Duševní nemoci u dětí a dospívajících

Duševní nemoci u dětí a dospívajících Mgr. Josef Gabriel (ed.)

Duševní nemoci u dětí a dospívajících Mgr. Josef Gabriel (ed.)

© Josef Gabriel, 2012 © Česká asociace pro psychické zdraví, 2012

Obsah Úvod

7

1 Psychické problémy dětí je třeba brát vážně

8

2 Nejčastější duševní poruchy u dětí

13

3 Příčiny duševních poruch

19

4 Škola

22

5 Životní okolnosti

28

6 Hyperkinetická porucha chování (ADHD)

Proč je důležité léčit děti s ADHD

(doc. MUDr. Eva Malá, CSc.)

31 34

7 Autismus

Diagnostikovat autismus může jen dětský psychiatr

( MUDr. Jaroslav Matýs)

38 38

8 Schizofrenie

Schizofrenie v dětství

(doc. MUDr. Eva Malá, CSc.)

43 43

47

Jak zabránit rozvinutí psychózy (rozhovor s MUDr. Martinem Jarolímkem)

9 Deprese

Deprese v dětství a adolescenci

( MUDr. Josef Blažek)

52 52

10 Poruchy příjmu potravy

Mentální anorexie a mentální bulimie

(Mgr. Jarmila Švédová)

57 57

Úvod V dětství a adolescenci se objevují všechny duševní poruchy, byť naštěstí některé z nich vzácně. Vedle nemocí jako jsou například autismus a hyperaktivita (ADHD), které se většinou projevují už v prvních letech života, jsou to i onemocnění, která si obvykle s dětstvím a dospíváním nespojujeme. Například schizofrenie. Česká asociace pro psychické zdraví vydává pro osoby s duševním onemocněním a jejich rodinné příslušníky časopis Esprit. Jedním z jeho cílů je upozorňovat veřejnost na nebezpečí vzniku duševního onemocnění a informovat o možnostech léčby. V minulých dvou letech se Esprit opakovaně zaměřil na problematiku vážných duševních nemocí v dětství a adolescenci. Navázali jsme spolupráci s předními pedopsychiatry a ptali se jich na věci, které by rodiče dětí a teenagerů ohrožených duševním onemocněním a také jejich učitelé měli vědět.

Na otázky Espritu odpovídali například doc. MUDr. Eva Malá, CSc., která působí v Denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov a na 1. LFUK a VFN, doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc., vedoucí subkatedry dětské a dorostové psychiatrie a současně zástupce přednosty pražské Psychiatrické kliniky 1. LF UK, dětský psychiatr MUDr. Jaroslav Matýs, primář oddělení psychóz Denního psychoterapeutického sanatoria Ondřejov MUDr. Martin Jarolímek a další odborníci.

Tato publikace nabízí dalšímu okruhu čtenářů rady a informace, které jsme postupně přinášeli v Espritu 6/2009, 1–2/2010 a ­11–­12/2010.

Některé články publikujeme znovu v původním znění, jiné vyšly v redakční úpravě.

Příspěvky MUDr. Josefa Blažka, dětského a dorostového psychiatra, a Mgr. Jarmily Švédové, psycholožky a psychoterapeutky o. s. ­A nabell, věnované dětské depresi a poruchám přijmu potravy v Espritu publikovány nebyly. Zařadili jsme je zde, aby byl pohled na dětské a adolescentní duševní nemoci pokud možno celistvý.

Doufáme, že informace od zkušených odborníků usnadní rodičům, ale i pedagogům včasné rozpoznání hrozícího nebezpečí duševní poruchy a zjednoduší jim rozhodování, co dál – jakou pomoc vyhledat.

Josef Gabriel

7

kapitola 1

Psychické problémy dětí je třeba brát vážně 8

Většina z nás pokládá dětství za šťastné (bezstarostné, idylické) období života. Těžkých životních zkoušek, se kterými se lidé potýkají v dospělosti (ve stáří), musí být přece malé děti ušetřeny. Bohužel to tak není, ani pokud jde o psychické nemoci. „Je to iluze, kterou trpí spousta lidí. Říkají: ,jak může bejt smutnej, vždyť dětství je tak úžasná věc,‘ nebo ,ty jeho malý starůstky, ty bychom tak chtěli mít‘. Děti mají těžké depresivní stavy. Dětská a hlavně adolescentní sebevražednost je relativně vysoká,“ říká pedopsychiatrička doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Společnost podle ní nepočítá s dětskou sebevražedností, která má příčinu v nějaké duševní nemoci, ačkoli hned po úrazech a nádorových onemocněních je to další častá příčina smrti. „V dětství je to vážné, ale lidé to neberou vážně,“ konstatuje Eva Malá.

Jak a kdy se psychická nemoc začíná projevovat Dětská psychiatrie se pokouší odhalit případné psychické poruchy už v raném dětství. „Musíme si uvědomit, že dětství je nejdůležitější období života, kde se formují různé základy psychických poruch v dospělosti. Jsou tam někdy velmi těžké poruchy a dají se diagnostikovat už v dětství,“ uvádí docentka Malá. Příkladem vážného duševního onemocnění, které se projevuje již v útlém dětství, jsou pervazivní poruchy, mezi něž patří autismus. „Pervazivní znamená vše pronikající. Tato porucha proniká všemi úrovněmi vývoje dítěte. Zasahuje motorický vývoj i vývoj řeči a intelektu, právě tak jako citový, sociální a morální vývoj,“ vysvětluje Eva Malá. Porucha, která zasáhne organismus během vývoje, má totiž daleko horší následky než porucha, která vznikne až v dospělosti. „Jestliže se v dospělosti objeví nějaká duševní porucha, tak buď nasedne na něco, co už bylo poškozeno anebo na něco, co bylo úplně v pořádku a podle toho se vyvíjí dál,“ říká Eva Malá.

Některé poruchy, například bipolární poruchu nebo schizofrenii, je možno diagnostikovat až od deseti let. „Samozřejmě dítě má příznaky už dřív, ale nejsou tak masivně vyjádřeny a hlavně je spousta lékařů, ne přímo odborníků na dětskou psychiatrii, neumí odečíst,“ uvádí docentka Malá s tím, že psychická porucha se pak spíše projeví

tělesně. „Bývá to často u neurotických poruch, dítě takzvaně somatizuje, bolí ho hlava, bříško, má zvýšenou teplotu. U dětí se obvykle somaticky projevují konfliktní vztahy v rodině nebo rozvodové řízení, protože se najednou mění prostředí, v němž žijí. Přitom se jedná o neurotickou poruchu,“ vysvětluje Eva Malá. Mnoho problémů podle ní začíná už ve školce, ale až na základní škole vyjdou najevo a teprve pak se s nimi začne něco dělat.

Typická porucha, která se takhle projeví, je tzv. „hyperaktivita“. Používá se pro ni označení ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorders – hyperaktivita s poruchou pozornosti) nebo také hyperkinetická porucha chování – dříve se jí říkalo lehká mozková dysfunkce. „Až tlak školy, věčné napomínání a nesoustředění, houpání se na židli, pokřikování, běhání po třídě, zapomínání věcí, nedodržování režimu, neschopnost naplánovat si věci, vedou k odhalení nemoci. ,On byl vlastně úplně dobrej, začalo to až ve škole, ale to bylo tím učitelem,‘ říkají rodiče, ale to vůbec není pravda, ta porucha byla už před tím, jenže ve školce to pořád ještě jistila paní učitelka,“ říká Eva Malá.

Podobné překvapení zažívají rodiče, kterým se narodí mentálně retardované dítě. „Říkají: ,Do dvou let bylo úplně normální a pak se něco stalo.‘ Ve dvou letech života dítěte rodiče najednou vidí naprosto jasně, že je obrovský rozdíl mezi mentálně retardovaným a zdravým dítětem, které už zná spoustu slov, chodí a má řadu jiných dovedností – ukazuje jak je velký, paci-paci dělají už roční děti a to mentálně retardované to nedělá. Mentálně retardované dítě nepotřebuje tolik podnětů, je hrozně hodné, spí, leží v kočárku a kouká, tak s ním vlastně není tolik práce,“ vysvětluje Eva Malá.

Děti a deprese Počet dětí, které trpí depresí, se stále zvyšuje, ačkoliv depresivní porucha nebyla donedávna u dětí oficiálně uznávanou nemocí. „V padesátých a šedesátých letech minulého století se ještě diskutovalo o tom, jestli vůbec deprese v dětství existuje. Převládal názor, že dětství je šťastné období, a děti tudíž žádné deprese nemají. Poté se ale zjistilo, že je to naopak,“ tvrdí docentka Malá. Dětská deprese byla podle ní v minulosti málo rozpoznávána, protože se špatně diagnostikuje. Vypadá totiž jinak, než deprese dospělých pacientů.

Její slova potvrzuje i dětská psychiatrička MUDr. Milada Radosová, která působí v Havlíčkově Brodě také jako psychoterapeut a lektor rodinné psychoterapie. „Dětská deprese se může lišit příznaky,

9

10

klinickým průběhem i reakcí na léčbu. Děti, které jsou smutné často somatizují, nechovají se jako dospělí, kteří rovnou řeknou, že jsou smutní. Nejednou se to projeví tělesnou bolestí – bolestí břicha nebo hlavy a tyto děti často chodí po somatických lékařích a bývají hospitalizované v nemocnici. Dnes už mívají dětská oddělení nemocnic psychologa, tudíž když se zjistí bolest břicha a není tam nikde žádná somatická příčina, tak lékaři zkoumají, co by mohlo vést k nějakým psychickým problémům dítěte,“ uvádí Milada Radosová. Příčinou podle ní může být školní přetížení, které neodpovídá schopnostem dítěte, může to být reakce na dysfunkční rodinné prostředí, ale je také možné, že deprese u konkrétního dítěte žádnou větší vnější příčinu nemá. „Dětská deprese se často objevuje mezi 8 až 11 rokem, častěji u chlapců. Tento věk je pro dětskou depresi náchylný. Psychologové to vysvětlují tím, že děti si v tomto věku začnou uvědomovat definitivnost smrti. Může to přijít samo od sebe, může to být vyprovokované nějakou událostí v okolí, např. úmrtím v širší rodině, napětím mezi rodiči a podobně,“ říká Milada Radosová.

Vnější příznaky nebo projevy deprese mohou být skutečně velmi různorodé. „Dětská deprese se projevuje nejen smutkem, ale i nechutí k učení, skleslostí, unaveností, bolestmi, citovými výbuchy, pláčem, vyhýbáním se kamarádům a aktivitám, které ho dříve těšily. Může se objevit extrémní citlivost na odmítnutí a selhání, sebepoškozování.

Velmi časté jsou úzkosti a fobie. U jiných dětí, záleží na osobnosti, se to může projevovat velkým zlobením. Když se objeví poruchy chování ve škole nebo doma, vždycky myslíme i na dětskou depresi. Dítě zlobí, může být i agresivní, ale přitom uvnitř je velmi nešťastné,“ upozorňuje doktorka Radosová a dodává, že při podezření na dětskou depresi by měl dítě vyšetřit dětský psychiatr, protože v současnosti existují účinné léky, které zabírají do třech týdnů a velmi pomáhají problém řešit. „Jednak se používají antidepresiva a jednak je důležité pracovat se systémem rodiny. Smutek je pocit, který je legální a není to nic špatného. Pochopitelně smutek, který brání chodit do školy a radovat se, je už patologický a potřebuje léčbu, ale v některých rodinách jako by platilo, že některé pocity jsou zakázané. Jsou to taková nesmyslná rodinná pravidla. Na všechny emoce máme nárok včetně strachu a zlosti. Důležité je, abychom se je naučili ovládat, což často neumí ani dospělí. Proto děti mají mít možnost se to teprve učit. Rodiče by děti měli naučit, aby se nestyděly za to, že mají strach, že mají zlost nebo vztek. Zároveň by měly mít možnost se od rodičů učit, že žádný pocit není důležitější než

člověk sám a že my lidé pocity vlastníme a máme schopnost své pocity ovládat. U strachu a úzkosti je také možná medikamentózní léčba, stěžejní úlohu tu však hraje psychoterapie. Snažit se o přijetí těchto emocí a učit se s nimi bojovat,“ říká Milada Radosová.

Sebevražedné pokusy Třetí nejčastější příčinou úmrtnosti dětí mezi desátým a osmnáctým rokem je sebevražda. V České republice každý rok samo sebe zahubí deset dětí do 15 let. Sebevraždu dokoná ročně čtyřicet až padesát adolescentů, tedy dětí starších patnácti let, ale mnohonásobně víc se jich o ni neúspěšně pokusí. Děti, které samy sebe pokoušejí zabít, dohání k takovým činům nešťastné lásky, problémy v rodině nebo ve škole. Ohrožen je také stále větší počet dětí, například děti, které samy neúspěšně bojují s poruchami příjmu potravy, tedy bulimií a anorexií či drogovou závislostí. Jak říká primář Dětské psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice Motol MUDr. Jiří Koutek, k širokému spektru rizikových faktorů se navíc přidává psychiatrická diagnóza, většinou úzkostné a depresivní poruchy. Objem dokonaných sebevražd se ale podle J. Koutka v poslední době nezvyšuje: „Velký nárůst, zaznamenaný počátkem devadesátých let, se v poslední době zastavil. Na druhé straně počty sebevražedných pokusů lze těžko vyčíslit, protože povinnost hlásit tyto případy po revoluci zanikla. Předpokládá se ale, že na jednu dokonanou sebevraždu připadá až dvacet pokusů o ni,“ uvádí Jiří Koutek.

Nejčastější příčinou smrti dětí je podle něj otrava léky, skok z okna, nebo oběšení. Přičemž chlapci tradičně volí agresivnější způsob zabití a častěji také umírají. Dívky se přiklánějí k mírnějším variantám, více se o sebevraždu pokoušejí a kromě toho významně převyšují chlapce při sebepoškozování. „Je potřeba rozlišovat sebevražedné jednání a sebepoškozování, které nemá primárně sebevražedný smysl. Sebepoškozování je ale rizikový faktor pro sebevražedné jednání. Je to fenomén, který se mezi adolescenty rychle šíří také proto, že je velmi psychologicky nakažlivé,“ vykresluje rizika sebepoškozování Jiří Koutek. Děti s projevenými sebevražednými sklony je podle něj nutné léčit podáváním antidepresiv, které po dohodě s rodiči předepíše dětský psychiatr.

Bohužel ani několikaměsíční deprese dítěte není podle primáře Koutka pro řadu rodičů dostatečným důvodem k tomu, aby potomka dovedli na psychiatrické oddělení. Svou roli sehrává strach ze

11

12

stigmatizace, předsudky o způsobech léčby a často i nezájem a celkově nefunkční rodina. Pacientem na psychiatrii se pak dítě stává pozdě, až po nedokonané sebevraždě. „Nechci, aby to vyznělo jako obviňování, ale problémy v rodině jsou velmi častou příčinou sebevražedného jednání. Terapie se pak opírá právě o rodinu. Obecně v dětské psychiatrii platí, že je dítě na rodině závislé. Taky není náhodou, že průkopníky rodinné terapie u nás byli dětští psychiatři,“ doplňuje Jiří Koutek. Rozpoznat u dítěte sebevražedné sklony a odeslat je na psychiatrii je podle něj veliký úkol hlavně pro pediatry, ale také pro školní psychology.

kapitola 2

Nejčastější duševní poruchy u dětí Duševní poruchy se objevují u osmi až deseti procent dětí. Většina z nich by potřebovala systematickou péči dětského psychiatra a klinického psychologa. Duševní poruchy (pokud nejsou zvlášť těžké) zůstávají v dětském věku často nerozpoznány. S jejich léčením se obvykle začíná pozdě nebo vůbec ne. Typickým příkladem je ADHD. Většina hyperaktivních dětí (i jejich rodin a učitelů) se s projevy tohoto onemocnění potýká doma i ve škole bez lékařské péče. „Dříve byly těžké poruchy chování koncentrovány v psychiatrických léčebnách, dnes trpí hyperkinetickou poruchou chování až 80 procent všech diagnostikovaných dětí,“ říká primářka Dětské psychiatrické léčebny Opařany MUDr. Iva Hodková. Podle zkušeností, které získala v dětské psychiatrické léčebně, v posledních letech dětí se závažnými duševními poruchami přibývá a mění se i skladba diagnóz. „Více a více vidíme afektivní poruchy, poruchy nálady, úzkostné poruchy, tikové poruchy. Dále jsou to poruchy autistického spektra, které nabývají na rozměru i objemu – samozřejmě to souvisí i se zdokonalováním diagnostiky. Častá je také mentální retardace s psychiatrickou problematikou,“ říká Iva Hodková.

