Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética by Centro de Estudos da Dor e do Movimento

C A P Í T U LO 1 1

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

978-85-7241-625-2

Maciel Murari Fernandes

Yang 11.p65

◆

Lin Tchia Yeng

Para ser funcional em um mundo com significativas forças gravitacionais, o corpo adaptou-se integrando os suportes estático e dinâmico, permitindo manter a posição vertical relativamente sem esforço. Porém, um número cada vez maior de pessoas apresenta, em seu cotidiano, atividades repetitivas e restritivas, que conduzem a uma perda do sinergismo muscular com predisposição para lesões e/ou deformidades progressivas do sistema músculo-esquelético. O fisioterapeuta, em seu planejamento terapêutico, poderá inter-relacionar os dados colhidos na avaliação funcional e com isso optar por técnicas mais eficazes para atingir seus objetivos. Para isso, a avaliação deve incluir uma investigação minuciosa de toda a rotina do paciente, seja ele um atleta, praticante de atividade física, músico, artesão, digitador, pedreiro, etc. Esse tipo de investigação requer conhecimento biomecânico das atividades avaliadas, pois cada uma delas terá padrão de movimento próprio e aferir a qualidade passa necessariamente pela detecção do que é lesivo no movimento executado pelo paciente. As funções no cotidiano deveriam ser executadas por um corpo que se organiza de forma satisfatória para tal, mas não é isso que encontramos nos doentes crônicos. Ao contrário, o doente geralmente está imbuído de hábitos e padrões que alimentam sua dor, sem se dar conta do fato. Apesar de ter recebido uma série de tratamentos ao longo dos anos, é incapaz, na maioria das vezes, de identificar fatores que pioram sua dor e não traz consigo informações consistentes sobre o funcionamento de seu corpo, o que o torna vulnerável, repetindo gestos inconsistentes e lesivos, sem elementos suficientes para identificá-los. A avaliação fisioterapêutica, dentro de uma equipe multiprofissional, deve considerar a avaliação realizada pelos membros da equipe e com isso acrescentar dados pertinentes a sua especialidade. No Grupo de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), a fisioterapia é uma das especialidades, dentre várias, o que nos proporciona acesso à avaliação de outras áreas. A investigação é conduzida com propósitos específicos, pois nosso objetivo é somar e não ser redundante. A prioridade para a fisioterapia é conseguir dados relevantes e detalhados sobre as funções exercidas pelos doentes e relacioná-las com a perpetuação da dor. Para que as funções sejam exercidas de forma adequada, o indivíduo deve ter um bom desempenho bio-

163

mecânico, o que exige alinhamento articular, amplitude de movimento, força, resistência, propriocepção, percepção corporal e vivência corporal, nas funções às quais o corpo é submetido. A avaliação biomecânica funcional baseia-se exatamente na investigação e no estudo desse desempenho biomecânico e do que pode comprometê-lo. Partindo do que consideramos fisiológico, podemos realizar uma avaliação coerente, com informações relevantes. Iniciamos nossa avaliação considerando os resultados obtidos nas avaliações da equipe médica e focamos então na coleta de informações quanto aos locais de dor, escala verbal da dor, freqüência, padrão e estruturas envolvidas. O próximo passo consiste em identificar todas as rotinas que envolvem o cotidiano do doente e como as realiza. O alinhamento postural é investigado juntamente com o sistema músculo-esquelético para acrescentar dados que possam elucidar fatores perpetuantes da dor. É necessário relacionar todas as informações para determinar o planejamento cinesioterapêutico.

Modelo de Avaliação Biomecânica Funcional* Discriminar Todos os Locais de Dor Quando averiguamos os locais de dor de forma discriminativa, conseguimos saber mais detalhes sobre a importância e o comportamento da dor em cada região acometida. O doente será questionado sobre as informações colhidas nesse tópico a cada semana, para conseguirmos constatar se a conduta escolhida para o tratamento está coerente. • Local da dor: discriminar as regiões e investigar os dados relacionados a seguir para cada uma delas. • Escala verbal analógica (EVA): 0 = sem dor; 10 = máximo de dor. • Freqüência: diária; quantas vezes por semana, mês ou ano.

