Vitenskapelige forhandlinger 2004 del 2

636963_kirurg_A5 22.09.04 14:48 Side 2

K

iru

r

k gis

hø

stm

øt

e

20

04 Omgi deg med beskyttelse

N

Symposium Introduksjon av den første orale direkte trombinhemmeren - kan oral tromboseprofylakse gi nye muligheter?

e yh

t

Hverdagen er blitt litt tryggere Oral direkte trombinhemmer.

Den første i en ny legemiddelklasse!1 Nå introduseres Exanta® (ximegalatran)

Forebygging av venøse tromboemboliske hendelser ved elektiv protesekirurgi i kne- eller hofteledd1

Kirurgisk høstmøte Holmenkollen Park Hotell 19. oktober kl 16:30 Sal: Saga C Chairman: Dr. med Ola Dahl

Effekt- og blødningsprofil tilsvarende lavmolekylære hepariner.1, 2 Fast oral dose. Ikke behov for selvinjisering.1, 2, 3 Forutsigbar antikoagulasjon. Ingen monitorering.1, 2, 3

16:30 Introduksjon ved Ola Dahl 16:40 Tromboseprofylakse i Norge og pasientoverlevelse ved elektiv protesekirurgi.

Seksjonsoverlege Lars B. Engesæter, Nasjonalt Register for Leddproteser 17:00 Klinisk utvikling av Exanta® frem til i dag, nye muligheter ved ortopedisk kirurgi?

Dr. med Ola Dahl, Thrombosis Research Institute, London 17:25 Anestesi og antikoagulasjon; - hva er utfordringene og mulighetene?

Professor Dr. med Harald Breivik, Rikshospitalet 17:45 Diskusjon og spørsmål til panelet 18:00 Slutt

Postoperativ behandlingsstart.1 Pålitelig beskyttelse. Ingen metabolisme via cytocrom P450 systemet i leveren.1, 2, 3

Omgi deg med beskyttelse

For mer informasjon besøk vår utstilling ved Kirurgisk høstmøte 2004 1. Exanta® preparatomtale 2004 2. Bengt E Erikson et al. Direct thrombin inhibitor melagatran followed by oral ximelagatran in comparison with enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement. Thrombosis and Haemostasis 2003;89(2):288-96 3. Bredberg E, et al. Ximelagatran, an oral direct thrombin inhibitor, has a low potential for cytochrome p450 – mediated drug drug interactions Clin Pharmacokinet 2003;42:765-77.

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

ABSTRAKT

145

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

146

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NY METODE FOR PROSESSERING AV KONTINUERLIGE TRYKKSIGNALER PK Eide Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo.

Det presenteres en ny metode for prosessering av kontinuerlige trykksignaler. De enkelte trykkbølgene identifiseres og enkeltbølge parameter bergenes for repeterte tidsvinduer i signalet. Resultatene av den nye metoden relateres mot kjent teknikk og svakheter med kjent teknikk kommenteres.

1

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NY METODE FOR VURDERING AV HJERNETRYKK MÅLINGER HOS PASIENTER MED NORMALTRYKKSHYDROCEPHALUS PK Eide Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo.

Nye metode for prosessering av kontinuerlige trykksignaler brukes på hjernetrykk målingene til normaltrykkshydrocephalus (NPH) pasienter og pasienter med alvorlig hjerneskade behandlet i intensivavdelingen. Metoden for prosessering av trykksignaler gir informasjon om intrakraniel elastans. Det presenteres pasient historier og resultater av behandling. Det konkluderes med at NPH pasienter som responderer på shunt har redusert intrakraniel kompensatorisk reserve og at forestillingen om NPH trenger revurdering.

2

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EPILEPTISKE KRAMPER ETTER ENDOSKOPISK TREDJE VENTRIKULOCISTERNOSTOMI Frode Svendsen*, Sanj Bassi**, Jonathan Punt** *Haukeland Universitetssykehus, Bergen **University Hospital of Nottingham, UK Hensikten med denne retrospektive studie var å undersøke forekomsten av krampeanfall etter endoskopisk tredje ventrikulocisternostomi (ETV).

Incidensen av pre- og postoperative kramper ble undersøkt for om mulig å identifisere postoperativ epilepsi eller forverring av allerede foreliggende epilepsi. 163 pasienter fikk gjennomført 183 ETV. Median oppfølgingstid var 26 måneder (3 – 81 måneder).

Incidensen av rapporterte relevante kramper var 28%. Vi analyserte og fant at tidspunkt for første rapporterte krampeanfall i forhold til ETV var –18 måneder (-41 – 4 mån., 95% KI). Det var således mer sannsynlig med rapportert krampeanfall før enn etter ETV. Vi analyserte deretter ETV foretatt på alle pasienter eldre enn 18 måneder med en oppfølgingstid på mer enn 18 måneder. Antall rapporterte kramper i perioden 18 måneder før ETV var like hyppig som i perioden 18 måneder etter ETV. Tidspunktet for det nærmeste krampeanfallet i forhold til ETV var -2.4 måneder (-6.6 – 1.7 mån., 95%KI). Med 80% av konfidensintervallet lokalisert før kirurgi er det så langt ingen indikasjon på at ETV øker faren for at hydrocephaluspasienter skal utvikle epilepsi.

Epilepsi er vanlig ved hydrocephalus. Kramper etter ETV er sannsynligvis mer betinget i grunntilstanden hydrocephalus per se enn en følge av den kirurgiske prosedyre.

3

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STRÅLEKNIV ELLER KIRURGI VED VESTIBULARISSCHWANNOM? Morten Lund-Johansen, Erling Myrseth, Paal-Henning Pedersen, Tore Wentzel Larsen, Per Møller Nevrokirurgisk avdeling, Øre-Nese Hals-Avdelingen, Kompetansesenter for Klinisk Forskning, Haukeland Universitetssykehus Formål I perioden 1988-1999 ble 219 pasienter primærbehandlet for ensidig vestibularisscwannom ved Nevrokirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus.

103 pasienter ble operert, 116 mottok behandling med strålekniv. Vi presenterer en retrospektiv sammenligning av behandlingsresultatene ved de to metodene målt ved tumorkontroll, facialisfunksjon, hørsel og livskvalitet.

Metode Vi fant oppfølgingsdata for alle pasienter. Vi benyttet telefonintervjuer og opplysninger fra egne og innhentede journaler, og pasientene ble klinisk etterundersøkt lokalt eller hos oss. Bilder tatt før og etter behandling ble innhentet og gransket. De 193 gjenlevende pasientene mottok to standardiserte spørreskjemaer for undersøkelse av helserelatert livskvalitet: Glasgow Benefit Inventory (GBI) ble brukt for å måle pasientens egenopplevelse av fordel/ulempe ved behandlingen. SF-36 ble benyttet for å måle egenopplevd helse, som ble sammenlignet med norske aldersjusterte normdata.

En separat sammenlignende analyse av facialisfunksjon og livskvalitet ble utført for stråleknivspasientene og 86 pasienter operert for svulster mindre eller lik 30mm.

Resultat Vi definerte tumorkontroll som fravær av sekundærbehandling og fravær av tumorvekst etter behandling. Dette ble oppnådd hos 92.2% av operasjonspasientene, og hos 88,3% av stråleknivspasientene (ikke sign.) 71.1% av alle opererte pasienter hadde god facialisfunksjon (House-Brackmann 1-2). I gruppen opererte med svulster lik eller under 30mm hadde 79.8% av opererte pasienter god funksjon, mot 94.8% av pasientene i stråleknivsgruppen (p<0.01). Hørselen var tapt hos nesten alle operasjonspasientene, mens en liten gruppe hadde god eller brukbar hørsel etter stråleknivsbehandling (15 pas bedre enn 50 dB). Hørselstapet kom gradvis i løpet av noen år etter behandlingen. Pasentene scoret under norm på SF-36 og det var signifikant forskjell mellom de to behandlingsgruppene i favør av strålekniv på begge spørreskjemaene (svarprosent 90).

Konklusjon Studien viste at strålekniv ga signifikant bedre resultater enn kirurgi målt ved facialisfunksjon, hørsel og livskvalitet. For tumorkontroll var det ingen forskjell.

4

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

POSTOPERATIVE HEMATOMER VED INTRAKRANIAL OG INTRASPINAL SVULSTKIRURGI Eirik Helseth¹, Bjarne Lied² og Jon Berg-Johnsen² ¹Nevrokirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus og ²nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn: Andel pasienter som blir reoperert for postoperativt hematom er foreslått innført som en kvalitetsindikator ved nevrokirurgiske operasjoner. Hensikten med denne undersøkelsen var å studere forekomsten av postoperative hematomer etter intrakranial og intraspinal svulstkirurgi.

Materiale og metode: Inkludert i studien er alle pasienter operert for intrakranial eller intraspinal svulst i 2003 på nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet. Pasientene ble fortløpende registrert i ”tumordatabasen” på nevrokirurgisk avdeling. Definisjonen på et postoperativt hematom er et hematom som krever kirurgisk evakuering.

Resultater: I 2003 ble det utført i alt 412 svulstoperasjoner, hvorav 361 var intrakraniale og 51 intraspinale. Åtte av disse pasientene fikk postoperativt hematom som krevde evakuering. Postoperativt hematom forekom ved 8/361 (2%) intrakraniale inngrep og ved 0/51 (0%) intraspinale inngrep. Forekomsten av postoperativt hematom etter reseksjon av meningeom var 4/81 (5%), astrocytom 3/97 (3%), metastase 1/42 (2%) og hypofyseadenom 0/52 (0%). Seks av åtte pasienter med postoperativt hematom trengte respirator behandling postoperativt (2-32 døgn, gjennomsnitt 12 døgn). Seks måneder postoperativt hadde ingen av meningeom pasientene med hematom åpenbare varige senfølger som skyldtes det postoperative hematomet. Det samme gjaldt for den ene metastase pasienten. De tre pasientene med astrocytom som fikk postoperativt hematom, døde henholdsvis 11, 31 og 33 døgn postoperativt.

Diskusjon: Forekomsten av postoperativt hematom etter intrakranial og intraspinal svulstkirurgi vil bli sammenlignet med rapporter fra andre sentre. Videre vil vi invitere til en diskusjon om forekomsten av postoperativt hematom er en egnet kvalitetsindikator i nevrokirurgi.

5

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AKUTT SUBDURALT HEMATOM – EN SYKDOM MED DÅRLIG UTKOMME? Roger Josefsen. Torfinn Solgaard Ullevål Universitetssykehus, Nevrokirurgisk avdeling, 0407 Oslo I 2002 ble 24 pasienter innlagt og operert for akutt subduralt hematom ved Nevrokirurgisk avdeling ved Ullevål Universitetssykehus.

Glascow outcome score (GOS) etter behandling ble valgt som mål på utfallet.

Her er GOS=1død, GOS=2 vegetativ status, GOS=3 alvorlig skadet, GOS=4 moderat skadet og GOS=5 godt restituert. I tillegg ble også resultatet målt i lite gunstig (GOS=1+2+3) og i gunstig (GOS=4+5) utkomme.

RESULTATER Ved utskrivelse/ overflytting fra Ullevål Universitetssykehus hadde fem (21 %) av pasientene GOS=1, fire (17 %) av pasientene GOS=2, ti (42 %) av pasientene GOS=3, en (4 %) av pasientene GOS=4 og fire (17 %) av pasientene GOS=5. Det vil si at 80 % hadde et lite gunstig utkomme, mens 20 % hadde et gunstig utkomme.

KONKLUSJON Vårt ettårs materiale av 24 pasienter viser at hver femte pasient med ASDH ikke overlever etter operativ behandling. Hver sjette pasient er i vegetativ tilstand ved overflytting til lokalsykehus. Hver femte pasient hadde et gunstig utkomme ved utskrivning.

6

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ALVORLIGE HODESKADER: MORTALITET OG MONITORERING AV INTRAKRANIELT TRYKK (ICP).

Vik A, O. Fredriksli, Hynne H*. Nevrokirurgisk avdeling og *Klinikk for anestesi- og akuttmedisin, Universitetssykehuset i Trondheim.

Introduksjon: Retningslinjer for behandling av pasienter med alvorlige hodeskader er utarbeidet for å redusere mortalitet og bedre funksjonsnivå. Ved nevrokirurgisk avdeling i Trondheim behandler vi hvert år en liten gruppe pasienter med alvorlige hodeskader (n <30).

Europeiske retningslinjer for behandling av slike pasienter har vært forsøkt fulgt med bl.a. økende bruk av ICP-måling. Vi ønsket derfor å evaluere behandlings-resultatet for denne pasientgruppa.

Pasienter og metoder: Journaler ble gjennomgått retrospektivt for alle pasienter som ble innlagt på avdelingen med alvorlig hodeskade mellom 1. juli 1999 og 31.desember 2002. Glasgow Coma Score (GCS) var enten ≤ 8 før sedasjon og intubasjon eller senere i forløpet. 8 pasienter som ved ankomst hadde dilaterte, lysstive pupiller bilateralt, ble ekskludert fordi de ble regnet for å være uten håp om overlevelse. 94 pasienter ble derfor inkludert.

Resultater: Alder var 35.4 år (spredning 1- 82). Alle pasientene hadde patologi på CT eller MRI. 40 pasienter (42.5%) ble operert p.g.a. masselesjon. ICP-måling ble utført hos 80 pasienter (85.2 %), og av disse hadde 52.6 % intrakraniell hypertensjon i forløpet. 9 pasienter døde av intrakraniell hypertensjon, og 8 pasienter døde som følge av sekvele etter hodeskaden. Mortalitet ved 6 måneder var derfor 18.2 % (n = 17). En utenlandsk pasient kunne ikke følges opp.

Konklusjon: Resultatene våre viser at mortaliteten var akseptabel med hensyn til litteraturen internasjonalt, og en høy andel av pasientene med alvorlig hodeskade hadde ICPmonitorering som er anbefalt i retningslinjene. Glasgow Outcome Score vil presenteres senere.

7

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STORE FORSKJELLER I HODESKADEDØDSFALL MELLOM DE NORDISKE LANDENE I PERIODEN 1987-2001 Snorre Sollid1, Terje Sundstrøm2, Knut Wester3 1 Nevrokirurgisk avdeling, UNN HF; 2Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen; 3 Nevrokirurgisk avdeling, Haukeland Universitets sykehus, Berge.

Bakgrunn: Skandinavisk nevrotraume komité er en undergruppe av Skandinavisk Nevrokirurgisk Forening. Komiteen har som hovedmål å bedre behandling av pasienter med skader i nervesystemet. Gruppen har tidligere publisert retningslinjer for behandling av lette hodeskader. Disse retningslinjene har hatt stor betydning for behandlingspraksis ved lette hodeskader. En arbeidsgruppe er nå i gang med å utarbeide nordiske retningslinjer for pre- og interhospital behandling og transport av pasienter med alvorlig hodeskade. Som en del av det forberedende arbeidet til disse retningslinjene er det behov for å kartlegge den aktuelle situasjonen i de nordiske landene for å kunne monitorere en eventuell effekt av retningslinjene. Det er også viktig å se om det i 15 års perioden 1987-2001 har vært en endring i hodeskademortalitet i en periode hvor det ikke har eksistert denne behandlingsveiledningen.

Metode: Data på dødsfall med dødsdiagnose hodeskade, trafikkdødsfall og dødsfall på grunn av traume generelt ble hentet fra de statistiske sentralbyråer i Danmark, Finland, Norge og Sverige for perioden 1987-2001. Data søket ble utført på basis av definerte diagnoser fra ICD-8, ICD-9 og ICD-10. Mortalitets rater ble kalkulert og sammenlikninger ble gjort mellom de ulike landene ved bruk av ikke-parametriske tester. Endring i tidsperioden ble vurdert ved bruk av lineær regresjon. For kartlegging av antall hodeskade operasjoner ble det for året 2000 sent ut spørreskjema til alle sykehus i regionen som utfører denne typen inngrep.

Resultater: Den totale mediane mortalitets raten for hodeskadedødsfall i hele regionen i perioden 1987-2001 var 11,6/100.000 per år. Mortalitets raten var tre ganger høyere blant menn sammenliknet med kvinner (18,3 vs 6,1). For de ulike landene var mortalitets raten 14,7, 21,2, 10,4, og 10,2 for henholdsvis Danmark, Finland, Norge og Sverige. Finland hadde signifikant høyere mortalitets rate enn de andre landene, og Norge og Sverige signifikant lavere enn Danmark og Finland. Forholdet mellom kvinner og menn var det samme i alle de fire studerte landene. I studie perioden var det et signifikant fall i mortalitetsraten for hodeskade i alle landene bortsett fra Finland. I studie perioden utgjorde hodeskadedødsfall 30% av den totale mortaliteten på grunn av traume. Denne andelen varierte mellom de fire landene. I Finland utgjorde hodeskader 40% av traumedødsfallene, mens det i de andre landene utgjorde 31%, 27% og 29% i henholdsvis Danmark, Norge og Sverige. Det var også signifikante forskjeller i antall utførte hodeskadeoperasjoner i de ulike landene. I år 2000 ble det i Finland utført 10 operasjoner per 100.000 innbyggere. Tallene for Danmark, Norge og Sverige var henholdsvis 5,1, 4,8 og 5,7.

Konklusjon: Mortalitets raten for hodeskade er dobbelt så høy i Finland sammenliknet med Danmark, Norge og Sverige i perioden 1987-2001. I den samme perioden sank mortalitets raten i alle landene signifikant bortsett fra i Finland. Selv om de nordiske landene i mange sammenhenger virker like viser denne studien at det er store ulikheter i traume epidemiologi.

8

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NEVROPSYKOLOGISK TESTING AV NORSKE FOTBALLSPILLERE – REPRODUSERBARHET OG EFFEKT AV TIDLIGERE HJERNERYSTELSER OG HODESPILL Straume-Næsheim*1, Dvorak2, Junge2, Bahr1 1: Senter for idrettsskadeforskning 2: FIFA-Medical Assessment and Research Centre Bakgrunn: Tverrsnittsstudier har indikert at fotballspillere presterer dårligere på nevrokognitive tester. Nikking av ballen har vært utpekt som årsaken til dette, men ferske oversiktsartikler konkluderer med at svekkelsene mer sannsynlig skyldes hodetraumer under kamp.

Hovedmål: Undersøke påliteligheten av et databasert nevropsykologisk testbatteri (CogSport™) og undersøke om tidligere hjernerystelser og hodespill påvirker testresultatet for fotballspillere i Tippeligaen.

Metode: Alle spillerne i Tippeligaen utførte to påfølgende CogSport™-grunnlinjetester før sesongstart 2004 (90,1 % deltakelse, n=271), samt svarte på et spørreskjema for å kartlegge tidligere hjernerystelser, antall hodestøt mot ball per kamp, antall sesonger som aktiv, spillerposisjon, symptomer på hjernerystelse, nevrologiske sykdommer og andre faktorer som lærevansker, alkoholvaner, medikamenter, etc.

CogSport™ er en databasert nevropsykologisk test som består av følgende undertester: Enkel reaksjonstid (ERT), reaksjonstid ved valg (Valg), reaksjonstid ved samsvar (RVS), oppmerksomhetstest (Opp), Husk siste kort-test (HSK), Finn like-test (FLT) og Læringstest (Lær).

Resultat: Gjentatt testing ga en liten, men signifikant forbedring for alle 7 undertester (ERT: +1,3%, Valg: +0,3%, RVS: +1,1%, Opp: +0,8%, HSK: +2,1%, FLT: +2,0%, Lær: +1,0%). Variasjonskoeffesienten var hhv. 2,8% for ERT, 1,5% for Valg, 1,5% for RVS, 2,9% for Opp, 1,9% for HSK, 1,9% for FLT og 1,3% for Lær. Variasjonen mellom de to testomgangene var omvendt proposjonal med testenes kompleksitet.

Antall hjernerystelser var assosiert med antall hodestøt per kamp, men verken tidligere hjernerystelser, antall hodestøt per kamp, eller estimert antall hodestøt i karrieren var assosiert med resultatet av de nevropsykologiske testene.

Konklusjon: Databasert nevropsykologisk testing avslørte ingen tegn på nevrokognitiv svekkelse hos fotballspillere som følge av tidligere hjernerystelser eller hodespill.

9

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HALSKARSKADE VED YTRE STUMPE TRAUMER Et toårs materiale Rolf Hanoa, Nevrokirurgisk avdeling, Steinar Kiil, Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus

Materialet omfatter mistenkte og verifiserte tilfeller av halskarskade ved stump ytre påvirkning hos pasienter innlagt som multitraume eller nevrotraume ved Ullevål i løpet to år fra august 2002. Her presenteres de 11 verifiserte halskarskadene.

Vaskulær diagnose er stilt med precerebral angiografi, CT- og/eller MR-angiografi, eventuelt supplert med ultralyd. Av 11 pasienter hadde 7 intimalesjon/disseksjon med eller uten trombosering i carotis interna, 1 i carotisavgangen, 2 i vertebralis og 1 i basilaris. Diagnosen ble i to tilfeller stilt før nevrologiske utfall hadde manifestert seg.

Av de 11 hadde 7 hemiparese/-paralyse, 1 hadde paralyse av en arm, 1 et blindt øye, 2 var i akuttfasen utenpåviste nevrologiske utfall. En pasient ble hemikraniektomert for livstruende hjerneødem med godt klinisk resultat. To døde.

Ved akuttmottak av traumepasient tilsier Ullevåls traumemanual halskarangiografi som utredningsmodalitet ved mistanke om halskarskade. Senere i behandlingsforløpet kan CT-angio og MR-angio av precerebrale og cerenbrale kar være hensiktsmessig.

Behandlingen ble for alle stumpe verifiserte halskarskader Fragmin og/eller platehemmer. Tidlig igangsetting bidro trolig til å motvirke videre trombosering og okklusjon av det lederte halskar hos fire av pasientene. Hos en ble revaskularisering sannsynliggjort. Alle pasientene fikk et langvarig intensivmedisinsk forløp.

Operativ behandling av traumatisk disseksjon i halskarvegg er ikke etablert som metode på Ullevål. Metodens mulige fortrinn er foreløpig ikke tilstrekkelig dokumentert. Stenting av halskar med traumatisk disseksjon vil i enkelte tilfelle være teknisk mulig. Gevinsten av stenting versus konservativ behandling er ikke godt nok studert. Metoden er ikke etablert på Ullevål i traumesammeheng.

Det er neppe grunnlag for å screene alle multitraumer og nevrotraumer for halskarskade.

Ved opplysning om direkte traume mot halsen, ved eskalering av nevrologiske utfall og ved uforklarte nevrologiske utfall etter traume bør halskarskade være en differensialdiagnose.

Referanser 1. Miller PR et al. Prospective screening for blunt cerebrovascular injuries. Annals of surgery 2002;236:386-395.

10

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ALVORLIG ATLANTO-AXIAL FEILSTILLING HOS BARN Jarle Sundseth, Bjarne Lied, Jon Berg-Johnsen Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet

Torticollis hos barn sees ikke helt sjelden etter mindre traumer og oropharyngeale infeksjoner som medfører en rotasjonssubluksasjon i atlanto-axialleddet. Forekomsten av tilstanden er ukjent og sen diagnose er ikke uvanlig. I løpet av ett år har tre pasienter, to gutter og en pike(7, 10 og 11 år) vært innlagt i vår avdeling. To pasienter hadde subluksasjon i atlanto-axialleddet hvorav den ene ble operert, den andre behandlet med Halo-vest og den siste pasienten, en syv år gammel gutt hadde en svært sjelden totalluksasjon av fasettleddene C1/ C2 og sykehistorien beskrives.

Dette var en syv år gammel gutt med en øvre luftveisinfeksjon og lymfadenitt. Han utviklet torticollis og ble behandlet med antibiotika, antiflogistika og fysioterapi.

Feilstillingen vedvarte og forverret seg etter at luftveisinfeksjonen var sanert.Det gikk fem måneder fra symptomdebut til diagnosen ble stilt, og til slutt hadde han haken helt ned på venstre skulder.

Røntgen med ekstensjon og fleksjon samt CT viste en totalluksasjon av C1 på C2 med betydelig fleksjons og rotasjonsfeilstilling av C1 i forhold til C2. Venstre bueledd C1/C2 var totalluksert. Pasienten ble behandlet med skallestrekk i ett døgn og deretter åpen reposisjon og fiksasjonsosteosyntese med cerclage C1, C2 og C3. Det viste seg umulig å oppnå full korreksjon av rotasjonsfeilstillingen peroperativt. Pasienten hadde ingen nevrologiske utfall pre eller postoperativt.

Etiologien bak luksasjoner/subluksasjoner i øvre cervicalcolumna etter oropharyngeale infeksjoner er ikke fullt forstått, men det er vist en direkte forbindelse mellom periodontale veneplexa og pharyngeovertebrale vener som kan føre eksudat fra de øvre luftveier til cervicalcolumna. En lokal innflammatorisk reaksjon vil kunne svekke ligamentum transversus axis og eventuelt destruere subchondralt ben og forårsake erosjon av dens axis.

Atlanto-axiale subluksasjoner som har stått i mindre enn 1-2 uker, reponeres vanligvis spontant eller med tøyninger og kragebehandling over en to ukers periode. Dersom pasienten ikke blir rett og kontrollbildet viser utilfredsstillende reposisjon, anbefales traksjon med skallestrekk, analgetika og muskelrelaksantia i noen dager. Fører heller ikke dette til målet har man gjerne forsøkt Halo-vest. Mange har imidlertid forlatt dette og pasientene går gjerne rett til operativ behandling.

Hos pasienter med feilstilling som har vart over 4 uker, forsøkes skallestrekk, og ved manglende korreksjon av akser og rotasjon eller reluksering anbefales åpen reposisjon med cerclage eller skrueosteosyntese.

11

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INTRASPINALE MENINGEOM HANDSAMA VED RIKSHOSPITALET I PERIODEN 1998-2003.

Bård F Lilleeng, Eirik Helseth.

Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet og Nevrokirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus.

Innleiing Meningeom utgjer 25 % av primære intraspinale svulstar. Incidensen er størst i aldersgruppa 45 –55 år og det er overvekt av kvinnelege pasientar. Handsaminga av symptomgjevande intraspinale svulstar er kirurgisk. Formålet med denne undersøkinga var å undersøke operativ morbiditet/mortalitet og endeleg nevrologisk funksjonstatus hos ein kontinuerleg serie pasientar operert for intraspinalt meningeom.

Materiale Samtlege pasientar operert for intraspinalt meningeom på Rikshospitalet i perioden 1998 - 2003 inngjekk i undersøkninga. Materialet er 30 pasientar med gjennomsnittsalder 64 år (spreiing 37 – 82 år). 29 pasientar hadde symptomgivende intraspinalt meningeom, ein vart påvist ved MR-bilder tatt p.g.a cervicalt prolaps.

28 hadde primær svulst, 2 hadde residiv av tildlegare operert meningeom. Data til undersøkinga er henta frå pasienten sin legejournal og røntgenjournal. I tillegg har dei fleste pasientene vore til ny klinisk undersøking og ny MR av columna.

Resultater Populasjonen bestod av 28 kvinner og 2 menn. 74 % av meningeoma låg thorakalt medan cervikale meningeom utgjorde 20 %. 6 % låg lumbosacralt. Over halvparten (52 %) hadde sitt feste mot dura lateralt for medulla, 28 % festa ventralt for medulla og 17 % posteriort. Ein pasient hadde sitt intraspinale meningeom ringforma ekstraduralt. Alle pasientane vart operert med laminektomi og tumor-reseksjon, og ein oppnådde total reseksjon hjå 82 %. Vi fann ein frekvens av operativ morbiditet på 14% hos primæropererte. Det var ingen operativ mortalitet. 59 % opplevde bedring i sine nevrologiske symptom etter kirurgi, 3 % opplevde delvis forverring. Tumoren si plassering i spinalkanalen spelte lita rolle for utfallet. Ved tumor med tilhefting ventralt opplevde 63 % bedring postoperativt, ved lateral og posterior tilhefting opplevde respektivt 53 % og 60 % bedring.

Diskusjon/Konklusjon Symptomgjevande intraspinale meningeom kan opererast med svært lav operativ mortalitet og lav morbiditet. Funksjonsstatus hos dei fleste pasientene er særs tilfredstillande etter tumorreseksjon. 97 % hadde uendra eller bedra nevrologisk status postoperativt i vårt materiale.

12

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSFORAMINAL STEROID INJEKSJONER I BEHANDLING AV CERVIKAL RADIKULOPATI Frode Kolstad MD, Ă&#x2DC;ystein P. Nygaard, amanuensis 1 dr.med.

Nasjonalt senter for spinale lidelser /Nevrokirurgisk avd.

St. Olavs Hospital Trondheim Background The aim of this study was to assess if transforaminal steroid injections applied to cohort of patients waiting for cervical disc surgery, reduce the pain of cervical radiculopathy and hence reduce the need of surgical intervention.

Cervical radiculopthy due to cervical disc herniation or spondylosis is a common indication for cervical disc surgery. Surgery is however not always successful, and is not done without risk of complications.

Transforaminal injection of steroids has gained popularity due to the rationale that inflammation of the spinal nerve roots causes radicular pain, and therefore depot steroids locally applied should relieve symptoms.

Methods During a 12-month period, 21 secondary referral patients with unilateral cervical radiculopathy entered the study. Cervical disc herniation or spondylosis affecting the corresponding nerve root was demonstrated by appropriate investigation (MRI or myelography).

The patients then received 2 transforaminal steroid injections, at 2 weeks interval, while waiting for operative treatment.

The pain intensity (VAS), Odomâ&#x20AC;&#x2122;s criteria and operative requirement were registered at 6 weeks and 4 months.

Findings.

After receiving injection treatment 5 of the 21 patients decided to cancel the operation due to clinical improvement. A statistical significant reduction (0.02) in radicular pain score was simultaneously measured. This corresponds well with the reduction in operative requirement since radicular pain is the main indication for operative treatment.

The responders experienced a long-lasting effect.

Those responding positively however improved neck pain to the same extent as radicular pain, and patients with cervical spondylosis responded as positively as those with disc herniation.

Interpetation.

This prospective cohort study indicates a reduction in operative requirement due to injection treatment. The clinical effect is measurable, and a statistical significant improvement of the radicular pain is registered.

Routine transforaminal injection treatment prior to surgery seems rewarding, but the complication risk must be taken into consideration.

13

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CERVIKAL SKIVEHØYDE MÅLT OBJEKTIVT MED DCRA SAMMENLIGNET MED MRI-DEFINERT DEGENERASJON Frode Kolstad MD, Øystein P. Nygaard, amanuensis 1 dr.med. NSSL/nevkir avd.

Gunnar Myhr MD, Kjell Arne Kvistad, amanuensis 1 dr.med. MR-senteret Gunnar Leivseth, prof. 1 dr.med. NTNU St Olavs Hospital, Trondheim Objectives: 1. Define the relationship between MRI measured cervical disc degeneration and objectively measured disc height.

2. Assess the level of inter- and intra- observer errors using MRI in defining cervical disc degeneration.

Background: Cervical spine degeneration has commonly defined radiologically by loss of disc height, decreased disc and bone marrow signal intensity and disc protrusion/herniation on MRI. The relation between degeneration evaluated by MRI and objectively measured cervical disc height is unclear.

The intra- and inter- observer error using MRI in defining cervical degeneration influences data interpretation.

Methods: The radiographic disc height measurements were done by a new computer method (DCRA) compensating for image distortion and permitting comparison with normal age and gender disc height levels.

The MRI classification of degeneration was based on nucleus signal, prolaps identification and bone marrow signal.

Two neuro-radiologists evaluated the MR-images independently in a blinded fashion.

Results/conclusions: Both early and late cervical disc degeneration, defined by MRI, is associated with a statistical significant mean disc height reduction. The scatter is however considerable.

The inter-observer agreement between two neuro-radiologists in both defining degeneration and disc height by MRI is only moderate.

Studies addressing questions related to cervical disc prosthesis and degeneration should take this into consideration.

14

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RISIKOEN FOR Å “BLI VERRE” ETTER MIKROKIRURGISK OPERASJON FOR LUMBALT SKIVEPROLAPS Tore K Solberg, MD a, Øystein P Nygaard MD, PhD b, Kristin Sjaavik c, Dag Hofoss, PhD d, Tor Ingebrigtsen, MD, PhD a a Nevrokirurgisk Avdeling, UNN-HF, b Nevrokirurgisk Avdeling, St. Olavs Hospital, og c UiT, og d ISM,UiT og Heltef, SiA.

Bakgrunn En vanlig bekymring hos pasienter som vurderes for lumbal prolapskirurgi er risikoen for å “bli verre”. Det er imidlertid vanskelig a gi et evidens-basert estimat av denne risikoen, siden tidligere publikasjoner har vært fokusert på utilfredstillende operasjonsresultat i sin alminnelighet og ikke på faren for å bli verre spesielt.

Materiale og metode I denne prospektive studien av 180 pasienter, rapporterer vi frekvensen av og risikofaktorer for forverring etter først gangs mikrokirurgisk operasjon for lumbalt skiveprolaps. Pasientene ble fulgt opp i 12 måneder. Hovedeffekt-variabelen for funksjonsnivå og livskvalitet var Oswestry Disability Index.

Resultater Fire prosent av pasientene ble verre. Uavhengige risikofaktorer for forverring var lang varighet av sykemelding samt bedre funksjonsnivå og livskvalitet før operasjonen.

Konklusjoner Vi konkluderer med at risikoen for forverring er liten, men større hvis pasienten har vært sykemeldt til tross for relativt små helseproblemer. Denne studien demonstrerer også at endring i hovedeffekt-variabelen må rapporteres, for at alle pasienter med et uønsket operasjonsresultat skal kunne fanges opp.

15

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CERVICOGEN HODEPINE ER VANLIG PREOPERATIVT OG HAR GOD PROGNOSE HOS PASIENTER SOM OPERERES MED FREMRE CERVICAL DECOMPRESJON OG FUSJON (ACDF).

Monica Drottning Rønne, Torfinn Solgaard, Sissel Reinlie, Nevrokirurgisk avd., Ullevål Universitetssykehus, 0407 Oslo.

Bakgrunn Cervicogen hodepine CEH stammer fra nakken. I følge den nye definisjonen av Cervicogen hodepine fra the International Headache Society IHS, må det foreligge en test som viser cervical patologi før man kan stille diagnosen.. Hodepine har ikke blitt oppfattet som et viktig symptom av nevrokirurgen. Vi har sett på forekomst av hodepine før og etter operasjon hos pasienter henvist grunnet cervical radiculopati. Cervical radiculopati er indikasjon for kirurgi som ACDF og hodepine er det ikke.

Metode Vi har registrert hodepine, frekvens, varighet og styrke hos pasienter som er nakkeoperert i 2004. Vi har ved vår avdeling operert pasienter med cervical radiculopati som følge av degenerative skiver ad modum Robinson -Smiths (RS) fra 1980. C5/6 og C6/7 var de nivåer som oftest var affisert. Inntil 2001 fikk pasientene en stiv rundkrage til bruk dag og natt I 3 måneder. RS behandlingen hadde to problemer – lang tid I krage og donor site problemet. I tråd med international trend begynte vi med plate forfra I 2003; dvs en "osteosynthese" av cervical columna. Da kunne vi fjerne kragebruken bortsett fra de første 12 timer. Skiveproteser eller “cages” løser donorsite problemet.

Resultater Over halvparten av pasientene hadde hodepine. Den karakteristiske hemicrania bedret seg etter kirurgi. Kronisk hodepine var borte allerede første postoperative dag hos noen pasienter. Det var både bedring av hodepinens frekvens og styrke postoperativt.

Mange pasienter klaget over muskelsvakhet, stivhet og sekundær smerte etter å ha brukt Camp krage i 3 måneder. Enkelte pasienter som var hodepinefri før operasjonen fikk hodepine etter kragebehandlingen.

Konklusjon CEH er vanlig hos pasienter med cervical radiculopati. Nakkekrage kan presse på suboccipitale strukturer og fore til hodepine, noe som gjør redusert kragebruk viktig Invalidiserende hodepine bør kunne være operasjonsindikasjon ved cervical patologi som ikke er ledsaget av radiculopati i enkelte tilfelle.

16

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

I HVILKEN GRAD HAR SØVNMANGEL (SLEEP DEPRIVATION) NEGATIV EFFEKT I UTFØRELSEN AV KIRURGI ? IMPLIKASJONER I NEVROKIRURGI ?

En litteraturstudie.

Gert Tollesson Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet Oslo

Bakgrunn; Ulykkesstatistikk og neurofysiologisk forsking viser att tretthet og søvnmangel er meget viktige faktorer bakom ulykker og nedsatt prestasjonsevne. Dette har blitt spesielt godt vist i studier innen veitrafikk, kjernekraft – industrien, rom og flyvirksomhet.

Noen relativt gode studier finnes og innen helsesektorn.

Det kommer å presenteres artikler som belyser hvordan dels vurderingsevne men og direkte kirurgisk teknikk svikter hos kirurger som i ulike grad blitt utsatte før forstyrelser i søvn og våkenhet. Å utføre akutte medisinske vurderinger og lange kompliserte kirurgiske prosedyrer under nattetid eller etter manglende nattsøvn medfører en betydelig risiko før alvorlige feiltagelser med ibland katastrofale konsekvenser. Lengre tids søvnforstyrrelser er dessuten en viktig riskfaktor før utviklende av depresjon, hjerte- og karsykdommer, adipositas, diabetes og før tidlig aldring.

17

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NEVROKIRURGISKE TELEKONSULTASJONER I NORD NORGE Anders Stormo1, Snorre Sollid2, Jan Størmer3 and Tor Ingebrigtsen2 1 Det medisinske fakultet, Universitet i Tromsø; 2Nevrokirurgiske avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge HF; 3 Radiologisk avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge HF. Bakgrunn: Bruk av telemedisin gir mange muligheter for bedre pasientbehandling, spesielt i spredt befolkede områder. De fleste publiserte studier har fokusert på den tekniske siden av telemedisin. Få studier har egentlig vurdert betydningen i pasientbehandlingen. Det finnes undersøkelser som antyder at nevrokirurgiske telekonsultasjoner mellom regionale nevrokirurgiske avdelinger og henvisende sykehus bedrer outcome, regulerer pasient overføringer og er kostnads effektivt. Bare noen få studier har systematisk vurdert fordelene ved telekonsultasjoner.

Metode: Vi har utført en prospektiv studie for å kartlegge bruken av nevrokirurgiske telekonsultasjoner og betydningen for pasienthåndtering i Nord Norge. Studien ble utført i en 8 måneders periode fra september 1999. Data ble registrert av vakthavende assistentlege ved nevrokirurgisk avdeling, UNN HF. Informasjon om hver telekonsultasjon ble registrert. Data om pasientens kliniske tilstand, konsekvenser av konsultasjonen samt eventuell gunstig betydning av konsultasjonen for pasienten.

Konsekvenser ble klassifisert som (1) ingen, (2) endret behandling på henvisende sykehus etter råd fra vakthavende nevrokirurg, (3) overflytting til nevrokirurgisk avdeling UNN HF. Gunstig betydning av konsultasjonen for pasienten ble klassifisert som (1) ingen, (2) unngikk unødvendig transport (3) nødvendig transport initiert eller (4) andre gunstige tiltak.

Resultater: Det ble utført 723 overføringer av digitale røntgenbilder til UNN HF fra de andre sykehusene i Helse Nord i studieperioden. Vi registrerte 99 (14%) av disse overføringene på 92 pasienter i vår studie. De fleste andre overføringene var rutinemessige undersøkelser utført på lokalsykehus som ikke hadde egen radiolog. Alle 10 henvisende sykehus i Helse Nord benyttet tjenesten. Diagnosene som ble registrert var; svulster (29), akutte cerebrovaskulære sykdommer (29), hodeskader (18), spinale sykdommer (12) og andre (11). Den mediane respons tiden fra henvendelsen ble mottatt og til svar ble gitt tilbake til henviser var 3 timer (range 1-21 timer) i akutte tilfeller, og 1 dag (range 1-7 dager) ved ordinære henvendelser. Responstiden var signifikant kortere ved hodeskader (median 3 timer) sammenliknet med intrakraniale svulster (median 24 timer). Bildeoverføring ble vurdert som gunstig for pasienten ved 93% av overføringene. Endring i behandlingen ved henvisende sykehus, initiering av overflytting og at man unngikk unødig overflytting ble rapportert i henholdsvis 42%, 13% og 34 av tilfellene.

Konklusjon: Resultatene av denne studien viser at telekonsultasjoner mellom henvisende sykehus og den regionale nevrokirurgiske avdelingen i Nord Norge påvirker pasientbehandlingen, og kan redusere frekvensen av unødig overflytting av pasienter.

18

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

KVALITETSPARAMETRAR I NEVROKIRURGI - NOKRE DØME Slettebø, Haldor - Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet Nasjonale kvalitetsindikatorar er på veg inn i spesialisthelsetenesta.

Nokre stikkprøver frå 2003 og 2004 syner kva det er tale om. Døma er frå Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet (SHD sine indikatorar er understreka): Pasienttilfredshet "Leveringstid" RS (ventetid før op.)

110 dagar Preop. samtale med kirurgen (elektiv kirurgi) 80% ja /16% nei Avlyste operasjonar 15% (men 27% ved RS) Preoperativ liggjetid RS 4 dagar Organisering Preoperativ liggjetid RS Avlyste operasjonar Ufullstendig preoperativ planleggjing Kapasitet ØH Epikrisetid, ferdige innan 1 veke Korridorpasientar Medisinsk kvalitet Skademeldingar NPE-saker Postoperative sårinfeksjonar Shuntinfeksjonar Postoperative hematom, djupe Reop. kronisk SDH CSF-lekkasje Tromboseprofylakse Operasjonar på feil nivå/feil side

4 dagar ca 300 på eitt år (15%) halvparten 20% av dei 300 20% av dei 300 >90% 0

ca 10 pr. år ?

16 reop/2300 op.

6,7% av prosedyrane 5 reop/600 craniotomiar 7,9% 33 ekstrasuturar/1500 prosedyrar ?? ??

Slike relativt generelle indikatorar vil verta etterspurde - anten me likar det eller ikkje.

I tillegg må me rekna med at fleire sjukdomsspesifikke kvalitetsregister vil bli oppretta for utvalde pasientgrupper. Shuntoperasjonar, subarachnoidalblødningar, nakkeprolaps, intrakraniale svulstar og funksjonell nevrokirurgi er aktuelle område.

Dessutan kjem me til å bli utsette for sokalla audits og akkreditering, dvs. synfaring og evaluering gjort av dugande kollegaer frå andre land.

Innan nevrokirurgien trengst det difor engasjement frå fagmiljøet for å koma vidare i arbeidet med kvalitetssikring., m.a. ved at NNKF engasjerer seg endå sterkare for å utvikla tenlege indikatorar.

19

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ØYESKADER HOS MULTITRAUMATISERTE PASIENTER HE Høgevold, NO Skaga*, K Eidal**, P Skjelbred Kjeve-/ansiktskirurgisk avdeling, *Anestesiavdelingen og **Øyeavdelingen, Kirurgisk divisjon, Ullevål Universitetssykehus Ullevål universitetssykehus (UUS) mottar alvorlig skade pasienter fra en populasjon på 2,5 millioner innbyggere. Fra 1. aug. 2000 har man brukt en database til systematisk registrering av samtlige pasienter innlagt UUS med potensiell eller manifest alvorlig skade innen 24 timer etter ulykken, i henhold til definerte inklusjonskriterier1.

Materiale: I perioden 01.08.00 tom 31.07.03 ble 2572 pasienter inkludert i databasen.

Alle pasienter med erkjent øyeskade definert utifra Abbreviated Injury Scale (AIS 90, Update 98) er hentet ut. AIS kodene for hjernenerveskade NFS, skade av n. opticus intrakranielt, skade av hjernenervene III, IV og VI, skade av n. opticus intraorbitalt og øye-skade, ble brukt. Kodingen er utført etter gjennomgang av journalene.

Resultater: 28 pasienter (5 kvinner og 23 menn) av de inkluderte multitraumepasientene hadde registrert øyeskade. ISS var i gjennomsnitt 25.

Gjennomsnittlig alder var 38 år (range 16-82 år). To pasienter døde like etter innkomst.

Alle pasientene unntatt 3 hadde registrert hodeskade. 12 pasienter hadde ingen ansiktsskade utover øyeskaden. Syv pasienter hadde skade av øyerelaterte hjernenerver.

"Overfladisk øyeskade" (øyelokk, konjunctiva, cornea) ble registrert hos 16 pasienter, mens "dypere" bulbusskade ble erkjent hos 8 pasienter. Orbita ble rekonstruert hos 6 pasienter, mens 3 fikk utført cantopexi.

Diskusjon: Inkluderte multitraumatiserte pasienter (ISS>9, < 24 timer etter skaden) med øyeskade utgjør en liten del av det antall pasienter som behandles for øyeskade ved UUS. Øyeskade og skade av øyerelaterte hjernenerver registreres sjelden hos de inkluderte multitraumepasientene. Antall pasienter kan være for lite pga at mindre øyeskader kan bli oversett hos multitraumatiserte pasienter, ikke minst fordi pasientene ofte overflyttes til annet sykehus sedert og evt intubert. Diplopi, øyemuskelparese og visusreduksjon må antas å ha blitt oversett. I hvilket omfang dette skjer er ukjent og kan kun erkjennes ved oppfølgingsstudier med data fra hjemsykehuset.

20

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DISTRAKSJONSBEHANDLING AV PASIENTER MED SYNDROMALE KRANIOSYNOSTOSE SYNDROMER- ET 4 ÅRS MATERIALE Per Skjelbred, Torstein Meling, Bernt- Due Tønnesen, Hans Erik Høgevold, Kjartan Arctander.

Craniofacial teamet, Rikshospitalet Siden år 2000 har 11 pasienter med syndromale kraniosynostoser ( 8 Crouzon, 1 Apert, 1 Pfeiffer, 1 Barmatter ) blitt behandlet med distraksjon av mellomansikt ( Le Fort III ,n =7 ) eller mellomansikt med panne ( Monobloc, n= 4). Et internt distraksjonssystem (Modular Internal Distraction system, Leibinger) ble benyttet på alle.

Alle pasientene hadde tidligere gjennomgått kirurgi på ansikt eller kalvarium .

Indikasjonene for kirugi var retrudert mellomansikt/panne med eksoftalmus, respirasjonsproblemer og malokklusjon.

Operasjonstiden i Le Fort III gruppen var mellom 300 til 535 minutter, snitt 354 minutter. I Monobloc gruppen var lengden mellom 240 til 455 minutter, snitt 370 minutter.

Behovet for blodtransfusjon var i Le Fort III gruppen 450 - 1800 ml og i Monobloc gruppen 280- 2700ml.

Distraksjonslengden var i Le Fort III gruppen 15-30 millimeter og i Monobloc gruppen 20-30 millimeter.

Fem pasienter fikk postoperative infeksjoner ( 4 i orbitaområdet, 1 i panne), en utviklet deviasjon av nesesePtum, en epifora og en trismus. Alle komplikasjonen ble behandlet med godt resultat.

Distraksjonsbehandling av syndromale kraniosynosotoser representerer omfattende kirurgi med lang operasjonstid, transfusjoner og komplikasjoner. Både pasienter og pårørende var imidlertid svært fornøyde med sluttresultatet.

21

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OSTEONEKROSE AV KJEVENE VED BRUK AV BISFOSFONATER N. Hågensli, H.E. Høgevold, P. Skjelbred Avdeling for kjeve- og ansiktskirurgi (maxillofacial kirurgi), Kirurgisk klinikk, Ullevål universitetssykehus sykehus Kan det være sammenheng mellom bruk av enkelte typer bisfosfonater og osteonekrose av kjeven?

Materiale og metode: I løpet av våren 04 fikk vi inn 3 pasienter med uforklarlig osteonekrose av kjeven etter tanntrekking. To pasienter hadde multiple myelomer og en hadde brystkreft med skjelettmetastaser. De hadde alle hyperkalsemi og ble behandlet med bisfosfonatet zoledronsyre (Zometa®) for dette. Vi presenterer kasus og litteratur på området.

Resultater: Litteraturen angir at osteonekrose kan inntre etter/under behandling med bisfosfonater. I en artikkel fra 2003 er det beskrevet 36 tilfeller med osteonekrose av kjevene etter bruk av bisfosfonatene zoledronsyre (Zometa®) eller pamidronat (Aredia®). Produsenten av disse bisfosfonatene har gitt et tilsvar på denne artikkelen med andre mulige forklaringsmodeller. For øvrig foreligger det kun enkeltstående caserapporter på området.

Konklusjon: Det behøves ytterligere studier på området. Man bør kanskje behandle pasientene som får bifosfonater på samme måte som de pasienter som får bestrålt kjevene. Man bør trolig sanerer tannsettet før behandling og dermed redusere risikoen for senere tannekstraksjon med påfølgende blottlagt ben med risiko for utvikling av mer utbredt osteonekrose. Antibiotikaprofylakse ved nødvendig benkirurgi hos pasienter som får bisfosfonater, men som ikke har utviklet osteonekrose, bør overveies.

22

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NERVEUTFALL VED HAKEPLASTIKK N. Hågensli, H.E. Høgevold, P. Skjelbred Avdeling for kjeve- og ansiktskirurgi (maxillofacial kirurgi), Kirurgisk klinikk, Ullevål universitetssykehus Pasienter som får utført genioplastikk kan få sensibilitetstap i underleppe/hake.

Hakeplastikk blir som oftest utført hos pasienter med tilbakeliggende eller asymmetrisk hake, enten alene eller som del av bittkorrigerende kirurgi. Når hakeplastikk er kombinert med sagittal ramusosteotomi, er det usikkert på hvilket nivå nerveskaden inntrer. Vi ønsket å finne ut hvor hyppig og hvor plagsomt et nerveutfall ved isolert hakeplastikk er.

Materiale og metode: I perioden 87-99 ble 20 pasienter operert med isolert hakeplastikk. Det ble sendt ut spørreskjema til disse pasientene og man fikk svar fra 17 pasienter. Pasientene var mellom 17 og 35 år på operasjonstidspunktet.

Oppfølgningstiden var mellom 5 og 16 år. Det var 11 kvinner og 6 menn som svarte på skjemaet.

Resultater: 12 av 17 pasienter (70 prosent) hadde en eller annen form for nerveutfall på tidspunktet for spørreundersøkelsen. På spørsmål om de ville valgt å få utført operasjonen igjen hvis de fikk valget på nytt, svarte 15 pasienter ”ja” og 2 svarte ” vet ikke”. 15 av 17 pasienter (90 prosent) var fornøyd med resultatet etter inngrepet, mens 2 var usikre på om de var fornøyd Konklusjon: En stor andel av pasientene fikk en eller annen form for endret følelse i leppe/hake ved isolert genioplastikk. Skaden av n. mentalis kan skyldes incisjonen eller drag på nerven ved foramen mentale. Til tross for nerveutfallet, ønsket 15 av 17 pasienter (90 prosent) likevel å få utført operasjonen hvis de hadde kunnet velge en gang til. De fleste pasientene (90%) var fornøyd med resultatet etter inngrepet.

Nerveskaden påvirket i liten grad pasientenes fornøydhet.

23

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGISK BEHANDLING AV FRAKTURER I COLLUM MANDIBULAE. MULIGE RESULTATER OG KOMPLIKASJONER. H.Risheim, H.E Høgevold Kjeve/ansiktskirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Collum mandibulae er en av de hyppigste lokalisasjoner for frakturer i mandibulae. Når det foreligger bilaterale frakturer i collum mandibulae vil man i de fleste tilfelle ikke oppnå adekvat okklusjon uten operativ behandling. Anatomiske og biomekaniske forhold gjør den operative behandling vanskelig. For å oppnå en adekvat reposisjon av fragmentene er det i enkelte tilfeller nødvendig å fripreparere og exartikulere caputfragmentet, og deretter anlegge osteosyntesen på operasjonsbordet.

Collumfragmentet replanteres så som et fritt graft i anatomisk stilling i fossa mandibularis.

Vi presenterer tre kasustikker hvorav en viser resultat av MR, OPG og klinisk oppfølging av kjeveledd hos en operert pasient etter 3 år. Hos en pasient ble det utført ramusosteotomi for å muliggjøre anatomisk reposisjon og fiksasjon. En pasient utviklet ankylosesymptomer.

24

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGISK BEHANDLING AV OS ZYGOMATICUSFRAKTUR VED ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS H.H. Røraas, O. Moen, H.E. Høgevold Kjeve- /ansiktskirurgisk avdeling, Kirurgisk divisjon, Ullevål Universitetssykehus Brudd av os zygomaticum er en hyppig bruddtype i mellomansiktet; klinisk varierende fra udisloserte til komminutte brudd, med tidvis komplekse veggdefekter og ofte skade av orbitagulv og evt. orbitalt innhold. Incidensen av operasjonstrengende zygomaticusfrakturer varierer mellom forskjellige klinikker avhengig av seleksjon og lokale operasjonsindikasjoner. Det er grunn til å tro at optimal operativ behandling ofte ikke blir utført. Vi ønsket å studere forekomsten av zygomaticusfrakturer ved Ullevål Universitets Sykehus (UUS), hvor mange prosent som ble operert, og hva slags type behandling pasientene gjennomgikk.

Materiale og metode: Ved UUS fikk ca. 450 pasienter i perioden fra august 2002 til august 2004 diagnosen S02.4, brudd i kinnben og overkjeveben (ICD-10).

Diagnosen var fordelt på de tre avdelingene ØNH-avdeling, øyeavdeling og kjeve-/ansiktskirurgisk avdeling. For å ekskludere de pasientene som hadde pådratt seg maksillefraktur ble diagnosen koblet opp mot de tre operasjonskodene EEC 25, åpen reposisjon og immobilisering av maksillefraktur, EEC 30, reposisjon av zygomaticusfraktur og EEC 35, reposisjon og osteosyntese av zygomaticusfraktur. Indikasjonene for kirurgisk intervensjon var dislokasjon av laterale orbitavegg, orbitagulvdefekt, diplopi, ønske om bedret estetikk og behandling som ledd i multiple ansiktsfrakturer. På de fleste pasienter ble det utført CT-undersøkelse av mellomansiktet, en undersøkelse som tilnærmet har revolusjonert diagnostikken av ikke bare denne bruddtype, men av maksillofaciale traumer generelt.

Resultater: I løpet av nevnte periode ble 184 pasienter med diagnosen S02.4 operert ved UUS, nesten samtlige ved kjeve-/ ansiktskirurgisk avdeling. Hvis pasienter med operasjonskoden EEC 25 ekskluderes, er antallet opererte pasienter 147. Av disse ble det utført osteosyntese på litt i overkant av 70 prosent, mens de resterende nesten 30% fikk utført reponering med bruk av krok.

Konklusjon: Våre tall vedrørende operasjonstrengende pasienter med os zygomaticusfraktur synes å samsvare med flere sentra med spesialkompetanse innenfor faget maksillofacial kirurgi. I ikke-selektert materiale er det vist at ca. 50 prosent av pasientgruppen ikke trenger operasjon. Mange studier har konkludert med at platefiksasjon er beste behandling vedrørende os zygomaticusfrakturer. I vårt materiale kan derfor 30 % synes som et høyt tall vedrørende krokreponering,. Imidlertid er det er grunn til å tro at denne behandlingsformen i det vesentlige er benyttet ved isolerte arcus zygomaticusfrakturer. Ved kjeve-og ansiktskirurgisk avdeling UUS er det liten diskrepanse mellom de forskjellige kirurger vedrørende indikasjoner for kirurgisk intervensjon ved os zygomaticusfrakturer. Det er ønskelig med en systematisk etterkontroll for å registrere komplikasjoner som diplopi, enofthalmus og hypofthalmus.

25

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

THE TARSOCONJUNCTIVAL FLAP A RETROSPECTIVE STUDY WITH FOLLOW-UP Michael Matzen Roskilde County Hospital, University of Copenhagen, Denmark Introduction: In 1937 Hughes advocated the tarsoconjunctival flap, first described by Landolt in 1881, as an excellent choice when larger lid defects had to be reconstructed. However, complications as entropion and trichiasis have been described. The aim of the present study was to evaluate the clinical course according to early complications, late complaints and late findings. Further objective was to elucidate the patients discomfort with temporary eyelid closure and satisfaction with postoperative cosmetics.

Methods: Seven consecutive patients, first stage operated in the period from June 23, 1999 to January 31, 2002, underwent a retrospective survey and a clinical follow-up.

Results: Male/female ratio was 2/5. Median age 61 years (range 56-73). Median observation period was 28 weeks (range 2-93). Seven lower eyelids were resected 1/2-2/3 of the width of the lid, microscopically all the margins were free of pathological tissue. In 2 cases a combined surgery was performed on both lower and upper eyelids. Major indication was basal cell carcinoma. Few, insignificant, early complications were seen after first and none after second stage procedures. On long-term 2 corrective surgery procedures (depilation and Z-plasty) were registered. Late complaints as grittiness and running eye were dominating. Major late findings were epiphora, limbal step and conjunctival congestion. Trichiasis was only found in 1 case. No lagophthalmus, entropion or recurrence of treated lesions was seen. Six of seven patients answered “Yes” to the question: “If necessary - would You again go through the period of closed eyelid?”

Compared to the non-operated site, generally the patients characterised the cosmetics of the eye region as acceptable-good.

Conclusions: Reconstruction of the resected lower eyelid with the tarsoconjunctival flap is a safe and reliable procedure, which allows repair of large, full thickness defects with a low morbidity. In this limited investigation recurrence of primary pathology is not found.

The period with closed eyelid seems not to be a problem in the majority of the patients and they characterise final cosmetics as acceptable-good. On the right indications we recommend the procedure emphasising the importance of horizontal border of at least 4mm superior to the lid margin when raising the flap. Further a careful technique is mandatory when dividing the flap during the second stage procedure.

26

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REKONSTRUKTIVE INNGREP VED ØYEPLAGER FORÅRSAKET AV FACIALISPARESE T. Halvorsen Bjark, plastisk kirurgisk avdeling, Rikshospitalet og K. Eidal, øyeavdeling, Ullevål sykehus

Facialisparese kan oppstå spontant (Bells parese), etter kirurgiske inngrep, skader eller kongenitt (isolert eller som del av et mer komplext misdannelsessyndrom, for eksempel Møbiussyndom).

De forskjellige nervegrenene kan rammes ulikt av lammelsen, og selv ved inkomplett parese kan funksjonelle plager fra øynene gjøre operative korreksjoner nødvendig.

Vår avdeling har sammen med øyelege, som er spesialist i oculoplastisk kirurgi, utarbeidet et repertoar av aktuelle inngrep, som presenteres i dette foredraget: • Canthopeksi, lateralt og medialt, ev. kombinert med subperiostalt facelift • Lateral canthoplastikk, med tarsalplategraftig • Lateral tarsorafi • Tripièr´s plastikk • Implantasjon av gullvekt • Temporalistransfer til øvre og nedre øyelokk

27

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VIDEOANALYSE SOM HJELPEMIDDEL FOR POSTOPERATIV OPPFØLGING AV PASIENTER MED FACIALISPARESE RIKSHOSPITALET DELTAR I EN MULTISENTERSTUDIE T. Halvorsen Bjark, plastisk kirurgisk avdeling, Rikshospitalet

I de siste 20 årene har operasjon i 2 seanser med cross-facial nervetransplantasjon, etterfulgt av fri mikrovaskulær muskeltransplantasjon, vært ansett som gullstandard for reanimasnon av ansiktet ved irreversibel facialisparese.

Konvensjonell evaluering av funksjonen av de mimiske muskler er vanskelig og til dels utilstrekkelig.

Ved universitetssykehuset i Wien har prof. Dr. M. Frey og prof. dr. P. Giovanoli utviklet en 3-dimensjonal videoanalyse for kartlegging av facialisparese og dokumentasjon av postoperativ funskjonsforbedring.

Plastisk kirurgisk avdeling ved Rikshospitalet er invitert til å delta i en internasjonal prospektiv multisenterstudie.

Vi har fått installert et speilsystem med kalibreringsrutenett som danner grunnlaget for 3-dimensjonale videoopptak, som vil bli analysert ved senteret av studien i Wien.

Ved siden av å danne grunnlag for videre klinisk forskning med tanke på bedre behandlingsmuligheter, er systemet også et objektivt kontrollorgan for egne resultater og tillater konstruktive innspill fra kolleger med stor erfaring med denne typen operasjoner.

28

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ADULTE MESENKYMALE STAMCELLER FRA FETTVEV Hans-Petter Gullestad, Lise Aagaard Willadsen, Bente Marie Berntsen og Gunnar Kvalheim.

DNR, Oslo En stamcelle er en udifferensiert celle og gir opphav til to ulike datterceller. Den ene dattercellen forblir identisk med morcellen, mens den andre begynner å differensiere. På denne måten har en stamcelle mulighet til å fornye seg selv uten å miste sitt potensiale. I beinmargen finnes det både hematopetiske og mesenkymale stamceller. Mesenkymale stamceller finnes også i andre typer vev. De er multipotente og kan differensiere langs ulike mesoderme cellelinjer.

Det er blitt etablert en metode for å isolere og dyrke adulte mesenkymale stamceller fra fettvev. Dette arbeidet er utført i samarbeid med kirurgisk avdeling. Utgangpunktet for isoleringen er overskuddmateriale fra fettsuging. De mesenkymale stamcellene blir isolert ved hjelp collagenasebehandling og differensialsentrifugering. De modne adipocyttene ligger i supernatanten, mens pelleten består av den stromal vaskulære fraksjonen der vi blant annet finner de mesenkymale stamcellene. Disse cellene kalles ADAS celler som betyr Adipose Derived Adult Stem cells. Cellene dyrkes i lukkede systemer. Videre er det blitt karakterisert overflatemarkører på de isolerte og dyrkede stamcellene. Dette for å oppnå et best mulig bilde av cellenes identitet.

Karakteriseringen ble utført ved hjelp av flow cytometry.

Videre er ulike differensieringsveier studert. Det er blitt vist at mesenkymale stamceller fra fettvev kan differensiere til adipocytter og osteoblaster. I tillegg er ekspansjon av cellene til endotel in vitro blitt undersøkt. Å studere ulike differensieringsveier er interessant med tanke på reparasjon og regenerering av akutt og kronisk ødelagte vev.

Mesenkymale stamceller fra både beinmarg og fettvev har det samme morforlogiske uttrykket. Det er derfor av interesse med videre studier av fenotypisk og genotypisk sammenlikning av disse cellene. Fettvev er en mer tilgjengelig og fornybar kilde for mesenkymale stamceller enn beinmarg. I forbindelse med terapeutisk anvendelse er derfor denne sammenlikningen svært viktig. Det vil bli isolert mRNA fra de to cellepopulasjonene og ved hjelp av micro array vil genuttrykket bli studert. Flow cytometry vil bli benyttet for å studere det fenotypiske uttrykket på cellepopulasjonene.

Utover de forsøkene som er utført in vitro er det nødvendig å studere hvordan ADAS cellene oppfører seg in vivo. I den nærmeste framtid vil disse cellene bli studert ved hjelp av dyremodeller.

29

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRYSTREKONSTRUKSJON MED DIEAP – LAPP VED SYKEHUSET TELEMARK – 4 ÅRS ERFARING A.Begic*,V.Busic*,H.Mesic**,R.dasGupta*,E.Fazlagic*,A.T.Aas*,B.J.Tvedt*, S.Saidian*, L.Reitsma* * Plastikkirurgisk avdeling, Sykehuset Telemark HF, ** Plastikkirurgisk avdeling,Ullevål Sykehus

DIEP-lapp er den ultimate forbedring av TRAM-lapp. Lappen har sin opprinnelse i paraumbilikal perforator lapp beskrevet av Koshima i 1989. Robert Allen og medarbeidere har i begynnelsen av 1990-årene utvidet bruk av DIEP-lapp i brystrekonstruksjon.

Lappens karstilk frigjøres helt fri av muskulatur og dens innervasjon med formål å bevare bukveggenes funksjonalitet.

Bystrekonstruksjon med fri lapp foretas ved plastikkirugiske avdelinger med høy mikrokirurgisk kompetanse. Inngrepene er langvarige og utføres av team bestående av 3-4 operatører. Til forskjell fra den stilkede lapp deles karstilken og kobles til en arterie og vene i resipientområdet. Karenes diameter er 1.5-2 mm og anastomoseringen utføres under mikroskop. Operasjonen er både tids- og resurskrevende og læringskurven er lang.

Ved vår plastikkirurgiske avdeling har man i løpet av en 4-års periode(Juni 2000 Juni 2004) dato utført transplantasjon av 91 DIEP-lapper hos 87 pasienter. Det ble utført 1 primær rekonstruksjon. 2 pasienter ble operert med bilateral rekonstruksjon. 2 pasienter fikk unilateral rekonstruksjon med dobbel DIEP-lapp. Resultater etter 4-års erfaring kommer til å bli presentert.

30

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MAMMAREKONSTRUKSJON MED DIEP-LAPP VED HAUKELAND SYKEHUS. Marit Nordskar, Bjørn Tore Haga, Plastikkirurgisk avdeling Haukeland Universitetssykehus Bergen

Februar 2001 ble den første pasienten operert med DIEP-lapp ved vår avdeling. Etter hvert er metoden blitt en del av avdelingens standard behandlingstilbud for mammacanceropererte som ønsker rekonstruksjon. Vi oppsummerer resultatene etter mer enn 50 gjennomførte prosedyrer så langt. Av kapasitetshensyn blir fortsatt strålebehandede pasienter prioritert men andre pasientkategorier blir også tatt i betraktning for denne type autolog rekonstruksjon.

31

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REKONSTRUKSJON AV BILATERAL ABLATIO MAMMAE PASIENT MED DOBBEL DIEP-LAPP I EN SEANSE. Håvard Seland, Christian Busch, Agust Birgisson, Bjørn Tore Haga Haukeland universitetssykehus, plastikkirurgisk avdeling Vi ønsker å presentere en 49 år gammel kvinne som i 1983 fikk fjernet venstre bryst grunnet cancer mamma. Hun fikk postoperativ strålebehandling og senere gjennomført høyre sidig profylaktisk subkutan mastektomi på grunn av familiær predisposisjon.

Begge bryst ble rekonstruert med proteser, men recidiverende kapseldannelse medførte at dissse ble fjernet i 2001. Pasienten hadde ønske om autolog rekonstruksjon, og man vurderte DIEP lapp kombinert med latissimus dorsi eller bilateral DIEP, hvorav sistnevnte ble valgt. Valg av operasjonsmetode samt forløp vil bli presentert.

Konkulusjon: Pasienter som har gjennomført bilateral ablatio mamma og hvor proteser ikke fører til ønsket resultat, kan rekonstruksjon med dobbel DIEP lapp være et godt alternativ.

32

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REDNINGSPROSEDYRE VED MIKROKIRURGI. KONVERTERING FRA DIEP TIL SIEA, VED BRUK AV DIEP-STILKEN SOM INTERPOSISJONSGRAFT. Nils Lykke, Haris Mesic Plastikkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus

Bakgrunn: Ved rekonstruksjon av bryst med eget vev, er DIEP-metoden nå veletablert. Teknikken innebærer fridisseksjon av perforatorer gjennom rectusmuskulaturen. Således kan man se for seg at det er lett å skade disse grasile strukturer peroperativt. Hva gjør man dersom anastomosene er OK, men karstilken ikke fungerer distalt, ved overgangen til lappen?

Materiale og metode: Vi presenterer her en kasuistikk som belyser denne problemstillingen. Pasienten er en 50 år gammel kvinne. I –03 ble hun operert for et prolaps i cervicalcolumna. I August 2002 operert med ablatio høyre mamma med axilletoilette. Sporadisk røyker. Den 160604 ble planlagt rekonstruksjon med eget vev påbegynt.

Elevasjon av lappen fra venstre side avdekket en adekvat perforator medialt, 4 cm nedenfor navlen. Stilken hadde et langt intramuskulært forløp, ca 6-7 cm. Sedvanlig pause før deling av kar i lysken bekreftet at denne perfunderte lappen tilstrekkelig.

Mellom IMA-kar og lappens blodårer ble det anlagt en vene- og en arterieanastomose som begge bar preg av god flow. Lappen var imidlertid blek. Inspeksjon avdekket gode pulsasjoner i arteriens forløp helt inn mot 1-2 cm proksimalt for lappen. Herfra manglet puls. Diverse tiltak ble iverksatt: Vasodilatasjon med Xylocain, oppvarming av lappen samt gjennomskylling av arterien fra en sidegren med Heparin-saltvann. Lappen var stadig uten blodforsyning klinsk.

Vi sto nå med ryggen mot veggen. Lappen ble snudd 180 grader og det ble planlagt nye anastomoser med kar fra det overfladiske system (SIEA/SIEV), som man hadde bevart under elevasjon av lappen. Disse var korte, DIEP-stilken ble derfor brukt som et interposisjonsgraft. Arteriell diameter var godt under 1mm. Med lupebriller ble det tildannet en arterie- og to veneanastomoser, de siste med stor diskrepans. Heretter var lappen perfundert, uten tegn på venøs svikt. Det oppsto full tilheling, uten tegn til fettvevsnekroser, og med et tilfredstillende kosmetisk resultat.

Diskusjon Det er uklart hva som forårsaket aktuelle problem. En mulig forklaring er peroperativ skade av helt distale deler av DIEP-stilken. Vi er ikke kjent med at det i Norge hittil er utført vellykket brystrekonstruksjon med eget vev basert på det nedre overfladiske epigastriske kar (SIEA/SIEV). Denne metoden er nå etablert ved enkelte større sentre som førstevalg etter peroperativ bedømning av karenes størrelse. Man unngår da den tidkrevende intramuskulære disseksjonen og reduserer donorsted-morbiditet. Aktuelle hendelse har ført til at vi fra nå av ikke bare bevarer overfladiske vener, men også arterier, når vi eleverer DIEP-lappene ved brystrekonstruksjoner.

33

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRYST REKONSTRUKSJON MED DIEP LAPP HOS PASIENTER MED VERTIKALT LAPARATOMI ARR Vanja Busic, Anadi Begic, Rana Das Gupta, Elvedin Fazlagic, Said Saidian, Alf Tore Aas Plastikkirurgisk avdeling, Sykehuset Telemark HF

Introduksjon DIEP (deep inferior epigastric perforator) lapp ble introdusert av Koshima og Soeda i 1989. Det finnes mange forskjellige metoder for brystrekonstruksjon. Bruk av perforator lapper har gitt veldig gode estetiske resultater samtidig som det gir minst mulig morbiditet på donorstedet.

Materiale og metode I løpet av 4 års periode, 2000-2004 ble 91 pasienter operert i vår avdeling med DIEP lapp metode. 4 av pasientene hadde vertikale laparatomiarr. To av pasientene ble operert med bruk av halvparten av DIEP lappen og to pasienter ble operert med bilateral DIEP for unilateral bryst rekonstruksjon.

Resultater Av 91 pasienter hadde 4 vertikale laparatomiarr. I de to første pasientene brukte vi bare sone I og sone III av lappen-halvparten av lappen . Sone II og IV kunne vi ikke bruke pga. vertikalt laparatomiarr i medial linjen.

Dette gir en lapp med god sirkulasjon men med et lite volum. Dermed har vi ikke oppnådd adekvat størrelse og symmetri.

Deretter opererte vi to pasienter med dobbel DIEP for unilateral rekonstruksjon med adekvat postoperativt resultat.

Konklusjon Dobbel DIEP lapp for unilateral bryst rekonstruksjon kan gi adekvat størrelse, symmetri og godt estetisk resultat hos pasienter med vertikalt laparatomiarr i midtlinjen.

34

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HAR INTERMITTERNDE ISOMETRISKE KONTRAKSJONER AV RECTUS ABDOMINIS MUSKELEN EFFEKT PÅ HUDENS BLODGJENNOMSTRØMING ?

Louis de Weerd, Odd Petter Elvenes, James B Mercer*.

Plastikkirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø Avdeling for Medisinsk fysiologi, Universitet i Tromsø* Brystrekonstruksjon med DIEP lapp er i dag en populær metode.

Blodgjennomstrøming i DIEP lappen er mindre robust sammenlignet den med frieTRAM lapper. Dette limiterer volumet som kan høstes uten å få perfusjonsproblemer.

Prekondisjonering av en DIEP lapp kunne resultere i at et større volum kan bli brukt til brystrekonstruksjon. Vi har sett på effekten av isometriske kontraksjoner av muskulus rectus abdominis på blodgjennomstrøming i overliggende hud.

I 10 friske kvinner ble hudens temperatur og blodgjennomstrøming målt med respektiv infrarød termografi og laser Doppler imaging før, under og etter intermitterende isometriske kontraksjoner av rectus abdominis. Muskelen ble stimulert med transcutan elektrisk nerve (TENS) stimulasjon i burst mode Ingen signifikante forandringer i temperatur eller blodgjennomstrømming ble oppdaget i den overliggende hud.

Vi konkluderer med at isometriske kontraksjoner av musculus rectus abdominis har ingen effekt på hudens temperatur og blodgjennomstrøming og dermed tror vi at det er usannsynlig at DIEP lappen kan bli prekondisjonert med denne metoden.

35

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSPOSISJON AV FRI LIPOKUTAN SIEA-LAPP MED FEMORALIS INTERPONAT TIL HALSKARENE I EN ROTTEMODELL. K. A. Tønseth, T. T. Tindholdt, M. Haga, B. M. Hokland Plastisk kirurgisk avdeling, Rikshospitalet.

Innledning Mikrokirurgisk teknikk har bidratt til at det er mulig å utføre rekonstruktiv kirurgi på komplekse tilstander med ofte store vevsdefekter. Den største gruppen er pasienter som har fått gjennomført mastektomi og ønsker rekonstruksjon med autologt vev. De siste tiårene har det vært en utvikling av forskjellige typer abdominale lapper for å optimalisere rekonstruksjonen og minimalisere donormorbiditeten. Forskning på dyremodeller hvor mikrokirurgisk teknikk kan utøves og frie lapper studeres er et viktig ledd for å bedre den kliniske virksomheten. Frie abdominallapper på rotte har imidlertid gitt problemer med autokannibalisme samt problematisk postoperativ overvåkning.

Formålet med denne studien var å utvikle en modell på rotte hvor man med bruk av mikrovaskulær teknikk på en enkel måte kan utføre postoperative målinger på frie kutane abdominale transposisjonslapper som samtidig er skjermet for autokannibalisme.

Material, metode og resultater I denne eksperimentelle studien benyttet vi oss av Wistar rotter med vekt på 300 – 400 gram. Anestesi ble utført med 0,35 ml Hypnorm/Dormicum bruksløsning subkutant per 100 gram kroppsvekt med vedlikeholdsdosering på 0,1 – 0,2 ml. Rotten ble fiksert i alle ekstremiteter og lagt under mikroskopet i ryggleie. Først startet dissekering av arteria carotis og vena jugularis eksterna på den ene siden av halsen. Deretter fulgte utdissekering av den lipokutane abdominal lappen. Den tilhørende karstrengen som inkluderte den superficielle inferior epigastrica arterien (SIEA) ble frilagt. For å få vasculære mikroanastomoser på opp mot 1,0 mm var det nødvendig å inkludere en liten del av femoraliskarene. Femoraliskarene ble frigjort i begge retninger slik at disse kunne reanastomsert med minimal tensjon. Bukdefekten ble lukket. Karstrengen til abdominallappen ble reanastomosert på de frilagte halskarene og lappen ble transposisjonert til dorsalsiden av nakken. Gjennomsnittelig operasjonstid 3,2 timer.

Rotten ble gitt postoperativ smertestillende med Buprenorfin 0,5 mg per 100 gram. Den ble avlivet etter anestesi med Pentobarbital 0,1 ml per 100 gram intracardialt.

Konklusjon Dette er en avansert rottemodell som gir gode muligheter til trening av mikrokirurgisk teknikk. Med bruk av femoralis-interponat oppnår man kardimensjoner lik de minste karene som benyttes i klinisk virksomhet. Fordelen med transposisjonslappen er at den kan observeres når dyret er mobilisert etter inngrepet og er skjermet for autokannibalisme. Dette gjør at modellen er egnet til kontrollerte studier med bruk av noninvasive målinger hvor man ikke trenger å gi ny anestesi som kan gi uønsket stressreaksjon og vasoaktiv respons.

36

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MALIGNANT MELANOTIC NEUROCRISTIC TUMOR TRANSFORMATION FROM MULTIPLE NEUROCRISTIC HAMARTOMAS OF THE HEAD K. A. Tønseth1, F. Steinbach1, F. Åbyholm1, K. Grzyb2, A. Zembowicz3 1 Plastisk kirurgisk avdeling og 2patologisk avdeling, Rikshospitalet. 3Dermatopathology unit, Department of pathology, Harvard medical school, USA. Introduction A cutaneous neurocristic hamartoma (CNH) is a pigmented lesion of neural crest origin that involve the skin and superficial soft tissue. It contains complex proliferation of the nevomelanocytes, schwann cells, and pigmented dendritic and spindled cells.

Malignancies can occur in these lesions, but there is very limited literature about the issue. We describe a case that developed malignant melanotic neurocristic tumor arising in multiple neurocristic hamartomas of the head.

Case rapport In the course of 18 month a 64 years old women developed a superficial subcutaneous lesion on the left temporal area that was approximately two cm when it was operated.

Although the lesion was light dark coloured it was clinically interpreted as an atheroma and became removed by incision and extirpation. Initial histological evaluation concluded with subcutaneous nodular malignant melanoma of 15 mm without free margin. About one month later the patient was reoperated with enlarged excision following the WHO-protocol. Histological evaluation demonstrated rests of malignant melanotic cells in the deep resection edge. A third operation was performed where the temporalis fascia was included. New histological evaluation proved rests of the malignant melanotic tumor in the deep dermal resection edge. During the fourth operation peroperatively brown pigmented nodular lesions of about 2 – 3 mm at the level of galea was found, clinically interpreted as malignant malanosis. Wide resection was performed to remove all the visible lesions. Due to complex histological findings extensive immunohistochemistry was carried out (S100, Pan-mel, Vimentin). Reevaluation concluded that the primary tumor was a malignant melanotic neurocristic tumor, but that the rest of the pigmented lesions consisted of subcutaneous neurocristic hamartomas. Clinical evaluation before the second operation a subcutaneous lesion of the parotic gland on the right side was found. Fine needle aspiration cytology (FNAC) was performed two times with nonconclusive histology. Consequently the lesion was extirpated where the histologic evaluation indicated highly probably metastatic malignant melanotic neurocristic tumor.

Conclusion Malignant melanotic transformation of neurocristic hamartomas is extremely rare. Due to the complex histological appearance the classification is very difficult and has to be performed in specialised departments. Therapy is individual evaluation but the WHOprotocol for malignant melanoma is normative.

37

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EKSTRAKAPSULÆR RUPTUR AV SILIKONBRYSTPROTESE VED MAMMOGRAFI – EN CASE REPORT Utvoll J, Tindholdt T, Harbo S Plastikkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus I dag antas det at ca. 50 000 norske kvinner har brystproteser. Disse kvinner har gjennomgått brystforstørring eller brystrekonstruksjon etter brystkreft eller medfødt brystanomali. Til tross for at protesenes sikkerhet fortsatt blir bedre er rekken av komplikasjoner fortsatt lang. En hyppig komplikasjon er proteseruptur. En dansk undersøkelse konkluderer med at minimum 15 % av alle silikonproteser kan forventes å sprekke mellom tre og ti år etter implantasjon.

De fleste proteserupturer oppstår spontant uten forutgående traume. Rupturer er også beskrevet i forbindelse med stumpe og penetrerende traumer.

Det har vært diskutert om kvinner med brystproteser som gjennomgår mammografi har en økt risiko for proteseruptur. Det er velkjent at det kan være vanskelig å foreta en mammografisk vurdering av et bryst med innlagt protese. Det har vist seg at det er nødvendig å ta flere bilder enn vanlig for å oppnå en optimal fremstilling av brystet. En engelsk studie har vist at mammografi av pasienter med brystprotese gjennomsnittelig tar tre ganger lengre tid i forhold til en standard undersøkelse. Dette medfører en større manipulasjon av brystet enn vanlig.

Vi vil her presentere et tilfelle der en pasient utviklet symptomer på silikonlekkasje i forlengelse av mammografiscreening av et bryst med innlagt silikonprotese. Påfølgende ultralydsundersøkelse viste ekstrakapsulær ruptur.

38

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

METHYLPREDNISOLON REDUSERER POSTOPERATIV SMERTE, KVALME, OPPKAST OG TRETTHET (FATIGUE) ETTER BRYSTFORSTØRRENDE KIRURGI Luis Romundstad, Harald Breivik, Knut Skolleborg∗, Helge Roald∗, Audun Stubhaug Anestesiavdelingen, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo; og ∗Colosseumklinikken, Oslo Bakgrunn: Cyclooksygenase-2 (COX-2) spesifikke hemmere lindrer akutte postoperative smerter ved reduksjon av prostaglandinsyntesen og motvirker derfor inflammasjon, smerte og hyperalgesi. Glucocorticoider (methylprednisolon) reduserer trolig også inflammatoriske smerter via COX-2 hemming. Brystforstørrende kirurgi med silikonimplantat gir moderate til sterke postoperative smerter. Inngrepet egner seg derfor svært godt for studier av medikamenters virkning på posttraumatiske /inflammatoriske smerter.

Hypotese: Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 125 mg i.v., gitt før kirurgi, lindrer postoperative smerter og bivirkninger.

Hensikten: Å undersøke om methylprednisolon 125 mg i.v. (n = 68), sammenlignet med parecoxib (Dynastat®) 40 mg i.v. (n = 68) og placebo (saltvann) (n = 68), gitt før kirurgi, har analgetisk effekt og reduserer bivirkninger etter brystforstørrende kirurgi.

Metode/design: Sammenligning av de to aktive medikamentene og placebo i en prospektiv, randomisert parallellgruppe, ”single”- senter studie med til sammen 204 inkluderte. One-way ANOVA, Fishers exact test, og Mann-Whitney U test ble brukt i de statistiske analysene.

Resultater: De første seks timer etter operasjonen hadde både methylprednisolon- og parecoxibgruppen signifikant mindre smerter på en 0-10 nummerskala, både i ro og ved bevegelse (sum smerteintensitet i ro 1-6t, methylprednisolon vs. placebo, P<0,03; parecoxib vs. placebo, P<0,001; sum smerteintensitet v. bevegelse 1-6t, methylprednisolon vs. placebo, P<0,004; parecoxib vs. placebo, P<0,001).

Gjennomsnittlig smerte de første 24 timer var signifikant lavere enn placebo for begge de aktive medikamentene (methylprednisolon vs. placebo, P< 0,001; parecoxib vs. placebo, P<0,01). Tid til første dose tilleggsanalgetika (paracetamol 500 mg/kodein 30 mg) var signifikant lenger for de aktive gruppene sammenlignet med placebo (methylprednisolon vs. placebo, P<0,02; parecoxib vs. placebo, P<0,005). Forbruk av tilleggsanalgetika var også lavere enn placebo i de aktive gruppene (methylprednisolon vs. placebo, P<0,04; parecoxib vs. placebo, P<0,001). Det var ingen signifikant forskjell i smerteintensitet ved noe tidspunkt eller tidsrom mellom de aktive medikamentene. I motsetning til parecoxib gav methylprednisolon signifikant mindre kvalme, oppkast (P<0,001) og tretthet (fatigue) (P<0,03) sammenlignet med placebo.

Konklusjon: Methylprednisolon 125 mg administrert i.v. like før kirurgi hadde analgetisk effekt og reduserte forbruket av tilleggsanalgetika de første 24 timer, tilsvarende parecoxib 40 mg i.v.. I tillegg var methylprednisolon effektivt profylaktisk mot postoperativ kvalme og oppkast, og reduserte postoperativ tretthet (fatigue).

39

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

160 AUGMENTASJONSPLASTIKKER Jan Frøyen, Oslo Foredraget belyser resultatene etter egenkontroll av pasienter som er opererte av forfatteren de siste to årene. Det redegjøres for indikasjonsstilling, operasjonsprosedyre,praktisk pasientbehandling rundt kirurgien, oppfølgningsrutiner, komplikasjoner og pasientenes grad av tilfredshet.

Det er operert inn silikonproteser. 102 pasienter (63,8%) har fått protesene lagt subglandulært, 58 pasienter (36,3%) har fått protesene lagt submuskulært. 18 pasienter(11,3%) ble av en eller annen grunn reopert, de vanligste årsakene er postoperativt hematom (3,1%), senere skifting til større protese (2,5%), og utvikling av kapselkontraktur (6%). 19 pasienter ( 11,9%) var misfornøyde med operasjonen, det gjelder de som ville ha større protese (2,5%) , de som fikk kontraktur (6%) samt 2 med arret for langt nede og 2 med søkk nedad medialt og 1 med smerter og 1 med plagsomt redusert sensibilitet og ømme bryst.

Konklusjon av undersøkelsen er at på relativt kort sikt er de fleste pasienter ( 88,1%) fornøyd med inngrepet. Inngrepet er ikke uten komplikasjoner. Utvikling av kapselkontraktur er et mindre problem enn før, men er fortsatt ikke uvanlig. Valg av proteseleie forhold til brystmuskel tillegges betydning i valg av metode.

40

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

146 BUKPLASTIKKER Jan Frøyen, Oslo Foredraget gjengir resultatene av egenkontroll av pasienter som ble opererte av forfatteren i tidsrommet september 2002 til juni 2004. Det redegjøres for indikasjonsstilling, operasjonsmetode, praktisk pasientbehandling rundt kirurgien, oppfølgning, resultater og komplikasjoner og pasientens grad av tilfredshet med inngrepet.

41

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

275 MAMMAREDUKSJONER Jan Frøyen, Oslo Foredraget belyser resultatet etter egenkontroll av pasienter opererte av forfatteren de siste 2 år. Det redegjøres for indikasjonsstilling, operasjonsprosedyre, praktisk pasientbehandling, oppfølgningsrutiner, resultater, komplikasjoner og pasientenes grad av tilfredshet.

De fleste (92,4%) pasientene sier seg godt fornøyde med resultatet etter en brystreduksjon. 16 pasienter (7,6%) var misfornøyde med resultatet og 19 pasienter (6,9%) måtte av en eller annen grunn reopereres. De fleste av disse var 16 pasienter (5,8%) som fikk fjernet ”dogears” eller assymetrier. 5 pasienter (1,8%) fikk postoperativt hematom og 2 pasienter (0,7%) fikk total nekrose av mammillen og måtte få laget ny. Samtlige pasienter opplyser om en betydelig bedring av sine nakke/skuldermyalgier , lettere hverdag samt å få tøy som passer. Konklusjon av undersøkelsen er at brystreduksjon fremstår som et godt og vellykket behandlingstilbud for de kvinner som trenger det. Komplikasjoner forekommer, men sekvelene kan rettes opp.

42

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EN HISTORISK TILBAKEBLIKK PÅ VIRKSOMHETEN VED PLASTIKKIRURGISK SEKSJON, SENTRALSYKEHUSET I FREDRIKSTAD 1975- 2003 Bo Cederqvist 1,3 , Bjørn Brøndmo 2, Oscar Eikeland 2, Christian Wessel- Holst 3 og Johannes Smehaug Karolinska Universitetssjukhuset 1 , Sykehuset Østfold Fredrikstad 2 , Ringvollklinikken 3

Plastikkirurgisk virksomhet har funnets ved Sentralsykehuset i Fredrikstad siden 1975.

Sentralsykehuset er et av de største i Norge og inntil 2003 har plastikkirurgisk seksjon vært en av 5 seksjoner innen kirurgisk avdelning. Det har behandlets pasienter fra fortrinnsvis Østfold og deler av Akershus. Man har drevet tradisjonell plastikkirurgi og brannskadebehandling men også fokusert på mer spesialisert behandling som for eksempel hypospadioperasjoner og brystrekonstruksjoner med stilket TRAM- lapp.

Seksjonen ble lagt ned 2003 og foredraget gir en oversikt over den tidligere virksomheten og en presentasjon av de første vellykkede TRAM- rekonstruksjonene i Norge.

43

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NOMA (CANCRUM ORIS): EPIDEMIOLOGY, CLINICAL FEATURES, MANAGEMENT AND PREVENTION â&#x20AC;&#x201C; PLASTIC SURGICAL EXPERIENCES FROM BURKINA FASO Michael Matzen1, Frank Ă&#x2026;byholm2 1) Department of Plastic Surgery, Copenhagen University Hospital, Herlev, Denmark 2) Department of Plastic Surgery, Rikshospitalet, National Hospital, Oslo, Norway Introduction: The first description of Noma as a clinical entity originated from Carolus Battus, a surgeon in The Netherlands in 1595. This terribly mutilating condition, characterised by extensive gangrene of the cheek and adjacent tissues in poorly nourished infants and children, is little known to American and European physicians. Often, the scarring left

by Noma is so server that the victims have difficulty in chewing, talking, swallowing and even opening their mouths. Acute Noma has a high mortality rate. A child who has survived Noma has slim chances of taking part in society, but will often be forced to live at the mercy of others.

Methods: a) Review of epidemiology, clinical features, management and prevention. b) Personal experiences from A Better Life Day-Care Centre in Ouagadougou, Burkina Faso.

Results: a) Epidemiology. Sub-Saharan yearly incidence: 2-10 cases per 1000 people. 80% of the patients are less than 10 years old. Mortality rate: As high as 90%. Associated to chronic malnutrition, poor oral hygiene and immunosuppression due to concurrent diseases.

Clinical features. Acute necrotising gingivitis, spontaneous necrosis spreads into adjacent structures including cheek, nose, palate, maxilla and mandible.

Management. Early detection, rehydration, enteral nutrition, antibiotics, wound debridement and facial reconstruction.

Prevention. Measures to improve nutrition, oral hygiene, and sanitation. b) Case stories are presented.

Conclusions: In Burkina Faso Noma is a serious illness of small children with a high acute mortality rate. The survivors of Noma will suffer of facial disfigurement, functional impairment, and social discrimination. Surgical treatment solving these problems is extensive and difficult. Therefore, high priority should be given to preventive measures and early detection.

44

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BILATERAL PNEUMOTHORAX, PNEUMOMEDIASTINUM OG SUBKUTANT EMFYSEM ETTER KORREKSJON AV TRAKEOKUTAN FISTEL K. A. Tønseth1, K. Stubberud1, T. Halvorsen Bjark1, G. Bentsen2, S. Hetland2, T. Hoel3, T. Bjærke1 1 Plastikkirurgisk avdeling, 2anestesiavdelingen og 3thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet, 0027 Oslo Innledning Enkelte pasienter utvikler plagsomme arrforandringer etter fjerning av trakeostomikanyle. Hos noen oppstår i tillegg problemer med vedvarende trakeokutan fistel. Arr- og fistelkorreksjon er oftest et lite operativt inngrep som vanligvis utføres ukomplisert. Vi beskriver imidlertid en pasient med et særdeles uvanlig postoperativt forløp.

Kasuistikk Pasienten er en 6 år gammel pike som ble operert på grunn av arrdannelse og en liten trakeokutan fistel 8 måneder etter fjerning av trakeostomikanylen. Umiddelbart postoperativt, sannsynligvis i forbindelse med hosting og høyt intratrakealt trykk, utviklet hun spontant subkutant emfysem, pneumomediastinum og høyresidig pneumothorax. Ved røntgenkontroll etter at det var innlagt thoraxdren på høyre side ble det også påvist venstresidig pneumothorax. Hun var i behov av intensiv behandling med innleggelse av thoraxdren bilateralt og antibiotika profylakse. I løpet av de påfølgende dagene bedret tilstanden seg gradvis og hun ble utskrevet sjette postoperative dag.

Konklusjon Høye intratrakeale trykk kan ved tilstedeværelse av defekt i trakealveggen gi spredning av luft subkutant og langs trakeal/bronkealtreet ned til pleurahulen. Operasjon av trakeostomiarr hvor man i tillegg konfronteres med fistel eller får åpning i trakea krever postoperativ observasjon for å kunne håndtere mulige alvorlige komplikasjoner.

45

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AURICULÆR REKONSTRUKSJON VED MIKROTI F.F. Steinbach, T.K. Bjærke, F. Åbyholm Plastiskkirurgisk avdeling, Rikshospitalet i Oslo Bakgrunn: Mikroti forekommer ved 1 av 6000 fødsler i Norge. Tidligere rekonstruksjonsmetoder med lokale lapper, brusk fra det kontralaterale øret, alloplastisk material som polyethylen eller silikon og autolog kostabrusk førte ofte til variable resultater. Da Plastikkirurgisk avdeling Rikshospitalet lærte teknikken til Dr. F. Fermin i Paris, optimerte vi resultatene. Vi presenterer vår erfaring ved 11 pasienter.

Materiale og metode: Vi opererte 6 mannlige og 5 kvinnelige pasienter mellom 11 og 41 år (gjennomsnitt 19,9 år) med 8 høyresidige og 2 venstresidige mikroti. Samme teknikk ble benyttet for en høyresidig ørerekonstruksjon etter traume. Operasjonen utføres i to seanser med ca. seks måneders mellomrom.

I. seanse: Preoperativ markering av ørets posisjon i forhold til den kontralaterale siden.

Utdisseksjon av kostabrusk 9, 10 og 11. Fjerning av det rudimentære øreanlegg og preparasjon av en subkutan lomme utføres via en Z-incisjon ovenfor øreflippen. Øreskjelettet som består av tampplate, helix, antihelix og dragus-antidraguskomplex modelleres. Samtidig forbereder man ett distansestykke til elevasjon av øret i II. seanse, som plasseres subkutant på thorax. Øreskjelettet settes i hudlommen, sparsom trimming av overflødig hud og plassering av to silikon drenager med aktiv sug.

II. seanse: Distansestykket utprepareres. Dersom det er mulig å elevere øret i mindre grad for å oppnå symmetri, mobiliserer vi en retroaurikulær random-fascieflap for å dekke dorsalsiden av øret. Der dekning av brusken ikke er tilstrekkelig, er mobilisering av en stilket temporalis-fascieflap nødvendig. Til dekning av den råe fascieflaten bruker vi en 0,4 mm tykk delhudtransplantat fra bakhodet for best mulig fargematch.

Resultater: En 28 år gammel mannlig pasient hadde utpreget ossifikasjoner i kostabrusk, slik at modelleringen av bruskskjelettet ble problematisk. Donorsted sequeler med smerter og dyspnoe er vanlig. Ingen pasient hadde pneumothorax.

Postoperative smerter på det rekonstruerte øret var ubetydelig. Siden assosierte ansiktsdeformiteter ikke er uvanlig, kan plasseringen av øret bli vanskelig og gjør et tidlig samarbeid med kranio-fascial kirurger nødvendig. Det postoperative ødemet kan viske ut konturene initialt, men gir seg alltid i løpet av noen uker.

Hovedkomplikasjonen er hudnekroser i den dorsokaudale hudlappspiss etter Z-incisjon.

Lesjoner opptil 2 mm granulerer spontant, større lesjoner må dekkes med lokale lapper.

Selv mindre infeksjoner fører til resorpsjon av brusk. Vi opplevde våre pasienters subjektive glede over resultatet meget positiv.

Konklusjon: Aurikulær rekonstruksjon ved mikroti med autolog kostabrusk er detaljrik og har flat læringskurve. Vi anbefaler sentralisert behandling. Planlegging av operasjonstidspunkt er viktig. Assosierte deformiteter krever tidlig samarbeid med kranio-fascial kirurgene. Med hudnekroser som hyppigste komplikasjon, står nøye preparasjon av hudlommen med bevaring av hele karnettet sentralt.

46

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REKONSTRUKSJON AV TOMMEL – EN OVERSIKT OVER ULIKE METODER Haris Mesic, Nils Lykke, Tyge Tind Tindholdt Plastikkirurgisk Avdeling, Ullevål Universitetssykehus Rekonstruksjon av tommel etter amputasjon har alltid vært en stor utfordring innen håndkirurgien. Funksjonsmessig utgjør tommelen om lag 40% av håndens funksjon.

Tap av tommelen vurderes derfor høyt på invaliditetsskalaen.

Ved rekonstruksjon er det spesielt viktig å oppnå tilstrekkelig sensibilitet og bevegelighet i de ulike plan, særlig for opposisjon. Videre ønsker man adekvat lengde og stabilitet. Endelig tilstrebes et best mulig kosmetisk resultat.

Det finnes forskjellige operasjonsmetoder: pollicisasjon (bruk av annen finger), osteoplastikk, mikrokirurgisk tå-til-tommel-overføring og andre. Valg av metode avhenger av skadens art, pasientens alder, yrke, generelle helsetilstand samt tigjengelig kompetanse/ ressurser.

Vi presenterer her våre mest instruktive kasuistikker, samt diskuterer fordeler og ulemper med de forskjellige metoder.

47

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SURALISLAPP (REVERSERT A. SURALIS ØYLAPP ): ALTERNATIV TIL MIKROKIRURGI PÅ ANKEL OG FOT. Nils Lykke, Haris Mesic, Hilde Bøe Plastikkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Defekter på underekstremiteten med blottlagt sene-, benvev og/eller osteosyntesemateriale er en tilbakevendende utfordring. Særlig problematiske er de distale defektene på grunn av stram hud og sparsomt med muskulatur. Tradisjonelt har bruk av lokale og regionale lapper distalt på underesktremiteten gitt vekslende resultater. Siden Masquelet beskrev teknikken ved bruk av suralislappen for første gang i 1992, har denne metoden fått oppsiktsvekkende popularitet. Teknikken gjennomgås.

Materiale og metode: Vi har retrospektivt gått gjennom 5 pasienter (3 kvinner, 2 menn), operert ved UUS med aktuelle metode i 18-måneders perioden februar 2003-august 2004.

Resultater: Gjennomsnittsalder var 49 år (16-76). To av pasientene hadde betydelig komorbiditet (lungecancer, venøs svikt, mfl). En pasient utviste lavgradig compliance og var også den eneste storrøyker i gruppen. Defektene var lokalisert til Achillessene (3), Calcaneus (1) og Laterale Malleol (1, med blottlagt plate/skruer). Gjennomsnittlig størrelse på defektene var 44 cm² (30-65). Gjennomsnittlig operasjonstid var 105 minutter.

Donorsted ble dekket med delhud hos tre av pasientene. Liggedøgn: 15 (9-22). En pasient utviklet en kantnekrose som ble revidert bedside. En pasient fikk en subcutan fistel i donorområdet som ble vellykket operert. To pasienter hadde mindre (10-20%) defekter på donorsted som tilhelet konservativt. Det oppsto full tilheling av lappen og donorsted hos alle pasientene.

Konklusjon: Dekning av bløtdelsdefekter distalt på underekstremiteten ved hjelp av en distalt basert suralislapp kan være et brukbart alternativ til mikrokirurgi. Internasjonalt er metoden i utstrakt bruk. Rapporter beskriver teknikken vellykket brukt hos diabetikere, og til og med ved osteomyelitt-sekveler. Det er vist at tilstedeværelse av venøs og arteriell svikt, samt diabetes, øker komplikasjonsfrekvensen. Det skal bemerkes at metoden ved vår avdeling hos en pasient er vellykket anvendt til dekning av blottlagt osteosyntesemateriale.

48

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REVERSERT SURALISLAPP I BEHANDLING AV KRONISKE HÆLSÅR MED BLOTTLAGT AKILLESSENE OG BEN. Kristin Smistad Myrmel, Louis de Weerd, Erling Bjordal, James B. Mercer*, Plastikkirurgisk avdeling, Universitetssykehuset Nord Norge, Tromsø Avdeling for medisinsk fysiologi, Universitet i Tromsø* Kirurgisk behandling av åpne sår lokalisert til distale del av legg og proksimale fot, er en utfordring. Særlig når disse er komplisert med blottlagt sene, og /eller ben.

Som behandlingsmuligheter finnes hudtransplantasjon, lokale og regionale fasciocutane lapper, samt frie lapper.

I 1992 beskrev Masquelet og kolleger konseptet med den distalt basert nevrocutane lapp, som forsynes fra vaskulært nettverk rundt den superficielle nerve. En velkjent lapp basert på konseptet er den reverserte suralis lapp. Denne høstes bak på leggen.

Etter høsting og ligering av a. suralis, reverseres flowen. Lappen perfunderes fra distalt, gjennom perforatorer av arteria peroneus.

Siden den første publikasjon har det kommet flere artikler som har rapportert om klinisk bruk av denne lappen.

På grunn av sin konstante anatomi er den forutsigbar og sikker. Videre har den utstrakt kapasitet til dekning, i det den kan roteres 180 grader, og plasseres relativt fritt i det aktuelle området . Den gir god fylning over akillessene og ben, og fungerer derfor bedre enn hudtransplantasjoner over områder som er utsatt for mekaniske belastninger fra bl.a. skotøy.

Høsting av lappen er operasjonsteknisk enkelt. Det er heller ikke behov for mikrokirurgisk teknikk, og ingen av leggens hovedarterier involveres.

Dette er faktorer som gjør den meget anvendelig.

Ulemper er nedsatt sensibilitet lateralt på foten, samt at donorstedet ofte dekkes med hudtransplantasjoner som kosmetisk kan fremstå suboptimalt.

Imidlertid er dette problemer som pasientene greitt tolererer i forhold til sårproblematikken som ofte er kronisk ,og forbundet med betydelige plager.

Vi har brukt denne lappen med godt resultat i behandlingen av to pasienter med kroniske sår over akillessene. Det demonstreres anatomi, kirurgisk teknikk og postoperative resultater for disse to pasienter.

49

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VEVS EKSPANSJON, ET FORGLEMT INSTRUMENT, SKAL MAN FORBY BRUK PÅ EKSTREMITETENE? Amin Kalaaji, Jørgen Utvoll, Margareth Bruheim, Plastikkirurgisk avd., Ullevål universitetssykehus, Bakgrunn Till tross for at vevsekspansjon er en godt etablert teknikk for dekning av defekter, har bruken i Norge ikke vært populær særlig på underekstremitetene på grunn av økt komplikasjonsrisiko eller/og utilfredsstillende resultat.

Fordi de funksjonelle og kosmetiske konsekvenser av f.eks defekter, sår og alopeci er stor, og gir nedsatt livskvalitet, har vi de siste to årene valgt å satse på denne pasientgruppen.

Vel vitende om de høye komplikasjonsfrekvenser, har man gjennomført grundige vurderinger med kun en kirurg som har utført/veiledet behandlingsoppleggene.

Preoperativ nøye planlegging med valget av incisjon, størrelse og form på ekspanderne har blitt lagt stor vekt på. I tillegg har den postoperative oppfølgning og ikke minst god informasjon til pasientene om forsiktighetsregler blitt vektlagt.

Materiale og metode Vi har i løpet av 2 år behandlet 13 pasienter med 21 ekspander. 31 % barn, 69 % voksne. Fordeling etter kroppsdel var nedre ekstremitet 48 %, Hodebunn 38 %, ansikt 5 %, panne 5 %, abdomen 5 %. Fordeling av indikasjon var traume (23 %), tumor (31 %),brannskader (17 %), nekrotiserende fascitt og abscess (31 %).

Mentor ekspandere ble brukt, både croissant og rektangulær, størrelsene var mellom 90700 (gjennomsnitt 313) ml. Som kvalitetskontroll har man benyttet et registreringsskjema for hver ekspander. Ekspansjonstid var 4-22 uker (gjennomsnitt 7 uker).

Suksess var 100 % i den grad at vi kom til mål med å fjerne de uønskede flater og oppnå kosmetisk tilfredstillende resultat. Mindre komplikasjoner som infeksjon (14 %), serom (9 %), og sårruptur (5 %) førte ikke til avbrutt behandling.

Diskusjon Med god pasientseleksjon, planlegging, utføring av operasjonen, postoperativ oppfølgning og ikke minst pasientens samarbeid kan vevsekspansjon vare et meget godt instrument for dekning av defekter, enten som eneste metode eller i kombinasjon med andre behandlings metoder.

Det er nødvendig med attitydeskifte hos oss plastikkirurger og andre kollegaer/fag personell for å gi vevsexpansjon sitt fortjente plass i vårt armamentarium innen plastikkirurgien. Nedsatt livskvalitet hos pasientene er vårt ansvar å bedre på og skal ikke avfeies med unnskyldninger som ”det går ikke” eller ”stor komplikasjon risiko”.

Framtiden byr også på spennende utvikling av nåværende teknikker i vevsekspansjon.

50

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING AV TRYKKSÅR HOS SPASTISKE PASIENTER. EN STOR UTFORDRING FOR HELSEVESENET. Alf Tore Aas, Rana Das-Gupta, Vanja Busic, Anadi Begic.

Plastikkirurgisk avdeling, Sykehuset Telemark HF Pasienter med trykksår er ikke uvanlige og dukker ofte opp på en plastikkirurgisk avdeling. Vi setter her søkelyset på en undergruppe som er spesielt utfordrende å behandle, pasienter med trykksår og spastisitet.

Denne pasientgruppen er vanskelig å håndtere i den postoperative fasen av flere årsaker, f. eks. a) muskelspasmene påvirker operasjonsområdet, b) skuldersmerter forhindrer ofte at man kan legge pasientene i sideleie og oppnå den nødvendige avlastningen på operasjonsområdet, c) recidiv av trykksår pga store utfordringer ved lengre tids pleie, d) ernæring, vektreduksjon, og e) mangel på forståelse hos aktører utenfor spesialavdelingens vegger at gruppen er spesielt ressurskrevende.

Vår avdeling har etter hvert fått noe kjennskap til pasientgruppen og føler at vi nå kan dele med oss av våre erfaringer.

Behandlingstilbudet til denne gruppen egner seg godt for samarbeid over spesialitetsgrensene og et multidisiplinært team kan f. eks. være sammensatt av neurolog, fysikalske medisiner, plastikkirurg, ortoped og fysioterapeuter. Et velfungerende team som er vant til å arbeide med denne pasientgruppen kan gi et skreddersydd tilbud som fokuserer på f eks a) spastisitet.

Neurolog og fysikalsk medisiner kan hjelpe til med å redusere spastisiteten med medikamenter, fysioterapeuten kan ofte gjennom bruk av spesielle hjelpemidler og trening over tid minske spastisiteten hos den enkelte pasient. b) skuldersmerter.

Analgetika, fysikalsk behandling, ulike typer av håndskinner, tilpasning av rullestol og andre hjelpemidler kan gi effekt, c) recidiv av trykksår. God pleie, minimal belastning på operasjonsområdet, bruk av Clinitronseng lengre tid en normalt, fysikalsk behandling og optimalt næringsinntak. d) mangel på forståelse. Vår erfaring er at et multidisiplinært team som fungerer godt kan løse problem raskt etter hvert som de oppstår og kan lettere skaffe de nødvendige ressurser.

Spastiske pasienter med trykksår har spesielle behov sammenlignet med andre pasientgrupper, f. eks hos slagpasienter og paraplegikere, og bør derfor få tildelt ekstra ressurser slik at man kan oppnå gode behandlingsresultater og forhindre recidiv.

51

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER MED NEGATIV LOKAL TRYKKBEHANDLING AV VANSKELIGE KRONISKE SÅR B J Tvedt, R Das-Gupta, A Begic, V Busic, A T Aas, S Saidian, L Reitsma, E Fazlagic Plastikkirurgisk avd. Sykehuset Telemark HF. Negativ lokal trykkbehandling (eng: Topical Negative Pressure therapy TNP) av kroniske sår er et relativt nytt behandlingsalternativ i sårbehandlingen som antas å positivt påvirke sårtilhelingsmiljøet ved fysiske krefter. TNP-terapi innebærer at negativt trykk etableres i et forseglet sår med svampmateriale mellom forseglingen og sårflaten. Både suge-effekten og de mekaniske kreftene i grensesnittet mellom svampen og sårflaten tror man fører til forandringer som er gunstige for sårtilhelingen. Mange studier pågår, og man tror foreløpig at de viktigste faktorene til raskere sårtilheling er økt dermal perfusjon, stimulering av granulasjonsvev, ødem reduksjon, reduksjon i bakterieantall, sentripetal vevsskrumpning og drenering av tilhelingshemmende inflammasjonssubstanser.

Vi bruker to V.A.C apparater (Vacuum Assisted Closusre KCI®) der den ene kan bæres av pasienten. Vi har to typer svamper – en for dypere og eller eksudative sår og en for overfladiske og eller smertefulle sår. TNP behandling vurderer vi på sår der konvensjonell sårbehandling ikke gir tilfredsstillende progresjon. Vacuumtrykket vi bruker er som regel 125 mmHg og det titreres ned ved smerte og noe opp ved trykksår og ved svak effekt. Apparatet jobber kontinuerlig gjennom døgnet. Vi skifter svamp fast 3 ganger i uken og lar apparatet stå i minst 2 uker. Behandlingen stoppes ved intolerabel smerte og uteblitt tilhelingsrespons etter 1-2 uker. Kontraindikasjoner er ren puss og blødning. Forsiktighet ved bloddyskrasier, fistler og åpne kroppshuler og mistanke om osteomyelitt.

Vi har inntrykk av at TNP generellt har god effekt på de fleste typer sår. Spesielt ser vi en raskere vitalisering av sårbunnen med mindre ødem og granulasjonsvevsdannelse som gjør såret mottakelig for delhudstransplantat. Etter at granulasjonsvevsdannelsen er etablert går tilhelingen noe tregere og da avsluttes som regel TNP behandlingen og man går videre med konvensjonell sårpleie eller transplantasjon. Vi ser god effekt på graft overlevelse ved bruk av TNP på delhudstransplantat. Vi synes å ha god effekt ved underminerte trykksår. Forbehandling av trykksår/liggesår før kirurgi med TNP synes vi gir et renere operasjonsfelt med et sannsynlig bedre utgangspunkt for tilheling postoperativt enn uten denne forbehandlingen. Vi har god erfaring med trykksårbehandling av pasienter som ikke er egnet for kirurgisk behandling.

TNP behandlingens effekter på sårtilhelingen virker motiverende på pleiepersonalet og prosedyren er relativt lett å lære. Sårskiftet tar ca 30-45 minutter.

Det er økte kostnader ved TNP behandlingen. Den krever ca. 2 timer redusert tid til sårpleie per uke i forhold til konvensjonell behandling, men svampmateriale, nippler og oppsamlingsbeholdere er dyrt. I tillegg må de fleste pasientene behandles som inneliggende pasienter. Dette er viktige faktorer som innvirker på vår vurdering av TNP behandlingen.

52

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

UTVIDET REGISTRERING AV PROSTATAKREFT I NORGE. Wahlqvist R., Kvåle R., Kyrdalen A.E., Halvorsen O.J, Norstein J., Fosså S. for Nasjonalt Program for Prostatacancer.

Bakgrunn: Utvidet registrering av prostatakreft er en del av Nasjonalt Program for Prostatacancer (NPPC) sin plan for å få bedre kunnskap om prostatakreft i Norge. Fra 01.01.2004 har det blitt innført et tilleggsmeldeskjema (TM) for prostatakreft som skal utfylles og sendes til Kreftregisteret sammen med ordinær klinisk kreftmelding.

Material/Metode: TM gir informasjon om årsak til at pasienten ble utredet for mistenkt prostatacancer (PSA, palpasjonsfunn, urinveissymptomer, metastasemistanke, tilfeldig funn ved TUR-P), dato for henvisning til spesialisthelsetjenesten, Gleason score, morfologisk basis for diagnosen (biopsi, TUR-P, metastase), PSA på diagnosetidspunkt, bruk av ultralyd ved biopsering, bildediagnostikk i utredningen, utført lymfadenektomi, pasientens funksjonstilstand, planlagt behandling og om pasienten er inkludert i en studie. Vi har gått gjennom data på alle pasienter med diagnosedato fra 01.01.2004 til 31.05.2004 for å avdekke problemer med utfylling av skjemaet. Resultatene baserer seg på 599 registrerte TM. Resultater: Fra 01.01.2004 til 31.05.2004 er det på bakgrunn av patologimeldinger registrert 1529 tilfeller av prostatakreft. Det er hittil kommet inn totalt 620 ordinære kliniske kreftmeldeskjema og 599 tilleggsmeldeskjema (TM). På 47 pasienter har en bare fått inn TM og ikke ordinært kreftmeldeskjema. På 68 av pasientene har en fått inn ordinært kreftmeldeskjema, men ikke TM. 28% av skjemaene mangler informasjon om dato for henvisning til spesialisthelstjenesten. 23 % mangler informasjon om bildediagnostikk utenom skjelettscintigrafi. 3% av skjemaene mangler informasjon om PSA på diagnosetidspunktet. 0,5 % har ikke oppgitt noen årsak til utredning. For de andre oppgitte parametrene mangler en informasjon i 5-10% av tilfellene. 27% av de diagnostiserte pasientene hadde PSA som eneste årsak til utredning, hvorav de aller fleste hadde funksjonstatus 0. 57% hadde enten patologisk palpasjonsfunn (27%), urinveissymptomer (36%) eller metastasemistanke (7%) som årsak til utredning. 11% av diagnosene ble stilt som tilfeldig funn etter TUR-P. I 67 % av tilfellene ble det nyttet ultralydveiledet biopsitaking. For 68% av pasientene er behandling iverksatt eller planlagt.

Konklusjon: 1.

Det bør informeres bedre om at både ordinær klinisk kreftmelding og tilleggsmeldeskjema skal sendes inn for hver nydiagnostisert prostatacancer.

2. Det er foreløpig dårlig kvalitet på data vedrørende dato for henvisning til spesialisthelsetjenesten og opplysninger om andre bildeundersøkelser enn skjelettscintigrafi.

3. For vel en fjerdedel av pasientene er PSA alene oppgitt som eneste årsak til utredning.

53

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PROSTATA KREFT PREDIKTORER, EVALUERT VED ROC PARTIAL AREA INDEX. EN PROSPEKTIV STUDIE. Peder Gjengstø, Elisabeth Paus, Ole Johan Halvorsen, Johan Eide, Lars Andreas Akslen, Tore Wentzel-Larsen, Per Åge Høisæter.

Bakgrunn: Introdusere ROC partial area index (p-AUC) som metode for å evaluere diskriminerende evne til prostatakreft prediktorer. Introdusere perifersone volum og perifersone PSA density som potensielle prediktorer. Sammenligne disse med andre kjente prediktorer til prostatakreft.

Materiale/ Metode: 220 pasienter med mistenkt tidlig prostata kreft ble undersøkt med total PSA, fritt PSA, total prostata volum, overgangsone volum og transrectal ultralyd veiledet sekstant biopsi av prostata. Fritt/total PSA ratio, PSA density, overgangsone PSA density, perifersone PSA density og perifersone volum ble beregnet. Vanligvis brukes total areal under ROC kurven (t-AUC) for å eavluere diskriminerende evne hos potensielle prediktorer. I denne studien ble prediktorene evaluert ved ROC partial area index, som kun inkluderer AUC i de svært sensitive deler av ROC curven.

Eksplorativ analyse hvor en brukte logistisk regresjons analyse ble utført for å undersøke evnen til kombinasjoner av prediktorer til å predikere prostatakreft.

Resultater: I total gruppen på 220 pasienter, ble 75 diagnostisert med cancer. I en subgruppen på 160 pasienter med t-PSA < 10 µg/l , diagnostserte en cancer hos 44 pasienter. Overgangsone PSA density og PSA density hadde signifikant diskriminerende evne i totalgruppen, mens ingen av parameterne hadde diskriminerende evne i subgruppen av pasienter.

Konklusjon: Når en krever høy sensitivitet, synes ROC partial area index å være nyttig for å vurdere diskriminerende evne hos potensielle prediktorer. I denne studien hadde ingen av de evaluerte parameterne prediktiv verdi hos pasienter med PSA<10 µg/l. Både overgangsone PSA density og PSA density viste diskriminerende evne i total gruppen av pasienter.

54

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUK AV ALTERNATIV BEHANDLING VED TIDLIG PROSTATAKREFT Peder Gjengstø, Jannicke Frugård, Per Åge Høisæter Bakgrunn: Undersøke hvor stor andel av pasienter med tidlig prostatakreft, som i tillegg til skolemedisin brukte “alternativ behandling” og hva slags behandling de brukte.

Materiale/ Metode: 297 pasienter som i tidsperioden 1997-2000 fikk påvist tidlig prostatakreft, fikk i 2002 tilsendt et anonymt spørreskjema. De ble der spurt om de etter at de fikk påvist prostatakreft hadde brukt alternativ behandling. Hvis de svarte ja på det spørsmålet, ble de bedt om å krysse av på om de hadde brukt naturmedisinske produkter, homeopati, akupunktur, håndspålegging, forbønn og eller annen alternativ behandling.

Resultater: Av 297 pasienter som fikk tilsendt spørreskjema svarte 267 (90%), etter første utsendelse. 251 (94%) brukte ikke alternativ behandling. Blant de 16 pasienter som angav at de brukte alternativ behandling fordelte det seg som følger: -Naturmedisin 5 -Homeopati 2 -Forbønn 6 -Healing 2 Konklusjon: Svært få pasienter med tidlig prostatakreft tar i bruk alternativ behandling.

Bruk av alternativ behandling hos pasienter med langtkommen prostatakreft er ikke undersøkt. En kan kanskje forvente at langt flere av disse pasientene søker hjelp i alternativ behandling

55

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

USE OF ADDITIONAL PROSTATE CANCER TREATMENT AFTER INITIAL RADICAL PROSTATECTOMY, RADIATION THERAPY, ANDROGEN DEPRIVATION THERAPY AND WATCHFUL WAITING *Berge V, **Thompson T, **Blackman D, *Oslo Urological University Clinic ** Centers for Disease Control and Prevention, Epidemiology and Health Services Research Branch Introduction: Patients being diagnosed with T1-T3 NxM0 prostate cancer are mainly treated with radical prostatectomy (RP), radiation therapy (RT), androgen deprivation therapy (ADT) or watchful waiting (WW). The purpose of this study was to determine if there is a difference in the need for additional treatment between RP, RT, ADT and WW when given as initial treatment for T1-T3 NxM0 prostate cancer.

Methods: Data for this study were derived from a linked dataset that combined information from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) and Medicare hospital and physician claims through 1998. Records were included in this study if patients history met the following criteria; a) age 66 or older, b) having been diagnosed with prostate cancer T1-T3NxM0 between July 1991 and December 1992, c) having completed RP or having started treatment with RT, ADT or WW within 4 months after diagnosis d) having no evidence of other types of cancer, e) the patients survived the 4-month initial treatment period.

Patients were considered to have had additional cancer treatment if they had ADT, RT or RP after initial treatment. Additional treatment given within 6 months and beyond 6 months from start of initial treatment were separated. To identify patients receiving additional cancer treatment, we searched the claims for the presence of ADT, RP or RT. Follow-up treatment percentages are presented as Kaplan-Meier estimates.

Results: The study population consisted of 13801 patients: 3943 (28.6%), 4513 (32.7%), 1515 (11.0 %) and 3830 (27.8 %) men had RP, RT, ADT and WW as initial treatment, respectively. The amount of well differentiated tumors was 10.2%, 18.9%, 11.4% and 38.8% for men treated with RP, RT, ADT or WW, respectively. Concerning the amount of moderately and poorly differentiated tumors in the treatment groups, the percentages were 67.6%, 57.3%, 47.9%, 41.1% and 20.5%, 18.4%, 32.7%, 11.6%, respectively.

Table 1: Type of additional cancer treatment by initial treatment choice and timing of additional treatment: Additional treatment Initial treatment No of patients (%) < 6 months from RP RT ADT WW P-value initial treatment 3943 4513 1515 3830 RP NA 2 (<0.1) 5 (0.3) 40 (1.1) <.001 RT 281 (7.1) NA 19 (1.3) 127 (3.4) <.001 ADT 137 (3.5) 175 (3.9) NA 244 (6.5) <.001 > 6 -66 months from initial treatment RP NA 5 (0.1) 4 (0.3) 24 (0.8) <.001 RT 283 (8.1) NA 113 (10.4) 169 (6.1) <.001 ADT 448 (12.4) 965 (25.1) NA 628 (23.1) <.001 Conclusion: A substantial proportion of prostate cancer patients who were treated initially with RP, RT, ADT or WW received additional cancer treatment as follow up to initial treatment. Men treated with RP needed 50% less ADT compared to men treated initially with RT or WW.

56

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PREDICTORS OF INITIAL TREATMENT FOR T1-3NxM0 PROSTATE CANCER *Berge V, **Thompson T, **Blackman D, *Oslo Urological University Clinic, Norway ** Centers for Disease Control and Prevention, Epidemiology and Health Services Research Branch, Atlanta, USA Introduction: Controversy and uncertainty surround use of radical prostatectomy (RP), radiation therapy (RT), androgen deprivation therapy (ADT) and watchful waiting (WW) in treating elderly men with non-metastatic prostate cancer. This study examines choice of initial treatment by clinical characteristics, age and race.

Material and Methods: Data for this study were derived from a linked dataset that combined information from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) and Medicare hospital and physician claims. Records were included in this study if patients history met the following criteria; a) age 66 or older, b) having been diagnosed with prostate cancer T1-T3NxM0 between July 1991 and December 1992, c) having completed RP or having started treatment with RT, ADT or WW within 4 months after diagnosis d) having no evidence of other types of cancer e) the patients survived the 4-month initial treatment period. Two logistic regression models were developed to examine association among patients age, race, grade and comorbidity and receipt of therapies for prostate cancer. In the first model, patients receiving aggressive therapy (either RP or RT) were compared with those receiving non-aggressive treatment (ADT or WW). In the second model, patients receiving RP were compared with those receiving RT. Results: Age, comorbidity, race and tumor grade were all significantly associated with initial treatment. Patients with a higher comorbidity index and non-white patients were less likely to undergo aggressive therapy. Patients with a moderately differentiated tumor grade were more likely to undergo aggressive therapy compared to well differentiated and poorly differentiated tumor grades. Increasing age was associated with less aggressive therapy, but this effect was greater for men over age 75.

Patients with a higher comorbidity index and black patients were less likely to undergo RP compared to RT. Patients with a moderately and poor differentiated tumor grades were more likely to undergo RP compared to RT than patients with well differentiated tumors. Men were less likely to receive radical prostatectomy with increasing age, but this effect was greater for men over age 70.

Conclusion: This study documents racial differences in the treatment of non-metastatic prostate cancer. It also shows that patients undergoing RP have lower comorbidity and are younger compared to patients receiving other treatment modalities. Men with moderately and poor differentiated tumor grades are more likely to undergo RP compared to RT than patients with well differentiated tumors.

57

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

USE OF ADDITIONAL SURGICAL INTERVENTIONS AFTER INITIAL RADICAL PROSTATECTOMY, RADIATION THERAPY, ANDROGEN DEPRIVATION THERAPY AND WATCHFUL WAITING *Berge V, **Thompson T, **Blackman D *Oslo Urological University Clinic, ** Centers for Disease Control and Prevention, Epidemiology and Health Services Research Branch Introduction: In the follow-up of patients with T1-3NxM0 prostate cancer treated with either radical prostatectomy (RP), radiation therapy (RT), androgen deprivation therapy (ADT) or watchful waiting (WW), many patients undergo surgical interventions due to progression of the disease or complication from the initial treatment. The objective of this study was to look for any difference between initial RP, RT, ADT or WW concerning the need for additional surgical interventions.

Material and Methods: Data for this study were derived from a linked dataset that combined information from the Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) and Medicare hospital and physician claims. Records were included in this study if patients history met the following criteria; a) age 66 or older, b) having been diagnosed with prostate cancer T1-T3NxM0 between July 1991 and December 1992, c) having completed RP or having started treatment with RT, ADT or WW within 4 months after diagnosis d) having no evidence of other types of cancer, e) the patients survived the 4-month initial treatment period. We used ICD-9-CM and Current Procedural Terminology (CPT) codes to identify relevant surgical procedures. We grouped the procedures into Urethral sphincter procedures, Cystoscopy, Urethral dilatation , TUR-P (prostate/bladder neck procedures), Bladder irrigation/cystostomy and Kidney procedures (e.g nephrostomy). Follow-up treatment percentages are presented as Kaplan-Meier estimates.

Results: Table 6. Type of additional surgical procedures by initial treatment choice and timing of additional procedures Additional surgical procedure

RP

Radiation

Initial Treatment Hormones WW

< 6 months from initial treatment Sphincter procedure Cystoscopy Urethal dilatation TURP/bladderneck Bladder irrigation/ cystostomy Kidney procedure

N=3943

N=4513

N=1515

N=3830

7 (0.2%) 555 (14.1%) 574 (14.6%) 122 (3.1%) 147 (3.7%) 14 (0.4%)

0 (0%) 192 (4.3%) 109 (2.4%) 79 (1.8%) 55 (1.2%) 2 (<0.1%)

0 (0%) 106 (7.0%) 66 (4.4%) 96 (6.4%) 49 (3.3%) 1 (0.1%)

0 (0%) 220 (5.9%) 167 (4.5%) 85 (2.3%) 42 (1.1%) 7 (0.2%)

N=3922

N=4471

N=1471

N=3633

193 (5.2%) 839 (22.2%) 615 (16.2%) 139 (3.7%) 156 (4.2%)

9 (0.2%) 999 (24.8%) 520 (13.0%) 278 (7.0%) 227 (5.8%)

2 (0.2%) 284 (24.4%) 154 (13.1%) 119 (10.6%) 89 (7.9%)

6 (0.2%) 675 (22.8%) 387 (13.1%) 299 (10.2%) 210 (7.5%)

<.001 .186 <.001 <.001 <.001

32 (0.9%)

39 (1.0%)

27 (2.5%)

36 (1.3%)

<.001

> 6 -66 months from initial treatment Sphincter procedure Cystoscopy Urethal dilatation TURP/bladderneck Bladder irrigation / cystostomy Kidney procedure

p-value

.001 <.001 <.001 <.001 <.001 .005

Conclusion: A substantial proportion of prostate cancer patients who were treated initially with RP, RT, ADT or WW received a surgical intervention as follow up to initial treatment.

