AUN MED 7

Auditoría Médica Módulo VII

AUDITORIA Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

COMITÉ EDITOR: CAPACITACION ACIS ASOCIACION DE CAPACITACION INTEGRAL EN SALUD

PRODUCIDO POR: DR. JUAN GABRIEL MADRID TOLEDO

DERECHOS RESERVADOS Y PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL DE ÉSTE DOCUMENTO O ADAPTACIÓN A OTRO MEDIO

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INDICE INTRODUCCION ................................................ ¡Error! Marcador no definido.

I.

ORIGENES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ..................... 6

II. DEFINICION ................................................................................................ 8 III.

OBJETIVOS Y NECESIDAD DE LA NECESIDAD DE MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIAS .............................................................................. 12 IV.

CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS................................................ 21

V. ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ........ 27 VI.

AUDITORIA BASADA EN EVIDENCIAS ................................................ 30

VII.

EL ERROR MEDICO .............................................................................. 31

CONCLUSIONES............................................................................................. 48 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 49 CUESTIONARIO N° VII.................................................................................... 50

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INTRODUCCION La revolución industrial, iniciada en 1750, influyó profunda y permanente sobre la sociedad; su desarrollo acelerado hasta nuestros días desembocó en la revolución de la información. El siglo XXI se ha declarado como la era de la información, el conocimiento y su integración, en la que convergen las ciencias de la información, las tecnologías de la información y las telecomunicaciones, se ha denominado "sociedad conectada". Ella se distingue por una "economía conectada", y promete ser la época más trascendente y radical en materia de cambios para el desarrollo del conocimiento humano. Daniel Bell y Peter Drucker, destacados investigadores de las ciencias sociales y económicas de la sociedad posindustrial postulan al conocimiento como el principio axial sobre el que descansará la sociedad de la información, en sentido amplio, declaran el conocimiento teórico como la mayor fuente de innovación y desarrollo, descartan el descubrimiento empírico. El conocimiento será entonces, el ente rector, el capital central y el recurso crucial de la economía y los servicios. En el campo de la salud, algunos expertos aseguran que el flujo de información hacia los centros de autoridad es la sangre del proceso de decisiones para mejorar la salud de la población. La velocidad de la generación de conocimientos, así como del desarrollo de las nuevas tecnologías, la eliminación de las fronteras del conocimiento y los cambios operados en la práctica médica denotan el impacto del desarrollo científico y tecnológico de la revolución de la información en la sociedad. En los umbrales del siglo XXI, definen aspectos básicos de la salud en la sociedad de la información: la superioridad de la medicina preventiva sobre la curativa, el mejoramiento de significativo de la salud de la población, a partir de la introducción de poderosos medicamentos para el tratamiento de las enfermedades, el desarrollo de instituciones de salud de nuevo tipo, así como la generalización del uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación como soporte de los modelos sanitarios. Las últimas décadas del siglo XX, fueron testigos de la aparición de nuevos retos y tendencias en la práctica de la medicina, robustecida a partir de la introducción de un nuevo modelo para la clínica: la medicina basada en evidencias o pruebas. Tradicionalmente las decisiones en el campo de la medicina asistencial se han fundamentado casi exclusivamente sobre la base de la

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experiencia personal de quien las adoptaba. El modelo de razonamiento, ante un problema o dificultad de orden clínico, suele seguir un proceso que no es sistemático, ni exhaustivo, ni crítico con la información; en el, se piensa primero en la experiencia o el propio conocimiento acumulado o se consulta con un colega, cuyo conocimiento es igualmente empírico. Es sorprendente e incluso alarmante que según diversas estimaciones, un alto porcentaje de las decisiones clínicas no tienen un fundamento científico sólido y sólo el 20% de la práctica médica se basa en actos de rigurosa efectividad. Esto es consecuencia de que parte del proceso de análisis se realiza de forma inconsciente: la rutina de las tareas diarias lleva, con frecuencia, a que el médico recurra a soluciones conocidas frente a problemas relativamente similares; naturalmente ellos se sienten apegados a lo aprendido en sus etapas de formación y confían en esos conocimientos. También, se ha observado que los médicos están más preocupados por copiar lo que hacen sus profesores que en saber si es lo correcto. Si no se resuelve el problema, se suele consultar algún libro de texto, generalmente obsoleto o cuanto menos desfasado, y se combina, en ocasiones, con la lectura de alguna revisión publicada en cualquier revista médica. Los libros de texto al igual que las revisiones publicadas en revistas médicas son, muchas veces, ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos. Esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, no es adecuada. La generalización, a partir de una experiencia no sistemática o procedente de un número limitado de casos, puede resultar peligrosa e inducir, con frecuencia, a errores de apreciación y a la formación de opiniones inaceptables, desde el punto de vista científico.

Cualesquiera que sean los factores que determinen esta situación, las consecuencias para los pacientes son obvias: ellos pueden verse sometidos a una excesiva exposición a tecnologías y procedimientos cuya utilidad puede ser incierta, pueden incluso llegar a ser perjudiciales, o simplemente impiden el suministro de una atención clínica apropiada para sus necesidades concretas.

Pero, ¿cómo puede distinguirse lo eficaz de lo que no lo es?, ¿cómo determinar, con rigor científico, qué acciones aportan más beneficios clínicos en comparación con sus daños e inconvenientes?. La medicina basada en evidencias (MBE) o "Evidence Based Medicine" (EBM), una nueva propuesta para el ejercicio de la práctica clínica, posiblita responder algunas de estas MODULO VII

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interrogantes. Antes de continuar, es oportuno señalar que la traducción de este término de acuerdo con la lengua española debe "pruebas" en lugar de "evidencias". En español "evidencia" significa "certeza clara, manifiesta y tan perceptible que nadie puede racionalmente dudar de ella". En inglés "evidence" significa "aquello que hace evidente, da indicios de algo, aquello que muestra o establece la verdad o falsedad de algo; prueba, indicios, hechos, testimonio; declaración, aquello que se somete legalmente a un tribunal competente como medio de determinar la verdad de algo que se investiga". En el sentido estricto de la palabra, su significado en inglés es diferente al que tradicionalmente se atribuye en idioma español; sin embargo, en el campo de la medicina se considera que la palabra "evidencias" ofrece un amplio panorama acerca de a qué se refiere esta palabra, cuando se trata de la búsqueda sistemática de los mejores artículos de investigación publicados en la literatura para resolver problemas clínicos particulares. Por tal motivo, y a pesar de que es un anglicismo léxico, se ha decidido emplear la frase "medicina basada en evidencias". Aunque los conceptos o ideas sobre la MBE no son nuevos, ella surge producto de la introducción de la estadística y los métodos epidemiológicos en la práctica médica, así como al desarrollo de herramientas y recursos de información que posibilitan la revisión sistemática de la bibliografía y la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de determinar su utilidad y validez en un contexto donde la explosión de literatura médica, agravada con el desarrollo de las publicaciones electrónicas, ha tomado volúmenes incalculables.

I.

ORIGENES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La MBE sienta sus bases filosóficas en el movimiento propugnado en Francia, a mediados del siglo XIX, por Pierre C. Alexander Louis, Bichot y Magendie, entusiastas promotores de la "Médicine d' Observation", quienes sostenían como fundamento de este movimiento, que los médicos en su práctica asistencial no debían basarse exclusivamente en la experiencia personal y en sus apreciaciones sobre las conductas a tomar ante determinada enfermedad, sino que esta debía soportarse sobre los resultados de las investigaciones que

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mostraran efectos en términos cuantificables. Estos fundamentos, demostrados por A Louis con la aplicación de experimentos en los que utilizó su "método numérico", revelaron el grado de ineficacia de determinados tratamientos que en su época se aplicaban para la cura de algunas enfermedades, contribuyó así a la erradicación de terapias inútiles; aunque fue calificado como un escéptico posrevolucionario, sus hallazgos tuvieron una gran repercusión en Francia, Inglaterra y Estados Unidos.

En 1948 la descripción del "ensayo

clínico aleatorio", constituyó un punto de inflexión fundamental para el desarrollo del razonamiento biomédico, él permitió cuantificar la eficacia real y la seguridad de las intervenciones preventivas, diagnósticas o terapéuticas, así como la formación de opiniones pronósticas, fue el punto de partida para el desarrollo de una multitud de técnicas de estudio y análisis científicos basados en la estadística y la epidemiología, sin embargo, fue necesario que transcurrieran 150 años, para que, en pleno debut de la revolución de la información, estos criterios se rescataran e incorporaran eficazmente en el campo de la epidemiología clínica: David Sackett, Archibald Cochrane, Iain Chalmers, R. Brian Inés, Gordon H. Guyatt T. Peter Tuqwell, todos médicos prácticos de avanzada, se convirtieron en los promotores de este movimiento, ahora reemergente, en busca de una nueva modalidad para la asistencia médica; ellos, de manera oportuna y por distintas razones se vieron obligados a estudiar la epidemiología, así fue que quedaron sorprendidos ante la magnitud con que, a la luz de sus crecientes conocimientos sobre los principios epidemiológicos y bioestadísticos, podían encontrar las respuestas apropiadas sobre las enfermedades de sus pacientes y las conductas a seguir. Ellos comprendieron con claridad que, al aplicar ciertas estrategias básicas de la epidemiología al estudio de sus pacientes, podían mejorar sustancialmente su pericia en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento, así como sus capacidades para una actualización médica más eficiente. La posibilidad de desarrollar eficazmente esta simiente y la oportunidad de transferir su experiencia a otros comenzó a extenderse a principios de 1960 en la Universidad Canadiense de McMaster, institución que adoptó esta nueva metodología como foco central de la enseñanza de la medicina. El impulso fundamental lo dio Archie Cochrane, quien fue uno de los primeros en reclamar, en la década de los 70, una revisión crítica de todos los ensayos clínicos controlados, relevantes y periódicos, MODULO VII

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según especialidades. En la década siguiente, estas nuevas ideas sobre el modo de enseñar, aprender y practicar la medicina, permitieron establecer un adecuado juicio de valor sobre la competencia y el desempeño del profesional de la medicina en la práctica clínica. Dichas ideas se diseminaron por el mundo y llegaron a conformar un movimiento cultural internacional, conocido como la medicina basada en evidencias. Este movimiento resultó favorecido también por una serie de fenómenos propios de la revolución de la información como el difícil manejo del crecimiento exponencial de la literatura médica con respecto a la calidad y complejidad de la información, las dificultades inherentes al acceso a la información y la actualización por parte de los médicos, el gran número de resultados de investigaciones ineficientes e ineficaces para la actividad asistencial, el desarrollo explosivo de las nuevas tecnologías informáticas y el sorprendente fenómeno tecnológico y cultural que acompañó el advenimiento de Internet, que contribuyeron a generar una crisis en los modelos tradicionales de la atención médica. Durante estos años, la epidemiología clínica se expandió; creó, mejoró y desarrolló estrategias cada vez más precisas para estudiar la distribución y los determinantes de la enfermedad en grupos y poblaciones, las formuló desde una perspectiva clínica y las empleó para mejorar el desempeño del proveedor. Es así como la epidemiología clínica evolucionó sensiblemente para dar origen a la MBE, y que como tal se presentó "oficialmente" en la Journal of the American Medical Association durante noviembre de 1992

II.

DEFINICION

En palabras de sus precursores, la MBE "es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes". A inicios del siglo XXI, esta definición continúa su evolución: los términos fundamentales como "consciente", "uso juicioso" y "mejor evidencia existente" implican elevados estándares para todos aquellos que pretenden ejercer este paradigma: Consciente: Significa que la evidencia será aplicada de manera racional y lógica en el paciente para el que resulte relevante.

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El uso juicioso: Exige la incorporación de la maestría o pericia clínica, capaz de establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, considera los resultados de estudios diagnósticos y la posibilidad de tratamientos alternativos para cada paciente, así como las circunstancias clínicas, las características de los pacientes, incluido el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.

