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Medicina del Dolor Mรณdulo IV

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INDICE

TERAPIA FÍSICA ...................................................................................................................................... 3 TERAPIA FÍSICA ...................................................................................................................................... 3 ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA ........................................................................ 8 TERAPIA OCUPACIONAL....................................................................................................................... 12 REHABILITACIÓN LABORAL .................................................................................................................. 15 EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PARA ANESTESIA REGIONAL ................................................................ 18 ESTIMULADORES NERVIOSOS PERIFÉRICOS ......................................................................................... 21 BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS .................................................................................................. 25 BLOQUEOS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS ..................................................................................... 27 BLOQUEO EPIDURAL ............................................................................................................................ 30 BLOQUEO SUBARACNOIDEO ................................................................................................................ 33 BLOQUEO DE NERVIOS CRANEALES ..................................................................................................... 36 BLOQUEOS SIMPÁTICOS ...................................................................................................................... 38 BLOQUEO NERVIOSO CONTINÚO......................................................................................................... 40 BLOQUEO REGIONAL INTRAVENOSO ................................................................................................... 42 INYECCIONES INTRAARTICULARES DE CORTICOIDES ........................................................................... 44 INYECCIONES EPIDURALES DE CORTICOIDES ....................................................................................... 47 MEDIOS DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO ............................................................................................ 50 TERAPIAS INTRADISCALES.................................................................................................................... 52 ENDOSCOPIA EPIDURAL ....................................................................................................................... 55 ANALGÉSICOS INTRA VERTEBRALES ..................................................................................................... 58 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 63 CUESTIONARIO IV ................................................................................................................................ 64

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TERAPIA FÍSICA JAMES G. GRIFFIN

Los terapeutas utilizan diferentes terapias físicas para tratar el dolor. A continuación se hace una breve descripción de algunas de las más utilizadas y de sus indicaciones, y también se recomiendan una serie de precauciones.

A. Calor superficial. El calor es probablemente la modalidad de terapia física más comúnmente usada. El calor aumenta el flujo sanguíneo y la elasticidad tisular. El calor disminuye los espasmos musculares y produce analgesia, aparentemente a través de la acción de los receptores cutáneos. El calor está indicado en casos de rigidez crónica, espasmos y dolor. El calor es útil normalmente antes de hacer estiramientos o ejercicio, porque produce incremento del flujo sanguíneo y de la elasticidad tisular. Para proporcionar calor, se pueden usar compresas o almohadillas calientes, baños de parafina o bañeras de hidromasaje. Una técnica llamada «fluidoterapia» usa partículas de celulosa finamente picada suspendidas en aire caliente a 49°C que circulan a través de un contenedor cerrado. Se inserta el miembro en el contenedor, y pueden hacerse ejercicios de rango de movimiento durante el tratamiento. El uso crónico de una almohadilla caliente provoca con frecuencia un moteado de la piel (eritema ab igne o dermatitis calórica) en personas que la usan varias horas al día.

Las contraindicaciones para el uso de calor son alteraciones sensitivas, insuficiencia circulatoria, neoplasias e infección. También debe tenerse cuidado con pacientes ancianos cuya sensibilidad puede estar alterada (Michlovitz, 1986).

B. Calor profundo. Los ultrasonidos se producen mediante un cuarzo o cristal artificial que vibra en respuesta a la estimulación eléctrica. A 1 MHz, la frecuencia más utilizada, la penetración tisular es de 5 cm. La vibración rápida del tejido por las ondas sonoras produce calor, que tiene su efecto máximo en la unión de hueso y músculo. Los estudios clínicos han demostrado que los ultrasonidos son efectivos para tratar los siguientes problemas: hombro congelado. dolor postamputación, curación de la úlcera de decúbito y síndrome doloroso regional complejo. Los ultrasonidos son seguros para utilizar con implantes y no aumentan su temperatura. Las contraindicaciones para el uso de ultrasonidos incluyen neoplasia, alteración circulatoria, embarazo, alteración de la sensibilidad e infección; tampoco deben usarse en el ojo (Griffin y Karselis, 1982).

La diatermia de ondas cortas y microondas produce el calentamiento del tejido a una profundidad de 3-4 cm. La diatermia de ondas cortas produce una señal alternante de alta frecuencia a 27,12 MHz, mientras que la diatermia de microondas se produce a 2.450 MHz con un tubo de magnetrón. Ambos tipos son radiaciones electromagnéticas no ionizantes, y no tienen efecto sobre los nervios y el tejido contráctil. Las indicaciones para su uso son las mismas que para cualquier otra forma de termoterapia. La ventaja de la diatermia es la profundidad de penetración que pro. porciona. Debe tenerse cuidado de mantener los metales fuera del campo electromagnético durante el tratamiento; además, no debería tratarse a pacientes con algún implante metálico.

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Ocasionalmente, las áreas con grandes volúmenes de fluido, como los ojos o los derrames articulares, pueden sobrecalentarse. Tam. bién está contraindicada en caso de tejido isquémico y dolor o déficit sensorial (Kloth, 1986).

C. Frío. El frío disminuye el dolor, los espasmos y la hinchazón; también disminuye la velocidad de conducción nerviosa. El frío se utiliza generalmente para tratar las lesiones agudas o la exacerbación aguda de lesiones crónicas.

Muchos de los pacientes con dolor crónico que no han probado el frío pueden encontrarlo eficaz para su dolor o cuando se produce una exacerbación temporal después de una actividad o ejercicio.

Normalmente se usan bolsas con hielo, masajes con hielo o bolsas de frío reutilizables para la aplicación de frío. El tiempo de tratamiento para la aplicación de frío es de 10-20 mm o hasta que el área está adormecida.

Después del tratamiento, el área debería estar roja o rosada, insensible al tacto y fría. Debe extremarse el cuidado al tratar extremidades o tejido por encima de nervios superficiales, como el nervio cubital o el peroneo. Las precauciones incluyen alteración de la sensibilidad o de la circulación e intolerancia al frío (Griffin y Karselis, 1982). El aerosol frío, como el etilcloruro o flurometano, se usa junto con los estiramientos para tratar el dolor miofascial (Travell y Simmons, 1983).

Los baños de contraste, en los que se emplean dos contenedores o bañeras de hidromasaje, se usan para tratar esguinces y torceduras de las extremidades, artritis y algunos casos de enfermedad vascular periférica. La extremidad se sumerge alternativamente en agua caliente (40 °C) y fría (15 °C) en una relación de tiempo de 3:1 o 4:1 durante 30 mm, y se termina en el agua caliente. En teoría, esto aumenta la circulación en la extremidad, aunque en la literatura médica no hay estudios que lo demuestren (Walsh, 1986).

D. Estimulación eléctrica. La estimulación eléctrica se puede proporcionar mediante corriente continua o al- terna. En la actualidad los instrumentos de corriente continua se usan por lo general sólo para la estimulación del músculo desnervado y para administrar medicación por vía subcutánea (iontoforesis). La mayoría de los instrumentos que están en el mercado usan alguna forma de corriente alterna (CA), con la onda electrónicamente modificada a los parámetros deseados. Los instrumentos de CA producen una corriente total baja (mA) y no producen efectos térmicos o químicos. La mayoría de los instrumentos de CA producen una potencia de alto voltaje (designada como > 150 V) con una onda monofásica y permiten ajustar la intensidad, la frecuencia y la amplitud del pulso. Las guías de práctica clínica para la estimulación de alto voltaje están disponibles para el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas, entre las que se incluyen dolor, derrame articular, espasmos musculares, atrofia muscular por desuso, trastornos de la circulación y curación de las heridas (Alon, 1987). La «corriente interferencial» supuestamente evita el malestar cutáneo de la estimulación eléctrica tradicional mediante el uso de una corriente de alta frecuencia que no puede sentirse en la piel y que se anula en el sitio del tratamiento, dejando una frecuencia terapéutica más baja. Hay guías de práctica clínica para el tratamiento de las enfermedades con dolor agudo y crónico, incluidas las alteraciones ortopédicas y vasculares, la neuritis

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periférica y la incontinencia urinaria. Las contraindicaciones para la estimulación eléctrica incluyen el uso de un marcapasos, aplicarla a través del útero de una gestante, la estimulación del seno carotídeo, la infección sistémica y la neoplasia (Travelly Simmons, 1983).

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) se considera una forma especial de estimulación eléctrica, pero cualquier estimulación eléctrica es TENS (Alon, 1987). Dos mecanismos pueden explicar el efecto de la TENS. Melzack y Wall propusieron la «teoría de la puerta de entrada», donde la estimulación de las fibras nerviosas de mayor diámetro inhibe, en la médula espinal, la información de las fibras «C» más pequeñas. Se ha demostrado que los efectos de la TENS son reversibles con opiáceos y antagonistas de la serotonina, lo que indica que estimula los opiáceos endógenos del organismo. La TENS ha demostrado ser eficaz para aliviar el dolor agudo, el dolor postoperatorio y varias enfermedades dolorosas crónicas. Hay varias guías de uso clínico disponibles (Klein y Pariser, 1987; Ottoson y Lundberg, 1988).

E. Fonoforesis/iontoforesis. La fonoforesis es el uso de ultrasonidos para administrar la medicación a través de la piel. La iontoforesis es el uso de corriente directa para lograr el mismo propósito. Puede usarse cualquier aparato de ultrasonidos, y se dispone de equipos comerciales que funcionan con batería para la realización de iontoforesis. Los anestésicos locales, corticoides y otros fármacos (lidocaína, salicilato, cortisona) se usan normalmente para tratar las enfermedades inflamatorias dolorosas. Cada uno de estos dos métodos han demostrado ser clínicamente efectivos en el tratamiento de la bursitis superficial, la tendinitis, la distensión ligamentosa y los puntos gatillo dolorosos; también pueden ser útiles cuando se prevé que una inyección no se va a tolerar. Son necesarias las precauciones relacionadas con alergias a fármacos y efectos secundarios así como cualquiera de las precauciones asumidas para el uso de ultrasonidos o estimulación eléctrica (Cummings, 1987; Greenman, 1989).

F. Tracción. La tracción, en varias modalidades, ha demostrado su eficacia para tratar las alteraciones de los discos cervicales y lumbares, los espasmos musculares, la hipomovilidad y la artrosis de la columna lumbar y cervical. La tracción continua se usa con frecuencia con reposo en cama, principalmente para mantener inmóviles a los pacientes, puesto que la cantidad de peso habitualmente usada es insuficiente para provocar cualquier tipo de disrupción física de las vértebras cervicales o lumbares. La tracción postural la consigue el propio paciente colocándose de forma que se alivie el dolor. La tracción por la gravedad en las lumbares puede alcanzar fuerzas de hasta un 40% del peso corporal del individuo.

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Se puede hacer tracción manual tanto en la columna cervical como en la lumbar para determinar la efectividad del tratamiento, o en los casos en que el paciente no tolera la tracción mecánica. La autotracción es una modalidad desarrollada en Suecia que utiliza la tracción por la gravedad y la tracción postural tridimensional para tratar los problemas discales lumbares (Saunders, 1986).

La tracción mecánica intermitente es la más usada y se realiza normalmente en pacientes ambulatorios mediante un arnés especial pélvico o cervical. La tracción lumbar requiere un tirón del 50% o más del peso corporal para lograr la separación vertebral. La tracción lumbar puede administrarse en posición supina o prona con grados variables de flexión y mediante un tirón bilateral o unilateral (Saunders, 1986).

La tracción cervical requiere un tirón mínimo de 11,3 kg para conseguir la separación de los elementos posteriores de la columna cervical con el cuello en 25-30° de flexión. La tracción de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial requiere solamente un tirón de 4,5 kg en una posición neutral. El alivio sintomático puede conseguirse a niveles más bajos. La tracción cervical ha utilizado tradicionalmente un arnés que encaja en la cabeza y puede administrarse sentado o en posición supina. El arnés de Saunders es más cómodo y no ejerce presión en el mentón o la articulación temporomandibular.

Este aparato requiere que el paciente se coloque en posición supina y permite que la tracción se realice con un tirón recto o en flexión o inclinado de lado (DeLacerda, 1986; Saunders, 1986).

Las contraindicaciones para la tracción son: inestabilidad secundaria a un tumor, enfermedad o infección; compromiso vascular y situaciones en las que el movimiento está contraindicado. Las contraindicaciones relativas son esguinces o torceduras recientes, osteoporosis, bernia de hiato y embarazo; otra contraindicación se da cuando el paciente presenta cualquier aumento de los síntomas neurológicos con el tratamiento. Los pacientes con claustrofobia no toleran la naturaleza restrictiva del tratamiento (DeLacerda, 1986; Saunders, 1986).

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G. Terapia manual. Se pueden aplicar diferentes técnicas manuales como parte del tratamiento del dolor. Los masajes, y sus múltiples formas, pueden ser útiles para mejorar la circulación y promover el retorno venoso y linfático. El masaje de fricción cruzada se usa para romper las adhesiones de tejido blando y restaurar la movilidad de la fascia, el músculo, los tendones y los ligamentos.

Las técnicas manuales específicas (relajación miofascial) pueden estirar la piel, la fascia y los tejidos conjuntivos de manera que aumenten el movimiento y la flexibilidad y para tratar el dolor (acupresión) (Deyo et al., 1990). Los estiramientos, tanto realizados manualmente como por el paciente, son importantes al tratar el acortamiento muscular y del tejido conjuntivo en lesiones musculoesqueléticas primarias o dolor miofascial secundario (Travell y Simmons, 1983).

Se puede valorar y tratar la hipermovilidad articular mediante técnicas manuales. La oscilación repetitiva de una articulación se puede usar para aumentar el rango y mejorar la «calidad» del movimiento de una articulación.

Los ejercicios de movilización específicos o los estiramientos contracciónrelajación (técnicas de energía muscular) se pueden utilizar para mejorar el rango de movimiento de la articulación. Estas técnicas se pueden aplicar en la mayoría de las articulaciones sinoviales del cuerpo. La manipulación es movilización con impulso, donde se encuentra la barrera del movimiento y se atraviesa para conseguir un movimiento articular más normal (Deyo et al., 1990). La manipulación es posible en muchas articulaciones del cuerpo y se recomienda como tratamiento para trastornos musculoesqueléticos específicos en áreas tan dispares como la lumbar y el pie (Kirkkaldy-Willis, 1988; Newell y Woodle, 1981).

