Revista Venezolana de Salud Pública by Luis Traviezo

Revista Venezolana de Salud Pública

Volumen 6, Número 1 Enero – Junio. 2018.

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Venezuela. 1

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Comité Asesor Internacional

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Programa de Medicina

Dr. Alfonso J. Rodríguez Morales

Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia Dr. Oscar Daniel Salomón.

Comité Editorial

Instituto de Medicina Tropical. Argentina

Director Dr. Rafael Gásperi

Dra. Wendy Murillo Laboratorio de Virología. Escuela de Microbiología. UNAH. Honduras

Editor Jefe MSc. Luis Eduardo Traviezo Valles

MSc. Gabriela Arévalo Pinzón,

Editor Ejecutivo Dra. Joanna Santeliz

Fundación Instituto de Inmunología de Colombia FID Versión On line MSc. Reina Sánchez C Lcdo. Fernando R. Pérez L.

Editores de línea Dra. Sonia Cabré Dra. Mariálida Mujica Dra. Ahimara Márquez Dra. Beatriz Sosa

Indizaciones y Edición MSc. Luis E. Traviezo Valles

Dra. Joanna Santeliz Dra. Mariela Montilva

Edición Dra. Joanna Santeliz

ISSN Nº: (Versión Impresa) N⁰:2343-5526. (Versión Electrónica) N⁰:2343-5534.

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Depósito Legal (Versión Impresa)

N⁰: pp201302LA4909

(Versión Electrónica) N⁰: ppi201302LA4910 http://bibvirtual.ucla.edu.ve/rvsp/

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AUTORIDADES Decano de Ciencias de la Salud Dr. José Francisco Guirnaldos Director Administrativo Dr. Nelson Loureiro Secretaria Docente Dra. Ana Jara Directora del Programa de Medicina Dra. Ahimara Márquez Directora del Programa de Enfermería Lcda. Belkis Andrade Coordinación de Investigación Lcda. Mireya Alejo Jefe del Departamento de Medicina Preventiva y Social Dra. Rossy D´Apollo

Portada: Cóndor. Parque Zoológico Bararida. Barquisimeto, Venezuela Foto: Luis Traviezo

Contraportada: Atardecer en Los Roques, Venezuela. Foto: Luis Traviezo

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TABLA DE CONTENIDO 1.

Páginas

EDITORIAL. Joanna Santeliz

7 Artículos Originales

LA FIGURA DE BARTOLOMÉ FINIZOLA CELLI EN LOS ANTECEDENTES DEL PROGRAMA CARDIOVASCULAR DEL ESTADO LARA. R. Finizola. 9-13

CARACTERIZACIÓN DEL PERFIL ENDOCRINO-METABÓLICO Y ANTROPOMÉTRICO EN UN GRUPO DE PACIENTES CON DIAGNÓTICO DE SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO. C. Medina, I. Meza.

15-22

AUTORREGULACIÓN EN NIÑOS CON TRASTORNOS CON DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD. UN PROBLEMA EN EL DESARROLLO INFANTIL LARA. T. Duran, R. Gásperi. 23-29 Artículo de Revisión

CAPITAL SOCIAL Y ESTILOS DE VIDA: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA. J. Guerrero, E. Gudiño.

31-42

Carta al Editor 6.

PROBLEMAS DE SALUD BUCAL EN PACIENTES WARAOS DE LA POBLACIÓN DE NABASANUKA, ESTADO DELTA AMACURO, VENEZUELA. G. Báez, E. Rojas.. 43-44

NORMAS PARA LOS AUTORES

45-50

INDIZACIONES

51-54

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Misión La Revista Venezolana de Salud Pública tiene la misión el generar, discutir y difundir investigaciones, conocimientos, documentos y demás información en Salud Pública, para que esté al alcance de profesionales y estudiantes de las Ciencias de la Salud y del público interesado en estos temas, a través de un planteamiento práctico, sencillo y atractivo, que permita llegar a un mayor número de usuarios, lo que servirá para la promoción de la salud.

Visión Ser una revista reconocida tanto nacionalmente como internacionalmente, que sea punto de referencias en Salud Pública y motivo de consulta constante de profesionales del área, logrando la inclusión en índices de calidad internacional, producto de un reconocimiento por cumplir con los estándares bibliométricos y cienciométricos internacionales.

Objetivo General Publicar artículos de investigación, artículos históricos, ensayos, sistematización de experiencias, imágenes en Salud Pública y cartas al Editor, que versen sobre la Salud Pública, especialmente sobre temas como la Parasitología, Microbiología, Medicina Rural, Medicina Urbana, Medicina Laboral, Historia de la Salud Pública, Medicina Laboral, Epidemiología, Gestión en Salud Pública, Promoción y Prevención en Salud, Vigilancia en Salud, Salud Ambiental y demás temas relacionados con la salud comunitaria.

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Editorial LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD Y VENEZUELA (THE PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION AND VENEZUELA) 1

Joanna Santeliz Casavilca

Departamento de Ciencias Funcionales, Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: jsanteliz@ucla.edu.ve El 14 de Junio del año en curso, la Directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) Carissa F. Etienne se reunió con el Presidente de la República Bolivariana de Venezuela con el objetivo de buscar “estrategias conjuntas para preservar la salud de los venezolanos”. A la semana siguiente, en la 162va sesión del Comité Ejecutivo de la OPS celebrado en la ciudad de Washington DC (USA), se divulgó un informe sobre la situación sanitaria de Venezuela donde se presentan cifras actualizadas de la transmisión de enfermedades como la malaria, el sarampión, la tuberculosis, la difteria y el sida. El documento menciona el "aumento significativo" de la malaria en Venezuela desde 2015, cuando se registraron 136.000 casos los cuales aumentaron a 406.000 en el año 2017. El informe indica que este incremento está asociado con la migración de personas infectadas en las zonas mineras del estado Bolívar a otras zonas del país, así como con la escasez y/o el costo de los medicamentos antimaláricos y el debilitamiento de los programas de control de vectores. Sobre el sarampión, señala que esta enfermedad se ha expandido a 21 de los 24 estados del país y, que entre el primer caso detectado en julio de 2017 hasta el pasado mes de junio, se han confirmado 2.285 casos de los cuales más de la mitad (1.558) corresponden a contagios ocurridos este año. Entre los numerosos factores que según el informe explican la propagación del virus se mencionan: 1) una cobertura de vacunación insuficiente; 2) un sistema de vigilancia inadecuado; 3) demora en la aplicación de medidas de control; 4) escasa capacidad para aislar a los pacientes y manejar los casos y 5) un intenso movimiento transfronterizo de la población durante el período de incubación o transmisibilidad del virus. Con respecto a la difteria, la OPS señala un importante brote de esta enfermedad con un total de 1.716 casos y una tasa de letalidad acumulativa de 14,7%. En relación a la infección por VIH, se calcula que el número de casos nuevos de infección aumentó 24% entre el 2010 y el 2016. De acuerdo con el Programa Nacional de VIH/SIDA, 69.308 de los 79.467 pacientes registrados no están recibiendo tratamiento antirretroviral. Quince de los veinticinco antirretrovirales comprados por el Gobierno están agotados desde hace más de nueve meses. El informe también hace mención al aumento en el número de casos de tuberculosis los cuales pasaron de 6.063 casos en el año 2014 hasta 7.816 casos en el año 2016. Según informes preliminares del 2017, se han registrado 10.185 casos, con una tasa de incidencia de 32,4 por 100.000 habitantes, siendo los reclusos (15,7%) y los pueblos indígenas (6,8%) los más afectados. Las causas que menciona dicho documento como responsables de este colapso sanitario son: 1) Pérdida progresiva de la capacidad operativa del sistema nacional de salud a la cual se intensificó en el año 2017, lo que ha afectado la prestación de la atención de salud gratuita y el acceso gratuito a los medicamentos; 2) aproximadamente 22.000 médicos han migrado fuera del país lo cual representa un 33% de los 66.138 médicos que se informó había en el país en el 2014; 3) 6.000 Bioanalístas y técnicos de laboratorio han salido del país y 4) el Colegio Nacional de Profesionales de Enfermería de Venezuela actualmente estima que entre 3.000 y 5.000 enfermeros han salido el país. El informe sugiere que es necesario tomar medidas urgentes para solventar las necesidades a corto plazo, reducir el impacto que tiene en los servicios sanitarios la migración de los profesionales de la salud y racionalizar los recursos existentes aumentando la capacidad del sistema de brindar atención integral a la población. Aunque algunos criticaron este informe por su “tibieza”, no deja de ser una realidad triste y alarmante de un país que exige una respuesta pronta y contundente que haga cumplir lo que estipula el artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela la cual reza “la salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida”.

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Artículo Original LA FIGURA DE BARTOLOMÉ FINIZOLA CELLI EN LOS ANTECEDENTES DEL PROGRAMA CARDIOVASCULAR DEL ESTADO LARA Rosa Finizola ASCARDIO - Coordinación Unidad de Proyectos Especiales. Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: mfinizola@yahoo.es RESUMEN Se presenta una red de vínculos indirectos y directos entre personajes de la medicina venezolana desde comienzos del siglo XX y Bartolomé Finizola Celli, pionero del Programa Cardiovascular en el estado Lara. Estos vínculos inician con el Dr. Luis Razetti y su legado que trasciende en el tiempo a través de sus discípulos. Se describen los hechos y personalidades que ejercieron influencia en las etapas de pregrado, ejercicio en el medio rural y postgrado del Dr. Finizola Celli destacándose las lecciones generadas en cada momento, manteniendo las bases doctrinarias como premisa fundamental. Palabras clave: Venezuela, Lara, Programa Médico Regional, enfermedades cardiovasculares, historia ABSTRACT

THE FIGURE OF BARTOLOMÉ FINIZOLA CELLI IN THE BACKGROUND OF THE CARDIOVASCULAR PROGRAM OF THE LARA STATE.

We present a network of indirect and direct relationships between important persons in Venezuelan medicine since the early twentieth century and Bartolomé Finizola Celli, founder of the Cardiovascular Program of the Lara state. These relationships began with Dr. Luis Razetti and his legacy that goes through time by his disciples. We describe the events and personalities that influenced Dr. Bartolomé Celli during three periods of his life: university medical studies, practice in the rural areas and postgraduate cardiology studies. We highlight the lessons learned in each period, maintaining the basic doctrine as a fundamental condition. Key words: Venezuela, Lara, Regional Medical Program, cardiovascular diseases, history Recibido 13/01/2018. Aceptado 26/04/2018

INTRODUCCIÓN

(1971-1973), contacto directo con el Dr. José Ignacio Baldó, formación básica en salud pública y cardiología; vínculo con pioneros del Programa Nacional y vivencia de proyectos comunitarios. En la Residencia de Postgrado de Cardiología (1974-1975) y primer trimestre de 1976 como Cardiólogo, se vinculó con otras personalidades protagónicas de la propuesta nacional con repercusión en el estado Lara.

Los proyectos sociales suelen ser producto de situaciones determinadas de manera múltiple y compleja y son liderados por personalidades que sintetizan esa diversidad de factores que la historia concreta en una unidad biográfica. Ese es el caso de Bartolomé Finizola Celli en el tiempo histórico de los últimos 30 años del siglo XX en Venezuela1. Para entender los antecedentes del Programa Cardiovascular del estado Lara, se hace necesario establecer una red de vínculos entre personajes de la medicina venezolana y Bartolomé Finizola Celli, pionero de esta iniciativa. Estos vínculos, indirectos y directos, inician con el Dr. Luis Razetti, hito de progreso médico nacional a comienzos del siglo XX (Figura 1). Se presentan tres etapas de la vida profesional del Dr. Finizola Celli: pregrado (1964-1970) con la motivación inicial cardiológica y comienzo del estudio del pensamiento de Razetti; inicio del ejercicio profesional

Formación de pregrado como médico (1964-1970) Bartolomé Finizola Celli estudió en la Escuela Luis Razetti de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela y además de lo contemplado en el curriculum, es conveniente señalar algunas actividades extracurriculares que repercutieron en el futuro programa cardiovascular del estado Lara. En cuanto a la influencia en el estímulo para la incorporación de Finizola Celli a la especialidad cardiológica, se consideran de importancia su participación en un grupo de estudio denominado Areópago, bajo la dirección del

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Dr. Pedro Grases, docente de anatomía patológica, que se reunía semanalmente como actividad voluntaria y extra cátedra en el Instituto de Anatomía Patológica de la Universidad Central de Venezuela y que discutía temas tanto de ciencia como de cultura general. Una de las actividades realizadas eran discusiones anatomoclínicas, de las cuales el entonces Br. Finizola Celli participaba abordando temas relacionados con las patologías cardiovasculares. También influyó en su inclinación cardiológica las actividades realizadas por Finizola Celli en el Hospital Carlos J. Bello como interno de pregrado de la Cruz Roja donde, de forma voluntaria, realizó pasantías como complemento de su formación, lo cual era una práctica frecuente en diferentes hospitales de Caracas y ciudades cercanas. En la Cruz Roja existía la modalidad de ofrecerles a los bachilleres que se incorporaran a diferentes servicios según su orientación de especialidad, de tal forma que constituían enlaces entre los integrantes del equipo de guardia y los especialistas. En el caso del Bachiller Finizola Celli éste formó parte del servicio de cardiología que tenía como Jefe en aquel entonces al Dr. Alejandro Aguayo (miembro fundador de la Sociedad Venezolana de Cardiología) y como adjunto al Dr. Otto Hernández Pieretti quien a su vez era docente del Hospital Vargas y del Hospital Militar. Esta pasantía de dos años le permitió entrar en contacto con la Cardiología como especialidad y adquirir una formación básica en la misma. En esta etapa de pregrado se debe señalar también que el Br. Finizola Celli participó en reuniones que por iniciativa del Dr. Ladimiro Espinoza, docente de Clínica Quirúrgica, se realizaban regularmente para discutir la obra del Dr. Luis Razetti, en especial temas de Deontología Médica. En este primer contacto con el pensamiento del Dr. Razetti, el Br. Finizola Celli comenzó a valorar su obra como figura destacada que marcó un hito en la historia de la medicina venezolana. Como ejemplo del modelaje que el Dr. Razetti ejerció sobre el Br. Finizola Celli y algunos de sus compañeros, se puede citar que en el Primer Boletín de la Sociedad de Internos del Hospital Carlos J. Bello de la Cruz Roja Venezolana, que inició su publicación durante el periodo de gestión en el cual el Br. Finizola Celli era Presidente de dicha Sociedad, en el editorial que escribió el entonces Br. Francisco Ortega Coronel, responsable de la Dirección de la naciente publicación, citaba las palabras del Dr. Razetti cuando editorializó el primer número de la Gaceta Médica de Caracas en Abril de 1893: “Si este programa [Gaceta Médica de Caracas] es irrealizable es irrealizable; si a pesar de nuestro esfuerzo sucumbimos en la lucha; si el apoyo de nuestros colegas no viene a darle impulso y vida a nuestra idea; si nos encontramos solos en la mitad de la

jornada, nos retiraremos llevando una decepción más en el alma, pero con la satisfacción de haber cumplido un deber de patriotismo, invitando a nuestros compañeros a trabajar por el progreso intelectual de nuestro país, único medio que tienen los pueblos para llegar a ser grandes”2. En esta etapa, Finizola Celli culminó sus estudios de medicina con una inclinación definida por la Cardiología, lo cual repercutiría en el inicio de sus actividades como profesional. Tuvo experiencias positivas del trabajo en equipo, tanto por haber participado en el grupo Areópago como por haber sido jefe de guardia en la Cruz Roja y Presidente de la Sociedad de Internos de la misma institución y por haber estado vinculado al Movimiento Universitario Católico de la Universidad Central de Venezuela con cargos directivos. Haber iniciado el estudio del pensamiento de Razetti es un aspecto relevante que marcaría el inicio de una red de vínculos personales que influyeron en el desarrollo del programa cardiovascular del estado Lara. Es conveniente señalar que para la década de los 70, no sólo Finizola Celli, sino que la mayoría de los médicos egresados de universidades venezolanas y que empezaron su ejercicio profesional en el medio rural, lo hicieron por propia voluntad motivados por el deseo de servir al desarrollo de un servicio de salud ya que para ese momento no había obligatoriedad desde el punto de vista legal para cumplir este requisito. Inicio de su ejercicio profesional (1971-1973) Cuando en enero de 1971, el Dr. Víctor Julio Meléndez, Director de Asistencia Social del estado Lara le ofreció al recién graduado Dr. Finizola Celli la dirección del Hospital Rafael Antonio Gil de Duaca con el compromiso de hacer el Curso Medio de Salud Pública y regresar, este aceptó. Con la experiencia estudiantil previa de haber dirigido grupos participativos de trabajo, inició una conversación con cada trabajador y los representantes de las fuerzas vivas de la ciudad para oír sus sugerencias. Visitó centros de salud en el estado Lara y de otros estados para estudiar su modelo docente-asistencial. Dada su inclinación cardiológica, en la distribución de trabajo del equipo de médicos, Finizola Celli se incorporó a la consulta y al programa de Tisiología con apoyo de la auxiliar de enfermería Belarmina de Alvarado, recurso fundamental para darle continuidad al servicio. A mediados del año 1971, realizó el Curso Básico de Médicos Rurales y el Medio de Salud Pública en la Universidad Central de Venezuela con el Dr. Baldó como profesor quien representaba el eje en el desarrollo de los programas de Tisiología en Venezuela. Al finalizar el curso de salud pública, motivado para

