La farmacia ante los cambios estructurales

8

Jordi SEVILLA

¿Crisis económica = crisis de salud?

Juan IRANZO

El contexto económico del sector farmacéutico

Mario MINGO

Administración Central y Comunidades Autónomas: Sinergias orientadas a la equidad en la farmacia

Carmen PEÑA

La farmacia en la actualidad

Albert JOVELL

Retos que afronta el sector de salud: Epidemiología y Sociología

Antonio DURÁNSINTREU

El posible impacto económico y social de la liberalización de la farmacia

Antonio ABRIL

La situación de la distribución farmacéutica

John CHAVE

Liberalizacion del sector farmacéutico en Europa

Aurelio ALONSO CORTÉS

Calidad de servicio, competencia y farmacia

La farmacia ante los cambios estructurales

Rafael BORRÁS

La oficina de farmacia en el siglo xxi

Elena ALONSO APERTE; Beatriz PASCUALTERESA La formación de los nuevos farmacéuticos

Alejandro TOLEDO

Farmacia y pacientes: nuevas demandas

Ana MOLINERO

Farmacia asistencial: cartera de servicios 20 euros

Choiseul

DIRECTOR DE LA PUBLICACIÓN Eduardo OLIER

RESPONSABLE EDITORIAL Alberto MARTÍN DE LA TORRE

COMITÉ EDITORIAL Carlos CORTÉS, Rosa GARCÍA, Edoardo GHIGNONE, Julio LAGE, Didier LUCAS, Ignacio NÚÑEZ, Ramón REYES, Antonio RODRÍGUEZ DE LUCIO

COMITÉ CIENTÍFICO Nicolás BAVEREZ, Antonio CAMUÑAS, Leandro CAÑIBANO, Pascal CHAIGNEAU, François CORNUTGENTILLE, Ana DE PALACIO, Alfredo DAGNINO, Pablo GONZÁLEZPOLA DE LA GRANJA, José Luis GONZÁLEZ QUIRÓS, Juan IRANZO, Pascual MONTAÑÉS, Ferrán MONTESA, Ignacio PARA, María Jesús PRIETOLAFARGUE, Fernando RAYÓN, Jaime REQUEIJO, Serge SUR, David TAGUAS, Juan TORRES PIÑÓN, Jesús TRILLOFIGUEROA, Juan VELARDE, Henning WEGENER

SECRETARIA EDITORIAL Laurie LEBLANC

.BZP r +VOJP

Editorial

........

5

¿Crisis económica = crisis de salud?

........

13

El contexto económico del sector farmacéutico

........

25

Administración Central y Comunidades Autónomas: Sinergias orientadas a la equidad en la farmacia

........

37

La farmacia en la actualidad

........

45

Eduardo OLIER

I. Entorno Jordi SEVILLA Juan IRANZO

11

Mario MINGO Carmen PEÑA

II. Contexto actual

57

Retos que afronta el sector de salud: Epidemiología y Sociología

........

59

El posible impacto económico y social de la liberalización de la farmacia

........

73

La situación de la distribución farmacéutica

........

87

Liberalizacion del sector farmacéutico en Europa

........

99

Albert JOVELL

Antonio DURÁNSINTREU Antonio ABRIL

John CHAVE

107

III. Modelos futuros

109

........

Calidad de servicio, competencia y farmacia

143

........

La oficina de farmacia en el siglo xxi

155

Aurelio ALONSO CORTÉS Rafael BORRÁS

IV. Propuestas

157

........

La formación de los nuevos farmacéuticos

173

........

Farmacia y pacientes: nuevas demandas

187

........

Farmacia asistencial: cartera de servicios

Elena ALONSO APERTE; Beatriz PASCUALTERESA Alejandro TOLEDO Ana MOLINERO

Geoeconomía© es la edición en español de la revista Géoéconomie©. Creada en 1997, está dirigida desde entonces por Pascal Lorot, presidente del Institut Choiseul (París).

EDUARDO OLIER

Presidente, Instituto Choiseul España Vicepresidente, Instituto Choiseul (Francia)

E

n las sociedades avanzadas, la Sanidad es uno de los capítulos clave del entramado del Estado de bienestar. Lograr un sistema sanitario universal y gratuito ha sido durante muchos años el objetivo de muchos países de nuestro entorno. Sin embargo, los problemas financieros de la crisis económica, los efectos de la globalización y las previsiones demográficas muestran un escenario distinto en el próximo futuro. De manera que los cuatro pilares del Estado de bienestar –Sanidad, Seguro de Desempleo, Educación y Pensiones– han entrado en una nueva etapa. Etapa que anticipa restricciones en todos los segmentos.

Hace unos dos años, coincidente con la nueva Ley de Pensiones, el Instituto Choiseul España abordó un trabajo sobre el futuro previsible de este tipo de prestaciones. Hoy, muy poco tiempo después, el Gobierno español ha iniciado un análisis que se traducirá en la puesta en marcha de un modelo distinto. Modelo que será mucho más restrictivo en sus prestaciones. En aquel momento, sin embargo, los expertos convocados para dicho trabajo nos sugirieron abordar el tema del sector sanitario. Un sector, al igual que el de las pensiones está sujeto hoy a nuevas restricciones económicas. Lo mismo que la Educación. Mientras que las prestaciones por desempleo esperan a

5

6

la puerta próximas modificaciones. Los sistemas que soportan el Estado de bienestar, tal como están diseñados hoy, no son sostenibles económicamente.

El sector de la salud es un entorno complejo. Muchos son los actores, y muchas las interrelaciones entre ellos. Ahí se encuentran, por ejemplo, el sector hospitalario (público y privado), el farmacéutico (oficinas de farmacia, laboratorios, distribuidores, etc.), las compañías de seguros, los profesionales y su entronque con la formación universitaria y especializada, etc. Un sector de alta cualificación profesional, muy tecnificado, que tiene un impacto directo en la economía, ya que una sociedad sana es el fundamento de una sociedad económicamente saludable.

Sin embargo, este sector, aparte de los problemas ocasionados por la crisis económica, está profundamente influido por dos aspectos muy singulares. De una parte, la globalización, que modifica los mercados, y de otra, el papel cada vez más determinante de los reguladores, a lo que hay que añadir los cambios tecnológicos que inducirán un nuevo panorama en las prestaciones. Todo un esquema que se puede explicitar de la forma siguiente.

1. Como resultado de los problemas financieros y de la creciente regulación, los Gobiernos tendrán cada vez más un importante papel en el sector de la salud, con una influencia determinante en la industria; lo que afectará a productos, sistemas de distribución y redes comerciales. La presión para reducir los costes del sistema sanitario llevará a las compañías farmacéuticas a invertir en Asia en lugar de Europa o Japón, por ejemplo.

2. La situación económica obligará a redistribuir los riesgos entre los consumidores, los suministradores y los proveedores de los servicios, incluidos los sistemas de prestación privados. Un nuevo esquema que inducirá dificultades económicas en alguno de los elementos de la cadena sanitaria.

3. La cadena de valor de la industria se verá afectada por la estandarización, la desagregación y la deslocalización de actividades

4.

5.

6.

7.

para buscar más eficacia y economías de escala. Teniendo en cuenta, además, que en los próximos años expirarán las patentes de los productos más vendidos a escala mundial.

Los cambios demográficos jugarán un papel determinante.

Primero por la mayor cantidad de personas mayores a atender, lo que incidirá en los costes del sistema y en los servicios a prestar. Y, segundo, por el cambio cultural debido a la inmigración, lo que indudablemente tendrá sus efectos en el modelo de prestaciones.

Las tecnologías jugarán un papel esencial en la gestión del sistema de salud, incluidas nuevas tecnologías, como los sistemas de cloud computing. El uso de Internet será cada vez más importante en la prestación de servicios médicos (actualmente, en Estados Unidos más del 60% de los usuarios buscan información médica a través de Internet).

La industria pasará por un proceso de consolidación, diversificación y colaboración para ganar en competitividad. Hacia aquí se desplazarán los enormes excedentes financieros de las grandes empresas farmacéuticas, que concentrarán sus esfuerzos en mercados nuevos (por ejemplo, India, espera crecer en consumo farmacéutico más del 160% en 10 años).

La consolidación llevará a la especialización, lo que ha sucedido con muchas de las fusiones de grandes conglomerados farmacéuticos. Por ejemplo, la alianza de Johnson & Johnson y Crucell para vacunas, Sanofi con Bristol Myers para convertirse en la segunda empresa mundial, Lilly con Takeda para liderar los tratamientos de diabetes, etc.

En este contexto, existe el peligro de que los responsables políticos traten de simplificar los problemas buscando soluciones parciales en lugar de enfocarlos de una forma global. De esta manera, abrir la puerta al pago de una cantidad por servicio médico –lo que se entiende como copago sanitario–, restringir o agrupar indiscriminadamente los servicios dejando zonas desabastecidas, o liberalizar o

7

8

privatizar sin una visión de conjunto, podría, en el peor de los casos, no resolver los problemas, sino agravarlos, tanto en la calidad de los servicios como en su coste.

Abordar este problema tan crítico para la sociedad, precisa de un análisis en profundidad, donde participen expertos en la materia que propongan soluciones fuera de toda oportunidad política o de corto plazo. Analizando cada sector de una manera profesional y detallada a fin de que el todo resulte, al final, mejor que la suma de sus partes.

Este es el objetivo de esta monografía de la serie Geoeconomía dedicada al sector de las oficinas de farmacia. Un sector que constituye un pilar fundamental en todo el esquema de los servicios de salud.

Que no se puede disgregar de ellos, ya que de hacerlo se resentiría todo el sistema. Especialmente, si en lugar de considerar a las oficinas de farmacia como un elemento esencial dentro del sector sanitario, se le considerara simplemente como un sistema de dispensación de medicamentos, sin otra característica adicional. La oficina de farmacia es un lugar donde se presta un servicio de salud, y el farmacéutico, aunque algunos así lo consideren, no distribuye lo marcado en una receta médica.

La discusión actual sobre el binomio titularidad/propiedad, se nos presenta como un enfoque muy limitado. La apertura de la propiedad de las oficinas de farmacia a grandes cadenas de distribución puede tener efectos nocivos para el sistema de salud. Esencialmente en dos direcciones: la prestación sanitaria y los costes del sistema en su conjunto. Respecto de la prestación sanitaria, la aparición de grandes distribuidores haría inviable económicamente muchas oficinas de farmacia, cuya desaparición dejaría muchas zonas de la geografía desabastecidas de atención sanitaria. Y en relación con los costes, el Sistema de Salud perdería su capacidad de negociación, hecho que tendría efectos sobre los precios.

Es cierto, sin embargo, que el modelo actual necesita ser revisado e, incluso, modernizado. E incluso, la liberalización de ciertas actividades sería favorable. Dicho esto, la aplicación en España de un modelo liberal, sería, a nuestro modo de ver, una experiencia que traería

efectos muy negativos. A lo que se añade que este tipo de modelo no es el mayoritario en la Unión Europea sino todo lo contrario. La mayoría de los países tienen en la actualidad un modelo de oficina de farmacia muy similar al español.

Y este es el contexto de la presente monografía de la serie Geoeconomía del Instituto Choiseul dedicada al sector de las oficinas de farmacia. Los participantes en la misma son reconocidos expertos en este campo. Y sus recomendaciones, opiniones y conclusiones nos parece que pueden servir de base para tomar las decisiones más adecuadas en la nueva configuración del sector. Con este ánimo hemos preparado este trabajo. Esperamos que resulte útil.

9

I. Entorno

11

Jordi SEVILLA

¿Crisis económica = crisis de salud?

Senior Counselor de PwC y ex Ministro de Administraciones Públicas.

T

oda crisis económica tiene efectos sociales, incluyendo la salud de los ciudadanos. Aparecen más grupos sociales vulnerables, se altera el patrón de riesgos de la enfermedad y se provocan cambios en la demanda de los servicios. Además, se obliga a recortar el gasto público, lo que afecta directamente al gasto sanitario y, por tanto, a la capacidad de respuesta del sistema sanitario a las necesidades actualizadas de la población.

La actual crisis, en España, está dejando niveles máximos de paro, rebajas, por primera vez en la historia reciente, de la renta bruta disponible de las familias (consecuencia de la devaluación interna) y aumentos significativos de los colectivos con riesgo de caer en la pobreza y en la pobreza extrema. Junto a ello, los Gobiernos están siendo presionados para que tomen medidas rápidas de recorte del gasto público que permitan ahorros inmediatos y con impacto visible en el déficit público, acompañado de mejoras en los ingresos. Así, los ciudadanos están teniendo que contribuir directamente a la financiación del gasto sanitario (copagos) en mayor proporción que antes, precisamente cuando su renta disponible es menor que antes. Los efectos de esas medidas a medio/largo plazo no siempre son tenidos suficientemente en cuenta. | Jordi SEVILLA |

13

14

Considerado globalmente, nuestro sistema sanitario es muy eficiente comparado con otros: con un menor gasto en relación al PIB, ofrece una cobertura universal de calidad elevada, medida por los indicadores convencionales. Sin embargo, la tendencia expansiva del gasto sanitario es un fenómeno recurrente, muy conocido, al que contribuyen factores estructurales del sector, comunes a todos los países y circunstancias, junto a otros coyunturales que dependen más de la situación coyuntural de cada país. Entre los primeros, se cita siempre a tres: los avances tecnológicos, incluyendo los nuevos medicamentos, que si bien mejoran los tratamientos, suelen ser más caros; el proceso de envejecimiento de la población, ya que el gasto sanitario de una persona mayor de 65 años es tres veces superior al resto y, por último, la proliferación de enfermedades degenerativas y crónicas, cuyos tratamientos son más largos. En España, además, tenemos que incluir el cambio en el modelo de gestión de la sanidad pública representado por la culminación del proceso de transferencias a las Comunidades Autónomas a principios de la década del 2000 y, sobre todo, el rápido incremento de la población protegida por el sistema, como consecuencia de la inmigración.

Gastar más que el ejercicio anterior y siempre por encima de lo presupuestado, se ha convertido en una constante en el sector sanitario público que ha obligado, desde la década de los 90, de manera periódica a imponer medidas de control del gasto centradas siempre en tres vectores: mejoras en la eficiencia del funcionamiento hospitalario (centrales de compras, externalizaciones, etc.); límites al gasto en medicamentos (rebajas de precios autorizados, reducción de márgenes en farmacias etc.) y modificaciones en la participación del paciente en la financiación del gasto (catálogo de prestaciones, copago en medicamentos para activos, genéricos…). Junto a ello, en 1994 se acordó limitar, por primera vez, el crecimiento anual del gasto sanitario presupuestado al crecimiento nominal de la economía y, diez años más tarde, se puso fin a la especificidad de la financiación sanitaria que pasó a estar englobada dentro del modelo general de financiación de las CC.AA explicando, con ello, que los más de 6000 millones

de euros extraordinarios que se aprobaron en 2005 para financiar el déficit sanitario en el marco de la II Conferencia de Presidentes no fueran destinados, plenamente, por las comunidades, a esa finalidad, al haberse establecido la unidad de caja.

Desde la perspectiva que proporciona estos antecedentes, podemos entender el momento actual como una importante vuelta de tuerca en las medidas tradicionales de control del gasto sanitario, sin más diferencia que la cuantitativa (ahora, más recortes, en menos tiempo) o podemos argumentar que se han introducido algunos cambios cualitativos que marcan un antes y un después que altera el modelo de nuestro Sistema Nacional de Salud, especialmente, cuatro: el regreso al sistema de seguro, limitando la cobertura universal; la extensión del copago como sistema de financiación; las privatizaciones de los mecanismos de gestión hospitalaria y las restricciones al gasto farmacéutico, alterando los incentivos del sector nacional para seguir investigando.

La coyuntura de crisis económica podría estar obligando a adoptar en el sector, medidas procíclicas en el sentido de que se recorta el gasto sanitario por razones financieras, justo en el momento en que más falta haría para atender a las nuevas realidades derivadas de la propia crisis que, como vemos en el cuadro, produce un impacto específico sobre la salud pública.

Dentro de las estrategias públicas adoptadas para hacer frente a la crisis financiera se han adoptado medidas con impacto en los diferentes niveles en que podemos estudiar el sistema sanitario. En concreto: Aunque España se encuentra en la media de los países de la OCDE en términos de gasto sanitario como porcentaje del PIB (9,5% en 2010), las urgencias de la crisis presupuestaria ha llevado a que según datos del Ministerio de Sanidad, se haya recortado el gasto público en sanidad en 4.989 millones de euros entre 2010 y 2012.

La realidad interna del país, en relación con los presupuestos públicos sanitarios, es muy diferente como prueba el siguiente cuadro: Como dispar ha sido, también, el impacto de las diferentes medidas adoptadas para hacer posible esa reducción del gasto sanitario. | Jordi SEVILLA |

15

Tabla 1. Principales impactos de las crisis econĂłmicas en salud Impactos Cambios en el patrĂłn de riesgos de enfermedad

16

Efectos sanitarios de las crisis económicas Efectos de la crisis r "VNFOUP EFM OÙNFSP de personas sin hogar y desahucios r .BZPS ÎOEJDF EF QPCSF[B r "VNFOUP EFM QPSDFOUBKF EF personas sin aseguramiento mÊdico

Impacto sobre la salud r "VNFOUP EFM BMDPIPMJTNP Z abuso de otras sustancias r "VNFOUP EF DBTPT EF violencia domÊstica r *ODSFNFOUP EFM OÙNFSP de suicidios r "VNFOUP EF DBTPT de malnutrición r %JTNJOVDJÓO EF OJWFMFT de vacunación en niùos r *ODSFNFOUP EF SJFTHP EF enfermedades infecciosas r *NQBDUP FO TBMVE NFOUBM de la población r *ODSFNFOUP EF MB morbilidad y mortalidad

Impacto r .BZPS FYQPTJDJĂ“O BM en grupos desempleo y subempleo sociales r .BZPS JNQBDUP EF MPT QPTJCMFT desfavorecidos recortes en polĂ­ticas sociales Cambios en la r -B DSJTJT EF MPT FO "TJB r 3FEVDDJĂ“O EF MB DBMJEBE demanda de supuso un cambio desde de la prestaciĂłn sanitaria servicios la demanda de servicios pĂşblica privados a pĂşblicos r &O &&66 FTUĂƒ SFEVDJFOEP FM acceso a servicios mĂŠdicos no urgentes (con diferencias significativas entre estados en funciĂłn del ratio de copago existente) r 3FEVDDJĂ“O EF MPT presupuestos sanitarios y de servicios sociales en paĂ­ses con sistemas de cobertura universal financiados a travĂŠs de impuestos (a pesar de incrementos en la demanda de servicios)

'VFOUF $BO 8F -FBSO 'SPN )JTUPSZ 1PMJDZ 3FTQPOTFT BOE 4USBUFHJFT UP .FFU )FBMUI Care Needs in Times of Severe Economic Crisis. Kai-Lit Phua. The Open Public Health Journal, 2011, Volume 4.

Tabla 2. Impacto de la crisis en todos los niveles del sistema sanitario Impacto de la crisis en los hospitales y servicios sanitarios: r .FEJEBT EJSJHJEBT B MB SFEVDDJÓO EF DPTUFT Z BVNFOUP EF MB FêDJFODJB 'PDP FO ineficiencias, variabilidad y despilfarro r 'PNFOUP EFM JODSFNFOUP EF MB FêDJFODJB Z QSPEVDUJWJEBE r 3FEVDDJÓO EF SFDVSTPT EJTQPOJCMFT r -JNJUBDJÓO EF MBT DPNQSBT r -JNJUBDJÓO BM DSFDJNJFOUP EFM QSFTVQVFTUP TBOJUBSJP r 3FEVDDJÓO EF DPTUFT PQFSBUJWPT EF MPT IPTQJUBMFT r 3FEVDDJÓO EF QSFDJPT EF DPNQSB B QSPWFFEPSFT r 3FDPSUF FO HBTUP GBSNBDÊVUJDP r .FKPSBT FO MB DBEFOB EF TVNJOJTUSP DFOUSBMFT EF DPNQSBT Z DPPSEJOBDJÓO entre niveles asistenciales r &TUSBUFHJBT EF QSFWFODJÓO EF MB FOGFSNFEBE Z TBMVE QÙCMJDB Impacto de la crisis en los profesionales: r %FTQJEPT P DPOHFMBDJÓO Z OP SFQPTJDJÓO EF QMB[BT r #BKBEBT TBMBSJBMFT EF IBTUB FM

r 1PMĂŽUJDBT EF JODFOUJWBDJĂ“O B MB KVCJMBDJĂ“O Impacto de la crisis en pacientes y ciudadanos: r 3FGPSNBT FO MB ĂŞOBODJBDJĂ“O EF MB DPCFSUVSB TPDJBM Z TBOJUBSJB QSPDFEJNJFOUPT del cĂĄlculo de beneficios, reducciĂłn de las prestaciones por bajas, revisiĂłn de las coberturas) r "VNFOUP EFM QPSDFOUBKF QBHP EJSFDUP QPS QBSUF EF MPT DJVEBEBOPT EF tratamientos, visitas, hospitalizaciĂłn y copago de medicamentos. Nuevos servicios que deben ser afrontados a travĂŠs de pagos “out of pocketâ€?

Fuente: HOPE - European Hospital and Healthcare Federation. The Crisis, Hospitals and Healthcare. HOPE, April 2011.

Ham, Chris. A global financial crisis: the impact of healthcare reform on quality and safety across Europe. The King’s Fund. 2011.

6OB EF MBT DPOTFDVFODJBT NĂƒT DMBSBT EF MB DSJTJT FDPOĂ“NJDB FO sanidad con impacto en el ciudadano es el incremento de las listas de espera. Al menos eso se deduce de la informaciĂłn publicada por el Ministerio hasta junio de 2012, ultima fecha para la que publica datos. Nada permite pensar que las cosas hayan mejorado desde entonces, sobre todo, si tenemos en cuenta que los conciertos que tienen suscritos con las administraciones siete de cada diez clĂ­nicas privadas han sufrido tambiĂŠn fuertes recortes. En 2012, por primera vez, descendiĂł en mĂĄs de un 6% el gasto presupuestado por las administraciones para conciertos lo que se traduce en que | Jordi SEVILLA |

17

Figura 1. Fuente: PwC.

18

Figura 2. Presupuestos sanitarios per cĂĄpita, 2012-2013 (euros).

Fuente: FederaciĂłn de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad PĂşblica (FADSP), 2013. Sin datos definitivos para CataluĂąa y PaĂ­s Vasco.

derivan menos pacientes lo que se traduce en un incremento en los dĂ­as de espera.

Sin embargo, no todas las medidas adoptadas bajo la denominaDJĂ“O EF iSFTUSJDDJĂ“O EF HBTUPTu TPO OFHBUJWBT 6O CVFO FKFNQMP EF que se pueden obtener ahorros a travĂŠs de la introducciĂłn de mayor

Figura 3. Impacto de las medidas de restricción del gasto en el Sistema Sanitario español. Fuente: Elaboración PwC.

eficiencia son las medidas adoptadas por las comunidades autónomas para la mejora de los sistemas de compra y logística de suministro, almacenamiento y distribución de productos sanitarios.

El proceso de recortes presupuestarios en sanidad ha centrado, en España, una parte importante de su acción, en el gasto farmacéutico. Hasta 2010 el crecimiento del gasto sanitario y farmacéutico estuvieron alineados; a partir del 2011 el gasto farmacéutico cae muy por encima del gasto sanitario. En 2007 el 20% del gasto sanitario se dedicó a medicamentos de prescripción; en 2012 esta cifra desciende hasta el 16 %. Según datos del sector, el ahorro acumulado desde julio de 2012 hasta febrero de 2013 alcanzó los 1.388 millones de euros, alcanzando el gasto farmacéutico público un mínimo histórico.

Algunas de las medidas adoptadas por el Gobierno que determinan la tendencia negativa del gasto farmacéutico son las siguientes: Bajada en el precio de los medicamentos; Incremento en el porcentaje | Jordi SEVILLA |

19

Tabla 3. Políticas con efectos positivos y negativos

20

Políticas que pueden contribuir a reducir el riesgo de deterioro de salud r 3JFTHP DPNQBSUJEP r $PNQSBT FTUSBUÊHJDBT r &WBMVBDJÓO EF UFDOPMPHÎBT TBOJUBSJBT r $POUSPM EF MBT JOWFSTJPOFT r .FEJEBT EF TBMVE QÙCMJDB r 3FEVDDJÓO EF QSFDJP EF medicamentos combinado con prescripción y dispensación racional r $BNCJP EF IPTQJUBMJ[BDJÓO B atención ambulatoria r *OUFHSBDJÓO EF BUFODJÓO QSJNBSJB Z especializada y socio sanitaria r 3FEVDDJÓO EF DPTUFT BENJOJTUSBUJWPT r 1PMÎUJDBT êTDBMFT EF BVNFOUP EF ingresos públicos r 1SPNPDJÓO EF TVCTJEJPT especialmente entre poblaciones desfavorecidas y crónicos

Políticas que pueden aumentar el riesgo de deterioro de la salud r 3FEVDDJÓO EFM BMDBODF EF MB cobertura de servicios esenciales r 3FEVDDJÓO EF MB QPCMBDJÓO QSPUFHJEB r *ODSFNFOUP EF MPT UJFNQPT EF BDDFTP a servicios esenciales r *ODSFNFOUP EF MB DBSHB EF HBTUP a soportar directamente por los pacientes para servicios esenciales r %FTHBTUF EF MPT QSPGFTJPOBMFT QPS empeoramiento de condiciones salariales/laborales

Fuente: WHO. Health policy responses to the financial crisis in Europe. WHO, 2012.

de copago de los medicamentos; desfinanciación de algunos medicamentos y financiación selectiva de nuevos fármacos; retraso en la incorporación de la innovación.

Todo ello, a pesar de que existe evidencia suficiente respecto a que la innovación en tecnologías sanitarias y en medicamentos ha permitido frenar el incremento de costes de la asistencia. Como se menciona en un reciente estudio (“Diez temas candentes de la sanidad española para 2013” PwC): r &OUSF MPT BÒPT Z MBT UFDOPMPHÎBT NÊEJDBT SFEVKFSPO las estancias en un 56%, con el consiguiente ahorro de costes. r -PT DPOUSPMFT EF HMVDPTB IBO SFEVDJEP MBT DPNQMJDBDJPOFT EF MB diabetes (76% en el caso de la ceguera y en un 69% en el caso de enfermedades nerviosas).

Figura 4. Fuente: PwC.

r -B JNQMBOUBDJĂ“O EF stents evita sucesivas revascularizaciones y disminuye los costes de seguimiento. r -BT FTUBODJBT IPTQJUBMBSJBT QBSB FM USBUBNJFOUP EF BOFVSJTNBT B travĂŠs de tĂŠcnicas mĂ­nimamente invasivas son casi 3 dĂ­as menos que con otros procedimientos anteriores. r -B VUJMJ[BDJĂ“O EF JOOPWBDJPOFT GBSNBDĂŠVUJDBT BIPSSB SFDVSTPT QBSB FM USBUBNJFOUP EF MBT FOGFSNFEBEFT 6O FTUVEJP TPCSF MB contribuciĂłn de los nuevos medicamentos cardio-vasculares para la reducciĂłn de costes hospitalarios demostrĂł una reducDJĂ“O EFM DPTUF QPS DPOEJDJĂ“O USBUBEB FO UPSOP EF 64 FO FM periodo 1995-2003.

Si los recortes han girado de manera directa sobre el gasto farmacĂŠutico total, las oficinas de farmacias han resultado especialmente afectadas.

Espaùa fue el país europeo donde mås se redujo el precio de los medicamentos con una caída entre 2005 y 2010 del 27%. Todo ello en VO NPNFOUP FO RVF MB NFEJB EF MPT QBÎTFT EF MB 6& FYQFSJNFOUÓ VO incremento del entorno del 5,3%. Las compaùías del sector se estån teniendo que enfrentar, ademås, a constantes cambios normativos lo que genera un clima de gran incertidumbre. | Jordi SEVILLA |

21

Figura 5. Fuente: OECD.

22

Entre las medidas adoptadas con fuerte impacto sobre la industria farmacĂŠutica podemos citar: r -BT QSFTDSJQDJPOFT QPS QSJODJQJP BDUJWP Z QPS HFOĂŠSJDPT IBO TJEP implementadas. r $BEB WF[ TF DPNQSBO NĂƒT NFEJDBNFOUPT NFEJBOUF DPNQSBT centralizadas. r *ODSFNFOUBS FM QPSDFOUBKF EF QBDJFOUFT BGFDUBEPT QPS FM DPQBHP estĂĄ afectando al consumo de medicamentos. r -B EFVEB GBSNBDĂŠVUJDB BTDJFOEF B MB DBOUJEBE EF NJMMPOFT de euros (febrero 2013). r -PT QSFDJPT EF MPT NFEJDBNFOUPT DPO QBUFOUF IBO FYQFSJNFOUBEP una bajada en los Ăşltimos aĂąos. r 4F IBO JNQMFNFOUBEP EVSPT QSPDFTPT QBSB MB ĂŞKBDJĂ“O EF QSFDJPT y para su reembolso. Algunos medicamentos no estĂĄn siendo reembolsados a pesar de estar aprobados.

Sirvan estos breves datos para evidenciar la magnitud y el sentido del esfuerzo realizado en recorte del gasto pĂşblico sanitario asociado

a la evolución de la actual crisis económica. La preocupación a corto plazo nos debe llevar, no obstante, a preguntarnos si no tener en cuenta los efectos a medio plazo de los mismos, por un exceso de cortoplacismo, no acabará siendo lamentado más adelante. La necesidad de reformar el gasto sanitario para hacerlo más sostenible, con crisis o sin crisis, no puede confundirse con una sucesión de recortes nerviosos y aleatorios que pueden acabar por desdibujar la consistencia interna del modelo afectando al propio sentido último del servicio: curar enfermedades y mejorar la salud de los ciudadanos.

Algo tenemos que hacer ya que todos los estudios realizados apuntan la conclusión de que los vectores impulsores a medio plazo del gasto sanitario están vigentes en nuestro país. En concreto y por citar algunos: Se estima que en 2050 cerca del 35% de la población española superará los 65 años ya que España junto a Italia y Japón encabeza el proceso de envejecimiento a nivel mundial.

La relación de este proceso con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida.

Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que en 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años.

En España, las personas entre 65 y 74 años padecen una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, cifra que aumenta hasta el 3,23 en los mayores de 75 años. El 50% de las personas con enfermedades crónicas son enfermos pluripatológicos.

Dado que los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica llegan a multiplicarse por 6 respecto a los que no tienen ninguna o sólo tienen una, ¿estamos seguros de que la actual política de recortes es la adecuada para resolver estos problemas a medio plazo o estamos incubando la crisis sanitaria de las próximas décadas?

| Jordi SEVILLA |

23

3ĞĬŴĦĞħ La crisis económica actual ha conducido a la adopción por parte del gobierno español de unas medidas económicas orientadas, entre otras cosas, a la reducción del gasto sanitario. Estas medidas pretenden conseguir la eficiencia del funcionamiento hospitalario, el recorte del gasto farmacéutico y la cofinanciación del gasto por parte de los pacientes. Sin embargo, estas medidas tienen sus aspectos negativos, que impactan directamente en el servicio prestado a los ciudadanos y en la dificultad para mantener la innovación farmacéutica. Esta situación es claramente preocupante, cuando los vectores que han justificado el aumento del gasto farmacéutico en los últimos años siguen vigentes (aumento de la población demandante de tratamiento médico, etc.).

3ţĬĮĦţ

24

La crise économique actuelle a forcé le gouvernement espagnol à prendre des mesures économiques visant, entre autres, de réduire les coûts des soins de santé. Ces mesures visant à atteindre l’efficacité des hôpitaux essayent de couper les dépenses pharmaceutiques et le financement des dépenses opérationnelles par des patients. Toutefois, ces mesures ont leur aspects négatifs qui influent directement sur le service fourni aux citoyens et aussi portent la difficulté de maintenir l’innovation pharmaceutique. Cette situation est clairement préoccupante lorsque les vecteurs qui ont justifié l’augmentation des dépenses pharmaceutiques au cours des dernières années sont toujours valides (augmentation de la population nécessitant des soins médicaux, etc.).

"ěĬĭīĚĜĭ The present economic crisis has driven the Spanish Government to take on some slanting economic steps, among others, the reduction of health costs.

These measures will supposedly gain efficiency in hospital functions, decrease in pharmaceutical costs and co-financing of the cost paid by the patients. These methods however have its negative aspects, like impacting directly on the service and attention given to the patients, as well as in the struggle in maintaining pharmaceutical innovation.

Juan IRANZO

El contexto económico de las farmacias Catedrático de Economía Aplicada de la UNED. Decano del Colegio de Economistas.

El papel de las farmacias en el Sistema Nacional de Sanidad

25

Los profesionales farmacéuticos tienen la responsabilidad de asesorar a los usuarios sobre el uso adecuado del fármaco y sus posibles efectos adversos. Esta responsabilidad unida a la independencia de los profesionales motivada, esta última, por el paralelismo existente entre farmacéutico y propietario de la farmacia, genera un beneficio no sólo a los consumidores de medicamentos sino también al Sistema Nacional de Salud y por lo tanto, a toda la sociedad en su conjunto, todo ello bajo el supuesto de la viabilidad económica de las empresas del sector bajo el marco regulatorio en el que desarrollan su actividad.

Así, el consejo del farmacéutico mitiga los problemas de información asimétrica y añade valor al servicio de dispensación que llevan a cabo los profesionales ocupados en las oficinas de farmacia. Del mismo modo, contribuye a la contención del gasto sanitario ya que, por un lado, disuade el consumo excesivo de fármacos y permite un correcto uso de los mismos y, por otro lado, las distintas actuaciones sanitarias sustituyen, en algunos ámbitos, a los servicios prestados por el Sistema de Salud. Por último, evitan externalidades fundamentalmente deri| Juan IRANZO |

Gráfico 1. Las farmacias y sus beneficios. Fuente: elaboración propia a partir del informe “The Spanish model of the Comunity pharmacy” realizado por ANTARES CONSULTING.

26 vadas de las campañas de prevención. La reducción de los márgenes el dilatado plazo de los pagos por parte de la Administración y la aguda crisis económica, están acentuando los problemas de viabilidad de muchas de las oficinas de farmacia, arriesgando, por lo tanto, los beneficios que se desprenden de una reducción de dicha actividad.

Las prestaciones públicas sanitarias que garantiza el Sistema Nacional de Salud, extiende sus servicios a toda la población. La red de farmacias, forma parte de este sistema garantizando el acceso a los medicamentos en todo el territorio nacional. El número de farmacias que ofrecen sus servicios en el territorio nacional ha crecido de forma considerable en los últimos años, ya que existen más de 1.720 nuevas farmacias desde el año 2000 (lo que supone un crecimiento del 14%), aunque actualmente el ritmo de apertura se ha moderado. En el año 2010 el número total de farmacias ascendió a las 21.364.

Como era de esperar, las Comunidades con mayor número de habitantes como Andalucía, Cataluña, Madrid y Valencia cuentan con una mayor implantación farmacias frente a otras menos pobladas. Aún así,

la red presenta una distribución eficiente ya que al menos el 98,9% de la población disponía de una farmacia en su lugar de residencia. El número de habitantes por farmacia en toda España fue de 2.201 en el año 2010. Comunidades como Aragón, Navarra, Extremadura, Castilla La Mancha y Castilla León exhiben valores de este indicador que se sitúan por debajo de la media nacional (2.303 hab. por farmacia) lo que es un claro síntoma de aumento de la calidad de la red.

La ubicación geográfica de las farmacias constituye un factor fundamental que afecta a la calidad de vida de los ciudadanos. Esta decisión no siempre obedece a criterios de rentabilidad en la medida en que su establecimiento en zonas con una densidad de población minoritaria condiciona el volumen de ventas de la farmacia. Los servicios prestados por las farmacias en estos casos podrían catalogarse como “servicios de primera necesidad” ya que están garantizando el acceso a los medicamentos de población que habita zonas rurales, generalmente, de edad avanzada cuyas necesidades de acceso a los medicamentos son mayores y sus posibilidades de movilidad más reducidas. En este sentido, tan sólo el 1,1% de los municipios carecen de oficina de farmacia alguna.

Por otro lado, más de 2.070 farmacias se encontraban distribuidas en municipios de menos de 1.000 habitantes.

Existe una relación directa entre la edad de la población y el número de farmacias. Las personas mayores de 65 años constituyen el grueso de la demanda de medicamentos por lo que las Comunidades Autónomas con más habitantes en edad avanzada cuentan con una mayor disponibilidad de estos servicios.

Los servicios que se prestan en las farmacias incluyen además del de la distribución y dispensación de medicamentos, como los asistenciales, los formativos, los de promoción de la salud y prevención de enfermedades, los servicios clínicos y de asesoramiento o los de la investigación. Muchas de estas actuaciones contribuyen, tal y como se ha mencionado con anterioridad, a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario en la medida en que, algunas de ellas, equivalen a los servicios médicos, de enfermería o, incluso de urgencias. | Juan IRANZO |

27

Gráfico 2. Número de farmacias y población mayor de 65 años por Comunidades Autónomas. Año 2010. Fuente: elaboración propia a partir de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

28

Gráfico 3. Servicios ofrecidos por la farmacia española.

Fuente: elaboración propia a partir de la información del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

El informe “Valoración del Consejo Sanitario de las Oficinas de Farmacia” distinguía tres tipos de categorías de actuaciones sanitarias de las oficinas de farmacias: (1) Actividades de Consejo Farmacéutico, (2) Actividades de seguimiento farmacoterapéutico y (3) Campañas y otras actividades de carácter sanitario. El resultado de las actuaciones sanitarias sería un ahorro de los costes al Sistema Sanitario en vista de que muchas de ellas supondrían la resolución de determinados problemas de salud evitando la derivación del paciente a alguna estructura del Sistema Sanitario. El informe cuantificó el número de actuaciones sanitarias en 182 millones al año lo que equivaldría a 9.184 actuaciones sanitarias por farmacia y año y a 4,2 actuaciones sanitarias por habitante al año.

29

Gráfico 4. Valoración económica de las actuaciones sanitarias.

Fuente: elaboración propia a partir de los datos del informe “Valoración del Consejo Sanitario de las Oficinas de Farmacia” del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. | Juan IRANZO |

La viabilidad de la farmacia

30

El marco en el que se desarrollan los servicios que prestan los servicios farmacéuticos presenta algunas particularidades. La regulación que afecta a la estructura del mercado o a la conducta de los actores que participan en él, pueden implicar determinadas barreras a la entrada al mercado. Así, se exigen determinados requerimientos educativos que obligan a los profesionales de la farmacia poseer educación universitaria que garantice la calidad de los servicios, el registro o la colegiación, la limitación del número de farmacia que pueden ser propiedad de un mismo profesional, o la prohibición de la integración horizontal o vertical, la limitación de apertura puede implicar problemas en la recuperación de los costes, o la exigencia sobre la presencia del farmacéutico durante toda la jornada de apertura puede dificultar la prestación de servicios en áreas remotas etc.

No obstante, el mayor problema al que se enfrentan las farmacias en la actualidad es importante presión a la baja de los márgenes comerciales a los que está sometiendo la Administración –ante la inminente necesidad de reducción del déficit público– y a la prolongación en los días medios de pago por parte de la misma ante las limitaciones de acceso al crédito que existen en nuestra economía.

Estos hechos, están poniendo en peligro la supervivencia de muchas de las oficinas de farmacia y los beneficios para la sociedad que se derivan de una eficiente y nutrida red de oficinas con las que cuenta nuestro país. Como en muchos otros sectores, el tamaño del mercado, medido por el volumen de ventas de medicamentos comenzó su etapa descendiente en el año 2007, sin embargo, mientras que el mercado público de medicamentos –en el que los márgenes están regulados– representaba más del 84% del mercado total y aún continuaba creciendo en el año 2010, la venta libre de medicamentos se contrajo, tal y como lo llevaba haciendo desde el año 2008, más de un 8% en relación al año anterior. Este segmento del mercado ha perdido peso desde el año 2000 ya que pasó de representar el 20% en ese mismo año el 15% en el año 2010.

31

Gráfico 5. Regulación del mercado de las oficinas de farmacia.

