CAA0116

第一部分

概念 第1章 醫療化：脈絡、特徵，與變化

第

1

章

醫療化：脈絡、特徵，與變化

1.1 醫療化的特徵

1.2 醫療化的興起

1.3 爭議與批判

1.4 醫療的轉變

1.5 論醫療市場

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我在1970年代開始教授醫療社會學，當時的健康與病痛（health and illness）領域，與我們在21世紀初所見有相當大的差異。當時課堂 裡並未提及目前常見的疾病，以現今最盛行的疾病為例，諸如：注意 力不足過動症（attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD）、厭食症 （anorexia）、慢性疲勞症候群（chronic fatigue syndrome, CFS）、創 傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorder, PTSD）、恐慌症 （panic disorder）、胎兒酒精症候群（fetal alcohol syndrome）、經前 症候群（premenstrual syndrome, PMS）、嬰兒猝死症（sudden infant death syndrome, SIDS）等。當時醫療專業普遍未將肥胖和酒癮看成疾 病 ， 也 沒 有 提 及 愛 滋 病 和 諸 如 波 斯 灣 戰 爭 症 候 群 （ G u l f Wa r Syndrome）、多重化學物質敏感症（multiple chemical sensitivity disorder）這類有爭議的病痛；利他能（Ritalin）也僅適用於相當少數 的兒童，鎮定劑普遍作為某些特定問題的處方，人體生長激素 （hGH）、威而鋼，以及選擇性血清素再吸收抑制劑（selective serotonin repute inhibitors, SSRIs）之類的抗憂鬱劑則尚未出現。 過去三十年間，醫學專業人員指出幾種現已看成病痛或失調 （illness or disorder）而眾所周知的問題。我在本書處理幾種與某些行 為、精神狀態或身體狀況相關，目前已有醫學診斷和醫療處置的病痛 或「症候群」（syndromes）。顯然這類被界定為醫療問題的生命困擾 （life problems）已大量增加。這意味著出現某種新興的醫療問題？還 是醫學更能及早辨識及處理既存的問題？或是整個生命中的種種困擾 已取得醫學診斷，而且得透過醫學治療，即使證明這些問題醫療本質 的證據依然曖昧不明？

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我的興趣不在於判定任何特定問題是否真的是醫療問題，這不是 我的專業領域，且已超出本書處理的範圍。我感興趣的是這種醫療管 轄權限（medical jurisdiction）擴張的社會基礎，以及之所以如此發展 的社會意涵。我們可以檢視人類生命困擾的醫療化脈絡，並進一步檢 視其是否「真的是」醫療問題。然而，什麼是真正的醫療問題，主要 的看法可能來自關注此問題的人，或是在相關領域中有權力將困擾定 義成醫學問題的人。就這層意義來說，社會學工坊的素材，是命名的 可行性（viability of the designation），而非診斷的效力（validity of the diagnosis）。 過去五十年來，醫學與醫學概念不斷擴張，並已造成廣泛的影 響。舉兩個常見的指標來說，美國醫療保健的支出占國民生產毛額 （GNP）的比例從1950年的4.5%增為2006年的16%，而醫師數從1970 年的每十萬人口148位醫師增長為2003年的每十萬人口281位醫師 （Kaiser Family Foundation, 2005: Exhibit 5-7）。在此期間，平均每十 萬人口醫師數幾乎翻倍增長，醫療產能（medical capacity）也因此大 幅增長。相同期間內，醫療管轄權限進一步擴大，將先前不認為屬於 醫學領域的新困擾納入管轄範圍。 「醫療化」（medicalization）一詞描述的，是將非醫學問題透過 病痛（illness）和失調（disorder）的術語，界定為醫學問題進而治療 的過程。有些分析家認為「醫療管轄權限的擴展是20世紀後半葉西方 最具影響力的轉型之一」（Clarke et al., 2003: 161）。社會學家、人類 學家、歷史學家、生命倫理學家及醫師等等，花了近四十年描繪醫療 化的現象（Ballard and Elston, 2005）。這些分析家聚焦於醫療化的具

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體案例，檢視其起源、範圍，以及對社會、醫學、病患和文化的衝擊 （Conrad, 1992; Bartholomew, 2000; Lock, 2001）。雖然有些分析家僅 單純檢視醫療化的發展，但大多數則對這個社會轉型抱持批判或懷疑 的觀點。 本章將檢視幾個關於醫療化和社會控制的議題。重點將放在醫療 化的實質性和概念性爭議，而非文獻總結。因而我並無打算提供一個 全面的回顧。更完整的醫療化回顧請見我在別處的著作（Conrad, 1992;2000）。

1.1 醫療化的特徵 社會學家的醫療化研究始於1960年代後期。第一波研究聚焦於 「偏差行為」（deviance）的醫療化（Pitts, 1968; Conrad, 1975），但 很快地，這個概念被認為可以應用在已處於醫療管轄範圍內的廣泛人 類困擾問題（Freidson, 1970; Zola, 1972; Illich, 1976）。為了估計醫療 5

化研究著作的數目，我以「醫療化」（medicalization）為關鍵字搜尋 幾個資料庫。 雖然搜尋結果僅是概略指標（見表1.1），但至少對這個主題的關 注和相關著作的數目，提供一個大致概念。僅就社會學來說有數十篇 醫療化的個案，相對應的文獻可以籠統稱為「醫療化命題」 （medicalization thesis）（Ballard and Elston, 2005），或甚至是「醫療 化理論」（medicalization theory）（Williams and Calnan, 1996）。

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表1.1 搜尋醫療化（2005/8/25, 2014/11/11）*

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2005/8/25

2014/11/12

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Medline

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Social Science Abstract

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Newspaper Abstract**

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譯註：*原書搜尋日期為2005/8/25；2014/11/11為譯者增補。 ** Newspaper Abstracts無法搜尋，以Google News替代。

