M in isterio de Salud CARITAS DIOCESANA HUANCAVEUCA
que cuidamos personas Direcciรณn Regional de Salud liuancavelica Personas
AYUNTAM IENTO DE B ILBAO
ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ
CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
Depresión Entre
las som bras
vegetando
Esperanza vivo
A un cuando todo esta cubierto de
Sin que una luz ante mis ojos irradie
n ieb la,
E
adversidad procurando defenderm e...
in d ife re n te
mi
ex istir
m ald ig o
Sin creer en nada, sin am ar a nadie. Para mi la esperanza esta perdida tiene
objeto
para
mí
la
vida
ante
tanta
de todo lo que me pueda derrotar; protegiendo mi alma de la oscuridad, de
cristal.
La m uerte. im porta mi
V ag o
tris te ,
Com o
vaga
dolor eterno
d e s c re íd a , en
lo s
a is la d a
a n tro s
de
Infierno Él
firm e
toda m aldad; dentro de una caja de
Que al corazón se anticipó
A nadie
sigo
de todo aquello que me pueda lastimar,
N ada me im porta mi futura suerte Ni
yo
¡A y ...!
D e s c o n s o la d a
sig o
por
la
v id a ,
por el m ism o camino; con la frente m uy en alto y siguiendo a cada paso; sin
D esg arrad o r
de
lo s
poder respirar una esperanza de vida,
Condenados
una esperanza de verdad, aun en el
Ya sin amor, y con la fe extinguida
final.
Me burlo de las iras de mi suerte ¡Qué carnaval tan necio de la vida! ¡Que consuelo tan dulce de la muerte! Glaze@ nne
Carolina Cid
G UÍA C L ÍN IC A DEL “ PR O G R A M A PARA LA D ETEC C IÓ N , D IA G N Ó STIC O Y TR A TA M IEN TO IN TEG R A L DE LA D EPR ESIÓ N EN ATEN C IÓ N P R IM A R IA ”
PRESENTACIÓ N La prevalencia de los trastornos m entales está aum entando constantem ente, siendo responsables de una parte im portante del sufrim iento, discapacidad y deterioro de la calidad de vida de las personas, produciendo elevados costos directos e indirectos para la sociedad. Los trastornos depresivos constituyen una de las prim eras causas de años de vida saludables perdidos por discapacidad o muerte. Las personas que las sufren consultan por prim era vez a los establecim ientos del prim er nivel de atención, donde el equipo de salud no reconoce estos trastornos y si lo reconocen, no siem pre reciben el tratam iento adecuado, puesto que tam poco se cuenta con la dotación de m edicam entos necesarios para tratar estos casos. Cuando la D epresión no es tratada oportunam ente y en buena form a, conduce m uchas veces a cuadros recurrentes o de evolución crónica, incapacidades graves, muertes por suicidio o prolongado sufrim iento del paciente y su familia. Los trastornos depresivos, y sus form as “encubiertas” por síntom as físicos o m alestares diversos, frecuentem ente producen confusión y frustración en el Equipo de A tención Prim aria, generan consultas m édicas repetidas, exám enes, tratam ientos inadecuados o interconsultas no resolutivas, que sin m ejorar a las personas, elevan los costos de la atención médica. La Depresión, sin em bargo, puede ser detectada y tratada con éxito por m édicos y profesionales de la atención prim aria debidam ente capacitados. Los esquem as de tratam iento de los trastornos depresivos que han dem ostrado ser efectivos, son perfectam ente com patibles con los recursos y funcionam iento de nuestro nivel prim ario de atención, por lo cual es posible considerar al Consultorio o Centro de Salud de Atención Prim aria como el espacio privilegiado para: * R econocer los síntom as de la Depresión, * Realizar evaluación diagnóstica, * D esarrollar tratam ientos psicosociales y farm acológicos, * Interactuar con el especialista (consultoría), * D erivar en form a adecuada a las personas con D epresión severa al nivel secundario e * Im plem entar esquem as de seguim iento que apoyen la resolutividad de las acciones y la satisfacción de las personas que reciben atención.
%
% La presente Guía C línica Del “ Program a Para La D etección, Diagnóstico Y Tratam iento Integral De La D epresión En Atención Prim aria” tiene por finalidad llenar este vacío y constituirse en el principal instrum ento de los equipos de atención integral de salud m ental. L a D e p r e s ió n
La Depresión no es sólo un estado de ánimo bajo, es un síndrom e: un grupo de signos y síntom as cuyo diagnóstico se establece sobre la base de criterios estandarizados. Existen distintos tipos y variantes de trastornos depresivos que son necesarios diferenciar para realizar un tratam iento correcto. Debe diferenciarse de los sentim ientos transitorios de tristeza, desesperanza o desilusión que son norm ales y com unes en la vida de todas las personas como parte de las repuestas norm ales de adaptación a las exigencias, pérdidas o frustraciones de la vida diaria. Aquí se utiliza el térm ino D epresión para hacer referencia al trastorno depresivo, que es un problem a de salud m uchas veces grave, frecuente y que presenta una variedad de m anifestaciones clínicas y se caracteriza por: * * *
Debe tener una duración de por lo m enos dos sem anas. No debe ser atribuible al uso de sustancias psicoactivas o a otro trastorno mental orgánico. O curre en ausencia de síntom as m aníacos. Los episodios eufóricos concom itantes o en la historia personal del paciente orientan hacia un trastorno bipolar (antes llamado m aníaco-depresivo).
Presenta una variedad de m anifestaciones clínicas, que se pueden ordenar en los siguientes cuatro grandes grupos: 1. Del estado de ánim o * Tristeza, * falta de m otivación, * desgano, * desesperanza, * baja reactividad frente a hechos agradables o desagradables, * pérdida de interés y placer, * dism inución de la capacidad de disfrutar, * sensación de vacío, %
*
sensación de pérdida de sentim ientos,
*
apatía,
*
tensión,
*
ansiedad o irritabilidad.
2. Del pensam iento * D ism inución de la concentración, * indecisión, * fallas de m em oria, * pérdida de confianza y autoestim a, * sensación de torpeza, * inutilidad o im potencia, * sentim ientos de culpa, * reproches excesivos, * pesim ism o, * desesperación, * deseos de m uerte e ideación suicida 3.
De la actividad psicom otora * Inhibición: lentitud de m ovim ientos corporales (hasta el estupor), falta de expresión facial, com unicación em pobrecida. * A gitación: inquietud, im paciencia, hiperactividad ansiosa a veces incontrolable.
4.
M anifestaciones som áticas
4.1. C am bios en las funciones y ciclos vitales básicos: * A lteración del sueño con insom nio de despertar precoz (despierta con angustia, pensando problem as y tareas, con ánim o inquieto, pesim ista y som brío) o con hipersom nia (dorm ir en exceso). * D ism inución del apetito o aum ento (m enos frecuente), con cam bios im portantes en el peso corporal. * D ism inución del deseo sexual con desinterés y escasa libido. 4.2. C am bios en la vitalidad: * C ansancio, fatiga, * abatim iento, * dism inución de energía, * falta de fuerza. iL
% 4.3. Sensaciones corporales: * Dolores (cabeza, espalda, ostcom usculares) y m alestares, * sensación de opresión en el pecho, * frío, * pesadez en las extrem idades y otros tipos de sensaciones poco claras y no bien diferenciadas. 4.4. Síntom as viscerales: * M olestias gastrointestinales, cardiovasculares o ginecológicas y otros síntom as sim ilares relativos a algún sistem a corporal. La evolución de los episodios depresivos únicos es por lo general bueno, y en la m ayoría de los pacientes se puede lograr una total rem isión sin secuelas si reciben el tratam iento y control adecuado. El curso de la depresión depende de una variedad de factores tales com o la severidad del episodio depresivo actual, el antecedente de episodios anteriores, la existencia o no de un trastorno de personalidad, la tolerancia individual a los fárm acos antidepresivos, las características técnicas y hum anas del equipo o profesional tratante (asegurar adherencia) y, en forma muy im portante, del adecuado respaldo que reciba cada paciente por parte de sus fam iliares, am igos o grupo de apoyo social. Detección Los profesionales de la Atención Prim aria deben pensar en la posibilidad de un trastorno depresivo frente a una persona con síntom as físicos poco definidos y que, por más de dos sem anas, ha estado decaída, excesivam ente triste, afligida o irritable, desganada y sin interés por cosas que antes le interesaban. Las personas con uno o más síntom as presuntivos de depresión deben ser derivadas al m édico o psicólogo del establecim iento. S ín to m a s c o m u n e s Durante las últimas dos semanas: ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o). casi todos los días? ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días? ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? %
SI
NO
D iagnóstico C IE -10 para la APS
En el Program a de D iagnóstico y T ratam iento Integral de la D epresión en la APS se ha optado por utilizar los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de E nferm edades CIE-10 para la Atención Prim aria, que distingue entre episodios de depresión leve, m oderada y severa (tam bién denom inados m enor, m ayor y grave).