Obdobné zkušenosti mají i dětští psychiatři, kteří působí v privátních ordinacích. Spektrum duševních poruch, se kterými se pedopsychiatr setkává u svých pacientů, vypadá podle MUDr. Jaroslava Matýse následovně: 1. ADHD – důležitá je včasná diagnóza již v předškolním a ranném školním věku a včasná intervence přes pedopsychiatra a ne přes dětského neurologa, jak nesprávně a nepochopitelně forsírují pedagogicko-psychologické poradny. Specialista na ADHD je pedopsychiatr. Až 70 procent dětí s ADHD má komorbidní poruchy. Ze současného pohledu ADHD není možno léčit jenom režimovými opatřeními bez předepsání léků.

2. Děti s úzkostnými poruchami, dětské fobie. Nadměrná úzkostná porucha v dětství se projevuje hlavně somatickými příznaky (bolest hlavy, bolesti břicha).

13

3. Dětské deprese. Vnějším impulzem bývá rozpad rodiny. Deprese se objevují také při školním přetížení (i u dětí s ADHD), u dětí s nižším intelektem, ale ne v pásmu mentální retardace. Deprese a úzkostné poruchy bývají také následkem šikany. Psychická šikana je taky šikana (stalking, sexting). Důležitá je včasná intervence pedopsychiatra a klinického psychologa.

14 4. Děti s autismem. Pervazivní poruchy patří do kompetence pedopsychiatrie. Procento dětí s autismem celkově stoupá. Přitom 70 procent autistů má mentální retardaci. Ale pro děti s normálním intelektem je nutný inkluzivní (dříve integrovaný způsob vzdělávání).

Nesprávná diagnostika v pedagogicko-psychologické poradně respektive ve speciálně pedagogickém centru může děti poškozovat.

Autismus obecně doprovázejí komorbidní poruchy. Dětští psychiatři jsou schopni významně pomoci tyto poruchy vyléčit a zlepšit socializaci a vzdělávání těchto dětí. Jedná se o ADHD, nadměrnou úzkostnost, agresivitu a poruchy chování. Autismus nelze dle současných poznatků vyléčit, ale je možno významně pomoci ve vývoji a korekci komorbidních duševních poruch.

5. Tikové poruchy – motorické a vokální. Děti s těmito problémy patří opět do péče dětského psychiatra. Včasná léčba i komorbidních poruch významně snižuje riziko rozvoje možná nejtěžší tikové poruchy syndromu de la Tourette. Fixace tikové poruchy, která přetrvá až do dospělosti, vede k následným poruchám sebehodnocení, šikaně, k problémům v partnerských vztazích. Komorbidní úzkosti a nadměrná zátěž provokují a zhoršují tikové poruchy.

O stručnou charakteristiku duševních poruch, s nimiž se dětští psychiatři nejčastěji setkávají, jsme požádali doc. MUDr. Ivo Paclta, CSc. z pražské Psychiatrické kliniky 1. LF UK. ADHD Nejčastěji dětem samotným, rodičům i pedagogům komplikuje život hyperkinetická porucha chování (ADHD), kterou trpí šest až sedm procent populace. „Jde o vývojovou poruchu, která souvisí s ne zcela optimální funkcí některých mozkových přenašečů, jako je dopamin a non­adrenalin,“ vysvětluje docent Paclt. U části dětí se podle něj funkce mozkových přenašečů během dospívání upraví, někdy však problémy

přetrvávají až do dospělosti. „U dětí s ADHD se projevuje nesoustředěnost, nadměrná aktivita, neschopnost se orientovat ve složitějších situacích, které vyžadují velkou pozornost a velké soustředění. Nejsou schopné oddálit odměnu. Když mají zdravé děti dostat nějakou větší odměnu později, nebo malou hned, tak zvolí velkou odměnu později, kdežto dítě s ADHD zvolí hned tu menší odměnu a to právě souvisí s disfunkcemi jejich mozku,“ říká Ivo Paclt s tím, že nepatrně pozměněné mozkové struktury jsou alespoň částečně opravitelné. Opravu podle něj potřebují zejména prefrontální lalok a tzv. bazální ganglia, garantující soustředění a správné načasování aktivit, tedy to, co u hyperaktivních dětí chybí. „Jak podáváním léků, tak prací s rodinou, zejména s rodiči jsme schopni 60 až 70 procent velmi výrazně upravit.

Porucha se tím stává nezřetelnou nebo velmi mírnou. Je chybou, pokud tyto děti nejsou léčeny, protože pak vznikají další problémy, jako třeba poruchy chování,“ uvádí Ivo Paclt.

Poruchy chování Poruchy chování souvisejí s dalšími funkčními okruhy mozku zejména tzv. amygdalou, což je centrum, které kompenzuje a dohlíží na funkční činnost ostatních mozkových okruhů. „Dochází tam ke změnám, které jsou sice mírné, ale projeví se závažnou patologií,“ říká Ivo Paclt. Děti s poruchou chování se podle něj chovají agresivně, časté jsou rvačky a jiné projevy agresivity k okolí, někdy sociálně zabarvené – něco demolují, kradou, časté je i naivní sprejerství. „Pokud začneme s léčbou včas, to dneska znamená už i v předškolním věku, nejpozději na začátku školy, jsme schopni jednak farmakologicky, jednak psychoterapeuticky vést rodinu a léčit dítě tak, že se potíže značně zmírní a nedochází k rozvoji takových problémů, jako je delikvence u adolescentů nebo i výrazná trestná činnost v dospělosti nebo jiné projevy agrese,“ zdůrazňuje Ivo Paclt.

Deprese Poměrně často se u dětí vyskytují také emoční poruchy – úzkosti a deprese. „Dítě má stále špatnou náladu, negativně hodnotí svoji činnost a velmi špatně snáší jakékoli změny okolí. Depresivní nálada se stále vrací, trvá po většinu času a není odklonitelná tím, že se dítě rozveselí. Tím se liší od občasného smutku nebo reakce na nějakou nepříznivou událost,“ vysvětluje Ivo Paclt. Při vzniku deprese podle něj hrají roli jednak genetické faktory a jednak faktory z prostředí dítěte, třeba

15

16

nadměrný tlak na školní výkon nebo snaha, aby dítě vyniklo v něčem, na co třeba není talentované. „Čím častěji se objeví porucha v rodině nebo v příbuzenstvu, tím je ten problém závažnější,“ říká Ivo Paclt.

Závažné depresivní příznaky se podle něj objevují u pacientů, kteří jsou doma týráni. Může jít o sexuální zneužívání nebo o psychický teror – hlavně ze strany rodičů, kterým chybí empatie a vyžadují od dítěte striktní poslušnost. „Samozřejmě, že děti s hyperkinetickou poruchou nebo s poruchou chování, mohou být náchylnější k rozvoji úzkosti nebo deprese, protože jednak jsou biologicky citlivější a jednak se snáz dostávají do konfliktu, mívají zřídka přátele a podobně,“ uvádí docent Paclt. Uvedené poruchy se podle něj často kombinují, a proto je třeba specifická péče dětského psychiatra, nestačí jenom neurologická, pediatrická nebo psychologická péče. Úzkosti „Úzkost je strach, který nemá předmět. Bojím se něčeho, ale nevím čeho. Pokud je úzkost neodklonitelná, jedná se o poruchu. Když mám strach z toho, že se třeba spálím, to je naopak adekvátní reakce. I mírná anticipační úzkost třeba z toho, že nebudu ve škole umět, je motivační, protože potom se člověk víc věnuje přípravě a obdobně je to i u jiných situací, třeba vztahových,“ říká Ivo Paclt. Úzkostné poruchy mají podle něj nejrůznější podobu a spojují se často se somatickými potížemi. „Hovoříme o psychosomatických poruchách, jako je třeba pomočování, enkopréza a některé další. Pomočování je otázka určité dispozice, která může nasednout na danou psychologickou nebo psychosociální charakteristiku, takže se zase kombinuje farmakologická a psychoterapeutická péče, což je u takových věcí vždy hodně důležité,“ uvádí Ivo Paclt.

Autismus V poslední době se hodně mluví o dětském autismu, který patří do skupiny tzv. pervazivních vývojových poruch. Projevuje se například nezájmem o kontakt s jinými lidmi, neschopností porozumět sociálním situacím a lpěním na neměnných rituálech. „Závažné vývojové poruchy, jako je autismus nebo mentální retardace, které se většinou projeví už v časném dětství, jsou naštěstí vzácnější, nesetkáváme se s nimi v ambulancích tak často jako například s ADHD,“ konstatuje docent Paclt. Děti s autismem podle něj mají velký problém v komunikaci, uzavírají se do sebe, hrají si jiným způsobem, než ostatní děti.

„Další problém je v tom, že toto specifické utváření osoby dítěte bývá spojeno s jinými závažnými poruchami, nejčastěji s mentální retardací,“ uvádí Ivo Paclt. U pacientů s těžkým autismem jsou podle něj možnosti léčby limitovány. „Ale zase je celosvětový trend k tomu, aby rodiny byly podporované, aby tyto děti byly adekvátně vedeny. Medicínská podpora u nás není úplně optimální,“ přiznává Ivo Paclt. Podpora rodin, které pečují o dítě s autismem, by se podle něj měla více rozvinout, protože zvládání autistických dětí je daleko náročnější než zvládání dětí s mentální retardací.

Mentální retardace „Mentální retardace je snížení rozumových schopností. Rozumové schopnosti dítěte se sice mohou během vývoje dále zlepšovat, jako se zlepšují u každého normálního jedince, ale mají svůj strop, který je nižší než je u ostatních normálních jedinců,“ vysvětluje docent Paclt.

Včasné podchycení mentální retardace a vyšetření jejích biologických příčin, jako jsou nejrůznější genetické a metabolické vady, je podle něj velice důležité mimo jiné proto, aby rodiče, kteří chtějí mít další dítě, věděli, jaká jsou rizika, a mohla se zavést příslušná léčba. „Děti s vývojovými poruchami, jako jsou děti s mentálními retardacemi nebo autistické děti, což se často kombinuje, mají častější projevy agresivity. Jednak je to dáno biologicky, jednak je to dáno komunikačně a interakčně. Tyto děti mají velké problémy s vrstevníky, kteří se jim smějí, neakceptují je. Na řešení těchto problémů je třeba pracovat jak biologicky, tak psychoterapeuticky. Právě integrovaný přístup je strašně důležitý – spolupráce dětského psychiatra s rodinou, se školou a s klinickým psychologem, který pracuje v ambulanci,“ uvádí Ivo Paclt.

Schizofrenie Další skupinou poruch, u dětí naštěstí vzácných, jsou závažné psychotické stavy. „U dětí starších jedenácti, dvanácti let se mohou objevit první příznaky schizofrenie, právě proto, že v adolescenci dochází k přebudovávání centrálního nervového systému. Dochází přitom k objevení se nových nervových buněk a odumírání jiných z šedé hmoty mozku, a tady pravděpodobně bude zakódována chyba, která způsobí rozvoj schizofrenní poruchy,“ vysvětluje docent Paclt. První příznaky schizofrenie se podle něj u 60 až 70 procent pacientů projeví do 16 až 17 let. Když se je podaří podchytit, prognóza pacienta se zlepšuje. „Schizofrenie má složitou prognózu, ale už teď máme 10 až 15 procent

17

pacientů, kteří jsou tak kompenzovaní, že chodí normálně do školy a někteří nemají ani důchod,“ říká Ivo Paclt.

18

Drogové závislosti Jakákoli porucha, která se v dětství objevuje, zejména hyperkinetická nebo depresivní porucha, zvyšuje riziko rozvoje drogové závislosti. „Máme zkušenosti, že děti, které nebyly léčeny, zejména na ADHD, mají větší riziko rozvoje závislosti, než ty, které léčeny byly. Čím dříve a přesněji podchytíme naše rizikové pacienty, tím menší podíl se dostává k riziku závislosti v dospělosti. Takže to je extrémně významné. Samozřejmě existují také jiné příčiny, třeba sociální faktory nebo zase jiné, které jsou dané psychologicky – náhlý rozvod v rodině, konflikty s partnerem a podobně. Ale čím lepší je péče, tím je to riziko podstatně menší,“ zdůrazňuje Ivo Paclt.

kapitola 3

Příčiny duševních poruch Za vznikem duševního onemocnění v dětském věku nejsou jen nepříznivé vnější vlivy (sociální, psychologické) jako je například patologie v rodině, disharmonické vztahy mezi rodiči, konflikty mezi sourozenci a podobně. „Vlivy prostředí jsou významné, ale přinejmenším stejně významné nebo ještě významnější jsou vlivy biologické. Duševní porucha je často geneticky podmíněná. Například u hyperkinetické poruchy má dědičnost velký vliv. Ze sta dvojčat s ADHD má tuto poruchu v 74 případech i druhé dvojče,“ tvrdí Ivo Paclt. Obdobně velkou roli hraje dědičnost třeba u depresivních poruch. „Vliv na vznik duševní poruchy mají také události kolem porodu, například stresy, biologické poruchy jako třeba eklampsie a jiné patologie v těhotenství, ale zejména abúzus drog, alkoholu, eventuelně některých léků,“ říká docent Paclt. Většina farmak podle něj nemá až tak nepříznivý vliv. V těhotenství je nebezpečné hlavně pití alkoholu a užívání jakýchkoliv drog včetně marihuany. „Všechny tyto látky u dítěte zvyšují riziko rozvoje různé patologie, zejména hyperkinetické poruchy,“ uvádí Ivo Paclt. U naštěstí poměrně vzácných případů těžké závislosti a vysokém abúzu alkoholu v době těhotenství, dochází k výrazným poruchám vývoje dítěte, k mentální retardaci (snížení rozumových schopností) a k poruchám chování. „Když dítě vyrůstá v takovém prostředí, kde je abúzus alkoholu, agresivita, třeba i zneužívání, nemusí být vždycky sexuální, i když to je samozřejmě nejzávažnější, tak tohle se vždycky zpětně projevuje na vývoji dítěte. Dítě může mít hyperkinetickou poruchu v souvislosti s abúzem alkoholu v těhotenském období, ale jeho stav je potencován dalšími problémy v sociální a psychologické oblasti,“ vysvětluje docent Paclt. Navíc i dítě samo může svou poruchou vyvolávat v rodině extrémní tenze, konflikty a problémy. „U rodin, kde je dítě s ADHD, máme třikrát až pětkrát větší rozvodovost rodičů než v běžné populaci, která je i tak dost vysoká. Je to způsobeno tím, že dítě, které je neklidné, agresivní, nesoustředěné, vyvolává rozpory mezi rodiči. Duševní porucha dítěte je stálý stresový faktor, který vede k tomu, že se rodiče buď rozvedou, nebo se začnou objevovat sekundární problémy rodičů, u otců často abúzus alkoholu, u matek často deprese,“ uvádí docent Paclt.

19

Mezi vnějšími (sociálními, psychologickými) vlivy a vnitřními (genetickými, biologickými) vlivy je podle něj oboustranný dynamický vztah – faktory zevní i faktory vnitřní se vzájemně podmiňují. „Tomu musí odpovídat i léčba, která je případ od případu nejen psychoterapeutická nebo psychologická, ale musí v mnoha případech být i biologická, aby postihla biologické faktory vývoje,“ vysvětluje Ivo Paclt.

20 Za vznikem psychické poruchy je kombinace různých příčin Na vznik psychického onemocnění v dětském věku může mít samozřejmě vliv také výchova a nepřiměřený postoj rodičů k dítěti, ale vliv rodinného prostředí není jedinou příčinou. „V psychiatrii je všechno mnohovrstevné, vše se vzájemně propojuje, neexistuje jedna kauzální podmínka a jí odpovídající psychiatrická choroba, vyjma posttraumatické stresové poruchy,“ tvrdí Eva Malá. Podle ní je sice dosti pravděpodobné, že úzkostná, přespříliš ochraňující matka vychová úzkostné, nesamostatné dítě, zatímco pedantický rodič předá svému potomkovi postoje, které zvyšují možnost, že se u něj vyvinou určité obsedantní neurotické příznaky, ale nemusí to tak být. „Je pravděpodobné, že rozmazlované dítě, ale i naprosto odmítané děti budou mít poruchy chování. V psychiatrii je však všechno velmi složité a nelze nikdy s určitostí tvrdit, jaký budou mít prožité události vliv na lidskou psychiku.

Lze pouze říct, že například velice přísná výchova vyvolá u některých dětí poruchy chování. U jiných může ale vést k tomu, že z nich vyrostou spořádaní, čestní a dobří lidé,“ říká Eva Malá.

