NUTRICIÓN Y SO

Dra. Belén Liviero, Humana Centro Médico Privado Córdoba. Miembro de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Superficie Ocular (SASO).

La nutrición representa una parte fundamental de nuestro estilo de vida. Es el conjunto de procesos que se encargan de la obtención, asimilación y metabolización de los nutrientes de los alimentos para el organismo. Por otro lado, la alimentación es el acto voluntario por el que la persona selecciona los alimentos que conforman su dieta y está determinada por su disponibilidad, preferencias, factores culturales, creencias religiosas, educación y genética, entre otros factores.

Este aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas que se relacionan con la nutrición nos lleva a pensar en la importancia de comprender qué efecto tiene la misma en la salud de la superficie ocular (SO), ya sea directo o secundario a las enfermedades crónicas resultantes.

Hoy, el mundo enfrenta una doble carga de malnutrición: desnutrición y sobrepeso. Actualmente, el número

de personas obesas en el mundo supera a las desnutridas, lo que ha generado una epidemia de enfermedades no transmisibles que se caracterizan por inflamación crónica, alteración de la inmunidad y disbiosis del microbioma intestinal. La malnutrición puede afectar directa o indirectamente la salud de la SO.

También es importante tener en cuenta que ciertas condiciones sistémicas pueden alterar la absorción, el procesamiento y distribución de los nutrientes lo que conduce a sus deficiencias con la consiguiente afectación de la SO. Esto sucede con ciertas enfermedades, pero también como consecuencia de ciertos procedimientos como la cirugía bariátrica. En general, la realidad a la que nos enfrentamos en los países occidentales es una desnutrición que promueve trastornos metabólicos y compromiso de la inmunidad, mientras que la desnutrición en los países con bajos ingresos conduce a déficits nutricionales e inmunodeficiencias asociadas.

Cuánto conocemos sobre los nutrientes

Los nutrientes son aquellas sustancias integrantes normales de nuestro organismo y de los alimentos, cuya ausencia o disminución por debajo de un límite mínimo producen, al cabo de un tiempo, una enfermedad por carencia. Cumplen básicamente con tres funciones en el organismo: proporcionan energía para las actividades diarias, lo reparan y renuevan, además de regular las reacciones químicas que se producen en las células.

Teniendo en cuenta las necesidades diarias, basadas en las recomendaciones nutricionales, se pueden clasificar en:

Macronutrientes

Carbohidratos: moléculas de glucosa, fuentes de energía. Están presentes en mayor cantidad en el azúcar, fideos, pan, papa, arroz.

Proteínas: forman parte de cada célula de nuestro organismo. Son necesarias para formar tejidos en etapas de crecimiento (niños, adolescentes, embarazos) o reparar tejidos en caso de daños (quemaduras, lastimaduras, cirugías). Las encontramos en carnes, lácteos, huevos, legumbres.

Grasas: proporcionan el doble de energía (calorías) que los carbohidratos. Están presentes en alimentos de origen animal (grasa sólida, manteca o crema) y en aceites vegetales, frutas secas y semillas.

Micronutrientes

Vitaminas: regulan múltiples procesos y tienen funciones específicas dentro de cada organismo. Sus carencias producen enfermedades. Las fuentes principales son vegetales y frutas.

Minerales: el organismo los usa para muchas funciones distintas, incluyendo el mantenimiento de los huesos, corazón y cerebro. También son importantes para las enzimas y las hormonas.

Hidratación

El agua es un componente crítico de la dieta. Se le atribuyen cuatro funciones generales: servir como vehículo de transporte, como medio neutro para reacciones bioquímicas, como fuente de lubricación o absorción de impactos y como regulador de la temperatura corporal.

¿Qué impacto tienen los nutrientes en la superficie ocular?

En los últimos años se están investigando y utilizando nuevas terapias dirigidas específicamente a la inflamación y el estrés oxidativo. Actualmente, se dispone de un conjunto cada vez mayor de evidencia que respalda el posible papel de diferentes micronutrientes y productos nutracéuticos para el tratamiento de enfermedades de la SO.

Macronutrientes:

Los ácidos grasos esenciales —omega-3 y omega-6— son los nutrientes más estudiados en relación a las enfermedades de la superficie ocular. Los ácidos grasos poliinsaturados (AG) omega-3 son componentes estructurales fundamentales de las membranas celulares y precursores para la síntesis de sustancias biológicamente activas. Los AG omega-3 de cadena corta se obtienen de fuentes vegetales, los AG omega-3 de cadena larga se obtienen principalmente del pescado azul (peces que viven en aguas frías, son más activos y acumulan más grasa).