La mejor prueba existente proviene de la investigación: En atención clínica significa que quienes practican esta modalidad deben ser capaces de discernir la mejor evidencia vigente, tomada del amplio "spectrum" de estudios sobre la enfermedad del paciente a tratar, lo que también se traduce en evaluación crítica de la información. Para ello, el médico debe tener acceso rápido a la información más actualizada, los resultados de las investigaciones deben ser explícitos y fiables. Se necesitan además, estudios sistemáticos sobre su aplicación en diferentes marcos clínicos para determinar si las innovaciones surgidas de las ciencias básicas ofrecen resultados confiables, si son de aplicación universal y para cuáles enfermos son más útiles. Resulta interesante destacar que la medicina basada en pruebas (MBP) no compite con las ciencias básicas, sino que depende de ellas y construye sus nuevas etapas de desarrollo a partir de ellas. El tema de la MBE es todavía un debate epistemológico, más que un debate práctico: ¿de dónde proviene el conocimiento médico que se aplica diariamente y de dónde debería provenir?

Como se ha visto, la veracidad de un argumento depende con gran frecuencia de los antecedentes y el talento de quien lo propone; ello es consecuencia de que el conocimiento está enraizado en la experiencia personal y conforma la imagen estereotípica del médico, pero cuando el conocimiento está basado en pruebas científicas no puede anunciarse como propiedad intelectual exclusiva de un "iluminado" o impuesto por la sola condición que otorga la autoridad. Por otro lado, si se da la particularidad a la experiencia en la toma de decisiones, la realidad muestra que un significativo porcentaje de los pacientes reciben asistencia de médicos en formación, por tanto, es necesario alcanzar una estrategia que permita adoptar decisiones acertadas aun para los que posean menor experiencia. El análisis de la práctica médica permite esquematizar los fundamentos prioritarios de la toma de decisiones. Hay una medicina cotidiana que se basa en las vivencias individuales y fortuitas: medicina basada en las MODULO VII

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anécdotas. Esta no es despreciable y juega un papel muy importante en la elaboración de nuevas hipótesis. El inconveniente surge cuando las anécdotas se toman como conclusiones generalizables. Hay otro comportamiento que se basa en las opiniones de personas reconocidas, sin que su validez sea sometida a una evaluación crítica: es la medicina basada en las opiniones, que al igual que la anterior, desempeña una función importante en la elaboración de hipótesis y suele constituir lo que se llama experiencia. Otra actitud es la de fundamentar las decisiones en los últimos artículos publicados, pero sin someterlos a una evaluación crítica ni integrarlos con la experiencia clínica: medicina basada en la literatura. Finalmente, existe una actitud que exige una gran experiencia clínica para poder interpretar al paciente y sus necesidades; se nutre de la literatura, para rescatar la mejor información aplicable al caso a tratar; requiere la posesión de sólidos conocimientos epidemiológicos y una amplia experiencia para seleccionar aquellos que sean aplicables al paciente en cuestión. Todo ello constituye la MBE. Su práctica exige un médico con otras habilidades, que no sólo sea capaz de ejecutar técnicas, sino que además sepa interpretar críticamente la información científica y maneje con soltura los actuales recursos informáticos. Existen muchos ejemplos de lo que ocurre cuando las decisiones no se toman en consideración de acuerdo con las evidencias. La perinatología, entre otras especialidades médicas, se ha revelado como una fuente pródiga en ellos: Conductas beneficiosas que no se aplicaron por una deficiente interpretación de sus resultados iniciales (ej.: corticoides y maduración pulmonar fetal).

Conductas aplicadas durante décadas bajo la suposición de beneficios que luego se demostraron inexistentes (ej.: episiotomía sistemática).

Confrontaciones de tratamientos sustentados en evidencias básicas pero no clínicas (ej.: tratamiento de la eclampsia con sulfato de magnesio vs.

Diazepan).

Propuestas que alcanzaron rápida difusión sin que se hubiera demostrado su utilidad (ej.: TRH en maduración pulmonar; aspirina a bajas dosis para la prevención de la preeclampsia; monitoreo electrónico continuo de la FCF o ecografía sistemática en el embarazo de bajo riesgo).

A pesar de no haber demostrado beneficios, muchas de las conductas antes mencionadas se practican aún activamente sin que se preste atención a sus MODULO VII

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riesgos potenciales o a la inútil e ingente erogación de recursos que generan.

Los denominadores comunes para estas referencias erróneas son: La falta de capacidad de la comunidad médica para acceder, analizar y jerarquizar las evidencias publicadas El modelo de la práctica médica tradicional, hace que el médico carente de formación epidemiológica, al leer un artículo científico, centre su atención en la introducción y en la discusión, y debido a que estas secciones son de fácil lectura e interpretación no realice ninguna apreciación crítica ni esté en condiciones de elaborar sus propias conclusiones, con ello queda irremediablemente expuesto al criterio de los autores. Su razonamiento se basaba en que por el sólo hecho de estar publicado, la calidad de la información está garantizada. Más allá de que esto fuera o no cierto, tampoco se encuentra en condiciones de juzgar si la información es pertinente a las necesidades de su paciente en particular. En 1911, Sir Bernard Shaw en "The doctos's dilemma" destacaba que los médicos creían que no se requerían conocimientos especiales para interpretar la evidencia científica. Dicha observación sigue vigente hoy. Los médicos suelen interesarse en los resultados de las experiencias, sin mostrar mayor preocupación por la manera en que se obtuvieron; ello equivale a admitir que todos los medios son apropiados, existe una resistencia a hacer una neta distinción entre observación y experimento. Sackett puntualiza que hay muchas maneras de obtener conclusiones, pero sólo unas pocas de hacerlo bien. El nuevo paradigma centra su atención en la pregunta a contestar, el método empleado y los resultados obtenidos. El lector debe ser capaz de obtener sus propias conclusiones, que luego confrontará con las expuestas por los autores, así dejará de ser un receptor pasivo de la información para asumir una actitud activa y crítica. La resistencia al cambio de los hábitos o la atracción por los cambios Se dice que es más fácil sentirse "seguro" si no se cuestiona lo que se hace. Quien así actúa termina con una lista de procedimientos establecidos e inmovibles para cada situación que se presenta, sin considerar su vigencia.

Actuar de esta manera es más simple y menos trabajoso. Otros, sienten que si aplican los "últimos" procedimientos propuestos "hacen lo mejor", aunque no sepan si lo es. En ocasiones tampoco están muy interesados en saberlo, basta con que sea "novedoso". Ambas circunstancias tienen en común la falta de apreciación crítica de las evidencias. La exigencia del empleo de criterios MODULO VII

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metodológicos rigurosos para elaborar las conclusiones sobre conductas médicas es el único camino apropiado para reducir los daños y gastos ocasionados por tratamientos ineficaces.

III.

OBJETIVOS Y NECESIDAD DE LA NECESIDAD DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Objetivos  Evaluación de la literatura médica: Debido al gran número y el crecimiento exponencial de las publicaciones, además de su calidad, muchas veces perjudicada por fallas estadísticas y referencias inadecuadas, los resultados de determinado trabajo deben ser analizados, en relación con su validez, importancia y aplicación.  Reducción del margen de error: Deriva de acciones fundamentales de las evidencias externas, las cuales sufrieron análisis estadísticos depuradores.

Los

criterios

clínico-epidemiológicos

y

los

datos

estadísticos contribuyen a fortalecer las evidencias externas.  Sistematización de la educación continuada: Debido a la facilidad de acceso a las informaciones y los criterios utilizados para seleccionarlas, la actualización de los conocimientos es un proceso dinámico que tiene 3 requisitos básicos: el reconocimiento de la necesidad de información, su obtención y la determinación de su valor científico.  Limitación del autoritarismo: En la enseñanza y en la práctica médica, además del estímulo a la iniciativa y la creatividad personal proporcionada por el ejercicio de la medicina basada en evidencias, la experiencia es válida cuando se soporta en evidencias.  Racionalización de los costos: La disminución de los errores y el aumento de la calidad asistencial son importantes factores en la reducción de los costos. l Humanización de la relación médico-paciente: Una formulación precisa del problema, que requiere de un interrogatorio minucioso y un examen físico completo para determinar con exactitud todos los problemas del paciente incluidos los psicológicos, familiares y sociales, ayuda a la evaluación y tratamiento de todas las necesidades de salud del paciente, no sólo las biológicas MODULO VII

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Necesidad de la medicina basada en evidencias Un estudio reveló cómo, después de una jornada matutina de consulta ambulatoria en la que se atendían unos 8 ó 9 pacientes, el médico presentaba unas 16 dudas como promedio, resultantes de dicha jornada. Estas se relacionaban con cuatro aspectos: diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento.

Sólo el 30% de las dudas podían resolverse en el momento de la consulta, siempre que existiera otro médico o profesional más experimentado en el tema con el cual consultar. Las interrogantes restantes generalmente permanecían sin resolver. Las principales razones para que esto sucediera fueron: la mala organización de los artículos de las revistas, la antigüedad de los libros de texto como promedio con más de 10 años de editados, la inadecuada indización de los libros, temas y fuentes de datos, el desconocimiento de un sitio apropiado para buscar y la falta del tiempo requerido, en relación con el disponible, para encontrar en la biblioteca toda la información. En una investigación realizada por el "Centre for Evidence -Based Medicine" sobre la necesidad de la MBE, pudo conocerse que cuando a los clínicos se les pregunta indirectamente sobre la necesidad de la MBE, responden que la requieren alrededor de 2 veces por semana y que la obtienen de los libros de texto y las revistas médicas, sin embargo, sus libros de texto están anticuados (algunos no recomiendan tratamientos, incluso 10 años después de que se demostrara su eficacia y otros sugieren terapias hasta 10 años después que se hubiera comprobado su inutilidad), sus revistas, a la vez, están sumamente desorganizadas. Al investigárseles directamente, pudo determinarse que pueden necesitarla 60 veces por semana 2 veces por cada 3 pacientes y podría afectar 8 decisiones clínicas por día, pero sólo pueden obtenerla en el 30 % de los casos y proviene fundamentalmente de "consultas de pasillo". Por demás, se dedica poco tiempo a leer sobre los pacientes, como resultado, tanto los conocimientos de los médicos, como la práctica clínica se deterioran y la formación médica continuada no posibilita mejorar la práctica clínica. Otros estudios indican que existe suficiente evidencia para soportar que la actualización médica está en relación lineal inversa con el tiempo transcurrido después de haberse graduado como médico, aun si se lucha contra esa pérdida de actualización e incluso trabajando regularmente en instancias universitarias. La actualización y las posibilidades de mantenerse actualizado decrecen con el paso del tiempo, a MODULO VII

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esto se denomina "Síndrome de obsolescencia progresiva". La escasez de tiempo para leer sobre los problemas de los pacientes, la avalancha de información, las dificultades para discriminar aquella que es válida y relevante, el advenimiento de nueva tecnología diagnóstica y terapéutica y el desarrollo de diseños de investigación cada vez más complejos para evaluarla, la ineficiencia de los programas regulares de educación médica continuada y el deterioro progresivo de los niveles de actualización, en el marco del método tradicional de estudio de la medicina, propiciaron el resurgimiento de la MBE como un nuevo paradigma en el ejercicio de la práctica clínica. Acerca de la práctica clínica basada en la evidencia, estudiosos en la materia afirman que la práctica de la MBP requiere la integración de 2 aspectos fundamentales: la maestría clínica y la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática. La maestría clínica se refiere a la excelencia del juicio y la capacidad de apreciación del médico sobre la realidad del paciente, se adquiere mediante la experiencia clínica y la práctica. Se refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y eficiente, así como en una identificación más completa y la utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia.