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desarrollar el programa cardiovascular en el estado Lara, conjuntamente con el Dr. Carlos Ortiz, quien también venía del estado Lara (médico en Siquisique) solicitaron el Curso Básico de Cardiología al Departamento de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Sanidad y a pesar de no tener curso programado para esa fecha, dado el interés de los Dres. Ortiz y Finizola Celli, les programaron un curso especial. Al finalizar el entrenamiento, el Dr. Gonzalo Pieters, cardiólogo y sanitarista directivo del programa, les dijo que en vista de que en el estado Lara el programa no estaba funcionando por falta de cardiólogo regional, el nivel central les brindaría todo el apoyo, porque “cuando los padres no se ocupan de los hijos, entonces los abuelos deben hacerlo”. A su regreso al estado Lara, Finizola Celli y Ortiz iniciaron las actividades en los servicios cardiovasculares de Duaca y Siquisique, respectivamente. Es importante señalar los mecanismos para la adquisición de los equipos de electrocardiografía; en Duaca con participación de la comunidad y en Siquisique como producto del trabajo en el Hospital con la atención de pacientes. En Duaca, el Dr. Finizola Celli realizó junto al equipo de enfermería regional del estado Lara, Sra. Ana de Rodríguez, Sra. Yolanda de Yépez y Sra. Carmen M. Marchán3, un estudio sobre el dispensario rural como recurso de salud en el estado Lara con la finalidad de evaluar la posibilidad de aumentar la cobertura al medio rural disperso con un programa de educación y supervisión adecuada, en concordancia con un planteamiento de Baldó en la década de los 50. La incorporación del Dr. Hernán Ramírez, al Servicio Secundario de Siquisique (1972 y comienzos de 1973), quien luego realizó el Curso Medio de Salud Pública y el Curso Básico de Cardiología, permitió posteriormente iniciar este servicio en el Hospital “Egidio Montesinos” de El Tocuyo. Luego Ortiz fundó el Servicio de Sanare en 1973, hechos de importancia antes de iniciar formalmente el programa regional en 1976, por representar un terreno abonado lo cual facilitó la tarea. Como lecciones aprendidas en estos tres primeros años de ejercicio rural del Dr. Finizola Celli que repercutieron en el desarrollo futuro del programa cardiovascular en el estado Lara, se destaca la importancia de la participación de la comunidad en forma organizada como alianza estratégica entre entes gubernamentales y no gubernamentales para el apoyo al programa; la necesidad de conexión con las raíces doctrinarias de la Salud Pública Venezolana; la organización de servicios por niveles de complejidad y su articulación con un sistema de educación, supervisión y atención médica; la vinculación docente

universitaria del programa; la conveniencia de incorporar fuentes alternas de financiamiento que complementen el soporte financiero gubernamental y la importancia del trabajo en equipo, incluyendo al personal de auxiliares de enfermería, factor importante de continuidad. Con el deseo de profundizar sus conocimientos en cardiología, la visión de la integración clínicoepidemiológica, el enfoque de la importancia de desarrollar estrategias poblacionales de salud y el propósito de regresar a ejercer al estado Lara una vez finalizado su entrenamiento, el Dr. Finizola Celli decidió realizar el postgrado de cardiología en el Hospital Universitario de Caracas. Residencia de postgrado de cardiología (1974 - 1975) y primer trimestre de 1976 como cardiólogo Una vez iniciada su formación en cardiología en los años 1974 y 1975, Finizola Celli tuvo un vínculo muy estrecho con el Dr. Luis López Grillo quien era el coordinador del postgrado y quien a su vez le reforzó su formación clínica y epidemiológica, junto con los Dres. Carlos Gil Yépez, Oswaldo Barrios y Gonzalo Pieters, con quienes compartió su proyecto en el estado Lara en relación al desarrollo de una propuesta de programa cardiovascular. Restableció relaciones con sus antiguos profesores de pregrado, tanto en el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Caracas como en el Departamento de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, así como con otros servicios cardiovasculares de Caracas, en especial con El Complejo José Ignacio Baldó de El Algodonal. Junto con el Dr. López Grillo presentó, como residente de primer año de cardiología, en diciembre de 1974, la ponencia sobre Educación Cardiológica Continua4en la cual participaron también los Dres. Juan José Puigbó, Iván Ferrer y Gonzalo Pieters, cardiólogos directivos del Departamento de Enfermedades Cardiovasculares del MSAS, la cual tuvo mucha influencia en la propuesta de Formación de Personal que se incluyó en el Programa Cardiovascular del Estado Lara. Durante el segundo año de postgrado participó con el Dr. López Grillo en la coordinación de la investigación sobre accidentes coronarios agudos en el área metropolitana de Caracas, cuyas conclusiones fueron presentadas por el equipo de residentes en el X Congreso Interamericano de Cardiología realizado en Caracas en 19765-11, que constituyó el inicio de esta línea de investigación, con influencia para el desarrollo del Programa Cardiovascular en el estado Lara. En sus viajes a Barquisimeto, en esta etapa tuvo reuniones con los Dres. Suarez Torres, Juan Saldivia y

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Santos Monasterios sobre el proyecto a desarrollar y la conveniencia de fomentar la participación de la comunidad en forma organizada. Un hecho importante complementario que también tuvo influencia agregada en la formación del Dr. Finizola Celli y en el desarrollo del futuro proyecto, fue haber participado aun siendo médico residente, en múltiples reuniones de trabajo coordinadas por los Dres. Alfonso Anselmi e Iván Machado, sobre la creación del Instituto Nacional de Cardiología. Es importante señalar, que varios de los profesores del Dr. Finizola Celli habían sido alumnos del Dr. Razetti, algunos egresados de la promoción de 1920 y otros habían sido protagonistas o habían tenido vínculos directos o indirectos con los pioneros del programa cardiovascular nacional. Una vez finalizado el postgrado de cardiología en diciembre de 1975, el Dr. Finizola Celli participó en una reunión formal con los Dres. Oswaldo Barrios E., Gonzalo Pieters y Luis López Grillo para discutir los planes futuros para el estado Lara. Había para ese momento dos grandes proyectos cardiológicos en el país; por una parte, el Instituto Nacional de Cardiología para lo cual había ofrecimiento a los cardiólogos recién graduados de viajar al exterior para complementar la formación cardiológica en áreas específicas con el compromiso posterior de regresar al futuro instituto y por otra parte el proyecto de Regionalización Cardiovascular, ambos complementarios y consistentes con los planteamientos de décadas anteriores. El Dr. Finizola Celli se inclinó por incorporarse al segundo y en los primeros tres meses de 1976, revisó los documentos básicos del programa nacional, así como las correspondencias del Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, para intentar dar respuesta a la interrogante del por qué teniendo una doctrina sanitaria adecuada, no se había desarrollado el programa en la forma esperada y en la mayoría del país no se habían cubierto las expectativas programáticas. Esto le permitió hacer seguimiento a algunos procedimientos administrativos relacionados con las actividades docentes y asistenciales propias del programa. La conclusión fue que tanto el modelo gubernamental como el modelo no gubernamental tenían aspectos positivos y negativos pero que era fundamental desarrollar un nuevo modelo de gestión. Con este planteamiento como premisa, en el primer trimestre del año 1976 el Dr. Finizola Celli inició las gestiones conducentes a desarrollar el programa cardiovascular en el Estado Lara como parte del programa de regionalización cardiovascular del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

Para lograr una mejor comprensión del diseño y ejecución del programa cardiovascular del estado Lara, es necesario presentar, aunque sea en forma resumida, la figura del Dr. Bartolomé Finizola Celli, no sólo en la ejecución de la propuesta, sino también en el contexto de los antecedentes que tuvieron importancia para su desarrollo. El Dr. Luis Razetti como punto de referencia en el proceso de modernización de la medicina venezolana ejerció una influencia importante, tanto en forma directa como indirecta, en particular en el programa cardiovascular, a través de sus alumnos José Ignacio Baldó y Bernardo Gómez, quienes sembraron la semilla del programa cardiovascular en Venezuela, que luego germinó con la participación de médicos contemporáneos como el Dr. Carlos Gil Yépez y posteriormente el Dr. Juan José Puigbó, para conformar la base doctrinaria del programa nacional, con el aporte de nuevas generaciones de sanitaristas y clínicos cardiólogos. El Dr. Finizola Celli, tuvo la oportunidad de interactuar con este grupo de pioneros, lo cual le permitió conectarse directamente con las raíces cardiológicas venezolanas que soportaron el planteamiento del programa del estado Lara. Las lecciones aprendidas tanto en pregrado, como en sus primeros años de ejercicio rural y en el postgrado, sirvieron de insumo para la conclusión general que sustentó la premisa para la propuesta de una iniciativa que consistió en reconocer la vigencia de la doctrina cardiológica venezolana, incorporando los aspectos positivos del modelo de gestión gubernamental y no gubernamental y desarrollando estrategias en el marco de un modelo de gestión que pudiera ser sostenible. Es importante destacar que la observación, descripción y análisis de los hechos pasados y presentes fueron fundamentales para generar la propuesta que sirvió de base para el posterior desarrollo del programa cardiovascular en el estado Lara. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arteta F. Asociación Cardiovascular CentroOccidental de Venezuela ASCARDIO (1976-2000). Barquisimeto: Ediciones ASCARDIO; 2006. 2. Ortega F. Boletín de la Sociedad de Internos del Hospital Carlos J. Bello de la Cruz Roja Venezolana 1970;1(1). 3. Finizola B, de Rodríguez AM, de Yépez Y, Marchan CM. El dispensario rural como recurso de salud en el estado Lara. Revista Centro Occidental de Medicina 1972;1(4):201-212. 4. López L, Finizola B, Puigbó J, Ferrer I, Pieters G. Educación Cardiológica Continuada. Archivos Venezolanos de Cardiología 1975; 2(1 y 2):31-48.

Consideraciones finales

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5. Finizola B. Introducción general al estudio de los accidentes coronarios agudos en el área metropolitana de Caracas. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):63. 6. Fuenmayor I, Finizola B, López L. Mortalidad por accidentes coronarios agudos en el área metropolitana. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):64. 7. Pacheco J, Finizola B, López L. Aproximación a la morbilidad por accidentes coronarios agudos en el área metropolitana. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):64. 8. Rosenthal J, López L, Madrid L, Laxague G. Factores de riesgo coronario. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):65.

9. Mendoza I, López L. Fase prehospitalaria y hospitalaria temprana de los accidentes coronarios agudos. Características clínicas y asistencia. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):65. 10. Barrios J, López L, Finizola B. Asistencia posthospitalaria de los pacientes con accidentes coronarios agudos. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):66. 11. Soltero I, Finizola B, López L. Programa de atención de los pacientes con accidentes coronarios agudos en Caracas Metropolitana. Cardiología. Hospital Universitario de Caracas. Archivos Venezolanos de Cardiología 1976;3(1 y 2):66.

FIGURA 1 Personajes que influyeron en el Dr. Bartolomé Finizola Celli para el diseño del Programa Cardiovascular en el estado Lara.

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Artículo Original CARACTERIZACIÓN DEL PERFIL ENDOCRINO-METABÓLICO Y ANTROPOMÉTRICO EN UN GRUPO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Carlos Medina-Santander, Isabel Meza-Zerpa Decanato de Ciencias de la Salud, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: cmedina@ucla.edu.ve

RESUMEN El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una disfunción endocrino-metabólica que afecta del 6 al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Se caracteriza por anovulación crónica e hiperandrogenismo y la presencia de complicaciones metabólicas como obesidad y dislipidemia, hipertensión arterial, enfermedad arterial coronaria y presencia de hígado graso. Esta investigación tuvo como objetivo caracterizar el perfil endocrino-metabólico y antropométrico en un grupo de pacientes con diagnóstico de SOP. La población estuvo conformada por 81 pacientes que acudieron a la consulta de ginecología del Ambulatorio Urbano tipo II “Dr. Ramón Gualdrón” de Barquisimeto-Estado Lara, de los cuales sólo 50 pacientes cumplieron con los criterios del Consenso de Rotterdam del 2003 para el diagnóstico de SOP. De acuerdo a los resultados de este estudio, el perfil endocrino de las pacientes está dado por niveles de progesterona y testosterona libre en rangos de normalidad, insulina en rango superior normal; perfil lipídico dentro de parámetros normales, así como también, el valor promedio de ácido úrico; el Índice HOMA estableció insulinorresistencia; respecto al perfil antropométrico las pacientes se ubicaron en rango de sobrepeso y el índice cintura/cadera determinó una distribución del tejido graso de tipo androide. Se puede concluir que el perfil endocrino-metabólico y antropométrico se corresponde con el SOP observando como eje fisiopatológico central el estado de insulinorresistencia demostrado por el índice de HOMA. Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, insulinorresistencia, riesgo cardiovascular ABSTRACT

CHARACTERIZATION OF THE ENDOCRINE-METABOLIC AND ANTHROPOMETRIC PROFILE IN A GROUP OF PATIENTS WITH DIAGNOSIS OF POLYCYSTIC OVARY SYNDROME

Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is an endocrine-metabolic dysfunction that affects 6 to 10% of women of reproductive age. It is characterize by chronic anovulation, hyperandrogenism and the presence of metabolic complications such as obesity, dyslipidemia, arterial hypertension, coronary artery disease and fatty liver. The objective of this research was to characterize the endocrine-metabolic and anthropometric profile in a group of patients diagnosed with PCOS. The population consisted of 81 patients who attended the gynecologic clinic of the Urban Outpatient Type II "Dr. Ramón Gualdrón "from Barquisimeto-Lara State, of which only 50 patients met the criteria of the 2003 Rotterdam Consensus for the diagnosis of PCOS. According to the results of this study, the endocrine profile of the patients is characterized by normal levels of progesterone and free testosterone and insulin in the normal upper range; lipid profile within normal parameters as well as average values of uric acid; the HOMA Index indicated insulin resistance. Regarding the anthropometric profile, the patients were mostly overweight with a waist/hip index indicative of an android type fatty distribution. In conclusion, the endocrine-metabolic and anthropometric profile observed corresponds to SOP, in which the state of insulin resistance shown by the HOMA index constitute the central pathophysiological axis. Key words: polycystic ovarian syndrome, insulin resistance, cardiovascular risk Recibido: 23/04/2018. Aprobado: 22/06/2018.

