Cesta labyrintem psychiatrie by Česká asociace pro psychické zdraví

cesta labyrintem psychiatrie MUDr. Josef Blažek

Bláznit je lidské (d

)

cesta labyrintem psychiatrie MUDr. Josef Blažek

Obsah

Úvod

1 Racionalita, iracionalita a historie

2 Porucha a nemoc

3 Vyšetření

4 Příznaky neboli katalog psychopatologie

4.1 Vnímání

4.2 Emoce

4.3 Pudy

4.4 Myšlení

4.5 Jednání

4.6 Pozornost

4.7 Paměť

4.8 Vědomí

4.9 Spánek

4.10 Intelekt

5 Organické duševní poruchy

6 Návykové nemoci

6.1 Zvláštní stavy vyvolané užíváním drog

7 Schizofrenní poruchy

8 Afektivní poruchy

9 Úzkostné a fobické poruchy

10 Reaktivní poruchy

11 Poruchy příjmu potravy

12 Poruchy osobnosti

13 Z dětské psychiatrie

13.1 Autismus

13.2 Hyperkinetická porucha

14 Závěr

15 Čtenářský tip

Úvod

Věnuji MUDr. Josefu Křížovi, který mě to vlastně všechno naučil.

Většina lidí očekává za dveřmi s nápisem psychiatrie něco zvláštního. Nezáleží na tom, zda se jedná o psychiatrickou ambulanci, nemocniční oddělení nebo psychiatrickou léčebnu. Představují si něco, s čím se jinde není možno setkat. Něco, co, jak doufají, se jich nikdy týkat nebude. Avšak psychická stejně jako tělesná onemocnění se týkají nás všech. Takže nejen na stránkách učebnic skutečně existují mentální retardace, duševní poruchy způsobené užíváním drog, mentální anorexie i depresivní reakce, hyperkinetická porucha, schizofrenie i demence. Trpí jimi naši blízcí a potkávají i nás samotné. Není lehké je včas rozeznat. Navíc u každého nemocného nevypadá tatáž nemoc stejně. Jinak vypadá stejná nemoc u dítěte, jinak u dospělého. Psychiatrie jistě není snadný obor, její nejzákladnější pojmy a problémy jsou však pro zájemce dostupné. Cílem následujícího textu není, abyste se stali psychiatry. Touto publikací bych pouze rád přispěl k tomu, abyste se více vyznali ve složitém lidském světě plném emocí, prožitků, neustálých změn, ale také duševních nemocí. Na krátký čas si můžeme psychiatrii představovat jako bludiště. Následující vyprávění by mělo být průvodcem, který nás bezpečně provede po jeho hlavních chodbách.

1 Racionalita, iracionalita a historie

2 Porucha a nemoc

V historii snah o porozumění duševním poruchám a jejich léčení se lidé museli vyrovnávat s nevysvětlitelným a podivnými jevy. Vždy se nabízely výklady svádějící k jednoduchým, magickým či obecně iracionálním závěrům. Tendence lidské mysli k racionálnímu výkladu světa ovšem nakonec vedla k medicínskému přístupu, jak ho známe dnes. Patří k němu vědomí, že nevíme všechno a že naše znalosti se často musejí obnovovat a upravovat. Jinak by nebylo možno hovořit o vědeckém poznání. Jen nevědecké, magické názory jsou hned hotové a neomylné. I vědci ale někdy podléhají pocitu, že jejich vysvětlení je jediné správné, provždy hotové a vševysvětlující. To jsou zadní vrátka, kterými se do psychiatrie vkrádá magické myšlení. Opakem je myšlení kritické, které si je vědomo například i mnohých omylů, jichž se věda v léčbě duševně chorých v minulosti dopustila. Namátkou lze jmenovat přecenění a nesprávné používání psychochirurgie (chirurgické zásahy do mozku, které někdy zbytečně a nevratně poškodily psychiku člověka), nadužívání ústavní léčby i elektrokonvulsivní terapie (známá jako „elektrošoky“). Kritické myšlení však na rozdíl od magického dokáže slepou uličku vývoje rozpoznat a bezpečně nás z ní vyvést ven. Vývoj psychiatrie nelze popsat jako přímou a snadnou cestou od magického pomýlení a pověr k čisté vědě a medicínským úspěchům. Pro psychiatrii je charakteristické trvalé napětí mezi kritickým myšlením, které je doplňováno citlivým zájmem o pacienta, a tendencí k iracionálním závěrům, jež jsou vedeny pohodlností nebo také pokušením moci. Proměny psychiatrie, k nimž v historii lidstva docházelo, jsou velmi zajímavé a mnohdy překvapující. Chcete-li se o tomto tématu dozvědět více, přečtěte si například knihu profesora Vladimíra Vondráčka Fantastické a magické z hlediska psychiatrie nebo Velké psychiatrické případy od doktora Jaroslava Vacka.

Porucha a nemoc – zdánlivě se jedná o stejné věci, avšak není tomu úplně tak. O psychické poruše hovoříme, pokud dojde k jakémukoli narušení duševních funkcí. Nezáleží na tom, jak dlouho narušení trvá, někdy může být i celoživotní. Nemoci jsou také poruchami. O nemoci ale mluvíme jen tehdy, když lze najít její začátek. Každá nemoc má svou počáteční fázi, kratší či delší průběh a ukončení. To může vypadat různě: od úplného uzdravení, přechodu do chronicity s trvalými následky až po těžké případy končící smrtí. Porucha je například mentální retardace nebo jiné vývojové poškození. Její dopady a průběh můžeme zmírňovat, nelze ji však vyléčit, neboť to není nemoc. Není možné vyléčit například poruchu osobnosti, která je způsobena nerovnoměrným vývojem daného jedince. Bylo by to, jako bychom chtěli léčit povahu nebo temperament, tedy něco, co k člověku neodlučně patří stejně tak, jako barva jeho očí. Při dobré spolupráci pacienta, který poruchou osobnosti trpí, ale můžeme pomoci zlepšit jeho adaptační schopnosti a tím výrazně zlepšit kvalitu nejen jeho života, ale také života jeho blízkých.

3 Vyšetření

4 Příznaky neboli katalog psychopatologie

Sherlock Holmes, praotec všech detektivů, okouzloval čtenáře pozorným shromažďováním stop a důkazů a jejich následným zpracováním podle racionálních principů, které vyústily v překvapivé rozuzlení. Holmes obnovuje pořádek světa tím, že vysvětluje záhady vymykající se řádu staré Anglie, a věci jsou tak opět na svých místech. Diagnostika v medicíně, a tedy i v psychiatrii, se může alespoň v základních principech činnosti detektiva přibližovat. Hlavní podobnost spočívá v tom, že v průběhu vyšetření lékař stejně jako detektiv shromažďují příznaky neboli symptomy a podle známých vzorců je přiřazuji k sobě a snaží se stanovit hypotézu, o jakou poruchu se jedná. Následně vysloví diagnózu a zahájí léčení. V jeho průběhu se někdy může diagnóza dále upřesňovat. Základní psychiatrické vyšetření dodnes vypadá jako speciální rozhovor. I když nové vyšetřovací metody mohou lékaři velmi pomoci, bez sbírání stop neboli symptomů mu ani nejlepší zobrazení mozku nejnovějšími metodami příliš nepomůže. Zdrojem informací o symptomech je především pacient sám. Lékař se v průběhu rozhovoru pacienta vyptává na nejrůznější věci a pozoruje jeho reakce a chování. Dalším rozhovorům či vyšetřením může být pacient podroben v průběhu své hospitalizace. Důležité informace získává lékař také od příbuzných a dalších blízkých osob pacienta.

Stará pravda praví, že cokoli, co nějak funguje, se může také pokazit. Zaměříme se nyní na jednotlivé psychické funkce a nejznámější a nejdůležitější projevy jejich selhání. Již dopředu upozorněme, že zvláštnost příznaku není vždy zároveň známkou jeho závažnosti. S jistou podobou dočasné nebo krátkodobé poruchy psychické funkce se určitě setkal každý z nás a málokdy to znamenalo nějakou poruchu jeho zdraví. 4.1 Vnímání Vnímáním rozumíme hlavně zpracování informací pocházejících ze smyslových orgánů a čidel. Vnímání je mnohem složitější funkce než prostý odraz okolí. Proto i poruchy vnímání mohou být značně bizarní. Povšechné zostření vnímání se nazývá hyperestezie a setkáme se s ním např. pod vlivem některých stimulačních drog, mají s ním také zkušenost někteří lidé s epilepsií ve fázi předcházející záchvatu. Jako by v té chvíli člověk vnímal všechno ostřeji a naléhavěji. Opakem je hypestezie, tedy omezené a ztlumené vnímání, které můžeme pociťovat třeba při velké únavě. Kvalitativní poruchy vnímání jsou iluze a halucinace. Iluzí rozumíme zkreslení vnímání, jeho pokřivení a nesprávnou interpretaci skutečně existujícího vjemu. Krátkodobě ji můžeme zažít, např. když se na cestě temným lesem lekneme postavy, která se nakonec ukáže být jen torsem stromu. Iluze se mohou týkat všech tělesných smyslů, nejen zraku. Příkladem sluchové iluze může být to, že nevýznamný šramot vnímáme jako lidskou řeč, které nejen nasloucháme, ale případně na ni i odpovídáme. Halucinace je vnímání něčeho, co nemá reálný podklad. Vidím postavu, která tam není, děsím se pavouků a švábů, kteří mi lezou po těle, dokonce se je snažím ze sebe setřást, ale oni ve skutečnosti vůbec neexistují. Slyším hlas, který mě nabádá k provedení zločinu, nebo mi nadává… Sluchové halucinace jsou typické pro onemocnění z okruhu schizofrenie. Zrakové halucinace se častěji vyskytují u některých poškození mozku. Někteří lidé si halucinace navozují zcela vědomě užíváním drog. Výrazné barevné halucinace prožívají např. lidé poškozující

si mozek tzv. sniffingem – vdechováním těkavých látek, ředidla či výparů lepidel. Jimi popisované příjemné halucinace se však mohou kdykoli náhle změnit na děsivé scény podobné hororům. Další zajímavou kategorií jsou halucinace intrapsychické: člověk vnímá, že mu někdo vkládá myšlenky do hlavy, myšlenky nejsou jeho. Případně naopak mu někdo myšlenky krade či mu je ještě nějakým jiným bizarním způsobem mění. Tento typ halucinací je typický pro schizofrenii. Existují i čichové, chuťové a hmatové halucinace: nemocný pociťuje doteky, bodání, mrazení. Zpravidla jsou tyto prožitky spojeny s přesvědčením, že mu to činí někdo neviditelný, což mohlo být kdysi podkladem pohádek o neviditelných bytostech. 4.2 Emoce Emoce jsou duševní funkce, které zabarvují a ovlivňují všechny naše psychické procesy subjektivním hodnotícím rozměrem. Souvisejí s uspokojováním potřeb. Emoční pohnutí se mohou měnit a probíhat pomalu, poté hovoříme o náladě. Jestliže probíhají rychle a bouřlivě, označujeme je jako afekt. Náladu můžeme mít jistě veselou, radostnou nebo smutnou, a není to žádný příznak duševní poruchy. Ani když po dlouhém provokování vybuchneme do nadávek a prožíváme afekt, nelze to hned označit za příznak choroby. Jinak je tomu ale s poruchami afektů. Řadíme mezi ně afekt nadměrný (nezvládnutý afekt), při kterém slušně vychovaný a běžně se ovládající člověk zareaguje na drobný podnět nepřiměřeně, zkrátka „vybouchne“ a třeba i někomu ublíží. Po vybití afektu svého činu lituje, na průběh afektu se pamatuje. Příkladem jsou tragické vraždy v afektu. Užitím alkoholu se pravděpodobnost nezvládnutého afektu ještě výrazně zvyšuje. Odlišně se projevuje afekt patický. Jde vlastně o krátkodobou poruchu vědomí. Podnět k výbuchu a agresivnímu jednání může zcela chybět. Chování člověka v patickém afektu na první pohled nevypadá, že by nevěděl, co se kolem něj děje. Jenže on to v tomto případě skutečně neví. Když afekt opadne, následuje útlum. Po patickém afektu si člověk nikdy nepamatuje, co se v jeho průběhu dělo. Tento druh afektu se vyskytuje zejména u organických poruch mozku, ale může být také součástí epileptických projevů. Poruchy nálady dělíme do dvou hlavních skupin: expanzivní a depresivní. Expanzivní nálady jsou chorobně zvýšené. Patří k nim manická nálada. Člověk je nadměrně bezdůvodně veselý, aktivní a podnikavý.

