Enfermedad Diver-cular y complicaciones Dra. Daniela González Hurtado 2015
Diver5culo • Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon • Ocurre en las áreas débiles de la pared intes@nal donde penetran los vasos rectos • Habitualmente 5–10 mm de tamaño
DIVERTICULO VERDADERO V/S PSEUDODIVERTICULO
• DIVERTICULOSIS à presencia de diverUculos que son asintomá@cos • ENFERMEDAD DIVERTICULAR à diverUculo asociado a síntomas • DIVERTICULITIS à evidencia de inflamación diver@cular (fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas localizados • DIVERTICULITIS COMPLICADA à perforación, absceso, _stula u obstrucción Management of diver-culi-s. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-‐275
Epidemiología •
Prevalencia de la ED
– Menor a un 2 % en < 30 años – Mayor del 40 % en > 60 años – 66 % en > 85 años
•
La diver@culi@s aguda es la complicación más frecuente – Entre el 15% y el 30% requiere una intervención quirúrgica
•
Frecuencia similar entre hombres y mujeres
Diver-culi-s aguda complicada: tendencias en el tratamiento actual*. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 -‐ Nº 6, Diciembre 2012; pág. 581-‐585
Epidemiología • Diver@culosis es una de las condiciones mas comunes en los países del occidente
Asiá-cos que adoptan es-los de dieta occidentales aumentan las tasas de diver-culosis
• Asiá@cos à menos común à afecta colon proximal • Occidentales à muy frecuente à sigmoides en el segmento mas afectado Management of diver-culi-s. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-‐275
DIVERTICULOSIS
¾ PERMANECERAN ASINTOMATICOS
¼ SERÁN SINTOMATICOS ¾ DIVERTICULITIS 1/3 SE COMPLICA
Management of diver-culi-s. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-‐275
Factores asociados • Baja ingesta de fibra – à aumento de la presión intraluminal
• Edad, ausencia de ac@vidad _sica y obesidad – à debilitación de las fibras de colágeno y musculares del intes@no
Patogenia FACTORES DIETETICOS FACTORES GENÉTICOS MOTILIDAD INTESTINAL
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
↓ INGESTA DE FIBRA ALTERA EL TIEMPO DEL TRANSITO GI
↑ P° INTRALUMINAL
HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA
PSEUDODIVERTICULO DISTENSIÓN PROLIFERACIÓN DE LA FLORA REDUCCIÓN DEL FLUJO VENOSO ISQUEMIA INFLAMACIÓN
SE “ATASCA” CONTENIDO INTESTINAL EN EL CUELLO
MICROPERFORACIÓN
PLASTRÓN O PERFORACIÓN LIBRE
Fisiopatología diver-culi-s • Diver@culi@s Aguda – Obstrucción por un fecalito o parUcula de comida – Secreción de mucus y sobre crecimiento bacteriano – Seguido de un aumento de la pº intradiver@cular – Distensión y horadación de la delgada pared del diverUculo – Isquemia localizada – Eventual perforación
• Diver@culi@s recurrente – Alteración de la flora colónica peridiver@cular à bajo º de inflamación crónica que llevan a periodos sintomá@cos de exacerbación y luego remisión
DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA
COMPLICADA
Alteraciones de la grasa sigmoidea Flegmones Plastrones diver-culares
Absceso pericólico Colección pélvica Colección intraperitoneal Perforación Estenosis Fístula Obstrucción intes-nal
MANEJO MÉDICO
MANEJO QUIRÚRGICO
Caracterís-cas Clinicas •
ENFERMEDAD NO COMPLICADA – Malestar o disconfort abdominal en hemiabdomen izquierdo – Flatulencia – Anorexia – Náuseas – Episodios alternantes de estreñimiento y diarrea – Disminución del tamaño de las heces – Síntomas y signos indis@nguibles de un síndrome de intes@no irritable
•
Dado por una discinecia muscular
Caracterís-cas Clínicas • ENFERMEDAD COMPLICADA – Dolor abdominal @po cólico en cuadrante inferior izquierdo – Masa abdominal generalmente en FII o hipogastrio – Signos de irritación peritoneal localizados en estas mismas zonas
Anorexia, náuseas, vómito Fiebre Taquicardia Leucocitosis Distensión o flatulencia que se exacerba al comer y se alivia con el paso de gases o deposiciones – Sangramiento o test de sangre oculta + – – – – –
Diagnós-co diferencial • Neoplasia de intes@no • Enfermedad inflamatoria intes@nal • Apendici@s • Coli@s isquémica • Síndrome de colon irritable • Enfermedad inflamatoria pélvica
Evaluación Imagenológica •
Indicada para confirmar el diagnós@co y para ayudar a determinar el tratamiento conveniente en cada caso
•
En el pasado – Enema Baritado: • Ventajas à bajo costo y accesibilidad, capacidad de demostrar las alteraciones mucosas y la presencia de trayectos fistulosos • Desventajas à exige una limpieza intes@nal previa y provoca hipertensión endoluminal. Baja sensibilidad para demostrar la extensión del proceso inflamatorio pericolónico o para realizar diagnós@cos alterna@vos en aquellos casos en que la sintomatología no @ene su origen en un proceso diver@cular –
Endoscopia: • Posee las mismas limitaciones
Radiograca de Tórax/Abdomen • Habitualmente no se observan hallazgos específicos • Rx Tórax à Neumoperitoneo en 11 % • Rx Abdominal:
– Dilatación del intes@no delgado y grueso o íleon – Obstrucción intes@nal – Opacidades de partes blandas suges@vas de abscesos
Tomograca computada helicoidal • Gold Estándar • Alta sensibilidad (79 – 98% ) y especificidad (98 – 100 %) – En el diagnós@co de la diver@culi@s aguda – En la evaluación de la extensión del proceso inflamatorio peridiver@cular y de sus complicaciones • Capacidad de realizar diagnós@cos diferenciales U@lidad de la Tomogra_a Computada helicoidal en la diver@culi@s aguda. Sebas@án A@lio Rossini, Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73 Número 3 2009
Clasificación de Hinchey, 1978
Manejo • Depende de la gravedad del cuadro y de la condición basal del paciente DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA • Manejo ambulatorio y/o hospitalario • Ayuno à dieta líquida • An@bió@cos (basados en las teorías de microperforación) – Cubrir Gram nega@vos aerobios y anaerobios
• Seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento y posterior estudio elec@vo
• ¿Cómo estudiar a los pacientes? • Enema baritado v/s colonoscopia
– Dependerá del contexto clínico – Y si fuese una neoplasia ??? – Evaluación de secuelas
• Aquellos que experimenten recurrencia deben ser intervenidos quirúrgicamente ???
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
PROCESOS CRÓNICO FISTULAS ESTENOSIS
PROCESOS AGUDOS COLECCION ABSCESOS PERITONITIS
HINCHEY I Y II • Tratamiento depende de:
– Localización – Extensión – Estado clínico del paciente
• Abscesos < 2 cm à ATB oral ambulatorio • Abscesos < 5 cm à ATB ev • Absceso > 5 cm à drenaje percutáneo o quirúrgico • Si el drenaje no fuese posible o fracasara:
– Resección del defecto y anastomosis primaria • Requiere de condiciones apropiadas del paciente
HINCHEY III • An@guamente procedimiento en 3 @empos – Cirugía en 3 @empos: • Colostomia proximal y drenaje • Resección, manteniendo la colostomía • Cierre del estoma
HINCHEY III • Luego procedimiento en 2 @empos (Hartmann) – Reduce mortalidad a la mitad • Morbilidad de hasta 60% • Mortalidad de hasta 30%
– Requiere de una 2° operación para recons@tuir el tránsito intes@nal: • Mortalidad 4 % • Morbilidad 30 %
– Alrededor de 30% a 50% no se les recons@tuye el tránsito
PROCEDIMIENTO DE HARTMANN
Resección del segmento colónico comprome@do + colostomía terminal del segmento proximal
Incluir unión recto-‐sigmoidea
Posición de Lloyd Davies Frente a una disección di_cil, es preferible hacer una colostomia transversa y esperar a que mejoren las condiciones locales
Nuevos Paradigmas • Tendencia a procedimiento en 1 @empo – Reduce tasa de peritoni@s postoperatoria y reoperación de emergencia – Existe evidencia @po IV, en resección y anastomosis primaria por peritoni@s diver@cular; sin embargo, en los consensos americano y europeo no se estableció una indicación clara al respecto – Contraindicada si: • • • •
Inestabilidad hemodinámica Peritoni@s fecaloidea Desnutrición severa Inmunocomprome@do
La evidencia actual no permite demostrar diferencias contundentes entre Procedimiento de Hartmann y Resección con anastomosis primaria para el tratamiento de la peritoni@s diver@cular, respecto de las variables mortalidad y morbilidad post operatoria. La insuficiente calidad metodológica de los arUculos disponibles hace imposible la obtención de conclusiones válidas que permitan contestar cuál es la mejor opción terapéu@ca y por ende formular recomendaciones; razón por la que se necesitan estudios de carácter prospec@vo y de mejor calidad metodológica. Procedimiento de Hartmann vs resección y anastomosis primaria en peritoni-s diver-cular de colon izquierdo por cirugía abierta. Revisión sistemá-ca de la literatura*. Drs. CARMEN SANTANDER A.1,2 , PAULA ASTUDILLO D.2,3, CARLOS MANTEROLA D. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 -‐ Nº 3, Junio 2013; pág. 271-‐278
Nuevo Paradigmas • Tendencia a manejar estos pacientes con laparoscopia diagnós@ca – Lavado exhaus@vo de la cavidad abdominal con solución fisiológica – An@bió@cos – Iden@ficar el área de la perforación: • Dar puntos de sutura en dicha área • Realizar prueba neumá@ca • Cubrir la lesión con epiplón
– Dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal – Apoyo nutricional – Semanas después hacer cirugía elec@va radical en un solo @empo evitando una colostomía – Esto deberá hacerse en casos seleccionados
HINCHEY IV • Manejo hemodinámico à reposición de líquidos y electrolitos • Tratamiento ATB • Tratamiento quirúrgico: – Operación de Hartmann
• Esta situación hay que abreviar los @empos quirúrgicos:
– No se debe movilizar el ángulo esplénico ni entrar en el espacio presacro – En caso de intensa infección y compromiso general puede estar indicada la laparostomía contenida
Márgenes de resección •
¿Deben ex-rparse todos los diver5culos?