Las técnicas manuales representan un continuo de técnicas de tratamiento indicadas en el dolor musculoesquelético. Las precauciones para las técnicas de tejido blando incluyen heridas abiertas, cirugía reciente e infección. Para la movilización articular y las técnicas de manipulación, las precauciones también incluyen osteoporosis, embarazo y procesos inflamatorios activos en la articulación. Las contraindicaciones para la manipulación son tumores, neoplasias, inestabilidad segmentaria y déficit neurológi

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ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA TRANSCUTÁNEA JAMES G. GRIFFIN

Como modalidad de tratamiento del dolor, se puede utilizar la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) para una amplia variedad de enfermedades agudas y crónicas que incluyen, entre otras, dolor musculoesquelético agudo y crónico, dolor postoperatorio, dolor dental, cefaleas, neuropatías periféricas, síndrome doloroso regional complejo, neuralgia postherpética y dolor en el cáncer. La TENS actúa inhibiendo la actividad de las fibras C en las neuronas del asta dorsal, a través de la estimulación de las fibras gruesas A cutáneas. También puede actuar sobre los opiáceos endógenos, puesto que se ha demostrado que la analgesia producida por algunas formas de TENS es reversible con naloxona, un antagonista opiáceo, y por antagonistas de la serotonina. La TENS es segura y no produce adicción. Las contraindicaciones incluyen embarazo y su aplicación sobre el seno carotídeo. El uso de un marcapasos cardíaco puede no ser una contraindicación absoluta, puesto que se ha informado de casos de uso seguro de la TENS junto con marcapasos. Se ha demostrado que la eficacia inmediata de la TENS en el control del dolor es de hasta el 60-80% en algunos estudios, aunque disminuye con el paso del tiempo. Al año, las estimaciones del efecto de la TENS en situaciones de dolor crónico disminuyen hasta un 25-30%.

Las unidades modernas de TENS son pequeños aparatos portátiles que funcionan con una pila de 9 V. La mayoría de las unidades tienen 2 canales, y cada uno de ellos dispone de un par de electrodos que se colocan en los lugares seleccionados del cuerpo. La potencia de cada canal, no su intensidad, es idéntica y se puede cambiar variando los parámetros de estimulación de la unidad. Las unidades comerciales permiten al clínico cambiar la intensidad, la amplitud y la velocidad de la onda; y pueden ofrecer cualquiera o todas estas características como modo de modulación automática, modo en ráfaga o modo de acupuntura, temporizador automático, indicador de la carga de la batería y otras opciones de estimulación o de conveniencia. Dado el coste de tales equipos, es deseable una garantía de 5 años o de por vida, como la que ofrecen algunos proveedores.

Las unidades de TENS producen una pequeña corriente eléctrica de hasta 120 mA, según la unidad de TENS seleccionada. La mayoría de los instrumentos comerciales alternan automáticamente la potencia del voltaje para tener en cuenta las variaciones en la resistencia de la piel y producir una corriente constante. Dependiendo de la unidad, la velocidad del pulso se puede alterar entre 2 y 200 pulsos/s, y la amplitud del pulso puede variar de 9 a 500 jis. La mayoría de las unidades de TENS ofrecen en la actualidad un ajuste de la modulación que cambia automáticamente la velocidad y anchura del pulso, y la intensidad alrededor de parámetros previamente seleccionados. Se dice que esta característica disminuye la tendencia del organismo a acomodarse a un estímulo constante —una de las razones por las que se cree que el efecto de la TENS decae con el tiempo. La onda varía con la unidad de TENS seleccionada

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y, generalmente, no es un parámetro ajustable. No existe consenso sobre una onda óptima, y puede haber muy poca diferencia entre ellas una vez que penetran el tejido.

A. Actualmente se comercializan equipos de TENS de microcorriente que, al parecer, usan corriente de microamperaje para producir el alivio del dolor en las patologías tratadas con la TENS tradicional. Se han comunicado varias observaciones anecdóticas con estos aparatos, pero no existe suficiente investigación en este momento para validar su efectividad. La estimulación de los nervios periféricos se puede conseguir en su punto más superficial para obtener una analgesia distal. Los electrodos se pueden situar de manera paraespinal o distal en el dermatoma correspondiente para tratar el dolor radicular. También se pueden colocar de forma contralateral en puntos de estimulación apropiados si el lado ipsolateral está demasiado irritable para permitir la colocación de un electrodo, como es el caso de la distrofia simpática refleja.

B. Según las investigaciones hay varios métodos eficaces con los que se puede conseguir un buen emplazamiento del electrodo. Lo más frecuente es colocarlos sobre la zona dolorosa o a su alrededor. Los dos electrodos de cada canal pueden estar en el lado del área dolorosa o de forma cruzada.

C. Los electrodos se pueden situar en el dermatoma, el miotoma o el esclerotoma en el que se localice el punto doloroso. Pueden colocarse en puntos específicos de una región (p. ej., un punto gatillo) o, como en la región torácica, se pueden situar en las partes anterior y posterior del dermatoma.

D. Los puntos de acupuntura, los puntos gatillo o los puntos motores pueden ser puntos de estimulación eficaces. Hay un alto porcentaje de correlación entre los puntos de acupuntura y los puntos gatillo y entre los puntos de acupuntura y las áreas superficiales de los nervios periféricos. Para guiar al clínico, se dispone de gráficos de los puntos de acupuntura y de los puntos gatillo. Los puntos de acupuntura se pueden localizar con una sonda que señale las áreas de resistencia tisular disminuida. También puede localizarlos el propio clínico autoaplicándose el circuito.

E. Si el dolor con el movimiento constituye una dificultad importante, el clínico puede querer probar una serie de localizaciones de los electrodos mientras el paciente realiza las acciones que causan el problema, mediante la estimulación de puntos seleccionados. Las zonas de estimulación pueden ser cualquier combinación de los puntos descritos anteriormente. Para poner en práctica este método se necesita mucho tiempo, pero es de gran utilidad funcional para el paciente.

F. Normalmente, la TENS de alta frecuencia o convencional es el modo de estimulación que más se usa.

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Utiliza una velocidad de pulso de 50-100 Hz y una amplitud del pulso corto de 20-60 µs. El tiempo de tratamiento puede variar de 30 mm a varias horas al día a un nivel de estimulación perceptible y cómodo. Los estudios de una población con dolor clínico han demostrado que un estímulo por debajo del umbral es también efectivo para los ensayos iniciales con TENS. La TENS convencional ha demostrado ser efectiva en una amplia variedad de enfermedades; es el método de elección en situaciones agudas o posquirúrgicas y un punto de partida en el tratamiento de las enfermedades que cursan con dolor crónico.

G. Otras modalidades de estimulación pueden ser más efectivas para el dolor crónico. La TENS similar a la acupuntura usa una frecuencia baja (1-4 Hz) y una amplitud de pulso de 150-250 mIs. La intensidad causa una fuerte contracción muscular visible en el mio- toma correspondiente. El tiempo de tratamiento es de 20-30 mm, 1-2 veces al día.

Con esta modalidad, el tiempo que se tarda en producir analgesia es mayor pero dura más que la TENS convencional.

H. Otra técnica, parecida a la anterior, es la TENS en ráfagas o el tren de impulsos. Esta técnica utiliza una serie de 4-10 pulsos de alta frecuencia (70100 Hz) aplicados 1-4 veces por segundo. La intensidad de la estimulación se hace sobre el punto de contracción muscular.

I. La TENS corta e intensa emplea un pulso de alta frecuencia (> 100 Hz) y amplitud (150-250 mIs) a la máxima intensidad tolerable por el paciente durante 1-15 mm. Se cree que este modo de estimulación puede interrumpir la «memoria del dolor» o actuar centralmente de alguna otra manera.

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J. Si ninguna de las modalidades anteriores produce una analgesia aceptable, el clínico puede intentar «sintonizar» un ajuste óptimo manteniendo constante, en primer lugar, la amplitud del pulso alrededor de 100 ts y variando la frecuencia del pulso en pequeños incrementos hasta que se encuentre un ajuste óptimo. Se repite entonces el proceso para la amplitud del pulso, manteniendo su frecuencia al nivel predeterminado.

K. Las autoridades difieren en sus recomendaciones sobre la duración y la frecuencia de la estimulación durante el día. De forma experimental, se ha obtenido alivio con tratamientos que van desde 30 mm 2 veces por semana a la estimulación constante. Puesto que la estimulación por TENS tiene un efecto retardado o de arrastre, debe establecerse un ciclo de tratamiento que proporcione alivio con períodos programados de encendido y apagado. Si se evita su uso constante, es posible retardar o prevenir la acomodación a la TENS. Mediante el uso intermitente de TENS también se puede retrasar o prevenir la depleción de sustancias endógenas que alivian el dolor.

L. Se dispone de varios tipos de electrodos de TENS. Los son caros pero requieren el uso de un gel conductor y de un parche o gel adhesivo. También hay electrodos desechables de un solo uso o de varios usos que ya llevan el gel, son adhesivos, estériles (para el dolor postoperatorio) y están disponibles en una variedad de tamaños y formas. Estos electrodos son prácticos pero más caros. Cualquiera de los electrodos pueden provocar irritación de la piel. La química de la piel de una persona o su intensa actividad pueden impedir que el electrodo se mantenga adherido. No todos los electrodos tienen las mismas propiedades de conductibilidad. Puede ser necesario un ensayo con varios electrodos para encontrar la marca óptima.

El uso eficaz de la TENS requiere habilidad y perseverancia por parte del clínico y del paciente. Inicial. mente, el alivio del dolor puede requerir varias horas o días de aplicación de la TENS, puesto que algunas personas responden de forma acumulativa. Los estudios a largo plazo de pacientes que han usado TENS con éxito indican que, para situaciones de dolor crónico, los resultados óptimos con esta técnica se obtienen al individualizar el tipo y colocación del electrodo, los parámetros de la estimulación y el tiempo de estimulación de acuerdo con las necesidades del paciente.

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TERAPIA OCUPACIONAL STEPHEN W. DINGER

Las lesiones relacionadas con el trabajo son una parte inevitable de la industria. Aunque durante los últimos años los trabajadores se han implicado en la prevención de riesgos laborales, todavía ocurren accidentes. Entre las medidas preventivas que han demostrado ser efectivas en la disminución de las lesiones de los trabajadores se incluyen la escuela de espalda, el entrenamiento físico, el estilo de vida saludable, el ejercicio regular y las modificaciones ergonómicas. Las lesiones laborales son costosas en varios aspectos; afectan al empresario en términos de pérdida de productividad y al trabajador en todo lo relacionado con los salarios perdidos y los gastos por el cuidado sanitario y la rehabilitación. Levantar peso, el estrés vibratorio repetitivo y los problemas por traumatismos repetidos son causa de la mayoría de las lesiones relacionadas con el trabajo. Las más frecuentes son: contusiones, laceraciones, fracturas, lumbalgia, tendinitis, neuropatías de compresión, esguinces musculares, bursitis, enfermedad discal y lesión ligamentosa y cartilaginosa. La lumbalgia crónica es la primera causa de discapacidad en individuos de 19-45 años de edad, y tiene una implicación económica y personal significativa. La rehabilitación ocupacional ayuda en el proceso de recuperación del trabajador y es un componente integral en la asistencia a los pacientes para recuperar las funciones perdidas o dañadas.

A. La evaluación del trabajador lesionado debe realizarse sin dilación en un servicio de urgencias. La evaluación consiste en una historia detallada de la enfermedad actual, antecedentes médicos y exploración física consistente en una valoración general y una exploración musculoesquelética exhaustiva. Es importante obtener información sobre hallazgos no orgánicos, magnificación de síntomas, tareas globales del trabajo, factores precipitantes, duración de una tarea específica, satisfacción en el trabajo, litigios pendientes y perspectivas de futuro.

La obtención de todos estos datos resulta esencial para concluir si efectivamente hubo un problema relacionado con el trabajo. Los estudios demuestran que los trabajadores que no están contentos con su trabajo o están implicados en litigios pendientes tienen una recuperación más lenta y una menor respuesta al tratamiento.

B. Un diagnóstico de lesión laboral se realiza basándose en la historia y en la exploración física. Es importante informar a los pacientes acerca del diagnóstico, educarlos sobre su enfermedad y discutir el pronóstico y el período de tiempo antes de regresar al trabajo.

C. El régimen de tratamiento apropiado se debe iniciar inmediatamente. La mayoría de los trabajadores responden bien al tratamiento inicial y vuelven a trabajar relativamente pronto. El dolor es el síntoma principal de la mayoría de las lesiones agudas, y el pilar principal de la terapia es reposo, hielo, compresión y elevación (RICE, rest, ¡ce, compression, elevation), una adecuada medicación analgésica y la aplicación de medidas complementarias.

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D. Alrededor del 10% de los trabajadores no responden bien al tratamiento agudo y continúan teniendo síntomas de dolor y discapacidad que les impiden regresar a un empleo productivo. Cuanto más tiempo esté el trabajador fuera del trabajo, menos posibilidades tendrá de volver a trabajar. Si el trabajador permanece fuera del trabajo durante 6 meses hay un 50% de posibilidades de que regrese, si está fuera 1 año, sólo un 25%, y silo está durante más de 2 años, la probabilidad de regreso es prácticamente del 0%.

E. Las evaluaciones sobre la capacidad funcional —para valorar la capacidad del paciente para realizar con eficacia y seguridad las tareas de trabajo— las lleva a cabo normalmente un terapeuta entrenado. El estado de capacidad funcional ayuda a determinar en qué momento el paciente puede volver al trabajo.

F. Si el trabajador lesionado no regresa al trabajo en las primeras semanas, puede ser necesaria su adscripción a un programa más estructurado que lo prepare para la vuelta. La preparación para el trabajo necesita la participación activa del trabajador para recuperar su forma física, superar déficit funcionales y prepararlo físicamente para el regreso.

G. Si el trabajador ha estado fuera del trabajo durante varios meses, debe utilizarse un programa de reinserción laboral más intenso y exhaustivo. La reinserción laboral consiste en preparación física, psicológica y laboral. Se incorporan al programa de preparación física, tanto general como específica, para el trabajo. La mayoría de los programas de reinserción laboral se realizan 5 días por semana durante unas 6 semanas. Aproximadamente el 80-85% de los trabajadores, seleccionados cuidadosamente para participar en programas de reinserción laboral, volverán al trabajo.

