Cadernos de um cirurgião by By the Book, Edições Especiais

M A R I A V EIGA DE M ACEDO | PATR ÍCI A A M A R A L

FR A NCISCO D’ OLI V EIR A M A RT I NS

Nasceu em Lisboa em 1953. Bisneto de Guilherme d’Oliveira Martins, médico cirurgião, académico contemporâneo de Sousa Martins. Casado com Maria do Céu. Três filhos: Francisco, Maria do Céu e Filipa. Licenciado pela Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa em 1978. Especialista em Cirurgia Geral em 1988. Título da Ordem dos Médicos em 1991. Provimento como Especialista do Hospital de Santo António dos Capuchos em 1993. Chefe de equipa de Urgência desde 1993. Assistente convidado de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa desde 1993. Cirurgião graduado desde 1997. Membro da direcção da Sociedade Portuguesa de Cirurgia desde 1990 a 2008 com funções de tesoureiro adjunto, tesoureiro e secretário geral. Assessor da direcção clínica e Presidente da Comissão Oncológica do Hospital dos Capuchos-Desterro de 2001 a 2005. Secretário geral da Comissão de Ensino do Hospital dos Capuchos-Desterro desde 1996 a 1998. Membro da direcção da Sociedade Médica dos Hospitais Civis de Lisboa de 2005 a 2007. Elemento do grupo inicial que introduziu em Portugal o programa de formação ATLS (Advanced Trauma Life Support) do American College of Surgeons em 1998. Instrutor ATLS desde 1998. Instrutor TEAM (Trauma Evaluation And Managment) desde 2005. Instrutor DSTC (Definitive Surgical Trauma Care) do IATSIC desde 2006. Doutoramento em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa em 2013. Orientador de formação de internos em Cirurgia Geral. Palestras, conferências e comunicações; publicações em revistas; membro da comissão organizadora de várias reuniões nacionais e internacionais.

CADERNOS DE UM CIRURGIÃO

FR A NCISCO D’OLI V EIR A M A RTI NS

CADERNOS DE UM CIRURGIÃO

FR A NCISCO D’ OLIV EIR A M A RT INS M A R I A V EIGA DE M ACEDO PATR ÍCI A A M A R A L

“Cadernos de um cirurgião” é uma colecção de relatos de casos clínicos singulares tratados por uma equipa. Tem a particularidade de serem acompanhados por ilustrações feitas por um cirurgião. Alguns desenhos foram feitos no pós-operatório imediato, acompanhando protocolos de cirurgias ou processos clínicos, quase feitos à cabeceira do doente, revelando pois imediatismo e espontaneidade. São imagens de reflexões de um cirurgião mais do que ilustrações feitas por um profissional. São como diz o autor, desenhos feitos enquanto se pensa ou o elaborar de um pensamento e reflexão enquanto se desenha.

EDIÇÃO

By the Book, edições especiais, lda.

TÍTULO

Cadernos de um cirugião

TEXTO

Francisco d’Oliveira Martins | Maria Veiga de Macedo | Patrícia Amaral

©DESENHOS

Francisco d’Oliveira Martins

T RATA M E N T O D E I M AG E M DESIGN

Maria João de Moraes Palmeiro

Forma, Design: Margarida Oliveira

COORDENAÇÃO EDITORIAL IMPRESSÃO ISBN

Gráfica Manuel Barbosa

978-989-8614-14-8

D E P Ó S I T O L E G A L 370 836/14

Rua das Pedreiras, 16-4º 1400-271 Lisboa T. + F. (+351) 213 610 997 www.bythebook.pt

Ana de Albuquerque | Maria João de Paiva Brandão

GU ILHER ME D’OLIV EIR A M A RT INS

“Cadernos de um Cirurgião” são um exercício em que várias artes se cruzam. A arte do médico tem o seu próprio movimento, a sua concentração, o planeamento, a encenação, a liturgia, o gesto, a aplicação certeira dos instrumentos de precisão, o bisturi com a sua magia, tudo para que o resultado seja próximo da perfeição, que permita recuperar a saúde e o bem-estar da pessoa que o cirurgião opera. Já de si a palavra “operar” é ambivalente – falamos de obra, de criação e de recriação. Estamos na ligação entre a arte e a ciência. E, como dizia Rómulo de Carvalho, que conhecemos a vida inteira, como um outro Kant, por cujas rotinas podíamos acertar os nossos relógios: “nós somos, em última análise, o método, o processo, a forma e o modo.” E se falo de encontro de várias artes, chego à ilustração destes “Cadernos” – o desenho, como movimento, como gesto e como representação. A imagem é alfa e ómega. Sempre me lembro do meu irmão Francisco a desenhar. Tudo representava com o que tivesse à mão. Punha-se ao lado do nosso Pai, primeiro repetindo-lhe os movimentos, ainda muito miúdo, e depois fazendo a imaginação voar, desde a caricatura aos automóveis, até à banda desenhada (ou quadradinhos), que sempre consumíamos em profusão e cuidado, com preferência nítida pelos queridos mestres belgas da linha clara… Mas voltemos à arte destes “Cadernos”. É-me difícil dizer quando o meu irmão começou a operar pelo desenho e pela intervenção. Não estou certo sobre se a primeira vítima foi um despertador vermelho, que um belo dia apareceu integralmente desmontado e, depois, voltou à forma inicial; se um pequeno pássaro, alvo de uma curiosidade insaciável, ao qual procurou descobrir a fisiologia das entranhas. Se a memória não é fiel sobre se a primeira intervenção foi num autómato ou num ser vivo, do que não tenho dúvidas é que a “ lição de anatomia”