La diferenciación se basa en el ju icio clínico y toma en cuenta la cantidad, el tip o y la severidad de los síntom as presentes.
Las personas con D EPRESIÓ N SEV ERA generalm ente están muy angustiadas; una m arcada agitación o inhibición puede dificultar su capacidad para describir los síntom as. El funcionam iento personal, social y laboral se ve seriam ente lim itado. Los fam iliares cercanos reconocen un cam bio m uy im portante en el “m odo de ser” y la conducta de la persona. A dem ás de los síntom as depresivos, se evidencian otros síntom as de gravedad: Psicosis, M anía, Dependencia de alcohol y/o drogas. Intento o riesgo de suicidio. Los pacientes con diagnóstico de D epresión Severa deben ser derivados con urgencia al nivel secundario para tratam iento con el especialista. Los Pacientes con D EPRESIÓ N M O D ERA D A también pueden tener gran dificultad para m antener su nivel de actividad social o laboral. A lgunos síntom as pueden ser muy intensos y perturbadores, pero no están presentes los síntom as graves. Los pacientes con D epresión M oderada deben recibir tratam iento farm acológico con antidepresivos, y seguim iento por un m ínim o de seis meses, optando por apoyo psicosocial individual y/o grupal. Los pacientes con D EPRESIÓN LEVE están generalm ente afligidos por los síntom as pero los toleran a su pesar. M antienen sus actividades sociales y laborales, pese a que les resulta dificultoso sostenerlas. Los pacientes con Depresión Leve pueden recibir sólo apoyo psicológico individual o grupal, reevaluando en cualquier m om ento la decisión de usar antidepresivos.
%
Diagnóstico de Depresión C IE-10 D u r a n te las ú ltim a s d o s s e m a n a s :
SI
NO
¿S e ha sen tid o triste o d ep rim id a (o ) la m ayor parte del tiem po, casi todos los días? ¿H a estad o d esin leresada(o) o incapaz de d isfru tar de la vida la m ayor p arte del tiem po, casi lodos los dias? ¿H a tenido p ro b lem as para d o rm ir (insom nio o d o rm ir d em asiad o ), casi todas las noches? ¿Se ha sen tid o can sada(o) o con m enos energía la m ayor parte del tiem po, casi todos los días? ¿H a n o tado p ro b lem as de co n cen tració n o m em oria, casi todos los días? ¿H a estado m ás lenta(o) para h acer las cosas, casi todos los días? ¿H a estad o tan ¡nquieta(o) qu e no puede p erm an ecer sentada(o), casi todos los días? ¿H a sen tid o que usted no es tan hábil o cap az com o otra gente, casi todos los días? ¿S e ha sen tid o d esp rec ia b le o culpable, casi todos los días? ¿H a n otado un cam b io im portante en el apetito? (m ás apetito o m enos) ¿H a n o tad o un cam b io de peso de m ás de 4 kilos? (aum ento o dism in u ció n ) ¿H a pensado realm en te que no \ a l e la pena vivir? ¿H a p en sad o q u itarse la vida?
La pauta CIE-10 estandarizada debe ser com pletada en la entrevista de evaluación diagnóstica e integrada a la ficha clínica del paciente. Recuerde que para cada persona diagnosticada con D epresión, debe llenarse una Tarjeta de Registro del Programa 1.
C riterios para el D iagnóstico C IE-10
A. Depresión Leve: Presencia de al menos dos síntom as cualquiera de D epresión, sin alcanzar la puntuación para Depresión M oderada. B. Depresión M oderada: Por lo m enos uno de los dos síntom as centrales (m arcados en oscuro). Y por lo menos 5 síntom as en total. C. Depresión Severa o C om plicada: A los criterios de Depresión M oderada, se agrega la sospecha de: * Síntom as sicóticos (alucinaciones o ideas delirantes) * Síntom as m aníacos. * D ependencia de alcohol o drogas. * Intento o riesgo de suicidio.
2.
D etección de C ondiciones de Severidad para Derivación inm ediata al Especialista
En los pacientes con síntom as severos se debe precisar la presencia de A lucinaciones (escucha voces o tiene visiones) “ ¿En el último m es, a veces ha oído voces dentro de su cabeza?” o “¿Ha visto cosas que otras personas no pueden ver?” . Explorar la existencia de ideas delirantes que se caracterizan por su rigidez, siendo im posibles de modificar. M uy frecuentem ente son de ruina, de fracaso, de culpa o hipocondríacas. La persona parecerá conm ovida por una ideación muy pesim ista respecto a su futuro económ ico, sentirá que no hay salida o se recrim inará culposam ente por el daño que ha hecho a su familia. También la existencia de ideas de m alfuncionam iento de órganos o existencia de patologías graves puede tom ar una forma delirante. Si la exploración es positiva para alucinaciones e ideas delirantes, esta persona debe ser derivada al nivel secundario, con el diagnóstico presuntivo de Trastorno Sicótico Agudo. Se debe explorar la ocurrencia de algún estado m aníaco (o eufórico) en la historia del paciente. Preguntar por periodos de una sem ana o más de duración donde pudo haberse sentido excesivam ente anim ada(o), casi sin dormir, llena(o) de ideas, hablando, pensando y m oviéndose dem asiado rápido. Estos estados, junto a un episodio depresivo, orientan hacia un T rastorno B ipolar (m aniaco-depresivo) que debe ser derivado para evaluación diagnóstica y eventual tratam iento de la especialidad. Se debe preguntar siem pre por la existencia de dependencia a alcohol, abuso de m arihuana, cocaína, pasta base y otras drogas. Haga estas preguntas cuando la persona se sienta m ás confiada, en forma serena y directa, por ejemplo: “ ¿Alguna vez consum ió para aliviar m alestares?” o “¿Se ha encontrado consum iendo en m ayores cantidades de lo que usted pensó?” La ideación suicida es bastante frecuente en los estados depresivos y debe ser explorada de un modo directo, sin agregar solem nidad ni excesiva ansiedad en la entrevista. Busque las ideas y fantasías prim ero. Si están presentes, pregunte por la existencia de planes concretos de suicidio. Por ejemplo: “¿Ha llegado a pensar que nada vale la pena?” o “Cuando tiene m ucha angustia ¿se le pasan ideas de no seguir viviendo?” . “ Cuándo ha pensado morir, ¿de qué manera lo ha im aginado?” .
%
ifr
■ Factores de Riesgo de Suicidio 1. Sexo: Intentos C onsum ados son más frecuentes en varones. Las Tentativas son más frecuentes en m ujeres. 2. Edad: el riesgo aum enta con la edad y en la adolescencia. 3. Estado civil: viudos, divorciados y solteros tienen m ayor riesgo. 4. Enferm edad física grave. 5. A ntecedentes fam iliares de suicidio. 6. Tentativas previas. 7. Trastornos psiquiátricos asociados: abuso de alcohol y drogas, trastornos de personalidad con im pulsividad marcada y cuadros sicóticos. 8. Reacciones de duelo: m uerte reciente de un ser querido. 9. D esem pleo, dificultades laborales, ju d iciales o económ icas severas. 10. A islam iento social. 11. El síntom a psicopatológico m ás relacionado es la desesperanza. 12. Pensam ientos explícitos de suicidio o planes de autoagresión. D iagnóstico D iferencial Una variedad de enferm edades y condiciones pueden tener sem ejanza con un trastorno depresivo, o incluso coexistir con él. Por lo tanto existe un claro desafio para los m édicos, quienes a partir de los indicios del estado físico del paciente, los instrum entos de detección y diagnóstico y la entrevista clínica, deben reconocer si los síntom as corresponden a un trastorno depresivo o a otra enferm edad física o psiquiátrica. En ciertas poblaciones de alto riesgo se necesita una capacidad especial para hacer este diagnóstico diferencial (pacientes con trastornos severos de ansiedad, enferm edades físicas concom itantes, abuso de drogas o personas en situación de duelo) Tristeza Normal: Debe tenerse en cuenta la ocurrencia normal de este sentim iento inherente a la condición hum ana, y que surge de las relaciones con el m edio ante diferentes circunstancias de dolor, pérdida o frustración. R eacciones de Duelo N orm al: La m ayoría de las veces es una reacción normal de pérdida ante la m uerte de una persona querida. La duración y expresión del duelo “norm al" varían considerablem ente entre los diferentes grupos culturales. En general la presencia prolongada (m ás de seis m eses) de síntom as psicológicos tales com o insom nio, anorexia, sentim ientos de culpa y dificultades en el desem peño social y laboral,junto a otros síntom as depresivos, debe conducirá los profesionales de la APS a considerar la existencia de un trastorno depresivo. || -
09-
]!