H. Se han establecido programas de rehabilitación laboral para que los pacientes con discapacidades físicas vuelvan a trabajar en algún puesto. El paciente trabaja estrechamente con su consejero y se somete a evaluación, educación, reentrenamiento y colocación en un empleo apropiado (y. cap.

«Rehabilitación laboral»).

I. Un pequeño porcentaje de trabajadores tiene como secuela síndromes de dolor crónico. El tratamiento del dolor crónico incluye un abordaje multidisciplinar que incluye diferentes tratamientos auxiliares, terapia física, medicación oral, inyecciones y bombas de perfusión. Los factores psicológicos, como la depresión, la ansiedad, la dependencia de la medicación y la somatización son factores importantes que se deben tener en cuenta en la totalidad del tratamiento.

J. Cuando el estado funcional del paciente alcanza una meseta, y ya no hay cambios esperables, se lleva a cabo una evaluación de la discapacidad.

BIBLIOGRAFÍA Delisa JA (ed): Rehabilitation Medicine: Principies and Practice, 3rd ed. Randail L, Braddom R, Buschbacher RM (eds): Physical Medicine anci Philadelphia, Lippincott, 1998. Rehabilitation, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.

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REHABILITACIÓN LABORAL STEPHEN W. DINGER

Muchos pacientes que acuden a las unidades de tratamiento del dolor tienen lesiones persistentes (algunas de ellas relacionadas con el trabajo) que provocan dolor no resuelto e incapacidad física. La rehabilitación laboral implica no sólo tratar la lesión con la finalidad de prevenir la incapacidad a largo plazo, sino también proporcionar la asistencia y los recursos necesarios para volver al mercado laboral a los pacientes en quienes es imposible evitar la incapacidad.

El empleo de pacientes con incapacidades promueve la autonomía, la productividad y una mejor calidad de vida global. El desarrollo de una discapacidad crónica y la incapacidad de volver al trabajo tiene, por el contrario, consecuencias socioeconómicas significativas tanto para el paciente como para la sociedad. Por ello, se han formado las agencias federales, estatales y privadas para ayudar a facilitar el regreso del paciente lesionado/minusválido a un ambiente de trabajo productivo. Estas agencias incluyen la valoración laboral, la evaluación funcional, los programas de reinserción laboral y rehabilitación, las evaluaciones sobre la capacidad de trabajo, el análisis del puesto de trabajo, sus instalaciones, el entrenamiento de las capacidades, el emplazamiento del puesto de trabajo y el servicio de seguimiento. El objetivo global del proceso de rehabilitación laboral es mejorar las funciones física, social, económica y psicológica del paciente.

A. Derivación de un paciente con una incapacidad particular a una organización de rehabilitación laboral apropiada para su evaluación.

B. La evaluación de la rehabilitación laboral ayuda a identificar la necesidad de servicios, los intereses laborales, las expectativas, los puntos fuertes y débiles, las necesidades y las posibilidades.

C. Después de considerar apropiado remitir al paciente a los servicios de rehabilitación laboral, se realiza una evaluación médica completa. Esta consiste en una historia médica y laboral completa, en la que se deben mencionar las habilidades específicas. las necesidades económicas, las expectativas, la formación y las necesidades de transporte. Una prueba escrita puede ayudar a identificar las aptitudes, las habilidades y el interés por el trabajo.

D. La valoración funcional ayuda a situar a los pacientes en una determinada categoría funcional, basada en sus propias capacidades. También se valoran la movilidad, las capacidades para la comunicación interpersonal, la estabilidad emocional, la fortaleza y la capacidad de aprendizaje del paciente, ya que ayudan a desarrollar el plan de rehabilitación.

E. Se prepara un plan escrito de rehabilitación individualizada con la ayuda del paciente. El documento incluye los objetivos laborales a largo plazo, los objetivos intermedios, los servicios proporcionados, las responsabilidades asignadas al consejero y al paciente, los criterios para la evaluación del paciente y una revisión anual mientras está abierto el caso.

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F. Después de concebir un plan, el paciente debe prepararse de manera apropiada para realizar las tareas necesarias y cumplir sus objetivos. Esta preparación se puede adquirir mediante la asistencia a cursos de pos- grado o universitarios o mediante la especialización en una habilidad ocupacional concreta. En la elección del nivel y tipo de formación influyen las capacidades, los intereses, la realización de pruebas anteriores, la destreza previa y el grado de discapacidad física del paciente.

G. Es conveniente realizar una valoración del apoyo fa. miliar y de los recursos de la comunidad, así como averiguar si hay una buena disposición para el empleo para facilitar una experiencia y resultado positivos. Es extremadamente importante disponer de la ayuda y el apoyo de los miembros de la familia y de los cuidadores. El paciente debe estar psicológicamente preparado, motivado y seguro de volver al trabajo, y sus expectativas deberían ser realistas. El transporte es también una cuestión primordial, ya que el paciente puede tener que depender de medios alternativos de transporte si no puede conducir y esto puede constituir un obstáculo.

H. Una vez completada la formación, el paciente está preparado para introducirse en el mercado laboral. El paciente, con la ayuda del consejero, analizará las diferentes posibilidades de trabajo para determinar el puesto potencialmente más apropiado. El paciente puede ser capaz de volver a su ocupación previa o a una ocupación alternativa para la que ha recibido la formación apropiada. Es importante apuntar que el empresario debe realizar una adaptación del puesto de trabajo de acuerdo con las necesidades del paciente, que incluya las modificaciones en las instalaciones yen el equipamiento, el diseño del puesto, la formación y el apoyo. Para algunos pacientes, que no serán capaces de volver al competitivo mercado laboral incluso después de una extensa rehabilitación, existen otras opciones. Estas incluyen trabajo temporal o de apoyo, como los programas patrocinados por el gobierno o las asociaciones no gubernamentales en puestos como voluntarios.

En algunos casos, la finalidad de la rehabilitación se limita a conseguir una mayor independencia para las actividades de la vida diaria.

1. Los servicios de seguimiento afrontan y dirigen cualquier problema, así como cualquier modificación posterior necesaria.

BIBLIOGRAFÍA Delisa JA (ed): Rehabilitation Medicine: Principie and Practice, 3rd cd.

Philadelphia, Lippincott, 1998.

Ingmundson PT: Vocational rehabilitation. In: Ramamurthy S, Rogers J (eds) Decision Making in Pain Management. Chicago: Mosby Year Book, 1993, pp 192—193.

Randali L, Bradclom RL, Buschbacher RM: Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd cd. Philadelphia, WB Saunders, 2000, pp 731—735.

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EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PARA ANESTESIA REGIONAL DOUGLAS M. ANDERSON Y JERRY A. BEYER

Los principios de la evaluación preoperatoria de un paciente para anestesia regional son similares a los que se aplican en la evaluación para otras anestesias (Bridenbaugh y Crews, 1998; Buckley, 2001). Las técnicas regionales son generalmente seguras y eficaces, pero también tienen sus riesgos y fallos; recurrir de forma urgente a la anestesia general es a veces necesario. Debe informarse al paciente de los riesgos potenciales, los beneficios y las limitaciones de las técnicas regionales propuestas. Siempre se debe tratar de minimizar el riesgo y estar preparado para manejar todas las posibles complicaciones o efectos secundarios.

A. Se debe adquirir un profundo conocimiento de la anatomía aplicada y de la farmacología del anestésico local. Este conocimiento es necesario al elegir la técnica más apropiada y los fármacos. Se debe revisar la historia médica del paciente, las alergias, la anatomía, el estado fisiológico y el perfil psicológico.

Para atender a los pacientes quirúrgicos, es necesario familiarizarse con la duración y alcance del procedimiento quirúrgico. Se debe hablar con el cirujano para asegurarse de que el plan anestésico propuesto proporcionará las condiciones operatorias necesarias para realizar el procedimiento quirúrgico.

B. Se deben considerar los efectos secundarios y las posibles complicaciones de cualquier técnica regional que se planee administrar. Las consideraciones fisiopatológicas son extremadamente importantes para guiar al médico hacia el plan anestésico más seguro. Las complicaciones como traumatismos, infección, anormalidades anatómicas, quemaduras, vendajes, férulas y escayolas pueden interferir en la realización segura de un bloqueo regional. No deben ignorarse los problemas sistémicos (p. ej., hipovolemia, enfermedad hepática, coagulopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOCI y enfermedad cardiovascular), que podrían causar complicaciones potencialmente devastadoras. Un paciente que presente contraindicaciones para una técnica regional en particular puede ser apropiado para otra. Por ejemplo, un paciente anciano con una fractura de radio distal y EPOC severa puede no ser un buen candidato para un bloqueo interescalénico (debido al riesgo de un bloqueo nervioso frénico unilateral) pero se podría beneficiar de un bloqueo infraclavicular o axilar (al evitar los riesgos asociados con la intubación endotraqueal y la anestesia general).

C. Se debe evaluar el perfil psicológico del paciente. Ante un paciente poco colaborador o extremadamente ansioso, es muy difícil y potencialmente peligroso realizar casi todas las técnicas regionales. De la misma manera, un paciente extremadamente ansioso puede no tolerar una técnica regional como técnica única para una intervención, dada la dificultad existente en el bloqueo de la propiocepción. No todos los pacientes son buenos candidatos para la anestesia regional.

D. Muchos pacientes son reacios a la anestesia regional porque no quieren estar despiertos y ver lo que sucede en el quirófano. En estos casos se debe explicar al paciente que se le administrarán fármacos para ayudarle a relajarse

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y dormir y que no va a sufrir dolor quirúrgico. Se le debe asegurar que siempre es posible una anestesia general después de realizarle el bloqueo. Algunos pacientes piden que se les realicen los bloqueos después de la inducción de la anestesia regional porque tienen miedo a las agujas y al dolor durante la realización del bloqueo. Esta técnica no se recomienda y puede ser potencialmente peligrosa.

E. Antes de sedar a un paciente para un bloqueo regional, se debe reconocer que esta práctica es polémica. Algunos creen que los sedantes (p. ej., benzodiazepinas, opiáceos) previenen el reconocimiento temprano de la toxicidad del anestésico local y pueden enmascarar las parestesias. La mayoría de los médicos, sin embargo, proporcionan sedación y analgesia durante la realización de bloqueos regionales. El midazolam y los opiáceos se usan con frecuencia para este propósito. El uso de midazolam está extendido debido a su corta vida media y a su capacidad de proporcionar una amnesia profunda. El midazolam, como todas las benzodiazepinas, eleva el umbral de las convulsiones y sirve para proteger a los pacientes de la toxicidad del sistema nervioso central. Las benzodiazepinas no ofrecen protección frente a la toxicidad cardiovascular.

F. No debe asumirse que un paciente mal preparado para un procedimiento programado con anestesia general (p. ej., enfermedad sistémica no tratada) puede anestesiarse de forma segura con <(sólo un bloqueo». Un paciente para quien se ha programado una intervención quirúrgica debe ser candidato a anestesia general antes de considerar la posibilidad de realizar una anestesia regional. Cualquier anestesia regional puede requerir su conversión a anestesia general porque sea incompleta o a causa de toxicidad. Por tanto, hay que disponer de los fármacos necesarios y de un equipo de ventilación adecuado, cuando se aplica cualquier técnica regional.

BIBLIOGRAFÍA Bridenbaugh PO, Crews JC: Perioperative management of patients for neural blockade. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds) Neuro! Blockade in Clin icol Anesthesia and Monagement of Pain, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998, pp 179—199.

Buckley FP: Regional anesthesia with local anesthetics. In: Loeser JD (ed) Bonica’s Management of Pain, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 1893—1952.

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ESTIMULADORES NERVIOSOS PERIFÉRICOS JAY ELLIS

Los estimuladores nerviosos periféricos son una ayuda útil para la anestesia regional. No son un sustituto para el conocimiento de la anatomía y una técnica depurada, pero permiten una localización precisa de los nervios periféricos.

Hay que considerar los estimuladores nerviosos según lo que pueden y lo que no pueden hacer, y las áreas de uso controvertidas antes de discutir los elementos del uso eficaz del estimulador.

Los estimuladores nerviosos periféricos pueden ofrecer la opción de buscar múltiples nervios durante un bloqueo, lo que en algunos estudios ha aumentado el éxito global del procedimiento, ha proporcionado una anestesia más completa del área de bloqueo y ha apresurado el comienzo de la anestesia (Fanelli et al., 1999). El uso de un estimulador nervioso periférico puede eliminar la aparición de parestesias, aunque éstas aún se pueden presentar ocasionalmente. La disminución de las parestesias puede reducir la incidencia de lesión nerviosa, aunque no hay ensayos prospectivos para confirmar que los estimuladores nerviosos la reduzcan. Aunque el uso de estimuladores nerviosos periféricos puede reducir la incidencia de lesión nerviosa, de ninguna manera la elimina. En la literatura se recogen casos de lesión nerviosa severa de larga duración asociados con el uso de estimuladores nerviosos periféricos (Auroy et al., 2002).

En algunas zonas, el uso de éstimuladores nerviosos periféricos es más polémico. La cantidad exacta de corriente necesaria para estimular de manera óptima el nervio para un bloqueo fructífero varía de un estudio a otro, y los niveles de corriente recomendados son de 0,3-10 mA. La ventaja de los niveles de corriente más altos es la facilidad de localización del nervio. La desventaja es que los niveles de corriente más elevados pueden estimular el nervio a una distancia insuficiente para que el anestésico local se extienda y proporcione un bloqueo nervioso completo. El uso de niveles más bajos de corriente debería proporcionar una localización más precisa, pero a su vez incrementa el riesgo de lesión nerviosa ya que la punta de la aguja está tan cerca que puede convertirse en una inyección intraneural. Otra fuente potencial de error al determinar los niveles adecuados de corriente es que hay una variación considerable en la potencia de la corriente entre diferentes tipos de estimuladores nerviosos, especialmente a niveles de corriente de menos de 0,5 mA (Hadzic et al., 2003). Además, para mayor confusión, a veces una aguja pude causar una parestesia pero no estimulación nerviosa (Mulroy y Mitchell, 2002; Urmey y Stanton, 2002). La inyección del anestésico local después de la parestesia provoca un bloqueo nervioso, a pesar de la falta de estimulación.