醫療化也受到社會科學外其他領域的關注。《醫學文獻在線檢 索》（Medline）的搜尋可以找到大量論文，而別具意義的是《英國醫 學期刊》（British Medical Journal）2000年有一期醫療化專題，《公共 科學圖書館醫學期刊》（PLoS Medicine）在2006年也有一期大幅討論 「販賣疾病」（disease mongering）。2003年美國總統生命倫理委員會 （President’s Council on Bioethics）有一整個場次檢視醫療化（Kass et al., 2003）。新聞報導較少關注醫療化，但過去幾年來熱門新聞中提到 醫療化的總數增加了。比如說，2005年《西雅圖時報》（The Seattle Times）分五集刊行題為〈突然病了〉（Suddenly Sick）的系列報導， 聚焦於病痛分類的提倡和醫療化（Kelleher and Wilson, 2005）。顯 然，對醫療化的興趣和研究隨著醫療化本身的增加而成長。 醫療化的關鍵是定義（definition）。亦即，以醫學詞彙來定義、 使用醫學措辭來描述、採用醫學架構來理解，或用醫療介入來「處

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置」某種困擾問題。雖然包括作者自己在內的多數作者都對醫療化抱 持批判立場，但重要的是切記：醫療化描述的是某種過程。因此我們 可以檢視癲癇的醫療化，而多數人都會同意這「真的」是種醫學失 調；同樣我們也可以檢視酒癮、愛滋病、停經、注意力不足過動症， 或勃起功能障礙的醫療化。雖然「將……醫療化」（medicalize）就字 面意義來說是「使……變成醫療的」（to make medical），在分析上側 重於過度醫療化（overmedicalization）及其種種後果，但過度醫療化的 預設並非醫療化視角的既有元素。考察醫療化的重點在於：被看作是 病痛或疾病的某種實體（entity）就事實而言（ipso facto）不是醫療問 6

題，或者應該說，它是因為需要而被界定為醫療問題。雖然醫療專業 對於身體或大部分精神相關疾病，有優先發言的權力（Zola, 1972）， 但對多數生命困擾的醫療化案例來說，某些行動者的積極介入則是必 要的（Conrad, 1992; Conrad and Schneider, 1992）。 許多早期的研究都認為醫師是理解醫療化的關鍵。Illich（1976） 使用了一個吸睛但誤導的措辭─ 「醫學帝國主義」（medical imperialism）。然而，很快便釐清的是，醫療化的複雜性，甚於醫師 和醫療專業對新生命困擾的納編。以酒癮為例，醫療化主要是由某個 社會運動所達成（匿名戒酒會〔Alcoholics Anonymous〕），而醫師對 於酒癮作為疾病的觀點來說，實際上是後進的採納者（Conrad and Schneider, 1992）。時至今日，醫療專業或個別醫師可能僅是最低限度 涉入酒癮的管理，而實際的醫療處置對醫療化來說並非必需的 （Conrad, 1992; Appleton, 1995）。 雖然醫療化主要伴隨偏差或「正常生命事件」發生，卻已在我們

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社會裡闢出一條寬闊地帶，將廣泛的人類生命領域包圍起來。偏差的 醫療化中，比較有名的例子包括酒癮、精神病、鴉片成癮、飲食障 礙、性／別差異（sex and gender difference）、性功能障礙、學習障 礙，以及兒童虐待和性虐待。醫療化也產生大量的新分類 （categories），從注意力不足過動症（ADHD）到經前症候群 （PMS）、創傷後壓力症（PTSD），以至於慢性疲勞症候群（CFS） 等。曾經被界定為不道德、有罪或是犯罪的行為，如今已被賦予醫學 意義，行為的意涵從壞（badness）轉變成生病（sickness）。有些尋常 的生命歷程也醫療化了，包括焦慮和心情、月經、生育控制、不孕、 分娩、停經、老化及死亡。 醫學分類的增加意味著醫療化的增長（見第六章），但這種增長 不完全是醫學殖民（medical colonization）或衛道精神（moral entrepreneurship）的後果。Arthur Barsky與Jonathan Boros指出，公眾對 輕微症狀的容忍度降低，促成一種「身體不適的漸進醫療化，不舒服 的身體狀態和原先獨立的癥候重新歸類為疾病」（1995: 1931）。社會 運動、病患團體和個別病患向來也是醫療化的重要倡議者（Broom and Woodward, 1996），而近年來像製藥公司這類企業和身為消費者的潛 在病患，在醫療化當中也開始扮演更顯著的角色。 醫療化不須是全面的（total），因而可以有不同程度的醫療化。 有些案例中的症狀可能並未以醫療方式處理，可能是因存在相競的定 義，或是先前定義的殘餘模糊了圖像。有些諸如死亡、分娩和嚴重精 神病之類的症狀，幾乎完全醫療化，但其他像鴉片成癮和停經之類的 則沒有那麼完全。而像性成癮或配偶虐待，則以最低限度的醫療介

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入。雖然我們無法明確瞭解哪些因素普遍影響醫療化的程度，但醫療 專業的支持、新病因的發現、治療的可得性和獲利、醫療保險是否給 付，以及倡議或挑戰醫學定義之個人或團體的存在，在特定案例中似 乎具有重要意義。此外還有對醫療化的約制，包括相競的醫學定義、 醫療照護成本、缺少醫療專業的支持、限制保險給付範圍等等。醫學 分類可以在朝向完全醫療化或遠離完全醫療化的連續線上移動。 醫學分類也可以擴展或限縮。醫療化程度的向度之一，便是醫學 分類的伸縮性（elasticity）。「相較之下，有些醫學分類嚴格而慎重， 有些則能擴展而納入許多其他問題」（Conrad, 1992: 221）。比如說， 阿茲海默症（Alzheimer disease, AD）曾經是定義模糊的疾患，但若是 將「年齡」這個判準移除（Fox, 1989），它與老年失智症（senile dementia）之間便不再有分別。阿茲海默症改變定義後，納入60歲以上 老年失智症，結果病例數顯著增加，讓阿茲海默症成為美國前五大死 因之一（參見Bond, 1992）。這種由於診斷擴展而來的醫療化，將於第 三章檢視。 醫療化是雙向的，亦即同時存在醫療化及「去醫療化」 （demedicalization），但醫療管轄權限的擴展是上個世紀的潮流。去 醫療化的認定在於該問題必須不再以醫學詞彙來定義，醫療手段也不 再被看成恰當的介入方式。自慰（masturbation）是個經典的例子，19 世紀時被視為是且適於醫學介入（Engelhardt, 1974），但到了20世紀 中期時則不再視為需要醫學介入。身心障礙的去醫療化脈絡則有點不 同：身心障礙運動（disability movement）倡議去醫療化，並以近用 （access）和公民權重新框構這個問題而取得部分成功（Oliver,