%
r'
- -
^
Trastornos de Ansiedad: Es excepcional encontrarse con depresiones que no presenten ansiedad. Los trastornos ansiosos evolucionan en un porcentaje muy
alto con síntom as depresivos. Los síntom as de ansiedad son a m enudo los más visibles, aún cuando se deban a un trastorno depresivo subyacente. El médico reconoce rápidam ente que no está frente a una enferm edad física, cayendo en la tentación de diagnosticar la ansiedad y com enzar el tratam iento sin seguir adelante con su exam en. Esto explica, entre otras cosas, la muy frecuente indicación de ansiolíticos m enores en la APS. Si se verifican los criterios para diagnosticar D epresión, éste debe ser el diagnóstico prim ario del paciente, y su tratam iento se deberá realizar con m edicación antidepresiva y/o apoyo psicológico, y no con ansiolíticos. C uando la terapia antidepresiva es efectiva, alivia todos los síntom as de los trastornos depresivos, incluidos los síntom as de ansiedad, m ientras que el tratam iento con ansiolíticos no tiene ningún efecto en el trastorno depresivo subyacente.
Enfermedades Físicas: La depresión se puede presentar encubierta por una gran variedad de síntom as físicos, predom inantem ente dolores (de cabeza, de espalda, osteom usculares o dolores vagos difíciles de identificar), trastornos del sueño, m alestares gastrointestinales, fatiga, m areos, palpitaciones y alteraciones del apetito. En algunos países este síndrom e se diagnostica como D epresión Encubierta o E n m a s c a ra d a . Los trastornos depresivos son frecuentes en personas que sufren E n fe rm e d a d es
Graves, Crónicas o In v a lid a n te s (por ejem plo cáncer, patologías cardíacas, dolores crónicos, Parkinson y otras enferm edades neurológicas). Estas enferm edades pueden hacer pasar por alto los síntom as depresivos, pues algunos son com unes a am bos tipos de trastornos (por ejem plo fatiga o pérdida del apetito). Un error frecuente es que los síntom as depresivos se atribuyan a la enferm edad física coexistente. Se presum e equivocadam ente que la enferm edad es un “ buen m otivo” para desarrollar un trastorno depresivo o que éste es una “consecuencia n a tu r a r de la enferm edad física. Debe recordarse que si bien la m ayoría de los pacientes con enferm edades graves pueden experim entar tristeza y aflicción, no todos desarrollan un trastorno depresivo.
¡y.---------
C uando se produce un trastorno depresivo en concom itancia con una enferm edad física, debe darse prioridad al tratam iento som ático, pero sin descuidar el diagnóstico y tratam iento de la Depresión. Cuando se trata correctam ente el cuadro depresivo, con frecuencia m ejora el pronóstico de la enferm edad física y la capacidad del paciente para tolerar su situación y seguir sus tratam ientos. F á rm a c o s o S u sta n c ia s q u e P u e d e n C a u sa r S ín to m a s D e p r esiv o s Drogas F á r m a c o s de uso c a r d i o v a s c u la r Horm onas
A lc o h o l, c o c a ín a , a n fe ta m in a s y o p iá c e o s. P ro p ra n o lo l, a lfa -m e tild o p a , re se rp in a , c lo n id in a , d ig ital
AINES
G lu c o c o rlic o id e s, A C 'TH , a n tic o n c e p tiv o s o ra le s ln d o m e ta z in a , fe n ilb u ta z o n a
e s te ro id e s
an a b o l izan tes,
A n t in e o p l á s i c o s
C ic lo s e rin a . v in c rístin a , v in b la stin a y o tro s
Psicofárm acos
N e u ro lé p tic o s, b e n z o d ia c e p in a s
Otros
C im c tid in a . ra n itid in a . m e to c lo p ra m id a . L -d o p a
D ia g n ó stic o s M éd ic o s A s o c ia d o s con la D e p r esió n Dolor Crónico: Reum ato lógicas: Neurológicas
En d ocrin as M etabólicas
y
Neoplasias C ard iovasculares Infecciosas Otras
C efalea diaria cró n ica. D o lo r lum bar cró n ico . N eu ro p atía diabética. F ibrom ialgia, L upus eritem ato so sistèm ico . A rtritis reum atoidea. A V E , T u m o res cereb rales. E nferm edad de P ark in so n , E n ferm edad de H untington. E nferm edad de A lzh eim er, T rau m atism o s craneales. E sclerosis m últiple A nem ia, D iab etes, H ipotiroidism o, H ipertiroidism o, D isfunciones h epáticas. E n ferm edad de A ddiso n, E nferm edad de W ilson, H ipocalcem ia, H iponatrcm ia, P orfiria. S índrom e de C ushing, S índrom e de K orsakoff, S ín d ro m e prem en stru al, U rem ia. P ancreáticas, ab d o m in ales y del SN C Infarto del m iocardio, M iocardiopatías, In suficiencia card iaca congestiva E ncefalitis, E ndocarditis, H epatitis. T B ( \ S ID A , S ífilis, M ononucleosis, infecciones cró n icas del tracto urinario alto. A nem ias, d éficit v itam ínico ( B 12. tiam ina, niacina)
Factores Psicosociales de R iesgo La ocurrencia de algunos eventos negativos de la vida cotidiana, causan aflicción o estrés, y predisponen la aparición de trastornos Depresivos. Entre éstos, las pérdidas debidas a separaciones o fallecim iento son especialm ente im portantes. Los hechos cotidianos que causan estrés a m enudo preceden m ás frecuentem ente al prim er episodio de trastorno depresivo que a los episodios subsiguientes. Una evidencia como ésta sugiere que los cam bios bio-psieo-sociales resultantes de un prim er episodio dejan a las personas en una posición de m ayor riesgo de sufrir nuevos episodios del trastorno depresivo.
