Nagayama S, Fukunaga Y, et al. Prognostic Impact of Distribution of Lymph Node Metastases in Stage III Colon Cancer. World J Surg. 2015;39(12):3008-15.

KIRURGEN 3-2020 I 187

TEMA: TYKKTARMSKREFT

KARANATOMIENS BETYDNING

FOR KIRURGI VED TYKKTARMSKREFT FRANK PFEFFER, HÅVARD MJØRUD FORSMO GASTROKIRURGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: FRANK PFEFFER - FRANK.PFEFFER@UIB.NO

Lever- og pancreaskirurgi har en lang tradisjon for god

KARANATOMI VED HØYRESIDIG KOLEKTOMI

kunnskap om karanatomi og karorientert preparasjon.

Arteriell blodforsyning til høyre colon består i hovedsak

Kolorektalkirurgi derimot har tradisjonelt holdt avstand

av arteria ileocolica (ICA), som alltid er tilstede, og arteria

til sentrale kar. Men sentral lymfadenektomi, spesielt på

colica media (MCA). Arteria colica dextra eksisterer kun

høyre side, krever fremstilling og preparasjon av sentrale

hos et mindretall, og dersom den er tilstede er den ofte

abdominale kar. Alle abdominale organer får sin blodforsyning

smalkalibret. Arterier som peker mot høyre identifiseres

fra tre blodkar som embryologisk har sitt opphav fra for-

som arteria colica dextra, mens MCA er rettet mot meso-

tarm, midttarm og baktarm: Truncus coeliacus, arteria

colon transversum eller ligamentum falciforme. Venøs

mesenterica superior (SMA) og arteria mesenterica inferior

drenasje av høyre colon omfatter GTH, vena colica media

(IMA). Midttarmen vokser raskt i lengde og danner en

(MCV), vena ileocolica (ICV) og jejunale vener (JV) (Figur 4).

umbilical sløyfe med SMA som akse. Ved lengdeutviklingen

Det sentrale lymfeknutekompartiment (D3) er definert

trekkes blodkarene med tarmen. Tynntarmen og høyre

kranialt av en linje mellom GTH og MCA, medialt til

colon roterer langs SMA 270 grader mot klokken og danner

venstre for SMA, kaudalt 2-3 cm distalt for ileokoliske kar og

colonramme og tynntarmslynger (Figur 1).

til høyre for SMV (Figur 5) (2). Viktig preoperativ informasjon innebærer forløpet av ICA (dorsalt eller ventralt for SMV),

På høyre side fører rotasjonen til en kompleks relasjon av

avstanden fra vena ileocolica til GTH, utformingen av

SMA og vena mesenterica superior (SMV). SMV ligger på

GTH, relasjonen av GTH til MCA i kranio-kaudal retning,

pasientens høyre side og SMA til venstre eller dorsalt for

utformingen av MCA samt forekomsten av en aksessorisk

SMV.

MCA og kryssende JV ventralt for SMA.

Venøst blod fra ventrikkel, pancreas og høyre colon dreneres

ICA ligger i halvparten av tilfellene dorsalt for SMV (3).

til truncus gastrocolicus Henle (GTH). Truncus gastrocolicus

MCA er mer variabel men har oftest felles avgang før de-

ble først beskrevet av den tyske anatomen Henle i 1868,

ling i en høyre og venstre gren, med ulik avstand til deling.

som konfluens av øvre høyre colon vene (SRCV) og høyre

I opptil 36 % av tilfellene er det beskrevet en aksessorisk

gastroepiploisk vene i SMV (1). GTH har lenge vært kjent

MCA (4) som ikke er relevant for høyre colon. GTH som

som blødningskilde ved pancreaskirurgi (1). Det finnes flere

landmerke ved høyresidig kolektomi er i detalj beskrevet

variasjoner av GTH (Figur 2). I tillegg har man jejunale og

av Ignjatovic et al. i 2004 (5).

ileale vener som drenerer tynntarm og vena colica media og vena ileocolica fra høyre colon. Vena colica dextra med

Ved sentral lymfadenektomi er det viktig å fremstille den

innmunning til SMV opptrer sjeldent, men det kan eksistere

mesenterielle aksen. Ved strekk på coecum og mesocolon

opp til flere små colica dextra-vener (Figur 3).

transversum mot ligamentum falciforme framstiller man en

188 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 1: Embryologisk utvikling av tarmkanalen. Fortarm (blå), midttarm (gul) og baktarm (grønn).

Bipodal

Tripodal

TRIPODAL

BIPODAL

Figur 1

GEV

RSCV

FIGUR 2: Utformingen av truncus gastrocolicus Henle (GTH)

MCV

Pankreatikoduodenal vene (PDV) Øvre høyre colon-vene (RSCV) Gastroepiploisk vene (GEV) Middelkolisk vene (MCV)

PDV GEV

Figur 2

RCV

SMA RCV

SMV

RCV

GTH

RCV

FIGUR 3: Variasjoner av høyre colon-vene (RCV)

ICA

Ileokolisk arterie (ICA) Vena mesenterica superior (SMV) Arteria mesenterica superior (SMA) Truncus gastrocolicus Henle (GTH)

ICV

rGEV

Figur 3

MCV Colic branch

MCA FIGUR 4: Vaskulær anatomi av høyre colon

GTH

RCA

ICV ICA Figur 4

SMV

SMA

RCV

Ileokolisk vene (ICV) Ileokolisk arterie (ICA) Jejunal vene (JV) Høyre colon-vene (RCV) Høyre colon-arterie (RCA) Arteria mesenterica superior (SMA) Vena mesenterica superior (SMV) Truncus gastrocolicus Henle (GTH) Gastroepiploisk vene (GEV) Øvre høyre colon vene (RSCV) Middelkolisk arterie (MCA) KIRURGEN 3-2020 I 189

TEMA: TYKKTARMSKREFT

FIGUR 5: Intraoperativ situasjon etter kardeling Ileokolisk vene (ICV) Ileokolisk arterie (ICA) Arteria mesenterica superior (SMA) Vena mesenterica superior (SMV) Truncus gastrocolicus Henle (GTH) Middelkolisk arterie (MCA) Stiplet gul linje: D3-område.

Figur 5 omvendt «L» som viser ileokolisk karstilk, SMA og SMV (Figur

rectalis superior. Venstre colon får i tillegg blodforsyning

6). Innmunningen til den ileokoliske karstilken identifiseres

fra venstre gren av MCA gjennom en tarmnær arkade (6).

og peritoneum incideres 2-3 cm kaudalt. Den terminale

For tumor i colon descendens og sigmoideum er det an-

ileale venen fremstilles. På dette nivået er det trygt og en blød-

befalt sentral kardeling av IMA 1 cm distalt for avgang av

ning kan stoppes uten skade. En viktig del av preparasjon

aorta (7). Ved sentral deling av IMA er blodforsyning av

er å åpne tunica adventitia samt å preparere midt på karet.

colon descendens avhengig SMA gjennom arkader. Navn

Dermed kommer man i korrekt sjikt og kan følge blodkaret

og eksakt lokalisasjon av relevante arkader er konfus. Ofte

kranialt inntil man identifiserer GTH. På dette nivået skal

blir det brukt Ríolan’s eller Drummond’s arkade.

man identifisere pancreas for å unngå skade. Man må være oppmerksom på kryssende arterier. Alternativt kan man

En nyere anatomisk systematisk oversiktsartikkel foreslår

fremstille GTH ved en suprakolisk tilgang gjennom bursa

å bruke (6):

omentalis ved å følge vena gastroepiploica mot pancreas. Preparasjon av GTH er den mest krevende delen av den

«Marginal arterie» som ligger mest perifert, men alltid

sentrale disseksjonen, og blødning kan få alvorlige

er tilstede. Denne blir ofte betegnet som Riolan’s arkade.

konsekvenser. Ligger SMA til venstre for SMV, kan man

Diskontinuitet av marginal arkade er beskrevet i enkelte

følge arterien på samme måte. Her er det spesielt store

tilfeller og i slike tilfeller er kontinuitet mellom SMA og

jejunale vener som kan skygge for arterien. Man preparerer

IMA ivaretatt gjennom «V terminasjon» av venstre colon

i kranial retning og identifiserer MCA. Ved store jejunale

arterie (som eksisterer i 2/3 av pasientene) eller sentral

vener ventralt for SMA kan det være lettere å identifisere

«intermesenterisk trunk» som er sjeldent (Figur 7).

MCA retrograd fra mesocolon. Man deler blodforsyning til

I tillegg til nevnte arkader har 1/3 del av pasienter et ak-

høyre colon som beskrevet i kirurgikapittelet. Vi anbefaler

sessorisk middelkolisk arterie (AMCA) (8, 9) som i 90 % av

å unngå sirkulær preparasjon av SMA for å unngå skade

tilfellene kommer fra MCA og i 10 % av tilfellene fra truncus

av det autonome nervepleksus. Ved mistanke om lymfe-

coeliacus (9). AMCA forløper langs underkant av pancreas

knutemetastaser dorsalt for SMA skal disse også fjernes.

mot venstre fleksur.

KARANATOMI VED VENSTRESIDIG KOLEKTOMI

For å få en spenningsfri anastomose anbefaler vi som

På venstre side er blodforsyningen mer uniform. Vena mes-

regel fullstendig mobilisering av venstre fleksur. Ved

enterica inferior (IMV) finnes alltid ved underkanten av

preparasjon fra medialt gjennom bursa omentalis treffer

pancreas på venstre side av Treitzke ligament, og arteria

man på AMCA som bør bevares for å unngå iskemi. I tillegg

mesenterica inferior (IMA) har avgang fra aorta. IMA avgir

til blodforsyningen er AMCA av betydning for lymfedre-

venstre colon arterie (LCA), sigmoidale grener og arteria

nasje ved tumor i venstre fleksur da lymfedrenasje følger

190 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

se Me

SMA

ie nter

MCA

se ll ak

LCA IMA

FIGUR 6: Mesenteriell akse. Omvendt «L»: Ved strekk på ileokoFigurman 7 lisk karstilk og middel kolisk karstilk (gule piler) fremstiller den mesenterielle aksen.

FIGUR 7: Tre arterielle arkader ved venstre fleksur. «Marginal arterie» (rød); «V terminasjon» av venstre colon-arterie (blå) og sentral «intermesenterisk trunk» (gul) (6).

AMCA eller LCA til IMV ved underkanten av pancreas. Ved

karanatomien. Store variasjoner foreligger, og preoperativ

mindre lymfatisk spredning er det antakelig tilstrekkelig

kunnskap kan gi verdifull informasjon. Allerede med

å dele IMV og AMCA ved pancreas’ underrand (dersom

kontrastforsterket CT i senarteriell fase kan man få god

tilstede) samt LCA, med kun et kort tarmsegment på 10 cm

informasjon om karanatomien. Optimalt er en tredimen-

til hver side av tumor (10).

sjonal rekonstruksjon med samtidig fremstilling av arterier

Figur 6

og vener. På venstre side kan karvariasjoner og deling av Oppsummert er karanatomien for høyre colon mer kompleks

AMCA føre til iskemi og anastomoselekkasje. Ved tumor

enn for venstre colon. Utfordringene er nær relasjon til

i venstre fleksur er lymfeknutedisseksjon ved roten av IMV

SMA og SMV med sine forgreninger. Sentral lymfadenek-

spesielt viktig.

tomi ved roten til høyre mesenterium krever kunnskap om

REFERANSER 1. Jin G, Tuo H, Sugiyama M, Oki A, Abe N, Mori T, et al. Anatomic study of the superior right colic vein: its relevance to pancreatic and colonic surgery. Am J Surg. 2006;191(1):100-3. 2. Nesgaard JM, Stimec BV, Bakka AO, Edwin B, Ignjatovic D, group RCCs. Navigating the mesentery: a comparative pre- and per-operative visualization of the vascular anatomy. Colorectal Dis. 2015;17(9):810-8. 3. Alsabilah J, Kim WR, Kim NK. Vascular Structures of the Right Colon: Incidence and Variations with Their Clinical Implications. Scand J Surg. 2017;106(2):107-15. 4. Murono K, Miyake H, Hojo D, Nozawa H, Kawai K, Hata K, et al. Vascular anatomy of the splenic flexure, focusing on the accessory middle colic artery and vein. Colorectal Dis. 2020;22(4):392-8. 5. Ignjatovic D, Stimec B, Finjord T, Bergamaschi R. Venous anatomy of the right colon: three-dimensional topographic mapping of the gastrocolic trunk of Henle. Techniques in coloproctology. 2004;8(1):19-21; discussion -2. 6. Bruzzi M, M’Harzi L, El Batti S, Ghazaleh RA, Taieb J, Poghosyan T, et al. Inter-mesenteric connections between the superior and inferior mesenteric arteries for left colonic vascularization: implications for colorectal surgery. Surg Radiol Anat. 2019;41(3):255-64.

7. Nasjonalt handlingsprogram tykk- og endetarmskreft 2017 Available from: https:// www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram/IS%202849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf/_/attachment/inline/4a5fa48e-8d76-4618-98b343af5a85b76e:4c4a29f71e7a68ff93a19dd82848f36a49abff81/IS-2849%20Nasjonalt%20handlingsprogram%20kreft%20i%20tykktarm%20og%20endetarm.pdf. 8. Murono K, Kawai K, Ishihara S, Otani K, Yasuda K, Nishikawa T, et al. Evaluation of the vascular anatomy of the right-sided colon using three-dimensional computed tomography angiography: a single-center study of 536 patients and a review of the literature. Int J Colorectal Dis. 2016;31(9):1633-8. 9. Miyake H, Murono K, Kawai K, Hata K, Tanaka T, Nishikawa T, et al. Evaluation of the vascular anatomy of the left-sided colon focused on the accessory middle colic artery: a single-centre study of 734 patients. Colorectal Dis. 2018;20(11):1041-6. 10. Watanabe J, Ota M, Suwa Y, Ishibe A, Masui H, Nagahori K. Evaluation of lymph flow patterns in splenic flexural colon cancers using laparoscopic real-time indocyanine green fluorescence imaging. Int J Colorectal Dis. 2017;32(2):201-7.

