公
共
A001書名頁.indd 1
衛生學
上冊
修訂五版 總策劃∕財團法人陳拱北預防醫學基金會
2015/6/12 下午 09:13:09
公
共
衛生學
上冊
目錄
序一∕陳維昭 .....011 序二∕王榮德 .....013
第一部分 總論 第 1 章 公共衛生的緣起與變革∕鄭雅文、江東亮 .....017 第一節
工業革命之前的疾病論述 .....018
第二節 公共衛生學科的早期發展與專業化過程 .....020 第三節
戰後至今公共衛生專業的轉變 .....028
第四節 台灣的公共衛生發展 .....031 第五節
從「熱帶醫學」、「國際衛生」到「全球衛生」.....043
第六節
結語 .....046
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 2 章 社會變遷與公共衛生∕楊志良 .....051 第一節
前言 .....051
第二節 社會變遷影響健康的架構模式 .....052 第三節 台灣地區社會變遷概況 .....055 第四節 社會變遷對公共衛生之影響 .....059 第五節
健康增進對社會變遷之影響 .....075
第六節 結語 .....077 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 3 章 人口與家庭計畫∕孫得雄 .....079 第一節
前言 .....079
第二節 人口分析方法 .....082 06
A003公共衛生學目錄.indd 6
2015/5/14 下午 02:58:08
▎目錄
第三節 人口問題與人口政策 .....094 第四節 家庭計畫之意義 .....100 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 4 章 公共衛生倫理∕蔡甫昌、陳侃倫、吳宜亭 .....105 第一節 公共衛生倫理之概念與原則 .....105 第二節 當前重要公衛倫理議題 .....108 第三節 公共衛生政策與法規 .....112 第四節 台灣重大公衛倫理事件 .....113 第五節 結論 .....115
第二部分 健康照護制度 第 5 章 衛生統計∕吳肖琪、楊志良 .....121 第一節 基本概念 .....121 第二節 衛生統計指標 .....123 第三節 衛生統計報告與資料庫 .....138 第四節 疾病與死因分類 .....149 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 6 章 衛生資訊∕劉德明 .....157 第一節 衛生資訊的發展 .....158 第二節 健康管理的資訊發展需求 .....159 第三節 醫學辭彙及代碼標準 .....162 第四節 醫療資訊交換標準 .....164 第五節 醫療資訊系統 .....166 第六節 疾病監測與公衛資訊 .....175 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 7 章 健康保險∕賴美淑、楊志良、羅紀 、李玉春 .....177 第一節 保險的基本原理 .....177 第二節 健康風險及財務風險的分擔 .....179 07
A003公共衛生學目錄.indd 7
2015/5/14 下午 02:58:08
公
共
衛生學
上冊
第三節 健康保險財源籌措 .....181 第四節 健康保險支付制度 .....182 第五節 我國全民健康保險之推動 .....186 第六節 健康保險之改革 .....190 立法院三讀通過國民黨的二代健保 .....194
第七節
第八節 結語 .....195 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 8 章 健康照護制度之國際比較∕李玉春 .....197 第一節
健康照護制度及改革目標 .....199
第二節
健康照護供給體系之國際比較 .....203
第三節
健康照護財務計畫（健康保險制度）之籌資、組織及支付制度之國際比 較 .....207
第四節
健康照護制度之改革趨勢之國際比較 .....214
第五節
健康照護體系之績效評估之國際比較 .....224
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 9 章 健康照護體系∕葉金川 .....237 第一節
健康照護體系的目標 .....237
第二節
健康照護體系的組成 .....238
第三節
健康照護體系的分類 .....239
第四節
健康照護體系的財務流程 .....241
第五節
健康照護體系的評估 .....242
第六節
台灣地區健康照護體系之發展 .....243
第七節
台灣地區醫療網計畫 .....244
第八節
台灣地區健康照護設施與人力 .....245
第九節
特殊健康照護體系 .....248
第十節
改善台灣健康照護體系 .....251
第十一節
未來展望 .....253
---------------------------------------------------------------------------------------------------------08
A003公共衛生學目錄.indd 8
2015/5/14 下午 02:58:08
▎目錄
第 10 章 醫院之功能、組織及管理∕陳楚杰、楊銘欽 .....255 第一節
醫院導論 .....255
第二節
醫院策略性管理 .....258
第三節
醫院人力資源管理 .....263
第四節
醫院資材管理 .....264
第五節
醫療品質管理 .....268
第六節
JCI 評鑑 .....272
第七節
醫院財務管理 .....274
第八節
醫院行銷與公共關係 .....277
第九節
醫院未來面臨的挑戰 .....279
第三部分 衛生政策與管理 第 11 章 健康政策與政府組織∕石曜堂、黃文鴻 .....287 第一節
前言 .....287
第二節
健康政策理論、目標與策略 .....288
第三節
衛生行政組織架構 .....293
第四節
衛生施政面臨的挑戰 .....302
第五節
未來展望 .....306
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 12 章 健康經濟學∕鄭守夏 .....309 第一節
緒論 .....309
第二節
醫療保健服務需求 .....310
第三節
醫療保健服務的供給 .....314
第四節
醫療保健服務市場 .....317
第五節
健康保險的影響 .....321
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 13 章 衛生計畫評價∕林芸芸 .....335 第一節
前言 .....335 09