de Rembrandt, representada em vários álbuns de nosso Pai, foi sempre um motivo especial de atração para o Francisco. E, sendo o nosso bisavô cirurgião e professor de Anatomia na Escola Médica (num tempo mítico que se confundia com a pré-história), e ouvindo histórias dele, aqueles circunspectos senhores holandeses do século XVII, de impecáveis indumentárias urbanas, levavam-nos a interrogarmos como seria possível operar de sobrecasaca, já no século XX, procurando não sujar de sangue o peitilho das camisas. Os tempos correram. As memórias de infância perderam-se ou esbateram-se. O Francisco nunca deixou de desenhar e de pintar. Tornou-se um médico empenhado, incansável, sempre pronto a acompanhar os seus doentes e a investigar os mistérios da ciência. Perante estes “Cadernos”, temos de dizer que o cirurgião que desenha volta a apresentar, e nessa repetição procura compreender melhor. Repetir é, assim, aprender. Percebe-se que sem o desenho o cirurgião se sinta incompleto. Nota-se nitidamente essa tendência nesta obra. É a mão que age, que cria, que projeta, que marca, que opera, que realiza, que apresenta e representa. A mão que toca o corpo, que opera sobre ele, vai usar a pena e o papel para representar, para conhecer e para compreender. Quem desenha revive, renasce, procura ver melhor, cultivando o mais ínfimo pormenor. Citando o Padre Vieira de cor, como costumávamos, diríamos: “…primeiro, membro a membro e, depois, feição por feição, até à mais miúda. Ondeia-lhe os cabelos, alisa-lhe a testa, rasga-lhe os olhos, afila‑lhe o nariz, abre-lhe a boca, torneia-lhe o pescoço, estende-lhe os braços, espalma‑lhe as mãos, divide-lhe os dedos, lança-lhe os vestidos. Aqui desprega, ali arruga, acolá recama. E fica um homem perfeito…” Além do desenho, havia obviamente o barro. Com um pedaço de argila, o meu irmão começou, naturalmente, a associar o estatuário, o desenhador e o cirurgião.

Eis o cerne do humanismo. Volto ao início: “Cadernos de um Cirurgião” são um exercício em que várias artes se cruzam. O método, o processo, a forma e o modo articulam-se. É a ciência que se prolonga na arte e é a arte que se afirma na ciência. Só a arte consegue superar os limites, indo além da pura razão. O desenho e a representação artística permitem melhor perceber e melhor ver. É disso, no fundo, que se trata. Quando se representa volta-se a tornar presente, e o que se pretende é ver melhor, superando eventuais ilusões. No caso em apreço, a que este livro se refere, é a mesma mão que opera e que representa. Essa singularidade permite sentir o corpo e dar expressão plástica à repetição para fins de representação. Estamos perante uma obra que demonstra, com nitidez, como a ciência médica apenas pode ser compreendida (ao serviço de todos) enquanto ligada à representação que esclarece, clarifica e que permite explicar e aprender. Sabemos bem como a medicina tem dado à cultura nomes de primeiro plano – escritores, poetas, ensaístas, pintores, professores e académicos. Urge compreender essa circunstância. A sensibilidade encontra-se no contacto com o corpo e na sua representação. As mãos do cirurgião e do artista são o mesmo meio criador. O contacto com as pessoas pela arte humaniza, aproxima e permite a melhor compreensão, o respeito e a dignidade da pessoa humana. Eis por que razão as dimensões científica e artística se completam.

FR A NCISCO D’OLIV EIR A M A RT INS

Desde o início da minha vida como cirurgião que faço esquemas e desenhos de muitas intervenções cirúrgicas. Muitos desenhos ilustram as descrições e protocolos operatórios, mas muitos mais foram feitos na discussão de problemas e preparação de estratégias. Quantos desenhos foram feitos enquanto à volta de uma mesa a nossa equipa discutia um determinado caso. É como pensar a desenhar. Quantos desenhos feitos em guardanapos de papel. A maioria destes desenhos foram destruídos, tendo alguns sido guardados por colegas. Outras encontram-se nos processos clínicos, arquivados ao longo do tempo. São anos de desenhos e de esquemas feitos de forma simples e natural, desenhos feitos enquanto se pensa. Há uns meses alguns colegas tentaram convencer-me a juntar uma colecção de casos clínicos ilustrados. Fui convencido, mas com a condição de enumerar os colegas que estiveram envolvidos no estudo dos casos descritos. Todos os casos têm em comum o terem ilustrações. Muitos são simples desenhos espontâneos, quase feitos à cabeceira do doente, onde até se vêem os traços e a escrita dos processos clínicos ou folhas de protocolo cirúrgico. Intencionalmente não introduzimos nenhuma fotografia; utilizámos exclusivamente desenhos e esquemas. Por vezes fiz desenhos interpretando imagens tomográficas. É a imagem da imagem. Alguns desenhos foram feitos para serem observados apenas por nós próprios, como uma ajuda à racionalização da imagem. Lembro-me de um texto escrito por um irmão meu no livro de formatura, em que refere a certa altura, que eu usava os lápis e os pincéis ao lado dos bisturis. Será porventura um pequeno toque de humanidade na utilização do “Chiros” ou será uma forma da ligação da mente ao gesto, da ligação do pensamento e da razão à nossa mão.