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1996）。去醫療化最顯著的例子是1970年代正式去醫療化的同性戀， 我在第五章將檢視其重新醫療化的可能。相反地，分娩在近幾年歷經 了從「自然產」、產房、護理助產士，以及其他許多變化的劇烈轉 型，卻未曾去醫療化。分娩依然被界定為醫療事件，醫療人員仍全程 參與。助產士協助的居家分娩在定義上接近去醫療化，但仍少見。總 的來說，至今能夠用來檢視去醫療化的案例很少。 醫療化的評論者一向關注醫療化將日常生活各面向轉為病態，而 窄化了原先被認為可接受的範圍。醫療化也將問題根源聚焦於個人而 非社會環境，因此要求對個體的醫療介入，而不是更多集體的或社會 的解決方案。此外，藉著擴展醫療管轄權限，醫療化增加了對人類行 為的醫療社會控制（medical social control）程度。早期的評論者警 告，醫療社會控制將可能取代其他形式的社會控制（Pitts, 1968; Zola, 1972），這種情況雖然尚未發生，但仍可以說醫療社會控制正持續擴 張。儘管有關醫療社會控制的定義很多，我還是主張「最大的社會控 制權力，來自於擁有界定特定行為、人和事物的權威」（Conrad and Schneider, 1992: 8）。因此，總的來說，主要爭議還是與定義有關，亦 即讓一套（醫學）定義在精神和實務上落實的權力。更多新近的評論 者強調醫療化如何增加藥廠和生技公司的獲利和市場（Moynihan and Cassels, 2005）。這些趨勢會在後面的章節討論。而醫療化的社會影 響，則在第八章有更完整的討論。 1 譯註：「可及性」（accessibility）與「可用性」（usability）是無障礙環境設計 中兩個重要概念。主要指透過環境的改善，可以減少身心障礙，而不一定要靠醫 療介入。

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1.2 醫療化的興起 研究者長期以來指出不少鼓勵或助長醫療化的社會因素：宗教的 衰微；對科學、理性及進步的不變信念；醫療專業聲望和權力的累 積；美國人訴諸個人和科技的方案來解決問題的強烈傾向；以及西方 社會中普遍的人道主義潮流。這些因素設定了醫療化發生的脈絡，卻 沒有提供解釋。 早期社會學研究在考察醫療化的興起時，大多採取一種社會建構 論的思維。其焦點放在新醫學分類的建立（或建構）與其後醫療管轄 權限的擴張。像衛道人士（moral entrepreneurs）、專業支配 （professional dominance），以及建立主張（claim-making）這類概念 成為論述分析的核心。過動、兒虐、停經、創傷後壓力症候群、酒癮 以及其他的醫療化研究，拓展了我們對醫療化的限度及其伴隨的社會 歷程的理解（見Conrad, 1992）。20世紀末最偉大的社會分析家之一傅 柯（Foucault, 1956）並不常用「醫療化」這個術語，而是傾向於將醫 療化相關現象視為「醫學論述對人們生命的影響展現某種一致的洞察 （consonant vision）」（Lupton, 1997: 94）。但大多數醫療化的研究傾 向於社會建構觀點而不是傅柯式取向。 如果有人對1970年代至1980年代期間的研究做統合分析（meta2

analysis），會看到幾個顯著的社會因素。冒著過度簡化的危險，我認

2 譯註：統合分析（Meta-analysis）或稱為後設分析。此種分析方法是為了結合 前研究的成果，來達到與研究主題有關的整合性結論。當個別研究的規模太小而 無法產生有效的結論時，統合分析就很有用了。

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為這些分析的基礎包括三個要素。首先，不論就專業支配、醫師企業 家，或極端的醫學殖民（medical colonization）而言，醫療專業的權力 和權威都是重要元素。醫療權威對文化或專業自身的影響在此相當關 鍵。無論如何，醫療專業與醫療管轄權限擴展是醫療化的主要動力。 這個強有力的醫療權威在過動、停經、兒虐，以及分娩等等的醫療化 中非常明顯。第二，醫療化有時透過社會運動和利益團體的行動而發 生。在這類案例中，組織化的力量積極支持某個困擾問題的醫學定 義，或倡議某種醫學診斷確有實據。經典的案例是酗酒，匿名戒酒會 和「酒癮運動」（alcoholism movement）對酒癮的醫療化都扮演重要 角色（而醫師則抱持不情願、抗拒或優柔寡斷的態度）。社會運動對 創傷後壓力症（Scott, 1990）和阿茲海默症（Fox, 1989）的醫療化也相 當重要。有些努力的成果比較不成功，像是多重化學物質敏感症 （Kroll-Smith and Floyd, 1997）和性成癮（Irvine, 1995）。一般而言， 組織化的草根力量會助長醫療化。第三，目標明確的組織活動或專業 人員間（或內部）的行動也會助長醫療化理念，這主要發生在各種專 業彼此競爭困擾問題的定義和處置，像婦產科醫師興起與助產士退場 （Wertz and Wertz, 1989），以及行為兒科學（behavioral pediatrics）繼 兒童疾病的醫療控制後的崛起（Pawluch, 1983; Halpern, 1990）。 迥異於醫學帝國主義，醫療化是集體行動的一種形式。雖然醫師 和醫療專業在醫療化的歷史中扮演重要角色，醫師並不是單純拓植新 的問題或將虛弱的病患貼上標籤。縱然成功的建立主張通常需要抱持 同情的專業者（Brown, 1995），病患和一般人對其困擾問題的醫療化 可以是醫師的積極合作者，或渴望被醫療化的一群人（如Becker and

