LIBRO ELECTRONICO SOBRE TRASPLANTE CARDIACO DIRIGIDO A ESTUDIANTES DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA
OLIVEROS S. J., RICO C. A., ARIAS L. M., MUÑOZ D., OCAMPO D. L., RAMIREZ C. L.
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA GRUPO DE INVESTIGACION AMBIENTAL EN SALUD “GUIAS” SANTIAGO DE CALI 2012
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD PROGRAMA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA GRUPO DE INVESTIGACIÓN AMBIENTAL EN SALUD - GUIAS REGISTRO COLCIENCIAS: COL0052735 CALI – COLOMBIA 2011 INTERNATIONAL STANDARD BOOK NUMBER AGENCIA ISBN Cámara Colombiana del Libro ISBN: en proceso Upload in ISUU: Barcelona, España, sept. 2012 Oliveros Sara Julieth, Instrumentadora Quirúrgica, Universidad Santiago de Cali, Fundación Valle del Lili, Rico C. Carlos Alberto, Lic. Biología y Química, Univ. Santiago de Cali, Esp. Educación Ambiental, Esp. Gerencia en Salud Ocupacional, Tesista Doctorado Investigación Educativa Univ. Sevilla, España, Docente Tiempo Completo Univ. Santiago de Cali, Coordinador Grupo de Investigación Ambiental en Salud (GUIAS) Arias C. Luz Marina, Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Del Rosario, Instrumentación Técnico Quirúrgica, Esp. Gerencia en Salud Ocupacional, Univ. Santiago de Cali, Tesista Maestría Educación Ambiental, Univ. Santiago de Cali, Directora del Programa Instrumentación Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Muñoz R. Daniela Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Ocampo C. Diana Lorena, Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Ramírez A. Cindy Lorena, Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS).
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CONTENIDO Pág. PRÓLOGO
8
CAPÍTULO I
10
Reseña Histórica de la Cirugía Cardiovascular
12
Antecedentes Históricos de la Cirugía Cardiovascular
14
Antecedentes Históricos de la Cirugía Cardiovascular en Colombia
17
Antecedentes Históricos de la Perfusión en Colombia
18
Antecedentes Históricos del Trasplante Cardiaco
19
Algunos Conceptos
21
CAPÍTULO II
32
Anatomía del Corazón
32
Fisiología del Corazón
55
Patología por la cual se llega al Trasplante cardiaco
59
Tratamiento para la Insuficiencia Cardiaca
70
Trasplante Cardiaco
75
Fases del Proceso Quirúrgico
89
Obtención del Corazón
89
CAPÍTULO III
96
Tareas del Instrumentador Quirúrgico
96
Fase Transquirúrgica
103
Preservación del Corazón para Trasplante
112
Fases del Proceso Quirúrgico trasplante Cardiaco
118
Arreglo de mesas para Trasplante Cardiaco
129
Preparación pre quirúrgica del paciente de Trasplante Cardiaco
132
Fase Transquirúrgica del Trasplante
133
Técnica Quirúrgica y de Instrumentación
133
Fase Post – Operatoria
150
Inmunología del Trasplante
154
Inmunología del Rechazo
158
Infecciones
160 3
CONTENIDO DE IMÁGENES Pág. Figura 1: Anatomía del Corazón
33
Figura 2: Ubicación del Corazón
34
Figura 3: Estructura del Corazón
35
Figura 4: Corazón Interno
36
Figura 5: Atrio Derecho
38
Figura 6: Atrio Izquierdo
40
Figura 7: Sistema Valvular
42
Figura 8: Arteria Aorta
43
Figura 9: Vena Cava Superior e Inferior
46
Figura 10: Arterias Pulmonares
47
Figura 11: Venas Pulmonares
48
Figura 12: Arteria Coronarias del Corazón
52
Figura 13: Venas Coronarias
54
Figura 14: Sistema Eléctrico del Corazón
58
Figura 15: Disnea
64
Figura 16: Fatiga
65
Figura 17: Oliguria
66
Figura 18: Edema
67
Figura 19: Pérdida de Peso
68
Figura 20: Marcapasos Unicameral
71
Figura 21: Marcapasos Biventricular
72
Figura 22: Desfibrilador Cardiopulmonar Implantáble
73 4
Figura 23: Balón de Contra pulsación
73
Figura 24: DAVI
74
Figura 25: Componentes del DAVI
74
Figura 26: Trasplante Cardiaco Ortotópico
76
Figura 27: Extracción del Corazón Enfermo
77
Figura 28: Marcas Para Realizar Incisión de las Venas Pulmonares
78
Figura 29: Visualización de Válvula Mitral
79
Figura 30: Anastomosis Aurícula Izquierda
80
Figura 31: Incisión Aurícula Derecha
80
Figura 32: Anastomosis Aurícula Derecha
81
Figura 33: Anastomosis Arteria Pulmonar
81
Figura 34: Anastomosis Arteria Aorta
82
Figura 35: Trasplante Ortotópico Biauricular
82
Figura 36: Técnica Bicava
84
Figura 37: Trasplante Cardiaco Heterotópico
86
Figura 38: Arreglo de Mesa de Mayo Para Rescate
99
Figura 39: Arreglo de Mesa de Reserva para rescate del órgano
101
Figura 40: Detalle de la mesa de reserva lado izquierdo
101
Figura 41: Porta agujas y suturas
102
Figura 42: Canulación y sierra reciprocante
102
Figura 43: Elementos e insumos para rescate cardiaco
102
Figura 44: Vestida de Paciente
104
Figura 45: Disección de Músculo y Tejido Celular Subcutáneo
105
Figura 46: Esternotomía
106
5
Figura 47: Hemostasia del periostio
106
Figura 48: Incisión del pericardio
107
Figura 49: Reparo de Pericardio
107
Figura 50: Embalaje del Órgano
110
Figura 51: Protección del Órgano
110
Figura 52: Transporte del Órgano
111
Figura 53: Integrantes del Departamento Clínico Trasplante Cardiaco
120
Figura 54: Arreglo de mesa de mayo para Trasplante Cardiaco
129
Figura 55: Arreglo de mesa de reserva para Trasplante Cardiaco
130
Figura 56: Suturas para Trasplante Cardiaco
130
Figura 57: arreglo de mesa auxiliar para trasplante cardiaco
131
Figura 58: elementos y separador esternal
131
Figura 59: cierra reciprocante
131
Figura 60: Canalización Arterial
134
Figura 61: Canalización Vena
134
Figura 62: Vestida Paciente para Trasplante cardiaco
135
Figura 63: Vista superior equipo quirúrgico de Trasplante Cardiaco
136
Figura 64: Incisión de planos anatómicos
137
Figura 65: Esternotomía
138
Figura 66: Hemostasia en Periostio
138
Figura 67: corazón listo para su implantación
142
Figura 68: Anastomosis del Atrio Izquierdo
143
Figura 69: Anastomosis de Aorta
145
Figura 70: Anastomosis Completa de Aorta
145
6
Figura 71. Puntos con sutura de acero inoxidable en estern贸n
147
Figura 72. ajuste de los puntos de sutura del estern贸n
147
Figura 73. Corte de la sutura de alambre
148
Figura 74: vista final de la Sutura esternal
148
Figura 75: Sutura en Tejido Celular Subcut谩neo
149
Figura 76. Biopsia endomiocardica
151
Figura 77. Biopsia endomiocardica
152
7
PRÓLOGO
El presente Libro Electronico, compila información general y específica sobre sobre Trasplante Cardiaco y está dirigido especialmente a estudiantes del Programa de Instrumentación Quirúrgica. Teniendo en cuenta la información que presenta (Taylor, 2004), “En Colombia más de trescientas (300) Instituciones realizan unos cuatro mil (4.000) Trasplantes de Corazón al año”1, es importante para el Instrumentador Quirúrgico como integrante del equipo de Trasplante de una Institución de salud, tener el conocimiento teorico para cumplir con el perfil profesional que lo hace idoneo en este proceso.
Para alcanzar este conocimiento es necesario que desde el proceso de su formación adquiera competencias especificas sobre la temática, sin embargo, al hacer una revisión bibliográfica es muy escasa la información obtenida donde se describa el proceso de instrumentación y el liderazgo que cumple el profesional en las diferntes fases del procedimineto quirúrgico, tanto para la obtención del órgano como en la implantación en su nuevo receptor.
Por este motivo, se consideró necesario contribuir en el aprendizaje y formación de los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica y se procedió a elaborar el presente libro electronico, donde se complia información teórica sobre el Trasplante Cardiaco, cuyo contenido esta organizado por capítulos, abordando inicialmente la historia de
TAYLOR DO., Edwards LB, Boucek MM, Trulock EP,Deng MC, Keck BM, et al. The Registry of the international Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-first official Adult Heart Transplantation Report – 2004. Heart Lung Transplant 2004; 23:796-803 1
8
la Cirugía Cardiovascular y el Trasplante, en forma general la anatomía, fisiología y patología que lleva a un paciente a ser trasplantado y el tratamiento final.
El libro presenta tres capítulos : Uno primero sobre caracteristicas generales del Trasplante Cardiaco, trata sobre la reseña histórica muy somera sobre la cirugía cardio vascular, los antecedentes de las cirugías cardiovasculares a nivel internacional y en Colombia y de la perfusión y trasplante cardiaco.
El segundo sobre el Donante, que se describe en dos fases: Prequirúgica, destinada al desarrollo de las caracteristicas, manejo y selección del donante y el desempeño del Instrumentador Quirúrgico en esta fase y Transquirúrgica, La cual comprende la Técnica Quirúrgica y de Instrumentación
que se realiza para la
obtención del órgano y su preservación adecuada, incluye la anatomía del corazón, su fisiología y patología, asi como el trasplante cardiaco, el proceso quirúrgico y la obtención del corazón
El tercero, el Receptor; en él se describen tres fases: una Prequirúrgica: características, manejo y selección del receptor, equipo de trasplante, protocolo a seguir una vez notificado el donante y las responsabilidades que lidera el instrumentador en esta fase, otra Transquirúrgica: el paso a paso de la Técnica Quirúrgica y de Instrumentación en el Trasplante Cardiaco y finalmente Postquirúrgica: donde se
describe el manejo inmediato de las posibles
complicaciones que puede presentar el paciente, principalmente el rechazo.
9
CAPÍTULO I
Los expertos consideran que la Insuficiencia Cardiaca afecta el 10% de la población mayor de setenta (70) años a nivel mundial. Gracias a los avances en la medicina se implementó el Trasplante Cardiaco como el tratamiento para el paciente con insuficiencia cardiaca irreversible e intratable, ya que prolonga y mejora la calidad de vida a un promedio de diez años.2
Colombia es uno de los países que actualmente realiza en diferentes instituciones de Salud Trasplante Cardiaco, como parte de la estadística de dicho procedimiento se ha encontrado que, para el año 2008 (primer trimestre) se realizaron en total cuatrocientos setenta y tres (473) trasplantes, de los cuales cuarenta y uno (41) fueron de corazón, siendo así el tercer órgano mas trasplantado, después del riñón e hígado.
A nivel departamental, el Valle Del Cauca con un 12% fue el tercero que realizó más trasplantes en Colombia, teniendo como único lugar habilitado la Fundación Valle del Lili, la cual ocupó el quinto lugar a nivel nacional con Treinta y dos (32) trasplantes de los cuales siete (7) fueron cardiacos.3
La alta incidencia y la complejidad de La Insuficiencia Cardiaca incrementan la necesidad de realizar más trasplantes cardiacos. Ello exige que cada uno de los CAREAGA Guillermo - Reyna *Marisela Jiménez – Valdiva *Rubén Argüero – Sánchez. Articulo especial. Trasplante de Corazón y Técnica Quirúrgica. Once años de experiencia. [en línea].Pág. 344. Marzo-Abril 2005. (consultado el 15 octubre 2010) (2:30pm) 2
Instituto nacional de salud. Coordinación nacional red donación y trasplantes articulo del DANE. 2008. [en línea]. Pág. 1 – 9. (consultado el 15 de octubre de 2010) (3:00pm) http://www.ins.gov.co/?idcategoria=6747# 3
10
profesionales que intervienen en el Proceso Quirúrgico, conozcan acerca de esta temática. Por este motivo se reviso diferentes bibliografías encontrando alguna información deficiente e incompleta del Proceso Quirúrgico y de instrumentación, además esta temática no se aborda dentro del syllabus del curso de Cirugía Cardiovascular para los estudiantes de Instrumentación Quirúrgica de la Universidad Santiago de Cali.
Con base en lo anterior, se diseño un Libro Electrónico en el que se espera ofrecer una información básica, acompañada por la descripción e ilustración de diferentes autores sobre las fases del proceso quirúrgico que se llevan a cabo durante la obtención del órgano donado y en el Trasplante Cardiaco.
Muchos médicos pensaban que la cirugía cardiovascular era un sueño. Durante la Segunda Guerra Mundial, los cirujanos habían aprendido a operar el corazón pero no podían poner en práctica lo aprendido porque era difícil operar un corazón que latía y se movía. Además, no era posible detener el corazón por más de unos pocos minutos sin causar daño cerebral.4
Dado que aún se presentaban muchas limitaciones para operar el corazón,la morbimortalidad en pacientes
con Insuficiencia Cardiaca irreversible e intratable
medicamente aumentó, sin encontrarse una solución éxtitosa que les permitiera a los cirujanos de este tiempo llevar a cabo un Trasplante Cardiaco.
Es así como cirujanos especialistas e investigadores buscarón la forma de alcanzar la experticia para dar esperanza a pacientes que a través de un donante veían la oportunidad de mejorar su calidad de vida; este deseo no solo quedo en la mente de los especialistas, sino también dentro del personal que cumple una función
Centro de información cardiovascular de Texas Heart Institute. Página electrónica. Julio 2010. [en línea] (consultado el 16 de octubre 2010) (3:05 pm) http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/ 4
11
importante en el equipo quirúrgico requerido para llevar a cabo el proceso que da tratamiento a dicha patología.
Como parte de este equipo se encuentra el profesional en Instrumentación Quirúrgica, el cual requiere tener el conocimiento teorico sobre el Trasplante Cardiaco, con el propósito de cumplir con las exigencias y competencias que este precisa.
Esta herramienta permite que los estudiantes conozcan las responsabilidades que pueden liderar como Instrumentadores Quirúrgicos y de la valiosa información a la que podrán acceder a traves del Libro Electronico, complementando así su formación integral y profesional.
Reseña Histórica de la Cirugia Cardiovascular
Los Inicios de lo que hoy es conocido como Cirugia Cardiovascular, se remonta al siglo V a.C, con Hipocrates el médico griego de la isla de Cos, considerado el padre y profesor de la medicina moderna, quien empezó dando aporte a la cirugía cardiovascular dando la primer adescripción de la cardiopatía cianótica y aportes sobre la anatomia. Realizo también una gran contribución a la cirugía de grandes cavidades, lo que hoy se conoce como cirugía Cardiovascular5.
Los cirujanos de este tiempo llamados barberos hicieron su aporte junto con Joseph Lister, ya que se daban cuenta que el sangrado de los vasos sanguineos sin control producia la muerte, haciendo experimentos en animales y humanos sobre el control de la hemostasia. Galeno en el descenso y la caida del imperio romano en uno de 5
BOYLAN, Michael (2006), Hipócrates, Internet Encyclopedia of Philosophy. Hipócrates de Cos. Octubre de 2006. [en línea]. (fecha de consulta: octubre 6 de 2011) (hora: 6:00PM) disponible en : http://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3crates
12
sus escritos relata la circulación muy cercana de la concepción moderna, favoreciendo a la cauterización de la hemostasia en los primeros procedimientos realizados por los cirujanos de este tiempo.
Ambroise pare realizó un gran aporte a la cirugía cardiovascular con las tecnicas para atar los vasos con fórceps y puntos de sutura. Los avances que clarificaban cada dia los conceptos de anatomía y fisiología cardiaca que se requerían para operar el corazón sin producir lesiones a otros órganos y gracias a Leonardo Davinci muchos cirujanos lograron incursionar en la práctica de la cirugía cardiovascular, las primeras intervenciones reportadas, en las cuales realizaban suturas de heridas del corazón y dos intentos de valvuloplastía mitral.
Ya en el siglo XVII, el gran cirujano William Harvey, describió y demostró, brillantemente la totalidad del sistema circulatorio.
En el siglo siguiente, Heberden, fué el primero en relacionar la falta de oxigenación del corazón con el dolor anginos, haciendo una magnífica descripción de la que denominó “angina (del latín ahogar) pectoris, por la sensación de estrechez y opresión del pecho”.6
A comienzos del siglo XIX se da inicio a la cirugía cardiovascular realizando procedimientos en el pericardio sin el éxito propuesto por los Doctores Francisco Romero, Dominique Jean Larrey, Henry Dalton, y Daniel Hale Williams.
6
ESPINOZA Cristhian S. MD. Historia de la cirugía Coronaria. Junio de 2010. [En Línea]. (fecha de consulta: octubre 4 de 2011) (hora de consulta: 8: 39 PM) disponible en: http://christianespinoza.wordpress.com/2010/06/27/lahistoria-de-la-cirugia-coronaria/
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En 1948 se publican los resultados del tratamiento de la estenosis mitral lo que motiva un gran interés por desarrollar técnicas quirúrgicas que permitan abordar las patologías más comunes del corazón; especialmente malformaciones congénitas y valvulopatías adquiridas, las cuales al ser llevadas con éxito, le dan paso al incursionamiento de esta especialidad que ha experimentado una importante evolución en los últimos 35 años, lo que permite que hoy pueda darse solución quirúrgica a la mayoría de las patologías, tanto adquiridas como congénitas7.
Antecedentes Históricos de la Cirugia Cardiovascular
La primera intervención cardiovascular fué realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en el Riks hospital de la ciudad de Oslo. Procedimiento que se realizó
a través de una toracotomía, se ligo una arteria
coronaria a un hombre que había sido apuñalado pero concluyo en su muerte. Hasta este momento los pacientes que se intervenían eran pacientes que sufrían algún tipo de trauma precordial.
Posteriormente con el avance de la medicina se descubren patologías que afectan el corazón y es el Dr. Henry Souttar quien realiza exitosamente la primera cirugía de válvula mitral con una técnica que no repara definitivamente, es por ello que sus colegas se interponen a aceptarla y a prácticarla, decisión que se mantuvo por muchos años.
Después de la Segunda Guerra Mundial la cirugía cardiovascular cambia significativamente. El Dr. Horace Smithy de Charlotte, retomó la intervención gracias al trabajo del Dr. Dwight Harten, usando un punch para extirpar una porción de la válvula mitral lesionada. 7
DIRECTORIOD E CIRUGIA. Historia de la cirugía cardiovascular. [en línea]. (fecha de consulta: 25 junio de 2011) (hora: 2:30 PM) disponible en: http://www.directoriocirugia.es/dir-cirugia-cardiaca.html
14
Charles Bailey del Hahnemann Hospital, Filadelfia, Dwight Harken en Boston y Russell Brock en el Guy’s Hospital adoptaron el método de Souttar, realizándoles algunas modificaciones.8
En 1947 Thomas Holmes Sellors del Middlesex Hospital, opera una Tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar, reparando la válvula pulmonar con éxito.
En 1948, Russell Brock, hace grandes aportes a la Cirugía cardiovascular con el diseño y la implementación de un dilatador el cual uso en tres casos de estenosis pulmonar, un punch para la reseccion de la estenosis del cono arterioso, asociado a la Tetralogía de Fallot.
Otro avance importante de esta especialidad surge en el momento en que se ve la necesidad de buscar alternativas para operar patologías intracardiacas para las cuales se requería un corazón exangüe y sin movimiento.
La primera alternativa que encuentran es utilizando la hipotermia, aporte dado por los doctores Walton Lillehei y el Dr. F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952 reparando una cardiopatía congénita.
Este aporte a la cirugía cardiovascular, también presento algunas limitaciones al usar la hipotermia, pues observaron que las complejas reparaciones intracardiacas requerían más tiempo y el paciente necesitaba flujo sanguíneo en el cuerpo, dándoles a entender que se necesitaba un mecanismo mediante el cual se pudieran conservar las actividades cardiacas y pulmonares de forma artificial.
8
DAILYMOTION. Historia de la cirugía cardiaca. Video interactivo. [En línea]. 2005 (fecha de consulta: 20 octubre 2010) (8:15 am) disponible en: http://www.dailymotion.com/video/xbth4a_historia-de-la-cirugia-cardiacadwi_school
15
Fue hasta 1953 en el que Dr. John Heysham Gibbon da a conocer el uso exitoso de la circulación extracorpórea por medio de un oxigenador, quien posteriormente abandona el método, ya que los resultados no fueron satisfactorios.
En 1954 el Dr. Lillehei propuso la realización de operaciones con la técnica de la circulación cruzada controlada, que consistía en usar la madre o el padre del paciente como una máquina de circulación extracorpórea.
El Dr. John W. Kirklin en la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a usar un oxigenador con bomba del mismo tipo que el del Dr. Gibbon en una serie de exitosas intervenciones y pronto fue seguido por cirujanos de varias partes del mundo.
Durante varios años los Drs. Nazih Zuhdi, Clarence Dennis, Karl Karlson y Charles Fries, trabajaron en la continua modificación de lo que finalmente sería una máquina corazón-pulmón gracias a los aportes que también dio el Dr. C. Walton lillehei.
Finalmente es el Dr Zuhdi quien continúa trabajando en la perfusión y flujo sanguíneo tratando de resolver problemas que aún se presentaban para una exitosa perfusión. Llevando a cabo la primera operación a corazón abierto con Hemodilución Intencional Total el 25 de febrero de 19609.
9
CREATIVE COMMONS ATTRIBUTE. Cirugía cardiaca. Pág. Electrónica. [En línea] modificada (18 abril 2011) (hora: 13:29 pm) (fecha de consulta: 20 octubre 2010 (9:00 am) disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Cirug%C3%ADa_card%C3%ADaca
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Antecedentes históricos de la Cirugia Cardiovascular en Colombia
La cirugía cardiovascular en Colombia tuvo sus inicios en 1957, realizándose la primera cirugía de corazón abierto en la Clínica Shaio, en la ciudad de Bogotá. Un sueño que se hizo realidad gracias al Dr. Aboth Shaio y al gran desempeño de los doctores Valencia y Bejarano; quienes iniciaron experimentos para hacer así de este lugar el más importante centro de cirugía cardiovascular en Colombia y centro de referencia internacional.
En las décadas siguientes y ante la creciente demanda de servicio nacen otros centros en Bogotá, dentro de los que se destaca la Fundación Cardioinfantil que surge como una necesidad para satisfacer la demanda de los pacientes con cardiopatías congénitas, por los hermanos y médicos Reinaldo y Camilo Cabrera. A la vez inician actividades en las principales ciudades del país como Medellín, Cali, Barranquilla y Bucaramanga.