Lo más importante sobre la estimulación nerviosa no es tanto la cantidad de corriente necesaria para la mínima estimulación, sino el tipo de respuesta motora obtenida (Franco et al., 2004). Una estimulación de la extremidad superior que provoca una respuesta motora en los dedos y en la mano es más probable que produzca un bloqueo nervioso eficaz que la estimulación de grupos musculares más próximos.

Lo mismo se puede decir de un bloqueo de la extremidad inferior que cause la inversión o flexión plantar del pie en vez de la de los músculos proximales

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(Sukhani et al., 2004). La estimulación de los músculos proximales puede resultar un bloqueo eficaz, pero a su vez introducir dos fuentes de error: 1) el nervio puede estimularse fuera del límite fascial del plexo, como la estimulación directa del nervio supraescapular fuera de la vaina del plexo braquial, o 2) puede haber tanto estimulación directa del músculo como del tríceps durante el bloqueo axilar o de los músculos posteriores del muslo durante el bloqueo ciático. El resultado neto es que los niveles de corriente de 0,5-1,0 mA son adecuados para la localización de la mayoría de los nervios, siempre que la respuesta motora a la estimulación sea consistente con la estimulación nerviosa de la zona diana. El uso de niveles de corriente por debajo de 0,5 mA puede permitir una localización más precisa, pero posiblemente aumenta el riesgo de lesión nerviosa.

El uso de la estimulación nerviosa para realizar bloqueos nerviosos en pacientes anestesiados es otra fuente de polémica. Una revisión de las complicaciones del bloqueo interescalénico en pacientes anestesiados demostró que había complicaciones neurológicas graves, causadas, al parecer, por inyecciones medulares de anestésico local (Benumof, 2000). El uso de un estimulador nervioso en el paciente anestesiado, especialmente para bloqueos nerviosos cerca del neuroeje, podría provocar la estimulación medular involuntaria que se confunde con la estimulación nerviosa periférica. La inyección en la médula espinal puede causar una lesión catastrófica. Algunas situaciones requieren anestesia general para la realización de bloqueos nerviosos. Los niños y los pacientes incapaces de cooperar son ejemplos de situaciones en las que la anestesia general puede ser necesaria para llevar a cabo el procedimiento con prudencia. Sin embargo, el riesgo de lesión nerviosa grave con este procedimiento se debe justificar por el beneficio al paciente.

Se dispone comercialmente de muchos estimuladores nerviosos periféricos adecuados. El aparato debería descargar voltajes en el rango de 1-10 V. La potencia de la corriente debería tener un ajuste variable que permita potencias de 0,1-10 mA. La mayoría de los estimuladores permiten una conexión fácil con agujas aisladas, que permiten una intensidad máxima de corriente en la punta de la aguja y están específicamente diseñadas para anestesia regional. Es posible usar agujas no aisladas, pero la intensidad de la corriente no es máxima en la punta de la aguja, y hace que la localización nerviosa sea menos precisa.

A. Se debe preparar al paciente para el bloqueo nervioso. Puede usarse sedación, pero se deberían sopesar las ventajas de tener un paciente colaborador y en alerta, que pueda responder a una inyección intraneural involuntaria o a signos de toxicidad anestésica local. Se debe decidir de antemano la estimulación muscular óptima necesaria para obtener un bloqueo eficaz y planear el abordaje de la aguja para estimular el nervio apropiado.

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B. Se debe colocar una toma de tierra, o cable del ánodo (+) al paciente. No es imprescindible colocar la toma de tierra, pero se asegura un mejor contacto con el paciente. El cable debe estar suficientemente cerca del punto de inyección para facilitar un buen flujo de corriente, pero no debe estar tan cerca como para interferir con la realización del bloqueo. El cable del cátodo (—) se une a la aguja. Esta colocación minimiza la cantidad de corriente necesaria para la estimulación.

C. Se debe realizar la punción cutánea y ajustar el estimulador nervioso a 5 mA de corriente o menos. Los pacientes toleran mejor los niveles más bajos de corriente.

D. Se debe dirigir la aguja hacia el área diana. Una vez empiecen las contracciones musculares, se debe determinar si son contracciones musculares locales o son resultado de la estimulación nerviosa. Se deberían ignorar las contracciones musculares locales debidas a estimulación directa del músculo y que suelen remitir al tiempo que la aguja atraviesa el músculo. Si las contracciones son por estimulación nerviosa se debe disminuir la corriente MODULO IV

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hasta que las contracciones sean apenas perceptibles. Si el nivel de la corriente es > 1 mA se debe hacer avanzar la aguja hasta que las contracciones sean perceptiblemente más intensas. Se debe continuar el proceso de introducción de la aguja y reducir la corriente hasta que el nivel sea 0,5 mA (son también aceptables niveles de corriente de 0,5-1,0 mA si se cree que las contracciones musculares son óptimas). Si al avanzar la aguja no se produce el retorno de las contracciones musculares significa que la aguja ha pasado de largo el nervio y debería retirarse y volver a introducirla para obtener las contracciones musculares.

E. Una vez que el nivel de la corriente sea 0,5 mA, se deben inyectar 2 ml de anestésico local, lo que debería eliminar el tic muscular. Si no se elimina, se debe considerar la posibilidad de contracción muscular debida a estimulación directa del músculo y se debe repetir el procedimiento después de revisar los puntos de referencia anatómicos.

BIBLIOGRAFÍA • • •

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Hadzic A, Vloka J, Hadzic, et al: Nerve stimulators used for peripheral nerve blocks vary in their electrical characteristics. Anesthesiology 2003;98:969—974.

Mulroy MF, Mitchell B: Unsolicited paresthesias with nerve stimulator: case reports of four patients. Anesth Analg 2002;95:762—763.

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Urmey WF, Stanton J: lnability to consistently elicit a motor response following sensory paresthesia during interscalene block administration.

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BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS SERGIO ALVARADO

Los bloqueos nerviosos periféricos se han usado para tratar el dolor agudo y crónico. La finalidad de la anestesia regional es proporcionar alivio prolongado del dolor a una zona determinada del cuerpo y limitar así la administración sistémica de analgésicos con sus efectos secundarios potenciales. También pueden ser útiles para realizar el diagnóstico. Cuando se combinan con catéteres de bloqueo nervioso continuo, crioablación, y últimamente también radiofrecuencia pulsada, se puede obtener un alivio de larga duración. Este capítulo se centra en una breve revisión de los bloqueos comúnmente usados en el dolor crónico.

A. Las técnicas incorporan habitualmente puntos de referencia fácilmente identificables; también constituye una ventaja la localización más superficial de los nervios, todo lo cual facilita la colocación de la aguja y Ii- mita las complicaciones. La llegada de las técnicas de estimulación nerviosa ha aumentado la facilidad de realizar estos bloqueos así como la fiabilidad y la seguridad de los procedimientos. El desarrollo de ecógrafos portátiles puede ayudar a visualizar el nervio o las estructuras vasculares adyacentes, lo que también debería incrementar la seguridad y facilitar su realización. Los síndromes dolorosos susceptibles de diagnóstico y tratamiento mediante bloqueos nerviosos periféricos incluyen las neuralgias periféricas como la del occipital mayor, el ilioinguinal, el iliohipogástrico y la meralgia parestésica. El dolor facial y la cefalea se pueden tratar mediante el bloqueo de distintas ramas del nervio trigémino. El dolor del hombro y de la articulación de la cadera se pueden beneficiar del bloqueo de las ramas articulares de nervios periféricos como el bloqueo del nervio supraescapular para el dolor de hombro y el bloqueo de ramas de los nervios femoral y obturador para el dolor de la cadera.

Los bloqueos del nervio intercostal son útiles en el tratamiento del dolor de la pared torácica. Se pueden usar varios anestésicos locales. Los corticoides se incluyen a menudo en la inyección, aunque no hay evidencia que apoye su uso sistemático. Las formulaciones liposómicas de los anestésicos locales están en desarrollo y prolongarán el efecto de las técnicas de inyección única.

B. La perfusión nerviosa periférica continua puede ser útil en el tratamiento del síndrome doloroso regional complejo (SDRC) y el dolor de miembro fantasma.

El lugar más común de la anestesia regional continua para el dolor crónico probablemente sea el plexo braquial. Se puede obtener una analgesia fiable en toda la extremidad superior con un abordaje único. Se han descrito abordajes interescalénico, subclavio, perivascular, infraclavicular y axilar, con la elección de la técnica basada normalmente en la experiencia y familiaridad del clínico.

Si se desea, se puede realizar rehabilitación intensiva durante el período de analgesia. Normalmente, se usan los anestésicos locales de larga duración; los más comunes son la bupivacaína y la ropivacaína. Los bloqueos del plexo de la extremidad inferior, entre los que se incluyen el anterior (nervio femoral), el posterior (bloqueo del plexo lumbar) y los bloqueos del nervio ciático, también se pueden usar para el SDRC y el dolor de miembro fantasma. En cuanto a la técnica, el bloqueo de la extremidad inferior ha sido normalmente difícil y poco

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fiable. Con el desarrollo reciente de los catéteres estimuladores, esta situación puede cambiar. Debería utilizarse una técnica aséptica estricta durante la realización del bloqueo.

C. En otros capítulos se trata de manera más detallada la crioablación. Cuando se usa para un bloqueo prolongado de los nervios periféricos, puede proporcionar una analgesia excelente y ofrece la posibilidad de realizar una terapia física agresiva. Con el uso prolongado de este procedimiento puede haber adormecimiento importante en la zona tratada.

D. La radiofrecuencia pulsada también se trata con más detalle en el capítulo «Complicaciones de los bloqueos neurolíticos». Su desarrollo ha creado una nueva opción para proporcionar analgesia a largo plazo en la distribución de un nervio periférico sin provocar destrucción tisular ni requerir la colocación de una perfusión continua.

BIBLIOGRAFÍA • Hahn MB, Mcquillan PM, Sheplock GJ (eds): Regional Anesthesia: An atlas of Anatomy and Techniques. St. Louis, Mosby, 1996.

• Raj PP: Nerve blocks: continuous regional analgesia. In: Raj PP (cd) Practica! Management of Pain, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2000, pp 710— 720.

• Saberski L, Fitzgerald J, Ahmad M: Cryoneurolysis and radiofrequcncy lesioning. In: Raj PP (cd) Practica! Management of Pain, 3rd cd. St. Louis, Mosby, 2000, pp 753—767.

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BLOQUEOS DE LAS EXTREMIDADES EN NIÑOS LYNDA WELLS

Los bloqueos de las extremidades de los pacientes pediátricos son eficaces y extremadamente seguros. En un estudio de Giaufre et al. (1996), la incidencia de morbilidad asociada con bloqueos nerviosos periféricos en pacientes pediátricos que se sometieron a procedimientos quirúrgicos fue de 0 en 9.396 casos. Las indicaciones, las contraindicaciones, las ventajas, los inconvenientes y los tipos de bloqueo de la extremidad que se pueden realizar en pacientes pediátricos son idénticos a los usados en adultos. Sin embargo, hay algunas diferencias en el abordaje clínico de los bloqueos de las extremidades de los niños que deben tenerse en cuenta.

En general se está de acuerdo en que las técnicas de bloqueo nervioso periférico y de plexo se deberían aprender y perfeccionar en pacientes adultos.

Sólo los médicos que tienen cierta facilidad a la hora de realizar estos bloqueos en adultos deberían realizarlos en niños. A diferencia de la práctica en adultos, los bloqueos nerviosos en niños se llevan a cabo bajo anestesia general, y están contraindicadas las técnicas que dependen de la obtención de parestesia.

En consecuencia, es obligatorio el uso de un estimulador nervioso periférico, excepto cuando se lleva a cabo un bloqueo de la fascia ilíaca. Cuando se usa un estimulador nervioso periférico, debería conectarse el electrodo negativo (cátodo) a una aguja aislada, corta y con el borde biselado. Las agüjas cortas con el borde biselado permiten una mejor apreciación de los cambios en la resistencia tisular y unos «pops» fasciales diferentes en niños, en los que los planos fasciales son más finos. Deberían usarse agujas de una longitud apropiada, especialmente en lactantes y niños pequeños, ya que las agujas cortas son más rígidas y más fáciles de controlar. Se debe conectar el electrodo positivo (ánodo) al electrodo de referencia.

Si se obtiene una respuesta motora a una corriente de 0,5-0,3 mA, la punta de la aguja se encuentra adyacente al nervio. Si la actividad motora persiste a corrientes < 0,15 mA, puede indicar que la punta de la aguja se encuentra en el nervio y debería ser retirada antes de la inyección. Se pueden colocar catéteres de tamaño adecuado que permitan una perfusión continua de fármacos y una analgesia prolongada.

En determinadas situaciones, se realizan los bloqueos de la extremidad en niños despiertos. Estas situaciones incluyen los bloqueos quirúrgicos en niños más mayores, en quienes se considera preferible la anestesia regional sin anestesia general (p. ej., hipertermia maligna) y después de un traumatismo, cuando las lesiones concomitantes contraindican relativamente el uso de sedación o anestesia. Se consideran «niños mayores» los que tienen más de 8 años, ya que el conocimiento abstracto no se desarrolla hasta esta edad.

También se deben tener en cuenta la madurez y la personalidad del niño. Los bloqueos de la extremidad en víctimas de un traumatismo se realizan normalmente para aliviar el dolor de las fracturas (p. ej., bloqueo del nervio femoral para una diáfisis femoral fracturada, bloqueo del plexo braquial vía paraescalé. nica para lesiones por debajo del codo, abordajes anterior/lateral al

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nervio ciático para lesiones por debajo de la rodilla y procedimientos quirúrgicos). Todos los pacientes deberían tener un acceso venoso y monitorización cardiorrespiratoria antes de llevar a cabo el bloqueo. Siempre que sea factible, se recomienda preferentemente el uso de una preparación anestésica tópica (p. ej., crema EMLA) para reducir las molestias de las inyecciones.

Las características farmacocinéticas de los anestésicos locales cambian con la edad. Se deben conocer las dosis y volúmenes máximos recomendados, unión a proteínas, metabolismo y duración de la acción a varias edades y ello es especialmente importante al tratar a neonatos y lactantes. La complicación más frecuente en el bloqueo nervioso de la extremidad es la inyección intravascular accidental, o absorción sistémica rápida, de los fármacos anestésicos locales que provoca toxicidad cardiovascular y neurológica. Las siguientes precauciones ayudan a minimizar el riesgo.