Por otra parte, la ocurrencia de eventos vitales positivos o el desarrollo de factores protectores m ejoran el resultado del tratam iento. Esto fundam enta la necesidad de explorar y reconocer los factores de riesgo asociados al inicio, persistencia y/o recurrencia de los trastornos depresivos. La disponibilidad de soporte y apoyo social reduce el riesgo de aparición de los trastornos depresivos y dism inuye sus efectos nocivos cuando se presentan. Com o ejem plo, algunos estudios relativos al duelo sugieren que los trastornos depresivos aparecen con m ayor frecuencia en aquellas personas que no tienen hijos adultos que los apoyen durante el período posterior a la pérdida. Las personas que tienen escasas actividades sociales y vocacionales son más vulnerables a los trastornos depresivos. Lo m ism o pasa con las personas que no tienen pareja o viven solas. Entre los pacientes que se diagnostican y tratan por una Depresión en la APS, hay quienes concentran un m ayor núm ero de factores de riesgo. Estas personas requieren un apoyo más directo e intensivo por parte del equipo de salud y se beneficiarán con intervenciones individuales, fam iliares o grupales, orientadas a m ejorar su soporte social y/o su inserción en redes com unitarias. T abla de F actores P sico so cia les de R iesgo 1
| 2
13
| 4
| 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 Fac to res Psic oso ci ale s d e Riesg o Enfermedad física o dolor crónico
| 11
| 12
| 13
14 Si
15 No
Discapacidad psíq. o física personal o un familiar* A buso de alcohol y o drogas C onflicto fam iliar severo (V il') V iv e sola(o) Parto reciente o v iv e con hijo m enor de 6 años Escasa participación y apoyo en red social Perdida d e la madre (antes de los 11 años) Separación con yu gal en el últim o año Muerte de familiar* en los últim os 6 m eses Perdida del trabajo en los últim os 6 m eses C o n flicio laboral severo (con daño de autoestim a) A ntecedente de su icid io en la fam ilia* Episodio depresivo anterior Otro:
* Fam ilia nuclear Sum e las respuestas positivas y m arque arriba. Esta cartilla está incluida en la tarjeta de registro, y debe ser llenada para cada persona que ingrese al Program a de D iagnóstico y Tratam iento Integral de la Depresión en APS. El núm ero de factores de riesgo que acum ule una persona será un indicador útil para alertar al equipo del nivel prim ario respecto a dificultades previsibles en el
JJ)
tratam iento y perm itirá focalizar estrategias de apoyo psicosocial específicas e intensivas para las personas con m ayor nivel de riesgo. Tratam iento de la Depresión El Program a de D iagnóstico y Tratam iento Integral de la Depresión en A tención P rim a ria ha c o n sid e ra d o dos c o m p o n e n te s te ra p é u tic o s e se n c ia le s, com plem entarios y no excluyentes: 1. Tratam iento Farm acológico con antidepresivos, en el marco de una buena relación terapéutica. 2. intervención Psicosocial Grupal con 6 sesiones para grupos de 10 personas. O bjetivos: 1. R educiry y 7o elim inartodos los signos y síntom as del trastorno depresivo. 2. Restablecer el funcionam iento psicosocial, laboral o vocacional al nivel prem órbido. 3. M inim izar la posibilidad de recaídas. TRATAM IENTO FA R M A C O LÓ G IC O CON A N TID EPR ESIV O S R ecom endaciones G enerales para E legir un A ntidepresivo Si se trata de un trastorno depresivo donde predom ine la angustia y el insom nio, se elige un antidepresivo con efecto sedante com o la A m itriptilina. Si por el contrario, d o m in a d cuadro el cnlentecim ientoy la inhibición, se elige un antidepresivo con efecto activante com o la Fluoxetina o Imipramina. Si hay tratam ientos anteriores, se debe elegir siem pre el antidepresivo que dio buenos resultados. Si hay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresivo, antes de descartarlo se debe com probar si éste se usó en las dosis terapéuticas y por el tiempo correcto. Si hay inform ación de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto. Si hay antecedentes de enferm edad cardiaca severa o hipertrofia prostética, se debe elegir Fluoxetina. En personas de edad avanzada es preferible utilizar Fluoxetina. En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir tam bién Fluoxetina. Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del
paciente. Los prejuicios personales y fam iliares favorables o adversos a determ inados fárm acos pueden im pedir llevar adelante un tratam iento adecuado y dificultar la adherencia. Esquem a del T ratam iento Farm acológico Recordar que un tratam iento adecuado com ienza con un tipo de relación profesional-paciente respetuosa y cálida que asegure una alianza terapéutica prolongada. Para asegurar el cum plim iento de las indicaciones, informe al paciente e idealm ente a algún fam iliar sobre la naturaleza de la enferm edad, el tratam iento indicado, la latencia que tendrán los antidepresivos antes de com enzar a funcionar (2 o 3 sem anas) y los efectos secundarios m ás probables. 1. Inicio * El tratam iento siem pre se inicia con dosis bajas y crecientes. * Se debe evaluar riesgo cardiovascular cuando se indiquen A ntidepresivos Tricíclicos. * En la prim era sem ana se alcanzaran dosis terapéuticas mínimas. * Se debe considerar la indicación de reposo (relativo) en casa.
los
Fluoxetina: 10 m g (1/2 com prim ido) al desayuno durante cuatro días. Después aum entar a 20 m g ( 1 com prim ido) y m antener así hasta el prim er control a las dos sem anas. Este antidepresivo se debe adm inistrar en una dosis por la m añana pues tiene un efecto activante y puede agregar problem as de insomnio. Am itriptilina: 25 m g (un com prim ido) en la noche durante tres días. Si lo tolera bien, aum entar 25 mg (un com prim ido) en la noche cada tres días, hasta alcanzar 75 mg. Estos antidepresivos se adm inistran preferentem ente en la noche, pero se pueden fragm entar en dos o tres dosis (m anteniendo una carga m ayor en la noche) dependiendo de la tolerancia, para aprovechar el efecto tranquilizante de la A m itriptilina en el día o por dificultades con el dorm ir asociadas al uso inicial de Im ipram ina. 2. Prim er Control (en 2 sem anas) A unque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa.
&
á
'
—
Este control es decisivo en lo que respecta a la adherencia al tratam iento. Será im portante insistir en la dem ora o Iatencia de los efectos beneficiosos de los antidepresivos y la necesidad de soportar todavía algunos efectos secundarios. Es muy im portante incorporara este control a un fam iliar cercano. Si la dosis terapéutica m ínim a diaria (20 mg de Fluoxctina y 75 m g de A m itriptilina) pudo instaurarse sin problem as y no hay ningún cam bio favorable, aum ente nuevam ente las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40 m g/día de Fluoxetina y a 100 o 125 m g/día de A m itriptilina en los próxim os 15 días. Piense tam bién en la posibilidad de apoyo psicosocial grupa!. Seguim iento Alternativas Se discontinuó el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis incompleta. Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves. Con efectos secundarios moderados. Con efectos laterales severos o intolerables.
Conducta Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo. Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis, reforzar educación. Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después. Cambiar el antidepresivo.
3. Segundo C ontrol (en la 4a sem ana) Si hay una buena o aceptable tolerancia, con m ejoría im portante de los síntom as, se m antendrá el tratam iento por seis m eses, realizando controles interm edios. Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce m ejoría en el segundo control, entonces: * Preguntar por cum plim iento de la indicación. * D escartar patologías concom itantes y considerar diagnóstico alternativo. * Proponer incorporación a tratam iento psicosocial grupal. * A lcanzar progresivam ente las dosis m áxim as para el tratam iento de la depresión en APS (no superar los 60 m g/día de Fluoxetina y 150 m g/ día de A m itriptilina o Im ipram ina) y citar para nuevo control en 15 días.
4. Tercer Control (en la 6asem ana) Si hay evidencias de m ejoría im portante, se continuará con igual tratam iento por seis m eses, con controles interm edios realizados por m édico u otro profesional del equipo.
Si la respuesta es escasa o nula con dosis m áxim as, se considerará el cam bio de antidepresivo. Para el reem plazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que un tratam iento recién iniciado y se dism inuye el anterior (reducción y suspensión en una sem ana). 5. Fase de C ontinuación delT ratam iento El objetivo de esta fase es prevenir la recaída, es decir la reaparición de los síntom as. C om ienza en el m om ento de la rem isión total o casi total de los síntom as, se extiende hasta com pletar un m ínim o de seis m eses con las mismas indicaciones con que se trató la fase aguda. Esta fase es parte del tratam iento y se debe realizar aún cuando el paciente se sienta m uy bien, pues los m edicam entos antidepresivos m ejoran prim ero los síntom as pero m ucho después la anorm alidad fisiopatológica subyacente. 6. M anejo C línico de R ecaídas y Episodios (nuevos) R ecurrentes El tratam iento adecuado con antidepresivos (dosis y duración) de un prim er episodio tiene un efecto protector sobre las recaídas y los episodios recurrentes, al menos en los 2-3 años siguientes. Por esto se recom ienda continuar con el tratam iento por un m ínim o de 6 m eses después de la rem isión de los síntomas. Recaída: Entre un 10 a 20% de los pacientes inform an la presencia de algunos síntom as depresivos durante las fases de continuación y seguim iento. La presencia de síntom as residuales, sin rem isión total, es un fuerte indicador de riesgo de recaída. En la m ayoría de los casos, la reaparición de síntom as es breve, leve y autolim itada, requiriendo sólo apoyo y seguim iento. Si se presenta reaparición de síntom as severos y prolongados durante el periodo de con tin u ació n (recaíd a), se debe reev alu ar nuevam ente el tratam iento antidepresivo, considerar la posibilidad de consultoría e intervención sobre factores psicosociales de riesgo. Recurrencia: Los estudios de seguim iento de personas tratadas por una depresión, m uestran un considerable riesgo de recurrencia (20% ) y cronicidad (hasta un 30%). M uchos estudios sugieren que m ientras m ás episodios depresivos se registren en el pasado, m ayor será el riesgo de recurrencia.