58

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SPCG-6 . RESULTATER ETTER 5,3 ÅRS OPPFØLGING. HVORDAN VIL DISSE PÅVIRKE VÅR BEHANDLING AV PASIENTER MED PROSTATAKREFT? Per I. Lundmo, urologisk seksjon, kirurgisk avd., St. Olavs Hospital, Trondheim.

Introduksjon: SPCG-6 er en av tre studier som danner ”the Early Prostate Cancer program” (EPC), med tilsammen 8113 pasienter inkludert, hvorav den Skandinaviske armen har 1218 pasienter. Den første analysen med tre års oppfølgelse viste signifikant økt progresjonsfri overlevelse (PFS) i behandlingsarmen. Resultatene fra denne andre analysen av SPCG-6 studien med minimum 4,4 og median 5,3 års oppfølging er akseptert for publikasjon i J. Urol.

Metode: SPCG-6 inkluderte pas. med T1-4 M0 any N prostatacancer som ble randomisert til bicalutamide 150 mg (n=607) eller Placebo (n=611). Tilsammen 81% av pasientene var i gruppen ”watchful waiting” (WW). Endepunktene var total overlevelse (OS), PFS, objektiv progresjon og død av alle årsaker. Bivirkninger ble også registrert.

Resultater: Sammenlignet med placebo bedret bicalutamide signifikant PFS, og reduserte risiko for progresjon med 43%. Totalt hadde 35,4% av pasientene som fikk aktiv behandling og 46,2% som fikk placebo objektiv progresjon. Gevinst i PFS var størst hos de med lokalavansert sykdom, sammenlignet med de med lokalisert sykdom.

Der var ingen forskjell i OS på dette tidspunkt. Imidlertid viser videre analyse av dataene en tendens til bedret OS hos pasienter med lokalisert sykdom behandlet med placebo og i bicalutamidegruppen hos pasienter med lokalavansert sykdom. Ingen spesifikk forskjell i dødsårsaker i de to gruppene ble funnet. Bivirkningsprofilen av bicalutamide var i samsvar med den første analysen, med gynecomasti (57,5%) og smerter i brystene (63,3%) som de mest vanlige.

Konklusjoner: I samsvar med tidligere resultater bedrer bicalutamide 150 mg signifikant PFS hos pasienter med tidlig, ikke metastasert prostatacancer. Den største behandlingseffekten ble funnet hos pasienter med høy-risiko sykdom. Selv om det totalt ikke var forskjell i OS ved analysetidspunktet, ser det ut til at pasienter med lokalisert sykdom har økt OS uten behandling, mens pasienter med lokalavansert sykdom ser ut til å få bedret OS om de får behandling med bicalutamide. Da denne studien vesentlig består av WW-pasienter gjelder denne trenden hovedsakelig denne pasientgruppen.

59

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

KURATIV BEHANDLING AV PROSTATACANCER I NORGE 1997 – 2001: EN ANALYSE BASERT PÅ DATA INNSAMLET AV KREFTREGISTERET Kvåle R., Fosså S., Halvorsen O.J., Kyrdalen A., Norstein J., Wahlquist R. for Nasjonalt Program for Prostatacancer og Kreftregisteret.

Bakgrunn: Nasjonalt Program for Prostatacancer møter Kreftplanens utfordring ved å dokumentere gjennomføring og resultater av kurativ behandling av prostatatakreft i perioden 1997-2001.

Metode: Data er hentet fra Kreftregisterets innsendte kliniske meldinger og patologibeskrivelser, fra sykehusets pasientadministrative data og fra alle stråleterapienheter i Norge. Disse data ble kombinert til en prostata-database som bla. omfattet alle pasienter som i årene 1997 til 2001 fikk kurativ behandling (Radikal prostatektomi (RPECT) eller definitiv strålebehandling (RAD: >=64 Gy, uten forutgående RPECT)). ”Ikke frie reseksjonsrender” er hentet fra patologibeskrivelsene.

Resultater: RPECT ble utført hos 1133 pasienter. (Median alder 61 år (39-73)) ved 23 sykehus (Derav 56 operert i utlandet). Gjennomsnittsantallet for RPECT per år og per sykehus varierte fra 1 til 32. 12 norske sykehus opererte 10 eller færre pas. per år, og bare på 3 norske sykehus var gjennomsnittet > 20. Andelen opererte pas. med T1 svulster økte i 5-årsperioden (p<0.01, tabell A) med reduksjon av T3 kategori og reduksjon av serum PSA. Dette resulterte ikke i nedgang av operasjonspreparater med ” Ikke frie reseksjonssrender”. Dette funnet var ikke relatert til sykehusenes RPECT hyppighet. Bare 12 pasienter fikk adjuvant postoperativ strålebehandling.

Tab. A RPECT T-stadium T0/1 T2 T3/4 Ikke fri rand PSA, median

1997 Tot=157 N=146 29 % 54% 17% 39% N=61 10,1 N=114

1998 Tot =221 N=199 35% 53% 13% 35% N=77 9,4 N=168

1999 Tot =240 N=222 32% 54% 14% 30% N=72 8,8 N=185

2000 Tot=254 N=234 44% 43% 13% 38% N=96 8,0 N=205

2001 Tot =261 N=222 48% 48% 4% 39% N=102 7,9 N=208

Tot =1133 N=1023 38% 50% 12% 36% N=408 8, 5 N=880

RAD ble gitt til 1332 menn (median alder 65 år (44-80)) ved 6 sykehus. Også i RAD gruppen økte antallet T1 svulster i 5-års perioden med en reduksjon av serum PSA. Gjennomsnittssantallet RAD per sykehus per år varierte fra 10 til 110. Antall felt og totaldoser viste en økende tendens med maksimaldoser på 78 Gy i 2001.

Konklusjon: Funnene danner grunnlag for sammenligning med fremtidige prospektive resultater. Årsakene til at andel pasienter uten frie reseksjonsrender ikke har blitt mindre bør identifiseres. Langtidsoppfølging av pasientene med henblikk på livskvalitet og bivirkninger er planlagt.

60

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PROSTATAKREFT I NORGE. INSIDENS, DØDELIGHET OG BEHANDLING. EN DESKREPTIV ANALYSE AV DATA FRA KREFTREGISTERET Kvåle R., Fosså S., Kyrdalen A., Norstein J., Halvorsen O.J., Wahlquist R. for Nasjonalt Program for Prostatacancer og Kreftregisteret.

Bakgrunn: Hensikten med presentasjonen er å se på utviklingen av insidens, mortalitet og kurativ behandling for prostatakreft i Norge. Dette ønskes som bakgrunnsmateriale for videre analyser av registerdata.

Material/Metode: Analysene er basert på kreftregisterets materiale for perioden 19582002. Det er brukt aldersjusterte rater per 100.000 per år (world standard). Analysene vedrørende kurativ behandling baserer seg på andel behandlet i forhold til antall diagnostiserte under 75 år. Data om kurativ behandling har vi fra 1993 til 2001.

Resultater: Insidens: Den aldersjusterte insidensraten økte fra 26,7 til 77,1 fra perioden 1958-62 til perioden 1998-02. Fra perioden 1978-82 til perioden 1988-92 økte insidensen med 18%. Fra perioden 1988-92 til perioden 1998-02 var økningen 55%. I siste periode 1998-02 hadde Sogn og Fjordane høyest insidens med 105,6 og Finnmark lavest med 43,0.

Mortalitet: Den aldersjusterte mortalitetsraten har økt fra 14,7 til 22,6 fra perioden 1958-62 til perioden 1998-02. Mortaliteten har økt i hele perioden fra 1958 til 1993.

Deretter har mortaliteten gått ned fra 23,8 i perioden 1993-97 til 22,6 i perioden 199801. Ser vi på hvert enkelt år fra 1993 til 2001 ser vi at mortaliteten har gått ned fra 24,7 i 1996 til 20,9 i 2001. I siste femårsperiode hadde Oppland høyest mortalitet med 26,4 og Finnmark lavest med 14,9.

Behandling: Andelen kurativt behandlet (radikal prostatektomi eller strålebehandling >=64 Gy) har i forhold til totalantallet diagnostiserte prostatacancere hos pasienter < 75 år økt fra 12 % i 1993 til 32% i 2001. I perioden 1993-97 varierte andelen av kurativ behandling i fra 8 % i Østfold til 30% i Troms (totalt i Norge 18%). I perioden 19982001 varierte andelen kurativ behandling i fra 16% i Telemark til 49% i Hordaland (Totalt i Norge 31%). Andelen radikalopererte av diagnostiserte < 75 år var i Norge i perioden 1993-97 7%, i 1998-01 14%. Andelen strålebehandlet utgjorde i perioden 1993-97 11%, i 1998-01 17%.

Konklusjon: Insidensen av prostatakreft i Norge har økt betydelig raskere fra begynnelsen av 90-åra og framover enn tidligere. Mortaliteten for siste fireårsperiode har gått ned i motsetning til en stigende tendens i hele perioden fra 1958 fram til 1997.

Andel menn som fikk kurativ behandling utført mellom 1993 og 2001 viste stor fylkesvis variasjon.

61

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING MED KURATIV MÅLSETTING VED LOKALT RESIDIV ETTER RADIKAL STRÅLEBEHANDLING Espen Kvan, Christian Arstad, Karol Axcrona, Bjørn Brennhovd og Håkon Wæhre Avdeling for operativ behandling, Det norske radiumhospital.

Innledning: Lokalt residiv etter radikal strålebehandling sees hos ca. 30% av pasientene. Til nå har det ikke vært noe etablert kurativt rettet behandlingstilbud til disse pasientene.

Materiale og metode: 3 pasienter med lokalt residiv etter tidligere strålebehandling er behandlet med cryoablasjon ved DNR. Resultater: Ingen store per- eller post-operative komplikasjoner er observert. Våre erfaringer presenteres.

Konklusjon: Cryoablasjon er under utprøvning som salvagebehandling.

62

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSURETHRAL RESEKSJON AV PROSTATA I NORGE I PERIODEN 1990 – 2002 Lars Dæhlin og Christian Busch Seksjon for kirurgi, Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen og Urologisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen Under årsmøtet til De Norske Kirurgiske Foreninger i 2002 rapporterte vi at det ved Haukeland Universitetssykehus hadde blitt registrert en reduksjon på 72 % av antallet TURP det siste decenniet. Denne studien har som formål å undersøke variasjoner i antallet TURP på landsbasis.

Materiale og metode. Antall opphold med TURP og tilhørende pasientalder og liggetid fra de enkelte sykehus rapportert til SINTEF Unimed, Trondheim, ble tatt ut for årene 1990, 1995, 2000 og 2002.

Resultater. Tabell 1 viser antall TURP i de forskjellige helseregionene.

REGION\ÅR Øst Sør Vest Midt-Norge Nord Hele landet

1990 1755 1229 1049 886 581 5500

1995 1564 1034 827 956 520 4901

2000 1137 849 747 665 415 3813

2002 1043 885 771 630 474 3803

Antall opphold med TURP i 2000 og 2002 var henholdsvis 69,3% og 69,1% sammenlignet med antallet i 1990. Det totale antall menn i Norge var 2,10 x 106 i 1990 og 2,26 x 106 i 2002.

Tabell 2 viser landsdata for alder (år) og antall liggedøgn (median og høyeste og laveste verdi på fylkesnivå) hos pasienter som fikk utført TURP. PASIENT\ÅR Alder Hospitalisering

1990 73 (70 –76) 5 (4 – 7)

1995 74 (71 – 75) 4,5 (4 – 5)

2000 2002 74 (73 – 76) 74 (72 – 75) 4 (3 – 5) 4 (3 – 5)

Konklusjon og kommentarer. Antall TURP utført i Norge har falt med ca. 30% fra 1990 til år 2000 og synes deretter å ha stabilisert seg på et nivå rundt 3800 inngrep/år. Den mediane liggetiden har gått ned med ett døgn på ti år. Dagens liggetid på fire døgn viser at det er et potensiale for ytterligere reduksjon av liggetiden. Årsakene til nedgangen i antall inngrep kan være flere; farmakoterapi ble introdusert på midten av nittitallet og i den samme perioden var det i noen sentra en utstrakt bruk av ulike varmebehandlinger. Økte kunnskaper om patofysiologien til nedre urinveger kan ha ført til mer selektiv indikasjonsstilling for TURP. Konsekvensene av en slik nedgang innenfor kjerneaktiviteten i urologi, må ses i sammenheng med utdannelsen av yngre urologer.

63

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HVOR ER DET OPPLÆRING I TRANSURETHRAL PROSTATA RESEKSJON I NORGE? Lars Dæhlin, Christian Beisland og Svein Haukaas Seksjon for kirurgi, Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen og Urologisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen Antallet prostatareseksjoner har i Norge minsket med ca 30 % det siste decenniet. Dette er et potensielt problem for utdanningen i urologi. Formålet med denne studien er å kartlegge hvor mange TURP som utføres ved godkjente utdanningsinstitusjoner og å se dette i sammenheng med den totale aktiviteten innenfor dette området i vårt land.

Materiale og metode. Antall opphold med TURP for 2002 og tilhørende behandlingsinstitusjon ble rapportert til SINTEF Unimed, Trondheim. Spesialitetskomitéen for urologi har gitt opplysning om godkjente utdanningsinstitusjoner.

Resultater. For året 2002 ble det utført TURP i 47 enheter, 24 med godkjent for B-gren stilling og 23 enheter var uten. På regionnivå fantes det høyeste antall enheter med TURP aktivitet i Helse Vest og Nord (begge n = 11) og det laveste i Helse Midt-Norge (n = 6). Det ble på landsbasis utført 3803 TURP, medianverdi 61 (laveste 2, høyeste 266). I intervallet 0-30 TURP var det 11 enheter, fra 31-60 var det 12, fra 61-90 var det 9, fra 91-120 var det 5 og i 10 enheter ble det utført mer enn 120 TURP i 2002.

I alt 2882 TURP (75,8 %) ble utført ved enheter med godkjent utdanningsstilling, medianverdi 115 (laveste 6, høyeste 266). I alt 921 TURP (24,2 %) ble utført ved enheter uten utdanningsansvar, medianverdi 36 (laveste 2, høyeste 88).

Andelen TURP utført i enheter med utdanningsstilling var i helseregionene Øst, Sør, Vest, Midt-Norge og Nord henholdsvis 90, 92, 52, 83 og 44 %.

Det beregnede antall TURP pr. B-gren lege ved Haukeland Universitetssykehus i 2002 gitt at ingen TURP det året ble utført av spesialister – var 26.

Konklusjon og kommentarer. Transurethral prostatakirurgi utføres ved et stort antall enheter i Norge, halvparten av disse har ikke undervisningsfunksjon og har et lavt pasientvolum. Ca. ¾ av det totale antallet TURP utføres ved enheter godkjent for utdanning av grenspesialister. Andelen TURP utført i godkjent utdanningsenhet er lavest i Helse Nord og Vest. I disse regionene finner en også det høyeste antallet enheter med TURP aktivitet.

På grunn av introduksjonen av fordampningslaser som behandlingsmetode ved symptomatisk BPH, er det trolig at antallet TURP vil komme under ytterligere press de nærmeste år. I dag er det slik at avdelinger som tar stort ansvar innenfor opplæring av nye urologer, har et mangelfullt aktivitetsnivå innenfor opplæring i TURP. Det er derfor viktig at mange flere pasienter tas hånd om i færre og større enheter med utdanningsansvar.

64

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSVESICALE PROSTATEKTOMIER (TVP) VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS I PERIODEN 1994-2003 -Indikasjoner og perioperative komplikasjoner CHRISTIAN BEISLAND, KARIN HJELLE, MARIANNE TAKLE Haukeland Universitetssykehus, Bergen Bakgrunn: De senere tiårene har transvesical prostatectomi blitt mindre vanlig. Yngre urologer kan i dag ikke regne med å få stor erfaring i denne prosedyren. Ved vår avdeling har indikasjonen for TVP vært antatt total prostatastørrelse > 100 gram, eller BPH i kombinasjon med større blæresteiner. I denne studien vi sett på ulike perioperative parametre ved TVP og evaluert vår preoperative diagnostikk, særlig med tanke på prostatastørrelse.

Materiale og Metode: I perioden 1994 – 2003 ble 66 pasienter operert med TVP. Dette utgjør < 5 % av kirurgiske prosedyrer for BPH ved HUS i tidsrommet. Undersøkelsen er retrospektiv. Alle journaler er gjennomgått, og data om de ulike parametre er hentet derfra.

Resultater: 58 pasienter (88%) hadde indikasjon BPH, 5 blærestein (7,5%) og BPH og 3 (4,5%) hadde annen indikasjon. 27 pasienter (41%) hadde preoperativ spontan vannlating, 27 pasienter (41%) hadde KAD/SPK og 12 pasienter (18%) brukte RIK. Preoperativ størrelse var 117 gram (gjsn) i BPH gruppen. Hos 23 (35%) ble det gjort TRUS og DRE, mens det hos 43 pasienter (65%) ble gjort DRE alene eller i kombinasjon med cystoskopi. Gjennomsnittsalder ved operasjon var 73 år. 78 % av pasientene var i ASAgruppe I og II. 22 pasienter (38%) hadde prøvd medikamenter for å bedre vannlatingen preoperativt, og 10 pasienter (17%) hadde vært gjennom tidligere kirurgisk behandling.

I gruppen med kun klinisk BPH preoperativt (n = 58) var gjennomsnittlig operasjonstid 88 min (45-180), EBL 917 ml (gjsn) og 50 % fikk blodtransfusjoner i løpet av liggetiden. 5 pasienter (8,6 %) ble reoperert innen 30 dager. Det var ingen 30 dagers mortalitet. 70 % hadde helt ukompliserte postoperative forløp. Katetertid var 7,2 døgn (5-16) og liggetiden var 8,4 døgn (5-19). Gjennomsnittlig preparatvekt var 107 gram (median 100, range 20-270). 4 pasienter (6,9%) fikk påvist carcinom i preparatet.

Det var bedre korrelasjon mellom preoperativ størrelsesvurdering og postoperativ preparatvekt i gruppen hvor TRUS var benyttet. (r=0,7 vs. r=0,33, Pearson).

Konklusjon: Det foreligger få moderne materialer fra vestlige land som beskriver perioperative komplikasjoner ved TVP. Dette materialet tyder på at TVP er et inngrep som i dag har en betydelig perioperativ blødnings- og reoperasjonsfrekvens, men lav perioperativ mortalitet. Preoperativ TRUS ser ut til å gi best informasjon om preparatvekt.

65

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSVESICALE PROSTATEKTOMIER (TVP) VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS I PERIODEN 1994-2003 -Behandlingsresultater Marianne Takle, Karin Hjelle, Christian Beisland Haukeland Universitetssykehus, Bergen Bakgrunn: Vi har med denne studien ønsket å se på resultatene etter TVP. Inngrepet utføres idag relativt sjeldent, og dermed kan det være vanskelig å fange opp om inngrepet har uheldige langtidskomplikasjoner. En kan mistenke at eventuelle slike ikke fanges opp fordi hver enkelt lege ser få av pasientene.

Materiale og metode: I perioden 1994-2003 ble 66 pasienter operert med TVP. Av disse var 56 (85%) pasienter fortsatt i live, med en median oppfølgingstid på 3,9 år (gjsn 4,4 år, range 0,7-10,2 år). 48 pasienter besvarte spørreskjemaet, hvilket utgjør 86% av de gjenlevende og 73% av totalmaterialet. Alle journaler er gjennomgått, og gjenlevende pasienter ble forespurt om å delta i en spørreundersøkelse. Spørreskjemaet var 2-delt. Del 1 var spørsmål om tilfredshet/ komplikasjoner/ rebehandling, og del 2 var et IPSS skjema som belyste situasjonen pr 01.08.2004.

Resultater: På tidspunket for spørreundersøkelsen (01.08.2004) var 42 av 48 pasienter (89,4%) fornøyd eller svært fornøyd med vannlatingen. 3 pasienter (4,3%) var misfornøyd eller svært misfornøyd og 1 pasient var verken fornøyd eller misfornøyd.

Utifra spørreundersøkelsen og journalopplysninger vet vi at 6 av 66 pasienter (9,1%) er reoperert > 3 mndr etter gjennomgått TVP. 4 pga uretrastriktur/blærehalssklerose, 1 for cystolitotripsi og en for vedvarende blødning. Av de strikturopererte pasientene hadde 2 preoperativt KAD/RIK. Disse fire pasientene hadde KAD postoperativt gjennomsnittlig 4 dager lenger enn de øvrige (11 vs. 7 dager).

I spørreundersøkelsen angir 1 pasient, behov for RIK, de øvrige later vannet spontant.

Ingen har postoperativt begynt med alfablokkere eller 5-α reduktasehemmere, og 1 bruker Detrusitol. 8/48 pasienter (16,6%) angir urinlekkasje på spørsmål om dette, og av disse oppgir 4 (8,3%) at de lekker kontinuerlig.

25 pasienter (52,1%) anga endring i potensen etter inngrepet.

For de pasienter som preoperativt hadde spontan vannlating og, hvor data var tilgjengelige, var max flow 8,2 ml/s (gjsn), resturin mengde 193 mln (gjsn) og IPSS 21,9 (gjsn). Postoperativt er gjennomsnittsverdiene for max flow 19,2 ml/s, resturin 55 ml (median obs.tid 4 mndr for begge parametre) og for IPSS 3,8 (median obs. tid 3,9 år).

Konklusjon: De fleste pasienter har god langtidseffekt av inngrepet. Flere pasienter enn vi forventet har alvorlige lekkasjeplager. En tettere oppfølgning i etterkant av inngrepet bør derfor vurderes.

66

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FOTOSELEKTIV VAPORISERING AV PROSTATA. PRESENTASJON AV METODEN. Karsten Vada, Jan G.Mjønes, Eirik Kjøbli, Maria Gaard Urologisk seksjon, kirurgisk avd., Sykehuset Levanger Sykehuset Levanger tok i desember 2003, som det første sykehuset i Norden, i bruk en ny høy-energi kalium-titanyl-fosfat-laser (KTP/532, kalt ”Niagara PV”, forhandles av Laserscope, San Jose, CA, USA) som et alternativ til TURP i behandlingen av symptomgivende benign prostatahyperplasi (BPH).

Metoden som kalles ”Fotoselektiv vaporisering av prostata” (PVP) går ut på at man ved hjelp av en sidefyrende laserstråle lager en TURP-liknende kavitet ved at prostatavevet umiddelbart vaporiseres (”fordamper”).

Det vil bli gitt en presentasjon av metoden og bakgrunnen for at vi tok den i bruk.

67

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FOTOSELEKTIV VAPORISERING AV BENIGN PROSTATAHYPERPLASI (BPH). FORELØPIGE RESULTATER. Eirik Kjøbli, Jan G. Mjønes, Karsten Vada, Tom-Harald Edna Urologisk seksjon, kirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger og Enhet for anvendt klinisk forskning, NTNU, Trondheim

Bakgrunn: Resultater fra utlandet tyder på gode resultater av behandling av BPH med høy-energi kalium-titanyl-fosfat-laser (KTP/532 ; ”Niagara PV”, Laserscope, San Jose, CA, USA). Vi tok i bruk metoden i desember 2003 og legger her fram våre første erfaringer.

Materiale og metode: Vi har fram til august 2004 behandlet 73 pasienter. Pasientene har en stor geografisk spredning, og av praktiske grunner har vi bare etterundersøkt pasienter som sokner til Sykehuset Levanger. Materialet begrenses til disse 25 pasientene som har vært til 3 mndr kontroll. Median alder var 71 år (spredning 59-86).

10 ble behandlet dagkirurgisk, 15 som inneliggende pasienter, med median liggetid på 2 dager (1-4).

Resultater: Preoperativt prostatavolum var median 52 ml (20-112). Median operasjonstid var 55 min (15-130). Median katetertid var 18 timer (5-24), 2 trengte ikke kateter. Ingen hadde behov for blodtransfusjon.

Max flow var preoperativt median 7ml/s (4-19) og ved 3 mndr kontroll 17ml/s (2-37).

IPSS (symtomscore) var preoperativt median 22 (5-33) og ved kontroll 7 (1-23).

QOLS (livskvalitetsscore) var preoperativt median 4,5 (1-6) og ved kontroll 2,5 (0-6).

Resturin målt med ultralyd var preoperativt median 140 ml (25-700) og ved kontroll 25 ml (0-130).

Konklusjon: De foreløpige resultater tyder på at fotoselektiv vaporisering av prostata kan være en aktuell behandling ved symptomgivende BPH. Endelige konklusjoner kan ikke trekkes før materialet blir større og observasjonstiden lengre.

68

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AKTIVT GJENNOMSKYLL MED PUMPE VED TUR-P: EN PILOT STUDIE S. P. PARKAR Kir. Klinikk, Haugesund Sykehus Nåværende adresse: Parkar Klinikk, Torsgt.16, 5531 Hgsd INTRODUKSJON: Enten man bruker suprapubisk drenasje, to-løpet resektoskop eller intermitterende blæretømming ved TUR-P, skylles vannet ut passivt. De siste årene er det utviklet en pumpe som aktivt pumper inn og suger ut skyllevæsken. Det hevdes at bruk av pumpen gir kortere operasjonstid, mindre forbruk av skyllevæske, bedre oversikt (spesielt ved blødning) og mindre blødning. Jeg har gjort en pilot studie for å sammenligne bruk av pumpen med intermitterende blæretømming, som er standard ved Haugesund Sykehus.

MATERIALE: I perioden 01.12.03 – 15.06.04 fikk avdelingen fikk låne en ENDO FMS ® UROLOGY pumpe. Pasienter ble operert med og uten pumpe annenhver operasjonsdag. De som tidligere hadde gjennomgått TUR-P ble ikke tatt med i sluttmaterialet.

RESULTATER: Tabellen gir en oversikt over resultater.

MED PUMPE (n = 31) UTEN PUMPE (n = 24) median range gj.snitt median range gj.snitt Alder (år) 74 56 - 94 73,2 74 56 - 84 70,7 Størrelse (gm) 50 30 – 60 47 50 30 - 70 g 45 PSA 5 0,36 – 51,5 10,7 6,8 0,75 - 116 12,5 op tid (min) 45 13 – 61 41 35 10 til 70 37,5 fjernet vev (gm) 14 2 – 33 15,4 14 3 - 51 16,6 gm/min 0,4 0,08 - 0,8 0,38 0,4 0,2 - 1 0,44 skyllevæske (l) 8,2 2 - 19,8 8,1 9 2,8 - 21 9,5 skyllevæske/gm 0,52 0,25 - 1,25 0,6 0,62 0,18 - 2,25 0,75 Hb pre-op 14,9 10,9 – 16,4 14,4 14,2 10,7 - 15,9 14,1 Hb post-op 12,8 8,8 - 15,2 12,5 12,4 8,8 - 16 12,2 Fall i Hb 1,7 0 - 6,8 1,9 2 0 - 4,3 1,9 Katater (d) 1 1 – 30 2,3 1 1-7 1,5 Ut postop dag 2 1–7 2,3 2 2-7 2,3 Transfusjon 1 pas 2 enh 1 pas 2 enh KONKLUSJON: I denne pilotstudien kom begge gruppene nokså likt ut mtp operasjonstid, forbruk av skyllevæske, mengde vev fjernet og blødning. Det som imidlertid ikke går frem av resultatene er den bedre sikten ved bruk av pumpe hos alle i pumpe gruppen. Dette gir behagligere arbeidsforhold og arbeidsro. Da pumpen fortsatt er forholdsvis ny, går det noe tid med til oppkobling av pumpen. Dette kan forklare likheten i operasjonstid. Det må større studier til for å påvise gevinst ved bruk av pumpen.

69

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

POSITIVE PROSTATABIOPSIER – HVEM? HVA? HVOR? Morten Andersen, Moelv spesialistsenter 2390 Moelv

Det hersker i dag mye usikkerhet hos almenpraktiserende leger når det gjelder utredning av mulig prostatacancer. Denne presentasjonen tar for seg 200 fortløpende pasienter med positive biopsier, utført i privat urologisk praksis de siste 32 måneder ( til juni 2004). Gjennomsnittsalder er 67 år. I samme periode ble det totalt utført biopsier på 414 pasienter. Alle pasientene er henvist fra fastlege, og alle hadde forhøyet PSA. Av gruppen med positive biopsier ble: 62 pasienter ( 31% ) henvist bare pga. forhøyet PSA. 27 pasienter ( 13,5% )hadde i tillegg LUTS. 61 pasienter ( 30,5% ) hadde ingen LUTS, men palpasjonsfunn og forhøyet PSA. 50 pasienter ( 25% ) hadde både LUTS, palpasjonsfunn og forhøyet PSA. 115 pasienter ( 58% ) var under 70 år, og i en potensiell ” kurativ alder ” når det gjelder radikal prostatectomi. 40 pasienter ( 20% ) var under 60 år.

Alle biopsiene er utført ultralydveiledet og under antibiotikaprofylakse. Alle er utført av to erfarne urologer, og det er ikke registrert symptomgivende infeksjoner eller andre komplikasjoner. 9,5% av pasientene hadde mer enn en biopsirunde. ( 12 pas. 2 ganger, 6 pas. 3 ganger og 1 pas. 4 ganger ).

94 pasienter ( 47% ) ble vurdert til å ha en klinisk lokalisert prostatacancer: 33 pasienter ( 16,5% ) T1c, 61 pasienter ( 30,5% ) T2, og 106 pasienter (53%) T3.

Av de 200 pasientene med cancer prostata verifisert ved biopsi, fikk 95 pasienter kurativt rettet behandling ( 47% ): 47 pasienter ( 24% ) 41 pasienter ( 20% ) 7 pasienter ( 3% ) 82 pasienter ( 41% ) 23 pasienter ( 12% )

Radikal prostatectomi Radikal strålebehandling Cryobehandling Hormonbehandling – palliativ behandling Oppfølging uten initial behandling

Diskusjon: Undersøkelsen viser at en meget stor gruppe pasienter i dag blir henvist fordi de har en forhøyet PSA, uten spesielle andre funn eller symptomer. Det er denne gruppen som får tilbud om kurativt rettet behandling. Det er også denne gruppen som mange almenpraktiserende leger føler en spesiell usikkerhet for, og har fått offisielle anmodninger om ikke å undersøke med PSA. Urologene har et spesielt stort ansvar når det gjelder å rydde opp i denne vanskelige problemstillingen. Det er viktig at vi gir mye informasjon, og tilbud om kurs, til våre almenpraktiserende kolleger. Det vil lette samarbeidet og være til nytte for pasientene.

70

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

WEGENERS GRANULOMATOSE OG CANCER I PROSTATA. EN KASUISTIKK Per Øgreid1, Roald Omdal2 og Kjell Kjellevold3 1 Kirurgisk-Ortopedisk Klinikk, Urologisk seksjon, 2Medisinsk Klinikk, Seksjon for klinisk immunologi og 3Patologisk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger.

Den akutte inflammasjon kjennetegnes anatomisk ved vaskulære forandringer, polymorfe leukocytter og gjerne med exudat. Den kroniske inflammasjon er karakterisert ved en mononukleær lymfocytær proliferasjon. Den granulomatøse inflammasjon derimot opptrer som en tumorliknende masse bestående av granulasjonsvev kjennetegnet ved fibroblaster og rikelig med kapillærer. Wegener’s granulomatose (WG) er en systemisk vaskulitt med granulomatøs som affiserer små arterier og vener. WG finnes oftest i lunger, nyrer, bihuler og mellomøret.

De hyppigste inflammatoriske tilstander i prostata er den akutte og kroniske prostatitt.

Diagnosen stilles på anamnese, lokal undersøkelse av prostata og mikroskopi av exprimat. Noen ganger kan kronisk prostatitt være et ledd i et ”pelvic pain syndrom”.

Vår pasient ble innlagt som ØHJ i januar 1999 for akutt urinretensjon. Forut for dette hadde han i noen måneder hatt økende LUTS (lower urinary tract symptoms). Det ble funnet en forstørret prostata på ca. 60 gram ved transrektal ultralyd (TRUS). CRP og SR var begge to-sifret og PSA 11.3. Ved TUR-P (transurethral reseksjon av prostata) under antibiotikadekke noen dager senere var vevet cancersuspekt. Hans forhøyede inflammasjonsparametre vedvarte postoperativt. I tillegg hadde han symptomer på øvre luftveisinfeksjon med nesetetthet, ble derfor tilsett av ØNH-lege som fant septumdeviasjon og ”smågranulerende slimhinne”. På mistanke om cancer eller kronisk inflammasjon ble det tatt biopsi som viste WG. Resektatet fra prostata var preget av en svær betennelse, men ingen åpenbar granulomatøs prosess. Pga. WG i neseslimhinnen ble han innlagt på Medisinsk avd. en uke senere og startet behandling med Methotrexate og kortikosteroider og i en periode senere også Cyklofosfamid.

Høsten 2003 fikk han på ny tiltagende LUTS, primærlegen påviste stigende PSA til 15,6 og han ble igjen henvist til urolog. Ved rektal eksplorasjon var kjertelen cancersuspekt (cT3). Dette ble bekreftet med biopsier som viste adenocarcinom Gleason score 7 (4+3).

Revisjon av vevet fra prostata viste at det forelå en WG. Etter et ukomplisert glandeltoilette (PLND) ble han henvist til Onkologisk avdeling for radikal stråleterapi (RT) som ble gjennomført sommeren 2004 etter neo-adjuvant hormonbehandling. Seks måneder etter avsluttet RT var nadir PSA 0,3.

Det er en kjent sammenheng mellom inflammasjon og cancer. I hvilken grad WG her kan ha påvirket utviklingen av pasientens prostatacancer, vil bli diskutert.

71

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARING MED BOTULINUM-A TOKSIN BEHANDLING FOR DETRURSOR HYPERREFLEXIA. Carl-Jørgen Arum, Pål Romundstad, Bjørn Brevik, Erik Sigurdsen.

Botulinum-A toksin er kjent og effektive behandling for spastisitet, dystonia, dysfagia, og innen for kosmetisk kirurgi. Der er gjørdt flere studier om Botulinum-A behandling av detrusor-sphincter dyssnergia. Den første studie av Botulinum-A toxin(Botox) behandling for detrusor hyperreflexia blev publisert av Dr. B. Schurch et al, Swiss Paraplegic Centre, i The Journal of Urology, 2000. Sedan er der publisert flere studier som der bekrefter Dr. Schurch’s gode resultater. Tidligere behandlings alternativer for detrusor hyperreflexia har vert antikolinergikum, sfincterotomy, eller kirurgia major enten med blær augmentasjon eller bricker blær. Hos pasienter som kan selv kateriseres, er Botox injeksjon en sikker og effektiv behandling for detrusor hyperreflexia.

Denne prosjekt består av en retrospektiv/prospektiv kontroll av behandlings effektivitet og eventuell komplikasjoner ved Botox behandling ved urologisk seksjon, St. Olavs Hospital. Per dagens dato er der behandlet 13 pasienter med ”spinal cord injury”, 2 pasienter med myelomeninggocele, 3 pasienter med multiple sclerosis, og 3 pasienter med urge incontinens. Alle pasienter blev vurdert for behandling med klinisk undersøkelse, blod prøver inkl. nyre funksjons analyser, ultralyd/urografi, urodynamik, inkontinens score, og livs-qvalitets måling. Behandling bestod av Botulinum-A toxin, 300 internasjonal enheter injisert under cystoskopisk kontroll, i detrusor muskel, fordelt på 30 stikk. Pasienter blev/er kontrollert etter behandling med klinisk vurdering, lab., urodynamik, inkontinens score og livs-qvalitets måling, i et fast opplegg ved St. Olavs Hospital. Den første pasient blev behandlet 06.12.00.

72

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NYE PERSPEKTIVER FOR SACRAL NEVROMODULERING MINIMALISERING AV INVASIVITET VED HJELP AV 2-STEGS PROSEDYRE Låhne PE, Schultz A, Talseth T, Olsen B, Hedlund H Urologisk seksjon, Rikshospitalet Universitetsklinikk HF Sacral nerve stimulering (SNS) har på verdensbasis blitt en etablert behandlingsmodalitet av ikke-nevrogen detrusoroveraktivitet og ikke-obstruktiv urinretensjon. På Rikshospitalet har SNS-behandling blitt benyttet siden 1999. Våre resultater på urinretensjon har ikke vært overbevisende, slik at vi nå kun tilbyr behandlingen til pasienter som har en refraktær urgeinkontinens og en ikke-nevrogen detrusoroveraktivitet.

Frem til 2003 gjennomgikk pasientene som var kandidat for SNS, en utprøvning med PNE (percutaneous nerve evaluation) over to testperioder på 3 dager, med minst en måneds mellomrom. Senere fikk så respondere lagt inn en permanent sacralstimulator.

Dette var en åpen prosedyre med fiksasjon av elektroden til sacrum.

Siden 2003 har vi gått over til en 2-stegs prosedyre. Aktuelle pasienter gjennomgår 1 utprøvning med PNE over 5 dager. Respondere og sannsynlige respondere, får tilbud om SNS utført i en 2-stegs prosedyre. Inngrepet gjøres i lokalbedøvelse.

Metode: Pasientene ligger på magen med lett fleksjon i hofter og knær. Som ved PNE identifiserer man landemerker over sacrum og finner sannsynlig beliggenhet av S3. Det settes lokalbedøvelse i området. Når nålen er plassert i S3 verifiserer vi riktig beliggenhet ved gjennomlysning med C-bue og elektrisk stimulering av nålen. Ved riktig plassering får pasienten sphincter-kontraksjoner og fleksjon av 1. tå. I tillegg merker de ”murring” mot os pubis og blæreregionen. Ved hjelp av guidewire og dilatator legges elektroden på plass. Elektroden er quadripolar. Elektroden kobles til en ekstern stimulator. Dette er FØRSTE SEANSE. Ved god respons etter en testperiode på 5 dager, går vi direkte over til ANDRE SEANSE. I lokalbedøvelse opereres da den permanente pacemaker ned i subcutis på nates hvor den kobles til den allerede innlagte elektroden. Hos non-respondere kan elektroden enkelt fjernes i lokalbedøvelse.

Litteratur: 1. Spinelli M et al.; New sacral neuromodulation lead for percutaneous implantation using local anesthesia: Description and first experience. J Urol, 170 (2003): 1905-07

73

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PRO ET CONTRA VED BRUK AV 2-STEGS PROSEDYRE VED SACRAL NERVESTIMULERING Låhne PE, Solend CM, Hedlund H Urologisk seksjon, Rikshospitalet Universitetsklinikk HF Nevromodulering i form av sacral nevrostimulering (SNS), er en etablert behandlingsform av ikke-nevrogen detrusoroveraktivitet. Rikshospitalet har kunnet tilby denne behandlingsformen siden 1999. De første årene ble inngrepet utført som en 1seanses åpen operasjon hos pasienter som hadde respondert på to PNE-tester (percutaneous nerve evaluation). Siden 2003 har vi gått over til en positiv eller inkonklusiv respons på PNE-test og deretter en minimal invasiv 2-stegs prosedyre. .

Vi ser flere fordeler ved den nye metoden; - Ved å bruke en percutan teknikk kan inngrepet gjøres i lokalbedøvelse. Pasienten er våken og kan angi sensorisk respons. Det øker muligheten for at elektroden blir lagt optimalt.

- Vi får en mer nøyaktig pasientseleksjon sammenliknet med PNE, da det er den eventuelle permanente elektroden som testes. Vi reduserer antall falske positive respondere.

- Sammenliknet med PNE undersøkelsen, reduserer vi antall inkonklusive undersøkelser. Det har vist seg at PNE-elektroden ofte disloserer under testperioden.

Det betyr reduksjon i falske negative respondere.

- Ved en minimal invasiv teknikk, reduserer vi muligheten for per- og perioperative komplikasjoner.

- Hos falske positive respondere er det enklere å fjerne SNS-elektroden. Dette kan gjøres i lokalbedøvelse.

- Tidsreduksjon på operasjonsstuen.

- Pasienten kan behandles som dagpasient og deretter følges opp poliklinisk av vår uroterapeut.

Ulempen med metoden er kostnadene av elektroden. I stedet for å tilby alle våre pasienter 2-stegs prosedyre initialt, har vi valgt å utføre en innledende test med PNE. Pasienter som er helt klare ikke-respondere, kan da ekskluderes.

Konklusjon: SNS i en 2-stegs prosedyre har mange fordeler i et klinisk perspektiv. Vi tenker oss at det hele i fremtiden kan gjøres poliklinisk. Desverre er kostnaden på elektroden foreløpig for høy. Med dagens anstrengte budsjettsituasjon, har vi valgt å beholde en innledende PNE-test.

Litteratur: 1. Van Kerrebroeck PEV.; Neuromodulation and Other Electrostimulatory Techniques.

Scand J Urol Nephrol Suppl 210 (2002): 82-86 2. Spinelli M et al.; New percutaneous technique of sacral nerve stimulation has high initial success rate: preliminary results. Eur Urol 43 (2003): 70-74

74

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

5 ÅRS OPPFØLGING AV NEVROUROLOGISKE PASIENTER MED KONTINENT UROSTOMI Børre Olsen, Alexander Schultz, Trygve Talseth og Hans Hedlund Urologisk seksjon, kirurgisk avdeling, Rikshospitalet.

Supravesikal kontinent urinavledning er en allment akseptert kirurgisk metode, som kan tilbys pasienter med invalidiserende fysisk handikap og blæredysfunksjon.

Pasienter med blæreextrofi og ryggmargsbrokk har som regel betydelig urin – inkontinens og utgjør en målgruppe for denne behandlingen. Anleggelse av kontinent urostomi gir en betydelig forhøyet livskvalitet for de fleste av pasientene.

Vi har tidligere rapportert våre første 37 pasienter operert med detubularisert høyre colon reservoir og velger nå å presentere oppfølging av ytterligere 30 pasienter som er operert med denne teknikken i perioden 1996 – 2001. For alle pasientene har det blitt lagt spesielt vekt på, i tillegg til livskvalitet og kontinens, å følge nyre – funksjonen målt fortløpende med røntgenologisk, nukleærmedisinsk og biokjemisk metode. Kirurgiske komplikasjoner – lekkasje og tappingsproblemer, ureterstenose og reflux, reservoirvolum og overaktivitet i reservoiret, evnt. herniering - er blitt analysert og fremlegges.

Konklusjon: Til tross for komplikasjoner og reoperasjoner hos noen pasienter, anser vi detubularisert høyrecolon reservoir med invaginert nippel a. m. Wiking Månsson eller Lundianautløp for en god behandlingsmetode. som fortsatt skal tilbys nevrourologiske pasienter med lekkasje og tømningsproblemer. I tillegg til vår standardiserte oppfølgingsrutine ( livsløpspasienter ), der vi legger fram konkrete data, fant vi at etterundersøkelsen fanget opp noen pasienter som hadde falt utenfor systemet.

75

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STRUKTURERT OPPFØLGING AV PASIENTER MED RYGGMARGSBROKK – ET 15 ÅRS MATERIALE August Bakke, Bjørg Hasselgård, Jannike Mohn, Vendil Vatne, Svein Haukaas Haukeland Universitetssykehus Alle med manifest ryggmargsbrokk – myelomeningocele (MMC) og de fleste med spina bifida occulta (SBO) kombinert med spinalt lipom har mer eller mindre alvorlige blæreforstyrrelser av nevrogen karakter. Tidligere døde disse pasientene vesentlig grunnet CNS forstyrrelser og / eller urinveispatologi. Det største fremskrittet for disse pasientene har vært shunt behandlingen fulgt av behandling av urinveiene.

Opprettholdelse av normal nyrefunksjon er det essensielle i barnealderen med skifte mot kontinens problematikk og livskvalitet senere.

På begynnelsen av 1980 tallet startet man ved Haukeland Universitetssykehus utredning og oppfølging av barn og unge med MMC og andre spinale lidelser. Fra 1989 har man fulgt det samme strukturerte opplegget fra fødselen av. Det er inntil sommeren 2004 inkludert 109 pasienter hvorav 94 med MMC eller SBO. Dette representerer alle med MMC og symptom givende SBO registrert av spesialisthelsetjenesten i de tre Vestlandsfylkene etter ca 1985 samt noen før. Klassifisering og status ved siste kontroll av disse pasientene presenteres i dette arbeidet.

Materialet består av 39 gutter og 55 piker. Gjennomsnittsalder er 14,8 år (0,5-43,4).

Fjorten hadde MMC hvor thoracal columna var affisert, 67 med lumbal og 13 med kun sacral affeksjon. Alle med thoracal MMC hadde ventriculo-peritoneal shunt, 82% av de med lumbal og ingen med sacral MMC. Urodynamisk ble urinblæren klassifisert som tilnærmet normal (7), hypoaktiv (26), lav compliance blære (LCB)(25) og overaktiv blære (OAB)(33). Det var ingen normale blærefunksjoner ved thoracale MMC. I de to øvrige klassene ble det funnet samtlige blæretyper. Kun to av pasientene er døde i denne perioden. Begge døde i respirasjonssvikt. En pasient er flyttet til utlandet.

Oppfølgingen går ut på regelmessig kontroll av så vel de nedre som øvre urinveier.

Behandlingen blir initiert og evt justert ut fra aktuelle funn. Ved siste kontroll var gjennomsnittlig maksimalt blæretrykk i gruppen med hypoaktiv blære 9 cm H2O, LCB: 30 og OAB: 56. Gjennomsnittlig MAG-clearance 306 ml/min med kun fem under en grenseverdi på 220 ml/min / 60%. Minirintest viste gjennomsnittsverdi på 906 mosmol/ml med ni under en grense på 700 mosmol/ml.

Den konservative hovedbehandlingen er intermitterende kateterisering (RIK). Av 89 med bevart urinblære, var 59 (66%) på RIK. Av disse brukte 18 intravesikal anticholinergica. Ytterligere 12 brukte slik medisinering peroralt. Ulike typer kirurgisk inngrep på urinveiene fra vesicostomi til kontinent reservoir har vært instituert hos 16 pasienter (19 inngrep).

Pasienter med MMC og SBO er høyst ulike og kan representere betydelige nevrourologiske utfordringer. En systematisk oppfølging av disse kan gi det nødvendige grunnlaget for valg av riktig behandling. Dette 15 års materialet viser resultater på høyde med de beste internasjonalt.

76

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BLÆREHALSPLASTIKK PÅ BARN HELT INKONTINENTE FOR URIN Sigvald Refsum, Barnekirurgisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet

For 2 år siden holdt jeg foredrag i dette forum om kontinent urostomi hos barn, og jeg fremla resultatene hos 22 barn, hvorav 14 hadde fått lukket blærehalsen, og hos 4 var det gjort blærehalsplastikk.

I perioden 1997-2003 har jeg gjort blærehalsplastikk på i alt 15 barn som var helt inkontinente for urin etter tidligere operasjoner for blæreexstrofi og epispadi, og jeg vil herved gjøre rede for resultatene.

Materiale: 15 pasienter. Alder ved operasjon: 1,5 – 9 år (median 4,5 år).

Diagnoser: Blæreexstrofi 11. Total epispadi 3. Epispadi +concealed penis 1.

Prosedyre: Blærehalsplastikk a.m.Young-Dees-Leadbetter.

Tilleggsprosedyrer: Reimplantasjon av ureteres a.m. Cohen bilat.: 14 pas., appendico-vesicostomi a.m.

Mitrofanoff: 7 pas. (5 gutter, 2 piker), epispadioperasjon: 7 pas. (6 gutter, 1 pike), bilat. bekkensoteotomi: 2 pas. (1 gutt, 1 pike), blære-augmentation: 1 pike.

Forløp & Komplikasjoner: Selve blærehals-inngrepet har vært ukomplisert hos alle.

Observasjonstid: 10 måneder – 7 år (mean 30,8 måneder.).

Resultater: I. Tørr dag og natt: 6 pas. (4, 5, 7, 8, 9 og 10 år).

II. Tørr dag og forts. nattbleie: 3 pas. (5, 6 og 7 år).

III. Stressinkontinens: 4 pas. (3, 5, 6 og 7 år).

IV. Mye lekkasje: 2 pas. (6 og 8 år).

2 pas. med stressinkontinens ble helt kontinente etter senere Deflux® injeksjon i blærehalsen.

5 pas. gjør ren intermitterende kateterisering (RIK) 2 via urethra, 3 via Mitrofanoffkanal). 3 av dem gjør RIK hver gang de må tisse.

Kreatinin og GFR: Uforandret hos alle. Tilkommet dilatasjon av øvre urinveier: Ingen.

Vesico-ureteral reflux: Ingen. Residiverende bakteruri eller urinveisinfeksjoner: 2 pas.

Konklusjon: Av 15 barn som var helt inkontinente for urin etter alvorlige medfødte misdannelser, har 6 blitt helt kontinente. 3 er kontinente om dagen, men må fortsatt bruke bleie om natten. 4 har stressinkontinens og alle venter på å få gjort Deflux® injeksjon i blærehalsen. 2 pasienter har mye lekkasje, hos den ene skal vi først forsøke med Deflux® injeksjon eventuelt ny blærehalsplastikk, hos den andre ønsker foreldrene at det skal gjøres lukning av blærehalsen. Alle har normal og uforandret nyrefunksjon.

77

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BETYDNINGEN AV Å PÅVISE KJEMISK HEMATURI VED AKUTTE FLANKESMERTER K Hjelle, VA Bakke, M Takle, NM Ulvik Urologisk seksjon, Haukeland Universitetssykehus.

Kjemisk påvisbar hematuri (minst +2 ved urin stix) er vanlig ved akutt ureterstensanfall men det er usikkert hvordan dette kan bidra til å skille uretersten fra andre aktuelle årsaker til akutte flankesmerter. Vi prøver i dette arbeidet å finne ut om hematurien varierer når det taes flere prøver av samme pasient, om det har verdi å ta flere prøver og på hvilken måte resultatet av urinanalyse kan brukes til å stille stendiagnosen ved akutte flankesmerter.

Materiale og metode: Materialet består av 115 pasienter som ble innlagt i løpet av ett år for akutte flankesmerter og som gjennomgikk en klinisk undersøkelse ifølge et på forhånd fastlagt skjema før akutt urografi og CT . Etter den kliniske undersøkelsen fikk vi 3 grupper: A: Klinisk ukomplisert ureterstensanfall: 90 pasienter, B: Sten med infeksjon: 4, C: Uklart klinisk bilde med flere aktuelle diagnoser: 21.

Rtg.undersøkelsen og spontan stenavgang stadfestet stendiagnosen hos 68 pasienter, 66 av disse var i gruppe A. Unrinprøve ble tatt så ofte som mulig hos alle pasientene, og resultatet av urinanalysen ble sammenlignet for gruppene med og uten påvist sten.

Resultater: Antall urinprøver fra hver pasient fremgår av tabell 1: Antall urinprøver: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 Antall pasienter: 1 28 26 23 16 13 1 2 2 1 1 1 Tabell 2 viser grupper pasienter med bare pos. urinprøver, flest positive, negative osv: Gruppe: Bare pos. Flest pos. 50/50 Flest negative Bare neg. Ingen urinprøve ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Antall pas.: 46 16 9 10 33 1 Tabell 3: Pasienter med minst 1 positiv urinprøve sammenlignet med de som hadde bare negative prøver med hensyn til forekomst av sten.

Urinanalyse Sten + Sten Frekvens av sten Minst 1 pos. urinprøve: 59 22 72,8% Bare negative urinprøver: 8 25 24,2% Sjanse for sten er 72,8% ved pos. urinprøve og 24,2% ved negativ urinprøve.

Tabell 4: Forekomst av sten ved minst 1 pos. prøve og ved bare neg. prøver i gruppe A. Urinanalyse Sten + Sten Frekvens av sten Minst 1 pos. urinprøve: 57 14 80,3% Bare negative urinprøver: 8 10 44,4% Sjanse for sten er 80% ved pos. urinprøve og 44% ved negativ urinprøve.

Konklusjon: Det synes vanskelig å få tatt mange urinprøver av nyrestenspas. Verdien av flere prøver er ikke klarlagt.

Kjemisk påvist blod i urinen hos pasienter med akutte flankesmerter øker sjansen for at pasienten har røntgenologisk påvisbar sten. Negativ urinprøve bidrar lite til å påvirke sannsynligheten for sten.

78

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING VED AKUTTE FLANKESMERTER NÅR DET KLINISKE BILDET IKKE ER TYPISK FOR URETERSTEN M Takle, VA Bakke, NM Ulvik Urologisk seksjon, Haukeland Universitetssykehus.

Over halvdelen av pasienter innlagt med akutte flankesmerter har uretersten. Derfor har det vært naturlig at urologer tar hånd om denne pasientgruppen i første omgang. Vi har i et annet abstrakt beskrevet 115 pasienter med akutte flankesmerter som i tillegg til klinisk undersøkelse fikk utført akutt spiral-CT av nyrer-urinveier og urografi. Vi har funnet at pasientene kunne deles i 3 grupper etter den kliniske undersøkelsen. Gruppe C består av pasienter med et klinisk uklart bilde der flere diagnoser kan være aktuelle.

Denne gruppen omfattet 231pasienter som utgjør 18,3% av de som hadde akutte flankesmerter. Hensikten med dette arbeide er å finne ut om det er urologen som bør utrede og behandle denne pasientgruppen eller om andre spesialister bør ta hånd om disse pasientene.

Materiale og metode: Materialet utgjøres av de 21 pasientene nevnt over. 16 var menn, 5 kvinner, gjennomsnittsalder 47,3 år (19 – 80 år).

Fra pasientjournalene er hentet kliniske data, funn ved spiral-CT og urografi, den endelige diagnose og behandling som ble gitt.

Resultater: En viktig grunn til at pasienter er klassifisert til gruppen med uklart klinisk bilde synes å ha vært at smertene ikke tydelig har vært lokalisert med punktum maksimum i flanken, men fantes samtidig også i andre områder ikke typisk for ureterstensanfall. Bevegelsestrang manglet hos 15 pasienter, 16 hadde ikke blod i urinen, og 11 hadde lokale tegn til andre abdominallidelser uten at spesifikk diagnose ble stillet umiddebart. En pasient ble regnet til gruppen uklart klinisk bilde pga språkproblemer. Han brukte til slutt kroppspråket og kvitterte en uretersten noen timer etter innleggelsen.

Hos de øvrige pasientene var den endelige diagnosen: Uspesifikke abdominalsmerter: 8, Akutt appendicitt: 4, Sigmoiditt 4, Nyrekolikk:2, Forbigående testistorsjon:1, Herpes zoster: 1.

Urografi viste avgått sten hos en pasient og lett ureterobstruksjon uten sten hos en.

Denne pasienten hadde senere normal urografi og fikk diagnosen nyrekolikk. De øvrige hadde normal urografi.

CT ga funn som bidro til eller støttet den endelige diagnosen hos 7 pasienter: De 4 pasientene med sigmoiditt fikk en tidlig diagnose takket være CT-funn mens det kliniske bildet var uklart selv hos en pasient der CT viste bekkenabscess og fri luft. 3 av 4 appendicitter ble sett på CT, men alle hadde tydelige kliniske tegn på operasjonstidspunktet.

CT viste også små stener i nyrene hos to pasienter og ovarialcyste hos en. Ingen av disse funnene ble tillagt diagnostisk betydning.

5 pasienter ble operert: 4 for appendicitt og en for sigmoiditt med abscess.

Konklusjon: De fleste pasientene med akutte flankesmerter der det kliniske bildet ved innleggelsen var uklart endte opp med gastroenterologiske diagnoser. Få hadde urologiske diagnoser. Operasjon ble bare utført for gastoenterologiske lidelser. Dette taler for at denne pasientgruppen primært bør taes hånd om av gastroenterolog og ikke som nå urolog.

79

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AKUTT URETERSTENSANFALL: ER TIDLIG FJERNING AV STENEN EN FORDEL? C Beisland, TK Torkelsen, NM Ulvik Urologisk seksjon, Haukeland Universitetssykehus.

Det hevdes at en av fordelene ved akutt rtg.undersøkelse ved mistenkt ureterstensanfall er at rtg.funnet gir veiledning om det er behov for akutt drenasje av nyren og om sten bør fjernes straks eller elektiv. Hensikten med dette arbeidet har vært å påvise fordeler ved tidlig å avgjøre om stenen bør fjernes hos pasienter innlagt med ureterstensanfall.

Materiale og metode: I løpet av 1 år ble 115 pasienter innlagt for akutte flankesmerter og undersøkt akutt med urografi og spiral-CT i tillegg til klinisk undersøkelse ifølge et fast skjema. 68 pasienter fikk påvist uretersten. På grunnlag av det kliniske forløpet og rtg.funnen som stenstørrelse, lokalisasjon og grad av obstruksjon ble 11 pasienter tilrådd stenfjerning og eventuelt drenasje av nyren akutt eller elektivt innen få uker. Journalene for disse 11 pasientene er gjennomgått og resultatet av stenbehandlingen vurdert.

Resultater: Av 11 pasienter fikk 7 behandling innen seks dager: 4 hadde stadige smerter, stase og sten som målte 7 til 17mm. De andre 3 hadde lite plager men ble behandlet akutt pga stenstørrelse og ledig kapasitet på operasjonsavdelingen. Ingen pasienter hadde obstruksjon kombinert med infeksjon.

Elektiv behandling ble bestemt for 4 pasienter: 2 pga kroniske smerter før det akutte anfallet, og en fordi full smertelindring ikke ble oppnådd under oppholdet. En pasient hadde en 9 mm sten med lett obstruksjon i øvre ureter.

Ved 5 akutte URS ble 2 pasienter stenfrie, hos en tredje pasient hadde stenen passert ubemerket og URS var negativ. 2 pasienter ble ikke stenfrie ved URS: Hos en fikk vi perforasjon under knusningen og hos en nådde vi ikke opp til stenen. Begge fikk J-J kateter og senere elektiv behandling som besto av 2 x URS hos den ene og 1 x SWL hos den andre.

2 pasienter ble behandlet akutt med SWL: En 17 mm sten ga et 8 mm restfragment som senere ble fjernet ved URS fra midtre ureter. Den andre pasienten hadde en cranial uretersten som ble vellykket knust i en seanse.

3 pasienter ble elektivt behandlet med URS etter henholdsvis 19 dager, 6 uker og 10 uker: Hos den første hadde stenen passert ubemerket og URS var negativ. Hos de andre ble stenen fjernet ukomplisert.

En pasient ble elektivt behandlet med SWL etter 4 uker og ble stenfri Konklusjon: Den sterkeste indikasjonen for akutt behandling av ureterstensanfall utover generell smertelindring er obstruksjon kombinert med infeksjon. Ingen av våre pasienter hadde det.

Når det ikke foreligger infeksjon vil vi i den akutte fase være tilbakeholdne med å bestemme videre aktiv behandling av uretersten fordi risikoen for både behandlingskomplikasjoner og reststen ved tidlig URS er reell og fordi uretersten har tendens til å passere ubemerket etter akutte anfall. Akutt rtg.undersøkelse ved ureterstensanfall kan derfor neppe begrunnes med at det er ønskelig med rask stenfjerning.

80

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ER RTG.UNDERSØKELSE NØDVENDIG I DEN AKUTTE FASE VED UKOMPLISERT URETERSTENSANFALL? VA Bakke, K Hjelle, J Rørvik, NM Ulvik Urologisk seksjon og radiologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Mange anbefaler urografi eller spiral-CT i den akutte fase hos alle pasienter innlagt for flankesmerter for straks å stadfeste eller korrigere den kliniske diagnosen og starte nødvendig behandling. Ved vår avdeling utsettes vanligvis alle rtg.undersøkelser i 3 uker når de kliniske funn passer med ukomplisert ureterstensanfall. Hensikten med dette arbeidet har vært å påvise konsekvenser av å unnlate akutt rtg.undersøkelse hos pasienter med klinisk ukomplisert ureterstensanfall.

Materiale og metode: I ett år fra mai 2003 fikk alle menn over 18 år og kvinner over 45 år tilbud om akutt urografi og spiral-CT ved innleggelse for akutte flankesmerter. Av totalt 115 pasienter hadde 90 (78,3%) ukomplisert stenanfall bedømt ved klinisk undersøkelse etter et fast skjema ved innleggelsen. Disse 90 pasientene utgjør det aktuelle materialet.

I tillegg til akutt rtg.undersøkelse ble pasientene observert klinisk og urinen skulle siles ved hver miksjon. Smertestillende ble gitt etter behov.

Poliklinisk kontroll med ny rtg.undersøkelse er gjort tidligst 3 uker etter utskrivelsen.

Vi har prospektivt vurdert om den akutte rtg.undersøkelsen har påvirket diagnose og behandling, og om dette har hatt konsekvenser for pasientene.

Resultater: Av 90 pasienter var 14 kvinner. Gjennomsnittsalder 50,5 år (19 – 86 år).

Sten ble bekreftet ved rtg.undersøkelse eller spontan stenavgang hos 66 (73,3%).

Spontan stenavgang ble registrert hos 19 hvorav 6 etter utskrivelsen. 34 hadde normale funn ved poliklinisk kontroll uten at spontan stenpassasje var observert. Disse 34 pasientene (51,5% av de med bekreftet sten) ville derfor ikke ha fått stadfestet stendiagnosen uten akutt rtg.undersøkelse.

Det ble gjort URS akutt hos 5 pasienter på grunnlag av rtg.funnene. Indikasjonene for akutt behandling var ikke absolutte og resultatet av behandlingen tyder på at endoskopi om mulig bør utsettes og gjøres elektivt (se eget abstrakt).

Av 24 pasienter uten bekreftet sten ved akutt rtg.undersøkelse fikk 16 diagnosen N23 Uspesifisert nyrekolikk. Rtg. undersøkelsen bidro til rask påvisning av et angiomyolipom med blødning som ikke krevde akutt behandling, og en nyrevenetrombose som fikk akutt behandling. Den kliniske utvikling hos disse to pasientene ga i seg selv indikasjon for akutt CT selv om klinikken ved innkomsten tydet på ukomplisert stenanfall. Overgangstenose kjent fra tidligere ble påvist hos en pasient.

To pasienter hadde akutt appendicitt som var sett på CT hos en. En pasient hadde cholecystitt sett på CT. En pasient hadde tynntarmsobstruksjon og ble operert etter klinisk forverrelse. CT tydet på subileus.

En pasient hadde lumbago påvist ved ny klinisk undersøkelse.

Konklusjon: Hvis akutt rtg.undersøkelse sløyfes ved klinisk ukomplisert ureterstensanfall vil halvparten av pasientene ikke få bekreftet at de har uretersten. Dette har trolig liten betydning for pasientene. Den akutte rtg.undersøkelse har også usikker betydning for hvilken behandling pas. trenger akutt enten det påvises sten eller andre behandlingstrengende tilstander. Akutt rtg.undersøkelse ved ukomplisert ureterstensanfall vil derfor ikke bli innført som rutine ved vår avdeling.

81

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

URETERSTENSDIAGNOSEN BASERT PÅ DE KLINISKE FUNN ALENE VED AKUTTE FLANKESMERTER L Colapaoli, P Gjengstø, NM Ulvik Urologisk seksjon, Haukeland Universitetssykehus Rtg.undersøkelse kan utsettes i 3 uker for pasienter innlagt med akutte flankesmerter som gir mistanke om ukomplisert ureterstensanfall (se andre abstrakt). Mange pasienter kvitterer sten spontant, og sten påvises da ikke ved 3 ukers kontroll hos disse. I denne situasjonen kan det være behov for andre diagnostiske kriterier enn rtg.funn for å stille stendiagnosen. Hensikten med dette arbeidet har vært å vurdere hva den akutte kliniske undersøkelse alene er verd som diagnostisk test for uretersten ved akutte flankesmerter.

Materiale og metode: Materialet består av 111 pasienter som inngår i en serie på 115 med akutte flankesmerter beskrevet i andre abstrakt. 4 pasienter er tatt ut av serien fordi den kliniske undersøkelsen ga mistanke om infeksjon i tillegg til uretersten hos disse 4.

Etter vår rutine skal det da alltid gjøres akutt rtg.undersøkelse for å avgjøre om den aktuelle nyren skal dreneres. Pasienter med sten og infeksjon er derfor ikke egnet for den problemstillingen som taes opp i dette arbeidet.

De 111 pasientene kunne etter den kliniske undersøkelsen ved innleggelsen deles i 2 grupper: Gruppe A: Ukomplisert ureterstensanfall: 90 pasienter, og gruppe C: Uklart klinisk bilde med flere mulige diagnoser: 21 pasienter. Pasientene i gruppe C er også redegjort for i annet abstrakt.

Alle pasientene ble undersøkt akutt med spiral-CT og urografi. Påvisning av uretersten ved disse undersøkelsene eller dokumentert stenavgang regnes tradisjonelt som bevis for at sten er årsaken til de akutte flankesmertene.

Et alternativ til rtg.funn som kriterium for stendiagnosen er at pasienten etter en standardisert klinisk undersøkelse enten klassifiseres til gruppe A og at observasjon i 1 – 3 dager ikke gir mistanke om andre diagnoser, eller at pasienter som ved innleggelsen klassifiseres til gruppe C ved observasjon i 1 – 3 dager viser seg å tilhøre gruppe A. Resultater: Av 90 pasienter i gruppe A fikk 66 bekreftet stendiagnosen ved rtg.undersøkelse eller ved spontan stenavgang. Av 21 pasienter i gruppe C fikk 1 pasient stendiagnosen ved spontan stenavgang få timer etter innleggelsen. Sensitivitet for den kliniske undersøkelse som diagnostisk test der ”beviset” for rett diagnose er positiv rtg.undersøkelse eller dokumentert kvittert sten blir da: SENSITIVITET = sanne positive tester/alle med verifisert sten = 66/67 = 98,5%, og SPESIFISITET = Sanne negative tester/alle uten verifisert sten = 20/44 = 45,4%.

16 pasienter i gruppe A med negativ rtg.undersøkelse og der den kliniske observasjon heller ikke ga mistanke om andre diagnoser fyller de klinske diagnostiske kriterier for uretersten. I gruppe C utviklet 3 pasienter med negativ rtg.undersøkelse et klinisk bilde som passet med klassifisering til gruppe A. Disse 3 pasientene pluss den ene som kvitterte sten tilfredsstiller også de kliniske kriterier for ureterstensdiagnosen.

Etter kliniske kriterier alene for stendiagnose har 86 pasienter uretersten av 111 med akutte smerter, med estimert SENSITIVITET: 82/86 = 95,3% og SPESIFISITET: 17/25 = 68%.

Konklusjon: Klinisk undersøkelse alene gir høy sensitivetet og spesifisitet for ureterstensdiagnosen ved akutte flankesmerter. Hvis klinisk observasjon alene aksepteres som facit for sann stendiagnose får flere pasienter stendiagnosen enn om akutt rtg.undersøkelse skulle legges til grunn. Det er usikkert om klinikken overestimerer i større grad enn rtg.undersøkelse underestimerer forekomsten av uretersten ved akutte flankesmerter.

82

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KONTINENT CYSTOENTEROCUTANEOSTOMI AM MITROFANOFF OG MONTI. Alexander Schultz, Hans Hedlund, Trygve Talseth Urologisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet.

Hos et fåtall pasienter står man med problemstillingen intraktabel dysfunksjon eller skade på urethra, som gjør vannlating og kateterisering vanskelig eller umulig. Hos pasienter hvor blæren fortsatt er egnet som reservoar, evt etter augmentasjon med enterocystoplastikk kan et kontinent utløp fra blæren til bukveggen være et alternativ.

Materiale: I perioden august 1999 til februar 2004 er 21 pasienter operert med en kontinent cystoenterocutaneostomi am Mitrofanoff eller Monti: 16 kvinner og 5 menn, med medianalder 28 år (15-71). Indikasjonene var vanskelig eller umulig kateterisering via urethra med grunnlidelse MMC (4 pasienter), SCI (4), blæreparese (5), sequele etter traume (3), epispadi (2) og MS/encephalit/DSD (3). Fem pasienter fikk samtidig gjort enterocystoplastikk. Gjennomsnittlig observasjonstid er 26 måneder (7-58 måneder).

Resultater: 12 pasienter er velfungerende med utløpet. Av disse har en pasient fått anlagt enterocystoplastikk, en har fått nytt utløp, en har hatt blæresten og to må bruke anticholinergica for NDO. Tre pasienter med lekkasje venter på revisjon (hos to med NDO er det planlagt enterocystoplastikk, en med blæreparese skal ha forlenget intramurale del av et Monitutløp). Fem pasienter har fått annen urinavledning. En pasient er ikke fulgt.

Konklusion: Kontinent cystoenterocutaneostomi am Mitrofanoff eller Monti kan være en relativt enkel løsning som gjør det mulig å bevare blæren som urinreservoar selv med en intraktabel dysfunksjon eller skade på urethra. Operasjonsindikasjonen forutsetter grundig evaluering av blære og urethrafunksjon, og må stilles i samarbeid med pasienten.

83

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REKONSTRUKSJON AV HYPOSPADI VED SYKEHUSET ØSTFOLD FREDRIKSTAD PRESENTASJON AV OPERASJONSMETODEN Brøndmo B*, Cederqvist B**, Eikeland O* *Sykehuset Østfold Fredrikstad, **Karolinska Sjukhuset Stockholm Som et av få sykehus i Norge tilbyr Fredrikstad kirurgisk rekonstruksjon av hypospadi.

Med utgangspunkt i diagnose og operasjonskoder er det gjort søk i sykehusets pasientregistre. I perioden 1985 til 2004 ble det behandlet 92 pasienter med diagnosen hypospadi ved SØF. 81 pasienter ble operert med primær rekonstruksjon ad modum Bretteville. 15 av disse ble operert i tidsrommet 1985 til 1994. Fra 1995 til 2004 ble det operert 55 pasienter. Elleve pasienter trengte ikke full rekonstruktiv behandling, men gjennomgikk henholdsvis frenulumplastikk, uretrablokking og reoperasjon grunnet komplikasjon fra andre sykehus.

Ved rekonstruksjon har man benyttet Brettevilles metode. Det er en to seansers prosedyre med bruk av stilket lapp fra preputiet for konstruksjon av neouretra.

Vi konkluderer med at metoden gir gode resultater. Penis blir rett, og det er få funksjonelle komplikasjoner i form av fisteldannelse og stenoseutvikling. Graden av missdannelse er avgjørende for resultatet.

84

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KASUISTIKK: AZOOSPERMI OPERERT MED CROSSOVER TRANSSEPTAL VASOVASOSTOMI Andersen Aa, Låhne PE, Talseth T, Hedlund H Urologisk seksjon, Rikshospitalet Universitetsklinikk HF

31 år gammel mann som 7 år gammel ble orchiectomert på venstre side grunnet testistorsjon med nekrotisk testikkel. Ved 20-års alderen ble han operert med nett for høyresidig lyskebrokk. Fordi pasienten bare hadde en testikkel fikk han preoperativt utført en sædprøve, som viste god sædkvalitet. Ti år senere ble han utredet for ufrivillig barnløshet. Man påviste azoospermi. På mistanke om obstruksjon av høyre ductus deferens ble det utført eksplorasjon, hvor man fant at ductus i lyskenivå endte stumpt.

For ikke å skade karforsyningen til gjenværende testikkel avsto man fra radikal disseksjon omkring brokknettet for å finne craniale ende av ductus. Istedet ble det utført crossover transseptal vasovasostomi av høyre caudale ductusende mot venstre craniale ductusende. Postoperativ sædprøve har vist spermier (15 mill/ml).

Konklusjon: Tall viser at infertilitet rammer en ikke ubetydelig andel av alle par. Mannlige faktorer bidrar i halvparten av tilfellene. En viktig underliggende årsak kan være obstruksjon av ductus deferens eller epididymis sekundært til infeksjon, medfødte misdannelser eller iatrogene lesjoner. Kirurgisk behandling med vasovasostomi eller vasoepididymostomi er en veldokumentert og velprøvd metode for å gjenskape patency. I tilfeller med en solitær fungerende testikkel med ikke korrigerbar ductal obstruksjon eller agenesi, kan crossover transseptal vasovasostomi eller vasoepididymostomi være en brukbar metode.

Litteratur: 2. Sabanegh E Jr. et al.; Effectiveness of crossover transseptal vasoepididymostomy in treating complex obstructive azoospermia. Fertility & Sterility. 63 (1995):392-5 3. Carringer M; Autologous vastransplantation – the consequences for fertility, patency and intrinsic neural function. Theses. Lund 1997.

85

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ENDOSCOPISK BEHANDLING AV VESICO-URETERAL REFLUKS HOS BARN Sigvald Refsum, Martin Polacek og Eilif Dahl Barnekirurgisk seksjon, Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet På Rikshospitalet har vi siden 1994 gjort injeksjonsbehandling av vesico-ureteral refluks (VUR) via cystoscop hos barn. Fra 1994 til 2000 med subureteral Teflon® injeksjon (STING). Teflon® er polytetrafluoroetylen (PTFE). I 2000 skiftet vi til Deflux® (copolymer av dextranomer og hyaluronsyre (Dx/HA) som er en biologisk injeksjonssubstans og den første som er godkjent i USA. På Høstmøtet i 1999 fremla vi våre STING resultater for perioden nov. 1994 – nov. 1998. Som ledd i kvalitets-sikring har vi utført ”produktkontroll” for å se om resultatene har endret seg.

Materiale og metoder: Operasjonsprotokollene for 5 år (november 1998 – november 2003) er gjennomgått for å identifisere pasientene. 202 ureteres med VUR grad II-V hos 132 pasienter (91 piker, 41 gutter) ble behandlet for første gang med suburetereral injeksjon av henholdsvis Teflon® (n=77) og Deflux® (n=125) i denne perioden.

Resultater: 201 ureteres (131 pasienter) er fulgt opp 1-34 måneder etter siste injeksjon med MUCG og ultralydundersøkelse av nyrer og urinveiene.

Etter første Teflon® injeksjon hadde 43% (33/77 ureteres) ingen refluks og 9% (7/77 ureteres) var bedret. Etter første Deflux® injeksjon var refluks opphevet hos 48% (60/124) og 10% (13/124) var bedret.

Etter 1 - 4 injeksjoner var 78% (71% etter Teflon®, 81% etter Deflux®) av 201 ureteres uten refluks eller med lavere grad av refluks. Tre ureteres hadde tegn til terminal stenose etter første injeksjon med Deflux®, to av disse (1 barn) ble vellykket behandlet med temporær JJ-stent, mens den tredje måtte reimplanteres.

Resultatene etter Teflon® og Deflux® injeksjon var ikke signifikant forskjellige.

Statistisk sett var resultatene også uavhengig av VUR grad (II, III, IV eller V) og operatørerfaring (>30 eller <20 førstegangs-injeksjoner). Og det var ikke dårligere resultat ved dobbelt ureter enn for enkeltanlegg.

I 6 ureters med høygradig refluks etter tidligere reimplantasjon, ble refluks opphevet i alle etter 1 injeksjon (3 med Teflon® og 3 med Deflux®).

Konklusjon: Endoskopisk injeksjonsbehandling av VUR grad II-V hos barn er en enkel og atraumatisk prosedyre. Med Deflux® som injeksjossubstans er resultatene i allefall ikke dårligere enn med Teflon®, kanskje noe bedre og stoffet er sikrere. VUR ble opphevet i 1 av 2 ureteres etter en injeksjon og ble eliminert eller redusert i 4 av 5 ureteres etter 1 - 4 injeksjoner. Endoscopisk injeksjonsbehandling med Deflux® vil fortsatt være vår rutinebehandling ved VUR, og alle pasientene kontrolleres med ultralyd urinveier og MUCG 3 måneder etter injeksjonen.

86

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NEFRONSPARENDE KIRURGI (NSS) FOR NYRECELLECARCINOM (RCC) VED HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS (HUS) I PERIODEN 2000-2004 Christian Beisland, Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen Bakgrunn: NSS ble tidligere brukt ved tumor i single nyre og ved tumor og kronisk nyresvikt. De siste årene sparer man nyrevev ved å gjøre nyrereseksjon som rutine hos pasienter med RCC < 4 cm i største diameter, selv om pasienten godt ville tåle en nefrektomi. Fordelen er at man bevarer mer nyrevev for pasienten i fremtiden. Ulempen er 3-6 % lokale recidiv, som krever mer omfattende kontrollopplegg enn etter radikal nefrektomi (RN). Hensikten med denne studien er å presentere våre foreløpige resultater etter NSS. Materiale og Metode: I perioden Januar 2000 – Juni 2004 ble 24 pasienter operert med 25 NSS-operasjoner for RCC ved HUS. 2 pasienter er operert med samtidig RN og NSS for bilaterale svulster (Gruppe 1). 22 pasienter har fått utført 23 nyrereseksjoner (gruppe 2). Gjennomsnittsalder var 59,4 år ved operasjon (range 32-76), 14 pasienter var menn og 10 var kvinner. Indikasjonen for NSS var imperativ hos 8 pasienter (4 synkrone bilaterale svulster, 2 single nyre, 1 hesteskonyre og 1 kronisk nyresvikt) og elektiv hos 16 pasienter. I denne gruppen hadde ¼ potensielt nyrebelastende sykdommer som hypertensjon eller Diabetes. Materialet er gjort opp i juli 2004.

Resultater: Hos 19 pasienter (79%) ble svulstene tilfeldig påvist, 3 hadde mikrohematuri og 2 hadde smerter/ almensymptomer. I gruppe 2 var preoperativt 19 i stadium cT1aN0M0, 3 i cT1bN0M0 og 1 i cT2N0M0. Operasjonsdata er gjengitt i tabell 1. Tumors lokalisasjon er angitt i tabell 2. Etter disse 23 operasjonene ble 3 pasienter (13%) reoperert. En miltskade og stor blødning (15 SAG), 1 med utskylling av koagler fra blæren på grunn av blødning fra nyret og 1 med nefrektomi på grunn av ikke fri reseksjonsrand ved endelig histologisk undersøkelse. 2 pasienter (8,7%) hadde vedvarende urinlekkasje, som krevde postop. drenasje i hhv. 16 og 23 dager.

Ved en gjennomsnittlig observasjonstid på 20 mndr (median 19 mndr, range 1-52) er det ikke påvist recidiv eller metastaser. Alle pasientene er i live.

Konklusjon: Materialet er lite og observasjonstiden er kort, men de foreløpige resultater er oppmuntrende og i tråd med resultatene rapportert internasjonalt.

Tabell 1. Operasjonsdata (Gruppe 2, n=23) Gj.snitt Median Range Operasjonstid (min) 155 154 105-225 EBL (ml) 672 650 100-2000 Avklemming av A. Renalis (min) 0,9 0 0-7 Fri reseksjonsrand i nyrevev (mm) 6,2 5 0-18 Transfusjoner (antall SAG) 1,0 0 0-15 Drenstid (dager) 5,7 4 2-23 Liggetid (dager) 9,0 7 5-23 Tabell 2. Tumorlokalisasjon vs komplikasjoner (Gruppe 2, n=23) Ant. pasienter Ant. Reoperert Ant. m urinlekk Øvre nyrepol 3 0 0 Midtre del – perifert 9 1 0 Midtre del - sentralt 5 1 2 Nedre nyrepol 5 1 0 Multiple svulster 1 0 0

87

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CA.VES.URINARIAE. ENDRING I MOLEKYLÆRGENETISKE FUNN OVER TRE GENERASJONER. Litlekalsøy J, Vatne V, Høstmark J.G. og Lærum O.D. Gades institutt, avd. for patologi og urologisk seksjon, kirurgisk avd., Haukeland Universitetssykehus.

Bakgrunn: Blærecancer er nå den 4.vanligste kreftformen hos norske menn og utgjør totalt 6% av all cancer. I dag får 3 menn pr. kvinne blærecancer, mens 4-5 ganger så mange menn som kvinner i Norge fikk sykdommen før 1980. Incidensen har økt dramatisk i løpet av de siste 50 årene. I USA ble det i 2000 diagnostisert 30% flere nye tilfeller av blærecancer pr. år enn i 1985. Incidensen har økt omtrent tilsvarende for begge kjønn i den vestlige delen av verden.

Kjente etiologiske faktorer for blærekreft er alt vesentlig exogene carcinogener, og tobakk antas å forårsake 30-50% av tilfellene. Ulike kjemikaler, toxiner i forurenset luft og drikkevann, enkelte medikamenter, samt flere dietetiske faktorer er også carcinogener.

Sentralt i all carcinogenese står DNA-forandringer, som kan forstås som “molekylærgenetiske fingeravtrykk” av ulike svulster. DNA-endringene bestemmer tumorphenotypen og det kliniske forløpet av en gitt kreftsvulst. Molekylærbiologiske studier av blærecancer over en tidsperiode hvor forekomsten har vært økende er av stor interesse. At systematisk lagring av At autopsivev er sys tematisk lagret ved de to største patologiske avdelngene i Norge i vel 70 år, gir oss i dag stor tilgang på arkivmateriale. Gades institutt har vært det patologiske referanselaboratoriet for VestNorge, og har nå lagret blokker med paraffininnstøpt vev fra 1 million pasienter over 7 generasjoner. I tillegg er det tatt hånd om 35.000 biopsier pr. år.

Materiale/metode: Immunhistokjemisk analyse med bruk av monoclonale antistoff mot EGFr, p53 og p16 ble utført på autopsimateriale fra femten pasienter med invasiv, høygradig blærecancer som døde i perioden 1932-46, fra femten tilsvarende autopsier fra 1960-65, samt på operasjonspreparater fra 15 pasienter operert med cystectomi i perioden 1992-96. Analysene ble også gjort på alt tilgjengelig friskt vev fra autopsimaterialet.

Resultat: Det var overexpresjon av EGFr i cancervevet fra omtrent.80% av pasientene i alle de tre tidsperiodene. Svulstene var p53-positive i 45% av tilfellene fra perioden 1932-46, i 67% fra 1960-65, og i hele 86% fra 1992-96. Svulstene til 36% av pasientene fra 1932-46 var p16-positive, 31 % av tilfellene fra 1960-65, og 69% fra 1992-96.

Normalt autopsivev (hjerte, lunge, thyreoidea, fett –og bindevev, ovarier, uterus, normalt urothel, appendix, leukocytter, benmarg) var negativt mht.alle tre proteiner, og ble brukt som kontroll.

Konklusjon: Verken autolyse eller lang lagringtid så ut til å hindre kvalitetsmessig god immunfarging av autopsivevet. Gjennomsnittlig tid fra død til obduksjon (og uttak av vevet til fixering og innstøpning) var kort i 30 -og 40-årene, noe som kan ha medvirket til beskjeden autolyse i vevet. Tilfredsstillende immunhistokjemisk deteksjon i autopsivev åpner muligheten for store retrospektive studier og vil øke vår forståelse av molekylær carcinogenese ved blærecancer. Større grad av p53 –og p16-expresjon i svulstene fra 90-årene enn i de eldre, indikerer tilkomne endringer i molekylærgenetisk utvikling av blærecancer over aktuelle 60års-epoke.

88

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RETROSPEKTIV GJENNOMGANG AV BCG (ONCOTICE) BEHANDLING FOR CARCINOMA INSITU/CANCER VESICA URINARIA VED ST. OLAVS HOSPITAL. Vidar Blindheim, Carl-Jørgen Arum, Augun Blindheim En gjennomgang ca. 30 pasienter som er behandlede med Oncotice, ved St. Olavs Hospital fra 1992 t.o.m. d.d. Behandlings indikasjoner, komplikasjoner, og resultater vil blive presenteret.

89

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TO PENIS CANCER KASUISTIKKER: ETTER STUMPT TRAUME OG SJELDENHET Karol Axcrona1,4, Bjørn Brennhovd1, Aasmund Berner2, Morten Andersen3, Karl-Erik Giercksky1og Håkon Wæhre1 Avdeling for kirurgisk onkologi1, Avdeling for patologi2, Det Norske Radiumhospital, 0310 Montebello, Oslo, Avdeling for kirurgi3, Sykehuset Innlandet, Hamar og Avdeling for kirurgi4, SIV Tønsberg

Introduksjon: Etiologien til peniscancer er ikke kjent.

Materiale og metode: To kasuistikker med peniscancer, den ene med utvikling av squamøs peniscancer – den andre en nokså sjelden diagnose: sarkomatoid carcinomatose.

Resultater: Kasuistikkene presenteres som del av en kortfattet oversikt av litteraturen.

Konklusjon: Det er høyest usikkert om stumpt traume kan utløse cancer. Vitenskaplige belegg finnes ikke. Fordi antallet pasienter med peniscancer er lavt, er det anbefalt at pasienter med peniscancer henvises til regionsykehusene for utredning og behandling.

Pasientene får da mulighet for utredning og behandling av multidisciplinære team bestående av patolog, radiolog, nukleærmedisiner og kirurger med praktisk erfaring med sykdommen.

90

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SIZE MATTERS: UNDERSØKELSE MED DYNAMISK SENTINEL NODE AVHENGIG AV STØRRELSE PÅ PENISCANCER? Karol Axcrona1,3, Bjørn Brennhovd1, Aasmund Berner2, Karl-Erik Giercksky1 og Håkon Wæhre1- Avdeling for kirurgisk onkologi1, Avdeling for patologi2, Det Norske Radiumhospital, 0310 Montebello, Oslo og Kirurgisk Avdeling, SIV Tønsberg3 Introduksjon: Undersøkelse med dynamisk sentinel node metoden er ikke anbefalt å utføre ved peniscancere stadium T1G1 eller T1G2, dvs peniscancer som kun infiltrerer under huden og som er høyt eller middels høyt differensiert og ikke oppviser karinfiltrasjon.

Material og metode: 15 pasienter med peniscancer er undersøkt med dynamisk sentinel node, av disse 6 med stadium T1G1,G2.

Resultater: 2 av pasientene med peniscancer stadium T1G1,G2 undersøkt med dynamisk sentinel node metode viste seg å ha metastaser til lyskene. Den ene pasienten med en T1G1 peniscancer fikk påvist en mikrometastase til den ene lysken, pasienten med en T1G2 peniscancer uten karinfiltrasjon fikk påvist metastaser til begge lysker.

Felles for begge pasienter var at størrelsen på deres cancer var 3.5 resp 6 cm i største diameter til forskjell fra de andre pasientene med T1G1,2 cancere som hadde peniscancere mindre enn 2.5 cm. For hele gruppen fann vi at operasjon med dynamisk sentinel node ikke medførte noen per- eller postoperative komplikasjoner.

Konklusjon: Selv om materialet er lite synes det ut fra resultatene riktig å anbefale utredning med dynamisk sentinel node metoden hos pasienter med peniscancere T1G1,2 og større enn 2 cm samtidlig som komplikasjonsraten virker lav. Større studier kreves.

91

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EN UVANLIG BLÆREHALSOBSTRUKSJON Per Øgreid, Kirurgisk- Ortopedisk klinikk, Urologisk seksjon, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger.

Den hyppigste årsaken til tømningsproblemer av blæren hos unge menn er urethrastriktur. Denne diagnosen kan mistenkes ved trauma eller infeksjon i anamnesen.

Dersom det ikke er holdepunkter for noe slikt, kan det foreligge en primær blærehalssklerose som forekommer sjeldnere. Mistanken om blærehalssklerose blir styrket ved en flowmetri som viser uvanlig lang tid fra start til maximal flow. Den endelige manifestasjon på en blærehalssklerose får en ved å gjøre en ”trykk-flow” måling. Typisk er da et patologisk høyt detrusortrykk ved samtidig maksimal flow.

Behandlingen kan være medikamentell med alfablokker eller kirurgisk med transurethral blærehalsincisjon.

Vår pasient var en 55 år gammel mann som i løpet av det siste året hadde fått økende problemer med å tømme blæren. Dette hadde resultert i nocturi et par ganger, men ingen infeksjoner eller hæmaturi. Primærlegen hadde gitt ham Detrusitol, men det forverret bare symptomene.

Han kom til poliklinikken med en liste over ”hjemmeflow” hvor det viste seg at han brukte så mye som 45-60 sekunder på å tømme en desiliter urin. Ved ordinær flowmetri hadde han faktisk problemer med å tømme 100 ml. og maksimal flow var bare 2.1 ml/sek. mot normalt for hans alder minst 12 ml/sek. Han hadde en resturin på ca. ½ liter. Prostatas volum per rektum var normal og uten cancermistanke.

Suprapubisk ultralyd viste straks en tumor i blærehalsen av cystisk utseende og med en diameter på ca. 1.3 cm. Indikasjonen for operativ behandling var klar.

Ved transurethral operasjon ble diagnosen cyste visuelt bekreftet. Den hadde feste i blærehalsen mellom kl. 1 og 5 og okkluderte ca. 90 % av lumen. Cysten ble incidert forsiktig med Collins kniv og falt straks sammen hvorved også obstruksjonen forsvant.

Det sammenfalte vevet ble fjernet med stiv tang. Pga. fare for retrograd ejakulasjon ble det ikke foretatt noen blærehalsincisjon. Han ble utskrevet den følgende dag med betydelig bedret vannlating. Histologi viste mulig retensjonscyste fra blærehals. Ved poliklinisk kontroll 6 måneder senere frembød han en maksimal flow på 11.9 ml/sek og en resturin på bare 50 ml. Han var meget tilfreds med resultatet av inngrepet.

Cyster i blærehalsen er en sjelden foreteelse og sparsomt omtalt i litteraturen. Ved en suprapubisk ultralyd kan en straks komme på spor av diagnosen og sette i verk rasjonell diagnostikk og adekvat terapi.

92

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PROLAPS AV URETEROCELE MED BLÆREVEGG GJENNOM URETHRA B. Klevmark Harestua Kvinne 15 år, tidligere frisk. I noen uker merket hevelse i skrittet i stående og sittende stilling. Får bare til vannlatning liggende. Ved undersøkelse stående sees prolaps gjennom urethra av ureterocele med omliggende blærevegg. Operert med reseksjon av ureterocelet og større del av veggen som var patologisk mobil. Ureter reimplantert i den normale del av blæren. Normale forhold ved kontroll flere år senere. Tilstanden kan ikke finnes beskrevet. Etiologi og patogenese vil bli diskutert.

93

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GENITAL PIERCING. PASIENT KASUS OG HISTORISK OVERSIKT. Hans Thorwild Thomassen, Terje Wold Kir. avd. Sørlandets sykehus, Kristiansand.

Piercing syntes å få større popularitet, og piercing studioer melder om økt etterspørsel også etter genital piercing. Statistikk på område finnes ikke.

Det er ingen lover som regulerer denne aktivitet, kun generelle krav om hygiene som gjelder for eksempel for frisører og fotterapeuter.

Det beskrives et tilfelle med en 51 år gammel mann som innlegges kir. avd med urinretensjon. Han har uttalt bløtdelsinfeksjon i scrotum og på penis. Han har 30 piercing av ulike slag på genitalia og i tilegg to mindre stålrør som var satt inn i uretra en uke tidligere.

Det blir gjort rede for behandlingen.

Det blir også presentert en historisk oversikt over genital piercing og de vanligste piercing brukt i dag.

94

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VEKST OG FUNKSJON AV BARNENYRER TRANSPLANTERT TIL VOKSNE Aksel Foss, Pål-Dag Line, Knut Brabrand, Anders Hartmann, Karsten Midtvedt, Øystein Bentdal, Inge B. Brekke, Bjørn Lien, Ole Øyen, Tim Scholz, Per Pfeffer.

Rikshospitalet.

I Norge transplanteres det 5-10 barnenyrer til voksne hvert år. Denne typen nyretransplantasjon er omdiskutert på grunn av hyppige tekniske problemer og fare for hyperfiltrasjon og påfølgende ødeleggelse av et lite transplantat i en voksen kropp.

I en prospektiv studie undersøkte vi vekst og funksjon av nyrer fra avdøde barn, transplantert til voksne mottakere.

I perioden 1998 til 2001 ble i alt 19 voksne uremikere transplantert med nyrer fra barn < 10 år. Gjennomsnittsalderen var 4,5 år (1,25-9,5). Vanligvis transplanteres en nyre til en mottaker. Hvis giveren var < 2 år ble begge nyrene transplantert (en-bloc) til en mottager (n=5). Mottakerenes alder var 49,9 år (20,5-76,5) og BMI var 24 (16,8-33,3).

Det var 11 menn og 8 kvinner. Pasientene ble fulgt opp i 3 til 7 år. Vekst av nyrene ble fulgt med ultralyd (Volum = Lengde x Bredde x Tykkelse x π/6). Funksjonen ble vurdert med GFR (inulin-clearance), ERPF (PAH-clearance) og se-kreatinin.

Undersøkelsene ble gjort i løpet av den første uken etter transplantasjonen og deretter 1, 3, 6 og 12 måneder senere. Veksten av den transplanterte nyren ble registrert som prosentvis økning av nyrevolum/BSA over tid. 16 av 19 pasienter var i hemodialyse før transplantasjonen.

Ett år etter transplantasjonen var alle pasientene i live og alle transplantatene fungerte.

Etter 5 år var pasient- og transplantatoverlevelsen henholdsvis 95% og 89%. En pasient mistet transplantatfunksjonen i forbindelse med en Klebsiella sepsis 13 måneder etter transplantasjonen. Den andre pasienten mistet funksjonen på grunn av kronisk rejeksjon og døde senere av intracerebral blødning. Nyrevolumet økte mer enn 30% i løpet av de første 3 månedene etter transplantasjonen. Etter 12 mnd hadde størrelsen doblet seg i forhold til utgangspunktet. GFR and ERPF viste et lignende mønster og økte til henholdsvis 50 ml/min/BSA and 250 ml/min ett år etter transplantasjonen. Se-kreatinin ett år etter transplantasjonen var i gjennomsnitt 91 (66-169) mikromol/l.

Tre pasienter ble reoperert den første postoperative uken av tekniske årsaker. En hadde postoperativ blødning og to pasienter hadde avløpshinder på grunn av ureterproblemer.

To andre pasienter ble reoperert for lymfocele. I tre tilfeller, mer enn ett år ut i forløpet, ble det påvist stenose på transplantatarterien. En av disse ble rekonstruert kirurgisk. De to andre pasientene ble observert og begge nyrene fungerer godt uten alvorlig hypertensjon.

Denne studien viser at barnenyrer transplantert til voksne, vokser raskt hos mottakeren og har utmerket langtidsfunksjon.

95

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ETABLERING AV EN UTDANNINGSPLATTFORM FOR LAPAROSKOPISK KIRURGI Jan Sigurd Røtnes 1,2, Vidar Sørhus 1,3, Bjørn Edwin 2,4, Arne Rosseland 4,2, Trond Buanes 3, Erik Fosse 2 1) SimSurgery AS, 2) Intervensjonssenteret, Rikshospitalet 3) Kirurgisk avdeling., Ullevål Universitetssykehus, 4) Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn: Flere studier konkluderer med at strukturert opplæring reduserer forekomst av komplikasjon samtidig som operasjoner gjennomføres på kortere tid. Dette til tross; nye kirurger utdannes fortsatt hovedsakelig etter den hundre år gamle mester-svennmodellen. En viktig forutsetning for etablering av strukturerte opplæringsprogrammer er organisatoriske endringer og egnete teknologiske hjelpemidler. Intervensjonssenteret og Ullevål Universitetssykehus har i mange år forsket på teknologiske hjelpemidler innen laparoskopisk utdanning. Som et resultat er det etablert en utdanningsplattform for laparoskopi hvor man kombinerer bruk av elektroniske læremidler med utdanning i praktisk kirurgiske ferdigheter på simulator.

Material og metode: Utdanningsplattformen Surgical Educational Platform (SEP) er en portabel enhet som lett kan transporteres slik at bruken kan deles mellom flere miljøer på samme sykehus. Sammen med en bærbar PC består SEP av et pasientelement med en plastikk buk hvor portene plasseres i en matriseformet konfigurasjon. På denne måten muliggjør man en systematisk tilnærming i relasjon til praktiske øvelser med ulike tredimensjonale anatomier. Anatomiene produseres som dataanimasjoner (lik dataspill og animasjonsfilmer) eller fra medisinsk bildeapparaturer som CT, MR eller ultralyd. Brukeren kan velge ulike fysiske instrumenthåndtak, mens selve instrumentets funksjon og utseende simuleres på datamaskinen slik at det blir lett å benytte ulike type instrumenter og optikk. Simulatoren er sentral i opplæring av praktiske ferdigheter, mens for å dekke en større del av den kirurgiske opplæringen, er det etablert løsninger for bruk av videoarkiver og andre elektroniske læremidler. Det arbeides også med løsninger for å knytte plattformen inn i et nettverk som muliggjør felles registrering av resultater og normer (krav, sertifisering), videokonferanser og tredimensjonal fremstilling av radiologiske bilder fra PACS systemer.

Resultater: Simulatordelen består av grunnleggende teknikker for å trene kameranavigering, instrument manipulering med enhånds- og tohåndsøvelser, suturing, knuteteknikker og enkle disseksjonsøvelser for kolecystektomier og fundoplikasjoner.

Pedagogikken er basert på erfaring fra simulatoren MIST VR og MIST Suture som har vært i bruk noen år. Videreutviklingen vil gå i retning av mer realisme i anatomiene, effekter som blødning og taktil respons samt simulerte ”kriser” hvor brukere trenes i å gjøre riktige valg. Plattformen lanseres internasjonalt i slutten av 2004.

Konklusjon: En utdanningsplattform som kombinerer trening i praktiske ferdigheter på simulator med redigert video fra virkelige inngrep og tredimensjonale animasjoner av ulike relevant anatomier og/eller radiologiske bilder kan bli viktige bidrag i utdanningen av kirurger.

96

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

3D NAVIGASJON I LAPAROSKOPISK KIRURGI Thomas Langø1, Geir Arne Tangen1, Brynjulf Ystgaard2, Jon Harald Kaspersen1, Toril A Nagelhus Hernes1, Ronald Mårvik3 1 SINTEF Helse, Medisinsk Teknologi, Trondheim 2 Kirurgisk Avdeling, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim 3 Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim Bakgrunn: I laparoskopisk kirurgi må kirurgen stole på visualisering fra et endoskopisk kamera uten å kunne kjenne på organer og vev. Dette kan redusere nytten av laparoskopi. For å forsøke å motvirke dette har vi utviklet et navigasjonssystem basert på preoperative MRI eller CT bilder. Dette gir kirurgen oversikt over strukturer som ikke er synlig i overflateperspektiv.

Metode: Vi har benyttet navigasjonssystemet på seks pasienter med tumor på bakre bukvegg. En spesialutviklet laparoskopisk peker med posisjonssensor festet bak på skaftet, styrer visualiseringen av de preoperative bildene. Systemet benyttes både til planlegging og for veiledning under selve inngrepet. Vi har også laget en spesiell posisjonssensor som kan festes på laparoskopet. Dermed kan visualiseringen av de preoperative bildene (3D) styres interaktivt vha laparoskopet.

Resultat: Tiden for å sette opp navigasjonssystemet, registrere de preoperative bildene og utføre noe planlegging tok i gjennomsnitt 10 minutter. Vi oppnådde en gjennomsnittlig nøyaktighet i pasientregistreringen på 6.90 mm. Både planlegging og intraoperativ veiledning ble utført med ulike typer visualiseringsteknikker. Kirurgen fant det spesielt nyttig å kunne studere orientering til og relasjoner mellom ulike anatomiske strukturer fra forskjellige vinkler og dessuten kunne se bak og gjennom organer og vev. Vi vil vise videoeksempler fra navigasjonssystemet i bruk på operasjonsstua.

Konklusjon: Den laparoskopiske pekeren var et nyttig verktøy under operasjonene. Vi tror at abdominal 3D navigasjon med bruk av en slik peker eller med bruk av laparoskopet med posisjonssensor på, er fordelaktig i laparoskopisk kirurgi hvor blodårer og anatomiske forhold kan være vanskelig å forstå ut fra kun videobilde som viser kun overflaten av organer og vev.

97

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KONSEKVENSER AV AMBULANT LAPAROSKOPISK KIRURGI FOR DRIFTSKOSTNADER OG ORGANISERING AV SYKEHUSAVDELINGER T. Buanes*, J. Skattum*, E Trondsen*, BA Bjørnbeth*, B. Edwin** *Kirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus **Intervensjonssenteret, Rikshospitalet Etter å ha gjennomgått de kliniske resultatene av alle laparoskopiske dagkirurgiske pasientserier gjennom ni år (1994-2002), har vi også analysert konsekvensene for driftskostnader og organisering av kirurgisk pasientbehandling.

Materiale og metode: Det minst tenkelige antall liggedøgn som er eliminert ved behandling av 1207 dagkirurgiske (DK) pasienter, vil være lik antall vellykkede DKbehandlinger. Denne kostnadsreduksjonen er nylig beregnet og publisert (1). Vi har så sett nærmere på alternativkostnadene, og konsekvensene for pasientlogistikk og endringer i driften av sengeavdelingene.

Resultater: Pasientbelegget ved sengeavdelingene har endret seg gradvis gjennom hele niårsperioden, i retning av tyngre og tyngre pasienter blant inneliggende. Det er særlig cancerpasienter og store traumer som ligger lenge i avdelingen nå, mens gallesten, reflukssykdom og de fleste akutt-abdomen-diagnosene er mer sjeldne, og har kortere liggetid. Antall pasienter med pancreascancer som radikalopereres har øket med 130 % på ni år. Sengetallet ved våre to gastroposter er samtidig redusert med nær 40 %.

Sykepleierbemanningen per seng er øket vesentlig, og pasientlogistikken er mer komplisert, med større innslag av tverrfaglige tiltak for inneliggende pasienter. Ett eksempel er integreringen av kompetansesenteret for lindrende behandling (KSLB) som trekkes inn i behandlingen av nesten alle pasienter med inoperable svulster.

Diskusjon: Begrepet ”alternativkostnader”, kan populært beskrives slik: Hva blir den ”tomme seng” etter DK-pasienten brukt til? Hvis den står tom, vil ikke DK-rutinen nødvendigvis spare penger i det hele tatt. Men i vår avdeling har den for det første blitt brukt til behandling av en tyngre pasient enn den som ble borte (”tung cancer” eller traume). Men ”den tomme seng” har også blitt brukt som en mulighet til strukturendring med nedbygging av det ordinære sengetallet, og utvikling av øket pasientkomfort knyttet til gjenværende senger. Oppbyggingen av et stort sykehotell er også en sentral del av denne prosessen. Det siste har gjort DK-behandling like tilgjengelig for pasienter som bor i ulike avstander fra sykehuset. Endelig har sikkerhets-systemene for DK-pasienter representert noe radikalt nytt: Senior-kirurger med ansvar for avansert laparoskopisk dagkirurgi, tilbyr pasientene sitt mobiltelefonnummer, hvilket har fanget opp alle alvorlige postoperative problemer, slik at ingen nødvendige reinnleggelser har blitt forsinket.

Konklusjon: Laparoskopisk dagkirurgi har vært en utprøvende virksomhet, der nye og svært kostnadseffektive sikkerhetssytemer for oppfølging er utviklet. En grunnleggende organisasjonsendring er samtidig gjennomført på sengepostene, og alternativkostandene representerer en vesentlig større helsegevinst enn døgnprisen DKpasientene ville generert om de var innlagt.

Litteratur: 1. Skattum J et al Outpatient laparoscopic surgery: feasibility and consequences for education and health care costs.

Surg Endosc. 2004 May;18(5):796-801.

98

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPIASSISTERT ANLEGGELSE AV PERKUTAN GASTROSTOMI. Dagfinn Gleditsch, Ole Christian Olsen, Oliver Bækkelund, Morten Tandberg-Eriksen.

Kirurgisk avdeling, Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset Buskerud HF, Drammen.

Bakgrunn.

Den perkutane endoskopiske teknikken for innleggelse av gastrostomi-sonde ble beskrevet av Gauderer og Ponsky i 1980 og er nå den teknikken som hyppigst brukes ved anleggelse av gastrostomi for å tilføre enteral ernæring til pasienter med forstyrret svelgfunksjon. Metoden er enkel og trygg og har erstattet de tidligere ernæringsfisteloperasjonene som ble utført med laparotomi.

Perkutan endoskopisk gastrostomi ( PEG ) forutsetter at et gastroskop kan føres ned i ventrikkelen for å distendere den og trekke vaieren igjennom øsofagus. Hos noen pasienter er øsofagus stenotisk eller totalokkludert slik at gastroskopi ikke kan utføres.

Metode.

Vi beskriver en laparoskopiassistert teknikk for innleggelse av gastrostomisonde som sparer slike pasienter for laparotomi. En kasuistikk refereres og fremgangsmåten illustreres ved bilder og videosekvenser.

Diskusjon.

Teknikken er enkel og trygg og forutsetter ikke avanserte laparoskopiske ferdigheter.

Det laparoskopiske instrumentariet som kreves er tilgjengelig i enhver avdeling som utfører laparoskopi og forbruksutstyret er rimelig. Man benytter en ordinær gastrostomisonde av ballongtypen og denne er lett å skifte når kanalen er etablert.

Teknikken representerer et godt alternativ til laparotomi der den ordinære gastroskopiassisterte teknikken ikke kan anvendes.

99

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK GASTRISK BYPASS FOR SYKELIG OVERVEKT (VIDEO) Ronald Mårvik*, Helge E. Myrvold#, Gjermund Johnsen* *Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi, #Kirurgisk avdeling, Gastroenterologisk seksjon, St. Olavs Hospital, Trondheim Bakgrunn Mange operative teknikker anvendes for kirurgisk behandling av sykelig overvekt.

Mens gastrisk bypass er gullstandarden i USA har trenden i Europa vært ”adjustable band”. Flere sentra har funnet at begge disse prosedyrene kan gjøres laparoskopisk på en sikker måte med resultater lik de en ser ved åpen operasjon og med de fordeler som for øvrig gjelder for laparoskopisk teknikk.

Metode Siden januar –03 har vi ved St. Olavs Hospital operert 19 pasienter med laparoskopisk gastrisk bypass. Indikasjonen har vært sykelig overvekt med BMI > 40 kg/m2 eller BMI > 35 kg/m2 i tillegg til comorbiditet som for eksempel diabetes, hypertensjon og søvnapne.

Videoen demonstrerer 10 trinn i gjennomføringen av en laparoskopisk gastrisk bypass: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Etablering av pneumoperitoneum og plassering av 5 trokarer fra 10-12 mm Høy deling av ventrikkelen Spalting av omentum ved bruk av Ligasure eller ultralydkniv Lokalisering av ligamentum Treitz og mobilisering av en slakk antecolisk jejenumslynge opp mot proksimale del av ventrikkelen.

Anastomose mellom jejejunum og proksimale ventrikkelrest Oppmåling av enterisk slynge (100 cm ved BMI < 50 og 150 cm ved BMI > 50) Anleggelse av enteroenteroanastomose Testing av anastomosene med installasjon av 180 ml utvannet metylenblått via øsofagussonde Deling av tynntarm mellom enteroenteroanastomosen og gastrojejunostomi Fasciesutur i innstikksåpningene

Konklusjon Laparoskopisk gastrisk bypass er et avansert laparoskopisk inngrep som krever et øvet anestesi- og operasjonsteam samt et operasjonsbord som tåler vekt > 200 kg.

100

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

LAPAROSKOPISK GASTRISK BYPASS VED SYKELIG OVERVEKT Ronald Mårvik*, Gjermund Johnsen*, Helge E. Myrvold# *Nasjonalt Senter for Avansert Laparoskopisk Kirurgi og #Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim Laparoskopisk gastrisk bypass (LGBP) ble i 2003 innført som standard teknikk for operativ behandling av sykelig overvekt ved St. Olavs Hospital. Alle pasienter operert med LGBP har vært utredet, behandlet og prospektivt kontrollert i hht. en fastlagt protokoll.

Materiale: I perioden januar 2003 – juni 2004 ble 19 pasienter ( 9 menn og 10 kvinner) operert med LGBP for sykelig overvekt.

Laparoskopisk Gastrisk Bypass (n=19) Preoperativt Alder 41 (23-59) BMI 48 (39-56) Diabetes 6 Muskel/skjelettplager 12 Sykmeldt/uføretrygdet 11

Postoperativt

0 1 6

Metode: Ved St. Olavs Hospital er gastrisk bypass blitt innført som standard operasjonsmetode for sykelig overvekt. Operasjonen utføres laparoskopisk med utsjalting av 100 cm av jejunum hos pasienter med BMI<50 og 150 cm hos pasienter med BMI>50.

Pasientene er på forhånd undersøkt med gastroskopi, vurdering av lungelege og endokrinolog og de har fått konsultasjon hos ernæringsfysiolog.

Pasienten er fulgt opp med kontroller 3, 6 og 12 mnd postoperativt ved kirurgisk poliklinikk.

Resultat: En pasient fikk postoperativt anastomosesvikt og hadde et langvarig postoperativt forløp. En pasient hadde de første to postoperative dager transfusjonskrevende melena . Av 12 pasienter med muskel/skjelettplager nevner alle unntatt en at smertene er borte. Den ene med vedvarende hoftesmerter har fått påvist coxartrose og står på venteliste for operativ behandling. 6 pasienter med diabetes mellitus har kunnet seponere medikasjon og har hatt en normalisering av blodsukker.

Vekttap de tre første måneder har i gjennomsnitt vært 1,69 kg pr. uke, mens gjennomsnittstap etter er halvt år har vært 1,33 kg pr. uke. Av 19 pasienter har 17 møtt til poliklinisk evaluering og alle disse har vært meget godt fornøyd med det operative resultatet og har fått en markant bedring av sin livskvalitet. Av 11 pasienter som før operasjonen var langtidssykmeldt på grunn av overvekt har 6 gjenopptatt sitt arbeide.

Bortsett fra at noen pasienter har tendens til dumpings syndrom ved inntak av kullhydrater, er det ikke registrert noen postoperative komplikasjoner.

Konklusjon: Resultatene er på kort sikt lovende og synes å være spesielt gunstig for pasienter med diabetes type II og for pasienter med muskel- og skjelettplager. På grunn av kort observasjonstid er det ikke mulig å trekke videre konklusjoner.

101

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS MED 2M LANG BILIOPANCREATIC ARM FOR MORBID OBESITY. TEKNIKK OG ERFARING MED DE FÖRSTE 150 PASIENTENE. Hjörtur Georg Gislason, Björn Geir Leifsson Kirurgisk avdeling, Landspítalin, Reykjavik, Island.

Innledning: Laparoscopisk gastric bypass er nå i ferd med å bli standardoperasjon for alvorlig adipositas. Vår operasjonsteknikk, erfaring og resultater av de förste 150 pasientene presenters her. Utførte laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass med 2m lang biliopancreatic limb.

Materiale: Fra November 2001 til November 2003 ble de förste 150 pasientene prospektivt registrert. För operasjonen gikk pasientene igjennon et tverrfaglig intensivt atferdbehandlingsprogram. Magesekken ble delt med Endo-GIA og 40-50 ml “gastric pouch” dannet. Jejunum ble delt 2m nedenfor lig. Treidz (2m biliopancreatic-limb) og ante-colisk Roux-en-Y gastro-jejunostomy dannet på baskiden av gastric pouch med 45 mm linear Endo-GIA stapler. Entero-anastomose ble dannet 50cm nedenfor gastrojejunostomien med 45 mm linear Endo-GIA. Resultater: Mean(gjennomsnitts???) BMI var 50.0 og 78% av patientene var kvinner.

Med 100% oppfølging ble 50% excess weight loss (EWL) oppnådd 6 måneder etter operasjonen. Dette ökte til 80% etter 18 måneder. Operasjonstiden var 116 min for de förste 50 pasientene og gikk ned til 82 min ved de siste 50 pas. Vi hadde 5 pasienter(3%) med intestinal lekasjer og 5(3%) med blödninger post op. De fleste komplikasjonene oppstod blant de 50 første pasientene. Ni av ti ble behandlet med godt resultat ved en tidlig reoperasjon. Vi fant marginal ulcer hos 16.6% av våre pasienter.

Ingen internal hernias oppstod.

Konklusjon: Operasjonen bör utföres av operatörer med stor laparoskopisk erfaring og interesse for adipositas kirurgi. Vår modell er teknisk realativt enkel og kan utföres med akseptabel lav komplikasjonsfrekvens. Våre korttidsresultater er lovende og i det minste sammenlignbare med standardoperasjonen som utföres med 150 cm lang alimentary limb.

102

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BARIATRISK KIRURGI: HVORDAN SKAL VI TAKLE KOMPLIKASJONENE? Rune Sandbu, Geir Haarberg og Bent Johonny Nergaard Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset i Vestfold – HF, Tønsberg Helsedirektoratet pålegger alle helseforetak å bygge opp et behandlingstilbud for sykelig overvekt. Dette innebærer en rask utvikling av bariatrisk kirurgi i Norge.

Kirurgi på sterkt overvektige pasienter er risikofylt og representerer en stor kirurgisk og anestesiologisk utfordring. Postoperative komplikasjoner etter bariatrisk kirurgi er ofte meget alvorlige og krever stor ressursinnsats.

Med et pasientkasus som bakgrunn vil vi diskutere hvordan anastomoselekkasje etter gastric by pass eller duodenal switch (DS) kan behandles.

En 46 år gammel, tidligere frisk mann med BMI 40, ble operert i utlandet med DS. På grunn av tidligere gjennomgått gastric banding, var operasjonen teknisk vanskelig. Han ble sendt hjem med rutefly 4. postoperative dag. Anamnestisk hadde han allerede da tegn på anastomoselekkasje, men søkte ikke sykehuset før 6. postoperative dag. På grunn av klinisk sterk mistanke på lekkasje, ble han umiddelbart reoperert. På ventrikkelresten fant man en perforasjon som ble suturert. Ny reoperasjon 10. postoperative dag da en nekrotisk ventrikkelrest ble fjernet og øsofagus drenert via buken. Siste reoperasjon ble utført 17. postoperative dag da pasienten var septisk og sirkulatorisk instabil. Øsofagus ble moblisert og lagt fram som endestomi på venstre side av halsen. Deretter forbedret han seg raskt klinisk og kunne skrives hjem 6 uker etter primærinngrepet. Han er nå i meget god form og ernærer seg via en jejunocath.

Han har gått ned ca 40 kilo i vekt (4 måneder). Rekonstruksjon av tarmkontinuiteten med coloninterponat planlegges i høst.

Kasus illustrerer hvor problematisk en cardianær anastomoselekkasje kan være å håndtere. Sekundærsutur flere døgn etter primæroperasjon er ofte nytteløst og øsofagus kan heller ikke dreneres via buk eller thorax. En øsofagus-endstomi vil ofte resultere i en fistel og nasoøsofagealt sekret er svært vevsirriterende og forårsaker en kraftig inflammatorisk prosess i cardia. Tilstanden forværres dramatisk ved bakteriell kontaminering og sekundær mediastinitt.

En radikal løsning med ekstirapasjon av ventrikkelrest og framleggning av øsofagus på halsen gir mulighet for hurtig sanering av den infalmmatoriske prosess og gode muligheter for vellykket rekonstruksjon. Under rekonvalesensperioden, mens pasienten venter på reoperasjon, kan han drikke. Selv om væsken kommer ut i halsfistelen, gir det en smaksopplevelse og øker livskvaliteten betydelig. Man unngår også at øsofagus forsneveres og slimhinnen atrofierer.

103

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SAMMENLIGNENDE MULTISENTERSTUDIE MELLOM ÅPEN OG LAPAROSKOPISK KIRURGI VED CANCER COLI OG CANCER RECTI Ragnhild Størkson1, Arvid Stordahl1, Torkil Pettersen1, Bjørn Edwin4, Bernt Johhny Nergaard2, Jens Marius Næsgaard2, Ole Christian Olsen3, Ulf Jacobsen3, Dagfinn Gleditsch3, Arne Færden5, Ola Reiertsen5, Anders Debes1, Morten Jacobsen1; 1 Sykhuset Østfold, 2Sentralsykehuset Vestfold, 3Buskerud sentralsykehus, 4 Intervensjonssenteret Rikshospitalet, 5Akershus Universitetssykehus Sykehuset Østfold, Sentralsykehuset i Vestfold og Sentralsykehuset i Buskerud randomiserer pasienter med diagnosen cancer coli og cancer recti (mer enn 10 cm fra anus). Akershus Universitetssykehus startet randomisering i august 04 Disse pasientene blir etter visse inklusjons- og eksklusjonskriterier operert med åpen eller laparoskopisk tilgang.

Pasientene blir fulgt etter kriterier som ble framlagt på høstmøtet 2003.

Operasjonsmetoden er enhetlig for alle sentra og må dokumenteres med video opptak.

Disse blir vurdert anonymt.

Protokollen har nå inkludert pasienter siden desember 2003.

Vi vil gjennomgå resultatene med hensyn på • Antall inkluderte pasienter • Inklusjonsrate • Konverteringsrate • Komplikasjoner • Antall åpne versus laparoskopiske operasjoner Det er åpent for flere sentra å knytte seg til studien forutsatt at protokollens intensjoner og krav oppfylles.

104

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK KOLEKTOMI OG ANLEGGELSE AV ILEOREKTAL ANASTOMOSE VED FAMILIÆR ADENOMATØS POLYPOSE (FAP) Hans H.Wasmuth, Ronald Mårvik, Morten Svinsås, Astrid Rydning, Arne Wibe, Birger Endreseth, Helge E. Myrvold.

Kirurgisk avdeling, Seksjon for gastroenterologisk kirurgi. St Olavs Hospital HF. Universitetssykehuset i Trondheim Å velge det rett tidspunkt for unge mennesker med positivt gen for familiær kolon polypose er en utfordring. Omfattende kirurgi med stomi og reservoar problemer for en frisk ungdom kan være vanskelig å motivere seg for. Slik kirurgi kommer i en fase med utdanning, familiestiftelse og ofte barneønske.

Fekunditet er signifikant redusert hos kvinner med FAP operert med ileoanal anastomose og bekken reservoar (IPAA), men ikke etter kolektomi og ileorektal anastomose(IRA) Unge kvinner med barneønske kan dersom de er motivert for det tilbyes operasjon for FAP i to seanser: Kolektomi med IRA og senere, etter at barneønske er oppfylt proktektomi og IPAA. Ved laparoskopisk tilgang kan vi unngå laparotomisnitt og dermed kanskje redusere den generelle adheransedannelse som kirurgi innebærer. Det kosmetiske resultat kan bidra til bedret livskvalitet for ungdom som jo før operasjonen var helt friske.

Vi vil vise de ulike faser i den laparoskopiske disseksjon av kolektomien og anleggelse av den ileorektale anastomose. Vi vil også vise bevarelse av arkader for blodforsynigen til distale ileum som er fordelaktig når proktektomi og bekken reservoaranleggelse senere blir aktuelt.

105

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK KOLEKTOMI VED ULCERØS KOLITT Hans H.Wasmuth, Ronald Mårvik, Morten Svinsås, Astrid Rydning, Arne Wibe, Birger Endreseth, Helge E. Myrvold.

Kirurgisk avdeling, Seksjon for gastroenterologisk kirurgi. St Olavs Hospital HF. Universitetssykehuset i Trondheim.

Laparoskopisk tilgang er blitt mer vanlig ved flere abdominale inngrep enn kolecystektomi og fundoplikasjon. Fordelene med laparoskopisk kirurgi fremfor åpen kirurgi er færre og har ikke vist seg å være så store som tidligere antatt. Imidlertid synes teknikken å være skånsom og sikker og kan derfor tilbyes pasienter som ønsker det.

Kirurgisk behandling av Ulcerøs kolitt hvor anleggelse av bekkenreservoar er aktuelt fører ofte til gjentatte laparotomier som alle har sin komplikasjonsrisiko. Laparoskopisk teknikk kan nyttes for kolektomi.

Vi vil vise med videoklipp ulike steg i den laparoskopiske operasjonen. Vi vil legge vekt på den kirurgiske definisjonen av vevsplan. Vi vil vise den venstresidige disseksjonen som en trening i disseksjon av strukturer vesentlig også for laparoskopisk disseksjon for cancer coil. Dette gjelder identifikasjon av pankreas, gjennomgang til bursa omentalis og planet langs pankreas halen, Todds fascie og venstre ureter.

Disseksjonen av høyre kolon vil vi derimot gjøre kolonnært for å bevare alle arkader (Drumonds arkade) fra a.colica media til og med a. ileocolica. Dette for om mulig senere å kunne konstruere et reservoar som får god lengde og beholder tilstrekkelig blodforsyning ved at de begrensende kar for lengde kan avsettes likevel.

Ved siden av å kunne tilby, og da særlig unge pasienter en skånsom kirurgisk tilgang, byr den laparoskopisk disseksjon på god trening i slik kirurgi for andre kolon inngrep.

106

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK MUKOSAL PROKTEKTOMI MED ASSISTERT ANLEGGELSE AV BEKKENRESERVOAR. Hans H.Wasmuth, Ronald Mårvik, Morten Svinsås, Astrid Rydning, Arne Wibe, Birger Endreseth, Helge E. Myrvold.

Kirurgisk avdeling, Seksjon for gastroenterologisk kirurgi. St Olavs Hospital HF. Universitetssykehuset i Trondheim

Den laparoskopiske teknikk lar seg anvende i det lillebekken. Med nye koagulerende og blodstillende instrumenter har laparoskopiske disseksjonen i vaskularisert vev i og utenfor vevsplan blitt enklere.

Ved mukosal proktektomi for anleggelse av bekken reservoar er det ønskelig å følge rektumrøret blant annet for å redusere risikoen for nerveskade. Det vaskularisert mesorektum stå igjen i bekkenet. Disseksjonen er møysommelig på grunn av omfattende karforsyning til rektum gjennom mesorektum. Vi vil vise denne disseksjonen i flere faser fra en videolaparoskopi.

Ved laparoskopisk tilgang kan vi redusere den nødvendige laparotomi som foreløpig synes å være tilstede for konstruksjonen av ett J ileum reservoar. Ett 10 cm snitt kan være tilstrekkelig. God lengde kan sikres gjennom tidligere kirurgi der man har bevart arkadene til høyre kolon og a.ileocolica.

Vi vil også vise en teknikk for håndsydd reservoar anastomosering på linea dentata.

Med økt erfaring vil den laparoskopiske tilgang for kolektomi og anleggelse av bekken reservoar kunne gjøres i en seanse. Dette vil redusere antall laparotomier og bedre det kosmetiske resultat.

107

18-22 oktober 2004

Utg책r

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

108

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

IILEOANAL ANASTOMOSE MED BEKKENRESERVOIR (IPAA) HOS ULCERØS COLITT PASIENTER. KIRURGISKE OG FUNKSJONELLE RESULTATER: ET 3ÅRS MATERIALE. A.E. Færden, N.Naimy, A.Lindam*, A.Bakka.

Kir. avdeling , * Stomipoliklinkken, Akershus Universitetssykehus, 1474 Nordbyhagen.

Bakgrunn: Sfinkterbevarende ileoanal anastomose er blitt benyttet rutinemessig hos oss siden 1998. Fra jan 2000 har vi prospektivt fulgt opp disse pasientene med spørreskjema om det funksjonelle resultatet, etter 6-12 måneder. Resultatene fra 2000 til 2003 er evaluert.

Pasienter og metode: 34 pas (16 kvinner og 18 menn) med median alder 35 år (14-60) er operert for ulcerøs colitt med proctocolectomi og anleggelse av ilealt J-reservoar i perioden jan 2000 til jan 2003. Det har vært økning i antall opererte per år. I år 2000 ble det operert åtte pas., i 2001 ti, og i 2002 :16. Sykdomslengden før første operasjon var median syv år (2 måneder –20 år). 18 pasienter er operert akutt. Alle har fått anlagt avlastende ileostomi etter konstruksjon av bekkenreservoar. Således har 18 vært gjennom tre operative inngrep, mens de resterende har fått utført to operasjoner. En ileoanal anastomose er håndsydd, resterende maskinsydd. Det har vært sendt ut spørreskjema angående det funksjonelle resultat 6-12 måneder etter siste operasjon. Alle bortsett fra en har svart.

Resultater: Operasjonstiden for anleggelse av bekkenreservoir var median 210 minutter (140-340). Blodtap estimert til median 600 ml (200-2000). Den postoperative liggetiden etter anleggelse av ileumreservoir har vært median åtte døgn (5-30).Det var ingen mortalitet.

En pasient utviklet compartmentsyndrom i leggene bilateralt. 16 pasienter er blitt reinnlagt i påvente av nedleggelse av ileostomien p.g.a. ileostomisyndrom, tre p.g.a feber av ukjent årsak, og tre p.g a mavesmerter / subileus.. Fire pasienter er operert i løpet av oppfølgingstiden p.g.a ileus. Forøvrig er det ingen andre reoperasjoner eller alvorlige komplikasjoner.

