Parkinson by Central Clinica Creutzburg

Epidemiologia  Em Portugal afecta entre 12000 a 15000 pessoas.  Afecta igualmente ambos os sexos, sendo a idade média de surgimento da doença situa-se entre 58 e 60 anos, embora possa surgir em idades mais jovens;  Ocorrem alterações intelectuais leves, traduzidas em dificuldade de concentração, de aprendizagem ou de recordar nomes em 20% dos casos.  A incidência e prevalência aumenta com a idade, chegando a 2,6% da população de 85 anos de idade;  Cerca de 1,5 milhões de pessoas vivem actualmente com a doença;  10% dos casos encontram-se em indivíduos jovens ainda longe da casa dos quarenta. 3

O que é a Doença de Parkinson?  A doença de Parkinson é Idiopática (sem causa definida);  É uma patologia crónica, degenerativa e progressiva do sistema nervoso, que afecta principalmente os neurónios dos gânglios basais. Inicia-se habitualmente na idade adulta tardia e atinge com maior frequência os indivíduos com aproximadamente 70 anos;  Afecta o sistema nervoso central, atingindo principalmente o sistema motor;  Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina. 4

Parkinson “Tremores involuntários e diminuição da força muscular das partes do corpo que não se encontram em actividade ou estejam apoiadas, acompanhadas de uma tendência para inclinar o tronco para a frente e para passar da marcha para o passo de corrida, mantendo intactos os sentidos e o intelecto”.. James Parkinson (1817)

Parkinson “ Doença neurológica degenerativa crónica compreende uma série de perturbações neurológicas em que se verifica a desintegração ou a disfunção progressiva das células nervosas, principalmente, os neurónios dos gânglios basais.” OMS

Etiologia A real etiologia continua desconhecida, mas no entanto podem ser apontadas várias causas:  Em resposta ao uso de antipsicóticos ou neurolépticos, a traumatismos cranianos, tumor cerebral, hidrocéfalo, isquémia ou arteriosclerose; Na sequência de infecções por encefalite; Contacto com neurotoxinas (ciamido, manganês, e monóxido de carbono); Componente genética. Regra geral, a doença tem um inicio insidioso e depois evolui muito lentamente 7

Fisiopatologia Alterações degenerativas na substância negra, dos gânglios basais Destruição dos Implica a quantidade neurónios dopamina estriada dopaminérgicos disponível

Dopamina Acetilcolina Efeitos Efeitos inibitórios excitatórios

Responsáveis pelo controlo e refinamento da mobilidade motora

Degeneração celular Alterações nos feixes extrapiramidais

Controlam os movimentos semi-automáticos e coordenados Distúrbios neste equilíbrio provocam dificuldade em controlar ou iniciar os movimentos voluntários 8

Como saber se alguém tem essa doença: um médico neurologista é quem pode diagnosticar e tratar da doença de Parkinson. Uma das primeiras coisas que a família e os amigos notam é que a pessoa leva mais tempo para fazer coisas como tomar banho, vestir-se, cozinhar, escrever. Ela caminha como se fosse uma pessoa idosa, arrastando os pés, com os ombros encolhidos e inclinados para a frente, os braços paralelos ao corpo, quase sem balançar. A pessoa tem que "guiar" suas mãos e dedos para conseguir fazer as coisas, como faria um robô para guiar uma máquina. A pessoa fica mais parada, e pisca muito pouco 9

Como ela acontece: existe no cérebro uma região chamada substância negra. As células dessa parte do cérebro fabricam uma substância (dopamina) que conduz as correntes nervosas ao corpo. Se essas células degeneram e param de produzir a dopamina, a pessoa passa a sofrer de mal de Parkinson.

Evolução Pode-se dividir o desenvolvimento da doença em 3 estádios principais: •No 1º estádio surgem tremores e dificuldades de movimento nos membros superiores e principalmente nos braços. •No 2º estádio surgem dores rigidez nos músculos dos membros inferiores devido a dificuldade de locomoção.  No 3º estádio afecta a cabeça e o pescoço da pessoa, realizando movimentos repetitivos com a cabeça como se estivesse negando e afirmando algo ao mesmo tempo. 11

É importante esclarecer que os conceitos Doença de Parkinson e Parkinsonismo não devem ser confundidos.

