Resumen La aprobación de la Anticoncepción Oral de emergencia (AOE), es un tema controversial, que ha abierto debates sociales y jurídicos en muchos países, y Perú no es la excepción. En nuestro país, hablar de la AOE, involucra muchos aspectos como políticas de salud pública, derechos humanos, derechos reproductivos, educación, así como temas éticos, morales y culturales que implícitamente tratan de obnubilar la evidencia científica respecto a éste tema. La AOE constituye una aplicación del método hormonal pero en una dosis más alta para activar un mecanismo de acción que consiste en inhibir la ovulación y, espesar el moco cervical para interferir con la migración de los espermatozoides; sin ovulación no habría fecundación y sin ésta tampoco habrá un óvulo fecundado por implantar. Esta posición está respalda principalmente por hallazgos científicos, sin embargo durante muchos años su distribución y accesibilidad estuvo dirigida a los sectores con capacidad adquisitiva, negando así la opción y el derecho a los sectores rurales y de menores recursos que son precisamente los que más la necesitan, puesto que prevenir un embarazo no deseado, permite al sistema de salud pública mejorar los índices respecto al número de abortos clandestinos, muerte materna por aborto, embarazo adolescente y abandono infantil.
Actualmente el Ministerio de Salud debe distribuir de forma gratuita, la anticoncepción oral de emergencia (Levonorgestrel), a nivel nacional, lo cual es un gran avance, pero aun así es importante discutir no sólo la pertinencia de la formulación específica de la AOE , sino también la concepción de los derechos sexuales y reproductivos como parte de los derechos humanos reconocidos, hasta la modificación de las relaciones de poder entre los hombres y las mujeres, y hacer énfasis en el empoderamiento de niñas y mujeres a través del acceso a una información objetiva y educación, brindándoles alternativas para ejercer su sexualidad en libertad y saludablemente.
Levonorgestrel: una alternativa, una necesidad y un derecho Karen I. Castillo Morales y Sebastian A. Iglesias Osores
INTRODUCCIÓN Los métodos anticonceptivos existen desde el siglo veinte, y desde entonces han tenido acogida mundial; existiendo una amplia gama para su uso. Una de las alternativas en la amplia gama, es la anticoncepción oral de emergencia, con una tasa de efectividad del 95% en mujeres que usan Levonorgestrel (LNG) y 75% en las que usan fórmulas combinadas, ya que este porcentaje baja dependiendo del tiempo de administración. Puede utilizarse en algunas situaciones como violencia sexual, preservativo roto, DIU expulsado, y si la relación sexual tuvo lugar sin protección anticonceptiva y la mujer no desea quedar embarazada; cabe resaltar que no es un método anticonceptivo de rutina, sino de excepción, pero aun así es importante, puesto que prevenir un embarazo no deseado, permite al sistema de salud pública mejorar los índices respecto al número de abortos clandestinos, muerte materna por aborto, embarazo adolescente y abandono infantil. El Levonorgestrel como anticonceptivo oral de emergencia (AOE) tiene detractores en muchos países, y en Perú, la distribución gratuita de la AOE continúa siendo un tema controversial, esto debido a que algunos grupos pretenden imponer una regulación política del cuerpo y una política atravesada, por un sistema de creencias religiosas y políticas, con argumentos como por ejemplo que es abortivo ya que impide la implantación del óvulo fecundado en el endometrio. Estas instituciones hacen lobby para que el gobierno no pueda distribuir gratuitamente el AOE por medio del MINSA. Negando así el derecho de las personas a adoptar decisiones sobre la vida sexual y reproductiva sin intromisión de terceros, exentas de discriminación, coerción y violencia. Esto atenta contra el derecho a la libre información y accesibilidad de las personas para elegir y usar los anticonceptivos de su preferencia, siendo así, bloquean este tipo de iniciativa; siendo las más perjudicadas las mujeres de bajos recursos que no tienen la posibilidad de comprar el AOE en el tiempo determinado para su uso. El Ministerio de Salud de Perú establece que “… la salud reproductiva incluye la capacidad de las personas para tener una vida sexual segura y satisfactoria, para reproducirse y, la libertad para decidir cuándo, cómo y con qué frecuencia hacerlo…”, (MINSA, 2005) y es que, en efecto, hablar de sexualidad humana, debería implicar hablar también de libertad, la posibilidad de tomar decisiones sobre las conductas a practicar; de interpretar los contextos y situaciones en las que nos desenvolvemos. Lo cual aún en la actualidad sigue siendo complicado, muchas veces por falta de información en muchos sectores de la población. Una encuesta realizada por Ipsos Perú, en 2015, en las ciudades de Lima, Arequipa, Pucallpa, Piura, Puerto Maldonado, Iquitos reveló que el 62% de la población está a favor