* Aplicada no Grupo de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

26.09.07, 8:59

164

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Figura 11.1 – (A – B) Diagramas corporais para localização e magnitude da dor.

• Período de maior incidência: manhã, tarde, noite, ou durante o sono. • Período de menor incidência: manhã, tarde, noite, ou durante o sono. • Padrão: – Dor neuropática: formigamento ou queimor, choques paroxísticos, parestesias, disestesias, déficits motores, anormalidades reflexas e anormalidades neurovegetativas denotam neuropatias. – Dor miofascial: queimação ou queimor, pressão, peso e tensão podem sugerir dor muscular. – Dor nociceptiva: dor em peso, tensão, ou pressão. • Fatores de piora: terapias e/ou funções que aumentam sua dor.

• Fatores de melhora: terapias e/ou funções que diminuem sua dor.

Pedimos ao doente que pinte os locais de dor e relacionamos com a discriminação dos mesmos locais relatados anteriormente (Fig. 11.1). A reavaliação desses diagramas ocorre proporcionalmente às constatações de mudanças consistentes no comportamento da dor, observadas no tópico anterior.

120% 100%

94,5%

100%

90% 82,1%

77%

80%

45%

36,5%

40%

64%

61,8%

54%

60%

30,5%

28% 20%

a ên ic

r te

OR T

** or

sc vi o nã al

lé fa Ce

Ne u

II*

lg ia om br Fi

he spó

a ic rp

sc vi ão ln

ea in er ip

lv pe D

ét

as ic át m to

sin As

or D

* ca gi co

on or D

ús

-e

ló

lé

ás

tic

Figura 11.2 – Epidemiologia. Condições às quais as síndromes dolorosas miofasciais podem estar associadas. * Teixeira, W. J., 2000; ** Frohlich apud Yeng, L. T., 2001; *** Yeng, L.T., 1995. DORT = distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho; LER = lesão por esforço repetitivo; SCDR = síndrome complexa de dor regional.

Yang 11.p65

164

26.09.07, 8:59

978-85-7241-625-2

Diagramas Corporais para Localização e Magnitude da Dor

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

165

Avaliação dos Pontos-gatilho Miofasciais A síndrome dolorosa miofascial está presente na grande maioria dos casos de dor crônica (Fig. 11.2). Em razão de sua relevância e prevalência, são então investigados os músculos que possivelmente estejam acometidos. A avaliação leva em consideração a topografia da dor e os músculos que podem irradiar dor para essas regiões (Figs. 11.3 a 11.6). O músculo avaliado será comparado com o contralateral.

978-85-7241-625-2

Avaliação das Funções Exercidas pelo Doente

Solicitar que o doente demonstre cada uma de suas funções em áreas específicas e, após análise biomecânica, relacioná-las a fatores de perpetuação da dor e discriminar qual intervenção é pertinente, o porquê e os objetivos (Fig. 11.7).

Avaliação Biomecânica Funcional • Atividades gerais: solicitar ao doente que realize todas as atividades da vida diária, incluindo sentar (estático), agachar, carregar objetos pesados, sentar e levantar (dinâmico), caminhar, subir e descer escadas. Em seguida, discriminar as atividades que requerem intervenção, o porquê e os objetivos. – Intervenção (descrever quais, o porquê e os objetivos).

Músculo: ______________________________ lado Banda de tensão

( ) direito ( ) sim

C Ponto-gatilho latente Ponto-gatilho ativo Dor conhecida Dor irradiada

( ( ( (

) sim ) sim ) sim ) sim

( ( ( (

) ) ) )

não não não não

Figura 11.4 – (A – C) O ponto-gatilho miofascial ativo promove dor local e irradiada. A dor é reconhecida pelo doente como a mais intensa e relevante. O ponto-gatilho latente miofascial promove dor local.

( ) esquerdo ( ) não

Bandas de tensão (palpáveis) no músculo

Bandas de tensão Fibras musculares relaxadas

A Resposta local à contração muscular

A Contração muscular local da banda

Posição anterior

D Posição posterior

Glúteo mínimo Discriminar território da dor irradiada: ____________________________________ Dor durante mobilização passiva Dor durante mobilização ativa

( ) sim ( ) não ( ) sim ( ) não

Dolorimetria: ___________________________

Figura 11.3 – (A – B) A localização da banda de tensão é o primeiro passo para identificar um músculo comprometido e para determinar se ele possui ponto-gatilho ativo ou latente.

