HEALTH PASSPORT FOR PEOPLE WITH CONGENITAL HEART DISEASE
PASAPORTE DE SALUD PARA PERSONAS CON CARDIOPATIA CONGENITA
MI CORAZON / MY HEART
DIAGNOSTICO / DIAGNOSIS :
ATENCION ATTENTION
YO TENGO UNA I SUFFER FROM A
Cardiopatía congénita Congenital Heart Disease
DATOS PERSONALES
PERSONAL INFORMATION MI NOMBRE / MY NAME:
FECHA de NACIMIENTO / DATE of BIRTH :
GRUPO SANGUINEO / BLOOD GROUP:
DIRECCION / ADDRESS:
PAIS / COUNTRY:
TELEFONO DE CONTACTO / CONTACT PHONE NUMBER:
CARDIOLOGO TRATANTE / CARDIOLOGIST :
TELEFONO DE CONTACTO / CARDIOLOGIST PHONE NUMBER:
INFORMACION DE SALUD
HEALTH INFORMATION CIRUGIAS / SURGERIES POR FAVOR, ESPECIFIQUE FECHA Y DESCRIPCION PLEASE, SPECIFY DATE AND DESCRIPTION
CONDICION ACTUAL Y MEDICACION
PRESENT CONDITION AND MEDICATION POR FAVOR, CONSIGNE FECHA Y FIRME PLEASE, SPECIFY DATE AND SIGN.
CONDICION ACTUAL Y MEDICACION
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INFORMACION UTIL USEFUL INFORMATION DIETA / DIET:
EJERCICIO FISICO / EXERCISE :
PROFILAXIS / PROPHYLAXIS :
OTRAS / OTHERS :
ADVERTENCIAS ESPECIALES SPECIAL WARNINGS POR FAVOR , CONSIGNE FECHA Y FIRMA PLEASE, SPECIFY DATE AND SIGN
INFORMACION DE CONTACTO CONTACT INFORMATION CONTACTAR EN CASO DE URGENCIA IN CASE OF MEDICAL EMERGENCY PLEASE CONTACT:
Nombre / NAME:
Teléfono / PHONE:
E-mail:
CENTRO DE DERIVACION DE URGENCIAS: URGENT REFERRAL CENTER:
DIRECCION Y TELEFONO DE CONTACTO: ADRESS AND CONTACT PHONE:
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