Někdy je s tímto stavem spojena podrážděnost a výbušnost. Přestože je hyperaktivní a stále chce něco dělat, je jeho činnost zpravidla neproduktivní a někdy i škodlivá. Po opadnutí manické nálady zjistí, že svou činností poškodil sebe i svou rodinu, nadělal dluhy, případně se nějak zostudil, protože k manické náladě může být připojena i sexuální hyperaktivita a pocit nadměrné moci se ztrátou společenských zábran. Vyskytuje se u bipolární afektivní poruchy, které se dříve říkalo maniodepresivní psychóza. Depresivní nálada představuje do jisté míry opak nálady manické. Je to chorobně smutná a skleslá nálada. Nelze ji rozptýlit nějakým rozveselením nemocného. Jeho aktivita je utlumená, řeč zpomalená, tichá. Někdy je depresivní nálada spojena s úzkostí, jindy převládá tzv. anhedonie, což je neschopnost radovat se. Depresivní nálada je typicky součástí depresivních poruch, které patří vůbec k nejčastějším psychickým onemocněním. Další poruchou emocí je chorobná úzkost. Projevuje se jako ne odůvodněné napětí a pocit nejasného ohrožení. Něco jako strach, ale s tím, že nevím, čeho se bojím. Úzkost zažil v malé míře nejspíše každý. Je to přirozený duševní stav, vyskytující se například při delší zátěži a opakovaných stresech. Velmi dobře znají úzkost studenti, kteří mají před zkouškou. Chorobná úzkost je nesmírně vysilující. Je doprovázena tělesnými příznaky, jako je bušení srdce a pocitem nedostatku dechu, což nemocného ještě více vystraší a úzkost posílí. Přestože se na úzkost samotnou nedá zemřít, těžko se to vysvětluje člověku, který některou z úzkostných poruch trpí. Léčba je v každém případě nutná. Úzkost může být označována cizím slovem jako anxieta a kromě zmíněných úzkostných (anxiózních) poruch se vyskytuje také jako nespecifický průvodce mnohých duševních i tělesných chorobných stavů. Poměrně známý je příznak, kterému se říká fobie. Je to nutkavý a neodůvodněný strach z předmětu nebo situace, která objektivně člověka nemůže ohrozit. Nemocný si je vědom toho, že ho fobický objekt neohrožuje, ale jaksi si nemůže pomoci a nadměrný strach si zakázat nebo ho lehce bez pomoci překonat. Fobie bývá příznakem fobické poruchy, někdy se ale vyskytuje jako součást jiné diagnózy. U několika autistů jsem se například setkal s fobií z knoflíků (jejich rodiče tak měli co děkovat vynálezcům zipu). Známějším druhem fobie je klaustrofobie, strach z uzavřených prostor, nebo také agorafobie, strach z prostor otevřených.

4.3 Pudy Pudy jsou vrozené vzorce chování a prožívání, jejichž realizací je udržován jedinec i celý druh ve své existenci. Pud sebezáchovný nám brání nechat si jen tak pro zábavu poškodit tělo nebo ukončit život. Ve své poruše se projevuje jako sebepoškození a sebevražedné jednání. Sebepoškození (automutilace) je vědomé jednání člověka, který si poškozuje tělo, aniž by tento proces směřoval k ukončení života. Jedinec se zraňuje, ale nechce se zabít. Může mít značný rozsah intenzity, od povrchového řezání kůže až po těžké sebemrzačení. Vyskytuje se jako příznak duševní poruchy, například u těžce mentálně retardovaných jedinců. Sebepoškození se ovšem vyskytuje také u osob, které jsou zcela normálně intelektově vybaveny. Může být výrazem touhy poutat pozornost, zvláště tehdy, když neví, jak jinak by na sebe a svůj problém upozornil. Dotyčný se možná obává mluvit o svých potížích otevřeně. Takové pozadí mívá sebepoškozování u týraných a zneužívaných dětí. Může se však vyskytovat i u osob s nevyrovnanou nebo výrazně narušenou osobností, pro které je sebepoškození jedním z mnoha způsobů, jak získávat pozornost okolí. Jiné způsoby tito lidé nemají osvojeny nebo jsou pro ně málo atraktivní. Závažnějším stupněm změny sebezáchovného pudu jsou sebevraždy. Sebevražedné neboli suicidální je takové jednání, které má vést k ukončení života. Když je cíle dosaženo, mluvíme o dokonané sebevraždě, pokud ne, jedná se o sebevražedný pokus. Ze způsobu provedení sebevražedného pokusu a jeho okolností lze (ovšem s velkou opatrností!) odhadovat, nakolik bylo sebevražedné jednání míněno vážně a do jaké míry se v sebevražedném činu projevila složka demonstrativní. Důrazně ovšem varuji před bagatelizací sebevražedného jednání, byť laikovi může připadat jakkoli demonstrativní a nepříjemně teatrální! Jednou provedený sebevražedný pokus, bez ohledu na jeho pozadí, výrazně zvyšuje pravděpodobnost dalšího suicidálního jednání. Je třeba zdůraznit, že dokonaných sebevražd je poměrně mnoho. Sebevražedný pokus bychom měli chápat jako volání o pomoc. Zvláště, když se vyskytlo v dospívání, které je samo o sobě krizovým obdobím ve vývoji. Doporučuji být v jeho hodnocení velmi opatrný, skryté příznaky deprese u adolescenta nemusí správně odhadnout ani každý psycholog či psychiatr, nemá-li dost zkušeností s touto věkovou skupinou.

Poruchy pudu obživného zahrnují jeho celkové snížení, které se projeví menším zájmem o jídlo nebo jeho odmítáním. Celkové umenšení pudu obživného se odborně nazývá anorexie. Tento termín se postupem času začal užívat pouze pro jednu konkrétní duševní nemoc, mentální anorexii (které se budeme věnovat níže). Další poruchou pudu obživného je jeho zvýšení, které se nazývá bulimie. Ve starších učebnicích se pro něj někdy užívalo označení „vlčí hlad“. Příznaky bulimie se nevyskytují pouze u mentální bulimie, ale objevují se také při organickém poškození mozku. Pud sexuální přitahuje pozornost podstatně více než ostatní pudy. Zřejmě proto, že poskytuje zpravidla větší požitek. Jeho realizace nezahrnuje jen samotný sexuální akt (pohlavní styk). Jeho součástí je chování spojené s namlouváním, sváděním, stavy spojené se zamilovaností. Realizace sexuálního pudu už od těchto fází běžně mění zaběhlé prožívání a chování. Srovnáme-li se však s jinými živočichy, třeba těmi, kteří mají sexualitu vázanou na období říje, pak shledáme, že nás tento pud zas tak moc nevykolejuje. Pojem normality v lidské sexualitě je problematický, neboť se do něj tradičně promítají kulturní vlivy. V historii lidstva se střídala období, kdy byla společnost tolerantní k některým projevům sexuality, které zase jindy a jinde zakazovala jako znaky úpadku, nemoci nebo nezdrženlivosti. Mezi základní rysy běžného sexuálního projevu u lidí patří upřednostňování dospělého jedince opačného pohlaví. Realizace sexuálního aktu nemá být spojena s hrubým násilím a děje se s oboustranným souhlasem. Běžnou poruchou sexuálního pudu je např. nedostatek sexuální touhy – hyposexualita. Velmi rozšířená je u depresivních poruch, ale může být také nežádoucím účinkem některých léků, včetně psychofarmak. Problémy týkající se sexuality je však nutné posuzovat individuálně. Setkal jsem se již s několika vystrašenými mladými muži a ženami, kteří se obávali, že s nimi není něco v pořádku, protože nemají sexuální touhu a výkonnost, jaká je předváděna v erotických filmech. Další poruchou sexuálního pudu je hypersexualita. Jedná se o nadměrnou potřebu naplňovat sexuální pud. Často se jako patologický jev vyskytuje u manických stavů. Zcela specifický problém představují poruchy pohlavní identity. Jednou z nich je transsexualita, pro kterou je příznačné, že se člověk cítí být po sexuální stránce cizincem ve svém těle. Cítí například, že je

muž, ale přitom jeho tělo je ženské. Řešením pro pravé transsexuály je operativní změna pohlaví. Tato fyzická proměna je spojena i s úředními změnami identity a jména. Úloha psychiatra a sexuologa v těchto případech spočívá především v důkladném vyšetření, zda pocit poruchy sexuální totožnosti není příznakem jiné závažné duševní nemoci. Může se stát, že za pocitem narušení pohlavní identity se skrývá schizofrenní onemocnění a porucha vnímání vlastního těla nebo halucinace přikazující pacientovi sebezmrzačení. Jiným projevem poruchy sexuální identity je transvestitismus. Obecně jde o potřebu realizovat sexuální pud zároveň s dočasnou změnou sebeprezentace. Například muž se někdy obléká a vystupuje jako žena. Nesprávně bývají tito lidé zaměňováni za homosexuály. Zcela jiné než poruchy pohlavní identity jsou parafilie neboli patologicky změněné sexuální motivace. Rozlišujeme parafilie v oblasti výběru sexuálního objektu a parafilie v oblasti sexuálního chování. Ne každé parafilní (dříve deviantní) chování ale znamená skutečnou a trvalou sexuální deviaci. Jednorázové exhibování, tedy obnažování genitálu před překvapenými ženami pod vlivem alkoholu nebo drog, homosexuální styk pod nátlakem nebo třeba sexuální hra s fetišem v případě nucené dlouhé sexuální abstinence, nemusí znamenat parafilii, pokud mimo tyto mimořádné okolnosti jedinec preferuje sexuální objekt a aktivitu běžnou a normální. Do parafilí z hlediska sexuálního objektu řadíme například fetišismus, který se projevuje tím, že člověk preferuje ukájení s nějakým neživým objektem, nejčastěji ženským prádlem nebo jinou věcí spojenou s ženským tělem. Známou a společensky silně odsuzovanou poruchou je pedofile. Projevuje se jako upřednostňování sexuálního partnera, který má dětský vzhled i chování. Není správné dávat rovnítko mezi pachatelem sexuálního zneužití a pedofilem. Velká část pachatelů sexuálního trestných činů, kterými jsou postiženi děti a mladiství, nepatří mezi pedofily. Vysoce nebezpečná je ale kombinace pedofilie a sexuální agrese nebo sadismu, což jsou již parafilie v oblasti sexuálního chování. Sexuální agresor se liší od zdravých lidí tím, že mu chybí některé vzorce přirozeného sexuálního chování. Nemá potřebu a nechápe svádění a předehru jako součást milostného aktu. Tyto aktivity mu naopak často přímo vadí. Příznačným sexuálním aktem agresora je přepadení neznámé ženy, a to tak, že se k ní přibližuje zezadu a pohlavní styk si vynucuje násilím.