• • • •

No sobrepasar nunca la dosis máxima recomendada.

Aspirar antes y a intervalos frecuentes durante la inyección.

Inyectar lentamente el anestésico local.

Monitorización continua del electrocardiograma y vigilancia de los cambios en la morfología de la onda T, la frecuencia cardíaca o la morfología QRS.

La epinefrina en la solución de anestésico local no causa formalmente taquicardia al inyectarse de forma intravascular en lactantes y niños anestesiados con fármacos anestésicos volátiles. No se deberían inyectar soluciones de anestésico local que contengan epinefrina en zonas adyacentes a las arterias terminales (p. ej., bloqueos digitales). No se ha establecido el beneficio de añadir clonidina u otros fármacos a las soluciones de anestésico local para el bloqueo nervioso de la extremidad.

BIBLIOGRAFÍA • Dalens B (ed): RegionalAnesthesia in Infants, Children and Adolescente, Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.

• Giaufre E, Dalens B, Gombert A: Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the FrenchLanguage Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996;83:904—912.

• Peutreil JM, Mather SJ: Regional Anaesthesia in Babies and Children. New York, Oxford University Press, 1997.

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BLOQUEO EPIDURAL DALE SOLOMON Y SOMAYAJI RAMAMURTHY

El espacio epidural contiene potencialmente grasa, vasos linfáticos y estructuras vasculares y se localiza (posteriormente) entre el ligamento amarillo y las láminas vertebrales y (anteriormente) la duramadre. Se extiende desde el foramen magno hasta el hiato sacro y se puede penetrar con la aguja en cualquier punto a lo largo de su trayectoria. Los fármacos depositados en el espacio se absorben a través del tejido adiposo y los vasos sanguíneos y hay una absorción sistémica importante, aunque una parte del fármaco difunde a través de la duramadre o hacia las raíces nerviosas adyacentes y actúa sobre la transmisión nerviosa.

A. El bloqueo epidural puede modular el dolor de las enfermedades agudas y crónicas del cuello, las extremidades y el torso. Los candidatos al procedimiento no deberían presentar infección sistémica, coagulopatía o inflamación local cerca del lugar propuesto para la inyección. El paciente debería tener una función neurológica estable y dar su consentimiento para que se le practique el procedimiento. Los pacientes con un volumen bajo de sangre circulante responden con una hipotensión exagerada debido a la simpatectomía causada por el bloqueo con el anestésico local. El espacio epidural puede ser difícil de localizar en zonas con cirugía vertebral previa.

B. Los fármacos administrados por vía epidural se deben introducir tan cerca como sea posible de la raíz nerviosa que transmite los impulsos de dolor. Por ejemplo, se pueden introducir en el espacio epidural torácico para el dolor del abdomen superior, en la región lumbar para el dolor de la extremidad inferior y en el espacio epidural caudal para el dolor pélvico. En la región lumbar se debe realizar un abordaje medial o paramedial, pero en la región torácica media de la columna es mejor un abordaje paramedial debido a las importantes angulaciones de los procesos espinales.

C. Cualquier fármaco que se inyecte en el espacio epidural debería tener un estudio de seguridad y no contener conservantes. Se han administrado anestésicos locales, opiáceos y otros fármacos en el espacio epidural para modular el dolor. Estos fármacos se deben administrar mediante bolo intermitente o perfusión continua. Los anestésicos locales proporcionan la analgesia más intensa pero actúan sobre la actividad nerviosa simpática y pueden afectar a la función motora. Los opiáceos conservan la función nerviosa simpática y motora pero pueden provocar depresión respiratoria, prurito, retención urinaria, náuseas y vómitos. La combinación de una baja concentración de anestésicos locales y soluciones de opiáceos proporciona una analgesia excelente con pocos efectos secundarios.

D. La dosis y el volumen de la solución que debe inyectarse depende de: 1) las características clínicas del paciente; 2) la distancia del punto de inyección a las raí ce nerviosas pertinentes; 3) el nivel de la columna en el que se realiza la punción, y 4) las propiedades fisicoquímicas del fármaco que se está administrando. Por ejemplo, pueden ser necesarios 20-30 ml de solución de anestésico local para

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alcanzar el dermatoma T4 desde la región lumbar, pero 5 ml de la misma solución en una lesión torácica se pueden extender a varios dermatomas. En casos de dolor de la extremidad inferior puede ser adecuado inyectar 3-5 mg de morfina en la región lumbar, mientras que se necesitan 5-10 mg para aliviar el dolor torácico cuando se inyectan en la misma zona de la columna.

E. Debido al riesgo de complicaciones, se debe colocar una vía i.v. y disponer de un equipo de reanimación antes de proceder al bloqueo epidural. Se debe desinfectar la piel de la zona de la columna en la que se va a realizar la punción mientras el paciente está sentado o en posición de decúbito lateral. Es recomendable practicar un habón subcutáneo con un anestésico local e introducir una aguja epidural a través del ligamento amarillo. Se debe hacer avanzar lentamente la aguja hasta que se identifique el espacio epidural por la pérdida de resistencia o mediante la técnica de la «gota colgante». Tras una aspiración negativa de líquido cefalorraquídeo y sangre, se debe inyectar una solución apropiada (normalmente 3 ml de lidocaína al 2% con epinefrina 1:200.000) para detectar si la aguja está en el espacio subaracnoideo o en un vaso sanguíneo. Se deben comprobar las constantes vitales cada 5 mm. En los procedimientos quirúrgicos cortos se debe inyectar el resto de la solución de anestésico local mediante la aguja, y después retirarla. En procedimientos más largos, y para el tratamiento del dolor a corto y largo plazo se recomienda introducir un catéter a través de la aguja hasta el espacio epidural y asegurarlo en la piel de modo estéril. Para el uso alargo plazo, el catéter se puede introducir bajo la piel lejos del punto de inserción.

F. Las complicaciones del bloqueo epidural con anestésico local incluyen: 1) hipotensión provocada por bloqueo simpático; 2) toxicidad anestésica local debido a la inyección intravascular o absorción desde el espacio epidural, y 3) parálisis y apnea provocadas por una inyección epidural alta, subaracnoidea o subdural. Los opiáceos administrados por vía epidural pueden provocar depresión respiratoria, prurito, náuseas, vómitos y retención urinaria. Para evitar infecciones, es necesario realizar inspecciones frecuentes y revisar los catéteres que se mantienen durante largos períodos. Ante un dolor de espalda que va en aumento junto con déficit neurológico progresivo, se debería suponer la existencia de un hematoma epidural. La punción accidental de la duramadre puede provocar una cefalea pospunción dural.

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BLOQUEO SUBARACNOIDEO DALE SOLOMON Y SOMAYAJI RAMAMURTHY

El espacio subaracnoideo es contiguo al espacio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y, en los adultos, acaba en el nivel espinal S2. Los fármacos inyectados en el LCR de la columna tienen una acción rápida en las membranas nerviosas expuestas de la médula espinal y en las raíces nerviosas. Los bloqueos subaracnoideos (BSA) se usan para tratar varios síndromes del dolor agudo y crónico, con fines diagnósticos, y para tratar los espasmos musculares relacionados con disfunción cerebral, motora o medular.

A. Los candidatos a BSA deberían firmar un consentimiento del procedimiento y tener una función neurológica estable, unos resultados normales del estudio de la coagulación y no presentar evidencia de sepsis sistémica, inflamación o infección sobre el lugar propuesto para aplicar la inyección. Los pacientes hipovolémicos responden con una hipotensión exagerada a la simpatectomía provocada por los anestésicos locales. Debido al riesgo de herniación del cerebro, no se debe pinchar la duramadre cuando la presión intracraneal del LCR está elevada.

B. Se puede puncionar el espacio subaracnoideo en cualquier punto a lo largo de su recorrido, pero para prevenir una lesión medular normalmente se elige un punto de entrada caudal al cono medular (L1-2 en adultos, 12-4 en niños). En el área lumbar, se debe practicar un abordaje medial o paramedial para acceder al espacio subaracnoideo a través del foramen interlaminar. Puesto que las apófisis espinosas en esta zona son casi perpendiculares al eje longitudinal de la columna, se coloca una aguja en el ligamento interespinoso en dirección perpendicular. Alternativamente, se puede dirigir la aguja hacia la línea medial desde una posición 1 cm lateral a la línea media.

C. La elección y cantidad de fármaco inyectado en el espacio subaracnoideo se basa en las características del paciente, el objetivo y la duración deseados del bloqueo. Cualquier fármaco que se elija para introducir en el LCR, debería haber superado un estudio de seguridad y no contener conservantes. El uso de lidocaína para procedimientos quirúrgicos cortos ha disminuido significativamente debido a la alta incidencia del síndrome de irritación transitoria de la raíz nerviosa. La cloroprocaína sin conservantes es un buen sustituto. Para procedimientos más largos, se puede usar tetracaína o bupivacaína.

Los vasoconstrictores (normalmente epinefrina, 1:200.000) pueden intensificar la analgesia y prolongar el bloqueo de la mayoría de los anestésicos locales.

Se puede diluir el anestésico local con agua, suero salino o dextrosa para hacer que el peso específico de la solución final sea menor, igual o mayor que el peso específico del LCR. En el caso de soluciones hipobáricas o hiperbáricas, se puede alcanzar cierto grado de control de la extensión del anestésico local en el LCR mediante el control de la posición del paciente. Para soluciones isobáricas la extensión del bloqueo depende principalmente de la cantidad en miligramos de anestésico local inyectado, más que del volumen.

D. El nivel dermatómico requerido de cualquier bloqueo depende del nivel

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medular al que llegan los impulsos aferentes del dolor. Por ejemplo, se puede realizar un bloqueo somático de las aferencias del dolor mediante el bloqueo de dermatomas torácicos inferiores durante la cirugía intraabdominal, pero las aferencias viscerales que pasan a través del plexo celíaco y que viajan junto con las fibras de la cadena simpática requieren un nivel más alto de bloqueo.

Se pueden colocar agentes neurolíticos en el espacio subaracnoideo y dirigirlos hacia los ganglios de la raíz dorsal al tiempo que se preservan las fibras motoras mediante el uso de soluciones hipobáricas o hiperbáricas.

E. El material necesario para el control de las vías aéreas debe estar junto a la cabecera del paciente y se debe colocar un acceso i.v. antes de iniciar un BSA. Se debe desinfectar la piel de la zona que se va a bloquear mientras el paciente está sentado, en posición de decúbito lateral o prona. Se recomienda infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con anestesia local y, a continuación, con la aguja de punción con el bisel orientado paralelamente al eje largo de la columna, atravesar la duramadre. Cuando se ha pinchado la duramadre, a menudo se nota un «pop» diferente y el LCR debería fluir libremente. En caso de aparecer teñido de sangre debería desaparecer rápidamente y no haber parestesias antes o durante la inyección. Después de una inyección de anestésico local, se puede movilizar inmediatamente al paciente o dejarlo en la misma posición mientras se establece el bloqueo. Es necesario comprobar las constantes vitales cada 5 mm después de la inyección del anestésico local y vigilar de cerca la extensión de la anestesia. Para procedimientos quirúrgicos cortos, se pueden inyectar anestésicos locales mediante la utilización de una técnica de inyección única. Para procedimientos más largos y en el tratamiento del dolor crónico se debe pasar un catéter a través de la aguja espinal y dejarlo en el espacio subaracnoideo para posteriores inyecciones intermitentes o continuas de anestésico local u opiáceos. También se puede introducir el catéter de forma subcutánea.

F. Las posibles complicaciones del BSA con anestésicos locales incluyen: 1) dolor de espalda en hasta un 40% de los pacientes; 2) hipotensión causada por la simpatectomía; 3) cefalea pospunción dural; 4) náuseas producidas por la actividad vagal; 5) bradicardia por bloqueo de fibras cardíacas simpáticas; 6) insuficiencia respiratoria debida a hipotensión o bloqueo motor alto; 7) lesión en la médula espinal o en la raíz nerviosa debido a irritación mecánica o química; 8) meningitis química o bacteriana, y 9) hematoma espinal y/o epidural y absceso. Los opiáceos subaracnoideos causan las mismas complicaciones que los opiáceos epidurales.

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BLOQUEO DE NERVIOS CRANEALES SOMAYAJI RAMAMURTHY

Los bloqueos de nervios craneales se utilizan en el diagnóstico y tratamiento del dolor en la cabeza y en el cuello. La elección del bloqueo nervioso depende de la localización y de la distribución del dolor.

Distribución dermatómica. La mayor parte de la cara está inervada por las ramas del nervio trigémino. La piel por encima de la parte inferior de la mandíbula y la parte inferior del pabellón de la oreja está inervada por ramas de C2 (nervio auricular mayor). La parte posterior de la cabeza está inervada por los nervios occipitales mayor y menor que surgen de C2. Los dos tercios anteriores de la lengua están inervados por la rama lingual del nervio mandibular. El tercio posterior de la lengua está inervado por las ramas del nervio glosofaríngeo. Los pares craneales III, IV y VI inervan los músculos del ojo. El par craneal III lleva fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios se bloquean mediante el bloqueo retrobulbar que se realiza en cirugía oftálmica. El vago y la porción craneal del nervio accesorio inervan conjuntamente la mucosa y los músculos de la faringe y la laringe. La porción espinal del nervio accesorio inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. El bloqueo de este nervio es útil durante la cirugía de cuello y hombro y en el tratamiento de la distonía cervical.

A. Bloqueo del trigémino. El ganglio de Gasser se bloquea con anestésico local, corticoides, glicerol y técnicas de radiofrecuencia para tratar el dolor secundario a la neuralgia del trigémino, normalmente bajo control fluoroscópico. Las ramas terminales como la supraorbitaria, supratroclear, infraorbitaria y mentoniana se bloquean cuando el dolor está muy localizado en su distribución. El nervio auriculotemporal se bloquea para aliviar el dolor originado en la articulación temporomandibular. Las ramas mandibular y maxilar se pueden bloquear percutáneamente a través de la apófisis coronoides. Estos nervios también se pueden bloquear de forma transoral.