A003公共衛生學目錄.indd 9
2015/5/14 下午 02:58:08
公
共
衛生學
上冊
第二節
評價的功能和類型 .....336
第三節
評價計畫的擬訂 .....337
第四節
評價計畫常遭逢的問題 .....339
第五節
評價的準則 .....339
第六節
評價模式 .....340
第七節
評價的研究設計 .....343
第八節
結語 .....346
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 14 章 醫療糾紛之公共衛生思維∕楊秀儀 .....349 第一節
序論 .....349
第二節
醫療糾紛之定義 .....351
第三節
醫療傷害之成因 .....352
第四節
醫療傷害賠償責任概述 .....353
第五節
醫療傷害與醫療糾紛之盛行率 .....356
第六節
如何妥善處理醫療糾紛──代結論 .....360
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 15 章 國際衛生與未來展望∕詹長權、黃文鴻 .....369 第一節
前言 .....369
第二節
國際衛生的歷史 .....370
第三節 國際衛生的現況 .....371 第四節 全球化與其健康影響之理論建構 .....373 第五節
當前國際衛生的行為者 .....375
第六節
國際衛生的未來 .....387
第七節
台灣的國際衛生合作 .....390
第八節
兩岸衛生醫療合作 .....401
第九節
國際衛生相關重要網站 .....403
10
A003公共衛生學目錄.indd 10
2015/5/14 下午 02:58:08
序二
第 五 版
公共衛生（public health）的目標就是要達成全民健康，它的第一步就是 先讓人民生病時，不論貧富、性別、年齡、教育程度，都能得到好的醫療照護。 台灣近 30 年來，在公衛及醫界前輩長時間積極的努力下，於 1995 年成功開辦 全民健康保險，約在 2006 年後達到 99% 納保，使得全民醫療照護機會趨近均 等。為使人民不必再因病而貧，台灣健保讓重大傷病患者免部分負擔，其醫療 花費完全由全民健保支付。截至 2013 年中期，共有 92 萬的重大傷病的病患， 占投保人口之 3.94%，其中癌症領證數最高約 48 萬張，約占全部之半；次之 為慢性精神病約 21 萬張，全身性自體免疫症候群約 9 萬張，定期透析治療者 73,867 張，長期插管呼吸治療 11,575 張；總共全年花費健保 1,625 億，占全 國總醫療費用 28%，亦即近 4% 之重大傷病患者使用 28% 之醫療費用。國人的 平均餘命由 1982 ～ 1984 年的 69.6 歲，增為 1992 ～ 1994 年的 71.8 歲，再增 至全民健保後 2002 ～ 2004 年的 74.2 歲；健保開辦前，台灣城鄉之間的平均 壽命約相差 10.65 年，在全民健保開辦 10 年後已經降為 10.03 年，國際稱羡。 隨著族群的老年化，醫療科技的日新月異愈來愈貴，環境與食品污染的惡 化；使得台灣健保系統，也跟世界各國的全民健保同樣面臨財務困難的壓力； 似乎只能靠總額預算的槓桿勉強支撐。其實從公共衛生的觀點上來看，未來促 進全民更長壽、生活品質更佳的作法，一方面需要提升全民預防保健、防疫以 及改善職業、環境與食品衛生，使人民少病多快樂、降低健康不平等；另一方 面又儘快淘汰沒有實證醫學證據或不安全的醫療，加上全面促進診療的成本效 果（cost-effectiveness），包括盡量開非專利藥、使用有效又低成本的手術、護 理、物理治療、職能治療及中醫藥療法。兩方面均需作效果評估：最近我們已 13
A005公共衛生學主編序.indd 13
2015/6/2 下午 07:14:28
公
共
衛生學
上冊
有普遍性計量方法，可算出得了各種重大傷病預期將損失多少人年與健康人年 （quality-adjusted life year） 之壽命，把它乘以發生率之變化，即可量化預防 醫學之貢獻，可直接與診療成果相比而易於被全民接受。其實本國在 2003 年 發生嚴重急性呼吸症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome, 縮寫 SARS）， 2014 年西非數國又發生伊波拉（Ebola）病毒大流行，國人已普遍認知到新型 感染症及既有感染症（如肺結核、登革熱、腸病毒、流感等）防疫的重要；加 以近年來全球化競爭下，東亞推動「精實管理」及「工作儘量外包」，使得工 作壓力與加班及輪班增加，產生了許多「過勞死」與「過勞自殺」；也間接惡 化了飲食習慣而造成所謂的三高（血壓高、血糖高、血脂高）及其相關的心腦 血管疾病；台灣同時又面臨 21 世紀擴大健康產業服務範圍與國際化之挑戰。 以上這些需要，使得陳拱北預防醫學基金會董事會，在第四版刊出後 6 年，再 度邀請本書編者及作者群，更新「公共衛生學」各章內容，以回應世界衛生組 織「Health in all policies」之呼籲。期望把全民健康的核心價值，健康照護工 作非營利的倫理，與實證醫學及公共衛生學的基礎，融入各種健康相關制度與 體系的建構發展，及跨科技整合的健康產業經營管理中。因此本書的編著，不 但提供給醫藥、護理、職治、物治、健康管理及公衛學界作教科書使用，也希 望能成為所有關懷全民健康者，以及 21 世紀健康產業投資經營者一本重要的 參考書。我們的作者群雖已盡全力來撰寫，但是否能達成此目標，唯有敬請每 一位讀者來下判斷與不吝指教。 本書的出版，除了要感謝每一位作者精心的著作、校稿與編輯外，特別要 感謝陳拱北預防醫學基金會陳董事長維昭的鼓勵，陳拱北教授長子陳科成董事 鍥而不捨的敦促，及邱春桃小姐加班排版，台大出版中心的全力支援，方能如 期順利出版。
教育部國家講座教授與成大公衛所講座教授
14
A005公共衛生學主編序.indd 14
2015/6/2 下午 07:14:28
第
1章
公共衛生的緣起與變革 鄭雅文、江東亮
自古以來，人們就積極地尋求各種驅
及建立能確保健康生活的社會制度。」
避疾病的方法；各個文化也發展出各種保
（Public health is the science and the art
健強身與預防疾病的策略。然而現代意義
of preventing disease, prolonging life, and
的「公共衛生」（public health）發韌於
promoting physical health and efficiency
19 世紀的歐洲社會，國家為了管理社會
through organized community efforts for the
秩序，同時也為了富國強兵、拓展海外經
sanitation of the environment, the control of
濟勢力，因而積極推動各種人口健康治理