Fuente: elaboración propia a partir de “Study of regulatory restrictions in the field of pharmacies” realizado por la Comisión Europea. | Juan IRANZO |

Por otro lado, la rigidez de la demanda del mercado de medicamentos deja un estrecho margen para la competencia en precios de farmacias. Así el 97% de la totalidad de las ventas de 2010 fue realizada a través de prescripción de las que, tan sólo el 13% correspondía a la venta libre de medicamentos. El crecimiento del número de recetas en 2010, aunque se moderó en relación al año anterior, se incrementó el 2,6% debido, fundamentalmente, al aumento del número de recetas expedidas por los profesionales del Sistema Nacional de Salud. Estas limitaciones obligan a centrar la competencia en variables como la calidad del servicio o la ubicación geográfica en lugar de en los precios.

La aguda y prolongada crisis por la que atraviesa la economía española ha desembocado en un deterioro de las finanzas públicas, en severas restricciones de crédito y en desorbitadas tasas de desempleo. La consecución de los objetivos de déficit público ha obligado a recortar de forma significativa algunas partidas de gasto, como la referente a los medicamentos. De este modo, el gasto farmacéutico a través de receta oficial del 32 3%

97%

Total Prescripción

Especialidad Farmacéutica Publicitaria (EFP) 12,9%

87,1%

Mercado Público

Venta Libre

Gráfico 6. Estructura del mercado de medicamentos en función de la prescripción. Año 2010. Fuente: elaboración propia a partir de datos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

Sistema Nacional de Salud descendió un 8,8% en 2011 en relación al año anterior lo que supuso una contracción de más de mil millones de euros.

La escasez de recursos financieros, por su parte, está retrasando los pagos por parte de la Administración. A pesar de la regularización que se realizó hasta 2011 por la Ley de Pago a Proveedores.

Todo ello, está poniendo en riesgo la viabilidad de la farmacia. A partir de los microdatos de la Encuesta Anual del Comercio, elaborada por el Instituto Nacional de Estadística, se ha caracterizado a la farmacia media con el objeto de aproximar la situación financiera actual por la que atraviesan las oficinas de farmacia. Así, partiendo de las características estructurales y económicas a partir de la información sobre la naturaleza jurídica, sobre el periodo de actividad, sobre la estructura del empleo y sobre datos contables, se ha procedido a caracteriza a la “farmacia media” ponderando las variables por el número de empresas en función de su tamaño, medid a partir del número de empleados.

Los datos evidencian los problemas de sostenibilidad a los que está sometida la farmacia media en vista de la reducción de los márgenes que condiciona la operatividad de la misma. Si bien, el volumen de ingresos que obtiene la farmacia media, a través de las ventas en el mercado, asciende a 851.246 euros anuales, el gasto en compras de bienes destinados a la venta supera los 663.000 euros, lo que deja un margen bruto del 22%. Si además se tienen en cuenta las aportaciones que la farmacia ha de hacer al Sistema Nacional de Salud, en torno a los 32.000 euros, el margen se reduce hasta el 18%. El número de empleados remunerados con los que cuenta la farmacia media se aproximaría a 4 cuya remuneración individual se situaría alrededor de los 24.000 euros, esto supone unos gastos de personal que superan los 94.000 euros. El excedente bruto de explotación sería, por lo tanto, de 60.000 euros. La deuda que acumulan las Administraciones en el pago a los servicios de salud y su retraso en el pago generan unos gastos financieros (el coste de oportunidad) a la farmacia media de 3.000 euros, cifra que se corresponde con los intereses que generaría la cantidad adeudada invertida al tipo de interés del mercado interbancario de los depósitos a un año (periodo medio de pago de la Administra| Juan IRANZO |

33

ción). Si, por último se tiene en cuenta la depreciación de los activos, el resultado de explotación anual ascendería a los 40.000 euros. Esta cifra obvia la remuneración del titular de la farmacia, por lo que, las posibilidades de subsistencia de la farmacia media son cada vez más limitadas ya que los problemas del mercado continuaron agravándose en 2011, en el que tanto la deuda acumulada de las Administraciones como los días medios de pago se ampliaron.

Conclusiones La farmacia se ha visto afectada por la aguda crisis por la que atraviesa nuestra economía española aunque algunas particularidades que

34

Gráfico 7. Cuenta de explotación de la farmacia media. Fuente: elaboración propia a partir de datos del INE, del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, del Banco de España y de Farmaindustria.

afectan al sector está provocando mayores distorsiones que en otras actividades menos intervenidas. Sin embargo, la red de farmacias son parte fundamental del sistema sanitario y los servicios que prestan van más allá de la mera dispensación y distribución de medicamentos. Los profesionales farmacéuticos tienen la responsabilidad de asesorar a los usuarios sobre el uso adecuado del fármaco y sus posibles efectos adversos lo que, unido a su independencia contribuye de forma significativa al bienestar social. Así, no sólo proporciona un beneficio a los consumidores de medicamentos –mitigando los problemas de información asimétrica– sino que, además, contribuye a la contención del gasto sanitario ya que –disuade el consumo excesivo de fármacos y permite un correcto uso de los mismos– y, por otro lado, las distintas actuaciones sanitarias sustituyen, en algunos ámbitos, a los servicios prestados por el Sistema de Salud. Sin embargo, la reducción de los márgenes, el dilatado plazo de los pagos por parte de la Administración y la aguda crisis económica, están acentuando los problemas de viabilidad de muchas de las farmacias, arriesgando, por lo tanto, los beneficios que se desprenden de una reducción de dicha actividad.

La farmacia, además de garantizar el acceso a los medicamentos en todo el territorio nacional, de contribuir al crecimiento económico y de ser un una fuente de empleo estable, presta toda una gama de servicios, a saber, asistenciales, formativos, de promoción de la salud y de prevención de enfermedades, servicios clínicos y de asesoramiento o de la investigación. Muchos de estos servicios contribuyen a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario en la medida en que, algunas de ellas, pueden equipararse a los servicios médicos, de enfermería o, incluso de urgencias. Concretamente, las 182 millones de actuaciones de las farmacias generan un ahorro al Sistema Nacional de Salud de más de 2.300 millones de euros.

La consecución de los objetivos de déficit público ha obligado a recortar de forma significativa algunas partidas de gasto, como la referente a los medicamentos lo que, unido a y la escasez de recursos de financiación que está retrasando los pagos por parte de la Administración está exponiendo a la farmacia a graves problemas de sostenibilidad. El margen bruto bajo el que opera la farmacia media se sitúa | Juan IRANZO |

35

en torno al 22%, margen que se reduce al 18% teniendo en cuenta las Aportaciones directas al Sistema Nacional de Salud. Esto deja un excedente bruto de explotación de 40.000 euros anuales, cifra que obvia la remuneración de propietario de la farmacia.

Resúmen La red de farmacias en España desempeña una gran labor social, llevando a cabo no sólo las funciones propias de venta de medicamentos sino también la de asesorar a los pacientes sobre su uso adecuado. Esta responsabilidad contribuye a una mejora en la eficiencia del gasto farmacéutico, permitiendo un control primario en el consumo excesivo de fármacos y permite un correcto uso de los mismos. Sin embargo, la reducción de los márgenes, el dilatado plazo de los pagos por parte de la Administración y la aguda crisis económica, están acentuando los problemas de viabilidad de muchas de las oficinas de farmacia, arriesgando, por lo tanto, los beneficios que se desprenden de una reducción de dicha actividad.

36

Résumé Le réseau des pharmacies en Espagne est d’une grande importance social, il developpe des fonctions non seulement de vente des médicaments mais aussi de conseil pour les patients sur le bon usage des médicaments. Cette responsabilité contribue à l’amélioration de l’efficacité des dépenses pharmaceutiques, permettant le contrôle principal sur la consommation de drogues et permet leur utilisation appropriée. Toutefois, la réduction des marges, les paiements dilatées au sein de l’administration et la crise économique aiguë, accentuent les problèmes su la viabilité économique de la plupart des pharmacies, ce qui risque, par conséquent, de perdre les bénéfices résultant d’une réduction de tel activité.

Abstract The network of pharmacies in Spain performs an important social labor, carrying out not only sale of pharmaceuticals, but also advising patients on their proper use. This responsibility contributes to an improvement in the efficiency of pharmaceutical costs, allowing a primary control in the excessive consumption of pharmaceuticals and inciting their correct use. Nonetheless, margin reduction, Administration’s extensive payment date and the acute economic crisis, are accentuating the viability problems in many pharmacy offices, thus risking the benefits that could be deduced from a reduction in said activity.

Mario MINGO

Administración Central y Comunidades Autónomas: Sinergias orientadas a la equidad en farmacia Doctor en Medicina, Presidente de la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales del Congreso de los Diputados.

37 La asistencia sanitaria es la piedra angular de lo que hoy entendemos como Estado del Bienestar, y en un contexto como el actual, con una población cada vez más envejecida y una prevalencia cada vez mayor de las enfermedades crónicas, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico precoz y el abordaje temprano, integral y personalizado de las patologías se antoja cuanto menos necesario para ganar años a la vida mientras ganamos vida a los años.

El protagonismo de la farmacia en la consecución del objetivo que supone consolidar y desarrollar la calidad y la esperanza de vida de las personas en nuestro país es incuestionable. La formulación, la preparación, la conservación, la evaluación, la autorización, el registro, el almacenaje, la conservación, la presentación, la dispensación y la venta de productos farmacéuticos conforman un proceso clave para garantizar la calidad de la asistencia sanitaria que se presta en el Sistema Nacional de Salud; son un eslabón esencial de la cadena asistencial. Este hecho, sumado a la relevancia económica que el sector | Mario MINGO |

38

farmacéutico tiene en el Producto Interior Bruto de nuestro país, justifica la participación-intervención del Estado y de las comunidades autónomas en el propio sector farmacéutico.

En consecuencia, el artículo 149.1.16 de la Constitución Española –incluido en el Capítulo Tercero, relativo a las comunidades autónomas–, plantea como competencias exclusivas del Estado la sanidad exterior, las bases y la coordinación general de la sanidad, y la legislación sobre los productos farmacéuticos.

Varias han sido las normas que desde diciembre de 1978 han desarrollado el artículo 149.1.16 de la Carta Magna con la finalidad de concretar las competencias que corresponde ejercer al Estado y las que deben desempeñar las comunidades autónomas en el ámbito de la farmacia.

Entre otras regulaciones, cabe destacar la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en cuyo Título II se fijan las competencias que corresponden al Estado –“Son competencia exclusiva del Estado la sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales”–, a las comunidades autónomas –“Las Comunidades Autónomas ejercerán las competencias asumidas en sus Estatutos y las que el Estado les transfiera o, en su caso, les delegue”–, y a las corporaciones locales –“Los Ayuntamientos, sin perjuicio de las competencias de las demás Administraciones públicas, tendrán las siguientes responsabilidades mínimas en relación al obligado cumplimiento de las normas y planes sanitarios”–.

Cuatro años después, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, concretó en su Título VI las actuaciones que deben desarrollar las administraciones públicas: “Las Administraciones Públicas competentes en los órdenes sanitario y educativo dirigirán sus actuaciones a promover la formación universitaria y post-universitaria continuada y permanente sobre medicamentos de los profesionales sanitarios. En especial el fomento de la farmacología y la farmacia clínicas”.

En 1997, año en el que se aprobó la ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, vio la luz la Ley 16/1997, de 25 de abril, de regulación de servicios de las oficinas de far-

macia, que en su Artículo 2, de la Ordenación Territorial, plantea que “en desarrollo de lo que establece el artículo 103.3 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, de 25 de abril, y el artículo 88 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y al objeto de ordenar la asistencia farmacéutica a la población, es a las comunidades autónomas, a las que corresponde garantizar dicha asistencia, establecerán criterios específicos de planificación para la autorización de oficinas de farmacia”.

Ya en 2003, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, precisa en su Capítulo II la organización y el ejercicio de las competencias del Estado en materia de Farmacia: “Corresponde al Ministerio de Sanidad el ejercicio de las competencias del Estado en materia de evaluación, registro, autorización, vigilancia y control de los medicamentos de uso humano y veterinario y de los productos sanitarios, así como la decisión sobre su financiación pública y la fijación del precio correspondiente, en los términos previstos en la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, sin perjuicio de las competencias ejecutivas de las comunidades autónomas”.

Y finalmente, la Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, que reemplaza a la Ley 25/1990, establece en su Título I la obligación de las administraciones públicas a intercambiar los datos, las actuaciones y las informaciones derivadas del ejercicio de sus competencias que resulten necesarias para favorecer la correcta aplicación de la propia ley.

Las cinco normas citadas conviven con las referencias que a la ordenación farmacéutica se realizan en los estatutos de autonomía de las comunidades autónomas; regulaciones que en cualquier caso no interfieren en las responsabilidades que corresponden exclusivamente a la Administración General del Estado para garantizar la cohesión y la calidad asistencial en el Sistema Nacional de Salud, así como las funciones de alta inspección, de sanidad exterior, del régimen económico de las prestaciones incluidas en la cartera pública de servicios, y de la legislación en materia de productos farmacéuticos. Por su parte, las comunidades autónomas son señaladas por la ley como las ejecutoras de las políticas sanitarias –incluidas las relativas a la prestación | Mario MINGO |

39

40

farmacéutica– con las que garantizar una respuesta sanitaria costeeficaz a las necesidades sanitarias dinámicas de los ciudadanos.

Así, y tomando en consideración la descentralización de la sanidad, es decir, la transferencia de los servicios sanitarios del Estado a las comunidades autónomas –traspaso materializado entre 1981 y 2002– y las competencias que por ley corresponde ejercer a la Administración central y a las autonómicas, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y las comunidades autónomas cuentan con instrumentos para coordinarse en el ámbito farmacéutico –por ejemplo, el grupo de trabajo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud– y tomar desde la cohesión las decisiones más adecuadas en cada momento para garantizar una prestación farmacéutica de calidad, equitativa, cohesionada y sostenible en el tiempo.

Un ejemplo reciente de esta coordinación es el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y la seguridad de sus prestaciones, en el que, con el objeto de garantizar el uso racional de los medicamentos y los productos sanitarios, se establece que el “Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad podrá someter a reservas singulares las condiciones específicas de prescripción, dispensación y financiación de los mismos en el Sistema Nacional de Salud, de oficio o a propuesta de las comunidades autónomas en la Comisión Permanente de Farmacia”.

No obstante, algunas comunidades autónomas han tomado decisiones en los últimos meses que han puesto en entredicho el equilibrio competencial entre las administraciones en materia de farmacia, ocasionando incluso la interposición de varios recursos ante el Tribunal Constitucional. Son iniciativas que pueden generar desigualdades entre las autonomías como la subasta y el catálogo de medicamentos, el cobro de un euro por cada receta expedida… Decisiones a partir de las cuales parece razonable preguntarse: ¿Se ha hecho lo suficiente en los últimos años, lo que realmente es necesario, para adaptar el modelo de farmacia a las necesidades cambiantes del Sistema Nacional de Salud?

¿Debemos replantearnos nuestro modelo de farmacia y reformular el grado de participación de las comunidades autónomas en la toma de decisiones sobre cuestiones como la autorización de medicamentos o la inclusión de productos farmacéuticos en la cartera pública de servicios? ¿Es la cohesión el camino a seguir o, por el contrario, debemos ser permisivos con la diversidad entre las comunidades autónomas como vía para favorecer la consecución de avances en la prestación farmacéutica?

Cohesión, liderazgo y diálogo continuado No son pocas las ocasiones en los últimos años en las que se han puesto sobre la mesa estos mismos interrogantes, como tampoco son escasas las respuestas que se han dado desde los distintos colectivos que forman parte del sistema sanitario y, concretamente del sector farmacéutico.

Desde mi condición de médico, desde la experiencia que otorgan más de diez años como portavoz de Sanidad del Grupo Parlamentario Popular en el Congreso de los Diputados, y desde la perspectiva que ofrece el año y medio transcurrido desde que asumí la presidencia de la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales del propio Congreso, me decanto por potenciar el modelo vigente e impulsar la cohesión desde la promoción del liderazgo del Ministerio de Sanidad y el fomento del diálogo continuado entre el propio ministerio y las comunidades autónomas, los profesionales sanitarios, los pacientes y la industria farmacéutica.

Teniendo siempre presente la relevancia de los productos farmacéuticos en la obtención de resultados terapéuticos, así como la importancia de que la política, la economía y el sistema sanitario vayan siempre de la mano –y especialmente en coyunturas socioeconómicas de gran complejidad como la actual–, el objetivo común del sector sanitario en lo que a la farmacia respecta ha de ser la suma de esfuerzos y voluntades para lograr el equilibrio entre un gasto ade| Mario MINGO |

41

42

cuado a la realidad sociodemográfica en la factura farmacéutica, la promoción de innovaciones terapéuticas y la generación de patentes; entre la convergencia con la Unión Europea en la estructuración de la prestación farmacéutica y la defensa del modelo de farmacia vigente en nuestro país, que tan buenos resultados asistenciales ha dado hasta ahora, y tantos dará en los años venideros.

Medidas impulsadas por el Ministerio de Sanidad desde el comienzo de la X Legislatura y desde el consenso con las comunidades autónomas como el plan de pago de facturas atrasadas con los proveedores –más de 12.000 millones de euros destinados en 2012 a saldar las cuentas pendientes de la sanidad pública–, la reforma de las aportaciones adicionales de los ciudadanos para acceder a los tratamientos incluidas en el Real Decreto Ley 16/2012 –más justas, proporcionadas y adaptadas a las posibilidades y a las circunstancias de cada ciudadano–, la compra centralizada de productos farmacéuticos –mejora las condiciones de la adquisición–, la revisión de precios y el fomento de los genéricos –que, junto con otras medidas, han generado un ahorro de 1.590 millones de euros en apenas nueve meses–, la creación de un calendario común de vacunación infantil –equidad en el acceso sustentada en la evidencia científica–, el cambio de una farmacovigilancia reactiva por otra proactiva –mayor seguridad para los pacientes–, y la creación y puesta en marcha de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud –a imagen del “National Institute for Health and Care Excellence” británico para garantizar el coste-efectividad de toda prestación incluida en la cartera pública de servicios–, son muestras representativas de que asegurar la calidad y la sostenibilidad de la prestación farmacéutica está siendo una cuestión prioritaria para el Gobierno y para las autonomías que respaldaron las citadas iniciativas.

Son medidas, entre otras, con las que se pretende mejorar la planificación y ajustar el gasto en farmacia; con las que se quiere garantizar el acceso de los pacientes a todos los medicamentos que requieran,

incluidos los innovadores; con las que se espera incorporar criterios de eficiencia a la prestación farmacéutica; con las que se aspira a promover un uso adecuado de los medicamentos… Medidas orientadas, a fin de cuentas, a modernizar la prestación farmacéutica en España.

La farmacia, esencial para el Pacto de Estado Del liderazgo del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el Sistema Nacional de Salud y de la coordinación con las comunidades autónomas, así como del intercambio de buenas prácticas, iniciativas contrastadas y experiencias de éxito entre las administraciones, ha de promoverse una prestación farmacéutica cada vez mejor, que será esencial en el Pacto de Estado por la Sanidad y los Servicios Sociales comprometido por el propio Ministerio de Sanidad.

No es la primera vez que se habla de alcanzar un gran acuerdo en Sanidad similar al materializado en materia de pensiones en abril de 1995, el conocido como Pacto de Toledo. No obstante, estamos más cerca que nunca de conseguirlo.

Entre todos, y especialmente entre el Estado y las autonomías, alcanzaremos un gran acuerdo para asegurar la sostenibilidad económica presente y futura del Sistema Nacional de Salud; un gran acuerdo que consolide y desarrolle una cartera básica y común de servicios; un gran acuerdo que amplíe las competencias del farmacéutico en la cadena asistencial; un gran acuerdo sustentado en las nuevas tecnologías de la información y la comunicación con la tarjeta, la historia clínica y la receta electrónica interoperables en todo el territorio nacional; un gran acuerdo que garantice la igualdad de todos los españoles en el acceso a una sanidad de calidad, a un nuevo modelo de prestación farmacéutica coste-efectivo, cohesionado, equitativo e innovador.

La Administración central y las autonómicas, las fuerzas políticas, la industria farmacéutica, los profesionales, los pacientes… Todos los agentes del sector debemos remar en una misma dirección y favore| Mario MINGO |

43

cer la creación de sinergias para asegurar que el Sistema Nacional de Salud siga dando respuestas satisfactorias a las necesidades sanitarias, a las necesidades en farmacia, de los españoles.

Resúmen Las actividades propias de las farmacias, que incluyen no sólo la dispensación y la venta de productos farmacéuticos, sino todo el proceso integral de su manipulación, conforman un proceso clave para garantizar la calidad de la asistencia sanitaria que se presta en el Sistema Nacional de Salud. Las sucesivas disposiciones legislativas han intentado coordinar el papel de la Administración Central y la Administración Autonómica en la definición de dicha asistencia y el lugar que ocupan las farmacias. Sin embargo, han surgido iniciativas que rompen ese consenso existente, lo cual hace necesario retomar un pacto de estado para modernizar la prestación farmacéutica en España.

44

Résumé Les activités des pharmacies, qui comprennent non seulement la dispensation et la vente de produits pharmaceutiques, sinon tout l’ensemble du processus de leur manipulation, constituent un processus clé pour garantir la qualité des soins de santé qui est fourni dans le Système National de la Santé.

Lois successives ont tenté de coordonner le rôle du Gouvernement Central et l’Administration Regionale dans la définition d’une telle assistance et le lieu qui ont de jouer les pharmacies dans le système. Cependant, il ya eu des initiatives visant à briser ce consensus, ce qui rend nécessaire de revenir à un pacte d’État pour moderniser les services pharmaceutiques en Espagne.

Abstract Pharmacy activities that include not only the dispensation and sale of pharmaceutical products, but also the complete process of its manipulation, define a key process to guarantee the quality of sanitary assistance provided by the National Health System. The consecutive legislative rulings have tried to coordinate the role of both Central and Autonomous Administrations in the definition of said assistance and where the pharmacies stand. Some initiatives have risen however, that disrupt the present agreement, making it necessary to resume a state pact, in order to modernize Spain’s pharmaceutical compensation.

Carmen PEÑA

La farmacia en la actualidad Doctora en Farmacia, Presidenta del Consejo General de Colegios Farmacéuticos. Vice-Presidenta de la Federación Internacional Farmacéutica y Académica Correspondiente de la Real Academia Nacional de Farmacia y de la Academia Iberoamericana de Farmacia

En España, la Profesión Farmacéutica tiene una amplia tradición y un importante reconocimiento social, por la labor que desarrolla y la evolución que está experimentado a lo largo de los últimos años.

La titulación en Farmacia capacita al farmacéutico como el experto en el medicamento, permitiendo el acceso a un amplio número de salidas profesionales, entre otras, la farmacia.

La Oficina de Farmacia es definida por Ley como establecimiento sanitario privado de interés público y una sólida legislación, tanto estatal como autonómica, configura un modelo asistencial dirigido a garantizar un acceso universal y de calidad al medicamento y a la prestación farmacéutica. Con este objetivo, en las farmacias españolas desarrollan su labor asistencial más de 44.000 farmacéuticos, lo que representa un 85,7% de los colegiados en activo.

El farmacéutico, en la farmacia, ha evolucionado a lo largo de la historia en paralelo a las necesidades de la población. El siglo xx trajo consigo un gran desarrollo científico y la Farmacia avanzó de la elaboración individualizada del medicamento –la fórmula magis| Carmen PEÑA |

45

46

tral– a su fabricación industrial, estandarizando y universalizando un medicamento de calidad, seguro y eficaz.

En esta evolución el farmacéutico –en los últimos 25 años del siglo xx– comienza a dirigir sus habilidades y conocimientos al servicio del paciente, utilizando el medicamento como herramienta farmacológica para lograr los mejores resultados terapéuticos.

Una nueva filosofía de trabajo que irrumpe con fuerza y se afianza ya en el siglo xxi, con una población que vive más años, con más enfermos crónicos, mejor informados sobre su enfermedad y su medicación y con nuevas necesidades sanitarias que demandan una respuesta integral.

El paciente no puede ser tratado de manera aislada, sin tener en cuenta los múltiples factores y elementos que confluyen en él. En el ámbito de la farmacia, un mismo medicamento ya no sirve para todo y para todos, sino que hay que adaptarlo al perfil del paciente. Por ello, en esta constante evolución la Profesión Farmacéutica cierra el círculo: partiendo del medicamento individualizado ha llegado a la asistencia al paciente de forma personalizada.

Inmersa en este proceso evolutivo la Farmacia no es ajena al escenario de dificultad económica que está afectando al conjunto de la sociedad y que, como parte inherente a la misma, está sufriendo sus efectos y las medidas de contención del gasto –unas reformas y otras recortes– adoptadas por los diferentes gobiernos. Medidas que vienen a sumarse a las que se han venido adoptando sobre el medicamento desde principios de este siglo.

Desde el año 2000 en España se han aprobado 23 medidas para reducir el gasto público en medicamentos dispensados en Farmacia, provocando una tendencia bajista con repercusión directa sobre la economía de las farmacias. Sólo en los últimos 3 años, entre 2010 y 2012, ya en plena crisis, se adoptaron 9 medidas que han reducido la factura en medicamentos en un -21,9% acumulado.

En concreto, el gasto público en medicamentos a través de recetas ha ido disminuyendo desde los 12.208 millones de euros en 2010, a 9.770 millones de euros en 2012. Tendencia que continuará con los nuevos procedimientos de fijación y revisión de precios de medica-

Figura 1.

mentos y productos sanitarios incorporados en el Real Decreto Ley 16/2012 y la futura Orden de Precios de Referencia.

Como consecuencia ha habido un empobrecimiento del conjunto de la red de farmacias, con repercusiones mayores para aquellas que por su ubicación tienen menor capacidad de maniobra.

Sin embargo, a pesar de todas las dificultades la Farmacia sigue respondiendo: la crisis está evidenciando el enorme valor sanitario, social y también económico, del modelo español de Farmacia. Una Farmacia con un farmacéutico independiente al frente que demuestra su compromiso y responsabilidad, para tratar de seguir asegurando el acceso seguro y responsable a un medicamento de calidad.

Una red de farmacias configurada en torno a tres pilares fundamentales: la propiedad unida a la titularidad, la planificación y la concertación universal; que han permitido consolidar un modelo que aporta ventajas desde un punto de vista sanitario y social, y, además, ofrece valor añadido en términos económicos y de empleo.

Desde un punto de vista sanitario y social, la red de 21.458 farmacias en España garantiza el acceso al medicamento en condiciones de equidad e igualdad efectiva en todo el Estado. De hecho el 99 % de la población dispone de una farmacia donde vive, siendo el establecimiento sanitario más cercano y accesible y primer punto de contacto con el sistema en muchas ocasiones. | Carmen PEÑA |

47

Figura 2.

48

Esta gran planificación se complementa con una amplia cobertura horaria que facilita una atención sanitaria de calidad al ciudadano las 24 horas al día, los 365 días del año, debido a los servicios regulados de horarios y guardias adaptados a los núcleos de población.

La capilaridad de las farmacias por todo el territorio, no sólo donde es rentable, permite que dos terceras partes de las mismas estén fuera de las capitales de provincia; 2.078 farmacias están en municipios de menos de 1000 habitantes, y de ellas 1.076 en poblaciones de menos de 500 habitantes.

Tendencia que continúa produciéndose ya que el 86,6% de las farmacias que se abrieron en 2012 se establecieron fuera de las capitales de provincia.

Esta distribución de 21.458 establecimientos sanitarios permite, además de acercar el medicamento en condiciones de igualdad efectiva, calidad y seguridad; realizar un amplio número de actuaciones en Salud Pública aprovechando que cada día dos millones de ciudadanos visitan las farmacias, muchos de ellos sanos y susceptibles de labores de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

En este sentido, las farmacias españolas ofrecen 182 millones de actuaciones sanitarias anuales ajenas a la dispensación que generan

un importante ahorro al sistema sanitario. Además, son innumerables las campañas sanitarias que cada año desarrollan las farmacias lideradas por sus instituciones colegiales, descargando de presión asistencial al sistema y optimizando los recursos.

Las farmacias españolas generan también valor añadido en términos económicos. El modelo español de Farmacia, basado en la propiedad y titularidad del farmacéutico, aporta las ventajas del modelo de gestión público-privado, sin incrementar estructuras públicas y contribuyendo a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

Además, el gasto público en medicamentos dispensados a través de farmacias es una partida controlada, transparente y eficiente. Esto es así, porque es un gasto que depende del número de recetas y del precio del medicamento, que en España está regulado por el Ministerio Sanidad y por ello es de los más bajos de Europa.

Este gasto es conocido en tiempo real gracias al sistema de información sobre medicamentos que posibilitan los conciertos y es impulsado por los Colegios.

Gracias a esta concertación de las administraciones sanitarias con los Colegios de Farmacéuticos, también se desarrollan y financian un buen número de actividades y servicios para la mejora de la prestación farmacéutica: campañas sanitarias, implantación de la receta electrónica, farmacovigilancia, crónicos y polimedicados, atención sociosanitaria, etc. Todo ello desde la coordinación y asegurando la igualdad efectiva en el acceso a la población.

El modelo español de Farmacia también aporta valor añadido en términos de empleo, generando más de 80.000 puestos de trabajo directos; un empleo cualificado, 44.000 son titulados superiores; y estable, ya que el 90% de los contratos son fijos. Empleo que además favorece a dos de los colectivos más sensibles en el mercado laboral: mujeres y jóvenes; que cada año se incorporan a las oficinas de farmacia para desarrollar labores asistenciales.

Es significativo que la Farmacia destine más de la mitad de su beneficio bruto –el 55,7%– al empleo en toda la red de farmacias, independientemente de donde se ubiquen. | Carmen PEÑA |

49

Distribución de farmacéuticos por edad

Distribución de farmacéuticos en farmacia por sexo

Hombres 29,2%

Más de 45 años 48,5%

Mujeres 70,8%

Hasta 44 años 51,5%

Figura 3.

50

Respecto a Europa, España cuenta con menos de 2.000 habitantes por farmacia, uno de los ratios más bajos y lejos de modelos como el de Gran Bretaña, con 4.660 habitantes o Suecia, con más de 10.000.

Además, España sigue abriendo nuevas farmacias en función de las necesidades de la población, una media de 145 anuales en los últimos siete años, cifra muy superior al resto de Europa.

En relación con el medicamento, España tiene uno de los precios más bajos de Europa y, además, es el país donde más han descendido el precio medio en los últimos cinco años. Ambas cosas provocan que las farmacias españolas estén entre las más pequeñas de Europa en cuanto a su facturación.

Un estudio realizado por el Instituto de Salud Austriaco (OBIG) en 2005, actualizado en 2012, sobre el impacto de la regulación y desregulación de la Farmacia en Europa, situaba al modelo español de Farmacia con los mejores ratios de accesibilidad y calidad. Además, el estudio concluía que la desregulación produce concentración, no mejora la accesibilidad y no tiene impacto en el gasto público en medicamentos.

El modelo español de Farmacia ha sido avalado por diferentes Gobiernos y refrendado en este siglo xxi por el Tribunal de Justicia Europeo en tres sentencias, relativas a la propiedad y titularidad de las farmacias por el farmacéutico y la planificación de las farmacias.

Sentencias que confirman que los pilares sobre los que se asienta nuestro modelo farmacéutico son garantía de salud pública para los ciudadanos.

El Tribunal Europeo destaca, en dos de las tres sentencias, que la regulación de la propiedad y titularidad de las farmacias por los farmacéuticos es proporcionada al Tratado de la Unión y, además, hace que se priorice el criterio sanitario sobre el meramente económico, impide integraciones verticales y garantiza que el farmacéutico se responsabilice ante el paciente, personal, profesional y patrimonialmente.

Esta independencia profesional real, mediante la propiedad unida a la titularidad, asegura que el farmacéutico dirija su farmacia anteponiendo las prioridades de salud pública y mantenga las existencias de medicamentos necesarias para garantizar el suministro adecuado que requiere la atención sanitaria de la población a la que asiste.

Además, el Tribunal Europeo, en relación con la planificación de las farmacias, argumenta en la tercera sentencia que está justificada por razones de interés general y salud pública, y que garantiza seguridad y calidad en el abastecimiento de medicamentos a los ciudadanos. La distribución de las farmacias de manera homogénea es adecuada para garantizar a la población el acceso adecuado a la atención farmacéutica, evitando así concentración de farmacias en algunas zonas y ausencia en otras.

Este modelo de consenso en España y avalado por el Tribunal Europeo de Justicia, dota al sistema sanitario del brazo estratégico para asegurar que el ciudadano accede al medicamento en condiciones de calidad, igualdad y contribuyendo al uso seguro. Es una parte integral e imprescindible del sistema sanitario que no puede desgajarse del mismo.

El futuro de la Sanidad, y dentro de ésta de la Farmacia, pasa por una visión integral y transversal de la misma. El sistema sanitario debe fomentar el trabajo coordinado y el intercambio de información en beneficio del paciente, que requiere cada vez más de un abordaje plural.

Una visión integral que debe incluir la coordinación de los profesionales y toda la información que generan, trasladándose también a las estructuras sanitarias de los distintos niveles asistenciales. | Carmen PEÑA |

51

52

Numerosos organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la Federación Internacional Farmacéutica (FIP) avalan la necesidad de una práctica colaborativa entre profesionales sanitarios, siempre desde el respeto y reconocimiento a las respectivas funciones, sin injerencias ni intrusismos.

Una colaboración que aporta eficiencia a la atención sanitaria y contribuye a la sostenibilidad del Sistema. Son recomendaciones internacionales que además abogan por una mayor participación del farmacéutico en el seno del equipo multidisciplinar sanitario, en beneficio del paciente.

En esta necesidad de dotar al sistema sanitario de una visión integral es fundamental disponer de una interoperabilidad real de la información, que contemple la historia clínica compartida y también el historial farmacológico. Historial que debe incluir toda la medicación del paciente, del sistema público, del privado; ya sea medicamentos que requieran o no receta, sin olvidar los emergentes productos sanitarios.

Los medicamentos son bienes esenciales para la salud de la población, pero su uso inadecuado puede generar problemas sanitarios e incrementar los costes al sistema sanitario. Por ello, todos los medicamentos requieren un control sanitario riguroso por profesionales y en estructuras sanitarias. La farmacia es el establecimiento sanitario en el que confluyen la mayoría de las dispensaciones de medicamentos, con y sin receta, lo que permite realizar un seguimiento integral de la medicación del paciente y su farmacovigilancia.

Con esta misma filosofía debemos contemplar la receta electrónica como una herramienta potentísima de sostenibilidad, que genera corresponsabilidad, transparencia y trazabilidad al servicio del paciente y del sistema, y contribuye al uso racional y responsable de los recursos.

En cuanto a la coordinación de las estructuras sanitarias, disponemos de un modelo de Farmacia ejemplo de trabajo en red, eficaz para el paciente en términos de salud, y eficiente para el sistema. Integrado en un Sistema Nacional de Salud que debe potenciar esta

coordinación para dar la mejor respuesta a un paciente que está evolucionando, con nuevas condicionantes como la cronicidad, la polimedicación o las necesidades sociosanitarias.

En este contexto, como se ha señalado al principio, el farmacéutico ha evolucionado hasta situar al paciente en el centro de su actividad y al medicamento como herramienta farmacológica para alcanzar los objetivos de éxito terapéutico. Un paciente que demanda nuevos servicios de la farmacia, que le asesore en el uso responsable, seguro y efectivo de sus medicamentos.

El modelo español de Farmacia asegura y ofrece las bases para un futuro lleno de oportunidades, de evolución hacia una Farmacia cada día más asistencial, construida sobre la profesionalidad y la sostenibilidad.

Una Farmacia que, a través del conjunto de la red, optimiza los recursos y, en paralelo, está desarrollando nuevos servicios asistenciales para dar respuesta a las necesidades de una sociedad en transformación y de un paciente que ha pasado de agudo a crónico, mayor y muchas veces polimedicado.

La Organización Farmacéutica Colegial trabaja, desde el posibilismo y con el marco regulatorio actual, para identificar los servicios que puede ofrecer el farmacéutico en la farmacia. En primer lugar los que ya se hacen, servicios básicos recogidos en la legislación e inherentes al farmacéutico comunitario, como la adquisición, custodia, conservación y dispensación de medicamentos.

También se debe avanzar en los servicios relativos a la Salud Pública: promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Servicios que requieren de un mayor compromiso del farmacéutico y que se llevan a cabo con las administraciones y organizaciones de pacientes, como campañas de educación sanitaria, programas de vacunación o detección precoz de enfermedades.

Sin olvidar el reto que suponen los nuevos servicios que dan respuesta a las necesidades emergentes de la población y que precisan de la colaboración con el resto de profesionales sanitarios, práctica colaborativa que promulgan organizaciones internacionales farma| Carmen PEÑA |

53

54

céuticas y la propia OMS. Estos servicios requieren de conocimientos y habilidades del farmacéutico y el aprovechamiento al máximo de las nuevas tecnologías.

Todos estos nuevos servicios asistenciales deben ofrecerse al paciente en función de sus necesidades, siempre bajo su petición y/o consentimiento, y en coordinación con otros profesionales de la salud.

La Organización Farmacéutica Colegial considera que dichos servicios deben ser remunerados, bien por el sistema sanitario, por entidades privadas o por los propios pacientes, sin perjuicio de la remuneración profesional correspondiente a la dispensación responsable del medicamento.

La Profesión Farmacéutica, desde la responsabilidad y el compromiso con usuarios y pacientes, asume el reto de seguir creciendo en el ámbito asistencial, consolidando una Farmacia cercana, accesible y de calidad y avanzando en el desarrollo de nuevos servicios que la sociedad demanda.

Una Farmacia profesional y que debe ser sostenible. Profesional porque avanza innovando en el ámbito asistencial mediante nuevos servicios; sostenible, porque sólo así podrá seguir garantizando el acceso al medicamento en condiciones de igualdad, calidad y equidad efectiva. Porque la sostenibilidad de la Farmacia es parte de la del Sistema Nacional de Salud.

Resúmen La farmacia está definida por ley como un establecimiento sanitario privado de interés público, al tiempo que la legislación vigente configura un modelo asistencial dirigido a garantizar un acceso universal y de calidad al medicamento y a la prestación farmacéutica. A pesar de la crisis económica actual, la red de farmacias se configura como pieza fundamental de la asistencia sanitaria española, ya que asegura y ofrece las bases para un futuro lleno de oportunidades, de evolución hacia una farmacia cada día más asistencial, construida sobre la profesionalidad y la sostenibilidad.

Résumé La pharmacie est définie par la loi comme un établissement de santé privé d’intérêt public, alors que la loi met en place un modèle de soins visant à assurer l’accès universel et de qualité à des médicaments et aux services pharmaceutiques. Malgré la crise économique actuelle, le réseau de pharmacies est configuré comme une pierre angulaire du système de santé espagnol, car il assure et fournit la base pour un avenir plein de possibilités, évoluant au même temps jusqu’à une pharmacie chaque jour mieu orienté aux soins de santé, construit sur le professionnalisme et la durabilité.

Abstract Pharmacies are defined by law as a private health establishment of public interest, at the time that the present legislation shapes an assistance model directed at guaranteeing a universal and quality access to medication and pharmaceutical compensation. Despite the present economic crisis, the network of pharmacies has become a fundamental piece of the Spanish health assistance, from assuring and offering the cores for a future filled with opportunities, of evolution toward a more helpful pharmacy, built on professionalism and sustainability.

| Carmen PEÑA |

55

II. Contexto actual

57

Albert JOVELL

Impacto demográfico y social de la Farmacia Comunitaria Doctor en Medicina; Profesor de la Universitat Autónoma de Barcelona; Presidente del Foro Español de Pacientes.

59

Los cambios previsibles en el Sistema Nacional de Salud El modelo de Farmacia Comunitaria (FC) español no es ajeno a los cambios demográficos y sociales que afectan a la sociedad española. En el primer caso, los datos del Instituto Nacional de Estadística en relación a las tasas de nacimiento y de mortalidad de la población española, así como su distribución en franjas etarias, permiten visualizar una pirámide demográfica que tiende a acumular efectivos poblacionales en los tramos de edad superior, que no son reemplazados en la misma proporción por los procedentes de los tramos de edad inferiores1. Esta característica de pirámide envejecida tiene un efecto directo sobre la economía y la sanidad del país. Así, en un contexto de atención sanitaria financiada de forma redistributiva, a partir de los impuestos de las personas que integran la población activa, el hecho de que la proporción de personas que presentan más necesidades 1. www. ine.es

| Albert JOVELL |

60

de salud sea muy superior a las que contribuyen a su financiación genera dificultades para la viabilidad financiera, la mal llamada sostenibilidad, del Sistema Nacional de Salud (SNS). A ello se une el hecho de que un porcentaje importante de la población está sin trabajo o tiene unos ingresos económicos que dejan poco margen para contribuir en forma de impuestos a los presupuestos generales del Estado que financian las prestaciones sociales.

