臺灣的長期照顧體制發展：國家、市場與第三部門

國家圖書館出版品預行編目（CIP）資料 臺灣的長期照顧體制發展：國家、市場與第三部 門 / 陳正芬, 官有垣主編. -- 初版. -- 高雄市：巨流, 2020.10 面； 公分

臺灣的長期照顧體制 發展─國家、市場 與第三部門

ISBN 978-957-732-600-3（平裝） 1.長期照護 2.行政制度 3.文集 4.臺灣 572.907

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主 編 陳正芬、官有垣 責 任 編 輯 邱仕弘 封 面 設 計 Lucas 發 行 人 楊曉華 總 編 輯 蔡國彬 出 版 巨流圖書股份有限公司 80252 高雄市苓雅區五福一路 57 號 2 樓之 2 電話：07-2265267 傳真：07-2264697 e-mail：chuliu@liwen. com. tw 網址：http://www.liwen.com.tw 編 輯 部 10045 臺北市中正區重慶南路一段57號10樓之12 電話：02-29222396 傳真：02-29220464 劃 撥 帳 號 01002323 巨流圖書股份有限公司 購 書 專 線 07-2265267 轉 236 法 律 顧 問 林廷隆律師 電話：02-29658212 出 版 登 記 證 局版臺業字第 1045 號

ISBN 978-957-732-600-3（平裝） 初版一刷‧2020 年10月 定價：560元 版權所有，請勿翻印 （本書如有破損、缺頁或倒裝，請寄回更換）

目 錄 蕭新煌 序

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林萬億 序

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導論：本書定位與綜述

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第一篇：長期照顧體制─國家、市場與第三部門 第 一 章 臺灣長期照顧體系之建構與發展∣陳正芬

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第 二 章 臺灣機構式長期照顧服務組織屬性與政府相關政策的演變 ∣陳正芬、官有垣

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第 三 章 局內人或局外人有關係嗎？外籍看護工在臺灣長期照顧體 系的處境與政策課題∣陳正芬 第 四 章 管理或剝削？：家庭外籍看護工的聘僱與管理∣陳正芬

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第二篇：新興照顧服務與第三部門 第 五 章 社會福利界的游牧民族？非營利組織承接社區照顧關懷 據點之策略∣劉昱慶、陳正芬

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第 六 章 傾斜的天秤：身心障礙者家庭托顧服務發展困境 ∣陳正芬 、林幸君

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第 七 章 我國長期照顧體系欠缺的一角：照顧者支持服務∣陳正芬 209 第 八 章 我們是「伙伴」還是「代工」？中小型非營利組織的發展 契機與困境∣陳正芬

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第 九 章 臺灣家庭外籍看護工補充訓練之政策與執行 ∣陳正芬、官安妮

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第三篇：臺灣長期照顧體制發展的案例 第 十 章 大臺北地區居家服務區域劃分與居家服務組織的定位 ∣陳正芬、官有垣

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第十一章 可望而不可及的服務：臺北市長期照顧機構組織與公費 安置老人服務量∣陳正芬、官有垣

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第十二章 「營利」或「非營利」有差別嗎？臺北市與新北市政府 契約委外低收入老人長期照顧服務的演變與比較 ∣官有垣、陳正芬

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第十三章 公費安置老人服務之跨部門網絡：新竹市與臺東縣 ∣陳正芬、官有垣

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蕭新煌 序

隨著臺灣人口老化、壽命延長，老年健康問題日益成為家庭和社會關 切的社會議題之後，「老年的長期照顧」（簡稱長照）已經提升為全民和政 府都必須面對的家庭責任和社會政策。 這 本 書 的 出 版 可 說 是 來 得 正 好。 在 民 進 黨 蔡 政 府 宣 布 其 長 照 2.0 （2017 年 9 月、2019 年 10 月分別宣布）之後，陳正芬和官有垣兩位教授 就即時以嚴謹的治學寫作態度，以三篇十三章的篇幅，完整地評析臺灣長 照體制。相信這應該對政府的長照政策和措施有改進之功，更對關注研究 長照的學界，有精進之效。 綜閱全書各章立論內容，大致可以幾個分析層面來說，一是中央 vs. 地方在長照政策的行政分際應如何妥當處理？二是長照「機構性質」 和「服務」在營利 vs. 非營利兩個方向上，要如何劃定其優先順序？三是 整個長照的體制建構上，國家、市場（企業）和第三部門（NGO、NPO） 又應如何分工和協力？ 在所謂「長照 2.0 ABC」服務社區化、在地化的政策旗幟下，非營利 的第三部門顯然應該被賦予更重要的角色；而長照人力來源也似乎愈來愈 依賴「外籍（東南亞）」看護工。「外籍看護工」和受政府委託服務的非營 利第三部門組織之間要如何建立更合理公道的僱用關係，就成為在前述政 府與非營利組織之間委託契約關係之外的另一個新的組織問題。

