Tratamiento quirúrgico para las fracturas de miembro superior desde la instrumentación quirúrgica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LAS FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR DESDE LA INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

NARVAEZ A., JIMENEZ S., RICO C. A., ARIAS L. M., CASTILLO D., ACOSTA L., GARCÍA E.,

INTERNATIONAL STANDARD BOOK NUMBER AGENCIA ISBN Cámara Colombiana del Libro ISBN: 978-958-46-3741-3

Narváez Amalfy , Instrumentadora Quirúrgica, Docente, Universidad Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Jiménez Sandra, Instrumentadora Quirúrgica, Docente, Universidad Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Rico Ceballos, Carlos Alberto, Lic. Biología y Química, Univ. Santiago de Cali, Esp. Educación Ambiental, Esp. Gerencia en Salud Ocupacional, Tesista Doctorado Investigación Educativa Univ. Sevilla, España, Docente Tiempo Completo Univ. Santiago de Cali, Coordinador Grupo de Investigación Ambiental en Salud (GUIAS) Arias C. Luz Marina, Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Del Rosario, Instrumentación Técnico Quirúrgica, Esp. Gerencia en Salud Ocupacional, Univ. Santiago de Cali, Tesista Maestría Educación Ambiental, Univ. Santiago de Cali, Directora del Programa Instrumentación Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Acosta Lesly Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Castillo Doralba Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). García Erika, Instrumentadora Quirúrgica, Univ. Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS). Grupo de Investigación Ambiental en Salud - GUIAS. Inscrito en la Universidad Santiago de Cali REGISTRO COLCIENCIAS: COL 0052735 , Cali – Colombia 2012

© 2013 todos los derechos Reservados, que dispone la ley 44 de 1993, la información aquí publicada podrá ser reproducida citando la fuente, previo permiso escrito de los autores © 2013 Santiago de Cali, Valle del Cauca, Colombia AUTOR – EDITOR Carlos Alberto Rico Ceballos Santiago de Cali, Calle 5 carrera 62 carlosalbertoricoc@yahoo.com

Contenido Capítulo I. Anatomía de miembro superior        

Anatomía del miembro superior Anatomía de la cintura escapular Anatomía del brazo Anatomía del antebrazo Anatomía de la mano Articulaciones del hombro Articulaciones del codo Articulaciones de la mano

23 30 49 57 83 99 103 106

Capítulo II. Clasificación de las fracturas  

Fracturas Clasificación de la AO

113 113

Capítulo III. Requerimientos del quirófano de Ortopedia para Cirugías de miembro superior  Requerimientos del quirófano de Ortopedia para cirugías de miembro superior

118

Capítulo IV. Materiales e insumos utilizados en procedimientos quirúrgicos de miembro superior  Materiales e insumos utilizados en Procedimientos Quirúrgicos de miembro superior

124 3

Capítulo V. Instrumental utilizado en cirugías de miembro Superior 

Instrumental básico

133



Contenido de equipos en miembro superior

148

Capítulo VI Material de osteosíntesis utilizado en miembro Superior  Osteosíntesis

161

 Implantes para osteosíntesis

161

 Prótesis

176

 Otros materiales para hacer osteosíntesis

179

 Técnica colocación de tornillos

184

 Técnica para la colocación de placas

187

 Técnica para la colocación de prótesis

195

 Técnica para la colocación de clavos Kirschner, Steiman

206

 Técnica para colocación de clavos intramedulares

207

 Técnica para colocación de tutor externo

217

Capítulo VII. Vestida de paciente y arreglo de mesas quirúrgicas de miembro Superior  Vestida de pacientes de acuerdo al área quirúrgica

220

 Vestida de escapula

220

 Vestida de hombro

223

 Vestida de codo

226

 Vestida de brazo, antebrazo y mano

231

 Arreglo de mesas para miembro superior en la especialidad de ortopedia

235

Capítulo VIII. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de miembro Superior 

Fracturas de escapula

240



Fracturas de clavícula

246



Fracturas de húmero

252



Fracturas de antebrazo

269



Fracturas de mano

282

Bibliografía

288

Glosario

291

LISTA DE FIGURAS Figura 1.

Estructuras óseas del Miembro Superior

Figura 2.

Arteria Axilar y sus ramas

Figura 3.

Irrigación del miembro superior

Figura 4.

Drenaje venoso

Figura 5.

Inervación del Miembro Superior

Figura 6.

Cintura escapular

Figura 7.

Clavícula

Figura 8.

Vista posterior de la Escapula

Figura 9.

Vista anterior de la Escapula

Figura 10. Músculo Redondo mayor

Figura 11. Músculo Redondo menor

Figura 12.

Músculo Supraespinoso

Figura 13.

Músculo Infraespinoso

Figura 14.

Músculo Subescapular

Figura 15.

Músculo Deltoides

Figura 16.

Músculo Subclavio

Figura 17.

Músculo Pectoral mayor

Figura 18.

Músculo Pectoral menor

Figura 19.

Músculo Serrato anterior

Figura 20.

Músculo Trapecio

Figura 21.

Músculos Romboides mayor y menor

Figura 22.

Músculo Elevador de la escápula

Figura 23.

Músculo dorsal ancho

Figura 24.

Húmero

Figura 25.

Músculo Coracobraquial

Figura 26.

Músculo Bíceps braquial

Figura 27.

Músculo Braquial anterior

Figura 28.

Músculo Tríceps braquial

Figura 29.

Huesos del antebrazo

Figura 30.

Ulna

Figura 31.

Radio

Figura 32.

Músculo Pronador redondo

Figura 33.

Flexor radial del carpo

Figura 34.

Músculo Palmar largo

Figura 35. Flexor ulnar del carpo

Figura 36.

Flexor superficial de los dedos

Figura 37.

Músculo flexor profundo de los dedos

Figura 38.

Flexor largo del pulgar

Figura 39.

Pronador cuadrado

Figura 40.

Músculo Braquiorradial

Figura 41.

Extensor radial largo del carpo

Figura 42.

Extensor radial corto del carpo

Figura 43.

Extensor común de los dedos

Figura 44.

Extensor del dedo meñique

Figura 45.

Extensor ulnar del carpo

Figura 46. Músculo Anconeo

Figura 47. Músculo supinador

Figura 48. Mano

Figura 49. Vista anterior del carpo

Figura 50.

Metacarpianos

Figura 51. Falanges

Figura 52.

Abductor corto del pulgar

Figura 53.

Flexor corto del pulgar

Figura 54.

Oponente del pulgar

Figura 55.

Aductor del meñique

Figura 56.

Flexor corto del meñique

Figura 57.

Oponente del meñique

Figura 58.

Palmar corto

Figura 59.

Aductor del pulgar

Figura 60.

Interóseos palmares

Figura 61.

Interóseos dorsales

Figura 62.

Articulación Glenohumeral

101

Figura 63.

Articulación acromioclavicular

102

Figura 64.

Articulación Esternoclavicular

103

Figura 65.

Articulación del codo

105

Figura 66.

Articulaciones de la mano vista Anterior

110

Figura 67.

Articulaciones de la mano vista posterior

111

Figura 68.

Clasificación de fracturas de miembro superior de la AO

114

Figura 69.

Mesa de hombro

118

Figura 70.

Mesa de mano

119

Figura 71.

Cilindro de nitrógeno

119

Figura 72.

Aire comprimido

120

Figura 73.

Torniquete neumático

120

Figura 74.

Torniquete eléctrico

121

Figura 75. Intensificador de imágenes

121

Figura 76.

Chaleco de plomo

122

Figura 77.

Sistema de Aspiración

122

Figura 78.

Algodón laminado

124

Figura 79.

Vendas elásticas

125

Figura 80.

Vendas de yeso

125

Figura 81.

Vendas Smarch

126

Figura 82.

Estoquineta

126

Figura 83.

Apósito

127

Figura 84.

Ioban

128

Figura 85.

Opsite

128

Figura 86.

Tegaderm

129

Figura 87.

Micropore

129

Figura 88.

Gasas

130

Figura 89.

Hemovac

130

Figura 90.

Inmovilizador de hombro

131

Figura 91.

Cabestrillo

131

Figura 92.

Separador de Richardson

133

Figura 93.

Separador de Farabeuf

134

Figura 94.

Separador de Senn Miller

134

Figura 95.

Separadores de Volkmann

135

Figura 96.

Separador de Cobra

135

Figura 97.

Separador de Hohmann

136

Figura 98.

Separador de Army

136

Figura 99.

Gancho de Lambotte

137

Figura 100. Separador de Mastoides

137

Figura 101. Separador de Weitlaner

138

Figura 102. Clamp de Lane

139

Figura 103. Clamp de Kern Lane

139

Figura 104. Clamp de Lowman

140

Figura 105. Clamp de Verbrugge

140

Figura 106. Pinzas de Reducci贸n

141

Figura 107. Pinzas Kocher

141

Figura 108. Cizalla

142

Figura 109. Disector de Periostio curvo

142

Figura 110. Disector de periostio recto

143

Figura 111. Disector de Free

143

Figura 112. Cincel recto

143

Figura 113. Cincel gubia o acanalados

144

Figura 114. Oste贸tomos

144

Figura 115. Gubia

144

Figura 116. Curetas

145

Figura 117. Martillos

145

Figura 118. Cortafr铆o

146

Figura 119. Pasa Alambre

146

Figura 120. Doblador del clavo

147

Figura.121

147

Alicate

Figura 122. Equipo de perforaci贸n

152

Figura 123. Tornillo cortical

162

Figura.124. Tornillo de Esponjoso

166

Figura 125. Placa DCP

168

Figura 126. Placa LC-DCP ancha

169

Figura 127. Placa LCP

170

Figura 128. Placa Philos

170

Figura 129. Placa en T en รกngulo recto

171

Figura 130. Placa en T de รกngulo oblicuo

171

Figura 131. Placa de reconstrucciรณn 3.5 mm

172

Figura 132. Placa clavicular LCP con gancho

172

Figura 133. Placa en L

173

Figura 134. Placa LCP recta de 2.0 y 1.5 mm

174

Figura 135. Placa LCP de bloqueo recta de 2.0 y 1.5 mm

174

Figura 136. Placa de bloqueo en T de 2.0 y 1.5 mm.

174

Figura 137. Placa de bloqueo en Y de 2.0 y 1.5 mm.

175

Figura 138. Placa de bloqueo en rejilla de 2.0 y 1.5 mm.

175

Figura 139. Placa condilar de bloqueo de 2.0 y 1.5 mm.

175

Figura 140. Prรณtesis de hombro

176

Figura 141. Prรณtesis de codo

178

Figura 142. Alambre para Cerclaje

180

Figura 143. Aguja Kirschner

180

Figura 144. Clavos Steimann

181

Figura 145. Clavos Intramedulares

182

Figura 146. Clavo TEN

183

Figura 147. Tutor Externo

184

Figura 148. Molde del hueso y Grifa doblando la placa

188

Figura 149. Broca de 3.2 mm perforando la cortical del hueso

188

Figura 150. Medida de la longitud del tornillo

189

Figura 151. Atornillador apretando el tornillo

190

Figura 152. Reducción de la fractura

193

Figura 153. Colocación de la placa

194

Figura 154. Incisión posterior recta

196

Figura 155. Disección del tejido celular subcutáneo

197

Figura 156. Rotación del antebrazo

198

Figura 157. Introducción de la fresa

199

Figura 158. Raspado del canal medular

200

Figura 159. Resección de la punta del olecranon

201

Figura 160. Ensanchamiento del canal medular

202

Figura 161. Introducción de los componentes de prueba

203

Figura 162. Colocación del cemento óseo

204

Figura 163. Colocación del injerto óseo

205

Figura 164. Reinserción del musculo tríceps

206

Figura 165. Acceso a la cavidad medular

208

Figura 166. Perforación con broca

208

Figura 167. Montaje del instrumental de inserción

209

Figura 168. Inserción del clavo

210

Figura 169. Bloqueo proximal

211

Figura 170. Bloqueo distal

211

Figura 171. Preparación del punto de inserción

212

Figura 172. Inserción del punzón en el canal medular

213

Figura 173. Inserción del clavo

214

Figura 174. Bloqueo distal

215

Figura 175. Bloqueo proximal

215

Figura 176. Inserción de los clavos

216

Figura 177. Posición definitiva del clavo

217

Figura 178. Vestida de Escapula (Asepsia y Antisepsia)

220

Figura 179. Vestida de Escapula

221

Figura 180. Vestida de Escapula (Colocación del campo en U )

221

Figura 181. Vestida de Escapula (Colocación de Estoquineta )

222

Figura 182. Vestida de Escapula (Colocación de venda elástica)

222

Figura 183. Vestida de Escapula (Colocación del campo operatorio)

223

Figura 184. Vestida de hombro (Asepsia y Antisepsia)

223

Figura 185. Vestida de hombro (colocación de campo en u)

224

Figura 186. Vestida de hombro (colocación de sabana en U superior)

224

Figura 187. Vestida de hombro (Estoquineta y venda elástica)

225

Figura 188. Vestida de hombro (colocación campo operatorio)

226

Figura 189. Asepsia del codo

226

Figura 190. Se retira la solución con compresa impregnada en alcohol

227

Figura 191. Colocación del campo impermeable cubriendo brazo

227

Figura 192. Colocación de la sabana inferior

228

Figura 193. Colocación de la sabana superior

228

Figura 194. Se recibe la mano en una Estoquineta

229

Figura 195. Se coloca la venda elástica para fijar la Estoquineta

229

Figura 196. Campo operatorio

230

Figura 197. Asepsia y antisepsia del miembro superior a operar

231

Figura 198. Campo impermeable sobre la mesa de mano

232

Figura 199. Campo piel, superior e inferior cubriendo el torniquete

232

Figura 200. Sabana inferior

233

Figura 201. Campo operatorio

233

Figura 202. Rollo debajo de la mano

234

Figura 203. Mesa de mayo

236

Figura 204. Mesa de Reserva

237

Figura 205. Mesa de Reserva para mano y codo

238

Figura 206. Fracturas de escapula

240

Figura 207. Posición decúbito lateral

242

Figura 208. Incisión para cirugías de escapula

243

Figura 209. Desinserción de músculos

244

Figura 210. Fractura de clavícula

246

Figura 211. Abordajes de clavícula

249

Figura 212. Osteosíntesis con Placa Philos en húmero proximal

253

Figura 213. Tornillo de esponjoso o cerclaje fracturas por avulsión

254

Figura 214. Abordaje lateral del húmero

255

Figura 215. Acceso cabeza humeral

256

Figura 216. Exposición del acromion

257

Figura 217. Incisión deltopectoral

258

Figura 218. Disección de los músculos

262

Figura 219. Identificación del nervio Radial

263

Figura 220. Osteosíntesis para humero distal

266

Figura 221. Paciente en decúbito prono

266

Figura 222. Abordaje del humero distal articulación del codo

267

Figura 223. Técnica de cerclaje para fracturas de olecranon

271

Figura 224. Luxo- fractura de Monteggia

274

Figura 225. Luxo - fractura de Galeazzi

274

Figura 226. Posición del paciente decubito supino

275

Figura 227. Abordaje por el lado radial

276

Figura 228. Abordaje por el lado cubital

277

Figura 229. Posición del brazo sobre mesa de mano

278

Figura 230. Abordaje del radio distal

279

Figura 231. Osteosíntesis de mano

282

Figura 232. Técnica colocación de tornillos de 2.7 mm

282

Figura 233. Abordaje de mano

283

LISTA DE TABLAS

Tabla 1.

Tipos de fracturas en huesos largos

115

Tabla 2.

Grupos de las fracturas diafisiarias

115

Tabla 3.

Subgrupos de las fracturas articulares

116

Tabla 4.

Equipo de Ortopedia menor

148

Tabla 5.

Equipo de antebrazo

149

Tabla 6.

Equipo de Mano

150

Tabla 7.

Equipo Básico Óseo de miembro superior

151

Tabla 8.

Equipo de Cerclaje

151

Tabla 9.

Protocolo para osteosintesis de escapula

245

Tabla 10.

Clasificación de las fracturas del tercio externo

247

Tabla 11.

Protocolo para osteosíntesis de clavícula

251

Tabla 12.

Tipos de fracturas en Húmero Proximal

252

Tabla 13.

Protocolo para osteosintesis de humero

260

Tabla 14.

Protocolo para osteosíntesis de olecranon

272

Tabla 15.

Protocolo para osteosíntesis de Antebrazo

280

Tabla 16.

Protocolo para osteosíntesis de mano

286

INTRODUCCION

El libro electrónico del tratamiento quirúrgico para las fracturas de miembro superior desde la competencia del instrumentador Quirúrgico está conformado por ocho capítulos . En el capítulo I se presenta la anatomía del miembro superior el cual abarca Anatomía de: la cintura escapular, brazo, antebrazo y mano, incluyendo articulaciones.

En el capítulo II se define la clasificación de las fracturas según su etiología,. el mecanismo de producción,, el compromiso de tejidos blandos, el patrón de interrupción, según su estabilidad. Y clasificación

de la AO (asociación para

la ortopedia )

En el capítulo III y IV se puede encontrar los requerimientos necesarios en un quirófano para el tratamiento quirúrgico de cirugía

en miembro superior

materiales e insumos utilizados de forma ilustrativa.

El capitulo V hace referencia del instrumental utilizado en cirugías de miembro superior en donde se habla del instrumental básico, contenido de equipos e instrumental especializado.

En el capítulo VI se presenta

material de osteosíntesis, técnica para la

colocación de implantes básicos y protésicos,

En el capítulo VII se menciona detalladamente la forma de vestir al paciente quirúrgico en los diferentes tratamientos de las fracturas, de acuerdo al sitio a operar con imágenes que ilustren las zonas a cubrir con el fin de mantener controlado el

área quirúrgica con una barrera de protección 20

frente a los

microorganismos, en este capítulo se menciona la forma para realizar los diferentes arreglos de mesas quirúrgicas para miembro superior.

En el capítulo VIII se describe el tratamiento quirúrgico de las patologías mencionadas en miembro superior.

ANATOMIA DE

MIEMBRO SUPERIOR 22

ANATOMIA DE MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior consta de: Cintura escapular, Brazo, Antebrazo y Mano, las cuales a su vez están divididas por regiones articulares llamadas: Hombro, Codo y Muñeca. Figura 1. Estructuras óseas del Miembro Superior

Cintura escapular

Brazo

Antebrazo

Mano

Fuente: Araucaria [en línea] http://www.araucaria2000.cl/sistemaoseo/sistemaoseo.htm [citado en 4 de octubre 2010]

Su aporte sanguíneo proviene de la arteria subclavia, rama de la aorta si es izquierda, o del tronco braquiocefálico si es derecha. La subclavia cambia de nombre al pasar por debajo de la clavícula y se convierte en arteria axilar que da la rama toracoacromial y la torácica lateral. La arteria axilar se dirige oblicuamente hacia la parte lateral e inferior, donde se convierte en arteria braquial. Figura 2. Arteria Axilar y sus ramas

Arteria Torácica lateral

Arteria Subclavia

Tronco toracoacromial

Arteria Torácica superior

Arteria Axilar

Arteria Circunfleja humeral anterior

Arteria Circunfleja humeral posterior

Arteria subescapular

Arteria Braquial

Fuente:Medicina,WordPress[en

línea]

http://medicblogreloaded.wordpress.com/2007/08/26/

mnemotecnias-para-anatomia-del-miembro-superior/[citado 3 de junio de 2011]

La arteria braquial a nivel del codo se divide en arteria radial (la más lateral) y arteria ulnar o cubital (la medial). La arteria radial comienza en la fosa cubital por delante del cuello del radio y desciende a lo largo del borde lateral del antebrazo hasta el carpo. Da origen a las siguientes ramas:

Arteria recurrente radial: se anastomosa con la arteria colateral radial de la braquial profunda.

Rama carpiana palmar

Rama palmar superficial que contribuye a formar el arco palmar superficial.

Rama carpiana dorsal: da origen a tres arterias metacarpianas dorsales, cada una se divide en dos arterias digitales dorsales.

Arco palmar profundo: tiene tres o cuatro arterias metacarpianas palmares.

La arteria ulnar, es más voluminosa que la radial y se dirige oblicuamente hacia la parte medial, y da origen a las siguientes ramas: -

Arteria recurrente ulnar que da una rama anterior y otra posterior las cuales se unirán con las arterias colaterales superiores o inferiores detrás del epicóndilo formando la red articular de la ulna.

Arteria interósea común esta da dos ramas una posterior y otra anterior.

Rama carpiana palmar, que forma el arco carpiano palmar junto con la arteria radial.

Rama palmar profunda.

Arco palmar superficial es donde se termina la arteria ulnar.

Figura 3. Irrigación del miembro superior

Arteria Braquial Arteria Braquial Profunda

Arteria colateral Ulnar superior

Arteria Colateral Radial

Arteria colateral Ulnar inferior Arteria Braquial

Arteria Recurrente Radial

Arterias Recurrentes Ulnar anterior y posterior

Arteria Recurrente Interósea

Arteria interósea común

Arteria Interósea posterior

Arteria Ulnar Arteria Radial

Arteria Interósea anterior

Arco Carpiano Palmar

Rama Carpiana palmar de la arteria radial

Arco Palmar Profundo

Fuente:

anatomía

Arco Palmar superficial

humana

del

antebrazo

[en

línea]

http://anatomia.og.cr/antebrazo/imagenes/irrigacion-antebrazo.png [citado septiembre 4 de 2011]

Su drenaje venoso se divide en sistema venoso superficial, ubicado en el tejido celular subcutáneo, y sistema venoso profundo, entre los dos sistemas existen múltiples anastomosis que los unen.

Figura 4. Drenaje venoso

Fuente: Cortesia de Lippincott Williams & Wilkins[en línea] http://anatomiaunam.blogspot .com/2011/02/blog-post.html [citado 3 de junio de 2011]

Su inervación proviene del plexo braquial que se forma de las raíces de los nervios cervicales (del V al VIII) y de la primera raíz torácica. Su parte anterior provee los nervios musculo cutáneos, mediano y Ulnar, la parte posterior recibe los nervios axilar y radial.

Las raíces de CV y CVI se unen para formar tronco superior. La raíz CVII continua como tronco medio, las raíces CVII y TI se unen a nivel del cuello de la primera costilla y forman el tronco inferior. Cada tronco se divide en parte anterior y posterior, que llevan las fibras pre axilares o post axilares, destinadas a los grupos flexor y extensor del miembro superior. Estas partes se unen para formar los fascículos lateral, medial y posterior. Fascículo posterior: De aquí salen los nervios radial y axilar o circunflejo. El nervio radial da ramos al nervio cutáneo posterior del brazo, nervio cutáneo lateral inferior del brazo, nervio cutáneo posterior del antebrazo, ramos profundos y ramos superficiales. Fascículo lateral: De aquí salen el nervio musculo cutáneo y la rama lateral del mediano. El nervio musculo cutáneo emite ramas musculares para el coraco braquial, bíceps y braquial y sigue como nervio cutáneo antebraquial lateral que se divide en dos ramas anterior y posterior, los cuales inervan el integumento del borde lateral del antebrazo, hasta el carpo y el tenar. Fascículo medial: De aquí salen la rama medial del mediano, el antebraquial medial cutáneo, el braquial cutáneo medial y el ulnar. El nervio medial a nivel del borde inferior del retináculo flexor se divide en sus ramos terminales: nervio interóseo anterior del antebrazo, ramos musculares, ramo comunicante con el nervio ulnar, ramo palmar, nervios digitales palmares. El nervio antebraquial medial cutáneo se divide en el tercio medio del brazo en ramas anterior y ulnar.

El nervio ulnar da los ramos dorsal del nervio ulnar, palmar del nervio ulnar, superficial y profundo. Figura 5. Inervación del Miembro Superior

Visión Anterior

Visión Posterior Nervios Supraclaviculares

Nervios Supraclaviculares

Nervio Axilar N. cutáneo lateral superior del Brazo

Nervio Radial N. cutáneo lateral inferior del brazo

Nervio Intercosto-braquial y N. cutáneo del brazo

Nervio cutáneo lateral del antebrazo

Nervio Radial rama superficial

Nervio mediano Rama palmar y ramas digítales palmares

Nervio Radial N. cutáneo posterior del brazo

Nervio cutáneo medial del brazo

Ramo palmar Ramos digitales palmares

Ramos Dorsal y ramos digitales dorsales Ramos digitales palmares propios

Nervio Radial N. cutáneo inferior lateral del brazo Nervio Radial Ramo cutáneo posterior del antebrazo Nervio cutáneo lateral del antebrazo Nervio Radial Ramos superficiales y ramos digitales dorsales

Nervio mediano Ramos digitares palmares propios

Fuente: Dr. Arturo Mahiques [en línea] http://www.ctoam.com/images/codo/inervacioncutanea.jpg [citado septiembre 4 de 2011]

Anatomía de Cintura Escapular La cintura escapular está formada por la clavícula y la escápula.

Figura 6. Cintura escapular

Clavícula

Escapula

Fuente: cintura escapular [en línea]

http://www.proprofs.com/flashcards/story.php?title=

examen-1-lab -human-fisiology[citado 3 de diciembre 2010]

Clavícula Es un hueso largo, en forma de S itálica, convexa en su parte anterior, cóncava en su parte medial y lateral. Se encuentra ubicada en la región anterior y superior del tórax. “En la parte lateral la clavícula es aplanada de arriba abajo y presenta dos caras: superior e inferior y dos bordes: anterior y posterior. En la parte media es irregularmente cilíndrica y en su parte medial es más voluminosa” 1

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 255

 Cara superior: Es subcutánea en su tercio medio, en ella se insertan, el fascículo clavicular del esternocleidomastoideo (por dentro) y el deltoides y el trapecio (por fuera).  Cara inferior: Se insertan el músculo subclavio y el pectoral mayor. Hacia su parte media se encuentra el agujero nutricio. Su extremo interno es la parte más voluminosa del hueso, presenta en una carilla articular acromial que se articula con el acromion, en éste extremo se encuentra la tuberosidad costal donde se inserta el ligamento costoclavicular. Su extremo externo es aplanado de superior a inferior y presenta una carilla articular elíptica para el borde interno del acromion, cerca de éste extremo se encuentra la tuberosidad coroidea donde se insertan los ligamentos coroideos y trapezoideo.  Borde anterior: En sus dos tercios mediales es grueso, convexo, en el se inserta el músculo pectoral mayor, su tercio lateral es cóncavo y delgado, en el se insertan los fascículos anteriores del deltoides.  Borde posterior: Es grueso, cóncavo y liso en sus dos tercios mediales; lateralmente es convexo y en él se insertan los fascículos claviculares del trapecio, y el músculo esternocleidohioideo, en la parte medial.

Figura 7. Clavícula

Borde anterior

Extremo externo

Línea trapezoide

Extremo interno Agujero nutricio Tuberosidad coroidea

Tuberosidad costal

Borde posterior

Fuente: Plantilla Awesome Inc. de Tina Chen. Imágenes de plantillas de mammuth. Con la tecnología de Blogger. [En línea] http://enith21rambao.blogspot.com/[citado 4 octubre 2010]

Escapula: Es un hueso delgado de forma triangular ubicado sobre la parte postero-lateral del tórax entre la II y la VII costillas. La escapula presenta: dos caras, tres bordes, tres ángulos. Caras  Cara posterior o dorsal: Es convexa, posee una espina que divide la escapula en dos fosas: supraespinosa, que es la más pequeña y en ella se inserta el músculo supraespinoso; e infraespinosa, que es la más grande, y en ella se inserta el músculo infraespinoso. “La espina es una lamina triangular, su borde lateral limita medialmente al surco espinoglenoideo, por donde se comunican las dos fosas supra e infraespinosas”2, su borde posterior es subcutáneo, en se

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 254

insertan los músculos trapecio y deltoides. La espina presenta una apófisis denominada acromion, la cual presenta: -

Cara superior: tiene agujeros vasculares.

Cara inferior: es cóncava y recubre la articulación del hombro.

Borde externo: es rugoso, y en él se insertan los fascículos medios del músculo deltoides.

Borde interno: es delgado y presenta una cara oval, que se articula con la clavícula.

Extremo externo: en él se inserta el ligamento acromiocoracoideo.