Etter 6-12 måneder er antall toalettbesøk per døgn median seks (4-9). 25 pas. angir at de må på toalettet om natten 0-2 ganger, mens åtte ikke må opp om natten. Fire av 33 pas rapporterer at de ikke har full kontroll på avføringen. To av disse bruker truseinnlegg både dag og natt , mens to bruker innlegg om natten.

Av våre 16 kvinner er det 12 som angir uforandret eller bedret seksualliv, mens tre angir dyspareuni, og en av dem også redusert evne til orgasme. En har ikke besvart spørsmålet. Blant mennene er det 15 som angir uforandret eller bedret seksualliv, mens to angir forverret seksualliv og svekket ereksjonsevne. Tre pasienter er blitt behandlet for pouchitt i oppfølgingsperioden. Av våre 33 pasienter som har besvart spørreskjema, er 31 ( 94%) veldig godt fornøyd, en er ganske fornøyd, mens en er delvis misfornøyd.

Konklusjon: Resultatene synes i overensstemmelse med internasjonal litteratur, hvorav mer enn 90% er meget godt fornøyd. Det er mange reinnleggelser relatert til den avlastende stomien, men på den andre side er det ingen registrerte anastomoselekkasjer eller andre komplikasjoner som har krevd reoperasjon.

109

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FORLØPET VED CROHNS SYKDOM HOS PASIENTER MED MER ENN 20 ÅRS OBSERVASJONSTID Erlend Landsend, Egil Johnson, Hans-Olaf Johannessen, Erik Carlsen Gastrokirurgisk avd., Ullevål universitetssykehus

Bakgrunn: Vi presenterer en retrospektiv studie av 55 pasienter; alle med over 20 års observasjonstid etter første tarmreseksjon for Mb Crohn.

Materiale og metode: De 55 pasientene er en del av en større studie av pasienter operert for Mb Crohn ved Ullevål sykehus fra 1954 til desember 2002.

Observasjonstiden er definert som tiden fra første tarmreseksjon og til desember 2002 eller pasientens død. Vi valgte å studere gruppen med over 20 års observasjonstid for å få oversikt over utviklingen av Mb Crohn over lang tid. Vi brukte antall tarmreseksjoner og tiden mellom dem som et uttrykk for omfanget av sykdommen. 6 personer var døde, mens 49 fortsatt lever. 30 av pasientene var kvinner. Median observasjonstid var 26 år (spredning 20 – 49 år). Median observasjonstid for avdøde (n = 6) var 28 år (spredning 20 – 32 år), og for resten (n = 49) 26 år (spredning 21 – 49 år).

Vi undersøkte også om det var noen sammenheng mellom type patologi, etter Wienklassifikasjonen, og omfanget av Crohns sykdom.

Resultater: Median antall operasjoner (tarmreseksjoner) for de 55 pasientene var 2 (spredning 1 – 8). Tiden fra siste operasjon (også inkludert de med kun én operasjon) og desember 2002 eller død er median 273 mnd (spredning 1 – 583 mnd). For personer med 2 eller flere operasjoner (n= 34) er median antall operasjoner 3 (spredning 2 – 8), tiden mellom første og siste operasjon median 113 måneder (spredning 2 – 450 mnd) og tiden mellom siste operasjon og desember 2002 eller død median 229 måneder (spredning 1 – 541 måneder). 38 % av pasientene (n= 21) hadde kun én operasjon, 31 % (n= 17) to, 24 % (n= 13) tre, 5 % (n= 3) fire og 2 % (n= 1) hadde åtte operasjoner. Av de pasientene med kun én operasjon hadde 50 % penetrerende sykdom og 44 % strikturerende sykdom. For pasienter med henholdsvis kun to eller tre operasjoner var andelen penetrerende sykdom 20 % mot 26 % og strikturerende sykdom 63 % mot 67 %.

Konklusjon: En betydelig andel av pasientene (38 %) har kun én operasjon selv etter lang median observasjonstid, på 25 år. Tallene viser at flertallet av pasientene får senere rereseksjoner konsentrert over en begrenset periode etter første operasjon. Dette viser at sykdomsaktiviteten ved Mb Crohn brenner ut.

110

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGISK BEHANDLING AV ANAL INKONTINENS – ET 16 ÅRS RETROSPEKTIVT MATERIALE Kjersti Mevik, Hege Kileng, Mette Johansen, Barthold Vonen Universitetsykehuset Nord Norge, Tromsø Fra 1989 til 2004 er 86 pasienter operert med første gangs fremre analplastikk for anal inkontinens. 80% har fødselsinduserte skader og ca 90% er kvinner, 5 % har iatrogene skader etter elektiv kirurgi, 3% hadde sequele etter fistler/abscesser, 2% har nevrogene skader og 10% har ukjent skademekanisme. Den preoperative utredning er endret under denne tiden. Klinisk undersøkelse var enerådende til 1992. Deretter 8 kanals anal manometri. I tillegg til hvile- og kniptrykk var assymetri i vektor volum et objektivt mål på lokalisert skade. Fra 1996 har vi gradvis tatt i bruk anal ultralyd og etter innføring av 3 dimensjonale undersøkelser er dette den viktigste objektive diagnostikk.

Anamnestiske detaljer om kontinensgrad ble ikke registrert systematisk de første årene.

Forskjellige skårings systemer er forsøkt. Fra 2001 har vi systematisk klassifisert alle pasienter med St.Marks inkontinens score.

Fra 1994 (ca 80 inngrep) har den operative teknikk vært standardisert for alle med fremre skader (ca 85-90%). Vi bruker en konveks fremre incisjon. Feltet eksponeres med selvholdende retraktor og elastiske strekkfisker som festes i hudkantene. Området med sfinkterskade vil vanligvis være preget av arrvev og kan være lettblødende med mulighet for perforasjon av analkanal, rektum og vagina. Tilgangen gjøres fra lateralt.

Det dissikeres oppover langs medialsiden av levator ani på begge sider. Dette området er ofte tilgjengelig. Disseksjonen gjøres mot medialt fra begge sider. Feltet fridissikeres opp til ca 1 cm nedenfor puborektalslyngen. Uskadet sfinkter identifiseres på begge sider av skaden og adapteres med avbrutte resorberbare suturer. Hvis indre sfinkter lar seg identifisere sys denne i et separat lag. Distale del av ytre sfinkter sys overlappende.

De første årene fikk enkelte pasienter avlastende stomi. Lengden på plastikken har variert noe. En periode ble også puborektalslyngen plikert. De siste 6 årene har vi vanligvis avsluttet plastikken ca 1cm nedenfor puborektalslyngen for å unngå post defekasjons lekkasje av tarminnhold.

Resultat En tverrsnittsundersøkelse av St. Marks skåre (mean 10) og livskvalitet (mean 108,6) i juli 2004 (n=72) hos pasienter som ikke har fått stomi(8) viser at disse variablene er uavhengige av antall år etter operasjonen hos denne gruppen. Livskvalitet ble undersøkt hos 27 pasienter (operert 1989-1998) i 1998 og 24 av disse ble scoret igjen i 2004 (111,6 poeng vs 108,6 poeng, n.s.) Livskvaliteten er altså uendret for denne gruppen. 20 pasienter operert etter 2001 har sommeren 2004 4,7 poengs gjennomsnittlig bedring i St. Marks skore etter operasjon. De som har fått stomi har alle et primært mislykket operasjonsresultat.

Konklusjon Kontinens og livskvalitet etter fremre analplastikk for anal inkontinens holder seg stabil over tid. Vi har ikke holdepunkt for at effekten av operasjonen reduseres over tid.

111

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EFFEKT AV TRENINGSBEHANDLING VED FEKAL INKONTINENS Hege Hølmo Johannessen, Elisabeth Engh, Arvid Stordahl, Morten Jacobsen Anorektallaboratoriet, Sykehuset Østfold Fekal inkontinens kan være invalidiserende og har en hyppigere forekomst i Norge enn i våre naboland(1). Det ble rapportert fødselsskader ved 3,6% av alle fødsler i Østfold i perioden 1997-98(2). I tillegg antas det å foreligge udiagnostiserte og ubehandlede pasienter med denne lidelsen. Det er mange ulike behandlingstilbud til pasientgruppen, og vårt mål er å utvikle en kunnskapsbasert behandlingsmetode.

Treningsbehandling med EMG/biofeedback er rapportert å ha effekt (3,4). I Østfold er det etablert et nettverk av fysioterapeuter i de 5 største byene, som alle følger samme treningsopplegg. Som behandlingsveiledning for denne treningen benyttes apparatet Neurotrac, som på EMG/Biofeedback basis synliggjør analkontraksjon under trening.

Pasientene trener etter et fast oppsatt program, og apparatet angir trykkverdier og reaksjonstid ved knip og hvile, målt i henholdsvis uV og sekunder. Ved oppstart av treningsperioden, fikk pasientene instruksjon i riktig knipeteknikk, samt opplæring i bruk av apparatet hjemme. Pga manglende aktivt knip og problemer med å identifisere riktig muskulatur, fikk enkelte pasienter i tillegg behandling med elektrostimulering med Neurotrac apparatet parallelt med EMG/ Biofeedback treningen. Til sammenligning har tradisjonell manometri vært anvendt.

Pasientgruppen besto av uselekterte pasienter, 1 mann og 22 kvinner, som uavhengig av inkontinens årsak ble undersøkt før og etter treningsbehandlingen. 14 hadde fødselsrelaterte skader. I en pilot studie på 7 pasienter viste behandling med 15 knip daglig i tre måneder ingen sikker effekt. Behandlingen ble derfor økt til 20 knip daglig i seks måneder. Klinisk skår av inkontinenssymptomer (VAS) viste en signifikant bedring. Dette ble bekreftet av EMG baserte trykkverdier henholdsvis før og etter behandlingen. Samme bedring kunne ikke dokumenteres med tradisjonell manometri.

EMG målingene av reaksjonstiden ved knip og hvile viste i tillegg bedring i pasientenes evne til viljestyrt knip, samt å holde knipet over lengre tid.

Det synes som om systematisk fysioterapi med EMG/biofeedback og elektrostimulering ved behov, kan gi signifikant bedring av symptomer hos 70% av vårt uselekterte materiale. Objektivt er det forskjell mellom EMG baserte og tradisjonelle manometriske målinger.

Referanser 1. Pirhonen, JP et al. Frequency of anal sphincter ruputure at delivery in Sweden and Finland – Result of difference in manual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Nov;77 (10):974-7.

2. Fossen, D. Analinkontinens etter fødsel med sfinkter skade. Innsendt 2004 tidsskr.

Dnlf.

3. Ryn, A-K et al. Long term results of Electromyographic biofeedback training for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, Sept 2000:Vol 43, No 9:1262-6.

4. Beddy, P. et al. Electromyographic biofeedback can improve subjective and objective measures of fecal incontinence in the short term. J of Gastrointestinal Surgery, 2004;Vol. 8, No 1:64-72

112

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ANASTOMOSELEKKASJE ETTER TARMRESEKSJON VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS GI Meling, E Wik, P Wiik, O Reiertsen, A E Færden, O Røkke Introduksjon: Forventet frekvens av anastomoselekkasje etter colorectal kirurgi er circa 3%, med reoperasjon hos circa 1%.

Material og metode: Som ledd i kvalitetskontrollen ved sykehuset ble to journalmaterialer gjennomgått (a og b), begge hentet frem på basis av dataregistrering av diagnosekoden JFB00 for anastomoselekkasje, tatt i bruk 1.1.99. a) Frem til 25.8.03 ble totalt 757 tynn- og tykktarmsreseksjoner gjort ved sykehuset, og frekvens av anastomoselekkasje er sortert etter segement ble registrert. b) Videre ble en mer detaljert studie gjort av de 156 høyresidige hemicolectomiene som ble utført i perioden 1.1.00 til 31.12.03.

Resultat: a) 6/233 (2.6%) ble reoperert for anastomoselekkasje etter tynntarmsreseksjon, 0/51 etter ileocoecalreseksjon, 3/239 (1.6%) etter høyresidig hemicolectomi, 0/36 etter transversumreseksjoner, 2/73 (2.7%) etter venstresidig hemicolectomi og 1/125 (0.8%) etter sigmoideumreseksjon. b) Blant de 156 pasientene med høyresidige hemicolectomi ble 4 pasienter (2.6%) reoperert pga. anastomoselekkasje. Av disse var 123/156 (78.8%) operert for cancer.

Alle lekkasjene kom i denne gruppen. 97 (62.2%) av anastomosene var håndsydde, sydd i ett lag (86.5%) og med Biosyn 4-0 (92.9%). De øvrige anastomosene (unntatt en) ble sydd med maskin med håndsutur av defekten. Det var to lekkasjer i hver av gruppene. De to håndsydde var begge sydd i ett lag. Videre var lekkasjene likt fordelt mellom ende til ende- (1/52), ende til side- (1/39) og side til side anastomoser (2/63).

Blant akuttopererte (n=49) var det to lekkasjer (4.1%), sammenlignet med 2 blant 107 elektive inngrep (1.9%). Fordelingen av lekkasjer var lik mellom underordnede og overordnede leger. Mortaliteten totalt sett var 16.5%, og av de fire med lekkasje, døde to.

Konklusjon: Frekvensen av anastomoselekkasje er på nivå med rapporter fra andre sentra. Det ser ikke ut til å være forskjell i lekkasjefrekvens mellom maskinsydd eller håndsydd anastomose, operasjon ved assistentlege eller overlege, eller akutt kontra elektivt inngrep.

113

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGI VED REKTUMCANCER UTFØRT VED SYKEHUSET ØSTFOLD MOSS – GODT NOK? - MED SPESIELT FOKUS PÅ KOMPETANSEUTVIKLING HOS OPERATØRER Anders Debes og Ragnhild Størkson, Kirurgisk avdeling, Sykehuset Østfold Moss.

Morten Bj. Jacobsen, Forsknings- og Utviklingsavdelingen, Sykehuset Østfold.

Bakgrunn Kolorektalcancer er en av de hyppigste kreftformene i Norge. Det siste tiåret er det innført total mesorektal eksisjon (TME) som standard ved behandling av rektumcancer, noe som har resultert i betraktelig redusert dødelighet og frekvens av lokale residiver.

Rektumcancerregisteret har gjort analyser på behandling, frekvens av lokale residiver og overlevelse hos våre pasienter i perioden 1993–1999. Som en del av et internt kvalitetssikringsarbeid ønsket vi i tillegg å undersøke perioden 1999–2002 for sammenligning og videreføring av tallene. Rektumcancerregisteret har kommet med anbefalinger om at disse inngrepene skal samles på færrest mulig hender for å sikre og heve kompetansen hos den enkelte operatør. Vi ønsket å se på hvorvidt dette var etterkommet hos oss og hvilken påvirkning det har hatt for resultatene. Ved Sykehuset Østfold Moss, gastrokirurgisk avdeling, ble det i perioden 1996–1999 benyttet mange vikarer, hovedsakelig danske kirurger, og vi ønsket også å se hvilken betydning ustrakt vikarbruk påvirket resultatene etter rektumcancerkirurgi.

Materiale og metode Etter søk i Sykehuset Østfold Moss’ diagnoseregister gjennomgikk vi alle pasientjournaler for pasienter med nydiagnostisert cancer i rektum/rektosigmoideum i perioden 1993–2002. Vi fant 148 pasienter (51,4% menn, 48,6% kvinner) som var diagnostisert med rektumcancer i perioden. 124 av disse pasienter ble operert ved Sykehuset Østfold Moss, 108 av disse med kurativt mål. 16 ble operert ved andre sykehus, 8 ble av forskjellige årsaker ikke operert.

Resultater I perioden 1993–1999 har vi resultater som ligger rundt landsgjennomsnittet når det gjelder 5-års overlevelse (66 % hos oss, landsgjennomsnitt 62 %) og frekvensen av lokale residiver (18 % hos oss, landsgjennomsnitt 13 %). Antallet opererte varierte fra 4 til 20 pr år, med et økende antall pr år i den siste del av perioden. Antallet operasjoner pr hovedoperatører varierte mellom 1 og 40 i hele perioden, og det er en helt klar tendens til at antallet operatører er kraftig redusert i siste halvdel av perioden, og resultatene er klart forbedret. Det viste seg imidlertid at vikarene bare utgjorde en liten del av hovedoperatørene, i motsetning til det vi først antok. Bare 6 av 124 operasjoner (4,8 %) ble utført av en vikar, hvilket viser at avdelingen ikke overlater denne typen kirurgi til tilfeldige vikarer. Det viste seg også at vikarene som hadde operert rektumcancer opptrådte mer spredt over perioden enn først antatt.

Vi kommer til å presentere ytterligere tall fra materialet der vi ser på relasjonen operatører og kompetanse.

114

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

KIRURGISK BEHANDLING AV LOKALAVANSERT RECTUMCANCER I NORGE Morten Tandberg Eriksen, Sykehuset Buskerud, Drammen og Kreftregisteret, Oslo på vegne av Norsk Rectum Cancer Gruppe Bakgrunn: Cirka 5 % av adenocarcinomene i rectum er lokalavanserte med innvekst i annet organ. Behandlingen innebærer store utfordringer i preoperativ kartlegging og multimodal terapi. I litteraturen er det i hovedsak rapportert resultater fra enkeltstående spesialistsentra. Med bakgrunn i data fra Rectumcancerregisteret presenteres et komplett nasjonalt materiale.

Materiale og metode: En prospektiv, nasjonal kohortestudie bestående av 896 pasienter operert for lokalavansert rectumcancer i perioden november 1993 til desember 2001. Pasientene ble fulgt opp i henhold til norske retningslinjer i median 18 (0 – 104) måneder.

Resultater: Hos 724 pasienter (81 %) ble det utført reseksjon av tumor og hos 172 (19 %) kun palliative inngrep. 267 pasienter (30 %) hadde metastase(r) på operasjonstidspunktet. Preoperativ strålebehandling ble gitt til 375 pasienter (42 %).

Radikal reseksjon (R0) ble oppnådd hos 348 av 724 (48 %) behandlet med reseksjon.

Preoperativ strålebehandling ga en signifikant økning av sannsynligheten for R0 reseksjon (OR 3.7, 95 % KI 2.1-6.4), mens lymfeknuteaffeksjon, lav tumordifferensiering og innvekst i bekkenvegg ga redusert sannsynlighet. Femårsresultatene var signifikant forskjellig avhengig av reseksjons- og metastasestatus:

R0 R1 R2 M0 R2 M1 Palliativt inngrep

n 348 159 57 160 172

% 18.3 39.6

Lokalt residiv 95% KI P 14 - 23 <0.001 26 - 52

% 48.5 19.7 12.0 3.2 0

Overlevelse 95% KI P 42 - 55 <0.001 12 - 28 2 - 21 0-7

Diskusjon: Resultatene med henblikk på oppnådd R0 reseksjon og overlevelse, er i overensstemmelse med internasjonale data, selv om enkelte rapporterer betydelig bedre resultater. Det er bekymringsfullt at bare 42 % av denne pasientgruppen har fått preoperativ strålebehandling. Våre data gir ikke svar på om dette skyldes svikt i preoperativ utredning og klassifisering eller andre faktorer.

115

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LOKAL BEHANDLING VERSUS STOR KIRURGI VED T1 CANCER I REKTUM B.H. Endreseth, H.E. Myrvold, P. Romundstad, U.E. Hestvik, T.Bjerkeset, A. Wibe på vegne av Norsk Rektumcancer Gruppe Bakgrunn: Formålet med denne nasjonale studien var å vurdere resultatene etter lokal behandling sammenliknet med stor kirurgi ved T1 cancer i rektum.

Metode: Denne prospektive studien fra det Norske Rektumcancer Prosjektet omfatter alle de 367 pasientene med T1M0 tumor innen 19 cm fra anal verge som ble behandlet med lav framre reseksjon, rektumamputasjon, Hartmann`s prosedyre, transanal eksisjon eller polypektomi i perioden november 1993 – desember 1999.

Resultater: 279 pasienter ble behandlet med stor kirurgi, 35 pasienter med transanal eksisjon og 53 pasienter med endoskopisk polypektomi. Ingen av pasientene fikk neoadjuvant terapi.

Det var mikroskopisk ikke fri margin eller makroskopisk gjenværende tumor vev hos 34% av pasientene behandlet med transanal eksisjon (6/35 R1 og 6/35 R2) og hos 25% av pasientene behandlet med polypektomi (9/53 R1 og 4/53 R2). Ved stor kirurgi var det 100% R0 reseksjoner.

Fem-års lokal residiv rate etter R0 og R1 reseksjoner var 10% (95% CI 0-21) og 8% (95% CI 0-18) i gruppene med transanal eksisjon og polypektomi sammenliknet med 5% (95% CI 2-9) etter stor kirurgi (p = 0.015).

Fem-års overlevelse var 67% (95% CI 50-83) hos pasientene behandlet med transanal eksisjon, 65% (95% CI 49-80) ved polypektomi og 79 % (95% CI 73-84) ved stor kirurgi (p = 0,03). Etter justering for alder i en multivariat modell var det ingen signifikante forskjeller i overlevelse mellom de forskjellige behandlingsgruppene.

Konklusjon: Hovedproblemet ved lokal behandling av cancer rekti i denne studien var manglende evne til å fjerne alt malignt vev, dvs oppnå R0-stadium. Pasienter behandlet med lokal behandling hadde signifikant høyere frekvens av lokalt residiv sammenliknet med pasienter behandlet med stor kirurgi.

116

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MR BEKKEN I PREOPERATIV STAGING AV CANCER RECTI JM Næsgaard, O Mjåland, BJ Nergård, H-P Næss, G Haarberg Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF - Tønsberg Introduksjon: Preoperativ staging av cancer recti pasienter er viktig for å kunne velge riktig behandling. Fra april 2002 har vi tatt MR bekken av tilnærmet alle nyoppdagede cancer recti pasienter for å avgjøre om de skal henvises Det Norske Radiumhospital (DNR) for preoperativ strålebehandling og operasjon, eller opereres direkte ved eget sykehus.

Materiale og metode: Materialet består av 63 pasienter hvorav 20 kvinner. Det er delt i tre grupper: Gruppe 1) består av pasienter vi har operert selv og hvor våre MR-funn tilsa at tumor ikke var lokalavansert (n = 43). Gruppe 2) er pasienter henvist DNR fordi våre MR-funn tilsa at tumor var lokalavansert (n = 16). Gruppe 3) er pasienter som vi har funnet inoperable (n = 4). For gruppe 1) er MR undersøkelsen i ettertid sammenlignet med patologiundersøkelsen av rectumpreparatet ved eget sykehus. For gruppe 2) er resultatene av våre egne MR undersøkelser sammenlignet med DNR sine vurderinger.

Resultater: I gruppe 1) var det 43 pasienter (15 kvinner) med median alder 67 år (37 – 91 år). Det var samsvar mellom MR-funn og patologi bedømmelse hos 37 pasienter.

Hos fem pasienter hvor MR undersøkelsen kunne indikere behov for preoperativ stråleterapi valgte kirurgen direkte operasjon uten preoperativ stråleterapi. Hos alle disse fem pasientene var det tilfredsstillende frie marginer ved histopatologisk undersøkelse av preparatene. Hos én pasient viste MR undersøkelsen frie marginer, men ved undersøkelse av preparatet var det bare 1 mm fri sirkumferensiell margin. Pasienten fikk postoperativ stråleterapi ved DNR. I gruppe 2) med 16 pasienter (4 kvinner), median alder 62 år (30-79 år), ble 13 av pasientene bedømt som lokal avanserte også ved DNR. Hos tre av pasientene i denne gruppen vurderte man ved DNR at det ikke forelå lokalavansert tumor. To av disse ble operert ved DNR uten preoperativ strålebehandling og histopatopatologisk undersøkelse viste frie render mens den tredje pasienten var inoperabel av andre grunner.

I gruppe 3) var det fire inoperable pasienter og vi har derfor ikke kunnet kontrollere våre egene MR resultater.

For gruppene 1) og 2) til sammen har 50 av 59 pasienter fått riktig preoperativ vurdering. Åtte av pasientene var overstaget på MR. Én pasient var muligens understaget på MR, men operasjonstekniske forhold kan ha ført til den korte sirkumferensielle marginen hos denne pasienten.

Konklusjon: Pre-operativ MR bekken av pasienter med cancer recti er velegnet til å selektere pasientene for preoperativ stråleterapi, og har hos oss ført til bedre behandling for denne pasientgruppen.

117

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRIPPEL FORBEHANDLING MED VARME-, STRÅLE- OG KJEMOTERAPI VED RECTUMCANCER. EN NY OG BEDRE METODE? Arne-Christian Mohn, kir.avd, Haugesund og Bård-Christian Schem, onk.avd, HUS Innledning: Kirurgisk behandling av rectumcancer har svært varierende resultater i Norge. På bakgrunn av Det Nasjonale Rectumregister, har vi god oversikt over resultatene. Slik det ser ut i dag, skyldes mange av de lokale recidiv for dårlig preoperativ utredning. I tillegg har sykehusene med tett samarbeid med et onkologisk senter, bedre total overlevelse enn de uten. I samarbeid med Kreftavdelingen på Haukeland Universitetssykehus har Seksjon for gastroenterologisk kirurgi i Haugesund og Haukeland Universitetssykehus endret praksis ved forbehandling.

Metode: Alle pasientene blir undersøkt med MR bekken etter at diagnosen er stilt. I tillegg blir alle pasientene på Haugesund sjukehus undersøkt med rektal ultralyd. De som har innvekst i omkringliggende vev eller som har tumor eller patologiske lymfeknuter nærmerer enn 5 mm fra planlagt reseksjonsplan (til siden), skal forbehandles, forutsatt ingen kjent spredning.

Forbehandling Forbehandlingen er pr. i dag strålebehandling (hele behandlingen gitt med tredimensjonalt doseplanlagt behandling), kjemoterapi med Capecitabin og ukentlig Oxaliplatin, kombinert med ukentlig varmebehandling Pasienten evalueres 4-5 uker etter avsluttet stråleterapi, for etterfølgende kirurgisk behandling. Kirurgi ca. 6 uker etter avsluttet stråleterapi er det optimale med tanke på tid for tumorregress før fibrosen blir et problem.

Resultater: 20 pasienter har fullført forbehandlingen og blitt operert. Det var kun mindre komplikasjoner i forbindelse med varmebehandlingen og alle var reversible. Pasientene fikk utført lav fremre reseksjon med eller uten colonreservoir (ultralave) eller de ble rectumamputert. Noen var planlagt amputert før forbehandlingen, men pga behandlings-effekten ble inngrepet omgjordt til lav fremre reseksjon. Av alle de opererte fant vi ingen resttumor i over 50%.

Konklusjon Forløpige resultater med varme, stråleterapi og kjemoterapi med Oxaliplatin og Capecitabin viser at den kombinasjon er tolerabel. Resultatene (tumorregress, operabilitet, histopatologisk remisjon) er svært lovende sammenliknet med resultater man vanligvis oppnår med stråleterapi og Fluorouracil. Vi vil følge pasientene nøye videre for å vurdere langtidsresultatene.

118

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CYTOREDUKSJON I KOMBINASJON MED KJEMOTERAPI INTRAPERITONEALT FOR PASIENT MED COLORECTALCANCER OG PERITONEAL CARCINOMATOSE UTEN FJERNMETASTASER Arne-Christian Mohn, kir.avd, Haugesund og Halfdan Sørbye, onk.avd, HUS Innledning: Elektiv behandling av metastaser fra colorectalcancer kirurgisk, har stort sett vært begrenset til leverreseksjoner av levermetastaser og lungereseksjoner av solitære lungemetastaser. Peritoneal carcinomatose uten samtidig fjernmetastaser, oppstår i ca 8% av pasienter med colorectalcancer. Disse pasientene har det tradisjonelt ikke vært et tilbud til. De siste årene har det kommet flere lovende rapporter om behandling av disse pasientene med cytoreduksjon og intraabdominell kjemoterapi. Vi legger fram en case som illustrerer tilbudet Metode og pasient: 66 år gammel mann ble hemicolectomert desember 2001, Dukes B. Høsten 2003 fikk han stigende CEA og ble laparoscopert desember 2003. Det viste peritoneale metastaser som ble bekreftet ved histologi. Supplerende radiologisk undersøkelser (ultralyd og CT), hadde ikke kunnet vise fjernmetastaser. I samarbeid med onkologisk avdeling på Haukeland Universitetssykehus, ble pas henvist Uppsala Universitetsklinikk, der han ble operert mai 2004 med peritonektomi inkl. ureterreseksjon, rectumreseksjon og tynntarmsreseksjon. Postoperativt fikk han anastomoselekkasje og colon ble deviert.

Parallellt ble det startet opp med Flourouracil og leukovorin (FLV) intraabdominalt daglig en uke, som ble kontinuert hver fjerde uke etter at han kom tilbake fra Sverige.

CT kontroll etter behandlingen viser foreløpig ikke tegn til recidiv.

Diskusjon: Det har vært forsøkt forskjellige tilnærminger til denne pasientgruppen. Hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC) har vært forsøkt. Det har også vært gitt Mitomycin C i stedet for FLV, da Mitomycin har vært meget godt akseptert i buken. De forskjellige sentrene som har kunnet vise økt overlevelse, har vist best effekt på pas der det har vært komplett makroskopisk cytoreduksjon, som igjen avspeiler en viss begrensning av utbredelsen. Om cytoreduksjon med HIPEC, Mitomycin C eller FLV uten oppvarming, er best, er det for tidlig å si noe om. Uppsala har valgt å kombinere cytoreduksjonen med FLV. Resultatene har variert fra 11mnd overlevelse etter operasjon til 32 mnd. på de med komplett cytoreduksjon.

Konklusjon: Vi har beskrevet et palliativt behandlingsalternativ for yngre, friske pas med colorectalcancer og peritoneal carcinomatose uten fjernmetastaser. Større, kontrollerte studier må gjøres før dette kan bli et generelt tilbud til pasientgruppen.

119

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TREFFSIKKERHET AV CARCINO-EMBRYONALT ANTIGEN (CEA) VED OPPFØLGING AV KOLO-REKTAL KANSER – EN RECEIVER OPERATING CHARACTERISTICS (ROC) ANALYSE Hartwig Kørner, Kjetil Søreide, Pål J. Stokkeland, Jon Arne Søreide Gastrokirurgisk seksjon, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger Bakgrunn: Carcino-embryonalt antigen (CEA) i serum er en del av utredning ved kreft i kolon og rektum og brukes rutinemessig ved oppfølging etter kurativ kirurgi. Nytten av CEA er imidlertid omstridt, og det er ikke påvist noe overlevelsesgevinst. Den diagnostiske treffsikkerheten (sensitivitet og spesifisitet) av CEA mht. residiv og metastaser relateres vanligvis til øvre normalverdi. CEA er imidlertid en variabel med et kontinuerlig spektrum. Den diagnostiske treffsikkerheten avhenger av valgt cut-off verdi. er den mest egnete statistiske metoden til å undersøke. I denne studien analyserer vi nytten av CEA ved oppfølging etter kurativ kirurgi for kolorektal kreft i en uselektert pasientgruppe ved hjelp av Receiver Operating Characteristics (ROC) analyse.

Metode: I tidsrommet juli 1996 til juni 1999 ble 314 pasienter (median alder 70 år; 46% menn) operert kurativt for kolorektal kreft. Systematisk oppfølging etter NGICG’s retningslinjer var indisert hos 194 pasienter, men det forelå data hos 221 pasienter til evaluering av CEA. Det ble foretatt ROC analyse av CEA samt stigningen av CEA fra postoperativ verdi til tidspunkt for residiv med hensyn til diagnostisk treffsikkerhet av residiv og metastaser.

Resultater: Hos 18% av pasientene var preoperativ CEA forhøyet (median 20 u/ml; 95% CI 14-36), og normaliserte seg hos alle innen 6 måneder postoperativt (CEA <10 u/ml). 48 pasienter (21%) utviklet residiv og/eller metastaser. Den diagnostiske treffsikkerheten av CEA var 89% (areal under kurven, AUC; 0.89; 95% CI 0.85-0.93) ved en cut-off verdi på 6 u/ml. Den relaterte sensitiviteten var 73% (95% CI 58-85%) og spesifisiteten 93% (95% CI 91-98%). Tredobling av CEA fra postoperativ verdi til residiv hadde en treffsikkerhet på 81% (AUC 0.81; 95% CI 0.74-0.86). Sensitiviteten var 58% (95% CI 43-71%), spesifisiteten 97% (95% CI 93-99%). Hos 13 av 221 pasienter (6%) ble det utført metastasekirurgi med kurativ hensikt; hos to av dem (1%) var CEA steget med faktor 3 eller mer.

Diskusjon: CEA hadde en forholdsvis bra diagnostisk treffsikkerhet ved residiv av kolorektal kreft. Cut-off verdien lå imidlertid innenfor normalområde, og sensitivitet var lav. En tredobling av CEA verdien ved residiv/metastase hadde omtrent samme sensitivitet og spesifisitet. Verdien av CEA måling var i vår pasientgruppe begrenset pga. lav sensitivitet og cut-off verdi innenfor normalområde. En tredobling av CEA i forhold til postoperativ verdi uavhengig av cut-off verdi var like god som den native verdien. Verdien av CEA ved oppfølging etter kirurgi for kolorektal kreft er av begrenset nytte, og resultatene bør tolkes individuelt og med forsiktighet.

120

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SENTINEL NODE DIAGNOSTISKK VED COLORECTAL CANCER. GIR DET NOEN DIAGNOSTISK GEVINST? A.E. Færden, N.Naimy, I. Moberg, B.Gravdehaug, J.Engen, I.Bukholm, P.Wiik, S.Norheim Andersen*, A. Bakka.

Kir. Avd. *Patologisk Avd. Akershus Universitetssykehus, 1474 Norbyhagen Bakgrunn: Sentinel Node (S.N.) diagnostikk er vel etablert for brystkreft. For kreft i tykk- og endetarm foreligger det så langt kun spredte rapporter med divergerende resultater. Vi ønsker med denne studien å se om S.N. diagnostikk har verdi for pas med colorectal cancer.

Material og metode: Vi har siden høsten 2000 gjort s.n. diagnostikk på utvalgte pasienter med kreft i tykk- og endetarm. Vi har brukt patent blå som er satt subserøst i fire kvadler rundt tumor ved starten av operasjonen. På lave rectumcancere er fargestoffet satt submucøst via anoscop. Patologene har etter fiksasjon av preparatet plukket lymfeknutene. Der hvor det har vært mer enn fire blårfargede lymfeknuter, har patologene definert de fire nærmest beliggende fargede lymfeknutene til tumor, som s.n. alle lymfeknutene er undersøkt på vanlig måte etter rutinefarging. Der hvor det ikke er blitt påvist metastaser, er det utført immun-histokjemi med cytokeratin cam 5.2 av alle lymfeknutene for å påvise eventuelle mikrometastaser.

Det er inkludert 133 pas (83 kvinner og 50 menn) med median alder 67 år (31-90).

Tumor har vært lokalisert i coecum: n=44, ascendens: n=11, transversum: n=10, desendens: n=6, sigmoideum: n=45 og rectum: n=17.

Resultater: Vi har funnet blåfargede lymfeknuter i 126 av 133 preparater ( 95%).

Antall blåfargede lymfeknuter varierte fra 1-20 med en median verdi på 4. Av de 126 med blåfargede lymfeknuter ble det påvist ordinære lymfeknutemetastaser hos 45 (DUKES C). Hos disse ble det funnet metastaser i S.N. hos 30, mens det hos 15 kun ble påvist metastaser i ikke S.N. ( falsk negativ 12%).

Av de 81 pasientene uten ordinære lymfeknutemetastaser (DUKES A og B) påviste vi mikrometastaser hos 18 (22%). Hos disse var mikrometastasene lokalisert i S.N. hos 17, mens de hos en pasient kun ble påvist i ikke S.N. (falsk negative 1,2%).

Diskusjon-Konklusjon: Frekvensen av falsk negative metastaser er høy (12%). Ut fra våre data er det ikke nok å kun undersøke S.N. med tanke på ordinære metastaser.

Imidlertid, hvis mikrometastaser er tilstede, gjenfinnes disse nesten alltid i S.N. Andre data tyder på at påviste mikrometaser har samme negative prognostiske verdi som ordinære metastaser.

Immunhistokjemi av samtlige lymfeknuter er en dyr og arbeidskrevende prosedyre. De aktuelle resultater kan tyde på at man for å påvise mikrometastaser greier seg med å undersøke et fåtall lymfeknuter, noe som vil være en betydelig besparelse.

121

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESSURSBRUK VED INNFØRING AV NY OPERASJONSMETODE FOR CANCER RECTI Huma Latif, Jørgen J. Jørgensen, Arild Nesbakken.

Kirurgisk klinikk, Aker Universitetssykehus.

Bakgrunn: Den raske medisinsk-tekniske utviklingen betyr at kirurgiske avdelinger må kunne tilpasse seg nye behandlingsmetoder. Det foreligger få studier om ressursbruken ved innføring av nye metoder. Vi ønsket å studere om innføring av en ny teknikk for operasjon av cancer rekti i 1993 medførte øket ressursbehov.

Materiale og metode: Studien er retrospektiv. Antall døgn / timer på sengepost, intensiv og recovery, samt forbruk av tid på operasjonsstue, til anestesi og til kirurgi er hentet fra pasient-journalene. Ressursbruk er analysert både for primæroperasjonen samt eventuelle reoperasjoner / reinnleggelser på grunn av postoperative komplikasjoner.

Tyve pasienter operert med konvensjonell kirurgi i 1991-92 ble sammenlignet med tyve pasienter opererert med ny teknikk i 1993-94. De to gruppene var sammenlignbare med unntak av andel pasienter operert med lav fremre reseksjon, som var 10/20 i første periode og 15/20 i siste periode.

Resultater: Det var ingen signifikant forskjell i tidsforbruk ved primæroperasjonen i de to periodene: Tid på operasjonsstue 337 vs. 338 min, anestesitid 263 vs 272 min., kirurg-tid 173 vs. 181 min (median tid i minutter). Sykehusoppholdet var median 16 døgn i begge perioder.

En av 20 pasienter måtte reopereres i første periode og 3/20 i siste periode på grunn av komplikasjoner. En pasient i første periode og seks pasienter i siste periode måtte reinnlegges etter noen måneder for nedlegging av av stomi. Ressursmessig utgjorde dette: Stuetid 210 vs 1640 min., anestesitid 160 vs 1025 min., kirurgtid 80 vs. 731.

Konklusjon: Innføringen av den nye operasjonsmetoden medførte ikke øket ressursbehov til den primære operasjonen. Dette var overraskende idet vi forventet lengre operasjonstider ved overgang til ny teknikk.

Det oppstod flere komplikasjoner og med øket ressursbehov etter innføring av den nye operasjonsmetoden.

122

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FORSKJELL I PROGNOSE VED LAVE OG HØYE RECTUMCANCERE. ET 5 ÅRS PROSPEKTIVT MATERIALE. A.E.Færden, N.Naimy, I. Moberg, P.Wiik, O.Reiertsen, S.Trønnes S. Norheim Andersen#, A. Bakka.

Kir. Avd, #Patologisk avd. Akershus Universitetssykehus, 1474 Nordbyhagen Bakgrunn: Vi har prospektivt fulgt opp våre rectumcancere etter innføring av TME i 1993, og har nå komplett 5 års oppfølging på våre pasienter for perioden sept. 93-des.

98. Det er spesielt sett på forskjell i prognose på lave og høye rectumcancere.

Materiale: Fra sept. 93 til des. 98 er 192 pas henvist med nyoppdaget rectumcancer beliggende nedenfor 15 cm fra anal verge. 18 av disse ble henvist til preoperativ strålebehandling. To av disse ble operert hos oss, de andre ved DNR. 34 pas. som hadde metastaser på operasjonstidspunktet og to som ble operert laparoskopisk, er også ekskludert fra studiet. Materialet består således av 140 pas. (81 menn og 59 kvinner), med median alder 64 år (29-87) som ble operert med kurativ intensjon. 44 av svulstene lå i avstand 0-6 cm (lave) fra anal verge, mens 96 lå i avstand 6-15 cm (høye). Følgende prosedyrer ble utført: Lav Fremre Rectumreseksjon (LFR): n=103, Abdominoperineal Rectumreseksjon (APR): n=29 (21%), og Hartmanns prosedyre: n=8.

Resultater: Det ble hos de første 16 pas. benyttet ende til ende anastomose ved LFR, mens det senere er anlagt side til ende anastomose (n=87). Med ende til ende anastomose hadde vi anastomoselekkasje hos 31 % (5 av 16), mens det med side til ende var 7% (6 av 87). For hele materialet samlet er frekvensen 11%. Det ble påført perforasjon av rectumrøret under operasjonen hos fire. Åtte pas. hadde mikroskopisk tumorinnvekst i laterale reseksjonskant. 128 er derfor å anse som R0 reseserte. Fem pas.

(3,5%) døde innen 30 dager.

Lokalt residiv er blitt påvist hos 13 (9%). Åtte av residivene er hos de med lave rectumcancere (18%), mens fem residiv (5,2%) er hos de med høye cancere (p=0,014).

Hvis vi utelater R1 reseserte og de med perforasjon, er tallene henholdsvis 16,2% og 4,3% (p=0,023).

Fem års totaloverlevelse for hele materialet er 72%. For de R0 reseserte er tallet 75%, hvorav de med lavtsittende svulster har fem års overlevelse på 69%, mens den er 77% for de med høytsittende svulster. Kaplan Meyrer analyse av overlevelsesdata viser at forskjellen er signifikant (p=0,03). Det er imidlertid ingen signifikant forskjell i prognose avhengig av operasjonsmetode(p=0,302).

Konklusjon: Det har vært hevdet fra flere hold at den dårligere prognose ved lave rectumcancere kun skyldes flere R1 reseksjoner og perforasjoner. Det er også flere perforasjoner og R1 reseksjoner ved de lave rectumcancerne i vårt materiale. Men selv når vi utelater disse er det signifikant dårligere prognose for de med svulster under 6 cm. Dette må derfor skyldes andre faktorer.

123

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DIAGNOSTIKK OG PRIMÆRBEHANDLING AV CA. COLI HOS PASIENTER 75 ÅR OG ELDRE Hans-Olaf Johannessen og Egil Johnson, Gastrokirurgisk avd.

Ullevål universitetssykehus Colorectale svulster er hyppigste cancerform i Norge. Samlet for begge kjønn ble diagnostisert flere enn 2200 tilfeller med coloncancer i 2001, og ca. 37 % av disse i aldersgruppen 75+. Utfordringene fra denne pasientgruppen vil øke ytterligere i de nærmeste tiår p.g.a. en stadig økning av forventet levealder og særlig økt incidens av coloncancer i eldre aldersgrupper. Kurativt intendert behandling er fortsatt utelukkende et gastrokirurgisk ansvarsområde grunnet manglende "terapeutisk vindu" for adjuvant kjemoterapi i denne aldersgruppen. Det er heller ikke kortsiktige utsikter til at onkologisk behandling vil bli aktuelt som del av primærbehandlingen i undergrupper av pasienter > 75 år.

Vi tok utgangspunkt i pasientgruppen > 75 år med coloncancer elektivt behandlet i vår avdeling de siste 11/2 år og stilte følgende spørsmål: 1. Hva er hensiktsmessig og hva er uhensiktsmessig i vår gjennomføring av diagnostikk, utredning og kirurgisk behandling hos denne pasientgruppen?

En prospektivt pasientregistrering av en rekke faktorer i utredning - behandling oppfølgingskjeden for disse pasientene ble benyttet for å besvare spørsmålet og gjennomgås i foredraget.

124

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

COLONCANCER – SPESIELT OM PROGNOSTISKE FAKTORER Tom-Harald Edna og Maria Gaard Gastrokirurgisk seksjon, kirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger og Enhet for anvendt klinisk forskning, NTNU, Trondheim.

Bakgrunn Coloncancer er 3. hyppigste kreftform i Norge, med økende incidens de siste 50 år. Vi ønsket å evaluere forskjellige prognostiske faktorer, inklusive ”kirurg-faktoren” mht 30 dagers postoperative mortalitet og for langtidoverlevelse hos pasienter behandlet ved Sykehuset Levanger.

Materiale og metode I perioden 1980-1992 ble 343 pasienter behandlet for coloncancer. Avdelingen har hatt et standardisert behandlingsopplegg og rutiner for oppfølging. Median oppfølgingstid mht total overlevelse var 14,6 år (10,4-23,6) eller til død. 232 fikk utført radikal reseksjon, 3 polyppektomi, 79 palliativ reseksjon, 18 annen palliativ operasjon og 11 ingen operasjon.

Resultater Ved logistisk regresjonsanalyse fant vi at akutt operasjon og ASA-score var signifikant og uavhengig relatert til 30 dagers overlevelse.

Følgende faktorer var signifikant og uavhengig relatert til langtidsoverlevelse: Alder, Dukes’ stadium, perforert tumor, palliativ operasjon og akutt operasjon (Cox’ regresjonsanalyse).

Den opererende kirurg var ikke en uavhengig, signifikant faktor for verken 30 dagers postoperativ mortalitet eller langtidsoverlevelse.

Konklusjon Akutt operasjon og høy ASA score økte 30 dagers postoperativ mortalitet.

Langtidsoverlevelsen var redusert med økende alder, avansert Dukes’ stadium, perforasjon av tumor, kun palliativ kirurgi mulig og ved akutt operasjon. I dette materialet fra en avdeling med standardisert behandlingsopplegg for coloncancer skilte ingen enkelt-kirurg seg ut som avgjørende for prognosen.

125

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LANGTIDS OVERLEVELSE VED COLON CANCER OH Sjo, A Nesbakken, OC Lunde, K Nygaard, L Sandvik* Gastrokirurgisk avdeling, Aker Universitetssykehus. * Senter for klinisk forskning, Ullevål Universitetssykehus Bakgrunn: Mange tidligere studier på overlevelse etter operasjon for coloncancer er fra spesialiserte sentra hvor pasientgrunnlaget er mer eller mindre selektert. Andre studier definerer den kirurgiske behandlingen uklart, og andre beskriver rectum cancer sammen med colon cancer. Målet med denne studien er å beskrive overlevelse for colon cancer i en populasjon innenfor et definert område.

Materiale og metode: Alle pasienter innlagt med adenocarcinom i colon fra 1993 til.2000 er registrert prospektivt i egen database. Operasjonsdata, histopatologiske data og oppfølgingsdata er registrert. Pasientene er operert med åpen teknikk. Aktuelle dødsdata er registrert fra pasientjournaler og Folkeregisteret. Postoperativ mortalitet og fem års aktuarisk overlevelse er beregnet. Aldersspesifikk relativ overlevelse er beregnet ved hjelp av dødsstatistikker fra Nors Statistisk Sentralbyrå. Prognostiske faktorer ble identifisert ved hjelp av Cox` regresjons analyse.

Resultater: I perioden ble 627 pasienter innlagt med colon cancer, 52 % kvinner med median alder 76 år og 48 % menn med median alder 73 år. Gjennomsnitts oppfølgingstid for hele populasjonen var 28 måneder ( 0 – 100 ). Reseksjon ble utført hos 508 pasienter hvorav 410 ( 65 % ) med kurativ intensjon. Av disse ble 378 ( 60 % ) vurdert som kurativ (R0) reseksjon.

30 dagers mortalitet etter reseksjon med kurativ intensjon var 3,9 %.

Overall aktuarisk 5-års overlevelse for alle pasientene var 41 %, relativ 5-års overlevelse var 50 % for kvinner og 52 % for menn.

Etter reseksjon med kurativ intensjon var 5 års aktuarisk overlevelse 59 %, relativ 5 års overlevelse var 74 % for kvinner og 79 % for menn.

Etter kurativ reseksjon var 5-års aktuarisk overlevelse 62 %, 5-års relativ overlevelse var 78 % for kvinner og 82 % for menn.

Hos pasienter med Dukes` A svulster var 5-års relativ overlevelse signifikant høyere hos kvinner enn hos menn. Alder, akutt operasjon, Dukes stadium, perioperativ blodtransfusjon > 3 enheter SAG og tumor lokalisasjon var individuelt uavhengig prognostiske faktorer.

Konklusjon: Fem års aktuarisk og relativ overlevelse er sammenlignbare med resultater fra andre studier. For Dukes` A svulster er relativ overlevelse høyere hos kvinner enn hos menn. Pasienter som opereres akutt, som får > 3 enh. blodtransfusjon og pasienter med svulster i transversum og venstre colon har dårligere prognose etter operasjon.

126

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LANGTIDSOVERLEVELSE ETTER AKUTT OG ELEKTIV RESEKSJON FOR COLORECTAL CANCER I NORGE Jarle Norstein og Frøydis Langmark Kreftregisteret Bakgrunn. Kreftregisteret publiserer rutinemessig data om 5-års relativ overlevelse fordelt på stadium på diagnosetidspunktet. Populasjonsbaserte data om langtidsoverlevelse etter radikal kirurgisk behandling er ikke tidligere publisert.

Materiale og metode. I inklusjonsperioden for Kreftregisterets prosjekt for bedring av prognosen ved colorectal cancer (1.9.1986-31.8.1988) ble 3275 pasienter (1635 kvinner) i alderen 20-98 år (median 71 år) behandlet med radikal reseksjon for colorectal cancer i Norge. Data om pasientene ble prospektivt registrert på bakgrunn av kliniske meldinger til Kreftregisteret på særskilte meldeskjemaer, patologi-beskrivelser og til dels operasjonsbeskrivelser. Pasientene ble klassifisert i Dukes’ stadium, om presentasjonen var med tarmobstruksjon (ileus), perforasjon (evt. begge deler), eller annen indikasjon for operasjonen. Pasientene er blitt observert med hensyn til overlevelse i 15 år etter diagnosetidspunktet. Overlevelse er beregnet relativ til overlevelsen i normalbefolkningen med overlevelsesprogrammet som anvendes til beregninger i Kreftregisterets årlige publikasjon “Kreft i Norge” (relativ overlevelse).

Resultater. Postoperativ mortalitet innen 30 dager var 2,9% for kvinner og 4,1% for menn. For pasienter med perforasjon (N=154) var operasjonsmortaliteten 6,3%, for pasienter med obstruksjon (ileus) 9,1% (N=292) og for pasienter med kombinasjon av obstruksjon og perforasjon 23,3%. For kvinner var relativ overlevelse etter 15 år 67,4% (95% konfidensintervall 62,1%-72,7%), for menn 53,1% (47,8%-58,4%). Mens operasjonsmortaliteten økte sterkt med økende alder, var det ingen signifikant forskjell i 15-års relativ overlevelse med økende alder. For pasienter med obstruksjon på operasjonstidspunktet var 15-års relativ overlevelse 34,9% (23,9%-45,9%), for pasienter uten obstruksjon 62,9% (59,0%-66,8%), for pasienter med perforert tarm ved operasjonen var 15-års relativ overlevelse 46,3% (31,0%-61,6%). Av 30 pasienter med kombinert obstruksjon og perforasjon var 3 i live 15 år etter operasjonen (relativ overlevelse 27,3%).

Konklusjon. Kvinner hadde signifikant bedre overlevelse enn menn. Pasienter med obstruksjon (ileus) på operasjonstidspunktet hadde signifikant dårligere 15-års relativ overlevelse enn pasienter uten obstruksjon, mens perforasjon ikke medførte signifikant dårligere overlevelse. Resultatene kan støtte en aggressiv holdning til radikal kirurgi også ved akutt presentasjon av colorectal cancer.

127

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LOKALT RESIDIV AV KOLONCANCER: IMPLANTASJON AV SKJERMENDE SILIKONPROTESE FØR BESTRÅLNING Kasuistikk T. Hølmebakk, Fagområdet operativ behandling, Det norske radiumhospital Th. B. Harbitz, Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Aker universitetssykehus Johan N. Wiig, Fagområdet operativ behandling, Det norske radiumhospital

Bakgrunn: Bestrålning inngår som en sentral del av både den kurative og palliative behandling ved bekkenresidiv av kolorektalcancer. Ved abdominale residiver er imidlertid radioterapi som regel lite egnet p.g.a. fare for uttalte tarmskader. Skjermende silikonproteser har vært implantert før bekkenbestrålning. Vi beskriver en pasient med et stort residiv på bakre bukvegg av cancer caeci der reseksjon og implantasjon av silikonprotese muliggjorde postoperativ radiokjemoterapi.

Kasuistikk: Sekstiåtte år gammel kvinne som i 2002 ble operert for cancer caeci med perforasjon og perikolisk abscess. Det ble gjort høyresidig kolektomi og reseksjon av fremre bukvegg. Etter ett år utviklet hun sterke smerter i høyre flanke med utstrålning til høyre underekstremitet, og det ble påvist et 12 cm residiv som infiltrerte muskulaturen på bakre bukvegg. Tumor ble fjernet ved laparotomi, men omrkring iliacakarene kunne reseksjonen ikke gjøres radikal. Nervus femoralis dexter måtte deles. En silikon mammaprotese ble lagt på reseksjonsflaten av bakre bukvegg for å deplassere abdominalorganene. Seks uker postoperativt ble det startet radiokjemoterapi med 2 Gy x 25 som to motgående skråfelt og FLV. Under strålebhandlingen utviklet hun høyresidig bekkenvenetrombose og ble antikoagulert; hun hadde periodevise buksmerter men ikke kliniske tegn til stråleenteritt. Åtte uker etter endt strålebehandling ble silikonprotesen fjernet ved laparotomi. Det var ingen gjenværende tumor hverken makro- eller mikroskopisk, men det forelå relativt uttalte stråleforandringer i deler av tynntarm. En iatrogen ureterskade ble reparert.

Hun er nå smertefri og uten abdominalsymptomer. På grunn av hennes quadricepsparalyse må hun bruke krykker utendørs. Hun er tumorfri, får ingen videre kjemoterapi, men hennes prognose er usikker.

128

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KLINISK FORLØP HOS PASIENTER MED KOMPLETT MIKROSKOPISK RESPONS (PT0) ETTER PREOPERATIV BESTRÅLING / MED ELLER UTEN KJEMOTERAPI OPERERT FOR PRIMÆR LOKALAVANSERT ELLER RRESIDIVERENDE REKTUMCANCER. Wiig JN§, Larsen SG§, Dueland S#, Giercksky K-E§ §Avd kir onkologi, #avd onkologi, Det norske radiumhospital Bakgrunn: Verdien av å oppnå komplett regress av primær rectumcancer preoperativt er vurdert i få studier og med få pasienter. Resultatene er til dels motstridende. Ingen har beskrevet hvorledes forløpet er ved komplett regress av lokal residivcancer.

Metode: Ved DNR har vi behandlet 492 pasienter med preoperativ bestråling og kirurgi siden 1990. R0 reseksjoner uten fjernmetastaser på operasjonstidspunktet er inkludert i studien. Dette gjelder 141 pasienter med primær lokalavansert cancer (PLA) og 65 med lokalt residiv (LR). Preoperativ bestråling ble gitt som 46-50 Gy i 2 Gy fraksjoner. 2 pasienter i PLA gruppen fikk stråle-sensibiliserende behandling med 5-FU/leucovorin og 2 i LR gruppen fikk oxaliplatin og hypertermi. Pasientene ble operert gjennomsnittlig 65 dager etter endt bestråling. Data ble prospektivt registret i en database.

Resultater: I PLA gruppen ble det oppnådd pT0 hos 15 pasient (7%) av den totale bestrålte PLA gruppen og hos 16 (8%) i LR gruppen. Beregnet 5 års overlevelse for PLA gruppen var 90% i pT0 gruppen og 50-62% for pT2-pT4 gruppene. Forskjellene var statistisk signifikant mellom pT0/pT3 (p= 0,003) og pT0/pT4 (p= 0,006). Det var ikke lokale residiver i pT0 og pT2 gruppene ved 5 år, men 28% for pT3 gruppen og 8% for pT4 gruppen. Disse forskjellene var ikke statistisk signifikante. For LR gruppen var beregnet 5 års overlevelse 62% i pT0 gruppen mot 45% for de andre gruppene. Lokalt reresidiv var 17% for pT0 og 35% for de andre gruppene. Disse forskjellene var heller ikke signifikante. Den bedre overlevelse og færre lokale residiv som Kaplan-Meier kurvene antydet for PLA versus LR gruppen var ikke signifikante.

Konklusjon: Vår resultater antyder at preoperativ behandling som gir pT0 resultat vil bedre overlevelsen og redusere frekvensen av lokale residiv. Potente kombinasjoner av kjemo-bestråling bør undersøkes med henblikk på å øke frekvensen av pT0.

129

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ØKENDE ANTALL ADHEDSJONSPROTEINER MED ENDRET EKSPRESJON ER ASSOSIERT MED ØKENDE RISIKO FOR CANCER DØD HOS COLON CANCER PASIENTER Johan Bondi 1, 2, 3, Geir Bukholm 2, 3, Jahn M Nesland 3, 4, Arne Bakka 1, 3, Ida RK Bukholm 1, 3 1

Kirurgisk avdeling, Akershus Universitetssykehus, 2 Institutt for Klinisk Epidemiologi og Molekylærbiologi (Epi-Gen), 3 Universitetet i Oslo, 4 Avdeling for Patologi, Det Norske Radium Hospital Bakgrunn: Malign tumor progresjon er karakterisert ved redusert celle-til-celle adhesjon. Redusert ekspresjon av komponenter i cadherin-catenin komplekset har blitt relatert til den invasive fenotype i ulike kreftformer, men den prognostiske verdi av endret ekspresjon er ikke fullt ut etablert for colon cancer. Målet med denne studien var å evaluere ekspresjonen av E-cadherin og cateninene (α-, β-, γ-catenin), samt Ncadherin som ikke tidligere er beskrevet i colon carcinomer og p120ctn, i et stort utvalg colon carcinomer og å vurdere relasjonen til pasient utkomme.

Material og metode: Tumorvev fra 206 colon adenocarcinomer ble analysert med semi-kvantitativ immunohistokjemi og resultatene relatert til pasient-utkomme.

Resultater: Redusert membran-ekspresjon av E-cadherin, α-, β-, γ-catenin and p120ctn ble observert i henholdsvis 44%, 27%, 32%, 56% and 53% av tumorene. Membran immunoreaktivitet av N-cadherin ble observert i 1.5 % av svulstene og i cytoplasma i 62 av svulstene (30 %). Det var signifikant assosiasjon mellom E-cadherin ekspresjon og cancer spesifikk død (univariat (Log rank test p = 0.0001) og multivariat analyse (Cox regresjon p = 0.013, HR 0.47, 95% CI 0.26-0.85)). Vi observerte også en signifikant assosiasjon mellom antall proteiner i Cadherin-catenin komplekset med redusert ekspresjon og cancer-død (univariat (Log rank test p = 0.033) og multivariat (Cox regresjon p = 0.005, HR 0.49, 95% CI 0.30-0.81)).

Konklusjoner: Vi observerte at økende antall av adhesjonsproteiner med endret ekspresjon var signifikant assosiert med redusert pasient overlevelse hos pasienter operert for colon cancer. N-cadherin er uttrykt i colon adenocarcinomer, men har ikke selvstendig prognostisk verdi. p120ctn er funksjonelt relatert til de andre cateninene, men har ikke selvstendig prognostisk verdi i vår studie.

130

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PROFYLAKTISK BRUK AV NETT VED ANLEGGELSE AV PERMANENT STOMI Geir Haarberg, Bent Johnny Nergård, Odd Mjåland Gastrokirurgisk seksjon, Sykehuset i Vestfold – HF, Tønsberg Insidensen av parastomale hernier er ca 40% (0 – 60%) avhengig av type stomi, oppfølgingstid og kvalitet på etterkontroll. De fleste brokk oppstår innen ett år etter operasjonen. Symptomene varierer. Mange pasienter sliter med kosmestiske plager, smerter og lekkasjeproblem.

Behandlingen varierer fra stomipleie til ulike kirurgiske inngrep. Kirurgi fører ofte til residiv: Lokal sutur av fascie og muskulatur rundt stomien har en risidivrate fra 46 – 100%, mesh en residivrate fra 0 til 33,3% og flytting av stomi en residivrate fra 0 til 76,4%.

På grunn av lite tilfredsstillende resultat ved operativ behandling av parastomale hernier, er profylaktisk nett ved anleggelse av permanent stomi blitt tatt i bruk (1): 27 pasienter ble operert henholdsvis med og uten nett. Ved kontroll etter 12 måneder, hadde ingen av 16 pasienter med nett fått parastomalt hernie mens 8 (44,4%) av 18 pasienter uten nett hadde fått parastomalt hernie. Ingen komplikasjoner fra nettene oppstod.

Metode. Stomiåpningen gjennom bukveggen lages før midtlinjesnittet anlegges. Bakre rectus fascie dissikeres fra rectus muskulaturen. I et Vypro-II nett på 10x10 cm klippes en stjerneformet åpning i midten. Nettet legges i rommet som er dissikert fri og tarmen føres gjennom bukvegg og nett. Nettet festes med to suturer lateralt og peritoneum mot midtlinjen lukkes. Vanlig antibiotikaprofylakse med Doxycyclin og Metronidazol.

Resultat. Vi har til nå anlagt nett hos 10 pasienter. Ingen nett relaterte komplikasjoner har oppstått. Pasientene blir fulgt opp med kontroller på stomipoliklinikken.

(1). Janes A, Cengiz Y, Israelsson La. Radomized clinical trial of the use of a prosthetic mesh to prevent parastomal hernia.

Br J Surg. 2004 Mar;91(3):280-2.

131

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REGULATION OF MATRIX METALLOPROTEINASE-9 (MMP-9) BY PEPTIDOGLYCAN OF S. AUREUS IN THE RAT AND IN HUMAN BLOOD Yunyong Wang, Solveig Pettersen, Jacob E. Wang, Kristin Bjørnland, Ansgar o. Aasen Institute for Surgical Research, Rikshospitalet University Hospital, Oslo 0027, Norway Increasing prevalence of Gram-positive infection in surgical ICUs, is responsible for high morbidity and mortality. The major wall component of Gram-positive bacteria is peptidoglycan, and we recently documented that peptidoglycan causes organ injury and systemic inflammation in the rat. Enhanced proteolytic activity by matrix metalloproteinases (MMPs) have been suggested to contribute to the organ injury in septic patients. Several cell types can secrete MMPs after exposed to proinflammatory mediators, bacteria and bacterial products. A possible role for MMPs in the septic response to peptidoglycan (PepG) of S. aureus is unclear. In the present study, we examined the regulation of MMP-9 by PepG in a rat model and in whole human blood ex vivo. Male wistar rats were injected intravenously with PepG or lipopolysaccharide (LPS). After 1 or 3 h, liver, lung, and plasma were harvested. MMP-9 expression was analyzed in organ homogenates and in plasma samples by zymography. MMP-9 levels were significantly increased in the lung already at 1h after injection of PepG or LPS, compared with sham animals. In liver and plasma, MMP-9 expression was clearly increased by PepG or LPS at both 1 and 3 hours, compared with sham animals. In the whole human blood studies, heparinized blood obtained from healthy volunteers was incubated with PepG, LPS, or saline (control group). Total MMP-9 in plasma, which was harvested at 0h, 1h, 4h, 6h, 12h, and 24h, respectively, was analysed by enzymelinked inmmunosorbent assay (ELISA). MMP-9 level increased in a time-dependent manner with a significant increase after 4 h incubation with PepG or LPS. Furthermore, separated neutrophils and monocytes were incubated with PepG and LPS, respectively, and MMP-9 valves started to increase already at 20 min with significant change at 4h in the neutrophiles, but not before at 24 h in the monocytes, suggesting that polymorphonuclear neutrophil is the cell responsible for the rapid secretion of MMP-9 in human blood. Our data suggest that MMP-9 secreted by polymorphonuclear neutrophils is part of the septic response to S. aureus peptidoglycan.

132

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EFFEKT AV PREOPERATIV KARBOHYDRAT-DRIKK PÅ CYTOKIN PRODUKSJON POSTOPERATIVT OG VED HYPERDYNAMISK ENDOTOXIN SEPSIS K.V. Husnes, E. Aghajani, Ø. Irtun Avdeling for Gastroenterologisk kirurgi, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø Bakgrunn Preoperativ karbohydrat tilførsel har vist seg å redusere postoperativ insulin resistens og dermed bedre den metabolske situasjonen etter kirurgi. Mekanismene for utvikling av postoperativ insulin resistens er fortsatt ikke klarlagt. Cytokiner kan være en medvirkende årsak. Målet med denne studien var å evaluere IL-6, TNF-α, IL-8 og IL10 postoperativt og under en påfølgende endotoxin indusert sepsis.

Metode 16 griser fikk enten preoperativ oral karbohydrat tiførsel eller var fastende. Karbohydrat gruppen fikk en sukkerholdig drikke om kvelden og 90 minutter før kirurgi. Det ble gjort en midtlinje laparotomi. Større kar ble eksponert og ultrasonic flowmålere ble plassert rundt disse. Målinger ble utført 90 minutter etter at kirurgi var avsluttet.

Endotoxin ble gitt intravenøst og gradvis økt i løpet av 6-9 timer. Når en hyperdynamisk sirkulasjon ble registrert, basert på en 25% reduksjon i systemisk vaskulær motstand, ble det utført nye målinger.

Resultater Gjennomsnittlig kirurgitid, endotoxin mengde, endotoxin infusjonstid og væskebehandling var lik mellom gruppene. Det ble ikke registrert statistiske signifikante forskjeller i systemisk hemodynamikk mellom gruppene. Cytokin konsentrasjonen var lik mellom gruppene for den postoperative (90 min) målingen.

Begge gruppene hadde en signifikant økning av IL-6, IL-10 og TNF-α i den septiske fasen sammenlignet med målingene postoperativt. Økningen av IL-10 var signifikant høyere i gruppen som hadde fastet (p=0.043). I den hyperdynamiske septiske fase var IL-6 (p=0,038) og IL-10 (p=0,041) signifikant lavere i karbohydrat gruppen sammenlignet med faste-gruppen.

Konklusjon Preoperativ oral karbohydrat tilførsel har effekt på pro- (IL6) og anti-(IL10) inflammatoriske cytokiner i en hyperdynamisk septisk tilstand. Dette kan indikere at den inflammatoriske respons er redusert eller har et forsinket forløp.

133

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EFFEKT AV PREOPERATIV KARBOHYDRAT-DRIKK PÅ REGIONAL SPLANKNIKUS METABOLISME, MONITORERT MED MICRODIALYSE. K.V. Husnes, E. Aghajani, Ø. Irtun Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Universitetssykehuset Nord-Norge Bakgrunn Postoperativt og for kritisk syke pasienter kan insulin ha en redusert virkning. Ved å gi oral karbohydrat tilførsel før kirurgi kan postoperativ insulin resistens reduseres.

Mekanismer for utvikling av insulin resistens er fortsatt ikke klarlagt. Gastrointestinal trakten er sårbar for cellulær dysfunksjon i en septisk situasjon, og kan derfor være en medvirkende årsak til utviklingen av insulin resistens. Målet med denne studien var å vurdere lokal splanknikus metabolisme ved å bruke mikrodialyse, postoperativt og i en hyperdynamisk septisk tilstand.

Metode 16 griser ble randomisert til enten preoperativ oral karbohydrat behandling (KH) eller faste. Det ble utført en midtlinje laparotomi og mikrodialyse kateter med 20mm membran ble plassert i jejunum vegg og i lever. Prøvetakings tid var 30 minutter.

Dialysat- prøver ble analysert for konsentrasjoner av laktat, pyruvat, glycerol og glukose. Målingene ble utført 90 minutter etter lukking av laparotomi (T1). Deretter ble det indusert en hyperdynamisk septisk tilstand ved å gi endotoxin intravenøst i løpet av 6-9 timer. I denne fasen ble den andre målingen utført (T2).

Resultat KH-gruppen hadde signifikant høyere glukose konsentrasjoner i jejunum vegg ved T1 (p=0.003), men ingen forskjeller mellom gruppene kunne observeres ved T2. Verdiene var ikke signifikant høyere enn de korresponderende blod glukose verdier. Intestinale konsentrasjoner av puruvat var også signifikant høyere ved T1 for KH-gruppen (p=0.02), men ikke ved T2. Laktat konsentrasjonen var signifikant lavere ved T2 for KH-gruppen sammenlignet med fastende gruppe (p=0,04). Lever interstitielle konsentrasjoner av metabolitter var kun ulike mellom gruppene for glukose ved T1, der KH-gruppen hadde høyere verdi (p=0.015). Vi kunne ikke finne signifikante forskjeller mellom gruppene for laktat/pyruvat-ratio og glycerol i lever eller i jejunum vegg.

Konklusjon Lokale metabolske effekter ble detektert noe som kan indikere at preoperativ oral karbohydrat behandling kan ha påvirket lokal metabolsk aktivitet også etter kirurgi.

134

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PERITONEAL DIALYSE VED SYKEHUSET I VESTFOLD HF-TØNSBERG I 2000-2003 S Abedini1, D Dyrbekk1, G Haarberg2, O Mjåland2 Nyreseksjonen1, Medisinsk klinikk og Gastrokirurgisk seksjon1, Kirurgisk avdeling, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg.

Bakgrunn: Peritoneal dialyse kan for mange pasienter være et godt alternativ til hemodialyse. I tillegg er metoden kostnadsbesparende. Vi har derfor i økende grad benyttet oss av peritoneal dialyse de senere år.

Materiale og metode: I perioden 2000-2003 har vi lagt inn PD-kateter på 32 pasienter, hvorav 22 menn. Median alder 65 år (18-82 år), median vekt 75 kg (47-112 kg).

Hypertensjon (n = 10), glomerulonefritt (n = 6) og diabetes (n = 4) har vært hovedårsakene til nyrevikten. Alle prosedyrer har vært utført med åpen teknikk i lokalanestesi, med lite midtlinjesnitt nedenfor umbilicus. Antibiotikaprofylakse har ikke vært benyttet.To kirurger har vært hovedansvarlige for prosedyrene og pasientene har vært fulgt opp videre ved Nyreseksjonen.

Resultater: Postoperative komplikasjoner forkom hos sju (22%) av 32 pasienter. Hos fire pasienter tilkom sårinfeksjoner og fem pasienter hadde kateter-relaterte smerter.

Fire av 32 innlagte PD-kateter er ikke tatt i bruk, hvorav ett måtte fjernes på grunn av infeksjon. 28 pasienter ble behandlet med peritoneal dialyse i 2-48 mnd. I løpet av behandlingsperioden opptrådte ”exit site” infeksjoner én gang hos 11 pasienter og to ganger hos to pasienter. Videre ble peritonitt behandlet i ti tilfeller én gang, i to tilfeller to ganger og i ett tilfelle tre ganger. Peritoneal dialyse ble avsluttet av kateter-relaterte grunner i åtte tilfeller. Hos to pasienter var årsaken dårlig fungerende dialyse, hos fire pasienter var almenmedisinske forhold årsaken og hos to pasienter var residiverende peritonitter årsaken.

Konklusjon: For det store flertall av våre pasienter har peritoneal dialyse vært vellykket. Riktignok representerer både ”exit site” infeksjoner og peritonitter behandlingsmessige utfordringer, men har kun unntaksvis ført til at behandlingen måtte avbrytes. Vi har nå startet med rutinemessig preoperativ antibiotikabehandling og videre også endret den kirurgiske teknikk i det vi nå legger et lite paramediant snitt med kateteret gjennom rectus abdominis muskelen.

135

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LEDELSE I SYKEHUS Nils Helsingen, Oslo Vi har lenge talt om sykehuskrise og sviktende ledelse. Helsedepartementet er ikke i tvil- det skyldes først og fremst ”spenningen mellom direktør og avdelingsoverleger, som vegrer seg for å ta sitt medansvar for helheten”! Legene avviser naturlig nok anklagen om ansvarsfraskrivelse, og viser i stedet til uholdbare ansvars- og ledelse forhold i våre sykehus.

Det som taler for systemfeil er naturligvis at problemet ledelse ble aktualisert så langt tilbake som i 1970-ved overgangen fra profesjonsledelse av sykehus til ren administrativ ledelse. Det var kanskje tid for en administrativ reform, men politikerne ønsket først og fremst kontroll av legenes ”dominans” i sykehusene, og de valgte å overse at det tross alt er de medisinske pasientbeslutninger som bestemmer virksomheten. Og med direktør som formell leder etter adm.overlege ble nå sykehus styrt samtidig ”ovenfra og nedenfra”. Ingen kunne lengre ta helhetlig ansvar! Dette måtte før til de motsetninger som senere har preget våre sykehus og sykehusvesenet som helhet og som har hindret også nødvendige omstillinger og rasjonell drift i alle disse år! Det kan forundre at man heller ikke i forbindelse med Sykehusreformen 2001 fant grunn til å revurdere sykehusenes interne organisasjon! Reformens honnørord var dog ”Ansvarliggjøring gjennom Myndiggjøring”!

Norske kirurger har stolte tradisjoner når det gjelder sykehusledelse. Hva kan vi bidra med av nytenkning i dagens situasjon? Sykehusene må selvfølgelig fristilles til selvstendig ansvar i samsvar med deres nye status som foretak, slik det også var planlagt. Styring er jo bare forsterket under regionale kontroll!

Det må skapes klare ansvarsforhold i sykehusene med skille mellom administrativ sykehusledelse og operativ avdelingsledelse. Det krever stor grad av frihet for spesialavdelingene under profesjonsledelse. Bare her kan man ta helhetlig ansvar for pasienter og for økonomi!

Kvalitetsstrategien blir her en selvfølge og utfordring som operativ strategi- med likhetstegn til den fortsatt manglende Innholdsreform!

Avdelingsbudsjett må forhandles fram i åpenhet og med forankring hos medarbeiderne.

Bare slik blir det reelt forpliktende! Med ”ansvarliggjorte” spesialavdelinger vil også god sykehusledelse igjen bli mulig etter de mange år som ”a mission impossible”!

Motsetninger fjernes, og overordnet politisk og byråkratisk styring kan dermed begrenses til kontroll, oppfølging og fornyet oppdrag. Rollefordelingen klargjøres.

136

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EVALUERING ETTER 1 ÅRS DRIFT AV ”PALLIATIVE SENGER” PÅ KIRURGUSK GASTROENTEROLOGISK POST. Ewa Pomianowska*, Tom Erik Ruud*, Jan Cyril Wexels*, Anne Karin Lindahl*, Ingrid Hauge Lundby**, Eli Sogn Iversen*, Liv-Marit Røisland* Sykehuset Asker og Bærum HF, Kirurgisk avdeling*, Kreftavdelingen** En kirurgisk post behandler ulike grupper pasienter med ulike behov. Moderne kirurgiske sengeposter trenger derfor en viss differensiering for å tilby den beste behandling til pasienter og ikke minst for riktig fordeling av ressurser. Prosjektet ”palliative senger” ble innført for å forbedre tilbudet til kreftpasienter i en kirurgiskgastroenterologisk post. Kreftavdelingen på Sykehuset A&B har kun poliklinisk funksjon og derfor er pasienter med langtkommet kreftsykdom inneliggende på ”vanlige” poster. Prosjektet ble startet den 01.04.2003 som et samarbeid mellom kirurgisk avdeling og kreftavdelingen.

Mål: Formålet med prosjektet er 1) å gi kreftpasienter med langkommet sykdom den best mulige lindrende behandling, pleie og omsorg, 2) å gi støtte, hjelp og veiledning til pårørende og 3) å forske, spre kunnskap og utvikle spesialkompetanse.

Kriteriene for å inkludere pasienter i en palliativ enhet: Kurativ behandling er vanligvis avsluttet, hovedmålet er palliativ behandling med sikte på symptomlindring ut fra fysiske, psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle behov Organisering: Avdelingen opprettet 4 palliative senger som et tilbud for alvorlig kreftsyke pasienter med begrenset levetid, sterk redusert livskvalitet på grunn av uhelbredelig sykdom og behov for palliasjon. Et tverrfaglig team er involvert i behandlingen. Teamet består av kirurg, leger fra kreftavdelingen, onkologiske sykepleiere fra kirurgisk avdeling og kreftavdelingen, hjelpepleier, sosionom, (prest, fysioterapeut). Hver uke har teamet et tverrfaglig møte angående spesielle problemstillinger knyttet til pasientene. I tillegg har vi fortløpende kommunikasjon mellom kreftavdelingen og kirurgene angående nyoppståtte problemer vedrørende pasienter. Personalet fra palliativ enhet bidrar til opplæring av det øvrige personale på avdelingen.

Metode: Prosjektet er evaluert ved spørreundersøkelse til involvert personale og ved fortløpende registrering av pasienter innlagt på palliative senger.

Resultater: I første halv året 2004 ble det innlagt 29 pasienter i palliative senger, de fleste ( 93%) med gastrointerstinal kreft. Gjennomsnittlig liggetid var 9.8 dager ( 1-60).

Noen av pasientene var innlagt flere - opp til 5 ganger. Over 63 % av pasienter reiste fra avdelingen til hjemmet. Involvert personale synes å utnytte bedre sine kvalifikasjoner, trives med den nye arbeidsfordelingen og tror at behandling og tryghet for pasienter er blitt bedre etter innføring av nye rutiner.

Det er godt samarbeid mellom avdelingene men det er fremdeles en del forbedringspotensiale når det gjelder ansvarsfordeling. Vi har foreløpig gode tilbakemeldinger både fra våre pasienter og deres pårørende. Leger og helsepersonalet for øvrig opplever å få brukt sin kompetanse på en mer tilfredsstillende måte.

Konklusjon: Etter ett års drift er erfaringene så gode at vi velger å fortsette prosjektet.

137

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER MED EGNE OBSERVASJONSSENGER (INTERMEDIÆSENGER) I EN GASTROENTEROLOGISK KIRURGISK SENGEPOST Ewa Pomianowska, Tom Erik Ruud, Jan Cyril Wexels, Anne Karin Lindahl, Eli Sogn Iversen, Liv-Marit Røisland Kirurgisk Avdeling - Asker og Bærum HF Pasienter som er for syke eller for pleietrengende til at de kan være på vanlig sengepost, men som ikke krever intensivbehandling, kan behandles i egne observasjonssenger.

Slike senger avlaster sengeposten for de tyngste pasienter og intensivavdelingen for de letteste. Målet med intermediærsenger er å gi denne gruppe pasienter en bedre tilpasset overvåking og medisinsk oppfølging. Prosjektet ble startet på gastroenterologisk kirurgisk post den 01.10.03. Aktuelle diagnoser er akutt pankreatitt, melena/ hematemese, pasienter med store smerter og pasienter som trenger postoperativt behandling etter større gastrokirurgiske inngrep (colonreseksjon / ventrikkelreseksjon) i perioden etter intensivovervåkning.

Organisering: Kirurgisk avdeling har etablert ett rom med 4 senger med medisinsk overvåknings utstyr Datex-Ohmeda S/5Light, infusjonspumper, Jet –sug Dameca, Lærdalsbag, sondeernæringspumpe Applix.

Det er 2 sykepleiere på dagtid, en på kvelden og en på natt. Alle skal ha gjennomgått intern opplæring som omfatter 2 dagers teorikurs, hospitering på intensiv avdeling , opplæring i bruk av overvåkningsutstyr, EKG – kurs.

Avdelingen har til nå ikke fått nye stillinger, bemanning er resultatet av omplassering av eksisterende ressurser (lettere pasienter til øvrige personalet). På avdelingen er det tett samarbeid mellom personalet i observasjonsstuen og den resterende avdelingsbemanning. Foreløpig er intermediære sengene i drift fra mandag til fredag. Pasienter som er innlagt i intermediærsengene er under kirurgisk avdelings ansvarsområde, anestastesiavdelingen bistår ved behov.

Metode: Prosjektet er evaluert ved spørreundersøkelse til involvert personalet, og ved fortløpende registrering av pasienter.

Resultater: Under prøveperioden hadde vi gjennomsnittlig innelagt 7.5 pasienter per måned. 60 % av pasientene var overflyttet fra intensiv avdelingen, 40 % var lagt direkte inn i observasjonssenger. Gjennomsnitlig liggetid er 2,3 dager. Personalet som er involvert i intermediær stue har imidlertid noe delte meninger. En del synes at deres kunskap er mye bedre utnyttet, føler trygghet på egen kompetanse og trives ved den nye arbeidsfordeling, mens de andre føler seg utrygge, savner bedre samarbeid med legene.

Konklusjon: Opprettelse av intermediærstue samler de mest resursskrevende pasienter på en stue hvor de får økt overvåkning, lett tilgjengelighet og kvalifiserte sykepleiepersonale. Foreløpig har vi ikke utnyttet sengene optimalt, men det kan være et innkjøringsfenomen. Det er fremdeles et vist forbedringspotensiale når det gjelder samarbeid mellom personalet og opplæringsmuligheter. Det er planlagt innføring av et opplærings program i klinisk sykepleie for ”akutt kritisk syke” fra høst 2004. Ut fra våre erfaringer så langt er vi nokså fornøyd med tiltaket og vi regner med å ha det som en permanent ordning.

138

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HIRSCHSPRUNGS SYKDOM; ET 15-ÅRS MATERIALE. Petter Østhus og Stein Erik Haugen, Barnekirurgisk seksjon, Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim.

I perioden 1988 – 2002 ble 25 barn, tre jenter og 22 gutter, operert for Hirschsprungs sykdom ved vår seksjon.

Alle hadde symptomer før de var et halvt år. 23 pasienter hadde symptomer helt siden fødsel; 19 hadde neonatal ileus eller subileus og fem måtte opereres med anleggelse av stomi før det forelå histologisk diagnose.

Røntgen oversikt abdomen, colon eller tarmpassasje gav mistanke om Hirschsprungs sykdom hos 16 pasienter.

Sugebiopsi fra rectum ble tatt av 19 pasienter, men det ble supplert med åpen rectumbiopsi for endelig diagnostikk hos alle 25. Sugebiopsi var negativ i tre tilfeller. I ett tilfelle var sugebiopsi positiv og første åpne biopsi negativ; diagnosen ble stilt ved ny åpen biopsi senere.

23 pasienter fikk initialt en colostomi og dette ble endelig behandling hos én pasient som ikke fikk utført reseksjon p.g.a. helt spesiell og fortsatt uklar histologi. Denne pasienten er også psykomotorisk retardert.

To pasienter ble operert uten dekke av stomi; den ene via laparotomi, den andre med en transanal operasjon.

De 24 pasientene som fikk utført en reseksjon, var i alder 17 dager – tre år på operasjonstidspunktet. Én pasient fikk reseksjon helt opp til transversum; de øvrige bare rectosigmoid.

Antall postoperative komplikasjoner var få, men pasientgruppen har en betydelig morbididitet med et stort antall reoperasjoner (0 – 13, gjennomsnitt: 2.8) Vanligste reoperasjon var analdilatasjon på grunn av obstipasjon og enterocolitt. Andre hyppige problemer var stomiprolaps og varierende grader av fekal inkontinens.

På en skala fra én til fem der én er beste resultat, fordeler pasientene seg slik: Én: seks (24%) To: syv (28%) Tre: tre (12%) Fire: fire (16%) Fem: fem (20%) Seks pasienter hadde enten Down syndrom eller psykomotorisk retardasjon av annen årsak. Disse hadde gjennomsnittlig dårligere resultat enn gruppen forøvrig, men forskjellen var ikke statistisk signifikant.

Det var signifikant sammenheng mellom lengde på observasjonstid og et dårlig resultat.

139

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MRSA-UTBRUDD PÅ BARNEKIRURGISK AVDELING – EN KASUISTIKK Kjetil Juul Stensrud 1, Ragnhild Emblem 1, Egil Lingaas 2 1 Barnekirurgisk seksjon, 2 Avdeling for sykehushygiene, Rikshospitalet

Bakgrunn: Gule stafylokokker (Staphylococcus aureus) er en del av normalfloraen i nesen hos mange mennesker. Gule stafylokokker er også en vanlig ”sykehusbakterie” og hyppig årsak til sårinfeksjoner på sykehus. De fleste gule stafylokokker i Norge er resistente mot penicillin, men følsomme for mange andre vanlige antibiotika. Enkelte stammer av bakterien har utviklet resistens mot det gamle stafylokokkmiddelet methicillin, og det viser seg at disse Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) også er resistente mot de fleste andre antibiotika. Disse stammene har noe høyere morbiditet og mortalitet enn andre stafylokokker, men skaper først og fremst problemer fordi det er vanskelig å behandle dem, som oftest brukes intravenøs vancomycin i tillegg til lokal behandling. I Norge ønsker vi å isolere og behandle alle pasienter som er kolonisert med MRSA for å unngå spredning av bakterien. Alle pasienter som innlegges i norske sykehus, og har en historie som tilsier at de kan være MRSA-kolonisert, skal isoleres til vi har fått negativt svar på MRSA-prøver.

MRSA-utbrudd på barnekirurgisk avdeling: Høsten 2003 fikk en pasient på barnekirurgen postoperativ abscess MRSA etter elektiv kirurgi. Det var ingenting i anamnesen som gav mistanke om at han var MRSAkolonisert før innleggelsen. Før smitten ble erkjent hadde han ligget på avdelingen i 14 dager, og vært til operasjon 3 ganger. Det ble straks tatt telefonisk kontakt med avdeling for sykehushygiene, som kom og møtte personalet på avdelingen samme ettermiddag.

Pasienten ble lagt på isolat resten av oppholdet her. Screening av personell og pasienter påviste initialt ikke MRSA hos noen, men senere ble det påvist MRSA- infeksjon rundt CVK hos en alvorlig syk pasient, som hadde vært innlagt i lang tid og ble i avdelingen i flere uker etter utskrivning av den første. Det viste seg senere at det var denne andre pasienten som var smittekilden, men hvor hun fikk MRSA fra, vites ikke. Begge pasientene ble behandlet med intravenøs vancomycin, og ble kvitt sin MRSA. En sykepleier fikk falsk positivt prøvesvar, og var sykmeldt i 6 dager, mens hun sanerte sine ”ufarlige” stafylokokker.

Beskrivelse av situasjonen og ressursbruken viser hvilken enorm belastning MRSAutbruddet var for pasientene, personalet og institusjonen.

140

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER OG KOSTNADSBEREGNINGER ETTER ET MRSAUTBRUDD Kjetil Juul Stensrud 1, Ragnhild Emblem 1, Egil Lingaas 2 Barnekirurgisk seksjon, 2 Avdeling for sykehushygiene, Rikshospitalet

1

Bakgrunn: Høsten 2003 hadde vi et lite utbrudd av MRSA-smitte som omfattet to pasienter på barnekirurgisk avdeling. I Norge ønsker vi å isolere og behandle alle pasienter som er kolonisert med MRSA for å unngå spredning av bakterien. I de fleste land utover Skandinavia og Nederland har man gitt opp denne politikken, og andelen av stafylokokkene som utgjøres av MRSA har mange steder steget til over 50%. Også i Norge har forekomsten av MRSA steget de siste årene, og en økende andel av tilfellene kan ikke spores tilbake til tidligere opphold i sykehus. Alle pasienter som innlegges i norske sykehus, og har en historie som tilsier at de kan være MRSA-kolonisert, skal isoleres til vi har fått negativt svar på MRSA-prøver. Dette isolasjonsregimet har sine kostnader, men det har vært antatt at kostnadene ved å sanere MRSA etter et utbrudd på sykehus er enda høyere, og at det minst gunstige vil være å ikke screene for MRSA hos friske, men bare behandle kliniske MRSA-infeksjoner, med økt utbredelse av MRSA som resultat.

Vi ønsket å dokumentere våre erfaringer etter et utbrudd av MRSA-smitte og forsøke å gjøre et overslag over sykehusets ekstrakostnader grunnet MRSA-utbruddet. Med dette håper vi å kunne bidra til diskusjonen om det i fortsatt er riktig i Norge å isolere alle pasienter med mulig eksponering for MRSA. Praktiske konsekvenser for avdelingen: En betydelig pleietrengende pasient fikk utsatt planlagt overflytting til annet sykehus i 40 dager grunnet MRSA-smitte. Våre to pasienter lå på isolat til sammen 57 dager. 3 medpasienter var på isolat 11 dager hver. Ved rydding av smitterom etter utskrivning oppdaget vi at uforholdsmessig mye engangsutstyr var tatt inn på rommene, og måtte kastes. Det ble tatt 74 MRSA-screeninger av personell på barnekirurgen, 69 fra personell andre avdelinger og 61 fra andre pasienter, totalt 204 prøver foruten de 88 som ble tatt av de to aktuelle pasientene. En sykepleier fikk falsk positiv MRSA-prøve, og var sykmeldt i 6 døgn. Sammen med økt personellbehov grunnet isolasjonsregime medførte dette 15 ekstra kvelds- og natte-vakter for sykepleierne. Avdelingen ble ikke stengt i perioden, et antall barn fikk sin planlagte innleggelse utsatt og to barn ble lagt på andre avdelinger.

Kostnadsberegninger: Vi har sett på konkrete kostnader til MRSA-screening, isolering og smittevask, ekstra personellbruk og MRSA-relaterte behandlingskostnader. Økonomiske konsekvenser av redusert pasientinntak, samt kostnader grunnet forlenget sykehusopphold for de aktuelle pasienter er vanskeligere å beregne. Tallene blir presentert på høstmøtet, og spørsmålet om ressursbruken står i forhold til nytten vil bli belyst.

141

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KATETERTRANSEKSJON OG EMBOLISERING SOM KOMPLIKASJON TIL BRUK AV ”VENOUS ACCESS PORT” Randa A, Mala T, Sæther-Hagen T, Emblem R Barnekirurgisk seksjon, Rikshospitalet

VAP (venous access port) benyttes hos pasienter med behov for intravenøs tilførsel over tid og til blodprøvetakning. Fordeler framfor vanlige katetre er at VAP kan være mindre kosmetisk skjemmende og mindre hemmende i dagliglivet. VAP hevdes også å redusere risiko for kateter relatert infeksjon. Komplikasjoner inkluderer bla infeksjon, tromboser, og lekkasje fra selve kateteret (frakturering) eller port-membranen. En relativ sjelden komplikasjon er transeksjon og embolisering av kateteret. Slik embolisering kan oppstå også ved bruk av vanlige sentralvenøse katetre – særlig ved subclaviculær tilgang. Vi presenterer et tilfelle med katetertranseksjon og embolisering hos en 2 ½ år gammel gutt. Håndtering og forslag til tiltak for å reduserer risikoen for slik embolisering diskuteres.

142

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HYPERTROFISK PYLORUSSTENOSE – UTREDNING OG PERIOPERATIVE KOMPLIKASJONER ETTER PYLOROMYOTOMI Mala T, Stensrud K, Arctander K, Emblem R. Barnekirurgisk seksjon, Rikshospitalet

Klinikken ved hypertrofisk pylorusstenose er vanligvis typisk, men utredningen suppleres ofte med ultralyd og/eller kontrastundersøkelse av øvre gastrointestinaltraktus. Vi presenterer en retrospektiv gjennomgang av alle barn operert ved Rikshospitalet de siste 15 år med fokus på utredning og per- og postoperative komplikasjoner.

Pasienter og metode: 70 barn ble operert i perioden 1989 - august 2004 hvorav 32/70 (46 %) de siste 4 år. Fire pasienter er ekskludert pga mangelfulle opplysninger. Median alder var 5 (2 – 15) uker og 53/66 (80 %) var gutter. 15/66 (23%) pasienter var født før fullendt uke 37. 14/66 (21 %) hadde tilleggslidelser. Varighet av symptomer før behandling var en uke eller mindre hos 44/64 (69%) og > 2 uker hos 5/64 (8 %). Ett av inngrepene var en re-pyloromyotomi pga vedvarende symptomer etter myotomi utført ved lokalsykehus. Hos 62/64 (97 %) av barna ble det gjort preoperativ ultralyd, og hos 29/64 (45 %) rtg ØVD hvorav 17 ved lokalsykehus. Hos to pasienter mangler opplysninger om symptomvarighet og utredning. For pasienter utskrevet til lokalsykehus etter behandling (n = 16) er epikriser innhentet.

Resultater: Median tykkelse på muskelveggen i pylorus og median lengde av pylorus målt ved ultralyd (angitt hos 48 pasienter) var henholdsvis 5 (2 - 8) mm og 19 (14 - 30) mm. Tilsvarende normalverdier er angitt å være < 3 mm og < 14 mm. Det vil si at alle våre pasienter med kjente mål hadde forlenget pylorus. Hos kun en av disse pasientene var tykkelsen av muskelveggen innenfor normalområdet (< 3 mm). Hos 3 pasienter var ultralyd primært normal men repetert undersøkelse viste pylorusstenose. En pasient med 4 ukers sykehistorie hadde tykk muskelvegg (5 mm) men kort pylorus (lengde ikke angitt). Man fant ikke typisk pylorusstenose peroperativt og barnets symptomer vedvarte etter behandling.

Slimhinne perforasjon ble identifisert peroperativt hos 6/66 (9 %) pasienter. Det ble ikke registrert komplikasjoner relatert til disse. En pasient ble reinnlagt med vedvarende gulpetendens og pylorus ble blokket endoskopisk. Postoperativ morbiditet var 11/66 (17 %). Anestesi-relaterte komplikasjoner ble ikke observert. Postoperativ liggetid (inkl. opphold ved lokalsykehus) var median 4 (1 – 33) dager. Liggetid var > 10 dager for 4 pasienter. Ett av disse 4 barna var født prematurt (uke 30), 2 hadde postoperative komplikasjoner (sepsis og sårruptur), og 1 ble operert for øsofagusatresi under samme opphold (før myotomien). Per august 2004 er alle pasienter i live bortsett fra 1 pasient som døde 7 mnd postoperativt.

Konklusjon: Ultralyd sammen med klinikk gir diagnosen hos de fleste barn med hypertrofisk pylorusstenose. Det synes ikke å være behov for rutinemessig kontrastundersøkelse av øvre gastrointestinaltraktus. Behandlingen kan utføres trygt med kort liggetid i sykehus.

143

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RADIKALOPERASJON FOR HIRSCHSPRUNGS SYKDOM KAN GJØRES UTEN LAPAROTOMI Yasser Rehman, Ragnhild Emblem, Kristin Bjørnland Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo Bakgrunn: Utenlandske sentra har rapportert at de fleste barn med Hirschsprungs sykdom (HS) kan radikalopereres via transanal tilgang uten laparotomi i nyfødtperioden. Fra juni 2001 har vi hatt intensjon om å gjøre radikaloperasjon transanalt med mindre det er mistanke om langsegment sykdom (dvs aganglionosen går mer proksimalt enn venstre colonflexur) eller det er tvil om nivå.

Metode: Operasjonen starter med mucosectomi 0,5 cm ovenfor linea dentata og 3-8 cm proksimalt. Deretter åpnes muskelcuffen sirkulært slik at fullveggstarm kan fridissekeres. Rectum/ colon frigjøres til ca 5 cm proksimalt for overgangssonen. Her tas biopsi til frysesnittsundersøkelse for å stadfeste at det er ganglieceller til stede.

Tarmen deles svarende til biopsistedet, og det anlegges ende- til- ende coloanal anastomose. Postoperativt kalibreres anastomosen regelmessig av kirurg og/eller foreldre i inntil tre måneder. Komplikasjoner i relasjon til inngrepet og avføringsmønster postoperativt er registrert fortløpende.

Resultater: 15/ 20 barn ble radikaloperert transanalt (Gr. 1). At det også ble gjort laparotomi hos 5 barn (Gr. 2) skyldes hos 3 for lite erfaring med metoden og langt aganglionært segment hos 2 (frigjort henholdsvis 35 og 37 cm tarm ved konvertering).

Hos to barn (en fra hver gruppe) gjorde vi laparoskopi for å se overgangssonen. Hos en pasient (Gr. 1) ble venstre flexur løsnet laparoskopisk.

I Gr. 1 var median alder og vekt ved operasjon henholdsvis 43 dager (spredning 11 dager-5,9 år) og 4,7 kg (spredning 3,4-20 kg). Median operasjonstid var 128 min (spredning 80-305 min). Median lengde på det aganglionære segment var 26,5 cm (spredning 9-52 cm). I Gr. 2 var median alder og vekt ved operasjon henholdsvis 76 dager (spredning 23 dager-7 år) og 5 kg (spredning 4,4-20 kg). Median operasjonstid var 270 min (spredning 185-480 min). Median lengde på det aganglionære segment var 30,5 cm (spredning 15-44 cm). Postoperativ median liggetid for begge grupper var 7 dager (spredning 3-18 dager). Tre barn utviklet anastomosestriktur (dilatasjonsbehov utover 3 mnd) og ble blokket henholdsvis 4, 8 og 34 ganger.

Det foreligger 1 års oppfølging for 12 barn: Fem hadde avføring 1-4 ganger daglig, mens syv barn hadde 5-12 avføringer/dag. To år etter operasjon hadde ett barn <3 avføringer/uke, to hadde avføring 1-4 ganger daglig og fire hadde 5-12 avføringer/dag.

Konklusjon: Foreløpige data viser at radikaloperasjon uten laparotomi har tilsvarende resultater som andre operasjonsmetoder for HS. Transanal tilgang er kosmetisk overlegen, og barna kommer seg raskt etter operasjonen. Det er en stor fordel at barna kan radikalopereres raskt etter at diagnosen er stilt. Transanal radikaloperasjon er nå internasjonalt førstevalg for operativ behandling av HS hvor aganglionosen ikke går mer proksimalt enn venstre flexur.

144

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING AV ERNÆRINGSPROBLEMER HOS BARN MED PERCUTAN ENDOSKOPISK GASTROSTOMI (PEG) T.L. Åvitsland, C. Kristensen, T. Mala, K. Bjørnland, R. Emblem Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo Bakgrunn Resultater etter PEG-anleggelse varierer mellom ulike studier. Vi beskriver våre og pårørendes erfaringer med anleggelse og bruk av PEG hos barn.

Pasienter og metode Vi har gjennomgått retrospektivt journalene til alle barn som har fått anlagt PEG i perioden 1994-2002. Totalt ble 117 pasienter identifisert, 57 gutter og 60 jenter. Median alder var 2,4år (4mnd–13,2år). 71 (61%) av barna hadde nevromuskulær dysfunksjon, og 23 (20%) hadde hjertesykdom. De resterende 23 (19%) hadde annen tilleggssykdom.

Preoperativt hadde 88/112 (79%) av barna nasogastrisk sonde. 24/112 (21%) spiste alt selv, 19 (17%) fikk alt i sonde, og de øvrige fikk deler av næringsinntaket i sonde.

82/97 (85%) hadde problemer med brekninger og/eller oppkast. Gastroøsofageal refluks (GØR) ble påvist røntgenologisk hos 24 (21%) av barna. Preoperativ 24-timers pHmåling viste at 14/52 (27%) hadde pH<4 i over 10% av tiden. 3 barn fikk PEG i forbindelse med laparoskopisk Nissen-fundoplikasjon (NF), og 10 har senere fått NF. Oppfølgingsdata er basert på telefonintervju.

Resultater Postoperativ liggetid ved avdelingen var median 1 døgn (0-21). 64 pasienter ble skrevet ut til hjemmet, 53 til annen barneavdeling. Postoperativ morbiditet var 11/112 (10%); og inkluderer sårinfeksjon (8 pas.), dislosert gastrostomi (2 pas.) og pneumoni (1 pas.).

28/117 (24%) av barna er nå døde, median 1,3år (1,5mnd-8år) etter PEG-anleggelse.

Ingen av dødsfallene var relatert til PEG-prosedyren.

Det foreligger så langt oppfølgingsdata hos 32 pasienter. Ingen av disse har NF. Median oppfølgingstid er 3,1år (1,2–6,7år). Etter anleggelse av PEG tok 15 (47%) av barna til seg mer per os, mens 9 (28%) fikk mer i sonden. Hos de øvrige barna var matsituasjonen uendret. Halvparten av barna var mindre plaget med oppkast og/eller brekninger etter å ha fått gastrostomi. Tre barn (9%) fikk mer slike plager, mens situasjonen var uendret for 13 (41%). 16 (50%) rapporterte hudproblemer rundt gastrostomien, 9 (28%) gastrostomi-relaterte smerter, 13 (41%) lekkasje fra stomien, og 19 (59%) granulasjoner. 3 barn har hatt andre alvorlige komplikasjoner (dislokasjon, infeksjon). Alle mener at barnet har fått det bedre etter anleggelse av PEG. Konklusjon PEG er anlagt på barn med alvorlige tilleggslidelser, og 24% er døde 1,3 år(1,5mnd8år) etter inngrepet. Resultatene viser få alvorlige komplikasjoner relatert til anleggelse av PEG. Hos ¾ av pasientene ble matsituasjonen bedre, halvparten fikk mindre oppkast og brekninger, og alle pårørende mente barnet hadde fått det bedre.

145

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NISSEN-FUNDOPLIKASJON FOR GASTROØSOFAGEAL REFLUKSSYKDOM HOS BARN. C Kristensen, TL Åvitsland, T Mala, S Refsum, K Bjørnland, R Emblem Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo Bakgrunn Barn med nevromuskulær dysfunksjon og gastroøsofageal refluks (GØR) synes i litteraturen å ha flere komplikasjoner og dårligere langtidsresultat etter Nissenfundoplikasjon (NF) enn nevrologisk friske barn. Det presenteres en retrospektiv studie som beskriver indikasjoner og resultater etter NF hos barn med (gruppe 1) og uten (gruppe 2) nevromuskulær dysfunksjon.

Pasienter og metode I perioden 1990-2001 ble det foretatt 105 NF. Åtte pasienter er ekskludert på grunn av mangelfulle opplysninger i journalen. Materialet består av 94 pasienter med 97 NF, (85 åpne og 12 laparoskopiske operasjoner). Det er 93 primære NF og 4 reoperasjoner.

Median alder ved operasjonstid var 3 år 6mnd (2 mnd - 14 år 10 mnd).

Kjønnsfordelingen var 69 gutter og 28 jenter. Det var 48 barn i gruppe 1 og 49 i gruppe 2. Av disse 49 hadde mange annen tilleggssykdom, bl.a. øsofagusatresi (12), astma (3) og alvorlig hjertefeil (7). Operasjonsindikasjon, utredning, postoperativ liggetid og komplikasjoner ble registrert. Mors innen 30 dager postoperativt regnes som komplikasjon til NF. Resultat GØR ble påvist røntgenologisk hos 2/3 av pasientene og sur refluks (pH<4 over 4% av tiden) hos mer enn 90 % uten forskjell mellom gruppene. Uhensiktsmessige brekninger ble registrert hos ca 90% i begge gruppene. 46/86 hadde noe bedring ved medikamentell antirefluksbehandling. I gruppe 1 hadde 15 barn gastrostomi preoperativt og ytterligere 33 fikk gastrostomi i forbindelse med NF. I gruppe 2 var tilsvarende tall 13 og 15. Median liggetid på RH var 8 dager (2-97), og 45 ble overført til annet sykehus postoperativt.

Postoperative Sår-infeksjon Pneumoni / RespiratorMors komplikasjoner sepsis behandling Nevr. Dysfunksjon 6 (13%) 8 (17%) 13 (27%) 1 Nevr friske 1 (2%) 4 (8%) 10 (20%) 2 Overlevelse er registrert med minimum oppfølgingstid 2år 5mnd. 13 er døde, og median tid mellom NF og død er 10 mnd (7 dager- 5 år 5 mnd). Tre barn døde innen en måned; to av sepsis og en av RDS. Konklusjon Barn med GØR har betydelige tilleggslidelser og mange komplikasjoner i forbindelse med NF. Nevromuskulær dysfunksjon synes ikke å være avgjørende for forekomst og type av postoperative komplikasjoner i vårt materiale.

146

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK BILATERAL ADRENALEKTOMI HOS EN 7 MÅNEDER GAMMEL JENTE – KASUISTIKK OG VIDEODEMONSTRASJON Kjetil Juul Stensrud 1, Tom Mala 1, Bjørn Edwin 1,2, Ragnhild Emblem 1 1 Kirurgisk avdeling, 2 Intervensjonssenteret, Rikshospitalet Hos voksne er laparoskopisk adrenalektomi gullstandard for å fjerne benigne tumores i binyrene. Adrenalektomi hos barn har tradisjonelt vært gjort med åpen kirurgi. Ved Rikshospitalet har vi tatt i bruk laparoskopisk teknikk ved adrenalektomi hos barn.

En 7 måneder gammel jente med mikronodulær dysfunksjon av binyrene, uttalt Cushing syndrom og påvirket hjertefunksjon ble operert i juli 03 med laparoskopisk bilateral adrenalektomi. Inngrepet var teknisk vellykket og det postoperative forløpet ukomplisert. Ved kontroll 12 måneder postoperativt var pasienten i fin form med velregulert binyresvikt. Operasjonsvideoen blir demonstrert.

Vi kjenner ikke til andre sykehus i Norden som gjør laparoskopisk adrenalektomi på så små barn. Internasjonalt finnes det imidlertid flere sentra som gjør laparoskopisk adrenalektomi hos små barn, beskrevet helt ned til 3 uker1.

1

Kadamba P., Habib Z, Rossi L.: Experience with laparoscopic adrenalektomy in children. J Pediatr Surg 39: 764-767, 2004

147

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TYNNTARMSDUPLIKATUR – SJELDEN ÅRSAK TIL TARMBLØDNING HOS BARN Trine Sæther Hagen, Kjetil Juul Stensrud, Ragnhild Emblem Barnekirurgisk seksjon, kirurgisk avdeling, Rikshospitalet HF Vi fikk henvist en tidligere frisk 4 år gammel pike med 6 dagers sykehistorie på rektalblødning. Hun var på lokalsykehus behandlet med blodtransfusjon.

Utredning med CT abdomen hadde vist oppfylning i bekkenet, og det var mistanke om tarmduplikatur. Hun ble videre utredet med ultralyd abdomen som viste cystisk tumor med peristaltikk i veggen og ekkorikt innhold. Rtg. colon var negativ. Ved laparotomi fant vi tynntarmsduplikatur beliggende ca. 80 cm fra ileocøkalstedet. Det ble foretatt en kort tarmreseksjon. Postoperativ ukomplisert forløp med overflytting til lokalsykehus tredje postoperative dag. Histologisk undersøkelse viste tynntarmsvegg med ventrikkelslimhinne og ulcerasjoner.

Duplikaturer i GI-tractus er sjeldne og har ulike former og symptomer. De kan forekomme i alle deler av tarmen, men er hyppigst i distale del av tynntarmen.

Få av disse har blødning som symptom. Vi presenterer en oversikt over tilnærming og årsaker til tarmblødning, i ulike aldersgrupper hos barn.

148

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BARN HENVIST MED SPØRSMÅL OM AKUTT ILEUS – HVA FEILER DE EGENTLIG ?

Kjetil Juul Stensrud, Tom Mala, Anders Randa, Ragnhild Emblem Kirurgisk avdeling, barnekirurgisk seksjon, Rikshospitalet Bakgrunn: Til barnekirurgisk seksjon henvises barn fra andre kirurgiske avdelinger eller barneavdelinger med spørsmål om ileus. Vi ønsket å se hvor mange av pasientene henvist som Ø-hjelp med spørsmål om tarmobstruksjon/ileus, som virkelig hadde tarmobstruksjon, hvor mange som ble operert, og hva som feilte de som ikke hadde obstruksjon.

Metode: Retrograd studie basert på journalgjennomgang. Vi har ikke registrert innleggelsesdiagnose i vårt pasient-administrative system. Blant ca 500 Ø-hjelpsinnleggelser i perioden 01.01.02 – 30.06.04 plukket vi ut de 126 oppholdene der vi ut i fra utskrivningsdiagnosen ikke kunne utelukke at pasienten var henvist med spørsmål om ileus eller tarmobstruksjon. Alle nyfødte ble ekskludert da disse hovedsakelig henvises fra nyfødt-avdelinger og ikke er like relevante for generell kirurger. Alle opphold der henvisningsdiagnose var ileus, subileus, ileussymptomer eller en spesifikk diagnose som innebærer en mulighet for tarmobstruksjon ble inkludert (invaginasjon, pylorusstenose, inneklemt brokk med obstruksjon, volvulus, Mb Hirschsprung, anal stenose). Pasienter henvist med spørsmål om obstipasjon ble ikke tatt med.

Resultater: 53 pasienter hadde til sammen 60 Ø-hjelps-innleggelser med spørsmål om ileus eller tarmobstruksjon (13 innleggelser per år). Median symptomvarighet før innleggelse var 60 timer. 39 av pasientene ble operert for tarmobstruksjon under oppholdet (12 adheranseløsning, 11 desinvaginasjon av tarm, 10 pyloromyotomi, 6 andre inngrep), og 1 ble senere operert elektivt for subileus. 53 av 60 innleggelser endte med en tarmobstruksjons-diagnose (12 adheranseileus,16 invaginasjon, 7 uspesifisert ileus, 10 pylorusstenose, 2 Mb Hirschsprung, 1 postoperativ analstenose, 5 obstipasjon.)

22 av pasientene med tarmobstruksjon var tidligere operert i abdomen. Pasientene med adheranseileus var alle tidligere operert i abdomen.

Blant de 7 der vi ikke fant tarmobstruksjon fikk 1 diagnosen uspesifikke brekninger, og 6 magesmerter. En av disse ble imidlertid reinnlagt 7 dager senere da det viste seg at han hadde adheranseileus som ble operert. 1 pasient gjennomgikk diagnostisk laparotomi uten at det ble funnet ileus.

Ved 31 innleggelser var spesifikk type av tarmobstruksjon angitt av innleggende lege, og i 27 av 31 tilfeller stemte denne diagnosen med utskrivningsdiagnose.

Konklusjon:Ved de fleste innleggelser med spørsmål om tarmobstruksjon er henvisningsdiagnosen riktig. De fleste pasientene trenger også kirurgi. Hyppigste årsaker til akutt tarmobstruksjon etter nyfødtperioden er i vårt materiale invaginasjon og adheranseileus.

149

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DUODENAL DUPLIKATUR - EN KASUISTIKK Jan Cyril Wexels, Ewa Pomianowska, Kirurgisk avdeling Sykehuset Asker og Bærum HF, Per Bøhler Patologisk avdeling Det Norske Radiumhospital HF Gastrointestinale utviklingsanomalier gir seg oftest til kjenne i nyfødtperioden, men kan i sjeldne tilfeller først bli diagnostisert hos voksne pasienter. Mellom 5 og 7 fosteruke utvikles duodenum fra en tett struktur, via vakuolisering, deretter en dobbeltløpet struktur, får så å bli til en enkel rørstruktur.

Kasuistikk: 40 år gammel kvinne. To år gammel ble hun operert med duodenotomi etter at et fremmedlegeme (gardinring) hadde satt seg fast i pars descendens duodeni.

Ellers frisk bortsett fra periodevise plager med abdominalsmerter. Etter fødsel ¾ år tildigere fikk hun kraftige abdominalsmerter og brekninger. Smertene var lokalisert til epigastriet, og ble utløst ved matinntak. Siste måneder 6 kg vekttap. Hun klarte etterhvert kun å få i seg flytende føde. På ferie i utlandet ble hun akutt betydelig værre.

Ved gastroskopi undersøkelse ble det antatt at hun hadde et duodenaldivertikkel som var tilstoppet av matrester. Ved vårt sykehus ble det utført CT abdomen som viste et mulig divertikkel i overgangen til pars horisontalis av duodenum. Rtg ØVD viste et smalkalibret duodenallumen med treg passasje og en romoppfyllende prosess. Pga vedvarende plager med brekninger og ernæringsproblemer ønsket hun operativ behandling.

Funn ved operasjon: Hun hadde coecum mobile og et strengformet drag ved Treitske ligament, som ble delt. Betydelig dilatert duodenum (3x normal kaliber) frem til Treitske ligament, deretter normalkalibret tynntarm. Åpnet duodenum i pars horisontalis gjennom colonkrøset. Med stilktupfer sonderte vi at det var passasje forbi Treitske ligament. Ved sondering proksimalt stoppet det opp ved den tidligere duodenotomien i pars descendens. Gjorde ny duodenotomi her, og kom inn på duodenal duplikaturen. Duodenallumen var kun 6 mm i diameter, mens åpningen ned i duplikaturen var 2,5 cm. Duplikaturen kunne strekkes helt til det Treitske ligament.

Behandling: Duplikaturen ble recesert og duodenotomien lukket på tvers.

Duodenotomien i pars horisontales ble lukket. Ukomplisert postoperativt forløp.

Histologisk undersøkelse av resektatet: Makro: Både på utsiden og innsiden er det en slags slimhinne.Tarmveggen virker nokså tynn. Mikroskopi: Slimhinne ses på begge sider. Lett betennelse i enkelte områder. Ikke tegn til ectopisk slimhinne.

Diskusjon: Frem til 1994 var det publisert 47 kasus i litteraturen, hvorav de fleste i nyfødtperioden. De fleste duplikaturer har ingen åpning til tamlumen. Ofte er det ventrikkelslimhinne i duplikaturen. Blødninger forekommer hos endel. Duplikaturer har tarmmucosa på begge sider, noe som er diagnostisk for tilstanden. Selv peroperativt kan man risikere å overse tilstanden, noe som skjedde hos vår pasient da hun ble operert 2 år gammel.

Konklusjon: Medfødte anomalier i gastrointestinaltractus forekommer også i voksen alder. Behandlingen kan være enkel og kurativ, som hos vår pasient.

150

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INDIKASJONER FOR KIRURGI VED AKUTT NEKROTISERENDE PANCREATITT – HVORDAN PRAKTISERE GJELDENDE RETNINGSLINJER? G Jerijervi, BA Bjørnbeth, E Trondsen, T Buanes Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Internasjonale retningslinjer for kirurgisk behandling av akutt pancreatitt er nylig publisert, basert på konsensuskonferanser med deltakelse fra mange av de mest toneangivende behandlingssentra (1,2). Det er enighet om noen sentrale prinsipper 1. kirurgisk intervensjon i løpet av de to første ukene av sykdomsforløpet er ugunstig med mindre det foreligger helt spesielle indikasjoner.

2.

Prosedyrene bør være organpreserverende så langt mulig – og det råder et liberalt syn på repeterende inngrep, uten at det foreligger noen evaluering av alternative holdninger.

Men desto mer konkret man uttaler seg om behandlingsvalg, desto vanskeligere blir det å beholde konsensus. Grunnen til dette er blant annet sykdommens store kliniske variasjonsbredde, som bidrar til at mange pasienter ender opp i situasjoner som er relativt spesielle, og derfor må ha skreddersydd behandling. To pasienter presenteres som på den ene side illustrerer dette prinsippet, på den annen side illustrerer de nytten og berettigelsen av godt funderte retningslinjer.

Pasient 1: Mann, 32 år, med smertefri icterus, og et adenocarcinom nær papilla Vateri.

Han ble stentet endoskopisk, og utviklet ERCP-indusert pancreatitt, oppfattet som middels alvorlig de to første dagene, med gradvis forverring. Hans cancersykdom representerte indikasjon for en Whippleprosedyre, som man planla 5 dag etter ERCP, men ved laparotomien fant man pancreas nekrotisk (svart på farge, med oppbløtt konsistens). Også det meste av colon var ischemisk, og man gjorde total pancreatectomi, subtotal colectomi og anla endeileostomi. Han utviklet forbigående nyresvikt, men kom seg etter en uke, og tre uker postoperativt var han i ferd med å bli utskrevet fra sengepost til hjemmet. Uten klinisk forvarsel kollaberte han, ble øyeblikkelig laparotomert, og det forelå en svær blødning til fri bukhule, utgående fra et usurert hull i forveggen av arteria mesenterica superior, som lot seg lukke med en fortløpende prolensutur. Det forelå imidlertid svære pancreatittforandringer i bukhulen, til tross for at hele pancreas var fjernet tre uker tidligere. Karskaden var åpenbart sekundær til ”den biokjemiske borgerkrig i bukhulen”. Etter ytterligere tre ukers intensivbehandling, var han i ferd med å komme seg, da han igjen fikk en akutt blødning til fri bukhule, og ved laparotomi fant man nå et hull i aorta, svarende til avgangen av arteria mesenterica superior. Hullet lot seg lukke, men han døde i løpet av neste natt av tarmgangren.

Pasient 2: Kvinne, 51 år, som utviklet gallestenspancreatitt under ferieopphold i Athen, og kom hjem etter tre uker med moderat svikt i lever- og nyrefunksjon, uten at hun var intensivpasient. Etter hvert nekrotiserte pancreas og colon, hun ble operert i mange seanser med omfattende reseksjoner, og var kritisk syk det meste av 10 måneder. Ved en anledning var man like ved å avslutte all aktiv behandling, men hun kom gjennom og er frisk etter to år, med unntak av at hun har ventralhernie.

Litteratur 1) Uhl W et al. IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis.

Pancreatology. 2002;2(6):565-73.

2) Touli J et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis.

J Gastroenterol Hepatol. 2002 Feb;17 Suppl:S15-39.

151

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ØKET RISIKO FOR PANCREASCANCER VED KORISK PANCRETITT Kan oppfølging sikre tidlig diagnose?

JM Aronsen, E Trondsen, BA Bjørnbeth, T Buanes Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Det vanskeliggjør utredning og behandling av pancreascancer at radiologiske og kliniske funn ved kronisk pancreatitt kan ligne til forveksling. Problemet forverres ytterligere av at pasienter med kronisk pancreatitt har en signifikant forhøyet risiko for utvikling av cancer (1). En pasient som illustrerer typiske sider av dette problemet presenteres: Kvinne, 66 år da hun høsten 2000 ble henvist til gastrokirurgisk poliklinikk under diagnosen: Inoperable pancreascancer? Hun hadde hatt smerter sentralt i abdomen og i ryggen siste tre måneder, og CT ved et røntgeninstitutt ”i byen” hadde avslørt en stor pancreastumor.

Ved ytterligere utredning kunne denne diagnosen avkreftes, da hun hadde en karakteristisk kronisk pancreatitt, verifisert ved S-MRCP, og ved biopsi, og hennes kliniske tilstand var uforandret gjennom mer enn to år. Ved nyttårstider 2002 beskrev hun at hennes kroniske magesmerter endret karakter, og en ny CT avslørte en liten lesjon i corpusdelen av pancreas, som ble biopsert percutant, og man verifiserte adenocarcinom. Mens hun gjennomgikk en rask operabilitetsutredning, forverret hennes almenntilstand seg dramatisk, og man påviste lungemetastaser, og kirurgi ble uaktuelt.

Hun døde ultimo mars 2003, mindre enn tre måneder etter at hennes cancer ble verifisert ved biopsi.

Sammendrag: Tross tett oppfølging lyktes man ikke i å påvise cancerutviklingen tidlig nok til at radikal kirurgi lot seg gjennomføre. Det foreligger ingen pålitelige indikatorer på cancerutvikling, og man er følgelig nødt til å bruke kliniske funn i kombinasjon med standard radiologi, som i dette tilfellet var utilstrekkelig.

Litteratur: Lowenfelds AB et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1433-7.

152

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KRONISK PANCREATITT BEHANDLET MED PANCREATICOJEJUNOSTOMI ; SISTE ÅRS ERFARING. Arne R. Rosseland1,2, Bjørn Edwin1,2, Ivar Gladhaug1, Emir Pinjo1, Lars Aabakken3, Steinar Aasen4, Anders Husby1, Olaug Villanger1, Bård Røsok1 og Øystein Mathisen1.

1) Kirurgisk avdeling, 2) Intervensjonssenteret, 3) Medisinsk og 4) Radiologisk avdeling, Rikshospitalet Oslo.

Bakgrunn: Kronisk pancreatitt er en lidelse med betydelige og ofte invalidiserende smerter. Hos selekterte pasienter kommer man ikke til målet med konservativ eller transpapillær endoskopisk behandling og da er operativ behandling med pancreaticojejunostomi (PJS) et alternativ som bør diskuteres. PJS innebærer en effektiv drenasje av pancreasgangen direkte til jejunum. På denne måten avlaster man trykket i pancreasgangen og delvis i pancreasvevet, hvilket medfører en bedret eksokrin pancreasfunksjon. Målet er å få pasientene smertefrie og å bedre ernæringstilstanden.

Puestow og Gillesby beskrev operasjons metoden i 1958 da de gjorde splenectomi med distal pancreasreseksjon for å komme til den dilaterte pancreas hovedgangen. I 1960 beskrev så Partington og Rochelle en modifisert prosedyre hvor man verken fjernet milten eller utførte distal pancreasreseksjon, og det er denne modifiserte prosedyren som brukes mest i dag. Operasjonen kan også gjøres laparoskopisk og ble første gang utført av Kurian og Gagner i 1999.

Materiale og metode: Det siste 1 ½ året har vi ved Rikshospitalet mottatt 25 pasienter til ERCP for kronisk pancreatitt. Fem av pasientene (4 kvinner og en mann, median alder 56 år (33–61) ble siden operert med PJS. Mannen hadde en traumatisk pancreasskade med utvikling av en pseudocyster og destruksjon av hovedgangen i overgangen corpus/caput. De 4 kvinner (48-61 år) hadde alle pancreas divisum hvor bipapillen ikke var tilgjengelig for kanylering. Tre av pasientene hadde preoperativt kroniske smerter og betydelig vekttap over en peride på ½-3 år. Alle pasienter ble preoperativt utredet med CT, MRCP, EUS og ERCP. Behandling: Endoscopisk behandling ble utført på 18 pasienter. Blant de 5 pasientene som siden ble operert ble det initialt forsøkt dilatasjon av pancreasgangen hos en, mens det ble gjort forsøk på drenasje av psuedocyste hos en annen. De resterende pasienter ble vurdert uegnet for endoskopisk behandling.

Operasjonen ble gjort åpent hos 4 pasienter og laparoskopisk hos en. Postoperativ liggetid var 6, 8, 11 og 16 dager i åpen gruppe (de to første pasienter ble overflyttet lokal sykehus) og 3 dager hos den laparoskopisk opererte pasienten.

En pasient hadde betydelige smerter postoperativt mens de andre hadde et ukomplisert postoperativt forløp.

Etterkontroller: Alle er kontrollert klinisk og med ERCP og CT. To pasienter er så langt helt smertefrie mens en har et uendret smertebilde. Hos 2 pasienter som postoperativt ikke var helt smertefrie påviste man persisterende forkalkninger papillenært utførte vi i etterkant papillotomi innover i pancreasgangen.

Diskusjon: Pasienter med kronisk pancreatitt og steiner i pancreasgangen er en meget hetrogen gruppe, og spesielt vanskelig behandlingsmessig hvis de har hatt kroniske smerter over lengre tid. Det endoskopiske behandlingstilbudet med papillotomi og stenting av gangen bør utvides med intra- eller ekstrakorporal stenknusing. Ved god pasientseleksjon til operativ behandling vil man kunne oppnå bra resultat i 70-80 %.

Dette er avhengig av et meget godt samarbeide mellom spesielt interesserte kirurger, medisinere og radiologer.

153

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

UTREDNING OG BEHANDLING AV SVULSTER I CORPUS OG CAUDA PANCREATIS Knut Jørgen Labori 1, Bjørn Edwin 2, Bjørn A. Bjørnbeth 1, Erik Trondsen 1, Arnulf Skjennald 3, Trond Buanes 1 1 Gastrokirurgisk avd. og 3 Radiologisk avd. Ullevål universitetssykehus, 2 Intervensjonssenteret og Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet Svulster i pankreas forekommer oftest i caputdelen, og de er solide i 95 % av tilfellene.

Ved lokalisasjon i corpus/cauda er svulsten klinisk stum enda lenger og har derfor hatt dårligere prognose. Den økende bruk av CT, MR og ultralyd bidrar nå til at små lesjoner i corpus/cauda oppdages før de gir symptomer. Svulster i corpus/cauda er oftere cystiske, og lesjonene representerer spesielle utfordringer innen diagnostikk og behandling.

Materiale: Fra juli 2003 har vi fulgt opp 11 pasienter (9 kvinner/2 menn, alder mean 62 år) operert med tanke på radikal fjernelse av lesjoner i corpus/cauda pancreatis. Av disse ble 8 operert laparoskopisk.

Resultat: Svulstene ble påvist hos de 11 pasientene etter utredning med CT for abdominalsmerter (n=8), familie anamnese på cancer pankreatis (n=1), forhøyede leverprøver (n=1) og redusert almenntilstand (n=1). Laparoskopiske: Alle 8 ble vellykket resesert laparoskopisk med samtidig splenektomi. Histologi viste adenokarsinom (n=2), mucinøst papillært adenokarsinom (n=1), serøst cystadenom (n=2), Gruber-Frantz tumor(pseudopapillær, n=1), venenøste (n=1) og intraduktal papillær mukosal neoplasi (n=1). De to pasientene operert for adenokarsinom og den ene pasienten operert for mucinøst papillært adenokarsinom er alle residivfrie etter henholdsvis 9, 13 og 13 mnd.. To pasienter med henholdsvis serøst cystadenom og adenokarsinom hadde postoperativt lekkasje fra reseksjonsflaten som ble tilfredsstillende drenert perkutant. En av pasientene med serøst cystadenom viste seg etter 5 mnd. å ha disseminert ovarialcancer som verken ble erkjent under preoperativ utredning eller under det laparoskopiske inngrepet. Åpne: Av de tre pasientene viste en pasient seg å ha disseminert adenokarsinom, en pasient fikk utført distal reseksjon av adenokarsinom, mens en pasient fikk utført distal reseksjon av serøst cystadenom. Den ene pasienten med adenokarsinom fikk påvist residiv etter 3 mnd. og døde 5 mnd. etter operasjonen. Pasienten med serøst cystadenom utviklet postoperativt lekkasje fra reseksjonsflaten med dannelse av abscess som ble tilfredsstillende drenert perkutant.