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Nachtigall, 1992）。研究顯示，被診斷者的動員對促進及形塑其診斷相 當重要（如：Riessman, 1983）。這種診斷的倡議（diagnostic advocacy）通常與某些現存的社會運動有某種關聯：經前症候群與婦 女運動有關（Riessman, 1983; Figert, 1995）；創傷後壓力症候群與越 戰退伍軍人運動有關（Scott, 1990）；以及，愛滋病治療與同志運動有 關（Epstein, 1996）。在每個案例中，明確的政治化操作和社會運動的 動員都推動了新分類的發展。自助團體和病患倡議團體為數甚多，有 些已成功促使自身的病痛納入疾病分類（Rossol, 2001; Baker, 2002）。 當然，其他促成因素也隱含在分析裡。藥物的創新與利他能和賀 爾蒙補充療法（hormone replacement therapy, HRT）的行銷，在過動和 10

停經的醫療化裡扮演重要角色。第三方支付者（亦即，給付治療的醫 療保險公司）曾是「性別苦惱症」（gender dysphoria）、肥胖以及酒 癮戒除（detoxification）和治療的醫療化促成因素。然而重要的是，事 實上在所有研究中，這些被考慮到的企業參與者在醫療化裡的角色， 被看成次於專業人員、病患運動或其他建立主張者。總的來說，製藥 業和保險業並非分析的重心。 社會學者和女性主義學者的研究顯示，婦女問題是如何不成比例 地醫療化。這可見於有關生殖與生育控制、分娩、不孕、經前症候 群、胎兒酒精症候群、飲食障礙、性傾向（sexuality）、停經、整形手 術、焦慮，以及憂鬱的研究。Catherine Kohler Riessman（1983）和 Elianne Riska（2003）的研究敏銳地檢視醫療化特有的性別化面向。如 第二章將討論的，雖然婦女身體和各種困擾的醫療化正持續進行 （Lock, 2004），男人──特別是老化的男性身體──現在也日益醫療

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化了。雖然醫療化尚未性別平等，但似乎正往這個方向移動（如 Rosenfeld and Faircloth, 2006）。

1.3 爭議與批判 1

醫療化研究一向不乏爭議。 這些爭議對於醫療化研究的推進是重 要的。但對於學院內部爭論不感興趣的讀者可以跳過這一節，而對那 些堅持走完全程的讀者，我保證這一節會讓各位更清楚醫療化過程的 輪廓。 最早的評論認為，醫療化案例被過分誇大，且有重要的約制限制 了醫療化的蔓生（Fox, 1977; Strong, 1979）。有些這類研究將去專業 化（de-professionalization）與去醫療化混同起來（Fox, 1977）。其他 批判則未能掌握到多數醫療化研究採取某種歷史的、社會建構論的觀 點。這種觀點聚焦於醫學分類的出現以及這些問題如何進入醫學領 域，而將特定問題是否「真的」是醫療問題存而不論（Bury, 1986; 見 Conrad, 1992: 212）。從社會學的觀點看，醫療化個案研究對醫學分類 或知識之文化生產涉及的社會過程，可以提供新的理解。然而，這樣 的觀察不見得就認同這些分類和知識的評價。 在1990年代，許多作者建議以不同方式「重新思考」或「重新考 慮」醫療化。比如說，有些人提及社會與醫療的變遷可能對醫療化產 生新的約制。Simon Williams與Michael Calnon（1996）主張，多數醫 療化研究將個體或一般大眾看成對醫療擴展大致抱持被動或不加批判

1 本節的幾個段落改寫自Conrad（2000）。

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的態度。他們認為更知情的大眾將導致「善於表達的消費者（articulate consumer）的挑戰」。Barsky與Boros（1995）注意到，即使有關身體 不適的醫療化（如：身體化〔somatization〕）愈來愈多，但管理式照 護卻創造出更多降低醫療化的誘因，從而對醫療化產生新的約制。雖 然是否多數醫療化研究都將大眾看成被動的— 如Vicente Navarro （1976）多年前指出的醫療凱子（medical dupes）—仍有待商榷， 但很清楚地，文化和醫學都可能限制醫療化。我在本書，特別是第七 章力圖表明，善於表達的消費者和管理式照護的誘因既能促進，也能 約制醫療化。重要的是體認到：即使面對公眾裡的懷疑者或拒絕提供 治療的醫療體系，困擾問題仍然可以醫療化。比如說，一旦某些醫學 分類被接受並用來解決問題時，即使保險公司不想給付治療而限制其 醫療化，但也不必然削弱醫療化。然而，這可能影響醫療化的程度。 在缺乏專業醫療手段的情況下，多數所謂「常民的自我照護」還是會 運用醫學取向來解決問題。 多數醫療化分析者從批判的立場寫作，強調過度醫療化的問題或 其後果。以慢性疲勞症候群為例，Dorothy H. Broom與Roslyn V. Woodward（1996）就指出，許多作者主張醫療化的不利面向，但實際 上醫療化對病患可以是有助益或無助益的。就慢性疲勞症候群的例子 來說，她們認為醫學解釋能為病患的症狀提供連貫性（coherence）、 為其困擾問題提供確認和合法化，並為她們困擾問題的自我管理提供 支 持 。B ro o m 與 Wo o dw a r d 區 分出 醫 療化與 醫療支 配（m ed i ca l dominance），她們認為對病人有問題的是後者，並呼籲醫師與病患之 間的合作取向。她們認為「建設性的醫療化」（constructive