community infections, the education of the
政策。在此同時，來自於社會內部的政治
individual in principles of personal hygiene,
社會壓力與人權意識的提升，也迫使國家
the organization of medical and nursing
必須承擔起保護民眾健康的責任。
service for the early diagnosis and preventive
20 世紀初期，「公共衛生」發展成
treatment of disease, and the development of
為一門專業學科。1915 年創設耶魯大學
the social machinery which will ensure every
公共衛生研究所的美國學者 Winslow 如
individual in the community a standard
此定義這門新興學科：「公共衛生是科
of living adequate for the maintenance of
學與藝術，透過有社區性組織的努力，
health.）（Winslow, 1920）一世紀之後，
以達到預防疾病、延長壽命、增進身體
我們重新審視 Winslow 所宣示的公共衛
健康與效率的目的；其工作內容包括推
生精神，可發現仍是相當適切的。
動環境清潔、控制社區傳染病、落實個
本章藉著歷史考察，探討社會變遷下
人 清 潔 衛 生 教 育、 建 立 以 早 期 診 斷 與
公共衛生專業的緣起與轉變。本章第一節
預防疾病目的的醫療照顧服務體系，以
概要回顧工業革命之前的疾病論述；第二 17
A01公共衛生學第一章.indd 17
2015/6/2 下午 07:24:55
公
共
衛生學
上冊
節介紹工業革命帶來的人口健康問題，並
候與季節等環境因素對疾病的影響。在疾
回顧公共衛生學門的早期發展及專業化過
病預防上，古希臘人注重自然環境與體液
程；第三節以美國為例，概要介紹戰後至
的平衡，尤其重視飲食、體格鍛鍊、身體
今公共衛生議題的變化；第四節以台灣為
的清潔衛生及生活紀律（Hanlon, Pickett,
主軸，回顧台灣百年來公共衛生政策的發
1984）。不論是陰陽五行說、體液說或環
展歷程；第五節則探討當前全球化趨勢對
境說，皆已揚棄神鬼命運之論，轉以自然
公共衛生的挑戰。
界的因素來解釋疾病現象。 羅馬人征服了希臘，也接收古希臘
第一節 ▎工業革命之前的疾病論 述
人的保健觀念。西元前 312 年左右，羅 馬人便已建造大型水道，將水自遠郊引
在遠古時代，疾病常被視為是鬼神作
入城內，用於噴泉、澡堂等公共設施，
祟、天意、命運或道德敗壞的結果。中文
並已建立排除污水的下水道系統（Rosen,
「醫」字由「毉」字演變而來；在西方，
1958）。「舊約聖經」中的「利未記」，
巫術與宗教也曾是治療行為的重要一環。
是世界最早的衛生典籍之一，其中已有不
隨著文明的進展，疾病知識逐漸脫離
少防治疾病的策略，包括身體的清潔、傳
神鬼之說。西元前五、六百年春秋戰國時
染病病人的隔離、患者住宅的消毒、居住
代成書的「黃帝內經」，以五臟六腑解釋
營地的環境衛生、食物的選擇等。
人體組織，並以陰陽五行說來解釋人與自
進入中古時期後，歐洲社會籠罩在濃
然之間的關係（羅克，1982）。有關疾病
厚的宗教氛圍中，基督教教義要求人們摒
成因，中醫理論以人體陰陽失衡來解釋，
棄世俗的物質享受，鼓勵人們將注意力轉
並衍生出陰陽五行學理以及順應四時的養
向心靈的提升。古希臘人注重的體格鍛鍊
生之道（鄭曼青、林品石，1982）。
與飲食保健之道，在此時反而被認為是耽
在西方，古希臘人也發展出類似概
溺於物質生活、甚至是不道德的行為；
念。根據西方醫學之父西波克拉底的「四
人們甚至相信傳染病是上帝的旨意，但
液說」，自然界是由空氣、火、土、水等
不斷發生的大規模瘟疫，尤其是痲瘋病
四個元素所組成，人體也是由這四個元素
與鼠疫，迫使人們不得不積極尋求驅避
所相對應的體液（痰、血、黃膽汁、黑膽
疾病的策略（Rosen, 1958; Hanlon, Pickett,
汁）組成；而疾病的發生，是因為四種體
1984）。
液產生失衡。古希臘人也觀察到地理、氣
痲瘋病（leprosy）很早就出現在史籍
18
A01公共衛生學第一章.indd 18
2015/6/2 下午 07:24:55
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
中，至西元 6 世紀左右，痲瘋病在歐洲大
瞭解瘟疫對人口結構的衝擊，建立例行
流行，引起社會恐慌。雖然致死率不高，
的人口死亡率監測系統（Weekly Bills of
但在無藥可治且容貌顯著受損的狀況下，
Mortality）；到了 17 世紀中葉，英國醫
痳瘋病患往往被社會放逐，必須穿上特殊
生葛蘭特（John Graunt）大量運用這些資
衣服吹著號角或搖著響鈴，警告別人不要
料，發表了標題為「死亡率的自然與政治
靠近。歐洲的痲瘋病流行在 13 世紀達到
觀察」（Natural and Political Observations
高峰，估計當時有多達 2 萬個監禁痲瘋病
upon the Bills of Mortality）的報告書，其
患的場所。藉著大規模的隔離措施，痲瘋
中詳細描繪英國人口的生育、死亡、遷徙
病疫情獲得控制，至 17 世紀左右即少有
等變動，奠定了之後人口統計學與人口監
個案發生（Porter, 1999）。
測系統的基礎。
在痳瘋病逐漸受到控制之際，鼠疫
致病微生物體的發現，是西方醫學
成為另一個威脅；發生在 14 世紀中葉的
的重大突破。早在 16 世紀，義大利醫師
「黑死病」，短短數年間便造成 2,500 萬
Fracastoro 便提出微生物致病論的說法，
左右人口的死亡。鼠疫不僅造成歐洲人口
認為疾病是藉由「疾病的種子」傳播；在
遽減，也衝擊既有的宗教與政治權力結
17 世 紀， 荷 蘭 科 學 家 van Leeuwenhoek
構。鼠疫感染者常被拘禁家中，義大利海
從自製的顯微鏡中觀察到微生物；19 世
港威尼斯在 1348 年開始禁止受感染或疑
紀初期義大利昆蟲學家 Bassi 發現寄生在
似有感染病患的船隻入港；1377 年，拉
絲蠶體內的微小生物，同時期德國解剖學
古薩港正式規定，凡是來自鼠疫地區的
及病理學學者亨利（Friedrich GJ Henle）
旅客，都必須留在港外指定的地點 2 個
具 體 提 出 了 微 生 物 致 病 論。 到 了 1880
月，確定沒有發病才准入港，成為檢疫
年 代 左 右，Henle 的 學 生 科 霍（Robert
（quarantine）政策的濫觴。然而，人們
Koch） 成 功 分 離 出 炭 疽 菌、 肺 結 核 桿
並不清楚老鼠與跳蚤是傳播鼠疫的病媒，
菌 及 霍 亂 弧 菌， 同 時 期 法 國 的 巴 斯 德
除了對傳染病患者的隔離與檢疫措施之
（Louis Pasteur）也證實發酵原理。一連