Diskusjon: Ett år etter at avdelingen gikk over til laparoskopisk teknikk ved fjernelse av alle typer lesjoner i corpus/cauda pancreatis er 8 av 11 inngrep utført mini-invasivt.

Hos en pasient ble åpen laparotomi gjort fordi ventetiden for laparoskopi ble mer enn tre uker og to ble operert åpent fordi svulstene var lokalisert så nær mesenterialkarene at dette ble valgt. En ovarialcancer er mest sannsynlig oversett under preop. utredning og ved laparoskopi. Residivfri overlevelse etter distal laparoskopisk pankreasreseksjon er lenger enn forventet for to pasienter med adenokarsinom.

Konklusjon: Vi fortsetter å fjerne distale lesjoner i pankreas laparoskopisk med preop.

CT/MR utredning uten preoperativ biopsi. Hvis pseudocyste, sekundært til pankreatitt eller benign, serøs cystisk lesjon kan sannsynliggjøres velges konservativ behandling.

154

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RADIOLOGISK STAGING OG KIRURGISK BEHANDLING AV PANCREASCANCER T. Buanes*, S Berhardt*, JT Geitung**, E Trondsen*, BA Bjørnbeth*, *Kirurgisk avdeling, **Radiologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Formålet med denne prospektive, observasjonelle studien var for det første å bedre preoperativ utredning av pancreascancer, for det annet å kartlegge konsekvensene av radikal kirurgi uten preoperativ histologi – særlig fokusert mot langtidsoverlevelse.

Materiale og metode: Fra 1995 til 2003 ble 182 pasienter operert på mistanke om pancreascancer, 57 % var menn, 43 % kvinner, median alder 57 år, range 26 – 82 år.

Tre ulike utredningsalgorithmer ble evaluert mot funn ved laparotomi: 1. CT + ultralyd/dopler + kirurgi hos alle (95-96, n =41), 2. CT + MRI + kirurgi hos alle (97-2000, n = 72), 3. CT + MRI + kirurgi hos de med negative inoperabilitetskriterier (2001-2003, n = 69).

Postoperative komplikasjoner og overlevelse ble registrert prospektivt.

Resultater: Reseksjonsraten økte fra 63,4 % i første fase til 79,2 % i annen og 91 % i tredje fase av undersøkelsesperioden. Totalt ble 146 pasienter radikaloperert, 118 med pancreaticoduodenectomi (Whipple), fem med total pancreatectomi og 23 med distal reseksjon (8 laparoskopisk). Av 118 Whippleopererte var endelig histologi hos 101 adenocarcinom, to hadde intraductalt papillært mucinøst neoplasme (IPMN), fire hadde neuroendokrine svulster, og 11 hadde kun kroniske pankreratittforandringer i sin ”pancreastumor”. Samlet postoperativ morbiditet var 34,2 %, den hyppigste komplikasjon var forsinket ventrikkeltømning med 15,8 %. Mortalitet innen 30 dager var 3,4 %, en pasient pga lungeembolus, en akutt hjerteinfarkt, en leversvikt hos en alkoholiker og en pasient ble reoperert 6. postoperative dag pga anastomoselekkasje/sepsis, men døde to uker senere i sepsis. Aktuarisk ett, tre og fem års overlevelse var henholdsvis 62 %, 31 % og 19 %.

Diskusjon: Det har latt seg gjøre å avklare operabiliteten preoperativt hos mer enn 90 % av pasientene i siste fase av studien. Dette er en stor fordel, både for pasienter som slipper unødvendig laparotomi, og det er kostnadseffektivt ved at operasjonskapasitet frigjøres. Bekymringen er likevel algoritmenes spesifisitet, dvs frykten for at noen pasienter kunne bli frarådet laparotomi på sviktende grunnlag. Dette tar vi hensyn til ved å gjøre laparoskopi/laparotomi på alle som har usikre radiologiske funn, og dette er grunnen til at 9 % av pasientene fremdeles viser seg å være inoperable. Sannsynligheten for at pasienter fratas muligheter til radikal kirurgi med denne algoritmen, er beregnet til < 1 %. Langtidsoverlevelsen (5 år) i hele serien var 19 % for pasienter med adenocarcinom. Dette er summen av pasienter som fikk adjuvant RAS-stimulering (n = 23), og de som ikke fikk noen adjuvant behandling (n = 96).

Konklusjon: Uten preoperativ histologi kan man likevel selektere pasientene basert på klinikk og radiologifunn slik at 90 % viser seg å ha malign diagnose. Den preoperative operabilitetsutredningen hadde nøyaktighetsnivå (accuracy) 91,7 % i denne serien. Den endelige kirurgiske gevinst var overlevelse i minst 5 år hos ca 1/5 av de radikalopererte.

155

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSPLANTASJON AV INSULINPRODUSERENDE ØYCELLER - ET GODT BEHANDLINGSALTERNATIV TIL HELORGAN PANCREASTRANSPLANTASJON? Aksel Foss, Trond Jenssen, Geir Hafsahl, Tor Egge, Knut Brabrand, Pål Dag Line, Per Pfeffer, Øystein Bentdal, Bjørn Lien, Tim Scholz, Ole Øyen, Anders Hartmann, Inge B.Brekke. Rikshospitalet.

De insulinproduserende øycellene utgjør <1% av pancreas totale cellemasse. For å gjøre en pasient med type 1 diabetes insulinfri, er det derfor mer logisk å overføre insulinproduserende pancreas-øyer enn et helt organ. Erfaringene med dette internasjonalt har imidlertid vært dårlige, færre enn 10% av pasientene har vært insulinfrie etter ett år. Nylig har man ved flere transplantasjonssentra transplantert øyceller etter den såkalte Edmonton-protokollen, som innebærer flere celleoverføringer og steroidfri immunsuppresjon.

I en skandinaviske øycelle-protokoll har 6 norske pasienter blitt øycelletransplantert.

Pasienter med vanskelig regulerbar type 1 diabetes som tidligere er nyretransplantert, ble inkludert i behandlingsprotokollen. Øyceller fra blodforlikelig necrodonor ble preparert ved øycelle-laboratoriet i Uppsala. Pasientene fikk deretter overført øycellene ved Rikshospitalet. Øycellene (4-600 000 IEQ) infunderes i portvenen gjennom en 4 French lang hylse med innerdiameter 0,89 mm."

Innstikket gjøres ultralydveiledet omtrent som ved PTC i lokalbedøvelse. Selve transplantasjonen tar ca. 1 time. Pasienten utskrives som regel neste dag.

Hver pasient trenger flere celleoverføringer for å oppnå insulinfrihet.Vi har til nå utført 16 øycelle-transplantasjoner på i alt 6 pasienter. Fire pasienter er ferdigbehandlet med max. 4 celleoverføringer. To er helt insulinfrie. To pasienter er nesten normoglykemiske med 4-10 enheter insulin/døgn. Alle har hatt en tilnærmet normalisering av HbA1c. De pasientene som ikke har blitt insulinfrie angir bedret blodsukkerkontroll og bedret livskvalitet. To pasienter ble transfundert på grunn av blødning. I to tilfeller har det tilkommet forbigående transaminasestigning. Hos en av disse pasientene ble det på ultralyd påvist diffus hyperekkogenesitet etter andre celloverføring. Biopsi viste fettansamling mellom hepatocyttene. Forandringene gikk spontant tilbake. En pasient som på forhånd hadde langtkommet nyresvikt, er nå etablert i dialyse, men er fortsatt insulinuavhengig. Fire pasienter står på venteliste for transplantasjon.

De foreløpige resultatene i Norge viser at tidligere nyretransplanterte pasienter med type1 diabetes kan bli insulinfrie med pancreas-øycelletransplantasjon. Metoden er enkel og har få komplikasjoner. Pasienttilfredsheten er svært god.

156

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RAS PEPTID VAKSINASJON HOS PASIENTER MED OPERABEL PANCREAS CANCER – BIVIRKNINGER, IMMUNRESPONS OG OVERLEVELSE S. Bernhardt1, M. Gjertsen2, M. Møller3, J. A. Eriksen3, O. Søreide4, I. Gladhaug4, A. Bakka4 G. Gaudernack2 and T. Buanes1 1 Kir avd., Ullevål Universitets Sykehus, 2 Seksjon for Immunoterapi, Det norske Radiumhospital , 3 Gemvax, 4 Kir avd., Rikshospitalet.

K-Ras mutasjoner er til stede i de aller fleste adenocarcinomer i pancreas. Induksjon av en immunrespons mot mutert Ras kan være av klinisk betydning for pasienter med pancreas cancer. Vi presenterer data fra en human fase 1-2 studie, som inkluderer pasienter med operabel pancreas cancer, vaksinert med Ras peptid og GM-CSF som adjuvans. Formålet med studien var å se på bivirkninger, immunrespons og overlevelse.

Materiale/ metode: Totalt ble 23 pasienter inkludert. Pasientene ble delt inn i to kliniske studier, CTN 98010 (n=13) og CTN 95005 (n=10). Pasientene i CTN 98010 ble vaksinert med en blanding av 7 ulike, muterte Ras peptider (700ug), som svarte til de mest vanlige mutasjoner, funnet i pancreas cancer. Pasientene i CTN 95002 ble vaksinert med et enkelt mutert ras peptid (100ug), som korresponderte til en identifisert Ras mutasjon hos pasienten. Pasientene ble initialt vaksinert over en 10 ukers periode, deretter med månedlige boostervaksiner. Immun respons ble målt som DTH- hud reaksjon og T-celler i perifert blod. Pasientene ble evaluert regelmessig, klinisk, biokjemisk og radiologisk.

Resultater: Majoriteten av pasientene var immunrespondere. Evaluerbare pasienter var de som minst fullførte uke 4 i vaksinasjons protokollen. Alle (n=11) evaluerbare pasienter i CTN 98010 hadde en positiv DTH-reaksjon (100%). I CTN 95002 var det 9 evaluerbare pasienter, og av de hadde 6 positiv DTH-reaksjon (67%). Ras-vaksinen ble godt tolerert av alle pasientene. Det var ingen tegn til toksisitet eller alvorlige bivirkninger. I CTN 95002 var ingen rapporterte bivirkninger, i CTN 98010 var tre rapporterte episoder med influensaliknende symptomer av en varighet på under ett døgn, etter injeksjon. Median overlevelse for alle inkluderte pasienter ( n=23) og de evaluerbare (n=20), var henholdsvis 772 dager og 805 dager. Fem års overlevelse var 25%.

Konklusjon: Resultatene viser at vaksinen induserer immunrespons og at den blir godt tolerert. Til tross for ett begrenset antall pasienter, tyder dataene på at adjuvant Ras – immunisering, kan gi klinisk nytte i form av forlenget levetid.

157

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSCOPISK PANCREATICO-JEJUNOSTOMI VIDEO. Bjørn Edwin, Bård Røssok og Arne R. Rosseland.

Kirurgisk avdeling og Intervensjonssenteret Rikshospitalet Oslo.

En 55 år gammel kvinne med pancreasdivisum og okluderende stein i d. Santorini ble forsøkt behandlet endoscopisk, men man klarte ikke å komme forbi steinen. Pas. Ble derfor operert med laparoscopisk teknikk.

Videoen viser: Frileggning av pancreas forflate- relativt mye adherenser mot ventrikkel Ultralyd lokalisering av den utvidede ductus pancreaticus med stein.

Spaltning av pancreas ned i gangen Lokalisering av steinen og fjernelse av denne.

Deling av tynntarm Anleggelse av anastomosen til pancreas Anleggelse av jejuno-jejunostomi Innleggelse av dren Fjernelse av troicarer Det postoperative forløp var ukomplisert, og pasienten var ute å gikk tur rundt Songsvann dagen etter operasjonen. Reiste hjem 3 postoperative dag.

Kontroll med ERCP 6 uker etter operasjonen viste en komplett pancreas divisum.

Bipapillen ble ikke kanylert. Pasienten var smertefri og i fin form.

158

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK RESEKSJON AV INTRADUKTALT PAPILLÆRT MUCINØST CARCINOM I EKTOPISK BELIGGENDE PANCREAS. -En kasuistikk m/video.

Bård Røsok1, Bjørn Edwin1,2, Arne R. Rosseland1, Krysztof Grzyb3 1) Kirurgisk avdeling, gastrokirurgisk seksjon, Rikshospitalet. 2) Intervensjonssenteret, Rikshospitalet, 3) Patologisk avdeling, Rikshospitalet Pasienten er en 59 år gammel kvinne som i 1998 ble operert for en cøcumcancer med høyre sidig hemicolectomi. Histologisk forelå den gang et mucinøst cystisk adenocarcinom. Hun var residivfri under hele oppfølgingstiden de 5 første år postoperativt.

Utredet for magesmerter høsten – 03 og fikk påvist en velavgrenset polycystisk tumor i relasjon til pancreas/doudenum.

Pasienten ble operert med laparoskopisk reseksjon av tumor i februar -04. Tumor ble peroperativt funnet å være adherent til et segment av duodenalveggen. Denne ble recessert lokalt.

Histologisk forelå et ikke-infiltrerende intraduktalt papillært mucinøst carcinom utgående fra ektopisk beliggende pancreasvev. Den aktuelle tumor ble histologisk klassifisert å være distinkt forskjellig fra den tidligere beskrevne maligne colonlidelse.

Pasienten ble kontrollert med CT og gastroskopi 4 måneder postoperativt. Hun var i klinisk velbefinnende og uten objektive tegn til residiv.

Tilstanden er ikke tidligere beskrevet i litteraturen. Operasjonsvideo med supplerende billeddiagnostikk og histologi presenteres.

159

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERCP VED NORSKE SYKEHUS I PERIODEN 1998-2001 Tom Glomsaker MD, MHA, Arne R. Rosseland MD, PhD, Lars Aabakken MD, PhD Bakgrunn Hensikten med studien var å kartlegge bruken av ERCP ved norske sykehus i perioden 1998-2001 og danne et grunnlag for å starte et nasjonalt ERCP-register.

Metode Et spørreskjema ble sendt ut til alle norske medisinske og kirugiske avdelinger 1999 og 2002. Alle sykehusene responderte etter 0-2 skriftlige eller muntlige purringer.

Resultater 41 sykehus utførte 4793 ERCP prosedyrer i 1998, mens 37 gjorde 3556 i 2001. Fire sykehus utførte mindre enn 25 prosedyrer i 1998, syv mer enn 200. I 2001 utførte 8 sykehus mindre enn 25 prosedyrer og bare tre mer enn 200. 12 sykehus hadde 16 leger i ERCP-utdanning 2001. MRCP var tilgjengelig på 25 sykehus, ni utførte endoskopisk ultralyd (EUS) og 17 hadde fasiliteter for CT-cholangiografi. 19 sykehus fikk pasienter henvist til ERCP fra andre sykehus. 69 ERCP-prosedyrer ble gjort utenom vanlig arbeidstid 2001. 51 av disse ble gjort på to sykehus. Elleve enheter monitorerte pasientene rutinemessig under ERCP-prosedyren. 22 enheter behandlet ERCP-pasienter rutinemessig poliklinisk, mens fem gjorde det aldri. Syv enheter ga rutinemessig antibiotika ved prosedyren, 21 av og til og seks aldri. 32/37 enheter anga at de var motivert for å delta i et nasjonalt ERCP-register.

Konklusjon ERCP er fortsatt et viktig diagnostisk og terapeutisk verktøy i Norge. To tredjedeler av prosedyrene utføres av gastroenterologer, sjelden utenom vanlig dagarbeidstid. Det er store forskjeller mellom enhetene hvordan standardprosedyrene for ERCP er organisert.

Majoriteten av sykehusene ønsker å delta i et nasjonalt ERCP-register for å få mer kunnskap om risiko for komplikasjoner og utvikle nye retningslinjer for diagnostikk og behandling.

160

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NORSK ERCP-REGISTER – STATUSRAPPORT Tom Glomsaker MD, MHA, Arne R. Rosseland MD, PhD, Lars Aabakken MD, PhD Bakgrunn ERCP er en nyttig prosedyre, men med potensielt fatale komplikasjoner. Alternative metoder er tilgjengelige, og antall prosedyrer pr senter er redusert. Idèen med et register ble til i en dansk gruppe og tanken var å gjennomføre et felles register i Skandinavia.

Det viste seg umulig å få dette til, men vi valgte derfor å arbeide for å få et nasjonalt register i stedet.

Metode/Materiale Hensikten med registeret er å registrere utførelse, resultater og komplikasjoner på 3000 konsekutive ERCP-undersøkelser i Norge gjennom en to års periode. Registeret er fysisk plassert på en server ved Universitetet i Oslo. Web-baserte registreringsskjema blir fylt i lokalt ved hvert ERCP-senter, men det er også mulig å registrere dataene på papirbasert registreringsskjema for senere digital innregistrering. Alle pasientene blir fulgt opp med et spørreskjema etter 30 dager og dette blir returnert pr post. Pasientene er informert om at de deltar i en studie og alle undertegner skriftlig samtykke til deltakelse. Studien er godkjent av lokal etisk komité og støttet av Norsk gastroenterologisk forening.

Resultater Registreringen startet 1. mai 2003. Så langt er det registrert 1290 prosedyrer av de 25 deltakende sentraene (Ytterligere ca 100 er på papirskjema, som skal legges inn). 50 komplikasjoner er registrert, hvorav tre fatale. (Her er det sikkert en underregistrering, for alle har ikke fått ført inn komplikasjonene etter tilbakemelding fra pasienten.) Vi har tilegnet oss verdifull erfaring i optimalisering av registreringsprosedyrene og webbasert datainnsamling. Oppdatering på antall registreringer og mer detaljerte resultater vil bli presentert.

Konklusjon De første preliminære erfaringene med Norsk ERCP-register, viser en stor interesse for deltakelse. Registeret er nå oppegående og fungerer bra. Vi håper at alle ERCP sentra i landet vil delta i registeret nå i det andre året. Denne type register vil gi muligheter for en enkel dataregistrering, som kan bli brukt for utvikling av nye behandlingsretningslinjer og initiering av fokuserte prospektive studier.

161

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PÅVISNING AV VAKUOLÆR H+ATPASE I GALLEGANGSEPITEL HOS ROTTER Knut Jørgen Labori 1 , Eleni Roussa 2, Jasmin Bertram 2, Knut Erik Berge 3, Frank Thévenod 4 , Morten G. Ræder 1 1 Institutt for eksperimentell medisinsk forskning, Ullevål universitetssykehus 2 Anatomisk senter, Nevroanatomisk avd., Universitetet i Göttingen, Tyskland 3 Avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet 4 Institutt for Fysiologi og Patofysiologi, Universitetet i Witten/Herdecke, Tyskland Gallegangsepitelet har i de fleste pattedyr en iboende evne til å tilføre gallen NaHCO3 og vann når det stimuleres med hormonet sekretin. Ved full sekretinstimulering fordobles gallefløde. Rotte skiller seg ut fra menneske ved at de ikke har galleblære og ikke svarer på sekretinstimulering med å skille ut NaHCO3 og vann. Etter 14 dager med ligatur av gallegangen hos rotter får man imidlertid en livlig sekretorisk respons bestående av duktulær sekresjon av NaHCO3 og vann. Dette skjer p.g.a. en betydelig proliferasjon av gallegangsepitelet som oppregulerer antall sekretinreseptorer.

Bakgrunnen for studien var å kartlegge om vakuolær H+- ATPase (V-ATPase) kan påvises i gallegangsepitel hos rotter og hvilken betydning V-ATPase har i den cellulære mekanisme for sekretinavhengig NaHCO3 sekresjon i galleveier.

Materiale/Metode: Vi sammenliknet galle-sekretorisk respons på intravenøs sekretin stimulering på anesteserte normale rotter og rotter som hadde hatt gallegangsligatur i 14 dager. Ekspresjon og cellulær lokalisasjon av V-ATPase og Na-H ionebytteren NHE3 ble undersøkt i leverbiopsier fra kontrollrotter (n=8) og gallegangsligerte rotter (n=8) med real-time PCR, in situ hybridisering og immunohistokjemi.

Resultater: Hos kontrollrotter hadde sekretinstimulering ingen signifikant effekt på gallefløde, men hos gallegangsligerte rotter førte sekretinstimulering til en tre-dobling i gallefløde. Det ble påvist V-ATPase og NHE3 hos både kontrollrotter og gallegangsligerte rotter. Gallegangsligatur førte til oppregulering av V-ATPase og nedregulering av NHE3. V-ATPase ble redistribuert til apikale cellemembran i gallegangsligerte rotter.

Konklusjon: Dette er den første studien som påviser V-ATPase i gallegangsepitel hos rotter. Oppregulering av V-ATPase og nedregulering av NHE3 hos gallegangsligerte rotter indikerer at de er viktige element i den cellulære mekanisme for sekretinavhengig NaHCO3 sekresjon i galleveier. V-ATPasene vil kunne transportere H+ ioner ut fra gallegangscellen til det periduktulære miljø og generere et intracellulært HCO3overskudd som så skilles ut i gallen via Cl-/ HCO3- - ionebytte.

162

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HVOR VIKTIG ER DET Å FJERNE GALLEBLÆREN ETTER BEHANDLING AV GALLEGANGSSTEN MED ENDOSKOPISK PAPILLOTOMI? Kristiansen H, Kvien E, Tholfsen J, Gerner T. Sykehuset Innlandet-Lillehammer.

Bakgrunn Den sikreste måten å forebygge residiv av gallegangssten etter vellykket endoskopisk behandling, er å fjerne galleblæren. Selv enkel laparoskopisk cholecystektomi representerer imidlertid en ikke ubetydelig risiko hos disse pasientene, som ofte er eldre og har ledsagende sykdommer. En vellykket papillotomi vil ofte bidra til at senere tilkomne gallegangsstener avgår spontant til duodenum uten ledsagende morbiditet.

Mange pasienter blir derfor, på skjønnsmessig grunnlag, fulgt opp uten cholecystectomi. Vi har ønsket å kartlegge forløpet til de to pasientgruppene (med og uten cholecystectomi) Materiale og metode Vi har retrospektivt registrert forløpet for 318 pasienter (53 % kvinner, median alder 72 år), behandlet i perioden 1989-2003. Inkludert er pasienter behandlet med EPT, som ikke hadde vært cholecystectomert tidligere. Registrerte hendelser er basert på journal opplysninger. 75% hadde klart forhøyet bilirubin, 31 % hadde pankreatit. Forut for EPT påviste man gallegangssten hos 78% og multiple galleblærestener hos 73 %.

Gallegangen ble dokumentert stenfri etter EPT hos 50 %.

Resultater Elektiv cholecystectomi ble utført hos 65 pas (20%). Median tid fra EPT til inngrepet var 6 uker. Median alder var 58 og 76 i henholdsvis operert (C+)og ikke-operert (C-) gruppe.

Registrerte hendelser: Mortalitet elektiv cholecystektomi Innleggelse p.g.a. gallestenssmerter Innleggelse p.g.a. gallegangssten Innleggelse p.g.a. pankreatit Senere cholecystectomi

C+ (65 p.)

1,5 % 4,6 % 3,0 % 1,5 %

C-(253p .)

20 % 14 % 3,6% 11,2%

Konklusjon Pasienter som ble cholecystectomert rutinemessig (kun 20%), har betydelig færre gallestensrelaterte hendelser og komplikasjoner enn den ikke-opererte gruppen. Dette kan tilsi at flere pasienter bør anbefales cholecystectomi. Det vil imidlertid fortsatt være indikasjon for konservativ oppfølging av utvalgte grupper. Prospektive studier kan gi grunnlag for bedre seleksjonskriterier.

163

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KOMPLIKASJONER OG KONVERTERINGER VED GALLEOPERASJONER 2001-2003.

Frode Næss, Andreas Oerleke.

Kirurgisk avdeling, Sykehuset Asker og Bærum HF I alt 464 pasienter, 124 menn og 340 kvinner ble operert for gallestensproblematikk i tre-års-perioden 1/1-2001-31/12-2003. Vi har sett nærmere på komplikasjoner og konverteringsårsaker hos disse.

Det var ingen 30-dagers mortalitet.

Peroperative hendelser. Det var to pasienter der man fikk skadet sentrale galleveier (en fikk et lite hull i d. hepaticus commune, og en fikk et lite hull rett ved cysticusinnmunningen). Begge ble vellykket suturert laparoskopisk i samme seanse.

To pasienter fikk perforert hulorgan, en ble konvertert og suturert, en ble sendt hjem fra dagkirurgen uoppdaget og returnerte dagen etter og ble operert åpent.

Hos 100 pasienter kom det hull i galleblæren og søl av galle intraabdominalt.

Postoperative hendelser. 12 pasienter fikk sårinfeksjon postoperativt, 10 i umbilicus.

Disse ble behandlet med antibiotika, og 5 ble drenert åpent. En ble bare drenert uten antibiotika. To hadde intraabdominal infeksjon, behandlet med perkutan drenasje (subfrenisk) og perkutan pluss operativ drenasje (subhepatisk, infisert hematom). Fem ble behandlet uten innleggelse.

Fire pasienter hadde blødning og måtte transfunderes. Tre av disse måtte reopereres for blødning i galleblæresengen.

To pasienter med postoperativ gallelekkasje ble behandlet med ERCP, stenting og perkutan ekstern drenasje, en av disse måtte dreneres operativt til slutt.

To pasienter ble peritonittiske, en hadde bare et hematom som ble drenert (negativ ERCP) og en var den som ble reoperert for tynntarmsperforasjon.

28 pasienter hadde forskjellige andre komplikasjoner, flest med smerter og mistanke om reststen. Det ble utført 10 ERCP og to MRCP på disse pasientene, seks fikk utført EPT men vi fant sikker sten hos bare fire.

11 pasienter måtte reopereres, en for blødning i 5 mm port (lok.an.), 5 for infeksjon i umbilicus, 3 for blødning i galleblæresengen, en fikk operativt drenert galle etter lekkasje, og en ble operert for en tynntarmsperforasjon.

Det var ingen tromboemboliske komplikasjoner, derimot fire kardiale (tre fikk atrieflimmer og en AV-blokk), og syv pulmonale (fem fikk pneumoni og to ble undersøkt pga tung pust, men lungeemboli ble ikke påvist). En av pasientene med pneumoni ble innlagt på medisin to mnd senere med ny, fatal pneumoni.

Konvertering til åpen operasjon var nødvendig hos 12 pasienter, hos en fordi laparoskopisk choledocholithotomi ikke var vellykket, hos en pga fibrose og blødning, hos en pga funn av fistel til colon, og hos de resterende ni pga fibrose og vanskelig definerbar anatomi. Seks av disse pasientene (50 %) hadde fått utført EPT før operasjonen, mens dette bare var gjort hos 30 av alle 464 pasientene (6,5 %).

Konklusjon: Både komplikasjonsfrekvens (totalt 48 pasienter – 10,3 %), reoperasjonsfrekvens (11 pasienter – 2,4 %) og konverteringsfrekvens (12 pasienter – 2,6 %) er på et akseptabelt nivå. Det er lite infeksjonsproblemer (2,6 %).

164

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GALLEOPERASJONER VED BÆRUM SYKEHUS 10 ÅR ETTER INNFØRING AV LAPAROSKOPISK TEKNIKK. Andreas Oerleke, Frode Næss.

Kirurgisk avdeling, Sykehuset Asker og Bærum HF. Vi ønsket å gå gjennom våre rutiner for behandling av pasienter med gallestener 10 år etter innføring av laparoskopisk cholecystectomi ved vårt sykehus (den første laparoskopiske operasjon ble foretatt 20/10-1990).

Journalene for alle pasienter som ble galleoperert ved vårt sykehus 1/1-2001-31/122003 ble funnet frem etter søk i Infomedix, gjennomgått, og resultatene samlet.

Vi fant i alt 464 pasienter, 124 menn og 340 kvinner. Median alder 48 år, kvinner noe yngre enn menn (median henholdsvis 46 og 57 år).

Hos fem pasienter (1,1 %) ble det primært valgt åpen operasjon: hos to pasienter med akutt cholecystitt fordi det samtidig ble påvist høyresidig nyretumor, og hos én pga påvist tumor i colon ascendens, mens to ble operert akutt med mistanke om henholdsvis ileus og peritonitt.

Det var 12 konverteringer (2,6 %).

141 pasienter (30,4 %) ble operert på dagkirurgisk avdeling. Av disse ble 19 pasienter (13,5 %) innlagt til observasjon, 15 i ett døgn, tre i to døgn, og én i 11 døgn. 13 pga smerter, svimmelhet og kvalme, to pga betennelsesforandringer og sivblødning, én pga konvertering, resten av forskjellige årsaker.

Det var i alt 99 pasienter henvist fra kommuner utenfor Asker og Bærum, 38 av disse ble operert dagkirurgisk.

Median operasjonstid for pasienter på dagkirurgen var 64,5 min, signifikant forskjellig fra de inneliggende (median 78 min, Mann-Whitney p<0,0001). Dagkirurgiske pasienter hadde ASA-score 1 og 2, mens de inneliggende var signifikant dårligere, og 60 pasienter (18,6 %) hadde ASA 3 og 3 pasienter (0,9 %) ASA 4.

Median liggetid for de innlagte pasientene var 1 døgn, spredning 0 til 36, interkvartilrange 1-3.

Det var ingen 30-dagers mortalitet.

Av peroperative hendelser var det gallegangsskade hos to, perforert hulorgan hos to, blødning hos én, og peroperativt gallesøl pga perforert galleblære hos 100. 362 (78 %) var uten peroperative hendelser.

416 pasienter (89,7 %) hadde et helt ukomplisert postoperativt forløp. Det var blødningskomplikasjoner hos fire, gallelekkasje hos to. En måtte reopereres pga tynntarmsperforasjon. Det var 12 infeksjonskomplikasjoner (2,6 %), 10 sårinfeksjoner (umbilicus) og to dype infeksjoner (subfrenisk og subhepatisk). Det var 28 pasienter med forskjellige prosedyrerelaterte komplikasjoner, vesentlig smerter og mistanke om reststener. Det var fire pasienter med kardiale og syv med pulmonale komplikasjoner, ingen med tromboemboliske episoder.

Konklusjon: 99 % av operasjonene påbegynnes laparoskopisk med lav (2,6 %) konverteringsrate. 30 % ble utført dagkirurgisk, og liggetiden var meget kort for de andre. Det var et akseptabelt antall komplikasjoner (10,3 %), med få infeksjoner (2,6 %).

165

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GALLEGANGSSKADER ETTER LAPAROSKOPISK KOLECYSTEKTOMI. –En gjennomgang av skader behandlet ved Rikshospitalet 1991-2004.

Bård Røsok1, Bjørn Edwin1,2, Anders Husby1, Arne R. Rosseland1, Ivar Gladhaug1 og Øystein Mathisen1. 1) Kirurgisk avdeling, gastrokirurgisk seksjon, Rikshospitalet. 2) Intervensjonssenteret, Rikshospitalet.

Bakgrunn: Laparoskopisk kolecystektomi har i over 10 år vært den foretrukne operasjonsmetode ved ukomplisert stenrelatert sykdom i galleblæren. Metoden medfører en viss risiko for å overse peroperative skader på de øvrige ekstrahepatiske galleveier og internasjonale materialer anslår en skadefrekvens på 0.2-1%. Inadekvat behandlede lesjoner kan være potensielt meget alvorlige og er forbundet med relativt høy postoperativ morbiditet og mortalitet.

Materiale og metode: Kirurgisk avdeling ved Rikshospitalet er en tredjelinje-avdeling for behandling av skader på galleveiene fra sykehus i helseregion Sør. Vi behandlet i perioden 1991-2004 totalt 55 henviste skader (gjennomsnitt 4.2 skader per år).

Vi presenterer en retrospektiv undersøkelse av skader som oppstod i periodene 19912000 (periode I, n=33) og 2001-2004 (periode II, n=22). Skadene ble bedømt i henhold til Strasbergs modifiserte klassifikasjon (type A-E). I tillegg ble karskader, infeksiøse komplikasjoner, behandlingstype og langtidsresultater registrert.

Resultater: For periodene sett under ett ble 16 av 17 pasienter med lekkasje fra mindre ganger med (type A, n=11) eller uten (type C, n=2) kontinuitet med ductus choledochus, eller fra en lateral skade på en ekstrahepatisk gallegang (type D, n=4), behandlet med drenasje alene (intern eller kombinert intern/ekstern). Alle pasienter med transeksjonsskader (type E1-4, n=37) og en pasient med type C-skade ble behandlet med hepaticojejunostomi og Roux-en-Y anastomose (HJRY). En pasient hadde en ikkeklassifiserbar skade.

I periode II var de høye transeksjonsskader (Type E3/4) hyppigere forekommende enn i periode I (n=11/22 (50%) vs. n=9/33 (27.3%)). Antall pasienter med karskade (i hovedsak skade på a. hepatica dextra) var høyere i periode I (n=9/33, 27.3%) enn i periode II (n=3/22, 13.6%). I periode I var median henvisningstid fra skadetidspunkt 13 dager mot 4,5 dager i periode II. Forekomsten av infisert galle var høyere hos pasienter med transeksjonsskader av type E3 og E4 henvist senere enn 1 uke etter skade (n=6/9, 66,7%) enn hos pasienter henvist tidligere (n=3/13, 23.1%).

Total mortalitet i materialet var 7,2% (n=4). Tre av disse pasientene hadde høye transeksjonsskader og døde av septiske komplikasjoner etter HJRY. Den fjerde pasienten hadde en ikke-klassifiserbar gallegangsskade og døde av tarmgangren, diagnostisert ved ekplorativ laparotomi, kort etter ankomst Rikshospitalet.

Diskusjon og Konklusjon: Insidensen av gallegangsskader henvist til Rikshospitalet etter laparoskopisk kolecystektomi er relativt stabil. Det er en trend mot at henviste skader de senere år er av en mer alvorlig karakter enn tidligere men samtidig forekommer tiden fra skade til henvisning til Rikshospitalet er noe kortere. Skader som ikke erkjennes i løpet av den første uken postoperativt har høyere risiko for sekundære infeksjoner. Studien understreker viktigheten av rask diagnostikk ved mistanke om galleveisskader etter laparoskopisk kolecystektomi og deretter henvisning til avdeling med kompetanse på kirurgisk behandling av slike skader.

166

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

ULCUS PERFORATUM VED SYKEHUSET INNLANDET, GJØVIK, 1992-2003 Håvard Mjørud Forsmo, Per Olav Vandvik*, Tom Glomsaker Kirurgisk avdeling og medisinsk avdeling*, Sykehuset Innlandet, Gjøvik Bakgrunn: Hensikten med undersøkelsen er å kartlegge resultatene ved behandling av perforert ulcus ved Gjøvik sykehus i perioden 1992 til og med 2003. Med hjelp av de data som er tilgjengelige, vil det bli fokusert på å finne prognostiske faktorer for overlevelse og risiko for komplikasjoner.

Materiale og metode: I tolvårsperioden 1992-2003 ble det i det pasientadministrative systemet registrert 102 pasienter med ulcus perforatum ved Gjøvik sykehus. ICD-9 og ICD-10 koder samt operasjonskoder ble kontrollert. Det er gjort en retrospektiv journalgjennomgang av disse pasientene. Khi kvadrat, student t-test, Mann Whitney Utest og logistisk regresjon ble benyttet av statistiske tester.

Resultater: Alle 102 pasientene med perforert ulcus ble evaluert, 48 menn og 54 kvinner med median alder på 71 år (25-94 år). 100 pasienter ble operert, to ble behandlet konservativt uten operasjon. 55 pasienter hadde perforert ulcus ventriculi (inkludert prepylore ulcus) og 47 hadde perforert ulcus duodeni. Av 100 opererte pasienter, overlevde 78 og 39 fikk postoperative komplikasjoner. Tabellen viser faktorer signifikant assosiert med overlevelse og komplikasjoner (univariat analyse).

Ved logistisk regresjon predikerte lav alder og lav ASA-score overlevelse (p<0.05) og høy ASA-score predikerte postoperative komplikasjoner (p<0.05).

43 pasienter brukte et eller flere medikamenter som disponerte for ulcus. 85 av 98 (86,7 %) pasienter hadde pneumoperitoneum ved røntgen oversikt abdomen. 93 pasienter ble operert med rafi og/eller tegmentatio, hvorav syv ble operert laparoskopisk (to ble konvertert). Syv ble operert med Billroth II. Median operasjonstid var på 60 min (20210). Ni pasienter trengte reoperasjon. Hyppigste dødsårsak var nyresvikt og generell multiorgansvikt. Av de 79 pasientene som overlevde har 48 (61%) blitt fulgt opp med kontroll gastroscopi med median oppfølgingstid på 2,5 mnd (1-120).

Tid symptomoperasjon (median/range) Alder (mean/SD) ASA-score 1/2/3/4 (%)

Ikke postop. komplik. n=61

Postop.

Komplik. n=39

<0,001

11 h (2141) 65år (15)

26h (7171) 76år (12)

<0,001

<0,001

5/51/39/5

0/11/54/34

<0,001

Levende n=78

Død n=22

pverdi

12h (241) 67 år (15)

29h (9-71)

0,006

79 år (11)

4/45/46/5

0/5/40/55

pverdi

0,003

Konklusjon: Ulcus perforatum har høy dødelighet og høy frekvens av postoperative komplikasjoner, vesentlig bestemt av pasientens alder og ASA-score. Tidlig kirurgisk intervensjon synes å være viktig for å redusere letaliteten, spesielt hos eldre med høy ASA-score.

167

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ULCUS PERFORATUM – ET 20-ÅRS MATERIALE Bent Åge Rolandsen og Tom-Harald Edna Gastrokirurgisk seksjon, kirurgisk avdeling, Sykehuset Levanger og Enhet for anvendt klinisk forskning, NTNU, Trondheim.

Bakgrunn Behandlingen for ulcus pepticum har endret seg meget de siste 20 årene. Kirurgi er nå nesten bare aktuelt ved komplikasjoner til ulcus, og da først og fremst ved ulcus perforatum og ved noen akutte blødninger. Vi ønsket å evaluere resultatene av behandlingen for pasienter med ulcus perforatum i en 20-års periode ved sykehuset Levanger.

Materiale og metode Data ble samlet inn retrospektivt fra journaler til alle 119 pasienter som ble behandlet for ulcus perforatum i 20 års perioden 1984 - 2003.

Resultater Median alder var 66 år (spredning 27-96). Det var 68 menn og 51 kvinner.

51 pasienter hadde perforasjon av duodenum, 45 pasienter i pylorus-området og 23 av ventrikkelen. I 20 års perioden var det en trend med minkende andel perforasjoner av ventrikkelen og en økende andel perforasjoner av duodenum.

Median tid fra symptomdebut til innleggelse var 5 timer (spredning 1-96) og fra innleggelse til start av operasjon 3,5 timer (spredning 1-72 timer).

Røntgen oversikt abdomen ble tatt av 115 pasienter. 94 av disse (82%) hadde pneumoperitoneum.

Alle pasienter ble primært operert åpent med rafi og/eller tegmentering av ulcus.

10 pasienter ble reoperert: 3 med retegmentatio, 2 med Billroth-2 reseksjoner, 4 for sårruptur og 1 større sårrevisjon.

Median operasjonstid var 61 minutter (spredning 22-242 minutter).

Liggetiden var median 6 dager(spredning 1-133 dager) 14 pasienter døde i sykehuset(12%).

Konklusjon Ulcus perforatum er en lidelse med fortsatt høy dødelighet. I vårt materiale var det en trend med minkende andel perforasjoner i ventrikkel og en økning i duodenum. Ulcus perforatum er en viktig differensial diagnose som alltid bør overveies ved akutt abdomen.

168

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EKSPERIMENTELL RADIOFREKVENSABLASJON NÆR PORTVENE Lars Frich 1, 2, 3, Sumit Roy 1, Bjørn Edwin 1, 2, Tom Mala 2, Per Kristian Hol 1, Ivar Gladhaug 2 1 3

Intervensjonssenteret, Rikshospitalet, 2 Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet Den norske Kreftforening

Innledning: Radiofrekvensablasjon (RF) benyttes til behandling av irresektable maligne leversvulster. En viktig årsak til irresektabilitet er tumorlokalisasjon nær sentrale leverkar. Flere av pasientene som er kandidater for lokal ablasjon er tidligere leverresesert og kan ha fjernet deler av kartreet i lever. I denne pasientpopulasjonen kan portvenetrombose få særskilt alvorlige konsekvenser. Dødsfall er beskrevet etter portvenetrombose assosiert med RF. Vi ønsket å kartlegge forekomsten av portvenetrombose ved RF-ablasjon nær portvene i gris i en eksperimentell studie med og uten vaskulær okklusjon av leverens tilførende kar.

Material og metode: 8 griser med en vekt på 30 kg ble laparatomert. Karstrikk ble plassert rundt ligamentum hepatoduodenale (leverarterie og portvene). Et 5Fr kateter ble lagt inn distalt i miltvenen for kontrasttilførsel til portvenesystemet. En RFelektrode med diameter 1,7 mm og uisolert tupp på 15 mm (Berchtold GmbH & Co) ble plassert i leverparenchymet mellom første høyre hovedavgrening av portvenen og portvenens hovedstamme. Etter injeksjon av kontrast i miltvenen ble leverens portvenesystem fremstilt ved rotasjonsportografi (Polytron Angiostar, Siemens). RF ble deretter applisert i 9 minutter med en effekt på 50 watt (Elektrotom HiTT 106, Berchtold GmbH & Co). Halvparten av dyrene ble randomisert til avklemming av ligamentum hepatoduodenale under ablasjonen. En ny rotasjonsportografi ble gjort umiddelbart etter avsluttet RF behandling. Fire dager senere ble en tredje rotasjonsportografi gjort for å dokumentere eventuelle forsinkede vaskulære effekter av behandlingen.

Resultater: Gjennomsnittlig diameter på høyre portvenegren og hovedstamme var henholdsvis 5 mm og 10,6 mm. De aktuelle kar var upåfallende på portografi gjort før RF. Det ble ikke påvist portvenetrombose hos noen av grisene umiddelbart etter behandlingen. På portografi etter fire dager ble det funnet kontrastdefekt svarende til høyre hovedgren hos en gris i gruppen uten vaskulær okklusjon og kontrastdefekt svarende til hovedstammen distalt for høyre hovedgren hos en gris i gruppen med vaskulær okklusjon. Hos begge grisene var elektroden plassert < 5 mm fra høyre portvenegren og < 10 mm fra hovedstammen. Ved makroskopisk undersøkelse av leveren ble det funnet tromber i de korresponderende kar.

Konklusjon: I denne studien ble det funnet forsinket portvenetrombose hos to av åtte griser.

Vaskulær okklusjon av leverens tilførende kar under behandlingen økte ikke forekomsten av portvenetrombose. Forsiktighet bør utvises ved RF ablasjon nær portvene, også når vaskulær okklusjon ikke benyttes.

169

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RADIOFREKVENS ABLASJON SOM BEHANDLING FOR LEVERMETASTASER. Bjørn A. Bjørnbeth, Trond A. Buanes, Morten G. Ræder Gastrokirurgisk Avdeling, Ullevål Universitetssykehus.

Ved Gastrokirurgisk avdeling på Ullevål Universitetssykehus har vi benyttet radiofrekvens ablasjon (RFA) i behandling av levermetastaser siden 010100. Vi rapporterer her 11 pasienter behandlet fra starten og tom 311202. Metoden anvendes som et supplement til konvensjonell leverreseksjon, og pasientene er informert om at metoden er under utprøving. Vi benytter åpen tilgang, og vi gjør ikke Pringles manøver.

Største tumor diameter settes hos oss til 4 cm.

Materiale: Vi behandlet i perioden 13 metastaser hos 11 pasienter. Seks menn og fem kvinner, snittalder 59 år. Gjennomsnittlig tumordiameter 20 mm (9-32mm). Sju pasienter har fått behandlet en metastase i gjenværende lever etter formell reseksjon. To pasienter har fått behandlet to metastaser etter formell reseksjon.

To ganger har vi gjort RFA som eneste behandling på liten levermetastase, begge residiv etter tidligere leverreseksjon. To av pasientene har vært gjennom lungereseksjon.

Resultater: Av disse pasientene lever 3 , mens 8 er døde. Av de tre som lever har en fått lungemetastase (2. gang!) og er planlagt operert. De tre levende har en observasjonstid på i gjennomsnitt 26 mnd. Av de 8 som er døde fikk fire residiv i lever etter i gjennomsnitt 3,5 mnd.. En pasient døde i det postoperative forløpet av komplikasjon fra tarm (ikke RFA assosiert). Av fire pasienter med residiv i lever, har to fått nye metastaser, mens to er oppfattet som residiv av tidligere abladert område Diskusjon: RFA behandling benyttes hos oss som supplement til formell reseksjon, ikke som et alternativ. Våre resultater tillater ikke vidtrekkende konklusjoner, men ligger innenfor ”normen ” av data som presenteres fra større sentra. Det er en tendens hos våre pasienter at de som får residiv får det kort tid etter behandling. Metoden har få komplikasjoner.

Vi har funnet lokalt residiv hos 18% av behandlede pasienter til nå (2 av 11) .

170

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESULTAT ETTER KIRURGISK BEHANDLING AV VENTRIKKELCANCER Asgaut Viste, Arild Horn, Dag Hoem. KjellØvrebø Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus I perioden 1991 – 2002 ble 424 pasienter (65 % menn og 35 % kvinner med median alder 72) behandlet for ventrikkelcancer ved vår avdeling. Ti prosent var tidligere ventrikkelresesert for godartet lidelse. Lokalisasjon i ventrikkel var: Proximalt 19%, (cardia 14%), midtre del 20 %, distalt 30 %. Tjueni prosent var lokalisert til flere regioner.

Operative prosedyrer var total gastrectomi 38%, distal reseksjon 22%, gastroenterostomi 5%, eksplorativ laparotomi 13%, mens det hos 17% ikke ble utført noen operasjon. Halvparten av pasientene fikk utført en radikal, 15% palliativ operasjon og 34% var inoperable. 75% av de reseserte fikk utført D2-reseksjon. Stadiefordeling (TNM) var 9, 19, 26 og 44 %, med median tumordiameter 53 mm. Infiltrasjon i reseksjonsranden ble funnet hos 2.8% proksimalt og 3.1 % distalt.

Av komplikasjoner fant vi blødning hos 2.9 %, intraabdominal infeksjon hos 7,5 % og sårinfeksjon hos 3.2 %. Anastomoselekkasje etter total gastrectomi var 5 av 162 (3.1).

Postoperativ mortalitet var for reseserte 4,6% (6,2 etter total gastrektomi og 2,1 etter distal reseksjon).

Median overlevelse for hele materialet var 6 mnd, med en 5-års overlevelse på 19 %.

Antatt kurativt opererte pasienter hadde en overlevelse på 37 % (D2: 39% og D1: 29% (p=0.16)).

Konklusjon: Pasienter med ventrikkelcancer diagnostiseres i langtkommet stadium, og de er gjennomgående eldre enn i et tilsvarende materiale fra 1980-årene (72 vs. 69 år).

Dette er i tråd med at insidensen for sykdommen avtar. Komplikasjoner etter kirurgi er på akseptabelt nivå, og en merker seg at frekvens av anastomoselekkasje er lav. Det er en tendens til øket overlevelse for pasienter operert med D2-reseksjon. Overlevelsen er for radikalt opererte (D2) lavere enn i vårt materiale fra 1980-tallet (39 vs 47 %).

171

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CANCER VENTRICULI – 7 ÅRS MATERIALE T. Nordby, kirurgisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus

Vi har gjort en retrospektiv gjennomgang av avdelingens pasienter som er operert for cancer ventriculi i perioden 1997 - 2004. Materialet består av 44 pasienter, 26 menn og 18 kvinner. Det er ingen tidlig mortalitet. Vi viser TNM basert stadium inndeling, operasjonsmetode og overlevelsestid. Resultatet relateres til et større nederlandsk prospektivt materiale (Bonenkamp et al), og store retrospektive materialer fra USA (Wanebo et al, ) og Japan (Maruyama et al).

172

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GIST I VENTRIKKEL:1996-2003 Berhane T, Eriksson K, Glomsaker T, Søreide JA, Andre-Sandberg Å.

Kirurgisk avdeling, SiR, Stavanger Gastrointestinal stromal tumor,GIST, er en tumortype man er blitt oppmerksom på de senere år, dels fordi vi har fått sikrere markører for diagnostikk, dels fordi vi har fått bedre virksomme farmakologiske behandlingsalternativ for de tumorer som tidligere bare ble behandlet kirurgisk. Vi har retrospektivt gjenomgått et material på 24 pasienter med diagnosen GIST i ventrikkelen som bakgrunn for en prospektiv oppfølging.

Materiale og metode: Gjennom søking i kirurgisk og patologisk avdelings dataregister for tiden 1996-2003 fremkommer det opplysninger om 24 pasienter som har fått diagnosen GIST i ventrikkelen, tilsvarende cirka tre pasienter per år. Journalene ble gjennomlest; histologien er derimot ikke etterundersøkt og ingen kompletterende histokjemiske undersøkelser er gjort.

Resultater: Det dreier seg om 15 kvinner og 9 menn. Samtlige diagnoser ble stilt mens pasientene var i live. Under første halvdel av den aktuelle perioden ble tumorene vanligvis klassifisert som ”leiomyom”. I 14 tilfeller ble diagnosen GIST stilt etter ventrikkelreseksjon, i ett tilfelle ved biopsi fra levertumor og for de øvrig ved biopsi av forandring synlig ved gastroscopi. Minst 14 av pasientene hadde en malign GIST med utgangspunkt i histologi og klinikk (metastase); sannsynligvis var ytterligere fire maligne, noe som derfor innbefattet størstedelen av de diagnostiserte svulster. Det fantes ingen typiske symptom hos pasientene som kunne skille dem fra tilsvarende antall pasienter som de seneste to år ble operert for adenocarcinom i ventrikkelen (retrospektiv gjennomgang) De fleste ble undersøkt p.g.a dysfagi, et mindre antall på grunn av gastrointestinal blødning. Aldersmessig kunne en dele pasientene i to kategorier, en gruppe pasienter rundt 50 år (n=14; den yngste var 28 år gammel), og den andre gruppen over 70 år. Symptomatologien var lik i de ulike aldersgrupper, respektiv menn og kvinner. For de som er operert og fulgt opp hittil er median overlevelse ved GIST klassifisert som benign 100 prosent, når det gjelder tumorsykdomen. Ved malign sykdom er median overlevelse i overkant av 3 år.

Konklusjon: For et sentralsjukehus av Stavangers størrelse kan man forvente cirka 3 pasienter med GIST per år; største delen av dem har malign sykdom. Behandlingen har hittil bestått i radikal kirurgi, men det er spørsmål om ikke pasientene bør følge en eller annen form for protokoll , spesielt om man overveier adjuvant behandling eller behandling av påvist metastase med exempelvis imatinimesylat (Glivec)

173

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STENTING AV MALIGN ØSOFAGUS-STENOSE. Kjersti Bringedal, Ole Christian Lunde, Arild Nesbakken.

Gastrokirurgisk avdeling, Aker Universitetssykehus, Oslo Bakgrunn: Flertallet av pasienter med cancer øsofagi er ikke operable, men trenger palliativ behandling av stenosesymptomer. Ved vårt sykehus var laser-behandling mest brukt tidligere, men fra 1999 har endoskopisk nedlegging av selvekspanderende stent vært hovedmetoden, og vi ønsket å evaluere resultatene.

Materiale og metode: I perioden 1999 til 2003 har 22 pasienter blitt behandlet.

Resultatene er evaluert ved retrospektiv journalgjennomgang.

Det var 14 menn og 8 kvinner, median alder 75 (56-93) år. Ti pasienter hadde adenocarcinom, ti plateepitelcarcinom, og to hadde andre typer malign tumor. Stenosen var lokalisert 25 – 40 cm fra tannrekken. Ti pasienter hadde metastaserende cancer, syv ble vurdert lokalt inoperable, og fem pasienter inoperable pga almenntilstanden.

Prosedyrene ble utført i generell anestesi. Ballongdilatasjon ble utført på 20 av 22 stenoser. Stentlengde var fra 5 til 15 cm. Seksten pasienter fikk udekket stent, 3 dekket, og hos 3 er dette ikke anført i journalen.

Resultater: En pasient fikk asfyksi som følge av aspirasjon postoperativt og døde.

To pasienter fikk perforasjon i forbindelse med ballongdilatasjonen. De ble behandlet med innlegging av dekket stent. Den ene fikk postoperativt mediastinitt og pneumothorax, men overlevde, og den andre hadde komplikasjonsfritt forløp.

Det lyktes å plassere stenten optimalt hos 21/22 pasienter.

Tretten av tyve pasienter fikk bedret sin dysfagi-index etter prosedyren, og hos 5/20 var den uendret. I løpet en median observasjonstid på 70 dager ble 7 pasienter reinnlagt med nye stenosesymptomer. Fire av disse fikk påvist stentokklusjon og ny stent ble nedlagt hos to. Ingen hadde stentmigrasjon.

Median overlevelse var 79 (3 - 488) dager.

Konklusjon: Endoskopisk innleggelse av øsofagusstent er teknisk mulig hos praktisk talt alle pasienter, men dysfagien bedres ikke hos alle med vellykket stentplassering.

Levetiden er kort, men likevel utvikler noen pasienter nye stenose-symptomer.

Effekten på dysfagi og livskvalitet bør undersøkes i en større, prospektiv studie.

174

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BOERHAAVES SYNDROM BEHANDLET MED STENT – ET EKSEMPEL PÅ BRUK AV SELVEKSPANDERENDE METALLSTENT VED BENIGNE TILSTANDER I OESOPHAGUS Arne M. Solbakken, Øistein Hovde, Tom Glomsaker Mens selvekspanderende metallstenter er et etablert behandlingsalternativ i palliativt øyemed ved maligne perforasjoner og strikturer i oesophagus har man mindre erfaring med stentinnleggelse på benigne tilstander.

Vi presenterer en kasuistikk hvor selvekspanderende metallstent er blitt brukt ved Boerhaaves syndrom. Gjennom søk på Medline har vi innhentet all engelsk litteratur som omhandler bruk av selvekspanderende metallstenter ved benigne perforasjoner og strikturer i oesophagus fra 1993 frem til våren 2004.

Litteraturgjennomgangen viser at selvekspanderende metallstent kan brukes ved benigne oesophagusperforasjoner forutsatt at stenten fjernes når perforasjonen er tilhelet. Fjerning av stenter kan imidlertid kreve betydelig endoskopisk erfaring. Når det gjelder benigne strikturer er litteraturen mindre entydig og et høyt antall komplikasjoner oppstår når stenter brukes på denne indikasjon. Tilgjengelige publikasjoner omhandler få pasienter og ytterligere studier må gjøres for å avklare hvilken plass stentbehandling skal ha i fremtiden. Utvikling av resorberbare stenter og andre stenttyper vil kunne endre bruken av stenter ved benigne tilstander i oesophagus i fremtiden.

175

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KONSERVATIV BEHANDLING AV SPONTAN MEDIASTINAL ØSOFAGUSPERFORASJON MED ENDOSKOPISK DRENASJE Kasuistikk T. Hølmebakk*, O. C. Lunde Avdeling for gastroenterologisk kirurgi, Aker universitetssykehus * Nåværende adresse: Fagområdet operativ behandling, Det norske radiumhospital

Bakgrunn: Ved spontan øsofagusperforasjon anbefales akutt kirurgisk behandling med sutur og drenasje hvis man kommer tidlig til. Vi beskriver et tilfelle der slik behandling ble vurdert som uaktuelt og der konservativ behandling med regelmessig endoskopisk skylling, antibiotika, nasogastrisk drenasje og parenteral ernæring var vellykket.

Anamnese: Syttito år gammel overvektig mann med et betydelig alkoholkonsum, periodevis plaget med halsbrann, forøvrig frisk. Innlagt med akutt oppståtte smerter i abdomen med utstrålning interskapulært av få timers varighet.

Forløp og behandling: CT thorax/abdomen viste gass i mediastinum. Ved øvre endoskopi ble det påvist en 2 cm perforasjon i øsofagus 35 cm fra tannrekken med betydelige betennelsesforandringer og til dels nekrose omkring. Forholdene var ikke egnet for primærsutur. CT med peroral kontrast viste en 3 cm paraøsofageal kavitet uten kommunikasjon til pleura. Pasienten ble laparotomert med tanke på transhiatal drenasje av mediastinum og nedleggelse av dekket endoprotese. Man konstaterte imidlertid at forholdene i øvre abdomen var reaksjonsløse, og ved peroperativ øsofagoskopi fant man god drenasje av kaviteten til øsofagus. Man valgte derfor ikke å drenere mediastinum eller å anbringe endoprotese, men det ble anlagt profylaktisk pleuradrenasje. Drenet kunne senere fjernes uten at det var tilkommet gjennombrudd til pleura. Den paraøsofageale kaviteten ble skyllet ved øsofagoskopi hver annen til tredje dag, og kommunikasjonen til øsofagus ble holdt åpen inntil kaviteten var utfylt etter omkring 3 uker. Pasienten ble respiratorbehandlet i intensivavdeling i 21 dager; ventrikkelen ble drenert via sonde; han fikk total parenteral ernæring, omeprazol og octreotid. Antibiotika (cefotaksim og metronidazol) ble seponert etter 22 dager.

Normal kost kunne introduseres etter 23 dager. Ved utskrivelse etter 38 dager hadde han utviklet en øsofagusstenose som lot seg blokke poliklinisk. Biopsier viste ikke malignitet, og vi oppfatter perforasjonen som forårsaket av refluksøsofagitt.

176

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGI VED REFRAKTÆR BENIGN ØSOFAGUSSTRIKTUR TO KASUISTIKKER B. Solheim, E. Johnson, H.O. Johannesen, R. Kåresen Ullevål universitetssykehus, Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus

Førstevalg ved behandling av benign øsofagusstriktur er konservativ med blokking.

Ved fare for malign utvikling følges pasientene med endoskopiske kontroller. Kirurgi er indisert ved komplikasjoner eller når blokking ikke er tilstrekkelig.

Vi presenterer to pasienter operert for benign øsofagusstriktur i vår avd.

1. pasient: En frisk mann, født 1981, fikk påvist striktur etter en lut-etseskade sommeren 2002. Striktur 22 og 28 cm fra tannrekken. Proximale striktur var spesielt behandlings-resistent. Det ble utført 50 blokkinger med restenosering etter ca. 14 dager hver gang. Stent innlagt to ganger, men fjernet på grunn av stenosering distalt for stent.

I mars 2004 ble pasienten operert. Strikturene og øsofagus ble resecert, og anastomose (øsofagogastrostomi) ble anlagt på halsen.

Postoperativt forløp i avdeling var ukomplisert. Han fikk peroral føde fra 7. postoperative dag, og ble utskrevet 15. dag.

Pasienten fikk senere gradvis fått økende dysfagi, og etter 6 uker gjøres blokking av en trang anastomose. Etter forbigående bedring restenosering med behov for ukentlige blokkinger.

2. pasient: Mann født 1962 med diabetes mellitus i 10 år. I samme periode har han hatt episoder med dyspepsi og dysfagi. I oktober 2001 innlegges han med pneumoni i hø. overlapp, oppkast og CRP 353. Endoscopi er normal, men MR viser fortykket øsofagusvegg, og dilatasjon proximalt. Etter dette har han fortsatt svelgbesvær og får januar 2002 påvist øsofagitt, som bedres på protonpumpehemmer. Februar 2002 økende dysfagi samt vekttap, og man påviser nå en stenose i øsofagus 32 cm fra tannrekken.

Han blokkes gjentatte ganger med 2-3 ukers mellomrom og laserbehandles en gang med forbigående effekt.

Desember 2002 innlegges han akutt med hodepine, nakkestivhet og feber. Man finner blinkelysfenomen og synsfeltsutfall. CT påviser venstresidig occipital abscess som progredierer til tross for antibiotika, og han craniotomeres januar 2003. Dyrkning viser øvre luftveisbakterier. Han opereres september 2003 etter ytterligere 45 blokkinger. Vi gjør øsofagus- og ventrikkelreseksjon med anastomose i thorax. Pasienten utskrives etter 17 dager, reinnlegges etter 4 dager med øsofagitt og retensjon. Etter initialt behov for blokking av noe trang anastomose har pasienten ikke trengt blokking siste 2 måneder.

Konklusjon: Ved øsofagusstriktur refraktær for gjentatte blokkinger må pasienten vurderes for kirurgi med øsofagusreseksjon.

177

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING AV AVANSERT HYPOPHARYNX-CANCER MED LARYNGOPHARYNGECTOMI OG AUTO-TRANSPLANTASJON AV FRITT JEJUNUMSEGMENT. Pål-Dag Line1, Ivar Gladhaug2, Torbjørn Løtveit✛, Terje Osnes3, Olav Jetlund3, Morten Boysen3, Inge B Brekke1. Seksjon for Transplantasjonskirurgi1 og Gastroenterologisk Kirurgi2, ØNH Avd3, Rikshospitalet.

Kreft i hypopharynx er en alvorlig sykdom med dårlig prognose, og betydelige symptomer for pasientene som rammes. Primær terapi i Norge har vært strålebehandling. Noen pasienter får tumorresidiv mnd. og år etter strålebehandling. En selektert gruppe pasienter kan tilbys potensiell kurativ behandling med total laryngopharyngectomi. Uten kirurgi har pasientene meget kort forventet levetid, og tilstanden er forbundet med betydelige plager. Denne type kirurgi krever rekonstruksjon av pharynx, og vi har valgt å bruke fritt jejunum autotransplantat. Siden 1987 har vi behandlet 20 pasienter (19 menn) i alderen 28-73 år (mean 57,5).

Tumor- stadium var T4 hos 13, T3 hos 5 og T2 hos 3 pasienter. Hos 13 av pasientene var det påvist lokal metastase til lymfeknuter.

Operasjonsmetode: Første del av operasjonen består i total laryngo-pharyngectomi og halsglandeltoalett. Frie reseksjonsrender verifiseres med frysesnitt. Via liten laparotomi tas det ut et 15 cm jejunumgraft som preserveres i kald løsning. Graftets kar anastomoser til halskar med mikrokirurgisk teknikk. Jejunum anastomoseres deretter til henholdsvis oesophagus og oropharynx.

Det var ingen per eller postoperativ mortalitet (30 dg). Primær graft patency var 90%, (2 pasienter måtte få mer enn et graft pga tidlig mikrovaskulær trombose). Sekundær graft patency (etter nytt graft) var 100%. To pasienter ble reoperert for blødning. Det har ikke vært observert andre alvorlige komplikasjoner i pasientpopulasjonen.

Pasientene er observert i gjennomsnitt 48 mnd (4-212).

1,00 Kaplan-Meier analyse viser en 5 0,90 0,80 års overlevelse i hele 0,70 populasjonen på 36%.

0,60 Behandlingen har vist seg å gi 0,50 god symtomlindring med 0,40 akseptabel svelgfunksjon hos de 0,30 fleste pasientene. Gitt den 0,20 dårlige prognose med 0,10 residiverende cancer hos disse 0,00 0 10 20 30 40 50 60 pasientene, mener vi at Mnd resultatene er akseptable og at dette samlet sett er et godt behandlingstilbud til en meget utsatt gruppe. Metodikken kan eventuelt videreutvikles til andre pasientpopulasjoner.

Overlevelse (Kaplan Meier)

178

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGISK BEHANDLING AV TYNNTARMSCARCINOID Pinjo E, Gladhaug I, T Mala, Mathisen Ø.

Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet I 3-års perioden 2001-2003 ble 39 pasienter (median alder 62 år, range 35-78) med tynntarmscarcinoid henvist for operativ behandling. Før henvisning var 17 pasienter operert ved annet sykehus (gruppe A). Disse hadde hatt symptomer i median 58 mnd (5-130 mnd). Den andre gruppen på 22 pasienter ble primært operert ved Rikshospitalet (gruppe B). Median varighet av symptomer var 12 mnd (0-72 mnd). Ved Rikshospitalet ble alle laparotomert med det siktemål å fjerne primærtumor ved siden av så mye av lymfeknutespredningen som mulig. I gruppe A hadde alle lymfeknutemetastaser. Det ble funnet primær tumor hos 3 pasienter. Hos 12 pasienter ble det utført delvis lymfeknute reseksjon, mens 5 pasienter ble bedømt makroskopisk fri for lymfeknuter etter reseksjon. Tilleggs funn var levermetastaser hos 11 (65 %) og peritoneal carcinomatosis hos 10 (59 %).

I gruppe B ble primær tumor funnet og fjernet hos alle. Lymfeknutespredning var til stede hos samtlige. Delvis lymfeknute fjernelse kunne utføres hos 10 pasienter mens 12 pasienter ble bedømt makroskopisk fri for lymfeknutemetastaser etter kirurgi.

Levermetastaser og peritoneal carcinomatose var til stede hos henholdsvis 15 (68%) og 7 (32%). Totalt fikk 17 fjernet både primær tumor og alle carcinoid suspekte lymfeknute (såkalt ”radikal operert”).

Etter 6 mnd hadde gruppen som ble ”radikalt operert” mindre smerteplager 83% vs 47% (p<0,05). Symptomer som diare og flushing var redusert men ikke signifikant.

Gruppen hadde også signifikant fall i chromogranin A fra median 93 U/l til median 33 U/l.

De aller fleste pasienter med carcinoid kan ikke radikal opereres i vanlig forstand.

Behandlingen er multimodal, men kirurgi er viktig faktor. Fjernelse av primær tumor og metastaser fører til bedring av plagsome hormonelle symptomer. Det er også indikasjoner på at leveutsiktene bedres betydelig. Det er derfor viktig at slike pasienter tidlig får tilbud om adekvat kirurgisk behandling.

179

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MULTIPLE TYNNTARMSDUPLIKATURER HOS VOKSEN KVINNE MED AKUTT ABDOMEN – EN KASUISTIKK Henjum K., Norum L.F., Buanes T. Gastrokirurgisk avdeling, Kirurgisk divisjon, Ullevål universitetssykehus.

Innledning: Duplikatur er utposning på fordøyelseskanalens mesenterieside. De kan eventuelt foreligge som avsnørte cystiske strukturer. Man vet ikke sikkert patogenesen for denne tilstanden, men den antas å være medfødt. Tilstanden er sjelden. Påvisning av duplikatur skjer tilfeldig i forbindelse med laparatomi, eller ved at duplikaturen i seg selv gir symptomer. Tilstanden oppdages i alle aldersgrupper. Duplikaturen kan bli infisert, og klinikken er da lik det man ser ved divertikulitt. Det er beskrevet ektopisk ventrikkelslimhinne i noen duplikaturer som igjen disponerer for ulcus og perforasjon.

Videre er det beskrevet cancerutvikling. En problemstilling ved påvisning er i hvilken utstrekning multiple duplikaturer skal fjernes.

Kasuistikk: Pasienten er en 53 år gammel kvinne, som i 1998 ble laserbehandlet og cytostatikabehandlet for duodenalcancer. Hun har kjent astma, hyperkolesterolemi, angst og depresjon. Hun har hatt flere forbigående episoder med akutte, sentrale magesmerter. Pasienten innkom med ett døgns akutt magesmerte. Smerten var denne gang diffust utbredt med takvis forverring. Hun kastet opp og hadde redusert tarmpassasje. Hun var palpasjonsøm og uttalt slippøm sentralt og til venstre i buken.

Det var redusert tarmlyder. Avføringen var uten blod. Klinisk-kjemisk fant man CRP 119 og hv 10,9. For øvrig var det normale blodprøver. CT-abdomen viste et inflammatorisk tarmsegment, svarende til jejunum. Det var mistanke om perforasjon og fekalia i fri bukhule. Pasienten ble laparatomert og man identifiserte en tarmnær tumor i mesenteriet, ca. 35 cm fra Treitzske ligament. Tumor var inflammert med fibrinavleiringer og adherent oment. Det ble gjort en begrenset tynntarmsreseksjon der man fjernet den inflammatoriske prosessen. Ved nærmere undersøkelse finner man multiple tynntarmsduplikaturer i ileum og jejunum. Disse ble ikke fjernet.

Det postoperative forløp var ukomplisert. På kontroll 4 uker etter operasjon var hun på det nærmeste upåfallende. Histologisk beskrivelse angir en abscederende prosess på mesenteriesiden av tynntarm med kommunikasjon til lumen. Det var rester av mucosa og muscularis mucosa. Malignitet ble ikke påvist. Ved gjennomgang av tilgjengelig litteratur finner vi ingen beskrevne tilfeller av multiple duplikaturer. Pasienten i denne kasuistikken hadde multiple duplikaturer i ileum og jejunum. Det ble ikke ansett som tilrådelig å fjerne alle disse.

Konklusjon: Duplikaturer kan forårsake inflammasjon, ulcus, perforasjon og malignitet.

De bør derfor om mulig fjernes.

180

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DYP INFEKSJON SOM KOMPLIKASJON TIL AKUTT APPENDICITT: SAMMENLIGNING AV ÅPEN OG LAPAROSKOPISK KIRURGI (1999 – 2004) Oliver Bækkelund, Hans Skari, Ole Christian Olsen, Lars Thomas Seeberg og Morten Tandberg Eriksen. Kirurgisk avdeling, Sykehuset Buskerud HF, Drammen Bakgrunn: En Cochrane review fra 2001 anbefaler laparoskopisk appendektomi som metode ved akutt appendicitt. I samme rapport uttrykkes bekymring over en mulig større forekomst av dype infeksjoner etter laparoskopisk teknikk ved komplisert appendicitt, et tema som ble diskutert Høstmøtet i 2003. Ved Sykehuset Buskerud har laparoskopisk appendektomi vært rutine siden 1997 og vi ønsket å undersøke forekomsten av dype infeksjoner i vårt materiale.

Materiale og metode: Det ble foretatt en retrospektiv observasjonsstudie av alle pasienter utskrevet med diagnosen akutt appendicitt i perioden 01.01.1999 til 30.06.2004. Datasøk på diagnosene K35.0, K35.1 og K35.9 identifiserte 667 pasienter med akutt appendicitt. Datajournal ble gjennomgått for alle pasientene. Vi inkluderte 640 pasienter som var operert for akutt appendicitt. 27 pasienter som ble konservativt behandlet for appendicittisk infiltrat ble ekskludert. Kategori appendicitt ble definert på bakgrunn av operasjonsbeskrivelse. Operasjonsmetode, dype infeksjoner og liggedøgn ble registrert. Analysene er utført etter intention-to-treat prinsippet.

Resultater: Dyp infeksjon ble registret hos 15 pasienter (2,3 %) i totalmaterialet.

Forekomsten var lik ved laparoskopisk og åpen teknikk (2,3% vs. 2,5%). I laparoskopigruppen inngår 117 pasienter (24,4%) som ble konvertert og blant disse fant vi ingen med dyp infeksjon. Konverteringsfrekvensen ved perforert appendicitt var 50,9% og ved ikke-perforert appendicitt 16,3%.

Subgruppe analyse av 154 pasienter med perforert appendicitt viste dyp infeksjon hos 4 av 112 (3,6 %) ved laparoskopisk teknikk og hos 1 av 42 (2,4 %) ved åpen teknikk (p=1,00). For gruppen ikke-perforert appendicitt var forekomsten 7 av 367 (1,9 %) ved laparoskopisk teknikk og 3 av 119 (2,5 %) ved åpen teknikk (p=0,71).

Gjennomsnittlig antall liggedøgn var 3,4 døgn ved laparoskopisk teknikk og 3,9 døgn ved åpen teknikk (p=0,06).

Diskusjon: Vi fant ingen forskjell i forekomst av dyp infeksjon ved sammenligning av laparoskopisk og åpen teknikk. Tallene for dype infeksjoner ved perforert appendicitt er små og gir ikke grunnlag for å endre vår behandlingsstrategi med å anbefale laparoskopisk teknikk også ved mistenkt perforert appendicitt.

181

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AKUTT ABDOMEN – EN PROSPEKTIV STUDIE Margit Leonie Hesla, Rolf Riis, Arne R. Rosseland, Ola Reiertsen, Ola Røkke Kir. Avd. AHUS Dette er en prospektiv studie hvor alle pasienter som innkom AHUS med diagnosen akutt abdomen ble registrert. Registreringsperioden bestod av tre påfølgende høstmåneder i 2000 og 2001. Diagnosen var definert som akutt innsettende abdominalsmerter av opptil en ukes varighet. Diagnosen satt av innleggende lege samt diagnosen satt i mottagelsen og på morgenmøtet ble registrert, og tilslutt sammenliknet med utskrivningsdiagnosen. Det ble registrert hvilke undersøkelser som ble gjort og hvilken behandling som ble iverksatt. For pasienter som krevde kirurgi ble tiden fra innkomst til operasjon notert.

I den første perioden mistet vi 47 pasienter i den prospektive undersøkelsen, mens vi i den andre perioden fikk registrert alle aktuelle.

Materiale 834 pasienter ble regisrert, den yngste var åtte måneder og den eldste 93 år. Median alder var 37 år. 374 menn og 460 kvinner.

Resultater En registerte en rekke forskjellige diagnoser. De vanligste var akutt appendicitt med 14%, gallesteinssykdom 11%, nyrestein 6%, uspesifisert akutt abdomen 36%.

Innleggende lege hadde riktig diagnose i forhold til utskrivelsesdiagnosen i 51% av tilfellene. I mottagelsen hadde man rett diagnose i 60%, og på morgenmøtet etter tillegsundersøkelser var gjort hadde man korrekst diagnose i 76% av tilfellene. For å bedre diagnostikken ble det utført følgende tilleggsundersøkelser: Blodprøver ble gjort på 832 pasienter (99,8%), urinprøve på 670 (80%), røntgen av 326 (39%) pasienter, ultralyd på 133 (16%) pasienter, og 52 (6%) av pasientene gjorde CT. 7 (1%) pasienter krevde akutt endoskopi.

245 (29%) pasienter trengte kirurgi, 163 (67%) av disse ble startet laparoskopisk.

Median tid til kirurgi var 7 timer.

Median liggetid var 2 dager.

Konklusjon På AHUS innlegges et stort antall pasienter hver dag. Mange av disse innkommer med akutte abdominale smerter. I denne studien finner man at majoriteten av pasientene får korrekt diagnose innen det første vaktdøgnet, og også adekvat behandling.

Selv om det er ett år mellom hver av disse registreringene, finner en stort sett de samme resultatene både når det gjelder antall, utredning, diagnostikk og behandling.

182

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

APPENDEKTOMIER VED SYKEHUSET I VESTFOLD HF-TØNSBERG I 2003 HC Platou1, G Haarberg1, O Mjåland1, E. Tveter2 , Y Chen3 1 Gastrokirurgisk avd, 2Anestesiavdelingen3 og Avdeling for patologi, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg.

Bakgrunn: Laparoskopisk appendektomi har i økende grad erstattet åpne operasjoner, og er ved flere sykehus nå den dominerende metode. Imidlertid er presenterte resultater fra norske sykehus ikke overbevisende om metodens fordeler.

Materiale og metode: Alle akutte appendektomier utført på pasienter >14 år i løpet av 2003 ble identifisert gjennom avdelingens eget Komplikasjonsregisterr og sykehusets pasientregister. 121 operasjoner ble utført ( 27 åpne, 81 laparoskopiske og 13 konverterte).

Resultater: Sykehusets kvalitetsregister fanget opp 82(68%) av 121 operasjoner. Tid fra innleggelse til operasjon var 0.25 døgn for åpne- og 0.5 døgn for laparoskopiske og konverterte operasjoner. For åpne-, laparoskopiske- og konverterte operasjoner var median operasjonstid 59, 72 og 90 minutter, median anestesitid 94, 120 og 138 minutter samt median operasjonsstuetid 106, 131 og 149 minutter. Median postoperativ liggetid var henholdsvis 3, 1.75 og 4.5 døgn. Gjennomsnittlig liggetid var for åpne operasjoner 3.1 og for laparoskopiske operasjoner 2.8 døgn. Postoperative komplikasjoner ble sett hos to av 13 konverterte operasjoner (reoperasjon for ileus og sårinfeksjon), hos én av 27 åpne operasjoner (sårinfeksjon) og hos 5 av 81 laparoskopiske operasjoner (fem intraabdominale absesser som alle krevde reinnleggelse). 101(83%) av 121 preparater ble sendt til patologisk vurdering. To carcinoide tumores ble funnet. Sju(6%) klinisk ”bleke” appendikser ble fjernet, hos én av disse viste histologisk undersøkelse akutt appendicitt. En klinisk perforert appendicitt ble ved patologisk undersøkelse beskrevet som serositt, tre klinisk flegmonøse appendicitter ble beskrevet som normale i to tilfeller og som serositt i ett tilfelle. Ved én av tre bleke eller flegmonøse blindtarmer ble det, mot avdelingens retningslinjer, likevel gitt peroperativ og/eller postoperativ antibiotikabehandling. I ett tilfelle ved perforert appendicitt ble antibiotika utelatt.

Konklusjon: Laparoskopiske operasjoner tar mer tid og ressurser ved operasjonsavdelingen, har (forutsatt vellykket prosedyre) en noe kortere median postoperativ liggetid, men ingen forskjell i gjennomsnittlig postoperativ liggetid.

Alvorlige intraabdominale absesser sees relativt hyppig etter laparoskopisk appendektomi. Utover den diagnostiske betydning ved selve laparoskopien, har laparoskopisk appendektomi ikke vist noen åpenbar fordel for våre voksne appendicittpasienter i 2003.

183

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MULTIFOKALT ANGIOSARCOM I TYNNTARM Arne-Christian Mohn, kir.avd, Haugesund og Reidar Harket, Lab for Patologi Innledning: Angiosarcomer finnes vanligvis på huden i nakke og hoderegionen hos eldre pasienter eller i ekstremitetene hos pasienter med lymfødem. Angiosarcom i GI-traktus er svært sjeldent. Et utgangspunkt i tynntarmen er ennå sjeldnere. Multifokale utgangspunkt i tynntarmen er antagelig bare beskrevet en gang tidligere. Vi beskriver en pasient med denne sjeldne lidelsen fra vårt sykehus.

Pasient: Kvinne født i 1940, som ble operert for vulvacancer i 1999 med postoperativ stråling og kjemoterapi. Høsten 2001 kommer hun inn med magesmerter og blir utredet for dette.

Eksplorativ laparotomi viser uttalte adheranser med fibrose. Pas følges deretter opp av gynekolog som kun finner stråleforandringer. Medio august 2003 får hun akutte magesmerter som glir over. Hemoglobin er 12,5 gr/dl. Imidlertid kommer smertene tilbake og vedvarer. I tillegg tilkommer diaré og blålig misfarging i nedre del av buken.

Hun er innlagt to gang på gyn.avd før hun medio september overflyttes til kir.avd. Da har hemoglobin fallt til 10,5 gr/dl og faller ytterligere til 7,0 gr/dl preoperativt. Til tross for parenteral ernæring, blir hun dårligere og hun opereres primo oktober 2003. Her finner en tynntarmsvolvolus og blodtilblandet ascites. Det gjøres en tynntarmsreseksjon og omentet som er nekrotisk fjernes. 6.te postoperative dag blir pasienten septisk og reoperert. En finner da et nytt hull i tynntarm i et paquet av tynntarmslynger. Dette sutureres, men pas blir bare dårligere og dør fire dager senere. Histologien viser tynntarmssegmenter med betydelig, multifokal infiltrasjon av angiossarcom.

Diskusjon: Intestinale angiosarkomer debuterer vanligvis med gastrointestinal blødning og anemi.

Like vanlig er atypiske symptomer som magesmerter, kvalme og oppkast og palpabel tumor. Diagnosen er vanskelig, og stilles gjerne ikke før sykdommen har metastasert.

Histologisk er den også vanskelig å stille, men typisk er positivt utslag på de endoteliale markørene FVIII og CD34. Det er ingen behandling utover kirurgi og alle pasientene som har vært fulgt, har dødd fra uker til 3 år etter diagnosen ble stilt.

Konklusjon: Pasienter med angiosarkom fra GI-traktus oppdages sent og de har svært dårlig prognose.

184

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK LYSKEBROKKPLASTIKK VED SØRLANDET SYKEHUS KRISTIANSAND 1999-2004 Oddvar Sandvik, Hans Joachim Hauss og Leif Ø. Heen Kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus Kristiansand Bakgrunn: Laparoskopisk lyskebrokkplastikk ble innført ved vårt sykehus i 1999.

Indikasjon for laparoskopisk tilgang er hos oss bilaterale lyskebrokk og recidivbrokk når det ellers ikke foreligger kontraindikasjoner.

Vi har gjennomført en spørreskjemaundersøkelse blant de opererte pasientene og gått gjennom deres journaler.

Materiale: 55 pasienter (54 menn, 1 kvinne) ble operert i perioden 1999-2004 for til sammen 77 brokk. Det var 47 primærbrokk, hvorav 10 laterale, 33 mediale og 4 kombinerte. Av de 30 recidivbrokkene var 12 laterale, 14 mediale, 2 kombinerte, 1 femoralbrokk og 1 ikke nærmere beskrevet.

Metode: Transabdominal preperitoneal brokkplastikk. Tre spesialister i gastrokirurgi opererte 73 brokk, to kandidater i grenspesialisering 2 brokk hver.

Resultater: Det var ingen alvorlige peroperative komplikasjoner.

Operasjonstid ved unilateral operasjon 60-162 min (median 89 min), ved bilateral operasjon 95-225 min (median 129 min).

Postoperativ liggetid var 0-7 dager (median 1.5 dager).

Det tilkom ingen alvorlige postoperative komplikasjoner og få mindre alvorlige komplikasjoner. Det er ikke registrert recidiv.

45 av 51 pasienter anga at de var meget fornøyd med operasjonen, 5 var middels fornøyd og 1 pasient var meget misfornøyd. 48 av 52 pasienter ville gjennomgått inngrepet på nytt, 2 var usikre, mens 2 ikke ville gjennomgått inngrepet på nytt.

Konklusjon: Ingen påviste recidiv, ingen alvorlige komplikasjoner, få mindre alvorlige komplikasjoner og fornøyde pasienter.

Laparoskopisk transabdominal preperitoneal plastikk vil fortsatt være et behandlingsalternativ hos oss ved bilaterale lyskebrokk og recidivbrokk.

185

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LYSKEBROKK VED BÆRUM SYKEHUS. ÅRENE 2000-2001 Rocío Rosales. Kirurgisk avdeling, Sykehuset Asker og Bærum HF.

Bakgrunn: Det benyttes en rekke operasjonsmetoder ved lyskebrokk kirurgi. Det har vært gjort få studier i Norge de siste årene. Hensikten med studien har vært å se på resultatene vi har ved vårt sykehus på denne type kirurgi.

Pasienter og metode: Retrospektiv studie. Alle brokkopererte pasienter (ekskl. barn) i årene 2000 og 2001 ved Bærum sykehus er inkludert i studien. Journalene er gjennomgått og samtlige pasienter har fått tilsendt spørreskjema i begynnelse av 2004 (2-4 år etter operasjon). Evaluering i forhold til sykemelding, smerter, komplikasjoner og residiv er foretatt.

Resultater: 423 pasienter er operert med til sammen 453 brokk. 94 % menn og 6 % kvinner. 82 % av pasientene bodde i Asker og Bærum, mens 18 % er operert på basis av fritt sykehus valg. Median alder var 61 år (13-96 år), gjennomsnitt alder 59 år. 69 % av pasientene ble operert som dagkirurgisk pasienter. 23 % av pasientene ble operert av en assistentlege alene. 77 % av pasientene ble operert i full narkose, og kun 1 % i lokal bedøvelse, resten i spinal. 12 pasienter ble operert som øyeblikkelig hjelp.

367 pasienter (87 %) fikk Bard plugg og nett. 85 % av brokkene var primære, 50 % av lateral type. Vanligste journalførte komplikasjon var postoperativt hematom (12 %).

Dokumentert residiv i journalen var 4,5 % (19 pas.), hvorav alle unntatt 3 ble reopererte.

75,5 % svarte på spørreskjema (300 pas.) De pasientene som ikke svarte på skjema, ble kontaktet telefonisk.

Konklusjoner: Vi synes at vår behandling av lyskebrokk pasienter har en relativ lav komplikasjonsrate og en akseptabel residivrate. Plugg og nett er en metode som er lett å lære for kirurger under utdanning.

186

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ENDRINGER I KIRURGI VED LÅRBROKK OG LYSKEBROKK I NORGE 1990-2003 O Mjåland1, E. Johnson2 , IJ Bakken3, FE Skjeldestad3 1 Gastrokirurgisk avd, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg, 2Gastrokirurgisk avd, Ullevål universitetssykehus, Oslo, 3Seksjon for epidemiologisk forskning, SINTEF Helse, Trondheim,

Bakgrunn: Hensikten med denne studien var å studere endringer i kirurgisk behandling av lårbrokk og lyskebrokk i Norge i perioden 1990-2003. Videre ønsket vi å belyse forhold knyttet til dagkirurgi Materiale og metode: Opphold for lår- og lyskebrokk ble identifisert i Norsk Pasientregister etter ICD-9- og ICD-10-koder, brokkplastikker ble registert etter gjeldende operasjonskoder.

Resultater: Årlig antall operasjoner for lårbrokk var konstant i studieperioden. Fra 1990-91 til 2003 falt gjennomsnittsalder fra 66 år for begge kjønn til 63 år for menn og 62 år for kvinner. Forholdet kvinner til menn (2/1) var konstant. Øyeblikkelig hjelp innleggelser falt fra 56% til 43% og gjennomsnittlig sykehusopphold ble redusert fra fem til fire dager. Bruk av nettplastikker økte fra 3% (1990-91) til 37% (2003).

Insidensraten for lyskebrokksoperasjoner økte gjennom hele studieperioden, fra 1.8 til 2.3 per 10 000 kvinner og fra 20.6 til 32.1 per 10 000 menn. Gjennomsnittsalder falt fra 63 år (begge kjønn) til 59 år for menn og 57 år for kvinner. Forholdet kvinner til menn (1/12) var konstant. Øyeblikkelig hjelp innleggelser falt fra 13% til 6 %.

Gjennomsnittlig sykehusopphold ble redusert fra fire dager i 1990-91 til én dag i 2003, To av tre lyskebrokk ble operert dagkirurgisk siste året i studieperioden. Bruk av nettplastikker økte fra 1% i 1990-91 til 78% i 2003. Andelen netttpastikker varierte fra 65% i Helse Vest til 86% i Helse Sør. Laparoskopiske operasjoner ble sjelden brukt (2% i 2003).

Konklusjon: I 2003 ble hoveddelen av lyskebrokk operert dagkirurgisk med kunststoffnett i tråd med europeiske retningslinjer.

187

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING AV KOMPLEKSE VENTRALHERNIER Brynjulf Ystgaard, Arne Seternes og Helge E. Myrvold Seksjon for Gastrokirurgi, Kirurgisk avdeling, St Olavs Hospital Innledning Minst 20% av alle laparotomier ender med et postoperativt ventralhernie. De fleste kan behandles på konvensjonell måte med ordinære nettplastikker. Imidlertid vil en del pasienter by på spesielle problemstillinger og kreve mer komplekse løsninger. Vi vil illustrere dette med tre kasuistikker.

1 Tap av domene: 56 år gammel mann med KOLS og ventralhernie etter sigmoidreseksjon, tidligere operert for ventralbrokk en gang. Uføretrygdet pga stort ventralhernie med tap av domene, brokkport 35x25cm. Behandlet med progressiv pneumoperitoneum og innleggelse av nett intraabdominelt. 24 mnd oppfølging viser ingen tegn til residiv.

2 Infisert nett: 52 år gammel kvinne, ventralhernie etter appendectomi komplisert med sårinfeksjon. Operert med Vypronett®, infeksjon i nettet, forsøkt konservativt behandlet uten å lykkes. Det gamle nettet ble fjernet og det ble lagt inn et bionett, Permacol® som er laget av dermalt kollagen fra gris, og er resistent mot infeksjon.

Oppfølging etter 12 mnd viser ingen tegn til infeksjon eller residiv.

3 Tap av bukvegg: 42 år gammel kvinne, operert for desmoid tumor i 1989, rekonstruert med fascia lata-lapp, reoperert for desmoid tumor i 1995, nye brokk og innleggelse av flere ulike nett. Nå etter et utall antall brokkoperasjoner er hun residivfri og tilbake i jobb. Ved sist operasjon ble det lagt inn et nett intraabdominel.

Diskusjon: Forbehandling med pneumoperitoneum er en god metode for pasienter med så store brokk at reponering vil kompromittere bukorganer og lunger som kan gi postoperative lungekomplikasjoner og abdominalt kompartmentsyndrom. Bruk av biologiske nett egner seg ved ventralbrokkoperasjoner i enten kontaminert vev eller i vev med fare for kontaminasjon, ved f.eks. samtidig tarmreseksjoner. De biologiske nettene egner seg også ved større bukveggsdefekter og er et utmerket alternativ ved inngrep der store deler av bukveggen må fjernes. Nettplastikker bør anvendes også ved rekonstruksjon av bukvegg etter cancerkirurgi eller store traumer.

Konklusjon: De aller fleste ventralhernier kan opereres med konvensjonelle nettplastikker, men i enkelte tilfeller kan det være nødvendig å ta i bruk pneurmoperitoneum og/eller nyere nettmateriale som bionett for å komme i havn.

188

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESULTATER VED OPERATIV BEHANDLING AV VENTRALHERNIE Trond Dehli, Øivind Irtun, Avdeling for Gastroenterologisk kirurgi Universitetssykehuset Nord-Norge, 9038 Tromsø Introduksjon: Formålet med denne undersøkelsen var å undersøke resultatene ved operasjon for ventralhernie ved vår avdeling gjennom en fire-års periode.

Metode: Journaler på alle pasienter operert mellom 1/1-98 og 31/12-01 ble identifisert og gjennomgått retrospektivt. I tillegg ble en del av pasientene intervjuet over telefon.

Preoperative risikofaktorer, operasjonsmetode, komplikasjoner samt residiv ble registrert.

Resultater: 90 pasienter ble operert i perioden. Observasjonstiden var 36 mnd i gjennomsnitt. 58 (64%) pasienter hadde preoperative risikofaktorer. 36 (40%) pasienter fikk postoperative komplikasjoner, oftest serom og sårinfeksjon, mens tre pasienter fikk flere alvorlige komplikasjoner. 39 (43%) av pasientene fikk residiv.

Diskusjon: Operasjon for ventralhernie er et betydelig inngrep med stor risiko for komplikasjoner og residiv.

189

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FOREKOMST AV SKADER PÅ SNOWBOARD WORLD CUP 1,2

Jørn Torjussen, 1Roald Bahr 1 Senter for idrettsskadeforskning, Norges idrettshøgskole, 2Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus Kartlegging av skader i snowboard er relevant pga utvikling i retning av mer ekstrem utførelse og utfordrende konstruksjoner. En fersk norsk studie fra nasjonalt nivå viser at skadepanoramaet hos konkurransekjørere er forskjellig fra rekreasjonskjørere med færre håndleddsskader, økt andel kne og ryggskader, og at skadeinsidensen er høy (Torjussen & Bahr, Am J Sports Med, In press). Vi ønsket nå å følge opp med en undersøkelse fra internasjonalt elitenivå for å kartlegge insidens og skademønster blant kvinnelige og mannlige snowboardkjørere i FIS World Cup. Metode: Retrospektivt intervju av World Cup kjørere under sesongens siste renn (91 % svar). En skade ble registrert dersom den førte til medisinsk behandling og/eller at utøveren ikke kunne delta i trening eller konkurranse. Registreringsperioden var fra avslutning av sesongen 2002 til sesongslutt 2003. Eksponering ble beregnet som antall gjennomkjøringer (runs) i alle disipliner; halfpipe, snowboardcross, parallell storslalåm, parallellslalåm og hopp (big air). Skadeinsidensen ble beregnet som antall skader per 1000 runs.

Resultater: Undersøkelsen omfattet 258 utøvere, svarende til 3193 konkurransedager (n=46879 runs) i de fem disiplinene. I alt 135 akutte skader ble registrert, hvorav 62 (46 %) oppsto under konkurranse i de aktuelle disiplinene. Fordelingen var: Kne 9 (14,5%), rygg 9 (14,5%), skulder 7 (11,3%), fingre 7 (11,3%) og håndledd 8 (12,9%).

Totalinsidensen var 1,3 skader per 1000 runs. Skadeinsidensen for big air var 2.3 per 1000 runs (n=10), mens den for halfpipe var 1,9 (n=21), snowboardcross 2,1 (n=20), parallell giant slalom 0,6 (n=8) og parallell slalom var 0.3 (n=3). Av 122 belastningsskader var 38 lokalisert til kne (31%).

Konklusjon: Skadeinsidens for big air er moderat, men høy sammenliknet med de alpine disiplinene parallell storslalåm og parallellslalåm. Skademønsteret er forskjellig fra rekreasjonskjørere, med en større andel kneskader. Sammenlignet med elitekjørere på nasjonalt nivå er det redusert risiko på World Cup nivå, og sammenliknbarhet med andre alpine skidisipliner.

190

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SKADER ETTER HOPPING PÅ TRAMPOLINE I TRONDHEIM I PERIODEN 2001-2004 MN Elvebakk, JO Drogset, ort avd St Olavs Hospital, Trondheim Materiale/metode; 556 pasienter ble behandlet for trampolinerelaterte skader ved Skadeseksjonen, ort avd ved St Olavs Hospital mellom 2001 og 2004. Pasientene ble identifisert utifra opplysninger fra Skaderegisteret ved St Olavs Hospital. Informasjonen ble hentet fra skadeskjemaet som pasientene fyller ut ved 1.gangs behandling av traumet. Det ble supplert med opplysninger fra pasientjournalen og spørreskjema som ble sendt pasientene. Skadenes alvorlighetsgrad ble gradert i forhold til AIS-skalaen (abbreviated injury scale).

Resultater; Det ble registrert 312 (56.1%) gutter/menn og 244 (43.9%) jenter.

Gjennomsnittsalderen var 11 år (1-60år). 248 (44.6%) av skadene skjedde da hopperen traff duken på trampolinen, 113 (20.3%) falt av trampolinen, 72 (12.9%) etter kollisjon med annen trampolinehopper, 59 (10.6%) etter forsøk på salto, 33 (5.9%) traff metallkanten. 13 (2.3%) ble definert som annen skademekanisme. Vi mangler opplysning om skademekanisme i 18 (3.2%) av tilfellene. På skadetidspunktet var det i gjennomsnitt 2.33 (1-10) personer som hoppet sammen på trampolinen. Av sikkerhetsutstyr, ble det rapportert polstret kant rundt fjærene og sikkerhetsnett rundt trampolinen. 5.4% av skadene skjedde i forbindelse med organisert trening. Det ble registrert 203 (36.5%) frakturer, 199 (35.8%) distorsjoner, 110 (19.8%) kontusjoner, 36 (6.5%) sårskader og 5 (0.9%) luksasjoner. 3 (0.6%) pasienter er registrert med annen skade. Bruddene rammet i første rekke overekstremitet 138, skulder 5, overarm 7, albueregionen 41, underarm 25, håndledd 31 og hånd 21. Det ble registrert 65 frakturer i underekstremitet, femur 3, legg 6, ankel 29, fot 16. 2 pasienter hadde frakturer i nakke uten nevrologiske symptomer. Distorsjoner rammet nakke 42, albue 4 og underekstremitet 143. Det ble registrert 6 albueluksasjoner, derav et tilfelle hvor det forelå en skade av a. brachialis. 1 pasient hadde en atlanto-aksial glidning uten nevrologiske utfall. Sårskadene var lokalisert til hoderegionen. 71 (12.8%) av pasientene ble innlagt i sykehus. Blant de innlagte pasientene hadde en pasient ustabil fraktur i C7, atlanto-aksial rotasjonsluksasjon 1, distorsjon nakke 2, supracondylær humerusfraktur 22, epicondylfraktur distale humerus 4, albueluksasjon 4, antebrachiifraktur 18, distal radiusfraktur 4, epifysefraktur i finger 1, femurfraktur 3, fraktur i prox tibia 2, menisk skade kne 1, distorsjon kne 1 (mistanke om korsbåndskade), crusfraktur 3, ankelfraktur 4.

Diskusjon; Vi registrerte flere potensielt alvorlige skader i dette materialet. En 6 år gammel gutt fikk en atlanto-aksial rotasjonsluksasjon etter forsøk på salto. Ei 15 år gammel jente pådro seg en albueluksasjon med skade av a. brachialis etter fall fra trampolinen. Til tross for at de fleste skadene skjer midt på duken, er det ved fall fra trampoline vi mottar de fleste pasienter til innleggelse. Spesielt gjelder dette de minste barna. 63% av barn under 10 år hadde ikke tilsyn av voksne når skaden skjedde. Av de 71 pasientene, som trengte innleggelse, var 46 stykker under 10 år. Supracondylær humerusfraktur var hyppigste innleggelsesdiagnose i denne aldersgruppen. Denne skaden ser man oftest som følge av fall fra trampolinen. I den seinere tiden har det blitt vanligere med sikkerhetsnett omkring trampolinen. I vårt materiale ble dette bare registrert i 14 tilfeller. Trampolinehopping har bidratt til flere alvorlige skader. Samtidig gir det barn muligheten til å øke aktivitetsnivået og utvikle gode motoriske ferdigheter.

For å forebygge skader er det viktig at sikkerhetsanbefalingene overholdes og at voksne er mer tilstede under hoppingen.

191

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUDD OG TRAMPOLINESKADER PÅ BARN T-J. S. Slørdahl1, A. Sorteberg2, K. Bjørgul1 Sykehuset Østfold Fredrikstad1 og Ullevål Sykehus2 Insidensen av trampolineskader synes å øke. Vi har gjennomført et observasjonsstudie der vi registrerte alle brudd hos pasienter under 22 år som oppsto i løpet av juni, juli og august 2002 og 2004.

I 2002 registrerte vi 103 bruddskader, mens vi i 2004 registrerte 102. I 2002 utgjorde trampolineskader 19 av 103 brudd og i 2004 22 av 102.

I 2002 var det 83 skader på overekstremitet og 20 på underekstremitet. I 2004 var det 88 skader på overekstremitet og 14 på underekstremitet.

Av trampolineskadene skjedde en overvekt i trampolinen (10 /19) i 2002 og (13/22) i 2004 samt i de fleste tilfeller med 2-3 personer hoppende samtidig.

Vi ser ingen tydelig endring i forekomsten fra 2002 til 2004.

Vi mener mange skader kan unngås ved endret bruk. Et naturlig skadeforebyggende råd synes å være at barn bør hoppe alene i trampolinen.

192

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EN UVANLIG ANEURYSMAL BENCYSTE Anders Walløe, Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus Pasienten var på diagnose tidspunktet 17 år. Hun hadde hatt smerter i venstre lyske i 11 måneder og med forverring de siste 4 måneder etter en skade. Hun hadde etter hvert fått smerter etter fysisk aktivitet og også i hvile. Hun hadde ikke hatt nattsmerter. Ved vanlig røntgenundersøkelse var det påvist en lesjon i proksimale femur på medialsiden med mistanke om tumor (11x7 cm).

Utredning Det var utfra bildene opplagt at pasienten måtte utredes videre og det ble gjort CT og MR i Tromsø samt en CT veiledet biopsi ved Ullevål universitetssykehus.

Utfra MR bildene ble det reist mistanke om en aneurysmal bencyste og histologien passet med dette. Det var ingen mistanke om en malign tumor. Lesjonen erroderte cortex medialt og vokste inn i vastus intermedius.

Behandling Pasienten ble operert i januar 2003 gjennom en fremre tilgang (mellom rectus femoris og vastus lateralis). Kar og nervegrener fra n. femoralis ble spart og tumor kunne dissekeres fri fra femur med et liten muskelkappe fra intermedius rundt.

Det var intakt cortikalt ben i bunnen av lesjonen og man avsto fra forstekning av femur på dette tidspunkt. Dette var imidlertid diskutert forut for operasjonen.

Pasienten fikk delbelaste med krykke i 6 uker og deretter økende belastning.

Kontroll Pasienten var til kontroll etter 6 uker og 6 måneder, samt etter 18 måneder. Ved de første kontrollene hadde hun positiv Trendelenburg test og noe smerter i hofte (lyske) og kne. Ved siste kontroll var hun helt smertefri med full bevegelighet i kne og hofte, god quadricepskraft og normal Trendelenburg. Røntgenkontroll viste nytt bein medialt.

Diskusjon Pasienten hadde en uvanlig form for aneurysmal beincyste. Dette er en tumor som oftest vokser i marghulen med påvirkning av cortex og som kan gi opphav til frakturer.

Det er vanlig å behandle disse med utskraping og evt. forstekning av affisert knokkel.

I dette tilfellet ble forsterkning diskutert, men vi avsto fra dette da det under operasjonen ble vurdert å være solid bein i begrensningen av lesjonen.

Pasienten har som det framgår hatt en ”biologisk” remoddelering og et svært godt klinisk resultat så langt. Hun vil bli fulgt med ytterligere kontroller.

193

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GÅSKOLE FOR BENAMPUTERTE. Jette Schack, Elisabeth Bø. Fysioterapeuter. Fysioterapiavdelingen, Aker universitetsykehus.

Bakgrunn/hensikt: Benamputerte trenger ofte lang tids oppfølging etter utskrivelse fra sykehus for å unngå mulige problemer som nedsatt mobilitet, problemer med protesen, smerter og sosial isolasjon. Vi opprettet derfor en gåskole, et poliklinisk treningstilbud for benamputerte som bruker protese. Vi ønsket med dette prosjekt å undersøke om en gåskole ville bidra til at benamputerte oppnådde et bedret funksjonsnivå eller vedlikeholdt funksjonsnivået.

Materiale og metode: Vi testet 26 personer (65 år±13) fordelt på følgende amputasjonsnivå: Symes 2, crus 4, kneeks 4, femur 15, dobbelt 1. Vi undersøkte bruken av ganghjelpemiddel, fallfrekvens, gangfunksjon (hastighet) på 10 meter i selvvalgt og maksimalt tempo, 3 ulike balansetester, ”Timed up and Go” som er en sammensatt funksjonstest samt graden av selvstendighet ved protesebruk (Locomotor index).

Treningen var 1 x ukentlig i 10 uker og inneholdt både protesetrening, trening uten protese og ble avsluttet med sosialt samvær. Protesetreningen fokuserte på gangteknikk og funksjonelle aktiviteter. Trening uten protese fokuserte på styrke, bevegelighet, forflytning og tøyning.

Resultater: 13 trengte mindre støtte av ganghjelpemiddel både ute og inne. Fallfrekvens: 10 anga ingen fall etter trening, 10 hadde ikke falt verken før eller etter og 6 hadde falt etter. Locomotor index: 12 hadde samme poengsum (derav 10 med maksimum poeng), 13 forbedret, 1 forringet. Balansetestene viste ingen statistisk signifikant forskjell før og etter trening bortsett fra balansetesten med lukkede øyne hvor p<0,01. Gangfunksjonen (hastighet) ved både 10 meter selvvalgt og maksimalt tempo samt tidsforbruket ved ”Timed up and Go” viste signifikant forskjell før og etter trening. Subjektive kommentarer fra deltakere viste at de føler seg tryggere og daglige aktiviteter er lettere å gjøre.

Konklusjon: Resultatene viser at de fleste forbedrer og alle vedlikeholder funksjonsnivået etter trening på gåskole og treningstilbudet er et viktig ledd i langtidsoppfølgingen av benamputerte.

194

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TILHELING AV BRUSKDEFEKTER EN EKSPERIMENTELL STUDIE AV VASKULÆRT OG AVASKULÆRT MILJØ.

Asbjørn Årøen 1,2,5, Stig Heir 1,3,5, Sverre Løken 4,5, Finn P. Reinholt1, Lars Engebretsen 4,5 1

Rikshospitalet, 2Akershus Universitetssykehus, 3Martina Hansen Hospital, 4Ullevål Universitetssykehus, 5Senter for Idrettsskadeforskning, Norges Idrettshøyskole.

Innledning. Studien ble gjennomført for og kartlegge potensialet for tilheling av en bruskskade med eller uten tilgang til beinmargselementer ved bunnen av en bruskdefekt forseglet med en periostlapp.

Metode. En bruskdefekt med diameter 4 millimeter ble indusert i begge patella på 34 kaniner med alder 22 uker. To uker senere ble defekten reparert med fire borehull med diameter 0,6 millimeter i defekten, behandling A (vaskulært miljø); på andre side fikk basis av defekten forbli urørt, behandling B (avaskulært miljø). Begge defekter ble forseglet med en periostlapp høstet fra mediale tibae og sydd til bruskkanten, som dekning over defekten. En kontroll-sham gruppe på syv dyr fikk sham operert det ene kneet, mens det andre kneet forble urørt som kontroll. Dyrene ble høster 1,2 og 36 uker etter siste kirurgi, og makroskopiske forandringer, synovial væske analyser, grad av fyllning, samt tykkelse av bruskkant og subchondralt ben ble notert Resultater. Histologien viser at defektene var fylt overveiende med fibrøst vev og at graden av fyllning var noe større i ved behandling A, med 50 % fyllning mot 33 % fyllning i behandling B. Dette var signifikant dårligere enn kontroll-sham gruppen (p=0,005). Degnerasjon av brusken ble observert ved kantene av den orginal defekten og inkluderte tap av chondrocytter og erosjoner i bruskoverflaten i begge de eksperimentelle gruppene. Behandling A vist også en økt tykkelse av det subchondrale benet sammenlignet med behandling B både ved 2 ukers tidspunktet og 36 uker, (p=0,021) Konklusjon. Begge behandlingsmetoder viser ufullstendig tilheling av defekten ,med hovedsaklig fibrøst vev, og i tillegg er det strukturelle forandringer som er tydelig i leddbrusken som er nærliggende, tydende på en degenerativ prosess av bruskvevet.

Mengden fibrøst vev i defekten var imidlertid signifikant større ved et vaskulært miljø som gir tilgang på benmargselementer enn ved et avaskulært miljø i defekten

195

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING AV SYNDACTYLI Kjell Bye og Jan-Ragnar Haugstvedt Sammenvokste fingre og/eller tær er sammen med polydactyli den hyppigste medfødte forandring i overekstremiteten.

Det angis en prevalens på 1/2400, gutter har tilstanden dobbelt så hyppig som piker og man finner familieanamnese hos 10 til 40% av barna.

Vi har komplett og inkomplett syndactyli etter hvor sammenvokste fingrene er.

Videre brukes betegnelsen kompleks syndacyli der deler av skjelettet er felles eller sammenvokst for 2 eller flere fingerstråler.

Det vil være indikasjon for å behandle disse barna med mindre det kun dreier seg om litt grunne webb. Vi ønsker å operere disse barna tidlig, spesielt når mer enn 2 fingre er sammenvokst. Tidsrommet mellom 6 og 12 mndr. alder ansees optimalt.

Vår erfaring er at lange og smale sikk-sakk lapper samt basale triangulær lapper som overlapper i webbet fungerer best.

Deling på begge sider av en finger frarådes.

Behovet for transplantasjon av full-hud fra lysken kan reduseres ved å fjerne overflødig fett.

For stram hudlukning fører til nekrose, infeksjon og stygge arr. Rette arr vil også på sikt krympe og gi et dårlig resultat.

All sutur av hud skjer med resorberbar tråd og vi legger en fyldig og lett komprimerende fett-bandasje som normalt ikke fjernes før etter 2 uker.

Hos 2 barn med Apert syndrom og kompleks syndactyli har vi utført en bløtdelstøying med eksternt fiksasjonsapparat før deling, noe som har gitt vesentlig bedre dekning av fingrene enn ved tradisjonell deling.

Deling av sammenvokste tær er kun aktuelt når det foreligger et skoproblem eller skjev-vekst og feilstilling av tærne.

196

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STEROIDER ØKER KONTRAKSJONEN AV EPIFYSÆRE CAPUT FEMORIS ARTERIER Wolf Drescher, Thoralf Liebs, Karen Weigert, Mathias Bünger, Cody Bünger, Ebbe Hansen Ortopediske avdelinger, Nordlandssykehuset i Bodø, Århus Kommunehospital, og Universitetssykehuset Schleswig-Holstein i Kiel; Institut for Eksperimentell Klinisk Forskning, Århus

Patomekanismen til kortisonindusert caput femorisnekrose antar man skyldes en minsket caputsirkulasjon. I den foreliggende eksperimentelle studien undersøker vi om kortison øker kontraksjonen av de epifysære arterierne som forsyner caput femoris.

Materiale og metode: 9 griser av totalt 18 ble randomisert til forsøksgruppen og fikk 24 timer høydosert metylprednisoloninfusjon på en blindet måte. De andre 9 ble behandlet med placebo. Etter avlivning ble de laterale epifysære arterier fra caput femoris isolert og montert på en small vessel myograf. Isometrisk aktiv spenning av karene ble registrert under tilsetning av vasokonstriktorene noradrenalin og endotelin-1, og vasodilatatoren bradykinin.

Resultater: Noradrenalin induserte en konsentrasjonsavhengig økende kontraksjon i de undersøkte karene uten signifikant forskjell mellom kontroll- og forsøksgruppe. Under endotelin-1 viste det seg en signifikant sterkere kontraksjon i forsøksgruppen, dvs. i arteriene til de kortisonbehandlede dyr. Vasodilatationen under bradykinin var signifikant mindre i forsøksgruppen enn i kontrollgruppen.

Diskusjon: Denne studien tyder på at metylprednisolon øker kontraksjonen av laterale epifysære arterier fra caput femoris og kan derved nedsette blodtilførsel til caput. Disse kar forsyner 80% av caput femoris på en endarteriell måte, dvs. kontraksjon av disse kar nedsatter gjennomblødningen av caput femoris. Dette anses som en ny, hidtil ikke beskrevet patomekanisk faktor i den kortisoninduserte caput femorisnekrosen.

Denne studien ble støttet av Institut for Eksperimentell Klinisk Forskning, Århus, og Gigtforeningen.

197

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

EFFEKT AV PARECOXIB PÅ BENTILHELING. Sigbjørn Dimmen, Lars Nordsletten, Lars Engebretsen, Jan Erik Madsen Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus NSAIDs er mye brukt ved muskel- og skjellettskader for å redusere inflammatorisk respons og smerter. Mange studier viser at disse medikamentene generelt påvirker benmetabolismen, spesielt påvirker indometacin bentilhelingen gjennom en effekt på prostaglandinsyntesen1. Parecoxib er et nytt og selektivt NSAID som påvirker cyclooxygenase-2 (COX-2). COX-2-hemmere antas å ha færre bivirkninger enn tradisjonelle NSAIDs, og det er forventet at COX-2-hemmerne kommer til å være i utstrakt bruk i løpet av kort tid. Effekten på bentilheling er imidlertid ikke klarlagt, men det er påvist at COX-2 er nødvendig både for intramemranøs og endochondral bentilheling2. Dette kan være grunn til bekymring med tanke på de negative effektene COX-2-hemmere kan ha på benmetabolismen og bentilhelingen3.

Metode: 20 Wistar hunrotter ble gitt parecoxib intraperitonealt i 7 dager etter at de ble påført en lukket tibiafractur. Kontrollgruppen på 20 dyr fikk saltvann. Alle frakturene ble stabilisert med en intramedullær nagle. 2, 3 og 6 uker etter stabiliseringen ble bentettheten (BMD) på frakturstedet målt med DXA med et bendensitometer for bruk på små dyr (PIXIMUS). 6 uker etter stabiliseringen ble 15 rotter fra hver gruppe avlivet og frakturene ble mekanisk testet i en trepunkts bøyetest4.

Resultat: BMD på frakturstedet var signifikant lavere i parecoxibgruppen sammenlignet med kontrollgruppen etter både 2, 3 og 6 uker, forskjellen avtok med tiden. Det var ingen signifikant forskjell i de mekaniske forhold etter 6 uker.

0,6

80

0,4

Parecoxib

0,2

Placebo Difference

0 BMD 2

BMD 3

BMD 6

weeks

weeks

weeks

* p>0,05

60 Parecoxib

40

Placebo

20 0 Moment

Energy

Stiffness Deflection

Konklusjon: Parecoxib reduserte BMD på frakturstedet i 6 uker etter bruddet.

Mekanisk styrke etter 6 uker ble ikke påvirket.

Referanser 1.

Sudmann E. et al. Inhibition of fracture healing by indometacin in rats. Eur J Clin Invest 1979;9:333-9 2.

Zhang X, Schwarz EM, Young DA, Puzas E, Rosier RN and O’Keefe RJ. Cyclooxenase-2 regulates mesenchymal cell differentiation into the osteoblast lineage and is critically involved in bone repair. J Clin Invest 2002;109:1405-15 3.

Aspenberg P. Avoid cox inhibitors after skeletal surgery!. Acta Orthop Scand.

2002;73(5):489-90.

4.

Nordsletten L, Madsen JE, Almaas R, Rootwelt T, Halse J, Konttinen YT. The neuronal regulation of fracture healing. Effects of sciatic nerve resection in rat tibia.

Acta Orthop Scand 1994;65(3):299-304.

198

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EKTE 3-DIMENSJONAL VISNING AV CT- OG MR-BILDER I PLENUM– ET NYTT VERKTØY FOR DIAGNOSTIKK OG PLANLEGGING I KIRURGI Håkon Olav Leira, Avdeling for bildediagnostikk, St. Olavs Hospital.

Lars Gunnar Johnsen, Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital.

Greger Lønne, Ryggkirurgisk seksjon, Martina Hansens Hospital.

Som et del av NTNUs satsning på avansert visualisering har vi ved St Olavs Hospital i Trondheim bygd et ”visjonarium”. Dette er et rom bygd spesielt for framvisning av MRog CT-undersøkeler som ekte 3-dimensjonale modeller. Ved hjelp av 2 videokanoner, et spesielt lerret og spesielle briller oppnår vi at øynene mottar hvert sitt bilde. Ved dataframstilling kan vi så simulere øyets evne til å skape dybde, og modellen framstår for tilskueren som ”svevende i lufta” med tydelig utstrekning i dybdeplan.

De fleste MR- og CT-undersøkelser er i utgangspunktet egnet for slik framsyning. De består av et komplett VOLUM, dvs at en hel kroppdel avbildes. Ut fra dette kan vi så framstille hele organer, skjelettstrukturer og andre interessante områder.

Av CT er det enklest å framstille skjelett, strukturer som lar seg fylle med kontrastmiddel som kar og urinveier, og strukturer som grenser til luft som hudoverflaten og luftveier.

I Trondheim er vi hittil hatt størst utbytte av CT av frakturer, postoperative aortaer og cerebrale malformasjoner, og mener at dette vil kunne ha stor klinisk nytte i utvalgte tilfeller.

VI VIL DEMONSTRERE UTSTYRET UNDER FORELESNINGEN. VED HJELP AV EGEN DOBBEL-PROJEKTOR OG TILSKUERNE VIL FÅ UTDELT SPESIALBRILLER.

199

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EKTE 3D I PLANLEGGING AV ELEKTIVE INNGREP I RYGG OG HOFTE Greger Lønne, Ryggkirurgisk seksjon, Martina Hansens Hospital.

Lars Gunnar Johnsen, Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital.

Håkon Olav Leira, Avdeling for bildediagnostikk, St. Olavs Hospital.

Bakgrunn: CT eller MR i kombinasjon med nyere metoder for databearbeiding kan fremstille strukturer i kroppen i ekte tredimensjonale bilder. Dette skjer ved hjelp av 2 videokanoner og spesialbriller. Her vises resultatet av en preoperativ undersøkelse.

Under foredraget vil tilskuerne få delt ut slike spesialbriller.

Materiale og metode: Vi vil vise hvordan man gjennom ny teknologi kan framstille strukturer i ryggen og i hoften som et ledd i diagnostikk og preoperativ planlegging av operasjon. Ved tette MR- eller CT-snitt kan man igjennom databearbeiding framstille 2 bilder med noe forskyvning. Ved å bruke spesialbriller får hvert øye et bilde som lagt oppå hverandre gir en ekte 3D fremstilling. Figurene kan beveges og ulike strukturer retusjeres slik at man kan fremstille de strukturene man er ute etter. Lettest er det med strukturer med svært ulik tetthet, slik at benmasse er enklere å fremstille en ulike bløtdeler.

Resultat: Bilde 1: Spinal stenose. Bildene viser timeglassformasjon, resessene og forholdene rundt foramen. Bilde 2: Prolaps lateralt som affiserer nerverot. Bilde 3: Coxartrose med framstilling av offset og anteversjon.

Konklusjon: Teknologisk er det mulig å fremstille kroppens strukturer og som ekte 3D. For enkelte typer operasjoner der strukturene er vanskelig å relatere i forhold til hverandre, kan dette være et hjelpemiddel i planleggingen av operasjoner.

200

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUK AV EKTE 3D TEKNIKK I PREOPERATIV PLANLEGGING AV KOMPLISERTE FRACTURER Lars Gunnar Johnsen, Ortopedisk avdeling, St Olavs Hospital.

Håkon Olav Leira, Avdeling for bildediagnostikk, St Olavs Hospital.

Greger Lønne, Ryggkirurgisk seksjon, Martina Hansens Hospital.

Visualisering av kompliserte fracturer preoperativt kan være vanskelig. Den konvensjonelle måten enten med vanlig røntgen, CT eller MR gir ikke alltid optimal fremstilling av skaden. Reformatbilder bygd på de to sistnevnte teknikker kan til en viss grad øke forståelsen av fracturkompleksets natur. Vi presenterer en metode for visualisering av kompliserte fracturer ved bruk av sann 3D- teknikk der en på grunnlag av CT eller MR bilder kan lage en ekte 3 dimensjonal modell.

Metoden illustreres med 4 eksempler fra klinikken: 1.Scapula-fractur 2. Bekkenfractur 3. Proximal tibiafractur 4. Talus/fotrotsfractur.

For å vise metodens effektivitet illustreres hver enkelt fractur type med: 1) Konvensjonelle røntgenbilder 2)CT/MR bilder 3)Reformat bilder bygd på CT/MRbilder og til slutt 4) Ekte 3D-teknikk.

201

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

ADHESIV SKULDERKAPSULITT BESKRIVELSE AV EN MULIG BEHANDLINGSFORM Ola Gjøra, Sykehuset Innlandet, Elverum.

Tradisjonelt har behandling av tilstanden adhesiv skulderkapsulitt vært preget av en ekspektativ holdning. Siden 1997 har vi ved vår avdeling behandlet denne pasientgruppe etter prinsipper fra den japanske skulderkirurg Ozaki. Han publiserte i 1989 sine erfaringer med 44 pasienter hvor man operativt løsnet lig. Coracohumerale med påfølgende mobilisering (Bone & Joints).

Vi har benyttet metoden med små modereringer og er oppmuntret av våre erfaringer.

Her beskrives metoden slik vi bruker den ved vår avdeling i dag.

Abstrakt nr:

202

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ARTROSKOPISK CUFFSUTUR. VÅRE FØRSTE ERFARINGER. Kirsten Lundgreen, Tom C. Ludvigsen, Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus.

De siste 10 årene har det skjedd en utvikling i operativ behandling av cuffrupturer fra åpen via mini-åpen til artroskopisk reparasjon. Det rapporteres om sammenlignbare resultater og mulig mindre postoperativ smerte samt raskere gjenvinning av bevegelighet ved artroskopisk teknikk. Denne er dog ansett å være teknisk krevende og anbefales kun brukt av kirurger som behersker både åpne og artroskopiske skulderprosedyrer.

Material og metoder: Vi har fra september 2003 til juli 2004 utført artroskopisk sutur av cuffruptur hos 13 pasienter. Det dreier seg om MR-verifiserte rupturer av supraspinatussenen og infraspinatussenen på opptil ca. 2,5cm. Pasientene var i aldersgruppen 35 til 72 år, 3 var kvinner og 10 menn. Sykehistorien varierte fra 2 til 20 måneder. 7 av pasientene kunne opplyse om et utløsende traume. 3 av pasientene hadde utover cuffskaden også SLAP-lesjoner grad 2.

11 av pasientene ble behandlet med suturanker, hos 2 ble det brukt 2 ankere ellers var 1 anker adekvat. Det ble utført direkte sutur hos 2 pasienter. SLAP-lesjonene ble behandlet med suturanker etter vanlige retningslinjer. Akromionreseksjon ble utført hos 9 av pasientene, ytterligere 1 var tidligere behandlet med adekvat akromionreseksjon.

Det postoperative regimet er opprettholdt som ved åpen kirurgi med immobilisering i 6 uker, deretter gradvis økende bevegelighetstrening og etterhvert krafttrening. Første kontroll er lagt til 6. postoperative uke.

Resultater: Vi har ikke hatt noen komplikasjoner til prosedyren eller svikt av rekonstruksjonene hittil. Det er for tidlig å presentere resultatene hos disse pasientene, men vi synes å ane konturene av en mindre analgetikakrevende postoperativ fase, mulig raskere restituering og et kosmetisk bedre resultat. Dette vil bli belyst ved to kasuistikker.

Diskusjon: Fordelene ved artroskopisk teknikk er at man kan utføre adekvat kirurgi via mindre incisjoner, behøver mindre bløtvevsdisseksjon, unngår løsning av deltoideus og har umiddelbar tilgang til intraartikulær patologi utover cuffskaden. Vi kommer til å fortsette med teknikken og utvide den også til større rupturer etterhvert som vårt erfaringsgrunnlag øker. Det planlegges systematisk registrering av pasientenes pre- og postoperative symptomer samt langtidsresultater.

203

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRAUMATISK BAKRE LUKSASJON AV SKULDERLEDDET KASUISTIKK Ole R. Robak, K. Strømsøe, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus

Innledning. Bakre luksasjon utgjør bare 2% av luksasjonene i glenohumeralleddet, men behandlingen kan by på utfordringer. Følgende kasuistikk illustrerer dette.

Kasuistikk. 53 år gammel mann, alkoholiker, primært innlagt medisinsk avdeling etter et krampeanfall. Under oppholdet ble det avdekket en bakre luksasjon i høyre skulder.

Han ble forsøkt behandlet med lukket reposisjon, men skulderen lukserte nokså umiddelbart på ny. Røntgenundersøkelse hadde vist en impresjonsfractur i fremre del av caput humeri, MR bekreftet at det forelå en stor revers Hill Sachs lesjon, i tillegg til flere fracturlinjer i caput humeri uten dislokasjon.

10 dager etter skaden ble han operert med åpen reposisjon og transposisjon av subscapularissenen med benfragment fra tuberculum minus til defekten anteromedialt i caput humeri, som beskrevet av Mc Lauglin og Neer. Postoperativ kontroll viste at skulderen stod i ledd, men ved kontroll 5 uker senere var den igjen luksert.

Han ble da reoperert med åpen reposisjon, strukturelt bentransplantat fra crista iliaca til defekten i caput humeri, og reinsersjon av subscapularissenen. Leddet ble transfiksert med skrue fra caput humeri til glenoid. Skruen ble fjernet etter 4 uker. Ved kontroll etter 3 måneder var skulderen stabil og smertefri, men bevegeligheten var nedsatt.

Diskusjon. Vi har tidligere påpekt at stabiliteten etter lukket reposisjon vil avhenge av om subscapularissenen er intakt, og at primær operativ behandling med sutur av senen eller osteosyntese av tuberculum minus kan være nødvendig. I dette tilfellet var en større revers Hill Sachs lesjon avgjørende for instabiliteten, og problemet ble løst med strukturelt bentransplantat og reinsersjon av subscapularissenen. Andre beskrevne metoder for operativ behandling ved bakre skulderluksasjoner er subcapital rotasjonsosteotomi, bakre kapselplastikker med og uten bentransplantasjon, og osteotomier på collum scapulae.

204

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESULTAT ETTER ARTROSKOPISK STABILISERING AD MODUM RESCH VED POSTTRAUMATISK FREMRE INSTABILITET I SKULDER Einar Lindalen, Søren Bjerre, Erling Gjengedal, Cecilie Schrøder, Gisle Uppheim.

Lovisenberg Diakonale Sykehus Bakgrunn: Ved LDS har vi fra okt. -94 brukt en ekstra-artikulær teknikk med resorberbare plugger (Suretac) ved artroskopisk stabilisering for posttraumatisk fremre skulderinstabilitet. Vi har tidligere presentert tilfredsstillende korttidsresultat med 11 % recidivinstabilitet etter 2 år (Schrøder 1998). Vi ønsket nå å undersøke om denne teknikken også gir tilfredsstillende resultat etter lengre observasjonstid (minimum 4 år).

Materiale og metode: I perioden okt. -94 til des. -99 ble 107 pasienter operert med denne teknikken. Alle hadde post-traumatisk fremre instabilitet med Bankartlesjon. Ved etterundersøkelsen fikk vi kontakt med 86 pasienter (80,3 %), 62 menn og 24 kvinner.

67 pasienter ble undersøkt klinisk, 14 pasienter besvarte spørreskjema og 5 pasienter ble telefonintervjuet. Gjennomsnittsalder ved operasjon var 30,7 år (18,2 – 64,8).

Observasjonstid 8,2 år (4,2 – 9,4).

