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修訂五版 總策劃∕財團法人陳拱北預防醫學基金會
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目錄
序一∕陳維昭 ......011 序二∕王榮德 .....013
第六部分 環境與職業衛生 第 32 章
環境衛生總論∕宋鴻樟 ......017
第一節
前言 .....017
第二節
基本環境衛生 .....018
第三節 環境衛生新貌 .....019 第四節 環境危害物質 .....021 第五節 環境保護及衛生管理法規 .....027 第六節 因應我國環境衛生問題 .....030 第七節 結語 .....033 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 33 章 空氣污染∕林子賢 .....035 第一節 空氣污染及空氣污染源 .....035 第二節 氣狀空氣污染物 .....038 第三節 粒狀空氣污染物 .....041 第四節 空氣污染物採樣分析 .....045 第五節 空氣污染物控制技術 .....050 第六節 空氣品質管理 .....056 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 34 章 水與水污染∕王根樹、宋鴻樟 .....067 第一節 水資源 .....068 第二節 水污染 .....068 06
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▎目錄
第三節 水處理 .....075 第四節 飲水安全標準及水污染管制條例 .....078 第五節
氣候變遷與水質安全 .....084
第六節
水質的維護及提升 .....085
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 35 章 食品衛生與安全∕陳樹功、陳家揚 .....091 第一節 食品衛生與安全簡介 .....091 第二節 微生物與天然毒素 .....092 第三節 環境污染物與食品添加物 .....095 第四節 新興食品安全問題 .....098 第五節 食品衛生安全管理 .....109 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 36 章 傷害防制∕白璐 .....121 第一節 傷害的定義與分類 .....123 第二節 傷害資料的收集與問題的呈現 .....125 第三節 傷害的危險因子確認與防制策略 .....131 第四節 安全促進與營造安全社區 .....135 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 37 章 藥物管理∕黃文鴻、蕭美玲 .....139 第一節 藥品的定義與管理 .....139 第二節 藥品通路管制與醫藥分業 .....147 第三節 藥品安全監視制度 .....151 第四節
食品藥物管理機關 .....155
第五節 未來展望 .....155 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 38 章 職業衛生與安全∕林嘉明 .....157
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第一節 職業安全衛生的意義 .....157 第二節 職業安全衛生的演進 .....157 第三節 職業安全衛生的組織與法令規章 .....161 第四節 職業災害 .....163 第五節 工作、疲勞與休息 .....170 第六節 工作安全衛生管理 .....171 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 39 章 環境職業醫學∕王榮德、杜宗禮、鄭尊仁 .....181 第一節 前言：台灣職業病與環境病現況 .....181 第二節 環境職業醫學基本原理︰預防勝於治療 .....181 第三節 環境職業病的診斷原則與職業病史問診 .....188 第四節 職業健檢 .....189 第五節 職業性肺疾病 .....193 第六節 金屬及其化合物之健康危害 .....198 第七節 有機溶劑之健康危害 .....202 第八節