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INTRODUCCIÓN

de andrógenos circulantes o manifestación clínicas de exceso de andrógenos ováricos, descartando patologías como hiperplasia suprarrenal congénita, tumores productores de andrógenos, síndrome de Cushing y c) morfología de ovarios poliquísticos definidas por ecografía6. Las manifestaciones de niveles elevados de andrógenos circulantes incluyen el hirsutismo definido como la presencia en la mujer de pelo terminal en zonas androgénicas la cual es valorada clínicamente por la escala de Ferriam- Galley modificada. Otro de los signos de hiperandrogenismo son piel grasosa, acné y alopecia androgénica; los signos de virilización son muy raros, no obstante niveles de testosterona total mayor a 200 ng/dl y de dehidroepiandrosterona mayor de 7000 ng/ml hacen pensar en otra patología como neoplasia productora de andrógenos7,8. Los aspectos que se han implicado en la fisiopatología del SOP tienen que ver con las alteraciones del eje hipotálamo–hipófisis–ovario, de la glándula suprarrenal, del sistema nervioso central y alteración de la sensibilidad a la insulina. En este sentido, durante mucho tiempo se le dio un particular protagonismo a la inadecuada secreción de las gonadotrofinas considerándolas responsables del hiperandrogenismo que caracteriza al SOP, así, el patrón que acompaña a esta patología es una secreción anormalmente elevada de la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH) en concentración normal o en límite inferior de la normalidad9. Las pacientes con SOP presentan típicamente una alta frecuencia y amplitud de la pulsatilidad de LH, la cual se mantiene aún durante el sueño, dicho aumento es independiente del índice de masa corporal o del grado de adiposidad10. El mecanismo responsable de la aceleración de la frecuencia del pulso de GnRH/LH en el SOP aún no está bien establecido, sin embargo se ha planteado una alteración crónica del mecanismo de retroalimentación estrogénico por la presencia de una deprivación prolongada de progesterona, lo cual se ha evidenciado al administrar progestágeno en la paciente con SOP pues, se reducen los pulsos de LH, la respuesta de esta gonadotrofina a la administración de GnRH y la relación de LH-FSH. El nivel muy reducido de FSH podría ser responsable de la interrupción de la maduración folicular que se asocia al SOP11. El ovario, órgano blanco de las gonadotrofinas presenta alteraciones particulares que contribuyen a la patogenia del SOP, se caracteriza por una insuficiencia en la maduración folicular, en el cual, muchos folículos inician este proceso pero culminan en atresia antes de la aparición de un folículo dominante; además, otra de las características ováricas en este síndrome es la hipertrofia del estroma que genera una envoltura esclerosa del ovario. Desde el punto de vista funcional, se ha encontrado una disminución de la actividad de la aromatasa en las células de la granulosa, lo cual está en relación directa con la

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un desorden endocrino - metabólico, caracterizado esencialmente por hiperandrogenismo, disfunción ovárica y morfología poliquística de los ovarios, que tiene como sustrato fisiopatológico la insulinorresistencia lo cual perpetua el cuadro clínico y expone a esta población que lo padece a un riesgo elevado de padecer Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), enfermedad cardiovascular, obesidad, enfermedad de hígado graso no alcohólico, incrementando su morbilidad y mortalidad en una etapa precoz de la vida1. En estas pacientes, la circunferencia de la cintura y el índice cintura/cadera (ICC) se correlacionan positivamente con los valores de presión arterial2. Mujeres con SOP tienen 7,4 veces mayor riesgo relativo para el desarrollo de infarto del miocardio por la prevalencia de hipertensión arterial (HTA), obesidad central, resistencia a la insulina y dislipidemia. La alteración en la curva de tolerancia a la glucosa es 2 veces más frecuente en estas mujeres con una respuesta hiperinsulinémica, encontrándose en el 82% de las pacientes obesas, 30% en las no obesas y 29% de las mujeres no presentan alteraciones pero son obesas 3. A pesar de que existe en la literatura investigaciones relacionadas con los cambios hormonales, metabólicos y antropométricos que caracterizan este tipo de pacientes, es importante destacar que en el estado Lara y específicamente en la población de Barquisimeto, no se han realizado estudios bajo este enfoque, por lo que los resultados de esta investigación son relevantes para el ámbito geográfico al cual se hace referencia. Por otra parte, es notable señalar que el SOP representa un problema de salud pública en el país porque constituye una de las causas fundamentales de infertilidad en la mujer en edad reproductiva, por tratarse de un trastorno que afecta la ovulación en este grupo de pacientes además de las complicaciones cardiometabólicas que se presentan. El SOP es una de las endocrinopatías más comunes en mujeres en edad fértil. Se caracteriza por síntomas de hiperandrogenismo tales como hirsutismo, acné y/o alopecia, irregularidad menstrual 4 y en un 70% de los casos se presentan anormalidades en las gonadotrofinas, asociado a un índice cintura/cadera elevado, triglicéridos elevados, concentraciones de insulina aumentadas, lipoproteína de alta densidad (HDL-c) baja y aumento en la concentración del inhibidor del activador de plasminógeno-1 (PAI-1) y afecta un 5% al 10% de la población5. En mayo de 2003, se establecen en Rotterdam los nuevos criterios para el diagnóstico de SOP donde se incluye además de oligo y/o anovulación, signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo y ovarios de apariencia ecográfica poliquística. La presencia de dos de los tres criterios establece el diagnóstico de SOP, estos son: a) oligoovulación o anovulación; b) niveles elevados

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disminución de la FSH y la falta de maduración folicular9. Al disminuir la actividad de la aromatasa se reduce la conversión de andrógenos tecales a estrógenos lo cual trae como resultado un hiperandrogenismo (70% de los casos), y se establece un círculo vicioso al incrementarse la inhibición de dicha enzima por el microambiente androgénico ovárico, lo que contribuye de igual manera a la detención de la maduración folicular afectando la ovulación9. Por otra parte, la secreción de estrógenos es anormal en el SOP, los niveles de estradiol pueden estar normales o bajos y durante los ciclos anovulatorios las concentraciones se mantienen estables sin aumentar antes de la ovulación como ocurre en el ciclo normal. La estrona está aumentada por la conversión en el tejido adiposo de la androstenediona, lo que contribuye a mantener la relación LH-FSH aumentada, estimular la hiperplasia del estroma ovárico y de las células tecales 12. La insulinorresistencia (IR) consiste en la disminución de la capacidad de diversos tejidos (muscular, hepático, adiposo) de responder eficazmente a la insulina en cuanto a su efecto internalizador de la glucosa. En este orden de ideas, desde 1980 Burghen y colaboradores describieron que las pacientes con SOP tienen hiperinsulinemia basal y estimulada por glucosa al ser comparadas con mujeres de peso similar, lo que permitió establecer la existencia de resistencia a la insulina, además establecieron correlaciones positivas entre las concentraciones de insulina y andrógenos, siendo independientes del peso; desde entonces se asoció a la insulinorresistencia como uno de los elementos fisiopatológicos cruciales en la patogenia del SOP, responsable de las consecuencias metabólicas de dicha enfermedad13. En la década de los años 80, Dunaif y colaboradores establecieron que las mujeres obesas con SOP tienen niveles de glucosa sanguínea más elevados a la prueba de carga oral de glucosa cuando se compara con mujeres de peso similar que ovulan regularmente 14. Las mujeres con SOP tienen una secreción basal de insulina incrementada y una depuración hepática de insulina disminuida, lo cual trae como consecuencia hiperinsulinemia, además fue establecido que estas pacientes tienen reducida en un 35 a 40% la utilización de glucosa estimulada por la insulina, la cual es similar a lo encontrado en los pacientes con DM215. La disminución de la depuración hepática de insulina que se observa en SOP es similar a la observada en otros estados de insulinorresistencia, debido a que esta depuración es mediada por el receptor de insulina y como hay disminución adquirida en el número y la función de este receptor, esto condiciona el hiperinsulinismo; así mismo, las concentraciones de insulina y de péptido C están incrementadas, lo cual está en relación directa con la disminución de la eliminación hepática 16. La acción molecular de la insulina presenta un conjunto de alteraciones en el SOP; el tejido adiposo de estas pacientes presenta disminución marcada de la sensibilidad a la insulina, con disminución del transporte

de glucosa estimulado por insulina debido a una disminución del transportador de glucosa GLUT4 (proteína transportadora de glucosa regulada por insulina), estos eventos que son similares a los observados en DM2 y en el SOP se presentan independientes del peso, intolerancia a la glucosa y del índice cintura /cadera, lo que permite establecer que estas son anormalidades intrínsecas de esta patología 17. Por otra parte, la hiperglicemia en el SOP ocasiona un incremento de la generación de especies reactivas de oxigeno desde las células mononucleares de sangre periférica, las cuales activan al factor nuclear kappa- beta (NF-kB), un factor de transcripción proinflamatorio que promueve la transcripción de los genes de FNT- el cual es un mediador de la resistencia a la insulina, al favorecer la fosforilación en serina de IRS-1, lo cual trunca la señalización del receptor de insulina 18. Asociado a la insulinorresistencia que acompaña al SOP, se encuentran marcadas anormalidades metabólicas como dislipidemia mixta caracterizada por discreta elevación del colesterol total, con marcado descenso de lipoproteína de alta densidad del colesterol (HDL-c) y elevación de los triglicéridos19;el Hígado Graso No Alcohólico (HGNA), síndrome metabólico y obesidad. La prevalencia de síndrome metabólico es alrededor de un 30%, la obesidad se encuentra en un 58% y el sobrepeso un 84%20. El HGNA, puede coexistir con el SOP y en este caso se caracteriza por acumulación de grasa en el hígado en ausencia de una causa subyacente como la ingesta alcohólica, su presentación clínica incluye esteatosis simple, esteatosis con inflamación (esteatohepatitis) y puede evolucionar hasta cirrosis hepática y hepatocarcinoma. En pacientes con SOP se ha encontrado una asociación con hígado graso del 55% por ultrasonido21. En base a lo anterior, se planteó realizar esta investigación la cual tuvo como objetivo caracterizar el perfil endocrino-metabólico y antropométrico en un grupo de pacientes con diagnóstico de SOP. MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio se enmarcó en una investigación de tipo descriptiva de corte transversal. La población quedó conformada por 81 pacientes que acudieron a la consulta de ginecología del Ambulatorio Urbano tipo II “Dr. Ramón Gualdrón” de Barquisimeto, Estado Lara y consultaron por signos y síntomas relacionados con el SOP y la muestra quedó constituida por 50 pacientes que cumplieron al menos con dos de los tres criterios del Consenso de Rotterdam del 2003 para el diagnóstico del SOP. Los criterios del Consenso de Rotterdam del 2003 6 para el diagnóstico del SOP que constituyeron los mismos de inclusión son: 1) oligoovulación o anovulación, 2) niveles elevados de andrógenos circulantes o manifestaciones clínicas de exceso de andrógenos ováricos; descartando

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otras patologías como: hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing, hiperporlactinemia y trastornos tiroideos y 3) morfología de ovarios poliquísticos definida por ecografía. La oligoovulación o anovulación, son trastornos del ciclo menstrual que se manifiestan como: oligomenorrea, la cual está definida por ciclos mayores de 35 días o la presencia de 9 ciclos en un año, un nivel de progesterona en la fase lútea media (día 21) menor de 15ng/ml, puede haber hemorragia uterina anormal sin síntomas premenstruales previos e infertilidad. Por otra parte, la amenorrea se define como la ausencia de menstruación durante al menos 3 meses consecutivos 7. Los niveles elevados de andrógenos circulantes están definidos por una concentración de testosterona libre mayor de 4,2 pg/ml; las manifestaciones de niveles elevados de andrógenos circulantes incluyen el hirsutismo definido como la presencia en la mujer de pelo terminal en zonas androgénicas, la cual es valorada clínicamente por la escala de Ferriam- Galley modificada; esta escala valora de manera subjetiva la presencia de pelo terminal en 9 áreas dependientes de andrógenos, las cuales son: bigotes, barbilla, torso, región dorsal superior e inferior, línea supra e infraumbilical, brazos y muslos; la estimación se realiza desde la puntación 0 (ausencia de pelo) a 4 (afectación masiva). Se considera hirsuta a las pacientes con una puntación superior a 78. La morfología de ovarios poliquísticos fue definida por la presencia de 12 o más folículos de situación periférica, de un diámetro entre 2 a 9 mm junto con el incremento del estroma superior a 25% del volumen ovárico o bien un volumen ovárico mayor de 10 cm3; la presencia de estos hallazgos en uno de los dos ovarios son suficientes para el diagnóstico8. Del mismo modo, fueron excluidas aquellas pacientes que presentaron los siguientes criterios: 1) edad menor de 18 años y mayor de 40 años, 2) deseo de embarazo o presencia del mismo durante el proceso de recolección de la muestra, 3) presencia de enfermedades sistémicas como Diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedades autoinmunes, cáncer y enfermedades hematológicas, 4) tratamiento en los últimos tres meses previos a este estudio con medicamentos que modifiquen el eje hipofisario–ovario (anticonceptivos orales, progestágenos, estrógenos sintéticos, fitoestrógenos, análogos de GnRH), con sensibilizadores de la insulina (metformina, tiazolidendionas), glucocorticoides, hipolipemiante, acarbose, orlistat e inmunosupresores, 5) ingesta de más de 20 gramos de etanol/día (más de 2 tragos al día ó 14 tragos a la semana) y 6) pacientes que no firmaron el consentimiento informado previamente aprobado por la subcomisión de Bioética del Departamento de Ciencias Funcionales del Decanato de Ciencias de la Salud, UCLA, antes de ingresar al estudio. A las pacientes seleccionadas, se les realizó la historia clínica completa, el examen físico incluyó medidas

antropométricas: peso en kg, talla en centímetros (cm), usando un peso tallímetro marca Lyon®. El índice de masa corporal (IMC) se determinó dividiendo el peso en kg entre la talla en m2 y fue expresado en kg/m2.La determinación del IMC permitió clasificar a las pacientes en las siguientes categorías: Normopeso: 18- 24,9 Kg/m2, Sobrepeso: 25 – 29,9 Kg/m2, Obesidad grado 1: 30- 34,9 Kg/m2, Obesidad grado 2: 35- 39,9 Kg/m2, Obesidad grado 3 > 40 Kg/metro cuadrado 22. Para determinar la medida de la cintura se utilizó una cinta métrica inextensible de 0,5 cm de ancho, tomando la circunferencia abdominal en espiración en un punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca. La circunferencia de cadera se ubicó en un punto donde coincide la sínfisis del pubis con los trocánteres mayores. La determinación de índice cintura/ cadera se realizó dividiendo la circunferencia abdominal en centímetros entre la circunferencia de cadera en centímetros. El valor normal según la OMS para el sexo femenino es menor o igual a 0,8423. Asimismo, se realizó un ecosonograma transvaginal o pélvico, previa explicación del procedimiento a la paciente, entre el 3° al 5° día de la menstruación espontánea o inducida por la administración de progesterona 10 mg vía oral diaria por 14 días para las pacientes amenorreicas, de manera de evaluar a morfología ovárica como parte de los criterios de Rotterdam descritos anteriormente; dicho estudio fue realizado por un equipo de ecosonografía marca General Electric, modelo Volsum E8®. También le fue practicado un econograma hepatobiliar previo ayuno de seis horas, a fin de determinar signos ecográficos de hígado graso de acuerdo a los criterios de Rumack24. Para la determinación de las variables metabólicas se tomó una muestra de 12 cc de sangre venosa previo ayuno de 10 horas, de la vena antecubital del brazo derecho con la cual se determinaron: glicemia en ayunas normal:70 – 100 mg/dl y glicemia en ayunas alterada > 100 – 125,9 mg/dl, tolerancia anormal de los hidratados de carbono: glicemia 140 – 199mg/dl a las 2 horas de la carga oral de glucosa (Criterios ADA, 2012)25; la concentración de insulina en ayunas normal: 2 -25 uIU/ml (DRG, 2005)26; ácido úrico valor normal < 5 mg/dl) y perfil lipídico: colesterol total (Valor normal: < 200 mg/dl), HDL- colesterol (Valor normal > 40 mg/dl), LDL– colesterol (Valor normal < 100 mg/dl) y triglicéridos (Valor normal < 150 mg/dl)27,28. Con la concentración de glicemia e insulina en ayunas se determinó el índice de insulinorresistencia HOMA (Homeostasis Model Assessment) mediante la siguiente fórmula: (Insulina ayunas x glucosa ayunas) /405, la insulina expresada en uU/ml y la glucosa en mg/dl, se considerará insulinorresistencia un valor de HOMA > 2,629.Dichos estudios se realizaron sin costo para la paciente.

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De mismo modo, fueron determinadas las concentraciones séricas de testosterona libre, TSH ultrasensible, 17 OH-progesterona, cortisol am y HCG cualitativa mediante el uso de un kit comercial DRG® ELISA30,31. Los datos fueron procesados usando el Programa Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) versión 15.0 para Windows. Los resultados fueron analizados utilizando las medidas de frecuencia y porcentaje, y presentados en tablas y gráficos.

Por su parte, el valor de progesterona se mantuvo en valores de normalidad no alcanzando el índice de ovulación de 15 ng/dl. Esta situación refleja la falta de ovulación que estas pacientes mantienen con cada ciclo menstrual al no lograr el nivel hormonal requerido de progesterona para que la misma se produzca. De acuerdo a lo que señalado por otros investigadores, el aumento de la secreción de pulsos de GnRh produce una mayor frecuencia y amplitud de pulsos de LH, lo que mantenido en forma crónica podría promover el hiperandrogenismo y niveles bajos de FSH, insuficientes para mantener la foliculogénesis y la ovulación9,11 . Con respecto a la cinética de la glucosa en las pacientes con SOP, ha sido demostrado ampliamente que presentan una reducción entre un 35 a 40% en la utilización de glucosa estimulada por insulina y mayores niveles de glucosa sanguínea en ayunas en pacientes obesas 14,15;sin embargo, en este estudio los niveles promedio de glicemia en ayuna y post carga con 75 gramos de glucosa, se ubicaron dentro del rango de normalidad. Otras modificaciones presentadas en el SOP tienen que ver con el metabolismo de los lípidos, encontrándose elevación de la LDL-colesterol, triglicéridos y descenso en HDL-colesterol, además, ha sido señalado una correlación positiva entre los niveles de insulina en ayuna, triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (LDL-colesterol)19. Al respecto en este estudio, los niveles de colesterol total, HDL-colesterol, LDLcolesterol y triglicéridos se ubicaron en límites de normalidad a diferencia de lo expresado por otros investigadores. No obstante, también se han reportado estudios donde no se registran alteraciones en el perfil lipídico de estas pacientes, en cuyo caso dichas alteraciones están más relacionados con la presencia de la obesidad que con el sobrepeso34. Respecto al ácido úrico el cual es producto del metabolismo de las purinas, en la actualidad es considerado un marcador de disfunción endotelial, al ejercer acciones proinflamatorias, proliferativas y prooxidativas sobre las células endoteliales que incrementan el riesgo cardiovascular y su descenso se ha traducido en disminución de dicho riesgo8. En esta investigación, se observó niveles promedio de ácido úrico situados dentro de lo normal, lo cual se traduce en una disminución del riesgo para enfermedad cardiovascular como lo plantea Luque-Ramírez y colaboradores8. De igual manera, existen trastornos en la secreción de insulina en el SOP dado por el incremento en la secreción basal de insulina con reducción de la depuración hepática de la misma, teniendo como resultado hiperinsulinemiaademás, ha sido reportado un importante grado de resistencia insulínica15,16.En este sentido, las pacientes de este estudio presentaron niveles promedio de insulina basal en el rango superior de normalidad y obtuvieron un valor promedio del Índice de HOMA en el rango de insulinorresistencia, tal como fue señalado por los investigadores anteriormente mencionados.