Si se presenta un episodio recurrente (reaparición de síntom as una vez term inado el periodo de tratam iento com pleto), se aconseja repetir el tratam iento con el m ism o esquem a terapéutico que fue eficaz, y m antenerlo durante un año. Si se presenta un tercer episodio recurrente, se debe pedir evaluación del especialista en consultoría y considerar la continuación del tratam iento en forma indefinida. Educación a Pacientes y Fam iliares E strategias para m ejorar la A dherencia En el marco de la relación terapéutica, deben reducirse las barreras que puedan im pedir el éxito del tratamiento. Las personas con depresión y sus fam iliares pueden tener una concepción m uy particular de la enferm edad depresiva. Los profesionales deben tratar de com prender esos conceptos, ajustando la entrega de inform ación a esos puntos de vista sin pretender cam biarlos radicalm ente. La entrega de inform ación y educación con respecto a los trastornos depresivos es una estrategia central del tratam iento. Esto no se debe considerar com o una tarea opcional o secundaria, y se deba reiterar en cada contacto profesional-paciente. Elem entos de Educación e Inform ación * La D epresión no es solam ente un sentim iento de -‘tristeza” : es un problem a de salud com ún y muy frecuente. * Las personas que sufren una D epresión, m ejoran con el tratam iento farm acológico y participando en las sesiones de grupo. * La D epresión no es una “debilidad del carácter”, no significa “ falta de voluntad” ni m enos “ flojera” de la persona que la sufre. No debe sentirse culpable ni avergonzada(o) por tener una Depresión. * Cuando una persona está deprim ida le cuesta m ucho más cum plir con sus tareas habituales, siente que le falta fuerza y com ete m ás errores. No debe tener tem or de pedir ayuda. * La Depresión afecta los sentim ientos, los pensam ientos, el ánim o, la salud física y la form a de com portarse. * C uando una persona está deprim ida siente que sus problem as (fam iliares, económ icos, laborales o de relaciones con personas) son mucho más graves y que no tiene capacidad para enfrentarlos y resolverlos. * La Depresión puede producirse cuando se viven situaciones que generan
%
*
*
*
* * *
m ucha preocupación y estrés, por una disposición heredada o m uchas veces por la com binación de am bas. El abuso de alcohol y drogas, la violencia intrafam iliar, la pérdida de un ser querido, tener una enferm edad crónica, la separación conyugal reciente, la pérdida del trabajo y otros problem as im portantes pueden favorecer el com ienzo o la m antención de un trastorno depresivo. Los m edicam entos antidepresivos le ayudarán a dism inuir los síntom as, pero recuerde que no tienen efecto inm ediato. Prim ero hay que ver si los tolera bien, luego hay que aum entar las dosis y recién después de 2 o 3 sem anas hacen su efecto. La m ayoría de las personas que inician tratam iento con antidepresivos, como con todos los m edicam entos, pueden tener algunas m olestias durante los prim eros días, pero éstas van dism inuyendo con el tiempo. Si em pieza a sentirse mejor, por ningún m otivo debe dejar de tom ar el m edicam ento antidepresivo. Los m edicam entos antidepresivos no son “drogas” y no producen adicción o acostum bram iento. Es m uy im portante que asista a todas las sesiones de grupo y a todos sus controles en las fechas indicadas; así su recuperación será más rápida y com pleta.
E strategias para m ejorar la adherencia: C o m ie n e repetir en cada control algunos de los contenidos educativos, adecuándolos flexiblem ente a las características de cada paciente y cada tratam iento. Será útil contar con m ateriales educativos im presos, para entregar a las personas en tratam iento y a sus fam iliares. En el m arco de la buena relación profesional-paciente, es decisivo lo que se logre en el prim er m es de tratam iento, respecto al diagnóstico adecuado, la alianza terapéutica, instalación adecuada del tratam iento farm acológico y m otivación al paciente para recibir apoyo psicosocial grupal. La integración de un fam iliar o am iga(o) a las entrevistas será de gran apoyo en la continuidad y éxito del tratam iento. El uso y actualización del registro en el Program a con estrategias para el rescate (llam ada telefónica o visita dom iciliaria) de pacientes que estén inasistentes a sus controles o a las sesiones de grupo, es un elem ento central para la adherencia. ![ -18- j!
# Intervención Psicosocial de G rupo Los seres hum anos siem pre fueron criaturas gregarias. Se considera que el grupo perpetúa el caudal genético, protege, nutre al individuo y abastece la cultura. Las estrategias de apoyo grupal utilizan el potencial terapéutico del grupo, las interacciones constructivas de sus integrantes en un entorno seguro, el apoyo m utuo y las intervenciones psicológicas y educativas de un conductor o líder idóneo. En el grupo ocurren una gran variedad de experiencias, entre las cuales se destacan: las nuevas situaciones de aprendizaje, las identificaciones m últiples (con otros que sufren problem as parecidos), m om entos de catarsis (expresión libre de sentim ientos) y la expresión y recepción de sentim ientos de afecto, buena voluntad y com pañía. En m uchos establecim ientos de A tención Prim aria se han desarrollado valiosas experiencias con grupos educativos y grupos de apoyo para trastornos em ocionales e intervenciones psicosociales para dar apoyo a personas con depresión. Estas experiencias han sido bien valoradas por parte de las personas que asisten a ellas y por los profesionales que las coordinan y realizan, pero pocas veces evaluadas en profundidad. En el Program a de D iagnóstico y Tratam iento Integral de la D epresión en A tención Prim aria se ha optado por realizar en cada establecim iento un m odelo de Intervención Grupal para 10 personas con trastornos depresivos, con un total de 6 sesiones de 1,5 a 2 hrs. de duración. El conductor o facilitador de estos grupos puede ser el psicólogo del establecim iento u otro profesional capacitado (A sistente Social, Enferm era, M atrona), con experiencia en el m anejo de grupos e interés personal por esta estrategia. El modelo propuesto cuenta con la m ejor evidencia de eficacia para trastornos depresivos. La intervención sigue un esquem a sistem ático sesión a sesión y se apoya en un m anual para el conductor o facilitador y un set de transparencias para cada sesión. Es muy im portante que todo el equipo conozca el “ Manual de Intervención Grupal para el Tratam iento de la Depresión en Atención Prim aria”
%
/#
% Todas las personas que tengan un diagnóstico de Depresión leve o moderada pueden ser derivadas al grupo y beneficiarse de esta intervención. Será m uy im portante que se difunda, en el establecim iento de Atención Primaria y en la com unidad cercana, la existencia de un Programa de Tratam iento de la Depresión que incluye este grupo de apoyo psicológico. O bjetivos de la intervención grupal: * Ayudar a las(os) participantes a superar la Depresión. * Evaluar periódicam ente a las personas que asisten, con el fin de determ inar la posible necesidad de iniciar un tratam iento farm acológico com plem entario. * Entregarles herram ientas para prevenir recaídas. * Crear vínculos de apoyo institucional y/o personal que trasciendan el alta, con aquellas personas que m uestren más fragilidad y aislam iento social o que concentren factores psicosociales de riesgo. Los profesionales del equipo encargado deberán im aginar y desarrollar estrategias m ás directas y focalizadas de apoyo individual, fam iliar y social hacia las personas con riesgo psicosocial elevado (visita dom iciliaria, entrevista familiar, inserción en grupos com unitarios, derivación a instituciones com unales de apoyo, capacitación laboral, etc.). Para estas personas es claro que el concepto de alta será flexible y se extenderá más allá del térm ino de la intervención psicosocial grupal y/o de los seis meses de tratam iento farm acológico. Consultoría Una de las prestaciones de m ayor costo-efectividad es la C onsultoría entre profesionales de los equipos de Salud Mental y Psiquiatría A m bulatoria o especialistas del Nivel Secundario y los Equipos de Salud de la Atención Primaria. La consultoría está definida com o un encuentro de trabajo que reúne en el Consultorio o C entro de Salud al equipo de atención prim aria y al especialista del nivel secundario. Este encuentro debe ser program ado para un m ínim o de tres horas con una frecuencia mensual y con carácter regular y continuo.
Durante la C onsultoría se discutirán y resolverán en conjunto algunos problem as clínicos y adm inistrativos del program a.