ii 臺灣的長期照顧體制發展―國家、市場與第三部門

前面三個發問是較宏觀長照體制課題，後面兩個觀察則是較微觀的長 照執行課題。對一個對長照沒有什麼深入研究的我來說，我從閱讀本書各 章倒是獲得不少「解惑」的受益。也因此，我極力推薦本書給更多關心臺 灣長照體制和作法的讀者們。

蕭新煌 總統府資政 臺灣亞洲交流基金會董事長 2020 年 8 月 18 日

林萬億 序

論臺灣長期照顧的推動，陳正芬教授絕對是中生代中不可忽略的一 員。回顧 1997 年《老人福利法》修正，正視臺灣眾多未立案的小型養護 機構存在的事實，進而確認其承擔部分長期照顧的功能，但條件為不辦理 募款、不接受補助、不享受租稅減免，得辦理法人登記，即所謂「三不政 策」，讓那些個人經營、家族企業式的小型老人養護機構得以納入管理。 當時剛成立不久的老人福利推動聯盟扮演重要的角色，正芬就開始參與老 人照顧議題的討論。 發生於 1998 年 1 月 15 日，臺北縣中和市未立案慈民安養中心大火 燒死 11 位老人，促使行政院於當年 5 月 7 日通過「加強老人服務安養方 案」；同年 6 月 17 日修正《老人福利機構設立標準》，降低 49 床以下的小 型安養護機構的設置標準，期藉此提升未立案老人安養護機構的立案可 能，徹底解決未立案老人安養護機構的問題。 老人養護機構的管理問題就成為臺灣長期照顧政策得以被納入政治議 程的關鍵。當時的行政院副院長劉兆玄先生找筆者去談如何加速解決未立 案小型養護機構的管理問題，同時請筆者著手規劃臺灣的老人長期照顧計 畫，參考日本新黃金十年計畫，推出「建構長期照護體系先導計畫」。正 芬加入我們的團隊，在吳淑瓊教授帶領下，擔任先導計畫的執行秘書，協 助推動臺灣的長期照顧先導計畫。當時的規劃重點是發展服務模式、人力 資源的整合、以臺北縣三鶯地區與嘉義市兩地作為實驗、計算成本、研議 給付制度、建立中央及地方整合行政機制、透過照顧經理（care manager）

iv 臺灣的長期照顧體制發展―國家、市場與第三部門

採「管理式照顧」理念提供全套服務。 從此，臺灣的長期照顧制度是繼老年年金之後，成為邁入高齡社會的 新課題。過去，臺灣的長期照顧模式以下列三種為主：女性為主要照顧者 的傳統家庭照顧模式、聘用外籍看護工住家代行照顧的在宅照顧模式，以 及以私人經營為主的機構式照顧模式。不論公立老人養護機構，或是居家 服務等公共化長期照顧服務是零星而片段的。顯示，過去的長期照顧服務 是高度私有化，且以營利為導向的市場經濟，類似幼兒學前教育與照顧市 場。 長期照顧先導計畫執行三年，後續路程坎坷。面對 2000 年的網路泡 沫化，經濟發展遲滯、成長率下降、失業率升高，民進黨政府遂將長期照 顧也納入振興經濟的一環。於是，行政院於 2002 年 1 月 31 日核定「照 顧服務福利及產業發展方案」，引發長期照顧是福利或是產業的爭議。雖 然，在此期間也發展小規模的照顧管理、居家服務、培訓照顧人力，以及 老人住宅方案等。但是，也因此錯過長期照顧先導計畫實驗結果擴大辦理 的時機。2006 年，才請筆者將先導計畫實驗結果檢討修正，成為長期照 顧十年計畫。 2008 年政黨輪替，剛上路的長期照顧十年計畫馬上面對規劃為長期 照顧保險的急轉彎。在缺乏健全的服務體系、照顧管理機制、人力資源等 基礎建設下，強推保險財源與支付制度的改變，只會引來分食長期照顧一 年千餘億保險費大餅的利益分配爭議，無助於回應建立長期照顧體系的需 求。結果是，從 1992 年起開放外籍看護工進入家庭提供照顧服務政策以 來，到 2007 年，引進人數已將近 16 萬；到了 2015 年底，更增加到 22 萬 2,328 人。顯示，延緩長期照顧服務體系的建立，讓有長照需求的家庭只 得求助於外籍看護工。