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medicalization）能夠增進個體的福祉。就某種意義而言，她們呼應 Catherine Kohler Riessman（1983）有關醫療化是「雙面刃」的觀點， 也呼應了我自己對醫療化之光明面和陰暗面的描繪（Conrad, 1975）， 但她們更相信醫療化的效益。雖然帕森思（Talcott Parsons, 1951）在其 有關生病角色的經典著作裡指出，醫學診斷可以為某個範圍內的人類 困擾問題提供合法化，但對慢性疲勞症候群這類具爭議性病痛的醫療 化來說，看起來好處似乎比較明顯。Broom與Woodward（1996）與帕 森思不同之處在於，她們認為合法化可以經由合作發生，而不僅是專 業支配。換句話說，醫師贊同病患對醫學診斷的訴求，而不只是將病 患的症狀貼上病痛的標籤。 全人健康取向（holistic health approach）一般被視為替代醫療，且 經常被視為邁向去醫療化的一步。畢竟，全人健康取向不同於傳統的 醫學模式，經常繞過醫療專業。June Lowenberg與Fred Davis（1994） 使用廣義的醫療化概念，發現採用全人健康取向本身，並不構成去醫 療化或醫療化的證據。它的某些面向支持醫療化（如拓寬病理學的領 域，採取一種改裝過的醫學模式），而其他面向則支持去醫療化（如 降低技術服務提供者與案主間的地位差異）。全人健康取向通常是一 種未伴隨去醫療化的去專業化（deprofessionalization without demedicalization）形式。Lowenberg和Davis發現沒有一種行動是單向 地朝向醫療化或去醫療化，並公允地告誡不要做簡單的概括。近年來 在「整合式醫療」（integrative medicine）的旗號下，「補充與替代醫 學」（complementary and alternative medicine, CAM）也朝向傳統醫療 方向重新定位。這個專業化轉向可以看成是伴隨美國國家衛生研究院

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「補充與替代醫學中心」（National Center for Complementary and Alternative Medicine at the National Institute of Health）（www.nccam. nih.gov）成立而來的發展，象徵著補充與替代醫學的醫療化轉向。 Simon Williams（2002;2005）認為，睡眠為他所稱的「醫療化— 保健化辯論」（medicalization-healthicization debate）展開新頁。他的 意思是：若將睡眠質量看成對良好健康所必需的，則各種睡眠障礙似 乎同時受醫療化和保健化影響（保健化是我1992年提出的一個蠻糟糕 的術語）。其他人（Hislop and Arber, 2003）則主張，根據對婦女的小 型研究，當婦女運用較近似全人健康取向的「個人化策略」 （personalized strategies）來管理睡眠問題時，睡眠問題便或多或少去 醫療化了。但他們與Lowenberg和Davis的看法類似，認為個人的或全 人取向的解決方案並不必然指向去醫療化。至少就失眠症（insomnia） 以及猝睡症（narcolepsy）的漸趨醫療化而言，我傾向接受Williams的 看法。這些癥狀至少有部分向來處於醫學的領域，而且現在整個系列 的睡眠障礙都已識別出來，比如說睡眠呼吸中止（sleep apnea）、輪班 工作睡眠紊亂（shift work sleep disorder, SWSD）、睡眠癱瘓症（sleep paralysis）等。最近甚至在醫學期刊上有普衛醒（Provigil，莫達非尼 〔modafinil〕的商品名）的廣告，宣稱用來治療「過度睏倦」 （excessive sleepiness），亦即有時候在白天睜不開眼睛的疾患（參見 Wolpe, 2002; Kroll-Smith, 2003）。根據我的觀察，如果過度睏倦算是 一種「疾患」，那麼在大清早或晚間課程的大學生群體裡有相當高的 盛行率！

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Williams在其他著作裡也主張，晚近的傅柯式取向及後現代批判增 補了標準社會建構論的醫療化概念。Williams認為：「一個新而更徹底 的『醫療化批判』事實上已經出現。在這個批判裡，先前對『自然 的』或『生物物理學的』（“natural” and “biophysical”）預設，如果不 是完全拋棄的話，也已飽受質疑或被排除」（2001: 147）。 追隨Lupton（1997）和（較少程度上）Armstrong（1995）的觀 點，Williams承認傳統與新興醫療化批判都聚焦於醫療作為一種支配制 度（dominant institution），在過去半個世紀或更長時間以來，大大擴 展其凝視和管轄範圍。傅柯式取向的觀點更強調醫學與健康論述如何 成為人們生命主體性的核心。人們的生命是「身體與疾病透過權力／ 知識的生產性作用……而形成的全面性整合論述，被視為社會建構的 實體」（Williams, 2001: 148）。這裡暫不涉入傅柯式觀點與多數醫療 化研究間差異的爭論，我先指出幾個互補的分析思路。我和其他人從 事的醫療化研究，特別聚焦於對人類困擾問題和事件的醫學分類（及 治療方法和解決方案）之創造、倡議和應用。我們當然對社會控制面 向也感興趣，但認為社會控制是超越（且可以納入）論述和主體性 的。無數研究都強調醫療化如何將正常的轉化為病態的，以及醫療意 識型態、介入方式和治療法如何重新設定和控制行為、身體和存有狀 態的可接受範圍。有些作者即便使用不同的措辭，但醫學凝視、論述 和監控本來就是這些過程的基本元素。顯然地，後現代批判指出現代 主義式的醫學分類之限制，但正是這個醫學分類（medical categorization）的過程創造了醫療化。在批判現代主義式的分類將廣泛 的生命樣態納入各種醫學診斷時，不必然就得採取後現代的前提，也