Figura 8. Vista posterior de la Escapula

Borde superior

Escotadura de la escapula

Fosa supraespinosa

Apófisis coracoides

Superficie de articulación con la clavícula Acromion

Borde medial Escotadura escapular mayor

Espina de la escapula

Cavidad glenoidea

Fosa infraespinosa

Tubérculo infraglenoideo

Borde lateral Angulo inferior

Fuente: M E D I C I N A U L E A M [en línea] medicinauleam.blogspot.com/ [citado 4 de octubre de 2010]

 Cara ventral o cara anterior: Es cóncava en casi toda su área, se forma la fosa subescapular. Presenta dos o tres crestas para la inserción de este músculo subescapular. En su borde anterior posee varias superficies triangulares para la inserción de los fascículos del serrato anterior.

Figura 9. Vista anterior de la Escapula

Acromión

Borde superior

Superficie articular para la clavícula

Angulo superior

Apófisis coracoides Borde medial Cavidad glenoidea

Fosa subescapular

Tubérculo infraglenoídeo

Borde lateral Angulo inferior

Fuente: M E D I C I N A U L E A M [en línea] medicinauleam.blogspot.com/ [citado 4 de octubre 2010]

Bordes  Borde interno (vertebral o espinal): Es delgado y rectilíneo, se incurva un poco hacia fuera en frente de la espina. Consta de dos lados, que forman un ángulo obtuso. En su lado posterior se insertan los músculos supraespinoso e infraespinoso. En su lado anterior se inserta el músculo serrato mayor. En su intersticio se inserta por arriba, el músculo angular, y en el resto de su espacio se encuentra el músculo romboides.  Borde superior o cervical: “Es delgado, corto y cortante; termina por fuera por una pequeña escotadura, la escotadura coracoidea por donde pasa el nervio supraescapular. El músculo omohioideo empieza en este borde inmediatamente por detrás y por dentro de esta escotadura.”3  Borde externo o axilar: Es delgado, arriba tiene una pequeña cara triangular rugosa, la tuberosidad infraglenoidea, por debajo de la cual se inserta la porción larga del músculo tríceps braquial. Ángulos  Angulo superior: Es casi recto, formado por la unión de los bordes interno y superior. En el se inserta el músculo angular.

Diccionario ilustrado de términos médicos, Escapula [en línea] http://www.iqb.es/monografia/fichas/omoplato/ficha018.htm [citado 4 de octubre de 2010]

 Angulo inferior: Es redondo y se forma por la unión de los bordes interno y externo. En él se insertan los músculos subescapular, el redondo mayor y los fascículos del serrato mayor.  Angulo articular (o interno): Se encuentra unido al resto del hueso por el cuello de la escapula, presenta la cavidad glenoidea y el apófisis coracoides.

Cavidad glenoidea: Tiene forma de pera, con la extremidad mayor dirigida hacia abajo; en su parte superior se encuentra la tuberosidad supraglenoidea, donde se inserta la porción larga del musculo bíceps braquial, en su parte inferior se encuentra la tuberosidad infraglenoidea donde se inserta la porción larga del musculo tríceps braquial. Apófisis coracoides: tiene forma de pico de cuervo y consta de las siguientes partes: -

Base: es ancha que forma cuerpo con el hueso

Vértice: es obtuso y redondeado, en el cual se inserta el tendón común a la porción corta del bíceps y el coracobraquial.

Cara superior: presenta en su parte posterior unas rugosidades para las inserciones de los ligamentos coracoclaviculares.

Cara inferior: está sembrada de pequeños agujeros vasculares.

Borde externo: en él se inserta el ligamento acromiocoracoideo

Borde interno: en este se inserta el músculo pectoral menor.

La cavidad glenoidea está unida al cuerpo del omóplato por una porción ósea más o menos estrecha, el cuello de la escápula. Del espacio comprendido entre

el extremo superior de la cavidad glenoidea y la escotadura coracoidea, se desprende una gran apófisis. Músculos de la cintura escapular  Redondo mayor: Es un músculo voluminoso, alargado y aplanado. El cual une a la escápula con el húmero. Va desde la fosa infraespinosa hasta la cresta del tubérculo menor o del troquín. Es rotador medial, aductor del húmero y extensor. Es inervado por el nervio toracodorsal. Es irrigado por la arteria subescapular, que es la más grande de las ramas axilares, se divide en rama toracodorsal y rama circunfleja escapular, sale por el triángulo omotricipital; se divide a su vez en anterior y posterior, se anastomosa con ramas de la supraescapular y de la descendente que se anastomosa con la toracodorsal. Figura 10. Músculo Redondo mayor

Fuente: Michael L. Richardson [en línea]

http://www.musculos.org/musculo-redondo-

mayor.html [citado 4 junio 2011]

 Redondo menor: Es

un músculo largo y aplanado; se encuentra debajo del músculo

infraespinoso y por encima del músculo redondo mayor. Va desde el borde

lateral de la escápula, debajo de la fosa infraespinosa, hasta el tubérculo mayor del humero. Su función es rotar lateral el húmero y

estabilizar la cabeza

humeral en la cavidad glenoidea. Es inervado por el nervio axilar, ramas CV y CVI. Es irrigado por la arteria circunfleja humeral posterior, que se origina al mismo nivel que el nervio axilar; discurre a nivel del cuello quirúrgico del húmero anastomosándose con la circunfleja anterior y pasa por el cuadrilátero húmero tricipital junto con el nervio axilar. Figura 11. Músculo Redondo menor

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]

http://tcscuerpohumano.blogspot.com

/2008/03/redondo-mayor.html[citado 4 junio de 2011]

 Supraespinoso: Es un músculo grueso y corto. Va desde la fosa supraespinosa de la escapula hasta la cara superior del tubérculo mayor o Troquíter. Su función es abducir del húmero, y ayudar en la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Es inervado por el nervio supraescapular, ramas CV y CVI. Es irrigado por la arteria supraescapular, rama de la axilar.

Figura 12. Músculo Supraespinoso

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]

http://www.musculos.org/musculo-

supraespinoso.html[citado el 7 de junio de 2011]

 Infraespinoso: Es un músculo aplanado y triangular; se encuentra en la fosa infraespinosa por encima de los músculos redondos. Va desde la fosa infraespinosa, hasta la parte medial del tubérculo mayor del humero. Su función es abducir y rotar lateralmente el húmero, y ayudar en la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Es inervado por el nervio supraescapular, por ramas CV y CVI. Es irrigado por la arteria supraescapular. Figura 13. Músculo Infraespinoso

Fuente:

Michael

Richardson

[en

infraespinoso.html[citado 4 de junio de 2011]

línea]

http://www.musculos.org/musculo-

 Subescapular: Es grueso, triangular y se encuentra en la fosa subescapular. Se inserta en el borde medial de la escápula; hasta la parte región media del tubérculo menor del húmero. Su función es ser rotador medial y aductor del brazo; también ayuda en la estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Esta inervado por los nervios subescapulares superior e inferior, ramas de CV y CVI. Es irrigado por la arteria subescapular, rama de la axilar. Figura 14. Músculo Subescapular

Fuente: http://www.jarcia.net/Quiromasaje/Atlas/Musculo%20subescapular.htm [4 de octubre de 2010]

 Deltoides: Es un músculo voluminoso, grueso, cubre la articulación del húmero. Va desde el tercio lateral en la cara superior y borde anterior de la clavícula, hasta la tuberosidad deltoídea del húmero. Su función es elevar el brazo por encima de la horizontal. La porción clavicular es flexora y rotadora medial sobre el húmero; la porción espinal es extensora y rotadora lateral. Es inervado por el nervio

axilar rama CV y CVI. Es irrigado por la arteria circunfleja humeral posterior, rama de la arteria axilar. Figura 15. Músculo Deltoides

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]

http://www.ugr.es/~dlcruz/musculos/musculos/deltoides.htm [citado 4 de octubre de 2010]

 Subclavio Es un músculo corto y fusiforme, se encuentra debajo de la clavícula y está cubierto por el músculo pectoral mayor. Va desde el primer cartílago costal y parte vecina de la primera costilla, hasta el surco de la parte media de la cara inferior de la clavícula. Su función es estabilizar la clavícula durante los movimientos de la cintura escapular, traccionándola hacia medial. Es Inervado por el nervio subclavio, ramas de CV y CVI. Es irrigado por la arteria clavicular, rama de la toracoacromial proveniente de la axilar.

Figura 16. Músculo Subclavio

Fuente: Michael L. Richardson [en línea]http://elotrojuan.blogspot.com/2009/06/las-partes-

del-cuerpo-que-no-usamos.html [citado 4 de octubre 2010]  Pectoral mayor Es un músculo ancho, aplanado y triangular, recubre toda la parte anterolateral del tórax. Tiene tres porciones: Abdominal: nace en la porción superior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Esternocostal: nace en la cara anterior del manubrio y cuerpo del esternón. Clavicular: nace en la mitad medial del borde anterior de la clavícula. Estas tres porciones se reúnen en el húmero. Su función es aproximar y rotar el brazo. Su porción clavicular flexiona el brazo, su porción esternocostal es extender el brazo. Es Inervado por el nervios pectorales lateral y medial, ramas

de CV a TI. Es irrigado por la arteria toracoacromial, rama de la axilar; además, por perforantes provenientes de las intercostales. Figura 17. Músculo Pectoral mayor

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pectoralmayor.html [citado 4 de octubre 2010]

 Pectoral menor: Es un músculo aplanado y triangular, ubicado detrás del músculo pectoral mayor, este une al tórax con la apófisis coracoides. Va desde el borde superior de la cara lateral de las costillas III a V; hasta el borde medial de la apófisis coracoides. Su función es descender la escápula y colaborar en rotación de la misma. Es inervado por los nervios: pectoral medial, ramas de CVIII Y TI y el pectoral lateral, ramas de CVI, CVII Y CVIII. Es irrigado por la arteria toracoacromial.

Figura 18. Músculo Pectoral menor

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pectoralmenor.html[citado 4 de octubre 2010]

 Serrato anterior Es un músculo ancho y aplanado, une la escápula por su borde medial a las costillas y forma la pared lateral de la axila en el plano superficial. Va desde la cara lateral de las costillas I a X, hasta una estrecha superficie de la cara costal de la escapula, a lo largo de su borde medial. Su función es fijar la escápula a la pared torácica, rotar y oscilar la escápula en la abducción del húmero, además ayuda en la elevación del húmero por encima de la horizontal. Es inervado por el nervio torácico, ramas de CV, CVI y CVII. Es irrigado por la arteria torácica lateral, por perforantes provenientes de las intercostales, y por la toracodorsal proveniente de la subescapular.

Figura 19. Músculo Serrato anterior

Fuente: Hector Garcia [en línea] http://entrenalisto.blogspot.com/2010/05/el-serrato-anterior-lamano-que-hace.html [citado 4 de octubre 2010]

 Trapecio: Es un músculo ancho, aplanado y triangular que se encuentra en la región cervicodorsal. Tiene tres porciones según la posición de sus fibras: superiores, medios e inferiores. - Los fascículos superiores: van del borde posterior de la clavícula y a su cara superior. - Los fascículos medios: van del borde interno del acromion al borde posterior de la espina de la escápula. - Los fascículos inferiores: terminan en una fascia triangular que se desliza sobre la terminación medial de la espina de la escápula. Su función es elevar la escápula, ayudar a la lateralización del cuello de manera unilateral y de manera bilateral en la extensión. Las fibras transversas son retractoras de la escápula, las fibras inferiores la descienden y son rotadores inferiores. Es inervado por el nervio craneal, espinal o accesorio y sensitivamente por fibras del plexo braquial. Es irrigado por la arteria dorsal de la escápula, rama de la subclavia.

Figura 20. Músculo Trapecio

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pectoralmenor.html[citado 4 de octubre 2010]

 Romboides mayor Es un músculo plano, se encuentra entre las escápulas y la columna vertebral. Va desde la parte medial en la apófisis espinosas de T1-T5, hasta el borde medial por debajo de la espina de la escapula. Su función es llevar la escápula hacia la línea media. Es inervado por el nervio dorsal de la escapula, rama de CV. Es irrigado por la arteria dorsal de la escápula.  Romboides menor Es un músculo plano que se encuentra entre las escápulas y la columna vertebral, en una parte superior del músculo romboides mayor. Este va desde en la parte medial de las apófisis espinosas de C6-T1, hasta el borde medial de la escápula, justo por encima de la espina de esta. Su función es retraer la escápula y colaborar en la elevación de la misma. Es inervado por el nervio 46

dorsal de la escápula, rama de CV.

Es irrigado por la arteria dorsal de la

escápula. Figura 21. Músculos Romboides mayor y menor

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pectoralmenor.html[citado 4 de octubre 2010]

 Elevador de la escápula: Es un músculo alargado y plano, se encuentra cubierto por los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Va desde el tubérculo posterior de las apófisis transversas de las vértebras CI a CIV hasta la región latero- inferior del ángulo superomedial de la escápula. Su función es halar la escápula hacia arriba y el medio, también ayuda a realizar la extensión del cuello. Es inervado por el nervio dorsal de la escápula, rama de CV. Es irrigado por la arteria dorsal de la escápula.

Figura 22. Músculo Elevador de la escápula

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pectoralmenor.html[citado 4 de octubre 2010]

 Dorsal ancho (latisimo del dorso) Es un músculo grande, ancho y fuerte, ubicado posterior al brazo, cubierto por el trapecio. Va desde el vértice de los procesos espinosos de las últimas seis vértebras torácicas y la parte posterior de la fascia lumbodorsal, hasta la extremidad proximal del húmero, en la cresta del tubérculo menor. Es aductor y rotador medial del húmero, levanta el tronco en la acción de trepar, remar o nadar. Es inervado por el nervio toracodorsal, ramas de CVI a CVIII. Es irrigado por arterias intercostales y la arteria toracodorsal, rama de la subescapular.

Figura 23. Músculo dorsal ancho

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pectoralmenor.html[citado 4 de octubre 2010]

Anatomía de Brazo El brazo está constituido por el hueso húmero, sólo tiene una arteria, de la cual recibe toda su irrigación y se denomina braquial o humeral. Húmero: Es el hueso más largo del miembro superior, se divide en tres partes: Epífisis proximal: La epífisis proximal se articula con la escapula formando la articulación glenohumeral. Presenta una cabeza, un cuello anatómico, dos tubérculos y un cuello quirúrgico.



Cabeza: humeral

Es redondeada y lisa, su orientación es medial, superior y dorsal. Su eje mayor forma un ángulo de 130° con la diáfisis. 

Cuello anatómico:

Es continuidad directa con el margen de la cabeza articular. 

Tubérculo mayor o Troquíter:

Está ubicado por delante y lateralmente a la cabeza, en él se insertan los músculos Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor, los cuales hacen parte del manguito rotador. 

Tubérculo menor o troquin:

Se encuentra por delante de la cabeza, tiene forma de silla de montar. En él se inserta el musculo subescapular, que también hace parte del manguito rotador. 

Cuello quirúrgico:

Limita la epífisis proximal con la diáfisis, es una zona frecuente de fracturas. Diáfisis: Es casi rectilíneo, circular en su tercio superior y prismático triangular en sus dos tercios inferiores. Presenta tres caras y dos bordes. 

Cara anterolateral:

Ubicada entre el borde anterior y lateral, en su parte media se encuentra la tuberosidad deltoídea (para la inserción del músculo deltoides en el borde superior); en su parte inferior se inserta el músculo braquial.



Cara anteromedial:

Ubicada entre el borde anterior y medial. En su parte media se encuentra el agujero nutricio donde se inserta el músculo Coracobraquial. Por encima de las rugosidades formadas por la inserción del músculo Coracobraquial, se insertan los tendones del redondo mayor y el dorsal ancho; por debajo, se inserta parte del braquial anterior. 

Cara posterior:

Ubicada entre el borde medial y lateral, presenta una depresión oblicua llamada canal de torsión o surco del radial, por donde pasa el nervio braquial y la arteria humeral profunda; a cada lado se insertan las porciones laterales y mediales del tríceps braquial. Epífisis distal: Es aplanada de adelante hacia atrás, se articula con el radio y el cubito formando la articulación del codo. Esta presenta el cóndilo y los epicóndilos lateral y medial.  Cóndilo: “Es aplanado en sentido anteroposterior y está compuesto por el capítulo, situado lateralmente y la tróclea, situada medialmente. - Tróclea: forma los tres cuartos de una polea, cuya garganta esa oblicua hacia abajo y medialmente; de sus dos vertientes, la vertiente medial es más larga y desciende más. La tróclea se articula con la incisura tróclear de la ulna”4. Cerca de ésta encontramos:

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 256

 La fosa coronoídea: Se ubica por encima y por delante de la tróclea, recibe el proceso coronoídeo de la ulna en los movimientos de flexión del antebrazo.  La fosa olecráneana: Se ubica por encima y por detrás de la tróclea. En ella se deposita el olecranon en la extensión del antebrazo. - Capítulo: “es una eminencia redondeada, proyectada hacia adelante y articulada con la cabeza del radio. Inmediatamente por encima del él se encuentra:  La fosa radial: que recibe la circunferencia articular del radio en los movimientos de flexión del antebrazo”5.  Epicóndilo lateral: Situado en la terminación del borde lateral del hueso, por encima y lateralmente al capítulo.  Epicóndilo medial (epitróclea): Esta situado por encima y medialmente a la tróclea, es más grande que el epicóndilo lateral, es aplanado de adelante hacia atrás, y por detrás de éste pasa el nervio ulnar, lugar de fácil lesión.

Diccionario ilustrado medico, Escapula[en línea] http://www.iqb.es/monografia/fichas/omoplato/ficha018.htm [citado 4 de octubre de 2010]

Figura 24. Húmero Cabeza humeral

Troquíter

Troquín

Cuello del humero

Diáfisis humeral Epitróclea Epicóndilo Tróclea humeral Fosa olecraneana Cóndilo humeral

Visión anterior Fuente:

Reyna

Emmanuel

[en

Visión posterior

línea]http://medicinaexpress.blogspot.com/2011/04/video-

miembro-superior-humero.html[citado 4 de octubre 2010]

Músculos del brazo Los músculos del brazo se dividen en dos grupos: Grupo anterior (flexores del codo)  Coracobraquial: Es un músculo largo y plano. Se encuentra en la parte supero medial del brazo y forma la pared lateral de la axila. Va desde la parte medial del ápex del

proceso coracoides de la escapula hasta la impresión rugosa del tercio medio de la cara anteromedial del humero. Es aductor, rotador medial, anteversor del brazo y ayuda al deltoides y al pectoral mayor en la flexión del brazo. Es inervado por el nervio músculo-cutáneo rama de C5 y C6. Es irrigado por la arteria axilar. Figura 25. Músculo Coracobraquial

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]

http://www.ejercicios.org/ejercicios-

coracobraquial.html [citado 20 octubre 2010]

 Bíceps braquial: Es un músculo largo. En su parte proximal presenta dos inserciones una desde la parte lateral del ápex del proceso coracoideo de la escapula y la otra desde el tubérculo supraglenoídeo de la escapula, hasta la parte posterior de la tuberosidad del radio. Su función es aproximar el hombro y el brazo al antebrazo; también es flexor y supinador del antebrazo. Es inervado por el nervio músculo-cutáneo, rama de C5 y C6. Es irrigado por la arteria braquial (humeral), que se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor hasta que se bifurca y forma las arterias ulnar (cubital) y radial, a nivel de la fosa cubital en el codo. 54

Figura 26.Músculo Bíceps braquial

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]http://www.ejercicios.org/ejercicios-biceps-

braquial.html [citado 20 octubre 2010]

 Braquial anterior: Es un músculo aplanado, ancho y grueso que se encuentra por detrás del bíceps. Va desde la mitad inferior de las caras anteromedial y anterolateral del humero hasta la tuberosidad y el proceso coronoídeo de la ulna, su función es flexionar el antebrazo. Esta inervado por el nervio músculo-cutáneo, rama de C5 y C6. Es irrigado por la arteria braquial y ramas recurrentes de la ulnar. Figura 27. Músculo Braquial anterior

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]http://www.ejercicios.org/ejercicios-braquial-

anterior.html [citado 20 octubre 2010]

Grupo posterior (extensor)  Tríceps braquial: Está compuesto por tres porciones: larga, lateral y medial, unidas por un tendón común. Su porción larga se origina en el tubérculo infraglenoídeo de la escapula, su porción lateral va desde la cara posterior del humero, por encima del surco del nervio radial, su porción medial va desde la cara posterior del humero por debajo del surco del nervio radial. “Las fibras provenientes de las tres porciones se unen en un gran tendón fuerte que se dirige hacia abajo y se inserta en la cara superior del olécranon de la ulna”.6 Su función es extender el antebrazo sobre el brazo y ayuda en la aducción del brazo. Es inervado por el nervio radial, rama de C6 a C8. Es irrigado por la arteria humeral profunda, rama de la braquial y de la circunfleja humeral posterior. Figura 28. Músculo Tríceps braquial

Fuente:

Michael

Richardson

[en

línea]

braquial.html [citado 20 2010]

Ibid p.,52

http://www.musculos.org/musculo-triceps-

“Todos estos músculos se encuentran por debajo de la fascia del brazo, que emite un tabique medial y otro lateral, los cuales crean una división entre los anteriores (flexores) y los posteriores (extensores)”.7 Anatomía de Antebrazo El antebrazo se halla limitado por su cara superior con el brazo mediante el codo y por su cara inferior con la mano mediante la articulación de la muñeca, y está compuesto por la ulna y radio. Su irrigación está dada por dos arterias, ramas de la braquial que son la radial y la ulnar o cubital. Figura 29. Huesos del antebrazo

Radio

Ulna

Fuente: Videla A. Juan [en línea] http://videlajuan.blogspot.com/p/osteomuscular.html [citado 20 2010] 7

Ibid.,p.52

Ulna Es el hueso más largo del antebrazo. Se encuentra ubicado entre la tróclea humeral y el carpo, medialmente al radio; se articula con el húmero y con el radio. Tiene dos epífisis y una diáfisis. Epífisis proximal: Es la porción más voluminosa, con el húmero forma la articulación del codo. “Posee la apófisis posterosuperior, el olécranon, que constituye la prominencia dorsal del codo, y otra en la región anterior: la apófisis coronoídes. Ventral al olécranon se ubica la incisura tróclear o cavidad sigmoidea mayor que se articula con la tróclea humeral y lateral en la epífisis superior, se ubica la incisura radial o cavidad sigmoidea menor que sirve para articular con el radio.”8  Olécranon: Prominencia voluminosa y cuadrangular, su parte superior se incurva hacia adelante formando el ápice del olécranon, el cual se aloja en la fosa olecraneana durante la extensión del antebrazo. El olecranon presenta varias caras: -

Cara anterior: constituye la cavidad sigmoidea mayor.

Cara lateral: presta inserción al musculo Anconeo.

Cara medial: presta inserción al musculo Cubital anterior.

Cara posterior: es triangular de base superior, es rugosa, y presta inserción al tendón del Tríceps braquial.

BOT Luckas, Cubito [ en línea] http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%BAbito [citado 5 de octubre 2010]

 Apófisis Coronoídes: Tiene forma de pirámide cuadrangular, está ubicada en la parte anterior e inferior. Presenta la cavidad articular o incisura tróclear (fosa sigmoidea mayor).  Incisura tróclear (cavidad Sigmoidea mayor): Está formada por la cara anterior del olécranon y la cara superior del proceso coronoídeo, tiene forma de semiluna.  Escotadura radial de la ulna (cavidad sigmoidea menor): Es una superficie articular cóncava en la cara lateral que se articula con la cabeza del radio.

Diáfisis: Tiene forma prismático triangular y en su cuarto inferior presenta tres caras y tres bordes.  Cara anterior: Esta excavada en su tercio proximal donde se inserta el músculo flexor común profundo de los dedos. Es redondeada en su tercio distal, donde se inserta el músculo pronador cuadrado.  Cara medial: Es convexa y subcutánea en el tercio distal, ancha por arriba y estrecha por debajo, en su parte proximal se inserta el músculo flexor común profundo de los dedos.

 Cara posterior: Su parte proximal inserta el músculo Anconeo, su parte distal y lateral está divida por la cresta oblicua, donde se insertan arriba el músculo supinador y abajo los músculos abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y el extensor propio del índice.  Borde lateral (interóseo): Es delgado y cortante en su parte proximal y obtuso en su parte distal, se inserta la membrana interósea. En su parte proximal se delimita una superficie triangular donde se inserta el supinador corto.  Borde anterior: Es obtuso, en su parte proximal se inserta el músculo flexor común profundo de los dedos y hacia abajo el músculo Pronador cuadrado.  Borde posterior: “Contorneado en forma de S itálica se bifurca por arriba para continuarse con los bordes de la cara posterior del olécranon; es saliente y subcutáneo en su parte media y desaparece en el cuarto inferior”9. En él se inserta el músculo flexor común profundo de los dedos y el músculo cubital anterior y el músculo cubital posterior. Epífisis distal: Es redondeada y más pequeña que la proximal; tiene un proceso estiloides y una cabeza.

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 259

 Proceso estiloides Es una saliente ósea, de forma cónica que se sitúa medialmente a la cabeza de la ulna, está separado de la cabeza por debajo, por una ranura, por delante y por detrás por dos surcos verticales. Sirve de inserción al ligamento colateral ulnar del carpo.  Cabeza “Eminencia articular redondeada que articula con la incisura ulnar del radio. En su cara inferior articula con el disco articular de la articulación radio carpiana (por ello no toma contacto directo con los huesos del carpo).”10 Figura 30. Ulna

Olecranon Incisura tróclear Proceso coronoíde Incisura radial

Cabeza de la ulna Proceso estiloíde Fuente: Jonas Edison Weckerh [en línea] http://www.geocities.ws/osteologia2003/ulna.htm [citado 4 de octubre 2010] 10

Dra.BASUALTO,Carla.antebrazo[en línea] hpp//www.u-cursos.cl/medicina/2008/1/ODANATOM/ 1[citado 3 mayo de 2011]

Radio Es un hueso largo; pero el más corto del antebrazo, se encuentra ubicado en la región lateral; presenta dos epífisis, y una diáfisis. Epífisis proximal: Está formada por una cabeza, cuello, una tuberosidad ovalada y un cuerpo donde se inserta el tendón del bíceps braquial. 

cabeza

Es cilíndrica, de figura ovalada donde; presenta una cara superior en forma de cúpula llamada cavidad glenoidea del radio o fosita articular que se articula con el cóndilo del humero en una de sus facetas. Y la otra faceta se articula con el cúbito y el ligamento anular.  Cuello Es cilíndrico, está dirigido oblicuamente hacia abajo y medialmente. Este une a la cabeza con la tuberosidad y la diáfisis.  Tuberosidad bicipital Se encuentra en la parte ínfero medial al cuello, en el se inserta al tendón del bíceps braquial. Diáfisis Es cóncavo ventralmente y encorvado hacia medial. Presenta tres caras: anterior, lateral y posterior. Y presenta tres bordes: medial, anterior y posterior.

 Cara anterior Esta es levemente cóncava en su parte media donde se insertan los músculos flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado.  Cara lateral Es convexa y redondeada, en ella se inserta los músculos supinadores cortos, pronadores redondos y los extensores radiales.  Cara posterior Es cóncava en su parte media y redondeada, en ella se insertan los músculos abductor largo y el extensor corto pulgar.  Borde medial o interóseo Es cortante, limita con el borde de la ulna, se extiende de la tuberosidad radial a la extremidad distal donde se bifurca formando la articulación radio cubital distal. En este se inserta el ligamento interóseo uniendo al cubito.  Borde anterior Comienza en la extremidad inferior de la tuberosidad del radio, se dirige hacia abajo y lateralmente para terminar en el borde anterior del proceso estiloideo. En él se inserta el musculo flexor común superficial de los dedos.  Borde posterior Es obtuso y difuminado en sus extremos.

Epífisis distal Tiene forma de pirámide, es la más voluminosa del radio, forma la extremidad inferior de la articulación de la muñeca. Esta presenta cinco caras: medial, inferior, anterior, posterior y lateral.  Cara medial Es de forma triangular y limita con el borde interóseo. Esta se articula con la cabeza de la ulna conformando la articulación radio-cubital distal.  Cara inferior Tiene dos salientes, una llamada apófisis estiloides donde se inserta el músculo braquiorradial; y la otra posee dos carillas: la lateral que se articula con el hueso escafoides y la medial que se articula con el hueso semilunar.  Cara anterior Es cóncava con un borde saliente hacía adelante. En esta es donde se inserta el musculo pronador cuadrado.  Cara posterior La cara posterior es excavada por dos surcos: uno medial por donde pasan los tendones: extensor propio del dedo índice y el extensor común de los dedos; y otro lateral por donde pasa el tendón extensor largo del pulgar.  Cara lateral Esta se encuentra separada por dos surcos, uno medial para el paso del los tendones del músculo radial externo; y el surco lateral para los tendones de los músculos: abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar.