La mejor evidencia clínica disponible se constituye de los resultados de investigaciones clínicamente relevantes, a menudo procedentes de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes, realizada sobre la base de la exactitud y la precisión de las pruebas diagnósticas, el poder de los marcadores pronósticos, así como de la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos. La evidencia clínica externa tiene corto período de duplicación e invalida los tests diagnósticos y los tratamientos previamente aceptados, los reemplaza por otros nuevos, más potentes, exactos, eficaces y seguros. Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, porque ninguna basta por sí sola. Sin la primera los riesgos de la práctica son dominados por las evidencias externas, hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. Sin la segunda, la práctica queda desfasada muy pronto, también en detrimento del paciente. El hecho de que la MBE sea una MODULO VII

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herramienta con procesos sistemáticos no puede llevar a tipificarla como un recetario de instrucciones médicas. A lo sumo es posible que se requieran en forma minoritaria, en especial en los pasos intermedios, pero jamás podrán ser los responsables de los resultados finales. La MBE requiere de un enfoque de abajo a arriba que integre las mejores evidencias externas con la maestría clínica y las preferencias del paciente. Las evidencias externas pueden conformar pero nunca sustituir a la maestría clínica y es esta la que debe decidir si las evidencias externas son aplicables al paciente individual, y si así ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica. En una primera exposición, la estrategia de la MBE puede ser difícil de captar porque producen la impresión de ser lo que se hace a diario, sin embargo, al analizarla con profundidad, surgen marcadas diferencias:

Práctica Clínica Tradicional

Práctica Clínica basada en la evidencia

Revelar datos clínicos

Revelar datos clínicos e intereses de los pacientes

Conformar un diagnostico

Elaborar un diagnostico Elaborar una pregunta científica

Adoptar una decisión sobre la base de Seleccionar una respuesta conforme la

opinión

(basada

personal

del

principalmente

experiencia sistemáticas)

y

médico al análisis crítico de la experiencia en

su general

que

observaciones sistemática

abarca de

las

la

revisión

publicaciones

científicas que, con reconocido valor agregado, responden a la interrogante planteada.

Verificar la eficacia de la acción

En la práctica clínica diaria, surge una infinidad de preguntas sobre las disposiciones que norman el trabajo o los problemas particulares que debe enfrentar el médico cuando está frente a un paciente, por ejemplo: ¿por qué se cuestiona la eficacia de la nifedipina en el tratamiento de la hipertensión arterial?, ¿qué utilidad tendrá el electrocardiograma de superficie para el

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seguimiento a un paciente aparentemente sano y cada qué tiempo debe indicarse?, ¿la detección precoz de un cáncer de próstata mediante tacto rectal, modifica el curso de la enfermedad?, ¿la indicación de PPG a toda persona mayor de 40 años previene la arteriosclerosis?, ¿está científicamente confirmada la utilidad del seguimiento diario a todos los lactantes en una comunidad determinada?, ¿el ejercicio físico previene el cáncer?. Estas y otras preguntas, que pueden hacerse cotidianamente, se formulan al valorar la posibilidad de producir o no un efecto determinado en un individuo, la familia o en la propia comunidad, mediante una acción médica. Como bien se ha escrito anteriormente, en un gran número de casos, las conductas y decisiones médicas se basan en tradiciones con un poderoso efecto de inercia, en conocimientos desactualizados o que se incorporaron sobre la base de la experiencia en la práctica clínica, muchas veces anecdótica; ella no siempre se ajusta al conocimiento científicamente constatado; y lo cierto es que para responder a cada interrogante se necesitan conocimientos.

1. Formular de manera precisa preguntas clínicamente relevantes a partir del problema del paciente. La pregunta clínica comienza siempre con el problema del paciente y se debe construir de manera que facilite la búsqueda de una respuesta precisa, es decir, las necesidades de información, surgidas durante el encuentro clínico, deben convertirse en una pregunta que posibilite encontrar los documentos que satisfagan la interrogante. Las preguntas clínicas dependen del grado de variabilidad que conlleva el ejercicio clínico. Fluctúan en un amplio rango de acuerdo con el nivel de complejidad y el carácter de la atención médica en que se trabaje, depende también de la calidad, intensidad y rigor de las condiciones a que se expone el médico asistencial. Aún así, la particularidad de todas ellas es la de ser específicas y sus respuestas muy puntuales. La elaboración de la pregunta no es otra cosa que constituirla y frasearla para que pueda obtenerse la mejor información. Para los más destacados practicantes de la MBE, este es el "item" más importante, porque de ello depende encontrar la evidencia disponible. En términos generales, Sackett ha definido y estructurado la anatomía de la pregunta clínica, a partir de la identificación de los siguientes componentes que MODULO VII

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facilitan la búsqueda de la información: el tópico, es decir, el tipo de condición y pacientes; la acción o intervención que se desea explorar, prevención, pronóstico, riesgo, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, etc.; el efecto o la consecuencia de la intervención investigada (supervivencia, curación, mortalidad, etc.), comparada con otra alternativa terapéutica, tratamiento standard, placebos, no exposición al riesgo, etc.; así como los resultados de interés que interesan evaluar (no siempre los resultados que presentan los artículos son los que interesan al clínico).4,20 Una pregunta bien elaborada facilitará la elaboración de la estrategia de búsqueda de la información; asimismo, permitirá combinar adecuadamente los términos para encontrar los resultados requeridos.

2. Localizar las pruebas disponibles, a partir de la búsqueda de las mejores evidencias. Una vez que se ha elaborado una pregunta clínica, se desarrolla la estrategia de búsqueda para hallar las pruebas disponibles, lo cual incluye, desde un inicio, la elección de la fuente de información a la cual acudir. La opción más utilizada en el contexto de la MBP es buscar información original en las revistas científicas o en las publicaciones secundarias, con el fin de dar una respuesta fiable a la interrogante planteada. La perspectiva es llegar sistemáticamente (no aleatoriamente) a la fuente de información y, después de juzgar la validez y pertinencia de la información original, establecer la respuesta que se necesita. Los recursos disponibles para buscar evidencias son numerosos; en la actualidad no se trata de escasez o carencia de información, sino de una superabundancia o exceso de información. En el intento de sistematización progresiva de la información, se han construido bases de datos especializadas en la literatura médica, ellas intentan recopilar la mayor y mejor evidencia disponible, constituyen fuentes electrónicas de evidencia. Además de la base de la Colaboración Cochrane, la base de datos Medline provee la mayor recopilación de la literatura biomédica existente; como sucesora del Index Medicus, registra hasta la fecha cerca de la mitad de los fondos almacenados en la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (http://www.nlm.nih.gov). Contiene referencias procedentes de unas 4 000 revistas, más de 11 millones de resúmenes y 400 000 nuevas entradas cada año. Se estima que tan sólo contiene el 20 % de la literatura mundial, MODULO VII

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sin embargo, es la mejor y más selecta información. Las búsquedas en Medline son más sensibles que en otras bases de datos. Hoy es fácil acceder a estas bases de datos en CD-ROM o en Internet, en la que la MBE es un concepto totalmente en boga. Otras fuentes seleccionan y resumen, con los criterios de la MBP, los mejores trabajos publicados en relación con la medicina clínica. Con la denominación de Best-Evidence, está disponible en formato electrónico la colección completa y conjunta de las 2 primeras revistas fundadas en esta materia. La Colaboración Cochrane publica también una base de datos con revisiones sistemáticas, sobre muchos aspectos de la práctica médica. Asimismo, se están desarrollando en varios países diferentes guías para la práctica clínica, rigurosas y basadas en pruebas; a algunas de ellas se puede acceder en Internet. La destreza necesaria para su uso puede adquirirse con un breve entrenamiento o mediante los servicios de un bibliotecario especializado.

Con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por los especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico en esta base de datos, es relativamente rápida y sencilla. Como anexo a este trabajo, se ha elaborado una guía con múltiples referencias para facilitar la localización de los mayores niveles de evidencia científica.

3. Evaluar o apreciar críticamente la evidencia. El tercer paso es evaluar la información encontrada para determinar su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica). En términos generales, la apreciación y aplicación de los artículos contempla 3 aspectos:  Establecer si el artículo es válido, es decir, si está libre de sesgos o posee una "dosis" tolerable de ellos. La validez de un artículo depende fundamentalmente de los materiales y métodos empleados en su desarrollo y, sobre todo, del diseño utilizado. Cada tipo de diseño obedece

a

específicas,

ciertas persigue

necesidades,

intenta

responder

objetivos

diferentes,

tiene

preguntas aplicaciones

particulares y presenta determinadas fortalezas y limitaciones. Por ello, no todos los diseños generan resultados o evidencias de igual valor. En el nivel de mayor importancia dentro del proceso de captura de conocimientos científicos, se encuentra la observación controlada MODULO VII

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mediante un experimento, y su más acabada expresión es actualmente el ensayo clínico controlado aleatorio enmascarado (Randomized Clinical Trials o RCT del inglés). Este diseño, sigue principios que buscan reducir la variación de factores extraños, diferentes a aquellos bajo estudio, reconoce y controla a priori las fuentes de error, controla los factores de confusión y tiene la capacidad de medir con relativa certidumbre el efecto del azar en los resultados obtenidos. Desde esta perspectiva, la evidencia así obtenida es considerada como seria, válida y de gran fortaleza y las recomendaciones de manejo, derivadas de ella, son de la mayor calidad, sin embargo, algunas limitaciones éticas, económicas, técnicas, o de la naturaleza misma de la pregunta de investigación, imposibilitan la realización de un ensayo clínico en todos los casos, por lo que se debe recurrir a otras modalidades de diseño que permitan contestar o generar ciertas preguntas (hipótesis) o encontrar las evidencias que apoyen las decisiones a tomar. Es obvio que la incertidumbre en el momento de tomar decisiones es menor cuando, en determinado tópico, existe este tipo "excelso" de evidencia y no, por ejemplo, sólo series de casos.  Determinar la cantidad, la calidad y la trascendencia de los resultados encontrados. Como se ha referido, la toma de una decisión siempre está acompañada de cierto grado de incertidumbre. A este nivel, existe un permanente reconocimiento de la necesidad de disponer de información sistemáticamente recolectada, válida y útil frente a la toma de decisiones. Por tanto, se necesitan herramientas para sintetizar de forma sistemática, con criterios explícitos y reproducibles, la evidencia disponible acerca del problema clínico concreto: el metaanálisis ayuda a resolver estos problemas, es una forma de revisión sistemática cuantitativa, en la cual se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma pregunta, revisa la literatura críticamente y combina estadísticamente los resultados de estudios previos, así trata de resumir en un valor numérico toda la evidencia relacionada con un tópico específico. Por la importancia de esta herramienta para la MBE, se tratarán sus especificidades en un tópico aparte. Existe otra forma de revisión sistemática como herramienta a aplicar en este paso: la MODULO VII

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llamada "cualitativa u overview". Las diferencias surgen, porque el metaanálisis utiliza métodos estadísticos, que permiten la combinación y el análisis cuantitativo de los resultados obtenidos en cada estudio, los que en esta última, la cualitativa, no es posible incluir.  Definir la aplicabilidad de los resultados al ejercicio clínico. A pesar de la gran proliferación de la literatura médica, pocos son los artículos relevantes o que presentan una metodología rigurosa. Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados hallados, es una tarea que debe realizarse cuando se desea aplicar estos a la práctica.

Aunque los conocimientos necesarios para esta valoración no son parte habitual de la formación del médico, estos se pueden adquirir a través de cursos y seminarios, sin necesidad de un gran respaldo en epidemiología o estadística. Para facilitar el trabajo de apreciación, los investigadores de las universidades de Oxford y Mc Master han desarrollado una serie de hojas de trabajo (worksheet), para aplicar ciertas guías y determinar si los hallazgos de los artículos son válidos.