Resultat:Residivinstabilitet (luksasjon eller subluksasjon) forekom hos 13,2 %. Rowescore viste 90,5 % i gruppen good og excellent, 6,2 % i fair og 3,1 % i poor.

Gjennomsnittlig subjektiv fornøydhet var 87 (VAS 0 – 100).

Konklusjon: Hyppigheten av residivinstabilitet etter så lang observasjonstid er sammenlignbar med resultatet i andre studier og anses som tilfredsstillende. Det er stor grad av pasienttilfredshet etter inngrepet.

205

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ENDOSKOPISK BEHANDLING AV SNAPPING SCAPULA. Arild Aamodt Ortopedisk avdeling, St.Olavs Hospital, 7006 Trondheim.

Snapping scapula er en tilstand som karakteriseres av periscapulære smerter, ofte ledsaget av krepitasjon eller låsningsfølelse i subscapulærleddet. Den rådende oppfatningen med hensyn på årsaken til denne tilstanden er at dysfunksjon i den scapulo-thoracale bevegelsesrytmen fører til økt kontakt og trykk mellom det proximale-mediale hjørne av scapula og underliggende thoraxvegg (1). I sjeldne tilfeller kan bensporer eller osteochondromer være årsak til plagene, men billeddiagnostikk viser unntaksvis anatomiske forandringer i scapula eller thoraxvegg. Den primære behandlingen av tilstanden er således konservativ med vekt på opptrening av den dynamiske kontrollen og styrken i den scapulo-thoracale artikulasjonen (2). Ved refraktære tilstander er det imidlertid beskrevet åpne eller endoskopiske operasjonsteknikker som består i reseksjon av proksimale-mediale hjørne av scapula med/uten subscapulær bursectomi. Hensikten er å presentere egne resultater etter endoskopisk behandling av snapping scapula.

Materiale og metode: Fem kvinner med gjennomsnittsalder på 28 år (23-47) ble operert med endoskopisk reseksjon av proksimale-mediale hjørne av scapula samt subscapulær bløtdelsreseksjon/bursectomi. Alle pasientene hadde betydelige smerter samt krepitasjon ved aktiv bevegelse av scapula, ingen av pasientene hadde opplevt bedring etter fysioterapi. Tre pasienter hadde vært sykmeldt > 3 mndr. før operasjonen.

Subjektivt resultat er vurdert etter en observasjonstid på minimum 2 år.

Resultater: To pasienter var helt symptomfrie med henblikk på smerter og krepitasjon, to pasienter var bedre mens tilstanden var uforandret hos èn pasient. Tre pasienter var svært fornøyd, èn pasient var fornøyd mens èn pasient var misfornøyd med resultatet av behandlingen. Fire av pasientene ville ønsket operativ behandling hvis de hadde hatt samme plager i den andre skulderen. Det ble ikke registrert per- eller postoperative komplikasjoner.

Konklusjon: Vår erfaring med operativ behandling av snapping scapula er begrenset, men resultatene synes å være relativt gode. Operasjon bør overveies hos pasienter med denne tilstanden der konservative tiltak ikke har ført til bedring.

1.

Lehtinen JT, Macy JC, Cassinelli E, Warner JJ. The painful scapulothoracic articulation: surgical management. Clin Orthop 2004(423):99-105.

2.

Manske RC, Reiman MP, Stovak ML. Nonoperative and operative management of snapping scapula. Am J Sports Med 2004;32(6):1554-65.

206

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STIV ALBUE Torstein Husby, Lars-Eldar Myrseth, May Tove Hestmo* Rikshospitalet, Ortopedisk Avdeling, Seksjon for Hånd- og Mikrokirurgi, *P.b. CB12615, Nassau, Bahamas Kontrakt albue en svært invalidiserende tilstand for overekstremiteten, spesielt fleksjonskontraktur. Våre første preliminære resultater ved åpen artrolyse ble fremlagt på Høstmøtet i 1998. Vi ønsker å presentere våre oppdaterte resultater.

Materiale og metode: 31 pasienter (22 menn, 9 kvinner) med stiv albue er i perioden 1992-2004 operert med åpen artrolyse Alle er fulgt prospektivt etter protokoll. Tjueseks pasienter hadde fraktursekvele. Øvrige diagnoser var primær artrose, synovitt, osteokondritt, medfødt plexusskade og kontraktur etter gjennomgått meningitt. Fem pasienter hadde primært skader med luksasjon/instabilitet. Preoperativt hadde 8 pasienter ingen smerte, 9 pasienter noe og 14 pasienter mye smerte. Preoperativ fleksjon var 95(15-150)°, ekstensjon -36(-10→ -90)° og rotasjon 132(0-180)°. Operasjonene ble utført gjennom en utvidet lateral tilgang med fremre og bakre utløsning/kapsulektomi hos 26 pasienter, kun anteriør utløsning hos 5 pasienter. Tjuetre pasienter hadde postoperativ plexusanestesi i 4(0-10) dager. Alle pasientene fikk Indocid 25 mg x 3 i 10 dager, Continous Passive Motion (Kinetec skinne) i 10-12 dager og daglig fysioterapi under oppholdet.

Resultater: Operasjonstiden var 69(40-112) min., observasjonstiden var 15(2-67) mnd. og postoperativ sykemelding var 4(0-12) mnd.. Ved follow-up var økning i fleksjon 25(-10–75)°, økning i ekstensjon 15(-40-80)° og dermed den samlete økning i fleksjonekstensjon 40(-20-85)°. Kun fire pasienter fikk bedring av rotasjon. I aktivitet var 22 pasienter smertefrie eller mye bedre, en pasient noe bedre, 7 uforandret og 1 verre enn preoperativt. I ro var 22 pasienter smertefrie eller mye bedre, 3 noe bedre og 6 uforandret (ingen var verre). På en Visuell Analog Skala fra 0-10 med spørsmål om tilfredshet med inngrepet (0=fornøyd, 10=misfornøyd) anga pasientene en median score på 1(0-10). Tjueåtte pasienter ville gjort inngrepet om igjen forutsatt at de visste sluttresultatet, tre pasienter angret. Tjuesju pasienter har fortsatt i samme arbeid som tidligere, tre har måttet bytte arbeid og en er blitt uførepensjonert. Seks pasienter fikk komplikasjoner: 2 pasienter hematomdannelse, 1 infeksjon i plexuskateter, 2 temporære neuropraksier i n. ulnaris (en dekomprimert postoperativt) og 1 pasient permanent skade n. ulnaris (senere nervetransplantert). Alle pasientene med n. ulnariskomplikasjoner hadde preoperativ fleksjon < 80°. Åtte pasienter hadde i utgangspunktet en alvorlig artrosetilstand. Denne gruppen fikk en samlet økning i ekstensjon/fleksjon på median 25(-20-50)°. Både ved ro og i aktivitet var 4/8 pasienter med alvorlig artrose smertefrie eller mye bedre enn preoperativt og 4/8 pasienter hadde uforandret smerte eller var blitt verre (1 pasient). Åtte pasienter hadde ingen artrose preoperativt. Disse hadde en samlet økning i ekstensjon/fleksjon på median 65(15-80)° og var alle smertefrie i ro, i aktivitet var 5/8 pasienter smertefrie og 3/8 mye bedre enn preoperativt.

Konklusjon: Forutsatt god compliance gir albueartrolyse ved stiv albue betydelig bedring i bevegelighet og ofte reduksjon av smerte. Kontrakturer med bevart leddbrusk har bedre prognose enn ved intraartikulær artrose. N. ulnaris er utsatt for postoperativ skade, spesielt ved utløsning p.g.a. manglende fleksjon.

207

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LATERAL OVERARMSLAPP TIL DEKNING AV DEFEKTER I HÅND OG DISTALE UNDERARM Magne Røkkum, Jan-Ragnar Haugstvedt, Karl R. Hetland, Astor Reigstad Seksjon for hånd- og mikrokirurgi, Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Ved vevsdefekter i hånd og distale underarm bør det først vurderes dekning med delhudstransplantasjon. Hvis det er umulig eller uhensiktsmessig på grunn av blottlagt ben, ledd, sener eller annet, må det gjøres vaskularisert transplantasjon. Vårt første valg er da lokalt stilkete lapper. Vi har i økende grad brukt slike lapper de siste 10 –15 år.

Hvis stilkete lapper er umulig, må det transplanteres frie lapper.

Vår hyppigst anvendte frie vaskulariserte lapp er den laterale overarmslappen. Vi tok den i bruk i 1986, og inntil 2003 har vi transplantert 59 slike lapper til hånd og distale underarm. Ni kvinner og 50 menn med alder fra 6 til 71 år ble operert. Tre lapper gikk til grunne, hovedsakelig relatert til infeksjonsproblemer. De øvrige lapper overlevde og ga tilfredsstillende dekning.

Den laterale overarmslappen har den fordel at den kan høstes fra samme arm som skadestedet, i samme blodtomhet og med samme anestesi. Karforsyningen er ekstremt konstant. Huden er tynn og føyelig, særlig om lappen tas ved eller distalt for laterale epikondyl. Lappen kan om ønskelig høstes så stor at den omfatter storparten av overarmens omkrets. Dette er imidlertid sjelden nødvendig ved defekter i hånd og underarm. Lappen kan deles på langs og på tvers så sant septum intermuscularis bevares. Hudlappen kan kombineres med vaskularisert bentransplantat fra humerus, vaskularisert senetransplantat fra musculus tricepc brachii og vaskularisert nervetransplantat fra nervus posterior cutaneus antebrachii. Lappen kan dessuten innerveres gjennom nervus posterior cutaneus brachii.

Den laterale overarmslappen har vist seg svært velegnet til rekonstruksjon av vanskelige og sammensatte vevsdefekter i hånd og distale underarm.

208

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

IRREPONIBEL VOLAR LUKSASJONSFRAKTUR AV DISTALE ULNAENDE. KASUISTIKK MED BEHANDLINGSFORSLAG. Jens Holthusen, Magne Røkkum Seksjon for hånd- og mikrokirurgi, Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Skade av distale radioulnarledd med ulnaluksasjon sees ikke rent sjelden etter traumer mot underarmen. Irreponibel luksasjon av distale ulna er derimot meget sjelden.

Vi beskriver en 56 år gammel kvinne som ble henvist til oss ca. to uker etter en skade av høyre distale underarm. Hun hadde hatt hånden liggende over en stolkant da en annen person falt mot underarmen, som ble klemt mot stolen. Etter traumet hadde pasienten opphevet rotasjon, og underarmen var låst i supinert stilling. Klinisk og røntgenologisk forelå en volar luksasjon av distale ulna med låsing mot det volare/radiale radius-hjørne.

Distale ulnaende hadde en dislosert skråfraktur inkludert hele processus styloideus ulnae.

Først ble det gjort forsøk på lukket reposisjon og fiksasjon med K-pinner. Postoperativ CT viste imidlertid uendret volar luksasjon av ulna. Derfor ble det gjennomført et åpent inngrep gjennom dorsoulnar tilgang. Det var adskillig motstand mot reposisjonen av ulna. Triangulærbruskkomplekset hadde beholdt innfestningen mot processus styloideus ulnae-fragmentet, som ble reponert og fiksert med to små skruer. Etter ytterligere kapselrekonstruksjon var det fri rotasjon og tilfredsstillende stabilitet. Ulna ble transfiksert mot radius med to pinner, og det ble lagt høy gips i 6 uker. Postoperativ CT viste anatomisk stilling av radioulnarleddet. Etter fjerning av gips og pinner har hun gjennomgått et treningsprogram med tilfredsstillende utvikling Nøyaktig diagnostikk og adekvat behandling i form av åpen reposisjon er avgjørende for et godt behandlingsresultat ved irreponibel luksasjonsfraktur av distale ulnaende.

209

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DUPUYTREN`s KONTRAKTUR: OPERASJONSRESULTATER Hendryk Strunz, Øyvind Hagen Martina Hansens Hospital (MHH), Ortopedisk Avd. Egnet dokumentasjon av kirurgisk virksomhet bør være tilgjengelig for pasienter og henvisende leger. Vi presenterer en enkel oppfølgingsstudie av pasienter med Dupuytren`s kontraktur som ble behandlet på vår dagkirurgisk seksjon.

Materiale og Metode DASH-score er en undersøker-uavhengig og praktisk enkelt gjennomførbar metode, da den er basert på pasient-selvevaluering. På bakgrunn av utfylt skjema regnes ut en poengsum fra 0 (best) til 100. Formularet omfatter spørsmål om smerte og funksjon.

Alle som opereres i overekstremitetene besvarer skjemaet pre-operativt.

Nittien pasienter med Dupuytren`s kontraktur som ble operativt behandlet i tidsrommet fra januar 2002 til desember 2003 ble bedt om å fylle det samme skjemaet ut på nytt.

Det var 67 primæroperasjoner og 24 operasjoner for recidiv eller extension. 35/91 (38%) pasienter hadde kontrakturer på begge hender. 73/91 (80%) pasienter returnerte valid utfylte DASH-skjema median 16 (7-30) måneder etter inngrepet.

Resultater Pasienter med Dupuytren`s kontraktur hadde en pre-operativ DASH-score på gjennomsnittlig 13, median 9 (0-75, SD 14.8). Post-operativt var DASH-score 8, median 2 (0-62, SD13.2) – tilsvarende en reduksjon på 7 poeng (median).

For primæroperasjoner fant vi en reduksjon i DASH-score på 9 poeng (11 til 1, median). Pasienter med bilateral sykdom viste en reduksjon på 4 poeng (10 til 6, median).

Diskusjon og konklusjon Det ble beregnet pre- og post-operativ DASH-score for dagkirurgiske pasienter med Dupuytren`s kontraktur på MHH. DASH-score er begrenset representativ for operasjonsresultatet i hånd og er ikke egnet for individuell vurdering og prognose. Det antaes at faktorer som har betydelig innflytelse på DASH-score, som andre lidelser i overeekstremiteten(-ne), er lik fordelt og andelen konstant over tid i en gitt pasientpopulasjon. Her brukes DASH-score som mal av gjennomsnittlig behandlingseffekt på hele diagnosegruppen. Derfor antar vi at p.o.reduksjon i DASHscore er en egnet kvalitetsparameter som gjenspeiler operasjonsresultatene pasientsentrert.

210

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PRELIMINÆRE RESULTATER VED BRUK AV STAR LINK ANKELPROTESE. H. Osnes Ringen, M. Lund Eriksen, J.G. Mjørud, E. Haukeland Kirurgisk avdeling, Diakonhjemmets sykehus i Oslo

Introduksjon: Første ankelprotese ble satt inn i 1970. Resultatene har vært variable og nytteverdien av ankelproteser er fortsatt omdiskutert. Ved Diakonhjemmets sykehus har det vært satt inn ankelproteser siden 1981. Fra 1999 har vi satt inn ca.120 STAR Link proteser. Vi kan nå vise til et fire års resultat på 48 av disse 120 protesene.

Materiale og metode: I perioden januar 1999 til november 2001, ble det satt inn 48 ankelproteser hos 47 pasienter (33 kvinner og 14 menn). Gjennomsnittsalder var 57 år (24-79år). Gjennomsnittlig observasjonstid er 46 mnd (30- 64 mnd). To pasienter er døde, en er falt ut av etterundersøkelsen.

Tjuetre pasienter hadde leddgikt og 23 pasienter hadde artrose. Alle pasientene hadde preoperativt invalidiserende smerter og røntgenologiske degenerative forandringer.

Trettien pasienter var tidligere operert i aktuelle ankel og 12 pasienter var tidligere operert med trippelartrodese.

Operasjonsteknikk: Protesen settes inn gjennom ett fremre snitt. Tibia- og taluskomponentene er usementerte og behandlet med hydroxyapatitt. Det er 3 komponenter; ett flatt tibia platå, en konveks taluskomponent og en mobil intermediær polyetylen komponent. Det ble peroperativt gjort achillesseneforlengelse hos 6 pasienter. Postoperativ immobiliseringstid er vanligvis 6 uker.

Resultatene er basert på journalgjennomgang, røntgenbilder og klinisk etterundersøkelse.

Kofoed Ankle Score (KAS) er benyttet. KAS gir maksimalt 100 poeng, 50 poeng for smerte, 30 for funksjon og 20 for bevegelighet.

Resultater: Alle tilhelet ukomplisert, ingen infeksjoner. Postoperativ røntgen kontroll viste tilfredsstillende stilling av protesen hos over 90 %.

Ni pasienter ble reoperert. En pasient ble reoperert pga. fractur i laterale malleol. Fire pasienter ble reoperert og fikk jusert en av protesekomponentene. Disse ble reoperert uten konsekvenser for resultatet. Fire pasienter endte med artrodese. To av artrodesene ble utført pga. teknisk svikt der man fikk fracturer peroperativt. 2 endte med artrodese pga. smerter og stivhet.

Gjennomsnittlig bevegelsesutslag er mer enn 30º. Gjennomsnittlig KAS 91 poeng.

Gj.snitt VAS: 8,8. Femtifire prosent oppnådde full smertefrihet, 43% angir noe ubehag ved lengre tids belastning, 3 % angav smerter ved belastning, ingen hadde hvilesmerter.

Det er ingen signifikant f.skj. mellom artritt og artrose pasientene.

Konklusjon: Inngrepet er teknisk vanskelig med en betydelig læringskurve. Ved seleksjon av riktige pasienter er resultatene gode. Resultatene etter fire års oppfølging er bedre enn de vi registrerte ved 2 års oppfølging.

211

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ANKELARTHRODESER MED RETROGRAD SPERRENAGLE Tarjei Lona, Marianne Lund Eriksen, Kari Eikvar, Espen Haukeland Kirurgisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, Oslo Inrtoduksjon: Ankelarthrodeser kan utføres med forskjellig teknikk, opp til 25% manglende tilheling er beskrevet ved noen av disse. Særlig ved revisjonsprosedyrer med manglende bensubstans kan dette være vanskelig. Ved Diakonhjemmet sykehus har man benyttet Biomet retrograd sperrenagle siden 2001 på 13 pasienter. En retrospektiv gjennomgang av disse pasientene presenteres her.

Materiale og metode: I perioden januar 2001 til februar 2004, ble det utført 13 ankelarthrodeser med retrograd sperrenagle (9 kvinner, 4 menn). Gjennomsnittsalder 50 år (32-77 år). Gjennomsnittlig observasjonstid er 18 mnd (6-42 mnd) 9 pasienter hadde leddgikt , 4 pasienter hadde posttraumatisk arthrose Resultatene er basert på journalgjennomgang og røntgenbilder.

Resultater: Alle tilhelet Gjennomsnittlig tilhelingstid hos 12 av de 13 pasientene var 3,3 mnd (3-6mnd). En pasient viser røntgenologisk tilheling først etter 18 mnd. Denne pasienten trengte dynamisering.

Hos to pasienter oppstod det peroperativ komplikasjon med fractur i tibia.

Konklusjon: Prosedyren egner seg godt hos pasienter med havarerte ankelproteser og hos pasienter med dårlig ben og store feilstillinger i bakfoten.

212

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HALLUX VALGUS, OPERASJONSMETODER VED NORSKE SYKEHUS Øystein Gøthesen, Haugesund sjukehus.

61 sykehus i Norge har pr brev oppgitt ”mest brukte” metode ved operasjon for hallux valgus. De fleste pasientene som blir operert for hallux valgus går inn under betegnelsen ”moderat hallux valgus”og har da sannsynligvis i de fleste tilfeller fått utført ”mest brukte” metode. Derfor valgte vi å spørre etter ”mest brukte” metode og ”alternative” metoder. Svarene viser at de mest brukte metodene i Norge i dag hovedsakelig er: Chevron (21 sykehus), Mitchell (24 sykehus) og Hohmann-Thomasen (18 sykehus). Av kommentarene som har kommet inn sammen med svarene, har jeg utledet at de fleste skiller ut de ”alvorlige/uttalte” tilfellene, de helt yngste, de milde, artrosene o.l, og tilbyr andre egnede metoder til disse. Påfallende mange oppgir Chevron som alternativ metode (17sykehus). Haukeland sykehus sin representant skriver at de kommer til å begynne med Chevron, og Sentralsjukehuset i Rogaland er gått over fra HohmannThomasen til Chevron. I svaret fra Røros sjukehus opplyses om en prospektiv randomisert studie som sammenligner Chevron og Mitchell. Svarene her vil være svært interessante i og med at disse metodene er blant de mest brukte i Norge i dag. Noen vil kanskje sette likhetstegn mellom Mitchell og Hohmann-Thomasen og da blir det klar overvekt for Mitchell/Hohmann-Thomasen. Forskjellen er hovedsakelig at Mitchell setter en bentapp fra distale fragment, på lateralsiden av skaftet, mens HohmannThomasen setter tappen fra proximale fragment og inn i et hull i caputfragmentet (en slags peg-and-hole). Det blir kanskje da ikke helt riktig å sette likhetstegn mellom disse(?). Andre distale osteotomier som er oppgitt som mest brukte metode: ReverdinGreen(2), Wilson(2). Scarf-metoden benyttes ved 7 sykehus. Indikasjonen for denne metoden ved Ullevål sykehus er IM-vinkel > 15 grader og HV-vinkel > 30 grader. Man kombinerer da med modifisert McBride. Telemark sentralsjukehus har sammenfallende behandlingsstrategi. Kurs i fotkirurgi arrangeres jo i Telemark, med forelesere fra bl.a Ullevål, så det er jo ikke så overraskende at de har felles strategi. Begge disse sykehusene har Chevron som førstevalg ved IM-vinkel < 15 grader. McBride blir av noen brukt som selvstendig inngrep – andre bruker metoden som tillegg til osteotomi.

DuVries’ modifikasjon av McBride var jo en suksess med 90% ”good/excellent” resultat hos 2700 pasienter(1), men metoden har som selvstendig inngrep fallende popularitet, i alle fall i Norge. Tre sykehus oppgir McBride/DuVries som ”mest brukte” metode, og 16 sykehus oppgir metoden som et alternativ. Man har flere modifikasjoner av McBride, og det er ikke opplyst hvilke modifikasjoner som brukes. Proximal osteotomi oppgis brukt hos utvalgte pasienter ved 11 sykehus i Norge. Lapidus artrodese oppgis som alternativ metode ved 4 sykehus. Kellers metode brukes som alternativ ved 5 sykehus. Ett sykehus oppgir at de bruker Kellers metode på ca 30 pasienter pr år: eldre, pasienter med HV-vinkel>30grader, subluksasjon, artrose. Bare 1/3 (22 sykehus) oppgir at de bruker enten proximal osteotomi, scarf, eller Lapidus artrodese. Disse metodene brukes som regel ved uttalt hallux valgus eller hypermobilitet. Jeg regner da med at de resterende sykehusene ikke har disse metodene som et behandlingsalternativ, og at standardmetoden brukes også på de uttalte tilfellene.

213

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HOHMANN-THOMASEN OSTEOTOMI FOR HALLUX VALGUS Øystein Gøthesen, Birger Valen Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus Målet med denne studien var å evaluere behandling og resultat hos pasientar som er opererte for hallux valgus ved vår seksjon.

126 operasjonar med osteotomi ad modum Hohmann-Thomasen på 110 pasientar med hallux valgus opererte ved Ortopedisk seksjon, Haugesund sjukehus, var inkluderte i studien. Data blei samla ved journalgjennomgang og returnerte spørjeskjema.

Gjennomsnittleg observasjonstid var 3,7 år. Komplikasjonsfrekvensen var 4,0% med som regel lette komplikasjonar. 93 pasientar returnerte spørjeskjemaet og ga informasjon om 108 operasjonar. 88,9% av dei opererte føtene var betre enn før inngrepet. 76,9% av føtene blei vurderte som friske. 35,2% av føtene var smertefulle ved belastning. 72,2% av operasjonane blei vurderte som tilfredsstillande og 4,6% så utilfredsstillande at pasientane angra.

Resultatet av operasjonane var tilfredsstillande. Våre resultat samsvarer stort sett med andre rapportar.

214

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPPFØLGING AV PASIENTER OPERERT FOR HALLUX VALGUS VED DIAKONHJEMMET SYKEHUS I 2001 OG 2002 Kate Molinari og Tore Heier, Ortopedisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus Introduksjon: Hallux valgus er en svært vanlig tilstand og det er anslått at hver fjerde voksne har hallux valgus i større eller mindre grad. Operasjoner for hallux valgus er det vanligste inngrep på 1. stråle i foten. Det finnes flere enn 110 operasjonsmetoder beskrevet. Vi ønsket å evaluere resultatene etter hallux valgus-kirurgi ved Diakonhjemmet sykehus.

Materiale og metode: I løpet av 2001 og 2002 ble det utført 124 dagkirugiske operasjoner på 111 pasienter (9 menn og 102 kvinner) der hallux valgus var angitt som diagnose i operasjonsprotokollen. Undersøkelsen er basert på journalgjennomgang og etterundersøkelse i form av spørreskjema. 102 av 124 skjema ble returnert (82%). De øvrige pasientene var enten ukjente på adressen, eller ikke i stand til å svare. Syv ulike operasjonsmetoder er brukt: 91 med Homan Thomassen osteotomi, 13 med Mitchells osteotomi, 12 med Chevron osteotomi, 5 med Kramer osteotomi, 1 med athrodese, 1 med Keller arthroplastikk og 1 med debridement for sekvele etter Homan Thomassen osteotomi. Operatørs preferanse er bestemmende for hvilken metode som brukes.

Median alder: 53,5 år (22- 81 år). Median observasjonstid var 28,2 mnd (17-40) mnd. 2 operasjoner var på pasienter med residiv. 14 ble operert for hammertå 2. tå i samme seanse. En ble operert for Morton’s nevrom i samme seanse. Alle pasienter kom til kontroll etter 2 og 6 uker. I journal finner en opplysning om preoperativ røntgenundersøkelse hos 59 av 124 pasienter. To pasienter er reoperert her.

Resultater: En pasient, opprinnelig operert med distal osteotomi, er reoperert ved annet sykehus grunnet forsinket tilheling og tilkommet hallux rigidus. To pasienter, opprinnelig operert med Chevron osteotomi er reoperert her grunnet residiv.

87,3% av pasienter fikk bedring av smertene eller ble helt smertefrie etter operasjon. (66 pasienter er smertefri, 23 har hatt bedring, hos 4 er det uendret og hos 8 er det verre).

99% av pasienter hadde bedret stilling i tåen etter operasjon. 27,8% hadde normal stilling etter operasjon. Bare en pasienten hadde forverret stilling. 89,2% av pasienter synes det var lettere å finne sko som passet etter operasjon, 10,8% synes det var ingen forandring. 81,4% av pasienter ville latt seg operere om de kjente resultatet på forhand.

(13,7% ville avstått, 1% viste ikke og 3,9% svarte ikke). 92,2% av pasienter var meget eller bra fornøyd med dagkirugisk opphold. 4,9% synes det var OK, 1,9% var mindre fornøyd og 1% synes det var uakseptabel. De forskjellige operasjonsresultatene ble sammenlignet. Det var ingen signifikante forskjeller, men det bemerkes at to av de tre pasienter som fikk residiv var opprinnelig operert med Chevron osteotomi.

Pasientgruppen var for liten (3 stykker) til at dette kan regnes som signifikant.

Konklusjon: Det er gode resultater uavhengig av operasjonsmetode. Homan Thomassen osteotomi er på sykehuset den mest brukte operasjonsmetoden. Vi har etter denne gjennomgangen ikke funnet grunn til å endre kirurgisk praksis ved hallux valgus.

Det vil diskuteres i avdelingen om antall metoder som er benyttet bør begrenses.

215

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPPFØLGING AV PASIENTER OPERERT FOR HALLUX RIGIDUS VED DIAKONHJEMMET SYKEHUS I 2001 OG 2002 H. Osnes Ringen, T. Heier Kirurgisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus Introduksjon: Hallux rigidus er vanligste artrose i foten med en incidens på 1/40 hos pasienter over 50 år. Operasjoner for hallux rigidus er den nest vanligste operasjonen på første stråle i foten, etter inngrep for hallux valgus. Det finnes flere forskjellige operasjonsmetoder, vi ønsker å evaluere resultatene på de operasjonsmetodene vi har brukt ved Diakonhjemmet sykehus.

Materiale og metode: I løpet av 2001 og 2002 ble det utført 38 dagkirurgiske operasjoner på 36 pasienter (24 kvinner og 12 menn) pga. hallux rigidus. Undersøkelsen er basert på journalgjennomgang og etterundersøkelse i form av spørreskjema. Alle de 38 spørreskjemaene ble besvart. Tre ulike operasjonsmetoder ble brukt: 26 pasienter ble operert med cheilectomi, 9 med reseksjonsartroplastikk (Keller) og 3 pasienter ble operert med artrodese. Median alder: 58,5 år (44-80 år). Median observasjonstid: 24,5 mnd (17-40 mnd.). Fem pasienter var tidligere operert i aktuelle ledd ( 2 for hallux valgus og tre med cheilectomi). Alle operasjonene ble utført dagkirurgisk i ankelblokkanestesi. Alle pasientene var til kontroll hos fysioterapeut etter 14 dager. I journal finner en opplysning om preoperativ røntgen hos alle utenom en pasient. Ingen pasienter er i ettertid behandlet ved annet sykehus pga. det aktuelle.

Operasjonsteknikk: Ved cheilectomien er det brukt dorsomedial tilgang og en har fjernet osteofytter rundt leddet i tillegg til dorsale 1/3 av leddet. Ved Kellers operasjon er det brukt tilsvarende tilgang men en har i tillegg til å fjerne osteofytter fjernet proximale del av falangen.

Resultater: To pasienter er reoperert, en pga. infeksjon og en da hun var misfornøyd med resultatet. To andre pasienter er planlagt reoperert. Pasienten med post-operativ infeksjon ble innlagt, ellers ingen komplikasjoner. Ingen pasienter har fått forverring av smertene sine etter operasjon. 86.8 % fikk bedring av smertene eller ble helt smertefrie etter operasjon. (16 pasienter er blitt smertefri, 17 har hatt bedring av smertene og hos 5 er smertene uendret). 69,4 % fikk bedret eller normal bevegelighet etter operasjon. (7 pasienter har oppnådd normal bevegelighet etter operasjon , 18 pasienter har bedret bevegelse etter operasjon, 4 pasienter har uendret bevegelse etter operasjon og 7 pasienter har mindre bevegelse etter operasjon). 84,2% av pasientene oppgav at de ville latt seg operere igjen dersom de visste resultatet av operasjonene på forhånd (3 pasienter ville ikke og 3 pasienter er usikre). Hvis en sammenlikner pasientene som er operert med cheilectomi med pasientene operert med reseksjonsartroplastikk finner en ingen signifikant forskjell på resultatene.

Konklusjon: Det er gode resultater uavhengig av operasjonsmetode. Cheilectomi er her på sykehuset den mest brukte operasjonsmetoden samt den minst omfattende operasjonen. Cheilectomi reduserer smertene og bedrer bevegeligheten i leddet. En har heller ikke forspilt muligheten til å gå videre til en av de andre operasjonsmetodene dersom pasienten ikke blir fornøyd.

216

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

98 UNGE MED EQUINOVARUS DEFORMITET OPERERT I OUAGADOUGOU, BURKINA FASO, AFRIKA Kjetil Hvaal, seksjonsoverlege, ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus Vera Halvorsen, overlege, ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus Lars B. Engesæter, overlege, professor, ortopedisk avdeling, Helse Bergen Niels Mosbech, overlege, anestesiavdelingen, Ullevål universitetssykehus Randi Støen, overlege, anestesiavdelingen, Ullevål universitetssykehus Innocent Nacoulma, overlege, Dep. Orthop, Hopital Yalgado Oedraougo, Burkina Faso Manglende behandling av klumpføtter hos barn gir varig ganguførhet og var tidligere et betydelig problem også i Norge. I deler av den tredje verden, der helsevesenet er utilstrekkelig, sees dette problemet ofte. Burkina Faso er blant verdens 5 fattigste land.

Landet har 13 millioner innbyggere, hvorav 1 million har noen grad av fysisk handikap.

Pasientmateriale: Ved hjelpesenteret Une Vie Meillure (Et bedre Liv) , grunnlagt av nordmannen Hans Hoegh, og som drives av det lokale Røde Kors, har team fra Sveits, Danmark og Norge operert 98 barn og unge med equinovarus fotdeformitet ved 3 2-ukers perioder i tidsrommet oktober 2002 til november 2003. Det var 48 jenter/kvinner og 50 gutter/menn i alder 5 mndr-44 år. Gjennomsnittsalder var 13,1 år, fallende fra 18,1 år i første pulje til 8,2 år i siste pulje. 53 % av pasientene hadde medfødt equinovarus(19% bilateralt), 39% lammelse med deformitet trolig forårsaket av injeksjon av medisiner mot malaria i gluteal regionen og 5% hadde poliosequele. Det ble gjort bløtdelsutløsninger og seneforlengelser hos de minste, i tillegg osteotomier hos de litt større og artrodeser hos de største. Alle ble gipset i 6 uker, artrodesene i ytterligere 6 uker. Alle med residivfare og de som ikke kunne tilpasses i vanlige sko fikk ortopediske sko. Symptomgivende dropfot ble behandlet med skinne.

Etterkontroll foregikk i august 2004, henholdvis 21, 12 og 9 mndr etter kirugi. 79 møtte til kontroll. Alle hadde tilhelet så nær som en pasient med åpent operasjonsår etter nylig fjernet infisert osteosyntesemateriell. Det var preoperativt registrert grad av deformitet, med foto av alle pasienter, og angivelse av funksjonsnivå. En registrerte Pirani-score for 13 av de minste barna, og AOFAS score for 37 av de større. Videre ble det notert grad av restdeformitet og funksjonsnivå. Score ble sammenlignet med paret t-test.

Resultater: Piraniscore bedret seg fra 4,0 til 1,5. AOFAS score økte fra 37 til 79 ( p<0.001). Det var ikke påvisbar forskjell i gruppen under/over 15 år for AOFAS score, og ingen forskjell mellom de forskjellige operasjonstidspunktene eller diagnoser. Åtte pasienter, hvorav 7 fra ett operasjonssteam, hadde gjennomgått infeksjon og antibiotikabehandling. To var operert med revisjon. Det var 9 med rest/residiv equinus, 7 med varus, 33 med midtfotadduksjon, 17 med cavus, og 24 med forfotssupinasjon. De fleste av restdeformitetene var moderate og gav ingen symptomer. 3 av de minste hadde residivdeformitet mulig på grunn av for sent/ ikke benyttet sko/skinne.

Observatørene bedømte resultatene som godt for 60 % som godt, som akseptabelt for 35% og som dårlig for 5%. Gruppen medfødt klumpfot hadde 72% godt resultat, mot injeksjonssekvelenes 49 %. Pasientenes familie mente at 97% hadde hatt nytte av inngrepet.

217

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPPFØLGING AV PASIENTER OPERERT FOR MORTENS NEVROM VED DIAKONHJEMMET SYKEHUS I 2001 OG 2002.

B.Bøe , T. Heier Kirurgisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus.

Introduksjon: Mortons nevrom eller interdigitalt nevrom er en smertefull tilstand i forfoten. Thomas Morton beskrev dette i 1876. En inflammasjon i nerven som følge av inneklemming mellom metatarsalhodene. Ved vår avdeling opereres Mortons nevrom med reseksjon av interdigitalnerven og vi ønsker å evaluere operasjonsresultatene.

Materiale og metode: I en to-års periode er det ved vår dagkirurgiske enhet operert 34 føtter hos 30 personer for Mortens nevrom. Det er brukt dorsal tilgang og excisjon av interdigitalnerve med nervegrener. Transversalligamentet er spaltet. De fleste opereres i ankelblokkanestesi.

En pasient døde i observasjonsperioden. De øvrige pasientene (33 føtter) fikk tilsendt et spørreskjema med rubrikker for alternative svar og visuell analog skala (VAS) hvor 0 er ingen og 100 er verst tenkelig smerte. Vi mottok svar fra samtlige pasienter.

Det ble operert 25 dameføtter og 9 herreføtter. Median alder: 55år (31-78år). Median observasjonstid: 29mnd. (16-39mnd.) To pasienter ble operert bilateralt. To ble operert i 2 interdigitalspatier samme dag. En fot ble operert i 1.interdigitalspatie, ni føtter ble operert i 2. interdigitalspatie, tjuetre i 3. interdigitalspatie og tre i 4. interdigitalspatie.

Pasientene fikk tilbud om kontroll hos fysioterapeut etter 2 uker.

Det ble sendt 25 operasjonspreparat til histologisk undersøkelse. Ett ble beskrevet som negativt med hensyn på diagnose nevrom.

Resultater: Pasientene ble spurt om smerte før operasjonen, kort tid etter og nå.

Smerten ble angitt ved VAS. Gjennomsnittlig smerte før operasjonen var 76 (32-98).

Smerteangivelsen ved etterundersøkelsen var 21 (0-86). Seksten angav at smerten var helt borte (VAS=0). Tretten angav at smerten var bedret. To hadde uendret smertebilde (VAS 35 og 85) og ingen ble verre. En av de med uendret smerte er reoperert ved et annet sykehus og er nå smertefri. Den andre hadde positiv histologi. Hun har fått tilbud om reoperasjon, men takket nei. Tjuefem var helt smertefrie rett etter operasjonen. Ni hadde altså fått noe smerteresidiv over tid. Postoperativt amputasjonsnevrom? Blant de som fortsatt har smerter var reduksjon i VAS-angivelse 52% (7-93).

Tjuefem (83%) ville latt seg operere igjen om de kjente resultatet på forhånd. Fire ville avstått fra operasjon. En var usikker. To pasienter har kontaktet annet sykehus etter inngrepet.

Konklusjon: Vi anser våre resultater som akseptable og ser ingen grunn til å endre operasjonsmetode for Mortons nevrom.

218

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SYMPTOMATISK CALCANEONAVICULAR KOALISJON Jákup Midjord, Kjetil Hvaal Fot-ankelseksjonen, Ortopedisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Introduksjon; Calcaneonavicular koalisjon oppstår grunnet defekt segmentering av peritalare leddkompleks i tidlig fosterstadium. Utgjør sammen med calcaneotalar koalisjon over 90 % av tarsale koalisjoner. Insidensen noe variabelt angitt i litteraturen men er under 1 %. 40-68 % av calcaneonaviculare koalisjoner har bilateral affeksjon.

Inndeles i innkomplette; fibrøse og cartilaginære og komplette; ossøse. Ossifikasjon inntreder oftest i 8-14 års alder og medfører varierende grad av stivhet i bakfoten og reduserer fotens aktivitetstoleranse. Går ofte over i symptomatisk stadium i tenårene.

Inkomplette koalisjoner og høy alder gir ofte mest symptomer. Disse kan være vage posterolaterale fotsmerter ved sinus tarsi, vanskeligheter med å gå i ulent terreng, ”foot fatigue” og periodevis halting. Ved klinisk undersøkelse finnes varierende grad av redusert subtalar bevegelse og avflating av lengdebuen. Ømhet i sinus tarsi og over koalisjonen forekommer ofte. Triaden bakfotvalgus, nedsunken lengdebue og spasmetendens i peroneer kan forekomme i varierende grad hos voksne. Radiologisk vanskelig å påvise på vanlige røntgenbilder, ofte tydeligst på 45 graders laterale skråprojeksjoner.

CT/MR kan være nyttige. Behandlingen avhenger av alder og symptomer. Initialt immobilisering i gips eller Walker 4-6 uker, etterfulgt av sko- og aktivitetsmodifikasjon.

Støtteortose kan forsøkes periodevis. Operasjon i form av reseksjon, subtlar artrodese og sjeldnere trippelartrodese når konservativt regime ikke fører frem innen 3-6 mdr.

Kasuistikk 1; 17 år gammel mann med smerter på lateralsiden ve. fot etter ankeldistorsjon 1½ år tilbake. Konservativ behandling har ikke hatt effekt. MR viser koalisjon mellom calcaneus og naviculare. Operativ reseksjon av koalisjonen og fascien samt muskelfibre til ekstensor digitorum brevis festes i åpningen. Noe reststivhet og tregt behandlingsforløp ved 2 måneders oppfølging men betydelig symptomlindring og kontrolleres ikke ytterligere.

Kasuistikk 2; 22 år gammel kvinne med negativ røntgen etter kraftig ankeldistorsjon ½ år tilbake. Persisterende belastningsrelaterte plager lateralt i foten og MR mistenker pseudoartrose i fremre process av calcaneus. Ved undersøkelse er ankelen stabil, smerter ved forsert inversjon av foten og ømhet ved fremre process av calcaneus hvor en under operasjon finner en pseudoartrose. Man finner også at det øvre fragments hjørne på fremre process er festet til naviculare som en koalisjon. En gjør extirpasjon og syr tilbake ekstensor digitorum brevis muskulatur. Instrueres i aktive øvelser og fast kontroll ikke avtalt.

Oppsummering og konklusjon; Tarsale koalisjoner er sjeldent forekommende og ofte a-symptomatiske. Blir ofte symptomatiske i tenårene. Krever årvåkenhet ved persisterende laterale plager etter ankeldistorsjon. Ofte vage kliniske funn og fremstilles best på laterale skråprojeksjoner på røntgen. Såfremt konservativt regime ikke fører til målet er operativ reseksjon ett gott behandlingsalternativ. Såfremt mer uttalte degenerative forandringer i peritalare leddkompleks overveies subtalar artrodese eller sjeldnere trippelartrodese.

219

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SYNDESMOSEFIKSASJON: TRIKORTIKALE ELLER KVADRIKORTIKALE SKRUER ?

Per Reidar Høiness* og Knut Strømsøe** * Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet **Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus

Introduksjon Ved ankelfrakturer med ledsagende syndesmoseskade og –insuffisiens har tradisjonelt èn transfikserende 4,5mm skrue med to kortikale tak i tibia vært benyttet.

Tilhelingstiden for syndesmoseskaden er forventet å være 8 – 12 uker, og det har vært tradisjon å fjerne syndesmoseskruen etter tidligst 8-10 uker. For å sikre syndesmosens posisjon i tilhelingstiden har det etter AO vært anbefalt partiell vektbæring med fotavvikling frem til skruefjerning, deretter full vektbelastning + mobilisering.

Vår studie fokuserer på fiksasjonstype ut fra hypotesen om at en syndesmoseskrue som har 4 kortikale fester i fibula og tibia (kvadrikortikale skruer) fikserer syndesmosen uten mulighet for bevegelse i tilhelingsfasen, og at dette er uheldig. Ettersom skadede ledd i sin alminnelighet bør beveges, er det tenkelig at noe bevegelighet i syndesmosen under tilhelingen er å foretrekke fremfor den rigide fiksasjonen som oppnås med kvadrikortikale skruer.

Vår hypotese var at syndesmoseskruer med ett kortikalt tak i tibia vil kunne tillate noe bevegelighet i syndesmosen gjennom rotasjon – uten at fiksasjonsstyrken svekkes betydelig – og at denne mer dynamiske fiksasjonen kan gi et bedre tidlig funksjonelt resultat. Vi utførte derfor en prospektiv, randomisert studie på Ullevål Sykehus i perioden mai 1998 – desember 1999.

Pasienter og metode Samtlige pasienter som ble innlagt med akutt lukket ankelfraktur med behov for åpen reposisjon og intern fiksasjon (n=166) ble forespurt om deltagelse i studien. Av 113 pasienter som samtykket, ble det funnet instabil syndesmose med behov for syndesmoseskrue hos 64 pasienter. Randomiseringen til enten en 4,5mm kvadrikortikal eller to 3,5mm trikortikale skruer skjedde intra-operativt ved trekking av lukket konvolutt. Postoperativt ble skrueplassering og reposisjon kontrollert ved CT. Full vektbelastning og mobilisering ble tillatt etter 8 uker hos pasientene med trikortikale skruer, mens pasienter med kvadrikortikale skruer måtte vente til skruen var fjernet (snitt 9,4 uker). Funksjonsscore og dorsalfleksjon ble målt etter 3 måneder og 1 år.

Røntgenbilder ble tatt samtidig for å vurdere tilheling, posisjon av skruene, fiksasjonssvikt og re-dislokasjon.

Resultater Tidlig funksjon var signifikant bedre i gruppen behandlet med trikortikale skruer sammenlignet med kvadrikortikale skruer, mens dorsalfleksjon ikke var signifikant forskjellig. Komplikasjoner forekom i begge grupper uten signifikante forskjeller.

Ingen med trikortikal fiksasjon hadde fiksasjonssvikt.

Konklusjoner Trikortikal fiksasjon er adekvat, skruene løsner spontant – og må derfor ikke fjernes – og tidlig funksjon er signifikant bedre enn ved tradisjonell kvadrikortikal fiksasjon.

220

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RERUPTUR ETTER OPERASJON FOR TOTALE ACHILLESSENERUPTURER VED St.OLAVS HOSPITAL (1991-2000).

Ass.lege Grethe Borchgrevink, Overlege Torbjørn Grøntvedt, Ortopedisk avdeling ved St.Olavs Hospital, Trondheim.

Design: En retrospektiv undersøkelse av alle pasienter operert for achilles-seneruptur utført ved St.Olavs Hospital i perioden 1991 tom 2000. Minimum ett års oppfølging.

Totalt 301 pasienter.

Bakgrunn: I perioden 1991 - 2000 ble den postoperative behandlingen av totale achillesseneruptur endret fra gips i 6 uker, til gips de første 14 dagene og deretter ortosebehandling med Don Joy ROM-walker, fra 2. - 6. uke postoperativt. Det var en oppfatning ved avdelingen at flere pasienter i siste del av perioden hadde returnert med reruptur av achilles-senen enn tidligere, og det var ønskelig å analysere om dette stemte.

Da behovet for flere ortoser også var tilstede, og disse er kostbare ved innkjøp, ble det også ansett tjenlig med en kvalitetsvurdering av ny behandling versus gammel.

Formål: Evaluere behandlingen av achillessenerupturer ved avdelingen. Vurdere om innføring av ortose som ble brukt i siste del av perioden, gir ønsket effekt med færre rerupturer, mindre sykefravær og større velvære for pasientene sammenliknet med konvensjonell gipsing.

Metode: Spørreskjema ble sendt ut til alle pasienter registret i databasen til Regionsykehuset i Trondheim i perioden 1991-2000 med diagnosene 845.0, S 86.0 og T 93.5, og operasjonskodene 8534.00, NHL 89- NHL 99.

Resultat og diskusjon: Av 301 pasienter svarte 221 (73.3%) på et tilsendt spørreskjema.

Gjennomsnittsalder for achillesseneruptur var 40 år. Kvinneandelen var 23.9%.

For hele perioden var det en samlet frekvens med rerupturer på 8.6%. Dette er høyere enn rerupturfrekvenser i publiserte prospektive studier av operativ behandling av achillessene-rupturer, den er imidlertid lavere sammenlignet med publiserte studier av konservativ behandling.

121 pasienter var behandlet kun med gips og 100 pasienter var behandlet med ortose. I første halvdel av perioden (1991-1995) ble 17.0% behandlet med ortose, mens denne andelen økte til 71.9% i andre periode (1996-2000). Rerupturandelen økte fra 5.7% i første periode, til 11.4% i siste periode. Det var imidlertid ingen signifikant forskjell i rerupturfrekvens mellom ortosebehandlete (8.0%) og de behandlet kun med gips (9.2%). Det var slik ingen holdepunkt for at det økte antall rerupturer i perioden 19962000 hadde sammenheng med endring av prosedyre til bruk av ortose.

Det var heller ikke noen signifikante forskjeller for generell tilfredshet med operasjonen eller sykefravær mellom pasientgruppen som ble immobilisert med gips versus gruppen som ble immobilisert med ortose etter operasjonen.

221

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAVERE INSISJON GIR MINDRE KOMPLIKASJONER ETTER KIRURGISK BEHANDLING AV CALCANEUS FRAKTUR. G. Petursson, Ø.Paulsrud og K.Strømsøe. Ortopedisk kirurgisk avdeling Aker Universitetssykehus HF, Oslo, Norge Formål: Å se på sår komplikasjoner etter kirurgisk behandling av dislosert intraartikulær calcaneusfraktur med to forskjellige kirurgiske metoder.

Design: Retrospective studie Bakgrunn: Fra januar 1999 til oktober 2003 har vi behandlet 60 pasienter med 67 calcaneusfrakturer ved Aker Universitetssykehus. 50 menn med 57 frakturer og 10 kvinner med 10 frakturer. Median alder 44 år (spredning 21-78). 27 ble behandlet kirurgisk og 40 uten kirurgi. Fraktur klassifikasjon ble gjort i henhold til Sanders CT klassifisering.

Av de kirurgisk behandlete pasienter var det 1 pasient med sukkersyke, 15 røykere, 4 heroinmisbrukere, 1 alkoholiker og 2 pasienter med kronisk hepatitt A, B og C. Metode: Hos 9 pasienter brukte vi vanlig standard lateral L-formet insisjon. 18 pasienter ble operert med lavere horizontal del av insisjonen. Frakturen ble fixert med small fragment skruer, halsvirvel plate (3,5mm) etter autolog beintransplantasjon fra ipsilateral trochanter. Alle ble gipset i 3 dager med elevasjon og 8 uker deretter stegmarkering med krykker. Fullbelastning etter 12 uker.

Resultater: Blant 9 pasienter opererat med standard lateral insisjon utviklet 1 (11,11%) dyp infeksjon, 4 (44,44%) overflatisk sårinfeksjon og 1 (11,11%) klotær etter kompartment syndrom i foten. Av de 18 pasientene som ble operert med lavere insisjon utviklet1 (5,55%) dyp infeksjon og 2 (11,11%) overflatisk sårinfeksjon.

Diskusjon: Tilgangene vill ble diskutert relatert til blodforsyning.

Konklusjon: Selv om det er få pasienter observerte vi mindre komplikasjoner blant de som fikk lavere insisjon.. Vi har som følge av dette forlatt standard insisjonen til fordel for den lavere.

222

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OSTEOPOROSE VED BRUDD I PROXIMALE HUMERUS HOS KVINNER. Fjalestad T, Falch JA. Tre av fire pasienter med proximale humerusbudd hospitalisert i Aker universitetsykehus er kvinner. De fleste av bruddene forårsakes av fall fra egen høyde, og hver femte pasient har også andre samtidige brudd. Vi ønsket derfor å vurdere forekomst av lav benmasse og osteoporose hos disse paseinter med denne type brudd.

WHO definisjon av osteoporose er ”benmineraltetthet” BMD under –2,5 SD av gjennom-snittsverdien hos unge kvinner (T-verdien). Den alderskorrigerte verdien for BMD benevnes Z-verdi.

Metode og materiale I 12 måneders perioden august 2001 til juli 2002 ble 59 kvinner innlagt med brudd i proximale humerus. Gjennomsnittsalderen var 73 år (spredning 25 – 96 år).

Pasienter med allerede erkjent osteoporose (2), som ikke ønsket å delta (6), eller med manglende compliance (demens 4, misbruk 2, unnlot å møte 2) ble ekskludert.. 4 kvinner døde innen 10 uker og ble derfor ikke målt. 2 pasienter ble innkalt for sent (> 10 uker etter skaden) og ble derfor ekskludert.

Vi målte BMD ca. 8 uker etter bruddskaden med DXA (Lunar DPX-L) av lumbalvirvler L2-4, lårhals og hele skjelettet hos 37 kvinner som samtykket i å delta i undersøkelse.

BMD ble uttrykt som T-og Z-verdi (Z-verdi er differansen mellom aldersspesifikk gjennomsnitt i BMD og pasientens BMD uttrykt som SD-enheter). Resultatene er gitt som gjennomsnitt og SD. Resultater Gjennomsnittsalder var 70 år (spredning 32 – 93 år). BMD for lårhals lå signifikant lavere enn forventet (Z-verdi: -0,47 ± 0,88, p< 0,01). For L2-4 var BMD høyere enn forventet (Z-verdi: 0,34 ± 1,27, NS). BMD for hele skjelettet avvek ikke signifikant fra 0 (Z-verdi: -0,01 ± 0,97, NS). Vi fant positiv korrelasjon mellom alder og Z-verdi for L2-4 (r = 0,48, p<0,01), mens det ikke ble funnet signifikant korrelasjon for alder for lårhals og hele skjelettet.T-verdier var < -2,5 SD enheter på minimum èn av målingene (L2-4, lårhals og hele skjelettet) for 19 (51%) av kvinnene.

Konklusjon Kvinner med brudd i proximale humerus har signifikant reduserte BMD verdier for lårhalsen. Forhøyet BMD i L2-4 forårsakes trolig av degenerative forandringer i lumbalavsnittet i denne aldersgruppen, som vil gi falskt forhøyede verdier.

Da skjelettet består av 80% corticalt ben, er BMD målt i hele skjelettet først og fremst et uttrykk for corticalt og ikke for trabeculært ben som er det dominerende i proximale humerus.

Halvparten av kvinnene har osteoporose i henhold til WHO definisjonen.

223

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUDDREGISTRERING VED ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS Asbjørn Sorteberg, Geir Stray Andreassen, Per-William Bratlie-Jensen, Jan Erik Madsen, Anders Walløe, Gunnar Flugsrud.

Ortopedisk senter , Ullevål Universitetssykehus Bakgrunn: ICD-10 kodingen som brukes ved registrering av prosedyrer og epikriser er uoversiktlig, og egner seg dårlig for å skaffe seg oversikt over bruddene som behandles i avdelingen.

Materiale og metode: På Ortopedisk senter, Ullevål Universitetssykehus (UUS) startet vi høsten 2003 en prospektiv registrering av alle frakturer som behandles ved vår avdeling. Vi registrerer alle frakturer hos pasienter innlagt ved UUS, også hos dem innlagt i andre avdelinger.

Forutsetningen er at frakturen har vært behandlet av oss. Ansvaret for registreringen fordeles mellom overlegene ved traumeseksjonen. Personalia, frakturtype(AOklassifikasjon), åpen/ikke åpen, om det er multitraume og om det er en patologisk fraktur registreres. Bruddene registreres uavhengig av om de behandles konservativt eller operativt.

Resultater: I perioden 15/11-03 – 9/8-04 ble det behandlet 1587 brudd på inneliggende pasienter.

Dette gir et gjennomsnitt på 5,9 brudd pr. dag eller 41,4 brudd pr uke.(range 19-64 brudd pr uke).

Materialet består av 48 % menn og 52 % kvinner. Det varierer lite mellom månedene, med unntak av en forandring fra månedsskiftet mars - april. Dette pga endringer i sektorfordelingen innad i Oslo.

Aldersfordelingen på våre pasienter viser at det er jevn spredning: 0-10 år:5 %; 10-20år: 9 %; 20-30 år: 10 %; 30-40 år: 12 %; 40-50 år: 10 %; 50-60 år: 9 %; 60-70 år: 8 %; 7080 år:12 %; 80-90 år: 20 %, over 90 år: 5 %.

Den vanligste bruddtypen etter AO-klassifikasjonen er brudd i proximale femurende.

Dette utgjør i totalmaterialet 22 % av frakturene. Disse fordeler seg slik: A: 53 %; B:45 %; C: 2 %. Videre kommer ankelfrakturer (9 %), distale humerusfrakturer (7 %), bekkenfrakturer (6 %), lumbale frakturer (5 %), crusfrakturer (5 %) og femurfrakturer (3 %). Øvrige frakturer utgjør 43 %.

For aldersgruppen under 10 år er supracondylære humerusfrakturer (28 %) vanligst.

Blant de i alderen 10-30 år er ankelfrakturer (10 %) og femurfrakturer (9 %) vanligst.

For pasienter over 75 år er hoftebrudd (50 %) vanligst.

Diskusjon Et frakturregister ved UUS er et godt redskap for å få oversikt over frakturene som er behandlet ved vår avdeling. Det er et godt hjelpemiddel for å få epidemiologisk oversikt, samt for å planlegge fremtidige prospektive studier.

224

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUDDREGISTERET VED SENTRALSYKEHUSET I ROGALAND Terje Meling, Julia Evjen, Astvaldur Arthurson og Trygve Søvik.

Ortopedisk avdeling, Kirurgisk-Ortopedisk klinikk, Sentralsykehuset i Rogaland.

Innledning: 1. jan 04 startet vi bruddregistrering ved SiR. Her presenterer vi litt om hvorfor registeret oppstod, hva som blir registrert og hvordan registreringen foregår.

Bakgrunn: Økende krav til kvalitetssikring og forskning har skapt behov for en bruddregistrering. ICD10 og ICPC er ikke nøyaktig nok som bruddklassifikasjon. AOklassifikasjonen er mer presis og sier dessuten noe om prognosen ved forskjellige brudd. Vi ønsker å få bedre oversikt over antall frakturer, resursbruk og behandlingsresultat ved vår avdeling.

Ortopedisk avdeling ved SiR er primærsykehus for en meget stor populasjon. Dette gir muligheter for en stor og nøyaktig database.

Bruddregisteret: Vi har laget en registreringsdatabase. I denne databasen blir alle bruddene som trenger behandling ved sentraloperasjonen ved SiR registrert. Vi registrerer persondata, bruddtype, behandling og operatør. Dessuten registrerer vi reoperasjonene og årsakene til reoperasjonene.

AO-klassifiseringen blir registrert i vår innarbeidede operasjonsprotokoll av alle operatørene ved ortopedisk avdeling. Det er deretter kun 3 ortopeder som har adgang til å kontrollere og innføre disse data til bruddregisteret. Dataene for de første 6 måneder er kontrollert.

Databasen inneholder per 9. august 1069 registreringer, hvorav det er 891 primæroperasjoner og 178 reoperasjoner.

Konklusjon: Bruddregisteret er nå godt innarbeidet, og gir en god oversikt over den operative bruddbehandlingen.. Mange reoperasjoner er planlagte og må ikke regnes som komplikasjon. Reoperasjonsregistreringen gir oss likevel et mål for komplikasjonshyppigheten.

Visjoner: Vi håper registeret skal bli et kvalitetssikringsverktøy og gi grunnlag for fremtidige studier. Vi ønsker dessuten å komme i gang med et luksasjonsregister som kobles opp mot bruddregisteret .

225

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SAMMENLIKNING AV 3 ULIKE RESULTATSCORE I ACETABULAR BRUDDBEHANDLING Stein Øvre1, Jan Erik Madsen1, , Leiv Sandvik2 Olav Røise1 1 Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetsykehus, 2Universitetet i Oslo Introduksjon: I acetabular bruddbehandling brukes hovedsaklig 3 forskjellige traumespesifikke resultatscore - den originale- og modifiserte Merle d’Aubigné–Postel Score(1, 3) og Harris Hip Score(2). Hensikten med denne studien var å sammenlikne de 3 scorene.

Metode og pasienter: Den originale- og modifiserte Merle d’Aubigné–Postel Score og Harris Hip Score ble utført under 1153 kontroller på pasienter med brudd i acetabulum i tidsrommet 1993-2003. 492 av kontrollene ble ekskluderte fordi også andre årsaker enn acetabularbruddet påvirket scoret. Dette gav 661 pasientkontroller som grunnlag for studien.

Resultat: 450 pasienter registrert i perioden hvorav 53 døde i forbindelse med traumet eller under oppfølgingen. Aldersfordelingen ved skadetidspunkt var median 44 (12-92) år. 278 av kontrollene var utført på konsevativt behandlete-, mens det var 383 i den opererte gruppen. Det gjennomsnittelige originale Merle d’Aubigné–Postel Score var 16.1 (8-18), (SD 2,0) og 15.8 (8-18), (SD 2,4) for det modifiserte scoret. Snittet for Harris Hip Score var 90.1 (32-100) med SD 12.6. Spearman korrelasjonen var 0.81-0.89 mellom de ulike totalscorene. Smerte-komponentene i den originale- and modifiserte Merle d’Aubigné–Postel Pain Scores var identiske med snitt 5.2 (2-6) og SD 0.96. Snitt smertescore i Harris Hip Score var 40.1 (10-44) med SD 5.7. Korrelasjonen mellom smertescorene var 0.81. Kvartilanalyser viste en Kappa overensstemmelse mellom 0.45 og 0.55. Omtrent 40 % av observasjonene ble klassifisert i en annen kvartil når man gikk fra et score til et annet. 25- og 50 persentilen representerte henholdsvis 85 og 95 % av det totale nummeriske scoret, mens 75 persentilen viste maksimalverdier i alle 3 scorene.

Diskusjon: Studien viste utmerket korrelasjon mellom det originale- og modifiserte Merle d’Aubigné–Postel Score og Harris Hip Score. Kappa overensstemmelsen var imidlertid kun moderat. Et stort antall av observasjonene hopper fra en kvartil til en annen når man skiftet score. Alle 3 scorene hadde liten diskriminerende evne i den øvre del av resultatskalaen. Forklaringen kan ligge i gjennomgående gode behandlingsresultat, men like så sannsynlig i et uheldig design av scorene.

Referanser: 1.

D'Aubigne RM, Postel M: Function al results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg Am 36-A:451-75, 1954 2.

Harris WH: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 51:737-55, 1969 3.

Matta JM, Mehne DK, Roffi R: Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin Orthop:241-50, 1986

226

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

2 ÅRS OPPFØLGNING AV PASIENTER > 60ÅR MED ACETABULARFRACTURER. Ståle Romstad1/2, Jan Erik Madsen1, Stein Øvre1, Olav Røise1 1 Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetsykehus, 2Sykehuset Østfold, Moss Bakgrunn: Det foreligger få studier som viser langtidsresultat for pasienter >60 år med acetabularfracturer. Hensikt med denne presentasjonen er å vise 2 års resultat etter brudd i acetabulum og se på sammenhengen mellom grad av dislokasjon i bruddet og klinisk resultatscore.

Metode: Fra 1993 har alle pasienter med acetabularfracturer ved Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus blitt registrert prospektivt. Demografi, bruddtype etter Judet/Letournel1 og behandlingsmåte er registrert. Ved de polikliniske etterkontroller ved 3, 6, 12 mnd, 2, 5, 7,5 og 10 år er det utført rtg.us. i AP- og skråprojeksjoner samt Harris Hip Score2 (HHS). Grad av dislokasjon ble kalkulert til sum av step og diastase i alle 3 projeksjoner – etter reposisjon for operativt behandlede. Distribusjonen i dataene tilsa bruk av Spearman korrelasjon rho.

Resultat: Blant de første 453 registrerte pasienter var 123 > 60 år (27,1%). 39 av disse har så langt blitt fulgt opp >24 måneder. Av disse har 2 fått protese innenfor observasjonstiden og er behandlet etter ”intention to treat”. 2 fikk protese primært og er tatt ut fra analysen. Alderen er gjennomsnittlig 67,5 år (60–92) med et HHS på 90,5 (26100) (SD=15,2). 15 pasienter ble behandlet operativt og 22 konservativt. Alderen i operativ gruppe var 66,3 år (60-77) og i konservativt behandlet 68,4 år (60-92).

Operativt behandlete pasienter hadde gjennomsnittlig dislokasjon på 2,7mm (0-11) (SD=3,4) og HHS på 91,7 (69-100) (SD=9,9). I den konservative gruppen var dislokasjonen gjennomsnittlig 18,7mm (0-75) (SD=20,4) og HHS var 89,7 (26-100) (SD=18,1). Spearman korrelasjon mellom dislokasjon og HHS ved 2 års kontroll viste r = 0,27 for hele gruppen, r = 0,20 for operativ gruppe og r = 0,51 for de konservativt behandlede.

Diskusjon: I totalmaterialet var det dårlig korrelasjon mellom dislokasjon og HHS, tilnærmet likt med operativt behandlet gruppe. Konservativ gruppe derimot har en høyere korrelasjon, vurdert til moderat. Hovedforklaringen til denne forskjellen kan være at dislokasjonen hos de konservativt behandlede varierte svært mye, mens resultatet etter operasjon i stor grad er avhengig av bruddtypen og bruddbiologien. Årsaken til den generelt lave korrelasjonen kan være at scoresystemet ikke dekker nok den reelle tilstanden til pasientgruppen. Den målte dislokasjonen representerer kanskje heller ikke grad av skade i acetabulum i tilstrekkelig grad. Materiale er begrenset og konklusjoner må trekkes med forsiktighet. Allikevel mener vi det foreligger en tendens til dårlig korrelasjon mellom dislokasjon etter operasjon og klinisk HHS etter 2 år.

Resultatene gir grunnlag for videre oppfølgning.

1. Letournel E. Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 1980-151:81-106.

2. Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am 1969;51-4:737-55.

227

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KARTLEGGING AV ALLE RYGGREVISJONER GRUNNET INFEKSJON I TIDSROMMET 1993 – 2004 PÅ RSO/DET NYE RIKSHOSPITALET Torstren Bräuer,Ryggseksjon,Ortopedisk Avd./Rikshospitalet

Vårt materialet baserer seg på offisielle data fra Helsefaglig støtte/RH og alle i operasjonsprotokollene registrerte operasjoner på SM (RSO)/Det Nye Rikshospitalet (unntatt utførte operasjoner på håndkirurgisk seksjon) i perioden 1993 – 2004. Av totalt 12573 utførte inngrep fant vi 1816 ryggoperasjoner . Vi har retrospektiv undersøkt operasjonsprotokollene på alle ryggrevisjoner med OP-indikasjon ”infeksjon”.

Intensjonen bak denne undersøkelsen var primært å gjøre opp status for våre rygginfeksjoner og finne evt. mønstre i infeksjonsinsidensen. Det ble med pasientjournalene som grunnlag satt fokus på den primære diagnosen, brukt instrumentariet, alder, kjønn, mikrobiologisk oppvekst, konstatert infeksjonstidspunkt etter primæroperasjon og BMI. Våre resultater fremlegges på høstmøtet og diskuteres i forhold til litraturen.

228

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INFLAMMATION IN ANKYLOSING SPONDYLITIS OPERATED

BY WEDGE OSTEOTOMY OF THE VERTEBRA O Reikerüs, A Helle, R Sørensen, R Riise, CD Crohn & JI Brox Orthopaedic Department, Rikshospitalet Introduction Ankylosing spondylitis is an inflammatory disease with large variations of inflammatory cytokines. The aim of this study was to investigate pre-, per- and postoperative inflammatory state as expressed by cytokines; and how this is influenced by steroids given immediately before vertebral osteotomy in patients with ankylosing spondylitis.

Methods 20 patients with total ankylosis of the vertebral column were operated by wedge osteotomy at the lumbar level. Steroids or saline was given in a random manner before surgery. Blood sampling was done before, during and after surgery.

Results There were significant associations between increased levels of TNFalpha and IL1 beta.

There were significant associations between increased levels of IL6 and CRP. There were significant associations between pain as defined by DDD, and IL6 and CRP. Steroids significantly modulated the inflammatory responses following major surgery in these patients.

Conclusion Ankylosing spondylitis is an inflammatory disease, and there are associations between inflammatory cytokines, the disease activity and pain. Major surgery increases the degree of inflammation, but this increase can be reduced by steroids given immediately before surgery.

229

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DEKOMPRESJON KOMBINERT MED IKKE INSTRUMENTERT FUSJON HOS ELDRE PASIENTER MED DEGENERATIV SPONDYLOLISTHESE. RETROSPEKTIV STUDIE. F. H. Sanchez MD, A. Skoglund MD and M. Aaberget MD. Sykehuset Innlandet HF, Elverum. Norway.

HENSIKT: Finne ut om dekompresjon av degenerativ spondylolisthese kombinert med ikke instrumentert fusjon med autolog bentransplantat hos eldre pasienter, som er disponert for osteoporose (gjennomsnitsalder 71 år) gir tilfredsstillende kliniske resultater og stabilitet av olisthesen.

MATERIEL OG METODER: Mellom april.02 – nov. 03, ble 10 pasienter med degenerativ spondylolisthese operert med dekompresjon laminektomi kombinert med posterolateral autolog bengrafting.

Alder: 71 år (63 – 84). Oppfølging: 11.7 måneder (6- 18). Alle diagnoser var bekreftet med MR og/eller myelografy/CT. Dekompresjonen ble gjort ved at fjerne midtre del av den fremoverglidde virvelen, ”lateral undercutting” med fjerning av lig. flava og osteophyter på facetlederne. Man bevarte så mye av facetlederne som mulig.

Facetlederne, processi transversi og pars interarticularis var dekortigert og ben fra laminectomien ble lagt på det dekortigerte området.

3 pasienter fikk gjort dekompresjon og fusjon i 2 nivåer pga. spinal stenose i nabo nivået. 2 pasienter fikk gjort dekompresjon og fusjon i 2 nivåer pga. olisthese i begge nivåer.

Alle pasienter skulle bruke korsett i 3 måneder etter operasjonen, men 2 pasienter brukte det ikke regelmessig. Pasienterne måtte fylle ut spørreskjema om smerter, gangfunksjon og total tilfredshet med inngrepet. 2 uavhengige observatører, en roentgen lege og en ortoped, så på roentgenbilderne etter operasjonen med hensyn til fusjon og olisthesis. Vi så også på hvor lenge pasienterne var innlagt og per- og postoperative komplikasjoner.

RESULTATER: Alle pasinterne (10) var tilgjengelige til oppfølging. Alle pasienterne var svært fornøyd eller fornøyd med resultatet. 9 pasienter kunne tenke sig at gå igjennom samme operasjon igjen. 9 pasienter hadde mye mindre eller mindre smerter. En var uforandret.

Tilheling av fusjonen kunne vi ikke bedømme pga. dårlig kvalitet på roentgenbilder.

Olisthesen var uforandret hos 8 pasienter. 2 hadde økning av olisthesen (<15%).

Gjennomsnitt liggetid var 7 dager. Ingen store per- eller postoperative komplikasjoner var registrert.

KONKLUSION: Dekompresjon kombinert med ikke instrumentert fusjon hos eldre pasienter med degenerativ spondylolisthese ser ut til at gi gode resultater og ha få komplikasjoner.

230

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER MED BRUK AV B-TWIN VED PLIF-PROSEDYRER VED SYKEHUSET INNLANDET HF-ELVERUM. Svein Nordaas, Arne Skoglund SI-Elverum.

Bakgrunn/Innledning: PLIF er en biomekanisk gunstig måte å gjøre ryggfusjon på.

Hvis en bruker overbroende isodense benbroer mellom endeplatene som kriterium så har det vært vanskelig å dokumentere solid fusjon med ”stand alone devices”.

B-Twin er et nytt system som har gitt dokumentert tilheling uten bakre fiksasjon i tilfeller uten preoperativ patologisk instabilitet (1). Det består av ekspanderbare metallsylindre med uregelmessig overflate som settes inn parvis. Disse sylindrene føres på plass i skiverommet etter opprensing og beintransplantasjon. De skrus ut av innsettingsinstrumentet for å ekspandere til beregna størrelse. Dette gir god stabilitet ved ligamentotaxis. Gevinsten av dette er et mindre inngrep med mindre destruksjon av muskulatur.

Pasienter og metode: Fra september 03 er det operert 6 pasienter ved SI-Elverum med innsetting av B-Twin implantat. 5 av disse er operert i et nivå, 4 i L5-S1 og 1 i L4-L5. En pasient er operert i både L4-L5 og L5-S1 nivå. Gjennomsnittsalder var 45(36-49). Det var 4 kvinner og 2 menn. Indikasjonene har vært kombinasjon av degenerativ skivelidelse og prolaps eller stenose i samme nivå med overvekt av ryggsmerter og varierende grad av utstrålende symptomer.

Pasientene har fylt ut skjema for smertelokalisasjon, VAS-skala og ODI preoperativt og 6 uker og 3, 6 og 12 måneder etter operasjonen. Røntgen L-S-columna er utført 6 uker og 6 og 12 måneder etter inngrepet.

Resultater: Foreløpig er kun 1 pasient fulgt opp i mer enn 3 måneder. Det er 4 av pasientene som er fulgt opp i så lang tid som 3 måneder. Disse hadde preoperativt en gjennomsnittlig ODI på 30%. Etter 3 måneder var denne falt til 14%.

Preoperativ VAS på ryggsmerter var for de samme 4 pasientene på 54 (0-100). Denne var etter 3 måneder falt til 10.

For utstrålende smerter var tilsvarende preoperative VAS på 27. Den var etter 3 måneder falt til 7.

Diskusjon: Foreløpig er det få pasienter som vi har operert med denne metoden, og disse har for kort oppfølgingstid til at en kan trekke bastante konklusjoner. Ut fra resultatene på de 4 pasientene som er fulgt opp i 3 måneder har vi likevel et inntrykk av at de relativt raskt opplever en bedring av smertene og et forbedret funksjonsnivå. Det gjenstår å se om denne effekten vedvarer og om en oppnår radiologisk tilheling.

1. Folman, Lee, Silvera, Gebstein. Journal of Spinal Disorders and Technics Vol.16, no.5. pp.455-460.

231

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KILEOSTEOTOMI FOR KORREKSJON AV KYFOSE VED ANKYLOSERENDE SPONDYLITT. KLINISKE RESULTATER ETTER 1 ÅR. Roger Sørensen, Arthur Helle, Rolf Riise, Olav Reikerås & Jens Ivar Brox Rikshospitalet University Clinic Bakgrunn Ankyloserende spondylitt eller Bekterevs sykdom karakteriseres av inflammasjon og forbening av virvelsøylen. Dette resulterer for noen pasienter i en kyfotisk ryggdeformitet. Både utseende og redusert evne å se rett frem plager pasienten. De fleste har sekundære plager fra nakken.

Målsetting Å undersøke kliniske og røntgenologiske faktorer ved kileosteotomi for korrigering av kyfotisk feilstilling ved ankyloserende spondylitt..

Pasienter og metode To kvinner og 19 menn ble inkludert, alder 50,4 år (range 26 til 70), sykdomsvarighet 21,9 år (range 14 til 37). Alle diagnostisert etter 1966 New York kriterier. Operasjonen bestod av kileosteotomi stabilisert med metallstaver forankret med interpedikulære skruer. Pasientene var innlagt 14 dager og er fulgt opp i et år. Prosjektet er godkjent av regional etisk komite. Alle pasienter ga skriftlig, informert samtykke for deltakelse.

Følgende effektmål ble registrert: Operasjonstid, blodtransfusjon, tidlige komplikasjoner, sykmelding, smerte om natten og ved aktivitet (1-9), funksjonssvikt (GFS og DRI), Helserelatert livskvalitet (EQ-5D), emosjonelt stress (HSCL-25), fingertupp-gulv og bakhode-vegg distanse, lungefunksjon, røntgenologisk vurdering av kyfose, komplikasjoner som nerverotsmerter og infeksjoner.

Resultater Operasjonstid 4 timer og 45 min (range 3 til 7 timer15 min). 8 segmenter avstivet (range 4 til 15), 5 pasienter fikk utført dobbel kileosteotomi. Blodtransfusjon 4640 ml (range 700 til 15000 ml). 20 pasienter er fulgt opp i 1 år. Helserelatert livskvalitet (EQ 5D) bedret hos 14/20 pasienter, bakhode-veggdistanse hos 17/20 pasienter.

Det var ingen alvorlige komplikasjoner, men noen pasienter ville ikke ha gjennomgått operasjonen på nytt pga komplikasjoner som nerverotsmerter, svekket balanse og en langvarig rekonvalesensperiode.

Konklusjon Pasientene har gjennomgått en stor operasjon. Etter et år var bakhodevegg-distanse og helserelatert livskvalitet bedret hos de fleste pasientene. Likvel må kostnader og komplikasjoner vurderes og prosedyren mest sannsynlig begrenses til noen få pasienter operert ved et sykehus i Norge.

232

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HAR PREOPERATIV KORTISONBEHANDLING BETYDNING FOR TIDLIG POSTOPERATIVT FORLØP VED ANKYLOSERENDE SPONDYLITT. EN RANDOMISERT DOBBELTBLIND STUDIE MED 10 DAGERS OPPFØLGING Arthur Helle, Jens Ivar Brox, Roger Sørensen, Rolf Riise & Olav Reikerås Rikshospitalet University Clinic Ankyloserende spondylitt (Morbus Bekterev) er karakterisert av inflammasjon og destruksjon og forbening av virvelsøylen med en kyfotisk deformitet og problemer med å holde hodet i oppreist stilling til følge. I denne studien var formålet å studere effekten av høye doser glukokorticoider i tidlig postoperativt forløp.

PASIENTER OG METODER 17 pasienter ble randomisert til intervensjon (glukokorticoider) (9 menn og 1 kvinne, alder 47,3 år (26-70 år), varighet 27,5 år (4-45 år)) eller placebo (7 menn, alder 53,6 år (36-61 år), varighet 29,1 år (18-45 år). De var diagnostisert etter 1966 New York kriterier. Alle ble operert med kileosteotomi og oppretting av den kyfotiske deformitet, stabilisert med transpedikulære skruer. For postoperativ smertelindring fikk pasientene en kontinuerlig infusjon av bupivacain/fentanyl epiduralt og i tillegg paracetamol og ketobemidon/morfin. Pasientene ble randomisert til Solumedrol 2mg/kg eller placebo.

Prosjektet var godkjent av etisk komite. Alle pasientene ga skriftlig samtykke for deltakelse. Før behandling og etter 2 og 10 dager ble smerte ble målt på en 9-delt skal fra 1 (ingen smerte) til 9 (verst tenkelige smerte). Før behandling og etter 10 dager ble funksjon målt ved EuroQuol. Wilcoxon signed rank test ble brukt for statistisk analyse innen hver gruppe. Mann Whitney U test ble brukt for sammenlikning mellom gruppene.

RESULTATER. Det var r ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene med hensyn til endring av smerte og funksjon etter 2 og 10 dager. Det var en tendens til forverring av smerte i kontrollgruppen etter 2 (p = 0.1) og 10 dager (p = 0.07), men ikke i intervensjonsgruppen (p=0.9/p=0.1). Selvvurdert evne til påkledning og toilettstell (p = 0.08 for placebo og p = 0.02 for intervensjon) og vanlige funksjoner (p = 0.04 for placebo og p = 0.02 for intervensjon) ble forverret i begge grupper. Bakhodeveggdistanse ble forbedret i begge grupper (placebo: 9.9 cm, 95% KI 5.4-14.4 cm, p = 0.04, intervensjon: 13,3 cm, 95% KI 8.1-18.5 cm, p = 0.005).

KONKLUSJON Våre resultater tyder på at preoperativ behandling med glukokorticoider ikke har effekt på smerte og funksjon de første 10 dager postoperativt. Vi har ikke vurdert om intervensjonen påvirket postoperativt medikamentforbruk.

233

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AVSTIVNINGSOPERASJON VERSUS KOGNITIV INTERVENSJON/TRENING VED KRONISKE KORSRYGGSMERTER OG SKIVEDEGENERASJON. RESULTATER ETTER 3,5 ÅR. Brox JI, Sørensen R, Friis A, Keller A*, Indahl A**, Nygård Ø#, Riise R, Holm I, Reikerås O og ryggstudiegruppen. Universitetssykehusene Rikshospitalet, Ullevål, St.Olav og UNN.

Bakgrunn Vi har tidligere presentert resultatene i to randomiserte studier der vi har sammenliknet effekten av avstivningsoperasjon og kognitiv intervensjon/trening ved henholdsvis degenerativ rygg og postlaminectomisyndrom (tidligere prolapsoperert). Vi fant ingen forskjell i effekten av de to intervensjonene etter 1 år. Vi vil derfor presentere resultatene samlet etter 3,5 år.

Metode 124 pasienter i alderen 25-60 år med korsryggsmerter > 1 år og skivedegenerasjon i nivå L4-5 og/eller L5-S1 ved skjelettrøntgen ble randomisert til avstivning med transpedikulærskruer eller kognitiv intervensjon/trening. Den konservative behandlingen bestod av undervisning for å gi pasienten en forståelse av at vanlig fysisk aktivitet ikke skader skiven, en anbefaling om å bruke ryggen og bøye den.

Dette ble forsterket ved daglig trening ledet av fysioterapeuter i 3 uker. Hovedeffektmål var Oswestry Disability Index (ODI). Spørreskjema ble sendt til pasientene. Resultatene er analysert etter intention to treat, men de som hadde skiftet behandlingsgruppe beholdt i hovedanalysen sitt resultat fra før de skiftet behandling.

Resultater Før purring har vi fått svar fra 78 (63%) pasienter. Fire pasienter randomisert til ikke-operativ behandling svarte at de ikke ville svare. Alle var operert i Sverige. Vurdert med komparentopplysninger hadde to av pasientene et godt resultat.

To pasienter i den opererte gruppen hadde tatt sitt eget liv. To pasienter i den opererte gruppen var reoperert. Åtte pasienter i den ikke-opererte gruppen var operert, fire hadde god fremgang, tre var reoperert. Det var ingen store endringer i Oswestry Disability Index sammenliknet med resultatene etter 1 år. Det var en svak bedring i kirurgigruppen. Forskjellen mellom gruppene var 5.1 (95% konfidensintervall -4,1 til 14.3) i favør av operasjon (p=0.22).

Konklusjon Resultatene gir grunn til ettertanke med hensyn til hva slags oppfølging pasienter med kroniske ryggsmerter skal ha ved en ortopedisk avdeling. Foreløpige resultater viser ikke vesentlige endringer sammenliknet med resultatene etter 1 år.

234

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SVÆRE KYFOSER BEHANDLET MED HALO-PELVIC TRAKSJON OG FREMRE OG BAKRE RYGGFIKSASJON Ingjald Bjerkreim, Harald Steen Rikshospitalet Universitetet i Oslo, Ortopedisk avdeling Introduksjon: Mot slutten av –70 årene og på begynnelsen av –80 tallet brukte vi Halopelvic traksjon og fremre/bakre fiksasjon som en 2 eller 3 stegs prosedyre for korreksjon av svære kyfosedeformiteter. Foredraget presenterer langtids oppfølgingsresultatet for disse inngrepene.

Materialet: 6 pasienter, 3 kvinner og 3 menn, i alderen 8 – 21 år, hadde alvorlig kyfoseknekk med apex torakalt eller torakolumbalt. Halvparten av kurvene hadde congenitt etiologi, mens de resterende var sekvele etter fraktur, tuberkulose og bestråling. Kyfosekurvens størrelse hadde preoperativt en median verdi på 114° med variasjon 61° – 133°. Samtlige kurver var rigide med minimal passiv korreksjon. Alle pasientene synes ryggdeformiteten var svært kosmetisk skjemmende, men bare en (den eldste) klaget over smerter. To pasienter hadde hyperrefleksi i underekstremitetene, men ingen hadde nevrologiske utfall.

Metode: Halo-pelvic traksjon ad modum O’Brien med gradvis korreksjon av deformiteten ble anvendt med daglig distraksjon og overvåking av kraftutvikling og nevrologisk funksjon. Ved maksimal korreksjon ble det utført fremre dekompresjonsprosedyre på columna med Halo-pelvic rammen in situ.

Intevertebraldisker rundt kyfosens apex ble fjernet og deretter ble benet fiksasjon med ulike typer graft (ikke implantater) utført. 2 – 4 uker senere ble pasienten operert med bakre artrodese og bruk av Harrington kompresjonsstaver. Halo-pelvic apparatet ble fjernet 6 - 8 uker etter bakre fiksasjon, og pasientene fikk deretter tilpasset en body jacket slik at total immobiliseringstid for columna ble 12 – 14 måneder.

Resultat: En av pasientene døde i en bilulykke 9 måneder etter siste operasjon. De andre har en postoperativ oppfølgingstid på ca 20 år. Kyfosekurvens størrelse ved siste kontroll var median 34 (17 – 61)°, dvs median korreksjon 83 (26 – 106)°. En pasient (eldstemann med fraktursekvele) hadde smerter i columna torakalt og lumbalt Komplikasjoner: 3 pasienter hadde moderat forbigående sekresjon fra en eller begge pinnekanaler i bekkenet. Ingen fikk nevrologiske utfall

Konklusjon: Halo-pelvic traksjon kombinert med fremre og bakre spinal fusjon gir varig og god kyfosekorreksjon uten alvorlige komplikasjoner.

235

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

IDIOPATISK SKOLIOSE HOS 100 PASIENTER BEHANDLET MED COTREL DUBOUSSET INSTRUMENTERING. KIRURGISKE RESULTATER MED 10 ÅRS OPPFØLGING Ingjald Bjerkreim, Harald Steen, Jens Ivar Brox Rikshospitalet Universitetet i Oslo, Ortopedisk avdeling Introduksjon: Hensikten med foredraget er å presentere det operative resultatet av våre første 100 pasienter operert i perioden 1989 – 1995 med CD-instrumenteringsmetoden som da var ny og som ble konstruert for å korrigere skoliosens 3-dimensjonale deformitet.

Materialet: Det var 76 kvinner og 24 menn. Alle primærkurver var torakale enkeltkurver med mean verdi på 55.9 (40-91) grader. Den øvre sekundære kurve hadde mean på 29.3 (11-55) og den nedre 31.5 (6-57) grader. Alder ved operasjonen var l6.8 (11- 42) år.

Resultat: Det ble rettet ut og fiksert 9.3 (7-14) segmenter. Operasjonstid var i gjennomsnitt 202 minutter og blødning 2455 ml. Operasjonen reduserte primærkurven gjennomsnittlig 37 grader (66%), den øvre kompenserende 11.7 grader (40%) og den nedre 17.9 grader (57%). Det var ingen signifikant endring i kurvenes størrelse i løpet av oppfølgingsperioden på 10 år.

Komplikasjoner: Midlertidig atelektase 7, urinveisinfeksjon 4, overfladisk sårinfeksjon 3, nevrologiske utfall 0, hematom 0, pseudartrose 0, fjerning av implantat etter tilheling 5.

Konklusjon: CD instrumentering gir en varig og god skoliosekorreksjon uten alvorlige komplikasjoner.

236

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

IDIOPATISK SKOLIOSE HOS 100 PASIENTER BEHANDLET MED COTREL DUBOUSSET INSTRUMENTERING. FUNKSJONELL EVALUERING 10 ÅR ETTER OPERASJONEN Jens Ivar Brox, Ingjald Bjerkreim, Harald Steen Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Universitetssykehus Introduksjon: Hensikten er å presentere det funksjonelle langtidsresultatet for 100 pasienter operert i perioden 1989 – 1995 med CD-instrumenteringsmetoden som da var ny og som ble konstruert for å korrigere skoliosens 3-dimensjonale deformitet.

Pasienter: 76 kvinner og 24 menn. Alle primærkurver var torakale enkeltkurver med gjennomsnittlig verdi på 55.9 (40-91) grader. Alder ved operasjonen var l6.8 (11- 42) år. Operasjonen reduserte primærkurven gjennomsnittlig 37 grader (66%). Det var ingen signifikant endring i kurvenes størrelse i løpet av oppfølgingsperioden.

Metode: Pasientene fikk tilsendt spørreskjema etter 10 år. EuroQuol (EQ 5 D) og Oswestry Disability Index (ODI) ble brukt for vurdering av generell og ryggspesifikk funksjon. I tillegg ble det spurt om yrkesaktivitet, fornøydhet og behandling siste år.

Resultater: 82% svarte, 60 (73%) var kvinner. 50% var i full jobb, 16% var studenter og 6% hjemmeværende. 10% hadde uføretrygd, 5% var sykemeldte og 5% på rehabilitering. 14 (18%) hadde skiftet arbeid pga. ryggplager og 10 (13%) delvis av denne grunn. Det var 20 (34%) som hadde andre sykdommer. 76 (93%) ville latt seg operere igjen. 38 (46%) hadde søkt råd eller behandling hos ulike grupper helsepersonell eller alternativ medisin det siste året for problemer med ryggen. Det var en markert forskjell til det bedre i opplevelse av ryggskjevhet før og etter operasjonen.

96% mente at ryggen var utmerket, god eller brukbar, bare 3 av 82 at den var dårlig.

Median Oswestry Index var 2, omtrent det samme som i normalbefolkningen og markert bedre enn hos pasienter operert for kroniske ryggsmerter. EQ-5D viste også resultater sammenliknbare med normalbefolkningen.

Konklusjon: Skoliosepasienter kan gjennomgå en omfattende ryggoperasjon med godt resultat. Ved torakale enkeltkurver over 40 grader gir tredimensjonal korreksjon med CD instrumentarium gode langtidsresultater. Generell og ryggspesifikk funksjon er tilnærmet like god som i normalbefolkningen. Mindre enn 5% har et dårlig langtidsresultat.

237

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

PDN (PROSTHETIC DISK NUCLEUS) PRELIMINÆRE RESULTATER. A. Skoglund. Sykehuset Innlandet HF Elverum.

PDN er en nucleusprotese bestående av en hydrofil kjerne omgitt av et polyethylennett.

Puten kan brukes til behandling smertefulle, moderat degenererte lumbale skiver med og uten samtidig prolaps.

Hensikten med denne studien er å operere en liten gruppe pasienter med innsetting av PDN og så følge denne gruppen en periode.

Materiale: Fra mars 03 – mars 04 har vi operert 9 pas., 6 kvinner og 3 menn. Alder: 33 år (24 – 43). 8 pas. er operert i ett nivå, en i to nivåer. Oppfølgingstid: 6 uker – 12mnd..

8 pas. var preoperativt sykemeldt og en var student.

Metode: Vi har registret peroperative data samt per-. og postoperative komplikasjoner.

VAS-score (0 – 100) m.h.t rygg- og underekstremitetssmerter, arbeidsstatus og ODI er registret preoperativt, 6uker, 3mnd, 6mnd og 12mnd. postoperativt. En pas. har kun møtt til 6-ukerskontroll.

Resultater.

Operasjonstid: 88 min. (60 – 135) Peroperativ blødning: Ikke registret p.g.a minimal blodn.:5. Hos de resterende 4 pas.: 137ml (100 –200) Peroperative komplikasjoner: Utilsiktet medial facettectomi:1. Perforasjon av anulus fortil: 1 (Oppdaget peroperativt. Ingen konsekvenser) Postoperative komplikasjoner: Soppinfeksjon i munnen:1.

Senkomplikasjoner: Luksasjon av puten :2. Penetrasjon av endeplatene:1.

Preop.

6 uker.

Antall pas.: 9 ODI : 41 (22-68) VAS-rygg : 58 (29-91) VAS-ben. : 41 (0-92)

3mnd.

9 29 (3-47) 13 (0-47)

6mnd.

7 31 (14-58) 27 (0-44) 13 (0-40)

12 mnd 6 29 (2-66) 33 ( 0-69) 17 (0-40)

2 21 ( 0-42) 17 (2-32) 10 (0-20)

To pas. er tilbake i fullt arbeid.

Diskusjon: Pasienter operert med PDN har en del vondt i lang tid etter operasjone. Det er mulig resultatene vil bedres med tiden.

Fjernelse av prolaps har sansynligvis også bidratt til smertelindring og funksjonsøkning.

Konklusjon: 1. Implantasjon av PDN i lumbale skiver er et lite og risikofritt inngrep.

2. Implantasjon av PDN i lumbale skiver med moderat degenerasjon med eller uten prolaps gir bedret funksjon og reduserer smertene.

3. Frekvensen av senkomplikasjoner som luksasjon og perforering av endeplater er uakseptabel høy. Dette kan bero på inadekvat operativ teknikk.

238

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VEPTR (Vertical expandible prosthetic titanium rib).

Rolf Riise, Roger Sørensen, Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Ved Rikshospitalet har man i løpet av 2004 tatt i bruk en ny metode for behandling av kongenitt skoliose og terapiresistent infantil skoliose. Metoden kan også brukes på sjeldne thoraxdeformiteter som Jeunes syndrom og Jarcho-Levin.

Metoden er utviklet av Dr Campbell i Texas, USA. Den ble første gang brukt i 1989.

Det foreligger nå et titalls internasjonale publikasjoner vedrørende metoden. Det er i USA operert ca 300 pasienter med denne metoden (personlig meddelelse).

Konvensjonell behandling av alvorlig kongenitt skoliose har i hovedsak dreid seg om knusning/reseksjon av kongenitte virveler samt anvendelse av implantat på columna med subcutan strekking/kompresjon uten fusjon. Pasientene har så vært strukket 2 ganger i året for å la columna følge vanlig lengdevekst.

Metoden har hos mange pasienter fungert utilfredsstillende. Manglende kontroll av skoliosen, pull-out av implantat, tidlig fusjon av columna og infeksjon har vært de vanligste komplikasjonene hos pasientene.

I samarbeid med dr Campbell har man derfor startet opp med VEPTR som innebærer strekking på costae med anvendelse av implantat (VEPTR) ved Rikshospitalet i 2004.

De initiale resultatene er lovende. Det vil bli lagt frem kasustikker.

239

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GIR NEONATAL HOFTEINSTABILITET ØKT RISIKO FOR TOTALPROTESE I UNG VOKSEN ALDER? Lars B. Engesæter1, Ingvild Ø. Engesæter2, Stein Atle Lie3, Ove Furnes1, Stein Emil Vollset3, Ortopedisk avdeling; Haukeland Universitetssykehus1, Inst. for Kirurgiske Fag2, Seksjon for epidemiologi og medisinsk statistikk3, Universitetet i Bergen I denne studien ønsket vi å undersøke om det foreligger en sammenhengen mellom neonatal hofteinstabilitet og risiko for utvikling av coxartrose i ung, voksen alder.

Material og metode: I Medisinsk fødselsregister (MFR) lagres medisinske data for alle nyfødte barn i Norge. I meldeskjemaet til MFR registreres opplysninger om barnet, selve fødselen og eventuelle misdannelser, inkludert instabilitet i hofteleddet. MFR ble startet 01.01.1967 og har i dag informasjon om vel 2,1 millioner barn.

Nasjonalt register for leddproteser (NRL) har siden 15.09.87 registrert alle kunstige hofteledd (totalproteser) som er satt inn i Norge. Total 99 523 hofteproteseoperasjoner er registrert i NRL, hvorav 595 av disse operasjonene er utført på pasienter født etter 01.01.1967. Data fra MFR og NRL ble koblet ved hjelp av personnummeret.

Resultater: Risiko for å få hofteprotese før 37 års alder er 2,5 ganger større for de som er født med hofteinstabilitet, sammenlignet med de som ikke har fått påvist instabilitet ved fødsel. Den absolutte risikoen er likevel liten, nemlig 0,0043 % mot 0,00177 % for de uten neonatal hofteinstabilitet. Av de 375 pasientene i NRL som er yngre enn 37 år hadde 2,4 % neonatal hofteinstabilitet mot 0,99% i den totale norske befolkningen. 101 (20.5%) av disse 375 hadde hofteleddsdysplasi som operasjonsårsak, men kun 8 av disse var rapportert til MFR med neonatal hofteinstabilitet.

Konklusjon: Det er 2,5 ganger økt risiko for totalprotese før 37-års alder for personer med påvist neonatal hofteinstabilitet. Hele 93 av de 101 som hadde hofteleddsdysplasi som primær operasjonsårsak for sin hofteproteseoperasjon hadde ikke fått påvist noe patologisk med hofteleddene ved fødselen. Våre funn tyder på at neonatal hoftescreening er utilstrekkelig for å identifisere hofter som trenger totalprotese i ung voksen alder.

240

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER MED SEMENTERT " DOUBLE MOBILITY" KOPP VED USTABILE HOFTEPROTESER. John Slåstad, Paul Lereim og Olav Reikerås.

Ortopedisk Avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn: Våre resultater ved bruk av constrained liner for å stabilisere lukserende hofteproteser har ikke vært oppmuntrende. Hemiprotese kan gi bedret stabilitet, men er sannsynligvis lite egnet ved revisjon når den subchondrale benplaten er borte og det er acetabulære defekter. Fordi man sjelden ville kunne oppnå en god pressfit situasjon på grunn av defekter i acetabulum, ønsket vi en sementert variant av "double mobility" koppen. For den usementerte Avantagekoppen brukt som primærprotese foreligger det studie med tilfredsstillende resultat; 95% overlevelse og ingen luksasjoner etter 10 år (1). For den sementerte Avantage koppen er det ingen publiserte materialer.

Pasienter og metode: Fra januar 2003 og til mars 2004 har vi anvendt sementert Avantage kopp hos 15 pasienter på indikasjonen recidiverende luksasjoner/subluksasjoner.. Det var 4 menn og 11 kvinner med en gjennomsnittsalder på 58 (25-87) år. Gjennomsittlig antall tidligere acetabulærrevisjoner var 2,6. Av 15 hofter var 8 tidligere revidert p.g.a. recidiverende luksasjoner. I 5 hofter ble det defekter dekket med strukturelt bengraft, og i 2 hofter ble det også anvent forsterkningsring .

Resultater: Gjennomsnitlig observasjonstid er 11 (6-19) mndr. Vi har registrert 2 luksasjoner med Avantagekopp. Hos den ene var årsaken at det var satt et hode med 14-16 con på 12-14 taper. 2 pasienter er operert pga løsning. Hos begge pasienter med løsning var store defekter forsøkt dekket med strukturelt graft uten forsterkningsring.

Diskusjon/konklusjon Systemet synes å gi tilstrekkelig stabilitet av protesen. Dersom langtidsresultatene for løsning blir akseptable, vil vi overveie å bruke systemet også ved større revisjoner hvor en forventer at luksasjoner vil bli et problem.

(1). Leclerque. Total Hip Arthroplasty, International Symposium "Charnley 2000"; Lyon.

241

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STRAIN-ADAPTIVE BONE REMODELING IN THE ACETABULUM AFTER NONCEMENTED THA R. Huiskes1,2, K.W.Dormans1, J. Sluimer2, B. van Rietbergen1, R.G.T. Geesink2 Dept. Biomedical Engineering, Eindhoven University of Technology1 & Dept.

Orthopaedics, UMC Maastricht2, The Netherlands.

Joint replacement affects load transfer from the articulating surface into the bone. In some bone regions the strains will increase relative to what the bone tissue is used to, and in others they will reduce. As bone density is maintained by mechanical stimuli in a biological regulatory process, this implies density distributions and strength to be adjusted locally, in the course of post-operative time. It is known that the stem of a femoral THA component reduces strains due to â&#x20AC;&#x2DC;stress shieldingâ&#x20AC;&#x2122; [1]. The question posed for this study was whether a similar phenomenon occurs in pelvic bone due to placement of the acetabular component. We applied strain-adaptive bone-remodeling theory [1] in an FEA model of the pelvis [2] to estimate post-operative density changes around a non-cemented titanium cup. The results were validated with serial DEXA bone mineral density (BMD) measurements in a series in 3 patients.

Corresponding to the patient DEXA data, the FEA computer simulation predicted a non-monotonous development of bone density due to alternative stress transfer. The adaptation process started with some 40% bone apposition superior to the cup in Charnley-De Lee zone 1. This caused stress values around the dome of the cup in zone 2 to drop over time, triggered bone resorption up to 30% in zone 2, and slight densification (5%) in zone 3. Just before the bone adaptation process reached a steady state, bone apposition was reversed somewhat in zones 1 and 3.

Both FEA-simulation and patient DEXA results indicated considerable resorption due to stress shielding at the dome of the cup in zone 2, where it is often found on postoperative X-rays. This was commonly attributed to effects of wear particles, however, this study sheds doubt on this idea. We conclude that stress shielding and mechanically-induced bone resorption are indeed factors to be reckoned with in acetabular replacement and cup design.

References 1. Huiskes R, et al. (1992) Clin Orthop 274: 124-134.

2. Dalstra M & Huiskes R (1995), J Biomechanics 28: 715-724.

242

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

243

EFFEKTEN AV KROPPSMASSEINDEKS PÅ SENERE HOFTESLITASJE AVHENGER AV ALDER VED MÅLING GB Flugsrud1, B Espehaug 2, LI Havelin2, L Nordsletten1, A Engeland3 og HE Meyer3, 4 1 Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus, 2Nasjonalt register for Leddproteser, Ortopedisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, 3Norsk Folkehelseinstitutt, Oslo, 4 Seksjon for forebyggende medisin og epidemiologi, Universitetet i Oslo.

Vi har tidligere vist at høy body mass index (BMI) i 4. og 5. dekade henger nært sammen med senere behov for protesekrevende coxarthrose.1 Vi fant imidlertid ingen effekt av vektendring i fra 34 til 47 års alder på senere protesebehov.2 Vi ønsket å belyse hvordan sammenhengen mellom BMI avhenger av alder ved måling innen et større aldersspenn.

Metode I 1963-1975 ble det gjennomført lovpålagt tuberculosescreening av nordmenn 15 år og eldre. Måling av høyde og vekt ble inkludert i screeningen, og data foreligger for ca 85 % av populasjonen. Høyde-vekt data ble koblet med Nasjonalt Register for Leddproteser. Vi identifiserte deltagere i tuberkulosescreeningen som i tidsrommet 1987-2003 har fått totalprotese pga primær coxarthrose. Overlevelse av eget hofteledd til protese ble analysert med Cox proporsjonale hasard modell.

Resultater Av personer undersøkt i tuberkulosescreeningen kunne vi inkludere 563.596 menn og 693.128 kvinner. I en samlet observasjonstid på 16,9 millioner person-år fant vi 10.096 proteser for primær coxarthrose hos menn og 23.543 hos kvinner.

Relativ risk for protesekrevende primær coxarthrose per 5 kg/m2 Alder ved måling 18-25 år 25-34.9 år 35-44.9 år 45-54.9 år ♂ 1.8 (1.7; 1.7 (1.6; 1.6 (1.5; 2.1 (1.8; 2.5) 2.0) 1.8) 1.6) ♀ 1.6 (1.6; 1.4 (1.4; 1.2 (1.2; 1.8 (1.6; 2.0) 1.7) 1.4) 1.3)

55-64.9 år 1.5 (1.4; 1.6) 1.1 (1.0; 1.1)

>= 65 år 1.6 (1.1; 2.4) 0.9 (0.8; 1.1)

Diskusjon Sammenhengen mellom BMI og relativ risiko for protesekrevende primær coxarthrose ble sterkere jo lavere alder ved måling var. Effekten av overvekt i ung alder holdt seg opp mot alderen da hofteprotese er høyprevalent. Dette indikerer at tiltak for å forebygge og behandle overvekt særlig bør rettes mot yngre personer.

1.

Flugsrud GB, Nordsletten L, Espehaug B, Havelin LI, Meyer HE. Risk factors for total hip replacement due to primary osteoarthritis: A cohort study in 50,034 persons. Arthritis Rheum. 2002;46:675-82.

2.

Flugsrud GB, Nordsletten L, Espehaug B, Havelin LI, Meyer HE. Weight Change and the Risk of Total Hip Replacement. Epidemiology. 2003;14:578-84.

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ENDRING I BEKKENINNSTILLING VED REPETERTE RØNTGENOPPTAK AV SAMME PASIENT. Olav A. Foss, Jomar Klaksvik Nasjonalt kompetansesenter for ortopediske implantater Ortopedisk avdeling. St. Olavs Hospital, Trondheim Bakgrunn: I studier av forhold knyttet til hofteproteser, kan en ha behov for å vurdere flere røntgenbilder tatt av samme bekken. En kan gjøre forskjellige målinger på disse bildene for så igjen foreta en sammenlikning mellom mål fra et røntgenbilde til et annet.

En feilkilde til slike sammenlikninger kan være varierende innstilling av bekkenet ved de forskjellige røntgenopptak. En annen feilkilde kan være varierende sentrering av røntgenrør i forhold til bekkenet ved de forskjellige opptak. Endringer av bekkeninnstillinger og eller røntgensentrering kan bidra til feil resultat når korresponderende mål fra forskjellige bilder sammenlignes.

Materiale og metode: Vi har utviklet en metode som måler endring i bekkeninnstilling ved repeterte røntgenopptak av samme bekken. Endring i bekkeninnstilling om vertikal- og transversalaksen måles uavhengig av hverandre. Forskjeller i røntgensentrering tolkes som endring i bekkeninnstilling.

Metoden er brukt på et pasientmateriale hvor alle har innsatt hofteprotese. Materialet består av 46 pasienter, 27 kvinner ( mean alder ved proteseinnsetting 56,7 år, Std. 10,9) og 19 menn ( mean alder 52,2 år, Std. 11,9 ). Av hver pasient foreligger det minimum 3 uavhengige røntgenopptak av bekkenet tatt i AP projeksjon, mean 5,7 bilder pr. pasient ( Std. 1,9 ). 262 bilder inngår totalt i studien.

Resultat:

Endring i bekkeninnstilling mellom to bilder for den enkelte pasient.

Endringer gitt i grader og absoluttverdier.

Kjønn Rotasjonsakse Min. Max. Mean Std. Std. Error of Mean Vertikal 0,0 4,9 1,1 0,5 0,1 Kvinne Transversal 0,0 11,6 2,6 1,2 0,2 Vertikal 0,0 5,0 1,5 0,5 0,1 Mann Transversal 0,0 10,2 2,6 1,1 0,2

244

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

UTVIKLING AV EN METODE FOR MÅLING AV ROTASJONSENDRING AV BEKKEN VED REPETERTE RØNTGENOPPTAK AV DET SAMME BEKKEN. Olav A. Foss, Jomar Klaksvik Nasjonalt kompetansesenter for ortopediske implantater Ortopedisk avdeling. St. Olavs Hospital, Trondheim Bakgrunn: I studier av forhold knyttet til hofteproteser, kan en ha behov for å vurdere flere røntgenbilder tatt av samme bekken. En kan gjøre forskjellig målinger på disse bildene for så igjen foreta en sammenlikning mellom mål fra et røntgenbilde til et annet.

En feilkilde til slike sammenlikninger kan være varierende innstilling av bekkenet ved de forskjellige røntgenopptak. En annen feilkilde kan være varierende sentrering av røntgenrør i forhold til bekkenet ved de forskjellige opptak. Endringer av bekkeninnstillinger og eller røntgensentrering kan bidra til feil resultat når korresponderende mål fra forskjellige bilder sammenliknes.

Materiale og metode: Vi har utviklet en metode som måler endring i bekkeninnstilling ved repeterte røntgenopptak av samme bekken. Et dataprogram for simulering av røntgenopptak ble konstruert. 5 aktuelle referansepunkt på bekken ble identifisert, begge tårepunkt, caudal avgrensing av begge IS ledd og craniale avgrensing av symfysen. Med bruk av disse punktene simuleres avbilding av bekken og dette gjøres ved forskjellige bekkenrotasjoner og ulik sentrering av røntgenrør. Simulering ble gjort av et bekkenfantom og 149 bekken. Parametere som best måler endring om transversal- og vertikalaksen ble identifisert. Algoritmer for korreksjon av forskjellig bekkenstørrelser og kjønn ble utarbeidet. Bekkenfantom og 5 bekken ble røntgenfotografert med varierende, kjente innstillinger og røntgenrørsentreringer. Dette ble gjort i et vanlig røntgenlaboratorium.

Simuleringsprogrammet ble verifisert ved å sammenlikne simulerte verdier med målte verdier.

Nøyaktighet for simulering av røntgenopptak Differanse mellom simulerte og målte verdier, angitt i mm.

Avstand mellom: Min. Max. Mean Std. Tårepunkt -0,35 0,13 -0,2 0,1 Symfyse-sacrum -0,9 0,9 -0,1 0,4 Målemetoden ble verifisert ved å sammenlikne data fra røntgenopptak med beregnede data.

Nøyaktighet for måling av rotasjonsendring.

Differanse mellom beregnede og faktiske rotasjonsendringer, angitt i grader Rotasjonsakse Min. Max. Mean Std. Vertikal -2,2 2,0 0,0 0,6 Transversal -3,5 2,6 0,1 0,7 Endringer av røntgenrør sentrering kan i praksis ikke skilles fra rotasjonsendringer.

5 cm sidetranslokasjon måles som 2,8 grader endring i vertikalrotasjon.

5 cm caudal / cranial translokasjon måles som 2,8 graders endring i transversalrotasjon.

245

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KLINISK OG RØNTGENOLOGISK RESULTAT AV SEMENTERTE SPECTRON- STAMMER ( 14,5 ÅRS OPPFØLGING) E Gjengedal, H Bjerkholt, Ø Høvik, G Uppheim Lovisenberg Diakonale Sykehus, Ortopedisk avdeling, 0440 Oslo Innledning:I løpet av ca. 9 mnd i1989/90 ble det ved vår avdeling satt inn 48 primære modulære sementerte Spectronstammer (hos 46 pasienter). En brukte 32mm kromkobolt hoder. De artikulerte mot usementert Tifit-skrukopp i 3 hofter og mot sementert polyethylen Spectron- kopp i 45 hofter. Vi ønsker å evaluere stammens overlevelse etter 14,5 års bruk.

Materiale og metode: I 1989/ 1990 ble 48 Spectronstammer satt inn.

Gjennomsnittsalderen ved operasjon var 75 (59-85) år. Ved etterundersøkelse av pasientene 2003/2004 var 31 pasienter(32 hofter) døde etter gjennomsnittlig 8,5 år (114) år. Ingen av disse var revidert. De 15 gjenlevende pasientene( 16 hofter) er evaluert, alle kvinner! To utenbys pasienter er telefonisk intervjuet; de andre har fylt ut egenevalueringsskjema (Oxford), er klinisk undersøkt og har tatt røntgen (14 hofter).

Resultat:Hos en pasient er stamme og Tifit-kopp revidert etter 6 år pga mekanisk løsning(6,25 %). De andre pasientene er både klinisk (14 pasienter) og røntgenologisk uten anmerkning. Gjennomsnittlig Harris Hip Score hos 12 pasienter (13 hofter) er 93.

Oxford Score for 14 pasienter viste stor grad av fornøydhet.

Konklusjon:14,5 års resultatet for 16 modulære sementerte Spectronstammer viser tilfredsstillende overlevelsesgrad ( 93,75%), og er sammenlignbar med de mest vanlig brukte hofteproteser i Norge.

246

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRETTEN ÅRS GJENNOMSNITTLIG OPPFØLGING KLINISK OG RØNTGENOLOGISK AV 88 HOFTER MED BRUK AV SEMENTERT SPECTRON POLYETHYLEN ACETABULARKOPP E Gjengedal, H Bjerkholt, Ø Høvik, G Uppheim Lovisenberg Diakonale Sykehus, Ortopedisk avdeling, 0440 Oslo Innledning: Ved vår avdeling var Spectron polyethylenkopp med polyethylen ”peg”er standard sementert kopp fra 1986 til høsten 1992. Da ble koppen ”omdøpt” til Modular Hip. Koppen fikk en antiluksasjonskant og ”peg”ene ble støpt av PMMA. Både Spectron og Modular Hip er gammasterilisert. I år 2001 ble så Modular Hip pånytt ”omdøpt” til All Poly Reflection. Eneste forskjell er at All Poly Reflectionkoppen er etylenoksyd sterilisert. I 2002 offentliggjorde ”SINTEF” en rapport om valg av ortopediske implantater (Nordslettenutvalget). I følge rapporten, finnes få publiserte dokumenterte langtidsresultater for Spectron, Modular Hip, All Poly Reflection som benyttes ved LDS. Vi ønsket å foreta en klinisk og røntgenologisk evaluering av kopper med mer enn 11 års observasjonstid.

Materiale og metode: Fra 1986 til 1992(6,5 år) ble sementert Spectron kopp benyttet hos 286 pasienter( 329 hofter). Det ble brukt 32mm hode hos samtlige.

Gjennomsnittsalder ved operasjon var 75 (52-91) år. Med unntak av tre, er de gjenlevende pasienter(27%) etterundersøkt 2003/2004. De har fylt ut Oxford evalueringsskjema, tatt røntgen og er klinisk undersøkt; inkludert utfylling av Harris Hip Score(HHS).

Resultat: 208 pasienter(241 hofter) er døde. To av disse fikk revidert koppen pga løsning(0,8 %). Åttiåtte sementerte kopper (77 pasienter) er røntgenologisk(77 hofter) og/ eller klinisk etterundersøkt. Gjennomsnittlig observasjonstid er 13 år ; 84 % kvinner.

To av 88 hofter er reviderte på grunn av mekanisk løsning( 2,3 %). Tre hofter er røntgenologisk, men ikke klinisk løse( 3,9%). .

Røntgenvurderingen am DeLee & Charnley, 1976, viser hos de øvrige 72 hoftene en forbausende god ben/sement integrasjon etter gjennomsnittlig13 år. En viss polyetylenslitasje sees dog (gjennomsnittlig 1,7mm ).

Konklusjon: Sementerte Spectronkopper viser en overlevelse på 97,7 % etter 13 år.

Den beskjedne polyethylenslitasjen med 32mm hode etter gjennomsnittlig 13 år bruk, gjør at vi i dag, hos eldre pasienter, ikke vil ha betenkeligheter med å velge 32mm hode.

247

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FRIGJØRING AV METALLER FRA IMPLANTATER FOR HOFTEBRUDD. METALLER I SERUM HOS PASIENTER MED GLIDESKRUE ELLER COLLUMSKRUER. Paul Johan Høl1, Karin Bell2, Christian Sætersdal2, Jan-Erik Gjertsen2, Anders Mølster1,2, Nils Roar Gjerdet1,3 1 Ortopediske biomaterialer, Innovest AS / Helse Bergen, 2Ortopedisk klinikk, Helse Bergen, avd. Haukeland universitetssykehus, 3Fagområdet odontologiske biomaterialer, Universitetet i Bergen.

Innledning: Over 40 000 personer får metallimplantater i kroppen i Norge hvert år, og bare mellom 5 og 10 % implantatene blir fjernet. Vi vet at høye metallkonsentrasjoner, som man kan få nær implantatene, kan gi lokale vevsreaksjoner og har vært satt i sammenheng med kreftutvikling. Slitasjepartikler kan føre til fremmedlegemereaksjon med makrofagaktivering, frigjøring av cytokiner og andre betennelsesfremkallende stoffer som induserer beinresorpsjon, osteolyse og eventuelt løsning av implantatet (aseptisk løsning). Vår intensjon er å vurdere om implantater kan gi systemiske effekter i tillegg til mulige lokale effekter, og derfor kartlegger vi nå kroppseksponeringen. For dette formål valgte vi å sammenligne noen av de vanligste osteosyntesene, nemlig collumskruer og glideskrue av rustfritt stål. Det er potensiale for slitasje mellom glideskruen og hylsen som kan føre til øket korrosjon og frigjøring av partikler. Dette kan i tillegg kile fast glideskruen og påvirke mekanikken til denne implantattypen.

Materiale og metode: Vi ønsker å undersøke hvor mye krom, nikkel og molybden glideskruen (Smith&Nephew) og collumskruer (Ohlmed) avgir til kroppen og sammenligne de to konstruksjonene. Blodprøver ble tatt preoperativt og 3 mnd. postoperativt. Konsentrasjonsbestemmelsen i serum ble utført med metoden plasma massespektrometri (ICP-MS) på et instrument av typen Element2 (Thermo Finnigan).

Resultater: Pasientene som fikk glideskrue (n=14) hadde høyere serumkonsentrasjoner av nikkel (gjennomsnitt: 2.0 vs. 0.37 µg/l), krom (0.28 vs. 0.15 µg/l, p<0.05) og molybden (0.97 vs. 0.43 µg/l, p<0.05) 3 mnd. etter innsetting enn preoperativt. Hos pasienter som fikk collumskruen (n=14), var det kun molybdenkonsentrasjonen som var høyere etter 3 måneder (0.93 vs. 0.51 µg/l, p<0.05).

Diskusjon og konklusjon: Resultatene viser at glideskruer gir øket konsentrasjon i serum av spormetaller fra rustfritt stål. Collumskruen avgir mindre nikkel og krom til kroppen enn glideskruen. Årsaken til dette er trolig forskjellen i konstruksjon, siden glideskruen involverer bevegelse mellom metallflater, noe som øker faren for gnisningskorrosjon. I tillegg er glideskruen et større implantat, med en større overflate som eksponeres mot kroppsvæsker.

For å minimalisere den systemiske metalleksponeringen fra implantater av rustfritt stål bør man unngå konstruksjoner som tillater gnisning mellom metallflater.

248

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ANTEVERSJON OG INKLINASJON AV SEMENTFRIE ACETABULARPROTESER.HVILKEN NØYAKTIGHET KAN OPPNÅS VED BRUK AV ET ORDINÆRT SIKTEINSTRUMENNT? Pål Benum, Olav Fosse, Kristin Haugan og Jomar Klaksvik, Ortopedisk avdeling, Universitetssykehuset i Trondheim.

Bakgrunn. Computer-assisterte teknikker har blitt utviklet for å optimalisere anteversjonen og inklinasjonen av acetabularkomponentene av hofte-totalproteser.

Ordinære sikteapparater er imidlertid fortsatt mest anvendt. Hensikten med denne studien var å evaluere nøyaktigheten som oppnås ved bruk av et slikt sikteapparat.

Pasienter og metoder. 30 pasienter ble operert av en erfaren hoftekirurg. Det ble anvendt sideleie og lateral tilgang. En usementert pressfit-kopp (Trilogy AB) ble satt inn under anvendelse av det ordinære sikteapparatet som var utviklet for denne protesen. Det ble tilstrebet 45 grader inklinasjon og 20 grader anteversjon. I en del tilfeller med acetabular dysplasi ble det akseptert en inklinasjon opp til omlag 55 grader for å oppnå god nok dekning. Røntgenundersøkelser ble utført en uke og tre måneder postoperativt. Det ble tatt frontalbilde av såvel bekken som operert hofte. Etter scanning av bildene ble konturene av åpningen av protesen bestemt og digitalisert under anvendelse av en kant-bestemmelse teknikk. Aksene av ellipsen av åpningen av acetabularprotesen ble brukt for beregning av versjonen av protesen. Et innskutt sidebilde ble tatt for å avgjøre om acetabularprotesen var ante- eller retrovertert.

Inklinasjonen i relasjon til tåredråpslinjen ble målt på det scannede bekkenbildet.

Resultater. En uke postoperativt ble det funnet at den gjennomsnittlige inklinasjonen var 50 grader (37-62), SD 5 grader. Gjennomsnittlig anteversjon målt på bekkenbildet var 9 grader (2-23), SD 5 grader, sammenlignet med 11 grader (4-24), SD 5 grader, på frontalbildet av hoften. 50 prosent av acetabularprotesene hadde et avvik på mer enn 10 grader fra tilstrebet anteversjon. Anteversjonen var gjennomsnittlig 2 grader mindre målt på frontalbildet av bekkenbildet sammenlignet med verdien ved måling på hoftebildet. Det var ingen signifikant forskjell på måleverdiene en uke og tre måneder postoperativt.

Konklusjoner. Anteversjonen av usementerte press-fit acetabularproteser har en tendens til å bli mindre enn hva som tilstrebes når de settes inn under bruk av et simpelt sikteapparat. Inklinasjonen tenderer til å bli litt større enn tilstrebet, men faller i de aller fleste tilfeller innen det området (45-55 grader) som er funnet gunstig med hensyn til bevegelighet og stabilitet , under forutsetning av at femuranteversjonen faller innen et akseptabelt område (1). Unøyaktigheten ved posisjonering av acetabularproteser kan skyldes inadekvat stilling av bekkenet eller unøyaktig innsettelsesteknikk.

Referanse: Lima DD et al. The effect of the orientation of the acetabular and femoral components on range of motion of the hip at different head-neck ratios. J.Bone Joint Surg., 82-A, 315-21, 2000.

249

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DOBBELTKOPP- ET ALTERNATIV VED RESIDIVERENDE PROTESELUKSASJONER I HOFTEN? Ola Wiig, Bjarne Grøgaard og Lars Nordsletten, Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus

Residiverende proteseluksasjoner i hoften kan være vanskelig å behandle. I løpet av 2003-2004 har vi ved Ullevål i økende grad benyttet dobbeltkopp (Avantage) ved revisjoner av disse pasientene. Vi vil presentere våre erfaringer med denne komponenten.

Pasieneter I perioden 2003-2004 har vi benyttet Avantage-koppen hos 10 pasienter (10 hofter).

Indikasjonen var residiverende luksasjoner/subluksasjoner hos alle. Det var 2 menn og 8 kvinner med en gjennomsnittsalder på 80 år. Gjennomsnittlig oppfølgningstid var 7 måneder, 2 pasienter er døde. Opprinnelig indikasjon for protese var coxartrose hos 7 pasienter og fractura colli femoris hos 3. Nativ protese var Charnley stamme hos 9, alle med caputdiameter 22 mm. 7 pasienter hadde totalprotese (6 pasienter Charnley stamme/Ogee kopp, 1 Taperlock stamme/Biomet skrukopp ), 3 pasienter hadde hemiprotese (Charnley stamme/Hastings hode). Gjennomsnittlig tid siden forrige operasjon var 78 måneder. Preoperativt var 4 pasienter ortosebehandlet, 3 revidert, 1 revidert og ortosebehandlet, mens 2 var ubehandlet. De fleste var gående med hjelpemidler (9 pasienter) preoperativt, 1 var gående uten støtte.

Resultater Det var ingen peroperative komplikasjoner. En pasient fikk overflatisk sårinfeksjon og dyp venetrombose postoperativt. Ingen av pasientene har hatt luksasjoner eller subluksasjoner postoperativt. 1 pasient som tidligere var avhengig av hjelpemidler ved gange kan nå gå uten støtte, de resterende er tilbake på preoperativt funksjonsnivå.

Diskusjon Avantagekoppen i sin nåværende form har vært i produksjon i 6 år, og har vært brukt i Norge i 3 år. Det foreligger ingen studier av denne komponenten. Vår oppfølgningstid er for kort og vårt pasientmateriale er for lite for å konkludere sikkert, men hos pasienter med residiverende luksasjoner har det i hvertfall løst problemet på kort sikt.

250

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRETTEN ÅRS OPPFØLGING AV EN SEMENTERT ”PRESSFIT” FEMURSTAMME. E Gjengedal, H Bjerkholt, Ø Høvik, G Uppheim Lovisenberg Diakonale Sykehus, Ortopedisk avdeling, 0440 Oslo Innledning: Vi tok i bruk en rettstammet krom-kobolt ”pressfit” femurstamme(Biofit) i 1986. Fram til sommeren 2000, da protesen gikk ut av produksjon, ble i alt ca.2.000 sementerte Biofit stammer implantert. Vi ønsket å foreta en klinisk og røntgenologisk evaluering av stammens løsningsfrekvens hos pasienter med mer enn 11 års observasjonstid.

Materiale og metode: Fra 1986 – 1992 (6,5 år) ble 305 pasienter(346 hofter) operert med sementert Biofit stamme. Kun to kirurger utførte alle inngrepene. De ble operert gjennom posterolateral tilgang. Alle fikk 32mm hode. En benyttet andre generasjons sementering-teknikk med Palacos sement; enten sementert acetabulum m/spectronkopp(292) eller Tifit usementert skrukopp (54); relativ stor stamme med et tilsvarende tynnere lag sement (the french paradox). Gjennomsnittsalder ved operasjon 74 (52-91) år. Gjenlevende pasienter(32,5 %) er etterundersøkt det siste året(03/04).

Pasientene har fylt ut egenvurderingsskjema (Oxford), har tatt røntgen, er klinisk undersøkt og Harris Hip Score (HHS) er registrert. Endepunkter i studien er røntgenologisk og/eller klinisk løsning.

Resultat: 206 pasienter med 227 stammer er døde. En av disse fikk fjernet protesen. Tre pasienter har ikke latt seg spore. Nittiseks pasienter med 116 stammer er etterundersøkt; 104 hofter med røntgen. Tolv pasienter er telefonisk intervjuet. Gjennomsnittlig observasjonstid er 13 år (11 – 18); 78 % kvinner. En pasient hadde klinisk og røntgenologisk løsning av stammen etter 15 år (0,86 %). Denne pasienten hadde også en løs Tifit skrukopp. Hos de øvrige 103 stammer fant en ikke klinisk eller røntgenologisk løsning. Harris Hip Score og Oxford-score viste så godt som bare fornøyde, godt fungerende pasienter etter gjennomsnittlig 13 års oppfølging.

Konklusjon: Våre resultater tyder på at prinsippet med sementert ”pressfit”- stamme gir godt langtidsresultat ved primær totalproteseoperasjon i hofte.

251

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DIFFERENCES IN BONE MINERAL DENSITY CHANGES BETWEEN THE SCANDINAVIAN CUSTUMIZED PROSTHESIS AND THE CEMENTED ELITE PLUS FEMORAL STEM A randomized prospective study with a 2 year follow up P Grant, A Aamodt1, J A Falch2,L Nordsletten, Orthopaedic Centre, Ullev책l University Hospital, Oslo, Norway 1 Orthopaedic Clinic, St Olavs Hospital Trondheim, Trondheim, Norway 2 Center of Endocrinology, Aker University Hospital, Oslo Objectives: New prosthesis designs should be compared to a standard implant in randomized studies evaluated by radiostereometric analysis (RSA) and bone mineral density changes (DXA). The Scandinavian Customized Prosthesis is a newly developed concept for fitting uncemented prosthesis to the exact internal shape of the proximal femur[5]. We evaluated the new SCP design with the null hypothesis that this implant would retain no more bone than a standard cemented implant.

Methods: 38 patients, mean age 51.6 years (31-65) were randomized to a Unique HA coated femoral stem or an Elite Plus (DePuy) cemented stem. All patients were implanted with a Duraloc (DePuy) uncemented cup except one patient with a protrusio who was primary impaction grafted with a cemented cup. Most patients received a Zirconium head, and all heads were 28 mm. Bone mineral density (BMD) was measured postoperatively, at 6, 12 and 24 months on a Lunar DPX-l, and analysed in Gruen zones 1 to 7.

Results: The total BMD loss was 10% for the Unique and 7% for the Elite Plus after 24 months (P=0.016). In Gruen zone 1 and 7 SCP lost 22% / 32%, and Elite+ 7% /10% (P=0.0001).