Sadismus preferuje v sexuálním chování ponižování a znehybnění objektu, masochista – muž zase vyžaduje po ženě extrémně dominantní a ponižující chování. Méně nebezpečný je exhibicionismus: dotyčnému muži k uspokojení stačí obnažení genitálu před neznámými ženami či dívkami, aniž by exhibicionista požadoval v té chvíli sexuální styk od překvapené ženy. Nedoporučuji však spoléhat na malou nebezpečnost exhibicionistů, neboť exhibiční aktivita nevylučuje, že jde o deviaci jinou, více nebezpečnou. Upozorňuji, že veřejnosti jsou známy ze sdělovacích prostředků zpravidla jen ty případy poruchy sexuálního pudu, kdy se jedinec dostal do konfliktu se zákonem a společenskými pravidly. Zapomíná se na ty, kteří řeší své sexuální problémy spoluprací se sexuologem a psychiatrem. Naprostá většina těchto lidí se sexuálními poruchami tedy nejsou zločinci a dokážou své problémy, za které nemohou, zvládat, aniž o tom jejich okolí ví. 4.4 Myšlení Myšlení lze charakterizovat jako psychickou funkci, která umožňuje poznání bez přímého kontaktu s poznávaným objektem. Jedná se tedy o poznávání zprostředkované. Schopnosti kritického myšlení umožnily rozvoj vědy a techniky a nebývalý úspěch lidského druhu v evoluci. Porucha myšlení ve smyslu myšlení zrychleného se nazývá tachypsychismus a nacházíme ji u manického syndromu u bipolární poruchy, také se dostavuje po požití některých psychostimulancií. Nutno podotknout, že myšlení chorobně zrychlené neznamená automaticky myšlení přesné a produktivní. Často právě naopak. Myšlení zpomalené – bradypsychismus je typický u těžších depresí a také u organického poškození mozku a demencí. Zpomalené nebo zrychlené myšlení poznáme nejlépe podle tempa řeči. Jako myšlení inkoherentní označujeme myšlení nesouvislé, kdy se logická stavba rozpadá a odpovědi pacienta jsou nesrozumitelné, nesouvislé. Vyskytuje se u těžkých duševních poruch, jako jsou schizofrenie. Myšlení obsedantní neboli nutkavé se vyznačuje vtíravými myšlenkami, jejichž obsahu je často agresivní a obscénní. Člověk takové myšlenky nechce mít a brání se jim, ale čím více se o to snaží, tím více se mu vynořují v mysli a trápí ho. Jsou hlavním příznakem obsedantně kompulsivní poruchy.

Asi nejzajímavější poruchou myšlení jsou bludy. Blud je chybný závěr myšlení, který je narozdíl od omylu nevývratný. Je výsledkem chorobného procesu, a proto bývá zpravidla ve svém obsahu bizarní. Člověk, který vyprodukoval bludný závěr myšlení, se podle něj také řídí, ačkoli mu okolí radí opak a sám vidí, že jeho závěry moc nefungují. Na obhajobu správnosti bludu v tom případě vytvoří blud další. Své blízké, kteří mu bludy vyvracejí, podezřívá ze lži a spiknutí. Bludy dělíme na expansivní, depresivní a paranoidní. Expansivní blud je chorobné přesvědčení o vlastních mimořádných vlastnostech nebo schopnostech, o mimořádném významu své osoby. Lze sem zařadit třeba blud o nadpřirozených schopnostech. Jedna mladá schizofrenička se prohlašovala za jasnozřivou a věštila některým svým spolupacientkám na oddělení, že v nejbližších dnech zemřou, čímž je notně znervóznila. Když byla pak po několika týdnech obviňována z falešných proroctví, nikterak se tím kriticky nezabývala a vysvětlila to další svou mimořádnou schopností, pomocí které jejich smrt odvrátila. Spolupacientky si oddechly a slečna samotná se nakonec uzdravila natolik, že své schopnosti označila spontánně za klam vlivem nemoci. Důležité je uvědomit si, že v době vrcholící nemoci byla pacientka sama přesvědčena, že tuto schopnost má. Narozdíl od podvodníků, kteří pod slibem věšteb obírají důvěřivé lidi. Expansivní bludy se vyskytují někdy také u těžké mánie, jindy jsou příznakem organického poškození mozku. Například bývaly typické pro progresivní paralýzu, což je jedna z možností, jak může končit neléčená syfilida. Vyskytují se také u tzv. poruchy s bludy, která nejčastěji postihuje ženy v pozdějším středním věku. Depresivní bludy se naopak vyznačují chorobným přesvědčením o vlastní bezvýznamnosti. Někdy až tak bizarně, že je nemocný přesvědčen o tom, že jeho život škodí celé planetě, že ji zamořuje svým dechem, svými výkaly či odpadky, které produkuje. Že by se světu ulevilo, kdyby nebyl. Takový člověk může dospět až k sebevražednému jednání. Paranoidní bludy jsou charakteristické přesvědčením, že se mě okolní svět snaží nějak poškodit, nebo že se proti mně chystá spiknutí. Kdo mi to rozmlouvá, ten upadne do podezření, že se toho spiknutí účastní. Typický je persekuční blud neboli blud pronásledování. Člověk s bludem je přesvědčen, že je sledován tajnou policií, soused je agent a přes zeď ho nahrává nebo rentgenuje. Při rozhovoru s člověkem, který tímto bludem trpí, psychiatr zpravidla zjistí, že důvody, které pacient uvádí na podporu svého přesvědčení, jsou značně chatrné a kontrastují

s tím, že nemocný o nich ani v nejmenším nepochybuje. Pochybovat je v tomto (a nejen v tomto) případě známkou zdravé mysli. U alkoholiků je typický blud žárlivecký. Přesvědčení o tom, že je jejich manželka podvádí, je také postaveno na chatrných základech. Přesto však dokáže alkoholik s žárliveckým bludem udělat rodině ze života peklo. 19 4.5 Jednání V návaznosti na výše popsanou poruchu myšlení – obsedantní myšlení – se objevuje nutkavé jednání, nazývané odborně kompulse. Jde o opakované neúčelné jednání, kterým se nemocný zbavuje nepříjemných myšlenek nebo celkové tense a strachu. Typické bývá kompulsivní kontrolování, kdy člověk nemůže odejít z domu, aniž by opakovaně a znovu a znovu kontroloval zámky a zda zavřel okna a dostatečně utáhl kohoutky v koupelně. Tito lidé zpravidla vědí, že jejich jednání je neúčelné a zdržuje je, ale prostou vůlí se ho nedovedou zbavit. Častější je zkratové jednání. Vyskytne se většinou v tensi, napětí, při pocitu, že se musím rychle rozhodnout. K dosažení cíle nebo vyhnutí se něčemu nepříjemnému člověk volí cestu zdánlivě přímou, celkově ale pro něj či okolí škodlivou. Úsměvný je příklad hyperkinetického chlapce, který aby se vyhnul trestu za špatnou známku, hodí žákovskou do kanálu a nevšimne si toho, že ho přitom sleduje otec. Zkratové jednání ovšem může být i násilné nebo jinak nezákonné. Impulsivní jednání může být doprovázeno bouřlivým afektem. Nevede k žádnému uvažovanému cíli, jen k vybití napětí nebo vzteku. Impulsivní jednání (i bez afektu) je také typické pro hyperkinetické děti. 4.6 Pozornost Častá a známá je oslabená pozornost u dětí s hyperkinetickou poruchou, nazývanou také ADHD (Attention Deficit of Hyperaktivity Disorder). Pro tyto děti je charakteristická zejména porucha koncentrace pozornosti, její snadná unavitelnost a také to, že se pozornost příliš snadno přenese na jiný objekt, který není důležitý. 4.7 Paměť Stížnosti na slabou paměť, tedy že si v pravou chvíli nevybavím to, co bych chtěl (u zkoušky), nebo že mi učivo „neleze do hlavy“, že si ve stresu nevzpomenu na důležité PIN apod., to jsou zkušenosti nás všech. Málokdy to však znamená skutečně významnou poruchu.

Paměť jako psychická funkce je procesem neustále probíhajícím, nikoli kartotékou s pevnými šuplíky, které se někdy zadrhnou. Když už bychom měli k něčemu paměť přirovnávat, pak spíše k velkokapacitnímu počítači, který je téměř neustále on-line a pořád se aktualizuje, vyhodnocuje a opravuje uložené informace. Paměť je tedy složitým, neustále probíhajícím procesem a jen zjednodušeně ho můžeme rozdělit na proces ukládání do paměti (vštípivost), udržení v paměti (retence) a výbavnost. Tyto procesy mohou být narušeny odděleně nebo všechny najednou. Obecně mluvíme o paměti krátkodobé (sekundy až minuty) a dlouhodobé, kdy se stopa v paměti udržuje třeba i celý život, byť podléhá zkreslení. Poruchy paměti mohou souviset s řadou psychických i tělesných nemocí a poruch. K jejich popisu používáme následující pojmy. Hypomnézie je oslabení paměti. Známe ho třeba při únavě, proto je třeba se těsně před zkouškou příliš nepřepínat. Hypomnézie nastává také vlivem otrav (nejen drogami) a doprovází těžší tělesná onemocnění. Amnézie je úplná ztráta paměti. Typicky se vyskytuje po úrazech hlavy, po bezvědomí. Retrográdní amnézie znamená, že vymizela paměť na dobu před událostí (před úrazem), anterográdní zase znamená, že si dotyčný nepamatuje dobu po události, třeba po podání léku. Amnézie může být totální nebo částečná, říkáme také ostrůvkovitá. To je taková ztráta paměti, kdy si dotyčný vybavuje jednotlivé detaily z určitého období, ale nesloží se mu do smysluplného celku. Existuje i hypermnézie – zvýšená funkce paměti. Osoba v mánii nebo pod vlivem drogy má tendenci si snadno vybavovat to, co má uloženo v paměti. Vybavené skutečnosti jsou však neuspořádané a chaotické. Možnost zneužití psychostimulancí k lepší vštípivosti hrozí zejména u studentů. Takové preparáty ale způsobují rozhodně více škody než užitku. Hypermnézie bývá také spojena s paranoiditou neboli s chorobnou podezřívavostí. Paranoik si stále a do detailů pamatuje, kdo mu ublížil, a byť toto ublížení mohlo být nezáměrné nebo malicherné, je schopen se třeba léta soudit a ničit život sobě i lidem okolo. 4.8 Vědomí Při plném vědomí, v normálním bdělém stavu, probíhají všechny psychické funkce tak, jak mají. Dalo by se říci, že vědomí je jakousi základnou, na které celá lidská psychika stojí. Vědomí přirozeně kolísá mezi

spánkem a bděním. Zvláštní stavy vědomí mohou být navozovány hypnózou. Vědomí zahrnuje kromě samotné bdělosti (vigilita) uvědomování si sama sebe (lucidita) a jevů kolem. Součástí normálního vědomí je schopnost orientace časem, místem a osobou (sama sebou). Jako na nejznámější poruchy vědomí si každý vzpomene na „bezvědomí“, tedy stavy kvantitativní poruchy vědomí, např. po úrazu hlavy. Pro psychiatrii jsou důležitější kvalitativní poruchy vědomí. Patří mezi ně hlavně delirium. Rozvíjí se rychle, má bouřlivý průběh, je spojeno s dezorientací. Trvá obvykle hodiny, někdy i dny. Nápadný je zmatený obsah duševní činnosti, dezorientace. Myšlení je nesouvislé, postižený jedinec nedokáže odlišovat skutečnost od svých představ. Časté jsou halucinace, zvláště zrakové. Sugestibilita (schopnost podlehnout sugesci) bývá zvýšena, např. nemocný čte z prázdného listu, který mu podáme s tím, že je na něm něco napsáno. Častější je výskyt deliria u starších osob. Delirium většinou znamená, že je nějak porušen mozek. Vyskytuje se při otravách, těžkých horečnatých stavech a infekcích napadajících mozek. Bývá také součástí abstinenčních příznaků. Po prodělaném deliriu si pacient nepamatuje buďto na žádné, nebo pouze na některé své prožitky. Má úplnou nebo ostrůvkovitou amnézii. Zajímavou poruchou vědomí je obnubilace neboli mrákotný stav. Začíná náhle, nepředcházejí mu žádné varovné příznaky. Může trvat sekundy, minuty i týdny. Končí také náhle a nemocný si na nic nepamatuje. Má totální amnézii. V průběhu nemocný jedná bez cíle, často automaticky. Někdy může být jeho jednání nenápadné. Při pokusu o kontakt zjišťujeme však dezorientaci nebo se kontakt nepodaří navázat vůbec. Automatické úkony mohou probíhat bezchybně, ale nepřiměřeně situaci a jaksi strnule. Byly popsány i takové stavy obnubilace, při kterých pacient odcestoval do jiného města, kde pak stav náhle skončil, a on netušil, jak se tam dostal. Může se objevit rovněž krátký stav s impulsivním jednáním včetně agrese. Vyskytuje se nejčastěji u epilepsie, hysterických reakcí a u poruch osobnosti. 4.9 Spánek Poruchy spánku bývají někdy prvními indikátory toho, že s naším zdravím není něco v pořádku. Stížnosti na špatný spánek bývají tématem, o kterém pacienti v psychiatrické ambulanci mluví nejsnadněji a bez ostychu.

