Tratamiento Quirurgico de Fracturas de Miembro Inferior desde la Instrumentación Quirúrgica

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA LAS FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR DESDE LAS COMPETENCIAS DEL INSTRUMENTADOR QUIRÚRGICO EN LA UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

CERÓN L.M., LUCUMI D.C., TENORIO V., NARVAEZ A., RICO C.A., ARIAS L.M.

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD GRUPO EN INVESTIGACION AMBIENTAL DE SALUD (GUIAS) INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA SANTIAGO DE CALI 2014

ISBN: En trámite.

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRURGICA GRUPO EN INVESTIGACION AMBIENTAL DE SALUD (GUIAS) CALI – COLOMBIA 2014

NARVÁEZ AMALFY, Instrumentadora Quirúrgica, Docente, Universidad Santiago de Cali, Integrante Grupo (GUIAS).

CARLOS ALBERTO RICO CEBALLOS, Lic. Biología y Química, Universidad Santiago de Cali, esp. Educación Ambiental, Doc. Investigación Educativa Universidad Sevilla, España, Docente Universidad Santiago de Cali, Coordinador Grupo en Investigación Ambiental en Salud (GUIAS).

LUZ MARINA ARIAS CALDERÓN, Instrumentadora Quirúrgica, Universidad del

Rosario, Instrumentación Técnico Quirúrgica, Especialista en Gerencia en Salud Ocupacional, Universidad Santiago de Cali, MS. Educación Ambiental, Universidad Santiago de Cali, Directora del Programa de Instrumentación Quirúrgica, Universidad Santiago de Cali, Integrante grupo (GUIAS).

LINA MARCELA CERÓN, Estudiante de instrumentación quirúrgica, Universidad Santiago de Cali.

DIANA CRISTINA LUCUMI HERRERA, Estudiante de instrumentación quirúrgica, Universidad Santiago de Cali.

VALERIA TENORIO, Estudiante de instrumentación quirúrgica, Universidad Santiago de Cali.

1

CONTENIDO Pagina Capítulo I: ANATOMIA DE MIEMBRO INFERIOR 

Huesos del Miembro Inferior

15-19



Músculos del miembro inferior

19-26



Articulaciones del miembro inferior

26-37



Irrigación del miembro inferior

37-39



Inervación del miembro inferior

39-40



Drenaje venoso del miembro inferior

40-41

Capítulo II: FRACTURAS 

Tipos de fracturas

43-46



Clasificación de Garden de Fracturas del Cuello del Fémur

46-49



Clasificación de las Fracturas de Cadera

49-51



Clasificación de las Fracturas Según la AO

51-60



Reparación de la Fracturas

61-63

Capítulo III: OSTEOSÍNTESIS 

Generalidades de Osteosíntesis

65-77



Osteosíntesis

78-83

Capítulo IV: QUIROFANO EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA 

Requerimientos del Quirófano de Ortopedia Para Cirugía de Miembro Inferior

85-96

Capítulo V: VESTIDA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO PARA CIRUGÍAS DE MIEMBRO INFERIOR 

Vestida del paciente para cirugía de Cadera 2

98-99



Vestida del paciente para cirugía de Parte Proximal y Rodilla

99-104



Vestida del paciente para cirugía de Pierna y Tobillo

104-109



Vestida del paciente para cirugía de Pie

109-112



Vestida de la Mesa de Tracción

113

Capítulo VI: ARREGLOS DE MESAS PARA LAS CIRUGÍAS DE MIEMBRO INFERIOR 

Arreglo Para las Cirugías de Cadera, Fémur, Rodilla, Tibia

115-116



Arreglo Para las Cirugías de Tobillo y Pie

116-127

Capítulo VII: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y DE INSTRUMENTACIÓN PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR 

Fémur

119-132



Tibia

133-168



Pie

169-172

BIBLIOGRAFIA

173

CIBERGRAFIA

174-177

GLOSARIO

178-181

3

TABLA DE FIGURAS

Pag. Figura No. 1 Segmentos del miembro inferior

15

Figura No. 2 Hueso coxal

17

Figura No. 3 Tibia anterior y posterior

17

Figura No. 4 Pie tomado de K-ro Varela. 2008

18

Figura No. 5 Glúteo mayor

19

Figura No. 6 Tensor de la fascia lata

20

Figura No. 7 Vasto interno

21

Figura No. 8 Vasto externo

21

Figura No. 9 Recto anterior

21

Figura No. 10 Crural

22

Figura No. 11 Sartorio

23

Figura No. 12 Pectíneo

23

Figura No. 13 Recto interno o gracilis

24

Figura No. 14 Bíceps

24

Figura No. 15 Tibial anterior

25

Figura No. 16 Peroneo lateral corto

25

Figura No. 17 Soleo

26

Figura No. 18 Gemelos o gastrocnemios externo e interno

26

Figura No. 19 Tendón de Aquiles

27

Figura No. 20 Tipos de articulación

29 4

Figura No. 21 Articulación de la cadera

29

Figura No. 22 Visión anterior

31

Figura No. 23 Visión posterior

32

Figura No. 24 Rodilla vista superior tibia

34

Figura No. 25 Rodilla vista posterior

34

Figura No. 26 Ligamento patelar

35

Figura No. 27 Articulación de la rodilla vista ventral

36

Figura No. 28 Ligamento colateral fibular y ligamento colateral medial

36

Figura No. 29 Articulación de la rodilla vista posterior con capsula fibrosa

38

Figura No. 30 Articulación de la rodilla vista posterior

39

Figura No. 31 Fractura incompleta

48

Figura No. 32 Fractura completa

48

Figura No. 33 Fractura completa con desplazamiento parcial

49

Figura No. 34 Fractura completa con desplazamiento total

50

Figura No. 35 Fracturas de Cadera

51

Figura No 36. Fracturas Intertrocantericas y Subtrocantericas

51

Figura No 37. Fracturas subcapitales, transcervicales y basicervicales

52

Figura No 38. Enumeración de cada hueso y segmento óseo

53

Figura No. 39 Principios de la clasificación de las fracturas

54

Figura No. 40 División de los huesos largos

54

Figura No. 41 Clasificación de las fracturas

55

Figura No. 42 Tipos de Fracturas

56

Figura No. 43 Tipos de metafisiarios y epifisiarios

56

5

Figura No. 44 Fémur proximal 31

57

Figura No. 45 Segmento maleolar 44

57

Figura No. 46 Fracturas Diafisiarias

58

Figura No. 47 Fracturas metafisiarias y epifisiarias A1, A2 y A3

59

Figura No. 48 Fracturas metafisiarias y epifisiarias B1, B2 y B3

60

Figura No. 49 Fracturas metafisiarias y epifisiarias C1, C2 y C3

60

Figura No. 50 Segmento Maleolar 44

61

Figura No. 51 Fractura de Fémur proximal

61

Figura No. 52 Tornillo de Cortical

67

Figura No. 53 Tornillo Maleolar

67

Figura No. 54 Tornillo de Esponjosa

68

Figura No. 55 Placas Rectas

69

Figura No. 56 Placa curva

69

Figura No. 57 Placa en T

70

Figura No. 58 placa en Y

70

Figura No. 59 Placa de Reconstrucción

70

Figura No. 60 Placa de Compresión

71

Figura No. 61 Placa Puente

72

Figura No. 62 Placa DHS y DCS

73

Figura No. 63 Clavo Phoenix

73

Figura No. 64 Sutura Alámbrica absorbe tracción

74

Figura No. 65 Fijador externo

75

Figura No. 66 Tornillos de Schanz

76 6

Figura No. 67 Tutor Externo AO

77

Figura No. 68 Fijador externo ORTHOFIX

78

Figura No. 69 Fijador externo ILIZAROV

78

Figura No. 70 Quirófano

87

Figura No. 71 Mesa de Tracción

88

Figura No. 72 Torniquete

89

Figura No. 73 Chaleco de Plomo

90

Figura No. 74 Negatoscopio

91

Figura No. 75 Cilindro de Aire

91

Figura No. 76 Cilindro de Nitrógeno

92

Figura No. 77 Intensificador de Imagen

93

Figura No. 78 Succión Quirúrgica

93

Figura No. 79 Lámpara Cielitica

94

Figura No. 80 Monopolar y Bipolar

95

Figura No. 81 Mesa de Reserva

96

Figura No. 82 Mesa de Mayo

97

Figura No. 83 Colocación Sabana Plástica

99

Figura No. 84 Colocación Sabana de Tela Inferior

100

Figura No. 85 Colocación Sabana Plástica

101

Figura No. 86 Colocación Sabana Parte Inferior

101

Figura No. 87 Colocación de sabana superior

102

Figura No. 88 Campos Piel

103

Figura No. 89 Recibe el Pie en Doble Campo Piel

104

Figura No. 90 Colocación Estoquineta

104

Figura No. 91 Campo fenestrado

105 7

Figura No. 92 Colocación Sabana Plástica

106

Figura No. 93 Colocación de Sabana Parte inferior

106

Figura No. 94 Colocación sabana superior

107

Figura No. 95 Colocación Campos Piel

108

Figura No. 96 Colocación Campos Piel

108

Figura No. 97 Recibe el pie en campo piel

109

Figura No. 98 Colocación Venda Elástica

109

Figura No. 99 Colocación campo fenestrado

110

Figura No. 100 Colocación Sabana plástica

111

Figura No. 101 Colocación Sabana de tela

111

Figura No.102 Colocación Campos Piel

112

Figura No. 103 Colocación Campos Piel

112

Figura No. 104 Colocación Sabana Superior

113

Figura No. 105 Colocación Campo Fenestrado

113

Figura No. 106 Mesa de mayo para Cadera, Fémur, Rodilla Y Tibia

111

Figura No. 107 Mesa de reserva para Cadera, Fémur, Rodilla Y Tibia

117

Figura No. 108 107 Mesa de reserva para Cirugía de Tobillo y Pie

118

Figura No. 109 Tornillo Canulados de 7.0

120

Figura No. 110 Tornillo Dinámico de Cadera

122

Figura No. 111 Instrumental Especializado Para DHS

124

Figura No.112 Tornillo Interfragmentario

127

Figura No.113 Tornillo Interfragmentario en Angulo Recto

128

Figura No.114 Clavo Intramedular para Fémur

129

Figura No.115 Tornillo Dinámico Condilar

131

Figura No. 116 Fracturas de los Platillos Tibiales

134

8

Figura No.117 Abordaje Tibia

135

Figura No. 118 Osteosíntesis de Rotula

137

Figura No. 119 Instrumental Clavo Endomedular

139

Figura No. 120 Paso 1

140

Figura No. 121 Paso 2

141

Figura No. 122 Paso 3

141

Figura No. 123 Paso 4

141

Figura No. 124 Paso 5

142

Figura No. 125 Paso 6

142

Figura No. 126 Paso 7

143

Figura No.127 Paso 8

143

Figura No. 128 Paso 8

143

Figura No. 129 Paso 9

144

Figura No.130 Paso 9

144

Figura No. 131 Paso 9

144

Figura No. 132 Paso 10

145

Figura No. 133 Paso 10

145

Figura No. 134 Paso 10

145

Figura No. 135 Paso 10

146

Figura No. 136 Paso 10

146

Figura No. 137 Paso 11

146

Figura No. 138 Paso 12

147

Figura No. 139 Zona Anatómica

147

Figura No. 140 Incisión Piel

149

Figura No. 141 Disección Quirúrgica

150 9

Figura No. 142 Exposición de la Articulación

151

Figura No. 143 Incisión en Piel

152

Figura No. 144 Nervio Peroneo

152

Figura No. 145 Disección Quirúrgica

153

Figura No. 146 Exposición del Campo Quirúrgico

153

Figura No. 147 Incisión Posteromedial

154

Figura No. 148 Disección Superficial

155

Figura No. 149 Disección Profunda

156

Figura No. 150 Disección Profunda

156

Figura No. 151 Incisión Medial

158

Figura No. 152 Incisión

158

Figura No. 153 Identificación Nervio Sural

159

Figura No. 154 Disección Superficial

160

Figura No. 155 Disección Profunda

160

Figura No. 156 Exposición de la Tibia

161

Figura No. 157 Fractura Metafisiaria

162

Figura No. 158 Fractura en Cuña Metafisiaria

163

Figura No. 159 Fractura Compleja Metafisiaria

164

Figura No. 160 Fractura Pura Dividida

165

Figura No. 161 Fractura Multifragmentaria

166

Figura No. 162 Fractura Articular Sencilla

167

Figura No. 163 Fractura articular simple, Metafisiaria multifragmentaria

168

Figura No. 164 Fractura articular multifragmentaria

169

Figura No. 165 Abordaje para retropié

170

Figura No. 166 Abordaje para Mediopié

170 10

Figura No. 167 Abordaje para Antepié

171

Figura No. 168. Osteosíntesis retropié con tornillo de esponjosa 4.0

172

Figura No. 169. Osteosíntesis de calcáneo con placa en H

172

Figura No. 170. Osteosíntesis en Antepié con placa en T

173

11

LISTA DE CUADROS Pรกg.

Cuadro No. 1 Instrumental y Elementos

137

Cuadro No. 2 Instrumental clavo endomedular

139

12

PRÓLOGO

El libro electrónico sobre el tratamiento quirúrgico para las fracturas de miembro inferior desde las competencias del instrumentador quirúrgico, está conformado por siete capítulos los cuales están descritos en el siguiente orden.

En el capítulo I se describe la anatomía del miembro inferior; en cual se abordan temas como; huesos del Miembro Inferior, músculos del miembro inferior, articulaciones del miembro inferior, irrigación del miembro inferior, inervación del miembro inferior y drenaje venoso del miembro inferior.

En el capítulo II se presenta los tipos de fracturas que se dan a nivel del miembro inferior, tratando temas como la clasificación de Garden de fracturas del cuello del fémur, clasificación de las fracturas de cadera, clasificación de las fracturas según la AO y reparación de la fracturas.

En el capítulo III se explica todo lo referente a las generalidades y al material de osteosíntesis que se usa para cada tipo de fractura que se presente a nivel del miembro inferior.

En el capítulo IV se muestran todos los requerimientos que debe tener el quirófano de ortopedia para cirugía de miembro inferior.

En el capítulo V se especifica cómo debe ser la vestida del paciente quirúrgico para cirugías de miembro inferior ya sea para cadera, parte proximal y rodilla, pierna y tobillo, pie y vestida en la mesa de tracción.

En el capítulo VI se detalla los arreglos de mesas para las cirugías de miembro inferior como son cadera, fémur, rodilla, tibia, tobillo y pie.

Y por último en el capítulo VII se desarrollan las técnicas quirúrgicas y de instrumentación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de miembro inferior que se presenten a nivel del fémur, tibia y pie.

13

Capítulo I ANATOMIA DE MIEMBRO INFERIOR

14

Miembro Inferior.

El miembro inferior o pelviano es cada una de las

dos extremidades que se encuentran unidas al tronco a través de la pelvis mediante la articulación de la cadera. Tienen la función de sustentar el peso del cuerpo en la posición bípeda y hacer posible los desplazamientos mediante la contracción de su potente musculatura.

Cada miembro inferior se compone de varios segmentos principales: 

La cintura pelviana o pelvis: es un anillo óseo que está formado por el

hueso sacro en la región posterior y los huesos coxales derecho e izquierdo, ambos se unen por delante en la sínfisis del pubis que cierra el anillo. 

Muslo: su esqueleto es un solo hueso, el fémur.



Rodilla: Es la zona de unión entre el muslo y la pierna.



Pierna: formada por la tibia y el peroné o fíbula.



Tobillo: Región en la que se une la pierna con el pie.



Pie: a su vez formado por tres segmentos: tarso, metatarso y falange. (ver

1

figura N° 1) Figura 1. Segmentos del miembro inferior

Fuente:

Dr.

R.

Fernandez

Garcia

(citado

14/04/2009),

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1434/2/Efectos-de-la-terapia-craneo-sacralen-la-eliminaci%25F. (Citado 8-11- 2013)

1 TORTORA - DERRICKSON. Principios de Anatomía y Fisiología, 11ª edición (2006). ISBN 968-7988-77-0, http://es.wikipedia.org/wiki/Miembro_inferior, 2 oct 2012, a las 15:07.

15

Huesos: Los huesos que componen el miembro inferior son los siguientes: 1.

Muslo



Coxal. (ver figura N°2)



Fémur



Rótula

2.

Pierna



Tibia (ver figura N° 3)



Peroné

3.

Pie (ver figura N°4)



Astrágalo (Retropie)



Calcáneo (Retropie)



Escafoides (Mediopie)



Cuboides (Antepie)



Falanges (Antepie) 2

2

TORTORA - DERRICKSON. Principios de Anatomía y Fisiología, 11ª edición (2006). ISBN 968-7988-77-0, http://es.wikipedia.org/wiki/Miembro_inferior, 2 oct 2012, a las 15:07.

16

Figura 2. Hueso Coxal

Fuente: RubĂŠn Gracoll, (citado 8-11- 2013)

Figura 3. Tibia anterior y posterior.

Fuente:

http://vitruviooseo.webnode.es/componentes/division/huesos-de-la-cadera/.

(Citado 8-11- 2013)

17

Figura 4. Pie, tomado de K-ro Varela. 2008

Fuente: K-ro Varela, http://www.slideshare.net/MdKro/huesos-miembro-inferior-presentation(Citado 8-11- 2013)

Músculos Del Miembro Inferior: Según el tipo de movimiento que realizan, se pueden distinguir los siguientes tipos de músculos:3 

Flexores y extensores: acercan o separan, respectivamente, dos partes de

un miembro.

La flexión en estas estructuras constituye un movimiento por el cual el muslo es desplazado hacia delante.

La extensión, el muslo se desplazan hacia atrás. 

Abductores y aductores: alejan o acercan partes móviles hacia un eje

central. 

3

Rotadores: hacen girar un hueso alrededor de un eje longitudinal.

SISTEMA MUSCULAR, http://www.bioygeo.info/pdf/Sistema_muscular.pdf.

18



La pronación y la supinación: constituyen dos formas especiales de

rotación.

La pronación es la rotación conjunta del antebrazo y la mano, quedando las palmas de las manos mirando hacia atrás. La supinación es el movimiento contrario. 

Elevadores o depresores: levantan o bajan una parte del cuerpo.



Esfínteres y dilatadores: cierran o abren un orificio corporal.

MUSCULOS 

MUSCULOS DEL GLUTEO



GLUTEO MAYOR: Va desde el hueso ilíaco y el sacro hasta el fémur, su

acción es rotar externamente y extender el muslo.4 (ver figura N°5) Figura 5. Glúteo mayor

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

4

NAVEDA Ariel, anatomía humana, músculos del miembro inferior, http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/06/msculos-del-miembro-inferior.html, domingo 1 de junio de 2008.