En la década del 90 con la reforma de la seguridad social, que pretende aumentar el acceso de los usuarios a servicios especializados, surge la LEY 100; Aumenta la demanda de servicios de cirugía cardiovascular y es así que nacen nuevos centros en las ciudades más importantes del país y en otras como Cúcuta, Manizales, Cartagena, Pasto, Villavicencio y Pereira. Actualmente, el país cuenta con 48 programas de cirugía cardiovascular para un promedio de ocho mil (8000) casos al año.
17
Antecedentes Históricos de la Perfusión en Colombia
En el momento que se piensa en estos centros para Colombia fué necesario que la perfusión al igual evolucionara. Para esto se requirió la capacitación del personal en áreas especializadas en los centros internacionales en donde asistieron los especialistas en cirugía cardiovascular, (USA, México, Europa).
Inicialmente
se
escogieron
Instrumentadoras
Quirúrgicas
para
hacer
su
especialización en perfusión y gracias al buen trabajo realizado por las pioneras de esta gran especialidad se deja de ver La perfusión como otro integrante del equipo de salud para convertirlo en un profesional importante, con criterio y buen juicio.
A partir de la LEY 100 y debido a la creciente demanda de servicios se crean convenios inter-Institucionales con la Shaio y la Fundación Cardioinfantil y se inicia el primer programa no formal en Perfusión y se empieza a tomar conciencia de la necesidad de lograr un reconocimiento de una entidad de Educación superior.
Este programa se perfecciono al otorgarse la personería Jurídica a la asociación colombiana de perfusión en 1995, constituyéndose un grupo que aunque pequeño tenía muy claras sus metas y es así que se iniciaron los contactos con una entidad de educación superior en la ciudad de Medellín, el CES, Centro de estudios superiores en carreras médicas y paramédicas que luego de cumplir todos los requerimientos exigidos por el ICFES, se inicio el postgrado en Perfusión, con una duración de 1 año y en una modalidad presencial y un estilo teórico- práctico en el 2001.
En la actualidad son cuarenta y cinco (45) perfusionistas activos que se encuentran en centros de alta complejidad. La proyección al futuro es la certificación total de los
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perfusionistas y mantener con encuentros científicos el nivel acorde a los adelantos científicos para poder satisfacer la cabalidad de la demanda del país.10
Antecedentes Históricos del Trasplante Cardiaco
Fueron los investigadores Alexis Carrel, cirujano francés, y Charles C. Guthrier, en la Universidad de Chicago, quienes a principios del siglo pasado consideraron el trasplante cardiaco como una posibilidad quirúrgica ; ellos diseñaron los principios de la técnica quirúrgica vascular, practicaron los primeros trasplantes en perros y observaron que el corazón latía una vez se restablecía la circulación.
Posteriormente, varios investigadores trabajaron experimentalmente en diversos aspectos del trasplante cardiaco, entre ellos el doctor Frank C. Mann y sus colaboradores de la Clínica Mayo (1933), quienes hicieron progresos en relación con la técnica quirúrgica, así como en el estudio de la fisiología y la acción de algunas drogas en el corazón trasplantado. Igualmente, documentaron histológicamente el rechazo, encontrando que el miocardio se infiltraba con linfocitos polimorfonucleares y mononucleares grandes.
El Doctor Lower y el Doctor Shumway, de la Universidad de Stamford, publicaron en 1960 sus experiencias en un artículo fundamental sobre trasplante el trasplante de corazón en posición ortotopica en animales.
El preludio interesante al trasplante cardiaco en el hombre fue la práctica de un xenotrasplante efectuado en la Universidad de Mississippi en 1964 por el doctor
10
GEOJ. perfline.com. Realidad de la Perfusión en Colombia. Editorial V12 n4. Volumen 12 [en línea] 2007 (fecha de consulta: 20 octubre 2010) (9:30 am disponible en: http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:loC4f7PW.
19
James Hardy, quien trasplanto el corazón de un chimpancé a un hombre de 68 años con hipertensión y enfermedad coronaria grave en estado avanzado de insuficiencia cardiaca . Esta experiencia demostró la posibilidad científica para practicar el trasplante cardiaco en el hombre.
El primer trasplante de corazón en el humano se debe al doctor Christian Barnad y sus colaboradores en 1967, en Sudáfrica. El paciente sobrevivió 15 días, y murió de neumonía por pseudomona.
En 1968 se practicaron 107 trasplantes cardiacos en el mundo, con una supervivencia a un año de solo 22%; a pesar del desanimo general, el grupo de la Universidad de Stamford persevero en la investigación, mejorando la supervivencia en el primer año a 65%, con una rehabilitación de 90% de los pacientes que sobrevivieron.
En este periodo se introdujeron en la práctica factores muy importantes de progreso, entre ellos un mejor manejo de las complicaciones infecciosas y la utilización de la biopsia cardiaca en la vigilancia del rechazo.
Con el advenimiento de la ciclosporina en el año de 1980 y su utilización conjunta con la azatioprina y la prednisona, se mejoraron los resultados, logrando una supervivencia de 70% a 5 años.11
11
CONSIDERACIONES DE LA CIRUGÍA. Página electrónica.[en línea] (fehca de consulta: 15 agosto 2011 9:00 PM) disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia_[en línea]consideraciones.htm.
20
Algunos Conceptos
Anatomía Es el estudio de la estructura, clasificación del cuerpo humano, situación y relaciones de las diferentes partes del cuerpo de animales o plantas. Rama de las ciencias naturales relativa a la organización estructural de los seres vivos. Es una ciencia muy antigua, cuyos orígenes se remontan a la prehistoria.
Es una ciencia que estudia la estructura de los seres vivos, es decir, la forma, topografía, la ubicación, la disposición y la relación entre sí de los órganos que las componen.12
Asténico Se caracterizan por ser una persona alta y generalmente delgada, estructura física ligada a un temperamento retraído y pensativo.
Caquexia Cardiaca Es un estado de extrema desnutrición, atrofia muscular, fatiga, debilidad, anorexia en personas que no están tratando activamente de perder peso. Puede ser un síntoma de algunas patologías; cuando un paciente presenta caquexia, los doctores generalmente
consideran
la
posibilidad de
cáncer, algunas enfermedades
infecciosas como tuberculosis y sida y algunos desórdenes autoinmunes.
La caquexia debilita físicamente a los pacientes hasta un estado de inmovilidad causada por la anorexia, astenia y anemia, y normalmente la respuesta a los tratamientos comunes es pobre13.
Concepto de anatomia. [En línea] (Fecha de consulta: agosto 16 de 2011)(Hora de consulta: 6:30PM) http://www.edukativos.com/apuntes/archives/68 12
21
Cirugía Se le denomina a la práctica que implica manipulación mecánica de las estructuras anatómicas con un fin médico, bien sea diagnóstico, terapéutico o pronóstico 14.
Cirugía corazón abierto Es cualquier cirugía en donde se abre el tórax y se realiza una operación en el miocardio, las válvulas, las arterias u otras partes del corazón (como la aorta). El término "abierto" significa que se hace un "corte" en el tórax para abrirlo. La definición de cirugía a corazón abierto se ha vuelto confusa debido a los nuevos procedimientos que se están realizando en el corazón a través de incisiones más pequeñas.15
Complicación Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, distinto de las manifestaciones habituales de ésta y consecuencia de las lesiones provocadas por ella. Las complicaciones agravan generalmente el pronóstico16.
Corazón Es el órgano principal del sistema circulatorio. Es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco mayor que el puño de su portador.
Caquexia.[En línea] (Fecha de consulta: http://es.mimi.hu/medicina/caquexia.html 13
16
de
Cirugía [En línea]. (Fecha de (Hora:6:36pm)http://es.wikipedia.org/wiki/Cirug%C3%ADa 14
agosto
2011)
consulta:
Cirugía a corazón abierto [En línea] (Fecha de consulta: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002950.htm 15
16complicación
(Hora
agosto agosto
[En línea] (Fecha de consulta: agosto 16 de http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Complicacion
de
16
16
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2011)
consulta:
6:33pm)
de
2011)
2011)(Hora:
6:37)
(Hora:
6:35pm)
22
El corazón está dividido en cuatro cámaras o cavidades: dos superiores, llamadas aurícula derecha (atrio derecho) y aurícula izquierda (atrio izquierdo), y dos inferiores, llamadas ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. El corazón es un órgano muscular auto controlado, una bomba aspirante e impelente, formado por dos bombas en paralelo que trabajan al unísono para propulsar la sangre hacia todos los órganos del cuerpo17.
Crepitantes Es un sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a través del tórax y suele deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o alvéolos. Por lo general, es un sonido que se escucha durante la inspiración y que no se modifica cuando la persona tose, debido a que a nivel de los alvéolos pulmonares no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones18
Endocardio Es una membrana que recubre internamente las cavidades del corazón. Forma el revestimiento interno de las aurículas y ventrículos. Sus células son similares tanto embriológicamente como biológicamente a las células endoteliales de los vasos sanguíneos.
Se encuentra constituido por células endoteliales y una delgada capa de tejido conectivo laxo. En el endocardio mural se agregan una túnica músculo-elástica rudimentaria y antes del miocardio, una capa gruesa subendocárdica de tejido conectivo laxo vascularizado.
El endocardio es menos grueso en las aurículas y presenta tres capas: corazón[En línea] (Fecha de 6:34)http://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n 17
18
consulta:
agosto
16
de
2011)
(Hora:
Crepitantes [En línea] (Fecha de consulta: agosto 16 de 2011)(Hora: 6:37) http://es.wikipedia.org/wiki/Crepitante
23
La capa interna o endotelial
La capa media o subendotelial
La capa externa o subendocárdica19
Estertores Son ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que ocurren cuando el aire abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.20
Fisiología Es la ciencia biológica que estudia las funciones de los seres orgánicos. Esta forma de estudio reúne los principios de las ciencias exactas, dando sentido a aquellas interacciones de los elementos básicos de un ser vivo con su entorno y explicando el porqué de cada situación en que se puedan encontrar estos elementos. Igualmente, se basa en conceptos no tan relacionados con los seres vivos como pueden ser leyes termodinámicas, de electricidad, gravitatorias, meteorológicas.21
Hidropesía Edema o retención de líquido en los tejidos. La acumulación de líquido en los tejidos no constituye una enfermedad independiente, es decir que se trata de un signo que acompaña a diversas enfermedades del corazón, riñones y aparato digestivo, con las que mantiene la íntima relación de efecto a causa. La hidropesía o retención de líquidos en los tejidos es la acumulación de líquido en el peritoneo, o sea en el vientre, aunque también se da en los tobillos y muñecas, brazos y cuello. Este endocardio [En línea]. (Fecha http://es.wikipedia.org/wiki/Endocardio
agosto
16
de
2011)
(Hora:
6:39pm)
[En línea]. ( Fecha de consulta: Agosto http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003323.htm
16
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2011)
(Hora:
6:38pm)
21fisiología
agosto
19
de
consulta:
20estertores
[En línea]. (Fecha de http://es.wikipedia.org/wiki/Fisiolog%C3%ADa
consulta:
16
2011)
(Hora:
6:40pm)
24
síntoma es consecuencia de un mal funcionamiento digestivo y eliminadoras de los riñones y piel de la persona que la padece. Si la cantidad de líquido es mucha, produce trastornos en el corazón y pulmones debido a la presión que se ejerce sobre estos órganos.22
Histología Es la ciencia que estudia todo lo referente a los tejidos orgánicos: su estructura microscópica, su desarrollo y sus funciones. La histología se identifica a veces con lo que se ha llamado anatomía microscópica, pues su estudio no se detiene en los tejidos, sino que va más allá, observando también las células interiormente y otros corpúsculos, relacionándose con la bioquímica y la citología.23
Infección Es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno.24
Insuficiencia cardiaca Es la incapacidad del corazón de llenar o bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo celular o, si lo logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de llenado de los ventrículos cardiacos. La IC es un síndrome que resulta de trastornos, bien sea estructural o funcional, que interfieren con la función cardíaca. No debe confundirse con la pérdida de latidos, lo cual se denomina asistolia, ni con un paro cardíaco, que 22hidropesía
[En línea]. (Fecha de http://es.wikipedia.org/wiki/Hidropes%C3%ADa
consulta:
16
agosto
2011)
(Hora:
6:42pm)
23histología
[En línea]. (Fecha de http://es.wikipedia.org/wiki/Histolog%C3%ADa
consulta:
16
agosto
2011)
(Hora:
6:45pm)
24Infección
consulta:
16
agosto
2011)
(Hora:
7:09pm)
[En línea]. (Fecha de http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n
25
es cuando la función normal del corazón cesa, con el subsecuente colapso hemodinámico, que lleva a la muerte. Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga de volumen en el momento de la evaluación inicial o revaluaciones subsiguientes, se prefiere el término insuficiencia cardíaca por sobre el más anticuado término insuficiencia cardíaca congestiva.25
Intratable Que no puede ser tratado o que es muy difícil de tratar.26
Liquido pericárdico Se trata de un líquido claro, que es seroso y lubricante, formado por las células del pericardio visceral, las cuales intervienen no solo en su formación sino también en el intercambio de líquidos y electrolitos con el sistema vascular.
Clásicamente se le ha atribuido una función "lubricante" para evitar el roce entre el corazón y las estructuras adyacentes, lo que lleva a cabo gracias al alto contenido de
fosfolípidos
que
contiene
dicho
líquido,
habiéndose
demostrado
experimentalmente que las fosfatidilcolinas que contiene, disminuyen entre 100-200 veces la fricción entre superficies.
Por otro lado, el líquido pericárdico normal parece ser un ultra filtrado del plasma, ya que su contenido de electrolitos es compatible con ello, siendo su concentración de proteínas mucho más baja (alrededor de la tercera parte de la del plasma), mientras que la albúmina está en una mayor proporción, pues su menor peso molecular le permite un más fácil paso 27
25Insuficiencia
cardiaca [En línea]. (Fecha de consulta: http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_card%C3%ADaca 26intratable
16
agosto
2011)
(Hora:
7:00pm)
http://es.thefreedictionary.com/intratable
27
T ISHIHARA , VJ FERRANS, JONES M et al. Histologic and ultraestructural features of normal human parietal pericardium. Am J Cardol 1980; 46: 744-753.Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Capítulo 1.8
26
Miocardio Es el tejido muscular del corazón, músculo encargado de bombear la sangre por el sistema circulatorio mediante contracción. El miocardio contiene una red abundante de capilares indispensables para cubrir sus necesidades
energéticas.
El
músculo
cardíaco
generalmente
funciona
involuntariamente, sin tener estimulación nerviosa. Es un músculo miogénico, es decir auto excitable.28
Neoplasia Es el proceso de proliferación anormal (multiplicación abundantemente) de células en un tejido u órgano que desemboca en la formación de un neoplasma. Un neoplasma que forma una masa diferenciada se denomina tumor y puede ser benigno o maligno. Otros neoplasmas pueden no formar tumores sólidos, como la neoplasia cervical intraepitelial y la leucemia.
Un neoplasma puede ser benigno, o claramente maligno. Entre los neoplasmas malignos encontramos muchos tipos de cáncer.29
Nicturia Corresponde a un aumento de la frecuencia en la emisión de orina, de forma tal que se vuelve más frecuente ir de noche que de día. Es un síntoma que acompaña a numerosos trastornos, destacando el síndrome miccional y la insuficiencia cardíaca.30
Enfermedades del pericardio [En línea]. http://tratado.uninet.edu/c010801.html 28
de
consulta:16
agosto
2011)
(Hora:
8:10pm)
miocardio [En línea]. (Fecha de consulta: 16 agosto 2011) (Hora: 8:13pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Miocardio
29neoplasia 30
(Fecha
[En línea]. (Fecha de consulta: 16 agosto 2011) (Hora: 8:20pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Neoplasia
nicturia [En línea]. (Fecha de consulta: 16 agosto 2011) (Hora: 8:15pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Nicturia
27
Oliguria Es la disminución de producción de orina. Esta disminución puede ser un signo de deshidratación, fallo renal o retención de orina.31
Ortotopica Que está ubicado en su posición normal32
Paciente Persona enferma que es atendida por un médico. En la medicina y en general en las ciencias de la salud, el paciente es alguien que sufre dolor o malestar (muchas enfermedades causan molestias diversas, y un gran número de pacientes también sufren dolor). En términos sociológicos y administrativos, paciente es el sujeto que recibe los servicios de un médico u otro profesional de la salud y se somete a un examen, a un tratamiento o a una intervención.33
Percusión Es un método que consiste en dar golpecitos suaves en partes del cuerpo con los dedos, las manos o con pequeños instrumentos como parte de una exploración física y cuyo propósito es evaluar el tamaño, la consistencia, los bordes de órganos corporales y la presencia o ausencia de líquido en áreas del cuerpo. La percusión de una parte del cuerpo produce un sonido, como tocar un tambor, que indica el tipo de tejido dentro del órgano o la parte del cuerpo:
Los pulmones suenan huecos a la percusión porque están llenos de aire.
31oliguria[En
línea] (Fecha de (Hora:8:23pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Oliguria 32Vicens
consulta:
16
N. Medicopedía [En línea]. (Fecha de consulta: 16 http://www.portalesmedicos.com/diccionario_medico/index.php/Ortotopico 33
agosto agosto
2011)(Hora:
2011) 8:25pm)
paciente[En línea] (Fecha de consulta: 16agosto 2011)(Hora: 8:40pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Paciente
28
Los huesos, las articulaciones y los órganos macizos como el hígado suenan
sólidos.
El abdomen suena como un órgano hueco lleno de aire, líquido o sólidos. 34
Perfusión Es un dispositivo de principios para la simulación de la fisiología natural, es el proceso de entrega nutritiva de la sangre arterial a un lecho capilar en el tejido biológico. La palabra se deriva del verbo francés "perfuser" que significa "derramar sobre o a través de".
Pericardio Es una fuerte membrana que rodea completamente al corazón, separándolo de los órganos y estructuras vecinos.
El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve completamente al corazón, con forma de bolsa o saco, de gran consistencia, con una serie de prolongaciones que abarcan la raíz de los grandes vasos.
Está formado por dos capas, una visceral (también llamada epicardio) unida estrechamente a la superficie del corazón, y una parietal separada de la anterior por un estrecho espacio capilar que contiene el líquido pericárdico.
El pericardio visceral está formado por una capa de células mesoteliales, adherida a la grasa epicárdica y epicardio y, por otro lado, en contacto con el líquido pericárdico. El pericardio parietal es una capa más fibrosa, formada interiormente por células mesoteliales en continuidad con las del epicardio, pero dispone además de otra capa más externa fibrosa formada por capas de fibrillas colágenas dispuestas en distintas
34percusión
[En línea] (Fecha de consulta: 16 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002281.htm
agosto
2011)
(Hora:
8:49pm)
29
direcciones dentro de una matriz de tejido conectivo que también contiene fibrillas de elastina.
Alrededor del pericardio puede acumularse la grasa mediastínica, de forma que puede haber una capa de grasa epicárdica (entre miocardio y pericardio visceral) y otra capa de grasa mediastínica (entre pericardio parietal y mediastino), lo que es de interés conocer para evitar interpretaciones erróneas en las exploraciones ecográficas, TAC y RNM, ya que su baja densidad puede malinterpretarse como líquido pericárdico.35
Rechazo Es el proceso mediante el cual el sistema inmunitario del receptor reconoce como extraño al órgano insertado e intenta eliminarlo Reacción de incompatibilidad del organismo hacia los tejidos u órganos que le son trasplantados36
Xenotrasplante Un xenotrasplante es un trasplante de un órgano o de un tejido desde un animal a otro de distinta especie mediante manipulación genética. Muchos científicos creen que puede ser la solución para acabar con la dramática escasez de órganos donantes, y que el cerdo será la fuente de órganos sólidos y más adecuados para el ser humano. Sin embargo, todavía hay muchos impedimentos científicos y éticos.
Esta manipulación genética en animales se plantea como una técnica que nos permitiría disponer de un ilimitado número de órganos de repuesto para le especie
35
Ibid.,p.19
36rechazo[En
línea] ( Fecha de consulta: 16 agosto 2011)(Hora:2:30pm) http://www.wordreference.com/definicion/Reacción%20de%20incompatibilidad%20del%20organismo%20hacia% 20los%20tejidos%20u%20órganos%20que%20le%20son%20trasplantados
30
humana asegurando así una nueva esperanza a enfermos a quienes no les es posible trasplantar un órgano humano.
El proceso de los xenotransplantes consiste en cultivar células humanas que luego se inyectan al animal, así el órgano será menos agresivo cuando se pase al hombre logrando este proceso declaraciones tales como: "El xenotransplante es el futuro del transplante y siempre lo será".37
37xenotrasplante
[En línea]. (Fecha de consulta: agosto 16 de 2011)(Hora:2:30pm) http://www.angelfire.com/scifi/xenofermi/xenotransplantes.html Página Creada por: Verónica González, Carlos Vargas, Instituto Italiano Enrico Fermi - V Año
31
CAPÍTULO II
ANATOMÍA DEL CORAZÓN
Es el órgano principal del sistema circulatorio. Es un órgano musculoso y cónico situado en la cavidad torácica. Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo.
La estructura muscular de forma piramidal, ubicada en el mediastino, forma parte de los órganos que se encuentran dentro de la caja torácica.
Tiene un peso medio de 328 gramos y un volumen total aproximado de 700 c.c. se relaciona por su cara anterior con el diafragma y su cara posterior con la muesca cardiaca del pulmón izquierdo.
La base está conformada por la aurículas hacia atrás y situadas en la porción dorsal con respecto a los ventrículos. 38
La pared muscular del corazón está constituida por tres componentes: el Pericardio (Epicardio), el Miocardio y el Endocardio. ( ver figura 1)
Texto de Cardiologia. Bases Fundamentales de La Cardiologia. Anatomía cardiovascular. Capitulo 1. Pag.52.[fecha de consulta: 22 octubre 2010] [hora:3:56pm] 38
32
Figura 1. Anatomía del corazón
Fuente: El mundo es salud. Anatomía del corazón. Pfizer. 2009 [en línea] http://www.lasticenelaula.es/3ciclo/wpcontent/uploads/2009/07/anat-corazon.png
Localización anatómica
El corazón se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo. Además, está situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. (ver figura 2)
El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en la base, opuesta a la punta, en sentido posterior y 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la base del corazón, la cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda39.
HEIKENWAELDER Hugo. El corazón. Archivo: Herz-Heart. Moore. 2007 [en línea]. (Fecha de consulta: 19 agosto 2011) (Hora: 10:30pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n 39
33
Figura 2. Ubicación del corazón
Fuente: Robert A. Cowles, MD, Assistant Professor of Surgery. American Accreditation HealthCare Commission. 25/7/2007. [En línea] http://www.google.com.co/imgres?q=34corazón34ción+del+34orazón&um=1&hl=es&sa=N&biw=1280&bih 562&tbm=isch&tbnid=OG1eSAI2mTz8LM:&imgrefurl=http://www.clinicadam.com/salud/
Estructura del corazón
De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:
El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinje.