Nelze přesně stanovit, jaká délka spánku je ideální. Je to velmi individuální. V průběhu života se navíc naše spánkové potřeby značně mění. Jestliže člověk trpí dlouhodobě ospalostí přes den nebo dokonce usíná nezadržitelně v nevhodných situacích, hovoříme o hypersomnii. Příkladem výskytu hypersomnie je porucha zvaná narkolepsie. Vyznačuje se náhlým a neovladatelným nastupováním spánku během dne. Spánek pak může trvat třeba jen velmi krátce, ale přichází i několikrát denně. O hyposomnii nebo častěji o insomnii mluvíme při tzv. nespavosti. U naprosté většiny lidí, kteří si na nespavost stěžují, nelze říci, že by v noci nespali vůbec. Jejich spánek je ale významně zkrácen a prožíván jako nekvalitní. Ráno se cítí neodpočinutí a děsí se další noci, kdy nebudou moci zase usnout. Nebezpečím těchto potíží je tendence k nadměrnému braní léků na spaní, které mají být užívány jen pod dohledem lékaře a zpravidla krátkodobě. Správně se uvádí, že u poruch spánku má být léčena hlavně jejích příčina. Tou může být leccos, od spánkové apnoe (vynechávání dechu) či chronické bolesti až po deprese, které se poruchami spánku projevují téměř vždy. Parasomnie jsou tzv. kvalitativní narušení spánku. Díky jejich dramatičnosti si jich mnohem více všímalo umění a mytologie. Patří mezi ně noční můra neboli děsivý sen, v kterém člověk zažívá opakovaně masivní úzkost. Zdá se mu o smrtelných pádech, vraždách, pronásledování apod. Pacient se zbudí zpocený hrůzou nebo křičí ze spaní. Po probuzení se rychle orientuje a uklidní se. Ví, že to, co právě prožil, byl jen sen. Je schopen o snu porozprávět a ráno si celou událost pamatuje. Při určování psychiatrické diagnózy nemají noční můry samy o sobě větší význam. Noční děs je stav, který se navenek může noční můře podobat. Vyskytuje se u dětí, zpravidla v první polovině noci, třeba dvě hodiny po usnutí. Dítě po probuzení křičí, odstrkuje a nepoznává matku, neorientuje se v situaci. Pak se zklidní a usne, ráno si na celou událost nepamatuje. Je třeba, aby takové dítě bylo vyšetřeno u neurologa včetně EEG, neboť někdy může být noční děs příznakem nočního epileptického záchvatu. Obecně známé jsou náměsíčnost a mluvení ze spaní. Jde vlastně o neúplné probuzení některých částí mozku. Člověk pak dělá automatické pohyby, někdy se jen posadí a nesrozumitelně mumlá, někdy to jde až tak daleko, že se oblékne a chodí po bytě nebo vyjde i ven. Když jej probudíme, chvíli neví, kde je a co se děje, ale rychle se zorient uje. Nebezpečí není tak ani v samotném stavu, jako v nevědomém ublížení

si, nejčastěji pádem. Proto je třeba tyto osoby hlídat a mít zavedena opatření zamezující jejich ublížení na zdraví, zajištěná okna apod. Pomáhají i některé léky na spaní, předepisované psychiatrem nebo neurologem. Parasomnie u dětí mají tendenci se zhoršovat při nějaké zátěži, například při potížích ve škole a v rodině. Tehdy může velmi pomoci i psychoterapie prováděná psychiatrem nebo erudovaným psychologem. 4.10 Intelekt Intelekt je psychická funkce, která se projevuje jako schopnost správně se orientovat v situaci a adaptivně ji zvládat. A to včetně situací zcela nových, v nichž musí jedinec s pomocí intelektu vyhodnotit dosavadní znalosti a zkušenosti, s pomocí abstraktního myšlení vytvořit strategii zvládnutí situace a tuto strategii pak otestovat a případně upravit. Intelekt měříme psychologickými testy a jeho výsledkem je ono populární IQ, tedy inteligenční kvocient. Jde o shrnutí výsledků testování, kdy dělíme tzv. věk mentální, tedy to, co jsme prokázali v testech, s věkem kalendářním a vynásobíme stem. Pokud nám vyjde číslo 100, jsme na tom s intelektem přesně průměrně. Uvádělo se, že pro úspěšné studium na vysoké škole je třeba mít nadprůměrný intelekt, a to alespoň IQ 120. Je ale třeba varovat před přeceňováním výsledků inteligenčních testů. Naměření vysokého IQ ještě nutně neznamená úspěch a vědeckou kariéru. Kromě IQ je k úspěchu nutná motivace a píle. Osoba s intelektem podprůměrným (IQ 70–90) je schopna zvládnout běžné základní vzdělání, ovšem s potížemi. Patří k podprůměrným žákům a i při přes péči rodičů a školy snadno a opakovaně propadává. Osoby s takovým intelektem nejsou nikterak nápadné v běžném kontaktu. Jsou si někdy vědomy toho, že některé věci hůře chápou, pak mívají tendenci zaujímat zjednodušené postoje, které často při jmou od svých vzorů. K poruchám intelektu patří opoždění jeho vývoje. V takovém případě mluvíme o mentální retardaci. Podle stupně opoždění dělíme osoby s mentální retardací do několika hlavních pásem. Lehká mentální retardace (IQ 50–69). Děti v tomto pásmu jsou vzdělavatelné za dodržení speciálních pedagogických podmínek, které v zavedeném školském systému poskytovaly dříve zvláštní, nyní praktické školy. Tito jedinci jsou také za speciálních podmínek schopni se vyučit nenáročnému oboru a pracovat v šetrných podmínkách v práci, která nevyžaduje samostatné tvůrčí řešení úkolů. Někdy tyto děti mají

dobrou a vycvičenou mechanickou paměť a mohou v prvních ročnících základní školy budit dojem průměrného nebo nadprůměrného nadání. Rychle se třeba naučí číselnou řadu násobilky. Nedovedou ale násobilku uplatnit při běžných slovních úlohách. K aplikaci je třeba nejen paměť, ale stupeň abstraktního myšlení, které těmto dětem chybí. Středně těžká mentální retardace (IQ v pásmu 35–49). U větší části těchto lidí lze dosáhnout výchovou základní sebeobsluhy a hygieny. Nelze však již čekat, že splní podmínky základního vzdělání, a to ani na zvláštní škole. Jejich slovní zásoba je omezená. Říkáme, že tyto děti nejsou vzdělavatelné, ale jsou vychovatelné. To neplatí pro poslední pásmo, a to těžkou (IQ 20–34) a hlubokou mentální retardaci (IQ 20 a méně). U těžce mentálně retardovaných osob se řeč rozvine maximálně pouze v několik smysluplných slov. Dítě má ale snahu po navázání kontaktu, i když ne stále. Je nutný trvalý dohled a péče. O to více to platí pro pásmo IQ pod dvacet, kdy jedinec nekomunikuje, není rozvinuta řeč a je zcela odkázaný na okolí i v základní péči o jídlo a hygienu. Někteří rodiče mentálně retardovaných dětí si nepřipouštějí, že by šlo skutečně o retardaci nebo očekávají, že dítě své opoždění dožene. U mentální retardace však nejde o nějaké dočasné zpoždění. Jedinec se nejen opožďuje ve vývoji psychiky, ale některé schopnosti si neosvojí nikdy a po čase se jeho vývoj zastaví. Příčiny mentální retardace jsou pestré. Může jít o vliv čistě genetický (například Downův syndrom, vrozená porucha metabolismu), poškození plodu před narozením (infekce, alkoholismus matky), při narození (porodní trama, dušení) i po narození (otrava olovem, dlouhodobý a hrubý nedostatek péče a podnětů). Posledním pojmem z poruch intelektu bude demence. Jde o úbytek intelektu, který byl již jednou rozvinut. Demence sice existuje i v dětském věku, nejčastěji se s ní však setkáváme u dospělých nebo starších osob. Zapříčinit ji může jakékoli poškození mozku (trauma, infekce, otrava, nedostatek kyslíku aj.). Nejznámější jsou demence při degenerativních chorobách, např. u Alzheimerovy choroby. Použije-li lékař pojem demence, předpokládá se, že nedojde k úpravě vymizelých duševních schopností, spíše se bude jejich úbytek prohlubovat. Není-li jisté, zda je úbytek intelektu a dalších schopností trvalý, používá se pojem deteriorace. Tím jsme probrali nejzákladnější psychiatrické příznaky poruch. Následující kapitoly pojednávají už o dušeních poruchách samotných.