de la distribución gratuita de la AOE en establecimientos de salud; medida cautelar que fue concedida hace algunos meses por el titular del Primer Juzgado Especializado en lo Constitucional de la Corte Superior de Justicia de Lima. Representa un avance en salud pública pues le permitiría acceso a la población con menos recursos. Aun con esto, existen todavía muchas cosas por hacer en nuestro país, como vigilar la adecuada distribución de la píldora en zonas rurales; y un tema tan relevante como plantear su distribución a menores de edad en centros de salud (PROMSEX, 2016) Hablaremos sobre el Levonorgestrel, desde el punto de vista mundial hasta a nivel país, en donde debatiremos sobre los pros y contras, así como su uso y limitaciones entre otras cosas, concluyendo con una breve reflexión sobre su uso. DESARROLLO 1. Aspectos generales En la segunda mitad del siglo XX, los movimientos sociales, caracterizados por su discurso de liberación, potenciaron la cristalización de los movimientos feministas centrados en la demanda de los derechos básicos para las mujeres, la denuncia de toda opresión y discriminación, así como la búsqueda de la emancipación. Hitos relevantes de esta época fueron la aparición de métodos anticonceptivos que posibilitaban disfrutar de la sexualidad sin temor al embarazo, así como la publicación de trabajos de investigación sobre la sexualidad humana que, por primera vez, sacaban a la luz datos concretos sobre una sexualidad femenina real y activa (Kinsey et al., 1953; Master y Johnson, 1966). En la actualidad, en el marco de los lineamientos de los derechos de la salud sexual y reproductiva, encontramos a disposición de la población diversos métodos anticonceptivos. Entre ellos encontramos la anticoncepción oral de emergencia, que se refiere a todos los métodos hormonales que se usan de manera excepcional, luego de una relación sexual sin protección, normalmente se utilizan dos esquemas aceptados por la Organización Mundial de la Salud: las tabletas de Levonorgestrel (LNG) de 1.5 mg en una sola dosis, o de dos dosis de 0.750 mg cada una, con un intervalo de 12 horas, en los cinco primeros días (120 horas) después de la relación sexual (Gemzell, Raze & Cheng, 2013), los cuales tienen una eficacia del 95% usado adecuadamente, aunque existen investigaciones en las que afirman que si es usado después de la ovulación baja su efectividad al 65% (Noé et al., 2011). El Levonorgestrel (LNG), es una progestina sintética, usada por Organización Mundial de la Salud y aprobada por la Food and Drugs Administration en 1999, como AOE. La propuesta nació de investigadores que en la década de los sesenta probaron diversos compuestos, sin embargo, sus mayores inconvenientes fueron en aquel entonces los múltiples efectos secundarios; posteriormente desarrollaron el método Yuzpe, y luego el LNG, que actúa de dos maneras principalmente, en el espesamiento del moco cervical que evita que el espermatozoide llegue hacia el óvulo y evitando la ovulación (Marions, Cekan, Bygdeman, & Gemzell-Danielsson, 2004; Ortiz, Ortiz, Fuentes, Parraguez, & Croxatto, 2004; Trussell & Jordan, 2006).
Los mecanismos de acción del LNG reportados son: reducción de los niveles séricos de hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) antes de la ovulación causando una ausencia de ovulación o su postergación, espesando el moco cervical de modo que dificulta la migración espermática, entre otros (Suárez, et al, 2010). También se habla mucho sobre los efectos abortivos que pueda tener como por ejemplo evitar la implantación del cigoto en el endometrio, o eliminar el cigoto implantado. Estos postulados son falsos según la literatura científica citada, ya que no actúa ni molecular ni fisiológicamente sobre el endometrio en las dosis recetadas normalmente; no interactúa con el cigoto ya fecundado y no evita su implantación. Por el contrario, ayuda a que el cigoto se adhiera al endometrio, por lo tanto, la AOE no funciona cuando ya hay un embarazo en curso. El LNG tampoco interactúa con el ovulo fecundado en el periodo ventana, rechazando así la hipótesis que sugiere que puede tener efecto abortivo en este periodo. Se han descrito estudios en los cuales puede modificar el endometrio cuando la ingesta supera 6 veces la dosis normal establecida (Pretell-Zárate, 2013). Es importante saber que la cantidad de la hormona activa administrada en un curso de las píldoras anticonceptivas de emergencia de LNG es menos de la mitad de la que se administra en un ciclo de píldoras anticonceptivas de uso habitual (aunque la dosis en las píldoras mensuales se distribuye a lo largo de un periodo más prolongado), además no presentan efectos secundarios serios o duraderos. Algunas mujeres (menos de una de cada cinco, según los estudios) experimentan efectos secundarios leves y de corta duración, siendo los sangrados irregulares los más frecuentes. Otros efectos secundarios reportados incluyen fatiga, molestias abdominales y náuseas (Kahlenborn, Peck, & Severs, 2015). 2. Posiciones a favor vs. Posiciones en contra de la AOE La Organización Mundial de la Salud (OMS) ,y organismos como el Comité de Ética de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Administración Federal de Drogas (FDA) de los Estados Unidos establecen el momento de la implantación como el inicio del embarazo, considerando por tanto a la AOE como un método eficaz, que debe ser incluido en los programas de planificación familiar, ya que no interrumpe el embarazo y por tanto no produce aborto, según los antecedentes científicos citados previamente. En el mismo sentido se ha pronunciado la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología y el Colegio Médico del Perú. A partir del año 2001 el Ministerio de Salud incorporó el uso de la Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE) (Prettell-Zárate 2013). Dentro de la Norma de Planificación Familiar, en concordancia con el objetivo de reducción de mortalidad materna del Plan Nacional Concertado de Salud (MINSA, 2007). Así mismo la Defensoría del Pueblo, emitió una Resolución Defensorial (Nº 040-2003-DP) a favor de la anticoncepción oral de emergencia y la aplicación de la R.M. Nº 399-2001SA/DM, que veremos más adelante.