KIRURGEN 3-2020 I 191

TEMA: TYKKTARMSKREFT

AKUTTE RESEKSJONER VED TYKKTARMSKREFT – HVA KAN NORGAST FORTELLE OSS? STIG NORDERVAL GASTROKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD- NORGE UIT NORGES ARKTISKE UNIVERSITET KORRESPONDANSE: STIG NORDERVAL – STIG.NORDERVAL@UNN.NO

Mellom 15 og 25 % av pasienter med tykktarmskreft inn-

Flere studier har vist at langtidsoverlevelse og sykdomsfri

legges akutt, oftest på grunn av obstruksjon og sjeldnere

overlevelse påvirkes negativt hos pasienter som opereres

perforasjon. Noen av disse pasientene får anlagt midler-

akutt for sin tykktarmskreft, også når det korrigeres for

tidig avlastning uten reseksjon eller anlagt stent som bro

faktorer som alder, tumorstadium og komorbiditet (1, 3,

til senere definitiv kirurgi. Men de aller fleste blir operert

4). Det er nå generell enighet om at denne pasientgruppen

som øyeblikkelig hjelp med reseksjon av tumor, med eller

bør opereres på dagtid og av kolorektalkirurger når dette

uten anastomose.

er mulig vurdert ut fra pasientens tilstand ved innleggelse. Hensikten er å optimalisere alle forhold omkring det peri-

Pasienter med akutte symptomer har oftere mer avansert

operative forløpet, inkludert optimal onkologisk reseksjon.

kreftsykdom (T4 tumor) og høyere ASA-score enn pasienter

Det finnes imidlertid ingen data som til nå har vist effekt av

som gjennomgår elektiv kirurgi (1). Akutt reseksjonskirurgi

en slik omlegging av akuttkirurgien.

ved obstruerende eller perforert tykktarmskreft er derfor ikke uventet assosiert med høyere postoperativ morbiditet

Med opprettelsen av NoRGast har vi fått et nasjonalt

og mortalitet sammenlignet med elektiv reseksjon. I en

kvalitetsregister som gir oss en rekke komplikasjonsdata

studie av Sjo og medarbeidere var mortaliteten innen

ved blant annet kolonreseksjon (5). Registeret startet opp

30 dager 10 % i gruppen som fikk reseksjon utført som

i 2014, og mottar nå data på nær 70 % av alle pasienter som

øyeblikkelig hjelp, og 19 % i undergruppen som ble operert

gjennomgår reseksjonskirurgi i Norge. Komplikasjoner er

med Hartmanns reseksjon (2).

klassifisert i henhold til Accordion score:

192 I KIRURGEN 3-2020

• Accordion score 3: perkutan eller endoskopisk

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Operasjonsdato: 2014−03−14 til 2020−06−28 Operasjonsgruppe(r): Kolonreseksjoner Operasjonstid: Utenfor normalarbeidstid Diagnose: Malign

Komplikasjoner (Accordion score) Komplikasjoner (Accordion score) Hele landet (N=603) Operasjonsdato: 2014–03–14 til 2020–06–28 Operasjonsgrupper(r): Kolonresekjoner Operasjonstid: Utenfor normalarbeidstid Diagnose: Malign

Andel pasienter

<3 77.6%

3 3.5%

4 12.3%

5 3.0%

6 3.6%

Accordion score Accordion score FIGUR 1: Komplikasjoner fordelt etter Accordion score for pasienter operert for tykktarmskreft med anestesistart mellom kl 16.00 og 07.00

intervensjon.

• Accordion score 4: reoperasjon eller ettorgan-svikt. • Accordion score 5: flerorgan-svikt eller reoperasjon

verktøy i rapporteket. Hva viser NoRGast om komplikasjoner og kort- og langtidsoverlevelse for pasientene som opereres akutt for tykktarmskreft i Norge?

og ettorgan-svikt.

• Accordion score 6: død. Initialt var øyeblikkelig hjelp-kirurgi i NoRGast definert som inngrep med anestesistart mellom kl 16.00 og 07.00. Denne inndelingen innebærer imidlertid at akuttinngrep utført på dagtid havnet i samme gruppe som elektivt operasjoner. I 2018 ble det derfor innført en egen avkrysning for om et inngrep er klassifisert som «øyeblikkelig hjelp»

MORTALITET ETTER AKUTT KOLONRESEKSJON Av 1663 kolonreseksjoner utført utenfor normalarbeidstid fra 2014 og fram til i dag døde 6,7 % av pasientene innen 30 dager etter operasjon. Dødeligheten var 8,1 % for pasienter operert for andre tilstander enn kreft, mens akutt reseksjon for tykktarmskreft (n = 603) hadde en mortalitetsrate på 3,6 %. Til sammenligning var 30-dagersmortalitet etter 6780 elektive tykktarmskreftreseksjoner 0,9 % i samme

uavhengig av tid på døgnet.

periode. Figur 1 viser fordelingen av komplikasjoner for-

NoRGast har utviklet et nettbasert rapporteringssystem

tykktarmskreft var mortaliteten etter høyresidige reseksjon

(rapporteket) hvor data oppdateres kontinuerlig. Alle sykehus som leverer data kan enkelt hente ut data fra egen virksomhet og data fra landet som helhet. Alle figurer i denne artikkelen er hentet direkte fra databasen ved hjelp av

delt på Accordion score. I de ulike reseksjonsgruppene for 4,3 %, sigmoidreseksjon med primær anastomose 2,3 % og Hartmanns operasjon 3,6 %. Til sammenligning var mortaliteten etter Hartmann for ikke-kreft (overveiende divertikkelsykdom) 8,8 %. KIRURGEN 3-2020 I 193

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Figur 2 Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter med tykktarmskreft operert på dagtid (grønn) versus utenfor normal arbeidstid (rød) i perioden 2014 til og med 2017. alle dagtid vs kveld/natt 2014−17

Survival probability (%)

100

++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++ +++++++++++++++ +++++++++++++ ++++++++++++ +++++++++ +++++ ++ +++++

p < 0.0001

0 0

500

1000

Time

1500

2000

2500

Number at risk Strata

Utvalg=1

252

Utvalg=2 2974 0

190

139

2661

2205

834

171

500

1000

1500

2000

2500

Strata

Utvalg=1

Time +

Utvalg=2

FIGUR 2: Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter med tykktarmskreft operert på dagtid (grønn) versus utenfor normal arbeidstid (rød) i perioden 2014 til og med 2017. MORTALITET OG ALDER for tykktarmskreft på dagtid versus på kveld eller natt For pasientgruppen mellom 18 og 88 år ved operasjonstids- i perioden 2014 til og med 2017 viser signifikante forskjeller. punktet hadde 78,2 % av pasientene et postoperativt forløp Fem år etter operasjon var omlag 75 % av pasientene som uten alvorlige komplikasjoner. 30-dagersmortaliteten var gjennomgikk et inngrep på dagtid i live, mot vel 50 % som 2,6 % og identisk med raten for pasientgruppen 18 - 60 år. var operert utenfor normal arbeidstid (figur 2). Denne Mortaliteten for gruppen mellom 80 og 90 år var 4,3 %,

forskjellen er også tydelig for pasienter under 60 år på

men det er pasientene mellom 88 og 90 år som utgjør denne

operasjonstidspunktet, selv om langtidsoverlevelsen her

økningen. Høy alder alene bør derfor ikke være en grunn

er bedre i begge gruppene (figur 3).

for å avstå fra akutt reseksjon ved tykktarmskreft. AKUTT KOLONRESEKSJON OG TIDSPUNKT FOR OPERASJON LANGTIDSOVERLEVELSE

Av årsrapporten for 2019 fremgår det at 20 % av totalt 4549

Kaplan-Meier overlevelsesanalyser for pasienter operert

kolonreseksjoner (både malign og benign) var klassifisert

194 I KIRURGEN 3-2020

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Figur 3 Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter under 60 år med tykktarmskreft operert på dagtid (grønn) versus utenfor normal arbeidstid i(rød) perioden 2014 til og med 2017. <60 år dagtid vs kveld/natt 2014−17

Survival probability (%)

100

++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++

++++ +++++ ++ ++

++ + + +

p < 0.0001

0 0

500

1000

Time

1500

2000

2500

Number at risk 45

Utvalg=2

491

455

402

153

500

1000

1500

2000

2500

Strata

Utvalg=1

Strata

Utvalg=1

Time +

Utvalg=2

FIGUR 3: Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter under 60 år med tykktarmskreft operert på dagtid (grønn) versus utenfor normal arbeidstid i(rød) perioden 2014 til og med 2017. som akutt operasjon i perioden 2018 - 2019 (figur 4). Av de Siden NoRGast fra 2018 både registrerer om et inngrep er større sykehusene hadde Oslo Universitetssykehus (OUS) en klassifisert som akutt og når på døgnet det er utført, er det akuttandel på hele 37 %. De nederste åtte sykehusene med mulig å skille på akutte reseksjoner utført på dagtid versus unntak av NLS Vesterålen har for dårlig dekningsgrad til at kveld / natt. På landsbasis var mortaliteten 5,0 % innen 30 dataene kan presenteres. Andelen akutte kolonreseksjoner dager postoperativt for pasienter som ble operert akutt som ble utført på dagtid var nasjonalt 57 %. OUS med sin

for tykktarmskreft utenfor normal arbeidstid (n = 178),

store andel akutte inngrep opererte imidlertid 74 % av sine

mot 2,2 % for pasienter som ble operert akutt på dagtid

akuttpasienter på dagtid, noe som er signifikant bedre enn

(n = 178). Denne forskjellen kan muligens skyldes at det er

landsgjennomsnittet. Til sammenligning opererte Universi-

de friskeste som kan vente med operasjon til dagen etter.

tetssykehuset Nord-Norge Tromsø (UNN Tromsø) bare 42 %

Men de store variasjonene sykehusene imellom i når på

av denne pasientkategorien innenfor normal arbeidstid.

døgnet disse pasientene blir operert tyder på at dette ikke kan være eneste forklaring. KIRURGEN 3-2020 I 195

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Operasjonsdato: 2018−05−02 til 2019−12−31 Operasjonsgruppe(r): Kolonreseksjoner

Andel akuttkirurgi inkl. 95% konf. int.

Andel akuttkirurgi Inkl. 95% konf. Int. (N, 2018−2019) SS−Arendal (30) OUS (427) Haukeland (349) VV−Ringerike (89) SI−Lillehammer (94) St.Olavs (285) HB−Voss (49) UNN−Tromsø (176) HS−Sandnessjøen (36) SI−Hamar (273) VV−Drammen (247) SS−Kristiansand (269) VV−Bærum (162) Norge (4549) Hammerfest (55) Molde (133) Stavanger (276) SI−Gjøvik (104) NS−Bodø (148) HS−Mo i Rana (74) Haugesund (150) UNN−Harstad (96) Haraldsplass (133) Tønsberg (236)� Ålesund (94) SØ−Kalnes (234) St.Olavs−Orkdal (45) Skien (101) NS−Vesterålen (2) Namsos (5) Diakonhjemmet (64) Ahus (113)

�

2019

2018-2019

2019

2018−2019

60 %

�

37 %

�

36 %

�

35 %

�

34 %

�

33 %

�

31 %

�

30 %

�

25 %

�

24 %

�

22 %

�

20 %

�

20 %

�

20 %

�

18 %

�

17 %

�

16 %

�

12 %

�

11 % 8%

� �

�

4 %� 0% Dekningsgrad < 60 % Dekningsgrad < 60 % Dekningsgrad < 60 % Dekningsgrad < 60 % N<10 Dekningsgrad < 60 % Dekningsgrad < 60 % Dekningsgrad < 60 %

Konfidensintervall 2018−2019 0

Andel (%) FIGUR 4: Andel akutte colonreseksjoner (både maligne og benigne tilstander) ved de ulike sykehusene i perioden 2018-2019

Figur 22

Overlevelsesanalyser viser så langt ikke signifikant forskjell for pasienter operert akutt på dagtid sammenlignet med kveld / natt (figur 5). Dette kan skyldes få inkluderte pasienter. Om noen år vil NoRGast kunne vise om slik ulikhet i pasientadministrering slår signifikant ut på komplikasjonsrater og kort- og langtidsoverlevelse. 196 I KIRURGEN 3-2020

KONKLUSJON 30-dagers mortalitet etter akutt reseksjon for tykktarmskreft i Norge er lav sammenlignet med de fleste publiserte materialer. Dette gjelder også for eldre pasienter. Langtidsoverlevelsen er signifikant lavere etter akuttkirurgi sammenlignet med elektiv kirurgi, og det knytter seg spenning

TEMA: TYKKTARMSKREFT

Figur 5 Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter med tykktarmskreft operert som øyeblikkelig hjelp på dagtid (rød) versus utenfor normal arbeidstid (grønn) i perioden 2018 til og med juni 2020 . ØH dagtid vs kveld/natt

Survival probability (%)

100

+++ +++++ ++ +++++ ++++ + ++++++++++++++++++++++ +++ +++++++ +++++++ ++ ++++++++++++++++++ ++ ++++++++++++++ +++ ++ +++++++ ++++++ ++++++++++ +++ + ++ ++++++++ +++++++ ++ ++ + +

p = 0.23

0 0

250

500

750

1000

Time

Number at risk 178

120

Utvalg=2

178

106

250

500

750

1000

Strata

Utvalg=1

Strata

Time +

Utvalg=1

Utvalg=2

FIGUR 5: Kaplan-Meier overlevelseskurve for pasienter med tykktarmskreft operert som øyeblikkelig hjelp på dagtid (rød) versus utenfor normal arbeidstid (grønn) i perioden 2018 til og med juni 2020

til at flere akuttinngrep utføres på dagtid til om omlegging vil gi gevinst i form av færre komplikasjoner og bedret overlevelse. For å få gode data er det avgjørende at alle sykehus rapporterer inn data til NoRGast. Registeret er helt unikt internasjonalt, og det er underlig at ikke alle aktuelle

avdelinger gjennomfører denne lovpålagte registreringen. Særlig når kontinuerlig oppdaterte resultater for egen og nasjonal virksomhet bare er et tastetrykk unna.