Figura 31. Radio Cabeza del radio Cuello Tuberosidad del radio

Apófisis estiloides del radio

Fuente: udea[ en línea] http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/ova/course/view.php?id=10 [citado 10 de octubre 2010]

Músculos del antebrazo Los músculos del antebrazo se dividen en dos grupos: anterior (flexores y pronadores) y posterior (extensores y supinadores). Grupo anterior: El grupo anterior está ubicado por delante del esqueleto antebraquial, y lo conforman ocho músculos, distribuidos en tres planos: superficial, medio y profundo. o Plano superficial: Lo conforman cuatro músculos: el pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo, y el flexor ulnar del carpo.

 Pronador redondo: Es aplanado y oblicuo, está ubicado en la parte superior del antebrazo, atraviesa diagonalmente la cara anterior del antebrazo. Su borde lateral forma el límite medial, y junto con el borde medial del braquiorradial forma los límites de un triángulo denominado fosa cubital. En esta fosa se encuentran el músculo braquial, el supinador, la arterial braquial, y los nervios mediano y radial. Su origen está dado por dos fascículos; uno de ellos es fuerte y grueso, y sale de la cara lateral del epicóndilo medial. El otro fascículo es delgado y se inserta en la apófisis corónides del ulnar, medial al braquial. Las fibras musculares provenientes de estos fascículos se reúnen y terminan en un tendón fuerte y aplanado que se dirige hacia abajo y afuera, insertándose en la parte media de la cara lateral del radio. Su función es pronar el antebrazo y ayudar en la flexión del antebrazo sobre el brazo. Es inervado por el nervio mediano, rama de los troncos secundarios anteriores del plexo braquial proveniente de C VI y C VII. Es irrigado por la arteria recurrente de la ulnar anterior y en ocasiones, por la radial. Figura 32. Músculo Pronador redondo

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://quirobody.com/anatomia.htm [citado 24 de octubre 2010]

 Flexor radial del carpo (palmar mayor): Es un músculo fusiforme; “se encuentra en la cara anterior del antebrazo, hacia medial del pronador redondo y lateral al palmar largo. El tendón de este músculo se visualiza en el tercio distal del antebrazo en su cara anterior, hacia lateral del tendón del palmar largo; entre los dos se referencia el nervio mediano. Además, es el límite medial del canal del pulso”11. Va desde el epicóndilo medial del húmero, por el tendón común de los músculos flexores, hasta la cara anterior de la base del segundo y tercer metacarpiano. Flexiona la mano sobre el antebrazo; es abductor de la muñeca y ayuda en la flexión y pronación del antebrazo. Es inervado por el nervio mediano. Es irrigado por la arteria recurrente de la ulnar anterior y, en la región más distal, por ramas de la arteria radial. Figura 33. Flexor radial del carpo

Fuente: músculo [en línea] http://corporalessena.blogspot.com/2010_02_01_archive.html [citado 24 de octubre 2010] 11

Gary

Job

linero,Cueto

Crlos

fabian

Guerra

Toro[en

aprendeenlinea.udea.edu.co/Ims/ova/course/view.php? id=10[citado 4 de octubre 2010]

línea]

 Palmar largo (palmar menor): Es un músculo delgado que se encuentra entre el flexor ulnar del carpo y el flexor radial del carpo. Va desde el epicóndilo medial del húmero, por el tendón común de los músculos flexores hasta la cara anterior del retináculo de los flexores y la aponeurosis palmar. Su función es flexionar la mano sobre el antebrazo y tensar la aponeurosis palmar. También ayuda a la protección de vasos y nervios de la mano. Es inervado por el nervio mediano. Es irrigado por las ramas recurrentes de la arteria ulnar anterior. Figura 34. Músculo Palmar largo

Fuente: músculo [en línea] http://www.musculos.org/musculo-palmar-menor.html [citado 24 de 2010]

 Flexor ulnar del carpo (cubital anterior): Es un músculo fuerte; es el más medial de los músculos superficiales del antebrazo, tiene doble inserción a través de dos tendones, entre los cuales discurre el nervio ulnar a nivel del codo (conducto epitrocleo-olécraneano), una en la cara medial del epicóndilo medial del húmero, y la otra en el borde medial 68

del olécranon y dos tercios posteriores proximales del ulnar, se inserta en el hueso pisiforme, en el gancho del ganchoso y en la base del quinto metacarpiano en su cara anterior, a través del ligamento pisimetacarpiano. Participa en la flexión de la mano sobre el antebrazo; en la aducción de la muñeca; en la estabilización de la articulación de la muñeca y ayuda a la aducción del meñique. Es inervado por el nervio ulnar proveniente del tronco secundario medial del plexo braquial, ramas de C VII a T I. Es irrigado por la arterial ulnar anterior y sus ramas recurrentes. Figura 35. Flexor ulnar del carpo

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.jarcia.net/Quiromasaje/Atlas /Musculo%20cubital%20anterior.htm [citado 24 de octubre 2010]

o Plano medio Está formado por el flexor superficial de los dedos.  Flexor superficial de los dedos: Este músculo forma el plano medio, tiene un gran vientre muscular. Se origina en tres porciones: la humeral, en el epicóndilo medial y en el ligamento colateral 69

del codo, la ulnar, en el borde medial del proceso coronoídes y en la tuberosidad del ulnar y la radial, en la cara anterior, por debajo de la tuberosidad del radio. Se inserta a través de cuatro tendones, cada uno se divide en dos lengüetas que llegan a las caras laterales en la base de la falange media de los cuatro últimos dedos. “La abertura que se forma por la división de estos tendones es denominada quiasma tendinoso (de Camper); por aquí transita el tendón del flexor común profundo de los dedos”.

Los dos tendones

centrales dirigidos a los dedos tercero y cuarto son más superficiales que los otros dos; todos pasan por debajo del retináculo extensor y del túnel del carpo. Su función es flexionar la falange media de los últimos cuatro dedos sobre la falange proximal; flexionar la falange proximal sobre la mano y la mano sobre el antebrazo. Es inervado por el nervio mediano. Es irrigado por ramas anteriores de las ulnar y radial. Figura 36. Flexor superficial de los dedos

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.bodybuilding.com.es/bodybuildingmusculo-flexor-largo-superficial-comun-de-los-dedos.html [citado 24 de octubre 2010] 12

Ibid.,p.67

o Plano profundo Consta de tres músculos que son: el flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado.  Flexor profundo de los dedos (flexor común profundo): Es un músculo voluminoso que “cubre la ulna. Forma la mayor parte del relieve muscular que se palpa en la cara posterior del antebrazo, medialmente al borde posterior de la ulna”13. Su inserción proximal se dividen en tres: la ulnar en la cara y borde anterior, en sus dos tercios proximales; otra porción cara anterior de la membrana ínter ósea; y la última en el borde medial y cara anterior del radio por debajo de la tuberosidad de éste. Para su inserción distal este músculo tiene cuatro tendones que van hasta la base de la falange distal de los dedos segundo al quinto, después de atravesar el quiasma tendinoso. Entre los tendones de este músculo se insertan los músculos lumbricales. Entre sus funciones están: flexionar la falange distal y ayudar en la flexión de las falanges media y proximal, así como en la flexionar la mano sobre el antebrazo. Su inervación es compartida entre el mediano y el ulnar. La rama del mediano es la interósea anterior proveniente de C7 a T1 que inerva el segundo y tercer dedo; la rama del ulnar proviene de C8 y T1 que inervan el cuarto y quinto dedo. Es irrigado por la arteria ulnar y ramas interóseas.

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 275

Figura 37. Músculo flexor profundo de los dedos

Fuente: músculo [en línea] http://www.bodybuilding.com.es/bodybuilding-musculo-flexorcomun-profundo-de-los-dedos.html [citado 24 de octubre 2010]

 Flexor largo del pulgar: Está situado por delante del radio y lateral al flexor profundo de los dedos. Es un músculo voluminoso y largo; va desde la cara anterior de la diáfisis del radio, y porción adyacente de la membrana interósea hasta la base de la falange distal del pulgar. Este musculo es flexor de la falange distal del pulgar, flexor y aductor del primer metacarpiano. Además, es importante para la función de pinza en la presión del pulgar con el índice. Participa débilmente en la flexión metacarpo-falángica y de la mano. Es inervado por la rama interósea anterior del nervio mediano, provenientes de CVIII y TI. Es irrigado por la arteria radial.

Figura 38. Flexor largo del pulgar

Fuente: músculo [en línea] http://www.musculos.org/musculo-flexor-largo-pulgar.html [citado 24 de octubre 2010]

 Pronador cuadrado: Es un músculo delgado y cuadrilátero; se encuentra en el tercio distal del antebrazo y es el más profundo de la cara anterior del mismo. Va desde la parte distal de la cara anterior de la ulna, de aquí sus fibras se dirigen de forma transversal hacia la parte distal de la cara anterior del radio. Su función es pronar el antebrazo y acercar las epífisis dístales del radio y la ulna. Es inervado por la rama interósea anterior del nervio mediano. Es irrigado por la arteria interósea anterior, rama de la ulnar.

Figura 39. Pronador cuadrado

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-pronadorcuadrado.html [citado 24 de octubre 2010]

Grupo posterior: “El grupo posterior está situado por detrás del esqueleto antebraquial. Los músculos están distribuidos en un plano superficial y otro profundo. o Plano superficial: Esta constituido lateromedialmente por el braquiorradial, los dos extensores radiales del carpo, el extensor de los dedos, el extensor del dedo mínimo, el extensor ulnar del carpo y el Anconeo”14. Todos estos músculos están inervados por el nervio radial, rama de C5 y C6.

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 276

 Braquiorradial (húmero-estilo-radial o supinador largo): Es el más superficial y lateral del antebrazo, es un músculo largo y carnoso. Va desde el tercio inferior, borde lateral del húmero, en un lugar llamado cresta supracondílea lateral y tabique intermuscular lateral, hasta la base del proceso estiloides del radio. Su función flexionar el brazo sobre el antebrazo y ayudar a la estabilización de la articulación del codo. Es irrigado por la arteria radial y sus ramas recurrentes. Figura 40. Músculo Braquiorradial

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculacion.info/musculacion-ejerciciospara-biceps.html [citado 4 de noviembre 2010]

 Extensor radial largo del carpo (primer radial externo): Es un músculo largo y carnoso que se encuentra en el borde lateral del antebrazo. Va desde el tercio inferior, borde lateral del húmero, en un lugar llamado cresta supracondílea lateral, inmediatamente por debajo del músculo

braquiorradial, hasta la cara posterior de la base del segundo metacarpiano. Participa en la extensión de la muñeca, abducción de la muñeca en conjunto con el flexor radial del carpo; también puede ayudar en la flexión del codo. Es irrigado por la arteria radial anterior. Figura 41. Extensor radial largo del carpo

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculoextensor-radial-largo-primer-radial.html[citado 29 de junio 2010]

 Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo): Es un músculo acintado que se encuentra en la cara posterolateral del antebrazo, va desde el epicóndilo lateral del húmero, en el ligamento colateral lateral del codo, hasta la cara dorsal del tercer metacarpiano, pasando por el retináculo extensor. Es extensor y abductor de la muñeca. Es irrigado por la arteria radial y sus ramas recurrentes.

Figura 42. Extensor radial corto del carpo

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculoextensor-radial-corto-segundo-radial.html[ciotado 29 de junio 2010]

 Extensor de los dedos: Es un músculo voluminoso y aplanado, situado en la cara posterior del antebrazo. Se origina en el epicóndilo lateral del húmero, por el tendón común de los extensores, “hacia distal se divide en cuatro tendones que pasan por el retináculo extensor; a nivel metacarpiano existen conexiones ínter tendinosas entre éstos y terminan de una manera particular, ya que primero se insertan en la falange proximal; a nivel de la articulación interfalángica proximal se divide en dos láminas tendinosas que pasan lateral a ésta, luego se unen y terminan en la base de la falange distal en la cara posterior de los últimos cuatro dedos. Además, cada tendón recibe expansiones de los músculos lumbricales e

interóseos; ésta unión recibe el nombre de expansión extensora”15. Sus funciones son: extender la falange proximal de los dedos sobre los metacarpos, extender la mano sobre el antebrazo, y ayudar a la extensión de las otras falanges en asocio con los interóseos y lumbricales. Es irrigado por la arteria interósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial. Figura 43. Extensor común de los dedos

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-extensor-comundedos-mano.html[citado 29 de junio 2010]

 Extensor del dedo meñique: Es un músculo largo, situado medialmente al extensor de los dedos, su tendón atraviesa el retináculo extensor para luego unirse al complejo tendinoso del quinto dedo. Va desde la cara posterior del epicóndilo lateral por el tendón común de los extensores; distalmente se fusiona con la lengüeta del tendón extensor de los dedos que se dirige al dedo mínimo. Su acción es extender el quinto dedo y ayudar en la aproximación del mismo; además, puede colaborar

Gary Job linero,Cueto Crlos fabian Guerra Toro[en aprendeenlinea.udea.edu.co/Ims/ova/course/view.php? id=10[citado 4 de octubre 2010]

línea]

en la extensión de la muñeca. Es irrigado por la arteria interósea posterior, y en ocasiones de la radial. Figura 44. Extensor del dedo meñique

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculoextensor-propio-dedo-menique.html[citado 4 de junio 2010]

 Extensor ulnar del carpo (cubital posterior): Es un músculo fusiforme, plano y alargado que se encuentra en la región posterior del antebrazo hacia medial. Cubre las caras posterior y medial de la ulna. Se origina en el epicóndilo lateral del húmero, por el tendón común de los extensores; además, en los dos tercios superiores del posterior de la ulna. Pasa por el retináculo extensor y llega a la base del quinto metacarpiano en su cara dorsal. Es extensor y aductor de la mano. Es irrigado por la arteria interósea posterior y en ocasiones de la radial.

Figura 45. Extensor ulnar del carpo

Fuente:

Fucci

S.,

Benigni

M.,

Fornasari

[en

línea]

http://www.cto-

am.com/tendinitis.htm[citado 4 de julio de 2010]

 Anconeo: Este músculo representa una continuación del tríceps, es pequeño y triangular y se encuentra a nivel del codo en la cara dorsal. Va desde la cara posterior del epicóndilo lateral del húmero; hasta el olécranon del ulnar, en la cara lateral. Su acción es extender el cúbito (aporta la quinta parte de la extensión del antebrazo sobre el brazo). La irrigación depende de la arteria radial. Figura 46. Músculo Anconeo

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-anconeo.html [citado 24 de octubre 2010]

o Plano profundo: Está formado por el supinador, abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice. A excepción del Supinador, estos músculos son irrigados por la arteria interósea posterior y en ocasiones de la radial.  Supinador (supinador corto): Es un músculo que esta enrollado sobre el tercio superior del radio, cara posterolateral del antebrazo. Va desde la parte inferior del epicóndilo lateral del húmero; sus fibras se dirigen oblicuamente hacia la ulna llegando al olécranon, donde se convierten en fibras transversales y terminan en la cara anterior del radio. Su función es ser supinador del antebrazo. Es irrigado por ramas recurrentes radiales y ulnares, así como las interóseas anterior y posterior. Figura 47. Músculo supinador

Fuente: Michael L. Richardson [en línea] http://www.musculos.org/musculo-supinadorcorto.html [citado 24 de octubre de 2010]

 Abductor largo del pulgar (separador largo del pulgar): Es un músculo profundo en el tercio medio del antebrazo y superficial en el tercio distal, es fusiforme y plano que se encuentra en la cara posterior del antebrazo, “Junto con el extensor corto del pulgar forma el límite lateral de la tabaquera anatómica, la cual es importante ya que en su fondo transita la rama dorsal de la arteria radial que, a su vez, ayuda a formar el arco arterial dorsal y los tendones de los extensores radiales”16. Se origina en la cara posterior borde lateral del ulnar, en la membrana interósea, y en la cara posterior borde medial del radio. Se inserta en la cara superolateral de la base del primer metacarpiano. Participa en la extensión del pulgar en la articulación carpometacarpiana, en la abducción del pulgar y de la mano. Extensor corto del pulgar: Es un músculo delgado y fusiforme, situado en las caras posterior y lateral del tercio distal del antebrazo. Hace parte del límite lateral de la tabaquera anatómica junto con el abductor largo del pulgar. Se origina “en el tercio medio de la membrana interósea, en la cara posterior y borde medial del radio; desde aquí sus fibras se dirigen de manera oblicua, pasan por el retináculo extensor hasta llegar al primer metacarpiano y a la cara posterior de la base de la falange proximal del pulgar”17. Su acción es extender la falange proximal del pulgar sobre el primer metacarpiano, y ayudar en la abducción del metacarpiano.  Extensor largo del pulgar: Es un músculo profundo en el tercio medio del antebrazo, se hace superficial en el tercio inferior, es “corto, aplanado y fusiforme; su tendón es el límite medial de la tabaquera anatómica, en cuyo fondo transita la rama dorsal de la arteria

16 17

Ibíd.,p.78 Ibíd.,p.78

radial que ayuda a formar el arco arterial dorsal y los tendones de los extensores radiales”18. Va desde el tercio medio de la cara posterior de la ulna y la membrana interósea; hasta la cara dorsal de la base de la falange distal del pulgar. Su acción es extender las falanges del pulgar y ayudar en la abducción y extensión de la muñeca.  Extensor del índice: Es un músculo profundo en el tercio distal del antebrazo y superficial en el carpo, es pequeño y es el más medial de la capa profunda en la cara posterior del antebrazo. Su tendón se une al complejo extensor dorsal creado por los tendones del extensor de los dedos. Va desde el tercio distal cara posterior de la ulna y en la porción de la membrana interósea; hasta el tendón correspondiente del extensor de los dedos que se dirige al segundo dedo y a la aponeurosis del mismo. Su acción es extender las falanges del dedo índice y ayudar a la extensión de la muñeca.

Anatomia de Mano

La mano está conformada por 27 huesos que se dividen en tres grupos: carpianos o huesos de la muñeca, metacarpos y falanges.

Ibíd. .,p.78

Figura 48. Mano

Fuente: udea [ en línea] http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/ova/ course/view.php?id=10 [citado 10 de octubre 2010]

Carpo El carpo está conformado por ocho huesos repartidos en dos filas. La proximal está formada de lateral a medial por: escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme. La distal está formada de lateral a medial por: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. “Los huesos del carpo forman un maciso irregular, de 3 cm de alto y 5 cm de ancho. Su cara palmar es cóncava, su cara proximal esta formada por la cara

superior de los tres huesos laterales es convexa, se articula con el radio y el disco articular para formar la articulación radiocarpiana”.19 Figura 49.Vista anterior del carpo

Fuente: medicblogreloaded [en línea]http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http://medic blogreloaded.files .wordpress.com/2007/08/huesos-carpo.[citado 10 de octubre 2010]

 Escafoides (Navicular) Pertenece fisiológicamente a las dos filas por que tiene forma de barco pequeño; “presenta en su cara anterior un tubérculo que se puede palpar. Articula con el radio en su región proximal; con el semilunar y el grande hacia medial; con el trapecio y trapezoide hacia distal. En la cara lateral presenta el

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 260

surco de la arteria radial. Es fácilmente fracturable y cuando esto ocurre se puede comprometer la vascularización del extremo distal”. 20  Semilunar (Lunado): Tiene forma de semiluna cóncava hacia abajo, se articula con el radio en la cara proximal y junto con el escafoides forma la articulación radio carpiana hacia lateral. En la región distal articula con el ganchoso y el grande. En la región medial articula con el piramidal. Su cara anterior es ancha, lo cual facilita la luxación anterior del hueso.  Piramidal (Triquetal o triquetum): Tiene forma de pirámide y posee tres cuernos. Hacia palmar articula con el pisiforme y hacia distal articula con el ganchoso.  Pisiforme: Es el hueso más pequeño del carpo, “tiene forma irregularmente redondeada, no participa en la articulación radiocarpiana”

articula con el piramidal. Es

fácilmente palpable en la parte proximal de la región hipotenar.  Trapecio: Tiene un tubérculo en la región palmar y presenta un surco para el flexor radial del carpo. Hacia proximal articula con el escafoides; hacia medial articula con el trapezoide; su cara distal tiene forma de silla de montar y se articula con el primer metacarpiano.

Gary Job linero,Cueto Crlos fabian Guerra Toro[en aprendeenlinea.udea.edu.co/Ims/ova/course/view.php? id=10[citado 4 de octubre 2010] 21

línea]

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 260

 Trapezoide: Es el más profundo de los huesos del carpo. Hacia proximal articula con escafoides; hacia lateral articula con el trapecio; hacia medial articula con el grande; hacia distal articula con el segundo metacarpiano.  Grande (Capitado): Es el hueso más grande, está situado en el centro del carpo y tiene cabeza, cuello y cuerpo. “La cabeza articula con el escafoides y con el semilunar; el cuello articula con el ganchoso hacia medial y con el trapezoide hacia lateral; el cuerpo articula en la porción distal con el segundo, tercero y cuarto metacarpiano”. 22  Ganchoso (Hamate; hamulus, gancho): Tiene forma prismática, se identifica fácilmente por el gancho de su cara anterior. Hacia lateral articula con el grande; hacia proximal articula con el semilunar y el piramidal; hacia distal articula con el cuarto y quinto metacarpiano; su cara medial es libre. Metacarpo: El metacarpo se encuentra situado entre el carpo y las falanges y está formado por cinco huesos que en dirección latero medial se enumeran de primero a quinto. Son huesos largos con cara dorsal, cara lateral y cara medial; cuentan también con epífisis proximal denominada base, que articula con los huesos de la segunda fila del carpo y con superficies planas, a excepción del primero que forma un encaje recíproco. Tienen además epífisis distal llamada cabeza, que articulan con la falange proximal respectiva de cada dedo cuyas superficies son en forma semilunar (condileas). 22

Ibid.,p.86

 Primer metacarpiano: Es el más voluminoso y corto. En su base presenta una carilla articular en forma de silla para el trapecio; en la cabeza presenta dos carillas articulares laterales para los huesos sesamoideos.  Segundo metacarpiano: Tiene una base bifurcada; hacia medial tiene una faceta articular para el tercer metacarpiano. Dorsalmente se inserta el extensor radial del carpo; ventralmente se inserta el flexor radial corto.  Tercer metacarpiano: En la base tiene un proceso estiloides donde se inserta el tendón del extensor radial corto del carpo; además, tiene dos facetas articulares, lateral y medial, para los metacarpianos segundo y cuarto.  Cuarto metacarpiano: “Es muy delgado, presenta en su base dos carillas articulares superiores para el capitado y el hamatal, dos laterales para el III metacarpiano, una medial para el V metacarpiano.”23  Quinto metacarpiano: Es muy corto, presenta un proceso estiloides superomedial donde se inserta el extensor ulnar del carpo; hacia lateral tiene una sola carilla articular para el cuarto metacarpiano.

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición , Cali Colombia octubre de 1996.p. 261

Figura 50. Metacarpianos

Fuente: Nopa felix edgar [en línea] hptt//www.mirevisatamedica.net [citado 3 de junio de 2011]

Falanges: Las falanges son 14 huesos largos que forman los dedos de la mano, se dividen en: proximal, media y distal, exceptuando el primer dedo que no tiene falange media.  Falange proximal: La base se articula con cavidad glenoidea para la cabeza de los metacarpianos; la cabeza articula con superficie en forma de polea para la base de la falange media. En el cuerpo se aprecia una curvatura longitudinal poco acentuada.  Falange media: Comparte las características de la falange proximal pero en la base se acopla con la polea de la cabeza para la falange proximal.

 Falange distal: Es la más pequeña. En su cabeza distal, tiene forma de herradura, más rugosa hacia palmar. En su base se complementa la polea de la falange media. Figura 51. Falanges

Fuente: Nopa felix edgar [en línea] hpt//www.mirevisatamedica.net[citado 3 de junio de 2011]

Músculos de la mano Los músculos de la mano se dividen en tres grupos: Grupo o eminencia tenar: Son los músculos destinados al pulgar.

 Abductor corto del pulgar: Es el más superficial y lateral, va del carpo a la falange proximal del pulgar. Su acción es flexionar la articulación metacarpofalángica, y ayudar en la primera fase de la oposición del pulgar. Es inervado por el nervio mediano (CVII, TI). Es irrigado por la rama palmar superficial de la arteria radial. Figura 52. Abductor corto del pulgar

Fuente: Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculoaductor-pulgar.html [citado 4 de julio de 2010]

 Flexor corto del pulgar: Es el músculo más pequeño, va desde retináculo flexor, en el tubérculo del trapecio y en la vaina del flexor radial del carpo, hasta el lado lateral de la base de la falange proximal del pulgar. Su acción es flexionar las articulaciones carpo-metacarpianas y metacarpo-falángicas. Su Inervación proviene de los nervios medianos y ulnar (CVIII y TI). Su irrigación proviene de las ramas superficial y profunda palmares, ramas de la arteria radial.

Figura 53. Flexor corto del pulgar

Fuente:

Fucci

S.,

Benigni

M.,

Fornasari

[en

línea]

http://www.cto-

am.com/tendinitis.htm[citado 4 de julio de 2010]

 Oponente del pulgar: Es un músculo pequeño y cuadrangular; está en un plano más profundo que el abductor corto del pulgar, que la capa superficial del flexor corto del pulgar, y lateral a la capa profunda del flexor corto del pulgar. Va desde el retináculo flexor y trapecio hasta el borde lateral del I metacarpiano. Su acción es oponer el pulgar. Es inervado por el nervio mediano (CVIII y TI). Es irrigado por la rama palmar profunda de la arteria radial. Figura 54. Oponente del pulgar

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculooponente-pulgar.html [citado 4 de julio de 2010]

Grupo o eminencia hipotenar: Son los músculos destinados al meñique.  Aductor del meñique (aproximador del meñique): Es un músculo superficial; se comporta como un músculo interóseo. Va desde el hueso pisiforme hasta el lado medial de la base de la falange proximal del quinto dedo. Sus acciones son aducir el quinto dedo, ayudar en la flexión de la articulación metacarpo-falángica del quinto dedo, también participa en la extensión de las falanges media y distal a través de la expansión del tendón extensor. Es Inervado por el nervio cubital, rama de TI. Es irrigado por la rama palmar superficial de la arteria ulnar. Figura 55. Aductor del meñique

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculo-

abductor-menique.html [citado 4 de julio de 2010]  Flexor corto del meñique: Es un músculo pequeño, fusiforme e inconstante. Se origina en el proceso unciforme o gancho del hueso ganchoso, en el retináculo flexor y en los arcos

tendinosos entre el ganchoso y el pisiforme, se inserta en el lado medial de la base de la falange proximal del quinto dedo. Su acción es flexionar el quinto dedo. Es inervado por el nervio cubital, rama de T1. Es irrigado por las ramas palmar superficial y profunda de la arteria ulnar. Figura 56. Flexor corto del meñique

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculo-flexorcorto-menique.html [citado 4 de julio de 2010]

 Oponente del meñique: Es el músculo más profundo de los hipotenares; es plano, triangular y se encuentra por delante del quinto metacarpiano. Va desde el gancho del ganchoso, hasta la cara medial de la diáfisis del quinto metacarpiano. Su acción es flexionar y rotar lateralmente al quinto metacarpiano. Es inervado por el nervio cubital rama de T1. Es irrigado por la rama palmar profunda de la arteria ulnar.

Figura 57. Oponente del meñique

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculooponente-menique.html[citado 4 de julio de 2010]

 Palmar corto: Este músculo recubre en su parte proximal los tres músculos anteriores, está "situado entre el borde medial de la aponeurosis palmar y el integumento. Arruga el borde medial de la palma y profundiza el hueco de la palma al aumentar la prominencia del hipotenar, lo cual contribuye al asimiento palmar”.24 Es inervado por el nervio cubital, rama de T1. Es irrigado por la rama palmar superficial de la arteria ulnar.