19



TENSOR DE LA FASCIA LATA: Es un músculo muy delgado y

superficial, va desde el hueso coxal hasta la rodilla y es extensor de la pierna. (ver figura N°6)

Figura 6. Tensor de la fascia lata

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

MUSCULOS DEL MUSLO 

CUADRICEPS CRURAL: Envuelve por delante casi todo el fémur, es un

músculo formado por cuatro músculos que llegan en un tendón conjunto hasta la rótula:5 

Vasto interno: Se origina en el fémur. (ver figura N° 7)

5

NAVEDA Ariel, anatomía humana, músculos del miembro inferior, http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/06/msculos-del-miembro-inferior.html, domingo 1 de junio de 2008.

20

Figura 7. Vasto interno

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)



Vasto externo: Se origina en el fémur. (ver figura N°8) Figura 8. Vasto externo

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

21



Recto anterior: Se origina del hueso coxal. (ver figura N° 9) Figura 9. Recto anterior

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01),



Crural: Se origina del fémur. (ver figura N° 10) Figura 10. Crural

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

22



SARTORIO: Se origina de la espina ilíaca antero-superior y se inserta en la

tuberosidad de la tibia. (ver figura N° 11) Figura 11. Sartorio

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/(citado 2008-06-01)



PECTINEO: Va desde el pubis al fémur y es aductor y rotador externo del

muslo. (ver figura N° 12) Figura 12. Pectíneo

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

23



RECTO INTERNO O GRACILIS: Se inserta en el pubis y tibia y es flexor y

aductor de la pierna. (ver figura N° 13) Figura 13. Recto interno o gracilis

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)



BICEPS: Tiene dos porciones, una isquiática y otra femoral, ambas llegan

al peroné y a la aponeurosis tibial, su acción es la de flexionar la pierna sobre el muslo, extender el muslo sobre la pelvis y rotar externamente la pierna. (ver figura N° 14) Figura 14. Bíceps

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/(citado 2008-06-01)

24



MUSCULOS DE LA PIERNA



TIBIAL ANTERIOR: Va desde la tibia al borde interno del pie, su función es

aducir y rotar internamente el pie.6 (ver figura N° 15) Figura 15. Tibial anterior

Fuente: Ariel nevada, http://unefaanatomia.blogspot.com/(citado 2008-06-01)



PERONEO LATERAL CORTO: Se extiende desde el peroné al 5to.

Metatarsiano y su función es abducir y rotar externamente el pie. (ver figura N° 16) Figura 16. Peroneo lateral cortó

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

6

NAVEDA Ariel, anatomía humana, músculos del miembro inferior, http://unefaanatomia.blogspot.com/2008/06/msculos-del-miembro-inferior.html, domingo 1 de junio de 2008.

25



SÓLEO: Se extiende desde el peroné y tibia hasta el tendón de Aquiles.

(ver figura N° 17) Figura 17. Soleo

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)



GEMELOS O GATROCNEMIOS EXTERNO E INTERNO: Que van desde

los cóndilos femorales hasta el tendón de Aquiles. ( ver figura N° 18 ) Figura 18. Gemelos o gastrocnemios externo e interno

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com/ (citado 2008-06-01)

26



TENDON DE AQUILES: Forma una prominencia o elevación en la cara

posterior del tobillo, está formado por la unión de los siguientes músculos; sóleo, gemelo y plantar delgado. Tiene aproximadamente 15 cm de longitud y comienza en la unión músculo-tendinosa de los gemelos y sóleo en la mitad de la pierna. Es aplanado en su unión con los gemelos y se redondea a unos 4 cm de su inserción.

En este nivel, se aplana, se expande y se hace cartilaginoso para insertarse en la mitad de la superficie postero-inferior del calcáneo. En la superficie anterior recibe fibras musculares del sóleo casi en su inserción7. Su función es la de extender el pie sobre la pierna y la de aducir y rotar internamente el pie. (ver figura N° 19)

Figura 19. Tendón de Aquiles

Fuente: Ariel Naveda, http://unefaanatomia.blogspot.com. (Citado 2008-06-01)

 Articulaciones del miembro inferior. Las articulaciones son las zonas donde se unen los huesos o los cartílagos del esqueleto. (ver figura N° 20) Existen tres tipos de articulaciones, de acuerdo a la rigidez de la unión.

7

BIO LASTER, apoyo científico y tecnológico para el deporte, anatomía del tendón de Aquiles, http://www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/tendinitis_aquiles/anatomia_aquiles.

27

Sinartrosis fijas: que son articulaciones rígidas, sin movilidad, como las que unen los huesos del cráneo. Estas articulaciones se mantienen unidas por el crecimiento del hueso, o por un cartílago fibroso resistente.

Sínfisis o semimoviles: son aquellas que presentan movilidad escasa como la unión de ambos pubis. Estas articulaciones son móviles debido a que se mantienen unidas por un cartílago elástico.

Diartrosis o móviles: también llamadas sinoviales, son las articulaciones que tienen mayor amplitud de movimientos.8 Son las que unen huesos de las extremidades con el tronco, los hombros o las caderas. Las articulaciones móviles tienen una capa externa de cartílago fibroso y están rodeadas por ligamentos resistentes que se sujetan a los huesos. Los extremos óseos de las articulaciones móviles están cubiertos con cartílago liso y lubricado por un fluido espeso denominado líquido sinovial producido por la membrana sinovial. Cuando se hincha estas membranas se produce la llamada bursitis, que es un trastorno muy doloroso.9 

ARTICULACIÓN DE LA CADERA (ver figura N° 20)



Superficies articulares: Cabeza femoral y faceta lunata del acetábulo,

recubiertos con cartílago articular. A pesar de que el acetábulo es cóncavo y encaja adecuadamente con la cabeza femoral existe un labro acetabular que se inserta en el reborde, para permitir un mayor encaje y estabilidad de articulación.10

8

LAS ARTICULACIONES, Articulaciones.htm.

http://www.zonagratuita.com/enciclopedia/biologia/sistema-oseo/Las-

9

PROFESOR EN LINEA, Sistema http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm.

10

óseo,

articulaciones

humanas,

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR, Módulo 5: Descripción Articular Miembro Inferior, http://www.anatomiahumana.ucv.cl/efi/modulo5.html.

28

Figura 20. Tipos de articulación

Fuente: Eruditos Wiki, (citado domingo 22 de enero de 2012, 11:41 am. http://www.eruditos.net/mediawiki/images/4/49/Articulaciones.jpg)

Figura 21. Articulación de la cadera

Fuente: Yale Medical Group, http://www.yalemedicalgroup.org/stw/Page.asp?PageID=STW029096. (citado el 8 de noviembre del 2013.)



Capsula Fibrosa: La cápsula fibrosa es muy robusta y aumenta

considerablemente la estabilidad. La articulación de la cadera posee la misma

29

clasificación que la articulación del hombro (esferoídea), pero por la función de soportar el peso corporal que posee, necesita elementos que otorguen estabilidad (encaje, labro y ligamentos), aunque con ellos pierda movilidad. La cápsula fibrosa es robusta y densa y se inserta en la región proximal al borde del acetábulo (distal al rodete y ligamento transverso). Distalmente se inserta en el cuello femoral proximal a la línea y cresta intertrocantérea. Posee fibras espirales y orbiculares alrededor del cuello femoral. Algunas fibras forman retináculos profundos unidas con el periostio (conductos fibrosos que contienen vasos sanguíneos para irrigar cabeza y cuello femoral).



Ligamento iliofemoral: banda fuerte, anterior y con forma de Y. Se inserta

proximalmente a la espina iliaca antero inferior y borde acetabular. Poseen fascículos; superior, corto fuerte y resistente, sigue el borde superior de la cápsula y termina en el borde anterior del trocánter mayor, debajo del tendón del glúteo menor; inferior , más delgado desciende casi vertical sobre la parte antero medial de la cápsula y se fija algo por delante del trocánter menor.



Ligamento pubofemoral: se inserta la porción púbica del borde acetabular

y eminencia iliopúbica, cuerpo y rama del pubis y se une con la parte medial del ligamento iliofemoral (fascículo inferior). Es débil, pero contribuye a evitar la separación excesiva del muslo. (ver figura N° 22)

30

Figura 22. Visión anterior

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)



Ligamento isquiofemoral: refuerza posteriormente. Se inserta en porción

isquiática del borde acetabular y sigue un trayecto superolateral espiral dirigiéndose al cuello del fémur, medial a la base del trocánter mayor. Impide la hiperextensión.



Ligamento cabeza femoral (redondo): intracapsular, 3.5 cm de longitud,

su tamaño y fuerza es variable, además de transportar la arteria hasta la cabeza femoral no conoce su función (incluso puede estar ausente).Se inserta en bordes escotadura y ligamento transverso y la fosa femoral. Se sitúa dentro de la cápsula fibrosa y está rodeado por membrana sinovial (fuera de la cavidad sinovial). (ver figura N° 23)

31

Figura 23. Visión posterior

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)



ARTICULACION DE LA RODILLA



Superficies articulares: Tróclea y cóndilos lateral y medial del fémur, estos

últimos no son idénticos, sino que el medial está desviado hacia adentro y su superficie articular es más larga. Platillos tibiales (cavidades glenoideas o caras tibiales superiores) que son poco excavadas dirigidas hacia adelante, donde la medial es más larga y la lateral más cóncava y cara dorsal de la rótula.

La no concordancia perfecta entre las superficies articulares, se corrige por la presencia de los meniscos. Son dos fibrocartílagos insertos en la tibia y en la cápsula articular, abiertos hacia adentro hacia la espina tibial. Presentan una cara externa en la que se inserta la cápsula, cara superior cóncava que se adapta al

32

cóndilo, cara inferior plana que reposa en las cavidades glenoideas y un borde interno, fino y cortante confina la parte central de la cavidad.11



Menisco lateral: tiene forma de semiluna casi cerrada en forma de O. La

cara externa se adhiere a la cápsula, excepto en su cara posterior donde es libre y se relaciona el tendón del Músculo Poplíteo. Las astas anterior y posterior se insertan en las superficies pre y retroespinales, respectivamente. Del asta posterior se destaca el ligamento menisco femoral, que se inserta en la cara externa del cóndilo medial del fémur. (ver figura N° 24-25)



Menisco medial: más abierto con forma de C. Su cara externa se adhiere

en totalidad a la cápsula. Las astas anterior y posterior poseen igual inserción que el lateral. Los dos meniscos están unidos delante por una cinta fibrosa denominada ligamento transverso, en relación con el cuerpo adiposo subpatelar.

Los meniscos son formaciones muy poco vascularizadas. Cuando los meniscos se han desgarrados o desinsertados no se cicatrizan. (ver figura N° 24 - 25)

11

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR, Módulo 5: Descripción Articular Miembro Inferior, http://www.anatomiahumana.ucv.cl/efi/modulo5.html.

33

Figura 24. Rodilla vista superior Tibia

Fuente: Centro de traumatología, http://www.centrodetraumatologia.com/rodilla/lesion-de-menisco. (citado 8 de noviembre del 2013)

Figura 25. Rodilla vista posterior

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)



Cápsula

articular:

Rodea

las

engrosamientos capsulares.

34

superficies

articulares

y

presenta



Ligamento patelar: banda gruesa que se continúa con el tendón del

músculo cuádriceps femoral. La parte superior de la cara profunda se halla separada de la membrana sinovial de la rodilla por el cuerpo adiposo infrarotuliano. El ligamento está separado de la cara anterior de la epífisis tibial por la bolsa infrarotuliana. (ver figura N° 26 - 27) Figura 26. Ligamento patelar

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)



Ligamento colateral fibular: cordón redondeado de 5 cm de longitud. Se

inserta desde el epicóndilo lateral (tubérculo supracondíleo lateral) hasta la cabeza peronea. El tendón del músculo poplíteo pasa dentro de este ligamento, separándolo del menisco lateral. (ver figura N° 28)

35

Figura 27. Articulación de la rodilla vista ventral

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)



Ligamento colateral tibial: banda plana y robusta de 8 a 9 cm de longitud.

Se inserta desde el epicóndilo medial (tubérculo supracondíleo medial) hasta el cóndilo y parte superior de la cara medial de la tibia. Se inserta inferiormente en el menisco medial.

Figura 28. Ligamento colateral fibular y ligamento colateral medial

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)

36



Ligamento poplíteo oblicuo: banda ancha. Refuerzo posterior se origina

posterior al cóndilo medial de la tibia y sigue un curso superolateral, insertándose en la porción central de la cara posterior de la cápsula fibrosa. Corresponde al tendón recurrente del semimembranoso, cruza en diagonal hacia arriba y afuera de la cara posterior de la rodilla y se pierde irradiado en abanico sobre el casquete del cóndilo lateral. (ver figura N° 29)



Ligamento poplíteo arqueado: banda en forma de Y es un refuerzo

posterior. Se origina en cabeza peroné insertándose en el área intercondílea de la tibia y cara posterior del epicóndilo lateral del fémur. (ver figura N° 29)



Ligamentos cruzados: robustos, dentro de la cápsula, pero fuera de la

cavidad sinovial separados por la membrana sinovial. La cápsula sinovial reviste la cápsula fibrosa, excepto en la cara posterior, en donde cambia de dirección rodeando los ligamentos cruzados.12 (ver figura N° 30)



Anterior: Débil. Se origina en la parte anterior del área intercondílea de la

tibia, inmediatamente detrás de la inserción del menisco medial. Se extiende craneal, posterior y lateralmente hasta insertarse en la parte posterior de la cara medial del cóndilo lateral del fémur. Impide el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia.

12

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR, Módulo 5: Descripción Articular Miembro Inferior, http://www.anatomiahumana.ucv.cl/efi/modulo5.html.

37

Figura 29. Articulación de la rodilla vista posterior con capsula fibrosa

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)



Posterior: potente. Se origina en la cara dorsal del área intercondílea de la

tibia y se dirige hacia arriba y hacia delante sobre la cara medial del ligamento cruzado anterior para insertarse en la cara lateral del cóndilo medial del fémur.

Impide el flexionamiento anterior del fémur sobre la tibia y la hiperflexión de la rodilla. Estabiliza el fémur cuando la rodilla está flexionada.



Irrigación Del Miembro Inferior. La arteria iliaca externa que pasa por

debajo del punto medio del ligamento inguinal para entrar en el muslo, se denomina arteria femoral.

La arteria femoral está acompañada de su lado interno por la vena femoral y ambas se ubican en compartimiento separado de una prolongación en forma de embudo de la fascia abdominal.

38

Figura 30. Articulación de la rodilla vista posterior

Fuente: Profesor en línea, http://www.profesorenlinea.cl/Ciencias/SistemOseoArticulac.htm. (citado domingo, 22 de enero de 2012 11:41:57 a.m.)

Cuando la arteria femoral se encuentra en el triángulo de scarpa origina una rama grande, la arteria femoral profunda, este vasto origina varias ramas: una arteria circunfleja femoral medial y una arteria circunfleja femoral lateral, que envuelve el fémur para irrigar los músculos adyacentes y arterias perforantes que atraviesan los músculos aductores para inervar los músculos de los compartimientos medial y posterior y la piel del muslo.

La arteria femoral alcanza el dorso de la articulación de la rodilla: un área que en general se conoce como "hueco poplíteo", la arteria a este nivel se denomina entonces arteria poplítea y da ramas que irrigan la articulación de la rodilla.

Luego de dejar el hueco poplíteo, la arteria poplítea se divide en las arterias tibial anterior y tibial posterior.

La arteria tibial anterior pasa entre la tibia y el peroné por encima de la membrana interósea y desciende sobre la superficie anterior para irrigar los músculos del

39

compartimiento anterior de la pierna. Cuando llega al tobillo emite las ramas maleolar anterior medial y maleolar anterior lateral y cuando cruza por delante de la articulación del tobillo se conoce como arteria dorsal del pie.

La arteria tibial posterior que irriga los músculos superficiales y profundos de la pantorrilla y pasa con los tendones largos de este compartimiento alrededor del dorso del maléolo medial.

Cubierta por el retinaculo flexor se divide en las arterias plantar medial y plantar lateral, que entran en la en la planta del pie; La arteria plantares medial es pequeña y corre por el lado medial del pie.

La arteria plantar lateral atraviesa oblicuamente la planta del pie entre la pierna y segunda capa el musculo hacia la base del 5to metatarsiano. Aquí, la arteria se introduce profundamente y cruza los interóseos en sentido horizontal, emitiendo las ramas metatarsianas y terminales anastomosándose con la arteria dorsal del pie (la cual ha alcanzado la planta desde el dorso del pie), formando así un arco arterial plantar.

También existe una arteria peronea, rama de la tibial posterior, esta arteria corre hacia abajo con el flexor largo del dedo gordo y puede asumir la distribución de la arteria dorsal del pie. 

Inervación Del Miembro Inferior. Los nervios responsables de la

inervación del miembro inferior provienen de plexo lumbar y el plexo sacro.13

El plexo lumbar conformado por el nervio obturador que va a inervar los músculos mediales del muslo, piel de la cara medial de la rodilla y el nervio femoral que va a

13 WAGGON Fabiola, Vascularización e Inervación Del Miembro http://es.scribd.com/doc/91302694/Vascularizacion-e-Inervacion-Del-Miembro-Inferior, 04/26/2012.

40

Inferior,

inervar las siguientes estructuras, músculos psoas, cuádriceps femoral y la piel de la cara antero medial del muslo y la pierna.

El plexo sacro, conformado por los nervios glúteos inervan los músculos glúteos, piel de los glúteos y cara posterior del muslo, y el nervio ciático que inerva los músculos y piel de la cara posterior del muslo y la pierna 

Drenaje Venoso Del Miembro Inferior. Como en el miembro superior,

existe un sistema de venas superficiales que drena la piel y la fascia superficial el sistema de venas profundas, que acompañan de a pares a las arterias más pequeñas y se conocen como venas acompañantes. Conectando a estos dos sistemas, que están separados por la fuerte fascia lata, existe un conjunto de venas comunicantes. 

DRENAJE SUPERFICIAL

En el dorso del pie existe un arco venoso dorsal en el que drenan las tributarias de los dedos. La cara lateral del arco es drenada por la vena safena menor que corre por detrás del maléolo lateral y se dirige hacia arriba por el dorso de la pantorrilla hasta perforar la fascia el hueco poplíteo de drenar en la vena poplítea.

El lado medial del arco venoso dorsal es drenado por la vena safena mayor que pasa por delante del maléolo medial; En la parte superior del muslo entra por la abertura de la safena en la fascia lata para unirse con la vena femoral situada en el triángulo de scarpa.

En este punto, varias venas más pequeñas que drenan la región iliaca y regiones periféricas se unen a la vena femoral.

41



DRENAJE PROFUNDO

Dos venas acompañan a cada una de las arterias más pequeñas de la pierna y se unen para formar la vena poplítea, este vaso, junto con la arteria del mismo nombre, está ubicado en el hueco poplíteo. La vena atraviesa el arco muscular para alcanzar la cara anterior del muslo, donde recibe el nombre de vena femoral.