Distintos estudios informan que ayudan a resolver la inflamación aguda, inhiben la infiltración de leucocitos y mejoran la actividad de los macrófagos, lo que lleva al aumento de la integridad epitelial corneal y de la producción de lágrimas. El posible efecto neuroprotector de los AG omega-3 es de gran interés clínico ya que cada vez más pruebas respaldan el papel de las anomalías neurosensoriales en la etiología de la EOS. En pacientes con disfunción de las glándulas de Meibomio, su eficacia puede depender de la actividad antiinflamatoria, pero también del efecto que tiene sobre la composición de los lípidos.

Tienen un perfil de seguridad alto, sin embargo, hay que tener precauciones con trastornos de la coagulación.

Es importante saber que la actividad biológica de los AG poliinsaturados depende también de la proporción de ingesta de omega-6 y omega-3.

Los ácidos grasos trans son producidos por la hidrogenación parcial de aceites vegetales y se asocian con mayores niveles de inflamación sistémica en las mujeres. Independientemente de otros factores de riesgo, una mayor ingesta de grasas trans y una menor ingesta de grasas poliinsaturadas aumentan el riesgo de diabetes tipo 2.

• Azúcares y edulcorantes artificiales

Aún no se han estudiado directamente con respecto a la superficie ocular, sin embargo un número cada vez mayor de estudios sugiere que inducen al síndrome metabólico, desarrollo de intolerancia a la glucosa y aumento de peso, lo que puede deberse en parte a la perturbación del microbioma intestinal.

• Gluten

Las dietas sin gluten se indican en el tratamiento de la enfermedad celíaca, en alergias al trigo, en enfermedades crónicas como la artritis reumatoidea y la inflamación intestinal. No existe evidencia del impacto del gluten o su ausencia en la superficie ocular.

Micronutrientes:

Desempeñan un papel importante en la homeostasis de la superficie ocular. Las deficiencias de vitamina A, hierro y yodo son las más comunes sobre todo en niños y embarazadas.

• Vitamina A

El término comprende el retinol, la forma biológicamente más activa obtenida de fuentes animales, y los carotenoides, precursores que se encuentran en una amplia variedad de frutas y verduras. Es esencial para el mantenimiento del sistema inmunológico, el crecimiento y el desarrollo, incluido el metabolismo y la diferenciación del epitelio de la superficie ocular. La vitamina A también estimula la síntesis de mucina 4 (MUC4) que está presente en las células epiteliales conjuntivales.

La deficiencia de vitamina A por desnutrición es una de las principales causas de ceguera evitable en países subdesarrollados. En los países desarrollados, la deficiencia de vitamina A es poco común y puede estar asociada con condiciones de malabsorción como alcoholismo, fibrosis quística o cirugía bariátrica. También se registró déficit de vitamina A en niños del espectro autista con restricciones dietarias.

Debido a que la vitamina A es necesaria para mantener el epitelio de la superficie ocular, su deficiencia genera un epitelio queratinizado anormal. La xeroftalmía —espectro de enfermedades oftalmológicas causadas por la deficiencia de vitamina A— se caracteriza por sequedad y queratinización de la córnea y la conjuntiva. Se manifiesta típicamente como áreas de epitelio descamado y queratinización de la conjuntiva (manchas de Bitot). La deficiencia grave de vitamina A puede inducir queratomalacia y perforación corneal. Como la vitamina A desempeña un papel en la fotorrecepción de la retina, también causa ceguera nocturna y retinopatía. En etapas avanzadas, la xeroftalmía puede ser irreversible por eso debe tratarse como una emergencia médica y el tratamiento debe iniciarse de inmediato.

• Vitamina B 12

Se encuentra en productos animales como carne, leche, huevos, pescado y mariscos. Su deficiencia es común en pacientes que siguen una dieta vegana. Este micronutriente tiene un papel fundamental en la síntesis de mielina y su déficit se asocia con mielopatía, neuropatía periférica, síndromes neuropsiquiátricos y atrofia óptica. Se ha reconocido el papel de las anomalías neurosensoriales en la fisiopatología de la EOS, estudios recientes mostraron una mejoría en los síntomas del ojo seco en pacientes con enfermedad grave del ojo seco combinada o no con dolor ocular neuropático después de la suplementación con vitamina B12.