REFERANSER 1. Hogan J, Samaha G, Burke J, Chang KH, Condon E, Waldron D, et al. Emergency presenting colon cancer is an independent predictor of adverse disease-free survival. International surgery. 2015;100(1):77-86. 2. Sjo OH, Larsen S, Lunde OC, Nesbakken A. Short term outcome after emergency and elective surgery for colon cancer. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2009;11(7):733-9.

4. Iversen LH. Aspects of survival from colorectal cancer in Denmark. Danish medical journal. 2012;59(4):B4428. 5. Lassen K, Nymo LS, Kørner H, Thon K, Grindstein T, Wasmuth HH, et al. The New National Registry for Gastrointestinal Surgery in Norway: NoRGast. Scand J Surg. 2018;107(3):201-7.

3. Littlechild J, Junejo M, Simons AM, Curran F, Subar D. Emergency resection surgery for colorectal cancer: Patterns of recurrent disease and survival. World J Gastrointest Pathophysiol. 2018;9(1):8-17.

KIRURGEN 3-2020 I 197

FORSKNING & UTDANNING

NEKROTISERENDE FASCIITT OG FOURNIERS GANGREN ÅSHILD BERENTZEN AVDELING FOR PLASTIKK- OG REKONSTRUKTIV KIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ÅSHILD BERENTZEN – ASHILD.BERENTZEN@GMAIL.COM / AABERE@OUS - HF.NO

Nekrotiserende fasciitt (NF) er en alvorlig bløtdelsinfeksjon,

• Type 2 forårsakes av betahemolytiske Gruppe A strepto-

som fører til nekrose av fascie og omliggende subkutant

kokker (GAS) alene, eller i kombinasjon med stafylococcus

vev. Når infeksjonen er lokalisert til perineum, benevnes

aureus. Type 2 er årsak til under 20 % av tilfellene.

det Fourniers gangren. Sykdommen er raskt progredier-

• Type 3 er en infeksjon med gramnegative monomikro-

ende med høy morbiditet og mortalitet på opptil 76 %

bielle bakterier, oftest forårsaket av Vibrio species

dersom ikke riktig behandling iverksettes tidlig (1). Tidlig

under bading eller etter inntak av østers, og har en høy

mistanke med påfølgende riktig og rask utredning samt

mortalitetsrate på 30 - 40 %.

tidlig oppstart av kirurgisk og medikamentell behandling,

• Type 4 opptrer sjeldent og forårsakes av soppinfeksjon,

reduserer morbiditeten og redder liv.

hovedsakelig hos pasienter med nedsatt immunforsvar (3).

Det gis her en oversikt over tilstanden og behandling,

RISIKOFAKTORER FOR NF

basert på artikkelgjennomgang og egne erfaringer. I tillegg

NF forekommer oftest hos pasienter over 50 år. Risiko-

presenteres kort resultater fra en gjennomgang av materiale

faktorer inkluderer diabetes mellitus, immunsuppresjon,

fra Oslo Universitetssykehus (OUS) i perioden 2006 - 2015.

perifer karsykdom, kreftsykdom, intravenøst rusmisbruk, alkoholisme og overvekt (1,3).

EPIDEMIOLOGI NF er en relativ sjelden tilstand, med en insidens på 0,3 –

KLINIKK

15 tilfeller per 100 000 innbyggere (2). Tilstanden deles inn

Symptomene på NF er lite spesifikke tidlig i forløpet, men

i fire undergrupper, der de to første er vanligst i Norge:

sterke smerter uten uttalte kliniske funn er typisk («pain out of proportion»). Type 2 infeksjoner forårsakes ofte av

• Type 1 er en polymikrobiell infeksjon med både aerobe

brutt hudbarriere, for eksempel etter kirurgi, men kan også

og anaerobe bakterier. Angriper ofte pasienter med

skyldes hematogen spredning. Infeksjonen sprer seg raskt

immunsuppresjon med abdominal patologi og er årsak til

langs fascien, som er dårlig sirkulert, mens huden over kan

omtrent 80 % av NF.

være upåfallende, og pasienten kan være palpasjonsøm

198 I KIRURGEN 3-2020

FORSKNING & UTDANNING

B I L D E 1: Ung, frisk mann som fikk gluteal Diclofenac-injeksjon på grunn av lumbago. Utviklet økende smerter etter to dager. Dette bildet er tatt tre dager etter injeksjonen og viser diffus rubor i huden over venstre hofte. Bildene publiseres med samtykke fra pasienten.

BILDE 2 OG 3: Samme pasient fire dager etter Diclofenac-injeksjon. Bildene er tatt med ti minutters mellomrom. Bildene publiseres med samtykke fra pasienten.

utover området med synlig rubor. Den vanligste lokalisas-

RADIOLOGI

jonen for NF er på ekstremitetene (4).

NF er en klinisk diagnose og behandling skal ikke forsinkes av radiologisk utredning.

Etter hvert blir pasienten mer klinisk påvirket og kan utvikle septisk sjokk. Huden i det aktuelle området blir mer

BLODPRØVER

ødematøs med økende rubor, og etter hvert mer grålig

Tidlig i forløpet kan blodprøver, inkludert CRP være til-

utseende med bullae. Ved type 2 infeksjon med GAS, pro-

nærmet normale. Men, CRP kan stige raskt spesielt ved

duseres exotoksiner, som virker som superantigen og gir

type 2 infeksjon. Ved mistanke om NF, anbefales det å ta

kraftig inflammasjonsreaksjon. Exotoksiner kan også

blodprøver som ved annen infeksjonssykdom, inkludert

opptre som enterotoxiner, med påfølgende gastroenteritt.

blodkultur og blodgass.

Omtrent halvparten av infeksjonene med GAS er assosiert med streptokokk toksisk sjokksyndrom, som har vist å øke

Labarotory Risk Indicator for Necrotising Fascitis (LRI-

mortaliteten fra under 40 % til 67 %. Massiv kapillærle-

NEC) er et scoringssystem som sier noe om sannsyn-

kkasje fører til hypotensjon, disseminert intravaskulær

ligheten for at pasienten har NF, basert på blodprøvesvar

koagulasjon og adult respiratorisk distress syndrom (3).

som CRP, kreatinin, hemoglobin, leukocytter, natrium og serum glukose. En score på 6 gir mistanke om NF, mens KIRURGEN 3-2020 I 199

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 4 OG 5: På operasjon gjennomførte man incisjoner uten funn av nekrotiserende bløtvev. Direkte mikroskopi av prøvematerialet viste imidlertid oppvekst av grampositive diplokokker. I løpet av noen timer utviklet pasienten cellulitt forandringer og måtte reopereres. Ved reoperasjon fjernet man nekrotisk fascie, muskulatur og fettvev. I tillegg ble det gjennomført hofteeksartikulasjon. Han ble deretter overflyttet til OUS for videre behandling. Bildene er tatt etter flere sårrevisjoner. Bildene publiseres med samtykke fra pasienten.

score over 8 gir sterk mistanke. Det er sett 11 % mortalitet

langs den, er indikasjon på fasciitt. Fascien kan være grålig

ved score under 6 og 21 % mortalitet ved score over 6 (3).

misfarget og det vil i tillegg ofte være ødem med væske rundt,

En oversiktsartikkel fra 2017 fant gjennomsnittlig score på

farget som «oppvaskvann». Det tas vevsprøve fra fascien,

6,06 hos pasienter med NF og 2,45 hos pasienter uten NF.

som sendes både til dyrkning og direkte mikroskopi.

Konklusjonen var at LRINEC-score er et viktig diagnostisk

Funn av grampositive kokker styrker mistanken om NF,

verktøy ved mistanke om NF (5).

men negativ mikroskopi utelukker ikke diagnosen. Ved tvil tas pasienten til operasjon for eksplorasjon. Aggressiv

BEHANDLING

kirurgi kan være livreddende. Ved infeksjon med GAS kan

Ved tvil om diagnosen, kan man foreta en 2 cm lang

infeksjonen bre seg peroperativt, og det kirurgiske inn-

incisjon ned til muskelfascien, som inspiseres. Ved OUS har

grepet bli mer omfattende enn først planlagt. Det er essen-

vi lav terskel for å utføre dette. En positiv finger-test, der

sielt å fjerne alt vev som er dårlig sirkulert og nekrotisk

fascien løsner fra subcutant fettvev ved å stryke fingeren

med god margin. Inngrepet bør gjøres av en erfaren kirurg,

200 I KIRURGEN 3-2020

FORSKNING & UTDANNING

“Symptomene på NF er lite spesifikke tidlig i forløpet, men sterke smerter uten uttalte kliniske funn er typisk .“

Etiologi

Medikamenter

Dosering

Ukjent

Benzylpenicillin Klindamycin Gentamycin

3 g x 4-6 600-900 mg x 3-4 5-7 mg/kg x 1

Type 1 (aerob / anaerob blandingsinfeksjon)

Meropenem

1gx3

Type 2 (GASNF)

Benzylpenicillin Klindamycin

3 g x 4-6 600-900 mg x 3-4

NF i hode / hals området

Cefotaxim Metronidazol Evt Klindamycin

2gx4 1,5 g første døgn, deretter 1 g x 1 600 – 900 mg x 3-4

Varighet Til kirurgi avsluttet og feberfri minst 2-3 døgn

FIGUR 1: Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner.

da den kliniske vurderingen er vanskelig. Muskulatur

I Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika

kan være affisert ved langtkommen infeksjon, og kon-

i sykehus, foreligger anbefalinger for antibiotikaregime ved

traksjonen kan testes med diatermi dersom pasienten ikke

nekrotiserende bløtdelsinfeksjon (Figur 1). Klindamycin

har fått muskelrelaksantia. Såret legges deretter åpent,

stopper exotoxinproduksjonen fra GAS, og gir lavere risiko

og dekkes med lett fuktede og tørre, absorberende kompresser.

for utvikling av septisk sjokk (3).

Antibiotika startes på operasjonsstua, umiddelbart etter adekvat prøvetaking. Etter avsluttet kirurgi, flyttes pasienten

Når bakteriologisk prøvesvar foreligger, skiftes antibiotika

til kirurgisk intensiv avdeling med isolasjon, der det

etter resistensbestemmelse. Det anbefales å gi antibiotika

gis viktig støttebehandling med blant annet væsketerapi,

inntil kirurgi er avsluttet og pasienten har vært feberfri

korrigering av elektrolyttforstyrrelser og blodtransfusjon.

i minst to til tre døgn (6).

Pasienten overvåkes nøye, og dersom pasientens tilstand forverres, skal vakthavende kirurg varsles umiddelbart for

REKONSTRUKSJON

å vurdere behov for ytterligere kirurgi. Ved stabile forhold,

Etter flere revisjoner har mange pasienter store sårflater

gjøres det «second look» på operasjon neste dag. Ofte er det

med behov for dekningsprosedyre. Dette kan ofte gjøres

behov for flere revisjoner.

med delhudstransplantat, eventuelt etter noen runder med vakuumassistert sårterapi. Noen ganger kan det være aktuelt med lokale eller frie mikrovaskulære lapper. KIRURGEN 3-2020 I 201

FORSKNING & UTDANNING

TILLEGGSBEHANDLING Intravenøs immunoglobuliner (IVIG) ved gram positiv sep-

med kirurgi var to dager (0 - 16). De fleste hadde da allerede

sis kan ha effekt ved å inaktivere superantigen. Det er få bi-

startet med antibiotikabehandling. Median antall operas-

virkninger ved IVIG, men det er ingen studier som har vist

joner var fem (0 - 73) og antall liggedøgn var 21 (1 - 262).

bedring av morbiditet eller mortalitet, og det er anbefalt

Sju pasienter (5 %) fikk HBOT og mortaliteten var 15 %

at man gjør en individuell vurdering. Anbefalt dosering er

i løpet av de første seks månedene etter innleggelsen.

2 g/kg, eventuelt med en ny dose etter 24 timer (3). Hyperbar oksygenbehandling (HBOT) øker oksygeneringen i vevet, som potensielt dreper anaerobe bakterier og bedre leukocyttfunksjonen. HBOT anbefales av flere, men gis ikke rutinemessig, da enkelte studier ikke har vist noen overbevisende effekt på morbiditet eller mortalitet (7,8). I tillegg er det få sykehus som har trykktank tilgjengelig. PROGNOSE De fleste studier rapporterer en mortalitet på rundt 20 % (1,4). Lav Natrium-verdi, høy laktat, acidose, stor utbredelse av infeksjon i areal, over 24 timer fra symptomdebut til operasjon, infeksjon med GAS, perifer karsykdom, komorbiditet og høy alder medfører dårligere prognose (1,3). RESULTATER FRA OUS Ved gjennomgang av materiale fra OUS i perioden 2006 2015, der man så på forekomst, behandling og utfall hos pasienter behandlet for NF, fant man totalt 129 tilfeller der 66 tilfeller (51 %) var type 1 infeksjon og 57 (44 %) type 2 infeksjon. Hos seks pasienter (5 %) fikk man ingen bakterieoppvekst. Vanligste lokalisasjon var hode / hals (39 %), etterfulgt av underekstremitet (30 %) og overekstremitet (13 %). Median alder var 57 (6 - 92), og de mest vanlige komorbiditetene var hjerte- / karsykdom (26 %), diabetes (17 %), kreftsykdom (12 %) og immunsuppresjon (10 %). Median tid fra pasienten utviklet symptomer til behandling BILDE 6: Pasienten ble rekonstruert med fri mikrovaskulær lapp (ALT - anterolateral thigh), i tillegg til delhudstransplantasjon i flere runder. Resultat etter seks måneder. Bildene publiseres med samtykke fra pasienten.