Es recomendable resumir los hallazgos de los artículos mediante los modelos de las "worksheets", que representan los criterios de validación de cada tipo de artículo. Excelentes guías de usuarios para la lectura crítica de la bibliografía, se han publicado en la revista JAMA. Aunque se tiende a clasificar la investigación según su calidad, con los ensayos clínicos aleatorios y los metaanálisis en primer lugar, estos no están siempre disponibles; por otro lado y, en dependencia de la demanda, el diseño del estudio requerido puede ser diferente. Para el médico de atención primaria son especialmente útiles las revisiones sistemáticas y las guías para la práctica clínica de calidad, que evitan la tarea de recolectar toda la literatura relevante. La calidad de la evidencia científica puede evaluarse y clasificarse de acuerdo con la clasificación de la United States Preventive Task Force, que se cita como ejemplo, pero existen otros tipos de clasificaciones que caracterizan el peso específico de la evidencia.

4. Aplicar a la práctica clínica. Únicamente después de haberse considerado los 3 pasos anteriores, podrá decirse cuándo y cómo incorporar la evidencia para el cuidado de un paciente en particular.

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Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de la actuación en las subsiguientes consultas, es el último paso e involucra el elemento sustancial de la práctica de la MBP: integrar la "evidencia" con la maestría clínica según las características de cada paciente. Este ejercicio debe acompañarse de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como para contemplar las expectativas y preferencias del paciente.

IV.

CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS

Existen varias propuestas para la clasificación de las evidencias. La más conocida y tal vez la más sencilla es la del US Preventive Preventive Task Force, que clasifica las evidencias en 3 niveles: NIVEL I

II- 1

DESCRIPCION Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio y controlado, diseñado de forma apropiada.

Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin aleatorización.

Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien

II – 2

diseñados, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación.

II – 3

III

Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con intervención o sin ella Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Otras propuestas, han creado categorías intermedias para calificar los diversos tipos de estudios que existen. Así ocurre, por ejemplo, con la modificación realizada por Bertram y Goodmann, que se estructura en 9 niveles ( se señala la fuerza de la evidencia):

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NIVEL

DESCRIPCION Ensayos

I

aleatorios

sistemáticas

o

controlados

metanálisis

de

de

gran

ensayos

tamaño,

aleatorios

revisiones controlados

(adecuada).

II III

Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño (buena a regular).

Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo (buena a regular).

IV

Ensayos no aleatorios con controles históricos (regular).

V

Estudios observacionales de cohortes (regular).

VI

Estudios observacionales de casos-controles (regular).

VII

Vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos e información basada en registros (pobre).

VIII

Estudio de series de casos multicéntricos (pobre).

IX

Estudio de un caso o anécdota (pobre).

En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en: Nivel I La mejor evidencia de que un determinado tratamiento es efectivo para lograr un objetivo específico proviene de un experimento clínico controlado (ECC).

Este tipo de experimento, en su diseño más sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un placebo, administrados ambos de forma tal que ni el que conduce el experimento ni el paciente conozcan cuál de los 2 recibe este último (doble ciego). La asignación a cada grupo, de estudio o control, se realiza en forma estrictamente aleatoria. Con este proceso, se evitan la mayoría de los sesgos.

Aun así, existe la probabilidad de que el resultado favorable de un experimento sea el resultado del azar y no de la intervención. Para minimizar esto, un buen investigador debe definir de antemano cuál será la mayor probabilidad permitida al azar para cada uno de los desenlaces (convencionalmente no debe ser mayor del 5% que en el análisis estadístico se expresa como una p=0,05 o un intervalo de confianza del 95%). Con frecuencia, un ECC no alcanza a demostrar un efecto estadísticamente significativo porque no tuvo el MODULO VII

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poder necesario para ello, lo que depende principalmente del número de sujetos incluidos en cada grupo (tamaño de la muestra). Por tanto, el investigador debe también definir previamente cuál es el poder deseado (convencionalmente debe ser mayor del 80%) para incluirlo en el cálculo del tamaño de la muestra. La probabilidad de que el resultado se deba al azar se conoce como error alfa (tipo 1) y la probabilidad de no poder demostrar un efecto de la intervención cuando sí lo había se conoce como error beta (tipo 2) que es como el inverso del poder. En el informe de un ECC, en el nivel 1, ambas probabilidades deben aparecer en forma explícita en la sección de análisis estadístico y no deben acomodarse a la hora de interpretar los resultados.

Cuando un ECC pretende probar que la intervención reduce la frecuencia (reducción del riesgo) de eventos clínicamente significativos (por ejemplo, una nefropatía clínica, un infarto del miocardio, la muerte), es ideal que el investigador calcule previamente cuál es el número máximo de personas (tamaño de la muestra) que se debe someter al tratamiento, en términos de riesgo-beneficio y costo-efectividad.

Cuando se han desarrollado varios ECC, que sugieren la efectividad de un tratamiento, pero carecen de poder para demostrarlo en forma contundente, se pueden reanalizar sus datos como si provinieran de un solo estudio. Así, aumenta el tamaño de la muestra y mejora considerablemente su poder. Para que los estudios puedan agruparse de esta forma se requiere que los estudios cumplan ciertos requisitos que se refieren a la homogeneidad y a otros aspectos. El resultado es un metanálisis, que si realiza correctamente, también puede considerarse como una evidencia del nivel 1.

Nivel 2 Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención, porque sus resultados se ubican alrededor del límite estadísticamente significativo. Muchos de ellos, no explican en la sección de análisis estadístico los cálculos del error tipo 1 permitido y del poder que se consideró, y ello dificulta la interpretación de los resultados. Aquí

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se incluyen también análisis de subgrupos de ECC nivel 1 que tampoco alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención (por ejemplo, en hombres vs mujeres, en obesos vs delgados, etcétera).

Si se revisan todos los estudios dirigidos a probar la efectividad de un tratamiento, aunque sus características no permitan desarrollar un metanálisis, sus resultados pueden ser válidos, si se utilizan los métodos establecidos para la realización de una revisión sistemática. Se puede considerar como evidencia de nivel 2 siempre y cuando se someta a la aprobación del grupo de consenso.

En el mismo nivel, se sitúa un informe de un comité de expertos (position statement), si presenta explícitamente su metodología.

Nivel 3 Incluye los ECC donde la aleatorización es deficiente o no se cumple, razón por la cual, se pueden introducir sesgos en la asignación de los pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo). De igual forma ocurre, cuando se compara la efectividad de tratamientos que se han establecido libremente en grupos de pacientes y cuya respuesta se observa al cabo de un determinado tiempo, estudio denominado de cohorte. En ambas situaciones, puede ocurrir, por ejemplo, que los casos más graves reciban el tratamiento A y no el B. Ante esta posibilidad, las evidencias de nivel 3 deben analizarse con cautela y, en la medida de lo posible, deben someterse a la aprobación de grupos de consenso.

Nivel 4 Comprende experimentos clínicos donde no existe un grupo control y la comparación de los resultados se realiza con los mismos sujetos antes y después del tratamiento (series de antes-después). En esta situación, el resultado puede deberse a la acción de factores diferentes al tratamiento y que se hubieran podido descartar al incluir un grupo control, bajo la influencia de los mismos factores.

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También abarca aquellos estudios observacionales donde se compara el resultado de un nuevo tratamiento en una cohorte actual con los del tratamiento convencional que se utilizaba en el pasado (cohorte histórica) o se compara el tratamiento que recibieron los sujetos separándolos en dos grupos según la presencia o ausencia del desenlace (estudio de casos y controles).

En todos estos estudios pueden existir múltiples sesgos, razón por la que las evidencias de nivel 4 deben analizarse con cautela y, en la medida de lo posible, someterse a la aprobación de grupos de consenso.

Otras evidencias Todos los demás tipos de estudios, como los informes de casos o de series de casos, los descriptivos, así como los informes de expertos, entre otros, pueden ser útiles pero su nivel de evidencia es bajo. Sin embargo, en ocasiones, pueden ser la única información disponible como ocurre, por ejemplo, con casos raros o con efectos secundarios inesperados.

Tratamientos sin evidencia El hecho de que no exista evidencia no significa que un tratamiento no pueda utilizarse. Simplemente significa que los efectos de dicha intervención no han comprobado experimentalmente, en algunos casos tal vez porque se considera con sentido común, porque la experiencia del clínico que la utiliza y la recomienda es muy buena o, porque se piensa que basta con que disponga de una explicación fisiopatológica plausible. Sin embargo, muchos paradigmas han cambiado en la medida en que se han sometido a un riguroso examen experimental por investigadores con mentalidades diferentes que aplican una sana dosis de duda a sus conductas terapéuticas Tabla. Clasificación de las evidencias Nivel 1 2

Tipo de estudio  ECC con una correcta distribución aleatoria y un control explícito del error tipo alfa y un poder suficiente. · Metanálisis de alta calidad.  ECC con una correcta distribución aleatoria, pero sin un control

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explícito del error tipo alfa o que no alcanza un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención.  Análisis de subgrupos de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de una intervención.  Revisión sistemática.  Informe de un comité de expertos con metodología explícita.

3 4 Otros

 ECC sin una correcta aleatorización. · Estudios de cohorte.  Series de antes y después. · Estudios con cohorte histórica  Estudios de caso-control.  Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etcétera.

Leyenda: ECC= Experimento clínico controlado Dichas clasificaciones son muy importantes para determinar la fortaleza de las evidencias, la confiabilidad de las posibles soluciones o alternativas para enfrentarse a determinada interrogante o problema clínico. La fortaleza de la evidencia determina la recomendación o no de la intervención. Los grados de recomendación establecidos para una intervención son: Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y controlados, que sustentan la recomendación,: A. Existe

buena

o

muy

buena

evidencia

para

recomendarla.

Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no aleatorios: B. Existe evidencia razonable para recomendarla.

Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son inconsistentes, la intervención debe someterse a la aprobación de un grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso puede admitir y recomendar la intervención: C. Existe evidencia admisible para recomendarla.

Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de sistematicidad, los estudios disponibles no pueden emplearse como

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pruebas, pero un grupo de consenso puede considerar, por su experiencia, que la intervención es favorable y recomendarla: D. Aún sin evidencias, es recomendable.

V.

ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La MBE revoluciona la medicina, establece una nueva forma de practicarla, a partir de una concepción integradora, donde conscientemente se unifica la experiencia clínica individual, adquirida por el médico en su desempeño profesional, y los resultados de las investigaciones más relevantes registradas en la literatura científico- clínica.

En Canadá, por ejemplo, desde la década de los 80, se creó un grupo de trabajo para estimular la integración de las evidencias externas con la experiencia profesional, al momento de tomar las decisiones clínicas.

La tendencia actual del progreso de la MBE, como nuevo modelo de atención médica, es la extensión de sus concepciones y criterios, no sólo en el campo de la medicina general o interna, sino a las diferentes especialidades médicas, como la Pediatría, la Ginecología y la Obstetricia, la Oncología, Cirugía, la Farmacoterapia, la Odontología, la Psiquiatría, entre otras, donde surgen, con gran fuerza, los estudios epidemiológicos.

Así, se observa una creciente búsqueda de información clínica relevante para evaluar las prácticas actuales y realizar nuevas recomendaciones o desarrollar esquemas más seguros para el quehacer médico diario. Es frecuente la aparición de informes que evalúan diferentes tecnologías sanitarias; la publicación

de

múltiples

ensayos

clínicos

controlados,

aleatorios

y

múlticéntricos, en muchas ocasiones; la realización de metanálisis y revisiones sistemáticas; la creación de guías y protocolos para guiar el comportamiento ante diversas situaciones asistenciales; así como el desarrollo de nuevos productos y servicios de alto valor agregado: publicaciones como ACP Journal Club y sus similares que identifican, evalúan y comentan críticamente estudios relevantes, seleccionados entre múltiples fuentes disponibles, y servicios como

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los que prestan los paneles de expertos, que responden consultas sobre diferentes cuestiones clínicas vía Internet.