Lidskou psychiku si lze podle docentky Malé názorně představit jako trojboký jehlan, který stojí na neurobiologických, genetických a biografických základech (vlivy vnějšího prostředí v průběhu života). „Všechny psychiatrické poruchy mají původ v jakémsi trojúhelníku, který tvoří základy pomyslného jehlanu formujícího jedince. První základ je neurobiologický, do něj náležejí pochody týkající se neurobiologického vývoje organismu. Například velmi záleží na tom, jakým způsobem se u embrya vyvíjí mozek, jak probíhá zrání neuronů, prořezávání spojů a podobně. Další základ je genetický. Svědčí o tom skutečnost, že dochází k přenosu genetických informací z rodičů na potomky. U psychických poruch se nedědí přímo poruchy, ale jistá míra zranitelnosti, takzvaná vulnerabilita, která pak vymezuje náchylnost k určitému onemocnění. Třetí základ pomyslného jehlanu tvoří výchova a vliv prostředí,“ uvádí Eva Malá.

U některých poruch, jako například Downův syndrom, existuje jasná genetická příčina vzniku nemoci, ale u většiny diagnóz není vliv genetiky rozhodující a vše vysvětlující. „Nelze se domnívat, že neurotický rodič nutně musí mít neurotické dítě. Zranitelnost jeho potomka je ale rozhodně vyšší než u člověka, který k neuróze nemá žádné genetické předpoklady. V některých rodech se například táhnou jako červená nit opakované sebevraždy, deprese, alkoholismus, ovšem bez osudového postižení všech členů. Genetický základ se u psychiatrických onemocnění projevuje jako větší zranitelnost organismu směřující k nějaké duševní poruše. Vulnerabilní lidé jsou daleko méně odolní vůči zevnímu stresu,“ konstatuje Eva Malá. Někteří odborníci se podle ní domnívají, že geneticky zapříčiněná vulnerabilita u neurotických poruch dosahuje až třiceti procent. „U hyperkinetického syndromu je naprosto jasné, že má určitý genetický a hlavně neurobiologický podklad. Někdy si rodiče pamatují, že jako děti byli divocí, impulzivní a měli problémy s ovládáním,“ říká Eva Malá.

21

kapitola 4

Škola 22

Podle zkušeností dětských psychiatrů se zřetelné příznaky duševní poruchy u dětí velmi často objevují po nástupu do školy. Problémy obvykle začínají v první třídě. Jednoznačně nejčastější diagnózou je ADHD. „Přes léto je většina hyperkinetických dětí v naprosté pohodě, přijde září a začínají se mi objevovat v ordinaci. ADHD se vyskytuje přibližně u tří až – devíti procent dětí, častěji u chlapců než u dívek a často již někdo z rodiny předtím tuto poruchu měl, aniž by si toho byl vědom. Takové dítě se trochu liší již v mateřské školce. Je zbrklé, neposedné, nerespektuje režim, nesoustředí se na náročnější úkoly.

Někdy může být navíc i nešikovné. U činností vyžadujících trpělivost má problém – je jako z „hadích ocásků“, chvíli neposedí, často kazí dětem hru, protože nevydrží čekat, až na něho přijde řada,“ vysvětluje doktorka Radosová.

Hyperkinetickou poruchu lze podle ní u dětí rozpoznat podle tří nejzákladnějších projevů. „Jednak je to živost až neklid, pak je to nesoustředěnost, neschopnost zaměřit pozornost a dlouhodobě ji udržet, což dělá problémy především v mladším školním věku. Třetím příznakem je impulzivita. Děti jsou zbrklé a způsobuje jim to problémy ve škole. Do dítěte někdo nechtě strčí a to se okamžitě ožene, aniž by o tom přemýšlelo. Má pak problémy s chováním,“ říká Milada Radosová. Se zahájením školní docházky se uvedené problémy stupňují. „I když se většinou dítě do školy těší, téměř vždy se pro něj i pro rodiče po několika dnech školní docházka stává „katastrofou“. Dítě s ADHD není schopno se podřídit řádu, neumí poslouchat, je dráždivé a výbušné. Jeho jednání je náhlé a překotné, napřed jedná a pak myslí. Sešity má počmárané, zmuchlané, košili umazanou. Vyhrkne, co ho zrovna napadne, skáče druhým do řeči, pošťuchuje, vykřikuje při vyučování, vstává v hodině bez dovolení a chodí po třídě atd. Roztěkanost mu kazí prospěch, pracuje s velkými výkyvy – jednou za jedna, jindy za pět. Přitom doma, pod dohledem dospělého, který ho usměrňuje, úkoly zvládá pěkně,“ konstatuje Milada Radosová. Až v 60 procentech případů bývá podle ní ADHD spojeno se specifickými poruchami učení – dyslexií (problémy se čtením), dysgrafií (problémy s psaním), dyskalkulií (problémy s počítáním).

Rodiče, kteří mají podezření, že jejich dítě trpí ADHD, by měli vyhledat pomoc odborníka, nejlépe dětského psychiatra. „Je potřebná spolupráce rodičů, školy a odborníka. Neléčené dítě, jakkoliv inteligentní, obtížněji zvládá školu a často nedosáhne takového vzdělání, na které má talent a vlohy. Jeho budoucí profese a uplatnění pak pravděpodobně nebudou odpovídat jeho schopnostem. U dítěte s ADHD bez léčby bývají problematické vztahy s vrstevníky a dítě je pak často osamocené a nešťastné. Tyto děti mají většinou dobrý intelekt a je hodně důležité, aby rodiče našli způsob, jak takové dítě ocenit. Je nutné chválit i za snahu proto, aby na podkladě neúspěšnosti případně nevznikly poruchy chování,“ uvádí Milada Radosová. Tam, kde je neklid u dítěte velký, je podle ní možné zasáhnout farmakologicky a to i u malých dětí. „Dnes existují moderní léky, které zlepšují soustředění. Léky mohou velmi pomoci. Jejich cílem není dítě „utlumit, ale ovlivnit činnost mozku tak, aby se dítě zbavilo vnitřního neklidu a lépe se soustředilo na výuku.

Zaberou u více než ¾ dětí a často již po měsíci léčby je patrný pozitivní účinek doma i ve škole,“ tvrdí Milada Radosová.

Největší nebezpečí vzniku této poruchy spočívá podle ní v tom, že si dítě vytvoří negativní postoj k sobě nebo k druhým. „Zabránit tomu lze právě tím, že se budeme dítě snažit pochopit a dávat mu najevo, že ho máme rádi,“ říká doktorka Radosová. „Poruchy chování mohou dítě provázet po celý jeho život, nebo jsou jenom reakcí na určité zátěžové situace či nevhodné prostředí, nebo vznikají v partě. Řadíme k nim lhaní, nepoctivé chování, záškoláctví, krádeže, útěky z domova, špatné vztahy s rodiči a vrstevníky, agresi k lidem a zvířatům, úmyslné poškozování věcí a majetku, opakované porušování domácích nebo školních pravidel a právní delikty. Toto chování se stabilně opakuje a musí trvat alespoň šest měsíců, aby se dalo diagnostikovat jako porucha chování.

Poruchy chování se u dětí a dospívajících objevují v 10 až 15 procentech, poměr chlapců k dívkám je cca 10:1. Mezi příčiny poruch chování u dětí patří dědičnost a významné jsou i rodinné a sociální faktory.

Poruchy chování nemusí být způsobeny psychickou nemocí, ale může jít o odchylky v osobnostním vývoji dítěte. Přibližně u 40 procent dětí s poruchami chování se v dospělosti projeví antisociální porucha osobnosti,“ upozorňuje Milada Radosová.

Proč se léčí málo dětí Pokud se dítě, které trpí nějakou duševní poruchou, dostane do odborné pedopsychiatrické péče, je velká naděje, že se jeho stav zlepší.

23

24

„Bohužel značná část dětí není psychiatricky léčena, protože ani k pedopsychiatrické péči nedojdou,“ říká docent Paclt. Dítě, u kterého se objevují příznaky duševního onemocnění, by měl ke specialistovi odeslat praktický lékař pro děti a dorost, ale ten vůbec nemusí vědět, že dítě má nějaké psychické problémy, protože se projevují pouze doma nebo ve škole. „Značná část pedagogické veřejnosti není dostatečně informována o nutnosti farmakologické a psychoterapeutické léčby, ani o práci s rodinou,“ uvádí Ivo Paclt. Tak se podle něj stává, že část nemocných dětí není pedopsychiatricky léčena a má zhoršenou prognózu. „Pokud se problematika neléčí systematicky a včas, to dnes znamená už v předškolním věku, potíže se fixují a projeví se potom významnými poruchami chování, agresivitou, eventuelně i rozvojem trestné činnosti mladých dospělých nebo dospívajících,“ varuje Ivo Paclt. Navíc je podle něj problém v tom, že nikdo nepodchytí afektivní poruchy – deprese a úzkosti, což je také úkol pro dětského psychiatra. „Nejenom, že se to projeví ve vývoji a strukturaci osobnosti dítěte, jeho sebevědomí, sebehodnocení, školní výkonnosti, ale zároveň se to může negativně projevit v rozvoji závažných duševních poruch, což je samozřejmě velmi nepříznivé pro dítě i pro celou rodinu,“ říká Ivo Paclt.

V posledních letech se podle něj situace naštěstí mění k lepšímu. „Jednak se díky novým poznatkům v oboru pedopsychiatrie velmi zlepšily možnosti léčby jak ADHD, tak jiných duševních onemocnění, jednak se postupně zlepšuje komunikace mezi rodiči, školou, peda­ gogicko psychologickými poradnami a dětskými psychiatry. Přesto i v současnosti hrozí dětem, u kterých se začíná projevovat nějaká duševní porucha, že kvalifikovaná pomoc nepřijde včas,“ konstatuje Ivo Paclt. Problém je podle něj v tom, že klinických psychologů, nikoliv tedy školních, je relativně málo. „Pedopsychiatrů je sice v podstatě dostatek, ale hodně z nich je starších šedesáti let a navíc se mnozí lékaři věnují pedopsychiatrické problematice jenom na část úvazku,“ říká Ivo Paclt. Ekonomické ocenění jejich práce bylo totiž v minulosti značně nepříznivé, takže ti, kteří měli další specializaci, pracovali ještě jako psychiatři pro dospělé nebo také jako praktičtí lékaři pro děti a dorost.

Přestože problémy se zajištěním pedopsychiatrické péče ještě zdaleka nejsou dořešeny, lze se k dětskému psychiatrovi dostat poměrně snadno, zvlášť když jsou rodiče ochotni s dítětem do ordinace dojíždět. „Kontrola v psychiatrické ambulanci pro děti a dorost je obvykle jednou za měsíc, takže není důvod, proč by sem člověk nezajel čtyřicet, padesát

i sto kilometrů. Navíc lidé někdy jdou s dítětem k psychiatrovi raději v jiném městě, než tam, kde je všichni znají,“ tvrdí Ivo Paclt.

Diagnostika a léčba ADHD Problémy s určením diagnózy bývají i u hyperaktivních dětí. „Například jsem měl v ambulanci dítě, o kterém klinický psycholog řekl, že se jedná o těžké ADHD s poruchami emocí. Dítě je nadměrně úzkostné a má poruchu pozornosti, funguje na antidepresivech. Ale v poradně udělali závěr: ,Převážně je tam dysgrafie, dyslexie na pozadí ADHD‘.

To svědčí o neznalosti,“ říká dětský psychiatr MUDr. Jaroslav Matýs.

Pokud není stanovena správná diagnóza a pokud se včas nezahájí správná léčba, dochází během školních let ke vzniku dalších onemocnění, jako jsou deprese, úzkosti, tikové poruchy, poruchy nálad a chování. „Jeden osvícený psycholog z pedagogicko psychologické poradny mi o žákovi s ADHD řekl: ,Je to nevychovaný spratek pane doktore, vy o něm vůbec nic nevíte‘,“ vzpomíná doktor Matýs. Takovému člověku se podle něj těžko vysvětluje, že onemocnění má biologický základ a je nutné ho léčit farmakologicky. „Bez léků ADHD nelze kompenzovat.

Zvlášť když se léčí nesprávně nebo pozdě. Hyperaktivním dětem hrozí nedokončení střední školy, riziko vyloučení je dva až třikrát vyšší než v běžné populaci. Hrozí sebepoškozování, sebevražedné pokusy, u dívek předčasné těhotenství, v dospělosti i ztráta zaměstnání,“ říká Jaroslav Matýs.

Zbytečný strach z léků Obvyklá představa, že dítě je na léky citlivější než dospělý člověk, je podle docenta Paclta chybná. „Dítě je méně citlivé na léky než dospělý a při přepočtu na povrch, objem a hmotnost těla, potřebuje vyšší dávky než dospělý. Souvisí to s tím, že dítě rychleji a kvalitněji metabolizuje,“ tvrdí Ivo Paclt s tím, že výjimkou jsou úplně malé děti do jednoho roku, které však psychiatr neléčí. „Riziko při podávání léků je menší u dítěte než u dospělého také proto, že dítě je zdravější obecně, méně trpí různými chorobami než dospělí, kteří mívají kardiovaskulární problémy, hypertenzi a podobně. Dospělí pacienti jsou víc nemocní, takže riziko nežádoucích účinků léků se u nich může zvyšovat. U dětí to dokonce jde tak daleko, že je jim třeba podávat lék častěji, protože jejich metabolismus je tak rychlý a účinný, že lék vyloučí a tím klesne jeho adekvátní hladina,“ vysvětluje docent Paclt. Rodiče se podle něj na základě obecného a zcela mylného dojmu obávají léčit své děti

25

26

podáváním farmak. „Pravděpodobně to souvisí s tím, že se domníváme, že duševní poruchy jsou léčitelné nějak jinak a za druhé, psychiatrická problematika se nejeví rodičům tak významná a dítě tak ohrožující, aby užívání léků bylo adekvátní. Také je ve hře stigmatizace psychiatrie, včetně dětské. Je to chyba, protože pokud děti nejsou léčeny všemi metodami, o kterých jsme mluvili, prognóza onemocnění se výrazně zhoršuje a zhoršuje se i klima v rodině,“ říká Ivo Paclt.

Problémy autistů se školou Zdravotně handicapované děti mají (stejně jako děti zdravé) v České republice povinnou školní docházku. Pro děti s mentální retardací a pro děti s nízkofunkčním autismem, který bývá spojen s mentální retardací a i jinými psychickými poruchami, existují speciální školy se speciálními edukačními programy. Rozhodnutí, zda dítě půjde do speciální školy nebo do školy normální, je na rodičích a na pracovnících pedagogicko-psychologických poraden a speciálně pedagogických center.

Při nesprávném posouzení zdravotních potíží dítěte a jeho schopností může být dítě přijato do normální školy, kterou nezvládne, nebo naopak může být zařazeno do speciální školy zbytečně. „Znám dost autistických dospělých lidí ve vysokých funkcích a profesích, převážně v bankovním sektoru, vydělávají statisíce a nejsou invalidní. Pracovníci ve speciálně pedagogických centrech vidí dvě třetiny autistických dětí s mentální retardací a podle toho k autistickým dětem přistupují. My se je snažíme přesvědčit, že autistické děti s dobrým intelektem patří do běžných škol. Aby neplatilo zaklínadlo – autista rovná se speciálka,“ říká Jaroslav Matýs.

Najít pro autistické dítě s průměrným nebo i nadprůměrným intelektem základní školu, která má podmínky pro integraci dětí se specifickými vzdělávacími potřebami (individuální vzdělávací plán, možnost přidělení osobního asistenta), je v praxi často problém. „Bývá to strašný boj s pedagogickým sborem. Některé školy vytvoří podmínky, že autistické dítě tam být nemůže. Autista, který bydlí na vesnici, pak jezdí do školy dvacet nebo třicet kilometrů,“ uvádí doktor Matýs. Objevují se i opačné případy, kdy v pedagogicko psychologickém centru doporučí přijetí do běžné školy, ačkoliv psychicky nemocné dítě má vážné problémy. „Klinický psycholog stanoví, že se jedná o dítě s intelektem podprůměrným na hranici lehké mentální retardace, ale psycholog v pedagogicko-psychologické poradně naměřil 114. Pro dětského psychiatra je závazný výsledek klinického psychologa, ale už se dostáváme

do křížku úplně zbytečně,“ říká Jaroslav Matýs. Diagnostika autismu včetně posouzení intelektu podle něj probíhá u pedopsychiatra úplně jinak než v pedagogicko-psychologických poradnách. „Naštěstí jsme se už domluvili, že to není o odebrání kompetencí, ale o zpřesnění diagnostiky, protože tam je vždycky komorbidní porucha další, buď hyperaktivita, nebo úzkost, deprese, agresivita, impulzivita,“ uvádí Jaroslav Matýs. Diagnostický proces podle něj zahrnuje vyšetření klinického psychologa, komplexní somatické vyšetření (neurologie, genetika, neuro-metabolické vady). „Měly by proběhnout všechny zobrazovací metody. Intelekt musí být vyšetřen odpovídajícím způsobem, na některých typech vyšetření nelze postavit diagnózu. Když je diagnóza potvrzená po sumarizaci všech těchto výsledků, pedo­psychiatr na jejich základě zpracuje komplexní terapeutický plán,“ vysvětluje doktor Matýs.