REFERANSER 1. Wong CH, Chang HC, Pauspathy S et al. Necrotizing fasciitis: Clinical presentation, microbiology, and determinants og mortality. J Bone Joint Surg 2003; 85:1454-60 2. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 2017; 377: 2253-65 3. M.S Morgan. Diagnosis and management of necrotizing fasciitis: a multiparametric approach. J Hosp Infect 2010; 75: 249-57 4. Golger A, Ching S, Goldsmith CH et al; Mortality in patients with Necrotizing fasciitis, Plast Reconstr Surg 2007; 1803-7 5. Bechar J, Sepehripour S, Hardwicke J et al. Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) score for the assessment of early necrotizing fasciitis: a systematic review of the literature. Ann R Coll Surg Engl 2017; 99: 341-6

202 I KIRURGEN 3-2020

6. Helsedirektoratets nasjonale anbefalinger for antibiotika i sykehus, sist faglig oppdatert 08.januar 2018: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/hud-og-blotdelsinfeksjoner/nekrotiserende-blotdelsinfeksjoner 7. Shaw JJ, Psoinos C, Emhoff TA et al. Not just full of hot air: Hyperbaric Oxygen Therapy Increases Survival in cases of necrotizing soft tissue infections. Surg infect 2014; 15: 2014: 328-35 8. Anwar MU, Haque AK, Rahman et al. Early radical surgery and antimicrobial therapy with hyperbaric oxygen in necrotizing fasciitis. Plast Reconstr Surg 2008; 121: 360-1

Visste du at Coloplast tilbyr kundeservice og produktveiledning på telefon? Våre dyktige sykepleiere er tilgjengelig på

22 57 50 00 Man-fre 9-16

Trine, sykepleier i Coloplast

Ostomy Care / Continence Care / Wound & Skin Care / Interventional Urology

Coloplast er et registrert varemerke eid av Coloplast A/S © 08-2020 Alle rettigheter er forbeholdt Coloplast A/S, 3050 Humlebæk, Danmark

Coloplast Norge AS Postboks 162 Manglerud 0612 Oslo Telefon 22 57 50 00 www.coloplast.no KIRURGEN 3-2020 I 203

FORSKNING & UTDANNING

FUKTING AV SÅRFLATER MED TRANEKSAMSYRE REDUSERER BLØDNING Det antifibrinolytiske medikamentet traneksamsyre reduserer kirurgisk blødning. Intravenøs bruk er rutineprofylakse ved kirurgi med stort forventet blødningsvolum. Det plastikkirurgiske miljøet i Norge har tatt i bruk en alternativ administrasjonsmåte som blødningsprofylakse: Sårflatene fuktes med fortynnet traneksamsyre (25 mg/ml). Dette gir reduksjon i kirurgisk blødning på lik linje med intravenøs bruk, men uten risiko for systemiske bivirkninger. Dette er en enkel og billig metode som kan være nyttig også for andre kirurgiske fagfelt. KJERSTI AUSEN 1,2, OLAV SPIGSET 3,4, HILDE PLEYM 2,5 1

SEKSJON FOR PLASTIKKIRURGI, KIRURGISK KLINIKK, ST OLAVS HOSPITAL

INSTITUTT FOR SIRKULASJON OG BILDEDIAGNOSTIKK, NORGES TEKNISK- NATURVITENSKAPELIGE UNIVERSITET

AVDELING FOR KLINISK FARMAKOLOGI, ST OLAVS HOSPITAL

INSTITUTT FOR KLINISK OG MOLEKYLÆR MEDISIN, NORGES TEKNISK- NATURVITENSKAPELIGE UNIVERSITET

KLINIKK FOR ANESTESI OG INTENSIVMEDISIN, ST OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: KJERSTI AUSEN - KJERSTIAUSEN@GMAIL.COM

BAKGRUNN Kirurgisk blødning medfører ulemper som hevelser,

Sekundær blødning etter kirurgi kan oppstå til tross for

misfarging, forbruk av bandasjemateriale eller behov for

adekvat kirurgisk hemostase. Når vasokonstriksjonen

drenasje eller reoperasjon. Hematomer gir øket risiko for

fra adrenalin forsvinner, er hemostase betinget i en god

sårruptur, infeksjon og postoperativ anemi. Man bør derfor

balanse mellom koagulasjon og fibrinolyse. Fibrinolyse-

tilstrebe så lite blødning som mulig ved all kirurgi.

hemmere hindrer nedbrytingen av fibrin i koagulert blod ved å hemme det fibrinolytiske enzymet plasmin. Når plasmin

I tillegg til god kirurgisk teknikk og optimalisering av

ikke bryter ned fibrin vil ikke koagelet gå i oppløsning.

homeostasen, benytter moderne kirurgi mekaniske og far-

Fibrinolysehemmere er per i dag det eneste farmakologiske

makologiske hjelpemidler for å minimere blødning. Lokal in-

hjelpemidlet som gir en generell reduksjon i blødning

filtrasjon av sårkanter med adrenalin gir vasokonstriksjon.

med en akseptabel bivirkningsprofil hos personer uten

Topikale hemostatiske produkter som cellulose, kolla-

forstyrrelser i koaguleringssystemet (1).

gen, fibrin og syntetiske polymerer fremmer koagulasjon. Koagulasjonsfremmende produkter begrenses vanligvis

Traneksamsyre er en over 60 år gammel syntetisk

til mindre såroverflater; systemisk trigging av koagulasjon

fibrinolysehemmer som har fått en renessanse etter at den

medfører uønsket tromboserisiko.

biologiske fibrinolysehemmeren aprotinin ble trukket fra

204 I KIRURGEN 3-2020

FORSKNING & UTDANNING

markedet i 2007 (2). Traneksamsyre er en analog til amino-

ført flere studier som bekrefter at dette er en effektiv og

syren lysin og blokkerer lysin-bindingsstedet på plasmino-

trygg metode for å redusere postoperativ blødning og sann-

gen og plasminogen aktivatorer; dette hindrer aktiverin-

synligvis redusere risiko for operasjonskrevende re-blød-

gen av plasminogen til plasmin (3). Traneksamsyre finnes

ning (12-15). Metoden har blitt rutine i store deler av det

både som tabletter og til intravenøs bruk. Medikament-

norske plastikkirurgiske miljøet, og ivrige misjonerende

et brukes rutinemessig som profylakse ved kirurgi med

norske plastikkirurger har også videreformidlet metoden

forventet stort blødningsvolum – da særlig innen

internasjonalt. Imidlertid vil de fleste kirurgiske fagfelt

hjertekirurgi og ortopedisk protesekirurgi – og reduser-

kunne ha nytte av vår enkle og billige blødningsprofylakse.

er både blødning og transfusjonsbehov med 30 - 40% (4).

En ampulle traneksamsyre koster ca. 40 kr.

Innen hjertekirurgi er det også demonstrert at profylaktisk intravenøs traneksamsyre halverer risikoen for re-operasjon på grunn av blødning (5).

VÅ R M E TO D E F O R F U KT I N G AV S Å R F LAT E N M E D FORTYNNET TRANEKSAMSYRE I de fleste publikasjoner på bruk av topikal traneksamsyre

Et medikament som forhindrer blødning skulle i teorien

settes en bolus inn i et hulrom (ledd, mediastinum) med en

kunne øke risiko for trombose. Store multisenter-studier

viss virketid før aktivering av dren, eller så fuktes sårflat-

har ikke påvist noen økning i tromboemboliske hendelser

en med irrigasjon et visst antall minutter (11). Vår metode

etter bruk av intravenøs traneksamsyre (6, 7), men an-

skiller seg fra disse ved kun å fukte sårflaten med en tynn

dre studier antyder at det kan foreligge en øket risiko (8).

væskefilm med fortynnet traneksamsyre.

Innen hjertekirurgi har høye intravenøse doser vært assosiert med en økning av postoperative krampeanfall (9).

I vår daglige praksis trekker vi opp en ampulle på 5 ml

Usikkerhet rundt mulige systemiske bivirkninger bidrar

traneksamsyre til intravenøs bruk med en konsentrasjon

til at traneksamsyre ikke brukes som blødningsprofylakse

på 100 mg/ml i en 20 ml sprøyte. Traneksamsyren fortynnes

i all kirurgi, selv om risikoen for bivirkninger sannsynlig-

med 15 ml lokalbedøvelse med adrenalin som vi vanligvis

vis er svært lav.

har stående i operasjonsfeltet. Dette gir oss 20 ml væske med 25 mg/ml traneksamsyre i tillegg til lokalbedøvelse

Topikal bruk av traneksamsyre er et alternativ til intra-

og adrenalin (figur 1).

venøs og oral administrasjon. Ved kirurgi hvor en forventer vesentlig peroperativ blødning bør traneksamsyre gis peroralt eller intravenøst før oppstart av kirurgi for å redusere blødningen underveis, mens ved kirurgi med god blødningskontroll kan topikal bruk av traneksamsyre gitt ved slutten av inngrepet redusere postoperativ blødning. Det siste tiåret har det vært et økende antall publikasjoner fra særlig ortopedisk protesekirurgi som demonstrerer at intraartikulær bruk av traneksamsyre har like god effekt på postoperativ blødning og transfusjonsbehov som intravenøs bruk (10). I plastikkirurgien har vi ofte store sårflater som er lett tilgjengelige for topikal administrasjon av medikamenter. Inspirert av ortopediske publikasjoner, begynte vi ved Seksjon for plastikkirurgi på St. Olavs hospital i 2012 å fukte sårflatene med fortynnet traneksamsyre. Dette var en raskere og enklere form for topikal administrasjon enn andre publiserte metoder (11). Vi har nå gjennom-

FIGUR 1: Ved å trekke opp en ampulle 5 ml, 100 mg/ml traneksamsyre i en 20 ml sprøyte og så fylle opp til 20 ml med lokalbedøvelse med adrenalin, får man en 20 ml blanding med traneksamsyre 25 mg/ml som samtidig vil ha vasokonstriktiv og bedøvende effekt. Vi anbefaler at de fleste kirurgiske sårflater fuktes med denne blandingen før lukking av såret. KIRURGEN 3-2020 I 205

FORSKNING & UTDANNING

FIGUR 2: Såret fuktes ved å dryppe væsken på sårflaten og fordele den utover med hendene så alle flater fuktes. Et 20 ml stort volum er tilstrekkelig til å fukte selv store sårflater.

Når vi har gjort ferdig hemostase, sprøyter vi væsken på

særlig fra ortopedien som tydet på at 25 mg/ml var en trygg

sårflaten mens vi med hånden sørger for å spre den utover

konsentrasjon – i det minste for chondrocytter (16). Det er

så hele såret får påført en tynn hinne med medikament.

uvisst hvor lav konsentrasjon traneksamsyre som kan ha

En god del av medikamentet renner bort fra såret; 20 ml

effekt ved topikal bruk, men konsentrasjoner så lave som

er nok til å fukte selv store sårområder (figur 2). En video

1 mg/ml har hatt effekt (11). De fleste studier bruker kon-

av metoden er tilgjengelig her: https://www.youtube.com/

sentrasjoner mellom 10 - 50 mg/ml, men effekten av topikal

watch?v=-8MAE3NAHfQ

traneksamsyre synes ikke øke med økende konsentrasjon innen dette intervallet (10).

Det er ingen konsensus når det gjelder hva som er optimal konsentrasjon av traneksamsyre ved topikal bruk. Da vi

Studier tyder på at den kjemiske bindingen mellom tranek-

innførte metoden, var det få studier som undersøkte mulig

samsyre og målsubstansen plasminogen og plasminogen

lokal vevstoksisitet av traneksamsyre. Vi valgte konsentras-

aktivator skjer raskt og er sterk (17). Dermed kan kortvarig

jonen 25 mg/ml da dette var en praktisk løsning – vi brukte

eksponering være tilstrekkelig for å hindre aktiveringen av

kun én ampulle traneksamsyre, fortynnet den 1:4 og fikk

plasminogen til plasmin i sårflaten – og gi antifibrinolytisk

totalt volum på 20 ml. Etter hvert kom det også studier

effekt der blødningen skjer.