林萬億序 v

2016 年，民進黨重回執政，蔡總統立志要把臺灣人口老化、少子女 化的重大課題一一解決，包括年金改革、長期照顧、少子女化對策、社會 安全網等。在再不加緊腳步迎頭趕上，就會錯過時機的警覺下，長期照顧 十年計畫 2.0 出爐，不但要補過去 10 年的功課，也要與快速的人口老化 競速，臺灣已經從高齡化社會進入高齡社會（2018 年），2026 年即將進入 超高齡社會。 長期照顧十年計畫 2.0 的重點是加速建立以社區為基礎的整體照顧服 務體系（ABC）；同步，向前端優化初級預防功能、向後端銜接在宅臨終 安寧照顧。財源則以遺產稅、贈與稅、煙稅、政府預算等設置特種基金專 款支應。 至此，我國的長期照顧制度以穩健的步伐前進。服務體系布建的速度 加快、服務涵蓋率快速成長、人力資源也倍數增加、照顧服務員的薪資水 準更是大幅調漲、所得稅法納入長照特別扣除額、住宿式機構照顧負擔也 減輕，進而普及住宿型機構及一國中學區設置一日間照顧據點，期使長期 照顧服務達到找得到、看得到、用得到，而且負擔得起。 在這二十年的長期照顧推動過程中，有非常多的議題值得探討，財 源、服務對象、服務方式、服務資源整合、照顧管理機制、公私部門分 工、支付制度、外籍看護工的定位與管理、服務品質管控、人力資源訓 用、原住民長期照顧的族群敏感、家庭結構與照顧能量、身心障礙者與長 期照顧的分合、失智症的照顧、住宿式照顧機構的分布與整合、資訊管理 等，每一個題目都值得學術研究。正芬是這段期間投入時間與精神最多的 學者之一。從早期規劃開始就加入，後來又從不同位置、角度觀看我國長 期照顧制度的演變與起落。這本書所涵蓋的議題，相當程度映照了這二十 年來我國長期照顧發展的軌跡。

vi 臺灣的長期照顧體制發展―國家、市場與第三部門

誠如當年在推動長期照顧先導計畫時，吳淑瓊教授、呂寶靜教授等跟 筆者共同的使命與默契，不但要把長期照顧制度建立起來，也要讓研究跟 上，才不會像無頭蒼蠅一般亂飛，因為我們沒有多少時間可以浪費，也沒 有二度青春可以虛擲。

林萬億 行政院政務委員

第一篇

長期照顧體制─國家、市場 與第三部門 ¾ 第一章 臺灣長期照顧體系之建構與發展 ¾ 第二章 臺灣機構式長期照顧服務組織屬性與政府相 關政策的演變 ¾ 第三章 局內人或局外人有關係嗎？外籍看護工在臺 灣長期照顧體系的處境與政策課題 ¾ 第四章 管理或剝削？：家庭外籍看護工的聘僱與管理