外，對於鼠疫並沒有有效的預防措施。
串的生物學突破確立了「細菌論」（Germ
西方科學在 15 世紀文藝復興運動後
theory），使之成為 19 世紀末葉至 20 世
快速發展，以物理學為主的實證科學，帶
紀 中 期 最 重 要 的 疾 病 因 果 論 述（Rosen,
動了解剖學、生理學的發展，醫學知識也
1958; Chave, 1984）。
突飛猛進。在 16 世紀，英國統治者為了
精神醫學亦是西方醫學重要的一環。 19
A01公共衛生學第一章.indd 19
2015/6/2 下午 07:24:55
公
共
衛生學
上冊
中古世紀以來，歐洲社會對一般疾病致病
種職業病的病因與症狀，被視為是職業醫
成因之探索，著重於身體與自然環境的平
學最早的經典著作。
衡狀況，但心靈或心理疾病仍被認為與神 鬼附身或道德敗壞有關（Chave, 1984）。
第二節 ▎公共衛生學科的早期發
精神病人常被當成罪犯，帶上手銬腳鐐
展與專業化過程
並關在污穢的收容所中。到了 18 世紀末
「公共衛生」出現於 19 世紀中期的
期，人們對精神病患的態度開始改變，法
歐洲社會，國家被賦予了保障大眾健康的
國醫師 Pinel 即改以人道的管理方式與心
權力與義務。其中，英國在 19 世紀中葉
理治療，讓精神病患桎梏於囚牢的生活處
維多利亞時期開始推動大規模的都市環境
境 獲 得 改 善（Edwin, Seligman, 1933）。
衛生改革，被視為是現代公共衛生的濫
19 世紀在機械論的影響之下，精神醫學
觴；英國 1848 年訂定的「公共衛生法」
研究者開始尋找導致精神疾病的器質性病
（Public Health Act）也是第一個以公共
理原因，例如好發於女性的歇斯底里症
衛生為名所制訂的法規。美國則在 19 世
（hysteria），就曾被認為是源自女性生
紀末期步入工業化，並成為推動公共衛生
殖器官的病變。直至 19 世紀末期，Freud
專業化的主要國家。本節以英美兩國的公
提出精神分析理論，認為精神疾病的發生
共衛生發展史為軸心，首先概要介紹 18
是由於人在心性發展過程中曾遭遇心理障
世紀工業革命對西方社會的衝擊，續而探
礙、心性被潛意識固化所致。Freud 的心
討 19 世紀以來西方國家積極介入人口健
理分析療法在 20 世紀前期逐漸得到精神
康並推動公共衛生改革的社會背景，接著
醫學界的認可，未達臨床狀況的一般心理
介紹英國 1848 年「公共衛生法」的內容，
健康問題，也慢慢受到重視。
以及 19 世紀後期「細菌論」建立以及殖
隨著工業活動逐漸活躍，人們對金屬 礦產的需求不斷增加，工礦與金屬焠鍊鑄
民帝國的擴張對公共衛生學科的影響。
一、工業革命衝擊之下社會劇變與人口
造相關的職業疾病開始受到重視。在 16
問題
世紀時，著名的醫師 Paracelsus 詳細描述
18 世紀中後期迅速開展的工業革命
多種工礦職業疾病的症狀；在 18 世紀初
改變傳統的生產方式。機械的發明使農村
期，義大利醫師 Ramazzini 出版了「工人
的食物生產量大增，人口直線上升，農村
的 疾 病 」（De MorbisArtificumDiatriba–
過剩的勞動力大量湧入新興的工業都市，
Diseases of Workers ）一書，詳細描述 52
但機器的發明讓勞工越來越不需要技藝。
20
A01公共衛生學第一章.indd 20
2015/6/2 下午 07:24:55
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
在勞動力供過於求的狀況下，勞動階層的
Malthus）在 1798 年發表了著名的「人口
薪資甚至難以維生。
論 」（Essay on Population ）。 他 認 為，
英國在 1795 年制訂「史賓翰連法」
食物生產速度將追不上人口成長的速度，
（Speenhamland Act），以勞工每日所需
在資源有限的狀況下，人口的成長會藉由
要的麵包之價格為標準，用國家稅款補貼
戰爭、飢荒、疾病等機制得到平衡；他因
自由市場下薪資的不足。此法的目的是為
此主張，讓一部分人口透過這些機制而死
了讓勞工免於飢餓，但卻反而讓雇主更
亡，是控制人口成長的方法之一。這樣的
得以壓低工資。英國乃是工業革命的發
論述看似科學理性，但弱肉強食、放任窮
源地，在 19 世紀時也是世界最強盛的國
人死亡的作法，卻明顯違反社會倫理。與
家，但伴隨著社會與經濟的快速發展，勞
馬爾薩斯同時期的法國理性主義學者孔多
動階層卻陷入史無前例的悲慘狀況。工時
塞（Marquis de Condorcet）則大力反對馬
過長、工作環境惡劣、薪資無以餬口、飢
爾薩斯的觀點，他認為，隨著婦女教育程
餓、營養不良、高傷殘率與罹病率、早夭
度的提高、嬰幼兒存活率的提升、社會安
等等，是工業資本主義國家發展之初，勞
全保障的增加等因素，生育率會隨之下
動 階 層 的 普 遍 境 遇（Porter, 1997; Porter,
降。歐洲國家在工業革命之後的人口增加
1999）。
問題，透過大規模人口外移至北美洲、
在此時期，歐洲人口成長快速，國家
澳洲等地而得以抒解，但大量接收移民
治理者對於勞動力不足的擔憂，很快被勞
的美國，在 19 世紀後期也面臨了人口過
動階層生育率過高的焦慮所取代。都市環
度成長以及勞動階層普遍貧窮化的問題
境因為人口暴增而污穢不堪；貧窮、飢餓
（Porter, 1999）。
以及人們怨恨不滿的情緒，在農村與都市
在政治層面上，隨著海外貿易與工業
貧民窟中蔓延。國家應如何介入工業化過
資本的發展，商人與資產階級逐漸成為足
程中伴隨的人口激增以及社會階層人口結
以挑戰封建君主的政治勢力。18 世紀後
構的巨大改變？是否應救助窮人？是否會
期，歐洲君權不斷受到挑戰，包括 1776
造成窮人階層更龐大，而造成貧窮問題的
年北美新英格蘭地區的新興資本家為了抗
擴大？這些爭議，成為當時西方國家政策
稅而向英國發動獨立戰爭、1789 年美國
的核心，至今也仍出現在許多開發中國家
立憲成為聯邦共和國、1789 年法國王室
的人口政策中。
被人民議會推翻等政治事件，皆對西方社
英國人口學學者馬爾薩斯（Thomas
會帶來極大的衝擊。以中產階級為主的自 21
A01公共衛生學第一章.indd 21
2015/6/2 下午 07:24:56
公
共
衛生學
上冊
由主義者大力鼓吹個人自由，反對國家、
Act），主要針對紡織工廠聘僱的大量童
宗教、社會階級等社會約束，並強調科學
工，規定兒童每日工時不得超過 12 小時。
理性與改革創新。啟蒙運動所倡議的天賦
「工廠法」在勞工運動的壓力下不斷修
人權、個人自由、法律平等、政治民主等
訂，逐漸降低工時上限、提高童工年齡。
觀念，在 19 世紀成為西方社會的主流思
有關貧窮問題，英國伊莉莎白一世在 1601 年 頒 布「 濟 貧 法 」（Poor Law， 後
潮。 在 經 濟 面 向， 亞 當 斯 密（Adam
文稱之為「舊濟貧法」），規定窮人必須