206 I KIRURGEN 3-2020

FORSKNING & UTDANNING

E F F E KT AV F U KT I N G AV S Å R F LAT E N M E D 25 M G/M L TRANEKSAMSYRE Vi har gjennomført to randomiserte kontrollerte studier på effekten av metoden vår. I studiene har vi fortynnet traneksamsyre med rent saltvann og ikke med lokalbedøvelse / adrenalin. Følgelig er resultatene i studiene effekten av traneksamsyre alene. Vi har imidlertid tro på at adrenalin og traneksamsyre vil ha synergistisk topikal virkning selv om vi ikke har gjort studier på dette. Publikasjoner har vist at intraartikulær injeksjon av traneksamsyre i kombinasjon med adrenalin har større blødningsreduserende effekt enn traneksamsyre alene (18). Vi publiserte metoden vår i en pilotstudie i 2015 (12). Vi brukte pasienter som gjennomgikk bilateral brystreduksjon som studiemodell da dette gir mulighet for at pasienten kan være sin egen kontroll. En større bekreftende studie på brystkreftpasienter som gjennomgikk ablatio med / uten axilleglandeltoilette ble publisert i 2020 (13). Vi brukte postoperativ drensproduksjon første 24 timer som surrogatmål på postoperativ blødning. Fukting med traneksamsyre rett før lukking av sår vil naturlig nok kun ha effekt på postoperativ og ikke peroperativ blødning, og da ville andre mål på blødning som Hb-fall og transfusjonsbehov blitt misvisende. Brystkirurgi har ikke spesielt behov for blødningsreduserende tiltak, men er en god studiemodell grunnet liten mulighet for okkult blødning og enkel observasjon av postoperative komplikasjoner. I begge studier fant vi en reduksjon i blødning målt ved drensproduksjon etter 24 timer på 30 - 40%, som er en effekt tilsvarende intravenøs profylaktisk bruk av traneksamsyre. Vi har operert til sammen 258 bryst og hatt ti reblødninger i drensperioden som krevde re-operasjon; ni av disse var i placebo-bryst. Det er grunn til å tro at effekten av å fukte sårflaten med traneksamsyre 25 mg/ml vi fant for brystkirurgi gjelder for de fleste kirurgiske sårflater. MULIGHET FOR BIVIRKNINGER VED FUKTING AV SÅRFLATENE MED 25 MG/ML TRANEKSAMSYRE Vi har gjort en farmakokinetisk studie på hvorvidt fukting av store sårflater med 20 ml traneksamsyre 25 mg/ml kan gi høy nok systemisk konsentrasjon til å kunne påvirke koagulasjonssystemet (14). Studiemodellen vår var bukplastikk etter massiv vektnedgang, som er blant de største

sårflatene vi har innen plastikkirurgien. Fukting av disse sårflatene med 20 ml traneksamsyre 25 mg/ml gav ikke serumkonsentrasjon over terskelverdi for terapeutisk antifibrinolytisk effekt, som er 10 µg/ml. Følgelig skulle det være særdeles liten risiko for systemiske bivirkninger ved slik profylaktisk bruk. Lokale bivirkninger av traneksamsyre på vev er lite undersøkt. Forskning på chondrocytter antyder at langvarig eksponering for konsentrasjoner under 25 mg/ml er trygt (16). Vi har gjort en studie på effekten av ulike konsentrasjoner traneksamsyre og ulik eksponeringstid på isolerte keratinocytter og fibroblaster og i en ex vivo overflatisk sårmodell for re-epitelialisering (15). Kortvarig eksponering selv for ufortynnet traneksamsyre tolereres bra, og vår promoterte fukte-metode representerer kortvarig eksponering. Imidlertid fant vi i vår studie at langvarig eksponering for konsentrasjoner over 10 mg/ml kunne påvirke re-epitelialisering in vitro. Ved bruk av traneksamsyre for å motvirke sivblødning fra overflatiske sår, vil vi anbefale enten fukting med væskefilm eller applikasjon av bandasje fuktet med traneksamsyre-løsning med skifte til vanlig bandasje etter ti minutter. Det har i våre kliniske studier ikke vært noen forskjell mellom traneksamsyre og placebo med hensyn til postoperative sårkomplikasjoner. Studiene har imidlertid ikke vært store nok til å vurdere mulige sjeldne bivirkninger. I vår studie på effekten av traneksamsyre ved brystkreftoperasjon fant vi en reduksjon i blødning etter ablatio både med og uten axilleglandeltoilette. Hos pasienter som gjennomgikk aksilleglandeltoilette observerte vi imidlertid et høyere antall tappinger av serom i gruppen som hadde fått traneksamsyre enn i placebogruppen, mens det ikke var noen slik økning hos de uten glandeltoilette (13). Hvorvidt traneksamsyre kan forsinke forseglingen av lymfekar må undersøkes videre. Dette er i så fall en tidligere ubeskrevet bivirkning av topikal traneksamsyre. Det var ikke noen øket risiko for kronisk serom i gruppen. TRANEKSAMSYRE MÅ IKKE KOMME I DIREKTE KONTAKT MED SENTRALNERVESYSTEMET Traneksamsyre kan binde seg til og hemme glycin- og GABAA-reseptorer i sentralnervesystemet. Siden dette er KIRURGEN 3-2020 I 207

FORSKNING & UTDANNING

inhibitoriske reseptorer, er resultatet at sentralnervesystemet kan bli hypereksitabelt. I mange land kommer traneksamsyre og lokalbedøvelsen bupivakain i nesten identiske ampuller. Forbytting av ampullene ved etablering av spinalbedøvelse har utløst generaliserte kramper hos pasientene, også med dødelig utfall (19). Tilsvarende har bruk av fibrinlim med tilsatt traneksamsyre for fibrinstabilisering i dyremodeller utløst kramper ved påføring

KONKLUSJON Fukting av sårflaten med traneksamsyre 25 mg/ml før lukking av såret er en rask og enkel intervensjon som kan redusere postoperativ blødning med 30 - 40% og redusere risikoen for postoperativt hematom. Metoden er billig og gir ikke risiko for systemiske bivirkninger. Vi anbefaler dette som blødningsforebyggende rutine ved de fleste typer kirurgi med unntak av nevrokirurgi.

på hjernehinner (20). Vi anbefaler derfor ingen form for topikal bruk av traneksamsyre ved kirurgiske inngrep hvor sentralnervesystemet kan være eksponert.

REFERANSER 1. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, Hammon JW, Reece TB, Saha SP, et al. 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. The Annals of thoracic surgery. 2011;91(3):944-82. 2. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. The New England journal of medicine. 2006;354(4):353-65. 3. Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indications. Drugs. 1999;57(6):1005-32. 4. Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis and meta-regression of the effect of tranexamic acid on surgical blood loss. The British journal of surgery. 2013;100(10):1271-9. 5. Myles PS, Smith JA, Forbes A, Silbert B, Jayarajah M, Painter T, et al. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery. The New England journal of medicine. 2017;376(2):136-48. 6. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-16. 7. Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32. 8. Myers SP, Kutcher ME, Rosengart MR, Sperry JL, Peitzman AB, Brown JB, et al. Tranexamic acid administration is associated with an increased risk of posttraumatic venous thromboembolism. The journal of trauma and acute care surgery. 2019;86(1):20-7. 9. Takagi H, Ando T, Umemoto T. Seizures associated with tranexamic acid for cardiac surgery: a meta-analysis of randomized and non-randomized studies. The Journal of cardiovascular surgery. 2017;58(4):633-41. 10. Montroy J, Hutton B, Moodley P, Fergusson NA, Cheng W, Tinmouth A, et al. The

208 I KIRURGEN 3-2020

efficacy and safety of topical tranexamic acid: A systematic review and meta-analysis. Transfusion medicine reviews. 2018. 11. Ker K, Beecher D, Roberts I. Topical application of tranexamic acid for the reduction of bleeding. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;7:Cd010562. 12. Ausen K, Fossmark R, Spigset O, Pleym H. Randomized clinical trial of topical tranexamic acid after reduction mammoplasty. The British journal of surgery. 2015;102(11):1348-53. 13. Ausen K, Hagen AI, Østbyhaug HS, Olafsson S, Kvalsund BJ, Spigset O, et al. Topical moistening of mastectomy wounds with diluted tranexamic acid to reduce bleeding: randomized clinical trial. BJS Open. 2019. 14. Ausen K, Pleym H, Liu J, Hegstad S, Nordgard HB, Pavlovic I, et al. Serum Concentrations and Pharmacokinetics of Tranexamic Acid after Two Means of Topical Administration in Massive Weight Loss Skin-Reducing Surgery. Plast Reconstr Surg. 2019;143(6):1169e-78e. 15. Eikebrokk TA, Vassmyr BS, Ausen K, Gravastrand C, Spigset O, Pukstad B. Cytotoxicity and effect on wound re-epithelialization after topical administration of tranexamic acid. BJS Open. 2019;3(6):840-51. 16. Tuttle JR, Feltman PR, Ritterman SA, Ehrlich MG. Effects of Tranexamic Acid Cytotoxicity on In Vitro Chondrocytes. American journal of orthopedics (Belle Mead, NJ). 2015;44(12):E497-502. 17. Miles LA, Parmer RJ. Plasminogen receptors: the first quarter century. Seminars in thrombosis and hemostasis. 2013;39(4):329-37. 18. Gao F, Sun W, Guo W, Li Z, Wang W, Cheng L. Topical Application of Tranexamic Acid Plus Diluted Epinephrine Reduces Postoperative Hidden Blood Loss in Total Hip Arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2015;30(12):2196-200. 19. Patel S, Robertson B, McConachie I. Catastrophic drug errors involving tranexamic acid administered during spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2019;74(7):904-14. 20. Schlag MG, Hopf R, Redl H. Convulsive seizures following subdural application of fibrin sealant containing tranexamic acid in a rat model. Neurosurgery. 2000;47(6):1463-7.

THE POWER TO PROTECT PREVENA™ Therapy manages and protects surgical incisions by:

Helping to hold incision edges together

Reducing edema

Ac ng as a barrier to external contamina on

Delivering con nuous -125mmHg up to 7 or 14 days**

Decreasing lateral tension of sutured/ stapled incisions†8

Removing fluids and infec ous materials*

“ NICE advice

Did you know?

”

NICE have published a medical innova on briefing on the use of “Prevena Incision Management for Closed Surgical Incisions”. Access the full document at h ps://www.nice.org.uk/advice/mib173

*In a canister **Standard length of therapy is 7 days. PREVENA Plus (TM) 125 Therapy Unit (14 days) can be purchased separately. † In computer and bench models

www.mediqnorge.no kundeservice.no@mediq.com Tlf. 67 02 43 00

KIRURGEN 3-2020 I 209

FORSKNING & UTDANNING

PhD

FUKTING AV SÅRFLATER MED TRANEKSAMSYRE REDUSERER BLØDNING KJERSTI AUSEN SEKSJON FOR PLASTIKKIRURGI, KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL INSTITUTT FOR SIRKULASJON OG BILDEDIAGNOSTIKK, NORGES TEKNISK- NATURVITENSKAPELIGE UNIVERSITET KORRESPONDANSE: KJERSTI AUSEN - KJERSTIAUSEN@GMAIL.COM

fremfor å gi det intravenøst. Ettersom vi plastikkirurger har mange store sårflater, tenkte jeg at dersom det fungerer for ortopedi bør det fungere for våre sårflater også. Mine kolleger på plastikkirurgen på St. Olavs var med på å innføre metoden, og etter hvert ønsket jeg å dokumentere den effekten vi mente vi så på vitenskapelig vis. Så ballet det på seg, etter et lovende pilotprosjekt. Jeg fikk gode veiledere som så at dette greit kunne bli en doktorgrad, stipend fikk jeg også, og både gode kolleger på St. Olavs og det KJERSTI AUSEN

plastikkirurgiske miljøet i Norge har etter hvert bidratt til å spre budskapet om den blødningsreduserende effekten

H VA VA R D I N M OT I VA S J O N F O R Å B E G Y N N E M E D FORSKNING?

Min forskning ble initiert av en klinisk problemstilling; jeg leste for ca ti år siden en ortopedisk artikkel som beskrev blødningsreduserende effekt av å bruke tranexamsyre (cyklokapron) direkte inn i leddet ved protesekirurgi 210 I KIRURGEN 3-2020

av å fukte sårflaten med traneksamsyre. HVA ER DET VIKTIGSTE DU HAR LÆRT GJENNOM DOKTORGRADEN DIN?

Jeg har vært så heldig å få forske et stykke ut i min faglige karriere og har derfor mange kontakter og bekjente innen mange ulike fagfelt. Her har jeg fått mye hjelp; både for

FORSKNING & UTDANNING

KIRURGEN 3-2020 I 211

sortimentet sortimentet sortimentet

FORSKNING & UTDANNING

idemyldring, tips om essensielle personer som kunne hjelpe meg videre, gjennomføring av kliniske og laboratoriebaserte studier. Gode veiledere er uvurderlige og kan bidra til at det meste blir overkommelig. Alle formalia kjennes blytunge når man treffer på dem første gang. I tillegg må man benytte seg av de støttefunksjoner som de fleste universitetssykehus faktisk har for klinisk forskning; en kjepphest er at disse må holdes kostnadsfrie for bruker så langt

HVA ER DINE BESTE TIPS TIL KOLLEGAER SOM ØNSKER Å BEGYNNE MED FORSKNING?

Det er nok forskjell på å forske i tidlig eller senere fase av sin yrkeskarriære. Jeg var så heldig å snuble over en konkret og matnyttig klinisk problemstilling, og den påfølgende forskningen skyldes primært ærgjerrighet i forhold til å bevise at topikal traneksamsyre er fornuftig - med PhD som en ekstra bonus. Andre inngangsporter til forsk-

I KLINIKKEN?

ning kan selvsagt være å søke ledige PhD-stillinger, da må Innover man som oftest forholde seg til problemstillinger og tankInnover er som andre eier, eller oppsøke forskningsgrupper som Innover allerede driver med problemstillinger man interesserer

å forebygge blødning og ville deretter dokumentere at

gjennomførbart samtidig med klinikk. Tenker man videre

den faktisk virket. Således er jo selve metoden noe jeg selv

forskning, er det nødvendig å ha tid avsatt til dette, enten

praktiserer hver dag, og som ivrig misjoneres til alle som

i form av ren forskningsstilling eller kombinert stilling.

vil høre på. Men det er selvsagt ikke all forskning i dagens

Som kirurg ønsker man jo gjerne å holde fingrene

avanserte samfunn som kan være så klinikknær. Jeg hadde

varme selv om man går inn i en mer teoretisk tilværelse.

nok ikke aktivt oppsøkt høyteknologisk forskning som ikke

Og igjen: Velg din veileder med omhu.

som mulig. Flat Flat

HVORDAN HAR Flat DU DRAT T NYT TE AV DOKTORGRADEN

SenSura M SenSura Mio Convex ura Mio Convex for. Skal man få i gang egeninitiert forskning,SenSura må man I mitt tilfelle er veien fra forskning til klinisk praksis og seg M SenS ura Mio Convex SenSura M SenS tilbake igjen ultrakort; vi introduserte en ny rutine for tenke ut et edruelig, begrenset pilotprosjekt som vil være

Mio Mio Mio

bar bar

var Lukket Urodirekte knyttet til min kliniske hverdag.