Desde el punto de vista del Derecho Penal, el embarazo comienza con la implantación o anidación del óvulo fecundado en el endometrio, y es sólo a partir de este momento que se puede producir la comisión del delito de aborto, tipificado en el artículo 114 del Código Penal. Todas aquellas acciones o mecanismos destinados a prevenir la ovulación, fecundación o implantación, no tienen relevancia penal. En consecuencia, el uso de la anticoncepción oral de emergencia tampoco configura un ilícito penal. Por otro lado, las alas de la iglesia católica han mostrado su rechazo férreo a los métodos anticonceptivos, especialmente a la AOE argumentando que son instrumentos que van en contra de la moral de Dios y la ley natural, y señalan que el acto sexual tiene como fin procrear una nueva vida para permitir que Dios se revele a través del amor de una pareja heterosexual unida en matrimonio (Mujica y Cerna, 2009). Así mismo, los sectores autodenominados pro-vida se manifiestan en contra de la AOE argumentando que el inicio de la vida biológica y la vida de derechos empieza con la unión del gameto masculino con el femenino, es decir, la vida biológica determinaría la existencia de los derechos y, en amplio sentido, a la persona (Mujica, 2009). Es por ello que la Conferencia Episcopal Peruana ha hecho conocer al Congreso de la República que “El ser humano, desde el primer momento de su existencia, que comienza con el proceso de fertilización tiene dignidad de persona y es, por lo tanto, sujeto de derechos, entre los cuales el primer derecho es la vida” (Fernández, 2003). Aquí, el debate de fondo, es la consideración de la vida de la persona y la vida del viviente y la manera en que la estructura del segundo dispondría la posibilidad de autonomía del primero, negando a las mujeres la libertad de elegir cómo ejercer su sexualidad en el marco de los derechos sexuales y reproductivos por lo cual podemos afirmar vulneran así los derechos humanos. 3. La anticoncepción oral de emergencia en el Perú En nuestro país, si bien la AOE se incorporó a las Normas del Programa Nacional de Planificación Familiar mediante Resolución Ministerial Nº 399-2001-SA/DM, ni su protocolización ni su financiamiento para los años 2001 y 2002 fueron previstos por la gestión de Valentín Paniagua, posteriormente en el año 2004 una organización no gubernamental que forma parte de la red de grupos católicos conservadores, llamada Ala Sin Componenda, interpuso una demanda contra el Ministerio, para que se deje de distribuir gratuitamente entre las instituciones públicas asistenciales, luego de cuatro años el Poder Judicial emitió una sentencia en que se resolvió que de acuerdo a la evidencia científica, la AOE no tiene un efecto abortivo y por lo tanto, el Ministerio de Salud no debía suspender su distribución, pero los principales representantes del conservadurismo pro-vida insistieron en dicha suspensión y en el 2009 mediante una sentencia arbitraria el Tribunal Constitucional (TC) ordenó que el Ministerio de Salud se abstenga de distribuir la píldora de manera gratuita en centros de salud públicos. Dicha prohibición partió de dos premisas incorrectas: que la pastilla tiene efectos “abortivos”; y que el derecho de la vida se protege de manera absoluta a partir de la fecundación, es decir, antes de la implantación.