RESULTADOS En la Tabla 1, se observa que el mayor porcentaje de pacientes se encuentra en el grupo etario correspondiente a 30-33 años de edad con el 26%, seguido por el grupo de 22-25 años (24%) y el de 26-29 años (22%). En la Tabla 2, se presentan los valores promedio de las variables endocrino-metabólicas observándose que el nivel de testosterona libre fue de 2,25 pg/dl; respecto al valor promedio de progesterona se ubicó en 5,09 ng/dl; los valores promedio de glicemia en ayuna y postprandial se ubicaron en rangos de normalidad. Asimismo, el perfil lipídico (colesterol total, HDL-c y LDL-c) se ubicó en valores de normalidad, al igual que el valor de ácido úrico e insulina basal. El valor promedio del índice de HOMA de 4,79 se considera insulinorresistencia (valor normal menor de 2,6). En la Tabla 3, se presentan los valores promedio de variables antropométricas en las pacientes con SOP, observándose que el promedio del peso fue de 75,23 kg, el promedio de talla fue de 1,59 mts, el índice de masa corporal se ubicó en 29,06; mientras que el índice cintura cadera fue de 0,88. En la Tabla 4, se observa que la presencia del hígado graso como expresión clínicometabólica en las pacientes con SOP estuvo presente en el 46% de los casos, mientras que el resto (54%) no lo presentó. DISCUSIÓN El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un desorden endocrino-metabólico, caracterizado esencialmente por hiperandrogenismo, disfunción ovárica y morfología poliquística de los ovarios, que tiene como sustrato fisiopatológico la insulinorresistencia lo cual perpetua el cuadro clínico y expone a esta población que lo padece a un riesgo elevado de padecer DM2, enfermedad cardiovascular, obesidad, enfermedad de hígado graso no alcohólico, incrementando su morbilidad y mortalidad en una etapa precoz de la vida. Las alteraciones endocrinas que caracterizan al SOP son la anovulación crónica y el hiperandrogenismo debido entre otras razones a una menor tasa de conversión de andrógenos a estrógenos en estas pacientes, no obstante, un 30 % de ellas pueden cursar con niveles de andrógenos en rango normal8,12 coincidiendo con los resultados de este estudio.

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Respecto a las variables antropométricas, el promedio de índice de masa corporal clasificó a las pacientes de este estudio en la categoría de sobrepeso. Las pacientes con SOP en su mayoría tienen sobrepeso u obesidad3,20 lo cual coincide con los hallazgos de este estudio en cuanto al sobrepeso. La obesidad está presente en la mitad de las pacientes y es típicamente de tipo androide o “forma de manzana” con un índice de cintura/cadera > 0,8532 coincidiendo con los resultados de esta investigación que determinó un promedio de índice cintura/cadera de 0,88. En el trabajo de Costa y colaboradores, en el cual estudiaron índices de obesidad central y factores de riesgo cardiovascular en pacientes con SOP, se encontró que todos los marcadores antropométricos evaluados entre los cuales están la Circunferencia de la Cintura (CC) y el Índice Cintura Cadera (ICC), se correlacionaron positivamente con la presión arterial y específicamente estos dos mencionados, con el nivel de triglicéridos; por lo cual es importante considerarlos en la evaluación de pacientes con SOP y factores de riesgo cardiovascular2. En este estudio, de acuerdo al valor promedio obtenido del ICC también se demostró que el tipo de obesidad de estas pacientes fue de tipo androide, se sabe que la distribución visceral de la grasa con el tipo androide, representa junto con otros factores un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular 33. En esta investigación, cerca de la mitad de las pacientes (46%), presentaron hígado graso lo cual es coincidente con los reportes de otros estudios21. Se puede concluir con base a los resultados de este esta investigación, que el perfil de las pacientes con SOP está caracterizado por valores promedio de progesterona y testosterona libre ubicados dentro de rangos de normalidad e insulina en el nivel normal superior. Por su parte, los niveles promedios de glicemia, lípidos y ácido úrico también fueron normales; con respecto al índice de insulinorresistencia (Índice de HOMA), alcanzó niveles elevados el cual representa un elemento clave en la fisiopatología del SOP. Respecto al perfil antropométrico, el IMC clasificó a las pacientes en sobrepeso y el ICC relacionó la distribución de la grasa visceral con el tipo androide, todo lo cual está asociado a insulinorresistencia y mayor riesgo cardiovascular. AGRADECIMIENTOS Al Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado de Barquisimeto-Estado Lara. (CDCHT), por el financiamiento otorgado a este proyecto, distinguido con el código No. 008-CS-2014. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nelson S, Fleming R. Obesity and reproduction: impact and interventions. Curr Opin Obstet Gynecol2007; 19:384–389.

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TABLA 1 Distribución de las pacientes con diagnóstico de SOP de acuerdo a la edad Edad

18 – 21 22 – 25 26 – 29 30 – 33 34 – 37

10 12 11 13 4

20 24 22 26 8

Total

100

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TABLA 2 Promedio y Desviación Estándar de variables endocrino-metabólicas en pacientes con SOP Variable

Testosterona libre (pg/dl) Progesterona basal (ng/dl) Glicemia en ayuna (mg/dl) Glicemia post carga con 75 gr de glucosa (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) HDL-c (mg/dl) LDL-c (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Ácido úrico (mg/dl) Insulina basal (μUI/ml) HOMA

± EE

2,25 ± 0,19 5,09 ± 0,84 90,02 ± 8,93 96,83 ± 1,26 149,86 ± 2,49 56,40 ± 2,52 76,91 ± 4,29 96,19 ± 8,12 4,04 ± 0,15 21,66 ± 1,73 4,79 ± 0,37

= media, EE = error estándar de la media

TABLA 3 Promedio y Desviación Estándar de variables antropométricas en pacientes con SOP Variable

Peso (kg) Talla (mts) Índice de Masa Corporal (IMC) Índice Cintura Cadera (ICC)

± EE

74,23 ± 2,63 1,59 ±0,01 29,06 ± 0,98 0,88 ± 0,01

= media, EE = error estándar de la media

Tabla 4 Pacientes con SOP y diagnóstico ecosonográfico de hígado graso Diagnóstico de Hígado graso

Total

100

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Artículo Original AUTORREGULACIÓN EN NIÑOS CON TRASTORNOS CON DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD UN PROBLEMA EN EL DESARROLLO INFANTIL Thailena Duran Bejarano, Rafael Gásperi Romero Departamento de Preventiva y Social. Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad Centroccidental ¨Lisandro Alvarado¨. Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: keelsybb2@gmail.com

RESUMEN El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un patrón de inatención, hiperactividad e impulsividad; derivado de una escasa autorregulación conductual, cognitiva y emocional; que impactan negativamente del quien lo padece y su entorno, y que si nos son atendidas a tiempo puede desencadenar problemas conductuales, emocionales y sociales como trastornos del estado de ánimo, comportamientos antisociales, abuso de sustancias entre otros. Para explicar el TDAH, Barkley (1997), señala que los síntomas claves subyacen a un déficit en el control inhibitorio asociado a disfunciones ejecutivas, que impiden la autorregulación. La presente investigación tuvo como objetivo determinar la autorregulación en niños con TDAH. La investigación se realizó a través de diseño no experimental y transversal. La población estuvo conformada por los padres de los niños (as) con TDAH entre 6 y 8 años de edad que asisten al Centro de Desarrollo Psicoeducativo CEDEPSI, C.A. Para la recolección de datos se utilizó el cuestionario de evaluación de las funciones ejecutivas a través de la conducta BRIEF. Entre los resultados se determinó la existencia de fallas de autorregulación a nivel comportamental, cognitivo y emocional, detectadas en las funciones ejecutivas de control emocional, memoria de trabajo y monitoreo principalmente. Por lo tanto se considera imperiosa la necesidad de estimular el adecuado funcionamiento ejecutivo y capacidades de autorregulación en los niños con TDAH. Palabras clave: TDAH, autorregulación, funciones ejecutivas ABSTRACT

SELF-REGULATION IN CHILDREN WITH DISORDERS WITH DEFICIT OF ATTENTION AND HYPERACTIVITY A PROBLEM IN CHILDREN'S DEVELOPMENT

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is characterized by a pattern of lack of attention, hyperactivity and impulsivity; derived from poor behavioral, cognitive and emotional self-regulation that negatively impacts the patient and their environment, and that if we are treated in time can trigger behavioral, emotional and social problems such as mood disorders, antisocial behavior, substance abuse among others. To explain ADHD, Barkley (1997) points out that the key symptoms underlie a deficit in inhibitory control associated with executive dysfunctions, which impede self-regulation. The objective of the present investigation was to determine self-regulation in children with ADHD. The research was carried out through a non-experimental and transversal design. The population consisted of parents of children with ADHD between 6 and 8 years of age who attend the Psychoeducational Development Center CEDEPSI, C.A. For data collection, the executive function evaluation questionnaire was used through the BRIEF behavior. Among the results, the existence of failures of self-regulation at a behavioral, cognitive and emotional level was detected, detected in the executive functions of emotional control, working memory and monitoring mainly. Therefore, the need to stimulate adequate executive functioning and self-regulatory capacities in children with ADHD is considered imperative. Key words: ADHD, self-regulation, executive functions Recibido 28/05/2018. Aceptado 22/06/2018. infantiles1, estimándose una prevalencia del 5% en edad infantil2. El TDAH es un trastorno neurobiológico, que evoluciona desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta, en el 50-70% de los pacientes y que tiene graves repercusiones en la vida del niño, el TDAH afecta entre el 2 al 12% de la población pediátrica mundial3. Así mismo, en Europa, el TDAH afecta a uno de cada 20 niños o adolescentes en edad escolar3. Esta afección se ha convertido por lo tanto en problema de Salud Publica en la esfera psicológica, limitando las capacidades del individuo y de grandes grupos poblacionales como seres bio-psico-social.

INTRODUCCIÓN La infancia, etapa especialmente sensible del desarrollo humano, posee características propias y, a su vez, determinadas psicopatologías que si no se detectan, tratan o previenen a tiempo compromete su salud mental y su futuro. Dentro de las patologías de inicio en la infancia, ahora conocidas según el DSM-V, como patologías del neurodesarrollo, se encuentra el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), el cual aqueja a padres, cuidadores y docentes, y representa uno de los principales motivos de consulta para los psicólogos

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 6 (1) ENERO – JUNIO 2018 En Latinoamérica, se determinó que la prevalencia del TDAH estimada para esta región sería de 5.29% 4. Por su parte, en Venezuela, en el Estado Zulia el 5,70% cumplía con los criterios suficientes para recibir el diagnóstico de TDAH tipo combinado4. En el Estado Lara la prevalencia del TDAH en el Estado es del 6,47% 1. Como se puede evidenciar es de marcado interés para la epidemiologia en conjunto con otras disciplinas de las ciencias de salud, caracterizar esta población cada vez en aumento y determinar sus causas, factores de riesgo, forma de abordajes terapéuticos y promoción de la salud mental de este problema. Además de la prevalencia y frecuencia del trastorno en la etapa infantil, la problemática radica en la significancia clínica del trastorno y cómo éste afecta el desempeño del niño, su ambiente, así como la repercusión a largo plazo de sus condiciones y calidad de vida. Los niños que lo padecen experimentan síntomas importantes de inatención, hiperactividad motora e impulsividad; con una influencia neurológica, que implica, pobre control de impulsos, baja tolerancia a la frustración, con frecuentes episodios de agresividad hacia otros y/o autoagresión, que se traducen en fallas autorregulatorias a nivel conductual/comportamental, cognitivo y emocional. El TDAH conlleva un gran impacto en la familia y en el desempeño escolar, debido a que es en esos entornos en donde se desarrolla el niño y en los mismos los adultos formadores observan el comportamiento del niño, quienes se ven notablemente afectados, por los comportamientos que los niños ejecutan. Es por ello que resulta fundamental brindar atención inmediata al niño con TDAH cuando aparecen las primeras señales de alerta y se observan fallas de autorregulación frecuentes e intensas. Atender a tiempo y con los recursos adecuados el TDAH, es prevenir, consecuencias a corto, mediano y largo plazo en el desarrollo del niño, pues se espera que su abordaje le permita adaptarse a las normas sociales y emitir conductas adecuadas que le conduzcan a socializar satisfactoriamente, expresar sus emociones y a su vez alcanzar las habilidades cognitivas para cada momento evolutivo que son inherentes a los procesos atencionales, así mismo, se espera que reduzca el riesgo de desarrollar trastornos cognitivos, socioemocionales y/o conductuales severos. En el estado Lara, se encuentra el Centro de Desarrollo Psicoeducativo CEDEPSI CA, en cual se encarga de brindar atención psicológica, psicopedagógica, neuropediátrica y terapia del lenguaje, a niños y familias que lo ameriten debido a la presencia de algún trastorno de la infancia o del neurodesarrollo. En este sentido, a CEDEPSI CA, acuden niños que presentan TDAH, ubicándose como el motivo de consulta de mayor frecuencia para los especialistas del centro, lo cual genera preocupación entre los mismos. Los padres de estos niños pueden describirlos como excesivamente inquietos, con dificultad para permanecer tranquilos, parece que no escucharan cuando se les habla, se les dificulta seguir instrucciones complejas, tienden a mostrarse irritables, agresivos, desafiantes, además de inatentos, distraídos y con dificultades para llevar a cabo

sus actividades académicas. Debido al marcado impacto del TDAH en el desarrollo de los niños que lo presentan, resulta fundamental que los padres, cuidadores, docentes y especialistas ahonden en el comportamiento y evolución del trastorno, y contar de esta forma con mejores y mayores herramientas para su abordaje. Para explicar el TDAH, Barkley5 transciende los síntomas típicos: inatención, hiperactividad motora e impulsividad, y explica que la génesis de estos deriva de un déficit en el control inhibitorio en sus dimensiones: cognitiva, conductual y emocional. Es entonces, donde el TDAH se relaciona estrechamente y se explica, a través de fallas en la autorregulación. La autorregulación se define como la capacidad del individuo para inhibir o frenar las respuestas motoras, cognitivas y emocionales, que se producen de forma inmediata a un estímulo, suceso o evento, con el fin de sustituirlas por otras más adecuadas5. Al definir el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), existe un consenso entre los investigadores en que los síntomas nucleares o claves y las manifestaciones clínicas se pueden englobar en la denominada triada diagnostica del TDAH: hiperactividad, inatención e impulsividad, los cuales se definen de la siguiente forma6: a) Hiperactividad: Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. b) Inatención: Hace referencia a las dificultades para mantener la atención durante un período de tiempo, tanto en tareas académicas y familiares, como sociales. c) Impulsividad: Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. Entre los modelos explicativos del TDAH, se encuentra el Modelo Hibrido de las Funciones Ejecutivas de Barkley, el autor señala que el modelo de autorregulación es una teoría de las funciones del lóbulo prefrontal o, en su caso, del sistema de las Funciones Ejecutivas (FE), este modelo analiza las interrelaciones entre la inhibición conductual y las funciones ejecutivas, que darían paso a la autorregulación7. Las Funciones Ejecutivas (FE) son las habilidades cognitivas encubiertas y autodirigidas internamente al servicio de una meta, tienen la tarea de dirigir la conducta y la actividad cognitiva y emocional del individuo5. Aunque las FE son procesos independientes, se coordinan e interactúan para la consecución de objetivos y hacen referencia a un amplio conjunto de capacidades adaptativas, que le permiten al individuo analizar qué es lo que quiere, cómo puede conseguirlo y cuál es el plan de actuación más adecuado para su consecución, autoguiados por sus propias instrucciones (lenguaje interior) sin depender de indicaciones externas. Existen diversas propuestas de modelos del funcionamiento ejecutivo, la capacidad inhibitoria no es un eje central de la metacognición o regulación comportamental sino que es una habilidad mental que interactúa con el resto de funciones ejecutivas en un mismo nivel jerárquico, el control inhibitorio, la regulación cognitiva, emocional y

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 6 (1) ENERO – JUNIO 2018 comportamental, interactúan y son interdependientes, y ninguna prevalece sobre la otra8. Todas las habilidades mentales que componen el funcionamiento ejecutivo: Inhibición, Flexibilidad, Control emocional, Iniciativa, Memoria de trabajo, Organización y planificación, Orden y, Monitorización, están relacionados dentro de un sistema general ejecutivo y que su estudio de forma independiente se daría, en cierto grado, en un sentido clínico9. Por consiguiente, dada la significancia clínica del TDAH, partiendo de que los síntomas clave de intención, hiperactividad e impulsividad, se acompañan de una serie de síntomas que limitan el funcionamiento social del niño, al tener serias dificultades para autorregular su conducta y sus emociones surgen las siguientes interrogantes: ¿Cómo es la autorregulación presente en los niños con TDAH que asisten a CEDEPSI CA? y ¿Cuáles son los tipos de fallas autorregulatorias que tienen estos niños? Para responder estas interrogantes se establecieron en esta investigación como objetivos determinar la autorregulación y el índice de funcionamiento ejecutivo global en los niños con TDAH que asisten a CEDEPSI CA, igualmente se determinaron los tipos de fallas autorregulatorias específicas que componen este índice global como las fallas a nivel emocional, comportamental y cognitiva, así como los respectivos indicadores dentro de cada una estos tipos.