Mientras corre hacia arriba a través del canal aductor y el triángulo de scarpa, la vena femoral recibe grandes tributarias incluyendo la vena femoral profunda; una vez que ha entrado en la pelvis por debajo del ligamento inguinal, se denomina vena iliaca externa.

42

Capítulo II FRACTURAS

43

Una fractura es una lesión localizada en el hueso, que se acompaña de alteraciones en los tejidos blandos adyacentes, las estructuras regionales vecinas y sobre el paciente en su estado general.14 Se entiende como fractura la perdida en la continuidad de un hueso; Dado que los huesos están rodeados de partes blandas, siempre se presenta un cierto grado de compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, vasos, tendones o piel. 

Clasificación de fracturas

Según su etiología Etiológica 

Causas externas



Causas internas



Patológicas



Por fatiga

Según el tipo 

Incompletas: leño verde, en rodete, por compresión.



Completas:

transversal,

oblicua

(oblicua-transversal),

espiroidea,

conminuta, impactada, avulsión.

Según la localización: epifisaria, metafisiarias, diafisiaria.

Según relación con el medio ambiente: cerradas, abiertas o expuestas, directas o indirectas

14

NIETO G. Carlos FRACTURAS.pdf.

E.

Fracturas,

http://academia.utp.edu.co/soportevitalbasicoypa/files/2012/09/6-

44



ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS



Causas Externas: Debidas a la acción vulnerable de un agente externo.



Mecanismo directo: la fractura se produce en el mismo punto de aplicación

del agente vulnerable ( contusión, proyectil) 

Mecanismo indirecto: la fractura se produce en un sitio distante de donde se

aplicó la fuerza vulnerable, producción efecto de torsión, compresión, etc. 

Causas Internas: Se deben a una contusión muscular violenta, sin

intervención de ningún agente externo. Produce fracturas por avulsión. 

Enfermedades

Del

Hueso:

Múltiples

enfermedades

locales

o

generalizadas del hueso pueden llevar a debilitamiento o destrucción del mismo, en tal grado que el más mínimo traumatismo produce una fractura. 

Por

Fatiga:

Esfuerzos

repetidos.

Es

la

presencia

de

múltiples

microfracturas en el mismo sitio, y se presenta con mayor frecuencia en huesos de las extremidades inferiores: metatarsianos, diáfisis de la tibia y cuello del fémur. 

TIPOS DE FACTURAS

El tipo general de la fractura está determinado comúnmente por la dirección de la violencia causal y por la intensidad de esta fuerza. 

FRACTURA INCOMPLETA

es cuando la fractura no alcanza todo el

espesor del hueso. Puede ser: 

Fractura en leño verde: se presenta en niños; consiste en que el hueso se

fractura parcialmente, en lado opuesto de la fuerza causal.

45



Fracturan rodete: Frecuentemente en la metáfisis de huesos infantiles,

donde el mismo mecanismo produce un arrugamiento en el lado cóncavo. 

Fractura por compresión: Este mecanismo produce en el hueso

esponjoso o adulto un aplastamiento o hundimiento, como sucede por ejemplo en las facturas de las vértebras, de los platillos tíbiales o el calcáneo. 

FRACTURA COMPLETA: El tratamiento de las fracturas se facilita cuando

se entienden las diferencias entre fracturas causadas por baja energía (fracturas lentas) y las producidas por alta energía (fractura rápida); y entre fracturas en espiral y oblicua. El sentido en que se aplique la fuerza en el momento del trauma, decide en muchas ocasiones la dirección del rango de la fractura. 

Fractura transversal: Se produce por angulación; La fuerza productora es

de baja energía.

Sitio: diáfisis de los huesos largos.

Esta fractura se mantiene con un yeso con tres puntos de apoyo, pues el apoyo produce compresión que impacta la fractura. 

Fractura oblicua: La fuerza productora de la combinación de una fuerza

compresora axial principal, que se afecta por fuerzas simultáneas de angulación y torsión. Es una fractura de baja energía.

Sitio: diáfisis de huesos largos. 

Fractura en espiral (espiroidea) es generada por una fuerza de torsión y

baja energía. Mantiene una bisagra de periostio intacto a lo largo del eje longitudinal del hueso.

Sitio: diáfisis del huesos largos.

46



Fractura conminuta: Se define como lo que tiene más de los dos

fragmentos. La fuerza productora es aplastamiento con alta energía, o violencia directa.

Sitio: diáfisis de los huesos largos. 

Fracturan impactada. La fractura impactada diafisiaria se origina fuerzas

de compresión axial sobre un cilindro óseo corto, Sitio: región intercondilea, fémur, humero y platillo tibial. 

Fractura por avulsión. Es el arrancamiento de un fragmento óseo por una

contracción muscular brusca, o por fuerzas de tracción sobre ligamentos.

FRACTURA SEGÚN SU LOCALIZACIÓN EN EL HUESO: Se esquematizan los tipos de fracturas según el segmento óseo comprometido. 

Fractura según su relación con el ambiente: las hay cerradas cuando no

comunican con el exterior y abiertas o expuestas cuando sí tienen comunicación con el medio externo. 

Desplazamiento de los fragmentos: Las fuerzas que tienden a desplazar

una fractura completas son: la violencia original, la fuerza muscular y la gravedad.15 

CLASIFICACIÓN DE GARDEN DE FRACTURAS DEL CUELLO DEL

FÉMUR. 

Tipo I - Fractura incompleta: Es la fractura “en valgo” y si no se contiene

mediante tratamiento se puede desplazar secundariamente.16 (ver figura N°31) 15

Amalfy Narvaez. Fracturas, Unidad n° 2pg, 1-4.

16

CLASIFICACION DE GARDEN, http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/cadera/clasificacion_de_garden.htm.

47

Figura 31. Fractura incompleta

Fuente:

zonamedica.com,

http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/cadera/clasificacion_de_garden.htm. (citado 2008-06-01)



Tipo II - Fractura completa sin desplazamiento: La cortical está rota pero

el fragmento proximal no se ha desplazado en ningún sentido. De no contenerse mediante tratamiento puede ocurrir desplazamiento secundario. (ver figura N° 32) Figura 32. Fractura completa

Fuente:

zonamedica.com,

http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/cadera/clasificacion_de_garden.htm. (citado 2008-06-01)

48



Tipo III - Fractura completa con desplazamiento parcial: Es la más

frecuente y según Garden se reduce simplemente rotando hacia adentro el fragmento distal, sin traccionar. Es estable y tiene buenas posibilidades de mantener irrigada la cabeza del fémur. (ver figura N° 33) Figura 33. Fractura completa con desplazamiento parcial

Fuente:zonamedica.com, http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/cadera/clasificacion_de_garden.htm



Tipo IV - Fractura completa con desplazamiento total: Los dos

fragmentos están totalmente desvinculados uno del otro. La cabeza femoral que está suelta se conserva en posición normal, pero su irrigación queda muy comprometida.17 (ver figura N° 34)

17

CLASIFICACION DE http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/cadera/clasificacion_de_garden.htm.

49

GARDEN,

Figura 34. Fractura completa con desplazamiento total

Fuente:

zonamedica.com,

http://www.zonamedica.com.ar/categorias/medicinailustrada/cadera/clasificacion_de_garden.htm



CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA

Una fractura de cadera es la perdida de continuidad en el tejido oseo a nivel del extremo proximal del femur. (ver figura N° 35) Se clasifican en: Extracapsulares: No comprometen la vascularizacion de la cabeza femoral ni su consolidacion, se encuentra comprometida por la presencia de líquido sinovial.

Intracapsulares: La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulacion de la cabeza femoral.

50

Figura 35. Facturas de cadera

Fuente: Doctora Denisse M.V. Fractura de Cadera.

(Citado 2008-06-01)

Extracapsulares  Fracturas Transtrocantericas (Intertrocantericas) (ver figura N° 36)  Fracturas Subtrocantericas (ver figura N° 36)

Figura 36. Fracturas Intertrocantericas y Subtrocantericas

Fuente: Fuente: Doctora Denisse M.V. Fractura de Cadera (Citado 2008-06-01)

Intracapsulares Fracturas de cabeza  Fracturas subcapitales (ver figura N° 37)  Fracturas Transcervicales (ver figura N° 37) 51

 Fracturas Basicervicales (ver figura N° 37)

Figura 37. Fracturas subcapitales, transcervicales y basicervicales

Fuente: Fuente: Doctora Denisse M.V. Fractura de Cadera (Citado 2008-06-01)



CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS SEGÚN LA AO

Este esquema de clasificación es no solo una forma de documentar fracturas, sino también una forma de comprenderlas en términos biomecánicos y biológicos.

Es también muy adecuada para adquisición de datos, almacenaje de dichos datos, y recuperación de los mismos; Proporciona un sistema en el que el cirujano puede identificar y describir la lesión del hueso.18 La anotación alfa-numérica sirve como guía del cirujano para la valoración de la fractura con toda la precisión que la situación requiera y permite al cirujano registrar y almacenar sus observaciones, pero depende del cirujano la exacta descripción de la fractura.

En las ilustraciones, los colores verde, naranja, y rojo indican un grado de gravedad progresiva Los huesos largos se dividen en un segmento diáfisario, y dos metaepifisarios.

18

BORRELLI Joseph, clasificación AO, clasificación www.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao-1766663.

52

de

las

fracturas

de

Müller

AO,

Los límites entre el segmento medio (diáfisario) y los segmentos extremos no hacen distinción entre epífisis y metáfisis; Estos segmentos se definen por un cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis El “centro” de la fractura se determina para la mayoría de las fracturas simples donde su centro es evidente, para las fracturas con un fragmento cuneiforme el centro es el lugar donde la cuña es más ancha, el centro de las fracturas complejas es identificable solo tras su reducción.

Figura 38. Enumeración de cada hueso y segmento óseo.

Se numera cada hueso y segmento óseo.

1

2

3

4

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

53

Figura 39. Principios de la clasificaci贸n de las fracturas

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

Figura 40. Divisi贸n de los huesos largos

1 2

Los huesos largos se dividen en tres segmentos.

Numerados como 1, 2 y 3 de proximal a distal.

3 Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

54

Figura 41. Clasificación de las fracturas

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

En la mayoría de los huesos, los segmentos proximal y distal se definen con un cuadrado cuyos lados son de la misma longitud que la parte más ancha de la epífisis en cuestión.

Excepciones: 

fémur proximal



húmero proximal



segmento maleolar

Tras la localización de la fractura (hueso y segmento), se determina el “tipo” de fractura (A, B, C) Es simple = tipo A, es multifragmentaria = tipos B o C En cuña = tipo B, o más compleja = tipo C Tipos A, B, C: A = simple B = multifragmentaria, en cuña

55

C = multifragmentaria, compleja Figura 42. Tipos de

Fracturas

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

Tipo metafisaria / epifisaria (1 o 3) (ver figura N° 43) Si es extraarticular = tipo A Si es articular parcial = tipo B, si es articular completa = tipo C Figura 43. Tipos de metafisiarios y epifisiarios

Fractura tipo 31 Fémur proximal 31 A = zona trocantérica B = fractura del cuello C = fractura de Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionaola cabeza 090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

56

Figura 44. Fémur proximal 31

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao-090724180348-phpapp02/95/slide-12728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

USA,

Fémur proximal 31 A = zona trocantérica B = fractura del cuello C = fractura de la cabeza Figura 45. Segmento maleolar 44

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01 )

57

Segmento maleolar 44. (Ver figura N° 45) A = lesión lateral externa infrasindesmal) B = fractura del peroné intrasindesmal C = fractura del peroné suprasindesmal Fracturas diafisiarias Para clasificar una fractura más allá de su Tipo tenemos que continuar el razonamiento siguiendo el concepto “binario”: Si es simple es tipo A, El mecanismo de rotación produce una típica fractura espiroidea = grupo 1, el de flexión, es pues = grupo 2 o 3.

Figura 46. Fracturas Diafisiarias

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

Las fracturas tipo B son fracturas multifragmentarias con un fragmento en cuña.

Grupos de fracturas tipo B: B1 = espiroidea con una cuña, B2 = cuña por flexión B3 = cuña multifragmentada 58

Fracturas multifragmentarias complejas tipo C: C1= compleja, espiroidea C2 = compleja, segmentaria C3 = compleja, irregular Fracturas metafisiarias y epifisiarias (ver figura N° 47) Estas son fracturas de los segmentos 1 y 3 A = extraarticular B = articular parcial C = articular completa Figura 47. Fracturas metafisiarias y epifisiarias A1, A2 y A3

A1 = metafisaria simple A2 = metafisaria con una cuĂąa A3 = metafisaria compleja

Fuente: Joseph Borrelli, St Louis, USA, http://image.slidesharecdn.com/clasificacionao090724180348-phpapp02/95/slide-12-728.jpg?1248476684. (Citado 2008-06-01)

59

Figura 48. Fracturas metafisiarias y epifisiarias B1, B2 y B3

B1 = c贸ndilo externo, sagital B2 = c贸ndilo interno, sagital B3 = fractura en el plano frontal

Fuente: clasificaci贸n de fracturas de Muller AO, www.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao1766663. (Citado 2008-06-01)

Figura 49. Fracturas metafisiarias y epifisiarias C1, C2 y C3 C1 = articular y metafisaria simple, C2 = articular simple, metafisaria multifragmentaria.

C3 = articular compleja y metafisaria multifragmentaria

Fuente: clasificaci贸n de fracturas de Muller AO, www.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao1766663. (Citado 2008-06-01)

60

Figura 50. Fractura segmento maleolar 44

A B

4 4

C

Fuente: clasificación de fracturas de Muller AO, www.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao1766663. (Citado 2008-06-01)

44-A = fractura del peroné infrasindesmal.

44-B = fractura del peroné intrasindesmal.

44-C = fractura del peroné suprasindesmal.19 Figura 51. Fractura de fémur proximal

Fuente: clasificación de fracturas de Muller AO, www.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao1766663. (Citado 2008-06-01)

19

BORRELLI Joseph, clasificación AO, clasificación www.slideshare.net/mariorlc/clasificacion-ao-1766663.

61

de

las

fracturas

de

Müller

AO,



Reparación De Las Fracturas.

A grandes rasgos hay dos tipos de

reparación ósea. 

Reparación directa: Se obtiene mediante osteosíntesis metálica (fijación

rígida de los fragmentos) Los osteoblastos tunelizan la línea de fractura para facilitar el avance de vaso sanguíneo y osteoblastos que formaran nuevo sistema haversiano.

El hueso muerto próximo a la línea de fractura se revasculariza a través de los capilares haversianos y producirá un hueso laminar que

une los fragmentos.

Radio gráficamente no hay presencia de cayó óseo, y esto condiciona durante mayor tiempo la solidez de la consolidación al material de osteosíntesis, que no se de retirar antes de 18-24 meses de aplicado. 

Reparación indirecta: Se puede llamar síntesis biológica o reparación

endocondral. Se caracteriza por la elaboración de fibrocartílago reemplazado después por hueso.

En el foco de fractura se forma un hematoma entre los fragmentos. La interrupción en el flujo de sangre cortical cerca de la abertura produce una necrosis ósea limitada. Se forma entonces un tejido de granulación que invade el hematoma, los elementos medulares forman un tejido de granulación. En ambos lados de la fractura los osteoblastos segregan osteoide que luego se mineraliza, este es el callo óseo radiográfico. ambos callos se aproximan, y ayudados por el callo formaran un callo puente; este tejido también invade los espacios entre los fragmentos y desarrollo un callo de unidad o fijación.

Si hay movilidad, los callos son fibrocartilaginosos. La osificación endocondral contrae la brecha. Luego, lograda la unión, se inicia la reconstrucción que permite que el hueso adquiera su consistencia original. Finalmente el hueso tiene capacidad de remodelar y puede tener una apariencia similar a la de antes de la fractura.

62



FASES DE LA REPARACIÓN

1. Fase de reparación (inflamación): de 1-3 días 2. Formación de callo primitivo (blando): 3 semanas.

3. Formación de callo definitivo (duro): de 2 a 4 meses.

4. Remodelación: años. 

FACTORES QUE AFECTAN LA CONSOLIDACION OSEA.

Favorables. 

Fractura metafisiaria donde existe el tejido esponjoso.



Daño mínimo de partes blandas y redifusión anatómica.



Un rasgo de fractura largo, principalmente en espiral.



Barba en las fracturas del cuello femoral.



No infección.



Apoyo frescos y función muscular activa.



Huesos jóvenes.

Desfavorables. 

Separación de las extremos fracturados (diastasis).



Distracción de la fractura, por tracción esquelética.



Conminución ósea y lesión importante de partes blandas.



Pérdida ósea por fractura expuesta.



Movimiento de la fractura por fijación inadecuada.



Perdía el aporte sanguíneo (hipoxia).



Infección.



Fracturas diáfisiarias (son relativamente poco vascularisadas)

INDICACIONES DE LA OSTEOSINTESIS 

Imposibilidad para mantener la fractura por métodos cerrados.



Fractura intraarticular, donde es el método de elección para obtener una 63

reducción anatómica y permitir el uso funcional y precoz del miembro afectado. 

Fracturas proximales del fémur.



Fractura epifisiaria que requieran reducción anatómica.



Luxo fractura de la cabeza humeral.



Diáfisis femoral del adulto.



Luxofracturas inestables del tobillo.



Fracturas patológicas.



No uniones (pseudoartrosis).

Riesgos 

Infección en 3%.



Adherencias post-operatorias.



Fijación inadecuada o insuficiente.



Refractura o fracturas a otro nivel por debilidad ósea en el sitio de entrada de tornillos o clavos.

64

Capítulo III OSTEOSINTESIS

65



GENERALIDADES DE OSTEOSÍNTESIS

La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado médico, pero al ir evolucionando se han sumado otros materiales más biocompatibles como aleaciones de titanio y polímeros bioabsorbibles como el PLLA (polímero de ácido poliláctico).20 Tipos de osteosíntesis:

1. Tornillos solos: (cortical, esponjosa, maleolar, bulón) 2. Placas 3. Clavos y placas (DHS, DSC) 4. Clavos endomedulares ( fresados y no fresados) 5. Alambres (SAAT) 6. Otros tipos: grapas, Tutores externos.

1. Tornillos solos:  Tornillo cortical: presentan a todo su largo una rosca con filetes de diámetro externo de 4.5mm, que es la más adecuada para hacer presa en las corticales. (ver figura N° 52)  Tornillo maleolar: se llama así por su uso predominante en tobillo, tiene una mitad lisa y la otra provista de una rosca cortical igual a la del tornillo cortical. (ver figura N° 53)

20

http://www.saludinnova.com/site_media/practices/Osteos%C3%ADntesis.pdf página 1

66

 Tornillo de esponjosa tienen una mitad lisa y otra con rosca esponjosa 6.5mm o 4.0mm de diámetro externo y de mayor separación de los filetes; es la más adecuada para hacer presa en trabeculado esponjoso de la mayoría de las metáfisis y epífisis (donde no hay una cortical fuerte para hacer presa con rosca cortical). También los hay de rosca completa. (ver figura N° 54) 

Tornillo de tracción o compresión interfragmentaria: Es un

tornillo cuya rosca sólo se ancla en la cortical distal, significa que no está roscado en la cortical proximal, porque no tiene rosca a ese nivel; este orificio proximal se llama “canal liso o canal de deslizamiento”. Cuando se aprieta genera compresión entre los 2 fragmentos óseos entre sí.