O bjetivos de la Consultoría: G enerales: * M ejorar la capacidad resolutiva del Nivel Primario. * C ontribuir a la articulación de la Red. asegurando continuidad e integralidad de la atención. Específicos: * C apacitación directa y continua al equipo de salud general para detección, diagnóstico
la
y tratam iento de la D epresión en la Atención
Prim aria. * D e fin ir
m e c a n ism o s
q ue
a se g u re n
la a d e c u a d a
re fe re n c ia
y
contrarreferencia de personas con trastornos depresivos severos o com plicados entre el nivel prim ario y secundario de la Red. * Supervisión clínico-técnica del Programa. En la consultoría se discutirán dificultades particulares en el desarrollo del program a local, necesidades de capacitación y problem as clínicos o psicosociales de algunas personas en tratam iento. *
D iagnóstico diferencial y C om orbilidad,
*
Intolerancia al tratam iento farm acológico o refractariedad
*
Riesgo de suicidio
*
Criterios de derivación a intervención psicosocial de grupo
*
Problem as en el m anejo grupal
*
M anejo de recaídas
*
Derivación al nivel secundario
*
Criterios de“ alta”
*
M étodos de registro y otros.
Flujogram a d e A ten ción DETECCION E q u ip o de VPS en co n su lta m o rb ilid a d , controles, p ro g ram as F.SPA E ducación inicial D erivación a E valuación diagnóstica
SIN DEPRESION
*
EVALUAC ION D IA G N O STIC* M E D IC O , Psicólogo con c rite rio s C IE 10
DEPRESION LEVE
DEPRESION MODERADA
DEPRESION S E \ F R \
Ingreso a program a psicólogo, asistenta social, en ferm e ra, obstetriz IN T E R V E N C IO N P S1C O S O C IA I. DE G R U P O DE SEIS SESIO N ES E valuación de factores psicosociales de riesgo Apoyo fa m iliar y social
Ingreso a p ro g ra m a m edico, en ferm e ra TR A T A M IE N T O F A R M A C O L Ó G IC O C O N A N T ID E P R E SIV O S In fo rm ació n y educación
Se re g istra en p ro g ra m a m édico, en ferm e ra, psietngo D ER IV A CIO N IN M EDIATA A l. E S P E C IA I.IS T V(nivel secundario) Inform ación y educación
C O N l'R O L M E D I C O 2 S E M A N \ S E v a lu a r ad h e ren c ia al tra ta m ie n to E v a lu a r efectos secundarios E valuación clinica
C O N I R O L E S IN T F R M E D IO S E N F E R M E R A P IS Í O L O U )
C O N T R O l M E D IC O 4 S E M A N A S E v a lu a r ad h e ren c ia al tra ta m ie n to E \ a lu a r efectos secundarios l valuación clínica
M E J O R Í A S IN T O M Á T IC A
A D H E R E N C IA IN S U F IC IE N T E
C o n tin u a r plan de trata m ie n to
In c o rp o ra ra un fam iliar R efuerzo o educación
C on bu en a ad h e ren c ia E v alu a r cam bio de m edicam ento
M E J O R I A S I N T O M A T IC A
A D H E R E N C IA IN S U F IC IE N T E
PERSISTEN SINTOMAS
C o n tin u a r plan de Iratán n to p o r seis m eses control a m édico 12,18 y 24 scm . C ontroles interm edios p o r profesionales
R efuerzo o educación V isita d o m iciliaria. E v alu a r factores psicosociales de riesgo. C onsultoria.
C on b u en a a d h e ren c ia C am bio de antidepresivo o R eferencia al especialista
ALTA
P E R S IS T E N S lM O IV L S
C O M IN D A R I R U A M I E M O P O R SEIS M ESI S
E#
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE HUANCAVELICA ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD MENTAL y CULTURA DE PAZ
CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
Intervención Grupal para el Tratamiento de la Depresión
, á
, I UCfflUCA
Á
.íJ-Tlí i l
HUANCAVELICA 2008
TERAPIA GRUPAL REGLAS PARA LAS SESIONES DE GRUPO * * * * * *
* *
¡Llegue a tiem po! Venga cada sem ana! Ud. asum e un com prom iso con el grupo. Sea constructivo en sus intervenciones. Evite la crítica negativa A yúdense m utuam ente a encontrarle el lado positivo a las cosas. M antenga una actitud práctica. C oncéntrese en buscar soluciones y no en lo mal que parecen estar las cosas. Practique lo aprendido. Si no practica nunca podrá saber si las cosas que le estam os enseñando sirven para algo. A dem ás si los dem ás ven que Ud. hace las tareas estarán m ás interesadas en participar ellas también. Lo que se habla en el grupo es confidencial. Por favor no com ente con nadie las cosas personales de otros m iem bros del grupo.
SUGERENCIAS PARALAS SESIONES DE GRUPO C om parta sus pensam ientos e ideas con otros m iem bros del grupo. H aga preguntas. N o existen las preguntas tontas o estúpidas. N o se robe el m icrófono. R ecuerde que pueden haber otras personas que quieren hablar tam bién. A yude a otros m iem bros a participar. Si alguien le ha com entado algo im portante, pero no ha hablado aliente a esa persona a participar. Escuche atentam ente a los otros m iem bros. Este abierto al punto de \ ista de otras personas. Participe en la discusión C uente sus sentim ientos, pensam ientos, frustraciones e ¡deas. R ecuerde que son pocos los lugares donde Ud. podrá hacer esto.
C A L E N D A R IO PERSONAL DE ACTIVIDADES A ctiv id a d S esió n 1 S esión 2 S esión 3 S esión 4 S esión 5 S esión 6
%
F ech a
|
H ora
Lugar
£¡3
O b servacion es
IN FO R M A C IO N PARA PACIENTES S e sió n 1
CONOCIENDO LA DEPRESIÓN ¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN? «ES UNA EN FER M ED A D MUY FREC U EN TE QUE TIEN E TRATAM IENTO»
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS? • • • •
H ERED A M O S GEN ES CA M BIO S Q U ÍM IC O S EN EL CEREBRO CRISIS VITALES ( DUELOS Y PERD IDAS) PRO BLEM A S FAM ILIARES, ECO N Ó M ICO S Y LA BO RA LES
¿CÓMO NOS AFECTA? 1.- SIN TO M A S FISICO S: C A N SA N CIO DUERM O M AL, D U ERM O MUY POCO ME DESPIERTO M UY TEM PR A N O NO TEN G O A PETITO , A D ELG A C E VARIOS KILOS C OM O M U CH O DOLOR AL PECHO, ESPALDA, PIERNAS, ETC. NO SIENTO G U STO POR LAS CO M ID AS. 2.- AFECTA LAS EM O C IO N E S • LLANTO FACIL O DESEOS DE LLORAR • PENA, TR ISTEZA • IRRITABILIDAD • D ESIN TERÉS POR TODO • FALTA DE INTERÉS PARA A SISTIR A REU N IO N ES SOCIALES • «NADA ME HACE FELÍZ» ■ «N A D A ME EN TU SIA SM A » • «A M A N EZCO CON RABIA» • «NO D ISFRU TO EN NINGÚN LADO» 3.- AFECTA LOS PEN SA M IEN TO S • «TODO LO QUE PASA ES CULPA M IA» • «NO PUED O CO N C EN TR A R M E» -2 5 -
•
«M E SIENTO IN Ú TIL», «N O VALGO N A D A »
•
«V EO TO D O N EG R O »
•
SEN SA C IÓ N DE FRA CA SO
•
PEN SA M IEN TO S PESIM ISTAS
■
«M E FALLA LA M EM O R IA »
•
TO D O S LOS PR O B LEM A S SE VEN G R A N D ES Y SIN SO LU CIÓ N .
4.- A F E C T A N U E S T R A C O N D U C T A •
SIN DESEOS DE H A C ER LAS COSAS
•
M AS LEN TO PARA H A CER LAS COSAS Y
•
ME SIG N IFIC A M U CH O ESFU ERZO
■
NO DESEO C O M PA Ñ ÍA , ME AISLO
-
NO Q U IER O PARTICIPAR EN NADA
•
«A N TES H A CÍA T O D O EN MI CA SA , A H O RA NO HARÍA NA D A »
•
«N O TEN G O D ESEO S DE HACER LAS CO SA S»
-
«M E Q U E D A R ÍA EN CA M A »
•
«N O SOY CAPAZ DE HA CER LO QUE SIEM PRE HE H ECHO»
¿ C Ó M O P O D E M O S C O M B A T IR L A ? •
CON TRATAM IENTO M ÉD ICO y/o PSICO LÓ G ICO
•
R EC O N O C IEN D O N U ESTR O S SÍNTOM AS
-
M A N TEN IÉN D O N O S A CTIV O S
•
R EA LIZA N D O A C T IV ID A D ES ALTRUISTAS Y ESPIRITU A LES
•
C A M B IA N D O N U E ST R O S PEN SA M IEN TOS NEGA TIV O S EN PO SITIV O S
•
RESO LV IEN D O N U ESTR O S PROBLEM AS
■
M EJO RA N D O LA CA L ID A D DE N U ESTRO SU EÑ O
•
H A C IEN D O UN PLAN DE A U TO C U ID A D PARA EVITAR LAS RECA ID A S.