Conclusions: Bone loss was higher with the Unique stem in the proximal femur.

Although the customized Unique stem is designed to achieve an optimal proximal load transfer in the metaphyseal region we found a bone loss similar to what others have found with conventional uncemented femoral stems[1-4].

Ref [1] [2] [3] [4] [5]

Karrholm et al. J Bone Joint Surg Am 84-A:1651-8, 2002 Nishii et al. Clin Orthop:121-31, 1997 Sabo et al. Calcif Tissue Int 62:177-82, 1998 Yamaguchi et al. Bone 33:144-9, 2003 Aamodt A, Thesis, 1999

252

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEN-REMODELLERING GJENSPEILER IKKE GRAD AV “STRESSSHIELDING” ETTER INNSETTING AV SEMENTFRI FEMURKOMPONENT. Arild Aamodt, Per Olav Østbyhaug, Jomar Klaksvik og Pål Benum.

Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim Det er en vanlig oppfatning at benremodellering i øvre femur etter innsetting av en protese er et resultat av endrede mekaniske spenninger (stress) i benet (1). Vanligvis induseres en redistribusjon av spenninger, og i neste omgang benmasse, fra metafysen til proksimale del av diafysen. Et vanlig designprinsipp for usementerte femurkomponenter er å tilstrebe cortico-spongiøs benkontakt proksimalt for derved å bevare benmasse i dette området. Hensikten med denne studien var å undersøke sammenhengen mellom “stress-shielding” umiddelbart etter proteseinnsetting og benremodellering etter to år for to usementerte femurstammer med ulikt design.

Materiale og metoder Eksperimentell studie: Tolv par humane kadaver-femora ble instrumentert med strekklapper i Gruen-sonene II-VII og hovedtøyningene (principal strain) ble målt under simulering av ett-bens stand før og etter innsetting av en individ-tilpasset (Unique, SCP) eller en standard (ABG, Stryker-Howmedica) femurkomponent.

Klinisk studie: I en prospektiv, randomisert studie ble de samme protesetypene implantert i henholdsvis 46 og 44 hofter og benmineralinnholdet (BMD) i Gruen-sonene I-VII ble målt regelmessing de to første årene postoperativt med DXA. Deretter ble sammenhengen mellom grad av ”postoperativ stress-shielding”og ben-remodellering i de enkelte Gruen soner etter 2 år studert.

Resultater I Gruen sone VII var den relative reduksjon av cortical strain 45% i femora med individ-tilpasset protese og 87% i femora med standard protese. I sone VI var de tilsvarende verdiene henholdsvis 2% og 38%, i sone V 0% og 15% og i sone III 0% og 20%. DXA-målingene viste en reduksjon i BMD i sone VII på hhv. 22% og 23% for de to stamme-typene. I de andre sonene var bentapet betydelig lavere (<11%) og de var ingen forskjell mellom gruppene.

Konklusjon I de proksimale Gruen-sonene var det en høy-signifikant forskjell i “stress-shielding” mellom femora hvor det var satt inn enten individ-tilpasset protese eller standard protese. Det var imidlertid ingen forskjell i grad av bentap i de samme soner etter 2 år målt med DXA. I denne studien hvor det ble implantert to usementerte femurkomponenter med ulikt design var det ingen klar sammenheng mellom belastninger/spenninger i benet umiddelbart etter proteseinnsetting og benremodellering de to første årene.

1.

Van Rietbergen B, Huiskes R, Weinans H, Sumner DR, Turner TM, Galante JO. ESB Research Award 1992. The mechanism of bone remodeling and resorption around press-fitted THA stems. J Biomech 1993;26(4-5):369-82.

253

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

DIFFERENCES IN STABILITY BETWEEN FEMORAL STEMS CEMENTED WITH SMARTSET GHV AND PALACOS R A randomized prospective study with RSA 1 year follow up.

Otto Schnell Husby, Kristin Haugan, Jomar Klaksvik, NKSOI According to The Norwegian Joint Register, high viscosity cements have superior surveillence compared to cements with lower viscosity. In laboratory studies we have shown that cements used in a high viscosity stage, are capable of creating higher pressures, and therefore induce deeper cement interdigitation. In our previous series with Smartset GHV cement, stored at 21°, an immediate rise in viscosity was experienced. Furthermore, the viscosity was kept at this steady level during the ”working time ” period.

Mechanical testing of the Smartset GHV cement has been performed in the laboratory.

However the clinical creep of this cement has not been examined earlier. New cements should be compared to well documented PMMA – cements. We have evaluated the Smartset GHV cement used with the Charnley stem with the null hypothesis that this combination would be more stable than this stem fixated with Palacos R cement.

Design 36 patients, mean age 69, were randomized to a Charnley stem fixated with Smartset GHV cement or the stem fixated with Palacos R. All patients were implanted with an Ogee cemented cup. The Smartset GHV cement were stored at 21°, while the Palacos R were stored at 8°. The cement /stem insertion time for the Smartset GHV was 2,5/4 min., and 4/6 min. for Palacos R. 3 doses of cephalosporines were given i.v.

All operations were performed by one team.

The femoral stems were fitted with 2 tantalum balls, and 6-10 tantalum balls were implanted in the femur during the operation. RSA were performed postoperatively, after 3, 6, and 12 months.

Results 1 year RSA results (mean values)

Smartset GHV Palacos R

Prox /Dist Med / Lat Trans trans -0.05 mm -0,02 mm

Ant /Post trans 0,01 mm

Ant / Post rot -0,15 °

Axial Rot 0,80°

Med / Lat rot -0,10°

-0,12 mm

-0,01 mm

-0,17°

0,76°

-0,03°

-0,06 mm

Conclusion Only minor differences in rotations and translations between the two cements were observed after one year. The early steady profile of the viscosity curve for the Smartset GHV cement represents an advantage in the handling procedure.

254

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VITALITET I STRUKTURELT ALLOGRAFT VED REVISJONSKIRURGI I HOFTELEDD ETTER 8 OG 15 ÅR Paul Lereim, Finn P. Reinholt og Olav Reikerås INNLEDNING Bentap etter multiple proteseoperasjoner kan representere et stort problem. Dette har vært løst på forskjellig vis ved romoppfyllende proteser, benpakking eller bruk av strukturelle allograft. Det er få rapporter om hva som skjer med strørre, strukturelle allograft. Det er rapportert om tretthetsbrudd og sammenfall, men lite om vaskularisering og revitalisering. Vi har hatt anledning til å ta biopsi fra strukturelt allograft i bekkenet etter 8, og fra femur etter 15 år.

MATERIALE OG METODE Allograft i bekkenet var benyttet hos kvinne 67 år . Hun hadde bilateral coxartrose på dysplastisk grunnlag og fikk Judet proteser i begge hofter i 1959. Etter ytterligere 10 operasjoner i høyre hofte, hadde hun endt opp med en stor defekt i bekkenet hvor blæren dannet bunn, og det var diskontinuitet i både fremre og bakre søyle.

Transplantatet ble formet slik at det kunne felles inn og skrues på plass med lange skruer i stjerneform med utgangspunkt i acetabulum. 8 år senere gjennomgikk pasienten en kneoperasjon, og vi kunne ta en benbiopsi i form av en sylinder fra området over acetabulum.

I 1989 fikk en da 79 år gammel mann satt inn øvre 15 cm av et lårben fra benbanken i et papirtynt rør som representerte hans egen femur. To Christiansen-proteser hadde ført til et stort bentap i hele proksimale femur.

En borebiopsi fra området under trochanter major er tatt i lokalanestesi.

Histologisk evaluering: Biopsiene ble delt og fiksert, dels i formalin, dels i glutaraldehyd. Etter dekalsinering i EDTA ble vev støpt inn i parafin, respektive epoxyplast og snittet.

Radiologisk undersøkelse: Ved røntgenundersøkelse ble benstrukturen studert med tanke på nekrose og tretthetsbrudd, evt. re-modellering.

RESULTATER Lys-mikroskopisk undersøkelse fra første pasient viste en blanding av viabelt og ikkeviabelt ben, der de ikke-viable delene oppfattes som rester av allograftet. I grensesonen mellom de to vevskomponentene forelå tegn til gjennomgått re-modellering.

Røntgenbilder av første pasient viste at transplantatet hadde forskjøvet seg noe det første år, men har så innhelet med utviskede grenser mellom eget ben og transplantat.

Det var ingen tegn til sammenfall eller tretthetsbrudd.

I kasus nr. 2 var det fullstendig innheling av transplantatet med re-modellering og trabekulering reflekterende kraftlinjene i proksimale femur.

KONKLUSJON Det er tidligere beskrevet at varighet av strukturelt allograft er rundt 6 år. Histologisk og radiologisk undersøkelse av et spongiøst allograft fra bekkenet etter 8 år og hovedsakelig corticalt i femur etter 15 år har vist innheling og re-modellering på en slik måte at vi anser at strukturelle allograft kan ha lengre varighet enn hittil beskrevet.

255

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MIGRASJON OG BENREMODELLERING ETTER INSETTING AV USEMENTERTE FEMURSTAMMER MED ULIK GEOMETRI. EN PROSPEKTIV, RANDOMISERT RSA- OG DXA-STUDIE Arild Aamodt, Pål Benum og Kristin Haugan, Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim Hensikten med studien var å undersøke migrasjon av protesekomponentern og benremodellering i proksimale femur etter innsetting av henholdsvis standard eller pasient-tilpasset, usementert femurkomponent av totalprotese i hoften.

Materiale and metode: Åttifem pasienter (90 hofter) med gjennomsnittlig alder på 55 år (21-65) ble inkludert i en prospektiv og randomisert studie og fulgt opp med RSA- og DEXA undersøkelser postoperativt og etter 3, 6, 12 og 24 måneder. En pasient-tilpasset femurkomponent (Unique, SCP as) ble implantert i 46 hofter og en standard usementert protese (ABG®, Stryker-Howmedica) ble satt inn i 44 hofter. En usementert kopp (Duraloc®, DePuy) ble brukt hos alle pasientene.

Resultater: Den mediane aksiale migrasjon (synking) av protesen var 0.03 mm for Unique og 0.01 mm for ABG. I medial-lateral retning var migrasjonen 0.01 og 0.01 mm og i anterior-posterior retning 0.04 og 0.07 mm for henholdsvis Unique og ABG. Statistisk var den ingen forskjell i migrasjon mellom de to protesetypene. Én Uniquestamme hadde sunket 5.2 mm frem til 1-årskontrollen, men det er ikke målt økende migrasjon ved senere kontrolller. Pasienten har en velfungerende og smertefri hofte.

I alle Gruen-soner samlet var gjennomsnittlig reduksjon i bentetthet (Bone mineral density ) 7% i Unique-gruppen og 5% i ABG-gruppen. Det mest uttalte bentapet ble målt i Gruen sone 7 (proximalt-medialt) og var henholdsvis 22% og 23% i de to gruppene.

Konklusjon: To år postoperativt fant vi ingen statistisk signifikant forskjell i RSA-målt protesemigrasjon mellom en standard og en pasient-tilpasset femurkomponent.

Benremodellering i øvre femur, målt med DEXA, var også svært lik for det to protesetypene.

256

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LANG TIDS RESULTATER HOS SVÆRT UNGE PASIENTER MED HOFTEPROTESE H. Wangen, P. Lereim, R. Gunnarson, I. Holm & O. Reikerås Ortopedisk avdeling Rikshospitalet Innledning.

Unge pasienter har stor risiko for løsning av hofteprotese, og det har derfor vært advart mot denne løsningen. Gjennom årene har vi operert en rekke svært unge pasienter, og vi har undersøkt langtidsresultatene hos dem under 30 år.

Pasienter og metode Vi tok for oss dem som var operert ved Sophies Minde i tidsrommet 1989-96, i alt 43 pasienter med 48 hofteproteser. Gjennomsnittlig oppfølgingstid ble da 11 år. Protesene er av type Corail sementfri stamme, kombinert med tre ulike sementfrie kopper.

Pasientene ble undersøkt klinisk med Harris hip score, og WOMAC score ble brukt for å undersøke pasienttilfredshet. Radiolog foretok uavhengig vurdering av røntgenbilder, og 8 pasienter med unilateral protese ble muskeltestet med CYBEX. Resultater Ved oppfølging var 18 pasienter blitt revidert; alle på acetabularsiden. Gjennomsnittlig tid til revisjon var 8 år. Radiologisk bedømming viser sammenheng mellom polyetylenslitasje og løsning. Ingen stammer var revidert. Alle pasientene scorer høyt på Harris hip score (88) og på Womac (80); uavhengig av om de er revidert eller ikke.

Diskusjon Hofteprotese hos unge gir gode kliniske resultater. Revisjonsfrekvensen på acetabularsiden er i denne og andre undersøkelser høy. Vi hadde særskilte problemer med en kopp som nå er trukket fra markedet pga. særskilt høy løsningsfrekvens.

Femurkomponenten viser glimrende resultater. Ved å løse problemet med polyetylenslitasjen i artikulasjonsflatene tror vi at sementfri protese vil være et godt og mer varig valg hos unge pasienter.

257

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RAPPORTERING TIL NASJONALT REGISTER FOR LEDDPROTESER Birgitte Espehaug1, Ove Furnes1, Leif I Havelin1, Lars B Engesæter1, Stein E Vollset2 og Ola Kindseth3 1 Nasjonalt Register for Leddproteser, Haukeland Universitetssykehus, 2Seksjon for epidemiologi og medisinsk statistikk, Universitetet i Bergen, 3Norsk Pasient Register Introduksjon: For at studier og rapporter basert på data i Nasjonalt Register for Leddproteser (NRL) skal gi riktig informasjon er det viktig at alle proteseoperasjoner meldes til registeret, både primæroperasjoner og revisjoner.

Materiale og metode: Rapportering til NRL i perioden 1999 til 2002 ble vurdert ved å beregne forholdet av antall operasjoner meldt til NRL og Norsk Pasient Register (NPR) for primæroperasjoner, revisjoner med bytte av protese og revisjoner der protesen bare fjernes. Uspesifiserte operasjonskoder (99-koder) var inkludert i NPR data for primæroperasjoner og revisjoner med bytte av protese.

Resultater: Rapportering til NRL var over 95 % for implantater i hofte, kne og hånd både for primæroperasjoner og revisjoner med bytte av protese. Disse operasjonene utgjorde 96 % av alle operasjoner meldt til NRL. Rapporteringen var derimot dårligere for mindre vanlige proteseoperasjoner. Uspesifiserte operasjonskoder ble meldt oftere til NPR for revisjoner med bytte av protese (6.5 %) enn for primæroperasjoner (0.7 %). Rapportering av revisjoner der protesen ble fjernet uten at ny protese ble satt inn var lavere enn for revisjoner med bytte av protese for alle typer leddproteser. For hofte var 76 % av slike revisjoner meldt til NRL (80 % av Girdlestone operasjonene), og for kne 62 %.

Ifølge NPR statstikk, utgjorde fjerning av protese uten innsetting av ny protese 8.7 % av alle revisjoner av hofte og kne proteser.

Konklusjoner: Rapportering av hofte og kne proteser til NRL var høy både for primæroperasjoner og revisjoner med bytte av protese. For mindre vanlige proteseoperasjoner var rapporteringen lav, og vil om ikke forbedret kunne gi feilaktige resultat ved studier av protesens levetid. Den lave rapporteringen av revisjoner hvor protesen fjernes uten at ny protese settes inn må også forbedres.

258

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REVISJON AV STØRRE ACETABULÆRE DEFEKTER, PAPROSKY 3A OG 3B MED OCTOPUS FORSTERKNINGSRING John Slåstad, Paul Lereim & Olav Reikerås Ortopedisk avdeling Rikshospitalet Innledning Ved revisjon av større acetabulærdefekter, Paprosky 3A og 3B(1) kan det være svært vanskelig eller umulig å få feste med store kopper. Bruk av forsterkningsringer kan da være til hjelp for å rekonstruere acetabulum. Burch-Schneiderburene er ikke alltid store nok, og har en tendens til å tippe pga. manglende mothold medialt. Vi har derfor har tatt i bruk Octopus forsterkningsring . Vi har evaluert om Octopus ringen på kort sikt har gitt tilfredsstillende resultat.

Pasienter og metode Siden august 2001 har vi operert 9 pasienter med Octopus forsterkningsring i tillegg til strukturelt og oppmalt allograft og sement for å oppnå en stabil konstruksjon. Det er 6 kvinner og 3 menn, alder fra 40 til 83 år (median 74 år) med en observasjonstid fra 6 til 34 mndr. Åtte acetabuli er klassifisert som Paprosky 3 B, en som 3A. Fire av de ni pasientene var operert med acetabulærerevisjon mindre enn 6 mndr. i forveien.!

Av disse hadde 3 fått sementfri kopp (2 Tropic og 1 Trilogy) og en hadde fått sementert kopp i forsterkningsring.

6 pasienter satt i rullestol, en brukte prekestol og to hadde to krykker.

Resultater To pasienter er døde, men protesen fungerte tilfredsstillende i henholdsvis 34 og 26 mndr. En har luksert og krevde blodig reposisjon, men har fungert bra etter dette. Hos samtlige pasienter har konstruksjonen så lang fungert tilfredsstillende idet alle har kommet seg ut av rullestolen og går med full belastning med en krykke (6) eller rullator (1) pga. leggamputasjon.

Konklusjon: Resultatene ved bruk av Octopus forsterkningsring ved acetabulære defekter Paprosky 3A og 3B er på kort sikt oppmuntrende. Dette dreier seg ofte om eldre pasienter med kort leveutsikt, som da kan mobiliseres. Vi vil fortsette med metoden når vi ikke kan rekonstruere acetabulum på annen måte.

Ref. (1) Paprosky WG Am. Journ.Orthop.2002 Aug; 31(8):459-64

259

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KVALITETSVURDERING AV DATARAPPORTERING AV TOTALE HOFTEPROTESER VED NASJONALT REGISTER FOR LEDDPROTESER.(NRL) A. Arthursson1, O. Furnes2, B. Espehaug2, L.I. Havelin2*, J.A. Søreide1* 1 Kirurgisk-ortopedisk klinikk Sentralsjukehuset i Rogaland.

2 Nasjonalt Register for Leddproteser. * Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen.

Innledning: For kvalitetsvurdering og kvalitetssikring av alle nasjonale registre er det viktig med gjennomgang av registrert data for å unngå systematiske feil og dermed feil i rapporter og uheldige konklusjoner.

Pasient og metode: Vi sammenlignet data fra alle opererte total proteser ved Sentralsjukehuset i Rogaland (SiR) med registrerte data i NRL databasen fra 15.09.1987 til og med 31.12.2003.

Nøkkeldata for alle analyser slik som data for operasjonsside og operasjonsdato ble nærmere undersøkt for å finne evt. unøyaktigheter i registreringen. Kaplan-Meier overlevelses grafer ble utarbeidet og sammenlignet for å finne ut om feilregistreringen hadde statistisk betydning for resultatvurderingen.

RESULTAT: Det var gjort totalt 5134 operasjoner over denne 16 års perioden ved SiR. 4306 primære proteser og 828 revisjoner, der av 86 Girdlestone operasjoner. 19 operasjoner (0,4%) var ikke rapportert til NRL:, 9 primære proteser (0,2%) og 10 (1,2%) revisjoner. Av de 10 revisjonene var det 9 Girdlestone operasjoner (10,5%) som ikke var rapportert.

Denne feilregistreringen hadde ikke signifikant påvirkning på resultatet av overlevelse analysen.

Videre fant vi at operasjonsdato var feilregistrert hos 56 (1,1%) og feil operasjonsside var registrert i 12 (0,2%) tilfeller. Disse feilene er i over 80% av tilfellene forårsaket av kirurgens feil, skrevet eller utydelig håndskrift på registreringsskjemaene.

KONKLUSJON. Bare en liten del av hofteproteseoperasjonene ved SiR er ikke blitt registrert i NRL og rapporteringen var god over hele 16 års perioden. Dette gjelder spesielt for primære proteser og vanlige revisjoner, mens Girdlestone operasjoner var underrapportert.

Registreringsfeil i NRL databasen var sjeldne, og den manuelle registreringen er ut fra resultatene av vår gjennomgang, av god kvalitet.

260

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KVALITETSVURDERING AV REGISTRERING AV TOTALE HOFTEPROTESER I NORSK PASIENTREGISTER (NPR) A. Arthursson1, O. Furnes2, B. Espehaug2, L.I. Havelin2*, J.A. Søreide1* 1 Kirurgisk-ortopedisk klinikk Sentralsjukehuset i Rogaland.

2 Nasjonalt Register for Leddproteser. * Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen.

Innledning: Til kvalitetsvurdering av rapporteringen fra norske sykehus til Nasjonalt Register for Leddproteser (NRL) har en brukt Norsk pasientregisters (NPR) data. Vi ønsker i denne studien å kvalitetsvurdere rapporteringen til NPR fra Sentralsjukehuset i Rogaland (SiR).

Pasient og metode: Vi sammenlignet data fra alle opererte total proteser ved Sentralsjukehuset i Rogaland med registrerte data til NPR databasen 1995 til og med 1997 og 1999 til og med 2002.

Vi brukte tre år for registrering av ICDC og 4 år med nye NOMESKO (NCSP 1999) registrering. Innføring av et nytt kodesystem, NCSP skjedde 01.01.1999.

Resultat: I løpet av de aktuelle 8 år ble det gjort totalt 2281 primære og revisjonshofteprotese operasjoner. Totalt antall operasjoner meldt til NPR over samme tidsperiode var 2209.

For perioden 1995 til og med 1997 er det i NPR ikke mulig å skille mellom primær og revisjonsproteser p.g.a. at en den gang måtte bruke koden for primære operasjon ved innsetting av ny protese ved revisjon. 72 operasjoner var ikke meldt til NPR (3,2 %) med størst feilregistrering for året 1995 (8,4%) og best registrering for året 2002 (0%) Etter innføring av NCSP er primære proteser nøyaktig innmelt til NPR (99,7%).

Revisjoner uten Girdlestone er ikke fullt så godt innmeldt (90%).

Konklusjon.

Innrapporteringen til NPR fra SiR er varierende gjennom årene. Før innføring av NCSP 1999 er rapporteringen unøyaktig og kan bare i begrenset grad brukes til kvalitetskontroll av rapporteringen til NRL Dette gjelder spesielt for revisjoner og Girdlestone operasjoner. Etter innføring av NCSP 1999 ser det ut til at man kan bruke antall primære proteser rapportert til NPR som en indikator for estimering av kvaliteten av innrapporteringen til NRL Antall revisjoner meldt til NPR er en dårlig indikator på antall revisjoner p.g.a. feilkoding av operasjonsmetoden og feil innrapportering. NCSP har likevel potensial. God sammenligning vil man sannsynlig ikke få før NPR begynner med pasientregistrering ved hjelp av personnummer.

261

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPPFØLGING AV HOFTEPROTESE OPERERTE PASIENTER. METODE. Pål Borgen, Martina Hansens Hospital Siden september 1987 har Nasjonalt Register for Leddproteser registrert alle hoftproteseoperasjoner som involverer innsetting eller skifte av protesekomponenter.

Dette har gitt oss verdifull informasjon om kvalitet på de forskjellige implantater og teknikker.

Forhold rundt operasjonen som resultat, komplikasjoner, ressursbruk og pasienttilfredshet forteller registeret lite om. Dette er viktige parametere å ta hensyn til i avdelingens drift både med tanke på valg av proteser og teknikker, men også i forhold til kvalitetssikring, planlegging og pasientinformasjon.

Siden 2002 har vi registrert data for hofteprotese operasjoner ,både ved primære og revisjoner, i en kommersiell tilgjengelig database, OrthoWave, Aria software Ltd. Vi har på denne måten fått ett referanse materiale for vår produksjon av hofteprotese operasjoner som kan følges prospektivt, og dermed kunne brukes som et supplement til Leddregisteret.

Metode for innsamling av data og noen demografiske data presenteres.

262

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPPFØLGING AV HOFTEPROTESE OPERERTE PASIENTER. KORTTIDSRESULTATER. Pål Borgen, Martina Hansens Hospital Vi har registrert pasientdata for et års produksjon av hofteprotese opererte pasienter ved Martina Hansens Hospital i en database. En slik registrering kan være et nyttig supplement til Leddregisteret og kan gi verdifull informasjon om driften ved vår avdeling.

Demografiske data er registrert for pasientene, protesekomponenter, og det perioperative forløp.

Vi har også registrert komplikasjoner, legerapporterte resultater (HHS) og pasientrapporterte resultater (Womac) i tilegg til pasient tilfredshet.

Tidlige oppfølgingsresultater for Exeter protesen (minimum 6 måneder) presenteres.

Totalt ble det operert 329 pasienter, og satt inn 337 hofteproteser. 296 hofter har Exeter protese både i acetabulum og femur. Median alder 72 år. Pasientene var tilnærmet likt fordelt i Charnley kategoriene A,B og C. Samtlige pasienter er etterkontrollert.

1,3 % hadde dyp proteseinfeksjon. Forekomsten av tidlige luksasjoner var 1,7 %.

Forbedring i Harris Hip Score og Womac score fra preoperativ scoring til siste kontroll var henholdsvis 42--96(HHS), og 59—8(Womac). Ca 85 % av pasientene anga svært bra eller meget bra smertelindring forårsaket av proteseoperasjonen. Ca 98 % av pasientene ville gjennomført den samme operasjonen dersom plagene ble tilsvarende i den andre hoften.

Studien planlegges fulgt opp med 5 års intervaller.

263

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER MED BRUK AV CONSTRAINED LINER VED RECIDIVERENDE LUKSASJONER AV HOFTELEDDET. John Slåstad, , Trine Sand Kaastad og Olav Reikerås Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet

Innledning.

Pasienter som har gjennomgått flere hofterevisjoner er utsatt for å få recidiverende luksasjoner. Å oppnå stabilitet ved gjentatte luksasjoner av hofteprotese er vanskelig.

Det er angitt at selv om man kan påvise årsaken til luksasjonene og korrigerer denne,er suksessraten kun 61 prosent. (1). For å løse problemet er det utviklet constrained liner hvor protesehodet er låst til acetabulærliner ved hjelp av en låsering. Det er rapportert tilfredsstillende resultater med stabilitet uten økt løsningsfrekvens (2, 3).

Pasienter.

I perioden oktober 2000 til mai 2003 opererte vi 8 hofter med constrained acetabulum på indikasjonen recidiverende luksasjoner/subluksasjoner. Pasientene hadde tidligere hatt gjennomsnittlig 2,5 acetabulærrevisjoner (0-5), hvorav et gjenomsnitt på 1,5 acetabulærerevisjon var på grunn av instabilitet.

Det var 6 kvinner og 2 menn. Gjennomsnittsalderen var 54 år (22-76).

6 pasienter fikk S-Rom og 2 Trilogy. På grunn av dårlig acetabulum uten mulighet for god pressfit situasjon ble metallskallet støpt fast hos 3.

Resultater.

4 pasienter er revidert pga. løsning av metallskallet etter 17 (7-27) mndr. og 1 pga. recidiverende luksasjoner. En pas. er død. Hos to pasienter fungerer protesen uten luksasjoner. (41 og 39 mndr). Den ene hadde på forhånd en fastsittende metallkopp og fikk satt inn en constrained liner i denne, den andre ble satt inn med usementert teknikk.

Konklusjon: Constrained liner kan gi en stabil protese, men i vårt lille materiale løsnet 3 av de 3 sementerte koppene og 1 av 3 usementerte etter kort tid. Sikrest er det sannsynligvis om man kan sette en constrained liner i en allerede innhelet metallskall (4).

Referanser: (1.) P.J. Daly J.B.J.S. Am. Oct. 1992;74 (1334-1343).

(2.) Andersson. J.Arthroplasty. 1994 Feb;9(1):17-21.

(3.) Goetz. Clin.Orthop.1998 Oct;(355);171-81.

(4.) Stanton. J.Orthop. Surg. (HK) 2002 Dec 10(2):165-9.

264

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TYNN RESORBERBAR CALSIUMFOSFAT COATING MED LOVENDE FIKASASJONSEGENSKAPER Reigstad O1, Johansson CB2, Wennerberg A3, Røkkum M4, Reigstad A4 1 Ortopedisk avdeling, Martina Hansens Hospital 2 Teknologisk institutt, Ørebro Universitet 3 Institutt for biomaterial forskning/Handikap forskningen, Universitetet i Gøteborg 4 Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Introduksjon: Titanlegerte implantater har gode mekaniske og biologiske effekter i bein. Beininnveksten mot implantatet avhenger av flere faktorer som overflateruhet, implantat-design, kjemisk overflate, belastningen på implantet og coating. Siste 25 år har hydroxyappatitt (HA) coating blitt brukt på grunn av gode osteokondutive egenskaper og bedre primær stabilitet sammenliknet med non-coated implantater.

Langtidseffektene av HA coating er mindre lovende og inkluderer coat flaking, granulomatøs nedbryting, og third-body slitasje i artikulasjonen. Vi har undersøkt mekaniske og histologiske egenskaper til en tynn resorberbar calsium-fosfat coat, Bonit®, som hovedsakelig består av brushite. Dette er en forløper for HA, og den er naturlig forekommende i barnecallus.

Materiale og metode: Vi sammenliknet sandblåste titanlegerte skruer (Ti6Al4V) med og uten et resorberbart 15-20µm tykt calsiumfosfat belegg. Coatingen påføres elektrokjemisk i rom-temperatur. En veletablert modell for implantat-fiksasjonsforsøk ved Universitet i Gøteborg ble benyttet. Skruenes overflate med og uten coat ble karakterisert i forhold til ruhet og kjemisk sammensetning, 14 kaniner fikk implantert 3 skruer i hver kneregion (2 i proximale tibia, 1 i distale femur), testskruer på en side, kontroll på andre siden. Etter 6 og 12 uker ble kaninene avlivet. Distale tibiaskrue ble skrudd ut in vivo (removal torque test), proximale tibia- og femurskrue ble histologisk preparert og bein-implantat kontakt kvantifisert.

Resultat: Mikrooverflateruhet var større for testskruene og kjemisk overflate mer homogen. Removal torque målingene var høyere i test gruppen etter 6 uker, men ikke signifikant før etter 12 uker. Histomorfometri viste samme resultat med tendens til større bein-implantat kontakt for testimplantat etter 6 uker, forskjellen var signifikant etter 12 uker. Vi så ingen rester etter coatingen etter 6 uker. Inflammasjonsceller var kun sporadisk forekommende, og det var ingen forskjell mellom test- og kontrollskruene.

Diskusjon: Testskruene med Bonit® belegg viste lovende biomekaniske og histomorfometriske resultater. Bein-implantat resultatene for testskruene i det spongiøse beinet bekrefter tidligere resultater. At den samme effekten også observeres i cortikalt bein er nytt. Effekten kan skyldes forskjell i overflateruhet eller den mer homogene kjemiske overflatestrukturen på testskruene. Overflaten var imidlertid lik etter 6 uker når coatingen er resorbert hvilket indikerer bedre osteokonduktive egenskaper ved coated implantater.

Konklusjon: Lovende resultater på beininnvekst i en ikke belastet modell. Videre undersøkelser skal sammenlikne Bonit® med HA på kort og lang sikt.

265

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INFLAMMATORY STATE DURING TOTAL HIP REPLECAMENT T. Clementsen, CD. Crohn & O. Reiker책s Orthopaedic Department , Rikshospitalet Increased levels of inflammatory cytokines have been described in musculoskeletal injury.

Total hip replacement (THR) is a major musculoskeletal operation, and in this study this operation was used to investigate the inflammatory state during musculoskeletal trauma.

Methods In 10 elective patients operated with THR blood was sampled before, during and after surgery. Both systemic and local blood from the femoral canal was analysed for inflammatory cytokines (IL1beta and IL6) and antiinflammatory cytokines (IL10).

Results We found significant increases in IL6 during surgery; both systemically and locally.

There were no significant differences between systemic and local figures until at 4 hours after surgery, when the wound blood had significant increased values. Otherwise, there were slight changes in IL1beta, and IL10 during THR, both systemically and locally.

Conclusion This study indicates that a major musculoskeletal trauma is associated with rather slight reactions of inflammation; either locally or systemically.

266

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EFFECTS OF DICLOFENAC (NSAID) AND PARECOXIB (COX-2) ON FRACTURE HEALING IN RAT FEMORAL BONE S.E. Utvåg1, H. Shegarfi2, O. Reikerås3 , 1Ortop. avd., Akershus Universitetssykehus, 1,2,3 Kir. Forskningslaboratorium og 3Ortop. Avd., Rikshospitalet Bakgrunn: Effekten av prostaglandiner på fracturtilhelingen er ikke fult ut forstått idet studier indikerer at de kan både stimulere benformasjon så vel som benresorbsjon. Det er tidligere dokumentert eksperimentelt og klinisk at konvensjonelle non-steroid antiinflamatoriske medikamenter (NSAID) innehar en inhiberende effekt på fracturtilhelingen. NSAID med selektive cyclooxygenase-2 hemming synes å inneha redusert risiko for gastrointestinale bivirkninger og er i dag mer brukt enn konvensjonelle NSAD i USA og vil i løpet av få år være det i Europa. Effekten på COX-2 på fracturtilhelingsprosessen er ikke kartlagt eksperimentelt eller klinisk.

Preliminære eksperimentelle studier indikerer at COX-2 selektive NSAID kan endre callus morfologien og inhibere den tidlige delen av fracturtilhelingen.

Målsetting: Målsettingen med studien er å evaluere (1) effekten av injeksjon av parecoxib (COX-2) på fracturtilhelingsprosessen og (2) om parecoxibs innflytelse på tilhelingen er sammenlignbar med diclofenac (NSAID) i løpet av tilhelingsprosessen.

Materiale og Metode: 30 skjelettmodne Wistar hanrotter ( 300 g) ble randomisert til 3 grupper. En diafysefractur ble påført alle dyr i generell anestesi. Fiksasjon av fracturen ble utført med en 21 G kanyle (diameter 1.1 mm) i marghulen. Kontrollgruppen (gruppe 1) fikk injeksjon med sterilt saltvann i venstre glutealmuskulatur 2 ganger i døgnet i 7 dager. Dyr i gruppe 2 (diclofenac gruppen) fikk injeksjon med diclofenac sodium (2 mg/kg bw/day) i 7 dager og gruppe 3 (parecoxib gruppen) fikk parecoxib injeksjon (1 mg/kg bw/day) i 7 dager. Alle injeksjoner ble utført 1 time før fractur. Etter fractur ble 0.5 ml blodprøve tatt fra fra vena saphena magna under generell anestesi og antikoagulert med heparin. Plasma ble isolert og lagret ved –20ο C. Blodprøver etter 7 dager og ved ved avslutning av studien ble tatt. Plasma ble analysert for TNF, IL-1 og PGE-2 ved ELISA teknikk og serumkonsentrasjon av diclofenac og parecoxib ble målt ved kromatografi (HPLC). Etter 4 uker ble dyrene anestesert og femur ble disikert fri for bløtdeler og callus arealet ble målt og (1) bena ble røntgenfotografert og (2) bentetthetsmåling ved dual energy x-ray absoptiometry (DEXA) (Pixi Mus, Lunar Corporation) av hele tibia og callus segmentet ble utført. (3) Femura ble videre testet mekanisk i 3-punkt bøyetest og maksimal styrke, bøyerigiditet og fractur energi ble evaluert (Mechanical Testing System MTS 853.08).

Resultater: 2 rotter døde under anestestesi første postoperative døgn. Alle fracturene tilhelet ved produksjon av ekstern callus og ingen feilstillinger eller pinne migrasjon ble observert. Benstyrke målt som maksimal styrke var redusert med en tredjedel både i diclofenac og parecoxib gruppen sammenlignet med kontrollgruppen. Ingen signifikante forskjeller i mekanisk karakterer ble observert mellom diclofenac og parecoxib bena. DEXA målingene av callus støttet disse resultatene.

Diskusjon/Klinisk Relevans: Studien indikerer at (1) både diclofenac og parecoxib inhiberer tidlig fractur tilheling signifikant og at (2) den inhiberende effekt er sammmenlignbar i de to gruppene. Imidlertid, synes ikke diclofenac og parecoxib gitt i 7 dager og i terapeutiske doser å resultere i en manglende tilheling i vår studie. Disse medikamenter bør derfor brukes med forsiktighet i klinisk traumebehandling, mens deres innflytelse på fractur tilhelingsprosessen mht behandlingstid og eksakt dosering bør studeres ytterligere.

267

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LIPOPOLYSACCHARIDE IMPAIRS FRACTURE HEALING O. Reiker책s1, H. Shegarfi1, J. Wang2 and S.E. Utv책g3 1 Department of Orthopaedics, 2Institute of Surgical Research, Rikshospitalet University Clinic and 3 Akershus University Hospital Introduction Lipopolysaccharide (LPS) is a potent trigger of the mediator cascade and the inflammatory response and has been identified as a major bacterial bone resorbing factor. The consequences of LPS on bone metabolism therefore are relevant to clinical challenge of bone healing as trauma involving fractures followed by sepsis is a common clinical scenario. To our knowledge, however, no studies have examined the effects of LPS on fracture healing. It was the aim of this study to investigate the effects of local and systemic administration of LPS on the healing of femoral fractures in rats and the effects of these interventions on the immune response.

Methods In three groups, each of 9 rats, a middiaphyseal osteotomy/fracture of the femoral bone was performed and then nailed. In one group of animals, LPS was applied intraperitoneally (systemically) during one week, and in another group LPS was applied locally at the fracture site. The third group served as control. The animals were sacrificed after 6 weeks, and the mechanical characteristics of the healing osteotomies were evaluated.

Results We found that application of LPS induced an immature hypertrophic callus, and in the rats given LPS intraperitoneally there were reduced biomehanical characteristics as evaluated by bending moment, rigidity, and energy absorption. Apart from increases in plasma PGE2 following fracture, we could not disclose any significant changes in inflammatory cytokines following fracture; nor LPS administration.

Conclusion This study indicates that LPS significantly impairs normal fracture healing by inducing a shift from osteoid to fibrous callus development.

268

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

GNISNINGSKORROSJON MELLOM LC-DCP-PLATER OG SKRUER. Paul Johan Høl1, Anders Mølster1,2, Nils Roar Gjerdet1,3 1

Ortopediske biomaterialer, Innovest AS / Helse Bergen, 2Ortopedisk klinikk, Helse Bergen, avd. Haukeland universitetssykehus, 3Fagområdet odontologiske biomaterialer, Universitetet i Bergen.

Innledning: En simulator for gnisningskorrosjon (fretting) ble konstruert for å studere korrosjonsfenomener som kan oppstå i kontaktflatene mellom skruehodene og platehullene i osteosynteseplater..

Målet var å karakterisere korrosjonen etter in vitro gnisning av ”Limited Contact – Dynamic Compression Plates” (LC-DCP) og samhørende skruer av titan og stål i serum og i en saltholdig fysiologisk løsning.

Materiale og metode: Platene og skruene er kommersielt tilgjengelige implantater for intern fiksasjon av frakturer (Stratec medical, Obersdorf, Sveits). LC-DCP plater (4hulls, 51 millimeter) bestående av ren titan og rustfritt stål (316L) med tilhørende skruer (Corticalisskruer 3.5 x 20 mm) av samme materiale ble studert. Testløsningene var Hank’s løsning og sterilt humant serum. Titan og rustfritt stål ble studert hver for seg i begge testløsningene . Kombinasjoner av skruer og plater av ulikt materiale ble studert i Hank’s løsning.

LC-DCP platene ble festet til en beinsimulerende konstruksjon, og oppbevart i separate rør i testløsningen (40 ml) og montert i pneumatiske apparatur ved 37ºC. Platene ble utsatt for krefter varierende mellom 189 N i strekk og 38 N i kompresjon.

Belastningsfrekvensen var 60 sykler per minutt. Eksperimentet ble kjørt i 5 døgn (400 000 sykler). Omfanget av gnisningskorrosjonen ble beregnet som vekttapet av summen av de fire skruene og platene samt konsentrasjonen i testløsningene av Ti fra titanimplantatene og Cr, Ni og Mo fra stålimplantatene ved hjelp av plasma massespektrometri (ICP-MS).

Resultater: Platene og skruene av titan testet i humant serum hadde noe høyere vekttap (-1.9 mg) enn i den saltholdige løsningen (-1.2 mg). Konsentrasjonen av titan var derfor også høyest i serum (21.8 vs. 6.1 µg/l). For rustfritt stål var tendensen motsatt, dvs. at vekttapet var høyest i den saltholdige løsning (0.9 mg i serum vs. -2.9 mg i Hank’s).

Konsentrasjonen av Cr, Ni og Mo fra rustfritt stål var følgelig også høyere i Hank’s løsning enn i serum (Ni: 4801 vs.61 µg/l). Blanding av titan- og stålimplantater gav tilnærmet lik korrosjon som kombinasjonene med samme materiale.

Diskusjon og konklusjon: Gnisning bidrar til korrosjon av både titan og rustfritt stål.

Resultatene antyder at humant serum har ulik effekt i forbindelse med gnisningstesting av titan og rustfritt stål. For titan øker gnisningskorrosjonen, mens for rustfritt stål reduseres korrosjonen sammenlignet med ren saltholdig løsning. Serumproteiner kan ligge bak denne effekten. Vekttapet for titan beror mest på partikkelavgivelse, mens for rustfritt stål er også elektrokjemisk korrosjon betydelig, noe som gir frigjøring av metallioner og metallsalter. De preliminære resultatene viste at blanding av titan- og stålimplantater ikke økte korrosjonen.

269

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PÅVIRKER INNSIKT OPERASJONSHYPPIGHETEN? ELEKTIVE OPERASJONER BLANT LEGER OG I DEN GENERELLE BEFOLKNING. Finsen V*, Storeheier AH**, Aasland OG***. Ortopedisk avdeling, St Olavs hospital*, Det medisinske fakultet, NTNU**, Legeforeningens forskninsinstitutt*** Bakgrunn: Det utføres stadig flere elektive operasjoner. Noen ganger kan en få inntrykk av at dette skyldes manglende innsikt hos pasienten. Leger er de som er best informert om ulike inngreps gevinst og risiko. Forskjeller i antall foretatte operasjoner mellom leger og den generelle befolkning vil kunne si noe om hvordan indikasjonsstilling påvirkes av kunnskap.

Materialer og Metode: Hyppigheten av 8 vanlige og ofte elektive operasjoner ble undersøkt ved spørreskjema blant 1182 tilfeldig valgte fra den generelle befolkning i alderen 40-65 år og blant 1510 leger i samme alder.

Resultater: For mottakerne selv og deres ektefeller var det lite forskjell i operasjonshyppighet mellom leger og den generelle befolkning, og også mellom kirurger og andre leger. Det var utført færre tonsillektomier blant barna til leger enn blant barna i den generelle befolkning (p<0,00). Foreldrene til kirurger hadde gjennomgått flere operasjoner enn foreldrene til leger generelt, og foreldrene til leger generelt flere operasjoner enn foreldrene i den generelle befolkning. I den generelle befolkning var 6,2 av barna født ved keisersnitt, blant leger generelt 10,0 % (p<0,00) og blant gynekologer 14,9 % (p<0,00).

Fortolkning: Leger er ikke mer tilbakeholdne med å la seg operere enn den generelle befolkning, og kirurger ikke mer tilbakeholdne enn leger generelt. Antallet operasjoner vil neppe reduseres ved at den generelle befolkningen oppnår den kunnskap og innsikt som leger har.

270

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BELØNNING FOR Å SVARE PÅ SPØRRESKJEMA. Finsen V*, Storeheier AH.**. Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital*, Det medisinske fakultet, NTNU** Bakgrunn: Mye medisinsk forskning foregår ved utsendelse av spørreskjema. Det er viktig at så mange som mulig svarer. Det er vist at svarprosenten øker om en vedlegger penger i utsendelse, men i mange land er det ikke tillatt å sende penger i vanlige brev.

Hensikten med denne studien var å se om en kunne øke svarprosenten også med skrapelodd.

Metode: 1500 tilfeldig valgte innbyggere i Norge i alderen 40 til 65 år fikk tilsendt et spørreskjema hvor de ble bedt om å krysse av for inngrep foretatt på dem selv eller deres nærmeste familie. En gruppe på 250 (a) fikk vedlagt et skrapelodd fra Blindeforbundet verdt 20 kroner, 250 (b) fikk vedlagt 2 skrapelodd, 250 (c) fikk løfte om å få tilsendt 2 skrapelodd om de svarte innen en uke og 250 (d) fikk vedlagt en 50krone seddel. De resterende 500 fikk intet insentiv og fungerte som kontroller.

Resultater: Etter 6 uker var det mottatt svar fra 73 % i gruppe a og c, fra 74 % blant kontrollene, fra 78 % i gruppe b, og fra 88 % blant dem som var blitt tilsendt 50 kroner (p<0,0000). Til sammen 81 % av kvinnene svarte mot 73 % av mennene (p<0,000).

Blant dem som var over 52 år var svarprosenten 79 mot 74 blant dem som var yngre (p<0.02).

Fortolkning: Skrapelodd øker ikke svarprosenten slik penger gjør. Dette skyldes muligens at mottagerne skrapte før de fylt ut skjemaet, og at loddet ikke lenger fungerte som et insentiv for flertallet som ikke hadde vunnet noe.

271

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

A SIMPLE AND CHEAP WAY TO PERFORM VAC REGIME ON ACUTE PROBLEMATIC WOUNDS Andreassen GS1, Du Toit J2, Bruce-Chwatt AJ3 1 Orthopaedic Centre, Ullev책l University Hospital, Oslo, 2Orthopaedic Department, Tygerberg University Hospital, 3Plastic Surgery Department Tygerberg University Hospital, Cape Town.

Over the past 4 years, vacuum-assisted closure (VAC) has been used as treatment for acute problematic wounds at Tygerberg University Hospital in Cape Town.

Approximately 120 patients are treated with VAC every year at the hospital. The system is simple and will be presented in detail. One case from each hospital will be presented.

Method A 25 mm thick sponge is used. The sponge is individually trimmed and shaped to contact closely with all wound surfaces. A suction drain tube, Ch 18, is placed in the substance of the sponge with all the holes of the suction drain enclosed in the sponge (fig. 1). An adhesive drape is applied over the sponge (fig. 2) at least 5 cm beyond the wound margins onto intact skin. The tube is connected to 40-60 kPa negative pressure continuous suction (fig. 3). Patients are staying in bed, but are allowed toilet visits after clamping of the tube.

The wound is cleaned every 48 hours until the wound no longer requires debridement.

Later the sponge is changed every fifth day until the wound has healed or surgical covered.

Discussion The method is simple, the equipment is cheap and the method reduces the need for debridements in the operating theatre. Approximate costs of the equipments are NOK 190.

The disadvantage of the method is that the patient is confined to bed during treatment.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

272

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPTIMALISERING AV STYRKETEST (LOAD-SHARE) FOR FORLENGET TIBIA Ellinor Festø, Gudrun Trøite Aarnes, Leif Pål Kristiansen, Per Ludvigsen, Harald Steen Fysisk institutt, Universitet i Oslo Biomekanisk lab, Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Introduksjon: Studien omfatter pasienter som er forlenget på leggen med Ilizarov ekstern fiksasjon. Etter endt forlengelse overvåkes styrken i regeneratet ved å teste benets evne til vektbæring. Teorien bak testen er at ytre påsatt kraft fordeles mellom rammen og regeneratet, og kraften som bæres av regeneratet er proporsjonal med styrken. Ved å måle både påført kraft og forandring av kraft i rammen, blir fordelingsbrøken (load-share) anslått. Load-share er definert som forandring av den totale kraft i rammens stag, dividert med ytre påsatt kraft. Dersom stivheten til regeneratet er lav, blir den påsatte kraften fullstendig overført gjennom rammen og load-share er 100 %. Det har tidligere blitt vist at stivheten til benet er proporsjonal med styrken. Hensikten med studien er å se om muskelbruk og størrelsen på belastningen hadde innvirkning på testresultatet.

Pasienter og metode: Studien omfatter 33 pasienter som til sammen ble undersøkt 105 ganger med load-share metoden. Gjennomsnittlig alder var 26 år (8-63 år) og gjennomsnittlig forlengelse på 31 mm (15-60 mm). For å finne ut om muskelbruk og størrelsen på ytre påført kraft påvirker resultatet ble aktiv og passiv belastning sammenlignet, og høy og lav kraft. Fire forskjellige belastningssituasjoner ble brukt, aktiv belastning med høy og lav kraft og passiv belastning med høy og lav kraft. Ved bruk av parede student t-tester ble belastningssituasjonene vurdert mot hverandre statistisk.

Resultat: Det ble vist signifikant forskjell mellom høy og lav kraft ved passiv belastning og mellom aktiv og passiv med lav belastning.

Konklusjon: Resultatene viser at både kraftens størrelse og om den påføres aktivt eller passivt, kan påvirke testresultatet. For å redusere antall feilkilder må disse faktorer tas hensyn til i fremtidige tester.

273

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

IN-VIVO EKSPERIMENTELL UNDERSØKELSE AV INFEKSJONSRESISTENS I SOLIDE, KANNULERTE OG SPLITTETE MARGNAGLER Horn Joachim1,2, Schlegel Urs2, Krettek Christian3, Ito Keita2 1. Ortopedisk Avdeling Rikshospitalet, Oslo 2. AO Research Institute, Davos 3. Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover

Bakgrunn: Infeksjon er fortsatt en av de mest alvorlige komplikasjoner etter operativ bruddbehandling, spesielt ved åpne frakturer. Bland mange endogene og eksogene faktorer, spiller implantat design, materiale og operasjonsteknikk en viktig rolle i patogenesen av lokal infeksjon. Målet med studien vårt var å vise om det er noe forskjell i infeksjonsresistens ved bruk av solide (SN), kannulerte (CN) eller splittete (HS) margnagler.

Materiale&Metoder: Innsetting av enten SN, CN eller HS i tibiamargkanalen av 65 White New Zealand kaniner etter inokulasjon av marghulen med variable mengder av CFU (Colony Forming Units) Staphylococcus aureus. Eksperimentet baserte seg på en gruppert sekvensiell prosedyre med en fasisk tilnærming til av den forventete ID 50 (ID 50 er den bakterielle konsentrasjonen som fremkaller en infeksjonsfrekvens på 50% i forsøksdyrene). Etter 4 uker avlivet man forsøksdyrene, det ble gjort eksisjon av implantatene samt distale 2/3 del av tibiae og mikrobiologisk evaluering. Infeksjon ble definert som tilstedeværelse av bakterier i bein.

Resultater: Den totale infeksjonsfrekvensen var 49%: 23% (5/22) i SN gruppen, 65% (13/20) i HS gruppen og 61% (14/23) i CN gruppen. Disse forskjeller er satistisk signifikant (p=0.001, Chi-square-Test). En sammenligning av de enkelte implantatgrupper basert på Fisher-Exact-Test viste at det fantes en statistisk signifikant forskjell mellom SN og HS (p=0.012) og mellom SN og CN (p=0.016). Ingen forskjell mellom HS og CN (p=1). ID 50 var 7.1x105 CFU for SN gruppen, 2.8x105 for GS gruppen og 3.0x105 for CN gruppen.

Konklusjon: Solide margnagler har en bedre infeksjonsresistens enn kannulerte og splittete margnagler. Ingen forskjell påvist mellom kannulerte og splittete nagler. Store implantat-overflater og dead space kan ha en ugunstig effekt ved utvikling av lokal infeksjon. Fordeler og ulemper av konkurrerende implantat-design må tas i betraktning når man velger implantat ved potensielt kontaminerte frakturer.

274

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CARPAL TUNNEL SYNDROM I SVANGERSKAP OG ETTER FØDSEL Finsen V, Zeitelmann H. Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim Bakgrunn: Carpal tunnel syndrom (CTS) oppstår ofte mot slutten av svangerskapet.

Etiologien er ukjent, men det er velkjent at symptomene går bort snart etter fødselen.

Hensikten med denne studien var å finne ut hvor snart etter fødselen symptomene forsvinner og å undersøke om symptomene har sammenheng med vektøkning før og vekttap etter fødselen.

Metoder: 35 fortløpende gravide som ble henvist til oss med CTS ble bedt om å være med i undersøkelsen. Fem nektet å være med. De andre ble forklart tilstanden og fikk håndleddsorthoser. 23 hadde bilateral affeksjon. De ble deretter kontaktet ukentlig per telefon for å angi sin vekt og sine symptomer på en skala fra 0 (ingen plager) til 10 (verst tenkelige plager). Etter fødselen ble de bedt om notere vekt og symptomer daglig i 3 uker.

Resultater: Det var liten effekt av orthosene. En uke etter første konsultasjon hadde 5 bedt om operasjon og smerteskår blant de øvrige var redusert med 9 i en hånd, med 3-4 i 12 hender, med 1-2 i 17 hender, og var uendret i 7 hender. Det var nesten ingen endring i gjennomsnittlig smerteskår de siste 9 ukene av svangerskapet. Det var kun lett korrelasjon mellom vekt økning og smerteskår (r=0.31; p<0.05). Gjennomsnittlig skår for smerte falt raskt etter fødselen. Den var 4,4 uken før fødsel, 2,4 en uke etter fødsel, 1,4 to uker etter fødsel, og 0,1 tre uker etter fødsel. I de første to ukene var symptomene sterkt korrelert med gjenværende vektøkning fra svangerskapet (r=0,97; p<0,001). Ved telefonintervju 235 (39-412) dager etter fødsel anga en kvinne en smerteskår på 5 i en hånd og 4 i den andre, 2 anga skår på 2 i en hånd, mens skår på 1 ble rapportert i 5 hender.

Fortolkning: Svært få angir symptomer 3 uker etter fødsel, men ved senere kontroll er en del likevel plaget. Selv om sammenheng med vektøkning i svangerskapet ikke kunne demonstreres, var det en tydelig sammenheng mellom tap av vekt etter fødsel og tilbakegang av CTS symptomer.

275

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

USELEKTERT ULTRALYDSCREENING FOR HOFTELEDDSDYSPLASI HOS NYFØDTE. H .Chr .Blom, Ola Heldaas1, Pat Manoharan1, Bjarne D. Andersen2, Lise Søia3.

Kirurgisk avd., Blefjell sykehus, Kongsberg. 1 Røntgenavd, 2 Fødeavd., 3 Fysikalsk avd.

Det er flere uavklarte spørsmål ved ultraundersøkelse av hofteledd hos nyfødte i den hensikt å fange opp de barna som har dysplastiske hofteledd. Hvem skal undersøkes?

Hvor lenge skal de kontrolleres før behandling startes? Er tidlig behandling med Frejkas pute skadelig? Behandles mange unødvendig? Resultatet av vår studie gir innspill til flere av disse spørsmålene.

Materiale og metode. En prospektiv kohortstudie på ultralydscreening av hofteledd hos nyfødte, med 1-5 års oppfølgning, presenteres. I perioden 1.2.1998- 31.12.2002 ble 2306 av i alt 2466 levende fødte barn med i studien, 48,1 % var piker, 51,9% gutter.

Alle ble undersøkt klinisk og fikk tatt ultralyd av hoftene 1-3 dager etter fødselen (Grafs metode ). Etter vår protokoll ble alle med positiv Ortolani/Barlows prøve og samtidig ved ultralyd påvist dysplastiske eller umodne hofteledd ved fødsel, og alle som fortsatt var umodne etter 4 uker, behandlet med Frejkas pute i 4 måneder Alle putebarna ble kontrollert med røntgenbilde av hofter og klinikk etter avsluttet putebehandling, og klinisk ca. 2 måneder etter at de hadde begynt å gå. 56 av de 62 putebarna ble på nytt undersøkt med røntgen + klinikk 1-5 år etter avsluttet behandling.

Resultater. 31 hadde positiv Ortolani/Barlows prøve. Av disse hadde 7 dysplasi ved ultralydundersøkelsen, 20 var fysiologisk umodne og 4 hadde normal morfologi. Av de resterende 2275, alle med normal klinikk, hadde 9 dysplasi, 232 var umodne og 2034 var normale. Ved ultralydkontroll etter 4 uker var 206 av 232 umodne utviklet seg til normale hofter, mens 26 fortsatt var umodne. , totalt 62 barn, dvs. 2,7% av alle i studien. 46 hadde pute i 4 måneder, 9 i 5måneder, 6 i 6 måneder og 1 i 7 måneder. Alle hofter ble funnet normale ved avsluttet behandling. Vi fant ingen patologiske funn ved etterkontroll, hverken klinisk eller røntgenologisk. Det var 2 senoppdagete dysplasier med subluksasjon, etter 8 og 15 måneder. Begge hadde umodne hofteledd ved fødsel, den ene ble ikke kontrollert, den andre ble fulgt i 3 måneder med ultralydundersøkelse hver 4.uke, Hoftene var blitt normale etter 3 måneder, men barnet skulle ha vært behandlet med pute ifølge vår protokoll. Begge utviklet normale hofteledd etter behandling med henholdsvis Frejkapute og LIC-ortose. Vi påviste ingen patologiske funn ved etterkontroll 1-5 år etter avsluttet behandling.

Konklusjon. Vi har en behandlingsfrekvens på 2,7%. Vi hadde 2 senoppdagete dysplasier med subluksasjon , 0,087%. Begge to ville sannsynligvis ha vært unngått hvis protokollen hadde blitt fulgt. Frejkas pute synes å være både effektiv og trygg.

276

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BEHANDLING AV MANGLENDE TILHELING OG FEILSTILLING ETTER BRUDD/EPIFYSIOLYSE I LÅRHALSEN HOS BARN BELYST VED TO KASUISTIKKER. K. Strømsøe, Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF, Oslo.

Innledning: Intracapsulære brudd i proksimale femur hos barn er sjeldne. Det dreier seg vanligvis om laterale brudd i lårhalsen med en steil bruddllinje (Pauwels type C).

Behandlingen består i reposisjon og osteofiksasjon. Noen anbefaler åpen reposisjon og evakuasjon av et eventuelt intracapsulært hematom for å redusere faren for avaskulær nekrose av leddhodet. Avlastning på krykker etter reposisjon og osteosyntese i 6 til 8 fører til tilheling. Sekundært kollaps ved avaskularitet av caput femoris kan føre til sekundær artrose i voksen alder. Ved tidlig lukning av apofysen i trokanterområdet kan det komme til en valgusfeil i veksten med subluksasjon av caput som følge.

Osteosyntesesvikt med manglende tilheling og sekundær feilstilling kan forekomme.

Glidningen ev epifysen ved epifysiolyse fører til en feilstilling av caput femoris og dersom ikke tilstanden blir behandlet kan det oppstå en manglende tilheling med feilstilling.

Begge disse følgetilstandene kan bli svært invalidiserende for pasienten og behandlingsalternativene er begrensete da disse pasientene ikke er kandidater for leddproteser p.g.a sin lave alder. Med presentasjonen av to kasuistikker ønsker man å diskutere omstillingsosteotomiens rolle i behandlingen av unge pasienter med manglende tilheling og feilstilling i proksimale femur.

Kasuistikker. 2 pasienter refereres; Observasjonstiden er 11og 6 år. Den ene pasienten var ved oppstart av behandlingen 24 år mens den andre var 7. Den eldste pasienten ble presentert som et lårhalsbrudd påført ved tortur i hjemlandet, men ble oppfattet av behandler som følgetilstanden etter en epifyseglidning med manglende tilheling i retroversjon og varus. Pasienten på 7 år var involvert i en trafikkulykke og tildro seg en lateral lårhalsfraktur i venstre hofte og en leggfraktur i høyre underekstremitet. Det kom til manglende tilheling av lårhalsfrakturen med sekundær dislokasjon i varus og retroversjon. Begge pasientene ble operert med intertrokantær omstillingsosteotomi som førte til at det kom til tilheling i akseptabel stilling. Den yngste pasienten ble operert med ny valgiserende osteotomi på grunn av økende varusfeiulstilling under veksten. En anisomeli ble derigjennom delvis korrigert og kunne senere utjevnes nærmest totalt ved epifysiodese i distale femur og proksimale tibia på det andre benet.

Ved siste kontroll har pasientene gjenvunnet god bevegelighet i den aktuelle hofte. De er begge i full aktivitet uten smerter med lik benlengde og radiologisk er det meget tilfredsstillende forhold i hofteleddet hos begge pasientene.

Diskusjon: Omstillingsosteotomier i proksimale femur ved forskjellige lidelser i hofteleddet var i mange år det eneste alternativet til artrodese ved tilstander av denne art. Innsettingen av endoproteser i hofteleddet har forandret dette. Unge pasienter og barn er ikke kandidater for endoprotetikk og en del tilstander kan behandles etter klassiske prinsipper både for å bedre tilstanden og for å forebygge en senere sekundær artrose i hofteleddet. Dette gjelder såvel ved degenerative forandringer og manglende tilheling. En aktiv oppfølgning av det voksende barn med inngrep gjort på riktige tidspunkt kan føre til solskinnshistorier som her skildret. Det er dermed ikke sagt at man ikke på et senere tidspunkt vil oppleve en sekundære artrose som på et gitt tidspunkt kan gi indikasjon til artroplastikk med endoprotese.

277

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EPIFYSIOLYSIS CAPITIS FEMORIS BEHANDLET MED 1 SPESIALKONSTRUERT OLMED SKRUE Anders Wensaas, Svein Svenningsen Ortopedisk avdeling, Sørlandet Sykehus, Arendal Siden 1992 har vi behandlet 18 epifysiolysis capitis femoris med 1 spesiallaget Olmedskrue. Skruen har et kortere gjengesegment enn vanlig Olmedskrue, og gjengene er skjærende begge veier. Gjengesegmentet skal kun stå i epifysen.

Skruen er glatt over vekstskiven slik at den kan tillate fortsatt vekst i collum.

Vi har brukt denne skruen rutinemessig fra 1992 og frem til nå, og vil presentere resultatene med denne metoden.

I perioden ble det behandlet 14 pasienter med epifysiolysis capitis femoris, ni gutter og fem jenter. Fire pasienter hadde bilateral affeksjon.

Ved unilateral affeksjon var ni av ti venstresidig.

Gjennomsnittlig alder ved operasjon var 12 år for gutter/ 11,4 år for jenter.

Ingen pasienter er fiksert profylaktisk på kontralaterale side.

Collumskruen er fjernet gjennomsnittlig etter 19 måneder (12 – 36).

Det har ikke vært spesielle problemer hverken ved innsettelse eller fjernelse av collumskruen. Det har ikke tilkommet ytterligere glidning, caput nekrose eller chondrolyse.

Det vises ved røntgenkontroller at skruen tillater videre vekst av collum.

Konklusjon: Behandling av epifysiolysis capitis femoris med fiksasjon med 1 spesialkonstruert Olmedskrue har i vårt materiale gitt gode resultater.

278

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PROKSIMALE FEMUR SKAFTFRAKTURER HOS BARN BEHANDLET MED LCP L. Eilertsen, T. Søvik, A. Arthursson, Sentralsykehuset i Rogaland, Ortopedisk Avdeling Femur skaftfrakturer hos barn er tradisjonelt blitt behandlet konservativt med strekkbehandling og eventuelt gips eller operativt med ulike intramedullære nagler. I tillegg er behandling med ekstern fiksasjon eller intern fiksasjon med plate brukt ved enkelte sykehus. Vi har opplevd det som spesielt problematisk å finne en god behandlingsform for proksimale femur skaftfrakturer der følgende faktorer er tilstede: 1) Frakturen er så langt proksimalt, så skrå eller komminut at nagling ikke vil gi ønsket stabilitet. 2) Barnets alder er i et område der strekkbehandling vil medføre meget lang immobilisering samtidig som pasienten er for ung til at glideskrue er egnet behandling.

Vi har funnet grunnlag for utprøving av vinkelstabile plater av typen Locked Compression Plate (LCP). Disse platene kan settes inn med minimalt invasiv perkutan osteosyntese (MIPO) som gir lite traumatisering av bløtdeler. En unngår blottlegging og kompresjon av periost og får en øvelsesstabil osteosyntese.

Materiale: Vi har operert fem barn med median alder 11 år (7-12) i løpet av de siste 12 måneder ( 9. september-03 til 19. august-04). Alle hadde frakturer av AO-klasse 32-A1 eller 32B1. Tre av frakturene skyldtes trafikkulykker, de to andre gikk gjennom beincyster og oppsto ved mindre traumer.

Metode: I fire tilfeller ble det lagt et rundt tre centimeter langt hudsnitt over frakturen. Snittet ble benyttet til åpen reponering. Det ble brukt LCP Basic "tibia-plater" fra 7 til 12 hulls lengde. Platen ble så ført inn gjennom et lite snitt og fiksert med vinkelstabile skruer via små hudsnitt. De to med patologisk fraktur fikk beskjed om å avlaste de første 6-8 ukene, mens de øvrige fikk delbelaste fra start.

Resultat: Gjennomsnittlig postoperativ liggetid i avdelingen var seks dager. De fire tidligst opererte frakturene er fulgt fra 9-12 måneder etter operasjonen og er alle tilhelet uten komplikasjoner. Den siste ble operert for kort tid siden. Platen er fjernet komplikasjonsfritt hos to av pasientene og skal fjernes hos to av de andre i nær fremtid.

Konklusjon: Foreløpig erfaring tyder på av osteosyntese med LCP er en god og trygg behandling av en frakturtype der en fra før mangler gode behandlingsalternativer.

279

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESULTATER ETTER BRUK AV INTRAMEDULLÆRE ELASTISKE NAGLER VED FEMURFRAKTURER HOS BARN Ingebjørg Næss og Ketil Holen Ortopedisk avd. St.Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim Tidligere var strekkbehandling vanlig ved femurfrakturer hos barn. Imidlertid er det ulemper knyttet til strekkbehandling; behandlingen medfører langvarig hospitalisering og det kan være vanskelig å oppnå ønsket reposisjon.

Fram til slutten av 1999 ble femurfrakturer hos barn behandlet med strekk ved vårt sykehus. Vi startet da med bruk av intramedullære elastiske nagler på femurfrakturer hos barn over 5-6 år. Hensikten med denne studien er å vurdere behandlingsresultatene ved bruk av intramedullære elastiske nagler.

Materiale og metode: Fra desember 1999 til og med mars 2004 ble 23 pasienter med femur-skaftfrakturer behandlet med intramedullær elastisk nagling. En av disse var en voksen mann på 29 år, metoden ble benyttet fordi pasienten var paraplegiker, rullestolbruker og man ønsket å minimalisere operasjonstraumet. De øvrige 22 pasientene var barn. Gjennomsnitts-alder var 9 år(5-13), 5 jenter, 16 gutter.Gjennomsnittlig liggetid 7 dager (4-18). Etter en immobiliseringsperiode i seng og rullestol tillates belastning etter smertegrensen.

Når frakturen klinisk og røntgenologisk betraktes som stabil, fjernes naglene.

Resultater: Behandlingsresultatene er basert på gjennomgang av pasientjournaler.

Behandlingstid er definert som tid fra naglene ble satt inn til de ble fjernet. 3 av barna har bosteds-tilhørighet utenfor vårt inntaksområde og opplysninger om videre forløp etter utskrivelse foreligger foreløpig ikke. Hos ett barn tilkom havari, og han måtte reoperes med skrue og plateosteosyntese. De gjenstående 18 barn hadde en behandlingstid som varierte mellom 3 og 8 måneder. Gjennomsnittlig behandlingstid ble snaut 5 måneder. Pasientene ble mobilisert opp på krykker etter 2 til 6 uker. 16 pasienter hadde ingen rotasjonsfeilstilling, en hadde 5 grader og en hadde 29 grader.

Den sist nevnte er den første pasienten som ble operert hos oss, en jente på 8 år.

Feilstillingen konstatert ved Rippsteinmålinger, og hun er nå søkt innlagt for deroterende osteotomi. 14 barn har ikke utviklet anisomeli. Ett barn har operert side 39mm lengre, men barnet har også betydelig skjellettdystrofi. For øvrig er det 3 barn med anisomeli (3-10mm) Diskusjon og konklusjon: I 1989 ble det foretatt en etter undersøkelse av 100 barn med strekkbehandlet femurfraktur 3 til 12 år etter skaden.(T.Terjesen m.fl. 1998) I dette materialet fikk 14% av pasientene en rotasjonsfeilstilling, men ingen over 20 grader. Det brukne benet ble gj.snittlig 4,9mm lengre og det ble anbefalt forkortning i frakturen på 10mm. Vi fant 11% med rotasjonsfeilstilling og med unntak av pasienten med skjellettdystrofi fant vi gj.snittlig 1,2mm anisomeli.

Vi konkluderer med at bruk av intramedullære elastiske nagler så langt ser ut til å være et godt behabdlingsalternativ ved femurfrakturer hos barn over 5 år; anisomeliproblematikken er liten og vi har kunnet tilstrebe nøyaktig reposisjon.

280

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PROKSIMAL FEMUR RESEKSJONSPLASTIKK HOS PASIENTER MED CEREBRAL PARESE OG LUKSERTE HOFTER Andreas Knaus og Terje Terjesen, Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Kronisk hofteluksasjon hos pasienter med cerebral parese (CP) kan gi så betydelige plager, spesielt smerter, at kirurgisk behandling er nødvendig. I slike tilfeller har vi de siste årene gjort reseksjon av proksimale femur. Hensikten med denne studien var å vurdere resultatene etter denne radikale prosedyre.

Materiale og metoder Siden 1998 har vi operert 16 pasienter med CP og lukserte hofter (12 hadde unilateral luksasjon og 4 bilateral). Det var 9 gutter og 7 jenter med alvorlig grad av CP og ingen gangfunksjon. Operasjonsalder 15 (3-27) år. Operasjonsindikasjon var luksasjon av varighet mer enn 2 år, samt betydelige kliniske problemer som smerter (9 pasienter) og problemer med stell (10 pasienter) og sittestillingen (2 pasienter). Operasjonen er en reseksjon av hele proksimale femur ned til 2-3 cm distalt for trochanter minor og bløtdelene sutureres over acetabulum og femurskaftet. 11 operasjoner ble gjort bilateralt (hos de 4 pasienter med bilateral luksasjon og 7 med unilateral) og 5 operasjoner ble gjort unilateralt. 10 pasienter ble postoperativt behandlet med plasterstrekk i 2-5 uker og 1 med tibiastrekk (4 uker), 3 pasienter fikk hoftegips, 1 strekk og hoftegips og 1 pasient hverken strekk eller gips.

Etter en observasjonstid på 3,3 (0,3- 6) år ringte vi til pasienter og pårørende og spurte om smerter, bevegelighet, funksjon, komplikasjoner og om de var fornøyd med operasjonen. Røntgenbilder ble vurdert med tanke på proksimal migrasjon av femur og forkalkninger etter operasjon.

Resultater 9 pasienter var fornøyd (7 svært fornøyd) med inngrepet, 2 var ikke fornøyd og 3 var usikre. 2 pasienter var døde, hvorav den ene døde 2 uker postop. av ulcus ventriculi. Av postoperative komplikasjoner hadde 5 pasienter langvarige smerter opp til 6 måneder, 1 fikk venetrombose i leggen, og 1 fikk ødem i leggen, mistet matlysten og måtte få gastrostomi.

Smertene (VAS-skala fra 1 til 10) var 7 (1-10) før operasjonen og var redusert til 2 (15) nå. Alle hadde fått bedre bevegelighet i de opererte hoftene. Enkelte mente hoftene var blitt for løse, slik at sittestabiliteten var blitt dårligere. Av 6 pasienter som ikke kunne sitte før operasjonen, kunne 4 sitte nå.

Konklusjon Hos pasienter med alvorlig grad av CP og betydelige smerter eller andre store plager på grunn av kronisk hofteluksasjon har proksimal femurreseksjon en gunstig effekt, i det smerteplagene reduseres og bevegeligheten bedres. De fleste er godt fornøyd med inngrepet.

281

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CALVÉ-LEGG-PERTHES SYKDOM I NORGE Ola Wiig, Terje Terjesen1 og Svein Svenningsen2 Ortopedisk Senter Ullevål Universitetsykehus, 1 Ortopedisk avd. Rikshospitalet, Oslo 2 Ortopedisk avd. Sørlandet Sykehus Arendal Hensikten med denne studien var å studere epidemiologien av Calvé-Legg-Perthes sykdom i Norge Pasienter og metoder 1/1-1996 startet man et landsomfattende samarbeid om registrering og behandling av pasienter med Calvé-Legg-Perthes sykdom (CLP) i regi av Norsk Barneortopedisk forening. Inklusjonen av nye pasienter ble sluttført 31/12 2000. Diagnosen ble stillet av behandlende ortoped på grunnlag av klinisk undersøkelse og røntgenfunn. Alle røntgenbildene ble vurdert av en erfaren barneortoped som fant at 3 pasienter ikke med sikkerhet kunne klassifiseres som CLP; disse ble allikevel inkludert i studien (bilateral sykdom klassifisert som mulig multippel epifyseal dysplasi) Resultater 425 pasienter ble registrert. Den gjennomsnittlige årlige insidensen var 9.2 per 100.000 per år hos barn under 16 år. Attack-raten, som måler antall tilfeller av sykdomen som opptrer hos en gruppe barn i risikoperioden, var 1:561 på landsbasis. Det var variasjoner i insidensen mellom de enkelte fylker og regioner i landet. Den laveste insidensen ble funnet i Nord-Norge (5.4 per 100.000 per år), den høyeste i Vest- og Midt-norge(10.8 og 11.3 per 100.000 per år). Vi fant en høyere insidens i urbane områder (9.5 per 100.000 per år) sammenliknet med småsteder (8.7 per 100.000 per år). Kjønnsfordelingen gutt:jente var 3.2:1, og gjennomsnittlig alder ved diagnose var 5.8 år for gutter og 5.9 år for jenter.

54.7 % av pasientene var under 6 år ved diagnosetidspunkt. 12.8% av pasientene hadde bilateral sykdom.

Diskusjon Alders-og kjønnsfordelingen er sammenliknbar med de fleste andre studier. Insidensen på landsbasis er tilsvarende som Trent i England og Uppsala i Sverige, men er høyere enn insidensen rapportert fra asiatiske land og British Colombia, og lavere enn insidensen i studier fra Færøene og Nord Irland. Som studier fra England fant vi høyere forekomst i urbane strøk i forhold til landsbygden. Den relativt store forskjellen i insidens mellom nord og vest i landet kan antyde at miljømessige faktorer kan spille en rolle i etiologien for Calvé-Legg-Perthes sykdom.

282

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

UNDERSØKELSE AV HOFTELEDD HOS NYFØDTE VED BÆRUM SYKEHUS OG MARTINA HANSENS HOSPITAL 1992 - 2001 Ikonomou N, Finne PH, Dalen I, Ulimoen G, Ruud Hansen TW Rutinemessig undersøkelse (screening) av hofteledd hos nyfødte i Norge er gjort siden 1950-årene. Barnet undersøkes av lege en av de første dagene etter fødsel med tanke på om hoftene er normalt utviklet eller om det er tegn på instabilitet. Instabiliteten indikerer at hofteleddet ikke er normalt og man mener at barnet da kan, utbehandlet, utvikle hofteleddsluksasjon, dvs. at hoften er ute av ledd (hofteleddsdysplasi). Dette vil skade leddet og gi livslang invaliditet med permanent skade, funksjonshemning og benlengeforskjell.

Dersom det påvises instabilitet, henvises barnet til ultralydundersøkelse av hofteleddet.

Denne undersøkelsen gir bedre grunnlag for å bedømme om hoften trenger behandling.

Den kliniske undersøkelsen av hoftene i nyfødtperioden (screeningundersøkelsen) gjøres av leger med varierende erfaring og antall barn som henvises til ytterligere undersøkelse (ultralyd) vil derfor kunne varierer fra lege til lege. Noen hofter er unormalt utviklet uten at det er kliniske funn som viser dette. Men undersøkelses treningsgrad og erfaring er også av betydning for å erkjenne at patologiske funn er tilstede. Hvis feil ved hoftene ikke blir påvist ved barneundersøkelsen, henvises ikke barnet til nærmere undersøkelse med ultralyd og har derved økt risiko for at hoftefeilen skal oppdages og behandles sent og derfor dårligere prognose enn om feilen ble tidlig behandlet.

Ultralydundersøkelsen gir et bedre inntrykk av hofteleddet og leddskålens utvikling (umodenhet, feil) enn den kliniske. I Norge blir ca. 2 % av de nyfødte funnet å ha ikke tilfredsstillende hofter og på grunnlag av undersøkelser som er beskrevet ovenfor.

Disse barna behandles derfor for å sikre normal utvikling. Behandlingen består vanligvis i å legge en pute mellom bena (Frejkas pute) slik at bena kommer fra hverandre, abduseres. En skinne (LIC) brukes hos barn eldre enn tre måneder.

Vår studie tok sikte på å undersøke følgende: • Hvor mange barn født på Bærum sykehus i tiden fra 1992-2001 som barnelegen henviste til ultralydundersøkelse i nyfødtperioden.

• Hvor mange som ble oversett og derved ikke henvist.

• Hvilke årsak som lå til grunn for henvisningen.

• Hvor mange av de henviste som ble behandlet.

• Hvor mange som tross undersøkelsene først ble oppdaget etter nyfødtperioden (sen diagnose).

Det ble født 19.820 barn i undersøkelsesperioden. 9,7 % ble henvist til ultralydundersøkelse i nyfødtperioden og 0,2 % etter. Putebehandling ble i nyfødtperioden gitt til 1,3 % av de fødte. Hos 34 barn, 1,7/1000 fødte, ble behandling av forskjellige grunner startet etter nyfødtperioden (sen diagnose). Median alder ved behandlingsstart blant disse var 4,5 måneder. Tross sen start av behandlingen var alle hofter normale ved avsluttet behandling vurdert klinisk og med røntgenundersøkelse.

Frekvensen av henviste i nyfødtperioden og behandlede som ved andre norske avdelinger, men forekomsten av sent diagnostiserte og behandlede var høyere enn i to norske prospektive studier og indikerer at det diagnostiske arbeidet med de sent oppdagede bør revurderes.

283

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KOMPLISERT HOFTELUKSASJON HOS ET BARN - EN KASUISTIKK A Tötterman1, J E Madsen1, C E Næss2, O Røise1 1. Ortopediskt Senter, Ullevål Universitetssykehus, Oslo 2. Ortopedisk Avdeling, Akershus Universitetssykehus, Lørenskog

En tidligere frisk 12 år gammel gutt falt i forbindelse med en takling og fikk en posterior hofteluksasjon. Etter reponering i narkose hadde han fortsatt kraftige smerter og det var ikke mulig å mobilisere ham. På røntgen konstaterendes en lett lateralisering av hoftet. Dette ble tolket som et resultat av hemartros. Supplerende CT og MR viste et benfragment i leddet. På grunn av mistanke om at dette interponerte i leddet ble han operert en uke etter ulykken. Det sekundære, bruskete ossifikasjonssenetret av ishium med tilhørende limbus lå i leddet. Interponatet ble åpent reponert og pasienten mobilisert med godt klinisk og radiologiske resultat ved 2 års oppfølgingskontrollen.

Kasuistikken demonstrerer betydningen av en nøye utredning ved hofteluksasjoner hos barn hvor skjelettets ufullstendige ossifikasjon gjør tolkningen av standard røntgendiagnostikk utilstrekkelig.

284

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SEN-DIAGNOSTISERT MEDFØDT HOFTELEDDSLUKSASJON; RESULTATER ETTER AVSLUTTET VEKST Terje Terjesen1 og Vera Halvorsen2, 1 Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet, og 2Ortopedisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus, Oslo Behandlingen ved sen-diagnostisert hofteleddsluksasjon har holdt seg relativt uforandret de siste tiårene. Det er imidlertid ingen enighet om behovet for kirurgisk intervensjon.

Ved Sophies Minde (SM) var det vanlig å gjøre rotasjonsosteotomi på femur tidlig, fordi man mente korreksjon av den økte femuranteversjon ville gi bedre sentrering av caput. Hensikten med denne studien var å evaluere langtidsresultatene, samt å finne faktorer av betydning for utviklingen av hoftene.

Materiale og metoder Etter at pasienter med primærbehandling ved andre sykehus var ekskludert, består materialet av 56 pasienter (51 jenter og 5 gutter) innlagt for sen-diagnostisert hofteluksasjon ved SM 1958-62. Det var bilateral affeksjon hos 18 og således 74 patologiske hofter. Primærbehandlingen var plasterstrekk i 36 (16-76) dager. Deretter ble det foretatt lukket reposisjon hos alle unntatt 4 hofter som måtte reponeres operativt. Alder ved reposisjon var 20 (4-52) måneder. Pasientene hadde hoftegips i 9 (1-20) måneder.

Innen 3 år fra reposisjon ble det gjort rotasjonsosteotomi på femur hos 32 pasienter (42 hofter). Det ble rotert 50 (40-65) grader.

De røntgenologiske målingene var migrasjonsprosent (MP, prosent av caput lateralt for acetabulum) og acetabulær helningsvinkel (AI, acetabular index). Målingene ble gjort på det primære røntgenbildet og på senere bilder frem til etter avsluttet vekst i alderen 17 (15-20) år. Resultatene ble klassifisert etter Severin.

Resultater Ved diagnosetidspunktet hadde 63 hofter total luksasjon og 11 subluksasjon; gj.snittlig MP var 95% initialt. 1 år senere var alle hoftene i ledd og MP var redusert til 3%.

Deretter inntrådte en signifikant økning til 22% ved alder 8-10 år og 27% etter avsluttet vekst. Den acetabulære helningsvinkelen var svært høy initialt (36°), men en rask og betydelig reduksjon fant sted, til 22° etter 1 år. Deretter inntrådte en lett reduksjon til 18° i alderen 8-10 år.

Godt røntgenologisk resultat (Severin I/II) ble oppnådd hos 81% av hoftene 3 år etter reposisjon og hos 66% etter avsluttet vekst. Dysplasi uten subluksasjon (Severin III) økte fra 12% etter 3 år til 27% ved skjelettmodning. 7% av hoftene hadde subluksasjon (Severin IV) etter avsluttet vekst. 5 hofter utviklet caputnekrose. Faktorer av betydning for godt røntgenologiske resultat var lavere alder ved reposisjon, mindre proksimal og lateral primær dislokasjon, samt lavere MP og AI 1 år og 3 år etter reposisjon. Tidlig rotasjonsosteotomi bedret ikke prognosen.

Konklusjon Dette behandlingsopplegget med lang strekktid, lukket reposisjon og lang tid i hoftegips ga gode primære resultater med alle hofter i ledd 1 år etter reposisjon. Senere forverret hoftene seg noe, slik at det røntgenologiske sluttresultat ble middels eller dårlig hos en tredel. Tidlig rotasjonsosteotomi synes ikke å gi bedre resultater og bør derfor unngås.

285

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TO ÅRS ERFARING MED KLUMPFOT-BEHANDLING A.M. PONSETI Christian Sætersdal, Lars B. Engesæter, Ortopedisk avdeling, Haukeland Sykehus, 5021 Bergen.

Ponsetis prinsipper for behandling av pes equinovarus (PEV), har vært i bruk og under utvikling siden 1950-tallet med gode resultater. Internasjonalt har det de siste årene vært økende interesse for Ponsetis behandling. I Norge er det nå flere sykehus som har konvertert til Ponseti-metoden.

Material og Metode: Vi har behandlet 12 pasienter (9 gutter og 3 jenter) med idiopatisk PEV a.m. Ponseti i perioden september-02 til juni-04. Oppfølgingstiden er fra 2 mnd til 18 mnd. 7 pasienter hadde bilateral affeksjon, dvs totalt er 19 føtter behandlet.

Alle har blitt behandlet med ukentlige tøyninger/gipsinger, og evt. perkutan akillestenotomi med påfølgende gipsing i tre uker. Deretter har det blitt tilpasset en abduksjonsskinne (Dennis-Browne skinne). Vi har brukt Piranis scoresystem i evalueringen av klumpføttene, hvor 0 poeng indikerer normal fot uten feilstilling, og 6 poeng er maksimalt uttalt klumpfotfeilstilling.

Resultater: Median antall gipsinger var 7 (4-11). 13 av 19 fikk utført perkutan akillestenotomi i lokalbedøvelse. Alle tenotomiene var ukompliserte og bedret dorsalfleksjonsevnen med 10-20 ° . Median Pirani-score på første konsultasjon var 5 ½ poeng (2 ½-6), og median Pirani-score etter siste gips var ½ poeng (0-1). Ved bruk av abduksjonsskinnen ble compliance vurdert som god hos 9 av12 pasienter, middels hos 1 og dårlig hos 2. Kun en av pasientene har dårlig resultat/ residiv, og compliance ved skinnebruk er hos denne vurdert som dårlig.

Konklusjon: Vi er så langt svært fornøyd med resultatene ved klumpfotbehandling a.m.

Ponseti. Metoden er enkel, anatomisk logisk og antall gipsinger er færre enn ved tidligere metoder. Riktig bruk av skinne er en forutsetning for å få et godt resultat.

286

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

247 PASIENTER OPERERT MED HEMIPROTESE I PERIODEN 1999-2003 VED AKER SYKEHUS. Sigurd Erik Hoelsbrekken, Ø. Paulsrud, K. Strømsøe, Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus HF, Oslo.

Innledning: I USA behandles de fleste dislokerte lårhalsbrudd hos personer over 65 år primært med endoprotese. I Skandinavia har holdningen til protesebehandling vært noe mer restriktiv. Man ønsker oftest primært å behandle bruddene hvor en oppnår god reposisjon med osteosyntese. Reoperasjonshyppigheten etter osteosyntese er langt høyere enn hva tilfellet er for protesebehandling, og kanskje er de funksjonelle resultatene ved proteseoperasjon noe bedre på sikt. Med bakgrunn i en slik antagelse ønsket man å vise at terskelen for primær hemiprotesebehandling ved lårhalsbrudd på Aker Universitetssykehus har vært for høy.

Material og metode: Avdelingens hendelsesregister for årene 1999-2003 ble brukt som basis, og pasientjournalene til alle pasienter operert med hemiprotese ble gjennomgått med unntak av fire journaler. To av journalene fra 2002 og to av journalene fra 2003 manglet. Årsaken til sviktende osteosyntese og eventuelle postoperative komplikasjoner med unntak av mortalitet er ikke kjent hos disse pasientene, og de er følgelig utelatt fra aktuell statistikk. Totalt ble 247 pasientjournaler gjennomgått, 176 av pasientene hadde lårhalsbrudd som primært ble reponert og naglet. 11 av pasientene hadde pertrochantære frakturer som primært ble fiksert med plate og skruer. De resterende 60 pasienter hadde lårhalsbrudd som ble behandlet primært med hemiprotese.

Resultat: Antall innsatte hemiproteser gikk noe ned fra 52 i 1999 til 41 i 2002. Antallet økte i 2003 hvor det ble satt inn 57 hemiproteser. Antall primært proteseopererte har holdt seg stabilt i undersøkelsesperioden med en median på 11.5 (9-15). Hyppigheten av reoperasjoner etter osteosyntese ble redusert fra 16.0% i 1999 til 11.2% i 2002. Antallet fra 2002 vil øke noe som følge av til nå ikke erkjent caputnekrose. Årsakene til reoperasjoner har holdt seg stabile, og skyldtes i 52.6% av tilfellene tidlig osteosyntesesvikt, ved 34.9% forsinket tilheling og ved 11.4% caputnekrose. Antall postoperative komplikasjoner som hovedsakelig utgjøres av infeksjon i protesematerialet og luksasjoner har holdt seg stabilt. Det oppstod komplikasjoner hos 8.7% av pasientene som fikk hemiprotese sekundært mot 3.4% i gruppen som fikk satt inn protese primært. 2.9% av protesene måtte revideres på et senere tidspunkt.

Mortaliteten var derimot bare 0.5% i gruppen som ble behandlet sekundært med protese mot 6.7% i gruppen behandlet primært med protese. Mortaliteten var hele 11.1% blant de pasientene som fikk satt inn hemiprotese primært som følge av frakturer eldre enn 2 døgn. Mortaliteten ved LIH nagling av lårhalsbrudd var fra 1999 til 2003 stabil med gjennomsnitt 1.1%.

Diskusjon: Holdningen til primær protesekirurgi ved dislokerte lårhalsbrudd er blitt mer liberal de siste årene, men det er mange forhold å ta hensyn til. Protesekirurgi er langt mer ressurskrevende. Mortaliteten ved primær hemiprotese er høyere hos en allerede utsatt pasientgruppe. Basert på resultatene fra Aker er ublodig reposisjon og primærosteosyntese av intrakapsulære mediale lårhalsbrudd en god behandling med lav mortalitet. Det er, i motsetning til hypotesen antydet i innledningen, ikke holdepunkter for at terskelen for primær protesekirurgi er for lav slik den er i dag.

287

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HEMIPROTESE GIR BEDRE FUNKSJON ENN SKRUEOSTEOSYNTESE 4 MÅNEDER POSTOPERATIVT VED DISLOSERTE LÅRHALSBRUDD Frede Frihagen, Lars Nordsletten, Eivind Kåre Osnes, Jan Erik Madsen Ortopedisk Senter, Ullevål universitetssykehus Hemiprotese eller skrueosteosyntese er de vanligste behandlingsalternativene ved disloserte lårhalsbrudd i Norge. Flere studier har vist at reoperasjonsraten er lavere etter protese enn ved osteosyntese. Vår hypotese var at det ikke var forskjell i funksjonelle endepunkter mellom osteosyntesegruppen og protesegruppen.

Pasienter og metode: Vi har inkludert 220 pasienter over 60 år i en randomisert studie mellom Charnley/Hastings hemiprotese og to parallelle Olmedskruer. Pasientene ble inkludert uavhengig av mental status og premorbid funksjon. 221 hofter ble operert, 112 randomisert til skruer og 109 til protese. 8 pasienter randomisert til skruer ble primæroperert med hemiprotese pga problemer med reposisjon eller skrueplassering. De ble beholdt i skruegruppen i oppfølgingen. Gjennomsnittsalderen var 83 år (60-101) og det var 164 (74 %) kvinner. Vi fant ikke signifikante forskjeller i preoperativ sykelighet eller funksjon, og preoperativ Harris Hip Score var 83 i begge gruppene.

Resultater: 171 pasienter av 182 aktuelle (94%) er fulgt opp etter 4 måneder. I skruegruppen var det 31 pasienter (28%) som pådro seg 40 komplikasjoner. 28 var mekaniske havarier, hvorav 25 ble reoperert med hemiprotese. I skruegruppen var det videre 4 proteseinfeksjoner, 6 proteseluksasjoner, og i 2 tilfeller penetrerte skruene intraartikulært. Totalt ble det gjort 41 reoperasjoner på 27 pasienter i skruegruppen. I protesegruppen var det 6 (6%) komplikasjoner (p<0,01), alle infeksjoner, og det ble gjort 7 reoperasjoner (p<0,01). Øvrige resultater etter 4 måneder er gitt i tabellen.

SkrueHemiResultater 4 måneder etter skadedato. osteosyntese protese Fordelt på randomiseringsgruppe Harris Hip Score 59 68 Harris Hip Score ved kognitiv svikt1) 54 64 Harris Hip Score uten kognitiv svikt2) 64 73 3) VAS-skala selvopplevd helsetilstand 53 61 Antall pasienter som går uten hjelpemidler inne 12 (14%) 28 (35%) Kan ikke gå 10 m. innendørs med hjelpemidler 24 (27%) 12 (15%) Døde 18 (16%) 19 (18%) 1) MMS-12 <9, n= 81; 2) n=85; 3) Eq5d: skala fra 0-100, n= 127

p <0,01 0,03 0,01 0,02 <0,01 0,05 0,74

Konklusjon: Hemiprotese gir bedre funksjon og bedre opplevd helse 4 måneder postoperativt enn skrueosteosyntese ved disloserte lårhalsbrudd. Det er bedre resultater i protesegruppen også for pasienter med kognitiv svikt. Risikoen for komplikasjoner og reoperasjoner er lavere for dem som får hemiprotese.

288

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

EN SAMMENLIKNING AV PRIMÆR HEMIARTROPLASTIKK VERSUS HEMIARTROPLASTIKK ETTER HAVARERT SKRUEFIKSASJON Torbjørn Mæhlum, Heidi N Bakken, Jan Erik Madsen, Anders Walløe, Ellen Aksnes, Frede Frihagen, Lars Nordsletten Ortopedisk Senter, Ullevål universitetssykehus Hemiartroplastikk og skruefikasjon er de to vanligste behandlingsmåter ved lårhalsbrudd.

Hemiartroplastikk er også vanligste metode ved svikt av osteoyntesen, eller caputnekrose.

Det finnes få studier som har sett på utfallet etter primær versus sekundær hemiprotese etter lårhalsbrudd. Hensikten med denne studien var å sammenlikne frekvensen av antallet reoperasjoner etter primær og sekundær hemiprotese Materiale og metode Alle hemiartroplastikker utført hos oss mellom januar 1998 og mars 2002 ble registrert prospektivt. Totalt ble det implantert 524 hemiproteser, hvorav 282 pasienter fikk en primær protese etter intrakapsulært lårhalsbrudd og 149 fikk en sekundær protese etter havari av fiksasjon med parallelle skruer eller caputnekrose.

Gruppene var demografisk sammenliknbare.

Resultater Det var en større andel pasienter som ble reoperert og relativt flere reoperasjoner hos dem med sekundær hemiprotese enn ved primær hemiprotese (tabell).

Antall pasienter reoperert Antall reoperasjoner Antall med Girdlestone

Primær hemiprotese 15 (5%)

Sekundær hemiprotese 16 (11%)

p 0,04

30

27

0,03

1 (0,4%)

6 (4%)

<0,01

Konklusjon Studien tyder på at reoperasjonsfrekvensen og antallet reoperasjoner ved sekundære hemiproteser er større enn ved primære ved behandling av lårhalsbrudd, og at risikoen for å ende med en Girdlestone-hofte er høyere etter sekundær hemiprotese.

289

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SELECTION OF PATIENTS WITH ASSUMED REDUCED HEALING POTENTIAL DOES NOT REDUCE THE NEED FOR REOPERATION AFTER INTERNAL FIXATION OF THE DISPLACED FEMORAL NECK FRACTURE. A PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY OF 683 PATIENTS TREATED BY INTERNAL FIXATION OR HEMIARTHROPLASTY. Kristian Bjørgul1 and Olav Reikerås2 1 The Østfold Hospital and 2National Hospital of Norway

Background We studied the efficacy of selecting patients most suited for primary hemiarthroplasty according to a predetermined protocol. The hypothesis was that this would reduce the frequency of reoperation among the remaining patients treated by internal fixation.

Methods 683 displaced fractures of the femoral neck were treated by primary arthroplasty or internal fixation and were followed for 1 to six years in a prospective consecutive study.

Reoperation and mortality were primary end points. We treated 228 fractures by internal fixation (Olmed screws) and 455 by joint replacement (Exeter cemented hemiprosthesis). The choice of operation was based on clinical evaluation of the patient and the assumed healing potential of the fracture as determined by radiographic evaluation.

Results 68 of patients primarily treated by osteosynthesis were reoperated, whereas 20 of the patients treated by hemiarthroplasty were reoperated. There was no significant difference in mortality between the groups at 30, 120 or 365 days.

Interpretation Selection of patients with assumed reduced healing potential for hemiarthroplasty does not seem to reduce the frequency of reoperation after internal fixation. We recommend primary hemiarthroplasty as the treatment for displaced fractures of the femoral neck.

290

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OSTEOSYNTESESVIKT VED PERTROCHANTÆRE FRACTURER BEHANDLET MED DHS M.Westberg, G.Flugsrud, Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus Bakgrunn: Pertrochantære femurfracturer er hyppig forekommende og behandles ved UUS med dynamisk hofteskrue (DHS) eventuelt med tillegg av trochanter støtteplate (TSP). Ved stabile fracturer er det tidligere vist lav andel med mislykket klinisk resultat (< 5%), mens ved ustabile fracturer har andelen ligget mellom 5-21%. I løpet av noen uker denne våren mottok vi flere pasienter med osteosyntesesvikt av DHS, og på bakgrunn av dette har en gjort noen observasjoner rundt denne gruppen.

Materiale og metode: Ved hjelp av bruddregisteret ved UUS ble pasienter med diagnosen pertrochantær femurfractur som ble innlagt i perioden 15. november 2003 til 15. mai 2004, identifisert. Journaler for alle identifiserte pasienter ble gjennomgått og det er retrospektivt registrert infeksjoner og mislykket klinisk resultat etter DHS eventuelt DHS/TSP. Røntgenbildene er revurdert for å subklassifisere fracturene etter AO klassifiseringen og etter Evans modifiserte system med tanke på stabilitet. 113 pasienter i alderen 27-95 år med 113 pertrochantære fracturer er registrert.

Resultater: 5 pasienter døde uten å ha blitt operert. 2 pasienter er operert med annet implantat. Av de 105 gjenværende fracturene er 43(41%) klassifisert som stabile og 62(59%) ustabile fracturer (Evans klassifikasjon). 11(10,5%) av pasientene døde i løpet av oppfølgingstiden. Oppfølgingstiden var i gjennomsnitt 27 uker (13-35). Av de 43 pasientene med stabile fracturer har vi registrert 1(2,3%) pasient hvor det tilkom varisering og gjennomskjæring av collumskruen.Ingen dype infeksjoner er registrert. Av de 62 pasientene med ustabile fracturer har vi funnet 8(12,9%) pasienter med mislykket klinisk resultat. Hos 5 av disse foreligger det forøket varisering og gjennomskjæring av collumskruen og hos 3 pasienter foreligger det medialisering av femurskaftet samt smerter. Vi har ikke registrert brekkasje eller løsning av platen. 4 pasienter er reoperert med hemiprotese, én pasient med girdlestone og én har fått fjernet osteosyntesematerialet. 2 av pasientene følges fortsatt, da de av andre årsaker ikke er egnet for ytterligere protesekirurgi. Det er registrert én pasient med tidlig dyp infeksjon og det er funnet oppvekst av penicillinasedannende staph.aureus hos én av pasientene som er reoperert. Ved gjennomgang av de postoperative røntgenbildene til pasientene med osteosyntesesvikt, har en funnet at 2 av 9 er tilnærmet anatomisk reponerte. Hos 2 pasienter er det ikke satt TSP til tross for åpenbar indikasjon. Hos 5 pasienter foreligger ikke-optimal stilling av collumskruen ( høyt i caput, baktil eller fortil i collum/caput).

Tiden til registrert svikt av osteosyntesen varierer fra 1 uke til 5 måneder postoperativt, med et gjennomsnitt på 9 uker.

Diskusjon: Komplikasjonstallene for pasienter behandlet i en seks måneders periode ligger innenfor det som er registrert i tidligere studier. Reposisjon og osteosynteseleie i tillegg til graden av instabilitet av fracturen er som tidligere vist vesentlige risikofaktorer for osteosyntesesvikt ved DHS.

291

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DISTALE FEMURFRAKTURER: PASIENTKARAKTERISTIKA OG FRAKTURTYPER. ET 5-ÅRSMATERIALE FRA ET UNIVERSITETSSYKEHUS Lars G. Johnsen, Robert Buciuto og Martinus Bråten Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital Trondheim

Fra 1.1.1999-31.12.2003 er 84 pasienter med 85 distale femurfrakturer (diagnose S 72.4) behandlet i vår operasjonsavdeling. Journaler og røntgenbilder er gjennomgått retrospektivt med fokus på alderssammensetning, medisinsk status og frakturtype (AOklassifikasjonen) Resultater. Det var 58 type A-frakturer (ekstraartikulære), 11 type B (partielt artikulære) og 16 type C (ekstra- og intraartikulære). Bare 5 pasienter hadde C3 (komminutt intraartikulær) fraktur. 6 pasienter hadde fraktur over kneprotese.

Gjennomsnittsalder for pasienter med A-frakturer var 75 år (halvparten var over 80 år), for pasienter med B-frakturer 54 år, og for pasienter med C-frakturer 51 år. 16 pasienter hadde nevrologiske tilstander med sterkt nedsatt eller opphevet gangfunksjon før aktuelle fraktur.

Diskusjon. Materialet må anses som tilnærmet uselektert idet de aller fleste pasientene kommer fra sykehusets primære opptaksområde. En høy andel av disse frakturene er lavenergetiske ekstraartikulære frakturer hos eldre og pasienter med nevrologisk lidelse.

Det er derfor viktig å etablere behandligsrutiner tilpasset disse gruppene. B- og Cfrakturer forekommer hos relativt unge pasienter som vil stille høyere krav til funksjon og derfor ofte kreve et mer ambisiøst behandlingsopplegg. De teknisk krevende C3skadene forekommer sjelden og de fleste sykehus i Norge vil få en begrenset erfaring med disse.

292

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DISTALE FEMURFRAKTURER: RESULTATER OG KOMPLIKASJONER VED FIRE ULIKE BEHANDLINGSMETODER. ET 5-ÅRS MATERIALE FRA ET UNIVERSITETSSYKEHUS Martinus Bråten, Lars G. Johnsen og Robert Buciuto Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital Trondheim I 5-årsperioden fra 1.1.1999-31.12.2003 er 84 pasienter med 85 distale femurfrakturer (diagnose S 72.4) behandlet i vår operasjonsavdeling. Fire ulike behandlingalternativer er anvendt: 1. Retrograd margnagling 2. AO-plater/skruer 3. Ringfiksatører 4. Ikke-operativ behandling (gips/ortose). Journaler og røntgenbilder er gjennomgått retrospektivt med spesiell vektlegging av behandlingssvikt og komplikasjoner ved de ulike metoder.

Resultater: 1. Retrograd margnagling: 41 frakturer hos 40 pasienter (30 kvinner, 10 menn).

Gj.snittsalder kvinner var 76 år (17> 80 år), gj.snittsalder menn 54 år.. 3 frakturer var protesenære frakturer. 4 pasienter var døde innen et år etter skade. 3 pasienter fikk alvorlige komplikasjoner: En 88 år gammel kvinne fikk osteosyntesesvikt etter 3 uker og ble konvertert til platefiksasjon. En 78 år gammel kvinne fikk fraktur mellom nagle og proksimalt implantat etter 4uker ved et signifikant traume. En 22 år gammel multitraumatisert kvinne med omfattende bløtdelsskader i kneet endte op med arthrodese i kneet grunnet ødelagt ledd og strekkeapparat. De øvrige pasienter hadde i hovedsak ukomplisert frakturtilheling.

2. AO plater/skruer: 12 frakturer ble behandlet med AO 95°- vinkelplate (5 A, 7 Cfrakturer, hvorav 1 C3-fraktur). En av disse fikk intraoperativ knusning av kondyler ved klingeinnslaget (senere forløp ukomplisert). Alle disse pasientene hadde ukomplisert tilheling. Gj.snittsalderen på pasientene var 65 år, 5 pasienter var over 80 år. 3 frakturer ble behandlet med lateral støtteplate. En av disse var en protesenær fraktur med ukomplisert forløp. De to andre var C3 skader. Den ene av disse var en åpen grad II fraktur som ble infisert og måtte konverteres til ringfiksatør, den andre grodde ukomplisert men med betydelig malalignment. 10 B-frakturer ble behandlet med skruer eller plater, 2 fikk valgusfeil > 5 grader, ellers ukomplisert forløp.

3. Ringfiksatør: Bare tre pasienter. To hadde C3-frakturer , en hadde en A-fraktur åpen grad 3A. Alle tre hadde meget problematiske forløp hvorav sterkt nedsatt knebevegelighet sannsynligvis kan tilskrives fiksasjonsmetoden.

4. Konservativ behandling: 16 pasienter. I all hovedsak lite dislokerte frakturer hos senile eller immobile pasienter. Gjennomsnittsalder 80 år, 11 pasienter var over 80 år.

Ingen av pasientene hadde behov for senere operativ fiksasjon av fraktur eller pseudarthrose.

Diskusjon: Det er gode resultater både med retrograde nagler og vinkelplater og begge metoder bør beherskes i avdelinger som driver frakturbehandling. Vinkelplater krever stor operativ tilgang, men ser ut til å fungere godt også hos gamle pasienter. Fordelene med retrograd nagle er begrenset tilgang og relativt tidlig belastning. Våre begrensede erfaringer med ringfiksatører frister ikke til utstrakt bruk av metoden. Konservativ behandling ser ut til å være et godt alternativ hos immobile pasienter med liten dislokasjon i frakturen.

293

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FENSTRERING (OPPBORING) AV CAPUT FEMORIS VED AVASKULÆR NEKROSE/SEGMENTALT KOLLAPS AV CAPUT. EN KORTTIDSOPPFØLGNING AV 8 PASIENTER Maria Fjelldal, Ø.Paulsrud, K. Strømsøe, Ortopedisk avdeling, Aker universitetssykehus Innledning: Avaskulær nekrose av forskjellige årsaker i caput femoris kan føre til segmentalt sammenfall av leddhodet med utviklingen av en sekundær artrose. Årsaken til nekrosen kan være forskjellig men forblir ofte ukjent. Utviklingen av sekundær artrose kan være progredient invalidiserende. Forebyggende tiltak før man ender opp med behov for en endoprotetisk løsning med innsetting av en totalprotese hos yngre pasienter bør overveies. Transtrokantær oppboring av caput femoris er beskrevet som virksom ved revaskularisering av osteonekroser og også anvendt ved avaskulære nekroser i caput femoris. Ved ortopedisk avdeling på Aker universitetssykehus har man siden 1999 anvendt transtrokantær oppboring av caput femoris hois enkelte pasienter og man har gjennomgått korttidsresultatene av denne gruppen pasienter.

Material og metode: 8 pasienter, 7 menn og 1 kvinne, median alder på 52 (30 – 69) år, er blitt behandlet. 2 pasienter for bilateral manifestasjon. Hos 4 pasienter forelå det en antatt grunn til at avskulariteten var oppstått mens hos 4 pasienter fant man ikke en årsak som forklarte denne (ideopatisk?). 1 pasient hadde tilstand etter en traumatisk luksasjon 16 år tidligere, 1. pasient tilstand etter et lårhalsbrudd 2 år tidligere, 1 pasient var blitt behandlet med stråleterapi og cellegift for et Hodgkins lymfom og en pasient var blitt aggressivt behandlet med medikamenter pga en HIV sykdom. Alle pasientene ble evaluert preoperativt poliklinisk med klinisk undersøkelse og røntgen inklusive MR. Operasjonene ble utført under gjennomlysning på strekkbord med sentral plassering av en ledesonde fra lateral cortex transtrokantært inn i leddhodet. Oppboring skjedde med et 3.2 mm bor rundt denne inn i caput femoris. Median liggetid var 7 (3-10) døgn. Alle pasientene ble mobilisert med avlastning av den opererte ekstremiteten på krykker i 6 uker og etterkontrollert etter 3, 6 og 12 måneder samt innkalt til en oppfølgningskontroll i forbindelse med denne rapporten. Preoperativ Hipscore ble uregelmessig innhentet men alle er blitt vurdert med Harries Hipscore ved siste kontroll.

Resultat: Ingen Intraoperative eller perioperative komplikasjoner ble registrert. 1 pasient fikk et Subtrokantert brudd i det opererte benet 2 måneder etter operasjonen Denne pasienten ble reoperert med ublodig reposisjon og DHS. Frakturen tilhelet i anatomisk stilling og platen er nå fjernet. En pasient har fått utført en intertrokantær rotasjonosteotomi 1 år etter fenestreringen pga bevegelseinnskrenkning i hoften betinget av posterolaterale randpåleiringer. Alle pasientene har erfart subjektiv bedring og ingen har en Hipscore ved siste oppfølgning som tilsier behov for totalprotese.

Diskusjon: Materialet er lite, oppfølningstiden kort og graden av sekundære forandringer som følge av nekrosen svært forskjellig. Imidlertid synes det som at Transtrokantær oppboring av caput femoris hos pasienter med sekundær artrose som følge av en sirkulasjonsforstyrrelse i caput hvor alderen tilsier tilbakeholdenhet med protese innsetting og/eller motvilje fra pasienten mot en slik løsning, kan være et alternativ som bedrer/konservere pasientens tilstand slik at en proteseoperasjon ikke umiddelbart er nødvendig.

Erfaringene med et brudd i detpostoperative forløpet i dette løille materialet har ført til at vi velger en horisontalere akse for oppboring for ikke å svekke den lateral cortex subtrokantært. Pasientene vil bli fulgt opp videre.

294

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

BODY MASS INDEX SOM RISIKOFAKTOR FOR TOTALPROTESE I HOFTEN VED DIAGNOSENE DYSPLASI, SEQUELE ETTER CALVÉ LEGG PERTHES SYKDOM OG EPIFYSIOLYSIS CAPITIS FEMORIS Apold H.1, Flugsrud G.1, Nordsletten L.1, Espehaug B.2, Havelin L.2, Meyer H.3 1 Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus, 2Nasjonalt Register for Leddproteser, Ortopedisk avdeling, Haukeland sykehus, 3Statens Helseundersøkelser, Oslo Bakgrunn: BMI er tidligere identifisert som risikofaktor for totalprotese i hoften ved diagnosen primær artrose. Vi ønsket å se på BMI som risikofaktor for hofteprotese ved dysplasi, sequele etter Calvé Legg Perthes sykdom og epifysiolysis capitis femoris.

Hypotesen var at høy vektbelastning på et fra tidlig alder inkongruent ledd er uheldig og vil gi økt risiko for protese.

Metode: Data fra den lovpålagte tuberculosescreeningen fra 1963 til 1975 ble ved hjelp av personnummer koblet med data fra Nasjonalt Register for Leddproteser.

Tilgjengelige data fra tuberculose screeningen var høyde, vekt, alder og kjønn. Disse ble analysert mot endepunkt totalprotese i hoften. Totalt 1 399 732 personer inngikk i tuberculosescreeningen. Gjennomsnittlig alder ved screening var 38,4 år og ved start av oppfølging i 1987 56,3 år. Oppfølgingen ble avsluttet i desember 2003. Analysen ble gjort som en overlevelses analyse med cox regresjonsanalyse.

Resultater: Under oppfølgingen fikk totalt 47 361 personer sin første totalprotese i hoften, 13 528 menn og 33 833 kvinner.

Primær artrose Dysplasi Dysplasi med dislokasjon Seq. CLP/epifysiolysis c.f.

Primær artrose Kvinner RR (95% CI) 0,6(0,6-0,7) 0,7(0,6-0,7) 1,0 1,0 1,4(1,3-1,5) 1,3(1,2-1,3) 1,7(1,6-1,8) 1,5(1,4-1,6) 2,0(1,9-2,2) 1,7(1,7-1,8) Menn

BMI kg/m2 ≤21,22 21,22-22,94 22,94-24,49 24,49-26,42 ≥26,42

Relativ risiko per 5 kg/m2 1,64 1,54 1,15 1,65

Menn 95 % CI (1,59-1,69) (1,36-1,73) (0,67-1,98) (1,41-1,94)

Dysplasi Kvinner RR (95% CI) 0,6(0,5-0,9) 0,8(0,7-0,9) 1,0 1,0 1,4(1,1-1,8) 1,2(1,1-1,4) 1,4(1.1-1,8) 1,5(1,4-1,8) 1,8(1,4-2,3) 1,6(1,4-1,8) Menn

Relativ risiko per 5 kg/m2 1,30 1,28 0,92 1,21

Kvinner 95 % CI (1,28-1,32) (1,22-1,34) (0,77-1,10) (0,96-1,53)

Sequele CLP/epifysiolyse Menn Kvinner RR (95% CI) 0,5(0,4-0,8) 0,9(0,5-1,5) 1,0 1,0 1,2(0,8-1,6) 0,9(0,5-1,7) 1,4(1,0-1,9) 1,3(0,7-2,3) 1,4(1,0-2,0) 1,1(0,6-2,1)

Konklusjon: Vi fant at BMI er en risikofaktor for senere totalprotese i hoften også hos pasienter med dysplasi og sequele etter Calvé Legg Perthes sykdom og epifysiolysis capitis femoris. Men betydningen av BMI synes mindre enn ved primær artrose.

295

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ABDUKTIONSKRAFTUTVIKLING VED REFIKSERING AV TROKANTER MAJOR. A. Arthursson1, T. Meling1, P. Braaten2 J.A. Søreide1* 1 Kirurgisk-ortopedisk klinikk Sentralsjukehuset i Rogaland.

2 Fysioterapi avdeling Sentralsjukehuset i Rogaland. * Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen.

Innledning: Innsetting av totalprotese i hofteledd er en av de hyppigste elektive ortopediske operasjonen. Ved innsetting av totalproteser i hoften brukes ofte lateral tilgang med eller uten trokanterosteotomi. En veit lite om kraftutviklingen i gluteus muskelgruppen (abduksjon) etter totalprotese operasjon. Enda mindre vet en om hva som skjer med kraftutviklingen ved refiksering av muskelfesten hvis det løsner etter operasjonen.

Pasient og metode: Vi presenterer kasusstikker av to pasienter operert med totalprotese i hofteleddet. Det var brukt lateral tilgang med trokanterosteotomi. Ved 3 og 6 mnd oppfølging fant man løsning og opprykking av trokanter major. Pasientene var smertefrie men hadde elendig gangfunksjon med positiv Trendelenburg gange. Man gjorde refiksering av trokanter major med beintransplantasjon. Pasientene fikk betydelig bedring i gangfunksjonen og abduksjonskraften.

Resultat: Ved løsning av trokanter kan man forvente reduksjon av abduksjonskraft ned mot halvparten av kraftverdiene før operasjonen.

Ved refiksering av trokanter major ser det ut til at man gjenoppnår normal utvikling i abduksjonskraftverdier og kraftutviklingen av hoften blir som forventet for en ukomplisert hofteprotese operasjon. 6 måneder etter refikseringen av trokanter hadde pasientene økt abduksjonskraften til det doble av utgangsverdien og den reopererte hoften hadde fått tilsvarende abduksjonskraft som den ikke opererte hoften.

Konklusjon: Ved rask refiksering av trokanter ser det ut til at man kan få tilbake normal abduksjonskraft etter totalprotese operasjon.

296

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESUTURING OF THE ABDUCTORS AFTER HIP ARTHROPLASTY. IS IT WORTH A TRY? L Nordsletten, A Adelved, Orthopaedic Centre, Ullev책l University Hospital, Oslo The most used approach to the hip for arthroplasty in Norway is the transgluteal (modifications of Hardinge). The main complication after this approach is weak abductors, though no study has shown that the other approaches gives fewer Trendelenburg positive patients. There are three main reasons for weak abductors: Denervation, loosening of the repaired muscles and low offset. We have resutured 13 patients, of which 11 have been followed for recovery of abductor strength.

Material and Methods Indication for operation was Trendelenburg positive test (not able or only able to stand one one leg for a few seconds) and a positive arthrography showing contrast leakage over the major trochanter laterally. Thirteen patients, mean age 69.4 years (56-83), were reoperated with resuturing of the gluteus minimus (if found) and medius. Thick nonabsorbable, osteosutures were made. complemented by resorbable soft tissue sutures.

Postoperatively they offloaded with 2 crutches for 12 weeks. During medius repair one patient had exchange of a retroverted cup, which gave sub-luxations. Two patients had previously had attempt at medius repair.

Results Eleven patients have follow-up. Five rated their hip as clearly better, two as somewhat better and four as unchanged. Trendelenburg test was improved in six patients, unchanged in the rest. The need for support (crutches-canes) were reduced in six patients. One patient had a deep infection and underwent soft tissue debridement and irrigation.

Discussion Five out of eleven had clear benefit of the resuturing of the abductors. Adding the two with moderate effect there is a positive result for more than half of the patients. Our information to the patients have been that there is a 50% chance for improvement, and this small study seems to confirm that belief.

297

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LIVSTRUENDE BLØDNING ETTER TOTAL HOFTEPROTESE. A. Arthursson1, J.A. Søreide1* Kirurgisk-ortopedisk klinikk Sentralsjukehuset i Rogaland. * Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen.

Innledning: Innsetting av totalprotese i hofteledd er en av de hyppigste elektive ortopediske operasjonen. Postoperative blødninger forekommer. Ved reoperasjon p.g.a. blødning kan det være vanskelig å finne det blødende punktet. En ny operasjon gir også stor fare for postoperativ infeksjon. Ved innsetting av totalprotese i hoften brukes ofte lateral tilgang uten trokanterosteotomi. Vanlig snittføring går proksimalt opp mot acetabular kanten. 4-5 cm oven for spissen av trokanter major ligger Superior Gluteal nerven og arterien. Superior Gluteal nerven innerverer en del av Gluteus medius. I følge litteraturen kan skade på denne nerven gi positiv Trendelenburg og reduksjon av abduksjonskraften.

Pasient og metode: Sommeren 2001 opererte vi en pasient med total protese etter en osteosynthesesvikt for FCF. 2 postoperative dag tilkom plutselig blødning i låret med behov for massiv blodtransfusjon. Vanligste lokalisasjon for arteriell blødning er arteria circumflexa. På 5. dag ble det gjort angiografi som viste karskade i dype grenen av Superior Gluteal arterien som ble coilet. Etter det var postoperativt forløp ukomplisert og ved 1, 2 og 3 års kontroll HHS over 90.

Konklusjon: Angiografi og coiling ved arteriell blødning er lite og ukomplisert inngrep som kan anbefales i slike tilfeller og bør utføres tidligst mulig for å minske morbiditeten.

298

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUK AV KLINISKE SKÅRINGSSYSTEMER I NORGE VED VURDERING AV PASIENTER FOR INNSETTING AV KNE- ELLER HOFTEPROTESER Øyvind Arnesen, Ortopedisk senter, Ullevål Universitetssykehus Knut Stavem, Medisinsk avdeling, Akershus Universitetssykehus og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Oslo I et survey av alle ortopediske avdelinger som setter inn kne- eller hofteproteser i Norge, ønsket vi å kartlegge bruk av kliniske skåringssystemer ved vurdering av pasientene og hvilken betydning dette evt. hadde.

I 2002 sendte vi et spørreskjema til 63 institusjoner som utfører slike inngrep.

Skjemaet inneholdt spørsmål om de brukte skåringssystemer, hvilke systemer de brukte og hvilken klinisk vekt de la på resultatet av skåringen. Avdelingene ble også bedt om å sende en kopi av de skjemaene de brukte.

Alle 63 institusjoner returnerte utfylte skjema. 13 (21%) meldte at de rutinemessig brukte skåringssystem for hoftevurderinger, mens 5 (9%) brukte skåringssystem for vurdering av pasienter med kneproblemer. ”Harris Hip Score” og ”The Knee Society clinical rating system” ble mest brukt. Vi mottok 5 ulike versjoner av Harris Hip Score med forskjellig ordlyd eller forskjell i poengangivelse. Bruk av kliniske skåringssystemer var mest utbredt på regions-/universitetssykehus. Vi fant ingen sammenheng mellom bruk av skåringssystemer og behandlingsvolum.

Vi konkluderer med at ett av fem norske sykehus brukte et klinisk skåringssystem som et ledd i vurderingen av pasienter for innsetting av hofteprotese, og at enda færre brukte et slikt system til vurdering av pasienter for kneprotese.

299

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MALALIGNMENT I KNEET KORRIGERT MED OPENING WEDGE OSTEOTOMI A. Ekeland, S. Heir, S. Dimmen, H. Sarkandi, Martina Hansens Hospital Innledning: Operasjonsteknikken ved opening wedge osteotomier er blitt forenklet ved hjelp av Puddu-platen som har et innsøkk som bestemmer bredden på osteotomispalten. Denne studien presenterer resultater ved bruk av Puddu-platen på distale variserende femurosteotomier og proksimale valgiserende tibiaosteotomier.

Pasienter og metoder: I perioden 2000 – 2003 er det foretatt 13 distale femurosteotomier og 18 proksimale tibiaosteotomier med opening wedge teknikk pga. kneartrose med malalignment. De førstnevnte pasientene hadde lateral kneartrose, vanligvis på bakgrunn av lateral meniskekstirpasjon, mens de sistnevnte hadde medial kneartrose, vanligvis på bakgrunn av medial meniskekstirpasjon. 8 pasienter hadde i tillegg gammel ruptur av fremre korsbånd. Gjennomsnittsalderen var 50 år (36 – 66 år) og det var 15 kvinner og 16 menn. Pasientene som ble operert på femur hadde en preoperativ valgusvinkel i kneet på 12° (8° - 20°), mens de som ble operert på tibia hadde utrettet fysiologisk valgusstilling (5° varus – 3° valgus) målt på røntgenbildet.

Operasjonene ble utført i blodtomhet under TV-gjennomlysning. Osteotomiplaten på femur ble fiksert med 4 skruer over og 3 skruer under osteotomistedet, mens platen på tibia ble fiksert med 2 skruer over og 2 skruer under osteotomistedet. Osteotomispalten ble fylt med autogent ben fra hoftekammen bortsett fra 1 pasient der osteotomispalten bare var 5 mm. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 12 måneder (9 – 31 måneder).

Resultater: Osteotomiåpningen mot platen ble bestemt av innsøkket på Puddu-platen.

Gjennomsnittlig ble det benyttet et innsøkk på 8,5 mm (5 – 12,5 mm), og den oppnådde korreksjonen målt på pre- og postoperative røntgenbilder var 8,3° (5 - 15°).

Osteotomispalten tilhelet etter gjennomsnittlig 13 uker (7 – 26 uker). Pasientene delbelastet med krykker postoperativt, og det ble ikke benyttet gips eller ortosebehandling. I det postoperative forløpet oppsto det en dyp venetrombose, en sårinfeksjon og en sårsekresjon med negative kulturer. KOOS (Knee injury and osteoarhritis outcome score) økte signifikant i observasjonsperioden.

Diskusjon: Observasjonstiden er enda kort og antallet pasienter for lite til å evaluere metoden, men operasjonsteknikken er forenklet i forhold til tidligere metoder benyttet til opening wedge osteotomi. I tillegg kan man bestemme graden av korreksjon relativt nøyaktig ut fra størrelsen på innsøkket på den platen man velger. Man unngår også å gjøre fibulaosteotomi, et inngrep som er belastet med en viss komplikasjonsrisiko når det inngår i closing wedge osteotomier på proksimale tibia.

Konklusjon: Resultatene etter opening wedge osteotomier med Puddu-plate over og under kneet er lovende, men det er nødvendig med lenger observasjonstid av de opererte pasientene og et større pasientmateriale før metoden kan evalueres.

300

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CONVERSION OF KNEE FUSION TO TOTAL ARTHROPLASTRY Dirk Clemens1, Paul Lereim1, Inger Holm2 and Olav Reiker책s1 1 Departments of Orthopedics and 2Physical Therapy, Rikshospitalet University Clinic, Oslo Introduction This study presents the results of 8 total knee arthroplasties after takedown of previous fusion.

Patients.

The patients were reviewed 24 to 55 months after the conversion. There were 6 women and 2 men. The age at operation ranged from 31 to 67 years. The time since knne arthrodesis ranged from 1 to 49 years. The original diagnoses were complications following injury in 3, rheumatoid arthritis in 3, complication after chondromalacia in one and tuberculous arthritis in one.

Results Five of the 8 patients had to undergo reoperation for postoperative complications. Two patients experienced recurrence of previous deep infection which led to thigh amputation in one and chronic fistulation in the other. Only one patient had an uneventful course after the conversion procedure, but he died later on due to a heart attack. As also another patient died of cardiovascular disease, 5 of the 8 patients were available for evaluation of knee function. In these patients the knee flexion ranged from 90 to 120 degrees, extension lag ranged from 10 to 40 degrees, and all knees were aligned at 6 to 8 degrees of valgus. The Knee Society clinical scores ranged from 47 to 74, the Womac scores ranged from 9 to 47, and EuroQol ranged from 0,1 to 0,8.

Conclusion Our results indicate that conversion of knee arthrodesis to total arthroplasty only should be performed in carefully selected cases and after extensive information about the high risk of rather serious complications.

301

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FUNKSJONELLE RESULTATER ETTER TOTALPROTESE I KNE EVALUERT MED KOOS: LCS ROTERENDE PLATTFORM. EN PROSPEKTIV STUDIE MED REPETERENDE MÅLINGER 6,12, 26 OG 52 UKER ETTER OPERASJON. T.K. Nerhus, S. Heir, E. Thornes, G. Lund, A. Ekeland, Martina Hansens Hospital Innledning: Langtidsstudier av LCS roterende plattform med opptil 20 års oppfølging har vist en protese-overlevelse på 96-100%. Få studier sier noe om kort-tids funksjonelle resultater ved total kneprotese. Målet med studien er å belyse hvor bra pasientene blir, og hvor raskt de blir bra det første året etter kneproteseoperasjon. Denne presentasjonen representerer de første 6 måneder.

Materiale og metode: I perioden februar 03 til september 03 ble 74 pasienter operert med LCS roterende plattform ved Martina Hansens Hospital. 51 pasienter ble fortløpende prospektivt inkludert i studien. De ble kontrollert av fysioterapeut preoperativt og 6, 12 og 26 uker etter operasjon. Ved alle kontroller ble KOOS (Kne injury and Osteoarthritis Outcome Score) fylt ut av pasientene, og ROM samt varus/valgus instabilitet undersøkt av fysioterapeut.