B. Bloqueo del nervio facial. Este nervio se puede bloquear a su salida del foramen estilomastoideo. Se introduce una aguja conectada a un estimulador nervioso, a lo largo de la superficie anterior del proceso mastoideo hasta notar la contracción de los múscu lo faciales. Para realizar el bloqueo son suficientes 2-3 ml de anestésico local. Este bloqueo nervioso es útil en pacientes que tienen espasmos hemifaciales.

C. Bloqueo del ganglio esfenopalatino. Este ganglio se puede bloquear de 3 maneras diferentes. El método más común es bloquearlo mediante bastoncillos de algodón empapados con anestésico local a través de la nariz y colocándolos en contacto con la pared nasofaríngea inmediatamente posterior al cornete medio. Se puede bloquear el ganglio de manera percutánea, a través de la apófisis coronoides, dirigiendo la aguja de manera anterior a la cara lateral de la placa pterigoidea hacia la fisura pterigomaxilar. De forma transoral, se coloca la aguja a través del foramen palatino mayor y se avanza hacia la fosa pterigomaxilar.

D. Nervio glosofaríngeo. El par craneal XI se puede bloquear transoralmente,

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en la base del pilar tonsilar posterior. Este nervio se puede bloquear de manera percutánea, dirigiendo una aguja justo anterior al proceso mastoides y redirigiéndola posteriormente después de tocar el proceso estiloideo. La punta de la aguja está muy cerca de la arteria carótida y la vena yugular.

También se puede bloquear el nervio vago. Este bloqueo es útil en el diagnóstico de neuralgia glosofaríngea.

E. Nervio accesorio espinal. Este nervio se bloquea inyectando 5 ml de anestésico local en la porción proximal del músculo esternocleidomastoideo.

Precauciones y complicaciones. Se toman las precauciones normales necesarias para cualquier inyección de anestésico local. Incluso la inyección de una cantidad muy pequeña de un agente anestésico local en una rama de la arteria facial puede producir convulsiones. Las inyecciones en el cuello, al debilitar los músculos, pueden producir mareo y falta de equilibrio.

BIBLIOGRAFÍA Rosenberg M, Phero JC: Regional anesihesia and invasive techniques to manage head and neck pain. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36:1201—1219.

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BLOQUEOS SIMPÁTICOS FULECHE ALANMANOU

Una considerable polémica rodea todavía a los procedimientos de alivio del dolor que tienen como objetivo el sistema nervioso simpático. Se cree que las aferencias simpáticas pueden despolarizar las fibras aferentes nociceptivas en el lugar de la lesión nerviosa. También se ha sugerido que, después de una lesión nerviosa, los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas en el ganglio de la raíz dorsal están bajo la cercana influencia de los axones simpáticos, de manera que la actividad simpática podría iniciar o mantener la actividad en las fibras sensitivas.

A. La lista de indicaciones para el bloqueo nervioso simpático es larga, aunque gran parte de la evidencia no incluye ensayos clínicos aleatorios. La decisión de bloquear un lugar específico depende de la parte del cuerpo con dolor. El médico debería estar preparado para tratar los posibles efectos secundarios y las complicaciones. El paciente debería firmar un consentimiento informado en el que se detalle el riesgo del procedimiento.

B. Antes de realizar el bloqueo, se debe medir y documentar la intensidad del dolor (p. ej., Escala análoga visual), cualquier déficit motor o sensorial, la temperatura sobre la zona afectada y comparar con el lado contralateral.

C. Una vez realizado un bloqueo nervioso, es esencial confirmar que se ha alcanzado el nervio diana. Es también útil saber si se ha producido un bloqueo indeseado, como el bloqueo de un nervio adyacente. La exploración posbloqueo también incluye la valoración de la temperatura (un cambio de al menos 1,5 °C), sudoración y la respuesta simpático-galvánica. Se debe documentar cualquier cambio sensorial o motor así como una nueva medición del dolor. Se puede aumentar la precisión de los bloqueos nerviosos simpáticos mediante técnicas de control como la fluoroscopia, la ecografía o la tomografía cornputarizada.

D. La desnervación simpática provoca cambios sudomotores, vasomotores y oculares (ganglio estrellado). Causa también vasodilatación, excepto en el tronco, donde la vasoconstricción sigue a un bloqueo simpático segmentario.

En la práctica, sólo un alivio del dolor de más del 50% debería llevar a la repetición de un bloqueo. Como en otros casos, el resultado debería interpretarse con cautela después de un bloqueo simpático. Se recomienda evitar el razonamiento circular de definir el dolor mantenido por el simpático como una condición que se alivia por el bloqueo simpático, y un bloqueo se considera eficaz cuando alivia un dolor que se supone mantenido por el simpático.

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BLOQUEO NERVIOSO CONTINÚO SOMAYAJI RAMAMURTHY

La tecnología y la seguridad del material empleado para el bloqueo continuo han mejorado significativamente en la última década. El uso de un estimulador nervioso, la disponibilidad de agujas aisladas de Touhy, el uso de catéteres de estimulación y el control fluoroscópico han mejorado la precisión de la colocación. Es importante asegurarse de que el paciente no tiene problemas de hemorragia o coagulación, ya sea a causa de un proceso patológico o debido a la farmacoterapia. Se debería inspeccionar cuidadosamente la zona de la incisión por si existe cualquier signo de infección. Algunos clínicos usan antibióticos profilácticos.

Están disponibles diferentes modelos de bombas de perfusión portátiles, entre las que se incluyen las que funcionan con batería y perfusores elastoméricos tipo balón y de flujo constante.

A. Indicaciones. Cuando un bloqueo anestésico local proporciona un alivio temporal del dolor pero de buena calidad, puede ser muy útil colocar un catéter para proporcionar analgesia a largo plazo que produzca una interrupción más larga del ciclo del dolor y facilite la realización de la terapia física. Las técnicas continuas se utilizan frecuentemente para proporcionar analgesia postoperatoria. Estas técnicas también se utilizan para realizar ensayos epidurales e intratecales con opiáceos, anestésico local, clonidina y baclofeno para la espasticidad.

B. Bloqueo del plexo braquial. Las técnicas continuas interescalénica, infraclavicular o axilar proporcionan una analgesia excelente para el dolor de la extremidad superior. Estas técnicas se utilizan habitualmente para calmar el dolor postoperatorio prolongado. Los pacientes con un síndrome doloroso regional complejo se benefician significativamente cuando se interrumpe el ciclo del dolor y se proporciona analgesia suficiente para llevar a cabo la terapia física. Después del bloqueo inicial, suelen ser suficientes 6-8 ml/h de anestésico local para mantener una buena analgesia.

C. Bloqueo epidural. El bloqueo epidural continuo es la técnica habitualmente utilizada para el tratamiento del dolor de la extremidad inferior, abdominal y torácico en el período postoperatorio. Los catéteres epidurales torácicos son útiles para el tratamiento del dolor torácico y abdominal, mientras que los catéteres lumbares son útiles para el tratamiento del dolor de la extremidad inferior. Con el catéter colocado en el nivel apropiado, 5-8 ml/h de anestésico local con un opiáceo proporcionan una analgesia excelente durante un largo período, incluso para permitir realizar la terapia física.

Debería monitorizarse al paciente para evitar complicaciones como depresión respiratoria, debilidad muscular, úlceras de decúbito secundarias a la pérdida sensorial, hipotensión debida al bloqueo simpático, retención urinaria y prurito.

Por razones de higiene, la técnica epidural sacra no suele emplearse.

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D. Bloqueos del nervio periférico. El bloqueo continuo de los nervios femoral y/o ciático o del plexo lumbar se utiliza habitualmente para el tratamiento del dolor de la extremidad inferior. Se puede colocar un catéter en el nervio ciático usando los abordajes parasacro, lateral y poplíteo. Los nervios cutáneo, femoral y femoral lateral se bloquean usando el bloqueo tres en uno o el abordaje de la fascia ilíaca. Se usa normalmente una perfusión de 6-10 ml/h de un anestésico local ligero. Los bloqueos continuos intercostal, para- vertebral e intrapleural son útiles para proporcionar analgesia torácica y de la pared abdominal.

E. Espinal (subaracnoideo). La técnica continua con catéter espinal (subaracnoidea) se utiliza con mayor frecuencia para realizar una prueba intratecal con opiáceos o baclofeno antes de considerar al paciente para la colocación permanente de un sistema de perfusión intratecal. Se utiliza habitualmente una dosis apropiada del opiáceo junto con 3-5 mg de ropivacaína o bupivacaína para un período de 24 h. Un ensayo continuo con opiáceos o baclofeno durante 3-4 días, al parecer, proporciona mucha mejor información que la punción espinal única de opiáceos o baclofeno.

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BLOQUEO REGIONAL INTRAVENOSO SOMAYAJI RAMAMURTHY

A. Esta técnica se usa habitualmente para proporcionar la analgesia necesaria para realizar procedimientos quirúrgicos de corta duración en las extremidades.

La anestesia regional intravenosa (ARIV) también se utiliza en el tratamiento del síndrome doloroso regional complejo. Técnicamente, la ARIV es muy fácil de realizar. A diferencia de otros bloqueos regionales, se puede llevar a cabo incluso en pacientes que tienen alteraciones hemorrágicas y de la coagulación.

Se pueden realizar, si es necesario, procedimientos bilaterales. El uso extendido de la técnica ha disminuido significativamente debido a la falta de disponibilidad de fármacos como la guanetidina y el bretilio, entre otros, y ante la falta de una evidencia clara que demuestre un alto nivel de eficacia. No obstante, la ARIV se usa todavía para proporcionar la analgesia necesaria a corto plazo para facilitar la terapia física.

B. Se debe revisar minuciosamente el material y confirmar la disponibilidad de un equipo de reanimación apropiado y de los fármacos necesarios para tratar los casos de reacciones tóxicas a los anestésicos locales.

C. Técnica. Se realiza una punción i.v. con Abbocath® (22-24 G) en la extremidad afectada. Se aplica un torniquete de doble manguito sobre la parte proximal de la extremidad. Se anota la presión necesaria para eliminar el pulso arterial distál, utilizando individualmente ambos manguitos. Se realiza de forma cuidadosa la exanguinación de la extremidad utilizando una venda de tipo Esmarch. Este puede ser un procedimiento muy doloroso que requiera sedación y analgesia. Se infla el torniquete proximal y se confirma la ausencia de pulso arterial distal. Se retira la venda Esmarch.

A través de la cánula intravenosa, se inyecta muy lentamente la mezcla (30 ml para la extremidad superior y 50 ml para la extremidad inferior) que contiene 3 mg/kg de lidocaína al 0,5% mezclada con guanetidina (25-50 mg) o bretilio 1,5 mg/kg. Después del inicio de la analgesia se pueden movilizar las articulaciones de la extremidad para mejorar el rango de movimiento. Se desinfla el torniquete de manera intermitente, esto es, 15 s de desinflado seguidos de 30 s de inflado, y se realizan 3 ciclos. Este protocolo reduce el pico de las concentraciones sanguíneas de fármacos anestésicos locales en la circulación sistémica, de manera que disminuye la incidencia de toxicidad sistémica de los agentes anestésicos locales. Si el paciente experimenta incomodidad por el torniquete antes de 20 mm se puede inflar el torniquete distal sobre el área anestesiada, y aumentar así la tolerancia al torniquete. Se repite el procedimiento 2 veces por semana durante 2 semanas y se vuelve a valorar la mejoría del paciente en cuanto al grado de dolor y de movilidad funcional.

BIBLIOGRAFÍA •

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INYECCIONES INTRAARTICULARES DE CORTICOIDES LEY L. TAYLOR-JONES Y EULECHE ALANMANOU

Los corticoides tienen actividad glucocorticoide, antiinflamatoria y mineralocorticoide. También producen efectos inmunosupresores en humanos.

Los efectos antiinflamatorios se producen por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, formación de colagenasa y formación de tejido de granulación.

Las inyecciones intraarticulares de corticoides se usan para tratar procesos inflamatorios. Estas inyecciones pueden ayudar a determinar la fuente del dolor si es articular o extraarticular. Cuando los fármacos orales, incluidos los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), no son eficaces o están contraindicados, las inyecciones intraarticulares pueden proporcionar un alivio rápido del dolor y facilitar la utilización de la fisioterapia apropiada cuando está indicada. Los pacientes también pueden experimentar el alivio del dolor de otras articulaciones inflamadas durante un corto período.

El clínico que realiza la inyección debería tener un conocimiento exhaustivo de la farmacología de los corticoides y un conocimiento detallado de las bases anatómicas del procedimiento. Deberían respetarse las técnicas asépticas en todo momento.

Las contraindicaciones a las inyecciones intraarticulares incluyen infección del tejido blando subyacente, bacteriemia, inestabilidad articular, artritis séptica, necrosis avascular, osteonecrosis, articulaciones neurofróficas, inaccesibilidad anatómica y rechazo por parte del paciente. La inyección de corticoides en la articulación de Charcot proporciona solamente alivio a corto plazo. Una articulación protésica implantada es más propensa a la infección que una articulación normal y, por tanto, en estos casos, está contraindicada la inyección de corticoides.

Antes de poner la inyección se deben identificar los puntos anatómicos de referencia. Una inyección en una articulación se realiza desde la superficie extensora donde la cápsula sinovial está más cerca de la piel. De este modo se minimiza la probabilidad de inyectar materiales en arterias, venas y nervios.

Para disminuir el riesgo de artritis séptica, se deben seguir estrictamente las normas de esterilización y el médico debe llevar guantes estériles, observar las técnicas asépticas estrictas y usar viales de un solo uso. Puede practicarse un habón cutáneo con lidocaína al 1-2%. Después se inserta una aguja de 4 cm de largo (22-25 G) dentro de la cavidad articular. Es necesario aspirar para evitar una inyección intravascular. El aspirado del líquido sinovial confirma la posición de la aguja, aunque no siempre se obtiene líquido, ya que puede haber tejido en el bisel de la aguja. Debería revisarse el líquido aspirado por si existen componentes inflamatorios a no ser que el líquido sea claro y de color pajizo. Si se sospecha alguna infección, se debe posponer la inyección intraarticular de corticoides hasta descartarla.

La inyección debería realizarse sin que se oponga resistencia, y una vez colocada la medicación en su lugar la aguja debería hmpiarse inyectando salino normal o anestésico local.