• Vitamina C

La película lagrimal contiene altos niveles de vitamina C, lo que refleja la gran demanda de la superficie ocular de defensa antioxidante. Además, esta vitamina parece desempeñar un papel importante en los procesos de cicatrización de heridas corneales.

• Vitamina D

Su deficiencia se ha asociado con la patogénesis de la EOS. Desempeña un papel inmunomodulador al suprimir las respuestas de los linfocitos Th1 y Th2. También regula la proliferación, diferenciación y apoptosis celular, mejorando así las funciones de barrera epitelial corneal. Colabora con la estabilidad de la película lagrimal al favorecer la producción de tensoactivos y modula la absorción de calcio, fundamental para secreción de la glándula lagrimal.

• Minerales

En la EOS se cree que la escasez de selenio conduce a un aumento del estrés oxidativo. También se encontró que la concentración de lactoferrina estaba reducida en la EOS, y la suplementación oral en estos pacientes secundario al síndrome de Sjögren condujo a una mejora significativa de los síntomas.

• Hidratación

Una hidratación suficiente es esencial para el funcionamiento óptimo del cuerpo humano, incluido el rendimiento físico y cognitivo. Sin embargo, hasta la fecha se han realizado pocos estudios que hayan evaluado el papel del estado de hidratación o la ingesta de agua en la salud de la superficie ocular, incluso en personas con enfermedad del ojo seco.

Se ha investigado qué sucede con el consumo de alcohol, la cafeína, la miel y algunas hierbas, entre otros, pero no han mostrado una asociación clara con la prevalencia y la incidencia del ojo seco.

¿Existe la dieta ideal?

Las distintas poblaciones y culturas tienen hábitos dietarios diferentes que se incorporan desde edades muy tempranas. Las dietas occidentales, con mayor consumo de grasas, se asocian con obesidad, enfermedad cardiovascular, cáncer, inflamación sistémica de bajo grado y disbiosis intestinal. La dieta mediterránea, con baja ingesta de grasas saturadas y altas cantidades de grasas monoinsaturadas y fibras se ha relacionado con una disminución de las morbilidades anteriormente mencionadas. Además, se piensa que es de utilidad en enfermedades inflamatorias crónicas por sus propiedades antiinflamatorias y antioxidantes.

No existe evidencia de alto nivel de efectos terapéuticos sobre la salud de la superficie ocular como resultado del vegetarianismo o veganismo.

¿Hay relación entre la microbiota, la nutrición y la SO?

La microbiota humana se describe como el conjunto de organismos que habitan a los humanos. Está influenciada por el medio ambiente, los genes, las enfermedades, la dieta y otros factores. Además de su acción local, la microbiota intestinal ejerce efectos distales en varios órganos, incluida la superficie ocular. Un ejemplo de ello es la serotonina que depende de la homeostasis de este microbioma y actúa como neuromediador en la SO. Sin embargo, las investigaciones sobre el microbioma intestinal y la superficie ocular aún son limitadas.

Sin duda una buena nutrición es fundamental para una buena salud. Como médicos, debemos saber que nuestras acciones sobre la nutrición desempeñan un papel destacado en la prevención, manejo, tratamiento e, incluso, en algunos casos, la reversión de enfermedades. Por eso, no debemos desaprovechar las interacciones que tengamos con los pacientes: son una oportunidad para ofrecer intervenciones alimentarias y nutricionales basadas en evidencia.

Apunte sobre el EOS

La enfermedad del ojo seco (EOS) es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular (SO) cuyos mecanismos principales son la inestabilidad de la película lagrimal, la inflamación, la hiperosmolaridad lagrimal, el daño epitelial y las alteraciones neurosensoriales. La podemos clasificar según se presente una menor producción de lágrima (EOS por deficiencia acuosa) o una mayor tasa de evaporación (EOS evaporativo), aunque a menudo coexisten en el mismo cuadro clínico (EO mixto). Tanto la disminución en la producción como el aumento de evaporación de lágrimas provocan hiperosmolaridad y posterior inflamación, que conduce al daño epitelial y pérdida de células caliciformes. La inestabilidad de la película lagrimal resultante amplifica la hiperosmolaridad lagrimal lo que mantiene el círculo vicioso de esta patología.