El escenario de cambio que se nos avecina debe reconocer en la situación actual tanto el triunfo de la medicina, en su capacidad de prolongar vidas y de cronificar enfermedades, como el de la sociedad, al garantizar que los avances científicos y sociales llegan a todos los ciudadanos de forma universal y exentos de grandes costes para el paciente individual. Parte de los cambios que se nos avecinan son consecuencia de este progreso social y tecnológico, aunque empieza a visualizarse la posibilidad de que por primera vez en la historia reciente de la humanidad la capacidad de la sociedad para asumir los costes de este progreso sea insuficiente. Sin embargo, cuesta visualizar como este progreso va a poder responder de forma satisfactoria en el corto plazo a la disociación existente entre el crecimiento de la demanda de servicios de salud y la posibilidad de dotar económicamente una oferta de servicios sanitarios que pueda responder de forma adecuada e inmediata a este aumento de necesidades de salud. Este incremento de la demanda no solo es cuantitativo, sino que también presenta características específicas, ya que se prevé un aumento de la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas asociadas al mayor envejecimiento de la población. Este hecho, unido a la disminución de los fondos económicos de ayuda a la dependencia, va a generar un problema de salud pública de difícil resolución, sobre todo en aquellos casos donde las personas afectadas vivan solas y dispongan de pensiones muy bajas. Este problema se agravará aún más cuando la generación del baby boom nacida entre finales de los 50 y principios de los 60 envejezca. Además, el impacto de la enfermedad crónica, entendida como la presencia de 2 o más condiciones clínicas en una misma persona, está siendo muy

importante en determinar la calidad de la atención sanitaria proporcionada y la viabilidad financiera de los sistemas sanitarios. Destaca de forma específica el esperado aumento en la prevalencia de la diabetes tipo 2, paradigma de enfermedad crónica que acarrea un tratamiento de por vida y la necesidad de un seguimiento cercano de los servicios de salud para evitar complicaciones que pueden producir una importante incapacidad y que resultan muy costosas de tratar.

Las prospecciones epidemiológicas actuales prevén que hacia el año 2030, 1 de cada 3 españoles estará afectado por la diabetes tipo 2, en lo que la Organización de las Naciones Unidas ha definido como la pandemia del siglo xxi.

Este contexto de envejecimiento poblacional, cronificación y aumento de la demanda de servicios de salud se sitúa en un contexto de recesión económica, lo cual contribuye a hacer más evidente las probables dificultades financieras que están atravesando y van a padecer los sistemas sanitarios. Así, en los últimos 4 años se ha venido produciendo una disminución de los presupuestos de sanidad en las CCAAs que se pueden estimar entre un 15 y un 25%, lo que nos retrotrae a niveles presupuestarios de finales del siglo xx, sin que ello quede justificado por una disminución de la demanda. Estas reducciones de la oferta se manifiestan mediante estrategias de racionamiento implícito, con un aumento de las esperas para las diferentes prestaciones sanitarias, y la aplicación de estrategias de contención de costes cuyos efectos en la salud de la población no han sido adecuadamente evaluados. No queda claro que la mayor parte de estas acciones, decididas en un contexto de desespero atribuible a la ausencia de liquidez económica del Estado y de las CCAAs, se tomen teniendo en consideración sus probables consecuencias en el agravamiento de condiciones clínicas ya existentes, en una inadecuada prevención de enfermedades y en un aumento probable de los costes de la atención sanitaria, que son transferidos en la necesidad de tratar en el futuro patologías que se agravan y se convierten de mayor complejidad con el paso del tiempo. Esta falta de liquidez económica también se produce en las familias españolas, dónde la crisis, aparte | Albert JOVELL |

61

62

de aumentar la tasa de personas en paro, ha producido una devaluación salarial que va asociada a una menor renta disponible por parte del ciudadano. La instauración de nuevos copagos y el aumento del copago farmacéutico en este contexto de disminución de la renta familiar disponible puede suponer una menor adherencia terapéutica e incluso el abandono terapéutico de los tratamientos por parte de algunos pacientes. Además, la coyuntura económica también afecta a cualquier iniciativa relacionada con un posible aumento de la provisión de servicios sanitarios privados financiados directamente por los ciudadanos. En este contexto de cambios profundos y empobrecimiento económico de la ciudadanía, las previsiones de recuperación y de crecimiento económico que realizan algunos políticos entre la creciente demanda y la capacidad de la oferta para atenderla sociaciia terapontencies del siglo xx. Estas reducciones constituyen más expresiones de deseos que realidades aparentemente previsibles en el corto plazo. La sensación imperante es que la recesión va a mantenerse mucho tiempo y que la liquidez económica del sistema público dependerá en gran parte de reformas estructurales que aumenten la capacidad contributiva de los ciudadanos españoles, algo que solo se puede conseguir con una amplia clase media y la incorporación masiva al mundo laboral de personas en paro.

Las consecuencias de los cambios Los cambios brevemente anunciados en el apartado anterior señalan una disociación entre la creciente demanda real de prestaciones sanitarias y la capacidad de la oferta sanitaria de financiación pública para atenderla de una forma satisfactoria, acorde a las necesidades de salud identificadas. Esta situación no es baladí, ya que la merma de equidad y calidad asistencial va a implicar la necesidad de una reordenación de la oferta sanitaria y, seguramente, una reformulación del modelo sanitario actual. Es en la necesidad de generar una nueva y diferente capacidad de la oferta asistencial para responder a una demanda creciente en número y en complejidad, donde la

FC tiene la posibilidad de ofrecer un servicio diferente ampliando su capacidad, diversificando sus funciones en forma de cartera de servicios específica y manteniendo la cercanía a la comunidad. Así, un reciente informe del Institute of Medicine de los Estados Unidos ha indicado que una persona mayor afectada de 5 condiciones crónicas necesita tomar 19 fármacos diferentes, lo que supone la necesidad de una gestión efectiva y eficiente de sus prescripciones médicas2. Es en este contexto de paciente crónico y polimedicado cada vez más prevalente, donde la acción de la FC puede proporcionar un mayor valor al paciente individual y al sistema sanitario.

Hay que tener en cuenta que el escenario de enfermedad crónica representada por múltiples patologías y medicaciones se asocia a una tipología de enfermo que presenta unas circunstancias sociales que pueden dificultar el autocuidado. El hecho de que la población en los tramos de edad asociados con la ancianidad presente un mayor deterioro cognitivo y físico incrementa la complejidad de conseguir los objetivos terapéuticos que se derivan de una buena adherencia terapéutica. Este hecho se agrava si estas personas viven solas y deben cuidarse de si mismas. Además, un escenario de recesión económica supone un aumento de la complejidad social, lo que se traduce en un mayor empobrecimiento económico de las familias, una menor autoestima, una mayor prevalencia de adicciones, un aumento de la enfermedad mental y otros problemas, que no siendo estrictamente sanitarios, afectan la capacidad de la personas para el autocuidado y la adopción de estilos de vida saludables. Este escenario social se complica aún más cuando la población aumenta su diversidad étnica y cuando los recortes presupuestarios afectan directamente a la capacidad de los servicios sociales para proporcionar respuestas efectivas de cuidado y supervisión.

La FC tiene que estar preparada también ante la previsible reforma del sistema sanitario facilitada por esta disociación entre demanda y oferta de servicios de salud de financiación publica. La asocia2. Better Care, Lower Cost. Washington: Institute of Medicine, 2012 accesible en www.iom.org

| Albert JOVELL |

63

64

ción entre los problemas de capacidad de la oferta y la ausencia de liquidez en los ingresos económicos abre la puerta al planteamiento de fórmulas de colaboración público-privada. Este tipo de colaboraciones suelen implicar un reconocimiento por parte del sector público de sus limitaciones para gestionar sólo la atención sanitaria, y llama a modelos de gestión compartida de riesgos y beneficios. De hecho, los retrasos en el pago de la factura a FC en algunas CCAAs ya constituyen “de facto” un modelo no consensuado de compartición de riesgos, centrado solo en la parte económica y obviando la medida de la calidad y la equidad de la atención sanitaria. En este sentido, la introducción de fármacos genéricos en FC y el desplazamiento de la dispensación de fármacos complejos a los servicios de farmacia hospitalaria responden a movimientos orientados a controlar el gasto farmacéutico que no tienen porque asociarse a mejoras en la calidad de la atención sanitaria. Sin embargo, esas medidas y otras similares en el hiperregulado sector farmacéutico, son un aviso de que los cambios descritos solo hacen que añadir incertidumbre al actual modelo de FC. Los cambios que van afectar al sistema sanitario y que urgen a modificar la naturaleza de la oferta sanitaria permiten reconocer algunas de las limitaciones del modelo actual. Así, aparte de pretender aumentar la capacidad de gestión, la especificidad y la conveniencia de la oferta; los modelos de colaboración público-privada intentan corregir las ineficiencias del sistema actual, la existencia de incentivos perversos y los problemas de efectividad clínica, entre otros. Sería deseable que este nuevo marco de actuación se centrará en corregir las desigualdades de acceso y trato, en acercar la atención sanitaria al paciente y en medir los resultados clínicos obtenidos, evitando caer en el error de pretender atajar el problema por la mera contención coyuntural de costes. Esta última acción acaba produciendo en el futuro un mayor gasto sanitario y una mayor complejidad clínica.

La inadecuada gestión de los problemas asociados a la adherencia terapéutica en prevención cardiovascular secundaria o en diabetes tipo 2 constituyen un ejemplo del mayor riesgo de diferir carga de

enfermedad en el tiempo y que se expresa por la necesidad futura de una atención hospitalaria de elevada complejidad técnica.

Una de las consecuencias del aumento de personas afectadas por patologías crónicas, asociadas a diferentes niveles de discapacidad cognitiva y/o física, es la necesidad de gestionar de una forma más eficiente, y presumiblemente diferente, la atención sanitaria. Esta gestión eficiente pasa por la implementación de estrategias de acción, entre las que destacan: 1) una mejor coordinación de la atención sanitaria proporcionada al paciente individual, 2) una mayor intervención y capacidad de resolución comunitaria que aumente el control sobre la enfermedad y disminuya los ingresos y reingresos hospitalarios, y las visitas a urgencias; 3) un aumento de la adopción de estrategias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, 4) una mejor gestión de los fármacos, evitando interacciones, una baja adherencia terapéutica o problemas de seguridad; y 5) la promoción de la adquisición de competencias y habilidades por parte de los pacientes crónicos.

En este sentido, una visión de la estructura de la atención comunitaria en España permite contemplar que las estrategias de acción citadas pueden llevarse a cabo desde los centros de salud en cooperación directa con la FC. Es en ese contexto donde surge la oportunidad entre médicos, enfermeras y farmacéuticos para implementar de una forma coordinada planes de salud pública y planes de cuidados individualizados que mejoren la eficiencia en la gestión de los servicios de salud.

En este sentido, la FC tiene la oportunidad de asumir en la atención comunitaria el triple objetivo formulado por el Institute for Healthcare Improvement: mejorar los resultados de salud, disminuir los costes asistenciales y mejorar la experiencia de los pacientes.3

El contrato social del farmacéutico El compromiso de los profesionales de FC en la mejora de la atención sanitaria en un contexto de aumento de necesidades y de dismi3. www.ihi.org

| Albert JOVELL |

65

66

nución de los presupuestos públicos está determinado por la naturaleza del denominado contrato social de las profesiones sanitarias.

Este contrato determina que la sociedad garantiza a la profesión un amplio nivel de autonomía para ejercer su función, y las capacidades de autorregularse y organizarse como crean conveniente, a cambio de que ésta defienda en todo momento los mejores intereses de los pacientes. Los profesionales se comprometen mediante el contrato a ser competentes, altruistas y a acogerse a los denominados valores del profesionalismo, Es un contrato fundamentado en la ética, de carácter implícito y que exige a los profesionales anticiparse en cada momento a las necesidades de los pacientes. Es, a pesar de que esta aproximación tenga detractores al excluir al pagador de los servicios, un contrato entre dos partes: farmacéuticos y sociedad, cuyo beneficiario final es el paciente. Es, además, un contrato que se fundamenta en la necesidad de prestar servicios asistenciales de cierta complejidad técnica por parte de una de las partes, el profesional, a los pacientes y donde el profesional asume la necesidad de corregir las consecuencias no deseadas de una previsible asimetría de conocimiento. En este sentido, el contrato social implica que una de las partes, los pacientes, reconoce su mayor vulnerabilidad ante la otra, los profesionales, y corrige esa asimetría de conocimiento garantizando ciertos privilegios a cambio de obtener protección y rendición de cuentas.

El contrato social descrito reconoce la trascendencia de las funciones propias de la FC en la comunidad a la que presta servicio. Esta trascendencia se confirma, en parte, por la cesión de la capacidad reguladora en torno a dónde se puede situar una oficina de farmacia y a cómo debe prestar ésta sus servicios a la comunidad. Además, las características de este servicio a la comunidad no solo tratan de la gestión y administración de las prescripciones terapéuticas, sino que incluye también servicios de consejo sanitario, de promoción de la salud y de manejo clínico de síntomas menores. Este perfil asistencial puede no alinearse de forma correcta con un sistema de servicio público basado solo en la dispensación de fármacos, ya que el contrato

social va a implicar una gestión más eficiente de la utilización de esos fármacos, lo que en el contexto actual supone una reducción de las prescripciones innecesarias, la promoción de un patrón de prescripción más coste-efectivo, el fomento de una mayor adherencia terapéutica y la corrección de las desigualdades naturales en el acceso a los fármacos.

Los valores éticos que sustentan el contrato social entre la profesión farmacéutica y la sociedad suponen, por un lado, un intercambio de expectativas mutuas y, por el otro, un intercambio de obligaciones mutuas. La sociedad espera que la profesión sitúe la salud como un bien común y procure la mejor atención farmacéutica hacia los pacientes, especialmente los miembros más vulnerables de la comunidad. Para ello la profesión debe rendir cuentas de forma pública de sus acciones y los resultados conseguidos. A cambio de este compromiso orientado a la protección del paciente ante la enfermedad y la vulnerabilidad, la sociedad garantiza el mantenimiento de aquellos privilegios que permitan el mejor ejercicio de la función profesional.

En el caso de la FC, el contrato social exige que la prestación de servicios sean fundamentales asistenciales y centrados en las necesidades del paciente, con indiferencia de quién los financie.

El modelo de contrato social resulta muy vigente en la actualidad, ya que permite a la FC liderar un nuevo modelo basado en los compromisos mutuos adquiridos y en la necesidad de responder de forma apremiante a las nuevas necesidades de salud, entre las que destacan el reto de la cronicidad y la existencia de una demanda inabordable con los recursos actuales. Este liderazgo debe formar parte de un plan estratégico con una misión y unos valores específicos, donde se ha de cultivar una visión de la ciudadanía de la FC como un dispositivo asistencial al servicio de la comunidad y del paciente individual. Comunicar bien y de forma coherente y comprensible esta visión a la sociedad es el mayor reto actual de la FC. Esta visión supone, por un lado, una desviación con el modelo de negocio centrado en la venta de productos, y por el otro, una ruptura brusca con el modelo liberalizado de FC que antepone beneficios económicos a la | Albert JOVELL |

67

atención de necesidades de salud. Es en este contexto donde los profesionales de FC deben establecer alianzas con las otras profesiones sanitarias, médicos y enfermeras, ya que el incremento del número de pacientes, con todas las necesidades que éstos generan, y la jubilación de profesionales que no van a ser reemplazados por el sector público brindan esa oportunidad de colaboración en el marco de un contrato social común. En ese contexto es donde tiene más sentido cooperar que competir por el manejo clínico apropiado de las necesidades de los pacientes.

La necesidad de un modelo de farmacia basado en la creación de valor

68

Los cambios que se nos avecinan y las consecuencias de los mismos, permiten anticipar una oportunidad estratégica para que la FC responda mejor a los valores del profesionalismo sustentados en el contrato social descrito en el apartado anterior. El aumento de la demanda de servicios de salud en cantidad y complejidad permiten rediseñar, en cooperación con médicos de atención primaria y enfermeras, una oferta asistencial más diversificada, coste-efectiva y cercana a la población afectada. En este sentido, la FC se convierte en una extensión de proximidad del centro de salud, con el que coordina la atención sanitaria, especialmente la prescripción farmacológica, de los pacientes de referencia. Esta aproximación multidisciplinar conlleva un cambio de modelo en la atención proporcionada de la FC, cuyas funciones, acorde con la naturaleza del contrato social, se han de alinear con el triple objetivo antes mencionado de creación de valor: mejorar resultados clínicos, recudir costes y mejorar la experiencia de los pacientes.

Esta mayor implicación de la FC en la atención comunitaria pasa por reconocer que los efectivos y los dispositivos actuales de financiación pública son insuficientes para atender el incremento y la complejidad de una creciente demanda legítima de atención sanitaria. Obviamente, el primer objetivo de esta estrategia reside en pasar

de un modelo de pago basado en la mera dispensación de fármacos a otro que reconozca la naturaleza asistencial implícita en el contrato social entre profesionales y sociedad, así como las necesidades generadas por la transición epidemiológica hacia un modelo de paciente crónico y los problemas de viabilidad financiera del sistema público.

La naturaleza asistencial de la FC debe centrarse en la creación de valor a partir de la gestión de la prescripción farmacéutica. Una gestión eficiente de la prescripción comunitaria de fármacos podría generar suficientes ahorros como para transformar el modelo de dispensación a una más amplia cartera de servicios. Para ello es necesario realizar estudios económicos que valoren el gasto asociado a la baja adherencia terapéutica en enfermedades crónicas, en prevención de patologías en pacientes de alto riesgo, en manejo de las interacciones farmacológicas, los efectos secundarios, y los problemas relacionados con la seguridad; en la utilización inadecuada de medicamentos, en la conciliación de la medicación y en los posibles abandonos de la terapia. A ello hay que unir el potencial existente en la FC para implementar estrategias que reduzcan las visitas al médico, disminuyan las hospitalizaciones y eviten visitas a servicios de urgencias médicas.

Finalmente, la FC dispone de la necesaria cercanía a la comunidad y la confianza de los usuarios para promover estrategias de formación de pacientes afectados por enfermedades crónicas, la atención de síntomas menores y el seguimiento del paciente con comorbilidades y polimedicados. Un estudio riguroso de todas esas acciones situadas en el ámbito asistencial permiten visualizar mejoras en la eficiencia, la calidad y la equidad de la atención sanitaria. Estas mejoras pueden producir un marco estable de ingresos a la FC, asociado a los ahorros que producen en la gestión, que permita reemplazar a los obtenidos por los cada vez menores márgenes de venta de fármacos.

Conclusión Los tiempos actuales ofrecen grandes perspectivas de cambio en los modos de enfermar y en los modelos de atención sanitaria. Al| Albert JOVELL |

69

70

gunos de estos cambios son previsibles solo visualizar la estructura de la pirámide demográfica española, el nivel de renta disponible de las familias españolas y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas. Estos tres grandes cambios previsibles, más aquellos que puedan resultar más inciertos, como son los tecnológicos, tienen consecuencias directas en la viabilidad financiera del sistema social para responder de forma efectiva, equitativa e inmediata a estas nuevas necesidades. Además, cómo consecuencia de la recesión económica, el incremento de la demanda desborda la capacidad de la oferta, tanto en cantidad como en especificidad y conveniencia, para asumir un tratamiento adecuado de las nuevas necesidades en salud.

Este desequilibrio entre oferta y demanda obliga a los sistema de salud a reformar su oferta sanitaria en busca de modelos de atención sanitaria que incrementen la capacidad de la oferta sin aumentar los costes. Es en este contexto en el que la FC tiene la oportunidad de, apoyándose en el contrato social de la profesión, establecer una colaboración directa con las Autoridades Sanitarias del SNS y las otras profesiones sanitarias que conduzca al diseño de una oferta más cercana y eficiente que, preservando la equidad del sistema, mejore los resultados cínicos y se financie con los ahorros que produce. Es en esa generación genuina de valor dónde la FC tiene una gran oportunidad de establecer un nuevo modelo asistencial orientado a la cronicidad y a proteger la vulnerabilidad.

Resúmen El modelo de farmacia comunitaria español está claramente influenciado por los cambios demográficos y sociales que afectan a la sociedad española. Los avances médicos que permiten una prolongación de la esperanza de vida suponen sin embargo una sobrecarga a los medios sanitarios asistenciales, y entre ellos el sistema farmacéutico. Se están generando unos costes que puede que en un futuro cercano no sean sostenibles por parte del modelo actual de asistencia farmacéutica, debido a una disociación clara entre la creciente demanda real de prestaciones sanitarias y la capacidad de la oferta sanitaria de financiación pública para atenderla de una forma satisfactoria.

Résumé Le modèle de la pharmacie communautaire espagnol est clairement influencé par les changements sociaux et démographiques qui touchent la société espagnole. Mais les progrès médicaux qui permettent un allongement de l’espérance de vie supposent, néanmoins, une surcharge sur la capacité des soins médicaux, et parmi eux sur le système pharmaceutique. Ils génèrent des coûts qui pourraient dans un proche avenir n’être pas durables par le modèle actuel des soins pharmaceutiques, en raison d’une dissociation claire entre la croissante demande réelle de services de santé et pour soutenir d’une manière satisfaisante la capacité d’offre du financement public des soins de santé.

Abstract The Spanish model for a community pharmacy is clearly influenced by the demographic and social changes that affect the Spanish Society. The medical advances that allow a longer life are in fact a burden to health assistance means and among these, the pharmaceutical system. Costs are being generated that might not be sustainable in the close future of the present model of pharmaceutical assistance. This is due to the evident dissociation between the real growing demand of health benefits and the capacity of the public finance health supply, to attend to it adequately.

| Albert JOVELL |

71

Antonio DURÁN-SINDREU

El posible impacto económico y social de la liberalización de la farmacia Antonio Durán Sintreu, Doctor en Derecho; Profesor de la Universitat Pompeu Fabra; Presidente de la Asociación Española de Asesores Fiscales.

73

Antecedentes, situación actual y líneas de reforma Una de las claves del actual modelo de Farmacia en España radica en el control de las personas que pueden acceder a la propiedad y titularidad de una Oficina de Farmacia, exigiéndose la titulación académica más adecuada (Licenciado o Grado en Farmacia) y la incorporación en el correspondiente Colegio profesional. Es un sistema acogido también por varios países de nuestro entorno, con más o menos matices, como Francia, Italia, Alemania, Austria o Finlandia, por citar tan solo algunos próximos.

Este ha sido un modelo que tradicionalmente ha tenido el respaldo de las administraciones públicas en España. De hecho, en los últimos años incluso se han cimentado más sus fundamentos al superarse con éxito algunas trabas u objeciones, como el Dictamen mo| Antonio DURÁN-SINDREU |

74

tivado de la Comisión Europea (que ya en el año 2006 abogaba por una reforma del modelo en aras a supuestas restricciones a la libertad de establecimiento1) o la posible aplicación de la Ley de Sociedades Profesionales2, cuya eficacia práctica quedó claramente coartada en el ámbito de las Farmacias al entender los Colegios de forma prácticamente unánime (con el respaldo posterior del Tribunal Supremo3) que prevalecen las disposiciones contenidas en la ley General de Sanidad y la Ley de Servicios de Oficinas de Farmacia relativas al binomio propiedad-titularidad.

En este marco, y sin que a priori existieran motivos para un cambio de modelo, a finales de 2012 se dio a conocer la existencia de una voluntad del Gobierno para el impulso de un Anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales, que avanzaría hacia una desvinculación entre la titularidad y la propiedad de la Farmacia, aunque manteniendo la reserva de que la dirección de la Farmacia sea exclusiva para el farmacéutico.

La medida podría suponer la posibilidad de que las Oficinas de Farmacia pudieran ser propiedad de otras personas que no sean farmacéuticos. En efecto, hasta la fecha, la normativa estatal y autonómica reguladora de la ordenación de las Oficinas de Farmacia establece que sólo los farmacéuticos pueden ser titulares y propietarios de las Oficinas de Farmacia, así como que cada farmacéutico únicamente puede ser titular y propietario de una única Oficina de Farmacia. Existen además criterios demográficos y/o geográficos para el establecimiento de una Farmacia.

1. El 24 de noviembre de 2011 el Colegio de Comisarios de la Unión Europea aprobó el cierre definitivo de este Dictamen Motivado contra la normativa española en materia farmacéutica teniendo en consideración la jurisprudencia ya publicada por el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas, de la que se deriva que la legislación española sobre propiedad/titularidad de la Farmacia y la existencia de criterios geográficos y demográficos en la planificación farmacéutica es compatible con el derecho de la Unión Europea (ver, entre otras, la sentencia relativa a la cuestión prejudicial planteada por Asturias en los asuntos acumulados C-570/07 y C-571/07).

2. Disposición Adicional Sexta de la LSP: “Sin perjuicio de lo establecido en la presente Ley, la titularidad de las oficinas de Farmacia se regulará por la normativa sanitaria propia que les sea de aplicación.”

3. Entre otras, Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 13 de noviembre de 2012)

Esta ruptura significaría, en la práctica, un profundo cambio de modelo en el actual sistema de Farmacias español, aun cuando al frente de ellas se exija que esté un farmacéutico, abriéndose la puerta, posiblemente, a la creación de cadenas de Farmacias en manos de grandes compañías y posibilitando una reducción del nivel de calidad de la dispensación, así como el cierre de Oficinas de Farmacia, con los evidentes efectos que ello tendría en materias como la atención sanitaria que prestan los farmacéuticos y el mantenimiento del empleo.

En este contexto se producirán, con toda probabilidad, ventajas e inconvenientes que habrá que sopesar y analizar detenidamente con el fin de que el Gobierno tome la decisión más adecuada para que se garantice la prestación sanitaria igualitaria y eficiente a los ciudadanos.

Las medidas reformistas anunciadas por la Administración se expresan en tres planos, en relación con las Oficinas de Farmacia: 75 1. Supresión de la reserva exclusiva de la propiedad.

2. Mantenimiento de la reserva de dirección en favor de farmacéutico.

3. Supresión de la reserva exclusiva de la producción y conservación de medicamentos.

Todas ellas pueden provocar efectos diversos. En nuestra opinión, la primera de las medidas es la más relevante, pero creemos que puede ser abordada de diversas formas por el legislador, hasta la fecha no contempladas, por ejemplo: r 1FSNJUJFOEP êHVSBT EF DPUJUVMBSJEBE FOUSF GBSNBDÊVUJDPT Z OP farmacéuticos. r "ENJUJFOEP TPDJFEBEFT QSPGFTJPOBMFT FO MBT RVF TF DPNCJOFO socios profesionales (farmacéuticos) y socios no profesionales. r -JNJUBOEP P OP FM OÙNFSP EF 'BSNBDJBT RVF QVFEFO TFS UJUVMBrizadas por una o varias personas. | Antonio DURÁN-SINDREU |

Es decir, la liberalización, entendiendo por tal el posible acceso de inversores no farmacéuticos a la propiedad de dichos establecimientos, puede presentar un alcance muy diverso y provocar también unos efectos muy distintos en el ámbito económico y sanitario.

En cualquier caso, a efectos de consolidar el planteamiento, lo cierto es que cualquier medida de este tipo propicia la entrada de capital no farmacéutico en las Oficinas de Farmacia. Otra cosa será conocer el grado de penetración que puede tener esta entrada de capital en términos de capacidad económica y política sobre las Oficinas de Farmacia.

Efectos de la apertura del mercado de acceso a la Farmacia: incidencia en el precio de los traspasos 76

Uno de los primeros efectos a evaluar en nuestro análisis es el que producirá la entrada de capital no farmacéutico, es decir, la apertura del mercado de acceso a la Oficina de Farmacia (hasta ahora limitada a personas físicas con titulación farmacéutica).

El alcance de la apertura de este mercado vendrá derivado por la profundidad de las medidas reformistas, según hemos expresado anteriormente. No obstante, parece claro que la aparición de nuevos demandantes (posibles inversores) debería producir, a priori, un incremento de los precios de traspaso de las Farmacias4.

Sin embargo, no creemos que este sea un esquema perdurable en el tiempo, por diversos motivos: r 5FNQPSBMFT: la entrada de capital no farmacéutico impulsará la demanda de forma inicial, pero una vez producida la entrada de 4. Precio que en el momento actual se encuentra muy estancado tras unos últimos años con descensos muy acusados motivados por la situación de crisis y la dificultad de acceso a la financiación.

los nuevos agentes, el interés no se sostendrá y caerá la demanda en el medio plazo. r 4FMFDUJWPT: no todas las Oficinas de Farmacia son atractivas para su adquisición. Muy probablemente, los nuevos agentes consolidarán su interés en Farmacias bien situadas y rentables, pero existirán un bueno número de oferentes que no podrán capitalizar el valor. r 1PTJCMF PMJHPQPMJP EF EFNBOEB: es previsible que los nuevos demandantes sean grandes organizaciones (cadenas de Farmacias, grandes superficies), con capacidad para no permitir una subida de precios, más bien al contrario, es previsible esperar que el aumento de demanda se canalice a través de pocos demandantes cualificados5.

Lo anterior nos permite afirmar que no estamos ante un proceso de liberalización que provoque un aumento generalizado y continuo de los precios de traspaso, más bien al contrario, creemos que puede producir una reducción sostenida de dichos precios, tras un periodo inicial inestable de precios.

&GFDUPT EF MB SFTFSWB EF MB EJSFDDJÓO EF MB 0êDJOB de Farmacia en un farmacéutico Dentro de las medidas anunciadas se encuentra la reserva a farmacéuticos de la dirección de la Oficina de Farmacia. Esta medida pretende, en nuestra opinión, garantizar el nivel de calidad del acto de dispensación.

5. En un informe elaborado en marzo de 2013 a instancias de la patronal FEFE, la consultora VINCES pone de manifiesto que en países donde se han producido experiencias liberalizadoras, como Islandia o Noruega se ha producido una inexorable concentración de la propiedad de la Oficina de Farmacia, siendo un porcentaje muy cualificado de Farmacias propiedad de unas pocas cadenas. De hecho, esta misma concentración se ha apreciado en España ante situaciones de liberalización de otros sectores de actividad como las estaciones de servicio, la distribución de energía, servicios de telefonía, etc.

| Antonio DURÁN-SINDREU |

77

Como es sabido, el sistema de salud otorga un importante papel a la Oficina de Farmacia, como establecimiento sanitario privado de interés público, según dispone el artículo 84 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios en una doble vertiente: r $PNP SFTQPOTBCMF EF MB EJTQFOTBDJÓO: velando el farmacéutico por el cumplimiento de las pautas establecidas en la prescripción y cooperando en el tratamiento mediante servicios de atención farmacéutica. r $ PNP JOGPSNBEPS FO MB EJTQFOTBDJÓO: contribuyendo a una utilización racional de los medicamentos, orientando a los pacientes sobre la dosificación y mejorando el conocimiento terapéutico, en orden a evitar en muchas ocasiones la utilización desproporcionada por los pacientes de los servicios de salud.

78 Pero además de su función dispensadora de medicamentos, lo cierto es que cada vez con mayor intensidad se realizan en la Oficina de Farmacia actuaciones sanitarias complementarias que tradicionalmente eran propias de centros de salud, como actuaciones de consejo farmacéutico (próximas a una consulta médica) de seguimiento farmaterapéutico (equiparables en ocasiones a una consulta de enfermería) o incluso curas y vendajes (propias de una visita de urgencias)6.

6. El Informe «Valoración del Consejo Sanitario de las Oficinas de Farmacia» realizado a instancias del CGCOF en marzo de 2004 aporta una serie de datos relativos a estas actuaciones sanitarias. Concretamente las conclusiones del informe eran que el profesional de Oficina de Farmacia realiza al año más de 182 millones de intervenciones como agentes de salud ajenas a lo que es la dispensación de medicamentos, productos sanitarios y parafarmacia. Se destacaba, asimismo, un ahorro para el conjunto del sistema sanitario de 1.747 millones de euros impulsado por las actuaciones del profesional farmacéutico. Asimismo, la reducción en la factura pública estimada por las actuaciones de la Farmacia rondaba los 1.300 millones de euros, lo que representaba un 3,8% del gasto sanitario público total y un ahorro medio por Farmacia y año de 90.000 euros a la Sanidad española.

Sin perjuicio de que se mantenga la dirección de la Oficina de Farmacia en un farmacéutico, la liberalización podría producir dos efectos que a continuación desarrollamos: Posible distanciamiento del farmacéutico con la dirección de la actividad La introducción de capital no farmacéutico puede producir un distanciamiento de intereses entre los centros de dirección de la Oficina de Farmacia. Se podría producir una diferenciación entre la dirección de la actividad (focalizada en la propiedad) y la dirección técnica (centrada en el farmacéutico).

En nuestra opinión, de producirse este distanciamiento, podrían potenciarse tensiones en la calidad del acto de dispensación, en aquellos casos en que existan diversas opciones técnicas que conlleven consecuencias económicas diferentes. Es posible que la selección entre dichas opciones técnicas no sea abordada desde una posición de total independencia, lo que podría en teoría desembocar en una eventual disminución del nivel técnico del acto de dispensación o del de información.7 Posible disminución del nivel de preparación de los empleados de la Oficina de Farmacia Además de las tensiones referidas, la introducción de objetivos de beneficio empresarial podría también conllevar la existencia de impulsos por parte de la dirección de la actividad en reducir el nivel de preparación del personal empleado en la Oficina de Farmacia.

7. En el informe de VINCES sobre el impacto del cambio de regulación sobre el acceso a la propiedad de las Oficinas de Farmacia se pone de manifiesto que en los países donde se ha producido la liberalización, se ha producido un considerable aumento de la carga de trabajo de los farmacéuticos debido a la reducción del número de trabajadores por Oficina de Farmacia, a la ampliación de horarios, y al establecimiento de prioridades comerciales frente a prioridades sanitarias en la dispensación. Este aumento de la carga de trabajo incide negativamente en la calidad percibida del servicio farmacéutico y además incrementa los problemas relacionados con los errores de dispensación.

| Antonio DURÁN-SINDREU |

79

En la actualidad, las Farmacias suelen contar con farmacéuticos para apoyar al titular en la dispensación. Pero podría pensarse que determinadas funciones del acto de dispensación pueden ser realizadas por personal auxiliar menos cualificado, siempre que exista un farmacéutico que se ocupe de la dirección, esa faceta técnica a la que nos referíamos.

De producirse este efecto, entendemos que el contorno de posibilidades de disminución de nivel técnico del acto de dispensación e información se incrementaría sensiblemente.

En el supuesto de que los dos sucesos ocurrieran, el nivel de atención farmacéutica podría reducirse y ello produciría, a su vez, dos efectos relevantes: costes sociales, por la disminución del nivel de satisfacción del paciente, y costes económicos, pues el paciente peor atendido puede requerir con mayor intensidad los servicios del Sistema Nacional de Salud.

80

-B QPTJCMF NPEJêDBDJÓO EF MB FTUSVDUVSB EF HBTUPT F JOHSFTPT EF MB 'BSNBDJB La eliminación de la reserva de la propiedad, con los matices y contornos en la que pueda producirse, conllevaría, como venimos diciendo, la entrada de capital no farmacéutico en la propiedad de la Oficina de Farmacia. Es lógico entender que dicho capital requerirá de la introducción sólida de criterios de maximización del beneficio económico de la actividad, como ha ocurrido en otros sectores.

Sin perjuicio de las tensiones que dicha introducción puede ocasionar en el plano técnico, abordadas en el punto anterior, a nuestro juicio, se producirá una modificación de la estructura de gastos e ingresos de la Oficina de Farmacia.

Modificación del umbral de rentabilidad de la Oficina de Farmacia Para maximizar la rentabilidad de las Oficinas de Farmacia, son posibles diversas estrategias. En nuestra opinión, sin carácter exhaustivo, pueden consistir en:

r .BYJNJ[BDJÓO EF JOHSFTPT NFEJBOUF MB BQMJDBDJÓO EF UÊDOJDBT de merchandising, potenciación de imagen unificada (grandes cadenas) y mayor incidencia en el control del paciente desde un punto de vista de perfil de compra. r .JOJNJ[BDJÓO EF HBTUPT NFEJBOUF UÊDOJDBT QBSB MB CÙTRVFda de eficiencia, en ocasiones por obtención de sinergias de gasto, en ocasiones por racionalización de utilización de recursos.

La aplicaciĂłn de estas estrategias podrĂĄ ser realizada por las Oficinas de Farmacia con mayor o menor alcance. En nuestra opiniĂłn, diversas circunstancias afectan a dicho alcance: r /BUVSBMF[B EFM DBQJUBM OP GBSNBDĂŠVUJDP TFSĂƒ EJGFSFOUF FM JNQVMso que puede realizar una gran cadena o una gran superficie, que el que puede realizar otro tipo de capital privado. r &OUPSOP SFHVMBUPSJP MB OPSNBUJWB BDUVBM OP QFSNJUF DVBMRVJFS estrategia de marketing y publicidad en una Farmacia. r &OUPSOP FDPOĂ“NJDP HFOFSBM r .FOUBMJEBE EFM GBSNBDĂŠVUJDP BOUF MPT DBNCJPT SFHVMBUPSJPT En cualquier caso, parece evidente que se producirĂ­a una modificaciĂłn en el umbral de rentabilidad de las Oficinas de Farmacia y una resituaciĂłn de su punto muerto, es decir, el nivel de ingresos que produce el inicio de la rentabilidad.

En nuestra opiniĂłn, no todas las Oficinas de Farmacia se encuentran en igual posiciĂłn ante esta resituaciĂłn. Podemos diferenciar, en tĂŠrminos casi coloquiales, entre: r Farmacias atractivas: situadas en escenarios de demanda, normalmente en lugares concretos de nĂşcleos de poblaciĂłn. r Farmacias no atractivas: situadas en escenarios de demanda limitada, normalmente en nĂşcleos de poca poblaciĂłn (con mucha incidencia en la Farmacia rural). | Antonio DURĂ N-SINDREU |

81

82

La tendencia posterior a la liberalización puede ser, con un elevado grado de probabilidad, la crisis estructural de estas últimas lo que puede conducir en el corto o medio plazo al cierre por ineficiencia de un buen número de ellas, y la supervivencia de las primeras, con una rotura de la capilaridad actual8.

El eventual cierre de algunas Oficinas de Farmacia, especialmente en entornos rurales o ámbitos semi-urbanos con poca accesibilidad, es susceptible de producir, en nuestra opinión, costes sociales, para los pacientes que no pueden acceder con facilidad al medicamento, costes socio-económicos, por la disminución del nivel de calidad del acto de dispensación e información (potenciación de los efectos considerados por el distanciamiento entre dirección de la actividad y dirección técnica) y costes estrictamente económicos, debido al aumento directo del desempleo, con el consecuente incremento de las prestaciones por desempleo.

Igualmente pueden producirse efectos indirectos en el entorno empresarial de la Farmacia, como veremos en el siguiente apartado: Efectos económicos indirectos en el entorno empresarial de la Oficina de Farmacia En nuestra opinión, un efecto relevante a considerar ante este horizonte es la afectación que se producirá en el entorno empresarial de la Oficina de Farmacia, ante un eventual cierre de algunas de ellas, pudiéndose destacar:

8. En este sentido, cabe recordar que la red de Farmacias presenta actualmente una distribución eficiente en relación con el objetivo de facilitar el acceso a los medicamentos de la población. Según datos del CGCOF al menos el 98,9% de la población disponía de una Farmacia en su lugar de residencia. Y tan sólo el 1,1% de los municipios carecen de Oficina de Farmacia alguna. Igualmente, según datos del CGCOF, la proporción existente en España es de una Farmacia por cada 2.087 habitantes, lo que nos sitúa entre los países de Europa con más número de Farmacias por habitante. Este sistema de planificación de las Farmacias permite que los núcleos menos favorecidos o los rurales cuenten también con una Farmacia. De hecho, en nuestro país más de 2.100 municipios con una población menor de 1.000 habitantes, disponen de Oficina de Farmacia, siendo éste el único establecimiento sanitario de que disponen.

r &GFDUPT BOUF BHFOUFT TFDUPSJBMFT EF DBSÃDUFS QPMÎUJDP: como por ejemplo los Colegios profesionales, las agrupaciones de carácter patronal, etc. r &GFDUPT BOUF BHFOUFT TFDUPSJBMFT EF DBSÃDUFS FDPOÓNJDP: como por ejemplo las empresas de distribución farmacéutica. r &GFDUPT BOUF BHFOUFT EFM FOUPSOP: como por ejemplo arrendadores de inmuebles, prestadores de servicios, etc.