Smith）在 1776 年出版的「國富論」（The
由家族救濟，若沒有家族救濟則由所屬的
Wealth of Nations ）奠定了經濟學研究的
教區負責；1795 年頒布的「史賓翰連法」
基礎。在此時期崇尚自由市場的人士倡
進一步規定國家對於無法維生的過低工資
議「自由放任」（laissez faire），反對國
必須加以補貼；但「史賓翰連法」與「舊
家介入干預市場，主張工資、工時與其
濟貧法」都限制貧民必須在所屬教區才能
他勞動條件都應交由自由市場來決定，
領取救濟。
同時也主張企業應擁有貿易自由（Porter,
19 世紀初期英國的貧窮問題越來越
1999）。
嚴重。許多人認為，貧窮與其伴隨的社會
二、經濟發展與社會保護的雙重政策需
問題如竊盜、酗酒、娼妓等等，是窮人自
求
身道德敗壞所致，因此必須透過宗教與教
然而，以私人利益為優先考量的自由
育的力量來教化窮人。政治經濟學學者邊
放任政策，對社會帶來巨大傷害。少數擁
沁（Jeremy Bentham）的論點主導當時的
有生產工具的資本階級與大多數仰賴薪資
政策思維，他認為，窮人可區分為兩類，
謀生的勞動階級之間的權力地位日益懸
一類是勞動的窮人（laboring poor），他
殊，任由市場機制決定的勞動契約更造成
們努力工作卻因薪資過低而陷入貧窮，另
弱肉強食，使勞動階級普遍貧窮化。隨著
一種是缺乏紀律、身心理有缺陷或因各種
勞動階層悲慘處境的惡化，同時也隨著人
理由不願意投入工作的窮人。邊沁認為，
權意識的提升以及人道主義者的倡議，要
第一類勞動的窮人才需要給予救助，至於
求提高工資、改善勞動條件、保障窮人的
第二類不工作的窮人，是由於怠惰、依
改革聲浪日益高昂。
賴、缺乏道德感才淪為窮人，因此應給予
對 於 童 工 與 工 時 問 題， 英 國 早 在
教化或懲罰，而不應給予救濟。教區地主
1802 年 就 制 訂「 工 廠 法 」（ Factory
階級因為稅賦負擔日益沉重，因此反對舊
22
A01公共衛生學第一章.indd 22
2015/6/2 下午 07:24:56
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
濟貧法；此外，由於教區制阻礙勞動力的
促進財富積累以及勞動階層要求權益保障
自由流動，也受到新興工業資產階級的反
的角力之中，即政治社會學者博蘭尼所謂
對。在這樣的思潮下，「史賓翰連法」在
的「雙重運動」（double movement）（博
1834 年被廢除，「舊濟貧法」也被「新
蘭尼，1957）。
濟貧法」（New Poor Law）取代。
三、英國 1848 年「公共衛生法」與環境
「新濟貧法」取消教區制，加速勞動
衛生運動
力的自由遷徙；「新濟貧法」改以機構收
在 19 世紀，真正導致公共衛生受到
容方式提供救濟（indoor relief）。為了防
重視的主因，乃是大規模的傳染病一再爆
止窮人依賴社會救助，機構設計比照工廠
發。尤其霍亂是 19 世紀的最重要傳染病；
但比工廠生活更為惡劣。貧民必須居住在
霍亂疫情首先在 1920 年前後出現於孟加
「勞動收容所」（workhouse）中，在嚴
拉與印度半島，之後很快傳至全球各地。
格紀律下工作，才有資格領取社會救濟。
英 國 在 1831、1848、1853、1865 年 接 連
「新濟貧法」的目的是為了降低濟貧
爆發霍亂疫情，每次都有成千上萬人死
支出，並驅使窮人投入勞動，但勞動收容
亡。 以「 感 染 論 」（contagious theory）
所的處境卻極為惡劣，除了造成夫妻子
為基礎的隔離措施，無法防止霍亂疫情的
女被迫拆散，更使窮人陷入嚴苛處境。
蔓延；取而代之的是「瘴癘論」（miasma
「新濟貧法」受到人道主義者的批評，
theory），主張廢水與惡臭為主要致病因
而主導此惡法的關鍵人物，正是之後推
素，而都市裡窮人聚集的污穢貧民窟，則
動英國公共衛生運動的查德威克（Edwin
被視為是疾病的禍源。都市環境衛生的整
C h a d w i c k ） （ P o r t e r, 1 9 9 7 ; H a m l i n ,
頓，很快成為迫在眉睫的議題。
2002）。
英國在第一次霍亂大流行之後，政
隨著勞工運動與政治改革的壓力日益
府指派查德威克進行調查，並在 1842 年
強大，統治者為了維護政權，不得不制訂
出版「勞動人口衛生狀況報告」（Report
保護社會弱勢的法律，但統治者也為了獲
on the Sanitary Condition of the Laboring
得新興資產階級的政治支持，而必須與之
Population）。此報告書指出，勞動階層
合作，制訂有利於資產階級利益的法律。
居住的環境污穢骯髒，四處都是污水、臭
19 世紀以來西方國家的社會政策，在經
氣、廢棄物與排泄物，他認為這些環境衛
濟發展與社會保護的雙重政策需求下發
生不良是霍亂的主因，因此主張應建立下
展；換言之，政府政策處於資本階級要求
水道排除污水與瘴氣、建立上水道確保飲 23
A01公共衛生學第一章.indd 23
2015/6/2 下午 07:24:56
公
共
衛生學
上冊
水衛生、建立廢棄物處理機制、制訂喪葬
英國推動都市環境改革之後，歐陸國 家紛紛仿效。但相較於英國的公衛改革較
規範等等。 1848 年，英國再度受到全球性霍亂
強調工程技術層面，歐陸國家的公共衛生
大流行波及而死傷慘重，同年英國政府迅
發展則較傾向政治層面的制度改革，例
速通過「公共衛生法」，成為世界第一個
如德國在鐵血總理俾斯麥的主導下，於
以中央政府的公權力介入公共衛生事務的
1881 年頒布「社會保險大憲章」，首創
法源。「公共衛生法」以查德威克的報告
了涵蓋醫療、殘廢與職業傷災的社會保險
內容為依據，透過維多利亞時期的威權政
制度。
府強力推動，在中央設立「國家衛生委員
四、美國公共衛生運動的早期發展
會」，在霍亂死亡率超過 23
的地方強
在大西洋另一岸的美國於 1789 年獨
制設立「衛生委員會」，以強勢公權力推
立建國之後進入西部大開發時期，領土由
動 都 市 的 衛 生 改 革（sanitary reform）。
東岸快速擴張至西岸；隨著人口大量遷
此法不僅在英國施行，也影響其他國家，
移，黃熱病、斑疹性傷寒、麻疹、白喉、
促成 19 世紀中後期歐美國家大規模的都
流行性感冒、肺結核和瘧疾等傳染病也隨
市衛生改革，查德威克也被視為是現代公
之蔓延。
共衛生之父。
美國建國立憲精神著重於地方自治，
英國訂定「公共衛生法」之時，歐洲
各州基於自身的經濟利益與發展狀況，各
正處在革命浪潮之中。1848 年，法國再
自發展出不同的檢疫隔離措施與衛生改革
度爆發革命，革命者試圖推動全民普選並
政策。至 19 世紀之初，美國部分州開始
建立民主共和體制；馬克斯與恩格斯也
設立衛生單位；19 世紀中期，北方工業
在 1848 年發表影響深遠的「共產主義宣
州與南方農業州因廢奴問題陷入南北內戰
言」。在政治革命的威脅下，英國皇室採
（1861 ～ 1865），戰亂帶來更多疫病，