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 282

Figura 58. Palmar corto

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculo-palmarmenor.html4 de julio de 2010]

Grupo medio: Son los músculos situados en la parte profunda de la palma.  Aductor del pulgar: Está ubicado en la parte profunda de la palma de la mano, se divide en dos fascículo: el fascículo oblicuo se origina en la cara anterior del hueso grande, en el trapezoide y en las bases del segundo y tercer metacarpiano, el fascículo transverso se origina en la cara anterior de la diáfisis del tercer metacarpiano; ambos fascículos se insertan en el tubérculo medial, en la base de la falange proximal del pulgar. Es aductor del pulgar. Es inervado por el nervio mediano rama de TI. Es irrigado por la rama palmar profunda de la arteria radial.

Figura 59. Aductor del pulgar

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculoaductor-pulgar.html [citado 4 de julio de 2010]

 Lumbricales: Son cuatro pequeños músculos cilíndricos, con su tendón alargado y se originan en los tendones del flexor profundo de los dedos, a nivel metacarpiano. Se enumeran de lateral a medial del I al IV. Los primeros dos lumbricales se originan en la cara anterior y borde lateral de los tendones dirigidos a los dedos índices y medio respectivamente. Los lumbricales tercero y cuarto se originan a lado y lado en los tendones flexores. Los cuatro músculos lumbricales se insertan al lado lateral de la caperuza de los tendones extensores de los dedos II a V. Su acción es flexionar la falange proximal y extender las falanges distales.

Los dos más laterales son inervados por el mediano, y los dos más mediales por el ulnar. Los cuatro son irrigados por el arco palmar superficial, producto de la anastomosis de las arterias ulnar y radial.  Interóseos palmares: Son los músculos más profundos de la mano, pequeños y fusiformes; sus fibras son oblicuas de proximal a distal, dirigiéndose hacia las falanges proximales del segundo, cuarto y quinto dedo, se encuentran entre los metacarpianos, con excepción del primer espacio inter metacarpiano. Van de la cara lateral de los metacarpianos segundo, cuarto y quinto, hasta la cara lateral de la base de la falange

proximal

del

dedo

respectivo. Su

función

es aproximar

los

metacarpianos al eje de la mano. Están inervados por una rama profunda del nervio ulnar. Son irrigados por el arco palmar profundo, producto de la anastomosis de las arterias ulnar y radial. Figura 60. Interóseos palmares

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculointeroseos-ventrales.html [citado 4 de julio de 2010]

 Interóseos dorsales: Se encuentran en los espacios interóseos de los metacarpianos. Se originan en los bordes mediales y laterales de los metacarpianos y se insertan en la base de la falange proximal; el primero en la cara lateral del índice, el segundo en la cara lateral del dedo medio, el tercero en la cara medial del dedo medio, y el cuarto en la cara medial del cuarto dedo. Su función es separar a los metacarpianos del eje de la mano. Son inervados por una rama profunda del nervio ulnar. Irrigados por el arco palmar profundo. Figura 61. Interóseos dorsales

Fuente: Fucci S., Benigni M., Fornasari V. [en línea] http://www.musculos.org/musculointeroseos-dorsales.html [citado 4 de julio de 2010]

Articulaciones del Hombro Es la parte que une el brazo con el torso y la conforman tres huesos: la clavícula, la escápula y el húmero; estos huesos están asegurados por ligamentos y el manguito rotador. El hombro tiene tres articulaciones: la escapulohumeral, acromioclavicular y la esternocostoclavicular.  Articulación escapulohumeral o glenohumeral: 99

Esta articulación pertenece a la clase de diartrosis, del género enartrosis y es la que une la cabeza del humero con la cavidad glenoidea de la escapula, es la que le permite el movimiento y la rotación al hombro, el movimiento del brazo y facilita la capacidad de la escápula para deslizarse tanto vertical como lateralmente a lo largo de la caja torácica. Su cápsula está revestida por una delgada y fina membrana sinovial. Esta articulación es estabilizada por los tendones del manguito rotador y por los ligamentos: coracohumeral y los glenohumerales. - Manguito rotador: Es una estructura de tendones, formado por cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular; que van de la escapula al húmero y mantienen la cabeza del húmero dentro de la cavidad glenoidea, proporcionando movilidad, estabilidad y fuerza a la articulación.

- Ligamento coracohumeral: Es un ligamento fuerte, fibroso y grueso, uno de sus extremos va desde el borde lateral de la apófisis coracoides, y el otro extremo se divide en dos fascículos, los cuales se insertan en cada trocánter del humero. - Ligamentos glenohumerales: Son tres; uno superior que se inserta por debajo y adelante del ligamento coracohumeral, y termina en el cuello del húmero por encima del tubérculo menor; uno medio que se inserta en el mismo sitio del superior y termina en el trocánter mayor del humero y uno inferior que es el más largo, ancho y fuerte de los tres; se inserta la porción anterior del anillo glenoideo y termina por debajo del cuello quirúrgico.

100

Figura 62. Articulación Glenohumeral

Anillo glenoideo Cavidad glenoidea Cabeza del humero

Ligamento humeral transverso

Fuente: Atlas prometheus [en línea] http://atlasprometheus.net/navigation.aspx?tid= 1&tocid=3915 [citado 4 julio 2011]  Articulación acromioclavicular Esta articulación pertenece a la clase de la diartrosis, del género artrodia; y es la que une el acromion de la escapula con la clavícula, esta le permite a la escápula desplazarse sobre la pared costal y así subir o bajar la cavidad glenoidea, para elevar o descender el hombro. Los huesos de la articulación acromioclavicular se mantienen en su sitio debido a los músculos, los tendones y por los siguientes ligamentos: - Ligamentos acromio-claviculares: Son dos, uno superior que es grueso y otro inferior que es delgado. Estos ligamentos van desde la apófisis coracoides hasta la clavícula. - Ligamentos coraco-claviculares: Son dos, uno medial (conoide) que va desde la cara inferior del extremo distal de la clavícula hasta al borde anterior de la apófisis coracoides, y otro lateral (trapezoide); que se inserta en la apófisis coroides.

101

- Ligamento coraco-acromial: Es triangular, va desde el acromion hacia el borde lateral de la apófisis coracoides. Figura 63. Articulación acromioclavicular

Ligamento acromioclavicular

Ligamento trapezoide

Ligamento conoide

Clavícula

Acromion Apófisis coracoides Cavidad glenoidea

Fuente: Atlas prometheus [en línea] http://atlasprometheus.net/navigation.aspx?tid= 1&tocid=3915 [citado 4 julio 2011]  Articulación esternoclavicular Pertenece a la misma clase de la articulación acromioclavicular, pero del género encaje recíproco, y es que la que une al esternón con la clavícula, su cápsula articular es fibrosa, delgada, y laxa. Permite la elevación y el descenso del hombro, la anteversión, la retroversión y la rotación sobre el eje de la clavícula. Los ligamentos que estabilizan esta articulación son: - Ligamento esterno-clavicular anterior: Va desde el borde antero-superior de la clavícula hasta la cara anterior del esternón y el primer cartílago costal. - Ligamento esterno-clavicular posterior: Va desde el borde postero-superior de la clavícula al manubrio esternal. - Ligamento inter-clavicular (ligamento yugal): Va desde el borde medial y superior de una clavícula a la otra; hasta la escotadura yugular del esternón. Impide el descenso de la clavícula.

102

- Ligamento costo-clavicular (condro-costo-clavicular): Es sólido, romboidal y une la clavícula con el cartílago de la primera costilla ocupando tres cuartos laterales; en ocasiones llega hasta el extremo medial de la primera costilla. Se inserta en una rugosidad del extremo proximal, cara inferior de la clavícula. Figura 64. Articulación Esternoclavicular Ligamento Esternoclavicular anterior

Disco articular

Ligamento Interclavicular Costilla

Manubrio esternal

Ligamento costoclavicular

Angulo esternal

Fuente: Atlas prometheus [en línea] http://atlasprometheus.net/navigation.aspx?tid= 1&tocid=3915 [citado 4 julio 2011] Articulaciones del Codo El codo es la articulación que une al brazo con el antebrazo, está formado por la unión de la parte distal húmero, y de la parte proximal de la ulna y el radio. Lo conforman por tres articulaciones de tipo diartrosis:  Articulación húmero-radial Esta articulación pertenece al género enartrosis; y es la que une el cóndilo del húmero con la cabeza del radio, esta articulación permite movimientos de flexión-extensión, rotación y pronosupinación.  Articulación húmero-ulnar:

103

Esta articulación pertenece al género de las trocleartrosis; y es la que une la tróclea del humero con la incisura tróclear de la ulna, esta articulación permite movimientos de flexión y extensión.  Articulación radio-ulnar proximal Esta articulación pertenece al género de la trocoide; y es la que une la cabeza del radio con la cavidad sigmoidea menor de la ulna, esta articulación le permite al antebrazo realizar movimientos de pronación y supinación. La estabilidad de la articulación del codo está dada por los siguientes ligamentos: - Ligamento anular: Tiene forma de anillo, va desde el borde anterior hasta el borde posterior de la incisura radial de la ulna. En la periferia se pega a la cápsula fibrosa del codo; estabiliza la articulación radio-ulnar proximal y le permite movimientos de pronación y supinación. - Ligamento anterior: Tiene forma de abanico, se inserta arriba junto con la cápsula fibrosa y la cara anterior del epicóndilo medial, hacia las fosas radiales y apófisis coronoídea, lateral a la superficie articular del cóndilo humeral. Desde este sitio salen fibras verticales y oblicuas que terminan en el ligamento anular y en la apófisis coronoídea de la ulna. - Ligamento posterior: Posee unas fibras que pasa transversalmente al húmero por encima del olécranon; y otras fibras oblicuas que van desde el borde superior de la fosa olecráneana hasta el olécranon. - Ligamento cuadrado: Va desde el borde inferior de la incisura radial de la ulna, hasta la parte interna del cuello del radio. - Ligamento colateral radial: Posee tres fibras; una anterior, que va desde el epicóndilo lateral hasta pasar encima de la cabeza del radio e insertarse en la ulna; una media, que va desde el epicóndilo lateral hasta la escotadura

104

radial de la ulna y; una posterior, que va desde el epicóndilo lateral hasta el borde lateral del olecranon. - Ligamento colateral ulnar: También posee tres fibras; una anterior, que va desde el epicóndilo medial hasta la cara antero medial de la apófisis corónides; uno posterior, que va desde el epicóndilo medial, hasta la cara medial del olecranon; y uno transverso, que va desde la cara lateral del olecranon hasta la apófisis coronoídes.

Figura 65. Articulación del codo

Fuente: MAHIQUES Arturo [en línea] http://www.cto-am.com/codo.htm[citado 4 julio 2011]

105

Articulaciones de la mano En la mano se pueden distinguir varias articulaciones, entre las cuales tenemos: la radio-carpiana, las intercarpianas, las carpo-metacarpianas, las metacarpofalángica y las interfalángicas.

Articulación radio-carpiana: Es la unión de la epífisis distal del radio con la región proximal de la primera fila del carpo, exceptuando el pisiforme. Los ligamentos que participan en esta articulación son: radiocarpiano anterior, radiocarpiano posterior, radiocarpiano posterior (dorsal), colateral ulnar, colateral radial y el radioescafoulnar. Ligamento radiocarpiano anterior: se inserta en el borde de la cara anterior del radio y del estiloides del mismo; las fibras del radio se dirigen al carpo hacia la cara anterior del semilunar y del piramidal; las fibras del proceso estiloides terminan en la cara anterior del hueso grande. Ligamento radiocarpiano posterior: se extiende en forma de abanico desde la cara posterior del radio; termina en la cara medial del piramidal. Ligamento colateral ulnar: es muy fuerte y elástico. Se inserta en el vértice del borde medial de la estiloides ulnar. Se divide en dos fascículos: uno anterior que termina en el pisiforme, y uno posterior que termina en la cara dorsal del piramidal. Ligamento colateral radial: Es fuerte y elástico; se inserta en el estiloides del radio y desde aquí se dirige hasta el borde anterolateral del escafoides.

106

Ligamento radio-escafo-lunar: nace en la ranura del radioescafolunar anterior y se dirige al carpo; pasa por la interlínea escafolunar y termina en dos fascículos, uno en el escafoides y el otro en el semilunar. Articulaciones intercarpianas: “Estas articulaciones son del género de las diartrosis, del tipo de las artrodias, que presentan incrustaciones de cartílago. En la primera fila se encuentran el escafoides con el semilunar, el semilunar con el piramidal y el piramidal con el pisiforme; en la segunda fila se encuentran el trapecio con el trapezoide, el trapezoide con el grande y el grande con el ganchoso.” 25 Todas la articulaciones tienen una cápsula articular propia, que son reforzadas por ligamentos anteriores, posteriores e interóseos. La excepción es la articulación pisispiramidal que tiene ligamentos anterior (va al ganchoso), posterior (va al piramidal), superior (va al ulnar) y dos inferiores (van al ganchoso y al quinto metacarpiano). Articulaciones de la primera con la segunda fila del carpo: En esta articulación no se incluye el pisiforme; es del género de las diartrosis, del tipo de las condíleas (bicondílea). La primera superficie elipsoidea se forma entre el escafoides y el semilunar, es cóncava y se complementa con la convexidad formada entre el trapezoide, grande y ganchoso. La otra superficie se forma entre el escafoides y el trapecio. La cápsula articular, al igual que la sinovial, es sólo una y se denomina mediocarpiana. Tiene prolongaciones proximales y distales.

Ibid,p.95

107

Los ligamentos que refuerzan estas articulaciones se dividen en dorsales y cortos; cada hueso tiene un ligamento individual más el palmar. Los individuales son más largos y todos convergen en el grande. Articulaciones carpo-metacarpianas: “El carpo y el metacarpo constituyen una unidad funcional tanto transversal como

longitudinalmente”26 Entre

estas articulaciones están la

trapecio-

metacarpiana y la hamate-metacarpiana que son del género de las diartrosis. Entre las articulaciones carpo-metacarpianas también hay algunas del tipo de las artrodias, que permiten una movilidad menor. Las superficies articulares de la articulación trapecio-metacarpiana son diferentes, ya que ésta asemeja una silla de montar, donde el trapecio sería la silla y el primer metacarpiano el jinete, lo que permite la oposición del pulgar. Las superficies de los cuatro últimos metacarpianos con su respectivo hueso carpiano complementario, son planas. El segundo metacarpiano articula con el trapecio y trapezoide; el tercero articula con el grande; el cuarto articula con el grande y el ganchoso; el quinto también es en encaje recíproco pero su movilidad está limitada por la unión con el cuarto metacarpiano, lo que permite cierto grado de oposición por parte del meñique. Estas articulaciones se refuerzan por los ligamentos palmares y dorsales. Articulaciones intermetacarpianas: Son la unión de los cuatro últimos metacarpianos; son superficies planas unidas entre sí, del género de las diartrosis y del tipo de las artrodias.

DELGADO GARCIA Alberto. Miembro superior capítulo 2. Anatomía humana funcional y clínica, segunda edición, Cali Colombia octubre de 1996.p. 266

108

Estas articulaciones están reforzadas por los ligamentos carpo-metacarpianos, por los

interóseos, y

también por el ligamento transverso profundo

metacarpiano que se inserta en la cabeza de los últimos cuatro metacarpianos. Articulaciones metacarpo falángicas: Son articulaciones del género de las diartrosis, del tipo de las condileas; son superficies

elípticas.

superficie

articular

cabeza

los

metacarpianos está formada por elipses convexas, y la superficie articular de la base de las falanges proximales está formada por elipses cóncavas. En la primera articulación metacarpo falángica hay un fibrocartílago que se encuentra entre dos huesos sesamoideos. Las articulaciones metacarpofalángicas están reforzadas por ligamentos laterales y transversos profundos. Ligamentos laterales: Uno medial y otro lateral, dispuestos en forma de triángulo, cuya base se inserta en la cara anterior de la falange proximal y el vértice se inserta en el tubérculo metacarpiano. Ligamento transverso profundo: se une en la cara palmar de las articulaciones, exceptuando la del primer metacarpiano; se inserta fuertemente en la falange, y de manera laxa en los metacarpianos, formando una cápsula fibrosa en la cara anterior. Articulaciones interfalángicas: Son del género de las diartrosis y del tipo de las trocléares; son superficies en forma de polea de manera complementaria. Este tipo de articulación favorece el aumento de la fuerza en 10 veces por cada polea. El pulgar sólo tiene una articulación interfalángica, mientras que el resto de dedos tiene dos.

109

“En ellas, se verifican únicamente movimientos de flexión y extensión; no hay rotación activa pero en la flexión individual de los dedos mediales, la punta se dirige hacia el tubérculo del escafoideo. En la flexión común las puntas se alinean, al acercarse a la palma.” 27 “Complejo ligamentario de los dedos: en la cara anterior de las falanges discurren los tendones del flexor profundo de los dedos, dentro de una vaina tendinosa común; su recubrimiento está reforzado por los ligamentos anulares y cruciformes. Los anulares son cinco; tres se insertan a nivel

de las

articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas y los otros dos en la diáfisis de las falanges proximal y media. Los cruciformes son tres, se insertan en la base y cabeza de las falanges, entre dos anulares”. 28 Figura 66. Articulaciones de la mano vista Anterior

Fuente: Manuel [en línea] http://lavidadeldeportista.blogspot.com/2010/10 /articulaciones-delmiembro-superior_168.html [citado 4 julio 2011] 27 28

Ibid.,p.108 Ibid.,p.108

110

Figura 67. Articulaciones de la mano vista posterior

Fuente: Manuel [en lĂnea] http://lavidadeldeportista.blogspot.com/2010/10 /articulaciones-delmiembro-superior_168.html [citado 4 julio 2011]

111

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

112

FRACTURAS

Una fractura se define como la perdida de continuidad del hueso

y puede

acompañarse de lesiones en los tejidos adyacentes

Clasificación Según la AO

La clasificación AO fue descrita por el Doctor Maurice E. Muller en el año de 1970, con el propósito de que los cirujanos pudieran identificar y describir las fracturas y así obtener un buen tratamiento. Esta clasificación se reconoce mundialmente. Existen actualmente unos principios generales que se deben tener en cuenta en el momento de clasificar una fractura. Estos son: 1. Se le da un numero a cada hueso largo: así Numero 1: Húmero Número 2: Radio / Ulna

2. Teniendo en cuenta que los huesos se dividen en proximal, medial y distal, se enumera cada segmento para identificar la localización de la fractura: 1. Proximal 2. Medio 3. Distal

113

Figura 68.Clasificación de las fracturas de miembro superior según la AO

Fuente: Araucaria [en línea] http://www.araucaria2000.cl/sistemaoseo/sistemaoseo.htm [citado en 4 de octubre 2010]

3. Las fracturas de cada segmento de los huesos largos se dividen en tres tipos, con una nueva subdivisión en tres grupos y sus subgrupos, estos se disponen en un orden ascendente de acuerdo a la complejidad morfológica de la fractura, siendo A1 la menos grave y C3 la más grave. -

Tipo:

Después de ubicar el segmento se determina qué tipo de fracturas es de acuerdo a su complejidad. En Tipo A, B y C.

114

Tabla 1. Tipos de fracturas en huesos largos.

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

Grupos:

Las fracturas de las diáfisis (segmento 2) se clasifican en tres grupos: Tabla 2. Grupos de las fracturas diafisiarias.

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado 4 de agosto 2011]

115

Subgrupos:

Las fracturas proximales y distales se clasifican en subgrupos, de acuerdo al compromiso de la articulación, en grupo 1, 2 y 3. Tabla 3. Subgrupos de las fracturas articulares

TIPO

GRUPO 2

Simple

En cuña

Compleja

Unicondilar

Depresión

Bicondilar

Simple articular, Simple metafisaria

Simple articular, Compleja metafisiaria

Articular compleja, Compleja metafisiaria

A EXTRAARTICULAR

B ARTICULAR PARCIAL

C ARTICULAR COMPLETA

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado 4 de agosto 2011]

116

REQUERIMIENTOS DEL

III

QUIRÓFANO DE ORTOPEDIA PARA CIRUGÍAS DE MIEMBRO SUPERIOR

117

REQUERIMIENTOS DEL QUIRÓFANO DE ORTOPEDIA PARA CIRUGÍAS DE MIEMBRO SUPERIOR

- Mesa de hombro: Se utiliza para posicionar al paciente en casos de cirugías del hombro y de la clavícula. Figura 69. Mesa de hombro

Fuente: MAQUET [en línea] http://medgadget.com/spanish/2010/08/maquet_presenta_su_ sistema_de_1.html [citado 4 de agosto 2011]

- Mesa de mano: Se utiliza como soporte del miembro superior en caso de cirugías de antebrazo y mano.

118

Figura 70. Mesa de mano

Fuente: TRUMPF TITAN [en línea] http://www.mktrade.com.br/produtoutilizacao.php? idprod=696 [citado 4 de agosto 2011]

- Cilindro de nitrógeno O cilindro de aire comprimido: Se utilizan para el funcionamiento de los equipos de perforación. Se debe verificar que estén dentro del quirófano con la válvula requerida o si el sistema es interno verificar la funcionabilidad correcta de acuerdo a los monitores destinados para este fin. Figura 71. Cilindro de nitrógeno

119

Fuente: PAINTBALL [en línea] http://www.empelotas.unlugar.com/equipamento.htm [citado 4 de agosto 2011] Figura 72. Aire comprimido

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

- Torniquete neumático o eléctrico: Se emplea para la evacuación de la sangre de la extremidad superior con el objetivo de mantener exangüe el miembro durante el procedimiento quirúrgico. Figura 73. Torniquete neumático

120

Fuente: AIC Medica [en línea] http://www.aicmedica.com/quirofano_torniquetes.html [citado 4 de agosto 2011 Figura 74. Torniquete eléctrico

Fuente:

Shangahi

huifeng

medical

instrument

[en

línea]

http://www.shhuifeng.net.cn/athena/offerdetail/sale/shhuifengyx-1607-330694747.html [citado 4 de agosto 2011]

- Intensificador de imágenes: Se utiliza para ampliar la imagen de los huesos mediante Rayos X, y sirve como guía durante la fijación de material de osteosíntesis en un hueso fracturado. Figura 75. Intensificador de imágenes

121

Fuente: Aplicaciones Aplinge [en línea] http://www.aplinge.com.ve/index.php?page=

equipos [citado 4 de agosto 2011] - Chaleco de plomo: Se utiliza para protección del equipo quirúrgico, cuando se está utilizando el intensificador de imágenes. Figura 76. Chaleco de plomo

Fuente: OLX [en línea] http://limaprovincias.olx.com.pe/vendo-equipos-de-rx-dentales-

nuevos-vienen-con-chaleco-de-plomo-y-cajas-reveladoras-lima-surco-lima-iid43529317 [citado 4 de agosto 2011] - Sistema de Aspiración: funciona con aire comprimido para atraer los flujos corporales, debe llegar a un sistema cerrado.

Figura 77. Sistema de Aspiración

122

Fuente:

Andalmed[en

línea]

http://www.andalmed.com/productos_atmos_cirugia.php

[citado 4 de agosto 2011]

MATERIALES E INSUMOS UTILIZADOS EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MIEMBRO SUPERIOR

123

MATERIALES E INSUMOS UTILIZADOS EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DE MIEMBRO SUPERIOR

- Algodón laminado: es utilizado para proteger la piel en el sitio donde se va a colocar el torniquete, o cuando se requiere utilizar yeso para el mismo fin en la inmovilización con yeso

su presentación es en varios tamaños, en

miembro superior se utilizan de 3” X 5”, 4” X 5” y 5” x 5”. Figura 78. Algodón laminado

Fuente: ORTOPEDICOS FUTURO [en línea] http://www.ortopedicosfuturo.com/vendas.html [citado 4 de agosto 2011]

- Vendas elásticas: Se utilizan para la vestida del paciente, para fijar curaciones, y para ayudar a hacer torniquete. Vienen en varios tamaños, en miembro superior se utilizan de 3” X 5”, 4” X 5” y 5” x 5”.

124

Figura 79. Vendas elásticas

Fuente: BIOLAB

[en línea] http://www.biolab.cl/web/index.php?page=shop.product_details

&category_id=44&flypage=flypage.tpl&product_id=136&option=com_virtuemart&Itemid=78 [citado 7 de agosto 2011]

- Vendas de yeso: Se utilizan para realizar inmovilizaciones, en forma de férulas o en forma de yeso completo. Vienen en varios tamaños, en miembro superior se utilizan de 3” X 5”, 4” X 5” y 5” x 5”. Figura 80.Vendas de yeso

Fuente: TOTCLINIC [en línea] http://www.tandb-europe.com/es_vendas_de_yeso.htm [citado 7 de agosto 2011].

125

- Vendas de Smarch: Venda de caucho que se utiliza para hacer expresión y ayudar a mantener el campo exangüe. Figura 81. Vendas Smarch

Fuente: Apuntes auxiliar de enfermería [en línea] http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com /2010/10/como-hacer-una-isquemia.html [citado 7 de agosto 2011]

- Estoquineta: Media de tela que se utiliza para envolver la mano y el antebrazo. Debe estar estéril si se va a vestir para cirugía superior. Figura 82. Estoquineta

126

de el miembro

Fuente: MEDICAL CENTER [en línea] http://www.medicalcenter.com.mx/productos/82-vendatubular-de-compresion-no-esterilizada-12-cm-x-10-mts.aspx [citado 7 de agosto 2011]

- Apósitos: Se utilizan para cubrir las heridas.

Figura 83. Apósito

Fuente: FIRST AID WAREHOUSE [en línea] http://www.firstaidwarehouse.co.uk/xppmelolin_non_adherent_dressing_5_x_5cm.html [citado 4 de agosto 2011]

Campos autoadhesivos de plástico: se utilizan para establecer una barrera eficaz en el sitio quirúrgico buscando los mejores resultados quirúrgicos, se utilizan campos que tengan las siguientes características:

Impermeables: que impidan el paso de líquidos. Adhesión confiable Superficie antimicrobiana estéril.

Entre estos campos tenemos: U-Drape, Steri-Drape, Ioban, Tegaderm, Opsite.

127

Figura 84. Ioban

Fuente: COPYRIGHT [en lĂnea] http://www.meddirect.co.nz/View.aspx?CategoryId=74 [citado 4 de agosto 2011]

Figura 85. Opsite

128

Fuente: TRADEMARK OF SMITH & NEPHEW [en línea]http://wound.smith-nephew. com/ca_ en/Product.asp?NodeId=533 [citado 4 de agosto 2011]

Figura 86. Tegaderm

Fuente: VANISHPOINT® SYRINGES [en línea] http://spanish.alibaba.com/product-free/3mtegaderm-transparent-dressings-11289881.html [citado 4 de agosto 2011]

- Micropore: se utiliza para cubrir las heridas quirúrgicas y para retener los vendajes elásticos. Vienen en diferentes tamaños. Figura 87. Micropore

129

Fuente: CARPER LABS [en línea] http://www.carperlabs.com/content/view/52/51/ [citado 4 de agosto 2011]

- Gasas: Se utilizan gasas de mano, gasas cubiertas con cremas antibióticas, y sirven para la curación de las heridas. Figura 88. Gasas

Fuente: GARCÍA PRO MÉDICA[ en línea] All biz http://www.mx.all.biz/g20771[citado 7 de agosto 2011].

- Equipos de drenaje: Se dejan en las heridas quirúrgicas para controlar el sangrado durante el post-operatorio. Se conocen comercialmente como Hemovac, Drenofas, Exovac.

Figura 89. Hemovac

130

Fuente: EXOVAC® [en línea] http://www.plastimedicos.com/homees.htm [citado 7 de agosto 2011]

- Inmovilizador de hombro y Cabestrillo: Son dispositivos que se usan para mantener inmovilizado el miembro superior después del procedimiento quirúrgico. Estos se utilizan con mayor frecuencia en cirugías de hombro y brazo. Figura 90. Inmovilizador de hombro

Fuente: Ortowhite, inmovilizador de hombro[en línea] http://www.orthowhite.com. mx/products.asp?prod=48&cat=55&hierarchy=0|50 [citado 30 de agosto 2011] Figura 91. Cabestrillo

131

Fuente: Ortowhite, inmovilizador de brazo[en línea] http://www.orthowhite.com. mx/products.asp?prod=48&cat=55&hierarchy=0|50 [citado 30 de agosto 2011]

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN CIRUGÍAS DE MIEMBRO SUPERIOR 132

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN CIRUGÍAS DE MIEMBRO SUPERIOR

Para cada cirugía de miembro superior se debe disponer de instrumental apropiado para cada hueso. Existe el instrumental básico y el especializado.