Dichos efectos pueden tener, a su vez, un plano doble: el de los costes sociales (por la desestabilización y debilitación de estructuras sectoriales, y el de los costes económicos, pues se producirá una disminución de la actividad económica de agentes del entorno y se podrá producir un aumento directo del desempleo, con el consecuente coste social y coste económico para el gasto público por el incremento de las prestaciones.

Particularmente, efectos en el modelo solidario de distribución En nuestra opinión, resulta muy trascendente destacar la posibilidad de que se produzca una afectación relevante en el marco del sector de la distribución farmacéutica como consecuencia de los efectos anteriores.

La distribución farmacéutica se encuentra organizada en su mayoría en torno a DPPQFSBUJWBT, que son propiedad de los propios farmacéuticos. Ello produce unos lazos sólidos al coincidir la figura del cliente y la del socio. Este sistema ha permitido la implantación de lo que denominamos “modelo solidario de distribución”.

Este modelo permite atender con un nivel de servicio de distribución equivalente a aquellas Oficinas de Farmacia que por su situación o naturaleza no podrían acceder en términos económicos al pago de los mismos. Es decir, este sistema de distribución cooperativo permite equilibrar el coste de la distribución y hacer accesible el servicio a todas las Farmacias en condiciones que son asumibles para las mismas. | Antonio DURÁN-SINDREU |

83

Pues bien, una disminución de la masa social de las cooperativas de distribución farmacéutica (motivada por el cierre de algunas Farmacias o por su adhesión a cadenas o grupos relacionados con la distribución) conllevaría, en nuestra opinión, una reducción de su nivel de actividad y las comprometería en su función dentro del mencionado modelo solidario.

Una quiebra en dicho modelo retroalimentaría la incapacidad de algunas Oficinas de Farmacia para acceder a umbrales de rentabilidad e intensificaría la tendencia al cierre de aquellas Farmacias que hemos denominado como “poco atractivas”.

En definitiva, podríamos destacar nuevamente el doble coste:

84

r $PTUF TPDJBM QPS MB SVQUVSB EFM NPEFMP TPMJEBSJP EF EJTUSJCVDJÓO con la consecuente dificultad para el acceso al medicamento de los pacientes. r $PTUF FDPOÓNJDP QPS MB DJUBEB SFUSPBMJNFOUBDJÓO FO MB EJêDVMUBE de algunas Farmacias para acceder al umbral de rentabilidad.

$PODMVTJPOFT A modo de resumen de esta exposición, las experiencias liberalizadoras en otros países, así como las que han existido en otros sectores de actividad, así como la evolución lógica de los efectos que puede producir la entrada de capital no farmacéutico en Oficinas de Farmacia, nos permiten concluir que una reforma liberalizadora, lejos de incidir favorablemente en la contención del gasto farmacéutico, puede tener un doble impacto económico y social caracterizado por: r 6OB SFEVDDJÓO EFM OJWFM EF DBMJEBE EFM BDUP EF EJTQFOTBDJÓO F información al paciente; r %JêDVMUBEFT FO FM BDDFTP BM NFEJDBNFOUP Z EFTBCBTUFDJNJFOUP en determinadas zonas rurales; r &M BVNFOUP EFM EFTFNQMFP FO FM TFDUPS GBSNBDÊVUJDP Z PUSPT SFlacionados directa e indirectamente;

r &M DJFSSF EF 0ĂŞDJOBT EF 'BSNBDJB Z MB NPEJĂŞDBDJĂ“O EF MB FTtructura de rentabilidad y en los recursos humanos de las que persistan; r &M BVNFOUP EFM HBTUP TBOJUBSJP FO BUFODJĂ“O QSJNBSJB BM UFOFS que asumir funciones que desempeĂąa actualmente la Farmacia o responder de las consecuencias de un descenso en el nivel de atenciĂłn farmacĂŠutica a la poblaciĂłn; r -B RVJFCSB EFM NPEFMP TPMJEBSJP EF EJTUSJCVDJĂ“O

ResĂşmen El actual modelo de farmacia en EspaĂąa radica en el control de las personas que pueden acceder a la propiedad y titularidad de una oficina de farmacia, exigiĂŠndose la titulaciĂłn acadĂŠmica correspondiente y la incorporaciĂłn en el correspondiente colegio profesional. Sin embargo, las Ăşltimas propuestas legislativas avanzarĂ­a hacia una desvinculaciĂłn entre la titularidad y la propiedad de la Farmacia, aunque manteniendo la reserva de que la direcciĂłn de la Farmacia sea exclusiva para el farmacĂŠutico. La medida podrĂ­a suponer la posibilidad de que las Oficinas de Farmacia pudieran ser propiedad de otras personas que no sean farmacĂŠuticos. En este contexto se producirĂĄn, con toda probabilidad, ventajas e inconvenientes que habrĂĄ que sopesar y analizar detenidamente.

RÊsumÊ Le modèle actuel de la pharmacie en Espagne rÊside dans le contrôle des personnes qui peuvent accÊder à la propriÊtÊ et à la titularisation d’une pharmacie, exigeant des qualifications universitaires pertinentes et l’intÊgration dans l’association professionnelle pertinente. Cependant, les rÊcentes propositions lÊgislatives s’orientent apparemment vers une sÊparation entre la titularisation et la possession de la pharmacie, tout en maintenant la condition que la direction de la pharmacie est unique au pharmacien. Le mouvement pourrait conduire à la possibilitÊ que le bureau de la pharmacie peut être dÊtenue par des personnes autres que des pharmaciens. Dans ce contexte, il y aura, selon toute vraisemblance, il y aura des avantages et des inconvÊnients qui devront être ÊtudiÊs et analysÊs soigneusement. | Antonio DURà N-SINDREU |

85

Abstract The present standard for pharmacies in Spain lies in monitoring the people that can access to the ownership of a pharmacy office, demanding the corresponding academic degrees and their inclusion in the corresponding professional school.

However, the latest legislative proposals would advance toward a detachment of the pharmacy’s ownership from the property, yet maintaining the reservation that the pharmacy be exclusive for the pharmacist. This means that Pharmacy Offices could have the possibility of belonging to non-pharmacists. Thus, it is quite probable advantages and inconveniences will arise and will have to be thoroughly considered and analyzed.

86

Antonio ABRIL

La distribución farmacéutica española, modelo de solidaridad Licenciado en Farmacia; Presidente de la Federación de Distribuidores Farmacéuticos (Fedifar).

FEDIFAR es la patronal de las empresas de distribución farmacéutica que operan en España. Son 50 empresas que realizan más del 97% en valor de las operaciones de suministro de medicamentos a las farmacias; suman una cifra de facturación cercana a las 12.500 millones de euros y emplean de forma directa y estable a 7.500 personas.

Las empresas asociadas se dedican, a adquirir medicamentos de los laboratorios, almacenarlos y suministrarlos a las farmacias cuando éstas los necesitan. Todo ello cumpliendo los más exigentes requisitos sanitarios. Parece una labor sencilla, pero se complica mucho si tenemos en cuenta que en España se comercializan más de 12.000 presentaciones y contamos con una red de más de 21.000 farmacias. Este servicio es remunerado mediante un margen, establecido legalmente, consistente en un porcentaje sobre el precio de los medicamentos (fijados también por la administración) con un límite en su cuantía, que a día de hoy está fijado en 7,54 €. r '&%*'"3 FT MB QBUSPOBM EF MBT FNQSFTBT EF EJTUSJCVDJÓO GBSNBcéutica que operan en España. Cincuenta empresas que realizan | Antonio ABRIL |

87

88

mĂĄs del 97% en valor de las operaciones de suministro de medicamentos a las farmacias. r -BT BQSPYJNBEBNFOUF GBSNBDJBT RVF GPSNBO MB SFE FTQBĂąola deben estar adecuadamente abastecidas, de tal forma que cualquier ciudadano, allĂĄ donde resida, tenga la posibilidad de acceder a su tratamiento. r -BT FNQSFTBT EF '&%*'"3 SFBMJ[BO VOB GVODJĂ“O TBOJUBSJB FTFOcial, ya que garantizan que cualquier de los medicamento comercializados (rentable o no) estĂŠ a disposiciĂłn de cualquier farmacia, allĂĄ donde se encuentre, para que cualquier ciudadano es EspaĂąa tenga inmediato acceso a su tratamiento. r 6OB TFSJF EF GBDUPSFT TPCSF MPT RVF MBT FNQSFTBT EF EJTUSJCVDJĂ“O no tienen control estĂĄ alterando el equilibrio econĂłmico del modelo solidario de distribuciĂłn: los derivados de las medidas que adoptan las autoridades sanitarias para controlar el gasto pĂşblico en medicamentos y los derivados de las dinĂĄmicas del mercado en el que se desenvuelve el sector. r $BEB VOB EF MBT NFEJEBT RVF BEPQUB VOB DPNVOJEBE BVUĂ“OPNB particularizan la prestaciĂłn farmacĂŠutica que reciben los ciudadanos que en ella residen, diferenciĂĄndola de la que recibe el resto. r -BT FNQSFTBT WJODVMBEBT B '&%*'"3 BMHVOBT EF FMMBT EF NĂƒT de 100 aĂąos, mantienen una cuota de mercado por encima del 97 %, a pesar de sufrir circunstancias adversas. r -B FWPMVDJĂ“O EF MPT QSFDJPT EF MPT NFEJDBNFOUPT SFĂŤFKB VOB JNportante polarizaciĂłn: los caros son cada vez mĂĄs caros y los baratos, cada vez mĂĄs baratos. r $BTJ UPEPT OVFTUSPT FTGVFS[PT TF GPDBMJ[BSPO FO FYQMJDBS RVF nuestro modelo de distribuciĂłn es el Ăşnico que garantiza un adecuado abastecimiento y en pedir unas reglas claras para el suministro entre agentes, de manera que se asegure que cualquier paciente tenga inmediato acceso a su tratamiento. r &M DJVEBEBOP UJFOF EFSFDIP B FTDPHFS BRVFMMB GBSNBDJB RVF DPOsidere mĂĄs adecuada para que se le dispense el medicamento

que necesite. Esto implica necesariamente que todas las farmacias, y asĂ­ lo especifica la Ley de GarantĂ­as, garanticen la disponibilidad de cualquier medicamento. r -B OFDFTJEBE EF MB 'BSNBDJB EF FTUBS EFCJEBNFOUF BCBTUFDJEB se cubre con las obligaciones de suministro de los almacenes mayoristas. r 6OB GBSNBDJB SFDFQUPSB EF MPT TFSWJDJPT EF EJTUSJCVDJĂ“O EFCF tener la posibilidad cierta de escoger suministrador, ya sea un AlmacĂŠn Mayorista o un Laboratorio. r 3FBM %FDSFUP TPCSF %JTUSJCVDJĂ“O -B TJUVBDJĂ“O EF NVDIPT BMNBcenes podrĂ­a quedar muy comprometida con esta versiĂłn, con grave incidencia en la cadena de distribuciĂłn y dispensaciĂłn del medicamento y en el modelo actual de servicio a la comunidad.

De las 12.000 presentaciones, algunas de ellas son de precio elevado y consumo frecuente y por tanto, desde un punto de vista estrictamente econĂłmico, interesantes de distribuir. Otras muchas son de precio muy bajo y de escasa o casi nula rotaciĂłn y, por tanto, deficitarias para quien los distribuya. Sin embargo, desde un punto de vista sanitario, las 12.000 presentaciones tienen que estar disponibles para cuando paciente los necesite.

Por otra parte, algunas farmacias dispensan una gran cantidad de medicamentos y estĂĄn situadas en zonas de fĂĄcil acceso, mientras que otras, de ubicaciĂłn remota, requieren de un enorme esfuerzo para poder entregarles pedidos, que suelen ser de muy pocas presentaciones. Las primeras justifican sobradamente los costes en los que se incurre por abastecerlas adecuadamente; pero las segundas todo lo contrario. Sin embargo, las 21.000 farmacias deben estar adecuadamente abastecidas, de tal forma que cualquier ciudadano, allĂĄ donde resida, tenga la posibilidad de acceder a su tratamiento.

Las empresas de FEDIFAR realizan una funciĂłn sanitaria esencial, ya que garantizan que cualquier medicamento comercializado (rentable o no) estĂŠ a disposiciĂłn de cualquier farmacia, allĂĄ donde | Antonio DURĂ N |

89

90

se encuentre, para que cualquier ciudadano en España tenga acceso inmediato a su tratamiento. Para hacer esto, dedican los recursos obtenidos en las operaciones rentables a sufragar las operaciones no rentables. A este modelo de suministro se le ha venido llamando modelo solidario de distribución.

Pero éste es también un eficiente modelo de negocio; prueba de ello es que las empresas vinculadas a FEDIFAR, algunas de ellas de más de 100 años, mantienen una cuota de mercado por encima del 97 %, a pesar de sufrir circunstancias adversas. Cualquier actividad económica, en especial aquellas, como la nuestra, que requiera de grandes inversiones en infraestructuras y equipos, necesitan un marco jurídico claro y un entorno económico mínimamente estable.

6OB TFSJF EF GBDUPSFT TPCSF MPT RVF MBT FNQSFTBT EF EJTUSJCVDJÓO OP tienen control está alterando el equilibrio económico del modelo solidario de distribución y, lo que es más preocupante, si proyectamos estos factores para los próximos años, observamos que esta situación tiende a agravarse. Estos factores se pueden clasificar en dos grupos: los derivados de las medidas que adoptan las autoridades sanitarias para controlar el gasto público en medicamentos y los derivados de las dinámicas del mercado en el que se desenvuelve el sector.

Medidas adoptadas para el control del gasto público en medicamentos A continuación, podemos ver las medidas adoptadas por los sucesivos gobiernos en los últimos años que han disminuido los ingresos del sector.

Rebaja del 40% del margen en ocho años En menos de 10 años, la distribución farmacéutica ha visto cómo su margen legal ha ido reduciéndose del 12,9% de 1998 al 7,6% de 2006: más de un 40%. Además, en el año 2000, se estableció un margen máximo para los productos caros.

Constantes recortes del precio de los medicamentos El precio de los medicamentos tiende a la baja debido a la implantación del sistema de precios de referencia. Esto supone rebajas sistemáticas y generalizadas de aquellos medicamentos cuya protección de patente ha vencido.

En los últimos tres años, hasta en cuatro ocasiones el Gobierno ha adoptado severas medidas de control del gasto que han tenido como consecuencia una pérdida de ingresos en la distribución. El RDL 4/2010, el RDL 8/2010, el RDL 9/2011 y el RDL 16/2012 han tenido un impacto en el sector durante el año 2012 de 1.300 millones de Euros. Los ingresos de la distribución han caído un 1 % en el año 2010, un 5 % en el 2011, un 7 % en el 2012.

Las CCAA limitan la prescripción y dispensación Por si fuera poco, algunas Comunidades Autónomas han ido adoptando sus propias medidas, que vuelven a atacar los ingresos de las empresas de distribución.

Las CCAA, presionadas por la tendencia creciente del gasto sanitario, actúan precisamente sobre una de las partidas más transparentes y controladas. Otras partidas, como el gasto hospitalario en medicamentos, cuyas cifras no se hacen públicas, tienen crecimientos muy superiores sin que sean objeto de medida de contención alguna.

Cuando una comunidad adopta una medida que afecta a la prescripción y dispensación de medicamentos, además del consecuente perjuicio económico directo en los agentes, genera fragmentación del mercado, que tiene como consecuencia que el daño a las empresas sea mayor que los ahorros perseguidos.

En este apartado es importante señalar que cada una de las medidas que adopta una comunidad autónoma particularizan la prestación farmacéutica que reciben los ciudadanos que en ella residen, diferenciándola de la que recibe el resto. Es evidente que esta circunstancia está afectando a la cohesión del Sistema Na| Antonio DURÁN |

91

cional de Salud y a la igualdad de acceso de los ciudadanos a sus tratamientos.

Circunstancias de Mercado PolarizaciĂłn de precios: los caros, mĂĄs caros; los baratos, mĂĄs baratos -B FWPMVDJĂ“O EF MPT QSFDJPT EF MPT NFEJDBNFOUPT SFĂŤFKB VOB JNportante polarizaciĂłn: los caros son cada vez mĂĄs caros y los baratos, cada vez mĂĄs baratos. Como los ingresos de la distribuciĂłn resultan de aplicar un margen porcentual a los medicamentos que no superan un determinado precio y una cantidad fija a aquĂŠllos que sĂ­ lo superan, es fĂĄcil entender cĂłmo esta tendencia provoca una disminuciĂłn sobre el margen unitario.

92

Desequilibrios de la cadena del medicamento: suministro directo, cupos‌ En los Ăşltimos aĂąos, determinados laboratorios han iniciado cierUBT QSĂƒDUJDBT RVF BUBDBO MB MĂŽOFB EF ĂŤPUBDJĂ“O EFM NPEFMP TPMJEBSJP EF distribuciĂłn. r %JTUSJCVDJĂ“O TFMFDUJWB WFUP B NĂƒT EF VOB EFDFOB EF EJTUSJCVJEPres a los que no suministran sus productos. r 7FOUB EJSFDUB EF MPT MBCPSBUPSJPT B MBT GBSNBDJBT DPO PQFSBEPSFT logĂ­sticos ajenos a los mayoristas farmacĂŠuticos, algunos laboratorios suministran medicamentos que aportan rentabilidad a los almacenes (con buen margen y alta rotaciĂłn) directamente a las oficinas de farmacia, desequilibrando la balanza entre los ingresos de los mayoristas y los gastos en los que incurren para dar soporte al modelo solidario de distribuciĂłn. Este fenĂłmeno estĂĄ haciendo verdaderos estragos en otros paĂ­ses europeos. En EspaĂąa, sin ser tan grave, no deja de ser un riesgo a tener en consideraciĂłn.

r 1PMĂŽUJDBT EF DVQPT BTJHOBDJĂ“O EF VOB DBOUJEBE EF QSPEVDUP QPS &TUBEP NJFNCSP EF MB 6& MP RVF EJĂŞDVMUB FO NVDIBT PDBTJPOFT que el canal de la distribuciĂłn estĂŠ suficientemente abastecido para atender la demanda de medicamentos de las farmacias.

Cada uno de estos fenĂłmenos tiene una repercusiĂłn negativa en las cuentas de resultados de la distribuciĂłn mayorista y perjudica, como ya hemos indicado, el principio en el que se basa el servicio de nuestras empresas: el modelo solidario de distribuciĂłn.

Es importante entender que el nĂşmero de unidades suministradas estos aĂąos no solo no ha decrecido, sino que ha aumentado. La caĂ­da de facturaciĂłn no corresponde a una bajada de actividad, como ocurre en otros sectores, cuyas empresas se adaptan a la nueva situaciĂłn reduciendo proporcionalmente sus gastos. Nuestras empresas lo tienen mucho mĂĄs difĂ­cil.

SegĂşn IMS, hemos tenido crecimientos negativos del 1% durante el 2010, 5% durante el 2011 y 7 % durante el 2012. El 2013 no pinta mucho mejor y llevamos una caĂ­da del 9 % en el primer trimestre. En el periodo seĂąalado, el nĂşmero de unidades no ha bajado.

El BOE publicĂł el 27 de julio 2012 la Ley 29/2012, de GarantĂ­as Z 6TP 3BDJPOBM EF MPT .FEJDBNFOUPT Z 1SPEVDUPT 4BOJUBSJPT RVF SFgula todo lo referente a la autorizaciĂłn, producciĂłn, distribuciĂłn y dispensaciĂłn de los medicamentos.

Durante las diferentes fases de tramitaciĂłn del texto, todos los agentes tuvieron ocasiĂłn de presentar y argumentar sus posiciones, buscando, como es natural, que el marco legislativo que se estaba diseĂąando facilitara sus respectivas actividades.

En nuestro caso casi todos nuestros esfuerzos se focalizaron en explicar que nuestro modelo de distribuciĂłn es el Ăşnico que garantiza un adecuado abastecimiento y en pedir unas reglas claras para el suministro entre agentes, de manera que se asegure que cualquier paciente tenga acceso inmediato a su tratamiento. Es importante recordar que el centro de la prestaciĂłn sanitaria en general y farmacĂŠutica en particular, es el paciente. Tanto la Ley BĂĄsica 14/1986 General de | Antonio DURĂ N |

93

94

4BOJEBE DPNP MB EF (BSBOUÎBT Z 6TP 3BDJPOBM EF MPT .FEJcamentos, fueron redactadas bajo esta premisa.

El ciudadano tiene derecho a escoger aquella farmacia que considere más adecuada para que se le dispense el medicamento que necesite. Esto implica necesariamente que todas las farmacias, y así lo especifica la Ley de Garantías, garanticen la disponibilidad de cualquier medicamento, es decir, el derecho del ciudadano se cubre con la obligación de la farmacia. Por otra parte, al mismo tiempo que la Ley de Garantías exige a la Farmacia que garantice el acceso de los ciudadanos a los medicamentos, regula las exigencias de funcionamiento de los Almacenes Mayoristas. La necesidad de la Farmacia de estar debidamente abastecida se cubre con las obligaciones de suministro de los almacenes mayoristas. En este mismo sentido, para que sea posible exigir que los almacenes mayoristas garanticen el abastecimiento de las farmacias que se lo soliciten, éstos deben tener la posibilidad de proveerse de los laboratorios.

Es fácil deducir de la legislación que un Almacén Mayorista debe tener suministro suficiente como para atender la demanda que reciba de las Oficinas de Farmacia. O lo que es lo mismo, una farmacia, receptora de los servicios de distribución, debe tener la posibilidad de escoger suministrador, ya sea un Almacén Mayorista o un Laboratorio.

FEDIFAR consideró, en su momento, satisfactoria la versión definitiva de la Ley 29/2012 en lo referente al derecho de una almacén mayorista de ser adecuadamente suministrado por todos los laboratorios. Sin embargo, diferentes situaciones e incluso pronunciamientos judiciales, han puesto de manifiesto que para que sea efectivo este derecho, es necesario un desarrollo reglamentario. Éste es el Real Decreto sobre Distribución, que tanto tiempo llevamos esperando y que venimos demandando a los diferentes gobiernos.

La mencionada Ley establece, en al artículo 70, una serie de obligaciones a los que distribuyen medicamentos, ya sean almacenes mayoristas o laboratorios, que persiguen asegurar un adecuado abastecimiento a la población. En este sentido, se obliga a los distribuidores a que mantengan unas existencias mínimas de medicamentos que

garanticen la adecuada continuidad del abastecimiento, a que aseguren plazos de entrega, frecuencia mínima de repartos, a cumplir servicios de guardia... Estas son las obligaciones que pretenden que todas las farmacias tengan un adecuado suministro de los distribuidores para atender las necesidades de los ciudadanos.

Al mismo tiempo, para que se pueda exigir que un almacén mayorista cumpla con estas obligaciones, tiene que tener la posibilidad real de hacerlo. Esto significa que un almacén mayorista tiene que tener la posibilidad de adquirir de los laboratorios los medicamentos necesarios para cumplir con sus obligaciones. Así se recogió en dos artículos diferentes: el propio artículo 70, “El Gobierno velará por preservar el derecho del almacén mayorista a ser suministrado por los laboratorios”; y el artículo 64.1 c), que obliga a los laboratorios a “Tener abastecido el mercado con los productos registrados, de modo adecuado y continuado para posibilitar el cumplimiento de las exigencias de funcionamiento que se señalan en el artículo 70.1”.

La Ley recogió con claridad la existencia del derecho de los almacenes a ser suministrados por los laboratorios, obligó al gobierno a velar por este derecho y concretó que el laboratorio debe suministrar de tal forma que permita cumplir con las obligaciones antes mencionadas. Sin embargo, la experiencia acumulada nos demuestra que DVBOEP FM DPOëJDUP TF IB QMBOUFBEP BOUF MPT 5SJCVOBMFT MBT QSPQJBT resoluciones judiciales que han recaído, han puesto de manifiesto que es necesaria más especificación del mandato legal a través de un desarrollo reglamentario.

En junio, el gobierno nos dio traslado de un nuevo proyecto de Real Decreto que nada avanza en nuestras demandas y al que presentamos alegaciones. Entonces, y cada vez que hemos tenido ocasión, hemos señalado la necesidad de que la nueva norma reglamentaria se forjara en base al diálogo y la participación de los agentes implicados, muy particularmente de esta Federación, como principal agente afectado (su cuota de mercado nacional supera al 97%).

Existe entre nuestros asociados una gran preocupación de que pueda prosperar un proyecto de texto sin haber sido consensuado | Antonio DURÁN |

95

y ni siquiera dialogado con nosotros en sus aspectos esenciales. La situación de muchos almacenes podría quedar muy comprometida con esta versión, con grave incidencia en la cadena de distribución y dispensación del medicamento y en el modelo actual de servicio a la comunidad. Tampoco es favorable para ninguna de las partes imQMJDBEBT VOB KVEJDJBMJ[BDJÓO EF MPT DPOëJDUPT RVF QVFEBO TVSHJS FOtre laboratorios y distribuidores si se aprueba un texto reglamentario que no reconoce ni desarrolla un derecho que en cambió sí concede la Ley de Garantías y al que la distribución no va a renunciar.

A pesar de las circunstancias no soy pesimista. Nuestra empresas realizan una labor sanitaria esencial, sin embargo, es necesario que las autoridades entiendan que hace falta un entorno económico relativamente estable y un marco jurídico adecuado.

96

Resúmen Las empresas de distribución farmacéutica realizan una función sanitaria esencial, ya que garantizan que cualquiera de los medicamentos comercializados (rentable o no) esté a disposición de cualquier farmacia. Esta importante labor tiene numerosos condicionantes, tales como las medidas para controlar el gasto público en medicamentos, que están haciendo dudar de la viabilidad del modelo de negocio y las prestaciones del sistema de distribución y pone en peligro la obligación de que todas las farmacias garanticen la disponibilidad de cualquier medicamento.

Résumé Les sociétés de distribution pharmaceutique remplissent une fonction essentielle dans le domaine de la santé, parce qu’il veillent à ce que tous les médicaments commercialisés (rentable ou non) soient disponibles pour n’importe quelle pharmacie. Cet important travail a de nombreuses contraintes, telles que les mesures de maîtrise les dépenses publiques en médicaments, une situation qui met en question la viabilité du modèle d’entreprise et de la performance du système de distribution et compromet l’exigence que toutes les pharmacies assurent la disponibilité de n’importe quel médicament.

Abstract The pharmaceutical distribution companies carry out an essential health function, seeing as they guarantee that any of the commercialized medication (profitable or not), be at the disposal of any pharmacy. This important labor has several factors, such as the control of public costs on medication. This is creating doubts on the feasibility of the business model and the benefits distribution system as well as putting at risk the obligation that all pharmacies guarantee the disposal of any medication.

97

| Antonio DURĂ N |

John CHAVE

Liberalización del sector farmacéutico en Europa Secretary General of the Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU).

Antecedentes Alrededor de 1995 el sector farmacéutico en Europa fue testigo de una oleada de medidas liberadoras. Una o varias restricciones se aplicaron a la propiedad de farmacias. Las normas para obtener una licencia para abrir una farmacia, los derechos exclusivos para vender medicamentos sin receta (NPM) y las prohibiciones sobre la venta de medicamentos por internet han sido retiradas de unos cuantos mercados. Este problema adquirió una dimensión nacional cuando la Comisión Europea intentó forzar la retirada de restricciones en la propiedad farmacéutica a través de procesos de violación bajo el Tratado Europeo, y referencias preliminares de las cortes nacionales trajeron a la Corte Europea de Justicia referentes a restricciones de establecimientos farmacéuticos.

Defensores de la liberalización de la farmacia discuten que las restricciones previenen competitividad y por lo tanto impiden innovación y reducen eficiencia económica. La Comisión Europea ha argumentado que las restricciones de establecimiento y propiedad impiden la operación del mercado interno Europeo (y por lo tanto eficiencia económica), y es más, que el objetivo de la salud públi| John CHAVE |

99

ca que se encuentra bajo las regulaciones, puede ser conseguido con medios menos restrictivos.

Protectores de regulación destacan la necesidad de mantener el juicio profesional e independiente de los farmacéuticos a través de orientación ética y profesional, antes que maximizar el puro beneficio. Con respecto a las restricciones de establecimiento de farmacias, defensores de las restricciones marcan la necesidad de asegurar una distribución adecuada de farmacias en lugares menos atractivos económicamente, como lo pueden ser las zonas rurales. Dicen que los precios de medicamentos con receta no son generalmente susceptibles a la competitividad del mercado, regulándose a nivel gubernamental, y no corresponden sus precios y modelos de distribución, con los medicamentos sin receta. Finalmente, la falta de asesoramiento profesional cuando los medicamentos son distribuidos a través de internet, se identifica como una posible fuente de uso inadecuado o incorrecto.

100

Restricciones de Propiedad en la Unión Europea Austria, Chipre, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Eslovenia y España son los países1 donde la legislación nacional restringe la propiedad de farmacias comunitarias a farmacéuticos licenciados.

En ciertos países (Austria, Chipre, España) los no farmacéuticos pueden tener participaciones en una empresa que posee una farmacia. Sin embargo, farmacéuticos deben poseer la mayoría del capital de la empresa.

En Letonia, las reglas requieren que un 50% de los miembros del consejo de una corporativa de farmacia, sean farmacéuticos.

En Hungría, las reglas de propiedad de farmacias fueron liberadas en 2006, para volver a ser reguladas en 2010 – cadenas existentes deben vender sus farmacias a empresas donde farmacéuticos licenciados tienen la mayoría de la propiedad.

1. Esto representa un 44% de los países de la UE y el 64% de farmacias en la UE.

En algunos países (Alemania, Finlandia, Italia) farmacéuticos pueden tener en propiedad un número limitado de farmacias adicionales o filiales.

En Holanda, Reino Unido, Bélgica, Polonia, Eslovaquia, Croacia, República Checa, Estonia, Irlanda, Lituania, Noruega, Rumanía, Suecia y Suiza, donde la propiedad de farmacias no esta restringida, cadenas de farmacias pueden entrar en el mercado. El alcance de la penetración en el mercado varía. En Noruega, más del 90% del mercado es operado por tres cadenas verticalmente integradas, mientras que en Bélgica, es menos del 5%.

En Portugal y Bulgaria, la propiedad de farmacias no está restringida a farmacéuticos, pero la integración vertical con mayoristas está prohibida, y el alcance de cadenas no puede pasar de cuatro farmacias.

Restricciones sobre el Establecimiento de Farmacias

101

Austria, Bélgica, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Italia, Letonia, Luxemburgo, Malta, Portugal, Rumanía, Eslovenia, España y el Reino Unido son los países2 de la Unión Europea donde la legislación nacional establece límites en la creación de nuevas farmacias. Croacia, que se unirá a la Unión en Julio, también tiene estas restricciones. Normalmente, esto es por referencia a un criterio geográfico o demográfico (como en España). En el Reino Unido, el premio de un nuevo contrato para despachar medicamentos NHS (sin esto es poco probable que una farmacia sea viable) es sujeto a una evaluación de necesidad local. El grado de flexibilidad de dichos sistemas varía de estado a estado – el número limitado de licencias becadas en Dinamarca trata un ratio de población por farmacia de aproximadamente 18,000 habitantes, en comparación con aproximadamente 2200 habitantes por farmacia en España.

2. Esto representa el 63% de los países de la UE y el 69% de las farmacias en la UE.

| John CHAVE |

Derechos Exclusivos sobre Medicamentos Sin Receta (MSRs) Austria, Bélgica, Chipre, Estonia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Lituania, Luxemburgo, Malta, Eslovaquia y España son los países3 de la UE donde la legislación nacional demanda que la farmacia comunitaria sea un canal único de distribución de MSRs. Países como el Reino Unido, Irlanda, Holanda, Dinamarca y Suecia, producen para una categoría de MSRs que pueden ser vendidos incluso fuera de las farmacias (llamado Ventas Generales), y una categoría de MSRs que deben ser vendidas en farmacias (llamado “medicamentos solo de farmacias”). En otros casos (Italia, Portugal) todos los MSRs son disponibles fuera de las farmacias, aunque en Italia un farmacéutico debe supervisar la venta.

Venta por Internet 102

En 2003, la Corte de Justicia Europea decretó que una prohibición total a la venta de MSRs via internet no era compatible con el mercado interno Europeo4. Sin embargo, la legislación reciente Europea ha reafirmado el derecho de Estados Miembros de la UE a prohibir la venta de medicamentos solo con receta por internet5. Con lo cual, la mayoría de los estados de la UE permiten la venta de MSRs por internet, aunque en algunos casos están sujetos a unas importantes restricciones. Es probable que en algún momento los Estados Miembros de la UE deban cumplir con el principio establecido por la Corte Europea, aunque puede que haya un alcance significante entre el rango de MSRs vendidos y las modalidades de venta.

La venta de medicamentos con receta por internet solo está permitido en Reino Unido, Alemania, Holanda, Dinamarca y Suecia. Sin embargo, donde dicha venta está limitada a las farmacias con licencia 3. Esto representa el 48% de los países de la UE y el 44% de las farmacias en la UE. 4. C-322/01.

5. Directriz 2011/62/EU

y establecimiento, y donde las restricciones de establecimiento están situadas (como en Dinamarca), el alcance para ventas por internet de mayor escala es limitado.

Los casos sobre propiedad y establecimiento en la UE Casos - C-531/06 y C-171/07 y 172/07 el 19 de Mayo de 2009 Estos casos constan de un proceso de violación contra la legislación Italiana y dos cuestiones preliminares de una corte Alemana en relación a normas reservando la propiedad de farmacias a farmacéuticos.

La Corte Europea establece claramente que la legislación sobre la propiedad de farmacias es compatible con la ley de la UE. Las principales conclusiones de la Corte fueron: r 4PO MPT &TUBEPT .JFNCSPT RVJFOFT EFDJEJSÃO FM OJWFM EF QSPUFDción de sanidad que quieren obtener. Como el nivel varía de un Estado Miembro a otro, se les debe permitir discreción. r $VBOEP QVFEF IBCFS SJFTHP B MB TBMVE IVNBOB JODMVZFOEP SJFTgo a la fiabilidad y calidad de la provisión de productos médicos para el público, Estados Miembros deberían poder tomar medidas protectoras. r 3FTUSJDDJPOFT EF QSPQJFEBE BTFHVSBO JOEFQFOEFODJB EFM KVJDJP del farmacéutico. La mera presencia de un farmacéutico contratado, no puede garantizar imparcialidad y calidad hasta el mismo punto donde el farmacéutico es el propietario.

Resoluciones de la Corte Europea sobre los casos C-570/07 y C-571/07 Junio 2010 El caso surgió como un reto a las normas geográficas y demográficas limitando el establecimiento de farmacias en Asturias, en el Norte de España. | John CHAVE |

103

La Corte Europea establece claramente que el establecimiento de farmacias se puede restringir para poder garantizar una provisión de medicamentos y para asegurar la calidad.

Las principales conclusiones de la Corte fueron:

104

r 4JO MB QMBOJêDBDJÓO EF GBSNBDJBT BMHVOBT [POBT HFPHSÃêDBT pueden sufrir una escasez de farmacias “que sean fiables y de buena calidad”. r 3FTUSJDDJPOFT EF FTUBCMFDJNJFOUP QVFEF RVF UFOHBO VO FGFDUP de canalizar farmacéuticos hacia áreas donde los servicios escasean y de evitar la duplicación de estructuras en áreas donde la provisión ya es adecuada. r &M DSJUFSJP EF VOB EJTUBODJB NÎOJNB UBNCJÊO BZVEB BM QÙCMJDP iB tener más confianza cuando tienen una farmacia cerca y como consecuencia un acceso rápido y fácil a los servicios farmacéuticos”. Esto es más necesario todavía, ya que muchas gente que necesita ir a la farmacia tienen una movilidad limitada.

Las expectativas para una liberalización más extensa La posibilidad de liberalización está siendo discutida en Estonia (eliminar las restricciones de establecimiento) y en Dinamarca. El paradigma económico de una mayor liberalización en los sectores profesionales y de servicios, y afirmar que la liberalización lleva a una innovación mayor y a precios más bajos, está más que cumplido por las autoridades de competición nacional en Europa, no obstante la aplicación de dicho paradigma a la sanidad y a farmacias es muy problemático. Desde el punto de vista de autoridades económicas internacionales como el IMF, la Comisión Europea y Banco Central Europeo, la liberalización también está unida a la promoción de competitividad económica. Teniendo esto en cuenta, no puede ser descartada la liberalización.

Por otro lado, la desregulación como está vista en Hungría, parcialmente en Letonia, junto con el fortalecimiento de las restriccio-

nes establecidas en una economía relativamente liberal, como en el Reino Unido, demuestran que los argumentos de aquellos que apoyan la liberalización no han llegado todavía a un predominio total.

Finalmente, merece destacar que a pesar de las extendidas medidas de desregulación, la comunidad farmacéutica sigue siendo una profesión poderosamente independiente, perteneciendo a farmacéuticos alrededor de un 80% de las farmacias Europeas.

Resúmen A mediados de los 90, el sector farmacéutico en Europa fue testigo de una oleada de medidas liberadoras, es su mayoría orientadas a eliminar restricciones relacionadas con las licencias de apertura, los derechos exclusivos para vender medicamentos sin receta y la venta de medicamentos por internet. Las medidas suscitaron al mismo tiempo posturas favorables, que defendían que dicha liberalización aumentaba la competitividad y por lo tanto la innovación y la eficiencia económica, como posiciones en contra, que alegaban la necesidad de una regulación cuya misión fuera la de mantener el juicio profesional e independiente de los farmacéuticos a través de orientación ética y profesional, antes que maximizar el puro beneficio.

Résumé Au milieu des années 90, le secteur pharmaceutique en Europe a connu une recrudescence de l’action libératrice, destinés principalement à l’élimination des restrictions relatives aux autorisations d’ouverture, les droits exclusifs de vendre des médicaments sans recettes et les ventes de médicaments par l’internet.

Les mesures eurent, d’une part, des positions favorables, en pensant que la libéralisation augmente la concurrence et pourtant aident à l’innovation et à l’efficacité économique, et d’autre des positions contre, affirmant la nécessité d’une réglementation dont la mission était de maintenir le jugement professionnel et indépendant des pharmaciens grâce à son orientation professionnelle et éthique plutôt que maximiser simplement le profit économique. | John CHAVE |

105

Abstract In the mid 90s, the European pharmaceutical sector witnessed a surge of liberating measures, the majority oriented to eliminating restrictions related to opening licenses, exclusive rights for selling non-prescription drugs and the sale of medication via internet. At the same time, these steps invoked positive views such as defending that said liberalization increased competition and thus innovated the economic efficiency. Counter views alleged the need for a regulation whose mission be, to maintain professional and independent judgment of pharmacists thru ethical and professional orientation, before maximizing on only benefits.

106

III. Modelos futuros

107

Aurelio ALONSO

Calidad de servicio, competencia y farmacia Abogado; Presidente de A.C. Consultores.

Calidad y competencia en oficinas de farmacia

109

Calidad y competencia son conceptos no sólo compatibles sino de conveniente presencia conjunta en el sector de Oficinas de Farmacia (en adelante OF). Y es que, como veremos, cabe competencia entre ellas, dentro del marco de su regulación específica, en futuros modelos de actuación de sus titulares.

El actual modelo “regulado” español en términos de calidad está calificado entre los siete mejores del mundo. Su regulación coincide en lo esencial con la de 15 países de la Unión Europea, en especial en lo relativo al nexo titularidad-propiedad de la OF reservado al farmacéutico individual. La regulación española quedó consolidada a partir del archivo sin responsabilidad, en noviembre de 2011, del Dictamen Motivado de 28 de junio de 2006 por el que la Comisión Europea denunció a España al considerar que su legislación sobre OF infringía las libertades comunitarias de establecimiento y circulación de naturaleza conexa con la libre competencia.

Tal archivo fue consecuencia de dos sentencias del Tribunal de Justicia Europeo (TJE) de 19 de mayo de 2009 que declararon que | Aurelio ALONSO |

110

las regulaciones farmacéuticas de Alemania e Italia (C-171-172/07 y C-631 respectivamente) similares a la española no incumplían tales libertades por cuanto aseguraban el abastecimiento de medicamentos a la población, seguro y de calidad y, por lo tanto, garantizaban la protección de la salud pública sin ir más allá de lo necesario para conseguirlo.