27

kapitola 5

Životní okolnosti 28

O tom, zda vrozená dispozice (větší psychická zranitelnost) skutečně vyústí v duševní poruchu, nebo ne, často rozhodují vnější okolnosti – atmosféra panující v rodině, ve škole, ale i v širší společnosti. „Důležitá je adaptace mezi vrstevníky, protože neschopnost sociální komunikace je prognosticky velmi významná. Svou roli také hraje životní prostředí. Je rozdíl, bydlíme-li ve velkoměstě či na vesnici. V každém místě je například jiný radioaktivní spad, koncentrace těžkých kovů, množství ozonu, ale také společenské a kulturní zázemí a vůbec ekologie celého systému,“ vysvětluje Eva Malá. Někdo podle ní má výborné neurobiologické a genetické předpoklady, ale jeho okolní prostředí je nekvalitní a u jiného člověka to může být naopak. „Kombinace těchto tří faktorů vždy rozhoduje o tom, zda se u daného jedince projeví nějaká porucha,“ říká Eva Malá. Častější výskyt duševních onemocnění u dětí pravděpodobně souvisí s civilizačním vývojem. „Tlak společnosti na výkon se zvýšil, ženy zůstávají méně na mateřské dovolené a u dětí začíná mnohem rychleji socializace. Lidé prožívají také daleko více ztrát v osobním životě než dříve – rozvody, rozchody a změny zaměstnání související s přechodem do nového bydliště jsou dnes na denním pořádku. Pokud se rodiče oddali hektickému způsobu života, tak je pravděpodobné, že dítěti není poskytována základní jistota, ať v místě nebo v osobě. Setkala jsem se například s psychickými problémy u dvouletého dítěte, které vznikly v souvislosti se střídavou péčí, dítě bylo nuceno snášet změny prostředí i nejbližších osob. Stává se, že „centrální osoba“ najednou odejde, třeba když si tatínek najde jinou partnerku nebo když maminka opustí děti.

U dětských depresí jsou ztráty blízkých i vzdálenějších členů rodiny výrazným rizikovým faktorem,“ upozorňuje docentka Malá.

Její názor potvrzuje i primářka Dětské psychiatrické léčebny Opařany MUDr. Iva Hodková. „Vedle zvýšených nároků na psychickou zralost dětí přináší dnešní život daleko víc ztrát, se kterými se děti musí vyrovnávat. Rozvody, rozchody, ztráta zaměstnání, stěhování, hektický způsob života. Rodič se nesmírně podílí na životě dítěte a na jeho vývoji. Dochází k redukci společných aktivit – rodičů, vychovatelů, dětí.

Existují stále větší sociální rozdíly, dochází k častým ztrátám blízkých i vzdálenějších členů rodiny, což je dnes velmi výrazný rizikový faktor pro rozvoj dětské deprese, úzkostné poruchy a jiných psychických poruch,“ tvrdí Iva Hodková.

Zázemí v rodině Rodiče si často s problematickým dítětem, které „zlobí“ nevědí rady a mnohdy je vůbec nenapadne, že by se za problémy v chování mohla skrývat nemoc a její mnohovrstevné podhoubí. Příznaky duševních poruch u dítěte mohou také sloužit jako signál, že dítěti v rodině něco důležitého chybí, že vztahy mezi členy rodiny jsou narušené. „Zlobení je vždy důležitým příznakem, který signalizuje nepohodu dítěte. Psychiatrické vyšetření by mělo odhalit příčinu. Svým zlobením vlastně přivádí dítě rodinu k lékaři a tím umožní, že někdo zvenčí rodině pomůže. Většinou má pro to důvod, často se v té rodině něco děje,“ tvrdí dětská psychiatrička MUDr. Milada Radosová.

Pro rodiče není podle ní snadné si takové věci připustit, stává se, že si problém uvědomí až v ordinaci dětského psychiatra. „Velkou skupinu rodičů, kteří mají partnerské problémy, nenapadne například jít do manželské poradny. Když ale začne dítě bolet břicho, tak k psychologovi nebo dětskému psychiatrovi jdou, protože to už je pro ně důvod požádat o pomoc. Myslím si, že někdy příznaky u dětí mohou být svým způsobem velmi užitečné. Prostřednictvím příznaků u dítěte si rodiče o pomoc řeknou. Ať jsou to poruchy chování, enuréza, enkopréza, tiky, zadrhávání, smutky, úzkosti, obsedantně-kompulzivní příznaky u dítěte, sebepoškozování, to vše něco vypovídá o životě celé rodiny.

V takovém případě je pacientem de facto celá rodina. Když chceme dítěti pomoci, potřebujeme pomoc rodiny jako jednotky, která je pro dítě klíčová,“ upozorňuje Milada Radosová s tím, že bohužel rodina někdy s dětským psychiatrem dostatečně nespolupracuje. Hovořit o společných problémech podle ní odmítají častěji otcové než matky. „Ať jsou příznaky psychické poruchy jakékoli, vždy přemýšlím nad tím, nakolik jsou v rodině uspokojeny základní potřeby dítěte. Touha po lásce, touha po bezpečí, touha po respektu. Nestačí, že dítě milujeme. Dítě potřebuje, abychom mu naši lásku dávali jasně najevo. I „velké“ dítě potřebuje slyšet, jak moc ho máme rádi. Proces předávání lásky přináší rodině obrovskou energii, kterou pak potřebuje při řešení krizí. Důvěra v blízké lidi je nesmírně důležitá pro další vývoj dítěte. Snažme se také dítě přijímat takové, jaké je. Dítě si podle našeho

29

chování vytváří svoji sebeúctu, tedy přesvědčení o své hodnotě jako člověka. Důležitý je dobrý, láskyplný vztah rodičů, kteří jsou ,architekti‘ rodiny. Dělají zásadní rozhodnutí a důležité je, aby se i oni navzájem respektovali. V případě psychických problémů by odborník neměl jen pátrat po příznaku, ale zajímat se hlouběji, čeho z těchto základních tužeb se dítěti nedostává,“ říká Milada Radosová.

30

kapitola 6

Hyperkinetická porucha chování (ADHD) V České republice máme nejméně 20 000 dětí trpících takzvanou hyperkinetickou poruchou. Ta má tři základní okruhy příznaků. Vedle hyperaktivity je to impulzivita (sklon reagovat prudce, zkratkovitě, bez rozmyšlení) a porucha pozornosti. Živé a neposedné jsou všechny zdravé děti, ale u některých se intenzita těchto projevů vymyká běžné míře.

Teprve pak je možné mluvit o hyperaktivitě. „Jedná se o nadměrnou aktivitu v porovnání s vrstevníky. Projevuje se neklidem rukou nebo nohou, dítě se pořád vrtí na židli, nevydrží sedět bez nějakého vzruchu, tak alespoň vstává ze židle, když rovnou neběhá po třídě. Pobíhá i v nevhodných situacích, třeba na koncertě nebo v divadle. Hyperaktivní dítě je při hraní nadměrně hlučné, neumí si hrát tiše, je nabité energií, stále se musí pohybovat,“ říká přednosta Dětské psychiatrické kliniky v pražském Motole prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Problémy začínají už ve školce Dítě trpící hyperkinetickou poruchou se zřetelně liší od svých vrstevníků a první známky, že něco není v pořádku, lze většinou zachytit už ve školce. „Každý si určitě všimne zbrklého kluka, kterému všechno padá z ruky, do všech vráží, každého přerušuje, ale výzvy a napomenutí nevnímá. Máma pro něj přijde do školky, on se k ní vrhne, zakopne o rozvázanou tkaničku, umaže jí sukni a přitom roztrhne výkres, který pro ni nakreslil. Ostatní odcházejí, on je stále nepřevlečený, válí se po zemi, nemůže najít boty, leze pod skříňku, roztrhne si tričko,“ popisuje charakteristickou scénu pedopsychiatrička Eva Malá. Vystresovaná matka se za svého potomka stydí, zlobí se, přemlouvá ho, má na krajíčku pláč a neví si rady. Okolí často přičítá chování takových dětí špatné výchově v rodině a také samotným dětem – jsou zkrátka neukázněné, nevychované, zlobí. Dokud je dítě doma nebo ve školce, rodičům se ještě daří situaci jakžtakž zvládnout. Zlom přichází s nástupem do školy. Pro hyperaktivní děti začíná obvykle mezi druhou a třetí třídou (po absolvování hravé první třídy) strastiplná pouť studijních neúspěchů, na které často v dospělosti navazují další potíže v profesním životě.

31

32

Pomoci dětem a jejich rodičům obvykle nedokážou ani odborníci – výchovní poradci ve školách, pracovníci pedagogicko-psychologických poraden a dětští psychologové. Snaha rodičů řídit se radami pedagogů a psychologů (nechte dítě vybít energii, stanovte jasná pravidla chování, nevyčítejte minulé chyby, odměňujte za dosažené výsledky, určete přesný čas na domácí úkoly, atd.) mnohdy selhává. Problém totiž není ve výchově, ani v charakteru dítěte, ale s největší pravděpodobností v genech.

Od pedagogicko-psychologické poradny až na psychiatrii David je jedním z mnoha dětí s hyperkinetickou poruchou, které se léčily na Dětské psychiatrické klinice motolské nemocnice. „Pocházel z úplné rodiny, byl tělesně zdravý, vyvíjel se normálně, ale už při nástupu do mateřské školy se špatně přizpůsoboval nové situaci. Učitelky si na něj stěžovaly, že neposlouchá, nereaguje, když mu něco říkají.

Podle rodičů to v první a druhé třídě základní školy ještě docela šlo, protože měl tolerantní učitelku,“ říká přednosta kliniky prof. Michal Hrdlička a poznamenává, že v takovém případě je skutečně velmi důležité, aby pedagog byl tolerantní. „Ve třetí třídě došlo ke změně učitelky a nastala katastrofická situace, protože nová učitelka nebyla ochotná tolerovat Davidovo vyrušování a jejich rozpory vedly k tomu, že musel změnit školu,“ popisuje situaci profesor Hrdlička. Změna školy však podle něj v takových případech nic nevyřeší, protože staré problémy v nové škole obvykle pokračují. „Znovu nebyl schopen respektovat učitele, ti zase jeho, nevydržel sedět a být zticha, vyrušoval v hodině a nedal se usměrnit. Stále nosil domů poznámky a prospěch byl velice špatný. Doma se na školu nepřipravoval, o učení neměl žádný zájem.

Rodiče se ho snažili stále více kontrolovat, ale ani pod jejich přísným dozorem nebyl schopen úkoly dokončit, neustále od nich odbíhal. Zapomínal věci, stále něco ztrácel, rodiče byly zcela bezradní, protože selhaly všechny doporučené výchovné postupy,“ uvádí profesor Hrdlička s tím, že cestou přes pedagogicko-psychologickou poradnu (protože výchovné postupy doporučené poradnou také nic nepřinesly) se David dostal až do péče dětské psychiatrie.

Nepozornost snižuje výkon a s věkem nemizí K hyperaktivitě a impulzivitě se u dětí s nejtěžším typem ADHD přidává porucha pozornosti. „Schopnost pozornosti je mezi lidmi celkem pravidelně odstupňovaná. Jsou lidé, extrémně pozorní, pak o něco méně

pozorní a na druhém konci škály jsou lidé zcela rozptýlení, nepozorní,“ říká profesor Hrdlička. Rozpoznat, zda je dítě jen běžně nepozorné nebo se u něj jedná o závažnější poruchu pozornosti, lze podle něj až z většího počtu dlouhodobě se vyskytujících příznaků. „Dítě s poruchou pozornosti neudrží pozornost při úkolech nebo hře. Neposlouchá, co se mu říká, často sdělení rodiče nebo učitele přeslechne. Není schopno sledovat instrukce nebo dokončit úlohu. Má potíže s organizováním aktivit. Nedokáže si naplánovat čas,“ říká profesor Hrdlička a popisuje obvyklou situaci: píše se písemka, dítě si celou hodinu něco kreslí pod lavicí a pak zjistí, že mu zbývá posledních pět minut. Děti s poruchou pozornosti se na základní škole potýkají s dalšími typickými problémy. „Trpí zapomnětlivostí, což je často zdrojem poznámek.

Zapomínají věci, úkoly nebo třeba donést peníze na nějaké školní aktivity. Vyhýbají se úkolům, které vyžadují trvalé duševní úsilí, často ztrácejí věci, dají se snadno rozptýlit vnějšími podněty,“ vypočítává profesor Hrdlička. Příznaky hyperaktivity a impulzivity se podle něj v průběhu dospívání oslabují, ale příznaky nepozornosti zůstávají zcela kompletní i po osmnáctém roku věku. „Potíže jsou méně patrné, ale působí téměř stejný problém, protože nepozornost je hlavním důvodem selhání při školním výkonu,“ tvrdí profesor Hrdlička.

Výchova nemoc nevyléčí Neúspěšnost výchovných snah a také psychoterapeutických přístupů k problémovým dětem je pravděpodobně dána podceňováním genetických příčin jejich onemocnění. „To, že tato porucha není způsobena jen nevhodnou výchovou či špatnou rodinou situací, dokazuje odhad dědičnosti. Dnes už dokážeme vypočítat, jak se na vzniku poruchy podílejí vlivy dědičnosti a prostředí. Podíl dědičnosti je u hyperkinetické poruchy 80 procent, jenom 20 procent je způsobeno vlivy prostředí, výchovou, rodinou situací a podobnými vlivy,“ říká profesor Hrdlička s tím, že z těchto důvodů je medicínský přístup k léčbě hyperkinetické poruchy nezbytný.

33

doc. MUDr. Eva Malá, CSc.

Proč je důležité léčit děti s ADHD 34

Mnoho dětí s diagnózou hyperkinetická porucha (ADHD) není bohužel léčeno. Je to způsobeno také tím, že široká veřejnost i někteří odborníci chápou tuto poruchu jako mýtus, nebo dokonce podvod. Její projevy jsou zlehčovány a vysvětlovány jako běžná reakce dítěte na škodlivé zevní vlivy (hlavně výchovné). Odlišné chování našeho potomka by nás však mělo upozornit na to, že s jeho mozkem není něco v pořádku (odborníci upozorňují například na odchylné uspořádání neuronálních map v mozku). ADHD není mýtus, ale neurovývojová porucha, která má dalekosáhlé negativní dopady na život nemocných.

O nic nejde ?

Zdánlivě by se dalo říci, že vlastně o nic nejde, nechť se s ADHD ve škole či v rodině poperou, jak umí, vždyť dítě není nijak fyzicky ohroženo na životě, tak jakápak léčba.

Dětští psychiatři ale varují, že pokud nejsou děti trpící ADHD léčeny, mohou mít velké problémy zvládat běžné školní povinnosti, a to i přesto, že jsou nadprůměrně inteligentní nebo výjimečně talentované v některých oblastech. Často díky své poruše nejsou schopny dosáhnout takového stupně vzdělání, na který mají vrozenou kapacitu. Jen málo z nich dokončí střední školu, v 70 až 80 procentech nastupují na „horší“ práci. Více než 60 procent z nich nemá kamarády, v adolescenci více kouří, pije alkohol, experimentuje s drogami a často provozuje antisociální aktivity. Ze společenského hlediska je závažné, že léčba této choroby je vlastně prevencí kriminality. ADHD se projevuje nejen zhoršeným prospěchem ve škole, ale také sociální nepřizpůsobivostí, neschopností sebekontroly a vede k rodinné dysfunkci a potížím s pravidly, řádem a zákonem.

V polovině případů se ADHD neupraví Hyperkinetická porucha je v polovině případů celoživotní. Je nutné vyvrátit tradovaná zlehčující tvrzení, že ve 12 letech („jakmile dozraje mozek“) ADHD samo vymizí, že nepokračuje do adolescence a nemá tedy negativní dopad na kvalitu života v rané dospělosti či středním

věku (do 35 let). U všech tvrzení je opak pravdou. Porucha se sice může kolem dvanáctého roku upravit, zejména děti s vyšším intelektem ji lépe zvládnou, ale v 75 procentech případů přechází do adolescence, aby byla u 50 procent dospělých rozpoznána jako ADHD-RT (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – retardovaného typu). Častá zranění, poruchy spánku, deprese Děti s ADHD mají dvakrát až čtyřikrát více úrazů, třikrát více otrav a jsou mnohem častěji hospitalizovány než jejich zdraví vrstevníci. Přijetí do nemocnice pro mnohočetná zranění je u těchto dětí o13 procent vyšší, neléčená těžká zranění se vyskytují dvakrát častěji, protože rodiče a vychovatelé – pro častou úrazovost dětí s touto diagnózou – jejich zranění bagatelizují. Dalším problémem, s nímž se rodiče u svých hyperkinetických potomků často setkávají, je porucha spánku – objevují se problémy s usínáním, neklidný spánek s nočním probouzením, chybějící REM fáze spánku. Často během spaní dochází ke kratším zástavám dechu, které v krajních případech mohou vést k poruše vývoje mozku. K dalším poruchám souvisejícím s ADHD patří i syndrom neklidných nohou. Nejčastějšími nemocemi, které se u dětí vyskytují současně s ADHD, jsou specifické vývojové poruchy motorické funkce a školních dovedností – dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie (až 75 procent případů). Dále jsou děti trpící ADHD často ohroženy afektivními poruchami, zvláště depresí (60 procent), objevují se také poruchy chování, tikové, emoční a úzkostné poruchy a mnohé další. Žádná z těchto poruch se však nemusí u dětí s ADHD projevit, pokud konečně přestaneme tuto diagnózu podceňovat a započneme včas léčbu za pomoci psychofarmak a speciálního režimu. Pozitivní působení léků oceňují nejen rodiče, učitelé, pečovatelé, ale také samotné děti.