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不見得要接受醫學觀點和文化權力的相對主義批判。傅柯在早期作品 《臨床醫學的誕生》（Birth of the Clinic）裡提及醫療化：「這兩個夢 想（亦即，醫療專業的國家化和疾病的消失）是同構的：前者以一種 肯定的方式，表現了社會藉由準宗教式改宗和治療型聖職人員而落實 之嚴格、好戰、獨斷的醫療化；後者也表現了同樣的醫療化，不過是 以一種凱旋、否定的方式，亦即，疾病在一種經過矯正的、有組織 的、無止盡受監控的環境裡煙消雲散，在這種環境裡醫學本身最終也 將與其對象和存在理由一起銷聲匿跡」（1966: 32）。 14

醫療化命題──如現在提出的──某種程度上聚焦於這些向度： 檢視醫學及醫療化的新興推手如何發展及應用醫學分類，以及（但較 低程度）大眾如何將醫學和治療的觀點內化為理所當然的主體性（參 見Furedi, 2006）。確實，多數醫療化分析家主張，生命中愈來愈多部 分已醫療化，且醫學的和準醫學的治療法通常明顯致力於擴展人類困 擾的範圍。粗略地說，各式各樣生命困擾的醫療化已成為專業人員、 消費者和市場文化的共通部分了。 Adele Clarke與及夥伴（2003）在一篇充滿企圖心的論文裡，致力 將醫療化重新概念化為「生物醫療化」（biomedicalization）。所謂的 生物醫療化，指的是「漸趨複雜、多中心、多方向的醫療化過程，這 些過程是透過現今高度且日益技術科學性的生物醫學（technoscientific biomedicine）所萌現的社會形式和實作而重新構成的。」（Clarke et al., 2003: 162）作者們宣稱生物醫療化這個更寬廣的概念化，更能掌握 西方生物醫學中組織與實作的轉型（亦見Clarke et al., 2006）。她們的 論點有許多優點，包括提醒讀者注意影響醫療化的各種變化，以及生

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物醫學在結構與知識上愈來愈高的複雜性。然而，本書的論點很清 楚，我大體上同意Clarke及其夥伴的觀察，但我相信，體認到醫療化的 推動力（Conrad, 2005）及日益以市場為基礎的醫療化形式（Conrad and Leiter, 2005），更能掌握所觀察到的變化。生物醫療化是個比醫療 化更寬廣的概念，且比通常指涉的醫療化強調更為廣泛的變化。但就 我的觀點看來，這反而模糊了醫療化本身的焦點。不過很清楚，醫學 中具重要意義的轉變確實對醫療化有重大的影響。

1.4 醫療的轉變 1980年代以前，醫療組織中有些深刻的轉變對健康問題具有重要 影響，這裡只能簡要觸及。醫療權威崩毀（Starr, 1982）、衛生政策的 關注從近用（access）轉為成本管控，從而管理式照護成為核心。如 Donald Light（1993）指出的，健康照護服務購買者、提供者和第三方 支付者間的對抗力量，改變了專業與其他制度間的勢力均衡。旨在成 本管控的管理式照護與企業化醫療（corporatized medicine）改變了醫 療照護組織。「行醫的黃金年代」（the golden age of doctoring）已成 過去（McKinlay and Marceau, 2002），由購買者主導的體系正日益浮 現。醫師當然仍保有其優勢地位和自主權的某些面向，但其他參與者 也變得愈來愈重要。就選擇醫療保險的決策和尋求醫療服務的行為看 來，多數病患開始更像消費者（Inlander, 1998）。管理式照護組織、 製藥產業和某種類型的醫師（如：整形外科）愈來愈將病患看成消費 者或潛在市場。 除了這些組織的變遷之外，新的或已開發的醫學知識領域也愈來

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愈強勢。具有深遠影響力的製藥公司成為美國最有利潤的企業，而革 命性新藥則擴大其影響力（Angell, 2003; Public Citizen, 2003）。1990 年代，人類基因組計畫（Human Genome Project）已然啟動，這個陸續 花費30億美元標定人類基因序列的任務在2000年完成草圖。遺傳學成 為前沿的醫學知識，並向病痛與健康之醫學和公共論述的中心移動 （Conrad, 1999）。生技業走走停停，但它許諾一個或能徹底改革健康 照護之基因體學的、製藥的和技術的未來（見Fukuyama, 2002）。 上述轉變有些早已出現在醫療之中，最顯著的或許是精神醫學。 卅年來的知識進步已將焦點從心理治療與家庭互動轉向精神藥物學 （psychopharmacology）、神經科學和基因體學。當第三方支付者給付 藥物治療費用，卻嚴重限制個人和團體治療時，更深化了這樣的趨 勢。很多醫師和病患消費者的選項，不再是選擇諮商或藥物治療，而 是選擇哪種品牌的藥物處方。 因此，1990年代健康照護組織、醫學知識和行銷中的無數轉變， 已創造出不同的醫療世界。這些變化如何影響醫療化呢？ Adele Clarke與其研究夥伴（2003）認為醫療化正在加劇且正發生 轉變。她們認為在1985年左右「當代生物醫學在組織與實作上的戲劇 性變化，主要透過技術科學創新的整合而落實」（頁161），並匯聚成 她們稱為「生物醫療化」的擴張現象。就我看來，Clarke與其夥伴的籠 統說法遺漏了醫療化的某些重點（見Conrad, 2005）。但我同意過去二 十年來的醫療化有重大轉變，而本書的目的正是要探索醫療化的某些 轉變並評估其後續發展。 16

許多重要的醫療化研究完成於十年前甚至二十年前。本書檢視醫

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療化發生的某些變化，這些變化發生於重要醫療轉變的脈絡中，包括 健康照護廣泛的企業化、管理式照護的興起、生技產業（特別是製藥 業和基因體產業）日益顯著的重要性，以及消費者和消費者組織愈來 愈大的影響力等。在擴張的醫療市場中，我們可以看到一些範例蘊含 這樣的變化。