Ambos criterios, como sabemos, carecen de sustento científico. Esta resolución del Tribunal Constitucional obstaculizo el reparto del AOE a nivel país por medio del MINSA, pero si se seguía expendiendo de manera privada en las diferentes farmacias del país (Pretell-Zárate, 2013). El 22 agosto el presente año, el titular del Primer Juzgado Especializado en lo Constitucional de la Corte Superior de Justicia de Lima, concedió la medida cautelar que pretende que se ordene al Ministerio de Salud, que cumpla con distribuir de forma gratuita, la anticoncepción oral de emergencia (Levonorgestrel), a nivel nacional, en el plazo de treinta días, bajo apercibimiento de adoptar las medidas que prevé el Código Procesal Constitucional. Ésta medida representa un avance en salud pública en nuestro país, además de ésta manera se dejaría de vulnerar los derechos de las mujeres a la igualdad y no discriminación, a la autonomía reproductiva y a una vida libre de violencia. Esto trae muchas implicancias sobre los derechos sexuales y reproductivos, especialmente de las mujeres, imposibilitando un derecho fundamental. Los cambios en las sentencias del TC no conllevaron a la prohibición de la compraventa de la AOE en el mercado, sino que impidió su entrega pública, teniendo un impacto desproporcional y discriminatorio sobre las más vulnerables: las víctimas de violación sexual, las mujeres de escasos recursos, las niñas y adolescentes, las mujeres de zonas rurales y las que pertenecen a poblaciones marginadas. “En consecuencia, el derecho a la información sobre los métodos anticonceptivos constituye una forma de concretizar el principio de dignidad de la persona humana y forma parte de los elementos esenciales de una sociedad democrática, porque posibilita el ejercicio de los derechos” (02005-2009-AA - Tribunal Constitucional). 4. Accesibilidad Al hablar sobre accesibilidad es conveniente tomar en cuenta la distribución gratuita de la AOE en centros de salud a adolescentes, informándolas previamente sobre el uso adecuado, así mismo se debe hacer énfasis en su distribución en zonas rurales, brindando la información adecuada, ya que el conocimiento empodera y es importante prevenir embarazos no deseados. En la actualidad la píldora de LNG puede ser adquirida en las farmacias a un precio aproximado de S/. 20.00. De esta manera, su uso se encuentra restringido a aquellas mujeres que cuentan con los medios económicos para comprar dicho producto. Un último fallo del TC da la pauta para su reparto por parte del MINSA a nivel nacional. Todavía hoy el tema de la anticoncepción sigue recayendo sobre la mujer. El compañero masculino pocas veces participa y se involucra en la elección del método, por tanto, es importante hacer énfasis en compartir responsabilidades en pareja.
El estado es el ente que debe garantizar los derechos fundamentales creando y defendiendo políticas de salud pública a favor de los sectores pobres, no obstante, asegurando que dichas políticas no vayan en contra de los Derechos Humanos, para ello se deben establecer pautas debidamente fundamentadas que guíen en el diseño e implantación de dichas políticas.
CONCLUSIÓN Concluimos con que el uso adecuado de LNG no es abortivo y cumple con sus funciones establecidas, además de respetar los derechos de las mujeres por el libre acceso a los métodos anticonceptivos, por lo que debe continuar siendo distribuida de forma gratuita en los centros de salud, de modo que pueda ser accesible a más mujeres, respaldando así su libertad sexual. El estado debe defender su posición ante los detractores dando el libre acceso por medio del MINSA a las ciudadanas que lo necesiten. La iglesia no debe tener injerencia sobre las políticas de salud pública, ya que es un campo que no le compete, y más bien guiar en la libre información y transparencia, como un ente religioso. Sin desinformar a la población con supuestos no probados científicamente o con sustentos que tienen flaquezas en sus bases. El libre acceso a los anticonceptivos, es una política saludable apoyada por organismos a nivel mundial, que ayudan a empoderamiento de la mujer en este tipo de decisiones, importantes para la vida de ellas como para la sociedad. En este siglo se debe dar prioridad a esto, el empoderamiento de la mujer, haciendo valer sus derechos y dando más facultades, que normalmente la tienen los varones, solo así construiremos una sociedad más digna y progresista. El acceso a la información científica cumple un rol principal en el tema de educación sexual y su difusión, que debe llevarse a cabo según el grupo objetivo y debe ser brindaba de la manera más clara y precisa posible, absolviendo todas las interrogantes que se planteen en todos sus ámbitos (prácticas, anticoncepción, riesgos, etc.). Asimismo, también ayudan a la disminución de otros problemas sociales como la pobreza. Estamos convencidos que la difusión de la AOE es importante como una herramienta para mejorar la salud sexual y reproductiva en nuestro país, por tal motivo elaboramos este material en que respondemos si es o no el Levonorgestrel abortivo, teniendo en cuenta el enfoque científico y referencias religiosas, su accesibilidad y las sentencias del Tribunal Constitucional sobre este tema.
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