original). Fue estandarizada en un estudio normativo en el año 2000, realizado por sus autores Gioia, Isquith, Guy, y Kenworthy, basados en los resultados obtenidos por los niños en los protocolos de 1.419 padres y 720 profesores de las áreas rurales, suburbanas y urbanas de Estados Unidos 9. La escala BRIEF de Gioa y otros 10, ha sido una de las más ampliamente empleada, contando con numerosos estudios que aportan datos sobre su fiabilidad y validez, como lo son el realizado en 2008 por Kenworthy, Yerys, Anthony, y Wallace, en 2010 por Donders, Den Braber, y Vos y, en 2012 por Anderson y Reidy10. Esta escala es aplicable desde los 5 hasta los 18 años y presenta varias formas, incluyendo auto-informe10. Este instrumento explora ocho áreas básicas de las funciones ejecutivas: Inhibición, Flexibilidad, Control emocional, Iniciativa, Memoria de trabajo, Organización y planificación, Orden y, Monitorización. Estos componentes se agrupan a su vez en dos índices básicos: el Índice de Regulación Comportamental (Behavior Regulation Index o BRI) y el Índice de Metacognición/Regulación Cognitiva (Metacognition Index o MI). Ambos índices se agruparían en el llamado Índice Global de la Función Ejecutiva (GEC). Puntuaciones elevadas en estos componentes e índices, es decir > 65, representan una significancia altamente clínica, son indicativas de fallas y dificultades en el área que representa la escala. Posterior a la recolección de datos, se procedió a organizar en cuadros con frecuencias porcentuales los sujetos de la investigación una vez aplicado el instrumento y se presentan en gráficos que muestran los resultados obtenidos, estas frecuencias fueron medidas, tabuladas y graficada a través del programa de Microsoft Excel 2013. Para todas las escalas clínicas y los índices que estas componen se señala si se encontraron resultados sin significancia clínica S/SC < 65, o, resultados con significancia altamente clínica C/SAC > 65 debido a que es en esos entornos en donde se desarrolla el niño y en los mismos los adultos formadores observan el comportamiento del niño,

MATERIALES Y MÉTODOS La presente investigación está basada en un diseño no experimental, descriptivo y transversal. Se determinó la autorregulación en niños con TADH, entre los 6 y 8 años de edad, que asisten al Centro de Desarrollo Ejecutivo CEDEPSI C.A., en Barquisimeto, Estado Lara, en el período de enero a marzo de 2018. En el estudio se midió la variable autorregulación y las fallas de la misma en los niños con TDAH, a través de un instrumento de recolección de datos, denominado Evaluación del Funcionamiento Ejecutivo a través de la Conducta BRIEF, que fue cumplimentado por los padres de los niños (as) que formaron parte del estudio. La población del estudio estuvo conformada por los padres de escolares con edades comprendidas entre los 6 y 8 años, que asisten a atención psicológica en el Centro de Desarrollo Psicoeducativo CEDEPSI, C.A. Se utilizó una muestra censal, por conveniencia, trabajando con el total de la población de padres y sus respectivos escolares, veinticinco (25) en total, que presentan Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad, que asisten regularmente al Centro de Desarrollo Psicoeducativo CEDEPSI, C.A. Estos padres, firmaron un consentimiento informado para autorizar a la investigadora a hacer uso de la información suministrada en el instrumento de recolección de datos con fines educativos. Para la realización de esta investigación se empleó un instrumento estandarizado tipo escala de frecuencia Likert, denominado Inventario de Evaluación del Funcionamiento Ejecutivo a través de la Conducta BRIEF (en inglés, Behavior Rating Inventory of Executive Function, versión

RESULTADOS El cuadro 1 y gráfico 1, muestran los totales relacionados con las dimensiones control/autorregulación emocional, regulación/autorregulación comportamental y metacognición/autorregulación cognitiva. El índice de autorregulación emocional, se toma en cuenta como un componente fundamental de la autorregulación, debido a que comprende la forma que los sujetos modulan, regulan o manejan sus emociones, encontrándose que el 60% de la población estudiada obtuvo puntuaciones que alcanzan la significanciaaltamente clínica, lo que constituye uno de los indicadores principales medidos en el presente estudio y que afirma que los niños con TDAH participantes en la investigación presentan fallas autorregulatorias a nivel emocional. En el índice de regulación comportamental el 40 % de la población obtuvo puntuaciones T inferiores a 65 frente a un 60% de la población con puntuaciones T > 65, lo que

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 6 (1) ENERO – JUNIO 2018 indica que el 60% de los sujetos estudiados presentan una alta significancia clínica en el índice de autorregulación comportamental. Por último, en el cuadro 1 y grafico 1, se observa, que el 36% de los participantes no alcanzan la significancia clínica (<65), mientras que se encontró que el 64 % de la población estudiada presentan una SAC (significancia altamente clínica), ya que las puntuaciones encontradas son > 65, en el Índice de Metacognición (MI)/Autorregulación Cognitiva, lo cual indica la presencia de importantes fallas de autorregulación cognitiva, que se observa en las dificultades del niño para clasificar, iniciar, planificar, organizar, automonitorear y usar la memoria de trabajo sostenida; así mismo, se relaciona directamente con la dificultad del niño de resolver problemas de manera activa en una variedad de contextos9. En el cuadro 2, se evidencia que un 52% de los sujetos de estudio presentan puntuaciones inferiores a 65 en la escala de inhibición, mientras que un 48% obtuvo puntuaciones mayores a 65, lo que indica que este segundo grupo, presentan fallas con significancia altamente clínica en sus habilidades para resistir impulsos y la habilidad para detener el propio comportamiento en el momento adecuado9, por ejemplo, emiten comportamientos como: “dice las cosas bruscamente, se desespera en momentos inoportunos, tiene problemas para controlar sus acciones” entre otros. Para la escala de inhibición, es menor el porcentaje (48%) de los escolares altamente afectados frente a un 52 % de escolares que no alcanza la significancia clínica para esta escala. Así mismo, en cuanto al indicador flexibilidad, un 68% de los escolares estudiados no alcanza la significancia clínica mientras que el 32% alcanza una significancia altamente clínica para este indicador, lo que representa, que estos sujetos presentan dificultades para cambiar a voluntad de una situación, actividad o aspecto de un problema a otro en función de las demandas del contexto, para realizar transiciones y para solucionar problemas de manera flexible9, por ejemplo: “intenta resolver de la misma manera una y otra vez un problema aun cuando no lo logra”. Por último, dentro de las escalas que componen el índice de regulación comportamental, se encuentra el control emocional, en esta escala se encontró que un 40% de los sujetos obtuvieron puntuaciones que no alcanzan la significancia clínica, mientras que el 60% de los escolares presentan significancia altamente clínica en la escala de control emocional, descrita previamente como una dimensión de la autorregulación. En el cuadro 3, gráfico 3, se presentan los resultados en frecuencias y porcentajes de la dimensión metacognición/autorregulación cognitiva, mostrando los resultados totales de cada uno de sus indicadores. De los resultados de estas escalas se entiende, que la mayoría de los niños que participaron en el estudio no presentan alteración con significancia clínica en los indicadores de iniciativa (60%), planificación y organización (52%) y organización de materiales (80%) que componen el índice de metacognición o regulación

cognitiva, mientras, que en los indicadores de memoria de trabajo (84%) y monitoreo (56%), si alcanzan una significancia altamente clínica, siendo estas dos escalas de suma importancia para que lo escolares puedan realizar sus tareas de manera continua, a través de una secuencia de pasos y además monitorear si la cumplen apropiadamente, así mismo, las fallas en el automonitoreo le impiden al escolar darse cuenta de cómo las consecuencias de sus actos pueden interferir en sus relaciones interpersonales 9. Se considera que los niños con fallas en memoria de trabajo, también conocida como habla interna, tienen dificultades en su autodiscurso, se les dificulta darse instrucciones a sí mismos, o mantener información en su mente acerca de las tareas que debe llevar a cabo8. Así mismo, las fallas en monitoreo indican que se les dificulta supervisar que la tarea que realizan lleva una secuencia, que se esté realizando apropiadamente y si los resultados obtenidos son los esperados o no, por otro lado, el niño con dificultades en el automonitoreo, muestra fallas para determinar si su comportamiento es el adecuado en el relación con el contexto, así como para prever las consecuencias de sus actos. DISCUSIÓN Una vez procesados y analizados los datos recolectados a través de la escala de evaluación del funcionamiento ejecutivo a través de la conducta BRIEF, el cual fue cumplimentado por los padres de los niños (as) con TDAH que asisten a CEDEPSI, CA, se concluye que existen importantes fallas de autorregulación en la población estudiada. Se encontró que los niños que forman parte del estudio presentan fallas de autorregulación emocional, es decir, se le dificulta modular, regular y autodirigir sus emociones de forma apropiada y acorde a las demandas del momento y contexto9. Así mismo, se encontraron fallas con alta significancia clínica en el índice de regulación comportamental/autorregulación comportamental, lo cual indica que los niños que forman parte del estudio presentan fallas en las habilidades para inhibir su comportamiento en función de las demandas del contexto9. Las fallas en la autorregulación comportamental observadas en el alto índice de regulación comportamental, el cual está comprendido por tres escalas clínicas, una es el control emocional/autorregulación emocional, y las otras dos son la inhibición y la flexibilidad, en las cuales los sujetos en estudio no alcanzaron la significancia clínica, sin embargo, al sumar las puntuaciones directas de las tres escalas y convertirlas en puntuaciones T se encontró que el índice de regulación comportamental es deficitario en la mayoría de los participantes, debido a que las puntuaciones directas obtenidas son altas. Por lo tanto se concluye, que se deben estimular todas las funciones ejecutivas que componen el índice de autorregulación comportamental. Estos resultados plantean retos importantes de tipo social a sus familiares y las instituciones educativas, ya que son niños que no se controlan, son impulsivos y pueden emitir conductas

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 6 (1) ENERO – JUNIO 2018 violentas y agresivas, cometer maltratos a otros niños y a los docentes. La transcendencia de este tema desde el punto de vista de la Salud colectiva es muy importante ya que a largo plazo en la adolescencia o adultez si estas conductas no se detectan y tratan oportunamente pudiera generar en delincuencia, consumo de drogas, violencia domestica entre otras. Por su parte, también se encontraron fallas en el índice de metacognición/regulación cognitiva, ya que la mayoría de la población obtuvo puntuaciones T > 65, es decir que los niños que participaron en el estudio, posee fallas en los procesos cognitivos que le permiten llevar a cabo las tareas que se le presentan de forma secuencial, planificada y automonitoreada9. Este índice obtuvo alta significancia clínica en las funciones ejecutivas de memoria de trabajo y automonitoreo, que los escolares presentan fallas en la capacidad para mantener la información en mente, con el objetivo de completar una tarea, codificar la información o generar metas, planes o pasos secuenciales para alcanzar metas. Y presentan fallas en el trabajo de comprobación de hábitos y, automonitoreo o la conciencia interpersonal 9. Siendo estas dos escalas clínicas las que arrojaron puntuaciones altas y además mayor frecuencia de las mismas en comparación con el resto de las escalas clínicas o funciones ejecutivas valoradas. Por su parte, las funciones ejecutivas que componen el índice de metacognición/autorregulación cognitiva, son planificación y organización, organización de materiales e iniciativa, las cuales no alcanzaron la significancia clínica, pero al sumar sus puntuaciones directas en conjunto con las de monitoreo y memoria de trabajo, y convertirlas en puntuaciones T, arrojan un índice de metacognición/autorregulación cognitiva con alta significancia clínica. Por lo tanto se concluye que existen fallas en la autorregulación cognitiva en el grupo estudiado. Finalmente, se encontró que el 64% de los padres de los escolares con TDAH que formaron parte del estudio arrojaron resultados que los ubican dentro de un funcionamiento ejecutivo deficitario, es decir, la autorregulación o bien la capacidad que poseen las estos niños para detener o inhibir respuestas, que se producen inmediatamente ante un estímulo o situación determinada, con la finalidad de emitir respuestas más adaptativas en función de las demandas del momento y contexto, requiere ser estimulada para alcanzar su desarrollo. Tomando en cuenta las fallas del funcionamiento ejecutivo global encontradas, y las fallas en la autorregulación emocional, comportmanetal y cognitiva, se considera el TDAH como un problema del desarrollo infantil, ya que se encuentran estrechamente ligadas a su desarrollo neurobiológico y son sensibles a su estimulación para procurar disminuir el impacto a la salud mental del niño que la padece y de su entorno. En este sentido, se hace imperiosa la necesidad de proponer medidas de intervención para prevenir más daño psicológico y social en estos niños y jóvenes, así como planes y programas sobre promoción de la salud mental a fin de informar en instituciones educativas, formadores de recursos humanos, pedagogos, especializaciones que

difundan esta información y aborden con seriedad y argumentos científicos este problema de salud Publica en el área psicológica. Por lo tanto se recomienda sobre este aspecto, entre otras medidas un programa para el desarrollo de la autorregulación en los niños con TDAH que participaron en el estudio, brindara soluciones ante las fallas encontradas y es necesario realizar la propuesta de un programa con tales fines, que beneficie a los niños en estudio y a sus familiares, docentes y su contexto en general. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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TABLA 1 Distribución de las frecuencias y porcentajes de los totales de la dimensiones autorregulación emocional, Índice de regulación comportamental (BRI)/autorregulación comportamental e Índice de Metacognición (MI)/autorregulación cognitiva en niños con TDAH, entre 6 y 8 años de edad, que asisten a CEDEPSI, CA, en Barquisimeto, estado Lara, en 2018.

Autorregulación emocional S/SC <65 F % 10 40

C/ASC >65 F % 15 60

Autorregulación Comportamental S/SC <65 C/ASC >65 F % F % 10 40 15 60

Regulación Cognitiva S/SC <65 C/ASC > 65 F % F % 9 36 16 64

Fuente: Duran (2018)

FIGURA 1 Representación de los porcentajes de los totales de las dimensiones control emocional (cem)/autorregulación emocional, Índice de regulación comportamental (BRI)/autorregulación comportamental e Índice de Metacognición (MI)/autorregulación cognitiva en niños con TDAH, entre 6 y 8 años de edad, que asisten a CEDEPSI, CA, en Barquisimeto, Estado Lara, en 2018.

Totales de la dimensiones: control emocional, regulación comportamental y regulación cognitiva 70 60 50 40 30 20 10 0

S/SC

C/SAC

Control emocional

Regulación comportamental

Regulación cognitiva

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TABLA 2 Distribución de frecuencia y porcentaje de las escalas inhibición, flexibilidad y control emocional, que componen el Índice de Regulación Comportamental en niños con TDAH, entre 6 y 8 años de edad, que asisten a CEDEPSI, CA, en Barquisimeto, estado Lara, en 2018.

Inhibición S/SC < 65 C/SAC > 65 F % F % 13 52 12 48

Flexibilidad S/SC < 65 C/SAC > 65 F % F % 17 68 8 32

Control emocional S/SC < 65 C/SAC > 65 F % F % 10 40 15 60

Fuente: Duran (2018)

TABLA 3 Distribución de las frecuencias y porcentajes de las escalas: iniciativa, memoria de trabajo, planificación y organización, organización de materiales y monitoreo, que conforman el Índice de Metacognición/Autorregulación Cognitiva.