物理環境因素所引起的危害 .....209
第九節
人因工程危害所引起的骨骼肌肉疾病與職業壓力與社會心理因素相關的 疾病 .....218 環境職業疾病的處理原則 .....220
第十節 第十一節
新興奈米科技及職場健康管理 .....221
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 40 章 廢棄物管理與土壤地下水整治∕陳永仁、羅崇義 .....233 第一節 前言 .....233 第二節 廢棄物的定義與分類 .....235 第三節 廢棄物的質與量 .....237 第四節 廢棄物減量回收 .....237 第五節 垃圾處理 .....239 第六節 事業廢棄物管理 .....246 第七節 土壤及地下水污染 .....251 08
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▎目錄
第八節 不明廢棄物棄置場址調查 .....258 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 41 章 環境健康風險評估∕詹長權、王榮德 .....271 第一節 危害評估 .....275 第二節 劑量反應評估 .....279 第三節 暴露評估 .....282 第四節 風險特徵描述 .....289 第五節 比較性健康風險評估 .....294 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 42 章 環境毒理學∕郭育良 .....299 第一節 環境毒理學介紹 .....299 第二節 毒物動力學 .....301 第三節 環境毒物對各器官的影響 .....306 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 43 章 環境資源與永續發展∕詹長權 .....321 第一節 前言 .....321 第二節 「永續發展」在國際社會的發展 .....322 第三節 「永續觀念」在台灣 .....336 第四節 民間推動之永續發展 .....344 第五節 永續發展對健康的影響 .....345 第六節 結語－永續發展的未來 .....348 第七節 永續相關網站一覽表 .....349 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
第 44 章 全球環境變遷的公共衛生衝擊∕王秋森、王根樹 .....351 第一節 前言 .....351 第二節 全球環境變遷的共同根源 .....352 第三節 臭氧層的稀薄化 .....352 第四節 全球暖化 .....354 09
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第五節 酸性沉降量的增加 .....359 第六節 森林面積的大幅消失 .....361 第七節 有害化學物質的廣泛流布 .....363 第八節 地區性的環境污染與破壞 .....365 第九節 公共衛生的因應對策 .....366 第十節 結語 .....367
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序二
第 五 版