取溫和中庸、工程技術取向的衛生改革策
疾病死傷人數更遠高過戰爭導致的傷亡。
略，一方面照顧勞動階層、改善窮人的生
內戰之後，北方的工業資本家取得勝利，
活條件，避免激進的政治革命，另一方面
美國步入高度工業化的轉型期，巨型企業
也拉攏新興工業資本家，因為從功利主義
開始成型，解放後的南方黑人大量移往北
的政治經濟學觀點來看，確保勞動人口的
方工業大城，來自歐洲與中國的移民也大
健康不但可降低救濟支出，更有助於產業
量湧入，都市內開始出現貧民窟。如同歐
的發展。
洲國家，工業化過程中的社會問題亦快速
24
A01公共衛生學第一章.indd 24
2015/6/2 下午 07:24:56
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
浮現（Fee, 1997）。
失多時的鼠疫，也在 19 世紀末期捲土重
1872 年，民間人士結合地方衛生官
來，從動盪不安的中國南部都市傳至其他
員， 創 立 美 國 公 共 衛 生 學 會（American
地區，造成可觀的死亡數。19 世紀末期
Public Health Association，簡稱 APHA）。
「細菌論」確立之後，過去以都市環境衛
成立之初，美國公共衛生學會以疫病調查
生改革或以社會制度改革為主軸的公共衛
為主要工作，同時也發展出「共同福祉」
生政策，很快地被微生物學所主導的防疫
（commonwealth） 概 念， 強 調 企 業 組 織
政策所取代。海外帝國主義的擴張經驗，
與民眾的社會責任，並致力於敦促政府成
更讓資本主義強權國家體認到熱帶醫學的
立中央衛生部門。直到 1879 年，美國聯
重要性。
邦政府為了因應密西西比河流域的黃熱病
被稱為「熱帶醫學之父」的英國醫
大流行，終於成立「國家衛生委員會」
師萬巴德（Patrick Manson）在 1897 年至
（National Board of Health）； 但 不 久 後
1912 年期間擔任英國殖民部醫學顧問，
陷入聯邦政府是否可介入地方政府事務之
協助大英帝國制訂殖民地的防疫政策（李
權限爭議（Fee, 1997）。
尚 仁，2012）。1898 年， 美 國 出 兵 西 班
五、殖民帝國擴張時期的熱帶醫學與公
牙屬地古巴，因瘧疾、黃熱病等熱帶傳染
共衛生治理
病死亡的士兵人數遠高於戰役死亡人數，
19 世紀中後期，西方強權國家進入
但在 1903 至 1914 年間，美軍於巴拿馬開
了殖民帝國擴張時期。在富國強兵的考量
鑿運河時，因為熱帶醫學研究的發展而成
下，之前強調的個人自由與自由放任的政
功控制熱帶傳染病，順利完成工程並取得
策，轉以國家利益為重，主張個人利益
運河管理權（Fee, 1997）。在東亞，明治
和個人自由在必要時需要受到限制。譬
維新後的日本於 1874 年首次對外出兵，
如，英國為了保護軍力，在 1864 年通過
進攻的對象為台灣南部的原住民部落；在
了飽受爭議的「傳染病法」（Contagious
此次日方稱為「征台之役」或中方稱為
Disease Act）；依據此法，軍隊駐紮地區
「牡丹社事件」的戰役之中，日軍因熱帶
的妓女或疑似為妓女的婦女，必須接受強
傳染病而死傷慘重，促使日本開始投入熱
制性的身體檢查，若發現染有性病則必須
帶醫學研究（范燕秋，2005）。
被監禁或隔離（Porter, 1999）。
在美國國內，熱帶醫學的功效也鼓舞
在此時期，霍亂疫情不斷爆發，從南
了北方的工業資本家。1909 年，工業鉅
亞地區蔓延至世界各地；已在歐洲國家消
子洛克斐勒（John D. Rockefeller）提供充 25
A01公共衛生學第一章.indd 25
2015/6/2 下午 07:24:56
公
共
衛生學
上冊
裕資金成立了「洛克斐勒鉤蟲根除衛生委
包括美國洛克斐勒基金會、卡內基機構
員 會 」（Rockefeller Sanitary Commission
（Carnegie Institute of Washington） 等 組
for the Eradication of Hookworm
織，皆投注大筆經費贊助優生研究；在人
Disease），之後更名為「洛克斐勒基金會」
口政策上，不少人主張以「選擇性生育」
（Rockefeller Foundation）。當時美國南
（selective breeding）提升人口品質，譬
方農村貧窮落後、農民生產力低落，而當
如鼓勵優秀的人種生育，對不良的族群則
地流行的鉤蟲寄生蟲病被認為是主因，鉤
限制婚育甚至強制結紮。
蟲被稱之為「懶惰的細菌」。洛克斐勒基
美國不少州在 20 世紀前期制訂了以
金會提供的資金，大大提升當地地方公共
優生為準則的婚姻與生育法，允許政府以
衛生單位的地位。
人口健康為名，對智障者、精神分裂症患
美 國 在 1912 年 成 立 了 聯 邦 層 級 的
者、躁鬱症及憂鬱症患者、癲癇患者、
「 公 共 衛 生 服 務 部 」（Public Health
亂倫者實施強制結紮。最高法院在 1927
Service）。在 20 世紀初期，美國陸軍、
年 作 出 著 名 的 判 決（Buck v. Bell）， 就
洛克斐勒基金會以及聯邦政府「公共衛生
支持州政府對智障婦女實施強制結紮；
服務部」，成為推動公共衛生工作的主力
直到 1970 年代，由政府強制執行的結紮
（Fee, 1997）。
仍在美國引發爭議（Pernick, 1997; Stern,
六、「優生學」與「種族衛生」
2005）。
自 1890 年代以來遺傳學受到重視，
隨著工業化，美國人口也面臨過度膨
衍生的「優生學」也成為西方國家人口健
脹的問題，尤其大量人口不斷由南方農
康政策的主軸。許多樂觀的科學家認為，
村、歐洲與中國等處湧入美國工業都市。
牲畜與農作物可透過品種改良來提高產
美國在 1882 年通過「排華法」（Chinese
量，「優生學」也可以協助人類培育更健
Exclusion Act），限制雇主不得雇用中國
康、更聰明的下一代。此時盛行的「社會
移工；1924 年訂定「移民法」（Immigration
達爾文主義」論者主張，應該讓不適合生
Act），開始管制移民人數，並以優生學
存的人種或族群自然淘汰，甚至主張應主
觀 點 篩 選 移 民。 德 國 納 粹 黨 在 1930 年
動除去罪犯、病患等缺陷個體，以維持優
代取得政權，更以優生與「人種衛生」
質的人口品質並減少社會負擔。
（racial hygiene）為名，迫害被視為有缺
在 20 世紀初期，優生運動（eugenic movement）在歐美國家如火如荼地展開；
陷的人種，進而在 1940 年代造成數百萬 猶太人被計畫性屠殺的歷史悲劇。
26
A01公共衛生學第一章.indd 26
2015/6/2 下午 07:24:56
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
七、以保護社會弱勢為目的公共衛生運
專業人力的需求日益迫切。至 20 世紀初