E S
A C T IV ID A D E S DE LOS PACIENTES Sesión 1
RECONOCIENDO MI DEPRESIÓN TAREA 1.
Ú ltim am ente he tenido los siguientes síntom as de Depresión: * * * * * * * *
2.
Escriba aquí sus síntom as y detecte las área en que se ha visto afectada, (subraye lo que corresponda).
Ejemplo: Ganas de llorar
Cuerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
C uerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
C uerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
C uerpo -- Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
C uerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
Cuerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
C uerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
.........................................
Cuerpo - Em ociones - Pensam iento - Conducta
IN FO R M A C IÓ N PARA PACIENTES Sesión 2
¿ C Ó M O M E P U E D O A Y U D A R Y O F R E N T E A LA D E P R E S IÓ N ?
M ANTENIENDOM E ACTIVA. ¿CÓMO ME M ANTENG O ACTIVO? 1.- CON A C T IV ID A D E S SO C IA LES: Visitando a fam iliares A sistiendo a grupos de la com unidad Juntándom e con am igas A ceptando invitaciones de am igas o vecinas 2.- CON A C T IV ID A D E S RECREATIVAS Leyendo Viendo televisión Saliendo a vitrinear H aciendo un curso (cocina - jardín - pintura - tejido etc.). Salir a correr, hacer gim nasia.
3.- CON A C TIV ID A D ES EN M I H O G A R Tareas dom ésticas que m e agradan Trabajar en el jardín de mi casa Pintar un cuadro, un m ueble, etc. H acer un postre diferente Tener una m ascota y preocuparm e yo de ella.
4.- CO N A C T IV ID A D E S ALTRUISTAS Ayudar a mi vecino R econciliarm e con fam iliares / am istades Trabajar m ancom unadam cnte C olaborar en la organización de mi com unidad Proponer acciones para m ejorar mi com unidad
%
5.- CON A C T IV ID A D E S ESPIR ITU A LES Levantarle el espíritu a nuestro prójim o C ontagiam os del espíritu de Dios Orar, hacer oración Leer la Biblia A sistir a cultos religiosos A C T IV ID A D E S DE LOS PAC IENTES S e sió n 2
MANTENIENDOME EN ACTIVIDAD. Tarea 1 1.
¿Qué actividades realizo en mi quehacer diario?
Nombre: HORA 6 a 8 hrs 8 a 9 hrs 9 a 10 h rs 10 a 1 1 h r s 11 a 1 2 h r s 1 2 a 13 hrs 13 a 1 4 h r s 1 4 a 15 h r s 15 a 1 6 h r s 1 6 a 1 7 h rs 17 a 18 h r s 18 a 1 9 h r s 19 a 2 0 h r s 2 0 a 21 h r s 21 a 2 2 h r s 22 a 23 hrs 23 a 24 hrs
%
Fecha: A C T I V I D A D E S Q U E H I C E A V ER
¿ME AGRADO?
¿P U E D O HACERLO?
Las actividades que en el pasado me ayudaron a sentir m ejor fueron:
C uando me he sentido deprim ida(o), el hacer las siguientes cosas me han ayudado a sentir m ejor:
ÂżQ uĂŠ actividades com pletam ente nuevas podrĂan ayudarm e?
i —
"-----------------------:---------------------- -—
~
~
^
Tarca 2 5.
¿Qué actividades antiguas puedo realizar en este m om ento? f.Quc actividad?
6.
¿Qué día?
¿A qué hora?
Dónde?
¿Qué actividades nuevas puedo realizar en este m om ento? ¿Qué actividad?
¿Qué día? ;.A qué hora?
-
=1 -*1 l--------
¿Dónde?
1
7.
MI NU EV O H O R A R IO DE A C TIV ID A D ES
8.
¿Q ué actividades realizo en mi quehacer diario?
Nombre:
HORA
Fecha:
ACTIVIDADES QUE HICE AVER
¿PUEDO ¿ME AGRADO? HACERLO?
6 a 8 hrs 8 a 9 hrs 9 a 10 hrs 10 a 11hrs 11 a 12 hrs 12 a 13 hrs 13 a 14 hrs 14 a 15 hrs 15 a 16 hrs 16 a 17 hrs 17 a 18 hrs 18 a 19 hrs 19 a 20 hrs 20 a 21 hrs 21 a 22 hrs |22 a 23 hrs 23 a 24 hrs
%
GEj
&
\ \
ÍÍF A C T IV ID A D E S DE LOS PACIENTES Sesión 3
R EVALO RANDO M IS A C T IV ID A D ES Tarca ¿Qué pasó los días previos a las actividades? ¿Q ué sintió?
3.
___________________________________________________________________
4.
____________________________________________________________________
¿Qué pensó? 1.
____________________________________________________________________
2. 3.
____________________________________________________________________
4.
_
¿Qué sintió durante las actividades? ¿Q ué pensó durante las actividades? Anote todas las dificultades que encontró.
2. 3. 4. ¿Qué efecto produjo todo esto en su ánim o? 1.
é)
( í? 3. 4. Lo Lo Lo Lo
em peoró m ucho em peoró un poco m ejoró un poco m ejoró m ucho IN FO R M A C IÓ N PARA PACIENTES Sesión 4 ¿ D E Q U É O T R A M A N E R A P U E D O A Y U D A R M E SI T E N G O D E P R E S I Ó N ?
APRENDIENDO A RECONOCER EL TIPO DE PENSAMIENTOS QUE TENGO. ¿CUÁ N TO S T IPO S DE PEN SA M IEN TO S PU ED O TEN ER ? * PO SITIV O S * NEGATIVOS C U A N D O ME SIEN TO D EPR IM ID A PR ED O M INAN MIS PEN SA M IEN TO S NEG A TIV O S ¿ C U Á L E S P O D R ÍA N S E R E J E M P L O S NEGATIVO S? * Yo tengo toda la culpa * No sirvo para nada * Todo lo hago mal * Mis problem as no tienen solución * La vida no vale nada * Nunca voy a poder cam biar * N adie me puede ayudar
DE
P E N S A M IE N T O S
¿CÓ M O PU ED O T R A N SF O R M A R MIS PE N SA M IEN TO S NEGATIVOS EN PO SITIV O S? 1 .-D A R M E C U E N T A NEGATIVOS.
CUALES
SON
MIS
PENSAMIENTOS
2.- A N A L IZ A R C O M O PU ED O D ESH A C ER M E DE ELLOS: * Parándolos * A nalizándolos (viendo si son razonables o no) * C am biando de tem a * Tratándolos cono si fueran ajenos
A C T IV ID A D E S DE LOS PACIENTES Sesión 4
CAM BIANDO MIS PENSAM IENTOS NEGATIVOS EN POSITIVOS Tarea 1 C u an d o tengo estos pen sam ien to s negativos
Se a co m p añ a n con estos co m p o rtam ien to s
C'uando tengo estos pen sam ien to s positivos
Se a co m p añ a n con estos co m p o rtam ien to s
IN FO R M A C IÓ N PARA PACIENTES Sesión 5
¿C Ó M O M E PU ED O A Y U D A R YO FRENTE A LA D E PR ESIÓ N ?
R E S O L V IE N D O MIS P R O B L E M A S. C U A N D O T E N E M O S D E PR E SIÓ N , LOS PR O BLEM A S NOS PARECEN M ÁS G R A N D E S Y M AS GRAVES. LOS PR O B LE M A S G E N E R A L M E N T E TIEN EN QUE VER CON: -
LA FAM ILIA
•
E L T R A B A JO
•
LA SALU D
•
EL A SPECTO EC O N Ó M IC O .