•
La diver@culi@s recurrente es infrecuente
•
Cuando la anastomosis se realiza con el recto, las recidivas eran significa@vamente menores que si la anastomosis era al sigmoide
•
Es mayor el debate relacionado con la localización proximal de la resección. No hay datos convincentes respecto a que se requiera la ex@rpación de todos los diverUculos, sino más bien el segmento inflamado del colon
•
Existe el progreso de la diver@culosis en muchos pacientes tras la resección
•
La tasa de recurrencias depende de la calidad del intes@no distal a la anastomosis
•
La sigmoidectomía basta en la gran mayoría de ocasiones
Asociado a obstrucciÓn • La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico • Sin embargo, brotes recurrentes de diver@culi@s pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico • Considerar el diagnós@co diferencial con una neoplasia estenosante – Si obstrucción es completa à Operación de Hartmann – Si el paciente está muy inestable à colostomía transversa, con una resección en una segunda intervención
Asociada a sepsis portal • Poco frecuente • Pacientes severamente sép@cos sin un foco claro, en par@cular en inmunodeprimidos o con signos asociados de diver@culi@s • TAC:
– Múl@ples abscesos hepá@cos – Puede obje@varse una trombosis sép@ca de la vena porta
• Manejo quirúrgico de la causa es mandatorio, con resección del proceso causal, drenaje de los abscesos si son de un tamaño adecuado, y ello asociado a an@bioterapia de amplio espectro
Asociada a Hemorragia • Causa importante de sangrado diges@vo bajo masivo • 15% de los pacientes con diver@culosis sangrará en algún momento de la vida • Abrupto, indoloro y de gran volumen, siendo 33% masivo • A pesar de esto, se de@ene espontáneamente en 70– 80% • Indicación quirúrgica urgente:
– Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas convencionales de reanimación – Transfusión sanguínea > 2000 mL (aprox 6 unidades) – Hemorragia recurrente masiva
Asociada a Fístula • Ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diver@cular complicada • Habitualmente hay un único tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos múl@ples en 8% de los pacientes • Tipos de fistulas: – – – –
Colovesical 65% Colovaginal 25% Colocutánea Coloentérica
Resección elec-va para prevenir complicaciones • Mortalidad postoperatoria después de cirugía de urgencia no ha cambiado (12-‐ 36%) • Resección elec@va después de 2 episodios de diver@culi@s no complicada • Evidencia reciente indica que la resección profilác@ca debe ser evaluada individualmente teniendo en cuenta riesgos y beneficios
Bibliografia • • • • • •
Management of diver-culi-s. Simon E J Janes, Allan Meagher and Frank A Frizelle. BMJ 2006;332;271-‐275 World Gastroenterology Organisa@on Prac@ce Guidelines: Enfermedad Diver-cular Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diver-cular del colon complicada. Dr. Gilberto López Betancourt, FACS. Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011 PERPINAN, D et al. Formas de presentación de la enfermedad diver@cular en los pacientes del servicio de gastroenterología del Sahum. Gen [online]. 2008, vol.62, n. 2 [citado 2013-‐05-‐25], pp. 129-‐132 U@lidad de la Tomogra_a Computada helicoidal en la diver@culi@s aguda. Sebas@án A@lio Rossini, Rubén F. González Villaveirán, Salvador Merola. RAR Volumen 73 Número 3 2009 Lavado peritoneal laparoscópico como tratamiento de diver-culi-s aguda perforada. Drs. NICOLÁS PEREIRA C.1, JAVIER VEGA S.2, ALEJANDRO READI V.1, MARIO ABEDRAPO M. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 65 -‐ Nº 1, Febrero 2013; pág. 54-‐56
Paradigmas • dos episodios de enfermedad diver@cular o diver@culi@s, y el paciente es quirúrgico. “Lo voy a operar para evitar que en el futuro termine con una colostomía” (frase que para todos los pacientes les acarrea el peor de los temores); paciente joven con diver@culi@s debe ser operado • Si el paciente @ene una edad avanzada puede ser criterio para ser operado, ya que en buen estado es mejor una cirugía elec@va, o incluso para no ser quirúrgico por los altos riesgos perioperatorios, ¿Quién decide esa balanza?