El miocardio, es una masa muscular contráctil. El músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Se encuentra también una capa tejido conectivo, capilares sanguíneos, capilares linfáticos y fibras nerviosas. 34
El epicardio, es una capa fina serosa mesotelial que envuelve al corazón llevando consigo capilares y fibras nerviosas. Esta capa se considera parte del pericardio seroso.
Contiene normalmente hasta 50 ml de líquido claro. Se considera que el pericardio visceral es la fuente del líquido pericardico normal y del exceso del líquido en estados patológicos.( ver figura 3)
El líquido pericardico normal parece ser un ultrafiltrado de plasma, ya que hay electrolitos en este líquido en concentraciones semejantes a las de un ultrafiltrado40.
Figura 3. Estructura del corazón
Fuente: Blogspot.com. Aprendiendoconcayetano. (3-05-2009) [en línea]. (Fecha de consulta: 22-08-2011) (Hora: 5:59 pm) http://aprendiendobiologiaconcayetano4010.blogspot.com/
40
HEIKENWAELDER Hugo. El corazón. Archivo: Herz-Heart. Moore. 2007 [en línea]. (Fecha de consulta: 19 agosto 2011) (Hora: 10:30pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n
35
Cavidades del corazón El corazón, en la parte interna está conformado por 4 cavidades:
Aurícula Derecha
Ventrículo Derecho
Aurícula Izquierda
Ventrículo Izquierdo (ver Figura 4)
Figura 4. Corazón Interno
Fuente: http://www.imaios.com/es/e-Anatomia/Torax-abdomen-pelvis/Corazon-imagenes
Aurícula Derecha Normalmente forma la parte derecha y anterior del corazón, se relaciona con el borde derecho de la aurícula izquierda y se une al lado derecho del ventrículo derecho. Su forma es cubica e irregular y presenta seis paredes.(ver figura 5)
36
Se comunica con el ventrículo derecho a través del orificio auriculoventricular derecho, donde hay una válvula llamada tricúspide41.
La pared superior está determinada por la desembocadura de la vana cava superior con un diámetro aproximado de 30mm; la pared inferior está conformada por el orificio de la vena cava inferior que tiene 35 mm de diámetro aproximadamente y se asocia a un pliegue semilunar que se encuentra por delante y en ocasiones cubre la desembocadura de la vena cava inferior.
Además, llega la vena coronaria que trae sangre desoxigenada del corazón la cual hace conexión con el seno coronario de aproximadamente 12 mm de diámetro42.
Ventrículo Derecho Ocupa la mayor parte de la superficie anterior, se le considera, una base, un vértice, y tres caras: anterior o esternocostal, triangular con vértice en la punta. Dentro de la cavidad su superficie es irregular, por la presencia de columnas carnosas y se desprenden cuerdas fibrosas que terminan en las valvas anterior e inferior de la válvula auriculoventricular derecha.
La cara inferior se presenta columnas carnosas y fascículos pequeños que forman uno o dos pilares de donde se desprenden cuerdas para la valva inferior de la tricúspide. La cara interna constituida por el Septum interventricular, con menos columnas carnosas en su porción superior se encuentra el pilar con cuerdas para la tricúspide.
BLOGSPOT.COM. Aprendiendoconcayetano. (3-05-2009) [en línea].(fecha de consulta: 22-08-2011) (hora:5:59 pm) http://aprendiendobiologiaconcayetano4010.blogspot.com/ 41
42
Ibid,. Pag 59
37
Del ventrículo derecho nace la arteria pulmonar, que transporta la sangre desoxigenada hacia los pulmones. La arteria pulmonar posee una válvula llamada válvula semilunar pulmonar, cuya misión es evitar el reflujo de sangre hacia el ventrículo derecho.
Figura 5. Atrio derecho
Fuente:http://www.imaios.com/es/e-Anatomia/Torax-abdomen-pelvis/Corazon-imágenes
Aurícula Izquierda Ubicada en la zona posterior del corazón y también está conformada por seis paredes: la anterior comprende la válvula mitral. La posterior está limitada por las cuatro venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas superior e inferior; la pared externa presenta el orificio de la orejuela recubierta por columnas musculares y la cual abraza la arteria pulmonar.
La interna se encuentra delimitada por el tabique interventricular que en este aspecto y sobre la porción alta de la fosa oval, se forma una válvula semilunar que 38
ocluye el pequeño orificio que comunica con la aurícula derecha, y las paredes superior e inferior lisas y estrechas.(ver figura 6).
La aurícula Izquierda tiene como función recibir la sangre proveniente de las cuatro venas pulmonares oxigenada e impulsarla hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral.43
Ventrículo Izquierdo Es una estructura cónica de pared tubular que se estrecha hacia abajo formando una punta o vértice redondeado: su base está formada por dos orificios, uno posterior, el atrioventricular, y uno anterior, el aórtico, los cuales a su vez están separados por el trígono fibroso.
La cara interna, determinada por el septo interventricular que presenta una superficie lisa en sus dos tercios superiores; el resto de la pared es muy irregular por la presencia de numerosas columnas carnosas las cuales generan los músculos papilares posteromedial y anterolateral de donde se desprenden cuerdas tendinosas que se fijan en la cara ventricular de las valvas de la válvula auriculoventricular izquierda.(ver figura 6)
Se reconocen tres espacios, una porción de entrada entre la válvula mitral y su aparato subvalvular, una porción apical con trabeculaciones finas y por ultimo una porción de salida constituida por la válvula aortica.44
Texto de cardiología Capitulo 1. Bases fundamentales de la cardiología. Anatomía cardiovascular. Pág. 53. (Fecha de consulta: 22 octubre 2010) (hora. 8:30 pm) 43
44
BLOGSPOT.COM. Aprendiendoconcayetano. (3-05-2009) [en línea].(fecha de consulta: 22-08-2011) (hora:5:59 pm) http://aprendiendobiologiaconcayetano4010.blogspot.com/
39
La capa muscular del ventrículo izquierdo es de mayor grosor que el correspondiente al derecho, ya que debe soportar mayor presión de sangre. La función de este es impulsar la sangre proveniente de la aurícula izquierda hacia la Arteria aorta a través de la válvula aortica hacia todo el cuerpo.
Figura 6. Atrio Izquierdo
Fuente: http://www.imaios.com/es/e-Anatomia/Torax-abdomen-pelvis/Corazon-imagenes
Sistema valvular Ubicado en los conductos de salida de las cuatro cavidades del corazón donde cumplen la finalidad permitir el paso de sangre en la dirección correcta, evitando su reflujo. Su función es poder mantener aislado por un instante el flujo sanguíneo en alguna de las cuatro cavidades. Con las diferentes contracciones del corazón, se contraen también en una secuencia determinada las cuatro cavidades, bombeando la sangre en una dirección. (ver figura 7)
40
Sin las válvulas, la sangre volvería a la cavidad después de la contracción, con lo cual el corazón no cumpliría su correcta función. Las válvulas cardiacas son cuatro y se clasifican en dos grupos:
Válvulas Atrioventriculares
Válvula bicúspide o mitral: Impide que la sangre retorne del ventrículo
izquierdo a la aurícula izquierda. Está formada por dos membranas, las cuales reciben cuerdas tendinosas de los músculos papilares anterior y posterior, situados en la pared externa del ventrículo izquierdo.
Válvula tricúspide: Impide que la sangre retorne del ventrículo derecho a la
aurícula derecha. Está formada por tres membranas, las cuales reciben cuerdas tendinosas de los músculos papilares anterior, inferior y septal de las paredes del ventrículo derecho. Del músculo papilar septal o interno sale de forma independiente el músculo papilar del cono arterial o de Lushka, que contribuye a delimitar el infundíbulo o cono arterial, conducto por el que circula la sangre desde ese ventrículo derecho hasta la arteria pulmonar. (ver figura 7)
Válvulas Semilunares
Válvula sigmoidea aórtica: Impide que la sangre retorne desde la aorta al
ventrículo izquierdo. Está formada por tres membranas, dos anteriores y una posterior, con una morfología similar a la de un nido de golondrina. Esta válvula no sujetas a cuerdas tendinosas, como las válvulas atrioventriculares.
Válvula pulmonar: Impide que la sangre retorne del conducto pulmonar al
ventrículo derecho. Está formada por tres membranas, dos posteriores y una
41
anterior, asemejándose también con un nido de golondrina. Esta válvula no sujetas a cuerdas tendinosas, como las válvulas atrioventriculares45.(ver figura 7)
Figura 7. Sistema Valvular
Fuente:http://4.bp.blogspot.com/_02O01AZHwk0/Sf5jIkJx6vI/AAAAAAAAAF0/qCY8z_G2LcI/s1600h/04+CORAZON.jpg (fecha de consulta: agosto 21-2011) (hora: 2:00 pm)
Vascularización del corazón
Grandes Vasos
Arteria Aorta Es la principal arteria del cuerpo humano, que en individuos adultos tiene 2,5 cm de diámetro. Esta arteria da origen a todas las arterias del sistema circulatorio excepto las arterias pulmonares, que nacen en el ventrículo derecho del corazón.(ver figura 8)
45
HEIKENWAELDER Hugo. El corazón. Archivo: Herz-Heart. Moore. 2007 [en línea]. (Fecha de consulta: 19 agosto 2011) (Hora: 10:30pm) http://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n
42
La función es transportar y distribuir sangre rica en oxígeno a todas las arterias. Nace directamente de la base del ventrículo izquierdo del corazón y formando el arco aórtico, desciende hacia el abdomen donde, a la altura de la IV vértebra lumbar, se bifurca en tres arterias, las ilíacas comunes o primitivas, que irrigan la pelvis y el miembro inferior, y la arteria sacra media, que se dirige a parte del recto. Figura 8. Arteria Aorta
Fuente: Heart numlabels.svg. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina Dorland. 1996. McGraw-Hill Interamericana de España. Vol. 1. [En línea] (Fecha de consulta: 23 agosto 2011) (Hora: 7:30 pm)http://es.wikipedia.org/wiki/Aorta
Vena Cava superior
Es una de las dos venas más importantes del cuerpo humano. Es una vena de gran calibre que recoge la sangre de la cabeza, el cuello, los miembros superiores y el tórax. Se inicia en la unión de las dos venas braquiocefálicas, pasa directamente hacia abajo y desemboca en la aurícula derecha. Retorna la sangre de todas las
43
estructuras que quedan por encima del músculo diafragma con excepción de los pulmones y el corazón46. (ver figura 9)
La Vena Cava se origina en la confluencia entre los dos troncos venosos braquiocefálicos derecho e izquierdo, a la altura del primer cartílago costal. Sigue su trayecto inferior y termina a la altura del tercer cartílago costal, por donde ingresa a la aurícula derecha.
La Vena Cava Superior tiene estructuras vecinas como la tráquea anterolateral y posterolateral a la aorta ascendente. El nervio frénico se encuentra entre la Vena Cava Superior y la pleura mediastínica.
La mitad terminal de la Vena Cava Superior está en el mediastino medio, al lado de la aorta ascendente, y forma el límite posterior del seno pericárdico transverso. El final de su trayecto se encuentra en el orificio de la vena cava superior, situado en la pared superior de la aurícula derecha.
Vena Cava Inferior
Es la encargada de retornar la sangre de los miembros inferiores, los órganos del abdomen y la pelvis hasta la aurícula derecha del corazón. Esta vena se origina de la unión de las dos venas ilíacas primitivas sobre el cuerpo vertebral de la 5ª vértebra lumbar (L5).
Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina Dorland. 1996. McGraw-Hill - Interamericana de España. Vol. 6 [en línea] (fecha de consulta: 24 agosto 2011) (hora: 12:30 pm)http://es.wikipedia.org/wiki/Vena_cava_superior 46
44
Desde allí, la vena cava inferior recorre el abdomen en su porción retroperitoneal a la derecha de la columna vertebral lumbar hasta penetrar en el surco de la cara posterior del hígado.
Después de atravesar el músculo diafragma por el orificio cuadrilátero, se desvía hacia adelante y a la izquierda hasta vaciar en la aurícula derecha del corazón a nivel de la 9ª vértebra dorsal (D9).
Es la vena que se encuentra paralela a la Art. aorta abdominal y reúne el retorno venoso de todas las venas infra diafragmáticas.
En el ser humano suele medir como promedio 22-25 cm de longitud, de los cuales 18 cm corresponden a su recorrido en el abdomen.
La vena cava inferior tiene un calibre de 20 mm en su porción más inferior, mientras que llega a los 30 mm en su porción superior con dos ensanchamientos a nivel de los riñones y otro por encima del hígado47.(ver figura 9)
Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina Dorland. 1996. McGraw-Hill - Interamericana de España. Vol. 6 [en línea] (fecha de consulta: 24 agosto 2011) (hora: 1:00 pm)http://es.wikipedia.org/wiki/Vena_cava_superior 47
45
Figura 9. Vena Cava superior e inferior
Fuente: Elsevier. Drake et al: Gray`s anatomy For Students- www.studentconsult.com
Arterias pulmonares
Las arterias que se originan a nivel del ventrículo derecho. Inicialmente se forma un solo tronco vascular y a nivel del arco aórtico se divide dando origen a dos ramas, las cuales son:
Arteria Pulmonar derecha
Arteria Pulmonar Izquierda
Cada una transporta sangre desoxigenada hasta los pulmones para ser oxigenada a través de la barrera alvéolo capilar en un proceso conocido como hematosis. Para ello, atraviesa la válvula pulmonar, a la salida del ventrículo derecho.
46
Seguidamente las arteria derecha e izquierda llegan a cada pulmón, estas a su vez discurren junto al bronquio respectivo, penetrando al pulmón a nivel del hilio pulmonar, para dividirse luego en ramas cada vez más finas.( ver figura 10)
Figura 10. Arterias Pulmonares
Fuente: http://www.imaios.com/es/e-Anatomia/Torax-abdomen-pelvis/Torax-Mama-Ilustraciones
Venas Pulmonares
Son el conjunto de venas encargadas de transportar la sangre oxigenada desde los pulmones hasta el corazón. Se trata de las únicas venas del organismo que transportan sangre oxigenada.
Las cuatro (4) venas pulmonares se originan a partir de las redes de capilares de los lobulillos pulmonares y de las últimas divisiones bronquiales.
Estas ramificaciones convergen hacia el hilio pulmonar en número de cuatro, dos troncos paralelos al bronquio derecho y otros dos paralelos al bronquio izquierdo.
47
Son venas voluminosas, cortas y carecen de válvulas.las venas pulmonares son las siguientes:
Vena Pulmonar superior derecha
Vena Pulmonar inferior Derecha
Vena pulmonar superior izquierda
Vena pulmonar inferior izquierda
A través de ellas, la sangre oxigenada procedente de cada pulmón es transportada hasta el corazón, hasta llegar a la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre llega al corazón luego de ser oxigenada mediante el proceso de hematosis que se lleva a cabo por medio de la barrera hemato-alveolar en el pulmón. (ver figura 11)
A continuación, desde la aurícula izquierda, la sangre pasa al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral y, saliendo del mismo por la válvula aórtica, se introduce en la arteria aorta para así ser distribuida al resto del cuerpo.
Figura 11. Venas Pulmonares
Fuente: http://www.imaios.com/es/e-Anatomia/Torax-abdomen-pelvis/Torax-Mama-Ilustraciones
48
Arterias y Venas Coronarias Arterias Coronarias Las arterias coronarias se desprenden en el lugar donde se origina la Art. aorta y normalmente son dos: Arteria Coronaria izquierda y Arteria Coronaria Derecha
Coronaria Izquierda Se origina a nivel del seno de valsalva izquierdo, en el borde libre de la válvula aortica (48%), encima del borde libre (34%), o debajo de este (18%) en la parte media del seno (87%).
El tronco Después de este breve recorrido, se divide en dos ramas terminales:
Arteria interventricular anterior o descendente anterior
Arteria auriculoventricular izquierda o circunfleja.
Arteria interventricular anterior o descendente anterior Se encuentra envuelta por el tejido adiposo, en su extremo emite dos pequeñas ramas que suben una por el borde derecho y otra por el borde izquierdo del corazón (arterias recurrentes.)
Las ramas laterales son 3 clases: ramas derechas al ventrículo derecho, ramas izquierdas al ventrículo izquierdo y ramas septales.
Ramas derechas: La principal es la rama infundibular izquierda, rama del
como arterial o arteria adiposa de vieussens. Esta nace de la parte inicial de la arteria, dirigiéndose a la derecha, abrazando la convexidad del cono arterial, y se anastomosa con la arteria infundibular derecha, rama de la coronaria derecha. (ver figura 12)
49
Ramas izquierdas: Son de cuatro a seis y se conocen también como
diagonales y son de tamaño variable.
Arterias septales: Nacen de la cara posterior de la arteria, son entre 8 y 15.
Las septales superiores se dirigen oblicuamente hacia atrás en dirección de la punta, las ramas medias son perpendiculares a la superficie, las inferiores se dirigen ligeramente hacia la base. En general se observa una convergencia hacia la parte media del septum y se agotan en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior.
La segunda septal irriga el pilar anterior del ventrículo derecho, acaba en el fascículo arqueado, e irriga también la rama derecha del haz de His. La arteria auriculoventricular izquierda o circunfleja, Rodea el borde izquierdo del corazón siguiendo el sirco coronario hasta la cara posterior del ventrículo izquierdo, a una distancia variable del surco interventricular posterior suministra colaterales ascendentes o auriculares y ramas descendentes o ventriculares.
Ramas auriculares: Se distribuyen en la cara anterior de la aurícula izquierda,
en el borde izquierdo de la aurícula y en su cara posterior .
Ramas ventriculares: es un vaso de 6 a 7 cm, que desciende algo por debajo
de la porción medial del borde izquierdo, que se denomina obtusa marginal en dirección posterior y lateral.
Coronaria Derecha
Se origina a nivel del seno de valsalva derecho, en el 71% de los casos en el borde libre, en la parte posterior ene el 59%, y en la parte media en el 40%. Recorre el surco auriculoventricular derecho y el surco interventricular posterior, se divide su trayecto en tres segmentos: 50
1. Desde el origen hasta el borde derecho del corazón: 2. Desde el borde cortante hasta la parte superior del surco longitudinal posterior 3. Sigue la parte izquierda del surco interventricular posterior.
Ramas auriculares
Son 3 o 4. Las cuales inician en la aurícula derecha anterior, pasa a la cara interna de la auriculilla derecha, llegando a la cara inferior de la aurícula y termina en la cúpula auricular, siguiendo el lado derecho o el izquierdo de la vena cava superior; ella irriga el nodo sinusal, la auriculilla, cara anterior de la aurícula y tabique interauricular.
Esta arteria puede nacer directamente del seno de valsalva derecho. En este segmento nacen la arteria conal y la arteria del nodo sinusal. (ver figura 12)
Arteria auricular del borde derecho: llega a la cara derecha de la aurícula a nivel de los músculos pectíneos; después de recorrer 3 cm, termina en la porción sinusal de las venas cavas.
Ramas ventriculares
En su primer segmento anterior, se desprenden 2 o 3 ramas ventriculares descendentes paralelas al borde derecho del corazón, de la primera se desprende la arteria infundibular derecha, más desarrollada que su homóloga izquierda con la cual se anastomosa, irrigando el cono pulmonar y las caras anterior y posterior de la arteria.
En el borde derecho sale la arteria marginal aguda, a menudo desciende hasta la punta esta arteria irriga las partes proximales del ventrículo derecho. 51
En su segundo segmento: posterior y horizontal, salen las arterias ventriculares derechas posteriores, la arteria diagonal posterior del ventrículo derecho. Tercer segmento: vertical y posterior la arteria emite unos ramos al ventrículo izquierdo y a la arteria interventricular posterior.
La porción terminal está más desarrollada en cuanto este menos la coronaria izquierda.
Dando la arteria interventricular posterior en un 90% de los casos (dominancia derecha) y esta a su vez da 4 o 5 ramas cortas destinadas a la pared posterior del ventrículo izquierdo y por último las arterias septales posteriores, que son de 7 a 12, solo irrigan el tercio posterior del septum.
Figura 12. Arterias coronarias del corazón
Fuente: http://www.uchospitals.edu/images/gs/si_0028.gif(fecha de consulta agosto 24) (hora: 2:05 pm)
52
Venas Coronarias
La mayor parte de venas que drenan la sangre del corazón van a confluir al Seno Coronario.
El
seno
coronario
es
una
estructura
que
se
encuentra
en
el
surco
auriculoventricular por su cara posterior y que desemboca en la aurícula derecha. (Ver Figura 13)
Se encuentra entre la entrada de la cava inferior y el surco auriculoventricular derecho. A él drenan las siguientes venas:
Por la cara posterior:
Vena Coronaria Mayor: discurre por el surco interventricular anterior, bordea
el margen izquierdo y, aprovechando el surco auriculoventricular alcanza el seno venoso por la izquierda.
Vena oblicua de la aurícula izquierda o vena de Marshall: procede de la
parte posterior de la aurícula izquierda, y realiza un recorrido diagonal que acaba en el seno coronario. Esta vena es rama de la vena cardinal común izquierda.
Vena posterior del ventrículo izquierdo: desde la parte media de la cara
posterior del mismo va a desembocar en el seno coronario también por su lado izquierdo.
Por la cara anterior:
Vena interventricular anterior: recorre el surco interventricular por la cara
anterior y acaba drenando en la vena coronaria mayor, y de ahí al seno venoso.
53
Vena marginal izquierda: va a drenar también en la vena coronaria mayor, e
igualmente, al seno venoso. Sin embargo, existe otro sistema de drenaje venoso más pequeño, que no va a parar al seno coronario. Está constituido por:
-
Venas coronarias anteriores, que desembocan directamente en la aurícula
derecha, sin pasar por el seno coronario. Sólo drenan la sangre de la cara anterior del ventrículo derecho. Entre ellas se puede destacar a la vena marginal derecha, que es la de mayor calibre.
-
Venas mínimas o de Tebesio. Son vasos venosos muy cortos que se originan
en el espesor del miocardio y que desembocan directamente en las cámaras cardiacas48
Figura 13. Venas Coronarias.
Fuente:http://www.imaios.com/es/e-Anatomia/Torax-abdomen-pelvis/Corazon-imágenes
María Ángeles Cornejo López. Vascularización del Corazón.(fecha de consulta : 03 octubre de 2011) (hora: 09:39 PM) http://www.galeon.com/apuntesytal/coronarias.pdf 48
54
FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN Cada latido del corazón desencadena una secuencia de eventos llamados ciclos cardiacos. Cada ciclo consiste principalmente en tres etapas:
Sístole auricular
Sístole ventricular
Diástole.