Figura 52. Tornillo de Cortical

Fuente: IMPLANT- Cirugía Argentina http://www.implantca.com.ar/productos2.asp?lin=14&.

(Citado 2008-06-01)

Figura 53. Tornillo maleolar

Fuente:

IMECO,http://imeco.com.ar/catalogo/index.php?PHPSESSID=33df52e05099a1776893ce1e7a20f6 16. (Citado 2008-06-01)

67

Figura 54. Tornillo de esponjosa

Fuente: IMPLANT- Cirugía Argentina http://www.implantca.com.ar/productos2.asp?lin=14&. (Citado 2008-06-01)



PLACAS: Basadas en el sistema AO, las hay rectas, curvas, regionales y

especiales. 

Rectas: Se aplican sobre todo a los sectores planos de las diáfisis. Las

hay reforzadas intermedias y angostas según los requerimientos; maleables (adapta su forma durante la operación) y de tercio de tubo (para superficies tubulares). (ver figura N° 55) 

Curvas: Como el perfil de un tenedor, son para llegar a zonas metafisiarias

más abultadas. (ver figura N° 56) 

Regionales: Son para epífisis cuya forma exige diseño adecuado para

colocar dos tornillos en el mismo plano horizontal. Ej. placas en T (para humero proximal), placas en Y invertida (para humero inferior), placas en cuchara (en T pero de doble curvatura para platillo tibial). (ver imagen N° 57 y 58) 

Especiales: diseñadas para cada caso determinado. Ej: placas de

reconstrucción. (ver figura N° 59)

68

Figura 55. Placas Rectas

Fuente: Orthobone http://nuevoleon.quebarato.com.mx/monterrey/lote-de-placas-de-compresion-45mm-rectas-angostas-y-anchas-zimmer__633A7A.html. (Citado 2008-06-01)

Figura 56. Placa curva

Fuente: INVERCECA Productos MĂŠdicos http://inverceca.com/portal/index.php?orderby=product_cdate&DescOrderBy=ASC&Itemid=6&optio n=com_virtuemart&page=shop.browse&category_id=0&manufacturer_id=0&keyword=&keyword1= &keyword2=&limit=20&limitstart=0. (Citado 2008-06-01)

69

Figura 57. Placa en T

Figura 58. Placa en Y

Fuente: INVERCECA Productos Médicos http://inverceca.com/portal/index.php?orderby=product_cdate&DescOrderBy=ASC&Itemid=6&optio n=com_virtuemart&page=shop.browse&category_id=0&manufacturer_id=0&keyword=&keyword1= &keyword2=&limit=20&limitstart=0. (Citado 2008-06-01)

Figura 59. Placa de reconstrucción

Fuente: INVERCECA Productos Médicos http://inverceca.com/portal/index.php?orderby=product_cdate&DescOrderBy=ASC&Itemid=6&optio n=com_virtuemart&page=shop.browse&category_id=0&manufacturer_id=0&keyword=&keyword1= &keyword2=&limit=20&limitstart=0. (Citado 2008-06-01)

70



Placas de neutralización o compresión: Es aquella utilizada en fracturas

diafisiarias para proteger la osteosíntesis realizada con tornillos de tracción, permite movilidad precoz y carga parcial. (ver figura N° 60)

Protege de los esfuerzos en flexión, torsión y cizallamiento de la compresión interfragmentaria obtenida con los tornillos interfragmentarios.

También se puede combinar introduciendo tornillos de tracción a través de la placa de neutralización (frecuente en fracturas diafisiarias cuando se usan placas y tornillos).

Figura 60. Placa de compresión

Fuente: INVERCECA Productos Médicos http://inverceca.com/portal/index.php?orderby=product_cdate&DescOrderBy=ASC&Itemid=6&optio n=com_virtuemart&page=shop.browse&category_id=0&manufacturer_id=0&keyword=&keyword1= &keyword2=&limit=20&limitstart=0. (Citado 2008-06-01)



Placas de compresión estática: Las fracturas transversas y oblicuas

cortas no se pueden estabilizar generalmente con tornillos de tracción pero en casos necesarios (ej.: si está contraindicado clavar la medula) pueden someterse a compresión mediante una placa actuando como compresión estática; ejerce compresión en el eje longitudinal del hueso. Puede usarse los agujeros DCP excéntricos o utilizando el tensor.

71

 Placas en puente: se utilizan cuando hay segmentos óseos muy conminutos para mantener la longitud y el alineamiento. (ver figura N° 61)

Figura 61. Placa puente

Fuente: http://es.scribd.com. (Citado 2008-06-01)

 Placas de auto compresión: Son aquellas que consiguen compresión axial combinando el efecto de la geometría del orificio para el tornillo y el modo en que se introduce este.  Placas de 1/3 y ¼ de caña  Placas de compresión dinámica DCP 

Clavos y placas

Los más usados son el condíleo del fémur “DCS” (clavo dinámico condíleo) y el de fémur proximal “DHS” (clavo dinámico de cadera). (ver figura N° 62)

72

Figura 62. Placa DHS y DCS

Fuente: http://normedica.com.ve/UserFiles/Image/dhs%20dcs.jpg. (Citado 2008 06-01)



Clavos Endomedulares: Existen clavos endomedulares fresados y no

fresados. (ver figura N° 63)

Figura 63. Clavos de Rush

Fuente: http://www.medicalexpo.es/prod/biomet/clavos-intramedulares-tibias-74862-457692.html (Citado 2008-06-01)

73



Sutura Alámbrica Absorbe Tracción (SAAT): se aplica en las fracturas

transversas de olecranon o de rótula, donde por acción de los músculos regionales (tríceps braquiales o cuádriceps) al traccionar se logra una mayor compresión del foco fracturado estabilizado previamente mediante Kirschner (sistema del obenque “tirante”).21 (ver figura N° 64)

Figura 64. Sutura Alámbrica absorbe tracción

Fuente: http://es.scribd.com. (Citado 2008-06-01)



TUTORES EXTERNOS: Tienen la capacidad única de estabilizar los tejidos

blandos y el hueso a distancia del foco quirúrgico. Con este tipo de inmovilización, los fragmentos óseos se sujetan mediante un armazón externo acoplado a unas agujas que se insertan por vía percutánea; bien a un lado del hueso con un soporte externo sumamente rígido o atravesando el hueso por completo.22 (ver figura N° 65)

21

Hospital Magdalena V. de Martínez, http://es.scribd.com/doc/23314350/osteosintesis.

22

ARTEAGA Javier, Fijadores externos, scribd.com, http: //es.scribd.com/doc/86034662/fijadoresexternos-completo, publicado el 03/20/2012.

74

Figura 65. Fijador externo

Fuente: ARTEAGA Javier, http://htmlimg4.scribdassets.com/3w0lrbve2o1h3xi9/images/3-0a3c22ad0b.jpg.

01)

scribd.com, (Citado 2008-06-

Indicaciones:  Fracturas abiertas  Fracturas asociadas con severas quemaduras.  Fracturas que requieran procedimientos reconstructivos como injertos o colgajos.  Fracturas o pseudo artrosis infectadas.  Alargamientos óseos en todas sus modalidades.  Corrección de deformidades angulares.  Fracturas de pelvis.  Osteotomías femorales en niño.  Reimplantes de una extremidad.  Fracturas cerradas de huesos largos.

75

COMPONENTES BÁSICOS DE TUTORES EXTERNOS:23  Cuerpo o armazón  Kirchner; schanz: Transfixiantes, Unilateral, Mono o multiplanar (ver figura N° 66)  Anclaje a hueso  Soporte longitudinal  Elementos de conexión: articulaciones, rótulas o anillos, conectan los clavos de anclaje al hueso, a las barras.  Articulación: elemento que conecta clavo – clavo, clavo - barra, barra barra, barra - clavo, barra -anillo.

Figura 66.Tornillos de Schanz

Fuente: IOL Implantes ortopédicos, http://iolimplantes.com.br/images/produtos/13%20pino%20Schanz.jpg. (Citado 2008-06-01)

23

LEVI Raquel, Fijación externa, http://www.slideshare.net/oytkinesio/fijacin-externa-parte-12392400, publicado el 31 de octubre de2009.

76

TIPOS DE TUTORES EXTERNOS 

Fijador externo AO: Es un sistema de simple diseño, fácil aplicación y gran

versatilidad. Proporciona estabilidad y adecuada asistencia a las partes blandas, neutraliza los movimientos multidireccionales; se caracterizan por tener una articulación para cada clavo de fijación al hueso.

Lo conforman: Clamps o rótulas ajustables que conectan los clavos a las barras, tubos o barras de acero inoxidable o fibras de carbón, clavos de schanz y clavos de Steimann. (ver figura N° 67)

Figura 67. Tutor externo AO

Fuente: LEVI Raquel, http://image.slidesharecdn.com/fijacinexterna-parte1-091031163650phpapp01/95/slide-30-728.jpg?1257026254. (Citado 2008-06-01)



Fijador externo ORTHOFIX: Modelo de compresión que permite estabilizar

la fractura, necesario por la disminución de la longitud del miembro. Componentes: Cabezal en T regulable, cabezal recto, tutor general con alargador, tornillos de fijación, llaves de calibración de manejo. (ver figura N° 68)

77

Figura 68. Fijador externo ORTHOFIX

Fuente: http://images.quebarato.com.mx/T440x/fijador+externo+synthes+zimmer+biomet+stryker+smithnep hew+ortopedia+orthofix+monterrey+nuevo+leon+mexico__6332C1_1.jpg. (Citado 2008-06-01)



Fijador externo ILIZAROV: Modelo de mayor rigidez, estabiliza la fractura

y proporciona un sistema de compresión, alargamiento y transporte óseo. Se compone de anillos metálicos, guías paralelas que unen los anillos y la fijación al hueso se logra por agujas transfixiantes colocadas en tensión; se basa en los principios biológicos de la neo histogénesis por distracción.

Figura 69. Fijador externo ILIZAROV

Fuente: http://img.alibaba.com/photo/289499378/Ilizarov_External_Bone_Fixation_for_Congenital_Equinov arus_Surgical_Instruments.jpg. (Citado 2008-06-01)

78



OSTEOSÍNTESIS

Tornillos: Son utilizados para la sujeción de placas o dispositivos similares hacia el hueso; también son utilizados como tornillos de tracción para la reducción de fracturas y para unir fragmentos óseos.

Clasificación de los tornillos para miembro inferior a. Según el modo de introducción en el hueso: tornillos autotarrajantes y no autotarrajantes, autoperforantes y no autoperforantes. b. Por su función: tornillos de sostén, soporte y tracción. c. Por su tamaño:  Tornillos de grandes fragmentos (4.5 y 6.5mm).  Tornillos de medianos fragmentos (3.5 y 4.0mm).  Tornillos de pequeños fragmentos (2.0 y 2.7mm). d. Para el tipo de hueso al que están diseñados: tornillos de cortical, esponjosa y maleolares.

Clases De Tornillos Tornillos de cortical: están roscados en toda su longitud y han sido diseñados para ser usados en la dura cortical de la diáfisis. Los tornillos corticales usados en miembro inferior vienen en los siguientes diámetros:

a. Tornillo cortical de 4.5mm Viene en longitudes desde 14mm hasta 140mm aumentado de 2 en 2mm. (hasta el 70 la siguiente numeración es de 5 en 5mm) en los set básicos se encuentran hasta una longitud de 70 cm; se caracteriza por:  Diámetro de la rosca: 4.5mm.  Broca para el canal liso: 4.5mm.  Broca para el canal de la rosca: 3.2mm.  Diámetro del núcleo: 3.0mm.  Hexágono interno: 3.5mm.  Diámetro del macho o tarraja: 4.5mm.  Diámetro de la cabeza: 8.0mm.

79

Técnica para la colocación de un tornillo cortical de 4.5mm  Guía de broca de 3.2mm más broca de 3.2mm, se perforan las dos corticales.  Medidor de 4.5mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 4.5mm más tarraja de 4.5mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Tornillo de cortical de 4.5mm montado en el atornillador. b. Tornillo cortical de 3.5mm: viene en longitudes de 10 hasta el 110mm aumentando de 2 en 2mm. (en los sets básicos se encuentran hasta el numero 50) y hay de rosca parcial, se caracteriza por       

Diámetro de la rosca: 3.5mm.

Broca para el canal liso: 3.5mm.

Broca para el canal de la rosca: 2.5mm.

Diámetro del núcleo: 2.4mm.

Hexágono interno: 2.5mm.

Diámetro del macho o tarraja: 3.5mm.

Diámetro de la cabeza: 6.0mm.

Técnica para la colocación de un tornillo de cortical de 3.5mm  Guía de broca de 2.5mm más broca de 2.5mm, se perforan las dos corticales.  Medidor de 3.5mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 3.5mm más tarraja de 3.5mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Tornillo de cortical de 3.5mm montado en el atornillador. c. Tornillo cortical de 2.7mm Viene en longitudes desde 6mm hasta 40mm:       

Diámetro de la rosca: 2.7mm.

Broca para el canal liso: 2.7mm.

Broca para el canal de la rosca: 2.0mm.

Diámetro del núcleo: 1.9mm.

Hexágono interno: 2.5mm.

Diámetro del macho o tarraja: 2.7mm.

Diámetro de la cabeza: 5.0mm.

80

Técnica para la colocación de un tornillo de cortical de 2.7mm  Guía de broca de 2.0mm más broca de 2.0mm, se perforan las dos corticales.  Medidor de 2.7mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 2.7mm más tarraja de 2.7mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Tornillo de cortical de 2.7mm montado en el atornillador.

Tornillo de esponjosa Tienen un vástago central relativamente delgado, están roscados de forma parcial pero también los hay de rosca completa. Se utilizan parta el anclaje de placas y otros dispositivos.

La presentación más utilizada de los tornillos de esponjosa son de 4.0 y 6.0. Los tornillos de 4.0 vienen roscados parcial o totalmente; mientras que los tornillos de 6.5 vienen de rosca 16 y 32.

Arandelas Estas se utilizan para los tornillos de esponjosa y los maleolares para evitar que estos tengan un hundimiento sobre el hueso.24 Las arandelas vienen en diferentes diámetros y van de acuerdo al diámetro del tornillo:  Arandelas de 13.0mm para tornillos de 6.5mm.  Arandelas de 7.0mm para tornillos de 4.0mm.

Existen arandelas dentadas que son de un material radiopaco (policetato)  Arandelas dentadas de 13.5 x 5.6mm para tornillos de 6.5mm.  Arandelas dentadas de 13.5 x 4.0mm para tornillos de 4.0mm.

Técnica para la colocación de un tornillo de esponjosa de 4.0mm  Guía de broca de 2.5mm más broca de 2.5mm, se perforan las dos corticales.  Medidor de 3.5mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 4.0mm más tarraja de 4.0mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Tornillo de cortical de 4.0mm montado en el atornillador.

24

INSTRUMENTAL, http://hisanamigroup.com/sites/udesortopedia_com/instrumental.pdf. [Citado el 19 de mayo del 2013]

81

Técnica para la colocación de un tornillo de esponjosa de 6.5mm  Guía de broca de 3.2mm más broca de 3.2mm, se perforan las dos corticales.  Medidor de 2.7mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 6.5mm más tarraja de 6.5mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Tornillo de cortical de 6.5mm montado en el atornillador.

Colocación de tornillo cortical de 4.5 mediante la técnica de tornillo interfragmentario (tornillo de tracción).

Primera forma  Guía de broca de 4.5mm más broca de 4.5mm, para perforar el primer canal (canal liso).  Casquillo centrador más broca de 3.2 para perforar la segunda cortical (canal de rosca).  Medidor de 4.5mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 3.5mm más tarraja de 3.5mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Avellanador de 4.5mm para hacerle el diámetro a la cabeza del tornillo.  Tornillo de cortical de 4.5mm montado en el atornillador.

Segunda forma:  Guía de broca de 3.2mm más broca de 3.2mm, para perforar las dos corticales.  Guía de broca de 4.5mm mas broca de 4.5mm para perforar la primera cortical (canal liso).  Medidor de 4.5mm para medir la longitud del tornillo.  Guía de tarraja de 4.5mm más tarraja de 4.5mm, para crear la rosca del tornillo en el hueso.  Avellanador de 4.5mm para hacerle el diámetro a la cabeza del tornillo. 8si se requiere).  Se mide la longitud del tornillo con el medidor de profundidad de 4.5mm.  Se pasa la tarraja de 4.5mm montada en el mango en “T” junto con su guía.  Se introduce el tornillo de cortical de 4.5mm montado en el atornillador de 4.5mm.

NOTA: si el cirujano decide colocar un tornillo de tracción a través de la placa se hace con la misma técnica del tornillo interfragmentario o sin placa, solo se omite 82

el uso del avellanador y de la guía de broca DCP utilizándose la guía de broca dentada.

PLACAS Clasificación de las placas para miembro inferior: a. Placas rectas grandes o de 4.5mm: estas se fijan con tornillos corticales de 4.5mm y esponjosos de 6.5mm. las placas grandes o de 4.5 son  Placas DCP de 4.5mm angosta o estrecha: se usa en tibia como placa de neutralización y placa de tensión.  Placas DCP de 4.5 ancha: se usa en fémur como placa de tensión.  Placas LC-DCP de 4.5mm angosta o estrecha: se usa en tibia como placa de neutralización y placa de tensión.  Placas LC-DCP de 4.5mm ancha: se usa en fémur como placa de tensión.  Placas semitubular o media caña de 4.5mm.

Placas especiales de 4.5  Placa en T: para fracturas de cabeza tibial.  Placa en L: se usa como sostén de fracturas de la cabeza de la tibia, vienen izquierdas y derechas.  Placa en cuchara: se usa para fijar la cresta anterior de la tibia y la parte distal de la tibia.  Placa de palo de golf: también se conoce con el nombre de placa de sostén lateral de la tibia; vienen derechas e izquierdas.  Placa de sostén condíleo: se usa para el sostén de los cóndilos femorales en caso de fracturas múltiples; vienen derechas e izquierdas.  Placas de cobra: para artrodesis de cadera.  Placas de reconstrucción rectas y curvas: para las fracturas de pelvis.  Placas LCP o placas de compresión bloqueadas: proporcionan estabilidad angular a los fragmentos con independencia de la calidad del hueso, indicada en fracturas conminutas metafisiarias y hueso osteoporotico.