5 Organické duševní poruchy

Tento typ poruch je způsoben poškozením mozku. Podle toho, která část mozku je poškozena, jak moc je poškozena a jak rychle k poškození došlo, vypadá pak samotný obraz onemocnění. Protože však mozek či nervová soustava vůbec patří k orgánům, které mají nejméně hojivé schopnosti v celém organismu (víme, že nervové buňky se po narození už nemnoží), bývají organické duševní poruchy skoro vždy nevratné, zvláště když trvají dlouho a nelepší se. Organickou duševní poruchu způsobuje cokoli, co může mozek poškodit: jedy, nedostatek kyslíku, poškození traumatem nebo krvácením do mozkové tkáně. Mozek mohou poničit infekce, například infekce virem klíšťové encefalitidy, ale i tak „nevinný“ virus jako ten, co způsobuje opar na rtu (herpes simplex), může u oslabeného člověka způsobit ničivý zánět. Závažná poškození mozku s demencí způsobuje „bledá spirocheta“, původce syfilidy. Organické poškození mozku pak mívá za následek podle místa postižení projevy snad všech výše popsaných symptomů. Existují tedy organické halucinace, bludy na podkladě organického poškození mozku, i poruchy nálady odpovídající depresi nebo mánii. Nejrozšířenější skupinou organických duševních poruch jsou demence, a to zvláště ty, které vznikají na základě degenerativních procesů v mozku. Tyto procesy, jejichž příčina nám není stoprocentně známa, způsobují změny v mozkových buňkách a postupně i jejich zánik. Postupují zpravidla pomalu a nejvíce se projeví ve věku pozdější dospělosti. Objevují se ale také demence v mladším věku. Nejvíce, až 60 % všech demencí, způsobuje Alzheimerova choroba. Typicky začíná plíživě, nenápadně. První změny jsou v oblasti paměti. Vázne zapamatování hlavně nových informací. Člověk zapomíná, kam co uložil, proč šel do obchodu, co měl koupit, nezapamatuje si nové lidi. Poměrně rychle si přestává tyto potíže uvědomovat a zlobí se, že ho ostatní šidí. Říkáme, že ztrácí náhled na svou chorobu. K poruchám paměti se postupně přidávají i poruchy myšlení, snižuje se schopnost logického uvažování, klesá soustředěnost a intelekt. V navyklých činnostech může být chování nemocného zcela přiměřené, avšak při

náhlých změnách, přestěhování či ztrátě blízké osoby, která mu pomáhala a pečovala o něj, je jeho nemoc rychle odhalena. Náhle se přijde na to, že se daný jedinec chová zvláštně a nepřiměřeně, jako by náhle zhloupnul. Často se však jen odkryje dlouhodobý a postupný úbytek duševních schopností, který byl předtím dlouho skrýván. Nemocný postupně ztrácí orientaci, neví, kde je a bloudí. Neví, která je denní doba, dožaduje se nepřiléhavě denního programu, ač je hluboká noc apod. K tomu se rychle přidává porucha spánku, často obrácený rytmus: nemocný má tendenci pospávat přes den a v noci bloudit bytem a odcházet pryč. Ztrácí zábrany i stud. Postupně zcela zaniká i schopnost postarat se o sebe ve všech běžných situacích (koupání, oblékání, toaleta apod.). Péče o osobu s Alzheimerovou demencí je pro blízké nesmírně zatěžující a v pozdních stadiích se zpravidla rodina neobejde bez profesionální pomoci stacionáře či ústavní péče. Platí to zvláště tam, kde se v rámci choroby rozvíjí i neklid, agresivita a nevědomé sebeohrožující chování (zapomene puštěný plyn, bloudí dezorientován po městě, pouští do bytu neznámé lidi). Pacienti umírají většinou na doprovodné nemoci, které se zmocňují těla v terminálním stadiu demence, kdy je již pacient zcela bezmocný a odkázaný na pomoc okolí. Léčba této nemoci se v průběhu let přece jen vylepšila. Léky jsou však stále velmi drahé a nedokážou nemoc zvrátit a nemocného uzdravit, Dovedou v nejlepším případě postup demence významně zpomalit. Druhá nejčastější příčina demence hned po Alzheimerově chorobě je arterioskleróza mozkových tepen, která způsobuje poruchy zásobení kyslíkem v mozkové tkáni a drobná či větší krvácení. Zde na rozdíl od Alzheimerovy demence můžeme aspoň trochu lépe předcházet jejímu vzniku včasnou léčbou vysokého tlaku a prevencí arteriosklerózy. Jiné choroby způsobující demence jsou např. Pickova choroba, Parkinsonova choroba či jiná degenerativní onemocnění CNS, syfilis a také AIDS.

6 Návykové nemoci

Jinak známé jako drogové závislosti, látkové závislosti, dříve toxikomanie, narkomanie. Mnoho osob s tímto problémem ukončuje svou životní pouť s diagnózou organická duševní porucha. V kapitole o demencích již bylo zmíněno, že mozek mohou poškodit také jedy. Psychotropní látky takovými jedy jsou, i když vyvolávají v některých fázích užití pocity převážně libé. Psychotropních látek, které mohou způsobit závislost, je mnoho. V poslední době přibývá zvláště těch syntetických. Ovšem ani přírodní zdroje nejsou nevinné a i marihuana může psychiku významně poškodit. Každý experiment s psychotropní látkou nemusí nutně skončit poškozením mozku nebo závislostí. Ale existuje také mnoho lidí, kteří zareagovali i na krátkodobé braní nějaké drogy vývojem duševní poruchy, kterou pak bylo nutno dlouhodobě léčit. Jako psychotropní rozumíme takovou látku, která vyvolává změněné stavy psychiky a potřebu (slabší nebo silnější) tento zážitek si zopakovat. Existují drogy, po kterých vzniká závislost rychle a je silná, u jiných látek ale může vznikat pomalu a navíc nemusí být příliš silná. Upozorňuji ale, že dělení na měkké a tvrdé drogy vyvolává nepravdivý dojem, že k tvrdým drogám existuje jakási nevinná alternativa. K psychotropním látkám je řazen na prvním místě alkohol, na druhém jsou opiáty, jako je heroin nebo i některé léky na bolest, kanabinoidy (marihuana a hašiš), sedativa, zde zvláště u nás nadužívané benzodiazepiny, jako je třeba Lexaurin. Dále stimulancia, nejvíce u nás stále pervitin, halucinogeny, kam kromě LSD patří třeba i sezonně užívané lysohlávky. Mezi psychotropní látky vedoucí k silné závislosti patří i tabák. Méně populární už jsou organická rozpouštědla, jejichž vdechováním lze poničení mozku dosáhnout neuvěřitelně rychle. 6.1 Zvláštní stavy vyvolané užíváním drog Akutní intoxikací označujeme stav, který se dostaví bezprostředně po požití psychotropní látky. Jeho projevy se liší dle konkrétního jedince a také podle druhu a množství užité látky. Uživatelé drog ovšem vědí, že žádná psychotropní látka nepůsobí vždy stejně. U řady drog funguje

tzv. tolerance, což znamená, že pro dosažení stejných účinků je třeba užít větších dávek. Může se ale také stát, že látka, která vždy způsobovala příjemné pocity nebo veselost, náhle vyvolá masivní úzkost. O závislosti mluvíme tehdy, když touha po užívání látky je tak velká, že ji upřednostňujeme před jinými požitky. Drogově závislý nedokáže už plně kontrolovat užívání látky, i když zpravidla tvrdí, že kdyby chtěl, tak… Postupně čím dál více zanedbává všechny ostatní stránky svého života, shánění drogy, její užití a následné vyprošťování se z účinků látky se stane jeho jedinou činností. Intimní nebo přátelské vztahy jsou u závislých lidí zpravidla jen proklamované a končí ve chvíli, kdy se mají rozhodnout mezi vztahem a drogou. Ne nadarmo byli právě závislí lidé ti nejlepší informátoři policie všech dob. Za drogu prodali kamaráda bez mrknutí oka. V užívání drog pokračují závislí i tehdy, když sami cítí, že je užívání poškozuje (alkoholik pije dále, i když ví, že má poničená játra a může na to brzy zemřít). Při vysazení látky, na které je dotyčný závislý, vzniká abstinenční syndrom neboli odvykací stav. Podle charakteru látky a síly závislosti se může jednat pouze o silné prahnutí po droze, které se projevuje také nervozitou až podrážděností, nespavostí, nesoustředěností a depresivními stavy. Takové pocity se objevují také u lidí, kteří jsou silně závislí na cigaretách a pokoušejí se přestat kouřit. Podstatně dramatičtější jsou odvykací stavy po opiátech, například heroinu. Kromě husí kůže, pocení nebo slzení se postupně dostavují křeče v břiše, zvracení a zvýšený tlak a puls. Touha po droze je u opiátového abstinenčního stavu tak vysoká, že pokusy o domácí léčení závislosti jsou téměř bez výjimky neúspěšné. Je nutno si uvědomit, že závislost například na heroinu (ale třeba i na alkoholu) výrazně snižuje volní vlastnosti, schopnost sebemotivace, ale také schopnost pociťovat nějaké pozitivní emoce ke svým blízkým. Příbuzní i pacienti sami si to neradi připouštějí, ale psychika těchto lidí je narušena takovým způsobem, že jim bohužel více záleží na droze než na štěstí jejich blízkých. Speciálním odvykacím stavem je tzv. delirium tremens u alkoholiků. Příznaky zahrnují poruchy vědomí, halucinace a třes. Související tělesné příznaky mohou končit smrtí pacienta. Lidé, kteří tímto stavem procházejí, musí být léčeni v nemocnici. Podobně nebezpečné jsou odvykací stavy po lécích na spaní a na uklidnění, jako je např. Diazepam či Lexaurin. Po náhlém vysazení se k údivu všech kolem objeví třeba i epileptické záchvaty. Sám závislý si nebyl předtím nebezpečnosti dlouhodobého braní těchto léků vědom,

přitom zvláště při návyku na vyšší dávky se při náhlém vysazení může ohrozit na životě. Závislost na benzodiazepinech rozhodně nelze brát na lehkou váhu! Abstinence by měla být vždy dobrovolná, rozhodnutí abstinovat by mělo vycházet od závislého jedince. Bez motivace je totiž vynucená léčba závislosti pouze marným bojem. Proto je léčba závislostí tak obtížná. Každý malý úspěch je vykoupen velkou dřinou pacienta. Proto se často hovoří o tom, že závislost je celoživotní diagnózou a existuje jen abstinující závislý, nikoli vyléčený závislý. Recidiva (návrat nemoci) může snadno nastat i po letech. Opuštěním ústavní léčby problém rozhodně nekončí. Následnou pomoc mohou abstinující lidé nalézt v různých podpůrných organizacích (Anonymní alkoholici apod.) Čím dříve je lidský organismus vystaven účinkům psychotropních látek, tím závažnější je jeho poškození a tím snadněji také vzniká závislost. Proto je jakákoli shovívavost k podávání psychotropních látek (včetně alkoholu!) dětem a mladistvým hrubou chybou.

7 Schizofrenní poruchy

Tato skupina psychických poruch vždy patřila k těm, které velmi přitahovaly laickou, ale i odbornou veřejnost. Možná také proto se kolem těchto diagnóz navršilo tolik nepřesností. Od zneužívání slova schizofrenie nebo schizofrenní v současné publicistice – novinář prohlašuje politika za schizofrenního, protože ve svých projevech říká jednou to a podruhé něco opačného. Až po málo patřičnou pozornost některých umělců, kteří čas od času v chorobných produktech schizofreniků nacházejí hluboké pravdy o vesmíru a jediný správný způsob nazírání světa. Poněkud si pletou nemocné lidi s tajným spolkem esoteriků. Dodnes se lze také setkat s lidmi, kteří upřímně věří, že schizofrenie neexistují a vymýšlejí si je psychiatři, aby ožebračovali ubohé zdravé lidi a systém zdravotního pojištění. Ve zlatých dobách antipsychiatrického hnutí v 60. letech 20. století někteří lidé prohlašovali, že příznaky schizofrenie jsou pouhým protestem proti společenskému útlaku. Přes všechny společenské změny zůstává množství pacientů s diagnózou ze skupiny schizofrenních onemocnění přibližně stejné. Jedná se vždy o onemocnění závažné a zpravidla i s výraznými trvalými následky, přestože v léčbě této choroby došlo za posledních šedesát let k výrazným pokrokům. Přibližně před šedesáti lety se objevily první léky ze skupiny neuroleptik, nyní přesněji označované jako antipsychotika. Ty výrazně zlepšily prognózu do té doby neléčitelného onemocnění, u něhož jedinou naději představovala spontánní remise (ústup příznaků), ke které však rozhodně vždy nedošlo, a pokud ano, tak s trvalými následky. Schizofrenie dodnes zůstávají závažnou diagnózou, mnoho nemocných ale může díky léčbě obnovit alespoň z větší části svůj dřívější kvalitní a aktivní život. Žádná jednoduchá příčina schizofrenie nebyla dosud objevena. Nejčastěji se hovoří o neurovývojové poruše, která je podmíněna geneticky a projevuje se velmi jemně na struktuře a fungování některých částí mozku. V určitém věkovém období, a nedá se přesně odhadnout kdy, propukne onemocnění náhle, nebo se bude pomalu rozvíjet přes drobné nápadnosti v jednání a myšlení. Nejčastěji se první ataka schizofrenie objevuje v mladší dospělosti. Výjimkou ale nejsou ani schizofrenie,