CASOS CLÍNICOS 1 | 70

CASO 1

B Ó C I O M E RG U L H A N T E G I G A N T E

H ISTÓR I A CLÍ N ICA :

Doente de 54 anos, internada por bócio mergulhante gigante com vários anos de evolução, condicionando dispneia em decúbito e disfagia. O QU E SE FEZ ?

Procedeu-se a entubação traqueal guiada por fibroscópio e a tiroidectomia total com necessidade de desinserção do esternocleidomastoideu, abordagem de Kocher baixa e extracção do bócio mediastínico auxiliada por sondas de Folley. Foi extubada após 24 horas, não se tendo verificado complicações. O exame anatomopatológico revelou hiperplasia multinodular da glândula tiroideia com áreas de proliferação adenomatosa.

EQUIPA Pereira A.M. Sampaio C. Domingos Vaz J. Oliveira Martins F.

CASO 2

E S O FAG I T E C ÁU S T I C A

H ISTÓR I A CLÍ N ICA :

Doente de 41 anos, sexo feminino, internada por esofagite cáustica após ingestão de ácido muriático. Endoscopia digestiva alta com evidência de ulcerações e placas nacaradas esofágicas. TC torácica abdominal e pélvica com espessamento da parede gástrica, pneumoperitoneu e liquido livre. O QU E SE FEZ ?

Procedeu-se a laparotomia mediana com evidência de peritonite difusa e necrose esófago-gástrica. Foi realizada esofagectomia transhiatal, gastrectomia total, jejunostomia de alimentação e esofagostomia cervical. Drenagem torácica bilateral e drenagem multitubular abdominal transhiatal.

EQUIPA Amaral P. Veiga de Macedo M. Sacadura Fonseca J. Oliveira Martins F.

CASO 3

F E R I DA P R É- C O R D I A L P O R A R M A B R A N C A E L E S ÃO H I L A R

H ISTÓR I A CLÍ N ICA :

Doente de 29 anos, sexo masculino, vítima de traumatismo torácico penetrante por arma branca na região pré-cordial. Apresentava-se polipneico, hipotenso e com diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax esquerdo. O QU E SE FEZ ?

Submetido a toracotomia antero-lateral esquerda, com evidência de hemotórax maciço e ferida pulmonar lobar em direcção ao hilo com hematoma hilar e hemorragia activa. Realizada tractotomia com máquina de sutura mecânica linear e reparação de artéria lesada. Colocada drenagem torácica dupla.

EQUIPA Amaral P. Ladeira C. Veiga de Macedo M. Oliveira Martins F.

CASO 4

S Í N D RO M E D E B O E R H A AV E : C I RU RG I A D E C O N T RO L O D E F O C O

H ISTÓR I A CLÍ N ICA :

Doente do sexo masculino, caucasiano, 48 anos com perfuração espontânea do terço médio do esófago. O QU E SE FEZ ?

Realizou-se cirurgia de controlo de dano. Em abordagem abdominal identificou-se perfuração no terço médio esofágico e foi feita agrafagem a nível do cárdia com TA, gastrostomia descompressiva, jejunostomia de alimentação e drenagem passiva multitubular trans-mediastínica. Em abordagem cervical isolou-se o esófago e procedeu-se a agrafagem com TA, esofagostomia proximal descompressiva, com tubo em T.

EQUIPA Onofre Domingues M. Veiga de Macedo M. Amado P. Oliveira Martins F.

CASO 5

F E R I DA E S O FÁG I C A N O O P É RC U L O T O R ÁC I C O

H ISTÓR I A CLÍ N ICA :

Doente de 27 anos, sexo masculino, vítima de traumatismo penetrante cervicotorácico após queda de 3m de altura. O TC cervical, tóracico, abdominal e pélvico revelou enfisema cervical direito e hemopneumotórax esquerdo. A endoscopia digestiva alta diagnosticou laceração esofágica dos 17 aos 20cm. O QU E SE FEZ ?

Realizada cervicotomia direita para exploração da ferida e cervicotomia esquerda complementar observando-se laceração esofágica posterior e perfuração pleural esquerdas. Realizada esofagorrafia, disfuncionalização esofágica com sutura mecânica linear e esofagostomia cervical com tubo de Kehr. Drenagem aspirativa mediastínica e cervical. Pleurostomia esquerda e jejunostomia de alimentação. Repermeabilização esofágica às quatro semanas.

EQUIPA Amaral P. Viveiros O. Aniceto J.P. Sacadura Fonseca J.