PARKINSONISMO

DOENÇA DE PARKINSON

Parkinsonismo é um termo genérico que designa uma série de doenças com causas diferentes e que têm em comum a presença de sintomas parkinsonianos (ou seja, aqueles sintomas encontrados na Doença de Parkinson). 12

Manifestações Clínicas Secundárias:

Clássicas: • Tremor • Rigidez • Bradicinésia / Acinésia • Instabilidade Postural

Alterações do equilíbrio

Alterações da marcha

• Faciais • Problemas de visão • Problemas da Fala • Função motora fina • Perturbações autónomas • Alterações cognitivas/comportamentais

Manifestações Clínicas Clássicas Tremor:  Presente em 75% dos doentes;  É o sintoma menos incapacitante e o mais visível;  É não-intencional;  Está presente em repouso e ausente no sono;  Caracterizado por movimentos ritmados;  O movimento do polegar pela palma da mão assemelha-se ao movimento de “enrolar cigarros”.  Presente nos membros, maxilar, lábios, músculos faciais inferiores e cabeça. 14

Manifestações Clínicas Clássicas Rigidez:  Os músculos apresentam-se rígidos, sendo necessário maior esforço para os movimentos;  Pode existir desconforto ou dor nos músculos, quando a rigidez é grave.

Manifestações Clínicas Clássicas Bradicinésia/Acinesia:  Lentidão dos movimentos activos;  Dificuldade em iniciar o movimento;  É o sintoma mais incapacitante;  Interfere nas AVD s e predispõe o doente a complicações relacionadas com obstipação e outras associadas à imobilidade. 16

Manifestações Clínicas Clássicas • Instabilidade Postural Alterações da marcha Tendência para andar inclinado para a frente, nas pontas dos pés, e com passos curtos e arrastados;  Depois de iniciado o movimento, pode haver aceleração aproximando-se do trote;  Pode ocorrer festinação, o que impede o doente para a frente ou para trás, tornando a queda quase inevitável.

Alterações do equilíbrio:  Postura

inclinada para a frente, quando em pé;

 Braços semi-flectidos que não oscilam com o andar  Dificuldade em manter o equilíbrio e sentar-se direito;  Incapacidade de “corrigir” ou reequilibrar-se, para impedir a queda perante uma perda do equilíbrio. 17

 Faciais:

Manifestações Clínicas Secundárias

 Inexpressivo;  Olhar fixo;  Pestanejo menos frequente que o normal.  Problemas da visão:  Visão enevoada;  Olhar ascendente diminuído;  Blefarospasmo – fecho involuntário e prolongado das pálpebras.  Problemas da fala:  Voz baixa, arrastada, abafada e monocórdica;  Dificuldade em começar a falar e em encontrar as palavras. 18

Manifestações Clínicas Secundárias Perturbações Autónomas:  Obstipação (hipomotilidade e esvaziamento gástrico prolongado);

 Polaquiúria ou hesitação;  Hipotensão ortostática (vertigens, lipotimia, síncope);  Disfagia (descoordenação neuromuscular);  Sialorreia (resultante da deglutição diminuída);  Pele Oleosa;

 Sudorese. 19

Manifestações Clínicas Secundárias Alterações cognitivas/comportamentais:  A depressão verifica-se em mais de 50% dos casos;

 Capacidade de resposta lenta;  Défices de memória;  Défices espaço - visuais;  Demência

Diagnóstico  Devido há falta de exames laboratoriais ou de imagens cerebrais é com base na observação do indivíduo que se chega ao diagnóstico;  Assim, o diagnóstico é realizado pelos dados clínicos e a história médica do paciente.  A doença de Parkinson não tem remissões, nem cura, mas há tratamento, que não se deve iniciar sem diagnóstico comprovativo e recomendação do neurologista.