Komplexní terapie je nezbytná Terapie dětí s hyperkinetickou poruchou musí být komplexní, tzn. zaměřená jak na dítě a rodinu, tak na školu a společnost. Jde o kombinaci farmakoterapie s psychoterapií, socioterapií a vzdělávání všech zúčastněných složek. Informace a edukace rodičů je základní podmínkou pro smysluplnou terapii dětí. Jde o dlouhodobý proces, který má trvat až do časné dospělosti a v každém vývojovém období dítěte by měl být kladen důraz na jiné oblasti emočního a sociálního vývoje. Kognitivně behaviorální terapie se mnohem hůře provádí u dysfunkčních rodin, kde do terapeutického procesu zasahují partnerské konflikty, sociální

35

problémy (matka samoživitelka nebo rozvodové situace, atd.). Velice důležitá je farmakoterapie. Psychofarmaka přinášejí výrazné ovlivnění nežádoucích projevů (hlavně zlepšení kontroly chování) a tím i příznivější sociální odezvu. Od roku 2004 jsou u diagnózy hyperkinetické poruchy lékem první volby atomoxetin nebo stimulancia.

36

Stimulancia přinášejí pronikavé zlepšení ADHD U hyperkinetické poruchy jsou stimulancia vysoce účinná u 75 procent dětí. Nejpříznivější efekt prokazují na prostou poruchu pozornosti.

Všechna psychostimulancia blokují zpětné vychytávání neurotransmiterů – látek, které v mozku přenášejí signály mezi nervovými buňkami – především noradrenalinu a dopaminu. Zvyšují tím jejich hladinu v mozku. Dopamin hraje rozhodující roli v řízení motorických funkcí mozku, dále v přenášení a zpracování informací. Je spojován s pocitem příjemných vjemů a s motivací k různým pozitivním aktivitám (jídlo, sex). Výsledkem podávání stimulancií je vyšší koncentrace dopaminu v synoptických štěrbinách, urychlení psychomotorického tempa, zvýšení nabídky představ, zlepšení výbavnosti paměti, snížení únavy a potřeby spánku. Hyperaktivní děti (a dospělí) mají nedostatečné spojení mezi mozkovými centry – pro slabý dopaminový signál – a psychostimulancia dodáním neurotransmiteru obnoví signalizaci mezi příslušnými regiony a tím sníží hyperaktivitu a impulzivitu. Standardním stimulanciem používaným pro léčbu ADHD je methylphenidate (MPH), který se váže na dopaminový transportér. Podání stimulancia methylphenidátu (Ritalinu) vede k rychlému zlepšení. Vzhledem k tomu, že MHP má průměrný vylučovací poločas 2,5 hodiny a není schopen ovlivnit stav dítěte s ADHD v průběhu celého dne, je nutné podat první dávku Ritalinu ráno doma a druhou dávku v 11 hodin ve škole. Učitelé díky zmenšenému rušení výuky medikovaným dítětem vděčně spolupracují.

Lékové formy s prodlouženým a řízeným uvolňováním jsou výhodné proto, že snižují frekvenci dávkování léku, redukují výkyvy plazmatické hladiny léčiva a mají nižší výskyt nežádoucích účinků. Takovým lékem je MPH s prodlouženým uvolňováním (Concerta) fungující na unikátním principu osmotické pumpy – uvolňování aktivní látky je plynulé po dobu dvanácti hodin.

Nová hvězda mezi léky – Strattera Mnoho rodičů se podávání psychostimulancií zalekne. Bojí se, že dlouhodobým užíváním se z dítěte stane toxikoman, že bude hubené

a malé. Tyto obavy odpadají při užívání atomoxetinu, který má stejnou účinnost jako MHP. Pedopsychiatři ho mohou předepisovat od roku 2004, kdy byl atomoxetine (Strattera) schválen jako další lék první volby léčby dětí s ADHD, ne však v ČR, kde je lékem první volby u komorbidních poruch. Jako jediné psychofarmakum má schválenou indikaci pro diagnózu ADHD u dětí i dospělých v některých státech EU a v USA. Atomoxetine (Strattera) je selektivní inhibitor zpětného vstřebávání noradrenalinu, blokuje nebo zpomaluje reabsorbci noradrenalinu v mozku a sekundárně ovlivňuje množství dopaminu. Noradrenalin a dopamin jsou důležité pro regulaci koncentrace pozornosti, aktivity a impulzivity. Atomoxetine může být podáván pouze jednou denně.

Terapeutický účinek trvá celý den. Maximální efekt účinku je po čtyřech až šesti týdnech užívání, ale často se efekt projeví již po prvních čtrnácti dnech. Zlepšuje pozornost, náladu a chuť vstupovat do společenských vztahů, snižuje impulzivitu a agresivitu. Při podávání dětem a adolescentům nebyla zjištěna nespavost, nezvýšila se úzkost, ani se neobjevily tiky. Se Stratterou, která přišla z USA, jsou vynikající zkušenosti. Nejen, že celých 24 hodin redukuje symptomy při jednorázovém podání ráno, ale je vhodná k léčení dětí, které trpí dalšími poruchami, jako jsou například tiky, úzkosti nebo depresivní stavy.

37

kapitola 7

Autismus 38

Jedním z okruhů duševních poruch jsou i poruchy autistického spektra – souhrnně nazývané autismus. Dle posledních statistických údajů ze Spojených států bylo v roce 1960 přibližně pět dětí s autismem na 100 000 obyvatel. Toto číslo se v průběhu let zvyšovalo a v roce 2008 už bylo odhadem 110 autistických dětí na tento počet. I v České republice se lékaři setkávají s vyšším počtem dětí s touto diagnózu. V ambulancích pedopsychiatrů se stále častěji s podezřením na tuto diagnózou objevují děti v předškolním věku, což je dobré a správné pro další terapii. Nicméně se zdá, že zvyšování je zapříčiněno spíše včasným záchytem na základě dobré informovanosti rodičů a učitelů, než nově vzniklými poruchami v populaci.

MUDr. Jaroslav Matýs

Diagnostikovat autismus může jen dětský psychiatr Díky rodičům nemocných dětí, díky spolupráci pedagogů a psychologů se po revoluci podařilo v České republice postavit fungující komplexní systém vzdělávání pro děti s autismem. Bohužel se stalo zvykem zařazovat děti do speciálních vzdělávacích programů (speciálních škol pro děti s pervazivní vývojovou poruchou) jenom na základě „nálezu“ pracovníků speciálních pedagogických center. Poslední dobou se vyrojilo množství „odborníků“ na autismus. Nezřídka se jimi cítí pedagogové už i v mateřských školkách, hlavně u nezvladatelných dětí.

Díky tzv. „školskému zákonu“ a prováděcí vyhlášce vznikl systém specializované pedagogické péče o děti s pervazivní vývojovou poruchou – s autismem. Byla vytvořena speciální pedagogická centra (SPC) pro děti s autismem v rámci krajů, kde se tyto děti koncentrovaly.

Postupně se stalo běžnou praxí, že děti s podezřením na tuto duševní poruchu byly primárně směřovány a následně pak „diagnostikovány“ psychology v těchto pedagogických centrech (v lepším případě). V tom horším často postačoval „nález“ speciálního pedagoga pro problematiku autismu. A takové děti pak byly zařazovány do speciálních tříd pro děti s autismem. Na tuto klinickou diagnózu, ještě jednou zdůrazňuji na klinickou diagnózu, byl vytvořen nákladný finanční podpůrný systém. Do speciálního vzdělávacího systému pro autisty jsou určeny obrovské finanční prostředky na speciální školství – na pedagogické asistenty. Málokdo si ale uvědomuje, že následně jsou na tuto klinickou diagnózu vázány i další prostředky z oblasti sociální péče a to až do dospělosti.

Ve světle moderních poznatků neurověd a pedopsychiatrie je třeba zdůraznit, že autismus je primárně problematika biologická – medicínská. Na ni pak navazuje problematika pedagogická – sociální.

Autismus má ryze biologický podklad. Podle dlouhodobých i posledních výzkumů jsou pervazivní vývojové poruchy zapříčiněné hlavně genetickou poruchou, ne vždy přesně hmatatelnou a dnes diagnostikovatelnou. Jedná se o komplexní heterogenní geneticky podmíněné onemocnění a samotný autismus je pouze syndromem – souborem příznaků. U 10 až 30 procent symptomatických nálezů autismu je taky nález jiných onemocnění, například fragilního chromozomu X, neuro­fibromatosy, tuberózní sklerózy, Angelmanova syndromu, Cornelia de Lange syndrom … Této genetické poruše je společný abnormní vývoj mozku – vrozená neurovývojová porucha mozku. Lidově řečeno mozek u autistů má jinou strukturu, neurony mají odlišné propojení mezi sebou a jednotlivé části mozku jsou i makroskopicky odlišné od mozku ve zdravé populaci. Dnes je prokázána jiná struktura v mozkové kůře, mozečku, v hlubokých mozkových centrech. Týká se to hlavně oblastí odpovědných za sociální funkce, opakující se nebo nutkavé jednání, emoce …

Až 75 procent dětí s autismem má taky neurologické abnormity. Čím nižší intelekt, tím vyšší a výraznější je výskyt neurologických poruch.

Dnes je obecně známým faktem, že děti s pervazivní vývojovou poruchou až v 25 procentech mají epilepsii. Druhým velice významným, ale v laické veřejnosti méně známým faktem je problematika intelektu. Více než 70 procent dětí s autismem má intelekt v pásmu mentální retardace, hlavně středně těžké a těžké. V praxi tedy vůbec neplatí mediální a filmový mýtus, že pro autismus je charakteristická nějaká

39

40

fenomenální schopnost, nejčastěji paměť. Právě intelektové schopnosti společně s vývojem řeči jsou rozhodujícím faktorem pro sociální kompenzaci autistické poruchy. Výše intelektu – míra kognitivních schopností je tím limitujícím faktorem do života a ne autismus jako takový.

Ve světě i v běžném životě jsou známy případy velice úspěšných autistů. Ve své praxi mám děti, kde jsou autistické projevy taky u jednoho z jejich rodičů (přece se jedná o genetický přenos). Mnozí z nich jsou přitom v různých jak středoškolských, tak vysokoškolských profesích, včetně takových zaměstnání jako je lékař, bankéř, inženýr nebo profesor vysoké školy. Autismus sám o sobě tedy neinvalidizuje, když je adekvátně výchovně a výukově veden. Bohužel, dnes se v běžné praxi často stává, že rodiče jsou doslovně zhroucení, když se dozví diagnózu z okruhu autismu u jejich ratolesti. Přitom další, o mnoho závažnější, diagnózou pro výchovu, vývoj dítěte a celoživotní fungování, je mentální retardace. Rodiče ji vytěsňují, bagatelizují, nebo mají představu, že ji výchovně zkompenzují a zvládnou. Tedy přesně opačně než je prokázáno vědeckými fakty, a jaká je realita. Právě autismus se dá adekvátními prostředky a komplexním přístupem kompenzovat a socia­l izovat tak, že člověk s autismem je plně zařazen do společnosti. Při dobrém intelektu může být autista velice sociálně úspěšný a má i svoji rodinu. Zdůrazňuji, že rozhodující a limitující faktor je právě intelekt a vývoj řeči.

Při vší úctě k práci speciálních pedagogů a psychologů v oblasti školství pro děti s autismem nelze neupozornit, že není v odborných ani legislativních kompetencích psychologů a speciálních pedagogů speciálních pedagogických center stanovovat jakoukoliv klinickou dia­gnózu, tedy ani autismus. Přitom jejich práce si skutečně nesmírně vážím a dennodenně se s ní setkávám.

Každý dětský psychiatr ví, jak složité je oddiferencovat symptomy sociální odtažitosti jako projev jiných duševních poruch. Jak těžké je odlišit repetice – opakující se chování a rituály v rámci autismu od kupříkladu stejných projevů obsedantně kompulzivní poruchy – nutkavého chování a jednání, kde je absolutně jiná motivace tohoto jednání a tedy i léčba. Přitom není zřídkavé, že se tyto dvě poruchy vyskytují často společně. Jak je u autistů nesmírně obtížné včas zachytit a přeléčit deprese či bipolární poruchu – maniodepresivitu. Také je velmi náročné diagnostikovat psychotické onemocnění z okruhu schizofrenie, které se objevuje i u autistů. To vše je komplikované dětským věkem. V praxi se potvrzuje rčení, že „autismus neochrání před jinými

duševními poruchami“. Právě naopak. Velice častá a rušivá je hyperaktivita s poruchou pozornosti. Výrazná úzkostnost autistů akcentuje sociální izolaci. Deprese či sezónní rozlady (jindy deprese při školním přetížení) mají spíše agresivní projevy s poruchami chování a v praxi u laiků je mylně interpretována jako agrese k okolí. To vše komplikuje korekci primárního hendikepu, autismu. Přitom u všech výše uvedených poruch je známá kvalitní terapie včetně farmakoterapie. Jedině správná diagnostika může vést k správné terapii.

Dětský psychiatr by měl být garantem kvalitní diagnostiky, diferenciální diagnostiky a terapie dětí s autismem. On je tím koordinátorem v celém procesu. Právě dětský psychiatr směruje rodiče s dětmi k vyšetření neurologickému, aby se vyloučila některá závažná neurologická onemocnění, neurometabolické poruchy, nebo doporučí i vyšetření genetické. Dle potřeby zkoordinuje další vyšetření u jiných specialistů, aby byla vyloučena nebo potvrzena další onemocnění (hluchota apod.).

Pedopsychiatr velice úzce spolupracuje s klinickým psychologem v dia­ gnostice intelektu, míry autismu, při posouzení struktury osobnosti (dg. by neměl dělat psycholog speciálně pedagogického centra, jehož kompetence leží jinde). S klinickým psychologem spolupracuje v rámci diferenciální diagnostiky a v diagnostice míry deprese, úzkosti i u eventuálních psychotických onemocnění. Konečným arbitrem ve stanovení diagnózy „autismus“, jeho typu a určení komorbidních poruch je pedopsychiatr. Klíčový je přitom celkový klinický obraz, podepřený výsledky všech vyšetření a observací. Proces je to velice složitý. Vždyť jenom obraz repetitivního a ritualizovaného, neboli opakujícího se chování a rituálů má minimálně dalších devět psychiatrických poruch. Sociálně odtažité chování můžeme pozorovat kromě autismu i u dalších dvanácti duševních poruch, atd. Vzhledem ke složitosti diagnostiky, pro takzvanou „celoživotnost“ diagnózy je na zodpovědnosti pedopsychiatra tyto diagnózy správně stanovovat, odolávat účelovým a rentovým (zištným) snahám některých rodičů „získat“ pro dítě tuto diagnózu.

Pro pedopsychiatra je obtížné odolávat i tlakům stran SPC respektive pedagogů ve speciálních školách pro děti s autismem, kde „chybí žáci a je nutno naplnit počty dětí, abychom otevřeli – zachovali třídu ve speciálních školách“. Dle mého je ale taky povinností SPC respektovat legislativu, nepřekračovat své kompetence, nepodléhat snahám speciálních škol získat dostatek autistických dětí do nově zřizovaných tříd. Je profesionální povinností pracovníků těchto center neschvalovat a nedoporučovat zařazování děti s podezřením na autismus do

41

speciálních vzdělávacích programů bez řádného pedopsychiatrického vyšetření a diagnostického závěru. Jen tak nedojde k poškození dítěte ve vývoji nesprávnou diagnózou, nesprávným zařazením ve vzdělávání, celoživotní stigmatizací a hendikepem.