Ciclo cardíaco Es el proceso por el cual el corazón alterna entre una contracción y una relajación aproximadamente 75 veces por minuto; es decir, el ciclo cardíaco dura unos 0,8 de segundo.
La sístole auricular Se produce cuando las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los ventrículos.
Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las válvulas auriculoventriculares mitral y tricúspide se cierran. Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas.
El cierre de estas válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón. Dura aproximadamente 0,1 de segundo.
La sístole ventricular Implica la contracción de los ventrículos expulsando la sangre hacia el sistema circulatorio.
Una vez que la sangre es expulsada, las dos válvulas sigmoideas, la válvula pulmonar en la derecha y la válvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aproximadamente 0,3 de segundo. 55
La diástole Es la relajación de todas las partes del corazón para permitir la llegada de nueva sangre. Dura aproximadamente 0,4 de segundo.
6.1.1. Características del corazón •
Batmotropismo: el corazón puede ser estimulado, manteniendo un umbral.
•
Inotropismo: el corazón se contrae bajo ciertos estímulos.
•
Cronotropismo: el corazón puede generar sus propios impulsos.
•
Dromotropismo: es la conducción de los impulsos cardiacos mediante el
Sistema excitoconductor. •
Lusitropismo: es la relajación del corazón bajo ciertos estímulos.
Automatismo o Cronotropismo Es la propiedad de producir estímulos rítmicos. Esta es altamente desarrollada en el sistema específico, o sea, en el marcapaso (que es el nódulo sinoauricular) y en el sistema conductor, especialmente en sus partes más altas, como se demuestra en los diferentes ritmos automáticos.
Conductibilidad o Dromotropismo Es la capacidad de recibir y trasmitir estímulos. Está influida por la duración del período refractario. Excitabilidad o Bathmotropismo
Es la capacidad de reaccionar frente a estímulos determinados. Esta propiedad es común a todos los músculos estriados, pero tiene características especiales en el músculo cardiaco debido a la gran duración de los períodos refractarios Contractilidad o Inotropismo
Es la propiedad del músculo de acortarse, la cual es común a todos los músculos: lisos y estriados. 56
El automatismo del nódulo sinusal oscila entre 40 y150 impulsos por minuto, el del nódulo auriculo ventricular es solo de 30-50 impulsos, y el del idioventricular de 1830 impulsos por minuto.
Sistema Electrico del Corazón Para saber y entender cómo y por qué late el corazón se debe conocer las características básicas de la electrofisiología cardíaca. Físicamente, el corazón está constituido por dos tipos de tejidos: •
Tejido especializado excitoconductor
•
Miocardio contráctil.
El primero está representado por el nódulo sinusal o de Keith-Flack (también conocido como nódulo sinoauricular o marcapasos del corazón), el nódulo auriculoventricular o de Aschoff-Tawara, el haz de His, las ramas Derecha e Izquierda y la red de fibras de Purkinje.
Las fibras de Purkinje son fibras muy grandes y trasmiten potenciales de acción a una velocidad seis veces mayor que la del músculo ventricular normal y 150 veces mayor que la de algunas fibras del nódulo auricoventricular.
En condiciones normales, el automatismo (propiedad fundamental del corazón) es patrimonio del tejido especializado excitoconductor, propiedad de la cual carece el miocardio contráctil.
Sin embargo, ambos tipos de tejido tienen como característica común la propiedad de generar corrientes eléctricas de muy bajo voltaje como consecuencia de los desplazamientos iónicos debidos fundamentalmente al Potasio (K+) y al Sodio (Na+), al Cloro (Cl-) y al Calcio (Ca++) fundamentalmente, y que continuamente se están produciendo. (ver figura 14) 57
Estas corrientes iónicas producen un flujo continuo bidireccional a través de la membrana celular, generando potenciales eléctricos. Esta actividad eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma o ECG49.
Figura 14. Sistema eléctrico del corazón
Fuente: espanol.reshealth.org
49
Ibip,. Pag 64
58
PATOLOGÍA POR LA CUÁL SE LLEGA AL TRASPLANTE CARDIACO
Insuficiencia Cardiaca
La definición tradicional de falla cardíaca como el estado en el cual el corazón es incapaz de bombear la cantidad de sangre necesaria para suplir las necesidades del organismo sigue siendo válida, la diversidad de causas, síntomas y signos y la variedad de mecanismos involucrados en su aparición y evolución, hacen necesario que en la actualidad deba ser considerada de una manera más amplia y compleja, como un síndrome clínico caracterizado por disnea y fatiga, inicialmente con el ejercicio y posteriormente también en reposo, acompañado de alteraciones funcionales y estructurales del corazón.
Se acepta que la falla cardíaca se inicia a partir de un evento índice que produce una disminución en la capacidad de bomba del corazón, como después de un infarto de miocardio en el cùal hay pérdida de una cantidad importante de masa muscular miocárdica, o en el caso de una mutación genética que lleva a la aparición de una cardiomiopatía o como en el daño valvular o la sobrecarga producida por la hipertensión arterial que tardan años en producir la disfunción ventricular.
En el grupo de trabajo del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Sociedad Americana del Corazón (AHA) se definió a la insuficiencia cardíaca de la siguiente forma: “La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración funcional o estructural que dañe la capacidad del ventrículo izquierdo a llenarse y eyectar sangre”, concepto que incluye no solo la falta de tener una adecuada contractilidad sino también, la capacidad de una correcta relajación y, por lo tanto, abarca la función sistólica y diastólica.50 Libro de cardiología. Insuficiencia cardiaca Capítulo VIII. Clasificación y diagnostico de la insuficiencia cardiaca. Pág. 704 (fecha de consulta: febrero 2-2011) (hora de consulta: 5:00PM) 50
59
Clasificación de la insuficiencia cardiaca
La Insuficiencia Cardiaca tiene varios criterios para clasificarla.
Según localización anatómica y topográfica:
Insuficiencia Cardíaca Derecha, donde predomina la congestión venosa
sistémica.
Insuficiencia Cardiaca Izquierda, donde predominan la congestión venosa
pulmonar.
Según el gasto cardíaco:
Insuficiencia Cardíaca con bajo gasto, la más frecuente.
Insuficiencia Cardíaca con alto gasto, de menor frecuencia, donde el corazón
falla porque es incapaz de suplir las demandas requeridas de sangre para los tejidos.
Según su tiempo de evolución:
Insuficiencia Cardíaca Aguda Hace referencia a lo súbito y agudo de los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca o a la descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica. Se caracteriza por signos de congestión pulmonar o periférica, incluyendo el edema pulmonar, edema periférico con o sin signos de hipoperfusión periférica. 60
Insuficiencia Cardíaca Crónica Hace referencia a los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, usualmente disnea o fatiga, ya sea en reposo o durante el ejercicio, edemas maleolares y evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo.
El trabajo conjunto de la American College of Cardiology y la American Heart Association han dado a conocer una clasificación con un fundamento fisiológico, epidemiológico y terapéutico.
La insuficiencia cardíaca crónica se clasifica por estadios, cada estadio tiene una connotación clínica, un pronóstico y un tratamiento
Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca crónica
Clase Funcional grado I Paciente con alto riesgo para insuficiencia cardíaca, paciente con enfermedad coronaria, paciente con hipertensión arterial, diabetes mellitus o una combinación de ellas.
Clase Funcional grado II Paciente asintomático pero con enfermedad cardíaca estructural con disfunción ventricular asintomática. Clase Funcional grado III Paciente que ha tenido o tiene signos y síntomas de insuficiencia cardíaca crónica, que ha respondido a la terapia convencional y, además, poseen un daño cardíaco estructural.
61
Clase Funcional grado IV
Paciente en estado terminal de insuficiencia cardíaca crónica refractaria al tratamiento médico, con reiteradas y prolongadas hospitalizaciones y/o estrategias de soporte especializado.
Etiología
Cualquier enfermedad que afecte al corazón o que cause sobrecarga hemodinámica potencialmente puede tener como desenlace insuficiencia cardíaca.
La cardiopatía hipertensiva es la causa más frecuente de la ICC. Se estima que la hipertensión arterial es responsable del 39% de la ICC de los hombres y 59% de las mujeres que tienen ICC.
Son varios los mecanismos que pueden explicar la progresión de la hipertensión arterial hacia insuficiencia cardíaca por ejemplo:
La sobrecarga de presión para el corazón, obligándolo a trabajar contra una poscarga elevada y que se asocia con el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda que inicialmente puede ser un mecanismo compensador adecuado al mejorar la tensión de pared, pero con el tiempo se debe considerar como una patología asociada ya que el ventrículo hipertrófico tiene desorganización de sus fibras, tiene más cantidad de tejido fibroso y progresivamente pierde su contractilidad, además de las alteraciones de la relajación y de la complacencia ventricular que la acompañan.
La enfermedad coronaria es la segunda causa de insuficiencia cardíaca. La isquemia afecta la capacidad de relajación y de contracción del corazón y lleva a 62
insuficiencia cardíaca como consecuencia de la disfunción sistólica o diastólica o debido a la pérdida de miocitos como consecuencia del infarto de miocardio.
También son causas de insuficiencia cardíaca las cardiomiopatías idiopáticas, secundarias a infecciones, enfermedad de colágeno, tóxicos, enfermedades metabólicas y enfermedades infiltrativas, entre otras.
Causas fundamentales Son las alteraciones primarias de los miocitos, las cuales pierden su capacidad de contracción normal debido a cambios bioquímicos, como en las cardiomiopatías idiopáticas o debido a la alteración de los mecanismos fisiológicos que disminuyen la liberación de oxígeno para el miocardio, alterando el funcionamiento celular, como en la enfermedad coronaria.
Causas subyacentes
Son anormalidades estructurales del corazón o de los grandes vasos, que producen una sobrecarga hemodinámica, como las enfermedades valvulares o los cortocircuitos.
La sobrecarga hemodinámica puede ser de volumen o de presión y por lo general es bien tolerada por el corazón durante muchos años, gracias a los mecanismos de compensación, pero con el avance del tiempo el corazón se vuelve incapaz de mantener el gasto adecuado.
Signos y síntomas
Existen síntomas que son poco específicos y otros más específicos, los síntomas de mayor orientación son la respiración corta y la fatiga que pueden presentarse en 63
reposo o con el esfuerzo que erróneamente algunos pacientes lo atribuyen a la edad.
Disnea La dificultad respiratoria es el síntoma más frecuente en el paciente con insuficiencia cardíaca. La explicación fisiopatologíca en la insuficiencia cardíaca se presenta como consecuencia de un aumento de la presión venocapilar pulmonar.
La disnea desarrollada en la insuficiencia cardíaca es un complejo sindromático que incluye alteraciones hemodinámicas como la hipertensión pulmonar y disminución de la perfusión pulmonar, alteraciones de la mecánica respiratoria con un patrón restrictivo pulmonar y reducción de la función de los músculos respiratorios, que finalmente desarrolla hiperventilación en reposo y al esfuerzo y alteraciones del patrón y del ritmo respiratorio. (ver figura 15)
Figura 15. Disnea
Fuente: http://www.google.com.co/imgres?q=dificultad+respiratoria+en+adultos&um=1&hl=es&sa=X&tbm=isch&tbnid=Jdm iibmec5NMXM:&imgrefurl
64
Fatiga
Es otro de los síntomas importantes de la insuficiencia cardiaca. El cansancio fácil y la debilidad muscular ocurren como consecuencia de la disminución anterógrada del gasto cardíaco lo que disminuye la perfusión para los músculos. A medida que avanza la enfermedad el paciente se vuelve asténico, adinámico y la somnolencia es frecuente.(ver figura 16)
Figura 16. Fatiga
Fuente: http://www.google.com.co/imgres?q=cansancio+fisico+y+mental&um=1&hl=es&tbm=isch&tbnid=ldbAD8Nxn2UIzM :&imgrefurl=http://www.diquecito.com.ar/index.php/prensa/show/pg/1/
Oliguria
La disminución de la perfusión renal ocasiona oliguria que es más severa en horas de actividad, ya que el gasto cardíaco se redistribuye para mantener un mejor aporte en los órganos más activos. Esta redistribución cambia durante las horas de reposo 65
de manera que la producción de orina aumenta mientras el paciente duerme, causando nicturia. En casos severos se puede llegar a algún grado de insuficiencia renal.(ver figura 17)
Figura 17. Oliguria
Fuente: http://www.google.com.co/imgres?q=insuficiencia+renal+cronica&um=1&hl=es&sa=X&tbm=isch&tbnid=h5dZwqVx C9Fx9M:&imgrefurl=http://www.lookfordiagnosis.com
Edemas
Los signos y síntomas de la retención de líquido incluyen los edemas bimaleolares nocturnos, oliguria, hepatomegalia, distensión abdominal, anorexia, flatulencia. Como la presión hidrostática facilita su aparición, la localización más frecuente es en los miembros inferiores, pero cuando el paciente enfermo permanece en posición decúbito, el líquido tiende a acumularse en la región sacra.
66
En los estados avanzados de disfunción cardíaca severa el edema alcanza toda la extensión de los miembros inferiores, el testículo y la pared abdominal, llegando incluso a la parte inferior del tórax, lo que se conocía anteriormente como la hidropesía que finalmente es un edema macroscópico relacionado con la insuficiencia cardiaca.
Existen varios factores relacionados con la aparición de los edemas, como son la inactividad física, alteraciones de la perfusión renal, y la activación de la respuesta neurohumoral con resultados de retención de agua y sodio. (ver figura 18)
Figura 18. Edema
Fuente: http://www.google.com.co/imgres?q=edema&um=1&hl=es&tbm=isch&tbnid=ZJPkJFnujawUM:&imgrefurl=http://www.medicinenet.com
Pérdida de peso
Es otro de los síntomas que ocurre en la insuficiencia cardíaca crónica y que indica severidad de la enfermedad. Su explicación se relaciona con disminución de la ingesta calórica y proteínica, mala absorción de los nutrientes por edema de la 67
membrana mucosa intestinal, lo que dificulta la absorción de vitaminas y minerales.(ver figura 19)
La inactividad física en los pacientes con insuficiencia cardiaca lleva a la atrofia muscular. Las características descritas que se prolongan en el tiempo llevan a la caquexia cardiaca que no es más que la presencia de la severa atrofia muscular, anorexia, cambios hematológicos (anemia, leucopenia, etc.)
Figura 19. Pérdida de peso
Fuente:http://www.google.com.co/imgres?q=perdida+de+peso&um=1&hl=es&tbm=isch&tbnid=4m5EJ0sQMKTc_M: &imgrefurl=http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
Diagnóstico
El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca se basa en un pilar fundamentalmente clínico, soportado en algunos hallazgos paraclínicos.
68
Se sabe que puede encontrarse alteraciones de la contractilidad y de la relajación ventricular en pacientes totalmente asintomáticos. Otro término que lleva a confusión es el de insuficiencia circulatoria que implica una mala perfusión tisular.
Examen físico
Con un estetoscopio, el médico puede auscultar el pecho para tratar de detectar los estertores crepitantes que indican la presencia de líquido en los pulmones, el sonido característico de válvulas defectuosas (soplo cardíaco) o la presencia de latidos muy rápidos.
Dando sobre el pecho ligeros golpes con los dedos (percusión), el médico puede determinar si hay líquido acumulado. Rx de tórax Puede mostrar la presencia de aumento en el tamaño del corazón y si hay líquido en los pulmones o alrededor de ellos.
Electrocardiografía (ECG)
Para detectar arritmias, esfuerzo cardíaco o si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio.
Ecocardiografía Para evaluar el funcionamiento de las válvulas, el movimiento de la pared cardíaca y el tamaño del corazón. Una medida que típicamente se toma durante una ecocardiografía es la fracción de eyección ventricular izquierda o FEVI del corazón.
Durante un latido cardíaco, que es una acción de bombeo en dos fases, el corazón se contrae y se relaja. Cuando el corazón se contrae, expulsa (o eyecta) la sangre de los ventrículos. Cuando el corazón se relaja, los ventrículos se llenan de sangre. 69
Por más fuerte que sea la contracción, el corazón nunca eyecta toda la sangre de los ventrículos. La FEVI es el porcentaje de sangre expulsada del ventrículo izquierdo con cada latido. La FEVI en un corazón sano es de entre un 55 y 70 por ciento. La FEVI puede ser menor si el corazón ha sido dañado.
TRATAMIENTO PARA LA INSUFUCUENCIA CARDIACA
El tratamiento comprende diversas alternativas dependiendo del nivel en el que se encuentre la enfermedad, incluyendo una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacológico, tratamiento quirúrgico y de dispositivos de asistencia ventricular. 51
Recomendaciones generales
El paciente y sus familiares deben estar informados de forma clara y sencilla sobre los cuidados a tener en cuenta como lo son: Mantener una buena alimentación baja en sodio, restricción de líquidos, mantener control constante del peso, evitar el consumo de drogas y alcohol, practicar ejercicio, control de vacunas, actividad sexual moderada, evitar estar en una misma posición por tiempo prolongado.
51
52
ALDÁMIZ-Echevarría Iraurgui, Begoña. Guias clínicas. Insuficiencia cardiaca. Febrero 2 de 2011.
CHEN. Michael M, MD, PhD, Assistant Professor of Medicine, Division of Cardiology, Harborview Medical Center, University of Washington Medical School, Seattle, Washington. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.;http://www.umm.edu/esp_ency/article/000158trt.htm; EN LÌNEA, octubre 26 de 2011; hora 5:30pm. 52
70
Medicamentos
Los siguientes medicamentos se administran comúnmente a pacientes con insuficiencia cardiaca: •
Inhibidores de la ECA
•
Diuréticos
•
Inotrópicos
•
Vasodilatadores
•
Bloqueantes cálcicos
•
Betabloqueantes
•
Bloqueantes de los receptores de la angiotensina I
Procesos Quirúrgicos antes de llegar al Trasplante Cardiaco Implantación de dispositivos de asistencia ventricular
Marcapasos unicameral o bicameral para ayudar con las frecuencias
cardíacas lentas o ciertos problemas con las señales del corazón. (ver figura 20) Figura 20. Marcapasos Unicameral
Fuente: http://www.heartfailurematters.org/ES/WhatCanYourDoctorDo/Paginas/221.aspx
71

Un marcapasos biventricular para ayudar al lado izquierdo y derecho del
corazĂłn a contraerse al mismo tiempo.(ver figura 21)
Figura 21. Marcapasos Biventricular.
Fuente: http://www.cirugiacardiaca.eu/mppal_seccion_2/eltomenu_arritmias/c_arritmias.htmL

Un desfibrilador-cardioversor implantable para corregir o prevenir arritmias
severas.(ver figura 22)
72
Figura 22. Desfibrilador cardiovarsor Implantáble
Fuente: http://texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/icd_sp.cfm
Balón o globo de contrapulsación aórtica (BCA o GCA), un dispositivo
temporal que se coloca en la aorta.(ver figura 23)
Figura 23. Balòn de Contrapulsaciòn Aòrtica
Fuente: http://sociedadenfermeriaencardiologia.cl/tag/balon-contrapulsacion/
73
Dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) que asume el papel del
corazón, bombeando sangre desde éste hasta la aorta; lo utilizan con mayor frecuencia aquellas personas que están a la espera de un trasplante de corazón.53 (ver figura 24 Y 25)
Figura 24. DAVI
Figura 25. Componentes del DAVI
Fuente:
http://texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/vads_span.cfm
Reparación o reemplazo de válvula cardíaca
Angiopalstia
Corrección de defectos cardíacos congénitos
Bypass coronario
Trasplante Cardiaco
-
Trasplante Cardiaco Ortotopico
-
Trasplante Cardiaco Heterotopico
53
Ibid, p.95.
74
TRASPLANTE CARDIACO
6.1.2. Definición del Trasplante Cardiaco
Como trasplante cardiaco se entiende al proceso quirúrgico que se lleva a cabo sobre pacientes en estado de insuficiencia cardíaca irreversible e intratable, en quienes se han agotado otras alternativas terapéuticas.
El procedimiento más común es tomar el corazón de un paciente (donante) con diagnostico de muerte cerebral e implantarlo en el paciente (receptor) con insuficiencia cardiaca.54
Hoy despuès de casi cuatro decadas, las estadisticas para el Trasplante Cardiaco evidencian que la tasa de mortalidad hospitalaria es del 5% y la sobrevida a un año es cercana al 85%, y de 60% a 70% a cinco años.
Estas cifras tan alentadoras son el resultado de cambios en la técnica quirúrgica, la inmunosupresion y la profilaxis del rechazo establecidos en el manejo del paciente trasplantado.55
Tipos de Trasplante Cardiaco:
Trasplante cardiaco ortotopico: es el tipo de trasplante que en la actualidad,
se realiza con más frecuencia, en el que se sustituye el corazón del receptor por el del donante. Puede realizarse según tres tipos de técnica: clásica, bicava y total (ver figura 26). Fundación Wikipédia, Inc. Transplante cardíaco. modificada por última vez el 25 sep. 2011, a las 17:51. [em línea]. (fecha de consulta: agosto 3 de 2011) (hora: 10:14PM)http://es.wikipedia.org/wiki/Trasplante_de_coraz%C3%B3n 54
Sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular; Texto de cardiología. Capítulo VIII. Insuficiencia cardiaca; trasplante cardiaco, pág. 768. (fecha de consulta septiembre 15 de 2011) (hora 4:45pm) 55
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Figura 26. Trasplante Cardiaco ortotópico
Fuente: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-76381997000200007&script=sci_arttext
Dentro del Trasplante Cardiaco Ortotópico se han descrito tres (3) técnicas para la implantación del corazón; inicialmente se practicaba la técnica clásica la cual brindo beneficio al paciente pero pasado el tiempo producía insuficiencia tricuspidea, se realizaron modificaciones que demostraron que podía realizarse implante con la Técnica Bicava. Posteriormente se reportó la Técnica de Trasplante Total.
Es de resaltar que el Equipo de Trasplante cumple una función importante, ya que es el encargado de coordinar la técnica a realizar para la extracción e implantación del corazón en el receptor. A continuación se mencionan los tres tipos de técnicas que se pueden aplicar en un trasplante ortotópico.
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Técnica Clásica de Lower y Shumway También conocida como “Sutura Biauricular”, fue la primera técnica que utilizaron para implantar el corazón, descrita por los Doctores Lower y Shumway en los años 60. 1.
Cardiectomía en el receptor
Se realiza mediante una toracotomía y esternotomía, tras la exposición adecuada del corazón se realiza canulación arterial en la aorta ascendente, en la base del tronco arterial y canulación en ambas cavas para entrar en circulación extracorpórea.
Con el clampeo la arteria aorta, se comienza la incisión desde la aurícula derecha que se extiende a lo largo de las venas cavas superior e inferior, dejando estas unidas a un casquete de aurícula derecha (figura27).