Debido al incalculable crecimiento que se ha producido en conocimiento clínico, es imposible para cualquier médico permanecer actualizado. Sólo mediante el desarrollo sistemático de productos y servicios de información de alto valor agregado, con el concurso de expertos clínicos y en información, y su despliegue en la práctica, es posible obtener resultados eficaces en la atención al paciente con un costo económico.

Las guías para la práctica clínica, por ejemplo, que señalan posibles caminos en probables escenarios de actuación en la atención a un problema o situación clínica particular, son instrumentos muy útiles, si están debidamente validadas, para soportar la acción y las decisiones médico-asistenciales. Dichas guías se elaboran sobre la base de las mejores evidencias disponibles, los caminos más seguros

son

aquellos

que

se

establecen

sobre

los

resultados

de

investigaciones con diseños metodológicos sólidos y efectos positivos sistemáticos. La MBE requiere de nuevos productos y servicios de información y de soporte al conocimiento, entendidos estos últimos como aquellos donde el suministro de la información se realiza con unos niveles de adecuación, exactitud, rapidez y en formatos tales que sus destinatarios comprendan fácilmente la información recibida, donde no debe faltar la evaluación crítica y las recomendaciones para su uso en la práctica clínica.

Sobre la base de una información más consistente, no sólo se ha mejorado la calidad de los cuidados de los pacientes hospitalizados, sino también la educación sanitaria de la población.

Si bien la MBE facilita la organización de una práctica médica más profesional, uniforme y eficaz, todavía transcurre por un proceso de adaptación en el pensamiento médico, aunque se han verificado constantes avances para perfeccionar la metodología de la investigación clínica con pacientes, así como en el campo de la investigación documental. Muchos, sin embargo, aún se apegan a los modelos tradicionales de la práctica médica, caracterizada por el exceso de confianza en la experiencia profesional.

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Se observa, con frecuencia, una práctica basada en criterios clásicos, donde se generaliza a partir de la experiencia propia, muchas veces sin la sistematicidad requerida, o ajena, y adquirida con un número limitado de casos, donde pueden obtenerse resultados peligrosos, que inducen con frecuencia a errores. Si además, se sabe que los libros de texto clásicos a menudo se encuentran desfasados y al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos, es evidente entonces la necesidad de aplicar una nueva forma de abordar la práctica clínica profesional.

Con la MBE, por primera vez, se institucionaliza, como esquema de trabajo médico, el uso de la información actual y relevante en la práctica clínica. Lo que antes era una responsabilidad moral del médico, ahora es una exigencia profesional e institucional, porque la evaluación de su actuación y de sus decisiones, como parte de la valoración de su desempeño, se realiza sobre la base de las mejores evidencias existentes para la atención a un determinado problema en las condiciones particulares que presenta el paciente. Existe, por tanto, un nuevo parámetro, diferente a la experiencia, útil para valorar el desempeño y el rendimiento clínico - profesional. Y es que todo acto clínico, debe soportarse en alguna evidencia. Cuando se sigue una conducta clínica particular, no es sólo el resultado del instinto o la experiencia de un médico, muy útiles cuando se carece de la información o el conocimiento necesarios, sino que ha de fundamentarse en las mejores evidencias disponibles para que su práctica se considere como competente desde el punto de vista profesional.

La MBE provee además, los instrumentos necesarios para vencer las limitaciones tradicionales en la evaluación y el uso de la información, a partir de propuestas nuevas para la búsqueda sistemática de la literatura apropiada, la evaluación crítica de los artículos relevantes y la decisión de cómo los resultados de las investigaciones más relevantes pueden aplicarse a cada paciente particular. Y todo esto, no es más que una manifestación particular en el sector de la salud de un nuevo paradigma y dos enfoques renovadores en la sociedad moderna: la gestión de la calidad y del conocimiento. La evidencia es un pilar tan fuerte en este modelo como la satisfacción del cliente en el modelo

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de calidad y ambos, se integran en un modelo mucho más eficaz de atención al paciente.

VI. AUDITORIA BASADA EN EVIDENCIAS Conocimiento y duda, fuente objetiva del error, tienen una historia común, como las dos caras de una misma moneda. En particular, la historia muestra con nitidez como el conocimiento de raíz empírica coexiste, desde su nacimiento, con la incertidumbre. Pero además, desde el Código de Hammurabbi en adelante y casi hasta nuestros días, la historia de nuestra profesión revela una temprana identificación entre el Error Médico (EM) y la culpa adjudicada al médico, con su correspondiente castigo que, en ocasiones podía involucrar hasta la pérdida de la vida del profesional. Esta tríada sucesiva de error, culpa y castigo aún no ha abandonado el escenario cuando ya su presencia en el mismo resulta perjudicial para el propio desarrollo de la asistencia médica moderna, como más adelante justificaremos. Es que la historia de la Medicina es, también, la historia del error médico y de la respuesta social al mismo. Por lo tanto, si todo esto es así, resulta inevitable preguntarse si el aumento de certeza puede disminuir el EM. En consecuencia no debiera sorprender que la presente ponencia se haya propuesto dilucidar si el modelo actual predominante de verificación de la verdad científica biomédica, la Medicina Basada en Evidencias (MBE) puede incidir en una adecuado prevención del EM. Digamos desde ya que la satisfacción de esta pretensión, tan vieja en la historia de la cultura médica, sólo daría respuesta en la génesis del problema al componente intelectual - ignorancia, juicio equivocado ó interpretación inadecuada de los datos experimentales – que es posible sea absolutamente minoritario, por lo menos como mecanismo aislado, en el determinismo específico del EM. Más adelante intentaremos ahondar sobre otros factores considerados de mayor relevancia en la producción del EM. Pese a la limitación señalada, la aplicación de la metodología de MBE a la prevención del EM puede terminar aportando Guías de Práctica Clínica (GPC) de valor objetivo y gran facilidad de consulta, con la finalidad de clarificar la toma de decisiones.

Constituye un aforismo sólidamente establecido el de que la solución de un problema debe comenzar diseñando mejor las preguntas adecuadas antes que

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precipitarse a la búsqueda de respuestas que, con frecuencia, pudieran resultar inconexas respecto a permitir alcanzar el objetivo final.

Por lo tanto, comenzaremos formulando un conjunto de preguntas básicas cuya primaria finalidad no será otra que la de servir de líneas de orientación sobre las cuales enfocar la reflexión filosófica, al mismo tiempo que colaboran en ilustrar sobre la complejidad intrínseca de esta problemática.

Desde el comienzo de la búsqueda de respuestas respecto del futuro de la medicina basada en evidencias, el error médico y la auditoria de calidad debe renunciarse al esquematismo y la simplificación excesiva: el análisis del error médico tiene que lidiar siempre con la extrema complejidad de la naturaleza humana, porque es de ella de donde procede. Sin embargo, debiera ser posible formular

los

problemas fundamentales

y

el

planeamiento

estratégico

correspondiente de una forma clara y sencilla. La segunda renuncia fundamental no es epistemológica sino psicológica: debe deponerse el conformismo y la ausencia de autocrítica. Este es un problema globalizador, del que nadie se halla exento en tanto que afecta a todos los profesionales e instituciones de salud de cualquier lugar del planeta. Sólo que, por ahora, casi todos transitamos por el peligroso sendero en el que cada quien simplemente ignora lo que le puede estar pasando.

VII. EL ERROR MEDICO Error Médico. Definiciones básicas.

Error en sentido genérico. (Del lat. error, -ōris), , tienes varias definiciones la palabra error:

1. Concepto equivocado o juicio falso.

2. Acción desacertada o equivocada.

3. Cosa hecha erradamente.

4. Der. Vicio del consentimiento causado por equivocación de buena fe, que anula el acto jurídico si afecta a lo esencial de él o de su objeto.

5. Fís. y Mat. Diferencia entre el valor medido o calculado y el real. (Diccionario Real Academia Española. Vigésima segunda edición)

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Error médico es la conducta profesional inadecuada aunque no intencional que supone habitualmente un apartamiento de la lex artis, sea en sus componentes técnicos, éticos ó deontológicos, capaz de producir un daño a la vida o la salud de sus pacientes. Aunque su frecuencia sea muy baja es dable también admitir la ocurrencia de EM sin violación de la lex artis, dada la extrema complejidad de los sistemas biológicos y de las propias decisiones médicas. Aquí se estaría frente al EM consecuencia de la propia limitación del conocimiento, cuando surge la necesidad de adoptar una decisión en condiciones de incertidumbre extrema. La precedente definición se halla más en consonancia con la etimología de la raíz latina de la palabra error, la cual significa perder el rumbo, más cerca de lo errático o errabundo que de hacer mal las cosas. En síntesis y hasta donde sea posible debe tratar de diferenciarse el EM de la mala praxis, que siempre es errónea y que ha sido caracterizada por impericia, imprudencia o negligencia.

EVENTO CENTINELA Ó ADVERSO: hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad sino producto de la intervención médica, que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro. (Joint Commission on Accreditation of Health Organization).

En atención a sus causas, los eventos adversos pueden ser prevenibles y evitables, o bien, inevitables; cuando sus causas no son conocidas, no pueden ser modificadas y pueden estar relacionadas o no con un error.

No siempre el error ó el evento adverso causan daño. Cuando lo hacen, ingresamos al terreno de la iatrogenia ó daño producido por el accionar del médico.

Se hace necesario además distinguir el error médico tanto del accidente imprevisible como del resultado incontrolable. Accidente imprevisible es el resultado lesivo, consecuencia de caso fortuito o fuerza mayor, incapaz de ser previsto o evitado, con independencia de quien haya actuado en idénticas circunstancias. El resultado incontrolable es aquel derivado de situación irreversible ó incurable, de curso inexorable, propio de la evolución del caso, cuando hasta el momento de la ocurrencia, la ciencia y la competencia profesional no disponen de solución.

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Epidemiología Básica del EM Total EM

1–2%

% EM prevenible

50%

Lesión por EM: hospitalizados

4%

Indicación errónea: hospitalizados

1,5%

Indicación errónea: Ambulatorios

5%

Muertes evitables Anuales USA

44 a 98 000

Las impactantes cifras reveladas como consecuencia de la publicación de “To err is human” en 199918 y que exponemos en el cuadro 1, han sido reiteradas hasta la saciedad, cuando deberían ser concebidas simplemente como un mero punto de partida. Es que los actuales estudios epidemiológicos sobre el EM, además de su carácter demasiado general y su validez circunscrita, en principio, al medio de donde provienen, asumen un rasgo fuertemente estático.

En efecto, se limitan a describir pasivamente la situación actual, tal y como se presenta a la observación en ausencia de intervenciones preventivas que puedan interactuar dinámicamente sobre la incidencia del fenómeno que buscan abatir, esto es, el propio EM. Por lo tanto, hace falta llevar a cabo estudios sobre la epidemiología local del EM, de carácter dinámico, midiendo la repercusión de las medidas preventivas que se estén aplicando en el medio ó institución considerado.

El tan reiterado símil de la disminución del error obtenido por la aviación comercial, con 9 incidentes cada 100 millones de vuelos, con el concomitante planteo de su traslado al campo de la Medicina, debe entenderse como una utopía, es decir, como un horizonte que ayuda a caminar, al decir de Eduardo Galeano. La complejidad inherente a los sistemas biológicos impide reproducir dichos resultados, por lo menos en el corto y mediano plazo. Sin embargo, existen ya, incluso en Latinoamérica, grupos de trabajo involucrados en lo que ha sido dado en llamar “estrategia de 6 sigmas”, es decir, obtener valores porcentuales de EM situados a 6 desviaciones estándares de la media en una supuesta distribución normal del fenómeno analizado

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PATOGENIA. No es posible estructurar un adecuado planteamiento estratégico sin un conocimiento realista de los principales factores patogénicos que determinan el EM. Sin embargo, tampoco es posible un análisis detallado de la multiplicidad de factores patogénicos que se hallan detrás de la ocurrencia de una falla. Nos habremos de circunscribir a poco más que la mera enunciación de algunos, detallando sólo aquellos determinantes novedosos ó de neta influencia de origen sistémico, dado nuestro explícito propósito de ayudar a producir un viraje en el enfoque individual del EM, tan antiguo y persistente como ineficaz.