公共衛生（public health）的目標就是要達成全民健康，它的第一步就是 先讓人民生病時，不論貧富、性別、年齡、教育程度，都能得到好的醫療照護。 台灣近 30 年來，在公衛及醫界前輩長時間積極的努力下，於 1995 年成功開辦 全民健康保險，約在 2006 年後達到 99% 納保，使得全民醫療照護機會趨近均 等。為使人民不必再因病而貧，台灣健保讓重大傷病患者免部分負擔，其醫療 花費完全由全民健保支付。截至 2013 年中期，共有 92 萬的重大傷病的病患， 占投保人口之 3.94%，其中癌症領證數最高約 48 萬張，約占全部之半；次之 為慢性精神病約 21 萬張，全身性自體免疫症候群約 9 萬張，定期透析治療者 73,867 張，長期插管呼吸治療 11,575 張；總共全年花費健保 1,625 億，占全 國總醫療費用 28%，亦即近 4% 之重大傷病患者使用 28% 之醫療費用。國人的 平均餘命由 1982 ～ 1984 年的 69.6 歲，增為 1992 ～ 1994 年的 71.8 歲，再增 至全民健保後 2002 ～ 2004 年的 74.2 歲；健保開辦前，台灣城鄉之間的平均 壽命約相差 10.65 年，在全民健保開辦 10 年後已經降為 10.03 年，國際稱羡。 隨著族群的老年化，醫療科技的日新月異愈來愈貴，環境與食品污染的惡 化；使得台灣健保系統，也跟世界各國的全民健保同樣面臨財務困難的壓力； 似乎只能靠總額預算的槓桿勉強支撐。其實從公共衛生的觀點上來看，未來促 進全民更長壽、生活品質更佳的作法，一方面需要提升全民預防保健、防疫以 及改善職業、環境與食品衛生，使人民少病多快樂、降低健康不平等；另一方 面又儘快淘汰沒有實證醫學證據或不安全的醫療，加上全面促進診療的成本效 果（cost-effectiveness），包括盡量開非專利藥、使用有效又低成本的手術、護 理、物理治療、職能治療及中醫藥療法。兩方面均需作效果評估：最近我們已 13
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有普遍性計量方法，可算出得了各種重大傷病預期將損失多少人年與健康人年 （quality-adjusted life year） 之壽命，把它乘以發生率之變化，即可量化預防 醫學之貢獻，可直接與診療成果相比而易於被全民接受。其實本國在 2003 年 發生嚴重急性呼吸症候群（Severe Acute Respiratory Syndrome, 縮寫 SARS）， 2014 年西非數國又發生伊波拉（Ebola）病毒大流行，國人已普遍認知到新型 感染症及既有感染症（如肺結核、登革熱、腸病毒、流感等）防疫的重要；加 以近年來全球化競爭下，東亞推動「精實管理」及「工作儘量外包」，使得工 作壓力與加班及輪班增加，產生了許多「過勞死」與「過勞自殺」；也間接惡 化了飲食習慣而造成所謂的三高（血壓高、血糖高、血脂高）及其相關的心腦 血管疾病；台灣同時又面臨 21 世紀擴大健康產業服務範圍與國際化之挑戰。 以上這些需要，使得陳拱北預防醫學基金會董事會，在第四版刊出後 6 年，再 度邀請本書編者及作者群，更新「公共衛生學」各章內容，以回應世界衛生組 織「Health in all policies」之呼籲。期望把全民健康的核心價值，健康照護工 作非營利的倫理，與實證醫學及公共衛生學的基礎，融入各種健康相關制度與 體系的建構發展，及跨科技整合的健康產業經營管理中。因此本書的編著，不 但提供給醫藥、護理、職治、物治、健康管理及公衛學界作教科書使用，也希 望能成為所有關懷全民健康者，以及 21 世紀健康產業投資經營者一本重要的 參考書。我們的作者群雖已盡全力來撰寫，但是否能達成此目標，唯有敬請每 一位讀者來下判斷與不吝指教。 本書的出版，除了要感謝每一位作者精心的著作、校稿與編輯外，特別要 感謝陳拱北預防醫學基金會陳董事長維昭的鼓勵，陳拱北教授長子陳科成董事 鍥而不捨的敦促，及邱春桃小姐加班排版，台大出版中心的全力支援，方能如 期順利出版。
教育部國家講座教授與成大公衛所講座教授
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第
32 章
環境衛生總論 宋鴻樟
和「軟體」環境都是環境衛生可以探討的
第一節 ▎前 言
範圍。
環境衛生是一項很重要的生活內容，
然而，環境衛生學事實上偏重生活周
一門很重要的科學。環境衛生問題自有人
遭的硬體環境，對社會和文化層面的環境
類就存在，其他生物亦有其環境問題，不