第一章

臺灣長期照顧體系之建構與發展 陳正芬

* 本文曾發表於《社區發展季刊》，2011 年，第 133 期，頁 197-208。經修訂增刪始成 此文。

014 臺灣的長期照顧體制發展―國家、市場與第三部門

壹、前言 國際上將 65 歲以上人口占總人口比率達到 7%、14% 及 20%，分別 稱為高齡化社會、高齡社會及超高齡社會。1993 年，臺灣老年人口（65 歲以上）比率跨越 7% 的人口高齡化國家（aging nation）門檻，2018 年轉 為高齡社會，推估將於 2026 年成為「超高齡社會」（Super Aged Society） （行政院國家發展委員會，2020）。醫療科技的進步，老人的壽命不但延 長，更使過去可能致命的疾病，因得以治療而保留性命。但老年人雖然從 疾病侵襲中存活下來，卻有不少比例的老人在日常生活活動上需要他人協 助。由於疾病的困擾再加上年齡增長引起的自然老化，促使長期照顧成為 社會關注之議題。 回顧臺灣長期照顧政策自 1980 年代發展至今的軌跡，可從社會行 政、衛生行政、勞工行政三個主管面向進行回顧。社會行政體系方面， 人口老化政策係以 1980 年公布實施的《老人福利法》為始點，其後陸續 公布《社會福利政策綱領》（1994 年）、《加強老人安養服務方案》（1998 年－2007 年）重大政策，並修訂《老人福利法》（1997 年、2007 年）及 《社會福利政策綱領》（2004 年）等；衛政體系亦陸續執行「建立醫療網 第三期計畫」（1997 年）、「老人長期照護三年計畫」（1998 年）及「醫療 網第四期計畫」（新世紀健康照護計畫）（2001 年－2005 年）；行政院勞委 會則於 1992 年公告「因應家庭照顧殘障者人力短缺暫行措施」，引進外籍 家庭看護工作為長期照顧服務的補充人力。但有鑑於長期照顧業務分屬社 會行政與衛生行政主管機關，服務內涵、服務設施設備標準、服務從業人 員法令亦分別由《老人福利法》、《護理人員法》及《身心障礙者權益保障 法》及《就業服務法》規範，致使社政體系服務對象以經濟弱勢者為主， 非經濟弱勢者則是選用衛政體系發展的居家護理服務、護理之家機構式服 務與勞政體系引進的外籍看護工偏多。為整合長期照顧相關部會與資源， 行政院經建會於 2002 年至 2004 年間推行「照顧服務福利及產業發展方 案」，首度將照顧服務對象由中低收入失能者擴及一般失能國民，鼓勵非

第一章 臺灣長期照顧體系之建構與發展 015

營利團體及民間企業共同投入照顧服務體系，並以全面開發本國籍照顧服 務就業人力為目標，期能漸少外籍看護工的聘用（行政院經濟建設委員 會，2005）；該方案雖於 2005 年延增第二期計畫（執行至 2007 年底），但 照顧服務總時數增加的幅度有限，外籍看護工人數人亦持續成長，未能達 成減少僱用外籍看護工改聘本國照顧服務員之預期目標（行政院經濟建設 委員會，2008b）。 行政院有鑑於長期照顧需跨部會協調溝通方能執行，2007 年 3 月通 過「我國長期照顧十年計畫」，基本目標為「建構完整之我國長期照顧體 系，保障身心功能障礙者能獲得適切的服務，增進獨立生活能力，提升 生活品質，以維持尊嚴與自主」（行政院，2007）。惟歷經 2008 年政黨輪 替，因應國民黨籍馬英九總統「推動長期照護保險與立法，四年內上路」 競選政見，行政院衛生署成立長期照護保險籌備小組，於 2009 年底完成 長期照顧保險法草案送交行政院院會討論。過程中又因應行政院衛生署 與內政部社會司兩個行政體系整併為衛生福利部，催生《長期照顧服務 法》，主要目標是企圖整併分立於社政、衛政與退輔體系的長期照顧機構 設立標準、人員訓練與評鑑等面向，《長期照顧服務法》於 2015 年 5 月 經立法院三讀通過，但國民黨政府推動的《長期照顧保險法》，卻未能在 2016 年 5 月前三讀通過。2016 年再度執政就任的民進黨籍行政院則改為 推動稅收為財源的「長期照顧十年計畫 2.0」，希望透過擴大服務對象與服 務項目方式舒緩臺灣家庭的長期照顧負荷（衛生福利部，2016）。 回顧上述長期照顧相關部會推動的政策與法案，都顯示政府部門對人 口老化所衍生的健康及照護問題之重視程度（行政院，2007；行政院經濟 建設委員會等，2009；吳淑瓊、陳正芬，2000；陳淑芬、鄧素文，2010； 楊志良，2010）；長期照顧政策的涵蓋對象亦從低收入戶擴及一般戶，服 務方案的內涵從機構式擴展至社區式及居家式等多元服務，《長期照顧保 險法》的研議更意謂長期照顧服務的財務基礎將經歷重大變革。誠然，社 會福利政策的制定往往涉及價值取向抉擇，擺盪於個人主義與集體主義兩 個取向之間，而此價值抉擇亦又會影響政策的給付對象、資源形式、輸送