Factores neurobiológicos. Este tema es muy amplio y se encuentra en plena fase de desarrollo, por lo cual nos limitaremos a exponer algunos hechos ya constatados, siguiendo los lineamientos expuestos en el número de agosto 2008 de una conocida publicación. Como por la información que los propios errores proporcionan al cerebro, este podría luego mejorar el desempeño conductual futuro, aprender de los mismos se vuelve esencial para la supervivencia de nuestra especie. El neurotransmisor dopamina resulta imprescindible en nuestra capacidad de aprender de las fallas. Las variaciones genéticas que afecten a las señales de origen dopaminérgico podrían explicar las diferencias observadas en la extensión en la cual se aprende de los errores.

Mediante estudios que combinan Resonancia Magnética con otros métodos de imagen los investigadores han identificado una región del cerebro, la corteza frontal media, cuyas neuronas se activan cuando se debe modificar la conducta en respuesta a la recepción de información de ocurrencia de un error. Tal región actúa así como una suerte de supervisor general de la actuación humana.

Por último, ciertos patrones de actividad cerebral, posiblemente surgidos en esa misma región frontal, predicen el aumento de frecuencia de ocurrir errores, particularmente en situaciones de incertidumbre, abriendo la posibilidad de prevenirlos mediante alguna forma de monitoreo, todavía no desarrollada.

Factores de organización laboral. Nos limitaremos a una breve enumeración parcial, más allá de que un análisis en profundidad de cada uno de ellos y de su conjunto podría constituir una obligada referencia para avanzar en la aplicación de directivas de política institucional de salud en el milenio que se

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inicia. El tema, por su importancia intrínseca, debería hallarse bajo normativas y vigilancia epidemiológica de la propia Organización Internacional del Trabajo.

Multiempleo, la patología laboral más frecuente y perniciosa de nuestro medio que afecta adversamente el ejercicio profesional en su conjunto así como la relación médico - paciente.

Carencia de elementos materiales y de ámbito laboral por debajo de los mínimos exigibles. Bajo el imperio de estas condiciones, el EM se encuentra latente detrás de cada decisión que se adopte, en la medida en que se está proporcionando lo insuficiente que hay y no lo que se encuentra indicado.

Escaso tiempo de la consulta clínica, la cual se muestra cada vez más demandante de una mayor duración, con la finalidad de facilitar la relación médico – paciente que hoy día tiene muy escaso tiempo de convivencia.

Desempeño en soledad: con frecuencia los equipos constituyen una división administrativa del trabajo pero no una estructura continente y participativa profunda. En consecuencia, se generan extensos periodos de aislado desempeño profesional individual, de reconocido mayor riesgo de producir EM. Fatiga con jornadas laborales largas y extenuantes. En tal sentido, resulta nítido el contraste entre la reivindicación de disminución a 80 horas de la jornada semanal del Residente norteamericano y su contraste con su equivalente europeo, casi siempre sustancialmente menor.

Deprivación de sueño: probablemente la investigación neurobiológica termine revelando los mediadores implicados en las fallas que la carencia de sueño condiciona.

Depresión. En 123 Residentes pediátricos de tres hospitales infantiles de EEUU se encuentra una tasa de depresión del 20 %. Los deprimidos cometen 6,2 veces más errores que los que no lo están.

Desgaste Profesional (Burn out): pese a que en el estudio arriba mencionado no se observó correlación entre desgaste profesional y prevalencia de errores, el burnout es una seria enfermedad laboral, de alta prevalencia. Corregir la aparición de este cuadro implicaría encarar la realización de transformaciones profundas de los esquemas de trabajo que permitan periodos de rotación con cambio de actividades, durante los cuales el profesional disminuya la tensión laboral. Tales cambios están muy lejos de integrar la agenda de prioridades de la mayoría de nuestras actuales instituciones de asistencia médica.

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Ambiente laboral de extrema presión sobre el profesional, actitud poco entendible como expresión de política institucional racional en la medida en que se sabe que, bajo tensión, la probabilidad de EM aumenta de forma exponencial. Sin embargo, en nuestro país aparentamos tener una gran habilidad y persistencia para crear estos ambientes opresivos en el lugar donde habremos de pasar un tercio de nuestra vida.

Ausencia de respaldo institucional efectivo en situaciones de conflicto real ó potencial. Si la respuesta institucional al error es la punición individual sistemática y la táctica defensiva en el plano jurídico se orienta a la citación en garantía, es previsible una ausencia de colaboración del profesional médico en la corrección de los errores, particularmente aquellos de orden sistémico.

Factores de comunicación humana. Las habilidades comunicacionales han adquirido una justa relevancia, en la medida en que se demuestra de manera cada vez más frecuente que en su inadecuada práctica se encuentra la génesis de muchos conflictos posteriormente objeto de demandas civiles ó penales.

Bajo esta visión resulta sorprendente la tardía percepción de la importancia de este factor comunicacional y su aún más tardía inclusión en los planes de estudio de la carrera de Medicina. La dificultad del médico en explicar en lenguaje llano los problemas clínicos hace que se refugie en el paraguas de un excesivo tecnicismo. En el otro polo y aún cuando se pueda estar proporcionando con absoluta claridad la información relevante, pueden existir limitantes psicológicas del tipo “no quiero enterarme de todo ni asumir la gravedad de lo que se me dice.”

La actitud arrogante ó soberbia del médico, deplorable herencia que nos ha sido trasmitida ya desde el propio Galeno, eventualmente se suma a cierta inaccesibilidad del propio médico para mantener abierto el diálogo. Con lamentable frecuencia se constituyen así situaciones que conducen de manera inevitable a la crispación inmediata y rotura de la relación médico – paciente – familia.

Además de estas limitaciones de índole psicológica, otras barreras de naturaleza cultural, de idioma, étnica o de grupo social pueden encontrarse jugando un papel trascendental. Es posible también que los modernos requerimientos comunicacionales del Consentimiento Informado puedan incidir para mejorar la situación descrita.

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Factores culturales. Los errores médicos son comunes y se hallan en una estrecha relación con la cultura organizacional. Por ende, se requiere una mirada sistémica para su interpretación, entendiendo que la aproximación al problema centrada en la identificación de un culpable es de limitado alcance.

Frente al EM el reto está, por tanto, en generar una «cultura de seguridad» dentro de la organización que permita prevenir prospectivamente la ocurrencia del error. Y cuando ese error ocurra, entonces, la pregunta a hacerse no será tanto « ¿quién es culpable»?, sino « ¿en qué ha fallado el sistema?».

Como consecuencia del encare sistémico propuesto se hará posible distinguir en cada caso dos tipos de falla: activas y latentes. Las fallas activas son las más fáciles de observar y tal vez de corregir, mientras que las fallas latentes son inherentes al sistema, nacieron con él y son más difíciles de revertir22, en la medida en que suponen la realización de cambios estructurales, a veces muy profundos.

Privilegiar el enfoque sistémico no significa, en modo alguno, minimizar la responsabilidad individual, que debe asumirse según corresponda, a condición de no limitar el problema del EM exclusivamente a la misma, como se ha hecho hasta ahora. Lo sensato parece ser recuperar la idea de que las obligaciones derivadas de los cuatro principios de la bioética afectan tanto a los profesionales a nivel personal como a las organizaciones en su conjunto.

Como hemos visto precedentemente, este enfoque supone modificar radicalmente lo que ha sido una tradición histórica del problema, necesitada hoy día de una superación. En el momento actual frente al EM, cada respuesta colectiva que siga el prototipo de culpa y castigo representa una oportunidad perdida para todos:  Para la profesión médica, en el sentido de continuar difiriendo la realización de un cambio de visión sobre este problema, que podría significar hasta un cambio radical en el contrato social de la actividad médica;  Para la institución de salud, en el conjunto de su gestión y su propio prestigio, comenzando por modificar conductas para así avanzar en una mayor calidad asistencial fundamentada en la seguridad del paciente;  Para la sociedad que afianza su errónea creencia de que el simple castigo individual constituye un eficaz mecanismo de evitar el EM.

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Podríamos decir que cada vez que una institución responde al error con el castigo, se está asegurando su pronta reiteración. En síntesis, el error debe ser encarado colectivamente como un acontecimiento susceptible de analizarse de manera sistemática con un método científico tipo ABP, con un encare etiológico y no culposo y desde una vertiente sistémica, que comprometa tanto a los profesionales de la salud como a la propia institución en el seno de la cual han ocurrido los eventos adversos. Este arduo trabajo de campo, a procesar desde el interior de los Sistemas de Salud, debe constituir la materia prima sobre la cual estructurar posteriormente los correspondientes ECC, sustancialmente orientados hacia la verificación del impacto de las medidas profilácticas que se hayan adoptado.

EM, MBE y mecanismos preventivos. ¿Para qué repetir los errores antiguos habiendo tantos errores nuevos que cometer?" Bertrand Russell.

El insuficiente conocimiento que todavía tenemos sobre las causas del EM convierte cualquier estrategia preventiva en una propuesta que necesita ser confirmada experimentalmente. Desde este punto de vista, la presente estrategia no constituye una excepción.

Expondremos los mecanismos preventivos, comenzando por el papel de la propia MBE, sin que el orden expositivo signifique un ordenamiento jerárquico de la eficacia de dichos instrumentos, aspecto que se encuentra esperando, por las razones antedichas, una verificación empírica.

Valor de la MBE en la prevención del EM. La MBE puede colaborar en la reducción del EM a través de, por lo menos, cuatro mecanismos.

Como instrumento operativo, en tanto cimiento de las GPC. En el estado actual del conocimiento las GPC debería representar un compromiso ó equilibrio entre lo firmemente consolidado por la evidencia de alto nivel (en caso de existir) y lo accesible en el medio donde se pretenden aplicar aquellas pautas. De cualquier manera, no es posible tácticamente ni tolerable éticamente construir GPC ignorando los últimos datos procedentes de la mejor evidencia disponible.

Debe tenerse en cuenta que la normatividad y la estandarización de los procesos de atención médica, no pueden ser exhaustivas ni en detalle, sino MODULO VII

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constituir lineamientos de carácter general y abiertos a diferentes opciones, que permitan adoptar decisiones diferentes a las formuladas en las GPC, sólo que debida

y

sólidamente

fundamentadas.

Por

otra

parte,

cuando

las

recomendaciones son extremadamente rígidas, si en el curso de una aplicación esquemática de las mismas se llega a un mal resultado podría ocurrir una traslación de responsabilidad desde el ejecutante hacia quienes diseñaron los protocolos aplicados en la oportunidad. En coherencia con lo anterior, la autonomía del médico ha sido defendida sobre todo en situaciones críticas, a fin de permitirle el grado de libertad necesario para conservar la iniciativa. En conclusión de lo ya explicado, resulta claro que las GPC, sin llegar a ser restrictivas de la actuación del médico, ayudan a recabar la información y las evidencias pertinentes y necesarias, constituyéndose en un apoyo adicional a la práctica médica y a la prevención de los eventos adversos, mediante el análisis crítico y la aplicación de la medicina basada en evidencias.