動
期，不管是基於富國強兵的政治經濟考
快速的工業化使美國社會走向貧富
量，還是基於保護社會弱勢的人道關懷，
兩極化。在 19 世紀中後期，美國各地開
科學成為公共衛生運動推動者共通的訴
始出現許多同情弱勢族群的社團組織，
求；換言之，此時的公共衛生推動者認
其訴求包括禁止童工、限制每日工時 8
為，不能僅有政治操作或宗教慈善團體的
小時、給予勞工合理工資與職災賠償等
熱情，而需專業的科學知識；公共衛生專
等。大規模的罷工示威源源不絕出現，包
業人才的培育，成為當務之急。
括 1886 年影響深遠的乾草市場爆炸事件
美國聯邦政府於 1912 年成立「公共
（Haymarket Bombing）。此事件發生在
衛生服務部」，大幅擴充政府公共衛生部
芝加哥，勞工為了抗議工時過長而在五一
門的權責。緊接著，約翰霍普金斯大學在
勞動節舉行罷工，遊行中突然有人拋擲炸
洛克斐勒基金會的經費支助下，於 1916
彈，導致數名警察死亡，之後法院在證據
年成立公共衛生學院，隨後包括哈佛大
不足之下依舊絞死了數名勞工領袖。法院
學、耶魯大學、哥倫比亞大學等知名大學
判決的不公，在當時引發很大的民意反
也紛紛成立公共衛生學院與相關系所。當
彈，導致許多人更加同情勞工處境，進而
時的公共衛生專業課程包括人口學、統計
投入社會改革運動，其中包括原本就投入
學、健康調查、傳染病防治、環境衛生、
濟貧、推動疾病調查以及倡議「共同福
工業安全衛生、健康照顧制度等，自此公
祉」的民間公共衛生組織；也包括不少中
共衛生學進入專業化階段（Fee, 2003）。
上階層女性，她們藉著提供護理照顧、醫
在 1933 年至 1939 年間，美國羅斯福
療服務或投入濟貧工作來參與社會，其中
總統為了因應全球性的經濟大蕭條而推行
不乏具有良好教育的專業人士，包括美
新政，聯邦政府的權責大幅擴充，公共衛
國首位女性醫師 Elizabeth Blackwell、推
生服務工作大幅增加，而公共衛生學門在
動美國職業醫學與職業安全立法的醫師
政府經費的大量補助之下蓬勃發展。美國
Alice Hamilton，以及推動移民保護運動
在 1939 至 1945 年期間投入第二次世界大
（settlement movement）， 也 是 1931 年
戰，軍方的需求更讓公共衛生專業受到重
諾貝爾和平獎得主的 Jane Addams 等人。
視，例如士兵體格檢查、戰地疫病調查、
八、公共衛生的專業化
傳染病防治、環境衛生等工作，皆需龐大
隨著人口健康問題的擴大，公共衛生
的公共衛生人力，短期公共衛生人員訓練 27
A01公共衛生學第一章.indd 27
2015/6/2 下午 07:24:56
公
共
衛生學
上冊
班因此大量開設（Fee, 2003）。 在二次大戰之前，西方工業先進國家 大致已建立環境衛生基礎建設，如上下水
是為了保障人權，而不是僅僅是為了富國 強兵或促進產業發展等其他目的而採取的 手段。
道、廢棄物處理設施等，重要傳染病如傷
然而 1949 年蘇聯與其他共產國家集
寒、霍亂、鼠疫和白喉也受到控制，使人
體退出聯合國體系，1950 年韓戰爆發，
口死亡率明顯下降。在抗生素普及之前，
國際間快速形成資本主義國家與共產主
許多國家為了對抗肺結核而推動防癆運
義國家對峙的冷戰局面；1962 年的古巴
動，強調營養保健、衛生教育及居家清
飛彈危機以及 1970 年代蘇聯侵入阿富汗
潔，這些領域也成為公共衛生專業的一
等事件，皆讓美蘇對立不斷持續。在冷戰
環。
時期，美國主導聯合國等組織的政策與運 作，並藉由金援、貸款、實物提供等方式
第三節 ▎戰後至今公共衛生專業 的轉變 美國在二次世界大戰後成為世界強權 國家，美國公共衛生專業的變化影響其他
援助歐洲國家、日本以及第三世界國家， 強化國際主導權；美國除了提供戰後重 建、工業建設與國防軍事協助之外，衛生 援助亦是重要的援外項目。
國家的發展，台灣戰後的公共衛生發展亦
戰後初期，許多資本主義國家重建
深受美國影響。本節以美國為例，概要介
醫療保健制度；英國在 1948 年建立的公
紹二次世界大戰之後至今美國公共衛生專
醫制「國民健康服務」（National Health
業的變化。
Service） 為 其 中 重 要 的 里 程 碑。 進 入
一、冷戰時期公共衛生專業的發展困境
1950 年代之後，歐洲與日韓等東亞工業
二次世界大戰重創許多國家，戰後人
國家快速復甦，隨著生活環境的改善以及
們急切渴望和平，期盼自由平等的國際秩
醫學的快速發展，大多數傳染病透過抗生
序。在這樣的政治氛圍下，聯合國與世
素、疫苗或新興醫療技術而得到控制，而
界 衛 生 組 織（World Health Organization,
心血管疾病、癌症、代謝症候群、老年失
WHO）在 1948 年成立，聯合國人權宣言
智等慢性退化性疾病，則快速成為人口健
也在各國代表的討論下誕生，其中，健康
康的主要議題。
被視為是基本人權的一環，是人得以發展
美國在 1950 年代籠罩在恐共氛圍中，
潛能的必要基礎，國家因此有責任保障人
政府積極鼓勵醫藥生技產業，但對於社會
民健康；公共衛生促進人口健康的目的，
階級與健康不平等問題少有關注，對於社
28
A01公共衛生學第一章.indd 28
2015/6/2 下午 07:24:56
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
會醫學及社會福利部門的經費預算亦十分
Administration）於 1970 年同時設立，自
低落。在學科定位上，此時期的公共衛生
此環保法規與勞工安全衛生法規大量頒
成為醫學的附屬學科，與預防醫學的屬性
布，涵蓋內容包含空氣污染、水污染、廢
難以區隔；在實務上，公共衛生人員成為
棄物、有毒化學物質、含鉛汽油、殺蟲劑、
臨床醫學的輔助人員，從事疾病篩檢、疫
除草劑、食品安全、勞工安全、職業健康
苗施打、衛教、醫院經營管理、資料整理
等規範。1970 年代可說是美國公共衛生
與分析等業務；此時期的公共衛生學院
專業快速擴張，已是公共衛生學院再度蓬
也面臨學生人數減少、招生困難的問題
勃發展的黃金時期（Fee, 2003）。
（Fee, 2003）。
三、1970 年代中期能源危機衝擊下國家
二、1960 年代社會運動浪潮下公共衛生 部門的擴張
角色的轉型 隨著政府部門的大幅擴張，西方國家
1950 年代末期，美國國內幾件黑人爭
社會福利支出不斷攀升；在此同時，由於
取平權的事件，揭起了 1960 年代風起雲
環保與勞工規範的強化，許多產業外移至
湧的民權運動（Civil Right Movement）。
新興工業化國家，造成稅基的流失與失業
以黑人爭取平等權為由的民權運動，很快
問題的惡化。至 1970 年代，不少西方國
轉變為全面性的社會運動，要求政府正視
家出現財政危機；1973 年石油輸出國的
美國國內相當嚴重的貧窮、環境污染、職
聯合禁運，更使西方工業資本國家出現能
業病、勞工與性別不平等問題，並要求國
源危機，對經濟產生重大衝擊。在上述因