Instrumental básico:

Cada instrumento tiene un uso específico y requiere un especial manejo, Según su diseño funcional se dividen en:  Instrumentos de separación o retracción:

Para exponer un hueso o una articulación se utilizan instrumentos que tienen contornos que se ajustan a su alrededor, sin cortar o desgarrar los músculos.

- Separador de Richardson: se utilizan en planos profundos de las incisiones.

Figura 92. Separador de Richardson

Fuente: Enfermeras de quirófano [en línea] hpp//enfermeras de quirófano.iespana.es [citado 7 de agosto 2011].

133

- Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutรกneo, muscular). Figura 93. Separador de Farabeuf

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Separadores de Senn Miller: Se utilizan subcutรกneo.

Figura 94. Separador de Senn Miller

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

134

para separar el tejido celular

Separador de Volkmann: Se utilizan para separar el tejido celular subcutáneo.

Figura 95. Separadores de Volkmann

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

- Separadores

de Cobra: se utiliza para exponer el

adaptan al reborde óseo sin causar daño.

Figura 96. Separador de Cobra

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

135

sitio quirúrgico

-Separadores de Hohmann: Se utiliza para exponer el tejido 贸seo. Figura 97. Separador de Hohmann

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

- Separador de Army: se utiliza para separar los tejidos superficial y profundo - Su dise帽o con dos ramas corta y larga le permite esta doble funci贸n y utilizar de acuerdo a la profundidad de los tejidos - .

Figura 98. Separador de Army

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

136

-Gancho de Lambotte: su punta fuerte y aguda le permite anclarse en el hueso o levantar el tejido óseo . Figura 99. Gancho de Lambotte

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

Separadores autoestáticos

-Separador de Mastoides: Mantienen los tejidos contra las paredes de la herida quirúrgica gracias a su acción autoestática.

Figura 100. Separador de Mastoides

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

137

-Separador de Weitlaner: se utiliza para separar tejido celular subcutáneo y músculos. Figura 101. Separador de Weitlaner

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].



Instrumentos de prensión y clampeo:

Estos instrumentos son necesarios para sostener, manipular o retraer el hueso; las pinzas para sostén de hueso se eligen de forma apropiada, según el tamaño del hueso en el campo quirúrgico.

-Clamp de Lane: Se utilizan para estabilizar y fijar dos porciones de hueso y permiten estabilizar la fractura temporalmente

138

Figura 102. Clamp de Lane

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Clamp de Kern Lane: Se utiliza para estabilizar fracturas de huesos peque単os.

Figura 103. Clamp de Kern Lane sin cremallera

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Clamp de Lowman: Se utiliza para fijar y sujetar huesos.

139

Figura 104. Clamp de Lowman

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Clamp de Verbrugge: Se utiliza para

estabilizar dos porciones de hueso

fracturado durante la reducci贸n de la fractura. Figura 105. Clamp de Verbrugge

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

140

-Pinzas de Reducción: se utiliza para la reducción del de las fracturas Oseas según región anatómica Figura 106. Pinzas de Reducción

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Pinza de Kocher: se utiliza para tracción de tejidos. Figura 107. Pinzas Kocher

141

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

 Instrumentos de corte y disección:

Estos instrumentos se utilizan para remodelar, seccionar o pulir el tejido óseo -Cizallas: Son instrumentos que sirven para cortar hueso. (Grandes medianas y pequeñas) Figura 108. Cizalla

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Disectores de periostio: Sirve para la disección del periostio sobre la cortical. Figura 109. Disector de Periostio curvo

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

142

Figura 110. Disector de periostio recto

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Disector de free: sirve para hacer la disección del periostio. En huesos pequeños Figura 111. Disector de Free

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Cinceles: sirven para hacer osteotomías. Figura 112. Cincel recto

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

143

Figura 113. Cincel gubia o acanalados

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

- Oste贸tomos: se utiliza para hacer cortes (osteotom铆as ) en el hueso.

Figura 114. Oste贸tomos

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Gubias: Se usan para cortar el tejido 贸seo sus bordes son cortantes. Figura 115. Gubia

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

144

-Cureta: se emplean para retirar fragmentos de hueso y remociones en tejidos blandos. Figura 116. Curetas

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

-Martillo: se utiliza como instrumento de peso acompaĂąan a los osteotomos segĂşn necesidad ocasionando la remociĂłn del hueso. Vienne de diferentes gramajes (peso)

Figura 117. Martillos

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

145

Equipo de cerclaje

Figura.118 cortafrĂo

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

Figura 119. Pinzas para pasar Alambre (pasadores de alambre)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

146

Figura 120. Doblador del clavo (steimann y kircshner )

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

Figura.121 Alicate

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

CONTENIDO DE LOS EQUIPOS UTILIZADOS EN MIEMBRO SUPERIOR Los equipos en la especialidad se denominan de diferentes nombres y se conforman de acuerdo al segmento 贸seo a tratar en el caso del miembro superior se pueden organizar de manera que no excedan el peso buscando la ergonom铆a de quienes manejan los equipos Tabla 4. Equipo de Ortopedia menor

147

CANTIDAD 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 6 4 1 1 1 1 2 1 6 1 1 1 1

EQUIPO DE ORTOPEDIA MENOR INSTRUMENTAL Mango de bisturí # 4 Mango de bisturí # 3 Mango de bisturí # 7 Cánula de Yankawer Pinza de disección sin garra Pinza de disección con garra Pinza de disección Adson sin garra Pinza de disección Adson con garra Cureta 2/0 Cureta 3/0 Cureta 02 Cureta 03 Elevador de periostio Separadores de Senn Miller Separadores de Farabeuf Separadores de Army Separadores de Volkman Separadores de Hibbs Martillo Gubia Leksell Gubia recta Gancho de hueso mediano Pinzas de campo Pinzas de Allis Tijera de mayo Tijera de Metzembaum Porta agujas de mayo Porta agujas de plastia Kocher Rochester curva Kelly curva Kelly recta Riñonera Caucho de succión Taza metálica

148

Tabla 5. Equipo de antebrazo

CANTIDAD 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 6 4 1 1 3 4 2 2 4 1 1 1 1

EQUIPO DE ANTEBRAZO INSTRUMENTAL Mango de bisturí # 4 Mango de bisturí # 3 Cánula de Yankawer Pinza de disección sin garra Pinza de disección con garra Pinza de disección Adson con garra Cánula de Frazier Elevador de periostio Cureta 0 Cureta 03 Separadores de Senn Miller Separadores de Farabeuf Separadores de Army Separadores de Volkman Separadores de Hibbs Martillo Gubia Ruskin Cizalla pequeña Pinzas de campo Pinzas de Allis Tijera de mayo Tijera de Metzembaum Porta agujas Pinzas mosquito curvas Kocher Rochester curva Kelly curva Kelly recta Riñonera Caucho de succión Taza metálica

149

Tabla 6. Equipo de Mano

CANTIDAD 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 6 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 2 4 1 1 1 2

EQUIPO DE MANO INSTRUMENTAL Mango de bisturí # 4 Mango de bisturí # 3 Cánula de Yankawer Pinza de disección sin garra Pinza de disección con garra Pinza de disección Adson sin garra Pinza de disección Adson con garra Cánula de Frazier Osteótomos de 2 y 4 mm Cureta 3/0 Separadores de Senn Miller Separadores de Farabeuf Separadores de Volkman Separadores de Hohmann Ganchos de piel Gancho romo Martillo Disector de Freer Gubia Lempert Sonda acanalada Pinzas de campo Pinzas de Allis Tijera de mayo Tijera de Metzembaum Tijera de Iris curva Tijera de Stevens recta Tijera de Alambre Porta agujas de mayo Porta agujas de plastia Pinzas mosquito curvas Pinza mosquito recta Baby mosquito curva Kocher Kelly curva Kelly recta Riñonera Caucho de succión Taza metálica

150

Tabla 7. Equipo Básico Óseo de miembro superior

EQUIPO BASICO OSEO DE MIEMBRO SUPERIOR CANTIDAD 1 2 2 1 1 2 1 1

INSTRUMENTAL Osteótomo angulado Osteótomos rectos Separador de Hohmann Gancho para hueso Martillo con mango Pinzas de reducción Gubia de Luer Stille Gubia Angulada

Tabla 8. Equipo de Cerclaje

CANTIDAD 2 2 2 1 2 1 1 1

EQUIPO DE CERCLAJE INSTRUMENTAL Cortafrío Alicate Pinzas de Alambre Barra Dobladora de Kirschner Pasa Alambre Tensor de Alambre Broca de 2.0 Guía de Broca

Instrumental especializado: Estos instrumentos se utilizan para insertar o retirar implantes de fijación o prótesis.

- Equipo de perforación: Es un equipo que como su nombre lo indica se utiliza para realizar perforaciones en el hueso y cortes por medio de hojas de sierra o aditamentos que cumplen diversas funciones, con aire comprimido nitrógeno. , baterías o eléctricas

151

Se compone de:

Manguera

Pieza de Mano

Figura 122. Equipo de perforaci贸n

Fuente: Autores [citado 4 de septiembre 2011] Tiene diferentes accesorios que se acoplan a la pieza de mano

Jacobs mas llave

Anclaje para Reamers

Anclaje para Triple broca

Anclaje para clavos

Anclaje para Sierra mas hojas de sierra

Pieza de conexi贸n angulada para fresado medular

Adaptador para perforaci贸n oscilante

Anclaje r谩pido para agujas de Kirschner

152

A su vez en estos aditamentos se colocan: Brocas, Reamers, triple broca, Clavos (Kirschner y Steiman), hojas de sierra, para realizar perforaciones, así como cortes en el hueso con el fin de colocar material de osteosíntesis. Caja de instrumental para grandes fragmentos o de 4.5 mm:

 Broca de 3.2 mm: se usa para perforar el canal de rosca de los tornillos corticales de 4.5 mm, tornillos maleolares y tornillos de esponjoso de 6.5 mm.  Broca de 4.5 mm: se emplea para perforar el canal liso cuando se usa un tornillo de cortical de 4.5 mm como tornillo de tracción.  Tarraja de 4.5 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 4.5 mm.  Tarraja de 6.5 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 6.5 mm.  Guía de broca de 3.2 mm: se usa como guía para la broca de 3.2mm  Casquillo dentado recto de 4.5/ 3.2 mm: se usa para la colocación de tornillos de tracción.se introduce en el canal liso para guiar la broca de 3.2 mm para realizar el canal de rosca. (segunda cortical)  Guía de broca dentada con casquillo centrador de 4.5 mm: se usa como guía

de perforación para la broca de 4.5 mm y guía para la tarraja de 4.5 mm.  Visor de perforación con punta.  Guía de broca doble 4.5 /3.2 mm: se usa para brocas de 3.2 y 4.5 mm y tarrajas de 4.5 mm.  Guía de broca doble 6.5 /3.2 mm: se usa para brocas de 3.2 y tarrajas de 6.5 mm.

153

 Guía de broca LC-DCP y DCP de 4.5 mm: se usa para brocas de 3.2 mm, para la colocación

tornillos de corticales o de esponjoso de

forma

céntrica o excéntrica.  Guía de broca universal de 4.5 / 3.2mm: se usa para brocas de 3.2 y 4.5mm

y tarrajas de 4.5 mm, para placas DCP, LC-DCP y placas de agujeros redondos.  Avellanador de 4.5 mm: se usa para labrar la cabeza del tornillo cortical de

4.5 mm, cuando se coloca solo sobre el hueso como tornillo de tracción.  Mango en T con acople de anclaje rápido: en este mango se monta la tarraja y el avellanador.  Destornillador hexagonal grande o de 3.5 mm: se usa para colocar o extraer

tornillos corticales de 4.5 mm, esponjosos de 6.5 mm.  Vaina de sujeción grande para destornillador hexagonal de 4.5 mm: se le coloca al destornillador y es la que se encarga de sujetar los tornillos por la parte de la cabeza.  Medidor de profundidad para tornillos de 4.5 hasta 6.5 mm.  Erina: se usa para retirar los tejidos blandos alrededor de la cabeza del tornillo antes de su extracción.  Pinza porta tornillos: se usa para tomar de la bandejas los tornillos facilitando

la manipulación  Tensor articulado: se usa para ejercer compresión o distracción. La fuerza de distracción está indicada por colores (amarillo, rojo y verde).  Llave de Cardan de 11 mm: se emplea para ayudar a la compresión junto con el tensor articulado.

154

 Llave fija de 11 mm: se usa para aflojar o apretar todas las conexiones de los instrumentos de la AO.  Plantillas maleables para DCP, LC-DCP de 4.5 mm: se aplican al hueso y se moldean a la forma de este para fabricar un modelo que ayude a contornear la placa definitiva.  Grifas y prensas para placas angostas y anchas DCP, LC-DCP y de reconstrucción de 4.5 mm: se usan para contornear las placas y lograr que se adapten a la anatomía del hueso.

Caja de instrumental para pequeños fragmentos o de 3.5 mm:  Broca de 2.5 mm: se usa para perforar el canal de rosca de los tornillos corticales de 3.5 mm y tornillos de esponjoso de 4.0 mm.  Broca de 3.5 mm: se emplea para perforar el canal liso cuando se usa un tornillo de cortical de 3.5 mm como tornillo de tracción.  Tarraja de 3.5 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 3.5 mm.  Tarraja de 4.0 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 4.0 mm.  Casquillo dentado recto de 3.5 /2.5 mm: se usa para la colocación de tornillos de tracción.se introduce en el canal liso para guiar la broca de 2.5 mm para realizar el canal de rosca.  Guía de broca doble 3.5 /2.5 mm: se usa para brocas de 3.5 mm y 2.5 mm y tarrajas de 3.5 mm.  Guía de broca LC- DCP Y DCP de 3.5 mm: se usa con brocas de 2.5 mm para colocar tornillos corticales de 3.5 mm o de esponjoso de 4.0 mm, de una forma céntrica o excéntrica.

155

 Guía de broca universal de 3.5 / 2.5mm: se usa para brocas de 2.5 y 3.5 mm

y tarrajas de 3.5 mm, para placas DCP, LC-DCP y placas de agujeros redondos.  Avellanador de 3.5 mm: se usa para labrar la cabeza del tornillo cortical de 3.5 mm, cuando se coloca solo sobre el hueso como tornillo de tracción.  Mango en T con acople de anclaje rápido: en este mango se monta la tarraja y el avellanador.  Mango recto de anclaje rápido: en este mango se montan las tarrajas, avellanador y pieza de destornillador hexagonal de anclaje rápido de 2.5 mm.  Destornillador hexagonal pequeño o de 2.5 mm: se usa para colocar o

extraer tornillos corticales de 3.5 mm, esponjosos de 4.0 mm.  Vaina de sujeción grande para destornillador hexagonal de 2.5 mm: se le coloca al destornillador y es la que se encarga de sujetar los tornillos por la parte de la cabeza.  Medidor de profundidad para tornillos de 2.7 mm hasta 4.0 mm.  Erina se usa para retirar los tejidos blandos alrededor de la cabeza del tornillo antes de su extracción  Pinza porta tornillos  Tensor articulado  Llave de Cardan de 11 mm.  Llave fija de 11 mm  Plantillas maleables para DCP, LC-DCP de 3.5 mm.

156

 Grifas y prensas para moldear las placas angostas y anchas DCP, LC-DCP y de reconstrucción de 2.7 mm y 3.5 mm.  Pinzas para doblar agujas Kirschner.

 Barra para doblar agujas Kirschner.  Pinzas de reducción dentadas.  Pinza autocentrante para sujetas huesos.  Separadores de Hohmann: vienen en diferentes longitudes y anchos.  Elevadores de periostio: vienen en diferentes formas y tamaños.

Caja de instrumental para mini fragmentos:  Broca de 1.1 mm: se usa para perforar el canal de rosca de los tornillos corticales de 1.5 mm.  Broca de 1.1 mm: se usa para perforar el canal de rosca de los tornillos corticales de 1.5 mm.  Broca de 1.5 mm: se emplea para perforar el canal de rosca, cuando se usa un tornillo de cortical de 2.0 mm, como tornillo de tracción y como canal liso para los tornillos de cortical de 1.5 mm.  Broca de 2.0 mm: se emplea para perforar el canal de rosca, cuando se usa un tornillo de cortical de 2.7 mm, como tornillo de tracción y para el canal liso para los tornillos de cortical de 2.0 mm.  Broca de 2.7 mm: se emplea para perforar el canal liso cuando se usa un tornillo de cortical de 2.7 mm como tornillo de tracción.  Tarraja de 1.5 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 1.5 mm. 157

 Tarraja de 2.0 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 2.0 mm.  Tarraja de 2.7 mm: se usa para crear la rosca del tornillo cortical de 2.7 mm.  Guía de broca doble 1.5 /1.1 mm: se usa para brocas de 1.5 mm y 1.1 mm y tarrajas de 1.5 mm.  Guía de broca doble 1.5 /2.0 mm: se usa para brocas de 1.5 mm y 2.0 mm y tarrajas de 2.0 mm.  Guía de broca doble 2.7 /2.0 mm: se usa para brocas de 1.5 mm y 2.0 mm y tarrajas de 2.7 mm.  Guía de broca DCP de 2.0 mm: se usa con brocas de 1.5 mm para colocar tornillos corticales de 2.0 mm de una forma céntrica o excéntrica.  Guía de broca DCP de 2.7 mm: se usa con brocas de 2.0 mm para colocar tornillos corticales de 2.7 mm de una forma céntrica o excéntrica.  Guía de visor triple de 2.0 mm: se usa para brocas de 2.0 mm.  Avellanador de 2.7 mm: se usa para labrar la cabeza del tornillo cortical de 2.7 mm, cuando se coloca solo sobre el hueso como tornillo de tracción.  Avellanador de 1.5 mm y de 2.0 mm: se usa para labrar la cabeza del tornillo cortical de 1.5 y 2.0 mm, cuando se coloca solo sobre el hueso como tornillo de tracción.  Mango en T con acople de anclaje rápido.  Destornillador hexagonal de 1.5 mm: se usa para colocar o extraer tornillos corticales de 1.5 y de 2.0 mm.  Vaina de sujeción grande para destornillador hexagonal de 2.5 mm: se le coloca al destornillador y es la que se encarga de sujetar los tornillos por la parte de la cabeza. 158

 Medidor de profundidad para tornillos de 2.7 mm hasta 4.0 mm.  Medidor de profundidad para tornillos de 1.5 mm hasta 2.0 mm.  Erina. se usa para retirar los tejidos blandos alrededor de la cabeza del tornillo antes de su extracción  Pinza porta tornillos.  Grifas y prensas para placas de 1.5 mm y 2.0 mm.  Grifas y prensas para placas de 2.7 mm y 3.5 mm.  Pinzas para doblar placas de 1.5 mm hasta 2.7 mm.  Pinzas para doblar placas de 2.4 mm hasta 4.0 mm.  Pinzas para doblar agujas kirschner.  Barra para doblar agujas kirschner.  Pinzas de reducción dentadas.  Pinzas de reducción con puntas.  Pinzas de sujeción para placas pequeñas.  Pinza autocentrante para sujetas huesos.  Separadores de Hohmann: vienen en diferentes longitudes y anchos.  Elevadores de periostio: vienen en diferentes formas y tamaños.

159

MATERIAL DE

OSTEOSÍNTESIS UTILIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR

160

MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS UTILIZADO EN MIEMBRO SUPERIOR

Osteosíntesis

Es un método de fijación quirúrgica de un hueso mediante medios mecánicos internos y/o externos.

Implantes para Osteosíntesis 

Tornillos:

Los tornillos se utilizan para que las placas o dispositivos similares se sujeten al hueso, también son utilizados como tornillos de tracción en la reducción de fracturas para sujetar y unir los fragmentos óseos. Los tornillos se clasifican de acuerdo a:

1. Modo como son introducidos en el hueso: Tornillos autotarrajantes y no autotarrajantes.

2. Por su tamaño: Tornillos de grandes fragmentos (de 4.5 mm y 6.5 mm), tornillos de medianos fragmentos (de 3.5 mm y 4.0 mm), tornillos de pequeños fragmentos (de 2.7 mm y 2.0 mm) y tornillos de microfragmentos (de 2.0 mm y 1.5 mm)

3. Por su función: Tornillo de sostén o de soporte y tornillos de tracción. 4. Por el tipo de hueso para el que están diseñados:

161

- Tornillos de cortical:

Están roscados en toda su longitud y han sido diseñados para ser usados en la dura cortical de la diáfisis. Figura 123. Tornillo cortical Cabeza

Rosca

Vástago

Núcleo Punta

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

De acuerdo al diámetro encontramos :

Tornillos de cortical de 4.5 mm:

Viene en longitudes desde 14 mm hasta 140 mm, aumentando de 2 en 2 mm hasta 70 mm, a partir de esta longitud aumenta de 5 en 5 mm. Se debe tener en cuenta que en los tornillos especiales puede variar el diámetro. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 4.5 mm.

Broca para el canal liso 4.5 mm.

Broca para el canal de rosca 3.2 mm.

162

Diámetro del núcleo 3.0 mm.

Hexágono interno 3.5 mm.

Diámetro de la tarraja 4.5 mm.

Diámetro de la cabeza 8.0 mm.

Tornillos de cortical de 3.5 mm:

Viene en longitudes desde 10 mm hasta 110 mm, aumentando de 2 en 2 mm. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 3.5 mm.

Broca para el canal liso 3.5 mm.

Broca para el canal de rosca 2.5 mm.

Diámetro del núcleo 2.4 mm.

Hexágono interno 2.5 mm.

Diámetro de la tarraja 3.5 mm.

Diámetro de la cabeza 6.0 mm.

Tornillos de cortical de 2.7 mm:

Viene en longitudes desde 6 mm hasta 40 mm. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 2.7 mm.

Broca para el canal liso 2.7 mm.

Broca para el canal de rosca 2.0 mm.

Diámetro del núcleo 1.9 mm.

Hexágono interno 2.5 mm.

Diámetro de la tarraja 2.7 mm.

Diámetro de la cabeza 5.0 mm.

163

Tornillos de cortical de 2.0 mm:

Viene en longitudes desde 6 mm hasta 26 mm. . Aumentando de 2 en 2 mm. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 2.0 mm.

Broca para el canal liso 2.0 mm.

Broca para el canal de rosca 1.5 mm.

Diámetro del nucleo 1.4 mm.

Hexágono interno 1.54 mm.

Diámetro de la cabeza 3.3 mm.

Tornillos de cortical de 1.5 mm:

Viene en longitudes desde 6 mm hasta 18 mm. Aumentando de 1 en 1 mm. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 1.5 mm.

Broca para el canal liso 1.5 mm.

Broca para el canal de rosca 1.1 mm.

Diámetro del núcleo 1.2 mm.

Hexágono interno 1.55 mm.

Diámetro de la cabeza 3.0 mm.

Tornillos de cortical de 1.3 mm:

Viene en longitudes desde 6 mm hasta 18 mm. Aumentando de 1 en 1 mm. Se caracterizan por:

164

Diámetro de la rosca 1.3 mm.

Broca para el canal liso 1.3 mm.

Broca para el canal de rosca 1.0 mm.

Diámetro del núcleo 0.9 mm.

Diámetro de la cabeza 2.4 mm.

Tornillos de cortical de 1.0 mm:

Viene en longitudes desde 6 mm hasta 14 mm. Aumentando de 1 en 1 mm. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 1.0 mm.

Broca para el canal de rosca 0.8 mm.

Diámetro del núcleo 0.75 mm.

Diámetro de la cabeza 1.6 mm.

- Tornillos de esponjoso:

Tienen un vástago central relativamente delgado, hay roscados parcialmente y también de rosca completa. Se utilizan en el hueso esponjoso de la metáfisis y de la epífisis.

Los de rosca completa se utilizan para anclaje de placas y otros dispositivos.

165

Figura 124. Tornillo de Esponjoso

Cabeza Diámetro del cuerpo

Cuerpo

Núcleo Eje Rosca

Punta

Fuente:

Poducctos

surgival

[en

linea]

http://www.surgival.com/adaptingShop/

usuario/productos/fichaproducto2.asp?accAdesplegar=200&idtipo=&idfamilia=&idcrite rio=&idproducto=103 [citado 4 de julio 2011] De acuerdo al diámetro existen:

Tornillos de esponjoso de 6.5 mm:

Vienen en rosca completa, rosca de 16mm de longitud y rosca de 32 mm de longitud. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 6.5 mm.

Broca para el canal de rosca 3.2 mm.

Diámetro de vástago 4.5 mm.

Diámetro del núcleo 3.0 mm. 166

Hexágono interno 3.5 mm.

Diámetro de la tarraja 6.5 mm.

Diámetro de la cabeza 8.0 mm.

Tornillos de esponjoso de 4.0 mm:

Vienen en rosca completa y rosca corta. Se caracterizan por:

Diámetro de la rosca 4.0 mm.

Broca para el canal de rosca 2.5 mm.

Diámetro del vástago 2.4 mm.

Diámetro del núcleo 1.9 mm.

Hexágono interno 2.5 mm.

Diámetro de la tarraja 4.0 mm.

Diámetro de la cabeza 6.0 mm.



Placas

Son dispositivos que se sujetan sobre el hueso para proporcionar fijación a éste. De acuerdo a su función se clasifican en:

1. Placas de neutralización o protección: Estas placas se utilizan en fracturas diafisiarias para proteger la osteosíntesis realizada con tornillos de tracción. La placa protege los esfuerzos causados por los movimientos de flexión, torsión y cizallamiento a la compresión interfragmentaria obtenida con los tornillos.

2. Placas de soporte o de sostén: estas placas evitan desviaciones o deformidades axiales como resultado de las fuerzas de cizallamiento o de flexión, por lo tanto se deben aplicar en el área cortical fracturada y sujeta a carga.

167

3. Placas de compresión estática: son las placas que ejercen compresión en la dirección del eje de longitud del hueso. De acuerdo al diámetro las placas pueden ser:

Placas de 4.5 mm:

Las placas de 4.5 mm se fijan con tornillos de cortical de 4.5 mm y tornillos de esponjoso de 6.5 mm. Estas pueden ser rectas o de diseño especial. Placas rectas de 4.5 mm:

Placa DCP ancha y angosta:/estrechas se usan para osteosíntesis de diáfisis humeral.

Figura 125. Placa DCP

Fuente: implantes ortopédicos [en línea] http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http:// www.iolimplantes.com.br/produtos/images/PROD2086.gif&imgrefurl=http://www.iolimplantes. com.br/es/produtos.php%[citado 4 de agosto 2011]

Placa LC-DCP ancha: se usan para seudoartrosis en humero.

168

Figura 126. Placa LC-DCP ancha

Fuente: Implantes Ortopédico, IOL [en línea] http://www.iolimplantes.com.br/produtos /images/PROD2091.gif [citado 4 de agosto 2011]

Placas de diseño especial de 4.5 mm:

Son placas que tienen una forma especial, esta son: -

Placa en T: se usan para fracturas de la cabeza del humero, y en fracturas de tibia proximal.

Placa LCP o de comprensión y de bloqueo: proporcionan estabilidad angular a los fragmentos con independencia de la calidad del hueso. Está

indicada

fracturas

conminutas

metafisiarias

osteoporótico. Figura 127. Placa LCP

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

169

hueso

Placa

Philos:

Para

fracturas

bifragmentarias,

trifragmentarias

tetrafragmentarias de húmero proximal.

Figura 128. Placa Philos

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Placas de 3.5 mm: Las placas de 3.5 mm son placas pequeñas que se fijan con tornillos corticales de 3.5 mm y tornillos de esponjoso de 4.0 mm. Estas son: Placas rectas de 3.5 mm:

Placa DCP: para fracturas diafisiarias de ulna y radio.

Placa LC-DCP: para fracturas diafisiarias de ulna y radio.

Placa de un tercio de caña o tubo: para metacarpo.

Placas de diseño especial de 3.5 mm: -

Placa en T en ángulo recto: para fracturas de radio distal.