Como herramienta metodológica, a través del análisis científico del EM. Ya hemos dicho que conocemos poco del error y ello procedente de otros medios: sus

datos

epidemiológicos

globales

de

incidencia,

determinismo

de

morbimortalidad y repercusiones en el gasto en salud; en definitiva, una suerte de epidemiología básica. No existen, por lo menos a nuestro conocimiento, estudios sobre modificación de aquellos valores epidemiológicos básicos de acuerdo a diferentes estrategias preventivas ni mediciones del impacto de las medidas correctivas sobre el error ya constituido. Estos datos son hoy día desconocidos hasta tanto no hayamos incorporado suficiente investigación científica sobre su patogenia desde un punto de vista sistémico.

Como estrategia en la prevención diaria del EM, incorporando la MBE a la toma de decisiones cotidiana. En consonancia con una sólida fundamentación bibliográfica en el Departamento de Emergencia del Hospital de Clínicas hemos hecho una limitada experiencia de incorporación de la metodología ABP – MBE a la visita diaria, en casos seleccionados, sometiendo las conclusiones primarias del hallazgo de evidencias a una posterior instancia de discusión clínica colectiva. Nuestra impresión inicial fue que la metodología de búsqueda selectiva era de fácil adquisición y manejo por parte del personal de guardia y los aportes proporcionados por dicha búsqueda en ocasiones podían introducir cambios significativos en la conducción clínica. La propia dinámica del trabajo MODULO VII

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en la Emergencia impidió una continuidad de la tarea reseñada. Se hace necesario extender y profundizar esta perspectiva, aún insuficientemente valorada, de prevención por aplicación de la mejor evidencia, en el mismo momento de la toma de decisiones.

Como fundamento científico de la práctica creciente de la Medicina Asertiva. En el momento actual, multiplicidad de factores económicos, sociales y relacionales han terminado por confluir, erigiendo a la llamada Medicina Defensiva como el modelo predominante de ejercicio profesional médico. En la misma las decisiones médicas no se hallan determinadas por las necesidades del paciente sino por los deseos del médico de protegerse ante una eventual demanda. Además de la futilidad de sus alcances, la ineficacia e ineficiencia de sus prestaciones y la irracionalidad de sus fundamentos, que le confieren carácter de práctica no científica, sus costos desmedidos e incontrolados, con la consiguiente recarga de los sistemas de salud, socavan los principios éticos de la Medicina, al afectar profundamente la justicia distributiva. Como reacción al modelo de la medicina defensiva recientemente se ha propuesto un nuevo enfoque de sólido fundamento ético, profesional y médico-legal: la llamada medicina asertiva. Los principios de la misma se encuentran resumidos por sus propulsores en cuatro puntos:

1. Mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con cada paciente, 2. Permanecer en continua actualización de conocimientos, habilidades y destrezas 3. Respetar los derechos de sus pacientes y 4. Defender sus derechos como médico. Es evidente que el segundo punto implica mantener un Desarrollo Profesional Médico Continuo con la debida Certificación y Acreditación, en el marco de las reglas emanadas de la correspondiente Colegiación Médica. En este marco conceptual, el papel de la MBE es absolutamente relevante. En tal sentido, entendemos que la MBE constituye uno de los más sólidos fundamentos sobre los cuales erigir la práctica creciente de la Medicina Asertiva, hoy absolutamente minoritaria en el contexto global del ejercicio profesional.

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Con relación a las evidencias se puede considerar que existe mayor riesgo de error médico en las circunstancias que serán desarrolladas a continuación. No tomar decisiones hasta no tener evidencias. El temor de parálisis ante la ausencia de evidencias – situación esta última actualmente muy frecuente – debe ser sustituido por la actuación aún con la débil evidencia de que se dispone, puesto que la MBE intenta cuantificar el peso de la información disponible. El otro recurso consiste en consultar las GPC más actualizadas de que se disponga en la literatura pero teniendo claro que no puede transitarse por el camino de la abstención terapéutica amparado en que la evidencia disponible es muy débil.

Tomar decisiones sin evidencias. Si solo la mitad de las áreas – que no la multiplicidad de problemas insertos en cada una – se hallan actualmente desprovistas de evidencias, es previsible que nos vayamos a encontrar inmersos en esta opción con mucha frecuencia y por largo tiempo. Venimos de fundamentar que la ausencia de evidencias no puede justificar el nihilismo terapéutico y, por lo tanto, se halla justificada, ética y asistencialmente, la adopción de una conducta activa, aunque sea con riesgo aumentado.

Tomar decisiones sin tener en cuenta las evidencias. Si dichas evidencias son de gran valor científico, la adopción de una conducta así significa elegir continuar con prácticas ya obsoletas que han dejado de constituir una alternativa real y, por lo tanto, apartarse notoriamente de la lex artis, con las previsibles consecuencias que tal conducta acarrea.

Tomar decisiones en contra de las evidencias. Se trata, a todas luces, de una conducta asistencialmente irracional y éticamente condenable.

Historia clínica. Durante el ejercicio de la profesión hemos aprendido duramente que cualquier acción médica que hubiera ocurrido, cualquier decisión que se hubiera tomado o cualquier criterio que se hubiera aplicado en una situación específica, serían legalmente inexistentes si no hubieran sido documentadas en la correspondiente historia clínica. Inversamente, la presencia de una buena documentación convierte a la historia clínica en la mejor herramienta para defender a un médico en contra de quejas o demandas. Los registros en el expediente clínico son, además, el medio de comunicación por excelencia para otorgar una atención coordinada con otros médicos que tengan que intervenir en la atención de un paciente; para MODULO VII

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comunicar las prescripciones al personal de enfermería y para la evaluación de la calidad de la atención médica.

Este valor del documento clínico lleva a rescatar el valor de la propia clínica semiológica. No vamos a extendernos sobre la misma y nos limitaremos a recordar algunos aforismos que conservan toda su validez, aún en nuestra presente era de abrumador predominio tecnológico.

Luego de haber definido la Medicina como la Ciencia de lo incierto y el Arte de lo probable, con lo cual incluía naturalmente al propio EM, decía Sir William Osler en 1919: .el arte de la medicina puede ser aprendido sólo por la experiencia, no puede ser heredado ni revelado. Aprender a ver, oír, sentir, percibir olores, sólo se puede hacer practicando y así llegar a ser un experto. El arte de la clínica se ha ido substituyendo por el arte de la interpretación de la técnica.

Debe recordarse que el orden clásico diagnóstico, terapéutico y pronóstico de la semiología del paciente estable se ve distorsionado en las condiciones de riesgo vital características por ejemplo de la situación en Emergencia.

El enfermo es libro supremo, donde se educa el principio de observación, se adquiere el juicio clínico y se gana experiencia.

Los buenos médicos usan tanto su experiencia clínica como la mejor evidencia externa, pero como ninguna de ellas de por sí es suficiente, logran integrarlas de manera armónica: la maestría clínica y las mejores evidencias se complementan. La mayor experiencia del médico derivada de una práctica clínica desarrollada con calidad, le permite una mejor percepción anticipatoria de los riesgos de que ocurra un evento adverso, e identificar la presencia de signos o síntomas que orientan hacia determinada posibilidad diagnóstica, que con frecuencia resulta ser la correcta.

Es un hecho de observación que a mayores conocimientos, evidencias y experiencia, habrá menos errores – aunque no se logre su desaparición - y que entre menos evidencias existan mayores serán los requerimientos de conocimientos y experiencia.

Competencia profesional La competencia profesional, la cual incluye la actualización en los conocimientos médicos vigentes, sus destrezas y experiencia, así como el desarrollo de un razonamiento clínico escrupuloso, buscando y utilizando las MODULO VII

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evidencias disponibles, representa un factor de primer orden en el determinismo del EM. La Competencia Profesional debe ser mantenida mediante las acciones del Desarrollo Profesional Médico Continuo, con instancias de recertificación supervisadas por el respectivo mecanismo de la Colegiación Médica. La recertificación ha transitado desde un comienzo de demostrar capacitación hacia una posición pragmática y operativa, la de demostrar excelencia en el ejercicio profesional.

Ante una evaluación de la práctica médica, por cualquiera de las instancias competentes, ya sean médicas, académicas, administrativas o legales, la actuación conforme a los conocimientos médicos vigentes y su registro cuidadoso en el expediente clínico, además de una actuación en beneficio del paciente, permite contar con un respaldo efectivo en caso de quejas y demandas.

Debe considerarse que existen factores determinantes que nos exponen al riesgo de presentación de un EM, vinculados a la competencia profesional y que pueden dar lugar a un evento adverso y a eventuales instancias de llamado a responsabilidad: Hacer lo que no se sabe que no se debe hacer: ignorancia. No hacer lo que se sabe que se debe hacer: negligencia u omisión.

Hacer lo que se sabe que no se debe hacer. Deben ser identificados y diferenciados los errores médicos derivados de ignorancia, impericia, imprudencia, negligencia, falta de experiencia o exceso de confianza. El paciente no tiene por que asumir los costos de la curva de aprendizaje de los médicos.

Mejora continua de la Calidad de Asistencia Médica. Los procesos dirigidos a la mejora continua de la calidad de la atención médica, deben incorporar programas para la atención y manejo de a los eventos adversos, con el propósito de prevenir su presentación, identificarlos oportunamente, reportar aquellos que hubieran ocurrido y realizar las medidas necesarias para que el fenómeno no se repita. Tales son los lineamientos de una gestión de calidad enfocada en la seguridad del paciente.

Debe tenerse en cuenta que la existencia de un Sistema de Atención de Eventos Adversos constituye un criterio o requisito de certificación institucional.

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Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente. Estrechamente relacionada con el punto anterior, se entiende que no existe un proceso completo de mejora en la calidad de asistencia del paciente, si la asistencia se brinda en un entorno de riesgo, en el sentido de ausencia de un proceso de gestión orientado a establecer prácticas rutinarias y permanentes de seguridad. Por su complejidad intrínseca, el tema desborda ampliamente los límites de este artículo y deben consultarse diversas guías de actuación así como la experiencia acumulada en nuestro medio, en instituciones que han erigido a la seguridad del paciente como su orientador político. Un ejemplo de estas situaciones, lo constituye COMTA Tacuarembó, que tiene en marcha un programa específico al respecto.

Auditoría centrada en el error médico. Entendemos que constituye una acción fundamental en la prevención del EM, por cuanto habrá de permitir avanzar en la patogenia del mismo. Para alcanzar este logro, se hace necesario contar con la más amplia colaboración del colectivo médico, el cual deberá participar en este enfoque con una adecuada confidencialidad de los datos analizados. En fin, en nuestro relato al Congreso Uruguayo de Cirugía del 200132, le dedicamos al tema un capítulo entero, al cual remitimos al lector interesado en ahondar sobre el punto. No conocemos ejemplos puntuales de aplicación de esta propuesta.

Conocimiento de la Epidemiología local. Cuando todo lo conocido ha sido aplicado correctamente y ha sido imposible arribar a una concepción diagnóstica ó terapéutica firme, los estudios epidemiológicos locales pueden constituir una indicación de utilidad para poder arribar a una conclusión correcta.

Análisis ético primario del EM. Ya el sacerdote renacentista Erasmo de Rótterdam (1466- 1536), quien, en su Oración en Alabanza del Arte de la Medicina describió las obligaciones morales del médico como de competencia, beneficencia y diligencia - mientras que las del paciente las enmarcó en gratitud y recompensa - decía: "La mente humana está formada de tal manera que es mucho más susceptible a la falsedad que a la verdad." Se subraya así, una vez más, la inevitabilidad del EM. La ocurrencia de EM en presencia de ignorancia elemental de lo que cualquier profesional promedio debería conocer, así como de omisión ó negligencia, conlleva una repercusión ética. Como la responsabilidad médica es, MODULO VII

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habitualmente, de tipo culposo, la constatación de dolo despoja al acto de su carácter médico para pasar a ser examinado mera y exclusivamente desde la óptica penal, El error doloso no constituye un acto médico sino un delito simple ó, aún más, notoriamente agravado por la condición de profesional de la salud del causante.