La seguridad del ciudadano motivó que, ya en 1995, el Comité de Defensa de la Competencia de CEOE –que presidí desde 1989– exceptuara de impulsar la liberalización de las OF, a diferencia de la promovida en otros sectores como el de telecomunicaciones y los transportes aéreos1. Precisamente el mismo año en que el Tribunal de Defensa de la Competencia (TDC) recomendó al Gobierno liberalizar las farmacias, en un teórico y economicista informe que ha merecido desde entonces el rechazo de los sucesivos gobiernos, convencidos de la calidad, seguridad y economía del servicio farmacéutico que, siendo privado, es de interés público.

El modelo –aún antes de dictarse las citadas sentencias de 2009 por el TJE– fue justificado, en un Informe conjunto de 1 de octubre de 2008, por las Autoridades “antimonopolio” de Dinamarca, Finlandia, Suecia, Islandia y Noruega basado en hechos y no en teorías. Estos dos últimos países habían sufrido los efectos nocivos –contrarios a la competencia y a la salud de los pacientes– de liberalizar la OF en beneficio de escasas cadenas en oligopolio. En el punto 4 comento los fundamentos de tal informe que coinciden esencialmente con las citadas posteriores sentencias del TJE.

Calidad y restricciones a la libre competencia En España, tanto el Tribunal de Defensa de la Competencia (TDC) como su sucesora la Comisión Nacional de la Competencia (CNC) han considerado, igualmente, en diversas resoluciones 1. Informes y Estudios. CEOE 1/1995, n.º 73. “La liberalización y la libre competencia”, pag.

29. Aurelio Alonso-Cortés.

que la calidad del producto o servicio prestado contribuye a autorizar conductas que, en principio, aparecerían como restrictivas de la competencia y por tanto sancionables.

Ello no obsta a las prevenciones que la CNC elevó a los poderes públicos el 17 de junio de 2008 en materia de calidad y competencia2. Advierte de que no dicten regulaciones que limiten posibilidades de competir a los operadores, tanto en precios como en calidad del bien o servicio. Y sobre todo cuando, por ser similares y fácilmente sustituibles, deben diferenciarse en su venta por precio, calidad e innovación.

La calidad y las concentraciones de distribuidoras de farmacia Diferenciarse en el mercado por aumento de calidad en la prestación ha contribuido, en constante jurisprudencia del TDC, a la concesión de autorizaciones singulares a diferentes sectores de actividad al amparo del artículo 3 la derogada Ley de Defensa de la Competencia (LDC) 16/1969. La vigente LDC 15/2007 –aunque eliminó las autorizaciones singulares– incorpora el concepto superior de “eficiencia productiva” como motivo para autorizar concentraciones de empresas, eficiencia que, según su exposición de motivos, traslada al consumidor menores precios, mayor cantidad ofrecida, variedad o calidad con el consiguiente incremento del bienestar del conjunto de la sociedad.

Destacan, por su interés de aplicación general, las resoluciones que autorizan dos concentraciones solicitadas por COFARES –la distribuidora mayorista de farmacia con mayor cuota de mercado– que se fundamentan en la calidad de servicio que la concentración genera.

1. Expediente de concentración C-0204/09 COFARES/ E.S .D. y D. La CNC autorizó, en primera fase, la concentración de COFARES con Europea de Servicios y Distribuciones S. A. y Euro2. “Guía para la elaboración de memorias de competencia de los proyectos normativos”.

| Aurelio ALONSO |

111

serv Grupo S. A. con sus filiales, cuyo control exclusivo había adquirido.

En resolución de 7 de enero de 2010 razonaba, entre otros motivos, que la distribución mayorista de medicamentos, como actividad regulada, es un mercado en el que el operador no tiene capacidad de fijar precios por lo que compite en condiciones comerciales (descuentos, ofertas y otros) y calidad del servicio (rapidez y frecuencia de los repartos). Y que la práctica totalidad de las OF dispone de varios proveedores mayoristas ya que las farmacias por su reducida capacidad de almacenaje, demandan un servicio continuo y frecuente siendo habitual que sus titulares sean miembros a la vez de varias cooperativas, como es el caso de COFARES, cuyos Estatutos lo permite. No cabía esperar por tanto –declaraba la CNC– que la concentración solicitada sea una amenaza para la competencia.

112

2. Expediente de concentración C 96/06 COFARES/HEFAME. A principios de marzo de 2006 COFARES anunció su proyecto de fusión con la Hermandad Farmacéutica del Mediterráneo, HEFAME, con la finalidad publicitada de crear una supercooperativa con cuota de mercado del 27%. La concentración fue autorizada por el TDC el 6 de junio siguiente. Según el TDC las limitaciones de competencia en el sector vienen dadas por el cumplimiento de los requisitos establecidos por los respectivos reguladores como el Ministerio de Sanidad y la Autoridad Sanitaria competente a nivel regional, y están “dirigidas fundamentalmente a la garantía de la calidad farmacéutica, a la protección de los pacientes o al control del tráfico de sustancias y productos sometidos a medidas especiales de control.” Vemos, pues, como la calidad vuelve a ser justificadora de restricciones a la libre competencia.

El TDC autorizó la operación por considerar que no obstaculiza “a nivel nacional” el mantenimiento de una competencia efectiva en el mercado, existiendo margen para que se incremente

la eficiencia económica y logística en un sector altamente atomizado; (conclusión 5.ª). Sin embargo en las conclusiones 6.ª y 7.ª analizaba las circunstancias que podrían favorecer un incremento de poder de mercado de COFARES y HEFAME unidas, hasta superar el 50% en “algunos mercados regionales” en los que son fuertes. Ello aconsejó al TDC a imponer como condiciones limitativas y equilibradoras que “en los Estatutos de la nueva cooperativa se reduzca el período mínimo de permanencia del socio a 1 año y su volumen mínimo de compras al 25%.

La calidad fundamenta y autoriza la distribución selectiva La distribución selectiva, según la definición contenida en el Diccionario del que es autor Julio Pascual y Vicente3 que fue vocal del TDC: “Es un acuerdo entre una empresa fabricante y una empresa comercial mediante el cual la segunda distribuye, bajo control y con apoyo de la primera, los productos de ésta en un área geográfica en la que hay otros distribuidores. En esta clase de acuerdos –añade– se limita el número de distribuidores a los seleccionados según criterios distintos del territorial. Su objeto idóneo lo constituyen productos en los que el prestigio de la marca es más importante que el precio”.

Los acuerdos entre empresarios para distribución selectiva no han sido autorizados en el caso de OF. Ya en 11 de diciembre de 1998 el TDC dictó resolución denegatoria en el expediente 409/97, incoado a denuncia de la Unión de Consumidores de España contra Sandoz S.A. y otros, por prácticas contrarias a la competencia consistentes en la fijación vertical de precios y distribución exclusiva en farmacias. Y ello aunque una de las empresas denunciadas –Laboratorios Ordesa S.L.– había solicitado la autorización singular del artículo 3.º de la LDC 16/1989.

El TDC en su resolución resolvió no autorizar el modelo de contrato de distribución selectiva presentado por Laboratorios Ordesa S.L. y sancionar la práctica restrictiva de la competencia prohibida por el articulo 3. “Guía para la elaboración de memorias de competencia de los proyectos normativos”.

| Aurelio ALONSO |

113

1.1. a) LDC consistente en acordar con otras empresas la fijación del precio de venta al público de los alimentos dietéticos infantiles. Y asimismo sancionar como práctica restrictiva del artículo 1.1. b) LDC el acordar la distribución de dichos alimentos exclusivamente a través del canal farmacéutico. El Tribunal ordenó que dejara de emplear en la publicidad la expresión “de venta en farmacias” y otras semejantes que puedan inducir a los consumidores a pensar que el producto se vende exclusivamente en ellas. Lo que se hace con estos pactos –indicaba en la resolución– es extender el monopolio de la venta de medicamentos, que la ley concede excepcionalmente a las farmacias, a productos distintos, obteniéndose con ello unos beneficios monopolísticos que carecen de justificación.

Calidad exigible a la oficina de farmacia

114

La calidad de la prestación es, sin duda, el objetivo principal de la legislación sanitaria que da título a la Ley 16/2003, llamada de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. La exigencia de calidad como factor de seguridad y eficacia de la actividad es una constante reiterada en la Ley 29/2006, de 26 de julio de Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios (en adelante “Ley de Garantías”).

La calidad se exige a todos los niveles técnicos y profesionales, desde la autorización administrativa del medicamento, su fabricación, prescripción médica, distribución mayorista y por ultimo en la dispensación por el farmacéutico. Y además la calidad debe ser controlada. Es infracción grave sancionada en el artículo 101 de la Ley de Garantías, la falta de controles de calidad exigidos por la legislación sanitaria, en la elaboración, fabricación, importación, exportación y distribución de medicamentos.

Calidad exigible a la OF centrada en la asistencia farmacéutica La Ley de Garantías exige máxima calidad a la actividad del farmacéutico tanto en la preparación de fórmulas magistrales –su pri-

migenia función– como en las más diarias y esenciales funciones conexas a la dispensación como son la farmacovigilancia y, en especial, la asistencia farmacéutica. En el Boletín Oficial de las Cortes Generales –Congreso de los Diputados– de 6 de mayo de 2013 se publica el proyecto de ley por el que se modifica la Ley de Garantías precisamente para “incrementar la calidad de los medicamentos” adaptando a la legislación de la UE las normas de farmacovigilancia y preventivas de la falsificación de medicamentos.

La asistencia farmacéutica es el más importante servicio al ciudadano del titular de una OF, en forma de consejo y otras prestaciones.

La dispensación conlleva la información al paciente, facilitando sistemas personalizados de dosificación a quienes lo soliciten. Insistiendo en el concepto de calidad, la Ley de Garantías la exige ya en la formación e información del farmacéutico en asistencia farmacéutica clave –añade– de la eficacia y seguridad en el uso del medicamento.

La planificación general de las OF por las Administraciones tendrá como criterio principal el de garantizar la adecuada asistencia farmacéutica; (artículo 84).

La dispensación del medicamento, por tanto, es inseparable de la asistencia farmacéutica. E incluso sin dispensación, las encuestas muestran que 1 de cada 4 personas que acuden a la OF no adquiere producto y sin embargo reciben consejo sanitario. De no existir este consejo se calcula que se incrementaría la demanda de atención médica primaria en un 30%. De este modo al reducir los actos de consulta médica se origina un cuantioso ahorro a las Administraciones.

Este consejo –pagado por el cliente en otros países– es gratuito en España aunque pudiera ser retribuido en un próximo futuro en la medida que el servicio prestado aporte “valor añadido” según puede verse en el punto 10 de este estudio.

Medición y aseguramiento de la calidad en la OF Ya en 2001 la revista “Farmacia Profesional” publicó un estudio del profesor Salvador Fontclará Vilá titulado “La calidad en la Oficina | Aurelio ALONSO |

115

de Farmacia”. El autor residenciaba los componentes de calidad en la Norma de AENOR ISO-9001/2000 que –vistas las coincidencias– parece haber orientado la elaboración de la Ley Garantías 26/2009 sobre todo en lo relativo al aseguramiento de la calidad por el farmacéutico titular. Al planificar –destaca dicho autor– deben tenerse en cuenta los objetivos de calidad que se establecen, las actividades debidas para la verificación, control y seguimiento de la prestación del servicio, así como los registros que serán necesarios para proporcionar evidencias de que los procesos realizados cumplen los citados requisitos. Dicho seguimiento y su medición deben incluir el grado de la satisfacción del cliente.

Calidad y autoridades nórdicas de la competencia 116

El informe de las autoridades nórdicas de la competencia (en adelante “Informe Nórdico”), publicado el 1 de octubre de 2008, relaciona calidad y competencia en la OF. Fue aprobado conjuntamente por las de Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia, como resultado de un “proyecto de cooperación” acordado en otoño de 2007. Critica los efectos anticompetitivos de liberalizar el nexo titularidad-propiedad transferido en Noruega e Islandia desde el licenciado en farmacia individual a las sociedades de capital.

Dinamarca, Finlandia y Suecia, gracias a mantener las OF con titularidad reservada al licenciado, disponían de un servicio de calidad en cientos de ellas, sin problemas importantes de competencia. En cambio en Noruega e Islandia, donde la titularidad esta liberalizada, las OF se concentraban en grandes cadenas, 3 en Noruega y 2 en Islandia, con sólo una docena de OF regentadas por farmacéuticos independientes. Las cadenas –según el Informe Nórdico– generan una posición colectiva de dominio de mercado reforzada por su ubicación en emplazamientos céntricos, más comerciales, originando así una barrera a la entrada de competidores.

Destacaba el Informe Nórdico que en los tres países regulados y precios autorizados no hay competencia en precios aunque existe, sin embargo, competencia basada en la calidad y la disponibilidad de los farmacéuticos minoristas. En dichos países la regulación ha favorecido que todos sus habitantes tengan “un buen acceso a los medicamentos, contemplando donde viven o su condición física”. Veamos otros argumentos del Informe que conectan los conceptos de calidad y competencia objeto del presente estudio: r La calidad del acto de dispensación está ligada a la “independencia del farmacéutico”, distribuidor seguro y adecuado de fármacos por ser “al mismo tiempo propietario y empleador” modelo compartido –añade– por una quincena de países europeos. Ello no ocurre en la farmacia propiedad de quien aporta solamente capital. r Al reservar la propiedad y explotación a los farmacéuticos, se evitan integraciones verticales y horizontales generadoras de posiciones de dominio de mercado que perjudican la calidad del servicio y su economía.

Calidad y libre establecimiento en la U.E. Ambos conceptos aparecen íntimamente conectados en las dos antes mencionadas sentencias del TJE de 19 de mayo de 2009 que declararon que las regulaciones farmacéuticas de Alemania e Italia –similares a la de España– no incumplían las libertades de establecimiento y circulación, que de naturaleza conexa con la libre competencia. Las sentencias consideran que la OF no es un mero comercio y los medicamentos no son mercancía, esencial diferencia que soslayó el TDC español para recomendar su liberalización al Gobierno en el comentado informe de 1995.

Ambas sentencias se fundamentaron en que las regulaciones enjuiciadas aseguraban un abastecimiento de medicamentos seguro y de calidad a la población y, por lo tanto, la protección de la salud | Aurelio ALONSO |

117

pública. La sentencia del caso italiano remachó que la explotación de una farmacia por una persona que carezca de la condición de farmacéutico puede suponer un riesgo para la salud pública, concretamente para la seguridad y la calidad de la distribución de medicamentos4.

En todo caso predominó en las dos sentencias la consideración de que la regulación de la farmacia es competencia exclusiva de los Estados Miembro según el artículo 152. 5 del Tratado Constitutivo de la Unión. El sector debiera, por tanto, seguir en guardia pues si un Estado es competente para regular puede también desreglar si es tentado a liberalizar el sistema. Y en España soplan vientos desreguladores; véase el punto 12, al final de este estudio.

Planificación territorial, competencia y calidad

118

La calidad de servicio de las OF es un resultante de su planificación por las Administraciones Públicas, que con fundamento en la protección a la salud, garantiza el abastecimiento seguro y de calidad postulado por el TJE. Toda planificación introduce restricciones consistentes esencialmente en fijar el número de OF en función de habitantes y distancias mínimas entre ellas. No pretende una “limitación efectiva” de la actividad sino garantizar una asistencia farmacéutica de calidad mediante un eficiente despliegue de las OF. Y ello deja también oportunidades a una libre competencia.

Planificación en la legislación española La planificación territorial de la farmacia, dependiente de la planificación sanitaria, es la base de la ordenación del servicio en la Ley 16/1997 centrado –expresa y singularmente– en la “asistencia farmacéutica” a la población; (artículo 2). La planificación farmacéutica se ajusta, conforme a dicha Ley, a las unidades básicas de atención 4. Apartados 81 y 82 de la sentencia sobre Italia, C-631.

sanitaria primaria fijadas, por las Comunidades Autónomas, teniendo en cuenta la densidad demográfica, características geográficas y dispersión de la población, con vistas a garantizar la accesibilidad y calidad en el servicio –calidad que reitera hasta la saciedad dicha Ley 16/1967– y la suficiencia en el suministro de medicamentos, según las necesidades sanitarias en cada territorio.

Atendiendo dichos criterios establece con carácter general el módulo de 2.800 habitantes por OF. Las Comunidades Autónomas podrán establecer módulos de población inferiores para las zonas rurales, turísticas, de montaña, o aquéllas en las que proceda en función de sus características geográficas o sanitarias. Y también superiores, con un límite de 4.000 habitantes según la concentración de la población. Naturalmente ello ha provocado disparidades discriminatorias entre regiones en la prestación del servicio; (articulo 2.º 1, 2 y 3).

Distancia entre OF y competencia

119

La Ley 16/1997 fija con carácter general en 250 metros la distancia mínima entre OF, que las Comunidades Autónomas podrán reducir en función de la concentración de la población. Y es de suponer que el legislador ha considerado que por debajo de dicho mínimo la excesiva proximidad equivale a solapar el servicio en un mismo lugar, lo que reduciría calidad y eficiencia más que la rentabilidad de los tan próximos. Por otra parte el régimen mínimo de distancias, además de calidad, puede aportar competencia.

Un estudio basado en conocidos principios de marketing podría demostrar que la densidad de establecimientos, en un área comercial, de establecimientos de la misma especialidad atrae más que resta clientes; de modo que más que reducir ventas las favorece. En todo caso en el servicio farmacéutico la concentración y consecuente distancia entre OF no influye en la decisión de compra del ciudadano. Este opta por el farmacéutico que conoce por referencias o que le viene atendiendo a satisfacción con su consejo gratuito. Tampoco | Aurelio ALONSO |

influye en la elección ni el producto que se determina principalmente por receta, ni el precio que está regulado oficialmente.

La Asociación para la Promoción de la Asistencia Farmacéutica (APROAFA) dispone de encuestas –p.e. de Sigma Dos– al respecto.

En la elección de ellas, la atención y profesionalidad prima sobre otras consideraciones. Seis de cada diez españoles con dolencias leves piden consejo al farmacéutico habitual que en general es el más próximo. Prima en la elección la calidad del consejo y atención farmacéutica lo que equivale, pura y simplemente, a calidad de servicio.

La proximidad como índice de calidad y competencia

120

La calidad de un modelo de OF depende en sumo grado del número de habitantes por farmacia. Cuanto menor sea estarán mejor atendidos. Y de su proximidad al domicilio del ciudadano que permita encontrarlas sin largos desplazamientos. El que las farmacias estén además próximas entre si fomenta, según lo antes dicho, la competencia entre ellas.

Conocedor de ello el Instituto Austriaco de Salud (OBIG) en un estudio sobre “La Farmacia en Europa” afirma que en los países con modelos regulados, como España, “los sistemas farmacéuticos son mejores, ya que además de haber un número suficiente de farmacias, están distribuidas por toda la geografía”. Según el Consejo General de Colegios Farmacéuticos de España más de 2.150 municipios españoles, con una población menor de 1.000 habitantes, cuentan con una o varias OF “siendo el único establecimiento sanitario disponible”. El concepto de “capilaridad”, invocado con frecuencia por el sector, sintetiza las ventajas de un sistema regulado y planificado como el español que ajustando las OF a la amplitud territorial de las áreas de atención primaria, fija unas distancias mínimas entre ellas en semejanza al sistema arterial capilar del organismo humano.

Proximidad y libertad de establecimiento La proximidad al ciudadano es una condición que justifica las restricciones a la libertad de establecimiento tanto por razones demográficas como territoriales propias de toda planificación sanitaria. Y aunque tales restricciones de planificación por habitantes y distancias no fueron tratadas de modo directo en las dos mencionadas sentencias de 19 de mayo de 2009 dictadas por el TJE (comentadas punto 5 de este estudio), si de modo indirecto la sentencia C- 171-172/07 sobre la regulación alemana italiana aludió a que dicha regulación reconocía la ventaja de la ubicación de las farmacias en un radio territorial concreto; (apartado 49). En todo caso la precedente sentencia del mismo Tribunal de 11 de febrero de 2008 (C-141/07, “Farmacia en hospitales de Alemania”) ya había consolidado el principio de planificación territorial basado en el concepto del “farmacéutico próximo” “que puede lograr el objetivo de garantizar un abastecimiento seguro y de calidad a los hospitales alemanes y, por tanto, proteger la salud pública”; (apartado 58).

Prácticamente en paralelo, el citado Informe Nórdico de 1/10/2008, comentado en el anterior punto 4, sostenía que “en la mayoría de los países las autoridades consideran importante que todos los ciudadanos del país tengan un buen acceso a los productos farmacéuticos, independientemente de dónde vivan o de su estado físico. La producción de medicamentos y las oficinas de farmacia juegan un papel importante en la asistencia sanitaria.”

Una posterior sentencia del TJE de 1 de junio de 2010 trató asimismo sobre restricciones demográficas y geográficas al resolver la cuestión prejudicial planteada por el Tribunal Superior de Asturias, en un recurso planteado por varios farmacéuticos contra el Decreto de la Autonomía asturiana que establecía tales restricciones ajustadas a la Ley 16/1997 de Ordenación de la OF. La sentencia fue en parte favorable al Decreto al considerar que su finalidad fue garantizar un abastecimiento de medicamentos seguro y de calidad a la población. Y desfavorable en lo relativo a la | Aurelio ALONSO |

121

prioridad decretada en el acceso a la OF de los farmacÊuticos que hubieran desempeùado su ejercicio profesional en Asturias. Esta discriminación respecto a otros farmacÊuticos vulnera –declaró la sentencia– el principio de libre circulación en la U. E. por lo que la invalidó y anuló.

El modelo actual de “capilaridad�

122

En un Foro organizado en Barcelona por la AsociaciĂłn para la PromociĂłn de la Asistencia FarmacĂŠutica (APROAFA) el 22 de enero de 2009, se tratĂł por extenso sobre la “capilaridadâ€? de la OF espaĂąola. Es una de sus principales fortalezas, entendiendo por tal la suma de accesibilidad geogrĂĄfica, accesibilidad demogrĂĄfica y accesibilidad horaria. SegĂşn relataba “Correo FarmacĂŠuticoâ€? de 26 de enero, Rafael BorrĂĄs –director del Ă rea de Bioindustria y Farmacia de la Consultora Antares– destacĂł, los siguientes datos –sobre cifras de 2007– en su ponencia “Accesibilidad al servicio farmacĂŠuticoâ€?: r &M EF MB QPCMBDJĂ“O FTQBĂ’PMB UJFOF VOB 0' B NFOPT EF metros de su domicilio. r 4V EJTUSJCVDJĂ“O HFPHSĂƒĂŞDB QFSNJUF BM EF MPT DJVEBEBOPT acudir a la botica habitual por proximidad a su domicilio alentados por la profesionalidad del farmacĂŠutico. r &M EF MBT 0' TF FODVFOUSBO FO QPCMBDJPOFT JOGFSJPSFT a 500 habitantes. r %F MBT 0' RVF FYJTUĂŽBO FO MB 6& QBSB VOB QPCMBDJĂ“O EF alrededor de 500 millones, 20.896 estĂĄn en EspaĂąa que dispone asĂ­ de 1 de cada 5 farmacias. La “ratioâ€? espaĂąola de habitantes por OF es la mejor de la UE. La importancia de tales datos resalta si se advierte que la poblaciĂłn de EspaĂąa es la quinta de la UE, su superficie la cuarta del continente, su orografĂ­a la mĂĄs montaĂąosa tras Suiza, y su densidad de poblaciĂłn una de las mĂĄs bajas.

Según el Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, en España hay 1 farmacia por cada 2.087 habitantes, lo que la sitúa en el puesto tercero entre los países de Europa con menor número de habitantes por farmacia. Sólo Bélgica y Grecia tienen una ratio menor. El estudio “Cobertura geográfica de las Oficinas de Farmacia en España” de 16 de diciembre de 2008 realizado también por Antares Consulting y encargo de Aproafa completa tales conclusiones.

Calidad: cadenas “versus” farmacéutico individual Es un hecho comprobado que la calidad escasea o está ausente allí donde las OF no compiten entre si por estar integradas horizontalmente en sociedades de capital llamadas “cadenas”, que vienen a sustituir al farmacéutico titular individual en caso de liberalización de la farmacia. Extraña pues que la Comisión Europea promueva informes –como el titulado “ECORYS” de 14 de febrero de 2008– que defiende las integraciones siendo contrarias a la libre competencia cuando la Comisión vela por ésta con un Comisario específico.

Y en todo caso Ecorys es incoherente con el modelo de planificación y titularidad vigente en la mayoría de Estados Miembro.

Sólo es comprensible si enmarcamos tal informe en el esfuerzo de la Comisión para desregular a toda costa la OF, liberalizándola en los Estados Miembro. La Comisión se planteó –como instrumento provocador de tal liberalización– denunciar por infracción en varios Dictámenes Motivados las regulaciones de Alemania, Italia, Portugal, Francia. La denuncia contra la de España fue por Dictamen de 28 de junio de 2006. Cabe pues suponer del contenido del Informe Ecorys que se encargo y publicó con el fin de apalancar dichos Dictámenes con pretensión liberalizadora. Las referidas dos sentencias del TJE de 19 de mayo de 2009 desmontaron el artilugio lo que condujo en noviembre de 2011 al archivo del Dictamen contra España. | Aurelio ALONSO |

123

Informe ECORYS y cadenas de OF

124

Elaborado por la consultora holandesa del mismo nombre, analiza por encargo de la Comisión Europea, varios parámetros como eficiencia y variedad de los servicios ofrecidos, requisitos para acceder a la propiedad de una farmacia, disposiciones sobre su establecimiento y posibilidad de que en cualquier país de la UE se instalen profesionales de la farmacia de otros Estados Miembro. En Ecorys destaca su orientación a favorecer la integración vertical y horizontal –de tan mala imagen en el derecho “antitrust”– integraciones que han concentrado el sector en muchos países entorno a escasas “cadenas” como Alliance Boots, Celesio y Phoenix en Europa, y otras con posición dominante en América y resto del mundo.

Ecorys desvirtuó el propósito –enunciado como objetivo en su prólogo– de evaluar el impacto de las regulaciones de los Estados Miembro en la “calidad de los servicios de farmacia” y en el “rendimiento del sector europeo de farmacia en su conjunto”. Concebía una calidad y rendimiento ajenos al servicio sanitario, alcanzables mediante un nuevo sistema de distribución de medicinas en el que primarían las grandes empresas. En el informe, la salud parece secundaria, la accesibilidad de la OF al ciudadano ni se menciona y lo que importa son ingresos y precios dentro de una economía de escala.

Aunque el informe no contempla el modelo regulado –vigente en 15 Estados Miembro de la U.E.– implícitamente lo rechaza al postular la desregulación mediante estrategias de precios, de publicidad y de emplazamiento. En esta última defiende la libertad de localización de la OF como forma de competir para maximizar beneficios aunque origine concentración de las mismas en zonas urbanas. Desconoce, así, la facultad y deber de todo Estado de asegurar una asistencia sanitaria y farmacéutica universal –incluidas zonas rurales y aisladas– que no es factible sin una planificación por habitantes y distancias.

Confía la atención de dichas zonas al desarrollo de Internet y venta por correo sin tener en cuenta que imposibilitan la asistencia farmacéutica presencial y facilitan la venta de falsificaciones.

Las cadenas farmacéuticas en América A) Estados Unidos. En los últimos veinte años la mayoría de las farmacias han pasado de la titularidad del farmacéutico independiente a pertenecer a una cadena de comercialización. Las cadenas más importantes de farmacia son Walgreen’s, CVS, y Rite-Aid. Venden no solo medicamentos sino toda clase de productos, incluso incompatibles con ellos como las bebidas alcohólicas. Lo muestra el polifacético catálogo de Walgreen´s que obtuve en un reciente viaje.

Eric Zaccaro –licenciado en farmacia que trabajó en las cadenas– ha publicado el demoledor informe “Pharmacy chains.

An american view”. Destaca que en el sistema de salud norteamericano los beneficios los da la cantidad sin importar la calidad. Las cadenas atienden a demasiada población a diferencia del casi extinguido farmacéutico independiente que podía dedicarse, con menos clientes, a la atención personalizada. Hoy sólo 1 cada 40 pacientes –según Zaccaro– pueden consultar al empleado de la cadena antes comprar su medicación. Además, afirma Zaccaro, un 16% de estadounidenses carecen de seguro médico lo que, unido al sistema de cadenas de OF, repercute en el nivel de salud de Estados Unidos, aunque el gasto sanitario medido en PIB es el mayor del mundo.

En tasa de mortalidad infantil Estados Unidos ocupa el puesto 34. Y en esperanza de vida, el número 20.

B) Chile. Tres cadenas –Ahumada, Cruz Verde y Salcobrand– facturan unos 1.400 millones US$ y controlan más del 90% de las ventas de medicamentos convirtiendo a los consumidores en clientes cautivos. Tal grado de concentración genera prácticas monopolísticas o de oligopolio con barreras de entrada en perjuicio de los consumidores. El abuso de su poder de mercado se ha traducido en pactos colusorios entre cadenas tanto de precios y condiciones de venta como de acuerdos con | Aurelio ALONSO |

125

proveedores. La Fiscalía Nacional Económica y el Tribunal de Defensa de la Libre Competencia de aquel país han prohibido, sancionado e impedido algunas operaciones que afectan, por extensión, a todo el sector sanitario. En diciembre de 2012 la Fiscalía publicó un informe sobre el mercado nacional de la salud privada en Chile, que cuestionaba las malas prácticas existentes, tanto en Isapres –el servicio de salud público– como en farmacias, laboratorios, clínicas y mutuas de seguridad.

C) Argentina. Liberalizada la OF siguiendo el ejemplo chileno domina el sector la cadena norteamericana Farma City, quedando pocos farmacéuticos independientes. Como consecuencia los medicamentos tiene un precio exorbitante –diez veces superior al de España– se venden de contrabando y son falsificados.

126

Modelos futuros de of: calidad y competencia De lo afirmado en este trabajo parece obvio que la calidad del servicio de las OF y un aumento de la competencia directa entre ellas –en especial entre las más próximas– mediante una renovada asistencia farmacéutica al paciente y su seguimiento farmacológico pueden ser bases de los cambios que el sector ha de afrontar en el futuro.

Competencia basada en una renovada asistencia farmacéutica.

Al reducirse sustancialmente la tarea del farmacéutico en la elaboración de fórmulas y en las funciones de asesoramiento a los pequeños municipios como por ejemplo el control de las aguas, su función tiende a confundirse con la de un comerciante sin valorarse de modo suficiente su tarea de custodia y control de fármacos y, en especial, la de asistencia farmacéutica presencial e inmediata al ciudadano que los compra.

Dispensar es justamente entregar el medicamento y asesorar como usarlo. Se facilita asesoramiento de modo gratuito cuidando de

no entrar en conflicto con la prescripción médica. No debe limitarse a los medicamentos sin receta, o a los casos en que el paciente ha olvidado o no comprendido las indicaciones o posología del médico.

Cuidar que exista conciencia ciudadana sobre la importancia de esta asistencia –que el usuario considera obligada sin pensar en retribuirla– facilitará el futuro de la profesión.

Es aconsejable redefinir las funciones del titular de OF a partir de un concepto amplio de “nueva asistencia farmacéutica” ubicada dentro de la sanidad. “Nueva” en cuanto tendría objetivos múltiples más allá de la racionalización del uso de los medicamentos. Se extendería a la atención y educación sanitaria incluso personalizada e incluso domiciliar de los pacientes, sobre todo los marginados. Esta nueva actitud podría generar una natural y rápida mejora de la imagen pública de la OF. El contenido de la asistencia farmacéutica se apoyó inicialmente en la Resolución del Consejo de Europa ResAP (2001) adoptada por el Gobierno de España. Valorada como positiva por el Ministerio de Sanidad desencadenó, en su inicio, una importante polémica en prensa por la resistencia de los médicos a aceptar esta redefinición profesional. La citada resolución recomienda a los Estados Miembro enfocar al farmacéutico a ayudar en la prevención de riesgos evitables, centrada en el consejo al paciente, no sólo oral sino también escrito, sobre el uso adecuado de los fármacos. Y en el seguimiento del paciente que podría comprender un informe farmacéutico del mismo con el historial de medicamentos recetados, evaluación del conjunto de medicación tomada, control de posibles interacciones con otros fármacos y, por último, un intercambio de información, vía internet, con otros profesionales de la salud.

Encuestas realizadas evidencian la importancia de la consulta al farmacéutico. De cada 100 encuestados, 32 siempre le consultan, 28 lo hacen a menudo, 24 a veces y 15 no suelen consultar o no lo hacen nunca. Las autoridades sanitarias pueden conocer –por medio de las más de 21.000 OF existentes en España– y las recetas despachadas, el volumen de prescripción de cada médico, ventas por laboratorio, | Aurelio ALONSO |

127

especialidades dispensadas por cada farmacia y medicamentos prescritos a cada paciente. Estos datos pueden ser la base de una nueva asistencia farmacéutica. Hasta hoy se aportan a estudios epidemiológicos para planificar acciones sanitarias, y contribuyen a paliar el fraude. La receta electrónica en curso permitirá acentuar esta colaboración que se hace gracias a que los farmacéuticos titulares procesan más de 6.000 millones de recetas al año.

Atención farmacéutica y Consejo General de Farmacéuticos

128

Su Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica, aprobado en 2002 y revisado en 11 de agosto de 2003, consta de una introducción y cinco títulos referentes a objetivos, principios generales, funciones, implantación y desarrollo metodológico. Existe el respecto un documento de consenso con el Ministerio de Sanidad.

Hasta 2012 el Consejo General ha organizado, dentro de Plan Estratégico, diez acciones distintas centradas en diversas clases de pacientes.5 La última sobre “El paciente con problemas gastrointestinales”. Han participado en cada acción una media de 4.000 farmacéuticos titulares.

Además, desde 2002, el Consejo, en colaboración con los Colegios de Farmacéuticos, ha desarrollado casi un centenar de campañas sanitarias sobre distintos temas referentes a la utilización de medicamentos y prevención de problemas de salud. Algunos Colegios territoriales promovieron campañas sobre la necesidad de concienciar al ciudadano de solicitar consejo farmacéutico. El de Valladolid por ejemplo se ocupó de patologías como la diabetes o hipertensión bajo el lema de la campaña “El farmacéutico en la calle, más cerca de ti”.

Modelo futuro de oficinas de farmacia En un cercano futuro ¿qué cambios debe experimentar el modelo de OF para acomodar sus servicios a las nuevas exigencias de 5. www.portalfarma.com/profesionales/campanaspf/Paginas/indice

calidad de la sociedad española? Tal adecuación será el mejor freno a las pretensiones de las comentadas “cadenas” –e incluso grandes superficies– de monopolizar el sector tras su liberalización.

Para esta Revista Geoconomía, Primavera 2013 - del Instituto Choseil, personalidades tan acreditadas como Pilar Fargas, John Chave y Carmen Peña han recibido el encargo de adentrarse en los modelos de futuro. Arriesgando incurrir en solapamiento de temas, anticipo que estos modelos deben mantener, como condición insoslayable, el vigente nexo titularidad-propiedad que reserva la propiedad de la OF al licenciado en farmacia. Y, a partir del nexo, desarrollar nuevos servicios de asistencia que convendría fueran retribuidos para compensar las penurias derivadas de más de una veintena de disposiciones dictadas desde 20002 para reducir márgenes y fármacos a costa de los farmacéuticos titulares. En el punto 11 abordo la legalidad de figuras jurídicas, societarias o no, que podrían facilitar el ejercicio más eficiente y rentable de las OF dentro de un futuro modelo.

129 Catálogo de nuevos servicios farmacéuticos Es esencial aumentar con nuevas prestaciones la muy importante asistencia farmacéutica actualmente prestada. Los Colegios de la profesión no sólo deben mantener su excelente contribución a la formación en dicha materia sino también incentivar y controlar su ejercicio conexo con la presencia física del titular en su establecimiento.

La Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) www. sefac.com, asociación de ámbito nacional con más de 1.900 asociados, en jornada celebrada el 17 de abril de este año, propuso elaborar un extenso catálogo de servicios que podrían ampliar la actual asistencia farmacéutica. Incluirían entre otros el uso de medicamentos complejos, el seguimiento de la farmacoterapia, en pacientes crónicos así como la ayuda en la deshabituación al tabaco o las benzodiacepinas. También contendría aquellos servicios que contribuyen a la prevención, promoción y protección de la salud pública y la educación sanitaria. La propuesta también planteaba que estos servicios | Aurelio ALONSO |

sean retribuidos convenientemente y estén sometidos a programas de supervisión externa de calidad realizados por farmacéuticos capacitados. Daba cuenta detallada de la jornada SANIFAX, la revista especializada del sector sanitario.

Carmen Peña, presidenta del Consejo General de Colegios Farmacéuticos, manifestó en el evento que el ciudadano está demandando una nueva forma de enfocar la labor asistencial del farmacéutico. Y distinguió entre los servicios básicos que marca la Ley de Ordenación Farmacéutica 16/1997, y los complementarios en torno a la salud pública, que no se enmarcan en ella ni tampoco en la Ley de Garantías 29/2006. Son los de “valor añadido” que quizá –afirmó– necesiten un nuevo marco legal. Deben ser “servicios verdaderamente eficientes.

La palabra remuneración tiene que ser lo último y una consecuencia”. ¿Deben ser retribuidos los servicios del farmacéutico?

130

Sefac no se pronunció en la Jornada sobre quien ha de pagarlos si los pacientes, las Administraciones sanitarias o mediante sistemas mixtos como el llamado copago. Es una antigua cuestión planteada por expertos. Ya en el “Libro Blanco del Sistema Sanitario Español”, publicado en 1978 por la Academia Europea de Ciencias y Artes, se sostenía que el margen comercial del farmacéutico no se compusiera solamente en función de ventas sino también de servicios de asistencia prestados a los clientes.

Un artículo de farmacéutico de Granada Sebastián R. Martínez, sobre “Las múltiples caras de la atención farmacéutica” publicado el 8 de febrero de 2010 en “Correo Farmacéutico” comentaba que en países como Estados Unidos, Australia, Portugal, Alemania, Suiza y Reino Unido, el sistema sanitario está pagando por ella a los farmacéuticos, con tendencia de extenderse a más países. Y terminaba explicando que: “En el Reino Unido, en 2005 se implantó una nueva normativa farmacéutica, el New Pharmacy Contract, que ofrece una serie de servicios encuadrados en tres niveles: básicos (facilitados por todas las farmacias de forma obligatoria), avanzados (sólo por

farmacéuticos acreditados que, además, posean un área privada de consulta) y especiales. Dentro de los más avanzados destacó el Medicines Use Review, cuyo objetivo es incrementar el conocimiento del paciente sobre su medicación, uso y grado de cumplimiento en una entrevista privada de carácter periódico o extraordinario entre este y el farmacéutico.

Una iniciativa de servicio retribuido en Andalucía Se trata del Sistema Personalizado de Dosificación de Medicamentos (SPD). Lo publicaba el ABC, edición de Sevilla, de 4 de mayo último. Está previsto para pacientes crónicos, polimedicados, con pautas de medicación complejas, que dependen de cuidadores, o mayores que viven solos u olvidan la toma. A partir de ahora puede solicitarse en las farmacias andaluzas, como nuevo servicio retribuido.

Según explicó el presidente del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Antonio Mingorance, esta medida pretende contribuir a mejorar el control del paciente, facilitar el cumplimiento del tratamiento, reducir los errores en la toma de medicamentos, evitar problemas de manipulación y conservación, así como prevenir problemas de intoxicación involuntaria. Más de 1.500 farmacéuticos andaluces han recibido formación específica y han sido acreditados por sus respectivos Colegios profesionales para prestar este servicio.

La web www.spdfarmacia.com recoge información de este sistema personalizado.

Agrupaciones de farmacias y modelo futuro Para un futuro modelo de OF conviene explorar formas jurídicas de agrupación de esfuerzos entre farmacéuticos titulares de OF, formas que, siendo compatibles con la vigente regulación del sector, potencien la gestión de su farmacia. El modelo futuro debe partir, inexcusablemente, de mantener el vigente nexo titularidadpropiedad en el licenciado. | Aurelio ALONSO |

131

Inconvenientes legales de algunas formas de agrupación La actual crisis económica, que afecta de modo grave a las OF, puede favorecer y está favoreciendo la cesión por su titular de la gestión bajo diversas formas societarias o de franquicia. Analizamos en primer lugar las que presentan dificultades legales por obviar el requisito de la necesaria autorización administrativa.