Figura 27. Extracción del corazón enfermo.
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
Seguidamente se incide el septo y se completa con este paso el casquete de aurícula izquierda que contiene las venas pulmonares y las arterias aorta y pulmonar 77
las cuales se seccionan cerca de su origen para dejar la mayor parte en el receptor. (Figura 28)
Figura 28. Marcas para realizar incisi贸n de las Venas Pulmonares
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
Seguidamente se toma el coraz贸n donado y se le realiza el corte sobre las venas pulmonares y se visualiza la v谩lvula mitral para iniciar la anastomosis de la aur铆cula izquierda.
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Figura 29. Visualización de válvula mitral.
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
2.
Implante del corazón
Consiste en unir las cuatro (4) bocas de venas pulmonares que quedaron en el receptor, en el corazón del donante para realizar anastomosis de la aurícula izquierda. (Figura 30) Se sutura la vena cava superior y se incide verticalmente la aurícula derecha desde la boca de la vena cava inferior hasta la orejuela para crear el casquete de la aurícula derecha y se empieza a suturar la aurícula derecha (Figura 31)
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Figura 30. Anastomosis de la aurícula izquierda
Fuente: http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
Figura 31. Incisión aurícula derecha
Fuente: http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
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Seguidamente se anastomosa la aur铆cula derecha comenzando en la porci贸n superior del septo interauricular y progresando hacia la pared libre (figura 32). Figura 32. Anatomosis de auricula derecha
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
Se realiza anastomosis de las grandes arterias, iniciando por la arteria Pulmonar, se anastomosa termino-terminal. (Figura 33)
Figura 33. Anastomosis arteria pulmonar y aorta
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
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La cuarta y última anastomosis es la aortica y se realiza termino-terminal a nivel de la aorta ascendente (Figura 34).
Figura 34. Anastomosis aortica
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
El Trasplante Cardiaco ortotòpico utilizando la técnica Clásica se finaliza con la separación de la derivación cardiopulmonar y extracción de las cánulas (Figura 35).
Figura 35. Trasplante ortotòpico biauricular
http://books.google.com.co/books?id=fzIOD95HWI8C&pg=PT194&lpg=PT194&dq=tecnica+biauricular+netter&sour ce
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Ventajas
Simplicidad y eficiencia de la técnica
Tiempo adecuado para implantar el órgano donado
Resultados satisfactorios durante años
Desventajas
Arritmias supraventricualres.
Alteraciones de la geometría del corazón
Anomalías auriculares (tamaño de aurícula aumentado, prominencia de
suturas laterales que dan configuración en reloj de arena, pseudoaneurismas en el tabique interauricular)
Presencia de humus auricular y trombos intracavitarios.
Regurgitación Mitro- Tricuspídea
Alteraciones de los parámetros anatómicos, fisiológicos y clínicos
Técnica Bicava
Fue utilizada inicialmente por los Doctores Yacoub y Sievers, en los años noventa (90). Esta técnica solucionó las complicaciones que se presentaban en la técnica clásica y actualmente es la técnica más realizada, ya que en estudios realizados se ha concluido que es la técnica que brinda más tiempo de supervivencia 56. Por ello el presente proyecto describirá el pasos a paso de esta técnica.
Consiste en unir los orificios de entrada de las venas pulmonares del donante. La vena cava se incide a nivel de la vena ácigos. RABAGO Gregorio. Trasplante Cardiaco. Anales. Servicio de cirugía cardiovascular y cardiología. Clínica Universitaria. Pamplona Navarra. Volumen 29. Suplemento 2.2006. [En Línea]. (fecha de consulta: 20 de octubre de 2011) (hora de consulta: 8:20 PM) http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol29/sup2/suple7a.html 56
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Se practica una incisión de uno (1) a – dos (2) cm en el orificio de la vena cava inferior en dirección a la orejuela derecha para dar más amplitud a esta anastomosis y se seccionan las grandes arterias.
Se inicia la sutura de la aurícula izquierda con la orejuela del corazón donado y la vena pulmonar superior izquierda del receptor.
Seguidamente se realiza la anastomosis de la vena cava inferior, seguido el de la vena cava superior, la arteria pulmonar y la arteria Aorta de forma termino – terminal (Figura 36).
Figura 36. Técnica Bicava
Fuente: http://www.google.com.co/imgres?q=tecnica+bicava&um=1&hl=es&sa=N&biw=1280&bih=605&tbm=isch&tbnid=E H2eag0RXQ7fCM:&imgrefurl=http://www.cirugiacardiaca.eu/mppal_seccion_1/eltomenu_cartera_servicios/sub_elto menu_asistencia_trasplante/c_asistencia_trasplante.
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Ventajas
Sencilla y segura, ya que las suturas quedan de fácil acceso para adicional
puntos si es necesario.
No produce daños morfológicos severos, como en otras técnicas.
Brinda mejor dinámica de contracción y relajación de la aurícula derecha en
comparación con la técnica clásica.
Desventajas
Complicaciones por el largo tiempo de circulación extracorpórea.
Técnica Total o con sutura Bicava e izquierda Bipulmonar.
1.
Cardiectomia en el receptor
Se realiza de igual forma que en la técnica bicava, a diferencia que el casquete de la aurícula izquierda se divide en dos partes para agrupar las venas pulmonares de cada lado y se extrae todo el tejido auricular que une las venas pulmonares en su llegada a la aurícula, generalmente no queda nada de tejido en el receptor.
2.
Implante del corazón donado
EL Doctor Yacoub describió la implantación del corazón, la cual inicia con la anastomosis de las venas pulmonares izquierdas iniciando por la parte superior, se prosigue con las venas pulmonares derechas, seguido de la vena cava inferior, superior y de la arteria pulmonar y aorta57. Desventajas: PULPON L. Alonso. MG LEIRO Crespo. Trasplante Cardiaco. Editorial medica Panamericana. Pág. 54-55. [En Línea]. (fecha de consulta 20 de octubre de 2011) (hora de consulta 10:00PM) http://books.google.com.co/books?id=hbgeMGSTE4YC&printsec=frontcover&dq=trasplante+cardiaco&hl=es&ei= 57
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Es insegura y no brinda beneficio clínico al paciente.
Larga circulación extracorpórea.
Trasplante cardiaco heterotopico: Es una técnica la cual consiste en implantar el corazón donado paralelo con el corazón del receptor, el cual si bien está enfermo, aún es útil y permanecerá en su lugar. Para la aplicación de dicha técnica, el receptor presentara unas características específicas para que a través del trasplante heterotopico se brinde una mejor calidad de vida. (ver figura 37).
Figura 37. Trasplante Cardiaco Heterotópico
Fuente: http://co.globedia.com/hannah-nina-mantuvo-viva-anos-corazone
Indicaciones para un Trasplante Cardiaco
Dadas por la Asociacion Americana Del Corazón y el Colegio Americano de Cardiologia.
Presencia de Shock Cardiogénico refractario al tratamiento médico. 86
Paciente con dependencia documentada de Medicamentos Inotrópicos
intravenosos para mantener una adecuada perfusion de los órganos.
Volumen de Oxigeno menor o igual a 10 ml/kg/min, habiendo alcanzado
metabolismo anaerobio.
Sintomas severos de isquemia que limitan de forma consistente la actividad
habitual y que no son suceptibles de intervención quirúrgica, revascularización coronaria o intervenciòn coronaria percutànea.
Arritmias ventriculares recurrentes que no mejora con ninguna modalidad
terapeutica.
Contraindicaciones para el Trasplante Cardiaco
Hipertensión
arterial
pulmonar.
Resistencias
vasculares
pulmonares
superiores a 3 - 3.5 Unidades Wood y no reversibles tras test vasodilatador.
Enfermedades sistémicas con afectación cardiaca (colagenosis, sarcoidosis,
amiloidosis), presente como consecuencia de la enfermedad sobre el injerto.
Infección activa.
Neoplasias excepto aquellos casos en los que oncología considere curado el
proceso tumoral. Existe una mayor incidencia de neoplasias con la administración de inmunosupresores, especialmente de estirpe linfoide, aparte de los cánceres de piel.
Úlcera gastroduodenal activa, ante el riegos de sangrado por la terapia con 87
Corticoides y las sobreinfecciones por virus y hongos.
Infarto pulmonar recientes, (< 2 meses) por la posible cavitación y formación
de abscesos, o evidencia de enfermedad pulmonar asociada de etiología no aclarada.
Insuficiencia hepática provocada por patología hepática intrínseca. Por
ejemplo cirrosis.
Insuficiencia renal irreversible a pesar de haber conseguido una estabilización
hemodinámica. Una creatinina superior a 2,5 3mg/ml o un aclaramiento de creatinina inferior a 35ml/min serían una contraindicación para el trasplante salvo que se considere trasplante coordinado de corazón y riñón.
Enfermedad vascular periférica sintomática grave que cause invalidez o
provoque necrosis o amputaciones.
Obesidad marcada. Tanto por los problemas quirúrgicos asociados al
sobrepeso como por la dificultad de encontrar una donación adecuada.
Anticuerpos HLA clase I. Es una contraindicación relativa, los pacientes con
más de un 15% de los mismos requerirán una prueba cruzada previa con el donante.
Historia psiquiátrica de Alcoholismo o drogadicción.
Factores psicosociales.58
58
A. VILLEGAS, MD, scc (hon); d. Fernández, md; grupo de trasplantes de Medellín revista colombiana de cirugía experiencias clínicas. Clínica Cardiovascular Santa María de Medellín .Consideraciones y experiencias en el trasplante cardiaco.[En Línea] (Fecha de consulta: Junio 14 de 2011) (Hora de consulta: 8: 45 PM) http://www.encolombia.com/cirugia_consideraciones.htm
88
FASES DEL PROCESO QUIRÚRGICO EN LA OBTENCIÓN DEL CORAZÓN
FASE PRE QUIRÚRGICA En la siguiente fase se desarrollan los aspectos relacionados con la selección del donante, la preparación clínica,coordinacion del equipo de rescate, preparacion de la sala quirurgica y preparacion por parte del Instrumentador Quirúrgico para desarrollar su función dentro del proceso en la obtención del organo.
DONANTE Según la legislación colombiana, donante es la persona diagnosticada clinicamente por un neurólogo o neurocirujano en estado de Muerte Cerebral, que durante su vida por su expresa voluntad, ha decidido que sus organos se donen con el fin de utilizarlos para trasplante en otra persona, con objetivos terapéuticos o si no es asi, la familia dé el aval de donar los organos. (Decreto 2493 del 4 de agosto de 2004. el cual se puede consultar en el marco legal)59
Criterios de Muerte Cerebral La definición hoy aceptada de muerte cerebral o encefálica implica el cese irreversible de la actividad vital de todo el encéfalo incluido el tallo cerebral (estructura más baja del encéfalo encargada de la gran mayoría de las funciones vitales), comprobada mediante protocolos clínicos neurológicos bien definidos y apoyada por pruebas especializadas. Según este criterio, se puede declarar clínicamente muerta a una persona aun si permanece con actividad cardiaca y ventilatoria gracias al soporte artificial en una unidad de Cuidados Intensivos. Existen dos criterios de muerte válidos que son:
Propiedad de la Secretaría General de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. Decreto 2493 de 2004. Nivel nacional. Agosto 4. [En Línea]. (Fecha de consulta: 2 agosto 2011) (Hora de consulta: 10:30 pm) http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=14525 59
89
Criterio Cardiopulmonar: El cese irreversible de la función cardiopulmonar, es decir, la pérdida de los signos vitales en forma permanente.
Criterio Cerebral: El cese irreversible de la función del Encéfalo aún en
presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. 60
Consideraciones Generales del Donante
Teniendo en cuenta que la limitación más importante en el número de trasplantes de corazón es la escasez de órganos apropiados, se debe hacer la selección del donante con base en un corazón evaluado con las siguientes consideraciones:
Corazón sano teniendo en cuenta la ausencia de enfermedad cardiaca
documentada por historia tomada de los familiares, hallazgos físicos basados en el examen clínico y en el electrocardiograma.
Especial cuidado en la monitoria apropiada para cumplir con el objetivo
principal que es conservar una excelente estabilidad hemodinámica controlando la administración de líquidos, inotrópicos y hormona antidiurética, cuando ésta se necesite.61
Que las transfusiones sanguíneas empleadas mantengan la concentración
de hemoglobina alrededor de 10 g/100 ml y se garantice el suministro adecuado de oxigeno al miocardio.
CENTENARIO Gabriel M.D. Neurólogo Clínico. Muerte Cerebral. Hospital central Militar de Bogotá. Articulo electrónico. [En Línea]. (fecha de consulta: 15 agosto 2011) (hora: 8:30 pm) http://www.compumedicina.com/neurologia/neu_210501.htm 60
VILLEGAS A. M.D, scc(hon); D. Fernandez, M.D; Grupo de trasplantes de medellin. Clínica Cardiovascular Santa María de Medellín. consideraciones y experiencias en el trasplante cardiaco. Revista Colombiana de Cirugia.[En linea]. (Fecha de consulta: 15 agosto de 2011) (hora: 9:00pm) http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia_consideraciones.htm 61
90
Evitar la hipotermia puesto que predispone a arritmia ventricular y acidosis
metabólica.
Proceso de elección del Donante Cardiaco
Valoración general En primer lugar, es importante conocer la historia clınica del donante: 1.
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares y clınicos.
Demografıa del donante.
Grupo sanguıneo.
Edad menor de cuarenta (40) años (puede variar el rango de edad según el
grupo de rescate)
Peso corporal del donante entre ochenta (80%) y ciento veinte (120%) por
ciento del peso corporal del receptor. 62
Peso del donante no debe ser menor del 20% del peso del receptor
2.
Causa de muerte encefalica.
3.
Serologıa viral.
4.
Presencia de habitos toxicos.
5.
Descartar
la
presencia
de
factores
de
riesgo
cardiovascular
(sexo,edad,hipertension arterial, dislipidemias o diabetes mellitus). 6.
Variables
hemodinamicas,
metabolicas
y
requerimientos
de
drogas
vasoactivas.
62
Principios de Cirugía. Trasplante. Capitulo 10. Pág. 440. (Fecha de consulta 05 septiembre 2011) (Hora: 10:46 pm)
91
7.
Existencia de parada cardiorrespiratoria previa, duracion de esta y necesidad
de maniobras de reanimacion cardiopulmonar. 8.
Presencia o ausencia de trauma toracico.63
9.
Ausencia de enfermedad cardiaca preexistente.
10.
No evidencia de infecciones sistémicas. Presencia de neumonia o ITU
(Infeccion del Tracto Urinario) no descarta posibilidad de ser donante. 11.
Ausencia de enfermedad neoplásica maligna.
Exploracion física
Electrocardiograma (ECG)
Es necesario para descartar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, ondas de necrosis y arritmias.
El donante con muerte encefálica puede presentar alteraciones inespecíficas en el ECG, que no se relacionan necesariamente con la presencia de una enfermedad cardiaca. Radiografía de tórax.
permite evaluar la presencia de cardiomegalia, calcificaciones vasculares, traumatismo torácico o edema pulmonar.
R. Hinojosa. A. Herruzo, A. M. Escoresca Ortega y P.I. Jimenez. Articulo.Evaluacion y mantenimiento del donante cardiaco. Medicina Intensiva. Volumen 33. No 8. Barselona Noviembre de 2009. (en linea). (septimebre 20 de 2011) (hora de consulta: 4:30 pm) http://scielo.isciii.es/pdf/medinte/v33n8/puesta.pdf. 63
92
Determinaciones de laboratorio
Análisis seriado de biomarcadores miocárdicos (troponinas, creatinfosfocinasa (CPK) con la isoenzima MB de fosfocinasa (CPK-MB) y péptido natriurético B) para descartar daño estructural o funcional y optimizar la evaluación final del donante.
Ecocardiografía
Es la herramienta diagnóstica más importante en la evaluación del donante. Nos proporciona información de la función biventricular (contractilidad global y segmentaría del miocardio), de la función valvular y pone de manifiesto la presencia de lesiones estructurales y anormalidades septales.
Contraindicaciones para ser Donante de Corazón
Personas HIV positivas (excepto en casos de receptores HIV positivos).
Muerte por intoxicación por monóxido de carbono, con niveles de
carboxihemoglobina mayor a 20%.
Arritmia ventricular intratable.
Oxigenación inadecuada, con saturaciones arteriales menores al 80% en
soporte ventilatorio.
Infarto de miocárdio prévio documentado.
Cardiopatía estructural clínicamente significativa; tumor intracardiaco o grave
hipocinesia global con fracción de expulsión menor del 40% determinada por el eco cardiograma.
Cardiopatía coronaría oclusiva grave detectada en la arteriografía. 64
Sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular; Texto de cardiología. Capítulo VIII. Insuficiencia cardiaca; criterios médicos para la selección del donante. Pág. 771. 64
93
Protocolo a seguir una vez notificado el Donante
Una vez que hay notificación del posible donante para Trasplante Cardíaco y demás órganos, el coordinador general de trasplantes será la persona encargada de informar al grupo de Rescate y al de Trasplante para confirmar la disponibilidad del personal. 1.
Comunicar al grupo médico que va a valorar las condiciones generales y
hemodinámicas del paciente que será el donante. 2.
Comunicar al grupo médico encargado del receptor y demás miembros del
grupo quirúrgico. 3.
Esperar la respuesta afirmativa de los médicos que evaluaron al donante y en
conjunto con los cirujanos iniciar el plan para la obtención del corazón. 4.
Los cirujanos encargados del rescate de los diferentes órganos (incluyendo el
corazón) deben coordinar con el/la jefe de salas de cirugía la disponibilidad del personal y estos a su vez hacer la preparación de equipos, elementos e insumos necesarios para realizar el rescate, sea en la institución o por fuera de ella.
Equipo de rescate
Cirujano entrenado para rescate multiorgánico.
Cirujano Cardiovascular
Anestesiólogo.
Instrumentador Quirúrgico.
Enfermeros Circulantes.
Coordinador de trasplante.
94
Preparación de la Sala Quirúrgica
La preparación de la sala donde se realizará la obtención del órgano debe cumplir las características básicas de un quirófano convencional.
Equipamiento de la Sala Quirúrgica
Atriles
Baldes para exanguinar
Bombas de infusión
Carro de medicamentos e insumos de La sala
Colchón térmico
Desfibrilador
Equipo de electrocoagulación
Fuente de luz y frontoluz
Fuente de succión
Lámparas cielíticas
Máquina de anestesia
Mesas de mayo
Mesa quirúrgica
Mesas de reserva
Monitores
Negatoscopio
95
CAPÍTULO III
Tareas del Instrumentador Quirúrgico
El instrumentador Quirúrgico una vez se le da aviso de que hay un rescate debe preparar y alistar todos los equipos, elementos e insumos requeridos para el procedimiento, además liderar la preparación de líquidos y medios de preservación, neveras para embalaje y mantenimiento de órganos hasta el momento de la implantación.
Equipos
Los equipos son proporcionados por la institución en la cual se realiza el rescate y deben de estar conformados por el siguiente instrumental:
Mangos de Bisturí 4 y 7.
Tijera de Mayo Grande , mediana
Tijera de Metzembaun grande , mediana
P. Mosquito
P. Kelly Curvas
P. Rochester
P. Kelly Adson
P. Cístico
Disección Vascular Debakey largas
Separadores Farabeuf
Separador Esternal
Equipo de sierra o sierra de Gigli para esternotomia 96
Clamp Vascular de Debakey Curvo mediano
Porta agujas vasculares de sarot
Porta agujas de Hegar
Riñonera
Sierra para esternotomia o de gigli Palas del desfibrilador.
Nota: El Instrumentador Quirúrgico debe estar atento a los gustos de los cirujanos, en caso de que exista, para algún equipo o instrumento auxiliar solicitarlo en su institución para llevarlo al lugar del rescate.
97
Tabla 36. Tareas del Instrumentador Quirúrgico. PAQUETE DE
Puede ser:
De Tela o Desechable
ROPA
Electro bisturí (1)
Látex (1)
Asepto Jeringa (1)
Manijas o portalámparas (2)
Platón grande (1)
Funda plástica estéril para mesa de mayo (1)
Y de tour (1) (en caso de no usar venoclísis de macrogoteo)
Guantes (los necesarios)
solución salina fría x 1000cc(4) jeringas de 60 cc (2)
Isodine solución y espuma (lo necesario)
INSUMOS Y
gasas estériles (3 paquetes)
CÁNULAS
Torniquetes de Roomey (1 paquete)
Venoclisis macrogoteo o Y de tour, para cardioplegia (1)
Liquido de preservación o cardioplegia cristaloide (1)
Llave de tres vías (1)
Cánula de cardioplegia anterógrada para raíz de aorta (1)
Telpa (1)
Frascos de patología
Bolsas plásticas de trasplante (3)
Tubo de tórax N° 36 (1)
HB N° 20(1)
HB N° 11 (1)
Cera Ósea
Cintas umbilicales (3)
Seda 0 o 1 con aguja de ½ circulo redonda de 25mm (1)
polipropileno 4/0 vascular aguja ½ circulo redonda 17 mm x 90 cm
Seda 2/0 aguja 3/8 circulo cortante 27 mm o polipropileno 3/0
ELEMENTOS
SUTURAS
aguja 3/8 circulo cortante 24 mm Fuente: Oliveros S. Instrumentadora Quirúrgica.
98
Arreglos de Mesa Figura 38. Arreglo de mesa de mayo para rescate de 贸rgano
Fuente: autores
99
Tabla 37. Arreglo de Mesa de Mayo Arreglo de mesa Izquierdo 1.
MB 4 HB 20
7.
Pinza Kelly adson
7ª. Seda Precortada montada en Kelly adson
2.
MB 7 HB 11
3.
Tijera
8.
Pinza Cistico
de
metzembaun 9.
Pinzas Rochester
Tijera
de
metzemabun 10.
Disecciones vasculares
Tijera
de
mayo
Clamps
mediana 4. larga 5.
curva 11.
de
debakey
Separadores
de
mediana
mediano y largo
6.
12.
Pinzas kelly curvas
farabeuf 6ª. Telpa montada en kelly 13.
Telpa
curva Fuente: Diana L. Ocampo C, Cindy L. Ramirez A. Daniela Muñoz Rojas
100
Figura 39 . Arreglo de Mesa de Reserva para recate del 贸rgano
Fuente: autores
Figura 40: Detalle de la mesa de reserva lado izquierdo
Fuente: autores
101
Figura 41: Portaagujas y Suturas
Figura 42: canulaci贸n y cierra reciprocante
Fuente: autores, Suturas para rescate de coraz贸n y elementos en mesa de reserva.
Figura 43. Elementos e insumos para el rescate cardiaco
Fuente: autores, Elementos e Insumos para el res谩cate cardiaco
102
Tabla 38 . Elemetos e Insumos en Mesa de Reserva 1.