jejichž počátek lze stanovit již do období dospívání nebo dokonce dětství. Čím dříve onemocnění propukne, tím je prognóza horší. Další pravidlo potvrzené praxí mnoha lékařů říká, že čím je bouřlivější začátek onemocnění, tím je to naopak lepší, protože nemoc bude lépe a rychleji reagovat na léčbu. V léčbě schizofrenie se uplatňují v především léky, tzv. antipsychotika. U zvláště těžkých forem se užívá i elektrokonvulzivní terapie, lidově zvané elektrošoky. Tato metoda je stále velmi zatížena svou špatnou pověstí. Je ale pomlouvána neprávem, samozřejmě když pominu její zneužívání, na které bylo upozorněno například ve slavném filmu Přelet přes kukaččí hnízdo. V některých případech těžkých schizofrenních onemocnění nebo nejtěžších depresí, na něž žádné léky nezabírají, elektrošoky zachraňují život. Při diagnóze schizofrenního onemocnění patří mezi hlavní příznaky: → pocit ozvučení vlastních myšlenek, někdo mi je bere, nebo vysílá do hlavy – tzv. intrapsychické halucinace → někdo nebo něco kontroluje nebo ovlivňuje moje chování, myšlení, pohyby → halucinace, nejčastěji sluchové, komentují mé chování → bludy různého druhu, od bludu vlastní moci a výjimečnosti až po blud pronásledování – paranoidní → další příznaky jako tzv. zárazy, kdy se najednou zastaví tok myšlenek, nelogičnosti v myšlení, tvoření nových vlastních slov → katatonní příznaky, tedy zvláštní neúčelné pohyby nebo naopak zastavení pohybu → vymizení zájmů, ztráta vztahů, stahování do sebe, emoční plochost, nebo pacient zažívá emoce nepřiléhavé situaci Existuje několik hlavních forem schizofrenie. Všechny jmenované příznaky se u jednotlivých forem této nemoci nemusí vždy vyskytovat. Je také dobré vědět, že každý výskyt těchto příznaků nemusí vždy znamenat schizofrenii, zvláště pokud se příznaky rychle mění a trvají třeba jen několik dní. Představa některých lidí, že sotva pacient vejde na psychiatrické oddělení, dostává nálepku „schizofrenik“, je mylná. Příznaky onemocnění by musely trvat aspoň dva měsíce.

8 Afektivní poruchy

Mezi afektivní poruchy řadíme depresivní poruchy různých typů, bipolární afektivní poruchu dříve nazývanou maniodepresivní psychóza a některé další. Příčiny afektivních poruch souvisejí s dědičnými vlohami. Je pravděpodobné, že jedinec onemocní depresí, pokud se tato porucha opakovaně vyskytovala u jeho předků nebo sourozenců. V některých případech se na rozvinutí této vlohy podílí i prostředí: opakovaná duševní traumata, nevhodné a zbytečně stresující prostředí v dětství, ale i v pozdějším období. Nedostatek zážitků bezpečí v raném dětství podporuje vznik deprese a někdy lze mluvit i přímo o depresivní reakci na konkrétní podněty. Typická deprese u dospělého člověka znamená, že jedinec trpí skleslou náladou, a to většinou zcela bez pochopitelné příčiny, snížením energie a aktivity. Je zhoršena jeho schopnost radovat se. Hůře se soustředí. Nemocný trpí sníženým sebevědomím a sebedůvěrou, pocity viny a bezcennosti. Pohled do budoucnosti je smutný a pesimistický. Dostavují se myšlenky na sebevraždu. Poruchy spánku u typické „dospělé“ deprese se projevují jako nespavost, nejčastěji jde o časné noční probouzení, například ve tři hodiny ráno, po kterém už nemocný „nezabere“, a cítí se pochopitelně ráno vysílený. Objevuje se snížená chuť k jídlu. Ztráta energie se projeví někdy i zanedbáváním zevnějšku a základní hygieny. Tento soubor příznaků neboli depresivní syndrom se nejčastěji v životě jedince vyskytuje opakovaně. V takovém případě hovoříme o rekurentní depresivní poruše a o jejích jednotlivých fázích nebo epizodách. Mezi jednotlivými epizodami deprese může být nemocný zcela v pořádku. Ale ze zdánlivého zdraví se kdykoli může dostavit epizoda trvající i několik měsíců, při které pacient nezměrně trpí a ohrožuje se sebevraždou. Někdy dojde ke spontánnímu ústupu epizody bez léčebného zásahu, to však neznamená úplné uzdravení. Další epizoda nemoci může opět kdykoli propuknout. Depresivní fáze mají u některých pacientů tendenci vracet se na jaře a na podzim. Mluvíme pak o sezonní depresi. Souvisí to se změnami

světelného režimu, na který náš organismus reaguje a který u disponovaných jedinců může do deprese vyústit. Manická epizoda neboli mánie je do značné míry zrcadlovým obrazem depresivní fáze a dostatečně jsme si ji popsali v kapitole o poruchách emocí. Málokdy se vyskytuje onemocnění, při kterém se pacientovi vracejí jen manické epizody, zatímco u depresivních epizod je taková jednostrannost častá. Pro manii je typické, že se v průběhu onemocnění epizody deprese střídají s epizodami mánie. Střídání ale nemusí být pravidelné. Takové onemocnění je označováno jako maniodepresivní nebo správněji bipolární porucha. Mezi epizodami bývá člověk zcela v pořádku. Při opakování manické nebo depresivní epizody, které pacient už zná z minulosti, může být zachovaný náhled. Pacient tuší, že to, co se s ním děje, je vracející se epizoda nemoci. Samotný náhled mu sice úlevu nebo uzdravení nepřinese, může ale významně pomoci při spolupráci při léčbě. Léčba deprese a bipolární poruchy zahrnuje jednak medikamenty. Při depresivní poruše se uplatňují hlavně antidepresiva. Nejnovější antidepresiva mají poměrně málo nežádoucích účinků. Stále je ale jejich velkým problémem to, že jejich léčivý účinek nastupuje po poměrně dlouhé době (přibližně dvou týdnech). Je třeba minimálně 2–3 týdny užívání, abychom mohli říci, zda je jejich účinek dobrý, nebo zda budeme muset sáhnout po jiném léku. Nežádoucí účinky jsou obtěžující především na počátku užívání a někdy dokonce vzniká dojem, že se celý stav deprese zhoršuje. Proto je nutné, aby byla deprese léčena pod dohledem lékaře, nejlépe psychiatra. Antidepresiva je třeba brát několik měsíců, nejlépe půl roku až rok po první epizodě. Nesmí se vysazovat předčasně hned poté, co se dostaví úleva. Deprese by se pravděpodobně vrátila. Současná antidepresiva je ale možné brát, pokud je třeba, i několik let a profit z jejich užívání je rozhodně velký: zabraňují trýzni prožívané během onemocnění a odvracejí nebezpečí sebevražedného jednání. U bipolární poruchy se jako léky uplatňují stabilizátory nálady. V první řadě jsou to soli lithia a pak také léky, které se v neurologii používají u epilepsie. U manických stavů se využívá rovněž účinek antipsychotik, stejně jako u schizofrenie. U těžkých a na léky nereagujících stavů mánie a deprese se uplatňuje již míněná elektrokonvulzivní terapie (elektrošoky). Kromě léků se zvláště u deprese využívá psychoterapie jako podpora při procesu léčby a jako prostředek snižující riziko návratu nemoci.

V psychoterapii člověk rozvíjí pod vedením terapeuta schopnosti zvládat a měnit automatické myšlenkové a emoční procesy, které depresi doprovázejí nebo podporují. Je důležité upozornit, že deprese u dětí a adolescentů může vypadat úplně jinak než u dospělých. Nálada je nestabilní, kolísavá, takže v jeden moment můžeme u dětského pacienta zachytit podrážděnost a hyperaktivitu, ale třeba již za hodinu je dotyčný smutný a utlumený. Poruchy chování připomínající pubertální drzost, odsekávání a negativismus. Stesky na tělesné potíže a zvýšená citlivost na ně je u dětí a adolescentů častější než u dospělých depresivních. Ostatně není zatěžko si představit, že předškolní dítě vyjadřuje skleslost častěji tělesnými příznaky, např. typicky bolestmi bříška nebo hlavy. I u dětí se však setkáváme s typickou skleslostí, neschopností radovat se, pocity zbytečnosti a bezcennosti a myšlenkami na smrt. Rozeznat tyto charakteristické příznaky však může bránit i nižší schopnost slovního vyjádření u mladších dětí. Navíc deprese sama posiluje také u dětí pocit, že jim nikdo nerozumí a nikdo jim nemůže pomoci. Diagnostika a léčba dětské deprese patří rozhodně do rukou kvalifikovaného dětského psychiatra.

9 Úzkostné a fobické poruchy

Úzkostné a fobické poruchy se některými svými projevy podobají afektivním poruchám. Často také dochází k prolínání těchto dvou skupin onemocnění, hovoříme poté např. o úzkostně depresivní poruše. Úzkostné a fobické poruchy jsou krajně nepříjemné a dokážou člověka zcela vyřadit z pracovního i společenského života. Panická porucha se vyznačuje masivní, náhle a zpravidla bez podnětu se dostavující zničující úzkostí. Dostavují se také tělesné příznaky, jako je bušením srdce, pocit nedostatku dechu nebo točení hlavy. Někdy je přítomen také pocit neskutečnosti (derealizace). Neznámý a děsivý úzkostný stav nemocného zcela zablokuje, a když s ním ještě nemá zkušenosti, vzniká u něj hrozný strach, že umírá. Panická ataka trvá zpravidla několik minut, odezní sama, ale může se vracet. Panická úzkost není projevem slabosti nebo zbabělosti a člověk se jí nezbaví tím, že si řekne, že ji nechce. Panika je silnější než pacient. Ten se za ni nemá stydět, ale má s ní něco dělat, tedy spolupracovat při léčbě u psychiatra a psychoterapeuta. Generalizovaná úzkostná poruch se vyznačuje rozptýlenou úzkostí zatěžující člověka po většinu dne. Je spojena také s obavami o život svůj a život blízkých. Není vázána na konkrétní prostředí. Oproti tomu fobická porucha se vyznačuje neodůvodněným a neovladatelným strachem z míst, situací, věcí nebo jevů, které člověka objektivně neohrožují. Naléhavost fobie může být taková, že například při agorafobii vyznačující se strachem z venkovních prostor nebo při sociální fobii, tedy fobií z pohledů a přítomnosti cizích lidí, dotyčný člověk ani nevychází z domu, byť si je vědom, že si tím škodí a že mu venku opravdu nic strašného nehrozí. Při léčbě tohoto typu poruch se využívají dva základní přístupy: farmakoterapie a psychoterapie, a podle vhodnosti se kombinují. Mezi nejčastější léky, doporučované při léčbě úzkostných a fobických poruch, patří antidepresiva. Z psychoterapií se nejvíce využívají kognitivně behaviorální psychoterapie, kterou je u dětí vhodné kombinovat s rodinnou terapií.