Tratamento O tratamento permite melhorar os sintomas e diminuir a velocidade de progressão da doença; O tratamento com drogas é apenas parte da manutenção. Fisioterapia, terapia da fala, terapia ocupacional, enfermagem, medicina de clínica geral, são indispensáveis para apoiar o doente e a família ( Equipa Multidisciplinar);  Os cuidados de apoio destinam-se, principalmente, a apoiar a autonomia no autocuidado, desenvolver estratégias de coping e garantir segurança, de modo que o doente possa controlar com eficácia as manifestações da doença no domicilio;

Tratamento Existem 3 tipos de tratamento: Farmacológico;  Cirúrgico;  De suporte.

Tratamento Farmacológico O conjunto do tratamento é bastante complexo, não existe uma regra geral, varia de um indivíduo para outro.

Logo o tratamento só deve ser receitado de acordo com a intensidade dos sinais e não de uma maneira dogmática

Tratamento Farmacológico •• Anticolinérgicos;

•• Antivirais; •• Levodopa; •• Agonistas da dopamina;

•• Inibidor da monoamina oxidase ß.

Tratamento Reabilitativo As metas a longo prazo de um programa de fisioterapia, são as seguintes:  Retardar ou minimizar a progressão e efeitos do sintomas da doença;  Impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias;  Manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente.

Exige uma abrangente abordagem em equipa, envolvendo o esforço coordenado de todos os membros da equipa de reabilitação, e inclusive família. 26

Exercícios de Relaxamento Balanço suave e técnicas rítmicas (relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo);

 Cadeira de balanço ou cadeira giratória (melhoria da mobilidade);  Posição de cabeça invertida (relaxamento generalizado através da activação do reflexo sinusal carotídeo e depressão dos centros medulares); (por exemplo em decúbito ventral sobre um banquinho ou bola grande) ---» tem que ser feito num período curto de tempo porque pode levar à hipotensão  Ioga (combinação do relaxamento com as respirações profundas e alongamentos lentos e regulares). 27

Exercícios de Amplitude de Movimento Compreende, tanto exercícios activos quanto passivos, que devem ser completados diversas vezes ao dia. Deve ser prolongado no máximo comprimento muscular tolerado, aumentando assim a amplitude por meio de inibição autogênica Pode ser conseguido através do alongamento manual ou mecânico (engessamento inibitório, talas, tracção, prancha ortostática)

Focalizam-se no fortalecimento dos músculos extensores alongados e fracos do doente, ao mesmo tempo que no alongamento dos músculos flexores retraídos e encurtados. Visto que o paciente estará limitado em termos de quantidade de movimento activo possível, usualmente será necessário usar tanto movimentos activo-assistidos, quanto passivos.

Exercícios de Mobilidade

Baseia-se em padrões de movimentos funcionais que envolvem todos os segmentos corporais;  Devem ser enfatizados os movimentos extensores,

abdutores e rotatórios;  Os movimentos devem ser rítmicos e recíprocos,

devendo progredir no sentido da completa amplitude de movimentos;  Deve ser dada ênfase especial à activação dos músculos

extensores, em contraposição à tendência para uma postura, flexionada, encurvada. 29

Exercícios Respiratórios São ensinados ao paciente exercícios de respiração para o aumento da mobilidade da parede torácica e para a melhora da ventilação pulmonar;  Devem ser enfatizadas a respiração diafragmática e a expansão torácica basal;  A mobilidade da parede torácica pode ser ampliada pelo uso de alongamento e resistência aos intercostais, e pela combinação dos padrões de braços e porção superior do tronco, com os exercícios respiratórios;

 O controle da respiração pode ser grandemente facilitado pelo uso de estímulos tácteis e verbais. Visto ser o controle muito frequentemente atingido apenas com o esforço consciente, pode ser limitada a transposição para as actividades da vida diária. 30