Resultater: 40 pasienter møtte til alle kontroller (28 kvinner og 12 menn i alderen 40-85 år, gjennomsnitt: 68,6 år). KOOS ”Pain” steg fra 44 preop. til 66 v/6 uker (p<0,001), til 73 v/12 uker (p=0,003) og til 82 v/26 uker (p<0,001) . KOOS ”Activities of Daily Living” steg fra 49 preop. til 73 v/6 uker (p<0,001), til 81 v/12 uker (p=0,001) og til 86 v/26 uker (p=0,037) .

Konklusjon: Signifikant bedring i alle KOOS parametre unntatt ”Sport and recreation” allerede 6 uker etter operasjon. Fortsatt gradvis bedring av samtlige KOOS parametre fram til 6 måneder etter operasjon.

302

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESULTATER FOR TOTALPROTESER I KNE NASJONALT REGISTER FOR LEDDPROTESER (NRL) 1994-2003 O. Furnes1, S.A.Lie2, L.B.Engesæter1, G.Hallan1, L.I.Havelin1 1 Nasjonalt register for leddproteser, Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssykehus 2 Seksjon for Epidemiologi og Medisinsk statistikk, Institutt for Samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen Resultatene for sementerte og usementerte totalproteser i kne med og uten patellakomponent presenteres.

Materiale og Metode: Alle totalproteser i kne som er rapportert til NRL og satt inn i tidsrommet fra 1994 til 2003 er inkludert. Resultater for protesene med og uten patellakomponent og med ulik fiksasjon og med opp til 8 års oppfølging er studert. For å kunne sammenligne de mest brukte protesene i dag er i tillegg årsak til reoperasjon for sementerte proteser uten patellakomponent satt inn fra 1999 undersøkt. Overlevelsesprosenten for protesene er beregnet ved Kaplan Meier (KM) metoden og Cox-regresjon er benyttet for å teste forskjeller mellom de ulike protesetypene, og til å justere for forskjeller i alder, kjønn, diagnose og sementtyper.

Resultater: Det var ikke statistisk signifikante forskjeller, med endepunkt alle revisjoner, mellom de ulike fikseringsmetodene og bruk av patellakomponent eller ikke.

Overlevelsesprosenten etter 8 år for de sementerte kneprotesene uten patellakomponent var for AGC protesen (n=1688) 94,3%, Duracon (n=322) 94,2%, Genesis I (n=2357) 90,4%, Kinemax (n=109) 90,5%, LCS (n=2357) 94,5% og Tricon (n=623) 91,2%. I forhold til AGC protesen hadde Genesis I protesen statistisk signifikant dårligere resultat (Relativ Risk (RR) 1,6 og p=0,006). Overlevelsesprosenten etter 4 år for proteser med kortere oppfølging var for Profix protesen (n=2399) 96,8% og for NexGen (n=99) 98,2%. For sementerte kneproteser uten patellakomponent med oppfølging fra 1999 hadde Genesis I protesen statistisk signifikant dårligere resultat enn de andre protesene. Årsaken til dette var flere revisjoner p.g.a. smerte, løse tibiakomponenter og aksefeil/instabilitet.

Konklusjon: Sementerte Genesis I kneproteser hadde flere revisjoner enn de andre kneprotesene.

303

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RADIOLOGISK EVALUERING AV SEMI-CONSTRAINED TOTAL KNEPROTESE Dirk Clemens,ortopedisk avdeling, Ragnhild Gundersson, radiologisk avdeling, Paul Lereim, ortopedisk avdeling, Olav Reikerås, ortopedisk avdeling, Rikshospitalet Material og metode Vi undersøkte røntgenbildene til 22 pasienter som ble operert med en Dual Articular total kne protese ved Sophies Minde i tidsrommet 1992 til 2001. Årsakene for valg av en semiconstrained kneprotese var proteseløsning, bentap, instabilitet, malalignment, deformitet, reartikulering eller kombinasjoner av disse.

Undersøkelsen ble utført gjennomsnittlig 4 år etter innsettingen av protesen.

Som evalueringsinstrument ble Knee society roentgenographic score benyttet. Vi definerte oppklaringssonene rundt protesen. Vi kom frem til 7 soner rundt femurprotesen i sideplanet og 3 soner i frontalplanet. For tibiakomponenten definerte vi 7 soner i frontal og 5 soner i sideplanet.

Resultater I a.p. projeksjon ble femurvinkelen målt til median 95 grader, tibiavinkelen var i median 90 grader, varusvinkelen var i median 6 grader.

Lateral røntgenprojeksjon viste en ”femoral flexion” vinkel på 2,5 grader i median ( -3 – 42), tibiaplatåhellingen ble målt 90,5 grader median.

Oppklaringene ble målt til gjennomsnittlig 1,35 mm a.p., og 0,8 mm i sideplan for femurkomponenten. For tibiakomponenten målte vi 2 mm a.p. og 1,6 mm i sideplan.

Konklusjon Undersøkelsen viste at Dual Articular kneprotesen plasseres med god nøyaktighet selv i vanskelige utgangssituasjoner. Bortsett fra en pasient som ble reoperert på grunn av brekkasje av plasten på tibiaplatået fant vi ingen pasient med proteseløsning.

Knee society roentgenographic score er et hjelpemiddel for å bedømme kneprotesebilder som er forbundet med noen problemer. Blant annet måtte vi selv definere oppklaringssonene rundt protesen. Det er allikevel et fint hjelpemiddel for å kunne følge proteseutviklingen over tid.

304

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

UNIKONDYLÆR KNEPROTESE UFØRT SOM DAGKIRURGI Sven Ture Andersen *, Trygve Kase **, Arne R. Nilsen *** * Coxa AS, **Ringvoll klinikken, *** Idrettsklinikken, Fredrikstad Utvikling av instrumentarium for miniinvasiv teknikk har medført at unikondylær kneprotesekirurgi kan utføres med kortere liggetid enn om standard åpen teknikk benyttes. Studier har vist at miniinvasiv teknikk medfører signifikant bedre funksjonelle resultater. Miniinvasiv teknikk har sammen med moderne anestesimetoder muliggjort innsetting av unikondylær kneprotese som dagkirurgi. Vi er ikke kjent med norske studier hvor unikondylær kneprotesekirurgi er utført som ren dagkirurgi.

24 Oxford Unicondylære kneproteser er utført som dagkirurgi ved Ringvold Klinikken.

Pasientene er sent hjem 2 – 4 timer etter avsluttet inngrep. Pasientene er etterundersøkt etter i gjennomsnitt 14 mnd. Resultatene vil bli presentert. Bare en pasient ga uttrykk for at inngrepet var for omfattende til å bli utført som dagkirurgi, de øvrige ville valgt dagkirurgi som alternativ om de skulle blitt operert igjen.

Konklusjon: innsetting av unikondylær kneprotese med bruk av miniinvasiv teknikk kan utføres som dagkirurgi med stor grad av pasient tilfredshet.

305

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ORTOPEDISK BENSEMENT: SAMMENLIGNING AV MEKANISKE EGENSKAPER ETTER OPPBEVARING I VANN ELLER PLASMA Markus Nottrott1, Anders Mølster1,2, Irene Moldestad2, Nils Roar Gjerdet2,3 1 Ortopedisk klinikk, Haukeland universitetssykehus, 5021 Bergen; 2Prosjektet ortopediske biomaterialer og 3Odontologiske biomaterialer, Universitetet i Bergen, 5009 Bergen Innledning: Vi har tidligere rapportert om utvikling av mekaniske egenskaper hos bensementer. Dette er plastbaserte materialer som påvirkes av omgivelsesforhold.

Gjeldende spesifikasjoner for bensementer (ISO 5833, 1992) beskriver kun et utvalg enkle tester som bygger på korttidsforsøk. Vi har utviklet nye tester i 37°C vann som tidligere var presentert på høstmøtene (2002/2003). Det har blitt reist spørsmål om testing i vann er tilstrekkelig representativt for de fysiologiske betingelser i kroppen. Vi har derfor gjennomført en studie som sammenligner effekten av oppbevaring av bensement i 37°C vann og i 37°C plasma.

Metodikk: Sementen (Palacos R cum Gentamicin®) ble oppbevart ved 5°C og blandet i henhold til bruksanvisning ved 23°C. Prøvestykker ble fremstilt i henhold til ISO 5833 og oppbevart i vann ved 37°C (n=20). Et annet sett prøvestykker ble oppbevart i plasma ved 37°C (n=9). Plasma ble skiftet ukentlig. Kompresjonstester ble utført for begge grupper etter 1 uke og 3 måneders oppbevaring. Det ble beregnet trykkstyrke (ultimate compressive strength – UCS) og stivhet (elastisitetsmodul – E).

Resultater: Tabellen viser gjennomsnitt ± standardavvik for trykkstyrke og elastisitetsmodul ved de aktuelle tidspunkter og grupper.

UCS [MPa] E [GPa] 1 uke 3 mnd 1 uke 3 mnd I vann 88,2 ± 2,9 83,4 ± 2,3 2,6 ± 0,1 2,5 ± 0,1 I plasma 87,3 ± 1,3 82,7 ± 0,8 2,7 ± 0,0 2,5 ± 0,1 Det var ingen statistisk signifikante forskjeller på noe tidspunkt (t-test, p=0,22 – 0,90) mellom gruppene.

Diskusjon og konklusjon: Testtidspunktene er basert på tidligere studier. Oppbevaring i 37°C plasma viste seg å være vanskelig på grunn av smittefare og soppvekst. Plasma måtte skiftes ukentlig. Man fant et ensartet forløp i styrkeutviklingen i de to gruppene, med en forventet nedgang i styrke og elastisitet mellom 1 uke og 3 måneder. Verken i stivhet eller elastisitet fant man noen signifikant forskjell mellom de to gruppene. Dette viser at oppbevaring i plasma ikke endrer de mekaniske egenskapene hos PMMA i forhold til oppbevaring i vann.

Det er derfor unødvendig med en omstendelig oppbevaring og testing av sementprøvebitene i plasma. Disse resultatene understøtter våre tidligere data. Det gjør utviklingen av nye testmetoder enklere og prøvestykkene lettere håndterbare.

Vi takker blodbanken ved Haukeland universitetssykehus for støtte i denne studien.

306

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PALAMED vs PALACOS; EN RSA-STUDIE AV TO BEINSEMENTER G Hallan*, O Furnes*, A Aamodt**, K Haugan**, A Skredderstuen*, T Stokke***, LI Havelin* *Ortopedisk klinikk, Haukeland Universitetssykehus **Ortopedisk klinikk, St.Olavs Hospital ***Radiologisk avd, Haukeland Universitetssykehus Introduksjon: Vi har gjort en prospektiv, randomisert studie av to beinsementer brukt til innfesting av Charnley femurstammer. Palamed har ikke klinisk dokumentasjon og er ikke tidligere dokumentert med RSA studier ved hofteprotesekirurgi. Sementen er i utstrakt bruk på kontinentet og brukes også på noen norske sykehus. Studien er en to-års RSA-evaluering samt en klinisk evaluering over ti år. Her presenteres foreløpige resultater etter ett år.

Materiale og metode: 60 pasienter (13 menn) i alderen 60-85 år ble randomisert i to grupper á 30 pasienter. Alle ble operert med monoblokk Charnley F40 merket med tantalkuler og Ogee-kopp. I den ene gruppen ble Charnleystammen sementert med Palamed®G sement (Biomet-Merck), i den andre med Palacos R cum Gentamicin®sement (Schering-Plough). Ogee-koppen ble innstøpt med Palacos-sement hos alle pasienter. Det ble gjort RSA-opptak postoperativt, ved 3, 6 og 12 måneder.

Bevegelse mellom de tre segmenter protese, sement og bein ble beregnet i tre dimensjoner. Harris hip score ble gjort ved hver kontroll.

Resultater: Der var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de to gruppene verken i klinisk score eller mikrobevegelse. Nedsynkning (subsidence) var 0,1mm.

Rotasjonen, hvorved stammen roterte posteriort i lengdeaksen (retroversjon) var nær 1,3 grader mellom protese og sement og ubetydelig mellom sement og bein. Harris Hip Score var preoperativt gjennomsnittlig 35 og ett år postoperativt 88.

Konklusjon og diskusjon: Ved foreløpige ett-års resultater er der ikke påvist forskjeller i tidlig mikrobevegelse eller kliniske parametre ved bruk av de to beinsementer. Protesene har retrovertert noe, og denne bevegelsen skjer mellom protese og sement og ikke mellom sement og bein. Den nylig introduserte Palamed-sementen synes sålangt å gi tilfredsstillende primær stabilitet ved bruk av Charnleyprotesen.

Studien føres videre og endelig konklusjon trekkes etter 2-års RSA-oppfølging.

307

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ULTRALYDFUNN HOS PASIENTER MED PATELLAR TENDINOPATI (HOPPERKNE) Hoksrud AF, Öhberg L, Alfredson H, Bahr R Senter for idrettsskadeforskning, Norges idrettshøgskole, Oslo Ved hjelp av ultralydundersøkelse med farge-Doppler har studier nylig påvist tegn til neovaskularisering (innvekst av nye kar) hos pasienter med tendinopati i Achilles- og patellarsenene. Sklerosering med injeksjon av polidokanol har vist seg å være effektivt i behandlingen av Achillestendinopati, og en pilotstudie viser også dette hos pasienter med patellar tendinopati. I denne studien ønsket vi å undersøke hvor stor andel av pasienter med den kliniske diagnosen hopperkne som også har seneforandringer med synlig neovaskularisering, og som derfor kan egne seg for skleroseringsbehandling.

Metode: Forsøkspersonene ble rekruttert blant norske volleyball- , håndball- og basketballspillere på eliteserienivå med diagnosen hopperkne, definert som distinkt palpasjonsømhet under aktuell patellarpol og aktivitetsrelaterte smerter samme sted.

Pasientene registrerte funksjonsnivå og smerter under aktivitet ved bruk av VISA score (0-100, der 100 tilsvarer symptomfritt kne) og VAS (0-10). VISA score måtte være ≤75 for inklusjon. Hvert inkluderte kne ble undersøkt ved hjelp av ultralyd med fargeDoppler (Philips EnVisor HD, Vingmed as) med tanke på seneforandringer (fortykkelse, hypoekkoiske områder, neovaskularisering).

Resultat: Vi inkluderte 79 knær fordelt på 63 pasienter (11 kvinner og 52 menn), altså 16 pasienter med bilaterale problemer. Vi fant seneforandringer med neovaskularisering i 48 av 79 sener (60%), mens 20 hadde seneforandringer uten neovaskularisering og 11 var uten seneforandringer. Selv-rapportert smerte (VAS) var høyere for knær med seneforandringer og neovaskularisering (6,9±1,7) enn for sener med ultralydforandringer uten neovaskularisering (4,7±2,3) eller sener uten ultralydforandringer (4,9±2,1) (ANOVA, p=0,001).

Selv-rapportert VISA score var lavere for knær med seneforandringer og neovaskularisering (51,8±13,6) enn for sener ultralydforandringer uten neovaskularisering (64,9±12,8) eller for knær med normale ultralydfunn (63,4±13,6) (ANOVA, p=0,001).

Konklusjon: 60% av pasientene med den kliniske diagnosen hopperkne hadde seneforandringer med tilhørende neovaskularisering, og vil derfor være aktuelle for injeksjonsbehandling med sklerosering av senen. I tillegg fant vi også en klar sammenheng mellom ultralydfunn og pasientenes smerte- og funksjonsnivå.

308

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ARTERIOVENØS FISTEL I FOSSA POPLITEA ETTER ARTROSKOPISK MENISKRESEKSJON NJ Kise, Martina Hansens Hospital Komplikasjoner ved artroskopiske inngrep i knær angis i litteraturen med frekvens <18%. Skader av nevrovaskulære strukturer utgjør omtrent 1% av skadene og nerveskader er 3-20 ganger hyppigere enn karskader. Alvorlige karskader med affeksjon av arteria eller vena poplitea er av Small (1986) rapportert i 1 av 41 700 artroskopier.

En 49 år gammel kvinne ble i mars ’00 operert med reseksjon av bøttehank-ruptur i laterale menisk venstre kne. Etter to år residiverte symptomene, og hun ble i september ’02 reartroskopert. Man fant en degenerativt preget langsgående rift i corpus og bakhornet og gjorde rereseksjon.

Postoperativt hadde hun mer smerter enn vanlig. To og en halv måned etter operasjonen fant man en pulssynkron pulserende tumor lateralt i knehasen. Samme dag fant man med UL og CT angiografi i knehasen en stor arteriovenøs fistel ¾ cm cranialt for leddspalten. Denne ble 4 måneder etter artroskopien operert ved Rikshospitalet med reseksjon av AV-fistelen, veneinterponat i a. poplitea, og patchplastikk i v. poplitea.

Venegraft ble tatt fra v. saphena magna.

Ved presentasjonen vil kasuistikken bli utdypet og aktuell litteratur bli referert.

309

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MIKROFRAKTURTEKNIKK OG MOSAIKK PLASTIKK: INGEN FORSKJELL I RISIKO FOR UTVIKLING AV ARTROSE Stig Heir, Asbjørn Årøen, Finn Reinholt, Lars Engebretsen Senter for Idrettsskadeforskning, Norges Idrettshøgskole Formål: This experimental study investigates the difference in risk of long term osteoarthritis related to different surgical techniques for repair of an experimental induced cartilage defect in the rabbit knee.

Materiale og Metode: A partial thickness cartilage defect (¢ = 4 mm) was induced in the medial femur condyle of both knees of 14 adult New Zealand rabbits at the age of 22 weeks. An operating microscope was used to secure the preparation of the subchondral bone plate and the rims of the defects. In one knee the defect was treated by microfracture technique using an 0.6mm awl and a hammer creating 4 holes penetrating the subchondral bone plate. In the other knee the defect was treated by mosaic plasty harvesting 3 osteochondral grafts adjacent to the notch, press fit fixating them in corresponding 1.3mm holes drilled into the subchondral bone of the defect. In addition 16 rabbit knees were operated, inducing the defect in the medial femur condyle, leaving them untreated as controls. Preoperatively, and prior to sacrifaction at 58 weeks of age, washout samples of synovial fluid was collected. Degenerative changes were evaluated by macroscopical grading and by analyzing the content of proteoglycans in the joint synovial fluid.

Resultater: Thirty-six weeks after inducing the cartilage defects the proteoglycan content had rose from 4.7 µg/ml [3.2-9.7] to 7.0 µg/ml [3.7-13.7] in the microfracture group (p=0.02) and from 5.2 µg/ml [2.2-8.3] to 8.1 µg/ml [4.6-11.9] in the mosaic plasty group (p<0.001). In comparison, the control group rose from 5.0 µg/ml [2.2-8.0] to 7.3 µg/ml [2.5-15-4]. There was no significant difference in the rise of proteoglycan content in the three groups (p=0.63). One of the knees in the microfracture group versus 5 of the knees in the mosaic plasty group (p>0.05) showed mild degenerative changes to the cartilage adjacent to the defect. None of the knees in neither groups showed grave osteoarthritis at the time of sacrifaction.

Konklusjon: Microfracture technique and mosaic plasty yields no difference in the risk of long term knee osteoarthritis in an experimental rabbit model.

310

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

METHODOLOGICAL QUALITY OF CARTILAGE REPAIR STUDIES: A SYSTEMATIC AND CRITICAL REVIEW Rune Jakobsen, Lars Engebretsen, Ingar Holme, UllevĂĽl Universitetsykehus og Senter for Idrettskadeforskning, NIH. Background Lesions in articular cartilage do not heal spontaneously and are believed to lead to osteoarthritis. Basic and clinical research has been extensive during the last two decades and new methods utilizing ex-vivo grown chondrocytes have been developed. It is not known whether optimistic reports on short and long-term results of several different cartilage repair techniques are based on sound methodological quality.

Methods We performed a literature search in MEDLINE, CINAHL and EMBASE. We included articles following these criteria: Studies that as a primary aim reported the outcome after cartilage repair in the knee using one of the following repair strategies: micro-fracture, autologous osteochondral transplantation (OATS), autologous periost transplantation, autologous chondrocyte transplantation (ACT) incl. matrix-assisted chondrocyte transplantation (MACT).

We scored studies using a previously published methodology score using 10 criteria, which results in a final score between 0 and 100. Studies were also assessed using the Level of Evidence score used in the JBJS American Volume. We collected publication year, the postsurgical results reported and the outcome measures used to assess results.

Statistical analysis and tests on the collected data using SPSS 11.0.0 were carried out.

Results 61 studies reporting on a total of 3987 operations were included. The average methodology score was low. 5 criteria generally showed methodological deficiencies: type of study, description of rehabilitation protocol, outcome criteria, outcome assessment and subject selection process.

25 different clinical outcome measure scales were used to assess outcome. The weighted linear regression by the number of patients between the methodology score and the results reported using the Lysholm Scale was negative yet unsignificant (r= â&#x20AC;&#x201C; 0.29, P=0.19, n=19).

The methodology score correlated (weighted) positively with the Level of Evidence score (r=0.668 , P<0.0001), but large variations in methodology score exist within each Level of Evidence.

We found no significant difference in results reported between each kind of therapy (Kruskal-Wallis test, p=0.10).

Conclusion.

Methodological quality of published studies is generally low. As a consequence firm recommendations are hard to make. All though methodological quality has improved over time more well-designed randomised controlled trials should be carried out.

311

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AUTOLOG CHONDROCYTIMPLANTASJON – KOMPLIKASJONER OG REOPERASJONER Sverre Løken*#, Tom Clement Ludvigsen*, Lars Engebretsen*# *Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus, #Senter for idrettsskadeforskning, Norges Idrettshøyskole Bakgrunn: De første resultatene fra autolog chondrocytimplantasjon ble første gang publisert i 1994 av Peterson et al. Mange pasienter reartroskoperes pga smerter og låsninger, men dette nevnes sjelden i publikasjoner. Vi presenterer her reoperasjoner og komplikasjoner etter autolog chondrocytimplantasjon.

Materiale og metode: 60 pasienter er operert med bruskcelletransplantasjon i kne ved Ullevål Universitetssykehus fra desember 1997 desember 2003. 31 menn og 29 kvinner med gjennomsnittsalder 28 år (17-56 år). 5 pasienter ble operert for to lesjoner de øvrige en lesjon. Lokalisasjon: Mediale femurkondyl 44, laterale femurkondyl 8, trochlea 4 og patella 9. Gjennomsnittlig samlet størrelse pr. pasient var 5,5 cm2 (1,8 cm2 13,2cm2). Diagnosen var osteochondritis dissecans hos 31 pasienter, traumatisk bruskskade hos 21 pasienter, degenerativ bruskskade hos 5 pasienter og kombinert degenerativ og traumatisk hos 2 pasienter. Vi har nå gjort en journalgjennomgang der komplikasjoner, reartroskopier og reoperasjoner med andre prosedyrer er registrert.

Funksjonsscore (etter Genzyme) for de 19 pasientene som ble operert før mai 1999 og ikke var reoperert med andre metoder er tidligere registrert og presentert (2003).

Resultater: 21 pasienter (35%) er reartroskopert pga smerter eller låsninger etter gjennomsnittlig 17 mnd (4 –63 mnd). Av disse ble grafthypertrofi funnet hos 12 pasienter, god integrasjon til underliggende ben hos 20 pasienter og god integrasjon til omgivende brusk hos 13 pasienter. Delvis blottlagt bein og/eller løst transplantat ble funnet hos 5 pasienter. 4 av disse pasientene er senere reartroskopert påny pga smerter, tilsammen 7 ganger. 21 pasienter fikk utført en planlagt reartroskopi som ledd i kliniske studier etter 2 år. Av disse ble grafthypertrofi funnet hos 15 pasienter, god integrasjon til underliggende ben hos 18 pasienter og god integrasjon til omgivende brusk hos 18 pasienter. Helt eller delvis blottlagt bein eller løst transplantat ble funnet hos 3 pasienter. Hos pasienter med grafthypertrofi ble det gjort shaving ned til nivå med omgivende brusk. En pasient har sannsynligvis hatt et lite cerebralt insult peroperativt.

8 pas er reoperert med andre prosedyrer enn artroskopi (failures). Tre pasienter er operert med mikrofraktur etter 7, 13 og 21 mnd. En pas er operert med mosaikkplastikk etter 23 mnd. En pasient er operert med valgiserende osteotomi og mikrofraktur etter 37 mnd. En pas er operert med uniprotese etter 43 mnd. En pas er operert med totalprotese etter 38 mnd. Gjennomsnittlig funksjonsscore etter 5 år for de 19 pasientene som ble operert før mai 1999 var 23 av maksimalt 30 poeng (presentert tidligere). Fire av disse ble reartroskopert pga smerter og hadde en gjennomsnittlig score på 15, mens de 15 øvrige pasientene hadde en gjennomsnittlig score på 25.

Konklusjon: Mange pasienter må reartroskoperes pga smerter eller låsninger etter bruskcelletransplantasjon. Det er mulig at disse pasientene har en dårligere prognose, men tallene er små og derfor usikre. 8 av 60 pasienter er reoperert med andre metoder.

Andre komplikasjoner er sjeldne.

312

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

NASJONALT KORSBÅNDSREGISTER Granan L-P1,2, Engebretsen L2,3, Strand T4, Bahr R2 1 Forskerlinjen, Medisinske fakultet, Universitetet i Oslo, Oslo 2 Senter for idrettsskadeforskning, Norges idrettshøgskole, Oslo 3 Ortopedisk Senter, Ullevål universitetssykehus, Oslo 4 Haraldsplass Diakonale Sykehus, Bergen Innledning: Korsbåndsskader er alvorlig for den enkelte og kostbart for samfunnet.

Unge mennesker med en ubehandlet korsbåndsskade kan ofte ikke opprettholde sitt vanlige aktivitetsnivå og kan heller ikke ha arbeid som medfører store krav til stabiliteten i kneleddet. Uavhengig av om pasienten opereres eller ikke, ser det ut til at 50-70% av pasientene får røntgenologisk artrose innen ti år etter skaden. Vi har i dag lite vitenskapelig kunnskap om operasjonsresultatene på lang sikt, i tillegg er det liten oversikt og kontroll over hvilke operasjonsprosedyrer som benyttes og hvilke indikasjoner som ligger til grunn for disse valgene.

Materiale og metode: 7. juni 2004 ble Nasjonalt Korsbåndsregister startet i regi av Nasjonalt Register for Leddproteser (NRL). Registeret er eid av Norsk Ortopedisk Forening (NOF), men det vitenskapelige ansvaret ligger hos Senter for idrettsskadeforskning (OSTRC) ved Norges idrettshøgskole (NIH). Registerets styringsgruppe består av seks medlemmer: tre er utpekt av NOF og tre er utpekt av OSTRC. Registerets leder er Prof. Dr. med. Lars Engebretsen.

Registreringen foregår via innsendelse av papirbaserte operasjonsskjemaer i etterkant av inngrepet. Samtidig sendes det inn et KOOS-skjema som pasienten fyller ut preoperativt. Disse skjemaene danner grunnlaget for senere oppfølginger – enten som registerets egne rutiner etter 2, 5 og 10 år eller som andre interne eller eksterne oppfølgingsstudier. Ingen registrering foretas uten at pasienten har gitt et skriftlig samtykke – på standardisert formular – i forkant av operasjonen til både registreringen og senere oppfølginger.

Hensikten med registeret er å kunne bidra til en kvalitetssikring og kvalitetsutvikling i behandlingen av pasienter med korsbåndsskader gjennom å: - Kunne utelukke metoder som gir et åpenbart dårlig resultat på et tidlig tidspunkt.

- Vurdere resultatene etter kirurgisk behandling med ulike metoder.

- Kartlegge betydningen av prognostiske faktorer.

Nasjonalt Korsbåndsregister finansieres av midler fra OSTRC og har i etableringsfasen mottatt øremerkede midler fra Kvalitetssikringsfond II, Den norske lægeforening.

Resultater: Per 26. august 2004 er det registrert 112 operasjoner foretatt ved 17 ulike sykehus eller klinikker i Norge.

Konklusjon: Vi regner med at Nasjonalt Korsbåndsregister vil være etablert i løpet av en toårsperiode, dette samsvarer med den tid NRL brukte på å etablere en høy deltagerandel.

313

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ACL SKADER I WORLD CUP FREESTYLE OVER 10 ÅR, INSIDENS OG TRENDER. Stig Heir1,2, Tron Krosshaug1, Arne Ekeland2 1 Senter for Idrettsskadeforskning, Norges Idrettshøgskole, 2Martina Hansens Hospital.

Formål: Formålet med denne studien var å finne insidensen av fremre korsbåndsskader hos World Cup utøvere i freestyle (kulekjøring og hopp) og å kartlegge evnt. trender i skadeincidens gjennom en ti års periode.

Materiale / Metode: Data fra ACL skader blant World Cup utøvere i freestyle ble samlet både prospektivt og retrospektivt i ti-års perioden fra 1992/-93 til 2001/-02. To forskjellige spørreundersøkelser ble utført blant utøvere og de forskjellige lands støtteapparat hvor vi spurte om aktuelle og tidligere utøveres ”kne-historier”. ACL skader ble videre systematisk registrert gjennom 2 sesonger i undersøkelsesperioden. I tillegg har vi brukt ”TD”-rapportene fra hvert enkelt World Cup renn i samme periode og resultatene fra alle renn med FIS status, og sammenholdt dette med løpernes biografier - gjennom tilgang til FIS data base. Vi har antatt en ACL skade hvis skaden er rapportert som det og i tillegg enten er rekonstruert, verifiserrt av en ortoped, eller løperen har hatt avbrekk fra FIS resulatlister i mer enn 6 mndr. Antall løpere og skidager innenfor de respektive kategorier er også hentet fra FIS data basen. Resultater: For ti-års perioden 1992/-93 til 2001/-02 registrerte vi totalt 65 ACL skader blant World Cup utøvere i løpet av 60.048 ski-dager, en insidens på 1.08 ACL skader pr 1000 skidager. Det var ingen signifikant forskjell på menn og kvinner. Kulekjørere hadde signifikant høyere risiko for ACL skader (1.30 skader/1000 ski-dager) enn hopperne (0.72 skader/1000 ski-dager). Data fra den første 5-års perioden sammenlignet med den andre 5-års perioden viste ingen endring i skadeinsidens, verken innenfor kjønn eller disipliner. Hos kulekjørerne var risiko for ACL skade 3.9 ganger høyere i konkurranse enn ved trening, mens det hos hopperne var 5 ganger større risiko ved trening. Tallene i hopper-gruppene er imidlertid små og må tolkes med varsomhet.

Konklusjon: Den totale insidensen av fremre korsbåndskader blant World Cup freestyle utøvere er 1.08 pr 1000 skidager, høyere for kulekjørere enn for hoppere. Det er ingen forskjell på risiko for menn og kvinner. I kulekjøring er risikoen størst under konkurranser. Incidensen av ACL skader i freestyle har holdt seg uendret siste 10 år.

314

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRUK AV SCREENINGTESTER FOR VURDERING AV KNEFUNKSJON HOS PASIENTER MED ISOLERT FREMRE KORSBÅNDSRUPTUR. Moksnes H, Risberg MA Norsk forskningssenter for Aktiv Rehabilitering (NAR), Ortopedisk Senter, Ullevål universitetssykehus og Norsk Idrettsmedisinsk Institutt (NIMI), Oslo Introduksjon: Funksjonsresultatet etter fremre korsbåndskader (ACL) er uforutsigbart.

Noen har evnen til å “adaptere” seg til skaden og disse kalles i litteraturen for ”copers” (asymptomatiske), mens andre opplever store funksjonsproblemer, de såkalte ”noncopers” (symptomatiske). Det er utviklet screening tester i USA for bedre kunne predikere hvilke pasienter som vil være potensielle ”copers”, og derigjennom ha et større potensiale for å gjennomgå konservativ behandling. Formålet var å undersøke om denne screeningtesten kan gi oss et tidlig objektivt mål på hvilke pasienter som kan gjenvinne tilfredsstillende knefunksjon uten kirurgi.

Materiale: Åttifem pasienter, 53% menn, 47% kvinner, med isolert ACL ruptur ble inkludert fra NIMI Ullevål fra mai 2003 til august 2004. De var gjennomsnittlig 26.6 år (14-57år) og ble screeningtestet median 12 uker etter skade.

Metoder: Screeningtesten inkluderte: fire hinketester, Knee Outcome Score Activities of Daily Living (KOS ADL), antall svikt og global VAS skala som angir pasientens vurdering av knefunksjonen sammenlignet med før skaden. Videre ble pasientene evaluert med IKDC 2000.

Resultater: Tjue-en pasienter (24,7%) ble klassifisert som potensielle ”copers”, 64 (75,3%) som ”non-copers”. Tid fra skade til screeningtest var median 12,4 for ”copers” og 11,7 uker for ”non-copers”. Det var ingen signifikant forskjell i aktivitetsnivået mellom gruppene. Det var høysignifikante forskjeller (p<0,001) mellom kategoriene for alle variabler i screeningtesten og for IKDC 2000.

Konklusjon: Screeningtestene ser ut til å kunne skille mellom potensielle ”copers” og ”non-copers”. Vi vet enda ikke om de potensielle ”copers” er reelle ”copers”, det vil først en 1 års oppfølging gi svar på. Screeningtesten ser ut til å være et nyttig verktøy i klinikk, forskning og kvalitetssikring som en objektiv vurdering av knefunksjon hos pasienter med ACL ruptur.

315

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

FEMALES ACL’S ARE SMALLER BUT APPEAR TO HAVE SIMILAR MATERIAL PROPERTIES TO MALES Chandrashekar, N; Hashemi, J; Slauterbeck, J.R. Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, TX. Introduction: Geometric parameters, such as length, cross-sectional area and volume of the ACL, are important parameters that influence the mechanical response of the ACL to load. Assuming that the ACL has the same material properties in all subjects, smaller ligaments are more prone to injury. More precise measurement of ACL anthropometry will improve accuracy of the stress and strain values and better define its constitutive behavior.

Therefore, we hypothesize that the female ACL is smaller and has inferior material properties than the male ACL., Methods: A 3-D Scanner was used to create an ACL model using ‘shape from silhouette’. The model is virtually cut into many slices and a contour report which contains the cross-sectional area of the slices is generated.

Ten male and ten female knees anthropometry data are given in Table 1. Soft tissues around the ACL were removed. The Femur-ACL-Tibia Complex was placed in a custom jig and a 3D model was constructed. The ACL was aligned so that the load was applied along the ligament axis and tested at 100%/s strain rate. The ACL was weighed.

Results: The cross-sectional areas, length, volume and mass of the male ACL were significantly higher than female ACL. Significant difference was found in the ultimate tensile loads between young male and female ACL’s. No sex differences were found in elastic modulus, stiffness, ultimate tensile stress and ultimate strain but sufficient power was not achieved.

DISCUSSION: Since female ACL’s are significantly smaller than male ACL’s, the stress in the female ACL will be higher for a given load and may fail at lower loads.

The shorter female ACL results in higher strain and might fail at lower elongation levels. The lower volume of the ACL might lower the energy absorbed before failure.

Table 1. Body anthropometry data of donors.

Mean Age -Years

Male

39 (range 26-50)

Female

37.7 (range 17-50)

Mean Body Mass - KG

Mean Height -cm

Mean Body mass Index KG/m2

78.07 (range 54121.5) 70.38 (range 49.5111.6)

177.01 (range 167.64182.88) 164.4 (range 152.4175.26)

24.82 (range 19.21 37.35) 26.13 (range 19.95 44.42)

Mean Lean body Mass -KG 59.91 (range 46.1175.54) 45.53 (range 36.11 -59.12)

Table 2. ACL Anthropometry data: Averages and p value.

PARAMETERS MALE p-VALUE LENGTH(mm)

29.82

0.01

MINIMUM AREA (mm2)

78.36

0.012

MID-SECTION AREA (mm2)

83.54

0.007

ACL MASS (grams)

2.04

0.0095

ACL VOLUME (mm3)

2967

0.003

ACL MASS DENSITY (g/cc)

0.75

0.77

Figure 1. Variation of ultimate load with age and sex

316

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BIOMEKANISKE OG KLINISKE ENDRINGER I KNEFUNKSJONEN ETTER REHABILITERING AV PASIENTER MED FREMRE KORSBÅNDS RUPTUR Risberg MA1, Storevold A1,2, Moksnes H1,2, Holm I3, Engebretsen L1, SnyderMackler L4.

1 NAR, Orthopedisk Senter, Ullevål Universitetssykehus, 2NIMI Ullevål, Oslo, 3 Fysioterapiavdelingen, Rikshospitalet og 4Department of Physical Therapy, University of Delaware, USA. Bakgrunn: Nevromuskulær trening og styrketrening er sentrale elementer i rehabilitering av pasienter med fremre korsbåndskade (ACL). Tidligere studier har vist at denne type rehabilitering medfører en klinisk bedring i knefunksjonen hos pasienter med ACL skade. Men funksjonsresultatet etter fremre korsbåndskader (ACL) er uforutsigbart; noen har evnen til å “adaptere” seg til skaden og disse kalles i litteraturen for ”copers” (asymptomatiske), mens andre opplever store funksjonsproblemer, de såkalte ”non-copers” (symptomatiske). Mekanismene for hvorfor disse forskjellene oppstår er i mindre grad kartlagt. Hensikten med denne studien var å evaluere biomekaniske, elektromyografiske (EMG) og kliniske endringer i knefunksjonen før og etter et rehabiliteringsprogram med 20 treningsøkter og evaluere forskjeller mellom potensielle ”copers” og ”non-copers”.. Materiale: Seksten pasienter med en gjennomsnittsalder på 25,7 år (17-34) ble første gangs testet 6,9 uker (1,3-11,6uker) etter ACL skade.

Metoder: Før start av rehabiliteringen (Test 1) og etter 20 trengingsøkter (Test 2) ble pasientene evaluert med Knee Outcome Survey (KOS-ADL), VAS, IKDC2000, quadriceps and hamstring muskel styrke (Cybex 6000), 4 funksjonstester, KT-1000, bevegelsesanalyse (Qualysis) og EMG (Motion Lab). Et 8-kamera bevegelsesanalyse system (Qualysis) med frekvens på 240 Hz og 3 kraftplatformer (AMTI ) ble brukt til innsamling av kinetiske data. EMG data ble samlet fra 7 ulike muskelgrupper på skadet og ikke skadet ben med en frekvens på 960 Hz. Resultater: Det ble funnet signifikant høyere VAS (p=0.002), IKDC2000 (p<0.01), knefunksjonstester(p<0.01) og lårmuskelstyrke (p<0.05) fra Test 1 til Test 2. Kne fleksjonsvinkelen i skadet ben viste en normalisering i forhold til ikke skadete side og i forhold til etter endt treningsprogram. Etter treningsprogrammet viste pasientene en signifikant økning i adduksjonsmomentet i kne og hofte.

Konklusjon: Dette rehabiliteringsprogrammet bedret knefunksjonen hos pasienter med ACL skade og induserte normalisering av biomekaniske forhold i kne og hofte.

317

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

EPIDEMIOLOGY OG KLINIKK HOS 127 PASIENTER MED KNELUKSASJON. L. Engebretsen, S. Johansen, T. C. Ludvigsen. Ortopedisk Senter, Ullevål Universitetsykehus Bakgrunn. Traumatisk luksasjon er den mest alvorlige ligamentskaden i kneet.

Definisjonsmessig innebærer dette at både fremre og bakre korsbånd, samt lateral og/ eller medialsiden er rupturert. Luksasjonene oppstår ofte i forbindelse med trafikkulykker og idrett. I litteraturen er det angitt karskader hos 10-60% og nerveskader hos 12-40% . Det er rapportert om amputasjonsrater opp mot 85% hos pasienter som ikke fikk reparert a. poplitea innen åtte timer etter skaden.

Kirurgisk behandling er internasjonalt blitt vanlig, men metodene varierer betydelig og det finnes ingen randomiserte studier. Denne studien beskriver epidemiologien og behandlingsfilosofien hos 127 pasienter som ble behandlet ved UUS. Materiale og metode. I årene mai 1996 til juli 2004 ble 127 pasienter med luksert kne behandlet ved Ortopedisk Senter UUS. Denne studien beskriver pasientene, skademekanisme , skadeomfang og behandling Resultater. 59% av skadene kom som resultat av høyenergitraume. Gjennomsnittsalder var 34 år (12-80). Det var betydelige tilleggskader hos flertallet av pasientene (menisk, brusk, nerve, kar). Hver fjerde pasient hadde nerveskade, men kun 6 pasienter hadde totalutfall av n. peroneus. Pasientene med totalutfall oppnådde ikke full remisjon.

Pasientene med partiellt utfall nomaliserte seg. Seks pasienter hadde karskade, de fleste i form av intimaopprulling. En karskade endte med amputasjon. Dette var en multitraumatisert pasient utsatt for en MC-ulykke.

Konklusjon. I tidligere publikasjoner har andelen trafikkskadede vært opp mot 80%. I vårt materiale var fordelingen mellom trafikk-og idrettsskader henholdsvis 39% og 36%. 16 av idrettsskadene kom etter fall på ski. Denne studien viser at skaden kan oppstå ved et uventet lavenergi-traume under sportslig aktivitet, f.eks fall på langrennski i dyp snø eller ved ballspill. Spontan reposisjon, eller reposisjon av ambulansepersonell på skadestedet, kan skjule alvorlighetsgraden av ulykken. Alle personer med anterior eller posterior instabilitet etter et akutt traume bør i utgangspunktet vurderes som om det foreligger et luksert kne. Alder under 40 år på skadetidspunktet og idrettsrelatert skade synes å ha positiv prognostisk verdi. Majoriteten av pasientene, med unntak av en som var uføretrygdet før skaden, er tilbake i arbeid, studier eller sine vanlige aktiviteter ett år etter operasjon/skade.

318

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INITIAL INVESTIGATIONS INTO THE EFFECT OF SECTIONING THE POSTERIOR OBLIQUE LIGAMENT ON KNEE STABILITY 1

Engebretsen A H stud.med., 2LaPrade R, M.D.,PhD., 2Wentorf F, M.S., 1Engebretsen L prof dr.med.

2 Department of Orthopaedic Surgery, University of Minnesota, 1Ortopedisk Senter, Ullevül Universitetssykehus og Senter for Idrettsskadeforskning ved Norges idrettsshøgskole.

Rationale: Several studies have investigated the effect of the medial structures of the knee on stability, but none of these studies have investigated the effect of the posterior oblique ligament (POL).

Methods: Mechanical testing was performed on three fresh frozen cadaveric specimens with each knee being evaluated in three states, intact, POL sectioned, and all medial structures sectioned (Posterior oblique ligament, tibial and femoral portions of deep medial collateral ligament, and the tibial collateral ligament). Knee stability was evaluated at zero, thirty, and ninety degrees of flexion by separately applying the following external loads: External rotation torque of 6 Nm, Internal rotation torque of 6 Nm, and a valgus moment of 6Nm. The position of the tibia with respect to the femur was determined by an electromagnetic tracking system (Polhemus Corporation, USA) while external loading was quantified by a load cell (Interface Corporation, USA).

Results: An increase in both internal and external rotation was seen across all knees after sectioning the POL compared to the intact state at all flexion angles. The largest changes were seen at thirty degrees of flexion. No consistent change in valgus angulation was seen after sectioning the POL compared to the intact state.

Discussion: These initial findings show that in these few knees the posterior oblique ligament has a large role in rotatory stability. This information should motivate more investigation into the effect of the posterior oblique ligament on medial knee stability and its need to be reconstructed in a chronic medial knee injury.

319

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PCL-REKONSTRUKSJON MED “TIBIAL INLAY”-TEKNIKK Raymond Maudal, Finn T. Johnsen og Anders Mølster Universitetet i Bergen, Ortopedisk avdeling Haukeland Universitetssykehus.

Innledning: Ved bruk av patellarsenegraft for bakre korsbåndsrekonstruksjon kan fiksasjonen til tibia være vanskelig med bruk av tunnel-teknikk. Dessuten kan den skarpe vinkelen på graftet ved bakre tunnelåpning være uheldig. “Tibial inlay”-teknikk gjør tibiafiksasjonen teknisk lettere, og en unngår “killer-turn” på graftet, men krever til gjengjeld en åpen bakre tilgang til kneleddet og proksimale tibia, hvor transplantatet forsenkes og fikseres med skruer.

Materiale og metode: I perioden 1995-2002 ble 16 pasienter i alderen 14-44 år (mean 23) 14 menn og 2 kvinner, operert med “tibial inlay”-teknikk for totalruptur, fersk ( 4 pas ) eller gammel (12 pas). Åtte fikk kun PCL-rekonstruksjon, de øvrige 8 gjennomgikk ytterligere prosedyrer på samme eller annet tidspunkt. Skademekanismen var trafikk 12 (8 motorsykkel), idrett 3 og arbeidsulykke 1.

Resultater: Komplikasjoner: Én pasient ble antibioticabehandlet for mistanke om infeksjon; én hadde løsning av tibia-fiksasjonen ved tidlig rtg.-ktr og ble reoperert med bakre tilgang og vellykket refiksasjon etter 11 dager. Ved etterundersøkelse etter median 5 år (1,2-7,9), var 11 pasienter fornøyd eller meget fornøyd med operasjonen, 2 misfornøyd og 3 usikre. Median Lysholmscore var 90 (71-100), (mean 85,5). Bakre sagittal instabilitet i 70 graders fleksjon var 1+ hos 10 pasienter, 2+ hos 4, og 3+ hos 1 pasient. Ved KT 1000 var samlet differanse fremre og bakre laksitet median 4 mm (÷114)) i Lachmann-posisjon og 3,5mm (÷1-14) i 70 graders fleksjon.

Diskusjon og konklusjoner: Trafikkskader er hyppigste årsak, spesielt motorsykkel. Få er primæroperert, kanskje fordi slike skader ofte oversees i en (multi-)traumesituasjon.

Mange av skadene er kombinerte ligamentskader. Full gjenvinning av stabilitet er ikke oppnådd, i likhet med de fleste andre materialer.

320

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ABDOMINAL AORTAKIRURGI VED RIKSHOSPITALET K Krohg-Sørensen, PS Lingaas, SK Solberg, OR Geiran.

Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet Kirurgisk behandling av AAA gjøres på ca. 25 sykehus i Norge, og ca. 30% av prosedyrene er akutte. Rikshospitalet har ikke lokalsykehusfunksjon, og pasientene henvises akutt når lokalsykehus ikke har tilgjengelig karkirurg, og elektivt på grunn av anatomiske eller medisinske risikofaktorer, eller etter eget ønske. Denne presentasjonen inkluderer abdominal aortakirurgi via laparotomi og endovaskulært januar 2002-august 2004, eksklusive operasjoner for aortoiliakal atherosklerose og tilgang til abdominal aorta for torakal stentgraftbehandling.

Materiale og metode: I perioden ble 92 pasienter operert, 28 for ruptur, 14 med symptomer og 50 elektive. Median alder var 72 år (39-85), 10 var kvinner. 11 prosedyrer var endovaskulære, og 3 prosedyrer var for fjerning av endovaskulære stentgraft. Det var 39 rørgraft og 42 Y-graft. 85 inngrep var for aneurismer, hvorav et akutt trombosert AAA etter bruk av aortaballongpumpe, 3 var pseudoaneurismer, en aortoenterisk fistel, og 3 akutte B-disseksjoner (1 ruptur, 2 ischemi). 22 av de 85 aneurismer var juxtarenale med tang kranialt for en eller begge nyrearterier, og 3 rumperte ble gjort med nødtorakotomi og tang på aorta descendens. Tre inngrep ble gjort samtidig med hjertekirurgi i extrakorporeal sirkulasjon, 3 var kombinert med tumorkirurgi (nyre, blære, ovarium), og ved 6 inngrep ble det gjort adheranseløsning og/eller brokkplastikk. Aneurismestørrelse var median 65mm (40-130). 57 pasienter (62%) hadde hjertesykdom, hvorav 35 var tidligere hjerteoperert, 14 som ledd i forberedelse til aneurismekirurgi. 37 (40%) hadde KOLS, 63 (68%) behandling for hypertensjon, 7 (8%) diabetes mellitus og 12 (13%) nyresvikt. Kun 3 pasienter (3%) hadde ingen kjente preoperative risikofaktorer. Alle data registreres fortløpende i avdelingens operasjonsdatabase, mortalitet er hentet fra Folkeregisteret.

Resultat. 30 dagers mortalitet: 3/28 (11%) ved ruptur, 1/14 (7%) med symptomer og 1/50 (2%) elektive. Det ble registrert en eller flere komplikasjoner hos 27 pasienter (29%) : 2 multiorgansvikt, 9 nyresvikt (Kreatinin 166-400) hvorav 2 i hemofiltrasjon, 9 arytmier, 7 lungekomplikasjoner (dren, tracheostomi, bronchoskopi), 1 paraparese pga blødning etter epiduralkateter, 3 reoperert for trombose av protese/underekstremitet, 1 reoperert for blødning og 1 for tarmischemi. Median postoperativ liggetid var 4 dager (0-49) før utskrivelse til lokalsykehus. 41 pasienter ble extubert på stue, flyttet til oppvåkningsenhet, og videre til sengepost samme dag. Øvrige 51 pasienter hadde median 1 (1-37) liggedager i intensivavdeling, hvorav 35 pasienter med median 6 (1884) respiratortimer. 44 pasienter fikk ikke blodtransfusjon, de øvrige 48 fikk median 4 (1-51) enheter SAG. Diskusjon: Sammenlignet med NORKAR har vi en høyere andel rumperte og akutte aneurismer, og andelen pasienter med preoperative risikofaktorer som hjertesykdom, KOLS, diabetes, hypertensjon og nyresykdom.er betydelig høyere. Dette er en konsekvens av at risikopasienter henvises. Forekomst av komplikasjoner synes også å være høyere enn i NORKAR, men registrering er ikke direkte sammenlignbar.

Mortalitet er sammenlignbart med data fra NORKAR. Vi har alltid karkirurg i vakt, og erfaren karkirurg som (med)operatør ved elektive prosedyrer. Resultatene tilsier at vi kan forsvare å tilby disse pasienten med høy risiko kirurgisk behandling. Overlevelse >30 dager er selvfølgelig også av betydning for denne vurderingen.

321

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

DATAKVALITET VED RAPPORTERING AV OPERASJON FOR ABDOMINALT AORTAANEURISME En sammenligning mellom NorKar og Norsk Pasientregister ES Haug*, PR Romundstad**, R Jørgenvåg#, OD Sæther*, HO Myhre *Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim, **Institutt for samfunnsmedisin, Det medisinske fakultet, NTNU, Trondheim, #SINTEF Helse, Helsetjenesteforskning, Trondheim

Bakgrunn NorKar, som er det nasjonale karkirurgiske registeret i Norge, ble opprettet i 1995.

Norsk Pasientregister (NPR) er etablert for administrative formål, men er også tenkt benyttet til forskning. Hensikten med undersøkelsen var å studere datakvalitet i NorKar for pasienter operert for abdominalt aortaaneurisme (AAA). Spesielt ønsket vi å studere hvorvidt innrapporterte data var komplette i forhold til det som forefinnes i NPR. Material og metode Alle pasientopphold i norske sykehus 2001-2002 registrert i NorKar eller NPR med en prosedyrekode for behandling av infrarenalt abdominalt aortaaneurisme (AAA), ble inkludert i undersøkelsen. Vi sammenlignet rapportert prosedyrekode, diagnosekode og innrapporterte dødsfall under opphold i sykehuset (sykehusmortalitet) etter behandling av AAA. I tillegg ble det gjort en kontroll-undersøkelse ved et av sykehusene hvor man gjennomgikk alle pasienter med data indikative på AAA registrert i det lokale NorKar registeret og det lokale anestesiregisteret.

Resultater Sammenlignet med antallet pasienter rapportert til NPR inneholdt NorKar 69% av alle pasientene operert for AAA i Norge. Sykehus som er med i NorKar rapporterte 84% av operasjonene for AAA. Det forelå inkonsistens mellom prosedyrekode og diagnosekode i 6.6% i NorKar og 7,0% i NPR. Innrapportering av dødsfall under sykehusoppholdet varierte betydelig og kun 60% av tidlige dødsfall rapportert til NPR ble innrapportert til NorKar. Blant ikke-rapporterte pasienter til NorKar var det altså en overhyppighet av pasienter som døde under sykehusoppholdet. Ved undersøkelsen ved et lokalt register fant man at 96.4% av pasientene var innrapportert mens det forelå feilinklusjon av 5.3%.

Konklusjon Både for NorKar og NPR bør det legges inn tester som sikrer konsistens mellom prosedyrekode og diagnosekode. Ved å gjøre registrene pasientidentifiserbare ville man kunne bedre kvaliteten av data i begge registrene gjennom muligheten for sammenstilling og kontroller. Det er en systematisk underrapportering av tidlige dødsfall (sykehusmortalitet) i NorKar av årsaker som så langt er ukjente. Det trengs mer ressurser til kvalitetssikring av data i pasientregistrene.

322

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK AORTAKIRURGI Lingaas PS 1, Krohg-Sørensen K 1, Solberg S 1, Edwin B 2, Halvorsen S 2, Fosse E 2 Thoraxkirurgisk avdeling 1, Intervensjonssenteret 2, Rikshospitalet Laparoskopisk aortakirurgi utføres i dag ved enkelte karkirurgiske sentre til erstatning for tradisjonell åpen kirurgi, og dels som et supplement til etablerte endoskopiske teknikker.(EVAR) Både operasjoner for aorto-ileacale stenoser/okklusjon og operasjoner for abdominale aneurysmer har vist seg mulig, men foreløpig uten sikkert dokumentert fordel. Som en del av et program for etablering av denne metoden ved vår avdeling, har vi foreløpig utført 3 operasjoner på dyr. Teknikken og resultatene ved disse operasjonene presenteres.

Metode: 3 av 5 planlagte griser (60 – 80 kg) er foreløpig operert . Grisen opereres i generell anestesi og ligger i ryggleie mot høyre. I alt 6 laparoskopiske portaler etableres, i hovedsak langs midtlinjen i bue mot et stereoscopisk videokamera i venstre fossa iliaca montert på en stemmestyrt robotarm. Aorta dissekeres fri med tilgang fra nyrearteriene til og med bifurkaturen lateralt for colon descendens, og lumbaler og a. mesenterica inferior clipses. Aorta klemmes, og deles infrarenalt og over bifurkaturen.

Et 8mm dacron rørgraft interponeres med fortløpende laparoskopisk sutur med 2 tråder for hver anastomose. Aortatengene tas, flow og blodtap måles, og etter avlivning inspiseres graftet og anastomosene.

Resultater: Alle grisene var hemodynamisk stabile under operasjonen. Hos gris nr.1 utprøvet vi portaler, tilgang til- og fridisseksjon av aorta. Hos gris nr 2 og 3 ble operasjonen fullført som planlagt inkludert vellykket sutur av anastomoser.

Operasjonstid var i gjennomsnitt 4 timer, med 120 min aorta-avklemming. Tid for sutur av distale anastomose var 35 min hos begge grisene. Flow i aorta etter anastomosen ble målt kun hos gris nr 3, og var 1,2 liter/min. Totalt blodtap 200ml.hos begge griser. Ved inspeksjon av anastomosene var suturene noe uregelmessige, men suffisiente uten lekkasje.

Konklusjon: Laparoskopisk aortakirurgi er en relativt ny teknikk med foreløpig begrenset utbredelse. Læringskurven er lang, og betinger omhyggelig trening i et dedikert miljø. Det kreves en del spesielt utstyr, og utviklingen på dette området pågår kontinuerlig. Vi har lykkes med å introdusere metoden først på en grisemodell, og vurderer fortløpende om dette bør introduseres hos våre pasienter.

323

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ÅPEN ELEKTIV KIRURGI FOR AAA HOS 80-ÅRINGER EN ANALYSE AV 105 PASIENTER ES Haug*, P Romundstad#, S Aune**, TBJ Hayes¤, HO Myhre* *Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim, #Institutt for samfunnsmedisin, Det medisinske fakultet, NTNU, Trondheim, **Kirurgisk avdeling, Universitetssykehuset i Bergen, ¤Kirurgisk avdeling, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg

Bakgrunn Antallet individer eldre enn 80 år øker i befolkningen. Det synes videre å være en økning i forekomsten av abdominalt aortaaneurisme. Endovaskulær behandling har vært fremhevet som et alternativ for eldre pasienter. Resultatene etter åpen operasjon for AAA hos pasienter over 80 år er derfor vesentlige for valg av metode.

Material og metode Undersøkelsen ble utført som en retrospektiv multisenterundersøkelse der tre sykehus deltok (Regionsykehuset i Trondheim, Haukeland Universitetssykehus og Sykehuset i Vestfold, Tønsberg). I perioden 1983-2002 ble 105 pasienter, 23 kvinner og 82 menn, med median alder 82 år, operert med åpen teknikk. Postoperativ overlevelse er beregnet basert på data fra Statistisk Sentralbyrå og illustrert ved Kaplan Meier. Forventet overlevelse ble beregnet ut fra dødelighetsrater i en befolkning med tilsvarende sammensetning når det gjelder alder, kjønn og tidsperiode. Relativ overlevelse ble beregnet som forholdet mellom aktuell og forventet overlevelse.

Resultater Antallet elektive operasjoner på 80-åringer med AAA har økt med 10 ganger i undersøkelsesperioden. Median aneurisme størrelse var 65mm (IQR (58-80) og median postoperativ liggetid var 9 dager (IQR 7,2-14). Tidlig mortalitet (< 30 dager) for hele gruppen var 10.5% (95% CI 5.3-18.0) og lik for begge kjønn. Cardiologiske komplikasjoner var hyppigste dødsårsak. Tolv pasienter (11,0%) ble reoperert, 9 pga blødning. Fem års overlevelse var 47% (95% CI, 35-57) og ikke signifikant forskjellig fra kontrollpopulasjonen. Pasienter på 84 år eller mer hadde en median overlevelsestid på 35 måneder (95% CI 18.5-51.6).

Konklusjon Operasjonsmortaliteten hos denne pasientgruppen er høy, men i tråd med større publiserte materialer. Pasientene hadde relativt store aortaaneurismer, noe som kan forsvare profylaktisk kirurgi. Langtidsoverlevelsen var lik den man ser i en kontrollgruppe med tilsvarende alder og kjønnssammensetning. Selv om disse resultatene synes rimelige er det en utfordring å komme frem til metoder som kan veie risikoen ved operasjonen i forhold til antall leveår man eventuelt vinner. Et spørsmål er hvorvidt det er hensiktsmessig å drive profylaktisk kirurgi av denne type hos pasienter over 84 år.

324

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

MYKOTISK AORTAANEURISME BEHANDLET MED GRAFTSTENT Svein R. Amundsen, Gustav Pedersen, Elin Laxdal, Steinar Aune, Einar Dregelid, Guttorm Jenssen og Jan Wirsching. Kirurgisk avdeling og røntgen avdelingen, Haukeland universitetssykehus.

Standard behandling av mykotiske aortaaneurismer har tradisjonelt bestått i fjerning av aneurismet og ekstra anatomisk bypass. I løpet av de siste 10 år har det imidlertid kommet flere rapporter om vellykket behandling av mykotiske aortaaneurismer med implantasjon av graftstent.

Ved Haukeland universitetsklinikk har vi behandlet 4 pasienter med mykotisk aortaaneurisme med implantasjon av graftstent. Den første graftstentbehandlingen ble utført i 1997.

Vi har behandlet 4 menn, den yngste 51 og den eldste 73 år. De hadde alle hatt feberepisoder med forhøyet SR og CRP. Alle hadde sitt mykotiske aortaaneurisme lokalisert til thorakal aorta. Den yngste pasienten hadde i tillegg fistel til oesophagus.

Alle ble behandlet elektivt, bortsett fra den yngste pasienten som hadde blødningsepisoder til oesophagus. Det var ingen sykehusmortalitet. Pasientene ble anibiotikabehandlet 6 mnd. postoperativt. To av pasientene er døde, henholdsvis 5 og 6 år etter inngrepet, den ene av en pneumoni, den andre av ukjent årsak. De to andre lever uten tegn til infeksjon 1,5 og 2,5 år etter inngrepet.

For å oppnå et godt resultat er det viktig at disse pasientene forbehandles med antibiotika til infeksjonsparametrene normaliseres. Dette lar seg imidlertid ikke gjennomføre i akutte situasjoner, noe som kan føre til graftstentinfeksjon. Postoperativ antibiotikabehandling anbefales vanligvis i 6 til 12 måneder.

Graftstentbehandling av mykotiske aortaaneurismer synes å være en trygg og skånsom behandling av ofte kritisk syke pasienter.

325

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV RUMPERTE ANEURISMER OG DISSEKSJONER J Lundbom*, J Aasland*, C Lange*, A Ødegård**, S Hatlinghus**, HO Myhre*, *Kirurgisk avdeling og **Røntgenavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim Innledning Åpen behandling for rumpert aneurisme eller disseksjon er fortsatt beheftet med en høy primærmortalitet. Endovaskulær behandling (EVAR) er et alternativ som ser ut til å gi mindre primærmortalitet. Hensikten er å presentere resultatene etter EVAR ved rumpert aneurisme eller disseksjon.

Materiale og metode I perioden 1995-2004 har vi behandlet 200 pasienter for aortaaneurisme eller disseksjon i thorax eller abdomen. Av disse pasientene ble 8 behandlet enten for rumpert aneurisme (4) eller disseksjon (4). Fem pasienter hadde ruptur av torakalaorta mens 3 hadde rumpert abdominalt aortaaneurisme. I hele gruppen på 8 var alle menn. To pasienter var hemodynamisk ustabile ved innkomsten. Hos alle pasientene ble det preoperativt gjort CT-undersøkelse. Tre pasienter var i ASA klasse 3 og 4 i ASA klasse 4. Syv av pasientene ble operert i generell narkose og en i epidural anestesi.

Resultater Det var ingen primærmortalitet (<30dager) blant de 8 pasientene. En pasient i thoracalgruppen som gjennomgikk et komplisert kombinert inngrep fikk vedvarende paraplegi og nyresvikt. Median tid på intensivavdeling/intermediæravdeling var 98,5 timer (4 – 2120) og median liggetid i sykehuset 12,5 dager (6 – 97). En pasient fikk utført en femoro-femoral cross-over bypass under primærinngrepet.

Tre pasienter døde i løpet av oppfølgingsperioden og dødsårsakene var hjerteinfarkt hos en pasient og ukjent hos de to andre. Tid for dødsfall etter inngrepet var henholdsvis 0.5, 3.2 og 3.3 år.

Diskusjon Dette materialet er for lite til å trekke sikre konklusjoner, men tyder på at primærmortaliteten ved EVAR for rumpert aneurisme eller disseksjon er lavere enn ved åpen operasjon. Når forholdene ligger til rette anatomisk synes dermed EVAR å være den foretrukne behandling ved disse tilstandene. Imidlertid må det utføres CTundersøkelse på forhånd for å undersøke om de anatomiske forhold ligger til rette for EVAR. Dette kan ta tid, men de fleste pasienter er i så vidt god allmenntilstand at man rekker dette før intervensjon. Angiografi kan så utføres på operasjonsbordet for å få utredet nærmere detaljer og tilpasse stentgraft. Det er få sykehus som har beredskap for endovaskulær behandling 24 timer i døgnet. Forhold som transporttid kan også spille inn og gjøre EVAR uaktuelt, særlig hos ustabile pasienter.

Konklusjon Hos pasienter med rumpert aortaaneurisme eller disseksjon som er hemodynamisk stabile synes EVAR å være en god metode. Det foreligger imidlertid problemer med logistikk både hva angår transport til sykehuset, og internt i sykehuset, blant annet med henblikk på diagnostikk. Dette er en ny behandlingsform som aktualiserer problemstillingen omkring tilgjengelighet og ressurser når det gjelder EVAR.

326

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CAROTIS OPERASJONER VED SENTRALSYKEHUSET I ROGALAND 1995-2004 Viddal Beate, Fossdal Jan-Erling Kirurgisk avdeling, Sentralsykehuset i Rogaland

Bakgrunn: Kirurgisk behandling av carotis stenose er et profylaktisk inngrep. De senere år har man stort sett operert symptomatiske pasienter med stenose på over 70%.

Nye studier viser at pasienter <75 år med asymptomatiske stenoser på mer enn 70% har gevinst av operasjon, gitt at den perioperative risikoen for slag/død ligger under 3%. Vi ønsket å gå gjennom vårt materiale for å se om vi følger de retningslinjene som er gitt med tanke på utredning, behandling og komplikasjoner. Dette for å kvalitetssikre vår kirurgiske virksomhet Metode: Journalgjennomgang av alle de pasientene som ble operert for carotis stenose med TEA fra 01.01.95 til og med august 2004. Opplysningene ble lagt inn i en database i SPSS og statistiske analyser ble utført.

Funn: Totalt antall operasjoner i løpet av denne tidsperioden er 250. Til sammen 227 pasienter ble operert, hvorav 73 kvinner (32%), 154 menn (68%). Median alder ved operasjon var 69 år (40,83).

46,8% av pasientene var røkere, 73,2% hadde hypertensjon, 10,4% hadde diabetes mellitus, 53,2% hadde hjertesykdom, 8,4% forhøyet kreatinin, 36,4% hadde tidligere hatt et cerebralt insult. 42,8% hadde TIA, 33,6% hadde amaurosis fugax, 14,4% hadde minor stroke, 16,8% hadde major stroke, 0,8% hadde RIND. De aller fleste pasientene ble utredet med CT caput, doppler halskar samt angiografi av halskar før operasjonen.

Alle pasientene ble kontrollert minimum 1 måned og et år postoperativt. Ingen av de pasientene som ble operert for en asymptomatisk stenose fikk alvorlige komplikasjoner.

3 pasienter døde<30 dager postoperativt, 4 pasienter fikk major stroke og en pasient fikk et minor stroke. Dette gir en perioperativ risiko for død/major stroke på 2,8% i vårt materiale.

Fortolkning: Våre resultater er sammenlignbare med det andre store studier viser.

Frekvensen av alvorlige perioperative komplikasjoner er 2,8.

Dette er kun foreløpige tall, materialet er fortsatt under bearbeidelse.

327

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSKRANIELL DOPPLER VED CAROTIS-KIRURGI OG -STENTING Mona Skjelland, Nevrologisk avd., Kirsten Krohg-Sørensen, Thoraxkirurgisk avd., Søren Bakke Radiologisk avd., David Russell, Nevrologisk avd., Rikshospitalet.

Bakgrunn: Perioperative komplikasjonstall er avgjørende for å vurdere behandlingsindikasjonen ved carotis interna stenoser, spesielt ved asymptomatiske stenoser. Den første store multisenterstudien (CAVATAS 1) fra 2001 viste ingen sikker forskjell i perioperativ slag/død mellom carotisendarterectomi (CEA) og PTA, men komplikasjonsfrekvensen var høy (ca. 10% i begge grupper). Cerebrovaskulære komplikasjoner er dominerende og skyldes embolisering eller hemodynamiske forhold, sjelden blødning. Hensikten med vår studie med transkraniell Dopplerregistrering under CEA /PTA er å følge cerebral sirkulasjon under/etter inngrepet og å undersøke om det er forskjell i antall cerebrale mikroembolier ved de to behandlingstyper. Med multifrekvens Doppler kan de fleste mikroembolier differensieres i gass eller solide med diameter >4 µm for gassembolier og >130 µm for solide.

Metode Vi deltar i den internasjonale randomiserte, multisenterstudien ICSS, som sammenligner kirurgi og stenting ved symptomatiske, atheromatøse interna stenoser over 50% (NASCET-kriterier). Vår egen studie inkluderer pasienter som inngår i ICSS og øvrige pasienter som behandles for carotis interna stenoser ved thoraxkirurgisk avd., RH. Før behandling gjøres CT-angio av arcus og halskar, Dopplerundersøkelse av halskar, cerebral diffusjons MR, klinisk nevrologisk vurdering, blodprøver (med lipidstatus, inflammasjons- og koagulasjonsprøver), evt cardiologisk vurdering. Under inngrepet gjøres transkraniell Doppler med registrering av mikroembolier og blodstrømshastighet i ipsilateral a. cerebri media, ved PTA monitoreres begge a.cerebri media. Etter kirurgi gjøres Doppler i 1 time. Klinisk nevrologisk status og diffusjons MR gjentas 1.-2. postopr. dag. Plaquet undersøkes histologisk. Nevropsykolgisk vurdering før og etter behandling vil snarlig inngå.

Noen foreløpige resultater 25 pasienter er undersøkt, 23 menn. 20 er behandlet med CEA (gjennomsnitt 68 år), 5 med PTA (61 år). Alle hadde mikroembolier under behandlingen, mean 16 (0-72) solide og 78 (1-433) gass. Det var signifikant flere solide og gass embolier ved PTA (hhv.mean 54 og 318) enn ved CEA (6 og 18). Ved postoperativ monitorering hadde 6 av 15 pasienter mikroembolier (mean 2 solide, range 0-22). En pasient i kirurgi gruppen fikk ikke-invalidiserende, kontralateralt slag og to pasienter i PTA gruppen hadde fersk, asymptomatisk ischemi på MR (hhv.ipsilaterale hemisfære og occipitalt).

Konklusjon De foreløpige resultatene tyder på at PTA gir flere cerebrale mikroembolier, både solide og gass enn kirurgi. Resultatene vil bli fulgt opp i en større pasient populasjon og vil bli relatert til klinikk og MR-funn.

328

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

REPRODUSERBARHET I BEVEGELSESANALYSE AV PLAKK I ARTERIA CAROTIS FRA 2D ULTRALYDOPPTAK T. Dahl1, J. Bang2, A. Ushakova3, S. Lydersen3, H. O. Myhre1.

1 Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim; 2 Medisinsk teknologi, SINTEF Helse, Trondheim; 3 Enhet for anvendt klinisk forskning, Det medisinske fakultet, NTNU, Trondheim.

Innledning.

Plakkbevegelse er en antatt patogenetisk faktor ved tromboemboli. Vi har tidligere utviklet en metode for ultralydundersøkelse av plakkbevegelser i carotisstenoser.

Formålet med denne studien var å undersøke intraobservatør-variabiliteten av slike målinger.

Materiale og metode.

Studien omfattet seks symptomatiske og seks asymptomatiske pasienter med stenose på mer enn 70% i arteria carotis. Det var åtte menn og fire kvinner med gjennomsnittsalder 66.9 år. Ultralydundersøkelsen ble foretatt på rutinemessig måte med 10 MHz probe og EKG-registrering; i tillegg gjorde vi fem repeterte opptak av rådata (RF-data) med reposisjonering av proben for hver gang. Alle opptak ble gjort av samme person. Hvert opptak dekket to-tre hjerteslag. Bevegelsen ble beskrevet ved hjelp av 29 parametre hvorav 7 for amplityde, 11 for strekk/kompresjon og 11 for vridning. Vi anvendte en statistisk modell for analyse av variansene på pasient-, opptak- og hjerteslag-nivå. Vi testet først om våre data oppfylte modellens antagelser. I kombinasjon ga disse variansene et mål på reproduserbarheten. Ut fra dataene anslo vi også hvor mange opptak og hjerteslag som var nødvendig for god reproduserbarhet (lav variabilitet).

Resultater.

Av 60 opptak ble 3 forkastet på grunn av dårlig bildekvalitet og uro hos pasienten. Blant de 29 parametrene oppfylte 7 modellkravene, og alle disse viste seg videre å ha god reproduserbarhet. De 7 parametrene representerte både amplityde, strekk/kompresjon og vridning. Analysen viste at gjennomsnitt av tre repeterte opptak á to hjerteslag ga akseptabel nøyaktighet i resultatene.

Konklusjon.

Ved bruk av vår bevegelsesanalyse for plakk i arteria carotis har vi funnet 7 parametre som reproduserer godt. Disse kan brukes videre for å undersøke forskjeller i plakkbevegelser mellom pasienter, og eventuelt knytte bevegelsesmønster til tromboemboliske episoder.

329

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AV-FISTLER I HVERDAGEN : OCCLUSJONER, STENOSER, REOPERASJONER, RETROSPEKTIV STUDIE SENTRALSYKEHUSET I ROGALAND Erik Nordang , Sigrid Skårn , karkirurgisk seksjon SiR Mathias Wolff , Lasse Gøranson, nefrologisk seksjon SiR Bakgrunn: retrospektiv undersøkelse for å vurdere langtidsforløpet av fistlene – tid fra anleggelse til første dialyse på fistel, bruk av fistlene, antall intervensjoner, tid med uproblematisk fistel før reoperasjon/PTA , osv.

Materiale : Det er undersøkt 94 AV-fistler ( på 76 pasienter ) Disse ble anlagt i perioden 20.07.90 – 06.11.01. 88 fistler i perioden 24.01.94 – 06.11.01 Median alder 65.5 år ( 22.6 – 86.3 ). 8 pasienter med diabetes, 46 pasienter med karsykdom ( CNS, cardial, perifer ). Pasientene med karsykdom var signifikant eldre enn de uten karsykdom : 69.9 ( 45.0 – 86.3 ) vs 58.2 (22.6 – 80.3 ) Oppfølgelse fra fistelanleggelse til statusdag : median 19.4 mnd ( 6.8 – 49.8 ) Resultater : Tid fra anleggelse av fistel til første dialyse ( modningstid ) median 5.9 uker ( 2.7 – 104.9 ).

40 av 77 fistler tatt i bruk < 6 uker etter anleggelse ( ikke data for de siste 17 fistler ) 16 av 77 fistler tatt i bruk < 4 uker etter anleggelse Det er intervenert på 32 av 94 fistler. Flere av fistlene har flere intervensjoner Årsak til første intervensjon :15 fistler var okkludert, 8 fistler med stenose, 9 andre årsaker ( aneurysme, blødning, steal-symptom ). Av de 15 okkluderte ble 9 operert innen ett døgn, 5 operert innen 2 døgn, 1 innen 5 døgn.

Tid fra fistelanleggelse til første intervensjon : median 14 uker ( 0 – 159 ) 12 fistler intervensjon < 8 uker etter anleggelse 9 fistler intervensjon < 4 uker etter anleggelse Hvilke intervensjoner ved første intervensjon ( 32 fistler ): 13 kirurgisk thromectomi, 7 patch, 5 primær PTA, 6 ny anastomose, 10 annet.

Samme fistel kan ha fått flere intervensjoner samtidig (f.eks thrombectomi + patch ) Status ved undersøkelse: 31 døde, 15 i hemodialyse, 27 transplanterte, 3 lost Hos de 15 pasienter i hemodialyse er det intervenert på 5 av 16 fistler

330

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VENØST ANEURISME PÅ HALSEN Gustav Pedersen1, Elin Laxdal1, Thomas Nyheim1, Svein Roar Amundsen1, Torbjørn Jonung2, Einar Dregelid1 og Steinar Aune1.

Karkirurgisk Seksjon1, Haukeland Universitetssykehus og Kirurgisk Institutt2, Universitetet i Bergen

Bakgrunn. Venøse aneurismer finnes i litteraturen omtalt i kasuistikker og små serier.

Patogenesen er uklar. Medfødte venøse aneurismer er gjerne lokalisert til halsregionen.

Tilstanden kan være assosiert med andre karanomalier og komplekse syndromer.

Kasuistikk. En 13 år gammel jente hadde fra fødselen av hatt en hevelse i venstre fossa supraclavicularis. Hevelsen varierte med respirasjonen, og økte i størrelse ved Valsalva manøver. Den senere tiden hadde tilstanden i økende grad vært til sjenanse (kosmetisk) for pasienten. Ultralyd viste et 10 cm stort sakkulært aneurisme utgående fra vena subclavia. Det ble utført tangentiell aneurismektomi. Ved kontroll etter en måned var det ikke lengre tegn til utvidelsen av venen.

Diskusjon. Venøse aneurismer er sjeldne. Indikasjoner for operasjon er truende trombedannelse, økende vekst, samt kosmetiske hensyn. Dersom pasienten har varicer i relasjon til aneurismet, bør det utføres supplerende undersøkelser, gjerne venografi og/eller CT, for å avdekke eventuelle anomalier. Valg av operasjonsmetode vil være avhengig av lokalisasjon av det venøse aneurismet. Det kan utføres ligatur av venen samt reseksjon, eller som i dette tilfellet, tangentiell aneurismektomi med preservering av venens lumen.

331

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AKUTT ARTERIELL UNDEREKSTREMITETSEMBOLI HOS FRISK KROPPSBYGGER MED MISBRUK AV ANABOLE STEROIDER C. Barstad, E. Andersen, T. B. Hayes, R. A. Jacobsen, E. Halbakken Kar/thoraks seksjonen, Klinikk Kirurgi, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg Bakgrunn: Perifere arterielle tromboembolier hos unge pasienter (under 50 år), er sjelden.Etiologien er noen ganger uklar, de viktigste årsaker er kardielle embolier, aneurysmer, ulike former for hyperkoagulabilitet og paradoxale embolier. Bruk av androgene anabole steroider blant idrettsutøvere og kroppsbyggere er økende, og en rekke bivirkninger er kjent. Kardiovaskulære komplikasjoner er også rapportert og flere tilfeller av akutt hjerteinfarkt hos unge kroppsbyggere er satt i sammenheng med bruk av anabole steroider. Sammenheng mellom anabole steroider og akutte tromboembolier er forløpig lite kjent. Vi presenterer en kroppsbygger som bruker anabole steroider, innlagt med akutt arteriell emboli.

Kasus: En 41 år gammel mannlig kroppsbygger innkommer akutt med smerter og nedsatt sensibilitet i ve legg. Fra tidligere frisk, men røyker 10-12 sigaretter daglig og hadde 1 mnd før innleggelsen avsluttet en kur med anabole steroider.

Ved undersøkelse var ve underekstremitet blek og kald opp til kneet, ikke palpabel puls i a. tibialis posterior, a.dorsalis pedis, a. popilitea eller i venstre lyske. Det var smerter og nedsatt sensibilitet i leggen. Akutt underekstremitetsangiografi viste: Normalt kar-tre høyre underekstremitet. Totalokklusjon av iliaca communis sinister fra bifurkaturen.

Fylning via collateraler i nivå med avgang a. iliaca interna.

Han ble operert akutt med embolektomi, ukomplisert per og postoperativt. Utredning med ekko cor ga ingen holdepunker for kardiell embolikilde, og en konkluderte med ”sannsynligvis kombinasjon av nikotinabusus, anabole steroider og høy hct faktorer som innleder endothelial dysfunksjon”.

Ved kontroll 6 uker postoperativt er ve stortå blå og nummen, med noe smerter, ellers ingen sekvele.

Diskusjon: Bruk av anabole steroider blant unge er økende, og en kjenner en rekke bivirkninger. Sammenheng mellom anabole steroider og tromboembolisk sykdom hos unge er imidlertid mindre kjent. Vi har sett nærmere på tilgjengelig litteratur på området.

332

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

”ADVENTITIAL CYSTIC DISEASE” AV ARTERIA POPLITEA. SR Mathisen1,2 1 Kar/Thorax kir.avdeling, Sørlandet Sykehus HF – Kristiansand 2 Kirurgisk avdeling, Helse Sunnmøre HF, Ålesund Sjukehus Bakgrunn Claudicatio intermittens i underekstremitetene forårsaket av “adventitial cystic disease” av arteria poplitea er uvanlig. Patofysiologien kjennetegnes av små mucinøse cyster som dannes i adventitia av leddnære kar. Over tid fører dette til stenosering av karlumen. Den kongenitale utviklingsteori fremhever at i 15 – 22 gestasjonsuken, da ekstremitetene utvikler seg, vokser de non-aksiale arteriene igjennom leddnær mesenchymalt vev. Dette medfører inklusjon av mucin secernerende celler i adventitia.

Den vanligste lokalisasjonen er arteria poplitea, deretter arteriene iliaca externa, radialis, ulnaris og brachialis. Perifere leddnære vener og nerver kan også affiseres.

Kjønnsfordelingen er 15:1 menn til kvinner. Forekommer oftest i 40 – 50 års alderen.

Debut hos kvinner er 10 år senere.

Kasuistikk 54 år gammel mann som har et aktivt friluftsliv. Han røker ikke. Ischemisk hjertesykdom hos både mor og far. Non-Q infarkt i august 2000 som debuterte med brystsmerter under en fjelltur. Mislykket PTCA behandling av diagonal og LAD oktober 2000. Hypertensjon og hyperkolesterolemi. ACB operert februar 2001. Et år senere utviklet han gangsmerter i høyre legg etter 1 – 2 km gange. Mest uttalt ved gange i motbakker. Palpabel lyskepuls og ankelpuls bilateralt. ABI: dxt: 160/140, sin: 140/140. Konservativ behandling primært med Albyl E, Selo Zok, Triatec, Pravachol og gangtrening. Ved kontroll nov 2002 var det ingen bedring.

Underekstremitetsangiografi tatt 20/11-02, viste stenose av arteria poplitea dxt. med tre åpne kar på leggen. Ultralyd/Duplex høyre kne og legg 21/3-03 viste gode trefasiske doppler- signaler uten stenosetegn. En oppfylning ble fremstilt langs arterien og MR ble anbefalt. MR høyre kne og legg 30/4-03 fremstilte en cystisk struktur i et 10 cm langt område av arteria poplitea og proksimale del av arteria tibialis anterior dxt.

Største diameter 18 mm. Den 10/9-03 ble pasienten operert med en kort bypass fra arteria femoralis superficialis i adduktorkanal nivå til truncus tibiofibularis dxt. med en snudd vena saphena magna venegraft.

Telefon kontakt med pasienten i juni 2004 bekreftet at han da var i full jobb og drev aktivt friluftsliv.

Diskusjon Dette er en sjelden sykdom: 322 kasus dokumentert frem til 1998. Kongenital utviklings anomali. En eksklusjons diagnose. Differensial diagnoser er arteriosklerosis og ”entrapment syndrom” av arteria poplitea. Utredning omfatter: klinisk undersøkelse, Duplex-scan, underekstremitetsangiografi og MR. Tidligere ble det anbefalt å utføre ultralyd eller CT veiledet aspirasjon av cystene eller operativ enucleasjon av de adventitiale cystene. Dette førte ofte til residiv. PTA med eventuell stent kan vurderes, men anbefales ikke pga. den leddnære beliggenheten. Det anbefales kirurgisk eksklusjon og femoro-popliteal bypass med kort snudd venegraft.

333

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FULMINANT GRAFTINFEKSJON BEHANDLET MED TROMBOCYTTLIM. Ola Urnes, Sykehuset Østfold, Fredrikstad En blodvaskemaskin har et kjegleformet sentrifugekammer. Blodlegemene som er tyngst samler seg nederst i kammeret der diameter er størst. Saltvann ledes så inn nedenfra og ut øverst under sentrifugeringen og slik blir blodet vasket. Ved å regulere sentrifugen til egnet omdreiningstall virker den som en separator og trombocyttene samler seg i et skikt oppe i kjeglen. Man tar disse trombocyttene og blander med Ca(blodet var tisatt citrat) og trombin og får da en gel eller trombocyttlim. Dette er et interessant produkt som inneholder mange fine stoffer og er i grunnen ”den primære sårtilhelingens startraket” Påstand: får man innvekst i et graft blir det vanskelig infeksjon da immunforsvaret kommer i kontakt med bakteriene og kan ordne opp. De tar seg av noen mill. hver dag, og graftene vi syr inn er ikke bakteriefrie.

I desperasjon har jeg behandlet 2 meget dårlige pasienter som hadde abcess rundt graftet med kirurgisk intervensjon og applikasjon av trombocyttlim rundt graftet. Alt har gått komplikasjonsfritt. Det har ikke vært tegn til infeksjon etter to års observasjonstid.

Jeg fornemmer at dette muligens er en verdenssensasjon, men hvordan samle 10 slike abcesser ?

334

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AORTA-ILIAKALE OKKLUSJONER MED VISCERAL ISCHEMI SR Mathisen1 Pål-Dag Line2. 1 Kar/Thorax kirurgisk avdeling, Sørlandet Sykehus HF – Kristiansand. 2 Kirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Bakgrunn: Arteriosklerose med stenosering og/eller okklusjoner i abdominale aorta og bekkenkar medfører gangsmerter, hvilesmerter og eventuelt ischemiske sår i underekstremitetene. Signifikansen av samtidige stenoser i viscerale kar kan være vanskelig å avgjøre. 6 – 10 % av uselekterte obduksjoner viser en 50 % eller større stenose av minst et av de tre intestinale hoved karene ( truncus coeliacus, arteria mesenterica superior (AMS) og arteria mesenterica inferior (AMI) ). Denne stenoserende/okkluderende utviklingen er langsom, slik at kollateral sirkulasjonen har god tid til å dannes. Postprandiale smerter med vekttap i størrelsesorden 15 – 20 kg er vanlig. Dette foregår over en 18 måneders periode. Kvinner er affisert 3:1 i forhold til menn. Debut er i 40 – 70 års alderen. Smertene kommer 15-30 minutter etter et måltid og varer i 1 – 3 timer. Differensial diagnoser er: malign sykdom, ulcus sykdom, cholelithiasis og coeliackompresjons syndrom. Det er snakk om nedsatt ernæring og ikke malabsorpsjon. Avføringsmønster kan varier fra diare til obstipasjon. Utredning: Stenose lyd ved auscultasjon, Duplex scan, angiografi (side og front), CT Angio, evt.

MRAngio.

Kasuistikk: 54 år gammel kvinne. September 1995: plages hun av diare og magekolikk. Høyde 166 cm, vekt 66 kg., BMI 24. Juli 1998: Helicobacter betinget ulcussykdom behandlet med trippelkur. Okt. 1998: Smerter i epigastriet og under begge costalbuene. Ytterlige vekttap til 50 kg. BMI 18. Nytt ulcus ventriculi behandlet med Lanzo. Nov 2002: Salmonella gastroenteritt etter ferietur til Gran Canaria. Mars 2003: Sete/gluteal claudicatio intermittens med 100-200 meters gangdistanse med hvile og nattlige smerter. Palpabel lyskepuls bilateralt, men ingen palpabel puls mer perifert.

ABI: dxt: 50 / 175, sin: 80 / 175. Juni 2003: Rtg. Underekstremitetsangiografi viser høygradige stenoser i a. Iliaca com. bilat. Aneurysmatisk utvidelse av a. Iliaca ext. sin.

Juni 2003: 27/8-03: Aorto-bifemoral bypass. Postoperativt mentalt konfus, infeksjonspreget, CRP 600. Vedvarende kvalme og abdominale smerter.

1/9-03: CT Angiografi: Abdominale aorta og bekkenkar viser et åpent bypassgraft.

Subtotal stenose av truncus coeliacus, okkludert AMS og subtotal stenose av AMI. Synlig ”marginal artery og Drummnonds arcade”. Moderate magesmerter med tarmlyder, men ikke peritonitisk. Bra nyrefunksjon. Rtg. Tarmserie viser passasje, dog langsom, til distale colon. 30/9-03: Relaparotomi: Ischemisk utseende lever og atonisk, dilatert tynntarm. Anleggelse av bypass fra aorta til arteria hepatica communis og jump-graft fra denne til AMS. Flowmåling viser 200 ml/min i det første graftet og 360-400 ml/min i det andre. Etter revaskularisering, umiddelbar effekt på lever og tynntarmens farve og funksjon. Parenteral ernæring med økende vekt og bedret leverfunksjon. 31/10 - 03 mobilisert og utskrevet med åpen retur. 6/11-03: kir.pol. ktr. : God matlyst og økende vekt. Avtagende postprandialesmerter. Albumin 24, CRP 41, Hb 13, leukocytter 10.4. Diare. 20/2-03: kir.pol.ktr. Diare og ubegrenset gangdistanse.

Ikke røkt siden primær operasjonen i august. 16/4-03: ernæringsfysiolog kontroll: vekt 58 kr. BMI 21. Fire måltider daglig. Diare.

Konklusjon: Visceral ischemi har et langsomt og snikende forløp som ofte kan feil diagnostiseres gjennom lengere tid. Resultatene ved kirurgisk revaskularisering er gode, selv ved langtids sykdom. Ved signifikante stenoser (> 50 %) eller okklusjoner i mer en to viscerale kar bør revaskularisering vurderes.

335

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BETALINGSVILLIGHET FOR BEHANDLING AV CLAUDICATIO INTERMITTENS (CI) Jørgensen JJ, Grønli T*, Nylænde M, Kroese AJ, Iversen T*.

Oslo Karkirurgiske Senter (OKS), Aker universitetssykehus, * Institutt for helseledelse og helseøkonomi, UiO. Innledning. Helseøkonomisk er det ønskelig å synliggjøre resultater av helsetjenester i monetær enhet der kostnad per vunnet QALY (Quality Adjusted Life Years) og pasientens betalingsvillighet er to aktuelle metoder. Vi ønsket å undersøke hvilke faktorer som påvirker pasientens maksimale betalingsvillighet ved to type behandlinger for CI. Hypotesen var at inntekt, sannsynlighet for vellykket behandling og helsetilstanden ville påvirke pasientenes betalingsvilje.

Materiale/metode. OBACT (Oslo Balloon Angioplasty versus Conservative Treatment) ved OKS er en prospektiv, randomisert undersøkelse av pasienter med moderat CI. Pasientene ble personlig intervjuet og svarte på spørreskjema om blant annet deres maksimale betalingsvilje for aktuelle behandling, utdanning og årsinntekt samt skjema om livskvalitet (EuroQol 5D). Gruppe I ble randomisert til PTA pluss BMT (Best Medical Treatment) og gruppe II til BMT. Pasientene ble undersøkt før, 1 og 6 måneder etter behandlingen. Gruppe I: Gjennomsnittsalder 64,4 år (45-77 år), ni kvinner. Gruppe II: Gjennomsnittsalder 69,7 år (50-79 år), 12 kvinner.

Resultat. Nedenstående tabell viser pasientenes gjennomsnittlige, maksimale betalingsvillighet (tilhørende standardavvik).

Tidspunkt Gruppe I (n=20) Gruppe II (n=18) Før behandling 50 932 (108 986) 13 694 (18 618) 3-mnd. kontroll 58 591 (110 061) 18 278 (46 042) 6-mnd. kontroll 63 636 (108 458) 27 861 (55 391) Det var signifikant forskjell (p<0.05) mellom gruppene før behandling, ingen forskjell på 5% nivå ved kontrollene. Det var heller ingen signifikant forskjell i betalingsvilligheten internt i gruppene I og II på de tre tidspunktene. Av faktorene utdanning, helsetilstand og inntekt var det kun pasientenes inntekt som påvirket deres betalingsvillighet.

Diskusjon. Det at pasientene i PTA gruppen anga høyere betalingsvillighet før behandlingsstart kan tolkes som at forventningene til denne behandlingen var større enn foreventningene til kun konservativ behandling. Betalingsvilligheten i de to gruppene jevnet seg ut ved kontrollene. Dette kan tyde på at det ikke er nødvendig med PTA som standardbehandling og at denne selekterte pasientgruppen kun skal tilbys BMT. Det at helsetilstanden ikke påvirket betalingsvilligheten kan tyde på at pasientene vurderte sin helsesituasjon som ikke for alvorlig. Generelt er det vanskelig å registrere små forskjeller i helsenivå ved bruke av EuroQol 5D da denne metoden bare inneholder fem forskjellige helserelaterte egenskaper. Muligens er dette en for ”grov” inndeling av den aktuelle pasientgruppen til å kunne finne at helsetilstanden påvirker betalingsvilligheten.

OBACT studien pågår og betalingsvilligheten vil bli studert ved senere kontroller og ved bruk av flere livskvalitetsmodeller.

336

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SAMMENHENGEN MELLOM RØYKEVANER, PASSIV RØYKING OG PREVALENSEN AV CLAUDICATIO INTERMITTENS SA Jensen1,2, LJ Vatten1, PR Romundstad1, TI Lund Nilsen1, HO Myhre2, Inst. for Samfunnsmedisinske fag1, Inst. for sirkulasjon og billeddiagnostikk2, NTNU Målsetting: Å studere sammenhengen mellom daglige og tidligere røykevaner, passiv røyking, og prevalensen av claudicatio intermittens (CI).

Metode: Fra 1995 til 1997 ble alle innbyggere i Nord-Trøndelag fra og med 20 års alder invitert til å delta i Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT2). Deltagerne svarte på to omfattende spørreskjemaer, og vi inkluderte 9.405 menn og 10.343 kvinner mellom 40 og 69 år som hadde svart på dem om CI. Vi kartla deltagernes daglige og tidligere røykevaner, og om foreldrene hadde røykt under oppveksten. Hver deltager møtte også til en undersøkelse der det ble målt blodtrykk og tatt en venøs blodprøve. Vi brukte logistisk regresjonsanalyse for å konstruere prevalens odds ratio som et mål på sammenhengen mellom røykevanene og CI. Alle analysene ble gjort aldersjustert, og vi kontrollerte til slutt for potensielle konfoundere.

Resultater: Den aldersjusterte prevalens var lik for menn (1.1%) og kvinner (1.2%), og like mange kvinner (32.1%) som menn (29.3%) røykte daglig. Daglig røyking var sterkt assosiert med høy forekomst av CI for begge kjønn (P trendmenn < .001, P trendkvinner < .001), og tidligere røykere hadde mer sykdom enn de som aldri hadde røykt (P trendmenn < .001, P trendkvinner < .001). For menn fant vi en sammenheng mellom varigheten av aktiv røyking og CI (P trendmenn = .01), men vi observerte ingen sammenheng mellom pack-years og prevalens av sykdommen for noen av kjønnene. Imidlertid var der en klar sammenheng mellom CI og pack-years blant begge kjønn for de som hadde sluttet å røyke (P trendmenn = .03, P trendkvinner = .02). Forekomsten av CI avtok med tiden etter røykeslutt for begge kjønn (P trendkvinner = .02, P trendmenn = .03). Det var høyere forekomst av CI blant dem som hadde foreldre som røkte i oppveksten (P trendkvinner = .03, P trendmenn = .05), men justering for aktiv røyking visket ut effekten. Justering for lipider og blodtrykk endret ikke noen av resultatene.

Diskusjon: Studien er en av de største populasjonsbaserte studiene som viser at menn og kvinner har lik prevalens av CI. Det er likevel noen små forskjeller i risikoanalysene og dette kan skyldes at menn røyker mer en kvinnene når de først røyker. Aktiv røyking, uansett dose, bidrar sterkt til utvikling av CI, noe som kan tyde på at konstant tilførsel av stoffene i røyken er påkrevd for utviklingen av CI. For passiv røyking fant vi ingen direkte sammenheng med forekomsten av CI. Barn som vokser opp i hjem der en eller begge foreldre røyker har mer åresykdom enn de som ikke blir utsatt for passiv røyk, men denne effekten skyldes at disse barna selv begynner å røyke daglig. Det viste seg også at det er mulig å reverserer symptomene på CI dersom man slutter å røyke.

Konklusjon: Røyking var sterkt assosiert med forekomsten av CI og var en selvstendig risikofaktor for sykdommen. Sykdomsforekomsten, antallet røykere og effekten av røyking viste ingen kjønnsforskjell. Passiv røyking hadde ingen direkte effekt på forekomsten av CI, men barn som var utsatt for foreldre som røykte i barndommen fikk oftere sykdom fordi de selv begynte å røyke. Ved røykeslutt sank sykdomsforekomsten gradvis. Røykeslutt er den viktigste intervensjonen både når det gjelder forebygging og behandling av perifer åresykdom.

337

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BLODTRYKKSSTIGNING HOS PASIENTER MED PERIFER ARTERIELL SIRKULASJONSSVIKT (PAS). I: UNDER FYSISK TRENING AV AMPUTASJONS PASIENTER J. Schack2, J. Hisdal1 og E. Stranden1 Sirkulasjonsfysiologisk avdeling1 og Fysioterapiavdelingen2, Aker Universitetssykehus, Oslo.

INNLEDNING: Fysisk trening er viktig i rehabiliteringen av amputasjonspasienter.

Opptreningen innholder både en dynamisk og en statisk komponent. Vi har tidligere vist at statisk muskelbruk medfører en betydelig blodtrykkstigning både hos friske og pasienter med PAS. Amputasjonspasienter har ofte tilleggsdiagnoser som PAS, diabetes eller aneurismer. Kraftig blodtrykksstigning kan derfor være skadelig. Formålet med denne undersøkelse var derfor å studere hvorvidt blodtrykket og hjertefrekvensen påvirkes ved fysisk trening av amputasjonspasienter med PAS. Vi ville også undersøke om BORG´s anstrengelsesskala kunne indikere graden av en eventuell blodtrykkstigning.

MATERIALE OG METODE: 15 amputasjonspasienter med gjennomsnittlig alder 66 ±15 år (±SD) deltok i studien. Hjertefrekvens (EKG) og arterielt blodtrykk (Finometer) ble registrert kontinuerlig, før, under og etter en 2 min. treningsperiode. Pasientene gjennomførte 3 ulike treningsøvelser med 2 min. hvilepause mellom hver økt. Hver øvelse ble gjentatt to ganger. I øvelse 1 og 2 ble det henholdsvis utført fleksjon/ekstensjon og abduksjon/adduksjon av amputasjonsstumpen. Øvelse 3 var knebøyning på gjenværende bein.

RESULTATER: Vi registrerte økning i både diastolisk (DBT), systolisk (SBT) og middelarterietrykk (MBT) i alle øvelsene (figur). Det er liten sammenheng mellom Borg`s anstrengelsesskala og blodtrykksøkningen.

DISKUSJON: Selv ved trening med relativt lav intensitet finner vi en betydelig blodtrykkstigning hos amputasjonspasienter. To forsøk ble avbrutt etter første øvelse da systolisk blodtrykk økte over 250 mmHg. Det er liten sammenheng mellom pasientenes subjektive tretthetsfølelse målt ved Borg`s skala og blodtrykksøkning. Subjektiv tretthetsfølelse er derfor ikke godt egnet til å forutsi en eventuell kraftig stigning i blodtrykket. Resultatene viser at det er nødvendig med videre forskning for å kartlegge om denne blodtrykkstigningen eventuelt bør få konsekvenser for gjennomføring av opptreningen.

338

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BLODTRYKKSTIGNING HOS PASIENTER MED PERIFER ARTERIELL SIRKULASJONSSVIKT (PAS). II: UNDER GANGE VED KLAUDIKASJON Bakke E1,2, Hisdal J1, Stranden E1, Jørgensen JJ2 og Kroese A2.

Sirkulasjonsfysiologisk avdeling1 og Oslo Karkirurgiske Senter2, Kirurgisk klinikk, Aker Universitetssykehus HF, Oslo.

BAKGRUNN: Gangtrening har ofte en positiv effekt på claudicatio intermittens (CI) plager. Fra litteraturen er det kjent at dynamisk muskelaktivitet normalt kun gir en moderat økning i systolisk blodtrykk (SBT), liten endring av diastolisk blodtrykk (DBT) og dermed liten endring av middelarterietrykk (MBT). Siden hypertoni er en risikofaktor for PAS, er det relevant å vite hvordan blodtrykket er under gange hos pasienter med CI. Formålet med denne studien var derfor å undersøke hvordan blodtrykket endres under gange til klaudikasjon hos pasienter med PAS. METODE: 11 pasienter med CI (5 kvinner og 6 menn), gj.snittlig alder 65,9 ± 9,7 år (±SD), deltok i studien. Samtlige med ankel-arm indeks (AAI) <0,8. Eksklusjonskriterier var hjertesykdom og medikamentelt behandlet hypertensjon. Seks pasienter var planlagt for endovaskulær behandling. Hjertefrekvens (EKG), hudsirkulasjon (laser Doppler teknikk) og blodtrykk (Finometer, FMS, Nederland) ble kontinuerlig registrert både før, under og etter gange til klaudikasjon på tredemølle. Hastigheten på tredemøllen ble regulert for hver pasient ut fra funksjonsnivå, slik at pasientene fikk klaudikasjon innen 5 min. gange.

RESULTAT: Gjennomsnittlig gangdistanse (mean ± SD) var 112 ± 58 m med en fart på 3,0 ± 1,1 km/t på tredemøllen. Under gange registrerte vi en økning i SBT (84,2 mmHg), DBP (20,3 mmHg) og MBT (42,8 mmHg). Høysete SBT var over 300 mmHg. Etter gange gikk blodtrykksverdiene raskt ned til nivå tilsvarende hvileperioden (figur).

KONKLUSJON: Pasienter med PAS og klaudikasjonsplager oppfordres generelt til gangtrening. Resultatet fra denne studien viser at denne pasientgruppen får en tildels dramatisk stigning i blodtrykket under gange. De fleste tolererer sannsynligvis denne trykkstigningen godt. Ekstra hensyn bør vurderes hos pasienter med komorbiditet hvor blodtrykksstigning bør unngås; som ved aneurismer, hjerte- og cerebrovaskulær sykdom. Resultatene bør danne grunnlag for videre studier på fysisk aktivitet og perifer karsykdom.

339

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BLODTRYKKSTIGNING HOS PASIENTER MED PERIFER ARTERIELL SIRKULASJONSSVIKT (PAS). III: UNDER STATISK MUSKELARBEID Bakke E1,2, Hisdal J1, Stranden E1, Jørgensen JJ2 og Kroese A2.

Sirkulasjonsfysiologisk avdeling1 og Oslo Karkirurgiske Senter2, Kirurgisk klinikk, Aker Universitetssykehus HF, Oslo.

BAKGRUNN: Dynamisk muskelaktivitet gir normalt en moderat stigning av systolisk blodtrykk (SBT), og liten endring av diastolisk blodtrykk (DBT) pga. reduksjon i total perifer motstand. Hos en gruppe pasienter med PAS registrerte vi imidlertid en betydelig økning i DBT og SBT under gange ved klaudikasjon på tredemølle (forutgående abstrakt). Hos enkelte pasienter steg SBT til over 300 mmHg før de måtte stoppe på grunn av klaudikasjon. Det er kjent at både SBT og DBP stiger kraftig under statisk muskelarbeid, men en slik stigning har aldri blitt rapportert under gange. Siden det er kjent at blodtrykket stiger under statisk muskelativitet hos friske, er det relevant å vite i hvilken grad dette stiger hos pasienter med PAS. METODE: De samme 11 pasienter som deltok i studien som ble presentert i forutgående abstrakt deltok i denne studien. Blodtrykk, middelarterietrykk (MBT), hjerterytme, slagvolum, minuttvolum, blodstrømshastighet i a. brachialis, blodgjennomstrømning i hud (fingerpulpa), samt total og endringer i lokal perifer motstand ble registrert kontinuerlig før, under og etter statisk muskelarbeid i underarm. Pasientene presset med en kraft tilsvarende 40 % av maksimal muskelkontraksjon i 2 min. Funnene ble sammenliknet med resultatene fra foregående studie.

RESULTAT: Blodtrykkstigning (mmHg) etter 2 min isometrisk arbeid, sammenliknes med blodtrykkstigning ved klaudikasjon (tabell). Pasientene gikk i gjennomsnitt 135 s før klaudikasjon.

SBT

DBT

MBT

Statisk

45,5

22,1

33,0

Dynamisk

84,2

20,3

42,8

KONKLUSJON: Kraftig blodtrykkstigning ved statisk muskelaktivitet har lenge vært kjent. Derfor fraråder mange leger pasienter med for eksempel aneurismer å gjøre tunge løft. Denne studien viser at pasienter med PAS får tilsvarende blodtrykkstigning ved isometrisk muskelarbeid som karfriske. Vi finner i tillegg at disse pasientene også får en stor blodtrykkstigning under gange. Disse funnene indikerer at denne problemstillingen bør kartlegges mer grundig for å kunne utforme retningslinjer for informasjon og veiledning til pasienter med PAS.

340

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGISK BEHANDLING AV BAKTERIELL ENDOKARDITT G Dahle, O R Geiran, J L Svennevig, K Andersen. Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Formål : Å beskrive senere års resultater av kirurgisk behandling for bakteriell endokarditt.

Bakgrunn: I løpet av perioden 1993-2003 er operasjonsindikasjonene dreiet mot hemodynamisk dekompensasjon, ukontrollert infeksjon, perivalvulær utbredning av infeksjonen og risiko for embolier. Ekkokardiografisk diagnostikk er blitt mer tilgjengelig for preoperativ diagnostikk og perioperativ oppfølging Metode: Retrospektiv studie av pasienter operert i perioden 1993 – 2003. Kilde: Datacor© Materiale: 119 pasienter med gjennomsnittsalder 53 år (3 – 83 år) ble operert, hvorav 91 for endokarditt i native klaffer og 28 for protese-endokarditt. I alt var 31 pasienter operert tidligere, hvorav to for endokarditt. Antall operasjoner for endokarditt har økt de siste årene, således med mer enn en tredobling i 2003 ( n=25) vs 1993 (n=7).

Resultater: Reoperasjoner: 10 pasienter ble reoperert i perioden 1-3 ganger for protesekomplikasjoner eller residiv endokarditt.

Prosedyrer: Inngrep på aortaklaffen og aortarot var hyppigst (n= 96), færre hadde operasjoner på mitralostiet (n=55), hvorav litt mindre enn halvparten var i kombinasjon med aortaklaffekirurgi (n=23). Ni pasienter fikk utført plastikk/ innsetting av graft i aorta, mens 18 pasienter fikk erstattet aortaroten. 26 pasienter fikk samtidig utført CABG eller lukning av septumdefekt (n=6). Klaffesubstituttene var mekaniske proteser (n=114), xenograft (n=21), allograft (n=7).

Mekaniske klaffeproteser var vanligst brukt fram til 2003. I 2003 var biologiske proteser og ”root replacement” med Freestyle® graft hyppigst brukt ved aortaklaffekirurgi, mens mitralplastikk ble foretrukket fremfor mekanisk mitralventil.

Mortalitet: Fem pasienter døde i avdelingen, ytterligere to døde mindre enn 30 dager etter operasjonen, mens 16 døde senere. Total overlevelse var 81% (fra 3 mnd. til 10 års oppfølging pr. 1.2.2004).

Konklusjoner: Et økende antall pasienter er operert for bakteriell endokarditt de siste årene. Samtidig har endringen i behandlingsstrategien medført mer radikal kirurgisk intervensjon og hyppigere bruk av plastikker og biologiske substitutter fremfor mekaniske klaffeproteser.

341

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ON-X HAR SIGNIFIKANT LAVERE GRADIENT ENN CARBOMEDICS (CM) STANDARDVENTIL I AORTAPOSISJON Arnt E. Fiane, Kai Andersen, Jan L. Svennevig Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo Bakgrunn: Carbomedics (CM) mekaniske hjerteventil har vært benyttet siden 1987 med godt resultat. ON-X er en ny hjerteventil med to lokk, laget av pyrolitisk karbon og med forlenget og kurvet ventilhus, for å bedre transvalvulær blodstrøm.

Formål/materiale: Hensikten med denne prospektive, randomiserte studien, som inkluderte 400 pasienter operert med AVR (aortaventil), MVR (mitralventil) og DVR (dobbelventil), var å sammenligne kliniske og ekkokardiografiske funn ved de to mekaniske hjerteventilene.

Pre- og peroperative pasientkarakteristika var likt i de to gruppene.

Resultater: Postoperativt var det signifikant mindre blødning hos pasienter operert med ON-X (723 + 643) ml vs. CM (925 + 840) ml (p<0.001). Tidlig mortalitet for alle pasienter var 21/400 (5.2 %), ikke signifikant forskjellig i de to gruppene. Ved ett års kontroll var det ingen signifikant forskjell i paravalvulære lekkasjer, ventilobstruksjon eller reoperasjon i de to gruppene. Det var signifikant lavere gjennomsnittlig gradient for ON-X AVR 8.9 + 3.4 mmHg enn CM AVR 13.3 + 7.8 mmHg (p<0.001). Det var ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene for MVR. Konklusjon: ON-X har signifikant lavere gradient enn CM standardventil i aortaposisjon.

342

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

SAMTIDIG KORONARKIRURGI PÅVIRKER IKKE ETT ÅRS MORTALITET VED AORTAKLAFFEKIRURGI Karevold A, Haaverstad R, Astudillo R, Wahba A, Stenseth R St. Elisabeth Avd. for Hjerte- og Lungekirurgi, St. Olavs Hospital Bakgrunn: Stadig flere aortaklaffeoperasjoner gjøres i kombinasjon med koronarkirurgi og hos pasienter i en høy aldersgruppe. Hensikten med studien var å undersøke om økt andel koronarkirurgi (CABG) påvirker postoperativ mortalitet etter aortaklaffekirurgi (AVR).

Materiale og metode: I 10-årsperioden 1994-2003 ble det ved St. Elisabeth avd. for hjerte- og lungekirurgi utført 932 operasjoner med implantasjon av aortaklaffeprotese alene (n=452, 48 %) eller kombinert med CABG (n=480, 52 %). Hovedindikasjonen for inngrepene var aortastenose (middelgradient >20 mmHg, n=727), aortainsuffisiens (AIgrad >2/4, n=148), kombinert klaffelidelse (n=57) eller endokarditt (n=31). Alle pasientdata ble fortløpende registrert i avdelingens database og videre statistisk analysert i Medlog programvare.

Resultater: I løpet av studieperioden var det en svak økning i andelen kombinerte operasjoner ved aortaklaffekirurgi; jfr. Fig. 1: Antall opr.

80 60 AVR

40

AVR+CABG

20 0 1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Både gjennomsnittsalder og EuroSCORE var høyere ved kombinert AVR+CABG i forhold til AVR alene, hhv. 72,7 år vs. 66,9 år (p<0.001) og 6,8 vs. 5,9 (p<0.001). Det var en overvekt av kvinner som ble operert med AVR alene i forhold til kombinerte inngrep, hhv. 48,4 % vs. 40,8 % (p=0.012). Det var ingen signifikant forskjell i antall redo-operasjoner (AVR 8,5 % vs. AVR+CABG 5,9 %). Det var ingen forskjell i postoperativ mortalitet etter 30 dager, 6 mnd. eller 12 mnd. mellom de to gruppene.

Derimot er det høyere mortalitet etter 3 år postoperativt hos pasienter som er operert med kombinert AVR og CABG; jfr. Tab. 1: Postopr. tidsvariabel 30 d (t.o.m. 2003) 6 mnd. (t.o.m. 2002) 12 mnd. (t.o.m. 2002) 3 år (t.o.m. 2000)

P.o. mort. AVR (%) 3,0 5,0 5,7 10,2

P.o. mort. AVR+ CABG (%) 3,8 6,3 7,2 14,7

p ns ns ns 0.026

Konklusjon: På tross av høyere aldersgruppe og økt risikoklasse har kombinert koronar- og aortaklaffekirurgi samme relativt lave postoperative mortalitet som single aortaklaffeoperasjoner inntil ett år postoperativt. På lengre sikt er det en høyere mortalitet etter kombinerte inngrep, sannsynligvis pga. både høyere alder og mer omfattende hjertesykdom med tillegg av koronar atherosclerose.

343

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PÅVISNING AV HITS ET ÅR ETTER HJERTEKLAFFEKIRURGI VED HJELP AV CAROTID DOPPLER. JL Svennevig, V Dalinin, I Risnes, M Emir, PS Lingaas, V Kerans.

Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo

Hensikten med dette arbeidet var å undersøke forekomsten av mikroemboliske signaler, såkalte HITS (high intensity transient signals) hos pasienter et år etter hjerteklaffekirurgi og se om det var forskjeller mellom de ulike ventiltypene.

Material 242 pasienter ble undersøkt med Doppler av halskar et år etter hjerteklaffoperasjon. Vi har tidligere ikke funnet HITS hos friske kontroller, men har funnet HITS hos 46% av pasienter som har gjennomgått store ikke klaffeoperasjoner.

Funn Det ble påvist HITS hos 62% av pasienten, i gjennomsnitt 63 signaler/time (0-900).

Det ble påvist HITS uansett klaffelokalisasjon (aorta-mitral, dobbelventil) og prosedyre (mekanisk ventil, biologisk ventil, klaffeplastikk) uten signifikante forskjeller mellom gruppene. Forskjellene mellom de forskjellige ventilfabrikatene var ikke signifikante.

Det var ingen korrelasjon mellom antall HITS og alder, ventilstørrelse eller Euroscore.

Pasienter med kjent carotis stenose, tidligere slag eller atrieflimmer hadde ikke økt antall HITS. Det ble påvist signifikant flere HITS hos pasienter som hadde gjennomgått tidligere hjerteoperasjoner.

Konklusjon 1) Det ble påvist HITS hos 2/3 av klaffeopererte pasienter et år etter kirurgi.

2)

Det ble ikke funnet signifikante forskjeller mellom forskjellige ventiltyper.

3)

Pasienter som var tidligere hjerteoperert hadde flere HITS enn pasienter som

bare var operert første gang.

4)

Den kliniske betydningen av HITS er fortsatt uklar.

344

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HJERTETRANSPLANTASJON ETTER KURATIV CANCERTERAPI G Dahle1, O R Geiran1, S Simonsen2, P Hagemo3, M B Lund4, T Leivestad5, F Langmark6 Thoraxkirugisk avdeling1, Hjertemedisinsk avdeling2, Barneklinikken3, Lungemedisinsk avdeling4, Immunologisk institutt5, Rikshospitalet og Kreftregisteret6, Oslo Bakgrunn: Mediastinal stråleterapi og visse former for cellegiftbehandling kan gi skade av intrathorakale organer. Affiserte strukturer er endocard med klaffer, myokard, perikard, koronararterier og lunger. Skadene manifesterer seg ofte etter at kreftsykdommen ansees som helbredet. Økt overlevelse etter ikke-kirurgisk kreftterapi har aktualisert problemstillingen. Hos pasienter med hjertesvikt som ikke tilgjengelig for konvensjonell terapi, vil transplantasjon være eneste varige behandlingsalternativ.

Ikke-kurativt behandlet malign sykdom eller nylig gjennomgått cancerterapi representerer kontraindikasjoner for transplantasjon.

Metode: Data for alle hjertetransplanterte i Norge ble gjennomgått. Pasienter med terminal hjertesvikt uten annen kjent tidligere etiologi enn tidligere gjennomgått ikkekirurgisk cancerterapi ble inkludert i materialet.

Materiale: Av 481 hjertetransplanterte pr 08. 2004 var 13 pasienter (4 kvinner), cellegift- og/eller strålebehandlet før inngrepet. Kreftdiagnosene var leukemi 3, Hodgkin lymfom 2, Non Hodgkin lymfom 5, hepatocellulært carcinom 1, Wilms tumor 1 og rhabdomyosarcom 1. Fem pasienter hadde fått cellegiftbehandling, 1 pasient kun stråleterapi og 7 pasienter kombinasjon cytostatika/stråleterapi.

Malign diagnose forelå ved median alder 8 år (0 – 50) og antall år mellom behandlingsavslutning og transplantasjon var median 9 år (2 – 31). Alder ved transplantasjon var median 17 år (7– 59) ved transplantasjon.

Fire pasienter var tidligere hjerteoperert (klaffeoperasjoner/ACB/pericardiektomi).

Preoperativ lungekarmotstand var median 2,6 WU (0,65 – 6,8).Transpulmonal gradient median 10 mmHg (3-15) og Hjerteindeks median 1,9 (1,2 – 2,6) l/min/m2. FVC % median 64 ( 30 –87, n=8) av forventet. Alle pasientene ble operert med standard kirurgisk teknikk og konvensjonell immunsuppresjon med cyclosporin, azathioprin og steroider og er fulgt opp etter protokoll i henhold til sin aldersgruppe.

Resultater: Median (range) observasjonstid er 0 – 16 år, median 8 år. Det var ingen 30 dagers mortalitet, to døde innen ett år. Til sammen er fem døde 4 - 78 mnd etter transplantasjonen. Dødsårsaker var kronisk rejeksjon (n=3), sepsis (n=1) og residiv av Non Hodgin lymfom (n=1). Ingen har utviklet ny malign sykdom i observasjonstiden.

Overlevelse etter 10 år er ikke signifikant forskjellig fra andre hjertetransplanterte.

Konklusjon: Hjertetransplantasjon er et alternativ også for pasienter som har gjennomgått stråle/cellegiftbehandling. Grunnet økt overlevelse etter kjemo- og stråleterapi vil dette kunne bli en mer aktuell problemstilling i fremtiden.

345

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER MED RADIOFREKVENSABLASJON VED ATRIEFLIMMER SOM TILLEGGSINNGREP VED HJERTEKIRUGI A. Wahba, A. Tromsdal, R. Astudillo, R. Haaverstad, A. Karevold1 St. Elisabeth, Avdeling for Hjerte- og Lungekirurgi, St. Olavs Hospital – Universitetssykehuset i Trondheim Bakgrunn: Atrieflimmer er årsak til betydelig morbiditet og symptomer også hos pasienter som hjerteopereres. Det antas at 5% av pasienter som koronaropereres og 40% av de som mitralklaffeopereres lider av paroksysmal eller kronisk atrieflimmer. Utvikling av kirurgiske instrumenter som bruker alternative energikilder gjør ablasjonsbehandling som tilleggsinngrep raskere og enklere.

Metoder: Vi meddeler vår tidlige erfaring med radiofrekvensablasjon med 22 pasienter. Alle hadde symptomatisk atrieflimmer i opp til 20 år. 7 pasienter gjennomgikk mitralklaffekirurgi og ble abladert med monopolar irrigert radiofrekvens (Cardioblate®). 15 pasienter ble behandlet med bipolar ablasjonstang (Cardioblate® eller Atricure®). I 12 tilfeller ble det utelukkende gjort lungeveneisolasjon med bipolar ablasjonstang. I to tilfeller ble ablasjonslinjer også laget i høyre atriet. Venstre aurikkel ble alltid fjernet eller sydd over.

Resultater: Ingen komplikasjoner relatert til radiofrekvensutstyret ble observert.

En pasient ble reoperert for blødning fra suturlinjen etter reseksjon av venstre aurikkel. En pasient døde under sykehusoppholdet pga mediastinitt, to pasienter ble hjertetransplantert pga hjertesvikt etter mitralkirurgi ved preoperativ marginal venstre ventrikkelfunksjon. Alle pasienter forlot operasjonssalen med sinusrytme eller pacemaker rytme. Ingen av pasientene hadde behov for permanent pacemakerimplantasjon. Mindre enn halvparten av pasientene konverterte til varig sinusrytme etter 6 måneder.

Diskusjon: Ablasjon med monopolar og bipolar radiofrekvens kan med litt erfaring gjennomføres raskt og sikkert. Ren lungeveneisolasjon ved atrieflimmer under koronareller aortaklaffeoperasjoner med bipolar ablasjonstang er et tiltalende konsept, men konversjon til varig sinusrytme er usikkert. Det er fremdeles ukjent hvilken kombinasjon av ablasjonslinjer og hvilken energikilde som gir et optimalt resultat.

346

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

KIRURGISK BEHANDLING AV ATRIEFLIMMER. Gry Dahle, Kjell-Arne Rein, Odd Geiran, Jan L. Svennevig, Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo.

Kirurgisk behandling av atrieflimmer ( AF ) med Cox-maze III prosedyre er en omfattende operasjon. Metoden er blitt lite anvendt.

Moderne teknologi for kirurgisk AF-ablasjon samtidig med bedre forståelse av AF-patogenesen har ført til ulike nye og enklere operasjonsmetoder for å behandle AF. Radiofrekvens, mikrobølger, laserstråler, ultralyd og kryotermi er ablasjonsteknologi som brukes for å lage linjer med ledningsblokk, og som erstatter insisjonene i Cox-maze III prosedyren.

Ved Rikshospitalet, thoraxkirurgisk avdeling har vi anvendt radiofrekvens ( monoog bipolare-prober ) som energikilde, med eller uten samtidig kryo-ablasjon.

Pasientene som er behandlet hadde AF som tilleggssymptom til annen hjertesykdom.

Fra november-03 til august-04 har vi operert 17 pasienter ( 6 kvinner og 11 menn) med gjennomsnittsalder på 66 år. Av disse hadde 5 pasienter paroksystisk AF, 7 hadde persisterende AF og 5 hadde permanent AF. Hos alle pasientene ble lungeveneparene isolert på begge sider. Der hvor venstre atrium ikke ble åpnet (8 pas.) ble ikke lungeveneparene forbundet med hverandre.

Hos 12 pas. gjorde man reseksjon eller ablasjon av venstre aurikkel. Kun hos 5 pas. ble det utført en intraatrial lesjon mellom venstre lungevenepar og mitralannulus.

Postoperativt ble allerede instituert antiarytmisk behandling kontinuert.

Resultatene er så langt oppløftende med ca. 60% konvertering til regelmessig sinusrytme etter 3-6 mndr. Ytterligere oppfølgingsdata vil bli presentert.

I lys av disse resultater diskuteres hvorvidt innføringen av denne nye og kostnadskrevende teknologi i behandlingen av AF har sin berettigelse med de refusjonsordninger som finnes i dag.

347

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TIDLIGRESULTATER VED SAMTIDIG CORONAR OG CAROTISKIRURGI. 1986-2003.

Rolf Busund, Per Erling Dahl Avdeling for hjerte-, lunge og karkirurgi. Universitetssykehuset Nord-Norge Bakgrunn Forekomsten av carotisstenose hos pasienter som opereres for coronarsykdom er over 12%. Risikoen for slag hos denne pasientkategorien varierer fra 5 til 11% avhengig av hvorvidt det foreligger bilateral stenose eller om det foreligger okklusjon. Samtidig kirurgisk behandling av de to tilstandene i samme narkose er omdiskutert og det foreligger i dag ingen entydige vitenskapelig retningslinjer for hvordan denne pasientkategorien skal behandles. I Tromsø har vi fra midten av 80-tallet sporadisk foretatt kombinerte inngrep for coronar og carotissykdom i samme seanse. Formålet med denne studien var å undersøke resultatene våre i lys av resultatene fra andre sentra og i forhold til den dokumenterte perioperative slagrisikoen hos denne pasientkategorien.

Materiale og metode: Fra januar 1986 til desember 2003 ble det utført 329 carotisendarterectomier i Tromsø. Av disse ble det ved 33 operasjoner utført påfølgende coronarkirurgi i samme narkose. Gjennomsnittsalder var 65 år (50-74år) og ni var kvinner. 14 pasienter hadde tidligere gjennomgått hjerteinfarkt og 10 pasienter hadde tidligere hatt slag. 23 pasienter hadde symptomatisk carotissykdom og alle hadde stenosegrad over 75%. 29 pasienter hadde bilaterale stenoser og 7 pasienter hadde kontralateral okklusjon. 19 og 8 pasienter var i NYHA klasse III og IV respektivt. 25 av pasientene hadde coronar treåresykdom. Operasjonene ble foretatt av 12 kirurger. Shunt ble benyttet ved 27 prosedyrer. Median operasjonstid var 245 min.(177-360min.).

Resultater: Slag/død (30dager/i sykehus): En pasient døde 39 dager postoperativt og to fikk slag med hemipareser. Alle hadde bilaterale stenoser > 75%. Begge slagpasientene hadde asymptomatiske stenoser, mens pasienten som døde hadde bilaterale stenoser > 80% med symptomer på global ischemi. Pasienten som døde hadde ustabil angina , hadde gjennomgått tre tidligere infarkter og en apoplexi. En pasient fikk forbigående nevrologiske utfall (RIND) og en pasient fikk perioperativt infarkt. Oppfølgingsdata foreligger for 25 pasienter som ble kontrollert etter median 165 dager (60-720 dager).

Hos disse ble det ikke påvist nye cerebrovasculære hendelser, men to 50% restenoser ble funnet.

Konklusjon: Våre resultater er sammenlignbare med publiserte resultater fra andre sentra og med våre egne resultater fra isolerte carotisinngrep. Datamaterialet gir ikke grunnlag for å forutsi hvilke pasienter som vil dra nytte av kombinerte inngrep.

348

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

AKUTT HJERTE-TAMPONADE SOM FØLGE AV SPONTAN KORONARARTERIE-RUPTUR: TRE KASUISTIKKER Mari-Liis Kaljusto, Stein Koldsland, Øystein Vengen, Per R. Woldbæk, Theis Tønnessen. Thoraxkirurgisk avdeling, HLS, Ullevål Universitetssykehus BAKGRUNN: Akutt hjertetamponade i den thoraxkirurgiske hverdag sees oftest ved aortadisseksjon type A, eller som postoperativ komplikasjon ved hjertekirurgi. Spontan koronararterie-ruptur kan oppstå uten kjent årsak, eller som følge av aneurysme eller disseksjon i en koronararterie. Tilstanden er imidlertid sjelden og manifesterer seg oftest som hjertetamponade og eventuelt plutselig død. Disseksjon i en koronararterie kan oppstå med eller uten intimarift som følge av atherosklerose, infeksjon, stumpt traume eller ved vaskulitter. Histopatologisk er det påvist at en slik disseksjon kan starte i tunica media uten forutgående intimarift, noe som forklarer hvorfor tilstanden kan være vanskelig å avdekke ved koronarangiografi.

KASUISTIKKER: Tre pasienter med akutt hjertetamponade pga. spontan koronararterie-ruptur ble behandlet hos oss i perioden 1998-2004. Alle pasientene hadde anamnese som tydet på koronarsykdom eller aortadissekjon. Klinisk hadde alle pasientene hjertetamponade og to pasienter hadde i tillegg tegn på myokardiskemi både ved hjertemarkører og EKG. Supplerende CT (utført hos 2 pasienter) viste pericardvæske, men ingen sikker aortadisseksjon. Koronarangiografi og aortografi ble utført ved et tilfelle preoperativt uten at det ble påvist aneurysme eller disseksjon. Alle pasientene ble vellykket operert med lokalisering av blødningkilden og hemostase.