Yang 11.p65

165

Figura 11.5 – (A – D) Discriminação do território da dor irradiada.

26.09.07, 8:59

166

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Músculo radial longo do carpo

B Figura 11.6 – (A ) Localização do ponto-gatilho; (B) Dolorimetria.

EVA

fís

At ad is

e ad At

Intensidade

Freqüência

DOR

Atividades específicas

Fisioterapia pregressa

Predomínio

am en

ed M to

Fatores de piora e melhora

Padrão

Figura 11.7 – Avaliação das funções exercidas pelo doente. EVA = escala verbal analógica.

Yang 11.p65

166

26.09.07, 8:59

978-85-7241-625-2

• Atividades específicas: solicitar ao doente que realize as atividades relacionadas à sua profissão, seja ele um atleta, pianista, engenheiro, ou dona de casa. Nesse caso, em algumas situações, se faz necessário ir ao local em que são realizadas as atividades, ou solicitar que fotografe ou filme, para conseguirmos a reprodução exata dos movimentos e suas possíveis complicações. Avaliar todos os aspectos da ergonomia pertinentes à profissão. – Intervenção (descrever quais, o porquê e os objetivos). • Atividade física: nesse caso, na maioria das vezes, se faz necessário ir ao local onde as atividades são realizadas, ou solicitar que fotografe ou filme, para conseguirmos a reprodução exata dos movimentos e suas possíveis complicações. – Intervenção (quais, o porquê e os objetivos). • Sono: solicitar ao doente que demonstre como se posiciona para dormir, qual o tipo de colchão, travesseiro, se lê na cama, se assiste à TV na cama, horas de sono, interrupções e qualidade. Colchão: ______________ Travesseiros:________________ Posicionamento ao dormir:___________ Horas diárias de sono:_________ Interrupções:_________ Sono reparador:___________ Sonhos:___________ Assiste à TV na cama:________ Lê na cama:__________ • Fisioterapia pregressa: colher todos os dados pertinentes aos tratamentos fisioterapêuticos empregados, separando as intervenções que melhoraram e pioraram o quadro clínico. Essas informações nos ajudam a identificar os métodos de avaliação, as técnicas empregadas, o tempo de aplicação, a adesão ao tratamento, o aprendizado de exercícios e o nível de consciência corporal. Essas constatações nos demonstram claramente o grau de eficiência da fisioterapia até aqui realizada e acrescentam dados importantíssimos ao plano cinesioterapêutico.

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Avaliação Postural É realizada com o doente na posição ortostática em diferentes planos para identificar os desalinhamentos (Figs. 11.8). Importante considerar todos os dados coletados até aqui para que possamos inter-relacioná-los com os achados na avaliação postural.

Plano Sagital Para melhor avaliar o doente no plano sagital, marcar as articulações do tornozelo, coxofemoral, D8 e C0/C1 e unir essas marcas por uma linha para concluir um modelo do esquema de alinhamento da pelve, tronco e cabeça. Os membros inferiores, coluna lombar e coluna cervical determinam respectivamente o posicionamento da pelve, do tronco e da cabeça (Figs. 11.9). Portanto, se quisermos intervir no alinhamento, temos que saber responder quais são os músculos ou as cadeias de músculos que estão agindo de forma inadequada nas regiões responsáveis em promover o desalinhamento. Encontramos nas avaliações posturais inúmeras possibilidades de organização, ou seja, cada indivíduo é único em seu arquétipo e considerando que não iremos encontrar o padrão fisiológico na grande maioria