170

Figura 129. Placa en T en ángulo recto

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Placa en T de ángulo oblicuo: para fracturas de radio distal.

Figura 130. Placa en T de ángulo oblicuo

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Placa de reconstrucción: Para fracturas supra e intraarticulares de húmero. Vienen rectas y curvas.

171

Figura 131. Placa de reconstrucción 3.5 mm

Figura: Drug storeg [en línea] http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http://www.ds. com.co/imagenes/productos/PLACA%2520DE%2520RECONSTRUCCION%25204_miniatura _listado.jpg&imgrefurl [citado 4 de agosto 2011]

Placa clavicular LCP con gancho: Para fracturas de la clavícula lateral, luxación acromioclavicular o luxofractura. Vienen derechas e izquierdas. También vienen convencionales. (gancho 15 – 18mm).

Figura 132. Placa clavicular LCP con gancho.

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Placas de 2.7 mm: Las placas de 2.7 mm. Se fijan con tornillos corticales de 2.7 mm, y se utilizan en fracturas de mano.

172

Placas rectas de 2.7 mm: -

Placa DCP

Placas de dise帽o especial de 2.7 mm:

Placa en T

Placa en L

Figura 133. Placa en L

Fuente: SYNTHES [en l铆nea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Placas de 2.0 mm de 1.5 mm: Las placas de 2.0 mm. se fijan con tornillos corticales de 2.0 mm, y se utilizan para la compresi贸n interfragmentaria en hueso cortical de las falanges del metacarpo y falange proximal.

Las placas de 1.5 mm. se fijan con tornillos corticales de 1.5 mm, y se utilizan para la compresi贸n interfragmentaria falanges proximal y distal. Placas rectas de 2.0 y 1.5 mm: -

Placa LCP

173

en el hueso cortical de las

Figura 134. Placa LCP recta de 2.0 y 1.5 mm.

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.s ynthes.com [citado 22 de Noviembre 2011].

Figura 135. Placa LCP de bloqueo recta de 2.0 y 1.5 mm.

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.s ynthes.com [citado 22 de Noviembre 2011].

Placas de diseño especial de 2.0 y 1.5 mm: -

Placa en T

Placa de bloqueo en Y

Placa de bloqueo en rejilla

Placa condilar de bloqueo

Figura 136 .Placa de bloqueo en T de 2.0 y 1.5 mm.

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.s ynthes.com [citado 22 de Noviembre 2011].

174

Figura 137.Placa de bloqueo en Y de 2.0 y 1.5 mm.

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.s ynthes.com [citado 22 de Noviembre 2011].

Figura 138. Placa de bloqueo en rejilla de 2.0 y 1.5 mm

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.s ynthes.com [citado 22 de Noviembre 2011].

Figura 139. Placa condilar de bloqueo de 2.0 y 1.5 mm.

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.s ynthes.com [citado 22 de Noviembre 2011].

175



Prótesis:

- Prótesis de hombro:

Se utiliza para corregir fracturas de cabeza humeral. Figura 140. Prótesis de hombro

Fuente: GARCÍA CAEIRO Angela, REY LISTE Teresa, prótesis de hombro [en línea] http://www.sergas.es/gal/servicios/docs/AvaliacionTecnoloxias/INF2001%2003.pdf [citado 15 de agosto 2011]

La prótesis de hombro estándar tiene dos porciones: un implante humeral metálico que reemplaza a la cabeza humeral y un vástago con dos alerones antirotatorios, cuyo diámetro deben ser variables. “El modelo más utilizado es la prótesis de Neer la cual posee una pieza de polietileno que se ancla en el espesor del omóplato a través de la cavidad glenoidea y que posee un radio de curvatura idéntico al del componente humeral”29, hay tres variantes:

GARCÍA CAEIRO Angela, REY LISTE Teresa, prótesis de hombro[en línea] http://www.sergas.es/gal/servicios/docs/AvaliacionTecnoloxias/INF2001%2003.pdf [citado 15 de agosto 2011]

176

- Un modelo con la extensión de la cavidad glenoidea.

- Un modelo idéntico al anterior, pero con soporte metálico, que se utiliza en pacientes jóvenes o cuando la cavidad glenoidea está muy dañada.

- Un tercer modelo, en el que las dimensiones son mayores, para casos en los que existe destrucción del manguito rotador.

Otros tipos de prótesis son: • La prótesis bipolar:

Es una prótesis bi-rotacional con esfera libre y móvil colocada en el espacio subacromial. Reduce el riesgo de desgaste de la cavidad glenoidea y el acromion. Se utiliza en pacientes con daño articular en los que no está permitido un reemplazamiento protésico. • Las prótesis modulares:

Permite combinar diferentes tamaños de cabezas humerales con vástagos humerales de longitud y diámetro también variable. • La prótesis Kessel:

Es una prótesis anatómicamente invertida, con un componente humeral cóncavo cementado y un componente glenoideo esférico de sujeción press-fit (atornillado). • La prótesis DELTA o prótesis invertida de Grammont:

177

Esta prótesis ha sido desarrollada para casos de ruptura del manguito rotador, su característica es que puede ser colocada en posición normal o invertida. - Prótesis de codo: Se utiliza para corregir fracturas conminutas de codo, fracturas intraarticulares conminutas de humero distal y fracturas complejas en radio y ulna proximal. Figura 141. Prótesis de codo

Fuente: Linda J. Vorvick, Adam [en línea]

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

ency/esp_imagepages/19854.htm hombro [citado 15 de agosto 2011]

Tipo de prótesis:  La prótesis total de codo : Es una opción para el tratamiento de las fracturas muy conminutas del húmero distal.  La prótesis cementada semiconstreñida Coonrad-Morrey:

178

Esta prótesis proporciona estabilidad incluso en ausencia de los cóndilos. La fijación es extramedular mediante una pestaña anterior resiste las cargas torsionales y el desplazamiento posterior. Otros materiales para hacer osteosíntesis 

Alambre para cerclaje:

Este alambre se utiliza para mantener unidos los fragmentos fracturados, permitiendo liberar al hueso de las fuerzas tensiónales en el foco de una fractura, este se coloca en forma circunferencial.

Sin ojal: vienen en diámetros de 0.4 mm, 0.6 mm, 0.8 mm, 1.0 mm, 1.25 mm y en diferentes longitudes.

Con ojal: vienen en diámetros de 0.8 mm, 1.0 mm, 1.25 mm, 1.5 mm y en diferentes longitudes.

Figura 142. Alambre para Cerclaje

Fuente: Dimavet [en línea] http://www.dimavet.com/subir/ALAMBRES.bmp [citado 1 de septiembre 2011]

179



Agujas Kirschner:

Son delgadas, tienen puntas espatuladas y lisas, pueden ser usadas como guías para la introducción de tornillos canulados, y como fijadores transitorios o permanentes de una fractura. Pueden ser: -

Punta triangular: vienen en diámetros de 0.6 mm hasta 3.0 mm y en diferentes longitudes.

Doble punta: vienen en diámetros de 0.6 mm hasta 3.0 mm y en diferentes longitudes.

Doble punta roscada: vienen en diámetros de 0.8 mm hasta 3.0 mm y en diferentes longitudes.

Figura 143. Aguja Kirschner

Fuente: Fisuade [en línea] http://tienda.fisuade.com/aguja-kirschner-paquete-unid-p7867.html [citado 4 de agosto de 2011] 

Clavos Steimann:

Son semiflexibles, se usan para fijar fragmentos pequeños, se dejan visibles, de modo que faciliten su extracción cuando se consolida la fractura.

Punta de broca: Vienen en diámetros de 4.5 mm y 5.0 mm, y en diferentes longitudes.

Punta triangular: Vienen en diámetros de 2.0 mm, 2.5 mm, 3.5 mm, 4.0 mm, 4.5 mm y 5.0 mm, y en diferentes longitudes.

Rosca en tercio medio: Vienen en diámetros de 4.5 mm y 5.0 mm, y en diferentes longitudes.

180

Figura 144. Clavos Steimann

Fuente: Ortoshop S.A[en línea] http://www.grupopromedca.net/images/productos /340_1.pjpeg [citado 2 de septiembre de 2011]

 Clavo intramedulares

- Clavo endomedular para húmero (UHN el más utilizado): Se puede utilizar para inserción retrógrada o anterógrada. Sus características son:

Diámetros Proximal: 8.0mm

Diámetros Distal: 6.7 – 7.5mm

Punta en forma de bisel

Longitud: 190 – 280mm

Bloqueo Proximal: 3 orificios (estático, oblicuo y ovalado)

Bloqueo Distal: 2 estáticos laterales y 1 anteroposterior

Pernos de bloqueo: son autorroscantes con diámetros: 3.4 – 3.9mm

Tornillos de cierre: Longitud: 0, 5, 10, 15mm de prolongación.

181

Figura 145. Clavos Intramedulares

Fuente:

OrthoSelect

[en

línea]

http://www.ortho-select.de/media/bilder/Produkte/

interlocking_nails.jpg [citado 1 de septiembre 2011]

- Clavo TEN (Clavo intramedular elástico de titanio) para fracturas del antebrazo especialmente en niños El principio biomecánico de este clavo se basa en la colocación de un clavo elásticos de inserción metafisaria, estos tienen tres puntos de apoyo en la superficie interna del hueso. El resultado de este sistema de osteosíntesis es que da una estabilidad frente a la flexión, estabilidad axial, estabilidad frente al desplazamiento perpendicular y estabilidad frente a la rotación.

Indicaciones

Esta indicado para el tratamiento de las fracturas diafisarias y metafisarias en los niños.

182

Figura 146 .Clavo TEN

Fuente: SCACLE, división medica [en línea] http://www.scecle.com/images/productos/clavos/clavo_ten_titanio.png [citado 4 de septiembre 2011]



Fijadores o tutores externos:

Consiste esencialmente en la aplicación de clavos transóseos por encima y por debajo del foco de fractura, manteniéndolos unidos externamente y en forma rígida, mediante aparatos (barras metálicas). Su adecuada aplicación requiere control radiográfico.

Indicaciones Están indicados en todas las fracturas expuestas, conminutas, inestables, que comprometan los tejidos blandos, en pacientes con grandes traumas, que requieren de una estabilización rápida de su fractura, también se ha utilizado para el tratamiento de los acortamientos por procedimientos de Alargamientos Óseos.

183

Figura 147. Tutor Externo

Fuente: orthofix [en línea] http://images04.olx.cl/ui/3/22/60/56722260_1.jpg [citado 4 de septiembre 2011]

Técnica para la colocación de tornillos  Tornillos de cortical de 4.5 mm. -

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 3.2mm, mas broca de 3.2mm.

Con medidor de 4.5 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Se tarraja el hueso con guía de tarraja mas tarraja de 4.5 mm.

Se coloca el tornillo de cortical de 4.5 mm, montado en un atornillador.

 Tornillos de cortical de 3.5 mm.

184

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 2.5mm, mas broca de 2.5mm.

Con medidor de 3.5 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Se tarraja el hueso con guía de tarraja mas tarraja de 3.5 mm.

Se coloca el tornillo de cortical de 3.5 mm, montado en un atornillador.

 Tornillos de cortical de 2.7 mm. -

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 2.0 mm, mas broca de 2.0 mm.

Con medidor de 2.7 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Se tarraja el hueso con guía de tarraja mas tarraja de 2.7 mm.

Se coloca el tornillo de cortical de 2.7 mm, montado en un atornillador.

 Tornillos de cortical de 2.0 mm. -

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 1.5 mm, mas broca de 1.5 mm.

Con medidor de 2.0 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Generalmente los tornillos de 2.0mm son autorroscantes, por lo tanto, no necesitan tarraja.

Se coloca el tornillo de cortical de 2.0 mm, montado en un atornillador con vaina de sujeción.

 Tornillos de cortical de 1.5 mm. 185

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 1.1 mm, mas broca de 1.1 mm.

Con medidor de 1.5 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Generalmente los tornillos de 1.5 mm son autorroscantes, por lo tanto, no necesitan tarraja.

Se coloca el tornillo de cortical de 1.5 mm, montado en un atornillador con vaina de sujeción.

 Tornillos de esponjoso de 6.5 mm. -

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 3.2 mm, mas broca de 3.2 mm.

Con medidor de 4.5 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Se tarraja el hueso con guía de tarraja mas tarraja de 6.5 mm.

Se coloca el tornillo de esponjoso de 6.5 mm, montado en un atornillador.

 Tornillos de esponjoso de 4.0 mm. -

Se perforan las dos corticales con guía de broca de 2.5 mm, mas broca de 2.5 mm.

Con medidor de 3.5 mm se mide, para escoger la longitud del tornillo.

Se tarraja el hueso con guía de tarraja mas tarraja de 4.0 mm.

Se coloca el tornillo de esponjoso de 4.0 mm, montado en un atornillador.

 Tornillos interfragmentarios de cortical de 4.5 mm

186

Se perfora la primera canal (canal liso) con broca mas guía de broca de 4.5 mm.

Se perfora la segunda cortical (canal e rosca) con casquillo centrador mas broca de 3.2 mm.

Con medidor de 4.5 mm se mide para escoger la longitud del tornillo.

Se tarraja el hueso con guía de tarraja mas tarraja de 4.5 mm.

Con el avellanador de 4.5 mm se hace el espacio para la cabeza del tornillo.

Se coloca el tornillo de cortical de 4.5 mm montado en el atornillador.

NOTA: Para colocar un tornillo de tracción a través de la placa se hace con la misma técnica del tornillo interfragmentario, solo se omite el uso del avellanador y se reemplaza la guía de broca DCP por la guía de broca dentada.

Técnica para colocación de placas  Placa DCP de 4.5 mm -

Se reduce la fractura con pinzas de reducción. (clamp de Lane, pinza de Verbruge).

Se toma molde del hueso con las plantillas maleables y se dobla la placa con grifas o con prensa.

187

Figura 148. Molde del hueso y Grifa doblando la placa

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Se fija la placa DCP de 4.5 mm al hueso con clamp de reducción.

Se perfora las corticales con brocas de 3.2 mm con su guía de broca DCP céntrica a 1 centímetro del foco de la fractura.

Figura 149. Broca de 3.2 mm perforando la cortical del hueso

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

188

Con el medidor de profundidad de 4.5 mm se mide la longitud del tornillo.

Figura 150. Medida de la longitud del tornillo

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Se pasa la tarraja de 4.5 mm montada en mango en T, junto con su guía.

Se pasa el tornillo montado en el atornillador hexagonal de 4.5 mm y se introduce sin apretarlo demasiado.

Se perfora el segundo orificio de la placa con broca de 3.2 mm montada en el perforador y se pasa con la guía de broca DCP excéntrica (color amarillo), con la flecha dirigida hacia y cerca al foco de la fractura.

Se mide la longitud del tornillo, se tarraja y se introduce el tornillo de cortical de 4.5 mm.

Al contactar la cabeza del tornillo con el orificio de la placa y seguir apretando el perfil del agujero hace que se produzca un desplazamiento de los fragmentos de la fractura en sentido horizontal hacia el foco de la fractura reduciéndola totalmente.

189

Se aprieta alternadamente el primero y segundo tornillo, obteniéndose una osteosíntesis estable.

Figura 151. Atornillador apretando el tornillo

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

El resto de tornillos se colocan utilizando la guía de broca DCP céntrica (color verde).

 Placa DCP de 3.5 mm -

Se reduce la fractura con pinzas de reducción (clamp de Kern Lane, pinza de Verbrugge).

Se toma molde del hueso con las plantillas maleables y se dobla la placa con grifas o con prensa.

Se fija la placa DCP de 3.5 mm al hueso con clamp de reducción.

190

Se perfora las corticales con brocas de 2.5 mm con su guía de broca DCP céntrica a 1 centímetro del foco de la fractura.

Con el medidor de profundidad de 3.5 mm se mide la longitud del tornillo.

Se pasa la tarraja de 3.5 mm montada en mango en T, junto con su guía.

Se pasa el tornillo montado en el atornillador hexagonal de 3.5 mm y se introduce sin apretarlo demasiado.

Se perfora el segundo orificio de la placa con broca de 2.5 mm montada en el perforador y se pasa con la guía de broca DCP excéntrica, con la flecha dirigida hacia y cerca al foco de la fractura.

Se mide la longitud del tornillo, se tarraja y se introduce el tornillo de cortical de 3.5 mm.

Se aprieta alternadamente el primero y segundo tornillo, obteniéndose una osteosíntesis estable.

El resto de tornillos se colocan utilizando la guía de broca DCP céntrica.

 Placa DCP de 2.7 mm -

Se reduce la fractura con pinzas de reducción (pinza de punto).

Se toma molde del hueso con las plantillas maleables y se dobla la placa con grifas o con prensa.

Se fija la placa DCP de 2.7 mm al hueso con clamp de reducción. 191

Se perfora las corticales con brocas de 2.0 mm con su guía de broca DCP céntrica a 1 centímetro del foco de la fractura.

Con el medidor de profundidad de 2.7 mm se mide la longitud del tornillo.

Se pasa la tarraja de 2.7 mm montada en mango en T, junto con su guía.

Se pasa el tornillo montado en el atornillador hexagonal de 2.7 mm y se introduce sin apretarlo demasiado.

Se perfora el segundo orificio de la placa con broca de 2.0 mm montada en el perforador y se pasa con la guía de broca DCP excéntrica, con la flecha dirigida hacia y cerca al foco de la fractura.

Se mide la longitud del tornillo, se tarraja y se introduce el tornillo de cortical de 2.7 mm.

Se aprieta alternadamente el primero y segundo tornillo, obteniéndose una osteosíntesis estable.

El resto de tornillos se colocan utilizando la guía de broca DCP céntrica.



Placa clavicular LCP 3.5 mm con gancho:

Se reduce la fractura y, en caso necesario, se fija con agujas de Kirschner o pinzas de reducción.

192

Figura 152. Reducción de la fractura

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Se determina la longitud de la placa y el tamaño del gancho.

Se inicia con el implante de prueba con gancho de 12 mm. Se introduce el gancho bajo el acromion y se coloca el cuerpo del implante sobre la cara superior de la clavícula. En caso de que exista dificultad para aplicar el cuerpo del implante sobre la clavícula reducida, se prueba con los implantes de prueba con gancho de 15 mm o de 18 mm.

Una vez determinado el tamaño del gancho, se retira el implante de prueba y se coloca la placa seleccionada. Se comprueba con el intensificador de imágenes que la posición de la placa es correcta, y se

193

procede a la fijación temporal con una aguja de Kirschner, a través de una guía de broca en el agujero distal de la placa.

Figura 153.Colocación de la placa

Fuente: SYNTHES [en línea] httphttp://www.synthes.com [citado 7 de agosto 2011].

Se moldea la placa clavicular LCP con ayuda de un doblador de placas.

rosca con cuidado la guía de broca LCP en el agujero roscado

central de la placa. -

Con la broca LCP de 2,8 mm, se perfora un orificio para el tornillo a través de ambas corticales.

Con el medidor de profundidad se mide la longitud del tornillo.

Se inserta el tornillo de bloqueo, con el destornillador hexagonal y se hasta oír un clic. 194

Con la guía de broca y la broca de 2,5 mm, se perfora un orificio para el tornillo a través de ambas corticales.

Con el medidor de profundidad se determina la longitud adecuada del tornillo.

Se inserta el tornillo autorroscante de cortical de 3,5 mm, con un destornillador hexagonal.

Se repite este proceso hasta ocupar todos los agujeros previstos en el cuerpo de la placa. Si es necesario

Técnica para colocación de prótesis

Prótesis de hombro -

Se identifican los tejidos necrosados alrededor de la articulación y el tejido inflamado peri articular. Después se procede a la extirpación de dichos tejidos con Gubia.

Se utilizan unas guías de precisión para cortar la cabeza humeral y preparar el húmero para un perfecto encaje de la prótesis, tras lo cual se introduce la cabeza metálica con su vástago en el interior del húmero. En el caso de que la glenoides esté afectada, se limpia su superficie y se colocará una prótesis de material plástico o metálico (prótesis total).

Se reduce la articulación y se comprueba la función de la prótesis.

195

Prótesis de codo -

Se realiza incisión posterior recta con mango de bisturí # 3 hoja 15 entre el epicóndilo medial y la punta del olecranon.

Figura 154. Incisión posterior recta

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc, [en

línea]

www.elseviereier.es/sites/default/files/

elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se levanta un colgajo liberando el tejido celular subcutáneo del lado medial del musculo tríceps, se expone su borde medial y se identifica el nervio cubital para protegerlo con cinta.

196

Figura 155. Disección del tejido celular subcutáneo

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

www.elseviereier.es/sites/default/files/

elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se rechaza la mitad del musculo tríceps braquial y se liberan los tejidos blandos para exponer la articulación. con separadores de hohmann y se reseca la punta del olecranon.

Se rota el antebrazo lateralmente y se expone la parte distal del humero y se toma la tróclea con pinzas Kocher y se reseca con Sierra oscilante para tener acceso al conducto intramedular.

197

Figura 156. Rotación lateral del antebrazo

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

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elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se introduce una fresa y se ensancha el canal para recibir una raspa que sirve como guía de alineación para entrar en el canal humeral.

198

Figura 157. Introducción de la fresa

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

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elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se ensancha lateralmente la porción metafisaria del canal excavando el hueso cortical humeral con una pequeña fresa desde ambos rebordes supracondilares medial y lateral.

Se raspa el canal humeral hasta el tamaño adecuado.

199

Figura 158. Raspado del canal medular

Fuente: Lars Peter MĂźllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

lĂnea]

www.elseviereier.es/sites/default/files/

elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se reseca el hueso adicional de la punta del olecranon con gubia, y se libera el ligamento lateral interno para mejorar la exposiciĂłn.

200

Figura 159. Resección de la punta del olecranon

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

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elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Identificación del canal medular de la ulna con una fresa de alta velocidad, utilizando un punzón iniciador y una raspa iniciadora.

Se ensancha el canal medular del cúbito perpendicular a la cresta del cubito con una raspa iniciadora, para crear una entrada acodada del canal medular.

201

Figura 160. Ensanchamiento del canal medular

Fuente: Lars Peter M眉llera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

l铆nea]

www.elseviereier.es/sites/default/files/

elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Listos los canales medulares del humero y de la ulna se procede a introducir los componentes de prueba. Y se comprueban los movimientos de flexi贸n y extensi贸n.

202

Figura 161. Introducción de los componentes de prueba

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

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elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se retiran los componentes de prueba y se irriga y succiona el sitio quirúrgico, para luego inyectar cemento óseo dentro del canal medular del humero y la ulna.

203

Figura 162. Colocación del cemento óseo

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

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elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se pone injertos óseos en los espacios abiertos y detrás del implante humeral.

204

Figura 163. Colocación del injerto óseo

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en

línea]

www.elseviereier.es/sites/default/files/

elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436

pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Se impacta el implante humeral y se introduce el implante ulnar.

Después de fraguado el cemento óseo, se irriga con solución antibiótica.

Reinserción del tríceps y cierre del tejido celular subcutáneo con sutura sintética absorbible de aguja redonda de ½ circulo calibre 2/0 de 35mm.

205

Figura 164. Reinserción del musculo tríceps

Fuente: Lars Peter Müllera, Srinath Kaminenib, Pol Maria Rommensa y Bernhard F. Morreyc [en línea] hhp//www.elseviereier.es/sites/default/files/ elseviereier/pdf/41/41v15n1a13085436 pdf001.pdf [citado 4 se septiembre 2011].

Cierre de piel con sutura sintética no absorbible de aguja cortante de 3/8 de círculo calibre 3/0 de 24 mm.

Curación de la herida y se inmoviliza el codo con una férula y cabestrillo.

Técnica para colocación de clavos Kirschner/Steimann

La osteosíntesis con clavos de Kirschner se puede hacer percutáneamente bajo visión directa con el amplificador de imágenes o abierta.

Se pasan los clavos de Kirschner con perforador neumático a través del hueso, uniendo los dos fragmentos de manera anatómica.

206

Se cortan los clavos de Kirschner con cortafrío.

Se doblan con alicate mediano o con un doblador (AO).

Técnica para colocación de clavos intramedulares UHN (Clavo humeral sólido) Inserción retrograda -

Paciente en decúbito lateral, el codo debe encontrarse de modo que pueda flexionarse hasta 120°.

La longitud del clavo se determina antes de la intervención, midiendo el humero sano desde la punta de la cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa olecraneana y restando a la cifra obtenida 5 – 6 centímetros.

La incisión se inicia distal al olecranon, con el codo en flexión de 90°. Para visualizar el húmero distal se realiza una incisión longitudinal en el tríceps, de unos 2.5 centímetros de longitud en sentido proximal a partir del borde superior de la fosa olecraneana.

El acceso a la cavidad medular se realiza con la broca calibrada de 3.2 mm, en un ángulo de 30°. A continuación se procede a ampliar la perforación, primero con la broca de 4.5 mm y después con la fresa cónica, hasta conseguir que tenga unos 10 mm de ancho y 20 mm de longitud.

207

Figura 165. Acceso a la cavidad medular

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

Una segunda posibilidad consiste en perforar con la broca de 3.2 mm, tres orificios perpendiculares a la cavidad medular, en forma de triangulo. A continuación se procede a perforar con la broca de 4.5 mm y por último se amplía la abertura con la fresa cónica hasta unos 10 mm de ancho y 20 mm de longitud.

Figura 166. Perforación con broca

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

208

Una vez seleccionado la longitud del clavo, debe acoplarse este al arco de inserción, teniendo cuidado de que la punta del clavo señale en dirección contraria al arco de inserción. A continuación se enrosca manualmente el tronillo de conexión en el clavo y se aprieta bien con la llave fija de 11 mm.

Figura 167. Montaje del instrumental de inserción

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

El clavo se inserta manualmente lo máximo posible. Cuando el clavo llegue a la zona fracturada, se procede a reducir la fractura; el paso a través de la línea de la fractura se controla mediante el intensificador de imágenes.

209

Figura 168 Inserción del clavo

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

La punta del clavo debe penetrar en la cabeza humeral. De este modo, resulta posible insertar un perno lateromedial de bloqueo en la cabeza humeral y distal al manguito rotador.

Se confirma la profundidad de inserción del clavo mediante el intensificador de imágenes.

Una vez asentada la punta del clavo en la cabeza humeral, el bloqueo proximal puede realizarse con el adaptador radiotransparente o mediante la técnica estándar de bloqueo a mano. Se determina además la longitud del perno con ayuda de un medidor de profundidad para pernos de bloqueo.

210

Figura 169. Bloqueo proximal

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

El bloqueo distal se realiza con la ayuda del arco de inserción.

Figura 170. Bloqueo distal

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

El dispositivo de compresión se fija al clavo con el tornillo de conexión para compresión. Una vez insertado el clavo en la cavidad medular y bloqueada la punta de introduce un perno en el agujero ovalado de compresión.

211

Para mantener la compresión una vez conseguida, es preciso introducir un segundo perno en el agujero estático.

Se procede a retirar el dispositivo de compresión y se inserta el tornillo de cierre en el clavo.

Inserción Anterograda -

Debe colocarse el paciente en posición semisentado con un apoyo bajo el hombro y la cabeza girada hacia el lado sano

La distancia existente entre la punta del clavo y de la parte superior de la fosa olecraniana debe ser mínimo de 20mm.

El punto de inserción debe hallarse alineado con la cavidad medular, generalmente junto al borde de la superficie articular, medial al troquiter.

Figura 171. Preparación del punto de inserción

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

212

Se realiza una incisión lateral al acromion y una incisión longitudinal en el musculo deltoides. Se palpa el tubérculo y se identifica el tendón del musculo supraespinoso, sin exponerlo. Se practica una incisión longitudinal en la parte media del tendón, con precaución de no lesionar el manguito rotador. El brazo se coloca en aducción sobre el tórax para facilitar el acceso.

A través del punto de inserción, se inserta una aguja de Kirschner en el humero proximal con el punzón canulado recto con mango en T. Mediante

control

radiográfico,

aguja

Kirschner

introduce

directamente en la cavidad medular, se afloja la tuerca para liberar la aguja y se procede a abrir la cavidad medular con el punzón. Figura 172. Inserción del punzón en el canal medular

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

El clavo se inserta manualmente lo máximo posible. Cuando el clavo llegue a la zona fracturada, se procede a reducir la fractura; el paso a

213

través de la línea de la fractura se controla mediante el intensificador de imágenes. -

El clavo debe introducirse por completo en la cabeza humeral y se confirma la profundidad de inserción del clavo mediante el intensificador de imágenes.