Iniciativa S/SC < 65 F % 1 60 5

C/SAC > 65 F % 10 40

Memoria de trabajo S/SC < 65 F % 4 16

C/SAC > 65 F % 21 84

Planificación/ Organización S/SC < C/SAC > 65 65 F % F % 13 52 12 48

Fuente: Duran (2018)

Organización de materiales S/SC < C/SAC > 65 65 F % F % 20 80 5 20

Monitoreo S/SC < 65 F % 11 44

C/SAC > 65 F % 14 5 6

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Artículo de Revisión CAPITAL SOCIAL Y ESTILOS DE VIDA: UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA 1

Jesús Guerrero Alcedo, 2Edinson Gudiño Bastidas

Programa de Psicología, Decanato de Humanidades y Arte. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: jesusguerrero.psi@gmail.com. 2 Departamento de Formación Integral. Decanato de Ingeniería Civil. Universidad Centroccidental ”Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Venezuela. RESUMEN En la actualidad diferentes estudios sugieren que el capital social es un determinante clave de la salud física y psicológica en la población; sin embargo poco se sabe acerca de la relación entre éste y las conductas asociadas a los estilos de vida. El presente estudio tiene como objetivo identificar las evidencias empíricas que evalúan la relación entre el capital social y las conductas asociadas a los estilos de vida mediante una revisión de la literatura. Se examinaron fuentes originales en inglés, español y portugués de las bases de datos: Pubmed, Scielo, Ebsco, Google Scholar y Sciencedirect entre los años 2000 y 2017; utilizando los siguientes descriptores: capital social, estilos de vida, conductas de salud. La muestra final quedó conformada por treinta y seis (36) artículos. Los hallazgos evidencian que el capital social se relaciona con todos los factores asociados a los estilos de vida en mayor o menor magnitud.Los estudios sustentan la idea de que la participación social, las redes sociales de apoyo, la confianza social y la membresía como elementos del capital social, poseen una influencia notable sobre los estilos de vida, de allí su importancia de incorporarlo en futuros programas e intervenciones de promoción de la salud. Palabras clave: capital social, estilos de vida, promoción de la salud ABSTRACT

SOCIAL CAPITAL AND LIFESTYLES: A REVIEW OF LITERATURE

Currently many studies suggest that social capital is a key determinant of physical and psychological health in the population; however little is known about the relationship between this and the behaviors associated with lifestyles. The aim of this study is to identify, through a review of the literature, the empirical evidence that assesses the relationship between social capital and behaviors associated with lifestyles. Original sources in English, Spanish and Portuguese of the databases were reviewed: Pubmed, Scielo, Ebsco, Google Scholar and Sciencedirect between the years 2000 and 2017; was using the following descriptors: social capital, lifestyles and health behaviors. The final sample consisted of thirty-six articles. The findings suggest that social capital is related to all the factors associated with lifestyles to a greater or lesser extent. Studies support the idea that social participation, social support networks, social trust and membership as elements of social capital have a significant influence on lifestyles, hence the important of incorporating it in future programs and interventions of health promotion. Keywords: Social capital, lifestyles, health promotion

Recibido 23/06/2018, Aprobado 01/07/2018.

INTRODUCCIÓN

debates debido a sus múltiples acepciones, definiciones, dimensiones, e incluso, en cuanto a su validez como teoría científica. Actualmente existen variados enfoques y posturas con respecto a este término, y sus aplicaciones se direccionan hacia la capacidad de movilizar recursos,

El término capital social ha sido por mucho tiempo tema de interés entre los profesionales dedicados al estudio de los fenómenos que tienen lugar en el seno de una sociedad. También ha generado intensos

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la pertenencia a redes, las fuentes que la originan, las acciones (individuales o colectivas) que la infraestructura del capital social posibilita, así como las consecuencias y resultados favorables o desfavorables que se pudiesen generar 1. Para Bourdieu y Loïc2 el capital social es entendido como el conjunto de recursos reales o potenciales asociados con una red extensa y duradera de vínculos más o menos institucionalizados de conocimiento o reconocimiento mutuo. Por su parte, James Coleman3 y Robert Putman4 expresan que el capital social comprende un conjunto de atributos propios de una determinada sociedad, como la confianza y el compromiso mutuo entre los miembros que la componen, las normas de reciprocidad y sus redes de participación colectiva que pueden incrementar su eficiencia al facilitar acciones comunes y coordinadas. De esta manera, el capital social expresa los atributos del colectivo más que de los individuos. En la actualidad se reconocen dos tipos de capital social, el primero relacionado con el capital social cognitivo y el segundo con el capital social estructural5. El capital social cognitivo hace referencia a elementos ideológicos que son reforzados por la cultura como valores, actitudes, creencias y normas que posibilitan comportamientos cooperativos6. Mientras que el capital social estructural está relacionado con reglas, roles, precedentes, procedimientos y una extensa variedad de redes e instituciones, que podrían vincular a los individuos de manera horizontal –relaciones recíproca entre grupos que comparte características similares- o vertical -distintos niveles de poder y recursos dentro del colectivo- dentro de una sociedad7. Más recientemente, se incorporan dos tipos de capital social a los ya descritos anteriormente, el capital social de los procesos formales que está relacionado con los procesos estructurados y/o legales, y el capital social de los procesos informales, referido a las interacciones con miembros de la comunidad, parientes, compañeros y/o amigos.8 Los estudios han demostrado la influencia que posee el capital social sobre la salud, mostrando beneficios tanto para la salud física como psicológica y el bienestar de las personas8-12. La conexión entre capital social y salud que a juicio de los autores y siguiendo los planteamientos de Cullen y Whiteford13, se puede establecer mediante dos vías hipotéticas. Una primera vía que plantea que el capital social posee un efecto directo sobre diversos indicadores de salud física y psicológica, tal como lo describen algunos investigadores en sus estudios 911,14-16 . La segunda vía plantea que el capital social posee un efecto indirecto sobre la salud a través de tres mecanismos: a) los comportamientos saludables,

ya que el capital social influiría en los hábitos de salud de los miembros de una comunidad, promoviendo que se difunda información respecto a la salud e incrementando la probabilidad de que las personas adopten normas de comportamientos saludables, además de ejercer un control social sobre el colectivo previniendo conductas nocivas o perjudiciales para la salud, b) el acceso a los servicios, donde la comunidad unida solicitaría y accedería con mayor facilidad a los servicios y c) los procesos psicosociales, donde el capital social provee a las personas de mayor apoyo afectivo que favorecerían su autoestima y el respeto mutuo, y con ello un mejor logro de indicadores de salud 13 (Figura 1). En la literatura a nivel nacional e internacional son amplios los estudios que refieren que el estilo de vida que llevan a cabo las personas son los principales determinantes de la morbilidad, la mortalidad y la salud17. Así por ejemplo, las conductas relacionadas a la alimentación están estrechamente relacionadas con enfermedades como la diabetes, cardiovasculares y el cáncer18, un incremento en la actividad física está relacionada con una mejor percibida de salud 19, las personas fumadoras poseen una expectativa de vida 10 años inferior a los no fumadores 20 y adecuados hábitos de sueño está asociado con mejores indicadores de salud y bienestar 21. También se sabe que el capital social es un determinante clave de la salud, sin embargo poco se sabe acerca de la relación entre éste y los factores asociados a los estilos de vida, que podría actuar este último como un factor mediador entre el capital social y la salud física y psicológica. Por lo tanto, el presente artículo tiene como propósito identificar la información disponible acerca de la relación entre el capital social y las conductas asociadas a los estilos de vida, a través de una revisión de la literatura. MATERIALES Y MÉTODOS Los artículos de la presente revisión se obtuvieron de la consulta directa y acceso vía internet de los documentos recuperados en las siguientes bases de datos: Pubmed, Scielo, Ebsco, Google Scholar y Sciencedirect. Tras realizar la revisión se hizo una nueva búsqueda tomando en cuenta las referencias de los artículos ya encontrados. Como estrategias de búsqueda se usaron las siguientes ecuaciones de búsqueda: “capital social and estilos de vida”, “capital social and conductas de salud” “capital social and drogas” “capital social and actividad física” “capital social and alimentación” “capital social and salud oral” “capital social and vacunación” “capital social and conducta sexual” y

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“capital social and sueño” en español, inglés y portugués. Estos términos fueron tomados del tesauro de ciencias de la salud (DeCS), según la página: www.decs.bvs.br. Como criterios de inclusión se tuvieron los siguientes: 1). los estudios deben ser artículos primarios, publicados en revistas reconocidas, indexadas y revisadas por pares, 2). ser escritos en inglés, portugués o español, 3). que aborden la relación entre el capital social y los estilos de vida, 4). que se hayan publicado durante el periodo comprendido entre enero del 2000 y diciembre del 2017. Se excluyeron aquellos artículos repetidos en las base de datos, artículos de revisión, estudios que no se presentaron en formato de artículos primarios como guías, cartas al editor, editoriales, tesis doctorales y disertaciones. Al realizar la búsqueda se identificaron242 artículos entre todas las bases de datos, posteriormente se procedió a leer los títulos y resúmenes para seleccionar los artículos a ser analizados. En la presente revisión no se evaluó la calidad metodológica de los estudios. Se realizó una extracción de los datos utilizando una hoja de protocolo que permitió organizar la información de cada artículo. El protocolo recogió información de los siguientes campos: autores, año de publicación, país de origen, título del estudio, diseño y resultados encontrados más relevantes.

con un consumo irregular de frutas y verduras en la población. Otros estudios han encontrado que un mayor involucramiento por parte de los miembros de una comunidad en actividades sociales y mayores redes de apoyo, se asociaron con una mayor ingesta de verduras46, además la participación social redujo de manera moderada las diferencias socioeconómicas en el consumo de vegetales en ambos sexo, y el consumo de frutas en las mujeres 23. Poortinga señala que las personas con altos niveles de capital social a nivel comunitario tendieron a reportar un consumo de frutas y verduras entre dos y cinco porciones diaria. Por su parte, aquellos que carecían de menores redes de apoyo tenían menos probabilidades de consumir al menos cinco porciones diarias. 31 Capital social y consumo de tabaco, alcohol y otras drogas La relación entre el capital social y el consumo de droga fueron reportados en quince investigaciones8, 22, 24, 26-31, 35, 40, 45, 46, 49, 50 . En estos estudios se evidencia una asociación negativa y significativa entre la participación social y la confianza; como indicadores del capital social, con el consumo de tabaco8, 22, 24, 29, 30, 40 y el número de cigarros consumidos35.Asimismo se encontró una relación positiva entre la participación social y el abandono del consumo de tabaco en fumadores diarios22. Esto indica que una baja participación social y confianza en los miembros de la comunidad incrementa la posibilidad de consumir tabaco, mientras que una alta participación social se relaciona con el abandono del consumo. Por otra parte, los elementos del capital social como las relaciones sociales y la membresía no mostraron relación con el consumo de tabaco, al igual que elementos como la confianza en las organizaciones, las relaciones reciprocas en los miembros de la comunidad, la integración comunitaria y la participación social35. En cuanto al consumo de alcohol, los resultados de los estudios indican que elevados niveles de participación ciudadana y capital social aumentan la probabilidad de consumir de 0-2 unidades de alcohol por día31, esto pudiese explicarse ya que las personas consumen mayores niveles de alcohol cuando socializan. En cambio otros estudios han mostrado un efecto débil entre el capital social contextual y el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas 45 y ningún efecto con el abuso de alcohol 8. Los hallazgos debe tomarse con cautela pues al parecer el consumo de alcohol podría favorecer una mayor socialización y por lo tanto incrementar el capital social en los miembros de la comunidad, el cual resulta paradójico ya que un hábito considerado de riesgo para la salud pueda favorecer al incremento de recursos sociales.

RESULTADOS De las bases de datos utilizadas se localizaron un total de 242 artículos, que tras la lectura repetida de los títulos y los resúmenes, se excluyeron 199 de ellos, obteniéndose 43 posibles artículos relevantes. Al leer los textos completos de estos artículos y aplicando los criterios de inclusión-exclusión finalmente se incluyeron un total de 36 artículos que relacionan el capital social con aquellas conductas relacionadas a los estilos de vida, tales como alimentación, actividad y ejercicio físico, consumo de drogas, comportamientos sexuales, hábitos de sueños y conductas preventivas relacionadas con la salud oral y vacunación. En la tabla 1 se presentan los estudios incluidos. Capital social y alimentación La relación entre el capital social y los hábitos de alimentación como la ingesta de frutas y verduras fueron descritos en ocho investigaciones 8, 23, 30, 31, 34, 46, 54, 55 . Un estudio en los Estados Unidos encontró que tanto las redes sociales de apoyo y las normas sociales se asociaron con cambios importantes en la ingesta de frutas y verduras34. Loch et al.8 reportaron que un nivel bajo de capital social estuvo asociado

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Capital social y actividad física En la presente revisión se identificaron cuatro estudios que relacionan el capital social y la actividad y ejercicio físico8, 30, 46, 56. Los hallazgos sugieren que un bajo nivel de capital social y de participación social estuvo relacionado con una mayor inactividad física8, 46. Por su parte, una mayor confianza social entre sus miembros, mayores redes de apoyo y una membresía comunitaria incrementan los niveles de actividad física30. Se ha descrito que la seguridad de la comunidad se ha considerado un factor que ayuda a promover prácticas de actividad física saludable y que la violencia posee efectos perturbadores pues genera conflictos sociales y una cultura de miedo afectando las regulaciones en la comunidad que guían las prácticas y relaciones de solidaridad. 8

social alto fueron las que reportaron menos dolor lesiones dentales, especialmente en niños. 44

Capital social y conducta sexual Dentro de los estudios localizados se pudo identificar cuatro de ellos que abordaron la relación entre el capital social y las conductas sexuales 25, 37, 48, 53. Los mismos muestran que el capital social se relaciona de manera inversa con los comportamientos sexuales de riesgo y de manera positiva con los comportamientos sexuales de protección. Un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos reportaron asociaciones negativas entre el capital social y algunas conductas sexuales de riesgo como el haber tenido sexo frecuentemente, inicio de las relaciones sexuales ante de los 13 años, estar activa/o sexualmente en los últimos tres meses, quedar embarazada y tener relaciones sexuales con cuatro parejas mínimo. También se reportó relaciones positivas con conductas sexuales protegidas como el uso de la píldora anticonceptiva en la última relación sexual25. Aquellos hombres que reportaron un bajo nivel de confianza en los demás tuvieron un mayor riesgo de no usar condones frecuentemente con una nueva pareja y tener múltiples parejas, mientras que en mujeres este se asoció con un menor riesgo para el debut sexual37. Aunque en el estudio de Amin48 el capital social no predijo las relaciones sexuales sin protección, este si se asoció con otras conductas de riesgo como tener sexo con extraños, multiplicidad de parejas sexuales, inyección de drogas y relaciones sexuales entre hombres. Resultado similar fue reportado por Odimegwu et al. 53 quienes encontraron que un capital social alto no predice la conducta sexual, pero niveles moderados de capital social si se asociaron con una mayor probabilidad de usar el condón en las relaciones sexuales. Estos hallazgos reflejan una influencia significativa del capital social sobre cada una de las conductas asociadas a los estilos de vida. Por lo que este constructo actúa como un recurso social que surge del funcionamiento social en colectivo de un contexto social particular. Este contexto social puede desempeñar un rol importante en la promoción de cambios en los hábitos poco saludables.

Capital social y hábitos de sueños Se identificaron tres estudios que evidencian la relación entre el capital social y los hábitos de sueño30, 46, 52. Estos estudios revelan que una alta confianza social, relaciones sociales y reciprocidad se asociaron con mejores hábitos de sueño30, 46. Además, los niños de padres que poseen un mayor capital social, tienen menos probabilidades de padecer de trastornos del sueño. 52 Capital social y conductas preventivas La información disponible sobre la relación entre el capital social y las conductas preventivas permitieron identificar once artículos. Cuatro artículos referidos a la vacunación 41, 43, 47, 51 y siete con las conductas de salud oral32, 33, 36, 38, 39, 42, 44. Los estudios referidos a la vacunación encontraron que una mayor confianza social y un mayor capital social incrementan la probabilidad de tener una mayor intención de vacunarse47 y la consumación de dicha conducta51. Además, un mayor nivel de capital social en los padres actúa como un mediador en la relación entre el conocimiento de los padres con respecto a la vacunación y la aceptación de los mismos para vacunar a sus hijos43. De la misma manera, entre aquellos padres que viven en barrios que poseen un alto o bajo capital social, son aquellos los que viven en barrios con un capital social alto los más propensos a vacunar a sus hijos. 43 Por otra parte, bajos niveles de capital social, confianza vertical y horizontal en la escuela, confianza en el barrio y de reciprocidad en la escuela estuvieron asociados con una mala autopercepción de la salud oral36, 39. Asimismo, altos niveles de confianza social y apoyo social, y bajos niveles de control social informal se asociaron con una mejor salud oral (cepillado frecuente de los dientes y utilización de hilo dental) 42. Además, aquellas personas que viven en barrios que poseen un capital

DISCUSIÓN Las evidencias empíricas han demostrado que el capital social puede influir de manera positiva sobre la salud física y psicológica de las personas. Aunque el mecanismo que explique esa relación sigue estando en debates, se sabe que éste actúa sobre la salud a través del incremento y el mantenimiento en el acceso a los recursos de la comunidad, como control social sobre aquellos comportamientos que son considerados de riesgo (ej. multiplicidad de parejas

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sexuales, consumo de drogas ilícitas, fumar) y diseminación de mensajes positivos relacionados con el comportamiento y la salud8. De esta manera, hay que evitar en lo posible los tres riesgos que enfrenta el capital social en el área de la salud: a) la culpabilización de las comunidades de sus propios problemas de salud, b) la argumentación de que el capital social es una solución barata para abordar la problemática de la pobreza y las inequidades en salud, justificando así la poca intervención del Estado para resolverlo, y c) poca claridad de las políticas e intervenciones necesaria para construir capital social. 57 En la presente revisión se encontraron investigaciones cuyas evidencias provienen de estudios mayoritariamente de naturaleza transversal y retrospectiva, esto supone una limitación metodológica para la implementación de intervenciones que efectivamente incrementen el capital social. Aun así, los estudios muestran de manera clara que el capital social se asocia con la puesta en práctica de comportamientos más saludables, el cual se verá reflejado además en un mejor estado de salud en la población. Muchos de estos estudios permiten reforzar la idea de que el constructo de capital social sea estudiado no solo a nivel comunitario, con medidas de tipo ecológica y comunitaria, sino también a nivel del individuo. De hecho, Suzuki et al. 58 plantean que una integración de ambas perspectivas puede llevarse a cabo con estrategias metodológicas que permitan abordarlo, como por ejemplo las técnicas de modelamiento multinivel. En Latinoamérica aunque se ha avanzado en la realización de estudios que demuestren la relación entre capital social y salud7, todavía siguen siendo muy pocos aquellos que abordan el capital social y los estilos de vida. En Venezuela resulta de mucha importancia el estudio del capital social como recurso para potenciar el estado de salud, los estilos de vida y el bienestar en la población. Lindström señala que el capital social y sus elementos como la participación social, las redes de apoyo y la confianza se promueven mejor cuando existen condiciones y estructuras sociales estables y una baja tasa de migración29. Con la crisis económica y social de los últimos años en este país, mucho de los vínculos sociales y redes de apoyo han debilitado la estructura social generando efectos negativos sobre el capital social de la población, evidenciándose a través de una baja participación en actividades de tipo social y un descenso en la confianza interpersonal. A esto se suma las precarias condiciones psicosociales de trabajo que también debilitan el capital social, la participación social y por consiguiente repercutir en

los comportamientos saludables y la calidad de vida.29 La presente revisión plantea retos a futuros para el capital social como potenciador de hábitos y conductas saludables, como el desarrollo de políticas e intervenciones claras y sostenibles que incrementen el capital social en la población, el empoderamiento de las comunidades para potenciar la participación social activa y el reconocimiento de iniciativas de promoción de la salud que incorporen la interdisciplinariedad y la intersectorialidad. En conclusión, los estudios sustentan la idea de que el capital social y sus elementos como la participación social, las redes sociales de apoyo y la confianza social poseen una influencia notable sobre los comportamientos de salud y por consiguiente sobre la salud y el bienestar de la población. Resulta necesario su incorporación en futuros programas e intervenciones de promoción de la salud.