Presentación placa LCP de 3.5 recta     

Placa LCP de 3.5 Placa LCP en Ten ángulo oblicuo derecha e izquierda Placa de reconstrucción LCP de 3.5 Tornillos de bloqueo LCP de 3.5 autorizantes Arandelas LCP de 2.7 83

 Tapón distanciador LCP de 3.5 y 4.0  Tornillo estándar de 3.5 y 4.0 Placa LCP de 4.5 angosta    

Placa LCP de 4.5 recta ancha Placa LCP de 4.5 Placa de sostén LCP en I derecha e izquierda Tornillo de bloqueo LCP autoperforantes de 5.0 y autorroscantes

INSTRUMENTAL     

Guía de broca LCP de 3.5 Guía de broca LCP de 5.0 Broca de 2.8 para tornillo de 3.5 Broca de 4.3 para tornillos de 5.0 Atornillador con vaina de sujeción

b. Placas pequeñas o de 3.5mm: Estas placas se fijan con tornillos corticales de 3.5mm y esponjosos de 4.0mm.25

25

AMALFY NARVAEZ. Osteosíntesis, Unidad N° 3, pg 10-11.

84

Capítulo IV QUIROFANO EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA

85



QUIROFANO EN LA ESPECIALIDAD DE ORTOPEDIA

Los quirófanos deben cumplir con características especiales que favorecen y evitan que el paciente adquiera algún tipo de infección; las paredes, el suelo y la estructura en general deben cumplir con las siguientes características: Las paredes deben de ser lisas y deben de estar pintadas con pintura epóxica, las esquinas deben ser en media caña, para que no exista ninguna posibilidad de alojamiento de microorganismos, los pisos deben ser antideslizantes, debe contar con aire acondicionado, la temperatura ideal es de 24ºC, con recambio de aire y flujo unidireccional, las puertas idealmente deben ser de plomo. (ver figura Nº 70)

Pintura Epoxica Producto en dos componentes que al mezclarse en proporciones adecuadas produce una película con muy buena adherencia y flexibilidad, recomendada para utilizarse en condiciones de ambientes medianamente agresivos. Se usa para proteger y decorar paredes, muros, cielos rasos con requerimientos asépticos.

En construcciones nuevas y de mantenimiento como recubrimiento o capa de sello de pisos que no tienen altas exigencias mecánicas y químicas, en cocinas, vestuarios, bodegas, áreas de producción, parqueaderos, etc.

Como recubrimiento decorativo y de protección en estructuras metálicas como puentes, escaleras, barandas, rampas y plataformas; en interiores y/o exteriores.

A intemperie los epóxicos entizan y decoloran.

Ventajas 

Buena adherencia sobre concreto, asfalto, acero y madera



Buena resistencia a la abrasión.



Rápido secado.



Buena resistencia al agua.

86

Preparación de superficie 

La superficie debe estar limpia, firme, seca, sin oxido ni grasa o pinturas

sueltas anteriores. 

Se debe resanar muy bien antes de aplicar el recubrimiento.



La limpieza se hace utilizando agua a presión, escobas manuales o

mecánicas, cepillos o aire a presión. 

Para uso sobre concreto neutralizar previamente la superficie con una

solución de ácido muriático al 10%, enjuagar muy bien con agua y dejar secar. 

Los metales deben estar protegidos con un anticorrosivo apropiado de

acuerdo a las condiciones que debe soportar. 

Para repinte sobre epóxicas se debe lijar en seco para eliminar el brillo.

Figura 70. Quirófano

Fuente: Autor.

87



Requerimientos del quirófano de ortopedia para cirugía de miembro

inferior.

MESA DE TRACCION Es la mesa utilizada en la especialidad de ortopedia que tiene la capacidad de mantener la tracción del miembro que tenga la fractura; al no tener soportes metálicos alrededor del foco permite facilitar la exploraciones radiológicas de la zona. Cuenta con un soporte almohadillado situado en el periné el cual actúa como freno del cuerpo, este soporte se debe asegurar correctamente para evitar compresiones en los genitales y el nervio pudendo.26 (ver figura Nº 71)

Figura 71. Mesa de tracción

Fuente: http://cdn.medgadget.es/wp-content/uploads/2011/07/zwmy52w7.jpg. (citado 20012-01-30)

26

TORRES Luis M. Tratado de anestesia y reanimación, tomo II, editorial ARÁN, http://books.google.com.co/books?id=W3eIk22N_soC&pg=PA2845&lpg=PA2845&dq=que+es+una+mesa+de +traccion+en+ortopedia&source=bl&ots=P7jP6mjHKx&sig=NdCIgvgzxlSDJxStZnjT_HzCFV4&hl=es&sa=X&ei =6plwUfLvFYn49QS0wYGQBw&ved=0CFYQ6AEwCA#v=onepage&q=que%20es%20una%20mesa%20de%2 0traccion%20en%20ortopedia&f=false.

88

TORNIQUETE NEUMÁTICO Es un dispositivo quirúrgico empleado para controlar la circulación venosa y arterial, y crear así un campo exangüe en un miembro. Se aplica presión circunferencialmente sobre la piel y los tejidos adyacentes en un miembro, la cual se transfiere a las paredes de los vasos y estos se ocluyen de forma temporal. El torniquete puede permanecer inflado durante una hora en el miembro superior y de una hora y media a dos en el miembro inferior, después de este periodo el paciente corre el riesgo de sufrir daño nervioso, vascular o tisular.27 (ver figura Nº 72)

Figura 72. Torniquete neumático

Fuente: Autor.

27

FULLER Joanna, Instrumentación quirúrgica, teoría, técnicas y procedimientos, 4ta edición, pagina 347, http://books.google.com.co/books?id=yBwepEJsqZQC&pg=PA347&dq=torniquete+neumatico+o+electrico&hl= es&sa=X&ei=YqFwUcyaGI-9QTD7oC4CQ&ved=0CDMQ6AEwAA#v=onepage&q=torniquete%20neumatico%20o%20electrico&f=false.

89

CHALECO DE PLOMO El chaleco protege al personal de cirugía del exceso de rayos X, esencialmente, evitando o bloqueando las ondas de radiación excesivas que penetran en el cuerpo. Controlando el nivel de radiación y haciéndolo mínimo.28 (ver figura Nº 73)

Figura 73. Chaleco de plomo

Fuente: http://img.alibaba.com/photo/106795587/LEAD_VEST.jpg. (Citado 20012-01-30)

NEGATOSCOPIO Es un dispositivo diseñado para la observación directa de los estudios de imagenología impresos en placas radiográficas. El cual consta de una fuente de luz que produce una intensidad de iluminación uniforme.29 (ver figura Nº 74) Actualmente en algunas instituciones prestadoras de servicios de salud, las radiografías de los pacientes son consultadas de manera sistematizada.

28

LAWRENCE George, seguridad y precauciones para http://www.ehowenespanol.com/seguridad-precauciones-radiografia-manera_51985/.

29

la

radiografía,

CENETEC SALUD, Guía tecnológica N° 12, Negatoscopio, enero de 2005, http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/equipo_guias/guias_tec/12gt_negatoscopio_r.pdf.

90

México.

Figura 74. Negatoscopio

Fuente:http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQt_s1QsdEo0Km_Us2lxq4DWRrCCfuLr7fo4Af mD2NLGpJgSA9D5g. (Citado 20012-01-30)

CILINDRO DE AIRE COMPRIMIDO El Aire Comprimido es usado principalmente como gas propulsor para ventiladores y respiradores, y para instrumentos quirúrgicos tales como taladros y sierras 30. (ver figura Nº 75) Figura 75. Cilindro de aire comprimido

Fuente:http://guayaquil.nexolocal.com.ec/p1161051-venta-de-cilindros-de-aire-comprimido.

(Citado 20012-01-30) 30

CILINDRO DE AIRE COMPRIMIDO. Tecnología de los gases médicos. Buenos Aires, Mayo de 2002.http://www.um.edu.ar/catedras/claroline/backends/download.php?url=L0NBUElUVUxPX0lWLV9GTFVJR E9TX01FRElDSU5BTEVTL0dBU0VTTUVESUNPU0NPUElNRS5wZGY%3D&cidReset=true&cidReq=5042

91

CILINDRO DE NITROGENO El Nitrógeno es usado como gas propulsor para instrumentos quirúrgicos 31. ( ver figura Nº 76) :

Figura 76. Cilindro de Nitrógeno

Fuente: Autor

INTENSIFICADOR DE IMÁGENES Dispositivo electrónico utilizado para producir una imagen fluoroscópica con una baja exposición a radiación. Se convierte la fuente de rayos X en un patrón de electrones, que se aceleran y concentran en una pequeña pantalla fluorescente 32 (ver figura Nº 77)

31

CILINDRO DE NITROGENO. Tecnología de los gases médicos. Buenos Aires, Mayo de 2002.http://www.um.edu.ar/catedras/claroline/backends/download.php?url=L0NBUElUVUxPX0lWLV9GTFVJR E9TX01FRElDSU5BTEVTL0dBU0VTTUVESUNPU0NPUElNRS5wZGY%3D&cidReset=true&cidReq=5042 32

Intensificador de Imagen. Los Diccionarios y las Enciclopedias sobre el Académico.2000-2010. http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/40577/intensificador

92

Figura 77. Intensificador de Imagen

Fuente: Autor.

SUCCIÓN QUIRURGICA: Los aspiradores de secreciones se utilizan antes y después de las operaciones para eliminar fluidos quirúrgicos, tejidos (incluidos huesos), gases o fluidos corporales del paciente33 (ver figura Nº 78) Figura 78. Succión Quirúrgica

Fuente: Autor.

33

Succión suction.html

Quirúrgica.

Medela

Productos.

http://www.medela.com/LM/es/healthcare/products/surgical-

93

LÁMPARA CIELITICA Equipo que produce características de luz de brillantes, y con toda una gama de flexibilidad

mecánica

y

ópticas

requeridas

en

cirugía,

es ideal para

los procedimientos quirúrgicos y para realizar exámenes especializados.34 ( ver figura Nº 79) Figura 79. Lámpara cielitica

Fuente: Autor.

MONOPOLAR Y BIPOLAR Dos tipos de electro cauterización .Ambos involucran el uso de corrientes alternas de alta frecuencia y un par de electrodos, uno llamado activo y el otro retorno. La diferencia radica en la colocación de ambos.

34

LAMPARA CIELITICA PARA CIRUGIA, http://es.scribd.com/doc/20140520/LAMPARA-CIALITICA-PARACIRUGIA.

94

 Monopolar: La corriente viaja de la sonda (activo) donde la cauterización ocurre y el cuerpo del paciente actúa como "tierra". Una almohadilla de "tierra"(retorno) es colocada en el cuerpo de la persona, usualmente en el muslo y conduce el flujo eléctrico hacia la máquina. La aplicación cuidadosa del electrodo de retorno es imprescindible para evitar quemaduras

extensas

que

pueden

ocurrir

si

no

se

detecta

el

posicionamiento adecuado. ( ver figura Nº 80)  Bipolar: La sonda (activo) y el "retorno" ambos son colocados en el sitio de la cauterización, usualmente la sonda tiene el aspecto de un fórceps en el cual cada extremo es un electrodo, cauterizando únicamente los tejidos entre los electrodos35 ( ver figura Nº 80) Figura 80. Monopolar y bipolar

Fuente: Autor

35

Cauterización. Wikipedia Enciclopedia Libre

http://es.wikipedia.org/wiki/Cauterizaci%C3%B3n

95

MESA DE RESERVA Es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero inoxidable; de superficie lisa; posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rodachines para poder desplazarse36.( ver figura Nº 81)

Figura 81. Mesa de reserva

gura 65 Mesa de Reserva

Fuente: Autor.

MESA DE MAYO Generalmente de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en ruedas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con él, y se utiliza para colocar

36

Mesa de instrumental- instrumental- clasificación. Instrumentación quirúrgica. Monografias .com http://www.monografias.com/trabajos51/instrumentacion-quirurgica/instrumentacion-quirurgica.shtml

96

aquellos instrumentos que el instrumentador utilizará en los primeros tiempos37.

(Ver figura Nº 82)

Figura 82. Mesa de Mayo.

Fuente: Autor.

37

Mesa de instrumental- instrumental- clasificación. Instrumentación quirúrgica. Monografias .com http://www.monografias.com/trabajos51/instrumentacion-quirurgica/instrumentacion-quirurgica.shtml

97

Capítulo V VESTIDA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO PARA CIRUGÍAS DE MIEMBRO INFERIOR

98

Vestida del Paciente Quirúrgico Para las Cirugías de Miembro inferior 

Vestida del Paciente para Cadera



Asepsia y antisepsia del área a intervenir.



Manteniendo el miembro a intervenir levantado, se coloca un Udrape o

sabana plástica en forma de v, se coloca encima de la sabana plástica un a sabana de tela para la parte inferior. (ver figura N° 83-84) Figura 83. Colocación sabana plástica

Fuente: Autor

99

Figura 84. Colocación sabana de tela inferior.

Fuente: Autor.



Coloca sabana de tela para la parte superior, se fijan con pinzas de campo,

dejando el sitio a intervenir expuesto. 

Se recibe la pierna en doble campo piel, se coloca un a estoquineta y se fija

con una venda elástica N° 6. 

Coloca campo Fenestrado.



coloca en el sitio expuesto un Ioban o Steri-Drape.



Vestida del Paciente para Parte Proximal Y Rodilla



Asepsia y antisepsia del área a intervenir.



Manteniendo el miembro a intervenir levantado se coloca un Udrape o

sabana plástica en forma de v, se coloca encima de la sabana plástica una sábana de tela para la parte inferior. (ver figura N° 85-86)

100

Figura 85. Colocaci贸n sabana pl谩stica

Fuente: Autor.

Figura 86. Colocaci贸n sabana parte inferior.

Fuente: Autor.

101



Coloca sabana de tela para la parte superior y se fija con pinzas de campo.

(ver figura N° 87)

Figura 87. Colocación sabana superior.

Fuente: Autor.



Se coloca campo piel de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba dejando

el área a intervenir expuesta. (ver figura N° 88)

102

Figura 88. Campos piel.

Fuente: Autor.



La pierna se recibe en doble campo piel, se coloca una estoquineta y se fija

con una venda elástica N° 6. (ver figura N° 89-90)

103

Figura 89. Recibe el pie en doble campo piel.

Fuente: Autor.

Figura 90. Colocaci贸n estoquineta.

Fuente: Autor

104



Coloca campo fenestrado. (ver figura N° 91) Figura 91. Campo fenestrado

Fuente: Autor



Coloca en el sitio expuesto un Ioban o Steri-Drape.



Vestida del Paciente para Pierna Y Tobillo



Asepsia y antisepsia del área a intervenir.



Manteniendo el miembro a intervenir levantado se coloca un Udrape o

sabana plástica en forma de v, se coloca encima de la sabana plástica una sábana de tela para la parte inferior. (ver figura N° 92-93)

105

Figura 92. Colocaci贸n sabana pl谩stica

Fuente: Autor.

Figura 93. Colocaci贸n sabana parte inferior.

Fuente: Autor.

106



Se coloca una sábana de tela para la parte superior. (ver figura N° 94) Figura 94. Colocación sabana superior

Fuente: Autor.



Se coloca un campo piel de abajo hacia arriba y otro de arriba hacia abajo

dejando el área a intervenir expuesta cubriendo toda la circunferencia de la pierna. (ver figura N° 95-96)

107

Figura 95. Colocaci贸n campos piel.

Fuente: Autor.

Figura 96. Colocaci贸n campos piel.

Fuente: Autor.

108



Se recibe el pie en un campo piel doblado en forma de pañoleta y se fija

con una venda elástica N° 4 (sobre todo para cirugías de la parte media de la tibia). (ver figura N° 97-98)

Figura 97. Recibe pie en campo piel.

Fuente: Autor.

Figura 98.colocación venda elástica.

Fuente: Autor.

109



Coloca campo fenestrado. (ver figura N° 99) Figura 99. Colocación campo fenestrado.

Fuente: Autor.



Vestida del Paciente para Vestida del paciente para cirugía de Pie



Asepsia y antisepsia



Manteniendo el miembro levantado se coloca un Udrape o sábana plástica

en forma de v, encima de la sabana plástica se coloca una sábana de tela. (ver figura N° 100-101)

110

Figura 100. Colocaci贸n sabana pl谩stica.

Fuente: Autor.

Figura 101: colocaci贸n sabana de tela inferior.

Fuente: Autor.

111



Se coloca un campo piel de abajo hacia arriba y otro de arriba hacia abajo

cubriendo toda la circunferencia del miembro a nivel del tercio medio de la tibia. (ver figura N° 102-103) Figura 102. Colocación campos piel.

Fuente: Autor.

Figura 103. Colocación campos piel.

Fuente: Autor.

112



Coloca una sábana de tela para la parte superior. (ver figura N° 104) Figura 104: colocación sabana superior.

Fuente: Autor.



Coloca campo fenestrado.38 (ver figura N° 105) Figura 105. Colocación campo fenestrado.

Fuente: Autor.

38

Amalfy Narváez. Técnicas de Instrumentación en Ortopedia y Traumatología, Unidad N° 1, Generalidades. Pg,13-15.

113



Vestida del Paciente para Vestida Para La Mesa De Tracción



Asepsia y antisepsia del área a intervenir.



Coloca un Udrape o sábana plástica debajo del miembro que se va a

intervenir. 

Coloca sábana de tela para la parte inferior de la cadera.



Coloca sábana de tela en forma de “u” para la parte superior de la cadera.



Coloca dos sabanas para la parte inferior de la mesa para cubrir las

extremidades del paciente. 

Colocación del campo fenestrado.39

39

Amalfy Narváez. Técnicas de Instrumentación en Ortopedia y Traumatología, Unidad N° 1, Generalidades. Pg,13-15.

114

Capítulo VI ARREGLOS DE MESAS PARA LAS CIRUGÍAS DE MIEMBRO INFERIOR

115



ARREGLO PARA CIRUGÍAS DE CADERA, FÉMUR, RODILLA Y TIBIA.

MESA DE MAYO

1.

Mango de bisturí N°4 hoja de bisturí N° 20, mango de bisturí N°3 hoja de bisturí N°15.

2.

Tijera de metzembaum.

3.

Tijera de mayo.

4.

Disector de periostio.

5.

Curetas.

6.

Separadores de farabeuf.

7.

Disecciones con garra medianas, disección Adson con garra.

8.

Martillo.

9.

Pinzas Kelly curvas, Rochester curvas, Kocher y allis.

Figura 106. Mesa de Mayo para Cadera, Fémur, Rodilla Y Tibia.

Fuente: Autor

Cuando el arreglo es izquierdo se cambia el sentido de las pinzas de disección y del martillo (Ver figura Nº 106).

116

MESA DE RESERVA 1.

Bandeja del instrumental y compresas.

2.

Platón con solución salina.

3.

Separadores de Hohmann, Volkmann, Hibbs.

4.

Pinzas de reducción.

5.

Gubias, Osteótomos y cizallas.

6.

Material de osteosíntesis

7.