家改進醫療照顧體系、建立社會安全體
素的衝擊下，主張去管制、公營企業私有
系。此時美國也身陷越戰泥淖，反戰運動
化的產業經濟政策受到歡迎；在社會政策
如火如荼地展開。
方面，社會福利受到嚴厲批判；而在公共
在 社 會 壓 力 下， 美 國 總 統 Johnson 於 1964 年提出「向貧窮宣戰」（War on
衛生政策方面，生物醫學主導的人口健康 政策，也開始受到質疑。
Poverty）的口號，翌年通過立法，開辦
1974 年， 加 拿 大 衛 生 部 部 長 Marc
低收入醫療保險（Medicaid）與老人醫療
Lalonde 任 內 出 版 的 報 告 書 A New
保險（Medicare）。之後隨著環保與勞工
Perspective on the Health of Canadians（亦
運動的發展，美國環保署（Environmental
稱為 Lalonde Report）成為「健康促進」
Protection Agency，簡稱 EPA）與職業安
運動的濫觴。此報告書強調個人健康行為
全衛生署（Occupational Safety and Health
與生活型態的重要性，呼籲民眾不應過度 29
A01公共衛生學第一章.indd 29
2015/6/2 下午 07:24:56
公
共
衛生學
上冊
依賴醫療，也不應過度依賴政府。從社會
產量增加，失業率也隨之下降，然而經濟
分析的角度來看，此類訴諸於個人行為的
發展的背後卻是一個貧富差距越來越懸殊
健康促進運動，成了西方國家為了因應
的社會。1980 年代柴契爾夫人掌政時期
政府財政赤字、欲縮減社會福利與公共
的英國亦與美國採取相似政策。
醫療支出所需要的政策修辭（Robertson, 1998）。
在環境保護法規方面，美國也進入 了「 反 管 制 期 」。 在 1970 年 代 初 期 環
英國社會醫學學者麥克翁（Thomas
境 立 法 期， 只 要 有 公 眾 危 險 的 可 能，
McKeown）的論點也在此時期廣受採納。
EPA 就得以依據預警原則（precautionary
麥克翁以歷史資料作為依據，強調過去
principle） 加 以 立 法 規 範。 但 到 了 1976
歐美國家人口的成長與壽命的延長，主
年「毒性物質管理法」（Toxic Substances
要是來自營養狀況與生活條件的改善；
Control Act）修訂過程中，國會限制 EPA
他也認為醫療科技（如施打疫苗、臨床
的權限，法院也全面質疑 EPA 的環保法
醫學）對提升人口健康的貢獻相當有限
規，要求 EPA 必須先進行風險評估與成
（McKeown, 1976）。麥克翁的論述，主
本效益分析、說明何謂合理程度的管制、
要是希望人們重新重視整體生活環境對於
管制是否會造成不必要的社會成本等等，
健康的影響，但他的觀點卻被簡化為反醫
才可加以管制。即使環境風險評估的本質
論，被詮釋為政府不應過度提供醫療照
並非反對管制，但實際的政治作用卻是，
顧、個人應對自身健康負責，亦即，成
環保立法的過程越來越冗長，環保法規
為去管制、小政府化、強化個人健康管
也越來越難通過（Michaels & Monforton,
理 責 任 的 說 詞（Robertson, 1998; Szreter,
2005）。
2002）。
四、1980 年代強調社會面向的新健康促
1980 年雷根當選總統之時，美國正
進運動
值通貨膨脹、高失業、經濟蕭條的年代。
1980 年代美英兩國的政經氣氛並不
雷根政府一方面以減稅等優惠措施鼓勵私
利於公共衛生的發展，但頗為壯大的公共
人企業，另一方面大幅壓抑政府管制功
衛生學界也有與之抗衡的力量。尤其英國
能，如放寬勞動保護、壓抑工會活動、大
長久以來一直注重社會醫學，也有不少公
幅刪減政府公共衛生部門預算、將公共衛
共衛生學者長期關注社會經濟階層問題，
生業務外包給私人醫療部門等等。1980
如頗具影響力的流行病學學者 Geoffrey
年以來美國經濟轉為強勁的經濟擴張，生
Rose 以及 Michael G. Marmot 等人。1970
30
A01公共衛生學第一章.indd 30
2015/6/2 下午 07:24:56
第 1 章 ▎公共衛生的緣起與變革
年代末期，執政的英國工黨著手推動健
易競爭也日益激烈，包括環保、勞工、藥
康 不 平 等 研 究， 促 成 了 1980 年 由 政 府
品疫苗專利、菸草、有害物質、食品安全
衛 生 部 出 版 的「 布 列 克 報 告 」（Black
等公共衛生相關議題，成為國際貿易爭議
Report），此報告呈現了疾病的社會不平
的核心。醫療服務的全球化亦是近年來的
等不但沒有消弭，反而逐漸跨大。
重要現象。醫療服務的全球化模式大致包
1980 年代以來，流行病學與人口健
括四大類，其一，富裕國家病人前往落後
康研究逐漸關注到社會致病因素，包括貧
國家取得價格較低廉或較不受管制的醫療
窮、社會階級、職業階層、社區品質、貧
服務，其二，結合觀光旅遊與健康保健等
富差距等議題；健康促進的焦點亦由個人
活動的商業化醫療，其三，落後國家的醫
行為擴大至社會環境。1986 年，WHO 召
事人力前往富裕國家提供醫療服務；其
開第一屆健康促進國際會議，並公布「渥
四，透過資訊傳輸的遠距醫療。國際病人
太華健康促進憲章」（Ottawa Charter for
主要來自美國與其他富裕國家，但在貧富
Health Promotion）， 此 憲 章 強 調， 個 人
差距極大或缺乏醫療設施的國家，也有不
行為深受所處的社區環境所影響，因此要
少富裕人士選擇至先進國家就醫（鄭雅
改變人們的生活型態，必須透過社區環境
文，2014）。隨著全球化，公共衛生議題
的改善。此宣言帶動了之後蓬勃發展的社
牽涉的面向越來越廣泛，跨領域合作也成
區健康營造、社區充權等論述，以及「健
為國際公共衛生政策的重要環節。
康城市」運動（Robertson, 1998）。然而 亦有學者批評，健康促進運動雖已拓展至
第四節 ▎台灣的公共衛生發展
社會層面，但整體而言，公共衛生學界對
回顧台灣四百年來發展歷史，在族群
於型塑社會變遷、造成社會不平等的政治
面向，從多族群原住民組成的初民社會轉
經濟因素，卻仍缺乏深入分析（Coburn,
變為以漢人為主體的現代化社會；在政治
2000; Navarro & Shi, 2001）。
面向，經歷明鄭、清領、日治、戒嚴、民
五、1990 年代以來全球化衝擊下的公共
主轉型等時期；在產業經濟面向，則從農
衛生發展
業轉型為工業與服務業。隨著時代的發
隨著共產主義陣營的解體，1990 年
展，台灣人口數量組成、結構與疾病型態
代以來市場經濟的全球化速度加劇，許多
皆有快速變化。本節扼要回顧台灣在各歷
國家內部貧富差距與社會不平等現象加
史階段中的公共衛生發展狀況。
劇，健康不平等受到關注；國際之間的貿
一、1895 年之前的台灣社會 31
A01公共衛生學第一章.indd 31
2015/6/2 下午 07:24:57