1.5 論醫療市場 從市場的角度來看，社會學者對醫療保健成長的關注，遠少於對 醫療化擴展的關注。我們可以從向消費者推銷醫療產品、服務或治療 以改善健康、外表或安適的現象觀察到醫療市場的發展（見Conrad and Leiter, 2004）。就我們日益企業化的健康體系，以及對於健康相關產 品和服務的需求不斷增長的消費者文化來說，這應該不令人訝異。 廣告的運用、特定醫療市場的發展，以及成為標準化生產線的醫 療服務，都助長了醫療用品與服務的商品化程度。健康照護的廣告已 司空見慣（Dyer, 1997），新的醫療市場也隨之出現，特別是專科服務 （specialty services）的市場。Imershein與Estes（1996）認為醫療服務 日益成為（連結付費機制的）生產線，與市場交換邏輯趨於一致。整 形手術是商品化程度最高的專科，它提供抽脂和隆乳這類保險通常不 給付的處置（Sullivan, 2001）。整形外科透過廣告來刺激相關服務的 需求，而病患要不是自費，就是向與整形外科醫師合作的財務公司貸 款，額度不遜於車貸。 過去十年來，鬆綁的管制環境賦予藥廠和生技公司更多的自由， 可以向醫師和病患廣告產品。1997年的《食品藥物管理現代化法案》

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（Food and Drug Administration Modernization Act, FDAMA）做了許多 助長醫療化的修訂。與我們的分析最有關聯的是：法案放寬了藥廠對 醫師提供藥物「仿單適應症外使用」（off-label uses）資訊的限制。此 後，直通消費者（direct-to-consumer）的廣告裡要求揭露的資訊量降低 了。美國食品藥物管理局核准的藥物，只能針對有做過試驗的特定疾 病或年齡群（如：成人）做廣告。但是，醫師可以使用任何藥物來治 療他們認為適當的疾患或病人。這些不在食品藥物管理局核准適應症 17

範圍的使用，即為「仿單標示外使用」。《食品藥物管理現代化法 案》允許藥廠及其業務代表，只要提供適當的科學文件或只要該藥正 處於新用途的臨床試驗中，就可以向醫師提供藥物仿單標示外使用的 資訊。換句話說，新法規允許藥廠推銷仿單標示外的藥物治療。 直通消費者廣告自1980年以來開始增加，但食品藥物管理局要求 列出所有潛在風險和副作用的規定，進而限制這類在大眾雜誌刊登廣 告的推銷行為，連描述藥效的小印刷品都不行。風險規定使得透過廣 播頻道的直通消費者廣告幾乎不可能。1997年的法規放寬包含完整風 險資訊的規定，允許廣告主以某種消費者可以取得資訊的方式（如： 網站、免付費電話、平面雜誌廣告），取代大篇幅的書面風險列表。 這個轉變讓電視上的直通消費者廣告變為可行。迄2004年止，每年有 45億美元的藥物治療廣告，聚焦於它們設定的各種疑難雜症（Conrad and Leiter, 2005; Hensley, 2005）。 新的技術、治療法及藥物的持續開發，激起消費者購用新醫療產 品和服務的興趣，而廣告則進一步擴大了消費者需求。製藥產業運用 直通消費者廣告創造產品市場，與醫療化關係愈形密切，從而將生命

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的更多面向醫療化。克憂果（Paxil）和社會焦慮症的案例，對直通消 費者行銷如何成為醫療化過程的一部分，提供了有力的說明。 美國食品藥物管理局在1996年核准克憂果（Paxil，鹽酸帕羅西汀 〔paroxetine hydrochloride〕的商品名）治療憂鬱症。克憂果隨著百憂 解（Prozac）和其他選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs），進入一個 早已飽和的憂鬱症治療市場。克憂果的製造商（現稱為葛蘭素史克 〔GlaxoSmithKline〕）面對這個已經飽和的「憂鬱症市場」 （depression market）的策略，是請求美國食品藥物管理局核准克憂果 的額外應用。藥廠選擇專攻「焦慮市場」（anxiety market），包括恐 慌症（panic disorder）和強迫症（obsessive compulsive disorder），接 著是社交焦慮症（social anxiety disorder, SAD）和廣泛性焦慮症 （generalized anxiety disorder, GAD）等適應症。克憂果在社交焦慮症 和廣泛性焦慮症的應用，使得諸如擔憂和羞怯之類情緒開始醫療化。 固然藥物市場不是羞怯被醫療化的單一因素（Scott, 2006），但這是藥 物行銷重新框構人類性格和經驗並將之醫療化的重要案例。 社交焦慮症和廣泛性焦慮症在1980年載入《精神疾病診斷與統計 手冊（第三版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental 3

Disorders, DSM-III）時還相當模糊。根據《精神疾病診斷與統計手冊

3 譯註：《精神疾病診斷與統計手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）由美國精神醫學學會出版，是一本在美國與其他國 家中最常使用來診斷精神疾病的指導手冊。自1952年第一版（DSM-I）出版以來， DSM歷經六次改版（II、III、III-R、IV、IV-TR）。第五版修訂版（DSM-5）已於 2013年5月18日在美國出版（引自：維基百科）。

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（第四版）》（DSM-IV），社交焦慮症（或社交恐懼症〔social phobia〕）是一種反覆且極端的「對可能發生難堪的社交和表演場合 所抱持的恐懼」（APA, 1994: 411），而廣泛性焦慮症涉及慢性、過度 18