132

r 4PDJFEBEFT QSPGFTJPOBMFT EF GBSNBDÊVUJDPT La ley 2/2007 que regula las Sociedades Profesionales las condiciona en su artículo 4 a que pertenezca a los socios profesionales, como mínimo, la mayoría del capital y de los derechos de voto, o la mayoría del patrimonio social y del número de socios. Y asimismo a que sean socios profesionales, también como mínimo, la mitad más uno de los miembros de los órganos de administración. Lógicamente tales condiciones han restringido esta fórmula societaria en la práctica del sector de OF a causa de que el capital no farmacéutico no puede decidir sobre la marcha de la sociedad.

En los cinco años de vigencia de la Ley no pasan de una veintena de sociedades profesionales las inscritas en los Colegios de Farmacéuticos para gestionar OF. Nunca tuvieron buena prensa ni acogida entre los titulares de OF y tampoco entre expertos jurídicos que han puesto en duda la adecuación de su referida ley constitutiva al servicio farmacéutico. Son dudosas además las ventajas, especialmente fiscales, que pudiera reportar a dichos titulares.

Para el prestigioso jurista Gaspar Ariño “el artículo 103.4 de la Ley General de Sanidad, precepto estatal básico, limita totalmente la titularidad (y propiedad) de la OF a los farmacéuticos titulados, lo que impide claramente que pueda “ponerse en común” por parte de un farmacéutico titular en una sociedad profesional”… Y ello “…por la sencilla razón de que la sociedad profesional jamás podrá ser titular de la OF”. Con el mismo cri-

terio la AutonomĂ­a de CataluĂąa, en su InstrucciĂłn interpretativa 1/2008 de 6 de junio sobre aplicaciĂłn de la Ley de Sociedades Profesionales 2/2007, declarĂł en su punto 4 que las referidas sociedades no pueden ser titulares de OF y que no se puede renovar la autorizaciĂłn sanitaria de una OF a favor de una sociedad profesional.

El profesor Eseverri de la Universidad de Granada, ademĂĄs de argumentar de modo coincidente en el no encaje de la OF con la forma de sociedad Profesional, considera que fiscalmente no reporta ninguna ventaja ya que tributarĂĄ al 32,5% en el Impuesto sobre Sociedades y el socio, por el ejercicio de su actividad profesional, vendrĂĄ sujeto en el IRPF a tarifa progresiva con tipo marginal en general superior al 40%, si mĂĄs del cincuenta por ciento de sus ingresos proceden del ejercicio de actividades profesionales, que es el requisito de la Ley 2/2007. r 4PDJFEBEFT NFSDBOUJMFT VOJQFSTPOBMFT Las regula el Real Decreto legislativo 1/2012 que derogĂł la Ley 2/1995 de Sociedades de Responsabilidad Limitada que reconociĂł por primera vez las denominadas sociedades unipersonales. El artĂ­culo 12 del Real Decreto 1/2010 entiende por sociedad unipersonal de responsabilidad limitada o anĂłnima: “a) La constituida por un Ăşnico socio, sea persona natural o jurĂ­dica. Y b) La constituida por dos o mĂĄs socios cuando todas las participaciones o las acciones hayan pasado a ser propiedad de un Ăşnico socio.â€?

Parece quedar descartada en todo caso la sociedad unipersonal como posible forma futura de titularidad de una OF cuando el Ăşnico socio sea persona jurĂ­dica al no poder ostentar una autorizaciĂłn administrativa concedida “intuitu personaeâ€?, es decir en consideraciĂłn a la condiciĂłn de licenciado en farmacia. Y habrĂĄ que ponderar si la Autoridad sanitaria puede conceder dicha autorizaciĂłn a una sociedad unipersonal constituida por persona fĂ­sica que ya era titular de una previa autoriza| Aurelio ALONSO |

133

ción administrativa. ¿Cómo limitar en este supuesto a la cifra de capital social aportado –incluido el valor en traspaso de la OF que se autorizó al socio único– la responsabilidad civil por perjuicios consecuentes a errores profesionales de Êste como persona física?

Modos de gestiĂłn de OF de posible legalidad

134

r 4PDJFEBE QSPGFTJPOBM DPOTUJUVJEB TÓMP QPS UJUVMBSFT EF 0' Con la importante salvedad antes apuntada en materia de responsabilidad civil, no parece jurídicamente objetable la constitución de sociedades profesionales, constituidas íntegramente por licenciados en farmacia, que aportan como capital la titularidad de sus propias OF. Y ello porque, en mi opinión personal, en tales sociedades la titularidad de la oficina respectiva continuarå autorizada administrativamente a nombre de cada uno de los farmacÊuticos asociados que, de modo individual, seguirån siendo titulares de su autorización. Estaríamos por tanto ante una forma jurídica que podría en el inmediato futuro servir, mediante un esfuerzo conjunto y mayor economía de medios materiales, para obtener mejores resultados económicos por la actividad. r $FTJÓO EF MB HFTUJÓO B VO UFSDFSP – En forma de franquicia.

Ha surgido en EspaĂąa un nuevo concepto de farmacia similar al que existe en otros paĂ­ses europeos. Me refiero a TREBOL, agrupaciĂłn de farmacĂŠuticos y economistas que, segĂşn noticias de prensa, ya cuenta con 15 establecimientos en Madrid en los que trabajan casi 200 personas y facturĂł en 2011 unos 30 millones de euros.

Se presenta como la primera cadena profesional, que respeta el modelo actual tradicional del farmacĂŠutico como responsa-

ble sanitario, titular y propietario de la OF. Los demás socios aportan, junto a la marca y el marketing, un modelo de gestión moderno que rentabiliza el establecimiento compitiendo en el mercado. Vistas las dificultades legales para que la Administración conceda autorización de OF al grupo, utilizan la formula de franquicia manteniéndose cada titular al frente de su propia OF. Cada propietario de OF cede pues a Trébol la gestión, no la propiedad y titularidad. Y Trébol además de actuar como central de compras conjuntas de medicamentos y productos de parafarmacia, lleva la administración y asesoramiento técnico, comercial y financiero. Y ello percibiendo un canon sobre facturación de cada OF franquiciada. Según su www.farmaciastrebol.com tienen como objetivo asociar a 70 farmacias en los próximos cuatro años.

– Como red social colaboradora.

Un ejemplo reciente es el centro de compras y comunicación IFARMA. Es una formula aparecida de colaboración entre OF que se anuncia en www.ifarma.com como “red social y plataforma de compras on line” y, nada menos, que como “solución a la crisis del sector”. Creada en Barcelona se ha extendido a toda España. Mantiene la titularidad individual del farmacéutico propietario, lo que le permite respetar su autorización administrativa, y pone énfasis en que, al actuar dentro de una red social especializada, lo hace de forma más ágil, sencilla y productiva.

Por otra parte ofrece descuentos del 10% al 70% y “una nueva fuente de ingresos de alto volumen sólo por registrarte gratis, comprar y colaborar.” Su importante expansión parece incentivada por la gratuidad del servicios a las OF, a partir de su registro, sin cargo ni cuota, en la web de esta red.

Este grupo de colaboración en red presenta una importante preocupación por la competencia entre OF mediante una fácil comunicación con clientes y pacientes, facilitando la publicación de ofertas de las OF integradas, dándolas publicidad y no| Aurelio ALONSO |

135

toriedad a éstas y a sus proveedores. Otra oferta –sorprendente y de posible controversia con los Colegios profesionales– es, textualmente, la de: “Ayudar a consolidar el conjunto de Oficinas de Farmacia españolas como un colectivo unido libremente que protege sus derechos e intereses en común dando las herramientas a los farmacéuticos para dar su opinión, con voz y voto, fomentando la comunicación entre todos los actores del sector”.

136

r 0' FO SÊHJNFO EF DPNVOJEBE EF CJFOFT Es posible que algunas OF estén funcionando actualmente en régimen de comunidad de bienes regulada en el Código Civil.

Se supone que uno o varios de los comuneros son titulares de una OF y aportan a dicha comunidad la farmacia –cada uno por su eventual valor en caso de traspaso– para administrarla sin perjurio del control presencial de cada titular autorizado. Y que los demás comuneros aportan capital en diversas formas.

Los diferentes valores de cada aportación determinarán la cuota de participación de cada partícipe en la comunidad.

Las autoridades sanitarias competentes no otorgaran a la comunidad de bienes la autorización administrativa para ser titular de las OF concurrentes, sino que la mantendrán en la persona del farmacéutico titular o titulares partícipes en la comunidad de bienes. Ello es jurídicamente factible en cuanto la comunidad no comporta en el Código Civil la existencia de una persona jurídica independiente como sería en una sociedad mercantil.

Por tanto podría utilizarse esta fórmula como ventaja para disponer de un capital operativo ajeno, aunque propiedad de otros participes no farmacéuticos en tal comunidad.

Modelos futuros con mantenimiento del vigente En enero del presente año 2013 se conoció un borrador de anteproyecto de la Ley de Servicios Profesionales en el que el Gobierno

español se proponía eliminar la reserva legal al licenciado en farmacia de la titularidad de la OF dando así entrada a las farmacias de capital. Es extraño que el Gobierno desconozca las críticas a esta clase de liberalización realizadas por el TJE y algunas autoridades de la competencia. Sin embargo tras el Consejo de Ministros de 26 de abril ha aparecido en la prensa el texto –se supone que oficial– de tal proyecto.

Los modelos futuros de OF en España si optan por la liberalización del nexo titularidad-propiedad, no podrán aportar al ciudadano las ventajas comentadas hasta aquí. En especial las muy importantes de calidad de servicio y de proximidad/capilaridad que las hace accesibles en pocos minutos a todos los ciudadanos resumidas en el anterior punto 7. El modelo futuro, por tanto, debiera centrarse en mejorar el servicio manteniendo el modelo actual basado en dicho nexo. Y ello porque el nexo garantiza –a diferencia de las OF de capital orientadas sólo al beneficio– neutralidad e independencia en la dispensación. Ya hemos visto cómo la jurisprudencia del TJE ha consagrado –con fundamento en dicha independencia– la compatibilidad del modelo regulado no liberalizado con los principios de libertad de circulación de personas y mercancías en la UE. Asimismo he comentado en el punto 8 la inexistencia de dichas ventajas funcionales –y en especial la capilaridad y proximidad al paciente– en los países en que, con tan cacareada “liberalización”, han dado acceso a sociedades de capital a la titularidad de las OF, en forma de cadenas. Y he destacado sus efectos perjudiciales sobre el servicio sanitario. Termino este estudio con una referencia a la confusa y hasta contradictoria actuación del actual Gobierno en lo que se refiere a la reforma de la profesión farmacéutica.

Motivos para mantener, aunque mejorado en asistencia, el vigente modelo Según informes y datos obrantes en la Asociación para la Promoción de la Asistencia Farmacéutica (APROAFA) los efectos dañinos | Aurelio ALONSO |

137

de una liberalización –además de la pérdida de las señaladas ventajas funcionales– serían, entre otros, los siguientes:

138

r Cierre de más de 12.500 OF. Quedarían abiertas unas 8.770 OF, perdiéndose, de modo progresivo, las 12.500 restantes. r Proliferación de cadenas con pérdida de calidad del servicio.

De las citadas 8.770 que sobrevivirían tras la liberalización, se calcula que 6.150 pertenecerían a cadenas o sus franquicias. y el resto de 2.620 a farmacéuticos independientes, según ratios de la Nacional Asociation Chain Drug Stores. r Disminución de OF rurales. La reducción dependerá de la extensión a lo rural de la acción de las cadenas, de la jubilación de los actuales propietarios, de la reducción de márgenes y del aumento de costes, por ejemplo de transportes. r Destrucción de empleo entre 15.000 y 23.000 trabajadores. Teniendo en cuenta que en la actualidad en España el “ratio” es de 2,06 farmacéuticos por OF, si únicamente se exigiera que la dirección de la OF sea llevada por un farmacéutico, habría que estimar que de un total de 79.000 empleos actuales, pudieran desaparecer el 58% con reducción de total empleo de unos 45.820 trabajadores. Comoquiera que más de la mitad podrían ser recolocados en las cadenas, la estimación de pérdidas netas de empleo podría ser de unos 23.000 puestos. r Proliferación de prácticas monopolísticas. Sería consecuencia de las integraciones horizontales propia de las cadenas y de la formación de cuasi-monopolios. Tanto por concentración de oferta como por monopsonio de demanda ya que la mayor parte de las facturas son pagadas por la Administración sanitaria. La integración vertical ha sido tratada en el anterior punto 8. r Pérdida de ingresos tributarios. La caída de la recaudación sería cuantiosa al reemplazarse el IRPF del farmacéutico independiente, cuya OF cerrará, por el Impuesto de Sociedades (IS) de las nuevas cadenas y sociedades entrantes. La cuantía de la reducción dependerá de la base imponible media de las 8.770 OF

supervivientes según lo antes dicho –con tipos marginales superiores al 43%– y de que las entrantes estarían sujetas al IS con tipo del 30%. Esta caída recaudatoria afectaría las Comunidades Autónomas que participan en el IRPF y no en el IS. r Aumento del gasto en medicamentos. El sistema español farmacéutico es el más eficiente y competitivo a nivel europeo, tanto desde el punto de vista de la atención farmacéutica como del coste, ya que dispone de la mejor capilaridad y del medicamento más barato. El gasto de medicamentos por habitante es de 401,6 euros año –el más bajo de la UE– siendo los más altos el de Bélgica (541,2) y el de Alemania (518,3). Un sistema que ha permitido reducir el gasto farmacéutico en el periodo 2005/2011 un -27,1% mientras en Alemania ha aumentado el 14,5%. La OF española ha ahorrado 1.589 millones de euros desde julio de 2012 a marzo de 2013, con una reducción mensual del gasto sanitario de casi el 20% volviendo a los niveles de gasto de 2004 y del número de recetas en un 15%. Para 2013 la reducción del gasto se estima en 1.400 millones de euros.

Mal “negocio” por tanto el de la liberalización de la OF para España que abre la entrada a sociedades de capital suprimiendo la reserva de la titularidad al licenciado en farmacia. Se reduciría drásticamente la calidad del servicio farmacéutico con posible afectación a la salud de los ciudadanos comentada en el anterior punto 8. Y se perdería la actual economía del servicio para las Administraciones sanitarias. ¿Titularidad de la OF al licenciado o al capital? Contradicciones del Gobierno Pese a que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha manifestado reiteradamente en la prensa defender la actual regulación farmacéutica en la que es esencial el referido nexo de titularidad-propiedad, emergen actuaciones que lo contrarían del Ministerio de Economía y Competitividad y últimamente del mismo Gobierno de España. | Aurelio ALONSO |

139

140

A fines de abril del presente año apareció publicado –o filtrado– en prensa un anteproyecto del Ministerio de Economía y Competitividad que modificaba el artículo 4.1. de la Ley 16/1997 estableciendo que “La propiedad y titularidad de las oficinas de farmacia podrá corresponder a cualquier persona física o jurídica …”. (El digital SANIFAX, especializado en sanidad y farmacia, lo publicaba el 30 de abril de 2013).

Cuatro días antes el Consejo de Ministros de 26 de abril aprobaba la remisión a la Unión Europea y a la Comisión Europea, el “Programa Nacional de Reformas 2013 y Actualización del Programa de Estabilidad de España 2013-20166”, que recoge la estrategia de política económica para los próximos años. Este “Programa 2013” hace mención expresa a los farmacéuticos como profesión afectada por la reforma de los servicios profesionales. Dicha expresa cita supone un eventual cambio cualitativo respecto de documentos anteriores y en concreto el “Programa Nacional de Reformas. Reino de España. 2012”, de 27 de abril de 2012, que no se refería a la profesión farmacéutica en este sentido. De este importante cambio cabe deducir un retroceso respecto de la situación de partida configurada en el “Programa de 2012”, lo que es preocupante por dos motivos: 1. La Comisión pudiera considerarlo como un compromiso adquirido por el Gobierno de España para liberalizar la profesión farmacéutica en el programa de reforma. No se olvide que ya en junio de 2006 la Comisión intentó conseguirlo mediante un Dictamen Motivado contra el Reino de España al entender que la regulación española infringía las libertades de establecimiento y circulación de la UE afectadas por el nexo de titularidad-propiedad que reserva la OF al farmacéutico individual. El Dictamen mereció el 23 de noviembre de 2006 una exhaustiva respuesta de oposición del Gobierno español, coherente con el reconocimiento de todos los gobiernos de la democracia a las ventajas de las OF. 6. http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/29B5272B-EC30-478C-80F2B29D675CD4E7/0/PNREspa%c3%b1a2013.pdf

2. La Comisión pudiera aprovechar la contradicción del actual Gobierno español para imponer desde Bruselas la liberalización de la profesión, en especial en lo relativo al citado nexo.

Recuérdese que en apoyo de su Dictamen encargó en 2008 un informe a la empresa holandesa ECORYS que apoyó abiertamente la titularidad de las sociedades de capital o cadenas de farmacia dominantes en los mercados europeos. Por último, en noviembre de 2011 la misma Comisión se vio obligada a archivar el Dictamen como consecuencia de las sentencias del TJE de 19 de mayo de 2009 favorables a las similares regulaciones de OF de Alemania e Italia. Me remito a lo dicho en los anteriores puntos 5, 7 y 8.

141

Resúmen La calidad del servicio en las oficinas de farmacia no está reñida con la competencia deseable en el sector. De hecho, el sistema regulatorio español respeta la legislación vigente acerca de la libre competencia y hay experiencias en Europa que demuestran que una de las consecuencias de las políticas liberalizadoras es la constitución de oligopolios que redundan en un peor servicio a los ciudadanos. Factores tales como la atención personalizada, la cercanía al usuario y futuras innovaciones en los servicios farmacéuticos constituyen otros de los pilares de la asistencia farmacéutica de orientada a la calidad.

Résumé La qualité du service des pharmacies n’est pas incompatible avec la concurrence souhaitable dans le secteur. En fait, le système de réglementation espagnole est conforme à la législation en vigueur sur la concurrence et il y a des expériences en Europe qui montrent que les conséquences des politiques libérales sont la création d’oligopoles qui entraînent un mauvais service aux citoyens. Des facteurs tels que l’attention personnalisée, la proximité à l’utilisateur et les futures innovations dans les services pharmaceutiques qui sont un pilier fondamental des soins pharmaceutiques orientées à la qualité du service. | Aurelio ALONSO |

Abstract The service quality of pharmacies is not at odds with the sector’s desired competition. In fact, the Spanish regulatory system respects the current legislation regarding free competition and there are experiences in Europe proving that one of the consequences of liberalizing policies is the constitution of oligopolies that result in a worse service for the citizens. Factors such as personalized attention, nearness to the user or client and future innovations in the pharmaceutical services, establish additional pillars of pharmaceutical assistance aimed at quality.

142

Rafael BORRÁS

La farmacia comunitaria del siglo xxi Farmacéutico; Socio Director de Antares Consulting; Profesor de la Facultad de Farmacia, Universidad de Barcelona.

El valor de la farmacia comunitaria 143

Competencias del farmacéutico Los farmacéuticos de Oficina de Farmacia disponen de un conocimiento, de unas habilidades y de una experiencia tales que han de permitir modernizar e incrementar la calidad del sistema sanitario.

Además mediante la intervención del farmacéutico se consigue un triple objetivo: ayudar a mejorar la salud de la ciudadanía y ahorrar recursos económicos contribuyendo a la sostenibilidad del sistema.

Dentro de los servicios que presta este profesional sanitario desde la oficina de farmacia podemos hacer una división entre los servicios básicos, las labores de gestión de la prestación farmacéutica y los servicios complementarios que son los que en la actualidad ocupan más foros de debate.

Accesibilidad y cercanía de la farmacia comunitaria 1. España es uno de los Estados Miembros de la Unión Europea con menor densidad de población y con amplias áreas geográ| Rafael BORRÁS |

Figura 1. Servicios del farmacéutico.

144

ficas despobladas. Pese a estas características la red de farmacias española, compuesta por un total de 21.427 farmacias, garantiza sobradamente el acceso al medicamento y la cobertura asistencial gracias a su gran capilaridad lo que permite que un 99% de la población tenga una farmacia en su población. El ratio de habitantes por Oficina de Farmacia en España es el de lo más bajos de Europa con una cifra de 2.221 habitantes por farmacia.

Según el Mirador de la Farmacia de Antares Consulting el 87% de la población se guía por dos razones principales en la elección de su farmacia: la proximidad al domicilio y la profesionalidad del farmacéutico. Sin duda este dato nos destaca la importancia que tiene para los pacientes/usuarios la proximidad de una farmacia a sus domicilios. La amplia cobertura espacial no supone además un gasto a los pacientes. Este hecho recuerda la importancia de asegurar una adecuada cobertura de las farmacias, de manera que el paciente conserve su capacidad de elección. Si nos fijamos en el hospital y en la medicación ambulatoria que dispensa, al paciente le cuesta una media de 4,5€ al mes cuando ha de desplazarse al hospital en busca de su medicación.

Otro aspecto fundamental para asegurar esta adecuada cobertura farmacéutica es la disponibilidad horaria. Para ello, y pese a existir libertad, se ha puesto especial interés en crear un sistema de guardias

rotativas, organizado por las autoridades locales en coordinación con los Colegios de Farmacéuticos, y que asegura una adecuada cobertura en todas las franjas horarias. Si esto no fuese suficiente, existe un sistema de alerta permanente para los farmacéuticos, o “guardias localizadas”. Está también presente en aquellas localidades donde no hay servicio médico nocturno, pero sí oficina de farmacia.

Según estudios realizados por Antares Consulting, encontramos localidades donde las farmacias hacen más horas de guardia que ordinarias, sin que esto suponga ningún beneficio económico adicional para la oficina de farmacia.

Paralelamente, el coste medio por realizar guardias es de -224€ por farmacia.

La Distribución Farmacéutica La distribución farmacéutica presenta en España unas características tales que hacen posible que en períodos de dos o tres horas se disponga de cualquier medicamento autorizado en España (de las aproximadamente 28.500 referencias) en cualquier población.

Otro dato a tener en cuenta en este sector es que el 76% del mercado de la distribución está en manos de los propios farmacéuticos y antepone el servicio a la rentabilidad elevada, y podemos afirmar que en la actualidad, de los medicamentos dispensados a cargo del sistema público, en más del 40% de referencias la distribución no gana o pierde dinero en la transacción.

Además la distribución genera un importante número de puestos de trabajo ya sean directos o indirectos además de ayudar a la farmacia en el coste de financiación de medicamentos y realizar importantes inversiones en la mejora del Sistema Sanitario.

La colegiación A raíz del conocimiento del borrador de Anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales se abrió de nuevo el debate sobre la necesidad o no de la colegiación obligatoria. | Rafael BORRÁS |

145

De forma general los principales servicios prestados por los Colegios Oficiales de FarmacĂŠuticos a los colegiados son: r *OGPSNBDJĂ“O UĂŠDOJDB TPCSF BOĂƒMJTJT DMĂŽOJDPT BUFODJĂ“O GBSNBDĂŠVtica, drogodependencias, formulaciĂłn magistral, dispensaciĂłn de recetas, medicamento, etc. r "TFTPSĂŽBT 5ĂŠDOJDB 'BSNBDĂŠVUJDB +VSĂŽEJDB -BCPSBM 'JTDBM Z DeontolĂłgica. r "TFTPSBNJFOUP F JNQMBOUBDJĂ“O EF MB MFHJTMBDJĂ“O WJHFOUF TPCSF protecciĂłn de datos. r (FTUJĂ“O EF SFDFUBT MJRVJEBDJĂ“O Z QBHPT r 0SHBOJ[BDJĂ“O EF MPT UVSOPT EF VSHFODJB EF MBT 0ĂŞDJOBT EF 'BSmacia. r 'PSNBDJĂ“O DPOUJOVBEB QBSB GBSNBDĂŠVUJDPT Z PUSPT QSPGFTJPOBMFT sanitarios. r *OGPSNBDJĂ“O Z HFTUJĂ“O EF TFHVSPT 146 AdemĂĄs los Colegios de Profesionales de FarmacĂŠuticos garantizan la independencia, actuaciĂłn objetiva y protecciĂłn de los intereses de los profesionales, del ciudadano y del sistema sanitario, en general.

Por lo tanto la no obligatoriedad de colegiaciĂłn farmacĂŠutica traerĂ­a consecuencias negativas como son: r Una sobrecarga para la AdministraciĂłn PĂşblica quien asumirĂ­a las actuales funciones de los colegios profesionales. r *OTFHVSJEBE QBSB MPT DJVEBEBOPT BOUF BMHVOB QPTJCMF OFHMJHFOcia por parte de algĂşn profesional. r La excelencia en el ejercicio de la profesiĂłn no quedarĂ­a garantizada. r La no colegiaciĂłn supondrĂ­a un detrimento a la competitividad de las farmacias, asĂ­ como a la homogeneidad entre CCAA. La colegiaciĂłn obligatoria es un bien social en la medida que supone una protecciĂłn para los ciudadanos. Separar la colegiaciĂłn

obligatoria de la institución colegial supone una ruptura del pacto fundacional que conforma la naturaleza jurídica de los colegios por lo que el ejercicio de las competencias púbicas en materia de ética y disciplina se haría imposible.

El Anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales Contexto Actualmente en nuestro país el modelo farmacéutico vigente protege el binomio propiedad/titularidad reservado exclusivamente a los profesionales farmacéuticos. Solamente ellos pueden ser los propietarios y titulares de una farmacia a un tiempo. Recordemos que además las farmacias tienen consideración legal de establecimiento sanitario de interés público con carácter privado.

En el mes de Diciembre del pasado año el Ministerio de Economía, presentó un borrador de Anteproyecto de Ley de Servicios Profesionales en el cual se exponía en líneas básicas la ruptura del binomio propiedad/titularidad eliminando de esta forma la reserva exclusiva de los farmacéuticos.

Muchos han sido los foros donde se ha debatido acerca de este tema y también han sido muchos los agentes del sector que han expresado su preocupación ante esta posible reforma de carácter economicista la cual propiciaría la entrada en España de grandes cadenas de farmacia y compañías inversoras en detrimento del modelo que ha operado durante décadas y que ha garantizado la profesionalidad del servicio farmacéutico y una atención de calidad al servicio del pacientes por encima de otros intereses.

Ante el posible nuevo marco de disociación propiedad/titularidad el escenario de capilaridad y cercanía de la farmacia comunitaria, en una segunda fase se podría pasar a un modelo de concentración basado en la situación de las farmacias en aquellos puntos geográficos económicamente más rentables. | Rafael BORRÁS |

147

Marco europeo: ÂżQuĂŠ hay a nuestro alrededor?

Si analizamos los distintos contextos existentes en los paĂ­ses de la UniĂłn Europea nos encontramos con matices que configuran distintos modelos farmacĂŠuticos pero siempre observĂĄndose la presencia de cadenas de farmacia en aquellos paĂ­ses donde se ha liberalizado la propiedad.

Tabla 1. Modelos farmacĂŠuticos en los paĂ­ses de la UniĂłn Europea Modelo Regulado

Liberal

148

Liberal Restrictivo

Multipropiedad

Mixto

r 4F NBOUJFOF MB FYDMVTJWJEBE EFM GBSNBDĂŠVUJDP DPNP propietario de una sola farmacia. r &TQBĂ’B 'SBODJB *UBMJB (SFDJB 5VSRVĂŽB &TMPWFOJB Dinamarca y Luxemburgo. r -PT QBĂŽTFT EFM FTUF Z OPSUF EF &VSPQB TPO NĂƒT QBSUJEBSJPT de los modelos liberalizadores donde no existe exclusividad farmacĂŠutica y se permite una integraciĂłn sin lĂ­mites. r 3FJOP 6OJEP *SMBOEB /PSVFHB 4VFDJB 1BĂŽTFT #BKPT BĂŠlgica, Croacia, Estonia, Lituania, Suiza, RepĂşblica Checa, Eslovaquia, Rumania y Malta. r " MB MJCFSBDJĂ“O EF MB QSPQJFEBE TF JODPSQPSBO DJFSUBT restricciones en la integraciĂłn horizontal, desincentivando la entrada de grandes cadenas de farmacia. r 1PSUVHBM 1PMPOJB Z #VMHBSJB r 4F NBOUJFOF FM CJPNJP QFSP FM GBSNBDĂŠVUJDP QVFEF TFS propietario de mĂĄs de una farmacia. r "MFNBOJB Z 'JOMBOEJB FM DBQJUBM FT FYDMVTJWBNFOUF farmacĂŠutico. r "VTUSJB Z )VOHSĂŽB 4F QFSNJUF MB FOUSBEB EF DBQJUBM OP farmacĂŠutico. r &YJTUF VOB EJTPDJBDJĂ“O QBSDJBM DPO QFSNJTP EF FOUSBEB BM capital no farmacĂŠutico. r -FUPOJB 4F DPOTFSWB FM CJPNJP BVORVF MBT TPDJFEBEFT privadas de capital no farmacĂŠutico pueden tener una participaciĂłn de las farmacias lo cual ha permitido que existan las cadenas de farmacias. r $IJQSF -B JOUFHSBDJĂ“O IPSJ[POUBM EF GBSNBDJBT FTUĂƒ prohibida.

Sin disociación biomio tituralidad / propiedad

Con disociación parcial biomio titularidad / propiedad (% capital no farmacéutico)

Con disociación total biomio titularidad / propiedad y sin límites

Sin integración

Con integración horizontal limitada

Con integración vertical

Mapa 1. Comparación binomio titularidad/propiedad de las farmacias vs integración vertical (2013).

Distribución y ruptura del binomio propiedad / titularidad

149

Como se comentó en el Capítulo 1, la distribución farmacéutica en España posee unas características tales que permiten la accesibilidad al medicamento en un espacio muy corto de tiempo y en cualquier población por muy pequeña que ésta sea. Sin embargo con la liberalización de la propiedad y la entrada en escena de grandes grupos cambiaría de forma importante el marco produciéndose importantes desequilibrios en este mercado. Muchas compañías farmacéuticas y los propios pacientes se verían afectados por la nueva situación que pondría en riesgo las ventajas del actual modelo.

Las claves En la UE, el 67% de ciudadanos viven en países con binomio titularidad-propiedad, asegurar este escenario es un elemento prioritario para no romper el equilibrio entre uso racional del medicamento y fomento del consumo con finalidad economicista. | Rafael BORRÁS |

Paralelamente, en los países donde el binomio se ha roto, el mercado está monopolizado entre pocas compañías, no observándose elementos de mejora del servicio y disminuyendo el ratio de farmacéuticos por farmacia.

El futuro de la farmacia comunitaria

150

Sin duda alguna la farmacia comunitaria se encuentra en un momento de crisis tanto económica como de identidad. Los cambios legislativos, las turbulencias económicas, los ajustes presupuestarios y las presiones de los distintos actores configuran un panorama en el cual se abren varios interrogantes y posibilidades de futuro. Esto debe animar a tomar la iniciativa, para conseguir un modelo más sostenible, sin perder sostenibilidad, eficiencia y capacidad de atención al paciente.

Según el estudio El Futuro de la Farmacia elaborado por Antares Consulting para los Colegios de Farmacéuticos de Madrid Z #BSDFMPOB Z QSFTFOUBEP FO FM SFDJFOUF *OGBSNB FYJTUF VOB percepción generalizada de que el modelo requiere un cambio.

5BNCJÊO IBZ VO BDVFSEP NBZPSJUBSJP FO RVF MB Farmacia Asistencial basada en la gestión del conocimiento y en los productos y servicios exclusivamente sanitarios es la farmacia del futuro.

Según este mismo estudio el colectivo farmacéutico descarta la ruptura del binomio propiedad/titularidad y cualquier flexibilización en la planificación.

5FOJFOEP FO DVFOUB MP EJDIP DVBUSP TPO MPT BTQFDUPT DMBWF B MB hora de diseñar actuaciones de futuro.

Actuación profesional Se debe normalizar la práctica farmacéutica, fomentando la formación continuada y facilitando el acceso a los recursos de la información e interacción con otros agentes asistenciales. La actividad asistencial debe centrar el eje de actuación del farmacéutico.

Figura 2.

Modelo retributivo En la actualidad el modelo retributivo se basa en un margen orientaEP BM QSPEVDUP )B EF EFTBSSPMMBSTF VOP OVFWP EFTMJHBEP EFM NBSHFO EFM medicamento que remunere la actuaciĂłn profesional y que permita construir nuevas relaciones con el sistema sanitario. Por otra parte es necesario conseguir vĂ­as de financiaciĂłn alternativas a la AdministraciĂłn PĂşblica: aseguramiento libre y a clientes/consumidores finalistas privados.

Propiedad y ordenaciĂłn farmacĂŠutica La defensa de la exclusividad de propiedad al farmacĂŠutica debe ser una lĂ­nea prioritaria. Dando prioridad al equilibrio entre profesionalidad y viabilidad econĂłmica.

Desligar ambos conceptos fomenta un entorno enfocado Ăşnicamente en el aumento de los ingresos y este enfoque va en contra del “uso racional del medicamentoâ€?.

Cartera de servicios Los farmacĂŠuticos deben adoptar una actitud proactiva y potenciar la imagen de la Farmacia como centro sanitario. Para ello el de| Rafael BORRĂ S |

151

sarrollo de una cartera de servicios regulada que sea beneficiosa para sistema, pacientes y farmacéuticos es fundamental. De los datos de El futuro de la farmacia se extrae que un 51% de los farmacéuticos encuestados se identifica con un perfil claramente asistencial, un 2% lo hace con un perfil comercial y el 47% restante se posiciona en una situación intermedia debatiéndose entre ambos perfiles.

Conclusiones

152

La Farmacia está en un momento de “transformación interna”, lo está haciendo en un entorno complejo donde ha de lidiar paralelamente con cambios en su relación con la propia administración sanitaria.

Esta transformación pasa por una menor dependencia del sistema público pero a la vez, por una mejor relación con el mismo, potenciando el concepto de red y aprovechando una herramienta tan potente –tanto a nivel de gestión como de comunicación e interacción asistencial– como es la receta electrónica.

El desarrollo de la “Cartera de Servicios” y la implicación eficiente en la gestión del paciente crónico son dos retos prioritarios en estos momentos y el propio colectivo es consciente que parte de su futuro más inmediato pasa por reforzar su rol asistencial e interactuar de forma eficiente con el resto de profesionales de la cadena sanitaria.

Resúmen Las dos razones principales de los ciudadanos en la elección de su farmacia son la proximidad al domicilio y la profesionalidad del farmacéutico. Estos dos factores se sustentan en un sistema de distribución que hace posible que en períodos de dos o tres horas se disponga de cualquier medicamento autorizado en España. La nueva propuesta legislativa supone una amenaza al actual sistema rompiendo el binomio titularidad/propiedad y condicionando el funcionamiento de la distribución farmacéutica, cuando se deberían fomentar otros aspectos importantes como la evolución del modelo retributivo, basado en un margen orientado al producto, hacia otro que remunere la actuación profesional.

Résumé Les deux principales raisons pour lesquelles les citoyens chosent une telle pharmacie sont la proximité de la maison et la professionnalité du pharmacien. Ces deux facteurs sont basés sur un système de distribution qui permet l’obtention de n’importe quel médicament en Espagne soie obtenu dans un créneau de deux ou trois heures dans le point de vente. La nouvelle proposition législative est une menace pour le système actuel, parce qu’il cassera le binôme titre/propriété, appart de gêner l’opération de distribution pharmaceutique, contre une position qui devrait favoriser l’évolution du modèle de rémunération, fondée sur une critère axée sur le produit, à celui qui est rémunéré par la performance.

Abstract The two main reasons citizens have for choosing their pharmacy are distance from home and pharmacist’s professionalism. These two factors are sustained on a distribution system that enables that any drug authorized in Spain be available in a window span of two to three hours. The new legislative proposal implies a menace to the present system, breaking the pairing ownership/property and conditioning the performance of pharmaceutical distribution, when it’s other important aspects that should be encouraged, such as the evolution of the retributive model, based on a margin oriented at the product, toward another that remunerates professional performance.

| Rafael BORRÁS |

153

IV. Propuestas

155

Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA

La Formación de los nuevos Farmacéuticos Elena Alonso Aperte, Profesora Agregada de Nutrición y Bromatología; Secretaria del Departamento de Nutrición, Bromatología y Tecnología de los Alimentos, Facultad de Farmacia Universidad San Pablo CEU. Beatriz Pascual-Teresa, Catedrática de Química; Decana de la Facultad de Farmacia Universidad San Pablo CEU.

Contexto histórico de los estudios de Farmacia: de los Reales Colegios de Boticarios a los Graduados en Farmacia Los estudios de Farmacia tienen una amplia tradición en España.

Las Facultades de Farmacia tienen más de 160 años, pero existen instituciones relacionadas con los estudios universitarios de Farmacia cuya tradición es aún mayor, como los Reales Colegios de Boticarios (1737) que se corresponden con la versión actual de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos (1934), el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (1938) y la Real Academia Nacional de Farmacia (1932), la cual entró a formar parte del Instituto de España en 1946.

A lo largo de la historia han sufrido numerosas modificaciones, fruto del progreso y diferenciación de las distintas ramas de las ciencias implicadas en la titulación, de la evolución de la profesión y también de las transformaciones sufridas por las instituciones universitarias.

La Farmacia fue distinguida en el siglo xvii por Felipe IV como arte científica igual a la Medicina y mereció toda clase de considera| Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

157

158

ciones. La gran influencia del Real Colegio de Boticarios de Madrid creado por Pragmática de Felipe V en 1737, destinado al “cultivo y adelantamiento de la Farmacia, Química, Botánica e Historia Natural”, preparó el desarrollo posterior de los centros docentes encargados de la enseñanza farmacéutica, que logra su independencia de la de Medicina en 1778 bajo el reinado de Carlos III. En 1800 se aprueba la Concordia y Reales Ordenanzas para el Régimen y Gobierno de la Facultad de Farmacia y en 1804 se dictan otras nuevas que constituyen el verdadero origen de la Facultad de Farmacia de Madrid, la más antigua de España. Algo más tarde, en 1815, se crean las Escuelas de Farmacia de Barcelona, Sevilla y Santiago de Compostela.

En 1845 se efectúa la primera reforma de los estudios de Farmacia enmarcados en la Universidad Española (Plan Pidal), que posibilita la creación de las Facultades de Farmacia de Barcelona (1845), Granada (1850) y Santiago (1857), aunque la reforma fundamental se produce en 1886 con Montero de los Ríos (RD 24/IX/1886), permaneciendo vigente con ligeras modificaciones hasta 1944.

En el Decreto de 7 de julio 1944 sobre Ordenación de la Facultad de Farmacia (BOE núm. 217 de 4 de agosto) se advierte la íntima conexión de la Farmacia con la Química y las interfaces con la Biología, constituyéndose ambas en piedras angulares del moderno concepto de Farmacia.

En 1965 se aprueba un plan y más tarde, como desarrollo de la Ley General de Educación de 1970 surgen en 1973 otros nuevos en los que se intensifica la tendencia a la especialización con la aparición de las orientaciones sanitaria, industrial, bioquímica y ecológica. En 1983 se promulga la Ley de Reforma Universitaria (LRU) y el Consejo de Universidades, constituido en 1985, propone las Directrices Generales Comunes para la elaboración de los planes de estudio de los Títulos Universitarios de carácter oficial. Las Directrices Generales Propias de Licenciado en Farmacia se aprueban en 1990, dando lugar a los Planes de Estudios, todavía vigentes en muchas universidades, para los licenciados en Farmacia.

Con el nuevo siglo xxi se inicia una gran reforma del sistema universitario en conjunto, con La Ley Orgánica 6/2001 de 21 de diciembre de Universidades (LOU), que contempla en su Título xiii la creación del Espacio Europeo de Enseñanza Superior (EEES). En síntesis, la creación del EEES y el Proceso de Convergencia Europea se plantean como las herramientas para conseguir una Europa del Conocimiento que pueda desarrollarse económicamente de forma dinámica y altamente competitiva. Sus aspectos más relevantes se fundamentan en la igualdad de oportunidades en el acceso a la educación universitaria y para el acceso al mundo laboral, sin problemas de reconocimiento de títulos en los diferentes países y en el conocimiento de las demandas sociales. Todo ello pretende conseguirlo a través de la adopción de un sistema transparente de información en los modelos educativos, una armonización del marco actualizado de titulaciones europeo y la utilización de documentos estandarizados.