Guantes
14.
Sierra Reciprocante
2.
Bandeja de Instrumental
15.
Y
de
Tur
para
conectar
a
cardiopleja cristaloide 3.
Compresas
16.
Recipiente con bolsa esteril para
conservar el corazon 4.
Solucion salina
17.
Tazon con Cintas Umbilicales
5.
Riñonera
18.
Frascos grandes de patologia
para tomar cultivo. 6.
Pinzas Babckaus
19.
Asepto jeringas
7.
Portaagujas de Hegar y se sarot
20.
Linea arterial conectada a cánula
arterial 8.
Diseccion adson con garra
21.
Linea venosa
9.
Separador esternal
22.
Bolsas plásticas para embalaje
10.
Canula de Yankawer
23.
Látex
11.
Canula de Vessel
24.
Electrobisturi
12.
Canula de Raiz para cardioplejia
25.
Portalamparas
13.
Torniquetes de romey
26.
Coca con hielo frappe
Fuente: autores, Elementos e Insumos en mesa de reserva.
FASE TRANSQUIRÚRGICA Técnica Quirúrgica y de Instrumentación Anestesia El paciente donante generalmente ingresa a sala de cirugía con monitoria previa desde cuidados Intensivos; con una línea arterial periférica, catéter venoso central y sonda vesical, la cual se debe de mantener controlada. Se realiza asepsia y antisepsia con isodine espuma y solución, desde la horquilla esternal hasta el apéndice xifoidea.
103
Vestida del paciente Se procede a realizar vestidas con campos estériles de la siguiente forma:
Colocan cuatro campos piel en el tórax exponiendo en su totalidad el
esternón.(ver Figura 44)
Figura 44. Vestida de paciente
1.
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía Cardiovascular. Vestida Quirúrgica de paciente donante. Rescate cardiaco
Hule inferior, Sabana superior e inferior y campo operatorio. Se coloca el
campo quirúrgico creando una barrera con el anestesiólogo y se refuerza colocando una sábana superior.
Se fijan caucho de succión, lápiz de electro bisturí y venoclisis para
cardioplegia. Se realiza conteo de compresas, gasas, material cortopunzante e instrumental.
104
Abordaje Se Inicia realizando incisión en piel con MB #4 HB #20, se continúa tejido celular subcutáneo (tcs), músculos pre estrénales y periostio anterior del esternón con electro bisturí. (Ver Figura 45)
Figura 45. Disección de Musculo y tejido celular subcutáneo
Fuente: SEIFERT Patricia C. GIBBON John H. MD.Cardiac Surgery. Part Two. Surgical interventions. Generic Procedures. Pág. 177
Se realiza esternotomía con cierra reciprocante y se hace hemostasia del periostio con electro bisturí y de la médula ósea esternal con cera ósea, (Ver Figura 46 y 47) y se expone la cavidad pericárdica colocando el separador esternal.
105
Figura 46. Esternotomía
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía cardiovascular. Universidad Santiago de Cali. Esternotomia
Figura 47. Hemostasia del Periostio
Fuente: SEIFERT Patricia C. GIBBON John H. MD.Cardiac Surgery. Part Two. Surgical interventions. Generic Procedures. Pág. 177
Se incide el pericardio con electro bisturí y en los límites superiores e inferior se abre en Y. (Ver Figura 48)
106
Figura 48: Incisión en Pericardio
Fuente: MARGREITER R. Innsbruck. Atlas of Clinical Transplantation. Multiorgan Procurement. Pág. 63
Se repara el pericardio con seda 0 o 1 con aguja de ½ circulo redonda de 25mm. Anudando los puntos del reparo al separador. (Ver Figura 49).
Figura 49. Reparo de Pericardio
Fuente: MARGREITER R. Innsbruck. Atlas of Clinical Transplantation. Multiorgan Procurement. Pág. 65
107
Se inspecciona y palpa el corazón en busca de contusiones, perforaciones, roces y ateroesclerosis coronaria. Si el corazón se considera satisfactorio se comunica de inmediato su aceptación al equipo que prepara al paciente receptor.
La disección de los grandes vasos se inicia con la arteria Aorta hasta el tronco braquiocefálico pasándoles al cirujano principal disección vascular debakey y P. Cístico y al cirujano ayudante 2 disecciones vasculares. De igual manera se realiza la disección de la arteria pulmonar hasta la bifurcación, para asegurar una longitud adecuada para el implante.
Se continua con la disección de la vena cava superior hasta la porción distal de la vena ácigos y se rodea con cinta umbilical, reparándola con Pinza Kelly con cuidado de preservar el nodo sino auricular.
Se diseca una longitud adecuada de la vena cava inferior liberándola de su flexión pericárdica y se rodea con cinta umbilical y reparándola con Pinza Kelly.
Después de tener disecado grandes vasos se procede a realizar jareta en raíz aórtica con polipropileno 4/0 vascular aguja ½ circulo redonda 17 mm x 90 cm el cual se le entrega al cirujano con punto derecho en doble portaguja de Sarot. Seguido el cirujano señala punto de corte de sutura para quitar agujas y se posiciona torniquete que se sostiene luego con Pinza Mosquito o Kelly.
Al tener lista jareta se pone aguja de cardioplegia en medio de ella, se asegura con torniquete y se rodean torniquete y cánula con seda 1 PC si el tipo de cánula lo requiere.
Se extrae aguja guía de cánula de cardioplegia y se reemplaza por llave de tres vías la que debe entregarse cerrada, dejándola lista para su conexión al Venoclisis por donde pasará cardioplegia o también a una Y- de Tur según los gustos del cirujano. 108
De esta forma queda lista cánula de raíz para protección miocárdica al momento del clampeo en la arteria aórta.
Las venas cava superior y cava inferior se ocluyen en forma temporal con clamps de debakey o cooley y seguidamente se clampea la aorta con el clamp total de debakey angulado.
La extracción del corazón inicia con la ligadura y sección de la vena cava superior. La vena cava inferior se pinza con disección vascular y se incide parcialmente justo por arriba del diafragma con tijera de metzembaun y se permite latir el corazón varias veces hasta que quede exangüe totalmente.
Se inyecta con rapidez la solución de cardioplegia hiperpotasemica a una temperatura de 2 a 4ºc en la raíz de la aorta con presión de 150mmhg, lo que detiene el corazón en diástole. De manera corriente se vierte solución salina fría tópica a 4ºc sobre el corazón y la cavidad pericárdica.
Cuando el corazón se ha detenido por completo, enfriado y perfundido con la solución de cardioplegia, se eleva de la cavidad pericárdica y se secciona cada una de las venas pulmonares a nivel de la bifurcación y la aorta a nivel del tronco braquiocefálico con tijera de metzembaun y disección vascular debakey.
Luego retirado el corazón de la cavidad pericárdica, se revisa que haya un foramen oval permeable y se procede al cierre.
Con el fin de conservar la esterilidad el corazón se procede a realizar el embalaje del corazón que puede ser de dos formas: 1. Se introduce el corazón en tres bolsas estériles con solución de preservación (custodiol, solución de cardioplegia fría). Estas a su vez se introducen en un recipiente con solución salina fría y se tapa, finalmente es colocado en un 109
contenedor isotérmico para transporte de organos rodeado de una solución fría con hielo para mantener la temperatura 2. Se introduce el corazón en un recipiente con solución de preservación fría. (Ver Figura 50) Este recipiente es introducido en una doble bolsa esteril (ver figura 51). Figura 50. Embalaje del Órganoo
Fuente: WOOD Richard F.M., BOWLES Matthew J. Sheffield. Atlas of Clinical Transplantation. Pág. 124
Figura 51. Proteccion del òrgano
Fuente: WOOD Richard F.M., BOWLES Matthew J. Sheffield. Atlas of Clinical Transplantation. Pág. 124
y colocado en un contenedor isotérmico para transporte de organos rodeado de una solución fría con hielo para mantener la temperatura. 110
A continuaci贸n este recipiente ser谩 transportado a su lugar de destino teniendo en cuenta que no debe sobrepasar idealmente las cuatro horas del clampeo para ser implantado. (ver figura 52)
Figura 52. Transporte del organos
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912009000600005&script=sci_arttext http://www.google.com.co/imgres?q=transporte+de+organo+donado&um=1&hl=es&sa=X&biw=1280&bih=605&tb m=isch&tbnid=xrmPEKy8pSRBMM:&imgrefurl=
111
CAPÍTULO IV Preservación del Corazón para Trasplante
El objetivo de la preservación miocárdica para el trasplante se puede centrar en mantener una integridad estructural y fisiológica adecuada con el fin de que pueda retomar su función contráctil una vez sea perfundido en el receptor.65
La preservación cardiaca se realiza con solución cristaloide hiperpotasémica (cardioplejía) a 4 oC, y 5 h (ver tabla Nº 4) es el límite aceptado de isquemia.66
Tabla 39. Tiempo de preservación de órganos ORGANO
TIEMPO DE PRESERVACION
Hígado
24 horas
Riñones
48 – 72 horas
Corazón
3 – 5 horas
Pulmón
3 – horas
Páncreas
12- 24 horas
Corneas
7 – 10 horas
Medula
Hasta 3 años
Piel
Hasta 5 años
Huesos
Hasta 5 años
Fuente: http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria Proceso/preserva.asp
65
Texto de cirugía cardiovascular; capítulo VIII; insuficiencia cardiaca
66
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912009000600005&script=sci_arttext
112
Fisiopatología y bases de la preservación de órganos
La extracción, el almacenamiento y el trasplante de un órgano sólido de un donante alteran significativamente la homeostasis del medio interno del órgano y sus efectos se manifestarán en el grado en que recupere o no su función tras el trasplante. La lesión del órgano ocurre principalmente como resultado de la isquemia, y las diferentes técnicas de preservación de órganos sirven para minimizar este daño y mejorar la función y la supervivencia del injerto.
Técnicas de preservación de órganos
Hipotermia El fundamento de la preservación de órganos se basa en la supresión del metabolismo y de las enzimas catabólicas mediante hipotermia a 4 oC. Se ha demostrado que la hipotermia enlentece la actividad enzimática con disminución de los requerimientos de oxígeno e incluso llega a paralizarla a temperaturas inferiores a los 0 oC. Sin embargo, la congelación no ha sido útil para la preservación de órganos porque produce la formación de cristales de hielo que destruyen la célula.
Sin embargo, la hipotermia no está exenta de efectos adversos. A su capacidad de disminuir la actividad metabólica y, por lo tanto, el consumo de ATP hay que añadir que también afecta a la actividad de la enzima Na/K ATPasa, lo que favorece el aumento del edema celular.
Los órganos expuestos a la isquemia normotérmica permanecen viables por períodos relativamente cortos, usualmente menos de 1 h. Sin embargo, enfriando el órgano de 37 oC hasta 2-4 oC, se puede alargar el tiempo de preservación por un período de 12-13 h. Este período de almacenamiento puede alargarse de forma significativa si, además, se utiliza una solución de preservación apropiada. 113
Soluciones de preservación
Para conseguir la hipotermia se realiza la infusión vascular de líquidos fríos, de manera que, además de conseguir un enfriamiento homogéneo del órgano, proporciona un lavado intravascular con arrastre de elementos formes, isoaglutininas y factores de coagulación que dificultan la microcirculación.
Los componentes de una solución ideal de preservación y sus diferentes funciones se encuentran resumidos en la (Ver tabla 5).
Tabla 40. Componentes de una solución ideal de preservación de órganos y sus diferentes funciones individuales COMPONENTE
FUNCIÒN
EJEMPLO
Agentes osmóticos
Previenen el edema
Glucosa, sucrosa, manitol,
activos
celular
lactobionato, rafinosa,citrato, gluconato
Electrolitos
Tienen un efecto
Na-, K-, Ca- Mg-
osmótico Tampón iones H-
Regula la concentración
Bicarbonato, citrato, fosfato,
extracelular H-
histidina, lactobionato, piperazina.
Coloides
Previenen la expansión
Albumina, hidroxi- etil-
de espacio intersticial
almidón
Inhibidores
Evitan la degradación de
Alopurinol, antiproteasas,
metabólicos
componentes celulares
clorpromasinas
Metabolitos
Facilitan la regeneración
Adenosina, Inosina,
de ATP
glutatión
Inhiben la lesión
Aminoesteroides, vitamina
Antioxidantes
114
producida por los
E, desferroxamina
radicales libres O2 Fármaco
Minimiza la entrada de Ca
Mg-, verapamilo, nifedipino,
a la célula
diltiazem, trifluoroperasina (inhibidor calmodulina)
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021056912009000600005&script=sci_arttext
Son diversas las soluciones que se utilizan para la preservación de órganos, aunque cada una de ellas difiere sustancialmente en su composición, sus objetivos son los mismos: prevenir el edema celular, retrasar la destrucción celular y maximizar la función del órgano una vez que se restablezca la perfusión.
Las soluciones de preservación multiorgánica que más se utilizan en el ámbito clínico en la actualidad se presentan en la (tabla 6), que resume la composición electrolítica y los diferentes componentes de dichas soluciones.
Tabla 41. Composición hidroelectrolítica de las soluciones de preservación multiorgànica HTK
EC
UW
CELSIOR
ACTIVIDAD
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
(mmol/l)
SODIO
15
10
30
100
Electrolito
POTASIO
10
115
120
15
Electrolito
MAGNESIO
4
5
13
Electrolito
CLORO
50
CALCIO
0.0015
FOSFATO
15 0.25 50
SULFATO BICARBONATO
Electrolito
25
Tampón
5
Tampón
10
HISTIDINA
180
HISTIDINA CIH
18
Electrolito
Tampón 30
Tampón Tampón 115
GLUCOSA MANITOL
195
Impermeabilizante
30
60
RAFINOSA
30
LACTOBIONATO
100
ADENOSINA
5
KETOGLUTARATO
Impermeabilizante 80
Impermeabilizante Energía
1
Energía
GLUTAMATO GLUTATION
3
ALOPURINOL
1
TRIPTOFANO
Impermeabilizante
20
Energía
3
Scavenger Scavenger
2
Fármaco
DEXAMETASONA
8
Fármaco
INSULINA
100 u/l
Fármaco
HES
50 g/l
Coloide
pH
7,2
7
7,4
7,3
OSMOLARIDAD
310
355
320
340
VISCOSIDAD
Baja
Baja
Alta
Baja
EC: Eurocollins; HTK: Solución de Bretschneider o custodiol; UW: Solución de Betzer o de la Universidad de Wisconsin Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021056912009000600005&script=sci_arttext
Solución de Eurocollins Es una solución de tipo intracelular, ligeramente hiperosmótica, que se caracteriza por su sencillez y por contener altas concentraciones de potasio, fosfato que actúa como tampón, y glucosa como agente osmótico. Su uso mejoró enormemente la preservación de órganos; en el caso de la preservación renal, permitía una buena conservación de los riñones en hipotermia hasta 48 h. Esta solución es válida en la preservación de corazón, hígado y pulmón.
116
Custodiol o solución HTK
El Custodiol, solución HTK o solución de Bretschneider es una solución de preservación que está muy extendida en Europa central para la preservación cardíaca, renal, pancreática y hepática.
Es una solución de tipo intracelular, prácticamente exenta de calcio y con concentraciones de sodio muy bajas. Como sustancias impermeabilizantes incorpora manitol e histidina. Esta última, combinada con clorhidrato de histidina, actúa como sustancia tampón. También se añade triptófano y ketoglutarato, que son protectores de la membrana celular.
El Custodiol ha mostrado su eficacia en la preservación cardíaca, ya que permite alargar la isquemia fría.
En preservación renal y hepática ha mostrado resultados similares cuando se compara con la UW. A pesar de la ausencia de estudios aleatorizados y controlados, muchos grupos utilizan la solución HTK para preservar todos los órganos abdominales. Solución Celsior
La solución Celsior, diseñada en 1994, tiene una formulación de tipo extracelular que combina el efecto de los sustratos metabólicos inertes de la solución de Belzer (lactobionato, manitol) y el de actividad tampón de la solución HTK. Tiene un bajo contenido en potasio, con lo que se disminuye la hiperpotasemia tras la reperfusión del órgano y un alto contenido en magnesio, que previene la sobrecarga celular de calcio. La histidina actúa como tampón y tiene una potente acción scavenger. Al no contener hidroxietil almidón, su viscosidad es muy baja.
117
En los últimos años, ha mostrado buenos resultados en preservación cardíaca, pulmonar, hepática, pancreática, renal y de intestino delgado.
Nuevas soluciones
El interés creciente sobre la importancia de la lesión por isquemia-reperfusión en la evolución tras el trasplante ha estimulado la investigación en el campo de la lesión por preservación y el desarrollo de nuevas soluciones de preservación, como la solución de la Universidad de Ámsterdam (Polysol), la solución IGL-1, desarrollada por un grupo de Lyon o la solución de la Universidad de Kyoto, que se encuentran en fase de investigación clínica67
FASES DEL PROCESO QUIRÚRGICO DEL TRASPLANTE CARDIACO
FASE PRE QUIRÚRGICA
En esta fase se desarrollan los aspectos relacionados con la selección y manejo del receptor, preparación clínica y psicológica del paciente y preparación de la sala quirúrgica, equipos, insumos y demás elementos necesarios que debe preparar el Instrumentador Quirúrgico para el Trasplante Cardiaco.
RECEPTOR
Según la legislación colombiana el receptor es la persona en cuyo cuerpo se implantan componentes anatómicos, con fines terapéuticos. El trasplante Cardiaco, en el caso específico, es el único tratamiento que brinda una mejor expectativa de vida al paciente que por su patología requiere de dicho procedimiento.
67
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-56912009000600005&script=sci_arttext
118
El proceso de selección de pacientes que deben ser referidos para Trasplante Cardiaco es realizado por el equipo de Trasplante Cardiaco con el fin de valorar cada uno de los criterios que se necesitan aprobar para incluir a un paciente como Receptor en la lista de espera68.
El equipo de Trasplante es el grupo encargado de realizar
procesos y
procedimientos que se realizan por la institución prestadora de servicios de salud con el objeto de obtener, preservar, disponer y trasplantar componentes anatómicos69. A su vez, debe de estar asociado a la Red regional y Nacional de Donación Y Trasplante de acuerdo con los requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, el Decreto 2493 de 2004 y la resolución 2640 de 2005.
Departamentos clínicos involucrados en el Trasplante Cardiaco
A) Cardiología: Evaluación del probable receptor, manejo postoperatorio y seguimiento del paciente trasplantado. B) Cirugía Cardiovascular: Selección de la técnica Quirúrgica para el donante y el receptor. Asumir los cuidados post operatorios. C) Anestesiología: Mantener el protocolo de la inducción de la anestesia, intubación del receptor y asegurar equipo de anestesia y esterilización adecuada. D) Servicio de Histocompatabilidad: Microbiología, Bioquímica, Banco de Sangre y Anatomía patológica. E) Radiología. F) Neurología, Neumología, Nefrología. G) Enfermería y Servicio Social. SÁNCHEZ Aurelio. Revista peruana de Cardiología. Protocolo de trasplante Cardiaco del Instituto de Corazón IPSS. Volumen 22. No 2. [En Línea]. 1996. (fecha de consulta: 26 septiembre de 2011) (hora de consulta: 4:00 pm) http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/cardiologia/v22_n2/Protocolo_transplante.htm 68
Propiedad de la Secretaría General de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. Decreto 2493 de 2004. Nivel nacional. Agosto 4. [En Línea]. (Fecha de consulta: 26 septiembre 2011) (Hora de consulta: 5:30 pm) http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=14525 69
119
H) Psiquiatría y Psicología70.
Figura 53. Integrantes del Departamento Clínico de Trasplante Cardíaco
Fuente:http://www.google.com.co/imgres?q=equipo+medico+de+trasplante&um=1&hl=es&biw=1280&bih=843&tb m=isch&tbnid=pUyt70BOvfH0HM:&imgrefurl=
Indicaciones para la selección del receptor
Con el fin de optimizar la utilización del órgano donado y de lograr los mejores resultados en el receptor, las prioridades para otorgar un órgano se basan sobre la condición general del paciente, el grupo sanguíneo ABO y el tiempo que permaneció en espera. Criterios Absolutos -
Dependencia de los inotrópicos o de asistencia mecánica.
-
VO2 máx. <10 ml/kg/min.
-
Insuficiencia Cardiaca Clase funcional IV.
70
Ibid,. Pag. 131
120
-
Tratamiento refractario a la arritmia ventricular.
-
Isquemia miocárdica ante actividad mínima o en reposo, que no es
susceptible a cirugía coronaria o intervención percutánea.
Criterios Relativos -
Insuficiencia cardiaca Clase funcional III.
-
VO2 máx. <14 ml/kg/min con una expectativa de vida < 85% en los próximos
12 meses.
Contraindicaciones para selección del receptor Absolutas -
Enfermedad coexistente con mal pronostico
Hipertensión pulmonar irreversible. -
Infección activa.
-
Enfermedades malignas.
-
Diverticulitis activa.
-
Úlcera péptica activa.
-
Infarto pulmonar reciente.
-
Inestabilidad psicosocial.
-
Abuso de drogas.
-
Diabetes con daño orgánico grave
-
Accidente cerebral importante y dependencia para las actividades diarias.
-
Convulsiones frecuentes e incontrolables.
Relativas -
Diabetes con daño orgánico mínimo.
-
Obesidad.
-
Enfermedad maligna tratada.
-
Edad avanzada. 121
-
Enfermedad vascular periférica coexistente.
-
Accidente cerebral menor.
-
Convulsiones leves71
6.7.1.5 Evaluación del receptor Historia Clínica: -
Anamnesis.
-
Antecedentes patológicos.
-
Peso y talla.
-
Examen físico.
-
Epicrisis.
-
Autorización para trasplante.
Evaluación de laboratorio: -
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
-
Velocidad de sedimentación.
-
Serología para Lues.
-
Perfil de coagulación.
-
Urea y creatinina.
-
Depuración de creatinina si el caso lo requiere.
-
Glicemia.
-
Examen de orina y urocultivo.
-
Proteínas totales y fraccionadas, TGO TGP.
-
Fosfatasa alcalina.
-
Bilirrubinas y Amilasas.
-
Marcadores para Hepatitis B.
-
Título de Citomegalovirus.
-
Título de anticuerpos contra Virus Herpes, Varicella-Zoster.
-
Anticuerpos contra HIV.
71
Ibid,. Pag 131
122
-
Anticuerpos contra Toxoplasma gondil.
-
Grupo sanguíneo ABO y factor RH.
-
Antígeno leucocitario humano (HLA).
-
Titulación de anticuerpos cito tóxicos; Si es positiva frente a más del 10% de
un panel de sueros, realizar el Cross match con el donador.
Evaluación de cardiología:
-
Electrocardiograma.