¿C Ó M O PUEDO Y O SO L U C IO N A R MIS PR O BLEM AS? •
ID EN TIFIC A N D O CA D A UNO DE MIS PROBLEM AS.
•
V IEN D O A Q U É Á R EA C O R R ESPO N D E (FAM ILIAR, LA BO RA L. ETC.).
-
ESTU D IA N D O LAS ALTERNATIVAS QUE TEN G O FREN TE A CA D A PRO B LEM A PARA SU SOLUCIÓN.
■
E SC O G IEN D O LA ALTERNATIVA QUE PUEDO LLEVAR A CA BO .
-
D EFIN IEN D O LAS TAREAS DE CA D A UNO (FAM ILIA) PARA LLEVAR A CA BO LA ALTERNATIVA ELEGIDA
•
EVALUAR RESULTADOS
¡
-
36-1
A C TIV ID A D E S DE LOS PACIEN TES Sesión 5 R ESO LVIENDO M IS PR O BLEM A S Tarea 1 1. Mis problem as más im portantes son:
Elija uno de ellos que le afecte em ocionalm ente y que sea posible de enfrentar Escríbalo aquí:
D ivídalo en partes
GE]
i:lija uno de los
y defina un objetivo
♦
numere soluciones para alcanzar
el objetivo
Elija una solución y rellene la secuencia s i. Solución
Problem a
O bjetivo
IN FO R M A C IO N PARA PACIENTES S e sió n 6
PLA N DE PR E V E N C IÓ N DE R E C A ID A S PLAN DE A U T O C U ID A D O Con el objeto de que las cosas cotidianas desagradables no me hagan mal haré las siguientes cosas que me hacen sentirm e mejor: PLAN DE A U TO O BSERVACIÓN Voy a observar mis síntom as por medio de: ¿Cuándo? ¿Dónde? SIT U A C IO N E S DE ALTO RIESG O Problem as que m e suceden actualm ente: Seguiré los siguientes pasos para enfrentarlos: En el futuro es posible que me toque enfrentar las siguientes situaciones de riesgo: Los pasos que seguiré cuando ocurran serán los siguientes: PLAN DE EM E R G E N C IA Debo estar alerta cuando em piece a tener los siguientes síntom as: Nombre, teléfono y dirección de algunas personas a quienes puedo recurrir: Pondré m ayor énfasis en las siguientes actividades del Plan de A utocuidado para frenar lo que me está ocurriendo: EVITAR UNA R E C A ÍD A La depresión es: una enferm edad que tiene tratam iento y riesgo de recaída.
%
GHD
tfp
% ¿CÓ M O PUEDO EVITAR UNA RECA ID A ? Los cam bios que deba hacer; llevarlos a cabo uno a uno. R ecordar que peldaño a peldaño se llega arriba. R econocer que soy capaz de obtener logros Tener presente que no todos los problem as son culpa mía. Enfrentar los problem as para buscarle solución D etectar los síntom as de depresión para consultaren forma oportuna. A C T IV ID A D E S DE LOS PACIENTES Sesión 6
E L A B O R A N D O MI PLAN DE PR E V E N C IÓ N DE R E C A ÍD A S TAREA Con el objeto de elaborar su plan de prevención de recaídas durante la próxim a sesión, las siguientes preguntas le ayudarán a com pletarlo. Escriba sus respuestas con calm a, pues la inform ación que pueda recolectar le será de m ucho valor. Esta inform ación le servirá sólo a usted. No hay respuestas correctas ni erróneas. Lo que a otra persona le sirva puede que a usted no le sea de utilidad. A. PREGUNTAS PARA EL PLAN DE A U T O C U ID A D O En esta sección se anotarán 5 ó 6 actividades para «luchar» contra la depresión. Las actividades que se registren deberán ser lo más realistas posibles, es decir, que realm ente se puedan realizar. M ientras m ás concretas sean las actividades, mejor. A. 1 ¿Q ué actividades cotidianas detesto (ejem plos; pagar cuentas, el desayuno de la m añana, planchar)
%
A. 2 ¿Q ue actividades m e han servido m ejor para com batir mi ánim o bajo y perm iten desconectarm e? (ejem plo darm e baños tibios, salir a caminar, lim piar la casa por sectores y no todo de una vez).
A. 3 ¿Cuál de estas cosas puedo hacer diariam ente o por lo menos sem analm ente?
A. 4 ¿Q ué trucos son los que más m e han ayudado a apartar mis pensam ientos negativos? (Ejem plo: im aginarm e a alguien diciéndom e lo que me dicen mis pensam ientos)
A. 5 ¿Cuál de estos trucos puedo usar diariam ente?
%
A. 6 ¿Qué trucos me han ayudado m ejor para cam biar o interrum pir mis pensam ientos negativos? (Ejemplo: Preguntarm e si hay otra forma de ver una determ inada situación, exagerar mis pensam ientos negativos hasta un extrem o ridículo)
A. 7 ¿Cuál de ellos puedo utilizara diario?
A. 8 ¿Q ué me ayuda a realizar lo planificado?
A. 9 ¿Cóm o puedo acordarm e diariam ente o sem analm ente de estas cosas? (Ejem plo: escribiendo las actividades placenteras en mi agenda, colocar la alarm a del despertador para que me acuerde en la tarde de salir a dar un paseo)
^
r=i
)JJ
B. PREG U N TA S PARA DETECTAR SIT U A C IO N E S DIFÍCILES M uchas situaciones o problem as corrientes en nuestras vidas nos pueden poner débiles o hacer caer nuevam ente en una depresión. Estas pueden ser: * Problem as de salud * Un nuevo trabajo o asum ir m ás responsabilidades en él * Problem as m atrim oniales o con los niños * C am biarse de casa * Problem as económ icos, cesantía * Separación o viudez * Que le suceda alguna de estas cosas a un ser querido B. 1 ¿Q ué situaciones o problem as que me pongan en riesgo puedo predecir? (Ejem plo: en dos m eses m ás tengo cita para que me operen de vesícula)
B.2 ¿Q ué soluciones puedo ir preparando antes de que esto m e suceda? (Ejem plo: hablaré con una vecina que lleva a sus hijos a la m ism a escuela y le preguntaré si ella puede llevar a los m íos tam bién)
B. 3 En aquellos problem as o situaciones que no puedo prevenir, ¿Cómo afectarán mi conducta y pensam ientos? (Ejem plo: los días de lluvia no tengo deseos de salir a buscar a los niños a la escuela, se vuelven solos y por eso me siento muy culpable)
/# B.4 ¿Cóm o puedo reaccionar de otra form a? (Ejem plo: le diré en esos días a alguna am iga que vayam os juntas a buscarlos y conversam os por el cam ino)
C. PREG UNTAS PARA EL PLAN DE AU TO O BSER VACIÓ N Es muy im portante reconocer los prim ero síntom as de la depresión. En general esto es m uy personal, cam bia de persona a persona. Estos pueden ser: com enzar a dorm ir mal, o em pezar a discutir con el casero del m ercado, etc. M uchas veces los fam iliares directos son los prim eros en detectar estos cam bios, frente a ellos habrá que em pezar a observar si aparecen otros síntom as o sólo se trata de algo pasajero. C. 1 ¿Cuáles son mis prim eras señales de depresión?
C. 2 ¿Q ué métodos me sirven para poder observar mis síntom as? (Ejem plo: anotar en mi agenda todos los días si he tenido un determ inado síntom a, revisar una lista de los síntom as que tengo colgada en la puerta del refrigerador)
% C.
3 ¿Cuál de estos métodos es el que más me sirve y puedo utilizar?
C. 4 ¿E n qué m om ento m e acordaré de revisar estos síntom as? (Ejemplo: todos los días al desayuno, los domingos antes de ver las noticias en la
D.
PR EG U N TA S PARA EL PLAN DE E M ER G EN C IA
Al seguir el plan de autobservación se podrá detectar si se está cayendo nuevamente en una depresión. Si es así, la siguiente información me será útil. D.
1 ¿Cómo se llama mi m édico y dónde lo puedo ubicar?
D.
2 ¿A qué pariente ó amigo puedo llamar para que me ayude?
D. 3 ¿Qué actividades de mi Plan de Autocuidado puedo comenzar a realizar o reforzar?
%
GRACIAS AL: PROYECTO PROMOCIÓN DEL SERVICIO DE CONSEJERÍA Y ORIENTACIÓN ESPECIALIZADA EN SALUD MENTAL EN HUANCAVELICA