Figura 173. Inserción del clavo

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

Si la punta del clavo ha alcanzado su posición final, se realiza primero el bloqueo distal con el adaptador radiotransparente o mediante la técnica estándar de bloqueo a mano.

La longitud del perno se determina con ayuda de un medidor de profundidad para pernos de bloqueo.

214

Figura 174. Bloqueo distal

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

El bloqueo proximal se realiza con ayuda del arco de inserción.

Figura 175. Bloqueo proximal

Fuente: SYNTHES. UHN técnica Quirúrgica [citado 7 de agosto 2011].

Para mantener la compresión una vez conseguida, es preciso introducir un segundo perno en el agujero estático.

Se procede a retirar el dispositivo de compresión y se inserta el tornillo de cierre en el clavo.

Técnica para la colocación de clavo TEN

Se realiza una incisión con mango de bisturí número 3 hoja 15 de 2 o 3cm en dirección distal, luego se expone y se separa el ramo superficial del nervio radial cuando la inserción del clavo es en el radio.

Si es en cubito la incisión se realiza en la zona dorsoradial sin lesionar el olecranon.

El clavo radial se introduce en sentido distal-proximal y el clavo cubital en sentido proximal-distal, ambos hasta la línea de fractura.

Se recomienda comenzar por el hueso de más difícil reducción (generalmente el radio) para reducir mejor la fractura.

Figura 176 .Inserción de los clavos

Fuente: SYNTHES [en línea] http://ipm.com.ve/archivos/pro/951eab5c17_pdf_ten.pdf [citado 4 de setiembre 2011] 216

Se golpea suavemente con el martillo y mediante movimientos rotatorios, se avanza la punta del clavo hasta la línea de fractura. En caso de luxación importante de la cabeza del radio, se desplace esta hacia la punta del clavo presionando desde fuera con el pulgar.

Los clavos deben orientarse con las puntas enfrentadas. De esta forma, la membrana interósea del antebrazo se tensa de forma ovalada y los huesos adoptan su curvatura fisiológica. El extremo libre de los clavos no debe sobresalir del hueso más de 6 mm, para evitar que se produzcan irritaciones cutáneas.

Figura 177. Posición definitiva del clavo

Fuente: SYNTHES [en línea] http://ipm.com.ve/archivos/pro/951eab5c17_pdf_ten.pdf [citado 4 de setiembre 2011] Técnica para colocación del Tutor Externo

Bajo anestesia general se ubica al paciente en decúbito supino.

Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida que puede ser en brazo o antebrazo (Ver capítulo VII).

217

Se realiza incisión con mango de bisturí número 3, hoja número 15, de 3 cm en la piel.

Con una Kelly curva se divulsionan los músculos.

Se pasa una broca de 3.5 mm montada y se perfora el hueso.

Se pone el primer chanz montado en un mando en T y esto se repite hasta colocar los chanz necesarios.

Luego se mide la distancia que hay entre un chanz y el otro para poder escoger y colocar las barras, estas se conectan a loa chanz con las chapolas, se aprietan las chapolas con la llave.

Se limpia las incisiones y se procede a colocar gasas entre los chanz y un vendaje elástico.

218

VESTIDA DE PACIENTES Y

VII

ARREGLOS DE MESAS QUIRÚRGICAS PARA CIRUGÍAS DE MIEMBRO SUPERIOR 219

VESTIDA DE PACIENTES DE ACUERDO AL ÁREA QUIRÚRGICA

La vestida del paciente se debe realizar con campos estériles, formando una barrera estéril durante el procedimiento quirúrgico. Esta se realiza con el objetivo de impedir el paso de microorganismos entre las zonas estériles y las no estériles. Vestida de Escapula

Figura 178. Vestida de Escapula (Asepsia y Antisepsia)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

1. Asepsia y antisepsia con yodopovidona del área a operar, incluyendo toda la extremidad superior.

2. Se retira la solución con una compresa impregnada en alcohol alrededor de la escápula para pegar el campo adhesivo impermeable. 220

Figura 179. Vestida de Escapula (Colocaci贸n del campo en U en la parte inferior)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

3. Una vez colocado el campo en U impermeable se continua con el brazo levantado, para colocar una sabana en U , en la parte inferior y alrededor de la escapula.

Figura 180. Vestida de Escapula (Colocaci贸n del campo en U en la parte superior)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

221

4. A continuaci贸n se coloca sabana en U en la parte superior y se fija con pinzas de campo Figura 181. Vestida de Escapula (Colocaci贸n de Estoquineta)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

5. Se viste el miembro superior con Estoquineta. Figura 182. Vestida de Escapula (Colocaci贸n de venda el谩stica)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

222

6. Se coloca alrededor del brazo y por encima de la estoquineta el vendaje elรกstico sujetรกndola Figura 183. Vestida de Escapula (Colocaciรณn del campo operatorio)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

7. Se coloca el campo operatorio.

Vestida de Hombro

Figura 184. Vestida de hombro (Asepsia y Antisepsia)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

223

Asepsia y antisepsia con yodopovidona del hombro hasta la mano.

Figura 185. Vestida de hombro (colocaciรณn de campo en u)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

2. Se retira la soluciรณn con una compresa impregnada en alcohol alrededor del hombro para facilitar la fijaciรณn del campo adhesivo impermeable en U

3. Se coloca una sabana en U o sabana convencional en la parte inferior, y se fijan con pinza de campo incluyendo la circunferencia del hombro dejรกndolo expuesto. Figura 186. Vestida de hombro (colocaciรณn de sabana en U superior)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

224

4. Se coloca una sabana en U o sabana convencional en la parte superior y se fija con pinza de campo incluyendo la circunferencia del hombro y dejando el campo a intervenir expuesto. Figura 187. Vestida de hombro (colocaciรณn de Estoquineta y venda elรกstica)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

5. Se viste el miembro superior con estoquineta y se fija con una venda elรกstica.

Nota: si no se ha lavado la mano, esta se recibe en dos campos piel y se sujeta con una venda elรกstica.,

225

Figura 188. Vestida de hombro (colocaci贸n campo operatorio)

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

6. Se coloca el campo operatorio y se ajusta el orificio del campo con pinza de campo. Vestida de Codo

Figura 189. Asepsia del codo

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

226

1. Asepsia y antisepsia del miembro superior a operar con yodopovidona (previa colocaciรณn del torniquete). Figura 190. Se retira la soluciรณn con una compresa impregnada en alcohol.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

2. Se retira la soluciรณn con una compresa impregnada en alcohol alrededor del torniquete para facilitar la fijaciรณn del campo adhesivo. Figura 191. Colocaciรณn del campo impermeable cubriendo la circunferencia del brazo

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

227

3. Manteniendo la extremidad levantada, se coloca alrededor del brazo

campo en U impermeable. Figura 192. Colocaci贸n de la sabana inferior.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

4. Se coloca una sabana en U o sabana convencional en la parte inferior, y se fija con pinza de campo, cubriendo el torniquete y dejando expuesto el codo Figura 193. Colocaci贸n de la sabana superior.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

228

5. Se coloca una sabana en U o sabana convencional en la parte superior, y se fija con pinza de campo, dejando expuesto el codo. Figura 194. Se recibe la mano en una Estoquineta.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

6. Se viste el miembro superior con estoquineta. Figura 195. Se coloca la venda elรกstica para fijar la Estoquineta.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

229

7. Se fija la estoquineta con una venda el谩stica.

Figura 196. Campo operatorio.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

8. Se coloca el campo operatorio y se fija con pinza de campo.

Nota: Para obtener una mejor exposici贸n, se coloca un rollo debajo del brazo a nivel del codo.

230

Vestida de Brazo, Antebrazo y Mano

Figura 197. Asepsia y antisepsia del miembro superior a operar.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

1. Asepsia y antisepsia con yodopovidona del miembro superior a operar previa colocaci贸n del torniquete, para cirug铆as de antebrazo y mano.

231

Figura 198. Campo impermeable sobre la mesa de mano

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

2. Manteniendo la extremidad levantada, se coloca sobre la mesa de mano un campo impermeable y seguido una sabana. Figura 199. Campo piel, superior e inferior cubriendo el torniquete

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

232

3. Se colocan dos campos de piel a nivel del torniquete o del brazo, cubriendo toda la circunferencia del brazo, uno que va de abajo hacia arriba y otro que va de arriba hacia abajo, los cuales se fijan con pinzas de campo. Figura 200. Sabana inferior

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011]

4. Se coloca una sabana inferior para cubrir el cuerpo del paciente. Figura 201. Campo operatorio

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

233

5. Se coloca el campo operatorio y se fija con pinza de campo

Figura 202. Rollo debajo de la mano.

Fuente: Autores [citado 7 de agosto 2011].

4 Se coloca la mano sobre un rollo peque単o.

234

ARREGLOS DE MESAS PARA MIEMBRO SUPERIOR EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA

Para cirugías de hombro, brazo y codo se arreglan tanto la mesa de mayo como la de reserva. Dependiendo del miembro a operar (derecho o izquierdo) se realiza el arreglo de las mesas. Mesa de Mayo

1. Mango de bisturí No 4, hoja No 20, mango de bisturí No 3 hoja No 15. 2. Tijera de metzenbaum. 3. Tijera de mayo. 4. Disector de periostio. 5. Curetas. 6. Separadores de Farabeuf. 7. Disecciones con garra medianas, Adson con garra (esta cambian de lado dependiendo del miembro a operar). 8. Martillo. 9. Pinzas Kelly curvas, Rochester curvas, Kocher y Allis.

Cuando el arreglo es izquierdo se cambia el sentido de las pinzas de disección y del martillo.

235

Figura 203. Mesa de mayo

Derecho

Izquierdo Fuente: NARVAEZ, Amalfi, BARRERA, Luisa Mar铆a [citado 7 de agosto 2011].

Mesa de Reserva

1. Bandeja de instrumental. 2. Compresas. 3. Plat贸n con soluci贸n salina. 4. Separadores de Hohmann, Volkman y Bennett. 5. Pinzas de reducci贸n.

236

6. Instrumental para cortar hueso: gubias, Osteótomos y cizallas. 7. Instrumental para la colocación material de osteosíntesis. 8. Material de osteosíntesis: set de placas, tornillos etc. 9. Suturas y porta agujas. 10. Material de curación: vendas elásticas, apósitos, gasas. 11. Paquete de ropa. 12. Lápiz de electro y guantes.

Figura 204. Mesa de Reserva

Izquierdo

Derecho

Fuente: NARVAEZ, Amalfi, BARRERA, Luisa María [citado 7 de agosto 2011].

Para cirugía de mano y codo en la parte distal se realiza arreglo de mesa de reserva de acuerdo al lado de la extremidad a operar.

237

Mesa de Reserva mano y codo 1. Bandeja de instrumental. 2. Riñonera. 3. Mango de bisturí. 4. Tijera de metzenbaum. 5. Disector pequeño. 6. Curetas pequeñas. 7. Disecciones con garra pequeña y Adson con garra. 8. Separador de Farabeuf. 9. Rollo de compresa con: Kelly curvas y mosquitos curvas. 10. Compresa con portagujas y suturas. 11. Separadores de Senn Mille, mini Hohmann. 12. Osteótomos de lambote. 13. Martillo pequeño. 14. Gubia. 15. Perforador. 16. Material de osteosíntesis. 17. Paquete de ropa. Figura 205. Mesa de Reserva para mano y codo

Izquierdo Derecho FUENTE: Autores [citado 4 de septiembre 2011]

238

VIII

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR

239

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Fracturas de Escápula Figura 206. Fracturas de escapula

Coracoides Acromion Intra articular Glenoides

Espina

Borde inferior glenoideo Cuello Glenoides Transversa del cuerpo

Fuente: ANGEL M, Álvaro [en línea] http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/

medicina/cirugia/tomo_ii/trauma_hce.htm [citado 7 de agosto 2011]

Las fracturas de escápula son lesiones raras, que suelen ser poco desplazadas. Pueden estar acompañadas de lesiones alrededor del hombro, tórax y otros sistemas que comprometen la vida del paciente. Según la localización respecto a la glenoides y la estabilidad de todo el hombro, se pueden distinguir: - Fracturas estables extraarticulares: Comprenden las lesiones del cuerpo y apófisis de la escapula.

240

- Fracturas inestables extraarticulares del cuello: Suelen asociarse a una fractura de la apófisis coracoides o del acromion y a una fractura de clavícula. - Fracturas intraarticulares: Son muy raras, se presentan como una fractura transversa de la glenoides. Etiología: Las fracturas de la escápula son causadas por traumatismos directos de gran energía, accidentes de tránsito. Tratamiento Para la osteosíntesis de escápula existen varias opciones:  Tornillos interfragmentarios de 3.5 mm, si hay fractura de un segmento de la escápula.  Placas de reconstrucción de 3.5 mm.  Agujas de kirschner de 1.6mm o 1.8mm.

Proceso quirúrgico Para llegar a la cara posterior de la glenoides, así como al borde lateral de la escapula, se utiliza un abordaje posterior.  Bajo anestesia general se ubica al paciente en decúbito lateral al borde de la mesa quirúrgica, con el lado afectado hacia arriba.

241

Figura 207. Posición decúbito lateral

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. (Ver capítulo VII)  Se realiza incisión lineal a lo largo de toda la longitud de la escapula, extendiéndose hasta el ángulo posterior del acromion, con mango de bisturí número 4, hoja número 20.

242

Figura 208. Incisión para cirugías de escapula

Espina de la escápula

Acromion

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Se realiza hemostasia con lápiz de electrocauterio, y se diseca por planos con tijera de metzenbaum y disección con garra hasta identificar el músculo deltoides, desinsertándolo de la espina de la escapula, se rechaza hacia abajo con separador de farabeauf exponiendo el músculo infraespinoso.  Digitalmente se realiza disección entre los músculos infraespinoso y el redondo menor.  Se identifica el paquete vasculo-nervioso (vasos y nervios supraescapulares) que pasa por el músculo infraespinoso, encima de la cavidad glenoidea, rechazándolo con separador de farabeauf para prevenir su daño.  Digitalmente se realiza disección entre los músculos infraespinoso y el redondo. Se rechaza el músculo infraespinoso hacia arriba y el redondo menor hacia abajo con separadores de farabeauf o separadores de Army para acceder a las regiones posteriores de la cavidad glenoidea y el cuello de la escapula. 243

Figura 209. Desinserción de músculos Capsula articular posterior Redondo menor

Infraespinoso Deltoides

Escapula

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Una vez expuesta la escapula se identifica el sitio de la lesión  Se desperiostiza con disector de periostio.  Se reduce la fractura con pinzas de reducción, una vez alineados los fragmentos se procede a colocar el material de osteosintesis elegido.  Se sutura el músculo con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ circulo, de 36 mm.  Tejido celular subcutáneo; con sutura absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curación de la herida con aposito y micropore.  Se coloca inmovilizador de hombro. (Es opcional)

244

Tabla 9 . Protocolo para osteosintesis de Escapula.

GUIA PARA OSTEOSÍNTESIS DE ESCAPULA Instrumental  Equipo de Ortopedia menor  Equipo básico de pequeños fragmentos (instrumental de 3.5 mm) INSTRUMENTAL

Osteosíntesis/ según indicación  Set de placas de reconstrucción de 3.5 mm  Set de tornillos interfragmentarios de 3.5 mm  Set de clavos de kirschner de 1.6mm o 1.8mm Auxiliar  Motor neumático

ELEMENTOS

      

Paquete de ropa general 2 sabanas en U Hule Portalámparas Lápiz de Electrocauterio Estoquineta Micropore

INSUMOS

       

Hoja de bisturí No. 20 y 10 U- drape Guantes Gasas Apósito pequeño Venda elástica de 5 “ x 5” (Para vestir el brazo) Solución salina x 500 cc Inmovilizador de hombro (opcional)

SUTURAS

 Sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda de ½ circulo de 36 mm y calibre 3/0 aguja redonda de ½ circulo de 26 mm.  Sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo de 24 mm.

245

Fracturas de Clavícula: Figura 210. Fractura de clavícula

Fuente: Grupo Sanitas [en línea] httphttp://www.sportlife.es/Consejos-para-tratar-una-fracturaclavicula [citado 7 de agosto 2011].

La clavícula es uno de los huesos que se fractura con más frecuencia. Etiología: Las fracturas de clavícula suelen provocarse por un mecanismo indirecto, generalmente una caída sobre el hombro, mano., O directamente sobre la clavícula Clasificación: Estás pueden ser simples o conminutas y dependiendo del sitio pueden ser de tercio interno, de tercio medio, de tercio externo.  Tercio interno: Estas fracturas son las menos frecuentes, se presentan en la parte donde se articula

con

esternón.

Muchas veces pueden

246

producir

luxaciones

esternoclaviculares, que de acuerdo con la dirección hacia la cual se luxa la clavícula pueden ser: - Luxaciones

posteriores:

dirigen

hacia

mediastino

pueden

comprometer las estructuras del mismo siendo entonces de gravedad. - Las luxaciones anteriores: aunque tienen implicaciones cosméticas su repercusión funcional no es mucha y su tratamiento es conservador con cabestrillo.  Tercio medio Estas son las más frecuentes, las partes fracturadas se desplazan en su parte proximal hacia arriba por acción del musculo esternocleidomastoideo, y su parte distal hacia abajo por el peso del miembro superior; aumentando el espacio costoclavicular esto hace ver la fractura mucho mas separada y fácil de diagnosticar.  Tercio externo Se producen en el sitio donde se articula con el acromion, son poco frecuentes. Muchas de las fracturas del tercio externo comprometen los ligamentos acromioclaviculares. Su clasificación es de V tipos: Tabla 10. Clasificación de las fracturas del tercio externo.

TIPO

CARACTERISTICAS

Son las de mínimo desplazamiento

Son las fracturas medial a ligamentos, y estas pueden ser: A. Conoides y trapezoides íntegros B. Conoides rotos y trapezoides íntegros

III

Son las fracturas intraarticulares.

247

Los ligamentos están intactos e insertados al periostio. Estas se presentan en niños.

Los ligamentos están intactos unidos al fragmento óseo inferior.

Tratamiento: Las fracturas de clavícula suelen recibir un tratamiento conservador, sin embargo puede estar indicado realizar una osteosíntesis en fracturas abiertas, en fracturas asociadas con lesiones neurovasculares, si los fragmentos están muy desplazados y en fracturas combinadas con fracturas del cuello de la escapula. Para la osteosíntesis de la clavícula existen varias opciones:  Placas de 1/3 de caña, colocadas en el borde anterior, para fracturas del tercio medio.  Placas de compresión dinámica D.C.P o LCP de 3.5mm.  Placas de reconstrucción de 3.5mm, para fracturas de tercio medio.  Placas en T de pequeños fragmentos con tornillos de 3.5mm, para fracturas dístales o laterales.  Clavos de Kirschner de 1.8 mm o Steiman de 2.0 mm.  Placa clavicular LCP con gancho.

Proceso quirúrgico  Bajo anestesia general se ubica al paciente en decúbito supino.  Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida (Ver capítulo VII).

248

 Se realiza incisión arqueada por debajo de la clavícula a 1 o 2 centímetros, (figura

208 literal a) con mango de bisturí numero 3, hoja número 10,

liberando un colgajo hacia la parte inferior.  La otra incisión pude ser supraclavicular a 1centímetro por encima de la clavícula (esta incisión es mas estética que la anterior). (figura 208 literal b). Figura 211. Abordajes de clavícula

Fuente: Narváez Amalfi. Unidad 4.Modulo de ortopedia [citado 7 de junio de 2011]

 Se realiza hemostasia con lápiz de electrocauterio, y se diseca por planos, con pinza de disección con garra y tijera de metzenbaum.  Se separan los bordes; inicialmente con separadores de Senn Miller y luego con separadores de Volkman pequeños o se mantiene la separación con un separador autoestático se Weitlaner pequeño.  Una vez expuesta la clavícula, se llega al foco de fractura, (tercio medio)

249

 Se desperiostiza el borde del hueso clavicular con disector de periostio mediano.  Se reduce la fractura con pinzas de reducción; manteniendo la reducción, se coloca el material de osteosíntesis elegido. (ver capítulo VI osteosíntesis)  Se revisa hemostasia  Se procede al cierre de la herida por planos.  Músculo; con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ circulo, de 26 mm.  Tejido celular subcutáneo; con sutura absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curación de la herida con aposito y micropore.  Se puede dejar inmovilizador de miembro superior

250

Tabla 11. Protocolo para osteosíntesis de clavícula GUIA PARA OSTEOSÍNTESIS DE CLAVICULA Instrumental

 Equipo de Ortopedia menor  Equipo básico de

pequeños

fragmentos

(instrumental de 3.5 mm ) Osteosíntesis / de acuerdo a la indicación quirúrgica Set de placas rectas DCP o LCP de 3.5 mm Set de placas 1/3 de caña Set de placas de reconstrucción de 3.5 mm Set de placas en T de 3.5 mm Set de Tornillos de 3.5 mm (Cortical) y de 4.0 mm (Esponjoso)  Set de clavos Kirchner 1.6mm y 1.8mm  Placa gancho Auxiliar  Equipo de cerclaje  Motor neumático

  INSTRUMENTAL   

ELEMENTOS

INSUMOS

      

Paquete de ropa general 2 sabanas en U Hule Portalámparas Lápiz de Electrocauterio Estoquineta Micropore

      

Hoja de bisturí No. 10 y 15 Guantes Gasas Apósito pequeño Venda elástica de 5 “ x 5” (para vestir el brazo) Solución salina x 500 cc Inmovilizador de hombro (opcional)

 Sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda de ½ circulo, de 26 mm

SUTURAS

 Sutura absorbible sintética, calibre 3/0, aguja redonda, de ½ circulo, de 26 mm.

 Sutura no absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm

251

Fracturas de Húmero Las fracturas de húmero y su tratamiento difieren según la localización (proximal, medial y distal). Fracturas de Húmero proximal Están asociadas a una luxación escapulohumeral. Este tipo de fracturas exigen un manejo delicado del hueso y un respeto absoluto con sus conexiones neuro vasculares, limitando la desperiostizacion y el uso de material de osteosíntesis a lo más indispensable. Etiología: Son producidas en el adulto mayor por traumatismos de baja energía como caídas sobre el costado o la mano, en los jóvenes se produce por traumas de alta energía. Clasificación: Estas fracturas se clasifican de acuerdo al compromiso de la articulación. Tabla 12. Tipos de fracturas en Húmero Proximal Tipo A

Tipo B

Tipo C

Fractura extraarticular unifocal (Tuberosidad o metafisiario)

Fractura extraarticular bifocal (una o ambas tuberosidades y metáfisis)

Fractura articular (afectan el cuello anatómico)

1.1 Húmero proximal

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

252

Tratamiento: Para la osteosíntesis de húmero proximal existen varias opciones:  Placa en T de 4.5 mm, colocada de manera que no interfiera con el tendón del bíceps. Los dos tornillos que van sobre la parte cefálica se colocan de esponjoso de 6.5mm y en la diáfisis tornillos de cortical de 4.5 mm.  Placa Philos para fracturas multifragmentarias de humero proximal.  Prótesis de hombro en fracturas de la cabeza humeral multifragmentarias sin

soporte óseo patológicas y daños de la articulación irrevocables. Figura 212. Osteosíntesis con Placa Philos en húmero proximal

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

 Tornillo de esponjoso de 4.0 mm o un cerclaje de alambre (Obenque), para fracturas por avulsión.

253

Figura 213. Tornillo de esponjoso o cerclaje para fracturas por avulsión

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

 Clavos de Steimann percutáneos

Para cirugías de húmero proximal el Ortopedista debe verificar:

Funcionabilidad

Aporte vascular de la cabeza humeral y que ningún fragmento interfiera con el acromion

Proceso quirúrgico Para las osteosíntesis de húmero proximal se puede elegir el abordaje lateral o el abordaje anterior.

254

Abordaje lateral: Indicado para abordar la tuberosidad mayor del humero y del cuello, no es un abordaje ampliable al estar limitado por el trayecto del nervio axilar.  Con el paciente bajo anestesia general, se ubica en decúbito supino, sobre la mesa de hombro, con el brazo afectado en el borde de la mesa quirúrgica, se eleva la cabeza, se coloca un rollo debajo del hombro del paciente.  Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. (Ver capítulo VII) 

Se realiza incisión longitudinal de 5 centímetros, desde la punta del acromion descendiendo por la región lateral del brazo, con mango de bisturí número 4, hoja número 20.

Figura 214. Abordaje lateral del húmero

Acromion Troquíter Nervio axilar

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica[citado 5 de julio de 2011]

 Se realiza hemostasia con lápiz de electrocauterio, y se diseca por planos.

255

 Se divulsiona el deltoides siguiendo sus fibras desde el acromion hacia abajo unos 5 centímetros. Con disección roma o con tijera de Metzenbaum y pinza de disección sin garra.  Con separadores de Army o Richardson se expone la porción proximal de la cabeza humeral y con tijera de Metzenbaum y disección con garra o lápiz de electrocauterio se secciona longitudinalmente la bursa subacromial con el objetivo de acceder a la porción superoexterna de la cabeza del húmero.

Figura 215. Acceso cabeza humeral

Deltoides

Inserción del tendón del supraespinoso en la tuberosidad mayor

Porción subdeltoidea de la bursa subacromial Suelo de la bursa abierto

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Si es necesario una mayor exposición del músculo supraespinoso se puede realizar seccionando el acromion y divulsionando el músculo trapecio con el

256

objetivo de exponer el tendón del supraespinoso subyacente, utilizando un separador autoestático. Figura 216. Exposición del acromion

Músculo trapecio Supraespinoso Acromion

Acromion

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Se visualiza la fractura y se desperiostiza con disector de periostio.  Se reduce la fractura con pinzas de reducción, una vez alineados los fragmentos del húmero, se procede a colocar el material de osteosintesis elegido. (Ver capítulo VI)  Se sutura el músculo con sutura absorbible, sintética, calibre 1 o 0, aguja redonda, de ½ circulo, de 36 mm.  Tejido celular subcutáneo; con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curacion de la herida con aposito y micropore.  Se coloca inmovilizador de hombro.

257

Abordaje anterior El abordaje deltopectoral es el mas conocido y utilizado para abordar la cara anterior de la articulación ya que proporciona una exelente exposición de las estructuras oseas. Figura 217. Incisión deltopectoral

1. Apófisis coracoides

4. Extremo lateral de la clavícula

2. Nervio axilar

5. Arteria axilar

3. Acromion

6. Plexo braquial

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

 Bajo anestesia general se ubica al paciente en decúbito supino.  Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. (Ver capítulo VII)

258

 Incisión en piel deltopectoral, que inicia en la apófisis coracoides y discurre con una suave curva a lo largo del borde anterior del músculo deltoides hasta el borde lateral del surco bicipital. Con mango de bisturí número 4, hoja número 20.  Se realiza hemostasia con lápiz de electrocauterio, y se diseca por planos.  Se coloca separadores de Army y una vez expuesto el húmero proximal se identifica el sitio de la lesión, y se desperiostiza con disector de periostio.  Se procede a la reducción de la fractura, se puede mantener con Kirschner pinzas de reducción temporalmente y se hace colocación del material de osteosíntesis elegido. (Ver capítulo VI)  Se lava la herida con Solución Salina.  Se sutura el músculo con sutura absorbible, sintética, calibre 1 o 0, aguja redonda, de ½ circulo, de 36 mm.  Tejido celular subcutáneo; con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curación de la herida con aposito y micropore.  Se coloca inmovilizador de hombro.