016 臺灣的長期照顧體制發展―國家、市場與第三部門

方式與財務結構。本章的論述架構係依據 Gilbert & Terrell（2010）提出的 社會福利政策分析架構，針對臺灣自 1980 年代至今長期照顧政策之發展 進行檢視，比較分析臺灣政策發展與聯合國政策建議方向之相同及相異之 處，進而提出臺灣長期照顧政策未來發展之建議。

貳、解析臺灣長期照顧政策規劃與發展的架構 長期照顧政策規劃最常面臨的價值抉擇議題包括：服務對象的選定標 準應以經濟狀況、年齡或是照顧需求為原則？服務內涵應以現金或是實物 給付為主？實物給付又應涵蓋哪些服務項目？中央政府與地方政府，以及 營利與非營利組織在服務提供面向的權責劃分依據為何？服務資源提供的 財源應著重個人責任或政府預算的挹注？ Gilbert & Terrell（2010）歸納社 會福利政策關鍵的四大議題如下：給付對象、資源形式、輸送方式與財務 基礎，以下即從這四個議題面向解析臺灣長期照顧政策的發展與內涵之演 進。

一、照顧服務對象的擴大─從選擇主義（selectivism）到 普遍主義（universalism） 回顧臺灣人口老化政策的始點 ─ 1980 年公布實施的《老人福利 法》，長期照顧服務對象的選定標準相當有限，國家責任的界定範疇顯然 係依據選擇主義（selectivism）的價值，照顧老人被視為是家庭的責任， 政府只有在老人面臨經濟貧困或家庭照護資源缺乏的情況下，才經由資產 調查以社會救助系統提供照護資源；如《老人福利法》第 7 條扶養機構 的服務對象即侷限於「無扶養義務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力之 老人」；第 16 條醫療補助對象亦以老人及其扶養義務之親屬無力負擔者為 限。1990 年代後，當臺灣老人失能比例隨人口老化速度攀升，加上婦女

第一章 臺灣長期照顧體系之建構與發展 017

勞動參與率的攀升、父母與子女同住比例下降因素之影響，長期照顧政策 開始朝向普遍主義（universalism）方向移動，服務對象逐漸擴及一般戶老 人。首先，1997 年修訂的《老人福利法》之「福利服務」專章將身心受 損致日常生活功能需他人協助之居家老人納為服務對象，不再侷限於低收 入戶或中低收入老人；更顯著的範例是行政院於 2002 年訂頒的「照顧服 務福利及產業發展方案」，服務需求者部分即載明「適度補助非低收入失 能者」；內政部配合照顧服務產業發展方案同步開辦「非中低收入失能老 人及身心障礙者補助使用居家服務試辦計畫」，將補助對象擴及至一般失 能國民，長期照顧十年計畫與原先規劃的長期照護保險亦延續同樣的服務 對象設定原則。新政府推動的長照 2.0，對一般戶自付額度從原先的 30% 調降至 16%，中低收入從原先的調降至 5%，目的是企圖降低民眾的經濟 負荷。 這顯示臺灣老人政策的取向已從選擇式邁向普及式，將所有長期需求 的老人納入服務對象，不再侷限於低收入戶或中低收入老人。再者，除放 寬服務對象的經濟門檻，長期照顧服務對象選擇增列「照顧需求」為主要 條件，由長期照顧專業人員進行評估，並依據不同的照顧需求等級訂定不 同程度的照顧資源配置標準。綜言之，臺灣長期照顧服務對象乃是依據 「經濟需求」與「照顧需求」雙重原則為服務選取標準。

二、長期照顧資源形式的多元化─從機構式服務到居家 優先 決定「誰」（who）是服務對象之後，下一個議題即是該服務對象可 獲得的照顧資源為何（who gets what）？政策在規劃服務資源形式時常徘 徊於現金（cash）與實物（in-kind）給付之價值抉擇，長期照顧服務現金 給付可依對象分為（1）案主（被照顧者）本身：由個案本人運用現金給 付購買其所需的照顧服務；（2）照顧者：指在家庭內提供長期照顧的家 屬，透過現金給付彌補其退出勞動市場的經濟損失；實物給付可依地點