較少涉及，通常由其他公共衛生學的分支
在此論述。人類的環境衛生問題變化多
去探討。例如不同地區、不同社會階層在
端，因為環境不同而不同，沒有終止或一
生活習性及文化方面有相當大的差異，對
成不變的情形。
生活環境有相當的影響。因此，造成了不
要說明環境衛生一詞的意思之前，需
同群體的健康行為及影響；如在過去 2、
先 解 釋 環 境 一 詞。 環 境（environment）
30 年間發展的社會醫學或社會流行病學
就是指人生活的周遭（circumstances）、
在這方面就漸具成熟。當然像抽菸、喝酒
事 物（objects） 或 狀 態（conditions）
這樣的生活形態問題所牽涉的，固然是和
（Merriam-Webster's, 2007）。 生 活 的 周
社會文化因素有關；然而，抽菸所產生室
遭主要指的是生活上接觸的有形或可觸知
內空氣污染和二手菸也是環境衛生問題。
因素包括物理、化學和生物方面，例如氣
公 共 衛 生 是 一 個 通 用 名 詞（generic
候、空氣、水、土壤及人畜花草等因著有
term），環境衛生也是一種通用名詞，
機體（organism）或生態而衍生變化。狀
事實上公共衛生的主要內容曾經是環境
態則是指影響個人和社區生活的社會和文
衛 生。 環 境 衛 生 Environmental Health
化條件。因此，凡是和人的生活有關的衛
從 前 叫 做 Sanitation 或 Environmental
生問題，其中能影響健康的「硬體」環境
Sanitation。過去講 Sanitation，主要是指 17
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基本的民生問題的處理，像污水、垃圾、
的威脅是溫飽之外最重要的基本環境衛生
病媒、蟲害、鼠患及食品的基本問題都是
問題。許多傳染病的流行會成為地方性疾
其範圍。用通俗的話說，把不乾淨的東西
病就是缺乏安全的居住環境，甚至沒有足
清理掉，使環境顯得清淨，避免孳生傳染
夠供水、廢棄物及污水未獲適當處理和病
病就是 Sanitation 的工作，實際上就是生
媒管制不當所致。例如據歷史記載，由鼠
活的方式、環境的狀態。現代所謂的環境
身上的跳蝨所傳染的「黑死病」（Black
衛生範圍就廣得多了，包含了文明演進的
Death）即鼠疫（bubonic plague）在中國
內容。因此與現代包含工業化、都巿化、
和印度流行時，曾使 1,300 餘萬人死亡。
現代化或所謂產業結構改變，所帶來毒性
在 1340 年代傳到埃及，每天造成 10,000
化學物質或物理傷害問題有所區別。環境
至 15,000 的死亡紀錄。疫病逐漸傳播到
中的毒性化學物質已成為現代社會要探討
歐洲，僅倫敦一巿至少有 100 萬死亡；全
的、重要的環境衛生內容。
歐洲有 6,000 萬人死亡，相當半數人口。
環境衛生事實上不像流行病學、環境
這種疫病在環境衛生不良的地方，目前仍
工程、工業衛生、職業醫學、毒理學等學
有零星的出現，甚至美國也有（Centers
問各有其歷史，內容也有所界定。環境衛
for Disease Control and Prevention, CDC,
生的領域雖是較模糊，卻必須以這些學問
2006）。
及其他領域為基礎，是很多學問的混合。
許多未開發地區或開發中地區的嬰兒
例如環境衛生的探討必須有環境測定作根
死亡率為工業國家的數十倍，缺乏基本的
據，環境測定及分析就需仰賴分析化學及
環境衛生設施也是主要因素之一。在那些
物理性測定。其毒害作用則仍需以分析化
地方，傷寒、霍亂、瘧疾和登革熱仍然是
學為基礎，並應用生理、生化、毒理、病
問題。二次大戰後，聯合國世界衛生組
理、藥理、流行病學等學門的方法去探究
織、美國援外總署等組織所致力的改善開
風險。
發中地區衛生工作，基本環境衛生條件的 改善就是重點工作之一。這樣的地區目前
第二節 ▎基本環境衛生
仍然很多，世界上相當多的人口仍然生活
所謂基本環境衛生，就是前述所謂
在這種狀況之下，使得經由水和排泄引起
的 Environmental Sanitation 的部分，是維