Suturas y porta agujas

8.

Material de curación, vendas elásticas, apósitos y gasas.

9.

Paquete de ropa.

10.

Lápiz de electrobisturi y guantes.

11.

Separadores de Adson (Ver figura Nº 107).

Figura 107. Mesa de reserva para Cadera, Fémur, Rodilla Y Tibia.

Fuente: Autor



Arreglos Para Cirugías De Tobillo Y Pie

MESA DE RESERVA 1.

Bandeja de instrumental.

2.

Riñonera.

117

3.

Mangos de bisturí.

4.

Tijera de metzembaum y mayo.

5.

Disector de periostio pequeño.

6.

Curetas pequeñas.

7.

Disecciones con garra pequeñas y disección Adson con garra.

8.

Separador de Farabeuf.

9.

Rollo de compresas con Kelly curvas, Rochester, Kocher y Allix.

10.

Compresa con porta agujas y suturas.

11.

Separadores de Senn Miller, Mini Hohman.

12.

Osteótomos de lambotte.

13.

Martillo.

14.

Gubia.

15.

Perforador.

16.

Material de osteosíntesis.

17.

Paquete de ropa.40 (Ver figura Nº 107).

Figura 108. Mesa de reserva para cirugías de tobillo y pie

Fuente: Autor

40

Técnicas de Instrumentación en Ortopedia y Traumatología. Generalidades. Amalfy Narváez.

2012.

118

Capítulo VII TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y DE INSTRUMENTACIÓN PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR

119

Técnicas quirúrgicas en miembro inferior FEMUR TECNICA DE INSTRUMENTACION PARA TORNILLOS CANULADOS DE 7.0 (ver figura N° 109) Figura 109. Tornillos canulados de 7.0

Fuente: http://centralsanitaria.com/trauma/placas-y-tornillos-2/magnafx-y-mini-magnafx/, Citado el 29 de mayo 2013.

Para esta técnica se utilizan 3 tornillos canulados.

INDICACION Fractura del cuello femoral

TECNICA PERCUTANEA 1. Paciente en posición decúbito supino.

2. Se viste el paciente 3. Incisión pequeña en piel con MB#4 HB#20 4. Se realiza disección de los tejidos blandos con pinza Kelly curva hasta toca el hueso 5. Se realiza montaje del sistema percutánea que consta de: Vaina de protección de tejidos de 11/8.0mm.

120

Guía de broca 8.0/4.5 y 4.5/2.0mm.

Trocar de 2.0mm.

6. Se inserta a través de las partes blandas hasta tocar la primera cortical del hueso, se visualiza bajo intensificador de imágenes 7. Se retira el trocar de 2.0mm y se introduce la aguja de 2.0mm hasta conseguir la posición y profundidad ideal 8. Retirar las guías de broca 4.5/2.0mm y 8.0/4.5mm y se desliza el medidor de profundidad por la aguja a través de la vaina de protección de tejidos11.0/8.0mm y se obtiene la medida de los tornillos.

9. Introducir la guía de broca 8.0/4.5 en la vaina de protección 11.0/8.0 y se introduce la broca canulada de 4.5/2.0mm.

10. Si es necesario hacer un canal de rosca en la primera cortical se pasa el macho canulado de 7.0mm 11. Se coloca el tornillo elegido con ayuda del atornillador hexagonal, se introduce completamente y después se retira la aguja guía de 2.0mm

TECNICA A CIELO ABIERTO 1. Incisión posterolateral en piel de unos 5cm con MB #4 HB #20, se divulsionan los tejidos hasta llegar al hueso con pinza de disección y electrobisturi.

2. Se realiza reducción de la fractura con una pinza de punto (u otra pinza de reducción) y se coloca la aguja de kischner de 2.0mm para determinar la anteversion del fémur.

3. Usando el perforador se introduce una aguja de punta roscada paralela a la que está midiendo la anteversion del fémur la cual se va a emplear como guía de posición.

121

4. La aguja de 2.0mm de posición, se le coloca la guía de inserción paralela por uno de los orificios centrales, se pasan tres agujas de 2.0mm a través de los orificios periféricos de la guía paralela; se retiran la guía paralela y la aguja guía de posición.

5. Se pasa la guía de medición directa sobre cada aguja para obtener la longitud del tornillo.

6. Se introducen la broca canulada de 4.5/2.1mm junto con la guía de broca 8.0/4.5mm sobre cada una de las agujas de 2.0mm: 7. La tarraja de 7.0mm se emplea para tarrajar la cortical lateral.

8. Se proceden a colocar cada uno de los tornillos elegidos junto con su arandela y se retiran las agujas de 2.0mm.

9. Se cierra por planos (musculo con una sutura sintética absorbible #1 aguja redonda, TCS con una sutura sintética absorbible #2-0 aguja redonda y piel con una sutura sintética no absorbible 3-0 aguja cortante) y se realiza curación de la herida.

DHS (TORNILLO DINAMICO DE CADERA) (ver figura N° 110) Figura 110. Tornillo dinámico de cadera

122

Fuente: http://www.serhosa.com/modulos/productos/index.php?action=view&id=311&template=detailhttp:// www.serhosa.com/modulos/productos/index.php?action=view&id=311&template=detail, Citado el 29 de mayo 2013.

INDICACIONES  fractura del cuello femoral.  fracturas subcapitales con desplazamiento mínimo o sin desplazamiento.  fracturas subtrocantericas y pertrocantericas.

EL DHS CONSTA DE: 

Tornillo deslizante.



Placa tubo de 3 orificios a 14 orificios (angulación de 130º).



Tornillo de compresión o de seguridad. (ver figura N° 111)

123

Figura 111. Instrumental Especializado Para DHS

Fuente:

http://spanish.alibaba.com/product-tp/dynamic-hip-screw-dhs-condylar-screw-dcp-

101430266.html,http://articulo.mercadolibre.com.mx/MLM-419870450-dhs-synthes-instrumentalortopedia-_JM Citado el 29 de mayo 2013.



Mango en T (A)



Triple broca (función: labrarle el camino al tornillo, crearle el camino a la

porción cilíndrica de la placa, unir la placa con el tornillo) (B) 

Medidor de profundidad (C)



Guía angulada de 130º (D)



Casquillo centrador (E)



Llave para tornillo en T (F)



Vástago del tornillo (G)



Tornillo de acoplamiento (H)



Impactor ( I )



Guía de broca de 3.2 (J)



Medidor de longitud (K) 124



Atornillador (L)



Tornillos de cortical de 4.5 (M)



Placa DHS de 130º (N)



Tornillo DHS (tornillo deslizante) (O)



Tornillo de compresión o bloqueo (P)



2 agujas de kischner de 2.5mm con punta roscada



Tarraja con casquillo centrador



Tarraja de 4.5

TECNICA DE INSTRUMENTACION Para este procedimiento es necesario el intensificador de imagen.

1. Paciente en decúbito supino en mesa de tracción.

2. Incisión en piel con MB #4 HB #20.

3. TCS con electrobisturí y pinza de disección con garra.

4. Se pasan separadores de farabeuf para visualizar la fascia lata, la cual se incide con MB #3 HB #15, se continua con tijera o con electrobisturi se divulsionan los tejidos hasta llegar al foco de fractura.

5. Se reduce la fractura mediante tracción de miembro inferior y se introduce la aguja de kischner de 2.5mm con el perforador y con ayuda de la guía angulada de 130º.

6. Con la ayuda de la segunda aguja de kischner se mide paralelamente la profundidad de la aguja guía número 1.

7. Se pasa el medidor de longitud, y según la medida que éste indique, se posiciona la triple broca con la misma medida (ejemplo: el medidor indicó que la profundidad de la aguja es de 95mm, la triple broca se posiciona igualmente en 95mm).

8. Se pasa la triple broca.

125

9. Se pasa la tarraja montada en el mango en T largo.

10. Se realiza el montaje del mango el T largo, el vástago del tornillo y el tornillo deslizante.

11. Se coloca la placa y se impacta con el impactor.

12. Se coloca el tornillo de compresión o seguridad con el atornillador.

13. Se realiza la colocación de los tornillos de cortical de 4.5 mm.

14. Se realiza cierre por planos (musculo con una sutura sintética absorbible #1 aguja redonda, TCS con una sutura sintética absorbible #2-0 aguja redonda y piel con una sutura sintética no absorbible 3-0 aguja cortante) y curación de la herida.

TORNILLO DE COMPRESIÓN INTERFRAGMENTARIA Cuando la rosca de un tornillo se apoya solamente en la segunda cortical, se la conoce como tornillo de intervalo, la rosca del tornillo no se apoya en la primera cortical, bien porque el eje del tornillo no tiene rosca o por que el agujero de la broca de la primera cortical es igual o más grande que el diámetro externo del tornillo. Por lo tanto, la primera cortical tendrá que brocarse más, con el fin de crear un agujero “de deslizamiento”. Esto asegurara que la rosca del tornillo solamente se apoyara en la segunda cortical o agujero roscado; al insertar y apretar este tipo de tornillo, los dos fragmentos del hueso se comprimen.

A menudo se utilizan tornillos interfragmentarios conjuntamente con la fijación de la placa.41 (ver figura N° 112-113)

41

http://www.stryker.com.br/arquivos/SPS.Spanish.PDF. 8 de mayo de 2013

126

Figura 112. Tornillo Interfragmentario

Fuente:8 de mayo de 2013. http://www.stryker.com.br/arquivos/SPS.Spanish.PDF.

Cuando se inserta un tornillo en ángulo recto con respecto a la línea de fractura, esto aporta un máximo de compresión interfragmentaria y un mínimo de estabilidad axial. La pérdida de reducción y de fijación ocurrirá cuando los dos fragmentos comiencen a deslizarse sobre carga axial. Por tanto, cuando se usan varios tornillos normalmente se prefiere insertar uno en ángulo recto con respecto al eje del hueso y los otros en ángulos rectos con respecto a la línea de fractura.42

42

http://www.stryker.com.br/arquivos/SPS.Spanish.PDF.[citado 8 de mayo de 2013].

127

Figura 113. Tornillos Interfragmentarios en ángulo recto.

Fuente:8 de mayo de 2013. http://www.stryker.com.br/arquivos/SPS.Spanish.PDF

TECNICA QUIRURGICA PARA LA COLOCACIÓN DE

UN TORNILLO

INTERFRAGMENTARIO (4.5mm) Existen dos formas.

PRIMERA FORMA. 

Guía de broca de 4.5mm más broca de 4.5mm para perforar la primera

cortical (canal liso). 

Casquillo centrador más broca de 3.2 mm para perforar la segunda cortical

(canal de rosca). 

Medidor de 4.5 mm para medir la longitud del tornillo.



Avellanador de 4.5 mm para hacerle el diámetro a la cabeza del tornillo.



Tornillo de cortical de 4.5 mm montado en el atornillador.

SEGUNDA FORMA. 

Guía de broca de 3.2 mm más broca de 3.2 mm para perforar la primera

cortical.

128



Guía de broca de 4.5 mm más broca de 4.5 mm para perforar la primera

cortical (canal liso) 

Medidor de 4.5mm para medir la longitud del tornillo.



Guía de tarraja de 4.5 mm más tarraja de 4.5 mm para tarrajar el hueso.



Avellanador de 4.5 mm para hacerle el diámetro a la cabeza del tornillo (si

se requiere). 

Se mide la longitud del tornillo con el medidor de profundidad de 4.5 mm.



Se pasa la terraja de 4.5 mm montada en el mango en ¨T¨ junto con su

guía. 

Se introduce el tornillo de cortical de 4.5 mm con el atornillador de 4.5 mm.

SI EL CIRUJANO COLOCA UN TORNILLO DE TRACCIÓN JUNTO CON UNA PLACA,

SE

HACE

CON

LA

MISMA

TECNICA

DEL

TORNILLO

INTERFRAGMENTARIO SIN PLACA, SOLO SE OMITE EL USO DEL AVELLANADOR Y DE LA GUIA DE BROCA DCP UTILIZANDOSE LA GUIA DE BROCA DENTADA43.

CLAVO INTRAMEDULAR PARA FEMUR (ver figura N° 114) Figura 114. Clavo intramedular para fémur

Fuente:

http://es.made-in-china.com/co_ibestechmachinery/product_Femur-Retrograde-

Interlocking-Intramedullary-Nail_hhiiiseyu.html, Citado el 29 de mayo 2013

43

Amalfy Narvaez. Osteosíntesis, Unidad N° 3. Pág. 10-11.

129

INDICACION Fracturas diafisiarias de fémur.

CARACTERISTICAS DEL CLAVO BLOQUEADO PARA FEMUR  Es curvo  Consta de dos bloqueos distales y dos bloqueos proximales (igual que el clavo bloqueado para tibia), los bloqueos distales son dinámicos y los bloqueos proximales son estáticos.  Vienen de 10cm a 12cm de largo.  Los pernos de bloqueo son de 4.9mm (autotarrajantes).  La broca es de 4.5mm.

TECNICA DE INSTRUMENTACION 1. Paciente en posición decúbito lateral.

2. Se incide piel con MB #4 HB #20.

3. Se perfora el hueso con el punzón iniciador inmediatamente lateral a la fosa piriforme.

4. Se introduce guía angulada con oliva terminal montada en el mango T. 5. Se pasa la broca de0.85mm o 0.9mm (según la casa medica que lo fabrique) montada en el árbol flexible para empezar a rimar el canal femoral , el rimado se realiza de 0.5mm en 0.5mm, al árbol flexible se le conecta la pieza de mano ( el cirujano decide hasta que broca va a rimar).

6. Se cambia la guía olivada por la guía lisa con ayuda del tubo medular sintético.

7. Se pasa el clavo montado en el arco de inserción, se impacta el clavo con el mazo o con el martillo.

8. Se retira el tubo medular sintético.

130

9. Se realizan los bloqueos, dos distales y dos proximales el bloqueo dista es con técnica AO o a mano alzada se pasa bisturí, Kelly para divulsionar tejidos blandos y se pasa broca de 3.2 montada en la pieza de mano, esta broca es corta en comparación a la broca que se utiliza para los bloqueos proximales, se mide y se pasa el perno de bloque (tornillo 4,9mm) montado en atornillador.

Para el bloqueo proximal se utiliza una camisa con un punzón, el punzón sirve para marcar el sitio de la incisión, después de marcar se cambia el punzón por una guía por donde se va a introducir la broca larga, también es de 3.2mm, se realiza el mismo procedimiento que en el bloqueo distal.

10. Se realiza cierre por planos (musculo con una sutura sintética absorbible #1 aguja redonda, TCS con una sutura sintética absorbible #2-0 aguja redonda y piel con una sutura sintética no absorbible 3-0 aguja cortante).

DCS (TORNILLO DINAMICO CONDILAR) (ver figura N° 115) Figura 115. Tornillo dinámico condilar

Fuente:http://centralsanitaria.com/trauma/sistemas-de-compresion-de-cadera/ Citado el 29 de mayo 2013.

131

INDICACIONES  Fracturas del fémur distal  Fracturas subtrocanterica  Fracturas en Y de los cóndilos femorales (fracturas supracondileas) EL DCS CONSTA DE:  tornillo deslizante.  placa tubo de 3 orificios a 14 orificios (angulacion de 95º).  tornillo de compresión o de seguridad.

INSTRUMENTAL ESPECIALIZADO PARA DCS 

Placa DCS de 95º.



Tornillo DCS (tornillo deslizante).



Tornillo de compresión o bloqueo.



2 agujas de kischner de 2.5mm con punta roscada.



Guía angulada de 95º.



Impactor.



Mango en T.



Medidor de longitud.



Medidor de profundidad.



Tarraja con casquillo centrador.



Llave para tornillo en T con casquillo centrador.



Tornillo de acoplamiento.



Vástago del tornillo.



Triple broca (función: labrarle el camino al tornillo, crearle el camino a la

Porción cilíndrica de la placa, unir la placa con el tornillo).

TECNICA QUIRURGICA 1. Paciente en decúbito supino.

2. Incisión lateral de acuerdo al rango de la fractura.

132

3. Se determina la ante versión del cuello femoral con aguja kischner orientándola hacia la cabeza femoral con la guía de 95º.

4. La segunda guía se dirige hacia el centro del cuello femoral.

5. Se pasa la triple broca.

6. Se pasa el medidor de profundidad, aunque este no da una medida exacta por lo tanto el cirujano prefiere utilizar el medidor de longitud, basándose en otra aguja guía que la pone paralela a la guía que está dentro del hueso.

7. Se pasa la tarraja montada en el mango el T largo cuando el hueso esponjoso está duro.

8. El mango el T, el vástago guía y el tornillo de acoplamiento se ensamblan con el tornillo DCS roscándolo, al mango en T se le debe colocar el casquillo centrador, se desliza todo el montaje sobre la aguja guía y se introduce el tornillo DCS hasta que alcance la pared medial del fémur distal, al terminar de poner el tornillo el mango el T debe quedar paralelo a la diáfisis del fémur.

9. Se pasa la placa DCS elegida y se impacta con el impactor, hasta que quede unida con el tornillo DCS, la placa se sujeta firmemente con el tornillo de compresión.

10. Se colocan los tornillos de cortical de 4.5 según los orificios de la placa 11. Se realiza cierre por planos (musculo con una sutura sintética absorbible #1 aguja redonda, TCS con una sutura sintética absorbible #2-0 aguja redonda y piel con una sutura sintética no absorbible 3-0 aguja cortante) y curación de la herida.

133

TIBIA - TIBIA PROXIMAL FRACTURAS DE TIBIA Anatómicamente las fracturas se clasifican así: 

Fractura de los platillos tibiales. (ver figura N° 116)



Fractura de la diáfisis tibial y peroné.



Fracturas de la parte distal de la tibial (pilón tibial)44

Figura 116. Fracturas de los platillos tibiales

Fuente:

12

de

mayo

de

2013http://4.bp.blogspot.com/ndat9Qwq4j4/TrJ5A6VIC_I/AAAAAAAAACg/A7MR2HgkFU/s640/meseta+tibial+5.jpg.

ABORDAJE Si se aborda solo un platillo se puede utilizar una incisión recta pararotuliana o una incisión angulada de 120° entre el borde inferior de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia para exponer ambos platillos tibiales se agrega un tercer brazo a la incisión de 120° (incisión de mercedes), de tal forma que los tres brazos de la 

44

Amalfi Narváez. Tibia. Pg, 4.

134

incisión formen entre un ángulo de 120°, el cruce de las incisiones se encuentra en el borde inferior de la rótula y la tuberosidad.45 (ver figura N° 117)

Figura 117. Abordaje tibia

Fuente: Amalfi Narváez. Tibia.

TECNICA DE INSTRUMENTACIÓN PARA LA TIBIA PROXIMAL 

Incisión en piel con HB #10 Y MB #3.



Divulsión del musculo tibial anterior con pinza disección con garra y tijera de

metzembaum. 

Con separadores de volkman pequeños se expone la superficie articular

metafisiaria del platillo tibial. 