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Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 6 (1) ENERO – JUNIO 2018

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Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 6 (1) ENERO – JUNIO 2018

FIGURA 1 Vías hipotéticas de conexión entre el capital social y salud. Fuente: Elaboración propia (2018).

Salud física Capital social

Salud mental o psicológica

Estilos de vida

Acceso a los servicios de salud

Procesos Psicosociales

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017.

TABLA 1 Estudios que relacionan el capital social con los estilos de vida (2000-2017)

Autores Lindström et al

Año 2000

País Suecia

Estudio

Diseño

Socioeconomic differences in smoking cessation: the role of social participation

Lindström et al

2001

Suecia

Socioeconomic

Transversal

differences

vegetables, fruit and fruit juices

the

consumption

Estudio de corte prospectivo

Lindström y

2002

Suecia

a longitudinal study in Malmo, Sweden 24

Isacsson

Crosby et al

Smoking cessation among daily smokers, aged45–69 years: Longitudinal

2003

EEUU

Social capital as a predictor of adolescents` sexual risk

Transversal

behavior: a state-level exploratory study Lindström

2003

Suecia

Social capital and the miniaturization of community among

Transversal

daily and intermittent smokers: a population-based study Lindström et al

2003

Suecia

Impact of different aspects of social participation and social

Estudio de

capital on smoking cessation among daily smokers: a

cohorte

longitudinal study Lindström et al

2003

Suecia

Social participation, social capital and daily tobacco

Estudio

smoking: a population-based multilevel analysis in Malmo ,

Multinivel

Sweden Lindström

2004

Suecia

Psychosocial work conditions, social capital, and daily

Transversal

smoking: a population based study29 Xue y Cheng

2017

China

Social capital and health in china: exploring the mediating

Transversal

role of lifestyle Poortinga

2006

Inglaterra

Do health behaviors mediate the association between social 31

capital and health? Pattussi

2006

Brasil

et al Pattussi

adolescents 2006

Brasil

2007

EEUU

et al

Sapag

multinivel Estudio multinivel

The potential impact of neighborhood empowerment on dental caries among adolescents33

et al

Sorense

Neighborhood social capital and dental injuries in Brazilian

Análisis

Estudio Multinivel

The influence of social context on changes in fruit and Longitudinal vegetable consumption: results of the Healthy Directions Aleatorizado

2010

Chile

Studies34

controlado

Tobacco smoking in urban neighborhoods: Exploring social

Transversal

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017.

capital as a protective factor in Santiago, Chile35

et al

Aida et al

2009

Japón

The different effects of vertical social capital and horizontal social capital on dental status: a multilevel analysis

Agardh et al

2010

Uganda

Transversal

Social capital and sexual behavior among Ugandan

Transversal

university students Aida et al

2011

Japón

Income inequality, social capital and self-rated and dental 38

status in older Japanese

Estudio de cohorte prospectivo

Aida et al

2011

Japón

The association between neighborhood social capital and

Estudio de

self-reported dentate status in elderly Japanese – The

cohorte

Ohsaki Cohort 2006 Study

Giordano y

2011

Reino Unido

The impact of social capital on changes in smoking Longitudinal behaviour: a longitudinal cohort study40

Lindström Nagaoka et al

prospectivo

2012

Japón

Do income inequality and social capital associate with

Transversal

measles-containing vaccine coverage rate? Furuta et al

2012

Japón

Social capital and self-rated oral health among young

Transversal

people Jung et al

2013

EEUU

Associations between health communication behaviors,

Transversal

neighborhood social capital, vaccine knowledge, and parents’ H1N1vaccination of their children 43 Marques et al

2013

Brasil

Social capital and dental pain in Brazilian northeast: a 44

Åslund y Nilsson

2013

Suecia

Estudio

multilevel cross-sectional study

Multinivel

Social capital in relation to alcohol consumption, smoking,

Transversal

and illicit drug use among adolescents: a cross-sectional study in Sweden45 Nieminen et al

2013

Finlandia

Social capital, health behaviours and health: a population-

Transversal

based associational study Ronnerstrand

2013

Suecia

Social capital and immunization against the 2009 A(H1N1) pandemic in Sweden

Amin

2014

EEUU

Social capital and sexual risk-taking behaviors among older adults in the United States

Lindström et al

2014

Suecia

Transversal

Sexual orientation, social capital and daily tobacco

Transversal

smoking: a population-based study49 Chun-Yuan et al

2014 Taiwan

The effects of social structure and social capital on changes

Estudio de

in smoking status from 8th to 9th grade: Results of the

cohorte

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017.

Child and Adolescent Behaviors in Long-term Evolution (CABLE) study50 Ronnerstrand

2014

EEUU

Social capital and immunization against the 2009 A (H1N1) pandemic in the American States

Loch et al

2015

Brasil

Relationship between social capital indicators and lifestyle in Brazilian adults

Nagy et al

2016

Odimegwu et al

2017

Canada

Sudafrica

Johnson et al

2010

EEUU

2013

Japón

Transversal

Parental social capital and children's sleep disturbances52

Transversal

Perceptions of social capital and sexual behaviour among

Transversal

young in South Africa

Eating behaviors and social capital are associated with fruit and vegetable intake among rural adults

Motohashi et al

Transversal

Interest in dietary pattern, social capital, and psycho-logical

Transversal

distress: a cross-sectional study in a rural Japanese community55 Lindström et al

2001

Suecia

Socioeconomic differences in leisure time physical activity:

Estudio de

the role of shaping participation and social capital in

cohorte

shaping health related behavior

Fuente: Elaboración propia (2018)

prospectivo

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017.

PROBLEMAS DE SALUD BUCAL EN PACIENTES WARAOS DE LA POBLACIÓN DE

Carta al Editor

NABASANUKA, ESTADO DELTA AMACURO, VENEZUELA.

(PROBLEMS OF MOUTH HEALTH IN PATIENTS WARAOS OF THE POPULATION OF NABASANUKA, DELTA AMACURO STATE, VENEZUELA.) 1,2

1 2 3

Gustavo Báez Guirola, 1,3 Erika Rojas Mora

Fundación Na´Waraos, Barquisimeto, Venezuela.

Especialidades Odontológicas del Este, SC, Barquisimeto, Venezuela.

Odontoestética Alfa, CA, Barquisimeto, Venezuela. Correo electrónico: gustavobaez40@gmail.com

Recibido 14/05/2017, Aprobado 15/06/2018

Sr. Editor: En diversas ocasiones, entre finales del año 2015 y enero del 2016, en operativos médico odontológicos, asistenciales y gratuitos, se presentó la oportunidad de reunirse con los pobladores y representantes de la población selvática de Nabasanuka y comunidades aledañas, ubicadas en el Bajo Delta del Río Orinoco, municipio Antonio Díaz, estado Delta Amacuro, Venezuela (LN 09°08’ 11.9” y LO 061°03’31.2”), zona situada a una altura no mayor a 2 msnm, con suelos limosos y de clima tropical, con precipitación media anual de 2.221 mm y una temperatura media anual de 26,1°C1. En estas reuniones exploratorias, se pudo constatar el estado bucal y ciertos hábitos y creencias que poseen los pacientes atendidos, de la etnia Warao, en cuanto a salud y estatus bucal se refiere. Primeramente se apreció que, la caries dental y el edentulismo son características comunes en la mayoría de los pacientes atendidos en el Servicio de Odontología durante los operativos; de aquí se tiene que los pobladores referían querer “extraerse dientes”, realizarse restauraciones y colocarse prótesis dentales, también apreciándose que existe en algunos pobladores de esta comunidad Warao, la creencia cosmológica en “espíritus malvados” que generan la enfermedad, independientemente de las condiciones de salubridad y hábitos de higiene dental, e incluso algunos señalaban “el poder” de unas semillas llamadas “ Lágrimas de San Pedro”, con las cuales confeccionan collares, que, según su creencia, se colocan en el cuello a los pacientes con odontalgias para que, de manera efectiva, se aliviara el dolor 2,3. La Fundación Na’Waraos, que acobija este proyecto de salud, como se ha expuesto en varias oportunidades y tribunas, es una Organización No Gubernamental (ONG), sin fines de lucro, cuyo sustento es principalmente la caridad y solidaridad de instituciones, empresas y particulares de la sociedad civil que, desinteresadamente, colaboran con la Fundación, y es por medio de estos donativos que se realiza la atención al más necesitado o vulnerable, en la medida de las posibilidades y disposición de recursos, de aquí que para la jornada de salud realizada en el mes de enero del año 2018, en la población de Nabasanuka, se planificase la atención a realizarse para cubrir las necesidades de estas comunidades, con procedimientos de cirugía bucal, odontopediatría, periodoncia y odontología general restauradora (operatoria), solamente faltando la fabricación y adaptación de prótesis dentales, por falta de recursos y de tiempo. Los principales motivos de consulta fueron: 230 pacientes atendidos en el servicio de Odontología durante aproximadamente 16 horas de trabajo, 180 pacientes registrados (50 pacientes no registrados), 15 tartrectomías en pacientes sin indicación de extracciones (6,52%), 2 profilaxis y técnica de cepillado y colocación tópica de flúor (0,8%), 216 extracciones a 120 pacientes, equivalentes al 52,17% de la población de pacientes atendidos, 52 restauraciones realizadas en la población total de pacientes atendidos (resinas fotocurables, vidrio ionomérico y amalgamas). Es de hacer notar, que hasta los momentos la Fundación sólo cuenta con un solo sillón portátil para atención odontológica, tal que en esta oportunidad, se contó con un préstamo de la compañía de sillones dentales Aldana, quienes facilitaron un segundo sillón portátil, y en paralelo, el equipo de ingeniería adaptó una silla de ruedas deshabilitada para trabajar en pacientes de cirugía bucal. De aquí se tiene que se está haciendo un esfuerzo importante por aumentar las capacidades y alcances, en equipos y personal profesional (este último algo reducido por las complicaciones de logística en traslado, alimentación, hospedaje, etc), por lo que al lograrlo, se podrá atender a un mayor número de pacientes (Figura 1). Como puede observarse en los resultados, se incorporó la restauración de piezas dentales, en un gran esfuerzo por tratar de mantener la mayor cantidad posible de dientes en boca (siempre y cuando las condiciones así lo permitan), para evitar el colapsamiento de los

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. arcos dentarios, extrusión, pérdida de dimensión vertical, Síndrome de Disfunción Miofacial, alteraciones de plano de mordida, disminución de la función masticatoria con la subsecuente alteración del aparato y función digestivos, alteración y pérdida de soporte de tejidos blandos peribucales y una larga lista de complicaciones derivadas de estas pérdidas (generalmente prematuras). También es importante señalar que los clínicos observaron una tendencia a la abrasión generalizada, probablemente por la dieta de abundantes alimentos fibrosos del pueblo Warao, principalmente 2,3. Es la intención del grupo de Odontología, lograr un mejoramiento de la conciencia colectiva de higiene y prevención, para evitar los tratamientos quirúrgicos y aumentar los procedimientos de operatoria dental (restauraciones), por lo que se cuenta con un equipo de Psicólogos que elaboran talleres educativos para los habitantes de todas las comunidades que participan en las jornadas descritas. Agradecimiento: A todo el grupo de trabajo conformado por los Odontólogos Solvey Rosales (odontología general), Liliana Suárez. (Odontopediatra), Marlette Domínguez. (Odontopediatra), Fernando Iglesias (Cirujano Bucomaxilofacial), Luis Uzcátegui. (Periodoncista-implantólogo) y a Moraima Rodríguez. (Asistente Dental), Jonathan Mendoza. (Técnico de equipos), Ing. Marian Gómez (apoyo digital), Lcda. Durga Cegarra (historía digital). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

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Figura 1. Actividades en la comunidad de Nabasanuka.

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. NORMATIVA PARA PUBLICAR REVISTA VENEZOLANA DE SALUD PÚLICA La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación científica, arbitrada e indizada para la difusión de resultados de las investigaciones nacionales e internacionales realizadas en el campo de la salud pública y áreas afines. Su línea editorial se inscribe en la consideración de distintos enfoques epistemológicos y ontológicos a objeto de responder a la complejidad de los fenómenos relacionados con el objeto de investigación. Su propósito es crear escenarios para el desarrollo del pensamiento crítico en el campo de la salud pública sobre la base de la democratización del conocimiento, revalorizando la vinculación de la práctica de la investigación científica con la atención y resolución de los problemas socialmente relevantes. La Revista Venezolana de Salud Pública es una publicación periódica, semestral con un volumen y dos números (Enero y Julio) por año, en formato impreso y electrónico a través de la siguiente dirección web: http://bibmed.ucla.edu.ve/rvsp/ En la Revista Venezolana de Salud Pública se divide en ocho secciones: 1. Artículos originales: Estos artículos constituyen resultados originales de investigaciones sobre la salud pública y áreas afines, enfocados desde una visión compleja e interdisciplinaria. Se caracterizan por: a) Presentan hallazgos científicos de, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo, encuestas, censos, casos clínicos. b) Ofrecen, por primera vez una interpretación teóri ca de estos u otros hallazgos, incrementando o reestructurando los conocimientos sobre un determinado saber. 2. Sistematización de Experiencias: estos artículos incluyen los resultados de investigaciones sobre los saberes producidos en una experiencia vivida, ya sea en la práctica docente, clínica, gerencial, comunitaria o de investigación, por diferentes sujetos , mediante la recopilación, análisis y valoración de sus acciones. 3. Ensayos: Constituyen escritos de reflexión crítica cuyo objetivo será estimular la discusión en temas de interés en salud pública (entre otros, políticas y sistemas de salud, equidad, servicios de salud, educación, ética) Debe estar apoyado en una adecuada, suficiente y actualizada documentación 4. Revisión: Son artículos que muestran el resultado de un análisis de información reciente, en un intento de sintetizar los resultados alcanzados sobre un tema determinado relacionado con la salud pública. La revisión puede realizarse siguiendo alguna de las metodologías aceptadas para tal propósito. 5. Reseña Crítica: Consisten en una síntesis comentada de una obra publicada; libros, revistas y otros tipos de publicaciones sobre algunos de los campos o temas de la salud pública, con el objeto de ofrecer una visión, interpretación y valoración personal del texto escogido, por parte de los investigadores. 6. Cartas al Editor: Son observaciones, críticas y sugerencias sobre lo publicado en la Revista Venezolana de Salud Pública o en otra revista científica, que no hayan sido publicados en ninguna revista o medio de comunicación. Las cartas al editor pueden tene r múltiples propósitos entre los cuales pueden mencionarse: a) emitir un juicio crítico acerca de un hecho salud de dominio público; b) opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial de la revista en cuestión; c) desarrollar, aclarar o explicar particularidades de un trabajo de investigación publicado recientemente en la revista; 7. Nota Histórica o semblanza: Se refieren al conocimiento de la evolución histórica de instituciones, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública, con el propósito sentar las bases para la comprensión de acontecimientos actuales. La nota histórica o semblanza también puede referirse a la historia de la vida de una persona y sus logros. Las notas históricas o semblanzas pue den también referirse a grupos y lugares, tratando de comprender un fenómeno de importancia simbólico-social. El eje de interés no es una persona sino un grupo y su relación o influencia en un lugar determinado. 8. Imágenes en Salud Pública: Este espacio estará destinado la publicación de documentos fotográficos relacionados con la salud pública. La recopilación de imágenes responderá a un tema específico desarrollado por el investigador(a), sustentado en una confiable, suficiente, y actualizada información. Derechos legales y criterios generales de publicación La Revista Venezolana de Salud Pública se reserva todos los derechos de autor (copyright) de acuerdo con los términos de la legislación vigente. El material publicado en la revista podrá reproducirse total o parcialmente siempre y cuando se cuente con la autori zación expresa, por escrito, y se cite la fuente. Las contribuciones deben ser originales e inéditas, escritas en español o inglés, y no podrán presentarse a ninguna otra revi sta mientras se encuentren sometidos a la consideración de la Revista Venezolana de Salud Pública.