42

kapitola 8

Schizofrenie U diagnózy schizofrenie v dětství musí být přítomen defekt „já“ ve všech vývojových úrovních – v oblasti vnímání, zpracovávání a uspořádávání informací, jejich použití k logickým instrukcím a výkonným funkcím jako je rozvrhnutí aktivit, denních úkolů a povinností, plánování budoucnosti a začleňování se do sociálního světa.

Nejvýraznějšími příznaky jsou poruchy poznávacích intelektových funkcí, depersonalizace a paranoidita. Výskyt halucinací je velice vzácný. Schizofrenie v prepubertě, pubertě a adolescenci probíhá buď akutně, nebo plíživě. Akutní průběh je až u 50 procent pacientů charakterizován – po prodromální fázi – náhlým psychotickým zlomem. Objeví se výrazné poruchy afektivity, atypické motorické vzorce chování, poruchy myšlení, vzácněji poruchy vnímání a poruchy kognitivní

doc. MUDr. Eva Malá, CSc.

Schizofrenie v dětství U schizofrenie v dětství je přítomna výrazná porucha sociálních dovedností. Děti s touto diagnózou nejsou schopny navázat vztah k ostatním, jak k ostatním dětem stejného věku, tak k dospělým. Často slovně nekomunikují, jsou dezorientované. Zároveň se socializací je narušen vývoj poznávání.

Začátkem 70. let dvacátého století neuropsychiatr Lauretta Benderová (1897–1987) shrnula svoje názory na schizofrenii v dětství, kterou charakterizuje jako globální poruchu organismu. To znamená poruchu neurovývojovou, tělesnou, poruchu emocí, nálad, poruchu myšlení a logického uvažování a hlavně poruchu sociální. Při srovnání psychotických dětí se skupinou nepsychotických dětí, ale i dětí s jinými psychiatrickými diagnózami byly nalezeny pouze dvě položky signifikantně odlišné na pětiprocentní hladině objevující se jen

43

u psychotických dětí. Je to abnormální vztah k lidem a opožděný a abnormní vývoj řeči. U schizofrenie v dětství hraje největší roli otázka genetická. Psychická traumata mohou být spouštějícím faktorem. Časté jsou drobné endokrinologické poruchy a provokujícím momentem bývá somatické onemocnění.

44

Rodiče žádnou vinu nenesou Temnou dobou pro rodiče schizofrenních dětí byl analytický koncept, který razil americký mytholog Bruno Bettleheim. Ten mylně tvrdil, že všichni rodiče autistických dětí mají skryté vnitřní přání, aby dítě neexistovalo. Dle jeho názoru přichází dítě na svět aktivní, vysílá signály a přijímá informace z vnějšího světa. Pokud s ním ale okolní svět (v první řadě rodina) nekomunikuje a neposkytuje mu láskyplné bezpečí, je frustrované a stává se autistickým. Stáhne se do světa fantazie a odmítá svou vlastní existenci a identitu. Dítě zahrnuje svou matku otázkami, aby se ubezpečilo, že myslí stejně. Není schopno se o matku s nikým dělit. I nejmenší odchylka od pravidelného řádu a nejmenší frustrace vyvolávají u dítěte záchvaty paniky. Výše popsaný koncept schizofrenogenních rodin traumatizoval několik let zoufalé rodiče nemocných dětí. Rodičům kladli vinu za onemocnění dítěte nejen laická veřejnost, rodina, ale i odborníci. Další odborníci však teorii o rodičovské vině striktně odmítli.

Kdy schizofrenie vzniká V minulém století dr. Liberman (1974) odhadoval, že do 15 roku věku onemocní 4 procenta schizofreniků. Schizofrenie u dětí nejčastěji vzniká mezi 14 až 16 rokem. Malý počet dětí onemocní mezi 5 až 9 rokem. Dětskou schizofrenií trpí více chlapců než dívek. Převaha chlapců (tři až čtyři chlapci ku jednomu děvčátku) je popisována všemi autory.

U dětí se schizofrenie diagnostikuje v jednom procentu do 10 let, ve čtyřech procentech před 15. rokem a asi ve dvaceti procentech před 21. rokem. Do třicátého roku je diagnostikováno 80 procent všech schizofrenií. Zvýšený výskyt schizofrenie je spjat s vývojovými obdobími tzv. věkových krizí.

První krizové období přichází ve věku čtyř až šesti let (dokončení vývoje „já“ a začátek akulturace). Druhé nastává v jedenácti letech (věk, kdy dochází ke kognitivnímu pochopení smrti jako nevratného děje).

Třetí se objevuje v 16 letech (typická adolescentní krize).

Příznaky schizofrenie v předškolním věku V předškolním věku se schizofrenie projevuje tzv. syndromem bludných fantazií, který byl celosvětově přijat. Bludné fantazie se objevují v raném věku dítěte, když jeho fantazijní produkce nabývá takové intenzity, že se dítě ponořuje do svého fantazijního světa a odklání se od reality, tehdy vzrůstá podezření na psychotické onemocnění.

Zpočátku lze často v těchto bludných fantaziích vystopovat odraz situace, která dítě traumatizovala. Postupně mizí obraz reálné situace a emoční vztah k ní. Bohatost fantazijní produkce se ztrácí a produkce pak přejde v blud. Poruchy myšlení vedou ke komunikačním poruchám, dítě se uzavírá „do svého světa“ a komunikace s okolím je minimální. Jde o centrální poruchu poznání. Poruchy vnímání zahrnují odlišné odpovědi na zrakové, čichové, hmatové a sluchové podněty. Poruchy myšlení a kognitivních funkcí vedou k psychické nepružnosti, k neobvyklé roztržitosti, k podivínskému vnímání světa, ke zkreslení reality.

Porucha afektů s vysokou úzkostí znemožňuje kladné emoční odpovědi. Postupně dochází ke ztrátě zájmu o lidi a ke ztrátě schopnosti vcítit se do druhých lidí. Objevují se panické reakce na běžné každodenní situace s neschopností utišit se. Pro neschopnost vytvořit emoční vztah k lidem dochází k sociální maladaptaci vedoucí k osamělosti a izolaci.

Schizofrenie u dětí mladšího školního věku Nejvýraznějšími symptomy u této diagnostické jednotky jsou poruchy interpersonálního kontaktu a poruchy emocí. Ta je vyjádřena buď emoční plochostí, nebo naopak přecitlivělostí, náladovostí, emoční nezdrženlivostí. Děti jsou bez zájmu a zvídavosti. Hrají-li si, tak stereotypně, bez účasti vrstevníků. Výrazné jsou poruchy řečového vývoje.

Skoro u všech dětí jsou přítomny strachy, a to i z obyčejných předmětů (voda, pračka, dveře atd.). Obvykle začínají v noci, váží se na pohádky, bájné osoby a zvířata. Nezřídka se porucha emočního vývoje stupňuje, nemocné dítě se stává zlé, objevuje se agresivita.

Schizofrenie u dětí školního věku Ve školním věku se projevuje schizofrenie buď jako akutní manifestní porucha, nebo jako tzv. plíživá forma schizofrenie. Akutní porucha je charakterizována paranoiditou, depersonalizací, halucinacemi a bludy.

Zpočátku se objevuje nesoustředivost, strachy, poruchy nálady, někdy

45

46

poruchy chování. Později apatie, izolace, ambivalence. Charakteristická je agresivita a hostilita obrácená dovnitř – projevující se sebe zraňujícím chováním.

Druhá, plíživá forma schizofrenie má latentní průběh. V symptomatice dominují těžké obsedantní stavy, stavy neschopnosti zvládat zklamání, emoční nezralost, nekontrolovatelné impulzy s množstvím destruktivních fantazií. Nejcitelnější pro nemocné dítě a jeho rodinu je ztráta schopnosti sociální adaptace, sociálních dovedností a sociál­n í komunikace. Kupodivu při své těžké poruše, celkem dobře prospívají v normální škole a dosahují uspokojivých výsledků. Nedokáží však od druhých přijmout přátelský vztah. Jsou podezíravé a najdou-li si kamaráda, připoutají se k němu nadměrně a kladou na něho vysoké požadavky – jsou žárlivé a neracionální. Proto – přes zvýšenou touhu po přátelství, jsou vlastně izolované, odmítnuté, opovrhované. Též domácí prostředí, naplněné úzkostí rodičů, vytváří u dítěte pocity strachu z rodičů a z jejich smrti. Schizofrenní dítě ví, co je sociálně schvalované jako „dobré“ a co „špatné“, ale pro slabou schopnost sebekontroly to nerespektuje. Čím se vyznačuje schizofrenie v dětství Z pozitivních příznaků převažují sluchové halucinace. Jsou zjišťovány až u 80 procent případů. Jde o „hlasy“, které vyhrožují, rozkazují, nařizují, mluví mezi sebou. Méně často děti referují o tom, že by „hlasy“ mluvily o nich, komentovaly jejich činnost atd. Vyskytují se i zrakové a útrobní a tělové halucinace. Obsah halucinací a bludů se mění s věkem. U mladších jedinců jsou poruchy myšlení i vnímání méně komplikované, soustřeďují se hlavně na rodiče, bájné postavy a zvířata. Myšlení je magické a nesouvislé. Dle studie dr. Kumry (1998) děti vykazují nedostatky v oblastech sluchové pozornosti, ve slovní paměti, v prostorové orientaci, v pochopení informací a faktů, v představivosti, v mentální schopnosti rychle reagovat a přizpůsobit se změnám okolního prostředí. Nálezy podporují hypotézu špatného kontaktu s realitou, s nepochopením souvislostí. Tak jako u dospělých, jsou i u schizofrenie v dětství popisovány komunikační změny emoční expresivity v rodině.

Prognóza u schizofrenie školního věku Většina autorů se shoduje na této prognóze: 1⁄6 se vyléčí, ⅛ má remise a 1⁄4 se progresivně horší.

Dobrá prognóza je u většího počtu pacientů, kteří mají: → akutní začátek onemocnění, → vznik onemocnění až kolem 14–18 roku věku (vzácně po 10. roce), → výrazně afektivní symptomatiku, → psychotické pozitivní příznaky a psychotické chování, → normální EEG, → nadprůměrné IQ, → syntonní premorbidní osobnost, → nepřítomnost hereditární zátěže (je-li přítomna, pak ve smyslu afektivních poruch). Špatná prognóza je u většiny pacientů: → s takzvaným „early onset“ časným začátkem nebo, → s pozvolným, plíživým začátkem onemocnění, → s hereditární zátěží, → s nižším IQ, → s abnormním EEG.

Josef Gabriel (rozhovor s MUDr. Martinem Jarolímkem)

Jak zabránit rozvinutí psychózy Na zkušenosti s prvními projevy schizofrenie a na možnosti léčby tohoto onemocnění jsme se zeptali MUDr. Martina Jarolímka, vedoucího lékaře Denního psychoterapeutického sanatoria Ondřejov. Psychotickým pacientům se zde věnuje už přes dvacet let.

Lze u mladého člověka rozpoznat dispozici k psychotickému onemocnění ?

Počínající psychotické onemocnění se v naprosté většině případů vyvíjí nenápadně. Nejčastěji vzniká mezi třináctým a osmnáctým rokem, v pubertálním a postpubertálním období, kdy je člověk konfrontován s požadavky reálného světa – studovat, pracovat, vydělávat peníze, mít partnera nebo partnerku – a není na to připravený. Mnozí z mých pacientů byli vzorní žáci, ale v něčem jakoby psychicky nedonošení, citlivější, víc zranitelní, proto méně průrazní.

47

48

Jak se začínají projevovat první problémy ?

Větší náchylnost k onemocnění se najednou může začít projevovat například zhoršenou schopností koncentrace. Hodně se to stává při přechodu na vyšší stupeň školy. Student sedí nad knihou pět hodin, ale učení mu do hlavy neleze, neví, proč to dřív šlo a teď to nejde. Dostává špatné známky, rodiče ho mají k tomu, aby chodil do školy, ale jemu se tam nechce.

Zavírá se doma, zatímco jeho spolužáci dávno balí holky a dělají všelijaké skopičiny. Dal se na vegetariánství a místo učení se zabývá nějakou esoterickou naukou, vede podivné pseudofilosofické hovory nebo naopak s nikým nekomunikuje. Mohou se přidat další faktory, když manželství rodičů nefunguje optimálně, jsou tam hádky, konflikty, které vyvolávají stres, špatně se soustředí, hůř se učí a nakonec se zblázní.

Je možné vzniku schizofrenie předejít ?

Kamarádi, sourozenci a rodiče by měli mít dostatek informací, aby si dokázali všimnout, když někdo v rodině nebo ve třídě začne být „nějakej divnej“. S grafikem Štěpánem Tesařem jsme proto vytvořili komiks pro středoškoláky, aby viděli, že takové onemocnění existuje, jak se může projevovat a jaký vliv na odstartování schizofrenie může mít například kouření trávy. Při včasném rozpoznání člověka, kterému hrozí propuknutí psychózy, je možné plnému rozvinutí nemoci zabránit. V denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov se o to všemožně snažíme. Když k nám zavolá rodič „syn vypadl z učňáku, je zavřený doma, vůbec nic nejí, jenom kouří trávu, brblá si pro sebe jako by s někým mluvil,“ je to jasný signál pro náš mobilní krizový tým, aby se s ním pokusil velmi citlivě navázat kontakt a nějak ho získat pro spolupráci. Čím dříve je onemocnění rozpoznáno, tím větší šanci má do budoucna.

Daří se to ?

Onemocnění je bohužel rozpoznáno často pozdě a ten člověk na sebe a na svoji nemoc upozorní až nějakým náhlým činem, jako je skok z Nuseláku, nebo když napadne někoho na ulici v přesvědčení, že po něm jde ruská mafie. Měl jsem v léčbě jednu věřící dívku, která vešla nahá do kostela, protože byla přesvědčená, že musí přistoupit k Ježíši naprosto očištěná, to znamená bez šatů. Pak je nezbytná nedobrovolná hospitalizace, většinou za účasti sanitky a policajtů. Někdy je nutné k člověku, který je zavřený doma, mlátí do zdi a něco pořvává nebo něco zapaluje, vniknout násilím. Tam pak musí figurovat hasiči s celou

parádou, což také není dobré, protože celý barák se dozví, že tam bydlí nějaký jedinec, který „zešílel“.

Jak dlouho se onemocnění vyvíjí skrytě ?

Průměrná délka neléčeného období od vzniku příznaků po zahájení léčby je jeden rok. Po řadu měsíců je ten človíček se svými bludy a halucinacemi sám. To je dost dlouhá doba na to, aby se onemocnění v člověku pevně zachytilo, a pak dá velkou práci ho vymýtit. Teprve potom se zahájí léčba, v takovém případě velmi radikální, skoro drastická.

Psychiatrická léčebna, poprvé sám na jednom pokoji s dvanácti jinými pacienty, z nichž někteří jsou mentálně retardovaní.

Nedobrovolná hospitalizace asi není úplně optimální začátek léčby ? Často se setkávám s podobnými případy, jako je tento: studentka se dostane na příjem psychiatrické léčebny, protože se snažila přeplavat Vltavu, když byly mrazy. Přijela sanitka, zabalili ji do deky a se slovy „někam vás odvezeme do tepla“, ji bez dalšího vysvětlování naložili a vysadili v Bohnicích. V přijímací kanceláři se s ní nikdo o ničem nebavil, vzali jí osobní věci a dali je do igelitového pytle, nikdo ji nevysvětlil kde je, proč tam je, že bude nutné užívat léky a na co ty léky jsou. Počáteční zkušenost s psychiatrickou péčí se v 80 procentech případů odehraje v psychiatrických léčebnách, na místě, kde má personál strašně málo času, na oknech jsou mříže, některé pokoje jsou po dvanácti lůžkách. Rodiče, kteří tam druhý den přijdou, potkávají utlumené pacienty pod vlivem léků, jak se šourají v županech po chodbách, vidí svou dceru na posteli. Holka je ztuhlá, protože nevěděla kde je, co je, proč stojí nahá na vyšetřovně, začala kolem sebe mlátit a rozmlátila třeba lékovou skříňku, dostala injekci a vytuhla. Kdyby se bránila ještě víc, tak ji přikurtují k posteli.

Pro rodiče to musí být šok. Jak tuhle situaci zvládají ?

Při první návštěvě lékař na rodiče zpravidla nemá čas, dostanou pouze informaci – přijďte za dva, tři dni, vypadá to, že se jedná o akutní psychiatrické onemocnění, uvidíme. Za tři dny se rodiče dozvědí, že dcera má schizofrenii – nevyléčitelné, geneticky dané onemocnění, což mnohdy znamená celoživotní užívání léků s vedlejšími účinky. Říkám tomu maligní informace. Emočně rozdrásaní rodiče se při neuváženém sdělení diagnózy musí vypořádat s tím, že mají dceru schizofreničku, vyčítají si, že nemoc zavinili, nevědí, co na to řeknou příbuzní, sousedi. Obávají se, že až se nebudou moci starat, jejich dítě skončí v domově

49

důchodců nebo na ulici. Rozhovor s lékařem při první hospitalizaci je uzlový bod, kde se předurčuje osud pacienta i celé rodiny. Od této chvíle už kráčí „schizofrenickou cestou“. Je předurčen k tomu, co sociologové nazývají „kariéra psychiatrického pacienta.“

50

Jak by měl podle vás vypadat první rozhovor rodičů s lékařem ?