-
Radiografía del tórax y grandes vasos.
-
Ecocardiograma: Función sistólica y diastólica, masa cardiaca, gasto
cardiaco, evaluación de la presión pulmonar, dimensiones. -
Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo: Determinación del gasto cardiaco y
evaluación de la presión arterial pulmonar. Cálculo de la resistencia vascular pulmonar y sistemática. -
Revisión y recomendaciones de los más recientes manejos terapéuticos.
Evaluación neumológica: -
Pruebas de función respiratoria, gases arteriales en individuos con sospecha
de enfermedad respiratoria crónica o historia de fumador. Evaluación urológica: -
Descartar focos infecciosos, informe urológico.
-
Descarte de patología prostática en varones.
Evaluación ginecológica: -
Para descartar focos sépticos. Informe ginecológico.
Evaluación oftalmológica: -
Fondo de ojo, descarte de Glaucoma y cataratas.
Evaluación otorrinolaringológica: -
Descartar focos sépticos.
Evaluación dental: 123
-
Evaluación y tratamiento.
Evaluación psicológica y servicio social: Informe psicológico acerca del paciente y su entorno familiar. Evaluar si el paciente y su familia son capaces de enfrentar todas las situaciones adversas que pudieran ocurrir.
Evaluación psiquiátrica del paciente: Descubrir psicopatías que pueden ser desencadenadas por stress y/o corticoides.
Evaluaciones opcionales según historia clínica: Doppler periférico. Endoscopia, estudio de colon, biopsia hepática. Ecografía abdominal. (Busca de masas)
Terapia Inmunosupresora Preoperatorio:
Ciclosporina: 1-4 horas antes del trasplante 2 mg/kg vía oral.
Azatioprina: 1-4 horas antes del trasplante 4 mg/kg vía oral.
Tratamiento antibiótico y prevención de infecciones o
Ceftriaxona 1 g EV, Preoperatorio y luego c/8 horas por 3 días.
o
Vancomicina: 1 g EV, Preoperatorio y luego c/24 horas por 3 días.
o
INH 300 mg Vía Oral desde la 2.a semana, durante 1 año. Administrar
Piridoxina 50 mg/día durante 1 año. Vía oral. o
Acyclovir 200 mg c/8 horas por 3 meses. Vía oral. En caso de que el receptor
tenga títulos contra Virus Herpes antes del TC. o
Trimetoprin (160 mg) + Sulfametoxazol (800 mg) diariamente durante 1 año.
o
Nystatina: solución, 5 mL c/8 horas por 3 meses. Mujeres: 1 óvulo vaginal de
nistatina/día por 3 meses. 124
o
Vacuna antineumococo 1 vez solamente.
o
Vacunas contra influencia A y B cada año72.
Integrantes del Equipo de Trasplante Cardiaco
Cirujanos cardiovasculares
Anestesiólogos
Perfusionista
Instrumentadores Quirúrgicos
Enfermeros circulantes
Preparación de la Sala Quirúrgica
El quirófano donde se lleva a
cabo un Trasplante Cardiaco debe tener una
preparación especial: 1.
Lavado exhaustivo de la sala.
2.
limpieza y desinfección de los equipos electro médicos (Monitores, máquina
de anestesia, Maquina de perfusión extracorpórea, desfibrilador, colchón térmico, bombas de infusión, mesa quirúrgica, negatoscopio, equipo de electrocoagulación, mesas de mayo, mesas de reserva, carro de medicamentos e insumos de la sala, atriles, lámparas cielíticas. ) 3.
El excelente funcionamiento de los equipos electro médicos deben verificarse
antes de que se ingrese el paciente al quirófano. 4. Equipamiento de la sala quirúrgica
Mesa Quirúrgica
Máquina de Anestesia
Máquina de Circulación Extracorpórea
72
Ibid,. Pag 131
125
Intercambiador de temperatura
Medidor de tiempos de coagulación ACT
Negatoscopio
Equipo para Electrocoagulación
Equipo de monitoreo múltiples. Eco transesofágico
Monitores auxiliares
Mesas de Mayo
Mesas de Reserva
Lámparas Cielíticas
Mesa de medicamentos e insumos para la sala.
Tareas del Instrumentador Quirúrgico
Tabla 42. Tareas del Instrumentador Quirúrgico en el Trasplante Cardíaco Puede ser: PAQUETE DE ROPA
-
De Tela o
-
Desechable
Ropa Auxiliar (Campos estériles, compresas, sabanas, batas quirúrgicas)
EQUIPOS
Cardiovascular
Equipo de Sierra para Estereotomía (Bandeja,
Pieza de Mano, Guaya, Cuchilla, Pieza para ajuste)
Separador Esternal
Palas del Desfibrilador
Opcional: Equipo de coronarias y Clanes vasculares, si el equipo de cardiovascular no los trae.
ELEMENTOS
Electro bisturí (1)
Látex (1)
Asepto Jeringa (1)
Manijas o portalámparas (2)
Platón grande (1)
Ropa Auxiliar (Campos piel, sabanas, campos
126
quirúrgicos, batas quirúrgicas, compresas)
Soporta cánula
Guantes (los necesarios)
solución salina fría x 1000cc(4) jeringas de 60 cc
(2) INSUMOS
Isodine solución y espuma (lo necesario)
gasas estériles (3 paquetes)
Torniquetes de Roomey
Venoclisis macrogoteo para cardioplegia (1)
Liquido de preservación o cardioplegia cristaloide
(1)
Cánula de cardioplegia anterógrada para raza de
aorta (1)
CÁNULAS
SUTURAS
Sonda nelaton 12 (2)
Gasas radiopacas x 10 (2)
Steri Drape (1)
Primapore (2)
Micropore ancho estéril
Tubos de Tórax (2)
Aqua Seal
Hielo Frappe
Medio de cultivo de Stuart
Cánula Arterial (1)
Cánula Venosa Selectiva (2)
Cánula para cardioplegia anterógrada (1)
Aspirador de cavidades izquierdas Vent
Conector recto de ½ x ½
Conector recto de 3/8 x 3/8
Conector en Y 3/8 X 3/8 X ½
HB N° 20(1)
HB N° 15(1)
HB N° 11 (1)
Cera Ósea
Cintas umbilicales (3)
Seda 0 o 1 con aguja de ½ circulo redonda de 25
127
mm x 90 (3 o 4)
Poliéster trenzado vascular 2/0 aguja de ½ circulo
redonda 27 mm x 90 cm (3)
Polipropileno 4/0 vascular aguja ½ circulo redonda
17 mm x 90 cm (2)
Polipropileno
3/0
vascular
aguja
3/8
circulo
redonda 17 mm (2)
Sutura de marcapasos
Alambre de acero inoxidable N° 5 aguja de ½
circulo cortante 55 mm
Poliglactina 910 aguja ½ circulo redonda 37 mm
(3)
Polipropileno 3/0 aguja 3/8 circulo cortante 25 mm
(2)
Marcapasos 2/0 (doble aguja) aguja redonda ½
circulo de 25mm y aguja recta
cortante de 60mm (1)
Fuente: OLIVEROS S., PINILLOS Y., MUÑOZ D., OCAMPO D, RAMIREZ C., Tareas del Instrumentador Quirúrgico.
Nota: Es importante que El Instrumentador Quirúrgico conozca las preferencias de cada cirujano y que solicite oportunamente lo que se requiere en caso de que el trasplante se realice en otra institución.
128
Arreglo de mesas para Trasplante Cardiaco
Figura 54: Arreglo de mesa de mayo para Trasplante Cardiaco
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora QuirĂşrgica. Docente CirugĂa Cardiovascular. Arreglo de mesa de mayo para trasplante Cardiaco.
129
Figura 55: Arreglo de mesa de reserva para Trasplante Cardiaco
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía Cardiovascular. Arreglo de mesa de reserva para Trasplante cardiaco
Figura 56: Suturas para Trasplante
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía Cardiovascular. Arreglo de mesa de reserva y suturas para Trasplante cardiaco
130
Figura 57: arreglo de mesa auxiliar para Trasplante cardiaco
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía Cardiovascular. Arreglo de mesa de reserva y suturas para Trasplante cardiaco
Figura 58: elementos y separador esternal
Figura 59: sierra reciprocante
Fuente: PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía Cardiovascular. Elementos, separador esternal y sierra reciprocante para Trasplante Cardiaco
131
Preparación pre quirúrgica del paciente de Trasplante Cardiaco
La preparación del paciente inicia con anterioridad a la cirugía antes de la pre medicación y dos horas antes de la cirugía, en donde la auxiliar de enfermería es la encargada de verificar el baño corporal pre quirúrgico del paciente; este debe ser registrado en la nota de enfermería especificando el número de lavados y la hora en la que el paciente se realizó la limpieza de su piel.
El jabón antiséptico de elección es la clorhexidina al 4%, este producto se caracteriza por poseer un amplio espectro microbicida; el baño incluye cabello, oídos, espacios interdigitales y se debe realizar la limpieza del ombligo, las uñas de las manos y pies con un aplicador que permita la limpieza interior.
Al paciente también se le realiza un rasurado no más de dos horas antes de la cirugía para evitar colonizaciones microbianas en las pequeñas lesiones que se puedan ocasionar al retirar el vello, el área de rasurado será determinado por el cirujano o el Instrumentador Quirúrgico.
La historia clínica debe tener a parte los exámenes clínicos al día, las notas médicas de los especialistas (cardiólogo, médicos internistas, cirujano cardiovascular, valoración por el anestesiólogo cardiovascular), la talla, el peso, edad, tipo de Rh del paciente. Debe llevar el reporte del eco trans esofágico, CD de cateterismo cardiaco y placas de rayos X de tórax; es muy importante que el consentimiento este firmado por el paciente donde el autoriza que se le realiza la cirugía al igual que sus familiares.
132
Antes de alistar todos los insumos para la cirugía se debe confirmar con el laboratorio que el paciente tenga reserva de glóbulos rojos, plasma y plaquetas al igual que la cama en unidad de cuidados intensivos.73
FASE TRANSQUIRÚRGICA DEL TRASPLANTE CARDIACO Técnica Quirúrgica y de Instrumentación
Una vez se ubica al paciente en la mesa operatoria, se le coloca toda la monitoria, canalizándose con un angiocateter N° 16 en el antebrazo derecho (ver figura 60), luego el anestesiólogo le toma una línea arterial de la (arteria radial) (ver figura 61) del antebrazo izquierdo y se conecta a un transductor para verificar su registro en el monitor, de esta línea en el transcurso de la cirugía se le están tomando al paciente exámenes de gases arteriales, glucòmetria, creatinina, hematocrito y hemoglobina; también se puede usar la arteria humeral, axilar, cubital y femoral, luego se procede a entubar al paciente, se le coloca un catéter central y de Swan – Ganz y simultáneamente la circulante le coloca la sonda vesical al paciente.
El Catéter de Swan- Ganz se usa para poder evaluar las condiciones hemodinámicas del paciente a través de la monitorización de la presión, la arteria pulmonar, determinación del gasto cardiaco y para la infusión de soluciones (ver figura 62).
73
PINILLOS Y. Instrumentadora Quirúrgica. Docente Cirugía Cardiovascular. Universidad Santiago de Cali. Preparación Pre Quirúrgica del paciente para Trasplante Cardiaco (Fecha de consulta: febrero 14 de 2010) (Hora de consulta: 3: 30 PM)
133
Figura 60: canalización arterial
Figura 61: canalizar vena
Fuente: Yesenia Pinillos altamirano. Docente Instruemntacion Quirúrgica
Posicion: Decúbito supino, teniendo en cuanta de que la cabeza quede alineada con el resto del cuerpo.
Asepsia y antisepsia con gasas e isodine espuma desde el menton hasta el tercio superio de los muslos, luego se retira el isodine espuma y se pinta el paciente con isodine solución; la instrumentadora le coloca alcohol yodado en el torax y se seca con una compresa para que el steri-drape se adhiera mas facil.
VESTIDA DEL PACIENTE
Se inicia colocando un campo piel doblado para cubrir los genitales del
paciente (ver figura 62).
134
Figura 62: Vestida de paciente para trasplante cardiaco
Fuente: AUTORES
Se colocan cuatro campos piel en el tórax exponiendo en su totalidad el
esternón
Colocación de steri drape
Se coloca un campo debajo del campo inguinal dejando las femorales
expuestas.
Sabana superior e inferior
Sabanas laterales
Se coloca el campo quirúrgico creando una barrera con el anestesiólogo y se
refuerza colocando una sábana superior.
Se fijan caucho de succión, lápiz de electro bisturí, venoclisis para
cardioplegia, cable para marcapaso, se reciben las tuberías para circulación extracorpórea.
Se realiza conteo de compresas, gasas, material cortopunzante e
instrumental.
Se ubica el equipo quirúrgico (Ver Figura 63).
135
Figura 63. Vista superior equipo quirúrgico de Trasplante Cardiaco
A
CP
PF
CA
IQ MM CA MS
CP: Cirujano principal; IQ: Instrumentadora Quirúrgica; MS: Mesa de reserva; MM: Mesa de mayo; CA; Cirujano ayudante; PF; Perfusionista; A: Anestesiólogo Fuente: http://texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Proced/index.cfm
Incisión en piel con MB #4 HB #20, se continúa tejido celular subcutáneo (tcs), músculos pre esternales y periostio anterior del esternón con electro bisturí y se va separando con separadores de farabeuf (Ver Figura 64).
136
Figura 64: Incisión de planos anatomicos
Fuente: SEIFERT Patricia C. GIBBON John H. MD.Cardiac Surgery. Part Two. Surgical interventions. Generic Procedures. Pág. 177
Se realiza esternotomía utilizando una sierra reciprocante (Ver Figura 65), hemostasia del periostio con electro bisturí (Ver Figura 66) y de la medula ósea esternal con cera osea.
137
Figura 65: Esternotomía
Fuente: SEIFERT Patricia C. GIBBON John H. MD.Cardiac Surgery. Part Two. Surgical interventions. Generic Procedures. Pág. 177
Figura 66: Hemostasia en Periostio
Fuente: SEIFERT Patricia C. GIBBON John H. MD.Cardiac Surgery. Part Two. Surgical interventions. Generic Procedures. Pág. 177
138
Se coloca separador esternal protegiendo
los
bordes con dos campos de piel
doblados a la mitad.
Se incide pericardio con electro bisturí y en los limites de os ángulos superior e inferior se abre en Y, despues de su apertura se repara con seda calibre 0 aguja redonda ½
circulo de 25mm, anundando los puntos de reparo al separador,
quedando tres puntos derechos y uno o dos izquierdos.
Algunos grupos de cirujanos despues de estos puntos de reparo utilizan un punto de seguridad con poliglactina 910 aguja ½ circulo redonda 37mm, montado en porta agujas de hegar y tijera de mayo, llamado punto de canula que se ubica en el angulo superior de la herida esternal y se anuda a piel.
Despues de esto se diseca la vena cava superior con tijera de metzenbaum y diseccion debakey, con pinza cistico se rodea y se recibe cinta umbilical. En este momento cirujano da la orden para anticoagular el paciente en forma sistémica y el anestesiólogo administra heparina por vía venosa.
Jaretas Se procede a la realización de doble jareta arterial en la aorta ascendente en su parte más distal, con poliéster 2/0 vascular aguja redonda de ½ circulo 25 mm (con pleget o sin pleget), primer punto derecho montado en doble porta agujas de sarot, tijera de mayo curva, torniquete y pinza Kelly curva. Segundo punto derecho montado en un solo porta agujas de sarot, se pasa tijera de mayo, torniquete y pinza kelly curva.
A continuación se realiza jareta para cánula venosa selectiva a nivel de la cava superior dejando longitud adecuada para posterior anastomosis con polipropileno 4/0 vascular aguja ½ circulo redonda 13 mm montada en doble porta agujas de sarot punto derecho, tijera de mayo curva, torniquete y pinza kelly curva. 139
Se continua con la vena cava inferior, el ayudante retrae un poco el corazón hacia el lado izquierdo y se procede a realizar jareta en la desembocadura de la vena cava inferior dejando longitud adecuada para posterior anastomosis con polipropileno 3/0 vascular aguja ½ circulo redonda 17mm, punto izquierdo, montado en doble porta agujas de sarot, tijera de mayo curva, torniquete y pinza kelly curva.
Se procede con jareta en la vena pulmonar superior derecha para la colocación de aspirador de cavidades izquierdas vent, con polipropileno 4/0 ½ circulo redonda 17mm o 27mm, montado en doble porta agujas de sarot, tijera de mayo curva, torniquete y kelly curva.
Se procede a preparar las tuberías para conectarnos a circulación extracorpórea, se clampea línea arterial y venosa, se corta y colocan conectores: -línea arterial con conector recto de 3/8x3/8 -línea venosa con conector en Y de 3/8x3/8x1/2, con una extensión de tubería en cada extremo de la Y.
Canulación Se inicia canulación tomando el centro de la jareta de la aorta con Pinza de disección debakey, se diseca la adventicia con tijera de Metzenbaum y se incide con MB N° 7 y HB N° 11, se introduce la cánula arterial en la aorta, se ajustan los torniquetes y se fija la cánula con doble ligadura de seda 1 PC, fijándola al punto de cánula, se pinza con clamp de tubo y se retira tapa de cánula arterial, se conecta a la línea arterial con un conector recto de 3/8x3/8 previamente colocado, soltando lentamente el clamp de tubo y teniendo en cuenta que no queden burbujas.
Se toma el sitio de la jareta de la cánula venosa con Pinza Kelly adson y disección debakey y se incide con MB N° 7 HB N° 11, y se divulsiona con Kelly adson para introducir la cánula venosa angulada que va con un conector recto de 3/8x3/8 y pinzada con clamp de tubo, se ajustan los torniquetes y se fija la cánula con seda 1 140
PC. Se pasa torniquete para la cinta umbilical que rodea la vena cava superior y se repara con kelly curva.
Se toma la jareta de la vena cava inferior, se incide con MB # 7y HB#11 y se divulciona con kelly adson y se introduce la cánula venosa angulada que va con conector recto de 3/8x3/8y pinzada con clamp de tubo, se ajustan los torniquetes y se fija con seda 1pc.
Se conecta en la extensión de tubería venosa más corta de la Y. Se procede a la disección de la cava inferior con tijera de metzenbaum larga y disección debakey, y se rodea con clam de senn y se recibe cinta umbilical y se fija con torniquetes, se reparan las puntas con kelly.
Se ubica jareta para el vent y se incide con MB#7 HB#11, se dilata con kelly adson, se introduce el vent, se retira la guía y se clampea con clamp de tubo y se conecta a la succión del vent y se desclampea.
Se inicia el tiempo de bomba retirando el clamp de tubo de la línea venosa y se procede a clampear la aorta con un clamp total de debakey iniciando a partir de este momento el tiempo de isquemia.
Ya teniendo el corazón asistólico y exangüe se procede a realizar la Cardiectomía. Se inicia la Cardiectomía con la sección de la arterias aorta en primer orden y luego la arteria pulmonar cerca de su origen con tijera de metzembaun y disección vascular y de la vena cava superior para permitir movilidad del corazón y realizar el corte de la aurícula izquierda y dejar el parche de las pulmonares.
Se continua el corte con tijera de metzembaun y disección vascular debakey de la porción de aurícula izquierda pasando por detrás de la orejuela izquierda (que será extraída en la Cardiectomía) y por encima de las venas pulmonares. 141
Por último se secciona la vena cava inferior con tijera de metzembaum y disección debakey en la unión con el corazón y se extrae totalmente la pieza quirúrgica. Se colocan puntos de reparo en los grandes vasos con seda 2/0 sh, para despejar el campo quirúrgico y facilitar la implantación del nuevo corazón.
Preparación de Corazón a Trasplantar El cirujano ayudante recibe el corazón a trasplantar en un platón con Solución Salina fría, lo inspecciona de nuevo y se toma un cultivo en medio de Stuart.
Una vez tomado el corazón del donante se perfeccionan los sitios de corte para tener el atrio izquierdo y grandes vasos listos para sus anastomosis. (Ver Figura 67) Figura 67: corazón listo para su implantación
Fuente: HARJULA Ari L. J. Helsinki, SHUMWAY N., Stanford. Heart Transplantation. Atlas of clinical Transplantation. Pág. 125
Así pues en el saco pericardico tendremos un casquete rectangular de aurícula izquierda que reúnen las cuatro venas pulmonares, un casquete de cava inferior (es recomendable que la distancia entre estos dos casquetes no sean superior a 1 cm), la vena cava superior y las grandes arterias. 142
Implantación del corazón
Una vez preparado el corazón del donante el cirujano procede a realizar las anastomosis iniciando con la unión de la aurícula izquierda del donante (Ver Figura 68) y de la vena pulmonar superior izquierda hasta la porción inferior del septum interauricular con punto derecho de polipropileno 3/0 vascular aguja ½ circulo redonda de 25 mm x 90 cm de longitud en porta agujas de sarot y disección debakey y al ayudante se le entregan dos disecciones vasculares para exponer el tejido vascular y se realice la anastomosis. Figura 68: Anastomosis del Atrio Izquierdo
Fuente: HARJULA Ari L. J. Helsinki, SHUMWAY N., Stanford. Heart Transplantation. Atlas of clinical Transplantation. Pág. 126
Se completa la anastomosis montando en punto izquierdo el extremo de la sutura que va desde la vena pulmonar superior izquierda hasta la porción inferior del septum interauricular y se anudan las suturas teniendo en cuenta humedecer las manos del cirujano y se cortan las hebras con tijera de Mayo o metzembaun.
143
Se procede a realizar anastomosis de la vena cava inferior termino-terminal tras recortar la longitud y tamaños de ambos extremos con polipropilenos 3/0 o 4/0 vascular aguja de ½ círculo redonda de 25mm. Se realiza igualmente con sutura continua usando portagujas de Sarot largo punto izquierdo, iniciando por el borde izquierdo de ambas venas para realizar pared posterior y continuar con la cara anterior usando el otro extremo de la misma sutura.
De igual forma se continúan con los mismos detalles: se repara el extremo de la sutura con hemostática protegida, el ayudante lleva la sutura conservando la tensión y con disección debakey facilita la anastomosis tomando bordes de tejidos si es necesario; al momento de anudar se corta una de las agujas y se irriga con bastante solución salina las manos del cirujano y se corta con tijera de metzembaum.
El orden de las siguientes anastomosis es:
Tronco de la arteria pulmonar Término - Terminal con polipropilene 4/0
vascular, aguja ½ circulo redonda 17mm x 75cm (1)
Arteria Aorta Termino – Terminal con polipropileno 3/0 vascular aguja ½
circulo redonda 25mm x 90 cm (1) (ver Figura 69 y 70)
Vena cava superior Termino - Terminal con polipropileno 5/0 vascular
½
circulo 10mm o aguja de ½ circulo redonda 17 mm x 90 cm (1). Es importante resaltar que después de cada anastomosis algunos grupos utilizan algún tipo de sellante biológico o sintético para prevenir sangrados, obteniendo excelentes resultados.