Aorto-coronar-bypass ble utført hos en pasient. Postoperativ koronarangiografi viste ingen tegn til karanomalier eller aneurysmer som årsak til ruptur. På bakrunn av dette kan autoimmun vaskulitt og/eller koronararterie-dissekjon være bakenforliggende årsak hos våre pasienter.

KONKLUSJON: Ved akutt hjertetamponade uten påvisbar aortadisseksjon er spontan koronararterie-ruptur en mulig differentialdiagnose. Ved ustabil sirkulasjon er behandlingen i første rekke avlastning av pericard, enten percutant ultralyd-veiledet eller kirurgisk med påfølgende hemostase.

349

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

POSTOPERATIVE FORLØP ETTER BEHANDLING AV SYKDOM I AORTA DESCENDENS: EN SAMMENLIGNING MELLOM ENDOVASKULÆR OG ÅPEN KIRURGI J Lundbom*, J Aasland*, A Ødegård#, C Lange*, S Hatlinghus#, R Haaverstad**, A Karevold**, HO Myhre*. *Kirurgisk avdeling, #Røntgenavdelingen, **St. Elisabeth avd. for hjerte- og lungekirurgi, St. Olavs Hospital, Trondheim

Bakgrunn: Det er kommet flere rapporter om resultatene ved bruk av stentgraft i torakalaorta. Det er imidlertid få arbeider som har sammenlignet forløpet med pasienter som er behandlet med åpen kirurgi. Hensikten med denne studien var å undersøke det postoperative forløpet hos pasienter behandlet med stentgraftteknikk i forhold til historiske kontroller behandlet med åpen kirurgi.

Materiale og metode: Tjuefem pasienter behandlet med stentgraft for aneurisme eller type B disseksjon ble sammenlignet retrospektivt med 35 kontrollpasienter behandlet med åpen kirurgi i samme anatomiske område. Kombinerte inngrep er ikke inkludert.

Det var ingen signifikante forskjeller i pasientkarakteristika mellom de to gruppene.

Forhold som intensivtid, respiratortid, postoperativ liggetid, utskrivningssted, smertebehandling, behov for sondeernæring, tid før fullstendig peroral næringstilførsel, mobilisering og postoperativ psykisk tilstand ble registrert utfra opplysninger i pasientjournal.

Resultater Median alder var 69 år i endovaskulærgruppen (ENDO) og 70 år hos dem som gjennomgikk åpen kirurgi (ÅPEN). Median aneurismediameter var henholdsvis 62 og 68 mm. ENDO-gruppen hadde 92 % pasienter i ASA klasse III og IV sammenlignet med 77 % i ÅPEN-gruppen. 30 dagers mortalitet var 4 % i ENDO-gruppen og 14 % i ÅPEN-gruppen. De fleste som døde var innlagt med aortaruptur. Tid på intensiv- eller intermediærpost var median 8 døgn i ÅPEN-gruppen sammenlignet med 1,9 døgn i ENDO-gruppen. Total liggetid var henholdsvis 9 og 26 døgn når overflytting til andre sykehus ble tatt med. Hele 80 % av pasientene i ENDO-gruppen kunne utskrives til hjemmet i motsetning til 23 % av dem som ble behandlet med åpen kirurgi. I ÅPENgruppen måtte 62 % overflyttes til lokalsykehus, rehabiliteringssted eller til andre avdelinger ved sykehuset. I ENDO-gruppen var tilsvarende tall 16 %. 77 % av pasientene som ble behandlet med åpen kirurgi trengte ventrikkelsonde i motsetning til 24 % i ENDO-gruppen. 64 % i ENDO-gruppen spiste full kost etter en dag sammenlignet med 9 % i den åpne gruppen. Det var en langt raskere mobilisering i ENDO-gruppen sammenlignet med den åpne gruppen. Intravenøs eller epidural smertebehandling ble gitt median 5 og 7 dager i den åpne gruppen og 1 og 2 dager i ENDO-gruppen. Det var også færre pasienter i ENDO-gruppen som postoperativt hadde medisinsk behandling for psykiske problemer (desorientering, depresjon eller angst).

Konklusjon: Endovaskulær behandling med stengraft av sykdom i aorta descendens krever bruk av relativt kostbare implantater og en nøyaktig oppfølging postoperativt.

Imidlertid veies mye av disse kostnadene opp ved mindre postoperative problemer, et kortere sykehusopphold og en lettere rekonvalesensperiode som også medvirker til å redusere den totale ressursbruken i forhold til åpen kirurgi.

350

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

KIRURGISK BEHANDLING AV MEDFØDT FORSNEVRING I AORTABUE/ISTHMUS AORTAE I ET TIDSPERSPEKTIV Lindberg HL, Seem E, Saatvedt K og Birkeland S. Barnethoraxkirurgisk seksjon, Thoraxkirurgisk avdeling,Rikshospitalet, Oslo.

Kirurgisk behandling av medfødt forsnevring i aortabue eller isthmus aortae, har gjennomgått store forandringer opp gjennom tidene, så også ved vår avdeling. Først med enkel ende-til-ende anastomose(ETE), deretter lappeplastikk med ulike materialer, deretter via arterie-lappeplastikk(subclavian-flap) til utvidet ende-til-ende anastomose(EETE). Ledsagende misdannelser ble lenge behandlet i en senere seanse, mens ”banding” av pulmonalarterien ofte ble utført i samme seanse, dersom indisert.

Ved Rikshospitalet ble Dacron lappeplastikk benyttet frem til 1981, deretter ble PTFE(Goretex) benyttet frem til midten av 90-tallet. Fra begynnelsen av 90-tallet ble en økende andel av avbrutt eller hypoplastiske bue behandlet i én seanse med bruk av ekstracorporeal sirkulasjon med dyp hypothermi og sirkulasjonsstans. Våre resultater er gitt i nedenstående tabell:

Avbrutt/hypoplastisk bue Kompleks CoAo Periode < 81 81 - 85 86 - 90 91 - 95 96 - 00 00 - 04

Antall 6 5 11 25 63 52

%mortalitet 83 40 45 8 2 0

Antall 0 18 26 23 15 8

%mortalitet 17 8 9 0 0

Koarktasjon± VSD Antall 158 89 86 97 45 35

%mortalitet 9 3 2 1 0 0

Fra slutten av 90-tallet, har selektiv cerebral perfusjon blitt benyttet. Dette har gjort at man fra 99 innførte én-seanse behandling av komplekse tilstander, hvor avbrutt aortabue(IAA) var en del av lidelsen. De komplekse tilstander er: IAA+TGA: N=7, IAA+TAC1: N=3, IAA+AVR: N=2, IAA+AVC: N=1. I dette materialet er det ingen sykehusmortalitet. Operasjonstekniske detaljer vil bli drøftet nærmere Konklusjon: Behandling av medfødte misdannelser i aortabue og isthmus kan behandles med gode resultater. Ledsagende misdannelser bør behandles samtidig, uansett kompleksitet.

Forkortelser: TGA= transposisjon av de store arterier, TAC1= truncus arteriosus type 1, AVR innsettelse av aortaklaffeprotese, AVC=atrio-ventrikulær kanaldefekt.

Hypoplastisk bue=diameter(mm) i den horisontale del er mindre enn vekt i kg+1.

351

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

TIDSFORLØP FREM TIL OPERASJON FOR LUNGEKREFT Steinar Solberg, Fredrik Iversen, Anne Naalsund, Odd Geiran, Jan Svennevig Thoraxkirurgisk- og lungemedisinsk avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn I og med at operasjon er eneste kurative behandling for lungekreft er det avgjørende at dette gjøres før sykdommen har disseminert. I dette arbeidet er alle operasjoner for lungekreft ved kirurgisk avdeling A / thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet fra 01.01.1989 til 31.12.2002 registrert. Dette er gjort retrospektivt, dels ved bruk av skriftlige operasjonsprotokoller, dataregistrering og gjennomgang av enkeltjournaler.

Formålet er å presentere tidsforløpet før pasientene ble operert.

Pasientmateriale Vi har registrert 282 (99 kvinner) pasienter som har blitt operert for lungkreft.

Gjenomsnittsalder var 62,0 (± 11,4) år. Den yngste var 18 år, den eldste 82.

Følgende tidspunkter er registrert; 1.

Dato for symptomdebut 2.

Dato for første legekontakt 3.

Dato for diagnose 4.

Dato for operasjon

(n = 170) (n = 174) (n = 265) (n = 282)

Resultater Tidsforløpene (i antall dager) er som følger: Fra symptom til legekontakt Gj. Snitt (1SD) 35,1 (7,7) Median (min– 5 (0 – 523) maks) N 93

Fra legekontakt til diagnose 70,4 (13,4) 40 (0 – 1159)

Fra diagnose til operasjon 45,3 (3,9) 32 (0 – 763)

Fra symptom til operasjon 178 (16,4) 113 (0 –1493)

97

265

170

Så og si alle tidsforløpene var skjevfordelt. Hverken kjønn, alder, operasjonsår eller klinisk stadium av kreftsykdommen var signifikante prediktorer for tidsførløp.

Diskusjon / konklusjon Gjennomsnittlig tid fra symptomdebut til operasjon på 178 dager er svært lenge. I og med at pasientene oppsøker lege gjennomsnittlig 35 dager etter symptomdebut er det meste av forsinkelsen frem til operasjon forårsaket av behandlingsapparatet. Det er grunn til å annta at den spredte organisering av behandlingen av lungekreftpasientene påvirker tidsforløpet negativt. Det lange tidsforløp er trolig en årsak til den lave langtidsoverlevelse for pasienter som opereres for lungekreft.

352

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VIDEO-MEDIASTINOSKOPI Dedichen HH, Wahba A, Haaverstad R St. Elisabeth Avd. for Hjerte- og Lungekirurgi, St. Olavs Hospital Bakgrunn: Mediastinoskopi utføres for diagnostikk av patologiske prosesser i mediastinum. Metoden er spesielt viktig for stadieinndeling og vurdering av operabilitet ved lungecancer. Innføring av mediastinoskop tilkoblet video-teknologi har gitt forventninger om en enklere, sikrere og bedre diagnostisk prosedyre.

Materiale og metode: I perioden 6/2002 – 8/2004 ble det utført 49 videomediastinoskopiske prosedyrer (hos 48 pasienter) ved St. Olavs Hospital. Median alder var 63 år (variasjon 21-86 år). Indikasjon for undersøkelsen var basert på funn ved CT thorax for vurdering av operabilitet ved lungecancer (n=28), stadieinndeling ved annen cancer (3), tumor mediastini (n=15) og mistenkt sarcoidose (2). Undersøkelsen ble utført med Wolf mediastinoskop tilkoblet Olympus lyskilde og kamera-kontroll enhet med overføring til monitor. Det ble brukt spesialdesignede kirurgiske instrumenter for mediastinoskopi. Undersøkelsen ble gjort i full narkose (47) eller i lokalanestesi (2).

Resultater: Det var ingen prosedyrerelatert mortalitet eller alvorlige komplikasjoner.

En pasient ble vellykket elektrokonvert for peroperativ atrieflimmer. Senere på operasjonsdagen kunne alle pasienter mobiliseres og gis peroral føde. Rtg. thorax ble rutinemessig gjort 1. postop. dag. Postoperativ liggetid var median ett døgn.

Hos alle pasienter ble det tatt gode biopsier, men en pasient med Hodkins sykdom ble re-mediastinoskopert pga. usikker histologisk vurdering. Hos pasienter med primær lungecancer og klinisk N2-3 stadium ble lynfeknutemetastase bekreftet hos 12/28 (43 %). Av 16/28 med normale glandler ble 13 pasienter operert. TNM etter mediastoscopi var lik postoperativ pTNM hos alle operert for lungecancer. Ved tumor mediastini var histologisk diagnose lymfom (5), adenocarcinom (3), tuberculose (2), sarcom (1) eller benigne lymfeknuter (5).

Vurdering: Video-mediastinoskopi gir god oversikt og er enkelt i bruk. Med spesialiserte arbeidsinstrumenter oppnås biopsier fra alle vanlige tilgjengelige områder, også subcarinalt. Metoden er et fremskritt ved mediastinal diagnostikk og gir trolig økt sikkerhet for pasientene. Metoden egner seg også godt for opplæring i mediastinoskopi.

353

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SUBLOBÆRE OG LOBÆRE RESEKSJONER FOR PRIMÆR LUNGEKREFT Trond-Eirik Strand, Hans Rostad, Jarle Norstein Kreftregisteret, Oslo Introduksjon: Det gjøres få sublobære reseksjoner for lungekreft i Norge i forhold til lobektomier. I mer enn 30 år har det vært diskutert om mindre reseksjoner kan gi like god overlevelse som lobektomi og den eneste randomiserte studien fra 1995, viser ingen forskjell i langtidsoverlevelse. Det er enighet om at lokalt residiv forekommer hyppigere ved sublobære reseksjoner.

Materiale og metode: Materialet omfatter pasienter som fikk utført sublobær eller lobær reseksjon for primær lungekreft i perioden 1993-2001. Kilereseksjon, segmentreseksjon og andre reseksjoner hvor det er ressesert mindre enn en lungelapp ble regnet som sublobær reseksjon. Opplysningene er hentet fra Kreftregisterets database og pasientadministrative data fra det sykehuset hvor operasjonen var utført.

Alle er TNM-klassifisert i Kreftregisteret. For analyser ble bare pasienter i stadium I inkludert og de med carcinoid tumor ble ekskludert. Fem års overlevelse ble utregnet for pasienter med mer enn fem års oppfølging og for pasienter med to reseksjoner ble første operasjon valgt.

Resultater: Det var 158 pasienter som fikk utført mindre reseksjon og 1123 som fikk gjort lobektomi. Seks pasienter ble operert for ny primærtumor i perioden.

Gjennomsnittlig alder ved diagnosetidspunkt var 65,4 år for lobektomi- og 67,6 år for sublobærgruppen, men det var ingen signifikant forskjell i alders- og kjønnsfordelingen eller sidedistribusjon av tumor mellom de to gruppene. Postoperativ mortalitet for gruppen med lobektomier var 2,9% og for sulobære 3,2%. Kaplan-Meier log rank viser signifikant dårligere overlevelse for sublobære reseksjoner (P=0,005) og etter aldersjustering (P=0,031). Multivariat analyse (Cox regresjon) viste at sublobær reseksjon, høyere alder og kjønn (mann) var risikofaktorer for redusert overlevelse.

Relativ 5 års overlevelse var 60,3% (95% CI 56,0%-64,6%, n=731) for pasienter med lobektomi og 46,8% (95% CI 34,6%-59,0%, n=91) med sublobektomi.

Konklusjon: Langtidsoverlevelsen for pasienter som gjennomgår lobektomi er meget god, noe dårligere for sublobektomi. Tumorstørrelsen og –lokalisasjonen var sannsynligvis avgjørende for valg operasjonsmetode. Det var imidlertid ikke mulig å vurdere preoperativ lungefunksjon og komorbiditet for seleksjon av pasienter til lobektomi eller sublobær reseksjon.

354

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SENTINEL NODE VED KIRURGISK BEHANDLING AV IKKE-SMÅCELLET LUNGECANCER (NSCLC).

Rzyman W, Hagen OM, Lothe IM Thorakskirurgisk avd. Ullevål univ.sykehus og Gdansk univ. sykehus, Polen.

Bakgrunn: Den første lymfeknuten som drenerer lymfe fra en neoplastisk tumor kalles sentinel node (SN) eller vaktpostlymfeknuten. SN konseptet er vel etablert innen kirurgisk behandling av ca. mamma og malignt melanom. Vår undersøkelse tar sikte på å belyse om hvorvidt: 1: Identifisering av SN ved kirurgisk behandling av NSCLC lar seg gjøre med relativt enkle peroperative metoder.

2: Utvidet histopatologisk undersøkelse av SN kan detektere mikrometastaser, og derved gi økt diagnostisk og prognostisk nøyaktighet.

Materiale og metode: 110 pasienter med klinisk N0 NSCLC ble inkludert i studien. For å identifisere SN ble det injisert 5 ml metylenblått og 2 ml 0,5 mCi Technetium-99m tumornært . Etter at aktuelle lungearterier og lungevener var fridissekert og delt, men før deling av aktuelle bronchus ble det vha. geigerteller gjort registrering (telletall) av radioaktivitet i de enkelte lymfeglandler/lymfeglandelstasjoner. Det ble så gjort komplett lymfeglandeltoalett. Registrering av blåfarging av lymfeknuter ble gjort kontinuerlig peroperativt.

Alle resiserte lymfeknuter ble undersøkt histopatologisk på standard måte. Hvis SN-glandlene ved denne undersøkelsen var negative mtp. metastase ble det utført immunhistokjemisk undersøkelse på multiple tynne snitt for å se etter mikrometastaser.

Resultater: Høyeste identifikasjonsrate (IR), sensitivitet og negativ prediktiv verdi ble regnet ut for følgende definisjon av SN: ” lymfeknute med minst 3 ganger høyere telletall enn bakgrunn, eller hvis ingen slik lymfeknute ble funnet, den lymfeknute med høyest telletall.” Radioisoptop teknikk har høy IR (100%), høy sensitivitet (87%), og høy negativ prediktiv verdi (93%). Metylenblå-farging har lav IR (27%) og lav sensitivitet (67%).

Konklusjon: 1: Metylenblå-farging har lav IR og lav sensitivitet.

2: Radioisotop teknikk har høy IR og høy sensitivitet.

3: Immunhistokjemisk undersøkelse på multiple tynne snitt gir økt deteksjon av mikrometastaser og kan derfor øke den diagnostiske og prognostiske nøyaktighet.

355

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

356

KIRURGISK BEHANDLING AV AVANSERT LUNGECANCER (STADIUM III OG IV) Erlend S. Berg, Per Reidar Woldbæk, Ole Magnus Hagen, Knut Kvernebo Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Hans Rostad har argumentert for at kirurgisk behandling av lungekreft i Norge ikke er god nok og begrunner dette med lave operasjonsrater og høy postoperativ mortalitet sammenlignet med internasjonale materialer. I samsvar med guidelines for kirurgi av ikke-småcellet lungecancer har vi etter preoperativ utredning operert pasienter i stadium I til IIIa. Til tross for dette har histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet i visse tilfeller vist avansert stadium (IIIb, IV). Det foreligger ikke konklusive randomiserte studier på operativ versus konservativ behandling ved avansert lungecancer stadium (III-IV). Vi presenterer i denne studien overlevelse og komplikasjoner etter kirurgi ved vår avdeling hos denne pasientgruppen.

Materiale og metode: I tidsrommet 01.01.00 til 31.12.03 ble det operert 24 menn og 16 kvinner med avansert lungecancer (stadium IIIa, IIIb og IV) ved UUS. Gjennomsnitts alder var 65 år (spredning:33-81 år). Pasientene ble inkludert etter en retrospektiv gjennomgang av lungedatabasen ved UUS og supplerende data ble innhentet fra elektroniske pasientjournaler.

Resultater: Av 40 opererte er i dag 11 pasienter i live. 30 dagers mortalitet er 5%.

Median overlevelse i hele materialet er 348 dager (256-440). Overlevelsen varierte i de ulike stadiene, med en median overlevelse på 393 dager (IIIa), 275 dager (IIIb) og 309 dager (IV). Overlevelsen for stadium IIIa var signifikant bedre enn for stadium IIIb og IV (P<0.05). Resultatene for stadium IIIb og IV er noe bedre enn publisert data for uopererte pasienter, hvor gjennomsnittlig overlevelse uavhengig av stadium og eventuell tilleggsbehandling er angitt til 6 mndr. Kirurgisk behandling av avansert lungecancer er forbunnet med en høy postoperativ morbiditet. 11 pasienter fikk alvorlige postoperative komplikasjoner som førte til medisinsk og/eller kirurgisk intervensjon. I tillegg ble 17 pasienter i observasjonstiden reinnlagt i sykehus pga. luftveisinfeksjoner eller forverring av cancersykdom.

Stadium

1,0

IIIa IIIb IV IIIa-censored IIIb-censored IV-censored

0,8

Cum Survival

Konklusjon: Kirurgisk behandling av ikke-småcellet lungecancer stadium III og IV er forbunnet med høy morbiditet og begrenset overlevelse. Hvorvidt en marginal forbedring i overlevelse hos opererte pasienter rettferdiggjør en liberal holdning til kirurgi ved avansert lungecancer er tvilsomt.

0,6

0,4

0,2

0,0 0

300

600

900

1200

Overlevelse i dager

1500

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

357

ELEKTIV KIRURGI VED SYKDOMMER I THORAXVEGG Haaverstad R, Solholm A, St. Elisabeth Avd. for Hjerte- og Lungekirurgi, St. Olavs Hospital - Universitetssykehuset i Trondheim Bakgrunn: Sykdommer i thoraxveggen er en heterogen gruppe som har til felles at de omfatter thoraxskjelettet. Det er utelukkende spesialavdelinger som får erfaring i vurdering og elektiv kirurgisk behandling av slike tilstander.

Materiale: I perioden 2001-8/2004 ble det ved St. Olavs Hospital utført 32 elektive operasjoner for sykdom i thoraxvegg (Tab 1). Sentralt i utredning av pasientene har vært CT thorax med evt. 3D-rekontruksjon, MR og grundig klinisk vurdering.

Tab 1: Kategori prosedyre N Alder (år; Min-Max) Kjønn (M/K) Brystveggsreseksjon for malign sykdom 7 43-71 2/5 Brystveggsreseksjon for benign sykdom 7 21-69 5/2 Pectus excavatum/carinatum 12 16-42 11/1 Rekonstruksjon av thoraxvegg etter 2 44-51 1/1 traume Thoraxapertur syndrom/halsribbe 3 25-48 2/1 Rekonstruksjon ved osteomyelitt i sternum 1 59 0/1 Operasjonsmetodikk: Hovedtrekkene i kirurgisk metodikk presenteres i Tab. 2: Både diagnostikk og behandling vil i noen tilfelle medføre et tverrfaglig behandlingsopplegg.

De fleste trenger epidural analgesi.

Tab 2. Kategori prosedyre Prinsipper for operativ behandling Brystveggsreseksjon for malign sykdom En-bloc reseksjon av tumor og (Primær lungecancer 3, Sarcom 4) multiple costae Evt. implantasjon av PTFE protese Evt. muskeltransposisjon Evt. Hudtransplantasjon Brystveggsreseksjon for benign sykdom Reseksjon av costa(e) (Parafinnom 1, Benigne tumores 5, Osteomyelitt Evt. implantasjon av PTFE protese 1) Evt. Muskeltransposisjon Pectus excavatum (7) eller carinatum (5) Åpen kirurgi a.m. Ravitch Minimalt invasiv teknikk a.m. Nuss Rekonstruksjon av thoraxvegg etter traume Implantasjon av PTFE protese Thoraxapertur syndrom/halsribbe Reseksjon av costa/bindevev Rekonstruksjon ved osteomyelitt i sternum Reseksjon av infisert vev Evt. vacuum-drenasje Evt. stabilisering Evt. Muskeltransposisjon Resultater og vurdering: Det har ikke forekommet postoperativ mortalitet < 30 d. Det har heller ikke vært observert lokale residiv ved operasjon for cancer. Omfattende og mutilerende inngrep er av og til nødvendig, spesielt ved malign sykdom og unntaksvis ved benigne tilstander. Implantasjon av PTFE-protese i thoraxvegg har vært ukomplisert og gitt gode funksjonelle og kosmetiske resultater. Transposisjon av m. latissimus dorsi og m. rectus abdominis har vært forbeholdt dekning av proteseimplantat og ved store defekter i thorax. Elektiv kirurgi for sykdom i thoraxvegg med omfattende reseksjon og rekonstruksjon er utfordrende behandling som krever nøye preoperativ planlegging.

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LIVSTRUENDE KOMPLIKASJON ETTER NUSS PROSEDYRE FOR PECTUS EXCAVATUM. T Hoel, KA Rein, JL Svennevig Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet.

Bakgrunn: Pectus excavatum er relativt vanlig medfødt anomali. Imidlertid ser de fleste thoraxkirurgiske avdelinger få pasienter årlig. Vår foretrukne metode for korreksjon har så langt vært en modifisert Ravitch-teknikk. Operasjonen planlegges når pasienten er ferdig utvokst, vanligvis mellom 16 og 19 års alder. De siste årene er en ny teknikk utviklet, først beskrevet av Nuss. Teknikken egner seg godt hos mindre barn, og flere serier rapporterer gode kosmetiske resultater. Imidlertid rapporteres komplikasjonsraten å være høy i flere serier. I en europeisk multisenterstudie så høy som 19 %. Selv om de fleste komplikasjonene er mindre og lett håndterbare, så er det rapportert alvorlige komplikasjoner som perforasjon av hjertet og livstruende komplikasjon etter perforasjon av diafragma.

Sykehistorie: Pasienten ble først vurdert ved vår avdeling som 14-åring. Man fant en assymetrisk pectus excavatum, men operasjon ble utsatt fordi han ennå ikke var ferdig utvokst. 17 år gammel ble han satt opp til operasjon med en planlagt Ravitch prosedyre.

Imidlertid ønsket familien at han skulle opereres med Nuss prosedyre, og henvendte seg på eget initiativ ved et annet skandinavisk senter. Kort tid etter ble han operert med videoskopisk assistert implantasjon av en ”Nuss-spile.” Han måtte reopereres tredje po dag på grunn av dislokasjon av spilen, og det postoperative forløpet videre var preget av mye smerter.

To måneder senere, dagen før innleggelse, klaget han over bryst og magesmerter.

Påfølgende dag fikk han akutte smerter og mistet bevisstheten, og han ble innlagt lokalsykehus. Han ble umiddelbart overført vår avdeling, og ved ankomst var han åpenbart i sjokk med tegn på hjertetamponade. Ekko-cor bekreftet dette og tamponaden ble avlastet ved periocardiocentese. Pas. Hadde åpenbar effekt av dette, og kunne bringes til ct-undersøkelse. Her finner vi dislokasjon av spilen som er rotert 90 grader, og dessuten rikelig med pericardeksudat. Pasienten opereres med sternotomi og fjerning av spile. Under operasjonen finner man at spilen har ligget an mot aorta ascendens og laget en rift i adventitia hvor det blør friskt. Blødningen forsørges med to suturer, og pas. Gjennomgår videre et ukomplisert postoperativt forløp.

Konklusjon: Etter korreksjon am Nuss må spilens posisjon kontrolleres nøye postoperativt. Alle pasienter må få kontrollert posisjonen med røntgen thorax før utskrivelse og ved uvanlig forløp må det i tillegg utføres CT thorax. Ved minste mistanke om cardiale komplikasjoner er ekko- cor påkrevet selv så langt ut i forløpet som to måneder postoperativt.

Selv om det er rapportert høye komplikasjonsrater i starten angir flere sentra mindre komplikasjoner etter en initial læringskurve. Metoden er rask, minimalt invasiv og relativt enkel og lære. Vi tror derfor at metoden er et godt alternativ til Ravitch prosedyren, men man må ha spesiell oppmerksomhet mot komplikasjoner i starten.

358

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PECTUS EXCAVATUM OPERERT MED MINIMALT INVASIV TEKNIKK Haaverstad R, Karevold A, St. Elisabeth Avd. for Hjerte- og Lungekirurgi, St. Olavs Hospital - Universitetssykehuset i Trondheim Bakgrunn: Pectus excavatum (traktbryst) har tradisjonelt blitt operert med åpen kirurgisk teknikk a.m. Ravitch. Med ny minimalt invasiv teknikk er det mulig å oppnå god korreksjon av pectus excavatum med små tilgangssnitt og uten samtidig osteotomi av sternum eller reseksjon av costale brusker.

Materiale og metode: Pr. aug, 04 har tre pasienter (alle menn hhv. 16, 19 og 39 år) blitt operert for pectus excavatum med minimalt invasiv teknikk ved St. Olavs Hospital.

Indikasjonen har vært kosmetisk- psykosial (n=2) eller symtomatisk kardial kompresjon

(n=1) (Fig. 1). Standard preoperativ utredning har vært CT thorax med 3Drekonstruksjon, spirometri og ekkokardiografi. Operasjonsmetode og tidlige kliniske erfaringer presenteres.

Operasjonsmetode: Med pasienten i ryggleie blir en kraftig introduser (Lorenz pectus system) innført mellom små snitt bilateralt i aksilleflaten. Retrosternal retning for introduseren sikres med video-thorakoskopi. Med introduseren utføres en midlertidig korreksjon av brystveggsdefekten. En stabil korreksjon av traktbrystet oppnås med en konveks stålspile som formes intraoperativt (Fig. 2), og som immobiliseres med en eller to små tverrstag på enden (Fig. 3). Spilen fjernes etter 2,5 - 3 år.

Erfaringer og vurdering: Minimalt invasiv operasjon a.m. Nuss har internasjonalt i over ti år blitt benyttet ved pectus excavatum. Det medfører et relativt lite kirurgisk traume og er kortvarig (<1 t). Operasjon hos voksne gjøres kun på sterk indikasjon, mens indikasjonen hos yngre kan være mer liberal. Hos yngre pasienter oppnås en umiddelbar, komplett korreksjon av et symmetrisk traktbryst. Postoperative smerter behandles med epidural analgesi. Etter hvert kan normal fysisk aktivitet gjenopptas.

Egne langtidsresultater mangler, men ulike rapporter virker lovende.

359

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HEPARIN-INDUSERT TROMBOCYTOPENI, ET PROBLEM HOS PASIENTER OPERERT MED CARDIOPULMONAL BYPASS? T Hoel, A Fiane.

Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet Bakgrunn: Heparin gitt under cardiopulmonal bypass (CPB) er immunogent, og 25-50 % av pasientene operert med CPB utvikler heparin-avhengige antistoffer 5-10 dager etter operasjonen. Bare 10 % av de antistoff-positive utvikler trombocytopeni selv om heparin kontinueres.

Heparin brukes som antikoagulans hos pasienter med postoperative komplikasjoner som blir liggende lenge i intensivavdelingen. Det er helt nødvendig ved ECMO kjøring, og brukes rutinemessig ved CVVHDF. Vi har de siste årene blitt mer oppmerksomme på heparin-indusert trombocytopeni (HIT), og videre behandling av disse pasientene utgjør et vanskelig problem.

Pasient: Kvinne født 1938 operert med AVR. Ved maskinavgang har hjertet ingen pumpefunksjon pasienten må legges på veno-arteriell ECMO. Hjertet henter seg ikke inn og pasienten hjertetransplanteres 8 dager senere. Hun har da behov for fortsatt ECMO på grunn av multiorgansvikt med lungeproblemer. Videre i forløpet utvikler hun alvorlig trombocytopeni diagnostisert som HIT og heparinbehandlingen må stoppes.

Pasienten var da helt avhengig av ECMO og alternativer til heparin måtte finnes.

Pasienten ble også behandlet med CVVHDF på grunn av nyresvikt.

Vi valgte å starte behandling med Refludan i stedet for heparin. Vi fikk raskt blødningsproblmer og til tross for gjentatte revisjoner lyktes man ikke å få kontroll over blødningen. ECMO måtte derfor seponeres sammen med Refludan og pasienten døde etter kort tid under et bilde av multiorgansvikt.

Konklusjon: HIT er et vanskelig problem hos kritisk syke pasienter som behandles i intensivavdelingen. Hvis mulig bør all heparin seponeres. Hvis det er et fortsatt behov finnes det direkte trombinhemmere, men virkning ved langtidsbruk og multiorgansvikt er ikke kartlagt.

360

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

VAD BEHANDLING VED THORAXKIRURGISK AVDELING RIKSHOSPITALET, ERFARINGER MED MEKANISK ASSISTERT SIRKULASJON ETTER OPERASJON FOR MEDFØDTE HJERTEFEIL. T Hoel, E Seem, H Lindberg Thoraxkirurgisk Avdeling, Rikshospitalet.

Bakgrunn: siden de første rapportene om bruk av ecmo som mekanisk støtte ved medfødte hjertelidelser i 1970 så har metoden utviklet seg betydelig. I dag er mekanisk assistert sirkulasjon utover operasjonstidspunktet i vanlig bruk, og det rapporteres i store serier om overlevelse på over 50%.

Mekanisk sirkulatorisk assistanse var tidligere en behandling innsatt når alt annet sviktet. I dag er bildet mer nyansert med akutte implantasjoner post-cardiotomi til elektive implantasjoner. Indikasjonene kan variere fra implantasjoner i rescusiteringsøyemed hvor man regner med at hjertet vil hente seg inn, til ”bridge to transplant,” og endelig som destinasjonsterapi som alternativ til transplantasjon.

Vi har brukt både ecmo, vad systemer uten oksygenator og thoratec som mekanisk støtte.

Materiale: siden første pasienten i 1990 har i alt 129 pasienter ligget på ecmo. 64 av disse pasientene ble lagt på for å understøtte sirkulasjonen, av disse var 29 pasienter under 18 år med hoveddiagnose medfødt hjertefeil. 30 dagers mortalitet i hele gruppen var 34 %. 63 vad oppsett er kjørt, det første i 1985. 13 av disse var hos pasienter med medfødte hjertefeil.

Videre statistikk om disse pasientene vil bli gitt i foredraget.

Konklusjon: ecmo og vad er effektiv behandling for postoperativ pumpesvikt som er refraktær til konvensjonell behandling.

361

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HJERNESKADER HOS PASIENTER BEHANDLET MED EKSTRAKORPOREAL MEMBRAN OXYGENERING (ECMO) Ivar Risnes, Kari Wagner, Terje Nome, Jorun Jensen, Thor Ueland, Thore Pedersen, Harald Karlsen, Jan Ludvig Svennevig Bakgrunn: Behandling med ekstrakorporeal membran oksygenering (ECMO) innebærer en høy risiko for hjerneskade. Hensikten med denne studien var å se på hvordan det har gått med pasienter som har blitt ECMO-behandlet for alvorlig hjerte- eller lungesvikt, gjennomsnittlig 5 (0.5 – 12) år etter behandling.

Metoder: Av 120 pasienter som ble behandlet med ECMO på RH in perioden september 1990 til mars 2004, overlevde 68 (57%) 30 dager. Senere døde 10 (8%) patienter.

Pasienter > 18 år ved oppfølgingstidpunktet ble innkludert i studien (n = 28).

Gjennomsnittsalderen var 37.9 (18.8- 63.5) år, og der var 15 menn og 13 kvinner.

Indikasjon for ECMO-behandling var lungesvikt (n = 12) eller hjertesvikt (n = 16).

Gjennomsnittlig behandlingstid for venovenøs ECMO (VV) var 15 (5 – 35) dager, og for venoarteriell ECMO 6 (2 – 11) dager.

Etterundersøkelsen inneholdt vanlig klinisk undersøkelse, en fullstendig nevropsykologisk undersøkelse, nevroradiologisk undersøkelse med magnetisk resonans scanning (MR) eller computertomografi scanning (CT) og elektroencefalografi (EEG).

Endepunktet var hjerneskade hos patienter som har overlevd ECMO-behandling.

Resultater: Totalt ble 12 (43%) av pasientene vurdert til å ha nevropsykologisk svikt, mens 13 (46%) hadde nevroradiologiske funn. Dette gav en signifikant korrelasjon mellom kognitive utfall og nevroradiologiske funn (p=0.0002).

Insidensen av nevroradiologiske funn (hjerneinfarkt, -mikroemboli eller -blødning) var mye høyere i den veno-arterielle gruppen sammenlignet med den veno-venøse gruppen (65% vs. 17%) (p = 0.006).

EEG registreringene viste forandringer hos 12 (43%) pasienter, men ingen sammenheng med nevropsykologiske og nevroradiologiske funn.

Konklusjon: ECMO-behandling kan føre til hjerneinfarkt, -microemboli eller -blødning.

Der er en signifikant sammenheng mellom hjerneskade og kognitive utfall. Hovedsaklig var det pasienter behandlet med veno-arteriell ECMO som fikk hjerneskade.

362

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TILBAKEGANG AV REMODELLERING I HJERTET ETTER OPERASJON AV AORTASTENOSE MED BIOLOGISK VENTIL – EN ROLLE FOR INTERLEUKIN-18?

Nils Neverdal, Øystein Vengen, Per R. Woldbæk, Geir Christensen, Mons Lie, Theis Tønnessen, Thoraxkirurgisk avd., Ullevål universitetssykehus, Oslo Bakgrunn: Det er kjent at trykkbelastning av venstre ventrikkel ved aortastenose fører til remodellering av myokard med økning av myokardmasse (konsentrisk hypertrofi) og økt fibrose (kollagensyntese). Ved implantasjon av bioprotese hos pasienter med aortastenose reduseres afterload, og dette vil i varierende grad redusere både myokardhypertrofi og kollageninnhold i venstre ventrikkel. Det er godt dokumentert at endringer i remodellering hos pasienter operert for aortastenose med implantasjon av protese skjer i to faser. De første månedene skjer en reduksjon av kardiomyocytthypertrofi, deretter skjer det endringer i ekstracellulær matrix med reduksjon av kollageninnhold. Den siste fasen kan vare i flere år. Eksperimentelle studier kan indikere at transforming growth factor (TGF)-ß3 og insulin growth factor (IGF)-II er aktive mediatorer for regresjon av myokardhypertrofi. Videre er det kjent at interleukin (IL)-18 er en kraftig stimulator av matrix-metalloproteinaser (MMP-9), enzymer som er viktige ved strukturelle endringer av ekstracellulær matrix og kollagen synthese/nedbrytning. Målet med denne studien var å undersøke plasmanivå av IL-18, TGF-ß3, og IGF-II umiddelbart før, og 2 dager, 6 mnd og 12 mnd etter implantasjon av biologisk aortaventil hos pasienter med aortastenose.

Materiale og metode: Tjuetre pasienter ble inkludert i en prospektiv studie. Plasma ble tatt preoperativt, 2 dager, 6 mnd og 12 mnd postoperativt (PO). Data er angitt som gjennomsnitt ± SEM, behandlet vha Sigmastat© og analysert som repeterte målinger med korreksjon for multiple sammenlikninger. P<0.05 betraktes som signifikant.

Resultater: IL-18 var signifikant økt etter 12 mnd (25%, se fig). TGF-ß3 var lett redusert etter 6 mnd (6%). IGF-II var redusert 2 postoperative dag (35%), men den hemodilusjon som finner sted umiddelbart postoperativt gjør dette funnet usikkert.

300

* Plasma IL-18 pg/ml

250

200

150

100

50

0

PREOP

2dgPO

6m dPO

12m dPO

Konklusjon: IL-18 var økt i plasma hos pasienter operert for aortastenose 12 mnd etter implantasjon av biologisk ventil og kan derfor spille en rolle for tilbakegang av fibrose og bedring av diastolisk dysfunksjon.

363

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RISIKOANALYSE AV 62 PASIENTER BEHANDLET MED VENOARTERIELL (VA) EXTRAKORPOREAL MEMBRAN OKSYGENERING (ECMO) FRA 1990 TIL 2004.

Ivar Risnes, Michael Abdelnoor, Kari Wagner, Jan Ludvig Svennevig Bakgrunn: Alvorlig hjertesvikt blir behandlet med VA-ECMO. Hensikten med studien var å bestemme risikofaktorene for 30-dagers mortalitet hos pasienter som har gjennomgått denne form for ECMO-behandling.

Metoder: Vi studerte de potensielt 25 vanligste risikofaktorer forbundet med ECMO-behandling, og korttids-overlevelse av 62 pasienter med alvorlig hjertesvikt behandlet med VAECMO på RH i tidsrommet september 1990 til mars 2004.

Det ble gjort logistisk regresjonsanalyse, og hovedendepunktet var tidlig-mortalitet.

Resultater: Der var en 30-dagers mortalitet på 22 (35%).

Analysene viste at varighet av pre-operativ respiratorbehandling, pre-operativ oksygensaturasjon (Sao2) og pre- og per-operativ oksygen-tensjon (Pao2) var av signifikant betydning for overlevelse.

De overlevende hadde en gjennomsnittlig pre-operativ respiratortid på 25 (±43) timer, mens de døde hadde vært respirator behandlet 44 (±43) timer før de ble lagt på ECMO (p = 0.02).

Gjennomsnittlig oksygensaturasjon (Sao2) for de overlevende var 87% (±26%), og for de døde 55% (37%), (p < 0.01).

Gjennomsnittlig pre-operativ oksygentensjon (Pao2) for de overlevende var 19.8kPa (±13.6kPa), og for de døde 4.8kPa (3.6kPa), (p < 0.01).

Per-operativ oksygen-tensjon (Pao2) 5. postoperative dag var 14.2kPa (±6.5kPa) for de overlevende og 9.1kPa (±6.4 kPa) for de døde, (p = 0.05).

Konklusjon: Behandling med VA-ECMO har en tidlig-mortalitet på 22 (35%) pasienter.

Lengde på respiratorbehandling før ECMO, og hypoxi før og under ECMO-behandling var av betydning for om pasienten overlevde eller ikke.

364

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LOKAL KJØLING AV MYOKARD MED IS-SØRPE UNDER IMPLANTASJON AV AORTAVENTIL, REDUSERER TROPONIN-T UTSLIPP I EN PROSPEKTIV, RANDOMISERT PILOT-STUDIE. Bjørn Braathen, Øystein Vengen, Theis Tønnessen. Thoraxkirurgisk avd. Ullevål universitetssykehus.

BAKGRUNN: Lokal kjøling av hjertet med is-sørpe har vært brukt for å beskytte myokard ved hjertekirurgi. Det er publisert studier hvor man har hevdet at is-sørpe også kan ha negative effekter, og bruken av is-sørpe er nå betydelig redusert. Vi har ikke kunnet finne noen prospektive randomiserte studier som har undersøkt effekten av issørpe ved hjertekirurgi på myokard-spesifikke enzymer som uttrykk for myokard skade.

Vi ønsket derfor å gjøre en prospektiv, randomisert studie på en standardisert gruppe pasienter. Pasientene som ble operert for aortastenose ble randomisert til enten å få tilleggsbehandling med lokal myokard-kjøling med is-sørpe eller kun vanlig antegrad krystalloid kardioplegi.

METODE: Ti pasienter ble randomisert til hver gruppe. Alle gav samtykke til å delta i studien. De hadde ingen signifikante stenoser på koronarkar. Asystoli ble indusert med antegrad krystalloid kardioplegi (4°C), og deretter fikk pasientene kardioplegi hvert 20 minutt i begge ostier så lenge aorta var avklemt. Ti pasienter ble randomisert til å få issørpe hvert 20 minutt i tillegg til kardioplegi. De andre ti fikk kun kardioplegi.

RESULTATER: Det var en signifikant reduksjon av høyeste Troponin-T verdi postoperativt i gruppen som fikk is-sørpe (se tabell). CK-MB verdiene mellom gruppene var ikke statistisk forskjellig (andre verdier, se tabell.)

Is-sørpe Median(range) 0,52 (0,32-1,16)

p-verdi

Troponin-T (µg/L)

Ikke is-sørpe Median(range) 0,86 (0,48-1,20)

CK-MB (µg/L)

33 (20-69)

28 (15-49)

0,21

Aorta-avklemning (min)

79 (62-105)

76 (61-94)

0,47

Ekstrakorp. sirk. (min)

107 (83-132)

106 (86-126)

0,71

Kreatinin (µmol/L)

73 (48-149)

79 (45-156)

0,87

0,02

KONKLUSJON: Vi fant en reduksjonen av maksimal Troponin-T verdi i gruppen som fikk ekstra myokard-kjøling med is-sørpe. Dette kan tyde på en myokardbeskyttende effekt ved bruk av is-sørpe ved innsetting av aortaventil.

365

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INTRALUMINAL MICRODIALYSE PÅVISER INTESTINAL BARRIERE DYSFUNKSJON UNDER ELEKTIV CORONAR KIRURGI Erik Solligård, Alexander Wahba*, Ingebjørg Juel§, Jon Erik Grønbech§, Roar Stenseth*, Petter Aadahl.

Anestesiavdelingen, Kirurgisk avdeling§ og St. Elisabeth Avdeling for hjerte- og lungekirurgi*, St. Olavs Hospital, Trondheim.

Introduksjon: Hensikten med studien var å evaluere intraluminal microdialyse som metode for deteksjon av intestinal barriere dysfunksjon hos pasienter med endret blodflow i tarmvegg under kardiopulmonal bypass (CPB).

Metode: Intraluminal microdialyse ble utført på 9 pasienter på hjerte-lunge maskin som gjennomgikk elektiv coronar-kirurgi (median bypass tid 51 min (range 36-102)).

Et microdialyse kateter (CMA 62, membran lengde 30 mm, flowrate 1µL/min) festet til et 16F tonometri kateter ble ført inn i tarmlumen opp til rectosigmoid overgangen via rectoscop 2 t før operasjon. Microdialyseprøvene ble samlet og analysert for lactat, og CO2-gap i tarmmucosa ble estimert hvert 30. min pre- og peroperativt, og postoperativt hver 2. time i 16 timer.

Resultater: Konsentrasjonen av laktat i tarmlumen økte 5 ganger under de første 30 min av CPB, forble høy under resten av CPB, men falt gradvis under tidlig postoperative fase. CO2-gap forble uendret både under og etter CPB. Det var ingen komplikasjoner forbundet med innleggelsen av microdialysekatetrene rektalt, og alle pasientene hadde et ukomplisert perioperativt forløp.

Tabell: Intraluminal laktat (mM/L) og CO2-gap (kPa) i tarmmucosa CPB CPB Postoperativt Baseline 30min End of 30 min 60 min 360 min Lactate 0.3(0.1) 1.4(0.5)* 2.0(0.6)* 1.5(0.6)* 1.1(0.4) 0.6(0.2) CO2-gap 0.7(0.5) 0.6(0.3) 0.7(0.4) 1.1(0.3) 0.6(0.2) 0.1(0.2) Mean (SEM), *P<0.05 sammenlignet med baseline (one-way ANOVA for repeated measurements).

Konklusjon: Økt produksjon av lactat i tarmmucosa i dyreeksperimentelle studier er vist å være assosiert med lekkasje av stormolekylære stoffer over tarmveggen, forårsaket av barriere dysfunksjon i tarmveggen. I denne studien har vi vist at selv kortvarig og ukomplisert CPB hos menneske forårsaker økt konsentrasjon av lactat i tarmvegg påvist ved intraluminal microdialyse, som igjen indikerer barriere dysfunksjon i tarmveggen. Samtidig tonometri kunne ikke registrere disse forandringene. Vi konkluderer med at intestinal luminal microdialyse i rectum ser ut til å være en god metode for deteksjon av markører på metabolisme og mucosal barriere dysfunksjon i tarmen under kirurgi.

366

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HELSERELATERT LIVSKVALITET 3 ÅR ETTER KORONARKIRURGI Kari Hanne Gjeilo1, Alexander Wahba1, Pål Klepstad2, Stian Lydersen3, Roar Stenseth1.

1 St. Elisabeth, Avd. for hjerte- og lungekirurgi, 2Anestesiavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim og 3Enhet for Anvendt Klinisk Forskning, NTNU.

Introduksjon: Selv om stadig eldre og sykere pasienter gjennomgår aortocoronar bypass kirurgi (ACB), (27 % over 75 år ved St. Elisabeth i 2003) er alvorlige komplikasjoner sjeldne og 30-dagers mortalitet lav. Helserelatert livskvalitet etter ACB er imidlertid dårlig dokumentert nasjonalt.

Materiale og metode: Vi inkluderte 233 pasienter som hadde gjennomgått en isolert ACB-operasjon første halvår 2000. Pasientene ble inkludert tre år etter kirurgi (3 års overlevelse 97.2 %). Pasientene besvarte skjema for helserelatert livskvalitet (SF-36) samt et ledsagende skjema om demografiske/medisinske forhold. SF-36 er et generelt skjema for kartlegging av helserelatert livskvalitet, og dekker 8 ulike dimensjoner ved helse. Høy skåre indikerer god helse. Det er publisert data fra den generelle norske befolkningen (1). Dette gjør det mulig å sammenligne ACB-opererte med normalbefolkningen.

Resultater: 34 kvinner og 169 menn returnerte skjemaene etter maksimalt en skriftlig purring (87% svar). Gjennomsnittsalderen ved svartidspunktet var 67,6 år (34-88). Det var ingen signifikant forskjell mellom respondere og ikke-respondere mht. demografiske eller preoperative kliniske variabler. Sammenligning mellom ACBopererte og normalbefolkningen viste små forskjeller unntatt at ACB-opererte rapporterte mindre plager knyttet til smerte (74,7 vs. 69,5 p=0,008). Ved sammenligning av forskjellige aldersgrupper var tendensen at yngre pasienter hadde dårligere skåre sammenlignet med normalbefolkningen, mens eldre pasienter (≥70 år) kom likt eller bedre ut enn normalbefolkningen.

Konklusjon: Høy 3-års overlevelse og helserelatert livskvalitet på høyde med den generelle norske befolkning tilsier at kirurgi er et godt behandlingsalternativ til koronarsyke pasienter. De eldste pasientene tenderte til å skåre bedre enn yngre pasienter i sammenligning med normalbefolkningen. Koronaropererte anga mindre kroppssmerte enn normalbefolkningen.

Referanser: 1) Loge JH, Kaasa S. Short form 36 (SF-36) health survey: normative data from the general Norwegian population. Scand J Soc Med 1998;26:250-258.

367

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PASIENTOPPLEVET KVALITET I HJERTEKIRURGI – EN PROSPEKTIV PILOTSTUDIE Frøydis Nermoen, Astrid Lavoll-Nylenna, Øivind Ekeberg* , Knut Kvernebo Thorakskirurgisk avdeling og *Akuttmedisinsk avdeling, Ullevål universitetssykehus Innledning: Fritt sykehusvalg er innført i Norge. Pasientene vektlegger medisinske kvalitetsparametere, men også faktorer som sykehusrenommé, ventetid og mulighet for å ha pårørende i nærheten. Det foreligger anerkjente instrumenter til måling av livskvalitet, angst og depresjon, mens det er behov for utvikling av nye instrumenter for måling av pasientenes tilfredshet med behandlingen.

Målsetting: I denne pilotstudien har vi målt pasientopplevet kvalitet i hjertekirurgi ved å studere pasienttilfredshet, livskvalitet, angst og depresjon hos hjertekirurgiske pasienter.

Materiale og metode: Over en 11 måneders periode fra oktober 2003 inkluderte vi 7 kvinner (67(53- 72) median med spredning) år og 17 menn (63 (49- 73)), som ble innlagt til elektiv CABG (n= 16) og/eller AVR, og med Euroscore ≤8. Pasientene fylte ut spørreskjemaer preoperativt, etter 14 dager og 6 mnd. Postoperativt, om generell helsetilstand (SF 36), angst og depresjon (HAD), og spørreskjema (40 spørsmål) om tilfredshet med oppholdet. Ingen pasienter er døde, men to er ekskludert på grunn av post operative komplikasjoner (aseptisk sternumløsning og pneumoni) med liggetid >14 dager.

Resultater: Generelt er pasientene meget fornøyd med informasjon, oppfølging og støtte under oppholdet (scorer >9 på en skala fra 1-10). Unntaket er at de scorer lavere på spørsmål om informasjon om hvilke plager de kan forvente seg etter utskrivelsen (scorer rundt 6) og om legeoppfølging (scorer rundt 7). Pasientene oppgir høyere nivå av angst ved innleggelse (scorer rundt 6) enn postoperativt (scorer rundt 3).

Depresjonsnivået stiger etter operasjonen (scorer rundt 3 preoperativt og rundt 6 postoperativt). Generelt scorer kvinner ett til to poeng mer enn menn, noe som er vanlig på denne typen skalaer.

Konklusjon: Pasienter som skal inn til behandling har mulighet til å finne informasjon om de forskjellige sykehusene på www.frittsykehusvalg.no. Det foreligger få norske og internasjonale publikasjoner som belyser pasientopplevet kvalitet i hjertekirurgi. Våre pasientene er generelt fornøyde med informasjonen og har stor tillit til avdelingens tilbud. Bruk av spørreskjemaer gir muligheter til å definere forbedringspotensialer i behandlingskjeden, og til å identifisere enkeltpasienter med behov for ekstra oppfølging.

368

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ERFARINGER VED BRUK AV INTRAOPERATIV PTH MÅLING OG PREOPERATIV SCINTEGRAFI HOS 100 PASIENTER OPERERT FOR PRIMÆR HYPERPARATHYREOIDISME VED OUU. Frode S. Nilsen OUU, Mats Heidemann OUU, Steinar Karlsen OUU, Egil Haug Hormonlaboratoriet Aker sykehus, Bjørn Brennhovd Radiumhospitalet

I midten av 90-årene beskrev Irvin et al. kombinasjonen av preoperativ scintegrafi og intraoperativ PTH måling ved operasjoner av pasienter med hyperparathyreoidisme.

Metoden har siden fått stadig større utbredelse. Vi presenterer våre foreløpige erfaringer basert på retrospektiv journal gjennomgang av 100 pasienter operert i perioden Des.2000 - Mars 2004, 80 kvinner og 20 menn, alder 22-82 år. Pasientene ble operert i generell anestesi . Gjennomsnittlig operasjonstid 43 minutter. Det ble planlagt begrenset unilateral eksplorasjon hos pasienter med positiv scintegrafi (94) og bilateral eksplorasjon hos pasienter med negativ scintegrafi (6). Det var ingen alvorlige komplikasjoner med unntak av et tilfelle av recurrens parese. Det er ennå for tidlig å si om denne skaden er permanent eller forbigående. 99% av pasientene er etter operasjonen normokalsemiske etter en gjennomsnittlig observasjonsperiode på 8 uker. 1 pasient er fortsatt hyperkalsemisk og under videre utredning. Metoden har således i våre hender hos et stort flertall av pasientene gitt mulighet til å utføre mer begrensede kirurgiske inngrep. Operasjonene har også en meget høy suksess rate med normalisering av kalsiumverdier postoperativt i 99% av pasientene.

369

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

THYREOIDEA-KIRURGI KAN TRYGT UTFØRES UTEN IDENTIFISERING AV NERVUS RECURRENS. BESKRIVELSE AV TRYGG OG RASK TEKNIKK. I Guldvog, C Dubrefjord, H T Fjære Seksjon for endokrin/mamma-kirurgi, Sykehuset Telemark Bakgrunn: Store autoriteter innen thyreoidea-kirurgi, ikke minst i Sverige og derfor med stor innflytelse i Norge, har i årtier forfektet nødvendigheten av disseksjon rundt og identifisering av n. recurrens før selve kjertelen ble frilagt. Dette naturligvis først og fremst av didaktiske grunner for at kirurger under opplæring skulle lære seg hvor nerven går. Rasjonalet i dette kan sterkt betviles. Nerven vil bli påvirket av disseksjonen rundt den og den kan settes i fare for reell beskadigelse. Skeletonisering av nerven vil logisk føre til en unødvendig temporær parese. Det går dessuten ofte betydelig unødvendig tid, spesielt for de mindre erfarne, med til identifiseringen av nerven, og dette gjør operasjonen unødvendig lang. Skal man skåne nerven for påvirkning og skade er det tvert imot nødvendig å skape så stor avstand som mulig mellom disseksjonsplanet og nerven. Gjennom et stort kontinuerlig materiale med nøye oppfølging var det vår hensikt å vise at en løfte/rulle strekk-teknikk uten bevisst frilegging av nerven er minst like trygg og langt raskere.

Metode: Step 1: Frilegging av nedre pol. Alle drag inklusive venen som forløper ”rett mot syd”. Step 2: Frilegging av øvre pol med a. thyreoidea superior som ligeres dobbelt.

Step 3: Sideflaten av lappen med nær relasjon til parathyreoidea-kjertlene og n.recurrens er hittil ikke rørt, men fridissekeres nå fra begge yttersider under maksimal løfting og rulling av lappen mot motsatt side. Det tas hele tiden små tak overfladisk med full forsikring om at strukturen som deles ender på parenchymet og ikke kan tenkes å svinge ned igjen. Takene tas høyt oppe på sideflaten til å begynne med slik at en unngår å beholde et ekstra-lag på kjertelen som ofte kan inneholde både parathyreiodea-kjertlene og n.recurrens. Under utførelsen av operasjonene har vi i 4/5 av tilfellene anvendt Ultracision som hemostaserer uten å generere farlig varme nær de sårbare strukturene.

Denne øker hastigheten ved operasjonene og sannsynligvis også sikkerheten, fordi man kan holde blikket festet i disseksjonsområdet kontinuerlig.

Materiale: Fra 240899 til 260804 er utført 489 thyreoidea operasjoner. Isthmusreseksjoner 10, lobectomier 193, totale 264 og subtotale (som ikke lenger utføres) 22.

Komplikasjoner: Omfattende trombosering i bekkenkar med lungeemboli og mors subita til følge: 1 pasient (På tross av AK-beh.). Recurrensparese 0, hypocalcemi >3 mndr 5pas., hematom 8 pas., dyp infeksjon 1 pas., subcutan infeksjon 6 pas. Alle pasienter som kunne tenkes å ha recurrens-påvirkning er laryngoscopert av ØNH-lege.

Diskusjon: Vårt thyreoidea-materiale er i all hovedsak sammenfallende med indikasjonsstillinger og fordeling av de forskjellige inngrep når det sammenlignes med nylige publiserte samlematerialer. Vårt store antall totale thyreoidectomier er også i overensstemmelse med trenden ved større internasjonale sentra. Operasjonsteknikken som vi har anvendt er rask i og med at en total thyreoidectomi på 60 min er standard.

Teknikken er trygg i og med at materialet er uten recurrenspareser og med svært lave tall for varig hypocalcemi.

370

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

INNFØRING AV DAGKIRURGI VED ENDOKRINKIRURGISK SEKSJON HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS. EVALUERING ETTER 1ÅRS DRIFT. G.Kleppe, T.Aas, Endokrinkirurgisk seksjon Kirurgisk avd.Haukeland Universitetssykehus.

Fra høsten 2003 ble det åpnet for dagkirurgisk virksomhet ved Haukeland sykehus.2 fullverdige operasjonsstuer og eget recovery med 6-8 senger, samt allerede eksisterende pasienthotell, har bidratt til å øke operasjonskapasiteten i betydelig grad for endokrinkirurgisk seksjon.Ca.45% av inngrepene utføres nå innen dagkirurgisk regime.Hovedtyngden utgjøres av primærbehandlig pga ca.mammae men også thyroidea/parathyroidea/samt rekonstruktiv brystkirurgi gjennomføres som dagkirurgi.

Fra oppstart 30.09.03 frem til 31.07.04 er til sammen 243 pasienter operert hvorav 165 pga cancer mamma eller DCIS, 41 inngrep på halsen, 33 brystrekonstruktive inngrep og 4 endoskopiske adrenalectomier.

Fra januar 2004 har pas. fått tildelt et spørreskjema og resultatene fra denne undersøkelsen viser en høy grad av tilfredshet med behandlingsregimet.

371

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HAR OGSÅ DE ELDSTE PASIENTENE SYMPTOMATISK NYTTE AV PARATYREOIDEKTOMI? AM Foshaug Jenssen, O Mjåland, E Normann. Kirurgisk avdeling, Sykehuset i Vestfold HF-Tønsberg Bakgrunn: Symptomatisk bedring etter paratyreoidektomi er godt dokumentert.

Holdningen i det norske fagmiljø er imidlertid relativt konservativ når det gjelder operativ behandling av pasienter med såkalt ”milde” symptomer. Eldre pasienter har lett havnet i denne gruppen, dels på bakgrunn av betydelig komorbiditet og symptomer tilskrevet alderen i seg selv. Ved Sykehuset i Vestfold HF-Tønsberg har vi ved hjelp av SPECT demonstrert betydelig bedring i regional cerebral sirkulasjon også hos de eldste pasientene, noe vi mener kan bidra til å forklare noe av den symptomatiske bedring vi observerer etter parathyreoidektomi hos disse pasientene. Det foreligger også internasjonal dokumentasjon på symptomatisk effekt hos ”octogenarians” (ref). Vi har de senere år, med få unntak, valgt å operere alle pasienter med diagnostisert primær hyperparathyreoidisme (pHPT).

Materiale: I perioden 2000-2003 har vi operert 195 pasienter med pHPT, hvorav 34 pasienter i aldersgruppen 75-93 år. De første åtte av disse pasientene ble innkalt til poliklinisk etterkontroll for utfylling av et spørreskjema (modifisert utgave av SF-36).

Spørreskjemaet omfatter både nevropsykiatriske og somatiske parametre. Ettersom ingen av pasientene hadde vesentlige problemer med verken forståelse eller utfylling av skjemaet, valgte vi å sende skjemaet i posten til de øvrige pasientene.

Resultater: 24 av 33 gjenlevende pasienter besvarte spørreskjemaet. 11 (55%) av 20 pasienter angav en forbedring i generell helse etter inngrepet. Motoriske aktiviteter bedret seg hos 11 (46%), var uendret hos 12 (50%) og forverret hos én (4%). For fysisk helse angav 10 (42%) pasienter forbedring, 13 (54%) angav ingen endring og én (4%) pasient angav forverring. For psykisk helse angav 11 pasienter (48%) bedring, 11 (48%) pasienter angav ingen endring mens én pasient (4%) angav forverring. Resultatene av spørreundersøkelsen knyttet til enkeltparametre vil bli presentert i sin helhet.

Konklusjon: Pasientenes høye alder og betydelige grad av komorbiditet gjør det vanskelig å vurdere den symptomatiske effekt av inngrepet. Det faktum at kun circa halvparten av pasientene angir symptomatisk bedring etter operasjonen gir grunn til å tilstrebe en bedre pasientseleksjon for denne aldersgruppen. Alle øvrige pHPT-pasienter operert i samme tidsperiode vil bli tilsendt samme spørreskjema i løpet av inneværende år.

Ref: Kebebew E, Duh QY, Clark O Parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism in octogenerians and nonagenarians: a plea for early surgical referral. Arch Surg 2003; 138: 867-71.

372

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LAPAROSKOPISK BINYREBEVARENDE KIRURGI; ET ALTERNATIV FOR UTVALGTE PASIENTER. Anders Husby1, Arne Rosseland1,2, Bård Røsok1, Johan Arild Evang3, Jens Bollerslev3, Øystein Mathisen1 og Bjørn Edwin1,2.

1) Kirurgisk avdeling, 2) Intervensjonssenteret, 3) Endokrinologisk seksjon Medisinsk avdeling, Rikshospitalet, Oslo.

Laparoskopisk adrenalektomi ble introdusert i 1992 og er nå akseptert som gullstandard verden over. Ved Rikshospitalet ble operasjonen første gang utført i 1997 og til nå er det gjort 140 adrenalektomier.

Hos pasienter med affeksjon av begge binyrer, vil bilateral adrenalektomi føre til livslang kortisol substitusjon og fare for Addison-kriser. Åpen binyresparende kirurgi ble utført allerede i 1965 og publisert i 1982. De siste årene er metoden tatt i bruk ved laparoskopisk kirurgi, men kun et fåtall kasuistikker er publisert.

Ved Rikshospitalet har vi valgt å tilby behandlingen til pasienter med Multippel Endokrin Neoplasi type 2a, von Hipple-Lindau’s sykdom og Arvelig feokromocytom som alle har høy risiko for tumores i begge binyrer.

Vi vil beskrive metoden med en kasusistikk og video: Mann, 36 år. Von Hippel-Lindau’s sykdom. Påvist tumores i begge binyrer, begge 3 cm i diameter, ved CT abdomen. Endokrin utredning viste funn forenelig med feokromocytomer og det ble funnet indikasjon for operasjon. Han ble operert laparoskopisk med bilateral binyrebevarende kirurgi. Postoperativt ukomplisert.

Overflyttet til endokrinologisk seksjon for vider oppfølging 3. postoperative dag.

Utskrevet til hjemmet 6. postoperative dag uten behov for kortisolsubstitusjon.

Histologisk undersøkelse av preparatene viste venstre og høyre binyre med feokromocytom, frie render og uten holdepunkter for malignitet. Videre fulgt opp ved endokrinologsik seksjon og det har hele tiden vært tilfredstillende kortisolstigning ved Synachtentest.

Konklusjon: Laparoskopisk binyrebevarende kirurgi har de samme fordelene som ved annen laparoskopisk kirurgi når det gjelder post operativ smerte, mobilisering og lengde av sykehusopphold. Samtidig unngår man livslang kortisolsubstitusjon. Risikoen for residiv er tilstede, men reoperasjoner etter laparoskopisk kirugi er enklere enn etter tilsvarende inngrep ved åpen kirugi.

373

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

LEIOMYOSARKOM MED INNVEKST I HØ. BINYRE OG VENA CAVA. Kristin Helset, Hans Fjøsne, Hans Olav Myhre, Kir avd St Olavs Hospital Kasuistikk: En 58 år gml. kvinne ble utredet pga. episodiske smerter under hø. costalbue. Ultralyd viste stor ekspansiv prosess, 9 cm, på hø. binyres plass. CT og MR viste sannsynlig binyretumor med innvekst i vena cava. Pasienten ble operert i samarbeid med karkirurg med avstengning av vena cava og reseksjon av denne.

Histologi konkluderte med retroperitoneal tumor ,14 cm, middels høyt differensiert leiomyosarkom med infiltrasjon i vena cava og begynnende innvekst i binyre.

Preoperative vurderinger, operasjon, etterbehandling og prognose vil bli diskutert.

374

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TUMORCELLER PÅVIST I PERIFERT BLOD HOS BRYSTKREFTPASIENTER 3 ÅR ETTER DIAGNOSE KORRELERER MED KLINISK FORLØP. G. Wiedswang1, E. Borgen2, C. Schirmer2, R. Kåresen1, J. M. Nesland2 og B. Naume3,.

1 Gastrokir avd, Ullevål Universitets Sykehus, 2 Avd for Patologi, 3Onkologisk avd, Det Norske Radiumhospital.

Innledning: Påvisning av enkeltstående tumorceller i benmarg ved immuncytokjemiske (ICC) metoder predikerer klinisk forløp. Perifert blod er mye lettere tilgjengelig enn benmarg, men den kliniske betydningen av å påvise tumorceller her er usikker. Analyse av samme antall mononukleære celler i blod og benmarg resulterer i markant færre positive prøver fra blod. Ved å øke antall analyserte blodceller ved anrikningsteknikk kan sensitiviteten ved påvisning av tumor celler i blod økes. Dette prinsippet er testet og sammenlignet med standard benmarg undersøkelse samt testet opp mot klinisk forløp.

Metode: Benmargsaspirasjon og blodprøve fra 96 pasienter med kjent lymfeknutepositiv brystkreftsykdom ble analysert 40 mnd (median) etter primær operasjon. Blodprøven ble analysert med negativ immunomagnetisk teknikk (10x106 celler/test) etterfulgt av ICC. Benmargsaspiratet ble analysert med standard ICC teknikk (2x106 celler/test).

Pasientenes kliniske forløp er fulgt videre i 23 mnd etter denne prøven og i alt 63 mnd etter primær operasjonen.

Resultat: 18/96 pasienter (19%) hadde påvisbare tumorceller i blod, 20/96 pasienter (21%) hadde tumorceller i benmargen. 7 pasienter var positive i begge compartment. 63 mnd etter etter diagnosen har 16 av pasientene fått systemiske metastaser og 10 er døde av brystkreft. Metastatisk sykdom og død forekommer hos henholdsvis 33% og 28% av de med tumorceller påvist i blod, mot 13% og 6% av de uten påviste tumorceller. Utfra benmarg analysen fikk 35% og 25% av de med påviste tumorceller metastatisk sykdom og brystkreftspesifikk død, mot henholdsvis 12% og 7% av de uten tumorceller i benmargen. Kaplan Meyer analyser viser at påviste tumorceller i blod er signifikant assosiert med brystkreft spesifikk overlevelse (p<0.001) og systemsykdomsfri overlevelse (p=0.016, log rank test). Pas med tumorceller i både blod og benmarg hadde spesielt dårlig prognose.

Konklusjon: Påvisning av tumorceller i perifert blod kan brukes for å plukke ut brystkreft pasienter med dårlig prognose og kan være nyttig i monitorering av pasienter med påviste tumorceller.

375

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PERIDUCTAL MASTITT. RØYKINGENS ROLLE I Guldvog Seksjon for endokrin/mamma-kirurgi, Sykehuset Telemark Bakgrunn: Periductal mastitt utgjør en undergruppe av ikke amme-relaterte mastitter.

Lokaliseringen av betennelsen er typisk i grensesonen mellom den pigmenterte areola og normalhud. Tilstanden er hyppigst residiverende og synes å ha høyest frekvens i sen premenopausal alder. Internasjonale materialer fokuserer i økende grad på en mulig causal sammenheng med røyking, og frekvensen av røykere i de forskjellige materialer er 88-100%. For tre år siden presenterte jeg 18 pasienter der samtlige var røykere. Jeg ønsket nå å komplettere materialet med de siste 3 års pasienter og se om det kunne ses noen effekt av råd om røykestopp for å bryte tendensen til residiver. Tilstanden er svært plagsom med stadig siving fra fistler i huden, og en kunne tenke seg at det kunne være et sterkt insitament til å slutte å røyke.

Materiale: Materialet er nå på 46 pasienter med påviste betennelsesforandringer pluss minus fistulering i det typiske området periareolært. Alderen har vært 24-65 år med 19 pasienter i 40-årene og 15 i 30-årene. Varigheten har vært 4 mndr til 15 år, 6 pasienter med over 10 års sykehistorie. I første del av materialet ble det utført 20 sektorreseksjoner hos 16 pasienter. I siste del av materialet ble det kun utført en operasjon, fordi de aller fleste pasientene ønsket å se om de kunne komme til målet med røykestopp. Samtlige pasienter var røykere ved første konsultasjon.

Oppfølging: Meget få pasienter har klart røykestopp, kun 3. Tre ytterligere har klart mer enn en halvering av røykeforbruket. En pasient sluttet midlertidig og var fri for residiv i > 1år. Begynte deretter igjen og etter 3 mndr fikk hun residiv av tilstanden. Ni av pasientene som er operert har vært residivfrie etter inngrepet på tross av fortsatt røyking. Seks pasienter har vært residivfrie >1år selv om de fortsatt røyker.

Diskusjon: Patogenesen til tilstanden er ukjent. Det spekuleres i røykingens innflytelse på sirkulasjonsforholdene i det periareolære området der endearterioler fra areolasirkulasjonen og lateralt innkommende kar til normalhuden møtes. Toxiske substanser akkumuleres kanskje lettere her og virker lokalirriterende samtidig med at sirkulasjonen generelt nedsettes av tobakken. Bakteriell infeksjon synes å være fakultativ. Svært få pasienter har klart å slutte, så det er umulig å konkludere om røykestopp kan bryte residivtendensen. Det er påfallende at materialet fortsatt inneholder 100% røykere, og sammen med de internasjonale rapportene indikerer det en kausal rolle for røyking.

376

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

CA. MAMMAE – ONKOLOGISKE ÅRSAKER TIL REOPERASJONER VED AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS

Berit Gravdehaug*, Peter Blom**, Sigurd Trønnes*, Kir. avd.* og patologisk avd.**, Akershus Universitetssykehus Mammacancer er den mest vanlige type cancer som rammer kvinner. Standard behandling inkluderer kirurgi og adjuvant behandling som kjemoterapi, strålebehandling og endokrin behandling avhengig av type, utbredelse og lokalisasjon av tumor, alder og menopausale status. Innføring av sentinel node samt at flere kvinner ønsker brystbevarende kirurgi fører til at kirurgen står overfor høyere krav til presisjon, individualisering og variasjon i kirurgisk metode.

Materiale og metode: I perioden juli 2001 til aug. 2004 har vi inkludert 389 pasienter til kirurgisk behandling av brystkreft, sentinel node prosedyren med brystbevarende kirurgi eller ablatio. Pasienten innlegges dagen før operasjonen. Ved innleggelsen er pasienten informert om diagnosen, men beslutningen om operasjonsmetoden er ikke tatt. Den histologiske diagnosen er verifisert med sylinderbiopsi. For påvisning av sentinel node benytter vi Tc 99-m-nanocolloid til injisering preoperativt.

Lymfoscintigrafi taes. Peroperativt fjernes lymfeknuten(e) som har tydelig opptak, målt med gammaprobe. Denne (disse) sendes til frysesnittsundersøkelse. Postoperativt undersøkes de(n) negative lymfeknuten(e) ytterligere med seriesnitt og immunhistokjemisk undersøkelse.

Resultater: Pasientene i vårt materiale hadde en gjennomsnittsalder på 58,4 år (31-84 år). Det var flere T1 tumores enn T2 tumores. Vi utførte 45 reoperasjoner av onkologiske årsaker: Mikrometase til sentinel node hos 19 pasienter (disse fikk utført aksilletoilette). Metastase i sentinel node hos fem pasienter (altså ikke verifisert ved frysesnitt). Ikke frie reseksjonsrender hos 16 pasienter (hos fem ble det utført rereseksjon og hos 11 valgte vi å gjøre ablatio sekundært til et brystbevarende inngrep).

Hos fem pasienter måtte vi gjøre ablatio og axilletoilette pga mer utbredt sykdom i bryst samt påvist metastase eller mikrometastase i sentinel node.

Konklusjon: Er dette akseptabelt eller understreker dette at vi må optimalisere vårt valg av operasjonsmetode? Ved verifisert infiltrerende lobulært carcinom vil patologene fra nå av utføre frysesnitt immunhistokjemi på sentinel node. Dette vil øke diagnosesikkerheten ved første operasjon.

377

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

BRYSTBEVARENDE KIRURGI OG VAKTPOSTLYMFEKNUTEPROSEDYRE VED BRYSTKREFT I NORGE 1993-2001 Åshild Sudmann, Elin Skarre, Olaug Talleraas og Jarle Norstein.

Kreftregisteret.

Bakgrunn. Økt diagnostikk av brystkreft i tidlig stadium, blant annet på grunn av mammografiscreening, har gitt store endringer i behandlingspraksis. Mindre omfattende inngrep som brystbevarende kirurgi og vaktpostlymfeknuteprosedyre, er vist å være fullgode behandlingsalternativer og blir i økende grad tatt i bruk ved brystkreft.

Metode.

Kreftregisteret registrerer diagnose og behandling for alle krefttilfeller i Norge.

Informasjon fra kreftmeldinger, histologiremisser og pasientadministrative data sammenholdes ved klassifikasjon av en brystoperasjon som brystbevarende eller som en mastektomi og lymfeknutedisseksjon i aksillen som vaktpostlymfeknuteprosedyre eller aksilletoalett.

Alle kvinner diagnostisert med brystkreft i tidsrommet 1993-2001 ble inkludert i studien. Fjernmetastaser (cM1 og/eller pM1) på diagnosetidspunkt var eksklusjonskriterium. I de tilfeller hvor brystet ble fjernet etter en brystbevarende prosedyre grunnet tumorvev i reseksjonskanten, ble inngrepet klassifisert som en mastektomi. I de tilfeller hvor det var registrert både vaktpostlymfeknuteprosedyre og lymfeknutemetastaser, ble inngrepet klassifisert som en vaktpostlymfeknuteprosedyre etterfulgt av et aksilletoalett.

Resultater. Det ble inkludert 18564 kvinner i studien. For disse kvinnene var det i perioden 1993-2001 registrert 19408 brystkirurgiske inngrep, hvorav 4203 brystbevarende (21,7 %). Denne andelen steg signifikant fra 14,2 % (255) i 1993 (95 % CI 12,6 % – 15,8 %) til 35,5 % (879) i 2001 (95 % CI 33,6 % – 37,4 %).

Andelen vaktpostlymfeknuteprosedyre ved brystbevarende kirurgi steg fra 1,8 % i 1998 (95 % CI 0,7 %-2,9 %) til 54,7 % i 2001 (95 % CI 51,4 % - 58,0 %).

Vaktpostlymfeknuteprosedyrene ble etterfulgt av aksilletoalett i 26,2 % av alle tilfeller i perioden 1998-2001, med en del variasjon mellom de enkelte år. Andelen kvinner som fikk utført aksilletoalett, med og uten forutgående vaktpostlymfeknuteprosedyre, falt fra 84,5 % i 1998 (95 % CI 81,5 % - 87,0 %) til 44,3 % i 2001 (95 % CI 41,0 % - 47,6 %).

Av totalt 1677 aksilletoaletter uten forutgående vaktpostlymfeknuteprosedyre i perioden 1998-2001, inneholdt 384 metastaser (22,9 %) og 1251 ikke metastaser.

Konklusjon.

Det har vært en sterk økning i bruk av brystbevarende kirurgi for brystkreft i Norge.

Vaktpostlymfeknuteprosedyre har fått økende utbredelse fra 1998. Det må antas at denne andelen vil fortsette å øke, da det fremdeles finnes potensiale for å kunne redusere antall aksilletoaletter. Store endringer i diagnostikk og behandling stiller strengere krav til resultatoppfølging.

378

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

HØY PROSENTANDEL BRYSTBEVARENDE OPERASJONER GIR IKKE NØDVENDIGVIS FLERE LOKALE RESIDIVER I Guldvog, C Dubrefjord, Seksjon for endokrin/mamma-kirurgi, Sykehuset Telemark Bakgrunn: Brystbevarende kirurgi feirer i år 25 års jubileum, og store materialer viser at det er like trygt å bevare brystet med hensyn på fjernspredning og overlevelse.

Kombinasjonen med strålebehandling er nødvendig for å holde frekvensen av lokale residiver på et akseptabelt nivå. Uten strålebehandling kommer residvraten i enkelte materialer opp i 35-40%, mens kombinasjonen med stråler bringer tallene ned til 6-10% over en 10 års periode som anses for et internasjonalt kvalitetsmål for utførelsen av brystbevarende inngrep. De fleste residiver kommer i nærheten av den tidligere tumorkaviteten. Vi har derfor konsentrert oss mye om å kunne øke radikaliteten rundt tumor ved å fokusere på 3 tekniske detaljer: Metode:1: Anvendelse av ”Saltvannsmetoden” der kaviteten fylles med saltvann som blandes med større molekyler fra sårveggene og opprettholder utspiling av kaviteten.

Bedrer følgelig det kosmetiske resultat samtidig som mer vev fjernes.

2: Radiære snitt som følger melkegangene anatomisk og som derfor logisk burde få med mer av DCIS-forandringer som ofte kommer i tillegg til den invasive komponenten, og som følger melkegangens utbredelse.

3: Disseksjon alltid i kjertelvevets fulle tykkelse fra og med subcutane fascie like under huden og til (ofte med) underliggende pectoralis-fascie.

Materiale: 446 pasienter med invasiv cancer er operert brystbevarende i tidsrommet 7.9.99 til 18.8.04. Andelen brystbevarende inngrep har i de fem årene ligget mellom 75 og i 2003 82%. Pasientene er fulgt opp med årlige mammografier og ultralyd og er blitt klinisk undersøkt hver 6. måned de tre første årene, deretter årlig. Pasienter som har vært henvist fra andre fylker har delvis møtt til kontroll hos oss, eller de er kontaktet telefonisk for å kartlegge om noe tilbakefall skulle være avslørt.

Resultater: Kun 3 residiver har vært påvist i populasjonen. To invasive etter invasive ductale carcinomer og ett tilfelle av DCIS i kjølvannet av et invasivt lobulært carcinom primært.

Diskusjon: Vår residiv-rate er betydelig under de fleste publiserte tall (0,7% etter mean oppfølging 2,5 år), og siden residivfrekvensen i mange materialer er vist å være temmelig konstant år for år, er det berettiget håp om at den vil holde seg lav også etter 10 års oppfølging. Den mest sannsynlige forklaringen på de gunstige tallene er raus fjernelse rundt lesjonene. Dette er muliggjort ved at det kosmetiske resultatet blir tilfredsstillende med ”Saltvannsmetoden” selv om store deler av brystet er fjernet. Høye prosenttall for brystbevarende kirurgi i en populasjon halvt klinisk detektert og halvt screening-detektert behøver ikke å føre til uakseptable residivtall.

379

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

FOREKOMST OG BEHANDLING AV DUCTALT CARSINOMA IN SITU I NORGE 1993-2002 Kjersti Anne Ulstein, Åshild Sudmann, Olaug Talleraas og Jarle Norstein.

Kreftregisteret.

Bakgrunn.

Etter innføring av mammografiscreening i Norge har man opplevd en økning i diagnostikk av ductalt carcinoma in situ (DCIS). Vi har ønsket å kartlegge forekomsten av DCIS og hva slags kirurgisk behandling kvinnene har fått.

Metode.

Alle kvinner diagnostisert og meldt til Kreftregisteret med DCIS og Pagets sykdom med underliggende DCIS i tidsrommet 1993-2002 ble inkludert i materialet. Det pågår et arbeid for å undersøke komplettheten i rapporteringen fra tiden før mammografiscreening ble innført. Tilfeller med lymfeknutemetastaser uten funn av infiltrerende cancer i brystet ble også inkludert. Tilfeller opprinnelig registrert som DCIS og som senere utviklet infiltrerende cancer ble gjennomgått på nytt og behandling og histologisk klassifisering av den primære DCIS-lesjonen ble registrert. Fra og med 1998 er opplysningene fra Kreftregisteret kvalitetssikret opp mot sykehusenes pasientadministrative data. Heterogen kodepraksis har begrenset nytten av dette.

Histologiremisser har blitt innkalt i tilfeller hvor ytterligere behandling er forventet utført uten at dette har blitt rapportert til Kreftregisteret.

Resultater.

I perioden 1993-2002 ble det registrert 2073 kvinner med til sammen 2112 tilfeller av DCIS. Antall tilfeller av DCIS steg fra 106 tilfeller i 1993 til 295 tilfeller i 2002. I aldersgruppen inkludert i screeningprogrammet, 50-69 år, steg antallet fra 46 til 208, og i andre aldersgrupper (<50 og >69) fra 60 til 87. I de første fylkene som innførte screening, i 1995/96 (Akershus, Oslo, Rogaland og Hordaland), steg antall tilfeller fra 46 i 1993 til 163 i 2002. Andelen brystbevarende operasjoner på landsbasis økte fra 26,9% til 52,5%.

Konklusjon.

Det har vært en sterk økning i diagnostiserte tilfeller av DCIS i Norge i perioden 19932002 i fylker som i løpet av perioden har innført mammografiscreening og i aldersgruppen som er inkludert i screeningprogrammet (50-69 år). I samme periode er andelen brystbevarende kirurgisk behandling fordoblet i forhold til andelen mastektomier.

380

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

SENTINEL NODE – ERFARINGER ETTER 600 PASIENTER MED EGEN INJEKSJONSTEKNIKK. ISOTOP ALENE ER NOK. I Guldvog, C Dubrefjord, Nina Podhorny, C O Kindmark, B Majak Seksjon for endokrin/mamma-kirurgi, Nukleærmedisinsk avdeling, Avdeling for patologi, Sykehust Telemark Bakgrunn: Det eksisterer tallrike varianter for prosedyren for SN-diagnostikk. Det brukes både blåfarge og isotop og hyppigst kombinasjonen, og det er tallrike varianter når det gjelder injeksjonssted, dosering, volum, injeksjonstidspunkt. Alle synes imidlertid å kunne føre til målet hvis metodene utføres nøyaktig, og en kan innfri de internasjonalt vedtatte kvalitetskrav om >90% deteksjonsrate og <10% falske positive målt i forhold til positive axiller. Når en ikke lenger kontrollerer axillen og læretiden er slutt, vil forekomst av residiver i axillen og raten av positive SN-knuter sett i relasjon til pasientpopulasjonens sammensetning være indirekte mål for kvaliteten av SNprosedyren. Vi har utviklet en injeksjonsprosedyre som vi mener forener tre hensyn: 1.Den er enkel 2.Den gir høy deteksjonsrate 3.Den tar hensyn til eventuelle alternative og parallelle lymfebaner.

Metode: Alle pasienter med invasiv cancer eller DCIS gr.III uten klinisk sikre infiltrerte lymfeknuter har gjennomgått SN-prosedyre. I alt 40 MBq 99Tc-Nanocoll er injisert 6 steder: 4 periareolært i de fire kvadranter og en på hver side av tumor. Ved tumor i øvre laterale kvadrant eller ved ikke palpabel tumor er det bare injisert periareolært.

Lymfoscintigrafi er utført etter 3 timer, og under operasjonen 24 timer etter injeksjonen, ble Navigator probe benyttet for deteksjon av en eller flere SNs. Ved positivt funn ved imprint eller frysesnitt ble det utført axilleglandeltoilette, eventuelt som 2.seanseoperasjon hvis spredning først ble avdekket ved opptil ytterligere 6 snitt og H&E supplert med cytokeratin som farging.

Resultater: I tidsrommet 7.9.99 til 18.8.04 er det inkludert 601 pasienter. I alt 25 pasienter hadde enten avbrutte lymfebaner i øvre laterale kvadrant eller SN full av spredning i axillen, slik at intet kunne akkumuleres i lymfeknuten. Utover disse var det 7 av 576 (1,2%) som ikke kunne identifiseres. Deteksjonsraten var således 98,8%.

Lymfoscintigrafiene var positive i 91,8% av tilfellene. Det ble gjort extra-axillære funn hos 23 av pasientene. Av disse var 4 parasternale (2 funnet) og 2 intramammære (begge funnet) uten eller med svakere oppladning i axillen, og disse ble derfor aktivt oppsøkt.

Positivt axillefunn utgjorde 36%. Ingen axille-residiver er avdekket i løpet av mean 2,5 års oppfølging. Alle er fulgt opp hos oss eller har vært ringt til.

Diskusjon: Metoden har vist seg rask og enkel å utføre, og den dekker alle tumorlokalisasjoner. Deteksjonsraten er så høy at gevinsten ved å addere blåfarge er helt negligibel. Det relativt høye tallet for positive axiller samt fravær av residiver indikerer at metoden er sensitiv og lett å utføre. Lymfoscintigrafien identifiserer også et i internasjonal målestokk høyt antall, og dette er til god hjelp peroperativt, fordi vi vet hva vi kan forvente å finne. Prosedyren blir ikke avsluttet før det er samsvar mellom scintigrafi-funnet og lymfeknuter identifisert peroperativt.

381

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

RESULTAT ETTER TUSEN SENTINEL NODE OPERASJONER Marianne Efskind, Rolf Kåresen, Ola Westerheim, Gro Wiedswang, Almira Babovic*, Torill Sauer#, Ellen Schlichting.

Gastrokirurgisk, Nukleærmedisinsk* og Patologisk anatomisk# avdeling, Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Etter to års utprøving av sentinel node (SN) teknikken, tok vi metoden i bruk ved vårt sykehus fra april 2000. Fra den tid ble det ikke gjort aksilletoilett når SN er negativ ved peroperativt frysesnitt. Indikasjonene var initialt cytologisk verifisert cancer, tumor under 3 cm og alder under 75 år. Eksklusjonskriterier var multisentrisk cancer, tidligere stor kirurgi i brystet (for eksempel reduksjonsplastikk), tidligere strålebehandling mot bryst/aksille-område og gravide. De siste to årene har vi inkludert DCIS grad 3 og det siste året har vi også benyttet metoden hos pasienter opptil 80 år og med svulster inntil 5 cm. De to første årene etter at metoden ble innført, var det hovedsakelig 3 kirurger som gjennomførte operasjonene, de siste to årene har ytterligere fem kirurger fått opplæring og utført selvstendige inngrep.

Metode: Pasientene får fire injeksjoner á 20 MBq 99mTc-Nanocoll rundt tumor dagen før operasjon. Det blir gjort lymfoscintigrafi med dynamiske bilder 0-20 minutter, deretter statiske bilder etter 30 minutter og 2-3 timer. Peroperativt starter operasjonen med at det injiseres 2 ml patent blue fortynnet med 3 ml saltvann i fire punkter rundt tumor.

Resultater: Gjennomsnittlig alder på pasientene er 57 år (21-83).Gj.snt. tumorstørrelse: 16,8 mm, peroperativ deteksjonsrate 90%. 17% hadde fått gjort en tidligere biopsi i brystet. Deteksjonsrate peroperativt de to første årene kontra de to siste årene 91% 89%. For de som hadde fått utført tidligere biopsi i brystet var deteksjonsraten 87%.

Metastaser til SN ble påvist på frysesnitt hos 20% av pasientene. Histologisk var det metastaser hos 26% av pasientene som alle fikk gjort aksilletoilett i et senere inngrep.

SN var positiv hos 22% av pasienter over 50 år, mens 34% av pasienter under eller lik 50 år hadde dette. For dem med tumor over 20 mm hadde 31% metastase mot 23% av dem med tumor mindre enn eller lik 20 med mer. Gjennomsnittlig hadde de med positiv SN 2,4 glandelmetastaser, for de over 50 år var tallet 2,3 og for de under eller lik 50 år 2,0. Det var ingen signifikant forskjell i antall metastaser under og over 50 år. Det var 6% av dem med DCIS grad 3 som indikasjon og endelig histologisk diagnose, som hadde metastase til SN. 66% av pasienter med DCIS grad 3 som preoperativ indikasjon, viste seg å ha dette som endelig histologisk diagnose. Vi kjenner til tre pasienter (0.3%) som har fått metastase i aksillen etter negativ SN operasjon (to i løpet av første år etter operasjonen og en vel to år etter operasjonen). Alle er behandlet med aksilleotilett.

Diskusjon og konklusjon: Vårt hovedproblem er noe lav deteksjonsprosent og vi må arbeide med å forbedre denne. Det synes å være en god indikasjon for å gjøre SN ved DCIS grad 3. Fortløpende kvalitetskontroll er viktig ved innføring av en ny operasjonsmetode. Innføringen av SN metoden ved brystkreft har vært til stor glede for både pasienter og kirurger.

382

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRAUMATISKE COLORECTALSKADER VED ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS - ET TREÅRSMATERIALE T Digranes*, NO Skaga**, C Gaarder* *Gastrokirurgisk avdeling, **Anestesiavdelingen, Ullevål Universitetssykehus (UUS) Bakgrunn: Primær sutur eller reseksjon med primær anastomose rapporteres hyppig som trygg behandling ved colorectalskader. Stomi bør forbeholdes pasienter med rectumskader, omfattende ledsagende skader samt lang tid fra skadetidspunkt til behandling. Vi ønsket å undersøke våre behandlingsresultater i denne pasientgruppen ved UUS. Materiale og metode: I perioden 1/8-00 til 31/7-02 ble det påvist colon og rectumskader hos totalt 33 traumepasienter. To pasienter ble ekskludert pga. massive skader og ikke colonrelatert mors kort tid etter innkomst. Data er hentet fra traumeregisteret ved UUS og ved gjennomgang av journaler.

Resultater: Stumpt traume var skademekanismen hos 24 av 31 pasienter. Tre av rectum- og 14 av colonskadene er klassifisert som Organ Injury Scale (OIS) grad I , tilfeldig oppdaget ved tidlig laparotomi av annen årsak. Disse ble behandlet med sutur av serosa med ukomplisert postoperativt forløp.

De resterende 14 pasienter med OIS grad ≥ 2 er karakterisert nedenfor: Pasient OIS ISS Skade- Indikasjon Tid Behandling KomplStomi ikasjon Tilbake Colon mek t el.d 1 II 35 penetr. protokoll <3t prim.sutur 2 II 9 penetr. protokoll <3t prim.sutur 3 II 5 penetr. protokoll <6t prim.sutur 4 III 18 penetr.

DPL <24t prim.anast sårruptur 5 IV 27 penetr. protokoll <6t stomi 8 mnd 6 V 16 penetr. protokoll <3t DCS mors<48t 7 II 19 stump.

CT 9d Hartman 6 mnd 8 II 34 stump CT 6d ileost./colost. stomi 9 III 17 stump DPL <3t prim.anast 10 IV 57 stump UL <9t prim.anast mors 9d 11 IV 54 stump CT <12t DCS. 2 mnd Rectum 12 III 18 penetr. protokoll <6t Hartman stomi 13 III 45 stump protokoll <24t stomi stomi 14 V 66 stump DPL <3t stomi stomi Primær sutur eller anastomose ble utført hos 6 av pasientene med colonskade. En pasient med primær anastomose døde etter 9 dager og obduksjonen viste patent anastomose. Av 3 pasienter som fikk anlagt stomi, er 2 blitt lagt tilbake. Den ene av to pasienter som fikk utført hemostatisk nødkirurgi (DCS) døde etter 48 timer av sepsis.

Den andre pasienten fikk neste dag 3 stomier som ble lagt tilbake etter ca. 8 uker.

Alvorlig rectumskade medførte permanenet stomi hos våre 3 pasienter.

Konklusjon: Materialet er lite. Vi hadde imidlertid ingen komplikasjoner direkte relatert til primærsutur eller reseksjon med primær anastomose hos de 6 pasientene som fikk denne behandlingen.

383

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TYNNTARMSKADER VED STUMPE TRAUMER Lars F. Norum og Christine Gaarder, Gastrokirurgisk avdeling, Nils Oddvar Skaga, Anestesiavdelingen, Ullevål Universitetssykehus Bakgrunn: Skader på tynntarm og tynntarmsmesenterie foreligger hos 1-2 % av pasienter med stumpe bukskader og er med få unntak forårsaket av høyenergitraume.

Pasientene med tynntarmskader er som oftest multitraumatisert og har andre ledsagende bukskader. Mortaliteten i denne pasientgruppen er rapportert høyere enn for andre pasienter med tilsvarende skadegrad. Den høye mortaliteten tilegges forsinket diagnostikk og behandling av tynntarmskadene, som kan være vanskelige å erkjenne.

Vi ønsket å undersøke behandlingsresultatene for denne pasientgruppen ved Ullevål Universitetssykehus (UUS).

Metode: Vi har gått gjennom journalene til 33 pasienter fra traumeregisteret, UUS, kodet med stumpt påført tynntarmskade fra august 2000 til og med juli 2003.

Resultater: Materialet besto av 12 kvinner og 21 menn, median alder 35.5 år, range 881 år. Det var 26 trafikkskader, seks fallskader og en klemskade. Det var ingen voldstraumer. Vi fant 23 pasienter med mesenterieskader, seks pasienter med serosarifter og 12 pasienter hadde perforasjoner. Åtte pasienter hadde skade på flere områder av tynntarmen. Tjueseks pasienter hadde skade på andre bukorganer: lever(11), milt(10), colon(9), diaphragma(4), bukvegg(2), pancreas(1), ventrikkel(1) og nyre(1).

Tjueni pasienter hadde andre assosierte skader: thoraxskader(17), hodeskader(9) og frakturer(18). Ingen pasienter hadde isolert skade på tynntarm.

Seks pasienter ble operert umiddelbart på skadestue, 23 pasienter ble operert innen åtte timer, fire pasienter ble operert senere enn ett døgn etter ankomst, hvorav to døde. Vårt materiale er for lite til å vise statistisk forskjell i overlevelse korrelert opp mot operasjonstidspunkt. Av de 33 pasientene døde 12 (mortalitet 37 %). Antatt hoveddødsårsak var: hjerneødem(7), ARDS (3), multiorgansvikt (1) og sepsis (1).

Diskusjon: Alle pasientene hadde ledsagende skader. Den høye mortaliteten er korrelert med alvorlige assosierte skader, særlig intracranialt og intrathoracalt. I dette materialet ble fire av 33 skader erkjent mer enn ett døgn etter skadetidspunkt. Det kan ikke utelukkes at deres utkomme ble forverret av sen diagnostikk. Nær 90 % av pasientene ble imidlertid operert innen åtte timer etter ankomst UUS, og sammenlignet med andre materialer er det et godt resultat.

Konklusjon: Ved stumpe bukskader, særlig ved høyenergiskader, skal man mistenke tynntarmskade. Ingen undersøkelser kan med sikkerhet utelukke tynntarmskade. Disse pasientene bør følges nøye klinisk med gjentatte undersøkelser og terskelen for eksplorativ laparotomi bør være lav.

384

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

ANGIOGRAFIENS PLASS I BEHANDLINGEN AV LEVERSKADER C Gaarder, PA Næss*, NE Kløw**, T Eken***, J Pillgram-Larsen****, T Buanes Gastrokirurgisk avdeling, *Barnekirurgisk avdeling, **Radiologisk avdeling, ***Traumeregisteret, ****Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Intervensjonsradiologi er blitt innført som et mindre invasivt alternativ og som supplement til kirurgi, for å kontrollere blødning ved leverskader. Blødninger ved leverskader er hovedsakelig venøse, og studier viser at 60-80% har stanset på laparotomitidspunktet. Målet med angiografi er å identifisere og stanse arteriell blødning. Dette vil kunne bidra til å redusere antall laparotomier samt være verdifullt supplement til hemostatisk nødkirurgi med pakking. Vi ønsket å evaluere vår behandling av leverskader etter innført protokoll med bruk av angiografi.

Metode: Terapeutisk angiografi som ledd i behandling av leverskader ble lagt til eksisterende behandlingsalgoritme ved UUS fra august 2002. Alle pasienter med leverskader er blitt inkludert og fulgt prospektivt i perioden 1/8 2002 -31/7 2004 (gruppe2) og sammenliknes med de to foregående år(gruppe 1). Data er hentet fra Traumeregisteret, UUS, og ved gjennomgang av journaler.

Resultater: Pasienter som døde kort tid etter ankomst akuttmottak eller i løpet av 24 timer av massive skader uten relasjon til leverskaden, ble ekskludert fra videre analyse (16 pasienter i gruppe1 og 10 pasienter i gruppe2).

Mortalitet Gruppe Alder, år AIS(lever) DPL Operert Liggen (%) mean mean n (%) n (%) tid, d mean 1, n=68 30,7 2,4 18(24) 37(54) 11,6 11 (16) 2, n=63 30,0 2,6 6(10)* 23(37)* 11,5 2 (3)* *Statistisk forskjellig (p<0.05) fra gruppe 1 I tillegg til at signifikant flere pasienter kunne behandles ikke-operativt i gruppe 2 var gjennomsnitt AIS for leverskaden hos de ikke-operativt behandlete signifikant høyere i gruppe 2 (2,16 vs 2,53) enn i gruppe 1. Det ble i henhold til protokoll utført angiografi hos 17 av 40 ikke-operativt behandlete pasienter. Av disse ble åtte pasienter embolisert.

Hos åtte av totalt ti pasienter ble angiografi utført i henhold til algoritme i forbindelse med hemostatisk nødkirurgi med pakking av leverskade. Angiografi førte til embolisering hos fem av disse pasientene. Embolisering fant sted før laparotomi hos en pasient og etter pakking hos fire pasienter. En av disse pasientene fikk utført leverreseksjon i hemodynamisk stabil fase fire dager etter pakking. Årsaken var nekrose i tilknytning til skadet område med begynnende sepsis. I tillegg fikk en pasient utført nefrectomi i stabil fase etter embolisering av alvorlig leverskade. Angiografi var negativ hos en pasient overflyttet fra annet sykehus som var blitt transfusjonskrevende etter ikke-terapeutisk laparotomi. Av 23 pasienter laparotomert i gruppe 2 ble således angiografi utført hos til sammen ti pasienter og embolisering ble utført hos seks av disse pasientene. Vi har ikke registrert komplikasjoner direkte relatert til angiografi-prosedyren.

Konklusjon: Terapeutisk angiografi synes å øke sikkerheten rundt ikke-operativ behandling av alvorlige leverskader. Prosedyren fremstår som et verdifullt supplement til hemostatisk nødkirurgi. Ved å oppnå hemodynamisk stabilitet raskest mulig, reduseres risiko for komplikasjoner og annen nødvendig kirurgi tolereres bedre.

385

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

OPPFØLGING ETTER INTERVENSJONSRADIOLOGISK EMBOLISERING AV PASIENTER MED MILTSKADE – KAN KONTRASTFORSTERKET UL ERSTATTE CT? JB Dormagen, O Meyerdirks, *C Gaarder,** PA Næss, A Drolsum, NE Kløw Radiologisk avdeling, *Gastrokirurgisk avdeling, **Barnekirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus UUS Bakgrunn: Intervensjonsradiologisk embolisering blir i økende grad benyttet som ledd i ikke-operativ behandling av miltskader. CT er vanlig i oppfølgingen av miltskader.

CT innebærer imidlertid høy strålebelastning, noe som er bekymringsfullt hos unge traumepasienter. Vi ønsket å undersøke om funn ved kontrastforsterket UL (KFU) i oppfølging av stumpe miltskader er sammenlignbare med CT-funn og klinikk.

Metode og materiale: I perioden september 2003 til mars 2004 ble 16 pasienter med miltskade fulgt prospektivt med til sammen 22 KFU-undersøkelser (utført 0-408 dager etter embolisering). Både KFU-prosedyren og CT-protokollen var standardisert.

Perisplenisk væske, subkapsulær og intraparenchymal patologi samt kontrastansamlinger ble registrert. Ved gjentatte undersøkelser hos samme pasient ble endringer i funn registrert. I gruppen der CT ble utført parallelt (gruppe 1) ble UL-funn og CTfunn sammenliknet. I gruppen der CT ikke ble utført som kontroll (gruppe 2), ble enkle spørsmål besvart av pasientene før UL-undersøkelsen.

Resultater: Hos de seks pasientene i gruppe 1 ble det utført til sammen 11 KFUundersøkelser. Fem pasienter ble undersøkt i løpet av de tre første døgnene etter embolisering og en pasient etter åtte dager. Man konstaterte full overensstemmelse mellom KFU og CT. Fire av pasientene utviklet miltinfarkter etter embolisering. Hos en pasient ble det ved gjentatte UL-undersøkelser etter ufullstendig initial embolisering påvist økende subkapsulært hematom og luft i milten både ved KFU og CT. Klinikk ga mistanke om blødning, og pasienten ble reembolisert fem dager etter første embolisering. Han utviklet infeksjonstegn, fikk drenert perisplenisk væskelokulament som viste seg ikke å være infeksiøst. Pasienten kom seg på antibiotikabehandling.

Kontroll med KFU ble utført etter 9-12 uker hos tre av pasientene. Undersøkelsen viste tilbakegang av alle forandringer.

Hos de ti pasientene i gruppe 2 ble det utført til sammen 11 KFU-undersøkelser. Hos to pasienter ble kontroll utført etter henholdsvis åtte og 12 uker. Hos ni pasienter ble KFU utført 6-15 måneder etter embolisering. Ingen av pasientene anga subjektivt besvær på kontrolltidspunktet. Restforandringer i milt ble sett hos fem av pasientene. Milten var liten hos fem pasienter (<10cm i diameter). Et kronisk hematom og et miltinfarkt i bedring ble påvist.

Konklusjon: Kontrastforsterket UL synes lovende i oppfølgingen etter embolisering av miltskader, både for å kartlegge perfusjonsforhold og for å følge utviklingen i skadet område. Alle klinisk betydningsfulle komplikasjoner ble erkjent både ved CT og kontrastforsterket UL.

386

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

387

BEHANDLINGSRUTINER VED STUMPE MILTSKADER HOS BARN P. A. Næss, C. Gaarder* Barnekirurgisk avdeling, *Gastrokirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Stumpe miltskader hos barn kan behandles ikke-operativt i mer enn 90% av tilfellene. Disse skadene er sjeldent forekommende i Norge. Dette medfører at de kirurgiske avdelinger får liten erfaring med behandling av denne pasientgruppen. Ut fra opplysninger gitt i forbindelse med overflytting av barn med miltskader til Ullevål universitetssykehus (UUS), synes det å være store variasjoner i hvor lenge barn hospitaliseres etter isolerte miltskader. Hvor hyppig radiologiske undersøkelser utføres, og hvor lang tid pasientene pålegges restriksjoner i aktivitetsnivå etter skaden, synes også å variere betydelig. Vi ønsket derfor å evaluere vår behandling av denne pasientgruppen.

Metode: Pasienter (<14 år) med miltskade etter stumpt traume innlagt direkte i UUS i perioden 1/1-00 til 31/1-04 ble inkludert. Data er hentet ved gjennomgang av journaler.

Resultater: 15 barn med miltskade verifisert ved CT-undersøkelse ble innlagt direkte i UUS i denne perioden. Alle pasientene ble vellykket ikke-operativt behandlet for miltskaden. Tre pasienter ble ekskludert fra videre analyse på grunn av multiple ledsagende skader som forlenget sykehusoppholdet.

Av de resterende 12 pasientene var ti gutter og to piker. Hyppigste skademekanisme var fall (6) etterfulgt av sykkelvelt (2) og akeulykker (2). En 12 år gammel pike ble hemodynamisk ustabil kort tid etter innkomst, ble transfundert og gjennomgikk deretter vellykket intervensjonsradiologisk embolisering av miltarterien. De øvrige pasientene var hemodynamisk stabile etter innleggelse. Gruppen og behandlingsopplegget er ytterligere beskrevet i tabellen under.

Alder, Liggetid, døgn Ultralydktr., antall Red. aktivitet, uker år Gjennomsnitt 8 5 1 4 (spredning) (1-13) (3-9) (0-4) (3-6) Resultatet av ultralydskontrollene i etterforløpet influerte ikke på behandlingsopplegget.

Det er ikke registrert senblødninger eller andre komplikasjoner hos noen av pasientene.

Konklusjon: Ikke-operativ behandling av stumpe miltskader hos barn kan gjennomføres med kort liggetid og med få ukers redusert aktivitet etter utskrivelse.

Rutinemessig radiologisk kontroll anbefales ikke.

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

STIKKSKADER I BUK-EN 3 ÅRS REGISTRERING. B. Solheim, T. Gaarder, Gastrokirurgisk avd., N.O. Skaga. Anestesiavdelingen Ullevål universitetssykehus.

BAKGRUNN: I tiårsperioden 1989 – 98 ble gjennomsnittlig 40 pasienter behandlet årlig for stikkskader ved Ullevål universitetssykehus (UUS). Selv om forekomsten av vold i Norge er moderat i forhold til i en rekke andre land, kan den se ut til å være økende. Vi ønsket derfor å se på antall skader behandlet ved UUS i perioden 2000 til 2003, alvorlighetsgrad, diagnostikk og behandlingsresultater.

MATERIALE: Alle pasienter med stikkskader i thorax og/eller abdomen behandlet ved UUS i perioden 1/8 2000 til 31/7 2003 ble inkludert. Data vedrørende skademekanisme, fysiologisk status, undersøkelser, akuttbehandling, diagnoser og skadegrad målt ved ISS(Injury Severity Score) er hentet fra Traumeregisteret. Utfyllende opplysninger er retrospektivt hentet fra journal.

Initial evaluering innebærer at sår eksploreres og dersom penetrasjon av peritoneum ikke kan utelukkes, gjøres laparotomi. Ved usikker penetrasjon til pleura og ved funn på røntgen thorax legges thoraxdren. Stikk mot flanke og rygg undersøkes med CT. Hemostatiske nødkirurgiske prosedyrer utføres ved utblødd pasient.

RESULTATER: Av totalt 141 pasienter med stikkskader mot truncus var 15(11%) kvinner og 126(89%) menn. Median alder var 28,2 år for kvinner og 29,0 for menn.

Skademekanismen var hos 108(76%) pasienter voldstraumer, 18(13%) selvskader og resten ikke tilsiktede ulykker.

Til sammen 37() pasienter krevde større kirurgi. Hemostatiske nødprosedyrer ble utført hos åtte pasienter i akuttmottak. Fem (3,5%) av disse pasientene døde kort tid etter ankomst. Alle fem fikk utført nødthoracotomi og hos tre nødlaparotomi. Resterende pasienter ble utskrevet i live.

Totalt 33(23%) pasienter ble laparotomert. Hos 29 av disse var peritoneum penetrert.

Av de laparotomerte hadde 17 intraabdominal skade. Fem pasienter hadde skader i flere bukorganer.

Gjennomsnittlig ISS for hele gruppen var 7 (1-75), for de som overlevde 6 (1-35) og for de som døde 42 (25-75).

KONKLUSJON: Frekvensen av stikkskader i truncus ser ut til å være svakt stigende.

De fleste skadde er unge menn, utsatt for vold. En liten gruppe har store skader, og 3,5% dør. En av fire pasienter laparotomeres. Kun halvparten av disse har behandlingstrengende skader, men nesten 90% har perforasjon av peritoneum, som medfører eksplorativ laparotomi.

388

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

EMBOLISERING SOM LEDD I IKKE-OPERATIV BEHANDLING AV MILTSKADER C Gaarder, JB Dormagen*, NE Kløw*, NO Skaga**, J Pillgram-Larsen***, T Buanes, PA Næss# Gastrokirurgisk avdeling, *Radiologisk avdeling, **Anestesiavdelingen, ***Thoraxkirurgisk avdeling, #Barnekirurgisk avdeling, Ullevål universitetssykehus Bakgrunn: Operativ behandling av multitraumatisert pasient med miltskade resulterer oftest i splenectomi med tap av miltens immunologiske funksjon. Ikke-operativ behandling anbefales hos stabil pasient med påvist miltskade uten annen laparotomikrevende skade. Anbefalingen gjelder uavhengig av skadegrad og grad av hemoperitoneum. Ikke-operativ behandling er rapportert vellykket hos 50-60% av pasienter med miltskade, men risiko for terapikrevende senblødning øker med økende skadegrad og angis til ca 20% ved OIS (Organ Injury Scale) grad III, 33% hos grad IV og 75% hos grad V skader. Terapeutisk angiografi synes å være effektiv både som akutt hemostatisk prosedyre og som profylakse mot senblødning. Terapeutisk angiografi som ledd i behandling av miltskader, ble lagt til eksisterende behandlingsalgoritme ved Ullevål universitetssykehus (UUS) fra 1. august 2002.

Metode: Alle pasienter med miltskade innlagt i UUS etter innføring av intervensjonsradiologisk embolisering ble inkludert og fulgt prospektivt i perioden 1/8 2002-31/7 2004 (Gruppe 2). Denne pasientgruppen ble sammenlignet med pasienter innlagt med miltskade i to-årsperioden før innføring av terapeutisk angiografi (Gruppe 1). Data er hentet fra Traumeregisteret, UUS og ved gjennomgang av journaler.

Resultater: Både i Gruppe1 og i Gruppe 2 ble 86 pasienter behandlet for miltskade.

Pasienter som døde i løpet av 24 timer av massive skader uten relasjon til miltskaden, ble ekskludert fra videre analyse (13 pasienter i gruppe1 og 13 pasienter i gruppe 2).

Gruppe

Alder,år mean

AIS(milt) mean

DPL n (%)

1, n=75 31,8 2,7 24(32) 2, n=75 29,9 3,0 11(15)* *Statistisk forskjellig (p<0.05) fra gruppe 1

Operert n (%) 37(49) 15(20)*

Splenectomi/ splenorafi n/n 24 /2 14* /1

Liggetid, d mean 10,8 8,6

Mortalitet n (%) 11 (15) 5 (7)*

Angiografi ble utført hos totalt 34 pasienter og resulterte i embolisering hos 31 pasienter. Prosedyren ble utført akutt eller påfølgende dag i henhold til protokoll hos 29 pasienter. To av disse pasientene ble senere splenectomert, en for mistenkt senblødning og en i forbindelse med utpakking av leverskade. Blødning som følge av mislykket primær embolisering førte til reangiografi med ny embolisering hos en pasient etter 5 dager. Angiografi ble utført mer enn ett døgn etter skade hos 5 pasienter (dag 2-11) som ble overflyttet fra annet sykehus, og 4 av disse fikk utført embolisering.

Konklusjon: Antall DPL (Diagnostisk Peritoneal Lavage), laparotomier og splenectomier er lavere etter innføring av terapeutisk angiografi som ledd i ikkeoperativ behandling av miltskader ved UUS. I denne gruppen ble hele 80 % av pasientene behandlet ikke-operativt.

389

18-22 oktober 2004

Abstrakt nr:

Vitenskapelige forhandlinger

TRAUMATISKE DIAFRAGMASKADER VED ULLEVÅL UNIVERSITETSSYKEHUS (UUS), ET 2-ÅRS MATERIALE. 1 Bernardshaw SV, 2Skaga NO. 1 Gastrokirurgisk avdeling, 2 Anestesiavdelingen, Ullevål universitetssykehus.

Bakgrunn. Traumatisk diafragmarupturer er assosiert med høyenergiskade i thorax, buk og/eller bekken.Diagnosen kan være vanskelig å stille, og skaden blir ofte oversett ved initial diagnostikk. Vi rapporterer forekomst og erfaringer ved behandlingen av traumatisk diafragmatisk ruptur (TDR) basert på et materiale fra Traumeregisteret UUS. Pasienter og metoder. I perioden 01.08.2000 tom 31.07 2002 ble 1666 traumepasienter registrert. Retrospektiv analyse av 19 (12 stump og 7 penetrerende) pasienter med TDR som ble lagt inn i traumemottaket i studieperioden ble vurdert med tanke på initiale undersøkelser, behandlingstyper, organ skade omfang og videre forløp.

Resultater. Tabellen beskriver pasientenes demografiske data. Trafikkulykker dominerte i gruppen av stumpe traumer (71%), mens knivstikk var dominerende (63%) ved penetrerende traumer. 74% av pasientene ble innlagt direkte til traumemottak.

37% av pasientene fikk utført nødtorakotomi, nødlaparotomi eller begge deler på skadestuen. 68% fikk innlagt thoraxdren og 37% fikk utført diagnostisk peritoneal lavage (med 21% patologiske funn). Mortaliteten skyldes hovedsakelig blødning og/eller ledsagende hodeskade. Tre pasienter av stumpe traumer og 1 pasient med penetrerende traume døde enten ved innkomst eller kort tid etter innkomst i mottaket.

Laparoskopiske eller thorakoskopiske reparasjoner ble ikke utført i denne perioden.

Median alder(range) Menn Kvinner Median liggedøgn

Stump (n=11)

Penetrerende(n=8)

p*

37 (17-77) år

41 (20-56) år

0,46

8 3

8 0

3 (0-79)

1 (0-25)

0,23 0,54

Median Hb ved innkomst

11,7 (3,3-13,3)

11,9 (5,8-15,7)

0,38

Syst. blodtrykk (mm Hg)

85 (0-160)

132 (0-177)

0,46

7,31 (7,0-7,46)

7,29 (6,89-7,40)

0,45

6 (0-8)

7 (0-8)

0,56

43 (18-75) 100 %

30 (17-51) 50 %

0,21

6 (55%)

2 (33%)

Blodgass - median pH Median RTS Median ISS ISS >20 Overall mortalitet RTS Revised Trauma Score ISS Injury Severity Score

p**

0,02 0,35

* Pearson chi-square ** Fisher`s exact test

Konklusjoner. Antall TDR per år er stigende sammenlignet med tidligere rapporter fra samme sykehus1,2,3. Identifisering av diafragma ruptur er vanskelig og kan bli oversett initialt. Primær behandling er nødvendig for å unngå langtids sekvele. Mortaliteten skyldes andre årsaker enn TDR. 1.

Solheim K. Closed diaphragmatic rupture. Injury 1972; 4: 301 2.

Næss F, Nesbakken A, Pilgram–Larsen J et.al. Diafragmaskader. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: 1845 3.

Arak T, Solheim K, Pilgram–Larsen J. Diaphragmatic injuries. Injury1997; 28: 113-7

390

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

PANCREASSKADER – UTREDNING OG BEHANDLING Spesifisitet og sensitivitet av S-MRCP J Skattum*, C Gaarder*, PA Næss*, JC Hellum**, JT Geitung**, B Solheim*, E Trondsen*, BA Bjørnbeth*, Trond Buanes* *Kirurgisk avdeling, **Radiologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Pancreasskader er sjeldne, og forekommer ofte sammen med skade av andre bukorganer. Komplikasjonsfrekvensen ved stumpe pankreasskader med distal gangskade (Organ Injury Scale grad III), er nylig rapportert så høyt som 60,6 %, og det er øket mortalitet hos pasienter som opereres mer enn 24 timer etter skadetidspunktet (1). I utredningen er det viktig å avklare om pancreasgangen er skadet eller ei, da en overrevet hovedgang indiserer laparotomi, oftest med distal reseksjon av pancreas.

MRCP og ERCP gir i prinsippet samme informasjon om pancreasgangen, men sensitivitet og spesifisitet for påvising av gangskade med MRCP er i liten grad kartlagt.

Sekretinstimulering av vann og HCO3 sekresjonen fra pancreas under MRCP (SMRCP) antas å øke diagnostisk treffsikkerhet.

Metode: Fra 2000 har S-MRCP blitt utført ved mistanke om alvorlig pancreasskade så ofte det har latt seg gjøre praktisk. I denne perioden har totalt 16 pasienter blitt utredet og behandlet, seks av disse fikk utført S-MRCP i løpet av de første 24 timer etter skaden. Alle ble også underøkt med CT abdomen. 13 pasienter hadde en stump bukskade, to var skuddskader og en var påført knivstikk.

Resultater: S-MRCP viste inntakt pancreasgang hos fem pasienter. Ingen av disse ble laparotomert, og kombinert radiologisk/klinisk oppfølging dokumenterte at hovedgangen i pancreas var intakt. To pasienter fikk påvist en sannsynlig totaloverrivning av pancreasgangen ved CT, og begge disse ble behandlet med distal reseksjon, da skaden ble verifisert per operativt hos begge. Den ene ble operert på bakgrunn av CT funn og klinikk så raskt at S-MRCP ikke lot seg gjennomføre. Den andre ble undersøkt preoperativt med S-MRCP, som verken påviste gangskaden eller fremstilte gangsystemet i pancreas/lever.

Diskusjon: Pasienttallet er meget begrenset, men spesifisiteten ved S-MRCP for påvising av en intakt pancreasgang ser ut til å være god (100 % hos fem pasienter).Hos den ene pasienten med gangskade, var S-MRCP falsk negativ, og sensitiviteten ved SMRCP er åpenbart et problem. Hos denne pasienten var CT i overensstemmelse med laparotomifunnet. Det er rimelig å tenke seg at væske-innholdet i pancreasgangen var lekket ut hos pasienten med overrevet gang, slik at MR-fremstillingen ble mislykket, og sekretinstimuleringen bidro ikke med tilstrekelig øket væskeflow i gangen til å fremstille lekkasjen på skadestedet. Omvendt: Hos tre av de fem pasientene med intakt hovedgang, var CT tilsynelatende falsk positiv. Derfor synes CT og S-MRCP å gi komplementær informasjon.

Konklusjon: Vår begrensede erfaring tyder på at CT er beste rutineundersøkelse ved alvorlige pancreasskader, da risikoen for å overse alvorlige funn synes minst. S-MRCP er en supplerende undersøkelse som kan bidra til å unngå unødvendige operasjoner hos pasienter med kliniske funn som tillater konservativ behandling.

Litteratur: 1. Lin et al: Management of Blunt Major Pancreatic Injury.

J Trauma 2004; 56: 774-778.

391

18-22 oktober 2004

Vitenskapelige forhandlinger

Abstrakt nr:

TRANSFUSJONSPRAKSIS VED STORE TRAUMER Johan Pillgram-Larsen1), Hans Erik Heier2), Berit Gran2), Morten Hestnes3), Nils Oddvar Skaga3).

1) Thoraxkirurgisk avdeling, 2)Avdeling for Immunologi og Transfusjonsmedisin, 3) Anestesiavdelingen, Ullevål Universitetssykehus (UUS) , 0407 OSLO. For å analysere transfusjonspraksis i traumatologien ble forbruket av blodprodukter analysert anonymisert mot hgb og data fra Traumeregisteret UUS. Første halvår 2002 ble innlagt 323 pasienter hvor Traumeteamet ble alarmert. Alder var 1-89 år; median 30; mean 33,9±1. Injury Severity Score (ISS): 1-75; median 9; mean 14,8±14. Tjueåtte pasienter døde (8,7%). ISS hos disse: 16-75; median 40,5; mean 42,1±16. Fullstendige laboratoriedata forelå hos 307 pasienter.

Vanlig trigger for transfusjon av erytrocytter til traumepasienter ved UUS er hgb <9g/100ml og behov for volum, uavhengig av kjønn og alder. Massiv transfusjon er definert som ≥10 erytrocyttenheter i løpet av 24 timer. Åttiåtte pasienter (27,2%) fikk transfusjon, herav 69 første døgn (78,4%). Seksten transfunderte pasienter døde (18,2%), alle blant de 69. Femten pasienter fikk massiv transfusjon, 10-48 enheter; median 14; mean 21±3; i alt 349 enheter. Syv av disse pasientene (46,7%) døde. Laveste hgb hos transfunderte pasienter: 3,3-11,3 g/100ml; median 7,6; mean 7,5±1. Høyeste hgb etter transfusjon: 7,8-14,3; median 9,5; mean 9,8±1 g/100ml. Tre pasienter fikk transfusjon uten at hgb forelå. Av de 235 ikketransfunderte pasienter døde 12 (5,1%).

Fem pasienter med laveste hgb ≥9 g/100 ml fikk erytrocytter første døgn. En mann på 27 år var klinisk livløs, utblødd, og fikk 4 enheter før behandling ble avsluttet. En mann på 76 år som døde, fikk 3 enheter før transfusjoner ble holdt tilbake. To overlevende fikk 2 enheter initialt på hgb >9 g/100ml og flere transfusjoner senere. De hadde normalt blodtrykk ved innleggelsen. Skadeomfanget var bestemmende for transfusjon hos disse. En mann på 32 år var hypotensiv, fikk 2 enheter på hgb 10,3 g/100ml som steg til 12,1 og ingen transfusjoner senere. Han var mistolket til å ha signifikant blødning. Dette er den eneste av 88 transfunderte pasienter (1,1%) hvor registrerte data tilsier at blod ikke skulle vært gitt. Noen høye hgb-verdier etter transfusjon hos andre pasienter tyder imidlertid på overtransfusjon.

I alt ble det på et halvt år til ”multitraumepasienter” de første 10 dager post traume gitt 851 enheter erytrocytter (12,1% av totalforbruket ved UUS); 51,5 enheter trombocytter (6,1% av totalforbruket) og 150 enheter Octaplas (16,6% av totalforbruket). Det ble gitt 100 enheter O Rh(D)- (neg.) erytrocytter, tilsvarende 11,8% av forbrukte erytrocytter i perioden. Syttiåtte av disse ble gitt som ”kriseblod” uten forlikelighetstesting. Da 6% av norske blodgivere har blodtype O Rh(D)-, utgjorde forbruket av O Rh(D)- erytrocytter til traumepasienter et ”overforbruk” av O Rh(D)blod på 49 enheter. ”Overforbruket” av O Rh(D)- blod til andre pasienter ved UUS var 230 enheter og dermed en vesentlig større belastning på forsyningen av blod.

Transfusjonspraksis ved traumebehandling på UUS synes overveiende å skje i samsvar med internasjonalt anbefalte retningslinjer. Traumebehandlingen utgjør en mindre belastning på transfusjonstjenestens ressurser enn forventet.

392

636963_kirurg_A5 22.09.04 14:48 Side 2

K

iru

r

k gis

hø

stm

øt

e

20

04 Omgi deg med beskyttelse

N

Symposium Introduksjon av den første orale direkte trombinhemmeren - kan oral tromboseprofylakse gi nye muligheter?

e yh

t

Hverdagen er blitt litt tryggere Oral direkte trombinhemmer.

Den første i en ny legemiddelklasse!1 Nå introduseres Exanta® (ximegalatran)

Forebygging av venøse tromboemboliske hendelser ved elektiv protesekirurgi i kne- eller hofteledd1

Kirurgisk høstmøte Holmenkollen Park Hotell 19. oktober kl 16:30 Sal: Saga C Chairman: Dr. med Ola Dahl

Effekt- og blødningsprofil tilsvarende lavmolekylære hepariner.1, 2 Fast oral dose. Ikke behov for selvinjisering.1, 2, 3 Forutsigbar antikoagulasjon. Ingen monitorering.1, 2, 3

16:30 Introduksjon ved Ola Dahl 16:40 Tromboseprofylakse i Norge og pasientoverlevelse ved elektiv protesekirurgi.

Seksjonsoverlege Lars B. Engesæter, Nasjonalt Register for Leddproteser 17:00 Klinisk utvikling av Exanta® frem til i dag, nye muligheter ved ortopedisk kirurgi?

Dr. med Ola Dahl, Thrombosis Research Institute, London 17:25 Anestesi og antikoagulasjon; - hva er utfordringene og mulighetene?

Professor Dr. med Harald Breivik, Rikshospitalet 17:45 Diskusjon og spørsmål til panelet 18:00 Slutt

Postoperativ behandlingsstart.1 Pålitelig beskyttelse. Ingen metabolisme via cytocrom P450 systemet i leveren.1, 2, 3

Omgi deg med beskyttelse

For mer informasjon besøk vår utstilling ved Kirurgisk høstmøte 2004 1. Exanta® preparatomtale 2004 2. Bengt E Erikson et al. Direct thrombin inhibitor melagatran followed by oral ximelagatran in comparison with enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement. Thrombosis and Haemostasis 2003;89(2):288-96 3. Bredberg E, et al. Ximelagatran, an oral direct thrombin inhibitor, has a low potential for cytochrome p450 – mediated drug drug interactions Clin Pharmacokinet 2003;42:765-77.

Vitenskapelige forhandlinger

Vitenskapelige forhandlinger De Norske Kirurgiske Foreninger

2004

brataas www.GrafiskPartner.no

80. Høstmøtet i Norsk Kirurgisk Forening 18. – 22. oktober 2004 Redaktør: Lars Vasli