Todo ello respetando las características, situaciones e idiosincrasias propias de cada país o región europea. Por último, el Proceso de Convergencia Europea comporta una participación más activa de los implicados en los procesos educativos (profesores, estudiantes, gestores y personal de administración y servicios) sin olvidar la necesaria interacción con la sociedad que recibirá a los titulados (instituciones públicas y privadas, empresas o colegios profesionales).

La creación del Espacio Europeo de Enseñanza Superior inicia la reforma hacia los Grados en Farmacia, tras la aparición del Real Decreto 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales (BOE núm. 160 de 30 de octubre), modificado por el Real Decreto 861/2010, de 2 de julio. Para el diseño de los planes de formación para farmacéuticos se publica la Orden CIN/2137/2008, de 3 de julio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Farmacéutico.

El Real Decreto 1393/2007, también denominado de Grados, ha supuesto una reforma global y total del sistema universitario español | Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

159

160

y de los planes de estudio. No obstante, para el caso de Farmacia el cambio ha sido menor puesto que los planes de estudios ya tuvieron que modificarse en el año 1992 para adaptarse a la Directiva Europea que permitía el reconocimiento mutuo de la titulación a nivel europeo, con la obligatoriedad de introducir como asignatura unas Prácticas Tuteladas que permitieran al alumno formarse en un entorno profesional real. Por esta razón, el Grado en Farmacia sigue siendo una titulación de 300 ECTs y cinco cursos académicos, a diferencia de la mayor parte de los Grados, que son de 240 ECTS y cuatro años de duración.

En la actualidad existe un proyecto de Real Decreto por el que se modifican los Reales Decretos 1027/2011, de 15 de julio, por el que se establece el Marco Español de Cualificaciones para la Educación Superior (MECES), y 1393/2007, de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales, que afecta a los grados con más de 240 ECTS y cuyo propósito es instrumentar un sistema de reconocimiento de la especificidad de esos estudios universitarios cuando se trate de titulaciones cualificadas por comprender al menos 60 créditos de Nivel de Máster. Esto implica la adscripción al Nivel 3 (Máster) para los títulos de Graduado que cumplan estas condiciones y obtengan este nivel de cualificación mediante resolución del Consejo de Universidades.

Esta medida facilitará la circulación en el extranjero de los egresados de Universidades Españolas, al hacerse constar en el título su verdadero nivel académico. No se trata de dar una doble titulación de Grado y de Máster a quienes superen una titulación de mayor extensión, sino de reconocer que determinadas titulaciones académicas proporcionan un nivel de cualificación profesional específico, distinto de aquel al que nominalmente evocan. Esto implica la adscripción al Nivel 3 (Máster) para los títulos de Grado que cumplan determinadas condiciones: Título de Graduado de al menos 300 créditos ECTS, que comprendan al menos 60 créditos ECTS de Nivel de Máster y que haya obtenido este nivel de cualificación mediante resolución del Consejo de Universidades.

El programa formativo y los perfiles profesionales de los Graduados en Farmacia La Ley 44/2003 de ordenaciĂłn de las profesiones sanitarias reconoce en su artĂ­culo 2.2.a) a la Farmacia como profesiĂłn sanitaria de nivel Licenciado, compitiĂŠndole las actividades dirigidas a la producciĂłn, conservaciĂłn y dispensaciĂłn de los medicamentos, asĂ­ como la colaboraciĂłn en los procesos analĂ­ticos, farmacoterapĂŠuticos y de vigilancia de la salud pĂşblica (artĂ­culo 6.2.b).

Para la adquisiciĂłn de tales competencias, los estudios de licenciatura y grado deben proporcionar, siguiendo las indicaciones de la OMS, los contenidos referentes a: ciencias bĂĄsicas, ciencias farmacĂŠuticas, ciencias biomĂŠdicas y clĂ­nicas, ciencias socioeconĂłmicas y del comportamiento, experimentaciĂłn, tĂŠcnicas de comunicaciĂłn y prĂĄcticas tuteladas. Su objetivo debe ser formar expertos en todos los aspectos relacionados con los fĂĄrmacos y medicamentos, desde el diseĂąo, sĂ­ntesis y producciĂłn de fĂĄrmacos hasta la obtenciĂłn de medicamentos, incluyendo las actividades de farmacia social y clĂ­nica, siguiendo el ciclo de AtenciĂłn FarmacĂŠutica. La prestaciĂłn de la atenciĂłn farmacĂŠutica requiere ademĂĄs una comprensiĂłn de la entidad de los medicamentos, las caracterĂ­sticas de liberaciĂłn de las formulaciones, la distribuciĂłn de los principios activos en los diferentes compartimientos y los resultados fisiolĂłgicos y farmacolĂłgicos de sus interacciones con el organismo biolĂłgico.

La formaciĂłn recibida se adecĂşa a los siguientes perfiles profesionales del farmacĂŠutico, que fueron recogidos en el Libro Blanco de la titulaciĂłn, publicado por la Agencia Nacional de EvaluaciĂłn de la Calidad y AcreditaciĂłn en el aĂąo 2005: r 'BSNBDJB $PNVOJUBSJB r 'BSNBDJB )PTQJUBMBSJB r *OEVTUSJB Z %JTUSJCVDJĂ“O r "OĂƒMJTJT Z 4BMVE 1Ă™CMJDB | Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

161

162

Los dos primeros perfiles son específicos del farmacéutico, mientras que los dos últimos pueden ser desarrollados por otros profesionales.

La regencia o el trabajo en la Farmacia Comunitaria es la salida profesional más frecuente del farmacéutico y en muchas ocasiones es el único perfil profesional reconocido por la población. La formación recibida capacita al farmacéutico para adquirir, clasificar, ordenar, dispensar medicamentos y realizar un seguimiento farmacoterapéutico del paciente en función de la reglamentación farmacéutica vigente; identificar las formas de presentación, mecanismos de acción, indicaciones y contraindicaciones de los fármacos; reconocer e interpretar las recetas médicas; conocer las bases de la reglamentación farmacéutica; preparar fórmulas farmacéuticas siguiendo la técnica correcta y la prescripción médica; promover el uso racional de los medicamentos y realizar una educación sanitaria, dietética y cosmética a la población. Para poder ejercer esta actividad profesional, el farmacéutico tiene que inscribirse en un Colegio Oficial de Farmacéuticos.

La Farmacia Hospitalaria exige un periodo de formación como Farmacéutico Interno Residente (FIR) al que se accede tras superar una prueba selectiva que convoca el Ministerio de Sanidad y Consumo. La labor desarrollada comprende: el uso adecuado de los medicamentos dentro del hospital, dando soporte a todas las tareas asistenciales del mismo; la adquisición, preparación, control y conservación de medicamentos; la selección de medicamentos para asegurar un sistema racional y seguro de distribución de medicamentos; la preparación de mezclas intravenosas y nutrición artificial: formar parte del Centro de Información de Medicamentos y Educación Sanitaria; la realización de programas de atención farmacéutica a pacientes y programas de farmacovigilancia. Finalmente, también incluye participar en equipos de investigación en Farmacia Hospitalaria, así como impartir docencia, tanto intra como extrahospitalaria brindando su aporte a profesionales en general, con una participación interdisciplinaria.

En Industria y Distribución farmacéutica, química, cosmética y de productos de limpieza, el farmacéutico está capacitado para participar en labores de producción, investigación, planificación, desarrollo, control de calidad, control toxicológico y promoción de medicamentos y productos sanitarios de uso humano, veterinario y agrícola. El farmacéutico es capaz de realizar la gestión de una unidad comercial, como director comercial, de marketing o de división en la industria farmacéutica.

En la Administración, el farmacéutico está capacitado para ejercer en puestos relacionados con Análisis y Salud Pública y control estatal de medicamentos. Puede contribuir en la prevención y diagnóstico de las diversas enfermedades, valorando e investigando las constantes biológicas y está capacitado para realizar controles químicos, fisicoquímicos y microbiológicos y controles toxicológicos.

Participa en laboratorios de diagnóstico clínico en sus distintas especialidades. Desarrolla técnicas analíticas aplicadas al análisis clínico y toxicológico, dirige su control de calidad y la administración de estos establecimientos. En el campo de alimentos, puede participar en la investigación y desarrollo de nuevos productos, en la mejora nutricional de los mismos, en el control bromatológico, toxicológico y de calidad de los alimentos.

En todos los ámbitos, el farmacéutico es un educador sanitario, perfectamente capacitado para la educación a la comunidad en lo que respecta a la alimentación, higiene, uso racional de medicamentos y educación para la salud.

La formación del Licenciado y Graduado en Farmacia capacita para desempeñar la profesión en oficinas de farmacia, en la industria farmacéutica, en especializaciones hospitalarias y no hospitalarias, en laboratorios de análisis, en la gestión sanitaria y en actividades de educación e investigación. El farmacéutico es experto en el medicamento y en lo que concierne a la salud humana en los ámbitos químico y biológico, de tal manera que en España, las aulas de las Facultades de Farmacia han sido viveros de científicos destacados como botánicos, químicos, bioquímicos, analistas, bromatólogos, | Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

163

164

nutriólogos, edafólogos, parasitólogos, microbiólogos, farmacólogos, etc. pues sus disciplinas se han introducido en nuestro país, en buena medida, desde estas Facultades. Conviene destacar asimismo la amplia participación de los farmacéuticos en la andadura del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (C.S.I.C.).

En definitiva, la carrera de Farmacia seguramente sea la más multidisciplinar de las carreras de ciencias, ya que abarca tanto la parte más experimental propia de las Ciencias Fundamentales como la relacionada con la salud humana propia de las Ciencias Clínicas.

Incluye los campos de la Biología, la Química, la Farmacia y la Tecnología, la Medicina y la Farmacología, la Legislación y la Farmacia Social. Lo que hace a los farmacéuticos únicos entre los profesionales de la salud es estar en posesión de un conocimiento profundo de las interacciones físicas, químicas y biológicas sobre los resultados de la terapia. En un mundo en donde la pluridisciplinariedad es la regla, el farmacéutico, como consecuencia de su formación sólida en los ámbitos científico, técnico y de Ciencias de la Salud y de su posterior especialización en algunos casos, ejerce su profesión en diferentes modalidades y las perspectivas laborales son muy amplias. Estamos ante una carrera competitiva que permite a sus titulados hacerse un hueco en el mercado laboral. La Oficina de Farmacia emplea entre un 35 y 60 % de los egresados, según provincias, la Farmacia Hospitalaria sobre un 5 %, la industria farmacéutica (incluyendo la visita médica) junto con la distribución farmacéutica sobre el 10 %, el extenso Análisis-Salud Pública (sectores tanto públicos como privados) en torno al 20 %, correspondiendo a otras actividades el 10 % restante, según datos extraídos del Libro Blanco de Grado en Farmacia.

El Colegio Oficial de Farmacéuticos es uno de los canales más efectivos a la hora de incorporación al mercado laboral. Los estudios de inserción laboral, llevados a cabo en el ámbito de la farmacia, demuestran que las dificultades asociadas con la búsqueda del primer empleo no son elevadas, que la satisfacción con la formación recibida en las aulas y laboratorios universitarios se encuentra entre media y elevada y que la adecuación de la misma a las necesidades del mer-

cado de trabajo actual es notable, hechos que se han traducido hasta hace poco en pleno empleo. Sin embargo, se ha llegado a una saturación de profesionales y a pesar de las múltiples salidas profesionales del farmacéutico, será difícil absorber a la cantidad de farmacéuticos que saldrán en los próximos años, donde sólo los mejor preparados serán capaces de colocarse.

En España hay 20 universidades, 13 públicas y 7 privadas, que imparten la titulación de Farmacia y reciben anualmente aproximadamente 3.000 alumnos, cifra que se ha mantenido en los últimos años a pesar de la crisis. La Licenciatura/Grado de Farmacia es una de las más demandadas por la sociedad y con menos paro entre sus egresados. Las plazas ofertadas se cubren, el número de estudiantes egresados actualmente es superior al de hace quince o veinte años y el número de estudiantes extranjeros se incrementa paulatinamente, lo que constituye un claro indicador de su relevancia. El número de alumnos de Farmacia por millón de habitantes es, junto a Italia, uno de los más altos (435), frente a los 200 de la UE, y el ratio de alumnos por profesor es de 10,4, lo que supone ser uno de los mejores de la UE por detrás de Suecia.

Con esta presentación queda clara la importancia que tiene la Farmacia dentro de las profesiones sanitarias. ¿Responde la formación del Farmacéutico a las exigencias del mercado laboral? La formación de los nuevos farmacéuticos: de las Licenciaturas al Grado.

Seguramente si planteamos a los stakeholders si consideran que la formación de los farmacéuticos responde a las exigencias del mercado laboral nos dirán que no, que les faltan las competencias profesionales que han de desarrollar en el ejercicio en cada una de las múltiples modalidades que puede desarrollar el farmacéutico. Pero demos un voto de confianza en este sentido a los Grados. Los nuevos Graduados en Farmacia, próximos a aparecer en el mundo laboral (las primeras promociones de Graduados corresponden al curso 2011/2012, pero en su mayor parte lo harán en el curso 2014/2015) darán respuesta a esta pregunta. Ciertamente la renovación de los | Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

165

166

planes de estudio como consecuencia de la entrada en vigor del Real Decreto de Grado ha perseguido mejorar la empleabilidad del titulado universitario, para formarle no sólo en conocimientos, sino también en la adquisición de competencias, habilidades, aptitudes y actitudes, pasando de un modelo basado en la enseñanza a otro basado en el aprendizaje.

Así, los planes de estudio elaborados por las distintas Universidades y recogidos en las llamadas Memorias de Verificación de los títulos, ya no sólo incluyen contenidos específicos que garanticen la adquisición, por parte del alumno, de conocimientos (competencias disciplinares), sino que también contemplan habilidades (competencias profesionales) y criterios (competencias de actitud y aptitud).

La formación de Grado incluye, en mayor o menor medida dependiendo de la Universidad, formación para el trabajo cooperativo y en equipo, desarrollo del juicio crítico, la responsabilidad, el respeto, el espíritu emprendedor, fomento de la iniciativa, liderazgo y capacidad de gestión, capacidad para resolver problemas, mentalidad creativa y aprendizaje autónomo, capacidad de crítica y de autocrítica. Todas ellas competencias actitudinales (saber ser), muy valoradas en el ejercicio profesional, en ocasiones incluso más que los conocimientos teóricos. Muchos planes incluyen también, en forma de competencias transversales (es decir válidas para cualquier titulación), competencias instrumentales muy valoradas por los empleadores de diferentes ámbitos como la capacidad de aplicar los conocimientos en la práctica, la resolución de problemas, la toma de decisiones, habilidades para la gestión de la información, habilidades de investigación, comunicación oral y escrita en lengua propia y segunda lengua, planificación y gestión del tiempo, capacidad de análisis y síntesis, entre otras.

En relación a las competencias disciplinares y al igual que ha acontecido para otras profesiones, el ejercicio y la formación del profesional farmacéutico también ha sido objeto de cambios, muchos de ellos derivados de la reflexión y análisis suscitados en distintos foros, que han dado lugar a acciones y propuestas que tienen como fin ulterior

dotar a la sociedad de un experto en fármacos y medicamentos, con una importante función social comprometida dentro de un equipo dedicado a salvaguardar la salud de la población. Así, los nuevos planes de estudios de Grado, de acuerdo con la Orden CIN/2137/2008, se han elaborado siguiendo una estructura de Módulos –Materias– Asignaturas, común a todas las Facultades en al menos 240 ECTS, ya que los restantes 60 ECTS que conforman la titulación quedan para la libre orientación de cada Universidad. Los módulos incluyen todas las disciplinas que conforman la profesión farmacéutica: Química, Biología, Matemáticas y Física, Medicina y Farmacología, Legislación y Farmacia social, Prácticas tuteladas y Trabajo Fin de Grado.

El análisis de los planes de Grado de las 20 Facultades españolas muestra una distribución homogénea en los módulos de Química, Matemáticas, Biología, Farmacia y Tecnología y Prácticas tuteladas y Trabajo Fin de Grado en las 20 Facultades. Sin embargo, las grandes diferencias se observan en los módulos de Medicina y Farmacología, Legislación y Farmacia social y optativas. Este hecho no es más que reflejo de la filosofía de la convergencia europea: los planes de Grado son equivalentes, reconocibles de una Facultad a otra, pero no son iguales, respetan la idiosincrasia e intereses de cada una de ellas.

Teniendo presentes las nuevas exigencias y situación actual del sector farmacéutico y su vinculación cada vez más estrecha con el sector empresarial, los planes de estudios abordan nuevas materias como: administración, organización y gestión de la empresa farmacéutica; ensayos clínicos: monitorización y gestión; marketing farmacéutico; atención farmacéutica; ingeniería genética; patología molecular; biotecnología; genómica, farmacogenómica y farmacoeconomía. Este incremento en el número de materias se ha producido en detrimento de otras que van pasando a tener menos relevancia o van desapareciendo (geología, edafología, fisiología vegetal, botánica, farmacognosia, historia de la farmacia).

En definitiva, los planes de Grado permitirán formar nuevos farmacéuticos mucho mejor preparados para afrontar su desarrollo profesional en un mercado laboral continuamente expuesto a cam| Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

167

168

bios. Ahora bien, la Universidad ha de tener un objetivo en la formación y el mundo laboral otro. Ciertamente la Universidad tiene la responsabilidad de formar titulados que fácilmente pueden adaptarse al mercado laboral, pero hay determinadas competencias, habilidades y aptitudes y más aún, actitudes, que necesariamente han de adquirirse a través de la experiencia laboral. ¿Qué debe aprenderse en la Universidad y qué debe aprenderse en el mundo laboral? La Licenciatura o el Grado han de aportar unos conocimientos y el ejercicio profesional tiene que proporcionar unas experiencias y no tiene sentido que los docentes universitarios y los profesionales experimentados intenten formar en lo que no les corresponde. Porque lo desconocen. Y porque el Posgrado, la formación continuada y la propia experiencia laboral, han de asumir esa responsabilidad.

Permítannos usar la cita del Profesor Higinio Marín Pedreño, de su Lección Magistral La Universidad como excepción, pronunciada en la Festividad de Santo Tomás de Aquino del año 2012, que perfectamente ilustra esta idea: “Las titulaciones y sus planes de estudios se diseñan incluyendo cada vez más en entrenamiento en habilidades y menos la formación en saberes básicos. Si a todo lo anterior se suma la exigencia de ´producir´ licenciados o graduados inmediatamente útiles para las empresas que los contratan, se entenderá que las universidades se llenan de materias y de profesores cuya cualidad es la de los antiguos maestros gremiales, porque lo que saben enseñar es como se hacen ciertas cosas que son necesarias en sus oficios”.

A modo de ejemplo concreto, la farmacia comunitaria ha evolucionado a un modelo de farmacia asistencial centrada en el paciente y no en el medicamento. Esta evolución ha quedado plasmada en los planes de estudios de Grado: 15 Facultades han incluido asignaturas relacionadas con la Atención Farmacéutica (como materia obligatoria u optativa con entre 3-6 ECTS), pero seguramente esta formación resulte insuficiente para desarrollar, por ejemplo, un modelo idóneo de Atención Farmacéutica y seguimiento farmacoterapéutico en una Oficina de Farmacia. Pero el Farmacéutico está perfectamente capacitado para ello y puede completar su formación con un Máster en Farmacia

Asistencial, por ejemplo. No tiene sentido que esto se desarrolle más en el Grado, pues es un modelo de ejercicio profesional que no será necesario para el farmacéutico de industria o el de administración.

En definitiva, y volviendo a la pregunta que inicia este apartado, cuando los gestores de las empresas receptoras se pregunten qué se les ha enseñado a los jóvenes en la Universidad si no saben lo que les convierte inmediatamente productivos en el mercado, podremos responderles, citando de nuevo al Profesor Higinio Marín Pedreño: “Se les ha enseñado lo que ustedes no saben ni les pueden enseñar; disciplinas y saberes básicos que forman sus capacidades intelectuales más importantes y que les hacen flexibles no solo para aprender lo que sólo ustedes saben enseñarles, sino para encontrar las soluciones a los problemas cuyas soluciones ustedes desconocen y para asimilar con eficiencia los nuevos escenarios tecnológicos que todavía no han llegado”. ¿Qué nos depara el futuro y qué influencia tendrá en la formación del farmacéutico?

El farmacéutico dispone de una formación que brinda muchísimas más oportunidades que la dispensación de medicamentos, realidad que debe tenerse muy en cuenta tanto por los stakeholders como por la sociedad, para poder valorar en su justa medida a un profesional, tradicionalmente disponible y accesible a la población. Es por tanto necesario que la sociedad en conjunto comprenda y valore la profesión del farmacéutico, sea consciente de su formación amplia, sólida y multidisciplinar y sepa obtener provecho de ella. Sólo así podremos responder por el coste social y económico que supone formar a un farmacéutico.

La Farmacia orientada a Servicios supone un gran reto y una buena oportunidad para que el Farmacéutico desarrolle todo el potencial que le brinda su formación de grado, posgrado y continuada. Pero la aceptación y concreción de las Carteras de Servicios que se pueden ofrecer en la Farmacia, así como de las competencias profesionales, es fundamental para que el farmacéutico afronte esta responsabilidad y las Universidades puedan adaptar sus programas de formación a las nuevas exigencias del mercado laboral. | Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

169

ConclusiĂłn

170

La formaciĂłn de un farmacĂŠutico ha ido evolucionando a lo largo de sus mĂĄs de 160 aĂąos de historia en EspaĂąa, adaptĂĄndose siempre a los avances cientĂ­ficos de las disciplinas implicadas en la formaciĂłn de futuros especialistas en fĂĄrmacos y medicamentos, materias que han evolucionado de forma espectacular en los Ăşltimos aĂąos. Los nuevos Grados han supuesto, ademĂĄs, la actualizaciĂłn de las metodologĂ­as docentes y la introducciĂłn de nuevas materias. Por todo ello, la situaciĂłn actual del sector farmacĂŠutico no deberĂ­a condicionar la formaciĂłn bĂĄsica de un farmacĂŠutico, profesional que, durante la larga historia de esta titulaciĂłn, ha demostrado ser un profesional muy bien preparado y con una formaciĂłn bĂĄsica y multidisciplinar que le convierte en pieza clave dentro del sistema de salud. La funciĂłn de la Universidad es formar en disciplinas y saberes bĂĄsicos que formen las capacidades intelectuales mĂĄs importantes, que sustenten el aprendizaje a lo largo de la vida, que permitan encontrar soluciones a los problemas y que preparen al estudiante para asimilar con eficiencia los nuevos escenarios tecnolĂłgicos y profesionales que todavĂ­a no han llegado.

Referencias bibliogrĂĄficas r "HFODJB /BDJPOBM EF &WBMVBDJĂ“O EF MB $BMJEBE Z "DSFEJUBDJĂ“O -*#30 BLANCO. TĂ?TULO DE GRADO EN FARMACIA. Madrid 2005. Proyecto presentado por todas las facultades de Farmacia, pĂşblicas y privadas de EspaĂąa. r %JSFDUJWB $& EFM 1BSMBNFOUP &VSPQFP Z EFM $POTFKP EF EF TFQtiembre de 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales, publicada en el Diario Oficial de la UniĂłn Europea el 30 de septiembre de 2005. Establece el reconocimiento de distintas cualificaciones profesionales, entre las que se encuentra la correspondiente al ejercicio de la profesiĂłn de FarmacĂŠutico, en base a la armonizaciĂłn de unas condiciones mĂ­nimas de formaciĂłn. r &EVTGBSN 3FWJTUB EF MB &EVDBDJĂ“O TVQFSJPS FO 'BSNBDJB %JTQPOJCMF FO http://www.publicacions.ub.edu/revistes/edusfarm0/

r -FZ EF EF OPWJFNCSF EF PSEFOBDJĂ“O EF MBT QSPGFTJPOFT TBOJUBrias, en la que se contienen los aspectos bĂĄsicos de las profesiones sanitarias tituladas. La profesiĂłn de FarmacĂŠutico se conforma como profesiĂłn regulada. r .BSĂŽO 1FESFĂ’P ) -FDDJĂ“O .BHJTUSBM -B 6OJWFSTJEBE DPNP FYDFQciĂłn. Disponible en: http://www.bibliotecaceu.es/ r .FNPSJB EF 7FSJĂŞDBDJĂ“O EFM UĂŽUVMP EF (SBEVBEB (SBEVBEP FO 'BSNBDJB por la Universidad San Pablo CEU (2009). r 0SEFO $*/ EF EF KVMJP QPS MB RVF TF FTUBCMFDFO MPT SFRVJTJUPT para la verificaciĂłn de los tĂ­tulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesiĂłn de FarmacĂŠutico. r 3FTPMVDJĂ“O EF EF GFCSFSP EF EF MB 4FDSFUBSĂŽB EF &TUBEP EF 6OJversidades e InvestigaciĂłn, por la que se da publicidad al Acuerdo de Consejo de Ministros de 8 de febrero de 2008, por el que se establecen las condiciones a las que deberĂĄn adecuarse los planes de estudios conducentes a la obtenciĂłn de tĂ­tulos que habiliten para el ejercicio de la profesiĂłn regulada de FarmacĂŠutico.

ResĂşmen

171

Los estudios de Farmacia tienen una larga tradiciĂłn en EspaĂąa y han ido evolucionando para adaptarse a los cambios producidos en las distintas disciplinas implicadas. La profesiĂłn de farmacĂŠutico es una profesiĂłn regulada y, por tanto, las competencias que los estudiantes deben adquirir estĂĄn establecidas en la correspondiente Orden CIN/2137/2008, elaborada gracias al consenso alcanzado entre docentes, gestores y profesionales de acuerdo a las recomendaciones, tanto europeas como mundiales, que definen a este profesional. EspaĂąa cuenta con 20 Facultades de Farmacia que forman a los futuros especialistas en fĂĄrmacos y medicamentos mediante una de las titulaciones mĂĄs multidisciplinares y completas dentro del ĂĄrea de ciencias de la salud. TitulaciĂłn que, ademĂĄs, tradicionalmente gozaba de pleno empleo, pero lamentablemente ahora estĂĄ padeciendo la nueva situaciĂłn del sector farmacĂŠutico. No obstante, el Grado en Farmacia proporciona una formaciĂłn sĂłlida, muy completa en disciplinas bĂĄsicas y cientĂ­ficas, preparado para incorporar la innovaciĂłn cientĂ­fica y tecnolĂłgica fruto de la investigaciĂłn. Y al Grado acompaĂąa una oferta muy extensa de Posgrados y formaciĂłn continuada, que complementan la formaciĂłn de un profesional cuya impronta universitaria es la continua adquisiciĂłn de nuevos conocimientos y se presenta perfectamente preparado para adaptarse a nuevas situaciones. | Elena ALONSO y Beatriz PASCUAL-TERESA |

Résumé

172

Les études en pharmacie ont une longue tradition en Espagne et ont évolué pour s’adapter aux changements dans les différentes disciplines concernées. La profession de pharmacien est une profession très réglementée et, par conséquent, les compétences que les étudiants doivent acquérir sont énoncées dans l’ordonnance pertinente CIN/2137/2008, développé par le consensus parmi les enseignants, les gestionnaires et les professionnels selon les recommandations européennes, qui définissent ce professionnel. Espagne compte 20 facultés de pharmacie qui forment de futurs experts en principes actifs et médicaments par l’une des qualifications les plus multidisciplinaire et globale dans le domaine des sciences de la santé. Degré qui a aussi, traditionnellement, le plein emploi, mais, malheureusement, souffre maintenant de la nouvelle situation du secteur pharmaceutique.

Toutefois, le Diplôme en pharmacie fournit une solide formation, très complète dans les disciplines scientifiques de base, prêt à intégrer l’innovation scientifique et technologique découlant de la recherche. L’offre étendue de troisième cycle et de formation continue, accompagne le Diplôme en pharmacie contribuant à la formation d’un professionnel dont l’empreinte est l’acquisition continue de nouvelles connaissances et tout à fait prêt à s’adapter à de nouvelles situations.

Abstract Pharmacy studies have a long tradition in Spain and have evolved over the years in order to adapt to the increasing changes in the various disciplines involved.

The pharmacy profession is highly regulated and, therefore, the skills that students should acquire are set out in the corresponding Order CIN/2137/2008, developed thanks to the consensus achieved by lecturers, managers and professionals according to the European and worldwide recommendations that will define the pharmacist. Spain has 20 pharmacy schools that train future experts in drugs and medicines through one of the most multidisciplinary and comprehensive qualifications in the area of health sciences. This Degree has also traditionally enjoyed full employment, but unfortunately now is suffering the new situation of the pharmaceutical sector. However, the Degree in Pharmacy provides a solid, and very complete background in basic and scientific disciplines, ready to incorporate scientific and technological innovation resulting from research. An extensive offer of Postgraduate and lifelong education, supplements the Degree and education of a professional whose imprint is the continuous acquisition of new knowledge and is readiness to adapt to new situations.

Alejandro TOLEDO

Farmacia y pacientes: nuevas demandas Presidente de la Alianza General de Pacientes.

En los últimos tiempos, se han estado a concretando recortes que afectan en gran medida nuestro sistema socio-sanitario, se cumplen así, los peores pronósticos en cuanto a crecimiento y déficit en la Economía Europea, y en especial la española.

Los enfermos crónicos debemos agradecer la existencia de este Sistema Nacional de Salud (SNS) que ha supuesto tanto beneficio a nuestro colectivo. Asumimos nuestro deber como ciudadanos de ser responsables y contribuir a su sostenibilidad, pero las medidas que se están tomando en algunos gobiernos autonómicos no son un ejemplo que debamos seguir, porque no contribuyen a dicho fin.

Se acaba de cumplir un año desde la aprobación del Real Decreto-ley 16/2012 y ahora es posible hacer balance. En el ámbito del medicamento no cabe duda de que se ha atajado mucho el gasto en medicamentos.

Esta ha sido tal vez la medida más espectacular del real decreto-ley.

No obstante, el cambio en el ámbito de las coberturas sanitarias y, específicamente, es necesario reclamar una vuelta al derecho universal a la asistencia. No hay que olvidar que, además de los riesgos personales para la salud, a los que se condena a personas que no tengan derecho a cobertura, en el caso de las enfermedades infecto contagiosas podría suponer un riesgo para toda la sociedad y un coste muy superior para el sistema sanitario. | Alejandro TOLEDO |

173

174

En lo que se refiere al cambio en el copago farmacéutico, la modificación hacia un copago en función de la renta ha sido un avance muy relevante. En los últimos tiempos hay muchas familias que están pasando dificultades económicas y la eliminación en la aplicación del copago para las personas sin recursos permitirá que puedan continuar sus tratamientos sin ningún tipo de problema por cuestiones económicas.

Pero en el lado opuesto se sitúa el copago farmacéutico de medicamentos en el ámbito hospitalario. Es algo que no se entiende ya que la finalidad del copago es principalmente disuasoria y nadie va a dejar de adquirir un medicamento para una enfermedad grave por los 4,3 euros como mucho que va a suponer su adquisición. Por el contrario, los costes de gestión podrían ser incluso superiores a la recaudación por copago.

La desfinanciación de determinados medicamentos, que no es otra cosa que un copago del 100%, los pacientes consideramos que puede ser necesario que salgan algunos medicamentos de la financiación, siempre que los recursos liberados se utilicen para la financiación de novedades terapéuticas.

Acceso a las innovaciones La crisis acentúa la disparidad de políticas sanitarias en España, y provoca la segregación de pacientes según la facilidad para acceder a los fármacos más innovadores y con mayor valor terapéutico.

Por este motivo, y ante las dificultades que se observan para el acceso a innovaciones terapéuticas, la Alianza General de Pacientes (AGP) presentó en octubre de 2012 un “Manifiesto del Paciente”, en el que se insta a un pacto nacional por la Sanidad que abogue por el acceso a la innovación, la equidad y que ayude a la sostenibilidad del sistema.

En este sentido, las reformas realizadas en los últimos tiempos, que buscan mantener el sistema sociosanitario español, son entendidas por la AGP, ya que, expresa la voluntad de los pacientes de

ser “responsables y contribuir a la sostenibilidad”. Sin embargo, los pacientes rechazamos la existencia de desigualdades entre las comunidades autónomas en cuanto al acceso a tratamientos de última generación.

En este sentido, todos los pacientes desean acceder a nuevos fármacos independientemente de la comunidad autónoma en la que residan, y que bajo ninguna circunstancia se anteponga la crisis económica a la salud de los ciudadanos. Nos unimos al “grito de alerta” que emitió en su momento Enrique Sánchez de León, presidente de la Fundación de Ciencias del Medicamento y Productos Sanitarios (Fundamed), que señaló que “en momentos de recortes hay que recordar a los verdaderos protagonistas, que son los pacientes”.

Las barreras que levantan las comunidades autónomas para los nuevos fármacos ante la situación económica actual han sido escenificadas mediante ejemplos por las diferentes asociaciones de pacientes que participaron del citado manifiesto. Luciano Arochena, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (Feasan), ha explicado que estos pacientes llevan sesenta años con el Sintrón y, ahora que han salido nuevos medicamentos, algunas comunidades autónomas son reacias a recetarlos.

De hecho, según datos de Feasan, nueve regiones niegan la prescripción mediante cita en el médico de atención primaria o especialista y solo lo dispensan mediante receta del especialista hospitalario, circunstancia que puede retrasar hasta seis meses el acceso al tratamiento. Los medicamentos innovadores acarrean más ahorro que el sobrecoste de cada envase.

Los pacientes lamentamos la priorización en materias económicas por encima de la salud de los ciudadanos. Carmen Varela, miembro de Asociación Catalana de pacientes de Hepatitis, nos ha expresado que lleva 44 años cotizando a la Seguridad Social y ahora le informan que no hay dinero para tratarle con el medicamento más innovador. Según ella, sólo se tiene acceso a este nuevo tratamiento “si tienes una cirrosis”. | Alejandro TOLEDO |

175

El objetivo de las asociaciones de pacientes que conforman la AGP, es que en la priorización de recursos se tome en consideración el impacto total sociosanitario de la intervención, así como todos los aspectos fármaco-económicos. Asimismo, que se evite tomar sólo el coste directo del medicamento con el objetivo de recibir la mejor prestación y, en este caso, los mejores tratamientos disponibles para cada enfermedad.

Pero la realidad es que en los últimos meses, con mayor intensidad, se está observando una falta de acceso a innovaciones terapéuticas de gran interés para los pacientes por cuestiones económicas, creándose diferencias entre pacientes de distintas comunidades autónomas en cuanto este ámbito. Tanto es así que el año pasado, desde la AGP hicimos un manifiesto por el acceso a medicamentos innovadores:

176

LA ALIANZA GENERAL DE PACIENTES (AGP) ante los ajustes que se están produciendo en materia sanitaria, desea realizar el siguiente MANIFIESTO En los últimos años se han ido cumpliendo los peores augurios de crecimiento y déficit en la economía europea, en general, y en la española, en particular.

Además, se están empezando a concretar los recortes necesarios para mantener nuestro sistema socio-sanitario. Los enfermos crónicos tenemos un activo muy importante: la existencia de un Sistema Nacional de Salud que ha supuesto tanto beneficio a nuestro colectivo. Por ello, también tenemos que ser responsables y contribuir a su sostenibilidad, pero las medidas que se están tomando en algunos gobiernos autonómicos son vistas con preocupación desde las asociaciones de pacientes.

Se hace imprescindible llegar, de una vez por todas, a un pacto nacional de sanidad, que ayude a la equidad en los tratamientos y a la sostenibilidad del sistema.

Por ello, queremos destacar: 1. Los pacientes afectados por la misma enfermedad deberíamos poder acceder al tratamiento más eficaz, eficiente y seguro para nuestra patología, con independencia de la comunidad autónoma a la que pertenezcamos. Los recortes están creando más desigualdades entre CCAA a la hora de prescribir nuevos fármacos. A pesar de la situación económica, las autoridades deben garantizar la mejor atención, calidad asistencial y equidad del sistema sanitario en España.

2. Los pacientes reivindicamos que los recortes deberían realizarse de forma planificada, y basándose en criterios de eficiencia y seguridad, teniendo presente el largo plazo, no únicamente su coste directo ni exclusivamente su impacto presupuestario a corto plazo. Es necesario incorporar a las instituciones y organismos económicos y evaluadores a la toma de decisiones, así como a las Sociedades Científicas, para un uso eficiente de las nuevas tecnologías y medicamentos. Es necesario evitar que se anteponga la crisis económica a nuestra salud.

3. Los pacientes aguardamos el desarrollo definitivo del RDL 16/2012 con dudas y el temor de que muchas familias no podrán asumir más costes. Los recortes traban el acceso a las innovaciones en tratamientos como ictus, hepatitis C o cáncer de próstata, por citar algunos ejemplos.

4. Los pacientes tenemos derecho a recibir la mejor prestación y, en este caso, los mejores tratamientos disponibles para nuestra enfermedad. Al elegir el tratamiento debe tomarse en consideración el impacto total del coste sociosanitarios y los aspectos farmacoeconómicos, evitando sólo el coste directo del medicamento. En las áreas de la hepatitis C y anticoagulación se están produciendo dificultades y trabas en el acceso de los pacientes a tratamiento considerados como innovadores en su área terapéutica. | Alejandro TOLEDO |

177

5. Desde hace tiempo en la AGP, pero últimamente con mayor intensidad, estamos reclamando la presencia de organizaciones como la nuestra en las decisiones sobre la gestión socio-sanitaria, mediante el reconocimiento de los derechos colectivos de los pacientes. Somos las entidades que mejor conocemos el entorno socio-sanitario del paciente y quienes más podemos ayudar a determinar lo fundamental en esa atención para priorizar y ayudar a su sostenibilidad. En este sentido, queremos mostrar nuestra satisfacción por la incorporación del presidente de la AGP y de Alcer, Alejandro Toledo, al Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

178

Esta falta de acceso a la innovación se puede ver incrementada en los próximos tiempos, dada la proliferación de iniciativas imaginativas en algunas de las comunidades autónomas, para establecer equivalencias terapéuticas cuando ni son competentes, ni además, es cierto que existan dichas equivalencias entre medicamentos objetivamente distintos. Consideramos que las políticas de Alternativas Equivalentes Terapéuticas o la obligatoriedad (más o menos estricta) en el cumplimiento de las guías de actuación de los médicos van en contra de la personalización de la terapia y del derecho del paciente a recibir el mejor tratamiento posible.

Equidad entre los pacientes de toda España A pesar de que los pacientes tenemos que ser responsables y contribuir a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, observamos con preocupación las medidas que están siendo tomadas por algunos gobiernos autonómicos.

Consideramos prioritario la eliminación de las diferencias entre las comunidades autónomas en el acceso a tratamientos, los pacientes afectados por una misma enfermedad deberían poder acceder al tratamiento más eficaz, eficiente y seguro en cada caso. Los recortes

están generando que estas desigualdades entre comunidades autónomas, en el acceso a los tratamientos sean cada vez mayores. Un ejemplo de esta situación, son los tratamientos para la hepatitis C, el cáncer de próstata o la prevención del ictus, patologías que han visto en los últimos tiempos cómo se autorizaban nuevos medicamentos que superaban ampliamente a los existentes.

Las asociaciones hacemos patente nuestra preocupación por la situación económica que sufre el país y que afecta directamente a todos los pacientes y a los ciudadanos españoles en general, esta es una situación que afecta a todas las patologías y que acentúa las desigualdades territoriales entre las Comunidades Autónomas.

Evitar cortoplacismos Desde la Alianza General de Pacientes, reclamamos que se tenga altura de miras y visión amplia a la hora de realizar ajustes en el ámbito sanitario. A nuestro juicio, ya no se puede hablar de una sanidad universal, con las últimas medidas adoptadas, sobre todo con la entrada en vigor del RDL 16/2012, hemos pasado a una sanidad de aseguramiento, la administración debería dejar a un lado las medidas cortoplacistas como los diferentes copagos adoptados, ya que estos, no hacen más que aumentar el gasto a largo plazo para el Sistema Nacional de Salud. Los pacientes necesitamos expresar nuestra preocupación por todos estos cambios, puesto que no podemos sobrellevar el no tener acceso a tratamientos.