144
Figura 69: Anastomosis de Aorta
Fuente: HARJULA Ari L. J. Helsinki, SHUMWAY N., Stanford. Heart Transplantation. Atlas of clinical Transplantation. Pág. 127
Figura 70: Anastomosis Completa de Aorta
Fuente: HARJULA Ari L. J. Helsinki, SHUMWAY N., Stanford. Heart Transplantation. Atlas of clinical Transplantation. Pág. 127
Al empezar a realizar las últimas anastomosis el cirujano pide iniciar calentamiento al perfusionista y estar listos para despinzar aorta y permitir llenado del corazón. Después de retirar el clamp de aorta debe empezar a latir el corazón y enseguida se ubican suturas de marcapaso ventricular izquierdo y auricular derecho o una sutura en cada ventrículo y cada aurícula según gusto de cirujano. 145
Se puede usar extremo de sutura de marcapaso con aguja redonda de medio circulo de 25mm o cortar esta sutura y dejar 1cm de alambre para que haga contacto con el músculo cardiaco, fijándolo con polipropilene 5/0 aguja de 3/8 de circulo redonda 13 mm x 60 cm.
Se retira la cánula venosa quitando la seda con MB Nº 7 HB Nº 15 y pinza de disección vascular debakey, se anudan las jaretas, se corta las hebras con tijera de metzembaum.
Se administra al paciente protamina y se verifica los tiempos de coagulación luego se procede a retirar la cánula arterial.
Antes y después de decanular se revisa hemostasia, maniobra que se complementa con el trabajo del anestesiólogo suministrando todos los componentes sanguíneos necesarios para ayudar a controlar el sangrado.
Se coloca el tubo de drenaje por contraabertura en el mediastino y si se ha incidido pleura se coloca tubo de drenaje en el tórax, fijándolos con seda calibre 1
aguja
redonda de ½ circulo de 25mm.
Se realiza recuento de compresas, gasa, agujas. Se pasa la sutura de acero quirúrgico calibre Nº 5 aguja ▲ ½ circulo de 55mm para el cierre de esternon (Ver Figura 71), protegido con una pinza kocher o pinza rubio, montado en un portagujas de alambre, se pasa pinza kocher o pinza rochester o pinza rubio y se corta con el cortafrío.
146
Figura 71. Puntos con sutura de acero inoxidable en estern贸n
Fuente: GIBBON J. MD. Generic Procedures. Part Two Surgical Interventions. P谩g. 178
Figura 72. Ajuste de los puntos de sutura del estern贸n
Fuente: GIBBON J. MD. Generic Procedures. Part Two Surgical Interventions. P谩g. 178
147
Figura 73. Corte de la sutura de alambre
Fuente: GIBBON J. MD.
Generic Procedures. Part
Two Surgical
Interventions. Pág. 178
Figura 74: vista final de la sutura esternal
Fuente: Cardiac Surgery pág. 180
Se pasa poliglactina 910 calibre 1 redonda de ½ circulo de 35mm , para cerrar músculos preesternales y tejido celular subcutaneo (Ver Figura 75)
148
Figura 75: Sutura en Tejido Celular Subcut谩neo
Fuente: GIBBON J. MD. Generic Procedures. Part Two Surgical Interventions. P谩g. 178
Se cierra piel con puntos de polipropileno 3/0 aguja de 3/8 de circulo cortante de 45 cm. D longitud. Se realiza curaci贸n de la herida utilizando primapore, se conectan los tubos de t贸rax al aqua seal. Se traslada el paciente para la unidad de cuidados intensivos (cardiovascular).
149
FASE POST-OPERATORIA
RECHAZO
El trasplante de órganos se ha convertido en una alternativa terapéutica para aquellos pacientes con enfermedades crónicas y agudas en fase terminal. A ello contribuye directamente el desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores y nuevas pautas y protocolos de inmunosupresión.
El objetivo es conseguir la aceptación del órgano trasplantado con la mínima alteración posible de la inmunidad del enfermo. Si alcanzamos esto, no tiene sentido una mayor inmunosupresión, que sólo conseguiría provocar infecciones o desarrollar procesos linfoproliferativos.74
En el campo de práctica clínica la biopsia cardíaca transvenosa se ha convertido en el mejor y más práctico medio de diagnosticar el rechazo agudo o crónico.
Los signos clínicos de rechazo agudo o crónico, cuando ocurren, se asocian a cambios histológicos muy severos.
La biopsia cardíaca seriada, no sólo identifica los infiltrados celulares y establece y diagnostica el rechazo, sino que también da información acerca de la reversibilidad y pronóstico.
Episodios de rechazo ligero y moderado, pueden superarse aumentando el tratamiento inmunosupresor.
AUMENTE. M. D.http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo2/CAP23.pdf ; en línea octubre 25 de 2011: hora: 11:32am. 74
150
Figura 76. Biopsia endomiocardica
Fuente: HARJULA Ari L. J. Helsinki, SHUMWAY N., Stanford. Heart Transplantation. Atlas of clinical Transplantation. Pรกg. 132
151
Figura 77. Biopsia endomiocardica
Fuente: HARJULA Ari L. J. Helsinki, SHUMWAY N., Stanford. Heart Transplantation. Atlas of clinical Transplantation. Pág. 133
Sin embargo, grados severos de rechazo agudo son menos reversibles y el pronóstico es menos bueno. Cinco criterios histológicos se tienen en cuenta para el diagnóstico del rechazo:
1.
Edema intersticial.
2.
Infiltrado de células mononucleares.
3.
Coloración positiva con UnnaPappenheim del citoplasma del infiltrado
mononuclear. 4.
Miocitólisis o degeneración de los miocitos.
5.
Evidencia de vasculitis.
152
Combinando estos hallazgos, el rechazo puede clasificarse en tres grados, así75:
Rechazo Hiperagudo
Se produce en el plazo de minutos a horas después del restablecimiento de la circulación sanguínea en el injerto y está causado por anticuerpos preexistentes. Actualmente es raro, debido a la selección de tejidos y a las pruebas sanguíneas cruzadas que se realizan para valorar la compatibilidad de un órgano.
Rechazo Agudo
Se produce habitualmente durante los primeros meses después del trasplante y es bastante habitual. Después de un año del trasplante, el rechazo agudo es menos frecuente.
Se puede sospechar este tipo de rechazo cuando existe un deterioro agudo de la función del órgano trasplantado. La confirmación del diagnóstico de rechazo agudo se realiza mediante biopsia del órgano afectado.
Puede estar asociado con una inmunosupresión muy baja o con enfermedades que provocan inflamación del órgano.
El rechazo agudo es uno de los factores primarios de riesgo de rechazo crónico, pero frecuentemente se puede tratar con las modernas pautas de inmunosupresión.
75
VILLEGAS Alberto Hernández MD. Clínica Cardiovascular Santa María - Medellín, Colombia. http://www.encolombia.com/cirugia_consideraciones2.htm; en línea (Fecha de consulta: octubre 25 de 2011; (Hora De consulta : 10:50am)
153
Rechazo Crónico
Es la fase en que la función de un órgano trasplantado está crónicamente deteriorada y finalmente puede producirse la pérdida del injerto.
Evoluciona gradualmente durante meses o años. Entre las muchas causas posibles, está la lesión producida durante episodios previos "reversibles" de rechazo agudo.
Se caracteriza por una remodelación de los tejidos (cicatriz del órgano y pérdida de su función). Los anticuerpos y los linfocitos T probablemente tienen un papel importante en el desarrollo de rechazo crónico.
Si bien no existen actualmente opciones inmunosupresoras para 'tratar' el rechazo crónico, las modernas estrategias de optimización del uso de los inmunosupresores y las combinaciones entre ellos están encaminadas a disminuir la tasa de rechazo crónico entre la población trasplantada.
Inmunología del trasplante
Sistema Inmune EL Sistema inmune es una compleja red de células especializadas y órganos que ha evolucionado para defender al individuo del ataque de invasores extraños. Cuando funciona apropiadamente, lucha contra infecciones producidas por agentes como bacterias, virus, hongos y parásitos. Cuando funciona mal, sin embargo, puede provocar gran cantidad de enfermedades, desde alergias a artritis, cáncer, SIDA. EL sistema inmune es extremadamente complejo, presenta distintas características importantes,
Es capaz de distinguir "lo propio" de "lo no propio",
Es capaz de "recordar" experiencias previas. 154
Presenta enorme diversidad y extraordinaria especificidad.
Cualquier sustancia capaz de desencadenar una respuesta del sistema inmune se denomina "antígeno". Puede ser un virus, una bacteria, un parásito, un hongo, una porción o producto de éstos, o los tejidos o células de otro individuo que al ser introducidos en el organismo, como ocurre en los trasplantes, son reconocidos como extraños.
Anatómicamente, el sistema inmune está organizado en:
Órganos linfoides primarios (médula ósea y timo)
Órganos linfoides secundarios ( bazo, ganglios linfáticos, amígdalas, placas
de Peyer, apéndice )
Células circulantes ( linfocitos y células del sistema mononuclear fagocítico)
El mecanismo de la respuesta inmune consta de tres fases: o
reconocimiento del antígeno
o
activación y proliferación de las células intervinientes.
o
mecanismos efectores que conducen a la destrucción del agente
extraño y que se dividen en: -
respuesta celular, mediada por linfocitos T e interleuquinas,
-
respuesta humoral, mediada por linfocitos B y anticuerpos
Una característica esencial del sistema inmune es la capacidad de discernir entre "lo propio" y "lo no propio". No serán atacados aquellos tejidos o células que lleven un "marcador" propio.
Estas moléculas que "marcan" las células como propias son las moléculas de histocompatibilidad, expresadas en la superficie celular y codificadas genéricamente en una sección del cromosoma 6 llamada Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC).
155
EL MHC es esencial para la respuesta inmune. Los marcadores de MHC determinan a qué antígenos puede responder el individuo. Más aún, los marcadores del MHC permiten a las células inmunes como linfocitos T, linfocitos B y macrófagos, reconocerse y comunicarse entre ellas.
Una característica fundamental de las moléculas de histocompatibilidad es su extremo polimorfismo, difieren en distintos organismos, en consecuencia, además de mediar en la respuesta inmune de tal individuo, cuando son introducidas en otro organismo, como ocurre en un trasplante, son inmunógenas, es decir, habrá una respuesta contra ellas que si no es controlada, puede conducir a un rechazo. Por eso pronto se descubrió la importancia de igualarlas en un trasplante.
De hecho, los trasplantes de órganos han evolucionado, no sólo por el avance de las técnicas quirúrgicas, sino también por la intervención de la inmunología en la selección de pareja donante - receptora y en las terapias de inmunosupresión desarrolladas.
Complejo mayor de histocompatibilidad.
El MHC en los seres humanos, se llama sistema HLA. Es un conjunto de genes codificados en el brazo corto del cromosoma 6. En él existen tres regiones:
156
Tabla 43. Complejo mayor de Histocompatibilidad Región de Clase I: Codifica las moléculas de histocompatibilidad de Clase 1 (HLA - A, HLA - B, HLA - C), que se expresan en la superficie de casi todas las células nucleadas del organismo. Región de Clase II: Codifica las moléculas de histocompatibilidad de Clase II (HLA- DR, HLA - DQ, HLA - DP), que se expresan en la superficie de ciertos tipos celulares. Región de Clase III: codifica moléculas de características estructurales y funcionales totalmente diferentes Fuente: Piccinelli Gustavo MD / Crai Sur http://www.cucaiba.gba.gov.ar/Inmunologia%20del%20trasplante.htm.
Tipificación HLA y Cross-match
La tipificación tisular es la identificación de los antígenos de histocompatibilidad. Para llevarla a cabo, existen distintos métodos, principalmente el método serológico y el método de biología molecular (DNA) En el transcurso de un operativo de procuración, ablación e implante de órganos, el Servicio de Inmunología e histocompatibilidad, realiza los siguientes estudios:
grupo sanguíneo del potencial donante cadavérico (PDC).
tipificación HLA del PDC.
Cross-match pre-trasplante de los potenciales receptores (PR).
Los PR han sido estudiados con anterioridad y con su grupo sanguíneo, tipificación HLA y Cross-match contra panel, han sido incluidos en una lista de espera.
157
Inmunología del rechazo
Desde las primeras experiencias de trasplante se puso de manifiesto la imposibilidad de mantener durante largo tiempo un injerto funcionante. Este fracaso pronto se atribuyó a mecanismos agresivos del receptor contra el donante.
Esquemáticamente, se reconocen tres fases en el proceso de rechazo: Fase de estimulación del Sistema Inmune del receptor por parte de los antígenos del órgano trasplantado.
Fase de reacción del Sistema Inmune, con producción de mediadores que activan las distintas células implicadas en el rechazo.
Fase efectora de lesión del injerto: hay células que infiltran el órgano rechazado y hay liberación de anticuerpos que dañan el injerto.76
Inmunosupresores
Ciclosporina (Sandimmun)
Es el más importante. De hecho los especialistas ya hablan del "antes y después de la ciclosporina". Se descubrió en los años 70 y se empezó a utilizar en los 80. Tiene la extraordinaria capacidad de inhibir el rechazo sin predisponer casi a infecciones. Pero es peligrosa para el riñón y posee algunos otros efectos tóxicos que impiden utilizarla a dosis muy altas.
Piccinelli Gustavo MD / Crai Sur http://www.cucaiba.gba.gov.ar/Inmunologia%20del%20trasplante.htm. [en línea](Fecha de consulta: octubre 25 de 2011) (Hora de consulta : 11:15am) 76
158
Cada paciente necesita una dosis distinta y además cambia con el tiempo y con las modificaciones del tratamiento. Para adecuar la dosis a cada circunstancia hay que medir su concentración en la sangre.
Prednisona
Es un fármaco de la familia de los corticoides, muy utilizados en todas las ramas de la medicina, con potentes efectos inmunosupresores y antiinflamatorios. Tiene inconvenientes si se usa a dosis altas pero lo normal es que se disminuya poco a poco, hasta 5 a 15 mg al día, o que incluso en algunos casos se puede llegar a suspender.
Adaptación: Esto es importante. En el organismo tenemos unas pequeñas fábricas de corticoides llamadas glándulas suprarrenales que están encima de los riñones y producen precisas cantidades que son necesarias para la vida. La cantidad que nosotros utilizamos para inmunosuprímir es mucho mayor y mientras dura el tratamiento, las glándulas suprarrenales detectan los corticoides circulantes y dejan de funcionar, entendiendo que ya hay de sobra en la sangre.
Si por cualquier motivo se abandona el tratamiento, el corticoide desaparece de la sangre y las cápsulas suprarrenales, que llevan a lo mejor un mes sin funcionar, tardan en arrancar de nuevo, y se produce una situación muy peligrosa llamada depravación esteroidea. Comprobarás que para disminuir la dosis lo hacemos muy poco a poco para que esas glándulas tengan tiempo de despertar y empezar a trabajar otra vez.
Azatioprina (Imurel)
El tercer inmunosupresor actúa en la médula de los huesos impidiendo la normal fabricación de linfocitos. Puede producir vómitos y caída del cabello. También 159
disminuye la síntesis de otras células sanguíneas (leucocitos) y para vigilarlo se hacen análisis de recuento de estas células periódicamente.77
INFECCIONES Continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en el paciente trasplantado.
Infecciones precoces (< 30 días)
Las infecciones precoces (propias del primer mes) tienen los mismos orígenes que en otros pacientes críticos postquirúrgicos: catéteres, herida quirúrgica, pulmón, infección intraabdominal (trasplante hepático), mediastinitis (trasplante cardiaco), tracto urinario (muy frecuente en el trasplante renal) o sepsis sin un origen definido.
Quizás hay que añadir la posibilidad de afectación del sistema nervioso central, especialmente meningitis, que se da en estos pacientes y no en otros enfermos postquirúrgicos. Hay que destacar la posibilidad de infecciones de la herida quirúrgica con escasos signos inflamatorios locales.
Las infecciones precoces relacionadas con la cirugía (urinaria, por catéter, de herida quirúrgica) están causadas principalmente por bacterias tanto Gram positivas (Staphilococcus
y
Enterococcus)
como
gran
negativas
(Enterobacterias,
Pseudomonas, Acinetobacter) seguidas de hongos (Candida, Mucor, Aspergillus).
Mediastinitis
El 2,5% de los pacientes tras un trasplante cardiaco presentan una mediastinitis pero se acompaña de alta mortalidad. Los factores de riesgo son: estereotomía previa,
Donación y trasplante de órganos y tejidos; http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria/txcardiaco/tratamiento.asp; en línea: octubre 25 de 2011; hora: 10:30am. 77
160
hemorragia post-trasplante, rechazo agudo y soporte mecánico previo a la intervención.
Los gérmenes más frecuentemente implicados son S. aureus y S. epidermidis con menor incidencia de bacterias Gram negativas y hongos. Si los cultivos son repetidamente negativos debemos sospechar infección por Mycoplasma hominis lo cual no es muy común pero si es un causante descrito que se asocia a una alta mortalidad si no se trata adecuadamente.
Se presenta como un cuadro infección con drenaje a través de la herida quirúrgica y dehiscencia esternal.
La clínica y signos locales son suficientes para el diagnóstico pero a veces es útil realizar un TAC de tórax.
El tratamiento quirúrgico precoz y la antibioterapia adecuada son obligados. En el caso de infección por M. hominis se recomienda tratamiento con doxiciclina y clindamicina. Las nuevas quinolonas, es especial la ofloxacina son también útiles.
Infecciones tardías (> 30 días)
Infecciones víricas
Citomegalovirus
Es la infección vírica más común en la paciente trasplantada y afecta con mayor frecuencia a los receptores de un trasplante hepático. La infección por CMV que puede ser: primaria si el receptor es sero-negativo y la enfermedad es transmitida por injerto seropositivo o por hemoderivados; reactivación si el receptor es 161
seropositivo y recibe un órgano seronegativo pero el virus latente se replica por la inmunosupresión o súper infección cuando paciente y donante son seropositivos. La infección primaria es la de mayor gravedad, siendo ésta superior cuando la infección se trasmite por el órgano trasplantado a cuando está relacionada con hemoderivados. Se acompaña de una alta letalidad y pérdida del injerto.
La manifestación clínica más frecuente es el síndrome mononucleósido: fiebre, malestar general, mialgias y leucopenia siendo inconstante la presencia de linfocitos atípicos. Ocasionalmente puede existir rash cutáneo, alteración de la función hepática y trombocitopenia.
Virus de Epstein-Barr
La infección por el VEB ocurre a partir del primer mes de postoperatorio hasta en dos tercios de los receptores seronegativos (infección primaria) y en un tercio de los seropositivos (reinfección).
Es causa de diversos cuadros linfoproliferativos que van desde una mononucleosis no complicada que suele cursar sin amigdalitis ni adenopatías hasta la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (ELPT) que puede ser focalizada o generalizada afectando a ganglios linfáticos y órganos. La ELPT suele ser fatal y ocurre más común mente en los casos de infección primaria, aumentando el riesgo de la misma con el empleo de OKT3 o en caso infección concomitante por CMV. Asimismo, el VEB es causa de hepatitis.
La profilaxis para el VEB se realiza con Aciclovir o Ganciclovir que igualmente se emplean para tratar estos cuadros graves pero con dudosa efectividad.
162
Infección por parásitos
Toxoplasma gondii
Es una infección que afecta a los trasplantes cardiacos debido a posibilidad de trasmisión de quistes de Toxoplasma en el injerto lo cual no suele ocurrir con otros órganos.
Aparece a las 4-6 semanas en receptores seronegativos que reciben un órgano de un donante seropositivo aunque existen reactivaciones coincidiendo con la inmunosupresión en pacientes previamente seropositivos.
Aunque en la persona inmunocompetente, la toxoplasmosis suele cursar como un síndrome mononucleósido, en el trasplantado se presenta como un cuadro grave, especialmente en los casos de pacientes seronegativos, con deterioro del estado general: fiebre, afectación neurológica (encefalitis principalmente) y puede confundirse con un rechazo.
El diagnóstico serológico consiste en la aparición de anticuerpos IgM en el caso de receptores seronegativos o al aumentar los títulos de IgG cuatro veces en las reactivaciones.
El
diagnóstico
de
certeza
se
realiza
mediante
biopsia
endomiocárdica donde se observan los quistes de T. gondii acompañado de infiltración linfocítica e incluso necrosis de miocitos.
En aquellos casos en que el receptor sea seronegativo y el donante seropositivo para T. gondii se debe realizar profilaxis con pirimetamina más ácido folínico o trimetropin-sulfametoxazol (TMP/SMX).
El tratamiento en la infección aguda es: pirimetamina (100-200 mg el primer día como dosis de carga y después 25-50 mg día) más sulfadiazina (dosis inicial de 75 mg/Kg hasta 4 g y después 1 g/6 horas) con ácido folínico (5-10 mg/ día por vía oral) 163
para evitar los efectos mielosupresores de la pirimetamina. Este régimen debe mantenerse durante 4-6 semanas. Como alternativa existe la combinación clindamicina más sulfadiazina.
En aquellos casos de pacientes seronegativos que realicen seroconversión tras el trasplante cardiaco aunque no desarrollen enfermedad se recomienda igualmente tratamiento con pirimetamina más sulfadiazina con ácido folínico durante 4-6 semanas. Si bien existen casos comunicados de toxoplasmosis tras otros trasplantes de órgano sólido, la incidencia es tan baja que no se recomienda profilaxis rutinaria.78
Profilaxis infecciosa Son una serie de medicamentos que se administran para prevenir las infecciones más frecuentes.
Se usa siempre, los primeros meses después del trasplante:
Cotrimoxazol (Septrin) que previene infecciones por protozoos
La nistatina (Mycostatin) para evitar las micosis del tubo digestivo.
Aciclovir (Zovirax) para los molestos brotes de herpes.
En función de susceptibilidades individuales, a veces se añaden otros tratamientos como profilaxis, por ejemplo:
Isoniacida (Cemidon), antituberculosa.
Pirimetamina
(Daraprim)
o
Anticitomegalovirus
con
Ganciclovir
(Cymevene), antitoxoplasma.
78
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164
El corazón trasplantado es muy propenso a la enfermedad coronara, para prevenirla, aparte de las medidas higiénico-dietéticas, suele aconsejarse aspirina en dosis muy bajas.
Se ha observado que la ciclosporina y los corticoides elevan la presión sanguínea y que la hipertensión debe ser evitada. Por ello es frecuente la asociación de algún antihipertensivo o diurético, estos últimos, aumentando el volumen de la orina producida, compensan la tendencia a la retención de líquidos y normalizan la presión.79
79
Ibid;p.168
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