Tømbar

Uro

Lukket

Lukket Lukket

Tømbar Tømbar

Uro Uro

Lukket Lukket

Uro Uro

LHP® FiLaC® SiLaC® Uro Uro Uro

LaSEr SOLutiOnS in cOLOprOctOLOgy

Lukket

Tømbar

Uro

Lukket

Tø

Lukket

Tømbar

Uro Uro

Lukket Lukket

Tø Tø

Minimally invasive laser therapies Lukket Tømbar of hemorrhoids, fistulas and sinus pilonidalis.

Soft Soft Soft Light

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/cOLOprOctOLOgy

Uro Uro Uro

Lukket

Tømbar

Uro

Lukket Lukket

Tømbar Tømbar

Uro Uro

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se 212 I KIRURGEN 3-2020

Light Light Deep Deep Deep

Det finnes en SenSura Mio til alle SenSura Mio sortimentet Utover

Kroppsprofil

Utover Utover

Mio Convex Flip Mio Convex Flip Mio Convex Flip

Flat

1-dels

SenSura Mio

Tømbar

Innover

SenSura Mio Convex Flip

SenSura Mio Convex

Kids (6 mnd - 4 år)

Uro

Tømbar TømbarLukket

Utover

Uro Uro

Uro

Lukket

Tømbar

Uro

High Output Lukket

Tømbar

Uro

High Output High Output

High Output

2-dels Click

Tømbar

Kids (6 mnd - 4 år) Kids (6 mnd - 4 år)

SenSura Mio High Output

ømbar

Lukket

ømbar ømbar

Uro Tømbar

Uro

Lukket

Tømbar

Uro

Lukket

Tømbar

Uro

Uro Uro

High Output

High Output High Output

2-dels Flex

Soft Light Deep Lukket

Tømbar

Uro

Lukket

Tømbar Baby (-20 u tilUro6 mnd)

Baby (-20 u til 6 mnd) Baby (-20 u til 6 mnd)

Kids (6 mnd - 4 år) Kids (6 mnd - 4 år) Kids (6 mnd - 4 år)

Ostomy Care / Continence Care / Wound & Skin Care / Interventional Urology

Coloplast er et registrert varemerke eid av Coloplast A/S © 08-2020 Alle rettigheter er forbeholdt Coloplast A/S, 3050 Humlebæk, Danmark

Coloplast Norge AS Postboks 162 Manglerud 0612 Oslo Telefon 22 57 50 00 www.coloplast.no KIRURGEN 3-2020 I 213

FORSKNING & UTDANNING

PhD

FAKTORER KNYT TET TIL RISIKO FOR UTVIKLING AV UTPOSNING PÅ HOVEDPULSÅREN I MAGEREGIONEN, MED VEKT PÅ KVINNER LINN ÅLDSTEDT NYRØNNING KARKIRURGISK AVDELING, ST OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: LINN ÅLDSTEDT NYRØNNING - LINN.ALDSTEDT.NYRONNING@NTNU.NO

beskyttende effekt. Sykdommen er farligere for kvinner, som har opptil seks ganger høyere risiko for ruptur sammenlignet med menn og dårligere overlevelse ved operasjon. En mulig årsak til dette kan være at kvinner har mer avansert sykdom enn menn ved samme AAA-diameter. Avhandlingen omfatter tre store populasjonsbaserte studier med oppfølgingstid på opptil 18 år, og er basert på LINN ÅLDSTEDT

prospektive data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag

NYRØNNING

(HUNT) og Tromsø-undersøkelsen. Med studiepopulasjoner fra 4000 individer (124 AAA) i Tromsø-undersøkelsen til

Abdominalt aortaaneurisme (AAA) er en lokalisert

nesten 60 000 individer (742 AAA) i HUNT, har vi undersøkt

utposning på hovedpulsåren i bukhulen som opptrer hos

mulige faktorer assosiert med risiko for å utvikle AAA, med

omtrent 1-3 % av befolkningen. Ved ruptur er tilstanden

vekt på risikofaktorer hos kvinner.

umiddelbart livstruende, og assosiert med 100 % mortalitet uten behandling. Årsaken til utvikling av AAA er ikke

Avhandlingen avdekket en potensiell ny risikofaktor for

fullstendig kartlagt, men flere risikofaktorer er etablert,

AAA, da vi påviste at symptomer på depresjon medførte

som røyking, mannlig kjønn, økende alder og familiær

omtrent 30 % høyere risiko for å utvikle AAA. Videre ga

opphopning. Depresjon er assosiert med risiko for utvikling

våre resultater støtte til teorien om at bruk av østrogen-

av hjerteinfarkt og hjerneslag, men det samme er ikke

preparater hos postmenopausale kvinner kan ha en beskyt-

vist for AAA. Kvinner utvikler AAA ved høyere alder enn

tende effekt mot utvikling av AAA hos kvinner. Vi fant en

menn, og muligens kan kvinnelige kjønnshormoner ha en

sterk sammenheng mellom det å justere størrelsen på

214 I KIRURGEN 3-2020

FORSKNING & UTDANNING

hovedpulsåren for kroppsoverflate og risiko for utvikling av

ale konferanser, er etablering av internasjonale kontakter

AAA. Denne justeringen ga derimot ikke bedre prediksjon

og samarbeidspartnere, som jeg nå planlegger nye forsk-

av AAA enn å benytte diameteren på hovedpulsåren alene,

ningsprosjekter med.

verken hos kvinner eller menn. Avhandlingen bekreftet også viktigheten av etablerte risikofaktorer for AAA som røyking, mannlig kjønn, hjertesykdom, høyt blodtrykk og

HVORDAN HAR DU DRAT T NYT TE AV DOKTORGRADEN I KLINIKKEN?

høyt kolesterol.

Det er ingen tvil om at erfaringene man tar med seg fra

Tidligere omtale av PhD-prosjektet:

del har jeg opparbeidet meg mye relevant kunnskap om

https://kirurgen.no/fagstoff/karkirurgi/risikofaktor-

doktorgraden kommer godt med i klinikken. For min egen sykdommen AAA, men annen kunnskap er kanskje vikti-

er-for-utvikling-av-abdominale-aortaaneurismer/

gere. Uavhengig av det spesifikke emnet man har skrevet

HVA VAR DIN MOTIVASJON FOR Å BEGYNNE MED FOR-

ing i tilnærmingen av de kliniske utfordringene. Jeg har

SKNING?

utvidet mitt faglige nettverk, og har mulighet til å kontakte

Jeg fattet interesse for karkirurgi i løpet av utplasserings-

samarbeidspartnere både i Norge og i andre land ved

perioden i 5. året på medisinstudiet ved NTNU. Etter noen år som LIS ved kirurgisk avdeling ved St. Olavs Hospital, fikk jeg mulighet til å starte et forskningsprosjekt om AAA i et parallelløp med den kliniske utdanningen. Personlig var jeg motivert for å fortsette å utvikle meg klinisk innenfor kirurgi samtidig som jeg kunne fokusere på forskning innenfor karkirurgien, det faget jeg ønsket å utdanne meg

om, så har man klar nytte av kritisk tenkning og resonner-

behov for faglig diskusjon. Sist, men ikke minst, så får man muligheten til å utvikle nye metoder og forskning i avdelingen, noe som gjør arbeidshverdagen enda mer spennende og utfordrende. HVA ER DINE BESTE TIPS TIL KOLLEGAER SOM ØNSKER Å BEGYNNE MED FORSKNING?

innenfor.

Generelt vil jeg anbefale alle kollegaer å begynne med

HVA ER DET VIKTIGSTE DU HAR LÆRT GJENNOM DOKTOR-

doktorgrad innebærer mye arbeid over lang tid, og det er

GRADEN DIN?

ikke sikkert et parallell-løp med klinikk og forskning er det

Et PhD-løp medfører en lang rekke av erfaringer, og

beste for alle. I noen tilfeller kan det være fornuftig å gjen-

man må regne med både oppturer og nedturer. En av de

nomføre et mindre prosjekt i første omgang, slik at man får

viktigste erfaringene jeg har gjort meg, er hvor viktig det er

en viss formening om hva som må til for å komme helt i mål

å investere i gode team for å oppnå gode resultater. Jeg har

med arbeidet. Dersom man ønsker å begynne på et PhD-

hatt gleden av å ha gode samarbeidspartnere både innad

løp, så er det viktig å etablere god kontakt med veileder(e).

på St. Olavs og NTNU, men har også etablert internasjonale

Før oppstart vil jeg anbefale å jobbe for at PhD-prosjektet

samarbeid, spesielt med Karolinska Institutet i Stockholm.

er godt definert i form av en protokoll, som tar hensyn til

Jeg vil også nevne nytten av kursing i statistiske metod-

tidsplanlegging, samarbeidspartnere, hvilke godkjenninger

er og kritisk tenkning. Dette har jeg opplevd som veldig

som må på plass og finansiering. Et PhD-prosjekt tar som

utviklende, og det har gitt meg stort eierskap til studi-

regel alltid lengre tid enn man selv ønsker, men arbeidet

ene vi har utført. Jeg har fått god trening i presentasjon-

vil forhåpentligvis betale seg i form av faglig utvikling,

steknikk, som kom godt med da jeg fikk mulighet til å holde

etablering av nasjonale og internasjonale bekjentskaper

muntlige presentasjoner på internasjonale kongresser. En

og stor mestringsfølelse.

forskning. Det er imidlertid viktig å være klar over at en

annen viktig positiv følge av å delta aktivt på internasjonKIRURGEN 3-2020 I 215

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identiﬁcation number of the notiﬁed body. Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

Distributed by:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

216 I KIRURGEN 3-2020

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall c.wall@serb.eu | Tlf. +47 97654133

NORGE RUNDT

TRANSPLANTASJONSKIRURGI OG KORONAPANDEMIEN Transplantasjonsvirksomheten i Norge er organisert under Avdeling for transplantasjonsmedisin ved Rikshospitalet. Avdelingen innbefatter Seksjon for transplantasjonskirurgi blant annet sammen med Seksjon for nyremedisin og gastromedisin. Avdelingen ligger under Klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon (KIT) sammen med gastro- og barnekirurgien og urologi. Disse kirurgiske avdelingene har felles tilstedeværende generell kirurgisk forvakt med egne bakvakter for hver av avdelingene med hjemmevakt om natten.

AYHAM ALSHBIB, MORTEN HAGNESS SEKSJON FOR TRANSPLANTASJONSKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS – RIKSHOSPITALET KORREPONDANSE: AYHAM ALSHBIB - UXAAYH@OUS - HF.NO

TRANSPLANTASJONSKIRURGISK SEKSJON

sentre innen abdominal organtransplantasjon og har

I 1956 ble den første nyretransplantasjonen i Skandinavia

også ansvaret for organdonasjonsvirksomheten i Norge.

utført på Rikshospitalet. Ved utgangen av 2019 var det

Seksjonen har fem LIS og ti overleger, deriblant ett pro-

i Norge utført 9115 nyretransplantasjoner siden det

fessorat. Legene inngår i to syv-delte vaktlag med nyre- og

nasjonale transplantasjonsprogrammet ble etablert i 1969.

leverkompetanse, i tillegg til 14-delt donorvaktsystem som

Det er gjennomført 1699 levertransplantasjoner og 485

deles på av både LIS og overleger. Kirurgene ved seksjonen

bukspyttkjerteltransplantasjoner. Det ble i 2019 gjennom-

gjennomfører nyre-, lever- og pankreastransplantasjoner,

ført 258 nyretransplantasjoner hvorav 67 var fra levende

donornefrektomier fra levende givere, større viscerale

giver, 94 levertransplantasjoner og 15 pankreastransplan-

karkirurgiske operasjoner, samt forberedende oper-

tasjoner ved seksjonen. Organtransplantasjon krever

asjoner før transplantasjon av nyre som eksempelvis

samarbeid på tvers av mange spesialiteter. Rikshospitalet

nefrektomier. Det finnes også programmer for autotrans-

gjennomfører alle organtransplantasjonene i Norge og

plantasjon av nyre-, lever og øyceller. I tillegg foregår

samarbeider om organtransplantasjon med 26 sykehus

komplikasjonskirugi og annen relevant kirurgi på trans-

fra hele landet. Det foreligger også et forpliktende og godt

planterte pasienter, som eksempelvis brokkirurgi etter

samarbeid med de andre nordiske landene samt Estland

transplantasjon. Man bistår HPB seksjonen og urologisk

i Scandiatransplant. Seksjonen er et av Europas største

seksjon ved kar-affeksjon under kreftkirurgi. Seksjonen KIRURGEN 3-2020 I 217

NORGE RUNDT

218 I KIRURGEN 3-2020

NORGE RUNDT

Foto: Ã&#x2DC;ystein Horgmo,3-2020 Universitet KIRURGEN I 219i Oslo

NORGE RUNDT

Foto: Øystein Horgmo, Universitet i Oslo

har også ansvaret for gjennomføring av transplantasjon

rundt organdonasjon etter hjerte- og åndedrettsstans

av Langerhanske øyer. Donorteamet fra seksjonen

(Donation after Circulatory Death) og det jobbes med

gjennomfører alle organuttak i Norge. Seksjonen har seks

utvikling av maskinell leverperfusjon for å kunne utnytte

transplantasjonskoordinatorer som ivaretar koordiner-

flere donorlevere.

ingsarbeidet med donorsykehusene og kontakten med de andre landene i Scandiatransplant. Det foregår utstrakt

De vanligste årsakene til levertransplantasjon er terminal

forskningsaktivitet ved seksjonen.

organsvikt av ulik genese, akutt leversvikt, ikke-resektabel hepatocellulær carsiom i tillegg til noen andre maligne

TRANSPLANTASJONSKIRURGISK AKTIVITET

tilstander. Primær skleroserende kolangitt og hepatocel-

Man anslår at det er 35 % 5-års mortalitet blant terminale

lulært carsinom er de to vanligste indikasjonene. Seksjonen

nyresviktpasienter i dialyse i aldersgruppen 55 - 65 år. Tross

reintroduserte levertransplantasjon for kolorektale

økende kvalitet i behandlingen av uremiske pasienter

metastaser i 2006 og har utviklet denne behandlingen

er nyretransplantasjon den eneste kurative behandlin-

siden. Avdelingen har verdens største materiale på denne

gen. I tillegg har transplantasjon klare fordeler fremfor

behandlingen og ligger i front internasjonalt i utviklingen

dialyse når det kommer til det helseøkonomiske aspektet.

av dette feltet.