Se realiza artrotomia con MB #3 HB #15



Se reduce la fractura y se procede a hacer la osteosíntesis.

ABORDAJE PARA OSTEOSINTESIS EN ROTULA

45

Amalfy Narvaez. Tibia. Pg, 5.

135



Posición decúbito supino con la pierna recta (si se realiza con cerclaje de

alambre solamente) o con la rodilla en discreta flexión sobre un rollo. 

Torniquete aplicado en la parte superior del fémur (previamente).



Incisión recta longitudinal localizada en la línea media o pararotuliana con

MB #4 HB #20. 

Se evalúa el estado de la patela, se limpian los bordes con cureta y gubia si

es necesario se reducen los fragmentos fracturados. 

Se realizan dos agujeros con broca de 2.0mm, la distancia entre las dos

perforaciones debería ser de 20mm a 25mm. 

Se sujeta en fragmento rotuliano con las pinzas de reducción y se voltea el

fragmento de manera que la superficie de la fractura se encuentre de cara una vez que se ha perforado el primer agujero. 

La broca se retira y se sustituye por una aguja de Kirchner de 1.6mm o

1.8mm, esta sirve de guía para el segundo agujero, esto asegura que queden los dos clavos paralelos. 

Se reduce la fractura y se mantiene reducida con las pinzas de reducción

de punta. 

Se introduce el alambre y se pasa en forma de ocho, se tensa con tensores

de alambre, se doblan los clavos en su extremo proximal. 

Se impactan los Kirchner sobre el hueso.



Se hace control de la hemostasia.



Cierre por planos. (Musculo y tejido celular subcutáneo con un material de

sutura absorbible 3-0 aguja curva redonda d 26 mm y piel con un material de sutura no absorbible 3-0 aguja curva cortante de 24mm)46. (ver figura 118)



46

Amalfi Narváez. Tibia. Pg, 5-7

136

Figura 118. Osteosíntesis de Rotula

Fuente: Amalfi Narváez. Tibia

Cuadro 1: Instrumental y Elementos INSTRUMENTAL

ELEMNETOS

Equipo de ortopedia

Paquete de ropa

Elevador de periostio

Sabana

Curetas

Hule

Osteotomos

Vendas

Pinzas de kocher, pinzas de reducción de punta

Apósitos de quemados

Separadores autoestáticos Alambre Kirchner Tensor de alambre Perforador

137



FRACTURAS DE LA DIAFISI TIBIAL

Constituye el grupo más frecuente de las fracturas de huesos largos en el cuerpo humano: la localización subcutánea y distal en el miembro hace muy susceptible la tibia a los traumatismos por diferentes mecanismos.

Existen varios tipos básicos de fracturas 

Espiroideas



Oblicuas cortas



Transversales



Con fragmentos en mariposa



Conminutas

TRATAMIENTO QUIRURGICO 

Fracturas simples, Espiroideas, oblicuas cortas y transversales,

diáfisis medial: clavo intramedular con bloqueo o placa D.C.P, L.C.P angosta. 

Fractura oblicua corta alta (parte proximal): fijación con placa

semitubular sobre las crestas tibiales (placa 1/3 de caña) fijada con tornillos cortos. 

Fracturas por torsión corta distal de la tibia: fijación con un tornillo de

tracción independiente y placa de neutralización (placa D.C.P angosta) 

Fracturas Espiroideas en ala de mariposa: fijación con un tornillo de

tracción y placa de soporte (D.C.P angosta). 

Fractura Conminuta de la diáfisis: si hay pérdida ósea se puede sustituir

con injertos análogos de huesos esponjosos, la zona fracturada con dos placas semitubulares fijadas con tornillos cortos aplicados a los bordes de la tibia.

Puede combinarse: una placa D.C.P y placa semitubular fijadas con tornillos cortos aplicados a los bordes de la tibia. 

Si hay mucha Conminutación: se coloca un fijador externo.47



47

Amalfi Narváez. Tibia.

138

CLAVO INTRAMEDULAR BLOQUEADO PARA TIBIA (ver figura N° 119) 

Diámetros: 8mm no fresado, 9, 10 y 11mm fresados.



Longitudes: 260, 280, 300, 320, 340, 360, 380.



Características del Implante: agujero de bloqueo dinámico proximal y

agujeros de bloqueo distal laterales y anteroposteriores. 

Tornillos Bloqueantes:



diámetro: 5mm



Longitudes: 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65mm



Tornillo autoroscante.



Tornillo de Cierre: diámetro 10.0 mm



Longitud: 20 mm



INSTRUMENTAL Figura 119. Instrumental clavo endomedular

Fuente: 8 de mayo de 2013. http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.

Cuadro 2: Instrumental clavo endomedular 1.

Extractor

13. Impactor de guía

2.

Medidor de profundidad

14. fresas intercambiables

139

3.

Punzón curvo de abordaje

15. Reamer flexible

4.

Manipulador de guía

16. Intercambiador de guías

5.

Atornillador de 4mm

17. Rache con copa de 14mm

6.

Punzón de bloqueo proximal

18. Llave mixta de 14mm

7.

Punzón de bloqueo distal

19. Protector de tejidos blandos

8.

Brocas de bloqueo proximal y distal 20. Tornillo de sujeción

9.

Reamer rígido

21. Camisa guía para tornillo

10.

Tuvo impactor canulado

22. Camisa guía para broca

11.

Guía sin oliva

23. Guía de inserción y bloqueo proximal

12.

Guía con oliva

Figura 120. paso 1

TECNICA QUIRURGICA

PASO 1 

Ubique el punto de inserción en a

través del

tendón patelar, lo más proximal posible de la meseta tibial. (ver figura N° 120) Fuente:

8

de

mayo

de

2013http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-de-tibia.

140

Figura 121. paso 2

PASO 2 

Se inserta el punzón curvo de abordaje en el sitio

descrito hasta penetrar en el canal medular (verifique con el intensificador de imagen). (ver figura N° 121) Fuente:

8

de

mayo

de

2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-de-tibia

Figura 122. paso 3

PASO 3 

Introduzca el reamer rígido a través del canal medular

realizando movimientos rotatorios para facilitar el paso de la guía con oliva. (ver figura N° 122)

Fuente: 8 de mayo de 2013. http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia

Figura 123. paso 4

PASO 4 

Deslice el manipulador a través de la guía con oliva y fíjelo

con la llave mixta de 14mm. Avance la guía con oliva hasta el foco de fractura y pásela a través de este (si es necesario bajo control radiográfico) hasta la región maleolar. (ver figura N° 123) Fuente: 8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tecquir-clavo-bloq-de-tibia

141

Figura 124. paso 5

PASO 5 

Retire el manipulador de guía y coloque el protector de

tejidos blandos. 

Inicie el fresado de canal medular con la fresa de 9mm de

corte frontal, continúe el fresado cambiando de fresa hasta alcanzar el diámetro deseado; se recomienda fresar el canal 1.5mm mas del diámetro del clavo elegido para facilitar su inserción. 

Use el impactor de la guía cada vez que retire el reamer flexible, esto evita

que la guía con oliva se salga y se pierda la reducción de la fractura. (ver figura N° 124) Fuente: 8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia

Figura 125. paso 6

PASO 6 

Inserte el intercambiador de guías, retire

la guía con oliva y cámbiela por la guía sin oliva. 

Retire el intercambiador de guías; el

intercambiador

de

guías

tiene

un

anillo

metálico en su extremo distal, para permitir verificar su ubicación en el canal medular con la ayuda del intensificador de imagen. (ver figura N° 125) Fuente: 8 de mayo de 2013http://.www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.

142

Figura 126. paso 7

PASO 7 

Monte la guía de inserción y bloqueo

proximal en el extremo proximal del clavo. El sistema se fija en el tornillo de sujeción y se aprieta con la llave mixta de 14 mm, después de ensamblado el clavo en la guía de inserción se verifica que la broca pase a través de los orificios de bloqueo proximal del clavo. (ver figura N° 126) Fuente: 8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia

PASO 8



Figura 127. paso 8

Deslice el clavo elegido sobre la guía si

oliva hágalo avanzar manualmente tanto como sea posible, no se recomienda impactar el clavo, pero en caso de que sea necesario, coloque él tubo impactor canulado sobre el tornillo de sujeción y golpee suavemente con un martillo. (ver figura N° 127) Fuente:8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia



Figura 128. paso 8

Luego

de

introducir

completamente

el

clavo

verifique mediante control radiográfico, retire la guía sin oliva después de que el clavo haya pasado el foco de fractura, para evitar que el ángulo del clavo la acode dificultando así su retiro. En caso de necesitar cambiar el clavo utilice el extractor. (ver figura N° 128) Fuente:8

de

mayo

de

2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-de-tibia.

143

PASO 9 

Figura 129 paso 9

Se recomienda hacer primero el bloqueo distal,

posicione el intensificador de imagen de modo que el eje de radiación coincida con el orificio de bloqueo. (ver figura N° 129) Fuente:8

de

mayo

de

2013

http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloqde-tibia

Figura 130. paso 9



Practique una pequeña incisión de más o

menos 1 cm, verificando con el intensificador de imagen que este se encuentre ubicado sobre el orificio de bloqueo. (ver figura N° 130) Fuente:

8

de

mayo

de

2013http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quirclavo-bloq-de-tibia



Figura 131. paso 9

Coloque la punta del punzón para abordaje

del bloqueo distal en el centro del orificio de bloqueo y perfore la cortical medial. Coloque en la incisión la broca para bloqueo distal y proceda a perforar la cortical medial hasta atravesar el orificio de bloqueo del clavo y la cortical lateral; determine con el medidor de profundad la longitud del orificio de bloqueo, introduzca el tornillo n con un atornillador en T de 4.5 mm. Repita estos pasos para el segundo tornillo de bloqueo. (ver figura N° 131) Fuente:8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.

144

Figura 132. paso 10

PASO 10



Utilice el orificio proximal de la guía de inserción

para colocar el tronillo de bloqueo dinámico, utilice para colocar el tornillo de bloqueo estático, el orificio distal de la guía de inserción. Deslice la camisa guía para tornillo en el orificio seleccionado, impacte la piel suavemente dejando sobre ella una marca, la cual sirve como guía para la incisión cutánea. (ver figura N° 132) Fuente:8 de mayo de 2013http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.



Figura 133. paso 10

Diseque bien los tejidos blandos para

permitir que las camisas lleguen

hasta la

cortical media; deslice el punzón para abordaje de bloque proximal a través de la camisa guía para tornillo. Puntee con el punzón la cortical media, para evitar que la broca tome un falsa ruta. (ver figura N° 133) Fuente:8 de mayo de 2013http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.

Figura 134. paso 10



Introduzca la camisa para broca en la

camisa guía para tornillo. Perfore ambas corticales con la broca para bloqueo proximal. (ver figura N° 134)

Fuente:8

de

mayo

de

2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-de-tibia.

145

Figura 135. paso 10



Retire la camisa guía de broca. Mida

la longitud del tornillo de bloqueo deslizando el medidor de profundidad a través de la camisa guía para tornillo. (ver figura N° 135)

Fuente:8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.



Figura 136. paso 10

Inserte el tornillo de bloqueo elegido con el atornillador en T de 4.5 mm

deslizándolo a través de la camisa guía para tornillo. Repita estos pasos para la colocación del segundo tornillo de bloqueo. (ver figura N° 136)

Fuente:

8

de

mayo

de

2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-de-tibia.

Figura 137. paso 11

PASO 11 

Retire el tornillo de sujeción del clavo utilizando

la llave mixta de 14 mm o rache con copa de 14 mm. (ver figura N° 137)

Fuente:8

de

mayo

de

2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavobloq-de-tibia.

146

Figura 138. paso 12

PASO 12 

Coloque el tornillo de cierre en el orificio

superior del clavo con el atornillador en T de 4.5 mm, hasta que ajuste completamente48. (ver figura N° 138) Fuente:8 de mayo de 2013.http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-detibia.

TUTOR EXTERNO EN TIBIA En la zona anteromedial de la tibia pueden colocarse los tornillos de Schanz sin lesionar estructuras anatómicas importantes. La amplitud de esta «zona anatómica segura» oscila entre un ángulo de 220º inmediatamente por debajo de la meseta tibial y 120º en la región supramaleolar. Se desaconseja la inserción de los tornillos se Schanz en la cara lateral del tercio distal de la tibia, con el fin de evitar lesionar la arteria tibial anterior.49 (ver figura N° 139) Figura 139. Zona Anatómica.

Fuente: 8 de mayo de 2013 http://www.ipm.com.ve/archivos/pro/302f363a50_pdf_mefisto.pdf.

48

Clavo Bloqueado de Tibia.

Sampedro.

Medical Bone http://www.medicalboneimplant.net/index.php/tec-quir-clavo-bloq-de-tibi 49

Implant.

http://www.ipm.com.ve/archivos/pro/302f363a50_pdf_mefisto.pdf. 8 de mayo de 2013.

147

TECNICA QUIRURGICA 

Se realiza una pequeña incisión en la piel con MB #3 HB #15, se

divulsionan los tejidos con un pinza Kelly curva, se coloca una camisa protectora hasta el contacto con el hueso haciendo una moderada presión de ésta sobre el hueso. 

Se hace una perforación con una broca de 3.5 mm para Schanz de 5 mm a

través de la guía de perforación. 

Colocación del Schanz con técnica manual lentamente hasta anclarse en la

cortical opuesta sin sobrepasarla. 

Revisión de las partes blandas y liberación de estas si hay tensión.



Luego se conectan los Schanz a las rótulas y éstas a las barras para dar la

configuración deseada.50

FRACTURAS DISTALES DE LA TIBIA Clasificación 

Fractura articular sin desplazamiento



Fractura articular con desplazamiento



Fractura con hundimiento y desplazamiento de múltiples fragmentos

FRACTURAS DISTALES DE TIBIA 

Fracturas extra – articulares.



Fracturas parcial – articular.



Fracturas completas articulares.51

50

http://www.slideshare.net/maxjedi/fijadores-externos-filippi. 8 de mayo de 2013.

51

AO Fundatiob. Editor Ejecutivo: Peter Trafton. Autores: Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle.12 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BA RydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIc

148

ABORDAJES: Anteromedial: Excelente visualización de la superficie articular en la parte medial y central, incluyendo todo el maléolo medial; se utiliza para tener acceso al fragmento anterolateral, para la reducción abierta y fijación interna de la parte articular de la tibia. Se facilita la reducción articular precisa combinada con submuscular y aplicaciones de placa subcutáneas. A menudo se utiliza para insertar la placa de distal a proximal para la reducción de la zona de fractura metafisiaria.

La incisión en piel para el abordaje anteromedial comienza cerca de 5-8 cm proximal a la articulación del tobillo, lateral a la cresta tibial. Se ejecuta en una línea recta a través de la articulación del tobillo hacia la base del navicular, siguiendo el borde medial del tendón tibial anterior. Una incisión recta proporciona una mejor aproximación a la parte anterior de la tibia de una incisión curva. (ver figura N° 140)

Figura 140. Incisión en piel.

Fuente:12

de

mayo

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Anteromed/43_Nr3_Appr_anteromedial_2a_540.gif. gBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMD A!/?segment=Distal&bone=Tibia&showPage=diagnosis.

149

Profundizar la disección al periostio a lo largo del borde medial del tendón tibial anterior, dejando la vaina del tendón intacto.

Disección lateral entre el borde posterior de la vaina del tendón y el periostio, se realiza para obtener acceso para reducir el fragmento anterolateral. Sin embargo, para la fijación (inserción del tornillo) que podría ser necesario disponer de una pequeña incisión anterolateral separada. (ver figura N° 141) Figura 141. Disección Quirúrgica

Fuente:12

de

mayo

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Anteromed/43_Nr3_Appr_anteromedial_3a_218.gif.

La articulación tibial se abre en la dirección sagital, cualquier incisión transversal de la cápsula anterior para exponer aún más la unión, los riesgos de desvascularización de los fragmentos anteriores son mayores (suministrados por ramas de la arteria tibial anterior)52 (ver figura N° 142)

52

AO Fundatiob. Editor Ejecutivo: Peter Trafton. Autores: Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. 12 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BA RydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIc gBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMD A!/?segment=Distal&bone=Tibia&showPage=diagnosis

150

Figura 142. Exposición de la Articulación.

Fuente:

12

de

mayo

de

2013.https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_im g/surgery/04-Approaches/43/Anteromed/43_Nr3_Appr_anteromedial_3c_218.jpg

Antero lateral: El abordaje antero lateral es útil para: fracturas de pilón completas articulares, fracturas de pilón articulares parciales anterior y antero lateral, algunas fracturas de tibia distal extra – articulares.

La incisión de la piel se centra en la articulación del tobillo, paralela al cuarto metatarsiano distalmente, y entre la tibia y el peroné. La disección a través de la piel y del tejido subcutáneo debe proceder fuertemente con el mantenimiento de los colgajos de piel de espesor completo. Dado que surgen los músculos del compartimento anterior del peroné anterior, la incisión se extiende por lo general no más de siete centímetros por encima de la articulación del tobillo. Distalmente, la incisión puede extenderse tan lejos como la articulación astragaloescafoidea. (ver figura N° 143)

151

Figura 143. Incisión en piel.

Fuente:12

de

mayo

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Anterolat/43_Nr1_Appr_anterolateral_3a_218.jpg

Se debe tener cuidado de no dañar el nervio peroneo superficial que se encuentra directamente debajo de la piel. (ver figura N° 144)

Figura 144. Nervio Peroneo

Fuente:12

de

mayo

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Anterolat/43_Nr1_Appr_anterolateral_3a2_218.jpg.

152

Se realiza una incisión sobre la fascia del compartimento anterior de la tibia distal por debajo del nervio peroneo superficial. (ver figura N° 145) Figura 145. Disección quirúrgica

Fuente:12

de

mayo

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Anterolat/43_Nr1_Appr_anterolateral_4b_218.jpg.

Con el músculo cuidadosamente disecado y retraído medialmente, esto permite la exposición del cuello del astrágalo. (ver figura N° 146) Figura 146 Exposición del campo Quirúrgico

Fuente: 12 de mayo

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Anterolat/43_Nr1_Appr_anterolateral_5a1_218.jpg.

153

La colocación de un separador ayuda en gran medida con la visualización articular. Además, el distractor ayuda a alinear varios de los principales fragmentos articulares53.

Posteromedial: La incisión se centra en la articulación del tobillo, entre el tendón de Aquiles y la frontera posteromedial de la tibia distal, el sentido distal de la incisión paralela a la trayectoria del tendón tibial posterior.

Figura 147. Incisión Posteromedial

Fuente:

19

de

mayo

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posteromed/43_Nr2_App_posteromedial_1a_540.gif.