Varios corticoides son aptos para su inyección articular. Antes de proceder a la

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inyección, se deben considerar la potencia, el inicio, la duración de la acción y los efectos secundarios. La tabla 1 sólo proporciona algunas pautas. La potencia del antiinflamatorio se relaciona con la potencia de la hidrocortisona y la dosis depende del tamaño de la articulación que se va a inyectar.

Las complicaciones asociadas con la inyección de esteroides en una articulación incluyen la infección y la inflamación después de la inyección. Se ha observado que la tasa de infección es extremadamente baja (0,005%) si se emplea una técnica aséptica estricta. La inflamación después de la inyección dura habitualmente 4-12 h y se trata con AINE y hielo. Si el dolor posterior a la inyección dura más de un día, el paciente debería someterse a una nueva evaluación para descartar una posible infección. La afrofia del tejido es un motivo de preocupación importante cuando se inyecta un corticoide. Esto puede ocurrir cuando el corticoide se escapa de una articulación o si la inyección es demasiado superficial o está fuera de la articulación. Las inyecciones repetidas en la misma articulación pueden producir calcificación y la subsiguiente rotura de los ligamentos. También es motivo de preocupación el traumatismo del cartílago articular. En las articulaciones que sostienen el peso del cuerpo no deberían administrar- se inyecciones con frecuencia superior a 34 meses para minimizar la lesión de los ligamentos y el cartílago. En una articulación mayor sólo debería realizarse la inyección 3-4 veces al año hasta un máximo de 10 veces en total. Una articulación pequeña sólo se debería inyectar 2-3 veces al año o un máximo de 4 veces en total. Otros efectos sistémicos incluyen aumento de la glucosa en sangre, supresión hormonal, alteraciones de líquidos y electrólitos, trastornos gastrointestinales, complicaciones dermatológicas y reacciones metabólicas. En el capítulo «Corticoides» se ofrece más información.

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INYECCIONES EPIDURALES DE CORTICOIDES NIKESH BATRA

La inyección epidural de corticoides (IEC) es probablemente una de las técnicas empleadas con mayor frecuencia por los especialistas del dolor. Se ha usado para aliviar el dolor de espalda causado por desgarro del anillo fibroso, enfermedad lumbar crónica degenerativa discal, hernia del núcleo pulposo sin déficit neurológicos y hernia del núcleo pulposo con irritación de la raíz nerviosa o compresión, así como para combatir el dolor causado por enfermedad articular degenerativa, espondilosis, escoliosis, espondilolistesis, síndrome poslaminectomía y estenosis espinal. También se ha usado para la neuralgia postherpética.

A. La respuesta a las IEC se predice por la irritación de la raíz nerviosa, el inicio reciente de los síntomas y la ausencia de factores psicológicos superpuestos. Normalmente se produce una respuesta favorable en pacientes que tienen estudios superiores, con diagnóstico primario de radiculopatía y dolor de menos de 6 meses de duración. Los factores asociados con el fracaso del tratamiento incluyen dolor constante, interrupción frecuente del sueño y permanecer desempleado a causa del dolor. El fundamento para el uso de corticoides epidurales se centra en su potente acción antiinflamatoria. El edema de la raíz nerviosa se observa en pacientes con discos herniados, que contienen valores elevados del enzima fosfolipasa A2, que libera cido araquidónico de las membranas celulares. La fuga de esta enzima puede causar la irritación química de las raíces nerviosas.

Los corticoides interfieren en el proceso inflamatorio mediante la inducción de la síntesis de un inhibidor de la fosfolipasa A2. Además, la administración de soluciones epidurales aclara o diluye los irritantes químicos. Los corticoides también ejercen sus efectos de otras maneras, entre las que se incluyen la estabilización de la membrana, la inhibición de la síntesis del péptido neural, la supresión de la descarga neuronal en curso y la supresión de la sensibilización de las neuronas del asta dorsal.

Los corticoides habitualmente empleados en el espacio epidural incluyen 80 mg de acetato de metilprednisolona o 50 mg de diacetato de friamcinolona. Normalmente, es adecuado un volumen total de 6-10 ml para la administración epidural lumbar, mientras que para la región cervical se usa un volumen de 4-6 ml. Se requieren volúmenes mayores (15-30 ml) para la administración en el espacio caudal. Por el contrario, sólo se usan 0,5-2 ml para las inyecciones transforaminales.

El objetivo de la inyección epidural es liberar corticoides cerca del lugar en el que se presenta el proceso patológico, presumiblemente en una raíz nerviosa inflamada. Las inyecciones epidurales caudal e interlaminar se ven afectadas por la presencia o ausencia de ligamentos o de una cicatriz epidural, que pueden impedir la migración del fármaco inyectado, administrado posteriormente al espacio epidural anterior.

Para obtener unos resultados óptimos, el corticoide debería alcanzar el

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espacio epidural ventral situado frente al saco de la duramadre y detrás del disco. El abordaje transforaminal muestra un buen flujo ventral, mientras que el método interlaminar muesfra, predominantemente, el flujo dorsal, que se apartageneralmente del lugar de la inflamación.

B. La respuesta del paciente es el factor más importante que determina el número o frecuencia de las inyecciones epidurales con esteroides. Es preferible esperar al menos 2 semanas entre las inyecciones. Si el paciente presenta una buena respuesta, se puede repetir la inyección según necesidad si reaparece el dolor.

C. Si el paciente tiene un alivio mínimo con la inyección epidural interlaminar, debería probar una inyección epidural de corticoides transforaminal específica para el foco doloroso. Durante la fase inicial de estabilización, si el paciente percibe alivio después de 1-2 semanas y el dolor reaparece (aunque no de manera tan intensa como antes), puede ser necesaria una segunda inyección epidural. La necesidad de una tercera inyección se basa en la respuesta a la segunda. Durante la fase de mantenimiento, se puede repetir la inyección epidural de corticoide cada 3 meses (máximo 3 veces por año) y sólo si el paciente obtiene al menos un 50% de alivio durante un mínimo de 6 semanas.

Las desventajas del abordaje caudal incluyen la inyección de un volumen importante de líquido, por lo que se diluye el corticoide inyectado, y la colocación inadvertida de la aguja fuera del espacio epidural o dentro de un vaso sanguíneo. El abordaje interlaminar también conlleva las desventajas de diluir el fármaco inyectado, la colocación extraepidural o intravascular de la aguja, el flujo craneal y el flujo posterior preferente de la solución, las dificultades técnicas en pacientes posquirúrgicos, la punción dural y el traumatismo de la médula espinal. Las inyecciones epidurales transforaminales conllevan las complicaciones potenciales de una inyección intraneural, traumatismo nervioso, inyección intravascular y traumatismo medular. Otras complicaciones de la administración epidural de corticoides incluyen la inyección intratecal involuntaria que provoca meningitis aséptica, aracnoiditis adhesiva, paquimeningitis o síndrome del cono medular, aunque —en el pasado— los clínicos han utilizado esteroides intratecales sin problemas. Los cortoides epidurales afectan al eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, provocando la depresión de los niveles plasmáticos de cortisol durante 3-5 semanas. También pueden provocar síndrome de Cushing iafrogénico, insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a la retención de líquidos y cambios en los valores sanguíneos de glucosa en individuos propensos.

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MEDIOS DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO EULECHE ALANMANOU

Los agentes de contraste son útiles para muchos procedimientos de tratamiento del dolor que requieren asistencia fluoroscópica. Ayudan a visualizar la punta de la aguja, la extensión de la sustancia inyectada y las estructuras diana. Los medios de contraste radiográfico son ionizados.

Habitualmente se emplean dos tipos de agentes de contraste: iónicos (elevada osmolaridad e incluyen diatrizoato e iotamalato) y no jónicos (baja osmolaridad e incluyen iopamidol e iohexol).

A. En general, los agentes de contraste iónicos son neurotóxicos y por ello no recomendados para mielografía, epidurografía o cualquier otra técnica en la que la punción dural sea probable (p. ej., inyección epidural, inyección de la articulación facetaria, bloqueos nerviosos selectivos, discografía). Los agentes no iónicos están aprobados para estos procedimientos y para el uso intratecal.

Los agentes de contraste no iónicos son más caros.

B. Las reacciones secundarias a medios de contraste incluyen náuseas, vómitos, prurito, disnea, broncoespasmo, reacción anafiláctica y paro cardíaco.

La incidencia de estas reacciones aumenta en pacientes con sensibilidades conocidas (asma, alergias múltiples a alimentos y fármacos, reacción previa a medios de contraste). Los medios de contraste deberían usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal y paraproteinemias.

C. Los pacientes con riesgo de reacciones alérgicas a medios de contraste deberían recibir tratamiento profiláctico que incluya corticoides o bloqueadores H1 y H2 (o ambos) antes de su administración. En cualquier caso, el especialista del dolor y su equipo deberían ser expertos en reanimación y estar preparados para tratar las reacciones adversas que se producen durante los procedimientos de tratamiento del dolor.

BIBLIOGRAFÍA • •

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UTILIZACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE EN RADIOLOGÍA

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TERAPIAS INTRADISCALES OCTAVIO CALVILLO Y IOANNIS SHARIBAS

En este capítulo se aborda el tratamiento intradiscal de la disrupción discal interna (DDI). La identificación de la etiología precisa que causa el dolor puede ser difícil, pero es fundamental para obtener buenos resultados. La discografía con prueba de provocación seguida de una tomografía computarizada (TC) proporciona la información necesaria para diagnosticar con precisión el dolor lumbar debido a DDI. La fusión vertebral como tratamiento para la DDI está claramente indicada en algunos pacientes, aunque puede causar dolor más complejo y síndrome poslaminectomía.

Los procedimientos intradiscales percutáneos mínima- mente invasivos han surgido como una alternativa para los pacientes con evidencia discográfica de DDI. Este capítulo trata sobre todo la anuloplastia electrotérmica intradiscal (IDET, intradiscal electrothermal annuloplasty) y la nucleoplastia.

ANULOPLASTIA ELECTROTÉRMICA INTRADISCAL CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE IDET 1. Dolor crónico persistente incluso después de un tratamiento conservador intensivo.

2. Evidencia discográfica de dolor concordante.

3. Fisuras anulares demostradas en una TC. 4. Enfermedad de un único nivel.

5. A veces incluso en presencia de hernias discales contenidas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE IDET 1. Hernia discal intervertebral con radiculopatía.

2. Altura del disco disminuida en un 50%.

3. Estenosis vertebral.

4. Discectomía previa.

5. Deformidades espinales.

6. Coagulopatías.

La IDET utiliza un catéter intradiscal diseñado para proporcionar una navegación precisa y su colocación en el disco. El procedimiento se realiza con monitorización, anestesia y control fluoroscópico. El catéter libera energía térmica intradiscal. El mecanismo de analgesia no está del todo claro, aunque existe evidencia de que las fibras de colágeno en el anillo fibroso se someten a cambios estructurales, de manera que las fisuras del anillo se pueden curar, reduciendo así el dolor. Se puede contemplar, de manera razonable, la posibilidad de realizar un procedimiento neurolítico en las fibras nociceptivas intradiscales. La IDET puede reducir el volumen nuclear, por lo que el procedimiento puede estar indicado en pequeñas hernias discales contenidas.

No se recomienda tratar más de dos niveles a la vez. La fisioterapia se empieza en 8-12 semanas después del procedimiento. La vuelta al trabajo depende de cada paciente, en función del grado de analgesia obtenido. Los signos de mejoría se observan aproximadamente 6-12 semanas después del procedimiento. En un seguimiento de 16 meses de un estudio controlado, Saal y SaaI (2000) informaron de una tasa de eficacia cercana al 60%.

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NUCLEOPLASTIA La nucleoplastia, o coablación por radiofrecuencia, utiliza un abordaje percutáneo para extraer material discal. Se realiza con un aparato de radiofrecuencia bipolar y tecnología de coablación para eliminar el tejido fino por ablación alternando con la energía térmica para la coagulación. La nucleoplastia puede aliviar el dolor asociado con DDI, y la respuesta es casi inmediata en comparación con la observada con la IDET. No se conoce el mecanismo de analgesia, pero podría estar relacionado con la neurólisis intradiscal. Puesto que al extraer el tejido discal se descomprime el anillo fibroso, el procedimiento está indicado en pacientes con hernias discales contenidas (sin rotura del anillo fibroso del disco) y radiculopatía. Los criterios de inclusión y exclusión para la nucleoplastia son similares a la IDET. OTROS PROCEDIMIENTOS La neurólisis del anillo fibroso con radiofrecuencia percutánea ha demostrado ser eficaz en pacientes con dolor discogénico. No se dispone de estudios a largo plazo para determinar su papel en el tratamiento del dolor lumbar. Sin embargo, puede llegar a formar parte de las técnicas de tratamiento del dolor de espalda discogénico.

ENDOSCOPIA ESPINAL ASISTIDA POR LÁSER Se ha usado extensivamente la discectomía percutánea por láser en el tratamiento de la hernia discal intervertebral con radiculopatía concordante (Sherk, 1993). El paciente debería agotar todas las opciones conservadoras antes de considerar la endoscopia espinal asistida por láser (LASE, laserassisted spinal endoscopy). Aunque puede estar indicada para el tratamiento de la DDI, se usa predominantemente para tratar hernias discales intervertebrales sintomáticas contenidas y dolor de la extremidad inferior; la lumbalgia a veces también disminuye. En pacientes bien seleccionados, los resultados son comparables a los obtenidos después de discectomía abierta pero sin la morbilidad esperada. El procedimiento se realiza con monitorización anestésica en pacientes ambulatorios. El período de recuperación es corto.

Con la técnica LASE se puede realizar ablación de una cantidad importante de material discal, lo que nos da una explicación de su mecanismo de acción.

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BIBLIOGRAFÍA •

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ENDOSCOPIA EPIDURAL MARCOS A. ZUAZU

La endoscopia epidural, o epiduroscopia, se ha utilizado en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades medulares durante muchos años. Su historia nos remite al trabajo de Stern en 1936. En 1937, J. Lawrence Pool empezó a realizar mieloscopia diagnóstica en pacientes, y en 1942 ofrecía información acerca de 400 casos que había estudiado. Con la llegada de la tecnología endoscópica de fibra óptica, el diámetro de los fibroscopios flexibles comercialmente disponibles se redujo a 0,8—1,0 mm DE (diámetro externo), y por ello resultó ser adecuado para la inserción percutánea a través de vainas introductoras flexibles.