978-85-7241-625-2

Técnicas empregadas:____________________________ Número de sessões:______________________________ Tempo de aplicação:______________________________ Adesão ao tratamento:______________________________ Aprendizado do doente (cognição, percepção e qualidade das informações sobre o uso adequado do corpo): __________________________________________ Autocuidados (o que traz como ferramenta para enfrentamento da dor):______________________________ • Medicação: constatar se o uso que o doente faz da medicação é realmente o prescrito pelo médico, os efeitos positivos na dor e os colaterais. Uma grande parte dos doentes crônicos altera as doses, as combinações, ou deixa de se medicar sem comunicar ao médico. O fisioterapeuta pode investigar e relatar o que está ocorrendo à equipe, para que a medicação possa cumprir seu papel. O doente que está mal medicado não evolui bem e, por conseqüência, compromete o sucesso do tratamento. Remédios: _________________________________________ Efeitos positivos:__________________________________ Efeitos colaterais: _________________________________ Regularidade: _____________ Horários:_______________ Tempo que faz uso de remédios para dor: _________

Figura 11.8 – (A – C) Avaliação postural no plano sagital.

Yang 11.p65

167

26.09.07, 8:59

168

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Figura 11.10 – (A – D) Avaliação postural no plano frontal.

Yang 11.p65

168

26.09.07, 8:59

978-85-7241-625-2

Figura 11.9 – (A – C) Avaliação postural no plano sagital enfocando as regiões da cabeça, do tronco e da pelve.

169

978-85-7241-625-2

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Figura 11.11 – (A – D) Avaliação postural no plano posterior.

das vezes, precisamos compreender o que constatamos para saber conduzir a intervenção de forma eficaz. Avaliamos no plano sagital os itens relacionados a seguir: Equilíbrio sagital da pelve:___________________________ Equilíbrio sagital do tronco:___________________________ Equilíbrio sagital da cabeça:___________________________ Ângulo tibiotársico:_________________________________ Alinhamento sagital dos joelhos:_____________________ Curva lombar:_______________________________________ Curva torácica:_______________________________________ Curva cervical:_______________________________________

Tronco:______________________________________________ Clavículas:__________________________________________ Membros superiores:_________________________________ Cabeça:_____________________________________________ Escápulas (plano posterior):___________________________ Cadeias musculares:__________________________________

Plano Frontal

Um dos desafios do paciente com dor crônica e do profissional da saúde é reconhecer os fatores de piora e melhora da dor para estabelecer conexão com o tratamento proposto. O planejamento da cinesioterapia funcional deve incluir o reconhecimento desses fatores como forma efetiva e direta no tratamento da dor crônica. Tanto o doente quanto o fisioterapeuta, munidos dessas informações, possuem ferramentas eficazes e duradouras para intervir, de forma sustentável, na dor. Os métodos e técnicas devem servir de instrumentos para proporcionar ao corpo condições de modificar padrões de movimentos lesivos. Na grande maioria das vezes, existe uma relação entre a dor e a qualidade com que realizamos uma determinada função e isso pode ser causa de perpetuação de um quadro clínico doloroso, daí a necessidade de o tratamento cinesioterapêutico ter como objetivo principal a diminuição da dor e, concomitantemente, a promoção da reeducação dos movimentos que fazem parte do cotidiano desse doente.

No plano frontal, o doente deverá colocar os pés paralelos no prolongamento da articulação coxofemoral, manter o olhar à frente e, dentro do possível, relaxar o corpo. Dois fios de prumo saem do segundo metatarso para conseguirmos uma imagem que nos mostra particularmente as inclinações e rotações (Fig. 11.10).

Plano Posterior No plano posterior, com os dois fios de prumo saindo do centro do calcâneo e um outro entre os pés, confirmam-se as inclinações e rotações já observadas no plano frontal. A observação do doente nesses planos e na disposição aqui exemplificada auxilia no direcionamento da avaliação dos segmentos articulares, que é indispensável (Fig. 11.11). Na avaliação postural dos doentes crônicos se faz necessário incluir a identificação das cadeias musculares que podem estar colaborando para uma estrutura biomecânica deficitária. As cadeias musculares necessitam estar em equilíbrio com suas forças para permitir ao corpo movimentos harmônicos, econômicos, eficientes e, portanto, com pouca possibilidade de lesão. Avaliação dos planos posterior e anterior: Pés:________________________________________________ Joelhos:_____________________________________________ Coxofemoral:_______________________________________ Pelve:________________________________________________