Los costes que supone la implantación del copago hospitalario, hace que esta medida no sea rentable. Simplemente los costes que supondría adaptar este sistema hace que no tenga sentido. Esta norma en particular, no hace más que aumentar el gasto. Observamos que con el copago los pacientes no retiran su medicación, situación que provoca un mayor número de hospitalizaciones y, por tanto, un mayor gasto para el Sistema Nacional de Salud. No tiene sentido su aplicación si el objetivo es la sostenibilidad del sistema. Los pacientes exigimos medidas a largo plazo que busquen el bien del paciente y la eficacia del sistema. | Alejandro TOLEDO |

179

Los ahorros de costes a corto plazo traen en muchas ocasiones, pero muy especialmente en el ámbito sanitario, costes mayores a largo plazo. La falta de utilización de medicamentos innovadores que curan en un elevado porcentaje de casos, mientras que se utilizan otros medicamentos con eficacias mucho menores, pueden dar lugar a empeoramientos de la salud de los pacientes que generen costes mayores a medio y largo plazo.

En este sentido, creemos que hay que apostar por la prevención y apoyar nuevos medicamentos para evitar cargos más costosos al sistema. Ante este panorama al que se enfrentan los pacientes, apoyamos un pacto nacional por la sanidad, que evite estas desigualdades y que promueva una óptica sobre el impacto de los recortes a largo plazo y no solo a corto, ya que esta situación antepone la economía a la salud.

180

Solucionar los problemas de movilidad de los pacientes Los problemas de equidad no solo se están produciendo en el ámbito del acceso a las innovaciones. En los últimos tiempos se está observando que se pone en peligro el derecho a la movilidad de las personas dentro del territorio nacional. Cada vez son más frecuentes las dificultades añadidas al traslado vacacional en el caso de pacientes crónicos que requieran de una asistencia continuada y no urgente.

Si bien es cierto que en algunos hospitales, no se niega el acceso terapéutico a los pacientes de la Comunidad de Madrid, sí se detectan problemas para atender a pacientes de otras comunidades que llegan a la unidad de referencia. Cada vez se evidencian más las dificultades para poner en tratamiento a pacientes complejos de otras autonomías. El tema de las unidades de referencia es fundamental, no puede haber una para cada paciente, no todos pueden viajar tres horas para ir a una unidad de referencia, pero sí para dar solución a los casos más complicados. De igual manera, hay que utilizar las nue-

vas tecnologías para acercar al paciente al centro sanitario, apostar por crear mecanismos, telemedicina e interacciones con los profesionales coordinados con los centros de excelencia.

Control de los medicamentos falsos El vaivén de píldoras de dudosa procedencia y errónea composición se ha abierto camino en los últimos años hasta erigirse como un problema de peso para la salud de los ciudadanos y pacientes españoles. Aunque fortalecer el canal legal para evitar la entrada de este tipo de medicamentos constituye una opción factible, establecer límites en la red parece una alternativa poco realista. Se trata de un problema que afecta a todo el mundo, no sólo a la UE, de ahí la dificultad de regular la distribución de medicamentos a través de Internet, puesto que compete a la legislación de países muy diferentes con sistemas socieconómicos y sanitarios totalmente distintos.

En cualquier caso, de momento el vacío legal no permite diseñar una estrategia clara. Por ello, muchas miradas se dirigen ahora a la Directiva Europea contra la Falsificación de Fármacos. El tema de Internet ha sido discutido, pero aún representa un área muy descontrolada. Es importante que se trabaje para armonizar el concepto de medicamento falsificado en toda Europa.

Aunque a priori no convenza a todos la compra de medicamentos por internet, parece imposible que la farmacia se mantenga al margen de la explosión de la venta online. Si existe una tendencia y hay un grupo de personas a las que les gusta comprar a través de esta vía, más vale que sea de manera regulada, más vale prevenir y legislar.

Más información sobre medicamentos Los pacientes tienen derecho a estar informados sobre su patología, para poder tomar decisiones y hacerse así responsables de su propia salud. Es importante tener acceso a una información rigurosa y contrastada que les ayude a buscar soluciones a sus problemas. | Alejandro TOLEDO |

181

182

Entidades como Alcer llevan años detrás de lograr este reto, ya es hora de que a los pacientes se les considere mayores de edad. Es necesario salir de un sistema tradicionalmente paternalista para adaptarse a un nuevo paradigma, en el que el 70 por ciento de los pacientes que visitan al médico de cabecera ya han hecho consultas previas en Internet sobre sus patologías.

Y es aquí donde entran las asociaciones de pacientes, pieza clave en la consecución de estos objetivos. Estamos convencidos que este cambio repercutiría en la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) ya que, por ejemplo, un paciente informado del acceso a trasplante renal de donante vivo, evitará muchos casos de diálisis al Estado, además de disminuir el número de ingresos de urgencia por acceso vascular o peritoneal. El diagnóstico a tiempo de enfermedad renal crónica, evitará la prescripción de medicamentos nefrotóxicos, además de que permitirá a los facultativos regular las dosis de los medicamentos que pudieran interferir con el tratamiento farmacológico de esta patología.

Pero, además, esta información debe ser manejada por el paciente antes de que se produzcan los casos, así podrá tomar las decisiones adecuadas. Todos los agentes de salud ganarían de lograrse este cambio de modelo en el que el paciente se convierte en el verdadero centro de la atención sanitaria.

Participación en la toma de decisiones La Alianza General de Pacientes tiene como objetivo principal fortalecer la participación de las organizaciones de pacientes, en las decisiones sanitarias. Iniciativa pionera al servicio del diálogo y la participación de los pacientes en las políticas sanitarias centrales y autonómicas. Con nuestra participación se podrá evitar desigualdades de copago entre Comunidades Autónomas y Servicios Sanitarios afectados por el RDL 16/2012.

Por primera vez la voz de las asociaciones de pacientes es representada en el Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, que estudia

la sostenibilidad del SNS, un hecho que significa un auténtico paso adelante para los pacientes.

Frente al recorte presupuestario del sector debido al avance de la crisis, hoy más que nunca es importante que reforcemos la presencia y la participación de los pacientes y ciudadanos en el sistema sanitario. Por eso tenemos como objetivo impulsar una atención sanitaria de excelencia centrada en los pacientes y apoyar a los profesionales sanitarios en la aplicación de buena práctica clínica de acuerdo a la evidencia científica.

Además de promover el desarrollo de programas del paciente experto en sus patologías, la implicación de los pacientes en la implantación de medidas restrictivas en innovación y nuevos tratamientos.

La AGP como modelo de participación El paciente debería ser, el centro de cualquier sistema sanitario.

El eslabón más importante de una cadena en la que se encuentran distintos agentes sanitarios que deberían volcar, todos sus esfuerzos para satisfacer sus necesidades. Por ello, para tratar de hacer posible que la voz de los pacientes sea escuchada, nace la Alianza General de Pacientes (AGP), una iniciativa generalista (no específica de una patología o condición) y transversal (en colaboración con otras instituciones sanitarias), para potenciar el diálogo con las organizaciones de pacientes y para impulsar la participación de los mismos en Sanidad.

Tal como se lleva a cabo en otros países de nuestro entorno.

La AGP procura conformar una plataforma transversal, amplia y representativa que reúna a las principales entidades e instituciones sanitarias, convirtiéndose en un referente en participación del sector alrededor de los pacientes, utilizando criterios de calidad y transparencia.

Como paciente renal desde 1995, puedo decir que la enfermedad renal crónica impactó en mi vida de una manera drástica. Un cambio radical, pues era necesario compatibilizar la vida profesional con la hemodiálisis, en el año 1998 fui trasplantado teniendo que abandonar el empleo por la incompatibilidad con el tratamiento inmunodepresor que sigo desde entonces. | Alejandro TOLEDO |

183

Consciente del regalo que supuso la donación del riñón, tomé la decisión de colaborar con Alcer Valencia, ciudad en la que resido.

Como no podía conocer a los familiares de mi donante para agradecerles el enorme e impagable regalo que me habían entregado, decidí colaborar con los enfermos renales. Presidir la AGP, representa estar en la vanguardia de las organizaciones de pacientes en los procesos de transformación que estamos viviendo y ser agentes activos. Actividad que entre muchos objetivos, destacamos el asociacionismo plasmado en la petición de cubrir los vacíos legales que impiden defender de modo colectivo nuestros intereses.

Resúmen

184

La crisis acentúa la disparidad de políticas sanitarias en España, y provoca la segregación de pacientes según la facilidad para acceder a los fármacos más innovadores y con mayor valor terapéutico, así como dificulta el acceso a ciertos fármacos con las medidas relacionadas con el copago o reducción de la financiación farmacéutica. Desde el punto de vista de los pacientes con enfermedades crónicas, se hace necesario abordar las reformas sanitarias y farmacéuticas desde los principios de equidad entre los pacientes, aseguramiento del acceso a las innovaciones, adopción de medidas a largo plazo, la información adecuada sobre los medicamentos y fortalecer la participación de las organizaciones de pacientes en las decisiones sanitarias.

Résumé La crise économique a accentué la disparité des politiques de santé en Espagne, et provoque la ségrégation des patients en fonction de la facilité d’accès aux médicaments les plus innovants à plus forte valeur thérapeutique et entrave l’accès à certains médicaments avec des mesures connexes avec le co-paiement ainsi que la réduction du financement pharmaceutique. Du point de vue des patients atteints de maladies chroniques, il est nécessaire d’aborder la réforme pharmaceutique et des soins de santé aux principes de l’équité entre les patients, assurer l’accès aux innovations, l’adoption de mesures à long terme, une information appropriée sur les médicaments et de renforcer la participation des organisations de patients dans les décisions de santé.

Abstract The crisis highlights the difference among Spain’s health policies and provokes the separation of patients depending on how easy an access they have to more innovative pharmaceuticals and with greater therapeutic value, and also complicating the access to certain medication due to the copayment and reduction of pharmaceutical finance. From the chronically ill patients’ point of view, it is necessary to address the health and pharmaceutical developments; guarantee in access to innovations, approval of long term procedures, adequate information on medications and reinforcement of participation of patient organizations on health decisions.

185

| Alejandro TOLEDO |

Ana MOLINERO

Farmacia asistencial y catálogo de servicios Vicepresidenta de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC).

Desde hace años la farmacia comunitaria vive tiempos de cambios intensos. Esto en sí mismo no supone una novedad, pues a lo largo de su dilatada historia la profesión farmacéutica ha evolucionado desde la elaboración y fabricación de los medicamentos hasta su distribución a la población. En España el acceso de la población al medicamento es una realidad, cualitativa y cuantitativa, de forma que hoy en día la farmacia comunitaria se encarga de hacer efectiva –con una cobertura del 99,95 por ciento– la dispensación de medicamentos y productos sanitarios a los pacientes no hospitalizados. Este objetivo ha sido logrado en gran medida como consecuencia de la planificación y regulación derivada del modelo de farmacia utilizado, en el que la dispensación de medicamentos aporta una amplia variedad de actuaciones en el ámbito de la salud que contribuye a la calidad de la asistencia sanitaria en España y que tiene proporciones semejantes a las asumidas por la atención primaria del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Sin embargo, el siglo xxi exige a los farmacéuticos dar un paso más en su evolución asistencial encaminado hacia la provisión real de servicios profesionales que permitan ofrecer respuestas a las nuevas necesidades de los pacientes. Estas nuevas necesidades están di| Ana MOLINERO |

187

188

rectamente relacionadas con la extensión del uso de los medicamentos en la sociedad y, como consecuencia de ello, con el aumento de problemas relacionados con el uso inadecuado de los medicamentos, la polimedicación y la cronificación de los tratamientos, así como con la prevención de las enfermedades (ver figura 1).

Al mismo tiempo, el sector vive sumido en la incertidumbre generada por la grave coyuntura económica, que está poniendo en serio riesgo la viabilidad de muchas farmacias y que trae consigo la amenaza añadida de un cambio de modelo que podría afectar, de producirse y de concretarse sin la opinión de los farmacéuticos, a las mismas raíces sanitarias de la profesión. Por este motivo, desde la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), y también desde otros ámbitos sectoriales, se considera que si los farmacéuticos comunitarios queremos seguir siendo, como hasta ahora, el primer y último eslabón de la cadena sanitaria, la referencia indiscutible e imprescindible en el ámbito del medicamento y garantizar su viabilidad como profesión, independientemente del modelo de planificación escogido, debemos reforzar el enfoque científico y asistencial de la farmacia y trabajar por llevar a la práctica un catálogo de servicios profesionales ampliado y coherente con este enfoque.

Ese catálogo de servicios debería servir para otorgar a los farmacéuticos comunitarios un rol protagonista en la asistencia integral a los pacientes (en coordinación con otros profesionales sanitarios) y para

Hasta siglo xix Elaboración de medicamentos Formulación magistral

Disponibilidad Elaborador

Siglo xx

Siglo xxi

Distribución de los Provisión de servicios medicamentos farmacéuticos Dispensación Farmacia clínica (60’) Atención farmacéutica (90’) Atención al paciente que Accesibilidad utiliza medicamentos Distribuidor Proveedor de servicios

Figura 1. Evolución del rol del farmacéutico.

dejar de lado otras concepciones de la farmacia ajenas a la protección de la salud de la población. Seguir, pues, la senda de la farmacia asistencial y la prestación de servicios añadidos es fundamental para el devenir presente y futuro de la profesión, tal y como se ha demostrado también en otros países desarrollados de Europa y del resto del mundo (Alemania, Australia, Bélgica, Canadá, Holanda…). De hecho, tanto la Federación Internacional de Farmacia como la propia OMS han manifestado en distintas ocasiones que el futuro de la farmacia comunitaria debe ir más allá de la dispensación de medicamentos. ¿Y cómo debería llevarse a cabo ese catálogo de servicios profesionales farmacéuticos (SPF)? En primer lugar debemos definir qué podemos entender por servicios profesionales farmacéuticos. Estos serían todas aquellas actividades sanitarias, independientes entre sí, con estructura, definición, objetivos, procedimientos consensuados y sistemas de documentación, que son realizadas y supervisadas por el farmacéutico comunitario con el fin de contribuir a la mejora de la salud de la población, independientemente de que estén concertados con la Administración pública sanitaria. Por lo tanto, un planteamiento de catálogo de servicios profesionales farmacéuticos vinculado a la farmacia asistencial nos debería conducir hacia una apuesta por actividades sanitarias que contribuyan a demostrar el liderazgo del colectivo en el cuidado de la salud, la optimización de la farmacoterapia, la eficiencia de los recursos disponibles y la mejora de la salud pública. En definitiva, el presente y el futuro de los servicios en la farmacia comunitaria pasan por implantar y desarrollar todas aquellas actividades que sean capaces de demostrar el impacto en salud de las intervenciones de los farmacéuticos, de modo que se consiga así el reconocimiento y, cómo no, la retribución que se merecen.

Legislación actual En la farmacia comunitaria actual, además de la dispensación, se realizan otras actividades sanitarias profesionales centradas en el paciente y en la población que son susceptibles de constituir otros | Ana MOLINERO |

189

190

servicios farmacéuticos. En este sentido, la legislación vigente (Ley 16/1997) establece que la oficina de farmacia es un establecimiento sanitario privado de interés público que debe prestar a la población diez servicios básicos (tabla 1).

A pesar de este marco legal, la Administración sanitaria –en el caso de pacientes no hospitalizados– sólo ha incluido en la prestación farmacéutica la dispensación de medicamentos financiados, efectos y accesorios, fórmulas magistrales y preparados oficinales, y las vacunas individualizadas antialérgicas y bacterianas, como el servicio para el cual la farmacia –como establecimiento sanitario– está autorizada a prestar.

No obstante, a través de los diferentes conciertos y convenios firmados entre los colegios de farmacéuticos y las Administraciones sanitarias de las comunidades autónomas, se han concertado y regulado algunos de los servicios mencionados e incluso otros más como, por ejemplo, el tratamiento directamente observado en pacientes tuberculosos, la dispensación de metadona, el cribado de VIH o cáncer de colon, etc.).

Pero todavía se necesita mucho más. Casi todos los países desarrollados dedican un porcentaje considerable de su producto interior bruto (PIB) a financiar los medicamentos, y a pesar de esta inversión y del elevado coste económico y sanitario que supone el incumplimiento de los tratamientos farmacológicos, la falta de adherencia terapéutica sigue siendo uno de los principales problemas detectados en los sistemas sanitarios avanzados. A esto hay que sumar, como se mencionaba al inicio de este artículo, que la farmacoterapia no siempre es segura, pues el mal uso de los medicamentos genera un aumento de la morbimortalidad y de los ingresos hospitalarios (muchos de los cuales podrían ser evitados) vinculados a los problemas relacionados con la medicación (reacciones adversas, duplicidades, interacciones, incumplimientos, etc.). Y todos estos problemas no parecen que vayan a ir a menos en los próximos años, debido al envejecimiento de la población, la cronificación de las enfermedades y a un uso creciente de los tratamientos farmacológicos, que también estará condicionado por la dificultad para garantizar su sostenibilidad financiera por parte de los sistemas de salud públicos.

Tabla 1. Servicios básicos que debe realizar la farmacia comunitaria según la Ley 16/1997 Listado de servicios básicos según la Ley 16/1997 1. La adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios.

2. La vigilancia, control y custodia de las recetas médicas dispensadas.

3. La garantía de la atención farmacéutica, en su zona farmacéutica, a los núcleos de población en los que no existan oficinas de farmacia.

4. La elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales, en los casos y según los procedimientos y controles establecidos.

5. La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes.

6. La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos, a fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia.

7. La colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria.

8. La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e información dirigidas al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

9. La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.

10. La colaboración en la docencia para la obtención del título de Licenciado en Farmacia, de acuerdo con lo previsto en las Directivas Comunitarias, y en la normativa estatal y de las Universidades por las que se establecen los correspondientes planes de estudio en cada una de ellas.

Realización Sí Sí Sí Sí Sí, de forma voluntaria y minoritaria por falta de recursos Sí

Sí, en general por iniciativa de las organizaciones farmacéuticas* No*

No* Sí

*Salvo excepciones no conocidas.

Garantizar que los medicamentos consigan los resultados clínicos deseados y evitar la aparición de los resultados clínicos no deseados representa un punto crítico del proceso farmacoterapéutico que | Ana MOLINERO |

191

192

comienza con la investigación del medicamento y culmina con su eliminación, pasando por su fabricación, prescripción, dispensación, utilización y evaluación de sus resultados. En dicho proceso la participación del farmacéutico de forma directa o indirecta es fundamental, especialmente en la evaluación de los resultados terapéuticos obtenidos. De forma que en caso de que dicho resultado sea negativo se deben realizar las intervenciones necesarias para reorientar el proceso al logro de los resultados positivos. Por tanto, además de identificar y resolver los resultados negativos, resulta clave corregir las causas de los mismos, en especial aquellas prevenibles (anomalías en la cadena terapéutica o en el proceso de uso). El incremento de visitas a urgencias relacionadas con el uso de los medicamentos (uno de cada tres pacientes) o el aumento de ingresos hospitalarios debidos a resultados no adecuados al objetivo de la farmacoterapia (dos de cada cinco ingresos) son ejemplos que constatan esta realidad. Además, se calcula que estos problemas podrían prevenirse en el 75 por ciento de las ocasiones, mediante un seguimiento farmacoterapéutico óptimo del paciente.

Por tanto, esta realidad unida al escenario actual en el que los sistemas sanitarios viven una transición vertiginosa desde una perspectiva centrada en los pacientes agudos a otra vinculada a los crónicos, se hace más necesario que nunca contar con profesionales sanitarios expertos en medicamentos que reorienten su práctica profesional y asuman una mayor implicación asistencial en beneficio de la salud de la sociedad, cubriendo las necesidades de los pacientes que precisan de ellos, al tiempo que disminuyen los posibles riesgos de la farmacoterapia y, como consecuencia de ello, la morbimortalidad debida a éstos.

Es evidente que este nuevo objetivo no puede alcanzarse únicamente a través de una correcta dispensación de medicamentos (de sobra cubierta, como ya se ha expuesto) y que es necesario prestar nuevos servicios farmacéuticos relacionados con la optimización de la farmacoterapia y la implementación de estrategias de salud pública que fomenten la prevención de la enfermedad. En definitiva, el

objetivo de la farmacia asistencial debe ser facilitar a los pacientes un acceso adecuado, seguro y eficaz a los tratamientos que asegure una adherencia terapéutica con buenos resultados en términos de salud, descenso de la sobrecarga en las consultas médicas y eficiencia de los recursos disponibles. Y para ello es también imprescindible la proximidad a los pacientes, efectuarles un seguimiento farmacoterapéutico y facilitarles la comprensión de las pautas de administración para cumplir con sus tratamientos.

Bases para el desarrollo de servicios Así las cosas, las bases que sostienen el desarrollo de la farmacia asistencial y de los servicios profesionales farmacéuticos están más que justificadas y son las siguientes: r -B GBSNBDJB DPNVOJUBSJB FT MB QVFSUB EF FOUSBEB NÃT VUJMJ[BEB al sistema sanitario, siendo en muchos casos el primer y único contacto de los pacientes con dicho sistema ante una consulta o un problema de salud. r -B GBSNBDJB DPNVOJUBSJB B QFTBS EF QPTFFS VOB FYUFOTB SFE EF profesionales sanitarios farmacéuticos repartidos por todo el territorio nacional, está infrautilizada y puede seguir creciendo en su aportación sanitaria. r -B GBSNBDJB DPNVOJUBSJB EJTGSVUB EF VOB FMFWBEB BDFQUBDJÓO QPS los ciudadanos y ofrece servicios con un amplio horario y sin necesidad de pedir cita previa para acceder a ellos. r &O MB GBSNBDJB DPNVOJUBSJB ZB TF QSFTUBO TFSWJDJPT SFMBDJPOBEPT con el medicamento y la salud pública, independientemente de que haya o no colaboración o financiación por parte de la Administración sanitaria.

Sobre estas bases construir un catálogo de servicios profesionales farmacéuticos debe ser un compromiso de la profesión para con los pacientes y el sistema. Y de dicho catálogo podría, a su vez, surgir | Ana MOLINERO |

193

una cartera de servicios profesionales farmacĂŠuticos que ofrecer a la AdministraciĂłn sanitaria y que estĂŠ constituida por un conjunto de servicios preventivos, farmacoterapĂŠuticos y de promociĂłn y mantenimiento de la salud que tengan como misiĂłn hacer efectiva la prestaciĂłn farmacĂŠutica del SNS. Estos servicios se deben prestar de manera integrada en el sistema sanitario y de forma coordinada con otros profesionales de la salud para contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos.

Desde el punto de vista prĂĄctico, el desarrollo e implantaciĂłn de los servicios profesionales farmacĂŠuticos debiera tener en cuenta una serie de aspectos.

En primer lugar, cada uno de los servicios que se lleven a cabo en una farmacia comunitaria debe quedar definido, caracterizado y actualizado periĂłdicamente a travĂŠs de su documento de especificaciones en el que se harĂĄ referencia a los siguientes apartados: 194

r /PNCSF EFM TFSWJDJP r 1PCMBDJĂ“O 1BDJFOUFT EJBOB r 0CKFUJWP T r %FTDSJQDJĂ“O CSFWF r 3FDVSTPT OFDFTBSJPT r 1SPUPDPMJ[BDJĂ“O r %PDVNFOUBDJĂ“O Z SFHJTUSPT r 3FUSJCVDJĂ“O Z FO TV DBTP ĂŞOBODJBDJĂ“O r $FSUJĂŞDBDJĂ“O r 3FTVMUBEPT PCUFOJEPT En segundo, lugar la prestaciĂłn de un buen servicio farmacĂŠutico requiere una actitud asistencial y un trato personalizado con el paciente, y para conseguir esto es importante que la farmacia comunitaria disponga de los recursos humanos y materiales necesarios.

Asimismo, los servicios profesionales farmacĂŠuticos deberĂĄn ser prestados por farmacĂŠuticos capacitados para la realizaciĂłn de cada uno de estos servicios. La validez de esta capacitaciĂłn dependerĂĄ de

cada servicio y lo idóneo es que sea revalidada periódicamente para asegurar la aplicación de conocimientos actualizados. A este respecto, es fundamental el papel que desarrollen las sociedades científicas como SEFAC en colaboración con otras entidades.

En tercer lugar, y para garantizar la calidad, todos los servicios que una farmacia incluya en su catálogo, tendrían que disponer de procedimientos normalizados de trabajo (PNT) validados científicamente y estar sometidos a un programa de supervisión externa de la calidad. De acuerdo con la normativa vigente, en la prestación de estos servicios los profesionales sanitarios deben respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado, así como su participación en las tomas de decisiones que les afecten. En todo caso, la oferta de los servicios debe realizarse con información suficiente y adecuada para que los pacientes y/o personas que los reciban puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre las distintas intervenciones a las que se sometan.

195

Clasificación de los servicios Son muchas las posibilidades y oportunidades que la farmacia asistencial prevé en cuanto a servicios profesionales farmacéuticos, pero desde la perspectiva de SEFAC se puede establecer la siguiente clasificación (que en ningún caso sería limitativa): r Servicios profesionales farmacéuticos (SPF) relacionados con los medicamentos: son aquellos que relacionan pacientes y medicamentos con la misión principal del farmacéutico, que no es otra que atender las necesidades de los pacientes en relación con su medicación (ver tabla 2). r SPF relacionados con la salud pública: son aquellos que contribuyen a la prevención, promoción y protección de la salud pública y educación sanitaria en general (ver tabla 3). r Otros servicios: en este apartado se englobarían servicios que realiza la farmacia comunitaria en el ámbito de la docencia e | Ana MOLINERO |

Tabla 2. Servicios relacionados con los medicamentos y productos sanitarios Categoría Fabricación

196

Supracategoría Preparación individualizada de medicamentos

SPF Formulación magistral

Adquisición, custodia y almacenamiento (incluye conservación) Distribución Gestión de stock Devolución (caducados, mal estado, alertas sanitarias…)

Indicación farmacéutica Indicación de Prescripción medicamentos y Prescripción complementaria productos sanitarios Prescripción independiente Dispensación 3FWJTJÓO EFM VTP EF MPT NFEJDBNFOUPT 36.

3FWJTJÓO EF MB GBSNBDPUFSBQJB 3'

Dispensación Proceso de uso 3FWJTJÓO EFM CPUJRVÎO Conciliación de la medicación Planes de salud Adherencia al tratamiento Educación sanitaria Formación e * Consulta farmacéutica información Manejo de medicamentos complejos Vacunación Tratamientos directamente observados (TOD) Administración Administración de medicamentos Sistemas personalizados de dosificación (SPD) Dosis unitarias (DU) Farmacovigilancia 3FBDDJPOFT BEWFSTBT Seguimiento farmacoterapéutico en pacientes tratados con: anticoagulantes, antidiabéticos, antihipertensivos…

Evaluación 3FTVMUBEP EF VTP Cesación tabáquica y deshabituación de BZD, descongestivos…

Investigación Estudios postautorización Eliminación Servicio de recogida selectiva de Eliminación de residuos de residuos de medicamentos medicamentos *Espacio común a ambas categorías: dispensación y administración

Tabla 3. Servicios relacionados con la salud pĂşblica CategorĂ­a Medida de parĂĄmetros antropomĂŠtricos, fisiolĂłgicos y clĂ­nicos

DetecciĂłn de drogas de abuso VacunaciĂłn: seguimiento y control

CampaĂąas sanitarias dirigidas a la prevenciĂłn de la enfermedad y la promociĂłn de la salud

SPF AntropomÊtricos: peso, talla, índica tobillo-brazo, perímetro abdominal‌ Fisiológicos: presión arterial, pulso, espirometría, coximetría‌ Determinación de paråmetros clínicos: glucosa, colesterol‌ Cannabinoides, anfetaminas, opioides, cocacína, benzodiacepinas Asesoramiento en vacunación infantil, adulto, viajero En materia de actividades de promoción y prevención: tabaco, alcohol, mÊtodos anticonceptivos En materia de sanidad ambiental: r 0MBT EF DBMPS Z GSÎP r 4FHVSJEBE EF MBT TVTUBODJBT RVÎNJDBT r $BMJEBE EFM BHVB EF BCBTUFDJNJFOUP Z uso recreativo r /JWFMFT EF QPMFO Z TV QPUFODJBM alergÊnico r $BNQPT FMFDUSPNBHOÊUJDPT WJODVMBEPT B la telefonía móvil r $POUSPM WFDUPSJBM r 5BUVBKFT Z QJFSDJOH En materia de seguridad alimentaria: r 4FHVSJEBE EF MPT BMJNFOUPT r "MFSUBT BMJNFOUBSJBT JOGPSNBDJÓO BOUF brotes r "MJNFOUPT GVODJPOBMFT r 3FHJTUSP EF MPT BMJNFOUPT En materia de laboratorio y de interpretación de los valores analíticos de la calidad de las aguas y de los alimentos

Programa de intercambio de jeringuillas (PIJ) 3FDPNFOEBDJPOFT EJFUĂŠUJDBT Z nutricionales Cribado de enfermedades ocultas

Test VIH, estreptococo, sífilis, cåncer de colon, diabetes, hipertensión‌

DetecciĂłn de brotes que pueden no ser notificados a travĂŠs de la red epidemiolĂłgica clĂĄsica | Ana MOLINERO |

197

Tabla 4. Otros servicios Categoría

SPF Prácticas tuteladas

Docencia

Formación especializada Formación continuada Formacion a otros profesionales farmacéuticos

Investigación

198

Estudios piloto Otros estudios

investigación (ver tabla 4). En el apartado docente, cabe señalar también que desde la perspectiva de SEFAC sería muy conveniente el desarrollo y aprobación de una especialidad en Farmacia familiar y comunitaria, al igual que sucede con los profesionales de medicina y enfermería que trabajan en el ámbito de la comunidad, para reforzar la concepción asistencial de la farmacia comunitaria y favorecer aún más su integración en equipos multidisciplinares.

El proceso de implantación de todos estos servicios debe ser progresivo a fin de posibilitar una oferta de calidad y adecuada a la demanda. Del mismo modo, la estimación de los plazos previstos para su implantación es difícil, pues existen multitud de variables que intervienen, desde aquellas que tienen que ver con cambios normativos (con el reconocimiento administrativo de la capacidad del farmacéutico para realizar algunos servicios) hasta las que están relacionadas con la adaptación de la farmacia y la coordinación con otros profesionales sanitarios.

Difusión y retribución Por último, pero no menos importantes, otros dos elementos esenciales para que un catálogo de servicios profesionales sea realidad desde la perspectiva de la farmacia asistencial son la difusión de esos servicios y su retribución.

Evidentemente muchos de los servicios que ya se han descrito en este artículo son conocidos por los pacientes, el resto de profesionales sanitarios y la Administración o, al menos, llevan tiempo realizándose. Sin embargo, en otros casos no sucede así. Pero sea como fuere es innegable que lo que se hace se tiene que dar a conocer, porque como es bien sabido lo que no se conoce (o se difunde) no existe.

Por lo tanto, los farmacéuticos no debieran dejar de lado la difusión y comunicación de todas y cada una de las actividades que realizan en sus farmacias para beneficio de la salud de sus pacientes y del sistema sanitario, bien sea con campañas informativas directamente en la farmacia o de forma generalizada a través de las entidades u órganos representativos del colectivo (dirigiéndose en ambos casos a usuarios, medios de comunicación, etc.).

En cuanto a la retribución, se trata éste de un apartado capital.

Sin una retribución adecuada la prestación de servicios profesionales farmacéuticos no es sostenible en el escenario actual, independientemente de quien sea el pagador último.

Un ejemplo claro de por qué deben ser remunerados estos servicios añadidos es lo que viene sucediendo con el actual sistema retributivo por margen en la dispensación de medicamentos y productos sanitarios financiados por el SNS. Este modelo presenta en la actualidad serios problemas, pues la reducción continuada en los precios de los medicamentos y la consiguiente reducción de los márgenes de beneficio han provocado, por un lado, que el acto de dispensación no resulte rentable para las farmacias pero, además y sobre todo, genera un conflicto de interés con la actuación profesional. Esto es debido a que con el modelo retributivo vigente toda decisión que el farmacéutico adopte con el fin de no dispensar o derivar al médico en caso de duda, error o condición de no dispensación, tendrá como consecuencia el dejar de percibir una retribución por su intervención. En este sentido, el modelo retributivo por margen desincentiva cualquier acción encaminada a no dispensar o a racionalizar el consumo y el gasto en medicamentos y productos sanitarios, a la vez que complica la integración del farmacéutico en el sistema sanitario. Es por este motivo que la | Ana MOLINERO |

199

retribuciĂłn, en el caso del servicio de dispensaciĂłn, deberĂ­a seguir un modelo mixto en el que no solo se tenga en cuenta un margen sobre el medicamento, sino tambiĂŠn la labor profesional del farmacĂŠutico y los costes logĂ­sticos que cada farmacia soporta por la adquisiciĂłn, custodia, almacenamiento y conservaciĂłn de los medicamentos.

Por extensiĂłn, y como se citaba anteriormente, todos los servicios profesionales adicionales a la dispensaciĂłn deben tener tambiĂŠn su correspondiente retribuciĂłn, que en cada caso serĂĄ diferente en funciĂłn de sus caracterĂ­sticas, complejidad, objetivos, resultados, etc.

Tampoco se debe olvidar que lo que se paga no se valora.

En cuanto a quiĂŠn y cĂłmo deberĂ­a retribuir dichos servicios, las opciones son varias:

200

r 1PS MPT QBDJFOUFT VTVBSJPT B MPT RVF TF MFT QSFTUB r 1PS MPT QSPWFFEPSFT EF TFSWJDJPT TBOJUBSJPT "ENJOJTUSBDJĂ“O TBnitaria, mutuas sanitarias, etcĂŠtera). r 1PS TJTUFNBT NJYUPT FO MPT RVF FM VTVBSJP QBSUJDJQF FDPOĂ“NJcamente en el pago (copago) con una determinada aportaciĂłn.

En todo caso, sería deseable que todos aquellos SPF considerados como esenciales por la Administración sanitaria pudieran ser prestados en todo el territorio nacional en igualdad de condiciones para garantizar la equidad de la prestación farmacÊutica a todos los ciudadanos. De igual forma, la aportación del paciente/usuario en los servicios –en el caso de que Êste participe económicamente en su pago– debería ser la misma en todo el territorio nacional.

En resumen y para finalizar, la prestaciĂłn de servicios profesionales farmacĂŠuticos podrĂ­a recogerse en el siguiente decĂĄlogo. r -PT 41' FTUĂƒO FODBNJOBEPT B NFKPSBS MB TBMVE EFM QBDJFOUF Z B optimizar el uso de los recursos sanitarios a travĂŠs del uso racional de los medicamentos y las actividades de salud pĂşblica. r -PT 41' DPOTUJUVJSĂƒO FM DBUĂƒMPHP EF TFSWJDJPT FO GBSNBDJB DPmunitaria del que surgirĂĄ la cartera de servicios que se oferte al SNS y a otros proveedores de atenciĂłn sanitaria.

r 5PEPT MPT 41' DPOUBSÃO DPO TV QSPQJP EPDVNFOUP EF FTQFDJêcaciones. r -B GBSNBDJB DPNVOJUBSJB RVF QSFTUF 41' EFCFSÃ EJTQPOFS EF MPT recursos humanos y materiales necesarios para realizar cada uno de ellos. r -PT 41' TFSÃO SFBMJ[BEPT QPS GBSNBDÊVUJDPT DBQBDJUBEPT BTJTtidos, si procede, de otros profesionales sanitarios capacitados para su realización. r 4&'"$ EJSFDUBNFOUF P FO DPMBCPSBDJÓO DPO PUSBT FOUJEBEFT Z P sociedades científicas formará, capacitará y certificará a los farmacéuticos y profesionales sanitarios que lo requieran acreditando así su competencia profesional para la prestación de cada SPF. De igual modo, SEFAC podrá colaborar en la certificación de aquellas farmacias comunitarias que lo requieran. r -PT 41' UFOESÃO VO TJTUFNB SFUSJCVUJWP BDPSEF DPO TVT PCKFtivos, requerimientos y resultados, independientemente de su pagador y la forma de financiación. r -PT 41' FTUBSÃO TPNFUJEPT B VO QSPHSBNB EF TVQFSWJTJÓO FYUFSna de la calidad. r -B QSFTUBDJÓO EF VO TFSWJDJP QVFEF SFBMJ[BSTF UBOUP EF GPSma autónoma como complementaria a la realización de otros servicios. Una misma actuación profesional puede incluir la prestación de uno o varios servicios de forma aislada o conjunta. r &O MB QSFTUBDJÓO EF MPT 41' RVF MP SFRVJFSBO TF DPOUBSÃ DPO MB colaboración de otros profesionales sanitarios.

Las bases están puestas y existe voluntad, conocimiento y capacidad para convertir en realidad una farmacia asistencial más acorde con las exigencias sociosanitarias de este nuevo siglo, en el que el farmacéutico comunitario debe superar nuevos retos e integrarse definitivamente en el Sistema Nacional de Salud como agente de primer orden. No puede ni debe ser de otro modo. Los pacientes y la sostenibilidad del sistema lo reclaman. | Ana MOLINERO |

201

3ĞĬŴĦĞħ A lo largo de su dilatada historia la profesión farmacéutica ha evolucionado desde la elaboración y fabricación de los medicamentos hasta su distribución a la población. Actualmente, se realizan además otras actividades sanitarias profesionales centradas en el paciente y en la población que son susceptibles de constituir otros servicios farmacéuticos, de modo que objetivo de la farmacia asistencial debe ser facilitar a los pacientes un acceso adecuado, seguro y eficaz a los tratamientos que asegure una solución terapéutica con buenos resultados en términos de salud, descenso de la sobrecarga en las consultas médicas y eficiencia de los recursos disponibles. Y para ello es también imprescindible la proximidad a los pacientes, efectuarles un seguimiento farmacoterapéutico y facilitarles la comprensión de las pautas de administración para cumplir con sus tratamientos.

3ţĬĮĦţ

202

Tout au long de sa longue histoire, la profession de pharmacien a évolué depuis le développement et la fabrication des médicaments jusqu’à sa distribution à la population. Actuellement, d’autres activités de santé axés sur le patient et la population sont également menées, activités qui sont susceptibles d’offrir d’autres services pharmaceutiques, de sorte que la cible de la pharmacie de l’aide sociale devrait donner aux patients un accès adéquat à des traitements sûrs et efficaces afin d’assurer une solution thérapeutique avec de bons résultats en termes de santé, baisse de l’agglomération dans les visites médicales et l’efficacité des ressources disponibles. Et il est également essentiel la proximité aux patients à fin de suivre son évolution pharmaco-thérapeutique et de leur faciliter la compréhension sur les directives de gestion de leurs traitements médicales.

Abstract Throughout its extensive history, the pharmaceutical profession has evolved, from the elaboration and production of its medications to its distribution to the public.

Today, other professional health and sanitary activities take place, activities that focus on the patient and the population who are prone to establish other pharmaceutical services, thus the pharmacy’s objective must be to facilitate patients an acceptable access, deliver assurance and efficiency of treatments that guarantee a therapeutic solution with good health results, decrease the overload of doctors appointments and improve efficiency of the available resources. For this it is also essential that there be a closeness with the patients, carry out a pharmatherapeutic follow-up and provide them with comprehensive guidelines of how to take their medication and successfully fulfill their treatments.

/ Â? r Mayo-Junio 2013 ImpresiĂłn y encuadernaciĂłn: DiseĂąo y Control GrĂĄfico S. L. DepĂłsito Legal: M-28.311-2009

Los artĂ­culos firmados expresan Ăşnicamente las opiniones de sus autores, que la revista no necesariamente comparte, ni se responsabiliza de las manifestaciones de sus colaboradores.

Los artĂ­culos son propiedad de la publicaciĂłn y no se autoriza sin permiso su reproducciĂłn total o parcial.

8

Jordi SEVILLA

¿Crisis económica = crisis de salud?

Juan IRANZO

El contexto económico del sector farmacéutico

Mario MINGO

Administración Central y Comunidades Autónomas: Sinergias orientadas a la equidad en la farmacia

Carmen PEÑA

La farmacia en la actualidad

Albert JOVELL

Retos que afronta el sector de salud: Epidemiología y Sociología

Antonio DURÁNSINTREU

El posible impacto económico y social de la liberalización de la farmacia

Antonio ABRIL

La situación de la distribución farmacéutica

John CHAVE

Liberalizacion del sector farmacéutico en Europa

Aurelio ALONSO CORTÉS

Calidad de servicio, competencia y farmacia

La farmacia ante los cambios estructurales

Rafael BORRÁS

La oficina de farmacia en el siglo xxi

Elena ALONSO APERTE; Beatriz PASCUALTERESA La formación de los nuevos farmacéuticos

Alejandro TOLEDO

Farmacia y pacientes: nuevas demandas

Ana MOLINERO

Farmacia asistencial: cartera de servicios 20 euros

Choiseul