Cardiopatía congénita del adulto
Todo lo que la mujer con cardiopatía congénita debe saber acerca del embarazo
Hoy en día se espera que la mayoría de los niños en tratamiento por cardiopatías congénitas alcancen la adultez y lleven adelante una vida adulta plena. Esto lleva a que más mujeres con cardiopatías congénitas demuestren interés en quedar embarazadas. Si bien la mayoría de las mujeres con cardiopatías congénitas pueden atravesar un embarazo exitosamente, algunas enfrentan altos riesgos. Alentamos a todas las adolescentes y mujeres con cardiopatías congénitas a que conversen con sus ginecólogos, obstetras y cardiólogos acerca de la salud reproductiva y el embarazo, antes de quedar embarazadas.
INDICE Embarazo…………………………………………………………………………………………………2 Antes del embarazo……………………………………………………………………………………….2 Medicación y embarazo……………………………………………………………………………..…….2 Cuidados de la salud maternofetal de alto riesgo…………………………………………………...…….3 Arritmias………………………………………………………………………………………….……….4 Insuficiencia cardíaca………………………………………………………………………….….……….4 Reemplazo de la válvula mecánica cardíaca……………………………………………………..…….….4 Coagulación de la sangre………………………………………………………………………....……….4 Riesgo fetal………………………………………………………….…………………………………….5 Información adicional……………………………………………………………………………….…….6
Embarazo El embarazo es un momento especial en la vida de la mujer. Alrededor de 12 días a partir de la concepción, se desarrolla un sistema vascular extenso (la placenta) para proveer nutrientes para el bebé y eliminar sus desechos. La placenta se implanta en la pared del útero, donde recibe la sangre materna y elimina los desechos del bebé. Es una barrera que filtra las sustancias que pueden dañar al bebé, si bien no todas las sustancias pueden ser filtradas. El alcohol, los virus y algunas medicaciones pueden “atravesar” la placenta y dañar al bebé en crecimiento. La demanda adicional de alimentación (oxígeno) y la eliminación de desechos aumenta el nivel de trabajo del corazón de la madre y del sistema cardiovascular entero. En respuesta a la creciente demanda, el corazón de la madre debe latir más rápido y más intensamente. A medida que el embarazo avanza, las exigencias sobre el sistema cardiovascular de la madre aumentan y el embarazo se percibe como un ejercicio. Si bien la mayoría de las mujeres atraviesa el embarazo exitosamente, muchas experimentan síntomas relacionados con los cambios que este conlleva. Los efectos del embarazo, el parto y el posparto se resumen en la Tabla 1. Los síntomas normales y anormales del embarazo se resumen en la Tabla 2. Tabla 1: Cambios fisiológicos cardíacos que ocurren durante y después del embarazo Volumen
Gasto cardíaco
Frecuencia cardíaca
1er trimestre
↑
2do trimestre
↑↑↑
↑
↑
3er trimestre
↑
↑
↑↑
↓
↑↑
Parto Posparto
Presión sanguínea
↓
↓
↓
Antes del embarazo Se recomienda enfáticamente a las mujeres que padecen cardiopatías a que empleen métodos anticonceptivos confiables hasta que se encuentren listas, tanto emocional como físicamente, para quedar embarazadas. Aunque muchas mujeres con cardiopatías congénitas pueden llevar adelante un embarazo exitoso, es importante que hablen del embarazo con sus cardiólogos antes de quedar embarazadas. Cada una de las potenciales madres con cardiopatías congénitas deberá someterse a una evaluación cardíaca completa antes del embarazo. La evaluación puede ser tan simple como la historia clínica y un examen físico. En casos de cardiopatías congénitas más complejas, la evaluación podrá incluir un electrocardiograma, un ecocardiograma, un ecocardiograma transesofágico, una ergometría, una resonancia magnética cardíaca o tomografía computarizada, un holter, y/o un estudio electrofisiológico. El objetivo de esta evaluación preliminar es permitir que la madre y el bebé se encuentren en las condiciones más saludables posibles.
Medicación y embarazo Las mujeres que estén considerando quedar embarazadas deben conversar sobre el uso de medicamentos con especialistas en ginecología, obstetricia, cuidados primarios y/o cardiólogos antes del embarazo, debido a que algunas medicaciones pueden ser dañinas para el bebé. Se podrá aconsejar en algunos casos a las madres con cardiopatías congénitas a que continúen con el tratamiento si esta es la opción más saludable para ella y para el bebé. Es muy importante considerar todas las medicaciones (bajo receta y de venta libre) porque muchos medicamentos utilizados para tratar cardiopatías pueden afectar negativamente al bebé. Se recomienda no emplear ninguna medicación innecesaria.