Según haya ó no ocurrido el EM, el análisis del mismo debe considerar dos momentos diferentes: inicialmente prospectivo, cuando se trata de evitar el EM y retrospectivo, cuando el EM ya se ha producido.

En una visión prospectiva, antes de acaecer el EM y desde una gestión de riesgos que vele por la seguridad del paciente, la institución de salud deberá extraer las conclusiones del previo análisis sistémico de su casuística para luego diseñar ó perfeccionar la prevención de la ocurrencia de nuevos eventos adversos. Aquí se trata de volver a recuperar la vigencia del principio de no maleficencia a través de una prevención de progresiva mayor eficacia así como atender mejor la justicia distributiva, ya que cada error evitado significa incremento de recursos susceptible de volcarse hacia otras prestaciones.

En una visión retrospectiva, luego de producido el error, debe irse a la notificación honesta, mitigación y corrección de los daños producidos, respetando a los involucrados en ambas vertientes. Es oportuno recordar que si bien .los errores no necesariamente constituyen una conducta impropia, negligente o carente de ética, la falta en la revelación del error sí lo es. En definitiva,

debe

buscarse

una

adecuada

reparación

que

incluya

necesariamente, además de las consecuencias biológicas, los aspectos psicológicos de los actores involucrados: en primer lugar paciente y familia; en segundo término, el ó los profesionales de la salud implicados. La Medicina también debe basarse en la afectividad, volcada en primer término, hacia quien más la requiere: el lesionado por el error. En suma, en términos principialistas y abortada la posibilidad de aplicar la no maleficencia, porque habitualmente ya ha sido producido un daño cierto, debe tratar de recuperarse la beneficencia, reparando aquel daño a la vez que respetando la autonomía, aquí entendida en relación al derecho del paciente a conocer lo ocurrido. La respuesta refleja ante el EM y sus consecuencias, que han terminado por configurar la denominada Medicina Defensiva, debe ser condenada con toda firmeza y, en primer término, en el plano ético. Es que la Medicina Defensiva lesiona los cuatro MODULO VII

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principios esenciales de la bioética actual. Demostraremos tal afirmación limitándonos a examinar la vertiente diagnóstica de la práctica defensiva. En efecto, tal práctica comienza por afectar el principio de autonomía, puesto que habitualmente no se ha recabado el consentimiento informado sobre la realización de una prueba diagnóstica cuya finalidad no es dar respuesta a una necesidad del paciente sino proteger al médico de eventuales reclamos.

Cualquier examen innecesario vulnera por sí mismo el principio de beneficencia. Pero además puede ocurrir que dicho estudio no sea inocuo por sí mismo e, incluso, puede ser lesivo no solamente porque su realización produzca daño directo.

Con mayor frecuencia, es el propio informe, hasta por su carácter operador dependiente, que termina por introducir aspectos confusionales en el proceso de elaboración diagnóstica, con su eventual incremento del propio EM que se buscaba disminuir. Sobre este último punto y a título de ejemplo, con frecuencia olvidamos que adicionar un segundo examen, si la respuesta del mismo

es indeterminada,

disminuye

la especificidad diagnóstica, por

incremento de falsos positivos. Por ende, resultaría así afectado el principio de no maleficencia. Por último, constituye ya un lugar común enunciar que la Medicina Defensiva altera el principio de justicia distributiva, al ocasionar una sobrecarga de costos, tan desmedidos como inútiles, a los sistemas de salud.

En cambio, la Medicina Asertiva encuentra, como dijimos líneas arriba, en la MBE y en la aplicación juiciosa, ponderada, realista y específicamente adaptada al caso individual y al medio de las GPC, una forma racional y ética de recuperar el equilibrio actualmente perdido.

Por parte del Sistema de Salud y las Instituciones que lo representan, en tanto sean las efectoras reales de la asistencia médica realizada, renunciar a analizar el error médico desde una visión sistémica, significa no sólo una renuncia ética fundamental: implica declinar alcanzar el logro de un mejoramiento continuo de la calidad de la asistencia médica. Se olvida que, para decirlo en palabras de Santiago Ramón y Cajal "Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia." Mucho antes y en igual sentido, Confucio había destacado que “El hombre que ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.. Y la institución que olvide esta prioridad, en una MODULO VII

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relación de prestación de asistencia médica como la vigente hoy día, altamente competitiva y con pacientes progresivamente cada día más demandantes, tiene comprometida, a mediano y largo plazo, su supervivencia. Por otra parte, la renuncia al análisis científico del error médico priva a la institución médica de un depurado mecanismo de conocimiento de su particular epidemiología del error. Es decir que no es posible por razones éticas, científicas y hasta empresariales, continuar tratando al error médico como se ha hecho hasta ahora.

El principal instrumento operativo de análisis ético y científico del EM al cual podemos recurrir en primera instancia se halla constituido en la actualidad por el funcionamiento efectivo del Comité de Ética institucional. Obviamente, no es el único instrumento disponible e, incluso, pudiera no ser el más importante pero resulta ineludible porque es allí donde debe comenzar la corrección del error.

En

otras

palabras,

la

institución

de

asistencia

médica

debe

comprometerse, desde el primer momento, en las acciones que sobre el EM lleve a cabo el mencionado Comité, volviendo creíble a los ojos de los integrantes del colectivo institucional su involucramiento y la seriedad con la cual piensa procesar el imprescindible cambio de cultura organizacional.

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CONCLUSIONES. "El hombre inteligente aprende de sus propios errores, el sabio aprende de los errores de los demás." Arturo Adarme.

El error integra la naturaleza humana y, por ende, es inevitable aunque prevenible. En particular, el EM, por su frecuencia, complejidad de determinantes y consecuencias lesivas sobre la salud de las personas, representa un desafío permanente aún no resuelto.

El presente ensayo se propone analizar si un aumento de certidumbre en el conocimiento médico, como el representado por la MBE, puede disminuir la incidencia de EM. Actualmente, se entiende imprescindible realizar un cambio cultural en el enfoque del EM, con asunción de la correspondiente responsabilidad

institucional,

en

un

proceso

sistémico,

abandonando

definitivamente la visión de culpa y castigo hasta ahora predominante, aún cuando se mantengan las irrenunciables responsabilidades individuales. Sin dicha transformación cultural sólo existirá una apariencia de cambio pero nunca una sólida tendencia a largo plazo, que es la necesaria y deseada. En consecuencia, no es posible por razones éticas, científicas y hasta empresariales, continuar tratando al error médico como se ha hecho hasta ahora.

La prevención del EM se debe hacer con un criterio integrador de distintas medidas en propuestas que necesitan ratificación empírica luego de profundizar los insuficientes estudios epidemiológicos actuales. Dichas medidas comprenden, además de la MBE, a la historia clínica, competencia profesional, acreditación y recertificación, mejora continua de la calidad de asistencia médica y gestión de riesgos y seguridad del paciente.

La MBE puede colaborar en la prevención del EM a través de diferentes mecanismos: como instrumento operativo, en tanto cimiento de las GPC; como herramienta metodológica, a través del análisis científico del EM, incluso como estrategia en la prevención diaria del EM, incorporando la MBE a la toma de decisiones cotidiana y, finalmente, como sostén de la práctica creciente de la Medicina Asertiva. La Medicina Defensiva debe ser condenada, en primer término, en el plano ético puesto que violenta sus principios fundamentales y se debe intentar sustituirla por una Medicina Asertiva, fundamentada en la MBE.

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BIBLIOGRAFIA 1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:712. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving.BMJ. 1995 Apr 29; 310 (6987):1122-6.

3. Díaz Alersi R: Medicina, ciencia y medicina basada en la evidencia. Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2004; 2:36-45.

4. Popper, KR: (1995), La lógica de la investigación científica, Círculo de Lectores. ISBN 978-84-226-5628-9.

5. Kuhn TS: La estructura de las revoluciones científicas. (1962). México, DF: Fondo de Cultura Económica, 1975.

6. Rangel-Abundis A: ¿Medicina basada en la evidencia? Cir Ciruj 2005; 73:319-321 7. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:712. Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 Acceso: 12 de diciembre del 2001.

8. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based

Medicine).

Disponible

en

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm Acceso: 12 de diciembre del 2001.

9. Barroso Álvarez MC. Medicina basada en evidencias. Rev Cubana Oncol 2000;16(2):135-6.

Disponible

en:

http://bvs.sld.cu/revistas/onc/vol16_2_00/onc11200.htm Acceso: 13 de diciembre del 2001[ STANDARDIZEDENDPARAG] 10. Cañedo Andalia R. Medicina basada en la evidencia: un nuevo reto al profesional de la información en salud ACIMED 2001;9(1):5-11.

Disponible

en:

http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol9_1_01/aci011001.htm

Acceso: 14 de diciembre del 2001.

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AUDITORIA Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas, envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional o enviar al siguiente correo: administración.hyo@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO N° VII PREPARACIÓN Y RESOLUCIÓN DE UN TRABAJO INDIVIDUAL

La resolución de un Trabajo Individual permite la adquisición de una serie de habilidades concretas relacionadas con la Unidad de Competencia en cuestión.

Cada participante, deberá analizar e interrelacionar la información facilitada en el Trabajo Individual –TI con el Material de la Unidad de Competencia relacionada, buscando y ampliando información a través de otras fuentes externas como pueden ser Internet, con el fin de tomar decisiones y proponer soluciones adecuadas en relación con la situación planteada.

Una vez resuelto, el participante deberá enviar la solución al Tutor. Se valorarán los conocimientos y la consistencia argumentativa y no la extensión de las respuestas.

FORMATO DE ENTREGA

Los documentos de respuesta a los Trabajos Individuales, deberán cumplir los siguientes requisitos formales:

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1. Devolver el documento en este mismo archivo Word.

2. El

nombre

del

fichero

deberá

tener

la

siguiente

estructura:

TI_Fruterios_Apellido1_Apellido2.doc Así por ejemplo el Alumno Julio Díaz García, nombraría el fichero como: TI_Fruterios_Díaz_García.doc 3. Utilizar fuente Arial de 11 puntos. Las páginas del documento tienen que estar numeradas.

4. En la parte superior del documento se deberá cumplimentar el campo Nombre y Apellidos del Participante.

El Trabajo Individual que se presenta a continuación, es un ejemplo didáctico desarrollado con el único objetivo pedagógico de ayudar al aprendizaje de los alumnos.

De la información que se presenta de cada empresa, sólo es real aquella que aparece en su Web. Los datos añadidos sólo pretenden plantear una situación que sirva como ejemplo para el alumno, sin prejuzgar la actuación de la empresa.

PREGUNTAS DEL TUTOR a. ¿La MBE puede ayudar a evitar ó, al menos, aminorar el error en medicina? b. La anterior pregunta tiene un sentido histórico, en el sentido de poder formularla así: ¿El grado actual de desarrollo de la MBE posibilita una prevención efectiva del error? c. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuál es el peso específico actual de la MBE en la prevención del EM? d. ¿Es posible diseñar un plan preventivo del EM obviando la aplicación real de la MBE, sustituyéndola por una opinión experta ó una acción de auditoría por ejemplo? e. ¿Cuáles son las otras medidas complementarias que conformarían un mínimo de estrategia preventiva del EM?

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f. Desde el punto de vista epistemológico: ¿Es legítima la extrapolación de las conclusiones de la MBE al caso individual? g. ¿Cómo actuar en niveles de evidencia bajos ó sea cuando el análisis del problema clínico específico concluye en que no existen evidencias actuales de alto nivel de seguridad? h. La ausencia de evidencias actuales de alto nivel de seguridad: ¿Puede justificar la abstención de actuar? i. La actuación sistemática aún en ausencia de evidencia ¿Puede configurar una conducta imprudente? j. ¿La MBE podría evitar la Medicina defensiva ó, por lo menos, algunas de sus prácticas más nocivas?

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