Til tross for årlige svingninger viser grafen at det har vært en generell vekst i både lever- og nyretransplantasjoner

KORONAPANDEMIEN OG DENS EFFEKTER FOR DRIFT

i tidsrommet 2000 - 2020. Antallet transplantasjoner er

All abdominal transplantsjonskirurgi i Norge er sentralisert

avhengig av tilgang på tilgjengelige organer. Det foregår

til seksjonen. Denne aktiviteten er derfor sårbar i en pan-

utvikling for å øke antall donorer og anvendelige organer.

demisituasjon. De initiale rapportene fra koronarammede

Det er knyttet forventninger til resultatet av prosessen

områder, spesielt i Italia, ga inntrykk av at donasjonsak-

220 I KIRURGEN 3-2020

NORGE RUNDT

tiveten var svært lav i de rammede områdene, og man var

Covid-19-smitte, og ved ankomst til sengeposten ble

usikker på om effekten av Covid-19 på immunsuprimerte

samtlige Covid-testet. I denne perioden ble alle donorer

/ transplanterte pasienter. Samtidig er all organtrans-

på forhånd testet for Covid-19 og måtte være negative før

plantasjon livreddende og livsforlengende behandling.

de ble godkjent. Transplantasjonskoordinator sørget også

Utsettelse av organtransplantasjon medfører et betydelig

for at ny Covid-19 prøve ble tatt av donor når transplan-

prognosetap. Man ønsket å opprettholde aktiviteten så

tasjonsteamet ankom donorsykehuset. Denne prøven ble

lenge som mulig.

brakt med tilbake til Rikshospitalet for analyse.

I forbindelse med koronapandemien ble det ved avdeling

Transplantasjoner ble utført hos pasienter med forventet

for Transplantasjonsmedisin tatt flere grep for å beskytte

ukomplisert postoperativt forløp. Utvelgelse av aktuelle

pasienter og personell, og på den måten opprettholde

pasienter ble gjort i samarbeid mellom kirurg og

transplantasjonsaktiviteten med størst mulig driftskapa-

vakthavende nefrolog. Nefrolog hadde ansvar for å gjøre

sitet. Elektiv donasjon av nyre fra levende giver ble stop-

den medisinske vurderingen for å vurdere risiko for kom-

pet i seks uker, mest på grunn av bekymring for giveren,

plikasjoner opp mot gevinst. Innførte tiltak hadde som

men startet dette opp igjen i slutten av april. Annen elektiv

mål å unngå transplantasjoner med nyre fra avdød giver

virksomhet ble tatt helt ned for å kunne allokere ressurser

med høy risiko for komplikasjoner og intensivbehandling.

til arbeid med Covid-19-pasienter og for å redusere

Tiltakene viste seg kun nødvendige i en kort periode og

risikoen for å bringe smitte inn i sykehuset.

man gikk rask tilbake til tilnærmet normal drift.

Pasienter som ble innkalt til transplantasjonskirurgi ble

Det har ikke vært tilfeller av Covid-19 ved seksjonen,

screenet per telefon for luftveissymptomer og mulige

men i Norge er det i alt 15 organtransplanterte som har KIRURGEN 3-2020 I 221

NORGE RUNDT

“Seksjonen er et av Europas største sentre innen abdominal organtransplantasjon."

Foto: Amalie Huth Hovland, Universitet i Oslo

Foto: Øystein Horgmo, Universitet i Oslo

Foto: Amalie Huth Hovland, Universitet i Oslo

fått påvist smitte, og blant disse er det tre dødsfall (http://

og 6 pankreastransplantasjoner. Til sammenligning

www.scandiatransplant.org/data/covid-19-status-in-

ble det i perioden 1. mars – 31. august 2019 realisert

scandiatransplant).

44 donasjoner: 90 nyretransplantasjoner i tillegg 29 nyretransplantasjoner fra levende givere, 47 levertrans-

Det ble gjennomført 41 donasjoner i perioden 1. mars - 25.

plantasjoner og fire pankreastransplantasjoner.

august 2020. Virksomheten i Scandiatransplant var også opprettholdt og det ankom organer fra utlandet som var

Alt i alt har man klart å gjennomføre virksomheten

egnet til resipienter her i Norge. Det ble i denne perioden

gjennom Covid-perioden på en tilfredsstillende måte.

utført 101 nyretransplantasjoner i tillegg til 21 nyretransplantasjoner fra levende donorer, 41 levertransplantasjoner 222 I KIRURGEN 3-2020

Optimized perfusion. Reduced leaks at the staple line. 2

2 technologies only in the ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler Gripping Surface Technology

2D Stapling Technology (2 rows) 1

Benchtop testing in porcine tissue at ≤30mmHg (26mmHg average pressure experienced during intra-operative leak test), comparing Ethicon CDH29P to Medtronic (Covidien) manual EEA2835, p<0.001. Ethicon, PRC077848 Leak Claims Testing, October 2016, Data on File (063159-170816) Preclinical perfusion model comparing Ethicon CDH29P to Medtronic manual EEA2835, in which perfusion was not statistically significantly different between devices (p>0.005). Ethicon, PSB004557 A comparison of staple line perfusion between 29mm ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler (CDH29P) and manual 28mm DST Series™ EEA™ Circular Stapler (EEA2835), November 2016, Data on File (063163-161111)

3D Stapling Technology

3D Stapling Technology (2 rows)

A better way to staple. Visit Ethicon.com or contact your local sales representative at Ortomedic.no Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions. The third party trademarks used herein are the trademarks of their respective owners.

Claims compared to the Medtronic manual DST Series™ EEA™ Stapler. Based on benchtop testing. © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2018, 102255-181107 KIRURGEN 3-2020 I 223EMEA

HØST MØTET

Høstmøtet 2020 19.-23. oktober

USMAN SAEED ORGANISASJONSKOMITEEN HØSTMØTET KORRESPONDANSE: USMAN SAEED – USMAN@KIRURGEN.NO

Kjære kolleger, Bit for bit begynner programmet til årets Høstmøte som webinar å bli klar. Det har de siste ukene blitt jobbet i herdig blant alle som står ansvarlig. De aller fleste symposier er nå klare med program, men når Kirurgen går i trykken mangler det fortsatt noe. Programmet blir fortløpende oppdatert på www.hostmotet.no. Nettsiden er betydelig mer detaljert enn det du kan lese her. Som dere ser er det mange spennende symposier med dagsaktuelle temaer, som forhåpentligvis vil skape en god faglig debatt. Det er satt av god tid til diskusjon på slutten av hvert symposium Vi håper flest mulig setter av uke 43 til faglig påfyll med både det vi i høstmøtekomiteen har planlagt og lokale fagseminarer på arbeidsplassen. Da ingen må reise til Oslo satser vi på stort oppmøte på web! Ta gjerne kontakt om det er noe dere lurer på! Med vennlig hilsen Usman Saeed Leder organisasjonskomiteen Høstmøtet Email: usmsaeed@gmail.com Telefon: 40043115

https://www.hostmotet.no 224 I KIRURGEN 3-2020

HØST MØTET

Program MANDAG 19. oktober 2020 09:30 - 11:30 FUNK

17:00 - 17:30 Sponset symposium

FUNK

Edwards – Hemodynamikk

09:30 - 09:50 Thoraxkirurgi

18:00 - 20:00 Traumatologi

09:55 - 10:15 Endo- og mamma kirurgi med (følger)

Mission impossible in trauma

10:20 - 10:40 Gastrokirurgi 10:45 - 11:30 Traume for LIS

11:30 - 13:00 FUNK Årsmøte for FUNK

15:00 - 17:00 Akuttkirurgi

Part I: 6-7 pm – Technical and decision-making challenges in major trauma Chair: Euan Dickson, Glasgow Part II: 7-8 pm – Trends and truth in trauma resuscitation Chair: Karim Brohi, London

AKUTTKIRURGIEN I NORGE – UTFORDRINGER OG VEIEN VIDERE EMERGENCY SURGERY IN NORWAY – CHALLENGES AND THE FUTURE Del 1 organisering/politikk (3 x 15 min med 5 min QA) Emergency Surgery in Europe – evolution and challenges Akuttkirurgien i Norge – utfordringer og veien videre Første erfaringer fra akuttkirurgisk enhet St Olav Del 2 klinisk – pasientgruppene som utfordrer oss (3 x 15 min med 5 min til diskusjon) Akuttkirurgiske tilstander hos barn – hvorfor gjør vi det vanskelig? Akutt abdomen hos gravide – annerledes eller bare følelsesmessig vanskelig? Kirurgiske komplikasjoner – strategier for erkjennelse og videre håndtering inkludert sentralisering.

https://www.hostmotet.no/events/2020-10-19/ KIRURGEN 3-2020 I 225

HØST MØTET

Program TIRSDAG 20. oktober 2020 09:00 - 10:00 Sponset symposium

14:00 - 15:00 Karkirurgi

KARL STORZ ICG Symposium

Generalforsamling

Fluorescence Guided Surgery From Darkness to light

10:00 - 12:00 Gastrokirurgi

15:00 - 17:00 Gastrokirurgi NKF- Bukveggskirurgien – risikabelt, krevende

Tykktarmskreft – Hvordan forbedre oss?

og kreativt

10:00 - 10:15 Innledning

15.00 Introduction (Glambek/Skattum)

10:15 - 10:45 Kirurgisk radikalitet og definisjoner av

15,05 - 15.30 Abdominal wall anatomy for the com-

operasjonsmetode ved høyresidig hemikolektomi

plex reconstruction

10:45 - 11:15 Akutt presentasjon av coloncancer –

15:30-15;35 QA

Hva sier NorGast?

15:35 - 15:55 Complex case discussion

11:20 - 12:00 Paneldiskusjon (Definisjon ved høyre

15.55 - 16.15 Perioperative utfordringer

hemikolektomi, sentralisering av både akutt og

16.17 - 16.37 Hvordan kvalitetssikre opplæring i TEP/

elektiv kirurgi)

TAPP (15 min + QA)

12:00 - 12:30 Sponset symposium MSD - «Pneumperitoneum and workspace»

16.39 - 16.59 Opplæring i bukveggskirurgi på robot (15 min + QA)

Thomas Fuchs-Buder, Professor og leder for

17:00 - 18:00 Sponset symposium

anestesi, Brabois Universitetssykehus, Nancy,

Medtronic - IH Prevention

Frankrike Godt innsyn og gode plassforhold er essensielt

18:00 - 19:00 Gastrokirurgi Norsk forening for kolorektal kirurgi - Årsmøte

under kirurgi for et vellykket resultat. Hvordan sikre gode kirurgiske plassforhold, og samtidig gi kirurgen mulighet til å operere under lavest mulig intra-abdominalt trykk?

13:00 - 13:30 Karkirurgi Kar – NORKAR

13:30 - 14:00 Karkirurgi Kar – Forskningsutvalg

https://www.hostmotet.no/events/2020-10-20/ 226 I KIRURGEN 3-2020

HØST MØTET

Program ONSDAG 21. oktober 2020 08:00 - 09:00 Sponset symposium

14:00 - 16:00 Gastrokirurgi

KARL STORZ Urologi Symposium

Lave rektumanastomoser

09:00 - 13:00 Urologi

14:00 - 14:10 Velkommen og intro.

Blærekreftsymposium

NFKKs spørreskjema-undersøkelse. 14.10 - 14.25 Nasjonalt kvalitetsregister for tykk-

09:00 Molekylærbiologi og urinmarkører

og endetarmskreft. Kvantitet og kvalitet.

09:30 Radiologiske aspekter og utredning av hematuri

14.25 - 14.40 NoRGast. Stomiandel (avlastende/

10:00 Patologi i blærekreft

permanente). Anastomoselekkasje ved lav fremre

10:15 Urincytologi/Paris system

rektumreseksjon.

10:30 Onkologisk behandling

14.40 - 15.00 Diskusjon og spørsmål 15.00 - 16.00 Lav fremre rektumreseksjon med

11:00 - 11:15 PAUSE

anastomose versus Hartmann/amputasjon. 15:00 - 15.20 Pro – Arild Nesbakken 15:20 - 15:40 Con – Katrine Emmertsen

11:15 The future handling of NMIBC is already here NMIBC = non muscle invasive bladder cancer

15.40 - 16.00 Diskusjon og spørsmål

12:00 Promising news in MIBC

16:30 - 17:30 Sponset symposium

MIBC= muscle invasive bladder cancer

Ortomedic – Ethicon Colorectal symposium

12:45 - 13:00 Avslutning

17:30 - 19:00 Gastrokirurgi

13:00 - 14:00 Sponset symposium

Generalforsamling

Intuitive Symposium - Hvorfor Da Vinci innen kolorektal

19:00 - 20:00 Estetisk kirurgi

- og parastomal brokkirurgi?

Generalforsamling

Robot Lav Fremre Rektumreseksjon Overlege PhD. Håvard M. Forsmo, Haukeland Universitetssjukehus Helse Bergen HF. Robot Høyre Hemikolektomi Overlege prof. dr.Med. Frank Pfeffer, Haukeland Universitetssjukehus Helse Bergen HF. Robotassistert Pauli operasjon for Parastomalt brokk Overlege PhD. Jan R. Lambrecht, Sykehuset Innlandet avd. Hamar.

https://www.hostmotet.no/events/2020-10-21/ KIRURGEN 3-2020 I 227

HØST MØTET

Program TORSDAG 22. oktober 2020 08:00 - 09:00 Urologi Prostatakreftdødelighet i Norge. Hva kan vi som behandlere lære?