53

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. 12 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRw N3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9SP0oc5yq3E31I3NS0xOTK_ ULciPK8x0VFQFC2_G/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?contentUrl=%2f srg%2f43%2f04Approaches%2f43_appr_anterolat.jsp&bone=Tibia&segment=Distal&showPage=approach&classification=&t reatment=&method=&implantstype=&redfix_url=&approach=Anterolateral%20approach%20to%20the%20 distal%20tibia

154

Se profundiza la incisión a través del tcs y la fascia con electrobisturi, se expone la fascia profunda sobre los tendones del músculo flexor tibial posterior y largo de los dedos, el haz neurovascular tibial posterior y el flexor largo del dedo gordo del tendón.

Para el acceso al cuadrante postero medial de la tibia distal, es necesario hacer una incisión cuidadosamente de la fascia profunda proximal. (ver figura N° 148) Figura 148. Disección superficial

Fuente:19 de mayo de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posteromed/43_Nr2_App_posteromedial_2c_540.gif

El intervalo utilizado para la disección profunda depende de la localización de los principales fragmentos de la fractura.

Puede ser entre la tibia y el tendón tibial posterior, esto es útil para la exposición proximal; También puede ser entre el tendón tibial posterior y flexor común de los dedos. (ver figura N° 149)

155

Figura 149. Disecci贸n profunda

Fuente: 19 de mayo

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posteromed/43_Nr2_App_posteromedial_2d_540.gif

O puede ser entre el flexor com煤n de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. (ver figura N掳 150) Figura 150. Disecci贸n profunda

Fuente:

19

de

mayo

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posteromed/43_Nr2_App_posteromedial_2e_540.gif.

156

La exposición postero medial permite la reducción directa de fragmentos de la fractura posterior y medial; Una placa posterior se puede colocar, apuntar a los fragmentos posteriores54.

Medial: Un abordaje medial directo se utiliza por lo general para las fracturas verticales divididas medial con impactación articular asociada.

Alternativamente, la incisión puede ser antero medial. Estas fracturas suelen tener impactación y trituración, donde la fractura entra en la articulación. Con frecuencia hay un fragmento osteocondral independiente. Además, no puede haber impactación del pilón tibial adyacente que debe ser elevado para obtener una reducción anatómica.

La incisión debe extenderse de manera proximal lo suficiente como para permitir el desplazamiento del fragmento de fractura y la entrada en la articulación del tobillo, así como la reducción del fragmento.

Dependiendo de la condición de los tejidos blandos, la incisión puede extenderse proximalmente para permitir una aplicación directa de la placa a la tibia medial (atención a la vena safena y el nervio)55 (ver figura N° 151) 54

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph

Sommer, Bruce Twaddle.19

de mayo de 2013.

https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRw N3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?contentUrl=%2fsrg%2f43%2f04Approaches%2f43_appr_posteromed.jsp&bone=Tibia&segment=Distal&showPage=approach&classification =&treatment=&method=&implantstype=&redfix_url=&approach=Posteromedial%20approach%20to%20the %20distal%20tibia 55

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle.19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BA RydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIc gBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMD A!/?contentUrl=%2fsrg%2f43%2f04Approaches%2f43_appr_medial.jsp&bone=Tibia&segment=Distal&showPage=approach&classificat ion=&treatment=&method=&implantstype=&redfix_url=&approach=Medial%20approach%20to%20t he%20distal%20tibia

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Figura 151. Incisión Medial

Fuente:19

de

mayo

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/05-RedFix/43/B-fx/43_B2_PlateFixation_4a2_540.gif

Postero lateral: Este enfoque se presta principalmente a fracturas de la tibia posterior con poca o ninguna afección de la superficie anterior de la tibia. Tiene la ventaja de permitir la fijación de tanto el peroné y la tibia a través de la incisión.

La incisión de la piel se hace a lo largo de la frontera posteromedial del peroné y se puede extender desde la punta del peroné proximalmente como se requiere. Nunca debe ser más medial que el borde lateral del tendón de Aquiles.

Figura 152. Incisión

Fuente: 19 de mayo

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posterolat/43_Appr_posterolat_1a_540.jpg

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Es importante tener en cuenta el trayecto del nervio sural, ya que su curso va del centro de la pantorrilla proximal hasta justo por detrás de la tibia distal.

Identificar el nervio sural bajo la fascia superficial y por lo general incluirlo en la aleta lateral. Si la disección se extiende más proximal, puede ser necesario trabajar en cualquiera de los lados de este nervio. (ver figura N° 153) Figura 153. Identificación nervio sural

Fuente:19

de

mayo

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2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posterolat/43_Appr_posterolat_2a_540.jpg

La disección superficial se debe tomar hacia abajo de la fascia peroneo en la frontera posterolateral del peroné. Incisión de la fascia y retraer los peroneos hacia medial. (ver figura N° 154)

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Figura 154. Disección superficial

Fuente:19

de

mayo

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2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posterolat/43_Nr5_Appr_posterolateral_3a_540.gif

Exposición del peroné se completa mediante la liberación del periostio posterior donde los insertos fascia peroneos en el hueso. (ver figura N° 155) Figura 155. Disección profunda

Fuente:19

de

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2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posterolat/43_Appr_posterolat_4a_540.jpg

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El acceso a la tibia es a través de un plano separado que se desarrolla en la frontera posteromedial de los músculos peroneos. Estos ahora se retraen lateralmente. Bien la arteria y la vena peronea, pueden sufrir lesiones en esta parte de la exposición. Si se usa un torniquete, es aconsejable desinflar el torniquete antes de cerrar esta capa para asegurar la hemostasia se ha logrado56. (ver figura N° 156) Figura 156. Exposición de la tibia

Fuente:

19

de

mayo

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/04-Approaches/43/Posterolat/43_Appr_posterolat_3b_540.jpg

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AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. 19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?contentUrl=%2fsrg%2f43%2f0 4Approaches%2f43_appr_posterolat.jsp&bone=Tibia&segment=Distal&showPage=approach&classification=&tr eatment=&method=&implantstype=&redfix_url=&approach=Posterolateral%20limited%20open%20approach% 20to%20the%20distal%20tibia

161

FRACTURAS EXTRA – ARTICULARES 

FRACTURA METAFICIARIA SENCILLA (ver figura N° 157)

Figura 157. Fractura metafisiaria sencilla

Fuente:Mayo

19

de

2013,

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-A1_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento: 

Fijador externo: fijador hibrido

Fijador de anillo completo (Ilizarov) 

Clavo intramedular



Placas de compresión



Placa de compresión con tornillo de compresión57

57

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. Fracturas extraarticulares simples metafisiarias. (citado 19 de mayo de 2013). https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&se gment=Distal&bone=Tibia&classificat on=43-A1&approach=&showPage=redfix&treatment=&method=

162

FRACTURA EN CUÑA METAFISIARIA (ver figura N° 158) Figura 158. Fractura en cuña metafisiaria

Fuente:

Mayo

19

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-A2_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento: 

Fijador externo: fijador hibrido



Fijador de anillo completo (ilizarov)



Clavo intramedular



Tornillos más placa de protección58

58

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle.

Fracturas extraarticulares en cuña.

19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&se gment=Distal&bone=Tibia&classification=43-A2&approach=&showPage=redfix&treatment=&method=

163

FRACTURA COMPLEJA METAFISIARIA (ver figura N° 159)

Figura 159. Fractura compleja metafisiaria

Fuente:Mayo

19

de

2013

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-A2_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento 

Fijador externo: fijador hibrido

Fijador de anillo completo (ilizarov) 

Clavo intramedular



Placa puente59

59

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle.

Fracturas complejas metafisiarias.

19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9SP0oc5yq3E31I3NS0xOTK _ULciPK8x0VFQFC2_G/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUD EwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&segment=Distal&bone=Tibia&classification=43A3&approach=&showPage=redfix&treatment=Operative&method=

164

FRACTURAS PARCIAL – ARTICULARES 

FRACTURA PURA DIVIDIDA (ver figura N° 160)

Figura 160. Fractura pura dividida

Fuente:Mayo

19

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-B1_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento 

Fijador externo



Tornillos y placas60

60

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. Fracturas extraarticulares simples metafisiarias. 19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9SP0oc5yq3E31I3NS0xOTK _ULciPK8x0VFQFC2_G/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&i mplantstype=&segment=Distal&bone=Tibia&classification=43B1&approach=&showPage=redfix&treatment=Operative&method=

165

FRACTURAS MULTIFRAGMENTARIAS (ver figura N° 161)

Figura 161. Fractura Multifragmentaria

Fuente:mayo

19

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2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-B3_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento 

Fijador externo



Tornillos y placas61

61

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. Fracturas extraarticulares simples metafisiarias. 19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&se gment=Distal&bone=Tibia&classification=43-B3&approach=&showPage=redfix&treatment=&method=

166

FRACTURAS COMPLETAS ARTICULARES 

FRACTURAS ARTICULARES SENCILLAS (ver figura N° 162)

Figura 162 Fractura articular sencilla

Fuente:Mayo

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https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-C1_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento 

Fijador externo: fijador externo



Fijador de anillo completo (Ilizarov)



Clavo intramedular



Placas y tornillos62

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AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. Fracturas extraarticulares simples metafisiarias. 19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&se gment=Distal&bone=Tibia&classification=43-C1&approach=&showPage=redfix&treatment=&method=

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FRACTURA ARTICULAR SIMPLE, METAFISIARIA MULTIFRAGMENTARIA (ver figura N° 163)

Figura 163. Fractura articular simple, metafisiaria multifragmentaria

Fuente:Mayo

19

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2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-C2_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento 

Fijador externo



Placas y tornillos63

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AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. Fracturas extraarticulares simples metafisiarias. 19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&se gment=Distal&bone=Tibia&classification=43-C2&approach=&showPage=redfix&treatment=&method=

168

FRACTURA ARTICULAR MULTIFRAGMENTARIA (ver figura N° 164)

Figura 164 Fractura articular multifragmentaria

Fuente:Mayo

19

de

2013.

https://www2.aofoundation.org/AOFileServerSurgery/MyPortalFiles?FilePath=/Surgery/en/_img/sur gery/01-Diagnosis/Classification/43-C3_Class_117x97.gif

Opciones de tratamiento 

Fijador externo64

64

AO Fundation. Editor Ejecutivo, Peter Trafton. Autores, Martin Heßmann, Sean Nork, Christoph Sommer, Bruce Twaddle. Fracturas extraarticulares simples metafisiarias. 19 de mayo de 2013. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3 Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQS EvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?redfix_url=&implantstype=&se gment=Distal&bone=Tibia&classification=43-C3&approach=&showPage=redfix&treatment=&method=

169

PIE ABORDAJES EN PIE: 

Retropié: incisión posterior en el pie. (ver figura N° 165)



Mediopié: incisión anterior (empeine). (ver figura N° 166)



Antepié: incisión longitudinal sobre los metatarsianos. (ver figura N° 167)

Figura 165. Abordaje para retropié

Fuente:

http://www.clinicadelpielamalagueta.es/blog/wp-content/uploads/2013/01/%C3%8Dndice-

de-Postura-del-Pie-podologo-malaga.jpg.

Figura 166. Abordaje para mediopié

Fuente: http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S2211033X10700815-gr25.jpg.

170

Figura 167. Abordaje para antepié

Fuente: http://4.bp.blogspot.com/_PbGROoIoqJY/TBUbWXrjsyI/AAAAAAAAIb8/WwaZ0D7dqAw/s1600/IMG P6822.JPG.

TECNICA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRURGICA

1.

Incisión lateral con HB #15 MB #3.

2.

El TCS se divulsiona con electrobisturí y pinza adson con garra.

3.

Se hace hemostasia con electrobisturi y se pasan separadores de senn

miller.

4.

Se visualiza la fractura y se pasa el disector de free.

5.

Se estabiliza la fractura con las pinzas de reducción pequeñas y se procede

a colocar el material de osteosíntesis requerido.

Tratamiento quirúrgico Las fracturas del retropié, talón y calcáneo, se estabilizan por lo regular con uno o dos tornillos de esponjosa de 4.0. (ver figura N° 168)

171

Figura 168. Osteosíntesis retropié con tornillo de esponjosa 4.0

Fuente: http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1888441511001706-gr2.jpg.

Las fracturas de calcáneo por hundimiento combinado con la fractura del talón se pueden sintetizar con una placa en H o placas para calcáneo. (ver figura 169) Figura 169. Osteosíntesis de calcáneo con placa en H

Fuente: http://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S1888441511001706-gr3.jpg.

Para fracturas del medio pie (poco frecuentes) se utilizan clavos de kirshner de 1.6mm.

172

En el tratamiento quirúrgico para antepié, se utiliza placa en T para el 5 metatarsiano. Las fracturas transversales de los metatarsianos centrales se pueden estabilizar con agujas de kirshner. (ver figura N° 170) Figura 170. Osteosíntesis en antepié con placa en T

Fuente: http://www.merete.de/es/images/stories/Bilder_Artikel/Fuss/metafix_I/metafix_1_article_header.jpg.

Las fracturas diafisiarias del primer metatarsiano se pueden estabilizar con una placa de ¼ de caña, colocándola lo más plantar posible.

Para las fracturas inestables de la primera falange del primer dedo se puede utilizar una placa en L y en T. En la base del primer metatarsiano puede colocarse un tornillo independiente más una placa en T de 2.0 o 2.4 (instrumental de micro fragmentos).

173

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178

GLOSARIO



CRESTA INTERTROCANTERICA: eminencia ósea que une los dos

trocánteres del fémur. 

RETINACULO: Brazalete membranoso que impide que los tendones, al

contraerse sus músculos, deformen la superficie del brazo o de la pierna y pierdan eficacia; como el retinaculo de los músculos flexores de la mano y el retinaculo de los músculos extensores de la mano, ambos a nivel de la muñeca; el retinaculo de los músculos extensores del pie y el retináculo de los músculos flexores del pie, ambos en el tobillo. 

MULTIAXIAL: Lo realizado u obtenido en varios ejes.



BISAGRA: Elemento que se encuentra entre otros dos y sirve de punto de

unión o articulación. 

EQUIMOSIS: la equimosis proviene de un derrame sanguíneo subcutáneo

donde se han roto capilares y vasos sanguíneos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo, dando a la piel un color que cambia conforme pasa el tiempo debido a la degradación de la hemoglobina. 

OSTEOIDE: Es el conjunto de osteoblasto, osteocito y matriz orgánica aún

no mineralizada. El proceso subsiguiente de depósito de cristales de fosfato tricálcico, mineraliza el osteoide y lo transforma en hueso.  AGUJAS TRANSFIXIANTES: Es un sistema de fijación o distracción externa que se utiliza para atravesar completamente un miembro con el fin de conseguir la estabilización de los fragmentos óseos.  ASÍNCRONA: Característica de cualquier sistema de comunicación en el que el transmisor puede enviar datos sin previo aviso. El receptor debe estar preparado para aceptar datos en cualquier momento.

179

 BIOABSORBIBLE: Es aquel que el organismo es capaz de metabolizar y resintetizar en compuestos que puedan ser absorbidos, como son las proteínas o bien pueden ser desechados por completo.  CONMINUCIÓN: Es el acto por el cual un hueso se rompe en numerosos fragmentos.

 DIÁFISIS: Es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media.  DIASTASIS: Separación permanente de dos superficies articulares pertenecientes a dos huesos paralelos, como la tibia y el peroné, el radio y el cúbito, los dos pubis, etc.



DIGITALIZACIÓN: Es el proceso de convertir información analógica en

formato digital; con el fin de permitir es el acceso a los materiales digitalizados que pueden ser buscados a través de bases de datos en internet.



ELECTRONICA: Es el campo de la física que se refiere al diseño y

aplicación

de

dispositivos,

por

lo

general

circuitos

electrónicos,

cuyo

funcionamiento depende del flujo de electrones para la generación, transmisión, recepción o almacenamiento de información.



EPICONDILO: Eminencia ósea encima de un cóndilo, especialmente las de

los extremos inferiores del fémur y del húmero. 

EPÍFISIS: Porción distal de los huesos largos, generalmente más ancha

que la diáfisis, desarrollada a partir de un centro secundario de osificación durante el periodo de crecimiento, o bien formada por completo de cartílago. 

ESPONDILOLISTESIS: Se produce cuando una vértebra se desliza hacia

delante, fuera de su lugar normal, sobre la vértebra que se encuentra debajo de 180

ella. Suele ocurrir en la zona baja de la espalda, debido a que esta zona de la columna soporta la mayor carga de peso y absorbe importantes presiones desde distintas direcciones. 

HIPERFLEXION: flexión de un miembro o de un segmento de miembro al

de los límites normales. 

LIGAMENTO ILIOFEMORAL: Ligamento iliofemoral. también llamado

ligamento de Bigelow:, es un potente ligamento con forma de "Y" que sale de la espina ilíaca anterior inferior del hueso coxal y se insertan en la línea intertrocantérea anterior del fémur, donde se divide en dos ramas . Es considerado el ligamento más fuerte del cuerpo humano. 

LUXOFRACTURA: es una lesión traumática de una articulación, en la cual

hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares y comprometiendo el hueso. 

OSTEOCONDROMA:

Llamado

también

exostosis

cartilaginosa,

el

osteocondroma es un crecimiento anormal de cartílago y hueso en el extremo de un hueso en las proximidades de la placa de crecimiento. Este tipo de crecimiento puede darse en cualquier hueso que sea producto de la transformación de cartílago. Por lo general, suele afectar a los huesos largos de la pierna, la pelvis o la escápula (omóplato). 

POLIARTRITIS: Inflamación simultánea de varias articulaciones a la vez.

Esta es una enfermedad sistémica, crónica, de causa desconocida, que se encuentra dentro del grupo de las enfermedades autoinmunes y que afecta principalmente a las mujeres. 

PSEUDOARTROSIS: a pseudoartrosis es la lesión que se produce cuando

los huesos no se curan correctamente tras una fractura. Los segmentos de huesos 181

que

no

sanan

se

conocen

como

pseudoartrosis

o

no

uniones.

Los niños pueden sufrir pseudoartrosis congénita debido a una fractura espontánea, generalmente en la tibia y el antebrazo. En la pseudoartrosis simplemente el hueso no crece de la forma correcta. Puede crecer de dos maneras: Hipertrófica, donde el hueso “intenta formar un callo” para consolidar la fractura.

Atrófica, donde no esté callo no termina de formarse. Los extremos de la fractura están afilados y suelen causar dolor. 

MICROFRACTURAS: son pequeñas grietas en los huesos

usualmente

causadas por un trauma. Las microfracturas pueden causar una condición denominada osteocondritis disecante si surge dolor debido a la fractura. 

SÍNCRONA: En un sistema de comunicación, el transmisor debe

coordinarse con el receptor antes del envío de datos. Con frecuencia, la sincronización se maneja haciendo que el hardware transmisor envíe un pulso regular al no haber datos disponibles. 

TRIANGULO DE SCARPA: se conoce como triángulo femoral o triángulo

torero es un punto de referencia anatómico situado en el tercio superior de la cara anteromedial del muslo.

182