Yang 11.p65

169

Modelo de Planejamento da Sessão de Cinesioterapia Funcional*

Discriminação da Dor É importante a cada sessão averiguar a escala verbal analógica da dor principal e secundária, o local da dor, a freqüência, o padrão, a dolorimetria e comparar com as sessões anteriores. * Aplicado no Grupo de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

26.09.07, 8:59

170

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Áreas de Atuação Determinar em qual das áreas investigadas na avaliação biomecânica funcional irá atuar na sessão, proporcionando uma relação permanente das intervenções com a avaliação inicial. Podemos, a partir desse elo, mensurar

a participação de cada uma dessas áreas na freqüência, na intensidade e no padrão da dor. ( ) Atividades gerais ( ) Atividade física ( ) Sono

( ) Atividades específicas ( ) Fisioterapia pregressa ( ) Medicamentos

Métodos e Técnicas Utilizados Ao decidirmos por uma ou mais formas de intervenção, devemos manter o foco no restabelecimento das funções, proporcionando ao paciente uma melhor compreensão de sua biomecânica e autonomia, imprescindíveis na sustentabilidade da melhora de seu quadro clínico: ( ( ( ( (

) ) ) ) )

Dessensibilização dos pontos-gatilho miofasciais Exercícios de alongamento Manobras miofasciais Manipulação articular Exercícios de fortalecimento

Anexo 1 – Discriminação da dor Nome: ________________________________________________________________________________________________________________

Yang 11.p65

Dor principal – EVA: ______________________________________ Local da dor: ____________________________________________ Freqüência: ______________________________________________

Dor secundária – EVA: ____________________________________ Local da dor: ____________________________________________ Freqüência: ______________________________________________

Período de maior incidência: _______________________________ Período de menor incidência: _______________________________ Padrão: _________________________________________________

Fatores de piora: _________________________________________ Fatores de melhora: ______________________________________

Fatores de piora: _________________________________________ Fatores de melhora: _______________________________________

170

26.09.07, 8:59

978-85-7241-625-2

• Dor principal: – EVA (inicial – antes da intervenção)________________ – EVA (final – após intervenção)____________________ • Dor secundária: – EVA (inicial):__________________ – EVA (final):____________________ • Local da dor (ver Fig. 11.1): • Freqüência:_________________ • Padrão:_____________________ • Dolorimetria dos músculos envolvidos (ver Fig. 11.6, B): – Músculo:_________________________ – Dolorimetria (inicial):_________________________ – Dolorimetria (final):___________________________

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

( ( ( ( ( ( ( ( (

) Exercícios aeróbios ) Exercícios de propriocepção ) Exercícios de reeducação postural ) Exercícios de coordenação motora ) Exercícios de reeducação do movimento ) Orientações ) Revisão ) Autocuidados ) Outros métodos e técnicas________________________

171

Determinar os Objetivos da Sessão e se Foram Alcançados Com todos os dados da avaliação, a escolha da área de atuação e os métodos e técnicas selecionados, responder ao término de cada sessão se os resultados esperados foram alcançados. Cada sessão deve considerar os resultados da sessão anterior para dar continuidade ou não ao plano cinesioterapêutico estabelecido.

Anexo 2 – Avaliação biomecânica funcional Atividades gerais (descrever quais, o porquê e os objetivos) ___________________________________________________________________

978-85-7241-625-2

Atividade específica (descrever quais, o porquê e os objetivos) _________________________________________________________________ Atividade física (descrever quais, o porquê e os objetivos) _____________________________________________________________________ Sono Colchão: ________________________________________________ Travesseiros: ____________________________________________ Posicionamento ao dormir: _________________________________ Horas diárias de sono: ____________________________________ Interrupções: ____________________________________________ Sono reparador: __________________________________________ Assiste à TV na cama: ____________________________________ Lê na cama: _____________________________________________

Fisioterapia pregressa Técnicas: _______________________________________________ Número de sessões: ______________________________________ Adesão: _________________________________________________ Aprendizado do doente: ___________________________________ Medicamentos Remédios: _______________________________________________ Efeitos positivos: _________________________________________ Efeitos colaterais: ________________________________________ Regularidade: ____________________________________________ Horários: ________________________________________________ Tempo que faz uso de remédios para dor: ____________________