Na začátku léčení by rodiče měli dostat co nejoptimističtější informaci. Něco se stalo, mělo to psychotické projevy, ale nevíme, zda se jedná o dlouhodobější nebo jednorázové onemocnění. Je možné, že šlo o přechodnou psychotickou poruchu, která se víckrát neobjeví a vaše dcera bude celý život fungovat docela normálně. A kdyby to náhodou byla schizofrenie, je prokázáno, že jedna třetina schizofreniků má velmi velkou možnost na úplné vyléčení. S diagnózou přechodná psychotická porucha má člověk daleko větší šanci v životě, než když dostane nálepku paranoidní schizofrenie. Může z něj být chronický schizofrenní pacient ve vytahané teplákové soupravě, nebo člověk, který funguje v různých sférách života – v rodinné, osobní, pracovní, sociální.

Do jaké míry je schizofrenie léčitelná ?

Před více než sto lety jeden z nejvlivnějších psychiatrů Eugen Bleuer dospěl na základě rozsáhlého výzkumu schizofrenních pacientů ke zjištění, kterému říkáme třetinové pravidlo. U jedné třetiny pacientů se toto onemocnění projeví jednou a víckrát ne. U druhé třetiny má tendenci se čas od času navracet, třeba dvakrát třikrát, zanechá nějaké stopy, ale člověk s tím může žít. Pouze u poslední třetiny zraní onemocnění člověka hodně hluboko a vykolejí ho z klasických životních rolí, jako je práce, sociální fungování, osobní vztahy. Dnes ale máme k dispozici účinné léky, které uzdravení velmi napomáhají, takže pravděpodobnost, že se pacient úplně vyléčí nebo bude alespoň celkem normálně fungovat, je v současnosti daleko vyšší.

Nepřekáží nemocnému člověku jeho fantazijní svět v přijetí reality ?

Záleží na obsahu fantazijního světa a na tom, jaký dopad má na život člověka. Někdo může naprosto bezvadně pracovat, mít kámoše, partnerku, žít relativně normální život, ale furt může být uvnitř bludně přesvědčený, že je geniální filosof a že jednou vymyslí nějakou geniální filosofickou teorii. Tenhle blud je takzvaně opouzdřený a nijak výrazně neovlivňuje praktický život dotyčného člověka. Čím víc se bude nacházet v reálném světě, bludné přesvědčení bude tím víc slábnout.

Blud někdy sám úplně vyhasne. Samozřejmě se to dá ovlivňovat také psychoterapeuticky. Pak jsou fantazijní světy, jejichž základními kameny jsou bludy a halucinace, které člověka velmi trápí. Pod vlivem poruchy vnímání může za vámi takový člověk opakovaně chodit s tím, že už zase projela pod oknem tři červená auta za sebou, jsou to zase ti mafiáni a že má strach.

51 Je správné akceptovat bludné představy nemocného člověka, nebo bychom mu měli dávat najevo, že skutečnost je jiná ?

Blud je nevývratné přesvědčení, že něco je tak. Jednoznačně se doporučuje bludy nevyvracet, ale také nepotvrzovat. Přirozená reakce je říct „Václave to je blbost, náhodně projela tři auta a jakýpak mafiáni v naší ulici.“ Blud má ale v sobě obrovskou pevnost, na racionální rovině ho nevyvrátíte. Vyvracení bludu působí většinou škodlivě. Nemocný člověk, který opakovaně naráží na nepochopení ze strany svých blízkých, může odmítání bludu vnímat jako odmítání sebe sama. Syn nebo dcera pak může dospět k názoru – to nemůžou být moji rodiče, když mi nevěří a chovají se ke mně takhle odmítavě. „Moji rodiče jsou někde v Persii a do téhle rodiny jsem se dostal bůhví jak. To nemůžou být moji rodiče, ti by se chovali jinak, ti by museli stát při mně.“ Na druhou stranu nelze bludy ani potvrzovat, říkat „Vašíku, tihle mafiáni, to je blbý.“ Psychiatři si ale někdy s pacienty povídají, jako kdyby jim věřili …

Přistoupit na bludné přesvědčení si může dovolit pouze vyškolený terapeut, protože ví, jak s tím zacházet. Rodiče, rodinní příslušníci určitě ne. Posilovalo by se tím přesvědčení, že mafie krouží kolem. Zbývá nějaká zlatá střední cesta. Výrok: „Vašku věřím ti, že jsi viděl tři auta, která jela za sebou, věřím ti, že si to vykládáš takhle, na druhou stranu mě napadá, že existují i jiná vysvětlení, ale především ti věřím, že to v tobě vyvolává velikou úzkost, velký strach“. Důležité je být v něčem na jeho straně. Čím víc se pacienti s touto diagnózou setkávají s nepochopením a odmítnutím, strká je to stále hlouběji do jejich fantazijní bubliny. Vyvracení, svým způsobem, nemocného člověka přesvědčuje, že to tak je. Kámoš řekne „Hele neblbni, to je blbost, že by tě slunce na dálku ovlivňovalo,“ ale ten člověk tomu věří, cítí potřebu zesilovat zeď, která opevňuje blud proti kritice. Proto přidává další a další cihly. Čím víc naráží na neporozumění, tím víc je přesvědčený vnitřně a vzdaluje se reálnému světu.

kapitola 9

Deprese 52

MUDr. Josef Blažek

Deprese v dětství a adolescenci Představa dětství jako bezstarostného období je produktem zkreslených vzpomínek dospělých a jejich stesku po „ztraceném ráji“, který ve skutečnosti nikdy neexistoval. Poctivě uvažující a zralý dospělý jedinec si je schopen vzpomenout i na negativní stránky dětství a shledat, že dospělost má narozdíl od něj hodně výhod. Přestože přibližně do 60. let 20. století se i v odborných kruzích o existenci dětské deprese pochybovalo, objevovaly se i osobnosti, které se ke klišé o bezstarostném dětství již dlouho předtím vyjadřovaly kriticky.

Kromě idealizace dětství a bagatelizace problémů tohoto věkového období bránila střízlivému náhledu na existenci dětských depresí skutečnost, že dětské a adolescentní deprese jsou často velmi jiné než typické deprese dospělých. Jsou však přinejmenším stejně – ne-li více – nebezpečné. Adolescenční sebevraždy jsou závažnější a častější než ve zbytku populace. Deprese výrazně snižuje kvalitu života a je subjektivně velkým utrpením. Není-li deprese léčena a po delším čase spontánně ustoupí, má tendenci vracet se ve zvýšené aktivitě Deprese u dospělého člověka Připomeňme si pro porovnání, jak vypadá typická deprese u zralého dospělého jedince: nemocný trpí skleslou náladou, snížením energie a aktivity. Je zhoršena jeho schopnost radovat se. Hůře se soustředí.

Dále se vyskytuje snížené sebevědomí a sebedůvěra, dostavují se pocity viny a bezcennosti. Pohled do budoucnosti je smutný a pesimistický, objevují se myšlenky na sebevraždu. Poruchy spánku u typické „dospělé“ deprese se projevují jako nespavost, nejčastěji se jedná o časné ranní probouzení, kdy jedinec například od tří hodin ráno „nezabere“ a cítí se přes den samozřejmě vysílený. Příznačná je také snížená

chuť k jídlu. Ztráta energie se někdy projeví i zanedbáváním zevnějšku a základní hygieny.

Příznaky deprese u dětí Rozdíly mezi projevy deprese v dětství a dospělosti jsou tak výrazné, že dětská deprese zůstává často nerozeznána a chybně léčena. Zvláště, když se dítě nedostane k dětskému psychiatrovi. Obecně jsou příznaky u dětí méně stabilní než u dospělých. Nemusí se dostavovat typická ranní skleslost. Nálada je kolísavá, takže v jeden moment můžeme zachytit podrážděnost a hyperaktivitu, ale již za hodinu je dítě smutné a lítostivé. Kolísající emoce bývají chybně sváděny na pubertu nebo nevychovanost. Stesky na tělesné potíže jsou u depresivních dětí celkově častější než u dospělých. Mezi typické příznaky dětské deprese patří také skleslost, neschopnost radovat se, pocity zbytečnosti, bezcennosti a dokonce i myšlenky na smrt. Rozeznání těchto příznaků může být ztíženo neschopností mladších dětí o svých potížích hovořit.

Proto například i pokles školního výkonu a ztráta zájmů je důležitý indikátor poruchy. Spánkové poruchy se častěji projevují horším usínáním, ale může se vyskytovat i zvýšená spavost. Chuť k jídlu se v depresi mění různě: u mladších dětí se mnohdy objevuje tendence k nadměrnému příjmu potravy, pro adolescenty je naopak typické nechutenství.

Kde se deprese bere Co je příčinou deprese ? Stejně jako většina duševních poruch nemá deprese jednoduchého původce, kterého by stačilo odstranit a náš život by byl zase šťastný nebo alespoň nedepresivní. Na vzniku deprese se zcela jistě podílejí aspekty genetické, ale tato skutečnost by nás neměla vést ke genetickému fatalismu, např. že každý depresivní tatínek musí mít depresivního syna. Platí pouze, že u dětí depresivních rodičů se deprese vyskytuje významně častěji.

Uveďme si nyní krátký příklad. Dejme tomu, že dědičné vlivy nějak zformovaly mozek dítěte ještě před narozením a nasměrovaly ho v jeho vývoji. Mozek ovšem neleží někde stranou izolován od vnějších vlivů.

Naopak se právě díky podnětům sám vyvíjí a dozrává. Vliv vnějších okolností, například opakovaná psychická traumata, nedostatek citových a vztahových podnětů, trvalé negativní hodnocení blízkými osobami a jiné nevhodné zatěžování dětské psychiky, zvláště pak sejdou-li se s organismem vrozeně disponovaným, k rozvoji deprese opravdu

53

vedou. Vždy platí, že čím více nepříznivých vlivů se u jedince spojuje, tím je nebezpečí deprese vyšší. Významnější je přitom opakování menších nepříznivých okolností než jednorázové velké trauma.

54

Dva kluci a jejich boj s traumatem Menšího školáka mi přivedli rodiče, protože mu zemřel dědeček, kterého měl moc rád a se kterým společně s rodiči bydleli. Chlapec byl smutný, potřeboval si o dědečkovi popovídat a zavzpomínat na něj.

Rodiče měli strach, že by mohlo jít o depresi. Chlapec jistě truchlil, ale to je něco přirozeného a rodiče jsem mohl uklidnit, že se nejedná o nemoc. Přišli ještě několikrát, kluk si na dědu rád občas vzpomněl, ale více a více se vracel ke svým zálibám, chodil za kamarády, ve škole se jeho výkon nezměnil. I když dítě prožilo závažné trauma, deprese se u něj nevyvinula.

Se stejně starým chlapcem přišla maminka. Nevědí si rady, nenacházejí příčinu změn jeho chování. Kluk se propadá do zoufalství, neutišitelně pláče nebo se taky vzteká. Nic ho nebaví. Mluví o tom, že se mu nechce žít. Obviňuje sebe i blízké. Kamarádi ho nezajímají. Odmítá jíst, večer nechce jít spát, bojí se škaredých snů. Zjišťuji, že chlapcovi rodiče jsou rozvedeni, dodnes se soudí o to, u koho dítě bude bydlet, a navzájem se před ním obviňují. Musel se s matkou odstěhovat, chodí na jinou školu. Před časem mu umřelo oblíbené zvířátko. Kvůli tělesné nemoci musí držet dietu a není tak silný a šikovný jako dříve.

Přestože v prvním případě šlo o závažnou ztrátu blízké osoby, deprese se nevyvinula. V druhém případě šlo o více traumat nebo nepříznivých změn, z nichž každá sama o sobě nemusela k depresi vést.

Nakumulování problémů, které – a to je hodně významné – byly pro chlapce z jeho pohledu nezměnitelné, k rozvoji deprese vedlo. Cítil se vůči problémům bezmocný a jeho nejbližší okolí, tedy rodiče, mu podporu nabídnout nedokázali. Kromě problémů a stresů je stejně významný i pocit bezmoci vůči nim. V některých teoriích deprese se dokonce hovoří o depresi jako o „naučené bezmoci“. Asi jako bych bezmoc tak dlouho zažíval v sobě i všude kolem, až si zvyknu, že je to vlastně nezměnitelný stav. Sám proti tomu nemůžu udělat nic. Zdánlivě zbývá jen trpět, anebo život ukončit …

Jak se deprese léčí V léčení dětských depresí se uplatňují oba hlavní léčebné psychiatrické postupy, tedy psychoterapie a farmakoterapie (užívání léků). Léčba se

odehrává v ambulanci nebo při hospitalizaci na specializovaném oddělení pro dětskou a dorostovou psychiatrii. Rozhodnutí o tom, zda dítě musí být hospitalizováno, vychází od dětského psychiatra a je konzultováno s rodiči, jejichž souhlas je k hospitalizaci nezbytný. Hospitalizace je namístě například, hrozí-li nebezpečí sebevražedného jednání nebo když se u dítěte objevují agresivní výbuchy. Podobně také v případech, kde má psychiatr důvodné podezření, že se deprese u dítěte rozvinula jako následek jeho týrání nebo sexuálního zneužívání.

V psychoterapii depresivních dětí a adolescentů je třeba vždy zvažovat vývojový stupeň pacienta. Prostředky psychoterapie jsou do značné míry určeny tím, čím konkrétní psychiatr disponuje, jaký je jeho výcvik, případně jak je psychoterapie dostupná v místě u spolupracujícího psychologa. Ze známých terapeutických postupů se nejvíce uplatňuje kognitivně behaviorální terapie (KBT), která pomáhá změnit vnímání sama sebe a přístup k problémům včetně překonávání zaběhlých strachů a nedostatků sociální dovednosti. Hodně zjednodušeně řečeno by tato terapie mohla směřovat k „odnaučení naučené bezmoci“. Kromě KBT lze s adolescenty pracovat psychodynamickou terapií, která se více zabývá nevědomými souvislostmi nemoci v historii vývoje pacienta.

Rodinná terapie (další typ psychoterapie) je v dětské a dorostové psychiatrii nezastupitelná, neboť rodinné prostředí je pro dítě primární a téměř vždy je to právě rodina, která se musí měnit zároveň s pacientem, aby léčba byla úspěšná.

Co je třeba vědět o lécích Farmakoterapie probíhá nejčastěji společně s psychoterapií. Nejčastěji užívanými medikamenty jsou antidepresiva. Jejich účinek nastupuje ale pomalu. První významné známky zlepšení zpravidla sledujeme po 2–3 týdnech a v medikaci se musí pokračovat alespoň půl roku, aby se deprese nevrátila. Nežádoucí účinky jsou naštěstí u nových druhů antidepresiv většinou malé ; nejvíce jde o nevolnosti a nechutenství, někdy točení či bolesti hlavy. Většinou se po týdnu užívání tyto nepříjemnosti ztrácejí. Důležité je, aby byli rodiče a přímo také pacienti upozorněni, že v některých případech se v prvních dnech příznaky deprese a úzkosti jakoby zhorší. Není to vždy, ale je to nepříjemné a pacienti se toho často polekají a zbytečně si léky vysazují. Protože antidepresiva nezabírají ihned, doplňuje se někdy zpočátku medikace anxiolytiky (léky potlačujícími úzkost a smutek). To jsou na veřejnosti známé preparáty, jako je například Neurol. U nich je ale důležité, že mohou

55

56

být užívány pouze krátkodobě. Mají význam zejména v případech, kdy je deprese spojena s úzkostí.

Několik měsíců užívání anxiolytik ale rozhodně není dobrou léčbou deprese ! Dlouhodobé dopady na psychiku jsou negativní. Může vzniknout i závislost. Naproti tomu antidepresiva závislost nezpůsobují. Obecně lze říci, že vždy je lepší se ptát svého psychiatra na cokoli a na léky zvláště. Lépe se třikrát zeptat zbytečně, než si lék ve zmatku zbytečně vysadit nebo brát jiné léky tajně.

Mluvme spolu, zajímejme se o sebe Není vše deprese, co jako deprese vypadá. Kromě přirozeného truchlení, které prožíváme například po ztrátě blízké osoby, se mohou příznaky podobné depresi vyskytovat také u některých tělesných onemocnění. Ztráta zájmů, pokles výkonu, nepřiměřené chování a jiné příznaky vyskytující se u depresí mohou být signálem další počínající duševní poruchy, kterou může poznat jen psychiatr. Totéž se může vyskytnout i jako příznak požívání drog.

