TEMA
14
Immunrelaterte mage-tarm-bivirkninger - Onkologens perspektiv Henrik Jespersen, overlege, PhD, fagansvarlig for melanom. Kreftavdelingen, Akershus universitetssykehus.
Immunterapi med kontrollpunkthemmere inngår i dag i behandlingsarsenalet av en lang rekke kreftsykdommer, men for få diagnoser har effekten vært like revolusjonerende som ved metastasert melanom. For et knapt tiår siden var dette en av våre aller mest alvorlige kreftsykdommer, som kun et mindretall av pasientene levde mer enn ett år med.
Med dagens immunterapi med PD-1 hemmere (alene eller i kombinasjon med en CTLA-4 hemmer) lever omlag halvparten av pasientene med metastatisk melanom i mer enn fem år (1). I tillegg har de fleste av pasientene kun få og milde bivirkninger av behandlingen, og kan ofte leve helt uten større begrensninger. Men kontrollpunkthemmere har også gitt opphav til en helt ny klasse inflammatoriske, immunrelaterte bivirkninger, som i sjeldne tilfeller kan være livstruende uten korrekt behandling. Gjennom de immunrelaterte bivirkningenes likhet med velkjente idiopatiske eller autoimmune tilstander, har vi onkologer kunnet dra viktig lærdom av den massive erfaringen som finnes innenfor andre spesialiteter, ikke minst gastroenterologien. Et godt tverrfaglig samarbeid er svært viktig for optimal håndtering av immunrelaterte bivirkninger. Det er derfor gledelig at NGF Nytt med Jørgensen og Jahnsens oppdaterte oversiktsartikkel «GI-bivirkninger av immunterapi» bidrar til å spre interesse og kunnskap om emnet til landets gastroenterologer. En situasjon der det multidisiplinære samarbeidet er ekstra viktig, er i møtet med pasienter med en underliggende autoimmun sykdom og en kreftsykdom som best behandles med kontrollpunkthemmere. Autoimmune sykdommer med behov for systemisk immunmodulerende behandling har vært et gjennomgående eksklusjonskriterium i de store fase III studiene. Erfaringen fra klinikken viser at immunterapi-behandling innebærer en stor risiko for forverring eller reaktivering av pasientens underliggende autoimmune tilstand. Dette gjelder i aller høyeste grad også sykdommer i mage-tarmkanalen. I en studie med 102 pasienter med kjent inflammatorisk tarmsykdom,
NGF-nytt 4 • 2020
gav behandling med immunterapi som forventet en særdeles høy frekvens av alvorlige mage-tarmbivirkninger, inklusive fire tarmperforasjoner. Derimot var det ingen behandlingsrelaterte dødsfall, ingen høyere frekvens av andre bivirkninger og ingen tegn til dårligere effekt av behandlingen enn hos andre pasienter (2). Stilt mot en livstruende kreftsykdom, bør ikke autoimmune sykdommer i seg selv være en absolutt kontraindikasjon mot behandling med immunterapi. Derimot er det helt avgjørende med en god dialog mellom gastroenterolog, onkolog og pasient som ledd i å vurdere risiko mot mulig nytte av behandlingen, samt legge et opplegg for monitorering og behandling av sykdomsaktivitet og evt. bivirkninger av behandlingen. I denne sammenhengen er det viktig å påpeke at immunrelaterte bivirkninger ikke er identisk med de autoimmune sykdommene de likner. En vesentlig forskjell er for eksempel at bivirkninger av immunterapi ofte responderer betydelig bedre på kortikosteroider enn deres autoimmune motparter. Derfor inngår kortikosteroider, ofte i relativt høye doser, som regel alltid i den initiale behandlingen av alvorlige immunrelaterte bivirkninger. Immunrelaterte bivirkninger kan ses som en markør for økt immunaktivering, og det er derfor nærliggende å tro at de burde være forbundet med god behandlingseffekt. For PD-1 hemmere har dette også blitt bekreftet i flere studier ved ulike diagnoser (3). Det er samtidig viktig å understreke at bivirkninger på ingen måte hverken er en garanti for, eller forutsetning for god effekt av behandlingen. Gitt assosiasjonen mellom effekt og bivirkninger, fantes det nok tidligere en viss reservasjon både hos pasienter og behandlere mot å aktivt dempe bivirkningene. Heldigvis har det