的疾病無法得到改善，也使其他相關疾病
持人類健康的基本需求，清淨飲水的供
控制效果不彰。良好的基本環境設施，例
應、污水及廢棄物的適當處理、免於病媒
如處理過的給水及適宜的廢棄物處理，不
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第 32 章 ▎環境衛生總論
但可減少疾病的發生，也節省了勞力和時
空氣污染問題及水污染問題。即便以中國
間，可用於經濟發展，進一步改善生活環
大陸言，其國民生產淨值（gross national
境。對這些地區應依下述基本條件改善：
products）是世界最大的之一，但是人口
一、供應充足安全用水，供居民飲用
太多，因此國民所得仍低。大量外資的投
及工業、農業及娛樂之需。
入，帶動大陸工業化，因為工廠及燃煤造
二、妥善處理糞便及其他污水，避免
成了嚴重污染，甚至可由空氣傳輸至台
與人直接接觸，避免污染土壤、地面及水
灣；但是傳統的環境衛生問題仍舊嚴重。
體，避免昆蟲孳生及產生惡臭。 三、妥善處理垃圾防止媒介繁殖，管 制病媒。
第三節 ▎環境衛生新貌 前面已述及環境衛生乃是介於人和環
四、改善食品保存及居住條件。
境間引發的衛生問題，隨著環境的變遷，
事實上，在許多已開發或現代化的國
對人的健康影響、對其他生態的影響也跟
家或地區，仍有欠缺基本環境衛生設施的
著發生變化。接觸到環境中某些因素會引
地區。台灣是已經相當工業化了，但是仍
起病變，評估這種因子的暴露及危害便是
然有少數偏遠地區，甚或巿鎮的居民得不
環境衛生重要的任務。都巿化、工業化、
到基本的環境衛生設施，因此傷寒、痢疾
現代化使環境及環境衛生的面貌發生了變
等傳染病仍偶有報導或記載。日本腦炎一
化。前述的基本環境設施可能已經減緩很
直沒有滅絕，固然是與疫苗的效力及普遍
多了，但也有新的環境問題發生，產生新
性有關，但是基本環境衛生仍然有問題。
的衛生問題（Aldrich and Leaverton, 1993;
在台灣，絕大多數的都巿、鄉鎮沒有良好
Blumenthal and Ruttenber, 1995）。
的下水系統，夏天明溝暗管蚊蚋繁殖，登
例如都巿化的社區有了設備完善的自
革熱不僅在台灣南部捲土重來，甚且打破
來水處理及供水設施，污水及垃圾也有了
了不過北迴歸線的舊說，顯現基本的環境
系統的處理措施，環境衛生似乎邁進了一
衛生問題仍然存在。
大步，缺乏這些基本設施時發生的傳染性
很多其他要從開發中轉型為工業化的
疾病因此減少很多。但自來水的加氯處理
地區，都有與台灣相似的問題。韓國也
反而引發衍生有機鹵化物的問題；都巿化
是，兼有工業化及第三世界的環境問題。
和工業化也引起了空氣污染問題、感染性
蘇俄集團解體之後，東歐國家也有類似的
廢棄物、毒性化學廢棄物質處理不當等問
問題，他們現在也有嚴重的工業化引起的
題。傳統媒介的傳染病雖減少了，但環境 19
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衛生問題反而更為複雜，牽涉的問題層面
也可散布到空氣、水、土壤。例如引起水
更多更廣，不僅是衛生問題，也是環境保
俁 病（Minamata disease） 的 有 機 汞 就 令
護問題、社會問題和生態問題等。環境衛
各學門都關切，只是切入的角度不同罷
生因此和許多其他健康及非健康科學有相
了。環境衛生也許特別注意有多少人暴露
關，或以相同的對象為研討目標。
在水銀的危害，多少人發生病變；環境醫
概括地說生態學、環境科學和環境衛
學也許更注意暴露的途徑和預防的方法；
生都是以自然環境為對象包括空氣、水、
而環境科學則研究水銀如何因著微生物的
土壤、食物和輻射，而工業衛生、職業醫
作用而衍化為有機汞；生態學則注意是否
學、社區衛生和環境衛生又以人的作息環
有什麼生物因此有了消長。
境為對象，例如工作場所、居住條件等。
此外，在環境衛生學系中也往往把與
生態學是工業化後受重視的，研討生
工作環境有關的學問併入環境衛生中，例
物體和環境的基本及理論關係。如前所
如工業衛生和職業醫學。事實上工業衛生
述，環境衛生的源起是公共衛生作業為了
或職業醫學所關心的工作環境暴露物質，