Treino da Marcha Procura suplantar as seguintes deficiências primárias:  Uma deambulação festinada e arrastada;  Mau alinhamento postural;  Reflexos posturais defeituosos.  As metas específicas são:  Alongamento da passada;  Ampliação da base de sustentação;  Aumento dos movimentos contralaterais do tronco e da oscilação dos braços. Para que seja encorajado um padrão de marcha desde o calcanhar até os dedos; Para o incremento das reacções posturais; Para que se propicie um programa de deambulação regular. 31

Treino da Marcha Para aqueles defeitos posturais que não respondem ao exercício, outras medidas poderão eventualmente ser empregadas:  Um colar cervical pode ajudar no controle da posição avançada da cabeça, mas irá inibir os movimentos activos da cabeça;  Portar uma bolsa em um braço pode auxiliar no controle do alinhamento do tronco do lado oposto. Tais medidas devem ser consideradas medidas últimas, a serem empregadas quando for impossível o controle postural activo ou automático. 32

Exercícios em grupo  Os pacientes beneficiam do apoio positivo, camaradagem, e comunicação que a situação do grupo oferece;

 É essencial a cuidadosa avaliação de cada paciente anteriormente à admissão num grupo;

 É aconselhável a selecção de pacientes com níveis similares de incapacidade, porque o senso de competição frequentemente pode ser um factor – chave na motivação dos grupos. 33

Quais são os tipos de cirurgia actualmente empregados? ......Existem

dois tipos de procedimentos cirúrgicos: cirurgia ablativa e estimulação cerebral profunda. Nos dois casos, a parte do cérebro que vai ser operada depende dos sintomas predominantes mas actualmente os alvos preferenciais são o globo pálido e o núcleo subtalâmico. A estimulação cerebral profunda é realizada através da introdução de um eléctrodo no cérebro. Esse eléctrodo fornece uma corrente eléctrica contínua que melhora os sintomas da doença e reduz os efeitos colaterais da medicação (principalmente as discinesias). Pode melhorar a rigidez, o tremor e a velocidade dos movimentos. Esse tipo de cirurgia representa um grande avanço no tratamento cirúrgico mas seu custo ainda é muito alto e sua realização ainda é pouco difundida em nosso meio. 34

Quem pode se beneficiar da cirurgia? ......O paciente ideal é aquele que durante vários anos apresentou boa resposta à medicação mas que passou a desenvolver complicações decorrentes do tratamento tais como o fenómeno on-off e as discinesias (movimentos involuntários anormais) e que não podem ser controlados clinicamente. Pacientes com outras formas de parkinsonismo ou que tenham alterações cognitivas importantes (demência) não devem ser operados.

AS QUEDAS NOS DOENTES COM PARKINSON

PORQUE É IMPORTANTE PREVENIR AS QUEDAS? • • • • • •

Danos físicos Lesões nos tecidos moles Fracturas Infecções respiratórias Traumatismos cranianos Declínio funcional/imobilidade Morte 37

PORQUE É IMPORTANTE PREVENIR AS QUEDAS?

Danos Psicossociais

Medo Fragilidade Falta de esperança Perda de controlo

Receio de Depender de terceiros

QUALIDADE DE VIDA Isolamento

Auto-restrição de actividades

Diminuição das actividades sociais e recreativas 38

PORQUE É IMPORTANTE PREVENIR AS QUEDAS? Custos comunitários • Internamentos hospitalares • Cuidados domiciliários prolongados • Absentismo profissional de familiares • Tratamentos dispendiosos, etc.

PORQUE CAI O DOENTE DE PARKINSON?

As causas são múltiplas: 1. Características da doença e do indivíduo (Factores intrínsecos) 2.Falta de segurança no domicilio/rua (Factores extrínsecos) 3.Interacção resultante entre ambos 40

PORQUE CAI O DOENTE DE PARKINSON? 3.Interacção resultante entre ambos

Inadequada adaptação do doente à sua condição física e ao seu meio ambiente , conduzindo a comportamentos que aumentam o risco de quedas 41

PORQUE CAI O DOENTE DE PARKINSON? 1. Características da doença/indivíduo: Rigidez Acinésia Instabilidade postural Freezing, Distonia e Discinésias MEDICAÇAO