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Tabla 2: Síntomas normales y anormales durante el embarazo Normales
Anormales
Fatiga Dolor torácico Falta de aire leve Impedimento a permanecer acostado sin almohadas Respiración acelerada
Síntomas en estado de reposo Dolor torácico con convulsiones Falta de aire grave con convulsiones Impedimento a permanecer acostado sin almohadas Despertarse por falta de aire Palpitaciones: ritmo cardíaco muy acelerado Desmayos con convulsiones
Palpitaciones Desmayos sin convulsiones
Cuidados de la salud maternofetal de alto riesgo Se recomienda a las mujeres con cardiopatías contar con cuidados de especialistas en obstetricia que tengan experiencia en un rango de condiciones cardíacas y que conozcan los efectos del embarazo bajo esas condiciones. Este equipo de especialistas deberá tomar contacto con la madre al principio del embarazo, para poder hacer un seguimiento de ella y del bebé durante todo el embarazo. El equipo podrá planificar la inducción del parto. La inducción y el parto planificado permiten asegurar que todos los miembros del equipo (obstetras que atienden embarazos alto riesgo, cardiólogos, etc.) estén disponibles al momento del parto. Previo a la inducción planificada, la madre tendrá la posibilidad de hablar sobre la anestesia (medicación para el dolor) y el modo de parto (natural o por cesárea). En Nationwide Children’s Hospital trabajamos con el Dr. David Colombo y sus colegas en el programa de Medicina materno fetal del Centro Médico Wexner de la Universidad de Ohio, donde el Dr. Colombo atiende los partos de pacientes de alto riesgo. El parto natural es el método más frecuente y el más elegido. El parto por cesárea es generalmente necesario en casos en los que hay dificultades en el nacimiento del bebé, es decir, cuando el bebé se encuentra sentado, o cuando salen los pies en primer lugar. Complicaciones potenciales en mujeres que padecen cardiopatías Arritmias
Complicaciones Insuficiencia de coagulación cardíaca
Shunt intracardíaco
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Reemplazo de válvula
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Tetralogía de Fallot Doble salida de ventrículo derecho Transposición de grandes arterias
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•*
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•
•*
•
•
•*
Ventrículo único
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•
•*
Coronariopatía/Miocardiopatía
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•
•
Hipertensión pulmonar Coartación aórtica
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•
•*
Otros
Aneurisma ↑ presión Sanguínea Aneurisma
Síndrome de Marfan
Shunt intracardíaco = comunicación interauricular/interventricular; estenosis valvular = aórtica, mitral, pulmonar o estenosis tricuspídea; Tetralogía de Fallot (TOF, por sus siglas en inglés); doble salida de ventrículo derecho (DORV, por sus siglas en inglés); transposición de grandes arterias (TGA, por sus siglas en inglés); ventrículo único = atresia tricuspídea, pulmonar; coronariopatía (CAD, por sus siglas en inglés); *el aumento de riesgo por complicaciones en la coagulación sanguínea se debe a derivaciones intracardíacas o fenestraciones sin reparar o residuales.
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Arritmias Las necesidades del bebé se satisfacen con un aumento en el volumen sanguíneo y el trabajo del corazón materno. El aumento del volumen sanguíneo y el ensanchamiento del corazón de la madre pueden causar irregularidades en el ritmo cardíaco o un aumento de latidos. Las arritmias cardíacas pueden ser peligrosas, particularmente en mujeres con cardiopatías. Por lo tanto, la ocurrencia de palpitaciones y aceleración del ritmo cardíaco debe ser informada al equipo de cardiología. Los cambios en el ritmo cardíaco podrán requerir monitoreo y medicación.
Insuficiencia cardíaca Cuando el corazón no puede cubrir todas las exigencias de un embarazo, las mujeres pueden experimentar síntomas de insuficiencia cardíaca: fatiga, falta de aire, hinchazón de piernas y abdomen. Para algunas mujeres, estos síntomas aparecen o empeoran en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Las embarazadas con insuficiencia cardíaca deber ser controladas muy de cerca y pueden llegar a requerir medicación, reposo o internaciones con tratamiento intravenoso.
Reemplazo de la válvula mecánica cardíaca Los anticoagulantes fuertes (warfarina) permiten el normal funcionamiento de las válvulas cardíacas. Los cambios que tienen lugar durante el embarazo, como el aumento de peso y el reajuste de la medicación pueden alterar la dosis correcta de anticoagulantes. Esto exige una mayor frecuencia en los análisis de anticoagulantes y un mayor contacto con los médicos o enfermeras de la embarazada. Los fetos cuyas madres necesitan anticoagulantes tienen mayor riesgo de desarrollar malformaciones congénitas. El bebé también sufre mayor riesgo de sangrado. En algunos casos se puede sustituir las inyecciones de enoxaparina (o de inyecciones de heparina subcutánea (debajo de la piel). Si bien hay un riesgo de malformación congénita exacerbado, la warfarina es más eficiente en la prevención de fallas de la válvula mecánica debido a la formación de coágulos. Algunas mujeres optan por la cirugía de corazón para reemplazar la válvula mecánica por una válvula hecha de tejidos humanos o de animales (bioprotésica), para evitar el consumo de anticoagulantes.