Anexo 3 – Avaliação postural Plano sagital Equilíbrio sagital da pelve: _______________________________________________________________________________________________ Equilíbrio sagital do tronco: ______________________________________________________________________________________________ Equilíbrio sagital da cabeça: _____________________________________________________________________________________________ Ângulo tibiotársico: _____________________________________________________________________________________________________ Alinhamento sagital dos joelhos: __________________________________________________________________________________________ Curva lombar: _________________________________________________________________________________________________________ Curva torácica: _________________________________________________________________________________________________________ Curva cervical: _________________________________________________________________________________________________________ Cadeias musculares: ____________________________________________________________________________________________________ Planos frontal e posterior Pés: __________________________________________________________________________________________________________________ Joelhos: ______________________________________________________________________________________________________________ Coxofemoral: __________________________________________________________________________________________________________ Pelve: ________________________________________________________________________________________________________________ Tronco: _______________________________________________________________________________________________________________ Clavículas: ____________________________________________________________________________________________________________ Membros superiores: ____________________________________________________________________________________________________ Cabeça: _______________________________________________________________________________________________________________ Escápulas (plano posterior): ______________________________________________________________________________________________ Fisioterapeuta: _________________________________________________________ Crefito: ________________________________________ Data:____/____/____

Yang 11.p65

171

26.09.07, 8:59

172

Avaliação Biomecânica Funcional da Dor Crônica Músculo-esquelética

Anexo 4 – Planejamento da sessão de cinesioterapia funcional

978-85-7241-625-2

Nome: __________________________________________________ Discriminação da dor Dor principal – EVA: inicial ______________ final ______________ Dor secundária – EVA: inicial ____________ final ______________ Local da dor: ____________________________________________ Freqüência: __________________________ Padrão: ____________ Dolorimetria dos músculos envolvidos: Músculo: ___________ Dolorimetria: inicial _______ final _______ Músculo: ___________ Dolorimetria: inicial _______ final _______ Áreas de atuação: ( ) Atividades gerais ( ) Atividades específicas ( ) Atividade física ( ) Fisioterapia pregressa ( ) Sono ( ) Medicamentos Métodos e técnicas utilizadas ( ) Dessensibilização dos pontos-gatilho miofasciais ( ) Exercícios de alongamento ( ) Manobras miofasciais ( ) Manipulação articular ( ) Exercícios de fortalecimento ( ) Exercícios aeróbios ( ) Exercícios de propriocepção ( ) Exercícios de reeducação postural ( ) Exercícios de coordenação motora ( ) Exercícios de reeducação do movimento ( ) Orientações ( ) Revisão ( ) Autocuidados ( ) Outros métodos e técnicas ______________________________ Determinar os objetivos da sessão e se foram alcançados ________________________________________________________ Fisioterapeuta: _______________________ Crefito: ____________ Data:____/____/____

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR BEZIERS, M. M. A Coordenação Motora: aspecto mecânico da organização psicomotora do homem. São Paulo: Summus, 2003. BIENFAIT, M. Os Desequilíbrios Estáticos: filosofia, patologia e tratamento fisioterápico. 5. ed. São Paulo: Summus, 1995. CALAIS-GERMAIN, B. Anatomia para o Movimento. São Paulo: Manole, 1992. CAMPIGNION, P. Respir-Ações: a respiração para uma vida saudável. São Paulo: Summus, 1998. CAMPIGNION, P. Aspectos Biomecânicos: cadeias musculares e articulares – método GDS. São Paulo: Summus, 2003.

Yang 11.p65

172

DENYS-STRUYF, G. Cadeias Musculares e Articulares: o método GDS. São Paulo: Summus, 1995. HALL, S. J. Biomecânica Básica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular. 5. ed. Médica Panamericana, 2000. v. 1-2. KELEMAN, S. Anatomia Funcional. 3. ed. São Paulo: Summus. KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos, Provas e Funções com Postura e Dor. 4. ed. São Paulo: Manole. RUSSEL, J. The International MYOPAIN Society Working Group on Myofascial Pain Syndrome Classification Criteria. Mar. 2001. SOUCHARD, E. O Stretching Global Ativo: a reeducação postural global a serviço do esporte. 2. ed. São Paulo: Manole.

26.09.07, 8:59