A. Aspectos técnicos. La epiduroscopia se realiza normalmente con el paciente en decúbito prono y utiliza la técnica caudal a través del hiato sacro. Un cable guía colocado a través de una aguja epidural facilita la inserción de una vaina flexible y manejable que contenga canales separados para el propio endoscopio y para la irrigación e inyección de soluciones. Durante la endoscopia se puede visualizar el espacio epidural siempre que se distienda mediante inyecciones repetidas de solución salina. El control fluoroscópico para la localización del endoscopio es fundamental para la técnica, y el material de contraste se usa para guiar al cirujano y para valorar la patología regional. En algunos estudios, se ha comunicado la presencia de una banda dorsomedial (plica medialis dorsalis). Las inyecciones de medicamentos se usan de manera rutinaria en el procedimiento. Para la seguridad y control por parte del paciente durante el procedimiento, éste no se debería realizar bajo anestesia general, y sólo se emplea una sedación ligera adecuada a la comodidad del paciente.

Es esencial un control riguroso del volumen total de las soluciones de irrigación (usadas durante el procedimiento para dilatar el espacio epidural y proporcionar una buena visualización) para prevenir complicaciones debido a sobredilatación del espacio epidural lumbar y, como consecuencia, un aumento excesivo de las presiones intraespinales. El límite de volumen recomendado por la mayoría de clínicos es de 100 ml. Se han comunicado casos de hemorragia macular y alteraciones visuales después del procedimiento. Otras complicaciones son absceso epidural, punción dura y cefaleas prolongadas. Como medida de seguridad para prevenir problemas posprocedimiento, varios autores han propuesto un tiempo de endoscopia límite de 30 mm. Muchos médicos recomiendan el uso profiláctico de antibióticos antes de realizar la endoscopia.

B. Indicaciones y selección del paciente. En la literatura médica, hay pocos datos disponibles que valoren los beneficios de la endoscopia epidural en el tratamiento de pacientes con dolor crónico. Hay algunas indicaciones para el uso de la endoscopia epidural. La más común es la exploración diagnóstica del espacio epidura! en pacientes con dolor radicular crónico sin evi dencide lesión discal. Si en la visualización los cambios inflamatorios en las raíces nerviosas se corresponden con los síntomas del paciente, puede ser útil para establecer la compresión mecánica como causa de la clínica del paciente.

La endoscopia epidural puede ser útil en la evaluación y en la lisis de adherencias epidurales en los pacientes que no responden a tratamientos convencionales, y en los pacientes en los que se sospecha un atrapamiento

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cicatricial de raíces nerviosas dolorosas detectado en la resonancia magnética (RM) con contraste de gadolinio. Es también útil en el tratamiento del «síndrome poslaminectomía». La endoscopia epidural permite la lisis mecánica de las adherencias que atrapan la raíz sintomática correspondiente, mediante la manipulación suave del fibroscopio y la inyección de fármacos «dirigidos» a la zona que presenta la patología. En la literatura médica se describe el uso de inyecciones de corticoides, hialuronidasa, clonidina, salino hipertónico y opiáceos. La razón que se aduce para recurrir a este tratamiento es la ineficacia de la clásica técnica de la inyección epidural de corticoides para alcanzar las áreas dañadas debido a la presencia de tejido cicatricial fibroso o adherencias. Las inyecciones dirigidas después de la lisis de las adherencias se han convertido, posteriormente, en un modo práctico de administración que supera las desventajas de las administraciones epidurales previas.

C. Eficacia y resultados. A pesar de la práctica extendida de la epiduroscopia, no hay suficientes estudios controlados sobre sus beneficios. Recientemente, Geurts et al. presentaron en Holanda una pequeña serie de un estudio prospectivo con buenos resultados. No hay estudios controlados aleatorios disponibles y la literatura médica ofrece básicamente casos y series de casos presentados en varios simposios. La lisis de las adhesiones epidurales por medios mecánicos (catéteres espirales de alambre) se basa en gran parte en el trabajo de Racz et al. Para valorar el beneficio de la endoscopia epidural, es necesario realizar más estudios y definir los criterios de selección de los pacientes, para entender completamente las indicaciones de este tratamiento.

La endoscopia epidural ofrece un abordaje razonable para tratar a un grupo de pacientes en los que otras opciones de tratamiento del dolor son más agresivas y requieren la repetición de un procedimiento quirúrgico o el uso de material implantable.

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ANALGÉSICOS INTRA VERTEBRALES SERGIO ALVARADO

La instilación de analgésicos en los espacios subaracnoideo y epidural proporciona una opción terapéutica eficaz para el tratamiento del dolor agudo y crónico. En el ámbito del dolor crónico, los analgésicos intravertebrales pueden proporcionar información diagnóstica, pero habitualmente son una herramienta para el tratamiento del dolor refractario a terapias más conservadoras. La cocaína fue probablemente el primer agente empleado, cuando August Bier en 1899 informó acerca de la anestesia quirúrgica por medio del bloqueo subaracnoideo (BSA), y James Leonard Corning lo hizo acerca del tratamiento de ((la debilidad vertebral y la incontinencia seminal» con cocaína inyectada «vía vertebral» en 1885. Aunque Corning no describió o documentó con precisión la inserción de la aguja en el espacio epidural, se cree, basándose en el inicio y duración de la analgesia, que el anestésico local se colocó en el espacio epidural. En 1970, Goldstein descubrió los receptores de opiáceos; en 1973, se aislaron por primera vez en el tejido nervioso; en 1974 se descubrieron en el cerebro, y en 1976 se describieron en la médula vertebral.

La administración intravertebral de opiáceos ha evolucionado desde entonces, y ahora se usa normalmente para aliviar varios tipos de dolor agudo y crónico.

La infusión intratecal de baclofeno ha resultado una terapia eficaz para el tratamiento de la espasticidad refractaria y del dolor asociado.

A. Los anestésicos locales fueron los analgésicos originales usados para la inyección intravertebral. El anestésico local infravertebral más habitual hoy en día es la bupivacaína. Debido a su cardiotoxicidad y rápida progresión de los efectos desde el sistema nervioso central (SNC) al corazón, se ha extendido más el uso de los nuevos análogos con menos efectos cardíacos potenciales.

Se ha confirmado una mejoría en el perfil de seguridad con la mepivacaína, la ropivacaína y la levobupivacaína. De los nuevos agentes, la ropivacaína es la que se usa con más frecuencia en el alivio del dolor crónico. Ninguno de los anestésicos locales están aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para realizar la perfusión intravertebral crónica, y a menudo deben prepararse para proporcionar una mayor concentración que la que se comercializa, y poder para prolongar la duración de la bomba de perfusión.

La concentración máxima varía, y la dosis de bupivacaína puede ser de 15-40 mg/ml. La ropivacaína es más soluble. Los efectos secundarios incluyen cambios sensoriales o motores en el lugar de administración, sedación, hipotensión y bradicardia. El ajuste con un aumento progresivo puede disminuir la incidencia de estos efectos. Como es de esperar, la administración epidural requiere volúmenes más grandes.

B. Los opiáceos se han convertido en uno de los pilares principales de la analgesia neuroaxial. Al parecer, son más apropiados para el tratamiento del dolor nociceptivo, mediado por los nociceptores de todo el or ganismo que a menudo se describe como sordo, agudo, intenso, a modo de latido, y que normalmente se debe a traumatismo, lesión tisular provocada por cáncer y cirugía. Los opiáceos son mucho menos eficaces para el dolor neuropático

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(hormigueo, quemazón, punzante) y debido al daño producido en el SNC o periférico. El opiáceo clásico usado para la terapia intravertebral es la morfina, el único aprobado por la FDA para este propósito. También se usan hidromorfona, fentanilo, sufentanilo, meperidina y metadona. El inicio de la acción, la duración, el metabolismo y los efectos sobre el SNC se deben a la función de la solubilidad lipídica de cada opiáceo en particular. La morfina y la hidromorfona tienen una solubilidad en lípidos baja, que produce un inicio más lento, una duración prolongada y una mayor difusión. También presentan un mayor riesgo de efectos secundarios del SNC como sedación, náuseas, vómitos y depresión respiratoria. El fentanilo y el sufentanilo son altamente lipofílicos, producen una menor difusión y requieren que la punta del catéter se coloque lo más cerca posible del nivel vertebral asociado con el dolor del paciente. No parece que la metadona y la meperidina ofrezcan ninguna ventaja, y se sospecha que la meperidina causa averías de las bombas de perfusión. Las dosis eficaces deben individualizarse, y se requieren dosis más elevadas para el dolor neuropático. Los pacientes mayores necesitan con frecuencia dosis más bajas que los pacientes más jóvenes. La conversión de los opiáceos sistémicos a dosis intravertebrales implica la multiplicación del equivalente de morfina oral diaria por 0,33 para el uso epidural y por 0,033 para el intratecal. Los efectos secundarios conocidos incluyen los mencionados anteriormente así como prurito generalizado, estreñimiento, sedación y confusión. Otras complicaciones incluyen paranoia, hiperalgesia/mioclonías, alteraciones vestibulares y reactivación del herpes. La alternancia de opiáceos puede obviar estos problemas; sin embargo, primero se debería intentar tratar los efectos secundarios con fármacos. Se cree que las concentraciones elevadas de opiáceos desempeñan un papel en la formación de granulomas de la punta del catéter; sin embargo, de acuerdo con los datos obtenidos en los estudios con animales, parece más probable que la morfina esté más relacionada con la formación de granuloma que la hidromorfona.

C. La clonidina es un agonista alfa-2-adrenérgico de acción central que ha demostrado ser efectivo para su uso intravertebral tanto en el dolor nociceptivo como en el neuropático. Al parecer, actúa de forma postsináptica en las neuronas nociceptivas mediante un mecanismo que inhibe la secreción de sustancia P. Está aprobada para uso epidural a medio plazo en los casos de dolor relacionado con el cáncer y se dispone de una presentación de 100 jig/ml, aunque se usa ampliamente en bombas de perfusión intratecal para el alivio de varios síndromes dolorosos.

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Se ha estudiado bien en cuanto a su seguridad, y los estudios con animales no han demostrado ninguna toxicidad. Los efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y sedación. La hipotensión parece ser menos frecuente a dosis más altas. La tizanidina y la dexmedetomidina son agonistas alfa-adrenérgicos relacionados que se están estudiando para su uso intravertebral.

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D. El midazolam ha ganado recientemente protagonismo como posible analgésico intravertebral debido a su mecanismo GABAérgico. Se generó mucha polémica acerca de los estudios en humanos realizados antes de disponer de estudios adecuados sobre su toxicidad; sin embargo, los resultados de ambos se publicaron simultáneamente. Los estudios en humanos incluyeron analgesia para obstetricia y pueden conducir a estudios en dolor crónico.

E. La ketamina es un antagonista N-metil-D-aspartato (NMDA) y se ha estudiado para su uso intratecal, ya que puede desempeñar un papel en el tratamiento del dolor neuropático como adyuvante para prevenir la tolerancia a los opiáceos. Fuera de Estados Unidos, se puede conseguir como una formulación sin conservantes solamente del (5)-enantiámero, que se cree tiene menos probabilidades de causar efectos psiquiátricos. En Estados Unidos no está aprobada para uso intratecal.

F. Se han iniciado estudios con el agente antiinflamatorio no esteroideo ketorolaco para su uso intratecal. Los estudios de toxicidad no detectaron ningún problema significativo. Se ha encontrado que la enzima ciclooxigenasa desempeña un papel en el procesamiento de las señales dolorosas en el SNC. G. La ziconotida, un bloqueador de los canales de calcio de tipo-N, derivado de una neurotoxina, es el equivalente sintético de un componente del veneno del Conus Magus, un caracol gigante del sur del Pacífico. Esta sustancia se ha desarrollado específicamente para uso intratecal y ha obtenido recientemente la aprobación de la FDA para su uso en los sistemas de perfusión Medtronic® SynchroMed®. El desarrollo de efectos secundarios psicóticos hizo que se profundizara más en su estudio, y acabó en una revisión del protocolo de dosificación con un rango de dosis menor que el propuesto inicialmente.

H. Los neurolíticos como el fenol y el alcohol se discuten con detalle en otra parte de este libro y tienen un papel como agentes intravertebrales, principalmente en el tratamiento del dolor en el cáncer, pero también se pueden usar en los síndromes dolorosos refractarios como el síndrome doloroso regional complejo (SDRC).

I. El baclofeno está aprobado por la FDA para uso intratecal en el tratamiento de la espasticidad, para el que ha demostrado ser extremadamente efectivo.

Está indicado en pacientes que no responden a dosis máximas de baclofeno oral o que desarrollan efectos secundarios intolerables. Su uso como analgésico está relacionado con el tratamiento del dolor provocado por la propia espasticidad. Los efectos secundarios más graves normalmente están producidos por sobre- dosis e incluyen sedación, náuseas, depresión respiratoria y debilidad.

J. Por ahora, la infusión intratecal de analgésicos parece preferirse a la vía epidural, principalmente porque se necesita un volumen mucho menor para la infusión intratecal, y como consecuencia es globalmente un sistema más fácil

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de manejar que para la administración epidural. La necesidad de una manipulación más frecuente del sistema puede aumentar el riesgo de infección.

K. La administración intravertebral de analgésicos representa una opción terapéutica para los síndromes dolorosos refractarios, especialmente el dolor severo asociado con el cáncer. Si se considera un sistema implantable para la administración de fármacos, deben seguirse estrictos criterios de selección del paciente que incluyan la realización de un ensayo apropiado de la medicación para probar su eficacia. Si se usan y preparan fármacos no aprobados por la FDA, debe obtenerse documentación estricta de las pruebas de estabilidad y esterilidad, que incluyan el análisis bacteriano y fúngico realizado en un laboratorio independiente. Con frecuencia se combinan agentes de diferentes clases con mezclas de opiáceos/anestésico local/donidina.

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MEDICINA DEL DOLOR PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO IV 1.- Realice un esquema de las terapias físicas más utilizadas en el tratamiento del dolor.

2.- Diagrame el esquema de una evaluación pre-operatoria y preparación para anestesia regional.

3.- Explique brevemente los bloqueos nerviosos periféricos comúnmente usados en dolor crónico.

4.- Esquematice el bloque nervioso simpático.

5.- Grafique un tabla con características de los corticoides.

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