Není deprese vše, čemu se tak říká. Nelze podceňovat pocity stesku a prázdnoty, které k adolescenci tak trochu patří. Skutečná deprese je však nemoc, nikoli pouhá zasmušilost. Není totéž deprese a „depka“, na kterou si stěžuje kamarádka, když dlouho nedostala esemesku od přítele. Nepodceňujme ale ani tyto malé starosti a stesky. Věnujme se svým blízkým a poskytněme jim podporu i v těchto běžných situacích.

Během povrchním kontaktu nemusíme poznat, jak těžce se náš známý cítí. Mluvme spolu a zajímejme se o sebe navzájem. Není výjimkou, že starost projevená o spolužáka nebo empatický dotaz učitele k žákovi byly prvním krokem na cestě ven z deprese.

kapitola 10

Poruchy příjmu potravy Mgr. Jarmila Švédová

Mentální anorexie a mentální bulimie Poruchy příjmu potravy patří mezi závažná psychiatrická onemocnění, která se nejčastěji objevují u dospívajících dívek. Až 15 procent mladých žen splňuje v pubertě některá kritéria pro klasifikaci těchto nemocí. Poruchami příjmu potravy ovšem trpí také dospělé ženy, (1–3 %), chlapci a muži (0,1–0,2 %) nebo děti mladší 12 let.

V období dospívání se dívčí organismus rychle a radikálně mění.

Zaoblují se boky, rostou prsa, zesilují stehna, objevuje se první menstruace. Dívka se proměňuje v ženu. Některé dívky ale nechtějí nebo nedokážou přirozenou proměnu svého těla přijmout. Navíc jsou ve svých názorech na tvar ženského těla manipulovány prostřednictvím nejrůznějších sdělovacích prostředků, které zdůrazňují vyhublost jako ideál krásy. Dívky chtějí být stejně přitažlivé, ale především stejně štíhlé jako jejich oblíbená zpěvačka, herečka nebo modelka. Srovnáváním s nedostižným a nereálným ideálem krásy silně vzrůstá jejich nespokojenost s vlastním tělem. Současně se dostavuje zvýšená sebekritika, negativní sebehodnocení a pocity méněcennosti. Všechny tyto příznaky lze u dívek zpozorovat již na počátku onemocnění, před jeho plným propuknutím. Je velmi důležité, abychom věnovali takovému chování dívky pozornost a nebrali jej na lehkou váhu.

Silná vůle k držení diety a první úspěšné zhubnutí chvilkově zvyšuje sebevědomí, přináší pocit kontroly nad sama sebou a svým tělem, iluzi o vlastní dokonalosti. Zároveň ale hubnutí posiluje touhu držet dietu i nadále. Dívka má strach, aby nepřibrala a nepřišla o výhody, které jí kontrola příjmu potravy a ovládání vlastního těla přináší. Za krátký čas se u ní rozvine panický strach z jídla, podvýživa a podváha. Když je vůle k držení diety oslabena, dostavují se neovladatelné záchvaty přejídání. Po nich se často dostavují silné výčitky svědomí a pokusy diet­ ní prohřešky napravit. Dívka se pokouší vyvolat zvracení, extrémně

57

58

cvičí a zavádí ještě přísnější dietu. Bludný kruh je uzavřen a dostat se z něj ven bude velmi obtížné.

Jaké jsou příznaky poruch příjmu potravy ? Mentální anorexie se vyznačuje vědomým a přísným omezováním příjmu potravy a cíleným snižováním hmotnosti, které vede až k výrazné a nápadné vyhublosti. Pro mentální bulimii jsou příznačné opakované a vůlí neovladatelné záchvaty přejídání (tzv. vlčí hlad), které jsou následovány nuceným zvracením či užíváním projímadel. Dívka se snaží dodržet dietu a zhubnout, avšak není schopna svůj organismus dokonale ovládat, je přemožena pocitem hladu a dietu poruší. Obě nemoci se velmi často objevují současně, mentální anorexie přechází v bulimii a naopak.

Jedním ze základních příznaků těchto nemocí jsou extrémní nebo až chorobné názory týkající se příjmu potravy, ale také podoby vlastního těla. Již u dětí ve škole běžně nacházíme tendence k dodržování různých zaručených diet, celodenní hladovění, omezování určitých skupin potravin, vynechávání některého denního jídla nebo svačiny, ale také přejídání, pravidelné jídlo z fastfoodu či automatu, nadměrný večerní energetický příjem, stolování u televize nebo časopisů, užívání léků na hubnutí, projímadel nebo dokonce násilné vyvolání zvracení.

Od nevhodných jídelních návyků se mentální anorexie a bulimie liší specifickými projevy chování, mezi které patří: → Intenzivní úsilí o dosažení štíhlosti – každý subjektivně nadbytečný příjem potravy prožívají dívky jako ztrátu kontroly nad sama sebou. Pocity viny, studu, neschopnosti a zhnusení je vedou k tzv. kompenzačnímu chování: zvracení, cvičení, užití projímadel, diuretik, hladovění. → Neustálé zabývání se jídlem – co jíst, co nejíst za žádnou cenu, kam jídlo vyhodit, jaké jídlo si nakoupit, čím se přejíst apod. → Posedlost vlastním vzhledem a hmotností – časté vážení se, srovnávání se s druhými. → Hrůza a panický strach z tloušťky a z přibírání na hmotnosti. → Výrazná nespokojenost s vlastním tělem – typické jsou zkreslené představy dívek o tom, jak vypadají a jak je hodnotí druzí lidé. Dívky s mentální anorexií své tělesné proporce několikanásobně nadhodnocují (problematické jsou zejména oblasti břicha, stehen, boků) a uvádí svou domnělou tloušťku jako důvod k odmítání potravy.

Mezi varovné příznaky poruchy příjmu potravy patří: → Výrazné změny v hmotnosti, očividné zhubnutí – samotná vyhublost však nemusí být projevem mentální anorexie, může být geneticky podmíněna nebo způsobena jiným onemocněním. → Nápadná a náhlá izolace od ostatních – introverze, posmutnělost, zamyšlenost, vážnost. → Ztráta zájmů – zejména typických pro dospívající (večírky, návštěva diskotéky). → Snaha o precizní výkony – obvykle ve všech školních předmětech a sportu, později ale zhoršení prospěchu, nesoustředěnost, únava, apatie. → Nadměrný pohyb – neklid, nápadné vybíhání schodů, potřeba neustále se hýbat a cvičit. → Výrazný důraz na vzhled – zároveň nejistota a stud před ostatními, dívky zpočátku nosí přiléhavé oblečení, aby zdůraznily svou štíhlost, později volí většinou volné oblečení – mikiny, svetry, aby skryly vyhublost. → Zhoršení zdravotního stavu – častější nemocnost, zhoršení kvality vlasů, pleti, v souvislosti s anorexií se může objevit lanugo, nápadná je zimomřivost, u mentální bulimie nateklý obličej a příušní slinné žlázy, zničené a zkažené zuby. → Zhoršení psychického stavu – depresivní nálady, podrážděnost, přecitlivělost, tendence k sebepoškozování, sebevražedné myšlenky. → Změny v chování při jídle – nutkání k vynechávání či vyhazování svačin, obědů, vyhýbání se společným aktivitám kvůli jídlu, např. výletům, školním akcím, odmítání a stud jíst před ostatními, různé výmluvy, proč nejíst. Pokud dívka jí s ostatními, vyžaduje menší porce, úzkostlivě srovnává své jídlo s jídlem druhých, jí velmi pomalu, po malých soustech, jídlo důkladně žvýká, vybírá z talíře, co bude jíst a co ne, v jídle se nimrá a nechává nedojedeno. Nápadné je zejména posuzování obvyklých porcí potravin jako obrovských, které není možné sníst. V případě problémů s přejídáním může dívka sníst jídlo velmi rychle, hltavě, v různých neobvyklých kombinacích, často hned po jídle odchází na toaletu. Neovladatelná touha jíst může vést i ke krádežím jídla či pojídání zbytků. → Změny ve složení jídelníčku – dívky rozhodně odmítají tučné, sladké, energeticky vydatné pokrmy, ale i běžné potraviny, jako např. pečivo a maso, s tím že jsou to jídla nezdravá a kalorická, jí pouze pro ně dietní potraviny (light jogurty, zeleninu), občas hodně solí, pijí

59

kávu a snadno se jim udělá po něčem špatně. Některé nemocné dívky příliš mnoho pijí, jiné nepijí vůbec, až jim hrozí dehydratace. Velmi dobře znají kalorickou hodnotu potravin a pečlivě studují etikety a obaly na potravinách.

60

Příčiny vzniku poruch příjmu potravy Jako u většiny psychických onemocnění, při vzniku poruch příjmu potravy hraje svou roli celá řada biopsychosociálních rizikových faktorů a jejich vzájemné spolupůsobení. V úvahu připadají genetické dispozice – náchylnost k úzkosti, depresím, nutkavému myšlení, závislostem a dalším povahovým rysům, které zvyšují riziko rozvoje psychického onemocnění. Silně působí také vliv prostředí. Poruchy příjmu potravy se v západní kultuře šíří jako epidemie. Módní průmysl, časopisy, televize a internet propagují výraznou štíhlost až vyhublost ženského těla a u mnoha žen i mladých dívek tak výrazně přispívají k jejich nespokojenosti s vlastním zdravým tělem. Nespokojenost se sama sebou a touha získat krásnou štíhlou postavu vede často k rozhodnutí držet přísnou dietu. To lze považovat za jediný specifický faktor, který vede k rozvoji některé z forem poruchy příjmu potravy.

Nebezpečným vzorům chování a postojům k jídlu – jako je držení diet, omezování se v jídle nebo přejídání, komentování postavy a hmotnosti, kritika tloušťky, jsou děti často vystavovány již v rodině, ale také mezi vrstevníky ve škole. Stejně tak profese nebo profesní příprava, která je výrazněji spojena s naším zevnějškem, nebo kde je štíhlá postava nezbytným předpokladem kariéry (např. gymnastika, balet, modeling), je riziková pro rozvoj těchto onemocnění.

Poruchy příjmu potravy mohou být reakcí na stresové či významné životní události – nejčastěji to bývají vysoké nároky okolí, sexuál­ní konflikty, sexuální zneužití, životní změna (např. přechod na jinou školu), problémy v rodině (hádky, rozvod, závislost rodičů na alkoholu).

Léčba Léčba anorexie a bulimie bývá obtížná, dívky si nerady přiznávají svou nemoc, popírají své potíže a bojí se léčebného procesu. I když jsou v ohrožení života, snaží se zachovat si svou štíhlost a kontrolu nad jídlem, je pro ně velmi obtížné rozhodnout se, že začnou jíst, přestanou zvracet a přiberou na váze. Ztloustnost – to je to, čeho se nejvíce obávají. Léčba orientovaná pouze na zvýšení hmotnosti nebývá úspěšná, nejlepší výsledky má léčba dlouhodobá, individuální a komplexní.

V léčebném procesu je důležitá spolupráce odborníků na somatické (fyzické) i psychické zdraví – praktického lékaře, pediatra, psychiatra, psychologa, psychoterapeuta, internisty, gynekologa, endokrinologa, nutričního specialisty, atd.

Léčba by měla vždy sledovat následující cíle: → Poradenství a poučení o povaze nemoci, následcích hladovění a diet. → Zvýšení motivace k léčbě. → Somatická léčba dlouhodobé podvýživy a řady tělesných obtíží a komplikací (mohou vést ke smrti). Z těchto důvodů je někdy nutná hospitalizace a režimová opatření. → Psychoterapie – od hlubinné psychoterapie vedoucí k pochopení příčin a ke změně osobnosti přes pohybovou terapii až po autogenní trénink či arteterapii. → Kognitivně-behaviorální terapie zaměřená na změnu nevhodných jídelních zvyklostí a strachu z jídla a nutriční terapie. → Rodinná terapii u dětí a dospívajících. → V indikovaných případech psychofarmakoterapie k mírnění těžkých úzkostných, obsedantních a depresivních stavů. → Socioterapie a začleňování do sociálního prostředí, získávání sociál­ ních dovedností narušených poruchou příjmu potravy.

Prevence poruch příjmu potravy ve škole Prevence těchto poruch je vzhledem k množství rizikových faktorů velmi obtížná. Preventivně by měla působit především rodina. Rodiče a sourozenci mají největší vliv na dívčinu psychiku, jídelní návyky i celkový životní styl. Pedagogové nemají možnost přímo ovlivnit rizikové faktory pro rozvinutí poruch příjmu potravy, mohou však pomoci předcházet nežádoucím jevům, které by mohly vést k rozvoji těchto onemocnění. Mohou svým výchovným vlivem pomoci napravit to, co rodiče v určitých ohledech příliš nezvládli, např. korigovat přílišný důraz na výkon, na vzhled, následky autoritativní nebo hyperprotektivní výchovy, chyby ve stravování.

S prevencí je nutno začít co nejdříve, pedagog my měl: → Mít dostatek informací o poruchách příjmu potravy a měl by je umět vhodně a komplexně zprostředkovat dětem (ideálně i jejich rodičům), podstatné je děti nezastrašovat, ani nezdůrazňovat jen některé aspekty – často se stává, že přednáška o poruchách příjmu potravy je pro děti návodem, že je možné hubnout či zvracet.

61

62

→ Dětem vhodně vysvětlovat, že jíme kvůli potřebě energie a růstu, je to základní lidská potřeba. Jíst by se mělo pravidelně, pestře a přiměřeně, což je zároveň prevencí obezity. Pedagog my měl podporovat a umožnit v rámci možností vyvážené stravování ve škole. → Varovat děti před nevhodnými jídelními zvyklosti a rizikovými způsoby kontroly hmotnosti (probírat neúčinnost diet, rizika spojená s hubnutím, zvracením) a zároveň neposilovat u dětí strach z nadváhy a některých potravin (vyvarovat se kategorických tvrzení, např. o kalorických hodnotách jídel, škodlivosti určitých potravin). → Podporovat pohyb na čerstvém vzduchu, a to především pro radost a fair play, nezaměřovat se na soutěživost a výkon. → Připravit děti v rizikovém období na tělesné (zejména přibírání na hmotnosti) i psychické změny, které je čekají v průběhu dospívaní, poučit je o různých tělesných typech, rozdílech mezi lidmi. → Pomoci dětem obrnit se vůči reklamám a sociálnímu tlaku na štíhlost a dokonalý vzhled, učit je samostatnosti v přemýšlení, vybírání vhodných informací, vytváření názorů, přejímání vzorů a hodnot. → Zabránit šíření předsudků vůči odlišnostem a šikaně (tj. naučit děti mít rády sebe i ostatní takové, jací jsou a akceptovat různost). → Podporovat pozitivní sociální klima ve třídě tak, aby se tam mohly cítit dobře všechny děti, vytvářet podmínky pro jejich zdravý osobnostní růst a sebedůvěru, což je obranný štít proti poruchám příjmu potravy. → Podporovat sociální dovednosti dětí, učit je asertivitě, umění se zdravě prosadit, řešit adekvátně konflikty, reagovat na stres, ne­ úspěch, kritiku. → Podporovat sebepoznání a skupinové aktivity. → Vést k poznávání dalších hodnot, než jen krásy zevnějšku. → Být dětem vzorem v oblasti jídla, životního stylu a hodnot.

Mgr. Jarmila Švédová je psycholožka, která se věnuje psychoanalytické psycho­ terapii a psychoterapii dětí. Dlouhodobě se soustředí na problematiku poruch příjmu potravy, lektorovala řadu seminářů s touto tematikou určených pro pedagogy. Je autorkou článků a publikací zaměřených na prevenci těchto onemocnění i podporu nemocných v léčbě. Má řadu zkušeností z přímé poradenské a psychoterapeutické práce s klienty a klientkami Občanského sdružení Anabell.

Občanské sdružení Anabell poskytuje odborné programy pro léčbu, terapii a sociální podporu klientů s poruchami příjmu potravy v rámci širokého spektra individuálních i skupinových aktivit. Nemalá část činností Anabell je věnována preventivním a vzdělávacím programům. Podrobnější informace a materiály lze nalézt na www.anabell.cz.

Duševní nemoci u dětí a dospívajících Editor Mgr. Josef Gabriel Jazyková redakce Marcela Mojžíšová, Mgr. Kamila Gabrielová Grafická úprava Josef Gabriel, ml.

Vytiskla Tiskárna Pratr, a. s.

Náchodská 524, 541 03 Trutnov Vydání první, 64 stran Praha 2012 Vydala Česká asociace pro psychické zdraví, o. s.

Klánova 300/62, 147 00 Praha 4 Mobil +420 777 783 019 E-mail info@capz.cz www.capz.cz Publikace vznikla za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR.

66