Alterações da postura (flexão) coordenação

Mobilidade

Alterações da marcha (arrastada)

INSTABILIDADE POSTURAL

Flexibilidade

Equilíbrio estabilidade

Força muscular 42

PORQUE CAI O DOENTE DE PARKINSON? Outras características: • Idade • Medicação • Perda visual/auditiva • Perda da capacidade mental • Alterações urinárias • Hipotensão ortostática 43

PORQUE CAI O DOENTE DE PARKINSON? • • • •

2.Perigos no domicilio/rua: Iluminação inadequada Divisões com muita mobília Objectos no chão (fios eléctricos, almofadas) Tapetes 44

PORQUE CAI O DOENTE DE PARKINSON? 2.Perigos no domicílio/rua: Escadas e degraus Pisos desnivelados e acidentados Falta de dispositivos de apoio Chão escorregadio/molhado

COMO PREVENIR AS QUEDAS E OS ACIDENTES? IDENTIFICAR OS FACTORES DE RISCO

Melhorar a habilidade do doente para enfrentar desafios ao equilíbrio Melhorar a segurança do seu meio ambiente Melhorar a autoconfiança e a confiança dos seus cuidadores Doente activo e independente 46

O QUE HÁ A FAZER? F

I S I

O T R P I

MELHORAR A CONDIÇÃO FÍSICA

Manter uma actividade física regular Caminhar, trabalhar na horta/jardim Classes de treino de equilíbrio, coordenação e flexibilidade Aulas de dança (contacto social) Tai Chi Chuan 47 Hidroginástica

O QUE HÁ A FAZER? • • • •

Iluminação adequada em todas as divisões Luzes de presença nocturna Evitar o excesso de espelhos Remoção de objectos do chão, cabos eléctricos, vasos, caixas, etc. onde se possa tropeçar • Remoção de tapetes

O QUE HÁ A FAZER? • Assento de sanita elevado e barras de protecção na sanita; • Barras de apoio na banheira/chuveiro • Banco ou cadeira de apoio

O QUE HÁ A FAZER? As zonas de passagem devem estar desimpedidas

Divisões com o mobiliário indispensável

Os objectos de uso diário (cozinha, wc, quarto) devem ter boa acessibilidade

Limpar imediatamente qualquer líquido que tenha caído ao chão 50

O QUE HÁ A FAZER? • Roupa confortável (liberdade de movimentos) • Calçado adequado com sola de cabedal • Auxiliares de marcha (bengala, andarilho,…) dentro/fora de casa

• Ensino de comportamentos adaptativos: • Usar correctamente os dispositivos de apoio e auxiliares de marcha; • Evitar actividades que provoquem grandes desequilíbrios (tentar alcançar objectos longe do corpo, inclinar-se na escada ou degrau, transportar objectos grandes ou pesados) 51

O QUE HÁ A FAZER? Colocar protectores de borracha nos pés das cadeiras A cama deve ter a altura adequada ao doente Colocar pegas se necessário Cuidado com os animais domésticos Verificar a segurança no domicílio (consulta em www.cdc.gov/ncipc/falls) 52

O QUE HÁ A FAZER? Colocação de corrimão nas escadas

Andar nos passeios

Atravessar a rua nas passadeiras 53

O QUE HÁ A FAZER? • Ter atenção aos efeitos secundários da medicação (discinésias, freezing, distonia) • Consultar o médico regularmente (tensão arterial, visão, audição…) • Manter uma alimentação equilibrada/ evitar as actividades sem ingerir alimentos (tomar sempre o pequeno-almoço) 54

O QUE FAZER APÓS UMA QUEDA? Manter a calma Verificar o estado da pessoa

Pedir ajuda e telefonar para o 112 Se a pessoa não conseguir levantar-se, mantê-la quente 55

ANTES DA QUEDA, VAMOS ADOPTAR MEDIDAS E TER CUIDADOS ANTECIPADOS, PREVENINDO HOJE, O QUE NÃO PODERÁ SER CONTROLADO AMANHÃ! 57

OBRIGADA!