的焦慮和擔憂（至少持續六個月），以及多重症狀（頁435-36）。兩 種症狀都被定義為與重大苦惱和功能障礙有關聯。Horwitz（2002）注 意到，社交焦慮症判準在措辭上的小變化，導致其估計盛行率（和潛 在市場）的大量成長。 在後百憂解時代，行銷疾病並販售藥物來治療這些疾病，是很普 遍的現象。自從食品藥物管理局在1999年核准克憂果治療社交恐懼 症，並在2001年核准它治療廣泛性焦慮症以來，葛蘭素史克藥廠已經 花了數百萬美元於精心設計的「疾病關注活動」（disease awareness campaigns），以提升社交焦慮症和廣泛性焦慮症的公眾能見度。製藥 公司宣傳社交焦慮症和廣泛性焦慮症的精明手法是仰賴「專家」和病 患的相互呼應，進而賦予這些症狀的診斷效力，並創造出任何人都會 遇到這類困擾的觀感（Koerner, 2002）。緊接著食品藥物管理局核准 克憂果用於治療社交焦慮症之後，受藥廠委託的凱維公關（Cohen and Wolfe）開始將印有「想像自己對人過敏」（Imagine Being Allergic to People）標語的海報張貼於候車亭。稍後在1999年的一系列廣告則以 「克憂果幫助社交焦慮症患者勇敢面對晚宴和公開演說的效力」為號 召（Koerner, 2002: 61）。克憂果的產品總監Barry Brand說：「任何市 場商人的夢想就是找到一個尚未確認或未知的市場並加以開發。對社 交焦慮症我們就是這樣做的」（Vedantam, 2001）。 透過媒體造勢，葛蘭素史克藥廠弔詭地將社交焦慮症和廣泛性焦

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慮症重新界定為同時是普遍（減輕與精神疾病相關的烙印）和不正常 的（以克憂果形式的醫學介入）的問題。社交焦慮症和廣泛性焦慮症 盛行率的估計範圍很廣。比如說，社交焦慮症和廣泛性焦慮症的盛行 狀況估計占美國人口的3%到13%不等（APA, 1994: 414），而美國國家 心理衛生研究所（National Institute of Mental Health）則估計美國有 3.7%人口罹患社交焦慮症（Vedantam, 2001）。較高的盛行率與《精神 2

疾病診斷與統計手冊》確立之症狀標準比較不嚴謹有關。 Horwitz認 為「社區研究將所有的症狀都看成失調的病徵，無論它們是否為內在 的、可視為例外的或偏常的，因而無可避免地高估了精神疾病的社區 盛行狀況」（2002: 105）。同樣地，疾病關注活動聚焦於個體處於諸 如演說之類容易讓很多人產生恐懼之社交場合裡的感受，並為消費者 提供以症狀為主的「自我檢測」（symptom-based “self-tests”），來評 估自己是否罹患社交焦慮症和廣泛性焦慮症。這種臨床的曖昧性成為 擴張性醫療市場的溫床。 有些人因為社交焦慮症放寬定義的界限，以及將之界定為疾病的 強勢行銷（aggressive marketing），而質疑它的效力：一般而言在藥物 商業廣告中傳達的印象很清楚：「幾乎任何人皆可從中獲益」 （Goode, 2002: 21）。克憂果的官網（www.paxil.com）強調症狀的消

2 根據《精神疾病診斷與統計手冊》，社交焦慮症的診斷標準包括「對可能會發 生難堪的社交和表演場合的一種顯著、反覆的恐懼，立即的焦慮反應，體認這種 恐懼是過度的、不合理的，對這種場合的迴避或強忍畏懼，干擾日常例行事務或 對恐懼的顯著苦惱，以及非由於藥物作用或其他症狀的害怕」（APA, 1994: 411）。

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除（如：改善睡眠）和改善表現（如：「改善專注和做決定的能 力」）帶來的效益。加州大學聖地牙哥分校的精神醫學教授Murray Stein，就把克憂果這類昂貴但可能有重大副作用之處方藥物使用稱為 「裝飾性的精神藥用學」（cosmetic psychopharmacology）（Vedantam, 2001: 1）。 將社交焦慮症和廣泛性焦慮症界定為症狀，並以克憂果為治療方 式來銷售的努力非常成功。在威而鋼和抗過敏藥物克敏能（Claritin） 之後，克憂果是最受廣泛認可的三種處方藥之一（Marino, 2002），且 在2001年是排名第九位的處方藥（IMS Health, 2001），在美國有近21 億美元的銷售額，而全球銷售額也接近27億美元。2003年專利到期後 克憂果的銷售略微下降，而比較便宜的學名藥也能取得了。（當然， 我們不可能區分哪些處方用於治療社交焦慮症和廣泛性焦慮症問題， 而哪些處方用於治療其他如憂鬱症、強迫症和創傷後壓力症候群的問 題。） 然而近來出現了對這個藥物的強烈反對聲浪。2002年一名聯邦法 官勒令克憂果暫停宣稱「克憂果並不會成癮」的廣告（White, 2002）。顯然病患和健康照護提供者已提交數百份描述戒斷症狀的報 告給美國食品藥物管理局（Peterson, 2002）。已有數起訴訟提出，主 張醫師和病患在戒斷的嚴重性方面受到廣告誤導（Barry, 2002）。近 年來，有相當的公眾關注克憂果實際上可能增加成人自殺的風險 （Mahler, 2004），而在英國則禁止克憂果與其他選擇性血清素再吸收 抑制劑（SSRIs）用於兒童和青少年。就像流行音樂和服飾這類消費產 品的銷售一樣，克憂果可能褪流行了。然而，順著相同的思路，葛蘭

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素史克藥廠對克憂果的造勢活動，藉著直接指出或暗示羞怯和焦慮可 能是醫療問題而克憂果為治療之道，從而增加了焦慮的醫療化。 克憂果的案例表明了製藥公司不只是行銷藥物，也在行銷疾病。 這個變化部分源自1997年食品藥物管理局法規的改變，部分源自製藥 業開拓產品市場的企圖，而前者讓「衛教」廣告傳播可以聚焦於疾病 或疾患而不是特定藥物的行銷。雖然醫師對醫療化仍然具有重要意義 （這反映在「請諮詢醫師某藥物是否適合您」這類典型的提醒），但 我們在後續的案例中會看到，當藥物行銷者在醫療化的角色持續加重 後，醫師角色的分量卻相應降低。