控制引起有害健康的環境因素，特別是傳
實際上也都是環境衛生所關心的相同物
染病源的控制，因此以清潔環境為早期環
質。
境衛生的主要作業。環境科學則以環境的
狹義地說，環境衛生是以物理化學、
物質媒體為探討對象，特別是空氣、水和
毒物學、流行病學、醫學、環境及社會學
土壤本身的研討。環境醫學則是環境衛生
為基礎，對空氣、水、土壤、食物及自然
的預防醫學和臨床面貌。雖然傳統上，環
現象等和疾病有關之毒性物質和質能加以
境衛生過去是以傳染病的研究和控制為
偵測，發覺其存在，研究其生物作用及健
主，現代環境衛生則以環境中有害的物理
康風險，進而推演預防方法。因此，現代
及化學物質為主要對象。
環境衛生所追求的是瞭解與環境中有密切
如此看來，不僅各學門探討相同的對 象因此有所重疊，物質媒體也是相互交錯
關係之物質的檢定及作用和健康影響。每 一個步驟都是重要的挑戰。
的。水媒污染物有的可揮發進入空氣中，
不過，探討環境衛生問題，不能只顧
有的可以滲入土壤，可以被微生物、植
環境物質的物理、化學、生物及毒害作
物、動物攝取，空氣中的物質同樣也可以
用，其引發的社會及經濟問題也需要加以
降入水中、土壤中或在食物鏈中傳輸。土
注意。我們過去像很多開發中國家那樣，
壤中的物質及生物體分解後的產物，同樣
為了經濟成長，對環境及自然資源欠缺顧
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第 32 章 ▎環境衛生總論
慮，危及公共衛生及資源。因此，環境工
活方式的健康影響和作用機轉做深入的研
程、生態學、經濟學也成為環境保護及衛
究。但是環境衛生的研究不能因為產業結
生的必要工具，環境管理也是環境衛生所
構及生活形態的改變產生了新的問題，而
不能忽視的問題。為了經濟發展、工業化
忽略了傳統的環境衛生問題。
及都市化，使台灣面臨許多重要的環境 及衛生問題。行政院環境保護署和衛生
第四 節 ▎環境危害物質
署在職責範圍內協力改善，尤其是污染
在種種的環境衛生問題中，最引人注
的問題，這 1、20 年來有相當不錯的進
意的無過於有害物質，因為處理不當而流
展，例如：工業廢水排放的管制，減少了
布環境，暴露到生物及人，造成了環境災
河川污染、空氣污染的防治措施，成效
難。著名的美國愛河廢棄物事件、三哩島
尤其明顯，台灣地區空氣污染指標 PSI 值
的核洩、蘇俄車諾波核電廠爆炸、日本的
大於 100 的日數比率由 70 年代十位數降
Minamata 病（Powell, 1991）、印度波帕
到 1994 ～ 1995 年的 6.2% 到最近的 3.0%
甲基異氰（methyl isocyanate）廠爆炸事
左右就是明顯的例子（行政院環保署，
件（USEPA, 2005），是經過媒體報導而
2002；2003；2005）。
極引人注意、危及健康的特例。在台灣，
尚有許多沒有引用到的環境衛生問 題。這些問題的牽連，是與環境、健康、
工廠「毒」氣外洩引起抗爭的問題也經常 發生；低濃度污染問題就較不受注意。
經濟、社會與倫理有關，是環境衛生管理
實際上，有許多低濃度的物質就一直
不可忽視的問題。上述的問題目前著重環
存在環境中，沒有被偵測到，包括家中、
境影響的測定及污染減量，對人體健康影
學校、工作場所、社區及自然界。種類繁
響還有很多有待研究。污染問題嚴重是社
多，包括：
會各階層普遍的共識，但是在污染過程 中，製造者、使用者、散布者和其他途徑
一、化學物質如重金屬、有機溶劑、 農藥、氯化有機物及多環有機物；
的接觸者，到底是否受到健康影響很重
二、物理性輻射、噪音、震動及熱等；
要，需要更進一步去探討暴露在這種環境
三、生物性的細菌、病毒、黴菌及過
的人，在生活上及健康上到底受到什麼影 響，甚至要進一步做毒理學和分子生物學 的研究，有必要對本土重要污染問題做深 入探討，也就是要對我們的現實環境及生
敏物質等； 四、其他人際間行為引起的問題、意 外事件等也是廣義的環境危害問題。 一般而言，人對這些物質的接觸仍以 21
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