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. Podrán aceptarse trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congresos o seminarios. Cada trabajo se acompañará con una correspondencia del o los autor(es) en donde se especifique que no ha sido publicado previamente. Los artículos firmados son responsabilidad de los autores y no necesariamente reflejan la opinión de la revista o de la insti tución a la que este afiliada.

Criterios Específicos de Publicación y Proceso de Selección La Revista Venezolana de Salud Pública es bilingüe que publica artículos en español o en inglés, sobre temas de salud pública y áreas afines. La revista no realiza traducciones y sólo publica los trabajos en el idioma original (español o inglés) en el que se someten a evaluación. Como criterios de selección utiliza la idoneidad del tema para la revista solidez científica, originalidad, actualidad y oportunid ad de la información, así como también coherencia metodológica y acatamiento de normas bioéticas. Los trabajos que el Comité Editorial considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares, el cual implica: Una primera revisión, que queda en manos del Comité Editorial, en la que se determina la importancia, relevancia y profundida d del trabajo, si el manuscrito corresponde a la línea editorial, se apega a las normas de Revista Venezolana de Salud Pública y cumple con los criterios generales de publicación. Una segunda revisión, que se encomienda a dos árbitros, expertos(as) en el campo objeto del estudio. Los árbitros evaluarán globalmente el contenido del artículo. Atendiendo a: la importancia del tema estudiado; la originalidad y validez del trabajo; el diseño y la metodología del estudio; relevancia de la discusión; la solidez de las interpretaciones y conclusiones; la organización interna del manuscrito; la calidad de la forma: buena sintaxis, párrafos coherentes, ausencia de faltas gramaticales, y la adecuación a las normas de presentación. En caso de que los dictámenes emitidos sean contradictorios, se somete a consideración del Comité Editorial, o bien, se solicita una evaluación adicional. El dictamen puede ser de aceptación, rechazo, o condicionamiento a las modificaciones sugeridas por los árbitros. Toda decisi ón se comunica por escrito exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de dos a tres meses a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días. Instrucciones para la Presentación de los Manuscritos Todos los manuscritos deberán enviarse en archivo electrónico, en formato de Word. Además deberá enviar su manuscrito impreso por duplicado, incluidos cuadro y figuras, en papel blanco tamaño carta (21 x 28 cm), en una sola cara, a espacio y medio, fuente Arial, tamaño 12, correo electrónico: rvsp@ucla.edu.ve El material debe ser colocado en un sobre manila y consignado en la siguiente dirección: Av. Libertador, con Av. Andrés Bello, detrás del Hospital Pediátrico, Agustín Zubillaga, Barquisimeto, Edo Lara. Venezuela. Apto. Postal 3001. Requisito indispensable que todo trabajo enviado sea acompañado de una correspondencia que indique lo siguiente: 1. Aprobación del contenido del trabajo (incluidos cuadros y figuras) y del orden de aparición de los autores, que se considerará definitivo sin excepción alguna. 2. Aceptación de la transferencia de los derechos de autor a la Revista Venezolana de Salud Pública, en caso de que se publique el trabajo. 3. Declaración de que se trata de un trabajo original que no ha sido publicado ni sometido simultáneamente para su publicación, total o parcialmente, por ellos mismos u otros autores, a otra revista o medio –impreso o electrónico– nacional o extranjero. 4. Nombre y firma del o los autores. 5. Título del trabajo. Los autores deben conservar copia de todo el material enviado, ya que no se devolverá ningún artículo sometido a revisión, independientemente de que se publique o no. Todos los manuscritos deben contener: Página frontal (título, autores, adscripciones):

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. Contiene título del trabajo (en español y en inglés, que no exceda las 15 palabras), los nombres completos de los autores, su brayado el apellido sin abreviaturas, sus grados académicos y su adscripción institucional; además, debe indicarse el responsable del artículo, así como su dirección, teléfono, fax y dirección electrónica. Resumen y palabras clave o descriptores (en inglés y español) Contiene los objetivos, diseño, metodología, resultados principales y conclusiones; además deberá ser redactado en español e inglés. El resumen no excederá las 250 palabras. En el resumen no se incluirá ninguna información o conclusión que no aparezca en el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal, sin abreviaturas, remisiones al texto principal, notas al pie de página o referencias bibliográficas. Al final del resumen deben aparecer de 3 a 5 descriptores, que identifiquen el contenido del artículo. Se utilizarán como pal abras clave o descriptores únicamente aquellas que son aceptadas por bases de datos internacionales, las cuales pueden ser consultadas en: http://dcs.bvs.br/e/homepagee.htm (descriptores en español), http://www.nlm.nih.gov/mesh/ (descriptores en inglés). Texto: El cual será estructurado según la exigencia de cada tipo de artículo. Agradecimientos (opcional) Referencias Cuadros y figuras (si los hubiere) Instrucciones Específicas para cada Tipo de Articulo: Los artículos originales: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Responde a la pregunta ¿Cuál es el problema? b) Materiales y métodos: Responde a la pregunta ¿Cómo se estudia el problema? En este apartado debe hacerse mención al consentimiento informado de los participantes en el estudio y de la autorización del comité de ética correspondiente. c) Resultados: Responde a la pregunta ¿Cuáles fueron los hallazgos? d) Discusión: Responde a la pregunta ¿Qué significan los hallazgos? Sistematización de Experiencia: Tendrán una extensión máxima de 4.500 palabras o 15 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. Por lo general se dividen en los siguientes apartados: a) Introducción: Contiene tema, objetivos, marco institucional, contexto de la experiencia, metodología de sistematización, caracterización de los actores del proceso. b) Desarrollo: cuerpo del texto con subtitulación interna, de acuerdo con los distintos momentos de la experiencia, de acuerdo con criterios cronológicos y/o temáticos. (Momento inicial. Intervención y situación actual) c) Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas. Ensayos: Su extensión será entre 10 y 12 páginas o 3.000 palabras, incluyendo todas las partes del artículo. El ensayo está estructurado de la siguiente forma: a) Introducción: Donde se expone la tesis central del ensayo. b) Desarrollo: Donde se presentan los distintos argumentos que apoyan o rechazan la tesis sustentada. Los argumentos presentados pueden ser propios o sustentados en otras fuentes de autoridad reconocida. c) Conclusión: Donde se comunica el alcance de lo expuesto, la relevancia del tema, importancia, beneficios y recomendaciones de líneas de análisis para posteriores escritos. Es importante destacar que las tres componentes del ensayo no constituyen secciones subtituladas, en tal sentido el autor o a utora debe exponer sus argumentos en un texto único. Revisión: Su extensión será entre 8 y 10 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La revisión se estructura de la siguiente forma: a) Introducción y objetivo del trabajo. b) Método de localización, selección y evaluación de estudios primarios.

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. c) Desarrollo y discusión del tema. d) Conclusiones. Reseña Crítica: Su extensión será entre 5 y 8 páginas, incluyendo todas las partes del artículo. La reseña crítica se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Se incluye la referencia bibliográfica del libro o artículo reseñado, un breve resumen de la obra. De acuerdo con el estilo del autor de la reseña, en esta parte se puede incorporar su opinión central o tesis. b) Desarrollo o cuerpo: Se presentan todos aquellos elementos contenidos en el libro o artículo que pueden servir para presentar las pruebas que sostendrán la opinión. Aquí se hace énfasis en los aciertos y deficiencias de la obra leída. c) Conclusión o cierre: es la redacción final, la cual condensa la opinión crítica frente al libro o artículo leído y, así, recomendarlo o advertir acerca del riesgo de leerlo. Cartas al Editor: La extensión máxima será de 500 palabras o 2,5 páginas, sin incluir autores ni referencias. Las cartas al editor no podrán ser firmadas por más de dos autores (as). Podrán incluir hasta tres referencias y un cuadro o una tabla si fuese necesario. Las cartas serán recibidas sólo cuando se refieran a material publicado en los dos números más recientes de la Revista Venezolana de Salud Pública. Nota Histórica o semblanza: La extensión máxima será entre 5 y ocho páginas. La nota histórica o semblanza se estructura de la siguiente forma: a) Introducción: Describe las instituciones, personajes, enfermedades y/o eventos de relacionados con la salud pública que será objeto de revisión histórica. Apunta en la dirección de generar interés a los lectores. b) Cuerpo: Se exponen los orígenes del objeto de revisión histórica. Se revisan antecedentes que hayan influido en el desarrollo del personaje, institución o tema vinculado a la salud pública. Es fundamental aportar nexos interesantes y hechos relevantes que lleven al lector a entender más al personaje, institución, y/o eventos de relacionados con la salud pública entre otras. c) Conclusiones: Donde se exponen elementos relevantes de la evolución histórica que forma parte del estudio. Salud Pública en Imágenes: La extensión máxima será entre 8 y 10 páginas. Pautas Generales para las Citas y Referencias La Revista Venezolana de Salud Pública, utiliza las pautas generales para citas y referencias, contendidas en el documento Re quisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos que se Presentan a las Revistas Biomédicas(1) elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (actualizado en febrero de 2006). Dichas pautas se conocen también como "normas Vancouver". Las citas textuales breves o extensas: La cita es una idea de un autor de un texto o documento que se utiliza para apoyar, corroborar o contrastar lo expresado. La cita textual breve, de menos de cinco líneas, se coloca entre comillas y el número correspondiente se coloca al final, después de las comillas y antes del signo de puntuación. La cita textual extensa es aquella mayor de cinco líneas. Se escribe sin comillas en renglón aparte, centrado con sangría de 4 espacios a cada lado, el tamaño de la letra será un punto menos que la del texto general (Arial, 11) el número de la cita se escribe al final, tal y como se hizo en la cita breve. Las notas aclaratorias se referirán a pie de página y se indicarán en el texto con números arábigos en superíndice. Las citas informales se refieren a las observaciones no publicadas tales como cartas, mensajes electrónicos, verbales y presentaciones en eventos. Estas observaciones se indicarán en el texto con asterisco (*) y colocar una nota al pie de página con la siguiente información: tipo de comunicación, nombre o institución, cargo, ciudad, fecha. Ejemplo: Comunicación personal de Darío Ramírez, Director del Seguro Social, Bogotá, 10 de Julio del 2012. Consideraciones Generales sobre las Referencias: Siempre que sea posible hay que proporcionar a los lectores referencias directas a las fuentes originales de los conceptos, métodos y técnicas a los que se hace referencia en el texto y que provienen de investigaciones, estudios y experiencias anteriores. De las Citas de Referencias

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. Sólo se aceptarán las citas para reforzar o apoyar una idea o hallazgo. Se incluyen sólo aquellas referencias consultadas directamente por el investigador, antes que hacer citas de cita (o segundas fuentes) Todas las referencias deben citarse en el texto con números consecutivos, entre paréntesis, preferiblemente utilizando superíndice, de la siguiente manera: "Se ha observado (3, 4) que..." O bien: "Varios autores (1-5) han señalado que..." Las referencias a artículos ya aceptados pero todavía no publicados deberían citarse con la especificación “en prensa” o “de próxima aparición”; los autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmación de que han sido aceptados para ser publicados. La información de los manuscritos que han sido presentados pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “observaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente. Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores deberían obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal. Listado de Referencias: El listado de referencias se numerará consecutivamente según el orden de aparición de las citas en el texto. La lista de referencias o la bibliografía se agregará en hojas separadas, al final del manuscrito, y se ajustará a las normas que se describen a continuación. 1. Libros: Apellido e inicial del nombre de los autores; título del trabajo o capítulo; apellido e inicial del nombre de los editores; título del libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fue publicada; año; páginas citadas (inicial-final). 2. Artículos de revistas. Es importante suministrar la siguiente información: autor(es), título del artículo (en su versión original sin traducir), Nombre de la revista en que este se publica; año; volumen (en números arábigos), número y páginas inicial y final. Toda la información se presentará en el lenguaje original del trabajo citado. 3. Artículos de Revistas on-line. Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [Revista en línea]. También puede ponerse: [Revista on-line]. [Revista en Internet]. Año [fecha de consulta]; también puede ponerse: [acceso....]; [consultado...]; [citado... ]; volumen (número): [Extensión/páginas -si la tuvieran-]. 4. Artículo de Periódico. · Autor. (Si tiene). Título del artículo. Nombre del periódico. (Completo) · Día, mes y año; Sección: (Si está identificada) Columna: (Si está identificada). Página. 5. Documentos legales.- Leyes, Decretos, Órdenes. Título de la ley, decreto, proyecto, etc. (Seguida de punto.) Nombre del Boletín Oficial (Seguido de coma) Número del boletín donde se publicó (Seguido de coma) Fecha de publicación. (Entre paréntesis, día-mes-año) Tablas e Ilustraciones (Figuras) Las tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Imprimir las tablas a doble espacio en una hoja aparte. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Deben ser colocados al final del trabajo, (Después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado y enviados como imágenes y en formato JPG. Las figuras serán diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Presentadas en un formato determinado (por ejemplo, JPEG o GIF) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista. Deben ser colocados al final del trabajo, (después de las referencias) en páginas aparte cada uno por separado. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técnicas diagnósticas, así como para fotografías de imágenes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 mm. En las leyendas de las figuras no deberían fa ltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto. Si se utiliza una figura ya publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autorización escrita del propietario del copyright para reproducir el material. El permiso es necesar io independientemente del autor o de la editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. Unidades de Medida

Revista Venezolana de Salud Pública. Volumen 5 (1). ENERO – JUNIO 2017. Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deberían darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetr os de mercurio, a menos que la revista especifique otras unidades. Abreviaturas y símbolos Usar solamente abreviaturas estándar; el uso de abreviaturas no estándar puede resultar extremadamente confuso para los lectores. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar. Referencias: (1) Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas: Ejemplos de referencia [Monografía en internet]. Maryland: Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU. (NLM) Institutos nacionales de Salud; [Actualizado el 27 de julio de 2010; consultado: 21 febrero 2011]. [9 p.]. Disponible en: http://www.metodo.uab.cat/docs

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Índices que incluyen a la Revista Venezolana de Salud Pública

.EZB Electronic Journals Library.

. Bibliothekssystem Universität Hamburg.

. Pädagogische Hochschule Heidelberg.

. Universität Des Saarlandes.

. El Instituto de Investigaciones Biomédicas, de la Universidad de México.

. Bibliothek Hochschule Hannover.

. Fundación Ginebrina, Suiza.

. Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas. IMBIOMED.

. Max Planck Institute.

10)

. Green Pilot.

11)

. Universitats Bibliothk Leipzig

12)

TU Clausthal

13)

SLUB.

14)

Medicina 21.

15)

Goethe Universitat.

16)

Actualidad Iberoamericana (Chile).

17)

. UniversitätsBibliothek Heidelberg. 51

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18)

. Connecticut College - Trinity College- Wesleyan University.

19)

German Cancer Research Center.

20)

. Universitat Giessen.

21)

22) 23)

24)

Dirección de Bibliotecas de la UCLA.

Google Académico.

Directory of Research Journals Indexing.

Wissenschaftskolleg zu Berlín.

25) 26) 27) 28)

29)

Sjournals Index. World Cat. Dialnet Social Science Research Center Berlin.

Vufind.

30) Centro Nacional de Información en Ciencias Médicas. Cuba. 31)

Medien und Information Zentrum

32)

Directory of Abstract Indexing for Journals.

33)

Acreditación de Webs de Interés Sanitario en portales Médicos.

34)

FREE PDF s. 52

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35)

Research Gate (Puerta de Investigación).

36)

Index Scientific Journals

37)Biblioteca Virtual de Biotecnología de las Américas

38)Índice de Revista de Ciencia y Tecnología de Venezuela. REVENCYT. 39)

Biblioteca CCG UNAM.

40)

KAI, der Online – Katalog

41) 42) 43)

44)

45) 46)

Research Bible Index. EZB - ZB MED / Medizinische Abteilung der USB Köln. Eurasian Scientific Journal Index

Scientific Indexing Services.

Journal Index. Cite Factor.

47)

Principado de Asturias.

48)

Hospital de La Paz.

49)

Universitat Vechta.

50)

Universitat Luneburg.

51)

Registro Nacional de Revistas Científicas. Gobierno de Venezuela.

Revista Venezolana de Salud PĂşblica. Volumen 5 (1). ENERO â&#x20AC;&#x201C; JUNIO 2017.

52)

Beluga. Catalogue of Hamburg Libraries

53)

Bielefeld Academic Search Engine

54)

Open Academic Journals Index

55)

Hannover

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