09:00 - 10:00 Urologi Penis – myter og sannheter om mannens viktigste verktøy

10:00 - 11:00 Urologi Generalforsamling for NUF

14:00 - 14:30 Sponset symposium MSD - «ERAS and Low Impact in Colorectal Surgery» Hvordan kan vi optimalisere kirurgien gjennom effektivt samarbeid?

14:30 - 16:00 Gastrokirurgi Akutt pankreatitt 14:30 Timing av kirurgisk behandling

og deretter NIU

14:50 Endoskopiske behandlingsalternativ

11:00 - 13:00 Bryst- og endokrin

15:30 Spørsmål og svar

Faglig møte 11:00 - 11:30 Hanna Elisabeth Dillekås: «Importance of physical trauma on recurrence of breast cancer. Can tissue trauma synchronize growth of dormant micrometastasis?»

15:10 Kirurgiske behandlingsalternativ

16:30 - 17:30 Plastikkirurgi Generalforsamling

17:30 - 19:30 Norsk kirurgisk forening Årsmøte i NKF

11:30 - 12:00 Kari Britt Hagen: «BRYSTKREFT: Etterlevelse av homronbehandling, selv- rapporterte helseplager og kosthold hos vestnorske kvinner» 12:00 - 12.45 Helle Skjerven: Interessante data fra Norsk kvalitetsregister for brystkreft 12:45 - 13:00 Marit Hansen: Oppdatering fra Eurocrine

13:15 - 14:00 Bryst- og endokrin Generalforsamling

https://www.hostmotet.no/events/2020-10-22/ 228 I KIRURGEN 3-2020

HØST MØTET

Program FREDAG 23. oktober 2020 08:30 - 10:00 Gastrokirurgi Galleveier

10:30 - 10:45 Which trials will be needed in the future, roles of associations in context of the guidelines?

08:30 Akutt kolecystitt: Beste behandling? 08:50 Galleblærecancer - oppdatering 09:10 ERCP-perforasjon, hvordan håndtere

10:00 - 12:00 Thoraxkirurgi Seminar i forbindelse med Kirurgisk Høstmøte 2020

10:45 - 11:15 Discussion

12:00 - 12:30 Sponset symposium Edwards - Thorax

12:30 - 14:30 Thoraxkirurgi

Koronarkirurgi

Generalforsamling i NTKF

10:00 - 10:00 Welcome and introduction

14:30 - 15:00 Sponset symposium

10:05 - 11:30 «The continuing controversy over the EXCEL trial»

Medtronic – The future of cardiac surgery and implications for training

https://www.hostmotet.no/events/2020-10-23/

Årets utstillere Platinum sponsor:

Gold sponsor:

Silver sponsor:

https://www.hostmotet.no/utstillere/ KIRURGEN 3-2020 I 229

LaSEr LithOtripSy When compared with regular holmium laser, MOSES Technology resulted in significantly shorter fragmentation and procedural times.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/MOSES

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

mikronmed annons x3 - 3.20.indd 1

2020-09-25 13:44:07

FULL 60° Laparoskopisk ”Linear Cutting stapler” gir følgende muligheter:

Easy Endo™ Flex med 60° vinkling De beste resultatene med best vinkling. Lansert som verdens første endoskopiske ”Linear Cutting Stapler” med Full 60 graders bevegelighet. Gir muligheter for optimal løsning ved radikal rectal reseksjon.

• Beste anatomiske visualisering ved colo-rektale prosedyrer • Easy Endo™ Flex design med fiksert ambolt for beste side ved side anastomoser • Leverer jevn og rett stiftelinje • Enkel posisjonering og manipulering grunnet vid, proximal-tildistal kjeveåpning • Ny kniv for hver applikasjon

VI ER NY EZISURG DISTRIBUTØR

Ved spørsmål eller behov for mer info om våre produkter, kontakt vår kundeservice eller besøk mediplast.com.

Mediplast AS Tollbugata 115, 3041 Drammen tlf: + 47 32 80 11 00 230 I KIRURGEN 2-2020 3-2020 mediplast@mediplast.no

mediplast.com

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac Instillasjonssett „Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft. Bestill informasjonsmateriell på www.medac.no er samma

att de ligg enten så Ändra elem trycksaker ga som övri

vinkel

Guidelines on TaT1 Non Muscle invasive Bladder Cancer EAU 2018

Recommendations for Patients with a single, Low Risk Tumours low risk, they should small, low grade Ta tumour without CIS are at receive: 1. A complete TURB (Gr: A). 2. An immediate single post-operativ e instillation with peutic agent (drug a chemotheraoptional) (Gr: A). 3. No further treatment is recommende d prior to disease recurrence. Recommendations for Intermediate The major issue Risk Tumours in the management of intermediate risk prevent recurrence tumours is to and progression, of which disease clinically the most recurrence is frequent. Treatment should include: 1. Complete TURB followed by an immediate instillation with a postoperative chemotherapeutic 2. A second TURB agent (drug optional) after (Gr: A). 3a. Adjuvant intravesical 4-6 weeks when indicated (Gr: B). immunotherapy with BCG, 1 year (Gr: A); full dose Or

edac

Behandling med BCG-medac

ycin m

Mitom

3b. Adjuvant intravesical chemotherapy (drug optional although optional), schedule: the duration of treatment should 1 year (Gr: A). not exceed

jyre

jonsbros

Informas

Ref: EAU-Guidelin es 2018 www.uroweb.org

Behand

dac ycin me d Mitom ling me

BCG-medac

Mitomycin meda

Informasjonsbrosjyre

Faktablad Pulver og væske til intravesikal løsning. Pakningsstørrelse: 40 mg pulver og 40 ml væske, pakning med 1 instillasjons sett. Varenummer: 414661

Behandlingsanbefal

inger ved NMIBC

(Non Muscle

ssett til Instillasjon bruk l intravesikatruksjon TNM

Invasive Bladder

BETEGNELS

Cancer)

Primær, solitær, TaG1 (PUNLMP,LG) E RISIKO Øvrige tumorer EAU Guidelines mellom kategori , < 3 cm, ingen CIS NMIBC lav og høy risiko 2019 Lav risiko NMIBC Engangsinstilla Intermediær sjon (=1 gang Noen av følgende; kjemoterapi) Engangsinstil T1 tumorer, etter risiko lasjon+BCG CIS -multiple, G3(HG) tumorer i minst 1 år eller TURB kjemoterapi residiverende eller i maks. 1 år. tumorer/LG (samtlige vilkår og store (> 3 cm) TaG1-G2 NMIBC < 1 recidiv/år, Høy risiko <5 EORTC recidiv må oppfylles) T1G3 med konkomitant BCG i 1-3 år eller cystektomi score og/eller residiverende CIS, multiple og/eller risikogruppe i høyeste stor T1G3 uretra, micropapillæ T1G3, T1G3 med NMIBC CIS Subgruppe av LVI (lymfovaskulæ r variant av urothelialt i prostatisk Radikal cystektomi carcinom. r invasjon) Høy risiko BCG-refraktær bør overveies. De som ikke e tumorer (Fullstendig vil eller som T2-4 info på EAU guidelines) ikke er egnet cystektomi, for BCG i 1-3 år N+ og/eller NMIBC fulldose M+ Høy risiko Lokalt avansert Radikal cystektomi BC Høy risiko Metastasert anbefales Dosering BCG: Behandling BC Induksjonsb Høy risiko i henhold til ehandling retningslinjer før kontrollcyst Behandling i henhold til retningslinjer oskopi og vedlikehold gis 2-3 uker etter TURB måned el.

Instillasjonsb ehandling ved ikke-muske linvasiv blæ rekreft

Medac Malmöhusvägen 1 SE-211 18 Malmö

medac omycin med med Mit Mer sbehandling informasjon ling el). Man om Mitomycin andwww.fellesk en tillegg medac ende midd finnes en får du

beh Tilleggs

Tlf: +46 340 - 64 54 70 E-post: info@med Hjemmeside: www.medac.no ac.no

r på risiko atalogen.no Derfo (cellehemm erer man læren. tatikum redus

Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

ins

Blandings

ac og Mito

BCG-med

mycin med

biopsi i blære i ett år. Kontrollcys sbehandling (1 beh./u i 6 som kan gis toskopi instillasjone uker). Deretter på to måter. r. Et annet behandling gjøres med samme Ett behandling 4 ukers opphold intervall som 24, 30 og 36. sregime sregime består Under av tre instillasjone ved 36 måneders behandling består av 1 instillasjon/ Dosering Mitomycinog etter behandling, r med en ukes . Ett år gir totalt regelmessig e urin- og intervall i løpet med 1 instillasjon/ : Behandlingen gis 1 femten av måned 3, måned i 12 måneder. gang/uke i 6–8 uker cystoskopikontroller. 6, 12, 18, med start 4 uker etter TURB. Vedlikeholdsbehandlin g kan gis NO 194/092018

rt i urinb et cytos ehandling” bli opere g, noe som er ”engangsb Du vil øsnin såkalt n. Du skal å gi en mitomycin-l operasjonetil å tappes at ved vet i dag timer etter væsken efall. innen 24 ter kommer for tilbak kateter via et timer, deret ut. en skjer den gen i 1–2 de første Behandlingholde på løsnin at du selv tisser ene dine å ved og hend forsøke eret, eller underlivet ut via katet vaske er med å e, men en. ig omm ndling grund kan forek etter beha Vær ekstra læren du tisser ling i urinb gangene ycin-behand sykepleier. r av mitom lege eller Bivirkninge . spørre logen.no kan du oftest milde en, skata .felle behandling på www mer om finnes medac Vil du vite Mitomycin om asjon Mer inform

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

edac.n

Medac

Boks 120,

SE-432

23 Varbe

Tel: +46

5470

340-64

info@m

edac.n

www.m

onsfilm om

Instruksj

blanding

finnes på

.medac.n meside www

vår hjem

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på nyresvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA) ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsoverflate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseksjon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. Svært sjeldne eller ikke kjent: Nekrotiserende cystitt, allergisk (eosinofil) cystitt, stenose av utadførende urinveier, redusert blærekapasitet, forkalkning av blæreveggen, fibrose i blæreveggen, perforasjon av blæren. Etter intravesikal administrering kommer kun små mengder mitomycin i sirkulasjonssystemet. I veldig sjeldne tilfeller har likevel følgende systemiske bivirkninger blitt rapportert: Mulige systemiske bivirkninger som oppstår svært sjeldent etter intravesikal administrering: Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Leukopeni, trombocytopeni. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Interstitiell lungesykdom. Gastrointestinale sykdommer: Kvalme, oppkast, diaré. Sykdommer i lever og galleveier: Forhøyede transaminaser. Hud- og underhudssykdommer: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Nyresvikt. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Feber. Mulige bivirkninger under systemisk behandling: De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Sjeldne: Livstruende infeksjon, sepsis, hemolytisk anemi, trombotisk mikroangiopati (TMA), inkl. trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Forstyrrelser i immunsystemet: Svært sjeldne: Alvorlig allergisk reaksjon. Hjertesykdommer: Sjeldne: Hjertesvikt etter tidligere terapi med antracykliner. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum: Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Sjeldne: Pulmonal hypertensjon, pulmonal venookklusiv sykdom (PVOD). Gastrointestinale sykdommer: Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Mindre vanlige: Mukositt, stomatitt, diaré, anoreksi. Sykdommer i lever og galleveier: Sjeldne: Leversvikt, forhøyede transaminaseverdier, gulsott, venookklusiv sykdom (VOD) i leveren. Hudog underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sjeldne: Generalisert eksantem. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Nyresvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Sjeldne: Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) (vanligvis fatalt), mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA-syndrom). Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, katetre. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 09.01.2020.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av rekurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårsaket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Behandling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Sjeldne: Vaskulær infeksjon (f. eks. betent aneurisme), renal abscess. Svært sjeldne: BCG-infeksjon av implantat og omliggende vev (f. eks. infeksjon ved operasjon av aorta, kardial defibrillator, hofte- eller kneartroplastikk), lokal betennelse i lymfeknuter, osteomyelitt, benmargsinfeksjon, peritonitt, psoas abscess, infeksjon i penishodet, orkitt eller epididymitt resistent overfor tuberkulostatisk behandling. Sykdommer i blod og lymfatiske organer Mindre vanlige: Cytopeni, anemi. Svært sjeldne: Cervikal lymfadenitt. Ikke kjent: Hemofagocytisk syndrom. Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Svært sjeldne: Overfølsomhetsreaksjoner (f. eks. ødem i øyelokk, hoste). Øyesykdommer Svært sjeldne: Koroiretinitt, konjunktivitt, uveitt. Karsykdommer Svært sjeldne: Vaskulær fistel. Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Svært sjeldne: Oppkast, intestinal fistel. Sykdommer i lever og galleveier Mindre vanlige: Hepatitt. Hud- og underhudssykdommer Mindre vanlige: Utslett. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Ikke kjent: Nyresvikt, pyelonefritt, nefritt (inkludert tubulointerstitiell nefritt, interstitiell nefritt og glomerulonefritt). Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer Ikke kjent: Lidelser i kjønnsorganer (f.eks. vaginalsmerte, dyspareuni), oligospermi, azoospermi. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 05.2020.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

KIRURGEN 3-2020 I 231 Medac

Billingstadsletta 19B, 1396 Billingstad

Tel: 90 63 81 04

info@medac.no

www.medac.no

NO 230/092020

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY

3D – ANprecision EXCITING ❙ Better and accuracy TECHNOLOGY ❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAPSEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

17028

A-ST17028

LAPAROSCOPIC SURGERY