10 Reaktivní poruchy

11 Poruchy příjmu potravy

Mezi reaktivní poruchy řadíme psychické poruchy, které jsou jednoznačně reakcemi na závažný stres nebo na krajně nepříznivé životní okolnosti. V akutním šoku, následně po výrazně stresující události, jako je přírodní katastrofa, bombardování, přepadení, znásilnění atd., se do několika minut u některých obětí vyvine typický stav strnulosti se zúženým vnímáním, následně pak hyperaktivita, neklid a někdy útěk. Stav odeznívá zpravidla za několik hodin spontánně a někdy dochází k jeho částečnému zapomenutí. Zákeřnější je posttraumatická stresová porucha. Vyvine se u člověka, který zažil nějakou závažnou katastrofickou událost, ovšem se zpožděním, a to třeba i několik měsíců. Typické jsou pro tuto poruchu nechtěné opakované vzpomínky vracející ho k bolestné nebo šokující události. Někdy i ve formě náhlé, silné živé vzpomínky (tzv. flashback). Člověk se cítí emočně otupělý, ztrácí schopnost radovat se, lhostejně prožívá své současné vztahy. Vzpomínky se vracejí i ve snech. Pokouší se vyhýbat situacím a lidem, kteří by mu klíčové události připomínali. Dostavují se i výbuchy vzteku nebo panika, někdy se připojuje také deprese. V těchto případech je nutná psychoterapeutická práce, která se zaměří na zpracování traumatu. Užívání uklidňujících léků bez dohledu lékaře může snadno vést ke vzniku závislosti. Na možnost rozvoje posttraumatické poruchy by se mělo vždy myslet u lidí z oblastí postižených přírodními katastrofami nebo válkou.

Poruchy příjmu potravy patří mezi onemocnění, jejichž výskyt od 90. let 20. století výrazně narostl. Za jeden z důvodů je považován silný společenský tlak na výkon a dokonalý vzhled, který má být znakem úspěšnosti a atraktivity. Mentální anorexie se nejčastěji objevuje u dívek v pubertě, mentální bulimie se rozvíjí o něco později. Velmi často také anorexie přechází v bulimii. Obě nemoci postihují hlavně děvčata, ale výskyt této choroby u chlapců není tak výjimečný, jak se zpočátku soudilo. Pacient (častěji pacientka) s mentální anorexií vědomě snižuje svou tělesnou váhu nebo ji udržuje na velmi nízké úrovni. Tento stav je spojen s řadou příznaků tělesného strádání. Ke snížení váhy pacient typicky užívá omezení až téměř úplné odmítání potravy. K omezení jídla připojuje i zneužívání jiných prostředků snižujících váhu, léků vyvolávajících průjem a snižujících chuť k jídlu, nejčastější však bývá v praxi viditelné extrémní cvičení. Z psychických příznaků je typické porušení vnímání vlastního těla spojené s nereálným přesvědčením o vlastní nadváze a tloušťce. Strach z tloušťky má až nutkavý charakter, stává se neovladatelnou myšlenkou. Přesvědčení o vlastní nadváze a neforemnosti je nezpochybnitelné. Pacientovi nelze jeho přesvědčení vyvrátit. Při pokusech přesvědčit pacienta a změnit jeho chování domluvou, jak se snaží rodiče nebo i lékaři, reaguje pacient odmítavě nebo podrážděně. Když je na něj vyvíjen tlak ke změně jídelního chování, uchyluje se ke lhaní, podvodům (manipulace s jídlem, jeho ukrývání a tajné vyhazování). Nálada bývá zpočátku spíše zvýšená, spojena i s hyperaktivitou, (některé pacientky velmi rády vaří a nutí své rodinné příslušníky k vydatnému jídlu). Ve společnosti vrstevníků mohou být pacientky oblíbené, někdy i objektem závisti pro svou módní vyhublost. Školní výkon pacientek je obvykle vysoký již před onemocněním, je pro ně typická pečlivost až pedanterie. Vysoce hodnotí úspěch. S rozvojem nemoci se zvyšuje podrážděnost, zhoršuje se nálada, objevují se až depresivní příznaky, plačtivost, ztráta zájmů (kromě trvalého zájmu regulovat svou hmotnost a postavu). Vzrůstá i nebezpečí sebevraždy.

Tělesné strádání způsobuje velké změny. K posunu hladin dochází u řady hormonů. Dívky přestávají menstruovat. Ztrácí se podkožní tuková vrstva, kůže je suchá. Objevují se tmavé chloupky na končetinách i na trupu, někdy i na tvářích. Vlasy jsou suché, vypadávají. Nehty se snadnou lámou. Zvýšená je i kazivost zubů. Typická je úporná zácpa. Po sebemenším jídle nepříjemný pocit plnosti až bolesti břicha. Při tělesném vyšetření je nápadný pomalý nebo jinak změněný srdeční rytmus. Zvýšené nebezpečí srdeční zástavy je u pacientkem zneužívajících projímadla nebo používajících zvracení jako prostředek hubnutí. Zastaven je tělesný vývoj sekundárních pohlavních znaků. Čím déle mentální anorexie trvá, tím větší je nebezpečí trvalých následků, např. neplodnost u dívek, osteoporóza včetně častých zlomenin. Léčba bývá dlouhá a obtížná. Avšak čím dříve se s ní začne, tím větší je šance na úspěch. Nutná jsou režimová opatření, včetně kontroly jídla a dodržování jídelníčku, což se málokdy daří bez alespoň minimální motivace pacientky ke spolupráci. Hospitalizace bývá velmi často nezbytná i kvůli častým tělesným komplikacím. Někdy je hospitalizace zapříčiněna nutností zavedení nitrožilní výživy při hrozícím metabolickém rozvratu. Ani krmení anorektických pacientů sondou není výjimkou. Léky, které by tuto chorobu dovedly vyléčit, prozatím neexistují. Při výrazných obsedantních příznacích nebo depresích, které nejsou výjimkou, se podávají s různým úspěchem antidepresiva. Při léčbě poruch příjmu potravy je klíčová psychoterapie, a to jak individuální, tak skupinová a rodinná. Ze zkušenosti terapeuta mohu říci, že někdy trvá psychoterapie i několik let a každý úspěch je vykoupen velkou námahou a trpělivostí všech zúčastněných stran. Psychoterapie je málokdy idylický proces. Přes všechnu snahu rodiny i zdravotníků část pacientů přechází do chronického stadia, v němž svůj život přizpůsobují nemoci, a anorexie se stane jejich jedinou životní náplní. Blízcí nemocného se vždy budou muset o své místo dělit s anorexií a spokojit se s tím, že když se bude jejich nemocná žena nebo dcera rozhodovat mezi nimi a anorexií, bude častěji vyhrávat anorexie. Není bohužel výjimkou, že se mentální anorexie stane příčinou smrti pacientky. Ať už je to způsobeno poškozením těla trvalou podvýživou, nebo jiným tělesným onemocněním při celkově snížené imunitě. Také sebevražednost je u těchto pacientů vyšší než v běžné populaci. Je však také třeba vyjádřit obdiv k těm dívkám a chlapcům, kterým

se podařilo tuto nesmírně otravnou a nebezpečnou poruchu přemoci a vybojovat si zpět svůj normální život. Přál bych jim, aby s touto poruchou již nikdy nemuseli ztrácet svůj drahocenný čas a síly. Mentální bulimie se mnohdy rozvine u pacientky, která trpí mentální anorexií, může však vzniknout i u zdravé dívky. Potřeba kontrolovat svou váhu a postavu je stejně chorobná a neodbytná jako u anorexie. Primárním prostředkem kontroly je hlavně zvracení, kterému předchází přejídání. Život „těžké“ bulimičky se pohybuje v kolotoči přejedení, následných výčitek a zvracení, které pak vzbudí další výčitky, že „jsem to zase nezvládla“, dívka se ukonejší dalším přejedením, po kterém zase následuje… Typický bludný kruh, který mnohdy končí až smrtí, jako následek dlouhodobého strádání a vyčerpání organismu. Opakované zvracení může u bulimičky způsobit náhlou smrt. Zvracením totiž dochází u nemocné dívky k rozvratu minerálů vnitřního prostředí a hrozí zástava srdce. Už i v médiích se občas objeví zpráva o náhlé smrti modelky, za kterou stála životospráva bulimičky nebo anorektičky. U bulimiček se častěji vyskytují partnerské problémy a také drogové a alkoholové závislosti. Je tedy dost důvodů pustit se do léčby, i když je velmi obtížná. Nezapomínejme však, že čím větší je motivace k léčbě, tím větší je šance na úspěch.

12 Poruchy osobnosti

Poruchy osobnosti se dříve nazývaly psychopatie. Toto označení ale získalo negativní a urážlivý význam, a proto bylo v novější klasifikaci nahrazeno novým termínem. Poruchy osobnosti souvisí s nerovnoměrným vývojem osobnosti, který je u některých lidí zřetelný již před osmnáctým rokem. Protože do dospělosti podléhá každý bouřlivému vývoji a o určité stabilizaci osobnostních struktur můžeme mluvit až v dospělosti, určuje se tato diagnóza až u pacientů po osmnáctém roce věku. Člověk trpící poruchou osobnosti má nerovnoměrně vyvinuté její jednotlivé složky. Některé části jeho psychiky se dostatečně nevyvinuly, jiné mohou být vyvinuty nadměrně, až do bizarních rozměrů. Například schizoidní osobnost má málo vyvinutou emoční stránku. Její city jsou jakoby zploštělé, chladné, neodpovídající situacím, pacient neumí vyjádřit vřelost k blízkým osobám. Je mu jedno, jestli ho lidé chválí nebo kritizují. Je zpravidla uzavřen ve svých zájmech, kterými se zabývá někdy až přespříliš a zanedbává běžné aktivity spojené s kontaktem s jinými lidmi. Ve svých izolovaných, samotářských zájmech může mít precizní znalosti, naneštěstí jsou to často zájmy pro praktický život nepoužitelné. Ostatně o jejich použitelnost takový člověk ani nestojí. Nechápe, co lidé kolem něj pořád mají s nějakými vztahy. Někteří lidé trpící touto poruchou jsou vybaveni nezájmem i o sexuální zážitky a podezřívají ostatní, že to s tím sexem, vztahy a city všichni jenom tak předstírají. Porucha osobnosti nesouvisí s intelektem. Schizoidní osobnost může být klidně vybavena intelektem nadprůměrným (a platí to samozřejmě i pro další typy poruch osobnosti). Schizoidní osobnosti jsou někdy schopny vytvořit dokonalé vnitřní fantazijní světy, ve kterých se cítí lépe než ve světě skutečném. Opakovaně jsem potkával při své lékařské praxi chlapce (na takové dívky jsem měl menší štěstí), kteří většinu svého času trávili vytvářením imaginárního světa, který se podobal světům současné fantasy literatury. Kreslili mapy, vymýšleli složitou historii, zvláště válečnou a jeden z nich měl propracované i hospodářství, včetně měnových jednotek a obchodních vztahů mezi fantazijními

státy a řešení ekonomických problémů. Je dost dobře možné, že někteří spisovatelé fantasy měli podobné rysy osobnosti, ačkoli u nich nedosahovaly takové intenzity jako u zmíněných pacientů. Poruchy osobnosti někdy působí jako jakési tragické karikatury běžných lidských typů. Člověk s paranoidní poruchou osobnosti může například povrchně působit jako bojovník za právo a spravedlnost. Jeho citlivost pro urážku a újmu, ať už skutečnou nebo pomyslnou, může však být natolik silná, že překryje všechny další hodnoty a on svým podezíráním a vymáháním svého práva zcela zničí své vztahy k lidem a někdy i lidi samotné. Ať už obrazně nebo doslova. Lze rozlišovat velmi mnoho poruch osobností. Obecně platí, že tito lidé mají minimální schopnost náhledu na vlastní potíže a ze svých problémů s okolím, které jsou četné a silné, viní ostatní. Pro tyto poruchy je specifické, že samotným nemocným nezpůsobují takové problémy jako těm, kteří s nemocnými žijí. Poruchu osobnosti není možné vyléčit. Nejedná se totiž o nemoc, ale o trvale zafixovanou změnu. Protože se ale u poruch osobnosti častěji vyskytují jiné duševní poruchy než u osobností zdravých, i zde se mohou podávat léky, jejichž cílem není vyléčení poruchy osobnosti, ale například snížení depresivních příznaků, které se v rámci rozkolísání psychiky mohly objevit. Psychoterapie poruch osobnosti se nezaměřuje jednoznačně na změnu trvalých příznaků, ale poskytuje možnosti pro posílení vhledu do vlastních problémů, přijetí větší odpovědnosti za své chování a zlepšení sociální adaptace. Klíčovým problémem je motivace. Mnoho lidí s poruchou osobnosti je přesvědčeno, že oni se nijak měnit nepotřebují, narozdíl od toho proklatého světa kolem nich.