Coagulación de la sangre El embarazo no solo implica un aumento de trabajo para el corazón, sino que además genera una mayor producción de factores de coagulación por parte del sistema circulatorio de la madre. Esto contribuye a protegerla contra el sangrado excesivo frente a la expulsión de la placenta desde el útero. Aunque la creciente tendencia a la coagulación resulta beneficiosa, hay una alta probabilidad de que pequeños coágulos de sangre formados en el útero se transporten por el torrente sanguíneo hasta el corazón, donde se filtran a través de pequeños vasos sanguíneos en los pulmones y eventualmente se disuelven. En casos de mujeres con pequeños orificios en el corazón (comunicación interauricular o interventricular, o pequeñas comunicaciones entre venas y arterias dentro de los pulmones) hay un mayor riesgo de que los coágulos se filtren por los pulmones, circulen a través del orificio en el corazón y causen serias complicaciones, como un ACV. Orificios más amplios en el corazón provocan que la sangre baja en oxígeno (sangre azul) se mezcle con la sangre oxigenada (sangre roja), y así se genere una decoloración azulada de la piel, los labios y la boca (cianosis). Se recomienda a las mujeres que presentan cardiopatía cianótica a tomar medicaciones anticoagulantes (aspirina, warfarina, heparina, enoxaparina) para prevenir complicaciones causadas por coágulos sanguíneos durante el embarazo, el parto y en el posparto.
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Estratificación de riesgos en el embarazo en mujeres con cardiopatías congénitas Bajo
Moderado
Muy alto
Comunicación interauricular
Cardiopatía reparada
Hipertensión pulmonar
Insuficiencia valvular leve/moderada
Reemplazo de válvula mecánica
Shunt con síndrome de Eisenmenger
Estenosis pulmonar leve/moderada
Coartación aórtica reparada Enfermedad del músculo cardíaco sin complicaciones severa (miocardiopatía)
Arritmia atrial o ventricular leve
Miocardiopatía hipertrófica Cardiopatía congénita cianótica sin corregir Síndrome de Marfan o coartación aórtica con aneurisma de aorta Miocardiopatía isquémica
Riesgo fetal Los bebés nacidos de mujeres con cardiopatía cianótica o gasto cardíaco reducido pueden experimentar un menor crecimiento fetal debido al bajo nivel de oxígeno de la madre o a la insuficiencia del torrente sanguíneo durante el desarrollo del bebé. Si alguno de los padres tiene un defecto cardíaco congénito, el riesgo de que el bebé presente cardiopatías será mayor. Los estudios muestran que el riesgo de heredar una cardiopatía congénita de parte del padre oscila entre 1,5 y 3%. El riesgo escala hasta 18% si la madre presenta una cardiopatía congénita. Se recomienda a los potenciales padres contactarse con especialistas en genética antes de atravesar un embarazo, dado que una causa genética del padre puede contribuir a entender los riesgos de transmisión de una condición genética al bebé. Las causas de las cardiopatías congénitas se desconocen en la mayoría de los casos. Los factores de riesgos asociados a un aumento de la tasa de cardiopatías congénitas se presentan en la Tabla 3. Se recomienda el ultrasonido fetal debido al gran riesgo de transmisión de las cardiopatías congénitas. Este estudio es llevado a cabo por ecografistas y médicos entre las semanas 20 y 24 de gestación (período durante el cual el feto crece en el útero) para controlar el corazón del bebé y la presencia de defectos congénitos.
Tabla 3: Factores de riesgo asociados con cardiopatías congénitas Alcohol o consumo de drogas durante el embarazo Exposición a ciertos agentes del medio ambiente (pesticidas, plomo) Infección viral de la madre, como rubeola Fiebre de la madre al principio del embarazo o alrededor de la concepción Diabetes de la madre (no diabetes gestacional) Obesidad de la madre Nutrición deficiente Anomalías genéticas o cromosómicas (Síndrome de Down) en el niño Ciertas medicaciones consumidas durante el embarazo (inhibidores de la ECA, warfarina)
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Información adicional Otras condiciones cardíacas presentes en mujeres saludables que quedan embarazadas (gestacionales): Miocardiopatía periparto. Es una forma rara de debilidad del músculo cardíaco que se presenta generalmente en mujeres mayores a 30 años y en gran parte durante el último trimestre de embarazo o dentro de los seis meses posteriores al parto. Para la madre puede implicar un riesgo muy alto o incluso de muerte y además puede significar un riesgo para el niño por nacer. Hipertensión inducida por el embarazo (presión arterial alta). Puede afectar el suministro de oxígeno tanto de la madre como del feto. Aumenta el riesgo de ACV y de convulsiones para la madre y de retraso en el desarrollo del feto. Algunos factores de riesgo para la hipertensión inducida por el embarazo son fumar, el sobrepeso, la diabetes, la existencia de antecedentes familiares con presión arterial alta y embarazos múltiples. Diabetes gestacional (no insulinodependientes o diabetes tipo 2). Este tipo de diabetes puede tener lugar durante el embarazo con un retorno a niveles normales de glucosa en sangre luego del parto. Aproximadamente la mitad de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan diabetes tipo 2 luego de 15 años con diabetes gestacional y además tienen mayor tendencia a presentar diabetes gestacional en futuros embarazos.
Fuente: Nationwide Children's Hospital Traducción y adaptación: Clara Sceppacuercia
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