259

Tabla 13. GUIA para osteosintesis de Humero GUIA PARA OSTEOSÍNTESIS DE HUMERO

Instrumental  Equipo básico de Ortopedia menor  Equipo básico de grandes y (instrumental de 4.5 mm y 3.5 mm )

INSTRUMENTAL

pequeños

fragmentos

Osteosíntesis /según indicación quirúrgica  Set de placas rectas DCP y LCP de 4.5 mm, ancha y angosta  Set de placas en T de 4.5 mm  Set de Tornillos de 4.5 mm (Cortical) y de 6.5 mm (Esponjoso)  Set de clavos Kirschner 1.8 y 2.0 mm  Placa Philos ( set de tornillos 4.5 y 3.5 mm ) Auxiliar  Equipo de cerclaje  Motor neumático

ELEMENTOS

      

Paquete de ropa general 2 sabanas en U Hule Portalámparas Lápiz de Electrocauterio Estoquineta Micropore

INSUMOS

       

Hoja de bisturí No. 10 y 15 U- drape Guantes Gasas Apósito pequeño Venda elástica de 5 “ x 5” (para vestir el brazo) Solución salina x 1000 cc Inmovilizador de hombro (opcional)

SUTURAS

 Sutura absorbible, sintética, calibre 1 o 0, aguja redonda de ½ circulo, de 36 mm  Sutura absorbible sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ circulo, de 26 mm.  Sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.

260

Fracturas de diáfisis humeral Son fracturas frecuentes que se pueden observar a cualquier edad pueden presentar una complicación inmediata que es la lesión del nervio radial. Etiología: La incidencia de las fracturas diafisiarias del humero a aumentado debido a la mayor violencia de tráfico y deportivos. Las fracturas de la diáfisis humeral generalmente se presentan en personas de cualquier edad especialmente en jóvenes causadas por caídas de motocicleta, arrollamientos, caballos, patines, impacto de bala contra el hueso, etc. Clasificación: La clasificación es descrita de acuerdo a:  Sitio donde se localiza: -

Tercio proximal

Tercio medio

Tercio distal

 Según su trazo: -

Tipo A: transversal, oblicua, espiral.

Tipo B: Un fragmento adicional: en cuña

Tipo C: Fracturas complejas: Espiroidea en dos niveles o conminuta.

Tratamiento: El tratamiento. La fijación interna puede llevarse a cabo mediante:

261

 Placa DCP o LCP ancha de 4.5mm, en fracturas oblicuas y transversas, colocando un tornillo interfragmentario en la perdida ósea, se puede colocar un injerto análogo de hueso esponjoso.  Clavo endomedular (UHN) el más utilizado. Proceso quirúrgico:

 Bajo anestesia general se ubica al paciente en decúbito supino.  Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. (Ver capítulo VII)  Se realiza una incisión anteroexterna con mango de bisturí número 4 hoja número 20, se realiza

disección roma o con tijera de Metzenbaum y

disección sin garra, Se divulsionan los músculos braquial y tríceps. Figura 218. Disección de los músculos

Fascia sobre la cabeza larga del tríceps Fascia sobre la cabeza larga del tríceps

Incisión

Tendón del tríceps Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

262

 Con separadores de Army se identifica el espacio en forma de V que se da por la exposición de la porción larga y lateral del músculo tríceps.  Se identifica y se reparan con una cintilla el Nervio radial, Nervio axilar y Nervio ulnar, y los vasos braquiales profundos que cursan por la porción medial del tríceps y la diáfisis humeral. Figura 219. Identificación del nervio Radial

Cabeza lateral del tríceps Arteria braquial profunda y N. cubital Cabeza larga del tríceps

Arteria Hiatobraquial en el tabique intermuscular Cabeza medial profunda del tríceps

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Se procede a la reducción de la fractura, con pinzas de reducción temporalmente y se hace colocación del material de osteosíntesis elegido. (Ver capítulo VI)  Se lava la herida con Solución Salina.  Se sutura el músculo con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ circulo, de 26 mm.

263

 Tejido celular subcutáneo; con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curación de la herida con aposito y micropore.

Fracturas de húmero distal Las fracturas que afectan el humero distal son muy diversas y pueden ser graves, ya que pueden lesionar la arteria humeral y el nervio mediano, por su evolución en ocasiones causa el retardo de consolidación e incluso a la seudoartrosis y también a artrosis post traumática y a la neuropatía ulnar. Etiología: Las fracturas del humero distal son ocasionadas por un traumatismo directo. Clasificación: Según la AO se clasifican en: - Tipo A: Fracturas extraarticulares - Tipo B: Fracturas intraarticulares unicondileas - Tipo C: Fracturas intraarticulares bicondíleas Según el sitio anatómico de la fractura se clasifican en:  Supracondílea  Intercondílea  Cóndilo lateral

264

 Cóndilo medial  Epitróclea  Epicóndilo Tratamiento: El manejo de las fracturas del tercio distal del humero depende del sitio de la fractura y de la comprensión de las diferentes fuerzas que puedan estar influyendo sobre los diferentes fragmentos y los grupos musculares que en ellos se insertan.

Las fracturas de capitelum, tróclea y las intercondileas comprometen la superficie articular por lo tanto requieren una reducción anatómica la cual generalmente solo se logra de manera quirúrgica.Para la osteosíntesis de estas fracturas existen varias opciones:  Las fracturas unicondileas con fracturas por avulsión deben reducirse anatómicamente y se sintetizan mejor mediante tornillos de compresión de esponjoso de 4.0 mm o de cortical de 3.5 mm.  Las

fracturas

supracondileas

del

húmero

distal

(típica

niños),

generalmente requieren osteosíntesis con placa DCP o LCP de 3.5.mm.  Placa LCP placa para humero distal y olecranon (ultimo diseño para fracturas intraarticulares del humero distal de la AO).  Placas de 1/3 de caña.  Dos placas: una de reconstrucción de 3.5 mm moldeada en la cara dorsal del epicóndilo y otra de 1/3 de caña unida a la cresta del epicóndilo medial.

265

 Prótesis de codo: Para fracturas conminuta de codo y fracturas intraarticulares conminutas de humero distal donde han fallado los tratamientos anteriores. Figura 220. Osteosíntesis para humero distal

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

Proceso quirúrgico  Bajo anestesia general se ubica al paciente en decúbito supino. Figura 221. Paciente en decúbito prono

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

266

 Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. ( Ver Capítulo VII)  Se realiza una incisión con mango de bisturí número 3 hoja número 10 alrededor del olecranon.  Se realiza la disección de los planos con tijera de Metzenbaum o lápiz de electrocauterio y disección con garra.  Se utiliza separadores de Hohmann para la visualización de la articulación del codo.  Se levanta el colgajo de piel con separadores de Volkman y se identifica el nervio cubital que debe ser reparado con una cintilla. Figura 222. Abordaje del humero distal articulación del codo

Epicondilo lateral del humero

Ulnar posterior

Tríceps Superficie articular de la Ulna

Disector de periostio Ulna Capsula articular de la articulación humeroulnar

Nervio Ulnar

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

267

 Si es necesario mejorar el abordaje de la tróclea y el cóndilo humeral se debe realizar una osteotomía del olecranon con Osteótomos de 8mm y martillo o con sierra permitiendo la exposición de todo el extremo distal del humero. (El olecranon se aproxima después mediante un cerclaje de alambre y/o tornillo de esponjosa de 6.5 mm).  Se reduce la fractura con pinzas de reducción y se procede a colocar el material de osteosíntesis elegido. ( Ver capítulo VI)  Se lava la herida con Solución Salina.  Se sutura el músculo con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ circulo, de 26 mm.  Tejido celular subcutáneo; con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curación de la herida con aposito y micropore. Fracturas del antebrazo Fracturas del tercio proximal del antebrazo Tanto la fractura de olecranon como de cabeza radial se realiza una intervención quirúrgica, ya que son fracturas intraarticulares. En las fracturas de olecranon se debe buscar siempre la posible luxación de cabeza radial (fractura luxación de Monteggia). En fracturas conminutas de la cabeza radial puede ser precisa la exéresis de la misma, ya que puede evolucionar hacia la necrosis de los fragmentos o producirse un bloqueo de la movilidad del codo y de la pronosupinación del antebrazo. 268

Fracturas de Olecranon

Una fractura de olecranon es una lesión de la apófisis olecraniana, en donde se interrumpe la continuidad del aparato extensor del codo.

Etiología

Las fracturas de olecranon son causadas por un impacto directo sobre el olecranon con el codo en flexión, también puede ser ocasionada por tracción violenta del musculo tríceps. Tratamiento

Para la osteosíntesis del olecranon existen varias opciones: 

Obenque el cual consiste en pasar 2 Kirschner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito, hacia la diáfisis, en donde se agrega un cerclaje en ocho, quedando una fuerte compresión interfragmentaria en el foco de fractura.



Si las fracturas están muy desplazadas se tratan de reducir temporalmente con clavos de Steiman y/o tornillos para finalmente estabilizar con placas de reconstrucción de 3.5 mm, DCP de 3.5mm, LCP de 3.5mm o 1/3 de caña según indicación.



Prótesis de codo, en caso de fracturas complejas en radio y ulna proximal.

269

Técnicas de instrumentación para fracturas del olécranon con técnica de cerclaje  Se reduce la fractura y se fija con dos agujas de Kirschner paralelas ancladas en la cortical distal.  Se perfora un agujero transversal con una broca de 2.5 mm en el fragmento distal del cubito a unos 30 milímetros de la fractura.  Se aplica el alambre de tensión número 1.0 mm o 1.2mm en forma de ocho.  Se introduce un alambre con ojal a través de un agujero practicado en el cubito y se hace pasar por los agujeros de Kirschner para formar el ocho; el extremo libre se introduce por el ojal y se aprieta con el tensor de alambre.  Es importante que ambos lados de las fracturas queden sometidos a la misma tensión  Se dobla el extremo libre del alambre en sentido contrario, se corta el alambre sobrante con tijera de alambres  Se sutura Tejido celular subcutáneo, con sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm.  Se realiza la curacion de la herida con aposito y venda elástica de 4” x 5”.  Se coloca férula de yeso y se deja cabestrillo.

270

Figura 223. tecnica de cerclaje para fracturas de olecranon

Fuente:

RĂ&#x153;EDI Thomas, BUCKLEY Richard, MORAN Christopher G, AO Principles of

Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

271

Tabla 14. Protocolo para osteosíntesis de olecranon

GUIA PARA OSTEOSÍNTESIS DE OLECRANON Instrumental (si se va a realizar obenque)  Equipo básico de Antebrazo. Osteosíntesis  Set de clavos Kirschner 1.6mm y 1.8mm INSTRUMENTAL  Alambre numero 1.0mm o 1.2mm Auxiliar  Equipo de cerclaje (cortafrío, alicates y doblador de clavos)  Motor neumático  Broca de 2.5mm

ELEMENTOS

      

Paquete de ropa general 2 sabanas en U Hule Portalámparas Lápiz de Electrocauterio Estoquineta Micropore

INSUMOS

         

Hoja de bisturí No. 10 y 15 U-drape Guantes Gasas Apósito pequeño Venda elástica de 5 “ x 5” (para vestir el brazo) Solución salina x 500 cc Inmovilizador de hombro (opcional) O cabestrillo Venda de yeso de 4” x 5” Algodón laminado de 4” x 5”

SUTURAS

 Sutura absorbible, sintética, calibre 2/0, aguja redonda de ½ circulo, de 26 mm  Sutura no absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 24 mm

272

Fracturas diafisiarias de la ulna y el radio Estas fracturas son muy frecuentes en los niños. Etiología: Estas fracturas se producen casi siempre por un mecanismo de trauma indirecto, por caídas sobre el antebrazo, también el mecanismo en el adulto se puede producir por un trauma o por arma de fuego. Tratamiento Va de acuerdo con el nivel de la fractura, se debe hacer evaluación radiológica con proyecciones en dos planos involucrando articulaciones del codo y de la muñeca para verificar fractura en ambos huesos.  Si la fractura es en niños y no está muy desplazada, se puede reducir la fractura bajo efectos de anestesia general y pasar clavos de Steimmann proximal y distal a la fractura.  Si la fractura esta desplazada se utiliza placas de auto compresión y tornillos.  Si la fractura se produce en uno de los dos huesos se puede asociar, generalmente con luxación de las articulaciones proximal o distal del antebrazo según el hueso afectado.

1) Luxo fractura de Monteggia: Fractura de la ulna con luxación de la articulación radio-ulnar proximal.

273

Figura 224. Luxo- fractura de Monteggia

Fuente:

BEATRIZ

VALLEJO

[en

línea]

http://www.traumazamora.org/presentaciones

/monteggia/monteggia_archivos/frame.htm#slide0009.htm [citado 4 de septiembre de 2011]

2) Luxo fractura de Galeazzi: Fractura del radio con luxación radio-ulnar distal. Figura 225 Luxo - fractura de Galeazzi

Fuente:

BEATRIZ

VALLEJO

[en

línea]

http://www.traumazamora.org/presentaciones

/monteggia/monteggia_archivos/frame.htm#slide0009.htm[citado 4 de septiembre de 2011]

 En ambas fracturas el tratamiento es con placas y tornillos, en los niños se prefiere tratamiento cerrado.

274

 En fracturas simples de las diáfisis de ulna, se utiliza placa de compresión dinámica DCP o LCP, de más o menos 6 orificios.  Fractura con torsión de radio con dos tornillos de 3.5 mm,

con técnica

interfragmentaria, o placa LCP o DCP de 3.5mm.  Fractura de ambos huesos, con fractura transversa, se estabiliza con placa de compresión dinámica DCP o LCP de 3.5mm de más o menos 7 agujeros si hay un fragmento en mariposa del radio se aplica un tornillo de 3.5mm con técnica de tracción, la placa del radio debe ser más larga que la del cubito.  Fractura conminuta de ambos huesos, se utiliza placa de compresión dinámica de 3.5mm en ambos huesos, mas injerto de hueso esponjoso y sutura de la membrana interósea.

Proceso quirúrgico  Bajo anestesia general se ubica al Paciente en posión decubito supino con la extremidad superior en posición anatomica apoyada sobre la mesa de mano. Fugura 226. Posición del paciente decubito supino

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

275

 Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. ( Ver Capítulo VII)  Para el abordaje del tercio medio del antebrazo se realizan dos insiciones separadas una para ulna y otra para radio para evitar el daño del nervio radial, se hace una insición con mango de bisturi número 3 hoja númaro 15 en el tercio medial al radio.  Se continua con lapiz de electro cauterio y pinza de disección con garra hasta exponer con separadores de volkman pequeños el extensor común de los dedos y el extensor corto del radio estos músculos se divulcionan exponiendo el hueso radial . Figura 227. Abordaje por el lado radial

Supinador Radio

Rama superficial del N. Radial

Braquiradial

Pronador redondo

Tendón del tríceps

Flexor superficial de los dedos Nervio radial Arteria radial Radio

Ulna

Bursa del Tendón tríceps del tríceps

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

276

 Cuando es en cubito la incisión se realiza con un mango de bisturí número 3 hoja número 15 se continua con lapiz de electro cauterio, exponiendo el flexor corto de la ulna y el extensor del carpo haciendo divulción roma hasta exponer el hueso cubital.  Se procede a hacer la reducción y la estabilización del hueso deacuerdo a la indicación y algunos autores recomiendan primero tratar el cubito y luego el radio.

Figura 228. Abordaje por el lado cubital

Supinador Rama superficial del nervio radial

Radio

Braquioradial

Tendón del Bíceps Palmar Mayor

Estiloides radial

Incisión del periostio

Pronador redondo

Periostio

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Se sutura fascia y tejido celular subcutáneo, con sutura absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 19 mm. 

Se realiza la curacion de la herida con aposito y venda elástica.

277

Fracturas del tercio distal de la ulna y el radio Etiología: Suelen ser causadas por mecanismo de producción indirecto, o por caída apoyándose con la palma de la mano. Tratamiento: El tratamiento puede ser cerrado. De acuerdo al desplazamiento o compromiso articular está indicada la intervención quirúrgica, utilizando como tratamiento la fijación placas en T de 3.5mm o placas LCP de radio distal.

Proceso quirúrgico  Bajo anestesia general se ubica al Paciente en posión decubito supino con la extremidad superior en posición anatomica apoyada sobre la mesa de mano.

Figura 229. Posición el brazo se deja descansar sobre la mesa de mano

Fuente: Hoppenfeld&deBoer.Abordajes en cirugia ortopédica [citado 5 de julio de 2011]

 Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. ( Ver Capítulo VII) 278

 Se realiza una Incisión en piel, con mango de bisturí número 3 hojas número 15 seccionando transversalmente el músculo pronador cuadrado.  Se realiza un reparo anatómico del nervio mediano, cual se retrae radicalmente con separadores de mini Hohmann, exponiendo el foco de fractura, y se procede a colocar el material de osteosíntesis indicado.  Se sutura fascia y tejido celular subcutáneo, con sutura absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja redonda, de ½ círculo, de 26 mm.  Piel; con sutura no absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 19 mm. 

Se realiza la curacion de la herida con aposito y venda elástica.



Se coloca férula de yeso y se deja cabestrillo.

Figura 230. Abordaje del radio distal

Fuente: Narváez Amalfi. Unidad 4.Modulo de ortopedia [citado 7 de junio de 2011]

279

Tabla 15. Protocolo para osteosíntesis de Antebrazo

GUIA PARA OSTEOSÍNTESIS DE ANTEBRAZO// RADIO DISTAL Instrumental

 Equipo de mano  Instrumental básico de osteosíntesis de 3.5mm o de medianos fragmentos. Osteosíntesis

 Set de clavos Kirschner de 1.5mm INSTRUMENTAL  Set de tornillos de 3.5mm (de cortical) y de 4.0 mm (de esponjoso)  Placas de radio distal.  Set de placas en T de 3.5mm (tercio distal) Auxiliar

 Equipo de cerclaje  Motor neumático

ELEMENTOS

INSUMOS

     

Paquete de ropa general Hule Sabana auxiliar Portalámparas Lápiz de Electrocauterio Micropore

        

Hoja de bisturí No. 15 Guantes Gasas Apósito pequeño Venda elástica de 5 “ x 5” y de 4” x 5” Solución salina x 500 cc Cabestrillo Venda de yeso de 4” x 5” Algodón laminado de 4” x 5”

 Sutura absorbible, sintética, calibre 3/0, aguja redonda de SUTURAS

½ circulo, de 26 mm  Sutura absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja redonda de ½ circulo, de 16 mm  Sutura no absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 19 mm  Sutura no absorbible, sintética, calibre 5/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 13 mm

280

Fracturas de la Mano Fracturas del carpo De los 8 huesos del carpo, el que se fractura con más frecuencia es el escafoides. Fracturas de metacarpianos y falanges Estas fracturas son frecuentes, a menudo pueden pasar desapercibidas en el paciente polifracturado. Etiología: Suelen ser causadas por traumatismos indirectos como Caída contra el suelo, apoyando la mano en flexión dorsal forzada, o por movimientos violentos. Tratamiento:

mayoría

de las fracturas del

esqueleto

de la

mano

tratan

conservadoramente. La osteosíntesis está indicada si es imposible mantener la reducción. Se pueden realizar osteosíntesis con:  Clavos de Kirschner de 1.2mm o 1.5mm, según indicación y tamaño de las falanges.  Placa de 2.7 mm, para fracturas diafisiarias de I y II metacarpiano.  Placa en L, para fracturas metafisiarias del V metacarpiano.  Mini-placas en posición lateral para fracturas de la primera falange del pulgar y el tercer dedo.  Mini-placa condílea para fracturas subcapitales falángicas.

281

Figura 231. Osteosíntesis de mano

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

 Tornillos de 2.7 mm o mini tornillos de tracción para fracturas por torsión de los metacarpianos centrales y las falanges y las fracturas articulares.

Figura 232. Técnica colocación de tornillos de 2.7 mm

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

282

Abordajes

Para el abordaje de metacarpianos se realiza incisiones longitudinales entre dos huesos que pueden ampliarse en Y o en L, mediante dos incisiones se puede acceder a dos metacarpianos. Figura 233. Abordaje de mano

Fuente: RÜEDI Thomas, BUCKLEY Richard , MORAN Christopher G , AO Principles of Fracture Management [citado en 4 de agosto 2011]

Para abrir una articulación, se hace incisiones dorsolaterales ligeramente curvas. Para abrir las falanges, se usa la clásica incisión cutánea dorsolateral que permite el acceso a la fractura y respeta completamente el aparto extensor.

Proceso quirúrgico para osteosíntesis en mano  Anestesia local con marcaína al 0.5 % con epinefrina en una jeringa de 10 cc y aguja hipodérmica.

283

 Se realiza asepsia y antisepsia del área quirúrgica, y se procede a la vestida del paciente. (Ver Capítulo VII).  Se realiza una incisión en piel con mango de bisturí número 3, hoja número 15, se cambia la hoja por una nueva y se continúa la incisión profunda.  Se separa con ganchos de piel o separadores de Senn Miller.  Se realiza disección con tijera de Metzenbaum pequeñas (se puede requerir tijera de Iris o Stevens) y disección Adson con garra.  Hemostasia si es necesario, con lápiz de electro.  Se realiza la Visualización de la fractura.  Se desperiostiza con disector de Freer.  Se realiza la reducción de la fractura, según su indicación, si es con clavos de Kirschner de 1.2mm o 1.5mm, se posiciona en el perforador alineando la fractura.  Se dobla el extremo distal del clavo con el doblador de Kirschner y se corta con cortafrío.  Si la

osteosíntesis es con tornillos debemos tener en cuenta que los

metacarpianos se sinterizan con tornillos de 2.7mm y las falanges con tornillos de 1.5mm o 2.0mm.  Para la colocación de tornillos de 2.7mm y placas en T y en L de 2.7mm, se perfora el canal de ambas corticales con broca de 2.0mm y la guía visor para la broca, se mide la longitud del tornillo con medidor de pequeños fragmentos.  Se labra la rosca en ambos corticales con el macho o la tarraja de 2.7mm  Se introduce el tornillo con el atornillador hexagonal

284

 Para tornillos de 2.0mm y de 1.5mm se realiza el mismo procedimiento, teniendo en cuenta las variaciones de la broca, tarrajas y destornillador  Se toma una placa de rayos x, si es necesario  Se lava con solución salina  Se sutura por planos la herida quirúrgica  Tejido celular subcutáneo con sutura absorbible sintética calibre 3/0 aguja redonda de ½ circulo de 25 mm  Piel con sutura no absorbible sintética calibre 4/0 aguja cortante de 3/8 de 19 mm  Colocación de gasas de mano, algodón laminado y férula de yeso, según indicación y se fija con venda elástica.

285

Tabla 16. Protocolo para osteosíntesis de mano.

GUIA PARA OSTEOSÍNTESIS DE MANO Instrumental

 Equipo de mano

INSTRUMENTAL

Osteosíntesis  Set de clavos Kirschner 1.2mm o 1.5mm  Set de tornillos de de 2.0mm o de 2.7mm  Set de placas de 2.0mm o de 2.7mm Auxiliar

 Equipo de cerclaje (cortafrío, alicates y doblador de clavos)  Motor neumático

ELEMENTOS

     

Paquete de ropa general Hule Sabana auxiliar Portalámparas Lápiz de Electrocauterio Micropore

INSUMOS

          

Hoja de bisturí No. 10 y 15 U-drape Guantes Gasas Apósito pequeño Venda elástica de 5 “ x 5” (para vestir el brazo) Solución salina x 500 cc Cabestrillo Venda de yeso de 4” x 5” Algodón laminado de 4” x 5” Vendas elásticas estériles de 4” x 5”

 Sutura absorbible, sintética, calibre 2/0 y 3/0, aguja SUTURAS

redonda de ½ circulo, de 26 mm  Sutura absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja redonda de ½ circulo, de 16 mm  Sutura no absorbible, sintética, calibre 4/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 19 mm  Sutura no absorbible, sintética, calibre 5/0, aguja cortante, de 3/8 de círculo, de 13 mm

286

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289

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GLOSARIO

Abducción: Movimiento en el cual

mientos mecánicos, proporcionán-

un miembro se aleja de la línea

dole elasticidad al cuerpo.

media del cuerpo. Artrodesis: Procedimiento quirúrAnastomosis: Unión de dos partes

gico en el cual se realiza la fijación

anatómicas.

de una articulación.

Angulo obtuso: Ángulo que mide

Artroplastia: Es la intervención

más de 90° y menos de 180°.

quirúrgica que tiene como objetivo proporcionar

movilidad

Anterior: Lado frontal del cuerpo.

articulación dañada.

Antisepsia: Condición para inhibir

Asepsia:

microorganismo patógeno utilizando

organismos (virus, bacterias, hongos

agentes químicos sobre la piel o

y esporas) en un elemento o tejido.

Ausencia

micro-

cualquier tejido vivo. Axial: Alrededor de un eje Apófisis:

Parte

saliente

hueso, que sirve para articular un

Capsula

articular:

Membrana

hueso con otro.

fibrosa y elástica que cubre las articulaciones.

Aproximar: Acercar al plano medio. Cartílago: Tejido que recubre los Articulación:

Parte

ósea

que

extremos de los huesos en la unión

permite la unión de dos huesos, cuya función

de las articulaciones.

es producir movi-

290

Central: Que se aproxima o dirige al

Extensión:

centro.

entre las partes del cuerpo.

Cóndilo:

Protuberancia

redonda

Aumentar

ángulo

Externo: Hacia el exterior.

ubicada en la extremidad de un Férula: Dispositivo que se usa para

hueso en donde se insertan los

estabilizar y restringir el movimiento

tendones de los músculos para

de articulaciones o huesos con el fin

formar una articulación.

de facilitar la curación. Contralateral: Del lado opuesto.

Fijación: Procedimiento durante el cual los huesos se vuelven a unir y

Contusión: Hinchazón y alteración

del color de la piel a consecuencia

estabilizan

mediante

barras,

clavos, placas, tornillos o alambres.

de la rotura de vasos sanguíneos

durante un golpe.

fijación

interna

realiza

completamente dentro del cuerpo. La fijación externa tiene una o más

Diáfisis: Parte media del hueso

partes del dispositivo en el exterior

largo donde se aloja la medula.

de la piel.

Distal: Que se aleja del tronco o del

Fisura: Fractura incompleta en la

lugar de origen.

que la línea de rotura es sólo una grieta delgada. El hueso no llega a

Epicóndilo: Es una prominencia

separarse.

que se encuentra arriba del cóndilo. Flexión: Movimiento por el cual los huesos se aproximan entre sí en

Epífisis: Cabeza de un hueso largo,

dirección antero posterior, la flexión

está formada de tejido esponjoso en

se produce como consecuencia de

el centro.

la contracción de los músculos.

Fractura:

Interrupción

Medial: Que se dirige al plano

continuidad de un hueso.

medial o a la línea media.

Inferior: Que se aproxima a los

Metáfisis: Parte de hueso donde se

pies.

unen la diáfisis con la epífisis.

Interno: Hacia el interior.

Miorrafia: Suturar un músculo.

Intersticio: Espacio vacío.

Nutricio: Que alimenta.

Intraarticular: Que está en el

Osteoporosis: Enfermedad en la

interior de la articulación.

cual los huesos son propensos a fracturarse, debido a la pérdida de

Ipsilateral: Del mismo lado del

masa ósea.

cuerpo. Osteosíntesis: Fijación quirúrgica Lateral: Que se aleja del plano

medial del cuerpo.

mecánicos internos y externos.

Ligamento: Tejido fibroso que une

Osteomalacia: Enfermedad en la

las

cual los huesos se ponen blandos

articulaciones,

huesos

hueso

mediante

medios

cartílago.

por falta de la vitamina D.

Luxación: Desplazamiento perma-

Osteotomía: Seccionar un hueso

nente de los extremos de una

durante la cirugía.

articulación, se produce cuando se realiza una fuerza extrema sobre un

Periostio:

Membrana

tejido

ligamento.

conectivo, muy vascularizado que recubre la parte exterior de un hueso.

Posterior: Que se dirige hacia

Superficial:

Ubicado

atrás.

superficie.

Prótesis: Es un implante que se

Superior: Que se aproxima a la

coloca para reemplazar una parte

cabeza.

del cuerpo. Supinación: Rotación lateral del Proximal: Que se aproxima al

antebrazo y de la mano, con la

tronco o al lugar de origen.

palma de la mano hacia abajo.

Reducción:

Alinear

hueso

Tendón: Parte del musculo estriado

después de una fractura.

de color blanco que une un musculo a un hueso.

Rotación: Movimiento alrededor de Tenorrafia: Procedimiento quirúr-

un eje longitudinal.

gico que consiste en suturar un Separación:

Movimiento

defecto del tendón.

alejamiento del plano medio. Tuberosidad: Abultamiento. Subluxación: Desplazamiento de una articulación, por el estiramiento que se le realiza a los tejidos blandos.