13 Z dětské psychiatrie

V posledních letech stoupá význam dětské psychiatrie. Mimo jiné proto, že některé poruchy, které byly dříve považovány za specifické pro dětský věk, přetrvávají v jiné podobě i v dospělosti. Platí to například pro hyperkinetickou poruchu. Také psychické nemoci typické u dospělých se vyskytují v dětství více, než se dříve předpokládalo. Jen v dětském věku vypadají jinak. Týká se to například dětských depresivních a úzkostných poruch. 13.1 Autismus Samostatnou kapitolu představují speciální poruchy dětského vývoje se závažnými celoživotními důsledky. Označujeme je jako pervazivní vývojové poruchy nebo poruchy autistického spektra. Běžně jsou označovány jako autismus. Péče o autistické děti je nesmírně náročná nejen pro rodinu, ale i všechny zúčastněné pečující profesionály. Kromě psychiatrů a psychologů se na péči podílejí speciální pedagogové, lékaři z nepsychiatrických oborů a profesionální i laičtí asistenti. Pro autistický vývoj je typická výrazně snížená schopnost sociální interakce. Už u velmi malého dítěte chybí odpověď na mimiku, sociální úsměv. Později se přidá neschopnost navázat vztahy s vrstevníky. Slabá nebo chybějící emoční reakce na podněty tam, kde ji přirozeně očekáváme. Chybí schopnost spontánní zábavy s jinými lidmi. K lidem okolo sebe se autista chová jako k věcem. Nadměrné lpí na rituálech, brání se jakýmkoli změnám v okolí. Má sklon k pohybovým stereotypiím – neúčelným opakovaným pohybům. Běžné hračky ho nezajímají. V období, kdy je to u jiných dětí běžné, neprojevují zájem o měkké, mazlící hračky, jako jsou např. plyšáci. Hraje si s věcmi, které ke hře nejsou primárně určeny, často jsou to předměty vydávající zvuky. Ve své lékařské praxi jsem se u autistických dětí mnohokrát setkal s oblibou mixéru nebo vysavače. Více je zajímají nefunkční vlastnosti předmětů, proto věci nepřiměřeně očichávají, olizují. Jejich zájmy o nějakou věc nebo děj jsou rigidní. Ulpívají na jednom a jiný zájem nerozvíjejí. Pro řeč je typické především

nedostatečné sociální používání řeči. Chybí zájem o dialog, o jeho rozvoj. Naopak se u těchto dětí často vyskytuje opakování slov bez přiléhavého významu, hra se slovy, používání vlastních nových slov. Chybí jim schopnost hrát imaginativní hry, neumí si hrát na to, že něco je „jako“. Léčba různých typů autismu nemůže dosáhnout v současné době (a zřejmě ani v době nejbližší) ovlivnění hlavních příznaků – narušené emotivity a sociálních kontaktů. Můžeme pouze ovlivnit přidružené psychické příznaky, jako jsou časté výkyvy nálad, sebepoškozování, nutkavé jednání či výbuchy vzteku. Ještě jednou zdůrazňuji, že by péče a léčba autistů měla být koordinovaná ve všech svých lékařských i nemedicínských složkách. Sebepečlivější práce erudovaného pedagoga nenahradí psychiatra a pochopitelně ani psychiatrická léčba bez souhry s výchovnými a psychologickými postupy ostatních pečujících profesí nepostihne celou šíři problému. Podle vlastních zkušeností považuji za důležitou i psychoterapeutickou práci s rodinou takového dítěte. Cílem je posílení kvality života nejen autistického dítěte, ale i jeho rodiny. 13.2 Hyperkinetická porucha Hyperkinetická porucha bývá také označována jako ADHD neboli porucha pozornosti s hyperaktivitou. Postihuje častěji chlapce než dívky, identifikována bývá nejčastěji v raném školním věku, ale její příznaky se zpravidla projevují již dříve. U mladších dětí nejsou vysoké nároky na výkon, a proto mohou tyto projevy unikat pozornosti. V současné době je také benevolence k chování předškolních dětí větší, a tak bývají projevy ADHD nesprávně bagatelizovány ze strany laiků i málo informovaných odborníků. Mezi tři hlavní příznaky ADHD patří: porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita. Dítě nedokáže koncentrovat pozornost po dobu delší než několik minut, rychle se unaví, ztrácí motivaci, dělá chyby, pozornost se přenáší na něco jiného, snadno se nechá vyrušit. Někdy jakoby pozornost sama těkala bez ohledu na to, co chceme po dítěti a co by chtělo ono samo. Výkon kolísá, celkově neodpovídá intelektovým schopnostem dítěte. Hyperaktivita je nadměrná, málo cílená a někdy samoúčelná. Dítě sebou při posedu škube, poposedává, kýve, při rozhovoru se prochází, leze po nábytku a způsobuje si větší či menší úrazy. Rodiče si někdy mylně myslí, že dítě má příliš energie a je třeba ho unavit. Berou

ho na výlety, sportují s ním. Výsledkem jsou zpravidla zcela vyčerpaní rodiče a dítě poletující vesele dál. Impulsivita se projevuje náhlými neodůvodněnými rozhodnutími, na základě kterých dítě jedná k újmě své nebo okolí. Při hodině bez rozmyslu vstane a odejde se projít na chodbu nebo podívat z okna, půjčí si pero paní učitelky, protože se mu zrovna zalíbilo. Praští spolužáka, protože se na něj zašklebil. Alespoň v počátcích tyto děti nechtějí ve škole zlobit, chtějí být dobře ohodnoceny. V praxi se ovšem někdy setkávají s napomínáním, srážením sebevědomí, tresty, zesměšňováním. Zpočátku se snaží plnit to, co po nich všichni chtějí, ale nejde jim to. Po takové zkušenosti může dítě velmi rychle rezignovat. Aby si získalo pozornost a přízeň spolužáků – když ji nezíská svým výkonem – začne šaškovat, schválně vyrušovat nebo být agresivní. V takovém případě se již jedná o sekundární rozvoj poruch chování, který je u ADHD velmi častý. K léčbě hyperkinetických dětí se využívají léky na zlepšení pozornosti, tedy i léky povzbuzující, po kterých tyto děti zlepší koncentraci a tak paradoxně snižují i svůj neklid. V žádném případě není úlohou léků tyto děti tlumit, jak si často veřejnost myslí. Užívání těchto léčiv vždy řídí dětský psychiatr. U dětí s ADHD je také nutná změna režimu učení. Musíme počítat s tím, že pozornost takových dětí se velmi rychle unavuje, a proto je důležité poskytovat jim častější přestávky. Vhodný je pro ně spíše menší kolektiv ve škole, někdy mohou mít vlastního asistenta.

Závěr

Dostali jsme se na dohled východu z labyrintu psychiatrie. Prodrali jsme se hlavními chodbami bludiště a cestou jsme nahlédli také do některých jeho postranních uliček. Nebylo v moci průvodce provést vás všemi odbočkami, které jsme na naší cestě potkávali. Koneckonců labyrint psychiatrie má – jako každý medicínský obor – tu vlastnost, že se neustále mění, roste a stává se složitější. V některých jeho chodbách je více světla než dříve, jinde stále panuje chlad, pološero a ztížená viditelnost. Je více věcí, o kterých jsme zde nepojednali, než těch, o kterých jsme spolu stručně pohovořili. K případným dalším průzkumům tohoto i jiných labyrintů přeju pevný krok a jasnou mysl. A hodně zdraví!

Čtenářský tip

Lidská psychika, její poruchy a nemoci nejsou jen předmětem zájmu vědeckého lékařského výzkumu. Záhadami lidské duše byli vždy fascinováni všichni lidé a především umělci. Také mnozí spisovatelé se problematice lidské duše a její nerovnováze věnovali. Proto je možné uvést mnoho zajímavých knih, které nám poskytují inspirace a vhled do problémů lidské psychiky. Václav Pinkava napsal pod pseudonymem Jan Křesadlo několik doporučeníhodných titulů. Jeho Průvodce inteligentního laika džunglí současné psychologie a psychiatrie zůstal však nedokončen. Ale i v torzovité podobě vyšel a mohu jej doporučit. Psychiatrická a sexuologická tematika proniká všemi jeho beletristickými díly. Ve sbírce povídek Slepá bohyně naleznete poutavé vyprávění o parafiliích. V románě Vara guru se setkáte se zajímavým případem schizofrenie z doby, kdy ještě pro tuto nemoc neexistovaly moderní léky. V románě Zuzana a dva starci se mimo jiné dočtete o důsledcích antipsychiatrického pokusu léčení nejtěžších duševních chorob. William Styron ve známém románě Sofiina volba přiblížil důsledky nadužívání povzbudivých léků, konkrétně amfetaminu. Ve své autobiografické knize Viditelná temnota popsal velmi věrně vlastní zkušenost s těžkou depresí. Nejlépe zachycený prožitek alkoholického deliria z pohledu samotného alkoholika je možno nalézt v knize Moskva–Petuški od Jerofejeva. Starší literatura je rovněž bohatou studnicí obrazů z oboru psychiatrie. Gogolovy Bláznovy zápisky geniálně zachycují vývoj schizofrenní poruchy z pohledu nemocného. Čechov se ve své tvorbě zaměřil na psychiatrickou tematiku vícekrát. Klasická je jeho povídka Černý mnich, která líčí příznaky halucinatorního syndromu, pravděpodobně vyvolávaného nějakou organickou příčinou, nejspíše nádorem. Mozkový nádor také dle všech popsaných příznaků vedl k asociálnímu chování a megalomanii kapitána z románu Jacka Londona Mořský vlk. Marný boj se závislostí na opiátu věrně popsal Michail Bulgakov v povídce Morfium. Z filmů připomenu jen Čistou duši od režiséra Rona Howarda. Tento snímek byl natočen na podkladě skutečného

životního příběhu amerického matematika a nositele Nobelovy ceny, Johna Nashe, který trpěl schizofrenií. Na závěr bych ještě rád zmínil své knižní pomocníky z odborné lékařské literatury, o které jsem se při své cestě labyrintem často a rád opíral: Psychiatrie (ed.: Höschl, Libiger, Švestka) a Duševní poruchy a poruchy chování (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize). 47

cesta labyrintem psychiatrie MUDr. Josef Blažek Jazyková redakce Mgr. Kamila Gabrielová Grafická úprava Josef Gabriel, ml. Fotografie na obálce GollyGforce Vytiskla Tiskárna Pratr, a. s. Náchodská 524, 541 03 Trutnov Vydání první, 52 stran Praha 2012 Vydala Česká asociace pro psychické zdraví, o. s. Klánova 300/62, 147 00 Praha 4 Mobil +420 777 783 019 E-mail info@capz.cz www.capz.cz Publikace vznikla za finanční podpory společnosti Johnson & Johnson v rámci projektu „Bláznit je lidské“.